You are on page 1of 1287

Cuprins

Capitolul 1 - ANATOMIA ~I FIZIOLOGIA REPRODUCATOR FEMININ 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

SISTEMULill

Anatomia pelvisului: V Niculescu Pelvisul obstetrical: M Craina Ciclul endometrial: Elena Vliidescu, T Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu Ciclul ovarian: Elena Vliidescu, T Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

1
42 56 66

Capitolu12

2.1. Spermatogeneza: N Racii,I. Checiu, Maria Checiu 2.2. Fecundatia: 1. Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, V Anciir 2.3. Semnalizarea embrio-materna anterior implantarii: E. R. Barnea, Choi J Zoung, P C. Leavis 2.4. Implantarea: E. R. Barnea, Sorina Policec, Maria Checiu, 1.Checiu 2.5. Placenta - anatomie, fiziologie, hormonii placentari: 1. Brosens, M Pricop 2.6. Dezvoltarea morfologidi ~i functionala a embrionului ~i fatului: D. Anastasiu, Maria Checiu, 1. Checiu, A. Gluhovschi 2.7. Evolutia unitatii feto-placentare. De la unitatea embriotrofoblastica la unitatea feto-placentara: E. R. Barnea, ChristineA. Brusato 2.8. Notiuni de reproducere umana asistata: T Rabe, 1. Munteanu,
T Strowitzki, Elena Vliidescu

102 108 112 117 123 161 170 175

Capitolul 3 - MODIFICARI ADAPTATIVE MATERN IN SARCINA

ALE ORGANISMULUI

3.1. Uterul ~i cervixul: D. Wallwiener 3.2. Ovarele ~i trompele uterine: D. Wallwiener 3.3. Vaginul ~i perineul: D. Wallwiener 3.4. Modificari mamare: G. Bastert 3.5. Modificari cutanate: N Hrubaru, $. Costa 3.6. Modificari metabolice in cursul gestatiei: N Hrubaru 3.7. Modificari osteo-articulare ~i musculare: $. Costa 3.8. Modificari hematologice: D. Pelinescu-Onciul 3.9. Aparatul cardiovascular: M Pricop 3.10. Aparatul respirator: Mariana Luca, Cezara Mure!jan 3.11. Aparatul reno-urinar ~i sarcina: 1. Romo!jan, A. Caraba, 1. Lighezan 3.12. Aparatul digestiv: D. Anastasiu

235 242 244 244 247 248 252 253 258 260 262 266

TRATAT DE OBSTETRIC4 3.13. Glandele endocrine: N Raca, Cezara Mure!jan 3.14. Sistemul nervos, ochii: D. Anastasiu Capitolul 4 - SEMIOLOGIA 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. SARCINII
277 283 291 295 320 322 268 272

Semne clinice ale sarcinii: D. Anastasiu Explorarea clinidi obstetricaHi: D. Hudita Diagnosticul de laborator in sarcina: Mariana Veli!jcu Ecografia ~i velocimetria Doppler: Gh. Budau Radiologie ~i radiatii ionizante in sarcina: J M Thoulon Explodiri invazive placentare ~i fetale prenatale: A. Vidaeff

Capitolul 5 - CONDUITA PRENATAL:\. 5.1. Supravegherea ~i ingrijirea sarcinii: H Odendaal 5.2. Notiuni de psihosomatica in obstetrica: P Chitulea Capitolul 6 - NA~TEREA NORMALA 6.1. Modifidiri morfo-functionale in travaliu: I. Munteanu, Viorica Karadja 6.2. Determinismul na~terii: I. Munteanu, Viorica Karadja 6.3. Na~terea normala in prezentatie craniana. Diagnosticul sarcinii in prezentatia occipitala: I. Munteanu, Viorica Karadja,
Petronela Sujlea 354 339
344

365

369

Mecanismul de na~tere: G. Adinolji Conduita la na~tere: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea Modifidiri morfo-functionale fetale: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea Delivrenta: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea 6.4. Lehuzia fiziologica: N Raca Lactatia: G. Bastert, N Raca Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 7.1. Asistenta ~i resuscitarea nou-nascutului in maternitate: Si/via Stoicescu 7.2. Examenul somatic ~i functional al nou-nascutului: C. llie 7.3. Nou-nascutul prematur: Meda Stavarache, Florentina Pricop, E. Crauciuc Capitolul 8 - NA~TEREA PATOLOGICA 8.1. Anomalii de prezentatie. Prezentatia pelviana: St. Chiovschi Prezentatiile cefalice deflectate: VI. Surcel A~ezarea transversa: St. Chiovschi Disproportii feto-pelviene: Gh. Costachescu Anomalii ale canalului osos ~i moale: Gh. Costachescu 8.2. Anomalii de contractie uterina: VI. Surcel 8.3. Hemoragiile post-partum: V Luca

372 379
394 399 405 408

421 430 437

445 454

462
465 467 472 481

CUPRINS
8.4. Na~terea prematura: Florentina Pricop, $t. Butureanu 8.5. Na~terea postmatura: J M. Thoulon

XXI

494
508

Capitolul 9 - MANEVRE ~I TEHNICI OPERATORII


9.1. Vidextractia: G. Banceanu 9.2. Manevre de ajutor manual in prezentatia pelviana: 9.3. Versiunile: V Luca 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10.

OBSTETRICALE
527

G.

Banceanu, D. Herghelegiu

531
544

Aplicarea de forceps: G. Bastert, V Luca Operatia cezariana: I Munteanu Histerectomia In obstetrica.J Munteanu, D. Wallwiener Cerclajul colului uterin: I Munteanu Interventii chirurgicale in sarcina (asociate operatiei cezariene): I Munteanu Embriotomiile: V Luca Anestezia in obstetrica: S. David

563 590 622 631 635 639


647

Capitolul 10 - LEHUZIA PATOLOGICA


puerperala: V Luca G. Schenker 10.3.Infectiile sanului: Florentina Pricop, E. Crauciuc 10.4.Boala tromboembolica: V Luca 10.1.Infectia 686

10.2.~ocul septic: J

735
767

783

Capitolul 11 - PATOLOGIA
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5.

SARCINII
807 840 868 885 890 929 933 940

Avortul: D. Pas cut, I Munteanu, B. Marinescu Sarcina ectopica: L. IfJj; , Sarcina multipla: A. Vidaeff Sarcina la varste extreme: A. Vidaeff Hipertensiunea arterial a indusa de sarcina: I Munteanu, E. T Rippmann, N. Hrubaru 11.6. Hemoragii obstetricale Placenta praevia: P Vdrtej Apoplexia utero-placentara: P Vdrtej Embolia amniotica: V Copaci Hemoragiile obstetricale prin tulburari de coagulare: Comelia Gana Ruptura uterina: P Vdrtej .,

941
947

Capitolul 12 - PATOLOGIA

ANEXELOR

FETALE
975

12.1. Bolile amniosului: Gabriela Cristea, I Munteanu 12.2. Anomaliile cordonului ombilical: Gabriela Cristea, I Munteanu 12.3. Boala trofoblastica gestationala: T H Gavrilescu

980 983

Capitolul 13 - PATOLOGIE
13.l.Droguri ~i medicamente

FETAL A
administrate in sarcina:
1. Branea

1001

XXII

TRATAT DE OBSTETRIC4
1012 1016 1072 1080 1095 1104

13.2.Antigestagenii In obstetridi: L. Kovacs, S. Zalanyi 133.Malformatii congenitale ~i afectiuni fetale: F Stamatian 13.4.lzoimunizarea: D. Pelinescu-Onciul, F Stamatian 13.5. Suferinta fetal a cronica. Intarzierea cre~terii fetale intrauterine (ICIU): C. Colette 13.6. Suferinta fetal a acuta: C. Colette 13.7.lnfecpi fetale nespecifice: C. Colette CapitoluI 14 - BOLI ASOCIATE SARCINII

14.1. Urgente materne In sarcina, travaliu dupa traumatism: Zora Mihailovici 14.2. Boli cardiovasculare: D. Hudita, D. Citu 143. Afectiuni pulmonare: 1. Branea 14.4. BoIiIe renale ~i ale tractului urinar: Gh. Gluhovschi 14.5. Afectiunile digestive ~i sarcina: M. Carti~ 14.6. Afectiuni hematologice: D. Pelinescu-Onciul 14.7. BoIiIe endocrine: N Riidi 14.8. Colagenoze: 1. Branea 14.9. Tulburari neurologice ~i psihiatrice: 1. Lighezan 14.10.Boli dermatologice: 1. Lighezan 14.11.Boli cu transmitere sexuala: D. Hudit!i 14.12.Cancerul ~i sarcina: T H Gavrilescu 14.13.Patologia ginecologica ~i sarcina: M Vasile Patologia ovariana benigna ~i sarcina: Corina Vasile CapitoluI 15 - PROFILAXIA 15.1. 15.2. 153. 15.4. PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1119 1123 1145 1152 1171 1175 1186 1211 1221 1226 1232 1268 1273 1290

SfatuI genetic: Olimpia Tudose Diagnosticul prenatal aI malformatiiIor congenitale: F Stamatian Sarcina cu risc obstetrical crescut: 1. Munteanu, D. Anastasiu Consultatia prenatala In depistarea ~i dispensarizarea sarcinii cu risc crescut: 1. Munteanu, D. Anastasiu 15.5. Metode de investigatie In urmarirea sarcinii cu risc crescut: D. Pelinescu-Onciul CapitoluI 16 - INDICATORI UMANA DE SANATATE IN REPRODUCEREA

1314 1323 1350 1355 1364

16.1. Indicatori statistici - generalitati: Elena Bernad, B. Richards, G. 1. Mihala~ 16.2. MortaIitatea materna: 1. Munteanu, D. Anastasiu 16.3. MortaIitatea perinatala: Elena Bernad, B. Richards, G. 1. Mihala~ CapitoluI 17 - PLANIFICARE FAMILIALA

1393 1396 1400

17.1. Contraceptia: T Rabe, Elena Vladescu, B. Runnebaum 17.2. SteriIizarea feminina ~i mascuIina: M Filshie, Elena Vladescu,
T Rabe,
1. Munteanu

1411 1431

ANATOMIA SI ~ FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUCATOR FEMININ

J: Niculescu
Pel visul sau bazinul reprezinta poqiunea inferioara a trunchiului. Diafragma imparte trunchiul in doua cavitati: una supradiafragmatica - cavitatea toracidi ~i alta infradiafragmatica - cavitatea abdooblic in jos ~i minopelviana. Un plan conventional anterior, ce trece prin promontoriu ~i extremitatea superioara a simfizei pubiene, imparte cavitatea abdominopelviana intr-o cavitate abdominala ~i 0 cavitate pelviana, cele doua cavitati comunidind larg intre ele. este inconjurat de 0 centura osoasa (ingulum pelvicum), reprezentata anterolateral de oasele coxale ~i posterior de osul sacru ~i de coccis, carora li se adauga ~i partile moi extrapelviene, cu regiunea pubiana, sacrococcigiana ~i perineul. Dupa Blandin, perineul reprezinta ansamblul partilor moi care inchid in jos excavatia pelviana. Centura osoasa pelviana ~i partile moi adiacente ei formeaza peretii cavitatii pelviene; dupa Vesalius - bazinul. Cavitate a pelviana adapostqte rectul ~i cea mai mare parte a aparatului urogenital. Fiind inconjurate deo centura osoasa, organele pelviene sunt dificil de explorat ~i de abordat. In cadrul cavitatii pelviene, peritoneul separa doua etaje: unul superior - pelviperitoneal ~i altul inferior - pelvisubperitoneal, acesta din urma fiind componenta cea mai vasta a unui intins spatiu extraperitoneal, care, in ordinea grosimii, cuprinde: spatiul supraperitoneal (cel mai slab reprezentat), spatiul preperitoneal ~i spatiile lateroperitoneale (drept Pelvisul

~i stang), spatiul retroperitoneal ~i spatiul pelvisubperitoneal (cel mai dezvoltat). Spatiul pelvisubperitoneal prezinta trei zone: una mijlocie ~i doua laterale. Zona mijlocie, viscerala, are in componenta sa 0 loja posterioara sau rectala ~i 0 loja anterioara, urogenitala. Zone le laterale sunt bogate in vase ~i nervi, evitarea lor fiind astfel explicabila.

Pelvisul osos (pelvis)


Pelvisul doua osos sau bazinul este format de cele oase coxale, sacru ~i coccis. Are forma unui trunchi de con cu baza orientata

supesuperior, caruia i se descriu: 0 circumferinta 0 suprafata exterioara sau rioara, una inferioara, exopelviana ~i 0 suprafata interioara sau endopelviana.

Circumferinfa superioara mare


este reprezentata de: baza

sau

baza
creasta

sacrului,

iliaca, marginea anterioara a coxalului ~i extremitatea superioara a simfizei pubiene. Diametrele care intereseaza sunt urmatoarele:

Diametrul biiliac superior sau bispinos superior


une~te spinele 24 cm; se intinde masurand iliace anterosuperioare ~i masoara

Diametrul biiliac inferior sau bispinos inferior


intre spinele 20 cm; iliace anteroinferioare,

Diametrul transversal maxim sau bicret une~te


punctele cele mai indepartate ~i masoara 28 cm; ale crestelor iliace

Diametrul ventrodorsal

are 20 de cm ~i este cuprins intre extremitatea superioara a simfizei pubiene ~i procesul spinos fll celei de a cincea

TRATAT DE OBSTETRIC-4

vertebre lombare.

Suprafala exterioara (exopelviana)


formeaza:

Anterior: pe linia mediana, fata anterioara a simfizei pubiene, lateral de ea, se gasesc unghiurile pubelui ~i gaurile obturate cu cadrele osoase care le marginesc (fig. 1.1.1). Posterior: fetele dorsale ale sacrului ~i coccisului ~i marginile posterioare ale oaselor coxale. Intre sacru ~i coccis, pe de 0 parte, ~i marginile posterioare ale coxalelor, pe de alta parte, se delimiteaza scobiturile sacroischiadice.
fetele gluteale ale coxalelor, acetabulele, tuberozitatile ischiadice ~i 0 parte din scobiturile sacroischiadice. Diametrul bispinos posterior, Intins Intre cele doua spine iliace posterosuperioare, masoara 8-10 cm. Diametrul bitrohanterian une~te fetele laterale ale celor doua trohantere ~i are 0 Intindere de 32 de cm. Rombul lui Michaelis este cuprins Intre patru repere: pe verticala se situeaza procesul spinos al celei de a cincea vertebre 10mbare ~i varful plicii intergluteale (interfesiere), iar pe orizontala - spinele iliace posterosuperioare, dreapta ~i stanga; masoara 11 cm pe verticala ~i 10 cm pe orizontala.

major) apartine topografic abdomenului. El este format din aripioarele sacrului ~i cele doua fose iliace ale coxalelor1 In sus este marginit de circumferinta superioara, iar In jos - de stramtoarea superioara. Pelvisul mare prezinta doua scobituri: una anterioara, Inchisa de mu~chii peretelui abdominal, ~i alta posterioara, In care patrunde coloana lombara. Portiunea inferioara, numita pelvisul mic (pelvis minor), este delimitata superior de stramtoarea superioara, iar inferior - de circumferin!a inferioara a pelvisului osos, numita ~i stramtoarea inferioara a pelvisului. Stramtoarea superioara (apertura pelvis superior) are forma unui oval neregulat ~i este delimitata posterior de - promontoriu ~i de marginea anterioara a aripioarelor sacrului, lateral - de liniile arcuate care se continua cu crestele pectineale ~i anterior de extremitatea superioara a simfizei pubiene. Diametrele stramtorii superioare care prezinta important a obstetricala ~i anatomici1 sunt urmatoarele (fig. 1.1.2): Diametrul promonto-suprapubian sau "conjugata anatomica" se Intinde de la promontoriu la extremitatea superioara a simfizei pubiene ~i masoara 11,5 cm. Mic~orarea lui devine 0 piedica importanta In mecanismul na~terii; Diametrul promonto-retropubian sau "conjugata vera ginecologica" sau diametrul sagital util (Pinard) se Intinde de la promontoriu la fata posterioara a simfizei pubiene, mai exact -

Lateral:

Suprafala interioara (endopelviana)


este Impartita de liniile arcuate ce delimiteaza stramtoarea superioara In doua pOf!iuni: una situata deasupra ~i alta - dedesubtul ei. POf!iunea superioara sau pelvisul mare (pelvis

Fig. 1.1.1. Pelvisul osos - norma anterioara: 1. osul sacru; 2. articula\ia sacroiliaca; 3. ilion; 4. acetabul; 5. gaura obturata; 6. ischion; 7. pubis; 8. linia arcuata; 9. bazinul mare; 10. bazinul mic; 11. unghiul subpubian.

Fig. 1.1.2. Diametrele stramtorii superioare pelvisului: I. diametrul promonto-retropubian; 2. diametrul transversal maxim; 3. diametrul oblic stang; 4. diametrul oblic drept.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUl REPRODUC4TOR punctul eel mai proeminent posterior al simfizei pubiene sau punctul lui Crouzat. Masoara 11 cm ~i este foarte important in obstetrica. Diametrul transversal maxim unqte punctele cele mai indepartate ale liniilor arcuate ~i masoara 13,5 cm. El intretaie diametrul promontoretropubian la unirea treimii posterioare cu cele doua treimi anterioare; Diametrul transversal central sau clinic, numit ~i diametrul transversal util, masoara 13 cm ~i intretaie diametrul promonto-retropubian la mijlocul lui. El este folosit de craniul fetal in timpul na~terii, de aceea este numit ~i diametrul util. Acest diametru imparte stramtoarea superioara intr-un arc anterior ~i altul posterior. Arcul anterior face parte dintr-un cere cu raza de 6 cm. Determinarea arcului este importanta, deoarece raza lui cre~te ~i descre~te impreuna cu diametrul transversal; Diametrele oblice, in numar de doua, se intind de la eminenta iliopubiana, de 0 parte, la articulatia sacroiliaca, de partea opusa. In clinica, diametrul oblic stang pornqte de la eminenta iliopubiana stanga, iar eel drept de la eminent a iliopubiana dreapta, ajungand la articulatia sacroiliaca de partea opusa. In general, ele sunt inegale6, diametrul oblic stang este adesea mai mare (12,5 cm) decat diametrul oblic drept, care este de 12 cm. Aceasta diferenta este determinata de faptul ca rectul trece in dreptul articulatiei sacroiliace stangi ~i reduce astfel dimensiunile diametrului oblic drept. De asemenea, se explica ~i prin faptul ca oamenii fiind "dreptaci" produc 0 compresie mai mare la nivelul caviUitii acetabulare drepte, ducand la miqorarea diametrului oblic drept. In na~terea normala, diametrele oblice, mai cu seama eel stang, sunt diametrele de angajare a craniului fetal. sau stramtoarea inferioara a pelvisului (apertura pelvis inferior) sau baza mica a pelvisului osos constituie un contur osteofibros de aspect romboidal, format anterior de marginea inferioara a simfizei pubiene, lateral de ramurile ischiopubiene, tuberozitatea ischionului, ligamentele sacrotuberale ~i sacrospinale, iar posterior - de varful coccisului. Diametrele stramtorii inferioare sunt urmatoarele:

FEMININ

Diametrul anteroposterior se intinde de la varful coccisului pana la extremitatea inferioara a simfizei pubiene ~i masoara 9,5 cm. In timpul na~terii (expulziei fetale) coccisul este impins inapoi de articulatia sacrococcigiana, iar diametrul cre~te de la 9,5 la 11-12,5 cm; Diametrul transversal sau biischiadic une~ te fetele mediale ale celor doua tuberozitati ischiadice ~i masoara 11-12,5 cm; Diametrele oblice, in numar de doua, unesc mijlocul ligamentului sacrospinal cu mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opusa. Masoara 11-12 cm. Pelvisului osos i se mai descriu ~i alte diametre, precum diametrul promonto-subpubian, de 12 cm, ~i diametrul subcocci-subpubian, de 11 cm. Pel visul mic sau excavatia pelviana (pelvis minor) este delimit at de cele doua stramtori12 In clinica se utilizeaza ~i termenul de canal pelvian. Pelvisul mic este format anterior de - fata posterioara a simfizei pubiene, lateral - de suprafetele plane ce raspund acetabulului ~i de gaura obturata, iar posterior - de fat a anterioara a sacrului ~i coccisul ui. Peretii pelvisului mic difera ca inaltime. Ei masoara anterior 4,5-5 cm, lateral 9-10 cm, iar posterior 16 cm. Pelvisul mic prezinta stramtoarea mijlocie, care devine evidenta in prezenta formatiunilor musculoaponevrotice ~i ligamentoase ce-l captu~esc. Ea corespunde liniei de insertie a diafragmei pelviene, respectiv insertiei mu~chilor ridicatori anaIi ~i coccigieni, fiind formata posterior - de limita dintre vertebrele sacrale 4 ~i 5, lateral - de marginea superioara a ligamentelor sacrospinale ~i de spinele ischiadice, iar anterior - de linia curba care une~te spinele ischiadice cu treimea inferioara a fetei posterioare a simfizei pubiene. Diametrul eel mai important in timpul trecerii fatului este eel bispinos (transversal), care masoara
11 cm.

Circumferinta inferioara

In obstetrica

se mai utilizeaza

diametrul

promonto-subpubian, ce poate fi masurat pe viu ~i se intinde de la marginea inferioara a simfizei pubiene la promontoriu. Acest diametru se masoara prin tact vaginal ~i are 12-13 cm (fig. 1.1.3).

TRATAT DE OBSTETRIC4

a capului fetal in timpul na~terii prezinta unele particularitari. 1. Axul stramtorii superioare une~te ombilicul cu coccisul. Este oblic in jos ~i cade perpendicular in centrulplanului stramtorii superioare. 2. Axul stramtorii inferioare une~te prima vertebra sacrala cu un punct situat inaintea anusului, respectiv 3 cm anterior de coccis, ~i este perpendicular in centrul planului stramtorii inferioare. 3. Axul pelvisului mic (axis pelvis) este curb ~i paralel cu concavitatea ferei anterioare a sacrului. El une~te centrul planurilor celor doua stramtori, ramanand in tot traiectul lui la distanra egala de pererii excavariei. Pelvisul prezinta diferenre in funqie de sex, de varsta ~i individuale. Diferentele in functie de sex. Ele incep sa apara la varsta de 8-10 ani8 Acestea sunt: bazinul de barbat este masiv, oasele constitutive sunt mai groase ~i proeminente, iar eel de femeie este mai subrire. Bazinul de barbat este mai inalt ~i . are diametrul anteroposterior mai mare decat la femeie, pe cand la aceasta predomina diametrul transversal. La femei, pelvisul este mai inclinat dedit la barbari. Arcul pubian la femeie este mai deschis, avand un unghi care ajunge pana la 110, in timp ce la barb at are numai 70. Deformarea unghiului ingreuneaza na~terea in condirii normale. Promontoriul este mai accentuat la femei. Curbura sacrului este mai purin pronunrata la femeie. Sacrul la barb at este mai inalt ~i mai stramt. Creasta iliaca la femeie este mai purin sinuoasa. Fosele iliace sunt mai largi ~i mai excavate la femeie. Diferentele de varsta. Bazinulla nou-nascut are diametrele stamtorii superioare aproape egale ~i lipse~te promontoriul, iar pelvisul are forma de palnie. Ulterior, dupa ce copilul incepe sa ~ada, baza sacrului proemina in pelvis, se accentueaza promontoriul ~i cre~te diametrul transversal. Bazinul se osifica tarziu ~i are 0 mare maleabilitate in ceea ce privqte schimbarea formei. Datorita stariunii bipede, curbura lombara se accentueaza ~i promontoriul proemina. Din cauza compresiunii exercitate de femur are loc turtirea pel visului in sens vertical ~i largirea in sens transversal. Prin cre~terea greutarii corpului, osul sacru se infige tot mai mult intre cele doua oase coxale.

Fig. 1.1.3. Axele, diametrele ~i planurile pelvisului: A. Planul orizontal, B. Planul striimtorii superioare; C. Planul striimtorii mijlocii; D. Planul striimtorii inferioare; E. Axul canalului pelvian; 1. diametrul promonto-suprapubian; 2. diametrul promonto-retropubian (PINARD); 3. diametrul promonto-subpubian; 4. diametrul sagital al striimtorii mijlocii; 5. diametrul cocci-subpubian.

in clina{ia pelvisului (inclinatio pelvis) . In stariune verticala pelvisul mic este inclinat fara de coloana vertebrala, deoarece unghiul de inclinarie este de 60. Unghiul de inclinarie este format de planul stramtorii superioare ~i orizontala ce trece prin extremitatea inferioara a simfizei pubiene. Planul stramtorii superioare trece prin promontoriu ~i extremitatea superioara a simfizei pubiene. In decubit dorsal unghiul de inclinarie este de 45. Planul stramtorii inferioare, care trece prin varful coccisului ~i marginea inferioara a simfizei pubiene, formeaza cu orizontala un unghi de 10. Acest unghi se anuleaza in de cubit dorsa148. Privit in ansamblu, fara de coloana vertebrala, pelvisul osos este orientat oblic spre posterior ~i inferior. Intre ultima vertebra lombara ~i baza sacrului se delimiteaza un unghi deschis spre posterior de 107-110 . Datorita inclinariei pelvisului ~i a stramtorilor lui, axele teoretice care indica direqia de progresie

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4.TOR FEMININ

Diferentele individuale. Pelvisul poate avea diferite forme care se incadreaza in norma14, cum ar fi: pelvisullat, pelvisul rotund, pelvisul oval, pelvisul triunghiular. In funqie de forma pelvisului, vor exista ~i modificari ale diametrelor acestuia. Pentru evaluarea pe viu a dimensiunilor bazinului se executa pelvimetria externa ~i pelvimetria interna.
Bazinul osos are rol important in statica ~i locomotie, in proteqia organelor pelviene, precum ~i in mecanismul sarcinii. In statica verticala, sacrul prime~te greutatea de la trunchi ~i, prin intermediul sUilpilor reprezentati de oasele coxale, 0 transmite la cavitatile acetabulare ~i de aici la femur. Arhitectura bazinului este astfel realizata, in cat nu pune nici 0 piedica locomotiei ~i staticii. In cazul in care pelvisul osos ~i-a pierdut rezistenta normala, echilibrul de forte se rupe ~i se produc deformatii. Consideratii functionale. Oasele ce constituie pelvisul osos sunt alcatuite in cea mai mare parte din tesut osos spongios. Coxalele sunt unite intre ele prin simfiza pubiana ~i cu sacrul prin articulatiile sacroiliace prevazute cu ligamente rezistente ~i stranse, ce confera fixitatea necesara statiunii bipede ~i locomotiei. Pelvisul suporta presiuni pana la 250 de kg. Zonele tari ale pelvisului sunt partile laterale ale coxalului ~i portiunea mijlocie a sacrului, iar cele slabe sunt articulatiile sacroiliace, gaurile sacrale, simfiza pubiana ~i ramurile pubelui ce dau contur gaurii obturate. Centura pelviana transmite greutatea corpului de la coloana vertebral a la scheletul membrelor inferioare, osul sacru reprezentand iar oasele coxale - stalpii boltii. cheia de bolta,

partilor moi dispuse in jurul simfizei pubiene (fig. 1.1.4).

Limite. Superior se afla marginea craniala a


osului pubis, inferior - radacina clitorisului ~i arcada subpubiana, lateral - linia perpendiculara dusa prin tuberculul pubelui, iar in profunzime se intinde pana la spatiul retropubian. Forma exterioara. Muntele pubian apare ca 0 proeminenta situata sub regiunea inferioara a abdomenului. Limita sa superioara este data de plica suprapubiana. La femeie pilozitatea regiunii formeaza "muntele lui Venus".

Stratigrafie. In regiune exista numeroase planuri dinspre superficial spre profund: partile moi superficiale, stratul musculoaponevrotic, planul scheletic, vasele ~i nervii profunzi. 1. Pielea, groasa ~i foarte mobila pe planurile profunde, este acoperita de par. 2. Tesutul celular subcutanat, abundent, este in legatura cu eel al regiunilor invecinate. Arterele superficiale sunt foarte mici. Ele provin din arterele pudendale externe superficiale (superioara ~i inferioara) ~i din artera epigastrica superficiala (subcutanata abdominal a) . Venele superficiale sunt reprezentate de vena

6
d 12

Partile moi extrapelviene


In jurul pelvisului osos, partile mOl extrapelviene se dispun astfel: anterior - regiunea pubiana, posterior - regiunea sacrococcigiana, inferior - regiunea perineala, iar lateral - regiunile ~oldului (gluteala, inghinofemurala ~i obturatorie).

11 12

13

Regiunea pubiana
Regiunea pubiana ia parte la formarea peretelui anterior al pelvisului ~i este reprezentata de totalitatea

Fig. 1.1.4. Regiunea pubiana - seqiune medio-sagitala: 1. (esutul celular subcutanat; 2. mu~chiul drept abdominal; 3. spa(iul prevezical; 4. vezica urinara; 5. ureter; 6. col uterin; 7. labia mare; 8. labia mica; 9. plexul Santorini; 10. clitoris; 11. capi~onul clitorisului; 12. ligamentul suspensor al c1itorisului; 13. simfiza pubiana; d. vaginul; e. uretra; x. spatiul suprapubian; y. fascia transversalis; z. piele

TRATAT DE OBSTETRIC4

dorsala superficiala a clitorisului (vena dorsalis superficialis clitoridis), de venele ce provin de la labii ~i de venele peretelui abdominal. Se varsa in crosa venei safene mari (vena saphena magna), dar se anastomozeaza ~i cu vene din profunzime. Limfaticele ajung la limfonodulii inghinali superficiali (nodi lymphatici inghinales superficiales). Nervii provin din ramurile terminale ale nervilor iliohipogastric ~i ilioinghinal (nn. abdominogenitali). 3. Ligamentul suspensor al clitorisului. Are 0 forma triunghiulara, cu varful orient at superior la linia alba abdominala (linea alba) ~i cu baza inferioara spre organele erectile. El suspend a clitorisul. Anterior de ligamentul suspensor trece vena dorsala superficiala a clitorisului. Posterior de el, in profunzime, sub simfiza, i~i face loc vena dorsala profunda a clitorisului (v. dorsalis profunda clitoridis). Prin seqionarea transversala a ligamentului suspensor, clitorisul coboara. Daca se decoleaza inseqia sa, se poate ajunge la ligamentele pubovezicale ~i in spatiul retropubian. 4. Planul jibro-aponevrotico-muscular. Acest plan este format din fibre tendinoase ~i musculare care se incruci~eaza. Prezinta 0 grosime de aproape 1 cm. Se afla situat intre ligamentul suspensor al clitorisului ~i periostul care acopera osul pube. Aici se gasesc fibrele mu~chilor oblici externi, gracilis, adductori, drepti abdominali ~i piramidali (m.obliquus externus abdominis, m. gracilis, m. adductores, m. rectus abdominis, m. pyramidalis) . 5. Planul osteo-articular. Corpul osului pubis reune~te ramura superioara orizontala cu ramura inferioara descendenta a acestuia. Are 0 forma triunghiulara, cu baza superioara, 0 inaltime de 5 cm, 0 largime de 3 cm ~i 0 grosime de 1 cm. Fata anterioara este rugoasa, iar fata posterioara este neteda. Marginea laterala ia parte la alcatuirea gaurii obturate (joramen obturatorum). Marginea medial a prezinta suprafata articulara a simfizei pubiene. Pe marginea superioara, la 2 cm de unghi, se afla tuberculul pubian (tuberculum pubicum). Simfiza pubiana (symphisis pubica) este alcatuita din doua suprafete eliptice. Acestea au 3 cm inaltime ~i 1 cm in sens anteroposterior. Interlinia simfizara se prezinta ca un unghi cu

deschiderea anterioara. In unghi se gase~te un fibrocartilaj sau ligament interpubian, care depa~e~te posterior simfiza printr-un burelet ce se poate palpa prin tu~eu vaginal. Fibrocartilajul sau discul interpubian (discus interpubicus) se poate ramoli la mijloc ~i astfel sa se creeze 0 cavitate. Capsula articulara este prevazuta cu patru ligamente: anterior, posterior, superior ~i inferior, sau ligamentul subpubian (ligamentum arcuatum pubis). Raporturile simfizei pubiene sunt: superior cu mu~chii ~i aponevrozele abdomenului ~i cu "cavum suprapubicum", inferior - cu corpii caverno~i ~i cu uretra, anterior - cu planurile prezentate mai sus, iar poste~ior - cu spatiul prevezical, cu ligamentele pubovezicale. 6. Spa(iul retropubian (spatium retropubicum) sau spatiul prevezical al lui Retzius, cu plexul lui Santorini.

Vasele i nervii profunzi


Arterele sunt reprezentate de ramura suprapubiana a arterei epigastrice inferioare ~i de ramurile retropubiene ale arterei obturatorii. Ele sunt mici ~i nu au importanta chirurgicala. Venele insotesc ramurile arteriale ~i se varsa in venele epigastrice inferioare ~i obturatorii. In caz de tromboflebita profunda a pelvisului, a membrelor inferioare sau in caz de obstruare a venei porte, ele se maresc ~i se deseneaza net sub piele. Limfaticele sunt tributare nodulilor limfatici inghinali ~i iliaci. Nervii apartin nervului pudendal intern ~i nervilor iliohipogastric ~i ilioinghinal.

Regiunea sacrococcigiana
Reprezinta regiunea care cuprinde ansamblul partilor moi dispuse posterior de osul sacru ~i de coccis (fig. 1.1.5). Ea formeaza peretele dorsal al pelvisului. Limite. Superior se afla planul orizontal care trece intre cea de-a 5-a vertebra lombara ~i fata superioara a sacrului. Acest plan se traseaza superficial la 2 cm sub linia transversala care une~te portiunile cele mai ridicate ale crestelor iliace. Inferior, un alt plan trece prin varful osului coccis. Lateral se afla cele doua margini ale osului sacru

Capitolull - ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

12

If

./",od,. "",""""J#>...'_,}L~' -"~~~I;' ~dOZ~

;If,~1

":;.~ .' IV
.~

10

fj,\.~':'f\\.'"\ }{ .~~:

9 ......
7

~.

-.

~,

="f
.-

5
~!.,~

... ,JlTf!~

.01-

por!iunea superioara ~i sub!ire in portiunea inferioara. Pe linie mediana prezinta fibre verticale, care alcatuiesc "ligamentele plicii interfesiere" (Morestin). Aici se formeaza uneori burse seroase, cum este "bursa sacrala", pe proeminen!a sacrala, ~i "bursa coccigiana", pe osul coccis. Arterele sunt sub!iri ~i provin din artera sacrala mediana (arteria sacralis mediana) ~i din arterele sacrale laterale (arteriae sacralis lateralis), care strabat gaurile sacrale . Venele urmeaza traiectul invers al arterelor. Limfaticele ajung la nodulii limfatici inghinali superficiali. Nervii provin din ramurile posterioare ale nervilor sacrali ~i ale nervului coccigian. 3. Aponevroza lombosacratii este groasa ~i rezistenta. Are forma literei "V", cu deschiderea superioara. Este cuprinsa intre insertii1e posterioare ale celor doi mu~chi glutei mari ~i ale mu~chilor latissimus dorsi, ale mu~chilor oblici interni. Se ins era pe procesele spinoase ale primelor trei vertebre sacrale ~i aluneca in por!iunea inferioara, unde adera intim de osul coccis. este 0 lama tendinoasa, cu originea pe planul scheletic, care da inserfie fascicu1e1or musculare. La nivelul bazei osului sacru masa comuna are 4-5 cm grosime. Ea se subtiaza pe masura ce descinde spre osul coccis. La persoanele mult slabite ~i care stau mult la pat, aici apar escare de decubit. 5. Scheletul este reprezentat de osul sacru ~i de osul coccis.

Fig. 1.1.5. Regiunea sacrococcigiana - seqiune medio-sagitala: 1. canalul sacral; 2. vertebra Iombara 5; 3. osuI sacru; 4. rectul; 5. spaliul retrorectal; 6. mu~chiul coccigian; 7. osul coccis; 8. punctul unde se fac injec(iiIe epidurale; 9. creasta sacrala mediana; 10. spaliul epidural; 11. mu~chiul erector al coloanei vertebrale; 12 punctul unde se fac punqiile rahidiene.

4. Masa comunii a mU$chilor spinali

~i ale osului coccis. Elementele din aceasta regiune se intind in profunzime pana la spa!iul retrorectal. Configuratie exterioadi. In por!iunea superioara regiunea este plana ~i continua regiunea lombara. Baza acestui triunghi este reprezentata de orizontala care unqte cele doua spine iliace posterosuperioare; a~ezate imediat sub fosetele lombare inferioare. Linia orizontala trece la 1,5-2 cm sub baza sacrului. In por!iunea inferioara regiunea se prelunge~te printr-un ~anL de la nivelul plicii interfesiere pana la varful osului coccis. Regiunea prezinta 0 curbura care prive~te prin concavitatea sa spre simfiza pubiana. Stratigrafie. Regiunea cuprinde straturile superficiale, stratul musculoaponevrotic ~i planul scheletic. este mobila, in afara de nivelul plicii interfesiere, unde este fixata de planurile profunde prin multiple travee fibroase. Pe linie mediana, mai cu seama la copil, se afla "foseta coccigiana". 2. Tesutul celular subcutanat este gros in

1. Pielea, groasa ~i rezistenta,

Articulatia sacrococcigiana (articulatio sacrococcygea) este 0 amfiartroza. Ca mijloace de unire poseda un ligament interosos, un ligament anterior (ligamentum sacrococcygeum ventrale), un ligament posterior (ligamentum sacrococcygeum dorsale) ~i doua ligamente latera1e (ligamentae sacrococcygeum latera le). In cadru1 acestei articulatii osul coccis prezinta (la femeia care se afla in travaliu) 0 mobilitate in sens posterior, care permite realizarea "mi~carii de retropulsie coccigiana". Prin aceasta mi~care se realizeaza la na~tere marirea diametru1ui anteroposterior al aperturii pelviene inferioare de la 9,5 la 12 cm. Articulatia sacroiliadi (articulatio sacroiliaca) este 0 diartro-amfiartoza. Ea prezinta 0 capsula articulara, un ligament sacroiliac anterior

TRATAT DE OBSTETRICA
care sau in simfiziotomie,

(ligamenta sacroiliaca ventralia) putin rezistent,


cedeaza in disjunqiile pubiene un ligament

e Ligamentul
se insera

sacrospinal
pe marginile

(ligamentum
osului sacru

sacro~i osului

spina/e), situat inaintea ligamentului


coccis, pe ligamentul spina ischiadica (fig. Intre ligamentul marginea sacrotuberal sacrotuberal 1.1.7).

sacrotuberal, ~i apoi pe

sacroiliac posterior (ligamenta sacroiliaca dorsalia) gros ~i rezistent, cu patru fascicule (fasciculul superior, ligamentul axial, ligamentul lui Zaglas ~i ligamentul sacrospinos al lui Bichat), un ligament iliolombar care intare~te aqiunea sacroiliac posterior. ligamentului

posterioara ~i ligamentul foramen minus.

a osului ischiadicum

coxal, se majus

sacrospinal

Mi~carile articulatiilor sacroiliace drepte ~i stangi sunt mi~cari de nutatie ~i contranutatie, adica mi~cari de anteduqie ~i de retroduqie in jurul unui ax transversal, care trece putin inapoia interliniei articulare (fig. 1.1.6). In mi~carea de nutatie promontoriul se apropie de simfiza pubiana cu 2 cm, iar varful osului coccis se departeaza de a simfiza cu 3 cm. Astfel are loc 0 diminuare aperturii pelviene lucrurile pel viene superioare ~i 0 marire de a aperturii inferioare. In mi~carea se petrec invers. contranutatie

formeaza doua orificii: ~i foramen ischiadicum

Canalul sacral
Prezinta Varful Contine ~i spatiul a 2-a Coada
0 forma

are 0 lungime sacral

de 11,5 cm.

triunghiulara, la hiatul maduvei Inveli~urile cu

cu baza superioara8

sau ajunge inveli~urile epidural.

(hiatus sacralis).
coada de cal distal

spinarii, mater din

se prelungesc ligamentul ultimele

cu un fund de sac al durei sacrala) de cal ~i apoi este alcatuita

(pana la vertebra coccigian. perechi

eLigamentul sacrotuberal (ligamentum sacrotuberale) este foarte larg, gros ~i puternic.


Se insera pe spina iliaca posteroinferioara, pe marginea osului sacru ~i a osului coccis ~i apoi pe tuberozitatea ischionului. Pe acest ligament se insera ligamentul sacrospinal ~i mu~chiul gluteu mare.

lombare, din cele cinci perechi sacrale ~i din perechea coccigiana de nervi spinali. 21

19
5

18

__~ ~-" ;.r,," 6I IfJ.... E . "\:\~. 20 .l' // 4""'..:,or.' I' '-1._ ;r ......1 ['\ I. ~ 5 7 8
N.'-

/,..

~;I l'.uJl!.IL

-_.. 11

10 9

..
2

,: I I .t,' , ,. I 'f I ~.ol!" I

12
(f

I .. ,.

d'

9 C~l1
c

Fig. 1.1.6. Mi~carea de nutalie: 1. osul pube; 2. osul coccis; 3. osul sacru; 4. punctul pe unde trece axul de rota lie in articulalia sacroiliadi; 5. vertebra lombara 5. pozilia coloanei sacrococcigiene in cursu I nutaliei este ha~urata ab ~i a'b' = conjugata anatomica inainte ~i dupa nutalie; cd ~i c'd' = diametrul median al aperturii inferioare a pelvisului mic inainte ~i dupa nutalie ..

Fig. 1.1.7. Ligamentele sacrospinal ~i sacrotuberal: 1. ligament intertransversal; 2. ligament iliolombar; 3. osul iliac; 4. ligament sacroischiadic; 5. ligament sacroischiadic superior; 6. ligament sacroischiadic mijlociu; 7. ligamentul lui Zaglas; 8. ligamentul sacrospinal al lui Bichat; 9. incizura ischiadidi mare; 10. ligamentul sacrospinal; 11. incizura ischiadidi midi; 12. inseqia m. biceps femural; 13. osul ischion; 14. ligamentul sacrotuberal; 15. fasciculul recurent (falciform); 16. gaura obturata; 17. osul pube; 18. osul coccis; 19. osul sacru; 20. vertebra lombara 5; 21. Vertebra lombara 4.

CapitalulI

- ANA TOMIA $1 F1Z10L0 G1A S1STEMULUI REPRODUC4TOR

FEM1N1N

Perineul

(perineum)

Perineul reprezinta ansamblul partilor moi care inchid inferior cavitatea pel viana (Blandin). El este alcatuit de diafragmul pelvian format din mu~chi, fascii, sau aponevroze, ~i spatii sau loji. Perineul cuprinde portiuni ale aparatului digestiv, urinar ~i genital, cu anexele lor. A~ezarea acestor organe imparte perineul in doua teritorii: perineul anterior (urogenital) ~i perineul posterior (anorectal)5. Limite. Limitele superficiale sunt reprezentate anterior - de extremitatea inferioara a simfizei pubiene, posterior - de varful coccisului, lateral de tuberozitatea ischiadica, anterolateral - de plica genitofemurala ~i posterolateral - de marginea inferomediala a mu~chiului gluteu mare, formatiuni care delimiteaza rombul perineal. Perineul se afla a~ezat intr-un cadru osteo-ligamentar, care este format anterior - de simfiza pubiana ~i de cele doua oase pubiene, posterior - de osul sacru ~i osul coccis ~i lateral - de ramurile ischiopubiene, ce corespund plicilor genitofemurale ~i de ligamentele sacrotuberal (ligamentum sacrotuberale) ~i sacrospinal (ligamentum sacrospinale), care corespund marginilor inferomediale ale mu~chilor glutei mari. Limita inferioara este constituita de tegument, iar cea superioara este formata de plan~eul pelvian cu mu~chiul ridicator anal ~i ischiococcigian, care sunt acoperiti, spre cavitatea pelviana, de fascia pel viana parietala. Forma. Perineul prezinta forma unui romb alcatuit din doua triunghiuri opuse prin baza lor2, unul anterior sau urogenital ~i altul posterior sau anal (fig. 1.1.8) .. Linia biischiadica imparte rombul perineal in doua triunghiuri: unul anterior sau urogenital (mai alungit) - perineul anterior ~i altul posterior sau anal - perineul posterior. In ortostatism perineul apare ca 0 fanta dispusa intre simfiza pubiana ~i varful osului coccis. Pentru explorare, femeia este a~ezata in pozitie ginecologica, respectiv in decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate pe pelvis ~i in abductie. Perineul posterior este ascuns in ~antul interfesier ~i apare u~or deprimat in centru de catre orificiul anal. Perineul anterior, in schimb, difera foarte mult. El apare ca 0 fanta larga ~i profunda, cu plici excrescente intre care se deschid vaginul ~i uretra (fig. 1.1.9).

Fig. 1.1.8. Rombul perineal: 1. regiunea urogenital a (partea anterioara a perineului); 2. regiunea anala (partea posterioara a perineului); 3. osul eoeeis; 4. tuberozitatea isehiagiea; 5. simfiza pubiana.

2,

Fig. 1.1.9. Perineul la femeie - morfologie externa; 1. labiile miei; 2. elitorisul; 3. muntele pubian; 4. labiile mari; 5. pliea genitofemurala; 6. perineul urogenital; 7. tuberozitatea isehiadica; 8. perineul anal; 9. varful osului eoeeis; 10. anusul; 11. tuberozitatea isehiadiea.

10

TRATAT DE OBSTETRIC4

Perineul posterior. Regiunea anala


analis)

(regia

Perineul posterior sau anal, situat central, cuprinde totalitatea elementelor dispuse in triunghiul posterior al rombului perineal, situate posterior de liniabiischiatica5 (fig. 1.1.10). El este dominat de orificiul anal, situ at central, ~i in profunzime de fosele ischioanale, a~ezate lateral. Limite. Anterior se afla linia orizontala care unqte cele doua tuberozitati ischiadice. Posterior se gase~te varful osului coccis, dispus in plica interfesiera. Posterolateral se situeaza marginile mediale ale celor doi mu~chi glutei mari. Stratigrafie. Perineul posterior este format din urmatoarele elemente: planuri superficiale, adica pielea, anusul, tesutul celular subcutanat, vasele ~i nervii superficiali, fosa ischioanala, sau ischiorectala ~i continutul ei, precum ~i portiunea perineala a rectului.

forma unei fante cu directia anteroposterioara, din care pleaca ca ni~te raze plicile radiare perianale, un de se pot produce fisurile anale. Aici mai pot aparea ~i excrescente sau boseluri cu aspect albastrui in caz de hemoroizi externi. continua pe cel din regiunile invecinate. El formeaza un singur strat cu cel din profunzimea fosei ischioanale. La nivelul sau pot surveni abcese superficiale care sunt sau nu sunt separate de infeqiile apartinand foselor ischioanale.

3. Tesutul celular subcutanat

4. Vasele i nervii superficiali. In tesutul celular subcutanat se gasesc artere mici. Venele se varsa in venele rectale sau hemoroidale inferioare tributare
venei pudendale interne. Limfaticele ajung in nodulii inghinali superficiali (grupul intern). Nervii provin din nervul perineal superficial.

Fosa ischioanaUi (fossa ischioanalis)


Fosele ischioanale sau ischiorectale se mai

1. Pielea este groasa ~i mobila catre lateral ~i


devine mai subtire ~i mai putin mobila spre linia mediana, unde se afla orificiul anal. Aici ea este aderenta de planul subiacent la marginea anusului, apoi ia caracterele mucoasei rectale. Ea este fina, pigmentata ~i umeda in jurul orificiului anal. Pielea este acoperita de peri ~i cuprinde in grosimea sa glande sudoripare. Inflamatia acestor glande duce la abcese ~i la fistule intrasfincteriene. 2. Orificiul anal sau anusul este a~ezat pe linia mediana, la 25 mm de varful osului coccis. Are

numesc - dupa Richet - ~i spatiile pelvirectale inferioare. Ele se afla deasupra planurilor de acoperire ale perineului, adica in profunzime, sub mu~chii ridicatori anali, intre ace~tia ~i piele. Exista doua fose ischioanale, dispuse la stanga ~i la dreapta rectului. Ele au aspectul unor cavitati prismatice triunghiulare, despaqite intre ele prin rect, vezica urinara ~i prin prostata. Cele doua fose comunica intre ele posterior. Pentru studiul unei fose ischioanale se descriu peretii, prelungirile ~i continutul fosei (fig. 1.1.11). 1. Peretii. Fosa ischioanala este 0 cavitate prismatica triunghiulara pe 0 seqiune frontala. Cavitatea masoara 5 cm in sens anteroposterior, 2,5 cm in sens transversal ~i 6 cm in sens vertical. Se aseamana cu 0 barca rasturnata ~i, ca atare, prezinta trei pereti (lateral, medial ~i inferior), un varf ~i doua extremitati sau prelungiri: una anterioara ~i alta posterioara. Peretele lateral este vertical ~i apare format de osul ischion, de mu~chiul obturator intern, aplicat pe membrana obturatorie, de fascia de inveli~ a mu~chiului, cu dedublarea sa (canalis pudendalis) pentru pachetul vasculonervos pudendal intern (pachetul lui Alcock). Peretele medial sau superomedial este dispus oblic, spre deosebire de cel lateral, care este

6 7 IO 4 8

~"~\~""'~~J..~;i/-:--;:;:~~

11 ';~y

5 :1

Fig. 1.1.10. Perineul posterior: 1. m. sfincter anal extern; 2. Ramura a n. perineal; 3. fosa ischioanala; 4. m. obturator intern; 5. vasele pudendale interne; 6. lamboul cutanat; 7. n. rectal inferior; 8. a. rectal a inferioara; 9. m. gluteu mare; 10. osul coccis; 11. m. ridicator anal; 12. anusul.

Capitolull

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR


.---. >".#

15

"

-'''---"

......

'"-

6 5

12
13

14~\\

1)\iUU#! :
FEMININ
'

11

........ 4

'""-

Fig. 1.1.11. Fosa ischioanalii ~i prelungirile ei:l. uterul; 2. vezica urinara; 3. pubele; 4. prelungirea anterioara a fosei ischioanale; 5. mu~chiul transvers profund al perineului; 6. ischionul; 7. corpul cavernos al clitorisului ~i mu~chiul ischiocavernos; 8. mu~chiul transvers superficial al perineului; 9. fosa ischioanala; 10. \esutul celular subcutanat; 11. mu~chiul ridiciitor anal; 12. rectul; 13. prelungirea posterioara a fosei ischioanale; 14. mu~chiul gluteu mare; 15. cavitatea peritoneala .

vertical. striat anal.

El este

constltUlt,

dinspre ~i mu~chiul

superficial sfincter rididitor din piele

Prelungirea, intre

sau extremitatea

posterioara, gluteu parte. ridicator

se afla mare, anal ~i Ea se ~i

spre profund, extern

de doi mu~chi: al anusului

mu~chiul

fata profunda coccigian, pana posterior

a mu~chiului pe de alta spinei

pe de 0 parte ~i intre mu~chiul mu~chiul strecoara comunica opusa, la la nivelul de rect.

Peretele inferior sau baza este alcatuit


~i tesut celular ale perineului subcutanat posterior). El se (planurile

ischiadice

superficiale ami

cu prelungirea

posterioara In

de partea interiorul

Vdrful este orient at superior.

3. Continutul

fosei ischioanale.

locul insertiei mu~chiului ridicator cia obturatorului intern (arcul ridicatorului anal al lui Rouget).

anal pe fastendinos al

fosei se gase~te 0 grasime abundenta, asemanatoare cu cea din orbita, numita grasimea fosei ischioanale

(corpus adiposumfossae ischioanalis). Ea este divizata


prin tracturi un aparat distruge flegmoanele interveni rectului pubelui ischioanala peritoneal. ~i produce sau sau cu fibroase sero-grasos u~urinta fosei ale in lobuli adipo~i, care formeaza de alunecare in urma directa, Un ischioanale). unui organ pentru rect. Se (in pot ale osteita in fosa pelvisubse (sau supuratiilor Supuratiile dupa leziuni dupa flegmon

2. Prelungirile sau extremiHitile fosei ischioanale arata ca acest spatiu nu este inchis. Exista 0
prelungire anterioara ~i 0 prelungire posterioara. ce poate a~ezata ~i Prelungirea fi comparata pe orizontala, baza posterior, intre fascia inferolaterala fata sau extremitatea cu 0 piramida cu varful in comunicare anterioara, triunghiulara orientat

dupa 0 inoculare a ischionului. poate sa provina

anterior triunghiular

genital,

cu fosa ischiorec-

tala, se insinueaza

ca un diverticul

~i din spatiul

diafragmatica

urogenital a superioara ridicator obturator anal

(fascia diaphragmatis urogenitalis superior), fata


a mu~chiului medial a a mu~chiului intern.

Cand abcesul
0 fistula.

se deschide Fistula poate

in mod spontan, fi perianala

Prelungirea se intinde a osului pube.

pana la fat a posterioara

externa) ~i rectala (sau interna). Fosa ischioanala este mai slab decat perineul anterior. Grasimea

vascularizata

de aici se apara

12 mal greu impotriva rectala. cealalta, Puroiul poate posterior infeqiilor de rect, de origine formandu-se anala sau

TRATAT DE OBSTETRIC4 comun, deci anterior de linia biischiadica5 (fig. 1.1.12). Varful se afla imediat sub simfiza pubiana. Marginile laterale corespund la suprafata plicilor genitofemurale, iar in profunzime - celor doua ramuri osoase ischiopubiene. De~i se diferentiaza trebuie femeie net prin aspectul exterior, aratat ca organele de la biirbat ~i de la sunt omoloage. Perineul anterior la femeie

sa se propage

de la 0 fosa la un "abces

in potcoava".

Vasele si , nervii fosei ischioanale isi ,


originea fasciei un de intr-un de inveli~ formeaza pachet "canalul mai poarta situat intr-o pudendal" lui Alcock7. denumirea Acest dedublare a mu~ehiului obturator

au a

intern,

(canalis
pachet ~i din ~i de "pachetul din nervul

pudendalis),
vasculo-nervos

sau canalul

este strabatut de uretra ~i de vagina, cu mentiunea ca la nivelul vulvei uretra se deschide anterior, iar vaginul - posterior. formatiunile erectile ~i glandulare ale 0 analogie ~i cele ale femeii exista Loja peniana se aseamana eu loja corpii caverno~i ~i bulbul spongios la echivalenti cu corpii ~i bulbii vaginali (glandula Glandele bulbo-uretrale bulbourethralis) la barbat corespund cu glandele lui Bartholin (glandula vestibularis major) la femeie. La barbat, canalul urogenital traverseaza fascia perineala mijlocie ~i superficiala, ca sa se deschida printr-un orificiu numit meatul urinar. La femeie, cele doua canale se deschid separat la nivelul vestibulului vulvar. Uretra ~i vaginul cei doi bulbi vaginali ~i despart planurile contribuind astfel la aparitia plicilor alcatuiesc vulva. indeparteaza de acoperire, cutanate ce Intre barbatului completa. clitoridiana: barbat sunt la femeie.

ru~inos" al lui Alcock, fiind format vasele pudendale (ru~inoase) interne. Pentru inciziile denervarea de peretele a nu leza pachetul in supurafiile fata de anus. fosa ischioanala radiare acesteia, Astfel

vasculo-nervos se evita

se recomanda Apropierea intern prin

sfincterului lateral

striat al anusului. al mu~chiului

obturator

poate sa determine seqionarea vaselor Perineul

0 hemoragie importanta, pudendale interne.


la femeie difera prin raporturile a reetului.

posterior

de perineul anterioare

posterior la biirbat numai ale extremitatii inferioare intre

La barbat triunghiul recto-uretral uretra, bulb ~i rect. La femeie, "triunghiul vagino-rectal", inferioara

se afla dispus in schimb, se care are varful vagino-

formeaza

la extremitatea

a despartitoarei

rectale. Baza triunghiului vulvara" ~i anus.

este cuprinsa intre "furculita

Centrul tendinos, nodulul perineal, nucleul l) g (centrum fibros central sau corpul perineului

tendineum perinei) reprezinta


musculare rezistenta in sarcina.

0 incruci~are de fibre 1'-,~:;It.~, ~i tendinoase. Constituie un punct de care suporta presiunea uteroabdominala

13 ~ 11 10
7

l"'t\

',"",,Ioll.'\.

.-....r~f

~:t"\...

"_ . J7Tr'I!/JYV..J

~Xi!~l'"

~ - ---

,}/,/

.. :., -,_ -

54 6

Distensia

sa permite

trecerea

capului

fetal la na~tere. Centrul tendinos al perineului unqte, astfel, perineul anterior cu perineul posterior. In caz de ruptura a centrului tendinos (ruptura de perineu), este necesara sutura acestuia, in caz contrar putandu-se produce prolapsul visceral.
Fig. 1.1.12. 2. mica; Perineul colul uterin; mare; anterior 3. (seqi vaginul; ~i mu~chiul 8. fascia une 4. frontala): ischion; 1. uterul; osul

Perineul anterior lafemeie. Regiunea urogenitala (regia urogenitalis)


Perineul anterior la femeie cuprinde ansamblul partilor moi dispuse in triunghiul anterior al perineului

5. corpul 6. labia ciala; pe]vian;

cavernos

al clitorisului

ischio-cavernos; 10. diafragmu] ridicator

7. labia

perineal a superfi-

9. bulbul

~i vestibulul

bulbospongios;

] 1. mu~chiu] obturator anal; ] 3. mu~chiu]

extern; ]2. mu~chiul obturator intern.

Capitolull

-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUCATOR

FEMININ

13

Planurile perineului anterior la femeie


In constitutia perineului anterior se am. urmatoarele planuri urmarite printr-o seqiune frontala: pielea, tesutul celular subcutanat, facia perineala (fascia perinei superficialis), spatiul superficiala perineal superficial (spatium perinei supelficialis) sau (fascia dialoja c1itoridiana, diafragmul urogenital phragmatis urogenitalis), prelungirea anterioara a fosei ischioanale, mu~chiul ridicator anal (m. levator ani) ~i fascia pel viana parietala.

~-----2

1-) jJ~

i
x

9
10

1. Pielea prezinta
mari, labiile mici, meatul urinar.

fanta

~i canalul

vulvar,

labiile ~i de

clitorisul,

vestibulul este

vulvar incarcat

2. Tesutul celular subcutanat

12

tesut grasos, mai ales la nivelul labiilor mari. In aces tea se observa ~i fibre musculare netede, fibre elastice ~i fibre tendinoase. Ele intra ~i in constitutia ligamentului suspensor al c1itorisului ~i a ligamentului rotund al uterului. In portiunea superioara a labiilor mari, catre orificiul superficial al canalului inghinal, pe langa "dopul de grasime al lui lmlach", mai poate sa persiste extremitatea distala a "canalului lui Nuck", sinonim cu conductul vagino-peritoneal la barb at. Cand acesta persista, pot surveni hernii inghinolabiale sau se pot forma "chisturi ale canalului". Vasele $i nervii superjiciali sunt artera perineal a superficial a ~i ramurile sale, venele perineale superficiale (foarte dilatate in cursul sarcinii sau in trombozele extinse ale venelor femurale), limfaticele care ajung la nodulii inghinali superficiali, la cei profunzi, precum ~i la nodulii iliaci, nervul perineal care se raspande~te la labiile mari ~i la labiile mici.

Fig. 1.1.13. Loja clitoridiana: 1. gaura obturata; 2. simfiza pubiana; 3. ligamentul suspensor al cIitorisului; 4. corpul cIitorisului; 5. glandul cIitorisului; 6. uretra; 7. corpul cavernos; 8. bulbul vestibulului; 9. glanda vestibulara mare (Bartholin); 10. vaginul; 11. centrul tendinos al perineului; 12. anusuI.

extremitatea

inferioara

a vaginului.

Contractura

se

formeaza intre cei trei mu~chi superficiali ai perineului: ischiocavernos, bulbospongios ~i transvers superficial al perineului. Prin loja trece ductul uretral ~i ductul vaginal. In loja bulboc1itoridiana se mai gasesc glandele vestibulare mari (glandula vestibularis major), care sunt situate sub mu~chiul transvers profund.

5. Diafragmul urogenital
urogenitalis) este reprezentat

(fascia diaphragmatis

3. Fascia perineala superficiala


5uperjicialis),
Irecerea

(fascia perinei
larg de

foarte subtire, este perforata canalului vulvo-vaginal.

-/. Spatiul perineal superficial


5uperficialis)

(spatium perinei

sau loja clitoridiana cuprinde spatiul delimitat intre fascia perineala ~i cea mijlocie, care :mbraca mu~chiul transvers profund al perineului, .:onstituind diafragmul urogenital (fig. 1.1.13). In loja se afla corpii caverno~i, inveliti de 'TIu~chii ischiocaverno~i, ~i bulbii vaginali (in rea~itate :-ulbii spongio~i) ,acoperiti de mu~chii bulbospongio~i. Din confluenta corpilor caverno~i ~i a corpilor :;,:lbovaginali ia na~tere clitorisul. Cei doi mu~chi ':dbocaverno~i sau bulbospongio~i inconjoara

de mu~chiul transvers profund al perineului, tapetat deasupra ~i dedesubt de fascia perineala mijlocie. Este 0 formatiune triunghiulara complexa, care este traversata de metra ~i de vagin. 6. Prelungirea anterioara a fosei ischioanale sau ischiorectale i~i are locul deasupra diafragmului urogenital, sub diafragmul pelvian ~i pe partile laterale ale bazinului.

7. Diafragmul pelvian (diaphragm a pelvis) separa fosa ischiorectala (ischioanala) ~i prelungirile ei de spatiul pelvisubperitonea18 Are forma unei calote cu concavitatea orientata superior, fundul calotei
fiind format de mu~chiul ridicator anal ~i de mu~chii coccigieni, anterolateral aflandu-se mu~chiul obturator intern, iar posterior - mu~chiul piriform.

14

TRATAT DE OBSTETRICA

Mu~chii perineului
gasesc astfel:

(musculi perinei)

Intre piele ~i fascia pelviana parietala se mu~chii perineului, care pot fi schematizati

1. MU!$chii perineului comun sau ai diafragmului pelvian superior al lui Henle. Ei sunt mu~chi derivati din aparatul caudal, deci sunt mu~chi vertebrali. Sunt reprezentati de mu~chiul ridicator anal (m. levator ani) ~i de mu~chiul coccigian (m. coccygeus). Intre cei doi mu~chi se delimiteaza 0 dehiscenta liniara, numita fanta pelviana posterolateral3., ce permite comunicarea spatiului pelvisubperitoneal cu fosa ischiorectala ~i prelungirile ei. Ace~ti doi mu~chi, impreuna cu mu~chiul obturator intern (m. obturator internus) ~i cu mu~chiul piriform (m. piriformis) alcatuiescplan~eul pelvian al cavitatii abdominopelviene. 2. MU!$chii perineului anterior deservesc aparatul genital ~i uretra profunda. Ei sunt derivati din sfincterul cloacal ~i sunt urmatorii: mu~chiul (m. ischiocavernosus), mu~chiul ischiocavernos (m. bulbocavernosus), mu~chiul bulbocavernos transvers superficial (m. transversus perinei superficialis), mu~chiul transvers profund (m. transal versus perinei profundus), mu~chiul constrictor vulvei, mu~chiul ischiobulbar, mu~chiul sfincter extern al uretrei (m. sphincter urethrae). 3. MU!$chiiperineului posterior sunt: mu~chiul sfincter extern al anusului (m. sphincter ani externus) ~i mu~chiul recto vaginal. Apartin tot de sfincterul cloacal.
In concepti a lui Rouviere, mu~chii care inchid in jos cavitatea abdominopelviana sunt situati in trei planuri: profund, mijlociu ~i superficial. Planul profund cuprinde mu~chiul ridicator anal ~i mu~chiul coccigian. Planul mijlociu este reprezentat de mu~chiul transvers profund al perineului (mu~chiul lui Guthrie) ~i de mu~chiul sfincter extern al uretrei. Planul superficial 11 formeaza mu~chiul ischiocavernos, mu~chiul bulbocavernos, sau bulbospongios, ~i mu~chiul transvers superficial al perineului, carora li se adauga ~i mu~chiul sfincter anal extern.

intreg tesutul celulo-adipos din spatiul pelvisubperitoneal. Acest tesut prezinta condensari: la nivelul viscerelor pelviene, constituind fascia pelviana viscerala; la nivelul peretilor pelvisului, formand fascia pel viana parietala ~i condensari in jurul vaselor, ce vor da na~tere lamelor fibrovasculare intrapelviene. Fascia pelviana parietala, cunoscuta ~i sub denumirile de fascie endopelviana sau intrapelviana sau fascie perineala profunda, tapeteaza diafragmul pelvian. Ea este 0 formatiune unica, ale carei fibre radiaza de la spina ischiadica ("Steaua fibroasa a lui Rogie"), diafragmului acoperind pelvian. toti mu~chii constitutivi ai

sun t condensari ale fasciei pelvis in jurul arterei hipogas trice ~i al ramurilor sale, condensari ce compartimen teaza spa ti ul pelvis u bperi toneal. Ace s te condensari mai sunt cunoscute ~i sub denumirile de

Lamele fibrovasculare

intrapelviene

teaca hipogastricei cu aripioarele sale, corp fibros intrapelvian cu stdlpi sau de lama de conducere vasculara. Indiferent de denumire, schema clasica a
lui Ombredanne prezent. s-a pastrat, ramanand valabila ~i in

Compartimentarea peritoneal
Lamele fibrovasculare

spa{iului pelvisub-

intrapelviene,

in numar

de cinci, sunt doua in plan sagital ~i trei in plan frontal. Cele sagitale sunt fasciile sacrorectogenitopubiene (dreapta ~i stanga), care in cadrul vastului spatiu pelvisubperitoneal separa 0 zona mijlocie, viscerala, de doua zone laterale. Zona ~i 0 mijlocie prezinta 0 zona anterioara urogenitala zona posterioara rectala, incluzand viscerele pelviene, de unde ~i denumirea de zona viscerala. Zonele laterale (dreapta ~i stanga) sunt bogate in vase ~i nervi (zone vasculonervoase). Lamele fibrovasculare in plan frontal sunt aripioarele rectului, septul rectovaginal (la barbat fiind septul rectovezicoprostatic sau aponevroza prostatoperitoneala a lui Denonvilliers) ~i fascia ombilicoprevezicala a lui Testut (fascia alantoidiana a lui Delbet). Cele trei lame in plan frontal compartimenteaza zona mijlocie a spatiului pelvisubperitoneal in patru spatii, care in sens anteroposterior sunt urmatoarele: spatiul prevezical al lui Retzius, spatiul retrovezical, spatiul prerectal ~i spatiul retrorectal. Spatiul retrovezical corespunde

Spatiul pelvisubperitoneal Fascia pelvis


Ul timele conceptii definesc drept fascia pelvis

Capitolull

- ANATOM1A

$1 F1Z10LOG1A SISTEMULUl REPRODUC4TOR

FEM1N1N
12 13

15

cavumului preuterin, iar cel prerectal - cavumului retrouterin (fundul de sac al lui Douglas). Lamele fibrovasculare intrapelviene aded, pe de 0 parte, la peritoneu ~i peretii pelvisului ~i, pe de aWl parte, la viscerele pelviene. Procesele patologice pot ramane 5 cantonate la unul din spatiile de mai sus sau pot sa cuprinda intreg spatiul pelvisubperitoneal ~i chiar sa se extinda mai departe, prin comunicarile spatiului pelvisubperitoneal, spre spatiul preperitoneal, spatiile lateroperitoneale, spatiul retroperitoneal, regiunea inghinofemurala ~i anterioara a coapsei, regiunea obturatorie ~i mediala a coapsei, perineu ~i spre regiunea gluteala ~i posterioad a coapsei.
-I-

2 10 11 g 3 ()
<)

L::
](,

Organele genitale feminine


talia jeminina)
In cadrul

(organa geni-

aparatului urogenital feminin (appaintra atat organele genitale interne, cat ~i organele genitale externe10 Organele genitale interne sunt: ovarele, trompele uterine, uterul ~i vaginul. Ovarele reprezinta cele doua glande sexuale generatoare de ovule (celulele sexuale feminine). Trompele uterine (tubele sau salpingele), uterul ~i vaginul sunt grupate sub numele de dii genitale (fig. 1.1.14, 1.1.15). Organele genitale externe sunt reprezentate de vulva.

ratus urogenitalis)

Fig. 1.1.14. Organele genitale feminine (schema): I. fundul uterin; 2. cornul uterin drept; 3. corpul uterului; 4. istmul; 5. colul (Cervix); 6. fornix vaginae; 7. vaginul; 8. himenul; 9. labia mica; 10. gland a vestibulara mare; 11. labia mare; 12. ligamentul rotund; 13. trompa uterina; 14. ligamentul suspensor al ovarului; 15. ovarul; 16. ligamentul propriu al ovarului.

Ovarul

(ovarium)
9

Reprezinta glanda genitaHi a femeii, dar in acela~i timp are ~i 0 importanta funqie endocrina, prin intermediul careia asigura dezvoltarea tractului genital, determina aparitia caracterelor sexuale secundare feminine ~i mentine sarcina. Ovarele, in nu mar de doua, drept ~i stang, se mai numesc ~i "testes muliebres" (Galenus).

10

Morfologie. Configuratie exterioadi


Ovarele sunt a~ezate initial in regiunea lombara, de 0 parte ~i de alta a coloanei vertebrale, la fel ca ~i testiculele. Ele se dezvolta medial de corpul lui Wolff. Dupa trei luni, descind in pelvis, unde ajung in luna a 9-a. Descinderea ovarelor se datoreaza cre~terii inegale a regiunii lombare. Ovarele se gasesc in cavumul retrouterin, pe
Fig. 1.1.15. Seqiune sagitala prin pelvisul feminin: I. uterul; 2. excava\ia vezicouterina; 3. septul vezicovaginal; 4. colul vezicii urinare; 5. uretra; 6. clitorisul; 7. cavitate uterina; 8. recesul posterior al vaginului; 9. excava\ia rectouterina; 10. vaginul.

peretii laterali ai cavitatii pelvisului minor, anterior rectului ~i posterior ligamentelor largi (fig. 1.1.16).

16

TRATAT DE OBSTETRICA sunt chisturi sau mase conjunctive. Pot exista ovare rudimentare sau nedezvoltate. Absen!a unui ovar sau a ambelor ovare este foarte rara.
/ ,,', :.,"jrF,'r:--;">-' ., ,-~~~c ~ ~~~~ ..~~ '"';:;>''::~~~ l'.K: 'N '~,,,,>~..:-.-' ">,:;;,,1 J ~./l~ .,,',,~ ,p;,~~
-.......r:.,"--~kT:~J'hY 11
r,~ ,1,"

3
(1

2
-1-

12 7

,['~ " J,,,r.~ t.--", _-""1 "",,.-,:;


..
..c.

.'],

K"j/::!l.f1

V'

.--'" ~

.,.

10

13

14

Volurn si dimensiuni. Ovarul are urmatoarele


dimensiuni: lungime 36 mm, largime 17 mm ~i grosime 12 mm. La feti!e, ovarele sunt foarte reduse ca ~i dimensiune. Dupa menopauza, ele involueaza. In timpul menstrua!iei se maresc, ajungand la un volum dublu sau triplu. Greutate. La nou-nascuta, ovarul are 0,50,6 g, la fetita 2-3 g, la pubertate 4-5 g, iar la femeia adulta 6-8 g. Culoare si consistenta. La fetita, , ovarele

Fig. 1.1 .16. Seqiune transversal a prin pelvisul feminin (norma superioara): I. ligamentul uterosacrat; 2. ureterul drept; 3. recesul rectouterin; 4. artera rectal a mijlocie; 5. poqiunea distala a trompei uterine; 6. ligamentul larg; 7. istmul trompei uterine; 8. ligamentul rotund; 9. fundul uterin; 10. ligamentul suspensor al ovarului; 11. colonul sigmoid; 12. ovarul stang; 13. ligamentul propriu al ovarului; 14. ligamentul rotund; IS, a. ~i n. obturatori stangi; 16. vezica urinara.

au 0 culoare tiei, datorita este similara ovarul devine

roz, ca, de altfel, ~i in timpul menstruahiperemiei active. Consisten!a ovarelor cu cea a testiculelor. Dupa menopauza, gri, cu nuanta galbuie, ferm ~i rezistent.

Orientare. Axul ovarului este indreptat oblic


superoinferior, lateromedial ~i posteroanterior. El nu este transversal, dar nici vertical. Pentru a imagina pozi!ia ovarelor, "se aplica mainile, desfacute ca sa sustina un lighean, in dreptul hipogastrului". Prin aceasta se ilustreaza bine fetele, marginile ~i extremitatile ovarului, prin asemanarea cu palma ~i degetele.

seamana cu un ovoid aplatizat sau cu 0 migdala. Ca atare, el prezinta: 0 fa!a 0 fa!a melaterala (jacies lateralis) sau parietala, diala (jacies medialis) sau uterina, 0 margine (margo mesovaricus) care confine hilul anterioara

Forma. Ovarul

Aezare. Mijloace de fixare Asezare.


pelviana,

(hilum ovarii)f 0 margine libera (extremitas tubaria) - superior ~i 0 extremitate uterina (extremitas uterina) - inferior.
ovarului arata ca o langheta alba ~i aplatizata, care nu are 0 grosime mai mare de 2-3 mm. Dupa menopauza, ovarul se atrofiaza ~i are infa!i~area unui "sambure de piersica". La femeia in perioada genital a are 0 culoare roz, cu ~an!uri ~i cu cicatrici, care rezulta dupa expulzarea foliculilor lui de Graaf. La suprafa!a sa, atunci cand foliculul este matur, se constata un nodul ca 0 pata ro~ietica, ce se tot mare~te. Dupa ruptura foliculului ramane 0 cavitate plina cu sange, care formeaza corpul galben (corpus luteus). In caz ca fecunda!ia s-a produs, corpul galben persista multa vreme. In ultima perioada a vie!ii, ovarul i~i reia aspectul neted, dar este foarte miqorat in volum. Numar. Ca ~i testiculele, ovarele sunt in numar de doua. Uneori, in vecinatatea ovarelor exista "ovare supranumerare", dar care in realitate

Ovarul

este

asezat ,

in

excavatia , El se

la nivelul

cavumului

retrouterin.

Aspectul exterior. La nou-nascuta

gasqte posterior de ligamentul larg, posterior ~i inferior fata de trompa uterina ~i anterior fa!a de rect. La femeia nulipara ovarul se afla la 15-20 mm anterior de articulatia sacroiliaca, la 1-2 cm deasupra marginii superioare a mu~chiului piriform ~i la 1 cm sub apertura pelvis superior. La femeia multipara el descinde in cavitatea pelviana.

Mijloace de fixare. Ovarul prezinta 0 mare mobilitate in jurul "balamalei" constituite de catre mezoovar, cu situatia in aripioara posterioara a ligamentului larg. Nu toate mijloacele de fixare au aceea~i valoare. Cele mai importante sunt:
eligamentul tuboovarian (neomologat
in Nomina Anatomica): reune~te ovarul cu pavilionul trompei ~i confine artera ovariana ~i tubara. El este mai mult un mijloc de cooptare, ce asigura un contact intre uter ~i pavilionul trompei, prin franjul ovarian al trompei, in special prin "fimbria ovarica";

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR eligamentul propriu al ovarului (fig. ovarii proprium) sau ligamentul uteroovarian: este un
cordon rotunjit, lung de 3 cm ~i gros de 3 mm, care contine ramura ovariana din artera uterina. El leaga unghiul uterului de extremitatea uterina a ovarului ~i ocupa marginea libera a aripioarei posterioare a ligamentului larg. Prin el ovarul urmeaza toate mi~carile ~i pozitia uterului, fat a de care este solidar;

FEMININ

17

Giraldes, de la barbat. Reprezinta un rest din canalul lui W olft ~i este dispus langa Iigamentul propriu al ovarului.

Mobilitate.

De~i

poseda

multe

ligamente,

ovarul este foarte mobil, urmand pozitia uterului ~i a ligamentelor largi, in special. Pe de 0 parte, Iigamentele de mai sus sunt foarte extensibile, iar pe de alta parte, ovarul este fixat de uter ~i de trompe, care i~i modifica pozitia foarte u~or. In al treilea rand, ovarul sufera depIasari in funqie de ansele intestinale ~i de starea de umplere a vezicii unnare.

e mezoovarul

unqte foita posterioara a peritoneului, care alcatuiqte ligamentul larg, de marginea mezoovariana. El este 0 plica peritoneala dubla, scurta ~i in el sunt incluse vasele ~i nervii ovarului. Reprezinta un mijloc de fixare eficace a ovarului. Intre ovarian se afla linia sau

(mesovarium):

Deplasarile ovarului. Pot fi foarte ample


~i sunt in functie de uterul gravid, de ectopiile ca~tigate, de angajarea ovarului in excavatia rectouterina sau de migrarea sa in cazul herniilor inghinale, femurale sau ischiadice.

peritoneu ~i epiteIiul "butoniera lui Pane";

eligamentul suspensor al ovarului (lig. suspensorium ovarii): este mijlocul de fixare cel mai
eficace. El cuprinde art era ovariana ~i plexul sau nervos vegetativ. Mai poarta denumirea de ligamentul ilio-ovarian, sau ligamentul rotund superior al lui Rouget, sau ligamentul infundibulopelvian al lui Henle;

Raporturile ovarului
Urmarind fetele, marginile ~i extremitatile ovarului, se observa urmatoarele relatii:

e Fata lateral a (jades lateralis) este convex a ~i


raspunde pereteIui lateral al cavitatii pelviene. e La nulipare se gase~te in dreptul "fosetei ovariene superioare" a lui Krause, care este delimitata astfel: anterior, insertia ligamentului larg pe peretele pelvian; posterior, vasele iliace interne ~i ureterul; superior, vaseIe iliace externe; inferior, originea artereIor ombilicale si u , uterine. In

eligamentul apendiculo-ovarian:

este 0 plica peritoneala care leaga apendicele descendent de ovarul drept (ligamentul lui Clado). Prin el se transmite "simpatia dintre cele doua organe" in cazul suferintei unuia dintre ele, dand "flirtul apendiculo-ovarian al lui Segoud";

e mijlocul cel mai bun de fix are a ovarului 11 de mai sus, reprezinta 0 sum are a ligamentelor care poarta denumirea de "ligamentul uteroooforo-lombar". El provine din ligamentul uteroovarian, mezoovarian ~i ligamentul suspensor. In grosimea superioara a ligamentului larg, intre ovar ~i trompa, se observa un organ rudimentar ce reprezinta 0 formatiunea embrionara nedezvoltata. Ea se nume~te, dupa Waldeyer, "epoophoron", sau "corpul Iui Rosenmiiller". Organul reprezinta un rest din canalul lui Wolff ~i se afla situat langa "mesovarium" . alta Tot in grosimea mezosalpingelui se gase~te 0 formatiunea embrionara nedezvoltata, situata

-La multipare

trec nervul ~i vasele obturatorii. se afla in "foseta ovariana inferioara" a lui Claudius, marginita astfel: anterior, ureterul ~i artera uterina; posterior, marginea osului sacru; superior ~i extern, vasele ~i nervul gluteal sau fesier superior; inferior, marginea superioara a mu~chiului piriform. Prin foseta trec vasele iliace interne, vaseIe gluteale inferioare ~i nervul gluteal inferior. este, de

aria fosetei

eFata

mediala

(jacies medialis)

medial fata de corpul lui Rosenmiiller ~i care poarta denumirea de "parooforon", descris de Waldeyer. El este omologul paradidimului, sau corpul lui

asemenea, convex a ~i prive~te spre uter. Ea este acoperita de trompa uterina, care face 0 ansa peste ovar ca sa 11 cuprinda. Raspunde mezoului salpingian, pavilionului trompei ~i apoi, la distanta, vine in raport cu ansele intestinului subtire.

e Marginea mezoovariana (margo mesovaricus)


formeaza hilul ovarului ~i este alcatuita din

18 anplOara posterioara a ligamentului larg. Prin ea trec vasele ~i nervii care penetreaza in ovar. Aici se afla mezoovarul pana la "linia lui Parre" .

TRATAT DE OBSTETRIC4 devine turtita. Substan~a coticala din doua teritorii inegale: Dedesubtul epiteliului insa~i este aldtuita un teritoriu mal

exista

Marginea

posterioara (mal'go liber) are un

aspect convex ~i raspunde anselor intestinului sub~ire. Ea se poate pune in contact ~i cu marginea libera a colonului pelvian.

ingust de ~esut conjunctiv, cu fibrele paralele fa~a de epiteliul din suprafa~a. Aceasta zona este "avasculara" ~i are 0 culoare albicioasa, fiind denumita tunica albugineea. Epiteliul germinativ este dispus sub forma de cordoane primare, cordoane secundare (corticale V alentin- Pfluger) ~i cordoane teqiare. Aici se afla celulele intersti~iale ~i foliculii ovarieni. Acelea~i forma~iuni produc ~i secre~ia exocrina ~i secre~ia endocrina. Restul de substan~a corticala este format ~i din ~esut conjunctiv embrionar, cu semnifica~ie de "stroma". In corticala profunda, celulele ~i fibrele apar dispuse dezordonat, sub forma de "vartejuri". Prezen~a ovocitelor sta la baza organizarii structurilor endocrine. Ele induc diferen~ierea elementelor stromale in celulele granuloase cu funqii endocrine.

Extremitatea tubara (extremitas tubaria) este


invelita de ansa trompei uterine. Ea da inser~ie ligamentului tuboovarian ~i ligamentului lomboovarian.

Extremitatea uterina (extremitas uterina) este


legata de uter prin ligamentul propriu al ovarului. Ea urmare~te pozi~iile uterului, ramane departata de plan~eul pelvian ~i nu este accesibila la tu~eul vaginal la primipare. Din contra, ea este coborata mu It in excava~ia rectouterina ~i este in contact cu fundul de sac posterior al vaginului, deci po ate sa fie explorata la tu~eul vaginal sau rectal la multipare.

2. Substanta Constitutie anatomica (Structura)


Dad se face 0 seqiune hilului sau, se observa corticala sagitala prin oval' la doua zone distincte: medulara (fig.

medulara

a ovarului (medulla
de In

Medulara mai poarta ~i denumirea "teritoriu vascular", sau "zona vasculoasa".

ovarii).

nivelul

o substan~a 1.1.17). Ca elemente

~i 0 substan~a

constitu~ia sa se afla ~esut conjunctiv lax, multe vase sanguine ~i limfatice, fibre nervoase ~i simpatice, ce sunt situate chiar la nivelul hilului (Hilus ovarii). Din vasele hilului nutri~ia corticalei. se desprind arterele care asigura Aici lipsesc foliculii ovarieni.

1. Substanta corticala a ovarului (cortexovarii).


caracteristice, aici se afla cordoane cu foliculii ovarici) in diferite corpii galbeni celulare ovarieni ai lui de Graaf (joliculi stadii evolutive sau involutive,

3. Foliculii ovarieni. La na~tere se gasesc 70.000


- 400.000 de foliculi ovarieni primordiali, localiza~i strict in corticala. Pana la pubertate se pastreaza 10.000 - 30.000. Din ace~tia numai 300 - 400 ajung la matura~ie in cursul vie~ii sexuale active a femeii. Restul degenereaza. Un ciclu ovarian incepe cu prima zi a menstrua~iei ~i dureaza 283 zile. Policulul se matureaza, se rupe ~i elibereaza ovulul in a 14-a zi de la debutul hemoragiei menstruale. Ovulul este transportat spre trompa uterina, unde poate fi fecundat. Urmeaza apoi faza luteinica, in care foliculul rupt se transforma in "corpus luteum". Dad oul nu a fost fecundat ~i nidat, corpus luteum degenereaza cu 4 zile inainte de menstrua~ie, in a 24-a zi a ciclului, ~i se transforma in "corpus albicans" . Ovulul traie~te 72 de ore, iar spermatozoizii

(corpus luteus) ~i corpii albicans pus albicans) - focare cicatriceale.


La suprafa~a corticalei epiteliala" simpla, cubica,

(cor-

se constata 0 "membrana care la femeia matura

Fig. 1.1.17. Structura ovarului - medulara (A) ~i corticala (B): 1. vasele ~i nervii ovarului; 2. hilul ovarian; 3. rete testis; 4. \esut fibros; 5. epiteliul germinal; 6. foliculi primari; 7. parenchim specializat.

Capitolull-ANATOM1A eel mult 24 de ore, euprinde

S,1 F1Z10LOGIA SISTEMULUJ REPRODUCATOR

FEMININ

19

in traetul un total

genital

feminin. nu

Vase si , nervi
Ovarul este vascularizat din mai multe surse.

Perioada un eiclu

fertila

de 120 de ore la fecundalia

menstrual.

In mod praetic,

se produce inainte de ziua a 9-a 9i dupa ziua a 20a a ciclului menstrual. Epiteliul se fragmenteaza mordiali. "cavitari" cavitari" Graaf'. corticala maturitate, corticala. alternativ, Ele germinativ ~i rezulta al cordoanelor foliculii corticale priovarieni

1. Arterele.
ramura directa

Artera ovariana (arteria ovarica), a arterei aorte abdominale, descinde

La inceput ~i sa poarte in

ei sunt "plini", numele

sau "primari" secundari sau de spre in

(joliculi ovarici primarii), pentru ca ulterior sa devina


de "foliculi teniari maturi

din regiunea lombara ~i ajunge pana in vecinatatea extremitalii externe a ovarului ~i trompei. Apoi artera ovariana se inflecteaza spre marginea anterioara a ovarului, ca sa faca anastomoza cu artera uterina. Poqiunea terminala a arterei anastomozeaza cu ramura ovariana ovariene se a arterei uterine

(joliculi ovarici vesiculosi). La sfiiqit ace~tia


"foliculi primordiali Pe terliari drept in se plaseaza Foliculii profunda. ei Foliculii ~i primari tot mai se afla in

se transforma

masura

ce evolueaza superficial

se maturizeaza ~i stang.

cate unul,

din ovarul

Celulele foliculare In folieulul prin procesul de ovocit da na~tere "ovogeneza", hormonului numai funqie

germinative

dau na~tere ovogoniilor. primare, foliculii ovocitului foliculara ovocitul cu celule primari. secundar lipsita care va de a

se transforma

ovocite

~i formeaza arcada paraovariana (infraovariana)1' 9. Din aceasta arcada se desprind 10-12 ramuri, care se indreapta ca "dinlii de la pieptene" spre marginea anterioara a ovarului ~i apoi intra in hilul ovarian. Din ele pleaca ramuri de diviziune, flexuoase sau conturate in spirala, care poarta numele de "arterele helicoid ale" . Ele formeaza 0 relea externa perifoliculara cu ochiuri largi ~i 0 retea intern a intrafoliculara cu ochiuri mai stranse. In exista 0 acestuia ovarului vascularizalia ovarului, Macquot afirma ca oarecare independenla intre vascularizalia ~i cea a trompelor. Dupa el, vascularizalia nu este tributara nici sistemului tubar in-

in jur, care vor constitui ajuns la maturalie, ovulaliei, Dupa expulzarea

primar devine

ovocit secundar.

in cavitatea structura, matur funqie producand

are loc un proces la 0 noua ovarian cat

de organizare, corpus de

luteum. elaborare "progesteron" exista de

tern, nici sistemului tubar extern. Pastrarea trompelor ~i a vascularizaliei lor, 0 data cu pastrarea ovarelor, nu este de cat 0 simplificare tehnica in operalii ~i anatomica bazata Macquot nu gase~te 0 justificare pe criteriul vascular. In irigalia arteriala a ovarului s-a observat ca exista varialii. S-au stabilit, Rouvillois, patru tipuri: tipul I, cu ovarul ovariana a arterei uterine o ligatura la oricare compromite vascularizalia tipul motica, dupa Macquot ~i

Foliculul

are at at 0 funqie

~i 0

sexual "foliculina". endocrina,

Corpus luteum poseda

- hormonul maternitalii - ~i "estrogeni". In corticala ovarului unei femei mature foliculi primari inactivi sau activali, matur, foliculi evolutive superficial ovarul venit Aici, de tapeteaza veziculo~i ~i un folicul foliculi

ovarieni ~i de ovarul. nu este pe fala numai peritolimita conline cu

irigat in mod egal de ramura ~i de artera din polii acestuia; ovariana. ovarieni

pe cale

involulie, corpus luteum in stadii dezintegrare, corpi albicans.

4. Epiteliul ovarian tapeteaza


De~i este un organ acoperit posterioara hUul ovarului pediculului de intraperitoneal, Acesta, larg, brusc. peritoneu.

Il, in

care vascularizalia este tot anastobiarteriala, dar cu teritorii distincte;

a ligamentului ~i se opre~te formeaza ovarian,

tipurile HI ~i IV, in care vascularizalia este monoarterial3.: in tipul HI, irigalia este data numai de artera uterina, ramura ovariana; in tipul IV, irigalia ovariana. este facuta numai de artera

la nivelul

0 "butoniera" alcatuind

neala, sau "linia lui Farre- W aldeyer", dintre peritoneu ~i epiteliul

de acoperire delin rolul

al ovarului. de glanda

5. Stroma
celulele secrelie interna.

ovariana
care

(stroma ovarii)

interstiliale

2. Venele. Din capilare, sangele venos se aduna in poniunea medulara a ovarului, ~i formeaza vene foarte numeroase. Ele alcatuiesc 0 relea bogata, cu multiple anastomoze neregulate ~i infa~urate. Ansamblul venos dintre centrul organului ~i hilul

20

TRATAT DE OBSTETRlC4 a fost considerat din ca un "bulb la nivelul al ovarului" direqie ovar hilului, se pana

acestuia

Directia
transversala, la ovar.

tubei uterine. Ea prezinta


de la extremitatea aici, ea urea pe Ajunsa marginea

de eatre Rouget. Venele ies

sa intern a

amesteea cu vene ce sosesc de la uter ~i conflueaza in "plexul venos pampiniform". Plexul venos pampiniform din partea stanga, formeaza la nivelul fosei iliace vena ovariana stanga, care se angajeaza in ligamentul sus pens or ovarian stang, se varsa in vena renala stanga ~i aceasta in vena cava inferioara. In partea dreapta, vena ovariana dreapta deverseaza direct in vena cava inferioara. iau na~tere in peretii foliculilor ovarieni, unde alcatuiesc 0 retea bogata. Ele se mai gasesc ~i in peretii corpilor galbeni. Dupa ce ajung in hil, se condenseaza in 5-6 trunchiuri flexuoase ~i realizeaza plexul limfatic subovarian. De aici, limfaticele insotesc vasele utero-ovariene, urea spre abdomen ~i se varsa in nodulii limfatici preaortici ~i juxtaaortici, de la bifurcatia aortei pana la originea arterelor renale. sunt aduse din plexul lomboaortic in jurul arterei ovariene. Ele sunt impartite in grosimea ovarului in filete vasculare, motorii ~i senzitive. Multe din fibre se termina in peretii vaselor. Altele patrund in corticala ~i formeaza plexuri fine, ce intra in tecile foliculare. Cea mai mare parte din fibre apartin "plexul ovarian". simpaticului ~i formeaza

mezoovariana a ovarului, pana la extremitatea tubara. In final, ea se redreseaza, descrie 0 curba cu concavitatea intern a , imbrati~eaza peste marginea libera a ovarului. are forma ~i direqia "unui ovarul ~i recade In ansamblu, ea cu

semn de intrebare",

un fragment ca 0 linie ~i altul ca 0 semicircumferinta sau 0 ansa.

3. Limfaticele. Limfaticele

Dimensiuni.
lungime. uterului

Salpingele masoara 10-12 cm Are un diametru de 3-4 mm in vecinatatea ampulei. apare "ca 0

~i 8-9 mm la nivelul

Forma ~i segmente. Oviductul

trompeta": incepe cu un conduct tubular ~i se termina cu 0 portiune evazata. Prezinta de studiat urmatoarele segmente (fig. 1.1.18): indiea traiectul strabatut in grosimea

1. Porfiunea uterinii (pars uterina), interstitial a


sau intraparietala, uterului. Ea ocupa limita dintre fundul uterului ~i marginea laterala a uterului. In interior se afla un mic orificiu de 1 mm numit ostium uterin (Ostium uteri);

4. Nervii. Fibrele nervoase

2. Istmul (isthmus tubae uterinae) este portiunea


incipienta a corpului trompei. El se gase~te situ at intre locul de emergenta a ligamentului rotund al uterului, dispus anterior ~i portiunea ini!iala a ligamentului propriu al ovarului, dispus posterior.
TUBA
..

Tuba uterina
Tuba (numita de

(salpinx)
uterina conduct

UTERINA

uterina (salpinx) sau trompa unii autori oviduct) este un

care culege ovulul transporta pana in tree spermatozoizii

de la suprafata ovarului ~i 11 cavitatea uterina. Prin trompa ca sa fecundeze ovulul in

treimea externa a cavitatii sale. Sunt doua trompe uterine, una dreapta ~i alta stanga, care se intind de la extremitatea tubara a ovarelor pana la unghiurile superioare ale uterului12.

Morfologie.

Configuratie exterioara

, I
11

I I

~------9
--------10

Trompa uterina se gasqte in anplOara superioara a ligamentului larg. Ea este un conduct cilindric care incepe de la cavitatea uterina cu 0 "portiune interstitial a" ~i se termina in vecinatatea ovarului cu un "pavilion".

Fig. 1.1.18. Tuba uterina (schema): I. portiunea uterina; 2. portiunea istmicii; 3. portiunea ampulara; 4. portiunea infundibulara (pavilionul); 5. fimbria ovaricii; 6. ligamentul suspens or al ovarului; 7. mezoovarul; 8. ovarul; 9. mezosalpingele; 10. ligamentul propriu al ovarului; 11. parametrul.

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

21

Are 0 pozitie superioara fata de ligamentele respective. Prezinta 0 lungime de 3-4 cm ~i 0 grosime de 3-4 mm. Istmul este rotunjit ~i are 0 consistenta dura, asemanatoare cu cea a canalului deferent;

Trompele uterine impreuna cu ovarele formeaza anexele, a caror inflamatie poarta denumirea de anexita.

3. Ampula (ampulla tubae uterinae) sau portiunea ampulara a corpului tubar este 0 dilatatie a trompei care are 0 lungime de 7-8 cm ~i un diametru de 89 mm. Peretii sai sunt mai moi ~i mai subtiri decat istmul. Calibrul este u~or aplatizat, uneori flexuos; 4. Pavilionul (infundibulum tubae uterinae) se prezinta ca 0 piUnie. Deschiderea sa prive~te inferior, posterior ~i intern in urma inflexiunii trompei. Poseda 0 mare mobilitate ~i aproape ca infa~oara complet ovarul. Prezinta 0 suprafata interioara, un varf ~i 0 baza. Suprafata exterioara apare neteda, de culoare albicioasa ~i este acoperita de peritoneu, ca ~i restul trompei uterine. Suprafata interioara sau cavitatea este mai neregulata, de culoare roz ~i este tapetata de mucoasa tubara.
Varful este dirijat catre ampula salpingiana. Aici se gasqte "ostium abdominale tubae uterinae", un orificiu de 2-3 mm, unde cavitatea peritoneala comunica cu cavitatea mucoasa a oviductului ~i, prin acesta, cu uterul, vagi nul ~i apoi cu exteriorul. Baza sau circumferinta este festonata profund prin "franjuri" multiple, numite "fimbrii" (fimbriae tubae) sau lacinii. Fimbriile au aspectul lanceolat, cu 0 portiune dilatata spre trompa ~i o portiune ingustata, libera. Lungimea fimbriilor este de 10-15 mm. Fimbriile sunt mai mari (l015 la numar) , dar se pot gasi ~i altele mai mici, a~ezate concentric spre orificiu. Ansamblul seamana cu 0 "corola" de floare, al carei centru este ocupat de "ostium abdominale" sau de orificiul profund al trompei. Fimbria ovarica este un franj ovarian al pavilionului trompei, care este dirijat spre extremitatea postero-superoexterna a ovarului. Ea are acela~i traiect ca ~i ligamentul tuboovarian peste care este aplicata. Pe suprafata fimbrei se afla un ~ant longitudinal, dirijat dinspre ostium abdominale pana in apropierea ovarului. Prin acesta aluneca ovulul expulzat din ovar, care este prins de mu~catura diavolului" (Morsus diaboli) ~i dirijat spre ostium abdominale.

Configuratie interioadi.

Canalul tubar

In interior, trompa posedii un canal cu un diametru care cre~te dinspre extremitatea uterina catre cea libera. Calibrul sau la nivelul orificiului uterin ~i al portiunii interstitiale nu are mai mult de 1 mm diametru. El cre~te in portiunea ampulara la 5-6 mm ~i se ingusteaza din nou la nivelul orificiului abdominal, un de are 2-3 mm. Mucoasa din canal nu poseda valvule. In consecinta, fluxul poate sa circule in cele doua sensuri. Peretii nu sunt netezi, ci prezinta plici longitudinale (plicae tubariae) care cresc in inaltime dinspre istm catre ampula ~i pavilion. Plicile creeaza fante, care incetinesc deplasarea ovulului ~i a spermatozoizilor, pentru a favoriza fecundatia. Plicile longitudinale se impart in mici, mijlocii ~i mari. Pe langa rolul fiziologic, prin prezenta lor se favorizeaza stagnarea secretiilor ~i propagarea inflamatiilor. 0 salpingita se poate extinde ~i poate provoca 0 ovarita ~i 0 peritonita. Cand progresia ovulului fecundat este impiedicata prin obstruarea lumenului canalului tubar, survine 0 "sarcina extrauterina tubara". In funqie de segmentul tubar unde este localizata, ea poate fi ampulara, istmica sau interstitiala. Cand canalul tubar este obstruat, femeia nu poate sa procreeze, deoarece spermatozoizii nu pot patrunde in trompa uterina (sterilitate). Cand canalul salpingian se inchide de ambele parti, lichidele secretate de mucoasa tubara pot sa se acumulezel1 ~i sa determine formarea "chisturilor salpingiene".

A~ezare. Mijloace de fixare


Trompa uterina se afla a~ezata in grosimea aripioarei superioare a ligamentului larg. Prin deplasarile uterului ~i ale ligamentelor largi ea poate sa descinda in pelvis, sa cada in excavatia rectouterina sau sa realizeze aderente cu elementele invecinate. Prin mezosalpinge, ea se bucura de 0 mare mobilitate. Trompa uterina prezinta 0 mai mare fixitate la cele doua extremitati ~i apare flotanta in portiunea sa mijlocie.

22

TRATAT DE OBSTETRICA

Raporturi
Trompa uterina este invelita de mezosalpinge, cu exceptia marginii sale inferioare, unde se gasesc vasele ~i nervii cuprin~i intre cele doua foite peritoneale. In portiunea mediala, dispusa in plan frontal, trompa uterina vine in raport cu ansele intestinului subtire, cu vezica urinara ~i cu rectul. Portiunea laterala a trompei uterine, prin segmentul terminal al ampulei ~i prin pavilion, imbrati~eaza ovarul "ca 0 man a aplicata peste pumnul inchis al celeilalte maini". Langa ovar se gasesc elementele din foseta ovariana, vasele iliace ~i ureterul, precum ~i vasele gluteale ~i obturatorii.

Mucoasa tubara se continua la nivelul ostiumului uterin cu mucoasa uterina. La nivelul marginii fimbriilor sau, mai precis la 0,12-0,15 mm de marginile acestora, pe fata interioara a pavilionului, are loc tranzitia dintre epiteliul ciliat al mucoasei tubare ~i epiteliul plat al seroasei peritoneale.

Vase si , nervi Arterele trompei uterine provin din artera ovarian a ~i din artera uterina, care in cadrul ligamentului larg realizeaza 0 anastomoza simpla sau dubla, situata in grosimea mezosalpingelui. Artera uterina se anastomozeaza, prin ramura tubara, cu ramura tubara a arterei ovariene ~i formeaza arcada infratubara (subtubara). In cazul anastomozei simple exista 3 artere tubare: interna sau istmica, mijlocie ~i externa, primele doua din artera uterina ~i ultima din artera ovariana. Ele formeaza 0 arcada paralela cu trompa uterina, din care pornesc "vasele drepte" ce iriga trompa, caracterul lor fiind de tip terminal. In cazul anastomozei duble se formeaza doua
arcade: una in mezosalpinge ~i alta catre mezoovar. Practica chirugicala tine cont de aceasta dispozitie arteriala.

Constitutie anatomidi

(structura)

In structura trompei uterine, atat in portiunea transversala, cat ~i in portiunea reflectata, intra trei tunici, dispuse din exterior spre interior astfel: tunica seroasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa. Tunica seroasa (tunica serosa) este formata de peritoneul ligamentului larg care trece in jurul trompei. Peritoneul se continua nemijlocit cu mucoasa trompei la nivelul suprafetei interioare a pavilionului. Exista 0 patura subseroasa (tela subserosa), care este reprezentata de un strat subtire de tesut conjunctiv lax, ce permite dezlipirea tunicii seroase de tunica musculara. (tunica muscularis) cuprinde un plan superficial de fibre longitudinale ~i un plan profund de fibre circulare. Mi~carile peristaltice ale musculaturii provoaca ~i favorizeaza ascensiunea spermatozoizilor de la uter spre ovar ~i descensiunea oului fecundat, cand unda este indreptata dinspre ovar spre uter. Catre mucoasa se afla 0 submucoasa, alcatuita din tesut conjunctiv, vase ~i nervi. Ea permite plicaturarea mucoasei trompei uterine.

Tunica

musculara

Tunica mucoasa (tunica mucosa) este formata din epiteliu ~i din corion. Ea prezinta numeroase cute sau pliuri longitudinale (plicae tubariae). Epiteliul este cilindric, simplu, cu celule prevazute cu cili vibratili sau cu celule producatoare de mucus necesar fixarii spermatozoidului ~i ovulului. Epiteliul este hormono-dependent. Corionul este bogat in vase ~i capilare sanguine ~i limfatice, fibre elastice ~i celule migratorii.

Venele i~i au originea in capilarele venoase ale tunicii mucoase ~i musculare, traiectul venelor fiind paralel cu cel al arterelor. Venele se indreapta spre mezosalpinge ~i formeaza de-a lungul trompei uterine 0 serie de anastomoze, ca 0 retea cu ochiuri largi. Din aceasta retea sangele venos este drenat spre venele ovariene care in dreapta se varsa direct in vena cava inferioara, iar in stanga - prin intermediul venei renale stangi. Alte vene se indreapta spre medial, catre venele uterine. Limfaticele trompei uterine sunt conduse in mezosalpinge, fuzioneaza apoi in limfaticele ovarului ~i uterului ~i impreuna se dreneaza in nodurile limfatice lomboaortice, fie direct, fie prin intermediul unor statii intermediare, reprezentate de nodurile limfatice din grupul iliac intern sau hipogastric ~i grupul iliac comun. Nervii provin din plexul ovarian, mergand prin adventicea arterei ovariene ~i din plexul hipogastric inferior, sosind prin adventicea arterei uterine, pentru a forma un plex nervos in mezosalpinge.

Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUcATOR

FEMININ

23

Uteru/

(uterus)

Tulburarile in dezvoltarea canalelor lui Muller cavitar, cu perete gros sa gazduiasca oul in acestuia ~i sa-l expulzeze dezvoltarea sa completa. determina malformatii destul de frecvente, cum ar fi: absenta totala sau partiala a uterului, uterul bicorn (cand cele doua canale ale lui Muller au fuzionat distal, dar au ramas separate proximal), uterul didelf (dind cele doua canale ale lui Muller nu s-au alipit), uterul despartit in doua printr-un sept, cand canalele se alipesc dar peretele despartitor nu se resoarbe. Dimensiuni. Dimensiunile uterului difera la nulipare fata de multipare. La nulipare, uterul are 0 lungime de 6-7 cm, din care corpul masoara 3,5 cm, colul 2, 5 cm ~i istmul 0,5 cm. Latimea este de 4 cm la nivelul corpului ~i de 2,5 cm in dreptul colului. Grosimea este de 2 cm. La multipare, uterul masoara 7-8 cm lungime, din care corpul are 5 pana la 5,5 cm, iar colul 2 pana la 2,5 cm. Latimea atinge 5 cm in dreptul corpului ~i 3 cm la nivelul colului. Grosimea este de 3 cm. Fiind un organ cavitar, uterului i se descriu ~i dimensiunile cavitatii.Astfel, diametrul vertical este in medie de 5 cm la nulipare ~i de 6 cm la multipare. Diametrul transversal la nivelul bazei masoara 2,5 cm la nulipare ~i 3 cm la multipare. Capacitate. Uterul poseda 0 cavitate, care, cu excePtia sarcinii sau a prezentei un or situatii patologice, este virtuala ~i are 0 capacitate de 3-4 cm3 la nulipare ~i de 5-6 cm3 la multipare. Greutate. Uterul are 0 greutate medie de 40-50 g la nulipare ~i de 50-70 g la multipare. Parametrii morfologici referitori la dimensiunile, volumul ~i greutatea uterului sunt mai mari la multi pare. Ace~ti parametri cresc foarte muIt in sarcina sau in unele procese patologice ~i variaza cu varsta (involutia uterului la femeile cu varsta inaintata) .

Uterul este un organ ~i contractil, ce are rolul timpul stadiilor evolutive ale in momentul dind a ajuns la

Morfologie. Generalitati Forma. Uterul are forma unui trunchi de


con turtit anteroposterior, cu baza superior. Cu putin sub partea sa mijlocie, uterul prezinta 0 zona stramtata ce poarta denumirea de istm. In raport cu istmul, uterul are doua portiuni: una superioara, numita CjJrp, ~i alta inferioara, numita col. Corpul uterului are 0 forma triunghiulara ~i este turtit in sens anteroposterior (fig. 1.1.19). Baza corpului este orient ata superior, iar varful trunchiat corespunde istmului. Colul uterului este mai putin voluminos ~i mai ingust dedit corpul. El prezinta extremitati u~or stramtate ~i forma sa este comparata cu cea a "unui butoiaf.
2

Consistenta. La cadavru, consistenta uterului este ferma, pe viu este mai redusa, iar in timpul sarcinii devine moale. Consistenta colului se aseamana la femeia care nu este gravida cu consistenta lobului nazal (Dubois). Directie i orientare. In cazul unui pelvis normal, cu vezica urinara ~i rectul u~or destinse, ~i fara vreo influenta exercitata de ansele intestinale, uterul este in mod obi~nuit in pozitie de anteflexie ~i anteversie moderata (fig. 1.1.20). Dupa comparatia lui Farabeuf, colul uterin sta fata de vagin "ca un ou stramb intr-un pahar".

Fig. 1.1.19. Uterul (schema): 1. fundul uterin; 2. tuba uterina; 3. corpul uterului; 4. istmul uterului, 5. colul uterului; 6. cavitatea uterului; 7. cornul sUing al uterului.

24

TRATAT DE OBSTETRICA Pozitia, a~ezarea ~i orientarea uterului se pot modifica sub presiunea organelor care 11 inconjoara. Astfel, anteversia diminua 0 data cu distensia vezicii urinare. Starea de plenitudine a rectului diminua, de asemenea, ca presiunea rectului impinge Direqia postura, uterului precum anteversia prin faptul inainte colul uterin.

mai poate fi influentata ~i de ~i de presiunea intraabdominaIa.

Configuratie exterioadi
Uterul uterin.
Fig. 1.1.20. Orientarea uterului (schema): 1. axul colului uterin; 2. axul corpului uterin; 3. axul global (anteversie-anteflexie).

prezinta

un corp,

un istm

~i un col

Corpul uterin (corpus uteri) are 0 forma


trunghiulara ~i i se descriu ~i trei unghi urP. doua fete, trei margini

Raportul dintre uter (ca fntreg) ~i pelvis. Axul


uterului este inclinat superoinferior ~i anteroposterior. Axul pelvisului mic este reprezentat de linia care urmare~te 0 concavitate deschisa anterior. Istmul uterului sau centrul uterin, situat la intalnirea dintre corp ~i col, se gasqte in centrul excavatiei pelviene, anterior de planul frontal ce trece prin cele doua spine ischiadice. Prin antejlexie se intelege inclinarea corpului uterin fata de colul uterin ("ca intr-o articulatie"); astfel ia na~tere un unghi de 140-170, cu deschiderea orientata anterior spre simfiza pubiana ~i cu varful la nivelul istmului. In anteflexia exagerata, corpul preseaza vezica urinara, iar colul ramane in pozitie normala. In anteversie, corpul uterului, impreuna eu colul uterin ca un tot, este inclinat mult fata de axul vaginului. Intre axul utetului ~i axul vaginului se formeaza unghiul de anteversie de 90-11 0. Corpul pozitie se indreapta paramediana, inainte, uterul, iar colul inapoi. In privit din norma totalitate, rotatia in dreapta uterului in

1. Fata anteroinferioara sau fata vezicala (jacies vezicalis), neteda ~i u~or convexa, este acoperita de
peritoneu pana la nivelul istmului, un de acesta fundul de se sac reflecta pe vezicouterin. vezica ~i formeaza

2. Fata posterosuperioadi, sau fata intestinala (jacies intestinalis), este net convexa. Ea prezinta
pe linia mediana
0 creasta

rotunjita

care separa

doi

versanti laterali. Peritoneul, ce acopera aceasta fata, deseinde mai jos de istm, pana pe fata posterioara a vaginului, pe 0 distanta de aproximativ 2 cm. Apoi peritoneul se reflecta excavatia rectouterina. pe rect ~i fomeaza

~i baza sau fundul uterului, este groasa ~i rotunjita in sens anterosuperior. Ea este' u~or concava in sens transversal, pana la pubertate, dreapta sau foarte putin convexa la nulipare ~i net convexa Este acoperita de peritoneu. la multipare.

3.

Marginea superioara

(fundus uteri), numita

4. Marginile laterale, dreapta ~i stanga uteri dexter/sinister), sunt largi ~i rotunjite

(margo
in sens

anterioara, se deplaseaza in sau in stanga liniei mediane. Prin

torsiune se intelege

totalitate: in dextrotorsiune fata sa anterioara prive~te la dreapta, iar in levotorsiune se orienteaza la stanga. Prolapsul uterin reprezinta modificarea pozitiei uterine in sensul unei deplasari inferioare catre vagin. El poate ajunge pana la nivelul vulvei sau poate chiar sa cada intre coapse ("ca 0 limba de clopot") .

anteroposterior. La ni velul aces tor margini se pot intalni canalele lui Malpighi-Gartner, care reprezinta un vestigiu al canalului lui W olff. 5. Unghiul inferior se confunda cu istmul.

6. Unghiurile laterale, drept ~i stang (cornu uteri dexter/sinister), se continua cu istmul trompei uterine de partea respectiva. De unghiurile laterale sunt ata~ate ligamentele rotunde ~i ligamentele proprii ale ovarelor. In apropierea aces tor unghiuri se poate intalni 0 rama~ita a canalului lui W olff numita "paroophoron" .

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

25

Istmul (isthmus uteri) face legatura intre corpul si care marcheaza istmul , colul uterului. Portiunea ,
este mai pronutata anterior ~i pe partile laterale. Colul (cervix uteri) prezinta forma unui butoia~. Are doua fete convexe, anterioara ~i posterioara, ~i doua margini laterale, groase ~i rotunjite. Prin legaturile cu vaginul, colul uterin este impartit in trei segmente: segmentul supravaginal (portio supravaginalis cervicis): prezinta 0 fata anterioara, 0 fata posterioara, acoperita de peritoneu ~i de doua margini laterale; segmentul aderent - vaginal: este reprezentat de zona de insertie a vaginului pe col. Aceasta zona, oblica anteroinferior, are 0 largime de 0,5 cm. Vaginul adera posterior la jumatatea distantei dintre extremitatile colului sau la locul unde treimea superioara intalnqte cele doua treimi inferioare. Anterior, inseqia se afla la nivelul unde treimea mijlocie intalnqte treimea inferioara a colului. In consecinta, segmentul vaginal este mai inalt posterior decat anterior; segmentul intravaginal (portio vaginalis cervicis) are 0 lungime de aproximativ 1 cm ~i 0 largime de 2-2,5 cm. Acest segment proemina in vagin ~i are forma unui con cu varful trunchiat ~i rotunjit, orientat in jos. A fost asemanat cuun "bot de pe~te (lin)". Pe varf se afla orificiul extern al colului (ostium uteri), prin care se patrunde in cavitatea uterina. La nulipare colul este neted ~i de consistenta ferma. Orificiul extern al colului se prezinta fie circular, fie ca 0 fanta transversala de 0,5-0,6 cm lungime (fig. 1.1.21). Marginile acestui orificiu sunt netede ~i regulate ~i au 0 consistenta foarte ferma. Orificiul extern al colului este marginit de doua buze, anterioara ~i posterioara (labium anterius/ posterius), unite prin doua comisuri laterale.
2

La pnmlpare varful colului se turte~te ~l consistenta scade. Orificiul extern al colului se alunge~te transversal, in timp ce buzele lui (labium anterius et labium posterius) prezinta una sau doua mici incizuri ~i consistenta lor diminua. La multipare colul se scurteaza ~i se l3.rge~te, iar consistenta scade ~i mai mull. Segmentul intravaginal al colului este separat de peretele vaginului printr-un fund de sac circular (fornix), caruia i se descriu patru portiuni: un fund de sac anterior, un fund de sac posterior ~i doua funduri de sac laterale. eel mai profund este eel posterior, iar eel mai redus - eel anterior. Datorita faptului ca axul colului este dispus oblic dinspre anterosuperior spre posteroinferior, cele doua buze ale orificiului extern al colului sunt Qrientate astfel, incat cea anterioara descinde intotdeauna mai jos decat cea posterioara.

Configuratie interioara
Uterul prezinta in interior 0 cavitate ingusta, turtita anteroposterior, ce poarta denumirea de cavitate uterina (fig. 1.1.22). o denivelare corespunzatoare istmului imparte cavitatea uterina in doua: cavitatea corpului ~i cavitatea colului.
A 2 3
J J

4 5

6
7

8
9

10

Fig. 1.1.21. Orificiul extern al colului: A. la femeia nulipara; B. la femeia primipara; C. la femeia multipara; 1. orificiul extern al colului; 2. buza anterioara; 3. buza posterioara.

Fig. 1.1.22. Uterul - seqiune in plan frontal: A. la femeia nulipara; B. la femeia multipara; 1. fundul uterin; 2. cornul uterului; 3. tuba uterina; 4. corpul uterului; S. cavitatea uterului; 6. istmul uterului; 7. canalul cervical al uterului; 8. colul uterin; 9. fornixul vaginului - poqiunea laterala; 10. orificiul extern al colului.

26

TRATAT DE OBSTETRIC4

Cavitatea corpului (cavum uteri) este neteda ~i de forma triunghiulara. Fe!ele anterioara ~i posterioara, plane ~i netede, sunt alipite. Baza, corespunzatoare fundului uterului, este convex a la nulipare ~i dreapta sau convexa la multipare. Marginile laterale sunt convexe. La unghiurile superioare sau laterale (drept ~i sting) se afla orificiile de comunicare cu trompele uterine de partea respectiva. Unghiul inferior se continua cu cavitatea colului la nivelul istmului. Cavitatea colului (canalis cervicis uteris) este
fuziforma, dar turtita in sens anteroposterior. Pe cele doua fete ale sale, anterioara ~i posterioara, se observa 0 proeminenta longitudinala, mediana sau u~or paramediana, pe care se implanteaza de 0 parte ~i de alta 0 serie de plici sau proeminente secundare, orientate oblic in sens lateral. In ansamblul lor, aceste plici constituie "arborele vietii" (plicae palmatae). Extremitatea superioara a cavitatii colului se continua la nivelul istmului cu cavitatea corpului, iar extremitatea inferioara poarta denumirea de "orificiul extern" al colului (ostium uteri). In cazuri patologice, dimensiunile cavitatii uterine pot fi marite (metrite, fibroame) sau miqorate (sinechii uterine).

Fig. 1.1.23.: Mijloacele de fixare a uterului: 1. presiunea abdominala; 2. axul global al uterului; 3. ligamentul rotund; 4. axul vaginului; 5. ligamentele uterosacrate.

2
11

Uterul este situ at in portiunea mijlocie a excava!iei pelviene, pe linia mediana, intre cele doua trompe uterine, superior vaginului, inferior anselor intestinale ~i colonului sigmoid, anterior de rect ~i posterior de vezica urinara. Uterul prezinta in mod normal pozitia de "anteversie-anteflexie". Pozi!ia sa poate fi modificata de factori fiziologici sau patologici. El trebuie sa fie partial mobil ~i nu fixat definitiv in anteversie ~i anteflexie. Orice deviere de la aceasta pozitie provoaca tulburari in caz ca s-au constituit aderen!e.

10

Ligamentele principale
7

Uterul este mentiunt in pozitia de anteversieanteflexie prin trei perechi de ligamente principale: ligamentele largi - situate lateral, ligamentele rotunde - dispuse anterior ~i ligamentele uterosacrate a~ezate posterior. Ultimele pot fi considerate ca expansiuni ale ligamentelor largi (fig. 1.1.23, 1.1.24).

Fig. 1.1.24. Ligamentul larg - seqiune sagitala paramediana: 1. tuba uterina; 2. corpuI Iui RosenmtiIler (neomologat in N.A.); 3. mezosalpingele; 4. ligamentul rotund; 5. vasele ligamentelor largi; 6. parametrul ; 7. arteravaginala; 8. ureteruI; 9. art era uterina; 10. mezoovarul; 11. ovarul.

Capitolull

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

27

Ligamentele largi ~i ligamentele rotunde constituie veritabile mijloace de suspensie ale uterului. Ligamentele uterosacrate trebuie sa fie considerate mai mult mijloace de sustinere ~i ancorare ale uterului decat mijloace de suspensie8. 1. Ligamentele largi (ligamentum latum uteri) Peritoneul ce tapeteaza fetele ~i fundul uterului trece de la marginile uterului la peretii laterali ai excavatiei pelviene, unde se continua cu peritoneul ce captu~e~te peretii pelvisului. Astfel, intre marginile uterului ~i peretii laterali ai pelvisului, atat in dreapta, cat ~i in stanga, se intinde cate 0 plica transversala, ce poarta denumirea de "ligament larg" sau "ligament lat". Ligamentele largi prezinta 0 foita peritoneala anterioara ~i alta posterioara reunite in portiunea lor superioara. Ligamentele largi sunt orientate (ca ~i uterul) superoinferior ~i anteroposterior. Ele nu sunt perfect transversale, ci u~or oblice mediolateral ~i anteroposterior. Fiecare ligament larg prezinta 0 fata anteroinferioara, 0 fata posterosuperioara, 0 margine mediala, 0 margine laterala, 0 margine superioara ~i 0 margine inferioara. F ata anteroinferioara privqte anterior, inferior ~i foarte putin lateral. Vine in raport cu \'ezica urinara. Ea este denivelata de ligamentul rotund, care determina un pliu cunoscut sub denumirea de "aripioara anterioara". Aceasta se intinde de la nnghiul lateral al uterului la peretele excavatiei pelviene. Potiunea fetei anteroinferioare, cuprinsa mtre aripioara anterioara ~i marginea superioara a ligamentului larg, prezinta 0 depresiune. Fata posterosuperioara este orientata posterior, superior ~i putin medial. Vine in raport cu 2llsele intestinale ~i colonul sigmoid. Aceasta fata este denivelata ~i de ligamentul propriu al ovarului ~i de mezoovar. Ligamentul propriu al ovarului se mtinde de la unghiul lateral al uterului pana la extremitatea inferioara a ovarului. Mezoovarul une~te marginea mezoovariana a ovarului de fata posterioara 2. ligamentului larg. Ligamentul propriu al ovarului ~i mezoovarul determina pe fata posterosuperioara a ligamentului larg un pliu ce se nume~te "aripioara posterioara" . Portiunea fetei posterosuperioare a ligamentului larg, care se afla sub aripioara posterioara, mai prezinta un pliu cu direqie sagitala, determinat de ligamentul uterosacrat (plica rectouterina).

Marginea mediala sau in tern a corespunde


marginii laterale a uterului. La acest nivel se afla portiunea ascendenta a arterei uterine, plexul venos uterin, vase limfatice, nervi, uneori canalele lui Mal pighi -Gartner ~i parooforon. Marginea laterala este subtire ~i mobila in portiunea superioara. In portiunea inferioara ea adera intim la peretele lateral al excavatiei pelviene. La limit a dintre poqiunea mobila ~i cea fixa a ligamentului larg se afla ligamentul lomboovarian. Marginea superioara, libera, reprezinta locul unde foita anterioara a ligamentului larg se continua cu foita sa posterioara. Aceasta margine contine trompa uterina ~i este legata de restul ligamentului larg printr-un pliu peritoneal subtire, numit mezosalpinge. Marginea inferioara este in realitate 0 baza larga, a~ezata pe plan~eul pelvian, delimitata de ecartarea celor doua foite peritoneale. In baza ligamentului larg se afla "retinaculul colului uterin", cu "ligamentul transvers al lui Mackenrodt" sau "ligamentul cardinal al lui Kocks". Acesta se intinde de la istmul uterin la peretii laterali ai excavatiei pelviene. In baza ligamentului larg, care este foarte groasa, se afla ureterul ~i portiunea orizontala a arterei uterine. Ligamentul larg prezinta in constitutia sa doua poqiuni: una superioara - mezosalpinge ~i alta inferioara - mezometru:

eMezosalpingele

(mesosalpinx). Poqiunea superioara a ligamentului larg, unde cele doua foite (anterioara ~i posterioara) sunt foarte apropiate, poarta numele de mezosalpinge. Acesta are 0 forma triunghiulara, cu varful la unghiul lateral al uterului, cu baza libera rep rezen tat a de "ligamentul tuboovarian" ce leaga pavilionul trompei de extremitatea superioara a ovarului, cu 0 margine superioara ce contine trompa uterina ~i care determina "aripioara superioara" a ligamentului larg, cu 0 margine inferioara ce se continua cu mezometrul de-a lungul ligamentului uteroovarian ~i a mezoovarului. Ligamentul propriu al ovarului poate sa treaca prin mezoovar ~i sa se continue cu ligamentul lomboovarian.
In poqiunea inferioara, foitele anterioara ~i posterioara ale ligamentului larg se departeaza una de alta.

eMezometrul

(mesometrium).

28 Ele delimiteaza un spatiu care se large~te superoinferior ~i poarta denumirea de mezometru. Acesta este de forma patrulatera: marginea superioara se continua cu mesosalpingele, marginea inferioara se confunda cu cea a ligamentului larg, marginea mediala corespunde marginii laterale a uterului, marginea laterala adera la peretele extern al excavatiei pelviene. Cele doua foite constitutive ale ligamentelor largi sunt reprezentate superficial de peritoneu, care este dublat 'in profunzime de fibre musculare netede provenite din mu~chiul celulo- fibroase. uterin ~i de eateva elemente

TRATAT DE OBSTETRICA cordoane rotunjite de aproximativ 15 cm lungime ~i 0,5 cm grosime. Ele se desprind din portiunea anterioara a unghiului lateral al uterului ~i putin inferior de trompa uterina. De la origine, ligamentele rotunde se 'indreapta oblic anterior ~i lateral, ridieand foita anterioara a ligamentului larg. Ele formeaza aripioarele anterioare. Ligamentele rotunde 'incruci~eaza vasele ~i nervii obturatori ~i apoi vasele iliace externe, trec deasupra arterei epigastrice ~i patrund 'in canalul inghinal prin orificiul profund al acestuia. Ele strabat canalul inghinal acompaniate de ramura genitala a nervilor ilioinghinal, iliohipogastric ~i genitofemural ~i de artera funiculara. Parasind canalul inghinal prin orificiul superficial, ligamentele rotunde se divizeaza 'in numeroase fascicule, care se termina pe tuberculul pubelui, 'in tesutul celulo-adipos al muntelui lui V enus ~i al labiilor mari. Ligamentele rotunde sunt constituite din tesutul conjunctiv ~i din fibre musculare netede, ce provin din mu~chiul uterin la care se adauga 'in portiunea anterioara ~i un fascicul muscular striat. Ele mentin uterul 'in anteversie. La fat ~i, 'in mod anormal, la adult, peritoneul se prelunge~te de-a lungul ligamentului rotund 'in canalul inghinal, pana la tuberculul pubelui, formand "canalul lui Nuck", care este un lung diverticul al cavitatii peritoneale.

La nivelul mezosalpingelui, 'intre foitele anterioara ~i posterioara, se afla ramurile tubare ale vaselor ovariene ~i uterine ~i doua formatiuni embrionare: epooforonul ~i parooforonul8: este un vestigiu al portiunii genitale a corpului lui W olff. El este a~ezat 'in p0rtiunea lateral a a mesosalpingelui ~i are forma unui canal alungit, dispus paralel cu trompa uterina, din care pornesc canalicule verticale (18-20), ce iau na~tere 'in vecinatatea hilului ovarian ("seamana cu un pieptene"). Canalele con tin un lichid transparent; eand se acumuleaza foarte mult lichid, se poate ajunge la "falsele chisturi de ovar". Epooforonul are ca omolog la barb at canalul epididimar, canalele eferente, rete testis ~i canalele drepte.

Epooforonul

Parooforonul se gaseste, de asemenea, 'in aripioara superioara a ligamentului larg, medial de epooforon. El este 0 relicva a portiunii urinare a corpului lui Wolff. Se prezinta sub forma unor mici vezicule. Corespondentul sau de la barb at realizeaza paradidimul sau corpul lui Giraldes. Hidatida pediculata a lui Morgagni este 0 vezicula rotunjita, suspendata printr-un pedicul de marginea externa a aripioarei superioare sau de franjurile pavilionului trompei. Mezometrul con tine 'intre cele doua foite constitutive vase de sange 'inconjurate de un tesut celulo- fibros ~i de fibre musculare netede. Aici este necesar sa se precizeze ca situarea 'in mezometru a 'incruci~arii dintre ureter ~i artera uterina este inexacta, deoarece ureterul nu patrunde 'in ligamentul larg, ci travereseaza spatiul pelvisubperitoneal, treeand pe sub limita inferioara a acestui ligament.
2. Ligamentele rotunde (ligamentum teres uteri)
Ligamentele rotunde se prezinta ca doua

3.

Ligamentele uterosacrate

Cele mai puternice mijloace de sustinere sunt ligamentele uterosacrate. Ele constituie portiunea superioara a lamelor sacrorectogenitopubiene. Ligamentele uterosacrate iau na~tere pe fata posterioara a colului uterin, langa marginile laterale ale colului, 'in vecinatatea istmului. De la origine, se 'indreapta posterosuperior, 'inconjoara fetele laterale ale rectului ~i se termina pe fata anterioara a sacrului, 'in dreptul primelor doua vertebre sacrate. In traiectul lor, ligamentele uterosacrate ridica peritoneul ~i formeaza 0 plica (plica rectouterina), a carei concavitate orientata medial margine~te lateral excavatia rectouterina. Posterior de colul uterin, ligamentul uterosacral din dreapta este unit cu cel din stanga printr-un pliu transversal numit "torus uterinus". Astfel, 'in ansamblul lor, cele doua ligamente au forma unei potcoave in a carei concavitate (orientata posterior) se afla rectul. Ligamentele uterosacrate sunt formate din fibre

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUl

REPROD UCATOR FEMININ

29

conjunctive ~i musculare netede, gazduind 0 parte din plexul hipogastric inferior. Din ligamentele uterosacrate se desprind lateral cateva fascicule care acompaniaza fibrele nervoase plexiforme ce fac legatura Intre plexul hipogastric ~i plexul lomboaortic. In acest fel ia na~tere 0 plica peritoneala, care urea spre coloana vertebrala lombara ~i poarta denumirea de "ligament uterolombar". Acest ligament este situat lateral de ligamentul uterosacrat ~i apare mai purin pronunrat dedit acesta din urma.

Cavumul preuterin este divizat prin ligamentele vezicouterine sau pubouterine Intr-o fosa vezicouterina mediana ~i doua fose paravezicale. Existenta ultimelor depinde de profunzimea excavariei vezicouterine.

2. Mijoacele de ancorare ale cervixului


domului vaginal la pererii pelvieni Uterul este solid fixat la domul

~i ale (fig. 1.1.25). vaginal. Axul

Sistematizarea uterului

mijloacelor

de fixare

ale

uterului se Intalne~te cu axul vaginului Intr-un unghi aproape drept ("ca un briceag semideschis"). Ansamblul col uterin - fornix vaginae se afla imediat deasupra mu~chilor ridieatori anali, In tesutul celular pel visu bperi toneal. T es utul cel ular pelvis uperi toneal prezinta 0 condensare cunoscuta sub numele de "retinaculul uterin". In retinaculul uterin (Mackenrodt) se gasesc cordaje care ancoreaza uterul ~i domul vaginal la pererii pel vieni. Retinaculul din jurul colului este format din fibre colagene, fibre musculare, netede ~i elastice, grupate In jurul ramurilor arterei iliace interne. Retinaculul cuprinde doua grupe de cordaje, dupa orientarea lor: sistemul anteroposterior (sagital sau longitudinal), reprezentat de poqiunea decliva a lamelor sacrorectogenitopubiene, de ligamentele uterosacrate sistemul ~i de ligamentele vezicouterine; transversal, a~ezat la baza ligamentelor

In afara ligamentelor expuse In paragraful precedent, care suspenda uterul Impreuna cu peritoneul, uterul mai este ancorat la pererii excavariei pelviene prin veritabile cordaje ale resutului celulofibros din spariul pelvisubperitoneal. Ele menrin porriunea inferioara a organului la distanra de pererii pelvisului. Al treilea element de susrinere este reprezentat de raporturile cu vaginul, de chinga ridieatorilor anali ~i de plan~eul pelvian. Mijloacele de fixare a uterului pot fi slstematizate In trei grupe, concepand uterul ca 0 "lampa ce este suspendata de tavan, ancorata de pereW laterali ~i susrinuta pe masa". sunt reprezentate de presiunea negativa din cavitatea abdominala, presiunea hidrostatiea a viscerelor abdominale, peritoneul care de pe organele Invecinate se reflecta pe corpul uterului, ligamentele largi, ce se opun mi~carilor de lateral it ate ale uterului, ligamentele rotunde, care Impiedica Intr-o anumita masura retroversia uterina (tratamentul chirugical al retroversiilor prin scurtarea ligamentelor rotunde), ligamentele utero-ooforo-Iombare, ligamentele uterosacrate, care prin poqiunea lor superioara se opun la anteflexia ~i anteversia exagerata, ligamentele uterolombare ale lui Huguyer, ligamentele vezicouterine, care leaga istmul uterin de fara posterioara a vezicii urinare. Cavumul retrouterin se Imparte, dupa Vallin, In trei etaje: etajul superior (lntins Intre plica uterolombara ~i apertura superioara a pelvisului ~i conrinand ovarul), etajul mijlociu (cuprins Intre plIca uterosacrata ~i plica uterolombara) ~i etajul inferior sau excavaria rectouterina.

1. Mjloacele de suspensie

Fig. 1.1.25. MijloaceJe de ancorare: 1. rectul; 2. uterul; 3. vezica urinara; 4. spa!iuJ prevezical (Retzius); 5. spa\iuJ retroperitoneal; 6. lama sacrorectogenitopubiana; 7. ligamentul Jarg; 8. ligamentul rotund.

30

TRATAT DE OBSTETRIC4

largi, care este alcatuit din "parametrium" al lui Virchow sau "ligamentele transverse ale lui Mackenrodt", numite ~i "ligamentele cardinale ale lui Kocks". Ele formeaza "pars media" al retinaculului. Ligamentele uterosacrate reprezinta "pars posterior" al retinaculului, iar ligamentele vezicouterine - "pars anterior" ale retinaculului uterin.
3. Mijloacele

de sus{inere ale colului ~i vaginului

sunt formate de doua plan~ee musculare: unul superior, alcatuit din mu~chii ridicatori anali; altul inferior, reprezentat de mu~chii ~i fasciile perineului. Mu~chii amintiti nu se insera direct pe uter, ci inchid in jos bazinul. Fibrele puborectale ale mu~chilor ridicatori anali se fixeaza intre canalul vaginal ~i canalul anorectal, ca ~i pe centrul tendinos al perineului. Ele imobilizeaza centrul uterului, plasat imediat superior, ~i cuprind canalul vaginal, aplicand peretele anterior pe peretele posterior al acestuia. Prin aceasta se face imposibila caderea uterului. Diafragmul urogenital, mu~chii transver~i profunzi, mu~chii transveqi superficiali ~i cu ei intreg edificiul fibros al centrului fibro-tendinos al peretelui inchid hiatul anterior dintre cei doi mu~chi ridicatori anali ~i contribuie, de asemenea, la sustinerea uterului. In fixarea uterului, conexiunile cu vaginul, mu~chii ridicatori anali ~i perineul reprezinta mijloace active foarte importante, spre deosebire de restul ligamentelor, care sunt mijloace pasive de sustinere.

Fig. 1.1.26. Raparturile uterului cu vezica urinara, vaginul, ureterul ?i artera uterina (schema): 1. uterul; 2. vezica urinara; 3. vaginul; 4. ureterul; 5. art era uterina; 6. calul uterin; 7. artera vaginaJa.

sunt in raport cu ligamanetele largi, vasele uterine ~i tesutul celular pel visubperitoneal. Unghiul inferior se afla la nivelul istmului uterin.

Marginile

laterale

Unghiurile laterale vin in raport cu istmul


trompei, ligamentul rotund al uterului ~i ligamentul propriu al ovarului.

Istmul uterului (isthmus uteri):


- anterior, este in raport cu excavatia vezieouterina; - posterior, are raporturi eu eolonul sigmoid ~i reetul; -lateral, se gasese ligamentele ine, ureterul ~i tesutul eelular vezica urinara
~l

Raporturi
Raporturile uterului se refera, in ordine, la corpul, istmul ~i colul uterin (fig. 1.1.26).

ansele intestinale, largi, vasele uterpelvisubperitoneal.

Corpul uterin (corpus uteri) Fata anteroinferioara vine in raport cu fata


posterioara a vezicii urinare, de care este separata prin excavatia vezicouterina, care in mod normal este virtuala, dar care poate deveni reala in retroversia uterina, dnd este umpluta de ansele intestinale. Fata posterosuperioara este in raport cu ansele intestinale ~i cu colonul sigmoid, iar in retroversie - cu rectul (acest raport explica posibilitatea producerii fistulelor rectouterine). Marginea superioara sau fundul uterului, ca ~i fata posterosuperioara, este in relatie cu ansele intestinale ~i colonul sigmoid.

Colul uterin (cervix uteri) Segmentul supravaginal este in raport:


- anterior, eu vezica urinara, de care este separat printr-un tesut eelular strabatut de ramifieatii vasculare. Acest raport explica posibilitatea produeerii fistulelor vezieo-cervicale; - posterior, cu rectul, prin intermediul exeavatiei rectouterine, care este punctul decliv al cavitatii peritoneale. El poate avea raporturi cu ovarele ~i trompele. Mai poate fi sediul unor leziuni inflamatorii (pelviperitoneale) ~i al unor colectii sanguine seroase sau purulente (abordabile prin punqie pe cale vaginaE!);

Capitolull elateral,

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPROD UC4TOR FEMININ

31

cu ligamentele largi, cu tesutul celular pelvisubperitoneal ~i cu incruci~area dintre artera uterina ~i ureter (artera uterina trece anterior de ureter ~i se afla la aproximativ 1,5 cm lateral de col ~i la 1,5 cm de peretele lateral al excavatiei pelviene). De pe partile laterale ale segmentului supravaginal al colului se desprind in direqie posterioara ligamentele uterosacrate.

Segmentul aderent - vaginal este in raport


cu vaginul, care se insera pe col. Segmentul intravaginal vine in raport cu peretii vaginului ca "un pumn strans intr-o maneca prea larga". In jur se formeaza un fund de sac circular cu 4 poniuni: anterioara, posterioara ~i 2 laterale. Uterul ~i ligamentele largi impart cavitatea pelviana in doua cavitati: preuterina ~i retrouterina.

Constitutie anatomidi

(Structura)

Peretele uterului, gros de aproximativ 1-1,5 cm, este format din 3 tunici, care de la exterior spre interior sunt: tunica seroasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa .. Tunica seroasa (tunica serosa-perimetrium) este reprezentata de peritoneul ce tapeteaza uterul. Peritoneul este foarte aderent la fundul uterului ~i la regiunile invecinate lui de pe fetele anterioara ~i posterioara ale corpului. Zona aderenta este intotdeauna mai intinsa pe fata posterioara decat pe cea anterioara. Pe fata posterioara zona aderenta descinde inferior, in special in portiunea mijlocie. Pe fata posterioara a colului ~i la nivelul istmului se afla un strat celulo-seros care faciliteaza decolarea u~oara a peritoneului. Intre zona aderenta ~i zona decolabila se afla 0 zona intermediara, unde peritoneul poate fi izolat cu ajutorul bisturiului. Peritoneul este dublat pe fata sa profunda de un strat de tesut conjunctiv, slab reprezentat, care alcatuiqte tunica subseroasa (tela subserosa). Tunica muscular a (tunica muscularis-myometrium) este formata din fibre musculare netede, care in ansamblul lor formeaza mu~chiul uterin, cu o grosime medie de 1 cm. In dezvoltarea musculaturii uterului se deosebesc doua etape: in prima etapa, pana la 2 ani, se constituie "musculatura circulara", sau "radiar spiralata", care alcatuie~te "arhimiometrul";

in etapa a doua apar atat fibre circulare, cat ~i longitudinale, care formeaza "perimiometrul". Din fibrele spriralate ale arhimiometrului se formeaza a~a-numitul "inel de contraqie al lui Schroder", sau "inelullui Bandl", cu importanta in actul na~terii. Dispozitia fibrelor musculare difera putin de la nivelul corpului la cel al colului. Astfel: La nivelul corpului, fibrele sunt dispuse in trei straturi: extern, mijlociu ~i intern. e Stratul extern, foarte subtire, este alcatuit dintrun plan superficial de fibre longitudinale, care acopera doar fetele ~i fundul corpului uterin, ~i un plan profund, constituit din fibre circulare; e Stratul mijlociu sau plexiform este foarte gros ~i ocupa 2/3 din perete. Apare format din fascicule ce se incruci~eaza in toate sensurile ~i inconjoara numeroase vase la care adera. Fibrele musculare care inconjoara vasele lor, realizeaza 0 hemostaza prin contraqia constituind a~a-numitele "ligaturi vii ale lui Pinard". Vasele foarte numeroase pe care le contine au facut ca acest strat sa mai poarte ~i numele de "stratul vascular"; e Stratul intern este constituit din fibre circulare, dar mai con tine ~i cateva fibre longitudinale in portiunea sa profunda. Fibrele circulare de la nivelul istmului contribuie la formarea inelului lui Bandl.

La nivelul colului, mu~chiul uterin este mai subtire decat la nivelul corpului. Fibrele care alcatuiesc musculatura colului sunt reprezentate de un strat mijlociu circular, cuprins intre cateva rare fascicule longitudinale, unele superficiale ~i altele profunde. Stratul muscular reprezinta punctul de plecare al fibroamelor uterine.
(tunica mucosa-endometrium), subtire ~i friabila, este aderenta la stratul muscular ~i a fost descrisa partial la configuratia interioara. Ea se continua cu mucoasa trompelor. Astfel se explica migrarea in sens ascendent a infeqiilor genitale. Mucoasa uterina sufed transformari in timpul ciclului menstrual ~i, mai ales, in timpul sarcinii. Endometrul are 0 structura complexa, fiind hormono-dependent. In perioada prepuberala este subtire: epiteliul este format din celule cub ice mici, iar glandele lipsesc. La femeia adulta, mucoasa prezinta modificari caracteristice. Ele sunt ciclice ~i

Tunica

mucoasa

32

TRATAT DE OBSTETRlC4

corespund cic1ului ovarian. La menopauza mucoasa se atrofiaza. In structura endometrului se afla un epiteliu de acoperire prismatic monostratificat, situat pe 0 membrana bazala subtire. Glandele uterine (glandulae uterinae) sunt invaginatii ale epiteliului de acoperire ~i sunt de tip tubular. In stare normala, glandele colului (glandulae cervicalis uteri) secreta mucusul foarte vascos care obstrueaza colul ~i formeaza butonul mucos. Rolul glandelor uterine consta in regenerarea endometrului descuamat ~i eliminat in cursul menstruatiei. Corionul este format de 0 retea conjunctiva in care intra fibre de reticulina ~i elemente fibroelastice. Endometrul prezinta in structura sa 0 zona superficiala (3/4) sau funqionala, in care se petrec modifiearile cic1ice hormono-dependente, ~i 0 zona profunda (1/4), bazala sau regenerativa. Aceasta din urma nu ia parte la modificarile cic1ice ~i asigura regenerarea endometrului. La nivelul istmului uterin lipsqte zona funqionala din corion, iar glandele tubulare sunt mai putine. Epiteliul de eaptu~ire sufera modifieari prin descuamare in perioadele cic1ului menstrual. Mucoasa colului supravaginal are un etipeliu monostratificat cu doua tipuri de celule: unele ciliate ~i altele mucoase. Obliterarea orificilor canalelor glandelor cervicale dupa procese inflamatorii duce la imposibilitatea eliminarii mucusului prin stagnare intraglandulara; se formeaza astfel chisturi de retentie, vizibile macroscopic, numite "ouale lui Naboth". Mucoasa portiunii intravaginale a colului este pavimentoasa, stratificata. Stratul superficial se descuameaza sub influenta hormonilor ovarieni . Elementele celulare sunt folosite pentru citodiagnostic. Modificarile sunt identice cu cele ale epiteliului vaginal.

Fig. 1.1.27. Arterele organelor genitale feminine: 1. artera fundului uterin; 2. artera ligamentului rotund; 3. arcada subtubadi; 4. artera ovarian a (din A. aorta); 5. arcada paraovariana; 6. ramura ovarian a a A. uterine; 7. artera iliaca interna; 8. artera uterina; 9. artera vaginala lunga; 10. ramura vaginala a arterei rectale inferioare; 11. ramura vaginala a arterei uterine; 12. artera colului uterin; 13. artera uterina.

Vase ~i nervi Arterele provin din artera uterina, din artera


ovariana ~i din artera ligamentului rotund7 10 (fig. 1.1.27). Artera uterina. Dupa ce a incruci~at ureterul, artera uterina ajunge la colul uterin, imediat superior fundului de sac lateral al vaginului. De aici urmeaza un traiect ascendent, foarte sinuos, pe marginile uterului. Pe masura ce urea, se apropie

din ce in ce mai mult de marginea laterala a corpului uterin. Inainte de a atinge colul, artera uterina da na~tere la ramuri vaginale pentru vagin ~i la 0 ramura mai voluminoasa, artera vaginala, pentru portiunea inferioara a colului ~i pentru vagin. Pe toata intinderea sa, artera uterina da na~tere la numeroase ramuri foarte sinuoase, destinate colului ~i corpului uterin: Ramurile colului, in medie 6, sunt lungi ~i, datorita traiectului lor, descriu numeroase sinuozitati; Ramurile corpului (r. helicine), in medie de 8, sunt scurte, deoarece imediat de la origine patrund in peretele uterin, fiecare impartinduse intr-o ramura anterioara ~i alta posterioara. lmediat dupa ce s-a inflectat in ligamentul larg, pentru a se indrepta spre extremitatea inferioara a ovarului, din artera uterina se desprinde "artera recurenta a fundului uterin", singura ramura ce ia na~tere la distanta de corpul uterului. La nivelul istmului, intre corp ~i col se afla o zona putin vascularizata, deoarece arterele corpului prezinta rare anastomoze cu cele ale colului.

