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ANATOmA qUIRRgICA DE lAs PAREDEs

ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN
ERwIN KOCh
Profesor Titular, Ctedra de Anatoma, Facultad de Ciencias de la Salud, UNSTA. Ex Profesor Asociado, Ctedra de Anatoma Normal, Facultad de Medicina, UNT.

JUAN CRIsTbAl JImNEz

Profesor Adjunto, Ctedra de Anatoma, Facultad de Ciencias de la Salud, UNSTA. Jefe de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma Normal, Facultad de Medicina, UNT

INTRODUCCION El abdomen, visto exteriormente, est limitado en sentido craneal por el orificio inferior del trax, mediante una lnea curva que partiendo del apndice xifoides sigue el reborde condrocostal hasta la apfisis transversa de la duodcima vrtebra dorsal. En sentido caudal, por una lnea que pasa por las crestas ilacas, los arcos crurales y el pubis. En un corte horizontal (axial) esquemtico, visto por su cara craneal, podemos identificar los siguientes planos de inters quirrgico, desde la superficie hasta la cavidad peritoneal (Fig. 1). Piel (integumento).- La epidermis tiene gran capacidad de regeneracin ante una lesin y su nutricin se efecta por difusin desde los planos vasculares subyacentes. En la capa reticular de la dermis, las fibras colgenas se disponen en forma paralela. La direccin de las fibras vara segn las regiones del cuerpo64 y dan lugar a las lneas divisorias de la piel o lneas de Langer (Fig. 2), que se disponen ms o menos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones

Fig. 2. Lneas de Langer (tomado de Spadafora64)

Fig. 1. Corte horizontal del Abdomen. l) Msculo (M) psoas ilaco. 2- M. Transverso espinoso. 3- M. Dorsal largo. 4- M. Espinoso dorsal. 5- M. Serrato menor posteroinferior. 6- M. Dorsal ancho y aponeurosis lumbar. 7- M. Sacrolumbar. 8- M. Cuadrado lumbar. 9M. Transverso del abdomen. 10- M. Oblicuo interno o menor. 11- M. Oblicuo externo o mayor. 12- M. Recto del abdomen. 13- Hoja anterior de la vaina rectal. 14- Hoja posterior de la vaina rectal. 15- Peritoneo parietal anterior. 16- Cavidad peritoneal. 17- Colon ascendente. 18- 2 porcin del duodeno. 19- Cabeza del pncreas. 20- 4 porcin del duodeno. 21- Colon descendente. 22- Rin derecho. 23- Vena cava inferior. 24- Aorta. 25Rin izquierdo. 26- Peritoneo parietal posterior definitivo. 27- Fascia prerenal. 28- Fascia retrorenal. 29- Espacio retroperitoneal anterior. 30- Espacio retroperitoneal medio. 31- Espacio retroperitoneal posterior. 32- Tejido celular subcutneo. 33- Piel.

KOCH E y JIMNEZ JC; Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-101, pg. 1-28. 1

quirrgicas que siguen estas lneas producen una cicatriz mnima, mientras que las que las cruzan dan lugar a grandes cicatrices debido a la retraccin de las lneas afectadas. Las lneas de Kraissl (Fig. 3) marcan la direccin que se arruga la piel cuando los msculos se contraen y deben ser tenidas en cuenta al realizar incisiones que se profundizan hasta la aponeurosis o ms. Las fibras elsticas amarillas se atrofian con la edad y la piel pierde elasticidad y se arruga. Cuando la piel sufre una gran distensin (embarazo, aumento de la grasa, o tumores de rpido crecimiento) pueden romperse parcialmente formando cicatrices que aparecen como estras blancas. En algunas regiones forman tambin lneas

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Fig. 3. Lneas de Kraissl (tomado de Spadafora64)

de flexin, las que se debe tratar de no seccionar perpendiFig. 5. Superposicin de dermatomas en la pared abdominal (Gosling ycolab. ) cularmente. Los vasos arteriales forman un plexo subdrmico de donde salen algunas ramas para el tejido celular subcutneo y irrigada es la lnea media del abdomen. otras se dirigen superficialmente para formar el plexo subLa inervacin (Fig. 5 y 6) se efecta en todas las capas de papilar (entre las capas papilar y reticular)18-72. De este plexo nacen capilares que transcurren dentro de las papilas drmicas. En el plexo subdrmico existen anastomosis arteriovenosas, algunas de estas forman glomus sometidos al control de sistema nervioso autnomo. En determinadas condiciones pueden reducir la irrigacin de la piel a niveles peligrosos y producir necrosis. En algunos tipos de incisiones abdominales y en traslado de colgajos cutneos abdominales puede producirse la necrosis de la piel que ocurre aunque se observe sangrado en la lnea de seccin debido a denervacin y apertura de anastomosis Fig. 6. Esquema de las reas cutneas de referencia del dolor profundo y de la inervacin metamrica de las vsceras abdoarteriovenosas (Fig. 4). La zona menos minales (Mucchi y colob. ).
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la piel (organosensorial) y los linfticos subdrmicos se anastomosan en todos los niveles de manera que producen intercambio libre de linfa entre regiones adyacentes6. Tejido subcutneo (panculo adiposo o hipodermis).- Est constituido por tejido conjuntivo areolar y tejido adiposo blanco o unilocular (grasa blanca) en proporcin y disposicin variable segn las regiones, la consFig. 4. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (Grabb M y colab.(18)). 1- Arteria segmen- titucin individual y estado nutricional del sujeto y factores taria. 2- Arteria perforante. 3- Plexos drmicos y subdrmicos. 4- Arteria cutnea directa. 5- Ar- hereditarios. Existen tabiques conectivos que dividen el teteroa musculocutnea. jido adiposo en lobulillos de distinto tamao. Es pasible de
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estratificarse, pudiendo aislarse quirrgicamente una o varias capas, especialmente en la zona infraumbilical del abdomen. La movilizacin y depsito de los lpidos se ve influido por factores nerviosos (noradrenalina, que activa la lipasa) y hormonales (insulina, hormonas tiroideas, glucocorticoides y hormonas hipofisarias). En el tejido subcutneo se encuentran vasos sanguneos provenientes de los vasos perforantes, de ramos cutneos directos y de los plexos subdrmcos. Los nervios son ramas perforantes de los nervios intercostales y del primer nervio lumbar. Plano musculoaponeurtico (Fig. 1).- Comprende tres grupos musculares: A) Msculos posteriores: dispuestos en tres planos. 1- Plano profundo o de los canales vertebrales: a) Msculo transversoespinoso. b) Msculo dorsal largo. c) Msculo sacro lumbar. d) Msculo espinoso dorsal. 2- Plano medio: a) Msculo serrato menor posteroinferior. 3- Plano superficial: a) Msculo dorsal ancho y aponeurosis lumbar. B) Msculos laterovertebrales: a) Msculo cuadrado lumbar. b) Msculo psoas ilaco. C) Msculos anterolaterales: a) Msculo transverso del abdomen. b) Msculo oblicuo interno o menor. c) Msculo oblicuo externo o mayor. d) Msculo recto del abdomen. Los msculos transverso y oblicuos interno y externo hacia delante forman la vaina de los rectos y la lnea blanca. Espacio extraperitoneal o subperitoneal.- Est situado entre la superficie interna de las paredes msculoaponeurticas del abdomen cubierta por sus fascias de revestimiento y el peritoneo parietal definitivo. Se constituye as una cavidad menor o peritoneal por dentro de una cavidad mayor o cavidad abdominal, trminos que no son sinnimos. Contiene vasos, nervios, rganos extraperitoneales y tejido conjuntivo y adiposo de disposicin variable, segn las regiones y los sujetos. Excepto a nivel diafragmtico podemos identificar las siguientes regiones o espacios extraperitoneales: 1. Espacios lateroperitoneales: a nivel de las fosas ilacas internas, con los vasos ilacos externos, gonadales y nervio genitocrural28-29-32. 2. Espacios preperitoneales: a nivel del ligamento redondo y hacia abajo. Comprende los espacios prevesical (Retzius) y retroinguinocrurales (Bogros)10-27-28-30-31-34.
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3. Espacio subperitoneal o plvico: comprende un mediastino visceral y los espacios lateroviscerales vasculonerviosos40-41. 4. Espacios retroperitoneales (ERP): la fascia subperitoneal se divide en una hoja anterior o prerrenal y otra posterior o retrorrenal, subdividiendo al retroperitoneo en tres espacios secundarios33: - ERP anterior (Pararrenal anterior): entre el peritoneo parietal definitivo posterior y la fascia prerrenal. Contiene las zonas extraperitoneales del esfago, estmago, hgado, duodeno, pncreas, colon ascendente y descendente y recto. - ERP medio (Perirrenal, espacio conal o perinefrovascular): limitado por las fascias prerrenal y retrorrenal. Contiene la vena cava inferior, la aorta, el simptico, riones, urteres y vasos genitales. - ERP posterior (Pararrenal posterior): entre la fascia retrorrenal y las fascias frenolumboilaca y del cuadrado lumbar. Contiene en una atmsfera adiposa los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal, femorocutneo y genitocrural y la 4 arteria lumbar o iliolumbar. A nivel de la fosa ilaca interna los nervios femorocutneo y crural son subaponeurticos o retrofasciales. Peritoneo.- El peritoneo parietal definitivo limita una cavidad cerrada, excepto en la mujer a nivel del orificio peritoneal de las trompas uterinas con posibilidad de infeccin retrgada ascendente. Contiene los rganos intraperitoneales y a su vez se subdivide en espacios y regiones, tiles en la exploracin y procedimientos quirrgicos intraperitoneales y en las vas de abordaje transperitoneales de las estructuras extraperitoneales. Si examinamos el abdomen por medio de cortes sagitales y frontales observamos que la cavidad abdominal es mucho mayor en sentido vertical que sus lmites externos, conteniendo en su interior la cavidad peritoneal, extendindose desde el diafragma toraco abdominal hasta el diafragma pelviano principal. Desde esta perspectiva se justifica la denominacin de cavidad abdominopelviana, que se subdivide en sentido craneocaudal en: Regin abdominotorcica: entre el diafragma y el plano subcostal. Regin abdominal media: entre el plano subcostal y el bicrestleo. Regin abdominopelviana: entre el plano bicrestleo y el estrecho superior de la pelvis (aditus pelvis). Regin pelviana: corresponde a la pelvis menor. Es de destacar que el plano del estrecho superior pelviano-promonto-suprapbico forma con el horizontal un ngulo de 60.

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PAREDEs ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN Es el motivo principal de estecaptulo por la importancia quirrgica y ser desarrollado en el siguiente orden: 1) Estructuras musculoaponeurticas 2) Irrigacin 3) Inervacin 4) Funcin de los msculos abdominales 5) Divisin y regiones anatomoquirrgicas de las paredes abdominales 6) Incisiones, clasificacin y su relacin con la inervacin. 1) EsTRUCTURAs mUsCUlOAPONEURTICAs Sern tratados: a) Msculo oblicuo externo b) Msculo oblicuo interno c) Msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke d) Msculo transverso abdominal e) Msculos rectos del abdomen f) Msculo piramidal del abdomen g) Vaina de los msculos rectos abdominales h) Lnea blanca y ombligo i) Regiones pararectales a) msculo oblicuo externo o mayor En disecciones efectuadas por los autores encuentran bandas msculoaponeurticas de origen y terminacin distintas (figuras 7 y 8), que se superponen entre s y estn unidas por sus fascias de cubierta superficial y profunda, hecho sealado por Gerard en 1911. El origen de cada banda se efecta en la cara externa y borde inferior de las siete ltimas costillas. Aunque puede haber variaciones, sobre todo en la forma de terminacin, podemos distinguir dos bandas costolacas de la 11 y 12 costillas; la banda costoinguinal de la 10 costilla, que forma por su aponeurosis de insercin el ligamento inguinal y la pared anterior de la regin inguinoabdominal; la banda costopubiana de la 9 costilla, que forma los pilares del orificio inguinal superficial; la banda de la 8 costilla que termina en la mitad superior de la lnea umbilicopubiana; la banda de la 7 costilla, que finaliza en la mitad inferior de la lnea xifoumbilical; y las bandas de la 5 y 6 costillas, que terminan en la mitad superior de la lnea xifoumbilical.

