C6: Malaria

Boala parazitara determinata de un protozoar numit plasmodiu din clasa apicomplexa Malaria a fost de mii de ani o problema majora de sanatate, fiind mentionata si in scrierile lui Hipocartate Ea ramane o problema mondiala de sanatate in ciuda terapiei Sunt aproximativ 200-500 de miliane de cazuri noi in fiecare an si boala este cauza a 1-2.5 milioane de morti 4 specii sunt implicate: P falciparum, P vivax, P ovale si P malariae. Alte specii de plasmodii infecteaza reptile, pasari si mamifere Malarie este raspandita prin femele tantari ale genului Anopheles P falciparum si P vivax dau majoritatea cazurilor, cea mai severa forma de boala fiind produsa de P falciparum Ciclul de viata mai multe stadii Stagiul infectios pentru om Sporozoitul care este mononuclaet, lanceolat cu lungime de 7 microni si grosime de 1 micron Sporozoitii se produc prin reproducere sexuala in intestinul vectorului care este tantarul anofel si migreaza catre glanda salivara Cand tantarul Anophel infecteaza omul injecteaza sporozoitii din saliva in vasele sangiune Sporozoitii intra in celulele hepatice parecnchimatoase in 30 minute de la inoculare In elula hepatica parazitul se dezvolta intr-un schizont multinucleat. Rezulta 2000-4000 de schizonti. Acest proces de enorma amplificare este numita schizogenie exoeritrocitara si dureaza 5-21 de zile In infectiile cu P vivax si cu P ovale maturizarea este de lunga durata, schizontii hepatici pot sa se formeaza in 1-2 ani Acesti paraziti hepatici care hiberneaza sunt numiti hipnozoiti Ciclu de viata mai multe stadii Stadiul eritrocitar al bolii Boala clinica apare in stadiul eritrocitar al parazitului Primele simptome si semne ale malariei sunt asociate cu ruptura eritrocitelor la maturizarea parazitilor. Eliberarea parazitilor malariei declanseaza raspunsul imun Citokinele, intermediarii de oxigen reactiv si alti produsi celulari eliberati in timpul raspunsului imun joaca un rol important in patogeneza si sunt responsabili pnetru febra, frisoane, transpiratii, stare de slabiciune si alte semne sistemice asociate cu malaria Patogeneza In infectia cu P falciparum (forma care determina cele mai multe morti) eritrocitele infectate adera la endoteliul capilarelor si a venulelor ducand la obstructia microcirculatiei si la anoxia tisulara locala. In creier determina malaria cerebrala 1

In rinichi apare necroza tubulara acuta si insuficienta renala In intestine apar ischemia si ulceratia ceea ce conduce la sangerare gastrontestinala si la bacteriemia secundara intrarii bacteriilor intestinale in circulatia sistemica Severitatea anemiei caracterstice bolii este asociata cu gradul parazitemiei Patogeneza anemiei este multifactoriala Hemoliza rezulta din fagocitoza eritrocitelor parazitate si din eritropoieza ineficienta Un alt mecanism este hemoliz autoimuna Hemoliza masiva intravasculara care conduce la hemoglobinurie si la insuficienta renala este numita febra neagra (in infectia cu P. Falciparum) Hemoliza poate sa se accentueaza dupa terapia cu antimalarice (in special primaquina) la pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (in infectia cu P falciparum) Fazele eritrocitare Faza de inel cu pecete parazit bleu in MGG, nucleu rosu excentric Faza de amiba - parazitul creste in dimensiuni, marginea lui este nergulata, nucleul ramane unic, parazitul se hraneste cu hemoglobina Faza de prerozeta se produce multiplicarea nucleilor fara ca aceasta multiplicare sa fie urmata de separarea citoplasmei Faza de rozeta/margareta mai multi paraziti uniti impreuna cu citoplasma perfect delimitata, fiecare are un nucleu si e urmata de rueprea rozetei, distrugerea heamtiei Manifestari clinice Cel mai caracteristic simptom in malarie este febra Alte simptome comune sunt: frisoane, cefalee, mialgii, greata,varsaturi Diareea, duerea abdominala ocazionale Evolutia bolii este alternanta cu crize si cu perioade de bine Criza paroxistica de malarie cuprinde 3 faze succesive: Prima faza dureaza 15-60 de minute si este caracterizata prin senzatia de frig si frisoane Urmatoarea faza survine la 2-6 ore si este faza febrila in care temperatura poate atinge 41 de grade, apar cefalee, greata, varsaturi Faza finala dureaza 2-4 ore de transpiratie timp in care temperatura scade rapid. Febra cea mai inalta este determinata de ruptura hematiilor prin maturizarea shizontilor Periodicitate diferita in functie de specie In infectia cu P vivax si P ovale schizontii se maturizeaza la fiecare 48 de ore deci periodicitatea febrei este terta iar in malaria cu P malaria febra apare la 72 ore ( febra quarta) Febra in malaria cu P falciparum poate apare la fiecare 48 de ore dar este de obicei neregulata, fara o periodicitate distincta Aceste peternuri de febra sunt de obicei observate devreme in timpul bolii iar absenta febrei sincrozniate, periodice nu excluce diagnosticul de malarie Splenomegalia este comuna Hepatomegalia, icterul, hipotensiunea si durerea abdominala Caracterele clinice in malarie sunt nespecifice si nu ajuta diagnosticul. In multe cazuri se poate sa nu fie alte semne decat febra 2