Capito/u/l

- ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUl destinate corpului uterin se anasto-

REPRODUC4TOR

FEMININ

33

Ramurile

mozeaza cu cele de partea opusa prin cateva ramuri foarte fine. Pe linia mediana uterul este, deci, mai putin vascularizat de chirurgi se gasesc (zona paucivasculara), fapt exploatat in interventiile pe uter. In paramiometru "arterele inelare", care iriga numai 0 al uterului inelare se
14 S
I. 'Ill'.
__

jumatate din peretele anterior ~i posterior (un singur "tub M tiller"). Din arterele desprind "arterele radiale",

I'

,'~IfJ:ll

.
_

'I. :I~1L "

care strabat arhimiometrul

8 7 12 () 13

~i au un traiect orizontal la nivelul istmului, u~or ascendent la corp ~i u~or descendent la col. Ramurile de aceea~i parte, care sunt suprapuse, pot fi unite prin anastomoze situate de-a lungul marginilor laterale ale uterul ui. Din stratului vascular. artera uterina se formeaza, la nivelul plexiform al miometrului, un bogat plex Din acesta se desprind arterele centrale ce centrale, la sunt scurte
Fig. 1.1.28. Limfaticele uterului ~i a anexelor (norma anterosuperioara): L artera aorta; 2. ureterul; 3. art era iliaca comuna; 4. artera iliaca externa; 5. mu~chiul psoas; 6. artera ombilicala; 7. art era uterina; 8. vezica urinara; 9. uterul; 10. tuba uterina; 1L ovarul; 12. calea limfatica accesorie; 13. calea limfatica principala; 14. rectul.

merg spre cavitatea uterului. Arterele randul lor, sunt de doua feluri: unele

sau nutritive ~i altele sunt lungi sau funqionale (arterele helicoidale). Acest tip de vasculariza!ie, cu vase nutritive ~i funqionale, explica de ce in stadiul final al ciclului menstrual se produce numai necroza endometrului superficial. Astfel se justifica ~i pastrarea integrita!ii zonei bazale profunde, care asigura regenerarea. Artera ovarianii, plecata direct din aorta, se anastomozeaza cu artera uterina.

Limfaticele colului se dreneaza


limfatici iliaci externi, in nodulii

in nodulii limfatici iliaci

Artera ligamentului rotund, pornita din artera


epigastrica, se prelungqte pana spre cornul intrand in grosimea ligamentului rotund. Venele se varsa in "plexurile uterine" uterin, situate

interni ~i, in mica masura, ~i in nodulii promontoriului. In unghiul de bifurcare a arterei iliace comune, spre gaura obturata, exista un nodul limfatic, descris de Leveuf ~i Godard, cu reala importanta in metastazele canceroase. El se afla a~ezat intre vena iliac a externa ~i nervul obturator, la intrarea in canalul subpubian.

pe marginile uterului. Ele formeaza un curent spre "plexul preuretral" ~i altul ce trece in "plexul retrouretral" . Plexurile uterine, foarte bogate ~i anastomozate cu venele ovariene, se varsa prin venele uterine in venele iliace interne. Ele se unesc inferior cu plexul uterovaginal, superior - cu plexul uterosalpingian ~i cu plexul uteroovarian. Limfaticele i~i au originea intr-o re!ea limfatica, situata in peretele uterin (fig. 1.1.28). Limfaticele corpului ~i cele ale colului se anastomozeaza prin re!eaua limfatica de origine, prin numeroase anastomoze tronculare, situate la limita dintre corp ~i col, ~i prin trunchiurile anastomotice laterouterine, care se gasesc lateral de artera uterina, de-a lungul marginilor laterale ale uterului.

Limfaticele corpului converg spre unghiurile


laterale ~i se impart in trei grupe: in nodulii Limfaticele superioare - se dreneaza preaortici ~i lateroaortici; Limfaticele ligamentului superficiali; anterioare rotund spre -

trec de-a lungul nodulii inghinali in ganglionii

Limfaticele laterale iliaci externi.

se varsa

Grupele nodulare limfatice sunt urmatoarele:


Grupele nodulare situate mai jos anterioare ale pelvisului sunt de bifurcarea arterei iliace

comune, anterior planului ce trece prin aceasta bifurca!ie. Aici intra grupul iliac extern, grupul

34

TRATAT DE OBSTETRIC4

iliac intern ~i grupul arterei uterine al lui Lucas Championniere; Grupele nodulare posterioare sunt situate posterior fap! de planul bifurcatiei arterei iliace comune. Aici intra grupul iliac comun, grupul promontorian, grupul presacrat ~i grupul preaortic. Grupele nodulare nu sunt invadate cu aceea~i frecventa in cancerul de col uterin. Dupa Chiricuta, ordinea statiilor nodulare este urmatoarea: nodulara limfatica este "concentrata" Statia in triunghiul vascular interiliac, intre vasele iliace externe ~i cele interne (hipogastrice). Ace~ti noduli fac parte din grupele anterioare ale pelvisului, iar situatia lor topografica este favorabila unei exereze chirurgicale totale; Statia a -a nodular a limfatica este formata din noduli care fac parte din grupele posterioare ale nodulilor pelvisului. Ea este "risipita" in jurul organelor situate profund, ca artera ~i vena iliaca comuna, sacrul, rectul ~i plexul nervos hipogastric inferior. Situatia lor topografica nu este propice unei exereze chirurgicale radicale; Statia a HI-a nodulara limfatica este extrapelviana (lateroaortica) ~i, de asemenea, este greu de extirpat chirurgical in totalitatea ei. Nervii provin din plexul hipogastric inferior9, din simpaticul sacrat ~i din plexul uteroovarian. Se formeaza doua grupe de ramuri nervoase: Grupul principal se desprinde din marginea anterioara a plexului hipogastric inferior. Trece apoi prin poqiunea anterosuperioara a ligamentului uterosacrat ~i ajunge la uter in dreptul istmului. Din plexul uterin se desprind ramuri pentru mu~chi, vase ~i mucoasa uterina; Grupul secundar este alcatuit din ramuri vaginovezicale care inerveaza vaginul, colul ~i vezica urinara.

II

transmise la maduva prin doua cai nervoase: Calea principalii superioarii (Aburel) este formata din fibrele nervoase ce pleaca din plexurile uterului, traverseaza plexul hipogastric inferior, nervii hipogastrici, nervul presacrat, plexul lomboaortic, intermezenteric, preaortic ~i celiac, ganglionii simpatici laterovertebrali, ramurile comunicante albe ~i ganglionii spinali respectivi, ca sa ajunga in partea posterioara (viscerosenzitiva) a mactuvei vegetative. La calea principala superioara sosesc ~i fibrele ce traverseaza plexul hipogastric inferior ~i se anastomozeaza cu ganglionii lantului simpatic sacrat. Dupa Aburel, simpaticullombar constituie calea principala a sensibilitatii uterine; Calea accesorie inferioarii (Aburel) este a1catuita din nervii erectori, care fac conexiunea medulara la nivelul S2-S3' Ea asigura sensibilitatea colului in intregime, deci ~i a orificiului intern, anastomozandu-se ~i cu nervii pudendali interni. Ciiile motorii sau eferente. Fibrele nervoase simpatice motorii pornesc din mactuva toracala. Fibrele nervoase parasimpatice pornesc fie din bulb, pe calea nervului vag, fie din maduva sacrala, pe calea nervului erector. Pornind catre uter, fibrele se impart in doua cai principale: calea superioarii - pentru fibrele simpatice, plexul preaortic, plexul intermezenteric, nervii hipogastrici, plexul hipogastric, plexul intramural; calea inferioarii - nervii erectori (sacrati), alcatuita in special din fibrele parasimpatice.

Vaginul (Vagina)
Vaginul este un conduct musculomembranos, care se intinde intre uter ~i vulva. El reprezinta organul copulatiei la femeie. In acela~i timp, serve~te la trecerea fluxului menstrual, a produselor de secretie ale uterului, cat ~i la expulzia fatului ~i anexelor sales.

Plexul hipogastric inferior este 0 "vasta rete a" de filete simpatice ~i parasimpatice, ce ajung la organele pelvisului ~i la perineu. In aceasta tesatura se afla presarati ganglionii nervo~i vegetativi. Ei se pot contopi intr-un ganglion mai mare sau mai mic, numit "ganglionul lui Lee-Frankenhauser". CiiBe senzitive sau aferente. Receptorii uterului se prezinta sub forma de terminatii lib ere de corpusculi Kieffer sau de plexuri. In special, se gasesc in peretii musculari ai arterelor ~i arteriolelor uterului. Excitatiile pornite de la receptori sunt

Morfologie. Configuratie exterioara


Vaginul este un organ impar ~i median, a~ezat in excavatia pelviana ~i in perineul anterior. Anterior de el se afla vezica urinara ~i uretra, iar posterior - rectul. Apare ca un cilindru aplatizat in

Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ


sens anteroposterior, ingustat in poqiunea inferioara ~i cupuliform in portiunea superioara. Directie. Prezinta 0 inc1inatie superoinferioara ~i posteroanterioara. Linia dusa prin axul mare al vaginului formeaza cu orizontala ce trece prin extremitatea sa inferioara un unghi de 70-75. Astfel, direqia sa este paralela cu planul aperturii pel viene superioare. Axul vaginului este u~or curb, avand concavitatea posterioara. El nu continua direqia uterului. Intre cele doua organe se gasqte un unghi cu deschiderea anterioara spre simfiza pubiana de 90-110 .

35

Configuratie interioara
Suprafata interioara a vaginului este plisata la varste tinere ~i devine neteda la varste inaintate. In mod normal, pe peretele anterior ~i pe peretele posterior se constata "plici" (rugae vaginales), care seamana cu "plicile conivente ale lui Kerkring" de la intestin. Ele alcatuiesc coloanele ~i plicile transversale ale vaginului (fig. 1.1.29).

Coloanele vaginului

(columnae rugarum).

Forma. In condiW normale, datorita presiunii arteriale, peretele anterior ~i peretele posterior al canalului se aplica unul peste celalalt, iar cavitatea devine virtuala. In poqiunea mijlocie a sa, pe 0 seqiune orizontala, apare sub forma literei H. La nivelul vulvei, vaginul este turtita transversal, iar deschiderea ei are aspectul unei fante eliptice cu axul mare anteroposterior. Spre uter, extremitatea sa superioara ia 0 forma cilindrica in jurul colului uterin. Dimensiuni. Lungimea medie este de 7 -8 cm la femeia adulta, de 3 cm la nou-nascuta, de 4-5 cm la 10 ani. Peretele anterior masoara 7
cm, iar cel posterior 9-9,5 cm, din cauza insertiei oblice a vaginului pe colul uterin. Exista ~i vagine lungi de 13-14 cm, precum ~i vagine scurte de 4-5 cm. Liirgimea vaginului este relativ mica la nivelul vulvei. Ea cre~te in direqie superioara. In portiunea mijlocie a conductului masoara 25 mm, diametrul anteroposterior este aproape nul in poqiunea inferioara ~i mijlocie a canalului. El cre~te in portiunea superioara datorita colului uterin imprejurul caruia se insera. Peretii vaginului nu sunt rigizi, ei pot fi destin~i, fiind elastici. Capacitatea vaginului poate lua dimensiuni foarte mari prin introducerea valvelor la examinare, a degetelor mainii la tu~eu, a mainii la manevrele obstetricale sau la descensiunea fatului la na~tere. La femeia in varsta, vaginul i~i pierde elasticitatea ~i tinde sa devina un canal rigid. Configuratie exterioara. Vaginul prezinta o ffLta anterioara cu lungimea de 7 cm (paries ante~ior), 0 fata posterioara cu lungimea de 9,5 cm

Plicile transversale, in dispozitia lor alcatuiesc "ridicaturi" sau "coloane" atat pe peretele anterior, cat ~i pe cel posterior, cu 0 largime de 5-15 mm:

Coloana de pe peretele rugarum anterior) incepe

anterior

(columna

la ostiumul vaginal cu 0 dilatatie - Carina urethralis vaginae, sau tuberculul vaginal. Acesta se afla a~ezat sub orificiul extern al canalului uretrei. De aici coloana urca pe peretele anterior avand 0 proeminenta mai mare la inceput. Apoi, dupa ce trece de jumatatea pelvisului, ea incepe sa se reduca ~i se atenueaza. In treimea superioara, coloana se imparte in doua ramuri laterale ca sa ia parte la construqia "triunghiului lui Pawlick";

Coloana de pe peretele posterior (columna ruga rum posterior) apare mai putin dezvoltata.
Ea se observa unde incepe sa nu sunt dispuse mediana. Ele se in stanga, incat devin juxtapuse pana la jumatatea vaginului, se piarda. Cele doua coloane una in fata celeilalte, pe linia plaseaza una in dreapta ~i alta la inchiderea vaginului ele ~i nu suprapuse.

Plicile transversale ale vaginului (rugae


Ele sunt mai evidente in jumatatea inferioara. La nou-nascuta ele sunt mai inalte ~i ocupa toti peretii, semanand cu valvulele conivente. Plicile scad in iniiltime ~i ram an dispuse numai in jumatatea inferioara a organului la femeia nulipara. Ele dispar treptat, in timp, dupa sarcini multiple. La femeile in varsta, vaginul apare neteda din cauza atrofiei regresive a plicilor. In treimea superioara a peretelui anterior al canalului vaginal, se la 0 examinare atenta in pozitie genupectorala, observa 0 formatiune triunghiularii. Coloana anterioara a vaginului se desface in doua ramuri divergente, care vin sa se uneasca cu a treia latura, a~ezata

vaginales).

Triunghiul

lui Pawlick.

(par~esposterior),
extremitate Dispozitia

doua fete sau margini superioara ~i 0 extremitate lor este studiata la raporturi.

laterale, 0 inferioara.

36

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 1.1.29. Vaginul: seqiune in plan frontal, norma anterioara (A) ~i posterioara (B): 1. colul uterului; 2. canalul cervical, 3. fornixul vaginului; 4. ostiul uterin; 5. coloana vaginaIa anterioara; 6. coloana vaginal a posterioara; 7. plicile transversale; 8. meatul urinar; 9. clitorisul; 10. caruncule mirtiforme.

transversal, sub orificiul exterior al colului uterin. Astfel, cele trei laturi, cu 0 dimensiune medie de 25-30 mm, formeaza triunghiul lui Paw lick (fig. 1.1.30). Laturile corespund cu triunghiul lui Lieutaud din interiorul bazei vezicii urinare. Linia transversala corespunde cu plica interuretericii. Varful corespunde colului vezicii urinare. Cele doua unghiuri laterale coincid cu cele doua orificii inferioare ale ureterelor .

Extremitatea

superioara. Extremitatea

superioara a canalului vaginal are forma de orificiu circular, dispus oblic superoinferior ~i posteroanterior. El imbrati~eaza colul uterin la unirea treimii inferioare cu cele doua treimi superioare ale acesteia. Astfel se creeaza in juml colului uterin un ~ant circular cu numele de "fornix" (jornixvaginae) sau bolta vaginului sau fundul de sac al vaginului. Aici musculatura vaginului se continua cu musculatura uterina, iar

mucoasa vaginului - cu mucoasa uterina. Fornixul se divide topografic in patm funduri de sac: Fundul de sac vaginal anterior (pars anterior) este red us. El raspunde bazei vezicii urinare ~i arterelor vezicovaginale; Fundul de sac vaginal posterior (pars posterior) sau "receptaculul spermei" este adanc ~i masoara 10-25 mm. El vine in contact direct cu excavatia rectouterina ~i, prin ea, cu peretele anterior al rectului. Intre seroasa peritoneala ~i peretele vaginului, se interpune un strat redus de tesut celular pericervical cu vene anastomozate intre ele; Fundurile de sac vaginale laterale (pars lateralis) leaga cele doua funduri de sac, anterior ~i posterior. Ele vin in raport cu ureterul ~i eu artera uterina, care se incruci~eaza la 10-15 mm lateral de ele. Tot la acest nivel se mai afla plexul venos vaginal, vase limfatice ~i vestigiile canalului lui Gartner.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ


8

37

Loja vaginaHi este limitata anterior de vezica ~i uretra, posterior de rect, lateral de mu~chii ridicatori anali. Loja vaginala se continua superior cu loja uterina ~i cu baza ligamentelor largi, iar inferior este inchisa de aderentele vaginului cu perineul. Mijloacele de fixare sunt reprezentate prin urmatoarele elemente ce mentin pozitia verticala ~i u~or oblica anteroinferior a vaginei8 Ele sunt comune cu cele ale uterului:
superior, prin conexiunile cu colul uterin, ce este mentinut strans prin lamele sacrorectogenitopubiene ~i prin ligamentele transversale ale lui Mackenrodt; inferior, prin aderentele Cll diafragmul urogenital ~i cu mu~chiul transvers profund; anterior, prin raporturile cu vezica urinara ~l cu uretra; posterior, prin raporturile fata de rect. Vaginul este suspendata prin col ul uterin, tesutul celular pelvisubperitoneal, vezica urinara, uretra ~i rect. Vaginul este sustinuta prin conexiuni cu plan~eul perineal in care este cuprinsa. Ea este bine fixata in portiunea inferioara, pentru ca in portiunea superioara sa devina mobila prin deplasarile pe care le pot avea colul uterin, vezica urinara ~i rectul.

Fig. 1.1.30. Triunghiul lui Pawlick: 1. clitorisul; 2. meatul urinar; 3. labia mare; 4. labia mica; 5. coloana vaginal a anterioara; 6. triunghiul lui Pawlick; 7. calul uterului; 8. anusul.

Raporturi Extremitatea inferioadi.


Extremitatea inferioara formeaza orificiul vulvovaginal (ostium vaginae). La virgine este stramtat de membrana himenala (hymen). Orificiul are forma de elipsoida cu axul mare dispus anteroposterior. Este portiunea cea mai ingusta ~i mai putin dilatabila a canalului vaginului. In jurul orificiului se dispun mu~chii perineului, mu~chiul constrictor striat profund al vaginului ~i mu~chiul sfincter neted al vaginului, descris de Kobelt ~i Luschka.

Peretele anterior (paries anterior) sau vezicouretral vine in raport astfel: In jumatatea superioara, cu fundul vezicii urinare ~i cu trigonul vezical (in dreptul triunghiului lui Paw lick) . Intre vezica urinara ~i vagina se afla septul vezicovaginal format dintr-un strat de tesut celular ~i segmentul terminal al ureterului;
In jumatatea inferioara se gase~te uretra, iar intre cele doua organe (uretra ~i vaginul) exista septul uretrovaginal. Peretele posterior (paries posterior), sau rectal, are raporturi: In 1/4 superioara sau segmentul peritoneal vine in raport imediat cu excavatia rectouterina. Pe aici se pot drena eventualele coleqii din cavitatea peritoneal3.; In cele 3/4 inferioare (segmentul rectal) vine

Aezare. Loja vaginaHi. Mijloace de fixare Aezare. Vaginul este a~ezata posterior vezicii
urinare ~i uretrei, anterior rectului, inferim uterului ~i superior vulvei. Ea are 0 porfillne intrapelviana ~i 0 portiune intraperineaHL Portiunea intrapelviana ocupa 0 loja numita loja vaginala.

38

TRATAT DE OBSTETRlC4

in contact cu rectul prin intermediul septului rectovaginal. In portiunea dec1iva se gase~te mu~chiul rectovaginal, iar mai distal - "triunghiul vaginorectal" . Peretii laterali ai vaginului raspund superoinferior la urmatoarele formatiuni: spatiul pelvisubperitoneal, plexul venos vezicovaginal, fascia pelviana parietala, mu~chiul ridicator anal ~i prelungirea anterioara a fosei ischioanale, fasciculele interne ale mu~chiului ridicator anal, care se ins era pe vagina ~i care pot determina "vaginismul superior", planurile perineului anterior pana la vulva. Vaginul adera intim de fascia diafragmatica urogenitala inferioara, de mu~chii transveqi profunzi, de mu~chii transveqi superficiali ~i de mu~chii vulvovaginali. Extremitatea superioara se insera pe colul uterin ~i formeaza "fornixul", cu cele patru funduri de sac vaginale descrise. Extremitatea inferioara (ostium vaginae) vine in raport anterior cu poqiunea terminal a a uretrei ~i cu simfiza pubiana, posterior - cu centrul fibros al perineului (nucleul fibromuscular al perineului), lateral - cu vasele ~i nervii pudendali interni ~i cu ramurile ischiopubiene.

cunoscut sub numele de "constrictorul profund al vaginului", mai evident la unele animale. Sfincterele pot determina aparitia vaginismului inferior. Tunica mucoasa (tunica mucosa) captu~e~te suprafata interioara a vaginului. Are 0 grosime de 1 mm ~i prezinta 0 coloratie gri-ro~ietica. In timpul menstruatiei devine ro~ie, iar in caz de sarcina violacee. Este rezistenta ~i elastica. Cuprinde un corion cu fibre elastice ~i un epiteliu pavimentos stratificat. Epite1iul vaginal este hormono-dependent. Contine mult glicogen, element nutritiv pentru spermatozoizi. Glicogenul fermentat se transforma in acid lactic, necesar pentru mentinerea unui pH scazut. Epiteliul vaginal a fost studiat indeosebi pentru citodiagnosticul secretiei vaginale (Papanicolau). El prezinta atat modificari legate de varsta, cat ~i modificari cic1ice care pot fi corelate cu cele endometriale.

V ase ~i nervi Arterele vaginului i~i au orginea in artera


uterina, prin artera vaginala lunga, ~i in artera rectala mijlocie. Artera uterina participa la irigatia arteriala prin ramura cervicovaginala ~i vaginala pentru portiunea superioara a vaginului. Artera vaginala lunga vascularizeaza portiunea inferioara a vaginului, careia ii da 0 ramura longitudinala, numita "artera azigos a vaginului". Artera rectala mijlocie emite ramuri pentru fata posterioara a vaginului. Venele vaginului ocupa marginile laterale, sunt numeroase ~i formeaza plexuri bogate. Plexurile venoase sunt satelite pentru cele doua artere azigos. Ele se varsa in venele uterine la nivelul istmului ~i comunica cu venele rectale mijlocii. In timpul sarcinii, plexurile vaginale se maresc considerabil, iar la na~tere pot da hematoame apreciabile. Limfaticele sunt dispuse intr-o retea mucoasa ~i 0 retea musculara. Ele se indreapta spre 0 rete a exterioara sau perivaginala. Din aceasta, ramurile eferente sunt dirijate spre nodulii limfatici iliaci externi prin grupul superior, spre nodulii iliaci interni - prin grupul mijlociu, spre nodulii presacrati prin grupul inferior. Nervii pornesc din portiunea anteroinferioara a plexului hipogastric inferior. Portiuneainferioara a vaginului prime~te filete din nervul pudendal intern.

Constitutie anatomidi

(Structura)

Vaginul este constituita din pereti cu 0 grosime de 3-4 mm. Cu exceptia peritoneului, care imbraca portiunea cea mai ridicata a peretelui posterior al fundului de sac posterior al vaginului, peretii vaginului sunt compu~i din trei tunici concentrice: tunica spongioasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa. Tunica spongioasa (spongiosa) sau "paracolpium" inconjoara vaginul ~i se confunda cu tesutul celular al regiunilor vecine. Contine fibre conjunctive ~i fibre elastice. Este subtire ~i are 0 coloratie albicioasa. Tunica musculara (tunica muscularis), groasa de 1 mm, contine fibre musculare longitudinale superficiale ~i fibre musculare circulare profunde. Cele superficiale se continua in portiunea superioara cu fibrele superficiale ale uterului. Fibrele circulare sunt dispuse ca "inelele", perpendicular pe cele longitudinale superficiale. In portiunea inferioara a vaginului ele alcatuiesc "sfincterul neted al vaginului". Mai in afara sa se formeaza un alt sfincter, striat,

Capitolull - ANATOMIA $1 F1Z10LOG1A S1STEMULUl REPRODUC4TOR

FEM1N1N

39

Vulva

(Pudendum femininum)

Sub aeest nume se intelege ansamblul organelor genitale externe ale femeii (fig. 1.1.31). Vulva prezinta formatiunile tegumentare sau labiale, spatiul interlabial sau fanta vulvara ~i aparatul ereetil.

Formatiunile labiale
Posterior de Mons pubis (muntele lui Venus), studiat in eadrul partilor moi extrapelviene, se afla plieile eutanate ee alcatuiesc planul superficial al vulvei. Ele sunt in numar de patru ~i sunt dispuse simetrie, cate doua de fiecare parte. Se disting, astfel, labiile mari ~i labiile mici. (labium majus pudendi) Labiile mari sunt plici cutanate care au 0 lungime de 7-8 cm in sens anteroposterior, 0 latime

1. Labiile mari

de 2-3 cm in diametrul transvers ~i 0 grosime de 15-20 mm in diametrul superoinferior. Ele sunt groase ~i rezistente la eopii ~i la tinerele fete. La femeile in varsta devin subtiri ~i flasce. Configura(ie exterioara. Labiile mari sunt alungite anteroposterior ~i sunt turtite transversal. Fieeare labie prezinta doua fete, doua margini ~i doua extremitati. Fata laterala este convexa. Are 0 coloratia mai inchisa. Raspunde ~antului genitofemural ~i este acoperita de peri lungi, tari ~i rari. Fata mediala, prezentand aceea~i culoare inehisa, este presarata eu peri in portiunea inferioara. Ea apare roz ~i lips ita de par in poytiunea superioara. Intre fetele mediale ale labiilor mari se define~te fanta vulvara (rima pudendi). Marginea superioara sau aderenta prive~te spre ramura osoasa isehiopubiana. Ea are 0 grosime mal mare. Marginea inferioara sau libera se prezinta n:ai subtire ~i are 0 eonvexitate in sens anteroposterior. Ea vine in contact eu marginea omonima a celeilalte labii mari cand vulva este inehisa. Extremitatea anterioara formeaza eu cea opusa " comisura anterioara" (commissura labiorum anterior), rotunjita sub forma de arcada. Ea se continua eu "mons pubis". Extremitatea posterioaraimpreuna cu extremitatea celeilalte labii mari alcatuiesc "comisura posterioara" (commissura labiorum posterior), sau "furcuIita vulvara". Anterior de comisura posterioara se afla 0 depresiune numita "foseta naviculara". Constitu(ie anatomica. In constitutia unei labii mari se gasesc einei straturi dispuse de la suprafata spre profunzime: inveli~ul eutanat, stratul fibrelor musculare netede ce constituie "dartosul" la femeie, tesutul eelular bogat in grasime, stratul faseiculelor elastice ce constituie "sacul elastic" labial, mase celuloadipoase in care se termina ligamentul rotund. Vasefjinervi. Arterele i~i au orginea in artera pudendala, ram din artera femuraIa, ~i in artera perineala, ram din artera pudendala interna. Venele se impart in superfieiale ~i profunde. Cele superfieiale formeaza venele pudendale externe, care se varsa in crosa venei safene mari. Cele profunde se aduna cu venele bulbului ~i se golese in plexul vaginal.

9
4 3 7 15 13 12 14

Fig. 1.1.31. Vulva: 1. muntele lui Venus; 2. labia mare; 3. fa\a intern a a labiei mari; 4. clitorisul; 5. tuberculul vaginal; 6. labia mica; 7. carunculi mirtiformi; 8. foseta naviculara; 9. comisura anterioara a labiilor; 10. vestibulul; 11. meatul urinar; 12. vaginul; 13. triunghiul lui Pawlick; 14. comisura posterioara a labiilor mari; 15. anusul.

40

TRATAT DE OBSTETRlC4

Limfaticele se indreapta spre nodulii limfatici superficiali din triunghiul lui Scarpa, situat la baza coapsel. Nerviipornesc din ramura perineala a nervului pudendal intern ~i din ramurile genitale ale plexului lombar: iliohipogastric, ilioinghinal ~i genitofemural.

2. Labiile mid (labium minus pudendi)


Labiile mici sau "nimfele" sunt plici cutanate mai reduse, situate medial fata de cele mari (fig. 1.1.32). Ele sunt aplatizate transversal. Au 0 lungime de 30-35 mm, 0 latime de 10-15 mm ~i 0 grosime de 4-5 mm. Uneori atarna mult distal (la hotentote).

Configura{ie exterioara. Labiile mici au aceea~i orient are ca ~i labiile mari. Fiecare prezinta doua fete, doua margini ~i doua extremitati. Fata laterala este plana ~i privqte catre labia mare. Intre ele se afla "~antul nimfolabial". Fata mediala este, de asemenea, plana ~i prive~te catre cea de parte opusa. Marginea superioara este aderenta de bulbul vaginului. Marginea inferioara sau libera este subtire, convexa ~i atarna catre fanta vulvara. Extremitatea anterioara se imparte in doua foite: o foita ventrala, care se une~te cu cea contralaterala ~i formeaza "capi~onul sau preputiul

clitorisului" (preputium clitoridis), ~i 0 foita dorsala, mai scurta, care alcatuiqte cu cea din partea opusa "fraul clitorisului" (frenulum clitoridis) . Extremitatea posterioara este mai subtire ~i se pierde pe fata mediala a labiei mari de aceea~i parte. Constitu{ia anatomica. In constitutia anatomica a unei labii mici este prezenta 0 zona de tranzitie intre piele ~i mucoasa. In profunzime se afla un strat de tesut conjunctiv, bogat in fibre elastice. Mucoasa contine corpusculi tactili ~i numeroase glande sebacee, care secreta 0 materie albicioasa, groasa, asemanatoare cu smegma preputiala de la barbat. cea

Vase $i nervi. Arterele au origine identica cu a labiilor mari. Venele se varsa in venele

labiilor mari ~i in venele bulbului vaginului. Limfaticele se indreapta spre nodulii limfatici inghinali superficiali (grupul superointern) din triunghiul lui Scarpa. Nervii au acelea~i origini ca ~i pentru labiile marF.

Spatiu1 interlabial
Intre labii se gase~te "spatiul interlabial" sau "canalul vulvar". Acesta are forma de infundibulum sau de palnie. In profunzime, pornind dinspre anterior spre posterior, se dispun: vestibulul, meatul urinar ~i ostiumul vaginal cu membrana himenului. Vestibulul (vestibulum vaginae) reprezinta 0 regiune triunghiulara, neteda, de culoare roz. Varful, situat anterior, este reprezentat de clitoris. Cele doua margini laterale sunt delimitate de labiile mici, dreapta ~i stanga. Latura posterioara sau baza este constituita de meatul urinar ~i de ostiumul vaginal. In portiunea centrala a vestibulului, pe linia mediana, in direqie anteroposterioara se gase~te "brida masculina a vestibulului a lui Pozzi", omoloaga cu portiunea anterioara a corpului spongios al uretrei de la barbat. De mentionat ca uretra la femeie nu are portiunea spongioasa. Meatul urinar (osthium urethrae externum) este un orificiu rotund sau liniar, cu dimensiuni de 3-4 mm. Posterior de el, catre ostiumul vaginal, se afla "tuberculul vaginal". Lateral de meat se gasesc doua orificii, unde ajung sa se deschida "canalele glandelor uretrale mici" (glandulae urethralis) ale lui Skene.

s
7

6
5

Fig. 1.1.32. Labiile mici ~i vestibulul vaginului: 1. clitorisul; 2. preputiul clitorisului; 3. vestibulul; 4. meatul urinar; 5. vaginul; 6. orificiul stang al glandei lui Skene; 7. labia midi; 8. labia mare.

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

41

Orificiul inferior al vaginului (ostium vaginae) sau introitul vaginal, delimiteaza


canalul vulvar de canalul vaginal. La femeia virgina este acoperit de himen. La femeia deflorata se prezinta ca un orificiu ovalar, cu axul mare anteroposterior. Aici mucoasa vaginala se continua cu mucoasa vestibulului ~i cu inveli~ul cutanat al labiilor mici. Himenul (hymen) este 0 membrana ce oblitereaza ostiumul vaginal. Membrana are 0 direqie perpendiculara pe axul vaginului, deci este dipusa orizontal cand femeia sta in pozitie verticala. Conformatia se este variabila (fig. 1.1.33). Cel mai frecvent se gasesc urmatoarele forme: tipul semilunar, tipul inelar ~i tipul labial. Mai rar apare tipul biperforat ~i tipul cribriform. Fata sa inferioara prive~te formatiunile labiale. Fata sa superioara se orienteaza spre cavitatea vaginului. Marginea libera circumscrie orificiul himenal. Marginea aderenta raspunde "~antului nimfohimenal" . Structura himenului este alcatuita dintr-o plica mucoasa, cu doua foite, intre care se gase~te tesut conjunctiv cu fibre elastice. Dupa contacte sexuale ~i dupa na~teri, himenul se rupe. Din marginile sale raman numai resturi, nu mite "caruncule himenale"

Organele erectile
In cadrul organelor erectile la femeie se studiaza clitorisul, aflat pe linia mediana, ~i bulbii vestibulari sau vaginali, dispu~i lateral fata de vagina.

Clitorisul (clitoris) reprezinta


al penisului la barbat. El este

organul

omolog

situ at in poqiunea

anterioara ~i superioara a vulvei. Este format din doua radacini (crura clitoris), care includ corpii caverno~i ce iau na~tere de pe ramurile ischiopubiene ~i din cor~;ul spongios (foarte rudimentar). Cei doi corpi caverno~i converg ~i formeazape linia mediana "corpul clitorisului" (corpus). Corpul clitorisului se cudeaza la "unghiul clitoridian" ~i se termina prin "gland" (glans clitoris), care este mult mai mic decat glandul penisului de la barbat. Unghiul clitorisului este mentinut prin "ligamentul suspensor al clitorisului". Forma sa este cilindrica, cu un ~ant pe fata inferioara. Masoara 6-7 mm lungime, dintre care 3 mm pentru radacini, 3 mm pentru corpi ~i ~ mm pentru gland. Grosimea sa este de 6-7 mm. In timpul ereqiei dimensiunile sale devin ceva mai

man.
Prezinta 0 portiune mascadi de labiile mari ~i 0 portiune libera. Poqiunea lib era este acoperita (preputium clitoridis), iar inferior se de "preputiu" numita "fraul clitorisului" afla 0 plica mucoasa

(carunculae hymenales). Membrana himenului poate sa fie complet opturata, incat sa nu permita scurgerea secretiilor menstruale. In acest caz, la pubertate se acumuleaza in vagina sange menstrual (hematocolpos), fiind necesara incizia chirurgicala a acesteia.

(frenulum clitoridis).

A
Fig. 1.1.33. Himenul: A. himen

B
semilunar sau

c
falciform; B. himen zdren\uit; E. himen cribriform.

D
C. himen bilabiat;

E
D. himen biperforat;

42

TRATAT DE OBSTETRIC4

In constitutia c1itorisului intra cei doi corpi caverno~i (corpus cavernosum clitoridis dextrum et sinistrum) inveliti de albuginee, septul corpilor caverno~i (septum corporum cavernosum) ~i "fascia clitoridiana" (fascia clitoridis). Bulbii vestibulari (Bulbus vestibuli) sau bulbii vaginali sunt in numar de doi, unul drept ~i altul stang. Cei doi bulbi se reunesc la barbat ~i a1catuiesc 0 singura formatiune, numita "bulbul spongios al uretrei". La femeie ei sunt despartiti prin canalul vulvovaginal. Ei formeaza, astfel, un corp spongios rudimentar, ce intra in a1catuirea clitorisului, alaturi de cei doi corpi caverno~i. Bulbii vestibulari au 0 lungime de 3 cm, 0 largime de 15 mm ~i 0 latime de 8 mm. Fiecare bulb are 0 forma ovoida la limita sa posterioara, care apare aplatizata in sens lateral. Fiecare bulb prezinta, la randul lui, 0 fata lateral a convexa, acoperita de constrictorul inferior al vaginului, 0 fata mediala concava, ce imbrati~eaza uretra, vaginul ~i glandele vestibulare mari, 0 margine inferioara, care prive~te baza labiei mici, 0 margine superioara, care raspunde diafragmului urogenital, 0 extremitate posterioara, care merge pana la fosa naviculara, ~i o extremitate anterioara subtire, care se une~te cu cea de partea opusa. Cei doi bulbi vestibulari sunt inveliti de 0 albuginee subtire. Ei nu constituie organe erectile veritabile.

Prin fata lor medial a raspund vaginului. Prin fata lor laterala vin in contact cu bulbii vaginului. Canalele de excretie sunt lungi de 15-20 mm ~i se deschid in santul circumferinta , , dintre labiile mici si " himenului. Prin produsul lor de secretie glandele contribuie la lubrefierea organelor genitale in timpul actului sexual.

M. Craina
Mecanismele travaliului sunt reprezentate in mod esential de procesele de acomodare ale fatului (mobilul sistemului) cu pasajul osos (filiera pelvigenitala) prin care trebuie sa treaca intr-o anumita perioada de timp. In acest sens, marimea ~i forma pelvisului sunt de importanta majora in obstetrica. La femei exista 0 forma speciala a pelvisului, a inelului osos, prin care greutatea corpului este transmisa extremitatilor inferioare ~i care 11adapteaza purtarii fatului (fig. 1.2.1). In mecanismul general al na~terii vor interveni: un mobil reprezentat de fat; 0 f0rta motrice realizata prin contractia utedna; trei obstacole succesive care trebuie depa~ite: colul, bazinul ~i perineul. Traversarea bazinului de catre fat constituie, deci, un element esential in mecanica na~terii, pentru aceasta fiind necesar: ca bazinul sa aiM conformatie normale; ~i dimensiuni

Glandele uretrale, periuretrale ~i vulvovaginale


La nivelul vestibulului vulvar se deschid in

interiorul uretrei glandele uretrale (glandulae urethrales). De preferinta, orificiile acestora se afla pe peretele inferior sau pe peretii laterali. Glandele, insa, nu ocupa numai inaltimea canalului, ci se dispun ~i in jurul meatului urinar ~i atunci poarta denumirea de "glande periuretrale". In totalitate, aceste glande sunt omologate cu prostata de la barb at ~i alcatuiesc "prostata feminina". Doua glande uretrale mici, numite "glandele lui Skene", au un canal lung ~i se deschid de 0 parte ~i de cealalta a orificiului meatului urinar.

Glandele vestibulare mari (glandula vestibularis major), vulvovaginale, sau glandele lui Bartholin, se gasesc pe partile laterale ale vestibulului vaginal la 1 cm de intrare. Au 0 lungime de 12 mm ~i 0 largime de 8 mm.

Fig. 1.2.1. Pelvisul

feminin normal.

Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR ca fatuI sa se adapteze formei ~i dimensiunilor bazinului. Pelvisul adult este format din patru oase: doua oase coxale dispuse anterolateral, sacrul ~i, in continuarea acestuia, coccisul, care sunt dispuse posterior. Fiecare os coxal se formeaza prin fuziunea a trei parti distincte: ilion, ischion ~i pube. Oasele coxale se articuleaza anterior intre ele formand simfiza pubiana, iar posterior cu coloana sacrococcigiana, care este prinsa ca un "ic" intre cele doua oase coxale, prin articulatiile sacroiliace.

FEMININ

43

Anatomia pelvisului, din punct de vedere obstetrical


Fata mediala a osului coxal este strabatuta dinapoi inaiilte ~i oblic, de sus in jos, de linia nenumita sau linia arcuata (linea arcuata), care separa bazinul mare (pelvisul fals,pelvis major) de bazinul mic (pelvisul adevarat, pelvis minor) (fig.1.2.2). Bazinul mare este situat cranial, deasupra liniei neIiumite, ~i are rol de sustinere a organelor abdominale. Este limitat posterior de vertebrele 10mbare ~i lateral de fosele iliace, iar anterior este limitat de portiunea inferioara a peretelui abdominal anterior. La nivelul bazinului mare se remarca o intinsa excavatie, pe care se insera mu~chiul iliac, denumita fosa iliaca, de pe fata mediala a osului coxal. Bazinul mare variaza considerabil de la femeie la femeie, in funqie de oasele iliace, dar nu este de mare importanta obstetricala. Bazinul mic (pelvisul propriu-zis, pelvisul adevarat, excavatia pelviana sau bazinul obstetrical

- pelvis minor) este situat sub linia nenumita ~i este portiunea cu cea mai mare importanta obstetricala. La acest nivel, dinapoi inainte, sunt prezente urmatoarele repere anatomo-descriptive: tuberozitatea iliaca (suprafata de forma patrulatera neregulata pe care se insera ligamentele puternice care leaga coxalul de sacru); fat a auriculara (se articuleaza cu sacrul prin intermediul unei fete corespunzatoare de pe acesta); suprafata plana (corespunde acetabulului de pe fata laterala ~i reprezinta locul de insertie a mu~chiului obturator intern); gaura obturata. Bazinul mic, denumit in clinica ~i canal pelvian, este delimitat superior - de stramtoarea superioara, iar inferior de stramtoarea inferioara a pelvisului osos. Cavitatea bazinului mic poate fi comparata cu un cilindru indoit ~i trunchiat oblic, cu inaltimea cea mai mare in partea posterioara, deoarece peretele posterior masoara 10 cm, iar peretele anterior, la ni velul simfizei pubiene, masoara 5 cm (fig. 1.2.3). Cu femeia in pozitie verticala, partea superioara a canalului pelvian este indreptata in jos ~i inapoi, iar partea inferioara se curbeaza ~i devine indreptata in jos ~i inainte. Peretii micului bazin sunt constituiti partial din elemente osoase ~i partial din ligamente. Peretele posterior este format de sacru, a carui fata pelviana are forma concava, ~i este inalt de 11-12 cm, cu limite extreme intre 8,4-13,8 cm; mijlocul fetei sale pelviene se afla la interlinia S2-S3' Peretii laterali ai excavatiei sunt formati din suprafata intern a a ischioanelor, sinusurile sacrosciatice ~i ligamentele

Fig. 1.2.2. Seqiune

sagitaUl a pelvisului, prezentiind pelvisul fals ~i pelvisul adevarat.

Fig. 1.2.3. Cavitatea pelvisului adevarat este eomparabila eu un eilindru indoit, oblie, trunehiat eu inal\imea eea mai mare posterior.

44 sacroischiadice. Au 0 Inaltime de 10,5-11 cm ~i sunt Inc1inati In trei variante: convergenti caudal, paraleli, divergenti caudal. Prezinta incizurile ischiadice ~i spinele ischiadice (la 6,5 cm de stramtoarea superioara ~i la 5 cm de tuberozitatile ischiadice), a caror situatie este important a In ca1cularea dimensiunilor excavatiei. Peretele anterior este format de fata posterioara a simfizei pubiene, ramurile superioare ale oaselor pubiene ~i de gaura obturata, pe care 0 ata~eaza partial. Are 0 Inaltime de 35-50 mm ~i este Inc1inat anterior fata de verticala cu 50-60. Peretii laterali ai pelvisului unei femei adulte normale sunt convergenti; daca planurile ischioanelor ar fi prelungite In jos, acestea soar Int3.lni In apropierea genunchilor. Extensiile de la mijlocul marginii posterioare a fiecarui ischion sunt reprezentate de spinele ischiadice, care sunt de 0 mare important a obstetricala, deoarece linia imaginara care le une~te reprezinta eel mai scurt diametru al cavitatii pelviene. Mai mult, deoarece spinele ischiadice pot fi palpate prin examinare vaginal a sau rectala, ele sunt folosite ca indicii valoroase pentru determinarea nivelului la care prezentatia a coborat In excavatie. Sacrul, os nepereche, median, situat sub coloana lombara, formeaza peretele posterior al cavitatii pelviene. Se continua cu cocci suI ~i are 0 direqie oblica, de sus In jos, ~i dinapoi Inainte. Marginea anterioara a bazei sacrului, care corespunde corpului primei vertebre sacrale, reprezinta promontoriul, care are 0 mare importanta obstetricala ~i poate fi palpat prin examinare vaginala. In mod normal, sacrul poseda 0 concavitate marcata vertical ~i 0 concavitate orizontala, mai putin pronuntata, care la pelvisurile anormale poate prezenta variatii importante. 0 linie dreapta care une~te promontoriul cu varful sacrului masoara de obicei 10 cm, In timp ce distanta dea lungul concavitatii sacrate ajunge la 12 cm. Forma arcului pubian este caracteristica. Ramurile inferioare sau descendente ale oaselor pubiene se unesc Intr-un unghi de 90 pana la 100 - unghiul subpubian, pentru a forma un arc rotunjit - arcul pubian, sub care craniul fetal poate trece cu u~urinta.

TRATAT DE OBSTETRICA este descris ca avand patru planuri 1. Stramtoarea superioara; 2. Stramtoarea mijlocie; 3. Stramtoarea inferioara; 4. Planul imaginare:

celor mai mari dimensiuni

pelviene.

1. Striimtoarea superioara

(apertura

pelvis superior) este delimit at a de linia terminala (linea terminalis) reprezentata posterior - de
promontoriu ~i marginea anterioara a aripioarelor sacrului, lateral - de liniile nenumite (liniile arcuate), ce se continua anterior - cu crestele pectineale ~i cu marginea superioara a simfizei pubiene (fig. 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5, 1.2.6).

antero-posterio~

"

"

Fig. 1.2.4. Pelvis de femeie adulta. Diametrele ~i transvers.


diamctmJ promonto,slIprapubian diamClmJ promonto-pubian dianldml

antero-posterior

minim

pWlllont(l-'llbpllbian

Planurile i diametrele pelvisului


Datorita formei particulare a pelvisului este dificil de precizat localizarea exacta a mobilului fetal In interiorul lui. In mod conventional, pelvisul
Fig. 1.2.5. Sunt illlstrate cele trei diametre ale stramtorii superioare: conjugata vera, conjugata obstetricala - importanta din punct de vedere obstetrical ~i conjugata diagonala, masurabila clinic. Diametrul antero-posterior al pelvisului mijlocill.

Capitolull

- ANA TOM1A $1 F1Z10LOG1A SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMIN1N

4S

Fig. 1.2.6. Pelvisul adult feminin prezentand diametrele anteroposterior ~i transversal al stramtorii superioare pelviene ~i diametrul transversal (interspinos) al pelvisului mijlociu; conjugata obstetricala este, in mod normal, mai mare de 10 cm.

Fig. 1.2.8. Conforma(ia ~i diametrele stramtorii superioare: diametrul promonto-suprapubian (11 cm), diametrele ob lice stang ~i drept (12 cm).

Liniile

arcuate

reprezinta

arcuri

structurale

de

rezistenta a centurii pelviene, a modificarii de presiune in statiunea bipeda. Stramtoarea superioara are fie forma unui trifoi, datorita existentei promontoriului care corespunde angulatiei coloanei lombosacrate (110-150), fie forma ovalara, cu 0 raza anterioara de cca 6 cm ~i un arc posterior deform at la mijloc de promontoriu, care desemneaza, astfel, sinusurile sacroiliace, fie forma rotunda. Caldwell ~i colaboratorii1S,16 (1934) au determinat prin roentgenografie ca la aproximativ 50% din pelvisurile studiate la femeile albe exista 0 forma rotunda sau ginecoida a stramtorii superioare. Se descriu urmatoarele diametre supenoare: ale stramtorii 1.2.10):

Diametre sagitale (fig. 1.2.7, 1.2.8,1.2.9,

Fig. 1.2.9. Conforma(ia ~i diametrele stramtorii superioare: 1. plan coronal; 2. axa stramtorii superioare; 3. diametrul promonto-subpubian; 4. diametrul sagital al stramtorii superioare; 5. diametrul promonto-retropubian; 6. diametrul promontosuprapubian (conjugata vera). Unghiul de 60 este format de planul sagital anterior, pe orizontala .

Diametrul promonto-suprapubian
Fig. 1.2.7. Stramtoarea superioara suprapubian. diametrul promonto-

(conjugata anatomica), care une~te promontoriul cu marginea superioara a simfizei pubiene ~i are 0 lungime

de 11 cm;

46

TRATAT DE OBSTETRICA

Diametrele oblice, in numar de doua (oblic


stang ~i oblic drept), se intind de la eminenta iliopectinee (iliopubiana) la articulatia sacroiliaca de partea opusa a pelvisului. Diametrul oblic drept masoara 12 cm, iar cel stang 12,5 cm. ~coala franceza le denume~te lateralitatea dupa numele eminentei iliopectinee de la care pleaca, iar ~coala germana prin numele articulatiei sacroiliace la care ajung (drept francez = sUing german, iar stang francez = drept german) .

Diametre transversale: .Diametrul transversal maxim, intre punctele


Fig. 1.2.10. Diametrele promonto-suprapubian ~i diametrul oblic.

cele mai indepartate 13,5 cm; doua puncte

ale liniilor arcuate, masoara

Diametrul promonto-pubian minim (promonto-retropubian, diametrul util al lui Pinard, conjugata vera sau conjugata obstetricaUi), care une~te promontoriul cu punctul retropubian al lui Crouzat ~i masoara 10,5-10,8 cm;

Diametrul transversal median (clinic), intre


simetrice ale liniilor arcuate, situat la distanta egala fata de promontoriu ~i simfiza, masoara 12,8 cm. Acest diametru imparte stramtoarea superioara in doua arcuri: unul anterior, sub forma unui arc de cerc cu raza de 6,5 cm, ~i unul posterior, format sinusurile sacroiliace ~i promontoriu; din al

Diametrul promonto-subpubian
diagonalis),
in planul

(conjugata

care masoara 12 cm. Caldwell ~i Moloy14 au descris un diametru "adevarat" sagital liniilor arcuate, care une~te punctul

.Diametrul transversal anterior (ventral)


lui Kehrer une~te cele doua eminente tinee ~i masoara 12 cm.

subpubian cu fata anterioara a vertebrei S), care masoara 12 cm. Diametrele sagitale se masoara fie digital prin tu~eu vaginal, metoda care reprezinta pelvimetria interna, fie prin radiope1vimetrie (fig. 1.2.11).

iliopec-

Conjugata anatomica nu reprezinta cea mal scurta distanta dintre promontoriu ~i simfiza pubiana. Cea mai scurta distanta este conjugata obstetricala, care reprezinta cel mai mic diametru prin care mobilul fetal trebuie sa treaca in descinderea sa prin stramtoarea superioara (fig.1.2.5). Conjugata obstetricala nu poate fi masurata direct prin tact vaginal; totu~i, o serie de instrumente au fost create in incercarea de a ob tine 0 masurare a acestui diametru, dar nici unul dintre ele nu s-a dovedit a fi suficient de exact. Pentru scopuri clinice, este suficient sa se estimeze indirect lungimea conjugatei obstetricale prin masurarea distantei dintre marginea inferioara a simfizei pubiene ~i promontoriu, distanta care reprezinta conjugata diagonala, din care se scad 1,5-2 cm, reprezentand inaltimea simfizei pubiene. inclinatia ~i

2. Stramtoarea mijlocie
Fig. 1.2.11. Diametrele sagitale ale bazinului.

posterior

de hnia

transversal

este a dintre

delimitata vertebrele

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR sacrale 4 ~i 5, lateral - de marginea superioara a ligamentelor sacrospinoase ~i de spinele ischiadice, iar anterior - de 0 linie curba ce ajunge la treimea inferioara a fetei posterioare a simfizei pubiene (fig. 1.2.12, 1.2.13).

FEMININ

47

Se descriu urmatoarele

diametre: masoara

Diametre sagitale: -Diametrul subsacru-subpubian


11-11,5 cm;

-Diametrul ventro-dorsal allui Brindeau sau


masoara 11,8 cm; -Diametrulsagitalanterior, de la simfiza pubiana la spina ischiadica, masoara 8,5-9,6 cm; -Diametrul sagital posterior, subsacro-spina ischiadica, masoara 5-5,5 cm; -Diametrullui Steer, de la varful sacrului la planul coronal, masoara 3-4,5 cm; misacro-subpubian

Diametre transversale: -Diametrul bispinos masoara 10-11 cm; -Diametrul dintre bazele spinelor ischiadice
masoara 10,2 cm; masoara 11-12 cm;

-Diametrul transversal maxim, situat inaintea


spinelor ischiadice,
Fig. 1.2.12. Excavatia.

- Diametrele oblice masoara 11-11,5 cm.


Planul coronaF reprezinta planul perpendicular coborat pe planul diametrului "adevarat" sagital, care trece prin spinele ischiadice, plan cu mare importanta in mecanica na~terii. (apertura pelvis inferior) este orificiul caudal de iqire a mobilului fetal din bazin (fig. 1.2.14). Cuprinde un plan care trece prin varful coccisului, ligamentul sacrotuberal, marginea inferioara a tuberozitatii ischiadice, marginea inferioara a ramurii ischiopubiene ~i a simfizei pubiene. Se descriu urmatoarele diametre:

3. Striimtoarea inferioara

Diametre sagitale: -Diametrul cocci-subpubian,

de la varful coccisului la marginea inferioara a simfizei, masoara 9,5 cm ~i poate ajunge la 12,5 cm prin retropulsia coccisului; -Diametrul subsacru-subpubian, sagital dorsal, de la linia intertuberozitara la varful sacrului, masoara 8,5 cm;

Fig. 1.2.13. Excavatia, stramtoarea mijlocie: I. Caldwell, Moloy; 2. a 2-a paralela a lui Hodge; 3. Brindeau; 4. plan coronal; 5. perpendiculara ridicata pe planul Hodge; 6. sagital posterior; 7. sagital anterior; 8. diametrul susacrosubpubian.

-Diametrul sagital ventral. Diametre transversale: -Diametrul


masoara

biischiadic

(in tertu berozi tar)

11 cm;

48

TRATAT DE OBSTETRIC4 direct in jos. Acela~i rezultat este obtinut dnd spinele iliace antero-superioare ~i tuberculii pubieni sunt localizati in acela~i plan vertical.

Articulatiile pelviene
Anterior, late prin fibrocartilaj, inferior, arcuat prezinta in timpul a fost gravide pubiene
Fig. 1.2.14. Diametrele stramtorii inferioare: 1. diametrul subsaerosubpubian; 2. diametrul eoeei-subpubian; 3. diametrul sagital posterior; 4. diametrul sagital anterior; 5. axa stramtorii inferioare. Unghiul de 40 este format de pubis-isehion eu orizontala (ogiva).

cele

doua pubiana,

oase

coxale pubiene numit

sunt

articudintr-un ~i

simfiza acesta

care

consta

~i prin ligamentele din urma (fig. frecvent

superior ligamentul

al pelvisului un anumit sarcinii, demonstrat

1.2.15).

5imfiza care

pubiana crqte fapt unei spunea mersului oaselor dintre prezinta sarcinii. Acest

grad de mobilitate, mai ales la multipare. de Budin13 (1897), un deget

care

ca, daca

ar fi introdus

in vaginul

~i apoi l-ar fi mentinut produse de mi~care.

in timpul ~i articulatiile sacroiliace) in timpul

la acea gravida,

ar fi putut simti deplasarile

sacru ~i osul coxal (articulatiile un anumit se grad de mobilitate probabil, periarticulare ~i simfizele devin Relaxarea articulatiilor datoreaza, Ligamentele

pelviene in cursul sarcinii modificarilor sufera mai laxe. actiunea unui hormon care ligamentelor "relaxina", hormonale. cu 0 imbibitie

intre punctele cele mai proeminente ale convexitatii ramurilor ischiopubiene, (diametrul biischiadic ventral al lui Perrington); Diametrele oblice masoara in medie 12 cm.

-Diametru/ interpubic (Bull),

amplisare extras are un

In 1926 Hisaw a descris din corpul rol galben in important


ligamenlul

gestativ, relaxarea

pubian superior

4. Planul celor mai mari dimensiuni pelviene nu are nici 0 importanta obstetricala.
A~a cum sugereaza numele, este planul celor mai mari dimensiuni pelviene. 5e intinde de la mijlocul suprafetei posterioare a simfizei pubiene la jonctiunea vertebre10r sacrate 52-53 ~i trece transversal prin oasele ischiatice deasupra mijlocului acetabulului. Diametrele sagitale (antero-posterioare) ~i transversale masoara aproximativ 12,5 cm. Lungimea diametrelor oblice nu poate fi determinata, deoarece ele patrund in fosa obturatorie ~i in sinusurile sacrosciatice.

Inclinatia pelvisului
Pozitia normala a pel visului la femeia in
Fig. 1.2.15. Seqiune

ligam::nllll ,[(CUal

ortostatism poate specimen scheletal

fi reprodusa prin sustinerea unui cu incizurile acetabulului indreptate

frontaHi a simfizei areuat al pubelui .

pubiene.

Ligamentul

Capitolull articulatiilor

- ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR bazinului. In timpul sarcinii ~i in post-

FEMININ sa. Au fost stabilite

49

partum pot aparea sindroame dureroase, etichetate ca "relaxari dureroase ale simfizei pubiene" sau "sindromul simfizei dureroase". Abramsonl (1934) a observat ca relaxarea simfizei pubiene incepe la femeia gravida in prima jumatate a sarcinii ~i cre~te in ultimele trei luni de gestatie. Acesta a observat ca regresia relaxarii incepe imediat dupa na~tere ~i revine la normal in 3-5 luni. Simfiza pubiana se dezvolta ~i ea in latime in cursul sarcinii, mai mult la multipare de cat la primipare, ~i revine la normal imediat dupa na~tere. Prin studii roentgenografice amanuntite, Borell ~i Fernstrom8 (1957) au demonstrat ca mobilitatea pelvisului la gravidele la termen a fost cauzata de 0 mi~care de alunecare in sus a articulatiei sacroiliace. Dislocarea, care este mai mare in pozitia de litotomie dorsala, poate cauza 0 cre~tere a diametrului stramtorii inferioare cu 1,5-2 cm. Datorita crqterii elasticitatii articulatiilor pel viene in sarcina s-a crezut ca, pozitionand femeia in hiperextensie maxima, se poate crqte conjugata obstetricala. Pentru a ob tine acest obiectiv, femeia era a~ezata in pozitia Walcher, culcata pe spate, cu parte a dorsala extinzandu-se u~or deasupra suprafetei mesei de na~tere ~i cu picioarele atarnand in jos prin propria lor greutate. Dupa rezultatele roentgenografice comunicate de Y oung41 (1940) ~i Brill ~i Danieliusl1 (1941) s-a constatat ca nu exista o cre~tere a diametrelor pelviene, iar pozi!ia este inutila ~i foarte inconfortabila pentru mama. In cursul travaliului se poate deplasa cranial nivelul simfizei pubiene prin adoptarea pozitiei Laborie Duncan, ceea ce duce la cre~terea diametrelor stramtorii inferioare.

separat de marimea clasificari:

mai multe

Clasificarea Von Stein (1844):


bazin bazin bazin bazin line rotund; eliptic longitudinal; eliptic transversal; trunchiat. mascu-

Clasificarea lui Turner, pe bazine


(1885): dolicopelic (indice peste 95); mesatipelic (indice 95-90); platipelic (indice sub 90). bazin bazin bazin bazin bazin bazin bazin

.Clasificarea

lui Thorns: (fig. 1.2.16):

dolicopelic; mesatipelic; brahipelic; platipelic.


0 clasificare

Clasificarea lui Caldwell ~i Moloy14 (1933),


care au dezvoltat funqie frecvent clasificari mecanismul corect, anomalii cu prin in prezent. ajuta a pelvisului in de forma acestuia, medicul este 0 metoda folosita unei asemenea mai bine travaliul tipuri este de factorul forma prin asiste sa inteleaga ~i sa variatelor a

Cunoa~terea

travaliului intelegerea

pelviene.

In aceasta clasificare, determinant ~i posterior

importanta (fig.

segmentului superioare

anterior

al stramtorii

1.2.17).

linie imaginara

Forme pelviene
In deceniile anterioare, cand riscurile potentiale ale diagnosticului prin raze X nu au fost in totalitate apreciate, dar riscurile reale ~i imediate ale operatiei cezariene erau cunoscute, inainte de introducerea antibioticelor, pelvimetria prin raze X a fost utilizata in majoritatea cazurilor de suspiciune de dispropoqie cefalopelviana sau in prezentatia distocica. In cursul aceleia~i perioade, roentgenografia pel viana a fost folosita ca metoda complementara pentru intelegerea arhitecturii generale sau a configuratiei pelvisului,

Fig. 1.2.16. Clasificarea bazinelor dupa Thorns: 1. dolicopelic; 2. rnesatipelic; 3. brahipelic; 4. platipelic.

50 cel mai mare diametru transversal al stramtorii superioare divide stramtoarea in doua segmente: anterior ~i posterior. Caracterul segmentului posterior determina in aceasta clasificare tipul de pelvis, iar caracterul segmentului anterior determina tendinta tipului de pelvis. Multe pelvisuri nu pot fi incadrate intr-un singur tip, deoarece prezinta tendinte mixte, ca, de exemplu, un pelvis ginecoid cu tendinta "androida", situatie in care segmentul posterior este ginecoid, iar segmentul anterior este android: Pelvisul ginecoid: aceasta forma de pelvis prezinta caracteristicile anatomice asociate in mod normal cu pelvisul feminin. Diametrul sagital posterior al stramtorii superioare pelviene este putin mai scurt decM diametrul sagital anterior. Marginile segmentului posterior sunt bine rotunjite ~i, de asemenea, segmentul anterior este bine rotunjit ~i larg. Deoarece diametrul transversal al stramtorii superioare este sau putin mai mare, sau aproximativ egal cu diametrul antero-posterior, stramtoarea superioara, in totalitate, are forma ovala sau rotunda. Peretii laterali ai pelvisului sunt drePti, spinele nu sunt proeminente, arcul pubian este larg ~i are un diametru transvers, intre spinele ischiadice, care depa~e~te 10 cm. Sacrul nu este inclinat nici anterior, nici posterior. Sinusurile sacrosciatice sunt bine rotunjite ~i (1939) au largi. Caldwell ~i colaboratorii16 demonstrat frecventa celor patru tipuri prin studiul colectiei de pelvisuri a lui Todd. Ei au observat ca forma ginecoida a pelvisului reprezinta cel mai des intiilnit tip, fiind prezenta la aproximativ jumatate din pelvisurile studiate. Tipul android: diametrul sagital posterior al stramtorii superioare este mult mai scurt decat

TRATAT DE OBSTETRIC4

Antropoid

Ginecoid

PIal

Fig. 1.2.17. Cele patru tipuri pelviene. 0 linie imaginara prin eel mai mare diametru transversal imparte stramtoarea superioara in segmentele posterior ~i anterior.

diametrul sagital anterior ~i limiteaza astfel segmentul posterior de catre capul fetal. Marginile segmentului posterior nu sunt rotunjite, dar au tendinta sa produca, impreuna cu marginile corespunzatoare de pe segmentul anterior, 0 miqorare a stramtorii superioare la nivelul punctului de articulare. Segmentul anterior al stramtorii superioare este stramt ~i are forma triunghiulara. Peretii laterali sunt de obicei convergenti, spinele ischiadice sunt proeminente, la fel ca ~i arcul pubian . Articulatiile sacroiliace sunt ingustate ~i bine arcuite. Sacrul este impins inainte ~i, de obicei, orientat drept, prezentand uneori 0 mica curbura, iar diametrul sagital posterior scade in dimensiuni de la stramtoarea superioara pana la stramtoarea inferioara. Nu de putine ori exista 0 considerabila inclinatie inainte a varfului sacrului. Cand forma androida prezinta toate modificarile descrise, exista un prognostic foarte nefavorabil in na~terea pe cale naturala. Cre~te frecventa aplicatiilor dificile de forceps ~i, de asemenea, frecventa mortii fetale in travaliu, mai ales in cazul in care dimensiunile formei androide sunt reduse. Tipul android reprezinta 1/3 din tipurile de pelvis intalnite la femeile albe ~i 1/6 la femeile de culoare, propor~ii indicate de studiul efectuat pe coleqia lui Todd. Tipul antropoid: acest tip de pelvis este caracterizat printr-un diametru antero-posterior al stramtorii superioare mai mare decat diametrul transvers, prezentand mai mult sau mai putin 0 forma ovala, orientata anteroposterior, cu un segment anterior ingustat. Sinusul sacrosciatic este larg, peretii laterali ai excavatiei sunt deseori convergenti, iar sacrul prezinta, de obicei, ~ase segmente~i este drept, ceea ce duce la cre~terea adancimii pelvisului antropoid, in comparatie cu alte tipuri. Spinele ischiadice sunt uneori proeminente, iar arcul pubian este frecvent stramt, dar bine conturat. Pelvisul antropoid este mai des intalnit la femeile de culoare, pe cand forma androida este mai frecventa la femeile albe. Forma antropoida este intalnita in propoqie de 1/4 la femeile albe, in comparatie cu 0 frecventa de 1/2 la femeile de culoare.

Capitolull - ANATOM1A $1 F1Z10LOG1A S1STEMULUI REPRODUC4TOR


e Tipul

FEM1N1N

51

este un tip de pelvis ginecoid aplatizat, cu un diametru anteroposterior scurt ~i un diametru transversallarg, care este bine localizat inaintea sacrului, ca ~i in forma ginecoida tipica. Unghiul pelvisului anterior este foarte larg, iar pOI1iunilepuboiliaca anterioara ~i iliaca posterioara ale liniilor iliopectineale sunt foarte bine curbate. Sacrul este, de obicei, bine curb at ~i orientat inapoi. Totu~i, sacrul este scurt ~i creeaza un sinus sacrosciatic larg. Forma platipeloida este cel mai rar intalnita, fiind prezenta la aproximativ 3% din femei. intermediare sau mixte de pelvis sunt mult mai frecvent intalnite decat tipurile pure.

platipeloid:

1.2.19, 1.2.20). Masurarea conjugatei diagonale este foarte importanta ~i fiecare obstetrician trebuie sa cunoasca amanuntit aceasta tehnica ~i interpretarea ei. Pentru efectuarea masuratorii, femeia trebuie a~ezata pe 0 masa de examinare ginecologica, Cll genunchii orientati in sus ~i cu picioarele sprijinite pe suporturile mesei. Daca 0 asemenea examinare nu poate avea loc pe masa ginecologica, femeia trebuie intinsa pe marginea patului, plasand 0 perna tare sub partea dorsala. Examinatorul efectueaza apoi tu~eul vaginal prin introducerea a doua degete in vagin, iar inainte de a masura conjugata diagonala se evalueaza mobilitatea coccisului ~i se palpeaza fata pelviana a sacrului. Mobilitatea coccisului este testata prin palparea acestuia cu degetele introduse in vagin ~i prin tendinta de a imprima coccisului mi~cari inainte ~i inapoi. Fata pelviana a sacrului este apoi palpata metodic, de jos in sus, apoi se urmaresc curburile verticale ~i laterale ale sacrului. La pelvisurile normale se pot palpa numai ultimele trei vertebre sacrate, pe cand la celelalte tipuri de pelvis, intreaga fata pelviana a sacrului este u~or accesibila. In mod frecvent, mobilitatea coccisului ~i trasaturile anatomice ale sacrului pot fi stabilite mai u~or prin examinare rectala. eu exceptia cazurilor extreme de anomalii pelviene, pentru a ajunge la

eTipurile

Diarnetrele bazinului si estirnarea lor Conjugata diagonalii. In multe situatii, in pelvisurile anormale, diametrul antero-posterior al stramtorii superioare pelviene (conjugata obstetricala) este scurtat considerabil. Este foarte important sa se determine lungimea conjugatei, dar aceasta masuratoare poate fi efectuata numai prin tehnici roentgenografice. Totu~i, distanta dintre promontoriu ~i marginea inferioara a simfizei pubiene (conjugata diagonala) poate fi masurata clinic (fig. 1.2.18,

/----"

r-' -CY;,r
"

"

--_//~"---

Fig. 1.2.18. Examinare

vaginala pentru a determina

conjugata

diagonaHi (P= pube; S= sacru).

52

TRATAT DE OBSTETRIC4

/' /'

Daca conjugata diagonala este mai mare de 11,5 cm, este justificabil sa se presupuna ca stramtoarea superioara pelviana are dimensiunile adecvate pentru na~terea pe cale vaginala. S-au adus obiectii acestui tip de masuratoare invocandu-se durerea produsa pacientei, dar, daca ea este realizata corect ~i cu blandete, in ultimul trimestru de sarcina, dnd distensibilitatea vaginului ~i perineului este mai mare, inconvenientul este eliminat.

Fig. 1.2.19. Liniar metalic ata~at de perete pentru masurarea diametrului conjugatei diagonale.

promontoriu, cotul trebuie indreptat, iar perineul trebuie comprimat de articulatiile degetelor trei ~i patru. Indicele ~i mediusul trebuie tinute ferm impreuna, ele urmarind in sus fata pelviana a sacrului prin ridicarea scurta a Incheieturii, iar promontoriul este tu~at de pulpa mediusului ca 0 margine osoasa la baza sacrului. Cu degetele apasate pe partea proeminenta a sacrului superior, mana care efectueaza tu~eul vaginal este ridicata pana dnd atinge arcul pubian, iar punctul imediat adiacent indicelui este marcat ~i notat (fig. 1.2.18). Mana este apoi retrasa din vagin, iar distanta dintre varfu1 degetului examinator ~i punctu1 notat este masurata In centimetri. Deoarece masuratoarea efectuata cu ajutorul pelvimetrului poate avea 0 eroare de la 0,5 la 1 cm, este mai bine ca aceasta masuratoare sa se efectueze cu ajutorul unui liniar rigid, fixat pe perete (fig. 1.2.19). Conjugata diagonal a este masurata astfel, iar conjugata obstetricala se calculeaza scazand din aceasta valoare 1,5-2 cm, cifra care depinde de inaltimea ~i Inclinatia simfizei pubiene. (fig. 1.2.20).

Angajarea mobilului fetal. Este descinderea planului biparietal al craniului fetal la un nivel inferior stramtorii superioare pelviene. Cu alte cuvinte, atunci dnd diametrul biparietal al capului fetal normal flectat depa~e~te aria stramtorii superioare, se considera ca s-a produs angajarea craniului fetal. Cu toate ca angajarea este considerata un fenomen care are loc in travaliu, la primipare ea poate avea loc In cursul ultimelor saptamani de sarcina, ceea ce confirma faptul ca stramtoarea superioara este adecvata pentru trecerea craniului fetal. 0 data ce se produce angajarea craniului fetal, acesta servqte in continuare drept pelvimetru intern.
Angajarea capului fetal poate fi apreciata fie prin tu~eu vaginal sau rectal, fie prin palpare abdominala. Dupa d~tigarea unei experiente in examinarea vaginala, localizarea punctului inferior al craniului fetal in raport cu nivelul spinelor ischiadice devine relativ u~oara. Daca partea inferioara a occiputului este la nivelul spinelor sau sub acest nivel, craniul fetal este de obicei, dar nu Intotdeauna,

Fig. 1.2.20. Varia\ii in lungimea conjugatei

diagonale,

depinzand de inclina\ia

~i inal\imea

simfizei pubiene.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR angajat, deoarece distanla dintre planul stramtorii pelviene superioare ~i nivelul spinelor ischiadice este de aproximativ 5 cm la cele mai multe pelvisuri, in timp ce distanla de la planul biparietal al craniului fetal la vertex este doar de 3 pana la 4 cm. In aceste cazuri, vertexul nu poate ajunge la nivelul spinelor numai daca diametrul biparietal al craniului fetal nu trece de stramtoarea superioara sau daca nu exista 0 alungire considerabila a craniului fetal. Angajarea poate fi estimata ~i prin examinarea abdominala, dar aceasta nu este suficient de precisa. Daca la un fat matur, la termen, planul biparietal a descins prin stramtoarea superioara, acel plan umple complet stramtoarea, iar degetele examinatorului nu pot ajunge la partea cea mai decliva a craniului fetal. Atunci cand sunt apasate in jos peste etajul abdominal inferior, degetele examinatorului vor aluneca peste aceasta poqiune a capului, proximal de planul biparietal (baza gatului) ~i devin divergente. Din contra, daca craniul fetal nu este angajat, degetele examinatorului pot palpa cu u~urinla partea decliva a craniului fetal ~i devin convergente. Fixarea craniului fetal reprezinta patrunderea acestuia prin stramtoarea superioara pana la un nivel care previne mi~carea lui libera in orice direqie, atunci cand se palpeaza bimanual etajul abdominal inferior. Termenul de fixare a craniului fetal nu este sinonim cu termenul de angajare. Cu toate ca un craniu fetal care este mobilizabil prin palpare abdominala nu se poate angaja, fixarea acestuia este uneori posibila, cand planul biparietal este situat cu 1 cm sau mai muIt deasupra stramtorii superioare, in special daca craniul fetal este alungit. Chiar daca angajarea constituie 0 dovada evidenta in favoarea dimensiunilor stramtorii superioare, absenla sa nu indica in nici un fel anomalii pelviene. De exemplu, in studiul lui Bader5 (1936), travaliul a fost absolut normal la 87% din 499 de primipare la care craniul fetal nu a fost angajat la debutul travaliului. Inciden!a anomaliilor stramtorii superioare pelviene este mai mare la acest grup decat in general.

FEMININ

53

diametrul biischiadic, diametrul intertuberozitar sau diametrul transversal al stramtorii inferioare. Acest diametru se masoara prin doua gesturi: pe de 0 parte, apasand cele doua degete mari pe fa!a mediala a tuberozitalii ischiadice, in timp ce un ajutor masoara distanla care separa cele doua degete, la care se adauga grosimea paqilor moi, adica 1 cm; pe de alta parte, prin metoda Greenhill, care consta in plasarea pumnului strans in contact cu perineul, incercand introducerea sa intre cele doua tuberozitali ischiadice. La un bazin normal, diametrul biischiadic masoara intre 10-11 cm. Tu~eul vaginal apreciaza diametrul antero-posterior cocci-subpubian, care se va mari in momentul expulziei prin retropulsia coccisului. Acela~i examen vaginal permite studierea arcului pubian, ai carei doi constituen!i, ramurile ischiopubiene, se indeparteaza cu 90.

Studiul striimtorii mijlodi. Examinatorul apreciaza inallimea ~i inclinatia simfizei pubiene, apoi exploreaza sacrul, a carui concavitate este adanca ~i regulata. Degetul examinatorului atinge cu u~urinta cocci suI ~i fata anterioara a celor doua sau trei vertebre sacrale sau, dimpotriva, el pierde contactul osos, urcand spre partea superioara a sacrului. Proeminenta spinelor ischiadice este uneori gre~it interpretata; de aici dificultatea de a evalua diametrul bispinos. In sfaqit, examenul clinic va cerceta inclinarea peretilor laterali ai excavatiei. Diametrele stramtorii mijlocii pot fi corect masurate doar prin studii roentgenografice. Pelvimetria ell raze X
Examenul clinic al bazinului ~i-a dovedit limitele, astfelincat se cere radiologiei 0 completare a informa!iei. Aceasta este pelvimetria cu raze X sau radiopelvimetria. Prognosticul unui travaliu de succes nu poate fi stabilit in nici un caz numai pe baza pelvimetriei cu raze X, deoarece forma cavitatii pelviene este doar unul din factorii care determina rezultatul na~terii. Exista eel putin cinci factori implicati, enumerati de Mengert32 (1948): 1. Marimea ~i forma pelvisului osos; 2. Marimea craniului fetal; 3. Forta contraqiei uterine; 4. Forma craniului fetal; 5. Prezentatia ~i pozitia fatului.

Studiul striimtorii

inferioare.

Un

diametru important al stramtorii inferioare, accesibil masurarii prin examen clinic, este diametrul dintre tuberozita!ile ischiadice, care are variate denumiri:

54

TRATAT DE OBSTETRlCA

Numai primul din ace~ti factori poate fi masurat precis prin radiopel vimetrie. Astfel, radiopel vimetria trebuie privita mai mult ca un studiu adjuvant la 0 sarcina 'in prezentatie cefalica, 'in care mama este suspectata de a prezenta anomalii pelviene minime, nedetectabile clinic. Daca 0 na~tere pe cale vaginaHi este anticipata 'intr-o prezentatie pelviana, pelvimetria cu raze X ramane, totu~i, 0 metoda standard 'in unele centre obstetricale. Pelvimetria cu raze X prezinta urmatoarele avantaje fata de examenul clinic: 1.Poate asigura precizie unei masurari imposibil de obtinut prin alte metode. Importanta clinica a unei asemenea precizii devine evidenta atunci dnd este luata 'in considerare lipsa de precizie a masurarii conjugatei diagonale. Cand conjugata diagonala depa~e~te 11,5 cm, dimensiunea anteroposterioara a stramtorii superioare (conjugata obstetricalii) este foarte rar anormala. Cand conjugata diagonala este sub 11,5 cm, acesta nu este un indiciu de referinta al conjugatei obstetricale, deoarece diferenta dintre aceste doua diametre, care este de obicei de aproximativ 1,5 cm, poate varia de la mai putin de 1 cm la mai mult de 2 cm. De exemplu, doua primipare pot avea conjugatele diagonale de 10,5 cm, dar una dintre ele poate avea conjugata obstetricala de 10,2 cm ~i na~terea poate decurge pe cale vaginala, pe cand cealalta poate avea conjugata obstetricalii de 8,2 cm, caz 'in care se impune operatia cezariana. Asemenea informatii pot avea importanta majora 'in na~terea 'in prezentatie pelviana. 2.Poate asigura masurarea exacta a doua diametre care nu pot fi masurate clinic: diametrul transversal al stramtorii superioare ~i diametrul transversal al stramtorii mijlocii (diametrul bispinos).

1. Traumatisme

anterioare

sau

boala care

poate afecta bazinul osos; 2. Prezentatia pelviana 'in care se anticipeaza na~terea pe cale vaginala. Inainte de efectuarea pelvimetriei cu raze X este esential a se raspunde la 0 'intrebare importanta: "Este informatia, pe cale de a fi obtinuta, pasibila de a afecta conduita 'in timpul travaliului ~i a na~terii"? Daca na~terea are loc prin operatie cezariana, neconditionat de rezultatele roentgenografice, este dificil de justificat utilizarea explorarii paraclinice.

Riseuri in pelvimetria

eu razeX.

Indieatiile pelvimetriei eu raze X Din cauza costurilor ridicate implicate ~i a potentialelor riscuri radiologice, radiografia pelviana nu este necesara 'in mare a majoritate a cazurilor (Joyce ~i colaboratorii24 1975; Varner ~i colaboratorip9 1980; Radomsky ~i Radomsky36, 1980; Laube ~i colaboratorii28, 1981; Barton ~i colaboratorii6, 1982; Anderson3, 1983). Exista, totu~i, anumite circumstante clinice care arata probabilitatea unor anomalii pelviene sau 0 potentialii distocie ~i care pot uneori sa dea radiologiei 0 importanta majora 'in obstetrica. Aceste circumstante sunt:

Cunoa~terea tot mai profunda a riscurilor potentiale ale razelor X a determinat concentrarea atentiei asupra adevaratei valori diagnostice a pelvimetriei cu raze X 'in obstetrica, 'in comparatie cu pericolul asupra mamei, fatului ~i a generatiilor 'inea nenascute. Potentialele pericole asupra fatului sunt mutatiile ~i crqterea riscului ulterior de aparitie a tumorilor maligne. Multi geneticieni ~i radiologi, dar nu toti, pe baza experientelor efectuate pe animale, cred ca singura doza de radiatie sigura este zero (Brend ~i GordonIO, 1972; Gaulden22, 1974). Posibilitatea aparitiei tumorilor maligne 'in copilarie a fost descoperita de Stewart ~i colabotatorip7 'in 1956, care au demonstrat 0 cre~tere a numarului de copii cu leucemie la femeile care au fost supuse pelvimetriei cu raze X 'in timpul sarcinii. De atunci au mai aparut cateva studii care sustin ideea ca radiatia diagnostiea absorbita de fat cre~te riscul aparitiei leucemiei ~i a altor tumori maligne. (Stewart ~i colaboratorii38, 1958; McMahon3I, 1962; Bithell ~i StewarC, 1975; Kneale ~i Stewart27, 1976). 0 comparatie, facuta de Brend9, a riscurilor potentiale de leucemie la mai multe grupuri cu caracteristici epidemiologice ~i patologice specifice. Totu~i, Oppenheim ~i colaboratorii34, 'in 1975, au scos 'in evidenta faptul ca morbiditatea ~i mortalitatea crescuta nu a fost identificata uniform la copiii expu~i diagnosticului prenatal cu raze X. Bine'inteles, nu toti medicii au raportat riscuri de aparitie a leucemiei la copiii ale caror mame au fost expuse la radiatii ante-partum. Totu~i, asumarea riscului de efectuare a pelvimetriei este justificabila doar atunci dnd se obtin informatii importante cu privire la starea mamei ~i a fatului.

Capitolull - ANATOMIA SI FlZIOL0 GIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FElUNIN

55

Diferentieri sexuale la pelvisul adult


Exista diferentieri sexuale bine definite. In general, pelvisul la barbati este mai greu, mai inalt ~i are forma conica, mai evident a decat la femei. La barbati, insertiile musculare pelviene sunt mult mai puternic marcate. Arcul pubian este mult mai ascutit, prezentand 0 deschidere de aproximativ 70- 75, in comparatie cu unghiul de 90-100 intalnit la femei. La barbati, stramtoarea superioara pelviana este mai mica ~i prezinta 0 forma aproximativ triunghiulara, iar cavitatea pelviana (excavatia) este mai adanca ~i mai conicil.. Sinusurile sacrosciatice sunt mai ingustate, iar distanta dintre marginea inferioara a sacrului ~i spina ischiadica este mai mica decat cea intalnita in pelvisul feminin.

Pelvisul la nou-nascut
Mecanismul prin care pelvisul unui fat se transforma in pelvis adult este de un larg interes, deoarece transmite informatii importante despre modul de producere a unor anomalii pelviene. La nounascut, pelvisul este panial osos ~i partial cartilaginos (fig. 1.2.21). Osul coxal nu este complet format, dar este reprezentat prin cele trei portiuni ale sale: ilion, ischion ~i pube, care sunt unite printr-un cartilagiu mare in forma de Y ~i se unesc la nivelul acetabulului. Crestele iliace ~i acetabulul, la fel ca ~i 0 mare parte din ramurile ischiopubiene, sunt formate in totalitate din tesut cartilaginos. Portiunile cartilaginoase ale pel visului se osifica progresiv, dar nu se formeaza complet pana la pubertate, ocazional, chiar pana mai tarziu. Osul coxal nu se osifica complet uneori pana la 20-25 de ani.

Fig. 1.2.21. Radiografie de bazin fetal - vedere antero-posterioara.

fost demonstrat de Litzmann (1861), care a aratat ca osul sacru la femeie este mai lat decat la barbat. La na~tere, la ambele sexe, corpul primei vertebre sacrate este de doua ori mai lat decat aripioara (100 la 50), dar la adult rata devine de 100 la 76 la femei ~i de 100 la 56 la barbati, ceea ce indica o dezvoltare mai rapida a aripioarelor sacrului la femei. Crqterea ~i dezvoltarea acelei portiuni din ilion care formeaza marginea superioara a marelui pasaj sacrosciatic afecteaza profund forma ~i marimea stramtorii superioare pel viene. Exista trei forte mecanice importante implicate in definitivarea formei pelvisului: greutatea corpului, presiunea exercitata in sus ~i inauntru de catre capetele femurale ~i forta exercitata de simfiza pubiana. Atata timp cat copilul sta constant in pozitie de decubit dorsal, aceste forte nu actioneaza; atunci cand copilul sta ridicat, greutatea corpului este transmisa sacrului prin intermediul coloanei vertebrale. In acela~i timp, pentru ca centrul de gravitatie este localizat anterior promontoriului, forta transmisa este indreptata in jos, iar cealalta - inainte.

Transformarea pelvisului fetal in pelvis adult. Se crede ca evolutia formei pelviene


implica in general doi factori: tendintele de dezvoltare ~i influentele mecanice. Procesul nu este in totalitate rezu1tatul fortelor mecanice manifestate de diferentele sexuale ~i rasiale la pelvisul adult. Influentele mecanice sunt identice la ambele sexe, dar diferentele sexuale sunt stabilite in cursul pubertatii. Rolul pe care 11 au influentele ereditare ~i de dezvoltare a

56

TRATAT DE OBSTETRlC4

Cele doua presiuni tind I'mpreuna sa forteze promontoriul I'n jos ~i I'nainte, spre simfiza pubiana, proces care poate fi realizat numai de sacru, prin rotatia I'n jurul propriei axe transversale. Varful sacrului tin de sa se disloce I'n sus ~i I'napoi. Totu~i, ligamentele sacroischiadice sunt puternice ~i rezista acestei dislocari, permitand doar 0 u~oara extensie, I'n urma careia sacrul, partial cartilaginos, se I'ndoaie chiar I'n fata propriei axe la nivelul vertebrei a treia, astfel I'ncat suprafata lui anterioara devine proeminent concava dinspre partea superioara spre partea inferioara, I'n loc sa fie plata ca I'nainte. In acela~i timp, greutatea corpului I'mpinge I'nainte corpurile vertebrelor sacrate, I'n a~a fel I'ncat acestea se proiecteaza u~or I'n spatele aripioarelor sacrului, diminuand, astfel, concavitatea transversala a sacrului. Deoarece suprafata anterioara a sacrului este mai larga decat cea posterioara, osul tinde sa se I'nfunde I'n cavitatea pelviana, sub influenta greutatii corporale, ~i ar prolaba complet I'n aceasta, daca nu ar fi sustinut de ligamentele sacroiliace posterioare, care 11 suspenda I'n partea posterior-superioara a spinelor ilionului. Deoarece sacrul este I'mpins I'n jos I'n cavitatea pelviana, el exercita 0 traqiune asupra acestor ligamente, care, I'n schimb, trag I'nauntru, spre linia mediana, spinele posterior superioare ~i tind I'n permanenta sa roteze I'n afara portiunile anterioare ale oaselor coxale. Rotatia excesiva spre exterior este prevenita partial de forta exercitata la nivelul simfizei, dar I'n special de presiunea exercitata I'n sus ~i I'n interior de ditre capul femural. Practic, osul iliac devine 0 parghie cu doua brate, care, avand suprafata articulara a sacrului ca punct de rep er , se apleaca consecvent la punctul de cea mai slaba rezistenta, care este situat anterior articulatiei, ~i confera, astfel, pelvisului un diametru transversal mai mare decat diametrul antero-posterior. In acela~i timp, mare parte din deschiderea transversala este mai mult aparenta decat reala ~i este cauzata de scurtarea relativa a conjugatei vera, datorita dislocarii I'n jos ~i I'nainte a promontoriului. Este evident ca fortele mention ate trebuie sa aqioneze I'n acela~i mod la ambele sexe, deoarece joaca un rol important I'n transformarea pelvisului fetal I'n pelvis adult, dar nu participa direct I'n dezvoltarea diferentelor sexuale la pelvisul adult. Forta exercitata la nivelul simfizei pubiene nu poate actiona singura, deoarece este manifestata doar atunci cand forta exercitata de greutatea corpului are tendinta

de a I'ndeparta oasele pubiene. Forta exercitata I'n sus ~i spre interior de catre femur nu poate actiona singura, deoarece este exercitata doar cand aqioneaza I'mpotriva greutatii corpului; nici aqiunea greutatii corpului nu poate fi I'nregistrata separat, cu to ate ca, teoretic, poate fi observata la un pelvis malformat (lipsa congenitala a unirii la nivelul simfizei pubiene). Totu~i, actiunea greutatii corpului a fost studiata (1885), care a experimental de catre Freund21 suspend at un cadavru de crestele iliace ~i a observat ca oasele coxale s-au deschis largo Efectul aqiunii combinate a greutatii corpului ~i a fortei exercitate de femure a fost studiat de Litzmann30 (1861) la persoane cu absenta congenitala a simfizei pubiene. In aceste circumstante s-a observat 0 deschidere transversala a portiunii posterioare a pelvisului, I'n timp ce forta exercitata de femure face ca portiunile anterioare ale oaselor coxale sa devina aproape paralele. Actiunea greutatii corpului ~i forta exercitata la nivelul simfizei, I'n absenta presiunii exercitate de femure, poate fi studiata la persoanele la care sunt absente membrele inferioare ~i, ocazional, la persoanele cu dislocari congenitale de ~old.

Elena Vliidescu, T. Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu


Introducere
Endometrul are functia de a primi embrionul, de a asigura cre~terea acestuia ~i de a-I expulza la termen. Pregatirea mediului receptiv uterin este realizata de catre hormonii steroizi ovarieni care aqioneaza asupra endometrului ~i miometrului, atat direct cat ~i indirect, prin intermediul a numero~i factori, cum ar fi factorii de cre~tere ~i citokinele. Endometrul este populat cu celule imune unice care produc citokinele reglatoare ce permit acceptarea semiallogrefei de catre organismul gazda-matern. Componentele endometrului receptor indud: epiteliulluminal, care produce moleculele de adeziune celulara ~i proteinele matricei extracelulare, ce permit blastocistului sa adere;

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR epiteliul glandular, care secreta substan~e ce sus~in dezvoltarea blastocistului ~i invazia trofoblastului; stroma, compusa dintr-o matrice extracelulara, ce faciliteaza in vazia trofoblastului; celulele deciduale ~i limfocitele granulare mari, care moduleaza funqia trofoblastului prin secre~ia proteinelor de transport, a hormonilor de cre~tere ~i a citokinelor.

FEMININ

57

Sistemul vascular endometrial asigura in faza ini~iala nutri~ia endometrului. 0 data cu prezen~a produsului de concep~ie, prin trofoblastul invadant, se realizeaza remodelarea sistemului vascular pentru a sus~ine fluxul sanguin placentar. Activitatea contractila coordonata a miometrului ajuta la migrarea spermatozoizilor. Hiperplazia endometrului, mediata hormonal, permite cre~terea ~i dezvoltarea embrionului. In absen~a concep~iei, endometrul este eliminat printr-un proces de remodelare, ce implica metaloproteinazele matricei, substante vaso-active ~i contractiile uterine, determinand hemostaza ~i eliminarea ~esutului endometrial necrozat. Disfunqiile endometriale indud: incapacitatea pregatirii starii receptive, neoplazia celulelor epiteliale ~i defecte endometriale intrinseci sau anormalita~i ale gazdei, ce permit ata~area ~i proliferarea glandelor ~i a stromei endometriale in diferite situsuri ectopice. Anormalita~i ale mor~ii celulare programate permit expansiunea donala, mediata hormonal, a miocitelor netede miometriale. Cele doua componente principale ale uterului, endometrul ~i miometrul, sunt reglate in mod coordonat pentru a recep~iona embrionul, pentru a se acomoda la cre~terea ~i dezvoltarea acestuia ~i pentru a asigura expulzia fetala. Acest subcapitol prezinta modificarile structurale ~i func!ionale ale endometrului ~i miometrului in timpul cidului menstrual, asigurand o baza pentru evaluarea metodelor de apreciere a funqiei endometrului ~i pentru fiziopatologia endometrului ~i miometrului.

prin invaginarea longitudinala a epiteliului celomic al mezonefrosului in timpul celei de a 6-a saptamani de gestatieS9. 71, 82, Acest proces este coordonat printr-un cod genetic combinativ, "home obox" (HOX9-13), care controleaza transcrip~ia reglatorilor morfogenetici ce indud in mod cert factori de cre~tere (ex.: epidermal growth factor, basic fibroblast growth factor ~i later insulin -like growth factor), a receptorilor lor ~i a moleculelor de adeziune celulara. Ductele paramezonefrotice formeaza trompele uterine, fuzionand in saptamana a 10-a de gesta~ie pentru a constitui uterul primordial ~i por~iunea superioara a vaginului. Dereglarea sau absen~a expresiei acestor gene duce la malforma~ii ale tractului reproductiv ~i, in unele cazuri, la funqionarea anormala a acestuia37,n. Acest proces de morfogeneza poate avea loc doar in condi~iile absen~ei factorilor de inhibi~ie mulleriana. Chiar daca este independent de ovare ~i estrogeni, procesul de diferen~iere poate fi dereglat de catre estrogenii exogeni ce aqioneaza asupra recept0rilor specifici de la nivelul celulelor mezenchimale29 Uterul primordial este tapetat cu un epiteliu cuboidal simplu, ce devine ulterior cilindric ~i pseudostratificat. Sub acest epiteliu se gase~te tesutul mezenchimal dens, din care se va forma stroma endometrului ~i miometrului. Pana la a 22-a saptamana de gesta~ie uterul ajunge la structura organului adult. Activitatea glandulara secretorie, acumularea de glicogen ~i edemul stromal sunt evidente la 32 de saptamani de gesta~ie sub influen~a estrogenilor placentari. Dupa na~tere prin scaderea nivelului estrogenilor, endometrul regreseaza pana la nivel atrofic, caracterizat prin prezen~a de glande putine ~i de calibru mic, ~i 0 stroma slab vascularizata. Interaqiunile mezenchimal-epiteliale sunt cruciale in formarea tractului reproducti VIS.Izolate, componentele epiteliale ~i mezenchimale ale tractului reproductiv nu vor parcurge fazele morfogenezei. Mezenchimul reprezinta ~inta principala pentru factorii care guverneaza formarea organelor; de asemenea, moduleaza raspunsul la steroizii ovarienil3. Receptorii pentru estrogeni sunt detecta~i in mezenchimul embrionar al tractului reproductiv feminin inainte de apari~ia lor in celulele epiteliale.

Morfogeneza

uterului

Tractul reproductiv feminin se dezvolta din ductele mulleriene (paramezonefrotice), care rezulta

58

TRATAT DE OBSTETRIC4

Mezenchimul comunica cu epiteliul prin efectori paracrini. Sunt implicali factori reglatori de cre~tere locala, factori de diferenliere ~i componente ale matriciei extracelulare, care trimit, prin integrine ~i alte molecule de adeziune, semnale celulelor epiteliale.

mitozele celulelor epiteliale ~i stromale determina 0 proliferare a stratului superficial funqional. Aceasta are ca rezultat restaurarea epiteliului in a 5-a zi a cic1ului menstrual.

Structura endometrului adult


In baza morfologiei ~i a interferenlelor funqionale81, endometrul poate fi imparlit in doua straturi: stratul functional de tranzilie, "stratum functionalis", care conline 0 zona compacta, ce include stroma subiacenta epiteliului luminal, ~i 0 zona intermediara, spongioasa, cu dense glande sinuoase cu aspect microscopic de "dantela". stratul bazal sau "stratum basalis", situat sub zona intermediara spongioasa, se intinde pana la miometru. Conline structuri glandulare ~i vasculare. In concluzie, aceste straturi se definitiveaza histologic in cursul fazei secretorii, iar diferenlele dintre ele trebuie considerate 0 reflexie a gradientelor de polarizare intre celule cu fenotip diferit. Migrarea celulelor dinspre stratul functional spre stratul bazal determina scacterea activitalii proliferative de la nivelul endometrului. Stratul funclional sufera, de-a lungul ciclului menstrual, ample modificari histologice, pe dnd la nivelul stratului bazal modificarile sunt mai discrete.

Epiteliul glandular. In timpul fazei proliferative timpurii, glandele endometriale sunt tubulare, drepte, inguste ~i tapetate cu celule cilindrice cu nuclei rotunzi, situali la baza celulei. . Modifidiri stromale. Stroma apare fibroasa, iar celulele stromale prezinta cantitalii mici de citoplasma. Receptorii pentru hormonii steroizi.
Predomina receptorii pentru estrogeni, in timp ce doar 14 din celulele glandulare ~i stromale prezinta receptori pentru progesteron. Nivelul ultrastructural. Citoplasma celulelor epiteliale conline numero~i poliribozomi, dar reticulul endoplasmic ~i aparatul Golgi ale acestor celule nu sunt bine dezvoltate.

F aza proliferativa tardiva


Proliferarea celulelor epiteliale ~i stromale endometriale continua sub influenla estrogenilor. La mijlocul cic1ului grosimea endometrului masoara 10 -12 mm in diametrul maxim sau 5 mm in inal1ime. Aceasta proliferare are loc, cu precadere, in stratul funqional. Epiteliul glandular. Hiperplazia glandulara ~i pseudostratificarea epiteliului glandular continua sub influenla estrogenilor. Glandele sunt mai sinuoase ~i mai aglomerate in grosimea endometrului; celulele epiteliale glandulare cresc in inallime ~i devin pseudostratificate. Pseudostratificarea maxima este evidenta in preajma ovulaliei. Modifidiri stromale. Matricea stromala extracelulara cre~te sub influenla estrogenilor.

Modifidiri dinamice ciclului menstrual

pe

parcursul

Sangerarea ciclica ce caracterizeaza ciclul menstrual nu este doar efectul modificarilor endometriale ~i stromale uterine, ci ~i al proceselor de la nivel hipotalamic, hipofizar, ovarian ~i ale altor lesuturi implicate in reproducere (fig. 1.3.1).

Receptorii

pentru hormonii

steroizi.

Faza proliferativa timpurie


In ziua a 5-a sau a 6-a a ciclului menstrual, dnd menstrualia a incetat, endometrul are 0 grosime mai mica de 2 mm ~i consta, in principal, din stratul bazal ~i 0 porliune mica de strat spongios. Ca raspuns la nivelurile cresdnde de estrogeni,

Numarul receptorilor pentru progesteron crqte mai ales la nivelul celulelor glandulare, in timp ce numarul celor pentru estrogeni incepe sa scada. Nivelul ultrastructural. Studiile ultrastructurale ale celulelor epiteliale endometriale releva 0 acumulare progresiva de glicogen in timpul fazei proliferative tardive ~i secretorii timpurii. Glicogenogeneza ~i depozitarea glicogenului incep in ziua a lO-a a cic1ului menstrual ~i determina cre~terea

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

59

m]E!m]

[40 20

HVL
LH

Ovar

FaD\ foliclllani

FaD! de corp luteal

Orificiul cervical

---~""'----

v ascozitatca

OunitalC}\

CristalizMea in fOflna de
frunzII de

feriga

o
Menstrua!ie Ovula!ie

Fig. 1.3.1 Procese de la nivel hipotalamic.

hipofizar,

ovarian ~i ale altor \esuturi implicate in reproducere.

60

TRATAT DE OBSTETRIC-I

lungimii ~i Incurbarea glandelor endometriale. 0 data cu acumularea intracelulara de glicogen, nucleii migreaza spre suprafata celulelor epiteliului glandular. Epiteliul de suprafata este compus In acest moment din celule cilindrice. In concluzie, epiteliul luminal contine celule ciliate ~i neciliate, ce difera prin capacitatile lor secretorii. Raportul dintre celulele neciliate ~i celulele ciliate se schimba In cursul ciclului menstrual, scazand In faza proliferativa tardiva ~i crescand In faza secretorie (In ziua a 7-8-a a ciclului menstrual). In general, nivelurile de estrogeni sunt direct proportionale cu prezenta celulelor ciliate, iar scaderea estrogenilor se asociaza cu pierderea cililor. Localizarea acestor celule ciliate In jurul deschiderii glandelor ~i migrarile lor influenteaza mobilizarea ~i distributia secretiilor endometriale In timpul fazei secretorii ulterioare.

Faza secretorie timpurie


Dupa ovulatie, endometrul prezinta 0 reactie combinata la estrogeni ~i progesteron. In ciuda nivelului seric constant al estrogenilor, Inaltimea endometrului ramane de 5-6 mm, datorita unui declin In activitatea mitotica a celulelor epiteliale ~i stromale In primele 3 zile dupa ovulatie. In faza secretorie timpurie, nucleii celulelor epiteliale glandulare ~i stromale produc heterocromatina.

fibrilar de tip III ~i I. Edemul stromal contribuie la Ingro~area endometrului In aceasta faza. Nivelul ultrastructural. Reticulul endoplasmic este abundent, iar mitocondriile se maresc prezentand de obicei creste proeminente (mitocondrii gigante). La nivel nuclear apare prin pIierea membranei nucleare un sistem canalicular, ordonat sferic81 In ziua a 6-a sau a 7-a a fazei luteale, produsele de secretie ajung la varful celulelor ~i sunt eliminate In spatiul glandular prin secretie de tip apocrin. Chiar daca nivelurile crescande ale progesteronului opresc proliferarea glandulara, acesta sustine continuarea cre~terii sistemului arteriolar. Maximul secretiei endometriale (care contine gIicoproteine, peptide, transudat plasmatic ~i imunoglobuline) coincide cu implantarea blastocistului In timpul fazei medii luteale. In timpul primei jumatati a fazei secretorii, fosfataza acida ~i enzimele litice sunt continute In lizozomi, a caror membrana este stabilizata de catre pro gesteron. In concluzie, sistemul nuclear canalicular se formeaza sub influenta progesteronului ~i este semnul ultrastructural al fazei secretorii timpurii.

Faza secretorie medie

# tardiva

Glandele endometriale. Dupa ovulatie, sub


influenta progesteronului, endometrul sufera 0 diferentiere secretorie evidentiata prin aparitia de vacuole intracitoplasmice la nivelul poqiunii bazale a epiteliului glandular. De notat ca endometrul luminal ~i celulele epiteliale glandulare au acti vitate secretorie ~i In cursul fazei proliferative. Ca urmare a crqterii individuale a componentelor din aceasta zona endometriala cu dimensiuni fixe, are loc 0 torsionare progresiva a glandelor ~i a arterelor spiralate. Celulele epiteliale glandulare continua sa acumuleze, la baza lor, vacuole bogate In glicogen, acestea Impingand nucleii In regiunea mijlocie a celulelor. Modificari stromale. In faza secretorie timpurie la ni velul stromei se constituie 0 retea reticulara de fibre argentofile ce con tine colagen

In aceasta faza, endometrul are 0 grosime de 5-6 mm ~i este bine vascularizat. In ziua a 7a dupa ovulatie, glandele secretorii sunt destinse ~i sinuoase, cu stroma redusa. La 13 zile dupa ovulatie, endometrul se diferentiaza In trei zone, dupa cum urmeaza: stratul bazal (stratum basalis) contine vase drepte Inconjurate de stroma indiferenta; stratul mijlociu sau stratul spongios (stratum spongiosum) cu stroma laxa edematiata, avand aspect de "dantela", contine vase spiral ate Incurbate ~i cordoane glandulare dilatate; stratul superficial sau compact (stratum compactum) confine celule stromale poliedrice mari. Caracteristica acestei faze este dezvoltarea arterelor spiralate. Ele se Incurbeaza, deoarece cresc In lungime mai rapid decat cre~te endometrul In groslme.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR Modificarile ciclice ale epiteliului glandular endometrial sus{in potential fazele ini{iale ale implantarii embrionului. Microscopia electronica arata ca a 2-a zi dupa ovula{ie celulele luminale sunt ovale. Microvilii lungi ~i gro~i sunt proeminen{i ~i acoperi{i pe suprafa{a lor cu numeroase picaturi mici, de 0,3-0,6 mm "in diametru. In ziua a 20-a - a 22-a a ciclului menstrual, coincizand cu momentul posibilei implantarii, apar proiec{ii citoplasmice mari (pinopode). Pinopodele apar, de asemenea, la nivelul celulelor glandulare ~ndometriale la ~obolan, pe parcursul ferestrei de implantare. Pinopodele reprezinta semnul morfologic all fazei receptive a endometrului uman, astfel: formarea lor pare a fi dependenta de progesteron; estrogenii determina regresia pinopodelor. Studiile functionale ale pinopodelor la ~obolan Nlgereaza ea ele mediaza pinocitoza ~i endocitoza, =-und implicate "in transmiterea semnalelor "intre :C.J:Lstocist ~i celulele endoteliale. Rolul lor real "in ::::::f'!:mtare ramane "inea incomplet elucidat. Glandele endometriale. Sunt sinuoase ~i ::r~rinta 0 activitate secretorie maxima la 6 zile de QTlllatie. In acest moment la nivelul celulelor ~liale se gasesc purine vacuole. ~Iodifidiri stromale. Caracteristica

FEMININ

61

initierea lor de catre procese umorale. Nivelul ultrastructural. Celulele stromale predeciduale prezinta complexe Golgi bine dezvoltate ~i lamele paralele de reticul endoplasmic. Matricea care le "inconjura consta din laminina, fibronectina, heparan sulfat ~i colagen de tip lV5, 41. In faza secretorie medie ~i tardiva celulele stromale secreta 0 serie de proteine ee promoveaza hemostaza, preeum faetorul tisular (0 proteina asoeiata membranar) care initieaza eoagularea la eontaetul eu sangele, ~i inhibitorul plasminogenului (PAl-I) 49, 65 ce limiteaza fibrinoliza. Acest mod de expresie determinat genetic previne hemoragia focala ce ar putea rezulta prin invazia trofoblastului din timpul implanta{iei embrionare.

F aza premenstrua/a
Scaderea secretiei de progesteron ~i estrogeni de la nivelul eorpului galben determina initierea remodelarii. Alterarile matrieei extracelulare ~i infiltrarea eu leucocite determina hipoxie, tulburari de reperfuzie ~i eliminarea stratului functional, urmata de aetivarea hemostazei ~i a proceselor regenerative. Glandele endometriale. Caraeteristica histologic a principala a fazei premenstruale este "epuizarea secretorie" a glandelor endometriale, a caror celulele epiteliale au acum nucleii situa{i bazal. Modifidiri stromale. In faza premenstrual a apare degradarea retelei reticulare stromale ~i infiltrarea stromei eu polimorfonucleare ~i cu monoeite. Nivelul ultrastructural. Atat sistemul canalicular nuclear, cat ~i mitocondriile gigante, caracteristiee fazei secretorii timpurii ~i medii, dispar. Inaintea menstruatiei endometrul se ingusteaza, paIlial, ca rezultat al diminuarii aetivitatii secretorii ~i a eatabolismului matrieei extracelulare.

il

D.~~dol{)gieaprincipala a endometrului la momentul J:1l"""-e implantarii este edemul stromal. Acesta JIC'.mr datorita cre~terii permeabilita{ii capilare, ca 0 =:'!lII5O:'inta a producerii de prostaglandine, mediata ~gesteronic . Granulocitele, denumite celule K, se l~~za perivascular ~i au, probabil, rol imuno.IlIlI21!dkdm.

in timpul ultimelor 2-3 zile ale fazei luteale, ~Ie predeciduale, caracterizate prin cre~terea .::i:!!:o--nucleara, activitate mitotiea sporita ~i prezen{a :JIIei membrane bazale, pot fi identificate "in jurul 1:tSelor sanguine. Cel ulele stromale din jurul vaselor ":7e5C "in dimensiune ~i dobandesc 0 citoplasma o:.>nnofila ~i 0 matrice extracelulara. Aceste modificari sunt denumite poredecidualizare, pentru a le diferen{ia de modifieari Kromale viitoare care, "in cursul unui ciclu fertil, bCcentueaza demarcarea dintre zona compacta ~i :ea spongioasa. Faptul ca modificarile predeciduale l:f'3.rinitial "in apropierea vaselor sanguine sugereaza

Menstruafia
Este consecinta finala a scaderii nivelului progesteronului ~i estrogenilor. Studiile clasice ale lui Markee52 sugereaza ca faza ischemica, determinata de vasoeonstrictia arteriolara ~i a arterelor spiralate, precede menstruatia eu 4-24 de ore.

62 Sangerarea apare dupa ce arteriolele ~i arterele se relaxeaza, determinand hipoxie ~i leziuni de reperfuzie. Straturile endometriale superficiale sunt destinse datorita formarii de hematoame ~i consecutiv apar fisuri ce determina deta~area fragmentelor tisulare. Sunt evidente autofagia ~i heterofagia, la fel ~i apoptoza cel ulara45.

TRATAT DE OBSTETRICJ a fost corelata cu cre~terea lizozomale, totu~i asocierea lizozomilor teinazele specificitate componente ~i menstruatie apartin unei fragilitatii membranei directa intre activarea nu poate fi sustinuta. Metaloprocare au 0

111etaloproteinazele matricei.
clase de enzime de substrat matriciale. pentru Genele

colagen ~i alte care codifid transcriptional prin

Cantitatea

menstrei.

Asupra

cantitatii

metaloproteinazele

sunt controlate

endometrului pierdut in cursul menstruatiei exista inca discutii. Examinarea pieselor de histerectomie sugereaza faptul ca stratul functional este eliminat ~i se regenereaza consecutiv din stratul bazal. In schimb, examinarea biopsiilor endometriale indica faptul ca eliminarea este mai putin extinsa ~i regenerarea are loc de la nivelul spongioasei. Eliminarea menstruala consta din fragmente tisulare amestecate cu sange ~i lichefiate prin aqiunea fibrinolitica a endometrului, aqiune ce se exprima o data cu scaderea progesteronului. Daca fluxul sanguin este excesiv, sunt prezente cheaguri de marimi diferite. In ciclurile ovulatorii durata menstrei este variabila, in general 4-6 zile ~i este similara de la un ciclu la altul, prezentand un caracter individual pentru fiec-are femeie in parte. Cantitatea de sange pierdut la 0 menstruatie normala variaza de la 25 ml la 60 ml, fiind mai mare daca apar trombocitelor. defecte ale coagularii sau ale

numeroase citokine ~i factori de cre~tere; produ~ii sunt secretati ca enzime latente (proenzime), care trebuie activate pentru a-~i putea desfa~ura activitatile proteolitice. Inhibitorii tisulari endogeni ai metaloproteinazelor cu metaloproteinazele La nivelul metaloproteinazele se exprima specific ciclului menstrual. matriciei (TIMPs) se cupleaza ~i le inactiveaza. endometrului primatelor, ~i inhibitorii in cursul tisulari ciclului ai acestora celular ~i a

Endotelinele.
vasoconstrictoare Aqioneaza musculaturii La contine asupra netede mijlocul

Endotelinele sunt substante sintetizate de celulele endoteliale. unor receptori vasculare. fazei secretorii, mari de enzime de la nivelul

endometrul

concentratii

care degradeaza (ca, de exemplu, ce se leaga de enkefalinaza nivelului de

endotelina I ~i alte peptide vasoactive enkefalinaza, 0 metaloendopeptidaza membrane )33. Expresia este reglata genelor de progesteron.

care codeaza Scaderea

Proeese menstruatia.

bioehimice

asociate

eu

Baza biochimica a dramaticelor modificari structurale endometriale in perioada perimenstruala este doar partial elucidata. Sunt implicati, probabil, lizozomii ~i proteazele specifice care degradeaza matricea, precum ~i metaloproteinazele matriciei (MMP), ultimele fiind implicate mult mai intens.

progesteron consecutiva

la sfar~itul fazei luteale determina scaderea a nivelului enkefalinazei, ceea ce convietii biologice a endotelinei la de 1. a

duce la prelungirea

Vasopresina. In timpul fazei menstruale


ciclului, vasopresina poate functiona endometrului ca un vasoconstrictor3.

nivelul pros ta-

Prostaglan din ele. Producerea

Lizozomii.

Implicarea

lizozomilor

fost

presupusa datorita: - prezentei in timpul fazei menstruale a unei hiodroxilaze lizozomale cu activitate specifica la nivelul tesutului endometrial; - constatarii unei abundente de lizozomi in endometru, in timpul fazei secretorii tardive; - demonstrarii citochimice a prezentei fosfatazei acide in endometrul perimenstrual. Cu toate ca scaderea nivelului de progesteron

glandine endometriale, mai ales PGFp., ~i a altor eicosanoizi este stimulata de fosfolipazele lizozomale. Acestea elibereaza acidul arahidonic, care este metabolizat ~i transformat in prostanoizi9. Scaderea premenstruala a progesteronului este urmata de un declin al activitatii 15-hidroxiprostaglandin-dehidrogenazei endometriale, care inactiveaza PGFp. Se produce prostaglandinelor, miometriale. endometriale
0 cre~tere

cu

a biodisponibilitatii stimularea contraqiilor compresia vaselor

Acestea determina ~i hemostaza1o

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

63

Modifidirile endometriale In functie ,


de varsta Endometrul sarcinii in timpul conceptiei $i al

Prolil-hidroxilaza, 0 enzima implicata in sinteza colagenului, este abundenta la nivelul celulelor deciduale, fapt care indica rolul important al acestor celule in produqia matricei extracelulare. Aspecte ultrastructurale. Aspectele ultrastructurale ale celulelor deciduale - caracterizate prin aparat Golgi bine dezvoltat, reticul endoplasmic rugos dilatat ~i granule secretorii foarte dense - reprezinta 0 caracteristica a celulelor secretorii. Invazia celulelor trofoblastice este restransa de produsele secretorii ale celulelor deciduale, in particular, 0 proteina ce se leaga de un factor de cre~tere insulin-like - IGFBP-l (insulin-like growth factor binding protein), ~i factorul-B de transformare a crqterii - TGF-B (transforming growthfactor-.,B)20.

Primele modifidiri structurale ale endometrului in sarcina sunt rezultatul accentuarii activitatii secretorii glandulare, a edemului stromal ~i a reaqiei predeciduale. Aceste modificari au fost evidentiate prin examinarea pieselor de histerectomie. Dezvoltarea vascularizatiei determina cre~terea fluxului sanguin ~i aparitia edemului stromal. Congestia vasculara ~i edemul stromal sunt cele mai timpurii ~i persistente aspecte morfologice ale endometrului in sarcina ~i pot fi evidentiate prin biopsii endometriale. Modificarile secretorii sunt mai subtile ~i nu se detecteaza de rutina54. Exista discrepante intre rezultatele examinarii microscopice ale pieselor de histerectomie ~i a biopsiilor endometriale, reflectand limitele metodei de recoltare la biopsia endometriala. In primele saptamani de gestatie, endometrul sufera modificari caracteristice: epiteliul se cudeaza, iar celulele epiteliale devin mai destinse, avand 0 citoplasma clara. Multe dintre ele prezinta nuclei hipercromatici mari. Ace~ti nuclei prezinta poliploidie, modificarile fiind denumite reaqia Arias - Stella6.73 Aspectele ultrastructurale ale endometrului pot fi caracterizate drept 0 stare hipersecretorie. In celulele epiteliale se afla abundente canale paralele ale reticulului endoplasmic ~i mitocondrii uria~e, iar complexele Golgi au numeroase dilatatii sacciforme. Reaqia Arias - Stella este prezenta in aproape 50% din uterele femeilor cu sarcini ectopice. Pe masura ce sarcina avanseaza, endometrul prezinta modificari semnificative ale compozitiei celulare, ce se reflecta ca alterari marc ate ale sintezei ~i secretiei proteinelor endometriale. Catre termen, glandele endometriale se atrofiaza ~i se cicatrizeaza. Decidua se dezvolta 0 data cu expunerea uterului la progesteron, care este secretat initial de corpul gal ben ~i apoi de catre trofoblast ~i de placenta. Celulele deciduale poligonale sunt aranjate ca "pietrele de pavaj" ~i au margini celulare distincte, datorita acumularii de matrice pericelularas, 41.

Decidualizarea.

Stroma decidualizata reprezinta locul unde este permisa invazia trofoblastului ~i placentatia. Remodelarea ei este cruciala pentru morfogeneza placentei ~i stabilirea unei circulatii utero-placentare. De cele mai multe ori stroma decidualizata reprezinta arena unde allogrefa fetala este expusa celulelor imunocompetente materne. Transformarea stromei endometriale incepe sa aiM loc in ziua a 21-a a ciclului menstrual. Stroma

devine mai laxa datorita acumularii de componente amorfe, inclusiv proteine cu densitate moleculara mare, in acest proces fiind implicata ~i dezorganizarea colagenului fibrilar. Colagenul de tip V prezinta epitopi nemascati. Colagenul de tip IV, cu fibre scurte, se leaga de alte fibre de colagen ~i dispare din cea mai mare parte a stromei. Persista doar in jurul celulelor deciduale, respectiv in asociere cu vasele ~i cu membranele bazale ale matriciei, acestea continand laminina ~i colagen de tip II. Modificarile contribuie la formarea unei strome laxe ce va servi drept substrat trofoblastului invadand. Entactina, 0 componenta a membranei bazale a matricei, determina adeziunea ~i migrarea celulelor trofoblastice. Matricea deciduala reprezinta 0 sursa importanta de citokine, de inhibitori ~i precursori ai proteazelor ~i de alti factori care moduleaza activitatea celulara.

64

TRATAT DE OBSTETRIC4

Endometrulla

varste avansate

Cu inaintarea in varsta, endometrul bazal se intrica cu miometrul rezultand un grad superficial de adenomioza, aspect normal al uterului in a 5-a decada de viata. Acest miometru infiltrativ nu mai sufed modificari ciclice. Dupa instalarea menopauzei activitatea mitotica inceteaza ~i se evidentiaza atrofia endometrului. Celulele epiteliale scad in dimensiuni, iar stroma devine fibroasa. Un material compact eozinofil se gasqte la nivelul lumenului glandelor endometriale, inconjurandu-le ~i determinand modificari histologice, de numite atrofie chistica.

Populatia mare de limfocite T din endometru poate avea, de asemenea, 0 influenta importanta asupra funqiei celulelor epiteliale ~i stromale. Acestea prezinta receptori pentru citokinele eliberate prin activarea limfocitelor T. De aceea, se considera ca dupa activarea in situ a limfocitelor T endometriale acestea exprima antigene caracteristice acestei faze.

Evaluarea endometrului
Evaluarea endometrului se poate face prin biopsie de endometru, prin ecografie, sonohisterografie, rezonanta magnetica nucleara ~i histeroscopie.

Biopsia de endometru Sistemul imun endometrial


In timpul ciclului menstrual, stroma endometrial a umana este imbogatita cu celule limfoide. In orice moment al ciclului, 10-15% din celulele endometriale sunt reprezentate de leucocite42, 79. Acestea sunt dispuse izolat sau grupat, cele din urma fiind localizate preponderent la nivelul stratului bazal.

Predomina limfocitele T supresoare, dar se gasesc, de asemenea, ~i limfocite T helper. Acest model se distinge in cadrul sistemului limfoid endometrial datorita unei mari populatii de limfocite supresoare ~i citotoxice, cu putine plasmocite ~i limfocite B. Un singur membru al liniei limfoide se gase~te in endometru. Granulocitele sunt celule rotunde care prezinta in mod normal nuclei bilobati sau dentati ~i 0 citoplasma palida, continand granulatii acidofile. Datorita expresiei la suprafetele lor a antigenului de suprafata (CD3~, CD16+ ~i CD56+), limfocitele granulare par a fi specializate naturalkiller. In timpul fazei luteale limfocitele granulare se acumuleaza in endometru ~i persista in decidua in primul trimestru de sarcina, cand constituie 70% din populatia leucocitad deciduala. Limfocitele granulare care se acumuleaza in timpul fazei secretorii a ciclului infertil sufera 0 moarte celulara programata. Datorita abundentei acestor celule in decidua in timpul primului trimestru de sarcina se presupune ca limfocitele granulare contin un rol important in invazia trofoblastului in timpul implantarii ~i al placentatiei.

Biopsia de endometru a fost apreciata ca metoda cea mai buna in aprecierea maturarii endometriale. Evaluarea histologica a dezvoltarii endometrului postovulator a fost descrisa de Noyes ~i colab .57 in 1950. Autorii au comparat caracteristicile histologice ale endometrului cu modificarile temperaturii bazale ~i au stabilit criterii-standard pentru "datarea" endometrului. Modificarile morfologice care apar in prima saptamana dupa ovulatie au loc la nivelul componentelor glandulare ale endometrului, incluzand crqterea ratei mitozelor, vacuolizarea bazala ~i secretia. In a doua saptamana predomina modificarile stromale constand din edem, reaqie predeciduala ~i infiltrare leucocitara. Noyes ~i colab.57 arata ca ziua din faza secretorie, apreciata pe criterii morfologice, corespunde cu ziua determinata prin masurarea temperaturii bazale, aceasta nefiind insa 0 regula. Metoda ~i interpretare. Endometrul se dezvolta normal atunci dnd nu exista 0 diferenta mai mare de doua zile intre aprecierea histologica ~i cea cronologica. Cand exista 0 diferenta mai mare de doua zile, endometrul se considera a fi ie~it din faza ("out of phase"). De limitele acestui test trebuie tinut cont in cursul tratmentelor de sterilitate bazate pe rezultatele biopsiei de endometru. Sensibilitatea ~i specificitatea reala ale biopsiei endometriale in diagnosticul sterilitatii nu sunt inca bine determinate. Trebuie avute in vedere variantele de tehnica ~i de planificare ale biopsiei, variatiile in interpretarea

Capitolull-ANATOMIA biopsiilor (mai ales cronica.

SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR diferen!a dintre interpretarile epiteliala

FEMININ

65 menstrual la niveluri plasmatice

ziua a 22-a pana in ziua a 24-a a ciclului normal. uman optime Probabil depinde ca starea de expunerea steroizi. ca, datorita nivelurilor receptiva tesuturilor

precoce ~i tardive), disincronicitatea ~i endometrita in mod normal, zona anterioara sugereaza la nivelul rela!iilor anatomice Recoltarea poate dintre

stromala

a endometrului

Tehnica. Recoltarea
prelevarea a

endometrului unui uterin.

presupune, din Observa!iile uman are loc datorita

de hormoni Se presupune

mic fragment

fundului

ca implantarea endometrului tridimensionale

embrionului posterior,

scazute de hormoni slabe a endometrului, unui stadi u implantarea

steroizi ~i consecutiv a reac!iei are loc 0 intarziere in stabilirea al endometrul cu ui. Astfel, endomenormal.

probabil

recepti v

dintre ostiumul tubar, pozi!iei gravita!ionali. uterin inferior diferen!elor incu cele explica

va e~ua chiar daca in cavitatea un embrion biopsia potential

a uterului ~i a factorilor fragmentului de la nivel de eroare, morfologice steroizi,

triala este prezent Aceste considera!ii optim pentru

sunt importante in alegerea timpului de endometru.

fi 0 cauza raspunsurile

datorita

a efectua

ale segmentului

ferior la hormonii ale zonei fundice. Locul prin existen!a De aceea, moleculare nu poate selectiv

in compara!ie se poate

Ecografia
Cre~terea pnn ecografie In scopul bazale endometrului (fig. 1.3.2). ecografice a endometrului, cea a endoevaluarii poate fi monitorizata

de implantare funqionala

unor diferen!e semnifica!ia

endometriale

regionale.

a rezultatelor de endometru uterina. faptului steroizi mai ale bine in

~i morfologice fi direct corelata

ale biopsiilor

grosimea este definita ca distan!a totala dintre straturile ale celor doua suprafete anterior Monitorizarea metrului la femeile arata 0 cre~tere gonadotropinei Marea nivelurile rapida secven!iala tratate care se opun, a grosimii endometrului ~i a celui posterior. cu hormoni gonadotropi

cu receptivitatea

Planificarea. S-a afirmat ca biopsia in faza


luteaIa tardiva este cea mai corecta, datorita ca reflecta efectul cumulativ al hormonilor asupra fereastra menstrual), totu~i avea endometrului, fazei de implantare
0

eviden!iind

astfel 20-24

cu 0,5 mm pe zi, de la ziua umane (HCG), sus!in urmata de

"eficien!a"

luteale77

0
(zilele

biopsie

efectuata

-3 pana la ziua +2, ziua 0 fiind cea a administrarii chorionice majoritate o rata de cre~teremailenta.de plasmatice de estrogeni 0,1 mm pe zi. ca intre ~i ~i progesteron

ciclului poate ca faptul

care arata 0 intarziere semnifica!ie

in maturare, prin urma" 26-28 de

clinica,

a autorilor

endometrul poate "ajunge din tardive ale fazei luteale (zilele menstrual) . Date recente privind

in stadiile ale ciclului endometru

biopsia

efectuata la mijlocul fazei luteale releva existen!a unui mare numar de femei cu maturare intarziata a endometrului Majoritatea in celor timpul ce ferestrei de "out
implantare11

prezinta

of

phase" normal

la in

mijlocul fazei luteale faza lmeala tardiva.

au un endometru

Fereastra de implantare.
mentale pe animale de laborator tempOfara a unei ferestre in care permisiv la ata~area embrionului

Studii

experi-

indica existen!a endometrul este

~i fata de invazie60. acestei ferestre ~i in


Fig. 1.3 .2. Endometrul in faza pro1iferativa tardiva - imagine ecografici'i.

E \:p-crien!a obtinuta prin tehnicile de reproducere uman:': ::.sistata indica existenta cazul ::-eproducerii umane. Lucrarile N an)" sugereaza ca aceasta fereastra lui Bergh ~i se intinde din

66 cre~terea endometrial a nu exista 0 corelalie, sugerand ca grosimea de 8 mm (sau mai mult) 'i'n faza proliferativa tardiva, cu 0 imagine ecografica trilaminara, poate fi un indicator al succesului dupa aplicarea tehnicii de fertilizare in vitro ~i a embriotransferul Ui27.

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fluxul sangvin endometrial


Pentru a aprecia fluxul sangvin uterin ~i, mai ales, pe cel endometrial, s-au folosit numeroase metode.

Clearanee-ul eu xenon radioaetiv


Prin masurarea clearance-ului

(Xe133).

cu xenon radioactiv

Son oh isterografia
Instilarea da posibilitatea mensional mioamele agnostic de exemplu, 'i'n evaluarea leziuni, unei solulii saline sterile 'i'n cavitatea ecografice a uterului tridisau dica, test examinatorului sa identifice endometriali acestui uterine,

fost raportat un varf al perfuziei endometria le 'i'ntre ziua a lO-a ~i a l2-a, precum ~i 'i'ntre ziua a 21-a ~i a 26-a ale ciclului menstrual22.

endometrial a 'i'n timpul evaluarii

Eeografia Doppler eolor transvaginaHi.


Studiile cu ajutorul metodei ecografice Doppler color transvaginale sugereaza ca perfuzia endometriala cre~te 'i'n jurul datei prezumtive a ovulatiei43, Perfuzia microvasculara a fost apreciata mai recent prin jluximetrie laser Doppler, 0 tehnica care monitorizeaza fluxul hematiilor prin plasarea transvaginala a unui sonde speciale 'i'n cavitatea uterina24. Perfuzia endometriala este masiva 'i'n timpul fazei proliferative ~i 'i'n timpul fazei secretorii timpurii; datele nu sunt 'i'nsa foarte diferite de cele obtinute prin clearance- ul cu xenon radioacti v. in timpul fazei menstruale nu au fost identificate episoade de ischemie tranzitorie la femeile studiate. Aceasta observatie contrazice dogma conform careia ischemia ~i leziunile de reperfuzie determina menstruatia, dar discrepanta poate fi explicata prin faptul ca ~i daca ca metoda fluximetrica masoara perfuzia 'i'ntr-un volum tisular redus, exista modificari semnificative ale perfuziei tisulare care pot trece nedetectate.

cum sunt polipii Capacitatea anumite

submucoase. de a evalua septurile, aceasta cavitalii In final,

anomalii pare

nu este 'i'nca lamurita. tehnica promilatoare uterine, dar nu sunt clarificate metodei 'i'n identificarea

sensibilitatea ~i specificitatea diferitelor leziuni uterine28,

Rezonanta magneticii nuclearii


Rezonanla magnetica nucleara, determinarea dezvoltarii endometriale, pe langa similar cu de la

cea detectata cu ajutorul ecografiei, identifica asemenea ~i zona jonqionala a endometrului nivelul careia sunt prezente vase le arcuate80.

Rezonanla magnetica nucleara este folosita pentru a furniza informalii 'i'n cazurile de anomalii congenitale uterine, 'i'n special 'i'n aprecierea diagnosticului septaL diferenlial 'i'ntre uterul bicorn ~i cel

Histeroscopia
Vizualizarea directa a cavitatii uterine prin histeroscopie este utila 'i'n aprecierea cauzelor sangerarilor uterine anormale, a prezentei de carpi straini intrauterini, a cauzelor de sterilitate ~i a bolii abortive. La pacienta infertila evaluarea 0 histeroscopica a cavitatii uterine, dupa histerosalpingografie anormala, poate furniza informatii deosebit de utile, Diagnosticul unor defecte de fuziune miilleriana sau al unor adeziuni intrauterine, la fel ca ~i tratamentul lor, este posibil prin histeroscopie.

Elena Vliidescu, T. Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu


Conform indivizii parte, Deoarece sa supravietuiasca poate aprecia reproducere. Intrucat pentru importanta speciile perpetuarea adecvat majora speciei trebuie se de un numar de indivizi teoriei lui Darwin, supravietuiesc

cei mai bine adaptati ~i specia

la mediu ~i, 'i'mpreuna din care ace~tia fac

cu ei, supravietuie~te

a sistemului

ce nu poseda un sistem

Capitolull

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUl

REPRODUCATOR

FEMININ

67

de reproduce re corespunzator nu pot supravietui, se presupune ca speciile existente astazi au un sistem de reproducere optim. Toate sistemele reglatoare ale biologiei reproducerii pot action a pe cai multiple, astfel in cat atunci cand unul din sisteme este pierdut, alt sistem poate prelua, de obicei, functiile lui. Fiintele umane, aflate pe treapta superioara a scarii evolutive, prezinta mai multe urme ontogenetice ale treptelor filogenetice implicate in dezvoltarea sistemului de reproducere umana. Acestea se afla localizate at at la nivelul organelor, cat ~i a mecanismelor de reglare. Cercetarile experiment ale pe animale nu sunt obligatoriu aplicabile in cazul fiintelor umane. Unele sisteme de reglare de 0 importanta majora la animale pot fi evidentiate ~i la om, unde insa exercita 0 contributie mica ~i nesemnificativa in cadrul fiziologiei umane. Principalele trei organe care regleaza reproducereaumana sunt: hipotalamusul, hipofiza ~i ovarele. Se crede ca funqia de generator de impulsuri a hipotalamusului joaca un rol central in reglarea ciclului ovarian. Secretia pulsatorie de hormon hipotalamic eliberator de gonadotropi (GnRH) in sistemul vascular portal hipofizar este esentiala pentru sustinerea ciclului ovarian, care are ca punct culminant ovulatia (fig. 1.4.1). Un ciclu menstrual normal ar fi imposibil fad semnalele periferice din partea hormonilor steroizi ovarieni ~i al altor substante, precum ~i fara implicarea centrilor cerebrali superiori ~i inferiori. Reglarea maturarii ovocitelor, programarea ovulatiei, functionarea ~i regresia corpului luteal sunt controlate de catre ovare prin multiple mecanisme de feedback. Atat mecanismele steroidiene, cat ~i cele nesteroidiene aqioneaza asupra hipotalamusului ~i a glandei hipofize astfel incat sa adapteze functia gonadotropa la necesarul ovarian ~i sa asigure maturarea optima a ovocitelor. Ovarele influenteaza, de asemenea, secretia hormonilor gonadotropi prin modificarea frecventei ~i amplitudinii secretiilor pulsatile. Astfel, ovarele funqioneaza ca organe centrale in reglarea ciclului menstrual ~i pentru indeplinirea conditiilor necesare maturarii optime a ovocitelor.

Sistemul vascular portal hipofizar reprezinta singura legatura funqionala intre hipotalamus ~i adenohipofiza, prin el realizindu-se transportul neurohormonilor cerebrali care controleaza sinteza ~i eliberarea hormonilor hipofizari. Descoperirea sistemului port in anul 1930 de catre Gr. T. Pop a ~i Unna Fielding a pus bazele Neuroendocrinologiei. Rolul funqional al acestui sistem anatomic a fost evidentiat de catre G. Harris65, elev al lui Gr. T. Popa. Multe alte organe ~i tesuturi iau parte, activ sau pasiv, la schimbarile hormonale ciclice, cele mai notabile fiind la nivel genital, respectiv la nivelul endometrului, colului uterin, vaginului, trompelor uterine ~i a glandelor mamare. La nivelul sistemului nervos central (SNC) sunt doua zone majore de aqiune in fiziologia ciclului menstrual: hipotalamusul ~i hipofiza (fig. 1.4.2).

Hipotalamusul
Hipotalamusul este un traductor neuroendocrin de tip I, la nivelul caruia informatia de tip nervos, codificata sub forma potentialelor de aqiune, este transformata in informatie de tip endocrin, codificata prin intermediul neurohormonilor ~i neuromodulatorilor sintetizati ~i eliberati de catre centrii neuronali hipotalamici. Hipotalamusul are astfel un rol de integrare intre sistemul nervos central, sistemul nervos vegetativ ~i sistemul endocrin.

Anatomie
Macroanatomie. Structural, hipotalamusul formeaza peretii laterali ai partii anterioare a ventriculului al treilea ~i reprezinta, la baza creierului, o parte a jonqiunii dintre diencefal ~i telencefal. Microanatomie. Organizarea funqionala a nucleilor hipotalamici precum ~i neurohormonii secretati de ace~tia este urmatoarea: sistemul neurosecretor magnocelular sintetizeaza ~i elibereaza neurohormoni; cuprinde nucleul supraoptic (vasopresina, AVP), nucleul paraventricular (oxitocina, OXT); sistemul neurosecretor parvicelular (in aria hipofiziotropa) cuprinde: nucleul paraventricular (GHRH, TRH, AVP, CRH), nucleul arcuat (GnRH, GRH, GAP, Dopamina), nucleul

68
lnnucn!c cxtcmc

TRATAT DE OBSTETRIC4

FoliCH]

Corp luteal

OVAR

Fig. 1.4.1. Mecanismul

de secretie a hormonului

de eliberare

a gonadotropilor

(GnRH) ~i efectele biologice

asupra ovarelor.

Nucleii ventromcdiali

Chiasma optic.a Artcra hipoll7.ara supcrioarii Capilarele sistcmului port venos

t
Fig. 1.4.2. Conexiuni importante

- Artera hipofizanl. infcrioaru

intre hipotalamus

~i hipofiza.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

69

preoptic medial (GnRH, GAP) ~i nucleul periventricular (SMS); sistemul neurosecretor difuz elibereaza neuromodulatori: opioide endogene (enkefaline, endorfine), hormoni de eliberare sau de inhibare (releasing- ~i inhibiting-hormone), hormoni de tip gastrointestinal, angiotensina, DSIP (delta sleep inducing peptide); ependimosecre{ia tanicitelor: capilarele din plexul primar hipotalamic sunt invelite de nevroglii ce se intind pana la nivelul ventriculilor cerebrali. Produ~ii lor de secretie sunt Inca in studiu.

Eminenta mediana (median eminence, ME), localizata in hipotalamusul medial, are 0 important a funqionala majora. Axonii neuronilor din diferite zone hipotalamice se termina in ME, unde secreta hormonii hipotalamici la nivelul sistemul vascular port. In acest fel hormonii hipotalamici ajung la hipofiza.

eliberare ritmica din hipotalamus se petrece la fiecare 60 pana la 90 de minute. Activitatea biologica a GnRH este foarte scurta, hormonul avand un timp de injumatatire de 4-6 minute. Degradarea are loc sub aqiunea peptidazelor specifice, a caror activitate este reglata de catre hormonii steroizi ~i LH. GnRH este sintetizat in neuronii hipotalamici, depozitat sub forma de granule ~i astfel transportat prin axonii neuronali spre capilarele porte. Sistemul vascular portal descarca aceste peptide la ni velul hipofizei anterioare. Secretia de GnRH sufera modificari in funqie de varsta. Amplitudinea este la fel de important a ca ~i frecventa impulsurilor de GnRH. In perioada reproducti va, la femeile cu ciclu menstrual regulat sunt descrise modele pulsatorii bine stabilite de eliberare a GnRH: faza foliculara este caracterizata prin impulsuri de frecventa inalta ~i amplitudine joasa; in faza luteala apar impulsuri de frecventa joasa ~i amplitudine inalta. Rol functional. GnRH controleaza eliberarea pulsatila de hormon foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH) ~i hormon luteinizant (luteinizing hormone, LH) de la nivelul glandei hipofize anterioare. Crqterea amplitudinii impulsurilor de GnRH initieaza pubertatea. Reglarea secretiei. In fiziologia ciclului menstrual, secretia pulsatorie de GnRH este reglata prin mecanisme de feedback centrale ~i periferice: modularea centrala prin norepinefrine, dopamine ~i opioide endogene; feedback -ul glandei hipofize prin ni velurile de FSH ~i LH; modularea ovariana prin hormonii steroizi, activine ~i inhibine; autoreglarea receptorilor pentru GnRH. Importanta in reglarea ciclului menstrual. GnRH poate fi folosit pentru a stimula activitatea gonadotrofa hipofizara doar daca este administrat pulsatil. Astfel se va stimula eliberarea pulsatila ultradiana de FSH ~i LH, restabilind activitatea axului hipofizo-gonadic, metoda uti la in tratamentul patogenic al amenoreei hipotalamice. Administrarea zilnica a unui superagonist de GnRH cu timp de injumatatire prelungit (ex.: Buserelin sau Triptorelin) va determina prin down

Hormonii hipotalamici
Hipotalamusul controleaza activitatea hipofizara prin intermediul a doua tipuri de hormoni: liberinele (releasing - hormone) ~i inhibinele (inhibiting hormone). Ace~tia sunt: gonadoliberina (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), corticoliberina (corticotropin-releasing hormone, CRH), somatocrinina (growth hormon - releasing hormone, GHRH), somatostatina (SMS), tireoliberina (thyreotropin-releasing hormone, TRH), care sunt eliberati din eminenta mediana in sistemul vascular port. Alti neurohormoni hipotalamici sunt dopamina ~i GAP (gonadoliberine associated peptide). Cu toate ca fiziologia reproducerii este reglata in principal prin secretiile pulsatile de GnRH, ceilalti compu~i metabolici hipotalamici influenteaza, de asemenea, reu~ita reproducerii.

Gonadoliberina (gonadotropin-releasing hormone, GnRH)

Loc de sinteza. Celulele secretoare de GnRH au fost identificate ca fiind neuronii din nucleul preoptic medial ~i din nucleul arcuat, ai carui axoni traverseaza eminenta mediana. Biochimie. GnRH este un decapeptid a carui

70

TRATAT DE OBSTETRIC4 GHRH nu are roluri fiziologice proprii in reglarea ciclului menstrual.

regulation 0 scadere a eliberarii de FSH ~i LH ~i, deci, blocarea sintezei de steroizi gonadici; metoda este aplicata in tratamentul endometriozei, a pubertatii precoce, a nodulilor fibromato~i uterini ~i in reproducerea umana asistata, pentru a obtine un control mai bun al tratamentului de stimulare ovariana.

Somatostatina (somatostatin, SMS)


Loc de sinteza. SMS este sintetizata in neuronii situati in nucleul periventricular, iar secretia urmeaza calea normala cunoscuta, din ME in sistemul vascular port. Este prezenta, de asemenea, in intestin (sistemul APUD = amine precursor uptake and decarboxylatio), ~i la nivelul insulelor pancreatice (celulele D). Biochimie. Este un tetradecapeptid cu timp de injumatatire < 4 minute. Nu are specificitate de speCIe. Rol functional. SMS i se atribuie urmatoarele funqii specifice: inhibitor fiziologic al secretiei hipofizare de GH ~i TSH (thyrotropin hormone); SMS inhiba secretia hormonilor gastrointestinali (insulina, glucagon, gastrina, colecistochinina); efecte inhibitorii asupra debitului sangvin intestinal; efect supresiv asupra sistemului imun. Importanta in reglarea ciclului menstrual. Asemenea GHRH, nu se cunoa~te vreun rol fiziologic direct al SMS in reglarea ciclului menstrual.

Corticoliberina (corticotropin-releasing

hormone, CRH)

Loc de sinteza. CRH este sintetizat la nivelul neuronilor nucleului paraventricular. Biochimie. Este un neurohormon format din 41 aminoacizi. Rol functional. CRH controleaza secretia hipofizara de hormon adrenocorticotrop (ACTH), dar ~i a celorlalte peptide derivate din proopiomelanocortina (POMC). De asemenea, CRH joaca un rol major in medierea raspunsurilor la stres. Reglarea secretiei. Eliberarea de CRH este inhibata de cortizolul circulant ~i in conditii de stress, cum ar fi hipoglicemia, stimulata prin caile ascendente catecolaminergice. Importanta in reglarea ciclului menstrual. Excesul de ACTH, ca in cazul sindromului Cushing, precum ~i excesul de cortizol, ca in anorexia nervoasa, determina amenoree de tip hipotalamic.

Somatocrinina (growth hormone - releasing hormone, GHRH)


Loc de sinteza. GHRH este sintetizat de neuronii nucleului paraventricular din hipotalamusul mediobazal ~i eliberat in sistemul vascular port. Biochimie. GHRH face parte dintr-o familie de peptide care au fost izolate initial din tumori pancreatice asociate cu acromegalie. Forma cu 44 aminoacizi (GHRH 1-44) pare a fi hormonul nativ pancreatic ~i hipotalamic. Rol functional. GHRH regleaza sinteza ~l eliberarea de la nivelul hipofizei anterioare a hormonului de cre~tere (growth hormone, GH). Reglarea secretiei. Secretia de GHRH este controlata prin mecanisme de feedback de cat re nivelul de GH hipofizar. GHRH este, de asemenea, inhibat ~i prin factori de crqtere insulin-like (insulin-like growth factors, IGF-1 ~i IGF-2). Importanta in regia rea ciclului menstrual.

Tireoliberina (thyrotropin-releasing

hormone, TRH)

Loc de sinteza. Neuronii secretori de TRH sunt localizati in nuc1eul paraventricular al hipotalamusului. Axonii lor ajung in ME, un de TRH este descarcat in sistemul vascular port. Biochimie. Este un tripeptid (Glu-His-Pro). Rol functional. TRH stimuleaza secretia de TSH ~i prolactina din hipofiza anterioara. Reglarea secretiei. Secretia de TRH este: inhibata prin mecanism de feedback, de catre hormonii tiroidieni ~i SMS; stimulata prin axonii catecolaminergici ascendenti. Importanta in regia rea ciclului menstrual. TRH este esential in reglarea sintezei ~i eliberarii hormonilor tiroidieni. Hipotiroidismul ~i

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA hipertiroidismul reproducere . sunt asociate

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

71

cu disfunqii

de

Dopamina
Este singurul neurohormon hipotalamic care nu are structura peptidica. Are rol inhibant asupra eliberarii de prolactina ~i de GnRH.

GAP (gonadoliberine associated peptide)


GAP prezinta 0 structura alcatuita din 56 aminoacizi. Este un fragment din prohormonul ce contine molecula de GnRH. I se atribuie rol de PIF (prolactin inhibiting factor). Existenta acestui prohormon explica sindromul amenoree (prin scaderea GnRH) ~i galactoree (prin scaderea GAP).

foliculostelate, celule nule, ce nu sintetizeaza nici unul din hormonii adenohipofizari; somatotrofe - secreta GH; reprezinta 50% din populatia celulara adenohipofizara; lactotrofe (10-20%) - secreta prolactina; proopiomelanocortinice (15-20%) - sintetizeaza pro-opio-melanocortina (POMC), din care ulterior se proceseaza hormonul adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone, ACTH) ~i hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimulating hormone, MSH); tireotrofe (10%) - secreta TSH; gonadotrofe (10%) - secreta FSH ~i LH.