Fig. 8. Fascculos del oblicuo externo (diseccin personal). 1- Msculo serrato mayor. 2Msculo pectoral menor. 3- Msculo recto abdominal. 6 a 12- Bandas musculoaponeurticas del msculo oblicuo externo.

El oblicuo externo est constituido por bandas msculoaponeurticas y se distinguen: - sector I: costoabdominal epigstrico o supraumbilical, formado por las bandas de las 5, 6 y 7 costillas. - sector II: costoabdominal hipogstrico o infraumbilical, formado por las bandas de las 8 y 9 costillas. - sector III: costoinguinal, formado por la banda de la 10 costilla. - sector IV: costoilaco, formado por las bandas de las 11 y 12 costillas. b) msculo oblicuo interno o menor Se origina en la cresta ilaca, espina ilaca anterosuperior y la fascia ilaca. Termina en las 10, 11 y 12 costillas, en la lnea blanca segn la siguiente disposicin: en los superiores del recto se divide en una hoja anterior y posterior y en el inferior pasa por delante del mismo, sin desdoblarse, y sus fibras inferiores terminan en el pubis y la cresta pectnea, formando el tendn conjunto, solo en el 3% de los casos, y el msculo cremster.
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Fig. 7. Msculo oblicuo externo o mayor. 1- Sector costoabdominal epigstrico. 2- Sector costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco.

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De acuerdo a lo hallado por los autores, este msculo est constituido por distintos sectores anatomofuncionales (figuras 9 y 10). sector iliocostal: desde la cresta ilaca y la 5 vrtebra lumbar, fusionado a este nivel con la aponeurosis toracolumbar, hasta la 10, 11 y 12 costilla, continundose con el plano de los intercostales internos. En este sector es totalmente muscular. sector ilioabdominal: se origina en la cresta ilaca por fibras carnosas, continundose con una banda aponeurtica. Este sector termina en la lnea alba, y se extiende desde la altura de la 9 o 10 costilla, a las cuales se encuentra unido por una fascia conjuntiva sin insertarse en ellas, hasta la lnea arqueada o arco de Douglas, donde pasa hacia el plano anterior.

Fig. 10. Fascculos del oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo interno. 6- Msculo recto abdominal. 7- Bandas aponeurticas del oblicuo externo.

Fig. 9. Msculo oblicuo interno o menor. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

A nivel laterorectal se divide en dos hojas: anterior y posterior. La hoja anterior o prerectal se adhiere a las metmeras del recto y al oblicuo externo, por dentro de una lnea que se extiende desde la snfisis pbica hasta el entrecruzamiento del borde lateral del recto con el reborde condral torcico. Por fuera de esta zona de adherencia queda una zona de separacin entre el oblicuo externo y el oblicuo interno, denominada plano de clivaje de la hoja anterior de la vaina rectal. La hoja posterior o retrorectal se adhiere a la aponeurosis del transverso, por dentro de la rama superior de la lnea semilunar de Spiegel, entrecruzndose en la lnea media con la homologa del otro lado. Por arriba y afuera de la rama superior de la lnea semilunar o de Spiegel, el msculo transverso del abdomen es muscular, de modo que limita una zona de clivaje semejante ubicada en la hoja posterior de la vaina rectal que posee menor extensin que la situada en la hoja anterior. Este hecho no est destacado en los textos de anatoma clsicos, pero es conocido por los cirujanos que, en el curso de lapa5

rotomas en esta regin, encuentran un sector muscular, en lugar de aponeurtico, al seccionar la hoja posterior de la vaina rectal. Los autores lo denominan plano de clivaje de la hoja posterior de la vaina rectal. sector inguinoabdominal: se extiende desde la fascia ilaca reforzada por la cintilla iliopectnea hasta la lnea media por debajo de las lneas arqueadas de Douglas. sector inguinopubiano: se extiende desde la fascia ilaca por debajo de la anterior hasta el pubis. Estos dos ltimos sectores son de disposicin prerectal por debajo de las lneas arqueadas. Se observa con frecuencia la terminacin alta del sector inguinopubiano. Por dentro del lmite msculoaponeurtico, los sectores del oblicuo externo mencionados previamente, se continan con una lmina aponeurtica que, a nivel del borde lateral del recto abdominal, se fusiona con la aponeurosis del transverso del abdomen, formando una cuerda fibrosa vertical desde el nivel umbilical hasta la espina del pubis, a la que denominamos banda pararectal externa. En el oblicuo interno se describen: - sector I: iliocostal. - sector II: ilioabdominal. - sector III: inguinoabdominal. - sector IV: inguinopubiano. - Plano de clivaje en la hoja anterior y posterior de la vaina rectal. - Banda pararectal externa.

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c) msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4 Se extiende entre la fascia ilaca y la aponeurosis del transverso del abdomen. Por fuera est separado del oblicuo interno por la rama ascendente de la arteria circunfleja ilaca profunda y eventualmente por la epigstrica lateral. d) msculo transverso del abdomen Tiene mltiples orgenes: costal, en la cara interna de las 6 ltimas costillas, vertebral, en las apfisis transversa de las vrtebras lumbares por intermedio de la aponeurosis posterior; ilaco, en los 2/3 anteriores de la cresta ilaca; e inguinal, en el 1/3 externo de la fascia ilaca. Se contina con la aponeurosis anterior del transverso en el lmite msculo aponeurtico denominado lnea semilunar o de Spiegel, que forma una curva cncava hacia dentro entre el apndice xifoides y el nivel del orificio inguinal profundo. Esta lnea presenta dos ramas: una superior, que es casi totalmente retrorrectal hasta el nivel umbilical; y otra rama inferior, que es pararectal. Termina en la lnea media anterior, retrorectal en sus 2/3 superiores y prerectal en su 1/3 inferior, por debajo de la lnea arqueada. Su insercin en el pubis forma en el 7% de los casos la hoz o falx inguinal y en el 3% se observa el tendn conjunto de Morton y Thomas.

Fig. 12. Fascculos del transverso. Se observa el lmite msculo-aponeurtico que constituye la lnea semilunar de Spiegel. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal. 3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Msculo oblicuo interno seccionado y reclinado hacia medial.

Con frecuencia se observan hiatos o zonas de debilidad entre los distintos segmentos o dentro del mismo sector. Esto ocurre en el toracoabdominal, entre el sector lumboabdominal y el ilioabdominal, que es la zona de transicin a nivel de la lnea arqueada, y en el sector inguinopubiano. Estos hiatos o zonas de debilidad estaran relacionados con la aparicin de hernias de Spiegel. Tambin es frecuente la insercin alta del sector inguinopubiano, que puede estar dividido en varios fascculos. En la lnea media, la aponeurosis del transverso se decusa con su opuesta en sentido dorsal, formando las dos lminas posteriores de las 4 que integran la hoja posterior de la vaina rectal y el plano profundo de las lneas arqueadas. Ya se mencion la fusin con la aponeurosis del oblicuo interno para formar la banda pararectal externa. En el msculo transverso del abdomen describimos: - sector I: toracoabdominal, termina entre el xifoides y el ombligo (retrorrectal). - sector II: lumboabdominal, termina entre el ombligo y las lneas arqueadas (retrorectal). - sector III: ilioabdominal, se extiende entre la cresta ilaca y la lnea media infraumbilical (prerectal). - sector IV: inguinopubiano, se extiende entre la fascia ilaca y el pubis (prerectal). - Hiatos inter e intrasectoriales. - Banda pararectal externa. e) msculos rectos del abdomen Los msculos rectos del abdomen son considerados en todas las descripciones como poligstricos, debido a las intersecciones aponeurticas que lo segmentan.
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Fig. 11. Msculo transverso. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal. 3Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

De acuerdo a nuestra interpretacin y como resultado de investigaciones personales en cadveres, distinguimos cuatro segmentos o sectores: toracoabdominal, que nace en las 6 ltimas costillas y termina en la lnea media entre el xifoides y el ombligo, lumboabdominal, desde las apfisis transversas de las vrtebras lumbares, por medio de la aponeurosis posterior del transverso, a la lnea media entre el ombligo y las lneas arqueadas; ilioabdominal, entre la cresta ilaca y la lnea media por debajo del ombligo; e inguinopubiano, entre la fascia ilaca y el pubis (figuras 11 y 12).

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Estas intersecciones pueden ser completas o incompletas en sentido transversal, pero casi siempre son incompletas en la parte dorsal del recto, por lo que las fibras musculares no estn interrumpidas en la parte dorsal del msculo. Estas intersecciones adhieren fuertemente a la hoja anterior de la vaina del recto, pero dorsalmente no tienen ningn tipo de unin. Si bien pueden encontrarse entre 2 y 5 intersecciones, en general suele haber solo 3, una a nivel del ombligo, otra que se halla craneal a sta a la altura del extremo anterior de la 8 costilla (a nivel del vrtice del apndice xifoides), y la ltima a nivel de la 11 costilla (aproximadamente a la mitad de la lnea xifoumbilical). Cuando existen cuatro, la ltima suele colocarse por debajo del ombligo (figura 13). Es importante resaltar que en cada interseccin tendinosa existe un paquete vascular. En cuanto a su interpretacin, existen las teoras ms dispares; algunos autores sostienen que son formaciones prioblicuo externo heterolateral, mientras que en sentido craneocaudal se incorporan al oblicuo externo homolateral y al oblicuo interno heterolateral. En las disecciones efectuadas39, pudimos comprobar que las fibras musculares se convierten en microtendones a nivel de las metmeras, y efectan un entrecruzamiento hacia el lado opuesto, en sentido craneal y caudal a la misma, incorporndose a la hoja anterior de la vaina rectal. En esto ltimo coincidimos con Askar, pero a diferencia de este autor consideramos que no se trata de algunas fibras que se desprenden de la metmera, sino que es un patrn de comportamiento para todos los microtendones de un paquete muscular determinado, lo cual constituye entonces un modo de terminacin (figuras 14 y 15). Si proseguimos la diseccin de las fibras que terminan en la metmera, encontramos que algunas de ellas terminan en la metmera siguiente, o bien saltan alguna de ellas para terminar luego en una ltima metmera, o en la caja torcica, o bien en el pubis. Otras fibras, muy en especial las situadas en la parte dorsal del msculo recorren largos trayectos uniendo metmeras distantes entre s, ubicadas en los extremos del msculo. En forma sorprendente, los autores nunca hallaron la pre-

Fig. 13. Msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Msculo recto abdominal. 2Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Ombligo. 4- Lnea blanca. 5- Metmera subumbilical. 6- Metmera umbilical. 7- Metmera a nivel de la mitad de la lnea xifoumbilical. 8- Metmera xifoidea. 9- Fascia preperitoneal, con 9' bolsa perivesical. 10- Peritoneo. 11- Hoja posterior de la vaina rectal. 12- Fascia transversalis.

Fig. 14. Entrecruzamiento de los microtendones a nivel metamrico (diseccin personal). 1- Msculo recto abdominal visto por su cara dorsal. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Haz muscular desprendido y reclinado hacia caudal y lateral para observar su fijacin. a la hoja anterior de la vaina a nivel metamrico. 4- Microtendones incorporndose a la hoja anterior a nivel metamrico.

marias y representan a los mioseptos primarios, que delimitan los miotomos que forman el msculo. Para Orts Llorca y Rouviere, por ejemplo, estas intersecciones son un hecho secundario, de probable causa fisiolgica debido a su inervacin segmentaria, que originara una porcin neutra intermedia, por lo que se producira la transformacin de esta porcin muscular en fibrosa. Ms recientemente, autores como Askar1-2, sostienen que las intersecciones aponeurticas consiguen unirse a la hoja anterior de la vaina y a la lnea blanca, en sentido crneomedial, incorporndose a la aponeurosis de insercin del
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Fig. 15. Microtendones incorporndose a la hoja anterior de la vaina rectal a nivel metamrico. 1- Tejido celular subcutneo. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Fibras musculares transversales. 4- Fibras cruzadas que se incorporan por microtendones a la hoja anterior de la vaina rectal.

