SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Haji Mursidi, Cs. Tempat tanggal lahir : Jakarta, 5 Oktober 1960 Pekerjaan : Buruh Alamat : Kampung Rawa Domba, RT.006 RW. 007 Kelurahan Duren Sawit, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur No.KTP/NIK : 09.5407.051060.0712 Menyatakan dengan sebenarnya dengan sanggup diangkat sumpah : 1. Benar saya adalah pemilik atas tanah milik adat Girik Nomor C 62/1220, Persil 19, Blok D.I Luas Tanah 5.797M2, yang terletak di Jalan Kampung Rawa Domba RT. 006 RW 007, Kelurahan Duren Sawit, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur. 2. Bahwa tanah/Pekarangan/sawah seluas 85 M 2, yang tercatat dalam Girik, Persil, Blok tersebut diatas, saya jual belikan/Waris/Hibah/APHB kepada : Nama : MASIRAH Umur : 52 tahun Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Jalan Swadaya Nomor 51, RT. 006 RW. 007 Kelurahan Duren Sawit, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur. No. KTP/NIK : 3175075007600008 Dengan Batas batas sebagai berikut : - Sebelah Utara : tanah Haji Mursidi - Sebelah Timur : tanah Hasbuloh - Sebelah Selatan : tanah Statistik - Sebelah Barat : tanah Masirah 3. Bahwa tanah/Pekarangan/Sawah yang saya jual belikan/waris/hibah tidak dalam sengketa dan tidak menjadi jaminan suatu hutang/digadaikan dan tidak pernah dijual belikan kepada siapapun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal dan pikiran serta berani dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar dan saya bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan para saksi maupun pihak instansi pemerintah kelurahan. Saksi saksi 1.Ketua RT 006/ 07 2.Ketua RW. .. Jakarta, Yang membuat Pernyataan Haji Mursidi, CS. Dicatat dalam Register Kami Nomor : . Tanggal : . LURAH DUREN SAWIT

PETA KASAR BATAS TANAH

TANAH BUKTI KEPEMILIKAN ATAS NAMA : Girik Nomor C 62/1220, Persil 19, Blok D.I : Girik :

LUAS YANG DIALIHKAN : 85 M2 LOKASI TANAH : Kampung Rawa Domba, RT.006 RW. 007 BATAS BATAS - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat : : tanah Haji Mursidi : tanah Hasbuloh : jalan Statisik : tanah Masirah
H. MURSIDI

JALAN MASIRAH YANG DIJUAL 85 M

2

HASBULLAH

JALAN STATISTIK

JALAN SWADAYA

Jakarta, PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MASIRAH Mengetahui : 1. Ketua RT 006/07

Haji MURSIDI, Cs. 2.Ketua RW.