Hormonii hipofizei anterioare


Hipofiza anterioara raspunde la liberinele hipotalamice prin secretie de hormon foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH), hormon luteinizant (luteinizing hormone, LH), ~i prolactina (prolactin, PRL), ace~tia avand stranse legaturi cu fiziolQgia reproducerii. De asemenea, secreta hormonul. de crqtere (growth hormone, GH), hormonul adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone, ACTH), hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimulating hormone, MSH) ~i hormonul tireotrop (thyrotropic hormone, TSH). Hormonii adenohipofizari sunt peptidici (GH, PRL, ACTH, MSH) sau glicopeptidici (TSH, FSH,

Hipofiza
La nivelul sistemului nervos central, hipofiza ocupa in fiziologia reproducerii al doilea loc ca importanta, dupa hipotalamus. Hipofiza este situata la baza creierului, in fosa pituitara (~aua turca) a osului sfenoid, suspendata prin tija hipofizara dehipotalamus. Circulatia sanguina hipofizara este asigurata de sistemul vascular port. Hipofiza este formata din doua componente distincte din punct devedere functional ~i anatomic: hipofiza anterioara (lobul anterior, adenohipofiza), care reprezinta 80% din volumul total al glandei hipofize; hipofiza posterioara (lobul posterior, neurohipofiza), ata~ata de hipotalamus prin tractul supraopticohipofizar. Secretia de hormoni hipofizari este controlata de neurohormonii hipotalamici hipofiziotropi.

LH).

Hormonul de cretere (hormonul somatotrop, 8TH, growth hormone, GH)


Loc de sinteza. Sinteza se realizeaza la nivelul celulelor somatotrofe hipofizare. Biochimie. Este un hormon peptidic alcatuit din 191 aminoacizi, cu doua punti disulfidice S-S intramoleculare. Prezinta specificitate de specie. Secretia zilnica de GH depinde de varsta. Amplitudinea maxima apare in timpul noptii. Timpul de injumatatire este de 10-25 de minute. Rolfunctional. GH este implicat in mai multe aspecte ale cre~terii, inclusiv in reglarea lipolizei, in dezvoltarea musculara ~i osoasa. Excesul de GH produce acromegalia. Reglarea secretiei. Secretia de GH este stimulata de catre GHRH ~i inhibata de catre somatostatina.

Hipofiza anterioadi (adenohipofiza)


Lobul anterior al glandei dezvolta din punga lUl Rathke. hipofizare se

Histologic se considera, in prezent, ca adenohipofiza este alcatuita din urmatoarele tipuri de celule:

Anatomie.

72

TRATAT DE OBSTETRICA

Importanta
Hipersecretia de amenoree.

in reglarea

ciclului menstrual.
se insotqte

minore,

Faptul

ca niveluri

crescute

de PRL au fost

de GH, ca in acromegalie,

adesea demonstrate la femeile cu galactoree ~i la 0 treime din femeile cu amenoree aproximativ funqionala secundara, sugereaza afecta ca nivelul anormal asupra masura, reducere ridicat funqiei de PRL poate Efectul supresiv gonadale se secretiei secretia secretiei funqia de reproducere,

Prolactina (prolactin, PRL)


Loc de sinteza.
Lactotrofele sunt celulele

al hiperprolactinemiei datoreaza, in mare Aceasta hipotalamice

reducerii este ce inhiba

de gonadotropi, de GnRH,

hipofizare secretoare de PRL. Un grup de celule hipofizare, de nu mite mamosomatotrofe, secreta prolactina ~i GH174. Celulele lactotrofe reprezinta 20% din totalul populatiei celulare din hipofiza umana91. In timpul sarcinii ~i alaptarii acestea devin mai abundente. Biochimie. Molecula de PRL este un polipeptid ce contine 198 aminoacizi, sinteza acestui hormon 6. fiind codificata de 0 gena a cromozomu1ui Prezinta cu lactogenul secvente placentar omologe uman. cu GH-ul uman ~i

atribuita

de dopamina,

Reinstalarea dupa administrarea

prompta a ciclului menstrual regulat, de Bromocriptina ~i efectul inhibi-

tor direct al PRL asupra produqiei de progesteron din celulele granuloase umane, sugereaza ca PRL exercita un efect de reglare a axei hipofizo-ovariene.

Hormonul adrenocorticotrop (adrenocorticotrop hormone, ACTH)


Loc de sinteza. Sinteza se realizeaza
celulelor proopiomelanocortinice precursor comun de POMC. hipofizare, la nivelul dintr- un

Rol functional. Declan~eaza


pe 0 glanda mamara de sinergia hormonal corticosteroizilor ~i Efectele PRL deplin cunoscute.

~i intretine lactatia prelucrata ~i preparata anterior a a estrogenilor, progesteronului, lactogenului placentar. asupra ovarelor nu sunt inca pe Celulele lactotrofe se

Reglarea secretiei.
multiplica ca numar stimularea cu estrogeni orale ce con tin doze PRL este controlata dopamina hipotalamica hipotalamic, respectiv ated peptide).

Biochimie. Este un hormon peptidic cu un singur lant de 39 aminoacizi. Secretia de ACTH are un bioritm circadian, care determina consecutiv
bioritmul cortizolemiei, cu un maxim 6.00-9.00) ~i un minim nocturn. matinal (ora

~i devin mai active dupa (sarcina, anticonceptionale mari de estrogeni). Secretia predominant inhibitor de ~i de un inhibitor peptidic GAP (gonadoliberin associ-

Rol functional. Stimuleaza sinteza ~i secretia de glucocorticoizi ~i androgeni, ~i panial cea a mineralocorticoizilor. Impreuna cu MSH stimuleaza activitatea melanocitelor. Reglarea secrefiei. Reglarea secretiei
se realizeaza prin: mecanism neurogen, prin intermediul CRH; mecanism de feedback negativ, prin cortizol; bioritm circadian. de ACTH

Observatii variate sugereaza ca acidul yaminobutiric (GAB A) este un alt inhibitor al secretiei de prolactina, mai slab insa decat dopamina66, 99,159, Eliberarea de PRL poate fi stimulata de TRH, vasopresina, beta-endorfine, angiotensina Il, substanta P. Cauze fiziologice de hiperprolactinemie sunt: somnul, sarcina, suptul, stimularea mamelonara, orgasmul, stresul. Cele mai frecvente cauze patologice de hiperprolactinemie sunt adenoamele hipofizare ~i hipotiroidismul. Medicamente care stimuleaza secretia de PRL sunt: antagoni~tii dopaminergici, agoni~tii serotoninergici, estrogenii (anticonceptionale orale).

Hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimulating hormone, MSH)


MSH este sintetizat, ca ~i ACTH, dintr-o molecula precursoare de proopiomelanocortina. In cele doua forme ale sale, alfa-MSH ~i beta-MSH, acesta accentueaza pigmentarea pielii. Aqiunea sa este antagonizata de melatonina pineala. Nu se cunoa~te vreun rol fiziologic in reglarea ciclului menstrual.

Importanta
Modificarile

in regia rea ciclului menstrual.


ciclului menstrual sunt

PRL in cursul

Capitolull - ANATOMIA

SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

73

Hormonul tireotrop (tireotrofina, thyroid stimulating TSH)

determina la nivelul celulelor

Sertoli, dezvoltarea

hormone,

Loc de sinteza. Locul de sinteza este reprezentat de catre celulele tireotrofe din hipofiza anterioara. Biochimie. Este 0 glicoproteina cu doua subunitati: 0 subunitate alfa, identica altor glicoproteine hipofizare (LH, FSH, hCG); 0 subunitate beta, specifica pentru TSH (alcatuita din 110 aminoacizi). Rol functional. Stimuleaza sinteza ~i secretia hormonilor tiroidieni. Reglarea secre!iei. Se realizeaza pe doua cai: neurogena: TRH stimuleaza secretia de TSH ~i scade sinteza receptorilor tiroxinici; mecanism de feed-back negativ cu hormonii tiroidieni la nivel hipotalamic ~i hipofizar. Importan!a in reglarea ciclului menstrual. Hipotiroidismul se asociaza cu cicluri menstruale neregulate, anovulatie ~i infertilitate.

spermatogoniilor pana in stadiul de spermatida. La femei, LH induce sinteza de androgeni ~i estrogeni la nivelul celulelor tecale ~i granuloase. La jumatatea ciclului menstrual induce cre~terea nivelului seric de LH. De asemenea, determina maturarea ovocitelor, terminarea diviziunii meiotice ovocitare, ovulatia, luteinizarea celulelor granuloase ~i tecale, produqia de progesteron ~i formarea corpului galben. La barbati, stimuleaza secretia de testosteron la nivelul celulelor Leydig. Reglarea secre!iei. Secretia de hormoni gonadotropi hipofizari se realizeaza prin: mecanism neurogen, prin descarcarea hipotalamica de GnRH; mecanism de feedback sub aqiunea steroizilor ovarieni, precum ~i a altor factori ovarieni; bioritm lunar (circatrigintan) ~i un biori~m ultradian (la cca 90 min.). Estrogenii exercita un efect clasic de feedback negativ asupra secretiei de hormoni gonadotropi. Feedback-ul estrogenilor este insa bifazic, cu efecte inhibitorii la inceputul fazei foliculare, ~i cu efecte stimulatorii cateva zile mai tarziu, la mijlocul ciclului menstrual. Mecanismul de feedback pozitiv de vine operativ cand nivelul seric de estrogeni atinge valori de 250-300 pg/ml, initiind descarcarea preovulatorie de hormoni gonadotropi, ~i in special de LH (peak ovulator). In timpul fazei luteale, dupa actiunea estrogenilor, progesteronul amplifica eliberarea de

Hormonii gonadotropi hipofizari


Hormonii gonadotropi hipofizari sunt repezentati de hormonul foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH) ~i hormonul luteinizant (luteinizing hormone, LH) Loc de sinteza. Celulele gonadotrofe hipofizare realizeaza sinteza de FSH ~i LH. Biochimie. Din punct de vedere structural, FSH ~i LH sunt glicoproteine similare, formate din aminoacizi. Ambii sunt dimeri, compu~i din doua subunitati alfa ~i beta, legate necovalent. Subunitatile alfa ale FSH ~i LH sunt identice ~i prezinta secvente comune cu subunitatile alfa ale TSH ~i hCG (hormonul gonadotrop corionic uman). Subunitatea beta este aceea care are 0 structura distincta ~i sta la baza detectarii plasmatice. Rol functional. La femei, FSH stimuleaza dezvoltarea foliculara, pi-in cre~terea numarului de celule granuloase, ~i cre~te produqia de estrogeni, prin stimularea aromatizarii de la nivelul celulelor granuloase. Crqterea preovulatorie este mai redusa decat a LH. La barbat, dezvolta tubii seminiferi ~i

LH.
Aqiunile specifice ale progesteronului ~i estrogenilor asupra glandei hipofize nu sunt inca cunoscute. Androgenii stimuleaza eliberarea de FSH ~i inhiba eliminarea de LH de la nivelul hipofizei. Inhibina ~i activina interaqioneaza antagonic asupra secretiei de gonadotropi. Inhibina este un inhibitor foarte puternic ~i selectiv al sintezei ~i secretiei de FSH hipofizar (mecanism de feedback negativ lung). Activina este un stimulator puternic al eliberarii de FSH. Importan!a in reglarea ciclului menstrual. Hormonii gonadotropi hipofizari joaca un rol

74

TRATAT DE OBSTETRICA Importanta in reglarea ciclului menstrual. Se presupune ca proprietatile vasoconstrictoare ale vasopresinei, impreuna cu alti factori vasculari, joaca un rol important in reglarea microcirculatiei ovariene.

major in reglarea cic1ului menstrual. Modificarea secretiei de FSH ~i LH antreneaza tulburari de ciclu menstrual, pana la anovulatie, amenoree ~i sterilitate. Cauzele pot fi centrale (secretie modificata de GnRH hipotalamic) sau periferice (la nivelul ovarului).

Oxitocina (oxitocin, OXT)


Rol functional. Oxitocina stimuleaza contraqiile uterului ~i ale celulelor mioepiteliale din jurul ductelor mamare. Oxitocina nu are nici un rol in dec1an~area travaliului, dar este un stimulator al contraqiilor miometrale aparute mai tarziu in travaliu. Reglarea secretiei. Secretia de oxitocina este stimulata de distensia uterului in sarcina, prin reflexul Fergusson, precum ~i de stimularea mameloanelor. Excitarea sexuala la femei stimuleaza secretia de oxitocina, care devine maxima in timpul orgasmul Ui29 Eliberarea de oxitocina este inhibata de opioizii endogeni. Acesta ar putea fi mecanismul de pierdere a lactatiei in timpul perioadei de lehuzie sau in situatii de stres. Importanta in reglarea ciclului menstrual. Rolul oxitocinei in luteoliza nu este inca c1arificat.

Hipofiza posterioara (neurohipofiza)


Anatomie. Lobul posterior al hipofizei se formeaza dintr-un diverticul al tesutului neural primitiv, pastrand ulterior conexiuni axonale cu nuc1eii hipotalamici supraoptic ~i paraventricular, care sintetizeaza vasopresina ~i oxitocina, din prohormoni. Pe langa hormonii vasopresina ~i oxitocina, neuronii din nuc1eul paraventricular ~i nuc1eul supraoptic sintetizeaza ~i proteinele transportoare, ~i neurofizina 11. Legate de neurofizine, neurofizina vasopresina ~i oxitocina sunt impachetate ~i transportate sub forma de granule, prin ME, spre hipofiza posterioara, unde sunt eliberate in lichidul cefalorahidian (LCR), precum ~i in sistemul vascular port. Reglarea eliberarii de oxitocina ~i vasopresina se face de catre mai multi factori, inc1usiv de neurotransmitatori colinergici ~i noradrenergici.

Hormonii hipofizei posterioare


Vasopresina (arginin-vasopresina, AVP)

Ovarele
Anatomie
Macroanatomie. Ovarele sunt organe pereche, situate in pelvis, de forma globulara, ce masoara aproximativ 3x2x2 cm. Microanatomie. Ovarele sunt acoperite cu un singur strat de epiteliu peritoneal, sub care exista un strat dens de tesut conjunctiv, denumit tunica albuginea. Ovarele prezinta 0 zona corticala ~i 0 zona medulara. Zona corticala contine tesut conjuctiv ~i structuri foliculare aflate in diferite stadii de dezvoltare. Zona medulara este slab delimitata ~i contine celule interstitiale, tesut conjunctiv, vase sangvine spiralate, vase limfatice ~i nervi (fig.1.4.3). Unitatea morfofunqionala 0 reprezinta foliculul ovarian, care con tine ovulul (functia gametogenetica) ~i sintetizeaza hormonii ovarieni (funqia endocrina).

Vasopresina mai este denumita ~i argllllllvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic (ADH). Rol functional. Vasopresina exercita un efect de reglare al volumului ~i al osmolaritatii sanguine. De asemenea, are un efect puternic antidiuretic ~i vasoconstrictor . Reglarea secretiei. Eliberarea de ADH este controlata prin osmolaritatea sangvina: 0 cre~tere a osmolaritatii stimuleaza eliberarea de vasopresina, iar incarcarea cu apa inhiba eliberarea de vasopresina. Osmoreceptorii se afla situati in hipotalamusul anterior, iar receptorii de volum in atriul stang, artera aorta ~i sinusul carotidian. In cazul pierderilor mari de apa (ex.: in diabetul insipid) sau retentie excesiva (ex.: in sindromul de secretie necorespunzatoare de a sistemului ADH) poate rezulta 0 disfunqie hipofizar de sinteza ~i eliberare de ADH.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ

75

Folicul Graaf

Carp luteal lallar

Fig. 1.4.3. Morfo1ogia ovariana ~i modificari1e ciclice.

ElIfbriologie
Celulele germinale primordiale provin =:!...:lLodermulveziculei viteline. La acest nivel, ?:c fi identificate cel mai devreme la sfaqitul prin reaqia :ie .l rreia sapUimani de sarcina, ::::;:,iJ'nre a fosfatazei alcaline1 I. ~Iigrarea :,:rra genitala celulelor se face genitale, germinale prin mi~cari data din ele celei de spre cu la

uterina, procese atrezie.

dezvoltarea simultane, Ca rezultat

ovogoniilor respectiv al acestor

este supusa de mitoza, procese,

la trei ~i de

meioza numarul

celule germinale ajunge, 'in a 20-a saptamana de sarcina, la maximul sau, de 7 milioane. In acest moment, ovocite scade jurul 2/3 din totalul celulelor germinale sunt 'in ratei de de primare, iar 1/3 sunt ovogonii. Rata mitozei

primordiale ameboide, cu ajungerea

apoi progresiv celei La fel de

~i se va opri 'in 'intregime de via!a intrauterina. este ~i cre~terea 'incepe 'in a 5-a luna 'in jurul lunii a 6-a

de a 7-a luni relevanta care 'incepe

~;a&"TUI pseudopodelorl67.
I2:tcd1l1 crestei

cam 'in a cincea premeiotice

saptamana sunt numite

atreziei Atrezia

ovogoniilor, foliculara ~i continua foliculara la 20% 1-2 din

.:::e~a, :l']'!oniiI ~'"tmile

celulele germinale 2. saptamana gonad ale a a 5-a peretelui

sarcina ~i 'inceteaza 'in a 7 -a luna de viata intrauterina. sarcina de germinale reprezinta numar Dintre pe tot parcursul reduce milioane totalul la vie!ii. Procesul celulelor ceea ce la Acest

intre

~i a 7 -a de sarcina, sunt medial gonadal inhibi!ie reprezentate al crestei indiferent. miilleriana, 'in direqia

primordiale stadiul de

atrezie

popula!ia na~tere, celular

0 tumefiere
absenta

lL!~rale, ~a
j';c~..;.""

reprezentand factorului

ini!iaF4.

scade

'in continuare (lnceperea numai

~i ajunge

la 300.000

ii

gonadala ulterioara ovarelor.

se realizeaza

debutul pubertatii

perioadei de reproducere). 400 pana la 500 (mai initial) vor ovula pe a vie!ii mitotic, meiotice.

ace~ti foliculi, vietii Intre

Totalul ovogoniilor

este de 10 .000 dupa primele ~i este dictat meioza de ~i atrezia

putin de I % din totalul parcursul fetale saptamana dintre

celular

't- -~mani
ii"'li~e
:'!lI",]j~.Hi

de via!a intrauterina mitotice, deoarece nu sunt 'inca operabile. cu a 8-a saptamana

reproductive. a 8-a ~i a 13-a intrerup ciclul primei diviziuni ovogonii

unele

hcepand

de viata. intra-

pentru

a intra in profaza

76

TRATAT DE OBSTETRIC4
schimbare este momentul celule care marcheaza Meioza, nectate prin jonqiuni formarea
4.

AceasUi

intercelulare unui

puternice,

care ca in

transformarea

acestor

in ovocite.

au ca rezultat

sincitiu

funqional

care incepe in jurul saptamanii a 8-a de sarcina, protejeaza temporar de atrezie ovogoniile, permitand astfel celulelor germinale sa se imbogateasca cu celule granuloase ~i sa formeze foliculi primordiali. Ovogoniile care persista dupa luna a 7 -a de sarcina ~i care nu au intrat in meioza vor suferi un proces de atrezie. Un folicul primordial este astfel constituit dintr-un ovocit primar care este inconjurat de un singur strat de celule granuloase ~i blocat in profaza melOZel. Odata formate, ovocitele primare persista in profaza primei diviziuni meiotice pana la momentul ovulatiei (dupa peak-ul de LH). Ca raspuns la eliberarea de LH, se reia prima diviziune de maturatie; ca urmare, se formeaza ovocitul secundar ~i se elimina primul globul polar. La ovulatie, ovocitele secundare, inconjurate de celulele granuloase (cumulus oophorus) sunt expulzate ~i patrund in trompa uterina. Daca penetrarea spermatozoizilor are loc, ovocitele secundare parcurg a doua diviziune me iotica, formand ovulul ~i eliminand cel de-al doilea globul polar. Nu se cunoa~te cauza exacta a blocarii ovocitelor in meioza, dar se presupune ca sunt implicate derivate ale celulelor granuloase, ca prezumptivi inhibitori ai meiozei. Aceasta ipoteza se bazeaza pe observatia ca ovocitele denudate (fara granuloasa) sunt capabile, in vitro, de maturare meiotica spontana completa.

extins ~i compace, jonqiunile celulare

In general, se presupune specializate sunt importante

schimburile metabolice ~i in transportul moleculelor mici intre celule granuloase vecine. Mai mult, celulele granuloase a ovocitelor. de important granuloase participa pnmare. extind procese citoplasmice pentru plasmatica a forma jonqiuni de tip gap cu membrana

J onqiunile gap reprezinta un deosebit sistem de comunicare intre celulele ~i ovocite. Astfel, celulele granuloase ovocitelor meiozei de la nivelul

la blocarea

Compartimentul interstitial (interfolicular).


Compartimentul interstitiale tecale interfolicular ~i leucocite contine celule ovariene. Celulele interstitiale tecale. Celulele interstitiale tecale sunt trasatura constanta a tuturor foliculilor in dezvoltare. Atit Ryan ~i Petrol32, cat ~i Rice ~i Savardl23, 137 au evidentiat capacitatea celulelor tecale de a realiza sinteza de novo a androgenilor. Celulele interstitiale, care vor conjuctiv medulara producatoare de androgeni, forma teaca, sunt localizate in tesutul lax, at at din cortex, cat ~i din zona ~i provin, dupa toate aparentele, dintr-o din nespecializate

populatie de celule mezenchimale compartimentul stromal. fi observate, in stadii diferite

Leucocitele ovariene. La nivelul


ovarian, macrofage, polimorfonucleare. limfocite

ovarului pot ale perioadei ciclului ~i granulocite

Mo rfologie
Ovarele cuprind doua compartimente distincte din punct de vedere morfologic ~i functional: Compartimentul celulelor granuloase; Compartimentul interstitial (interfolicular)

Se cunoa~te ca macrofagele reprezinta componenta celulara majora a compartimentului ovarian interstitial (interfolicular). Partial, aceste macrofage sunt prezente in stroma ovariana din vecinatatea capilarelor perifoliculare . ~i alte leucocite ovariene au fost observate fazele timpurii ale dezvoltarii foliculare.
leucocitel12.

in

Compartimentul

celulelor

granuloase.

Celulele granuloase provin fie din epiteliul germinal, fie din rete ovarii (similar cu rete testis la testicul). Ovocitele ~i celulele granuloase sunt separate de stroma inconjuratoare printr-o membrana bazala denumita ~i lamina bazal(i161.Legaturile intercelulare dintre celulele invecinate sunt necesare datorita absentei vascularizatiei in compartimentului celulelor granuloase. Astfel, celulele granuloase sunt interco-

Preovulator se produce 0 invazie ovariana cu Precursoare sunt mastocitele, a caror cre~te


102, 146.

numar
tardive83,
LH88,

progresiv

in timpul

fazei

foliculare masive de culmineaza

Sub influenta aceasta invazie ovariana

descarcarii leucocitara

cu degranularea acestor celule ~i realizarea unui acut46. Acest proces inflamator proces inflamator acut joaca un rol important in formarea corpului

Capitolull luteal.

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ responsabili de organizarea

77

Importan!a acestui pe deplin elucidata.

compartiment

nu este inca

agen!ii morfogeni foliculara.

Faza preantraHi de cretere

Gametogeneza
Transformarea a fost descrisa foliculilor ovarieni in corp luteal de prima oara in 1972 de Regnier

In aceasta faza de dezvoltare primordiali in foliculi

foliculara,

foliculii

(cu diametrul de 30 flm) sunt transforma!i secundari maturi (cu diametrul de 120

GraafS2. De atunci s-a demonstrat ~i faptul ca foliculii ovarieni constituie unitatea funqionala fundamentala a ovarului. Acqtia parcurg un traseu de dezvoltare care propulseaza unita!ile foliculare primordiale la stadii preovulatorii, puternic diferen!iate, de foliculi antrali (denumi!i ~i foliculi de Graaffs, 19S. La ovarele umane infantile s-a eviden!iat prezen!a a cateva clase de foliculi: foliculii primordiali (cu diametrul de la 30 la 60 flm) sunt constitui!i dintr-un ovocit primar in stadiul diploten tardiv (cu diametrul de la 9 la 25 flm), inconjurat de un singur strat de celule pregranuloase (nepavimentoase); foliculii primari (cu diametrul > 60 flm) au fost caracteriza!i ca ovocite primare, inconjurate de un singur strat de celule granuloase pa vimentoase; foliculii secundari (cu diametrul < 120 flm) sunt constitui!i din ovocite primare inconjurate de cateva straturi de celule granuloase pavimentoase 600). diferitele structuri foliculare, mare masura prin numarul de celule reprezinta stadiile de dezvoltare pe care trebuie sa le parcurga pentru a atinge completa (fig. lA A).
Gougedon64,

flm), Procesul este continuu, pe tot parcursul perioadei de reproducere pana la menopauza. Inceput intre luna a 5-a ~i a 6-a de sarcina, acest proces devine evident atunci cand precursorii celu~elor granuloase ai unor foliculi primordiali, se diferen!iaza intr-un singur strat de celule pavimentoase, formand astfel foliculi primari. Proliferarea celulelor granuloase de la nivelul foliculului primar da na~tere la mai multe straturi de celule, marind astfel foliculul ~i transformandu-l in folicul secundar. Componente importante ale acestei faze de crqtere sunt diferen!ierea ~i cre~terea ovocitelor. zonei pellucida, Maturarea include dobandirea patognomonica, a foliculilor primari preantrali. In acela~i timp, inzestrarea foliculilor secundari cu celule granuloase va cre~te spre 600, concomitent cu diferen!ierea tecala. Formarea foliculilor primari. Foliculii primordiali intra in faza de cre~tere "reala", cand diametrul veziculei germinale depa~e~te 20 flm. Pana la acest moment, pot prezenta mici varia!ii cu privire la diametrul ovocitelor primare, diametrul folicular sau a numarului celulelor granuloase. Celulele granuloase sintetizeaza ~i secreta mucopolizaharide, care formeaza un halou translucid in jurul ovocitelor, '7 denumit formare granuloase

Dupa definite in granuloase, un folicul maturitatea

zona pellucida)-,
a foliculilor

semn patognomonic de primari. Totodata, celulele

Formarea foliculilor

primordiali

Primul folicul primordial, un complex format dintr-un ovocit ~i celule granuloase fixate pe membrana bazala, a fost eviden!iat in jurul saptamanii a 16-a a vie!ii intrauterine. Este acceptat, in general, faptul ca formarea foliculilor primordiali se incheie, eel tarziu, la 6 luni post-partum. Diviziunea ~i meioza ovogoniilor au incetat in a 7-a luna de sarcina, dar ovocitele primare continua sa se imboga!easca cu celule granuloase, generand astfel foliculi primordiali. Aceasta etapa a den'oltarii foliculare este total independent a de hormonii gonadotropi. Exista pu!ine informa!ii despre

emit procese citoplasmice care traverseaza zona pellucida pentru a pastra stranse legaturi de tip gap cu membrana plasmatica a ovocitelorl61. Aceste contacte citoplasmice constituie 0 cale de transfer de informa!ii ~i de hrana catre ovocite. Cand un folicul ovocitele primare primordial incepe sa creasca,
0 serie

corespunzatoare

dezvolta

de modificari biochimice ~i ultrastructurale. culmineaza cu formarea unui ovul complet (cu diametrul de 70 pana

Acestea dezvoltat

la 80 flm) ~i diferen!iat

fiziologic, inconjurat de zona pellucida ~i de un singur strat de celule granuloase pavimentoase

78

TRATAT DE OBSTETRIC4

20

Inceputul fazei de cre~tere

Faza tonica a cre~terii

2-5 1-2 0.5-0.9


Pool de

10 zile .

e . ..
Clasa 5 ._~ -IIS;ilc] Ovula1ie faza la un ajung ~i la 27 /lm. format, FSH, pentru germinale a fost de 26 pana secundar receptori

foliculi

Clasa 2

0.2-0.4
0.15 0.05

o
Menstruatic
Ovulatie

I
Ovula1ic

ivlenstruatie
.

I
Ovulatie

r-vfenstruaHe

Primul ciclu

Al doiIea ciclu

Al treilea ciclu

Fig. 1.4.4. Etapele foliculogenezei.

(foliculul Fana diametrului diametrului

primar). in stadiul folicular secundar,' cre~terea ovocitelor se coreleaza foliculilor. pozitiv cu cre~terea

Ovocitele diametru

primare

ajung in aceasta

de 80 /lm. Veziculele maxim dezvolta ce un folicul ~i androgeni,

ele la un diametru Dupa celulele estrogeni celulele capacitatii factor granuloase

Formareafoliculilor

secundari. Foliculul

se-

cundar este format dintr-un ovocit primar, Inconjurat de mai muIte straturi de celule granuloase pavimentoase.
Aceasta etapa corespunde de 110 pana de aproximativ secundari 600 de celule. migreaza componenta de la sfaqitul se ~i unui diametru Mai in mult, zona tecala. etapei
0

~i se cupleaza data cu formarea par pentru sa

fiziologic capilarelor,

prin jonqiuni prin formarea

gap.

interstitiale

tecale

se diferentieze

celular foliculii

receptorilor

LH ~i dobandirea sunt initiate de un

la 120 /lm ~i 0 inzestare

granuloasa medulara, Teaca data incu foliculare stroma foliculare.

de biosinteza care

steroidiana. stromei este capabil sa declan~eze nespecializate

Transformarile necunoscut, celulele migrarea

diferentiati

unde i~i completeaza terna este dobandita primare. crqterea inconjuratoare. ell dobandirea Teaca foliculului

mezenchimale

externa Dezvoltarea

formeaza comprima sangvine

inconjuratoare Deci, rezervorul

catre suprafata externa a foliculului. foliculii secundari maturi constituie preantrali, de unde are loc

de foliculi

stratului tecal este asociata

vascularizatiei

recrutarea tonica a foliculilor (probabil, dependent de FSH). In ovarele umane, at at maturarea foliculara

CapitoIuIl - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

79

iniliaHi, cat ~i cea finala depinde de secrelia hipofizara de gonadotropi ~i de hormonii steroizi ovarieni

ciclul 1. Al doi/ea ciclu (cicluI2). Aproximativ 25 de zile mai tarziu (Intre zilele a ll-a ~i a 15-a ale ciclului ovulator urmator, ciclul 2) poate fi observata transformarea foliculilor de clasa 1 in foliculi de clasa 2 (antrali timpurii). Al trei/ea ciclu (cicIuI3). Dupa inca 20 de zile, in timpul finalului fazei luteale a aceluia~i ciclu (ciclul 2), foliculii de clasa a 2-a devin foliculi de clasa a 3-a. 15 zile mai tarziu, in timpul fazei foliculare finale a ciclului urmator (ciclul 3), foliculii de clasa a 3-a sunt transformali in foliculi de clasa a 4-a. Trecerea in clasa a 5-a se presupune ca survine 10 zile mai tarziu, in timpul fazei luteale finale, zilele 25 pana la 28 ale ciclului 3, ~i este un pas esenlial in cre~terea foliculara, precedand maturarea finala. Continuarea procesului de recrutare, seleqie ~i dominanla este descrisa in ultima parte a acestui capitol. Fo/icuIul de Graaj. Cand foliculul atinge un diametru de 200 pana la 400 /lm, apare 0 acumulare de fluid printre celulele granuloase. Acestea sunt zone de lichefiere sau de secrelie celulara granuloasa, denumite corpusculi Call-Exner. Acumularile cresc in dimensiune, devin confluente ~i dau na~tere la 0 cavitate centrala plina de fluid, denumita cavitate antrala sau antru. Aparilia antrului determina transformarea foliculului secundar in folicul de Graaf. In foliculul de Graaf ovocitul ocupa 0 pozilie excentrica ~i este inconjurat de doua sau trei straturi de celule granuloase. Ele sunt denumite cumulus oophorus. Celulele din cumulus oophorus sunt in contact cu celulele granuloase ce inconjura antrul central. Fluidul antral conline hormoni steroizi, proteine, proteoglicani ~i electrolili43. Originea steroizilor din fluidului antral este mai pUlin clara. Unii dintre steroizi sunt secretali de celulele interstiliale ~i tee ale ~i difuzeaza prin lamina bazala in fluidul antral. De asemenea, unii steroizi ai fluidului antral (estrogenii) sunt secretali de celulele granuloase.

Faza tonidi de cre~tere


Aceasta faza a dezvoltarii foliculare corespunde conversiei foliculilor din clasa 1 (Inca preantrali) (cu diametru de 0,12 pana la 0,2/lm) in foliculi de clasa a 4-a (antrali), cu un diametru de pana la 2 /lm. Termenul de cre~tere tonica este folosit pentru a deosebi aceasta faza a dezvoltarii foliculare de faza de crqtere exponenliala, caracteristica folicululilor din clasele de la 5 la 8. Cre~terea foliculara este caracterizata printr-o cre~tere de 600 de ori a numarului celulelor granuloase ~i 0 cre~tere a diametrului folicular general de 15 ori. Cre~terea generala a dimensiunii foliculare este realizata atat prin proliferarea celulelor granuloase, cat ~i prin marirea antrului. Faza tonica de crqtere foliculara este dependenta de hormonii gonadotropi. De fapt, suportul de hormoni gonadotropi este necesar daca un folicul trece la dezvoltarea preantrala timpurie. Progresiunea este lenta, daca nivelul de gonadotropi este scazut. In aceasta faza a dezvoltarii foliculare, atrezia nu pare a fi direct legata de modificarile ciclice caracteristice gonadotropilor circulanli. Faza de cre~tere foliculara este diferita de etapele urmatoare ale dezvoltarii foliculare, in care atrezia pare a fi strans legata de modificarile ciclice ale nivelurilor de FSH circulante.

Etapele fazei tonice de cre!jterefoliculara. Aceasta


faza a maturarii foliculare conline trei cicluri ovariene, descrise in continuare (fig.1.4.4). PrimuI ciclu (cicluIl). Cand foliculii de clasa 1 dobandesc teaca interna, se presupune ca raspund la stimularea prin hormoni gonadotropi. Se presupune ca prezenla receptorilor tecali pentru LH ~i pentru FSH la nivelul granuloasei78, precum ~i realizarea conexiunilor celulare interstilial-tecale-granuloase au ca rezultat formarea unei unitali funqionale foliculare. Astfel, intrarea foliculilor secundari in clasa 1 (inca faza preantrala) se considera ca are loc in partea iniliala a fazei luteale. Aceasta are loc la cateva zile dupa ovulalie, de la ziua a l5-a la a 19-a a ciclului. Acest ciclu ovulator arbitrar este denumit

Faza exponentiaUi de cre~tere


Stadiile iniliale ale dezvoltarii foliculare par a fi slab dependente de hormonii gonadotropi. Stadiile

80 finale insa, sunt cele mai puternic mariti pentru a 5-a din dependente a ajunge faza de la cu gonadotropi. gonadotropi materna. dezvoltarea luteala termen. la formarea Dupa Oricum,

TRATAT DE OBSTETRICA s-a demonstrat maturarea 8-10 de continua faptul ca

gonadotropi. de sustinere dimensiunile

Foliculii,

de volum,

au nevoie

exogeni ~i atrezia antrului

pot initia foliculara

foliculara sarcina, pana la pana

gonadotropica ovulatorii. de clasa

saptamanile

Foliculii

Se poate observa

maturarea

progresiva

tardiva constituie cohorta din care vor fi recrutati foliculii ce vor ovula in ciclul urmator. Realizarea cre~terii reziduale va avea loc in timpul fazei foliculare a celui este crqterea de-al 4-lea ciclu ovulator. este Aceasta cre~tere cu gonadotrop-dependenta, numarului de celule exponentiala,

folicular,

dar, de obicei, procesul de atingerea in sarcina crescute de luteinizarea atretici. graviditatii, in FSH prin metode

se finalizeaza cu atrezie ovulatorii103. dimensiunii nu Dezvoltarea este afectata Dimpotriva, antrali pe

cu mult inainte

foliculilor preantrali de nivelurile serice hCG normali, toata stimuleaza precum perioada luteali

granuloase a diametrului

de 160 de folicular

hCG.

ori ~i are ca rezultat 0 crqtere de la 5 la 20 mm. Foliculul urmeaza realizeaza (clasele selectia

foliculilor cu aparitia

~i a celor atretici,

a numero~i

corpi

va petrece astfel, inainte de ovulatie, din clasele foliculare timp care se de la 6 la 8). In acest ~i dominanta foliculara.

Practic,

in jur de 5 zile in fiecare

circulatia materna, imunoreactive.

nu se detecteaza

Atrezia foliculara Dezvoltarea foliculadi In functie de varsta


In fiziologia ovariana, ~i foliculii celulara atrezia este procesul din respectiv foliculara etapele este de continua pana dezvoltare in la prin care ovare prin ovocitele moartea sunt indepartati programata,

Postnatal. Maturarea
din luna a 5-a Astfel de viata toate
117, 156.

intrauterina,

menopauza.

foliculara (cu excePtia ovarele infantile51. 116, Postnatal, poate fi frecvent in

ovulatiei)

pot fi observate an de in

celularal10. 168. Apoptoza este un model apoptoza netoxic de moarte celulara, care elimina celule izolate

din tesuturi primului viata, folicul transformarea

fara

a produce

un raspuns

inflamator. specifice.

timpul

Acest proces este reglat de gene ~i proteine

intalnita

antral (in multe cazuri - chist folicular), cu observarea unui hipergonadotropism89. pana in lunile 4-6 postnatal,
studiatel19
165.

concomitent

Clasificarea atreziei foliculare


In functie de raspunsul pot fi descrise 2 subtipuri gonadotrop-independenta pendenta. la hormonii gonadotropi, ale atreziei: atrezia gonadotrop-dese este atribuie intiilnit cu antral un

0 dezvoltare
antrali daca pe se sa apoi

foliculara spre punctul formarii antrului a fost descoperita, practic ce mai in toate ovarele de foliculi mic, chiar continua ~i atrezia de Graaf caracteristica, Crqterea cu a ovarelor maturarea initiala a fi paralela Totu~i, ulterior, este din ce in de crqtere numarul

~i atrezia

maturati ciclurile

Atrezia gonadotrop-independenta
procesului acest subtip care de mai incepe atrezie mare intrauterin cu este de neintrerupt. Frecventa care strans

~i atrezie

foliculara

~i se continua corelata (stadiul reprezinta

toata perioada

copilarieil67

Cre~terea foliculara inceteaza instaleaza inainte ca vreun folicul ajunga la dimensiunea folicular in greutate, Se preovulatorie s-a dovedit odata

dimensiunea cu diametrul precoce).

foliculara,

ajungand

100% pentru foliculii

1 mm

cum este intalnita diametrului crqterea premenarhale.

la femeile

cu ovulatie. cu varsta, ca

Atrezia gonadotrop-dependenta

proces ciclic ce implica foliculi de dimensiuni diferite, inclusiv aceia cu diametrul mai mic de 1 mm21

1n sarcina.
foliculara a sarcinii

presupune sunt rezistente

Mecanismele atreziei foliculare


Mecanismele celulare care stau la baza atreziei sunt inea necunoscute. Un mare numar de informatii

materna este suspendata ~i ea ovarele

pe perioada

la stimularea

Capitolull - ANATOMIA
par sa imp lice ca

SI FIZIOLOGIA secretati pot

SISTEMULUI de celulele atrezia in ratei care de

REPRODUC4TOR ~i inhibinei, hipofizei ere~terea acompaniaza frecventele recrutarea menstrual. denumirea

FEMININ cu dezinhibarea consecutiva modificari. in primele frecventei aceste ridicate hipotalamusului de FSH97, 130. de FSH impulsurilor ere~terea

81 ~I LH ~i

androgenii androgenii sugerat

interstitiale Faptul foliculara tratamentul ovulatie. foliculilor demonstrat testosteron de ADN promotori

tecalel55

~i cre~terea

determina

a fost

de experimente cre~terea

cu antiser, Aceasta ca

aUit anti-LHl49, 0 diminuare

cat ~i antia atreziei sai16 au cu puntilor sunt foliculare.

ale impulsurilor

de LH duc la sub

androstendiona138

are ca rezultat presupune Billig tratarea

foliculara

4-5 zile ale ciclului

de Graaf.

~i colaboratorii formarii atreziei

Aceasta perioada este cunoscuta de "fereastra de FSH"76.

celulelor crqterea faptul

granuloase

Selec(ia foliculului
seleqie foliculi foliculara, pe cale de

dominant.
prin care este

Se

nume~te de la 0

are ca rezultat ~i demonstreaza ai apoptozei

procesul maturare

cohorta

ca androgenii

scazuta

in procesul

dimensiune specIe!. Din

egala cu cea a cotei ovulatorii zilele 5-7 ale ciclului

specifice este

Cresterea si dezvoltarea foliculadi


Descarcarea hipotalamica de GnRH ~i secretia

..

menstrual

selectat un singur folicul, care devine dominant in zilele urmatoare (zilele 8-12 ale ciclului menstrual) din punctul hormonale. de vedere Foliculul al crqterii ~i al secretiei activitatea care poate mentine

hipofizara de gonadotropi ciclica a ovocitelor fiind feedback Produqia proces o faza luteala. complexe, hormonilor obi~nuit foliculadi,

influenteaza dezvoltarea mediate de sisteme de steroizii este legata ovarieni. de un

incluzand ovarieni

de aromatizare ~i, in consecinta, un micromediu estrogenic, in ciuda scaderii nivelului de FSH (urmare a crqterii nivelului folicul dominant. de estrogeni), se transforma in

de maturare

foliculara

care cuprinde ~i 0 faza

un moment

ovulator

Dominanta jolicularii. Dominanta


se refera la starea foliculului

foliculara dimensiunii inainte dominant. dominant ca din inhiba ambele

care va ovula ~i caruia


0 saptamana

Faza foliculadi
Prima foliculara, jumatate a ciclului menstrual, faza este caracterizata printr-o cre~tere progresiva ovocit

i se presupune cotei ovulatorii. de ovulatie, Foliculul funqional, dezvoltarea ovare.

un rol cheie in reglarea eu aproximativ foliculul selectat se pentru incat foliculi devine este

de FSH, estrogeni ~i inhibina. Foliculul primordial este format dintr-un inconjurat Este foliculare

select at astfel altor

ovulatie competitori

presupune

oprit in stadiul de diploten al primei profaze meiotice, fiind de un singur strat de celule granuloase. de sigur ca acest stadiu foliculara al dezvoltarii include trei este in totalitate ~i dezvoltarea recrutarea, gonadotrop-independent. destul

Ovulatia .
In momentul ciclul ui menstrual, in care se apropie 0 cre~tere jumatatea puternica a nivelului de FSH. dominant. dintr-o In protruziunea ovarian. expulzia in jurul ruperea apare

ere~terea faze majore: folosit intr-o

seleqia ~i faza de dominanta. Recrutareafoliculara. Recrutarea este termenul pentru a~a-zisa a indica faptul ca un folicul cohortei, a intrat prin bine pentru "traiectorie se desparte de cre~tere", de restul proces

nivelului estrogenilor, urmata de cre~terea de LH ~i in mai mica masura a celui Aceasta rapida declan~eaza marire ovulatia foliculului Ovulatia urmata are de cortexului

care foliculul

Aspecte morfologice.
foliculara, suprafata foliculului foliculului de pe

consta

a incepe un model caracterizat. tardiva se

de cre~tere

~i dezvoltare

Dezvoltarea foliculara incepe in faza luteala a ciclului anterior. In acest moment, cu doua zile inainte de inceperea regresia precipitata rapida a corpului a progesteronului, menstrei, luteal estrogenilor ~i

final, ruperea unui complex perioadei foliculului de

ca rezultat a ovarelor faptul ca

cumulus - ovocit.
endoscopica releva ovulape

aproximativ produce diminuarea

Vizualizarea

este precedata

de ridicarea

unei "stigme"

82 conice la suprafa!a delicata dedit antra147, 19. cu foliculului protruzionaf2 Ruptura

TRATAT DE OBSTETRICA
foliculara modificari de tip proliferativ, iar in faza luteala, modificari de tip secretor; progesteronul seric crdcut in ziua a 21-a a ciclului menstrual normal; determinarea determinarea monitorizarea LH seric sau urinar: ovulatiei; ajuta la momentului echografica.

acestei stigme este inso!ita de 0 expulzie exploziva a ovocitelor

mai degraba

~i a lichidului

In ovarele umane, aceasta secven!a poate incepe 5-6 zile inainte de instalarea descarcarii

preovulatorii de LH. Este evenimentul care marcheaza sfaqitul fazei foliculare a ciclului menstrual ~i precede ruptura foliculara cu cel mult 36 de ore. Aspecte endocrine. Descarcarea de LH de la mijlocul ciclului este ini!iata cand concentra!ia serica de estradiol ramane deasupra nivelului prag pentru o mai lunga perioada de timp (> 200 pg/ml pentru 'aproximativ 50 h). Inceputul descarcarii de LH de la mijlocul ciclului furnizeaza un punct de referin!a relativ precis pentru caracterizarea starii hormonale ~i a schimbarilor intrafoliculare. Concentra!ia serica de estradiol cre~te exponential (timpul de dublare fUnd de 61,3 ore) in ultimele doua zile dinaintea inceperii descarcarii de LH de la mijlocul ciclului. Cre~terea preovulatorie a nivelului de progesteron pare a fi responsabila nu doar de facilitarea descarcarii de LH, prin ini!ierea unui feedback LH pozitiv, ci ~i pentru descarcarea de FSH de la mijlocul ciclului14. Mecanismulovulatiei. Au fost avansate mai multe ipoteze pentru a explica crqterea rapida in dimensiune ~i ruptura foliculara, cum ar fi: schimbari in compozi!ia lichidului antral in timpul perioadei de cre~tere rapida foliculara preovulatorie; cre~terea presiunii coloid-osmotice intrafoliculare; efectul enzimelor ce aqioneaza local pe substraturile proteice ale membranei bazale17,48. lnstilarea de inhibitori de proteaze in lichidul antral inhiba ovularia. 0 astfel de enzima proteolitica, activatorul plasminogenului, a fost eviden!iata in concentra!ii crescute in pere!ii foliculilor ovarieni ai ~obolanilor imediat inainte de ovulatie15. Testele pentru determinarea ovulatiei sunt: curba temperaturii bazale: in cazul unui ciclu ovarian normal, cu ovula!ie, are aspect bifazic; frotiul cito-vaginal: in cazul unui ciclu menstrual normal, in zilele 7 - 14 - 21 de ciclu, indicele acidofil este de 20-50%; examenul mucusului cervical: "fenomenul de feriga" biopsia se observa doar preovulator; de endometru: prezinta in faza

Faza luteala
Faza luteala este regresia corpului luteal. dominata de formarea
~l

Formarea corpului luteal


ovula!ie, folicu1ul dominant se pentru a deveni corpul luteal. Aspecte morfologice. Dupa ruptura foliculului, capilarele ~i fibroblastele din stroma inconjuratoare prolifereaza ~i penetreaza membrana bazala. Penetrarea membranei bazale foliculare de catre vasele de sange furnizeaza celulelor granuloase-luteale LDL colestero1u1 care servqte ca substrat pentru produqia de progesteron din corpul luteap5. Celulele granuloase, impreuna cu celulele tecale intersti!iale inconjuratoare ~i vasele invadante, se intrepatrund pentru a da na~tere corpu1ui luteal. Aceasta glanda endocrina este sursa majora a hormonilor steroizi sexuali secretati de ovare in timpul fazei postovulatorii a cic1ului. Aspecte endocrine. Semnul distinctiv al fazei lutea1e este virarea de la dominan!a estrogenica catre dominan!a progesteronica. Endometrul este pregatit pentru implantarea ovulului ferti1izat sub influenta progesteronului ~i estradiolului. La mijlocul de cateva zile in fazei luteale exista 0 fereastra care endometrul este optim pregatit pentru implantare. Cre~terea temperaturii bazale coincide cu aqiunea progesteronu1ui asupra centrilor termoreglatori din regiunea preoptica a hipofizei anterioare. Activitatea secretorie ~i durata de via!a a corpului luteal este dependenta de secre!ia pulsatorie de LH97, 130.Timpul de viara funqionala al corpului luteal este, normal, de 14 zile. Activitatea corpu1ui luteal, precum ~i secre!ia de progesteron sunt maxi me 7-8 dupa varful de LH. Activitatea in zilele func!ionala a corpului luteal se sfaqe~te cu 2-3 zile inainte de inceperea menstrelor (luteoliza). Cre~terea ~i regresia corpului luteal este asociata modificarilor concomitente ale vasculariza!iei locale. In timpul sarcinii, hCG-ul secretat de Dupa reorganizeaza

Capitolull trofoblastul

- ANATOMIA gestational

SI FIZIOLOGIA mentine

SISTEMULUI corpului

REPRODUCATOR

FEMININ

83

capacitatea

luteal de a sintetiza progesteronul, ce sprijina gestatia timpurie pana la virarea luteo-placentaraI7o In timpul primelor 6 saptamani de sarcina corpul luteal i~i dubleaza dimensiunea, in comparatie cu dimensiunea dinainte de sarcina56. Mecanismul ce se afla la baza duratei de viata a corpului putea regIa luteal ramane includ neclar. luteale Factorii ce ar acest proces hormoni, cum ar fi ~i celulele

Secretia de progesteron atinge un nivel scazut Ing/ml) in cazul atreziei corpului luteaF. Mecanisme de reglare. Declinul constant al frecventei impulsurilor de LH in timpul celei de-a doua jumatati a fazei luteale joaca, probabil, un rol cheie in regresia producerii de steroizi de catre celulele luteale.

hCG, pastrarea vascularizatiei implicate in procesul imun27.

funqionala a celulelor luteale depinde de mai multi factori: Prezenta adecvata a lipoproteinelor cu densitate mica (LDL), ca substrat al biosintezei de progesteron, este luteala normala30. esentiala pentru
0 functie

Mecanisme de reglare. Activitatea

hCG poate sustine capacitatea tesutului luteal de a sintetiza progesteron, fie prin mecanismul de implantare a embrionului, fie in urma administrarii exogene de hCG. S-a demonstrat ca regresia corpului luteal se asociaza unei progresive infiltrari cu limfocite ~i macrofage27 In mecanismul real al regresiei luteale, calea pe care se realizeaza liza corpului luteal ar putea fi
apoptoza45.

Dovada declinului marc at al productiei de progesteron in faza luteala, la femeile cu hipolipoproteinemie homozigota confirma necesitatea prezentei de LDL pentru ca sinteza progesteronului din corpul luteal sa fie posibila79 Secretia pulsatorie de LH este necesara pentru a sustine functia corpului luteal. Scacterea nivelului de LH, dupa administrarea unui puternic agonist sau antagonist GnRH, determina o scadere prompta a progesteronului ~i instalarea prematura a menstrelor169 In plus, ovulatia indusa prin hormoni gonadotropi exogeni la femeile hipofizectomizate este urmata de 0 diminuare a secretiei de progesteron ~i de scurtarea fazei luteale, ce pot fi normalizate printr-o administrare repetata de LH157. Sensibilitatea la LH este maxima implantarii (faza luteala medie )S7, 144. in timpul

S-au facut primii pa~i spre intelegerea mecanismului real de distrugere a celulelor in timpul luteolizei la om.

Functia endocrinii ovarianii


Ovarul este implicat in biosinteza ~i secretia a trei grupuri principale de hormoni steroizi: estrogeni, progesteron ~i androgeni.

Biochimie
Progesteronul are in structura sa 21 de atomi de carbon (C21), androgenii poseda 19 atomi de carbon (C19), iar estrogenii 18 atomi de carbon (C1S)' Colesterolul este precursorul tuturor hormonilor steroizi. Citocromul P-450 este metabolizarea colesterolului in deoarece furnizeaza fosfatul crucial pentru hormoni steroizi, dinucleotid de

Regresia corpului luteal


Aspecte morfologice. Corpul luteal este inlocuit,
in cazul in care nu intervine nevascularizata, denumita sarcina, de 0 cicatrice

nicotinamidadenina (NADP) ~i activeaza oxigenul necesar pentru reaqiile de hidroxilare. Clivarea unui fragment de 6 atomi de carbon din cei 27 atomi de carbon ai colesterolului (C27) are ca rezultat formarea pregnenolonului, precursorul imediat al progesteronului. Indepartarea a doi atomi de carbon din lantul de 21 de atomi de carbon ai pregnenolonului ~i progesteronului are ca rezultat formarea hormonilor androgeni: testosteronul Androgenii" cu aromatizati estrona. pentru ~i androstendionul. 19 atomi de carbon, estrogeni: estradiolul sunt ~i

corpus albicans.

In timpul sarcinii, hipertrofia initiala a corpului luteal este urmata mai tarziu de regresia. acestuia. La termen, din dimensiunea menstrual. corpul luteal are numai jumatate pe care 0 are in timpul ciclului

Regresia corpului luteal este consecinta produqiei de estrogeni la nivelul corpului luteal ~i al unei aqiuni luteolitice care este inca necunoscuta.

Aspecte endocrine.

a forma

84

TRATAT DE OBSTETRIC4

Biosinteza
Informatiile despre steroidogeneza ovarului fetal sunt limitate. S-a demonstrat ca ovarul fetal uman prezinta nu numai 0 activitate de clivare al lantului lateral al colesterolului, ci ~i 0 activitate de l7cx-hidroxilaza ~i de 17,20-desmolaza20. 43. 160. Caracteristicile operationale ale ovarului adult au fost subiectul unor investigatii intense. Pentru a deosebi steroizii secretati de ovare de aceia secretati de catre glandele suprarenale ~i de cei rezultati prin metabolism periferic din precursorii amintiti mai SUSI3, a fost comparat nivelul de hormoni steroizi ai ramurilor venei ovariene cu cel din sangele venos periferic. Aceste studii au aratat ca ovare1e secreta pregnenolon, progesteron, l7cx-hidroxiprogesteron, dehidroepiandrosteron, androstendion, testosteron, estrona ~i 17~-estradio19. 10. Studiile ce au folosit foliculi microdisecati au aratat ca steroizii majori sunt estradiolul ~i estrona. Progesteronul ~i 17cx-hidroxiprogesteronul s-au dovedit a fi produ~ii majori ai corpu1ui luteal. Biosinteza estrogenilor. Celulele granuloase sunt locul sintezei a celor mai importanti steroizi ovarieni - estrogenii ~i progesteronul. Cu toate ca celulele granuloase sunt capabile sa sintetizeze independent progesteron, biosinteza estrogenilor necesita cooperarea dintre celulele granuloase ~i celulele tecale invecinate. Participarea acestor doua tipuri de celule ~i a celor doi hormoni gonadotropi (FSH ~i LH) la biosinteza ovariana de estrogeni, subliniaza ipoteza "teoriei celor doua celule" sau "teoria celor doi hormoni gonadotropi hipofizari", ~i anume ca, pentru biosinteza ovariana a estrogenilor este necesar un proces integrativ. In conformitate cu aceasta, sub aqiunea LH, androgenii tecali, androstendionul ~i testosteronul, sunt aromatizati in estrogeni la nivelul celulelor granuloase, stimulate prin FSH49. Celulele granuloase, la fel ca ~i celulele interstitiale tecale, sunt inzestrate corespunzator pentru biosinteza progesteronului. Important pentru acest proces este disponibilitatea ~i abundenta rezervelor de colesterol, ce serve~te ca precursor in biosinteza steroizilor. Diverse studii au aratat ca colesterolul utilizat in sinteza membranara ~i producerea de hormoni steroizi deriva, in principal, din lipoproteinele serice circulante, respectiv lipoproteina cu densitate mica

(low density lipoproteins, LDL)26, ~i in mai mica masura din sinteza celulara de novo din acetat6. Importanta LDL-colesterolului pentru sinteza ovariana de progesteron a fost demonstrata de faptul ca LDL este necesar pentru secretia maximala in culturi celularel42. Lipoproteinele cu densitate progesteronica (high den-

mare

sity lipoproteins, HDL) nu sustin biosinteza ovariana de progesteron. Astfel, disponibilitatea LDL in diferitele compartimente ovariene de hormoni steroizi. celule tecale umane poate influent a productia efectuate pe faptul ca stratul

Biosinteza androgenilor. Studiile


izolate indica

tecal este principala sursa de androgeni foliculari. LH stimuleaza, in mai mare masura decat FSH, produqia tecala de androgeni153. Produqia de androgeni in culturi de celule granuloase umane izolate, cu sau fara adaugarea de gonadotropi, este neglijabila, Biosinteza proteinelor. Exista dubii asupra posibilitatii sintezei unui numar mare de proteine de catre celulele granuloase ~i interstitiale tecale. Identitatea majoritatii proteinelor ramane inca un mister.

Reglarea functiei endocrine ovariene


Reglarea funqiei realizeaza pe mai multe neurogena, (GnRH); prin endocrine cai: neurohormon ovariene hipotalamic se

mecanism de feedback negativ, prin care crqterea nivelului seric de progesteron determina inhibarea descarcarii hipofizare de LH, iar cre~terea estradiolului, inhiba descarcarea de FSH; mecanism de feedback pozitiv, pnn care nivelurile crescute de estrogeni determina peak-ul preovulator de LH; bioritm ultradian al hormonilor gonadotropi hipofizari; bioritm circatrigintan, respectiv descarcarii de LH, cu declan~area cre~terea ovulatiei.

Biosinteza progesteronului.

Hormonulfoliculostimulant

(FSH). FSH este

promotorul principal al maturarii foliculare. Receptorii pentru FSH sunt localizati exclusiv in celulele granuloase. FSH aqioneaza sinergic cu LH,

Capitolull-ANATOMIA

SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR a stimula a FSH este in celulele

FEMININ Pe langa faptul ca servesc

85 ca de

androstendionul ~i estrogenii pentru maturarea foliculara. Aqiunea principala sa induca acti vitatea de aromatizare

Androgenii.
substrat exercita efecte pentru asupra

productia celulelor

de estrogeni, granuloase

androgenii

0 diversitate

granuloase cu crqterea sintezei de estrogeni40. Maximul secretiei de FSH se inregistreaza la mijlocul 0 data cu descarcarea de LH. ciclului menstrual, Secretia hipofizara de FSH este reglata prin feedback negativ, in urma cre~terii nivelului seric de estrogeni ~i inhibina (vezi "Hipofiza anterioara"). Hormonulluteinizant (IH). LH joaca un rol major in sustinerea funqiei corpului luteal. Este de asemenea posibil ~i un efect folicular, altul dedit cel de inducere a rupturii foliculare93. In faza foliculara androgenii sunt secretati sub influenta LH pentru a produce un substrat al produqiei de estrogen de catre celulele tecale interstitiale. Peak-ul de LH de la jumatatea ciclului menstrual determina incheierea primei diviziuni meiotice a ovocitelor. Dupa atingerea nivelului maxim, . LH stimuleaza luteinizarea celulelor granuloase, producerea de progesteron ~i formarea corpului luteal LH actioneaza asupra celulelor interstitiale tecale din foliculii mici, unde initiaza biosinteza de androgeni22. Estrogenii. Efectele estrogenilar constau in: maturarea ~i mentinerea dezvoltarii tractului genital intern (uter, trompe, vagin), dezvoltarea sanilor (telarha), accelerarea varstei osoase, saltul statural pubertar, inchiderea cartilajelor de crqtere, rol metabolic. Pe langa multiplele lor efecte sistemice, estrogenii exercita 0 varietate de actiuni importante la niyelul ovarelor35, 58,64. secrelia Cre~terea productiei de FSH inhiband de estrogeni suprima astfel maturarea altar

receptor-mediate71. Trasaturile morfologice poseda aromatizare hormonii androgenii aqiunii ale atreziei capacitatea a celulelor se asociaza de a initia crescut de de androgeni/estrogeni. granuloase

cu un raport activitatea stimulate

Androgenii de catre

gonadotropi35, 70. joaca un rol imporfoliculara,

Androgenii initiaza biosinteza progesteronului94, 106. In concluzie, tant in reglarea procesului de dezvoltare

chiar daca mecanismele deplin intelese.

lor nu sunt Inca pe exercita hipofizari. un

Peptidele.
control asupra

Inhibina secretiei

~i activina de gonadotropi

Modifidiri dependente

ciclice

gonadotropgonadotropi la nivel mentionam colului hipofizari genital modificarile uterin, mamare. vagiDin ~i

Sub actiunea hormonilar se produc modificari Dintre ciclice acestea extragenital. ciclice nului,

la nivelul trompelor

endometrului, uterine mentionam apetitului

~i glandelor

sfera extragenitala matice, modificarile precum ~i modificari

modificarile apei.

psihoso-

~i a greutatii corporeale

in metabolismul

Endometrul
Functii.
reproducere gan efector structurale

(vezi capitolul "Ciclul menstrual") a sistemului de

foliculi. Descarcarea menstrual este efectul

de LH la mijlocul ciclului unor niveluri serice inalte de

Componenta

estrogeni (mecanism de feedback pozitiv). Estrogenii initiaza diviziunea celulelor granuloase24 ~i exercita un efect antiatretic69. Progesteronul. Concentratia de progesteron in lichidul folicular incepe sa creasca la mijlocul fazei foliculare. Nivelul de progesteron periferic incepe sa creasca cu 0 zi inaintea ovulatiei. Nivelul maxim se intinde pe parcursul fazei luteale, atingand valori mai mari de lO ng/ml. Progesteronul are rol in transformarea secretorie ~i a endometrului dupa ovulatie, mentinerea gestatiei, impreuna cu estrogenii contribuie la dezvoltarea

feminin, endometrul serve~te drept oral gonadelor, trednd prin modificari ~i functionale ritmice, ca raspuns la ciclul

ovarian. Modificarile endometrului sunt astfel dirijate, in eat sa se creeze conditiile optime pentru implantarea, la momentul bazal corespunzator, Endometrul a ovulului functional fecundat. cu durata Histologie. permanent este constituit din stratul

~i din stratul

scurta de viata. Stratul bazal ingust de la granita cu miometrul, prezinta transformari minime in cadrul modificarilar ciclice. Funqia lui este aceea de a prin furniza baza regenerativa in urma menstruatie , a stratului functional. , pierderii

sinilor.

86

TRATAT DE OBSTETRlC4

In timpul primei faze a ciclului menstrual, modifidirile proliferative ale stratului funqional se realizeaza sub influenta estrogenilor circulanti. Postovulator, acest strat se matureaza funqional sub influenta combinata a estrogenilor ~i progesteronului (modificari secretorii) . Daca intervine fecundarea ~i implantarea, aceasta faza este urmata de decidualizare.

intr-o "reaqie pseudodeciduala" care imita adevarata reaqie deciduala din timpul sarcinii. Aceste cdule se intind sub toata suprafata epiteliala pana in ziua a 10-a, respectiv a l1-a postovulator. Menstruatia. Daca fecundarea nu a avut loc, producerea de hormoni steroizi ajunge la punctul final spre sfar~itul celei de a 4-a saptamani de ciclu. Aceasta intrerupere hormonalii initiaza modificari metabolice in endometru ~i intrerupe microcirculatia, cu regresia tesuturilor ce culmineaza cu ruptura vaselor sangvine, hemoragie ~i activarea enzimelor proteolitice. Intr-un timp scurt portiuni mari ale stratului funqional degenereaza ~i sunt eliminate. Menstruatia este initiata de scaderea abrupta a concentratiei serice de progesteron, dar este inca necIar dad exista mediatori care produc modificarile mucoasei ~i care ar fi acqtia. Mecan ism e. Au fost propuse urmatoarele mecanisme de producere a menstruatiei: cu 4-24 de ore inainte de inceperea sangerarii menstruale apare 0 faza ischemid, determinata de vasoconstriqia arteriolelor ~i a venelor; aceasta ischemie ar putea fi rezultatul direct al scaderii nivelurilor serice de progesteron; dezintegrarea membranelor lizozomale, in urma scaderii ni velurilor de pro gesteron, duce la eliberarea de hidrolaze ~i fosfolipaze lizozomale, ce induc producerea de PGF2 (prostaglandine F2) pe calea acidului arahidonic; inhibarea activitatii 15-hidroxi-prostaglandindehidrogenazei endometrialeprelunge~te timpul de injumatatire biologic al PG prin reducerea degradarii acestora; rolul jucat de PG in eliminarea stratului functional nu este Inca complet inteles.

Daca nu s-a produs conceptia, urmeaza menstruatia, care inchide ciclul. Drept urmare, putem distinge doua faze principale ale ciclului menstrual: faza proliferativa ~i faza secretorie. Faza proliferativii. Cre~terea nivelului estrogenic la inceputul fazei preovulatorii induce modificari proliferative ale mucoasei uterine. Deasupra celulelor bazale incep sa prolifereze celulele funqionale. Aceasta proliferare este consecinta histologidi a activitatii mitotice crescute. Aceasta faza este, de asemenea, marcata printr-o cre~tere continua a fluxului sangvin ~i printr-o acumulare de lichid in stroma, producand 0 cre~tere a grosimii stratului funqional. Glandele tubulare drepte initial, ce pornesc din stratul funqional, se maresc in grosime. Glandele cresc rapid ~i uniform pe tot cuprinsul regiunii glandulare, prin diviziune celulara. Aceasta are ca rezultat incetarea cre~terii endometriale ~i torsiunea progresiva a glandelor tubulare. Faza secretorie. La putin timp dupa ovulatie, endometrul este expus unei crqteri masive a activitatii progesteronice, care initiaza 0 serie de modificari morfologice. Proliferarea endometriala inceteaza ~i incep transformarile secretorii. Pe langa 0 u~oara diminuare a mucoasei, incepe formarea glicogenului in portiunea bazala a celulelor epiteliale glandulare, dupa aproximativ 24 - 36 de ore de la ovulatie. Producerea glicogenului devine maxima la 4 zile dupa ovulatie ~i in ziua a 4-a sau a 5-a incepe secretia abundenta de mucus prin orificiile glandulare. Acest proces atinge un nivel maxim in jurul celei de-a 7-a zi de la ovulatie. In a 8-a zi stroma atinge 0 cota maxima de lichid preluat. La acest moment epiteliul glandular ~i-a dobandit conturul caracteristic, de "dinti de fierastrau". Arterele spiralate apar in stroma ~i penetreaza intreaga mucoasa. In a 9-a zi dupa ovulatie in jurul acestor vase apar celulele stromale mari, ce contin glicogen,

Colul uterin
Ca raspuns la cre~terea nivelurilor de estrogeni in perioada preovulatorie, colul uterin se dilata pana la un diametru de 4,5 mm. Preovulator, producerea de mucus cervical de catre epiteliul columnar crqte, depa~ind aproape de 10 ori produqia initiala. Mucusul devine transparent ~i mai putin vascos ~i poate fi intins pe 0

Capitolull-ANATOMIA lungime de 8-12 mucusului cervical Cind cristalizeaza mucusul

SI FlZIOLOGIA cm, proprietate ("Spinnbarkeit").

SISTEil<IULUI REPRODUC4TOR numita filanta

FEilJININ efectului

87 progestational vaginal

nale, facand posibila evaluarea

se usuca pe lama la aer, acesta Aspectul "de feriga" I'n a

~i estrogenic ~i identificarea fazei ciclului. Estrogenii induc proliferarea epiteliului ~i depozitarea progesteronul estrogenica predominant a Raspunsul predominanp striata, care

I'n mod caracteristic.

poate fi evidentiat

pentru prima data aproximativ

8-a zi a ciclului menstrual ~i este maximal dnd nivelul de estrogeni este eel mai mare, respectiv I'n timpul ovulatiei. Fenomenul se bazeaza pe 0 concentratie crescuta de saruri (l'n special NaCl) ~i protei ne in mucusul cervical (fig. 1.4.5).

glicogenului I'n celule, I'n timp ce induce modificari regresive. Stimularea se reflecta pe frotiul vaginal prin celulelor superficiale eozinofilice extinse. la progesteron este marc at prin celulelor intermediare, cu citoplasma tind sa apara grupate.

Vaginul
Frotiurile vaginale prezinta trasaturi morfologice ~i de colorare (cariopicnoza, forma ~i pozitia celulara, acidofilia, cianofilia) care reflecta modificarile hormo-

Trompele uterine
Trompele uterine sufera, de asemenea, 0 serie de modificari legate de ciclul menstrual. In timpul fazei foliculare predomina celulele

Fig. 1.4.5. Fenomenul ini(iala); c) cristalizare

"de feriga": a) Mucus cervical crislalizat fara aqiunea estrogenului; b) cristalizare slabii (faza foliculara medie (faza folicularii mijlocie); d) cristalizare puternicii sub aC\iunea estrogenilor (faza foliculara finalii).

88

TRATAT DE OBSTETRICA

ciliate, in timp ce in faza luteala, celulele epiteliale. Pe masura ce ovulatia se apropie, nivelurile in crqtere ale estrogenului stimuleaza la maximum dezvoltarea celulelor ciliate ale epiteliului tubar. Musculatura tubara ~i cilii se mi~ca mai rapid in faza estrogenica ~i mai incet in faza progesteronica. Astfel, estrogenii ~i prostaglandinele initiaza mobilitatea tubara, in timp ce progesteronul 0 inhiba.

Modificarile senzoriale care intervin in faza ciclului dominata de estrogeni, in special cele ale mirosului, sunt similare cu cele observate la speciile inferioare. Aceasta pare sa sublinieze importanta simtului olfactiv (feromoni), atat la oameni, cat ~i la animale39, 86. Sistemul nervos vegetativ. Faza preovulatorie este caracterizata de 0 preponderenta parasimpatica, iar faza postovulatorie - de 0 preponderenta simpatica. Comportament ~i stare emotionaHi. Numeroase studii au aratat ca exista 0 relatie intre ciclul menstrual ~i modificarea starii emotionale, a comportamentului ~i a capacitatii de munca efectiva. Faza luteala ~i, in special, faza premenstruala sunt asociate cu 0 predispozitie la depresie, iritabilitate ~i cu reducerea capacitatii de concentrare, insotite de simptome fizice, precum tensiune mamara, balonare, cefalee ~i oboseala37

Glandele mamare
Tesutul gandular mamar al femeilor mature sexual este sensibil la evenimentele ciclice ale funqiei ovariene. Femeile acuza premenstrual frecvent modificari ale sanilor, cum ar fi: angorjare, tensiune ~i, ocazional, 0 scurgere apoasa sau prurit local. Faza preovulatorie pentru sani este inactiva sau "muta". Dupa ovulatie sanii incep sa se mareasca constant pana la menstruatie. Aceasta "faza proliferativa" este marcata printr-o hiperemie progresiva ~i 0 ingro~are a tesutului conjuctiv, prin dilatarea ductelor mamare mici ~i diferentierea segmentelor glandulare din stroma. Ductele secretorii se dilata. Aceste procese sunt insotite de 0 acumulare a secretiilor ~i a apei. Cre~terea volumului sanilor este maxima cu 3-7 zile inainte de menstruatie. Studiile activitatii mitotice ~i a sintezei de ADN arata ca proliferarea epiteliala maxima coincide cu cre~terile de estrogeni ~i progesteron de la mijlocul ciclului67, 92. Spre deosebire de efectele asupra endometrului, actiunea progesteronului asupra sanilor cauzeaza inhibitii semnificative ale proliferarii estrogen-mediate putand amplifica efectul estrogenic92.

Apetitul $i greutatea corporala


De secole, au fost observate modificari ale obiceiurilor alimentare ~i ale greutatii corporale legate de fazele ciclului menstrual. Studiile au aratat ca in timpul fazei luteale este consumata 0 cantitate de mancare mai mare decat in timpul fazei foliculare62, 118. Aceasta corespunde unei cre~teri a metabolismului bazal ~i a consumului energetic zilnic, ~i de aceea, nu se evidentiaza nici 0 crqtere neta in greutatea
corporalal31

Metabolismul apei
Diferiti factori au fost luati in considerare in patogeneza cre~terii retentiei de apa extracelulara: 0 perturbare a raportului estrogen/progesteron, hiperprolactinemia, cre~terea permeabilitatii capilare pentru proteine, activitatea antidiuretica si , secretia , de aldosteron.

Modificarile psihosomatice
Modificarile hormonale din timpul ciclului menstrual sunt asociate fiziologic cu modificari ale confortului fizic ~i emotional, in paralel cu aqiunea estrogenilor ~i progesteronului. Modifidiri senzoriale. Numeroase studii au aratat ca receptorii senzoriali (gustul, mirosul, auzul, simtul tactil ~i vizual), in special simtul mirosului, sunt mai sensibili in timpul fazei foliculare, comparativ cu faza luteala158. Oricum, in general, modificarile senzoriale au loc in limite normale.

1.1. Anatomia pelvisului


v.
1.
2.

Niculescu
Bastide G: Bassin (Parois et contenu), Vigot Freres, 1969 Benninghoff, Goerttler: Lehrbuch der Anatomie

REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

N. Riica,

1.

Checiu, Maria Checiu

diferentierea gonadelor. Acum cordoanele genitale primare se anastomozeaza ~i sub impuls genetic ~i hormonal vor diferentia tubii seminiferi - unitatile structurale de baza ale testiculului in care se formeaza spermiile. Ca aspect, tubii seminiferi sunt cordoane celulare, initial pline. Pana la na~tere tubii cresc in lungime ~i in grosime sub influenta coriogonadotropinei placentare. Aceasta cre~tere continua mai moderat ~i postnatal, astfel ca la 9-10 ani toti tubii seminiferi prezinta lumen ~i au un diametru de 65-70 /lm 3. La pubertate tubii i~i accelereaza crqterea, devin sinuo~i, peretele se ingroa~a, crescand ~i in diametru, astfel ca la adult ei au un diametru de 170-260 /lm. Capatul lor proximal este inchis (fund de sac) ~i se continua cu 0 portiune puternic sinuoasa - tubul contort, iar partea sa distala se deschide intr-o retea de canale anastomozate - rete testis, aflat in mediastinul testiculului. Rete testis se continua cu 12-18 canale eferente, care se deschid intr-un tub ce descrie numeroase convolute ~i ghemuri, formand epididimul, care apoi se continua cu canalul deferent. Tubii seminiferi, in seqiune transversala, sunt marginiti la exterior de tunica propria, iar pe fap intern a a acesteia se afla un epiteliu stratificat epiteliu seminifer. Acesta este format din doua tipuri de populatii celulare: gonocitele sau celulele germinale, ce deriva din celulele germinale primordiale, ~i celule cu origine in epiteliul celomic - celulele Sertoli. Din mezenchimul peritubular, printre tubii seminiferi, se vor forma celule Leydig cu functie endocrina, ele producand testosteron.

Spermatozoidul - celula sexuala masculina, a fost descoperit in 1677 de studentul J ohann Hamm din Leyden ~i a fost descris in 1696 de catre Anton von Leeuwenhoek, care I-a considerat ca fiind un parazit al aparatului genital ~i de aceea I-a numit spermatozoon (parazit in sperma) - spermatozoid3 In prezent nomenclatura internationala folosqte termenul, mai adecvat, de spermium - spermie5. Formarea ~i maturarea spermatozoidului spermatogeneza, este un proces complex, determinat genetic ~i favorizat ecologic, prin care celulele germinale primordiale masculine se transforma in celule mature aptepentru fecundatie, spermatozoizi sau spermn. Celulele germinale primordiale (gonocitele primare), estimate numeric la 2000, se diferentiaza din celulele endodermale din peretele posterior al sacului vitelin. Pana la sfaqitul saptamanii a 6-a de viata intrauterina, gonadele celor doua sexe nu prezinta modificari morfologice, dqi sexul genetic este deja determinat. In saptamana a 4-a, la embrion, apare pe fata mediala a mezonefrosului creasta gonadala, datorita unei ingro~ari a epiteliului celomic ~i unei condensari a mezenchimului subiacent. In saptamanile 3-5 de la fecundatie celulele germinale primordiale migreaza prin mezenterul dorsal in creasta gonadala. Aici, din epiteliul celomic ~i celulele germinale primordiale, se constituie cordoanele genitale. La inceputul saptamanii a 7-a incepe

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

103

Celulele Sertoli sunt 0 populatie de celule somatice, columnare, cu nucleu de forma neregulata, cu citoplasma bogata, voluminoasa, care se intind pe toata grosimea peretelui tubului seminifer, de la membrana bazala pana la lumenul tubului seminifer. Aceste celule au numeroase prelungiri laterale ~i apicale, care inconjoara toate tipurile de celule germinale din peretele tubului seminifer. In peretii tubilor seminiferi nu exista vase de sange, iar intre prelungirile laterale ale celulelor Sertoli au fost evidentiate jonqiuni stranse - zonula ocludens (tight jonctions)l. Aceste jonctiuni constituie 0 bariera imperfecta, care impiedica ~i controleaza trecerea substantelor dinspre vasele de sange de la exteriorul tubilor seminiferi spre lumenul tubilor ~i invers (fig. 2.1.1). Numarul celulelor Sertoli ramane constant pe unitate de suprafata indiferent de etapele ciclului spermatogenetic. Ele sunt rezistente la tratamente care distrug celulele liniei germinative, ca de exemplu: iradieri, hipofizectomii, temperaturi mai ridicate la nivelul testicului etcl. Celulele Sertoli sunt 0 populatie celulara care asigura sustinerea ~i troficitatea celulelor germinale din peretele tubului seminifer. In evolutia de la celula germinala primordial3. spre celula matura - spermia se parcurg trei etape: etapa de multiplicare, etapa de cre~tere, etapa de maturatie.

Spermatogoniile descind direct din celule germinale primordiale (gonocite), care captu~esc tubii seminiferi. Sunt celule de talie medie, cu nucleul mare, sunt dispuse intr-un singur strat pe membrana bazala de la periferia tubilor seminiferi. Ele sunt celule diploide care au proprietatea de a se inmulti toata viata ~i reprezinta capul de serie al ciclului spermatogenetic. La pubertate, prin mitoze, in etapa de multiplicare ele se multiplica, dand na~tere la doua tipuri de spermatogonii. Spernatogonii de tip A sunt celulele su~a ale liniei seminale; au nucleu mai palid ~i nucleol \xcentric ~i unele dintre ele sunt in repaus. Prin mitoza ele dau na~tere, pe de 0 parte, la alte spermatogonii A, pe de alta parte, la celule cu nucleu mai dens, datorita granulelor mari de cromatina, cu nucleol central, care se numesc spermatogonii de tip B (fig.2.1.1). Spermatogoniile de tip Bin etapa de cre~tere se divid prin mitoza, incep sa creasca, devin mai voluminoase, au nucleu veziculos ~i se desprind de membrana bazala, migreaza spre lumenul tubului seminifer ~i dau na~tere la celulele cu cel mai mare diametru din peretele tubului seminifer, spermatocitii primari, dispu~i pe 2-3 straturi in grosimea peretilor tubilor seminiferi (fig.2.1.1). Spermatocitii primari, inca celule diploide, in etapa de maturare intra in meioza, parcurg prima diviziune a meiozei ~i dau na~tere la spermatocitii secundari, celule haploide (n=23) de dimensiuni mai mici, comparativ cu spermatocitii primari. Spermatocitii secundari sunt cantonati ~i mai inspre lumenul tubului seminifer.
1

Sg.A

se

Sg.B

Fig. 2.1.1. Seqiune prin peretele tubului seminifer - schema: Sg.A - spermatogonie A; Sg.B - spermatogonie B; se - celule Sertoli; J - jonqiuni strfmse; M - membrana bazala; Scl spermatocit primar; Scll - spermatocit secundar; Sd - spermatida; S - spermie.

Jumatate din numarul spermatocitilor secundari primesc cromozomul sexual X, iar cealalta jumatate cromozomul Y, precum ~i 0 cantitate egala de citoplasma. Dupa 0 interfaza extrem de scurta, practic inexistenta, spermatocitul secundar intra in cea de a II-a diviziune a meiozei, dand na~tere la doua celule haploide de dimensiuni egale, numite spermatide. Spermatidele sunt situate foarte aproape de lumenul tubului seminifer (fig. 2.1.1). Toate celulele descendente dintr-o singura spermatogonie B (spermatociti primari, secundari,

104

TRATAT DE OBSTETRIC4

spermatide) sunt legate intre ele prin punti citoplasmatice foarte fine, care probabil ca au rol in transmiterea informatiilor necesare sincronizarii diviziunilor acestor celule.

Spermiogeneza
Din spermatidele care se localizeaza in adanciturile membranelor Sertoli iau na~tere spermiile sau spermatozoizii, printr-o serie de modificari morfologice cunoscute sub numele de spermiogeneza. Pe tot parcursul spermiogenezei, spermatidele sunt fizic ata~ate de membrana celulelor Sertoli prin jonqiuni specializate. Spermiogeneza se desfa~oara fara diviziune celulara. Mecanismul intern al spermiogenezei, studiat la microscopul electronic, poate fi schematizat in felul urmator:

- in timpul fazei Golgi, la nivelul aparatului


Golgi apar mici vezicule PAS pozitive, bogate in glicoproteine. Aceste vezicule conflueaza ~i formeaza o singura vezicula ~ vezicula acromozomiala sau acrozom. Aceasta se apropie de membrana nucleara ~i pozitia veziculei acrozomiale determina polul anterior al spermiei in formare. Centriolii se deplaseaza ~i se a~aza la polul posterior al nucleului spermatidei: Centriolul proximal se dispune intr-o adancitura de la baza nucleului ~i va da na~tere la gatul spermlel. Centrioluldistal va da na~tere, prin diviziune, la doua subunitati. 0 subunitate ramane in apropierea centriolului proximal - annulus nuclearis (inelul nuclear), cealalta jumatate se deplaseaza distal ~i va da na~tere la annulus distalis (inelul distal). Din annulus nuclearis se va initia sinteza a 9 perechi periferice ~i a unei perechi centrale de microtubuli, care vor constitui axonema filamentului axial al cozii spermiei. De la gatul spermiei ~i pana la annulus distalis, de jur-imprejurul filamentului axial, se vor dispune mitocondriile spermatidei, dand na~tere la teaca mitocondriala a piesei intermediare a cozii spermiei. - Urmatoarea faza - faza acrozomiala - se caracterizeaza prin aplatizarea veziculei acrozomiale. Ea imbraca ~i acopera jumatatea anterioara a nucleului ~i primqte numele de acrozom.

Nucleul spermatidei se miqoreaza pnn condensarea cromatinei, se dispune excentric ~i se alunge~te, luand 0 forma specifica. Primordiul filamentului axial crqte, se alunge~te, iese din spermatid a in lumenul tubului seminifer, form and flagelul cozii. - in ultimafaza - faza de maturare - spermatida se alungqte mult, citoplasma se deplaseaza posterior' ~i lateral de filamentul axial. Membrana plasmatica ~i un strat extrem de fin de citoplasma invelesc la exterior partile componente ale viitoarei spermii. Microtubulii citoplasmei, impreuna cu stratul subtire de citoplasma ~i cu membrana plasmatica formeaza 0 teaca cilindrica fibroasa - man~eta, in jurul filamentului axial al cozii pana aproape de capatul terminal. Aici ramane 0 mica portiune neacoperita - pars terminalis (fig. 2.1.2)6. Materialul citoplasmatic nefolosit este eliminat in lumenul tubului seminifer sub forma de corpusculi reziduali care apoi sunt metabolizati de catre celulele Sertoli .

Fig. 2.1.2. Spermiogeneza - schema: G - aparat Golgi; VA - vezicula acrozomiala; C - centriol; A - acrozom; F - flagel; M - mitocondrii; AN - annulus; T - teaca fibroasa.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

105

Spermiile gata formate, care pana acum au stat cu partea lor anterioara "infipte" in adanciturile de la polul apical al celulelor Sertoli, sunt eliberate in lumenul tubului seminifer ~i de aici ele vor ajunge in epididim, canalele deferente etc.

Structura spermiei.

Spermatozoidul

sau

spermia matura este 0 celula alungitil de 60-65!lm, avand urmatoarele piese componente: cap ~i coada (fig. 2.1.3). Capul, u~or ascurit, are lungimea de 5-6 !lm ~i 0 largime de 2,5-3,5 !lm; este format aproape exclusiv din nucleu, care este purtatorul materialului genetic patern ~i care este acoperit pana la ecuatorul sau de acrozom. Acesta este 0 vezicula aplatizata la care, in

0-
f

..

microscopie electronica, se poate distinge 0 membrana acrozomiala externa, 0 membrana acrozomialil interna, intre care se afla matricea acrozomiala. ce conrine 0 serie intreaga de enzime hidrolitice, dintre care cele mai importante sunt hialuronidaza, acrozina, arylsulfataza (fig.2.1A}. Enzimele sunt necesare pentru penetrarea printre celulele coroanei radiata (hialuronidaza), rarefierea ~i perforarea zonei pelucide (acrozina) de catre spermie in procesul de fecundarie. Capul este acoperit la periferie de 0 patura extrem de fina de citoplasma, peste care este dispusa membrana plasmatica. Fosta membrana nucleara este vizibiHi la baza nucleului ~i se continua cu a~anumita placa bazala (fig.2.1.3). Gatul- 0,3-1!lm - este format din centriolul proximal, a~ezat in adancitura de la baza nucleului, ~i este inconjurat de un material dens pericentriolar ~i de 0 masa citoplasmatica bogata in ribozomi, glicogen, particule lipidice. Centriolul are organizarea tipica a unui centriol, adica 9 triplete de microtubuli a~ezari circular. Gatul reprezinta regiunea care realizeaza articularia capului la piesa intermediara a cozii permirand astfel mi~carile spermiei (fig.2 .1.3). Coada are trei regiuni: piesa intremediara (4,7!lm lungime ~i l!lm largime); piesaprincipala (50 !lm lungime) ~i piesa terminala sau porriunea terminala de lungime variabila, astfel ca intreaga spermie are aproximativ 60 !lm (fig.2.1.3). Coada are ca element strucural esenrial, prezent in to ate cele trei parri ale sale, axonema, care este format a din 9+2 perechi de microtubuli, aranjament caracteristic structurii cililor ~i flagelilor eucariotelor. Axonema incepe sa se constituie in cursul spermiogenezei pornind de la annulus nuclearis (jumatatea

. '

piesa principal,]

a Bmtul inlern al dillcinci

Fis::.2.1.3. Structura spermlel: a) schema; b) aspect electronoptic. Mp - membrana plasmatica; A - acrozom; Me - me mrrana acrozomiala externa; Mi - membrana acrozomiala in:erna: C - centriol proximal; M - mitocondrii; Ax - axonema; T - teaca fibroasa; An - annulus distal; N - nucIeu; Ci - citoplasma.

Fig.2.1.4.

Structura

axonemei fIagelului.

106 proxima1a apropierea In sectiune pereche protofi1amente. afla dispuse Fiecare care este alipit format din cu tubulul a centrio1u1ui centrio1u1ui transversa1a, Periferic, 9 perechi de microtubuli, dista1), axonema fiecare situat imediat in
0

TRATAT DE OBSTETRICA In efectuarea tant 11 au circuitele ~i hormonale) secretia locale spermatogenezei reglatoare un rol impor(nervoase ~i

proximal

din gatu1 spermiei. are in centru perechi fiind format din 13 se

homeostatice

ale organismului.

Ele coordoneaza

in juru1 acestei de microtubuli.

celulelor Leydig (gonadostimuline, Un rol deosebit

~i secretia un or substante ciberine) cu rol in ~i "microclimatului" normala vezicule tesaceasta datorita maturi punqie cai seminale, prin

spermatogeneza. revine de local testicular, a organelor seminale). ticulara se calitate secretiilor in asigurat de funqionalitatea extra~i prin

dub1et periferic alcatuit tubulul B, un

este format din tubulul microtubul deoarece incomplet are comun

A, un microtubul

din 13 protofilamente,

accesorii

(prostata,

11 protofilamente, A 2 protofilamente A al fiecarui

Spermatozoizii timpul acestuia. trecerii

(fig. 2.1.4). dub let periferic

sunt putin mobili.

Ei i~i desavaqesc epididim, spermatozoizii

La tubulul

leaga doua brate in forma

de cle~te (un brat extern

De aici

~i un brat intern), care proemina inspre tubulul B al dub1etului urmator. Aceste brate sunt formate dintr-o proteina numita dineina, care are aqiune A TP-azica ~i joaca un rol esentia1 in mi~carea cililor sau flagelilor. Exista un sindrom cu determinare genetica numit sindromu1 cililor imobili sau sindromul Kartagener, la care spermiile externe sunt imobi1e, Barbatii deoarece care au lip sese bratele de dineina.

sunt depozitati

in coada epedidimului

~i in canalele bogat

deferente, unde i~i continua desavaqirea. Veziculele seminale secreta un mucus

in glicoproteine ~i glucide, care serve~te ca materialul nutritiv spermatozoizilor in trecere. Prostata secreta un lichid bogat in spermllla, aminoacizi, peptone, saruri de K, Na, Ca, secretie trofic, neutralizant - termenu1 a fost toate modificari1e pe care femicare serve~te ca material nutritiv,

acest sindrom sunt sterili ~i la circa 50% dintre ei este prezenta malformatia situs inversus (inima in dreapta, ficatu1 in stanga). Dubletele de microtubuli exteriori sunt conectate la perechea Dubletele periferice centrala periferice se gasesc prin a~a-numite1e sunt spite radiare. dubletelor legate unul de altul printr-

~i pentru mediul vaginal acid. Capacitatia spermatozoidului introdus in 1952 - ar defini (ultrastructurale, un spermatozoid nine pentru funqionale, le-ar suferi

biochimice).

in caile genitale

a fi apt de fecundatie. adult poseda doua proprietati:

Spermatozoidul minut, ajungand Mobilitatea este

o alta proteina,

numita nexina. La exteriorul

- Mobilitatea - el se mi~ca cu 0 viteza de 2-3 mm/


in trompe cam in doua ore. influentata de temperatura (frigul sunt mobili care scade la la

9 fibre dense. Piesa intremediara este alcatuita de un strat ni~te condensari

din axonema, in care dense

inconjurata sunt prezente

fin de citoplasma, longitudinale

incetinqte mi~carile). Spermatozoizii o temperatura in jur 22C, mobilitate caldura, iar temperatura de peste

fibroase, a~ezate de microtubuli.

in dreptu1 fiecarui dub let periferic Condensarile fibroase dense sunt

48 C ii omoara.

incojurate la exterior de 0 teaca formata din mitocondrii dispuse in spirala de jur-imprejurul axonemei, iar la periferie este prezenta p1asmalema. Mitocondriile flagelului cozii furnizeaza spermiei. A TP-ul Frecvent necesar in jurul mi~carii gatului

Pentru mentinerea vitalitatii lor au nevoie de 0 temperatura mai joasadecat a corpului cu 2-3 grade, conditie of er ita de testicul. pH-u1 acid ii omoara. osmotic, proprii, Concentratia vascozitatea mediu1ui mediului mediului alcalin din in glucide, influenteaza col, uter indice1e mi~carea ~i trompa, a

spermatozoizi10r. contraqiilor

Ascensiunea

s-ar datora mi~carilor

~i a partii anterioare a piesei intermediare ramane un fel de guler - 0 picatura de citop1asma.

antiperistaltice

- Piesa principalli,
axonema condensata ~i coada,

lunga de 45-50).lm, contine acoperita de 0 teaca citoplasmatica fibros la exterior. Portiunea terminalli nu aparatul motric al spermiei.

Fecundabilitatea

ale uterului. a doua proprietate

are acest inveli~. Gatul, impreuna cu piesa intermediara reprezinta

spermatozoidului, este in functie de volumul spermei, de numarul spermatozoizi10r pe ml (cm3), de procentul formelor normale. Durata fecundanta intr-un mediu optim este de 48 de ore.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE - cantitate

107 mare de spermatozoizi chimice ale spermei:

Lichidu/ fecundant - sperma. Este un produs de secretie a testiculului (3-5%), a veziculelor seminale (50-60%) ~i a prostatei (30-40%), precum ~i 0 secretie maxima a glandelor accesorii (glandele uretrei). La un barbat capabil de a procrea, ejaculatul variaza de la 2 la 6 ml. Sub 1,5 ml se vorbe~te de parvispermie, peste S ml - de multispermie, iar In lipsa ejaculatului - de aspermie. Ejaculatul proaspat are acela~i pH ca ~i sangele, de la 7,3-7,S (secretia prostatei este acida, secretia veziculelor seminale este alcalina). Pe baza datelor acumulate in numeroasele
laboratoare de fecundatie in vitro, parametrii pentru normospermie s-au modificat ~i potrivit normelor Organizatiei Mondiale a Sanatatii, acqtia sunC: volumul ejaculatului - peste 2 ml; valoarea pH - 7,3-7,S; .timpul de fluidificare - 15-30 de minute; densitatea spermei (nr. de spermatozoizi) peste 20 milioane/ml; mobilitatea - peste 50% din spermatozoizi mobili la 30 de minute dupa ejaculare; celule seminale - 3-5%; peste 30% normala; .leucocite acumulari acid citric fosfataza dintre spermatozoizi au forma capului

necrospermia

moni.
Modificarea componentelor acid citric valori scazute indica dereglari prostatice; .valori crescute - activitate intensa a prostatei ~i insuficienta secretoare a veziculelor seminale; fosfataza alcalina: .valori scazute - dupa castrare; valori crescute - cancer de prostata; Zn - arata forta activitatii antiinflamatorii a spermel; fructoza - element de legatura, este In relatie cu activitatea androgenica a testiculului; carnitina - perimetru funqional al testiculilor ~i epididimului. Cand apar valori scazute, exista deregIari funqionale ale acestora; investigatia hormonala (testiculara, a axului hipotalamo-hipofizar), precum ~i biopsia testiculara aduc date suplimentare. Din marea masa de spermatozoizi depu~i In fundurile de sac vaginale, numai cativa ajung la locul fecundatiei (113 externa a trompei), dupa 0 filtrare riguroasa la nivelul colului, cavitatii uterine, in jonqiunea utero-tubara. Drumul este lung (20 cm) ~i dureaza cateva ore (1-5 ore). In final, supravietuiesc putini. Ace~tia (zeci, sute) Inconjoara ovocitul, dar numai unul singur 11 fecundeaza. In procesul complex al spermatogenezei, care presupune numeroase diviziuni celulare, pot aparea o serie de aberatii cromozomiale. Cromozomopatiile (aberatii sau anomalii cromozomiale) sunt boli in care mecanismul de producere tine de 0 anomalie (aberatie cromozomiala). Anomalia poate fi de doua tipuri: variatia numerica ~i anomalia structurala. A~a cum se CUn()~l~te, la om numarul diploid normal de cromozomi este de 46 (comun tuturor celulelor somatice). In gameti numarul haploid este de 23. Celulele patologice pot avea un numar echivalent cu un multiplu mai mare decat doi al numarului haploid, respectiv 3 numere haploide (69), cu 4 numere haploide (92). Aceste celule sunt poliploide. Celulele cu deviatie de la numarul euploid se numesc aneuploide; cel mai comun tip este trisomia (doua numere haploide (46) + un cromozom in plus la 0 pereche). Monosomia reprezinta lipsa unui cromozom dintr-o pereche. Aneuploidia este un defect de degradare

- sub 1 milion/ml; hematii (absente); - 250-S00 mg/dl; acida - ISO-ISO ui/ml;

.zinc - SO-ISO mg/ml; .fructoza - 150-160 mg/dl; carnitina - 4,5-10 mg/dl. Potrivit acelora~i norme: oligozoospermia - sub 20 milioane/ml; azoospermia - absenta spermatozoizilor in sperma (patologie testiculara, obstruqie a cailor seminale, nestimulare hormonala) - este In ultima vreme destul de des Intalnita; astenospermia - 0 mobilitate sub 50% cu implicatii pentru fertilitate; teratozoospermia - mai putin de 30% din spermatozoizi au forma capului normala; oligoastenoteratozoospermia - semnifica valori sub normal ale tuturor celor trei parametri; aspermia - lipsa ejaculatului; testul de vitalitate cu eozina aduce elemente in plus (spermatozoizii cu membrana afectata se coloreaza, pe cand cei viabili nu); piospermia (leucocite numeroase - proces infectios) ;

108

TRATAT DE OBSTETRICA

(disfunctie) cromozomiala cu migrare anormala catre o celula sau alta, rezultata in procesul diviziunii. Triploidia (69 de cromozomi) a fost semnalata in avorturi spontane ~i la feti morti. Se produce fertilizarea ovulului de doi spermatozoizi. Tetraploidia (92 de cromozomi) este frecventa in avorturi spontane. Anomaliile structurale indud fracturi, inversii, translocatii. De1etia rezulta din ruptura ~i pierderea capatului unui cromozom. Translocatia rezulta din rupturi survenite la doi cromozomi neomologi ~i din schimbarea segmentelor. Ring-cromozomii rezulta din ruptura ambelor capete ale cromozomilor ~i fuziunea lor. Inversiile se produc atunci cand fragmentul dintre doua rupturi de pe acela~i cromozom este inversat. Daca se ia ca exemplu numai setul de cromozomi X ~i Y, 0 celula fiica va avea un X, iar cealalta - un Y. Ca urmare a nondisjunctiei primare, este posibil ca un spermatozoid sa aiba ambii cromozomi (sexcromozomi) sau sa nu aiM nici unul. Similar se poate produce ~i cu ovocitul. Fenomenul de nedisjunctie poate implica gonozomii ~i autozomii. In trisomia 21 (Down), incidenta cre~te cu avansarea in varsta a mamei. Nondisjunctiile pot surveni in toate diviziunile - reductionale ~i nereductionale. Toate aceste anomalii determina avortul, na~teri premature, moactea fiitului in uter, malformatii de diverse grade. Daca individul continua sa creasca ~i sa se dezvolte dupa na~tere, poate fi marcat somatic, psihic etc. Astfel, a fost descris sindromul Turner ca fiicand parte din disgeneziile gonadale (disgenezia gonadala este definita ca involutia congenitala paqiala sau totala a gonadelor). In sindromul Turner cariotipul este 45X. In disgenezia gonadal a mixta exista un mozaic de 45X/46XY (de o parte - 0 bandeleta fibroasa, de cealalta parte un testicul disgenetic).

L Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, J/: Anciir


Este procesul prin care cei doi gameti haploizi, cu n cromozomi (ovocitul ~i spermia), fuzioneaza formand zigotul diploid 2n - punctul de plecare pentru un nou individ cu 0 zestre genetica noua,

care l~l are originea in zestrea genetic a a celor doi piirinti. Cu alte cuvinte, fecundatia asigura trausmiterea genelor de la parinti la urma~i ~i mentine constant numarul de cromozomi al speciei. Fecundatia a fost observata pentru prima data de catre Hertwig, in 1875, la ariciul de mare4. Investigatiile ulterioare au permis cain prezent sa se realizeze fecundatia in vitro la animale ~i la om. Daca intalnirea ce10r doi gameti are loc in afara organismului (grupe1e inferioare de anima1e: echinoderme, pe~ti, batracieni), vorbim defecundatie externa, iar daca intalnirea dintre cei doi gameti se intiimpla undeva pe traiectul aparatului genital feminin, deci in interiorul organismului, vorbim defecundatie interna, a~a cum este cazul ~i la om. Fecundatia este un proces complex in cadrul caruia putem distinge patru activitati principale: Contactul ~i recunoa~terea dintre sperihii ~i ovocit este 0 prima activitate. Este un pas calitativ, prin care se asigura ca atat spermia, cat ~i ovocitul sa apaqina aceleia~i specii, aspect mai putin important in cazul fecundatiei interne (umane), dar de 0 importanta esentiala in cazul fecundatiei externe. o a doua activitate consta in reglarea ~i realizarea patrunderii spermiei in ovocit. Acesta este un pas de control cantitativ prin care numai 0 singura spermie poate patrunde in ovocit, asiguranduse astfel fecundatia monospermica. Acest aspect are o importanta cruciala pentru dezvoltarea normal a a embrionului ~i a fiitului, ~tiindu-se ca la om embrionii ~i fetii triploizi sau tetraploizi nu sunt viabili. Fuzionarea materialului genetic al spermiei ~i ovocitului, mai precis a celor doi pronuclei ai gametilor, restabilindu-se starea diploida - 2n - normala pentru viitorul organism, reprezintii cea de a treia activitate importautii din procesul fecundatiei. Totodatii, aceastii fuziune mai conduce ~i la realizarea unei noicombinatii a gene10r provenite de la cei doi piirinti, combinatie proprie noului individ In curs de formare. In sfiir~it, activarea metabolismului zigotului pentru a incepe dezvoltarea este cea de a patra activitate importanta din desfa~urarea fecundatiei. De fapt, in cursul fecundatiei, intre spermii ~i ovocit exista un "dialog" complex. Ulterior, un asemenea "dialog" se instituie ~i intre embrionul preimplantational ~i endometrul uterin, dialog de mare importanta in realizarea implantarii. Astfel, ovocitul este capabil sa activeze metabolismul spermiei, aspect esential pentru fecundatie. Sper-

CapitoIuI2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

109

mia, la randul ei, activeaza metabolismul ovocitului, mai ales sintezele proteice realizate cu ajutorul ARNm, sintetizat in ovocit inca inaintea ovulatiei. La om fecundatia se petrece in apropierea locului de eliberare a ovocitului, respectiv in treimea anterioara a trompei uterine - in poqiunea ei ampulara. In mod obi~nuit, la om, prin ejaculare sunt introduse in vagin zeci sau sute de milioane de spermii, dar dintre aces tea doar eateva sute de mii sau chiar 1-2 milioane, prin mi~cari orientate ~i viguroase, ajung in uter. Aici spermiile inoata intrun lichid secretat de glandele uterine, care contine printre altele glucoza ~i fructoza - sursa de energie pentru spermiile in mi~care spre trompele uterine. Din sutele de mii de spermii ajunse in cavitatea uterina, cateva zeci de mii, prin mi~cari proprii favorizate, probabil, ~i de contractii ale musculaturii uterine, ajung in trompa uterina ~i doar eateva mii sau sute ajung in vecinatatea ovocitului9. Se pune intrebarea daca migrarea spermiilor din uter spre trompe ~i spre ovocit are la baza mecanisme de tip chemotactic,observate la nevertebrate. Astfel, la ariciul de mare, care are fecundatie externa, a fost evidentiata existenta unui mecanism chemotactic de atraqie a spermiilor de catre ovul. A fost izolata 0 peptida formata din 14 aminoacizi, numita resact, secretata de catre ovulul ariciului de mare. Aceasta molecula, introdusa in apa de mare in care sunt prezente spermif ale ariciului de mare, atrage aceste spermiil2 La mamifere ~i om, unde este prezenta fecundatia interna, este extrem de dificila studierea interactiunilor ce au loc intre spermii ~i regiunile tractultii genital feminin pe care ele le strabat in drum spre ovocit. Diferitele regiuni ale tractului feminin pot secreta molecule specifice, molecule care pot influenta mobilitatea spermiilor ~i capacitarea acestora. De exemplu, spermiile de ~oarece, dupa ce au ajuns in oviduct, devin "hiperactive" (inoata mai viguros), probabil datorita unor factori solubili secretati de ovocit sau de celulele cumulusului4 Aceasta ipoteza a fost verificata la' om folosindu~se lichid folicular obtinut prin punqia foliculara pentru fecundatie in vitro (FIV)9. Adaug~nd o picatura de lichid folicular in mediul Cll spermii, o parte dintre acestea ~i-au schimbat directia, indreptandu-se spre sursa de lichid folicular. De

remarcat

ca lichidul

folicular

de la numai CIrca

jumatate din foliculii punctati au manifestat acest efect chemotactic. Probabil ca numai ovocitele umane, mature, ajunse in stadiul optim pentru fecundatie, sunt capabile sa secrete astfel de factori. Dupa cum bine se ~tie, la punqiile pentru FIV 0 parte din ovocitele recoltate nu sunt in stadiul optim pentru
fecundare4

Capacitarea
Spermiile imediat dupa ejaculare nu sunt capabile sa sufere reaqia acrozomiala, fara sa petreaca o anumita perioada de timp in tractul genital feminin. Dupa acest interval de timp, atunci eand spermiile ajung in trompa in preajma ovocitului, ele sunt capabile sa fecundeze. Ansamblul de procese ce au loc in acest interval de timp poarta numele de capacitare. Modificarile moleculare care au loc in cursul procesului de capacitare sunt inca necunoscute, dar exista trei seturi de modificari moleculare care pot fi incriminate ca intervin in acest proces. Fluiditatea membranei plasmatice a spermiei poate fi alterata prin modificarea compozitiei sale lipidice. In procesul de capacitare, concentratia colesterolului in membrana plasmatica a spermiei scade, probabil sub actiunea a doua proteine, depistate atat in ser, eat ~i in tractul genital feminin (0 albumina ~iproteina 1 de transport a lipidelor), care scot colesterolul din membrana plasmatica a
spermiei10

Anumite protei ne specifice sau carbohidrati de pe suprafata spermiei sunt pierduti in timpul capacitarii. Probabil ca tocmai aceste substante blocheaza proteinele implicate in legarea spermiei la zona pelucida a ovocitului. Concomitent cu capacitarea a fost observata fosforilarea unora dintre proteinele implicate in legarea spermiei la zona pelucida ~i in medierea exocitozei veziculei acrozomiale. Fosforilarea, probabil, converte~te formele inactive ale acestor molecule in proteine funqionale6 Nu este inca clar in ce masura fiecare dintre aceste mecanisme conduce la capacitarea spermiilor. In cazul tehnicii FlV, in vitro, capacitarea este mimata prin spalarea, centrifugarea ~i incubarea spermei in medii de cultura. In final, spermiile capacitate

110

TRATAT DE OBSTETRIC4

ajunse in treimea anterioara a trompei se intiUnesc cu ovocitul proaspat expulzat din foliculul ovarian matur prin procesul de ovulatie. In acest moment ovocitul secundar se afla in metafaza a II-a meiozei cu primul glob polar, inconjurat de celulele foliculare ale coroanei radiata, respectiv ale cumulusului. Spermiile patrund printre celulele coroanei radiata, care se pare ca desavaqesc procesul de capacitare, ~i ajung in contact cu zona pelucida a ovocitului.

penetreaza perpendicular prin zona pelucida, ci printrun "canal" tangential. Tot datorita glicoproteinei ZP3, dupa legarea capului spermiei la zona pe lucida a ovocitului se declan~eaza a~a-numita reactie acrozomiala. In cursul reaqiei acrozomiale, membrana plasmatica a spermiei se rupe, 0 data cu aceasta se dezagrega ~i membrana externa a veziculei acrozomiale ~i continutul enzimatic al veziculei acrozomiale este eliberat in jurul capului spermiei. In continuare, capul spermiei ramane ata~at la zona pelucida prin intermediul legaturilor ce se stabilesc intre membrana intern a a veziculei acrozomiale ~i glicoproteina de tip ZP2, prezenta in aceasta membrana (fig. 2.2.1 )11. Enzimele eliberate din vezicula acrozomiala, mai ales acrozina, cantonata in matricea acrozomiala ~i alipita la membrana intern a acrozomiala, rarefiaza tesatura macromoleculelor zonei pelucide in regiunea din jurul capului spermiei5. Acesta, prin mi~carile energice ale cozii, este "impins" prin regiunea rarefiata a zonei pelucide, formandu-se un "canal" tangential prin care capul spermiei se "strecoara" dincolo de zona pelucida, in spatiul perivitelin (fig. 2.2.2)11.

Reactia acrozomiaHi
Zona pelucida, 0 matrice glicoproteica cu grosimea de 15-20 /-lm, sintetizata ~i secretata de celulele foliculare din jur ~i de ovocitul in crqtere, joaca un rol major in realizarea fecundatieil1. Prin intermediul zonei pelucide spermia se leaga de ovocit ~i, ca urmare a acestei legari, se declan~eaza reactia acrozomiala. Legarea spermiei la zona pelucida se realizeaza cu ajutorul unor glicoproteine specifice. La ~oarece au fost izolate din zona pelucida trei glicoproteine: una de 83 kD, notata cu ZP3, cu rol important in legarea spermiei la zona pelucida; alte doua glicoproteine, notate cu ZPl (200kD), ~i ZP2 (120 kD) completeaza aceasta
legare1

Glicoproteine similare sunt prezente ~i la alte mamifere, inclusiv la om. Ipoteza actuala cu privire la mecanismul molecular al legarii gametilor la mamifere postuleaza ca 0 serie de proteine de pe capul spermiei sunt capabile sa recunoasca poniuni specifice din lantul carbohidrat al glicoproteinei de tip ZP3 (poniunile terminale ce contin galactoza)13. Atunci dnd capetele terminale cu galactoza ale glicoproteinei ZP3 sunt inlaturate prin digestie chimica specifica, legarea spermiei este blocata3. 0 protein a de 53 kD, izolata de pe capul spermiei, este cea care recunoa~te capetele galactozidice ale glicoproteinei ZP32. 0 a doua proteina din membrana spermiei cu rol in legarea acesteia la zona pelucida este enzima glicoziltransferaza, care recunoa~te capatul Nacetilglucozamina din ZP37. Se considera ca sunt necesare cateva mii de locuri de legare pe zona pelucida pentru a asigura legarea unei spermii. Acesta ipoteza este confirmata prin observatiile de microscopie electronica, cu ajutorul carora s-a relevat faptul ca spermia nu

Fig.2.2.1. Reaqia acrozomiaHi - schema: Mp - membrana plasmatica; A - acrozom; N - nucleu; Mi - membrana acrozomiala interna.

~~.{1:'E~~~~:-'"'" canal
tangential

'.

:rlt~l~~
Fig. 2.2.2. Penetrarea zonei pelucide.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE Cel de al 2-lea eveniment indus in ovocit

111

In cazul fecundatiei ..

in vitro, datele din literatura.

de

precum ~i observatiile proprii, evidentiaza ca spermiile selectate prin tehnica swim-up, tinute 24 ore in mediu de cultura la 37 C ~i 5% CO2, fara ca ovocitele fie prezente, sufera reaqia acrozomiala. sa

eatre contactul este terminarea

plasmalemei sale cu capul spermiei celei de a doua diviziuni a meiozei.

Fuziunea dintre spermie prevenirea polispermiei

si , ovocit,

Probabil, datorita aceleia~i eliberari masive de ioni de calciu in citoplasma ovocitului, acesta iese din starea de a~teptare ~i intra in anafaza a 2-a a meiozei. Se termina diviziunea a 2-a a meiozei, se elibereaza cel de-al 2-lea glob polar ~i in jurul setului haploid de cromozomi se constituie membrana nucleara. Astfel se formeaza nucleul haploid al gametului feminin, numit acumpronucleulfeminin, situat imediat sub al 2-lea glob polar. Concomitent cu terminarea meiozei, capul spermiei se alipe~te la plasmalema ovocitului prin intermediul microvililor ~i al prelungirilor citoplasmatice de tip fagocitic. Treptat, capul spermiei este apoi incorporat in citoplasma ovocitului (fig 2.2.3)11. Sub aqiunea un or factori aflati in citoplasma ovocitului are loc ruperea puntilor disulfidice de la nivelul proteinelor care tin condensata cromatina nucleara a spermiei. Aceasta modificare permite decondensarea cromatinei capului spermiei ~i reconstituirea nucleului haploid al gametului masculin, numit acum pronucleul masculin. Acesta este situat la periferia citoplasmei ~i, de obicei, este putin mai mare decat cel feminin, fapt ce permite ~i identificarea lui. Treptat cei doi pronuclei, aflati la inceput la distanta, migreaza unul spre altul spre centrul ovocitului, se alipesc ~i, dupa cateva ore, membranele pronucleilor dispar ~i are loc unirea materialului genetic al celor doi pronvclei, adiea are loc singamia. In urma acestui proces se reface garnitura diploida de cromozomi caracteristiea adultului ~i din acest moment vorbim de zigot. Zigotul poseda 0 combinatie proprie a materialului genetic care provine de la cei doi parinti, conferind unicitate noului individ ce se va constitui din acest zigot. Materialul nuclear al zigotului nu se inconjoara cu 0 membrana, astfel ea zigotul nu are un nucleu clar delimitat de membrana. Dupa 0 perioada de a~teptare, zigotul intra intr-un lant de diviziuni mitotice, care duc la constituirea embrionului. Cuno~tintele noastre despre fecU'l1datia la om sunt inea fragmentare, multe dintre cele afirmate mai sus au la baza ipoteze sau extrapolari din experimentele pe animale. Realizarea fecundatiei in vitro la om va permite, insa, ca, treptat, cuno~tintele noastre despre aceasta problem a sa se imbogateasca.

Contactul dintre capul spermiei ~i plasmalema ovocitului reprezinta semnalul care declan~eaza concomitent doua procese:

reactia corticala cu blocarea polispermiei; terminarea celei de a 2-a diviziuni a meiozei


eliberarea celui de-al 2-lea glob polar. Polispermia, adid

~l

Reac{ia corticala.

patrunderea in ovocit, in cursul fecundatiei a mai multor spermii, este un fenomen normal la unele nevertebrate ~i vertebrate inferioare. In cazul omului, insa, este un fenomen incompatibil cu 0 dezvoltare normala a embrionului ~i a fatului. Ovocitul uman poseda mecanisme care in mod normal previn aparitia unei astfel de situatii. In momentul atingerii plasmalemei de dtre capul spermiei are loc 0 cre~tere considerabila a concentratiei ionilor de calciu in citoplasma ovocitului, datorita eliberarii acestora din reticulul endoplasmic al ovocitului. Acest fapt determina granule le corticale, aflate jur-imprejur in citoplasma de la periferia ovocitului, sa se alipeasd la plasmalema ~i prin exocitoza sa-~i elibereze connnutul in spatiul perivitelin. Granulele corticale contin 0 serie de enZlme, dintre care cea mai abundenta este Nacetilglucozaminidaza. Aceasta enzima este capabila sa scoata N -acetilglucozamina din lantul carbohidrat al glicoproteinelor de tip ZP3. Ca urmare, are loc o modificare stereospatiala puterniea a moleculei glicoproteinei ~i, ca atare, ea nu mai este capabila sa induea reaqia acrozomiala ~i la alte spermii, chiar daea ele sunt deja legate la zona pelucida7. Pe de alta parte, restul enzimelor din granulele corticale induc 0 puterniea rigidizare a zonei pelucide, astfel ca nici spermiile care erau in curs de penetrare a zonei pelucide nu 0 mai pot face. In consecinta, penetrarea zonei pelucide de eatre 0 a 2-a spermie este blocata.

112

TRATAT DE OBSTETRICA organismul matern ~i protectori specifici, care sa permita supravietuirea ovocitului fecundat. Apararea gametului a fost rezolvata prin faptul ca fecundatia se produce in apropierea locului de eliberare a ovocitului, in portiunea ampulara a trompei, pana un de ajung spermiile ultraselectate pentru fecundatie. Aceasta zona pentru fecundatie - mucoasa tubara - este localizata aparent departe de majoritatea locurilor de reaqii imune, ca acelea care sunt prezente in vecinatatea ganglionilor limfatici ~i a circulatiei sistemice. In plus, zigotul este inconjurat de zona pellucida ~i cumulus proliger, care previn contactul direct intre embrion ~i mama. Trompa este ~i sediul tranzitor al zigotului pentru urmatoarele zile, timp in care masa embrionului continua sa creasca prin multiplicare celulara. Pana cand embrionul urmeaza a fi recunoscut, el se poate elimina rapid. S-a discutat mult asupra faptuluicat de precoce recunoa~te mama ca ovocitul (de origine materna), fecundat de spermatozoid (de origine paterna), va deveni 0 alogrefa partiala. Se poate argument a ca 0 recunoa~tere timpurie este net avantajoasa, deoarece permite dezvoltarea unui endometru receptiv, unde se poate implanta produsul de conceptie. De asemenea, ajuta ca embrionul sa atinga dimensiuni critice, necesare pentru un contact al suprafetelor, expresie a semnalelor locale de recunoa~tere ~i a cantitatilor adecvate de enzime proteolitice, care ajuta in procesul de implantare. eu to ate aces tea, organismul matern este avertizat de prezenta alogrefei partiale ~i se opune acomodarii acesteia, organismul matern declan~and 0 reaqie imuna, care poate distruge zigotul. Acest conflict aparent este rezolvat prin semnale ale embrionului, care au loc anterior implantarii. Semnalizarea indepline~te doua scopuri complementare: protejarea embrionului de reaqia imuna materna ~i dezvoltarea unui loc favorabil de nidatie. Pe baza acestor ratiuni, pare logic ca recunoa~terea imuna a sarcinii este un fenomen mai degraba generalizat, decat 0 proteqie locala in cadrul uterului. Se poate emite ipoteza ca semnalele . emise de embrion pentru aceste doua scopuri diferite pot fi similare, daca nu chiar identice. o astfel de interpretare necesita confirm are din partea unor studii viitoare. Deoarece embrionul este foarte mic, fie producerea acestor semnale ~i secretia lor embrionara este foarte crescuta, pentru a ajunge la periferie in scurt timp dupa fecundare, fie alternativ semnalul

Fig. 2.2.3. - schema: b)

Fuziunea a) alipirea

capului capului spermiei cromatinei

spermiei spermiei in capului

cu plasmalema la plasmalema citoplasma spermiei.

ovocitului ovocitului; ovocitului;

incorporarea Co

c) decondensarea fagocitica;

P - prelungire - capul spermiei;

- citoplasma ovocitului; CS ND - nucleu decondensat

B.R. Barnea, Choi J. Zoung, P.C. Leavis


Reproducerea mamiferelor complexa forma a interaqiunii Aceasta interaqiune necesita reprezinta cea mai genelor parentale. un mediu sigur -

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,
detaliu3

EMBRIOLOGIE In ideea determinarii unei tolerante ca embrionul sa fie viabil. de origine -embrionara

113 Imune,

embrionului este amplificat, posibil prin sistemul imun. Datele emise de mai m.ulte grupuri de cercetatori sus tin prezenta foarte precoce a unui (unor) semnal(e) de recunoa~tere, la cateva ore dupa fecundatie. Cu to ate acestea, nidatia se promai tarziu. duce cu 0 saptamana Separarea I'ntre perioada de recunoa~tere a sarcinii (termen folosit generic, implicand orice modificare produsa de ~i timpul nidatiei reale al recunoa~terii sarcinii unui atac sistemic din prezenta unui embrion viabil) sugereaza ca rolul nemijlocit este de a 0 proteja I'mpotriva partea organismului matern. este un fenomen

trebuie

Semnalele

apar la scurt

In consecinta, recunoa~terea sarcinii generalizat I'n I'ntregul organism.

Embrionul I'~i formeaza un micromediu local prin semnale autocrine, care par inclependente de factori exogeni, pana la stadiul de blastocist. Aceste in vitro a constatari sunt sustinute de supravietuirea embrionilor preimplantationali cultivati I'n medii simple. Nu este clar daca embrionul preimplantational este complet independent de mediul sau I'nconjurator, deoarece embrionul este I'ntotdeauna I'nconjurat de un mediu interactiv. Dezvoltarea embrionilor preimplantationali a fost dovedita printr-o crqtere a concentratiilor produ~ilor de secretie I'n mediul ambiant al embrionului, ceea ce a condus la 0 supravietuire embrionara crescuta ~i la 0 dczvoltare mai buna27. Prin urmare, nu este surprinzator ~i este de a~teptat ca sarcinile se pot dezvolta ~i I'n exteriorul uterului, de~i foarte rar ajung la termen. Prezenta sarcinilor a fost descrisa I'n trompe, ovar, cavitatea abdominala ~i, I'n unele cazuri, I'n alta parte I'n organism (experimental). Aceste observatii dovedesc ca recunoa~terea ~i dezvoltarea sarcinii pana la un anumit nivel se poate produce I'n diverse locuri I'n cadrul organismului. Datele noastre preliminare sus tin acest punct de vedere. Sistemul imun este primul candidat I'n recunoasterea sarcinii. Intr-adevar, sistemul imun este functional anterior reproducerii mamiferelor. Probabil ca datoria precoce a embrionului I'n dezvoltare este de a controla sistemul imun I'n avantajul sau propriu. Daca acest fapt nu se produce rapid, atunci reproducerea este fara succes. S-a sugerat anterior ca sarcina este asociata cu supresie imuna, care permite dezvoltarea embrionului. Alte date nu sustin acest punct de vedere. Sistemul imun pare a fi mai degraba modulat decat supresat. Aceste constatari au fost discutate I'n

timp dupa fecundatie. Aceste semnale nu sunt numai locale, ci devin rapid generalizate I'n I'ntreg organismul. Dovada este detectarea lor I'n circulatia materna la cateva zile I'nainte de implantare. Referitor la semnalele locale, liganzii de la suprafata celulara ~i moleculele de adezivitate par a juca un roll'n perioada I'n care embrionul stationeaza I'n trompa. Rolul acestor elemente de recunoa~tere de la suprafata celulara apare ca fiind amplificat I'n timpul procesului de implantare. o data cu patrunderea embrionului I'n cavitatea uterina, care este locul adecvat implantarii, intra I'n joc 0 serie de factori locali. Acest fapt a fost evidentiat at at de sisteme de cocultura in vitro ale endometrului ~i blastocistului, cat ~i de studiile in vivo. Interactiunile ~i mecanismele implicate vor fi descrise detaliat I'ntr-un capitol urmator. Printre factorii implicati I'n "dialogul" implantarii se remarca endometrul, prin produ~ii sai de secretie ~i prin moleculele de la suprafata celulelor, cat ~i de la nivel embrionar. Acestea includ: LIF (leukemia inhibitory factor), 17-beta-estradiol, progesteron, hCG, protein a plasmatica C specifica sarcinii, factori eliberatori de histamina, prostaglandine, inhibine18. De exemplu, s-a demonstrat ca LIF favorizeaza diferentierea ~i eclozarea blastocistului39. A~adar, sunt prezente doua cai ale semnalelor de recunoa~tere materna, care provin de la embrion. Prima cale este locala, mecanismul celular, care este legata de receptorii de pe suprafata celulara ~i compu~ii implicati I'n recunoa~tere ~i aderare. Al doile1 sistem este umoral, compu~ii eliberati de embrion ating locuri la distanta ~i au ca efect recunoa~terea sistemica a sarcinii. A doua cale 0 poate precede pe prima. Aceste cai seamana cu cele implicate I'n raspunsul imun generalizat. Capitolul de fata descrie cercetarile noastre recente, cat ~i concluziile altor cercetatori asupra semnalelor provenite de la embrion, care sunt implicate I'n recunoa~terea sarcinii de catre organismul matern, anterior implantarii. Cuno~tintele asupra dezvoltarii embrionare precoce au fost extinse I'n ultimii ani. Cu to ate acestea, I'nca nu a fost elucidat rolul embrionului I'n procesul de recunoa~tere a sarcinii. Exista 0 necesitate evidenta I'n identificarea semnalelor specifice provenite

114 de la embrion, care sunt implicate in modularea imuna ~i care pot ajuta la initierea recunoa~terii sarcinii. Un astfel de semnal este prezent doar la 0 sarcina viabila, semnal emis de embrion anterior implantarii unul din incadreaza ~i detectat in circulatia sistemica. Doar factorii investigati in mod curent se in aceste criterii. Urmatoarele date redau umorale care

TRATAT DE OBSTETRIC4 Aceste date implica faptul ca efectul EPF asupra embrionului este indirect ~i poate actiona printr-o bucla autocrina10. De asemenea, ~oareci imunizati cu anticorpi antiEPF conduc la 0 scadere a ratelor de implantare, dar nu interfera cu numarul de corpi galbeni2. Aceasta sugereaza un efect direct asupra embrionului sau asupra locului de implantare in sine. A fost, de asemenea, dovedita evidenta ata~arii EPF de locusuri specifice pe suprafata blastocistului. Studii de localizare au aratat ca anticorpii EPF sunt localizati in special in trofoectoderm, cu foarte putine conexiuni la masa celulara interna, celule din care ulterior se va dezvolta embrionul (embrioblast). De aceea, EPF poate fi considerat ca agent imunosupresor, dar ~i ca factor de cre~terel0. Studii clinice au demonstrat ca EPF poate fi depistat, dupa fecundare, in sistemul matern ~i existenta sa este legata de prezenta unui embrion viabil. EPF persista in ser la multe mamifere pana la 2/3 din durata sarcinii. Prezenta sa in ser variaza la diferitele specii, unde se pot depista forme alternative ale moleculelor inrudite cu EPF. In ansamblu, aceste molecule EPF supreseaza atat proliferarea limfocitelor B, cat ~i a limfocitelor T, prin legarea de receptori specifici exprimati de limfocite dupa stimularea mitogenica22. Prezenta activitatii EPF-like la nivelul embrionului a fost corelata cu sarcina cu succes la pacientele care au urmat protocol de stimulare pentru fertilizare in Cu toate acestea, embrionii vitro (FIV). preimplantationali secreta diver~i factori, care fac iluzorie identificarea EPF. Anticorpii monoclonali anti-EPF au dovedit ca imunosupresia indusa de EPF poate fi anulata. Ace~ti anticorpi monoclonali au relevat ca EPF este prezent in placenta. Acest fenomen nu este specific sarcinii, avand in vedere ca anticorpii au fost exprimati ~i in liniile celulare ale coriocarcinomului6. Producerea acestor anticorpi monoc1onali a condus la identificarea altor factori imunosupresori (24-37 kDa), care au ram as inca neidentificatF. EPF poate interaqiona cu FSH ~i estradiol, contribuind at at la dezvoltarea foliculara, cat ~i la diviziunea precoce a celulei embrionare in cadrul FIV. In concluzie, EPF este implicat in raspunsul imun la prezenta sarcinii sau, mai general, in prezenta entitatilor proliferative in organism. Considerand ca EPF nu este un factor specific embrionar, el are un rollimitat in evaluarea clinica a viabilitatii embrionare anterioare implantarii.

cuno~tintele actuale asupra semnalelor sunt prezente anterior implantarii.

Early pregnancy factor (EPF)


Fenomenul EPF a fost descris gravide. in urma cu 20 ani in serul femeilor In ciuda unor eforturi

sustinute, evidentierea sa a ramas mai degraba iluzorie ~i pana in prezent detectarea se bazeaza inca pe testul de inhibitie a rozetarii (RIT), 0 metoda semicantitativa complexa, dificil de efectuat ~i de reprodus26. De asemenea, este stabilit faptul ca EPF nu este specific sarcinii. Pe langa exprimarea sa in embrionul preimplantational, in organele embrionare, cat ~i in placenta, se mai intalne~te ~i in diferite alte tesuturi negravide ~i in organe care se regenereaza, in serul bolnavilor de cancer, in medii de cultura a unor linii celulare, cat ~i in culturi de drojdie12. Principalele incertitudini persista in legatura cu identitatea precis a a EPF. Unii autori considera ca este vorba de tioredoxina, care este 0 protein a a ~ocului termic de 10 kDa, sau chaperonina 1014 - 0 proteina de 12 kDa10. Alti cercetatori sugereaza ca fenomenul EPF nu se datoreaza unui singur factor, avand in vedere ca exercita efecte diferite ~i poate avea un comportament anormal. Activitatea EPF a fost evidentiata dnd seruI gravidelor a fost fraqionat in domeniul < 1 - > 500 kDal6. Au fost identificati 0 serie de compu~i activi, de tipul acidului arahidonic sau diverse leucoteriene. Cercetari recente atrag atentia asupra faptului ca tioredoxina are doar rol permisiv in fenomenul EPF. Activitatea sa, exemplificata prin RIT, este amplificata prin adaugarea factorului de activare plachetara (P AF) la celulele splenice11. In plus, serul gravid, spre deosebire de cel negravid, induce activitate EPF, sugerand ca tioredoxina este 0 parte din componentele necesare pentru exprimarea EPP6. Luand in considerare datele recente, de~i anticorpii EPF nu afecteaza dezvoltarea blastocistului de ~oarece, ei perturba, totu~i, cre~terea trofoblastului.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

115

Factorul de activare plachetara (PAF - platelet activating factor)


Reprezinta 0 clasa de glicerofosfolipide acetilate, cu greutate moleculara mica, care pot fi detectate 'in mediul ce 'inconjoara embrionul la scurt timp dupa fecundatie. S-a sugerat ca P AF este responsabil de trombocitopenia tranzitorie, care este prezenta imediat dupa fecundatie la ~oarece ~i la omZ8. La gravida, PAF este detectat 'in lichidul folicular, 'in endometru ~i lichidul amniotic15. P AF importanta la negravida, referitor la are 0 funqie interaqiunea celula-celula, modificari ale permeabilitatii vasculare, activarea proceselor inflamatorii ~i imunoreglarea rejeqiei grefelorzo. P AF este exprimat de leucocite, trombocite ~i de celulele endoteliale8. Efectul P AF ~i eliberarea P AF variaza 'in organism. Cuno~tintele actuale asupra P AF, tinand seama de evenimentele embrionare precoce, sugereaza ca P AF este depistat 'in mediile de cultura ale ovocitului fecundat, 'in decursul a 8 ore dupa fecundatieZ7. P AF poate fi important pentru mentinerea sarcinii, cel putin 'in stadiile initiale. Embrionii de calitate buna secreta cantitati mai mari de P AF, fata de embrionii de calitate mai proasta. P AF secretat poate contribui 'in transportul tubar al embrionului. Exprimarea cea mai 'inalta a P AF de catre embrion poate fi 'intalnita 'in stadiul de doua celule, ulterior ea scazandI3,19,40. Adaugarea P AF la culturi de embrion are rezultate variabile. In unele cazuri nu are efect, pe cand 'in alte situatii afecteaza viabilitatea embrionilor la ~oarece ~i reduce volumul blastocistului. Exprimarea de catre embrioni a sistemului relational P AF este complexa. Recent a fost studiata expresia genei pentru forma intracelulara a P AF: receptorul pentru enzima acetilhidrolaza ~i receptorul de legare a proteinei G. Genele de origine materna sunt prezente 'in ovocit ~i 'in zigot ~i ulterior sunt degradate. In genomului stadiul de 4 celule 'incepe exprimarea embrionar, formand niveluri 'inalte ale complexului PAF rata de cel prezent 'in ovocit. In contrast, transcriptul receptorului pentru acetilhidrolaza P AF nu a fost identificat la embrioni obtinuti prin FIV. Acest fapt sugereaza ca mediile de cultura pot

modifica expresia receptorul ui37. Cercetarile experimentale sugereaza ca anticorpii PAF injectati la ~oarece, anterior 'imperecherii, vor scadea numarul de embrioni implantati36, dar aceste constatari nu au fost confirmate de alte studiiz5. Se pare ca P AF detine un rol 'in dezvoltarea precoce. P AF nu este un marker specific derivat din embrion, avand 'in vedere ca este ubicuitar 'in organism. Sursa materna de P AF ar putea masca semnalele care ar putea proveni de la nivelul embrionul ui I,Z9.

Interleukina (IL)
Recent catre embrion. dupa stadiul care nu a a fost examinata exprimarea IL de

S-a gasit ca IL-B 1 a fost exprimata de 4 celule, fost spre deosebire 'in de IL-Al, embrionul exprimata

preimplantational. exercite un efect 'in vedere a fost IL-l poate ca ARN exprimat avea

Este putin probabil ca IL-l sa direct asupra embrionului, avand


m

al receptorului direct

pentru asupra

IL-l

nu

'in embrionul un efect ca aici receptorul

preimplantational. uterului, a fost exprimat

avand 'in vedere

'in toate stadiile de dezvoltare38. Ramane 'insa problema implicarii semnalizarii IL 'in comunicarea embrionmama, anterior implantarii, receptorilor tubari pentru semnalul anterior implantarii. ~i problem a prezentei IL, care pot amplifica

S-a cercetat 'in diverse studii rolul insulinei ~i al factorilor de crqtere insulin-like (lGFs) 'in dezvoltarea embrionului. S-a descris ca atat receptorul, cat ~i liganzii ovocitele prezente sunt exprimati 'in stadii precoce17. In umane ~i embrionii preimplantationali sunt transcriptele pentru receptorul de insulina
1 ~i 2 atM pentru

~i receptorii insulin-like ligandul intervine

(IGF

lR

~i IGF

factorul de cre~tere 2R), cat ~i pentru

IGFz23. Alt studiu dovede~te ca insulina (la ~oarece) 'in cre~terea masei totale

blastocitare, 'in timp ce factorii de cre~tere insulindoar prin like 1 ~i 2 (IGFl ~i IGF2) aqioneaza proliferarea masei celulare interne35. Daca ace~ti factori se adauga mediilor de cultura, apar modificari specifice fiecarei substate 'in procesul de exprimare a diverselor proteine (documentate prin electroforeza bidimensionala)34. Inca nu este clar stabilit daca acqti factori exercita un efect local autocrin sau

116 daca au ~i un rol in interaqiunea cu organismul matern la initierea sarcinii2]. Atat la specia umana, cat ~i la ~oarece, IGF2 este unicul ligand al acestui grup care s-a dovedit a avea un efect autocrin in dezvoltarea preimplantationala. Insulina ~i IGF1, .produse de tesuturile materne in oviduct ~i uter, Li ~oarece, au un efect paracrin asupra embrionului preimplantational. Unele cercetari sugereaza ca exista relatii similare la specia umana ~i ca dezvoltarea preimplantationala poate fi reglata prin IGF, atat din sursele embrionare (IGF2) , cat ~i din cele materne (insulina ~i IGFl)23. Mai recent s-a dovedit exprimarea proteinelor de legare a IGF la embrionul preimplantational. Se presupune ca aceste protei ne moduleaza efectul local al acestor factori de cre~tere24. Expresia genelor pentru TGF-u ~i aqiunea sa ca factor autocrin a fost dovedita recent la nivelul blastocistuluj3D. Din descrierile anterioare a semnalelor prezente la preimplantare rezulta ca acestea nu sunt specifice sarcinii, de~i au un rol in dezvoltarea precoce. Cat despre recunoa~terea precoce a sarcinii, factorii care exercita un astfel de semnal specific sarcinii pentru embrion nu au putut fi identificati in alta parte, avand in vedere conditiile unice ale sarClllll. Consideram ca cercetarile noastre recente sus tin aceste teorii, ca factorul preimplantational (PIF) ar avea un astfel de rol.

TRATAT DE OBSTETRIC4 ~i este depistat in circulatia materna la 4 zile dupa embriotransfer ~i la 5-6 zile dupa inseminarea intrauterina. Persista in serul gravidelor pana la termen3]. Daca se intrerupe cursul sarcinii, PIF dispare rapid din circulatie, precedand scaderea hCG, markerul standard, cu eateva saptamani. Aceste observatii au fost confirmate de studii retrospective ~i prospective14. Prezenta PIF in circulatie la 4 zile prezice un procent ridicat (mai mult de 70%) de take home babies, in timp ce absenta PIF din circulatie, in acela~i moment, conduce la 0 rata de doar 3% a unei sarcini viabile5. Aceste observatii sugereaza ca prezenta PIF este, probabil, un semnal de recunoa~tere, fiind implicat in mentinerea sarcinii. Se pune in continuare problema identificarii factorilor specifici care sunt responsabili de fenomeul PIF. Conform cercetarilor noastre recente, activitatea PIF in mediile de cultura purificate (la ~oarece) este cauzata de un peptid mic, de 1.300 kDa. Studii ulterioare, folosind ser de scroafa gestanta, au dovedit ca activitatea PIF este produsa ~i de alte peptide mici, cu greutate moleculara mai mica de 1.000 kDa3. Se presupune ca PIF de la nivel periferic este, practic, un produs de scindare al PIF provenit din embrion. Efortul de a identifica in final PIF continua, dar secventialitatea este impiedicata prin concentratia foarte mica a compu~ilor activi. deschisa daea Ramane inea 0 problema activitatea PIF de la periferie reflecta real PIF secretat de embrion. Doar secventa peptidelor ~i caracterizarea pot da un raspuns la aceasta intrebare, avand in vedere ea ovocitul este cea mai mare celula din organism; exista ~i posibilitatea ca acesta sa secrete cantitati suficiente de substante eficiente, care sa moduleze sistemul imun imediat dupa fecundare. S-a investigat ~i posibiltatea unei analogii intre PIF, EPF ~i P AF. Consideram ca PIF este un fenomen separat, probabil produs de compu~i noi33. Un fapt important este ca PIF a fost identificat la 5 specii diferite de mamifere (om, ~oarece, porc, cal ~i vaca). Aceasta implica aqiunea PIF in cadrul modularii imune. 0 alta dovada care sustine aceste observatii este prezenta PIF in ser, dar ~i in laptele vacii gestante, sugerand ca prezenta PIF reflecta un fenomen generalizat al recunoa~terii sarcinii la nivelul unei arii izolate din glanda mamara.

Factorul preimplantational preimplantational factor)

(PIF

Laboratorul nostru s-a preocupat in ultimii ani de studiul PIF. Initial s-a constatat, pe baza unor e~antioane clinice, ca PIF este recunoscut prin procesul crescut de autorozetare intre limfocite ~i trombocite, in prezenta serului ~i a anticorpilor CD2, ~i este foarte precis in documentarea sarcinii4. Prin testari repetate pe qantioane oarbe in diferite laboratoare independente, fenomenul rozetarii crescute a fost gasit doar in prezenta e~antioanelor de sarcina3]. Astfel s-a deschis posibilitatea a examinarii surselor ~i a rolurilor acestorposibili agenti in modularea sistemului imun. PIF este un factor provenit din embrion, care moduleaza sistemul imun celular. PIF este prezent in culturile de embrion de ~oarece ~i embrioni umani deja din stadiul de doua celule32

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

117

Laptele este produs prin transportul activ al substantei nutritive de la periferie. Acesta observatie sustine ipoteza implicarii PIF in recunoa~terea imuna generalizata ~i pe aceea ca sarcina se poate localiza in diferite regiuni ale organismului, avand in vedere ca embrionul viabil i~i poate creea un mediu imunologic favorabil. Prin aceasta nu se neaga valoarea uterului, unde sistemele de sustinere a sarcinii sunt favorabile implantarii. In concluzie, acest capitol descrie logica ~i ipoteza recunoa~terii sistemice a sarcinii, care are loc anterior implantarii la mamifere. Se descriu fenomene precoce in sarcina, de tipul EPF, PAF, IL ~i insulinei, cu rol in succesul sarcinii, dar care nu sunt specifice sarcinii. Este foarte putin probabil ca 0 combinatie intre diveqi factori, care nu sunt embrio-specifici ~i care, aqionand impreuna, sa creeze un mediu unic, cum este cel de la debutul sarcinii. S-a realizat un progres prin identificarea ~i caracterizarea PIF, un factor derivat din embrion, care este prezent doar in sarcina, datorat unor peptide mici ~i foarte active. PIF poate fi utilizat ~i pentru identificarea sarcinii ~i monitorizarea acesteia, atat la om, cat ~i la alte mamifere. Aplicarea sa clinica extinsa depinde de dezvoltarea unei metode general aplicabile, de tipul ELISA.

cromozomi se divide

in

aproximativ celule (blastomere).

46XY sau 46 XX. Ovocitul fecundat continuare numai mitotic. Dupa 30 de ore se ajunge in stadiul de doua

Pana in faza de opt celule, blastomerele i~i pastreaza totipotenta. Apoi incepe diferentierea in embrioblast (masa celulara intern a sau buton embrionar) ~i trofoblast, spre exterior. In timpul dezvoltarii sale embrionul migreaza prin trompa ~i ajunge, in aproximativ 4 zile dupa fecundare, in uter. Implantarea sau nidarea reprezinta un proces prin care embrionul aflat in dezvoltare patrunde in mucoasa uterului. La sfaqitul primei saptamani de dezvoltare, blastocistul se fixeaza in epiteliul uterin, apoi penetreaza in interiorul endometrului. Implantarea, respectiv nidarea embrionului in endometru, se desfil~oara la 6-12 zile de la fecundare. Ea se efectueaza prin intermediul trofoblastului, care are rolul de stabilire a unor schimburi indispensabile pentru dezvoltarea embrionului ~i a schimburilor intre acesta ~i organismul matern. Trofoblastul reprezinta prima forma a placentei. In timp ce se deruleaza implantarea, fenomenele de pregastrulare duc la formarea unui disc embrionar (disc didermic) pornind din butonul embrionar. Anexele embrionare se constituie din butonul embrionar ~i din trofoblast.

Desfaurarea implantarii

E.R. Barnea, Sorina Policec, JJfaria Checiu, 1. Checiu


Dupa ovulatie, ovocitul, care este apt de a fi fecu::J.dat circa 8-12 ore, va fi penetrat in trompa de L::1spermatozoid haploid 23X sau 23Y. Fertilizarea poar.: fi divizata in trei faze: legarea initiala a spe:T.l~[Ozoidului de suprafata zonei pellucide prin gli,:c'p:-oteine receptoare, desavaqirea reaqiei ac:-co:z:r::ilale ~i penetrarea spermatozoidului in ovocit. Fue.:;:;: de receptor a glicoproteinei e limitata la lar::;~} re::i.feric de hidrati de carbon, in timp ce lac::.} p>J'hpeptidic pregate~te reaqia acrozomida. Se celor doi nuclei haploizi, astfel ajL:=~= J:i unirea inc~::. y;: ::-ezulta 0 noua fiinta, cu numar diploid de

In a ~asea zi se produce ecloziunea blastocistului. Ruperea zonei pellucide are loc dupa ce s-a fragilizat prin aqiunea enzimelor proteolitice ale trofoblastului ~i prin expansiunea blastocistului. Blastocistul se degajeaza complet din zona pellucida. In dreptul butonului embrionar, trofoblastul intra in contact cu epiteliul uterin. Apoi, dupa 0 faza de aderenta intre celulele trofoblastului ~i celulele epiteliului endometrial, celulele trofoblastului lizeaza celulele epiteliale, datorita enzimelor lor (fig. 2.4.1, 2.4.2). Celulele trofoblastice pierd aspectul lor pavimentos, devin voluminoase ~i neregulat poliedrice. Ele se inmultesc prin mitoza. In butonul embrionar (a 6-a, a 7 -a zi) apare o cavitate, cavitatea amniotica, circumscrisa in parte de un singur strat de blastomere de talie mica, ce

118

TRATAT DE OBSTETRICA

Celule deciduale Capilare sangvinc mateme Sinci\iolrofoblast

Somatopleura extraernbrionara Cavitate amniOlica Pedicul embrionar Sac vitelin secundar Chorionul embrionar

Splanchnopleura extraembrionara

Epitelill llterin

Celom cxtraembrionar Fig. 2.4.1.

Cicatrizare

Sfar~itul

nidaliei.

Choriollul endometrului

/
Epiteliu utcrin Cavitate amniotica Ectoblast Endoblast Trofoblast

Fig.

2.4.2.

Fixarea

blastocistului

in endometru.

Capitolu12 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,
smlg\'iHt.~ luak:nlC

EMBRIOLOGIE

119

('apilarck

Cavitate
<-l111Iliorica

Sac \'ildiTl prilllar


Z\1l'lllbralla

Eclohla;l Disc {1I1hrionar

Ikusl'r

I
Twf"blaq

Endoblast

Fig. 2.4.3. Penetrarea

embrionului

in endometru.

constltme

amniosul

sau amnioblastul.