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sencia de tendones intermedios, ni fibras directas tracopubianas. Las fibras musculares del recto abdominal en dos grupos: Las fibras superficiales, que son exclusivamente cortas intermetamricas, ya unen dos metmeras entre s y nunca saltan una metmera. Sus microtendones toman insercin en la metmera, se reflejan en ella y se entrecruzan al lado opuesto en forma directa. Las fibras profundas son de dos tipos, unas cortas intermetamricas y otras largas que saltean algunas metmeras (con excepcin dos, ocurriendo ello generalmente cuando existen cuatro metmeras). Las fibras profundas son mayoritariamente largas. Los microtendones de las fibras profundas no terminan en la vaina directamente, sino que se fusionan previamente en los tendones directos de las fibras superficiales para continuar hacia el lado opuesto acompaando a las fibras superficiales, cuando se unen a la hoja anterior de la vaina (figuras 16, 17 y 18). Los msculos rectos abdominales estn constituidos por:
Fig. 17. Modelo de constitucin de las fibras musculares del recto abdominal. 1- Fibras musculares. 2- Microtendones. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Oblicuo interno. 5- M. Transverso y resultante de la accin de los msculos anchos. 6- Lnea media.

Fig. 16. Disposicin de los microtendones en las metmeras. 1- Hoja anterior de la vaina rectal. 2- Fibras musculares superficiales. 3 y 4- Fibras musculares intermedias. 2', 3' y 4'Microtendones. 5- Fibras musculares profundas.

- Fibras superficiales cortas intermetamricas, que unen metmeras y se cruzan al lado opuesto. - Fibras profundas mayoritariamente largas, que saltean una o ms metmeras. - En los extremos hay fibras toracometamricas y pubometamricas. - No hay tendones intermedios ni fibras directas toracopubianas. f) msculo piramidal del abdomen Situado entre el pubis y la lnea blanca, por delante de los rectos. Su funcin es la tensin de la lnea blanca. Inervacin de los msculos anterolaterales del abdomen - Recto del abdomen: 6 ltimos nervios intercostales. - Piramidal del abdomen: 12 nervio intercostal y nervio iliohipogstrico. - Oblicuos externo, interno y transverso del abdomen: 6
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Fig. 18. Cara dorsal del msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Fibras cortas intermetamricas. 2- Fibras largas transmetamricas. 3- Metmeras. 4- Hoja posterior de la vaina rectal reclinada. No adhiere a las metmeras permaneciendo independiente de la cara posterior del msculo recto abdominal.

ltimos nervios intercostales y 1 nervio lumbar. g) la vaina de los rectos Las aponeurosis de la pared abdominal estn constituidas por tendones filamentosos de disposicin oblicua que entrecruzndose entre s forman mallas de espacios romboidales verticales deformables que facilitan los cambios de forma y de dimetro de estas hojas (figura 19). Examinadas a nivel de la vaina de los msculos rectos del

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el nivel que se considere con referencia a los msculos abdominales. Para ello describimos en la vaina rectal tres sectores37 (figuras 20, 21, 22 y 23): a*) Toracoepigstrico. b*) Abdominal medio. c*) Abdominal inferior. a*) sector Toracoepigstrico. Situado por arriba de un

Fig. 19. Vista anterior de la vaina rectal (diseccin personal).

abdomen y desde el punto de vista general, encontramos a nivel de la hoja anterior de la vaina encontramos una disposicin trilaminar, semejante a la descripta por Askar1, que presenta los siguientes planos de delante a atrs: 1 Plano: cuyas fibras se dirigen hacia abajo y afuera desde la lnea blanca y que corresponden a fibras superficiales del oblicuo externo del otro lado, con una decusacin triple en el segmento supraumbilical (70% de los casos) y en lnea nica por debajo del ombligo. Aqu forma las fibras intercrurales o arciformes con un componente externo en direccin de la espina ilaca anterosuperior y parte externa del ligamento inguinal, y un componente interno a la parte interna del ligamento inguinal, limitando por fuera el orificio inguinal superficial. 2 Plano: oblicuo hacia abajo y hacia adentro, perteneciente al oblicuo externo del mismo lado. 3 Plano: de direccin ascendente interna y perteneciente a la hoja anterior del oblicuo interno del mismo lado que mantienen su independencia del oblicuo mayor en la zona de clivaje de la hoja anterior de la vaina rectal. A nivel de la hoja posterior de la vaina rectal identificamos de delante atrs los siguientes planos37: 1 Plano: Ascendente externo, provenientes del oblicuo interno del lado contrario. 2 Plano: Ascendente interno, perteneciente a la hoja posterior del oblicuo interno del mismo lado. 3 Plano: Descendente interno, perteneciente al msculo transverso del abdomen del mismo lado. 4 Plano: de fibras horizontales y descendentes externas, pertenecientes a la aponeurosis del msculo transverso del abdomen del otro lado. 5 Plano: corresponde a la fascia transversalis. Todas estas estructuras tienen distinta participacin segn
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Fig. 20. Formacin del sector toracoepigstrico de la vaina rectal (diseccin personal). 1Msculo oblicuo externo seccionado y reclinado hacia medial. 2- Msculo recto abdominal y sus digitaciones de origen. 3- Sector aponeurtico del msculo oblicuo interno dividindose en una hoja prerectal y otra retrorectal. 4- Parrilla condrocostal.

plano horizontal que pase por los 9 o 10 cartlagos costales presenta: - hoja posterior, con dos segmentos: - Superoexterno o torcico, representado por los cartlagos 5, 6 y 7 por detrs de las inserciones del msculo recto abdominal y el reborde condral correspondiente (figura 20). - Inferointerno o epigstrico que cubre el ngulo condroxifoideo y est constituido por el msculo transverso del abdomen cubierto por su epimisio, carnoso por fuera y tendinoso junto a la lnea media. Estos sectores estn separados por la lnea semilunar. No hay fibras del oblicuo interno, excepto en su parte interna, donde la hoja posterior aponeurtica de este msculo puede enviar una expansin ascendente que se fusiona con el segmento aponeurtico del transverso del abdomen. - Hoja anterior constituida en forma exclusiva por la aponeurosis del oblicuo externo (banda costoepigstrica) de las 5 y 6 costillas reforzadas por la insercin abdominal del pectoral mayor (65 % de los casos) y, cuando existe, el msculo preesternal. La hoja anterior se adhiere a las metmeras. En este sector de la vaina, el borde lateral del recto abdo-

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Fig. 21. Hoja posterior de la vaina rectal y lnea arqueada de Douglas (diseccin personal). 1- Msculo transverso y plano de clivaje posterior de la vaina rectal. 2- Msculo oblicuo externo seccionado en su lmite msculo aponeurtico (ngulo carnoso del oblicuo externo). 3- Lnea semilunar de Spiegel (rama inferior) y 3' (rama superior). 4- Hoja posterior de la vaina rectal. 5- Lnea arqueada de Douglas. 6- Msculo recto abdominal. 7- Plano del oblicuo interno (banda pararectal externa). 8- Hoja posterior del oblicuo interno, adosada y luego fijada al sector aponeurtico del transverso, por dentro de la lnea semilunar de Spiegel.

Fig. 22. Inervacin de la pared abdominal: nervios intercostales y 1 nervio lumbar (diseccin personal). 1- Msculo recto abdominal reclinado. 2- Banda pararectal. 3- Msculo transverso. 4- Msculo oblicuo interno. 5- Nervio iliohipogstrico. 6- Nervio ilioinguinal.

minal no est enmarcado por el clsico desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo interno. En consecuencia, la vaina comunica ampliamente con el espacio celuloso situado entre el oblicuo externo y la parrilla costal y el transverso del abdomen (figura 21). La arteria epigstrica superior (rama abdominal de la arteria mamaria interna) desciende por el espacio de Larrey-Morgagni, ventral al triangular del esternn, msculo transverso del abdomen y al ligamento xifocondral y por detrs del msculo recto abdominal. Las venas siguen igual trayecto. Los nervios intercostales (NIC) corresponden al cartlago suprayacente 5, 6, 7, 8 y 9 (figura 22). Se colocan entre el transverso y la cara posterior del recto o perfora mediante ramas el espacio intercostal. 5 NIC: sale por el espacio intercostal y da perforantes anteriores, medial y lateral. 6 NIC: el perforante anterior lateral sale por el espacio intercostal y el medial por dentro del cartlago. 7 NIC: nico ascendente, sigue por el reborde condral entre este y el transverso, dando los perforantes anteriores medial y lateral. 8 NIC: por debajo del anterior y de igual disposicin. 9 NIC: casi horizontal se divide en un ramo ascendente y otro descendente, penetrando en la vaina y dando perforantes mediales y laterales. b*) sector abdominal medio Comprendido entre la lnea que une los 9 cartlagos costales y las lneas arqueadas (figura 21). Se caracteriza por la
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Fig. 23. Cortes de la vaina rectal. 1- Parrilla condrocostal. 2- M. Recto abdominal. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Transverso. 5- Fascia transversalis. 6- M oblicuo interno.

interposicin del sector ilioabdominal del oblicuo interno entre el oblicuo externo y el transverso del abdomen. La aponeurosis de este msculo se fusiona en su sector interno al transverso, formando la banda pararrectal externa y se desdobla en dos hojas anterior y posterior. La hoja retrorrectal del oblicuo interno se extiende desde el 9

