Anexa nr.

2
Unitatea sanitar
Nr .............. / ........

REFERAT MEDICAL

Privind pe dl/dna.................................................................................CNP...............................................................
cu domiciliul n localitatea .................................................................. str................
nr ....... , bl .......... , sc .......... , et ......... ap ........... judeul/sectorul..............................
Diagnostic clinic:

Simptomatologie*):

Examen obiectiv detaliat*):= _________ cm ; G= _______ kg ; TA = _________ mmHg ; AV= ________ b/min

Investigaii clinice, paraclinice*):

Tratamente urmate

Observaii: ............................................................................................
Medic de specialitate,

*) Datele nscrise trebuie s susin diagnosticul clinic, stadiul evolutiv al afeciunilor prezentate.
Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie s conin date care s justifice din punct de vedere medical
imposibilitatea deplasrii.