Celulele

care

sunt in contact cu endoblastul sunt mai mari ~i formeaza ectoblastul sau ectodermul. Ectoblastul ~i endoblastul constituie impreuna discul embrionar didermic. Incepand din ziua a 7-a, celulele trofoblastice care traverseaza epiteliul uterin formeaza un pat germinal de celule poliedrice numit citotrofoblast. Celulele ce provin din citotrofoblast fuzioneaza pentru sincitioa constitui 0 masa neregulata plurinucleata, trofoblastul, care invadeaza progresiv endometrul ~i antreneaza ~i restul embrionului dupa sine (fig. Sincitiotrofoblastul exercita
0

Bre~a din endometru este umpluta de un dop de fibrina, care reprezinta suportul pentru 0 rapida reconstruqie a epiteliului uterin. Trofoblastul este constituit din citotrofoblast, acoperit de sincitiotrofoblast. In lacunele sinci\iotrofoblastului se deschid capilare uterine materne. In jurul embrionului, fibroblastele se transforma in celule voluminose deciduale sferice, incarcate cu glicogen (reaqia deciduala). Aceasta rezulta sub aqiunea progesteronului ~i se intinde rapid la nivelul intregului endometru, nelasand nici 0 zona de endometru nemodificata in contact cu miometrul. Endoblastul inlocuie~te mezenchimul de la nivelul membranei lui Heuser, pentru a constitui sacul vitelin secundar. Lacunele din mezodermul extracelular se maresc ~i se unesc pentru a forma 0 cavitate unica - celomul extraembrionar. Mezodermul extraembrionar tapeteaza peretii celomului extraembrionar, constituind mezodermul somatopleural, pe fata intern a a citotrofoblastului, ~i mezodermul splanchnopleural, pe fata externa a sacului vitelin ~i a amniosului. Citotrofoblastul, sincitiotrofoblastul ~i mezodermul somatopleuralformeaza chorionul sau lama choriala, iar celomul se va numi cavitate choriala; ea va disparea in saptamana a 9-a. Discul embrionar este ata~at de chorion prin masivul mezenchimatos al pediculului embrionar, a carui insertie definqte polul caudal al discului embrionar. Chorionul reprezinta prima forma a placentei,

vie

activitate

prClleoliticii, distruge ~i fagociteaza toate cCT":;,-onentele endometriale cu care intra in contact. Sincil:'mrofoblastul erodeaza peretii capilarelor uterin;: LiJatate (sinusoide) pe care le intalnqte in C2:;:2 sa. In sincitiotrofoblast, aproximativ in ziua a 9-2. 2iar lacune neregulate, care se maresc progresiv. Din celulele de la periferia discului embrionar di':;:::-:TclCse constituie mezodermul extraembrionar. Diz
ZiU3

a 8-a, blastocelul, Heuser

delimit at de endoblast (celule mezodermale

~i
2.t:

;2;:

membrana

:2:::.z,wn. se va numi sac vitelin primar. Celulele T":;:z:::z.::himale extraembrionare formeaza un tesut .=c5ncit de cavitati, numit magma reticulata. Din ziua a 12-a, embrionul a penetrat in I- :-,-::"=':c in endometru (fig. 2.4.3).

b:..

120 care la specia umana este calificata ca hemochoriala, datorita raportului sau direct cu circulatia sangvina materna.

TRATAT DE OBSTETRIC4 uman nu poate ajunge in uter prea tarziu, cand a trecut modelul proteinic al fazei implantationale6. La femeile cu insuficienta ovariana prematura, care au fost tratate cu estrogeni - gestageni ~i la care sau transferat embrioni proveniti din ovocite donate, sarcina a prins cel mai frecvent (58%) in zilele 1719 ale ciclului menstrual, adiea la 3-5 zile de la inceputul administrarii de progesteron28,35. Cum rata de graviditate in general este mai mare ca la in vitro normala, se poate deduce ea fertilizarea valori prea crescute de estrogeni cu modificarea raportului estradiol-progesteron, in ciclurile stimulate cu gonadotrofine, ca ~i 0 cre~tere prematura a progesteronului (luteinizare precoce) au un efect de "antinidare."34 Se crede ea blastocistul se impliea in reglarea pregatirilor de implantare, pentru ca la cre~te 0 data fertilizarea in vitro rata de graviditate cu numarul de embrioni transferati. In endometru se produc' doua proteine importante, legate de aparitia sarcinii: Pregnancy Associated Endometrial Globulin (a 2-PEG = Pregnancy Zone Protein), produs de celulele glandulare endometriale, ~i Pregnancy Associated Endometrial a I-Globulin (a I-PEG), secretat de celulele stromale hipertrofice ale endometrului, care sunt identice cu Insulin Growth Factor Binding Protein (IGFBP). a2-PEG este 0 proteina dimera, cu 0 greutate moleculara de 56.000, care este detectabila deja din faza luteala. Se coreleaza pozitiv cu valorile estrogenilor din ziua a 9-a a ciclului menstrual ~i este crescuta cand concentratiile prolactinei in a doua faza a ciclului sunt suprimate. Concentratii maxime se gasesc in sangele periferic, cu putin timp inaintea menstruatiei (zilele 24-28). In ciclurile cu valori crescute ale progesteronului, a2-PEG este mai seazut ca in ciclurile cu valori mai seazute ale progesteronului. Cu toata substitutia progesteroniea, la femeile gravide, dupa donare de ovocite (adiea lipsa ovarelor), respectiv ovariana foarte seazuta, a~a incat progesteronul la cele suprimate, cu funqie a2-PEG este foarte seazut, se pare ea nu are 0 influenta

Receptivitatea

endometrului

Implantarea este rezultatul unel lllteraqiuni intre endometru ~i trofoblastul aparut intr-un stadiu precis in diferentiere. Evollltia preimplantationala a endometrului ~i a blastocistului sunt independente. Pregatirea endometrului pentru nidatie depinde exclusiv de secretia de hormoni steroizi ovarieni. Blastocistul poate fi cultivat in vitro pana in stadiul de ecloziune, inclusiv. Dupa ce a parasit zona pellucida, blastocistul este capabil sa se implanteze experimental in diferite tesuturi (duoden, rinichi, testicul). In practica fertilizarii in vitro, transferul de embrioni a demonstrat ea la femeie implantarea in endometru nu este posibila decat intre a 20-a ~i a 23-a zi de ciclu. Receptivitatea endometrului rezulta, probabil, din actiunea activatoare a proteinelor secretate sub influenta progesteronului. Prezenta de corpi straini in uter impiediea implantarea. Dispozitivele intrauterine sau steriletele sunt uti1izate pentru a preveni sarcina.

Invazia endometrului
In timpul proceselor de invazie a endometrului, trofob1astul secreta enzime proteolitice pentru a distruge tesuturile din cale. Aceste enzime sunt metaloproteinaze, care contin toate un atom de zinc: gelatinaze, colagenaze ~i stromelizine. Exista o certa analogie intre invazia trofoblastiea ~i invazia tumorala, dar activitatea trofoblastului este strict controlata de endometru. La interfata dintre trofoblast ~i uter, endometrul secreta in mod egal at at metaloproteinaze, dit ~i inhibitori de metaloproteinaze. Estrogenii, progesteronul ~i HCG moduleaza sinteza, activarea ~i inhibitia metaloproteinazelor. La om, implantarea se produce intotdeauna dupa 0 perioada constanta a fazei preimplantationale. Daea, totu~i, embrionul ajunge in cavitatea uterina mai repede, in faza de morula, acesta poate a~tepta pana ce endometrul ajunge in faza de secretie optima, cum, de altfel, ne demonstreaza ~i succesele din fertilizarea in vitro. Cu to ate acestea, blastocistul

importanta asupra produqiei de a2-PEG ~i concentratiile mici nu au valoare prognostiea asupra instalarii sarcinii. Pana in saptamana a ll-a de sarcina cresc valorile de a2-PEG in sangele periferic, a2-PEG principala in a apoi scad. Nu se cunoa~te corelatie cu sarcina3.10. IGFBP-I inea funqia secretia

este, cantitativ,

Capitoltil2 - REPRODUCEREA deciduei. Acesta

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, de IGF-

EMBRIOLOGIE

121

se leaga cu mare afinitate

1 ~i crqte constant in timpul sarcinii. ~i CA 125 este un produs al endometrului ~i al decidueiI7 El crqte in timpul sarcinii pana la un punct maxim, in a 6-7 -a saptamana de sarcina. Pe langa substantele secretate de embrion ~i proteinele endometrului, nidatia mai este reglata ~i de numeroase peptide: factorul de necroza tumoral (TNF), interferoni, interleukine, peptide vasoactive ~i diveqi factori de crqtere. blastocistului in endometru, Ele stimuleaza prinderea modificii local circulatia

subunitate nespecificii Cl. (GM 18.000), care este identica structural cu LH si FSH, si 0 subunitate specifica ~ (GM 30.000). in timp c~ concentratia subunitatii Cl. cre~te pana in saptamana 36 a sarcinii, subunitatea ~ ca ~i intreaga molecula de HCG, are un maxim in saptamanile 8-10. Citotrofoblastul secreta in special CI.- HCG. 0 data cu diferentierea ~i aparitia sincitiotrofoblastului cre~te productia de HCG intact ~i ~- HCG. 20% din HCG se elimina urinar; pe acest fapt se bazeaza testele de sarcina urinare. Timpul de injumatatire al HCG nu este linear, fiind de 913 ore la concentratii mari ~i de 40 de ore la concentratii mici. Timpul de dublare al HCG este intre 10-20 de zile de la ovulatie de 1,4 zile, intre 21-30 zile - de 2,4 zile ~i dupa a 30-a zi este de at at la sarcina unicii cat ~i 7,2 zile7, fara diferente, la cea multipla. Aceasta cre~tere rapida a productiei de HCG stimuleaza corpul galben, care, la randul sau, poate secreta in continuare 17-~ estradiol, 17 -Cl. hidroxiprogesteron ~i progesteron. Este posibil ca, pentru a functiona bine, corpul galben de sarcina sa aiba nevoie de aceasta secretie episodica de HCG, a~a cum s-a evidentiat in culturile placentare, unde a fost detectata pulsatilitatea la 18-23 de minute20. Hormonii de stres, cum ar fi oxitocina ~i arginina-vasopresina, stimuleaza in cultura trofoblasticii secretia de HCG prin marirea amplitudinilor pulsatile de 2-10 ori39, in timp ce prolactina le franeaza. ~-endorfina suprima productia de HCG in a 7-9-a saptamana de sarcina (dupa Naloxon, este reversibila), dar 0 stimuleaza dupa a ll-a saptamana de sarcina4,s . .In timp ce concentratiile de HCG cresc in F2C1., ceea ser, scade concentratia de prostaglandina ce are ca efect relaxarea ~i lini~tirea uteruluiI9. Pe langa rolul cunoscut al HCG in mentinerea funqiei corpului galben de sarcina, el mai are ~i alte funqii importante in acceptanta imunologicii a embrionului, pentru schimburile metabolice placentare ~i pentru dezvoltarea gonadelor fetale. Paralel cu secretia de hormoni steroizi, in corpul galben se mai produce ~i relaxina, in concentratii crescande. Relaxina este un hormon peptidic ce consta din doua lanturi polipeptidice cu 22, respectiv 30 de aminoacizi, care sunt legati intre ei cu punti disulfidice. 25% din structura sa este identica cu insulina, a~a incat se banuie~te cii ar avea un precursor comun. In corpul galben

sangvina ~i se implica in acceptanta imunologicii13A2. TNF este produs de macrofage, dupa stimularea prin lipopolizaharide bacteriene. Aceasta stimuleaza produqia de prostaglandine. In afara de aceasta, mai regleaza ~i productia de HCG, prin aceea ca stimuleaza secretia de interleukina-624. Astfel, aqioneaza sinergic cu inerleukina-l prin accentuarea transcriptiei genice a interleukinei-6 ~i modificarea ARNm a interleukinei-630 TNF se gasqte in secretia din spatiul Douglas la femeile cu endometrioza, in concentratii semnificativ crescute fata de femeile sanatoase. In plus, macrofagele peritoneale la femeile cu endometrioza ~i aderente secreta in vitro, gra stimulare bacteriana, cantitati semnificativ crescute de TNF. Este, deci, posibil ca TNF sa nu aiba un rol semnificativ numai in unele tulburari de fertilitate, ci ~i in unele cazuri de avorturi in lunile mici, care apar mai frecvent in cazuri cu endometrioza.

Secretia de HCG
Limfocitele femeilor insarcinate secreta in cultura HCG. Acest fenomen se po ate transmite prin serul femeilor gravide la limfocitele femeilor negravideI Limfocitele barbatilor ~i copiilor nu au aceasta capacitate. Secretia de HCG a limfocitelor poate fi considerata ca un eventual mesager pentru corpul luteal. La 5-8 zile dupa fertilizare, embrionul uman incepe sa secrete HCG in mediul de cultura. La 0 saptamana dupa conceptie, se constata in sangele matern periferic hormonul specific sarcinii, HCG ; ca ~-HCG, hormon corionic gonadotrop), respectiv j}-HCG, la 8 zile de la peak-ul de LH detectabil in 5.3%, la 9 zile - in 15,8%, dupa 10 zile - in 53%, din ziua a ll-a devenind 100%23. HCG este
0

glicoproteina

alcatuita

dintr-o

122 menstrual relaxina se gasqte in concentratii de 2050 de ori mai mici ca in corpul galben de sarcina3". In serul matern, relaxin a se poate detecta imediat dupa aparitia amenoreii. Concentratia cre~te pana la sfar~itul primului trimestru de sarcina, apoi valorile scad cu 20% ~i raman constante pana la na~tere; deci, prezinta 0 curba paralela cu cea a In vitro, relaxina marqte secretia de HCG. prostacic1ina in miometrul uman, astfel ineat contractilitatea miometriala scade. La nivelul cervixului se constata ca prin aqiunea relaxinei se impiedica incorporarea prolinei, un precursor al colagenului, in diferite stadii ale sarcinii, in timp ce PGF2a are aqiune efect,ul relaxinei. contrara. Estrogenii maresc a ciclului, in corpul

TRATAT DE OBSTETRICA
realizeaza intre plasma ~i sincitiotrofoblast. La sfar~itul saptamanii a 3-a de dezvoltare, stabilirea unei circulatii sangvine prin lama choriala permite marirea ~i accelerarea schimburilor intre embrion materna prin "bariera placentara". ~i circulatia

Imunologia implantarii
Embrionul reprezinta 0 veri tabila allogrefa. El poseda un patrimoniu genetic diferit de cel al mamei sale ~i antigenele ei ar trebui sa provoace reaqii imunologice de rejet. Aceasta insa nu se intampla, deoarece embrionul ~i, ulterior, fatuI sunt protejati de distrugere printr-un ansamblu de dispozitive a caror complexitate incepe sa fie descifrata. Vom expune aici pe scurt principalele aspecte de imunologie ale implantarii. Antigenele prezente pe suprafata trofoblastului provoaca mobilizarea celulelor specializate ale sistemului macrofage. imunitar matern: limfocite B ~i T ~i Dar activitatea citotoxica a limfocitelor

In tot timpul celei de-a 2-a jumatati injectarea de HCG poate stimula produqia

galben de 17a-hidroxiprogesteron ~i 17~-estradiol. Aici se observa diferenta dintre celulele luteale mici, care deriva din celulele tecale ~i care au receptori pentru LH ~i HCG, ~i celulele luteale mari, care deriva din celulele granuloase1S,31. Prime le reaqioneaza la pulsatiile de LH prin secretia mai abundenta de progesteron ~i estradiol, in timp ce ultimele garanteaza produqia de steroizi bazali ~i produc multe proteine (ex.: IGF, oxitocina etc.). Daca se injecteaza doze adecvate, crescande de HCG, se poate provoca 0 pseudosarcina, care poate fi mentinuta peste 4 saptamani dupa ovulatie. Este evident ca progesteronul ~i relaxina au un efect sinergic in relax area musculaturii uterine, lucru demonstrat ~i prin aceea ca administrarea de doze mici de progesteron ~i relaxina au un efect mai bun ca administrarea de doze mari ale uneia din cele doua substante. Insulina potenteaza activitatea aromatazei ~i mare~te sinteza de progesteron in celulele granuloase33. PGF2a ~i oxitocina impiedica secretia de progesteron in corpul galben ~i stimuleaza secretia de estradioF5.

T specifice (Celule Uciga~e Specifice sau CULS) nu poate aqiona asupra tintei lor de cat daca antigenele sunt asociate cu moleculele complexului major de , histocompatibilitate (CMH), HLA la specia umana. Trofoblastul nu poseda anti gene de CMH; absenta lor rezulta din metilarea ADN-ului responsabil de expresia lor. Anticorpii adu~i de CULS se gasesc, deci, in prezenta unei bariere trofoblastice antigenic neutra. Endometrul este, in timpul implantarii, infiltrat cu limfocite NK (Natural Killers) sau Celule Uciga~e Naturale (CUN), al caror efect citolitic nu depinde de CMH. Trofoblastul excreta factori glicoproteici sau lipoproteici, care neutralizeaza aqiunea celulelor NK prin inactivarea complementului. Aceia~i factori franeaza proliferarea ~i diferentierea CULS. Progesteronul de origine ovariana ~i 1:25 dihidroxicalciferol, elaborati de trofoblast, exercita un rol imunosupresor asupra limfocitelor activate. Celulele sistemului imunitar pro due sub stante care difuzeaza nespecific - citokine - ~i care stimuleza multiplicarea ~i activarea lor. In perioada implantarii, anumite limfokine, cum ar fi CSF1 (Colony Stimulating Factor 1), se comporta ca factori de crqtere pentru trofoblast. 1. In decursul primelor 6 ore de la fertilizare, apare primul semn al sarcinii: scaderea trombocitelor,

Nutritia embrionului
In timpul implantarii, embrionul in prima perioada, cu produsele distrugerea endometrului fagocitat sincitiotrofoblast. Datorita faptului ca circula prin lacunele trofoblastice, trebuie hranit, rezultate prin ~i digerat de sangele matern schimburile se

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

123

care este cu atat mai mare, cu cat este mai mare numarul de embrioni care vor implanta mai tarziu. Cauza 0 reprezinta 0 substanta secretata de embrion, Platelet Activating Factor (PAF) (factor de activare plachetar). PAF se detecteaza deja in mediul ovocitelor fertilizate, cu 0 valoare maxima de 7 ng/ml in stadiul de doua celule ~i poate fi un factor prognostic al implantarii ulterioare8,27,4]. PAF se poate masura cu un Radioimmunoassay, a carui sensibilitate se afla la 0,3 ng/ml (2). PAF aqioneaza vasodilatator ~i accentueaza permeabilitatea vasculara, ceea ce stimuleaza implantarea. ~i prostaglandina E2 (PGE2), care este secretata de embrion, are implicatii in implantare. PAF induce formarea de Early Pregnancy Factor (EPF), 0 implantare este de origine materna dar este produsa ~i de catre fat26 La 24 de ore dupa fecundare se poate deja detecta indirect EPF prin testul de supresie al rozetei. Acest test se bazeaza pe impiedicarea aparitiei rozetei intre limfocitele- T ~i eritrocitele heterologe, cand limfocitele- T sunt tratate cu un ser antilimfocitar (in cazul nostru, cu ser care contine EPF). Concentratiile crescute de EPF nu se modifica pana in saptamana 21 de sarcina. De~i EPF se gase~te ~i la femei tratate cu estrogeni in concentratii similare ~i s-a gas it ~i in preparate ce con tin HCG, EPF reprezinta un semna1 embrionar precoce, important pentru organismul matern. EPF influenteaza reactia imunitara materna celulara ~i frilneaza funqia limfocitelor- T materne, ceea ce este foarte important pentru supravietuirea embrionu1ui in faze1e preimp1anta tiona1e 16.22.

vilozitatile coriale fiind in contact direct cu sangele matern, ca urmare a interaqiunilor morfofllnctionale corioendometriale. Ea este constituita din doua segmente distincte: placenta fetala, care cuprinde portiunea viloasa a corionului, ~i placenta materna, reprezentata de mucoasa uterina modificata. Contactul dintre corion ~i embrion se face prin _alantoida, prin vasele alanto-coriale din cordonul ombilical. Este, placenta de tip_~lanto-corial. Pentru organismlll matern, embrionul ~i apoi fatuI constituie un corp strain (alogrefa), interpunerea placentei intre aceste doua organisme avand un rol primordial in inhibarea reaqiilor de rejet. Placenta prezinta diferite aspecte anatomice pe parcursul gestatiei, aceasta avand anumite caracteristici corespunzatoare varstei gestationale. Placenta se diferenteaza precoce in cursul embriogenezei, fiind constituita la sfaqitul organogenezei, ceea ce corespunde sfar~itului lunii a IV- a de gestatie (20 de saptamani).
0

deci,

Dimensiune $i greutate
Placenta este un organ carnos, avand 0 forma discoidala cu un diametru de20-25 cm, ~i 0 grosime ce variaza intre 3-6 cm, fiind mai groasa in portiunea central a ~i subtiindu-se spre periferie. S-a apreciat ca grosimea placentei atinge valoarea maxima intre 20-32 de saptamani35 Greutatea placentei la termen est~ in jur de 500-600gr. In medie, ea reprezinta 1/6~din greutatea fatului, astfel incat la 0 greutate a fiitului de 3.300 g, placenta va cantari 550 gr. Greutatea maxima atinsa de placenta este la 36 de saptamani de gestatie, dupa aceasta varsta gestationala nu se mai semnaleaza cre~teri in greutate a acesteia. S-au semnalat, in schimb, variatii ale greutatii placentei, in funqie de paritate, placenta primiparelor fiind mai u~oara decat cea provenita de la multipare, in conditiile unei greutati identice a fetilor, precum ~i in funqie de sex, placenta fetilor de sex masculin fiind mai u~oara decat placentele provenite din sarcinile cu sex feminin. Pe perioada gestatiei, raportul dintre greutatea placentei ~i cea a embrionului ~i apoi a fatului variaza foarte mult. La inceputul sarcinii greutatea placentei este mai mare decat greutatea fetala. Pe parcursul gestatiei, din saptamana a 16-a, fatuI cre~te mai mult ~i mai repede in greutate decat placenta, raportul se modifica. Acest

L Brosens, M. Pricop
Placenta - anatomie
Placenta este un organ tranzitoriu in cursul gestatiei, avand 0 relatie intima cu cele doua organisme: mama ~i embrionul, apoi fatuI. Denllmirea de placenta a fost uti1izata prima data de Realdus Columbus in 15598. Placenta umana este de tip h_emocorial,

124

TRATAT DE OBSTETRIC4
:J

lucru a putut fi evidentiat prin studierea indicelui placentar reprezentat de raportul dintre greutatea placentara ~i greutatea fetala, care scade permanent pe parcursul gestatiei, la termen fiind subunitar. cm2, Suprafata placentei este de 250-300 neobservandu-se 0 cre~tere a ei dupa 28 de saptamani de gestatie35. Marimea suprafetei placentare este direct proportionala cu greutatea fatului ~i cu varsta sarcinii, putand fi influentata de localizare ~i de patologia sarcinii. Ea are valori mai scazute in l~centa praevia, hipertensiune indusa de sarcina, hipotrofie fetala, ~i valori mai mari in diabet zaharat, sarcina gemelara. Prin masuratorile efectuate s-a apreciat ca dimensiunile ~i greutatea placentei expulzate sunt mai mici decM ale celei "in utero"16, aceasta variind in functie de conditiile de desfa~urare a travaliului, perioada de timp scursa intre expulzia fatului ~i pensarea cordonului ombilical, cantitatea de sange placentar fetal scurs, timpul in care se produce delivrarea, modul de cantarire ~i nivelul la care se sectioneaza cordonul ombilical (lungimea dintre locul de insertie ~i locul de sectionare), cantarirea sau omisiunea cantaririi a membranelor sacului amniotic.

Fig.2.5.1. Placenta la termen. Fa\a materna. Desen cotiledonar ~i ~an\urile intercotiledonare.

Aspect macroscopic
Din punct de vedere macroscopic, placenta are 0 fata materna ~i 0 fata fetala.

Pata materna a placentei este neregulata, fiind Acestea formata in medie de 16-20 de cotiledoane. sunt separate de ni~te ~anturi care corespund intercotiledonare Cotiledonul turala putand -iplacentei, fi evidentiata Absenta a unui fragment ca placenta "sa verificat important manual imediat (fig. 2.5.1). reprezinta unitatea prin strucvasculara a acestuia coroziune sau placentar structura septurilor

pe preparate a unui aspect

(fig. 2.5.2). dupa delivrare din acesta sangereze", dupa cotiledon care un prin dislocarea fiind lui face trebuie semn cauza
Fig. 2.5.2. Structura vasculara a placentei. Preparat prin coroziune (L. Pop).

delivrare, de "rest

in diagnosticul in post-partum, sau instrumental

placentar", uterine.

a hemoragiei

ceea ce impune controlul al cavitatii acoperita bine cu un aspect conturat lucios, sub

Pata fetala de culoare care vascular,

este neteda, foarte tat de

albastruie.Este reprezen

de amnios,

ombilicale. ombilical, periferice.

Din centrul fetei fetale pornqte care uneori poate prezenta (fig. 2.5.3).

cordonul ~i insertii

se evidentiaza

desenul vaselor

ramificatiile

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

125

muguri, precursori ai vilozitatii definitive. Unele din aceste vilozitati sunt libere, altele se insera cu extremitatea distala pe placa bazala, curbandu-se la acest nivel spre spatiul intervilos, unde se termina dupa un traiect scurt. Acestea sunt vilozitatile crampon. Placa bazala este partea exterioara a placentei, avand 0 origine mixta ovulara ~i uterina. Ea este compusa din stratul trofoblastic ~i caduca bazala. Insertia vilozitatilor coriale pe placa bazala se face circular-ovoidala (coroana de dupa 0 dispozitie implantare). Dispozitia simetrica a vilozitatilor in jurul unui ax median formeaza un "sistem tambur", care reprezinta structura morfologica a arborelui vascular al vilozitatii (fig. 2.5.4).

Fig. 2.5.3. Fa\a fetaHi a placentei la termen. In transparenta amniosului se vad vasele alanto-coriale ~i inseqia central a a cordonului ombilical.

Structura placentei
Cotiledonul placentar. Morfologia ~i structura cotiledonului placentar au fost studiate de Wilkin36, care a aditat originea fetala a cotiledonului, precum ~i structura sa vasculara, bazata pe dezvoltarea vaselClr intravilozitare. In literatura de specialitate este cunoscut sub denumirea de "slsfemul tambur allui WilkiI1".
Placa coriala, care este de origine ovulara, este situata in regiunea profunda a placentei. De la nivelul ei se desprind 15-30 de trunchiuri vilozitare mari numite "trunchiuri vilozitare de prim ordin". Din aces tea se desprind ni~te ramificatii care au un traiect oblic - trunchiurile vilozitare de ordinul al doilea. Acestea, la randul lor, dau alte ramificatii, ~are au 0 dispozitie perpendiculara pe placa bazala, .::are sunt vilozitatiile de ordinul al treilea. Din trunchiurile vilozitare de ordinul II ~i III plead numeroase ramuri, care plutesc in camera interviloasa, iormand un ansamblu de vilozitati libere, acoperite ~i ele, la randul lor, de numeroase ramificatii ~i
4
7

Fig 2.5.4. Sistemul tambur Wilkin: placa coriala; 2 - vilozitate crampon; 3 - vilozitate libera; 4 - membrana bazala; 5 - citotrofoblast; 6 - compacta; 7 - spongioasa; 8 - miometru.

I-

126 Vascularizalia fiecarui trunchi vilozitar este asigurata de 0 artera ~i 0 vena. Artera se bifurca Intr-o ramura principala, urmand sensul curentului sanguin, ~i 0 ramura orientata In direclie opusa. Ambele ramuri se distribuie apoi sub forma unei relele capilare situate sub inveli~ul sincilial ~i comunicand cu vena trunchiului vilozitar prin numeroase venule scurte (fig. 2.5.5). Ansamblul vilozitatilor libere ~i crampon, derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, formeaza un cotiledon placentar, care este unitatea circulatorie materno-fetala sau placentomul. Acesta poate cuprinde unul sau mai multe sisteme tambur. Cotiledoane1e mici, care sunt dispuse la periferie, au in structura un singur sistem tambur, spre deosebire de cotiledoanele mari, care sunt de obicei situate central ~i care sunt formate din doua pana la cinci sisteme tambur. Placenta conline in total 80-100 de

TRATAT DE OBSTETRIC4 sisteme tambur. Wilkin36 ~i Crawford au aratat ca interiorul cotiledonului este in mare parte cavitar ~i ca centrul sistemului tambur este sarac in vilozitali libere care se dezvolta Microangiografic, se disting avand doua tipuri direqie rectilinie spre periferie. in vascularizalia de artere: spre decidua cotiledonului ~i ramurile. una lunga, ingusta,

indreptate in acela~i sens sau in sens opus, ~i alta groasa, dispusa in serpentina, cu ramuri perpendiculare pe trunchi. Dezvoltarea placentei se face prin hipertrofie

~i prin crqterea cotiledoane1or, Crawford calculand ca intre saptamanile 12-40 de gestalie fiecare cotiledon i~i mare~te cotiledoanelor volumul de 500 de ori. Cre~terea se face prin alungirea trunchiurilor

vilozitare existente ~i prin proliferarea de noi trunchiuri de ordinul II ~i Ill, cu formarea altor sisteme tambur dependente de pedicolul vilozitar inilial.

Septurile intercotiledonare apar catre sfaqitul


lunii a III -a de gestalie. Originea celulelor nu mite celule x a fost foarte disputata. Stieve ~i Wilkin36 sustin ca aces tea iau na~tere din confluenla insulelor citotrofoblastice aparute la periferia cotiledoanelor fetale, iar Reynolds22 susline originea deciduala a acestor septuri, legata de plicaturarea placii bazale. In prezent, se accepta tot mai mult natura lor trofoblastica ~i, deci, originea lor fetala. Aceste septuri intercotiledonare apar in camera interviloasa mergand de la placa bazala spre placa coriala, pe care nu 0 atinge niciodata. Septurile impart camera interviloasa in cavitali cotiledonare ~i subcotiledonare, care comunica intre ele prin spaliul subcorial. In structura lor, se observa elemente citotrofoblastice, celulele deciduale ~i vase utero-placentare materne. In grosimea septurilor intercotiledonare materne se formeaza cavitati chistice care contin glicogen, resturi celulare ~i fascicule de filamente fine, e1e fiind rezultatul unei necroze de colicvalie sau produs de secretie al celulelor x. Vilozitatea coriala este unitatea morfofunctionala a placentei. Ea este intr-o continua remaniere in perioada gestatiei suferind modificari care sunt In structura vilozitatii corelate cu varsta sarciniil8 se descriu de la exterior spre interior un perete alcatuit din doua straturi: sinciliotrofoblastul ~i citotrofoblastul, sau stratul celulelor Langhans, ~i dintr-un ax conjunctivo-vascular20 (fig. 2.5.6, 2.5.7).

Fig.

2.5.5.

Reteaua

capilarii

vilozitarii.

Plexul

paravascular.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE este format din celule Langhans. Acestea

127

sunt celule

mari, poliedrice, bine delimitate, singur rand ~i avand un nucleu rotund, situat central.

a~ezate pe un clar, voluminos,

Axul conjunctivo-vascular sau stroma vilozitara este formata dintr-un tesut reticular lax,
care contine ramuri ale vaselor ombilicale, respectiv, o arteriola ~i 0 venula, unite printr-o bogata retea de capilare. De asemenea, se gasesc ni~te celule descrise de Hofbauer ~i elementele stelate. Elementele stelate sunt structuri celulare mezenchimale fibroblastice cu numeroase prelungiri ~i 0 morfologie variabila. Acestor elemente li s-a atribuit un rol metabolic (pinocitoza). Celulele Hofbauer sunt ni~te celule rotundovoidale ce par a deriva din elemente mezenchimale; contin numeroase vacuole de diferite dimensiuni, avand capacitatea de a fagocita meconial ~i homosiderina, ~i un numar relativ mare de enzime. Brown ~i Badarilu considera ca aceste celule provin din celulele Langhans, iar Novak le considera ca fiind de origine hematogena sau histiocitara30. Pentru alti autori, aceste celule Hofbauer ar fi elemente degenerate sau pe cale de degenerare, prezente doar in vilozitatile infarctizate. Investigatiile histoenzimatice sugereaza participarea acestor celule la transportul metabolitilor; originea ~i semnificatia aces tor celule este inca discutabila. sufera Din luna a V-a de gestatie, stroma conjunctiva modificari, devenind mai densa, vasele avand

Fig

2.5.6.

Structura

vilozitatii

coriale:

1 - SinCI\!U; 2 - stratul 4 - vena vilozitara;

celular

Langhans;

3 - ax conjunctivo-vascular; 5 - artera vilozitara.

Fig

2.5.7.

Vilozitate SI -

coriala

(microscopie interior; intervilos.

electronica):

CE - celula endoteliala;

C - capilar
spatiu

CT - citotrofoblast;

Sincifiotrofoblastul
structura ~i varsta alcatuit gasesc citologica morfologica

un perete mai gros, capilarele sunt mai numeroase, celulele Hofbauer se rarefiaza, stratul sincitial se subtiaza, iar celulele Langhans dispar in mare parte. In apropiere de termen, vilozitatea este subtire, iar stroma conjunctiva in volueaza, capilarele fiind angorjate ~i uneori trombozate, stratul sincitial fiind foarte subtire ~i discontinu, prezentand plaje epiteliale anucleate ~i grilmezi de nuclei. Microscopia electronica a placentei a confirmat in mare parte descrierile histologice clasice, descoperind insa ~i unele structuri noi, ca: microvilozitatile de pe suprafata sincitiului, fibrilara a stromei vilozitatilor (fig. 2.5.8). La termen, vilozitatile sunt acoperite sincitiu, 2.5.9). subtire pe care se afla microvilozitati contine un ~i vezicule, numar care reteaua de un (fig.

este caracterizat

printr-o

complexa, care

cu mare variabilitate este surprins. in care celulare. profund ~i Este se

in raport cu etapa metabolic-funqionala gestational a in masa protoplasmatica faril limite stratul

dintr-o 0 serie

de nuclei

Citotrofoblastul reprezinta

Citoplasma nu picaturi, mitocondrii

mare de sunt mai

128

TRATAT DE OBSTETRICA Partea materna reprezinta zona deciduei bazale ~i este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat de elemente trofoblastice ~i formatiuni vasculare.

F ormarea

# evolu(ia placelltei

In procesul de formare, dezvoltare ~i maturare a placentei, rolul esential il are trofoblastul care, diferentiindu-se ca ~i 0 lama celulara periferiea inea din stadiul de morula al oului, asigura nutritia butonului embrionar. Procesul de placentatie ~i de formare a legaturilor structurale ~i funqionale complexe intre mucoasa uterina, pregatita in acest scop, ~i membrana coriala a oului incepe in momentul nidarii acestuia in grosimea endometrului. Luand ca punct de plecare aparitia vilozitatii coriale de ordinul trei, in evolutia placentei se pot distinge 4 faze: 1. Perioada de elaborare (de tinerete), care tine aproximativ pana la 20 de saptamani de gestatie. 2. Perioada de modificari, intre 20-28 de saptamani de gestatie. 3. Perioada de maturitate, intre 28-40 de saptamani de gestatie. (de imbatranire), 4. Perioada de senescenta corespunzatoare ultimelor trei saptamani de gestatie. Trecerea dintr-o faza in alta se face treptat. se In morfogeneza placentei, dupa Snolk26, disting urmatoarele etape:

Fig. 2.5.8. Placenta la termen (microscopie electronica): SI spatiu intervilos; FN - focare necrotice: ST sincitiotrofoblast; eT - citotrofoblast; N - nucleu.

1. Faza previloasa
Fig. 2.5.9. Microscopie electronica. Sincitiotrofoblast micro viii de suprafata . -

la fecundare),

(intre ziua care cuprinde:

a 6-a ~i a 13-a de

frecvente la inceputul sarcinii. Nu exista dedit 0 ergastoplasma, ce este ingramadita in jurul capilarelor. Sincitiul ~i celulele Langhans stau pe 0 membrana bazala continua ~i omogena, care este traversata de pieaturi de origine nedeterminata. La termen, aceasta plaea bazala reprezinta un tesut de 0,3-2 mm, care ramane ata~at placentei dupa separarea acesteia8 In structura pl3.cii bazale se descriu: un inveli~ discontinuu de sincitiotrofoblast, rare celule Langhans, un epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv bogat in fibre ~i lamele. Sub acest inveli~ se afla 0 patura de 50 pm-l mm de tesut conjunctiv avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr ~i de celule predominant fetale. Partea fetala, separata mai mult sau mai putin de partea materna, cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu un aspect lamelar sau de retea.

Perioada prelacunara (zilele 6-9); Perioada lacunara (ziua 9-13). 2. Faza viloasa, din ziua a 13-a pana la termen: .Perioada de elaborare (ziua a 13- a - sfaqitul
lunii pana a IV-a);

.Perioada

de stare (de la sfaqitul

lunii

a IV-a

la termen).

1. Faza previloasa

Perioada prelacunara
Oul uman se implanteaza in endometru in jurul zilei a 7 -a de la fertilizare (Hertig ~i Rock)15, moment in care el este deja polarizat. Dupa orientarea blastocistului ~i dupa penetrarea cu zona butonului embrionar spre decidua apar primele modifieari ale trofoblastului primitiv, care au ca rezultat formarea celor doua straturi: citotrofoblastul sincitiotrofoblastul primitiv. Dupa primitiv ~i ziua a 7-a,

Capitatut 2 - REPRODUCEREA trofoblastul,

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

129

care vine In contact direct cu endometrul,

Perioada lacunara
Dupa ziua a 9-a oul este implantat aproape 2/3 In endometru prin proliferarea sincitiotrofoblastului, care invadeaza decidua bazala materna, creand 0 serie de prelungiri trofoblastice care delimiteaza ni~te spatii numite lacune. Acestea conrin limfa, eritrocite materne ~i produ~i de secretie a glande10r uterine. In caduca uterina se pot distinge trei zone30: 1. Caduca bazala, situata la nivelul zonei de implantare ~i miometru; trofoblastica, Intre vezicula embrionara

prolifereaza, formand masa trofoblastului, care patrunde InJre celulele endometriale. La nivelul zonei de contact Intre decidua ~i trofoblast apar 0 serie de modificari morfologice, biochimice, histoenzimologice, ce determina diverse reaqii imunologice, conferind 0 serie de particularitati acestei zone, denumite de unii autori "zona placentara", sau "zona de conflict imunologic". D. Alessandrescu1 a numito "situs nidational". Aceasta zona se diferenteaza extrem de precoce In cursul gestatiei, avand un rol esential In toleranta grefei zigotice, pe de 0 parte, dar reprezentand, In acela~i timp, ~i zona de declan~are a unor tablouri patologice foarte diverse ~i cu particularitati In evolutia lor. Situsul nidational se caracterizeaza prin particularitati structurale manifestate mai ales la nivelul vaselor ~i prin aparitia unor straturi de glicoproteine ~i acid sialic, dintre care stratul Nitabuch pare a fi expresia conflictului imun la nivelul zonei de impact dintre placenta ~i situsul nidational. Zona cuprinde un endometru modificat de sarcina, cu 0 structura vasculara specifica, favorabila realizarii unei noi homeostazii tisulare, care sa permita acceptarea la nivel celular a grefei zigotice alogene non-self. Modificarile structurale constau, In special, In modificarile arterei spiralate, care prezinta o pierdere a structurilor elastice, 0 scadere a numarului de miocite ~i 0 Inlocuire partiala a endoteliului cu elemente citotrofoblastice. Aceste modificari realizeaza o crqtere semnificativa a compliantei vasculare, cu semnificatie majora atat pentru hemodinamica uteroplacentara, cat ~i pentru particularitatiile circulatorii de la nivelul situsului nidational. Un rol esential In structura ~i functionalitatea situsului nidational 11 are ~i celula deciduala, care rezulta din transformarea fibroblastului secretor. Ea se asociaza cu modificari ale substantei fundamentale, cum ar fi: aparitia colagenului fibrilar de tip n, formarea de structuri fibrinoid-like, precum ~i aparitia proteinelor bogate In acid sialic, a complexe1or lipoproteice specifice gestatiei. a imunoglobuline1or elaborate de celulele migratorii, precum ~i a complexelor imune antigenanticorp de la suprafata tesutului trofoblastic. Conform cercetariilor lui Rock ~i Hertig15, perioada pre1acunara Incepe din momentul penetratiei blastocistului In decidua, pana In ziua a 9-a, dupa fecundatie. cand Incepe perioada lacunara.

2. Caduca reflectata,
cavitatea ~i vezicula

care acopera zigotul spre uterina, situata Intre lumenul cavitatii uterine transformat

embrionata; 3. Caduca parietala, care este endometrul

decidual ~i care nu vine In contact cu oul. La locul de jonqiune a acestor trei caduce, la periferia viitorului mugure placentar, corionul sufera 0 degenerescenta fibrinoida. Aceasta perioada lacunara are loc Intre zilele 10-13, dupa care apar structuri ce duc la formarea vilozitatilor, trofoblastul fiind proliferat sub forma de muguri din care se va forma placenta. 2. Faza viloasa

Perioada de elaborare
Este perioada In care se constltUle placenta, lunii a IVtinand din ziua a 13-a pana la sfaqitul a de gestatie.

Din ziua a 13-a lacunele, care sunt separate de traveele trofoblastului de implantare, conflueaza treptat, realizand 0 cavitate unica, delimitata de sinciriotrofoblast. In ziua a 15-a sincitiotrofoblastul invaziv erodeaza arteriolele spiralate ~i venele din decidua, provocand 0 inundare a acestor lacune confluente cu sange matern. In acela~i timp, elementele citotrofoblastului periovular prolifereaza, patrund In traveele sincitiotrofoblastului, pe care le primare19. Din acest motransforma In vilozitari ment lacunele intervilozitare. patrunderea trofoblastice se numesc spatii In etapa imediat urmatoare, prin unor pinteni din mezoblastul primare, le transforma

extraembrionar In vilozitarile In vilozitari secundare.

Intre ziua 18-21, In resutul conjunctival acestor vilozitati se diferenriaza insule hematopoietice ~i muguri vasculari, constituindu-se vilozitatile tertiare, aparand astfel schira viitoarelor vilozitari coriale

130 definitive (vilozitati crampon ~i vilozitati libere). Dupa a 2l-a zi ~i pana la sfar~itul lunii a IV-a de gestatie au loc intense remanieri, care constau I'n degenerescenta progresiva a citotrofoblastului, formarea corionului frondosum ~i umplerea cavitatii uterine, constituirea arborelui vascular cotiledonar, care, I'n final, duc la constituirea definitive. Dupa Wilkin36, numar de trei: aceste structurilor transformari placentei

TRATAT DE OBSTETRlC4 membranei bazale endoteliale ~i a trofoblastului, obliterarea unor vase. In acela~i timp, se constata aparitia un or depozite de fibrina la suprafata vilozitatilor I'n placa bazala ~i corionica, precum ~i I'n spatiul intervilos. Aceste modificari par a scactea eficienta schimburilor materno-fetale la nivelul placentei.

Circula(ia placentara
sunt I'n Circulatia placentara asigura contiguitatea ~i, prin aceasta, schimburile dintre sangele fetal ~i cel matern. Circulatia placentara are ca ~i particularitate punerea I'n contact a circulatiei fetale, care este de origine coriala, cu circulatia materna, de origine viloasa.

1. evolutia caducei ~i a corionului; 2. formarea cotiledoanelor; 3. remanierea citotrofoblastului.

Perioada de stare
Dureaza de la sfaqitul lunii a IV -a de gestatie pana la term en ~i este caracterizata printr-o dezvoltare a aparatului vascular vilozitar. Hamilton6 arata ca ramurile vilozitatilor coriale terminale fuzioneaza panial prin I'nveli~ul lor sincitial, formand un labirint prin care sangele circula cu viteza mare, spaland 0 suprafata de schimb foarte I'ntinsa. Arterele uteroplacentare, deschise I'n camera interviloasa, se dilata foarte mult, depa~ind de zece ori diametrul initial. BoydS apreciaza la circa 180-320 numarul acestor artere utero-placentare, numar apropiat de cel al sistemelor tambur cotiledonare. Sangele din aceste artere ajunge I'n camera interviloasa spre placa coriala, de unde este drenat spre venele utero-placentare, care sunt deschise pe suprafata placii bazale De la sfaqitul lunii a IV -a de gestatie, cand placenta este definitiv constituita, ea continua sa creasca I'n volum

Circulatia placentadi

fetaHi

Sangele ajunge I'n placenta prin intermediul arterelor cordonului ombilical, care se ramifica I'n placa coriala pana la nivelul fiecarui trunchi vilozitar de prim ordin. In interiorul vilozitatilor, aceste artere dau na~tere la 0 retea de capilare. Debitul circulatiei fetale la termen este I'ntre 150-165 mllmin.

Circulatia placentara materna. Rezulta initial din deschiderea arterelor spiral ate ale endometrului In a l4-a, a l5-a zi de gestatie. Acestea iau denumirea de artere utero-placentare, care sunt Inglobate In placa bazala. In acest mod, sangele matern ajunge In camera interviloasa, formand un jet care atinge
placa acest aici, unde este coriala ~i scaldand vilozitatile coriale. In loc presi unea sanguina este de 70 mmHg. De sangele se Indreapta spre placa bazala, de este preluat de venele uterine, In care presiunea mai scazuta (10 mmHg) decat In camera gradientului de presiune, se feto-materne. Debitul ridicat de 500 mllmin., favorizeaza

~i greutate. Crqterea I'n grosime intereseaza numai partea fetala a placentei, crqterea suprafetei de schimb facandu-se prin marirea ariei de insertie placentara. Exista pareri diferite I'n ceea ce prive~te aprecierea maturitatii placentare, insistandu-se pe factorii vasculari, ai diferentierii tesutului conjunctiv al trofoblastului sau pe modificarea diametrului vilozitatilor coriale. Senescenta placentara corespunde ultimelor trei saptamani de gestatie ~i este caracterizata prin modificari structurale ale placentei, cu influenta asupra funqionalitatii ei. Modificarile histologice semnalate I'n aceasta perioada sunt reprezentate de: degenerescenta trofoblastului, remanierea stromei viloase, modificari vasculare atat materne, cat ~i fibrinoide30. Cunningham8 fetale, ~i degenerescentele arata ca I'n. aceasta perioada apare 0 I'ngro~are a

intraviloasa3. Datorita pot efectua schimburile al celor doua circulatii, aceste schim buri.

Placenta

in vivo.

perfeqionarii aparaturii, achizitiona un instrument informatii in vivo despre

Gratie ecografiei ~i obstetricienii au putut care permite obtinerea de embrion, apoi despre fat,

placenta ~i anexe, filra a iradia gravida ~i filra a injecta substante de contrast, care cresc riscurile malformative ~i de Intrerupere intempestiva a sarcinii. Cantitatea de informatii obtinute este direct proponionala cu progresul tehnic al aparatelor. Ecografia "3D" ~i investigatia Doppler, care studiaza fluxul sanguin utero-placentar, aduc date dinamice privind funqia placentei.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

131

MOlfologia ecografica a placentei. Primele


stadii de dezvoltare ~i invaziei examinarii embrionara endometrului
ecografice32.

~i perioadele nu sunt Inca a In saptamanile

Diferentierea zonaUi a sensibiliHitii uterine la , hormonii steroizi sexuali


superficial prezinta raspunsul clasic la actiunea hormonilor steroizi sexuali, care este caracterizat prin proliferare, urmata de modificari secretorii, predecidualizare, Inconjurand arteriolele spiralate, iar In absenta graviditatii - descuamarea menstruala. Descuamarea menstruala este dependenta de hormonii steroizi sexuali ~i necesita expresia unor gene specifice, cum ar fi cea pentru colagenaza interstitiala sau metaloproteinaza-l matriciala (MMP1). Prezenp MMP-l controleaza distrugerea matricei interstitiale, iar expresia sa este limitata la celulele stromei endometriale din stratul funqional In timpul fazei secretorii tardive, imediat Inainte de menstruatie. Expresia zonaIa diferentiata a genelor, cum ar fi MMP-l, explica de ce numai stratul endometrial superficial este descuamat In timpul menstruatiei. Sensibilitatea la steroizii sexuali In perioada ciclului menstrual este maxima In stratul superficial ~i descre~te treptat spre stratul bazal. Se presupune ca aceasta polarizare este determinata de eliberarea de citokine de catre aglomerarile de limfocite T CD3-pozitive de la nivelul jonqiunii endometromiometriale. Fenotipul stratului bazal este caracterizat printr-o activitate proliferativa scazuta cu un nivel crescut de antigene leucocitare umane (HLA-DR) ~i exprimarea integrinelor In celulele epiteliale glandulare. Compartimentul celular stromal In stratul bazal este caracterizat printr-un raspuns slab de in decidualizare In faza luteala tardiva. Studiile

implantarii accesibile

Endometrul

9-a ~i a IQ-a se contureaza 0 Ingro~are a trofoblastului In zona In care se constituie placenta. Placenta se individualizeaza ecografic Intre saptamanile 10-12 de gestatie, aparand Intre 12-14 saptamani grosimea, forma,
fin2l. omogena ~i granulata de gestatie se poate consemna

Intinderea,

locul insertiei,

precum

~i stabilirea raportului ei cu orificiul intern al coluluF8. Placenta matura apare mai omogena, structurile ei devenind insertia poate uterin, mai evidente. delimitarea ecografic Se poate repera, In acela~i placentei sub forma de patru de urmarind timp, unei fibrina grade se linii ~i de peretele cordonului evidentia care apare ombilical.

ecogene ce corespunde celor ca1care. Dupa maturitate curenta


Grannum21,

depunerilor exista ecografica

a placentei, de examinare

care au intrat deja in practica a placentei. aduce date a placentei

Examinarea importante patologice

ecografica

privind localizarea, structura ~i aspecte la nivelul ei. Alaturi de evaluarea ~i feto-placentara prin Doppler, obstetricianul

hemodinamica utero-placentara velocimetrie pe baza efectului

are la dispozitie doua investigatii care pot avea un caracter decizional In conduita obstetricala.

Patui piacentar
Definitie. , In 1958 Dixon
si , Robertson au introdus notiunea de pat placentar. Acest termen a fost ales deoarece autorii au dorit sa sublinieze faptul decidua ca aceasta bazala zona trebuie sa includa subiacent nu numai ce contine ci ~i miometrul

vitro au aratat

ca citokinele

celulelor

imune,

cum

originea arterelor spiralate ~i arterele uteroplacentare. Aces!e artere sunt vazute ca tinte ale leziunilor In hipenensiunea arteriala din timpul sarcinii ~i ale altor disfunqii ale graviditatii, In care este afectata direct sau indirect circulatia uteroplacenara. Astazi mioc;:trul recucc'scut mic';:-.;::~l de yeciere intern, extern; sau zona jonqionala, a fost de In a fi diferit ~tiintific, structural cat ~i clinic, ~i funqional nu numai

ar fi: interferon-gama (IFN-gama), interleukine (IL-l) ~i factor-alfa de necroza tumorala (TNF-alfa) induc expresia HLA-DR In celulele epiteliale glandulare ~i inhiba proliferarea lor, comparativ cu fenotipul stratului bazal. Expresia genelor asociate stratului decidual, cum ar fi prolactina din celulele in vitro, este inhibata, de stromale endometriale, asemenea, de IL-l ~i TNF-alfa, ilustrand In continuare abilitatea citokinelor proinflamatorii de a media diferentierea endometriala. Miometrul. Polarizarea zonala nu este limitata la endometru. Miometrul uman este diferentiat, de asemenea, structural ~i funqional, Intr-o zona jonqionaIa - dependenta de steroizii sexuali ~i In straturile miometriale externe.

el este important

at at din punct

timpu~ ;,;::rioadei de sarcina, vieri: :reproductive.

ci ~i pe tot parcursul

132 In comparatie cu straturile miometriale externe, miocitele zonei jonqionale sunt caracterizate printro densitate celulara mai mare ~i un raport citoplasma/ nucleu mai scazut. Aceste diferente structurale perin vivo a anatomiei miometriale mit vizualizarea zonale prin imagini de rezonanta magnetica (MR) T2. Polarizarea dependentei miometrului uman de hormonii steroizi sexuali este, de asemenea, evidenta din modificarile de dezvoltare ale uterului. Precoce, In dezvoltarea fetala, ductele paramezonefrice fuzionate sunt Inconjurate de un singur strat de celule mezenchimale multipotente. Analiza microscopica a seqiunilor transversale din corpul uterului fetal dezvaluie ca deja In a 14-a saptamana de gestatie pot fi recunoscute doua straturi de celule mezenchimale. Un studiu recent a aratat ca expresia proteinelor estrogen-receptoare In uterul fetal uman apare In saptamana 20 de gestatie ~i este limitata la o zona distincta la nivelul jonqiunii dintre straturile mezenchimale externe ~i interne. Spre deosebire de uterul adult, nu au fost gasiti nici un fel de receptori estrogenici In straturile externe sau In epiteliul glandular. Aceasta se poate datora faptului ca diferentierea celulelor mezenchimale interne In celule musculare netede este mediata de estrogeni ~i apare independent de citodiferentierea celulelor mezenchimale externe. S-a observat ca expunerea in utero sau neonatala a~oarecilor la dietilstilbestrol are ca rezultat dezorganizarea severa, In principal In stratul muscular neted miometrial intern, ceea ce sus!ine aceasta ipoteza. Interesant este faptul ca miofibroblastele imature nu sunt gasite numai In uterul fetal, ci ~i In jonqiunea endometro-miometriala din uterul adult. Aceste celule au mai multe caracteristici ale celulelor musculare netede din faza luteala ~i graviditate timpurie de cat ale celor din faza foliculara. Studiile de microscopie electronic a au demonstrat ca metaplazia activa dintre compartimentul celular stromal ~i zona jonqional3. miometriala apare pe tot parcursul ciclului menstrual ~i ca celulele decidualizate se pot diferen!ia in miobla~ti.

TRATAT DE OBSTETRIC4 Recent, studii videovaginosonografice au aratat ca, In fapt, contraqiile miometriale propagate In uterul negravid au origine numai In zona jonqionala ~i ca frecven!a ~i orientarea acestor unde de contraqie este dependenta de faza ciclului menstrual. Mecanismele miometriala zonala care subliniaza diferen!ierea nu sunt cunoscute, dar date

recente sugereaza ca aqiunea hormonilor ovarieni poate fi mediata de citokine ~i uterotonine eliberate local de stratul endomentrial bazal ~i de limfocitele T endometrio-miometriale. Citokinele stratului bazal pot fi importante, de asemenea, In metaplazia celulelor stromale In miofibroblaste ~i viceversa. Anumite boli din timpul vie!ii reproductive, cum ar fi endometrioza, adenomioza, fibromatoza ~i anomaliile uterine congenitale, se asociaza cu modificari patologice specifice ale zonei jonqionale.

Formarea patului placentar Invazia trofoblastului extravilozitar. Coloanele celulare citotrofoblastice ale placentei realizeaza invazia trofoblastica endovasculara si , interstitiala. , Spre deosebire de invazia tumorala, invazia trofoblastului este strict controlata, atat temporal, cat ~i spatial. In stadiile ulterioare implantarii, invazia intersti!iala a trofoblastului extravilozitar are loc din celulele citotrofoblastice de tip Langhans, acoperind vilozita!ile crampon ~i plaja trofoblastica ~i fuzioneaza pentru a forma celule gigantice multinucleate. Incepand cu saptamana a 8-a de gestatie este invadat miometrul intern. Aceasta invazie este oprita In treimea interna a zonei jonqionale a miometrului, In timp ce rmmarul celulelor gigantice din aceasta zona cre~te. 0 categorie diferita a trofoblastului invaziv extravilozitar este reprezentata de trofoblastul endovascular care prolifereaza din primele saptamani de gesta!ie In regiunile distale ale arterelor spiral ate ~i ulterior migreaza, In mod retrograd, spre jonqiunea deciduo-miometriala. Al doilea val In zona jonqionala sau in segmentele proximale ale arterelor spiralate Incepe In jur de saptamana 14-15 de sarcina. Acest trofoblast, spre deosebire de trofob1astul interstitial, ramane mononuclear ~i este incorporat In materia1ul fibrinoid al peretelui vascular.

Funcpile dependente de hormonii steroizi sexuali


Zona jonqionala are 0 matrice extracelulara diferita, miocite mai compacte ~i un con!inut semnificativ mai mare de receptori estrogenici decat miometrul extern. Pe imaginile de rezonan!a magnetica zona jonqionala prezinta modificari pe tot parcursul ciclului menstrual.

Modifidirifiziologice ale arterelor spiralate in timpul sarcinii. Din perioada de graviditate


timpurie, modificarile segmentelor deciduale ale

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE. FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

133

arterelor spiralate sunt bine reprezentate, evidentiindu-se prezenp in perete a unui material fibrinos acidofilic amorf, in care sunt cuprinse celulele citotrofoblastice. Al doilea val al invaziei trofoblastului endovascular din segmentul miometrial este precedat de modifici:iri degenerative, incl uzand edematierea endoteliaUi ~i de distrugerea straturilor musculoelastice. Pierderea endoteliului normal ~i a structurii musculo-elastice, ca ~i depunerea de material fibrinoid ~i tesut fibros sunt 0 parte esentiala a a~anumitelor "modificari fiziologice" ale arterei spiralate. In prezent nu exista nici un model animal care sa prezinte un tipar similar de invazie trofoblastica.

la steroizii sexuali ~i factorii eliberati local. Modificarile dependente de hormonii steroizi ~i de factorii imunitari la nivelul zonei jonqionale in timpul vietii reproductive au fost omise. Infiltratele leucocitare, formate in principal din macrofage ~i limfocite T, pot juca un rol crucial in modularea receptivitatii hormonilor steroizi in aceasta regiune.

Ateroza acutii :ji leziunile aterosclerotice.


Ateroza acuta este caracterizata de necroza fibrinoida ~i de prezenta celulelor spumoase cu continut lipidic. Aceste celule spumoase se pot dezvolta prin degenerarea celulelor musculare netede sau prin infiltrarea macrofagelor. Vasele aterotice apar frecvent in zone de necroza deciduala in decidua bazala, precum ~i in decidua vera. Studiile imunohistochimice sustin un mecanism imunopatologic de dezvoltare a acestor leziuni. Aceasta leziune poate afecta serios perfuzia sanguina normala a placentei cand apare in vasele uteroplacentare ~i leziunile pot fi asociate cu infarcte zonale ale placentei. In complicatiile hipertensive din perioada de graviditate, arterele uteroplacentare musculo-elastice nemodificate prezinta frecvent hiperplazia mediei (aspect de ceapa), reducand sever aportul de sange matern spre placenta.

Patologia patului placentar Invazia incompletii a trofoblastului. Invazia trofoblastului este un aspect esenrial al placentatiei umane, precum ~i al altor specii de mamifere ce prezinta placenta hemocoriala. Este evident at at
interesul ~tiintific, cat ~i cel clinic de a cunoa~te care dintre anomaliile invaziei trofoblastice apar in sarcinile patologice. Diminuari trofoblastului endovascular au fost ale invaziei evidentiate in

preeclampsie, intarzieri ale cre~terii fetale intrauterine ~i avort. eu alte cuvinte, limitarea invaziei trofoblasttill.li este asociata prezumtiv cu 0 placentatie anormala. Invazia diminuata a trofoblastului endovascular a fost cel mai bine documentata in cazul preeclampsiei, dar nu a putut fi considerata specifica pentru hipertensiunea indusa de sarcina. Nu exista nici 0 dovada ca in aceste conditii invazia trofoblastului interstitial este mai scazuta decat in situariile normale.

Ecografia Doppler color/pulsatil


Diagnosticul precoce depinde de recunoa~terea defectelor ce apar timpuriu in sarcina. Deoarece este imposibil de a obrine mostre de tesut din perioada critica a sarcinii pentru a aprecia extinderea invaziei trofoblastice endovasculare ~i modificarile fiziologice ale arterelor uteroplacentare, sunt necesare metode neinvazive de evaluare a arterelor spiral ate pe parcursul graviditatii. o ultima consecinta a modificarilor fiziologice este pierderea elasticitatii ~i cre~terea diametrului luminal al arterelor spiralate. Ele devin canale vasculare cu 0 rezistenta mai mica, iar fluxul sanguin prin acestea nu mai este dependent de controlul vascularizatiei color/pulsatil sanguin ce materne locale. Ecografia Doppler poate detecta modificari ale fluxului reprezinta modificari fiziologice ale

Modificiiri fiziologice incomplete ale arterelor uteroplacentare. Modificari fiziologice


incomplete pot aparea atat in zona deciduala, cat ~i in cea jonqionala a arterelor spiralate. Exemplul clasic de dezvoltare deficitara a modificarilor fiziologice este prezent ~i in preeclampsie. Graviditatea are ca urmare modificari vasculare ce cuprind ~i arterele spiralate din endometru ~i zona jonqionala, fiind incluse in termenul de "modificari fiziologice" ~i considerate a fi legate de invazia trofoblastului. In orice caz, nu se ~tie daca modificarile fiziologice incomplete ale arterelor spiralate sunt rezultatul invaziei incomplete a trofoblastului sau al unei adaptari insuficiente a zonei jonqionale, ca raspuns

arterelor spiralate. Au fost utilizati parametri diver~i pentru evaluarea fluxului arterial uterin cu ajutorul ecografiei Doppler color/pulsatil preeclampsia. In general, testele pentru a anticipa prezinta 0 valoare

134 predictiva pozitiva 'in aproximativ 33% din cazuri foblastul primand

TRATAT DE OBSTETRlC4 (ST) serve$te ca unitate funqionala, 0 distribulie polarizata a proceselor exde

pentru preeclampsie ~i, de aceea, nu este sustinuta introducerea evaluarii ecografice a arterelor uterine ca test screening la toate femeile gravide. Arterele uterine nu sunt afectate direct de modificarile fiziologice, terminala. deoarece modificarile afecteaza circulatia

transport la nivelul membranei sale apicala ~i bazala. Pentru transportul transcelular specializarea morfologica a ST este delinuta de membrana apicala (fala materna). Cercetarea transferului placentar a indicat ~i existenta un or cai extracelulare, de~i relaliile morfologice ale acestei modalitali nu sunt clarificate. In ultimii ani s-a remarcat necesitatea culturilor trofoblastice pentru studiul mecanismelor ~i controlului transferului la nivelul placentei umane. Perfuzia cotiledonara este foarte mult folosita pentru studii descriptive ~i fiziologice. Funqiile de transport placentar se constitme intr-un teritoriu pe care se emit opinii, convingerile profilandu -se cu dificultate.

Recent, studii Doppler color/pulsatil ale arterelor spiralate au demonstrat ca la femeile cu preeclampsie exista 0 impedanta semnificativ mai mare a fluxului sanguin 'in comparatie cu femeile cu tensiune arteriala normala. Simplitatea acestei tehnici ~i abilitatea ei dovedita de a detect a modificarile fiziologice normale sau anormale ale arterelor spiralate permit investigatiile ulterioare ~i luarea ei 'in considerare ca 0 metoda potentiala de screening pentru detect area preeclampsiei. In concluzie, patul placentar, care include treimea intern a sau zona jonqionala a miometrului, a fost recunoscut ca fiind 0 tinta pentru modificarile specifice din timpul graviditatii. La om, placentatia profunda este asociata cu modificari vasculare specifice, ce au ca rezultat scaderea rezistentei vasculare a fluxului sanguin spre placenta. Preeclampsia este asociata cu alterari ale modificarilor fiziologice ale arterelor uteroplacentare. Zona jonqionala, recunoscuta ca fiind locul de dezvoltare a adenomiozei, este identificata din ce 'in ce mai mult ca tinta a altor disfunctii dependente de hormonii steroizi sexuali din timpul vietii reproductive, cum ar fi endometrioza, fibromatoza ~i anomalii uterine congenitale. Raspunsul uterului la hormonii steroizi sexuali ~i la disfunqiile hormonilor steroizi sexuali nu sunt limitate la endometru, ci cuprind ~i 0 mare parte a zonei jonqionale a miometrului. Aceasta a fost evidentiata pentru prima oara prin dezvoltarea patului placentar, iar cunoa~terea patofiziologiei acestei zone este deosebit de importanta pentru 'intelegerea afeqiunilor ce apar la femei 'in timpul vietii reproductive, cum ar fi preeclampsia, adenomioza, endometrioza.

Elemente structurale cu rol important in procesele de transport


Arhitectura placentara este interesanta nu numai din punct de vedere morfologic, ci ~i ca baza pentru interpretari funqionale. Configuralia vasculara materno-fetala, 'in ariile placentare de schimb, este un criteriu transportului. Suprafata important membranei 'in aprecierea de schimb eficientei variaza 'in

cursul sarcinii, multiplicarea vilozitatilor ~i capilarelor, reducerea progresiva a grosimii peretilor vilozitari crescand posibilitatile difuziunii. Trofoblastul este un tip special de epiteliu, care separa doua compartimente sanguine, circulatiile materna ~i fetaIa. Acest epiteliu are doi poli, 'in care structura moleculara a membranei plasmatice difera. Suprafala materna poseda microvili asemanatori aspectului "'in perie" de la nivelul epiteliului intestinal sau renal, in timp ce suprafala fetala este similara portiunii bazale a epiteliului. Citotrofoblastul (CT) ~i derivatul sau ST, la nivelul vilozitalii coriale, constituie interfala funqionala, fizica ~i biochimica, 'intre fat ~i organismul matern. CT este destinat re'innoirii celulare. ST este mult mai complex, are funqii multiple ~i 0 mare activitate metabolica. Structura ST prezinta un interes special 'in legatura cu funqia de transport transceluar la nivelul placentei normale. Suprafata ST este crescuta considerabil pr in

Fiziologia placentei
Epiteliul placentei umane realizeaza 0 funqie

esentiala pentru dezvoltarea fetala prin medierea transferului 'intre circulatii1e materna ~i fetala. Din acest punct de vedere, la nivel celular, sincitiotro-

Capitolu12 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

135

prezenta microvilozitatilor simple sau ramificate. Membranele vasculosincitiale, zone in care sincitiul este subtire, lipsit de nucleu, in contiguitate cu endoteliul capilar, se constituie catre saptamana a 32-a. Aceste structuri sunt intrerupte de pori de diferi te dimensiuni. Un aspect esential in procesul este cel al elaborarii unui flux matern placentatiei adecvat. La

diferentierea arborelui vilozitar. In primele doua trimestre ele sunt etape premergatoare vilozitatilor imature intermediare, iar in ultimul trimestru se transforma in vilozitati intermediare mature, la randul lor generatoare a numeroase vilozitati terminale. Primul pas este reprezentat de traversarea membranei foblastului. plasmatice Deoarece microvilozitare aceasta nu prezinta a sincitiotrospatii laterale

speciile cu placentatie hemocoriaIa (deci ~i la om), placenta dobande~te maturitate funqionala numai dupa instalarea circulatiei utero-placentare a sangelui matern. La sfar~itul sarcinii, circulatia materna uteroplacentara atinge pana la 800 ml/min ~i determina o permanenta adaptare structural a ~i funqionala a vilozitatilor la conditiile hemodinamice. Circulatia materna are un rol atractiv in constituirea unitatilor funqionale, lobulii placentari (sisteme tambur sau placentoni). P.Wilkin (1965) considera ca arteriola utero-placentara se deschide la baza sistemului tambur, sangele matern difuzeaza excentric la periferia lobului ~i este preluat de venele utero-placentare situate la baza septurilor interlobulare (varianta confirmata de studii mai noi, R. Schumann, 1982). Studii histometrice ale placentonilor (R. Schumann, 1982) la om au relevat faptul ca vilozitatile din centrul acestor unitati sunt mai putin diferentiate comparativ cu cele din periferie. Vi10zitatile terminale sunt formate in special in ariile in care viteza fluxului sanguin este redusa, aspect cu valoare funqionala. Fenomenul este analog observatiei conform careia capilarele de neo:ormatie se formeaza in zone in care 02 are 0 tensiune scazuta. Interrelatiile fluxului sanguin in placenta umana pot fi caracterizate ca flux muhyilozitar, configuratie ce faciliteaza transferul plac:::r::ar. Yasele fetale au fost analizate cu un interes red::s cC'mparativ cu vascularizatia materna a placentei urr;~:r:;:.:apt ce face mai evidenta 0 anumita fragilitate a c:..::r:='~terii in acest domeniu. S:udii recente privind dezvoltarea arborelui yilc,z~::..:.:-placentar uman, realizate in microscopie ek~:::-::r:i'::;1 (M. Caserlucci ~i colab., 1990), aduc dc-::: s ::;~imentare. Cel mai important element 11 mezenchimale sunt cor.:,:~=-ie faptul ca vilozitatile pe baza inmuguririlor in .= =:r::irma neoformare tr(1=:~ ~lSjce. Pe parcursul sarcinii, aceste vilozitati pc: :"'~ considerate ca baza pentru cre~terea ~i

intercelulare, toate substantele vor interaqiona prima data cu aceasta membrana. Membranele sincitiotrofoblastului, interioara ~i bazala (fetala), reprezinta portiunea urmatoare ce trebuie strabatuta in procesul de transport. Natura discontinua a stratului celular citotrofoblastic sugereaza ca acesta nu limiteaza transferul matern. Prezenta situsurilor anionice reprezentate de glicoproteinele laminei bazale limiteaza transferul moleculelor. Prezenta spatiului celular lateral permite transportul pericelular la nivelul endoteliului fetal.

M ecanisme ale transportului placentar - date generale

trans-

referire la procesele de transport prin membrana permite 0 demarcatie neta, in funqie de marimea principiilor transferate, de un de rezulta clasificarea in sisteme de micro- ~i macrotransfer. In funqie de consumul de energie, transportul poate fi pasiv (fara consum, in sensul gradientelor de concentratie sau electrochimice) sau activ (impotriva gradientelor ~i cu consum de A TP). Majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine de transport.

Sisteme de micro transfer


1. Transfer pasiv: Difuziune simpla prin stratul bilipidic este mediata de peptide; Difuziune facilitata; 2. Difuziune Transport Transport Transport Translocatie simpla activ: activ activ prin proteine-canal. primar; secundar;

de grup.

Sisteme de macro transfer


Transport Transport direct al macromoleculelor; prin vezicule;

136 Endocitoza (invaginare a membranei celulare cu formarea unei vezicule intracelulare, dar care contine poate realiza lichid extracelular). Endocitoza se fie pr in pinocitoza, care este infagocitoza, In spatiul

TRATAT DE OBSTETRICA

Oxigen.
continutului Din aceasta Transferul serie de semnificatii geometria

Consumul de 02 al uterului ~i sau, la termen, este cca 20 mllmin. cantitate 2/3 este transferata fatului.

dependenta de receptori, fie prin care este dependenta de receptori; Exocitoza (eliberarea de vezicule extracel ular); Transcitoza. Diferitele cu bariera procese substante de pasaj prin unul

placentar al 02 este determinat de 0 factori materni, fetali, placentari cu diferite: vasculara; uterin ~i ombilical; ~i fetal; ~i fetale; variabila, din ~i funqional; placentare,

.p02 In sangele venos fluxul sanguin matern interaqioneaza sau mai multe caracteristicile capacitatea punct prin de vedere difuziunii

Hb materne anatomic

placentara

de transfer:

simpla difuziune (02' gaze anestezice); difuziune restrictiva a substantei hidrofile ipoteticele difuziune canale transmembranare facilitata (glucoza);

(manitol);

consumul de 02 la nivelul placentei. Cum se poate constata, factorii ce afecteaza schimburile gazoase placentare pot aqiona asupra proprietatilor sangelui matern sau fetal (capacitate de transport a 02' afinitate pentru 0) sau prin modificari ale ratei fluxurilor sanguine p1acentare. Cercetari recente confirma faptul ca fatuI este

transport activ (aminoacizi); endocitoza mediata de receptori

(Ig G); care sunt

efractie In circulatia fetala. Substantele lipidice insolubile (hidrofilice), traverseaza trofoblastul prin porii extracelulari, restriqionate ale greutatii de greutatea moleculare

dotat cu 0 mare capacitate

de a-~i mentine

consumul

lor moleculara. La valori de peste 5.000 daltoni,

de 02' Depa~irea limitei de siguranta duce la scaderea capacitatii de captare, situatie ce se Insote~te, invariabil, cu acidoza metabolica. In placenta hemocoriala fluxul este multivi1ozitar. Transferul 02 mai eficient comparativ cu scadere a debitului cardiac la fatuI uman, sunt pe concentratiile In placenta umana este alte specii. anumita ~i a fluxului ombilical, larg compensate de

permeabilitatea placentara este echivalenta cu difuziunea libera a moleculelor In apa31. De exemplu, ureea (GM=60) decat inulina este de 1.000 de ori mai permeabila (GM=5.000). Astfel, transferul

particulelor mici va fi impus, In primul rand, de catre gradientul de concentratie materno-fetal. Deoarece transportu1 este relativ scazut ~i porii suprafetei molecular rapid, extracelulare sunt putini, acest este de tip "difuziune limitata". lipidice solubile (lipofile) prin membrana trofoblastica. transfer difuzeaza Astfel,

Hb fetale ~i de 0 dublare

a capacitatii

de difuziune a 02 la nivelul placentei, dependenta de aranjamentul spatial al vaselor25. Constatarile expuse argumenteaza existenta unei largi limite de siguranta a transferului placentar de 02 In timpul reducerilor acute ale fluxului sanguin ombilical. Aceste conditii sunt revelatorii pentru patologia cordonului In timpul travaliului. In transportul 2, factorii suprafata de schimb ~i grosime a membranei sunt mai putin importanti comparativ cu fluxul sanguin ~i relatiile cu Hb. Forta efectiva a difuziunii gazului este reprezentata de diferentele presiunilor partiale In spatiul intervilos ~i capilarul fetal, determinate de fluxul sanguin, afinitatile Hb pentru 02 In sangele matern ~i fetal, curbele de disociere a oxihemoglobinei (Barcroft). Curba de disociere a 02 (CD02) la fat este deplasata spre stanga. Acest fapt faciliteaza captarea ~i depozitarea 02' Sangele fetal accepta 02 la 0 presiune partiala mai mica comparativ cu sangele matem.

Substantele direct

In greutatea molecu1ara are 0 mica importanta restrictionarea difuziunii. Spre exemplu, etanolul, care are 0 greutate molecu1ara egala cu a ureei, este de 500 de ori mai solubil ~i de 10 ori mai permeabi14.

Transferul placentar al unor principii


Gaze respiratorii.
Mecanismul de transfer al 02' CO2 ~i CO, la nivelul placentei, este difuziunea simpla. De fapt, transferul 02 ~i CO2 este mai complicat datorita interaqiunilor cu Hb, ratei fluxului sanguin In circulatiile uterina ~i ombilicala, echilibrului CO2- HC03

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, (tendinta 0 deviere de

EMBRIOLOGIE

137

In sangele matern, scaderea pH-ului la acidoza caracteristica sarcinii) determina a CD02 spre dreapta, cu favorizarea

eliberarii

02' In sangele fetal, crqterea pH-ului induce 0 deviere a CD02 spre stanga, cu cre~terea afinitatii pentru 02 (dublul efect Bohr). Hiperventilatia materna din timpul na~terii duce la 0 scadere a p02 In sectorul fetal, explicata de scacterea pCOo ~i crqterea pH -ului sangelui matern. poate fi atribuit crqterii pentru In parte, acest raspuns afinitatii sangelui matern

sensuri, Exista ~i schimburi de apa Intre plasma materna ~i aminos (cc a 1110 din rata schimbului Intre plasma materna ~i fat)ll. fatuI realizeaza schimburi cu lichidul amniotic prin deglutitie, excretie renala, fluid pulmonar cordonului ombilical. Fortele ce ~i prin intermediul In influenprea pielii ~i a

intervin

fluxului

net al apei prin placenta sunt osmotice ~i hidrostatice. Glucoza. Glucoza materna este cel mai important furnizor de substrat energetic pentru fat. La termen, transferul placentar este de 20 mg/min (cc a 30 g/zi). Un transfer de glucoza realizat In conditii normale este 0 conditie esentiala pentru dezvoltarea fetala. Concentratiile glucozei In sangele arterial fetal sunt dependente de concentratiile materne ~i mai red use decat acestea cu cca 20%. Glucoza fetala este de origine materna, cantitatiile produqiei endogene fiind neglijabile. Principala modalitate a transferului transplacentar (transfer stereospecific preferential pentru facilitata. Difuziunea izomerul facilitata D) este difuziun~a realizeaza un trans-

2,

Transportul 02 se face sub influente. Cu toate variatiile de aport, pana la un punct fatuI este capabil sa mentina 0 oxigenare adecvata la nivelul tesuturilor sale.

Bioxidu/
placenta dizolvat

Difuziunea CO2 prin este mai complexa decat cea a 2, CO2, In sectoarele matern ~i fetal (solubilitatea

de cab on.

sa este de 25 de ori mai mare decat a 02)' este In echilibru cu ionii bicarbonat printr-o reaqie chimica avand drept catalizator anhidraza carbonidi. Din principalul
H2C03,

punct de vedere biologic, CO2 este reziduu al metabolismului oxidativ, iar

rezultat din combinatia CO2-Hp, este cel mai important metabolit produs de organism. Membrana placentara poseda 0 mare permeabilitate pentru CO2, Legarea CO2 ~i 02 cu Hb se influenteaza reciproc ~i schimburile celor doua gaze, la nivel placentar, In direqii opuse, sunt dependente. Concentratiile mai mari de Hb ale sangelui fetal permit transportul unor cantitati crescute de CO2, Transferul acestui gaz din circulatia fetala In cea materna este influentat ~i de p02 materna ~i fetala, printr-un dublu efect Haldane. La nivel placentar, efectul Haldane se manifesta prin cre~terea capacitatii sangelui matern de a accepta CO2 dupa diberarea 02 cu formarea de carbaminhemoglobina. Efectul Haldane aqioneaza In sens invers, In timp ce sangele fetal este oxigenat In placenta. Transferul CO2 este facilitat ~i de 0 relati:r scazuta pC02 In sectorul matern, explicata de hiperventilatia din cursul sarcinii.

port de solvit In sensul gradientului sau electrochimic prin intermediul un or proteine specifice cu un comportament asemanator enzimelor legate de
membranal7.

Transportul glucozei este complicat de metabolismul sau placentar. Placenta este un important consumator de glucoza materna. Rata transferului glucozei spre fat depinde de concentratiile plasmatice materne ~i fetale. Consumul placentar este dependent de concentratiile fetale ~i, virtual, independent de concentratiile materne (conditii experimentale). Contralul transferului placentar al glucozei este incomplet cunoscut. Reglarea poate fi parte din studiile hormonala ~i nehormonala. recente constata ca influenta insulinei fetale sau materne nu este clarificata In legatura cu acest transport, In timp ce altele ajung la concluzia ca insulina, In concentratii fiziologice, amplifica fixarea glucozei la nivelul membranei placentare (proces N a+ independent) ~i ar putea contribui la homeostazia glucozei, In circulatia fetala, independent de variatiile materne ale glicemiei.

Apa. Dqi

continutul

apos

pe

unitate

de

masa, la nivelul placentei ~i fatului, scade pe masura ce sarcina evolueaza, fatuI consuma zilnic mai multa apa comparativ cu alte solutii. Placenta nu pentru transferul constituie 0 bariera semnificativa apei. Fluxurile unidireqionale sunt largi In ambele

Placenta

umana

este

impermeabila

pentru

insulina libera. Se presupune ca insulina fetala ~i cea din lichidul amniotic au origine fetala (M.G. Buse, 1962; P.A, Adam, 1969). Insulina administrata

138 gravidelor cu diabet insulino-dependent nu traverseaza

TRATAT DE OBSTETRIC4 aminoacizilor din acela~i grup. Transportul prin sistemul A este dependent de prezenta unui gradient electrochimic sodat transmembranar mentinut, probabil, prin activitatea Na+/K+-ATP-azei. Aceasta enzima se '"gaseste in cantitati mari la nivelul , , membranei plasmatice microvilozitare. Cercetarile actuale au dus la concluzia ca, de

placenta ~i nu a fost considerata ca un factor etiologic al fetopatiei diabetice. R.K. Menon (1990) propune ipoteza existenfei transferului placentar al insulinei de la mama la fat, complicafiile, precum macrosomia, put and fi corelate cantitafilor transferate. GRH a fost localizat in ST uman. Este posibil ca acest hormon sa reduca transportul glucozei la nivelul placentei. Catecolaminele nu par a avea 0 influenfa, dqi placenta umana confine concentrani mari de receptori adrenergici. Glucocorticoizii, progesteronul ~i estrogenii au efect inhibitor. HCS stimuleaza transportul prin cre~terea gradientului concentratiilor, crqterea concentrafiilor plasmatice materne ~i prin scaderea concentratiilor plasmatice fetale. Rolurile CaH ~i al ATP sunt in discufie. In controlul acestui transfer intervine, cu efect stimulator, glucozei la nivelul eritrocitelor. Aminoacizi. fatuI sintetizeaza proteine pornind ~i fixarea

fapt, exista 5 sisteme distincte de transport al aminoacizilor: 1. pentru prolina; 2. pentru alanina, glicina ~i prolina; 3 ~i 4. pentru alanina, glicina, metionina ~i leucina; 5. pentru metionina ~i leucina. Aceste sisteme difera de clasicele sisteme ASC. Sunt descrise cel pufin 3 sisteme de transport independente de Na+. Cel mai comun dintre ele, primul sistem (metionina, glicina, leucina, lisina, prolina), nu corespunde clasicului sistem L. Cel deal doilea sistem (metionina, glicina, leucina, lisina) pare a fi mult mai apropiat de sistemul L. Al treilea sistem (lisina) este inhibat de metionina, ~i leucina. Aminoacizii anionici nu sunt transferati din circulafia materna in cea fetal a in cantitati semnificative. Sistemul de transport pentru glutamat ~i asparat27 este activ la nivelul fefelor placentare, materna ~i fetala, combinat cu gradientele fiziologice ale Na+ ~i K+. Studiile caracteristicilor transferului aminoacizilor in conditiile IUGR confirma ipoteza conform careia in aceasta stare patologica furnizarea este redusa prin afectarea transferului placentar. IU GR se asociaza cu 0 cre~tere a raportului greutate fetala/flux sanguin placentar. FatuI hipotrofic este alimentat de un flux placentar redus ~i, pentru a mentine nutritia, crqte extragerea din circulatia placentara. La diminuarea fluxului placentar se adauga modificari privind intinderea ariei membranei de schimb ~i eficienla transferului. In IUGR umana microvilozitatile placentare au 0 capacitate de transport al aminoacizilor redusa. materne ~i proteinele plasmatice traverseaza placenta numai in cantitati foarte mici. Prezenfa hormonilor proteici, produ~i de trofoblast in cantitati mult mai mari in circulatia materna, sugereaza, pentru placenta, cel putin rolul unei bariere limitate pentru transferul proteic. Cu toate acestea, alfa-fetoproteina produsa de fat se gase~te in concentratii mici in serul matern. a importanta excepfie de la impermeabilitatea generala a placentei pentru proteine 0 constituie glicina

de la aminoacizii transportati prin placenta ~i prezenfi in plasma fetala in concentrafii mai mari decat in cea materna. Placenta utilizeaza aminoacizii pentru sinteza protei ca ~i pentru realizarea necesarului sau energetic. Cea mai mare parte din aminoacizi ajun~i in placenta este transferata in circulatia fetala. Concentrafiile majoritafii aminoacizilor din plasma materna sunt reduse in timpul sarcinii. Transportul aminoacizilor este asigurat prin trei categorii de sisteme: difuziunea pasiva, sistemul N a+ independent ~i sistemul Na+ dependent. Transportul activ necesita energie. Aceasta este lLlTnizata prin cuplarea la 0 reaqie exoenergetica a carei sursa este A TP. Transportul se realizeaza prin intermediul unor sisteme import cu Na+ (transportul ionului ~i solvitului se face in acela~i sens). Exista mai multe protei ne diferite, la nivelul membranei plasmatice, specializate pe grupe de aminoacizi. Placenta utilizeaza 3 din cele 6 sisteme de transport descrise pentru alte tesuturi. Acestea sunt sistemele A, L ~i ASSC23. In placenta umana, sistemul A, Na+ dependent transporta preferenfial alanina, glicina, prolina, serina, treonina ~i glutamina ~i pare cel mai important sistem de transfer. Sistemul L, Na+ independent transporta isoleucina, valina, fenilalanina, alanina, serina, treonina ~i glutamina, iar cel ASSC asigura transferul pentru alanina, serina, treonina, glutamina. 0 inhibitie competitiva in transportul Exista

Proteine. In general, polipeptidele

Capitolul2 - REPRODUCEREA IgG. Imunitatea

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE este conferita


!vlatcrn Sincitiolrotoblast Fetal

139

pasiva a nou-nascutului

prin transferul placentar al anticorpilor materni din categoria IgG. Transferul sau se face printr-un mecanism de endocitoza mediata de receptori. In cazul IgG, receptorii fractiunea Fc. placentari specifici recunosc

Lipidele.
dent, mai mici

Concentratiile lipidice sunt, evila fat, comparativ cu sectorul

matern. Singura exceptie 0 face acidul arahidonic (AA), prezent in cantitati mari in plasma fetala. AA detine un rol important in dezvoltarea fetala prin calitatile membranelor eicosanoizilor, sale de component structural placentare ~i de precursor grup implicat intr-o gama al al de

evenimente ale sarcinii ~i na~terii. AA este furnizat fatului prin transfer placentar al compusului neesterificat din circulatia materna. Dupa captarea din sectorul matern, este distribuit intr-o varietate de fractiuni lipidice, ulterior transferate in circulatia fetala. In sarcinile complicate cu diabet insulino-

Fig. 2.5.10. Porti de intrare pentru sodiu in sinci\iotrofoblast ~i modul de ie~ire spre circu1a\ia feta1i'i.

0 cre~tere a transferului dependent se constata lipidelor. Captarea AA in placenta diabeticilor este crescuta, situatie independenta de cantitatile furnizate de sectorul matern. Manifestarile clinice ale diabetului

Acest tip de transport s-ar realiza prin simpla difuziune de-a lungul canalelor placentare, aceasta fiind facilitata de catre potentialul negativ al sincitiotrofoblastului. Potasiu. Fluxul transplacelttar mediat de molecule purtatoare, de membrana al K+ pare a fi trans-

sunt atribuite hiperglicemiei fetale, hiperinsulinemiei, hiperlipidemiei ~i reducerii fluxului sanguin placentar9. Alterarea transportului placentar al acizilor gra~i, in special AA neesterificat, ar putea, de asemenea, avea un rol in fiziopatologia feto-placentara diabetica. Placenta este permeabila pentru un transport nesemnificativ de cetone. Acetilcoenzima A traverseaza lib er placenta.

de un posibil

port activ ~i controlabil. Permeabilitatea placentara pentru K+ este mai mare decat pentru Na+. Concentratiila K+ in plasma fetala sunt mai mari de cat in plasma materna umana. Lithiu. Mobilizarea transplacentara a acestui ion este, probabil, dependenta de sisteme de transport controlabile ~i nu de 0 difuziune libera.

Cationi monovalenti

So diu. Pentru Na au fost descrise doua tipuri de transport: a. transport activ ~i cotransport; b. transport placentar. Activitatea pompei de Na+, masurata enzimatic ca 0 activitate a Na+/K+-ATP-azei, este prezenta in trofoblast, cu toate ca expresia sa nu este atat de conturata ca in alte epitelii transportatoare. Acest mecanism de transport, prin membrana sincitiotrofoblastului, este prezentat in fig. 2.5.107.
Este folosit un amino acid ca ~i cotransportor, astfel ca pentru doi ioni de sodiu intrati iese un radical fosfat sau un ion de sodiu la schimb cu un proton.

Cationii bivalenti Ca/ciu. Transportul


fascinant, dar cu multe

Ca++ este necunoscute,

un exemplu de transfer

activ placentar. FatuI uman acumuleaza progresiv ~i poseda in luna a II-a 0,032 g, iar in luna a VIII-a 20,4 g Ca++ element. Intreaga cantitate este furnizata de circulatia materna direct sau dupa 0 stocare placentara temporara. In ultima parte a evolutiei sarcinii, concentratiile totale din plasma fetala le depa~esc pe cele materne. Acest transfer reflecta, cronic, modificarile depinde de variatiile calcemiei anatomice fetale ~i nu par placentare. a

140 Concentratiile mari de CaH total ~i liber din plasma fetala sugereaza ideea funqionarii unui mecanism dependent energetic ~i funqional la nivelul membranei bazale a ST. Sangele fetal joaca un rol vital in acest transfer, pe care 11 regleaza in funqie de necesitatile produsului de conceptie. Factorii fetali ai reglarii transportului placentar de CaH: metabolitii vitaminei D 1; hormonul paratiroidian (PTH); calcitonina; prolactina; hormonul de crqtere. Mecanismele celulare

TRATAT DE OBSTETRIC!

lod.

Acest

element

are 0 importanta

particu-

lara, apreciata prin prisma metabolismului sau la nivelul glandei tiroide. Hormonii tiroidieni nu traverseaza placenta, motiv pentru care furnizarea iodului este esentiala pentru fat. Transferul sau placentar este un proces activ. Iodul blocheaza fixarea clorului la nivelul membranei veziculelor vilozitare, fapt ce sugereaza similara o cale de transport celei de la nivelul comuna la acest nivel, eritrocitului.

ale transportului

calcic

la nivelul placentei sunt putin cunoscute. Studii de microscopie electronica au aratat ca acest element este legat in reticulul endoplasmatic ~i mitocondrii. Membrana plasmatica ar poseda un mecanism de exocitoza dependent de A TP ~i influentat de MgH. Transportul A TP-dependent este stimulat de calmoduline ~i de 1,25 dihidroxicolecalciferoluPo. Se crede ca transportul dependent de A TP ~i MgH detine un ral major la nivelul membranei bazale placentare umane. Pompa de CaH funqioneaza predominant la nivelul membranei bazale, dar CaH difuzeaza prin ambele membrane, microvilozitara ~i bazala, fiind eliberat in citoplasma de CaH-ATP-aze, situate in sectoarele de membrana bazal ~i apical. Cea mai intensa activitate este inregistrata de partea fetal a a placentei.

Sulfafi. Sulfatii sunt compu~i nutritivi esentiali pentru unitatea feto-placentara (reaqii de conjugare sulfat-dependente ~i unele procese de biosinteza). Rata transportului este in relatie cu concentratiile plasmatice materne. Transferul sulfatilor nu este
mediat de cotransportul Na+-SO/+. Ar interveni cotransportul WIS04 -. Gradientul transplacentar este legat ~i de schimbul cu HC03'. Fosfa(i. Furnizarea unor cantitati adecvate de fosfati anorganici este foarte importanta pentru crqterea ~i dezvoltarea fetala, in particular pentru schelet. Concentratiile P04 in plasma fetala sunt mai mari decat cele din plasma materna, mai ales in ultima parte a evolutiei sarcinii. Aceasta sugereaza un transport activ placentar. A fost identificat un sistem de transfer N a+ dependent, valabil pentru P04 mono- ~i bivalenti. Transferul placentar este influentat de modificarile pH-ului ~i ale concentratiilor materne de aminoacizi, respectiv fetale de CaH. Reglarea eliberarii P04 in circulatia fetala este insuficient cunoscuta. Placenta poseda receptori pentru PTH (parathormon). Este probabil ca acest hormon joaca un rol de regulator de NaH al transferului P04' independent

Anioni
Cloy. Mecanismul
tare pare a fi difuziunea mai mare mobilizarii libera sale transplacencu K+. in relatie

Brom. Permeabilitatea
element este Cl- ~i Na+.

placentei pentru acest comparativ cu cea pentru

Metale Fier. Mecanismele de baza ale fixarii ~i transferului Fe nu sunt complet elucidate. Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne. Rata transferului cre~te cu varsta sarcinii ~i este maxima in trimestrul Ill. In ziua a l40-a a sarcinii transferul placentar zilnic este de 17 Ilmol, iar la termen - 90 Ilmol. In general, se accepta ca mecanism al transferului placentar al Fe endocitoza mediata de receptori. Un mecanism nonendocitozic, aditional, nu este exclus. Fe trivalent este foarte putin solubil. Furnizarea

Fluor. Factorii implicati in transferul fluorului sunt interesanti, pentru ca administrarea acestui element poate deveni 0 metoda de rutina in preventia cariilor dentare la copil. Concentratiile plasmatice ale fatului sunt semnificativ mai mari decat cele
materne. Scheletul fetal poate depozita 0 cantitate semnificativa, pe care 0 poate elibera 1n circulatie sau in lichidul amniotic Rolul placentei in transferul acestui element este evaluat de unii cercetatori ca pasiv, in timp ce altii 11 considera activ.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

141

acestui element este posibila prin prezenta transferinei, o glicoproteina purtatoare specifica ~i care poate lega doi atomi de Fe trivalent. In placenta umana, transferina materna este legata la nivelul ST microvilozitar ~i la nivelul membranei bazale. cre~tere a numarului receptorilor transferinei este, cu certitudine, un element important al maturarii transferul ui feric. Reglarea expresiei receptorilor transferinei, la nivelul ariei de schimb materno-fetale, pare a fi determinantul major al captarii Fe la nivelul placentei. Captarea Fe placentar este guvernata de un mecanism feedback ~i este independenta de statusul matern al acestui element, asigurand proteqia transferului fata de deficitele materne. Dupa deta~area Incorporat in feritina; de transferina Fe poate fi: 1. 2. Preluat de mitocondrii; 3.

fost atribuita amplificarii sintezei ceruloplasminei (proteina transportoare a eu). Estrogenii ~i IL-1 au un efect stimulator asupra sintezei de ceruloplasmina. al Se este legat de activitatea glutationperoxidazei. Se a fost detectat in plasma materna in concentratii mai mici decat cele fetale. Selenatii influenteaza transportul placentar al sulfatilor. Crom. Acest element traverseaza placenta, concetratiile fetale crescand pana in trimestrul Ill. Cromatii inhiba fixarea placentara a sulfatilor, fenomen ce a fost pus In legatura cu producerea un or anomalii fetale.

Seleniu. Rolul biologic

Transferat in circulatia fetala, dupa traversarea membranei bazale ~i a endoteliului capilar fetal, urmata de legarea de transferina fetala. Excesul feric matern crqte cantitatile furnizate placentei, determinand 0 fixare accentuata in sectorul fetal. In cazul unui aport nutritional matern deficitar, se ajunge la anemii prin deficit feric. Zinc. Zn este implicat in activitatea enzimatica (anhidraza carbonica, carboxi-polipeptidaza, alcooldehidrogenaza, fosfataza alcalina). Enzimele participante la metabolismul acizilor nucleici ~i proteinelor sunt Zn-metaloproteine. Aceste fenomene justifica necesitatea unui aport de Zn adecvat pentru dezvoltarea placentei ~i a fatului. Concentratiile proteinelor ce leaga Zn In serul cordonului ombilical, la na~tere, sunt mai mari decat cele din serul matern, in timp ce concentratiile materne de Zn liber le depa~esc pe cele fetale. Acest fapt a sugerat un transfer pasiv. S-a observat, insa, ca la nivelul placentei Zn se gasqte In cantitati mai mari decat in serul matern ~i s-a propus problema transportului activ. Se considera ca un aport adecvat de Zn, via tesut placentar, este Intr-o relatie indiscutabila cu cre~terea fetala. Rezultatele studiilor privind relatia intre Zn ~i IUGR sunt controversate. Scaderea Zn matern ar putea avea un rol in rupturii premature placentara spontane a Cu este a de

Molibden. Mo este necesar activitatii xantinoxidazei. Acest element traverseaza placenta in cantitati mici. Hidrargir. Hg este un element nociv pentru crqterea fatului uman. Transferul placentar depinde de forma sa chimica.
Pb ~i Hg au efecte toxice asupra SNC. Toxicitatea poate fi modificata prin legarea de proteine specifice. Cadmiu. Nu se cunoa~te modul in care acest element traverseaza placenta. Cd poate produce 0 varietate de efecte adverse fenomenului reproductiv (moartea produsului de conceptie, hipotrofie fetala, malformatii). Mecanismul fetotoxicitatii mediate de Cd este necunoscut. Placenta acumuleaza Cd ~i previne aparitia sa rapida in circulatia fetala. Efectele Cd asupra placentei nu se insotesc de afectarea metabolismului glucidic, de 02 sau captarii aminoacizilor. din ultimii ani au precizat ca neurotoxicitatea Pb se manifesta in expunerile la concentratii considerate anterior ca lipsite de aceste efecte. consumului

Plumb. Cercetarile

0 bariera protectiva Se pare ca nu funqioneaza pentru fat fata de concentratiile Pb din sangele matern. Mecanismul transferului placentar al acestui element nu este bine definit. A fost sugerata difuziunea simpla.

etiopatogenia membranelor.

serie de studii au semnalat relatii intre expunerile prenatale la Pb ~i na~teri premature, IUGR, crqteri ale incidentei anomaliilor congenitale minore ~i deficiente neuro-comportamental ale statusului neurologic ~i postnatal. Magneziu. Mg traverseaza placenta. Concentratiile sale in sangele cordonului sunt similare

Cupru. Difuziunea

tip pasiv. Concentratiile plasmatice ale Cu cresc pe masura ce sarcina progreseaza. Aceasta cre~tere a

142 celor materne. Hipermagnezemia poate influenp

TRATAT DE OBSTETRlC4

Vitamina K.

Mecanismul

transportului

negativ starea nou-nascutului. Un status nutritional compromis In privinta Mg poate facilita dezvoltarea unor stari patologice: HT A, defecte de coagulare, na~tere prematura, hipotrofie fetaIa.

placentar al vitaminei K ~i maturarea acestui proces pe parcursul evolutiei sarcinii sunt incomplet cunoscute. Vitamin a K aqioneaza ca un cofactor al conversiei proteinelor precursoare factorilor

II,

VII,

Vitamine VitaminaA. Concentratiile


mari decat cele fetale. La fat,

materne sunt mai vitamin a A este

IX ~i X In proteine cu activitate coagulanta. Concentratiile vitaminei K la na~tere reflecta transferuI placentar. Acest transfer are loc In trimestrele II ~i III, iar cantitatile fetale par a fi suficiente pentru carboxilarea precursorilor, dependenti de vitamina K, produ~i In ficat. Studii recente ajung la concluzia ca administrarea vitaminei K gravidelor cu na~teri premature sau cu rupturi premature ale membranelor determina ameliorari ale activitatii protrombinei ~i tromboplastinei ~i reduce incidenta ~i severitatea hemoragiilor intraventriculare la nou-nascut.

legata In proportie de peste 90%. Transferul este de tipul difuziunii pasive. Este posibila sinteza In sectorul fetal.

Vitamina Bl (tiamina) este esentiala

pentru

fat. Intervine In reaqiile catalizate enzimatic In metabolismul glucidic. Furnizarea este realizata pe cale transplacentara exclusiv de organismul matern. Concentratiile In sangele cordonului sunt mai mari decat cele materne, fapt ce presupune un transport activ sau 0 cre~tere fetala. concetratii mai sau este realizat cu depozitele preferentiala In asemanator celui a legarii tiaminei se In circulatia gase~te In

Hormonii placentari Introducere.


manifeste In sarcina mai remarcabile cunoscute Modificarile umana se situeaza In fiziologia endocrine printre cele mamiferelor.

Vitamina B6. Riboflavina

mari In circulatia fetala. Transferul In etape: fixare In placenta, amestec locale, metabolizare, eliberare circulatia fetala. Transportul este al unor aminoacizi. Inhibarea acestui fi pusa In legatura cu procese

transfer ar putea terato gene.

In producerea ~i metabolizarea hormonilor, placenta, prin activitatile endocrine proprii, joaca un rol major In reglarea proceselor metabolice pe term en lung, In mentinerea sarcinii ~i In dezvoltarea fatului. Interrelatiile placentare, endocrin sunt integrate materne ~i fetale, sub raport ~i complementare.

fetale sunt mai mari decat cele materne, argument pentru un transport activ. La nivelul placentei au fost izolati receptori pentru cobalamina. Acest transport este inhibat de Cd. Deficiente ale metilcobalaminei pot duce la anemie megaloblastica ~i insuficienta a dezvoltarii mentale. Realizarea diagnosticului In trimestrul I ~i tratamentul prenatal cu doze mari de vitamina B 12 anuleaza aceasta patologie.

Vitamina B12. Concentratiile

Cuno~tintele histologice recente ne of era convingerea ca intricarea celor doua sectoare, matern ~i fetal, este mult mai profunda. Studiul fenomenelor endocrine bazat pe ameliorare. Chiar daca pIacentare s-a

analize cu fiabilitate susceptibiIa de Tehnicile noi au facilitat studiile dinamice. In anii din urma au fost acumuIate

Vitamina C. Acidul ascorbic


printr-un mecanism ce necesita este N a+ dependent.

este transportat Acest proces D3 se

energie.

numeroase cuno~tinte noi, 0 serie de probleme privind funqiile secretorii placentare ram an sa fie clarificate. Prin utilizarea extinsa a studiilor in vivo vor putea fi Intelese existente mai bine relatiile Intre filt, placenta funqionale ~i organismul complexe matern. peste

Vitamina D. Metabolitii

vitaminei

gasesc In concentratii mai mari In seruI matern. 0 difuziune pasiva la nivel Aceasta sugereaza placentar. Placenta poate produce 1,25 dihidroxicolecalciferol In raport cu necesarul fetal. Rata transferului vitaminei D este influenpta de proteine de legare.

In prezent se ~tie ca placenta umana produce 30 de hormoni ~i ca poseda receptori pentru toti factorii reglarii. Pentru
0

aproape

serie

de

hormoni, de~i rata produqiei complet elucidate mecanismele

este mare, nu sunt de control sau rolul

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE organele fetale diferenTiate, suprarenal a (SR). in special ficatul

143 ~i

lor biologic. Exista compu~i ce au fost reperaTi la nivel placentar, dar a caror sinteza, in acest organ, nu este probata. Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum ~i citokine ~i factori de serie de compu~i proteici vor fi inclu~i cre~tere. in capitol ul "Proteine placentare". Placenta umana este organul endocrin major in timpul sarcinii. Este un organ unic prin diversitatea produ~ilor hormonali ~i prin mecanismele de control ale activitaTii sale secretorii. SinciTiotrofoblastul (ST) ~i citotrofoblastul (CT) vilozitar sunt principalele sedii ale produqiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri, distincte morfologic, difera. CT elaboreaza factorii de eliberare hipotalamici sintetizaTi de catre placenta (GnRH - gonado releasing hormon, CRH - hormon de stimulare inhibin-like. corticotropa, somatostatina) ~i peptide ST sintetizeaza HCG, HCS, factori de sintezelor hormoultrastructurale.

In prima parte a evoluTiei sarcinii, produqia hormonala este asigurata de corpul gestativ ~i de trofoblastul in organizare progresiva in cursul constituirii placentei. In perioadele de mijloc ~i tardive ale gestaTiei, steroidogeneza completa se realizeaza in colaborare cu sectorul fetal, in cadrul unitaTii feto-placentare, la randul ei, in stransa relaTie cu organismul matern. Estrogenii (E). Placenta sintetizeaza E pornind de la precursori C19 (DHEA-S04 dehidroepiandrosten sulfat) de origine materna sau fetala, fiind lipsita de capacitatea de a realiza aceasta sinteza din acetat sau co le sterol. DHEA-S04, produs in SR fetala (cca 75 mg/zi) , este dependent de stimularea hormonului adrenocorticotrop (ACTH) secretat de hipofiza fetala ~i reprezinta 90% din precursori la termen24. Conversia precursorilor sulfurilaTi (DHEA-S04) in E, la nivelul placentei, necesita aqiunea a 4 sisteme enzimatice: 1. sulfataza (sulfohidrolaza) (steroidsulfataza); (3-~- HSD); 2. 3 -~-hidroxisteroid 3. aromataza; dehidrogenaza

cre~tere, steroizi. Ponderea localizarii nale se armonizeaza eu aspectele

CT ~i ST extravilozitar ~i CT corionului laeve produc hormoni, dar profilul lor endocrin este particular. Factorii responsabili de program area morfologica ~i funqionala a CT ~i ST sunt necunoscuti. Se disc uta posibilitatea intervenpei unui control de tip paracrin sau autocrin. Conceptul unitaTii funcTionale feto-placentare in biosinteza E (estrogenilor) a fost confirmat de E. Diczfalusy (1964), utilizand perfuzia placentara in situ. Aceste cercetari au creat baza pe care starea fatului este apreciata prin masurarea E3 (estriol) matern, iar funqia placentara ~i fIuxul sanguin utero-placentar prin fixarea placentara a DHEA-S04. Funqiile endocrine ale placentei sunt reglate

4. 17 -~-hidroxisteroid oxidoreductaza (17 -~- HS OR) (fig. 2.5.11). Sulfataza. Este 0 enzima ce transforma DHEAS 04 in DHEA ~i l6-0H-DHEA-S04 DHEA. Aceste aqiuni sunt manifeste corion, amnios ~i decidua. in l6-0Hin placenta,

de receptori prin mecanisme endo-, para-, auto- ~i intracrine. De aceea, nu trebuie sa surprinda interesul declan~at de studiul acestor receptori in randul placentologilor. Au fost identificate noi sedii de legare, s-au investigat fenomenele celulare manifeste dupa legarea receptorilor, cat ~i raspunsurile fiziologice finale mediate de ace~ti receptori. Biosinteza hormonilor steroid. Din punct de vedere hormonal, evoluTia sarcinii poate fi impaqita in doua perioade: prima (corespunzatoare, aproximativ, primului trimestru), caracterizata prin prezenTa corpul ui gestativ ~i a trofoblastului; a doua, in care in echilibrul hormonal intervin

Se pare ca insuficienTa de hormon somatotrop (STH) nu determina 0 cre~tere a duratei sarcinii (intarziere a declan~arii spontane a travaliului), iar na~terile se pot desfa~ura pe cai naturale. Sunt studii care constata crqteri ale frecvenTei sarcinii supramaturate ~i ale incidentei operatiei cezariene, anomalii ale na~terilor pe cai naturale, in special la pnmlpare.

3-f3-HSD (3-f3-hidroxisteroid
Complexul enzimatic se gase~te in microsomii umane. Acest complex

dehidrogenaza).
izomeraza

3-~- HSD/delta5-delta4

~i mitocondriile placentei catalizeaza producerea

progesteronului (P) din pregnenolonul matern ~i formarea A4 (androstendion) din DHEA. A4 este ulterior metabolizat in El (estrona) pe calea estrogen-sintetazei. Se presupune ca actiunile 3 beta HSD/delta5-delta4 izomerazei se manifesta pe sedii

144

TRATAT DE OBSTETRICA

El (17-~-HSD) (17-S-HSD) T E2 I ~ ~ (sulfataza) ~ I DHEA S DHEA S ~ (aromataza) f~~ ~ (l6-hidroxilaza) ~ DHEA II I i14A ~ (sulfataza) (3-~-HSD) E3

l'

DHEA S

l6-0H-DHEA

Fig. 2.5.11. Sisteme enzimatice

participante

la biosinteza

estrogenilor

in UMPF umana.

separate ale unei singure protei ne enzimatice placentare. In etapa actuaHi exista unele necunoscute in legatura cu activitatea acestui sistem enzimatic. Aromataza. Acest sistem enzimatic mediaza conversia A4 ~i a testosteronului in El ~i E2

(estradiol),

a l6-0H -androstendionului

in E3 ~i este

compus din aromataza citocrom P450 ~i 0 flavoproteina, NADPH-citocrom P450 reductaza. Aromataza este localizata exclusiv in reticulul endoplasmatic al ST.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE enzima catalizeaza UMPF (unitatea ca precursorii mama-plaeenta-fat). sunt In cea mai

145 Datorita faptului mare parte de

17-[3-HSOR.
interconversia

Aceasta

El ~i E2, precum

~i pe cea a T ~i A4.

Acfiunile biologice ale estrogenilor.

E2

(estradiolul) intervine In reglarea sintezei ~i secretiei unor proteine In primul trimestru al sarcinii umane. Acest rol a fost probat prin studii in vitro folosind culturi de tesut placentar la care s-a adaugat 17 B E2. Estrogenii ~i progesteronul joacii roluri importante In dezvoltarea glandei mamare: estrogenii determina dezvoltarea ductala, estrogenul ~i progesteronul produc cre~terea canaliculara ~i lobuloalveolara. In timpul gestatiei nu se constata 0 cre~tere a secretiei lactate semnificativa. Explicatia probabila rezida In antagonizarea efectelor laetogene ale PRL de catre marile cantitati de estrogen ~i progesteron. Administrarea i.v. a 17 B E2 produce un efect de maturatie cervicala In sarcina umana la termen. Aplicarea loeala are efecte asemanatoare. E2 crqte sinteza glicozaminoglicanilor ~i, probabil, aqioneaza asupra colagenazelor ~i/sau prin intermediul prostaglandinelor. Injectarea DHEA-S04 produce modificari ale colului uterin uman, la termen, prin cre~terea 17 B E2 In tesut ~i prin stimularea colagenazelor. Estrogenii ar putea fi implicati In modularea raspunsului cervical la aqiunea agentilor de maturatie. Identificarea receptorilor estrogenici la nivelul eolului sugereaza 0 aqiune direeta a aeestor steroizi In timpul na~terii. Enumeram eateva dintre aqiunile estrogenilor, semnalate, pr in prisma conditiei acestor hormoni adjuvanti, In fenomenul complex al declan~arii spontane a travaliului: aqiune stimulatoare In formarea jonqiunilor permeabile (JP): efecte pozitive de receptori adrenergici) ; stimularea stimularea contractile efecte implicatii contraqiei asupra (OXT formarii unei - oxitocina, eategorii alfa 1

provenienta fetala, se considera ca E3 reflecta dezvoltarea ~i conditia produsului de concePtie. Este stabilita corelatia Intre concentratiile E3 ~i anumiti parametri fiziologici: numarul fetilor, stadiul dezvoltarii fetale, greutatea fetala. Determinarile seriate ale E3 sunt singurele semnificative In ultima parte a evolutiei sarcinii. Valori normale pot indica 0 stare normala a fatului In perioada imediat urmatoare. Valori scazute sau seaderi semnificative (40% fata de valorile urinare anterioare) se asoeiaza cu suferinta sau plasmatice fetalii sau chiar

cu pericolul de oprire In evolutie a sareinii. Exeretia E3 In urina materna, In ultima parte a sarcinii, este de 10-14 mg/24 ore, valori de 4 0 extrema mg/24 ore, sau mai mici, indicand compromitere sau moartea fatului33. Datorita variatiilor largi ale valorilor normale, diferentelor individuale, dificultatilor de recoltare In 24 ore, s-a propus metoda determinarii raportului urinar estrogeni/ creatinina. Valorile E3 plasmatic, In intervalul 3040 de saptamani, sunt de 5-40 ng/ml. Sunt necesare determinari seriate pentru a compensa marile variatii circadiene. Valorile E3 pot fi scazute In urmatoarele situatii: hipoplazia gravide tratamente mandelic, anemii, SR fetale ce locuiesc estrogeni, afeqiuni sau anencefalie; la altitudine; corticosteroizi, sau hepatice acid meprobamat; materne; recent,

eu penicilina, renale

insuficienta sulfatazei placentare. Valoarea acestui test a fost reanalizata ajungandu-se la concluzia cu evolutia In aproximativ

ca rezultatele concorda 60% din cazuri .

sintezei ~i eliberarii sintezei proteice, miometriale; In furnizarea uterine;

de prostaglandine;

inclusiv a proteinelor enzimatice, cu

de favorizare

a sintezei

energiei

necesare

Progesteronul ~i estrogenii sunt prineipalii hormoni steroizi produ~i de placenta, hormoni esentiali pentru 0 serie de fenomene manifeste In initierea ~i mentinerea sarcinii. Se crede ca progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, de unde ~i denumirea de steroid progestational. Justificarea acestei afirmatii nu are suport bimolecular solid. Progesteronul ~i 17-a-hidroxiprogesteron sunt hormoni progesteronici majori. Progesteronul provine din eorpul luteal Inainte de 6 saptamani de gestatie; din saptamana 7 -a acest rol 11 preia placenta, astfel Ineat In a 12-a saptamana

Progesteronul.

.influente pozitive asupra permeabilitatii membranei, potentialului ~i excitabilitatii electrice miometriale. Biosinteza E3 (estriolului) depinde de calitatea

146 placenta devine sursa majora de progesteron. Concentratia de progesteron este mai mica de 1 ng/ml In timpul fazei foliculare a unui ciclu menstrual normal. In faza luteala a unui ciclu de concePtie concentratia progesteronului crqte de la 1 la 2 mg/m!, In ziua In care LH atinge varful, ajungand la valori In platou cuprinse Intre 10-35 ng/ml. Concentratia de progesteron ramane la aceasta valoare pana In saptamana a 10-a ~i apoi continua Inainte de termen. La termen, sa creasca concentratia pana de

TRATAT DE OBSTETRIC4
modificari In legarea proteica; scaderea numarului receptorilor; amplificarea metabolismului. Nici una din aceste ipoteze nu are suport anwmentat. In legatura cu declansarea nasterii ~ ~ " amintim 0 serie progesteronului: miometrali, AMPc, influente OXT-R. de aqiuni stimularea negative biologice proprii beta receptorilor ~i a cre~terii formarii JP ~i

a activitatii

adenilatciclazei asupra

progesteron este Intre 100-300/mP4. Niveluri scazute de progesteron sunt bine tolerate la pacientele fara ovare, sarcina aparand prin don are de embrion. Datorita constantei sale In serul matern, In debutul sarcinii, clearance-ului sau metabolic rapid, progesteronul poate fi un excelent marker pentru insuficientele din sarcina precoce. 0 serie de autori au raportat 100% acuratete In detectarea sarcinii ectopice la titruri mai mici de 15 ng/ml. Titrurile materne scazute au valoare pentru anticiparea avorturilor spontane (valori mai mici de 10 ng/ml au fiabilitate 80%). este In mola hidatiforma, concentratia de progesteron mult crescuta; la femeile Insarcinate care au

17-OH progesteronul. Provine predominant din corpul luteal In primul trimestru de sarcina. In trimestrul trei de sarcina placenta folose~te precursorii fetali l-..-5-sulfoconjugati pentru a avea concentratii crescute de 17 CL hidroxiprogesteron. In timpul fazei foliculare a unui ciclu normal
au concentratie mai mica de 0,5 ng/ml. Intr-un ciclu conceptional, concentratia cre~te aproximativ la 1 ng/ml. In ziua "peak-ului" LH scade u~or apoi pentru 0 zi, cre~te ulterior timp de 5 zile la un nivel de aproximativ 1-2 ng/ml ~i apoi cre~te Incet pana la 2 ng/ml, la sfaqitul saptamanii a 12-a. Nivelul ramane relativ stabil pana la 32 de saptamani, cand apare 0 cre~tere abrupta pana la 37 de saptamani, cu valoare de 7 ng/ml, ce ramane constanta pana la termen.

probleme de Rh izoimunizare s-a observat 0 cre~tere a concentratiei de 2 ori fata de normal. Aceasta cre~tere se datore~te maririi masei placentare de 23 ori, precum ~i a eritroblastozei. Concentratii scazute de progesteron apar In sarcina ectopica. Progesteronul poseda activitati antiinflamatorii ~i imunosupresive care li confera un rol major In proteqia locala a produsului de conceptie Impotriva 0 alta functie ar fi inhibarea rejeqiei imunologice. formarii prostaglandinelor (PG), de~i, In anumite circumstante fiziologice ~i farmacologice, progesteronul poate stimula producerea PG. Progesteronul este In relatie cu cre~terea reninei (R) plasmatice In ultima parte a evolutiei sarcinii. Progesteronul produce crqterea excretiei renale a N a+. Acesta stimuleaza sistemul renina-aldosteron ~i amplificarea secretiei aldosteronului. Concentratiile plasmatice ale progesteronului la fat ~i In sectorul matern uman nu se modifica Inaintea debutului travaliului. Ipoteza scaderii progesteronului nu poate fi, Insa, abandonata cu u~urinta. Se cauta alternative posibile In explicarea insuficientei, acestui hormon In declansarea nasterii: , , (SRA)

Efectele progesteronului
Motilitatea tubara. Progesteronul
secretat de coroana de celule a conceptului preimplantat, prin aqiune mediata de prostaglandine ~i catecolamine, relaxeaza musculatura tubouterina. Estradiolul secretat tot de acelea~i structuri contrabalanseaza pro ges teronul ui. Excesul de progesteron poate efectele duce la

superovulatie,
ectopice. transportul a acestora Endometrul favorizand

cu crqterea procentului de sarcini Deficienta progesteronica accelereaza ovulelor prin tuba, cu ajungerea prematura In uter.

Inhiba

reac{ia

de rejet a limfocitelor

T,

~i dezvoltarea de placenta. Vascularizatia uterina. Are aqiune antagonica cu estrogenii, blocand curgerea augmentata sanguina, prin scaderea receptorilor citoplasmatici pentru estrogeni. Parturitie. Produce relax are miometriala, inhiba stabilizeaza membrana

implantarea

sinteza prostaglandinica, lizozomala.

Capitolul2 - REPRODUCEREA La femeile scadere paralela OH progesteron. cu avort a nivelurilor

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE spontan se constata


0

147

de progesteron

~i 17-

8-12 concentratiile raman constante, I'ncepand sa coboare I'n saptamana a l8-a, mentinandu-se relativ con stante restul sarcinii.

Placenta elaboreaza 0 varietate de hormoni peptidici. Celulele citotrofoblastului (CT) extravilozitar sunt sediul localizarii imunohistochimice a unor hormoni, precum hormonul lactogen placentar (HPL), renin a (R), prolactin a (PRL). Mecanismele incriminate I'n reglarea producerii hormonilor peptidici placentari sunt insuficient cunoscute. Doua teorii ocupa pozitii mai importante: Produqie autonoma, variabila I'n functie de modificarile raportului CT/ST pe parcursul sarcinii; Control autocrin/paracrin mediat prin fenomene manifeste la nivelul receptorilor. Autorii ce agreaza a doua ipoteza considera ca poate fi facuta 0 analogie I'ntre reglarea producerii hormonilor peptidici la nivelul hipofizei ~i la nivel placentar.

Hormonii

proteid.

Subunita(ile libere

a $i {3 HCG.

Urmarind

in vitro ~i embriotransferul, subunitatea fertilizarea ~ HCG se detecteaza I'n ziua a 7 -a (cu 0 zi mai devreme decat molecula HCG intacta).
Subunitatea ~ este folosita pentru monitorizarea ~i diagnosticul sarcinii. Concentratiile de ex HCG crescute au fost gasite I'n neoplazia trofoblastica gestationala, iar valori mult scazute - la femeile diabetice insulinodependente . Persistenp nivelurilor crescute de ~ HCG la este un diagnospacientele cu 0 boala trofoblastica tic nefavorabil. Cum s-a precizat, subunitatea alfa libera poate fi detectata I'n circulatia materna I'ncepand cu saptamana a 6-a. Titrurile cresc pana spre saptamana a 36-a, apoi sunt constante. Aceste concentratii sunt totdeauna mai mici de 10% din concentratiile moleculei intacte. UGF (urinary gonadotropin fragment) este un principiu biologic format din segmente ale subunitatii ~ HCG eliminat I'n urina. UGF este utilizat ca marker tumoral, I'n special I'n diferentierea benignmalign a formatiunilor pelvine, I'n monitorizarea tratamentului cancerului ovarian ~i detectarea precoce a recurentelor acestei tumori.

Hormonul corionic gonadotrop (HCG) Caracteristici biochimice. HCG face parte


dintr-un grup de hormoni glicoproteici (lmpreuna TSH) cu structuri ~i funqii cu LH, FSH, asemanatoare. Fiecare din ace~ti hormoni are doua subunitati, alfa ~i beta, care nu se aseamana. Ambele subunitati sunt necesare activitatii biologice, pentru ca legarea la receptori se face separat. Subunitatea beta este I'n mare masura responsabila I'n determinarea specificitatii reaqiei de leg are ~i a activitatii biologice ulterioare a moleculei intacte.

Secre(ia. Molecula intacta ~i subunitatile au fost localizate la nivel ST ~i, ocazional, I'n trofoblastul intermediar ~i I'n CT extravilozitar. Aceste studii sugereaza faptul ca HCG este sintetizat la nivelul acestor tipuri celulare. Subunitatile sunt sintetizate indiyidual. Subunitatea alfa este sintetizata I'n cantitati mai mari decat subunitatea betal3. Concentra(ii serice $i metabolism. HCG
a fost detectat I'n circulatia materna la 10 zile dupa peak-ul LH de la mijlocul ciclului, perioada ce coincide ell realizarea primului contact al trofoblastului cu sangde matern. Unele cercetari sugereaza ca embriomd. in faza preimplantarii, ar produce substanfe HCG-li~e. rIterior, concentratiile cresc rapid pana spre sa"[':amana a 8-a a sarcinii. Intre saptamanile

Reglarea secre(iei. Profilul seric al HCG este determinat, I'n primul rand, de valoarea sintezei sale placentare. In primul trimestru se secretacantitati mai mari decat la termen. La I'nceputul sarcinii sunt identificate ambele subunitati, I'n timp ce la termen, aproape I'n exclusivitate, subunitatea ex. In reglarea sintezei au fost incriminati urmatorii factori:
eNumarul celulelor CT, I'n scadere, ar explica diminuarea concentratiilor I'n sangele matern, dupa saptamana a l2-a; e Concentratiile fiziologice ale GnRH stimuleaza secretia placentara a HCG pe tot parcursul sarcinii, antagoni~tii inhiband aceasta sinteza (inhibina influenteaza negativ secretia HCG la termen; aceasta aqiune nu este manifesta I'n trimestrul I); Efectele pro gesteronului asupra sunt interpretate contradictoriu; Rolul prolactinei este neclarificat; secretiei dupa HCG unele

148 opinii, scaderea prolactinei circulante determina altele, serice Alte aqiuni Activitate Stimularea negravide;

TRATAT DE OBSTETRlC4 biologice: asupra RLX tiroidei; (relaxinei) la activitatii

crqteri ale concentratiilor HCG, dupa scaderea prolactinei nu afecteaza titrurile ale HCG; A mai mesageri Dopamina Beta fost studiata aqiunea inhibitor, unor secundari ~i neurotransmitatori;

stimulatorie

hormoni,

Concentratiile mari de HCG stimuleaza secretia prolactinei la nivelul deciduei, in vitro; Rol posibil ca imunosupresor in sarcina. in in ~i ~i Principalele utilizari ale dozarilor HCG clinic a sunt legate de diagnosticul de sarcina primele sale etape evolutive, de diagnosticul monitorizarea ulterioara a sarcinii mol are coriocarcinomului.

are un efect

nespecific; HCG;

adrenergicele

stimuleaza

secretia

AMP ciclic prezinta efecte Glucocorticoizii stimuleaza activitatea HCG in tesut

stimulatorii; sau nu afecteaza normale;

sau celule

EGF are efecte profunde asupra trofoblastului uman la termen. Un prim efect este inducerea diferentierii morfologice, cre~terea formarii ST, fara proliferare, indicand 0 diferentiere aCT. Stimularea secretiei HCG este secundara cre~terii proportiei ST sau aqiunii directe asupra CT.

Hormonul lactogen placentar (HPL) (hormonul corionic somatomamotrop) (HCS)


Prin definitie, HPL este un hormon placentar ce poseda activitate lactogena. Deoarece unele forme de hormoni lactogeni au probat ~i activitati GHlike, se folose~te ~i termenul "corionic somatotrop". Caracteristici biochimice. Hormonul lactocu 0 structura gen placentar este 0 polipeptida primara asemanatoare celei a growth hormon. Structura HPL se aseamana ~i cu cea a prolactinei. Pe langa forma monomerica, in ser ~i extracte placentare, exista ~i alte forme moleculare (oligomeri, dimeri).

Acfiuni biologice. Funqia


este stimularea tesuturi. luteala in cursul steroidogenezei

dominanta a HCG la nivelul diferitelor funqia Administrarea la

Steroidogeneza IuteaHi.HCG sustine


ciclurilor fertile.

negravide extinde perioada funqionala a corpului progestativ. A ~i HCG stimuleaza sinteza de progesteron, estrogeni in corpul progestativ uman, in vitro, sugerand faptul ca stimularea in vivo se realizeaza prin aqiune directa. Se presupune ca acelea~i aqiuni se consuma in cursul ciclurilor fertile. HCG sustine produqia luteaIa de progesteron prin formarea pregnenolonului din colesterol, aqiune ce decurge din stimularea enzimelor ce realizeaza clivajul colesterolului. Recent s-a aratat ca HCG crqte fixarea, internalizarea ~i degradarea intracelulara a LDL ~i accentueaza utilizarea lor in sinteza progesteronului. SteroidogenezafetaHi.Prin cre~terea producerii AMPc, HCG este implicat in reglarea sintezei testosteronului la nivelul gonadei masculine fetale in perioada diferentierii sexuale. La aceasta se adauga capacitatea de control asupra proliferarii celulelor Leydig. In legatura cu stimularea steroidogenezei la nivelul suprarenalei fetale nu s-au formulat opinii concordante. Studii recente indica faptul ca HCG este sintetizat de rinichiul ~i ficatul fetal cel putin in cursul primelor doua trimestre ale sarcinii. Steroidogeneza placentara. Rolul HCG in reglarea acestei funqii este controversat.

Secrefia. ARNm pentru HPL a fost localizat


in ST, considerandu-se ca sinteza are loc la acest nivel. HPL a fost evidentiat ~i la nivelul CT al placilor bazala ~i coriala. Rata secretiei placentare este foarte mare (0,3 - 1,0 g/zi), HPL fiind un produs secretor major in placenta la termen. Secretia bazaIa este stimulata de absenta CaH extracelular ~i de agentii care inhiba influxul calcic sau interfereaza cu formarea complexelor CaHcalmodulina.

Concentrafii serice $i metabolism. HPL este


prezent in ST a doua saptamana de la concePtie, iar in circulatia materna poate fi detectat (RIA) din a 3-a saptamana de sarcina. Concentatiile serice materne cresc constant pha spre saptamana a 34-a, apoi raman relativ uniforme. La termen, concentratiile variaza intre 5 ~i 15 ).lg/ml. HPL a fost semnalat in lichidul cefalorahidian matern. In sangele fetal concentratiile sunt de 1000 de ori mai mici decat in serul 300 pana matern. la

HPL este prezent in lichidul amniotic din saptamana a Il-a, in concentratii asemanatoare celor

Capitolul2

- REPRODUCEREA Aceste titruri a sarcinii,

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


raman relativ apoi cresc constante pana la La aceste aqiuni se adauga cre~terea sensibilitatii efectele captarii legate

149 de la

serice materne. in prima

jumatate

metabolismul

glucidic:

glucozei

termen. Dupa saptamana a amniotice sunt mai mici decat

l4-a concentratiile cele serice materne.

~i, posibil, cre~terea aqiunea insulinei. o relatie semnificativa na~tere. A fost raportata

adipocitelor

Nu se cunoa~te modul in care a fost demonstrata difuziunea pasiva a HPL la nivelul membranelor. S-a format ipoteza receptorilor lactogeni la nivelul corionului.

Cre~terea fetaUi. Sunt cercetatori

care propun intre HPL ~i greutatea la 0 legatura intre concentratii Masurarea riscului HPL fetal.

Reglarea secrefiei. In acest proces


mai multi factori:

intervin

scazute ~i greutati mici la na~tere. poate fi utila pentru detectarea

Cre~terea constanta a concentratiilor serice materne este, in mare masura, explicata de cre~terea sintezei placentare. In trimestrul HI produqia este mai mare (comparativ cu cea din trimestrul I), probabil, datorita unor disponibilitati la termen; mai mari in ARNm ale placentei

Concentratii mai mici de 4 ~g/ml, dupa saptamana a 30-a, au fost incadrate in a~a-numita "zona de pericol fetal". Corelatia greutate la na~tere - valori HPL nu este unanim recunoscuta. Valoarea sa ar fi limitata la cazurile cu patologie hipertensiva, hipotrofie fetala, sarcina supramaturata. Se considera ca principalul rol al HPL in reglarea cre~terii fetale este indirect ~i consta in influentarea metabolismului matern in direqia cre~terii furnizarii principiilor nutritive pentru fat.

EGF stimuleaza secretia HPL; Rolul insulinei nu este clarificat. In urma studiilor

in vitro, s-a raportat aqiunea stimulatorie sau lipsa influentei; Rolul estrogenilor ~i progesteronului este, de asemenea, considerat neuniform (absenta
efectelor, stimulare Neurotransmitatorii efecte reduse; S-a constatat cu aminoacizi sau inhibitie); ~i hormonii hipotalamici au

Glanda mamara. Se poate considera

efectul

ca incubarea tesutului sau F A2 stimuleaza

placentar eliberarea

HPL. Aminoacizii

ar putea avea rol de mesager eliberarii extracelulare HPL ale

in sinteza ~i eliberarea HPL; A fost evidentiata stimularea prin cre~terea Ca++. concentratiilor

proliferativ al HPL la nivelul glandei mamare in timpul sarcinii. Rolul in lactogeneza nu este clarificat. Steroidogeneza. Rolul HPL in reglarea steroidogenezei la nivelul UMPF este incomplet investigat. Stimuleaza, intr-o oarecare masura, conversia A4 in estrogen ~i a pregnenolonului in progesteron, in placenta primului trimestru. Cu toate incertitudinile existente, se considera ca dozarile HPL constituie unul dintre cele mai bune criterii de supraveghere in cursul trimestrului H ~i, mai ales, in trimestrul HI de sarcina. Perioada de injumatatire scurta, absenta variatiilor diurne, posibilitatea de conservare, u~urinta analizei sunt argumente suplimentare pentru utilizarea de rutina a HPL ca metoda de screening in sarcina.

Acfiuni biologice
Metabolismul intermediar matern. In decursul
trimestrului HI al sarcinii umane, unele modificari au adaptative ale metabolismului lipidic ~i glucidic fost partial atribuite influentei HPL: cre~terea glucoza; raspunsului insulinic la incarcarea

Peptide hipotalamice ~i hipofizare


cu

Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH). Prezenta unei substante cu proprietati


GnRH-like in placenta umana a fost demonstrata de capacitatea extractelor din acest tesut de a stimula eliberarea LH la animal.

modificari ale tolerantei la glucoza; dezvoltarea unei rezistente la insulina in unele tesuturi; cre~terea mobilizarii lipidice. Rolul HPL in reglarea lipolizei a fost bine studiat ~i s-a ajuns la concluzia ca acest hormon poseda proprietati lipolitice ~i capacitatea de a crqte sensibilitatea adipocitelor la alti stimuli lipolitici.

Caracteristici

biochimice. Sinteza.

Structura

primara este identica celei a GnRH hipotalamic (decapeptid). Expresia genica a celor doua categorii hormonale este diferita. GnRH a fost localizat la nivelul CT (probabil, sediul sintezei) ~i pe suprafata

150 externa tinta a membranei celulare a ST (probabil, celule

TRATAT DE OBSTETRlC4 Acest hormon poate avea ongme placentara, at at timp cat dispare din plasma In eateva ore dupa na~tere, iar concentratiile sale sunt mult mai reduse In conditiile de stres. Placenta poseda imunoreactivitate CRH ~i ARNm-CRH a 7-a de sarcina. din saptamana

pentru aqiunea GnRH). Concentratiile placentare, masurate prin R1A, se dovedesc relativ mari ~i constante Intre saptamanile 12 ~i 23, ulterior scazand. La sfaqitul sarcinii se

Inregistreaza culturi

Reglarea secre{iei.

crqtere. 1nvestigatii efectuate pe de celule placentare umane, privind eliberarea de PG ~i calea activina

0 u~oara

Secretia ,
ST este sediul sugerat al secretiei. Au mai fost decelate cantitaTi similare la nivelul celulelor epiteliale ale amniosului, trofoblastului nevilozitar corial ~i al celulelor deciduale. Cantitari de CRH de la nivelul acestor patru categorii celulare, studiate dupa na~terea spontana, au fost semnificativ mai mari deeat dupa cezariana efectuata la termen. In timpul paralela activata travaliului este posibila 0 crqtere cu cea a concentratiilor plasmatice, crqtere de stresul na~terii. ConcentraTiile CRH In lichidul amniotic sunt de 2-3 ori mai mici decat cele plasmatice materne. AbsenTa modificarilor CRH In lichidul amniotic, In ~i metabolism amniotic, este ce intervin In

GnRH, au aratat ca aceasta este crescuta agon~ti ai receptorilor beta-adrenergici, adenilatciclazei-AMP. Daca se adauga (glicoproteina gonadala ce hipofizara de FSH - hormonul

stimuleaza sinteza foliculo-stimulant -

~i care este sintetizata de catre placenta), aceasta stimuleaza eliberarea GnRH imunoreactiv In cultura de celule placentare. Acest efect este balansat sintetizata de la inhibina, 0 alta glicoproteina nivel placentar. ovariana

E2 ~i E3 potenteaza, iar P reduce actiunea AMPc asupra eliberarii GnRH in cultura de celule placentare. Aqiunile modulatorii ale inhibinei asupra eliberarii hipofizare de FSH se afla sub influenra hormonilor steroizi. Aqiunile E ~i P asupra eliberarii GnRH sunt In concordanta cu efectul stimulator al E ~i inhibitor al P asupra eliberarii bazale sau stimulate de GnRH ~i a cantitarilor de ARNm HCG in placenta umana.

timpul travaliului, sugereaza origine diferite. Sursa de CRH In lichidul necunoscuta.

Reglarea secre(iei. Factorii

Ac{iuni biologice. Cea mai bine studiata funqie a GnRH placentar este cea de stimulare a secretiei HCG; GnRH ~i analogii sai cresc secreTia HCG in celulele placentare izolate, efectul fiind In relaTie cu legarea la nivelul receptorilor.
Au mai fost Inregistrate ~i alte aqiuni: reglarea steroidogenezei placentare (aqiune dubla, stimulare ~i inhibitie, a eliberarii E ~i P la nivelul extractelor placentare, in vitro); reglarea producerii PG (efecte stimulatorii asupra eliberarii PGE2 ~i PGF2 a la nivelul placentei).

reglarea secreTiei CRH sunt insuficient cunoscuTi. P negativa. Corticosteronul nu are 0 influenta influenTeaza secreria placentara a CRH. Paradoxal, glucocorticoizii beta adrenergici similare. au un efect stimulator. ~i 1L-1 (interleukina-1) Agoni~tii au efecte

este un stimulator potenTial pentru eliberarea hipofizara a peptidelor derivate din POMC (propiomelanocortina). Principala semnificarie fiziologica a CRH ar putea fi aqiunile de stimulare a secreTiei hipofizare de ACTH ~i de reglare a secreTiei placentare de peptide derivate din POMC printr-un mecanism paracrin. Cele mai mari concentraTii ale acestor peptide sunt cele ale beta endorfinei ~i alfa MSH (pentru ACTH - cantitati mult mai reduse). Efectul stimulator al PGE2 sau PGF2 a asupra eliberarii ACTH, la nivelul culturilor de tesut placentar, este blocat de antagon~ti ai CRH. J.R.G. Challis ~i S. Hooper propun incriminarea factorilor citaTi In inirierea na~terii umane. Cre~terile CRH duc la amplificarea productiei placentare ~i

Efecte biologice. CRH

Hormonul de stimulare corticotropa

(CRH)

In plasma materna a fost evidenTiata prezenTa CRH, concentratiile sale cresdind in timpul sarcinii ~i atingand un maxim in timpul na~terii. ConcentraTiile Inregistreaza 0 cre~tere precoce In cazurile cu na~teri premature ~i HT A indusa de sarcina. Titrurile sunt mai mari in sarcina multipla, comparativ cu sarcina unica normala.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

151

fetale a ACTH. Ace~ti hormoni contribuie la crqterea sintezei PG, la nivelul tesuturilor intrauterine. Zona fetaEi a SR i~i accentueaza produqia de DHEAS04, cantitati mai mari de E vor influenta miometrul (sinteza PG, formarea de JP ~i receptori ai OXT ~i PG, stimulate). In aceea~i idee, a incriminarii CRH in parturitia umana, a fost propusa interventia acestui hormon in cre~terea sensibilitatii miometrului la aqiunea OXT (efect inotrop).

Hormonul somatotrop (GH)


GH a fost localizat in ST uman. Poate fi detectat in plasma materna incepand cu mijlocul gestatiei, concentratiile crescand pana in ultimele saptamani de evolutie a sarcinii. Se considera ca GH placentar are un rol major in reglarea secretiei materne de GF-I. Rolul GH in reglarea transferului placentar al glucozei este in studiu.

endorfinelor placentare sunt mai mari in cazurile cu na~teri pe cale naturala, comparativ cu na~terile prin cezariana. Endorfinele de la nivelul ST pot fi eliberate in sangele matern. In timpul sarcinii concentratiile cresc lent. Raportul beta END/beta LPH, in plasma materna, este favorabil beta END, fapt ce sugereaza participarea placentara. La sfaqitul evolutiei sarcinii a fost remarcata 0 cre~tere a nivelului endorfinelor. In travaliu, aceasta cre~tere este cu totul evidenta (nu toti autorii fac aceasta constatare). Este cunoscut faptul ca beta endorfinele sunt secretate ca raspuns la stres ~i cre~terea cantitatilor circulante are origine hipofizara. S-ar putea ca, in timpul na~terii, cantitatile mari de beta END sa participe la realizarea unei analgezii materne. Un alt posibil efect ar fi contracararea efectelor concentratiilor mari de catecolamine asupra sistemului cardiovascular.

Somatostatina
Somatostatina (hormon inhibitor al eliberarii somatotropului) face parte din grupul neurohormonilor hipotalamici hipofiziotropi ~i exista in mai multe forme moleculare care poseda efecte distincte. Placenta umana prezinta imunoreactivitate somatostatin-like ~i ar putea produce un asemenea compus. Cele mai mari cantitati sunt localizate in ST vilozitar ~i in celulele stromale deciduale. Semnificatia acestor constatari necesita elucidari.

Hormonul adrenocorticotrop
In sarcina au fost inregistrate multiple surse de ACTH sau de factori ACTH-like. Exista 0 secretie hipofizara materna ~i fetala, cele mai mari concentratii se inregistreaza in jurul saptamanii a IO-a. In plasma fetala cele mai mari concentratii se inregistreaza in jurul saptamanii a 20-a. In sectorul matern concentratiile cresc in trimestrele II ~i III ~i ating valori maxi me in travaliu. ACTH nu traverseaza placenta. Concentratiile cele materne. fetale sunt mai mari decat

Peptide derivate din proopiomelano-cortina


Studiile realizate prin perfuzia de fragmente placentare, in vitro, au condus la concluzia ca placenta este 0 sursa de peptide ce fac parte din familia POMC (beta lipotropina, beta endorfina, alfa MSH, ACTH). Structurile peptidelor POMC hipofizare ~i placentare sunt similare. Secretia este reglata de CRH printr-un mecanism paracrin preferential pentru beta END ~i alfa MSH. Beta lipotropina; beta endorfina(betaLPH, beta END). Beta END se formeaza, prin clivaj enzimatic, din beta LPH. Placenta mai contine enkefaline ~i endorfina. Sunt studii care considera ca clivajul beta LPH, cu formare de beta END ~i alte peptide, este mai extins in placenta decat in hipofiza. HCG stimuleaza producerea beta END. Concentratiile

In vitro, in funqie de doza, CRH stimuleaza secretia peptidelor ce contin ~i secventa ACTH. PGE2 ~i PGF2 ex amplifica eliberarea placentara a ACTH. Nu s-a stabilit daca PG mediaza efectele CRH. La nivel central, PG stimuleaza eliberarea ACTH, probabil prin medierea CRH hipotalamic. Se pune problema unui mecanism similar la nivel placentar. Actiune biologica. La nivel placentar, ACTH stimuleaza secretia E2 ~i P. Aceasta aqiune este inregistrata in prezenta unei doze mici. Se presupune ca aceste efecte se realizeaza prin mecanisme intrasau intercelulare. In privinta P, aqiunea ACTH s-ar exprima prin activarea AMP ciclic ~i conversia colesterolului in pregnenolon. Efectul stimulator asupra secretiei de E2 este mai greu de explicat.

152

TRATAT DE OBSTETRIC4 Placenta este un organ structurat anatomic pentru a constitui un sistem autocrin/paracrin care include CT 9i ST, macrofage 9i fibrobla9ti, celule localizate 1'n interstitiul vilozitar. Multi dintre factorii de cre9tere au efecte semnificative asupra placentei.

Hormonul de stimulare a melanocitelor (ALFA MSH)


Sarcina este singura stare fiziologica a omului 1'n care MSH este detectabil 1'n plasma. Sursa poate fi placentara sau lobul hipofizar "intermediar". Alfa MSH are 0 aqiune sinergica cu ACTH 9i A 1'n direqia crqterii produqiei aldosteronice. In plus, i s-a atribuit 0 aqiune trofica pentru SR fetala.

Factorul de cre~tere a epidermului


Este un polipeptid prezent

(EGF)

1'n numeroase

Neuropeptide neurohipofizare: oxitocina, arginin-vasopresina (OXT, AVP) OXT de la nivelul placentei poate avea origine
tripla: hipofiza materna, hipofiza fetala 9i placenta. o serie de autori au semnalat prezenta unor cantitati mari de OXT 1'n placenta. Placenta are capacitatea sa sintetizeze 9i sa depoziteze Localizarea este 1'n ST vilozitar. Placenta (oxitocinaza) sintetizeaza circulanta, acest hormon.

tesuturi, capabil sa moduleze proliferarea 9i funqionalitatea unei varietati de tipuri celulare. Sediile de legare specifice pentru EGF au fost evidentiate 1'n placenta 1'ncepand cu saptamana a 4-a, cu cre9teri pans.. la term en (sunt autori care 1'nregistreaza un numar maxim de receptori la mijlocul sarcinii). Receptorii EGF se afla 1'n numar mare la nivelul ST 9i 1'n' masura mult mai redusa 1'n CT. 0 alta localizare este cea de la nivelul celulelor musculare netede din tunica medie a vaselor placentare. Cantitatile fiziologice ale mari de receptori sustin aqiuni acestui factor. EGF stimuleaza

0 cistinaminopeptidaza care degradeaza OXT.