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cartlago costal hasta las lneas arqueadas. Se fusiona a la aponeurosis del transverso por dentro de la lnea semilunar, formando la banda pararrectal externa. Por afuera de la lnea semilunar se adosa sin fusionarse a la zona carnosa del transverso. De esta forma, la hoja posterior de la vaina rectal, en la zona medial a la lnea semilunar queda formada por cuatro planos aponeurticos fusionados, el de los oblicuos internos hetero y homolateral y el de los transversos abdominales hetero y homolateral. Por afuera de la lnea semilunar el plano del oblicuo interno queda independizado del sector muscular del transverso del abdomen. La hoja prerrectal del oblicuo interno termina en la lnea alba, fusionndose con la aponeurosis del oblicuo externo. La zona de adherencia de estas hojas aponeurticas tiene una forma triangular alargada de base superior y corresponde a un rea que se extiende desde la lnea blanca por dentro hasta una lnea tendida desde la snfisis pbica hasta el entrecruzamiento del borde lateral del recto abdominal y el reborde condral, por fuera. Por fuera de la zona de adherencia, la aponeurosis del oblicuo externo est separada de la hoja prerrectal del oblicuo interno. El oblicuo externo contribuye a la formacin de este sector de la vaina con las bandas musculares de la 6, 7 y 8 costillas. La hoja anterior de la vaina rectal es, en este sector, trilaminar, con dos planos para el oblicuo externo y uno para el oblicuo interno, fusionados en la zona de adherencia. En el sector abdominal medio, la vaina est cerrada lateralmente por la divisin de la aponeurosis del oblicuo interno. Las arterias y venas corresponden a las epigstricas superior e inferior. Los 9, 10, 11, y 12 nervios intercostales transcurren por delante del transverso. El 9 en la zona despegable retrorrectal y luego perfora la hoja posterior del oblicuo interno. Los nervios 10, 11, y 12 labran un tnel en la banda pararrectal externa, el 10 y 11 perforan la hoja posterior del oblicuo interno penetrando en la cara posterior del recto y el 12 pasa por delante de l. c*) sector abdominal inferior Todas las hojas aponeurticas de los msculos anchos abdominales son de disposicin prerrectal, fusionndose los 7 planos que la integran. Dorsalmente encontramos al recto cubierto por la fascia transversalis reforzada por fibras aponeurticas del transverso del abdomen hetero y homolateral en forma variable y en la zona prxima las lneas arqueadas. En el sector externo se mantiene la independencia entre el plano del oblicuo externo e interno. En la celda de los rectos del abdomen se describen siete planos aponeurticos integrados anatmica y funcionalmente con los msculos anchos del abdomen. Estas estructuras tienen distinta participacin segn el nivel que se considere con referencia a los msculos rectos abdominales y su importancia desde el punto de vista quirrgico (figura 23). A nivel de la vaina de los msculos rectos se distinguen tres sectores:
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toracoepigstrico, abdominal medio y abdominal inferior y dos planos de clivaje, anterior y posterior, en la hoja anterior y posterior de la vaina rectal respectivamente. las lneas arqueadas o arcos de Douglas Las lneas arqueadas, descriptas por el anatomista escocs James Douglas, estn constituidas por dos arcos de tendinosos cncavos en sentido caudal, a cada lado de la lnea alba del abdomen, que sealan el lmite inferior de la hoja dorsal aponeurtica de la vaina de los rectos (figura 21). Situados los mismos por debajo del ombligo, ambos arcos se prolongan medialmente con un pilar interno que se confunde con la lnea blanca y el adminiculum lineae albae. Lateralmente, mediante un pilar externo se comunica con el ligamento interfoveolar o de Hesselbach, confundido, segn las descripciones clsicas, con la fascia transversalis. Existe la opinin generalizada que los arcos estn determinados por el paso, por delante de los rectos abdominales, de la aponeurosis del transverso del abdomen y de la hoja posterior del desdoblamiento de la aponeurosis de insercin del oblicuo interno, en forma brusca o en escalones sucesivos, determinando la existencia de uno o ms arcos. Con respecto al nmero de lneas arqueadas encontrados en nuestras disecciones36, observamos la existencia de un arco en 11% de los casos, de dos o ms arcos en el 82% y no se observ arco en el 7%. Tomando como referencia desde el pubis hasta el borde lateral del recto, encontramos que en el 92% de los casos, el arco principal se sita entre 5 y 10 cm del pubis y el 8% restante entre 10 y 15 cm. En los casos en los que haba ms de un arco, estos se encontraban entre 5 y 10 cm. La zona de las lneas arqueadas se constituye por cuatro planos de fibras aponeurticas dependientes del oblicuo interno y del transverso del abdomen, que integran la hoja dorsal de la vaina rectal y ya fueron descriptas previamente. La diferente disposicin en altura y configuracin de estos planos aponeurticos, determina que se observe un arco bien delimitado por el oblicuo interno, arcos secundarios en el plano del msculo transverso del abdomen, o bien ausencia de arcos. Constantemente existen fibras de refuerzo para la fascia transversalis. Las fibras de las dos hojas del oblicuo interno efectan traccin en sentido caudal y las fibras de las dos hojas del transverso lo hacen en sentido craneal, aumentando el dimetro longitudinal de la malla de espacios romboidales que forman sus fibras. Por detrs del transverso se encuentra la fascia transversalis, la capa celuloadiposa (de Richet), la fascia preperitoneal (de Cloquet) y el peritoneo. Los vasos epigstricos inferiores, situados en el espacio preperitoneal, penetran en la vaina entre el recto y la hoja posterior a nivel de las lneas arqueadas. Craneal a las lneas, se hallan acompaados por una lmina conjuntiva (lmina vascular de los vasos epigstricos de Albanese).

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h) lnea alba y ombligo Es un rafe mediano fibroso formado por el entrecruzamiento de los msculos anchos del abdomen y las fibras tendinosas del recto abdominal incorporadas a ellos. Se extiende desde el xifoides al pubis y corresponde al surco medio del abdomen. Su ancho vara en la parte superior e inferior. Por arriba, desde el xifoides hasta 3 cm por debajo del ombligo es membranosa y aumenta de ancho en sentido caudal, que llega hasta 2 cm en el ombligo. Luego disminuye bruscamente adoptando una forma lineal con aspecto de prisma de borde posterior. Hacia arriba se inserta en la cara anterior del xifoides. Caudalmente se fija por el ligamento suprapubiano anteriores la vertiente anterior y cara anterior del pubis y de la snfisis, y por el ligamento pubiano posterior o adminiculum lineae albae (pie posterior de la lnea blanca), en la vertiente posterior del pubis y el ligamento pectneo o de Cooper. Sus ramas limitan una fosita con un pelotn adiposo y la rama suprapbica de la epigstrica. Constitucin (segn Askar) En la regin supraumbilical: en el 60% la lnea de decusacin es triple, una medial y dos laterales, entre las hojas posterior y anterior de la vaina; en el 30% es nica en la cara anterior y nica en la posterior; y en 10% es nica en la cara anterior y triple en la posterior. En la regin infraumbilical la decusacin es nica. A nivel umbilical las fibras siguen un trayecto en 8. Las fibras tendinosas de todas las capas de la hoja anterior y posterior se entrecruzan con las del lado opuesto. Las hernias para umbilicales y epigstricas en pacientes con lnea de decusacin nica presentan un orificio en la lnea media. En pacientes con lnea de decusacin triple, el orificio se encuentra a un lado de la lnea media. En la cara posterior de la lnea alba, se describen en su parte superior fibras aponeurticas provenientes de la porcin esternocostal del diafragma, hasta el punto medio de la lnea xifopubica, que tendran la funcin de sincronizar los movimientos del diafragma con la zona respiratoria de la pared abdominal y podran intervenir en el mecanismo de formacin de las hernias epigstricas. A nivel supraumbilical fibras cruzadas provenientes de la lnea blanca van a la dermis, formando un ligamento cutneo. Es destacable el hecho que el espesor de la lnea blanca se modifica durante la contraccin de los msculos del abdomen, hecho claramente demostrado en nuestra experiencia mediante la ecografa (figura 24). Ombligo Se encuentra situado en la mitad de la lnea blanca o a 2 cm por debajo. En su configuracin externa se destaca el rodete umbilical, el surco umbilical y el mameln con la cicatriz umbilical. En su constitucin encontramos piel adherente, tejido ce12

Fig. 24. Ecografa de la pared abdominal. Modificaciones que se producen en la lnea alba por arriba de la metmera umbilical durante la contraccin muscular. A) En reposo. B) Durante la contraccin se observa incremento del espesor anteroposterior y transversal a nivel de la lnea media (gentileza Dr. Daniel Turpo).

lular y fascia superficial (no encontramos tejido adiposo). El anillo umbilical, cuadriltero o en boca de horno, corresponde a la lnea blanca. Hacia el anillo convergen el uraco, los cordones fibrosos de las arterias umbilicales y el cordn de la vena umbilical o ligamento redondo, de terminacin variable. A nivel infraumbilical se encuentra la fascia preperitoneal (de Cloquet), que se divide para formar la bolsa perivesical, la fascia de Hertaux y el peritoneo; a nivel supraumbilical se halla la fascia de Richet, por detrs de la vena umbilical, con sus tres variantes: cerrada por abajo (hernia umbilical superior), cerrada por arriba (hernia umbilical inferior) o alta, que no cubre el ombligo (hernia umbilical directa). i) Regiones pararrectales Las regiones pararectales del abdomen se caracterizan por la transformacin de las fibras carnosas de los tres msculos anchos en sus aponeurosis de insercin respectivas. Puede ser asiento de hernias y eventraciones y sobre ella se transita en el curso de diversas laparotomas o ampliaciones de las mismas. Esta regin permanece en general mal comprendida, e incluso los elementos anatmicos que se encuentran en ella han sido objeto de distintas denominaciones y descripciones. Le atribuimos los siguientes lmites: lateral: lmite msculo aponeurtico del oblicuo externo; medial: borde lateral del recto abdominal; craneal: reborde costal; y caudal: ligamento inguinal35-57. a*) Plano del oblicuo externo El lmite msculoaponeurtico puede delimitarse exteriormente trazando la lnea biespinosa (entre las espinas ilacas anterosuperiores) y la lnea medioclavicular que pasa por el borde interno de la areola. La parte muscular ocupa el sector superoexterno con una disposicin en escuadra de ngulo redondeado: el "ngulo carnoso del oblicuo externo" (Fig. 25). En esta regin el msculo es totalmente aponeurtico, ms ancho caudalmente, donde ocupa todo el ligamento inguinal, y se estrecha en sentido craneal.

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Fig. 25. Regin pararectal derecha: 1 plano msculoaponeurtico. 1- Msculo oblicuo externo con sector muscular y aponeurtico. 2- ngulo carnoso del oblicuo externo. 3- Planos superficiales.

Fig. 26. Regin pararectal derecha: 2 plano msculoaponeurtico (diseccin personal). 1y 1'- Msculo oblicuo externo seccionado en el lmite msculoaponeurtico, con el sector aponeurtico (1') reclinado hacia medial y el ngulo carnoso (1) hacia lateral. 2- Msculo oblicuo interno, con un sector muscular lateral y otro aponeurtico medial.

Medialmente permanece independiente al cruzar el borde lateral del recto abdominal, constituyendo, antes de su fusin con el oblicuo interno, el plano de clivaje anterior de la vaina rectal. La variante ms frecuentemente encontrada se refiere al ngulo carnoso alto o bajo con respecto a la lnea umbilicoespinosa. b*) Plano del oblicuo interno Este msculo forma parte de la regin por sus segmentos ilioabdominal, inguinohipogstrico e inguinopubiano, el lmite msculoaponeurtico parte del orificio inguinal superficial (a nivel de la espina del pubis), en sentido craneal y lateral, paralelo al borde lateral del msculo recto abdominal hasta el borde condral, formando una zona externa triangular de base inferior y otra interna aponeurtica de base superior (figura 26). La aponeurosis del oblicuo interno, a la que podemos denominar "zona aponeurtica del oblicuo interno" al llegar al borde lateral del recto, se desdobla en las hojas pre y retrorrectales por encima de la lnea arqueada, mientras que por debajo del mismo permanece nica, con disposicin prerectal. Las aponeurosis del transverso del abdomen y del oblicuo interno se fusionan por debajo de la rama superior de la lnea semilunar de Spiegel y a lo largo del borde lateral del recto. Cuando la aponeurosis del oblicuo interno es angosta, se halla totalmente fusionada con la del transverso, pero cuando es ancha, esta fusin se hace en la zona interna de la misma, permaneciendo hacia fuera separada de la zona aponeurtica del transverso. Por debajo del nivel de la lnea arqueada, esta zona de adherencia entre las hojas prerecta13

les del transverso y del oblicuo interno se contina medialmente por dentro del borde lateral del recto abdominal hasta la lnea alba. En la parte inferior de este plano encontramos los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, que despus de haber atravesado el oblicuo interno transcurren sobre este msculo y en el plano de clivaje anterior de la vaina rectal, perforando por ltimo la aponeurosis del oblicuo externo. c*) Plano vasculonervioso Por delante del transverso encontramos los 9, 10, 11 y 12 nervios intercostales, por lo general divididos en dos ramos, superior e inferior, y acompaados por pequeos vasos arteriales y venosos. Los ramos pertenecientes a los tres ltimos nervios penetran en la banda pararectal, mientras que el 9, al no existir esta estructura en la zona craneal, penetra directamente en la vaina rectal por su rama superior, y perforando la hoja posterior del oblicuo interno por su ramo inferior. El 10 nervio tiene un ramo supraumbilical y otro infraumbilical, mientras que los ramos de divisin del 11 y 12 son de destino infraumbilical. El comportamiento de estos nervios intercostales puede variar y as observarse anastomosis entre ellos, o falta de divisin. d*) Plano del msculo transverso del abdomen El lmite aponeurtico denominado lnea semilunar de Spiegel nace a nivel del orificio inguinal profundo o por fuera de l en el 90% de los casos y asciende craneal y lateral