Anemia normocroma, normocitara Trombocitopenia Hipoglicemia, hiponatremia, teste modificate de ficat si de rinichi Semne de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare hipercoagulabilitate si apare si in cancere Pacientii cu malarie complicata au hemoliza masiva intravasculara cu hemoglobinemie si cu hemoglobinurie Daca diagnosticul de malarie este tarziu in special in infectia cu P falciparum se poate dezvolta forma fatala complicata a malariei. Celemai frecvente complicatii ale malariei sunt: Malaria cerebrala Anemia severa Complicatii (facultatic) Malaria cerebrala este definita ca numeroase anormalitatii ale statusului mental al persoanei bolnave si are rata de mortalitate de 15-60 % Alte complicatii includ: hiperparazitemia (mai mult de 3-5 % eritrcoite parazitate) Hipoglicemia severa Hipertermia prelungita Sov Insuficienta pulmonara cardiaca hepatica sau renala Diaree sau varsaturi Acete manifestari se asociaza cu un prognostic prost Persoanele cu risc crescut de boala severa sunt: batranii, copiii si gravidele, imunodeprimatii si bolnavii cu boli cronice Alte complicatii sunt: septicemii cu bacterii gram-negative, penumonia de aspiratie si ruptura splenica Apararea organismului Susceptibilitatea la infectia cu malarie este reglata de factori ereditari si capatati Este clar acum ca siclemia care este cauzata de prezenta unei hemoglobine patologice HbS protejeaza impotriva infectiei severe cu P falciparum Desi pacientii cu siclemie sunt cel mai usor infectati decat indivizii normali, acestia rar dezvolta malaria deoarece P falciparum se dezvolta prost in eritrocite Absenta infectiei cu P vivax in unele zone ale Africii este explicat prin faptul ca negrii nu au antigenele de grup sanguin Duffy, acestia functionand ca receptori eritrocitari de suprafata sau pentru merozoitii de P vivax. Parazitii nu se dezvolta bine in ovlaocite si de aceea ovalocitoza care este comuna in unele zone ale Africii ca Noua Guinee poate reduce incidenta malariei Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza ca si alte hemoglobinopatii (talasemia si hemoglobinopatia E), de asemena protejeaza impotriva infectiei cu malarie Epidemiologie Malaria este transmisa prin intepatura tantarului anofel infectat Mai poate fi transmisa prin inocularea de sange infectat sau congenital Tantarii anofeli se hranesc prin intepare nopatea si infectia este frecventa in mediul rural Transmisia urbana este comuna doar in unele zone ale lumii mai ales in Africa 3

Malaria a fost transmisa in multe zone dar datorita schimbarilor de mediu si campaniilor de eradicare in anii de dupa al 2-lea razboi mondail malaria a disparut din zone ca SUA si Europa Boala este inca prezenta in zonele tropicale si subtropicale In unele zone din Africa 90-100% din copii mai mici de 5 ani au malarie Imunitatea naturala se dezvolta o data cu expunerea In zonele endemice malaria este primar aparuta la copii In zonele epidemice imunitatea scade intre epidemii si malaria afeteaza toate grupele de varsta in timpul epidemiei Tratament Infectiile necomplicate cu P malariae, P ovale, P vivax si cu P falciparum se trateaza pe cale orala cu cloroquina Medicamentul este foarte eficient, bine tolerat si ieftin P falciparum este in general rezistent a cloroquina Pacientii cu infectia P falciparum necomplicat se pot trata cu mefloquina sau chinina + doxicyclina sau purmethamine/sulfadoxine (FansidarR) Infectii complicate Infectia severa este cauzata de P falciparum, aceste cazuri tratandu-se cu antimalarice intravenoase: chinidina i.v. sau chinina Chinina orala + doxiciclina sau FansidarR se folosesc dupa terapia initiala imediat ce exista o imbunatatire clinica Toate infectiile complicate cu P malariae, P vivax sau Povale trebuie tratate la fel ca infectia cu P falciparum Prevenire Malaria poate fi prevenita prin chemoprofilaxie sau prin evitarea vectorului Se folosesc insecticide ca N,N-dietilmtoluamida (DEET) folosind sprayuri insecticide Control epidemiologic Controlul malariei este dificil necesitand efortul conjugat al multor disciplina Este extrem de ficil in arii unde tantarul Anopheles este numeros si se hraneste doar prin inteparea oamenilor