Oxitocinazele, placentara 9i serica, au caracteristici fizice 9i biochimice aproape identice. Exista 0 serie de rapoarte privind aqiunea stimulatorie a OXT asupra sintezei PG la nivelul tesuturilor reproductive umane. In concentratii fiziologice, OXT induce eliberarea AA (aminoacizi) liberi din celulele deciduale 1'ntr-un sistem de perfuzie. Acest fapt indica 0 activare a FA2 9i cre9terea sintezei PG, aqiuni semnificativ scazute 1'n timpul na9terii. Concentratiile OXT -R 1'n decidua cresc pe parcursul sarcinii. Se poate presupune ca sensibilitatea acestui tesut la aqiunea OXT cre9te pe masura ce sarcina avanseaza. 9i este degradata rapid pr in acela9i grup de cistinaminopeptidaze (vasopresinaza) produse de placenta. Capacitatea placentei de a inactiva A VP ar putea fi 1'n relatie cu metabolismul OXT. Aceste aspecte 9i eventualele lor implicatii clinice n-au fost stabilite. A VP stimuleaza secretia ACTH la nivelul placentei.

fosforilarea proteica 1'n cel}llele placentei umane. Exista 0 stransa relatie 1'ntre receptorii EGF 9i activitatea proteinkinazei, substratul acestei actiuni fiind calpactina n. Influentele EGF asupra funqiilor placentare sunt interpretate contradictoriu. In legatura cu sinteza hormonal a s-au emis urmatoarele opinii: influenta producerii stimulatorie HCG; nesemnificativa asupra

crqterea secretiei HCG 1'n tesut perfuzat; cre9terea sintezei HCG 9i HPL 1'n culturile trofoblastice 9i/sau 1'n culturile diferitelor linii celulare de coriocarcinom. Aqiunea de stimulare a EGF asupra produqiei HPL este sustinuta de IGF-I. Un alt posibil rol al EGF ar fi ilustrat de interventia 1'n reglarea dezvoltarii fetale. Cantitatile de EGF materne transferate fatului sunt foarte reduse. Aceasta sugereaza interventia unui EGF produs 1'n sectorul fetal, la randul sau cu efecte asupra cre9terii placentare. Daca EGF are rol 1'n dezvoltarea fetala, acesta ar putea fi realizat indirect, pr in modularea funqiei placentare.

AVP difera de OXT prin doi aminoaclZl

Factorii de cre~tere polipeptidici


Placenta contine un complex de receptori pentru variate polipeptide factori de cre9tere: EGF, insulina, IGF-I 9i n, TGF. Factorii de cre9tere sunt substante care induc proliferarea 9i1sau diferentierea.

in vitro, pe EGF induce contraqii uterine, fibra supusa anterior aqiunii E. Aceasta aqiune ar putea fi mediata de influxul calcic 9i de activarea calmodulinei. In acela9i context funqional este implicata capacitatea EGF de a stimula sinteza
eicosanoizilor pe ambele cai. Contraqiile induse de

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, lineare.

EMBRIOLOGIE Enzimele incriminate I'n utilizarea

153 glucozei

EGF pot fi inhibate de nifedipina ~i indometacin. EGF aqioneaza, la nivelul diferitelor sisteme celulare, prin intermediul proteinkinazei C. A fost cercetata posibilitatea implicarii activarii acestei enzime I'n sinteza PGE2, indusa de EGF la nivelul celulelor amniotice. Se pare ca aceasta activare nu este 0 conditie absoluta, EGF inducand sinteza PGE2 prin aqiune independenta. Proteinkinaza C are, totu~i, un rol I'n cre~terea amniosului la actiunea EGF. sensibilitatii celulelor

~i I'n glicoliza sunt neafectate, I'n timp ce enzimele ' ce participa la gluconeogeneza sunt inhibate, iar cele implicate I'n sinteza lipidelor - stimulate. Aceste date, coroborate cu inducerea proceselor anabolice legate de glucoza ~i aminoacizi ~i cu rela1ia receptori insulinici - activitate proteinkinazica - fosforilare sugereaza, pentru insulina, condi1ia de factor major cu 0 de crqtere fetala. In general, hipoinsulinemia

este asociata

Insulina
fetale Rolul insulinei ca factor de reglare a cre~terii a fost incriminat de mai mult timp. De fapt,

cre~tere deficitara ~i titruri scazute ale lOF-I. In contrast, hiperinsulinemia severa se asociaza cu macrosomie, I'n special la om. Insulina I'~i exercita efectele prin intermediul propriilor receptori sau, indirect, prin receptorii lOF- I. Influen1ele metabolice sunt pronuntate I'n evolu1ia tardiva a sarcinii, I'n timp ce efectele mitogene predomina I'n debutul gestatiei.

insulina nu este considerata, I'n mod obi~nuit, un factor de cre~tere, dar potential a sa importanta I'n dezvoltarea feto-placentara ~i relatia stransa cu IGF motiveaza includerea ei I'n acest capitol. Placenta este 0 sursa extrem de bogata I'n receptori pentru insulina. Ace~ti receptori sunt localizati cu cea mai mare densitate de partea materna a ST, structura lor fiind similara celei a principalului receptor pentru IGF-I. De~i nu sunt cunoscute cu precizie modalitatile prin care se realizeaza, insulinei i se atribuie capacitati de reglare a unor funqii placentare (interventia sa I'n transferul placentar al glucozei ~i aminoacizilor este tratata I'n capitolul referitor la funqiile de transport) . In ultimii ani s-au emis diferite opinii I'n legatura cu capacitatea insulinei ~i IGF-I de a interveni I'n reglarea steroidogenezei. Exista informatii red use privind acest efect asupra sintezei steroidiene placentare. Constatarea unor titruri serice scazute pentru E ~i crescute pentru P, la gravidele diabetice comparativ cu gravidele normale, a condus la ideea implicarii insulinei I'n steroidogeneza placentara. Insulina ~i IGF-I cresc conversia pregnenolonului I'n P la nivelul CT. Stimularea sintezei P este realizata prin crqterea activitatii 3 beta HSD ~i mai pU1in prin scaderea catabolismului. In aceasta aqiune, poten1ialul IGF-I este de cca 7 ori mai mare. Aqiunile se realizeaza prin intermediul unor receptori comuni sau prin procese postreceptoare similare. Cantitatile excesive de insulina determina cre~teri semnificative ificat, splina, cord, ale greuta1ilor unor organe placenta), dar nu ~i cre~teri

Factorii de cre~tere de tip insulinic (IGF-I


si , 11)
lOF er ~i Il) sunt homologi structurali ai insulinei ce detin proprietati mitogene, in vivo ~i in vitro, ~i capacitatea de a influen1a starea de diferen1iere a celulelor 1inta prin afectarea aspectelor specifice proteice. IGF crqtere producerii sunt ARNm, a sintezei ~i secre1iei de

evident

implica1i

I'n procesele

fetala, postnatala ~i prepubertara. IGF-I (somatomedina C) este 0 polipeptida ce contine 70 de aminoacizi ~i mediaza unele efecte somatotrope ale GH. A fost demonstrata sinteza unei proteine IGF-like din ARNm placentar ~i faptul ca aceasta sinteza este redusa la termen (cantitatile maxime de ARNm pentru IGF-I, I'n placenta, se I'nregistreaza In cursul primelor doua trimestre de sarcina). lOF-I a fost localizat I'n celule ST. Concentratiile materne cresc I'n cursul sarcinii, devin maxime I'n trimestrul III ~i scad post-partum la normal sau subnormal. Crqterea progresiva I'ncepe din saptamanile 29-30, atinge un maxim I'n saptamanile 35-36 ~i se men1ine pana la na~tere. Au fost constatate corela1ii I'ntre HPL ~i IGF- I. In mecanismul de control al concentratiilor serice un rol important este acordat GH placentar. Este posibil ca fatuI, prin furnizarea precursorilor estrogenici, sa intervina I'n reglarea producerii IGF-I I'n placenta.

154 IOF-I este legat, preponderent, de receptorii TOF-~ placenta ~i ARNm Acest

TRATAT DE OBSTETRIC4
al TOF-~ factor au fost izolati in

de tip I, prezenti este, structural, Receptorii

in placenta. Acest tip de receptor similar receptorului insulinic. activitate proteinkinazica

umana.

este considerat

ca un

de tip I poseda

~i sunt cuplati cu caile ce participa la sinteza HPL ~i in metabolismul E ~i P. Subliniem ca acest factor poate aqiona ca modulator fiziologic al steroidogenezei placentare. 3-~-HSD nu poate Insulina ~i IOF-I pot stimula activitatea prin activarea receptorilor proprii. IOF-I

regulator celular multifunqional avand capacitati stimulatorii sau inhibitorii ale proliferarii ~i diferentierii unor tipuri celulare.

Neuropeptida

Y (NPY)
compusa din 36 de aminoacizi

Este 0 peptida

realiza aceasta aqiune prin activarea (incruci~ata) a receptorilor insulinici. Se presupune ca dezvoltarea glandei mamare necesita, printre alti factori hormonali, prezenta factorilor peptidici de cre~tere, intre care se inscriu EOF ~i IOF-I. IOF-I stimuleaza cre~terea tesutului mamar ~i producerea laptelui. Factorii de cre~tere de tip insulinic sunt prezenti in secretia lactata. IOF-H, secretat de placenta umana, are 0 structura asemanatoare celei a IOF-I. Concentratiile serice ale IOF-H sunt de 3-4 ori mai mari decat cele ale IOF-I, dar numai partial sunt receptive la actiunea OH. ~l Rolul IOF-I! in reglarea crqterii functionalitatii placentare nu este complet inteles. Se presupune ca acest factor este un important stimulator al cre~terii (SR fetaIa, placenta, tesuturilor ovar). umane steroidogene

~i face parte din neuropeptidele cerebrale, grupul similar hormonilor gastroenteropancreatici. In to ate regiunile tractului genital au fost evidentiate fibre nervoase ce prezinta imunoreactivitate NPY (col uterin, corp uterin, trompe), in majoritate asociate mu~chiului neted nevascular sau dispersate in sistemul nervos simpatic. NPY ar participa la controlul nervos local al concentratiei mu~chiului neted ~i al fluxului sanguin uterin. Identificarea imunoreactivitatii ~i a receptorilor NPY in tesutul trofoblastic uman presupune faptul ca placenta este 0 sursa ~i un organ tinta pentru aceasta peptida. NPY poate fi masurata in cultura de celule placentare. PrezeRta sa in placenta concorda cu existenta altor peptide la acela~i nivel (CRH, TRH, CH, enkefaline, endorfine). NPY este localizata in CT, sediul comun al CRH, OnRH, inhibinei, hormoni cu aqiune modulatoare asupra hormonogenezei placentare. In timpul travaliului, se observa crqteri de 2-3 ori, post-partum titrurile scad rapid, argumentand originea placentara. Dilatatia colului uterin se insote~te de cre~terea titrurilor plasmatice ale NPY. Aceasta cre~tere nu este observata in lichidul amniotic, aspect ce pune in discutie originea ~i/sau reglarea, cel putin in travaliu, diferite in cele doua sectoare. Identificarea sediilor de reglare NPY in placenta ~i faptul ca aceasta peptida cre~te eliberarea CRH in cultura de celule placentare constituie un suport pentru potentialul rol fiziologic al NPY la nivelul placentei. Noradrenalina (NA) cre~te eliminarea CRH indusa de NPY ~i NA in reglarea produqiei hormonale placentare. Exista observatii care indica aceasta interaqiune in unele procese periferice sau centrale. Tinand cont de cre~terile plasmatice din sarcina, de efectele asupra contractilitatii musculaturii netede, s-ar putea discuta despre rolul NPY in activitatea sistemului nervos autonom in timpul sarcinii. NPY ar putea mecanice exercita influente din travaliu. asupra unor fenomene

Transforming

growth factor (TGF)

Denumirea acestui grup de factori este legata de efectele lor asupra fenotipului celular. Principala actiune este capacitate a de a stimula formarea coloniilor celulare in culturi. este TOF-a este prezent in placenta. Structura asemanatoare celei a EOF, iar activitatea sa se

realizeaza prin in termedi ul acelora~i receptori. Afinitatea pentru receptori este de 10 ori mai mare comparativ cu cea a EOF. TOF-a a fost izolat din tesut embrionar, fapt ce sugereaza ideea participarii sale in reglarea UMPF. TOF-~ difera structural de TOF-a. De fapt, reprezinta 0 familie de peptide multifunqionale, cu activita!i imunosupresoare, in care au fost incluse inhibarea proliferarii limfocitare induse de IL-l beta, activitati celulare de tip "killer", stimularea de limfokine, induce activitati citotoxice a celulelor T ~i a macrofagelor, activitati celulare NK.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE .Intervine nu exista Poseda ~i glanda prezenta tesutul VIP In intestin relaxarea secretie reglarea asupra In maturatia probe calitati

155 colului uterin (deocamdata de crqtere pentru uter

Peptida vasoactiva intestinala (VIP)


Daca placenta este consideraUi un organ lipsit de inervatie, la acest nivel a fost raportata unor neuropeptide ~i neurotransmitatori, placentar putand poseda fi considerat peptidelor 0 secventa face parte din grupul ~i In creier, ~i manifesta musculaturii secretiei prezente

convingatoare); de factor

mamara.

neuroendocrin.

Eicosanoizii din teritoriul placentar


Este evident faptul ca produ~ii de metabo(PG lism ai AA, rezultati pe calea cic100xigenazei

de 28 de aminoacizi

0 serie de activitati biologice: netede, vasodilatatie, la nivelul hormoni unor epitelii, influente hipofizari,

hidroelectrolitica unor

prostaglandin a ~i Tx tromboxan), au importanta In contralul fenomenelor hemodinamice utero-placentare ~i fetale, In mentinerea tonusului peretelui arterial, In mecanismele parturitiei, fiziologia maturatiei cervicale, contractilitatea miometriala. Sinteza acestor compu~i este influentata de numero~i factori corticosteroizii) . (CRH, glucocorticoizii, realizeaza steroizii, izolarea ~i

steroidogenezei In SR ~i ovar. Aceste date sus tin posibilitatea unui rol In modularea unor funqii placentare. Sediile de reglare VIP sunt, In general, cuplate cu adenilatcic1aza. Aceste sedii au fost descrise pentru prima data, In placenta umana, de catre J. Besson (1987), principala localizare fiind la nivelul vaselor, In special In arterele vilozitare, situatie legata de cunoscutele Prezenta placenta. placentare, cordonului VIP efecte vasodilatatorii a fost, totu~i, ale VIP. In semnalata

In 1983 W.H.

Stimson

purificarea, din serul gravidic, a inhibitorului PG asociat sarcinei (P APSI). P APSI ar putea juca un rol procesul implantarii imunologice materne inhibitor poate fi

sintezei In

important

Alaturi de posibilitatea

unei sinteze endogene

~i In inducerea unei tolerante fata de anti gene le fetale. Acest considerat un mijloc potential

nu este exc1usa originea fetala (In sangele au fost detectate concentratii mai mari ca placenta la conc1uzia funqional In

decat In circulatia materna). Faptul poseda receptori pentru VIP conduce ca aceasta peptida detine hemodinamica locala. un rol

important In tratamentul na~terii premature. Mecanismele ce participa la reglarea rezistentei vasculare In teritoriul placentar nu sunt complet ~i Intelese, datorita unor restriqii de ordin tehnic etic existente In investigatia facuta la om.

Relaxina (RLX)
RLX este 0 polipeptida celei insulinice ~i apropiata secretata de corpul gestativ, cu structura similara de cea a IGF. Este dar a fost identificata

Tesutul stromal, denudat de stratul trofoblastic, este 6, In produce Tx ~i PGI2. Raportul Tx/PGI2 timp ce In cultura de vilozitati intacte raportul este 1. Este posibil ca interaqiunile de tip paracrin, nivelul vilozitatii, sa mentina balanta fiziologica producerii protanoizilor. la a

~i In placenta, decidua ~i miometru. Concentratiile cele mai mari se Inregistreaza In trimestrul I, apoi se produc scaderi cu cca 20%, pentru ca, In continuare, nivelul sa ramana stabi!. Stimulul fiziologic responsabil de initierea secretiei RLX de catre corpul gestativ este reprezentat de HCG. Acestei polipeptide i s-au atribuit mai multe, posibile, aqiuni: amplitudinea contraqiei miometriale, prin cre~terea produqiei AMPc, directa asupra Diminua probabil

Tx poseda aqiuni vasoconstrictoare la nivelul placentei umane, demonstrate pe modele experimentale ce au utilizat perfuzia cotiledonului placentar. Daca Tx este un modulator fiziologic imporant al rezistentei vasculare periferice, la acest nivel trebuie, logic, sa existe receptori specifici. Prezenta acestor receptori, cu mare afinitate pentru Exista controverse Tx, a fost probata . In legatura cu stabilirea

inhibarea OXT sau prin aqiune miometrului; Stimuleaza ruperea sinteza colagenazei, a membranelor; spontana

modului In care aqioneaza A II ~i a relatiilor cu PG ~i Tx. Este posibil ca efectele A II asupra vascularizatiei placentare sa nu fie mediate de modificari ale sintezei PGI2 ~i/sau Tx. PGI2 este un vasodilatator endogen, inhibitor

ce ar favoriza

156 al agregarii plachetare ~i inhibitor al contractilitatii uterine. Cum se poate deduce, poseda un rol semnificativ in mentinerea fluxului sanguin uteroplacentar. Acest rol contrnua sa fie un subiect de cercetare. Vascularizatia placentei umane este relativ insensibila la efectele vasoconstrictoare ale diferitilor agenti. Atenuarea acestui raspuns este, in mare parte, explicata de produqia placentara de P0I2. Cum s-a aratat, AA poate fi metabolizat ~i pe calea lipooxigenazei, produ~ii rezultati avand potentiale aqiuni biologice. Informatiile privind sinteza acestor compu~i in tesuturile intrauterine, in sarcina umana, sunt limitate. 0 serie de studii confirma prezenta activitatii lipooxigenazei la nivelul acestor tesuturi. Sinteza leucotirenei B4 (L TB4) este mai mare la inceputul sarcinii, comparativ cu trimestrul HI. Acest fapt poate fi pus in legiltura cu modificarile imunologice ~i vasculare necesare implantarii ~i invaziei trofoblastice (L TB4 cre~te permeabilitatea vasculara ~i formarea celulelor T). Declan~area spontana a travaliului, la termen, se insote~te de cre~terea eliberarii placentare de L TB4, situatie ce argumenteaza rolul placentei in cre~terea concentratiilor acestui compus in sangele cordonului ~i in lichidul amniotic in timpul parturitiei.

TRATAT DE OBSTETRlC4 circulatie, unde reprezinta 20% din totalul plasmatic al substratului R, la femeia gravida. Sarcina este caracterizata printr-o scadere a raspunsului presor la A II ~i cre~tere a A II circulante. Placenta la termen contine sedii de fixare pentru A II. Ace~ti receptori sunt similari celor de la nivelul altor tesuturi. A fost propusa implicarea A II in controlul local al fluxului sanQ:uin al UMPF si v , in reQ:larea secretiei HPL. A II induce contractia, v, mu~chiului neted uterin. A HI stimuleaza eliberarea aldosteronului ~i, impreuna cu A II, induce sinteza PG. Placenta con tine enzima de conversie la nivelul capilarelor vilozitare ~i in trofoblast. Consecintele fiziologice ale stimularii SRA in sarcina sunt incomplet intelese. Datorita importantei SRA in fiziologia controlului presiunii sangelui ~i a patologiei hipertensive in sarcina, campul investigatiilor in acest domeniu i~i pastreaza prioritatile.

Peptide placentare corionice


timpul Aceste peptide nu au nici perioadei negestationale. un analog din

Glicoproteina

~ 1 specifica de sarcma
de 100 KDa, fiind secretata de Este detectata la 18-23 de zile un potent ~i previne imunosupresiv al rejetul produsului

Sistemul renina-angiotensina
Sarcina normala se

utero-placentar
prin

Are greutate celule trofoblastice.

caracterizeaza

modificari profunde in fiziologia cardiovasculara ~i renala, asociata unor adaptari stricte ale SRA. Pr in efectul sau dublu asupra vasoconstriqiei arteriolare ~i a volumului circulator, SRA este primul reglator al presiunii arteriale. Cre~terile precoce ale pR au sursa ovariana. In trimestrele II ~i HI, pR poate fi secretata de uter ~i placenta. Se pare ca pR placentara aqioneaza local. Cele mai mari concentratii au fost evidentiate in chorion laeve. In lichidul amniotic se gasesc cantitati foarte mari de pR, sursa fiind, probabil, corionul (amniosul nu secreta pR). In faza secretorie ~i in primul trimestru al sarcinii se constata crqteri importante ale R plasmatice. Aceste cre~teri argumenteaza ipoteza controlului progesteronic. R a fost localizata in CT al placilor bazala ~i coriala. Placenta sintetizeaza angiotensiogen (0 forma in in cu greutate moleculara mare). Acesta se gase~te lichidul amniotic ~i este, de asemenea, secretat

de la ovulatie. Este proliferarii limfocitare de concePtie.

Proteina plasmatica asociata sarcinii (PAPP-A)


Este un grup de glicoproteine cu greutate moleculara de 750 KDa, are originea in sincitiotrofoblastul placentar. Este detect at la 33 de zile de la ovulatie. Are rol imunosupresiv in sarcina.

Proteina S placentara

(PPS)

Este 0 glicoproteina cu greutatea de 36 KDa, fiind produsa de sincitiotrofoblast. Este detectata la 42 de zile de la ovulatie ~i cre~te continuu pana la term en . PPS are aqiune antitrombinica, impiedica coagularea la nivelul situsului de implantare.

Proteine deciduale Prolactina


Structura moleculara. Este un peptid format
din 197 -199 de aminoacizi. Are proprietati chimice

Capito/u/2 ~i biologice

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

157

asemanatoare prolactinei pituitare. Origine. Este produsa prin decidualizarea endometrului ~i este detectata in ziua a 23-a de la implantare. Secretia de prolactina deciduala este intre indusa de progesteron sau de 0 combinatie progesteron ~i estrogen cu factorii ex-HCG are rol coregulator. de cre~tere, iar

Bilirubina poate da relatii in legatura cu maturatia hepatica; formata Alfa fetoproteina este 0 glicoproteina in ficatul fetal ~i in vezicula ombilicala. Concentratiile in lichidul amniotic incep sa scada din saptamana a l4-a; titrurile sunt crescute in cadrul malformatiilor SNC (anencefalia, spina bifida, ~i meningocelul), omfalocel, sarcina multipla, atrezie duodenaIa sau anomalii placentare ~i sunt scazute la 15-20% din mamele copiilor utero. cu sindrom Down ~i in cazul mortii in

Prolactina deciduala traverseaza amniosul ~i corionul intact ~i se elibereaza in lichidul amniotic. Produqia, independenta de controlul dopaminergic, nu e afectata de bromocriptina. Prolactina secretata de glanda pituitara a mamei, precum ~i cea secretata de glanda pituitara a fatului sunt suprimate de ingestia materna de bromocriptina. Prolactina deciduala regleaza curgerea fluidelor ~i a electrolitilor prin membranele fetale. Reduce permeabilitatea amniosului in direqie feto-materna.

Citologia lichidului

Lichidul amniotic si anexele embrionare Lichidul amniotic


Volumul lichidului
otic) poate prin metode fi apreciat de dilutie: este de 20 ml; este de 50 m1; este egal cu greutatea ammotIc(lichidul ultrasunetelor amnisau

amniotic contine: Celule epidermice descuamate; .Lanugo; Celule epiteliale provenite din arborele unnar fetal sau din vagin; Fragmente de material sebaceu, granulare, albicioase .

cu ajutorul

La 7 saptamani La 12 saptamani

La jumatatea sarcinii fatului (cca 400 ml); La 36-38 de saptamani

Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale, sexului ~i cariotipului. Catre term en apar celule anucleate, uneori grupate, ce se coloreaza in orange cu albastru de Nil. Ele provin din descuamarea glandelor sebacee ~i sunt martori ai maturitatii cutanate fetale. Sunt vizibile dupa saptamana a 32-a. Originea lichidului amniotic este tripla: fetala, amniotica, materna.

1.000 de ml, volum

maxim, care apoi scade treptat; La term en - 600-1.000 ml (intre 1.000-2.000 ml exces de lichid; peste 2.000 ml -hidramnios; (la in sub 500 ml - oligoamnios).

Fetala, esentiala, la inceputul sarcinii reprezinta o expansiune a lichidului extracelular embrio-fetal, iar mai tarziu - rezultatul secretiei renale. La termen, fatuI excreta 7 ml/kg/ora. La aceasta se adauga secretiile pulmonare ~i cele de la nivelul cordonului ombilical. Miqiunea fetala este cunoscuta din timpul
lui Hippocrate. Aparatul urinar este, cel putin in a doua parte a sarcinii, cel mai important sediu al formarii lichidului amniotic Rinichiul fetal este funqional dupa saptamana a 9-a (urina a fost evidentiata in vezica fetala din saptamana all-a). La 40 de saptamani produqia urinara este de circa 600 ml/24 ore. Este cunoscuta asocierea agenezie renal a - oligoamnios. amniosului; placenta participa la circulatia lichidului amniotic prin intermediul membranelor vilozitare ~i prin vascularizatia de la nivelul placii coriale. Materna, prin transsudare la nivelul membranelor.

Aspectul este opalescent,


termen). mare, Reaqia

cu mici flocoane

este u~or alcalina,

cu pH-ul 6,9-7,2.

Compozitie:
asemanatoare circa 98%; Apa, Saruri .Substante creatinina, Raportul aprecierea

la inceputul sarcinii este, serului matern sau fetal: (Na, Cl, K, Ca, P); 0,25% E3, HPL, (glucoza, SIH, este PG); folosit

miner ale 0,7% organice lipide,

uree,

bilirubina, la

Amniotica, prin epiteliul

imunoglobuline,

alfa fetoproteina, pulmonare;

lecitina/sfingomielina maturatiei

Dozarile E3 ~i HPL sunt utile in supravegherea starii fetale;

158 Rezorb!ia lichidului amniotic poate fi explicata prin doua mecanisme: 1. Degluti!ia fetala: lichidul amniotic inghi!it este absorbit la nivelul intestinului, ajunge apoi in sangele fetal, traverseaza bariera placentara ~i, prin circula!ia materna, este eliminat prin rinichi. Prin acest mecanism se elimina circa 500 ml/zi. La termen, fatuI inghite circa 150 mllkg/zi. Deseori, dar nu intotdeauna, hidramniosul apare cand este impiedicata inghi!irea lichidului amniotic Un asfel de exemplu este atezia esofagiana, cand fatuI nu poate inghi!ii lichidul amniotic Daca fatuI nu poate urina in utero (agenezie renala sau atrezie uretrala), lichidul amniotic ce incon joara fatuI este limitat (oligoamnios). 2. Rezorb!ia prin epiteliul amniotic este activa pentru apa ~i glucide. In prima jumatate a sarcinii, tegumentul fetal in formare are 0 participare importanta la schimburile de lichid. Dupa saptamana a 22-a aceasta participare dispare (pielea devine impermeabila datorita keratinizarii epidermului). Rela!iile producere - rezorblie de lichid amniotic realizeaza un echilibru ce menline volumul acestui fluid relativ constant. L.a este reinnoiot constant in trei ore, iar schimburile acest proces intereseaza 10-12 l/zi. Functiile lichidului amniotic de apa din ombilical. embrionare gestaliei,
uman3.

TRATAT DE OBSTETRIC4 Aceste structuri deriva uneori din elemente a

la care participa

~i trofoblastu}l6. de debut

Sacul vilelin apare in perioada

de

jucand un rol minor in nutrilia oului El incepe sa se oblitereze ~i in primele luni sarcina se mai vad doar resturi ale lui in ce pot fi observate print-o uneori in

apropierea vaselor viteline, in cordonul ombilical.

Alantoida se formeaza

evagina!ie

poqiunea caudala a intestinului primitiv ~i este impanzita de 0 re!ea vasculara reprezentata de ramifica!iile extremitaliilor aortei. Acestea patrund sub forma axelor mezodermice in vilozitalile coriale, pe care le vascularizeaza prin anastomozarea cu re!eaua capilara primitiva vilozitara, realizand circulalia alantocoriala30. Canalul alantoidian leaga ombilicul de schila vezico-uretrala. El incepe sa prezinte obliterari la embrionul de 14 mm, dar poate fi observat pana la 20 de saptamani de gestalie. Cavitatea amniotica este limitata de un sac membranos, care reprezinta membranele oului. Aceasta ia na~tere prin clivarea ectoblastului butonului embrionar prin acumularea progresiva de lichid amniotic. Cavitate a amniotica se dezvolta in dauna sacului vitelin ~i alantoidei, care dispar in luna a III -a de gestalie. Ea conline fatui, cordonul ombilical ~i lichidul amniotic ~i este delimitata de un sac membranos format din doua foile: una interna, amniosul, ~i alta externa, corionul, care sta situat pe caduca parietala. Aceste foile sunt separate de un strat spongios. In timpul sarcinii, amniosul ~i corionul sunt aderente, dar tind sa cliveze in apropiere de termen.

In

timpul

sarcinii

lichidul

amniotic

asigura

hidratarea fetala, aportul de apa ~i saruri minerale. Permite dezvoltarea fatului, mi~carile sale, acomodarea prezenta!iei ~i izolarea din punct de vedere termic. FatuI este protejat de traumatismele externe, fa!a de compresi unile cordonului ~i de infeqii (cavitate a amniotica este inchisa, iar amniosul este impermeabil pentru germenii exogeni). Poten!ialul antibacterian este asigurat de conlinutul lichidului amniotic in IgG ~i lizozim. Lichidul amniotic are un rol protector ~i pentru gravida, in legatura cu ameliorarea perceperii mi~carilor fetale; In timpul na~terii continua proteqia contra infeqiei ~i a traumatismelor. Lichidul amniotic participa la formarea "pungii apelor".

Amniosul este 0 foila sub!ire, translucida, fragila, cu 0 grosime de 0,5 mm. El formeaza stratul cel mai profund al membranelor fetale, fiind in contact direct cu lichidul amniotic. In funclie de localizarea sa, se distinge zona placentara ~i zona extraplacentara (reflectata). Amniosul este format din patru straturi:
Stratul epitelial; Membrana bazala; Stratul Stratul fibros; fibrocitar.

Anexele embrionare
Anexele embrionului uman sunt reprezentate sacul vitelin, alantoida, amniosul ~i cordonul

de

Stratul epitelial - este cel mal Important din punct de vedere metabolic, in zona placentara, fiind situat pe membrana bazala. Ambele zone ale amniosului (placentara ~i extraplacentara) sunt for-

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

159

mate dintr-un singur strat de celule. constituit din celule cilindrice sau poligonale. Microscopia electronicii a evidentiat microvilozitati la nivelul epiteliului amniosului, care au in interiorul lor 0 structura canaliculara, ce se continua in interiorul citoplasmei. BourneI, in 1962, a evidentiat la nivelul epiteliului vacuole de diferite marimi, situate intre celule, care formeaza un sistem canalicular intercelular. Canaliculele sunt in contact, pe de vacuolele intercelulare, ~i cu lichidul de alta parte. Vacuolele de dimensiuni o bogata activitate secretorie, avand rolul a lichidului amniotic. parte. cu amniotic, pe mai mari au de elaborare
0

trofoblast spre amnios. Stratul trofoblastic, decidual, reprezinta 0 unitate care apare dupa invazia trofoblasticii a endometrului. In cursul dezvoltarii corionului laeve, vilozitatile '

primare se atrofiaza. Uneori, se pot vedea resturi vilozitare inconjurate de celulele deciduale. In membranele fetale din placenta matura aceste resturi vilozitare sunt formate din tesut fibros avascular cu fibrina dispusa concentric. Langa acestea se observa celule trofoblastice de tip clar, care contin glicogen, dispuse neregulat in interiorul deciduei.

Stratul fibrocitar de 0,05-0,5 mm este stratul cel mai gros al amiosului. Celulele din compozitia lui au aspecte morfologice caracteristice fibrocitelor. Acestea sunt inconjurate de 0 retea fibrilara care, impreuna cu membrana bazala, formeaza sistemul de ancorare a stratului fibros. Stratul spongios este situ at intre amnios ~i corion. El are 0 structura fibrilara ~i contine 0 cantitate mare de mucus, care poate retine cantitati crescute de apa. La microscopia electronicii s-au evidentiat, la acest nivel, fibrile groase, intre care se afla fibrocite ~i celule Hofbauer. Corionul, numit ~i corionul laeve, este format, dupa parerea lui HertigI4, ca rezultat al combinatiei presiunii ~i interferentei directe cu debitul vascular. El apare ca rezultat al dispozitiei vilozitatilor coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Ca ~i amniosul, corionul are 0 zona placentara ~i 0 zona reflectata (extraplacentara). Zona extraplacentara are o grosime de 0,02-0,2 mm ~i este formata din patru straturi: stratul fibrocitar, stratul fibros, membrana bazala ~i stratul trofoblastic, care este in contact cu decidua. Stratulfibrocitar este situat sub stratul spongios al amniosului ~i este format dintr-o retea fibrilara ~i din fibrocite. Pe masura evolutiei sarcinii, elementele celulare scad, reteaua de fibrile dominand tabloul microscopic. Stratulfibros este situat intre stratul fibrocitar ~i stratul trofoblastic ~i este format din fibre colagene, care vin din trofoblastul decidual, ~i din fibrile subtiri, care formeaza 0 retea in jurul celulelor corionului. Membrana bazalii apare evidenta la corionul tanar. Ea este formata dintr-o retea fibrilara ce se amestecii cu stratul trofoblastic. Aceasta membrana
este perforata de benzile de colagen ce vin de la

Cordollul ombilical se diferenteaza la embrionul de 21 de zile. In diversele etape ale sarcinii, are 0 lungime aproximativ egala cu lungimea fatului, ajungand la termen intre 40-70 cm ~i avand o grosime de 1-2 cm, aceasta fiind in funqie ~i de dezvoltarea placentei. Are 0 consistenta elastica ~i este de culoare roz-albastruie, avand 0 dispozitie general spiralata (fig. 2.5.12).

Fig 2.5.12. Placenta la termen - fa\a feta1a, membranele cordonu1 ombilical.

~l

160 In cazul placentelor normale, de forma regulata sau ovalara, insertia cordonul ui ombilical coriala (39%), se poate face (2,5%) central (58,5%), marginal sau velamentos de 1,5 este relativ simpla. epiteliul structurale gelatinei, Pe ca

TRATAT DE OBSTETRIC4 seqiune ~i cel al transversala plilcii se

rotunda pe

recunoa~te remanieri asemanatoare

amniotic,

care prezinta

acelea~i coriale.

placa

paracentral inseqiilor cordonului inconjurate vaselor Arterele deoarece, acestora. mi~carile invarte~te rasuce~te. ombilicale colaterale in primul se

Acesta acopera gelatina Warthon, ocupand

care este 0 substanta cea mai mare parte

(I %). Importanta cm de marginea

practica prezinta numai recunoa~terea situate intra de la doua la mai putin artere spre discului
embrionar30.

velamentoase ombilical marqte

In constitutia ~i 0 vena, Calibrul placenta. venei, in jurul prin cand se pe care-l

din structura cordonului ombilical ~i fiind traversata de retele fibrilare. Gelatina Warthon este caracterizata prin abundenta in substanta Arterele adventice fibre cu fibrele elastice, acidului hialuronic fundamentala. ombilicale care contine apar peretele doua inconjurate arterial, tunici Vena de lipsit
0

~i condriotinsulfuric

de gelatina Warthon au 0 dispozitie cresciind Aceasta embrionului in jurul spiralare cordonului

(fig. 2.5.13). in jurul accentueaza amniotic, ombilical,

ombilic spiralata se

net exprimata, spiralate

de

mai repede, in lichidul

se infa~oara

musculare ombilicala

in sens opus.

are un perete lumen rotund fibre elastice, ~i unulextern, Cordonul

mai gros decat arterele, avand un sau ovalar. Peretele venei nu are dar are ~i ea doua straturi cu fibre dispuse dispuse cu fibre ombilical circular. vase limfatice, au fost identificate ombilical pot persista (uraca), la ~i ale care fetal), la placentei. musculare, longitudinal,

In aproximativ 80% din cazuri, arterele sunt anastomozate intre ele prin ramuri sau printr-o Hyrtl, trimestru fuziune laterala Aceste sau total a in prezenta anastomoze care este intotdeauna de sarcina).

din care unul intern,

Y (anastomoza

nu contine

intervin in echilibrarea presiunii cele doua artere. Lumenul venei mai larg, comparativ

sanguine dintre ombilicale este fiind margin it

dar in jurul arterelor structuri nervoase. In grosimea vestigii ale

ombilicale

cordonului

cu cel al arterelor,

canalului

alantoidian

de pliuri semilunare. Pana catre sfar~itul trimestrului I de sarcina exista doua vene ombilicale, din care una se atrofiaza. Structura microscopica a cordonului ombilical ,\rkr"k
ol11hiIicak

extremitatea fetala a cordonului ombilical, canalului vitelin (canalul omfalo-mezenteric, leaga vezicula vitelina de tubul digestiv periferia cordonului ombilical, in vecinatatea

.\l11nios \ '''na ol11hilieala

\'"na ol11hiIicala Gdalina lui \\'arlhon Gclatina lui Wartholl

.\rtcrcle ombilicak

Fig 2.5.13.

Seqiune

prin

cordonul

ombilical:

doua

artere

)i 0 vena

cuprinse

in gelatina

Warthon

~i inconjurate

de foi!a

amniosului.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE De~i embriogeneza, ca de altfel geneza, este un proces continuu, putem cursul desfa~urarii mentatia (perioada ~i neurulatia.

161 ~i organodistinge in

ei eateva faze dominante: segpreimplanta!ionala), gastrulatia

D. Anastasiu, M aria Checiu, 1. Checiu, A. Gluhovschi


Istoria dezvolti'irii unui individ uman de la

Segmentatia (prima saptamiina)


Zigotul uman, constituit in urma fecundatiei, are un diametru de circa 120 /-lm ~i este inconjurat de zona pelucida. Aceasta structura, cu rol de proteqie, va insoti embrionul in dezvoltare pana la stadiul de blastocist. La om, zigotul este de tip oligolecit, adica contine 0 cantitate infima de vitelus (substante trofice de rezerva) uniform raspandita in citoplasma. Segmentatia la acest tip de zigoti este holoblastica sau totala (cuprinde intreaga masa a zigotului) ~i egala (blastomerele rezultate au aceea~i marime). Zigotul oligolecit este lipsit de posibilitati nutritionale proprii. Dezvoltarea viitorului embrion ~i fat se va face pe seama substantelor nutritive primite de la organismul matern prin intermediul sacului vitelin, in primele momente ale dezvoltarii ~i apoi prin intermediul unui organ specializat - placenta. Segmentatia consta dintr-o serie de diviziuni mitotice succesive, in cursul carora volumul enorm al citoplasmei zigotului este divizat in numeroase celule nucleate mici numite blastomere. In timpul segmentatiei intre doua diviziuni consecutive nu exista 0 interfaza cu procese de cre~tere. Diviziunile mitotice au loc rapid una dupa alta, astfel ca raportul citoplasmatnucleu descrqte in favoarea nucleului. Se apreciaza ca acest fapt constituie un semnal care determina activarea un or gene. Deoarece zona pelucida se men tine pana la stadiul de blastocist, embrionul are la dispozitie acela~i spatiu ca ~i zigotul; astfel ca masa blastomerelor nu depa~qte marimea zigotului. Cu toate acestea, in blastomere are loc 0 intensa sinteza de ADN care va mentine diploidia blastomerelor. Dezvoltarea tehnicii fecundatiei in vitro a permis observarea atenta a segmentatiei zigotului uman. Prima diviziune d~ segmentatie se desfa~oara in plan meridian ~i are loc la circa 24 de ore dupa fecundatie. Deoarece fecundatia are loc in trompa, ~i primele faze ale segmentatiei se desfa~oara tot in trompa. Dupa prima diviziune se formeaza 2 blastomere aproape egale ca marime (fig. 2.6.1). Cele

formarea zigotului ~i pana la moarte (ontogeneza) cuprinde doua mari perioade. Prima perioada incepe o data cu formarea zigotului ~i se incheie la na~tere. Ea poarta numele de perioada prenatalii, sau intrauterina, sau perioada de gestatie. Cea de a doua perioada din viap unui individ este perioada

postnatalii.
Perioada de gestatie sau perioada prenatala la om este apreciata la 280-284 de zile (40-42 de saptamani sau 9 luni) ~i cuprinde doua etape importante: Perioada embrionara (embriogeneza) incepe o data cu formarea zigotului ~i se intinde pana la sfar~itul saptamanii a 8-a, cand embrionul are deja constituite principalele primordii de organe ~i are 0 infati~are umana. Perioada fetala (organogeneza) iDcepe cu saptamana a 9-a ~i se termina la na~tere. In cursul acestei perioade au loc procesele de constituire a organelor ~i aparatelor sub aspectul ~i structura lor tipica de la adult. 0 buna parte dintre aceste organe i~i indeplinesc, de pe acum, funqiile caracteristice de la adult.

Embriogeneza
Embriogeneza, privita in ansamblu, este un proces biologic spectaculos deoarece in decursul sau dintr-o singura celula - zigotul - iau na~tere primordiile de organe (grupuri de celule cu particularitati structurale ~i funqionale specifice). In decursul embriogenezei au loc procese complexe de multiplicare, migrare ~i diferentiere celulara. Aceste procese, de~i au determinare genetica, datorita complexitatii lor sunt cele mai sensibile la influenta factorilor exogeni ~i pot fi relativ u~or perturb ate in desfa~urarea lor. Din acest motiv se considera ca perioada embrionara este perioada cu cel mai ridicat potential teratogen.

162 doua blastomere sunt identice in privinta morfologiei, a structurii interne ~i a potentialitatilor de dezvoltare. Ele au ~anse egale de a contribui la formarea oricarui tesut al viitorului embrion, deci sunt totipotente. Studii experimentale efectuate pe embrion de ~oarece au aratat ca blastomerele sunt totipotente pana la stadiul de 8 celule, iar la animale de ferma - pana la stadiul de 4 celule. La om, desigur, nu exista date experimentale cu privire la aceasta problema. Prin extrapolare se poate aprecia totu~i ca ~i la om stadiul de 4 blastomere posed a celule totipotente. Dupa circa 18 ore are loc 0 a doua diviziune, in plan ecuatorial, dar aceasta nu are loc simultan la cele doua blastomere, astfel ca se ob~erva stadiul de 3 blastomere ~i apoi cel de 4 blastomere (fig. 2.6.1). Aceasta asincronie se pastreaza In continuare ~i sunt prezente stadiul de 5 sau de 7 celule; ulterior acest aspect nu mai poate fi urmarit (fig. 2.6.2). Diviziunile de segmentatie continua ~i in vitro, embrionul atinge stadiul de 8, 12 celule la circa 60 de ore dupa fecundatie. La stadiul de 12-16 celule se considera ca embrionul intra In stadiul de morula, moment In care embrionul In migrarea ajunge la intrarea In uter. sa de-a lungul trompei se va desfa~ura

TRATAT DE OBSTETRICA In cavitatea Pentru uterina. stadiul de morula

Compactarea.

este

caracteristic a~a-numitul proces de compactare, care Incepe la embrionii in stadiul de circa 16 blastomerelO Compactarea consta In aparitia unor modificari care privesc atat schimbarea aspectului exterior al blastomerelor ~i schimbarea legaturilor dintre ele, cat ~i reorganizarea interna a acestora, astfel ca la microscopul optic nu mai sunt vizibile limitele dintre celule. Daca pana in acest stadiu blastomerele aveau un aspect rotund fara un contact maxim intre ele, incepand cu acest moment ele se aplatizeaza, marindu~i la maximum contactul dintre ele datorita aparitiei jonqiunilor stranse Intre peretii laterali ai blastomerelor. Pana In acest moment existau Intre blastomere doar jonqiuni permeabile ~i dezmozomi. De asemenea, compactarea implica ~i aparitia polarizarii externe ~i interne a blastomerelor. Polarizarea externa este data de prezenta microvililor doar la polul apical al blastomerelor, iar polul bazo-Iateral este lipsit de microvili. Polarizarea interna consta In dispunerea organitelor celulare ~i a elementelor citoscheletului sub forma unei coloane intre nucleul situat bazal ~i polul apical al celulei. Procesul compactarii este dependent de ionii de calciu ~i este mediat de 0 proteina de adezivitate - uvomorulina sau E-cadherina. Importanta deosebita a compactarii este data de faptul ca In cursul compactarii apare prima diferentiere din dezvoltarea embrionara, in urma careia se pot deosebi doua tipuri de blastomere blastomere externe ~i blastomere interne. Inhibarea compactarii prin administrarea de anticorpi anticadherina Impiedica formarea blastocistului (stadiul urmator in dezvoltarea embrionara), evidenriind importanra deosebita a acestui proces care precede formarea blastocistului. Cavitatia. Formarea blastocistului presupune aparitia in interiorul morulei compactate a unei cavitati numite blastocel sau cavitate blastocelica, in care se acumuleaza lichidul blastocelic. Mecanismul constituirii acestei cavitati ~i a lichidului blastocelic este Inca un fenomen putin elucidat. In alcatuirea unui blastocist, observam sub zona pelucida un strat periferic de celule aplatizate, intre care exista jonqiuni impermeabile ~i de comunicare, numit trofoblast (fig. 2.6.3).

Dupa Hertig6, embrionul atinge stadiul de 12respectiv 16 celule In ziua a 4-a dupa fecundatie, In ziua a 18-a a ciclului. Intreaga dezvoltare ulterioara a embrionului

Fig. 2.6.1. Embrion uman in stadiul de 2, 3, 4 celule.

Fig. 2.6.2. Embrion uman in stadiul de 4, 8, 12 celule.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

163

Un grup de celule rotunde aflat in interiorul blastocelului, ata~at undeva pe fata interna a trofobastului, formeaza embrioblastul (masa celulara interna sau butonul embrionar) (fig. 2.6.3). Din trofoblast, prin diferentieri ulterioare, se va constitui partea fetala a placentei, iar din embrioblast se va constitui intregul embrion. La sfiir~itul zilei a 5-a (ziua a 19-a a ciclului), blastocistul expandat i~i mare~te in mod considerabil volumul datorita cre~terii masive a cantitatii de lichid blastocelic. Probabil ca sub aqiunea stripsinei (enzima de tipul tripsinei) produsa de celulele trofoblastului ~i datorita presiunii exercitate de lichidul blastocelic are loc 0 subtiere ~i intindere a zonei pelucide4 Se admite ca, datorita acestei subtieri ~i a presiunii lichidului blastocelic, la un moment dat zona pelucida se rupe undeva ~i prin brqa creata embrionul iese din zona, adica ec1ozeaza. Acest fenomen se petrece in ziua a 6-a de la fecundatie, respectiv in ziua 20 a ciclului (fig. 2.6.3). Ecloziunea blastocistului reprezinta etapa finala a dezvoltarii embrionare preimplantationale ~i cuprinde totalitatea fenomenelor care conduc la iqirea blastocistului expand at din zona pelucida. Studii experimentale efectuate pe embrioni preimplantationali de ~oarece au dovedit ca in vitro, in conditii adecvate de cultura, un procent ridicat de embrioni (60-70%) ec1ozeaza. Aceste rezultate sustin parerea ca embrionul ec10zeaza prin forte proprii ~i ca mediul uterin doar sustine acest efortl6. Ecloziunea este un proces absolut necesar pentru ca embrionul sa se poata ata~a la epiteliul endometrului in vederea implantarii. Daca ecloziunea nu a avut loc, implantarea sau nidatia este imposibila. Majoritatea cuno~tintelor noastre despre aceste prime momente ale dezvoltarii embrionului uman au fost acumulate sau confirmate prin cultivarea

embrionilor umani in vitro, efectuata in laboratoarele de fecundatie in vitro.

Diagnosticul

genetic preimplantational

Tehnicile de cultivare in vitro a embrionului uman permit, pentru cazurile cu risc genetic crescut, realizarea unui diagnostic genetic preimplantational. Acesta se poate efectua fie prin biopsia primului glob polar al ovocitului proaspat recoltat (diagnostic preconceptional), fie prin biopsie la embrioni aflati in diferite stadii de dezvoltare preimplantationala (diagnostic preimplantational). Diagnosticul preconceptional consta in extragerea prin micromanipulare a primului glob polar de la un ovocit proaspat recoltat. Acesta este apoi folosit pentru evidentierea prin tehnici de biologie moleculara: hibridizare in situ cu fluorescenta (fluorescent in situ hybridization = FISH) sau amplificare genica inlantuita (polymerase chain reaction = peR) a eventualelor mutatii genice sau anomalii cromozomiale. Acest tip de diagnostic are avantajul ca poate evidentia prezenta unor gene recesive mutate, datorita haploidiei globului polar. Diagnosticul preimplantational consta in extragerea prin micromanipulare a 1-2 celule din embrioni aflati in stadiul de 4-8 celule, pana la stadiul de blastocist ~i apoi folosirea acestor celule pentru evidentierea eventualelor mutatii cu ajutorul celor doua tehnici amintite mai sus. Stadiul cu cele mai putine riscuri ~i, deci, ~i cel mai frecvent folosit este stadiul de blastocist cand se pot extrage 1-2 celule trofoblastice, fapt ce nu afecteaza dezvoltarea normala a embrionului respectiv11. In ambele variante, diagnosticul respectiv permite stabilirea existentei sau inexistentei unei boli genetice ~i previne instalarea unei sarcini cu risc genetic. Implantarea embrionului eclozat are loc la sfiiqitul zilei a 6-a ~i este procesul prin care embrionul, cu ajutorul enzimelor litice produse de celulele trofoblastului, lizeaza ~i se afunda in mucoasa uterina. Este un proces complex, care se incheie aproximativ in ziua a 12-a dupa fecundare.

Gastrulafia
Fig. 2.6.3. Embrioni umani in stadiul de: a) blastocist incipient; b) blastocist expandat: c) blastocist eclozat.

Saptamana a 2-a. Incepand cu ziua a 7-a embrionul intra intr-o noua etapa a dezvoltarii sale, numita gastrulatie.

164

TRATAT DE OBSTETRICA In ziua a 8-a printr-un proces de cavitatie se schiteaza intre epiblast ~i trofoblast primordiul cavitatii amniotice. Sub discul embrionar, peretele cavitatii blastocelice pe fata sa interna este tapetat cu un monostrat de celule turtite provenite din hipoblast membrana Heuser. Din acest moment cavitatea blastocelicii se va numi sac vitelin primar.

Gastrulatia se caracterizeaza prin intense migrari ~i multiplicari celulare in urma carora celulele blastocistului, mai exact celulele embrioblastului, sufera puternice rearanjari. In acest fel principalul rezultat al gastrulatiei il reprezinta constituirea a 3 straturi celulare, care ulterior vor da na~tere la to ate tesuturile ~i organele adultului. De aceea, aceste 3 straturi celulare primordiale se numesc ~i foite germinative (ectodermul = ectoblast - la exterior, endodermul = endoblast - la interior ~i intre ele mezodermul = mezoblast). Dupa stabilirea contactului dintre trofoblast ~i endometrul uterin, trofoblastul se diferentiaza: - intr-un strat de celule, net delimitate, ce invelesc embrioblastul citotrofoblast;
- 0 masa

~i cavitatea

blastocelicii

~i se numesc

14-15 de gestatie discul embrionar privit de sus apare ca 0 arie ovalara. La un pol (viitorul capat caudal) al acestei arii, pe line mediana, au loc procese intense de proliferare celulara la ni velul epiblastului care duc la 0 "ingro~are" a acestuia. Privita de sus, acesta zona apare sub forma unei linii mai intunecate, care treptat avanseaza in direqie craniala ~i se nume~te linia primitiva (fig. 2.6.5). Cand, prin proliferiiri celulare intense, linia primitiva a ajuns la mijlocul discului embrionar, capatul ei cranial se rotunjqte ~i se va numi nodul lui Hensen. Pe axul median al liniei primitive se produce 0 adancire numita ~antul liniei primitive. La fel ~i in centrul nodului lui Hensen se constituie o depresiune numita foseta primitiva. La nivelul ~antului liniei primitive ~i al fosetei primitive exista 0 concentrare de celule pluripotente care se invagineaza ~i se a~aza intre epiblast ~i hipoblast formand un al 3-lea strat celular mezodermul intraembrionar (fig. 2.6.5). Celulele care se invagineaza la nivelul fosetei primitive ~i inainteza pe linie mediana in direqie

Saptamfma a 3-a. In zilele

citoplasmaticii mutinucleata, neimpartita in celule, dispusa intre citotrofoblast ~i endometru, numita sincitiotrofoblast. Sincitiotrofobastul, prin activitatea sa litica asupra endometrului, va realiza implantarea. Incepand cu ziua a 7 -a in embrioblast incepe un proces de diferentiere. Pe fata embrioblastului ce prive~te spre cavitate a blastocelica se diferentiaza un monostrat celular, cu celule poliedrice mici, numit hipoblast. Restul celulelor embrioblastice, situate peste hipoblast ~i ata~ate la fata intern a a trofoblastului, formeaza epiblastul. Cele 2 straturi adiacente (epi- ~i hipoblastul) alcatuiesc impreuna discul embrionar bilaminar (fig. 2.6.4)15.

Cil(lU'ojhhl~sl

cplhtl'l
liip,'bl:JSl

cekHH inlraemnri(mi.l.r

Fig. 2.6.4. Embrion uman, saptamfma a 2-a; disc embrionar bilaminar.

Fig. 2.6.5. Embrion uman, saptamana

a 3-a.

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


craniaHi vor edifica un "baston" celular numit

165

prelungire cefalica sau cordamezoderm. Celulele care se invagineaza de-a lungul ~antului liniei primitive vor migra Inspre paqile laterale ale discului embrionar ~i vor forma mezodermul intraembrionar lateral. Acesta, ajungand la periferia discului embrionar, se va continua cu mezodermul extraembrionar. Din acest moment discul embrionar, avand trei straturi celulare primordiale constituite, poarta numele de disc embrionar trilaminar. Epiblastul va primi denumirea de ectoderm, iar hipoblastul se va numi endoderm. Treptat, prelungirea cefalica cre~te in direqie craniala ~i concomitent linia primitiva regreseaza in direqie caudala, no dui lui Hensen apropiindu-se tot mai mult de ex:tremitatea caudala. Prelungirea cefalica ajunge astfel sa ocupe aproape in intregime axul median al discului embrionar ~i confera discului embrionar, mult alungit, planul simetriei bilaterale. In acest moment al dezvoltarii embrionului se poate considera Incheiata gastrulatia.

se vor diferentia ulterior 0 serie de structuri importante: ganglionii spinali, ganglionii sistemului nervos simpatic ~i parasimpatic etc.

Dezvoltarea embrionului

intre saptiimanile

4-8

Inchiderea ~antului neural incepe In saptamana a 4-a ~i nu are loc simultan pe toata lungimea placii neurale. Inchiderea incepe pe axa anteroposterioara in zona subcefalica, avansand atat in direqie craniala, cat ~i in direqie caudala. La capatul cranial - neuroporul anterior ~i la capatul caudal - neuroporul posterior tubul neural mai ramane deschis un timp (zilele 25-27). Sub influent a unor factori genetici sau exogeni pot aparea perturbari ale inchiderii tubului neural, neuroporului anterior sau posterior, ceea ce conduce la constituirea unor anomalii grave ale sistemului nervos central (spina bifidar. Imediat dupa inchiderea tubului neural, partea sa anterioara se dilata ~i pe aceasta dilatatie apar 2 constriqii, delimitandu-se 3 regiuni cerebrale: prozencefal, mezencefal ~i rombencefal, cunoscute ~i sub numele de vezicule cerebra.le. In continuare prozencefalul ~i rombencefalul mai sufera 0 u~oara constriqie ~i se constituie cele 5 regiuni cerebrale: telencefal, diencefal, mezencefal, metencefal ~i mielencefal, din care ulterior se vor edifica regiunile creierului adult. Restul spinarii. tubului neural va da na~tere la maduva neural ~i neurulatiei sufera si ,

Neurula{ia
La sfaqitul saptamanii a 3-a din cele trei straturi primordiale incepe, pe fondul unor interaqiuni complexe Intre aceste trei straturi, diferentierea unor structuri cu rol crucial in dezvoltarea embrio- fetala ulterioara. Interactiunea dintre mezodermul prelungirii cefalice (cordamezoderm) ~i ectodermul supraiacent este una din cele mai importante interaqiuni din toata dezvoltarea embrionara = induqia primara. In urma acestei interaqiuni se declan~eaza procesul de formare a tubului neural = neurulatia. Incepand cu ziua a 18-a, sub influenta unor impulsuri plecate din cordamezoderm, 40-50% din suprafata ectodermului discului forma in placa neurala. embrionar se trans-

Concomitent cu formarea tubului dezvoltarea sa ulterioara, In decursul mezodermul si , endodermul intraembrionar ele 0 serie de proliferari ~i diferentieri.

Modificiirile mezodermului
Prelungirea "baston" celular cefalica plin (ziua se transforma formand intr-un un ax a IS-a),

Marginile placii neurale se ingroa~a, proemina in sus formand cutele neurale sau crestele neurale. In centrul placii neurale prin invaginare se formeaza ~antul neural. Prin adancirea ~antului neural, ziua 2021, cute le neurale se unesc ~i incep sa formeze un tub = tubul neural, peste care ectodermul se reface. Celulele crestelor neurale ajung ~i ele sub ectoderm ~i vor forma doua benzi celulare dispuse longitudinal de 0 parte ~i alta a tubului. Din acestea

median numit notocord, pe structura caruia ulterior se va edifica coloana vertebrala. Notocordul exercita mai puternic aceea~i actiune inductoare exercita ~i prelungirea cefalica. Mezodermul, situat de
0

pe care ~i alta

parte

notocordului, prolifereaza intens formand 2 ingro~ari paralele cu notocordul, numite mezoderm paraxial. Restul mezodermului discului embrionar, situat lateral de mezodermul lateral. paraxial, se nume~te mezoderm

166 Intre ziua a 20-a ~i a 30-a mezodermul paraaxial se segmenteaza succesi v de la extremitatea craniala spre cea caudala, formand blocuri celulare metamerice numite somite, constituindu-se in final 42-44 perechi de somite. trei Fiecare somita se diferentiaza mai tarziu in zone: una medio-ventrala numita sclerotom, se va evagllla involua. ductul

TRATAT DE OBSTETRIC4 alantoidian, care ulterior va

zona dorso-laterala - dermatom ~i zona centrala numita miotom. Din sclerotoame se vor diferentia corpurile vertebrelor, din miotoame - musculatura dorsala, iar din dermatoame se va forma dermul ~i tesutul subcutanat al tegumentului. Dintre aceste trei componente, la adult numai sclerotoamele i~i pastreaza dispunerea metamerica primara. Mezodermul intermediar (mezoderm gonadonefrogen), aflat intre mezodermul paraxial somitic ~i mezodermul lateral, va fi cel care va da na~tere la gonade ~i la cele 3 tipuri de rinichi embrionar (pronefros, mezonefros, metanefros). Mezodermul lateral imediat dupa formare se cliveaza in doua lame mezodermale: lama parietala (somatopleura) Spatiul format intraembrionar extraembrionar. forma ulterior dominala. ~i lama viscerala (splanchnopleura). intre cele 2 lame se numqte celom ~i la inceput comunica cu celomul Din celomul intraembrionar se vor cavitatea toracica ~i cavitatea ab-

Intestinul mijlociu comunica inca cu sacul vitelin, dar treptat aceasta comunicare se ingusteaza ~i se transforma in canalul vitelin. Canalul vitelin ~i ductul alantoidian devin parte componenta a pediculului de fixatie - viitorul cordon ombilical. Intestinul pe toata lungimea sa va fi ancorat de peretele dorsal al corpului embrionar prin mezogastrul dorsal. La sfar~itul lunii I embrionul in ansamblu ia o forma cilindrica, prefigurand morfologia definitiva. Embrionul masoara 0,8-1 cm, cantare~te circa 1 g, prezentand 0 extremitate cefalica, 0 regiune mijlocie caudala. ~i 0 extremitate Extremitatea cefalica cuprinde veziculele cerebrale, mugurii maxilari, ingro~ari ale ectodermului in regiunile viitoarelor primordii olfactive, optice ~i auditive. In regiunea supenoare. Extremitatea mijlocie caudala apar mugurii mai subtire membrelor se termina de un

aspect de "calut cu 0 coada, dand embrionului mare" (fig. 2.6.6). Structural, la nivelul embrionului exista

Modificarile endodermului
In stadiul de tub neural cu somite, discul embrionar alungit incepe sa se curbeze at at pe direqie cranio-caudala, cat ~i lateral pe flancuri, schitandu-se forma general a a corpului. Endodermul discului embrionar formeaza tavanul sacului vitelin ~i, prin curbarea pe flancuri ~i cre~terea ventrala a plicilor laterale ale discului embrionar, endodermul se transforma in ~ant intestinal ~i apoi in tub intestinal, constituindu-se intestinul primitiv. In portiunea sa mijlocie intestinul primitiv comunica larg cu sacul vitelin. Prin alungirea ~i curb area cranio-caudala a embrionului, intestinul primitiv va avea 3 poqiuni. Intestinul anterior este delimitat la capatul cefalic de membrana oro-faringiana. Ectodermul din dreptul mem branei oro- faringiene se in vagineaza formand stomodeum-ul, viitoarea cavitate bucala. Intestinul posterior, situat in portiunea caudala a embrionului, se termina la nivelul membranei cloacale. Anterior de aceasta membrana, din intestin

tub neural cu trei vezicule primitive, aparatul cardiocirculator este funqional datorita dezvoltarii primelor vase sanguine, nefrotomei, mugurilor traheal, hepatic ~i pancreatic care au derivat din intestinul primitiv. In portiunea caudal a exista deja un mugure caudal acoperit de cloaca, in care se varsa canalele Wolff' (fig. 2.6.7).

Fig. 2.6.69, Aspectul unui embrion de 28 de zile (dupa J. Langman): 1 - placoda otica; 2 - placoda optica; 3 - cordonul ombilical; 4 - arcurile branhiale.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

167

ca constatam definitivarea cordonului ombilical, care contine vasele alantoidiene (ombilicale) in dezvoltare. Tot acum se contureaza formarea corionului primar ~i secundar, care preced formarea placentei. Deci, la sfaqitul lunii a II-a oul are marimea unUl ou de gaina. Embrionul are 0 lungine de 4 cm, cantare~te 11 g ~i poseda primordiile tuturor organelor, avand in acela~i timp un aspect uman net definit (fig. 2.6.8, fig. 2.6.9).

Luna a III-a
Incepand cu luna a III-a ~mbrionul devine fat, avand forma generala bine definita ~i mugurii organelor fiind stabiliti. Aceasta perioada fetala tine pana la sfaqitul perioadei de gestatie. La aceasta varsta gestationaHi se contureaza fatuI, apar pleoapele, care sunt lipite, ochii ~i urechile iau forma definitiva pe fata. In acela~i timp apar articulatiile membrelor ~i unghiile la degete. Tot in aceste saptamani se produce diferentierea sexuala, stabilindu-se sexul fatului, proces care poate fi influentat hormonal. La sfaqitul lunii a III -a este posibil sa se stabileasca sexuP (fig. 2.6.10). Mana, talpa piciorului ~i apoi intreg corpul reaqioneaza la atingere. Daca se atinge fruntea embrionului transabdominal, embrionul intoarce capul ~i-~i increte~te fruntea. De la 9-10 saptamani se pot masura primele activitati bioelectrice ale creierului.

Fig. 2.6.7. Embrion,

1una 1.

Luna a II-a
Din saptamana as-a, embrionul incepe sa se dezvolte, luand progresiv forma umana; crqterea in lungime a embrionului duce la 0 redresare a curburii dorsale. Pana la sfaqitul saptamanii a 8-a regiunea cefalica se dezvolta mai mult decat restul corpului ~i la nivelul ei se poate preciza regiunea fetei prin aparitia gurii, a foselor nazale primitive, apropierea mugurilor oculari de linia mediana ~i aparitia unui inceput de ureche externa. In portiunea mijlocie mugurii membrelor superioare aparuti la sfaqitul primei luni se dezvolta ~i se impart in doua, apoi in trei segmente, din care vor rezulta bratele, ante bra tuI ~i mainile, incepanduse ~i schitarea degetelor. In regiunea caudala se dezvolta mugurii din care vor lua na~tere picioarele ~i, spre sfar~itul lunii all-a, apar organele genitale externe in forma lor
rudimentara2

Din punct de vedere structural activitatea de organogeneza este cea mai intensa in aceasta luna de gestatie, mugurii organici luand raporturile definitive, apropiindu-se de structura definitiva. Cordul, inainte de a deveni tetracameral, sufera 0 serie de transformari. Odata constituit, cordul pompeaza sangele prin corp, oxigenand fiecare celula. Aceasta activitate cardiaca poate fi evidentiata echografic. Din punct de vedere al anexelor, putem spune

Fig. 2.6.8.

Aspectul unui embrion de 7 saptamani respectiv 8 saptamani (dreapta).

(stanga),

168

TRATAT DE OBSTETRIC4

Embrionul i~i poate m;~ca mana ~i cotul separat, da din picioare ~i executa spontan mi~cari ale limbii ~i mi~cari de deglutilie. Cordul pompeaza acum zilnic 30 I sange prin corpul care are aproximativ 9 cm lungime ~i 55 g2.

Luna a IV-a (16-20 sapHimani)


La aceasta varsta gestalionala, majoritatea organelor sunt formate, producandu-se in continuare doar dezvoltarea ~i perfeclionarea lor. Din acest moment nu se mai vorbe~te de embrion, ci doar de fat (foetus). Ritmul cardiac al fatului la aceasta varsta gestalionala este dublu fala de pulsul matern. Pielea este fina, de culoare roz, ridata ~i pufoasa, acoperindu-se de lanugo ~i apoi de vernix cazeosa. Tot acum apar ~i mi~carile spontane, care pot fi percepute catre sfaqitul acestei perioade de catre mama. Sistemul nervos central incepe sa-~i coordoneze reflexele ~i fatuI poate sa-~i dirijeze mi~carile. El reaqioneaza la impulsurile exterioare ~i invala sa se intinda, sa apuce, sa sugal4 (fig. 2.6.11). Modificarile interne din aceasta luna de gestalie pana la sfaqitul sarcinii sunt greu de definit, mugurii organelor fiind stabilili in perioada embrionara, in continuare ei dezvoltandu-se ~i perfeqionandu-se.

Fig. 2.6.9. Embrion, luna all-a.

Fig. 2.6.10. Embrion, luna a HI-a.

Fig. 2.6.11. Fat, luna a IV-a.

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


La sfilqitul constituita, are 0 lungime lunii a IV -a, placenta este complet iar fatuI ~i se sebacee cazeumul influenta el poate sa Regulat baga 270 g.

169

In aceasta perioada se dezvolta Inca musculatura creeaza produc lichidului rezerve de tesut din adipos. care se Glandele formeaza sebumum, amniotic.

at at organic,

cat ~i functional,

de 16 cm ~i cantarqte

care acopera

tot corpul

~i apara pie lea de se dezvolta sunt deschi~i8.

Luna a V -a (20-24 sapHirnani)


FatuI simta, ia cate degetul perioada. se dezvolta in continuare, din lichidul sa miroasa ~i are senzatia de gust. amniotic,

Tot acum

~i amprentele

digit<!le, iar ochii

0 inghititura

Luna a VII -a (29-32 saptarnani)


Cre~terea erala ~i greutate. (epifiza femurului). ~i inchida pumn. cavitatea In fatului in aceasta crqtere perioada este gen~i complexa. superioara FatuI ochii acela~i uterina Aceasta este in lungime de osificare inferioara sa-~i deschida degetele definitiv orientanduLa sfilqitul in in a

mare in gura, Verificarea

ceea ce reprezinta auzului fatului

un reflex

de supt natural.

Parul ~i unghiile

cresc ~i in aceasta de catre mama fatului in tresaririlor

Tot acum apar unele puncte a tibiei continua ~i poate timp ~i cea sa invete se orienteaza culbutei, superioara.

poate fi facuta prin perceperea

conditiile unor zgomote puternice. Circulatia sanguina este deja intr-un sistem inchis ~l poate regIa 0 serie de schimburi Tot in aceasta perioada a activitatii poate visa ~i somnului (fig. 2.6.12). lunii are 0 lungime uterin, de 25 cm ~i orientarea mi~carile lui de 650 mai active g ~i se evidentiaza ~i mai puternice. cu cea feto-materne. ~i 0 reglare FatuI a mamei. se produce

sa-~i stranga

prin realizarea

se cu craniul lunii a VII-a de 1.750 g.

spre stramtoarea are 0 lungime

de 40 cm ~i 0 greutate

La sfaqitul o greutate provizorie devenind

cu capul spre fundul

Luna a VIII-a (33-36 saptarnani)

o
functionala fatuI devine de

data a

cu inceputul organelor, acestora. ajungand

lunii precum FatuI

a VIII-a ~i crqte in

are loc lungime

definitivarea

maturarea

Luna a VI-a (25-28 sap tarn ani)


De la aceasta viabil, are 0 lungime 800-1.000 varsta de gestatie de 35 cm ~i 0 greutate arhitectural

considerabil, sa respire,

la 0 lungime nervos central

de 45 cm ~i 0 sunt capabile sa este pregatit

greutate de 2.500 g. Alveolele pulmonare sistemul regleze respiratia care se contureaza Tesutul culoare ~i temperatura pe peretele

g ~i se pregate~te

pentru viata extrauterina; ~i struc-

chiar daca din punct de vedere tural el este diferentiat, ~i metabolic

corpului. FatuI doarme ~i picioarele abdominal

din punct de vedere functional Inca imature.

mult, dar cand este treaz mi~ca mainile

exista 0 serie de elemente

il mamei.
are 0 de suficient

adipos este bine dezvoltat, iar pielea violacee, fiind bine vascularizata. La sfilqitul lunii a VIII -a este na~terii

mare ca sa poata supravietui actului adapteze noilor conditii de viata.

~i sa se

Luna a IX-a (37-40 saptarnani)


FatuI la termen ~i 0 greutate ultimele greutate ~i crqte saptamani aproximativ cantitatea are 0 lungime intre gestatie de el intre 48-55 mai cre~te cm in ce variaza 2.700-3.200 g. In

700 g. Este acoperit Pie lea devine FatuI poate puternice

cu lanugo

de tesut adipos in vederea protejarii roza ~i neteda sa vada. La pe abdomenul

termice dupa na~tere. ~i dispare cazeumul. proiectarea


Fig. 2.6.12. Filt, luna a V-a.

unei

lumini

mamei,

fatuI reactioneaza.

170

TRATAT DE OBSTETRIC4

Prin dezvoltarea sa, spatiul intrauterin devine ingust, limitandu-i mi~carile. La sfaqitul lunii a IX-a sistemul biologic arhitectural ~i funqional au atins capacitatea de maturare care sa-i permita viabilitatea in mediul extrauterin. Pentru calcularea lungimii embrionului !jifatului exista urmatoarele formule mnemotehnicel3 Pana in luna a V-a de gestatie lungimea este egala cu luna de gestatie la patrat, iar din luna a VI-a lungimea fatului se poate afla inmultind luna de gestatie cu 5 ~i adaugand 5 cm (L x 5 + 5 cm= = lungimea fatului), unde L = luna de gestatie.
LunaI
Luna II Luna HI

Aprecierea varstei gestationale a fatului se face prin corelarea a trei elemente: varsta gestationala calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, lungimea ~i greutatea. Pentru fatuI la termen, statistic, s-au stabilit urmatorii parametri: greutatea de minimum 2.700 g, lungimea mai mare de 48 cm iar varsta gestationala de 280-284 de zile ceea ce corespunde la 40 de saptamani de gestatie.

I} =

12

= 1 cm

I} =

22=

4 cm

L2=32=9cm
L2

LunaIV
Luna V

= 16 cm

E. R. Barnea, Christine A. Brusato


Reproducerea poate fi privita ca ~i 0 odisee. Embrionul trebuie sa lupte pentru a avea ~anse de supravietuire. In momentul fecundarii, ~ansele de "take home baby" sunt destul de mici; acestea se datoreaza in general unei morti embrionare, care apare frecvent anterior implantarii. In perioada urmatoare implantarii are loc 0 "negociere delicata" cu organismul matern, pentru a asigura supravietuirea. o data ce s-a atins dezvoltarea embrionara, rata de succes a sarcinii este foarte crescuta. In acest paragraf se dore~te stabilirea faptului ca sarcina nu poate fi privita ca 0 entitate funqionala sau structurala, ci ca un lant de evenimente, unde completarea cu succes a unuia intr-o modalitate aproape perfecta va conduce la urmatorul eveniment, avand ca scop final na~terea unui tat sanatos. Daca se ive~te 0 problema precoce in sarcina, ea se va manifesta clinic diferit, ulterior in sarcina. De exemplu, hiperglicemia in perioada initiala de gestatie poate cauza un avort sau 0 rata crescuta a anomaliilor congenitale. Daca diabetul zaharat nu este bine controlat ulterior, pe parcursul sarcinii, va avea ca efect macrosomia fetala. Scopul acestui paragraf este de-a efectua 0 seqiune transversala ~i una longitudinala a sarcinii, folosind 0 abordare de ansamblu. In acest sens vor fi redate diferitele etape ale gestatiei, care in opinia noastra sunt muIt mai numeroase dedt sunt descrise clasic. Acest paragraf va trata dezvoltarea embrionului, devenind ulterior fat matm ~i va examina trofoblastul, pana la evolutia sa de placenta vascularizata. Se va

I} ~ 52= 25 cm
Lx 5 + 5= 6 x 5 + 5 = 35 cm
7 x 5

Luna VI Luna VII


Luna VIII Luna IX

+ 5 = 40

cm

8 x 5 + 5 = 45 cm 9 x 5 + 5 = 50 cm

Raportul dintre wirsta gestationala !ji greutatea embrionului !jifatului


Varsta Luna Luna Luna Luna Luna
Luna Grcutatea

I"
tc

a ll-a a lIl-a a IV-a a V -a


a VI-a

11 g

270 55 1000 g gg 650

16 20 s~pt. 24 sapt.
28 S~1pt.

Cll

Din luna,a VII-ajilWI crqrc in mcdic 750


Luna a VU-a 32 3250 g 2500 1750 g

apl. sapt.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA -ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

171

discuta despre relatia existenta intre embrion ~i trofoblast (form and unitatea embrio-trofoblastica) ~i despre relatia dintre fat ~i placenta (unitatea fetoplacentara), mai Uirziu, pe parcursul sarcinii.

in spatele trofoblastului invadant, nefiind in imediata vecinatate a suprafetei endometriale. Rolul ~i dezvoltarea embrioblastului va fi probabil limitata, pana cand implantarea nu este realizata .

Embriogeneza. Etapele gestatiei


Perioada de gestatie poate fi impartita in mai multe etape, acestea incluzand: 1. Fecundatia: fuziunea gametilor; 2. Embrion preimplantationa1 precoce: diviziunea celulara este simetrica ~i celulele sunt multipotentiale; 3. Embrion preimplantational tardiv: diferentiere celulara ~i eclozare embrionara; 4. Implantarea: invazia trofoblastica in decidua materna; 5. Embriogeneza: dezvoltarea organelor embrionare ~i integrarea lor; 6, Tranzitia: embrionul trece in stadiul de fat, dar este neviabil; 7, Trimestrul al Ill-lea: fat viabil extrauterin. Vom trata pe scurt diferitele caracteristici ale embrionului ~i ale trofoblastului pe parcursul gestatiei,

Pentru a incepe embriogeneza sunt necesare semna1e specifice, majoritatea provenind de la embrioblast. Deoarece spatiul pentru dezvoltarea unui embrion patologic este restrans, exista "cerinte" specifice pentru initierea embriogenezei. Daca embrionul nu-~i va incepe dezvoltarea la momentul potrivit, se va forma un ou anormal ~i se va produce un avort spontan. Orice anomalie structurala majora ~i orice defect in dezvoltare va conduce, aproape inevitabil, spre absenp suportului trofic ~i astfel spre un avort. Pe parcursul embriogenezei, funqia embrionului se modifica pe masura dezvoltarii activitatii metabolice. Din stadiile precoce ale embriogenezei, atat morfologia cat ~i functiile se modifica foarte rapid, intr-un mod organizat. Proliferarea, diferentierea, migrarea celulara, moartea celulara programata sunt bine reprezentate la nivel embrionar. Proliferarea anormal3. este

De la embrion la fat Embrion preimplanta{ional precoce.

Dupa momentul fecundarii, dezvoltarea embrionului preimplantational precoce pare a fi foarte bine organizata pentru primele zile, cand zigotul se divide in doua, patru ~i apoi in opt celule. In acest stadiu, fiecare celula, chiar separata, poate forma un embrion. Cre~terea embrionara este initial autonoma, aparent independenta de influentele externe materne.

controlata prin expresia factorilor locali antiproliferativi. In plus, exista 0 tendinta majora de-a se dezvolta diferite organe, bazat pe data ce 0 principiile complexitatii regionale. celula este prezenta intr-un organ, ca de exemplu in plaman sau in ficat, ea este obligata de celulele inconjuratoare sa se dezvolte similar, intr-o modalitate data. Evenimentul major in dezvoltarea embrionului este formarea sistemului

Embrion preimplanta{ional

tardiv. In stadiul embrionar preimplantational tardiv, cand se dezvolta blastocistul, potentialul total al acestor celule se pierde cand acestea sunt redireqionate spre funqii specializate. Majoritatea acestor celule vor forma trofoblastul, care va inconjura embrioblastul in cavitatea blastocelica. Din embrioblast se va dezvolta embrionul
postimplantational.

circulator, care permite fluxului sanguin sa strabata organismul ~i creierul. In termeni practici, orice malformatie majora aproape inevitabil va produce intreruperea cursului sarcinii. Este foarte bine stabili ta secventa evenimentelor, care opereaza in procesul de dezvoltare. De exemplu, daca cordul nu va pompa sangele, nu se va dezvolta nici creierul. Deoarece embriogeneza este perioada critica a gestatiei, realizarea ei cu succes va conduce la na~teri cu feti vii in peste 95% din cazuri.

Tranzi{ia.

Pana acum, embrionul s-a dezvoltat

Implantarea.

In cursul implantarii rolul embrioblastului este limitat, acesta fiind localizat

intr-un mediu cu continut relativ scazut in 02' fapt care insa are un avantaj semnificativ, deoarece protejeaza embrionul de expunerea sa la radicalii de 2, In Cl,lfsulperioadei de tranzitie,

172 mediul inconjurator al fatului devine aerob prin intermediul circulatiei placentare, pentru a se adapta la cre~terea accelerata. Aceasta permite fatului ~i, in special, creierului fetal sa-~i continue crqterea ~i va permite realizarea diferentierii sexuale. La finalul acestei perioade, plamanul devine capabil de-a se adapta vietii extrauterine. Na~terea unui etapa fat viabil este posibila in trimestrul

TRATAT DE OBSTETRIC4 daca functia trofoblastica este alterata, va avea ca efect separarea sa de decidua materna ~i consecutiv - afectarea embrionului. De exemplu, daca agresiunea trofoblastului ramane foarte trimestru crescuta in loc sa scada dupa (actualmente se considera ca are caracteristici

asemanatoare neoplaziei), atunci invazivitate va afecta in final organismul anuland scopul de suport (sustinere).

aceasta matern,

Ill,

finala

a gestatiei .

Embriogeneza.

Pe parcursul

embriogenezei,

De la trofoblast la placenta
Embrion preimplantafional tardiv.

Trofoblastul se dezvolta in perioada preimplantationala tardiva ~i are rol de suport ~i proteqie pentru embrioblast, realizand 0 funqie de troficitate. Proliferarea rapid a a celulelor trofoblastice este comparata cu cea a embrionului, fiind necesara pentru realizarea cu succes a implantarii. Anterior implantarii, functia trofoblastului este protectiva pentru embrioblast, care este localizat in cavitatea blastocistica. In aceasta etapa, este putin probabil ca trofoblastul sa indeplineasca un rol metabolic major, ci are legatura cu expresia factorilor de cre~tere ~i a semnalelor de recunoa~tere a sarcinii. In momentul implantarii, ele-

trofoblastul cre~te rapid ~i serve~te drept centru nervos periferic pentru embrion. Aproape toti factorii existenti in trofoblast, care au rol ajutator in timpul sarcinii, sunt similari cu cei prezenti in creierul adult, inclusiv GnRH, hCG, steroizi, neurotransmitatori ~i factori de cre~tere. Ei au rol de sustinere a embrionului, pana se dezvolta creierul, care va secreta factori similari. Prin secretia progesteronica, trofoblastul asigura relaxare uterina; prin secretia hCG are rol suportiv al corpului galben. Tolerabilitatea este augmentata prin secretia acestor factori ~i a diveqilor imunomodulatori. In plus, trofoblastul apara embrionul prin formarea unui climat metabolic, activarea ~i inactivarea unor carcinogene ~i 10cale18. De asemenea, protejeaza mutagene embrionul prin formarea unui me diu cu continut scazut in 2, care previne formarea radicalilor de oxigen. Trofoblastul creeaza 0 zona separata pentru embrion, alcatuind un mediu un de pasajul substantelor nutritive are loc lent, prin difuziune, in loc de-a strabate vasele sanguine. Trofoblastul joaca rol de bariera, cu toate ca este incompleta, oprind agentii infeqio~i ~i continand agenti antiinfeqio~i, de tipul interferonului. Cu toate acestea, dnd pare ca embrionul este cel mai vulnerabil la aqiuni externe, el este de fapt foarte bine protejat. astfel de capacitate protectiva precoce a trofoblastului ~i intr-o anumita masura ~i embrionul prin e1 insu~i, conduc la 0 vulnerabilitate relativ scazuta a embrionului la

Implantarea.

mentele celulare ale sincitio- ~i citotrofoblastului produc integrine ~i alte molecule de adezivitate, care vor avea ca efect ata~area de decidua materna. Trofoblastul va accentua ulterior fixarea de suprafata materna prin penetrarea deciduei prin aqiunea proteazelor, care lizeaza matricea extracelulara ~i stabilesc legaturi cu circulatia materna. Precoce in sarcina, invazia trofoblastica este necesara pentru reu~ita implantarii. Capacitatea invaziva a trofoblastului se pierde dupa primul trimestru6. Trofoblastul are, de asemenea, rol major in proteqia embrionului. Celulele trofoblastice ajung la nivelul circulatiei materne ~i invadeaza endoteliul vaselor materne, formand un sistem de presiune joasa. In plus, trofoblastul este implicat in tolerarea imuna a sarcinii. Aceasta tolerare pare a fi cauzata de expresia antigenelor HLA modificate (HLA G), care nu produc 0 reaqie imuna materna, ca in situatia altor produ~i placentari. Pe de alta parte,

conditiile externe potrivnice ~i la 0 rata scazuta a malformatiilor. Embrionii care sunt afectati sever, vor fi eliminati rapid prin separarea trofoblastului de decidua materna.

Tranzi{ia.

Etapa

tranzitorie

este atunci

dnd platou, ~i are

nivelul secretiei de hCG atinge un trofoblastul dobande~te celule stromale

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA -ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


loc formarea vaselor sanguine, ce devin funqionale. In acest timp, expansiunea cavitatii amniotice va permite 0 cre~tere fetala optima. Trecerea de la embrion la fat necesita resurse materne semnificati ve, inclusi v transferul de substante nutritive ~i 2, transferul CO2 ~i a catabolitilor fetali ce trebuie sa se elimine eficient. Placenta formata va asigura aportul nutrientilor prin intermediul cordonului ombilical ~i va asigura un me diu adecvat prin lichidul amniotic, pentru fatuI 'in dezvoltare. In etapa tranzitorie, placenta este 0 bariera aproape completa, permitand pasajul doar a unor molecule de dimensiuni mici ~i prevenind contactul direct dintre circulatia materna ~i cea fetala. In consecinta, pasajul agentilor infeqio~i spre tat este limit at. Placenta are rol metabolic; secretia hPL, hormonul de cre~tere placentar ~i alti factori de cre~tere ce pot avea importante roluri trofice asupra fatului, atat direct, cat ~i indirect. interaqiune complex a 'intre steroidogeneza fetala ~i placentara 'incepe sa se formeze, creand unitatea feto-placentaras. Trimestrul al Ill-lea. In trimestrul al III-

173

trofoblast, ~i embrionul exercita un control asupra sa. Cu toate ca trofoblastul a dobandit 0 oarecare autonomie asupra proliferarii ~i diferentierii sale, va trebui supravegheat pentru a nu dezvolta forme agresive, asemanatoare neoplaziei. Daca dezvoltarea trofoblastica este anormala ~i mecanismele de control ale embrionului e~ueaza, 'in loc de-a avea un rol suporti v, trofoblastul va interfera cu dezvoltarea embrionara, conducand la moartea embrionara.

Dependenta

embrio-trofoblastidi

lea 'incepe senescenta placentara, funqia acesteia devenind progresiv mai putin eficienta; se fibrozeaza ~i se calcifica partial. La termen placenta are un rol semnificativ, contribuind la na~terea fatului printr-o virare 'in concentratia steroizilor locali, cu un nivel estrogenic superior produqiei de progesteron, prin efectul ocitocinei ~i a altor factori10

Un trofoblast viabil este necesar pentru dezvoltarea embrionara. Studiile indica ca apropierea trofoblastului de embrion poate contribui la rolul Datele suportiv al trofoblastului pentru embrion1 sugereaza ca embrionul consuma resursele trofoblastice 'in avantajul sau, regland functia trofoblastica 'in concordanta cu necesitatile sale, 'in timp ce se continua dezvoltarea sa. Una dintre modalitatile prin care embrionul regleaza funqia trofoblastica este redata de experimentul 'in care embrionul de ~oarece a fost 'indepartat chirurgical la 10 zile de gestatie2. Dupa 'indepartarea embrionului, trofoblastu1 'in mediu de cultura a devenit spontan coriocarcinom. Aceste rezultate au fost confirmate 'intr-un studiu mate a aratat forma molara
malign4. ulterior3.

Un studiu efectuat la prica trofoblastul in situ nu se transLa specia umana, 'intr-o sarcina nivelul de hCG este mai scazut

embrionata,

Unitatea embrio- trofo blastidi


Embriogeneza este un proces de complexe coordonate, care conduc rapid la formarea embrionului. In ciuda unei rate crescute de proliferare celulara precoce 'in primul trimestru, care ar putea facilita mutatiile ~i dezvoltarea tumorala, malignitatea la nivel embrionar este foarte rara ~i avortul 'in aceasta perioada este relati v scazut. Rata avorturilor precoce 'in primul trimestru este de doar 15%, sugerand prezenta unor mecanisme de control, care verifica ~i echi1ibreaza sistemul, 0 proliferare ~i permitand celulelor normale diferentiere 'in organe specifice, regland ~i eliminand celulele anormale. Date din diverse studii arata ca, pe langa

~i agresivitatea sa este mai scazuta comparativ cu mola anembrionata. Aceste experimente sugereaza ca embrionul are un efect de atenuare asupra agresivitatii trofoblastice, chiar daca invazia trofoblastica este accentuata. serie de date sugereaza ca perioada critica pentru interdependenta embrio-trofoblastica este 'in timpu1 embriogenezei ~i imediat dupas. Un studiu a demonstrat ca 'in culturile de celule trofoblastice sunt afectate ~i tesuturile obtinute din sarcini cu embrion neviabil. In plus, culturile de trofoblast au o cre~tere scazuta dupa moartea recenta a embrionului. Secretia trofoblastica deficitara a hCG apare 'in sarcini cu dezvoltare embrionara anormala. De exemplu, 'in sarcina extrauterina cu embrion viabil, ni vel ul hCG este mai crescut decat 'in sarcina anembrionata6. Nivelul scazut de hCG 'in sarcini anembrionate este cauzat de reglarea genelor hCGcx

174 ~i hCG~ In In cazurile hCG scade 'este afectat trofoblast, dit ~i In placentaria defectuoasa? de reducere a embrionilor multipli, nivelul In scurt timp, cu toate ca trofoblastul nu direct. In sarcini cu anomalii cromozomiale,

TRATAT DE OBSTETRICi lllJectate In blastocistul de ~oarece, au condus la dezvoltarea unor descendenti normali cu mozaicism, continand celule provenind din blastocistul originar, cat ~i din tumora13 Aceasta sugereaza ca embrionul este capabil de-a transforma celulele canceroase In celule normal diferentiate, cu posibilitatea de-a le incorpora In fat. Sarcina are rol de-a proteja Impotriva transplantarii de celule limfomatoase la ~obolani. Injectarea serului gravid la femele de ~obolan anticanceroasa la negravide a dovedit 0 proteqie femelele negravidel4 Studii au aratat ca subunitatea ~ a hCG ~i hCG secretat de trofoblast are un efect inhibitor asupra proliferarii liniei celulare de sarcom Kaposi ~i previne dezvoltarea tumorala la ~oareci. La unii ~oareci gestatia a devenit protectiva, In timp ce In alte cazuri a produs regresia tumorala. Inocularea hCG (din primele 10 zile de gestatie) la nivel tu moral a condus la 0 proteqie completa fata de dezvoltarea sarcomului Kaposi, iar la 0 inoculare mai tardiva s-au dezvoltat doar tumori mici, comparati v cu loturile martorl5. ~oarecii gestanti nu exprima gena pentru gonadotropin a corionica (CG), iar efectul antitumoral este exercitat de alti factori. Acesta dovedqte ca sarcina, In perioada ei precoce, este unica prin metodele de control asupra proliferarii celulare. Este probabil ca DPs sa poata, de asemenea, controla proliferarea celulelor canceroase. Dovezi In acest sens au fost raportate recentl6. Doua DPs partial purificate suprima proliferarea a diverse linii disparate de neoplazie umana. Efectul a fost obtinut la concentratii mici ~i nu are efect asupra celulelor normale. Expresia DPs nu este limitata la specia umana. Cu toate ca DPs au origine neurala, ele afecteaza proliferarea epiteliala ~i mezenchimala, subliniind ca, pe langa efectele locale, au un rol multiplu In dezvoltarea embrionara. De exemplu, morfogeneza renal a depinde de expresia receptorilor unui factor de crqtere neural (GF)I7. Expresia DPs dependenta de varsta gestationala poate reflecta 0 tranzitie de la proliferarea ~i diferentierea celulara la dezvoltarea organelor. Imunitatea ~i mecanismul DPs sunt In continuare investigate. Se presupune ca factorii pot limita actiunea GF sau se leaga de situsuri specifice, comune celulelor embrionare ~i celor neoplazicel8. In concluzie, datele despre unitatea embriotrofoblastica au aratat ca In tlmp ce trofoblastul are anumite caracteristici neoplazice, el este diferit de

nivelurile hCG ~i ale estradiolului sunt scazute ~i nivelul hCG nu apare In platou, a~a cum ar trebui sa fie la 9-10 saptamani In cazul unei sarcini normale8 Nivelul hCG In trimestrul II al unei sarcini cu anomalie cromozomiala este fie crescut, fie scazut, depinzand de tipul anomaliei. Bazat pe aceste modificari, j}-hCG, cx-fetoproteina ~i estriolul neconjugat au devenit markeri importanti In screeningul aberatiilor cromozomiale9. Studii sugereaza ca proteinele de dezvoltare provenite din embrion (DPs) sunt raspunzatoare de efectul embrionului asupra secretiei trofoblastice de hCG.

Proteine de dezvoltare
Diferite compu~i care sunt trofoblastului. dovezi au indicat ca embrionul care ajuta la dezvoltareasa funqiei moduleaza implicati In controlarea Proteinele de dezvoltare contine ~i

reglatori

secretia hormonala trofoblastica,controland secretia de hCG ~i a progesteronului Intr-un mod dependent de doza, timp ~i varstalO DPs au 0 greutate moleculara mica ~i sunt secretati de tesutul embrionar10,II. Extractul din maduva nervoasa embrionara are un efect inhibitor, hCG, evidentiat dar ~i stimulator asupra secretiei prin separarea extractului In diferite

greutati moleculare. Embrionul contine deci atat inhibitori, cat ~i stimulatori ai hCG, care contribuie la dezvoltarea embrionara Dovezi ale capacitatii caracteristicile (neoplastic trofoblastului precoce. embrionare asemanatoare de-a controla neoplaziei

like), au fost evidentiate

cand adaugarea

DPs a redus capacitatea embrionilor de ~oarece de-a se implanta Intr-o matrice extracelulara nutritiva.

Embrionul, trofoblastul ~i neoplazia


Cand (provenind celulele de la de la nivelul un embrion crestei normal) neurale au fost

transplantate In testiculii ~oarecilor adulti, au cauzat dezvoltarea teratocarcinomului12. Transformarea acestor celule a fost posibila anormal. Daca celulele prin impunerea unui mediu unui teratocarcinom au fost

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


transferul ulterior al embrionilor

175 in uter se nume~te

celulele maligne, in care-~i pierde majoritatea proprietatilor neoplazice pe masura ce se dezvolta. Exista dovezi care sugereaza ca embrionul detine 0 parte din controlul asupra trofoblastului ~i ca exista compu~i ce pravin din embrion, capabili sa moduleze hormonii trofoblastici ~i proliferarea celulelor neoplazice (posibil, datorita similitudinii dintre celulele neoplazice ~i cele trofoblastice). Studii ulterioare referitoare la identitatea ~i mecanismul acestor compu~i embrionari vor sugera implicatiile import ante pentru sarcina ~i contralul proliferarii, in general.

"fertilizare in vitro ~i embriotransfer". Aparitia, in ultimii ani, a acestei metode de tratament a facut posibila nu numai indeplinirea dorintei multor cupluri de a avea un copil, dar a ~i raspuns la multe intrebari din domeniul medicinei reproductive sau din domeniul biologiei umane. In plus, studiul intensiv al reproducerii umane a condus la imbunatatirea metodelor de tratament (ex.: momentul inseminarii intrauterine este ales in funqie de monitorizarea ecografica a foliculilor). Tehnologiile de reproducere umana asistata se refera la un numar mare de tehnici, inc1uzand: fertilizarea in vitro ~i embriotransferul (in vitro fertilization and embryotransfer, IVF- ET), transferul de gameti in trampa uterina (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT)ll, transferul de zigoti in trampa uterina (zygote intrafallopian tube transfer, ZIFT)46, injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (intracytoplasmic sperm injection, ICSI)108. 139,149 ~i crioconservarea220 (criopreservation).

T. Rabe, 1. Munteanu, T. Strowitzki, Elena Vliidescu


lntroducere
In esenta, reproducerea mamiferelor reprezinta fuziunea spermatozoidului cu ovocitul, rezultand un produs de conceptie ce va cre~te ~i se va diferentia, formand un nou organism. Reproducerea mamiferelor este un proces eficient, care implica participarea partenerilor masculin ~i feminin ~i care nu necesita interventia sau asistenta unei a treia parti pentru a avea succes. Esenta reproducerii asistate consta in aceea ca este implicata ~i 0 a treia parte, un specialist in medicina reproductiva (medic sau biolog specialist

lstoric
Primul succes IVF a fost raportat in urma unui experiment pe animal, realizat cu peste 100 de ani in urma, la Viena. In 1880 Schenk a reu~it sa fertilizeze ovocitele de iepure ~i cobai ~i a obtinut diviziunea celulara in vitrol74. Primele studii asupra ovocitului uman au fost efectuate in urma cu 50 de ani. In 1944 Rock ~i in vitro a 138 de Menkin au realizat inseminarea ovocite umane ~i au gasit ca 2 din ele au fost fertilizate, ajungand in stadiul de 2 celulel62. Hammond82 cultiva embrioni de ~oarece de la stadiul de 8 celule pana la stadiul de blastocist, utildind un mediu de cultura artificial. realizat Un progres major in cultura de embrioni este de Whitten, in 1956238. Prima sarcina umana

~j in reproducere), care manevreaza ovocitele spermatozoizii, cu scopul de a mari probabilitatea obtinerii unei sarcini. In general, cel putin secventa de manipulare
a spermatozoizilor ~i a ovocitelor se desfa~oara in afara organismelor feminin ~i masculin. In 1978 a fost publicat in revista "Lancet" un articol al ginecologului britanic Patrick Steptoe ~i al fiziologului Robert Edwards, in care se raporta na~terea primului copil conceput prin fertilizare extracorporeala (a~a-numitul "test tube baby"), in Marea Britanie, la 25 iulie 1978203. In urmatorii 20 de ani, aveau sa se nasca in toata lumea, in urma fertilizarii ex tracorporeale, peste 200.000 de copii. Fertilizarea extracorporeal a a ovocitelor ~i

obtinuta prin fertilizare extracorporeal a a fost obtinuta in Australia dar s-a sfaqit prin avort precoce46. In anul 1976, incercarile lui Steptoe ~i Edwards au condus la sarcina ectopica. Incercarile ulterioare au culminat in anul 1978 cu 0 na~tere la termen, in urma fertilizarii in vitro, a unui singur ovocit, obtinut prin punctie intr-un ciclu menstrual natural, incercarile fiind realizate de catre Steptoe ~i Edwards202. Interesul international a crescut ca urmare a simplitatii acestei tehnici, care a fost insa inlocuita

176 de tehnica IVF conventionaHi, datorita obtinerii unei in vitro ~i rate mai mari de succes. Fertilizarea embriotransferul (IVF-ET) a fost aplicata initial la pacientele ce prezentau factori patologici tubari. Pacientele cu sterilitate de alte cauze au fost supuse terapiei IVF numai dad tratamentul conventional nu a avut succes. Un numar mare din aceste paciente aveau trompele uterine capabile pentru transportul gametilor ~i pentru asigurarea conditiilor necesare primelor etape de dezvoltare embrionara. Pornind de la aceasUi idee, a fost conceput transferul intratubar de gameti (GIFT), tehnica ce realizeaza plasarea simultana a ovoci telor ~i a spermatozoizilor in portiunea ampulara a trompei. Aceasta tehnica reprezinta 0 metoda alternativa pentru IVF la femeile cu trompe normale9. 10 (fig. 2.8.1).

TRATAT DE OBSTETRIC4 Prima sarcina obtinuta dupa transferul de gameti in interiorul oviductului, realizata cu ocazia unei operatii de microchirurgie tubara, a fost publicata reu~ite pe animale in 1983216. Dupa experimentele (pe maimuta Rhesus), Asch ~i colab. raporteaza in anul 1994 realizarea unui transfer de gameti in interiorul unor trompe funqionale, cu aparitia ulterioara a sarcinii 11. In ultimii 10 ani, cea mai importanta tehnica aplicata pacientelor cu sterilitate de cauza andrologica este injectarea unui unic spermatozoid in interiorul ovocitelor, denumita ~i injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (IeS!). Alte tehnici moderne sunt: obtinerea spermatozoizilor prin extraqie din epididim la pacientii care prezinta ocluzii ale ductelor deferente (testicular sperm extraction, TESE) ~i aspirarea

Eslimarca maluriirii i()licularc

Cokc1an.:a
sp<Jnnci
Cautar(.,'(l

ovocitclor

Pr;;pararca

sp~nnei

Extrag(:,'fCH

ovocitc1or

Cllltura ovocitclor

, F:'fBRIOTR\\:SFER
In.;,;.;Jlninar~1

~:Fr;

;!!

TRANSFF.!' IlE

0.""':11

Em bri (Jell It ura

Fig. 2.8.1 Fertilizarea

in vitro ~i transferuI

intratubar

~i tehnica

de gameti: diagram a schematica metodei GIFT.

ce prezinta principiuI

Capitolul2

- REPRODUCEREA prin

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, epididimului MESA). necesara

EMBRIOLOGIE

177

spermatozoizilor

microchirurgia

Spermatogeneza
(vezi Capitolul "Spermatogenez.a")

(microsurgical epididymal sperm aspiration, Mai mult decat atat, nu mai este utilizarea obtinute numai de spermatozoizi, din tesutul rotunde testicular, (round

ci ~i de spermatide, respecti v injectarea spermatide injection, (elon-

Fecundatia
(vezi Capitolul "Fecundatia")

de spermatide

ROSI)J5, ~i injectarea de spermatide elongate gated spermatide injection, ELSI)198. Crioconservarea precum multa ~i a embrionilor importanta, scazand gametilor, ca~tiga incidenta a

Implantarea
(vezi Capitolul "Implantarea")

prezigotilor, mul-

din ce in ce mai sarcinilor

tiple ~i a sindromului Prin introducerea a FSH -ului urinar ului recombinat GnRH, genetic

de hiperstimulare ovariana220. noilor produse farmaceutice, (HP- FSH), a FSHde (rec- FSH), secretiei descarcarii agoni~tilor a analogilor

Tehnici de reproducere umana asistata


Au fost descrise un numar mare de tehnici care implica manipularea ovocitelor, a spermatozoizilor ~i a produsului de conceptie, pentru imbunatatirea fecundarii ~i pentru a cre~te rata de sarcini. In acest capitol ne vom opri asupra procedurilor ce se realizeaza in mod curent, precum ~i a diagnosticelor aditionale de preimplantare. Fertilizarea in vitro ~i embriotransferul (FIV -ET) (in-vitro fertilization and embryotransfer, IVFET) reprezinta cultivarea in laborator (in vitro) a ovocitelor ~i a spermatozoizilor, fiind urmata de plasarea transcervicala a embrionilor in cavitatea uterina46. Transferul intratubar de gameti (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT) reprezinta plasarea directa in trompa uterina a ovocitelor I. ~i a spermatozoizilorJ Transferul intratubar de zigoti (zygote intrafallopian tube transfer, ZIFT) reprezinta cultivarea in laborator a zigotilor obtinuti prin interaqiunea ovocitelor cu spermatozoizii, urmata de pozitionarea directa a acestora in trompa uterina49. lnjectarea subzonala de spermatozoizi (subzonal sperm injection, SUZI) reprezinta injectarea (5-30), unuia sau mai multor spermatozoizi prin traversarea zonei pellucida, In spatiul perivitelinJ08.J39. SUZI a fost utilizata inaintea aparitiei lCS!. lnjectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (intracytoplasmic sperm injection, lCSl) este o tehnica ce implica injectarea unui spermatozoid In citoplasma ovocitului, urmata de transferul transcervical al produsului de conceptie in uter. lCSI se folosqte in cazurile In care spermograma prezinta alterari severe,

inalt purificat

cu rol In supresia

de gonadotropi premature de sau a antago-

pituitari ~i in impiedicarea LH (realizata cu ajutorul

ni~tilor), este posibil un nou regim terapeutic pentru hiperstimularea ovariana controlata din reproducerea umana asistata. Cea mai recent aplicata tehnica in reproducerea umana asistata permite salvand metodelor Inlocuirea astfel citoplasmei infertile preimplande blastocist ~i a ~i mitocondriilor, Imbatrani te. Aparitia tational, ovocitele

de diagnostic de blastomere,

precum biopsiile

~i de globul polar, urmate de analiza cromozomiala prin tehnica de hibridizare fluorescenta in situ (fluorescent in-situ hybridisation technique, FISH), reprezinta noi tehnici ale reproducerii asistate (assisted reproduction techniques , ART). Diagnosticul genetic preimplantational prezinta interes In special pentru pacientele cu fibroza chistica sau alte boli ereditare, cum sunt cele link ate de cromozomul X. Nu mai putin importanta este Declaratia de la Cairo, care prevede ca sanatatea reproductiva include (definitia data de OMS): "nu numai absenta bolilor bunastare De ~i a infirmitatilor, fizica, aceste mentala tehnici ci ~i starea ~i sociala". pot beneficia acum ~i completa de

pacientele din tarile In curs de dezvoltare, ce prezinta sterilitate prin boala inflamatorie pelvina, sarcini ectopice la varste tinere, in urma repetatelor intreruperi de sarcina, la care se adauga procedeele abortive nesigure instruit. ~i personalul medical uneori insuficient

178 in cazul alterarii interaqiunii dintre spermatozoizi ~i ovocite, sau in urma e~ecului metodei IVF-ET140, 149, Aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgia epididimala (microsurgical epididymal sperm 0 tehnica de aspiration, MESA) este microchirurgie, constand in aspirarea de spermatozoizi din epididim; este aplicata pacientii cu ocluzii ale vaselor deferente. Extraqia spermatozoizilor ticular (testicular sperm la

TRATAT DE OBSTETRlC4

lndicafiile IVF
dard In practica clinica curenta, indicatiile stanale IVF sunt: sterilitatea de cauza tubara, ~i endometrioza, sterilitatea de cauza

sterilitate

andrologica, precum ~i cazurile de sterilitate idiopatica, IVF mai este recomandata in cazurile de sterilitate care nu au putut fi tratate cu succes prin alte modalitati, ca, de exemplu, sindromul de ovare polichistice ~i sterilitatea de cauza imunologica.

din epididimul tesextraction, TESE)

consta in extragerea, prin biopsie, a spermatozoizilor din tesutul testicular; tesutul biopsiat restant poate fi crioconservat pentru incercari ulterioare. Injectarea spermatide extragerea de spermatide rotunde (round injection, ROSI)15 reprezinta bioptica de spermatide rotunde de realizarea (elongated reprezinta

Sterilitatea de cauza tubara


Indicatia tubara. majora a IVF este sterilitatea de

cauza

Etiologie
Sterilitatea de cauza tubara poate fi rezultatul ocluziei tubare de cauza chirurgicala sau nechirurgicala. Ocluzii tubare chirurgicale. 0 metoda de sterilizare tubara este reprezentata de aplicarea de clipuri (ex ,: clipurile Filshie). Repermeabilizarea tubara in aceste cazuri este de domeniul microchirurglel, Alte metode de sterilizare tubara sunt coagularea bipolara sau monopolara a trompelor. Rata de succes a tehnicilor de microchirurgie reconstructiva tubara depinde de lungimea trompei ce a fost distrusa cu ocazia interventiei chirurgicale, precum ~i de lungimea trompei obtinuta dupa refacerea chirurgicala. Sterilizarea chirurgicala, cu interesarea poqiunii proximale a trompei, necesita reimplantare tubouterina ~i este urmata de 0 rata scazuta de sarcini, fiind recomandata efectuarea de IVF. In prezent, in majoritatea cazurilor cu sterilizare tubara realizata prin electrocauterizare se recomanda IVF, deoarece rata de reu~ita a refacerii microchirurgicale este foarte scazuta.

din tesutul testicular, urmata unui procedeu ICSI-ET, Injectarea spermatide extragerea testiculara, ICSI-ET.

de spermatide elongate injection, ELSI)J98

de spermatide elongate, prin biopsie urmata de realizarea unui procedeu

Fertilizarea in vitro (in vitro fertilization, IVF)


Dupa 0 hiperstimulare ovariana controlata (controlled ovarian hyperstimulation, COH), ovocitele mature sunt recoltate printr-o aspiratie foliculara, ghidata ecografic, Ovocitele sunt fertilizate in afara corpului ~i apoi sunt plasate in uter, ca embrioni, dupa 48-72 de ore de la recoltare, aproximativ Structura tehnicii IVF cuprinde aspecte legate de indicatii, de seleqia pacientelor, tehnici de stimulare recoltarea ovariana, metode de inducere a ovulatiei, ovocitelor, evaluarea calitatii ovocitelor

~i a stadiului meiotic, metode de incubare a ovocitelor ~i a spermatozoizilor, embriotransferul, precum ~i de sustinerea fazei luteale, Primul centru de fertilizare in vitro din Romania a fost inaugurat cu succes la 20 de mai 1995, in ~i cadrul Clinicii Universitare Ginecologie "Bega", Timi~oara. Obstetrica

Ocluzii tubare nechirurgicale. Sunt consecinta salpingitelor istmice nodoase, a ocluziei tubare intramurale sau a ocluziei pavilionare cu afectarea consecutiva a fimbriilor. In funqie de etiologia ocluziei tubare, difera ~i posibilitatile terapeutice ale sterili tatii. Salpingita istmica nodoasa. Se datoreaza
endometriozei tubare analogi de GnRH. ~i poate fi tratata cu

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

179

Ocluzia tubara intramurala, cu distrugerea ireversibila a mucoasei tubare, este asociata cu 0 rata scazuta de reu~ita a tratamentului microchirurgical; in acest caz se recomanda IVF. Ocluzia tubara proximala. Pacientelor care prezinta sterilitate prin ocluzie tubara proximala li se poate recomanda atat tratament chirurgical, cat ~i IVF. Ocluzia tubara distala. Ocluzia distala a

Endometrioza
Endometrioza, chiar in forma u~oara, se asociaza cu scaderea fertilitatii. Afectarea ovariana ~i tubara se asociaza cu sterilitate. Tratamentului i se asociaza liza laparascopica a aderentelor, pentru imbunatatirea accesibilita!ii pe cale transvaginala (pentru IVF) sau pentru reducerea durerii cauzate prin aderente.

Tratament
Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical al endometriozei severe este apanajul tehnicilor de laparoscopie (cu sau far a laser) ~i de microchirurgie tubara. Acesta pare sa fie benefic pentru conceptie, comparativ cu neaplicarea tratamentului chirurgical. Tratamentul prin IVF. Unele studii demonstreaza ca tratamentul prin IVF, efectuat la pacientele cu sterilitate ~i endometrioza incipienta, a dus la 0 cre~tere a ratei de sarcini per ciclu, comparativ cu rata de sarcini dupa tratament chirurgical, tratament de stimulare hormonala cu Clomifen sau hMG, urmat de inseminare intrauterina, sau dupa metoda "a~teapta ~i vezi".

trompei uterine, ce conduce la hidrosalpinx, poate fi remediata prin fimbrioplastie laparoscopica. Factorul care limiteaza succesul chirurgical este reprezentat de deteriorarea ireversibila a fimbriilor ~i a funqiei tubare. Hidrosalpinxul este asociat cu 0 rata scazuta a sarcinilor dupa fertilizarea in vitro (10%) ~i cu 0 incidenta relativ mare (50%) a avorturilor in primul trimestru79. Se presupune ca hidrosalpinxul impiedica implantarea embrionara, daca lichidul tubar poate fi observat intrauterin in momentul recoltarii ovocitelor79 sau daca hidrosalpinxul este vizualizat ecografic48. Hidrosalpinxul inflamator are, de asemenea, un efect nefavorabil asupra receptivitatii endometrialeI31. Indepartarea chirurgicala a hidrosalpinxului conduce la 0 imbunatatire a ratei de reu~ita a IVF-ETi8.

Rezultate
Rata de sarcini obtinuta dupa tratamentul chirurgical al endometriozei este Inca scazuta, posibil prin distrugerea funqionalitatii tubare. Intr-un studiu retrospectiv, efectuat pe femei cu sterilitate ~i endometrioza severa, Pagidas ~i colab.148 demonstreaza, la 9 luni dupa interventia chirurgicala, 0 rata de sarcini de 24%. Intr-un grup similar, ce prezenta, de asemenea, endometrioza severa, dar la care s-au efectuat doua cicluri de tratament IVF, s-a obtinut o rata de sarcini de 70%.

Tratament
Sterilitatea de cauza tubara poate fi remediata prin met ode de microchirurgie sau IVF. Din pacate, nu s-a raportat nici un studiu prospectiv, randomizat, controlat, care sa compare rezultatele microchirurgiei reconstructive tubare cu cele dupa IVF, in tratamentul sterilitatii de cauza tubara. Un studiu randomizat a demonstrat ca IVF a fost mult mai eficient in tratamentul sterilitatii de cauza tubara decat expectativa200 Salpingectomia este recomandata pacientelor cu hidrosalpinx ~i fluid intrauterin, vizualizat ecografic la momentul recoltarii ovocitelor. Aceste paciente vor beneficia de IVF. Intr-un studiu retrospectiv, ce raporteaza rezultatele obtinute in urma terapiei IVF la pacientele cu sterlilitate de cauza tubara, s-a constatat 0 rata de na~teri vii de 70%, dupa maximum patru cicluri IVP8. Este foarte probabil ca IVF sa devina tehnica de electie in tratamentul sterilitatii de orice cauza tubara.

Sterilitatea de cauza andrologica


Sterilitatea de cauza andrologica poate sa nu fie recunoscuta mult timp ~i sa devina evidenta numai cand mariajul nu a dat rezultate, in ciuda absentei metodelor contraceptive ~i a dorintei de a avea copii. In unele cazuri, sterilitatea masculina se poate exprima ~i prin alte simptome, ce devin evidente clinic, independent de dorinta de a avea
COpll.

180

TRATAT DE OBSTETRIC4 mai prezinta frecventa la pacientii reciproce ~i la 3% din Aplazia bron~ectazii, sinusite, cefalee

Etiologie
Cauzele de sterilitate masculina sunt reprezentate de tulburari ale spermatogenezei ~i ale transportului spermatozoizilor.

~i vegetatii

adenoidiene.

Anomalii genetice. Multe anomalii genetice evidentiate


cu oligozoospermie implica translocatii Robertsoniene. Translocatiile sunt prezente barbatii cu oligozoospermie. congenitala bilaterala a vaselor deferente

Tulburari ale spermatogenezei. Printre cauzele care


produc alterarea spermatogenezei se numara: boli sistemice, renala, diabetul musculara; ca, de exemplu, insuficienta zaharat, neoplaziile, distrofia

(congenital bilateral aplasia of vas deferens, CBA VD) este 0 forma de sterilitate masculina ce apare in 6% din cazurile de azoospermie obstructiva. S-a sugerat ca CBA VD reprezinta "forma genitala" a fibrozei chistice (cystic fibrosis, CP). Mutatiile prezente la nivelul genei CPTR raspunzatoare de fibroza chistica au fost identificate in 60-70% din pacientii cu CBA VD47. Pacientii cu CBA VD, precum ~i partenerele acestora, vor fi investigati in sensul fibrozei chistice, iar tratamentul consta in aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgie epididimara, urmata de reproducere asistata (MESA, TESE). Aplazia congenitala a unui singur vas deferent apare la 1% din bilrbati, iar unele studii au aratat ca 43% din genei raspunzatoare cazuri prezinta mutatii de fibroza chistica28. ale

tulburari ale sistemului endocrin, prin tumori, infiltratii, traumatisme, iradieri, disfunqii hi potalamice, hiperprolactinemie; tratamente citostatice, medicamentoase, ca, de exemplu, anabolice, sulfalazina;

expunere la substante toxice, ca, de exemplu, nicotina, alcool, solventi, vapori de vopsele, metale grele; afeqiuni varicocel; ale vaselor sangvine, de exemplu,

sindromul celulelor Sertoli (aplazia celulelor germinal e) - in acest caz este limitata formarea de precursori prezente ductelor ai spermatozoizilor, de suport ale (celule Sertoli); de exemplu, dar sunt celulele testiculare ca, peretilor sindromul

boli genetice, Klinefelter.

Alterarea sistemului de transport al spermatozoizilor


apare in urmatoarele situatii: alterarea transportului prin ductele testiculare, ca, de exemplu, prin infeqii, traumatisme, aplazia/agenezia de vase deferente; dificultati coitale datorate e~ecului ejaculator sau impotentei; sterilizare chirurgicala (prin vasectomie); ejaculare retrograda, care poate fi de natura funqionala, tumorala, medicamentoasa (medicamente zaharat; psihotrope) sau prin diabet

Anomalii cromozomiale.
Sindromul Klinefelter, 4 7XXY, este prezent la 5% din barbatii cu sterilitate. Se caracterizeaza prin: azoospermie sau oligozoospermie severa, cu motilitate redusa ~i, uneori, anormalitati morfologice a spermatozoizilor. Gena responsabila de spermatogeneza este situata pe bratul lung al cromozomului Y (domeniul qll-23). Microdeletii1e acestei gene sunt detectate intr-un procent de 3,5-15% din pacientii cu azoospermie sau oligozoospermie severa. In aceste cazuri se indica efectuarea unei examinari molecu lar-genetice a domeniului qll-23. Sindromul Kartagener este 0 boala congenitala autosomal recesiva ~i reprezinta un subgrup al sindromului de cili imobili (imotile cilia syndrome, ICS)5. Sterilitatea la barbatii cu sindrom Kartagener este cauzata de imobilitatea spermatozoizilor prin pierderea cililor sau flagelilor, proces intalnit ~i la celelalte tipuri de celule ciliate. Acqti pacienti

dezordini ale sistemului imun, ca, de exemplu, prezenta de anticorpi antispermatozoizi.

Diagnostic
Pentru amanuntita expunerea inceput se efectueaza 0 anamneza a cuplului, la sub stante incluzand sexualitatea ~i toxice. Examinarea clinica

generala este urmata de examinarea organelor genitale ~i ale caracterelor sexuale secundare. In plus, ecografia poate evidentia anomalii ale tractului genital. In unele cazuri sunt necesare teste complementare (ex.: teste hormonale, teste ale funqionalitatii

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


spermatozoizi nu pot penetra zona pellucida

181 ~l,

spermatozoizilor, biopsie testiculara ~i sfat genetic). Totu~i, spermograma reprezinta cel mai important test pentru aprecierea sterilitatii masculine. Parametrii normali ai spermogramei, conform ghidului OMS din anul 1992239, sunt prezentati in tabelul 2.8.1. Spermograma va furniza date despre numarul de spermatozoizi, motilitatea ~i morfologia lor, precum ~i despre posibili anticorpi (vezi Cap. "Spermatogeneza") .

chiar prin tehnica lCS1, rata de fertilizare este redusa168 Sindromul Kartagener (vezi

a ovocitelor

mai sus).

Tratament
Azoospermia.
spermatogenica este lnhltdeauna lCS1. Insuficienta Azoospermia prin insuficienta primara nu se poate trata, dar nu completa astfelincat se poate tenta se trateaza hipotalamo-hipofizara

Defini(ii
Vezi Scaderea cap. "Spermatogeneza"

Anomalii

ale numarului

de spermatozoizi.
sub valoarea

prin metode endocrinologice. In cazurile de azoospermie obstructiva, rezultatele interventiilor microchirurgicale sunt modeste. In prezent se incearca extragerea chirurgicala de spermatozoizi din epididim pentru Barbatii tehnica cu lCSl valori (MESA, ale TESE).

numarului

de spermatozoizi

normala se nume~te oligozoospermie. Absenta completa a spermatozoizilor din ejaculat se nume~te azoospermle. Studiile au demonstrat ca barbatii cu oligozoospermie, ca ~i cei cu azoospermie, prezinta o frecventa crescuta de anomalii cromozomiale. Acestea au fost depistate la 13-15% din barbatii cu azoospermie ~i la 7-10% din barbatii cu oligozoospermie3. 127.

Oligoastenozoospermia

u$oara $i moderata.
spermogramei

parametrilor

alterate minim ~i moderat ~i care nu au 0 cauza reversibila sunt candidati pentru IVP.

Oligoastenozoospermia severa. Scaderea severa


a numarului de spermatozoizi mobili

1,5 milioane/

ejaculat), precum ~i scaderea numarului de spermatozoizi cu morfologie normala sunt asociate cu 0 rata mica de sarcini in urma tratamentului IVP233. In general, barbatii cu anomalii severe ale spermogramei sunt candidati pentru lCS1. Ocluzia chirurgicala. In cazul sterilizarii masculine chirurgicale, tratamentul consta in reconstructie Tabelul 2.8.1.

Anomalii

morfologice

ale spermatozoizilor.

Globozoospermia este definita ca prezenta spermatozoizilor cu cap rotund. Este evidentiata la 0,1% din barbatii Cll sterilitate175. Se datoreaza unei malformatii ale acrozomului spermatozoidului236. Ace~ti

Spermograma normalii Consistenta Culoare Timp de liehefiere


pH

Volum Numar de spermatozolzl Numar total de spermatozoizi Motilitatea spermatozoizilor Motilitatea spermatozoizilor Morfologia spermatozoizilor Spermatozoizi vii Leueoeite Test imunologic Tesml MAR* CX-Glueozidaza Zinc Fructoza *reactia mixta de aglutinare

Fluida (dupa lichefiere) Opaca 20-30 de minute 7,2-8,0 2-5 ml > 20 milioane/ml

> > > > > < < < > > >

40 milioane/ejaculat 25% (progresiv) 50% (total) 30% forma normala 75% vii I milion 20% spermatozoizi 10% spermatozoizi 20 mU /ejaculat 2,4 mmol/ejaeulat 13 mmol/ejaeulat eu particule eu partieule

182

TRATAT DE OBSTETRIC4

microchirurgicaHi sau aplicarea tehnicilor de ART (MESA, TESE, ICSI). Ocluzii nechirurgicale. Tratamentul microchirurgical al afeqiunilor ductelor deferente depinde de severitatea afeqiunii. Trebuie luate in considerare tehnicile de microchirurgie sau tehnicile de ART (MESA, TESE, ICSI).

Rezultate
Majoritatea sarcinilor rezultate in urma fertilizarii cu spermatozoizi ce prezinta anormalitati cromozomiale se term ina prin avort spontan. Anomalii cromozomiale. Majoritatea barbatilor ce prezinta translocatii reciproce transmit afeqiunea produsuluide conceptie masculin. Gradul afectarii depinde de amploarea anomaliilor cromozomiale, de tipul de cromozom implicat, precum ~i de tipul de translocatie44. Anomalii genetice. In plus fata de anomaliile cromozomiale, barbatii cu oligozoospermie mai prezinta ~i anomalii genetice ce nu pot fi detectate De exemplu, gena prin analize de cariotiparel61. DAZ, cea care sufera deletia in cazurile de azoospermie, este prezenta intr-un procent de 2-13% la barbatii cu azoospermie ~i intr-un pro cent mai mic de 1% la indivizii cu oligozoospermie several92. Folosind tehnici de reproducere asistata, precum ICSI, barbatii cu oligozoospermie vor fi parinti ai unor baieti cu risc de oligozoospermie. Sfatul genetic Multe cazuri de infertilitate masculina se datoreaza anomaliilor genetice. In natura, multe din aceste anomalii genetice cauzeaza sterilitate ~i nu se vor mai putea astfel transmite ereditar. Aplicarea tehnicilor de micromanipulare a gametilor, in special ICSI, cre~te posibilitatea ca aceste anomalii sa fie transmise copiilor de sex masculin. Acesta este motivul pentru care cuplurile trebuie sfatuite sa efectueze sfatul genetic ~i cariotiparea atunci cand este prezenta oligozoospermia sau azoospermia ~i se indica folosirea tehnicii ICS!. Probabilitatea detectarii unor anomalii cromozomiale la cuplurile cu partener masculin cu oligozoospermie sau azoospermie este similara cu cea raportata la cuplurile cu avorturi repetatel55

10-17% din cuplurile sterile, dupa 0 evaluare atenta a factorilor de sterilitate, cauza sterilitatii ramane neprecizata. Aceasta se insote~te de spermograma normala, ciclu ovulator normal, stare normala a organelor genitale interne, constatata laparoscopic. In cazul sterilitatii prelungite ~i "neexplicate" cu spermograma normala, 1/3 din pacienti au prezentat o capacitate de fertilizare redusa, la testul de penetrare a ovocitului de hamster6. Aceasta se coreleaza ~i cu evidentierea disfunqiei-.spermatozoizilor prin testarea in vitro a capacitatii sale de penetrare a mucusului cervical normal (testul Kremer)l73.

Tratament
Tratamentul de stimulare ovariana. Multe cupluri cu sterilitate idiopatica ajung la conceptie dupa ce au urmat un tratament secventializat, care include tratament cu Clomifen, urmat de stimulare ovariana cu gonadotropi ~i, eventual, inseminare intrauterina (intrauterin insemination, IUI)
ulterioara52.

Tratamentul prin IVF Daca conceptia. e~ueaza dupa tratamentul de stimulare ~i inseminare intrauterina, se indica IVF.

Rezultate
IVF reprezinta un tratament valoros la cuplurile cu sterilitate idiopatica. Un studiu realizat pe 117 cupluri cu sterilitate idiopatica, arata ca frecventa clinic a de aparitie a sarcinii per ciclu de tratament IVF a fost similara Cll cea observata la cuplurile ce prezentau factori tubari de sterilitate (21% ~i 22%)81. Totu~i, s-a observat 0 rata mai scazuta de fertilizare la cuplurile cu sterilitate idiopatica comparativ cu a cuplurilor ce prezentau factori de sterilitate tubara (44% fatade 56%, p<0,005). Totodata s-a observat 0 cre~tere a frecventei e~ecului de fertilizare completa la grupul cu sterilitate idiopatica (20% fata de 8%, p<O,OOI). Rata cumulativa a sarcinilor, dupa 3 cicluri de IVF, a fost egala in ambele grupuri (45% fata de 44%). In concluzie, IVF poate fi eficient ca tratament al sterilitatii idiopatice, daca stimularea ovariana cu hormoni gonadotropi urmata de inseminare intrauterina nu a dat rezultate.

Sindromul ovarelor polichistice (polycystic ovarian syndrome, peaS)


Sindromul ovarelor polichistice reprezinta un grup heterogen de situatii, de la simple imagini ecografice caracteristice pana la tabloul clinic complet

Sterilitatea de cauza idiopatica'


In cazul sterilitatii idiopatice, prezente la

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

183

descris de Stein ~i LeventhaFol. Se estimeaza ca acest sindrom este prezent la 3% din femei, precum ~i la 50% din pacientele care au acuzat tulburari de ciclu menstrual, fiind astfel cel mai frecvent diagnostic de endocrinopatie feminina228. Alte forme clinice de prezentare incl ud hiperandrogenism, sterilitate, obezitate ~i pierderi repetate a sarcinilor.

de 22% in lotul de

control237

Este foarte probabil ca IVF sa devina un tratament acceptat in sterilitatea determinata prin pcas, dupa ce alte incercari de inducere a ovulatiei nu au avut succes.

Evaluare
Pacientele cu pcas care vor urma tratament necesita selectarea atenta a protocolului de stimulare ovariana, datorita riscului aparitiei sindromului de hiperstimulare ovariana208. Tratamentul modern include stimularea foliculara moderata urmata de maturarea in vitro a ovocitelor.
IVF

Tratament
Tratamentul de stimulare ovariana. Femeile cu sterilitate datorita anovulatiei. La aceste paciente, inducerea ovulatiei se face apeland initial la tratamentul clasic al sterilitatii, respectiv administrarea combinata de glucocorticoizi, Clomifen sau gonadotropi, iar in caz de e~ec se aplica ART (assisted reproductive techniques). Rezultatele obtinute dupa inducerea ovulatiei cu Clomifen au indicat 0 rata crescuta a ovulatiei (>80%), dar frecventa total a a sarcinilor dupa tratament este doar de 50%16. Femeile cu pcas, la care nu s-a instal at sarcina dupa tratament cu Clomifen au avut frecvent reu~ita terapeutica prin administrarea de gonadotropi. Tratamentul chirurgical. Pana de curand, pacientelor cu sterilitate prin pcas ~i insucces al ovulatiei dupa terapia cu Clomifen sau gonadotropi li se practicau rezeqii cuneiforme de ovar. Tratamentul prin IVF Eficienta tratamentului prin IVF la pacientele cu pcas este tot mai evidenta. Intr-un studiu au fost comparate rezultatele din 68 de femei cu sterilitate prin pcas, fara instalarea sarcinii dupa 6 cicluri de stimulare ovariana cu gonadotropi ~i un al doilea lot, format din 68 de femei ce prezentau factori de sterilitate tubara88 Compararea rezultatelor intre cele doua loturi a evidentiat ca femeile cu pcas au mai multe ovocite recoltate (14 ovocite fata de 11 ovocite), dar 0 rata de fertilizare mai scazuta (57% fata de 66%) comparativ cu femeile ce prezentau factori de sterilitate tubara. Incidenta clinica a sarcinilor per embriotransfer (23% fata de 26%) ~i frecventa sarcinilor multiple (19% fata de 16%) au fost similare pentru cele doua loturi. Rezultate similare au fost raportate ~i de alti autori, care au aratat 0 incidenta clinica a sarcinii per embriotransfer de 27% la femeile cu pcas ~i
IVF intre doua loturi: primul lot, constituit

pcas prezinta

Sterilitatea de cauza imunologica


La unele cupluri cu sterilitate, factorii imunologici influenteaza funqia spermatozoizilor ~i transportul acestora la nivelul tractului genital feminin, precum ~i capacitatea de fertilizare a ovocitelm, vascularizatia trofoblastului ~i procesul de implantare. Testele imunologice funqionale, precum testul postcoital (efectuat dupa tehnica Sims-Huhner) sau testul Kremer, sunt unanim considerate ca avand potential diagnostic limitat.

Etiologie
Frecvent, funqionalitatea anormala a spermatozoizilor pare a fi rezultatul acoperirii acestora de catre anticorpi. Anticorpii antispermatozoizi din sperma determina aglutinarea spermatozoizilor. Diagnosticul se stabile~te microscopic. Anticorpii antispermatozoizi de la nivelul mucusului cervical determina, de asemenea, imobilizarea spermatozoizilor. Alterarea interactiunii spermatozoizi-ovocit este diagnosticata prin qecul fertilizarii dupa tratamentul prin IVF. Bolile autoimune, ca, de exemplu, sindromul antifosfolipidic primar, pot induce modificari la nivelul vaselor trofoblastului, determinand avorturi spontane repetate. Tratament Anticorpii antispermatozoizi din sperma pot fi eliminati partial prin tehnici de pregatire a . spermatozoizilor, ca, de exemplu, tehnica

184 "swim-up", folosita in IDI. de la nivelul Sunt excluse

TRATAT DE OBSTETRIC4

Anticorpii

antispermatozoizi

Selec{ia pacientelor
de la tratamentul IVF femeile cu boli grave ale aparatelor cardiovascular, respirator ~i urogenital, deoarece pacienta trebuie sa suporte, la nevoie, anestezia generala. Pacienta ~i partenerul ei trebuie sa nu prezinte boli cu transmitere sexuala (ex.: gonoree, sifilis sau infeqii prin chlamidii, micoplasme) ~i nici forme active de hepatita sau infeqie HIV. In Germania este interzisa IVF la pacientele HIV pozitive, iar IVF cu spermatozoizi de la barbat HIV pozitiv se face numai in centre specializate. Se mai determina titrul seric al anticorpilor antirubeola ~i, daca se stabile~te ca nu exista proteqie imunologica, se efectueaza imunizarea prin vaccinare.

mucusului cervical pot fi evitati prin inseminare intrauterina de spermatozoizi purificati sau IVF. Alterarea interac!iunii spermatozoizi-ovocit. In acest caz, numai ICSI poate induce fertilizarea ovocitelor. Administrarea de rata

Tratamentul cu glucocorticoizi.
glucocorticoizi de sarcini 136. inainte

de IVF nu imbunatatqte

TratamentulprinIVF/ICSJ. Atat IVF, cat ~i ICSI au fost aplicate in tratamentul cuplurilor ce prezinta disfunqii ale spermatozoizilor, cauzate de anticorpi. Intr-unul din studiile care au cercetat acest
domeniu, tratamentul prin IVF al sterilitatii masculine de cauza imunologica a fost asociat unei rate clinice a sarcinilor de 32%. In unele cazuri, cand concentratia de anticorpi aflati spermatozoizilor era crescuta, ICSI, sarcinilor106, 136. condus la instalarea la suprafata ~i nu IVF, a

Examenul clinic general


Se utilizeaza deoarece obezitatea la crqterea riscului indicele masei corporeale, sau anorexia nervoasa conduc obstetrical in cazul sarcinilor

Factori multipli de sterilitate


Multe cupluri de sterilitate. prezinta concomitent mai multi Cu cat numarul acestor factori tratamentului prin

multiple. La pacientele obeze, efectuarea laparoscopiei sau a laparotomiei de necesitate prezinta un risc crescut.

factori

este mai mare, cu at at succesul IVF este mai mic.

Evaluarea psihologica a cuplului


Evaluarea psihologica a partenerilor este recomandata in idee a de a pregati cuplul atat pentru succesul, cat ~i pentru e~ecul tratamentului IVF.

Rezultate
Printr-un tratamentului studiu IVF la ce a investigat cu impactul ~i femeile sterilitate

endometrioza, s-a determinat 0 rata de nou-nascuti era unicul vii per ciclu de 31 %, daca endometrioza La femeile cu endometrioza factor de sterilitatel45. ~i partener ~i sterilitate ciclu a fost cu spermograma de cauza de 8%. anormala, rata rata de nouna~terilor per nascuti vii a fost de 16%. La femeile cu endometrioza tubara,

Evaluarea endocrinologidi
Maturarea foliculara, ovulatia, luteala se investigheaza cu ajutorul lab orator. precum ~i faza examenelor de

Un alt studiu asupra efectului tratamentului prin IVF la femeile cu sterilitate exclusiv de cauza tubara transfer transfer sterilitate expunerea cauza a determinat
0 rata

Func{ia ovariana
Pentru aprecierea funqiei ovariene portanta determinarea de FSH ~i LH. este im-

de nou-nascuti de nou-nascuti cand factorului

vii per vii per tubar de (25%),

de 30%18. Rata a fost mai scazuta i s-a asociat (19%). anterioara

factorul

masculin

Hormonul foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH). Maturarea foliculara incepe numai


dupa
prag27

la dietilstilbestrol

(20%) sau 0

ce valoarea

FSH

depa~qte

un anumit

nivel

imunologica

Capitolul2

- REPRODUCEREA evaluare exacta

UMANA - ANATOMIE, a rezervei ovariene de

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE de TRH la nivelul

185 zonei infundibulare.

concentratiilor

ovocite este data numai prin determinarea concentratiei de FSH in ziua a 3-a a ciclului menstrual sau dupa stimularea cu citrat de clomifen (testul la Clomifen)218. Scott ~i Hofmann183 au observat ca valorilor de FSH din ziua a 3-a a ciclului menstrual care depa~esc 25 m Dlml li se asociaza 0 rata de sarcini de 5% per ciclu ~i 0 rata de na~teri de 2% per ciclu. Dad valorile FSH in ziua a 3-a a ciclului au fost mai mici de 15 mU/ml, rata clinica de sarcini a fost de 23% per ciclu iar rata de na~teri de 16% per ciclu. Multi autori recomanda ca pacientele cu un numar mic de ovocite (niveluri mari de FSH circulant), precum ~i cele cu varsta > 40 de ani, care raspund ineficient la tratamentul de stimulare cu gonadotropi, sa beneficieze de donarea de ovocite.

Majoritatea cazurilor de hipotiroidism primar sunt consecinta tiroiditelor cronice autoimune (boala Hashimoto), pacientele prezentand titruri crescute de autoanticorpi antitiroidieni (anticorpi antimicrozomali ~i antitireoglobulina). Hipotiroidismul se asociaza cu modificari ale ciclului menstrual, anovulatie ~i sterilitate. S-a demonstrat ca 16% din pacientele cu ciclu menstrual normal prezinta un hipotiroidism latenf3, 133. Atunci cand se stabile~te diagnosticul de hipotiroidism primar, tratamentul de substitutie tiroidiana trebuie instituit inainte de inceperea stimularii ovariane. Daca tratamentul hipotiroidismului este facil la femeile negravide, acesta de vine dificil in timpul sarcinii. Hipotiroidismul asociat sarcinii reprezinta un factor de risc pentru 0 greutate fetala mica la na~tere sau moarte fetala intrauterina7. Anticorpii antitiroidieni pot fi un marker pentru femeile cu risc crescut de avort. Dintr-un lot .de 487 de femei cu sterilitate, 106 au prezentat anticorpi antitiroidieni. Lotul ce a prezentat anticorpi a avut de 22%, dubla fata de anticorpl193. Hipertiroidismul. Contrar influentelor negative importante ale hipotiroidismului asupra functiei reproductive, tireotoxicoza nu are un impact substantial asupra fertilitatii. Tireotoxicoza este u~or de diagnosticat atat clinic, cat ~i prin TSH (scazut). determinarea FT4 (crescut) ~i o rata de avort spontan grupul ce nu a prezentat

Hormonulluteinizant(luteinizing

hormone, LH).

Determinarea nivelului de LH este importanta inaintea inceperii stimularii ovariene, deoarece: permite depistarea sindromului ovarelor polichistice, caracterizat prin cre~terea nivelului seric de LH ~i un raport LH/FSH>2; permite detectarea eliberarii premature de LH, in ciclurile de stimulare cu gonadotropi, dar tara analogi de GnRH, pentru a anula ciclul respectiv. In ciclurile de hiperstimulare ovariana .::ontrolata, determinarea nivelurilor de LH poate ='.identia fenomenul de platou maximal de LH ,'.ezi "Conceptul nivelului maxim de LH").

unctia tiroidianii
Disfunctiile glandei =-;::,roductiva a femeii tiroide influenteaza viata

Hipotiroidismul. Diagnosticul de hipotiroidism ;r'"'!!~~!r se stabilqte prin determinarea nivelului crescut .:;~TSH.
Je Hipotiroidismul secundar sau tertiar este greu diagnosticat, deoarece ni velurile circulante de

Testul cu TRH, efectuat in timpul fazei foliculare precoce (ziua 3-5 a ciclului menstrual), poate identifica hipertiroidismul latent. Tireotoxicoza aparuta in timpul SarClll11 se asociaza cu crqterea morbiditatii materne ~i fetale. Tratamentul hipertiroidismului in timpul sarcinii este dificil.

FUllc(ia glandei suprarenale


Nivelurile serice de androgeni (testosteron ~i dehidroepiandrosteron) trebuiesc determinate numai la pacientele ce prezinta semne clinice de hiperandrogenism sau ovare polichistice. Daca suspectam un hiperandrogenism, este necesara ~i determinarea nivelului seric de ACTH. In cazul valorilor anormal crescute, trebuie exclusa

::'?G:i!!lom

tiroidieni nu sunt dramatic scazute, ca ~i J. I1Suficienta tiroidiana primara, iar TSH este, de :.76.:ei._ scazut. Efectuarea testului cu tireoliberina (testul cu

~i-I!

in faza foliculara precoce (ziua 3-5 a ciclului :rr~) poate identifica un hipotiroidism latent. Hipotiroidismul primar se asociaza cu niveluri .::75.."":!R de prolactina, rezultate in urma cre~terii

186 cel mai frecvent deficienta enzimei 21-hidroxilaza. Aceasta se realizeaza prin analiza molecular-genetica. In populatie, deficienta homozigota a 21hidroxilazei apare cu 0 frecventa de 1/2.500, iar mutatia heterozigota cu 0 frecventa de 1/50. Daca se stabile~te 0 deficienta genetica de 21-hidroxilaza, se va testa ~i partenerul. Odata stabilita, deficienta enzimatica beneficiaza de tratament continuu cu glucocorticoizi, pana la determinarea sexului copilului. La produ~ii de conceptie feminini, tratamentul se continua pana la termen, in scopul impiedicarii aparitiei hiperplaziei adrenale congenitale (congenital adrenal hyperplasia, CAH). ovocite determina ~i succesul ovocitele pot fi

TRATAT DE OBSTETRlC4 cre~terea ~ansei de fertilizare recoltate la un moment

embriotransferului;

predeterminat. In timpul unui ciclu natural, foliculul dominant va fi selectat intre zilele 3-7 ale ciclului ovarian"). menstruaI86 (vezi cap. "Ciclul

Fiziologie
Procesul de seleqie de catre Baird12. Dintre dominant granuloase va fi acela mari inca de la inceputul ale foliculului ~i inhibina. a foliculilor a fost descris foliculii antrali, foliculul care va atinge foliculare. secreta dimensiuni Celulele estradiol fazei

dominant

Prolactina (PRL)
Hiperprolactinemia se asociaza cu 0 scadere a secretiei de hormoni gonadotropi, cu aparitia amenoreei secundare, a galactoreei, ~i a ciclurilor menstruale neregulate. Hiperprolactinemia apare ~i la unele paciente cu hipotiroidism primar. Determinarea nivelului seric de prolactina nu este necesar la femeile cu ciclu menstrual regulat ~i cu temperatura bazala de tip bifazic. In cazul suspiciunii unei hiperprolactinemii latente se efectueaza testul de stimulare cu TRH. Pacientele cu hiperprolactinemie severa trebuie evaluate pentru a exclude prezenta de adenoame hipofizare, care ar putea cre~te at at prin stimularea hormonala cat ~i prin sarcina. o hiperprolactinemie moderata determina disfunqii ale fazei luteale. In majoritatea cazurilor se va face 0 suplimentare cu progesteron sau hCG in timpul fazei luteale.

Astfel scade concentratia altor foliculi. teoriei 1ui B aird, a maturarii

serica de FSH, exista foliculare doua mul-

blocand seleqia Conform

posibilitari de inducere tiple (fig. 2.8.2):

prin cre~terea numarului de foliculi mici antrali (2-4 mm). Aceasta se desfa~oara sincron. Numarul de foliculi care ating stadiul antral de este determinat genetic; perioadei in care nivelul

prin extinderea

FSH este crescut (a~a - zisa largire a "ferestrei de FSH" ("FSH-gate"). In consecinta, se vor dezvolta mai multi foliculi antrali ~i dominanti.

Teoria pragului
incepe numai

de FSH. Dezvoltarea
nivelurile de FSH

foliculara circulant

cand

depa~esc un anumit nivel prag27. In plus, numarul foliculilor care se vor matura depinde de perioada deasupra de timp cat nivelurile acestui prag. de FSH se mentin

Stimularea ovariana
Primul copil conceput "in eprubeta" ("test tube baby") a fost urmarea fertilizarii unui ovocit obrinut dintr-un ciclu normal, fara stimulare ovariana exogena202. Pentru a crqte ~ansele de obtinere a sarcinilor, pasul urmator a fost inducerea maturarii simultane a unui numar mai mare de ovocite prin stimulare cu gonadotropi, in asociere cu analogi de GnRH55, 64,99. Aceasta procedura de hiperstimulare doua avantaje majore: obtinerea simultana a unui numar prezinta mare de

Zeleznik ~i Kubik246 au demonstrat pe maimura ca nivelul de FSH necesar initierii cre~terii foliculare este mai mare decat concentraria necesara menrinerii cre~terii

o
de durata

foliculare preovulatorii. data ce concentraria prag

a fost

atinsa,

foliculii trec in stadiile finale ale cre~terii preovulatorii. Numarul foliculilor care ating maturitatea depinde aqiunii FSH, cu valoare peste valoarea de prag timpul prag, ~i nu FSH246. de FSH sunt depinde de concentraria absoluta

Nivelurile

experimentale apropiate

ale concentratiei FSH din

valorilor

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA -ANATOMIE,

FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE fazei foliculare precoce a ciclului menstrual

187
uman166.

Cobolia de l()liculi

...

Pentru a determina cre~terea mai multor foliculi este necesara mentinerea unui nivel crescut de FSH pe perioada fazei foliculare. Ciclurile naturale de IVF nu mai sunt de

o Atrezic
a) depa~ese "fereastra de FSH" ~i ajung la ovula\ie.

I"

actualitate. In prezent se utilizeaza tehnicile de hiperstimulare ovariana controlata (controlled ovarian hyperstimulation, COH), care cuprind: stimularea cu Clomifen; stimularea cu Clomifen-hMG; stimularea cu hMG; stimularea (HP-FSH); stimularea (rec-FSH); cu FSH urinar uman inalt purificat cu FSH uman recombinat genetic

stimularea cu gonadoliberina (GnRH); supresia ovariana cu agoni~ti sau antagoni~ti de GnRH in combinatie cu gonadotropi. Fig. 2.8.3. prezinta variate tipuri de stimulare ovariana controlata, precum ~i aqiunea asupra axei hi potalamo- hi pofizo-ovariene. Majoritatea protocoalelor utilizeaza, in scopul hiperstimularii ovariene pentru IVF-ET, combinatia de agoni~ti de GnRH ~i gonadotropi.