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hasta el nivel de la lnea umbilical, donde forma la parte ms externa o saliente, a la que podramos denominar "ngulo aponeurtico del transverso", craneal y lateral al "ngulo carnoso o entrante del oblicuo externo". A partir del nivel umbilical se dirige craneal y medial en direccin al xifoides, cruzando el borde lateral del recto abdominal y despus su cara dorsal. La zona aponeurtica laterorectal del transverso del abdomen se conoce como aponeurosis o zona de Spiegel. Medialmente, esta aponeurosis se integra a la vaina rectal, dorsal al recto abdominal por arriba de las lneas arqueadas, y ventral a este msculo por debajo de dicha lnea (figura 27). En las disecciones efectuadas se ha encontrado en forma constante la fusin de las aponeurosis del transFig. 28. Regin pararectal. 1- M. Transverso. 2- M. Oblicuo interno. 3- M. Recto abdominal. 4- M. Oblicuo externo. 5- Fascia transversalis. 6- Banda pararectal.

desplazamiento medial. En un 10% de los casos vemos el desplazamiento medial de la rama inferior de la lnea semilunar, que queda por dentro del orificio inguinal profundo. 2) IRRIgACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs Aunque la irrigacin arterial presenta numerosas variaciones, podemos describir dos sistemas principales42-51 (figura 29): 1) sistem a vertical anterior: La arteria epigstrica superior se anastomosa con la arteria epigstrica inferior, rama de la

Fig. 27. Regin pararectal derecha: 3 plano msculo aponeurtico, el plano vasculonervioso se encuentra ventral al mismo (diseccin personal). 1- Msculo oblicuo externo seccionado (sector aponeurtico). 2- Msculo oblicuo interno seccionado. 3- Msculo transverso con sus cuatro sectores. 4- Lnea semilunar de Spiegel. 5- Banda pararrectal externa. 6- Hoja posterior de la vaina rectal. 7- Msculo recto abdominal rebatido. 8- Vasos epigstricos inferiores. 9- Espacio de clivaje posterior. 10- Hoja posterior del oblicuo interno.

verso y del oblicuo interno a lo largo del borde lateral del recto, formando una cuerda o cinta aponeurtica pararectal extendida desde la rama superior de la lnea semilunar hasta la espina del pubis, a la que denominamos banda pararectal externa38. Esta banda tiene un ancho promedio de 1 cm en la parte craneal y 0,5 cm a nivel de la espina del pubis y est atravesada en su coalescencia por los vasos y nervios intercostales antes de penetrar en la vaina rectal. En la regin el transverso presenta dos zonas musculares, una superoexterna, por fuera de la rama superior de la lnea semilunar, y otra inferoexterna, por fuera de la rama inferior de la lnea semilunar (figura 28). En la parte caudal se encuentra el msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4. Las variaciones ms frecuentes en este plano se dan en el ngulo aponeurtico del transverso, que puede sufrir un
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Fig. 29. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (modificado de Kubik42 ). 1- A. Subclavia. 2- A. Intercostal superior. 3- A. Torcica externa. 4- A. Intercostales. 5- A. Lumbar. 6- A. Epigstrica inferior. 7- A. Epigstrica superior. 8- A. Toracodorsal. 9- A. Torcica interna. 10- A. Circunfleja ilaca profunda y su rama ascendente. 11- Anastomosis suprapbica. 12- Anastomosis periumbilical. 13- Anastomosis retroxifoidea. 14- Anastomosis retroesternales. 15- Ramas abdominales de las intercostales.

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ilaca externa, que penetra a nivel de las lneas arqueadas, entre el msculo recto abdominal y la hoja posterior de la vaina. Los vasos epigstricos inferiores dan ramas mediales o umbilicales y laterales. De estos ltimos nace la arteria del diedro lateral de la vaina rectal, a nivel del borde externo del recto y limitado por fuera por la banda pararrectal externa. Esta arteria es variable en dimetro, pero constante en su presentacin. Se la encuentra en las ampliaciones hacia la vaina de la incisin de Mc Burney o en las transversales. Puede aislarse y ligarse, previa seccin transversal de la hoja anterior de la vaina por detrs del oblicuo externo, como paso previo a la seccin de la banda pararrectal. A su vez, a nivel abdominal, se destacan las anastomosis retroxifoidea, un crculo arterial periumbilical, la anastomosis suprapbica y con las obturatrices. 2) sistem a transversal:. formado por las 6 ltimas intercostales y las lumbares, que siguen el trayecto de los nervios dando perforantes laterales y mediales a nivel de la vaina del recto abdominal. Dan ramas perforantes posteriores, laterales y anteriores, que se anastomosan con el sistema vertical anterior. La arteria circunfleja ilaca profunda, rama de la ilaca externa, puede dar la arteria epigstrica externa de Stieda, a 4 o 6 cm por debajo de la espina ilaca anterosuperior, en direccin al ombligo, por delante del transverso del abdomen. A nivel de dicha espina termina en una rama ascendente abdominal. Estas ramas ascendentes reciben el nombre de sistem a vertical lateral. Irrigacin de las paredes abdominales - sistem a vertical anterior: arterias epigstricas superior e inferior. a transversal: arterias intercostales y lumbares. - sistem sistem a vertical lateral: ramas ascendentes de la arteria circunfleja ilaca profunda. - Anastomosis con el sistema arterial superficial. 3) INERVACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs En esta seccin nos limitaremos a la descripcin de los nervios perifricos y su relacin con las estructuras parietales y con las intervenciones quirrgicas a este nivel. Las paredes abdominales estn inervadas por los 6 ltimos nervios intercostales y el 1 nervio lumbar. Todos son nervios mixtos52-55-57-63-70. os nervios intercostales pasan a la pared abdominal Los 6 ltim entre las digitaciones del transverso del abdomen y transcurren entre este msculo y el oblicuo interno. Por lo general se dividen en dos ramos que se colocan entre la cara posterior del msculo recto abdominal y la hoja posterior de su vaina, excepto el 12 nervio intercostal que pasa por delante del recto, entre el msculo y la hoja anterior de la vaina. Dan tambin ramos dorsoespinales (figura 30, con los perforantes posteriores), perforantes laterales (figura 31) y per15

forantes anteriores (figura 32), que a nivel de la vaina rectal se dividen en un ramo lateral y otro medial. El ramo perforante lateral del 12 nervio intercostal se dirige hacia la regin gltea. bar perfora el transverso a 5 cm por detrs El 1 nervio lum de la espina ilaca anterosuperior, a 2 cm de la cresta ilaca.

Fig. 30. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes posteriores. 1- Msculo dorsal ancho. 2- Regin escapular. 3- Nervios perforantes posteriores.

Da ramos perforantes glteos y, nico o dividido, termina mediante los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. El nervio iliohipogstrico perfora el oblicuo interno a 2,5 cm por dentro de la espina ilaca antero superior y transcurre entre el oblicuo interno y el oblicuo externo. Medialmente perfora la aponeurosis del oblicuo externo a 3,5 cm por arriba del pubis. El nervio ilioinguinal se ubica por debajo del anterior, perfora el oblicuo interno y transcurre por el conducto inguinal, saliendo por el orificio inguinal superficial (Figs 22 y 33). Los nervios intercostales y el 1 nervio lumbar dan inervacin a los msculos toracoabdominales, a la pleura costal y parte perifrica de la pleura y peritoneo diafragmtico y peritoneo parietal. Por sus ramos perforantes a la piel y tejido celular subcutneo. Macroscopicamente se observan los ramos comunicantes blancos y grises, que unen los nervios raqudeos con los ganglios de las cadenas laterovertebrales del simptico (figura 34). En superficie, los 6 ltimos nervios intercostales se proyectan desde el espacio intercostal correspondiente de la siguiente manera: - El 8 nervio intercostal en la mitad de la lnea xifoumbilical.

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Fig. 31. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes laterales. 1- Msculo pectoral mayor. 2- Msculo dorsal ancho. 3- Digitaciones del serrato mayor. 4- Msculo oblicuo externo. 5- Nervios perforantes laterales con ramas ventrales y dorsales.

Fig. 33. Inervacin de la regin inguinal. 1 y 1'- 11 nervio intercostal. 2 y 2'- 12 nervio intercostal. 3- 1 nervio lumbar. 4- Nervio iliohipogstrico. 5- Nervio ilioinguinal. 6Cordn espermtico.

Fig. 32. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes anteriores. 1- Msculo pectoral mayor. 2- Nervios perforantes anteriores. 3- Nervios perforantes laterales con sus ramas anteriores y posteriores.

Fig. 34. Inervacin de la pared toracoabdominal. 1- Mdula espinal. 2- Ramo dorsoespinal. 3- Msculos de los canales vertebrales. 4- Nervio perforante lateral. 5- Msculo intercostal externo. 6- Msculo intercostal interno. 7- Msculo oblicuo externo. 8- Msculo oblicuo interno. 9- Msculo transverso. 10- Nervio perforante anteroexterno. 11- Nervio perforante anterointerno. 12- Msculo recto abdominal. 13- Lnea blanca. 14- Diafragma. 15- Ramo comunicante. 16- Cadena laterovertebral del simptico.

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- El 10 nervio intercostal corresponde al ombligo, se prolonga en direccin a la espina ilaca anterosuperior opuesta. - El 12 nervio intercostal en la mitad de la lnea umbilicopubiana, se prolonga en direccin de la espina del pubis opuesta. - El 7 nervio intercostal en la mitad entre el xifoides y el plano del 8 nervio intercostal. - El 9 nervio intercostal en la mitad del 8 y 10 nervio intercostal. - El 11 nervio intercostal en la mitad del 10 y 12 nervio intercostal, se prolonga hacia la mitad del ligamento inguinal opuesto. Relacin longitud-tensin72 (figura 35) - La fuerza de contraccin depende de la longitud de los sarcmeros antes que se inicie la contraccin, y de la zona de traslape entre los filamentos finos y gruesos. - La tensin ptima o mxima (100%) se produce cuando el sarcmero tiene una longitud de 2 a 2,4 um y la zona de

- las paredes del abdom en estn inervadas por los 6 ltim os nervios intercostales y el 1 nervio lum bar. - son nervios m ixtos. - Inervan: peritoneo parietal, parte perifrica del peritoneo diafrag m tico y planos superficiales por parte de los ram os perforantes.
La seccin de un nervio produce alteraciones: - Motoras, con parlisis flccida, atrofia muscular y arreflexia (Formacin de Bulges o abombamiento). - Sensitivas, con prdida de la sensibilidad extero y propioceptiva. - Vegetativas: vasomotoras, sudomotoras y trficas. El rea de piel inervada por un nervio raqudeo se denomina dermatoma. Se observa superposicin de dermatomas contiguos, de modo que cada nervio segmentario se superpone con el territorio de su vecino. En consecuencia no se obtendr anestesia a menos que dos o ms races consecutivas dorsales que forman el nervio espinal, pierdan sus funciones (figura 5). El dolor transferido o referido. Se manifiesta lejos del rgano enfermo, proporcionando indicios muy seguros del asiento del proceso patolgico a partir de un rgano dentro del cuerpo. Por ejemplo dolor de hombro transferido a base de cuello por irritacin del peritoneo diafragmtico a travs del nervio frnico de origen cervical (figura 6). 4) FUNCIN DE lOs msCUlOs AbDOmINAlEs gENERAlIDADEs Debemos mencionar algunos conceptos que estimamos importantes para la comprensin de los mecanismos fisiolgicos y la eleccin y realizacin de procedimientos quirrgicos en las paredes abdominales. El tejido muscular tiene propiedades elsticas con funcin de producir fuerzas y trabajo mecnico. Las propiedades del tejido muscular son la excitabilidad elctrica mediante potenciales de accin, contractilidad (isotnica e isomtrica), extensibilidad y elasticidad.
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Fig. 35. Relacin tensin-longitud en una fibra muscular. La tensin mxima durante la contraccin ocurre cuando la sarcmera en reposo es de 2 a 2,4 um (Tortora y colab.72)

traslape se extiende desde el borde de la zona H hasta un extremo del filamento grueso. - El estiramiento del sarcmero con aumento de su longitud y disminucin de la zona de traslape disminuye la tensin. Si se estira el 170% de su longitud ptima no hay traslape, la fibra no puede contraerse y la tensin es igual a 0. - Al disminuir la longitud la tensin disminuye. - La tensin activa se genera en los elementos contrctiles (actina-miosina). Durante la contraccin se produce tensin activa que acta en los componentes elsticos (tensin pasiva) y por ltimo en los puntos de insercin y movimiento. - La tensin est dada por los componentes elsticos dentro de ciertos lmites. - Las dos fuerzas de contraccin y estiramiento, aplicadas en direcciones opuestas crean la tensin. Receptores musculares y estiramiento Los dos tipos de receptores musculares: los husos neuromusculares de Khne, dispuestos en paralelo con las fibras extrafusales, y los rganos tendinosos de Golgi, dispuestos en serie, tienen respuestas diferentes al estiramiento muscuar pasivo y a la contraccin muscular activa. Ambos receptores descargan en respuesta al estiramiento pasivo,