Hormonii gonadotropi
Gonadotropii au fost utilizati timp de 40 de ani pentru inducerea ovulatiei ~i a maturarii foliculare la femeile cu sterilitate72. sarcini
Cobortu de f(lliclIli

b)

Poliovula\ia

poate fi ob\inuta prin ere~terea numarului de folieuli mlel,

sinerona

Lunenfeld ~i colab. au raportat obtinerea primei dupa tratamentul cu gonadotropi (hMG)120.

LH FSIl
Antiestrogen Antiestrogen

+ gonadotrofine

000
Fig. fazei stadiu 2.8.2: optim Model

!' .
largirea de seleqie preeoee. de dezvoltare, din timpul

0
"ferestrei a folieulului folieulii folieulare benefieiaza fazei de FSH". dominant mici afla\i de nivellll preeoee, in timpul intr-un de Fig. 2.8.3. aqiunea Variate tipuri axei de stimulare ovariana eontrolata ~i aSllpra hipotalamo-hipofizo-ovariene. ereseut

c) sau prin

folieulare FSH

Numai

188 Prima fost aplicata de gonadotropi foliculi. hMG, produqia hMG, stimulare de catre exogeni eu gonadotropi grupul pentru IVF a

TRATAT DE OBSTETRIC4 Avantaje


Nu se efectueaza
0

N orfolk97. aparitia mai multor de Clomifenva determina cuprinsa

stimulare de

hormonala hiperstimulare

Hiperstimularea ovarian a controlata. Utilizarea


permite

cre~terii foliculare. Nu se induce sindromul ovariana.

Administrarea

unor doze adecvate sau foliculi rec-FSH capabili

HP-FSH

Dezavantaje
De obicei, matur, poate fi recoltat un singur ovocit

de numero~i

de fertilizare,

putandu-se astfel obtine 0 rata de sarcini intre 10-20% per ciclul6.

Func{ia luteala. Administrarea


in timpul luteala. Mai administrarea sau FSH cre~te nivelul foliculara. fazei foliculare studii96, in

de gonadotropi ~i funqia aratat ca

va imbunatati 130, 157 au fazei

atragatoare, ciclurile naturale de IVF se insotesc de 0 rata scazuta de sarcini. Intr-un studiu efectuat pe 74 de cicluri naturale de IVF, ovocitele au fost recoltate doar in aproximativ 50% din cazuri, fost de 3%35. iar rata de sarcini a

Rezultate. Dqi

multe purificat),

exogena

de FSH (sub forma timpul


0 multipla

de hMG foliculare, cre~tere

de FSH, rezultand

Embriotransferul intr-un ciclu natural dupa crioconservare este foarte eficient, insa inducerea unui ciclu artificial este mult mai convenabila, deorece permite 0 fereastra de implantare mai larga.

Preparate
Menotropina (hMG) este un extract hormonal brut, obtinut din urina femeilor aflate la menopauza, care contine FSH ~i LH activ (FSH:LH = 2: 1 sau 1:1). Activitatea FSH/mg proteina. Urofolitropina din urina (u-FSH) este un preparat, obtinut aflate la menopauza, ~i ~i este FSH pur, femeilor specifica este redusa, de 40 UI

Stimularea eu Clomifen
Clomifenul, un agent antiestrogenic, a fost cel mai folosit medicament pentru inducerea maturarii foliculare101. Citratul de clomifen a fost utilizat prima data in terapia in anul 1978117. IVF de catre Lopata ~i colab.,

care contine in special FSH activ, precum redusa 1 UI). LH cu 0 activitate Urofolitropina obtinuta activ. din Contine inalt purificata hMG mai specifica dar contine (HP-FSH) numai

Mecanism de acfiune. Citratul

mu It de 95% FSH

cu activitate

de 150 UI/mg proteine.

Folitropina-cx (rec- FSH) este un produs obtinut prin recombinarea genetica a ADN.

de clomifen este un agent antiestrogenic care se leaga de receptorii hipotalamici pentru estrogen, blocand astfel efectul negativ al estradiolului asupra centrilor hipotalamici (mecanism de feedback negativ). Astfel induce crqterea secretiei de hormoni gonadotropi hipofizari4

Indicafii

Ciclurile naturale de IVF


cauza

Se administreaza ovariana.

pacientelor

cu sterilitate

de

Principiu. Ciclurile
care pacientele

naturale de IVF sunt acelea in nu primesc medicatie pentru inducerea Prima conditie regulat. monitorizarea este existenta

Contraindicatii
Sarcina. Disfunqii hepatice. Riscul sindromului riana la pacientele de de hiperstimulare cu pcas. se ova-

maturarii foliculare. unui ciclu menstrual

Tehnica. Necesita
menstrual, cu

atenta

a ciclului serice de de ecografie momentului

determinarea

nivelurilor

estradiol ~i LH, precum ~i efectuarea transvaginala, in vederea surprinderii optim de recoltare a ovocitului.

Posologie. Citratul

clomifen

administreaza

zilnic, in doze de 50-150 mg (1 cp=50 mg), incepand cu ziua 3-5 a ciclului, timp de 5 zile. Induce, in

Capitolul2 - REPRODUCEREA medie, cre~terea regulat. a 2-7 foliculi

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE la 0 femeie cu ciclu

189

Indicatie
multor Este 0 metoda foliculi. de inducere a cre~terii mal

menstrual

Avantaje
Administrarea administrarea gonadotropi. Este cel mai ieftin tratament tipuri de stimulare, de stimulare. comparativ cu celelalte orala este mai facila de dedit parenterala hormoni

Contraindicatii relative
Paeientele eu PCOS.

Contraindicatii absolute
Intoleranta Sarcina. eonfirmata la hMG (alergie).

Contraindicatii

ale sareinii.

Dezavantaje
Clomifenul dezvoltarea
luteala107.

afecteaza

in funqie

de doza atiH cat ~i faza

Posologie. Este aceeptat

endometrului163,

Numarul de foliculi care se dezvolta prin stimularea cu Clomifen este mai mic dedit cel obtinut in urma stimularii Acqti ovariene factori controlate au limitat pentru medicamentului pentru cu gonadotropil19 administrarea hiperstimularile IVF- ET. a fost stimulat iar rata de IVF in numarul stimulat sarcini stimulat, ~i per fata

de catre mai multi autori ca raspunsul la stimularea cu hMG variaza individual, astfel incat protocoalele de stimulare trebuie adaptate fiecarei paciente in parte. Sunt utilizate doua metode de stimulare: stimularea cu doze descrescande (protocolul "step - down"); stimularea eu doze crescande (protocolul "step - up") (vezi "Protocoale de stimulare ovariana").

Rezultate. La femeile
cu Clomifen, sarcini ciclu 0,3 Intr-un natural pentru de ovocite per ciclu

la care ciclul de 10%.

Avantaje
Determina stimularea ovariana, mai multor foliculi maturi. Permite inducerea ovulatiei descarcarea de LH endogen. cu dezvoltarea inainte de

s-au recoltat a fost studiu a fost ciclul

1-2 ovocite,

randomizat, de 1,8 pentru


natural122.

ce compara grupul de

cu stimularea

cu Clomifen, Rata

Dezavantaje
Risc de aparqle a sindromului de hiperstimulare ovariana. Reaqii alergice la hMG (eruptii cutanate, rare) .

ciclu initiat a fost de 12% in grupul de 0% in ciclul natural. In cazul stimularii IVF, sustinerea ~i estradiol, obtinandu-se ratei sarcinilor92. ovariene astfel

cu Clomifen

pentru a

fazei luteale s-a realizat cu progesteron


0 imbunatatire

Stimularea eu FSH
FSH reprezinta hormonul (follicle stimulating hormone). foliculostimulant

Stimularea eu hMG
hMG, umana tropine). menotropina, reprezinta gonadotropina gonado-

M ecanismul de actiune (vezi


menopauzala (human menopausal raportului recombinat Echilibrul mediu in atinge un

hM G).

N ormalizarea

Mecanism de actiune. hMG (LH/FSH), prin cantitatea


de FSH continuta, induce crqterea nivelului de cu FSH in timpul fazei foliculare (zilele 3-7), recrutarea mai multor foliculi din cohorta.

LH/FSH sub influenta FSH-lui pur sau optimizeaza steroidogeneza foliculara. dintre androgeni ~i estrogeni creeaza un care ovocitul se poate dezvolta pana ce stadiu optim pentru fertilizare95.

lndica(ii
Paciente cu cicluri menstruale anovulatorii,

190 supuse protocoalelor de hiperstimulare ovariana controlata pentru aparitia ovulatiei, inseminare intrauterina sau reproducere asistata. Paciente cu niveluri ridicate de LH.

TRATAT DE OBSTETRIC4
col "step-down" cu 4 fiole zilnic (2 fiole FSH dimineata; 2 fiole hMG seara) - la pacientele cu un raspuns ovarian normal, iar in cazul pacientelor cu raspuns slab, a 8 fiole zilnic (4 fiole de FSH dimineata; 4 fiole hMG seara), din ziua a 2-a pana in ziua a 4-a a ciclului de stimulare. In funqie de raspunsul ovarian (in medie pana la 15 foliculi), se reduce la 2, respectiv 4 fiole/zi.

Con train dicatii


Vezi "hMG".

Posologie. Vezi "Protocoale

de stimulare ovariana". Regimurile de stimulare trebuie sa corespunda raspunsului ovarian individual. In cazul pacientelor cu PCOS, se accepta administrarea dozelor reduse de gonadotropi, ca modalitate de tratament cu risc scazut de inducere a sindromului de hiperstimulare ovariana208.

Stimularea eu antiestrogeni ~i gonadotropine


Principiu. Tratamentul
combinat cu citrat de clomifen ~i hMG a fost aplicat in programele IVF pentru prima data de catre Trounson221. tratamentului cresc, din hipofizar comdoua prin de

Avantaje
Crqterea foliculara multipla este posibila ~i la pacientele cu raspuns anterior redus la stimularea ovariana cu hMG.

Mecanism de actiune. In timpul


binat, nivelurile motive: serice de FSH

Dezavantaje
Vezi "hMG". S-a efectuat
0

stimularea eliberarii Clomifen; in urma administrarii hMQ129.

de FSH

de FSH sub forma

Date statistice.

metaanaliza,

care

lndicafii
Inducerea cre~terii paciente cu resurse medicamente. foliculare materiale multiple la reduse pentru

cuprinde opt studii randomizate, in care a fost comparata eficacitatea administrarii de FSH purificat (HP-FSH) fata de hMG, in ciclurile IVF. S-a demonstrat ca folosirea HP-FSH este asociata cu 0 rata de sarcini clinice de 50% mai mare ded.t cea asociata tratamentului cu hMG45. Exista rapoarte care demonstreaza ca utilizarea FSH recombinat genetic Puregon (denumire comerciala, firma Organon), a determinat 0 rata de sarcini mai ridicata in comparatie cu utilizarea HPFSH, dupa transferul de embrioni proaspetilOO sau crioconservati147.

Contraindicatii
Vezi "Stimularea cu hMG".

Posologie. Vezi "Stimularea

cu Clomifen". Pentru administrarea de gonadotropi exista doua reglmun: terapia simultana: initial hMG este administrat in asociere cu Clomifen, apoi singur, in doza zilnica de 1-2 fiole; terapie secventiala: hMG este administrat in doza de 1-2 fiole/zi, dupa incheierea tratamentului cu Clomifen.

Protoeoale de stimulare ovariana. Terapia este


initiata in ziua a 2-a sau a 3-a a ciclului menstrual. Se descriu mai multe tipuri de protocoale de stimulare ovariana.

Protocolul "Step-Down ": 2-3 fiole de gonadotropi/zi. Doza este mentinuta timp de trei zile ~i apoi redusa la 1-2 fiole/zi. Protocolul "Step-Up ": 2-3 fiole de gonadotropi/zi, timp de trei zile, dupa care se men tine aceea~i doza sau se cre~te progresiv. Protocolul Norfolk: se bazeaza pe un proto-

Avantaje
Administrarea hMG elimina efectul antiestrogenic al Clomifenului asupra endometrului ~i fazei luteale. Poate fi recoltat un numar mai mare de ovocite (in medie 4-5 ovocite/ciclu), comparativ cu stimularea exclusiva cu Clomifen1S7.

Capitolul2 - REPRODUCEREA Costurile tratamentului

UMANA -ANATOMIE, sunt mai miei dedt

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE stimularea de GnRH

191 secventiala cu citrat de pulsatil, se pot obtine

eele ale tratamentului

excJusiv eu gonadotropi.

Cand se folose~te clomifen, urmata pana

Dezavantaje
Vezi "Stimularea eu hMG". ovariana cu Clomifen ~i hMG

la ~apte foliculi maturil86. Administrarea pulsatila de GnRH necesita un perfuzomat ~i acces parenteral continuu. Ace~ti factori au limitat aplicarea in IVF.

Rezultate. Stimularea

este folosita in prezent numai pentru inseminare intrauterina, dar nu ~i in programele IVF. Pacientele euafectarea axei hipotalamohipofizo-ovariene, de exemplu, eele eu insuficienta hipotalamo-hipofizara severa (tip I OMS) inregistreaza o rata mai mare de sarcini dupa stimularea eonventionala eu gonadotropi fata de eele eu disfunqie hipotalamo-hipofizara (tip II OMS)w. Aceste constatari au facut ca Fleming ~i colab.65 sa induca initial 0 stare hipogonadotropa, prin administrarea unui analog de GnRH, pentru a incepe apoi tratamentul cu gonadotropi.

Stimularea GnRH

eu gonadotropi

~i analogi

de

Agoni~tii analogi de GnRH


Asocierea unui agonist analog de GnRH la regimul de stimulare cu gonadotropi suprima eliberarea prematura de LH, reduce riscul luteinizarii premature a eelulelor granuloase ~i impiedica anularea cicJului prin ovulatie sau luteinizare prematura.

Mecanism de actiune. Analogii


modificarea chimica la nivelul aminoacizilor rezultat este imbunatatita

GnRH a decapeptidului

rezulta prin nati v GnRH

Evaluarea sehemelor clasice de stimulare ovariana. Toate regimurile de stimulare cJasica,


descrise anterior, prezinta doua deza vanta j e: raspunsul ovarian nu poate fi prevazut; dnd este indusa cre~terea foliculara multipla, crqterea nivelului seric de LH endogen poate precede momentul ovulatiei programate. Aceasta cre~tere prematura a LH se datoreaza faptului ca, sub influenta stimularii ovariene, unii foliculi in crqtere produc mai mult estradiol dedit ar produce un singur folicul dominant intr-un cicJu spontan, iar feedback-ul pozitiv este astfel obtinut mai devreme. Descarcarea prematura de LH, urmata de luteinizare, esteo reaqie endocrina adversa la stimularea mentionata. Apare mai ales in cazul femeilor cu 0 axa hipotalamo-hipofizo-ovariana cu funqionalitate normala.

din pozitiile 6 ~i 1069. Ca afinitatea legarii moleculei

de receptorii hipofizari pentru GnRH ~i sunt inhibate enzimele proteolitice responsabile de eliminarea rapida de GnRH natural, crescand astfel timpul de in jumatatire2 10. Cele doua proprietati fac ca analogii GnRH sa fie mai puternici decat decapeptidul nativ GnRHI52. GnRH Initial, administrarea analogilor agoni~ti de a secretiei determina 0 stimulare , de LH si ,

FSH hipofizari (faza agonista). Administrarea de durata este urmata de desensibilizarea partiaJa ~i rezistenta la stimulare a receptorului hipofizar pentru GnRH, avand ca rezultat suprimarea ulterioara a secretiei de LH ~i FSH. Acestui efect al GnRH sau al analogilor lui i s-a gasit 0 buna aplicare la pacientele aflate intr-un program IVF-ETI54. Asocierea agoni~tilor de GnRH la regimurile de hiperstimulare ovariana pentru IVF-ET determina o cre~tere a numarului de ovocite recoltate, a numarului de embrioni transferati ~i a ratei de sarcini clinice91, 116. Tratamentul cu un analog agonist GnRH (ex.: Buserelinul) ~i hMG a avut ca rezultat cre~terea numarului de ovocite recoltate, mai multi embrioni per cicJu de tratament ~i 0 rata mai mare de sarcini fat a de stimularea cu Clomifen - hMGIIO, 123.

Stimularea eu GnRH pulsatil


Principiu. Administrarea
leaza sinteza ~i eliberarea pulsatila de GnRH stimude gonadotropi hipofizarilJ2.

Mecanism de ac{iune. Pulsatiile

decapeptidului nativ, GnRH, intr-o doza adecvata (50 JAg, la fiecare 90 de minute), pot induce la femeile cu ciclu menstrual regulat dezvoltarea unuia pana la trei foliculi.

192

TRATAT DE OBSTETRIC4 Administrarea pana la declan~area este administrat supresia riana ovariana 227, iar riscul hMG ~i analog inceputul fazei analogului ovulatiei. din mijlocul unui sindrom decat GnRH este continuata GnRH anterioare, ovade la

lndicatii
Prevenirea cre~terii premature de LH ~l a luteinizarii consecutive, in timpul stimularii cu gonadotropP~NI. Niveluri bazale crescute de LH in faza folicularal24.

Cand analogul fazei luteale

are loc mai rapid ~i mai puternicl64. de hiperstimulare atunci chiar cand combinatia

Sindromul ovarelor polichisticel69. 216. Aceasta forma de stimulare (cu pretratament de supresie cu analog de GnRH) a devenit acum de rutina in terapia IVF.

este mai scazut

GnRH este administrata

folicularel64. Protocolul "scurt". Protocolul stimularii initiale Acest ~i LH sub actiunea de "flare-up").

scurt se bazeaza (explozive) de GnRH 1-2 zile

pe efectul

a eliberarii analogului

Contraindicatii
Reaqii locale (rare). Aplicarea prelungita poate cauza cefalee, greata, cre~tere in greutate, bufeuri de caldura (a se consulta prospectul medicamentos) .

de FSH (efectul

efect dureaza

~i poate fi favorabil recrutarii foliculare. Analogul GnRH este administrat incepand cu zilele 1-3 ale ciclului pana in incepe ziua ovulatiei. Tratamentul cu mengonadotropi strual. nistreaza in ziua a 3-a a ciclului Pacientei

Regimuri de supresie
Sunt folosite trei regimuri de supresie, de obicei protocolul de "lunga durata" fiind mai mult utilizat de cat protocolul "scurt" ~i "ultras curt" (fig. 2.8.4). Protocolul "lung". La pacientele supuse unui protocol de lunga durata, administrarea unui analog de GnRH (ex.: acetat de leuprorelin 1 mg, s.c. zilnic) incepe fie la inceputul fazei foliculare, fie la mijlocul fazei luteale anterioare. Se continua eel putin 10-14 zile, pana se atinge nivelul adecvat de supresie a funqiei gonadotrope hipofizare (nivelul seric de estradiol < 50 pg/ml ~i LH < 5 mU/ml). In acest moment este initiata stimularea cu gonadotropil94. 241

Protocolul "ultrascurt".
numai analogul 1 mg,
S.C.

i se admiace tat 3 zile

GnRH (de exemplu, zilnic) in primele

de leuprorelin

ale ciclului, iar gonadotropii sunt administrati incepand cu ziua a doua sau a treia a ciclului90. 185.

Preparate !jiPosologie
Buserelinul asistata. In a fost utilizat locul scurta depot. mai ales la inceputul pentru reproducerea a fost luat de de analogi agoni~ti sau erei IVF ~i nu mai este disponibil prezent, subcutana, administrarea lunare (i.m. zilnica,

de GnRH cu aqiune de preparate

sau a unor doze unice

Agoni~tii GnRH pot fi administrati parenteral sau s.c.) sau intranazal (vezi Tabelul 2.8.2).
Tabelul 2.8.2

DAgonist

GnRH

Ultrascurt

,11MG

~:~It~tllij zilnic Nafarelin GnRH Goserelin (sau 3x lunar) 1 puff S.C. Buserelin Leuprorelinl Triptorelinsau
Seur! IIIWI111ltlI'II~V ,

Analog zilnic (sau mg lunar) 0,1

zilnic lunar relativa trare nazal 200 54 Adminis100 15 s.c. 1.m.,E S.C . 5x2 2x1 puff-uri puff Dozaj ficienta zilnic 1 mg

Lung (dcscnsibilizarc)

........... --Ll.. -'-L .. -LL .. 11..

111111111'111

LLI

I Iwl

[<11111,II1 IT <lJ]

hW.

Hw

LW',

(d~,"'ib;Ii'~

I! """"""""Ii!I"I,'i,I,','rr
I

AW

Zilc
Fig. 2.8.4. Diferite modele de stimulare ovariana eontrolata eu

analogi

de GnRH

~i gonadotropi.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMlE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE Administrarea majoritatea centrelor unui preparat Sunt oprite semnificativ de stimulare217. Recoltarea foliculilor zi de lucru obj~nuital.

]93

Administrarea
subcutana depot). este IVF (fie injectii

parenteralCi.
in

mai putine tratamente intr-o

preferata

zilnice s.c., fie injectia

poate fi programata

Aplicarea subcutana zilnica prezinta avantajul unui control mai facil al administrarii. Exemple de preparate care se administreaza zilnic: Uno-Enantone (denumire comerciala, Takeda)
= I mg acetat

Dezavantaje
Analogii GnRH scurtl70. continue agoni~ti de GnRH induc insuficienta indirecta luteale datoreaza care a analogului nu poate de injumatatire inhibitiei poate dura administrarii fi asupra celulelor se lutealal94, 195, 196.Actiunea incriminata,

firma s.c.;

de leuprorelin/zi,

Decapepty l 0,1 mg firma Ferring) = 105


1 mglzi,

(denumire comerciala, Jig acetat de triptorelin,

din cauza timpului a gonadotropilor36,

Tulburarea

s.c. Preparatele depot sunt convenabile, mai ales in cazul unor probleme de complianta. Exemple de preparate depot: Enantone-Gyn (denumire comerciala, firma Takeda) = 3,75 mg acetat de leuprorelin; Zoladex ~ (denumire comerciala, firma Zeneka) = 3,8 m: acetat de u :oserelin; u '"
@

pana la 12 zile dupa analogului GnRHI96.

incetarea

Medicatia de electie pentru sustinerea funqieJ luteale este substitutia cu progesteron: Utrogestan (denumire comerciala, firma Kade), I caps = 100 mg progesteron micronizat); Crinone (denumire comerciala, firma Wyeth), aplicatoare intravaginale de unica folosinta, 8% = 90 mg progesteron, sau :dministrarea injectabila de hCG in doze mici, Pregnyl (denumire comerciala, firma Organon), 7 dupa aspirarea 1 fiola = 1500 UI in zilele foliculara195, 196. ovariana cre~te: de sunt 1, 4 ~i

Dipherelin@ (denumire comerciala, firma Beaufour Ibsen International) = 4,12 mg acetat de triptore1in.

Administrarea

intranazala.

Administrarea

intranazala are avantajul de a fi stabila la 0 temperatura mai ridicata, de exemplu, Synarela (denumire comerciala, firma Heumann) = 1 puff, 0,1 m1, contine 0,23 mg acetat de nafarelin. Dozele curente de agoni~ti analogi de GnRH folosite in IVF-ET produc 0 desensibilizare hipofizad partiala, fad inhibitia completa a glandei hipofize. Descarcari mici de LH pot avea loc dupa fiecare doza de agonist GnRHI6. Acest fenomen poate fi fo1osit pentru a cre~te stimularea ovariana la paciente1e cu raspuns slab la stimularea ovariana, fie prin utilizarea unui protocol scurt, fie prin administrarea de microdoze de analog agonist de GnRH in combinatie cu gonadotropi. Tratamentul cu microdoze de agonist de GnRH (20 Jig acetat de leuprorelin la fiecare 12 ore), asociat stimularii cu gonadotropi, determina 0 stimulare ovariana mai intensa, un numar mai mare de ovocite recoltate la pacientele cu raspuns slab la protocolul lung standard ce asociaza analog de GnRH ~i gonadotropil82.

Sindroamele de hiperstimulare mai frecvente67, 75. Riscul gemelare Clomifen sarcinilor multiple fata 10% (5/48),

sarcini

17% (5/30),

+ hMG comparativ cu stimularea cu analogi de GnRH + hMG167.


de GnRH se administreaza in precede cic1ul IVF-ET (protocol timpurie rezulta a cic1ului IVFca anularea

Rezultate. Agoni~tii
faza luteala care

lung) sau in faza foliculara ET (protocol scurt). Din doua metaanalize

cic1ului IVF, cat ~i ratele de sarcini dupa protocoalele de supresie scurt ~i lung, sunt similare70, 91. rata Alte studii comparative evidentiaza insa 0 de sarcini mai crescuta in urma protocolului ~i 0 rata

lung, cu un numar mai mare de ovocite mai ridicata de fertilizare5 I, 2l3.

o
o sarcina

problema

legata

de initierea

tratamentului

cu analogi agoni~ti de GnRH, in faza luteal a anterioara ciclului de stimulare, este dificultatea de a determina preexistenta publicate administrarii au raportat agoni~tilor 0 incidenta (de de exemplu, in cazul pacientelor cu sterilitate idiopatica).

Avantaje
Un varf prematur de rar179. de LH se inta1ne~te destul

Datele

194 sarcini spontane de 1% la femeile desensibilizate

TRATAT DE OBSTETRIC4 trarea unei singure InJeqii cu antagonist de GnRH in ziua a 8-a sau a 9-a a ciclului de stimulare, , prevenind astfel descarcarile de LH pentru cel putin de 3 zilelH. In cadrul acestui protocol, antagonistul GnRH va fi injectat cand nivelul seric de estradiol este de cca. 150-200 pg/ml per folicul, iar foliculii au un diametru de aproximativ 14 mm.

hipofizar prin administrarea agoni~tilor de GnRH in timpul fazei luteale anterioare tratamentului IVF planificat, malformatii Unii folosqte inaintea
0 rata de avorturi

de 15 ,9% ~i 0 rata de ca atunci cand se

de 1,7%33. autori recomanda

protocolul inceperii

lung, agonistul aproximativ unei bariere stimularii

de GnRH sa fie cu 4 saptamani cu

initiat in faza foliculara, recomandarea utilizarii

cu gonadotropina,

Rezultate. Felberbaum
durata supresiei antagonist modulata

contraceptivel03.

~i colab.60 au observat ca hipofizare prin administrarea unui

Antagoni~tii de GnRH
Antagoni~tii de GnRH pot fi superiori rapid a a

de GnRH (ex.: Cetrotide), poate fi in funqie de doza administrata. Acest inducerea ovulatiei de catre GnRH

fapt ar permite
0 supresie agoni~tilor deoarece realizeaza eliberarii endogene de LH ~i FSH34.

sau unul din antagoni~tii acestuia, in loc de administrarea de hCG, put and fi un avantaj pentru pacientele care prezinta un risc ridicat de sindrom de hiperstimulare ovariana (OHSS), precum ~i pentru cele cu sindrom de ovare polichistice (PCOS). Intr-un studiu comparativ al efectelor unui antagonist de GnRH (Nal-Glu antagonist, 5 mg, zilnic) fata de un agonist de GnRH (acetat de leuprorelin, 0,25 mg/zi) pentru stimularea ovariana 'in IVF-ET, antagonistul de GnRH a avut ca rezultat niveluri mai scazute de LH, ovocite mai mature la recoltare ~i 0 proportie buna calitate132. mai mare de embrioni de

Mecanism de actiune. Datorita


de aqiune, bazate hipofizari pe un receptorilor pentru

modalitatilor blocaj GnRH,

diferite al de

competitiv antagoni~tii

GnRH evita orice inceperea stimularii strual natural. semnificativ GnRHI25. scurtata

efect de "flare-up" ~i permit ovariene in timpul ciclului mentratamentului IVF este de prin utilizarea antagoni~tilor

A~adar, durata

Preparate. Primele
GnRH au efecte

doua generatii de antagoni~ti de secundare importante, datorate lor clinica extinsa

eliberarii de histamina, iar aplicarea nu a fost astfel posibila125. Ultima generatie include: '

Monitorizarea cicluri/or medicina reproductiva


de mal, Scopul a recolta in monitorizarii ovocite cat

ovariene

in

Cetrotide (denumire comerciala) catre firma Asta Medica; Ganireli/ lansat (denumire de firma comerciala), Organon.

produs

de

maturarii foliculare este mai mature. Un ovocit ovulatiei, in mod norprima a 'incheiat

matur care va fi

se afla la momentul metafaza

Il,

~i anume

Posologie. Antagoni~tii

de GnRH sunt introdu~i cu succes in protocoalele de hiperstimulare ovariana controlata, deoarece, 'in doza adecvata, determina supresia completa a secretiei

meioza, a eliminat primul globul polar ~i este pregatit pentru fertilizare. A doua meioza, cu expulzia celui de-al doilea globul polar, are loc dupa ce un spermatozoid a penetrat ovocitul. Evaluarea pacientele a dimensiunilor hormoni. ~i controlul foliculilor maturarii foliculare serice la de IVF este bazata pe monitorizarea ~i a nivelurilor ecografica

Protocolul "Liibeck".

LH. Consta

in administrarea

injectabila zilnica de antagonist de GnRH, in faza de mijloc a ciclului de stimulare, respectiv din ziua a 7-a a ciclului de stimulare, pana la inducerea ovulatiei, impiedicand de LWo. astfel orice cre~tere prematura in adminis-

Monitorizarea

ecografidi

Protocolul "Olivennes ". Consta

Ecografia transvaginal a a de venit 0 investigatie standard 'in IVF. Este folosita pentru evaluarea marimii

Capitolu12 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

195 preovulatorie a ajutor in detectarea

~i a numarului foliculilor in dezvoltare ~i pentru localizarea ovarelor. Datorita rezolutiei superioare ~i a identificarii mai exacte a structurilor, examinarea transvaginala a devenit 0 procedura de rutina. Examinarea ecografica transabdominala nu mai este folosita in programele IVF. Este insa de ajutor in cazuri de sindrom de hiperstimulare ovariana, pentru evaluarea diametrului ovarelor, al chisturilor ovariene ~i la evidentierea ascitei.

Progesteronul.
progesteronului luteinizarii

Determinarea poate fi de premature.

foliculare

Monitorizarea
Valoare

nivelurilor serice hormonale


stimularii serice hormonale de estradiol,

in monitorizarea nivelurilor

prezinta determinarea LH ~i progesteron.

Relatia preovulatorie (din zi ua administrarii hCG) dintre concentratiile serice de progesteron ~i estradiol este discutata ca un nou parametru pentru evaluarea luteinizarii premature98. Un raport progesteron-estradiol de aproximativ 1,0 este de dorit pentru a obtine rezultate adecvate in programele de fertilizare in vitro. In prezenta unui raspuns folicular bun la stimularea ovariana, nivelurile serice de progesteron mai mari de 0,9 ng/ml nu au fost asociate cu rate mai scazute de sarcini, indicand astfel faptul ca 0 calitate buna a embrionilor poate compensa efectele adverse ale progesteronului asupra endometrului57,
87. 188

17~-Estradiolul.
in crqtere diol. Prin este timpul posibila

Celulele

granuloase

ale foliculilor

produc estrogeni, mai ales 17~-estramasurarea nivelului seric de estradiol monitorizarea ovariene. maturarii foliculilor in

stimularii

In schimb, cand raspunsul la hiperstimularea ovariana controlata a fost slab, crqterea prematura a nivelului progesteronului a redus drastic rata de sarcini57. Tratamentul trebuie incheiat, iar foliculii nu trebuie aspirati daca nivelul bazal al proges> 1,5 ng/ml)86 . teronului este ridicat (progesteron Determinarea de rutina a progesteronului in faza preovulatorie nu este necesara in programele IVF.

Foliculogeneza se desfa~oara normal daca: nivelul estradiolului seric crqte continuu pana in momentul ovulatiei; la ovulatie, nivelurile estradiolului per folicul matur ating 200-300 pg/ml.

Hormonulluteinizant
a se detecta intr-un ciclu stimulat,

(LH). Se masoara LH pentru


bazal crescut de LH sau, 0 crqtere sau un varf prematur

lnducerea ovulafiei
In hiperstimularea ovariana controlata sunt disponibile doua modalitati de stabilire a momentului recoltarii ovocitelor, ~i anume: identificarea descarcarii de LH sau inducerea ovulatiei cu hCG. Cu ajutorul gonadotropinei corionice umane (hCG), care este similara ca structura ~i activitate biologica cu LH, a devenit posibila declan~area ovulatiei. Ovulatia avand loc la 37 de ore dupa administrarea hCG, foliculii sunt astfel aspirati fie dupa 32-34 de ore, fie dupa 35 de ore202.

un nivel

de LH. Conceptul nivelului maxim de LH. Mai multe studii au aratat ca cre~terile tonice ale nivelurilor serice de LH din timpul fazei foliculare a ciclurilor de hiperstimulare ovariana controlata au dus la 0 calitate slaba a ovocitelor, cu 0 rata redusa de
fertilizare, viabilitate scazuta a embrionilor, cu pierderi timpurii ale sarcinilor. Acest fapt a condus la conceptul unui fenomen al nivelului maxim de LH85. LH este necesar pentru a asista FSH in stimularea depa~e~te foliculara. cre~terii foliculare un anum it nivel, normale, dar cand LH induce atrezia

Tehnica
Se injecteaza intramuscular 10.000 UI (15.000 UI) hCG cu 36 de ore inainte de momentul stabilit pentru recoltarea ovocite1or. In momentul ovulatiei, maturarea fo1iculilor trebuie sa fi atins un anumit stadiu, ce prezinta urmatoarele caracteristici: ecografic: identificarea a cel putin 3 foliculi cu diametru1 de 16-18 mm (in funqie de

Rezultate. Aparitia unui nivel crescut de LH in ziua administrarii de hCG nu pare sa modifice fecunditatea ciclului ~i nici sa induca luteinizarea prematura114 Determinarea nu este necesara in ciclurile de stimulare ovariana supresate.

196 tipul stimuHirii) ~i a inca 2 sau 3 foliculi diametrul de 15-16 mm; analiza de laborator: nivelu1 seric al estradiolului un diametru peste 300 pg/ml per > 15-16 mm. folicul cu

TRATAT DE OBSTETRIC4 de recoltare mai putin invazive. Prime1e rezultate ale unei aspiratii foliculare transvaginale ghidate ecografic au fost prezentate de Feichtinger, in 198658 Astfel a fost obtinuta 0 rata ridicata a recoltarii ovocitelor, de 86% per folicul, iar rata de sarcini dupa IVF-ET a crescut (21,3% per ciclu). Numarul ovocitelor recoltate este in mare masura dependent de numarul foliculilor mari prezenti in momentul recoltarii. In general, ovocitele pot fi recoltate cu succes din foliculi cu un diametru me diu mai mare de 12 mm242.

cu

Avantaje
Momentul recoltarii ovocitelor este determinat a ovulatiei, hCG cu u~urinta. Pe langa efectul de inducere sustine ~i faza luteala.

Dezavantaje
Riscul riana. sindromului de hiperstimulare ova-

Punctiafoliculani laparoscopicri a fost folosita initial. In prezent, aceasta tehnica este utilizata numai in cazurile in care ovarele nu sunt accesibile
pe cale efectuata transvaginaHi.

Punctia folicularri

transvaginalri

poate

fi

intreruperea ciclului de IVF


Intreruperea stimularii pentru IVF poate fi necesara in urmatoarele situatii: paciente cu raspuns folicular slab, cand maturarea foliculara intirzie sau se dezvolta mai putin de 3 foliculi mare de 16 mm; cu diametrul mai

in doua

moduri:

cre~tere prematura de LH; luteinizare prematura; debutul unui sindrom de hiperstimulare ovariana (estradiol seric > 2.500 pg/ml) in ziua inducerii ovulatiei ~i inexistenta unei posibilitati de crioconservare. In cazul existentei unei posibilitati de crioconservare, se realizeaza punqia foliculara, fertilizarea ~i crioconservarea, cu efectuarea embriotransferului in ciclul urmator;

manual ~i cu control eeografie abdominal; nu se mai folose~te in prezent; printr-o tehnica in care mana lib era manevreaza un ac printr-un trocar ata~at transductorului ecografic transvaginal, precum eel conceput de Initial a fost firma Labotect - Germania240. utilizat ~i un dispozitiv de aspiratie automata, la care s-a renuntat in majoritatea centrelor IVF (fig. 2.8.5). Tehnica . poate fi aplicata dupa medicatie anestezica orala sau in anestezie generaHi. Folieulii pot fi spalati in mod repetat cu 0 solutie tampon (PBS/Dulbeeo 50 ml ~i heparina 250 UI), pana la momentul evidentierii microscopice a ovocitelor. Riscul lezarii intestinelor, a vezieii

probleme de organizare. Se accepta, in general, ca administrarea de analogi antagoni~ti ~i agoni~ti de GnRH determina o reducere a ratei discontinuitatii ciclului de stimulare.

Recoltarea ovocitelor
Recoltarea dupa hCG, ovocitelor este efectuata, de de obicei, aproximativ 36 de ore prin aspiratie foliculara. la administrarea

Tehnica. Aspiratia foliculara, ca parte a fost initial 0 procedura laparoscopica. dupa ce rata de sarcini per aspiratie a atins nivel international, medicii au inceput sa caute

a IVF, Totu~i, 15% la metode

Fig. 2.8.5. vaginal aspirator.

Aspiralia este Linia

transvaginala in aeului vagin de

ghidata in pe

eeografie.

Transduetorul eu aeul direqia

introdus

aeela;;i

moment reprezinta

intrerupta

imagine

de aspiralie.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

197

urinare sau a unor vase sangvine este foarte mic (sub 1%), iar sangerarile vaginale abundente pot fi evitate prin utilizarea unui ac subrire, precum ~i a unui dispozitiv de penetrare de unica folosinra. Aspiraria foliculilor pe cale transvezicala ~l transuretrala are numai 0 valoare istorica.

croscopic de degenerare; gradul 1 - ovocitele nu au cumulus; se gasesc in profaza meiotica; gradul 2 - ovocitele au un cumulus normal dar nu au incheiat metafaza I; gradul 3 - ovocitele au un cumulus normal ~i au incheiat metafaza I; gradul 4 - ovocitele sunt "postmature", ~i prezinta 0 far a 0 coroana distincta zona care refracta lumina.

Avantaje
Procedura simpla de recoltare a ovocitelor, cu sau fara anestezie general a de scurta durata. Tehnica po ate fi efectuata in ambulator.

Riscuri
Afectarea intestinului, a vezicii urinare sau lezarea unor vase sangvine in timpul punqiei foliculare se intalnesc in propoqie de sub 1%. In cazul unor complicarii, poate fi necesara laparotomia. Riscul histerectomiei datorat sangerarii fudroiante este sub 1: 1000. Nu este posibila liza aderenrelor. Posibilitatea infecriei postoperatorii este, de asemenea, sub 1%.

Cele mai multe ovocite sunt de gradele 2 ~i 3 ~i au 0 rata de fertilizare intre 50% ~i 65%16. Ovocitele sunt apte pentru fertilizare cand ating metafaza n. Studii clinice evalueaza in prezent polaritatea ovocitului In stadiul de pronucleu, in vederea stabilirii unei corelarii cu rata sarcinilor ulterioare.

Fertilizarea in vitro a ovocitelor


Prepararea spermei

In prezent, ecografia transvaginala ~i recoltarea ovocitelor pe aceasta cale este tehnica cea mai folosita. Laparascopia cu recoltarea ovocitelor este efectuata numai daca ovarele nu sunt accesibile ecografiei transvaginale (ex.: aderenre cu interpozirionarea intestinelor). Un studiu prospectiv randomizat, ce compara aspiraria foliculara cu asocierea aspirariei cu spalarea foliculara, demonstreaza ca spalarea foliculara nu este necesara214 Aspiraria singura asigura rate ale recuperarii ovocitelor comparabile cu cele ale asocierii aspirariei cu spalarea, reducand astfel semnificativ durata intervenriei ~i doza de anestezic necesara.

Rezultate.

Pentru tehnicile de fertilizare in vitro, sperma se colecteaza prin masturbarie sau prin raport sexual, utilizand un prezervativ netoxic ~i fara spermicide. In cazuri rare, la pacienrii cu hemiplegie, recoltarea spermei se face in anestezie generala, prin utilizarea unui stimulator electric. Sperma este prelucrata prin diverse tehnici, incluzand "swim-up" ~i Percoll. In cazul spermogramelor normale, ambele tehnici seleqioneaza pentru inseminarea ovocitelor spermatozoizii cu mobilitatea cea mai buna32. Cele mai multe studii demonstreaza ca In cazul unei concentrarii sub 15 milioane/ml, prepararea prin tehnica de centrifugare Percoll permite spermatozoizilor 0 capacitate de fertilizare mai mare fara de prepararea prin tehnica "swim-up1?1. 230.

Evaluarea calitatii ovocitelor


Un sistem de evaluare a calitarii ovocitelor, recoltate in vederea stabilirii unui prognostic al sarcinii, nu este Inca bine definit.

Metoda "swim-up" Principiu. Dupa ce sperm a este acoperita


cu mediu

Clasificarea gradului de maturitate a ovocitelor


Dupa criteriile tehnologiei de laborator In reproducerea umana asistata din 1993, ovocitele sunt evaluate. pe baza caracteristicilor morfologice, in 5 grade: gradul 0 - ovocitele au un aspect mi-

mediu, spermatozoizii mobili strabat acest ~i ajung la suprafara. Indicatii. Concentrarea spermatozoizilor mobili.

Tehnidi:
lichefierea probei de sperma; dilurie 1:2 cu un mediu de spalare; centrifugarea;

198

TRATAT DE OBSTETRICA indepartarea supernatantului; ~i indepartarea Ham FIO din

lncubarea ovocitelor
sau alte Spermatozoizii,

# a spermei
prin tehnica "swimintr-un mediu de a stancu un de pana la 4 ore,

redilutie, centrifugare nou a supernatantului; acoperirea cu mediu medii standardizate; incubare

Capacitatia spermatozoizilor
selectionati timp

la 37C, timp mediul

de 10 - 60 de spermatozoizilor suprapus; (0,2. superior

up" sau de eentrifugare, suplimentat eu proteine,

sunt incubati

minute, pentru a permite sa penetreze recoltarea

de cultura

atenta a stratului

pentru a initia procesul de capacitatie, inainte fi co-incubati cu ovoeitele. Pentru tehnicile dard de fertilizare de rcsr, spermatozoizi este sufieient eapacitati sunt incubati

0,S ml), pentru analiza. Evaluare. Metoda "swim-up"

in vitro, 50.000 pana la 100.000 in vitro, prin tehnica

este 0 tehnica

ieftina ~i simpla. Totu~i, ea are 0 utilizare limitata, datorita ratei scazute de recuperare a spermatozoizilor: 5-10%. A vantajele spermatozoizilor acestei metode cu mobilitate constau in select area foarte buna (90-100%).

singur ovocit.

Pentru fertilizarea

un numar redus de spermatozoizi.

Inseminarea ovocitelor
rnseminarea ovocitelor mature se face la

Metoda Percoll Principiu. Separarea


spermatozoizilor mobili

aproximativ 4 ore dupa reeoltarea acestora. In cazul nefertilizarii ovocitelor dupa 24 de ore, se aplica tehnica rcs!.

de cei imobili sau morti ~i a detritusurilor celulare, utilizand centrifugarea cu gradient de densitate.

Controlul fertilizarii
La aproximativ 18 ore dupa inseminare, ovocitele fertilizate pot fi recunoscute prin existenta a doi pronuclei ~i a doi globuli polari (stadiul de prezigot) . In figura 2.8.6 se observa eei doi pronuclei cu doi globuli polari.

Indicatii. Concentrarea Tehnidi:


lichefierea a~ezarea probei

spermatozoizilor de sperma; solutii Pereoll

mobili.

diferitelor

intr-o

eprubeta, in ordinea desere~terii densitatii, peste care se depune sperma nativa; centrifugare (spermatozoizii mobili eu 0 densitate mai mare se acumuleaza la fundul eprubetei); supernatantului, incluzand indepartarea

Selectia embrionilor

analiza

retrospectiva

114

cicluri

de

stratul chiar de deasupra spermatozoizilor; resuspensia stratului ramas, eu un me diu de spalare eorespunzator (aprox. 2 ml); recentrifugare ~i indepartarea supernatantului cu resuspensia spermatozoizilor seleqionati in 0,2-0,5 ml mediu de spalare; analiza mobilitatii, morfologiei numarului spermatozoizilor. ~i

in vitro, folosind transferul de prezigoti, fertilizare este prezentata de Scott ~i Smith, in 1998. Datele arata ca prezigotii au 0 morfologie
care le permite embriotransfer. sa fie seleqionati ~i utilizati pentru

Particularitati
In unele permise tari, ca, de exemplu, seleqia embrionilor, Germania, eulturile nu de

Evaluare. Tehnica
special pacientilor

Pereoll este aplieata in mod cu oligo-astenozoospermie, deoarece prin aceasta Seleqionarea decM

sunt

rata de reeuperare a spermatozoizilor metoda poate ajunge la 65%. spermatozoizilor in cazu'l tehnicii mobili "swim-up".

este insa mai redusa

blastoci~ti ~i crioconservarea embrionilor. In fieeare eiclu de tratament, maximum 3 embrioni pot fi transferati pacientei. Crioconservarea de prezigoti este permisa in Germania, pe cand in multe alte

Dr,

jN<: CHI$U
m",jic spGdalfst

OSSTETRICA- GmEC010GIE

Cod~ Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 199

Figura 2.8.7. Ernbrion urnan in stadiul de 4 celule (l25X). Figura 2.8.6. sperrnatozoizi: Ovocit urnan la 18 ore dupa inserninarea cu stadiul cu doi pronuclei ~i doi globuli polari (l25X).

prospeetiv randomizat, pe paciente cu raspuns prezent, dar moderat, la stimularea eu gonadotropi7l. Embrionii de au fost transferati in preajma in ziua de blastoei~ti. in ziua similare, mai fie fie in ziua stadiului dupa a 5-a a 3-a dupa cultura, 8 celule, cultura, in stadiul

sunt permise atllt eultura blastoei~tilor, cat ~i erioeonservarea aeestora (ex.: Belgia, Marea Britanie) .

tari europene

Embriotransferul
Programarea
lnainte de 1990, eele mai multe programe de fenilizare in vitro transferau embrionii la 48 de ore de la reeoltarea ovoeitelor. In prezent, tendintele

Rata de sareini 66%, respeetiv

dupa transferul 71%. Semnifieativ

a 3-a sau a 5-a au fost aproape

multi embrioni au fost transferati in ziua a 3-a (3,7), de cat in ziua a 5-a

(2,2).
Rata (50,5%) de implantare a fost a blastoei~tilor mai transferati mare in semnifieativ

programelor de ferilizare in vitro sunt de a efectua transferul la 72 de ore sau mai mu It dupa recoltarea oy,;'citelor. momentul celule In acest transferului fel, embrionii se gasesc la in stadiul de 4 sau de' 8 tratamentului

eomparativ ell embrionii ziua a 3-a (30,1%).

(fig. 2.8.7).

Particularitii{i. Cele
~i a studiu

doua IVF sunt: maxima

seopuri

importante

ale

Cultura de blastoci~ti
Rezultatele culturii de blastoci~ti tf3.lJ.srerului acestora au fost evaluate printr-un

ere~terea

a ratei de nou-naseuti de sareini

vii!E:ielu initiat; reducerea la minim a numarului multiple.

200

TRATAT DE OBSTETRIC4 Cand au fost asociati agoni~tii de GnRH, administrarea de hCG a Imbunatarit rata de sarcini comparati v cu administrarea de progesteron. Progesteronul a Imbunatarit rata de sarcini in toate ciclurile IVF. Susrinerea fazei luteale nu a evidenriat Insa 0 reducere semnificativa a avorturilor spontane.

Din pacate, atat rata de nou-nascuri vii, cat ~i rata de sarcini multiple sunt corelate cu numarul ~i calitatea embrionilor transferari"09. Sarcina multipla depinde, de asemenea, de varsta pacientei. Pentru femeile cu varsta de peste de 36 de ani este necesara 0 cre~tere a numarului embrioni transferari, pentru a obrine aceea~i rata de sarcina ca In cazul femeilor mai tinerel65.

Susfinerea fazei luteale


Progesteronul
Prin FIV-ET se obrine 0 rata mare de fertilizare (70-90%), dar rata de sarcini dupa embriotransfer ramane relativ scazuta (doar de 15-20%)55. lnsuficienra luteala este caracterizata prin secrerie diminuata de progesteron de la nivelul corpului galben. Cea mai simpla metoda de remitere a insuficienrei luteale este terapia de substitutie cu pro gesteron.

Principiu. In ciclurile de fertilizare in vitro, endometrul este expus la niveluri extrem de crescute de estradiol ~i androgeni. Aceste expuneri pot duce la maturari anormale ale endometrului, In special daca progesteronul luteal nu este suficient pentru a contrabalansa efectul estrogenilor. Fiziopatologie. Sunt controversate punctele de vedere referitoare la declan~area insuficienrei luteale In urma Indepartarii unui numar mare de celule granuloase In timpul prelevarii de ovocite. Simon ~i colaboratorii191 au demonstrat ca la pacientele cu raspuns ovarian normal sau crescut, nivelurile serice ridicate de estradiol din ziua
administrarii uterine, fad hCG determina a afecta calitatea scaderea receptivitarii embrionilor, indiferent

Posologie
Progesteronul poate fi administrat: a) intravaginal: gel vaginal, Crinone (denumire comerciala, firma Wyeth) (Crinone 8%=90 mg progesteron), 0 aplicarie zilnica dupa inducerea ovulatiei; Utrogestan (de~umire comerciala, firma Kade) progesteron micronizat (1 cp=100 mg), 3x200 mg zilnic, dupa embriotransfer.

de numarul ovocitelor prelevate ~i nivelul seric de progesteron. Se presupune ca, la pacientele care sunt tratate cu citrat de clomifen ~i hMG, modificarile gonadotropilor hipofizari ~i ale secreriei de prolactina determina modificari ale funqiei lutealel16. Supresia LH-ului depinde de timpul de Injumatarire a analogului de GnRH utilizat. De combinata cu aceea, la pacientele cu 0 terapie analogi de GnRH ~i gonadotropi este recomandata suplimentarea fazei luteale.

b) parenteral: injectii intramusculare In doze de 2x500 mg p~ saptamana Proluton Depot (denumire comerciala, firma Schering) (1 fiola=250 mg de hidroxiprogesteroncaproat); injeqie intramusculara de 50 mg zilnic (Progesteron; 1 fiola=25 mg). c) oral: .. pro gesteron mlcrOlllza t, U tro gestan (1 cp=100 mg) 3x200 mg zilnic, dupa embriotransfer.

Avantaje Tehnicii. Susrinerea fazei luteale In ciclurile de fertilizare in vitro poate fi facuta prin suplimentarea
progesteronului sau administrare de hCG. Soliman ~i colaboratorii au efectuat 0 metaanaliza pentru a determina daca susrinerea fazei luteale Imbunatarqte rata sarcinilor la ciclurile IVp99. Progesteronul are un efect pozitiv asupra oricarei posibile suprastimulari ovariene.

Dezavantaje
Este influenrat ronului seric. doar nivelul progeste-

Capitalul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


Implantarea ~i dezvoltarea embrionului depinde numai aqiunea progesteronului. normala partial a de

201

o data sau de mai multe ori in timpul fazei luteale: Pregnyl (denumire comerciala, firma Organon) 1.500 VI in zilele 1, 4 ~i 7 dupa aspirarea foliculara93.

~i estradiolul pare a avea un efect important. Rezultate. Smitz ~i colaboratorii197 au condus un studiu prospectiv randomizat, comparand efectul administrarii de progesteron intramuscular (50 mg/zi) cu cel al administrarii intravaginale de progesteron micronizat (600 mg/zi), in sus!inerea fazei luteale ~i a sarcinii timpurii. Rata de implantare aproape a atins pragul semnificativ statistic (p<O ,07) in lotul care a primit progesteron intravaginal. In lotul al doilea a fost observata 0 rata mai mare de sarcini, 33,6%, fa!a de primul lot, 26,7%, diferen!a fiind insa nesemnificativa statistic. rata scazuta de avorturi in primul trimestru (p<O ,05) a fost gasita la pacientele care au urmat terapia pe cale intravaginala. Datele demonstreaza ca progesteronul micronizat, administrat intravaginal, a fost bine tolerat de toate pacientele ~i ca a avut un efect mai bun 0 decat cel administrat intramuscular, determinand rata mai mare de implantare ~i scazand avorturilor la ciclurile stimulate cu analogi in vitro. pentru fertilizare inciden!a de GnRH

Avantaje
Cre~te nivelul seric de estradiol ~i progesteron endogen7~. Stimuleaza sinteza, la nivelul corpului galben, de alte substan!e importante pentru implantarea ~i dezvoltarea precoce a embrionului (ex.: factorul precoce al sarcinii, early pregnancy factor) .

Dezavantaje
hCG pare sa determine 0 inciden!a mai crescuta a sindromului de hiperstimulare ovariana199.

Rezultate. In general,

hCG pare sa fie asociat cu 0 rata u~or crescuta de sarcini fa!a de administrarea de progesteron, dar pare sa induca, de asemenea, intr-o rata mai mare sindromul de hiperstimulare ovariana. Acesta a aparut la 5% din pacientele la care s-a administrat hCG. Golan ~i colaboratorii74 au ajuns la concluzia ca hCG (1.000 VI sau 2.500 VI, intramuscular, la fiecare 3 zile, in total 3 doze) este superior administrarii intramusculare de progesteron (lOO mg intramuscular, zilnic, 14 zile), pentru sus!inerea fazei luteale in ciclurile IVF la care s-a utilizat GnRH dupa schema protocolului ultras curt. Rata de sarcini in lotul cu hCG a fost de

Gonadotropina corionica umana (human corionic gonadotropin, heG)


hCG activeaza funqia corpului galben ~i sinteza de progesteron, la fel ca ~i sinteza de relaxina. Administrat in timpul fazei luteale, stimuleaza sinteza de progesteron, relaxin a ~i alte substan!e, inca necunoscute. Blumenfeld ~i Nahhas20 hCG pentru sus!inerea fazei stimulate. au prop us utilizarea luteale in ciclurile

23,3%, iar in lotul cu progesteron - de 3,8%; aceasta diferen!a a fost semnificativa statistic (p<O ,05).

Ciclurile repetate de IVF


Majoritatea cuplurilor care efectueaza un singur ciclu de fertilizare in vitro nu ob!in sarcina dorita. Cele mai multe cupluri solicita repetarea ciclului IVF. In anumite cazuri, poate fi identificata 0 cauza de e~ec, de exemplu, prezen!a de niveluri serice crescute de FSH in ziua a 3-a a ciclului menstrual. In majoritatea cazurilor insa, nu poate fi identificata 0 cauza specifica a qecului. In cele mai multe centre de fertilizare in

lndicatii
Insuficien!a fazei luteale, in special pacientele tratate cu analogi de GnRH gonadotropi. administrarea intramuscuVI, la ~i

vitro, repetarea
la 0 rata de primul

ciclurilor de IVF pare sa conduca sarcini similara celei observate la ca repetarea ciclurilor IVF se

Posologie. Se recomanda

lara de hCG in doze de 1.500 pana la 10.000

ciclu. S-a observat

202

TRATAT DE OBSTETRIC4 tesuturilor sub aqiunea unui factor endotelial (vascular endothelial growth factor, VEGF). Consecutiv acestuia, se produce deplasarea fluidelor din spatiul intravascular in a~a-numitul "al treilea compartiment", rezultand hipovolemie, edeme, ascita, hidrotorax ~i/ sau hidropericard. Hipovolemia determina hemoconcentratie, scaderea presiunii venoase centrale, scaderea tensiunii arteriale ~i tahicardie. Hipovolemia severa conduce, de asemenea, la alterarea funqiei cardiace, renale, pulmonare ~i hepatice ~i la aparitia fenomenelor tromboembolice. Factorul vascular de cre!jtere endoteliala (vascular endothelial growth factor, VEGF). Maturarea ~i luteinizarea mai multor foliculi determina producerea in exces a VEGF. S-a demonstrat ca acest peptid exercita 0 aqiune dubla: serve~te ca promotor potent al neogenezei vasculare ~i poate cre~te permeabilitatea peretelui vascular, fiind direct implicat in patogeneza sindromului de hiperstimulare ovariana. Etiologie. Sindromul de hiperstimulare ovariana apare la 5 pana la 10 zile dupa inducerea ovulatiei prin hCG, la pacientele cu 0 stimulare foliculara excesiva, demonstrata atat ecografic, cat ~i prin nivelurile serice excesiv crescute de estradiol, respectiv peste 3.000 pg/ml. Clasificare. 0 prima clasificare a OHSS, in 6 stadii, a fost prezentata de Rabau158 Aceasta a fost ulterior modificata de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS)243 astfel: Gradul I (hiperstimulare u~oara): cre~terea in dimensiune a ambelor ovare pana la 5x5 cm, cu multiplii foliculi ~i chisturi de corp galben; niveluri serice ale estradiolului de peste 1.500 pg/ml ~i ale progesteronului de peste 30 ng/ml, in faza luteala precoce; nivelurile urinare de estrogen peste 150 mg/24 de ore ~i de pregnandiol peste 10 mg/24 de ore. GradulII (hiperstimulare moderata): dimensiuni ale ovarelor pana la 12x12 cm; disconfort abdominal ~i simptome gastrointestinale, greata, varsaturi, diaree;

asociaza cu scaderea ratei de sarcini per ciclu, comparativ cu cele ale primului ciclu de tratament. Scaderea pare sa fie semnificativa dupa al 4-lea ciclu IVF43. Din acest motiv, in tari in care sistemul de asigurari de sanatare acopera financiar IVF, sunt sustinute doar un numar limitat de cicluri IVF (ex., in Germania, 4 cicluri IVF-ET).

Riscurile IVF
Cele mai semnificative riscuri ale tratamentului de fertilizare in vitro sunt: sarcinile multiple, care apar in 10-20% din cazuri, cu tripleti in mai putin de 5% din cazuri; leziuni ale vaselor sau intestinelor, necesitand laparotomie, apar cu 0 frecventa mai mica de 1%; histerectomia cu sterilitate permanent a consecutiva se observa la mai putin de 111.000 din cazun; infeqiile post-operatorii la nivelul micului bazin, sub 1%; sindromul de hiperstimulare ovariana se intalne~te la 10-20% din ciclurile IVF, necesitand uneori internarea. Netratat, sindromul de hiperstimulare ovariana severa poate fi cauza de deces prin tromboembolie pulmonara; stres psihologic semnificativ pe durata ciclului de fertilizare in vitro21, accentuat la 2 saptamani dupa embriotransfer, la aflarea rezultatului testului de sarcina.

Sindromul de hiperstimulare ovarian a (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) OHSS tratamentului considerat 0 deces. Orice OHSS. este cea mai frecventa complicatie a de stimulare ovarian a controlata, fiind afeqiune iatrogena cu potential de protocol de stimulare poate determina

Fiziopatologie. Hiperstimularea ovariana este rezultatul cre~terii mai multor foliculi, cu 0 cre~tere a permeabilitatii membranare in marea majoritate a

Capitolul2

- REPRODUCEREA cre~terea poate brusca

UMANA - ANATOMIE, in greutate moderate. peste 3 kg al

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE
Insler94):

203

Semne de alarma (dupa


fi considerata

un semn precoce

hiperstimularii

Gradul

III

(hiperstimulare prezenp ascita

severa): ovariene cazuri, mari; hidrotorax pana

de chisturi ~i, in anumite electrolitic,

cre~terea brusca a nivelului seric de estradiol peste 2.000 pg/ml; evidentierea ecografica a 5 foliculi de marime intermediara, de la 9 la 15 mm; crqterea brusca in greutate cu mai mu It de 3 kg dupa inducerea ovulatiei eu hCG. Se pot aplica OHSS sever: mai multe metode pentru

~i hidropericard; dezechilibru hipovolemie la ~oc hipovolemic; in cazuri extreme apare hemoconcentratie, crqterea vascozitatii tromboembolice. sanguine ~i fenomene

Profilaxie.
profilaxia

lncidenta
Sindromul relevant potential apare letal de hiperstimulare ovariana ~i poate clinic dobandi la 10% din cazuri la 0,5-2% dintre

a. stimularea ovariana la pacientele cu risc (paciente foarte tinere, PCOS) cu doze reduse de gonadotropi; a pacientelor cu b. monitorizarea atenta raspuns ovarian excesiv; c. In eazurile eu rise de DHSS nu se administreaza hCG pentru inducerea ovulatiei sau ca tratament de substitutie a fazei luteale; nu se practica embriotransfer in ciclurile hiperstimulate, recomandandu-se crioconservarea ~i embriotransferul intr-un ciclu ultese pot

paciente.

Diagnostic
ecografic: luteale, pericardic; cre~terea cre~terea circumferintei in greutate; aparare musculara, ovare abdominale, dimensiunea ascita, ovarelor, chisturi ~i epan~ament pleural

nor; d. la momentul reeoltiirii ovocitelor


administra:

examen clinic: marite, ascita; efuziuni hematocrit, factori dozarea dozarea ureea gen, timp pleurale

glucocorticoizi (intravenos sau oral)Z12; perfuzie cu albumina umana8; perfuzie cu 10% hidroxietilI61.

cu dispnee; trombocite, fibrino-

Albumina umana. Administrarea

hemoglobina; de protrombina; serici (N a, K); serice (albumina);

de coagulare: electrolitilor proteinelor ~i creatinina.

test de sarcina

(B-hCG);

perfuzabila de albumina umana a demonstrat un efect important in prevenirea efectului de hiperstimulare, datorita urmatoarelor proprietati: efectul de coreqie a instabilitatii hemodinamice prin contrabalansarea hipovolemiei; capacitatea mare de absorbtie, ce determina reducerea nivelurilor circulante crescute de VEGF.

Factori de risc
paciente tinere cu oligomenoree niveluri serice excesiv crescute gen la administrarea ecografia ovariana marite de volum; raportul crescut de hCG; evidentiaza ovare ~i, (PCOS); de estro-

Orvieto ~i Ben-RafaeP46 au demonstrat ca administrarea de albumina umana nu a fost eficienta in profilaxia sindromului de hiperstimulare ovariana sever aparut tardiv, dar poate fi utilizata pentru profilaxia secundara ~i/sau diminuarea intensitatii sindromului.

de FSH/LH

(PCOS)

probabil, ~i niveluri crescute de GH ~i IGF-l (care moduleaza sensibilitatea ovariana la stimularea cu hormoni gonadotropi) .

Tratamentul sindromului de hiperstimulare


(dupa Insler94) ovariana Sindromul de hiperstimulare in timpul ciclurilor de fertilizare

ovarian a
ce apare

in vitro se re mite

204 uzual prin terapie conservativa.

TRATAT DE OBSTETRICA Unele studii au demonstrat ca OHSS poate fi evitata prin recoltarea, alaturi de foliculii dominanti, a foliculilor intermediari84. Aceasta s-ar explica prin recoltarea, 0 data cu ovocitele, ~i a celulelor granuloase76.

a. Hiperstimularea

u:joara. In cazurile

de hipersti-

mulare u~oara este recomandat ca pacienta sa fie tinuta sub observatie eel putin doua saptamani. Una dintre cele mai importante ~i mai simple masuri pentru diagnosticul precoce al formelor severe este monitorizarea greutatii corporeale. Se urmarqte, de asemenea, aparitia de simptome aditionale, cauzate de nivelurile serice crescute de estradiol, ca varsaturi, diaree, dispnee. b. Hiperstimularea severa. In caz de hiperstimulare ovariana severa se urmare~te:

Rezultate.

S-a

demonstrat

ca

rata

de

sarcini

in mare insa

ciclurile hiperstimulate este de trei ori mai decat in ciclurile fara OHSS, crescand semnificativ rata de avorturi mulare severa223. la pacientele

cu hipersti-

1. Mentinerea volemiei :ji corecjia dezechilibrelor hidroelectrolitice:


administrarea perfuzabila de fluide, in volum de 2-3 litri pe zi, substitutia electrolitilor ~i a proteinelor; reducerea permeabilitatii capilare prin inhibitori de prostaglandin-sintetaza (lndometacin), numai dupa excluderea sarcinii, al treilea compartiment fiind inaccesibil diureticelor.

Criocollservarea

(criopreservatioll)

2. Remiterea simptomelor respiratorii sau abdominale:


repaus la pat (atentie la posibilitatea torsiunii ovariane la efort); in caz de dispnee severa, evacuarea lichidului de ascita ~i pleural. 3. Profilaxia tromboembolismului: Cazurile u~oare de OHSS nu necesita administrarea terapiei anticoagulante. Cazurile severe necesita heparinizare, daca: numarul de trombocite depa~e~te 250.000 Imm3 sau daca nivelurile de fibrinogen plasmatic depa~esc 400 mg/l 00 ml 3x5.000 UI de heparina subcutan; apar semne de tromboza ~i se evidentiaza hemoconcentratia (hematocrit peste 45%) - administrare de heparina 3xlO.000 VI subcutan sau in perfuzie continua. preparatele de progesteron, ca, de exemplu, 17cx-hidroxiprogesteron caproat (Proluton - denumire comerciala, firma

Crioconservarea spermei, aovocitelor (mature sau imature), a ovocitelor fertilizate (in stadiul de prezigoti), ca ~i a embrionilor ca~tiga din ce in ce mai multa importanta in reproducerea asistata. In plus, se practica tot mai frecvent crioconservarea de tesuturi cu rol in reproducere, respectiv a materialelor de biopsie testiculara sau ovariana. IVF genereaza deseori un exces de embrioni, care nu pot fi transferati in siguranta in ciclul de recoltare a ovocitelor, datorita riscului sindromului de hiperstimulare multiple. Dezvoltarea ovariana tehnicilor sau a riscului de de sarcini a

crioconservare

embrionilor permite multiple o singura stimulare ovariana (ex.: in cazul OHSS)245.

cicluri de transfer dupa ~i recoltare de ovocite

Principiu. Congelarea

~i decongelarea celulelor sau a tesutului reproductiv filra pierderea viabilitatii in timpul pastrarii la rece pe termen lung ~i a decongelarii.

/ndicatii
Ovocite sau embrioni supranumerari. Crioconservarea embrionilor, daca transferul in timpul ciclului stimulat este imposibil. In scopul donarii de ovocite ~i embrioni.

4. Administrarea de progesteron:

Schering), in doza de 2x500 mg intramuscular, saptamanal, au ameliorat simptomele. Depistarea precoce a sindromului de hiperstimulare ovariana se face prin controlul nivelurilor serice de estradiol ~i prin monitorizarea ecografica a cre~terii foliculare.

Tehnica. Un aspect important al crioconservarii embrionilor este asigurarea conditiilor optime de cnoconservare.
Crioconservantii propandiol, sucroza) variate. Intr-un observat ca studiu dimetil sunt (ex.: DMSO, glicerol, utilizati in concentratii randomizat s-a (DMSO) este un

prospectiv sulfoxidul

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

205

crioconservant mai bun dedit 1,2-propandioluF9 pentru crioconservarea embrionilor umani multicelulari. Rata de supravieruire a embrionilor a fost semnificativ mai ridicata prin protocolul cu DMSO (52,6%), comparativ cu protocolul cu 1,2-propandiol (32,0%) sau cu protocolul cu DMSO ~i 1,2-propandiol (34,9%). Rata de sarcini per ciclu de decongelare a fost semnificativ mai ridicata in protocolul cu DMSO (17,2%), comparativ cu protocolul cu 1,2-propandiol (3,9%). Rata de implantare clinica per embrion decongelat a fost semnificativ diferita intre embrionii crioconservari cu DMSO (4,7%) ~i cei crioconservari cu 1,2-propandiol (1,2%). Rata de nou-nascuri vii per ciclu de decongelare a fost semnificativ mai ridicata in protocolul cu DMSO (12,5%), comparativ cu protocolul cu 1,2propandiol (2,6%).

16 celule, precum ~i blastoci~ti. Metodele moderne de crioconservare ~i pastrare permit 0 viabilitate dupa deconge1are de 60-80%. In Germania este permisa congelarea de prezigoti, cand cea crioconservarea a embrionilor ovocitelor este rara, pe este interzisa prin lege.

Dupa acest stadiu de prezigori, crioconservarea este permisa doar in situatia in care este pusa in pericol viata femeii (ex.: sindromul hiperstimularii severe). In alte rari pot fi crioconservati in stadiul de morula sau blastocist. ovariene embrioni

Producerea ghetii in timpul congelarii poate fi mai nou evitata prin tehnica vitrificarii, prin care se adauga crioconservanti in concentratie foarte mare, la temperaturi joase, dar deasupra punctului de congelare, dupa care se scufunda produsul in devin azot lichid. In acest mod, crioconservantii amorfi.

Donarea de ovocite
Avantaje
Unul din avantajele transferului de embrioni crioconservari este faptul ca ace~tia pot fi transferari atilt intr-un ciclu ovulator spontan, cat ~i intr-un ciclu de stimulare. Receptivitatea endometrului poate fi imbunatatita prin inIaturarea tratamentului de stimulare ovariana. Astfel cre~te ~ansa implantarii, fiind necesari mai putini embrioni. Posibilitatile de reproducere sunt limit ate pentru femeile cu raspuns folicular slab dupa hiperstimulare ovariana controlata sau pentru cele lip site de foliculi (menopauza). Singura metoda curenta care le permite sa fie purtatoarele unei sarcini este IVF cu donare de ovocite. Indicatia initiala a IVF cu donare de ovocite a fost insuficienta ovariana prematura. o problema etica importanta este varsta la care 0 femeie mai poate participa la acest program.

Rezultate
Studii publicate recent au demonstrat ca nu a fost confirmata presupunerea ca rata de sarcini dupa transferul intrauterin de prezigoti ~i embrioni crioconservati se apropie de nivelul celei obtinute dupa transferul de embrioni proaspeti. Ratele raportate provin din studii cu numar limit at de paciente, numarul de sarcini clinice dupa transferul de embrioni crioconservati variind intre 15-35%. Rezultatele preliminare sugereaza ca embrionii pot fi crioconservati cu succes pentru eel putin 7 anil13 In mod interesant, embrionii care au fost crioconservati pentru mai putin de 10 luni nu au determinat atatea sarcini ca ~i cei crioconservari pentru mai mult de 12 lunil6. Pot fi crioconservati pentru 0 mai lunga perioada de timp, fad afectarea vitalitatii, ovocite, prezigori, embrioni umani in stadiile de 2, 4, 8 ~i

Principiu. Donarea

de ovocite consta in recoltarea ovocitelor din ovarele donatoarei dupa stimulare IVF. Ovocitele se fertilizeaza cu spermatozoizii sotului receptoarei, cu plasarea ulterioara a embrionil or in uterul receptoarei.

Indicatii
Absenta ovocitelor prin: - Disgenezie gonadala; - Insuficienra ovariana prematura; - Insuficienta ovariana iatrogena (chirurgicala, dupa radioterapie, dupa chimioterapie). Ovocite cu funqie reproductiva alterata: - Boli genetice (link ate de cromosomul X sau dominant autosomale); - E~ecuri repetate dupa IVF omolog;

206

TRATAT DE OBSTETRIC4

- Avort repetat inexplicabil. Ovare inaccesibile, din care nu pot fi recuperate ovocitele: aderente pelvine masive cu inaccesibilitatea ovocitelor prin punctie transvaginaUi ghidata ecografic sau prin laparoscople.

Majoritatea programelor de donare folosesc "ovocite proaspete", dar se realizeaza progrese ~i in donarea de ovocite crioconservate78, 235.
Gook78 a raportat faptul ca utilizarea ICSI poate inlatura partial efectul deteriorarii ovocitelor prin crioconservare. 0 noutate este, de asemenea, tehnica vitrificarii.

Contraindicatii Toate contraindicatiile

sarcinii.

Tehnica. Tehnica IVF cu donare de ovocite necesita coordonarea


receptoarei178

Se sped ca progresele de crioconservare a ovocitelor bancilor de ovocite anonime, fie examinate in vederea infeqioase (hepatita cat ~i ulterior.

in domeniul tehnicilor vor duce la dezvoltarea in care donatoarele sa excluderii unor boli

ciclurilor reproductive

ale donoarei ~i

virala, HIV), atat la donare,

Donatoarea de ovocite. Candidatele pentru donare de ovocite sunt paciente ce raspund la stimulare IVF printr-un mare numar de foliculi. Ele doneaza ovocitele excedentare. De ovocitelor ca aceste ulterioare dind a de venit posibila crioconservarea supranumerare, multe paciente au solicitat celule sa fie conservate pentru cicluri de IVF.

Alte tehnici de reproducere umana asistata Transferul intratubar de gameti (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT)
Principiu. Transferul ovocitelor in trompa uterina impreuna cu sperma, preparata anterior, denumit transfer intratubar de gameti (GIFT), poate fi realizat la femei cu trompe uterine permeabile ~i in absenp patologiei severe a spermatozoizilor. Conceptul pe care se bazeaza GIFT este acela ca trompele uterine sunt un situs de incubare mai fiziologic pentru interaqiunea dintre ovocite ~i spermatozoizi. Tehnica. Dupa hiperstimularea ovariana controlata, ovocitele sunt recoltate prin punqie foliculara ghidata ecografic (vezi IVF). Ovocitele recoltate sunt plasate imediat, laparoscopic, impreuna cu sperma preparata (100.000 spermatozoizi foarte bine mobili per ovocit), in portiunea ampulara a trompelor uterine. lndicatii Endometrioza

Surse alternative de ovocite sunt prietenele apropiate sau rudele primitoarei, care accepta sa se supuna stimularii ovariene ~i recoltarii de ovocite. Receptoarea de embrioni. Pentru femeile cu insuficienta ovariana, este necesara substitutia steroizilor ovarieni pentru pregatirea endometrului in vederea mentinerii cu succes a unei sarcini. Dezavantaje Cea mai mare problema a donarii de ovocite este lipsa sincronizarii dintre ciclul donoarei ~i cel al receptoarei. Oricum, aceasta problema poate fi depa~ita prin crioconservare sau sincwnizarea ciclurilor cu analogi de GnRH. Rezultate. Studiile initiale ale IVF cu donare de ovocite au stabilit clar fezabilitatea tehnicii ~i au raportat rate ale sarcinilor de 25% per ciclu121, 172. Se presupune ca atat varsta ovocitului, cat ~i cea uterina influenteaza rata de sarcini in programele IVF cu donare de ovocite25.29. Particularita(i. Donarea ovocitelor este interzisa prin lege in Germania, dar este permisa in alte tari, ca, de exemplu, in Belgia, Italia, Ungaria, Franta, Grecia, Statele Unite ~i Romania.

moderata.

Sterilitate idiopatica. Dupa efectuarea unui ciclu IVF, incheiat cu fertilizarea ovocitelor, dar fad implantare. Rezultate. Cand este indicata corect, aceasta metoda ofed perspective bune pentru instalarea unei sarcini208. Rata de sarcini per ciclu este de aproximativ 30%. Rata de avorturi se situeaza, ca ~i pentru restul metodelor de fertilizare, la aproximativ 25%.

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


Pan a in prezent nu exista studii randomizate care sa evalueze direct eficacitatea IVF, produsului de conceptie in trompa uterina.

207

extinse

comparativ cu cea GIFT, in tratamentul sterilitatii. Un studiu restrans, care compara eficacitatea IVF fata de GIFT in tratamentul sterilitatii de cauza andrologica sau idiopatica, a raportat rate de sarcini similare109. Procedurile GIFT sunt folosite doar in cazuri selectate, din cauza ca 0 problema majora a standardului GIFT este faptul ca anestezia generala ~i laparoscopia (utilizate la recoltarea ovocitului ~i transferul de gameti) sunt elemente cheie ale tratamentului. tionale, Femeile cu sterilitate, cu trompe uterine funcsunt deseori candidate ideale pentru GIFT.

Tehnica. ZIFT este similara cu IVF in toate etapele preliminare. Embrionii sunt transferati in trompa uterina prin laparoscopie sau transcervical. lndicatii
Acelea~i ca la IVF/ET, afeqiunilor trompelor uterine. dar cu exceptia

Avantaje
ZIFT este mai fiziologic.

Dezavantaje
ZIFT necesita recoltarea ovocitelor laparoscopie. anestezie aditionala pentru ~i transferul embrionilor prin

Transferul transcervical intratubar de gameti(transcervical gamete intrafallopian tube transfer)


0 metoda alternativa la GIFT este recoltarea transvaginala sub ghidaj ecografic a ovocitelor ~i transferul spermei preparate ~i a ovocitelor transcervical in trompa uterina, printr-o tehnica endoscopica. In acest fel este evitata anestezia generala din procedeul GIFT.

Rezultate. Majoritatea Principiu.

studiilor clinice au raportat faptul cu ZIFT nu este superior IVF. Intr-un studiu prospectiv randomizat, ce a comparat eficienta IVF ~i ZIFT pentru tratamentul sterilitatii de cauza andrologica, rata de implantare ~i de sarcini clinice a fost similara prin ambele metode66. 156. 219.

Particularita{i. Procedura

Rezultate.

Intr-un studiu prospectiv randomizat, ce compara GIFT standard cu GIFT histeroscopic, rata sarcinilor nu a fost semnificativ diferita (43,3%, fata de 29,8%)184.

ZIFT nu se mai practica in prezent, dar se studiaza aplicarea ei dupa crioconservarea de embrioni.

Particularita{i.

Aceasta tehnica necesita cuno~tinte ~i indemanare in histeroscopie, fiind, de asemenea, necesar echipament tehnic adecvat ~i pregatire profesionala. Infeqiile seama. intrauterine sunt un rise de luat in

Transferul intratubar de embrioni crioconservati , (intrafallopian tube transfer of cryopreserved embryos)


Principiu. Reprezinta
a embrionilor plasarea pe cale laparoscopica crioconservati in trompa uterina.

Rezultate. Un studiu

Transferul intratubar (zygote intrafallopian


Principiu.

de zigoti tube transfer,

ZIFT)

randomizat234 a cercetat eficienta plasarii intrauterine a embrionilor crioconservati, fata de plasarea laparoscopica, intratubara. Rata de sarcini a fost semnificativ mai

ZIFT combina particularitatile IVF (recoltarea transvaginala a ovocitului, fertilizarea in vitro) ~i GIFT (transferul produsului de concePtie in trompa uterina). ZIFT are avantajul teoretic de a permite 0 observare directa a succesului procesului fertilizarii in vitro (imposibila prin GIFT) ~i a transferului

mare cand embrionii au fost plasati in trompa uterina, prin laparoscopie, fata de plasarea direct intrauterina (58% fata de 19%).

Micromanipularea

de gamefi

Sterilitatea de cauza andrologica se datoreaza diferitelor anomalii ale spermogramei, incluzand

208

TRATAT DE OBSTETRICA

produqia scazuta de spermatozoizi (oligozoospermie), slaba motilitate a spermatozoizilor (astenozoospermie) ~i morfologia anormala a spermatozoizilor (teratozoospermie).

Tehnica
Peljorarea zonei pellucida.
perforarea ovocitului cu 0 pipeta, in mai multe moduri. Dupa fixarea se poate realiza

Rezultate. Pana in prezent,


tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa a fost asociat cu rate relativ scazute de sarcina, comparativ cu sterilitatea de cauza anovulatorie sau tubaral43.

Peljorarea
Tyrode.

chimidi.

Poate

Utilizeaza solutia acida fi aplicata cu sueees la ovocitele

de ~oarece, dar nu ~i la ovocitele umane, care deseori se deterioreaza prin aceasta tehnica. De aceea, in prezent, se prefera alte metode, cum ar fi perforarea mecanica sau cu laser. Pelforarea mecanica. Consta in deschiderea zonei pellucida cu un instrument aseutit (bisturiu sau tub capilar). Se realizeaza pentru a facilita spermatozoizi - ovocit ~i procesul precum ~i in ecIoziunea asistata. Pelforarea cu laser. Dimensiunea orificiului din zona pellucida este eontrolata prin energia laser a rezervorului de expunere (ex.: laserul Fertilase). Tehnica poate fi folosita in ecIoziunea asistata, precum tomere. crearea sticIa. unei ~i in biopsii de globul polar ~i blasin de interaqiunea de fertilizare,

Partenerii masculini cu anormalitati ale spermogramei, respecti v un numar mai mic de 500.000 spermatozoizi/ejaculat, dar cu mobilitate buna, prezinta rate scazute de fertilizare ~i sarcina prin rVp19. In cazul cuplurilor cu sterilitate de cauza andrologica severa, rcsr se asociaza cu rate mai mari de sarcina comparativ cu suzr sau PZDI76.

Tehnica. Tehnicile de micromanipulare a gametilor, in special rcsr, of era avantaje importante pentru cuplurile cu sterilitate de cauza andrologica severa. Tehnicile de micromanipulare a gametilor incIud:
perforarea zonei pellucida (ZD), perforarea paniala a zonei pellucida (PZD); prepararea ovocitelor pentru ecIoziunea asistata; injeetarea de spermatozoizi sub zona pellucida (SUZr) aplicata la paciente cu tulburari ale interaqiunii spermatozoizi - ovocit; injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (rCSr) aplicabila, de asemenea, la pacientele cu tulburari ale interaqiunii spermatozoizi ovocit.

Disectia partiala a zonei pellucida


fisuri eu ajutorul unui

consta microac

Perforarea zonei pellucida (zona drilling, ZD), perforarea partiaUi a zonei pellucida (partial zona drilling, PZD)
Sperma caracterizata printr-un nu mar mic ~i motilitate redusa a spermatozoizilor ~i cu 0 proportie mare de forme anormale poate fertiliza un ovocit in vitro, daca zona pellucida este deschisa total (ZD) sau panial (PZD).

paniala a zonei pellucida pare sa conduca la 0 rata de fertilizare mai ridicata pentru cuplurile in care barbatul are 0 spermograma cu parametrii modificati. Intr-un studiu privind sterilitatea de cauza andrologica, rata de fertilizare a fost de 26% dupa PZD ~i de 9% dupa rVF standard224. Diseqia paniala a zonei pellucida pentru imbunatatirea fertilizarii nu se mai praetica, datorita largii aplicabilitati rcs!. Apliearea perforarii zonei pellucida cu laser in ecIoziunea asistata are avantajul unei poziponari precise ~i con duce la 0 rata de fertilizare de 17%207. Totu~i, aceste metode au valoare istorica, in comparatie eu rcsr (vezi mai jos).

Rezultate. Diseqia

lndicafii
Sterilitate de cauza andrologica severa cu oligozoospermie ~i/sau un mare numar de spermatozoizi cu morfologie anormala. Cand cel pupn 0 incercare de rVF nu a reu~it.

Injectarea de spermatozoizi sub zona pellucida (subzonal sperm injection, SUZI)


Microinjectarea unuia sau a mai multor

spermatozoizi (5-30) prin zona pellucida, in spatiul perivitelin, inlatura potentiala legare defectuoasa dintre receptorul zonei pellucida ~i spermatozoizi37

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

209

Indicafii
Sterilitate de cauza andrologica, cu oligoastenozoospermie severa sau imobilitate ciliara (sindromul Kartagener) . Paciente cu anticorpi antispermatozoizi (sterilitate de cauza imunologica) .

tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa . IeSI reprezinta injectarea directa a unui singur spermatozoid in citoplasma ovocitului (fig. 2.8.8).

Indicatii
Tratamentul sterilitalii de cauza andrologica severa (numar de spermatozoizi < 1 milion/ml; spermatozoizi imobili). E~ec total tionala. de fertilizare dupa IVF conven-

Tehnicii. SUZI consta in injectarea, sub control microscopic, a unuia sau a mai multor spermatozoizi in spaliul perivitelin. Tehnologia laser a devenit disponibila recent, ca 0 alta opliune foarte precisa ~i simpla. Sub control microscopic, zona pellucida este deschisa cu laser UV. Spermatozoizii sunt apoi imobilizati ~i inserati in spatiul perivitelin cu ajutorul unui laser cu infraro~ii. Aceasta procedura permite 0 munca de precizie, dar utilizarea sa este inca limitata, datorita pretului ridicat. Rezultate. Primele
sarcini dupa injectarea sub zona pellucida de spermatozoizi recoltati de la barbati cu oligoastenozoospermie au fost mention ate din anul 1988139. Pana in 1993, pe plan mondial au fost obtinute mai mu1t de 1000 de sarcini prin tehnica SUZI2I1. Rata de fertilizare variaza de la un centru la altul, intre 3%102 ~i 60%24, media fiind de 10-20%. SUZI pare sa mareasca rata de fertilizare, comparativ cu IVF standard, la cuplurile cu sterilitate de cauza andrologica. Intr-un studiu al sterilitatii de cauza andrologica, rata de fertilizare a ovocitelor a fost de 39% dupa SUZI, comparativ cu 6% dupa IVF standard63.

Tehnicii Pregatirea spermatozoizilor. Spermatozoizii


ultracentrifugati (1.800 rotatii/min). mobili sunt apoi "imobilizali" de polivinilpirolidona. Multi biologi cresteaza, rasucesc sau taie coada spermatozoizilor inaintea introducerii acestora in pipeta de microinjeqie. De asemenea, este posibila prin poate laser man ~i imobilizarea cozii spermatozoizilor (ex.: laserul "Fertilase"). Imobilizarea permeabilitatea rata de succes spermatozoizilor membranara a fertilizarii151 a acestora, sunt Spermatozoizii

sub ulei, intr-o picatura

crescand

Pregatirea ovocitului, inaintea injectarii spermatozoidului, consta in indepartarea masei de cumulus cu ajutorul hialuronidazei. Ovocitul este fixat, cu globulul polar

Pregatirea ovocitului.

Particularita(i. Problemele asociate tehnicii SUZI indud


poliploidia ~i 0 rata ridicata de e~ec a fertilizarii tuturor ovocitelor obtinute de la 0 singura femeiel6. Aceasta tehnica conduce, de asemenea, la rate de fertilizare mult mai scazute de cat injectarea introcitoplasmatica de spermatozoizi (IeS!), cand este utilizata in tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa232 (vezi mai jos). In prezent, tehnica SUZI a fost inlocuita de tehnica IeS!.

Injectarea intracitoplasmatidi de spermatozoizi (intracytoplasmic sperm injection, ICSI)


Fig. 2.8.8. Injectarea intracitoplasmatica Ginecologica de spermatozoid (Sectia a

anul

IeSI a fost introdusa in practica clinica 1992149 ~i este in prezent tehnica standard

in in

de

Endocrinologie Universitare

~i Medicina

Reproductiva Heidelbergl

Clinicii

de Obstetrica ~i Ginecologie, Germania).

---------------210 in dreptul orei 6 sau 12, prin aspirarea cu 0 micropipeta de mentinere, sub ulei, intr-o picatura de mediu. 0 alta pipeta, de injectare, continand spermatozoidul, este utilizata pentru injectarea acestuia in citoplasma ovocitului, in dreptul orei 3. lnjectarea spermatozoidului in apropierea fusului meiotic pare sa creasca u~or numarul embrionilor de inalta calitate obtinuti prin lCSpsl. (ex.: sindromul nascuti tulburari Intr-un de malformatii genetice studiu dupa

TRATAT DE OBSTETRICA
Klinefelter prospectiv lCSl, la barbati); pe 432 de copii 0 rata

eu sterilitate128. s-a evidentiat

in Belgia

de 3,3%,

dar care nu este crescuta in sareinile spontane23. in Australia, a demai ridicata la lCSl (7%)104. Aceste de utilizarea un studiu la

comparativ cu ratele inregistrate Un alt studiu, efectuat monstrat copiii diferente diferitelor prospectiv
0

rata

de

malformatii metoda

nascuti

prin

Rezultate. Majoritatea

studiilor

sugereaza

ca lCSl

de valori clasificari pe termen

sunt insa

cauzate

furnizeaza rate mai inalte, atat de fertilizare, cat ~i de dezvoltare a embrionilor cu 0 rata mai ridicata de sarcina decat SUZl sau PZD30, 111. Ce1elalte metode (ZD, PZD, SUZl) au valoare obtinute deteriorare istorica. prin cauzate injectate lCSl de cu Rezultatele clinice evidentiaza232: rate scazute de

ale malformatiilor. in Germania asupra lung malformatiilor

In 1996 a fost initiat

copiii conceputi prin lCSI. Acesta utilizeaza clasificarea malformatiilor dupa Registrul European al Anomaliilor Congenitale (EUROCA T)S6. Acest studiu va include de copii 2.800 de copii nascuti dupa sarcini dupa lCSl spontane. ~i 10.000 nascuti

microinjectare - 10%; rata de fertilizare a ovocitelor aprox. 65%; rata de transfer sterilitate ratele 39%, a embrionilor

la cuplurile severa -

Particularitiiti. Tehnica lCSl este preferata in to ate


centrele 1VF pentru cazurile cu e~ec de fertilizare dupa lVF conventional sau in ee1e cu oligoastenoteratozoospermie severa. Concentratia spermatozoizilor, motilitatea sau morfologia lor nu influenteaza rata de sarcini in ciclurile lCSI135. Succesul fertilizarii este strans dependent de numarul ~i calitatea ovocitelor recoltate. Factorii predictivi majori ai succesului lCSl sunt varsta femeii, nivelul FSH din faza foliculara precoce ~i rezultatul testului la Clomifen.

de cauza andrologica

90%;

totale ~i clinice respectiv 35%.

de sarcini

per ciclu -

lCSl nu pare insa sa imbunatateasca rata de sarcini in lVF, cand este aplicata cuplurilor cu sterilitate ~i spermograma normala. Intr-un studiu randomizat, cuplurile cu sterilitate de cauza tubara ~i spermograma normala au fost sup use fie lVF standard, fie lCSF. Rata de sarcini clinice a fost similara in ambele loturi (31%, fata de 33%).

Riscul de malformafii.
este riscul tratamentul

Un aspect foarte discutat de malformatii la copiii nascuti dupa lCSI. Din 1992, de cand aceasta metoda

Aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgie epididimaUi (microsurgical epididymal sperm aspiration, MESA)
Un aspect cu recoltarea respectiv prin azoospermle. important al lCSl este asocierea cu

a fost descrisa pentru prima data de Palermo149, mai mult de 10.000 de copii au fost nascuti dupa tratament lCSI.

microchirurgicala aspirare

a spermatozoizilor, la barbatii

din epididim

Factor de rise de eauza materna:


varsta inaintata a femeii89.

Faetori de rise de eauza paterna:


deletia domeniului Y q 11.23, demonstrata prin genetic a moleculara 177; aplazia congenitala bilateral a a vaselor deferente (ex.: mutatiile in gena CFTR)S4. anomaliile cromozomiale la ambii parteneri

Indicatii
Absenta congenitala a vaselor deferente (20a 30% din bilrbatii cu obstruqie spermatozoizilor) . Azoospermie obstructiva ireversibila venerice) . (prin tuberculoza de eliberare inflamatorie genitala, boli

Faetorii de rise ai euplului:

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, microchirurgical al

EMBRIOLOGIE

211

E~ecul operatiei sterilizarii moza).

de revers

lndicafii
Acelea~i ca pentru MESA. prin MESA. intr-o mai pot fi E~ecul recoltarii spermatozoizilor
0 biopsie

masculine

dupa vasectomie

(anasto-

Tehnica
Hiperstimulare Aspirarea regiunile mai buna spermatozoizilor. mai buna motilitate Spermatozoizii ovarian,a controlaUi (vezi IVF). din epididim colectati a din Spermatozoizii ~i 0 capacitate obtinerii microchirurgicala proximale in vederea distali

Tehnica. Se efectueaza
sectie de chirurgie multe fragmente microscopica utilizate

testiculara recoltandu-se probele

sau urologie,

din ambii testiculi. a spermatozoizilor,

Dupa evidentierea

ale epididimului unei

au cea sarcini. sa nu

imediat pentru lCSl sau pot fi crioconservate. Grupul de lucru din datele clinice ESHRE europene pentru pentru lCSI/ anii de ~i 0

de fertilizare

Rezultate.
TESp15 1991-1995 33%,

sunt mai putin adecvati, ~i s-ar putea a ovocitelor. spermatozoizilor.

a calculat

deoarece sunt mai vechi mai fie viabili. Recoltarea lCSl dupa transvaginala capacitatia

0 rata totala

de sarcini

(hCG pozitiv) de 20%

0 rata de sarcini

de 25% per ciclu de

tratament, 0 "baby-take-home-rate" rata de avorturi de 15-20%. date Asupra riscului suficiente. de malformatii

nu e,xista inca

Rezultate. Prin recoltarea


zoizi din epididim, 90% din cazuri, In schimb, prin aspirare rate ale na~terilor urmata embrioni per ciclu utilizarea

chirurgicala apti pentru

de spermatopana la cu 30%190. obtinuti pentru care etape, Society Societatea elongare" Spermatidele detin, astfel de cromozomi. spermatide sunt precursori asemenea, se pot un ai spermatozoizilor nu mar haploid de in diferite morfologic "in curs de transfer,

de lCS1, rezulta, de aproximativ spermatozoizilor din epididim

Injectarea intracitoplasmatidi de spermatide (intracytoplasmatic spermatide injection)

microchirurgicala

IVF duce la 0 rata de na~teri per.ciclu 5%189. Grupul Europeana pentru pentru anii de lucru ESHRE

mai mica de

Spermatogeneza incat rotunde, ~i elongate.

este divizata diferentia

(European

rotund-ovalare, intracitoplasmatica se diferentiaza injection)

for Human Reproduction de Medicina 1991-1995, de 24% de lucru dupa lCSIIMESNI5

and Embriology; Reproductiva

~i Embriologie) de sarcini de avorturi de de ca decat inca (round

Prin injectarea forme de spermatide spermatide injection). spermatide

a diferitelor metodele ROSI (elongated

a calculat,
0 rata

din datele europene totala


0 "baby-

~i ELSI

34% per ciclu de tratament take-home-rate" 19%. Grupul rata dupa de sarcini TESE.

(hCG pozitiv), ~i 0 rata ESHRE este

Tehnica
Hiperstimulare transvaginala Injectarea proaspete ejaculat ovariana controlata, de ovocite. intracitoplasmatica sau crioconservate sau obtinut prin de TESE. dupa injectarea de spermatide din materialul cu recoltarea

demonstreaza mai buna nu exista

MESA

Asupra riscului suficiente date.

de malformatii

Extractia de spermatozoizi de la nivel testicular (testicular sperm extraction, TESE)


Consta in testiculara obtinerea spermatozoizilor prin ~i apoi efectuarea de lCS!.

Rezultate. Ratele de fertilizare


spermatide dupa nu difera semnificativ de spermatozoizi injectarea

fata de cele obtinute (vezi lCS1). nu exista inca

biopsie

Asupra riscului suficiente date.

de malformatii

212

TRATAT DE OBSTETRICA Utilizarea avantajul laserului erbiumprecise. Y AG confera

Micromanipularea de embrioni
Ecloziunea asistata

unei manevrari

Biopsia de blastomere
Ecloziunea asistata implica subPerea ~i distrugerea deliberata a zonei pellucida prin tehnici de micromanipulare. Scopul ecloziunii asistate este de a permite produsului de conceptie, care a atins stadiul de blastocist, sa eclozeze ~i faciliteaza astfel interaqiunea embrionului transferat cu endometrup3. Produ~ii de concePtie ai diferite10r specii se

implanteaza normal ~i conduc la na~terea ~i dupa biopsia de blastomere. nivelul

de feti vii

La oameni, indepartarea unui blastomer de la unui embrion de 6-8 celule este tehnic ~i pare sa fie compatibila cu implantarea

realizabila

~i sarcina80, 83. Diagnosticul genetic se bazeaza pe indepartarea

lndicatii
Zona pellucida mai impiedica ecloziunea E~ecul dupa transfer IVF standard. groasa de 15 fim, embrionului. repetat de embrioni ce ~i

unui blastomer din embrionii obtinuti prin metodele ART. Transferul embrionilor este precedat de analiza cromozomiala pentru detectarea unor defecte genetice.

lndicatii
Diagnosticul genetic de preimplantare poate fi util in mod curent pentru depistarea unui numar semnificativ de boli genetice: pentru ecloziunea asisa 3-a de dezvoltare adeziunii interblasto deficienta de a1-antitripsina; fibroza chistica; boala Tay-Sachs; distrofia musculara sindromul Turner; sindromul hemofilia Down; A; X -fragil; Duchennes;

Paciente cu virsta de peste 37 de ani231 sau acelea cu concentratii ridicate de FSH in faza foliculara precoce38.

Tehnica. Ecloziunea

asistata poate fi realizata prin: diseqie paqiala mecanica a zonei pellucida; perforarea zonei pellucida cu solutie acida Tyrode; diseqia prin tehnica laser (un laser erbium-

YAG).
Perforarea zonei pellucida tata se efectueaza in ziua embrionara, merice41. dupa cre~terea

sindromul de cromozom boli genetice X-linkate.

Tehnica
deschiderea pellucida; indepartarea blastomerului pnn separare mecanica; in vitro; cultura blastomerului analiza cromozomiala. asplrare sau mecanica sau chimica a zonel

Rezultate. Diferiti autori sunt de parere40 ca embrionii


cu zona pellucida mai groasa (> 15 fi m) au 0 ~ansa mai mica de implantare38. Rata de implantare a embrionilor a fost mai mare in cazu1 ecloziunii asistate, comparativ cu un lot de control (25% fata de 18%; p<O.05)38. Cand perforarea zonei pellucida se practica la embrionii cu 0 zona al carei grosime este mai mica de 12 fim sau dnd embrionii unei femei tinere, cu concentratii bazale de FSH scazute, sunt supu~i ecloziunii asistate, nu s-a evidentiat imbunatatirea ratei de sarcini. variaza Ratele de implantare raportate de la 9%222 la 36%206. in literatura

Rezultate. Biopsia de blastomere reprezinta


sigura pentru diagnosticul genetic

0 metoda de preimplantare.

Utilizeaza tehnici precum tehnica de hibridizare in situ (fluorescence in-situ hybridizaflourescenta tion, FISH) ~i reaqia de polimerizare a acizilor nucleici (polymerase chain reaction, PCR), ce confera rezultate In unele in timp relativ scurt. Germania, biopsia tari, de exemplu,

Capitolul2 - REPRODUCEREA de blastomere este interzisa. inca

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


Asupra genetic riscului date. in faza de ~i biopsia de Sindrom de hiperstimulare (dupa punqie ovariana). Carcinomul ovarian (dupa ovariana biopsie

213

severa

malformatii preimplantare de globuli

nu exista

suficiente

Alte metode polari.

de diagnostic

ovariana).

sunt: biopsia

de blastoci~ti

Tehnica
ART In ciclul natural.
Ovocitele pacientelor cu contraindicatii pentru stimularea hormonala ovarian a sau a celor cu PCOS pot fi obtinute pentru IVF sau ICSI in ciclu natural. In cazul ovocitelor imature, este necesara maturarea in vitro.

"Mama surogat" (surrogate motherhood)


Femeilor uterine, lipsite de uter ~i celor cu disfunqii intacte, le este of er ita ~ansa tehnica de "mama prin

dar cu ovare sau "mama pacienta

de a avea urma~i purtatoare"

genetici

Sindromul de hiperstimulare ovariana severa.


Intr-un ciclu de stimulare ovariana pentru IVF sau lCSI ce prezinta riscul dezvoltarii sindromului de hiperstimulare ovariana severa, nu este indicata inducerea ovulatiei cu hCG. Ovocitele imature, maturate ulterior in vitro, pot fi insa aspirate,

surogat". cu disfunqie ovocitelor uterina este

Tehnidi. 0
stimulata surogat". partenerului transferat Germania, S.U.A. cu succes Tehnica

ovarian sincron cu ciclul spontan al "mamei Dupa prelevarea se efectueaza acesteia. intrauterin "mamei de la pacienta IVF cu spermatozoizii astfel este obtinut interzisa este in in purtatoare".

cu sterilitate,

Carcinomulovarian.

printr-o tehnica speciala. In cazurile de carcinom

Embrionul la "mama surogat"

dar este permisa aceasta prima 1997.

in alte tari, inclusiv metoda data in a fost cadrul

ovarian la pacientele tinere ce doresc copii, ovocitele pot fi obtinute prin biopsie ovariana. Maturarea in vitro de ovocite poate fi realizata, de asemenea, ~i dupa crioconservarea de tesut ovarian.

In Romania, pentru in anul Universitare Timi~oara,

aplicata Clinicii Bega, din

Rezultate. Prima sarcina dupa maturarea


in vitro a fost descrisa

de Obstetrica

~i Ginecologie

Noi tehnici de reproducere umana asistata


Maturarea in vitro de ovocite

de ovocite de Veek ~i colab.235 Cha31 a demonstrat pe 270 de ovocite umane imature 0 rata de fertilizare de 55% ~i a obtinut 0 singura sarcina dupa transferul a 5 embrioni. Asupra riscului de malformatii nu exista inca suficiente date.

Crioconservarea
Aceasta de ovocite primului ulterioara imature tehnica consta in maturarea

de ovocite

in vitro
Comparativ cu crioconservarea de prezigoti, care este 0 tehnica foarte utilizata in reproducerea umana asistata, crioconservarea de ovocite este, in prezent, utilizata doar in cercetare. Pot fi rian, foliculi deocamdata (cu sau fara crioconservate fragmente de tesut ovaprimordiali (cu sau fara tesut ovarian; realizata numai experimental), ovocite celule granuloase).

(aflate

in metafaza

I) pana la eliminarea

globul polar (metafaza II) ~i aplicarea a tehnicilor de IVF sau ICS!. Ovocitele

utilizate pot fi proaspete sau crioconservate. Prima maturare in vitro de ovocite a fost acum
20

obtinuta

de

ani134

Astazi,

maturarea

in

vitro de ovocite
mult interes. Maturarea este inca

(foliculi)

ca~tiga

din ce in ce mai primordiali nu

in vitro de foliculi
clinic.

lndicafii
Vezi "Crioconservarea".

aplicabila

lndicafii
Tehnicile de reproducere ciclul natural. asistata (ART) in

Rezultate. Prima sarcina dupa crioconservarea de ovocite urmata de rcsr a fost obtinuta de Porcu ~i
colab.153

214

TRATAT DE OBSTETRIC!.

Ovocitele lip site de celulele granuloase suporta tehnica crioconservarii mai bine decat ovocitele cu celule granuloase77. Aceasta sugereaza ca ovocitele ~i celulele granuloase necesita programe de crioconservare diferite. Aproximati v 50% din ovocitele mature sufera deteriorari cromozomiale la decongelareI3.

de blastoci~ti a ca~tigat din ce in ce mai multa importanta pentru reproducerea umana asistata ..

Tehnica. Embrionii sunt cultivati in mediu secvential, lips it de ser, pana in stadiul de blastoci~ti, iar apoi sunt transferati. Ideea principal a este de a selecta, inaintea transferului, embrionii cei mai bine dezvoltati, pentru imbunatatirea ratei de sarcini. Avantaje

Co-culturi
Co-culturile reprezinta tehnicile prin care embrionii sunt cultivati impreuna cu alte celule (de exemplu, cu celule din trompele uterine) pana in stadiul de blastocist, pentru a fi apoi transferati intrauterin. Aspectul embrionilor poate constitui un factor de prognostic al sarcinii. Transferul intrauterin de embrioni poate fi mai bine programat. Permite aplicarea metodelor de diagnostic genetic de preimplantare. In Germania nu este permisa selectarea de blastoci~ti inaintea transferului de embrioni.

lndicatii
Imbunatatirea IVF. ratelor de sarcina in ciclurile

Tehnica
Hiperstimulare ovariana controlata ~i recoltare de ovocite prin punqie transvaginala ghidata ecografic ~i IVF/ICSI. Embrionii rezultati sunt a~ezati la suprafata unei culturi de celule prelevate din trompele uterine ale unor femei histerectomizate inainte de menopauza. Pot fi, de asemenea, utilizate celule stromale endometrialeIIs sau celule de carcinom ovarianI9. Embrionii sunt lasati sa se dezvolte, timp de 5 zile, pana in stadiul de blastocist. Transferul intrauterin al embrionilor.

Viitorul reproducerii umane asistate


Transferul de citoplasma, transferul de nucleu

In prezent se afla in faza de cercetare metode de "intinerire" a ovocitelor. Acestea constau in inlocuirea unor componente ale ovocitului "batran", cum sunt citoplasma, organitele celulare, nucleul, cu cele provenite de la ovocite donate, mai tinere. CIon area nucleara ADN-ul genomic ~i secventele sale de nucleotide A, G, C ~i T contin toata informatia necesara formarii unui nou organism. Celulele diploide mo~tenesc acela~i ADN ca ~i ovulul fertilizat. Este posibila recoltarea de ADN dintr-o celula diploida adulta, injectarea acestuia intr-un ovocit caruia i-a fost inlaturat ADN-ul propriu, cu stimularea dezvoltarii ulterioare a ovocitului. Prin aceasta tehnica au fost obtinute oi viabile, utilizand pentru donarea de ADN celule ale tesutului mamar adult (oaia Dolly in Marea Britanie), ale tesutului fetal, precum ~i dintr-o linie celularii embrionara a speciei. Aceste studii au demonstrat faptul ca este posibila reproducerea unor specii de mamifere farii utilizarea de spermatozoizi.

Rezultate. Rata de sarcini nu a fost imbunatatita,


dupa cum se a~teptaI9. In prezent, datorita riscului de infectare a embrionului din tesuturile de co-cultura, aceasta metoda a pierdut din importanta, fiind inlocuita de cultura pe medii secventiale, lipsite de ser.

Cultura de blastocisti ,
Ideea transferarii de blastoci~ti nu este noua. A fost realizata experimental pe ani male ~i este aplicata la om sub forma de co-culturi. Dupa introducerea mediului secvential, lipsit de ser, cultura

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

215

Perspective In viitor tehnicile de reproducere umana asistata pot fi imbunatatite, cu aplicarea acestora in mai multe domenii: co-culturi cu celule ovariene ~i maturare in vitro; transplantarea de tesut ovarian intr-un ovar imunosupresat; prelevarea de ovocite din foliculii de marime medie (PCaS); co-culturi cu celule testiculare; transplantarea de tesut testicular in cazul testiculului imunosupresat.

la 35 la 101 iar numarul total de cicluri lCSl efectuate anual a crescut de la 3.157 la 23.932, nivelul anului 1995, fiind in prezent considerat 0 metodii de rutina in reproducerea umana asistata. lncidenta deteriorarii ovocitelor prin acest procedeu a ramas scazuta 10%), iar rata de fertilizare obtinuta cu spermatozoizi ejaculati, epididimali ~i testiculari in 1995 a fost de 64%, 62,5% ~i, respectiv, 52%. In concluzie, aproximativ 90% dintre cupluri au avut un transfer intrauterin de embrioni, iar rata de sarcini duse la termen a fost de 21 % in cazul utilizarii spermatozoizilor ejaculati, 22% pentru cei epididimali ~i 19% pentru cei testiculari (cu 2530% sarcini multiple). In plus, au fost realizate 3.149 transferuri de embrioni crioconservati, din care 7-11% au ajuns la termen. Dezvoltarea perinatala a copiilor nascuti dupa lCSl nu a fost diferita de aceea a copiilor nascuti dupa lVF sau dupa conceptie naturala. lncidenta malformatiilor nu a fost crescuta, in schimb rata aberatiilor cromozomiale depistate, in special a cromozomilor sexuali, a fost u~or ridicata. In concluzie, prin lCSl este obtinuta 0 rata de succes foarte ridicata, indiferent de sursa spermatozoizilor, demonstrand superioritatea lCSl asupra lVF conventional. Procedura pare sa fie sigura, iar monitorizarea ulterioara a copiilor este necesara pentru estimarea sigurantei metodei.

Rata de sarcini obtinute prin tehnicile de reproducere umana asistata (assisted reproductive technique, ART) Rata de sarcini dupa IVF
Dintre femeile care obtin 0 sarcmam urma unui tratament lVF, aproximativ 20% vor prezenta un avort spontan ~i aproximativ 5% vor prezenta 0 sarcina ectopica16. Monitorizarea sarcinilor se efectueaza prin ecografie transvaginal a ~i prin urmarirea nivelului seric de hCG142,]41.

Rata de sarcini dupa ICSI


lnjectarea intf(lcitoplasmatica de spermatozoizi (ICSl) a revolutionat tratamentul sterilitatii de cauza andrologica, facand posibile fertilizari normale ~i sarcini duse la termen chiar cu spermatozoizi sever afectati. Astfel, aplicarea lCSl s-a extins rapid in toata lumea, necesitfmd insa 0 evaluare exacta a eficacitatii ~i sigurantei. Grupul de lucru al Societatii Europene de Reproducere Umana ~i Embriologie (ESHRE) colecteaza anual date privind rezultatele clinice, rata de sarcini, precum ~i informatii asupra dezvoltarii copiilor nascuti in urma aplicarii tehnicii lCSl, in functie de diferitele surse de spermatozoizi (ejaculati, epididimali ~i testiculari)215. In numai trei ani, 1993-1995, numarul centrelor care utilizeaza tehnica lCSl in Europa a crescut de

Sarcinile multiple
Cuplurile care obtin 0 sarcina cu tripleti se afla in fata a doua optiuni majore: expectativa sau reducerea sarcinii triple la una dubla sau unica. Doua metode sunt mai larg utilizate in scopul reducerii sarcinilor multiple, ~i anume abordarea transabdominala sau transvaginal a, cu injectarea de clorura de potasiu in cordul fetal. Abordarea transabdominala este, de obicei, realizata la 10-13 saptamani de sarcina. Abordarea transvaginala se poate realiza mai devreme in sarcina. Dintre cuplurile care se decid pentru expectativa, aproximativ 15% vor pierde spontan un embrion, rezultand 0 sarcina dubla22. a alternativa la reducerea embrionara din

216

TRATAT DE OBSTETRICA

sarcina tripli'i, datorata IVF, este de a mlc~ora numarul de embrioni transferati. Unii autori au propus ca, prin cre~terea numarului de zile de cultivare a embrionilor (pana la 5 zile), sa fie identificati doi dintre cei mai bine dezvoltati embrioni, ill vederea embriotransferulup80.

2.2. Fecundatia
I. Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, V. Anciir
1. Bleil ID and Wassarman PM: Galactose at the nonreducing terminus ofO-linked oligosaccharides of mouse egg zona pellucida glycoprotein ZP3 is essential for the glycoprotein s sperm receptor . activity, Proc Natl Acad Sci USA, 1988, 85, . pp. 6778-6782 2. Bleil ID and Wassarman PM: Identijieation ofa ZP3-binding protein on acrosome -intact mouse sperm by photoafinity crosslinking, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1990, 87, pp. 5563-5567 3. Florman HM and Wassarman PM: O-linked oligosaccharides of mouse egg ZP3 accountfor its sperm receptor activity, Cell, 1985, 41, pp. 313-324 4. Gilbert SF: Developmental Biology, Sinauer Associates, Inc. Publishers, Sunderland, Massachusetts, 1994, Fourth Edition, pp. 121-163 Guraya SS: Biology of Spermatogenesis and Spermatozoa in Mammals, Springer Verlag, Berlin, 1987 Leyton L and Saling P:95 kD sperm proteins bindZP3 and serve as tyrosine kinase substrates in response to zona binding, Cell, 1989, 57, pp. 1123-11130

Riseul de malformatii
Se estimeaza, pana In ace~t moment, ca rata de malformatii congenitale dupa IVF este u~or crescuta (3,5%), fata de cea observata ill urma concePtiei naturale (2,1 %)16. Multe dintre malformatii au aparut ill sarcinile multiple40. 150.

2.1. Spermatogeneza
N. Radi, I. Checiu, Maria Checiu
1. Acosta AA, Swanson JR, Akerman BS, Kruger TF, Van Zyl J, Menkveld R: Human spermatozoa in Assisted Reproduction, Williams and Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Sydney, 1990 2. Cruce M: Biologie celulani ~i moleculara, Ed. Aius, Craiova, 1999 3. Gilbert SF: Developmental Biology, Sinauer Associates, Inc . Publishers , Sunderland Masschusetts, 1994, pp.788-811 4. Kessel GR, Kardon HR: Tissues and organs a text-atlas of scanning electron microscopy, Freeman and Company, San Francisco, 1979 5. Ranga V: Tratat de anatomia omului, vol.1, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1993, pp.93-102 6. Ross HM, Romrell LJ, Kaye GI: Histology a text and atlas, Williams and Wilkins, Baltimore, 1995 7. Rowe PJ et all: WHO Manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple, Cambridge University Press, Cambridge, 1993 8. Sathananthan H et all: Visual Atlas of Early Human Developmentfor Assisted Reproductive Tech.., nology, University of Singapore Press, Singapore, 1993

5. 6.

Miller DJ, Macek MB and Shur BD: Complementarity between sperm surface 13-1-4-galactosyltransferase and egg-coat ZP3 mediates spermegg binding, Nature, 1992, 357, pp. 589-593 8. Ralt D et all: Sperm atraction to a follicular factor(s) correlates with human egg fertilizability, Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88, pp. 28402844 9. Ravnik SE, Zarutskie PW and Muller CH: Purijication and characterzation of a human follicular fluid lipid transfer protein That stimulates human sperm capacitation, BioI Reprod, 1992, 47, pp. 1126-1133. 10. Sathananthan H, Soon-Chye NG, Bongso A, Trounson A, Ratnam S: Visual Atlas of Early Human Development for Assisted Reproductive technology, University of Singapore, Singapore, 1993 11. WardGE,Brokaw CJ,Garbers DL and Vacquier VD: Chemotaxis of Arbacia punctulata spermatozoa to resact, a peptide from the egg jelly layer, J Cell BioI 1985, 101, pp. 2324-2329

7.

MODIFICARI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA

D. Wallwiener
Pe parcursul sarcinii se produc, la nivelul organelor genitale, modificari semnificative, declan~ate ~i dirijate hormonal. Scopul acestor modificari este de a asigura produsului de conceptie necesarul crescand de spatiu, precum ~i de a pregati ulterior na~terea. Totu~i, importanta pentru na~tere nu este numai sustinerea produsului de conceptie, ci ~i asigurarea largirii ~i elasticitatii cailor de na~tere. Procesele adaptative conditionate de sarcina au, astfel, ca scop adapostirea ~i protejarea produsului de conceptie pe durata mai multor luni, pentru ca apoi, la na~tere, sa permita 0 expulzie rapida in cateva ore. La baza modificarilor uterine stau schimbari funqionale. Fiziologie. Responsabila de crqterea dimensiunilor uterului in timpul sarcinii este, pe de-o parte, crqterea activa a tesutului uterin, precum ~i stimularea hormonala ~i mecanica (ex.: presiunea lichidului amniotic); pe de alta parte, se produce ~i o dilatare uterina pasiva, expresie a adaptarii suportului produsului de conceptie la cre~terea fatului. Dilatarea se produce fara 0 cre~tere semnificativa a tensiunii parietale, ca urmare a modificarii elasticitatii ~i plasticitatii peretelui uterin ~i a diminuarii tonusului musculaturii uterine, acesta crescand din nou abia catre termen. In general, crqterea uterului gravid este influentata, in comun, de estrogenii ~i progesteronul originari din corpul luteal, iar dupa saptamana a , 8-a de sarcina, tot mai intens, de hormonii steroizii produ~i de catre sincitiotrofoblastul placentar. Totodata importante

hormonii mai induc ~i inmultirea actinomiozinei, substanta contractila musculara. Modificarile care apar la nivelul uterului sunt cu adevarat pregnante. Acest organ trebuie sa asigure, pe de 0 parte, dezvoltarea produsului de conceptie ~i, odata ajuns la completa maturare, sa asigure eliminarea sa. In acest sens, uterul i~i modifica dimensiunile, forma, pozitia, consistenta, structura, proprietatile fiziologice ~i circulatia. Cele doua parti ale uterului, corpul ~i colul, avand structuri ~i roluri diferite in sarcina, vor fi prezentate separat.

Corpul uterin
Modificarile corpului uterin se refera la marime, capacitate, greutate, forma, consistenta, situatie ~i direqie. Marime. Pe masura ce sarcina avanseaza, uterul se destinde rapid, acomodandu-se astfel dezvoltarii produsului de concePtie. De la dimensiunile de 8 x 4 x 2,5 cm, la sfaqitul sarcinii masoara 28 x 24 x 21 cm.

Capacitatea. Volumul uterin se mare~te de cuca 800-1.000 de ori fata de valorile de baza3, ajungand la 3.600-5.700 ml, cu 0 valoare medie de 4.500 ml. Greutatea. Global, modificarile induse de
sarcina conduc la cre~terea greutatii uterine de circa 20 de ori, de la 0 greutate medie initial a de 50 g de 1000 g (675(45-120 g), la 0 greutate'medie 1500 g) la sfiiqitul sarcinii. Dezvoltarea se datore~te nu numai hipertofiei fibrelor musculare, ci ~i formarii de noi fibre (hiperplazie). De asemenea, celelalte tesuturi ale

236

TRATAT DE OBSTETRICA

uterului, cum sunt tesutul conjunctiv ~i elastic, precum ~i tesutul mezenchimal dintre benzile musculare, au un rol deosebit in asigurarea elasticitatii uterine ~i sufed consecutiv fenomene de hipertrofie. Grosimea peretelui uterine Acesta ajunge de la 8 mm, cat are inainte de sarcina, la 25 mm in saptamana a 12-a. Pana in luna a patra de sarcina, grosimea peretelui uterin crqte la 0 valoare de 2,0-2,5 cm. Ulterior, in momentul in care decidua reflectata (capsularis), se une~te cu decidua adevarata (vera), peretele uterin devine mai subtire pe masura dezvoltarii cavitatii amniotice3. La sfaqitul sarcinii, dqi peretele uterin are numai 5-10 mm grosime, permite totu~i dezvoltarea unei presiuni ce poate atinge in cursul travaliului valori intre 60-100 mm Hg. Forma. 0 data cu cre~terea in dimensiuni, uterul i~i schimba ~i forma. La inceput este piriform, globulos in primele 8 saptamani, rotund in saptamanile 12-16 de sarcina, ovoidal in saptamanile urmatoare. Marimea uterului este comparabila cu aceea a unei mandarine la 4 saptamani, cu 0 portocala la sfar~itul saptamanii a 8-a, cu un grepfrut la sfar~itul saptamanii a-12, iar la sfar~itul saptamfmii a 16-a cu un cap de copil. Forma uterului se modifid din nou dupa a 20-a saptamana de sarcina3, cand ia aspectul unui cilindru drept. Intre a 20-a ~i a 32-a saptamana de sarcina, cre~terea uterina se produce in special in lungime. Catre termen, diametrul antero-posterior cre~te relativ accentuat, 0 data cu incetinirea cre~terii in lungime ~i latime, fad insa a se pierde forma tipic cilindrica. Consistenta. Timpuriu, in sarcina se produce 0 impastare a peretelui uterin, ca urmare a diminuarii tonusului, a crqterii vascularizatiei ~i a elasticitatii. Aceasta este mai evidenta la locul de implantare ~i se palpeaza ca 0 impastare unilaterala, fiind un semn precoce de sarcina, numit ~i semnul lui Piscacek. Elasticitatea crescuta a miometrului la acest nivel este, in principal, consecinta efectului progesteronic local. Dupa luna a 5-a de sarcina, uterul devine renitent datorita tensiunii lichidului amniotic.

Astfel, uterul cre~te de la circa 7 cm, in starea de negraviditate, la 0 lungime de circa 37 cm, la termen. Cre~terea nu este lineara, totu~i, in functie de localizarea fundului uterin, se poate determina varsta gestationala. La sfaqitul saptamanii a 16-a de sarcina, uterul urea din micul in marele bazin, putand fi palpat deasupra simfizei pubiene. Fundul uterin atinge aproximativ inaltimea ombilicului in saptamana a 24-a de sarcina, rebordul costal - in saptamana a 36-a ~i coboara apoi cu 2-3 laturi de deget, pana la na~tere. Totu~i, dimensiunea uterului nu ne ofera decat o aproximare a varstei gestationale, deoarece cre~terea uterina este individual variabila in primul trimestru de sarcina, fiind influentata ~i de alti factori, precum dimensiunile fatului, volumul placentei ~i allichidului amniotic. Modificarile observate in a doua jumatate a sarcinii sunt conditionate de adaptarea la cre~terea in lungime a fatului ~i ofera maximul de utilizare spatiala, cu inducerea unei minime cre~teri a tensiunii parietale uterine. Astfel, se poate afirma ca modificarile configuratiei uterine sunt pasagere, uterul prezentand initial 0 forma sferid, apoi una eliptica, iar dtre termen devenind cilindric3 Destinderea se produce preponderent in lungime, dtre ombilic ~i rebordul costal pe masura dezvoltarii sale. La inceput este in anteverso-flexie. Incepand din saptamana a 12-a el depa~e~te pelvisul, trecind in cavitatea abdominala. In mod progresiv el deplaseaza intestinele spre flancuri ~i vine in contact cu peretele anterior al abdomenului. Daca peretele abdominal are un tonus bun, atunci axul uterului se mentine indaratul axului pelvin (fig. 3.1.1). Dad tonicitatea acestuia este relativa, axele coincid, iar dad tonusul este scazut, axul uterului se afla inaintea axului pelvin. Un rol in mentinerea pozitiei uterului revine ligamentelor rotunde, a dror tensiune cre~te in sarcina, precum ~i ligamentelor largi, care se deschid spre a permite dezvoltarea uterului gravid. Cand femeia este in decubit dorsal, uterul cade posterior ~i se sprijina pe coloana vertebrala, compreseaza vena cava inferioara, cauzand 0 reducere in circulatia de retur a debitului cardiac ~i a presiunii

Directia. Se modifid

Situatie. Compararea uterului negravid cu uterul gravid la termen ne ofera imaginea amplei modifidri dimensionale a uterului uman pe durata perioadei de gestatie.

Capitolul3 - MODIFIC4Rl ADAPTATlVE ALE ORGANISMULUl MATERN iN SARCINA

237

Fig. 3.1.1. Direqia

uterului gravid: A. uter indiiditul axului pelvian; B. uter in acela~i ax cu axul pelvian: C. uter inaintea axului pelvian: a, b- axul pelvian; c, d- axul uterin.

sangvine (sindromul hipotensiv gravidic, sindromul Posseiro). Pe masura ce uterul patrunde in cavitatea abdominaIa, axul sau longitudinal nu mai corespunde cu axul median al corpului gravidic, ci este deplasat spre dreapta (dextrodeviatie), fapt explicat prin insertia mezenterului de la stanga spre dreapta (cele mai multe anse subtiri ~i colonul sigmoidian sunt in stanga). De asemenea, 0 data cu inc1inarea spre dreapta, corpul uterin descrie 0 u~oara mi~care de rotatie in jurul axului sau median de la stanga spre dreapta, in a~a fel in cat fata sa anterioara se orienteaza inainte ~i la dreapta, iar cea posterioara indarat ~i la stanga. Marginea dreapta devine margine posterioara, cea stanga anterioara. pextrodeviatia uterina este un fapt de 0 deosebita importanta atunci cand se practica interventia cezariana, existand pericolul de lezare a pedicului vasculat stang3 Raporturi. Cat timp este organ pelvian, uteml are raporturile descrise in afara de sarcina, cu diferenta ca prin dezvoltarea sa aces tea sunt mai apropiate cu vezica urinara ~i rectul. Din momentul in care devine organ abdominal, el i~i schimba rapoartele, in functie de varsta SarCllll1. La termen este in raport inainte cu peretele abdoininal, in partea inferioara cu vezica urinara,

Rotatia.

care sufera de asemenea 0 ascensiune in timpul sarcinii. Fap posterioara a uterului este in raport cu coloana vertebrala, aorta, vena cava inferioara, mezenterul ~i 0 parte din ansele subtiri, iar in partea inferioara cu rectul, sacrul ~i promontoriul. Fundul uterin este tangent cu ficatul, colonul transvers ~i mezoul sau, cu stomacul, apendicele xifoid ~i falsele coaste. In ceea ce prive~te marginile, acestea vin in contact in partea superioara cu intestinul gros, in partea inferioara cu vasele iliace, ureterele, mu~chii psoas-iliaci.

M odificari structurale
Acestea intereseaza cele trei tUlllCI: - tunica seroasa (peritoneul visceral uterin); - tunica musculara (miometrul); - tunica mucoasa (decidua). Seroasa uterina. Peritoneul care acopera corpul uterin sufera fenomene de hipertrofie ~i hiperplazie prin aparitia de fibre elastice noi pentru a corespunde dezvoltarii miometrului. De remarcat aderenta intima la nivelul corpului uterin ~i decolarea u~oara la nivelul segmentului datorita interpunerii, la acest nivel, intre seroasa ~i musculara a unui tesut conjunctiv lax. De altfel, modul diferit de insertie al seroasei permite demarcatia celor doua zone uterine: corp - segment inferior.

238

TRATAT DE OBSTETRIC4

Musculara uterina. Pe parcursul sarcinii se


produce 0 cre~tere relativa, mult mai rapida, a suprafetei uterine, fata de cre~terea relativa a musculaturii uterine, conducand la 0 relativa diminuare a grosimii parietale uterine. In acest fel, responsabila pentru destinderea uterina este rearanjarea arhitectonica a fibrelor musculare, cu deplasarea de celule ~i portiuni de tesuturi. Din aceasta cauza, constructia ~i aranjamentul structurilor musculare joaca un 1'01 important. Initial a fost acceptata teza lui Gorttler, care postula ca intreaga musculatura uterina poate fi ordonata in doua sisteme spiralate, in~urubate, ale carol' planuri se dispun oblic fata de axa longitudinala uterina. In planul respectiv, spiralele musculare ar inconjura peretele uterin din afad catre interior, asemenea arcului unui ceasornic. Planurile, ordonate simetric, se intretaie in unghiuri ce difera in fiecare segment uterin in parte. La nivelul fundului uterin, intretaierea s-ar produce in unghi drept; la nivelul istmului - in unghiuri din ce in ce mai obtuze, ajungand aproape transversala la nivelul cervixului. Aranjamentul ar permite, pe parcursul sarcinii, cre~terea dimensiunii cavitatii uterine, fad tensionarea sistemelor de fibre. Reprezentari mai recente evidentiaza, in special, la nivelul corpului uterin, 0 structurare in trei straturi, respectiv: stratul vascular, subvascular ~i supravascular. Stratul extern (supravascular): i se atribuie circa 15% din puterea de contractie parietala uterina. Stratul contine patru planuri musculare subtiri, ale carol' fascicule musculare sunt orientate longitudinal, paralel cu axa uterina, in primul ~i al treilea strat, ~i transversal - in cel de-al doilea ~i al patrulea strat. Acopera ca un fel de acoperi~ fundul uterin. Stratul mijlociu (vascular): produce circa 75% din puterea de contraqie a miometrului. In regiunile superficiale ale acestui strat se evidentiaza mult tesut conjuctiv lax, ce contine ~i fine fascicule musculare. Spre interior, fasciculele musculare sunt dens compactate, intre ele aflandu-se rare fibre conjuctive. Fibrele musculare, constituite in benzi, se intretaie in toate direqiile la nivelul corpului uterin, pe cand la nivel istmic prezinta 0 orientare preponderent circulara la nivelul

vaselor

uterine.

Contractarea

acestor

fibre

produce constrictia vaselor sangvine, realizand hemostaza uterina dupa na~tere. Stratul intern (subvascular): este situat in apropierea endometrului, constituit fiind din benzi musculare circulare in jurul locului de insertie al trompelor ~i la nivelul colului. Stratul reprezinta, la nivelul peretilor anterior ~i posterior 10-15% din grosimea parietala a miometrului.

Prin aceasta arhitectura structurala, deplasarea adaptativa din sarcina a elementelor musculare se efectueaza numai pe distante scurte, insa sumarea acestora asigura efectul global. In acest mod, se mare~te suprafata uterina ~i se miqoreaza grosimea parietala. Musculatura corpului ~i a istmului uterin cre~te cu circa 70% pe durata sarcinii. Dezvoltarea ei este caracterizata, in primul rand, de hipertrofia celulelor musculare existente. Cre~terea numarului miocitelor, ca urmare a diviziunilor mitotice (hiperplazie), joaca doar un 1'01 secundaI'. In primul trimestru de sarcina, dezvoltarea tesutului uterin se realizeaza prin stimularea hormonala estroprogesteronica. Abia mai tarziu, 0 data cu inceperea distensiei uterine de catre produsul de concePtie, se poate vorbi ~i de 0 stimulare mecanica (hipertrofie de lucru). Pe durata sarcinii, miocitele cresc in dimensiuni, lungimea lor marindu-se de 7-10 ori. Miocitul uterului negravid are 0 lungime de 40-90 !lm, cu un diametru de 2,5-5,0 !lm, iar la termen poate atinge lungimea de 500-900 !lm, cu un diametru de 5-10 !lm. Nu doar lungimea ~i diametrul miocitelor se modifica in sarcina, ci ~i structura acestora. Astfel, in plus fata de cre~terea celulara, se produce ~i 0 cre~tere semnificativa a numarului ~i dimensiunilor mitocondriilor. Se mai observa, de asemenea, 0 crqtere a dimensiunilor ~i activitatii aparatului Golgi, precum ~i inmultirea reticulului sarcoplasmatic ~i a ribozomilor. 0 data cu aceste modificari sunt create conditiile necesare atat cre~terii miocitelor, cat ~i a capacitatii acestora la efortul din timpul sarcinii. Mucoasa uterina. Aceasta se transforma in caduca2 In afara sarcinii, mucoasa uterina este alcatuita din doua straturi distincte: un strat profund (bazala) de 0,5 mm groslme

Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA ~i care contine fundurile de sac glandulare; un strat superficial, funqional, al carui grosime variaza intre 0,5 la 5 mm in cursul ciclului ~i in stroma caruia se gasesc tubii glandulari. La suprafata se afla epiteliu. Din momentul nidatiei (implantatiei), mucoasa uterina se transforma in caduca sau decidua, denumire care semnifica eliminarea dupa na~terea. o data cu dezvoltarea oului, acesta proemina spre cavitatea uterina ~i permite astfe1 individualizarea celor trei caduci:

239

prin prezenta celule10r deciduale, celule mari, cu 0 citoplasma spumoasa, specifice sarcinii; un strat profund, spongios, continand fundurile de sac glandulare ~i reteaua vasculara. Din acest strat, dupa na~tere, se va regenera mucoasa uterina.

caduca bazalii (interutero-placentarii) este portiunea din care se formeaza placenta materna, fiind situata intre polul profund al oului ~i mu~chiul uterin; caduca ovularii (reflectatii) acopera oul in partea lui superficiala; caduca parietalii (adeviiratii) este acea portiune care captu~e~te uterul in afar a zonei de implantare a oului (fig. 3.1.2).

De la sfaqitullunii a IV-a, datorita dezvoltarii oului, cele doua caduci, reflectata ~i adevarata, se sudeaza, spatiul existent intre ele dispare. Din aceasta etapa caduca se atrofiaza ~i grosimea ei diminua progresiv. Epiteliul de suprafata dispare, tubii glandulari se aplatizeaza, celulele deciduale se atrofiaza, stroma degenereaza a~a incat la termen caduca parietala nu are decat 1 mm grosime ~i este intim aderenta la corion.

Istmul uterin
POf!iunea de uter care une~te corpul cu colul poarta denumirea de istm. In afara sarcinii, istmul nu joaca un rol important. Modificarile uterine fiziologice de la inceputul sarcinii stau la baza unui semn clinic precoce de sarcina. De aceea, la palparea bimanuala, istmul se poate deprima, rezultand 0 separare neta intre cervixul ferm ~i corpul uterin, moale. Acesta este semnul de sarcina al lui Hegar (semnul Hegar 11, semnul balamalei) ~i se evidentiaza mai ales intre saptamanile a 9-a ~i a ll-a de sarcina3. In epoca diagnosticului bazat pe ecografie ~i determinarea nivelului de HCG, aceste semne probabile de sarcina au doar 0 valoare practica limitata. Catre sfaqitul sarcinii sau la inceputul travaliului, istmul uterin se transforma intr-o regiune anatomica denumita segment inferior. Acesta apare la primipare in ultimele 2 saptamani de sarcina ~i in timpul na~terii la multipare. La na~tere, granita dintre corpul uterin contractil ~i segmentul uterin inferior, ce se comporta la delivrenta ca un canal de trecere, se poate palpa, in cazul unui perete abdominal mai subtire, deasupra simfizei pubiene, purtand numele de $ant transversal allui Bandl (inelul Bandl). Caracteristica iminentei de ruptura uterina la na~tere este accentuarea migrarii ascendente, precum ~i delimitarea pronuntata a acestui ~ant Forma. Segmentul inferior are 0 forma de

Caduca ovulara ~i parietala sufera mai multe transformari in cursul evolutiei sarcinii In primele 4 luni, mucoasa uterina se hipertrofiaza, atingand 1 cm grosime ~i fiind formata din doua straturi distincte: un strat superficial, compact, din care ia na~tere caduca. Stratul compact este caracterizat

3
2

Fig. 3.1.2. Caducile: A. Situa\ia din primul trimestru de sarcina; I. caduca interutero-placentara; 2. caduca ovulara; 3. caduca parietala; B. Situa\ia din ultimul trimestru de sarcina cand caduca parietala ~i ovulara sunt sudate; I. caduca interuteroplacentara; 2. caduca ovulara ~i parietaIa sudate.

240

TRATAT DE OBSTETRlC4

calota sferid, legata cu varful de orificiul intern al colului uterin ~i cu baza de corpul uterin (fig. 3.1.3). Grosimea. Grosimea peretelui uterin la nivelul istmului in sarcina este de 2-5 mm. Structural, istmul este alcatuit dintr-un singur strat de fibre musculare, fibre spiralate care se alungesc in sens vertical, devenind longitudinale in timpul travaliului. De altfel, segmentul inferior trebuie considerat ca 0 zona prin care forta de contractie a coruplui uterin (segmentul superior) se transmite asupra colului, ducand in timpul travaliului la dilatarea acestuia. Cat prive~te mucoasa segmentului inferior, aceasta este mai putin bine dezvoltata decat cea a corpului uterin. Grefarea oului la acest nivel duce la aparitia placentei praevia. Limite. Limitele segmentului inferior sunt reprezentate in poqiunea inferioara de orificiul intern al colului uterin (locul unde mucoasa Cll caractere de caduca a corpului se intalnqte cu mucoasa nediferentiata a colului), iar in portiunea superioara de 0 linie unde peritoneul incepe sa devina aderent la corp. Tot ca limita superioara se descrie 0 vena circulara care s-ar gasi in grosimea musculaturii uterine la marginea inferioara a corpului, dar care este inconstanata, precum ~i un inel muscular inelul Bandl - care apare bine evidentiat, mai ales in cazurile de hipertonie uterina. Inaltimea segmentului inferior variaza intre 6-8 cm. Formarea ~i dezvoltarea sa definitiva este conditionata de contactul intim cu prezentatia.

Raporturi. Segmentul inferior vine in contact anterior cu vezica urinara. Lateral vine in raport cu teaca hipogastrica, ce contine artera, venele uterine ~i ureterele. Posterior, segmentul inferior vine in raport cu fundul de sac Douglas, nervii sacrati, promontoriul, sacrul, ligamentele utero-sacrate.

Structudi.

Colul uterin
Colul uterin sufera 0 u~oara hipertrofie ~i ramolire chiar din primele saptamani de sarcina. Acestea se datoresc vascularizatiei bogate, cat ~i imbibitiei seroase care se realizeaza de jos in sus ~i de la periferie spre centru. Consistenta. Ramolirea este mai accentuata

la multipare dedit la primipare ~i uneori este greu de diferentiat colul de tesuturile vecine (semnul Hegar 1). Dimensiuni. Pe perioada sarcinii, lungimea colului uterin cre~te de la 3 la 5 cm, iar largimea de la 2 la 3 cm. situatia colului, aceasta variaza la inceputul sarcinii sau intr-o faza avansata a acesteia. In primele saptamani, uteml fiind un organ pelvin, colul are situatia dinafara sarcinii. Din momentul in care uterul devine organ abdominal (luna a-III-a de sarcina), colul sufera 0 ascensmne . Catre sfaqitul sarcinii, datorita faptului ca prezentatia tin de sa se fixeze sau sa se angajeze (la primipare), colul - prin destinderea exagerata a peretelui anterior al segmentului inferior - este impins indarat spre fundul de sac Douglas. Orificii. Orificiul extern al colului se gase~te frecvent deschis la multipare, spre deosebire de primipare unde ramane inchis. Cel intern este inchis tot timpul sarcinii, cu excePtia marilor multipare unde - in ultima luna de sarcina - poate fi permeabil. In canalul cervical se acumuleaza produsul de secretie al celulelor cervicale, formand "dopul gelatinos "3. Structura. Colul uterin, a1catuit, mai ales din tesut conjunctiv ~i fibre elastice cu foarte putine fibre musculare, are in timpul graviditatii, sub influenta

Situatie ~i directie. Cat privqte

Corptll uterin
(S-\.~gll}[:ntlLl SUP)

Orifklul

cervical

cxtcm

Fig. 3.1.3. Segmentele

uterului la termen.

Capitolul3 - MODI FIe/RI ADA PTATlVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA


progesteronului, inchis. un tonus crescut care men tine uterul

241

palpare abdominala, la gravidele cu tesut celular adipos redus. Ligamentele utero-sacrate se hipertrofiaza, de asemenea, marindu-~i in acela~i timp elasticitatea.

Vascularizatia "

si inervatia uterina

Pentru asigurarea nutritiei aces tor tesuturi, de altfel ca ~i a fatului, vasele sangvine cresc in volum ~i la locul de insertie a placentei apar lacurile sangvine. Arterele. Aportul sangvin al uterului este asigurat de catre ramurile arterelor uterine ~i ovariene, care, la ran duI lor, prezinta multiple anastomoze. Suplimentar, se mai observa ~i anastomoze cu alte artere ale bazinului, precum cele hemoroidale. In cazul uterului negravid, dispozitia acestor artere este spiralata ~i sinuoasa, putilndu-se adapta, prin intindere, distensiei uterine rapide din sarcina. Sarcina ~i 0 hipertrofie a arterelor determina 0 hiperplazie ~i venelor uterine2. Venele. Venele i~i maresc suplimentar capacitatea prin dilatatie, in special latero-uterin, atingand 0 capacitate de 60 de ori mai mare decat in absenta sarcinii. La nivelul cervixului, hiperplazia ~i hipertrofia sunt atM de marcate, incat la termen se observa la acest nivel 0 formatiune pseudocavernoasa. Dupa 0 rapid a involutie a vaselor na~tere se produce hipertrofiate, dupa cum ~i hipertrofia intimei, observata la sfilr~itul sarcinii, poate determina 0 ingustare luminala. Acest proces ar putea avea importanta in oprirea hemoragiei post-partum. Crqterea .vascularizatiei uterine este in final una reaqionala, o adaptare la situatie, in care dezvoltarea fetala necesita cre~terea aportului sangvin. Limfaticele. Limfaticele i~i maresc volumul formand trei retele: subseroasa, musculara ~i mucoasa. Inervatia uterina. Reteaua nervoasa uterina - in special ganglionii pericervicali - prezinta, de caracteristica in sarcina. asemenea, 0 dezvoltare

Modificarile gravid
Sarcina nu

fiziologice

ale uterului

determina

numai

modificari

cantitative ale elementelor responsabile de contractie, ci ~i modificari calitative ale acestora. Daca in timpul sarcinii se dezvolta atat elementele musculare, cat ~i cele conjunctive, totu~i fiecare componenta se dezvolta in mod diferit.

Modificarile fesutului muscular


In vederea actului na~terii au loc modificari structurale progresive ale fibrelor musculare, care vor permite la termen eliminarea produsului de conceptie . Acestea se realizeaza prin: acumularea potentiala de energie in masa musculara prin hiperplazia ~i hipertrofia fibrelor musculare; scaderea tonusului bazal, care permite amplitudine maxima de contraqie; modificarea echilibrului de membrana eliminarea dilatarea K+ din celula; maxima a vaselor, asigurand astfel
0

cu

Modificarile

sistemului ligamentar
uterine laxe. se hipertrofieaza,

o aprovizionare suficienta cu 02 ~i materiale energetice . In miometrul din sarcina se poate observa inmultirea accentuata a elementelor contractile, actina ~i miozina, acestea dublandu-se aproape, modificand raportul dintre miozina ~i actina in favoarea actinei1 Modificarile decurg sub influente .hormonale. In scopul asigurarii rezervelor energetice necesare na~terii, au loc ~i modificari ale donatorilor de energie ~i ale sistemelor enzimatice. Se observa astfel in sarcina intensificarea metabolismului muscular, cu crqterea oxidatiei in ciclul acidului acetic, precum ~i augmentarea metabolismului glucozei. Se mai evidentiaza cre~terea concentratiei de A TP, in vederea punerii la dispozitie a unui numar crescut de legaturi fosfat macroergice. Suplimentar, au fost demonstrate ~i cantitati crescute de glicogen. De asemenea, s-au demonstrat concentratii crescute ale unor importante enzime

Toate ligamentele devenind toto data foarte

Ligamentele largi se dubleaza, primind in grosimea lor corpul uterin in continua dezvoltare. Ligamentele rotunde formeaza ni~te corzi oblice de sus in jos, putfmdu-se bine individualiza, prin

242

TRATAT DE OBSTETRIC4

ale metabolismului energetic, ca, de exemplu, adenozin -trifosfat, gl ucoza -6- fosfat -dehidro genaza, adinaltkinaza, precum ~i multe alte enzime. Metabolismul electrolitic sufera in sarcina modifidri adaptative. Uterul gravid prezinta 0 concentratie de sodiu net crescuta fata de uterul negravid, valorile potasiului ~i ale magneziului prezentand insa cre~teri nesemnificative. De asemenea, se mai observa ~i cre~terea cantitatii de apa, la nivelul corpului uterin, de la 80 la 83%, iar la nivelul cervixului - de la 78 la 83%. In cursul sarcinii se constata 0 cre~tere progresiva a excitabilitatii ~i contractilitatii uterine3 Prin metoda Aburel, care consta in injectarea intravenoasa de doze mici de oxitocina, se poate pune in evidenta gradul de excitabilitate uterina. Astfel, dad in luna a IV-VI de sarcina apare o contractie uterina dupa injectarea de 1-2 u.i. de oxitocina, in luna VII -VIII de sarcina 0 contraqie se instaleaza la 0,1 - 0,2 u.i., iar in cursul lunii a IX-a de sarcina numai cu 0,06 - 0,04 u.i. Se stabile~te astfel a~a-numita doza minima de excitatie (D.M.E.). Alte modificari ale uterului in sarcina:

sensibilitatea uterina: cre~te in sarcina, devin

perceptibili ~i chiar durero~i stimulii uterini, ca, de exemplu, mi~carile fetale; excitabilitatea este definita ca proprietatea mu~chiului uterin de a se contracta sub influenta unui stimul; contractilitatea cre~te in raport direct proportional cu hipertrofia miometrului; retractilitatea - tendinra de a reveni la lungimea originala este mai marcata in corpul uterin decat in segmentul inferior; elasticitatea - proprietatea mu~chiului uterin de a suferi 0 alungire sau 0 scurtare reversibila. Contractilitatea ~i elasticitatea dau uterului 0 tensiune intermediara (intre contraqie ~i relaxare totala) care poarta denumirea de tonus bazal uterin. Acesta depinde de mediul neurohormonal ~i de echilibrul ionic.