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siendo la del rgano tendinoso de Golgi mucho menor que el huso. En la contraccin por estmulo de las motoneuronas, el huso es descargado y queda silente, mientras que la frecuencia de disparos del rgano tendinoso aumenta. El sistema de retroalimentacin del huso controla y mantiene la longitud muscular, mientras que el sistema de retroalimentacin del rgano tendinoso controla y mantiene la fuerza muscular. Por interneuronas medulares hay contraccin coordinada de los msculos sinergistas y relajacin de los antagonistas72. Extensibilidad73 (figura 36) El msculo es extensible en reposo y en contraccin y su coeficiente de alargamiento disminuye a medida que la traccin aumenta hasta alcanzar un valor estable y puede duplicar su longitud sin que la traccin cause ruptura. presin en 1 cm de H2O o 1 mm de Hg. Es la inversa de la elasticidad (una pelota de golf es mucho ms elstica que una de goma espuma, pero esta es mucho ms complaciente que la anterior). Ej. Las paredes abdominales en el postparto o neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno. Acomodacin de la longitud muscular a la longitud entre los puntos de insercin Cuando la longitud entre los puntos de insercin se acorta, disminuye la longitud y la fuerza de contraccin del msculo. Tambin hay acortamiento fsico. Durante las semanas siguientes por prdida de sarcmeros en los extremos de las fibras musculares y la nueva longitud muscular se adapta aproximadamente a la nueva longitud requerida para la fuerza ptima de contraccin. Ej. Acortamiento por fractura sea. El estiramiento excesivo continuo durante semanas produce desarrollo de nuevos sarcmeros enlos extremos de las fibras, reestablecindose la fuerza ptima de contraccin. Ej. Un yeso efectuado en posicin de acortamiento, los msculos deben ser reestirados durante varias semanas antes de recuperar la movilidad completa. Atrofia muscular El tejido muscular es reemplazado por grasa y tejido fibroso. El envejecimiento muscular comienza a los treinta aos en forma progresiva, en parte por inactividad. Hay aumento relativo de fibras oxidativas lentas. Existen dos formas de atrofia: - Atrofia por desuso: puede haber una disminucin del 50% en un mes. - Atrofia por denervacin: comienza inmediatamente y contina disminuyendo de tamao durante varios aos. La reinervacin durante los tres o cuatro primeros meses puede producir recuperacin funcional total. Despus de cuatro meses hay degeneracin de fibras musculares y despus de dos aos raramente recupera alguna funcin. Las fibras tienden a acortarse y la longitud disminuye progresivamente. Esto puede atenuarse por estiramiento pasivo. El rigor mortis se produce por interrupcin de la sntesis de ATP. Se inicia a las tres o cuatro horas y dura aproximadamente un da por destruccin de protenas musculares por enzimas de los lisosomas72. Regeneracin del tejido muscular Es de capacidad limitada. Se efecta por hipertrofia con aumento del dimetro de las fibras e hiperplasia o aumento del nmero de fibras a partir de clulas satlites y migracin celular a partir de la mdula sea roja, pero es insuficiente para compensar daos o degeneracin importante72. Fatiga muscular Es la incapacidad de contraerse con fuerza. Es precedida de fatiga central (cansancio o deseo de interrumpir la actividad) se cree que es multifactorial: liberacin inadecuada de calcio
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Fig. 36. Extensibilidad del msculo (tomado de Wernicke (73)). L= variaciones de longitud.E= valor del mdulo de Young para traccin. T= tracciones crecientes. Cuando T es bastante grande, E adquiere valor constante; disminuyendo las cargas tiende a recuperar su longitud primitiva.

Elasticidad (Elastance) Propiedad de los cuerpos para recuperar total o parcialmente la forma y el volumen que haban perdido por accin de las fuerzas exteriores (elasticidad de traccin o alargamiento) o la resistencia de un objeto a cambiar su volumen (elasticidad de compresin). Es la inversa de la distensibilidad. El coeficiente de elasticidad tiene un lmite que es la carga de rotura. Distensibilidad (compliance o docilidad) Se define como la relacin entre los cambios de volumen en relacin con los cambios de presin. Ej. Volumen que se logra introducir en la cavidad abdominal si se aumenta la

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Fig. 39. Lneas de fuerza de msculo oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

Fig. 37. Lneas de fuerza de los msculos rectos abdominales.

Fig. 40. Lneas de fuerza de msculo transverso del abdomen. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal. 3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

Fig. 38. Lneas de fuerza de msculo oblicuo externo. 1- Sector costoabdominal epigstrico. 2- Sector costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco.

por el retculo endoplsmico, disminucin de las reservas de creatin fosfato, de oxgeno y de glucgeno. Hay acumulacin de cido lctico y ADP y disminucin de acetil colina. El perodo de recuperacin puede durar de minutos a varias horas. Hay una deuda de oxgeno con aumento de la ventilacin y de la captacin de oxgeno. Se observa en numerosas patologas, en las que puede contribuir a aumentar su gravedad73. Tambin es probable que contribuya al abdomen vencido. mecanismo de accin de los msculos abdominales En esta seccin analizaremos la participacin de los msculos anterolaterales del abdomen en los mecanismos
19 Fig. 41. Accin de los msculos anchos del abdomen sobre la lnea blanca y la vaina rectal, lo que provoca la separacin y sagitalizacin de los rectos al seccionar la lnea blanca. 1- Oblicuo externo. 2- Oblicuo interno. 3- Transverso abdominal.

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de contencin, movimiento, respiracin, evacuacin, y lneas de tensin y de fuerza. mecanismo de contencin La pared abdominal es firme, dependiendo principalmente de su tono muscular, al mantener a las vsceras en su posicin y oponindose a la accin de la gravedad en la posicin de pie y sentado. Las fibras de los msculos anchos forman un verdadero cors alrededor del abdomen. La direccin de las fibras del oblicuo externo de un lado se prolongan en la direccin del oblicuo interno del otro lado y viceversa, de manera que considerados en conjunto forman un tejido romboideo que hace que su contorno est entallado en forma de una curva hiperblica, que depende del tono muscular y del tejido adiposo. A esto debe agregarse el efecto de cincha de los msculos transversos del abdomen22-25. mECANIsmO DE mOVImIENTO a- Relacin entre los msculos rectos y los msculos anchos del abdomen39 Habiendo previamente observado como es la disposicin de las fibras del msculo recto, debemos hacernos ahora una idea del modo en que este nuevo conocimiento sobre anatoma nos cambia los conceptos clsicos sobre la anatoma funcional de los msculos rectos en particular y de la pared abdominal en general. Se nos hizo evidente el concepto que la contraccin de estos msculos no produce solamente el acortamiento de la distancia entre el trax y el pubis (como es la funcin bsica de todo msculo simple, aproximar sus superficies de insercin), sino que acta indirectamente sobre otros puntos de accin como la metmera, la lnea alba, la hoja anterior de la vaina del recto y puntos seos, como as mismo provoca el descenso de msculos sinergistas. Tambin nos pareca claro que la aproximacin toracopubiana requera primero el acortamiento de los espacios intermetamricos, pubometamricos y toracometamricos. Debemos hacer notar que, dado el nmero mucho mayor de metmeras en la porcin supraumbilical de la pared abdominal, esta zona es la que sufre la mayor cantidad de fuerza de traccin. A fin de clasificar los mecanismos de funcionalidad de los msculos abdominales, debemos dividir su forma de funcin en: A ccin unilateral de los rectos abdom inales: Tomando como punto fijo la lnea blanca, tienden a acortar transversalmente la metmera. Pero si por la accin de los msculos anchos del abdomen, el punto fijo se halla en el borde externo del recto, la lnea blanca tiende a desplazarse hacia fuera. A ccin bilateral de los rectos abdom inales: En este tipo de funcionamiento, hay un acortamiento en sentido transversal, y si todos los sectores de los msculos
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anchos se contraen a la vez, la lnea blanca es traccionada de ambos lados y por lo tanto se acorta. A ccin de los m sculos oblicuos: Traccionando en sentido diagonal hacen que la metmera se acorte transversalmente. Pero si se transforman en puntos fijos por accin de su contraccin sostenida, la que soporta la tensin es la lnea blanca, lo que produce el acortamiento de esta. Si observamos lo expuesto en la descripcin de los msculos anterolaterales del abdomen con sus distintos componentes, resulta evidente que la accin de cada uno de ellos tiene un predomino determinado. Por ejemplo, el sector toracoabdominal del transverso del abdomen tiene una funcin diferente a su sector inguinopubiano, el sector iliocostal del oblicuo interno lo es con respecto a su sector ilioabdominal. De esta manera, se podran describir las distintas funciones de los diferentes fascculos musculares como unidades separadas. Desde un punto de vista general, las descripciones efectuadas avalaran el concepto de una parte superior respiratoria y otra inferior de apoyo y sostn en la pared abdominal, cerrando zonas dbiles como el conducto inguinal. b- Accin de los msculos abdominales en los movimientos del tronco25 A nivel del eje raqudeo se destacan por su importancia la charnela lumbosacra (L5-S1), la 3 vrtebra lumbar como relevo muscular y la 12 dorsal como punto de inflexin entre la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Los msculos de los canales vertebrales pasan formando un puente sin inserciones significativas (vrtebra charnela o rtula del eje vertebral) - Flexin del tronco (total: 110, lumbar: 60) Actan en especial sobre la charnela lumbosacra y dorsolumbar, a travs de sus dos brazos de palanca, superior o dorsoxifoideo e inferior o promontosuprapbico. Los rectos abdominales son tensores directos, los oblicuos internos son tensores oblicuos hacia abajo y atrs (en V invertida) y los oblicuos externos son tensores hacia abajo y delante (en V). Ambos oblicuos tienen a su vez funcin de sostenedores. - Extensin del tronco (total: 140, lumbar: 35) Se efecta por accin de los msculos posteriores. Tomando como punto de apoyo el sacro tiran del raquis lumbar y dorsal alrededor de la charnela lumbosacra y dorsolumbar. Acentan la lordosis lumbar y actan tambin en la espiracin. - Flexin lateral (total: 80, lumbar: 20) Los msculos cuadrado lumbar y psoas inclinan el tronco hacia el lado de su contraccin, pero el psoas determina una hiperlordosis y una rotacin del tronco hacia el lado opuesto. - Rotacin del tronco (total: 90, lumbar: 5) Se realiza por los msculos de los canales vertebrales y en especial por el transverso espinoso, con rotacin hacia el lado opuesto de su contraccin. Sin embargo la accin principal est realizada por los msculos oblicuos del abdomen.

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El oblicuo externo de un lado con el oblicuo interno del otro son sinergistas. - Enderezamiento de la lordosis lumbar En posicin astnica, con relajacin muscular, la pelvis se encuentra en anteversin. La lnea biespinosa, entre la espina ilaca anterosuperior y la posterosuperior est hacia abajo y delante. La hipertonicidad del psoas aumenta esta posicin. c- lneas de tensin y de fuerza Nuestro concepto personal sobre las lneas de tensin y de fuerza se observa en las figuras 37, 38, 39, 40 y 41, donde se muestran los distintos sectores de los msculos anterolaterales del abdomen y la direccin de sus fibras msculoaponeurticas, as como su origen y terminacin. As pueden deducirse las lneas de tensin, dadas por el tono muscular en reposo o equilibrio de fuerzas, y las lneas de fuerza, o de movimiento con sus puntos de aplicacin, direccin, sentido, intensidad, componentes y resultantes. En las incisiones de la pared anterolateral del abdomen como vas de abordaje a la cavidad peritoneal y espacios extraperitoneales debe evitarse en lo posible la seccin perpendicular sobre estas lneas, ya que producen retraccin de los cabos, tensin sobre la zona cicatrizal y mayor frecuencia de eventraciones (hernias cicatrizales). Otro factor importante es la seccin quirrgica de los nervios parietoabdominales ya que produce atrofia por denervacin. tales, el tono de los msculos abdominales y el relajamiento del diafragma. Cuando es forzada, la contraccin de los msculos abdominales hace descender el orificio inferior del trax. El tono muscular del diafragma y los msculos abdominales evoluciona de manera inversa durante la inspiracin y espiracin, dndose una relacin antagonismo-sinergia entre ambos (figura 42).

Fig. 42. Relacin entre tono del diafragma y de los msculos abdominales (Kapandji18). 1Diafragma. 2- Msculos abdominales.

mecanism o de la respiracin25 Los msculos de la respiracin se dividen en inspiradores, principales y accesorios, y espiradores, principales y accesorios. a- Inspiracin: los principales msculos inspiratorios son el diafragma, los intercostales externos y los supracostales. En la contraccin del diafragma podemos considerar tres fases: 1. Descenso del centro frnico, aumentando el dimetro vertical del trax. 2. Limitado por la tensin de los elementos del mediastino y, principalmente, por el tono de los msculos abdominales y la masa visceral abdominal, el centro frnico se transforma en punto fijo. 3. Las fibras perifricas del diafragma pasan a ser elevadoras de las costillas inferiores, que por su movimiento en asa de balde aumentan el dimetro transversal del trax, pero a travs del esternn elevan tambin las costillas superiores, cuyo movimiento, en brazo de palanca, aumenta el dimetro anteroposterior. En sntesis, el diafragma aumenta los tres dimetros torcicos. Los msculos anterolaterales del abdomen, por su tono muscular y el efecto de cincha abdominal, prestan un punto de apoyo al centro frnico, lo que permite elevar las costillas inferiores. a- Espiracin25.- Es considerada como un fenmeno pasivo en la respiracin tranquila, debido a la elasticidad torcica, el mecanismo en barra de torsin de los cartlagos cos21

El mecanismo de la tos o mecanismo de la evacuacin respiratoria consta de tres tiempos: 1 tiem po: Inspiracin profunda o de preparacin. 2 tiem po: Puesta en tensin con fuerte contraccin de los msculos espiradores principales y accesorios (msculos abdominales), con cierre de la glotis. 3 tiem po: Expulsin o espiracin violenta con apertura de la glotis. Para que sea eficaz depende de msculos abdominales eficaces (alterados en el postoperatorio) y del cierre de la glotis. En los mecanismos de evacuacin (defecacin, miccin y parto), el 3 tiempo est reemplazado por la participacin de estructuras pelvianas, sin apertura de la glotis. En los esfuerzos de levantamiento se produce instintivamente una maniobra de Valsalva, contraccin sostenida de los msculos espiratorios, en especial los msculos abdominales con cierre de la glotis y de todos los orificios abdominopelvianos, transformando la cavidad abdominotorcica en una cavidad cerrada. El considerable aumento de presin en la cavidad abdominotorcica transforma a esta en una viga rgida por delante del raquis, transmitiendo los esfuerzos a la cavidad pelviana y perin (estructura hinchable). Con tronco vertical reduce la compresin en los discos D12-L1 en 50% y lumbosacro en 30%, y la tensin en los msculos espinales en 55%, esta maniobra supone apnea absoluta y por lo tanto transitoria. Causa alteraciones circulatorias, con hipertensin en el sistema venoso ceflico, disminucin del retorno venoso al corazn y de la cantidad de sangre en las paredes alveolares, aumento de la resistencia en la circulacin menor, hipertensin en el lquido cefalorraqudeo y en el aparato respiratorio apnea e hipoxia.

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RElACIN CONTINENTE-CONTENIDO AbDOmINAl En situaciones de normalidad, la tensin de las paredes abdominales y el volumen de su contenido se equilibran, siendo la presin abdominal igual a cero, con ligeras oscilaciones. La ruptura de este equilibrio por causas que modifiquen las dos variables mencionadas traen como consecuencia alteraciones locales y sistmicas de variable gravedad, de acuerdo a la intervencin y suficiencia de mecanismos adaptativos, etiologa y tiempo de evolucin. Las alteraciones parietales, comprenden todas las patologas que involucren al sistema nervioso central, el sistema nervioso perifrico, la unin neuromuscular, los msculos esquelticos (distrofias musculares, hernias y eventraciones, prdidas y defectos parietales por infecciones, tumores y traumatismos, abdmenes abiertos y contenidos, etc.) El aumento del volumen de la cavidad peritoneal y extraperitoneal puede ocurrir, por ejemplo, en el embarazo, tumores de lenta evolucin, ascitis, abdmenes agudos inflamatorios, obstructivos, perforativos o hemorrgicos, y la reintroduccin de vsceras con prdida de derecho de domicilio (hernias y eventraciones)67-68. Los cambios bruscos de la presin intraabdominal producen alteraciones que estimamos conveniente incluir dentro de la clasificacin de abdmenes agudos, la mayora quirrgicos, que a continuacin mencionamos. sNDROmE DE hIPERTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN AgUDO hIPERTENsIVO) Puede desencadenar un sndrome compartimental e insuficiencia orgnica mltiple (grados III y IV de Burch, o moderada y severa) con indicacin de descompresin quirrgica o farmacolgica transitoria con cisatracurium. La descompresin, cuando existe un sndrome compartimental, produce un sndrome de reperfusin con disminucin de la presin venosa, gasto cardaco y presin arterial, liberacin masiva de hidrogeniones, potasio y productos del metabolismo anaerobio que pueden llevar a la asistolia. El cierre a tensin de las incisiones abdominales a veces puede pasar inadvertido ya que el paciente anestesiado est relajado; incluso el cirujano muchas veces solicita al anestesista mayor relajacin en el momento del cierre y el sndrome hipertensivo ocurre cuando el paciente se recupera de la anestesia. Si la presin es hasta 25 cm de H2O (grado I o II de Burch l, o leve), aumenta la posibilidad de seccin de los tejidos por los hilos de sutura y la frecuencia de evisceraciones o eventraciones46-67. sNDROmE DE hIPOTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN AbIERTO)12-59 Personalmente, adoptamos esta denominacin cuando por causas parietales se altera la relacin continente-conte22

nido, como ser prdida de tejidos parietales, grandes eventraciones comunicantes, o el ejemplo tpico que se observa en el abdomen abierto contenido, independientemente de su causa etiolgica o su curso evolutivo. Esta entidad es de alta morbimortalidad. Se altera la sinergia-antagonismo entre el diafragma y los msculos anterolaterales del abdomen, con insuficiencia ventilatoria, alteracin de la ventilacin perfusin con shunt arteriovenoso, complicaciones respiratorias, tejido de granulacin sobre las asas intestinales con mayor frecuencia de ileo mecnico, fstulas intestinales, alteraciones circulatorias viscerales y traslocacin bacteriana. Los msculos rectos se lateralizan y tienden a ponerse en sentido sagital por traccin de los msculos anchos y posterior atrofia por desuso. Podemos utilizar dos ejemplos prcticos para comprender los fundamentos necesarios para el tratamiento de esta entidad: el neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno para el tratamiento de eventraciones con prdida de derecho de domicilio y las fracturas de difisis de fmur con cabalgamiento de los extremos seos y acortamiento del muslo. En el primer caso la introduccin de aire en la cavidad peritoneal produce extensin de los msculos abdominales y adaptacin a la longitud de sus puntos de insercin, hasta la disminucin de la tensin en los flancos, aumentando la compliance o distensibilidad parietal; este procedimiento marc un antes y un despus en el tratamiento de las grandes eventraciones6. En el segundo caso la traccin esqueltica permite, por idnticos mecanismos, la reduccin de la fractura, su alineamiento e inmovilizacin. Si la traccin es excesiva, la separacin de los extremos seos produce retardo de la consolidacin y pseudoartrosis. Luego de aos de experiencia con pacientes crticos, los autores consideran que en situaciones en las que se requiera dejar el abdomen abierto, existen dos opciones quirrgicas basadas en los conceptos expuestos anteriormente: - Cierre Diferido del Abdomen (Delayed Abdominal Wall Closing) Se dejan las paredes del abdomen abiertas, colocando sobre las asas intestinales una lmina de plstico multiperforado, que cubre la cara interna de las paredes abdominales para evitar la adherencia de estas con el peritoneo parietal. La contencin se efecta con vendajes adecuados y/o con un cors de adherencia vertical y horizontal. Las paredes deben cerrarse preferentemente dentro de los siete das. Posteriormente se hace ms difcil por la retraccin muscular. Si no se puede efectuar el cierre precoz, se puede efectuar traccin muscular progresiva con precintos de plstico y cobertura con los msculos rectos (tipo tcnica de San Martn) o directamente sobre las asas y colgajos cutneos o prtesis adecuadas. - Cierre Regulable del Abdomen (Abdominal Wall Closing in Adjustable Hook) Se coloca una lmina de plstico como se explico anteriormente. Se cubre con apsitos y se efecta traccin regulable de la pared msculoaponeurtica con un sistema desmontable (capitones, enclavijado, etc.) para poder reali-

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zar lavados peritoneales, evitando la retraccin muscular y aumentando la traccin hasta el cierre definitivo segn necesidad. El mtodo de traccin muscular empleado no debe seccionar la pared y la lmina de plstico, renovada en cada curacin, puede ser extrada digitalmente a travs de la incisin despus de siete a diez das de la intervencin, cuando las asas intestinales estn unidas laxamente entre s y la pared cerrada. El tema abordado en esta seccin excede ampliamente a lo expuesto y de ninguna manera invalida o reemplaza a otros procedimientos, que por otra parte debe adecuarse a cada caso en particular. Solo pretendemos mostrar que con bajos costos y en servicios no especializados es posible efectuar un Goi Moreno por traccin msculoaponeurtica. 5) DIVIsIN y REgIONEs ANATOmOqUIRRgICAs DEl AbDOmEN Por motivos de conveniencia el abdomen ha sido dividido tradicionalmente en reas o regiones de alguna forma artificiales. Las ms conocidas son: la divisin en cuatro cuadrantes, la de nueve cuadrantes, con lmites variables segn los autores, y la clsica divisin en ocho regiones topogrficas de los textos de anatoma, conocida por muchas generaciones de estudiantes, que comprenden: la regin esternocostopubiana, la regin umbilical, las regiones costoilacas, las inguinoabdominales y las lumboilacas. Como regin lumbar se consideran las partes blandas dispuestas por detrs de la columna vertebral. Como lneas de referencia deben mencionarse42: nales: desde el cruce con el reborde costal hasta la espina del pubis. - Lnea medioclavicular: desde el punto medio de la clavcula hasta el punto medio de la lnea comprendida entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica (no coincide con la parte media del arco crural). - Lnea axilar anterior: que cruza la 10costilla. - Lnea axilar media: que cruza la 11costilla. - Lnea axilar posterior: que cruza la 12costilla. - Lnea escapular: entre el ngulo inferior de la escpula, que corresponde al arco posterior de la 7 costilla, cruzando por abajo la 11 costilla. - Lnea paravertebral: a nivel del vrtice de las apfisis transversas. - Lnea media posterior: a nivel de las apfisis espinosas.