30-40% musculatura neteda, iar cervixul conrine doar 10%. Pana la sfar~itul sarcinii, procentul de musculatura de la nivelul fundului uterin cre~te pana la 50-55%, pe cand la nivelul cervixului modificarile sunt nesemnificative. In timpul sarcinii este evidenta diminuarea densitatii musculare spre cervixul distal, element important in desfa~urarea na~terii. Scheletul conjunctiv uterin este constituit, in principal, din fibre de colagen, fibre reticulate ~i foarte putine fibre elastice. Chiar dad anumite componente conjunctive se dezvolta in timpul sarcinii, totu~i, procentual, cantitatea totala a fibrelor conjunctive scade. Matricea conjunctiva este cea mai bine reprezentata componenta conjunctiva, atat la nivelul corpului, cat ~i al istmului uterin. Compozitia matricei confera ~i proprietarile specifice fiecarui tip de tesut conjunctiv. Raportul dintre volumul fibrelor, fara de cel al matricei, este de 1:1,5 in cazul uterului negravid. Sarcina determina modificarea acestui raport in favoarea matricei, astfel incat se ajunge la un raport de 1:3. Deci, se poate afirma ca sarcina induce, la nivel de tesut conjunctiv, in special 0 cre~tere a matricei. Aceasta se realizeaza, pe de 0 parte, printr-o cre~tere a capacitatii matricei de a leg a apa, crescand astfel volumul, iar pe de alta parte, printr-o reala cre~tere a substantei. Similar corpului \Iterin, graviditatea induce o cre~tere a matricei ~i la nivelul cervixului, fara insa a se putea observa 0 inmultire a fibrelor colagene. Comparativ cu corpul uterin, cantitatea de tesut conjunctiv este mult mai crescuta la nivelul cervixului; de asemenea ~i participarea variatelor componente ale resutului conjunctiv este diferita. Astfel, anterior sarcinii, raportul dintre matrice ~i volumul fibrelor la nivel cervical este de 2: 1, ajungand la un raport aproximati v de 5: 1, la termen.

D. Wallwiener
Ovarele o data cu ascensiunea uterului spre abdomen, se modifid poziria ovarelor in sensul ca axul lor longitudinal devine din orizontal vertical. Se con-

Modificarile tesutului conjunctiv


Chiar daca uterul este numit organ muscular cavitar, cantitativ predomina, totu~i, componentele conjunctive. Uterul negravid contine, la nivelul corpului,

Capitolul3 - MODIFIe/RI

ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI

MATERN iN SARCINA

243

stata 0 hiperemie accentuata ~i 0 hipertrofie vasculara cu accentuarea sinuozitatilor. Pe durata sarcinii, ambele ovare cresc in dimensiuni. Cauza este, la fel ca ~i in cazul celorlalte organe din bazin, cre~terea vascularizatiei cu hiperemiel, precum ~i retentia crescuta de apa. Pe unul din ovare se constata corpul galben gestativ, glanda endocrina aparuta 0 data cu sarcina. Transformarea corpului galben progestativ (menstrual) in carp galben gestativ se face datorita aqiunii harmonului corionic gonadotrof secretat de sincitiotrofoblast din a l2-a zi dupa fecundatie. Corpul galben gestativ persista cam 16 saptamani (atat timp cit exista 0 secretie crescuta de gonadotropine corionice), dupa care regreseaza, funqiile sale fiind preluate de catre placenta. Cand atinge maximul de dezvoltare, corpul gestativ reprezinta cam 1/3 din ovar, fiind a1catuit in intregime din celule granuloase luteinice care contin vacuole lipidice, globule coloidale ~i granule secretorii. Aceste granule secretorii sunt prezente in aproape 1/3 din celula pin a in a 24 saptamana de sarcina ~i dispar complet la termen. Corpul gestativ este marginit de 0 capsula alcatuita din tesut conjunctiv care contine numeroase vase limfatice ~i sangvine dilatate, angorjate in primele saptamani de sarcina. In a doua jumatate a sarcinii, capsula se subtiaza, vasele se atrofiaza ~i celulele luteinice dispar aproape in cea mai mare parte.

corpi hialini neregulati care nu pot fi deosebiti de corpii albicans. o alta modificare frecvent observata la suprafata ovarului este a~a-numita reactie "deciduala ", similara cu cea observata in stroma endometriala. Celulele fibroelastice ~i mezenchimale situate sub epiteliul germinativ se transfarma in celule deciduale. Aceasta reaqie decidual a da ovarului un aspect catifelat, ro~ietic, plisat care sangera u~or la atingere. Reaqii similare se pot observa pe fata posterioara a uterului, pe ligamentele utero-sacrate, pe ligamentele rotunde ~i pe ligamentele largi.

Functia ovariana in sarcina


In primele 10 saptamani ale graviditatii, corpul gestativ este un organ vital ~i activ care secreta estrogeni, progesteron ~i probabil relaxina, care asigura dezvoltarea graviditatii ~i produc numeroase transformari secundare in sarcina. Suprimarea corpului gestativ la debutul sarcinii produce avortul in 1020% din cazuri. Placenta umana secreta, imediat dupa implantare, 0 cantitate suficienta de progesteron pentru mentinerea graviditatii. Corpul gestativ, a carui rol pentru implantarea oului este bine stabilit, nu mai este necesar pentru sarcina dupa trecerea saptamanii a iQ-a. Eventuala persistenta dincolo de acest interval, in specia umana, reprezinta probabil un element de siguranta in plus pentru protectia sarcinii in momentul crucial cand secretia steroizilor este preluata de catre placenta.

Stroma

# foliculii

ovarieni Trompele uterine


Datorita crqterii dimensiunilor uterului in sarcina, ~i anexele i~i vor modifica atat pozitia, cat ~i direqia. Astfel, atat trompele, cat ~i ovarele migreaza cranian, depa~ind planul micului bazin Inca din a 4-a luna de gestatie. Datarita cre~terii ~i migrarii ascendente a fundului uterin, se modifica ~i direqia trompelor, de la cea aproape perpendiculara, spre una verticala. De la aspectul sinuos, anterior sarcinii, se constata alungirea trompelor uterine in sarcina. Trompele sunt congestionate, hiperemiate ~i prezinta 0 discreta hipertrofie a musculaturii in sarcina2 Epiteliul tubar apare turtit, iar la examenul

Ovulatia inceteaza in timpul sarcinii, totu~i unii foliculi pot fi temporar activi. Foliculii care se aflau pe cale de dezvoltare la inceputul ciclului nu ajung la maturitate ~i devin atrezici. De~i ovulele din ace~ti foliculi sufera fenomenul de citoliza, celulele tecii luteinice din foliculii atrezici prolifereaza in sarcina. Celulele tecii luteinice, care sunt mai mici, colorate mai intens ~i au nuclei mai mari decat celulele luteinice din granuloasa, se multi plica ~i formeaza 0 tunica destul de groasa in jurul fiecarui folicul atrezic. Aceste mase celulare2 i~i pierd oarecum legatura cu foliculii respectivi ~i din acest motiv sunt des cri se sub denumirea de "glande interstitiale de sarcina ". Ulterior celulele sufera degenerescenta grasoasa ~i hialina ~i formeaza

244

TRATAT DE OBSTETRIC4

microscopic se constata ca are suprafata neregulata, datorita proceselor de hipertrofie citoplasmatica a celulelor neciliate. Mucoasa tubara transformare deciduala. prezinta
0

mici celule intermediare, numite de catre Papanicolau celule naviculare, care prezinta un nucleu alungit ~i
veziculos1

discreta

D. Wallwiener
Funqia vaginului in procesul na~terii este aceea de canal de trecere elastic, modificarile observate in sarcina fiind pregatitoare expulziei fetale la na~tere. Scopul este de a permite 0 intindere maximala, fara ruperi de tesuturi, intr-un interval de timp foarte scurt, ~i de a asigura astfel un pasaj relativ protejat al fatului prin canalul de na~tere. Destinderea cavernoasa a sistemului venos induce 0 intensa cre~tere a vascularizarii vaginului2 Acest efect se obtine, in principal, prin dilatare vasculara ~i mai putin ca urmare a cre~terii numarului de vene. In plus, se mai produce ~i 0 cre~tere a vaginului, atat in lungime, cat ~i in largime. Vaginul mai devine extensibil ~i ca urmare a imbibitiei ~i a cre~terii plasticitatii peretilor. Hipertrofia fibrelor musculare din peretii vaginali conduce la crqterea de 4-6 ori a musculaturii acestuia la termen. In urma imbogatirii matricei conjunctive ~i a cre~terii capacitatii acesteia de a lega apa, se produce ~i 0 dispersie a retelei de colagen. Fibrele elastice sunt ordonate mult mai dens. Epiteliul vaginal este mai gros in sarcina, ca urmare a hipertofiei stratului intermediar ~i a imbibitiei produsa prin acumulare de apa3 Vasele mucoasei sunt destinse. Urmare a hiperemiei epiteliului vaginal este hiperpigmentatia specifica sarcinii, inclusiv la nivelul labiilor mici ~i al introitusului vaginal. Cantitatea de secretii vaginale crqte, de asemenea, in sarcina, atat datorita cre~terii transudatului in vagin, cat ~i datorita intensificarii uescuamarii epiteliale. In frotiul cito- hormonal vaginal se constata ca indicele picnotic este sub 40%, iar cel eozinofilic sub 20%. In sarcina incipienta, celulele epiteliale vaginale au un aspect similar celor intilnite in timpul fazei luteale a ciclului, dar pe masura ce sarcina avanseaza exista posibilitatea aparitiei unor

pH-vaginal in sarcina este acid, el variind de la 3,5 la 3,6 ca rezultat al produqiei crescute de acid lactic din glicogenul epiteliului vaginal sub aqiunea lactobacililor. La nivelul vulvei ~i a perineului se observa, de asemenea, 0 crqtere a vascularizatiei ~i 0 imbibitie seroasa accentuata, caracteristica sarcinii, toate acestea in vederea avantajarii extensibilitatii din timpul na~terii. Acelea~i fenomene au loc la nivelul mu~chilor ridicatori anali.

G. Bastert
Anatomie ~i topografie
Sanul normal este situ at intre coasta a 2-a sau a 3-a ~i coasta a 6-a sau a 7-a. Medial, se intinde de la stern, iar lateral - pana catre axila. Este situat pe fascia mu~chiului mare pectoral ~i a dintatului anterior ~i este fixat mobil, prin intermediul unor cordoane de tesut conjunctiv (ligamentele lui Cooper). Sanul contine corpul glandular, cu 15-20 de lobi glandulari tubulo-alveolari (separati prin tesut conjunctiv) ~i canalele galactofore corespunzatoare, ce se deschid la nivelul mamelonului. Fiecare lob este alcatuit din mai multi lobuli, la randul lor formati din numero~i acini. Prin intermediul anastomozelor canalelor galactofore se realizeaza comunicarea intre lobulii glandulari. Fiecare lob glandular prezinta un canal galactofor (15-20 in totalitate), canale care se deschid la ni velul mamelonului, in aria cribroasa. Inainte de a se deschide prin orificiile galactofore, canalele prezinta o dilatatie (sinus lactiform). Acinii glandulari ~i canalele galactofore mici sunt acoperite de celule mioepiteliale. Acestea sunt dispuse intre membrana bazala ~i celulele epiteliale. Epiteliul acinilor este format din celule cuboide epiteliale ~i celule mioepiteliale BoIl. Celulele mioepiteliale pot prolifera, asemanator epiteliului glandular. La nivelul mioepiteliului se mai gase~te ~i tesutul conjunctiv intralobular, numit si manson. Intre tesutul , tesut , , , epitelial ~i tesutul man~on exista interrelatii funqionale

Capitolul3 - MODI FIe/RI

ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA

245

stranse, cu aspecte anatomopatologice diferite. Acestea sunt evidente in timpul reactiilor inflamatorii sau pe durata ciclului. Se remarca un schimb hidric catre interior, spre acini ~i spre exterior, din epiteliul glandular spre tesutul conjunctiv. Mamelonul contine portiunile terminale ale canalelor galactofore ~i poate fi astfel numit papiHi dermica fibroelastica. El este acoperit de epiderm, care, la locul orificiilor de varsare a canalelor galactofore, prezinta intreruperi. La acest nivel se mai gasesc ~i glande sebacee. Musculatura neteda, dispusa radiar ~i circular, in tesutul subcutanat, determina ereqia mamelonului (thelotism). Imprejurul mamelonului se gase~te areola, 0 zona pigmentata, cu diametrul de 4-5 cm. Glandele sebacee determina mici proeminente la suprafata areolei, unde se mai gasesc, de asemenea, ~i fibre musculare netede. Tesutul glandular este deseori dispersat ~i in alte regiuni ale corpului, in special la nivel axilar, putand determina importante acuze in timpul lactatiei. Cazurile de polimastie sau polithelie sunt mai rare. Frecvent, la baza agalactiei stau amastia, micromastia ~i microtelia.

Fiziologie
Pregatirea dezvoltarii glandei mamare incepe la pubertate, cand se produce inmugurirea canalelor galactofore ~i formarea ducturilor alveolare, sub actiunea estrogenilor (in corelatie cu hormonul de cre~tere). Instalarea sarcinii determina continuarea accelerata a dezvoltarii glandei mamare. Mamogeneza reprezinta etapa preparatorie a glandei mamare pentru nutritia secundara din post-partum. In primele 4-5 luni de sarcina are loc 0 dezvoltare a parenchimului mamar (spore~te sistemul alveolar, vascularizatia cre~te). Apoi, in acela~i timp, apare pigmentatia areolelor mamare, dezvoltarea tuberculilor Montgomery ~i a vascularizatiei subcutanate (HaIler). Cre~terea accentuata a produqiei de estrogeni ~i progesteron determina continuarea dezvoltarii tesutului glandular ~i maturarea alveolara. La aceasta dezvoltare premergatoare contribuie, in afara hormonilor mentionati anterior, tiroxina ~i corticosteroizii. Mamogeneza este dependent a de hormonii proteici ~i steroizi produ~i la diferite niveluri (glande endocrine, corp galben, placenta). Estrogenii dezvolta predominant sistemul canalicular, dar ~i alveolar, progesteronul determina 0 dezvoltare alveoloacinoasa intensa. La dezvoltarea componentelor, in mod nor-

mal, contribuie ~i alti hormoni: hormonul de cre~tere, insulina, hormonul lactogen placentar, prolactina, hormonul gonadotrop corionic, hormonii tiroidieni ~i suprarenali ~i alti hormoni hipofizari ~i ovarieni, secretia acestora fiind reglata prin mecanisme de feedback, in care un rol principal 11are hipotalamusul. In aceasta etapa de mamogeneza se definitiveaza maturizarea glandei mamare pentru funqia de lactogeneza ~i galactopoieza. o data cu avansarea sarcinii, rolul produqiei endocrine este preluat din ce in ce mai mult de catre placenta. Eliberarea tot mai intensa de hormoni conduce la continuarea dezvoltarii ~i pregatirii glandei mamare. Constituirea suplimentara de noi inmuguriri glandulare, ce vor fi tapetate cu epiteliu glandular, are loc, cu deosebire, catre sfaqitul graviditatii. Concomitent, nivelurile crescute de estrogeni ~i progesteron inhiba descarcarea de prolactina. o data cu cre~terea, respectiv, 0 data cu avansarea sarcinii, fatuI se implica tot mai mult in schimburile estroprogesteronice ale placentei, ceea ce a condus la elaborarea modelului unitatii fetoplacentare de catre Diczfalusy ~i colab]. Productia zilnica de estrogeni este de 50 mg, din care peste 85% este reprezentat de estriol. Concentratiile in serulfetal sunt aproximativ egale cu cele din serul matern. Pe c~nd estriolul este cuplat preponderent cu acizi glucuronici sau circula ca sulfat, estradiolul se gase~te in propoqie de 70-90% sub forma neconjugata, iar estrona in 50-90% - ca sulfat. Estrogenii totali eliminati urinar sunt constituiti in proportie de circa 90% din estriol glucuronoconjugat ~i 10% conjugati de estrona, estradiol ~i estriol. Estrogenii liberi, nesulfurati, sunt resorbiti. Rolul fiziologic al estrogenilor consta in stimularea crqterii uterului ~i a sanilor, ca urmare a stimularii proteinsintezei anabolice. Suplimentar, ei exercita ~i efecte asupra metabolismului calciului, precum ~i asupra pompei celulare de potasiu. Modul de aqiune al progesteronului este partial opus ~i partial sinergic celui al estrogenilor. Progesteronul blocheaza ciclurile de diviziune celulara induse de estrogeni franand astfel crqterea canalelor galactofore. Acest efect poate fi insa observat doar atunci cand a avut loc 0 stimulare estrogenica anterioara suficienta. Efectul progesteronic se exercita asupra tesutului conjunctiv man~on, determinand scaderea vascularizatiei ~i a permeabilitatii capilare. Efectul, sinergic cu cel al estradiolului, consta in

246

TRATAT DE OBSTETRICA reglator asupra produqiei trofoblastice de HCG si de 17-~ estradiol. Totu~i, efectul principal al prolactinei consta in pregatirea sanului pentru lactatie. Nu a putut fi determinata 0 modificare semnificativa a nivelului seric al prolactinei in cazul diverselor boli asociate sarcinii, ca, de exemplu, in gestoze sau amen intare de na~tere prematura.

inhibitia lactogenezei. Productia placentara de progesteron ajunge la 200-600 mglzi, in sarcina avansata. Progesteronul se gase~te in propoqie de peste 90% sub forma legata, in special de transcortina, albumin a ~i orosomucoid. Colesterolul din circulatia materna, respectiv fraqiunea esterificata, circula legat de lipoproteine. Acesta va fi preluat de placenta ~i depozitat intracelular sub forma de ester sau disponibilizat in vederea sintezei steroidiene, dupa fractionarea esterului. Efectul progesteronului, in asociere cu estrogenii, este acela de a stimula pregatirea proliferarii ~i a secretiei alveolare. Nivelul ridicat de estrogeni ~i progesteron inhiba, totodata, ~i descarcarea de prolactina. Efectul fiziologic al prolactinei se limiteaza numai asupra lactatiei. Prolactina este indispensabila stimularii activitatii secretorii a epiteliului glandular acinar (fig. 3.4 .1). Prolactina este sintetizata la nivelul corionului ~i al deciduei ~i se gasqte in lichidul amniotic intr-o concentratie de patru pana la 0 suta de ori mai mare fata de nivelul seric matern. Prolactina amnioticii influenteaza permeabilitatea hidrica a membranelor amniotice, astfel incat lichidul amniotic poate trece prin membranele amniotice direct in circulatia materna. Nivelul prolactinei serice materne cre~te abrupt pe durata sarcinii, sub efectul estrogenic, stimulator asupra celulelor lactotrope hipofizare. 0 stimulare suplimentara a descarcarii de prolactina sub aqiunea TRH nu este posibila decat in primele doua trimestre de sarcina. Este posibil ca prolactina sa intervina

Modifidiri histologice mamare In sarcina

ale

glandei

Portiunile terminale, slab reprezentate anterior, incep sa se multiplice ~i sa se mareasca in timpul sarcinii, sub influentele hormonale descrise. Acestea inlocuiesc tot mai mult tesutul conjunctiv, initial preponderent, ce va mai ramane doar sub forma unor septuri vasculare subtiri, intre lobulii glandulari. Lumenul larg al canalelor de evacuare se observa evident la femeia gravida, la nivelul glandei mamare in proliferare (fig. 3.4 .2). Dupa cum am adtat, glanda mamara functionala (= Mammae Lactans) este constituita din 10-15 glande tubulo-alveolare indi viduale, ale caror portiuni terminale pot prezenta nete variatii dimensionale, in funqie de faze le secretorii. La nivelul tesutului conjunctiv, se pot evidentia seqiuni ale canalelor de evacuare mari (fig. 3.4.3). Celulele portiunilor terminale ale canalelor de evacuare cu lumen mare prezinta pe frotiuri

HIPOFIZA

OVAR

LACTATIE alungirea canalelor glandulare cre~terea alveolelor (dezvol tarea)

===t ~:
------<..,.-

3. sinteza lactata

Lobul posterior Ocitocina . 4. eliberarea lactata (milk let down) CORTICOSUPRARENALA

-----hormonal

.
al lactatiei

':L

echil ibru hjdro-electrolitic

Fig. 3.4.1. Controlul

(dupa Kantor ~i colab.).

Capitolu13 - MODIFIC4RI

ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI

MA TERN iN SARCINA

247

vacuole de marimi imediate a picaturilor mediilor intermediare altele. similare) (fig.

diferite, datorita solubilizarii de grasime, In urma utilizarii liposolubile (ex.: a1coolul sau 3.4.4).

.,~' -. ~-:; .
.L ...{

N. Hrubaru, S. Costa
~.,.
In cursul sarcinii tegumentele prezinta 0 serie de modificari, ca urmare a influentei exercitate de starea de gestatie asupra Intregii economii a organismului. Aceste modificari au un caracter tranzitoriu, cele mai multe dintre ele disparand 0 data cu terminarea evolutiei gestationale3. Nivelurile crescute ale estrogenilor, progesteronului ~i alfamelanocit-stimulator hormonului - 0 polipeptida asemanatoare hormonului adrenocorticotrop realizeaza 0 hiperpigmentare a tegumentelor la majoritatea gravidelor. La nivelul epidermului, datorita stimularii melanogenezei, se constata apant1a unei hiperpigmentari, care este mai accentuata In anumite zone de electie ~i este mai intensa la brunete. Inca din primul trimestru de sarcina se poate constata 0 tendint a de pigmentare 'a areolelor, ombilicului, vulvei ~i a tegumentelor perianale. Zone le In care intensitatea pigmentarii tegumentare este maxima sunt reprezentate de: fata, areolele mamare ~i mameloane, linia alba abdominala ~i organele genitale externe. Aceasta pigmentare s-ar datora depozitarii de melanina, sub influenta crqterii cantitatii de hormon melanocitotrop, cat ~i stimularii melanocitice exercitate de estrogenii ~i progesteronul secretati la nivelul placentd. Pigmentarea la nivelul fetei apare cel mai adesea In ultimele saptamani de gestatie sub forma unor pete simetrice de coloratie maronie-Inchisa sau bruna, cu dispozitie preponderenta pe frunte, pometii obrajilor sau pe menton ~i perioral, realizand a~a-numita masca, cloasma sau melasma gravidica. Este posibil, de asemenea, ca In cursul sarcinii a culorii nevilor sa se produca 0 accentuare preexistenti sau a unor cicatrici recente. La nivelul dermului apar 0 serie de modificari legate de cre~terea fluxului sanguin ~i de modificarile endocrine caracteristice starii de gestatie. Astfel, la nivelul dermului se constata aparitia unei distensii vasculare accentuate, asociate cu cre~terea permeabilitatii capilarelor, atat pentru apa, cat ~i

'Canal de evaCHure

..

Fig. 3.4.2. Canal galactofor.

TesHt adipos

Canul de evacuare

Artera

Fig. 3.4.3. Aspect histologic (l-(esut galactofor, 3-artera).

adipos, 2-canal

Fig. 3.4.4. Aspect histologic.

248

TRATAT DE OBSTETRIC4 Masculinizarea tegumentelor cu hirsutism facial ~i, eventual, acnee poate fi uneori observata in cursul sarcinii. In marea majoritate a cazurilor, nu poate fi decelata nici 0 cauza a acestor modificari ~i pacientele trebuie asigurate ca aceste fenomene vor regresa spontan dupa na~tere. Rareori, la aceste femei, examenul ecografic poate depista prezenta unor tumori ovariene voluminoase, fiind vorba de chiste luteinice de sarcina, ce reprezinta 0 luteinizare exagerata a unor ovare normale ~i care involueaza dupa na~tere, prezenta lor neimpunand 0 interventie chirurgicala. Hirsutismul din cursul sarcinii este considerat ca avand un determinism in primul rand endocrino10 gic. In cursul sarcinii normale, proportia firelor de par aflate in faza anagena (de cre~tere) este mai mare decat a celor aflate in faza telogena (de repaos). Hirsutismul ~i nivelurile crescute de cortizol pot fi rezultatul unei sinteze crescute de androgeni la nivel placentar. Dupa na~tere se poate observa uneori 0 pierdere accentuata a firelor de par, fenomen ce se poate intinde pe 0 perioada de 3-4 luni postpartum ~i care se datoreaza schimbarii fazei anagenice cu cea telogenica. Activitatea glandelor sebacee ~i sudoripare in sarcina este crescuta ~i se manifesta prin transpiratii mai abundente. Nevii pigmentari pot fi stimulati de sarcina. Cei preexistenti se pot mari, se pot hiperpigmenta ~i pot sa prezinte 0 cre~tere a activitatii jonctionale la examenul histopatologic, iar pe de alta parte, se pot forma noi nevi. Dupa na~tere aceste modificari tind sa se remita, iar activitatea jonctionala diminua.

pentru celule. Nivehlrile crescute ale estrogenilor din sarcina, cat ~i cre~terea fluxului sanguin din microcirculatie pot determina frecvent aparitia unor dilatatii vasculare cu aspect stelat sau a unui eritem palmar. Stelutele vasculare apar cel mai adesea la nivelul fetei, in zona superioara a toracelui sau la . nivelul membrelor superioare ~i dispar complet dupa na~tere. Eritemul palmar poate sa fie difuz sau limitat la eminentele tenare ~i hipotenare, avand un aspect clinic asemanator celui observat in ciroza hepatica, prezenta lui putand fi observata la aproximativ 60% din gravide, ~i se remite complet dupa na~tere3. Aparitia eritemului palmar in sarcina se produce in conditiile cre~terii fluxului sanguin la nivelul mainilor de aproximativ 6 ori. Venele i~i maresc calibrul, se dilata ~i pot duce la aparitia de varice, mai ales la nivelul membrelor inferioare ~i, uneori, in regiunea vulvara, aparitia lor in regiunile declive fiind conditionata ~i de cre~terea presiunii venoase datorate compresiunii exercitate de uterul gravid asupra venei cave inferioare. Varicozitatile care apar ca 0 consecinta a distensiei vasculare marc ate a sectorului venos pot fi de tip tortuos, cand se asociaza cu dureri ~i disconfort la nivelul membrelor inferioare, sau de tip angeitic, superficiale, ca expresie a deschiderii unor ~unturi arterio-venoase. Aceste modificari vasculare se asociaza ~i cu 0 retentie hidrosalina marcata, care este prezenta at at la nivelul tegumentelor, cat ~i a tesutului celular subcutanat, pe fondul unei cre~teri importante a lichidului extracelular. Ca 0 consecinta a destinderii ~i ruperii fibrelor elastice din derm, cat ~i pe fondul cre~terii hormonilor corticoizi care produc modificari ale colagenului ~i ale substantei fundamentale a tesutului conjunctiv, pot sa apara vergeturile sau striurile gravidice. Localizarea lor cea mai frecventa este pe tegumentele sanilor, ale abdomenului sau in zona proximala a coapselor ~i au 0 coloratie ro~ie violacee la primipare ~i alba sidefie la multipare. Ele nu sunt caracteristice graviditatii, caci pot sa apara ~i in afara sarcinii, in cazuri de sindrom Cushing sau la femei cu obezitate rapid instalata. Anexele tegumentelor prezinta, de asemenea, o serie de modificari in cursul sarcinii. Astfel, pot sa apara modificari ale pilogenezei sub forma unei hipertricoze, prin cre~terea pilozitatii faciale ~i a lanugo- uhli tegumentar, sau, alteori, pierderea excesului de pilozitate de la nivelul buzei superioare.

N. Hrubaru
Pe parcursul evolutiei gestationale au loc modificari metabolice complexe in organismul matern, modificari determinate in principal de noul echilibru endocrin instalat, care au drept scop crearea unor conditii optime pentru dezvoltarea produsului de concePtie. Ca raspuns la cre~terea ~i dezvoltarea rapid a a fatului ~i a placentei ~i pentru a face fata necesitatilor lor sporite, organismul femeii gravide sufera intense ~i profunde modificari metabolice.

Capitolul3 - MODIFIC4RI

ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MA TERN iN SARCINA

249

Aceste modificari metabolice sunt consecinta activitatii crescute a principalelor glande endocrine materne, cat ~i a influentei exercitate de catre hormonii secretati de placenta. Ele sunt necesare atat in vederea asigurarii unei dezvoltari normale a produsului de concePtie, cat ~i pentru adaptarile functionale ale aparatelor ~i sistemelor organismului matern suprasolicitate functional. Se instaleaza astfel un nou echilibru functional homeostazia gravidica - caracterizat printr-o activitate crescuta a tuturor sistemelor ~i aparatelor, in scopul realizarii unei simbioze armonice ~i omogene intre organismul matern ~i produsul de conceptie. Aceste modificari metabolice gestationale reprezinta 0 adaptare temporara ~i nu au in mod normal nici un efect nociv asupra organismului matern, ele revenind dupa sarcina ~i puerperium la situatia anterioara graviditatii. Ele au rolul de a pregati ~i anticipa cerintele de dezvoltare fetala, organismul matern acumuland rezervele necesare, fie pentru 0 cre~tere rapida a fatului, fie pentru a preveni eventuale stari de denutritie materna. Cre~terea in greutate a gravidei reprezinta unul dintre parametrii cei mai utili pentru urmarirea evolutiei sarcinii, un ca~tig ponderal de 10 - 12 kg pe toata perioada evolutiei gestationale fiind considerat optim. Cea mai mare parte a acestui ca~tig ponderal este datorata cre~terii ~i dezvoltarii uterului ~i a continutului sau, dezvoltarii glandelor mamare, cat ~i crqterii volumului sanguin ~i a lichidelor extracelulare. De asemenea, metabolismul bazal este crescut in sarcina, el prezentand valori cu 15-30% mai mari fata de perioada premergatoare sarcinii. Aceasta cre~tere a metabolismului bazal se datoreaza atat intensificarii proceselor de sinteza organica necesare pentru dezvoltarea fatului, placentei, uterului ~i glandelor mamare, cat ~i suprasolicitarii unor organe ~i sisteme pentru a face fata efortului functional impus de noua situatie fiziologica.

modificari fiziologice gestationale este reprezentata de constatarea tendintei a continutului in , de crestere , , apa al tesuturilor ~i organelor fetomaterne pe masura evolutiei in timp a sarcinii, asigurarea unei perfuzii tisulare adecvate conditionand desfa~urarea normala a proceselor de crqtere ~i dezvoltare5 Cre~terea retentiei hidrice reprezinta 0 modificare fiziologica normala in cursul gestatiei. Aceasta retentie este explicata prin scaderea osmolaritatii plasmei, determinata atat de scaderea pragului osmotic al senzatiei de sete, cat ~i de cre~terea secretiei de vasopresina. In cursul sarcinii se produce 0 modificare a echilibrului hidric, care intereseaza atat cantitatea total a de apa din organism, cat ~i repartizarea ei intre diversele compartimente. Cercetarile efectuate au aratat ca in cursul sarcinii se produce 0 retentie hidrica progresiva, care este mai accentuata in ultimele doua trimestre de gestatie, retentia medie fiind de 6,5 1 la gravidele ce nu prezinta edeme ~i de 7,2 1 la cele cu edeme ale membrelor inferioare1 Cantitatea total a de apa retinuta va fi distribuita cu preponderenta in lichidele acumulate de fat, placenta, lichidul amniotic, cre~terea volumului sanguin circulant matern, cat si volumului lichidelor interstitiale , in cresterea , , materne. Din apa totala retinuta, aproximativ 2.000 ml vor reprezenta volumul de apa acumulat la nivel intracelular, cu precadere la nivelul fatului ~i al tesuturilor materne hipertrofiate in sarcina. Modificari importante se constata ~i in retentia ~i distributia apei extracelulare. Astfel, se constata o cre~tere a apei transcelulare consecutiv modificarilor ce apar la nivelul aparatului renal, la care se observa 0 cantitate sporita de apa la nivelul tubilor colectori, precum ~i 0 secretie mai abundenta la nivelul glandelor salivare, pe fondul modificarilor hormonale determinate de sarcina. Sectorul apei extracelulare este, de asemenea, crescut, consecutiv cre~terii progresive a volumului plasmatic matern. Retentia hidrica in sectorul interstitial este in medie de 2.200 - 2.600 ml, aceasta retentie imp ortanta fiind conditionata, in principal, de modificarile structurale ale tesutului conjunctiv sub influenta hormonilor sterolici placentari, cat ~i de alterarea echilibrului de forte intre presiunea hidrostatica ~i cea coloidosmotica in sarcina, ceea ce determina crqterea extravazarii de lichide in sectorul

Metabolismul apei ~i al electrolifilor


Evolutia starii de gestatie ~i dezvoltarea produsului de conceptie impun organismului matern, prin necesitatile specifice compartimentului fetoplacentar, profunde remanieri adaptative hemodinamice ~i metabolice. Premisa acestor

250 microcirculatiei, cu acumularea in sectorul interstitial, care, cand depa~qte un anumit nivel, duce la constituirea edemelor. Alaturi de dinamica modificata a apei totale electrolirilor in apar ~i modificari di versele sectoare. ale concentratiei

TRATAT DE OBSTETRIC4 de asemenea, un bilant pozitiv in timpul sarcinii. Cantitatea de ca1ciu acumulata pe parcursul unei sarcini normale este de aproximati v 30 de grame, dintre care 28 de grame se depun in scheletul fetal, existand 0 relatie lineara intre greutatea fatului ~i conrinutul de calciu. Placenta conrine 0 cantitate variabila de ca1ciu din cauza prezentei unor zone calcificate, la termen nivelul placentar al ca1ciului fiind de aproximativ 1 mg pentru fiecare gram de resut placentar. Nivelurile ca1cemiei scad Inca din primul trimestru, declinul persistand pana in luna a VIII-a de gestarie, cand ating valori de 4,3 mEq/l, dupa care are loc ocre~tere u~oara. Scaderea nivelului ca1cemiei in sarcma pare in principal a fi legata de 0 dieta deficitara, asociata cu un necesar crescut, cat ~i de scaderea proteinelor plasmatice, ceea ce conduce la scaderea ca1ciului legat de albumine. Un aport neadecvat de ca1ciu alimentar va duce la mobilizarea lui din depozitele materne (oase, dinti), cat ~i la aparitia unei serii de manifestari patologice materne de tipul contraqiilor tonice sau c10nice ale mu~chilor membrelor inferioare, care apar predominent noaptea ~i care exprima 0 excitabilitate neuromusculara crescuta, cauzata de scaderea calciului ionic seric. 0 dinamica asemanatoare calciului. In cursul gestatiei, 0 cantitate de aproximativ 13 grame de fosfor se depune in scheletul fetal, iar o cantitate redusa in organismul matern. Echilibrul fosfo-ca1cic se afla sub control endocrin realizat de un cuplu hormonal antagonist, constituit din parathormon ~i ca1citonina, cat ~i de interventia altor hormoni, cum ar fi: tiroxina, glucagonul, cortizolul ~i estrogenii. Secretia de parathormon este sporita in cursul evolutiei gestationale, aceasta cre~tere fiind determinata atat de scaderea ca1cemiei, cat ~i de mobilizarea rezervelor in vederea asigurarii unui transfer optim catre fat, ea fiind asociata cu 0 cre~tere a activitatii ca1citoninei ca mecanism compensator de limitare a activitatii osteolitice a parathormonului.

Calciul prezinta,

Sodiul. Cre~terea considerabila a apei in organismul matern se realizeaza numai prin cre~terea progresiva a capacitatii de retinere a sodiului. In cursul sarcinii apare un bilant sodat pozitiv, determinat mai ales de cre~terea sintezei de estrogeni placentari, care stimuleaza secretia de aldosteron, de cre~terea nivelului cortizolului plasmatic, cat ~i de activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Pe parcursul evolutiei gestationale, gravida rerine aproximativ 1.000 mEq de sodiu, cantitate care se distribuie atat la mama cat ~i la fat. De~i exista 0 retentie apreciabila de sodiu, concentraria lui plasmatica tinde sa scada, datorita atat hemodilutiei realizate prin cre~terea volumului plasmatic, scaderea fiind mai accentuata in trimestrul II de gestarie, cat ~i modificarii raportului dintre cota intracelulara ~i cea extracelulara, 0 mare cantitate de sodiu depunandu-se in sistemul osos, care inmagazineaza in structura sa cristalina aproximativ 1/3 din cantitatea total a de sodiu a organismului. Aceste fenomene determina scaderea concentratiei sanguine a sodiului de la 138 mEq/l, in afara gestatiei, la 136 mEq/l, in sarcina.
in cursul sarcinii 0 dinamica paralela cu cea a sodiului, valorile sale inregistrand pentru ca spre sfar~itul initial 0 scadere progresiva, gestariei el sa inregistreze niveluri superioare celor pregravidice, dupa na~tere cloremia fiind net marita fara de valorile dinainte de sarcina.

Fosforul prezinta

Clorul prezinta

Potasiul prezinta ~i el un bilant pozitIv, retenria potasica in sarcina fiind de aproximati v 300 - 320 mEq, din care 70% sunt repartizati la fat ~i anexele sale (placenta ~i lichid amniotic), iar restul sunt inglobate la nivelul organelor materne hipertrofiate (uter ~i sani), cat ~i in expansiunea volumului sanguin ~i a lichidului interstitial. De~i exista aceasta retentie de potasiu la nivelul organismului gravidei, concentraria lui serica incepe sa scada de la inceputul sarcinii, iar scaderea se accentueaza in ultima parte a evoluriei gestarionale, ceea ce determina 0 cre~tere a excitabilitatii tesuturilor materne ~i, in special, a miometrului.

Metabo/ismu/ proteic
Metabolismul proteic prezinta 0 serie de modificari in cursul sarcinii, modificari conditionate, pe de 0 parte, de necesitatea unui transfer suficient ~i continuu de aminoacizi de la mama la fat in

Capitolul3 - MODIFIC4RI

ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA

251

scopul asigurarii de material plastic pentru crqterea ~i dezvoltarea fatului, iar pe de alta parte, pentru a satisface modificarile de hipertrofie ~i hiperplazie ale organelor materne implicate in funqia reproductiva. Incorporarea ~i retenlia de azat in cursul sarcinii urmeaza 0 curba progresiva, ea atingand in ultima perioada a gestaliei valori de 1 - 2,5 grame/zi, azot ce va fi inglobat in primul rand in structurile feta1e, iar apoi in placenta ~i in lichidul amniotic. o parte importanta din retenlia azotata este asimilata ~i de organismul matern, ~i anume la nivelul uterului gravid, al glande10r mamare ~i al sangelui matern. Sub influenla estrogenilor sintetizali de placenta se realizeaza modificari atat ale proteinemiei totale, cat ~i ale raportului albumine/globuline. Astfe1, in sarcina, se constata 0 scactere a proteinemiei totale cu hipoalbuminemie, cre~terea beta-globuline1or ~i scaderea gama-globulinelor. Aceasta scadere a gamaglobulinelor ar explica scaderea imunitalii ca~tigate ~i diminuarea posibilitalilor de aparare antiinfeqioasa a organismului matern, cu scacterea rezistenlei la agresiunile septice.

Metabolismul glucidic
Metabolismul glucidic este influenlat in cursul gestaliei datorita atat necesitalii de a se asigura un transport optim de glucoza pentru fat, glucoza reprezentand principalul substrat energetic utilizat de catre produsul de conceplie, cat ~i necesitalii de a se constitui stocuri de rezerva in organe1e intens solicitate funqional de catre sarcina, stocuri ce se realizeaza sub forma de glicogen in mu~chi ~i de trigliceride in lesutul adipos. Intensificarea proceselor din cadrul metabolismului glucidic in sarcina este condilionata, in primul rand, de secrelia progresiv crescanda de hormoni placentari, ~i anume: estrogeni, progesteron, cortizal, glucagon ~i hormon lactogen placentar, care au un efect hiperglicemiant. Pentru a se realiza contrabalansarea aqiunii acestor hormoni diabetogeni, in sensul menlinerii unui echilibru glicemic optim, este necesar ca pancreasul matern sa secrete cantitali suficiente de insulina, efort secretor ce poate fi realizat in condiliile unei integritali morfofunqionale4 In situalia in care pancreasul matern nu po ate face fala efortului secretor impus de evolulia gestalionala, vor aparea dezechilibre ale metabolismului glucidic, caracteristice diabetului

zaharat. Rezulta, deci, ca in cursul sarcinii se realizeaza un nou echilibru intre mecanismele hiper~i hipoglicemiante, care este diferit de cel din perioada pregestalionala. Cre~terea secreliei de insulina se contureaza a fi utila evoluliei gestalionale, deoarece, datorita hipoglicemiei pe care 0 produce, se stimuleaza apetitul ~i aportul alimentar, realizandu-se, in acela~i timp, 0 activare a sintezei proteice, a glicogenogenezei ~i lipidogenezei, cu pronunlat efect anabolic tisular. In cursul sarcinii se constata frecvent 0 diminuare a nivelului glicemiei materne cu aproximativ 10 mg% fala de perioada pregravidica, determinata atat de crqterea descarcarilor de insulina ~i de sporirea volumului plasmatic, cat ~i de depozitarea glucozei in organele de rezerva sub forma de trigliceride ~i glicogen. In sarcina normal a se poate constata, de asemenea, 0 scadere a pragului de eliminare a glucozei, glicozuria fiind prezenta chiar la valori de 160 mg% sau mai reduse. Aparilia acestei glicozurii la valori ale glicemiei materne inferioare celei din perioada pregravidica este determinata de 0 reabsorblie tubulara mai pUlin eficienta in condiliile cre~terii fluxului plasmatic renal ~i a filtrarii glomerulare, prin depa~irea transportului maxim al glucozei la nivelul tubului contort proximal. Modificarile constatate in metabolismul glucidic in cursul sarcinii se realizeaza indeosebi pe seama modificarilor in secrelia principalilor hormoni implicali in homeostazia glicemica. Insulina, mai ales in a doua parte a gestaliei, prezinta niveluri mai ridicate decat in afara sarcinii sau in prima ei jumatate, substratul anatomic al secreliei ~i eliberarii crescute de insulina fiind reprezentat de hipertrofia ~i hiperplazia insulelor Langerhans din pancreasul matern. Aceasta secrelie crescuta de insulina se asociaza, insa, in cursul sarcinii cu 0 diminuare a sensibilitalii la insulina, crqterea rezistenlei la aCliunea hipoglicemianta a insulinei fiind determinata de legarea ei de proteinele plasmatice, cu scaderea procentului de insulina libera activ~L Mecanismele implicate in cre~terea rezistenlei tisulare la insulina nu sunt complet elucidate, dar se pare ca estrogenii ~i progesteronul pot influenla direct sau indirect acest proces. De asemenea, crqterea nive1ului acizilor gra~i liberi circulanli poate favoriza 0 marire a acestei rezistenle. Glucagonul, sintetizat la nivelul celulelor alfapancreatice, este secretat in cantitali sporite mai

252

TRATAT DE OBSTETRIC4 hormon cu aqiune intens lipolitid, duce la antagonizarea efectelor progesteronului ~i, deci, la o diminuare marcata a depunerilor lipidice. Spre deosebire de organismul matern, fatuI, care utilizeaza acizii gra~i transferati transplacentar, prezinta 0 cre~tere semnificativa a depozitelor lipidice, in special in ultima parte a evolutiei gestationale ~i, mai ales, in apropiere de termen, cand se produce o dezvoltare marcata a tesutului adipos subcutanat. Cantitatea de lipide depusa in organismul matern in cursul sarcinii reprezinta 0 importanta rezerva energetid, ce poate acoperi aproape in totalitate necesitatile energetice impuse de gestatie3.

ales in a doua jumatate a gestapel, el avand un puternic efect hiperglicemiant prin stimularea glicogenolizei ~i gluconeogenezei hepatice. Hormonul lactogen placentar are un puternic efect hiperglicemiant prin sdiderea consumului tisular al glucozei ~i intensificarea lipolizei. Estrogenii ~i progesteronul produc 0 cre~tere a rezistentei tisulare la aqiunea hipoglicemianta a insulinei, iar cortizolul i~i exercita rolul hiperglicemiant prin accelerarea ratei de distruqie hepatica a insulinei. In concluzie, rezulta ca sarcina impune in cadrul metabolismului glucidic un echilibru modificat fata de starea de pregraviditate intre hormonii hiper~i hipoglicemianti, al caror rol este atat de a asigura consumul energetic crescut al organelor materne suprasolicitate functional, cat ~i de a asigura un transfer suficient ~i eficient de glucoza spre fat, in scopul acoperirii nevoilor sale energetice.

s. , Costa
La nivelul sistemului osteo-articular se produc pe parcursul evolutiei gestationale modificari importante, ce se realizeaza in principal sub influenta hormonilor sintetizati la nivel placentar. Se constata cel mai adesea 0 cre~tere a fluxului vascular in special la nivelul miiduvei osoase, iar la numeroase gravide apare 0 u~oara decalcifiere, explicata de cre~terea hormonului paratiroidian, antagonist al vitaminei D2, cat ~i de cerintele fetale crescute. Cre~terea abdomenului gravidei duce la schimbarea centrului de greutate, care se deplaseaza anterior, ducand la aparitia unei lordoze de toracala compensatie, asociata cu 0 cifoza compensatorie. Acest mecanism compensator are rolul de a mentine centrul de greutate al femeii la nivelul plantelor, deoarece cre~terea volumului uterin are tendinta de a-I deplasa anterior (fig. 3.7.1). Efectele secundare ale acestui proces constau in aparitia unor dureri lombare joase, care reprezinta un simptom aproape constant intalnit. La nivelul articulatiilor, in mod deosebit al celor de la nivelul centurii pelviene (simfiza pubiana, simfizele sacro- iliace ~i sacro-coccigiana), apare 0 imbibitie ligamentara accentuata, datorita aqiunii relaxinei, hormon proteic sintetizat atat de corpul galben ovarian, cat ~i de placenta, ~i a carui aqiune se manifesta mai ales asupra relaxarii structurilor ligamentare ale simfizei pubiene.

Metabolismullipidic
Metabolismul lipidic prezinta modificari semnificative in cursul sarcinii, impuse de necesitatea unui transport permanent de acizi gra~i transplacentar, cat ~i ca 0 consecinta a depunerii unei cantitati importante de grasimi de rezerva la nivelul tesutului adipos matern. Pe parcursul evolutiei gestationale, concentratia lipidelor ~i a lipoproteinelor plasmatice cre~te datorita intensificarii consumului matern de acizi gra~i, ce vor fi utilizati ca material energetic necesar pentru activitatea musculara, fenomen care apare mai ales in ultima perioada a gestatiei2. Transformarea glucozei in trigliceride in cursul sarcinii produce 0 cre~tere a sintezei la nivel hepatic a acizilor gra~i liberi, care conduc la 0 depunere marita a lipidelor in tesutul adipos. Realizarea depozitelor lipidice se face in primele doua trimestre de gestatie, dupa care depozitarea se va face intrun ritm mult mai lent. Cantitatile cele mai mari se depun la nivelul tesutului subcutanat, exist and anumite zone unde se realizeaza 0 stocare lipidica preferentiala, ~i anume in grosimea pliului cutanat abdominal, pe spate ~i in treimea superioara a coapselor. Depunerea marcata de lipide la nivelul tesuturilor materne in primele doua trimestre de gestatie s-ar datora secretiei crescute de progesteron de origine ovariana ~i placentara. In ultima parte a sarcinii, cre~terea marcata a secretiei de estriol,

Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MA TERN iN SARCINA

253

permitand uterin.

deplasarea

inainte ~i in jos a fundului

In general, in cursul gestatiei tonusul musculaturii striate cre~te, pe cand cel al musculaturii netede scade.

D. Pelinescu Onciu/
In evolutia sarcinii normale se produc modificari hematologice fiziologice importante, modificari care afecteaza atat volumul sanguin normal, cat ~i factorii care intervin in procesele de hemostaza, toate aceste modificari fiind menite sa compenseze ~i sa sustina modificarile fiziologice generale produse de catre sarcina.

\\

I ,
"

Volumul sanguin
Modificarea volumului sanguin, in sensul cre~terii sale, este una dintre cele mai evidente modificari in sarcina. Marimea cre~terii volumului sanguin este in funqie de greutatea corporala a gravidei, de paritate, de greutatea fatului ~i de numarul de feti, fiind evident mai mare in cazul sarcinii gemelare decat in cazul sarcinii unice. In medie, volumul sanguin la termen este cu 45-50% mai mare fata de valoarea avuta inainte de sarcina. Volumul sanguin cre~te pe seama ambelor componente, volumul plasmatic ~i volumul hematiilor, dar crqterea cea mai evidenta 0 inregistreaza volumul plasmatic. Cre~terea volumului sanguin incepe in primul trimestru, se accentueaza ~i devine mai rapida in trimestrul n, in trimestrul III i~i reduce ritmul de crqtere, pentru ca, dupa ce atinge un maximum in jurul saptamanilor 32-34, sa ramana in platou in ultimele saptamani de sarcina, pana la na~tere. Aceasta cre~tere este necesara pentru asigurarea fluxului sanguin uterin crescut, a necesitatilor metabolice crescute materne ~i fetale, pentru asigurarea fluxurilor sanguine crescute catre anumite organe materne, in special catre rinichi, ca mecanism de proteqie impotriva scaderii intoarcerii venoase in pozitie de decubit dorsal sau in picioare ~i pentru pierderea de sange care insotqte actul na~terii.

Fig. 3.7.1. Statica la femeia gravida ~i la femeia negravida.

Ca 0 consecin~a a hiperemiei ~i infiltra~iei seroase, se poate produce 0 ramolire a fibrocartilajelor ~i ligamentelor articulariilor de la nivelul bazinului, ce va conduce la 0 relax are a acestor articula~ii, permitand 0 oarecare mobilitate la acest nivel. In timpul na~terii, la nivelul simfizei pubiene se poate constata chiar 0 u~oara indepartare a arcului simfizar. Musculatura peretelui abdominal, in special din regiunea antero-laterala, cat ~i musculatura plan~eului pelvian, devine treptat mai extensibila, consecutiv distensiei abdominale produse de cre~terea uterului gravid. La nivelul mu~chilor drepti abdominali apare un diastazis, care este mai accentuat in regiunea subombilicala ~i care de cele mai multe ori este reversibil dupa na~tere. In formele severe de diastazis, peretele anterior al uterului este acoperit doar de peritoneu, un strat subtire de fascie ~i tegumente,

254

TRATAT DE OBSTETRICA

In timpul travaliului, na~terii ~i Hiuziei se produc modifidiri ale volumului sanguin. Astfel, in timpul travaliului, datorita activitatii musculare ~i deshidratarii, se produce 0 oarecare hemoconcentratie, deci 0 scadere a volumului total sanguin pe seama volumului plasmatic. Dupa na~tere, scaderea volumului sanguin este paralela cu cantitatea de sange pierdut in timpul na~terii, volumul mentinandu-se aproape constant in primele zile de lauzie, situatie urmata de 0 noua reducere (prin reducerea volumului plasmatic), la 0 saptamana dupa na~tere, volumul sanguin ram an and u~or crescut cateva luni dupa na~tere.

Volumul plasmatic. ere~terea sa incepe de la inceputul sarcinii; cre~te linear pana in jur de 32 de saptamani de sarcina, dupa care stationeaza sau are chiar 0 u~oara tendinta de scadere pana la na~tere. ere~terea volumului plasmatic in cifre absolute variaza intre 1.250-2.600 ml, iar mecanismul prin care se produce nu este Inca pe deplin elucidat. Se considera ca este implicat aldosteronul, care este crescut in sarcina, ca ~i nivelurile crescute ale estrogenilor ~i progesteronului. Un rol se pare ca are ~i scaderea factorului peptidic natriuretic atrial in sarcina (Hatjis, 1990), probabil prin scaderea sensibilitatii receptorilor volumetrici care controleaza secretia 1ui.
Peptidele natriuretice ~i volumul plasmatic. Un grup de hormoni implicati in homeostazia
plasmatica sunt ~i peptidele natriuretice atriale. Acest grup este sintetizat ~i secretat de catre miocitele atriale. Au fost izolate din celulele atriale, de la om, trei forme separate (a, ~, L1). Se cunoa~te ca peptida natriuretica a-atriala are 28 de aminoacizi ~i reprezinta forma activa. Peptida natriuretica atriala produce 0 natriureza ~i diureza pronuntata; peptida induce 0 cre~tere a fluxului sanguin renal ~i a ratei filtrarii glomerulare, precum ~i 0 scadere a secretiei de renina. A fost demonstrat ca peptidele natriuretice atriale reduc eliberarea bazaIa de aldosteron de la nivelul celular glomerular. un efect vasodilatator. Peptida natriuretica are

din fiecare trimestru ~i din puerperalitate. Peptidele natriuretice atriale cresc in timpul sarcinii concomitent cu cre~terea debitului sistolic, a debitului cardiac ~i a frecventei cardiace; el a conc1uzionat ca acesta este unul din mecanismele care asigura homeostazia din timpul sarcinii. In contrast cu aceasta observatie, Ruthefordl7 (1987) ~i Hirai4 (1988) nu au gasit nici o cre~tere a nivelului plasmatic al peptidei. Motivul acestei discrepante poate sa fie diferentele in tehnicile aplicate. Steegers19 (1987) a observat ca peptida natriuretic a atriala crqte in concentratie dupa primele zile, in post-partum rezultand 0 prompt a natriureza. Aceasta se datore~te modificarilor ce apar prin trecerea lichidelor din spatiul extravascular in compartimentul intravascular. Efectul acestei peptide asupra volumului plasmatic la femeia gravida sanatoasa ramane sa fie definit. Date recente indica niveluri scazute in sarcina comparativ cu 0 crqtere de volum sanguin la 0 femeie negravida. eu alte cuvinte, receptorii atriali care ar trebui sa determine eliberarea de peptide nu raspund in sarcina. lmediat post-partum, ca raspuns al expansiunii volumului plasmatic, prin mobilizarea lichidului interstitial, factorul peptidic natriuretic atrial cre~te ~i determina 0 scadere prompta a volumului plasmatic, prin cre~terea diurezei. ere~terea volumului total al hematiilor este evidenta in sarcina, dar se produce treptat ~i in mai mica masura fata de crqterea volumului plasmatic. Rata de cre~tere merge aproape paralel, dar la un nivel mult scazut fata de crqterea volumului plasmatic, pana in saptamana 24 de gestatie, dupa care se accentueaza pana la 36 de saptamani, in ultimele doua saptamani de sarcina inregistrandu-se cre~teri foarte mici. Acesta diferenta a ratei de cre~tere intre volumul plasmatic ~i volumul hematiilor determina o scadere a hematocritului prin hemodilutie, mai accentuata in trimestrul II, dupa care hematocritul se stabilizeaza, put and inregistra spre termen chiar o u~oara scadere. ere~terea volumului total al hematiilor este de aproximativ 18% (in cifre absolute: 240 ml) la femeile care nu au primit suplimentar terapie cu fier ~i de aproximativ 30% (400 ml) la cele care au primit aceasta terapie.

Volumul hematiilor.

ere~terea secretiei de peptide natriuretice atriale urmeaza dupa cre~terea volumului ~i a destinderii atriale; apare, de asemenea, dupa 0 dieta hipersodata (Sagnella ~i colab., 1985)18. Milsom11 (1988) a masurat nivelurile plasmatice ale peptidelor natriuretice atriale la 12 femei ~i a corelat rezultatele cu modificarile hemodinamice

Capitolul3 - MODIFIC4R1 ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA De~i mecanismul de stimulare al eritropoiezei In sarcina nu este Inca foarte clar, se pare ca s-ar datora cre~terii nivelului de eritropoietina care apare la Inceputul sarcinii. Eritropoietina este 0 glicoproteina prod usa de rinichi ~i are drept aqiune stimularea producerii eritrocitelor prin cre~terea ~i diferentierea celu1elor precursoare. Este un factor major de crqtere eritropoietica. In serul matern cre~te Incepand cu saptamana a 8-a, atinge un maxim la 20 de saptamani ~i scade In ultimele saptamani. Ca ~i In cazul volumului plasmatic, cre~terea volumului total al hematiilor este proportionala cu marimea fatului ~i este mai accentuata In sarcina multipla. Hematopoieza este In relatie stransa cu metabolismul fierului. Fierul total din organism se gase~te repartizat In hemoglobina, In proportie de 70% (aproximativ 1.700 mg la 0 femeie de greutate normala), stocat In feritina ~i hemosiderina, In celulele reticuloendoteliale din maduva osoasa, splina ~i din celulele parenchimului hepatic, In proportie de aproximativ 20% (300 mg), ~i In cantitati mici In mioglobina, plasma sanguina ~i In structura unor enzime (5-10%). Balanta fierului in organism este reglata In special prin controlul absorbtiei de fier, excretiei revenindu-i un rol minim. 0 alimentatie normaIa aduce un aport minim de aproximativ 14 mg de fier/zi, din care se absorb doar 1-2 mg (5-10%). Absorbtia crqte atunci cand rezervele de fier scad - moment caracterizat de scaderea nive1ului feritinei ~i de cre~terea concentratiei transferinei nesaturate.

255

Metabolismul fierului.

Fierul este mai u~or absorbit atunci cand se ami sub forma de hem, derivat din hemoglobina sau mioglobina (deci, avand ca provenienta alimentele de origine animaIa), aceasta forma favorizand ~i absorbtia fierului organic, situatie care nu se Intalne~te In cazul dietelor vegetariene. Pe masura evolutiei sarcinii, necesarul de fier cre~te de la 2,5 mg/zi, 1a Inceputul sarcinii, la 6,6 mg/zi, In ultimul trimestru, astfe1 ca In prima jumatate a sarcinii aportul prin dieta este suficient pentru a acoperi pierderile bazale. In a doua jumatate a sarcinii, Insa, necesarul de fier cre~te marcat, In special datorita expansiunii masei hematiilor (care necesita aproximativ 500 mg de fier) ~i cre~terii fatului (care necesita aproximativ 300 mg de fier). Necesarul de fier pentru fat are valori maximale In trimestrul III de sarcina. Astfel, necesarul total de fier In cursul unei sarcini norma1e este de 800-1400 mg, reprezentat de: 500 mg pentru cre~terea cantitatii de hemoglobina materna, 300 mg transferate fatului, 100 mg In sange1e placentar, 280 mg pierdute prin eliminarea zilnica a 1 mg de fier. Absorbtia fierului de origine alimentara cre~te In a doua jumatate a sarcinii, dar absorbtia zilnica este limitata la 3,5 mg. Aceasta limitare a posibi1itatilor de crqtere a absorbtiei duce la mobilizarea depozitelor de fier, pentru a face fata necesitati10r. Daca nu exista cantitati suficiente de fier In depozite, apar efectele deficitului de fier. Depozitele de fier. In timp ce cantitatea totaHi de fier a unui barbat este de 4 g, la femeile tinere ~i sanatoase cantitatea este doar la jumatate (tabelul 3.8.1)16.

Determinarea fierului din hemoglobina ~i a depozitelor de fier la femeile negravide ~i sanatoase care nu au avut sangerari anormale 21 132 150 76 -1326 629 492 358 Interval 60 72 1210 - 1670 68 15,6 49 Valoare medie 1505 443 347 105 23 60 14,1 65

Tabelul

3.8.1

, - fier convertit

in hemoglobina

dupa tlebotomii

repetate

256

TRATAT DE OBSTETRICA

Necesarul de tier. Necesarul in fier al unei


sarcini normale este de 1 g. Aproximativ 300 mg sunt transferate placentei ~i fatului, iar 200 mg se pierd pe diverse rute de excre!ie. Acestea sunt in mod obligatoriu pierdute, chiar daca mama are deficien!e de fier. Crqterea medie in volum a eritrocitelor circulante este de 450 m1 in timpul sarcinii; daca exista fier la dispozi!ie, vor mai fi folositi inca 500 mg, deoarece 1 ml de eritrocite normale contine 1, I mg de fier. De fapt, tot fierul care este necesar acestor scopuri este folosit in partea a doua a sarcinii. De aceea, necesarul de 'fier devine mai mare in a doua parte a sarcinii ~i va avea 0 medie de 6-7 mg/zi (Pritchard,1990)l6. Deoarece aceasta cantitate de fier nu se gase~te la dispozitie in depozitele materne, cre~terea volumului eritrocitar ~i a masei de hemoglobina se face pe baza aportului exogen, ce trebuie sa fie in cantita!i adecvate. In absen!a adaosului exogen de fier, concentra!ia de hemoglobina ~i hematocritul vor scadea apreciabil. Produqia de hemoglobina fetala nu va fi afectata, deoarece placenta ob!ine 0 cantitate suficienta de fier de la mama ~i poate restabili nivelul hemoglobinei fetale, chiar daca mama are 0 anemie feripriva severa. Cantitatea de fier absorbita din dieta, impreuna cu cantitatea de fier mobilizata din depozite, nu este suficienta pentru a acoperi necesarul din sarcina. Aceasta afirmatie este adevarata, chiar daca tractul gastrointestinal absoarbe fierul intr-o cantitate mai mare in timpul sarcinii, cum a dovedit Hahn in 1951. Daca unei femei gravide, care nu este aneConcentra\iile

mica, nu i se suplimenteaza necesarul de fier, aceasta va prezenta 0 scadere a concentra!iilor plasmatice de feritina ~i fier. Cre~terea minima a concentratiei plasmatice a fierului, precum ~i a transferinei ce apare in primu1 trimestru, se datorqte necesarului scazut in fier in aceasta perioada, precum ~i amenoreei. Aceste valori, care sunt prezentate in tabelul 3.8.26, arata ca pentru 0 valoare data deviatiile standard sunt foarte mari. De exemplu, 0 femeie gravida fara anemie, care nu a luat fier suplimentar, are niveluri ale feritinei serice cuprinse intre 7 ~i 22,4 ng/ml, in timpul celui de-al treilea trimestru. Leucocitele cresc numeric in sarcina normala, astfel ca, de la valorile anterioare sarcinii, de 4.300-4.500/mm3, ajung la 6.000-12.000/mm3 in trimestrul Ill. Valorile pot cre~te mult in travaliu, la gravide putandu-se ajunge la 14.000-16.000/mm3 normale. Crqterea numerica se face in special pe seama maririi numaru1ui de polimorfonucleare, in timp ce numarul limfocitelor ~i al monocitelor ramane constant pe intreg parcursul sarcinii, iar numarul bazofilelor scade u~or. Eozinofilele inregistreaza cre~teri sau scaderi cu aproximativ 2-3% fa!a de nivelul normal anterior sarcinii.

Functiile imunologice si leucocitare. S-a


presupus ca sarcina este asociata cu suprimarea unei varieta!i de func!ii imunologice mijlocite pe cale umorala ~i celulara pentru a gazdui grefa fetala semialogenica "straina". De fapt, anticorpii umorali impotriva catorva viru~i - de exemplu,
Tabelul 3.8.2

..

serice ale hemoglobinei, fierului seric, transferinei, ~i feritinei in timpul sarCllln la femei care nu au avut anemie ~i nu au luat fier suplimentar

90,032,9 senc97,439,4a Trim. III Trim. I II Concentratii 22,214,6a 14,77,7" 10,90,8 II,Oo,9 12,41,0 244,652,7 106 75 56,031,oa ,337,8 ,524,5 27 ,615 ,6b 12,21,3 11,51,0 336,272,6a 56,021,8a 362,855,4a 57 363,440,5a ,131 ,2a 438 ,280 ,oa (n=26) (n= (n=27) (n=33) 17) Post-partum 63,034,7 13 ,060,6 Nongesta N a~tere 242,152,7 36,023,Ob Fier Transferina Feritina

Fiecare Diferenre
bp

valoare

reprezinta

media devia[ia

standard. la negravida:

semnificative

fara de valorile

obrinute

"P < 0,05;

< 0,005,

Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA herpes simplex, grip a A, pojar - scad in timpul sarcinii. Descrqterea lor, totu~i, este responsabiHi pentru efectul hemodilutional al sarcinii (Baboonian ~i Griffiths, 1983)1. Prevalenta unei varietati de autoanticorpi este nemodificata (Patton ~i colab., 1987). Mai mult, a-interferonul, care este prezent in aproape to ate lichidele ~i tesuturile fetale, este cel mai adesea absent la femeile cu sarcina normala (Chard ~i colab., 1986)2. Exista dovezi, pana acum neexplicate, ca chemostaza leucocitara polimorfonucleara ~i functiile aderentei sunt scazute incepand in al doilea trimestru ~i continuand pe toata perioada sarcinii (Krause ~i colab., 1987)1. Este posibil ca aceste funqii leucocitare scazute ale femeii gravide sa fie partial responsabile pentru ameliorarea observata la unele cu boli autoimune ~i pentru susceptibilitatea posibil crescuta vis-a-vis de anumite infectii. Prin urmare ~i functia ~i valorile absolute ale leucocitelor par a fi factori importanti cand se ia in considerare leucocitoza sarcinii normale. Valoarea leucocitelor in sange variaza considerabil in timpul sarcinii normale. In general este in jur de 5.000 pana la 12.000 per m!. In timpul travaliului ~i a perioadei puerperale timpurii, ea poate deveni semnificativ crescuta, atingand valori de 25.000/ml sau chiar mai mult; totu~i concentratia este in medie de 14.000 pana la 16.000/ml (Taylor ~i colab., 1981). Cauza crqterii semnificative nu este cunoscuta, dar acela~i raspuns se produce in timpul ~i dupa activitate intensa. Probabil reprezinta reaparitia in circulatie a leucocitelor eliminate anterior din circulatia activa. Trombocitele. In cursul sarcinii normale se."produce 0 intensificare a trombocitopoiezei cu cre~terea numarului de trombocite produse (Tygart, 1986)20. Aceasta cre~tere se inso!e~te insa de 0 accentuare progresiva a consumului de trombocite, astfel ca, per global, se constata 0 scadere moderata a numarului de trombocite, pe masura ce sarcina progreseaza (Pitkin, 1980)/5. Aceasta poate sa fie consecinta cre~terii consumului in timpul sarcinii normale (Fay, 1983).

257

Modifidirile factorilor de coagulare.

In

sarcina se produce 0 cre~tere a sintezei de pros taglandina PgI2' care este un inhibitor al agregarii trombocitare, dar, paralel, ~i 0 crqtere a tromboxanului A2' care este vasoconstrictor ~i inductor al agregarii trombocitare.

Fibrinogenul (factorul I) i~i cre~te concentratia plasmatica cu 50%, cre~tere care debuteaza in luna a III-a de sarcina, valorile medii ale concentratiei fibrinogenului ajungand la sfaqitul sarcinii in jurul a 450 mg% (300-650mg%). Avand in vedere ca se produce 0 marcata expansiune a volumului plasmatic, rezulta ca fibrinogenul aproape se dubleaza la sfar~itul sarcinii. Aceasta crqtere a sintezei de fibrinogen este necesara datorita utilizarii sale crescute in circulatia utero-placentara ~i s~ar datora modificarilor hormonale induse de sarcina, in special crqterii estrogenilor. In cursul sarcinii cresc marc at ~i alti factori de coagulare, ~i anume: proconvertina (factorul VII), globulina antihemofilica (factorul VIII), factorul Christmas (componentul tromboplastinic plasmatic, factorulul IX) ~i factorul Stuart (factorul X). Protrombina (factorul III) inregistreaza cre~teri ale concentratiei, dar slabe. Se produce 0 scadere a activita!ii antecedentului plasmatic al tromboplastinei (factorul XI) ~i a factorului de stabilizare a fibrinei (factorul XIII), acesta din urma inregistrand scaderi cu peste 50% la termen (Cooplan, 1969; Kasper, 1964). Activitatea fibrinolitica scade in sarcina ~i in travaliu printr-un mecanism Inca necunoscut. In sarcina normala, in circulatie se gasesc complexe solubile fibrina-fibrinogen cu greutate moleculara mare. Complexele circulante fibrina-fibrinogen, cu greutate moleculara mare ~i solubile, sunt normale in sarcina. De asemenea, s-a descris 0 cre~tere a capacitatii de neutralizare a heparinei, dar antitrombina HI plasmatica nu pare sa fie scazuta. TygarfO (1986) a observat 0 cre~tere blanda a valorii volumului trombocitar ~i 0 cre~tere a distributiei trombocitare o data cu avansarea sarcinii. Ei au interpretat aceaste observatii ca 0 crqtere a trombocitopoiezei datorata stimulilor dilu!ionali ~i consumatori din timpul sarcinii. Beta-tromboglobulina, 0 proteina specifica trombocitara, este crescuta in a doua jumiltate a sarcinii. Bonnar (1978), folosind microscopia optica, identifica depozite de fibrina in spatiul intervilos al placentei ~i in peretele arterelor spiralate. In sarcina normala, nivelul plasminogenului cre~te marcat, dar activitatea sa fibrinolitica scade. Se pare ca pentru aceasta este responsabila placenta, deoarece dupa delivren!a se produce rapid cre~terea activitatii fibrinolitice a plasmei, fapt ilustrat ~i de cre~terea lenta a produ~ilor de degradare a fibrinei.

258

TRATAT DE OBSTETRIC4

Modifidirile hematologice produse la nastere si In Hiuzie

Na~terea normala se insotqte de 0 pierdere de sange medie de 500 ml, pierdere care poate atinge 1.000 ml in na~terea gemelara sau la operatia cezariana. In post-partum, cea mai mare cantitate de sange se pierde in prima ora, apoi in urmatoarele 72 de ore se pierd doar aproximativ 80 ml. Daca pierderea de sange nu depa~e~te 25% din volumul sanguin dinainte de na~tere, volumul ramane relativ stabil. Nu se produce 0 cre~tere compensatorie a volumului sanguin in post-partum, mai mult, volumul plasmatic scade prin cre~terea diurezei. Hematocritul crqte gradat, astfel ca la 5-7 zilepost-partum atinge valorile dinaintea sarcinii.

Fig. 3.9.1. Modificiirile conturului cardiac din sarcina. Linia subtire reprezinta relatia dintre cord ~i torace la 0 femeie negravida, iar cu Iinie Jngro~ata se indicii situatia la gravida. Studiul se bazeaza pe cercetarile facute pe 33 de femei.

M. Pricop
In ansamblul modificarilor morfo- functionale adaptative impuse de puerperalitate, functia circulatorie este cel mai intens solicitata. Modificarile circulatorii din sarcina normala apar ca raspuns anticipativ al necesitatilor cre~terii fetale, ca raspuns ~i ca adaptare la procesele metabolice ~i nutritionale ale produsului de conceptie.

Modifidirile cardiace anatomice


(fig. 3.9.1)1 Cordul se orizontalizeaza ~i se produce 0 rotatie anterioara in axul transversal (datorita ascensionarii cupolelor diafragmatice). Miocardul se hipertrofiaza, volumul cardiac cre~te.

constant. Valorile crqterii, comparativ cu cele din afar a sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari in sarcina multipHi). In explicatia acestei modificari sunt implicati steroizii ovarieni ~i placentari. Initial, cre~terea se realizeaza prin amplificarea volumului sistolic, ulterior - prin frecventa cardiaca. Un fenomen hemodinamic important ~i unic il reprezinta fluctuatiile DC legate de modificarile de pozitie. Uterul gravid (de la un anumit volum), in decubit dorsal, exercita 0 compresiune asupra veneicave inferioare care, atunci cand sistemul de drenaj colateral este precar, antreneaza 0 diminuare a intoarcerii venoase spre cord ~i 0 scadere a tensiunii arteriale pana la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecventa sa este variabila (0,5 pana la 11%). Se corecteaza prin trecerea in decubit lateral. Compresiunea vasculara exercitata de uter poate interesa ~i aorta cu ramurile sale (fig. 3.9.2)2.

Modifidiri cardiace functionale ,


Debitul cardiac (DC) este produsul dintre volumul sistolic ~i frecventa cardiaca. Cre~terea debitului cardiac este semnificativa. Debutul cre~terii se face in saptamana a 10-a, atinge un maxim in intervalul 20-24 de saptamani, dupa care se mentine

Presiunea sistolica scade cu 5-10 mmHg, cea diastolica cu 10-15 mmHg. Scaderile se instaleaza in trimestrul I, sunt evidente la jumatatea evolutiei sarcinii, tensiunea arteriala revenind la valori normale inainte de termen. Se considera ca scaderea tensiunii
arteriale in sarcina normala ar fi explicata de circulatia utero-placentara, teritoriu de rezistenta sdizuta. Raspunsul presor la actiunea A II este diminuat (in special, prin cre~terea sintezei ~i/sau eliberarii vasculare de PGE2 sau PGI2). Rezistenta vasculara periferica scade.

Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA


7
Vmin. 6

259

___ (kcubit dorsal - - - d\Xllbit lateral "h_h __ pozitie ~eZlllldii

Circulafia la nivelul extremitatilor

2024

28-32
Silptilmimi de gestatie

38-40

6-8 ;;aptihnalli postpartum ~i postlateral, decubit obtinute

Fig. 3.9.2. Debitul cardiac matern in timpul sarcinii partum. Debitul cardiac este mai mare in decub}t atingand un varf la 28-32 saptamani de gesta\ie. In dorsal, debitul cardiac are valori mai scazute decat cele in perioada imediata din post-partum.

amplifica, la fel cea de la nivelul pielii glandei mamare. Consumul tisular de 02 crqte progresiv ~i inregistreaza un maxim de 20-30% in apropierea termenului. Aceasta cre~tere poate fi atribuita necesitatilor metabolice crescute, materne ~i fetale, cre~terii travaliului cardiac, hiperventilatiei. Factorii care controleaza reactivitatea vasculara in sarcina sunt:

se ~i al

Renina, angiotensin a 11 ~i volumul plasmatic. La femeile normotensive ~i insarcinate


1.

Aceasta scadere este maxima in perioada 14-24 de saptamani, apoi se inregistreza 0 cre~tere lenta, fara a se atinge valorile medii din afara gestatiei. Scaderea rezistentei vasculare periferice ar fi explicata prin actiunea directa a estrogenilor asupra vaselor, cu diminuarea capacitatii de raspuns la stimulii presori fiziologici. Progesteronul favorizeaza relaxarea venoasa ~i cre~terea capacitatii vasculare cu retentie lichidiana.

Fluxuri sanguine regionale


Debitul cardiac crescut in sarcina este distribuit preferential teritoriilor suprasolicitate funqional: are un rol primordial pentru dezvoltarea oului. Diminuarea rezistentei vasculare uterine duce la cre~terea fluxului sanguin la acest nivel din primele etape ale evolutiei sarcinii. Debitul uterin cre~te de la 50 mllmin in saptamana a lO-a, la 500 mllmin la termen. Fraqiunea placentara a fluxului utero-placentar asigura schimburile maternofetale in spatiul intervilozitar ~i nutritia tesutului placentar. Modificarile sistemice descrise anterior (volum sanguin, DC, RVP), la care se adauga factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterina), constituie factorii materni ai controlului hemodinamic in spatiul intervilos.

exista 0 cre~tere a concentratiei de renina plasmatica, precum ~i 0 cre~tere a activitatii reninei, angiotensinei n ~i a aldosteronului. Administrarea de ser fiziologic (1.000 ml), dextran (50 ml) sau masa eritrocitara (950 ml) nu modifica sensibilitatea presionala la angiotensina n, in ciuda cre~terii volumului plasmatic, precum ~i scaderea nivelului de renin a plasmatica. De aceea, cre~terea sensibilitatii la angiotensina II, caracteristica sarcinii, este consecinta sensibilitatii vasculare individuale la angiotensina n. La femeile cu preeclampsie cre~terea sensibilitatii la angiotensina n este rezultatul alterarii sensibilitatii vasculare ~i nu consecinta modificarilor de volum plasmatic sau a nivelurilor circulante de renina .. 2. Prostaglandinele sunt potenti mediatori in unele organe, in anumite conditii. Terragno (1974) a observat ca la cateaua gestanta fluxul sanguin uterin este in legatura cu nivelul de prostaglandina E, ce apare in circulatia venoasa. El a mai remarcat ca administrarea i.v. de angiotensina n produce 0 cre~tere a fluxului sanguin uterin ~i 0 cre~tere a nivelurilor de prostaglandina E. Everett a observat ca administrarea de lndometacin ~i Aspirina, care sunt inhibitori ai sintezei de prostaglandine, a dus la 0 cre~tere a tensiunii diastolice cu 20 mmHg. Scaderea ratei sintezei sau crqterea catabolismului de prostaglandine duce la 0 cre~tere a sensibilitatii vasculare la angiotensina n, 0 caracteristica a femeilor gravide ce vor dezvolta hipertensiune indusa de sarcina. 3. Progesteron. La femeile care au nascut se observa 0 cre~tere a nivelului de angiotensina n la 15-30 min dupa delivrenta. Administrarea de progesteron in timpul travaliului duce la disparitia acestei modificari. Pe de alta parte, administrarea

Fluxul utero-placentar

H emodinamica renala reprezinta una din cele mai importante modificari din fiziologia sarcinii. Fluxul sanguin renal ~i filtratia glomerulara cresc, fayorizfmd sporirea aportului de 02 ~i amplificarea unor procese active. Accentuarea filtratiei glomerulare participa la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei ~i a cre~terii excretiei de vitamine;

260

TRATAT DE OBSTETRlCA

de progesteron i.v. nu restabile~te sensibilitatea vasculara la angiotensin a n, 'in timp ce metabolitul 5a pregnon 3-20 diona 0 restabile~te (5 a hidroxipro gesteron). 4. Alterarea AMP-ului ciclic. Administrarea de teofilina are ca rezultat inhibitia enzimei fosfodiesteraza, care va atrage acumularea de adenozin monofosfat ciclic 'in mu~chiul neted vascular ~i va contribui, astfel, la relaxarea lui. 5. Endotelina. Scaderea tonusului vascular 'in sarcina este atribuit 'in parte modificarilor 'in sinteza substantelor vasoactive endoteliale. Endoteliul 0 peptida cu 21 vascular produce endotelina, aminoacizi cu activitate vasoconstrictoare. Endotelina este un potent stimulator al metabolismului acidului arahidonic, deci este un hormon care mediaza sinteza de prostaglandina E2 ~i prostaciclina. Benigui a gasit 0 cre~tere 'in sinteza renaIa de endotelina, 'in al doilea trimestru de sarcina. 6. Alterarea calciului de la nivelul mu~chiului neted vascular. Scaderea sensibilitatii vasculare la angiotensina n se observa dupa administrarea de bloc ante ale canalelor de calciu.

avand ca rezultat cre~terea circumferentiala a fibrelor.

vitezei

de scurtare

Hemodinamica in timpul na~terii ~i al lehuziei


In cursul na~terii pe cai naturale durerea, stresul emotional, contractilitatea uterina determina cre~teri ale DC ('in timpul contraqiei uterine crqte cu 30%), ale tensiunii arteriale ~i pulsului. In timpul operatiei cezariene, prin aparitia brusca 'in circulatie a circa 600 ml de sange din peretele uterin ~i prin diminuarea presiunii 'in urma golirii uterului, pot aparea decompensari la pacientele cardiopate. Aceste modificari sunt influentate de tipul de analgezie sau anestezie utilizata. In lehuzie, echilibrul hemodinamic este influentat de pierderea de sange legata de decolarea ~i expulzia placentei. DC ramane crescut zile ~i chiar saptamani dupa na~tere, probabil prin drenarea sangelui uterin 'in circulatia sistemica ~i prin diminuarea compresiunii pe vena cava.

Simptomele ~i semnele cardiocirculatorii in sarcina normaHi


Reducerea tolerantei la efort, fatigabilitatea ~i dispneea sunt manifestari relativ comune. Pulsul poate prezenta cre~teri, urmate de scaderi diastolice. Zgomotul: crqte 'in intensitate; 11 tinde sa prezinte clivare expiratorie (dupa saptamana a 30-a); poate fi perceput 'in protodiastola (90% din cazuri); IV ce apare 'in timpul contraqiei atriului stang, poate fi 'inregistrat ocazional. Incidenta suflurilor sistolice este crescuta, datorita hiperkineticii circulatorii ~i cre~terii DC. Modificari ale ECG relative la ritm, axa electrica, configuratie QRS, repolarizare. Modificari ecocardiografice: crqterea dimensiunilor ventriculului stang ~i a atriului stang se realizeaza printr-o hipertofie a fibrelor musculare circumferentiale; cre~terea volumului de ejeqie a ventriculului stang se datore~te scaderii perioadei de preejeqie, cu 0 cre~tere a perioadei de ejeqie,

Mariana Luca,Cezara Mure$an


Sarcina necesita intensificarea schimburilor respiratorii pentru satisfacerea necesitatilor crescute datorita prezentei fatului - organism 'in continua crqtere, cu procese metabolice intense - ~i cre~terii metabolismului matern. Pentru realizarea acestor sarcini sporite, din saptamana a opta - a noua de sarcina, sistemul respirator matern sufera 0 serie de modificari adaptative morfofunqionale, care, 'impreuna cu modificarile sistemului circulator ~i ale celui sanguin, vor asigura aportul de 02 ~i eliberarea de CO2, 'in concordanta cu necesitatile organismului2.

ill

Tractul respirator superior


In timpul sarcinii mucoasa nazofaringiana devine hiperemica ~i edematoasa, cu hipersecretii de mucus secundare cre~terii progesteronului. Aceste schimbari conduc deseori la secretii nazale marc ate ~i este obi~nuita declan~area epistaxisului. Punerea de tuburi nazogastrice ~i nazotraheale poate cauza sangerare excesiva, daca nu se folose~te 0 lubrefiere semnificativa. La unele gravide se dezvolta polipoza

Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MA TERN iN SARCINA


nazala ~i sinuzita nazala, care regreseaza dupa na~tere. Din cauza tuturor acestor schimbari, multe paciente se plang de 0 raceala cronica In timpul sarcinii. Tentatia de a utiliza sprayuri decongestionante nazale trebuie evitata, pentru ca utilizarea lor cronica poate duce la atrofierea mucoasei. 40% scade raman a volumului expirator aproximativ Pentru cu total (Vt), 20% ca care (8-40%), inspirator rata apare

261 pe baza VER ce este

volumului capacitatea

de rezerva

(VER).

Acest

In timp

vital a ~i volumul

de rezerva

stabile.

respiratorie

Modificari mecanice.
toracice se modifica devreme

Configuratia cutiei In sarcina, mult mai

neschimbata, cre~terea Vt cu 30-40% este raspunzatoare pentru intreaga cre~tere de 30-40% observata In ventilatia/minut2. Elevarea plamanului diafragmului descrqte volumul In stare de repaus, reducand astfel volumul

devreme decat aparitia presiunii mecanice datorate dezvoltarii uterului. Unghiul subcostal cre~te de la 68 la 103, diametrul transversal al cutiei toracice cre~te cu 2 cm ~i circumferinta la 5 la 7 cm. Pe masura ce toracica cre~te de sarcina avanseaza,

pulmonar total cu 5% ~i volumul rezidual (VR) cu 20%. Deoarece VER ~i VR descresc cu aproximativ 20%, rezulta ca suma acestor doua volume, capacitatea functionala reziduala de asemenea, cu 20%. Volumul expirator ~i rata lui VEMS ram an amandoua (CFR), se reduce, (VEMS)

nivelul diafragmului este Impins In sus eu 4 cm. Expansiunea diafragmului nu este cauzata doar de dezvoltarea uterului, ci ~i de faptul ca el cre~te cu 1-2 cm. Ideea Invechita ca respiratia diafragmatica este mai redusa in timpul sarcinii este falsa. De fapt, ea este mai degraba diafragmatica decat costala ~i cre~terea volumului total din sarcina poate fi pusa pe baza deplasarii mai mari a cutiei toracice.

maxim pe secunda

fata de capacitatea vital a fortata neschimbate In timpul sarcinii,

ceea ce sugereaza ca funqia cailor respiratorii superioare este nemodificata. De fapt, multe studii demonstreaza In timpul
0 reducere

Volumul pulmonar $ifuncfia pulmonara.


pulmonar Cea mai importanta In timpul sarcinii schimbare In volumul cu 30este 0 cre~tere

a rezistentei

cailor respiratorii

sarcinii.

Studiile referitoare la mecanica cailor respiratorii inferioare In timpul sarcinii sunt limitate. Datele sugereaza, totu~i, ca Inchiderea cailor respiratorii inferioare poate fi superioara ca valoare CFR sau apropiata de CFR, comparativ cu stare a de negraviditate, datorita scaderii valorilor VER ~i CFR fata de volumul de inchidere nemodificat. Totu~i, In sarcina se obtin curbe de flux-volum expirator maxim normal, ceea ce indica ca nu exista disfunctii semnificative ale cailor respiratorii inferioare.

SchimbuI gazos
V entilatia/minut avansata, cre~te cu 30-40% In sarcina de~i consumul de 02 cre~te cu numai 15-29%. Aceasta duce la niveluri alveolare ridicate.

Niveluri Pa02 normale In sarcina avansata sunt de 104-108 mmHg. Faptul ca Pa 2 nu cre~te in continuare se datore~te, probabil, crqterii CFR In sarcina avansata, ceea ce duce la Inchiderea cailor respiratorii inferioare. Ca rezultat mai semnificativ al cre~terii ventilatiei/minut in sarcina 11 reprezinta scilderea

Fig. 3.10.1.

nivelurilor a PaC02 jumatate a comparativ

de PAC02 (presiunea arteriala a CO2) ~i (presiunea alveolara a CO2) In a doua sarcinii acestea ajungand la 27-32 mmHg, cu 40 mmHg, cat este la femeia negravida.

262

TRATAT DE OBSTETRIC4

Aceasta modificare este importanta caci cre~te gradientul de CO2 intre fetus ~i mama ~i faciliteaza transferul de CO2 de la fetus la mamal. PH-ul arterial matern este mentinut la nivel normal (7,40-7,45) in timpul sarcinii, pentru ca P a CO2 scazuta este compensata de excretia renala crescuta a bicarbonatului. Astfel, in timpul sarcinii, concentratia normala de bicarbonat in ser este 1831 mEq/l, semnificativ sc3.zuta fata de nivelul corespunzator starii de negravida. Ventilatia/minut crescuta in timpul sarcinii, cauzata de Vt crescut, pare a fi rezultatul nivelului de progesteron mai crescut. Majoritatea studiilor arata ca progesteronul cre~te sensibilitatea centrului respirator la CO2 ~i, in plus, sunt informatii ca progesteronul poate aqiona ca stimulent primar al centrului respirator.

normale ~i incepe de obicei la sfar~itul primului trimestru sau la inceputul celui de al doilea. Etiologia nu este inteleasa. Se datoreaza, probabil, unei combinatii de factori, inclusiv niveluri PaC02 reduse ~i existenta unui Vt crescut la sarcinile normale. Cum capacitatea vital3. nu se modifica in timpul sarcinii, masuratorile in serie ale CV pot ajuta la evaluarea dispneei in timpul ~arcinii (tabelul 3.10.1).

L Romofjan, A. Caraba, L Lighezan


data cu instalarea sarcinii, in organismul matern intervin 0 serie de modificari adaptative morfofunqionale, care asigura conditii optime de crqtere ~i dezvoltare produsului de conceNie. Aceste modificari se regasesc ~i la nivelul aparatului renourinar. Numeroase modificari morfo-funqionale renourinare survin precoce, "anticipand" chiar necesitatile metabolice crescute 0 data cu dezvoltarea produsului
Tabe1u1 3.10.1

Dispneea sarcinii
Senzatia de dispnee este simptomul comun in timpul sarcinii; ea apare la 60-70% dintre gravidele Masarare
Rata 1'espiratorie

Definilie
N umar de respira\iifmmut Ca11titatca de aer maxima cc

ModUicare in sarcina
nemodi1'icat nemodificat

cv

Capacitatea

inspi1'atorie

paate fi expirata fortat dupa 0 inspiratie maxima (lC+ERV) Cantitatea maxima de aer ce poatc 1'i inspirata de la nive1ul volul11ului expirator de repans (Vt+VER)

cre$te

eu 5%

(Cr)

Volumnl

total

(Vt) de

V olnm u 1 inspirator rezerva (VIR) Capacitatea fnnetionala V olumul expirator reziduala (CRF) de rezerva VER)

Cantitatea de an inspll'at $1 expirat lutr-o 1'espiratie normala Ca11titatea maxima de ae1' ce poate fi inspirata la sfar~itul no1'maJe uno la

creste

cu 30-40%

nemodificat

Cantitatea de aer din pJami',ni nivelul expiratiei de repaus Ca11titatea poate uivelul maxima de aer cc normal de la expirator de

scade

en 20%

scade

en 20%

fi

expirata volllmului

V olnmul

rezidua!

(VR)

Cantitatea Cantitatea plardini

de aer In plamani
rnaxjl113-

scade scade

CH

20%

Capacitatea pnlmonara totala (ePT)

total a de ae1' in la expira\ie maxima

cu 5%

Tabel modificat dupa

Gabbe3.

Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA de concePtie, ca ~i cum aceste modifidiri ar fi "programate" ~i nu secundare sau consecutive evolutiei SarCInll. In conditiile unui aparat urinar indemn, funqionalitatea renaUi este crescuta, acoperind nevoile sporite din sarcina, dar, concomitent, aceasta cre~tere reprezinta 0 reducere din rezerva funqionala renala, deseori, ramanand doar "un mic pas" pana in zona "patologicului". Cunoa~terea modificarilor morfo- funqionale reno-urinare din timpul sarcinii, a factorilor care influenteaza funqia renala, precum ~i depistarea modifidirilor fiziopatologice urinare din sarcina este de mare importanta in supravegherea materno- fetala, in adoptarea masurilor profilactico-curative ~i in luarea deciziilor optime pentru "salvarea mamei ~i a fatului" ~i, chiar mai mult, pentru parcurgerea in deplina stare de sanatate a perioadei prenatale atat de mama, cat ~i de fat ~i nou nascut.

263

dificultati in interpretarea investigatiilor imagistice reno-urinare, precum ~i in diagnosticarea obstructiei tractului urinar in timpul sarcinii; cre~terea spatiului mort urinar (la aproximativ 200 ml) modifidi rezultatele explorarilor funqionale renale. De aceea, colectarea urinii la femeia gravida, in vederea investigatiilor funqionale renale, necesita recoltarea in decubitusul lateral pentru a diminua gradul de eroare determinat de staza urinara importanta de la nivelul cailor excretorii, determinata de compresia ureterelor de ditre uterul gravid (3). Modifidirile anatomice semnificative ale

Modifidiri

morfologice

Rinichii sunt mariti de volum bilateral; diametrul longitudinal cre~te cu aproximativ I cm, dimensiunile ~i greutatea renala revenind lent la normal dupa na~terel. Din punct de vedere histologic, nu apare 0 cre~tere a celularitatii renale, dar este prezenta crqterea taliei celulelor, precum ~i 0 distensie a vaselor pr in afluxul sporit de sange. S-a constatat atat 0 cre~tere a volumului glomerular, cat ~i a suprafetei de schimb2, 3. Caile urinare (calice, pelvis, uretere) prezinta o dilatatie, "in special pe dreapta, generand a~anumita "hidronefroza de sarcina". Dilatatia diilor urinare se instaleaza la 10-12 saptamani, fiind maxima la 20-35 saptamani, apoi diminueaza ~i dispare la 4-6 saptamani post-partum4.Volumul tractului urinar dilatat a fost apreciat intre 20-100 ml, de~i, in unele cazuri, acesta a depa~it 300 mP. In producerea modificarilor morfologice intervin factori hormonali (estrogeni, progesteron), crqterea sintezei de prostaglandine, relaxarea musculaturii netede, compresiunea exercitata de uterul gravid (mai accentuata pe dreapta)5. Consecintele dilatarii pielo-caliceale includ: cre$terea incidentei infectiilor urinare la femeile gravide (de la bacteriuria asimptomatidi pana la pielonefrita complicata), in special la cele care prezinta glicozurie ~i aminoacidurie crescute;

vezicii urinare apar uneori inaintea lunii a IV -a de sarcina. Utilizand uretrocistometria, Josif $i colab. (1980) au evidentiat crqterea presiunii intravezicale de la 8 cm HP la debutul sarcinii, la aproximativ 20 cm H20 aproape de termen. Modifidirile de la nivelul vezicii urinare constau in compresiunea acesteia de catre uterul gravid (mai ales in ultimul trimestru de sarcina), prezenta congestiei locale (hiperemie), hiperplazia tesutului muscular ~i conjunctiv, edemul trigonului, dificultati in drenajul venos ~i limfatic. Poate apare refluxul vezico-ureteral. La nivelul uretrei se evidentiaza hiperplazie, hipertrofie ~i edem. Pentru mentinerea continentei, presiunea intrauretrala' crqte de la 70 cm H20 la 93 cm H20. Studiile lui Van Geelen $i colab. evidentiaza faptul di slabirea mecanismului sfincterului uretral datorata sarcinii sau na~terii poate juca un rol in patogeneza incontinentei urinare6.

Modifidirile

functionale

Modificarile funqionale renale in timpul sarcinii sunt foarte intense, fiind interesate to ate funqiile rinichiului. Fluxul plasmatic renal (FPR) cre~te cu 50-85% fata de valorile anterioare sarciniF. Determinarea FPR se face prin aprecierea valorii clearanceului cu PAM (acid para-amino-hipuric). Cre~terea clearance-ului cu PAH este precoce (Sims, Krantz, 1958), valorile maxime fiind atinse in saptamanile 24-26 de sarcina, iar dupa saptamana a 36-a de sarcina se reduce cu aproximativ 20% fat a de valoarea maxima atinsa (Pritchard). "Sdiderea terminala" a clearance-ului la PAH pare sa fie determinata de compresiunea uterului gravid pe vena cava inferioara in decubit dorsal (sindrom

264

TRATAT DE OBSTETRIC4

Poseiro), care antreneaza 0 scadere a debitului cardiac, In final inducand ~i scaderea debitului sanguin renal. Chelsey (1964) evidentiaza reducerea clearance-ului PAH cu 20% In ultima luna de sarcina, atunci cand gravida trece din decubit lateral stang In decubit dorsal. Postpartum, FPR revine lent la valorile anterioare sarCllln. Cre~terea FPR este datorata cre~terii debitului cardiac, asociat cu scaderea rezistentelor vasculare renale (posibil prin intermediul prostaglandinelor ~i a prolactinei). Rata filtrlirii glomerulare (RFG) Incepe sa creasca din luna a 2-a de sarcina, fiind cu 50% mai mare decat la femeia negravida, dar revenind la normal In mod treptat, post-partum. Cauzele cre~terii RFG sunt reprezentate de: cre~terea debitului cardiac, crqterea volumelor intra- ~i extracelular, scaderea albuminei care, producand reducerea osmolaritatii plasmatice, determina secundar crqterea filtrarii glomerulare, cre~terea nivelurilor serice de aldosteron, deoxicorticosteron, progesteron, lactogen placentar, gonadotrofina corionica7 Consecinta cre~terii RFG 0 reprezinta cre~terea excretiei urinare a unei largi game de substante (uree, acid uric, creatinina, glucoza, aminoacizi, vitamine hidrosolubile)8. Fractia de filtrare (FP) ramane nemodificata In timpul sarciniP. Valori normale ale prodwjilor de retentie azotatli, acceptate In afara sarcinii, scot In evidenta un deficit functional renal In timpul graviditatii (1,3). Datorita cre~terii RFG cu aproximativ 50%, valorile serice ale ureei ~i creatininei vor fi reduse (valorile medii ale ureei 15-20 mg%, valorile medii ale creatininei 0,6 mg% )9. Acidul uric reprezinta un produs final al metabolismului purinic, filtrat glomerular. Cea mai mare parte din acidul uric filtrat este reabsorbit. Se pare ca reglarea finala a excretiei acidului uric se datoreaza balantei secretiei active si In timpul sarcinii se , reabsorbtiei. , Inregistreaza 0 cre~tere a clearance-ului acidului uric de la 6-12 ml/min, la 20 ml/min .(10). Consecinta acestei crqteri este reducerea valorilor serice ale acidului uric, acestea nedepa~ind In uricemie superioara mod normal 3-4 mg%. valorii de 4 mg% la 0 gravida poate indica riscul instalarii preeclampsieil,ll.

Glicozuria poate fi prezenta chiar In conditiile unei glicemii normale. Aceasta apare prin depa~irea capacitatii de absorbtie a glucozei de catre tubii renali, In conditiile unei oferte sporite prin crqterea filtrarii glomerulare. Tubii renali pot reabsorbi pana la un punct critic cantitatea de glucoza din urina primara (filtrata glomeruaceasta fiind lar), respectiv 375 mg/min/l,73m2, -.capacitatea maxima de reabsorbtie a glucozei (Tmglucozli). In conditiile unei filtrari glomerulare normale (clearance-ul creatininic avand valoarea de 100 ml/min), la 0 glicemie normala (70 mg%)', glucoza filtrata nu depa~e~te capacitatea maxima de absorbtie tubulara a glucozei. La 0 gravida cu glicemie normala, dar cu 0 filtrare glomerulara crescuta cu aproximativ 50% este depa~ita capacitatea maxima de reabsorbtie tubulara a glucozei, aparand deci glicozuria. Valorile glicozuriei sunt de obicei sub 1 g/24 ore, excretia sa fiind extrem de variabila de la 0 zi la alta, sau chiar In cursul aceleia~i zile3 In sarcina normala se excreta urinar ~i alte zaharuri: fructoza, xiloza, riboza, lactoza9 Lactozuria poate fi confundata cu glicozuria, daca identificarea glucidului nu se efectueaza enzimatic (glucozoxidoza) . Aminoaciduria este crescuta, pierderile urinare fiind consecinta unei reabsorbtii tubulare scazute. Excretia zilnica a aminoacizilor poate ajunge la 2 g. Pentru aminoacizi se descriu trei variante de excretie: excretia urinara este accentuata la debutul sarcinii ~i diminuata la sfar~itul ei: lizina, cistina, taurina, fenilalanina, valina, leucina; excretia urinara este In cre~tere progresiva In sarcina: glicina, histidina, treonina, serina, alanina. Determinarea histidinuriei reprezinta test-diagnostic: lipsa cre~terii sale anunta aparitia preec1ampsiei; excretia urinara este absenta: asparagina, acid glutamic, arginina9 Proteinuria "fiziologica~' In sarcina are limite , cuprinse Intre 300-500 mg/24 ore. Mecanismele de aparitie a proteinuriei sunt reprezentate de: cre~terea RFG cu incapacitatea reabsorbtiei proteinelor filtrate, precum ~i tulburarile In hemodinamica renala, induse de lordoza accentuata ~i compresia uterului gravid asupra venelor renalel. Excretia acidului folic este crescuta de 4-5 ori In timpul sarcinii, datorita, probabil, scaderii

Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA reabsorbtiei tubulare. Acela~i fenomen este descris ~i pentru acidul ascorbic ~i vitamin a B12, argumentandu-se necesitatea aportului suplimentar de yitamine la gravida. Metabolismul hidroelectrolitic sufera modificari

265

lactogen placentar ~i prolactina), precum ~i interventia unor factori fizici. Excretia renal a a apei depinde in mare masura de excretia renal a a sodiului. Capacitatea de concentrare ~i dilutie a urinii este normala. In fazele incipiente ale sarcinii, volumul urinar este normal. In fazele avansate apare 0 inversare a ritmului nictemeral al diurezei (in timpul zilei debitul urinar fiind de 0,5 ml/min, pe cand in timpul noptii 0,75 ml/min). Echilibrul acido-bazic sufera unele modificari in cursul sarcinii. Concentratia plasmatica a bicarbonatilor este moderat scazuta, ajungand la valori de 18-22 mmol/l, probabil ca un fenomen compensator din partea rinichiului fata de hipocapnia gravidei ~i deci tendintei catre a1caloza respiratorie. Pentru a preveni aceasta dereglare, rinichiul reabsoarbe 0 cantitate mai redusa din bicarbonatul filtrat, fapt ce va avea drept efect un nivel mai redus al bicarbonatilor plasmatici ~i 0 eliminare mai crescuta a bicarbonatilor urinari. La gravide, urinile matinale sunt frecvent mai a1caline in comparatie cu femeile negravide. Acidijierea renal~ este normala, iar secretia tubulara a H+ este identica cu cea a femeii negravide Excretia aciditatii titrabile, producerea ~i eliminarea amoniacului cresc in mod corespunzator dupa incarcarea acida cu tlorura de amoniu. In caz de travaliu prelungit poate fi observata o stare de acidoza metabolica (scaderea bicarbonatilor plasmatici ~i a pH -ului sanguin), datorita acumuIarii in sange de lactat ~i piruvat, rezultati din oxidatia anaerobiotica. Lipsa aportului caloric va accentua acidoza, datorita cre~terii productiei de corpi cetonici3. Sistemul renina-angiotensina-aldosteron (SRAA) sufera modificari importante in cursul sarcinii. Concentratia reninei plasmatice crqte, augmentarea fiind observata in cursul primului trimestru, ulterior pastrandu-se la acela~i nivel. Activitatea reninei plasmatice crqte cu cat varsta sarcinii cre~te, datorita maririi concentratiei substratului reninei (angiotensinogenul), care atinge la termen, valori de 4-5 ori mai mari cu cele observate la femeia negravida. Angiotensina II cre~te in timpul sarcinii, dar exista 0 rezistenta fata de efectele presoare ale acesteia. Lipsa de raspuns fata de

importante in cursul graviditatii. Bilantul pozitiv al apei ~i sodiului din cursul sarcinii normale reprezinta 0 adaptare a organismului matern la noile conditii, homeostazia fiind stabilita la un alt nivel. In timpul sarcinii, cre~terea ponderala poate atinge pana la 12 kg la primipare, respectiv 11 kg la mliltipare, cea mai mare proportie in crqterea in greutate avand loc in primele 20 saptamani de sarcina. Apa totala cre~te cu aproximativ 8 litri, dintre care 6 litri reprezinta apa extracelulara. Volumul plasmatic cre~te in mod excesiv, cu aproximativ 45-50% in cursul cdui de al doilea trimestru de sarcina, ducand la 0 stare de hipervolemie ~i 0 cre~tere a debitului cardiac cu 25-30%. In compartimentul extracelular matern se retin 300 mmoli Na+, fapt care explica starea de hipervolemie. Aceasta reprezinta 0 hipervolemie fiziologica, deoarece receptorii de volum in cursul sarcinii inregistreaza aceste modificari ca normale. Restrictia sodata sau administrarea diureticelor care limiteaza expansiunea fiziologica duce la un raspuns matern asemanator cu acela al femeilor negravide supuse depletiei sodate, deci un argument in plus al pericolului pe care-l prezinta administrarea diureticelor. Concentratia sodiului plasmatic este diminuata, datorita excesului hidric plasmatic fata de cel al sodiului, de~i sodiul total de schimb este crescut. Este prezenta Q hipoosmolaritate p1asmatica. In sarcina normala intervin 0 multitudine de factori care influenteaza eliminarea urinara a sodiului. Crqterea excretiei renale a sodiului este determinata de: cre~terea filtrarii glomerijlare, scaderea albuminemiei cu reducerea consecutiva a presiunii oncotice in capilarele peritubulare, cre~terea concentratiilor progesteronului ~i hormonului antidiuretic (ADH), putand interveni in acest proces ~i prostaglandinele, bradikinina, precuin ~i factorul natri uretic. Factorii care determina reducerea excretiei renale a sodiului sunt reprezentati de: cre~terea aldosteronului, a hormonilor antinatriurici (estrogen, cortizol, hormon

266

TRATAT DE OBSTETRlCA

angiotensina rezulta dintr-o cre~tere a starii refractare vasculare a mu~chiului neted fat a de aceasta substanta. Secretia aldosteronului este crescuta, avand implicatii semnificative in balanta
hidrosalina3.

II

D. Anastasiu
Starea de gestatie presupune un aport suplimentar cantitativ ~i calitativ de alimente, necesar dezvoltarii produsului de concePtie. Prin aceasta intregul tract digestiv este solicitat in perioada de gestatie, ceea ce presupune aparitia unor modificari adaptative.

gingiilor se datoresc impregnatiei estrogenice prod use in sarcina, nivelul de estrogeni ~i progesteron in saliva atingand aproape valorile titrurilor plasmatice (Read, 1984; Zorb, 1985). Secretia salivara este mai crescuta in timpul sarcinii, reprezentand chiar un simptom subiectiv de sarcina "sialoreea de sarcina", care poate merge pana la aspectul patologic de ptialism1. pH-ul salivar variaza de la 0 gravida la alta, de~i unii autori au semnalat un pH al salivei mai scazut la gravide 6,71, fata de 7, care poate oscila la diferite varste gestationale. Prin modificarile produse in timpul sarcinii, terenul gravidic reprezinta un factor favorizant al aparitiei unei patologii la nivelul cavitatii bucale.

Stomacul
Modificarile de la nivelul stomacului sunt

Cavitatea bucaHi
La nivelul cavitatii bucale, in timpul sarCllln se constata 0 serie de transformari, in special la nivelul gingiilor, care devin mai sangerande, datorita unei vascularizatii mai intense. Uneori se poate constata un edem gingival ~i 0 descuamare mai intensa a corionului ~i a epiteliului gingival. In aceste conditii, gingiile se hipertrofiaza, mergand uneori pana la un aspect patologic de gingivita gravidica sau chiar pseudotumoral (epulis), care dispare spontan dupa na~tere. Aceste modificari gingivale sunt chiar mai frecvente decat acelea ale danturii, ce constau in aparitia cariilor, a edentatiei partiale sau totale, frecvent semnalate la multipare. Aceste edentatii se datoresc mai degraba gingivitelor decat decalcifierilor, caci, datorita depolimerizarii colagenului ~i relaxinei, dintii devin mai mobili in alveole. Mobilitatea dentara poate fi localizata la un grup dentar sau poate fi generalizata, fiind in mare parte legata ~i de gradul bolii paradontale. Chiar din primele luni de sarcina se semnaleaza ~i o hiperestezie dentara, care se manifesta printr-o hipersensibilitate a dintilor la cald, rece, mestecare de alimente dure sau acide. Aceasta, probabil, se datoreaza unei hiperemii a tesutului dentar in sarcina, precum ~i scaderii pragului de sensibilitate a fibrelor trigemenului3 Toate aceste modificari la nivelul

produse, in primul rand, de raporturile sale cu uterul. Prin cre~terea uterului in timpul graviditatii (prin devenirea lui din organ pelvin organ abdominal), el incepe sa se imprime pe curbura mare a stomacului inca din luna a V-a de gestatie, datorita ascensiunii fundului uterin. Motilitatea stomacului este redusa in timpul sarcinii, aceasta fiind legata de modificarea intregului tract digestiv, al carui tonus ~i dinamica este diminuata sub influenta impregnarii progesteronice, prezenta de la inceputul graviditatii. Aceasta are ca urmare 0 reducere a timpului de evacuare gastrica, in special in a doua jumatate a sarcinii ~i, uneori, aparitia unei regurgitari a continutului gastric acid in portiunea inferioara a esofagului pr in lipsa de inchidere a cardiei, datorata ~i compresiei stomacului pe uterul gravid, fenomen ce se manifesta predominant in travaliu. Mucoasa gastrica, in timpul sarcinii, apare hiperemiata, ceea ce contribuie la aparitia pirozisului. Secretia gastrica se modifica mult in timpul gestatiei, constatanduse 0 scadere a acesteia, mai mare in ultimele luni. In acela~i timp, la 50% dintre gravide exista 0 hiposecretie acida, mai rar achilie, in 25% din cazuri constatandu-se hiperc1orhidrie. Secretia gastrica scazuta s-a explicat printr-o inhibitie a centrilor diencefalici sub influenta impulsurilor corticale, care sunt inhibitoare in cursul sarcinii, precum ~i prin scaderea impulsurilor de ordin umoraF.

Capitolul3 - MODIFIC4Rl

ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA

267

Ansele intestinale
La nivelul tractului digestiv se admite, in mod unanim, existenta unei hipotonii, cu scaderea peristalticii, avand ca urmare 0 modificare a ritmului de eliminare, cu aparitia constipatiei ~i a consistentei scaunului. Aceste modificari sunt explicate pr in reactia musculaturii netede la impregnarea progesteronidi ~i prin dislocarile tubului digestiv produse de uterul gravid. Constipatia de sarcina are, deci, la baza hipoperistaltismul datorat impregnarii progesteronice ~i hipersimpaticotonia, manifeste in a doua jumatate a sarcinii. Aceasta poate merge pana la 0 atonie intestinala, ce caracterizeaza "ileusul de sarcina", manifestat printr-o paralizie intestinala, cu meteorism mare ~i retentie de fecale in tot cadrul colic. Ileusul de sarcina face parte dintr-un sindrom de atonie generalizata, la care participa ~i caile urinare superioare ~i uterul. Scaunul la gravide este un scaun de constipatie, datorat nu numai insuficientei de propulsie ~i evacuare, ci ~i rezorbtiei accentuate de apa ~i sodiu la nivelul colonului. Aceasta constipatie cronica la gravide constituie un factor favorizant al aparitiei hemoroizilor, care se accentueaza dupa na~tere, datorita stazei circulatorii pelviene. Exista un cerc vicios. Constipatia atona ~i tulburarile de dieta agraveaza hemoroizii, care, la ran duI lor, agraveaza constipatia. Uterul gravid modifica, de asemenea, situatia anselor intestinului subtire, care sunt mult deplasate spre stanga cavitatii abdominale, ~i a intregului cadru colic care inconjoara uterul la sfaqitul sarcinii, dupa permisiunea pe care le-o acorda mezoul, aceasta atragand ~i 0 modificare a pozitiei apendicelui, a carui inflamare in sarcina duce la manifestari diferite fata de apendicita clasica.

de nuclei, care sunt neregulati, precum ~i incarcarea lor discreta cu glicogen ~i lipide. In plus, s-a mai constatat 0 hiperplazie a celulelor Kupffer ~i, uneori, prezenta de mononucleare in spatiul port. Fluxul sangvin hepatic nu se modifica in sarcina4 Modificarile funqionale ale ficatului constau intr-o accentuare generala a tuturor funqiilor lui. Cu toate acestea, in sarcina normala nu se poate vorbi de un "hepatism," de~i apar 0 serie de fenomene care se observa in asemenea stari: teleangectazii in plaje, scaderea proteinemiei, cre~terea activitatii fosfatazei alcaline ~i, uneori, 0 abundenta de grasime ~i glicogen. Ficatul gras al gravidelor nu este un semn de degenerescenta, ci rezultatul fixarii crescute de corpi gra~i. Grasimile se fixeaza mai mult sub forma de acizi saturati, (palmitic, stearic), eliberanduse mai u~or acizii nesaturati. Functia glico genetica poate fi normaIa sau cu 0 eliminare tardiva ~i in cantitate anormala a galactozei. Bilirubina totala, dqi in general ramane in limite normale, la 15% dintre gravide crqte, atingand valori ce depa~esc 10 mg/litru, ceea ce explica pruritul prezent la acestea4. Aceste modificari funqionale ale ficatului in sarcina reprezinta raspunsul acestuia la 0 solicitare crescuta; ele nu pot fi etichetate ca patologice, dar pot favoriza aparitia bolilor hepato-biliare.

Vezicula biliara
Starea de gestatie, prin influenta el asupra musculaturii netede, datorita impregnarii progesteronice ~i a modificarii tonusului nervos, influenteaza ~i vezicula biliara. Evacuarea acesteia se face mai greu, datorita unui tonus crescut al sfincterului lui Oddi ~i unei hipotonii a cailor biliare, putiind sa apara fenomene de staza, care, alaturi de modificarea biochimica a bilei (cre~terea colesterolului, a clorurilor ~i scaderea calciului ~i a sarurilor biliare), pot favoriza aparitia calculilor biliari, in special la multipare.

Ficatul
Datorita modificarilor metabolice produse in timpul sarcinii, ficatul este foarte solicitat in cursul gestatiei, ceea ce face sa apara 0 serie de modificari structurale; dar mai ales funqionale, la nivelul acestuia. Modificarile structurale constau intr-o u~oara cre~tere a greutatii ficatului in raport cu corpul in cursul gestatiei, dar care este nesemnificati va. Examenul biopsic a evidentiat modificari in dimensiune a hepatocitelor, cu crqterea numarului

Pancreasul
In sarcina se constata 0 cre~tere in greutate a pancreasului, alaturi de 0 hiperplazie a tuturor elementelor. Funqional, atat funqia exocrina, cat ~i cea endocrina sunt crescute, cre~terea insulinemiei in sarcina fiind necesara mai mult pentru mama, in

268

TRATAT DE OBSTETRlC4

vederea dezvoWirii organelor genitale ~i cream senzatiei de foame, astfel ca, prin alimentatie, sa achizitioneze substantele necesare dezvoltarii fatului.

PRL este prezenta ~i in lichidul ammotIc (l.a) in concentratiimari, la 20-26 saptamani de gestatie nivelul fiind de 10 mg/ml. S-a stabilit cert ca locul de sinteza al PRL din l.a este decidua uterina. Rolul PRL din l.a. nu este inca cunoscut. ~-lipotropin2 este precursorul principal al unui mare numar de peptide corionice ~i hipofizare este proopiomelanocortina, formata dintr-un lant peptidic lung, cu ajutorul enzimelor proteolitice. Concentratia plasmatica a ~-endorfinei, ~-lipotropin ~i a y-lipotropinei cre~te constant pe parcursul sarcinii. Nivelul lor e mai scazut la femeile care nasc cu anestezie epiduraIa decat la cele care nasc fad anestezie sau cu ajutorul narcoticelor. Rolul fiziologic al acestor agenti opioizi in timpul sarcinii ~i travaliului nu a fost inca exact stabilit. Exista ~i 0 produqie crescuta de hormon melanostimulator (MSH), cu rol in pigmentarea cutanata. De asemenea, cre~te ~i produqia de TSH (hormonul de stimulare al tiroidei). Productia de ACTH (adrenocorticotrop hormon) ~i STH (somatotrop hormon) ar cre~te nesemnificativ. Exista autori care sustin 0 u~oara crqtere a acestora in ultimul trimestru de sarcina; STH (hormonul de cre~tere) avand valori de peste 5 ng/ml in sarcina la termen (dupa somnul nocturn). FSH (foliculo-stimulant hormon) este secretat in cantitate scazuta, ca ~i LH (hormonulluteinizant), fiind sub controlul estrogenilor ~i progesteronului, crescuti in sarcina, care inhiba secretia lor prin mecanisme de feedback, secretie inhibata ~i de prolactina.

N. Racii, Cezara Mure$an


Majoritatea glandelor endocrine sufera modificari morfologice, carora le corespund modificari in funqiile secretorii. Cele mai import ante modificari se produc la nivelul hipofizei, capsulei suprarenale ~i tiroidei. La aceste modificari se adauga ~i aparitia organelor endocrine proprii sarcinii (corp galben de sarcina ~i placenta), care fac obiectul altor capitole.

Adenohipofiza
Cre~te in greutate ~i dimensiuni (dupa unii autori, chiar i~i dubleaza greutatea). Crqterea in dimensiuni ~i greutate se face indeosebi prin proliferarea masiva a celulelor acidofile, care, pe Hinga inmultire, se hipertrofiaza ~i se transforma in elemente caracteristice, "celule de sarcina". Datele mai vechi au sustinut aceste modificari in legatura cu 0 secretie crescuta de hormoni de cre~tere (STH). Datele mai noi sustin ca prolifereaza de fapt celulele prolactino-secretante. Produqia de prolactina cre~te progresiv in sarcina. Nivelurile de prolactina cresc pana la termen de 10-20 ori (este posibila ~i 0 secretie de prolactina de la nivel decidual). Concentratia prolactinei serice la 5-8 saptamani de sarcina este de 10 ng/ml. In mod paradoxal, dupa na~tere concentratia plasmatica a prolactinei (PRL) scade, chiar la femeile care alapteaza. Nivelul PRL crqte doar sporadic, la inceputul lactatiei, consecutiv suptului. Rolul principal al PRL este asigurarea producerii secretiei lactate. In prime le luni de sarcina prolactina initiaza sinteza de ADN ~i mitoze la nivelul celulelor epiteliale glandulare ~i al celulelor alveolare presecretorii ale sanului. PRL determina ~i crqterea numarului de receptori de estrogeni ~i prolactina la nivelul acelora~i celule. In final, PRL este promotorul sintezei ARN-ului in celulele alveolare mamare, a galactopoezei ~i a productiei de cazeina, lactalbumina, lactoza ~i lipide.

Hipofiza posterioadi
Prezinta 0 u~oad cre~tere in sarcina. Este locul de depozit al ocitocinei ~i vasopresinei (hormonul antidiuretic). Ocitocina este un hormon produs prin neurosecretie in nucleul supraoptic ~i paraventricular al hipotalamusului (dupa unii autori, numai nucleul paraventricular 0 secreta), de unde migreaza de-a lungul cailor neuronale pana la hipofiza posterioara, un de se depoziteaza. Ulterior, de aici este pusa in a circulatie. In sarcina se constata 0 crqtere neurofizinei (proteina transportatoare pentru ocitocina ~i vasopresina). Ocitocina naturala, ca ~i produsul de sinteza, are aceea~i structura chimica: este un

Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA octapeptid (izoleucina, glutamina, tirozina, asparagina, cistina, prolina, leucina, glicinamina). Ocitocina sustine contractiile uterine ~i contracta celulele mioepiteliale ~i fibrele netede ale glandei mamare, determinand ejectia laptelui. Conform unor studii mai vechi, nivelul seric al ocitocinei este in sarcina spre termen, de 2,5 ori mal mare. Datele mai noi arata ca nivelurile serice ale ocitocinei in sarcina nu se modifica semnificativ (este posibil ca ocitocinaza sa 0 distruga rapid). Se constata ca exista un nivel fix de ocitocina in sangele matern, atat inainte, cat ~i in primul stadiu al travaliului, iar niveluri crescute s-au constatat numai in timpul celui de-al doilea stadiu al travaliului. Ocitocina nu pare sa fie responsabila de inducerea spontana a travaliului. Se constata insa 0 cre~tere de 6 ori a receptorilor de ocitocina la nivelul uterului gravid in saptamana 13-17 de sarcina ~i 0 cre~tere de 80 de ori la termen. In na~terea prematura, nivelul receptorilor cre~te de 2-3 ori fata de cel a~teptat. Ocitocina stimuleaza sinteza prostaglandinelor, care se produc in decidua (aici numarul receptorilor la ocitocina cre~te considerabil). Prostaglandinele par sa fie esentiale pentru travaliu. Stimulii care determina eliberarea de ocitocina in travaliu ar fi locali: solicitarea receptorilor regiunii cervicoistmice de catre prezentatie printr-un reflex (reflexul Fergusson) ar determina eliberarea hormonului; in lehuzie, suqiunea mameloanelor ar determina contraqia celulelor mioepiteliale, a fibrelor musculare netede din glanda mamara ~i ejeqia laptelui. Pe langa ace~ti stimuli locali, mai influenteaza eliberarea ~i tulburarile psihoafective, modificarile volemice, administrarea unor substante farmacologice etc. Ca mecanism de actiune al ocitocinei pe fibra uterina, pe langa stimularea sintezei de prostaglandine, ocitocina ar aqiona asupra membranei celulelor miometriale prin modificarea echilibrului ionic membranar (Ca, K, Na) ~i, respectiv, a potentialului de membrana. Vasopresina este hormonul antidiuretic secretat d~ nucleii supraoptic ~i paraventricular din hipotalamus (dupa unii autori, numai nucleul paraventricular 11 secreta). Este un octapeptid ca ~i ocitocina, avand modificat in lac de leucina arginina si , si , , in lac de isoleucina fenilalanina. Secretia eliberarea hormonului sunt influentate de modificarile

269

volemice, coloid-osmotice ale organismului. Nivelurile vasopresinei scad u~or la inceputul sarcinii (poliuria din primele saptamani de gestatie). Ulterior, nivelurile revin la valori normale ~i cresc u~or catre term en ~i in lehuzie. Hipofiza nu are un rol esential in mentinerea sarcinii. Femei cu hipofizectomie in antecedente au avut 0 sarcina ~i travaliu normale, daca au primit glucocorticoizi, vasopresina ~i hormoni tiroidieni in aceasta perioada. Studii efectuate au aratat ca distruqia severa a hipofizei, atat materne, cat ~i fetale, la maimuta, in trimestrul II, nu a intrerupt sarcina.

Tiroida
Cre~te in dimensiuni ~i in greutate in timpul sarcinii (eu 15-40 g), dupa luna a V-a. Hormonii activi din punct de vedere biologic sunt reprezentati de triiodotironina (T3) ~i tetraiodotironina (T4) tiroxina. Hormonii intervin in procesele oxidative celulare, in metabolismele principalelor celule. Hormonii circula in sange legati de proteine plasmatice (de 0 globulin a specifica) TBG (thyroide binding globuline), de 0 fraqiune prealbuminica (TBPA) ~i de albumine. Glinoer ~i colaboratorii (1990) au aratat ca TBG incepe sa creasca din primul trimestru de sarcina, atinge un maxim in jurul a 20 de saptamani de gestatie ~i ramane la 0 valoare de aproximativ dublul valorii bazale pe tot parcursul sarcinii. 0 mica parte circula ca hormoni liberi (0,04% din tiroxina ~i 0,5% din triiodotironina). Ace~tia din urma intervin in reglarea secretiei ~i descarcarii hormonilor tiroidieni. T3 pare a fi hormonul cel mai activ. De~i se produce 0 cre~tere a hormonilor tiroidieni in sarcina, nu se constata fenomene de hipertiroidie. De fapt, cre~te doar fraqiunea legata de proteine. Estrogenii crescuti in sarcina determina crqterea producerii de TBG ~i maresc capacitate a acesteia de legares. Este nevoie de iod suplimentar in sarCllla, deoarece, datorita cre~terii ratei filtrarii glomerulare in sarcina, excretia renala de iod cre~te ~i nivelurile plasmatice scad. Daca nivelul de iod plasmatic este scazut sub 0,08 Ilg%, este posibil ca femeia gravida sa faca gu~a. Un supliment de iod anorganic pana la 250 Ilg/zi este suficient pentru prevenire. 1. Placenta prezinta un rol important in reglarea activitatii tiroidiene;

270 Capteaza iodul, pe care 11 transfera In compartimentul fetal (iodul traverseaza placenta); 3. Este posibil sa produca tireotropina corionica; 4. Se comporta ca 0 bariera activa pentru trecerea TSH-ului ~i a hormonilor tiroidieni. Majoritatea autorilor suslin ca T3, T4 trec In cantitate foarte mica sau deloc prin placenta (parerile sunt Imparlite). Se constata un transfer mare placentar de imunoglobuline de stimulare a tiroidei (TSIG thyroid stimulating immunoglobulin), (LA TS - long acting thyroid stimulating), care pot afecta tiroida fetala. De asemenea, medicalia din hipotiroidie (metiltiouracilul In doze mari fetale. ~i propiltiouracilul) trece prin placenta ~i are repercusiuni asupra tiroidei 2. ca: vergeturile, Nivelurile

TRATAT DE OBSTETRIC4 scaderea tolerantei la glucoza etc. plasmatice ale cortizonului variaza

Intre 5-30 flg%. Secreliile au ritm circadian ~i cresc masiv In stres. Eliminarea de urina reprezinta calea de epurare a 90% din glucocorticoizi (40% se elimina prin urina sub forma de 17 cetosteroizi), iar restul - sub forma de derivali glucurono-conjugati. lnactivarea hepatica joaca un rol important In metabolismul lor, betaglucuronidaza hepatica intervenind masiv In metabolismul lor. Reglarea biosintezei glucocorticoizilor mecanismelor de feed-back. se realizeaza pe baza

Acliunile metabolice ale glucocorticoizilor ~i mineralocorticoizilor se reflecta In metabolismul celor trei categorii de substanle organice (glucide, lipide, proteine), cat ~i In metabolismul hidroelectrolitic. Mineralocorticoizii sunt reprezentati de aldosteron la nivelul ~i dezoxicorticosteron, care se sintetizeaza zonei glomerulare a corticosuprarenalei.

In lichidul amniotic T4 atinge un varf In saptamana 30-a de gestalie ~i apoi scade, In timp ce T3 continua sa creasca. Nu se ~tie daca aceste niveluri reflecta comportamentul tiroidian, dqi majoritatea autorilor folosesc nivelul de 13 (din diverse compartimente) pentru diagnosticul prenatal al tiroidei. Inainte de 10 saptamani nu se constata iod In tiroida fetala. De la 12 saptamani tiroida produce hormoni tiroidieni ~i la 14 saptamani capteaza masiv iodul.

Aqiunea lor se executa la nivelul tubului renal, stimuland resorblia ionului de natriu ~i eliminarea ionului de potasiu. Biosinteza este reglata de concentralia sodiului ~i potasiului ~i de ACTH (adrenocorticotrop hormon). Studiul aldosteronului In sarcina a aratat ca In sarcina normala, Incepand cu saptamana hormonului. aproximativ 12, se 1 mg produce 0 crqtere In trimestrul a biosintezei III se secreta

Corticosuprarenala
In sarcina cre~te secrelia de glucocorticoizi ~i de hormoni mineralo-corticoizi. Exista un grad de hipertrofie a glandei, mai ales In zona fasciculata. In sarcina cresc atat nivelurile libere ale cortisolului, cat ~i fractiunea legata de proteine (corticosteroid binding globuline) sau transcortina. Cre~terile se constata Incepand din luna a Ill-a de sarcina ~i merg progresiv pana la na~tere. Transcortina In sarcina cre~te de la 3 la 7 mg%, deoarece estrogenii cresculi maresc sinteza ei la nivelul ficatului ~i rata ei de legare cu gl ucocorticoizi. Cre~terea glucocorticoizilor se face pe seama suprarenalei materne, mai putin pe a celei fetale, In timp ce placenta nu ar participa la sinteza glucocorticoid a . De~i nivelurile glucocorticoizilor sunt crescute ~i nu apar semne caracteristice sindromului Cushing, totu~i exista putine manifestari (pseudocushingoide)

aldosteron/zi. A fost sugerata ipoteza ca secretia crescuta de aldosteron din timpul sarcinii normale ofera 0 proteqie Impotriva efectului natriuretic al progesteronului. Progesteronul administrat la femeile negravide a determinat de aldosteron.
0 cre~tere

prompta

a excretiei

In disgravidii se observa 0 scadere a secretiei de aldosteron. Modificarile aldosteronului din sarcina sunt insuficent explicate. Unii autori acorda un rol important modificarilor volemice, allii antagonismului aqiunii aldosteron/progesteron pe tubul renal ~i, respectiv, pe resorblia sodiului4. Aldosteronul este angrenat Intr-un sistem functional renina-angiotensina-aldosteron. produsa la nivelul Renina este 0 enzima celulelor juxtaglomerulare ale arteriolei aferente glomerulare renale ~i este reglata volemic. Ea actioneaza pe 0 globulina (angiotensinogen), stimuleaza formarea de angiotensin a, care, la randul ei, stimuleaza formarea de aldosteron.

Capitolul3 - MODIFICiRl

ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI

MATERN iN SARCINA

271

In curs ul sarcinii se constata 0 cre~tere progresiva a reninei, incepand din saptamana 6-8, cu 0 cre~tere marcata in ultimul trimestru. Renina, se pare, este sintetizata ~i la nivelul deciduei ~i scade in disgravidii. Dezoxicorticosteronul (DOC). In timpul sarcinii se produce 0 cre~tere marcata a nivelului plasmatic a dezoxicorticosteronului. Brown ~i colaboratorii (1972), precum ~i N olten ~i colaboratorii (1978) au aratat ca in timpul primelor doua trimestre de sarcina nivelul plasmatic al DOC este sub 100 pg/ml. In timpul ultimelor saptamani de sarcina aceasta atinge valori de peste 1500 pg/ml. Cea mai mare parte a DOC plasmatic provine din 21-hidroxilarea progesteronului plasmatic. Produsul conversiei fractionate a progesteronului plasmatic in DOC ~i rata productiei plasmatice de progesteron este aproximativ egala cu rata productiei totale de DOC matern. Acesta este un fenomen important din mai multe motive. In primul rand, conversia extracorticosuprarenala a progesteronului plasmatic in DOC are loc in tesuturile "tinta" pentru actiunea mineralocorticoizilor. Deci, avem de a face cu activ formarea in situ a unui mineralocorticosteroid chiar la nivelul potentialului sau loc de actiune. In al doilea rand, exista 0 mare variatie individual a in conversia fractionala a progesteronului plasmatic in DOC. Pentru aceste doua motive, este foarte posibil sa se produca mult mai mult DOC in timpul sarcinii la 0 femeie, comparativ cu alta. Dehidroepiandrosteron sulfatul circulant din sangele matern ~i excretat prin urina nu cre~te in timpul sarcinii normale, iar uneori chiar descrqte, ca 0 consecinta a eliminarii prin 16 a hidroxilare in ficatul matern ~i a formarii de estrogeni in placenta. Functionarea zonei reticulare a corticosuprarenalei se intensificil in sarcina. Androgenii produ~i la acest nivel sunt utilizati de placenta pentru productia de estrogeni. Concentratiile plasmatice ale testosteronului ~i androstendionului cresc. Nu apar semne clinice de masculinizare din cauza cre~terii concomitente a capacitatii de legare cu proteinele plasmatice.

duble fat a de negraviditate. Cre~terile sunt importante spre saptamana a 28-a, cand cresc ~i nevoile fetale de calciu. Nu ar exista 0 corelare intre calciul seric total ~i nivelul PTH. In sarcina, nivelul calciului seric total cre~te din luna a 3-a ~i atinge varful maxim la 28 de saptamani. Nivelul calciului seric total ajunge la 8,5 mg% (la termen de 5 mEq/l, la negravide ajunge la 4,5 mEq/l). Se observa 0 scadere importanta a calciului legat de proteine, proportional cu diminuarea proteinelor plasmatice din sarcina. Nivelul calciului ionic seric (2,3 mEq/l) nu ar fi modificat semnificativ. Fosforul anorganic scade progresiv pana in saptamana a 30-a de sarcina, pentru a cre~te spre termen. Pasajul calciului prin placenta are la baza un mecanism activ ~i pasiv (gradientul de concentratie). Concomitent cu cre~terea parathormonului (hormon ce crqte reabsorbtia osoasa ~i absorbtia intestinala de calciu) se observa ~i 0 cre~tere a calcitoninei (ajunge la 220 60 picograme/ml). Ea inhiba reabsorbtia osoasa, limitand actiunea parathormonului. Parathormonul ~i calcitonina nu traverseaza bariera placentara. Nivelurile vitaminei D (D}) sunt crescute in sarcina (necesare absorbtiei intestinale de calciu). Vitamina D este crescuta in serul fetal. Femeia gravida necesita in alimentatie un litru de lapte pe zi. Cerintele fetale de calciu sunt de 25-30 g in ultima jumatate a sarcinii. FatuI rasp un de la nivelul calcemiei materne (calciul traverseaza placenta) prin cre~terea sau scaderea parathormonului ~i a calcitoninei proprii. Calcitonina are un titru crescut in sangele cordonului omblical fata de cel matern. Parathormonul este la un nivel mai mare in compartimentul matern fata de cel fetal. J ocul acesta hormonal are ca scop mobilizarea calciului de la mama la fat ~i fixarea lui pe scheletul fetal.

Pancreasul endocrin
In sarcina asistam la 0 crqtere progreslva a nivelului insulinei plasmatice. Sursa, in cea mai mare parte, este materna. Cu toate acestea, efectele diabetogene ale sarcinii sunt bine cunoscute prin mecanisme importante: Placenta accelereaza degradarea ~i prin ~i bloc area anticorpi insulinei prin antiinsulinici; enzime

Paratiroidele
Se hipertrofiaza u~or in sarcma ~l l~l cresc activitatea secretorie. Crqterea debuteaza precoce, iar la termen nivelurile parathormonului (PTH) sunt

272

TRATAT DE OBSTETRIC4 reproducere se afla hipotalamusul, formatiune nervoasa la al carei nivel se produce convertirea impulsurilor nervoase In semnale neurohormonale, care, actionand asupra hipofizei, determina prin hormonii specifici secretati 0 integrare complexa neuro-endocrina. La aceasta integrare contribuie atat elementele structurale nervoase (hipotalamus, sistemul limbic, eminenta mediana), cat ~i toate glandele endocrine. Gonadostatul sarcinii prezinta unele aspecte particulare. In stadiile initiale, valorile hormonilor gonadotropi corionici cresc, observandu-se, In acela~i timp, ~i crqterea celor progesteronice. Concomitent, se reduc LH-ul ~i FSH-ul, acest aspect sugerand punerea In repaus a sistemului diencefalohipofizar pe aceste linii, secundar steroiziilor luteali ~i apoi fetoplacentari. Tot din zona hipotalamica, sistemul dopaminergic infundibular este In relatie cu hipotalamusul gonadotrop prin neuronii dispu~i tubero-infundibulari. Acest sistem dopaminergic sufera modificari In sarcina ~i lactatie, fiind influentat de hormonii steroizi, precum ~i de eventualele droguri administrate, reglarea de LH-RH ~i PIF (prolactin inhibitor factor) fiind realizata, se pare, de doua sisteme dopaminergice
diferite3.

Hormonul lactogen placentar, corticoizii, estrogenii ~i progesteronul, prin aqiunile lor, antagonizeaza efectul insulinei. Hormonul lactogen placentar (HPL), cortizonul, hormonul de crqtere (STH), secretat de hipofiza ~i, posibil, de placenta, In parte crescuti In sarcina, exercita 0 aqiune de antagonizare a insulinei, probabil, prin epuizarea celulelor pancreatice3 Corticoizii secretati de corticosuprarenala, posibil ~i de placenta, scad toleranta la glucoza ~i au efecte hiperglicemiante (prin mecanismul de neoglucogeneza - hipoglicemie); HPL (hormonul lactogen placentar), corticoizii, mai putin STH, scad utilizarea periferica a glucozei (de exemplu, cortizonul inhiba fosforilarea glucozei, fapt ce 0 face inutilizabila de catre celule); .HPL, estrogenii ~i progesteronul scad sensibilitatea tesuturilor la insulina prin aqiune pe receptorii insulinici; fatuI produce insulina din saptamana a ll-a de sarcina, dar ~i antagoni~ti ai insulinei. In prezenta acestor factori diabetogeni, pancreasul, prin secretiile sale de insulina, reu~e~te sa faca fata suprasolicitarilor progresive. Daca nu poate face fata, se instaleaza diabetul gestational. Atentie - In timpul sarcinii poate sa apara glicozurie prin cre~terea filtrarii glomerulare ~i scaderea pragului de eliminare tubulara a glucozei! Glicozuria de sarcina (fara glicemie crescuta) dispare dupa na~tere.

D. Anastasiu
Sistemul nervos
Modificarile produse la nivelul sistemului nervos central, cu deosebire In centrii nervo~i superiori, au ca impuls initial mentinerea ~i dezvoltarea sarcinii, sarcina punand amprente adanci pe fenotipia femeii. Este cunoscut rolul important al gonadostatului feminin In coordonarea reglarii ~i integrarii aparatului genito-mamar. In centrul reglarii funqiei gonadice de

Dintre structurile extrahipotalamice, sistemul limbic intervine In secretia de gonadotropi, stimulii proveniti de la amigdala favorizand-o, cei din hipocamp inhiband-o. Circuitul septal, care intereseaza septul cingular ~i hipocampul, intervine In determinismul comportamentului sexual In sarcina. Sistemul nervos mai este influentat de sarcina printr-o crqtere a labilitatii componentei sale vegetative, exprimata prin aparitia unor tulburari neurovegetative In prima perioada a sarcinii. La baza acestora sta epuizarea adaptarii la "stresul cronic" al organismului femeii In starea de gestatie, astfel Incat se produce 0 hipotonie simpatica sau pseudovagotonie. Exista, deci, In timpul graviditatii o reactivitate speciaHi In corelatiile dintre sistemul simpatic ~i cel parasimpatic. Perioada de Inceput a sarcinii pana catre sfar~itul lunii a patra, la 18-20 de saptamani, este caracterizata de 0 predominenta a activitatii subcorticale ~i de 0 cre~tere a tonusului parasimpatic. Trimestrul doi de sarcina se caracterizeaza printr-un echilibru corticosubcortical, iar In trimestrul al treilea s-a constatat 0

Capitolu13 - MODIFIC4RI

ADAPTATIVE

ALE OR GANISMULUI

MATERN iN SARCINA

273

predominenta simpatica5. Cortexul are un mare rol In dirijarea functiilor hipotalamice prin intermedierea excitantilor cule~i din mediul extern, care pot provoca tulburari ale activitatii corticale ~i care, la randul lor, determina dezechilibre ale proceselor cortico-subcorticale, prin diminuarea activitatii corticale ~i cre~terea celei subcorticale. Din punct de vedere anatomic, In ceea ce prive~te sistemul nervos, In afara de 0 cre~tere a plexurilor nervoase pelvine, In sarcina nu exista alte modificari semnificative. Presiunea lichidului cefalorahidian ramane neschimbata pe toata durata sarcinii, dar se modifica In cursul contractiilor uterine. Reflexele osteotendinoase sunt normale, cu exceptia cazurilor In care exista 0 patologieneurologica asociata sarcinii. Un rol important al sistemului nervos In cursul sarcinii este acela de integrare la diferite "niveluri de vigil" a durerii senzoriale care poate aparea in diferite perioade ale gestatiei, dar preponderent in cursul travaliului. De acest lucru trebuie tinut cont in alegerea metodei de anestezie, sistemul nervos central putand fi excitat pana la convulsii tonicocIonice, urmate de depresiunea centrala, care poate produce accidente in cursul na~terii2.

ar putea justifica sufuziunile hemoragice de la nivelul corneii, ce apar la unele gravide in timpul efortului expulziv. Modificari oculare importante, in special la nivelul retinei, se pot produce in sarcinile patologice, preponderent la cele ce evolueaza cu hipertensiune arteriala. Aceste modificari sunt identificate prin fundul de ochi, care a devenit deja o investigatie de rutina in hipertensiunea de sarcina. In sarcina ~i lactatie a fost semnalata ~i 0 dificultate in acomodarea vizuala, care, de obicei, este tranzitorie, dar functia vizuala nu este afectata. De asemenea, nu exista modificari ale campului vizual. Modificarile semnalate a se produce in timpul gestatiei la nivelul ochilor pot fi mai accentuate la gravidele cu 0 patologie oculara preexistenta sarcinii, de care trebuie tinut cont in alegerea caii de na~tere.

3.1 Uterul si cervixul


D. Wallwiener
1. Cavaille F, Leger JJ: Characterisation and comparison of the contractile proteins from human gravid and non-gravid myometrium, Gynecol Obstet Invest, 1983, 16, pp. 341 2. Edman CD, Toofamian A et al.: Placental clearance rate of maternal plasma androstenedione through placental estradiol formation: An indirect method of assessing uteroplacental blood flow, A m J Obstet Gynecol, 1981, 131, pp. 1029 3. Nubert I: Biologia sarcinii. Modifidirile morfofunctionale ale organismului matern in sarcina, In Ginecologia, 1980, vol. 1, pp. 148-197

Ochii
Diferitele cercetari facute asupra femeilor gravide nu au reliefat modificari semnificative in ceea ce prive~te analizatorul vizual. Cu tmite acestea, s-a constatat ca in timpul sarcinii exista 0 scadere a presiunii intraoculare atribuita cre~terii umorii apoase'. Cele mai importante modificari adaptative s-au constatat la nivelul corneii, constatandu-se 0 scadere a sensibilitatii acesteia, in special, spre sfar~itul perioadei de gestatie. In acela~i timp, la multe gravide s-a constatat 0 u~oara cre~tereln grosime a corneii, cauzata de edem, astfellncat aceste gravide pot avea dificultati la acomodarea lentilelor de contactl. Krukenberg a semnalat aparitia unor opacitati mici ro~cate pe fata posterioara a corneii, atribuind acest fapt impregnarii hormonale de sarcina. Consideram ca toate aceste modificari adaptative produse la nivelul corneii in timpul gestatiei ar putea sta la baza crqterii fragilitatii vasculare, care

3.2. Ovarele si trompele uterine


D. Wallwiener
1. Hodgkinson CP: Physiology of the ovarian veins in pregnancy. Obstet Gynecol, 1953, 1, pp. 26 2. Nubert I: Biologia sarcinii. Modificarile morfofunctionale ale organismului matern in sarcina, In Ginecologia, 1980,vol. 1, pp. 148-197

SEMIOLOGIA SARCINII

D. Anastasiu
Sarcina este 0 stare fiziologica in viata femeii, perioada in care ciclul scurt menstrual, de 28 de zile, este inlocuit cu ciclul lung gestational de 280 de zile. In viata femeilor, diagnosticul de sarcina este foarte important, acesta putand crea stari ce pot merge de la euforie pana la stari de disperare, atunci cfind sarcina nu este dorita. Pentru orice medic, indiferent de specialitate, incepand cu medicul de familie, este importanta cunoa~terea ~i punerea diagnosticului de sarcina. Eroarea diagnostica intr-o astfel de situatie poate duce la interpretari gre~ite a simptomatologiei ~i la recomandarea eronata a tratamentului. De obicei diagnosticul de sarcina este u~or de stabilit, dar, din pacate, exista ~i situatii dnd unele tratamente sau procese fiziopatologice pot crea modificari endocrine sau anatomice asemanatoare celor din sarcina. In aceste situatii, diagnosticul pozitiv este mai greu de stabilit pe criterii clinice, fiind necesar a se apela la unele investigatii suplimentare, Erorile de diagnostic al sarcinii apar mai frecvent in primele saptamani de gestatie, atunci dnd uterul este inca un organ pelvin, dar pot aparea ~i la varste gestationale mai mari. In aceste situatii, gre~elile de diagnostic sunt rezultatul unei examinari superficiale. Modificarile endocrinologice, fiziologice ~i anatomice care apar in timpul sarcinii dau na~tere simptomelor ~i semnelor care .certifica prezenta

sarcinii. Aceste semne ~i simptome sunt clasificate in trei categorii1: 1. Semne prezumtive; 2. Semne de probabilitate; 3. Semne de certitudine.