lneas o planos horizontales: - Lnea de la base del apndice xifoides: plano cardiofrnico. - Lnea transpilrica: a media distancia de la lnea xifoumbilical, pasa por el extremo anterior de los 9 cartlagos costales. - Lnea subcostal: pasa por la parte ms caudal de la 10 costilla. - Lnea umbilical. - Lnea supracrestlea: pasa por la parte ms alta de las crestas ilacas, a nivel de L4. - Lnea transtubercular: pasa a nivel de L5. - Lnea interespinosa: entre las espinas ilacas anterosuperiores. lneas oblicuas: - Lnea espinoumbilical: derecha o lnea de Monro e izquierda o lnea de Monro-Richter. - Lnea del arco crural: entre la espina ilaca antero superior y la espina del pubis. - Lnea axiloumbilical derecha o lnea de Desjardin: se extiende desde el borde anterior del pectoral mayor hasta el ombligo. Una lnea trazada verticalmente hasta 6 cm del ombligo corresponde a la proyeccin de la va biliar, determinando el punto de Desjardin. Con la lnea media forman la zona pancreatocoledociana de Chauffard. - Lnea axiloumbilical izquierda: con la anterior cruzan por lo general la unin entre el 8 y 9 cartlago costal sobre le reborde costal correspondiente. La proyeccin de los distintos rganos con referencia a las regiones y planos descriptos es muy relativa, dependiendo de la postura, movimientos respiratorios y cualquier posicin que modifique la posicin y contenido de las vsceras. Adems existe una gran variacin, secundaria a la forma corporal, del trax, abdomen y pelvis y a la tipologa morfolgica, por ejemplo hiperestnico o pcnico, astnico a leptosomtico. Los somatotipos tambin se han clasificado en endomrficos o masivos, mesomrficos o intermedios y exomrficos o esbeltos.
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lneas o planos verticales: - Lnea media anterior: desde la articulacin xifoesternal a la snfisis pbica (lnea xifopbica). - Lnea del borde lateral de los msculos rectos abdomi-

Fig. 43. Regiones topogrficas del abdomen. 1- Lnea blanca y regin umbilical. 2- Regin esternocostopubiana. 3- Regin pararectal. 4- Regin costoilaca. 5- Regin lumbar lateral. 6- Regin lumbar posterior. 7- Regin toracofrnica. 8- Rombo de Mickaelis.

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Desde el punto de vista anatomoquirrgico prctico, conciente de la arbitrariedad de a los lmites asignados, incluso aceptando la superposicin de regiones ya descriptas por diversos autores en forma individual o en otros captulos, y en base a trabajos de investigacin cadavrica y su aplicacin en la prctica quirrgica, proponemos el siguiente esquema descriptivo (figura 43): 1. Regin esternocostopubiana. 2. lnea media o blanca con la regin umbilical. 3. Regin pararrectal o costoinguinal. 4. Regin costoilaca. 5. Regin lumbar lateral. 6. Regin lumbar posterior o lumboraqudea. 7. Regin lumbar anterior o lumbolilaca. 8. Regin toracofrnica. 9. Regin de la ingle en la cual se incluyen la regin inguinoabdominal (y retroinguinorectal) y la regin inguinocrural ( y retroinguinocrural). 6) INCIsIONEs, ClAsIFICACIN y sU RElACIN CON lA INERVACIN. DEFINICIN. Incisin: del latn, abrir cortando, cortar a travs de, corte o herida producida por un instrumento afilado. Laparotoma: del griego, incisin quirrgica del flanco, y, menos apropiadamente, para cualquier zona del abdomen. Celiotoma: del griego corte o incisin que se efecta a travs de la pared abdominal para dar acceso a la cavidad peritoneal. El trmino incisin no es sinnimo de va de acceso a una formacin anatmica determinada. Las mismas pueden ser utilizadas para realizar procedimientos quirrgicos en las paredes del abdomen, en las estructuras extraperitoneales, en los rganos intraperitoneales o combinadas, por ejemplo pueden realizarse incisiones para acceder a rganos extraperitoneales por va transperitoneal, extraperitoneal o ambas a la vez. En esta seccin nos referimos a las incisiones como vas de acceso a la cavidad peritoneal (celiotomas). Se han descripto diversas incisiones con nombres propios que producen confusin. La necesidad y la costumbre han simplificado las mismas, de modo que actualmente se practican pocas incisiones. Las mismas tambin se redujeron con el advenimiento de la ciruga laparoscpica11-14-45-51-56-58-76-77. Los principios y condiciones de una buena incisin se han reducido. No obstante, se aplican los que se mencionan a continuacin: - Deben permitir un acceso fcil, rpido y cmodo, para una buena exploracin y exposicin adecuada para el procedimiento a realizar. - Deben poder ampliarse en la direccin requerida, interfiriendo lo menos posible en las funciones de la pared abdominal.
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- Deben reducir al mnimo la destruccin anatomofuncional de la pared abdominal, evitando la seccin de nervios motores (no ms de uno) y la seccin perpendicular a la direccin de las fibras msculoaponeurticas interfiriendo con sus lneas de fuerza, lo que produce retraccin de los extremos de seccin. La cicatriz resultante estar sometida a traccin continua por el tono y la contraccin muscular. - Deben ser de reconstruccin fcil y permitir una slida reparacin, sin tensin excesiva y manteniendo la presin intrabdominal dentro de parmetros normales. - Deben permitir un resultado esttico lo ms satisfactorio posible. ClAsIFICACIN Las incisiones se definen segn su direccin, situacin y el modo de atravesar la pared segn los planos en simples (en igual sentido), o complejas (en distinto sentido); y en generales o especiales, segn los rganos. 1- Incisiones verticales a) Medianas (figura 44) - Supraumbilical. - Infraumbilical. - Suprainfraumbilical (Exploradora). - Xifopubiana. b) Paramedianas (figura 45) - Interna. - Transrectal. " - Externa. c) Laterales: por fuera de la vaina de los rectos abdominales. 2- Incisiones transversales (figura 46): uni o bilaterales. a) Supraumbilicales. b) Medioabdominales. c) Infraumbilicales. 3- Incisiones oblicuas (figura 47). a) Hacia abajo y hacia la lnea media. b) Hacia abajo y afuera. 4- Incisiones combinadas (figura 48). 5- Incisiones abdominotorcicas (figura 49). Incisiones verticales - Deben ser medianas o paramedianas internas. Las otras solo se utilizan excepcionalmente. - Son de ejecucin y cierre ms rpido. En caso de emergencias pueden cerrarse en un plano de puntos totales. - No lesionan vasos y nervios de importancia. - En algunas regiones permiten mayor exposicin y pueden ampliarse con mayor facilidad en sentido vertical y transversal, en T o en L, y hacia la jaula torcica (figuras 50 y 51).

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- Son ms propensas a la eventracin y a la dehiscencia postoperatoria por la traccin lateral que ejercen los msculos anchos sobre los msculos rectos y la lnea de sutura. - Las incisiones superiores producen una modificacin

Fig. 46. Incisiones horizontales. 1 y 1'- Sprengel alta. 2- Sprengel bilateral. 3- Sprengel baja. 4- Dos Santos. 5- Davies-Rockey. 6- Pfannenstiel o Cherney.

Fig. 44. Incisiones verticales. 1- Mediana supraumbilical. 2- Mediana infraumbilical. 3Mediana suprainfraumbilical. 4- Paramediana interna. 5- Transrectal. 6- Paramediana externa. 7- Incisin de Jalaguier.

Fig. 47. Incisiones oblicuas. 1- Subcostal (Kocher). 2- En ojiva o en boca de horno. 3- Oblicua del hipocondrio. 4- Ilaca derecha (Mc Burney). 5- Gran incisin oblicua del flanco.

Fig. 45. Incisiones verticales y su relacin con los rectos abdominales. 1- Mediana. 2- Paramediana interna. 3- Transrectal. 4- Paramediana externa.

del patrn respiratorio, con aumento de la frecuencia, disminucin del volumen corriente, capacidad vital y volumen espiratorio forzado en un segundo. Incisiones transversales (rectilneas o curvilneas).- Pueden realizarse en cualquier lugar de la pared abdominal. Con respecto a la lnea blanca pueden ser derechas, izquierdas o bilaterales, con o sin seccin de los msculos rectos.
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- Son de ejecucin y reparacin ms lenta, pueden ampliarse lateralmente o en forma vertical sobre la lnea media. - Hay menor grado de destruccin de vasos y nervios. - Requieren menor tensin para aproximar los bordes debido a la traccin lateral de los msculos anchos haciendo que esta tienda a aproximarse facilitando el cierre del peritoneo, de la hoja posterior de la vaina y el msculo transverso. - Son menos eventrgenas. - Tienen mejor resultado esttico por ser paralelas a las lneas de Langer. - La seccin transversal de los rectos en el sector supraumbilical debido a la presencia de metmeras hace que la retraccin de los cabos sea menor, produciendo una cicatriz semejante a una metmera en dos meses. A

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Fig. 48. Incisiones combinadas. 1- Bevan. 2- Mayo-Robson. 3- Kehr (1 manera). 4- Kehr (2 manera). 5- Rio Branco (mediana + oblicua derecha). 6- Barraya-Turnbull (mediana infraumbilical + oblicua derecha o izquierda hacia el hipocondrio).

Fig. 50. Ampliaciones de las laparotomas hacia el trax. 1- Incisin mediana ampliada hacia arriba por esternotoma mediana. 2- Incisin mediana ampliada por toracottoma en el 5 espacio intercostal. 3- Incisin transversa ampliada al hemitrax derecho o izquierdo.

Fig. 51. Esternotoma como ampliacin de una laparotoma hacia el trax.

Fig. 49. Toracofrenolaparotomas (derechas o izquierdas). 1- Toracofrenolaparotoma derecha (7, 8 y 9 costillas). 2- Ampliacin de una incisin mediana supraumbilical por toracotoma.

nivel infraumbilical produce retraccin significativa de los cabos, que impiden su aproximacin correcta por ausencia de metmeras, por lo que dicha seccin debe efectuarse al ras del pubis para su reinsercin. Incisiones oblicuas - Las de direccin hacia abajo y afuera se efectan en la regin supraumbilical (incisiones subcostales derechas e izquierdas). Son mutilantes y seccionan los nervios intercostales y los msculos en direccin perpendicular a sus fibras. Son de reparacin difcil si en caso de eventracin si se efectuaron cerca del reborde condrocostal. La incisin subcostal derecha modificada efectuada a 5 cm del reborde costal, entre la lnea media y la medioa26

xilar, con seccin del recto y los msculos anchos en direccin de sus fibras, que lesiona solo el 8 nervio intercostal, permite ampliar sus indicaciones77. - Las de direccin hacia abajo y adentro pueden ser supraumbilicales, perpendiculares al reborde condrocostal, desde el 7, 8 y 9 espacio intercostal. Puede no lesionar nervios y ampliarse hacia el trax. - Las infraumbilicales comprenden la clsica incisin estrellada para apendicectoma (Mc Burney), pudiendo efectuarse en la fosa ilaca izquierda para colostomas. Eleccin de las incisiones La eleccin de una incisin depende de muchos factores como ser: la posibilidad de aplicar los principios generales de las incisiones, del rgano, tipo de ciruga a realizar, si la rapidez es esencial (ciruga electiva, urgencia, emergencia), seguridad diagnstica, posibilidad de realizar colostomas, habito constitucional, obesidad, desarrollo muscular o previsin de reintervenciones. Es conocido que las dificultades se presentan en vientres breves, obesos y de fuerte musculatura.

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