1. Semne prezumtive ale sarcinii


Semnele prezumtive ale sarcinii inc1ud: amenoreea, tulburarile neurovegetative, modificarile la nivelul sanilor, pigmentareategumentelor. 'Amenoreea este un semn important al sarcinii. Incetarea brusca a menstrelor la 0 femeie sanatoasa, normal menstruata, este sugestiva pentru 0 sarcina. In mod normal exista variatii considerabile ale ciclului menstrual de la 0 femeie la alta ~i chiar la acea~i femeie, in functie de ciclul ovarian. Absenta menstruatiei este un semn de sarcina d'upa 10 sau mai multe zile de la data in care femeia a~teapta instalarea perioadei menstruale. Cand exista 0 amenoree la doua cicluri menstruale consecutive, probabilitatea existentei unei sarcini este mult mai mare. Amenoreea este un semn prezumtiv de sarcina, deoarece gestatia poate avea loc i in absenta menstruatiilor anterioare. Este cazul tinerelor fete care se casatoresc la varste foarte tinere (11-14 ani), ~i la care sarcina poate fi prezenta inaintea instalarii menarhei, datorita primei ovulatii2. De asemenea, semnalam ~i posibilitatea aparitiei sarcinii la femeile care alapteaza ~i care au 0 amenoree de lactatie. Din experienta HoaStra, semnalam astfel de cazuri in special la femeile din mediul rural, care, in perioada de interdictie a avortului ~i de practicare

278

TRATAT DE OBSTETRICA

a anticoncep!iei (1966-1990), prelungeau perioada de alaptare pana la 12-16 luni, in speranta imposibilita!ii instalarii unei noi sarcini datorita anovula!iei induse de lacta!ie. Din grupul acestor femei, la unele s-a diagnosticat 0 noua sarcina la 20-22 de saptamani de gestatie, 0 data cu perceperea primelor mi~cari fetale, acestea prezentand 0 ovula!ie in aceasta perioada de amenoree, ceea ce a facut posibila aparitia sarcinii. Amenoreea este un semn prezumtiv al sarcinii, deoarece mai poate aparea in diferite circumstante: tulburari preclimaterice, afectiuni endocrinologice, (sindroamele de amenoree- galactoree), tratamente pentru diferite boli cronice (psihice, TBe), condi!ii climaterice deosebite (amenoreea deportatelor), conditii de detentie (amenoreea de!inutelor), sarcina psihica ~i altele. In acest context, este necesar sa se faca un diagnostic diferential al amenoreii in cadrul diagnosticului pozitiv de sarcina. Tulbudirile neurovegetative din cursul gesta!iei se manifesta sub forma de greturi, varsaturi, insomnii, labilitate psihica, sialoree, stari de oboseala, tulburari urinare.

starea psihoafectiva a gravidei, un rol important in aparitia ~i manifestarea lor avandu-l mediul ambiant ~i familial. Tulburarile de micfiune, manifestate prin polachiurie ~i prin poliurie inca din timpul primului trimestru de sarcina, se datoresc exercitarii unei presiuni de catre uterul gravid marit ca volum asupra vezicii urinare. Pe masura ce uterul cre~te in volum, devenind organ abdominal, frecventa acestor tulburari scade. Poliuria reapare aproape de sfaqitul perioadei de gestatie, dnd craniul fetal coboara in pelvisul mamei, reducand capacitatea vezicala prin comprimarea exercitata. Constipatia este un simptom care poate aparea de la inceputul sarcinii, urmare a impregnarii progesteronice, dar nu este sugestiva, deoarece se poate datora ~i altor stari patologice, preexistente
SarClll11.

Starea de oboseala asociata insomniilor, care


apare la un pro cent important de gravide inca din perioada de debut al sarcinii, a devenit un semn atat de caracteristic, indt sugereaza starea de gestatie. Modifidirile sanilor constau intr-o cre~tere in volum a acestora, cu hiperpigmentarea areolei mamare primare, secundare, mamelonului ~i aparitia tuberculilor Montgomery (fig. 4.1.1, 4.1.2). Areola primara apare "in sticla de ceasornic". In acela~i timp, se evidentiaza desenul vascular venos subcutanat, cunoscut sub denumirea de "reteaua venoasa a lui Haller". Exprimarea mamelonului poate pune in evidenta aparitia colostrului chiar din primul trimestru de sarcina. Toate aceste semne, de~i apar destul de constant in sarcina, sunt mai caracteristice primiparelor

Greturile # varsaturile sunt un semn prezumtiv de sarcina, deoarece acestea inso!esc intrun procentaj destul de mare stare a de gestatie, sarcina fiind inso!ita frecvent de tulburari digestive manifestate prin aceasta simptomatologie. De obicei, greturile ~i varsaturile apar in timpul diminetii, pot disparea dupa cateva ore, uneori putand dura pe tot parcursul zilei, facand imposibila alimenta!ia gravidei. Acest simptom deranjant apare la 6 saptamani de gestatie ~i dispare spontan in jurul varstei gestationale de 12 saptamani de gesta!ie. Sialoreea, caracterizata prin cre~terea cantitatii de saliva, se manifesta de la inceputul starii de gesta!ie, putand merge pana la aspectele patologice de ptialism7 Pervertirea gustului ~i a mirosului este un semn ce apare la unele gravide, predominant la cele care prezinta ~i 0 labilitate psihica. , Apetitul crescut, cu preferin!e pentru anumite alimente, poate aparea la un procent insemnat de gravide ~i se manifesta, cu predileqie, in primul trimestru de sarcinas.
apar inca din perioada de debut a sarcinii, putand fi temporare sau pe toata durata sarcinii. Ele sunt legate ~i de

Tulburarile comportamentale

Fig. 4.1.1. Modificarile sanului in sarcina (cre~terea in volum, hiperpigmentarea - areola secundara).

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARC/NII

279

Fig. 4.1.2. Modificarea sanului in cursul sarcinii - apari\ia tuberculilor Montgomery.

dedit multiparelor, ale caror sani pot con tine 0 mica cantitate de colostru chiar la ditiva ani de la na~terea ultimului copil, in special daca au aHiptat 0 perioada mai lunga de timp. Aceste rriodificari ale sanilor sunt considerate semne prezumtive de sarcina, deoarece modificari asemanatoare se pot intalni la femei cu tumori ale glandei hipofizare care secreta prolactina, precum ~i la cele care folosesc medicamente ce induc hiperprolactinemia.

vergeturilor abdominale, de~i inconstanta, poate fi uneori destul de accentuata. Ele apar datorita distensiei rapide a peretelui abdominal, ciH ~i impregnarii de sarcina pe un fond de insuficienta a tesutului elastic. Aceste vergeturi pot fi constatate uneori chiar la un de bu t de sarcina (la secundi pare), ca reminiscente de la 0 sarcina anterioara. Aparitia lor depinde ~i de felul in care femeia ~tie sa-~i ingrijeasca tegumentele la prima sarcina (fig. 4.1.4). La nivelul mucoasei vaginale, in timpul sarcinii se constata 0 congestie a acesteia, 0 coloratie violacee a ei ~i a colului uterin, cunoscuta in literatura sub denumirea de "semnul Chadwick", descris de acesta in 18862 De~i acest semn apare destul de constant in sarcina, el nu este concluziv, deoarece modificari similare pot aparea ~i in stari patologice care produc o congestie intensa a organelor pelvine. Toate aceste modificari de coloratie a tegumentelor sunt considerate semne prezumtive de sarcina, deoarece ele pot fi absente in cursul sarcinii, dar pot sa apara ~i in unele situatii in afara starii de gestatie, cum ar fi folosirea contraceptivelor estroprogestative.

2. Semne de probabilitate
Semnele de probabilitate sunt semne care apar incepand cu luna a doua de gestatie. Prin evidentierea lor se poate pune, cu mare probabilitate, diagnosticul de sarcina. Aceste semne includ: marirea in volum a abdomenului, modificari de forma, marime ~i consl~tl'nta a uterului, modificari ale colului uterin, modificarile de contractilitate uterina, contraqiile Braxton- Hicks, balotarea fetaIa ~i conturarea ~i delimitarea fatului.

Modifidirile de coloratie a tegumentelor ~i mucoaselor constau intr-o pigmentare accentuata


a pielii, in special la nivelul fetei (devenind un semn numit "masca gravidic a") (fig. 4.1.3). Pigmentarea accentuata a tegumentelor in cursul sarcinii se mai observa ~i la nivelul areolelor ~i mameloanelor, precum ~i la nivelul liniei mediene pubo-ombilicala, care devine brun inchis, la fel ca ~i tegumentele perivulvare. Aparitia striurilor sau

Fig.4.1.3.

Masca gravidica.

Fig 4.1.4. Vergeturi

abdominale

in cursul sarcinii.

280

TRATAT DE OBSTETRIC4

Marirea

in

volum

a abdomenului.

Cre~terea in volum a abdomenului in cursul sarcinii se face cu 4 cm pe luna, incepand cu varsta gestationaIa de 16 saptamani. Pana la 12 saptamani de gestatie, uterul poate fi palpat in general prin peretele abdominal, chiar deasupra simfizei pubiene, ca 0 tumora pelviabdominala. Crqterea in volum a abdomenului in timpul starii de gestatie este foarte sugestiva pentru sarcina (fig. 4.1.5). Aceasta cre~tere in volum a abdomenului poate fi diferita, fiind in functie de existenta unei sarcini unice sau multiple, de a~ezarea fatului sau de cantitatea de lichid amniotic. De asemenea, starea de tonicitate a peretelui abdominal are un ral important in evidentierea modificarilor de volum ale abdomenului la primipare ~i sportive, acestea fiind mai putin

pronuntate fata de multipare, la care, prin pierderea tonicitatii musculaturii abdominale cu ocazia sarcinilor precedente, uterul are 0 mobilitate mult mai mare, putandu-se deplasa in sus ~i in jos (fig. 4.1.6). Aprecierea cre~terii in volum a abdomenului se face prin masurarea cu ajutorul panglicii metrice, care stabilqte distanta care separa fundul uterin de marginea superioara a simfizei pubiene, precum ~i circumferinta abdomenului la nivelul cicatricii ombilicale. Toate aceste modificari de volum ale abdomenului sunt mai evidente in ortostatism decat in clinostatism.

Modificari de forma, marime ~i consistentil a uterului. In primele ~ase saptamani


de gestatie, modificarile de volum ~i consistenta ale . uterului sunt greu decelabile, deoarece cre~terea acestuia se face mai ales in diametrul antero-posterior. Totu~i, chiar de la sfaqitul saptamanii a 6-a

Fig 4.1.5. Inaltimea fundului uterin la diferite varste gestationale, In saptamani.

Fig. 4.1.6. Pierderea tonicitatii peretelui la 0 mare multipara.

abdominal

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINIl

281

de gestatie se descriu diteva modificari, evidentiate printr-o serie de semne: Semnul Noble - evidentiat prin tu~eu vaginal, consta in ocuparea fundurilor de sac laterale ale vaginului de catre corpul uterin in dezvoltare, care devine, din piriform, "sferic" (fig. 4.1.7). Semnul Hegar consta in depistarea inmuierii caracteristice a colului uterin, mai ales in jurul orificiului extern, spre deosebire de consistenta cartilaginoasa (asemanatoare cu a varfului nasului) a colului uterin din afara starii de gestatie. La 6-8 saptamani de amenoree, semnul Hegar devine manifest.

Semnul balamalei (Hegar 11). La 12 saptamani de gestatie, corpul uterului are deja 0 forma sferica, cu un diametru de 8 cm, fiind impastat, datorita imbibitiei de sarcina, elastic, uneori exagerat de moale; uteml poate fi acum comparat coapta". Inmuierea este mai cu 0 "smochina accentuata mai ales la nivelul istmului uterin, care, devenind suplu, permite apropierea degetelor introduse in vagin de cele abdominale ~i chiar 0 pendulare a corpului uterin, care in aceasta situatie pare retroversat. Uneori, inmuierea la nivelul istmului este atat de evidenta, incat colul ~i corpul uterului par a fi doua organe separate (fig. 4.1.8). Semnul Bonnaire - consta in modificarea
consistentei corpului uterin, care este pastos-elastica, perrnitand in timpul tu~eului vaginalinfundarea degetelor in masa sa musculara ca intr-o bucata de untl.

Fig. 4.1.8. Semnul balamalei

(Hegar II).

neregulata a uterului gravid, din cauza nidarii oului catre unul din coarnele uterine, acesta fiind mai dezvoltat decat celalalt.

Semnul Holzapfel - consta intr-o fixare mai buna a uterului gravid in timpul examinarii, datorita cresterii in volum si modificarilor de consistent~, " , spre deosebire de uterul negravid, care aluneca u~or din mana in timpul tu~eului vaginal. Modifidirile colului uterin se refera la
modificari de coloratie (semnul Chadwick) ~i de consistenta, care se ev'identiaza incepand cu luna a doua de gestatie ~i 'care poate deveni foarte moale. La primipare, consistenta tesutului cervical care inconjoara orificiul extern al colului este asemanatoare in sarcina cu consistenta "buzelor gurii", fata de consistenta asemanatoare cu cea a cartilajului nazal, caracteristica uterului negravid. Acest aspect al colului poate aparea ~i la femeile care practica anticoncePtie hormonala cu estroprogestative, ceea ce poate induce in eroare examinatorul, mai ales cand acestea prezinta ~i 0 amenoree de obicei iatrogena, postpilula. Pe masura ce sarcina progreseaza, orificiul extern al colului poate deveni beant, permitand chiar patrunderea varfului degetului examinatorului.

Semnul Piscacek

evidentiaza

forma

Modifidirile de contractilitate uterina.


Contractilitatea uterina permite conturarea neta a uterului gravid. Contraqiile sunt neregulate ~i pot aparea din perioada de debut a sarcinii (saptamana a 6-a de gestatie), ele fiind perceptibile, dar nu ~i dureroase. Ele pot cre~te in amplitudine cand uterul este masat ~i sunt cunoscute sub denumirea de "semnul Palmer"4.

Fig. 4.1.7. Semnul Noble.

282

TRATAT DE OBSTETRlC4

Contractiile Braxton-Hicks - sunt contraqii neregulate, de obicei nedureroase, ce sunt uneori percepute de gravida ca i?i pelvialgii. Ele cresc in 0 data cu varsta sarcinii i?i au ca efect intensitate formarea segmentului inferior. Uterul este singurul organ abdominal ale carui contraqii sunt perceptibile prin palpare. Ele nu reprezinta semne pozitive de sarcina, deoarece pot aparea contraqii asemanatoare i?i la femeile neinsarcinate, cu hematometrie sau chiar in fibromul uterin, forma pediculata submucoasa. Balotarea fetaHi se constata prin palpare. In perioada de mijloc a gestatiei, (20-24 de saptamani de amenoree), fatuI este mic in comparatie cu volumul lichidului amniotic. In aceste conditii, presiunea brusca exercitata asupra uterului face ca fatuI sa pluteasca in lichidul amniotic i?i apoi sa revina la pozitia initiala, lovitura prod usa fiind simtita de degetele care examineaza gravida (balotare simpla, respectiv dubla) (fig. 4.1.9). Perceperea mi~carilor fetale de gravida.
Acesta este un semn de probabilitate care apare la 20-22 de saptamani de gestatie, la primipare, i?i la 18-20 de saptamani de amenoree, la multipare. Este un semn prezumtiv, deoarece este subiectiv, putand intestinala fi confundat de gravida cu 0 peristaltica mai accentuata. Precizarea cu certitudine a perceperii primelor mii?cari fetale marcheaza varsta gestationala a gravidei, aceasta aparand la patru luni i?i jumatate la primipare i?i la patru luni de gestatie la multipare, putand uneori ajuta la precizarea varstei gestationale i?i la calcularea datei probabile a nai?terii. Conturarea fatului se poate face in cea de-a doua jumatate a sarcinii, prin palparea partilor fetale prin peretele abdominal al mamei. Aceasta delimitare a partilor fetale de vine mai ui?oara cu cat varsta sarcinii este mai aproape de termen. Acest semn este un semn de probabilitate, deoarece uneori un fibrom uterin cu localizare subseroasa poate simula capul fatului sau parti mici fetale, putand constitui cauza unor erori de diagnostic.

,;::

"j ,
~ ..

'/

3. Semne de certitudine ale sarcinii


Auscultarea batailor cordului fetal (BCF).
Perceperea batailor cordului fetal este caracteristica celei de a doua jumatati a perioadei de gestatie. Auscultatia cordului fetal se face cu ajutorul stetoscopului obstetrical mono auricular sau ele sunt puse in evidenta fonocardiografic sau ultrasonic pe baza efectului Doppler. Ritmul cordului fetal trebuie diferentiat de ritmul

\
Fig. 4.1.9. Balotare fetaHi.

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII

283

cordului matern (pulsul matern). Frecventa cordului fetal este de 120-160 batai pe minut. Focarul de perceptie maxima a cordului fetal variaza foarte mult, I'n functie de varsta sarcinii ~i de pozitia fatului. In prezentatia cefalica, el este situat pe linia spinoombilicala, Momo-Richter, dreapta sau stanga, I'n treimea interna; I'n prezentatia pelvina - pe linia ombilicoaxilara dreapta sau stanga, iar I'n a~ezarea transversa - paraombilical (la 2cm) (fig. 4.1.10).

Diagnosticul pozitiv de sarcina se completeaza la orice varsta gestationala de dtre examene paraclinice care confirma diagnosticul de sarcina.

D. Hudita ,
Examenul clinic obstetrical are 0 importanta deosebita, oferind date asupra diagnosticului pozitiv de sarcina, a diagnosticului diferential, a patologiei asociate ~i a modului I'n care se va termina na~terea. Va cuprinde mai multe metode de explorare, I'n urmatoarea succesiune:

Perceperea mi~dirilor fetale de ditre examinator. Prin palpare abdominala, mi~carile


fetale pot fi percepute dupa 24 de saptamani de gestatie. Acestea sunt receptionate ca 0 mica vibratie, I'n primele luni, pana la mi~dri bine definite, I'n ultimele luni de sarcina. Perceperea mi~carilor fetale de dtre examinator, precum ~i a batailor cordului fetal, sunt considerate semne clinice de certitudine a sarcinii.

1. Anamneza
Anamneza reprezinta obligatoriu primul examen la gravida, indiferent de varsta sarcinii. Trebuie precizate date asupra identitatii, profesiei, varstei, precum ~i motivul prezentarii la medic. In continuare vom mentiona data ultimei menstruatii, a primelor mi~cari fetale, precum ~i stari patologice aparute I'n decursul sarcinii. Vom investiga apoi antecedentele heredocolaterale, cele personale fiziologice ~i patologice, unde vom puncta I'n mod special: daJa aparWei primei menstruatii, caracterele ciclului ~i ale fluxului menstrual, na~teri anterioare ~i avorturi. Este important de precizat dad gravida a fost luata I'n evidenta, daca a urmat un tratament, ce investigatii clinice sau paraclinice a efectuat ~i ce greutate a ca~tigat I'n perioada sarcinii. Elementele de I'ngrijorare ar fi relatarea urmatoarelor semne ~i simptome3: sangerare pe cale vaginala; cefalee; diminuarea acuitatii vizuale; dureri abdominale; febra ~i frison; disurie; pierderea de lichid amniotIc; schimbari de frecventa sau de intensitate ale mi~carilor fetale.

2. Inspec(ia
Fig. 4.1.10. Auscultarea biitiiilor cordului fetal.

Inspeqia trebuie sa cuprinda tot corpul, sa puna I'n evidenta modificarile fiziologice aparute I'n

284

TRATAT DE OBSTETRICA

sarcina, dar ~i pe cele patologice. La nivelul fetei, hiperpigmentarea apare frecvent ~i nu are caracter patologic; edemele la nivelul membrelor inferioare sau genunchilor, care dispar in clinostatism, nu trebuie sa ne ingrijoreze. Edemele la nivelul fetei, mainilor sau ale. abdomenului trebuie sa reprezinte un semnal de alarma. Sanii prezinta modificari tipice de sarcina: hiperpigmentarea areolelor mamare, tuberculii Montgomery, reteaua venoasa HaIler, secretie de colostru. La nivelul toracelui se pot pune in evidenta semne de rahitism. Volumul excesiv al abdomenului poate sa sugereze 0 sarcina multipla, hidramniosul, un fat mare, sau prezenta unei tumori (ex.: fibromiomul asociat cu sarcina). Vergeturile, roz la primipare sau alb-sidefiu la multipare, pigmentarea liniei albe ~i deplisarea cicatricii ombilicale sunt, de asemenea, modificari caracteristice sarcinii. Vulva, vaginul au 0 culoare violacee, pot fi insotite sau nu de varice. Inspeqia va cuprinde sistemele osteoarticular ~i muscular, putand sa puna in evidenta anumite paralizii, atrofii sau vicii de bazin (rombul lui Michaelis asimetric).

3. Palparea
Palparea reprezinta 0 metoda foarte imp ortanta in obstetrica, ea necesitand multa practica, dar poate oferi date cu privire la varsta sarcinii, numarul fetilor, a~ezarea lor, raportul cu stramtoarea superioara sau poate descoperi 0 patologie fetala, lichidiana sau placentara. Se va avea grija ca mainile medicului sa nu fie reci sau umede, pacienta sa fie a~ezata pe un plan mai rezistent, iar vezica ~i rectul sa fie golite inaintea examinarii. Gambele vor fi u~or flectate pe coapse ~i coapsele pe bazin. Palparea se va face intai superficial, apoi profund, cu degetele in semiflexie, folosind intreaga fata palmara a degetelor ~i nu doar varful acestora. In travaliu, palparea se face numai intre contraqii, cand uterul este relaxat. Prin palpare vom pune in evidenta caracteristica definitorie a uterului gravid, ~i anume contractilitatea in timpul examenului. Alti parametri pe care ii vom urmari sunt: volumul, consistenta, forma ~i direqia. Date asupra volumului uterin vom obtine masurand inaltimea ~i circumferinta uterului. Cu ajutorul centimetrului, de la marginea superioara a simfizei pubiene vom merge pana la tangenta fundului uterin. Circumferinta se masoara

la nivelul cicatricii ombilicale ~i are in medie 92 cm. Volumul se poate descrie ~i cu ajutorul unor rep ere fixe, cum ar fi: simfiza pubiana, ombilicul, apendicele xifoid (ex.: fundul uterin la doua laturi de deget de apendicele xifoid, pentru 0 sarcina la termen) ~i astfel vom stabili varsta aproximativa a sarcinii. In prima jumatate a sarcinii consistenta uterina este renitenta sau se poate folosi comparatia intre fibrom ~i chist. In trimestrul trei, mai ales, uterul devine mai moale, mai elastic ~i mai depresibil. Uterul, in primul trimestru are 0 forma sferica, care se transforma intr-una ovoidala, cu axul mare longitudinal, iar daca ne referim la direqie, vom observa catre apropierea de termen 0 rotatie de la stanga la dreapta in acela~i timp cu 0 inclinare lateralil, spre dreapta. Modul in care fatuI se pozitioneaza in cavitatea uterina se descrie conventional prin termenii: prezentatie; pozitie; varietate de pozitle. In literatura americana mai apar Inca doi termeni distinqi, ~i anume: a~ezarea fetala ~i postura sau atitudinea fetala. A~ezarea fetala reprezinta raportul intre axul lung fetal ~i cel matern; ea poate fi longitudinala ori transversa. Ocazional, axul fetal ~i cel matern pot face un unghi de 45 de grade, dand a~a-numita a~ezare oblica, instabila, care in timpul travaliului devine longitudinala ori transversa. Atitudinea sau postura fetala poate fi pusa in evidenta in ultimele luni de sarcina ~i este data de modul cre~terii fetale ~i de adaptarea formeifatului la cavitatea uterina, formand 0 masa ovoidala. Astfel, spatele fetal devine convex, craniul este flectat, a~a incat barbia aproape atinge pieptul, coapsele sunt flectate pe abdomen, gambele - flectate ~i incruci~ate, aduse la genunchi, iar plantele - aduse la nivelul fetei anterioare a gambei. Antebratele sunt incruci~ate peste torace, iar cordonul ombilical se intinde intre extremitatile superioare ~i inferioare. 0 exceptie de la aceasta atitudine, denumita ~i habitus normal, avem atunci dnd craniul fetal apare in extensie (ex., prezentatie faciala); astfel, coloana vertebrala trece dintr-o postura convexa (flectata) intr-una concava (in extensie).

Prezentatial este partea voluminoasa a fatului


care se prezinta prima la stramtoarea superioara

Capitolul 4 - SEMIOLOGIA SARCINII a bazinului pentru a se angaja ~i evolua potrivit unui mecanism care ii este caracteristic. Poate fi craniana - cand partea prezentata la stramtoarea superioara este capul fatului, pelviana - cand partea prezentata este pelvisul fetal sau transversala - cand fatuI se prezinta cu toracele sau umarul.

285

extremitatile, are un volum ~i 0 mobilitate mai mare decat polul cefalic. Pana in saptamana a 32-a cavitatea amniotica este mult mai mare decat volumul fetal ~i nu exista 0 presiune exercitata de peretii uterini. Dupa saptamana a 32-a volumul lichidului amniotic scade, volumul fetal crescand. Drept rezultat, peretii uterini vin in contact mult mai intim cu fatuI, a~ezarea fetal3. depinzand de aspectul piriform al uterului. Multe prezentatii pelviene se pot transforma in craniene, pentru a se folosi mai bine volumul mai incapator al fundului uterin. Aceasta teorie poate fi explicata prin incidenta crescuta a prezentatiilor pelviene la fetii hidrocefali, deoarece polul cefalic fetal este mai voluminos decat cel prezentatiei pelviene podalic. 0 cauza a mentinerii poate fi existent a unui sept la nivelul cavitatii uterine. In general, prezentatia ~i pozitia pot fi determinate folosindu-se tehnica de palpare abdominala Leopold, pacienta aflandu-se in clinostatism, cu abdomenul dezvelit, care cuprinde clasic 5 timpi (fig. 4.2.2 - 1, 2, 3, 4, 5): Primul timp este acomodarea gravidei cu mana examinatorului, precum ~i 0 explorare superficiala. Se executa cu 0 singura mana, cu

Pozitia este raportul

dintre suprafata corpului fetal (spatele) ~i suprafata interna a uterului, respectiv a canalului pelvi-genital (jumatatea dreapta sau stanga). Exista astfel doua pozitii: dreapta sau stanga ~i anterioara (ventrala) sau posterioara (dorsala).

Varietatea de pozitii reprezinta

raportul dintre elementul obstetrical conventional de reper al fiecarei prezentatii ~i punctele de reper ale jumatatii drepte sau stangi ale bazinului. Prezentatiile din punct de vedere statistic sunt: 96% (deflectata - 0,5% 0,3%), pelviana
Cj2.

craniana 3,5%,

transversa

(fig. 4.2.1

- A, B,

Predominanta prezentatiei craniene poate fi explicata cel mai simplu prin forma uterului, asemanatoare cu 0 para (piriforma). Cu to ate ca craniul fetal la termen este mai mare de cat pelvisul, intregul pol podalic, cuprinzand pelvisul ~i

Fig. 4.2.1. A - A~ezare longitudinaIiL Prezentatie cefalica, occipitoiliaca stanga anterioara; B - A~ezare longitudinala. Prezentatie pelvina, sacroiliaca stanga posterioara; C - Asezare transversa. Pozitie acromiodorsala dreapta posterioara. Umarul fetal este la dreapta mamei, iar spatele este posterior.

286

TRATAT DE OBSTETRIC4

41{1:/ ~
3

"'"""

Fig. 4.2.2. Manevrele Leopold: Timp 1 - acomodarea; Timp 2 - delimitarea fundului uterin; Timp 3 - palparea segmentului inferior; Timp 4 - palparea fundului uterin; Timp 5 - palparea flancurilor.

5 bHindete, pe intreaga suprafata abdominaUi. Al doilea timp reprezinta delimitarea fundului uterin. Medicul, cu 0 singura mana, a~ezata transversal, folosind marginea cubitala, va executa mi~cari din aproape in aproape, delimit and astfel fundul uterin. Al treilea timp 11 vom executa cu ambele examinand segmentul inferior. Mainile maini, vor fi a~ezate de 0 parte ~i de alta a liniei mediane, incercand sa aflam daca segmentul inferior este ocupat de un pol fetal sau este gol. Se poate executa ~i cu 0 singura mana, prinzand prezentatia intre police ~i celelalte degete. Al patrulea timp se va efectua bimanual, examinand extremitatea craniala a uterului, la nivelul fundului uterin, examinandu-l atat pe

Capitolul4

- SEMIOLOGIA SARCINII

287

linia mediana, cat $i pe laturi, obtinand date asupra par!ii fetale din aceasta regiune, cat ~i asupra lichidului amniotic (de ex., tensiune). Al cincilea timp este dat de palparea flancurilor uterine. Se aplica ambele maini de aceea~i parte a uterului sau se fixeaza cu 0 mana una din parti ~i se palpeaza cu cealalta parte a opusa. Vom putea stabili orientarea spatelui fetal ori, in cazul prezentatiei transverse, varietatea acesteia. In literatura americana3, manevra lui Leopold, combinata cu cea a lui Sporlin (1894), este descrisa pu!in diferit (fig. 4.2.3 - 1, 2, 3, 4). Astfel, in timpul primelor trei manevre examinatorul va sta cu fa!a la gravida, pe partea care ii con vine mai mult, iar pentru a patra va schimba pozitia, fiind orientat catre picioarele pacientei. Primul timp va delimita conturul uterin ~i va aprecia distanta dintre cartilajul xifoid ~i fundul uterin, apoi cu varful degetelor de la ambele maini va defini ce pol fetal este la nivelul fundului uterin. In cazul pelvisului, senzatia este de corp mai mare, nodular, iar craniul fetal este mai rotund, mai dur, mai balotabil. Al doilea timp se va efectua cu mainile plasate de ambele pani ale abdomenului, cu blandete, dar totodata exercitand presiune. Pe de 0 parte, daca vom sim!i 0 structura dura, inseamna ca este vorba de spatele fetal, iar de cealalta parte, mai multe formatiuni nodulare ne vor indica panile moi, mici, fetale. La gravidele cu un perete abdominal subtire aceasta manevra este foarte u~or de efectuat. In cazul unor gravide cu obezitate sau cu 0 cantitate de lichid amniotic crescuta se va exercita 0 presiune mai mare cu 0 mana, in timp ce cealalta va fi folosita la palpare. Al treilea timp se va face folosind aoar 0 mana, medicul prinzand intre police ~i restul degetelor por!iunea din poniunea fetala situata deasupra simfizei pubiene. Dad partea prezentata nu este angajata, se va palpa un corp mobil, de obicei, craniul fetal; diferentierea intre pelvis ~i craniul fetal se va face ca ~i in primul timp. Mai ramane de definit atitudinea sau postura craniului: in cazul in care proeminen!a cefalid este de aceea~i parte ca ~i partile mici fetale avem de a face cu 0 prezepJa!ie flectata. Cand proeminen!a cefalid este de

.i'

Fig. 4.2.3. Manevra lui Leopold, eombinata Sporlin - timpii 1-4.

eu eea a lui

288

TRATAT DE OBSTETRICA

aceea~i parte cu spatele fetal, este 0 prezentatie deflectata. In cazul In care prezentatia este angajata, vom obtine date folosind manevra a patra. Al patrulea timp se va efectua cu varfurile primelor trei degete, cu ambele maini, exercitand 0 presiune la nivelul stramtorii superioare. Daca este 0 prezentatie craniana, o mana se va opri mai repede decat cealalta, la atingerea unui corp rotund, rep rezen tat de o proeminenta cefalica, iar cealalta se va adanci In pelvis. In prezentatiile flectate proeminenta este de aceea~i parte cu partile moi fetale, iar In cele deflectate - de aceea~i parte cu spatele fetal. Aceste manevre pot fi sintetizate astfel: primele doua ne of era date cu privire la prezentatie, a treia - asupra pozitiei ~i a patra - cu privire la diagnosticul de angajare. o alta tehnica, mai putin folosita astazi, este cea a lui Pinard, care cuprinde trei timpi: Primul timp se refera la cercetarea polului de la nivelul stramtorii superioare ~i se efectueaza cu doua maini, plasate de 0 parte ~i de alta a liniei mediane. Ea ne ofera date asupra prezentei sau absentei unui pol fetal, asupra prezentatiei, precum ~i asupra raportului polului fetal cu stramtoarea superioara (mobila, fixata, angajata, coborata). Al do ilea timp este cercetarea planului dorsal al Hitului, pornindu-se de la occiput, bimanual. In cazul In care Intamp in am dificultati, vom recurge la manevra Budin, Impingand In jos fundul uterin cu 0 mana, iar cealalta man a va cerceta succesi v flancurile. Al treilea timp se refera la palparea depresiunii cervicale, adaugand la manevra lui Budin palparea celor doua extremitati ale fatului. Depresiunea cervicala este mult mai evidenta In prezentatiile deflectate, alcatuind un unghi ascutit cu proeminenta umarului. Dupa Farabeuf, nu se poate vorbi de angajare atunci cand distanta dintre marginea superioara a simfizei ~i proeminenta umarului este mai mare de 7 cm.

foarte dezvoltat; se delimiteaza uterul, care este mat, de ansele intestinale, care sunt sonore.

5. Ausculta{ia
Auscultatia se efectueaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical, gravida fiind In decubit dorsal, cu abdomenul descoperit. Fixarea stetoscopului, perpendicular pe abdomen se face prin apasare cu urechea, concomitent cu palparea pulsului la artera radiala a mamei, pentru a diferentia cele doua frecvente cardiace. Bataile sau zgomotele cordului fetal au 0 frecventa cuprinsa Intre 120-160 pe minut ~i se pot asculta din luna a cincea de sarcina. Focarele de auscultatie sau zona de percepere maxima variaza astfel: In cazul sarcinilor mai mici stetoscopul va fi aplicat In centrul masei uterine, In prezentatia craniana - la jumatatea liniei spino-ombilicale, In prezentatia pelviana - paraombilical, iar In sarcina gemelara vor fi focare multiple. Prin auscultatie se pot percepe atat sufluri fetale, cat ~i materne. Cele fetale, sincrone cu ritmul cordului fetal, cu caracter suflant, ne pot orienta catre 0 malformatie cardiaca, iar cel funicular - catre 0 compresie a cordonului ombilical (de ex.: circulara sau nod de cordon). Suflul uterin, determinat de pulsatia vaselor mari ale bazinului ~i perceput In zona suprasimfizara, poate indica 0 placenta praevia.

6. Examenul vaginal
Examenul vaginal este, practic, cel mal important ~i cuprinde doua manevre In urmatoarea ordine: examenul cu valve ~i tu~eul vaginal. Examenul cu valve trebuie sa preceada tactul vaginal chiar In sarcinile avansate, putand scoate In evident a anomalii sau patologii ale vaginului ~i colului, originea ~i caracterul unei sangerari sau a unei leucorei. Integritatea membranelor este de importanta maxima, iar In cursul travaliului, prin transparenta membranelor, se poate vizualiza scalpul fetal. Tactul vaginal se face combinat cu palparea abdominala, fiind astfel 0 manevra bimanuala (fig. 4.2.4). Ne furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului, bazinului ~i a membranelor. Tu~eul trebuie sa fie bland, nedureros iar In cazul

4. Percu{ia
Percutia este 0 metoda folosita tot mai rar ~i, In general numai la gravidele cu un panicul adipos

Capitolul4

- SEMIOLOGIA SARCINII

289

Fig. 4.2.4. Tactul vaginal.

membranelor rupte - nu mai mult de 3-4 on In cursul travaliului. Trebuie pastrate riguros regulile de asepsie ~i antisepsie. Se va spala regiunea vul vovaginala cu apa oxigenata ~i apoi se va usca cu un tampon steril. Introitul vaginal, labiile ~i regiunea prelabiala vor fi badijonate cu iod. Examinarea se face pe masa ginecologica, dupa golirea vezicii, iar introducerea degetelor in vagin se va face in felul urmator: labiile vor fi indepartate intre index ~i police, me diu sui va patrunde in vagin apasand in jos perineul, apoi se va introduce ~i indexul. Unii obstetricieni folosesc policele ~i inelarul pentru a departa labiile, iar ~coala americana recomanda a se utiliza policele ~i indexul de la cealalta mana (binei'nteles, folosind doua manu~i sterile), pentru a preveni contactul degetelor examinatoare cu suprafata interna a labiilor (fig. 4.2.5). In timpul examinarii mana ~i antebratul vor realiza un singur ax, iar cotul se va situa putin mai jos de nivelul vulvei, practic man a ~i antebratul vor fi in axul excavatiei ~i al stramtorii superioare. Dupa ce au fost introduse, cele doua degete vor fi

indreptate spre fundul vaginului ~i se vor explora peretii ~i fundurile de sac vaginale. In continuare se va insista pe urmatoarea secventa: explorarea colului, a segmentului inferior ~i a corpului uterin, a bazinului osos ~i moale, precum ~i pe explorarea fatului. Colul este u~or de reperat ~i vom insista asupra directiei ~i volumului acestuia, asupra starii orificiilor, sesizand scurtarea, ~tergerea sau dilatarea lui in caz de travaliu. Se va preciza ~i starea membranelor (de ex.: in tensiune). Pozitia colului poate fi posterioara, sugerand un travaliu indepartat, intermediara sau anterioara. Gradul de ~tergere a colului se poate exprima in procente: cand lungimea colului este redusa la jumatate afirmam ca este ~ters 50%, iar dud devine subtire precum segmentul inferior adiacent, ~ters - 100%. Explorarea segmentului inferior ~i a corpului uterin se practica folosindu-se palparea bimanuala, cercetandu-se forma, volumul ~i consistenta uterina, iar catre sfaqitul sarcinii - gradul de formare a segmentului, grosimea ~i continutul. Catre sfaqitul sarcinii segmentul are forma unei cupe cu concavitatea in sus, iar peretii sunt extrem de subtiri. Cercetarea bazinului moale ~i a bazinului osos se va face tot timpul tactului vaginal, exploranduse ~i organele pelvine ~i eventualele leziuni mai vechi sau asociate sarcinii actuale. Pentru stabilirea conduitei ~i a prognosticului vom explora bazinul osos (pelvimetria interna). Se va cerceta fata anterioara a sacrului, se va incerca atingerea promontoriului, se vor observa liniile nenumite, care in mod normal se urmaresc in cele doua treimi anterioare, spinele sciatice (sa nu proemine) ~i arcul pubian. Explorarea fetala, datorita segmentului inferior subtire, in ultimul trimestru de sarcina, ne poate furniza date asupra prezentatiei, pozitiei, varietatii de pozitie sau despre unele malformatii fetale.
In literatura americana4 mai este folosit ~i termenul de statie, care reprezinta raportul dintre partea prezentata ~i spinele sciatice. Spinele sciatice se afla la jumatatea distantei dintre stramtoarea superioara ~i cea inferioara, iar cand cea mai decliva parte a prezentatiei ajunge la nivelul spinelor, vom spune ca s-a atins statia o. In trecut, axul lung al canalului de na~tere a fost impartit, in mod arbitrar, in trei treimi superioare, notate cu minus, ~i trei

Fig. 4.2.5. Tu~eul vaginal.

290

TRATAT DE OBSTETRICA inferioare, notate eu plus, iar spinele seiatIee Acest diametru masoara 32 de cm.

treimi

- ca punet de referinta O. Astfel, stramtoarea superioara va fi punetul de referinta -3, iar cand prezentatia va atinge perineul, vom vorbi de statia +3. Dupa 1978, Friedman reeomanda 0 impartire in eincimi, fieeare cincime reprezentand un centimetru deasupra sau sub nivelul spinelor sciatice. Este important de retinut ca atunei cand eraniul fetal se afla la statia 0, in general, el s-a angajat. Exista ~i exceptii, de exemplu, in cazul unei bose voluminoase. Un alt lucru demn de retinut este acela ca atunci cand dilatatia progreseaza constant ~i statia nu progreseaza deloc, iar gravida nu este 0 mare multipara, avem certitudinea unei disproportii cefalopelvice.

Rombul lui Michaelis (fig. 4.2.6) ne poate oferi date in cazul unor bazine viciate; el are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal - de
aproximativ 10 cm. Intersectarea celor doua diametre imparte rombul in doua triunghiuri inegale, cel superior avand inaltimea de 4 cm, iar cel inferior de 7 cm sau doua triunghiuri laterale cu inaltimea de 5 cm. Reperele sunt date de: superior: apofiza spinoasa a vertebrei L5; inferior: punctul superior al plicii interfesiere; lateral: gropitele determinate de cele doua spine iliace postero-superioare. Diametrul biischiatic (fig. 4.2.7) este un diametru transversal ~i care ne of era informatii asupra stramtorii inferioare, reprezentand distanta dintre fetele interne ale tuberozitatilor ischiatice. Se repereaza cu policele de la ambele maini cele doua tuberozitati ~i cu banda metrica sau cu pelvimetrul se masoara distanta dintre ele, scazand apoi 1,5 cm grosimea peretelui. Rezulta 0 valoare me die de 11 cm. Pelvimetria interna ne of era date foarte importante cu privire la prognosticul evo1utiei urmatoarea superioare, travaliului. Prin tu~eu vaginal, ~i in ordine, vom ob tine date asupra stramtorii exca vatiei

7. TWjeul rectal
Tu~eul rectal este tot mai rar folosit de obstetricieni, informatiile obtinute fiind mai putin precise, iar riscul de infeqie fiind sensibil egal cu cel din cazul efectuarii tactului vaginal; poate fi, totu~i, utilizat in cadrul unei patologii asociate.

8. Pelvimetria
Pelvimetria reprezinta masurarea unor diametre ~i interne ale bazinului osos. Pelvimetria externa se realizeaza cu verticala cu urmatoarele

externe

pelvimetrul, pacienta fiind in pozitie plantele lipite in interior ~i cuprinde diametre:

Diametrul

(extern) sau Baudeloque, intre apofiza spinoasa a vertebrei L5 ~i marginea superioara a simfizei pubiene, avand in medie 20 de cm. antero-superioare, adica punctele cele mai anterioare ale crestei iliace, avand aproximativ 24 de cm.

antero-posterior

pel vine ~i stramtorii inferioare. uti! (Pinard) sau promontoretropubian se obtine scazand 1,5 cm din diametrul promonto-subpubian. Prin tu~eu vaginal determinam diametrul promonto-subpubian in urmatorul mod: in cazul atingerii promontoriului (in bazinele normale

Diametrul

nu se atinge),

mediusul

se aplica pe promontoriu

~i

Diametrul bispinos, intre eele doua spine iliace

Diametrul bieret, reprezentand

distanta dintre cele doua creste iliace, adica dintre punctele cele mai superioare ale crestelor iliace ~i avand in medie 28 de cm.

Diametrul bitrohanterian, reprezentand

distanta dintre cele doua trohantere, marc ate prin doua gropite in tesutul subcutanat celular grasos, sau rep er ate prin mi~carea de flexie a coapsei.

Fig. 4.2.6. Rombul lui Michaelis.

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII

291

concavitatea orientata anterior ~i are suprafata regulata. In mod patologic, sacrul poate fi redresat sau curbura mult accentuata (sacrul in carlig, ca in bazinele rahitice), ori poate prezenta false promontorii. Lamele patrulatere (fetele interne ale ischioanelor) se pot explora pe toata intinderea lor ~i sunt formate din pereti verticali ~i paraleli. Reperele principale sunt date de spinele sciatice, care delimiteaza stramtoarea mijlocie (furnizandu-ne date asupra diametrului transvers) ~i, in general, nu proeminiL Stramtoarea inferioara este u~or abordabila prin tact vaginal ~i, astfel ca vom putea aprecia deschiderea unghiului format de ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubiana), care in mod normal este de 80-90 de grade. 0 ogiva pubiana mai inchisa (arcul mai inchis) este de obicei asociata ~i cu modificari ale stramtorii superioare. Aprecieri asupra stramtorii inferioare se fac prin pelvimetrie externa, masurand diametrul biischiatic ~i deducand astfel diametrul transversal.

~~
Fig. 4.2.7. Diametrul biischiatic.

cu 0 pensa sau indexul mainii stangi vom rep era marginea inferioara a simfizei pubiene. Ambele maini vor fi retrase simultan, iar cu banda metrica vom masura distanta de la varful mediusului pana la reperul de sub simfiza; scazand apoi 1,5 cm vom obtine diametrul util. Cand diametrul uti este sub 9 cm, avem de a face cu un bazin viciat. Liniile nenumite se identifica cu ajutorul mediusului, dinainte inapoi, mergand pe aria inelului osos ce delimiteaza stramtoarea superioara, ~i se urmaresc in mod normal in cele 2/3 anterioare.

Mariana Veliscu ,
Grefarea oului determina modificari multiple ~i profunde, locale ~i generale, care permit, prin investigatii clinice ~i paraclinice, stabilirea cu certitudine a diagnosticului de sarcina. Mijloacele moderne de investigatie ne permit actualmente, alaturi de semnele clinice, sa stabilim cu certitudine, foarte precoce, diagnosticul de sarcina. Dificultatile cele mai mari, in diagnosticul de sarcina, le intalnim in primele doua luni de sarcina, de aceea se considera ca este necesara 0 stransa colaborare cu investigatiile de laborator; pentru celelalte etape ale sarcinii, laboratorul este chemat, mai mult, sa stabileasca daca este vorba de 0 sarcina normala, de 0 sarcina patologica sau de 0 patologie asociata.

Degetul va cadea apoi in gol, in fata promontoriului pe care nu ar trebui sa-l atinga. Aceasta manevra ne va oferi date ~i asupra arcului anterior, care are o raza de 6-6,5 cm, regulat ~i u~or de evazat. Arcul anterior, la bazinele eutocice, permite indepartarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoare aplicate pe fata posterioara a simfizei. In bazinele androide arcul va fi mai inchis, deci raza miqorata. La excavatia pelvina vom urmari curbura sacrului, incepand de la coccis pana in apropierea promontoriului, iar la bazinele normale spunem ca este pastrata. Fata anterioara a sacrului are

Teste de sarcina
De-a lungul secolelor, fiinta umana a considerat problemele de fecunditate ~i de sarcina ca pe ni~te fenomene care tin de "magie". Anul 1927 a fost

292

TRATAT DE OBSTETRlC4

anul descoperirii de catre Ascheim ~i Zondek, in urina ~i sangele femeilor gravide, a unei substante active hormonal, absenta in sangele femeii negravide. Aceasta substanta a primit denumirea de gonadotrofina corionica umana (HCG). HCG este 0 glico-proteina compusa din doua lanturi, subunitatile alfa ~i beta, cu 0 greutate moleculara de aproximativ 35.000. Subunitatea alfa este biochimic similara cu hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH), hormonul tiroidostimulant (TSH). Subunitatea beta este relativ specifica pentru HCG1 HCG este produs, aproape exclusiv, de tesuturile trofoblastice, mai precis de sincitiotrofoblast. HCG este produs de urmatoarele tipuri de tesuturi twfoblastice: 1. Tesut placentar normal, incepand cu zma 6-8 postconcePtie, a~a cum s-a demonstrat prin imunofl uorescenta; 2. Dezvoltarea placentara multipla (sarcina multipla); 3. Mola hidatiforma prin proliferarea trofoblastica; 4. Coriocarcinom celular; 5. Sarcina ectopica. Nivelurile de HCG pot fi determinate prin doua grupe mari de teste, efectuate in vivo sau in vitro. Teste in vivo (Teste biologice). Au doar 0 important a istorica; nu se mai folosesc in prezent, datorita aparitiei testelor imunologice ~i de receptor in sange ~i urina. Testele imunologice sunt mai sensibile decat testele biologice, pe care le-au inlocuit in metodologia de rutina. Testul Friedman, pe iepure, masoara nivelurile materne ale HCG pe baza posibilitatii acestuia de a provoca ovulatia la iepure dupa 12 ore de la administrare. Testul Galli-Mainini, pe broscoi, masoara cantitatile de sperma eliberate de broscoi in ductele ejaculatoare, dupa administrarea de HCG. Testul Ascheim-Zondek, pe ~obolan, masoara dezvoltarea foliculara a ovarului dupa expunere la HCG. Teste in vitro (Teste imunologice). Se bazeaza pe identificarea HCG, prin reactii antigen-anticorp. Sunt sensibile, precise, rapide ~i se executa u~or, din punct de vedere practic fiind astazi pe prim plan in diagnosticul de lab orator al sarcinii.

Metode calitative. Utilizeaza reactia de inhibare a aglutinarii hematiilor sau a particulelor de latex pe care s-a fixat in prealabil HCG ~i care sunt prise in contact cu antiser anti-HCG. Daca antiserul a reaction at deja cu HCG prezent in e~antionul de urina testat, el nu va mai putea sa reactioneze cu HCG fix at pe suport (hematii sau latex) ~i aglutinarea nu se va produce: va urma 0 sedimentare a hematiilor la fundul tubului intr-un inel caracteristic sau, in cazul latexului, nu va avea loc aglutinarea acestuia pe lama neagra de sticla. Rezultatul pozitiv atesta ca in e~antionul testat exista 0 concentratie de HCG mai mare de 25 DIll. Rezultatul negativ atesta absenta HCG la concentratii mai mari de 25 DIll ~i nu absenta lui, ceea ce inseamna posibilitatea existentei unei sarcini incipiente. Deci, testul permite efectuarea unui diagnostic de sarcina pornind de la un qantion de urina, este rapid, eficace, ieftin ~i poate fi efectuat ~i de pacienta. Nu se folose~te acest test in diagnosticul sarcinii extrauterine. Trebuie retinut ca: daca testul este pozillV, sarcina este probabila, iar daca este negativ - se impune repetarea lui dupa cateva zile, pentru a putea recunoa~te 0 sarcina care este prea mica pentru a fi detectata prin aceasta metoda. Aceste teste pe baza de latex sunt teste de inhibare fidele inca din a zecea zi de la fecundatie. Testele tip "Barza" sau "Beta Quick" sunt teste rapide imunologice, de 0 singura etapa, bazate pe principiul "sandwich", pentru determinarea calitativa a HCG. Testul consta dintr-o banda de membrana, structurata in doua linii paralele, una cu anticorpi de ~oarece anti beta HCG (Test Line) ~i una cu anticorpi anti ~oarece (Controle Line). La inceputul benzii este 0 bartie absorbanta cu un rezervor care contine anticorpi uscati de ~oarece anti beta HCG legat cu aur coloidal. In contact cu urina, anticorpii anti beta HCG legati cu aur se leaga cu BCG din proba (fig. 4.3.1). T

@S!:-lEGATIV

---

@~

POZlTIV

Fig. 4.3.1.

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII

293

Acest complex migreaza spre linia test, unde este capturat de anticorpii imobilizali anti HCG. Acumularea aurului coloidal in Linia Test conduce la aparilia unei linii roz. Excesul de anticorpi anti HCG, legali cu aur, este capturat in Linia Control, determinand aparilia unei a doua linii roz, care serve~te ~i la controlul metodei. Se recomanda a se utiliza prima urina de dimineala. Daca proba nu se lucreaza imediat, se va pastra la 2-80 C timp de 72 ore. In acest caz se lasa proba timp de trei ore la temperatura camerei, inainte de testare. Urina tulbure se va centrifuga sau filtra. Se va testa supernatantul clar. Tehnica acestei metode este urmatoarea: Se scoate banda din punga sigilata ~i, linandu-se de partea verde, se introduce in urina pana la linia MAX. Se scoate banda dupa 10 secunde ~i se a~aza pe 0 suprafala curata, uscata ~i neabsorbabila. Se a~teapta sa apara liniile colorate. Depinzand de concentralia de HCG, rezultatele pozitive pot fi observate intre 30 de secunde ~i 10 minute. A nu se interpreta rezultatele dupa 10 minute. Daca apare numai linia de control (Line Control), rezultatul este negativ, iar daca apar ambele linii in nuanle de la roz la ro~u, rezultatul este pozitiv. In cazul in care linia de control nu este vizibila, rezultatul este neconcludent ~i testul trebuie repetat. Testul "Beta Quick" detecteaza HCG in concentralii mai mari sau egale cu 25 mlUI/mI. Metoda cantitativa. RIA (radioimmuno assay) este 0 tehnica tradilionala folosita in laboratoarele clinice pentru determinarea fraqiunii beta ~i a HCG dimericI. HCG care trebuie dozat intra in competilie cu HCG marc at (cu iod radioactiv) la punerea lor in contact cu anticorpi anti -HCG. Cu cat HCG este in cantitate mai mare in mediul studiat, cu aUit ramane mai pUlin HCG marcat, el putand face obiectul unei dozari cantitative. Testul este pozitiv la 8 zile postconcePlie, deci inainte de aparilia amenoreel. RIA se folose~te in cazurile de sarCllla ectopica, avort spontan, neoplazie trofoblastica ~i, bineinleles, in sarcina normala. RIA este precisa, dar are 0 sensibilitate limitata, implica radioizotopi10 ~i dureaza cateva ore ca tehnica. IRMA (lmmunoradiometric assay) utilizeaza principiul "sandwich" pentru a determina molecule

intacte (in totalitate) de HCG. Dureaza 30 de minute ca tehnica ~i poate detecta concentralii foarte mici de HCG; se vor folosi anticorpi radioactivi pentru a detecta HCG in ser. Intr-un tub test, in care se gasesc anticorpi anti HCG fixali pe un suport solid, se adauga serul pacientei. Moleculele de HCG se vor lega de anticorpii din tub. Se introduce in tub un al doilea set de anticorpi marcali, dirijali spre un alt receptor antigenic al HCG (lanl beta), astfel incat moleculele de HCG vor fi sub forma de "sandwich" intre cele doua grupe de anticorpi1; cantitatea de marker care se fixeaza pe suportul solid este direct proportional a cu cantitatea de HCG fixata pe primul anticorp. Acest test prezinta urmatoarele avantaje: precocitatea diagnosticului, la 7-10 zile de la momentul fecundaliei, deci inaintea apariliei amenoreei, ~i specificitatea testului, acesta dozand doar fraqiunea beta a HCG, care este specifica, evitand astfel reaqiile incruci~ate cu LH, FSH, TSH, reaqii datorate subunitalii alfa comuna acestor hormoni. RRA (Radioreceptor assay). 0 varianta a dozarilor radioimunologice este dozarea HCG prin receptori membranari. Precizia testului este de 100%, iar sensibilitatea este mai mare decat a testelor imunologice obi~nuite, depistand valori urinare de peste 200UI/I. Este folosita in diagnosticul sarcinii patologice ~i la femeile aflate in tratament pentru sterilitate, in rest prezentand dezavantajul unui cost ridicat. ELISA (Enzyme lynked immunoabsorbant assay) folose~te acela~i principiu cu IRMA, dar nu utilizeaza radioizotopi6. Al doilea set de anticorpi, care se adauga, au legata 0 substanla care i~i schimba culoarea dupa legare ~i astfel va fi detectata. Este cea mai precisa, sensibila ~i rapida metoda, fiind ideala pentru diagnosticul de sarcina, dozand concentralii mai mici de 10mlU/ml, putand pune diagnosticul de sarcina la cinci zile de la absenla menstrualiei6. FIA (Fluoroimmunoassay) folose~te aceea~l tehnica de "sandwich", in care cel de-al doilea anticorp anti HCG, care se leaga, conline 0 substanla fluorescenta. Emisia substanlei fluorescente este direct proporlionala cu concentralia HCG din ser. Dozeaza concentralii mai mici de ImlU/mP 1. Tehnica dureaza 2-3 ore, nu folosqte radioizotopi ~i are 0 inalta precizie.

294

TRATAT DE OBSTETRIC4

FIA este folosita pentru detectarea ~i urmarirea concentratiei de HCG.

Aplicarea clinidi a masuratorilor hormonului coriogonadotrofic Diagnosticul de sarcina. HCG este primul hormon detectabil in sangele matern la aproximativ 8-11 zile dupa conceptie, utilizand metode foarte sensibile (sensibilitate 0,1-0,3 mlU/ml)H8; nivelul HCG se dubleaza la fiecare 2-3 zile ~i atinge varful la aproximativ 80 de zile, apoi scade la un anumit platou pentru tot restul sarcinii. HCG este determinabil de la un capat la altul al sarcinii. Timpul de determinare este in funqie de sensibilitatea metodeP.
Pot aparea rezultate fals pozitive in intervalul 5-25mlU/1. False rezultate pozitive pot aparea in premenopauza ~i in postmenopauza, din cauza secretiei endogene pituitare de HCG, care intra in sincronism cu LH. In scop practic se considera ca 0 concentratie mai mica de 5mlU/ml este un test negativ, iar 0 concentratie mai mare de 25mlU/ml este un test pozitiv3. In caz de incertitudine, daca repetarea testului peste doua zile arata 0 tendinta ascendenta a valorilor determinate, se certifica existenta sarcinii. Rolul major al HCG este de a stimula producerea de progesteron de catre corpul galben. El mentine funqia luteala care, in absenta sarcinii, persista doar in jur de 14 zile. HCG stimuleaza producerea de testosteron de catre celulele Leydig ale fatului masculin, impreuna cu gonadotropinele pituitare fetale. De aceea, HCG este implicat in dezvoltarea organelor genitale externe ale fatului masculin. HCG este folosit ca marker al sarcinii (test de sarcina). Determinarile de HCG sunt folosite pentru urmarirea pacientelor tratate de boala trofoblastica. HCG este folosit in clinic a pentru a induce ovulatia, in tratamentul anovulatiei, datorita asemanarilor sale biologice cu LH. HCG are cateva activitati TSH-like.

determinarea progesteronului in ser ~i examenul ecografic cu sonda vaginala au 0 larga utilizare pentru diagnosticul nechirurgical al sarcinii ectopice3. In acest scop, deci, pentru a scadea numarul celioscopiilor, s-au studiat valorile beta HCG in lichidul peritoneal ~i s-au comparat cu valorile obtinute in plasma. Exista urmatoarele posibilitati: - valoarea determinata in lichidul intraperitoneal a beta HCG sa fie mai mica decat cea determinata in ser este cazul sarcinii localizate intrauterin; - valoarea determinata in lichidul intraperitoneal a beta HCG sa fie superioara celei din ser ~i pacienta sa prezinte durere pelvina unilaterala, caz in care se va practica celioscopia; daca pacienta nu prezinta dureri se va face 0 noua reevaluare clinica ~i biologica ~i daca valoarea beta HCG in urmatoarele 48 de ore se reduce cu 50% se va sta in expectativa, iar daca nu se constata 0 scadere a beta HCG - se va practica celioscopia.

Avortul spontan.
marcata a nivelului

Se remarca 0 scadere seric a beta-HCG in avortul

spontan. In unele cazuri, evaluarea HCG post-abortum este utila in evidentierea posibilei persistente a funqiei trofoblastice in caz de avort incomplet, de sarcina extrauterina, de sarcina gemelara, cand doar. o placenta a fost expulzata. Avand in vedere timpul de injumatatire mare al HCG, utilitatea lui postabortum scade. Ca test screening pentru sarcina ectopica ~i avortul spontan in primul trimestru de sarcina este folosita masurarea valorii progesteronului in ser. o valoare a progesteronului mai mica sau egala cu 5ng/ml exclude 0 sarcina intrauterina viabila2, 12 ~i determina medicul sa efectueze chiuretajul uterin, in caz contrar sunt toate ~ansele de a se obtine 0 sarcina extrauterina. 0 valoare de 25ng/ml sau mai mare exclude in proportie de 98% 0 sarcina extrauterina9. Valorile intre 5-25ng/ml sunt problematice ~i necesita investigatii ultrasonografice. Valoarea progesteronului se poate determina prin diferite metode: RIAs, FIAs ~i ELISA. Acest test poate fi utilizat ca screening, caci un mare numar de femei prezinta un risc crescut de avort spontan ~i sarcina ectopica. Sindromul Down. S-a observat 0 cre~tere a concentratiei de HCG la mamele avand feti afectati cu Sindromul Down!3. Varsta gestationala, nivelul de alfa- fetopro-

Sarcina ectopica. R~reori pacientele cu sarcina ectopica au nivelul concentratiei HCG putin peste 20mlU/ml; in 98% din cazuri s-au observat cre~teri ale concentratiei de HCG la valori care depa~esc 40mlU/ml. Determinarea valorii HCG, impreuna cu

Capitolul4

- SEMIOLOGIA SARCINII de HCG corelat sau nu cu estriolul riscul de continuare a sarcinii cu

295 manifesta, fara nici 0 indoiala, in diagnosticul obstetrical. Ecografia a revolulionat practica obstetricala in anii '60, devenind treptat un instrument la fel de indispensabil ~i "banal" in consultalia prenatala, ca ~i stetoscopul obstetrical. In timp ce liliecii folosesc de mii de ani ultrasunetele ca mijloc pentru a ocoli obstacolele ~i a localiza prada, baza exploatarii ultrasunetelor de catre om s-a creat 0 data cu descoperirea, in anul 1880, a efectului piezoelectric de catre fralii Curiel3.

teina, concentralia urinar pot evalua fat afectat.

Boala trofoblastica

gestation ala.

Valoarea ridicata a HCG in urina ~i, mai ales, in serul sanguin, valoare care se men!ine la un nivel crescut ~i dupa 12 saptamani de sarcina, reprezinta un element care invita la explorarea ~i urmarirea atenta a gravidei. HCG urinar atinge in mod obi~nuit, in caz de mala hidatiforma valori de peste sute de mii sau chiar de ordinul milioanelor. Masurari seriate de beta-HCG sunt utile in monitorizarea terapiei in aceasta afeqiune. Disparilia HCG este utila in determinarea evoluliei boliiI3.

Ultrasunetele au fost folosite pentru prima data in primul razboi mondial, pentru detectarea submarinelor, iar Sokolov le-a folosit in 1929 pentru a detecta defectele din metalel6 In medicina, dupa debutul utilizarii ultrasunetelor in scop terapeutic, inceputul diagnosticului ecografic este marcat de detectarea de tumori intracraniene, de catre neurologul Karl Dussik, in
194261.

EPF (Early Pregnancy

Factor).

Diagnosticul de sarcina inaintea implantarii poate fi posibil prin masurarea EPF, care este detectabil 24-48 de ore dupa fertilizare. Determinarea curenta a EPF depinde de 0 metoda biologica greoaie, testul inhibarii rozetei. Diagnosticul concePliei inaintea implantarii va deschide posibilitali pentru contraceplie, preimplantari genetice prin lavaj uterin ~i va oferi date de inalta acurate!e pentru sarcina intrauterina. Nici un eveniment biologic nu poate de important ca cel privitor la dezvoltarea umane. fi atat fiin!ei

lan Donald, recunoscut ca parinte al diagnosticului ecografic in obstetrica ~i ginecologie, pune in eviden!a chisturi ovariene in 1958, iar in 1960, impreuna cu T. G. Brown34, construiesc primul ecograf bidimensional, cu transductorul aplicat direct pe suprafa!a corpu1ui. Ecografia in obstetrica ~i ginecologie folose~te energie de inalta frecvenla (2-10 milioane de cicli/ sec; 1 ciclu/sec=lHz), care este reflectata de structurile solide ~i lichidiene ale organismului. Unda reflectata este purtatoarea informaliei in explorarea ecografica, ea fiind transformata apoi intr-o imagine interpretabila (de exemplu: ecografia bidimensionala, modul-M, ecografia Doppler) sau in sunet (de exemplu: ecografia Doppler), care, printr-o interpret are exacta, poate furniza informalii vitale despre starea fatului, fara ca acesta sa fie supus vreunui risc datorat expunerii la ultrasunete5o

Factorii endocrini joaca un rol important in orchestrarea ~i rezultatul acestui eveniment. Este un privilegiu sa detectezi, sa masori, sa observi ~i uneori sa asi~ti la hranirea ~i proteqia fatului in crqterea sa in lumea invizibila conferita de cat re uterul matern.

Tehnici.

lmaginea

ecografica

se

produce

prin con versia undelor sonore in energie electrica. Aceasta transformare este realizata de transductor, dispozitiv care are capacitatea de a transforma 0 forma de energie in alta. Transductorul ecografic folosqte proprietalile cristalului piezoelectric de a transforma energia electrica in unde sonore, respectiv, undele sonore din nou in energie electrica (fenomenul mai mare impact medical al se piezoelectric). El emite un de sonore de inalta frecvenla (intre 3,5 MHz ~i 7 MHz) prin aplicarea unui

Ecografia obstetricaHi Generalitati.


diagnosticului ecografic Cel

in diagnosticul

296

TRATAT DE OBSTETRIC4

curent alternativ materialului piezoelectric pe care-l con tine ~i este plasat in contact cu abdomenul matern prin intermediul unui agent de cuplare, gel hidrosolubil cel mai des, care diminua pierderea de unde ultrasonore la interfata transductor-tegument. Emisia de unde sonore (ultrasunete) are un caracter pulsatil, intermitent, ce se reia ciclic (tehnica "pulse-echo"), cristalul piezoelectric din transductor, supus unei stimulari electrice, emite ultrasunete pe o durata de 1 microsecunde, ce strabat tesuturile organismului pana inUllnesc 0 interfata intre structuri cu densitati tisulare diferite, unde 0 parte dintre ele se reflecta inspre transductor, iar acolo sunt receptionate de cristal in urmatoarele 99 de microsecunde. Energia electrica rezultata din transformarea ultrasunetelor reflectate (ecouri) la nivelul cristalului este amplificata, inregistrata ~i afi~ata pe un ecran (tub catodic, video-monitor). Modul de afi~aj pe ecran este diferit: eModulA (A-mode) - ecourile sunt afi~ate ca 0 inflexiune verticala de-a lungul unei linii orizontale bazale, inaltimea inflexiunii fiind proportionala cu amplitudinea ecoului detectat. Localizarea inflexiunii pe linia bazala (ordonata) este egala cu distanta dintre transductor ~i suprafata reflectanta. eModul B (B-mode) - ecourile apar pe ecran sub forma de puncte luminoase de-a lungul liniei bazale, stralucirea lor fiind direct proportionala cu intensitatea ecoului. Este folosit pentru afi~area pe ecran in cadrul ecografiei din modul M (motion) ~i modul B. e Modul M (M-mode) - este folosit pentru investigarea unor structuri aflate in mi~care. Afi~and pe ecran ecourile care pornesc de la interfata stationara sub forma de puncte luminoase (modul B), pe axa "timp" (ordonata) apare 0 linie dreapta. In modul M, interfata fiind in mi~care, pe axa "timp" a ecranului linia de afi~aj va fi curba, deoarece fasciculul sonor este deflectat in funqie de direqia de mi~care a interfetei in mi~care. Acest mod este folosit in ecocardiografie pentru aprecierea funqionalitatii valvelor cardiace ~i in obstetrica pentru aprecierea activitatii precoce a cordului fetal. e Ecografia bidimensionala (B-scan) - furnizeaza o vizualizare bidimensionala a unei seqiuni

printr-o structura anatomica. Aceste imagini sunt obtinute prin trecerea fasciculului sonor prin corp ~i afi~area pe ecran a "ecourilor" in modul B, dar cu pozitionarea liniei bazale a ecranului osciloscopic, urmand-o in mod exact pe cea a fascicolului sonor. Realizarea unei imagini standard bidimensionale necesita 20 de secunde, neoferind informatii despre mi~carile existente in regiunile examinate. eEcografia tridimensionala (3D) permite vizualizarea completa a structurii cercetate deoarece pe ecran se vad simultan cele trei planuri ortogonale (sagital, frontal, transversal). Ea permite identificarea exacta a planurilor anatomice pentru biometrie ~i determinari exacte de volume. e Ecografia in "timp real" (real-time) - are marele avantaj al observarii in timp real a structurilor anatomice in mi~care. Realizarea unui aspect in mi~care necesita 0 scanare mai rapida decat in B-scan (20 de secunde) ~i inlocuirea unei imagini statice cu una noua ale aceleia~i regiuni, cu 0 frecventa mai mare de 15 imagini pe secunda.

Aparaturii. Cele mai importante tipuri de transductori ecografici sunt: elineari; ~l e sectoriali: mecanice (cristalul rotator) electronice; econveqi (curviliniare) lineare, dar cu 0 arie de contact mai mica; e vaginali: mecanice ~i electronice. Transductorul linear folose~te 0 serie de cristale (64 sau mai multe), dispuse linear, imaginea finala fiind 0 suma a informatiilor primite de la fiecare cristal in parte. Transductorul sectorial permite examinarea unei arii anatomice mai mari, pornind de la 0 zona de contact mica. Poate fi mecanic, cand se imprima 0 mi~care rotatorie cristalului, ~i electronic, prin diferentierea timpului de excitatie electric a a fiecarui cristal component. Pentru a obtine 0 imagine cu rezolutie laterala buna se utilizeaza focalizarea ultrasunetelor, iar transductorii care realizeaza aceasta focalizare
in mod electronic (phased-array) . sunt numiti transductori fazati

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII

297

Cristalele pot fi aranjate in unii transductori inelari (annular-aray) pe mai multe cercuri concentrice, fiecare dintre ele fiind focalizat la 0 adancime diferita. Unele aparate dispun de 0 focalizare dinamica menita sa selecteze zonele focalizate de la diferite adancimi de pe tot cuprinsul imaginii. Obtinerea imaginilor cu rezolutie nivelul unor zone anatomice mai extinse in mod simultan a zonelor focalizate a prin manipularea computerizata a ecografice. inalta de la prin varierea fost posibila imaginilor

Aplieatiile eliniee ale eeografiei in obstetriea. Masurarea fatului, examinarea anatomiei


lui ~i stabilirea viabilitatii fetale reprezinta cele trei aplicatii fundamentale ale ecografiei in obstetrica. In plus, se adauga stabilirea pozitiei fatului, localizarea ~i starea placentei (maturitatea), precum ~i aprecierea cantitatii de lichid amniotic. In cazul sarcinilor multiple, se face 0 evaluare similara pentru fiecare fat in parte (fig. 4.4.1). Unele aspecte ale aprecierii comportamentului fetal intrauterin sunt bine cuantificate, profilul biofizic fetaP fiind folosit ca test prenatal. Evaluarea ecografica a starii fiziologice a fatului este in stadiu experimental, ecografia Doppler a arterei ombilicale fiind cel mai elocvent exemplu. De~i ecografia este considerata de multi obstetricieni drept mijlocul de diagnostic capabil sa depisteze cele mai multe anomalii ale sarcinii, nu exista inca un consens privind necesitatea examinarii

ecografice a tuturor gravidelor. In acest sens, lnstitutul National de Sanatate din SUA (1984) recomanda examenul ecografic obstetrical pentru urmatoarele indicatii (tabelul 4.4.1)15: Datele obtinute din examinarea ecografica a gravidelor sunt diferite, in conformitate cu varsta gestationala (tabelul 4.4.2)15. La debutul sarcinii, examenul ecografic se bazeaza in mod traditional pe trei determinari majore; in primul rand, localizarea sarcinii este esentiala pentru a exclude 0 sarcina ectopica; in al doilea rand, varsta fetala este estimata pe baza lungimii craniu-pelvis sau a diametrului mediu al sacului gestational; in al treilea rand, activitatea cardiaca fetala documentata stabilqte viabilitatea sarcinii, fapt realizabil la 5 12 saptamani, cu un transductor de inalta rezolutie. de Marimea redusa a fatului in trimestrul

sarcina limiteaza studiile anatomice; totu~i, cu ajutorul aparaturii de inalta rezolutie ~i a ecografiei transvaginale, anomaliile anatomice fetale poS fi detect ate ~i in aceasta perioada a sarcinii. examenul ecografic urmare~te In trimestrul in mod obi~nuit anatomia fetala ~i marimea fatului. Cu toate ca pot fi identificate unele anom alii anatomice fetale prin aceste examene, unele malformatii, cum sunt: hidrocefalia, microcefalia, achondroplazia ~i unele defecte cardiace, nu pot deveni evidente decat in ultima parte a sarcinii sau dupa na~tere. In trimestrul Ill, determinarea marimii fatului (aprecierea dezvoltarii ~i greutatii fetale) capata 0 importanta mai mare decat stabilirea varstei sale. Anatomia fatului va fi studiata amanuntit (mai ales daca nu a fost facuta pana acum), de~i marimea ~i pozitia fatului pot limita calitatea informatiilor obtinute. In acest trimestru evaluarea aditionala a comportamentului biofizic fetal va fi efectuata ca parte a testelor prenatale de evaluare a sanatatii fetale intrauterine.

II

Fig. 4.4.1. Sarcina gemelara biamniotica (ecografie transvaginala) (Clinica Universitara de Obstetrica ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara) .

Cu ocazia fiecarei examinari ecografice trebuie cautate anumite caracteristici: numarul fetilor, pozitia fatului, localizarea placentei, cantitatea de lichid amniotic, prezenta de mase tumorale pelvine, la care se adauga masuratorile fetale ~i studiul anatomiei fetale (tabelul 4.4.3)15.

Grupe eu rise ereseut.


un istoric obstetrical grevat de
0

Femeile care au sarcina cu diferite

298

TRATAT DE OBSTETRlCA
Tabelul 4.4.1

Indicaliile

diagnosticului

ecografic in obstetricii

* Estimarea varstei gestationale la femei cu date c1inice incerte * Urmarirea Localizarea externa unei steriletului anomalii fetale identificate Amniocenteza Evaluarea starii fetale la 0 prima consultatie prenatala In membrane trimestrul HI travaliu prematur Estimarea Istoric Urmarirea Proceduri Supravegherea de speciale biofizica intra-partum greutatii anomalie localizarii de moarte sarcina anomalie dezvoltarii fetale dupa congenitala placentare fetala ectopica uterina 28 in foliculilor caz de la saptamani de 0 ovarieni placenta (profil) prematura praevia identificata de sau * Versiune Discrepanta Determinarea Suspiciune Suspect Valoarea Cerc1ajul Sangerare mola polihidramnios abruptio anormala colului crqterii seriata vaginaEi semnificativa prezentatiei hidatiforma placentae uterin a fetale a de cre~terii alfa multipla cauza sau fetale intre fetoproteinei (DPPNI) oligoamnios fetale nedeterminata marimea inrupere sarcina serice uterului in multipla sarcina si datele anamnestice Tumora pelvina

Datele oblinute prin examinarea

ecograficii obstetricala

Tabelul 4.4.2

Trimestrul I
Marimea sacului gestational ~i a

cresterii intrauterine sarClllllfiitului Trimestrul 11III Limite: Anatomia marimea fetala detaliata fatului a fatului Trimestrul (mic), varsta (mare), pozitia (mica) fatului datarea Marimea fatului, pentru evaluarea

Comportament

biofizic

complicatii sunt candidate la examene ecografice in timpul sarcinii urmatoare. eu aceasta ocazie, examenul ecografic va include, cat mai devreme posibil, stabilirea ecografica a varstei gestationale, examinarea anatomiei fetale eu seopul excluderii recurentei ~i ecografii seriate pentru a documenta dezvoltarea fetala.

In plus, femeile fara sarCllll anterioare, dar care prezinta anumite stari patologiee asoeiate, pot fi identifieate la debutul sareinii ca sareini eu rise fetal ereseut. De exemplu, femeile eu boli ale tesutului conjunctiv pot da na~tere la feti cu anomalii cardiace (blocuri de ramura congenitale) ~i retard de crqtere fetala, in timp ce modificarile congenitale

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII


Tabelul 4.4.3

299

Elementele

esenliale

a examenului

ecografic in trimestrul

II-III

omie fetala arte ~i calcule

Numarul fetilor CCICA imaginea lnima: celor "patru camere" Diametrul biparietal (DBP) amniotic DBP/LF Greutatea fetala V olumul de lichid Biometrie fetala Pozitia Abdomen: perete abdominal, stomac, rinichi Lungimea femurului (LF) Tub neural: ventriculi, vertebrala Diametrul occipito-frontal abdominal ~icoloana circumferinta (DOF) abdominala (CA) Circumferinta craniana (CC) DBP/DOF (index cefalic, IC) Tumori pelvine Localizarea placentei

fetale au 0 probabilitate de 3-4 ori mai mare sa apara la fetii femeilor diabetice insulinodependente. Izoimunizarea poate determina eritroblastoza fetala, hidrops ~i moartea fatului. Femeile peste 35 de ani au 0 ~ansa de 1/200 de a avea un fat cu anomalii cromozomiale35, iar ecografic pot fi detectate multe anomalii asociate, cum sunt, de exemplu, defectele cardiace ~i faciale. Femeile cu diferite stari patologice sau cu hipertensiune arteriala, la care aprovizionarea cu oxigen a uterului este scazuta, prezinta un risc crescut sa aiba feti a caror cre~tere (dezvoltare) este retardata. Unele medicamente utilizate pe parcursul sarcinii pot avea efecte nocive fetale: difenilhidantoina poate produce defecte scheletale ori cardiace ~i malformatii cranio- faciale. Alcoolul a fost raportat drept cauza de defecte cardiace, malformatii cranio- faciale ~i a fost asociat intarzierii de crqtere intrauterina. Infeqiile cu cytomegalovirus, rubeola, parvovirus ori toxoplasmoza pot afecta fatuI in mod nefavorabil. In situatiile in care sarcina este considerata ca avand 0 evolutie anormala, 0 examinare ecografica este foarte potrivita. o inaltime a fundului uterin necorespunzatoare, fetala inadecvata sau de un data de 0 crqtere volum de lichid amniotic necorespunzator, poate indica prezenta unei retardari de cre~tere fetala intrauterina sau a unei anomalii, cum este agenezia renala. Inaltimea fundului uterin mai mare de cat

cea corespunzatoare varstei sarcinii poate indica macrosomia fetala, excesul de lichid amniotic sau 0 sarcina multipla. V olumul crescutde lichid amniotic - polihidramniosul - poate rezulta din anomalii gastrointestinale. Gemenii au un risc crescut de anomalii congenitale ~i de sindrom transfuzortransfuzat in sarcinile monocoriale. Depistarea ecografica a oricarei anomalii anatomice necesita studii ulterioare atente, ea putand semnala prezenta unor posibile anomalii asociate. Cele mai frecvente situatii patologice care determina hidropsul fetal sunt anemia fetala, anomaliile anatomice sau funqionale (de ritm) cardiace. Travaliul prematur face utila evaluarea marimii fatului ~i depistarea eventualelor anomalii fetale. o sangerare vaginala poate rezulta dintr-o anomalie placentara, iar 0 orientare fetala anormala in mod persistent sugereaza un comportament fetal anormal, posibil datorat unei anomalii congenitale. Reducerea mi~carilor fetale poate fi prezenta la fetii cu suferinta fetala cronica sau in anomaliile congeni tale, iar ari tmia cardiaca fetala poate fi semnalul unei anomalii cardiace ~i al unei insuficiente cardiace.

Ecografie de rutinii sau "{intitii" (selectatii). Daca toate gravidele sau numai unele
trebuie examinate ecografic, este 0 problema controfara un raspuns, deocamdata, versata, 0 intrebare clar.

300 Astfel, in SUA, efeetuarea examinarii eeografice de rutina este controversata, in timp ce in Europa ea este practicata45. Cei ee se opun ecografiei de rutin a citeaza costul ridicat, lipsa unui personal pregatit in mod adeevat pentru aceste proceduri, lipsa un or studii cliniee randomizate care sa demonstreze screening-ului unor anomalii clar beneficiul, ecografic nesuspectate, in timp ce beneficiile detectarea exacta a de rutin a includ determinarea

TRATAT DE OBSTETRIC4 efectuat pentru indicatii clinice speeifice, urmarirea ecografica pentru evaluarea de exemplu, sareinii eu

valori crescute ale alfa-feto-proteinei serice materne. Pe baza acestor informatii, subscriem ideii efectuarii examenului eeografie in sarcina numai pentru indicatia medieala speeifica ~i nu ca screening de rutina.

Sonodiagnostic (miisuriitori fetale $i ale /ichidului amniotic). Valoarea informatiei


obtinute pe 0 sectiune in scopul efeetuarii diferitelor masuratori este dependenta direct de calitatea aparatului, de indemanarea ~i cuno~tintele operatorului. Masuratorile sunt obtinute in principal la nivelul capului, abdomenului ~i femurului fetal, dar sunt posibile ~i la nivelul altor structuri fetale (tabelul 4.4.4 )15, pentru to ate fiind raportate valori (in tabele). Este dificil de mentionat care dintre nomogramele diferitelor masuratori fetale pot fi folosite in practiea
eu valori determinate Intern Humerus Aorta Ventricul drept Tabelul 4.4.4

varstei fetale ~i un diagnostic mai preeoce al placentei praevia sau al sarcinii multiple. Examenele ecografiee de rutina, fie ele efectuate in prima sau ultima parte a sarcinii, fie in mod seriat, standardizat, nu ~i-au dovedit eficacitatea in sensul scaderii morbiditatii in sarcina. normala. Aeest refera ~i la examenul ~i mortalitatii perinatale punct de vedere nu se in scop diagnostic,

ecografic

Strueturi anatomiee fetale masurate,

Vetriculi laterali
Radius Tibia Fibula Extern mari: Ulna Canalul arterial Colon Rinichi Clavicula Vasele Urechea Picior Gamba Diametrele Cerebel orbitale: Camerele Torace cordului: Aorta/atriu stang Ventrieul sUing Artera pulmonara dreapta cervical Oasele lungi fetalecutanat Coapse Splina Grosimea pliului

cular ardiace enele

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII

301

curenta, dar exista determinari fetale preferentiale pentru anumite varste gestationale36 (tabelul 4.4 .5)53. Sacul gestational. Trebuie sa fie localizat 'inalt, catre fundul uterin, ~i la 4-5 saptamani este primul semn definitor de sarcina. In jurul sau se observa 0 reaqie decidual a simetrica 'in saptamanile 8-10, dnd localizarea placentei poate fi apoi documentata. Media celor trei diametre realizeaza diametrul mediu al saculuigestational, care cre~te la debutul sarcinii cu aproximativ 1 mmlzi3 (fig. 4.4.2, 4.4.3).

Fig. 4.4.3. Seqiune transversal a prin uter. Sac gestalional: diametrul transvers (ecografie transvaginala) (Cliniea Universitara de Obstetrica ~i Gineeologie "Bega", Timi~oara).

Lungimea

craniu-pelvis

(CRL, LCP).

Se masoara de la nivelul capului fetal pana la pelvisul fetal. Efectuata corect, aceasta marime este cea mai buna metoda de determinare a varstei gestationale, precizia sa fiind de 4-7 zile (tabelul 4.4.6)53. La efectuarea aces tor masuratori trebuie avut
Fig. 4.4.2. Seqiune longitudinala prin uter. Sae gestational: diametrul antero-posterior ~i eel longitudinal (eeografie transvaginala) (Cliniea Universitara de Obstetrica ~i Gineeologie "Bega", Timi~oara).

grija sa nu se interpreteze 'in mod eronat vezicula vitelina ca fiind capul fetal (fig. 4.4.4). Capul fetal. Masuratoarea de baza la nivelul capului fetal este diametrul biparietal (DBP). Aceasta este distanta maxima dintre cele doua oase parietale
Tabelul 4.4.5

Masuratori fetale preferenliale pentru apreeierea varstei gestalionale la diferite etape evolutive ale sareinii

7 - 10 sapmmani humerusului (DBP) (CC) (LH) (LF) (DBO) (LH) Diametrul Lungimea biparietal femurului Alte oase lungi Distanta Lungimea 10 Lungimea pelvis -(DBP) Lungimea 14 (LCP) saptamani humerusului craniuCircumferinta 15 Diametrul 29 - binoculara 28 saptamani craniana saptamani biparietal gestatie
(CC) Circumferinta craniana

(DBO) inoculara

302 Tabelul 4.4.6 Lungimea craniu-pelvis (in mm) ~i varsta gestationaUi corespunzatoare (in saptamani plus zile) la Rercentilele 5, 50 ~i 95 LCP 5% 50% 95%

TRATAT DE OBSTETRIC4

10

6+5 6+6 7+1 7+2 7+3 7+4 7+5 8 8+1 8+2 8+3 8+4 8+5 8+6 8+6 9 9+1 9+2 9+3 9+4 9+5 9+5 9+6 10 10+1 10+2 10+2 10+3 10+4 10+5 10+5 10+6 11 11 11+ 1 11+2 11 +2 11+3 11 +4 11+4

7+3 7+4 7+5


8

11
12

8 8+2 8+3 8+4 8+6 9 9+1 9+2 9+3 9+4 9+5 9+6 10 10+1 10+2 10+3 10+4 10+5 10+5 10+6 11 11+1 11+2 11 +2 11 +3 11+4 11+5 11+6 11+6 12 12+1 12+1 12+2 12+3 12+3 12+4 12+5 12+5 12+6 13 Fig. 4.4.4. Lungimea craniu-pelvis (ecografie transvaginala) (Clinica Universitara de Obstetrid ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

13
14
15 16 17

8+4 8+2 8+3 8+4 8+5 8+6 9 9+1 9+2 9+3 9+4 9+5 9+6 10 10+1 10+2 10+2 10+3 10+4 10+5 10+6 10+6 11 11+ 1 11 +2 11 +2 11 +3 11+4 11+4 11+5 11 +6 11 +6 12 12+1 12+1 12+2

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
33

34 35 36
37 38

39 40 41 42 43
44 45

Fig. 4.4.5. Diametrul biparietal (B) - cavum septum pellucidum (Clinic a Universitara de Obstetrid ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara) .

aceasta metoda

varsta

gestationala

exactitatea sarcinii dupa,

scade la 2-4 pr in aceasta 28 ovoiaproximativ,

46
47

saptamani,

de aceea

datarea

48 49

nu este recomandata trebuie

de saptamani56 Craniul fetal daHi. Anomaliile vizual frontal sau prin (DOF).

sa fie de forma diametrului

fetale, masurata la nivelul talamusului ~i al cavum septum pellucidum (fig. 4.4.5). Aceasta masuratoare este corelata cu varsta gestationala (tabelul 4.4.7)31, exactitatea metodei fiind de +/- 1 saptamana inainte de 20 de saptamani de gestatie pana in jurul a28 de saptamani ~i de +/- 10 zile de gestatie. Dupa

de forma a craniului determinarea Raportul intre dintre indexul (mai

pot fi apreciate occipito-

DBP ~i DOF (DBP/ cefalic (CT) ~i trebuie craniu craniu inseamna

DOF x 100) reprezinta sa fie cuprins dolicocefal) ~i 83%

74% (mai mic inseamna mare

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII


brahicefal). Daca indexul cefalic nu se plaseaza intre cele doua valori, atunci DBP nu trebuie folosit determinarea varstei gestation aIel 1 Circumferinta (perimetrul) craniana (CC) poate fi folosita pentru a determina varsta gestationala, pentru a diagnostica microcefalia ~i pentru a evalua intarzierea cre~terii fetale intrauterine (IUGR) = hipotrofia fetala. Ea se poate masura in mod direct sau se poate calcula dupa formula: CC = (DBP + DOF) xI,62, in care DBP este diametrul biparietal, iar DOF reprezinta diametrul occipito- frontal. pentru
Tabelul 4.4.7

303

Valorile medii ale masuratorilor segmentelor fetale (DBP - diametrul Biparietal, CC - circumferin(a craniana, CA - circumferinla abdominala) la varste menstruale date (saptamani) Varsta menstruaHi 12,0 12,5 13,0 13,5 14,0 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 18,5 19,0 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0 29,5 30,0 30,5 31,0 31,5 32,0 32,5 33,0 33,5 34,0 34,5 35,0 35,5 36,0 36,5 37,0 37,5 38,0 38,5 39,0 39,5 40,0 DBP
(cm) 1,7

CC
(cm)

Abdomenul
nala

fetal.

(CA) se masoara

Circumferinta la nivelul ficatului

abdomifetal, un

semn major vizibil in aceasta seqiune fiind portiunea ombilicala a venei porte stangi ~i stomacul fetaPO (fig. 4.4.6). Circumferinta abdominala poate fi masurata direct cu ajutorul unui cursor sau calculata dupa formula: CA = (DAT + DAAP) x I ,57, unde DA Teste diametrul abdominal transvers, iar DAAP este diametrul abdominal antero-posterior. Circumferinta abdominala determinata poate fi folosita la estimarea varstei fetale (tabelul 4.4.7)31 ~i intra in ecuatiile pentru estimarea greutatii fetale. In cazul intarzierii de cre~tere intrauterina, circumferinta abdominala este mai mica decat cea corespunzatoare pentru varsta gestationala data. Dupa 36 de saptamani circumferinta abdominala trebuie sa d(.pa~easc3 circumferinta craniana, astfel raportul normal CC/CA fiind 0,96 la 40 de saptamani.

Fig. 4.4.6. Circumferinla abdominala. (+) marcheaza vena ombilicala, iar (*) stomacul fetal (ecografie transabdominala) (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara) .

1,9 2,1 2,3 2,5 2,7 2,9 3,1 3,2 3,4 3,5 3,8 3,9 4,1 4,3 4,5 4,6 4,8 5,0 5,1 5,3 5,5 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7,1 7,2 7,3 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 8,9 9,0 9,1 9,2 9,2 9,3 9,4 9,4

6,8 7,5 8,2 8,9 9,7 10.4 11,0 11,7 12,4 13,1 13,8 14,4 15,1 15,8 16,4 17,0 17,7 18,3 18,9 19,5 20,1 20,7 21,3 21,9 22,4 23,0 23,5 24,1 24,6 25,1 25,6 26,1 26,6 27,1 27,5 28,0 28,4 28,8 29,3 29,7 30,1 30,4 30,8 31,2 31,5 31,8 32,2 32,5 32,8 33,0 33,3 33,5 33,8 34,0 34,2 34,4 34,6

CA (cm) 4,6 5,3 6,0 6,7 7,3 8,0 8,6 9,3 9,9 10,6 11,2 11,9 12,5 13,1 13,7 14,4 15,0 15,6 16,2 16,8 17,4 17,9 18,5 19,1 19,7 20,2 20,8 21,3 21,9 22,4 23,0 23,5 24,0 24,6 25,1 25,6 26,1 26,6 27,1 27,6 28,1 28,6 29,1 29,5 30,0 30,5 30,9 31,4 31,8 32,3 32,7 33,2 33,6 34,0 34,4 34,8 35,3

LF
(cm) 0,7 0,9 1,1 1,2 1,4 1,6 1,7 1,9 2,0 2,2 2.4 2,5 2,7 2,8 3,0 3,1 3,3 3,4 3,5 3,7 3,8 4,0 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,2 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0
6,1

6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,4 7,5 7,6 7,7

304

TRATAT DE OBSTETRIC4

Femurul. Lungimea femurului (LF) se coreleaza cu lungimea fatului (care la debutul sarcinii Se coreleaza cu varsta fetala), respectiv cu varsta gestationala (tabelul 4.4.7)3]. Lungimea femurului trebuie masurati'i de la nivelul marelui trohanter pana la nivelul condilului extern, adica numai lungimea diafizei femurale (fig. 4.4.7).

brala ~i capul fetal), ale cordului fetal (cel putin pe seqiunea celor "patru camere"), integritatea peretelui abdominal. Vezica urinara, stomacul ~i rinichii trebuie identificati ~i ei, iar prezenta unor mase chistice abdominale va fi notata ~i cercetata. In plus, fiecare regiune anatomica fetala trebuie analizata mai amanuntit pe seqiuni ecografice detaliate (tabelul 4.4.8)15, inclusiv organele genitale. Evaluarea ecografica a structurilor anatomice fetale se va face in general de la 9 saptamani de gestatie pe cale transabdominala27 sau pe cale transvaginala60

Cu toate ca se descriu tot mai multe cazuri de depistari 'ale anomaliilor fetale in primul trimestru de sarcina, este recomandabila 0 anumita prudent a din acest punct de vedere, deoarece: Dezvoltarea embriologica normal a in trimestru I de sarcina poate mima modificari patologice in trimestru II ~i Ill, ca, de exemplu, "hernia fiziologica" a peretelui abdominal anterior poate mima un omfalocel; Un embrion total anormal poate sa apara normal, de exemplu, anencefalul; Unii embrioni anormali se pot manifesta numai cu 0 lungime craniu-pelvis (LCP) mai mica decat cea normala pentru varsta gestationala38. Lichidul amniotic. Lichidul amniotic (LA) protejeaza fatuI, faciliteaza dezvoltarea plamanilor, depinde de dezvoltarea coprespunzatoare a fatului ~i descre~te cantitativ cu avansarea varstei gestationale. Cantitatea de LA poate fi estimata sau cuantificata ecografic. Modificarile cantitative ale LA, diminuarea sa (oligoamniosul) sau excesul sau (polihidramniosul), se asociaza cu un prognostic nefavorabil. Definirea acestora este diferita ~i depinde de forma de evaluare cantitativa a LA. Initial, Manning, in 19804, propune ca 0 "punga" de LA ce masoara sub 1 cm in plan vertical, excluzand cordonul ombilical, sa defineasca oligoamniosul patologic. Mai recent, Phelan, in 198741, folosind tehnica "celor patru cadrane" in determinarea indexului de lichid amniotic (ILA) (fig. 4.4.8), definqte oligoamniosul ca un ILA mai mic sau egal cu 50 mm. Indexul de lichid amniotic (ILA) este suma in mm a celor mai mari pungi de LA masurate in plan vertical in cele patru cadrane ale uterului, gravida fiind in decubit dorsal (ILA normal = 50-200 mm).

Fig 4.4.7. Lungimea femurului (ecografie transabdominala) (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega". Timi~oara).

Hadlock ~i colab. au gasit ca raportul LF/CA este constant, 0,21 +/- 0,02 dupa 21 saptamani de gestatie, ~i ca 0 valoare mai mare de 0,24 poate sugera 0 intarziere de cre~tere fetala intrauterina, cu conservarea lungimii fetale. Greutatea fetaHi. Greutatea fetala poate fi apreciata, in mod obi~nuit, pe baza unor ecuatii care includ in mod uzual diametrul biparietal ~i diametrele abdominale. Lungimea femurului, de asemenea, poate fi inclusa in aceste ecuatii. Valoarea aprecierii greutatii fetale cu ajutorul aces tor determinari este de +/- 12-15%37. Aceste ecuatii de calcul a greutatii fetale sunt mai putin corecte la fetii foarte mici sau foarte mari pentru varsta lor gestationala. De asemenea, sunt disponibile tabele cu greutatea fetala corespunzatoare diferitelor varste gestationale. Anatomia fetaHi. Examinarea fatului din punctul de vedere al anomaliilor anatomice majore trebuie efectuata chiar daca ecografia a fost efectuata in primul rand in scopul biometriei fetale. Trebuie observate trasaturile tubului neural (coloana verte-

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINll

305

Examenul

ecografic

detaliat

Tabelul 4.4.8

volumului amniotice ele a Abdomen: erna mari magna um septum

bride transversala inima eoronala Struetura Talamus Anencefalia Palat Encefalocel Microcefalia Buze camere" Hidrocefalie biliara tumori fie stomae at ehistice rinichi Stare/ Anomalie longitudinaHi plamanii vezica urinara splina Boli congenitale perete pellucidum cre~terea pnn aditional Cele Detaliu "patru Amputatii Hidronefroza Polichistic M ultichistic Arcul Canalul aortic arterial Tumori Orbita Edem Toraee: Higroma Meningo-mielocel chistica Hipoplazie Hernie diafragmatica

Crqterea volumului Omfalocel Pleurezie Gastroschizis esofago-traheala Litiaza, chist Tiroida (tumora) Spina bifida cardiaceFistula Absenta, Displazie scheletala Agenezie Atrezia intestinala Obstruqie

306

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 4.4.8. lndexul de lichid ammotlc. Se determina "punga" cea mai mare. In plan vertical, In cele patru cadrane abdominale delimitate de doua linii perpendiculare, verticala ~i orizontala, trasate la nivelul ombilicului (0) gravidei (l - cadranul superior stIng, 2 - cadran inferior stang, 3 - cadran superior drept, 4 - cadran inferior drept) (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

Volumul redus de LA poate fi utilin evaluarea intarzierii de crqtere fetaHi intrauterina (tCPID). Polihidramniosul poate fi diagnosticat la 0 punga de LA mai mare de 8 cm in plan vertical sau un ILA mai mare de 200 mm. Polihidramniosul discret se asociaza deseori cu eritroblastoza fetaHi, cu diabet in timp ce un fetale multiple6. zaharat matern sau este idiopatic, hidramnios sever insote~te anomalii

Colul

uterin

nu poate

fi vizualizat; poate fi acoperita de

Placenta inserata posterior prezentatia fetala;

ecografica a placentei este 0 parte componenta a oricarei examinari ecografice obstetricale; in plus, hemoragiile din trimestrul III de sarcina reprezinta chiar 0 indicatie (fig. 4.4.9). Excluderea ecografica a unei placente praevia, pe cale transabdominala, poate fi dificila in urmatoarele situatii:

Placenta. Localizarea

Schimbarea relatiei col uterin - placenta, pe parcursul sarcinii. Grosimea placentei variaza pe parcursul sarcinii astfel: dupa 23 de saptamani ea trebuie sa fie cel putin de 15 mm, dar mai putin de 50 mm. Placenta poate fi gradata in sarcina prin aspectul sau ecografic, dependent de maturizarea sa. Grannum ~i col ab ., in 1979, grade: Gradul neteda au clasificat placenta in patru

0 - placenta are 0 suprafata corionica omogena, fara ecouri. ~i 0 structura ~i

Este evidentiata inainte de 28 de saptamani rareori dupa aceea (fig. 4.4.10);

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII

307

Gradul III - placa corionica are neregularitati adanci, ce ating peretele uterin, ealcificari neregulate cu umbre acustice ~i cateva arii anecogene in masa plaeentara. Apare in 20% din plaeentele la termen, iar inainte de 36 de saptamani este asociata eu senescenta prematura placentara (fig. 4.4.13, 4.4.14). Gradele de maturitate placentara cresc cu varsta gestationala ~i, Intr-o oareeare masura, se coreleaza cu maturitatea fetala25. Ecografie, pot fi, de asemenea, mentionate: prezenta unei separari a placentei de peretele uterin, un cheag sau abrubtio placentae sau 0 separare a plaeii coriale. Patologia debutului sarcinii. Sarcina patologica la debutul sau poate fi ectopica, cu localizarea eea mai freeventa tubara. Ecografia cu
.-

Fig. 4.4.9. Placenta praevia centrala. Placenta inserata posterior, pe segmentul inferior uterin, depa~e~te anterior orificiul cervical intern (OCI) cu 35 mm, acoperind-ul complet (ecografie transvaginaIa - seqiune longitudinaIa) (Clinica Universitara de Obstetrica ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara) .

/
Gradul I - placa corionica prezinta cateva neregularitati, iar in structura placentei se observa arii ecogene diseminate, reprezentand calcifidiri placentare. Poate fi observata la orice varsta gestationala ~i apare in 40% din placentele la termen (fig. 4.4.11); Gradul II - placa corionica prezinta neregularitati mai mari catre placa bazala, arii ecogene diseminate in forma de "virgula" ~i arii dense ecogenice bazale aproape de peretele uterin. Este depistata in 40% din placentele la termen (fig. 4.4.12);

..,.

...

'"

Fig. 4.4 .12. Placenta

gradul II.

Fig. 4.4.13. Placenta gradul

rn.

1I
\. Fig. 4.4.10. Placenta gradul
O.

....

/' "

"* .. -

.. ,..

..

'/ I
,

,l'

r,',Ii '.

..

\.,~.~.
Fig. 4.4.11. Placenta gradul 1.

Fig. 4.4.14. Placenta gradul rn, inserata pe peretele uterin anterior (ecografie transabdominala) (Clinica Universitara de Obstetrid ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

308

TRATAT DE OBSTETRIC4

inalta rezolutie, in special pe cale vaginala, a facilitat detectarea precoce a sarcinilor ectopice, corelata cu valorile HCG (hormon corionic gonadotrop). Corelarea valorilor HCG cu constatarile ecografice permite diferentierea sarcinilor intrauterine de cele ectopice, precum ~i 0 sarcina intrauterina anormala, cum este cazul oului mort retinut (missed abortion) (fig. 4.4.15) sau de avort incomp1et. Boala neoplazica a trofoblastului (neoplasic trophoblastic disease - NTD) poate fi prezenta in primele luni de sarcina ~i uneori este dificil diagnosticul diferential cu un avort incomplet (fig. 4.4.16). In prezenta unei sangerari vaginale la debutul sarcinii, ecografia este utila in stabilirea viabilitatii fetale ..

Anomaliile fetale Anomaliile fadale :ji cervicale. Examinarea cu atentie, mai ales pe seqiunile tangentiale ale fetei ~i gatului fatului, poate detecta despicatura buzei (buza de iepure) ~i a palatului (gura de lup), tumori, gu~a, ingro~area pliului cutanat cevical (care este asociat cu sindromul Down) ~i higroma chistica4 Pretorius ~i Nelson au gasit ca ecografia tridimensionala a fetei fatului a ameliorat vizualizarea a 24 de feti din 27 de cazuri, intre 10 ~i 39 de saptamani de gestatie, ~i a facilitat diagnosticul anomaliilor

Fig. 4.4.16. MoIa totala. Aria cavitatii uterine ocupata in intregime de 0 imagine poIimicroveziculara (-), lipsind cavitatea amnioticii ~i embrionul (ecografie transabdominala - seqiune transversaIa prin uter) (CIinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

faciale ca buza de iepure ~i holoprozencefalia49 Grosimea pliului cervical este de 6 mm sau mai mare, masurata de la marginea externa a craniului la marginea pielii, la nivelul fosei posterioare, cerebelului ~i talamusului, intre 15-20 de saptamani, dar asocierea ei cu sindromul Down are sensibilitate de cel mult 39%. Sonolucenta cervicala, 0 membrana groasa de 3 mm sau mai mult, fara septuri, de la craniu in jos la vertebrele L) - Lz' a fost observata ecografic transvaginal la feti intre 11 ~i 14 saptamani, fiind semnificativ asociata cu trisomia 21 (tabelul 4.4.9)5. Higroma chistica, cu pungi chistice pe oricare parte a gatului, a fost detectata in trisomia 21, dar prezenta sa este caracteristica mai ales sindromului Turner (monosomia X)57. Masele cervicale ca higroma chistica, gu~a, tumori, pot comprima ocazional esofagul ~i sa impiedice inghitirea deLA, ducand la polihidramnios ~i travaliu prematur, sau pot sa comprime traheea ~i sa jeneze dupa na~tere respiratia nou-nascutului, cu 0 mortalitate de peste 20%.

Anomaliile

craniospinale

~i neurale.

Fig. 4.4.15. Ou mort retinut. Discordanta dintre varsta gestationala (in saptamani de amenoree) ~i dimensiunea sacului gestational (ecografie transvaginala) (CIinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

Examenul ecografic prenatal al craniului fetal, efectuat cu succes de la 11-12 saptamani de gestatie, pe cale transabdominala ~i - chiar mai devreme transvaginal, este 0 metoda excelenta pentru detectarea anomaliilor sistemului nervos central. Frecventa acestor anomalii, precum ~i potentialul lor de a cauza invaliditati severe sau moartea copilului impun

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII


Tabelul 4.4.9 Constatari ecografice ce pot cre~te riscul de trisomie 2 I (sindrom Down) > 1:270 (A = valoarea masurata a segmentului fetal; E = valoarea expectata corespunzatoare varstei gesta\ionale a aceluia~i segment - din tabele)

309

Trimestrul I
Planta a I femur degetului V Pielectazie Malformatii Chiste plex structurale choroid

Ureche scurta cervicala Pliul cutanat Sonolucenta majore

> sau = 3 mm 6 2 mm SD AlE <+ < 4 ori 0,80 0,91 0,90 1,75

o depistare cat mai precoce a lor, care sa permita consideratii oportune asupra prognosticului ~i optiunilor terapeutice, inclusiv intreruperea sarcinii. Astfel, cea mai izbitoare anomalie neural a fetala este anencefalia, care survine la mai putin de 1% din na~teri. Diagnosticul in primul trimestru poate sa fie omis, de~i el este posibil la 8-11 saptamani de gestatie, insa nu este admis sa scape nediagnosticat la 16 saptamani de gestatie, pentru ca, in ultima parte a sarcinii, cand capul fetal este jos in pelvis, sa fie greu de evaluat ecografic (ecografic se prezinta astfel: absenta boltii craniene, creierul este situat deasupra bazei craniului, orbitele - proeminente, limba - voluminoasa) (fig. 4.4.17). Hidramniosul insote~te anencefalia in mod obi~nuit, dar este 0 constatare tarzie in evolutie. Este 0 anomalie letala ~i constitue 0 indicatie pentru intreruperea sarcinii la orice varsta de sarcina, chiar dupa "viabilitatea" de 24 de saptamani. Hidrocefalia are 0 frecventa de 2,5/1.000 de na~teri ~i poate fi diagnosticata ecografic prin dilatarea ventriculara care precede in mod obi~nuit marirea de volum a craniului fetal. Un raport crescut "latimea ventricul lateralllatimea emisferei cerebrale" furnizeaza diagnosticul, de~i lichidul cefalorahidian crescut poate fi vazut initial in ventriculul III sau IV, in funqie de etiologia hidrocefaliei. Raportul "latime ventricul lateral/latimea emisferei cerebrale" mai mare de 0,33 dupa 20-22 de saptamani de gestatie sugereaza hidrocefalia. Diagnosticul necesita cateva evaluari ecografice seriate pe parcursul sarcinii ~i se pune pe baza

Fig. 4.4.17. Anencefalie. Masivul facial - orbitele (+) cu cristalinul. De notat absen\a bol\ii craniene (ecografie transvaginal a) (Clinic a Universitara de Obstetrica ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara)

constatarilor ecografice: Diametrul biparietal (DBP) este mai mare decat valoarea percentilei 95 pentru varsta gestationala; Arii chistice intracraniene, ce modifid aspectul ecografic normal al creierului fetal; Alte masuratori morfometrice fetale sunt corespunzatoare varstei gestationale. Diagnosticul de hidrocefalie poate fi exclus dad latimea portiunii atriale a ventriculului lateral

310 este sub 10


mmIS

TRATAT DE OBSTETRIC4
(rahischizisul). Este lipsa de coalescenfa a arcurilor vertebrale, cu localizarea cea mai frecventa lombosacrata, hiatus prin care meningele poate protruziona (hernia), formand meningocelul. Cand meningocelul (sac meningeal) conline ~i elemente nervoase (madu va), se formeaza meningomielocel poate calos; de hidrocefalie fac necesara fi: cand defectul osos este insotit moi periferice arcurilor ~i de defectul tesuturilor (meningocel, meningomielocel); .Oculta (inchisa), cand (In 90% din cazuri). Spina bifida

Spina bifida

Diagnosticul Hidranencefalia substanlei .Sindromul posterioara Stenoza Agenezia

diferenlial (pierderea

se face cu: aproape completa a

cerebrale); Dandy aqveductala; de corp Walker (chist de fosa

Holoprozencefalia; cu obstruqie ventriculara);

Aperta (deschisa),

Chiste de porencefalie. Asocierea in 11 % din cazuri cu anomaliile cromozomiale

leziunea

amniocenteza sau cordocenteza (diagnostic genetic). Diagnosticul ecografic prenatal trebuie orientat mai ales spre stabilirea datei ~i a modului de na~tere a fatului ~i mai pulin catre terapia intrauterina a fatului (~unt cronic ventriculo-amniotic intre cornul posterior al ventriculului lateral ~i cavitatea amniotica,
----7 cavitate amniotica, ~unt unidireqional ventricul realizat prin intermediul unei valve)20, deoarece tratamentul "in utero" al hidrocefaliei nu este util.

Este un defect osos al cutiei craniene fetale prin care poate hernia meningele ~i lichidul cefalorahidian, de obicei impreuna cu lesut cerebral. Defectul osos este cel mai frecvent localizat la nivelul occipitalului (75%). Ecografic, apare de diferite marimi, iar aspectul sau depinde de structuri1e fetale implicate, ~i anume: meningele cu lichid cefalorahidian confera un aspect chistic, creierul un aspect solid, ambele structuri avand un aspect mixt (chistic-solid). In funqie de localizarea encefalocelului, imaginea craniului se continua cu 0 formaliune chistica, solida sau mixta. Encefalocelul se poate asocia cu hidrocefalie sau microcefalie . Diagnosticul ecografic se poate pune intre 18-25 de gestalie, de obicei pe seqiune saptamana transtalamica sau transcerebeloasa, pentru encefalocelul occipital. Po ate aparea izolat sau asociat cu displazia chistica renala ~i polidactilia (sindromul Meckel Gruber), iar diagnosticul diferenlial trebuie facut cu: higroma chistica; hemangiom; teratoame. Prognosticul este rezervat ~i depinde de prezenla sau absenla microcefaliei, de prezenla ~i cantitatea de lesut cerebral hernial.

Encefalocelul.

vertebrale este acoperita de tesuturi moi norma1e. Examinarea ecografica a coloanei vertebrale fetale, incepand de la 16 saptamani de gestatie, in plan s agi tal, trans vers al ~i coronal, permi te diagnosticul spinei bifida (leziunile mici ~i forma oculta sunt mai dificil de diagnostic at) , stabilinduse intinderea defectului vertebral ~i a leziunilor tesuturilor moi adiacente. Ecografic, pe seqiune transversala, la nivelul segmentului vertebral afectat, cele trei puncte de osificare vertebrale (corp, plus doua arcuri vertebrale) realizeaza aspectul in "V", fala de cel normal in "U", iar in seqiune longitudinala "cheia" diagnosticului poate fi "0 lipsa" a tegumentului adiacent leziunii. Mi~carile fetale, prezente, ~i miqiunea fatului nu exclud spina bifida, deoarece leziunile neurologice se agraveaza dupa na~tere, prin expunerea la aer. Alte semne utile sunt: hidrocefalia - peste

80% din cazuri;


in cisterna magna II; a cutiei craniene,

hernierea vermisului cerebelului - malformatia Arnold-Chiari ingustarea porfiunii anterioare

"semnullamaii" ~i forma anormala a cerebelului, cu concavitatea care apare ca 0 semiluna anterioara - "semnul bananei"43. Peste

80% din defectele

de tub neural

pot fi

diagnosticate ecografic ~i peste 90% prin combinarea ecografiei cu determinarea alfa -feto- proteinei. Diagnosticul diferential poate fi facut cu: teratomul sacro-coccigian, hemangiomul ~i aIte tumori ale coloanei vertebrale. Prognosticul defectului, depinde de localizarea fizic fiind dependent ~i extinderea handicapul frecvent

(98,6%),
sau

iar cel intelectual este absenla hidrocefaliei.

de prezenta

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCIN/I

311 plexurilor

Chistul de plex coroid. La nivelul

Agenezia de corp calos


Etiologia antenatal in 50% afectiunii este neclara, iar diagnosticul in literatura); deplasat in ventriculul III este

coroide pot fi identificate la 1-3% din fetii in trimestrul II de gestatie7 mici chisturi pana la aproximativ 10 mm diametru, deseori bilaterale. Aparitia lor este tranzitorie, dar cand ele depa~esc aceste dimensiuni ~i umplu ventriculul lateral sau persista peste 22 de saptamani de gestarie cresc riscul prezentei trisomiei 18 ~i 21 (fig. 4.4.18) Diagnosticul diferential se face cu: hidrocefalia ~i porencefalia (chisturi localizate in emisferele cerebrale, secundare lichefierii unei hemoragii intracraniene date de ruperea hipoxica a unui mic vas din matricea germinala din jurul ventriculilor laterali) .

este rar (70 de cazuri raportate din cazuri

sus, iar ventriculii laterali sunt mai distantati. Se asociaza aneuploidiei fetale (1 din 10 cazuri), de aceea se recomanda efectuarea cariotipului fetaF9.

Anomaliile cardiace
Incidenta de aproximativ recurenta prezente cardiace. anomaliilor cardiace congenitale este 8/1000 de nascuti vii, cu un risc de Anomaliile din copiii este cromozomiale sunt cu defecte congenitale 90%

de 2-5%. la 4-5%

Etiologia din cazuri44.

multifactorial

a in peste

Ecocardiografia fetal a este astazi tehnica uzuala pentru diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale cardiace: defect septal atrial ~i ventricular, atrezia valvei mitrale, boala Ebstein, transpozitia de vase mari, hipoplazia de ventricul drept sau stang ~i cardiomiopatia hipertrofica. Indicatiile evaluarii ecocardiografice fetale sunt in functie de mai multe conditii materne ~i fetale (tabelul 4.4.10)19. Vizualizarea activitatii cardiace eCQgrafic este posibila la un embrion de 6-7 saptamani, dar analiza detaliata a cordului nu este posibila pana dupa cel putin 18 saptamani, perioada optima pentru ecocardiografia fetala fiind, probabil, intre 20 ~i 26 de saptamani de gestatie. o ecografie de baza a cordului fetal trebuie
Tabelul 4.4.10

Fig. 4.4.18. Chisturi de plex coroid la 0 sarcina de 19 saptamani de gestalie (ecografie transvaginala) (Clinic a Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

Indicaliile

ecocardiografiei

fetale

le:

Anamneza familiala de boala cardiacii Polihidramnios Indicalii materne ~i familiale: Diabet AJcoolismul zaharat matern matern Aritmii Anomalii cardiace extracardiace fetale FeniJcetonurie materna congenital a Aberatii fetal cromozomiale Medicamente administrate timpul sarcinii Hidrops neimunologic Colagenoze Intarziere de materne crqtere fetalain intrauterina simetricii

312

TRATAT DE OBSTETRICA aritmiilor, na~terea mai devreme a fetilor cu suferinta intrauterina, na~terea intr-un centru medical unde exista posibilitatea unui ajutor cardiologic potrivit (lini~titor pentru mama)IO.

sa includa imaginea celor "patru camere" (atriile ~i ventriculele) ale inimii, imagine care trebuie sa detecteze peste 90% din malformatiile cardiace congenitale fetale majore. Sectiunea transversala prin toracele fetal, chiar deasupra diafragmului, furnizeaza imaginea celor "patru camere" ale inimii fetale, pe care se pot examina atriile ~i ventriculii, septul interatrial ~i jnterventricular, valvele atrio-ventriculare ~i foramen ovale. Inima trebuie sa ocupe 1/3 din cavitatea toracica pe aceasta sectiune, atriile sunt egale ca marime, la fel ~i ventriculii, iar valva ce optureaza foramen ovale trebuie sa fie in atriul stang. Imposibilitatea obtinerii unei imagini normale a celor "patru camere" cardiace, in cadrul unei evaluari ecografice altfel normale, poate sugera 0 anomalie cardiaca fetala. Pentru a exclude 0 transpozitie de vase mari, tetralogia Fallot sau alte anomalii, pe langa imaginea celor "patru camere", trebuie identificata, daca este posibil, emergent a vaselor mari din cele doua ventricule. Pe parcursul evaluarii cordului fetal trebuie cautate schimbari in pozitia cordului fetal, mase tumoralecardiace ori toracice, efuziuni pleurale ~i se va efectua screening-ul pentru hernia diafragmatica, malformatia adenomatoida chistica ~i alte malformatii majore intratoracice. In planul celor "patru camere" cardiace se va masura circumferinta toracica (CT), iar un raport mai mic de 80% intre circumferinta toracica ~i circumferinta abdominal a (CT/CA) trebuie sa sugereze posibilitatea unei hipoplazii pulmonare. Datorita faptului ca inima este 0 structura complexa in continua mi~care, diagnosticul antenatal al bolilor cardiace congenitale cere 0 experienta ~i un echipament deosebit, performant. Ecografele in timp real (real-time) cu inalta rezolutie a imaginii, modul M (mi~care), velocimetria Doppler ~i Doppler-ul color (directional) pot facilita diagnosticul ~i analiza anomaliilor ~i aritmiilor cardiace fetale. Un consult cu cardiologul pediatru poate aduce constatari noi la interpretarea ecocardiografiei fetale efectuate de ecografistul care realizeaza examenul ecografic prenatal. Efectuarea cariotipului fetal este obligatorie la fetii cu malformatii cardiace, datorita riscului crescut de asociere a acestora cu anomalii cromozomiale. Diagnosticul corect al unei anomalii congenitale cardiace "in utero" permite tratamentul prenatal al

Anomaliile tractului gastrointestinal


Anomaliile tractului gastrointestinal fetal sunt raspunzatoare de 15-20% din anomaliile fetale. Aparatele cu rezolutie inalta permit 0 evaluare de incredere a integritatii peretelui abdominal, a insertiei cordonului ombilical ~i a anomaliilor intraabdominale. Astfel, au fost depistate antenatal hernia diafragmatica, omfalocelul, gastroschizisul, hernia ombilicala, atrezia duodenului ~i a jejunului, peritonita meconiala ~i obstructia colonului. Cea mai utila constatare ecografica antenatala in anomaliile tractului gastrointestinal fetal, in special in atrezia de esofag ~i duoden, este po lihi dr amni 0 sui. Hernia diafragmaticii congenitalii are 0 frecventa de 1/2.000-3.000 de na~terj55~i 0 localizare mai frecventa in stanga, fiind rezultatul fuziunii incomplete a membranei pleuro-peritoneale. Diagnosticul se pune antenatal ecografic; anomalia in peste 75% din cazuri se asociaza ecografic cu polihidramnios1, iar fetii afectati prezinta in aproape 50% din cazuri ~i alte anomalii congenitale, iar in peste 20% din cazuri - anomalii cromozomiale. Ecografic, pe imagine a celor "patru camere" cardiace se observa 0 structura chistica in spatele atriului stang, mediastinul este deplasat lateral (cel mai des spre dreapta), lipse~te imagine a tipica "chistica" intraabdominala a stomacului, circumferinta abdominala este mica, dar cea mai specific a constatare este prezenta de mi~cari peristaltice in toracele fetal. Postnatal, mortalitatea este de 50-80% din cazuri, cauzata de hipoplazia pulmonara fetala sau de anomaliile congenitale let ale asociate. Din 1990 se incearca repararea intrauterina a defectului congenitaP2, de~i in mod obi~nuit interventia chirurgicala reparatorie se efectueaza postnatal. Omfalocelul !jigastroschizisul (laparoschizis), cele mai comune defecte congenitale ale peretelui abdominal anterior, apar in mai putin de 1/2.500 de na~teri. Diferentierea ecografica a celor doua anomalii este importanta, deoarece malformatiile majore ~i anomaliile cromozomiale sUnt comune in omfalocel,

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII dar rare in gastroschizis, prognosticul lor fiind diferit. Omfalocelul este un defect congenital pe linia mediana a peretelui abdominal anterior, avand ca rezultat hernierea organelor abdominale in baza cordonului ombilical. Viscerele herniate sunt inconjurate de 0 membrana formata din peritoneu ~i amnion, care formeaza sacul herniar (fig. 4.4.19), iar cordonul ombilical se insera pe apexul sacului herniar. Prognosticul depinde de malformatiile majore asociate 16-20%) (genito-urinare - 40%, cardiovasculare (trisomia mic (2ori de anomaliile cromozomiale relativ

313

18 - 9%).
Gastroschizisul este un defect 4 cm) al. peretelui abdominal anterior, localizat obi~nuit la dreapta ombilicului, cauzat de involutia anormala a arterei omfalo-mezenterice drepte. Viscerele abdominale herniate (intestin sub tire ~i gros, rar stomacul ~i foarte rar poqiuni din ficat) prin defectul parietal nu sunt inconjurate de membrana amnio-peritoneala (sac herniar), ca in omfalocel, ~i dau ecografic 0 imagine de "conopida", plutind libere in lichidul amniotic (fig. 4.4.20). Inseqia cordonului ombilical este normala, iar asocierea cu alte anomalii este mai rara (20-40% din cazuri). prenatal ecografic pe imagine a tipica de "dubla vezica" (double-bubble), care este generata de distensia stomacului ~i a primei parti a duodenului. Are 0 frecventa de 1/5.000 de na~teri, se asociaza cu

Fig. 4.4.20. Gastroschizis - masa "conopidiforma" (<;=) libed in lichidul amniotic (ecografie transabdominala) (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara.

trisomia

21 in 30% din cazuri, in mod obi~nuit.

iar polihidramniosul

este prezent ecografic

Obstructia jejunala ~i ileala este diagnosticata


pe baza dilatatiei de multiple anse intestinale crescute prenatal asociate. ~i a peristalticii diagnosticate

Obstructia intestinului gros


mai greu,

# atrezia anala
deoarece

sunt

Atrezia duodenala este diagnosticata

dilatarea

intestinalii poate fi puti~ marcatii, iar polihidramniosul nu este 0 trasatura tipica.

Atrezia de esofag
ecografic atunci rand

este suspectata prenatal este prezent polihidramniosul

fara evidentierea stomacului fetal umplut de lichid. Diagnosticul prenatal ecografic nu este de certitudine, deoarece existii situatii in cadrul acestei patologii rand se evidentiaza polihidramniosul, dar ~i stomacul fetal (asocierea cu fistula esotraheala joasa)48. Practic, diagnosticul prenatal cert al unei malformatii de tub digestiv permite dirijarea gravidei catre un centru medical specializat in sarcini cu risc crescut ~i chirurgie pediatrica9

Anomaliile tractului urinar


Anomaliile renale sau ureterale au 0 frecventa

"'"

''01'

de 3% in randul populatiei. Diagnosticul prenatal ecografic al anomaliilor renale sau ale tractului urinar include hidronefroza, uropatia obstructiva, boala rinichiului agenezia renala Frecvent, polichistic (1150.000 de na~teri) ~i (111.000 de na~teri). de la 14 saptamani de gestatie, in

Fig. 4.4.19. Omfalocel - sacul herniar ell) (ecografie transabdominalii, seqiune transversala prin abdomenul fetal) (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

314

TRATAT DE OBSTETRICA

ecografia transabdominala, respectiv la 18 saptamani de gestatie, in mod obi~nuit, rinichi fetali pot fi vizualizati ecografic sub forma unor mase paravertebrale, circulare in planul de seqiune transversal, respectiv eliptice in seqiune parasagitala46. La sfaqitul primului trimestru incepe in mod normal produqia de urina fetala ~i, in consecinta, vezica urinara fetala poate fi observata ca 0 zona anecogena in pelvis (la debutul celui de-al doilea trimes tru). Rinichii fetali produc aproximativ 50 ml urinii/ora la 40 de saptamani de gestatie, iar la un fat normal .vezica se umple ~i se gole~te intr-un interval de 20-45 de minute. Evaluarea volumului de lichid amniotic of era date utile despre functia renala fetala, oligoamniosul fiind "cheia" constatata de ecografia antenatala in cazul anomaliilor reno-urinare. Oligoamniosul, totu~i, poate face extrem de dificila evaluarea ecografica a rinichilor fetali. Uropatia obstructivii. Obstruqia tractului urinar fetal poate aparea la nivelul jonqiunii uretero-pielice, a jonqiunii uretero-vezicale sau la nivelul uretrei. Evaluarea volumului de lichid amniotic ~i a localizarilor dilatarilor tractului urinar determinate de obstruqie este necesara pentru a aprecia severitatea ~i localizarea obstruqiei. Dupa 20 de saptamani, pel visul renal (bazinetul), in mod normal, poate avea un diametru antero-posterior pana la 1 cm, pentru ca in hidronefroza acesta sa fie dilatat antero-posterior (peste 1 cm) ~i sa reprezinte 50% sau mai mult din grosimea rinichiului (raportul diametrul antero-posterior al bazinetului renal, in plan transversalldiametrul antero-posterior al rinichiului este sub 50%). In cazul rinichiului normal, raportul dintre circumferinta renalii ~i circumferinta abdominala este 0,27-0,30 pe tot parcursul sarcinii, iar un ,raport crescut (peste 0,40) sugereaza 0 patologie renala fetala ca, de exemplu, boala rinichiului polichistic sau displazia renala 14.26. Displazia chisticii renalii (tip Potter 2) este cauza cea mai obi~nuita a unei tumori abdominale la nou-nascut. Este de obicei unilaterala, iar din punct de vedere patogenic este incriminata uropatia obstructiva completa, aparuta foarte devreme in sarcinaI7 Ecografic, rinichiul nu are conturul normal ~i este inlocuit de multiple chisturi de diferite marimi dispuse neregulat, parenchimul renal fiind foarte redus (fig. 4.4.21).
Fig. 4.4.21. Displazie chistici1 renalii. Rinichiul drept (11) transformat multichistic (+) (ecografie transabdominalii) (Clinica Universitarii de Obstetrici1 ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

Agenezia renalii poate fi unilaterala (1/1000 de autopsii) sau bilaterala (0,3/1 000 de na~teri). Ecografic, pe parcursul sarcinii nu se vizualizeaza rinichii fetali ~i nici vezica urinara, iar prin lipsa producerii de urina, oligoamniosul asociat este sever. Diagnosticul diferential al rinichilor fetali trebuie fiicut in acest caz cu glandele suprarenale, care apar marite42 Copiii se nasc cu hipoplazie pulmonara, anomalii caracteristice faciale ~i ale extremitatilor, care realizeaza sindromul Potter, ~i decedeaza imediat dupa na~tere (uneori intrauterin). Anomaliiile asociate sunt frecvente (cardiace, in mod obi~nuit).

Anomalii scheletale !ji ale extremitiitilor


Anomaliile extremitatilor indud achondroplazia, achondrogenezia, dwarfismul diastrofic, dwarfismul tanatoforic, diformitati (prin miqorari ale extremitatilor), osteogeneza imperfecta, focomelia, absenta radiusului sau cubitusului ~i piciorul stramb congenital. Ecografia permite identificarea absentei tot ale (amelia) sau paqiale (meromelia) a extremitatilor, a extremitatilor scurtate, a mineralizarii osoase defectuoase (achondrogenezia) ~i a fracturilor osoase spontane (osteogeneza imperfecta). Ecografia cu rezolutie inalta poate permite evaluarea degetelor fatului, absenta degetelor ~i piciorul "in piolet" ("rocker bottom feet", trisomia 18). Piciorul stramb, "varus equin", poate fi diagnostic at ecografic daca tibia, fibula ~i piciorul sunt vizibile pe aceea~i seqiune, avand 0 frecventa

Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII

315

de 111000 de nascuti vii. El este deseori observat in caz de oligoamnios, dar daca este prezent ~i in cazul cand lichidul amniotic este normal, poate sugera 0 anomalie cromozomiala sau artrogripoza33.

viteza tintei in mi~care, cos8 este cosinusul unghiului dintre fasciculul de ultrasunete si , directia , de miscare , a tintei (unghi de insonatie), C este viteza sunetului in tesut (1540 m/s), iar ~F este diferenta intre frecventa sunetului emis ~i cel returnat (fig. 4.4.22).

Alte anomalii

f.u = If. -Pe 0 seqiune transversala sau longitudinal a a cordonului ombilical, in mod normal trebuie observate doua art ere ~i 0 vena. 0 singura artera ombilicala poate fi vazuta la 1% din sarcinile monofetale ~i in 30% din cazuri se asociaza cu multe alte anom alii fetales. Rasuciri in sens invers acelor de ceasornic ale vaselor cordonului ombilical apar la 95% din feti, iar fetii la care nu se observa acest aspect al cordonului ombilical pot avea anomalii anatomice
frecvente59

v X cos

Pe baza "efectului Doppler", frecventa ecouri10r care se intorc de la 0 structura in mi~care catre transductor este mai mare decat frecventa originara transmisa de transductor. In contrast, frecventele ecourilor revenite de la tinte ce se indeparteaza de transductor sunt mai mici. Variatia de "frecventa Doppler" (~F) poate fi pozitiva dnd tinta se deplaseaza catre transductor ~i negativa cand se indeparteaza. Unghiu1 8 (de insonare) poate fi: .90 - dnd fasciculul de ultrasunete este perpendicular pe direqia de mi~care a tintei, "frecventa Doppler" va fi zero, deoarece cos8= = 0, iar viteza masurata va fi zero; .0 - dnd fasciculul de ultrasunete este paralel cu direqia de mi~care a tintei ce vine spre sursa, "frecventa Doppler" va avea valoarea pozitiva maxima, viteza masurata fiind cea reala; 180 - dnd fasciculul de ultrasunete este paralel cu direqia de mi~care a tintei ce se indeparteaza de sursa, "frecventa Doppler" va avea valoarea negativa maxima. Cu cat unghiul 8 de insonare este mai mic, cu atat viteza masurata va fi mai apropiata de cea reala, cos8 avand valoarea apropiata de 1, in timp

Velocimetria

Doppler in obstetridi

Ve10cimetria Doppler este un instrument de monitorizare fetala utilizat de decenii, care permite eva1uarea hemodinamicii materne ~i fetale ~i are la baza "efectul Doppler", descris de fizicianul austriac Christian Johann Doppler (1803-1853), in 1842, pornind de la studiul luminii emise de stele (lumina emisa de 0 stea ce se indeparteaza de pamant deviaza spectral spre ro~u, iar de la 0 stea ce se apropie de pamant deviaza spre albastru). Doppler a presupus ca schimbarea de culoare a luminii emise (schimbarea frecventei) este determinata de schimbarea pozitiei relative dintre sursa de lumina ~i observator. Aceasta schimbare de frecventa a undelor provenite de la 0 sursa aflata in mi~care este cunoscuta ca "efectul Doppler" ~i se aplica ~i la undele sonore. "Efectul Doppler" stabile~te ca atunci cand energia este reflectata de catre 0 tinta in mi~care, frecventa energiei reflect ate variaza in funqie de viteza tintei in mi~care ~i direqia acesteia (fig. 4.4.22)12. Aceasta schimbare de frecventa este cunoscuta ca variatia de frecventa Doppler sau, simplu, "frecventa Doppler" ~i este in legatura cu viteza prin ecuatia: ~F=2Fa V(cos8) / C sau V=F,( C ) / 2Fa(cos8), unde: Fa este frecventa sursei de emisie, in cicli pe secunda, Fr este frecventa sunetului returnat, V este

ARTERA

Fig. 4.4.22. Ecualia Doppler. "Frecvenla Doppler" este dependenUi de unghiul e dintre fasciculul emis ~i vasul sanguin.

316

TRATAT DE OBSTETRIC4 sanguin prin analiza aspectului undei vitezei fluxului sanguin. Determinarea volumelor sanguine este dificila, deoarece necesita masurarea ecografica a diametrului vasului sanguin (ce sufera modificari in timpul ciclului cardiac), ~i frecvent eronata, motiv pentru care a fost abandonata in practica clinic a curenta39. Analiza aspectului undei fluxului sanguin. Cercetarea indirect a a vitezei de curgere a sangelui se face prin analizarea aspectului undelor fluxului sanguin ~i utilizarea unor indici care sunt independenti de unghiul de insonare ~i nu necesita determinarea diametrului vascular. De mentionat, totu~i, faptul ca ace~ti indici nu masoara insu~i fluxul sanguin, ci cuantifica aspectul undelor vitezei fluxului sanguin. Cei mai utilizati indici sunt (fig. 4.4.23)39:

ce erorile de masurare apar la unghiuri 8 mai mari, indeosebi peste 60. "Frecventa Doppler", obtinuta de la sangele circulant in vasele utero-placentare sau fetale, cu un unghi de insonare de 20-60, este in mod obi~nuit in domeniul audibilului (peste 12kHz), acest fapt permitand monitorizarea semnalelor prin intermediul unui difuzor sau inregistrarea lor pe banda magnetica ~i analizarea lor ulterioara. Prima utilizare a "efectului Doppler" in obstetrica a vizat detectarea ~i masurarea fluxului sanguin. Ultrasunetele care intersecteaza un vas de sange vor fi reflectate cu viteze dependente de vitezele diferite ale hematiilor, rezultand astfel un spectru mai larg al frecventelor (viteza maxima apartine hematiilor din curentul axial, cele periferice - prin frecare de peretele vascular - vor avea 0 viteza mai mica). Aparatele Doppler utilizate pot fi cu emlSle continua de unde (Doppler continuu) ~i cu emlSle intermitenta (Doppler pulsatil). In primul caz, ultrasunetele sunt emise continuu de un transductor ~i receptionate la fel de un al doilea transductor. Acest sistem permite detectarea ecourilor ce provin de la 0 singura structura in mi~care, respectiv vas de sange, aflata in interiorul fascicolului de ultrasunete. Clinic, este larg folosit in obstetrica pentru monitorizarea fluxului sanguin in vasele ombilicale. In al doilea caz, ultrasunetele sunt emise ~i receptionate intermitent de un singur transductor. Adancimea de la care provin ecourile detectate poate fi calculata utilizand timpul necesar ultrasunetelor de a ajunge ~i a se intoarce de la adancimea data, ca masura a distantei. Clinic, Doppler-ul pulsatil este folosit pentru a detecta prezenta fluxului sanguin intr-un vas la 0 adancime data, cand exista mai multe vase in interiorul fascicolului ultrasonor. "Frecventa Doppler", produsa de hematiile in mi~care prin vasele sanguine, sta la baza cercetarilor de velocimetrie Doppler (aparatele Doppler determina, in realitate, variatiile vitezei fluxului sanguin ~i, deci, sunt velocimetre) in circulatia materna ~i fetal a prin: masurarea directa a volumului fluxului sanguin (mllminut); aprecierea indirecta a vitezei de curgere a fluxului

S D=

% RATIO

S-D
S

Indicele de rezistent3.

S-D
MEAN

= Indicele de pulsatilitate.

Raportul sistola-diastola (S/D) (sau indicele Stuart-Drumm, 1980); este eel mai frecvent folosit ~i u~or de calculat, reprezentand raportul dintre viteza maxima in sistola ~i cea maxima in diastola. Raportul este cu atat mai mic, cu cat este mai mare fluxul diastolic; cand cre~te rezistenta periferica, fluxul sanguin diastolic se prabu~e~te, iar raportul S/D crqte; Indicele de pulsatilitate, IP=(S-D)/medie, (indicele Gosling, 1975); este calculat ca ~i valoarea vitezei maxime in sistola, minus valoarea vitezei maxime in diastola, impartit la viteza medie;

o
Fig. 4.4.23. lndicii sistolo-diastolici ai vitezei fluxului sanguin.

Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII

317

Indicele de rezistenta, IR=(S-D)/S, (indicele Pourcelot, 1974); este calculat prin raportul dintre diferenta vitezei maxime sistolice ~i cea maxima diastolica, la viteza maxima sistolica.

Indicele de pulsatilitate (IP) ~i cel de rezistenta (IR) sunt utili atunci cand fluxul diastolic este absent sau inversat. Maulik ~i colab.41 au gasit ca indicele de rezistenta are cea mai bun a valoare diagnostica in prezicerea unui compromis perinatal. Practic, indiferent care este indicele utilizat, este capitala identificarea corecta a vasului, aprecierea calitatii semnalului obtinut inainte de a masura indicele ~i cunoa~terea valorii predictive a acestuia, pentru a-I putea, eventual, integra in decizia terapeutica. Analizand aspectul undelor fluxului sanguin In afara sarcinii, se observa in artere 0 viteza sistolica mare ~i 0 viteza diastolica mica sau absenta (cu exceptia vaselor cerebrale ~i a arterei carotide, care au flux sanguin continuu in diastola). in timpul sarcinii, vasele sanguine materne ~i fetale care perfuzeaza placenta prezinta un aspect al undelor fluxului sanguin ce indica un flux diastolic continuu. Astfel, in artera ombilicala fetala fluxul sanguin este continuu pe intreaga durata a ciclului cardiac fetal (fig. 4.4.24). La fiecare sistola cardiaca cre~te viteza fluxului sanguin, apoi scade gradat, dnd sangele ajunge la placenta. Deoarece placenta este un teritoriu vascular cu rezistenta scazuta la curgere, fluxul sanguin in vasele care 0 aprovizioneaza este continuu spre placenta, dar atunci dnd cre~te rezistenta vasculara placentara fluxul sanguin in artera ombilicala in timpul diastolei scade, uneori inceteaza sau chiar se inverseaza. Raportul S/D devineastfel tot mai mare, deoarece valoarea fluxului diastolic scade ~i astfel functia placentara devine, teoretic, anormala(S/D > 3 dupa 30 de saptamanide. ge.statie aresemnificatie patologica pentru multi autori). Pe masura cre~terii varstei gestationale, indicii normali ai fluxului arterial ombilical descresc. Fetii cu valori mari ai acestor indici prezinta in mod obi~nuit intarziere de cre~tere intrauterina, iar cei cu un flux absent sau inversat in diastola au o mortalitate ~i morbiditate perinatal a crescutaS1,S4. Aorta toracica fetalii este examinata Doppler pentru evaluarea starii de sanatate a fatului, aplicandu-

se aceia~i indici ca la evaluarile din artera ombilicala fetala (fig. 4.4.25). Aproximativ 55% din sangele aortic fetal intra in circulatia ombilicala, iar restul aprovizioneaza viscerele ~i partea inferioara a corpului23 Rezistentele masurate prin ecografie Doppler in aorta fetala ar putea reflecta fluxul sanguin in regiunea abdominala fetala ~i extremitati. Fluxul in aorta toracica fetala se caracterizeaza printr-o pulsatilitate inalta ~i un flux diastolic redus. Fetii care prezinta un flux ~i mai scazut in diastola

Fig. 4.4.24. Examinarea Doppler a arterei ~i venei ombilicale la 0 sarcina de 32 de saptamani de gestatie. Aspectul undei fluxului sanguin in artera ombilicala (deasupra liniei de baza) ~i in vena ombilicala (dedesubtul liniei de baza), la nivelul unei anse de cordon ombilical (Clinica Universitara de Obstetricli ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

Fig. 4.4.25. Examinare Doppler a aortei toracice fetale la 32 de saptamani de gestatie (Clinic a Universitara de Obstetricli ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

318 au 0 incidenta mai mare a intarzierii de crqtere intrauterina. Determinarea volumului fluxului sanguin in aorta fetala acestui este utilizata pentru a demonstra de scaderile volum la fetii cu intarziere

TRATAT DE OBSTETRlC4 nivelul arterelor intracerebrale in mod obi~nuit, mai mari. sunt, la fetii normali, In prezenta intarzierii

cre~tere intrauterina (fluxul normal 185-246 ml/kg corp/minut)28. I n vena ombilicalii fluxul

are un volum de este in mod

cre~terii fetale intrauterine cre~te probabilitatea ca valorile numerice ale indicilor Doppler in arterele intracerebrale sa scada sub acelea din artera ombilicala. (arterele uterine ~i arterele arcuate). Multa vreme s-a considerat ca la baza starii de bine intrauterina a fatului se afla cantitatea de oxigen ~i sub stante nutritive care aprovizioneaza placenta pe calea vaselor sanguine materne. Arterele arcuate, ramuri gate la nivelul din arterele miometrului, uterine, pot fi investiiar aceasta, in parte, materna in

Vasele materne

sanguin

obi~nuit constant (nepulsatil), deoarece portiunea intraabdominala a venei este relativ dreapta ~i se preteaza la determinarea volumului fluxului sanguin (120 ml/kg/minut?4 indici. investigatiilor cerebral ~i mai putin la determinari de

Vasele cerebrale ~i carot~da fetalii


Doppler - masurare cu scopul fetal - efectuate

sunt sediul de flux sanguin explicarii de ce

reflecta aprovizionarea sanguina arterial3. catre placenta ~i spatiul intervilos. artera In stare normal a (uter uterina un flux sanguin negravid) diastiolic

in anumite forme de intarziere de cre~tere intrauterina cre~terea capului fetal este crutata2. Artera carotida intern a ~i artera cerebrala medie (fig. 4.4.26) sunt cel mai frecvent investigate, iar indicii lor, similari cu cei folositi la masuratorile din artera ombilicala ~i aorta toracica, descresc ~i ei pe masura ce varsta gestationala avanseaza. In cazul fetilor normali, in aceste vase exista un flux sanguin scazut in diastola, iar raportul sistol3.!diastola (S/D) este in mod normal mai mare de

exista scazut.

In sarcina normala, in primul trimestru, in crescuta, arterele uterine se remarca 0 pulsatilitate demonstrata de fluxul sistolic, urmat de un flux diastolic de scazut21 (fig. 4.4.27). scade progresiv In trimestrul impedanta in al II-Jea arterele sarcina

4, pe tot

parcursul

sarcinii.

Viteza

fluxului
0

uterine, ceea ce se reflecta prin cre~terea vitezei fluxului in diastola, aceasta demon strand 0 rezistenta scazuta in patul vascular placentar; dupa trimestrul al II-lea rezistenta vasculara placentara ram an and stabila pana la termen. Trebuie subliniat faptul ca particularitatile fluxului in arterele arcuate pe parcursul sarcinii pot varia in funqie de locul placentatiei. indicele de rezistenta este mai scazut De exemplu, de partea cu

diastolic oarecare

cre~te u~or in timpul gestatiei, rezultand diminuare a raportului sistola/diastola

(S/D), in functie de varsta gestationala. Comparativ cu indicii raportati in artera ombilicala, indicii la

Fig. 4.4.26. Examinarea Doppler a arterei cerebrale medii (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara) .

Fig. 4.4.27. Examinare Doppler a arterei arcuate uterine la 0 sarcina in primul trimestru (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII insertia uterului. plaeentei, eomparativ eu eealalta parte a deeat tal, unele ventriculul iar fluxul
stang52.

319 Datorita sanguine pulmonar existentei nu este a doua feesential

cai alternative supravietuirii

circulatorii sanguin

prin eordul

Modificarile caracteristicilor fluxului sangum in arterele uterine ~i/sau arcuate pot fi asociate cu stari materne care altereaza aprovizionarea cu sange a placentei ~i sunt asociate 'cu perturbari fetale intrauterine21. In cazurile eu hipertensiune ale cre~terii

intrauterine, fetii pot tolera fara dificultate complexe. ~i venoase ombilicale cardiaca anormale anormala se

boli eardiace arteriale

La fetii cu aritmii cardiace, cu viteze circulatorii sanguine ~i cu hidrops fetal cu funqie

indusa de sarcina

~i indeosebi in forma cu proteinurie, rezistenta in arterele arcuate poate ramane ridicata, fapt ce, probabil, reflecta inadecvata invazie a arterelor spiralate de catre trofoblast ~i este asociata cu 0 intarziere a cre~terii fetale intrauterine.

mentioneaza modificari cava inferioara. Ecocardiografia de diagnostic


fetale58.

velocimetrice Doppler

Doppler in vena auxiliar

este mijlocul cardiace

al anomaliilor

congenitale

Examinarea Doppler intracardiaca


Investigarea ecografica Doppler pulsatila a inimii a fost prima data folosita In pediatrie pentru a defini stenozele, regurgitarile ~i ~unturile intracardiaee, iar dupa apliearea sa ~i la fat a inceput studiul functiei normale cardiovasculare fetale. Vitezele fluxului sanguin cresc daca volumul fluxului sanguin este crescut prin aceea~i arie de seqiune transversal a sau daca volumul ramane acela~i, dar se deplaseaza printr-o arie anormal de mica. Vitezele fluxului sanguin descresc daca volumul de sange desere~te ramane acela~i, de mare. prin aceea~i arie sau daca volumul dar se scurge printr-o arie anormal

Ecografia Doppler color


Eeografia demonstreaza suprapunand-o bolilor cardiace Pentru initial Doppler viteza color (col or flow mapping) sanguin directional, ecograficii. ulterior ex-

fluxului

pe imagine a bidimensionala congenitale in pediatrie, direqia

Ea a fost utilizata tinzandu-se

pentru prima data in diagnosticul a cordului fluxului fetal. sanguin

~i la analiza prenatala a diferentia doua culori;

s-au folosit

astfel,

fluxul sanguin

ce se indreapta catre transductor este afi~at in ro~u, iar cel care se indeparteaza - in albastru. Schimbarea culorii catre alb semnificii in mod obi~nuit 0 cre~tere a vitezei fluxului sanguin, iar euloarea verde este folosita pentru a reprezenta un flux sanguin perturb at. Fluxul sanguin "turbulent" este reprezentat, tipic, pe imaginea Doppler color, printr-un amestecul acestor trei culori. Marele ca ea permite vasculare, avantaj al reprezentarii identificarea rapida cat ~i mici, mozaic din

Fluxul sanguin poate fi "turbulent" printr-o arie care este anormal formata sau "inversat", daca valva este incompetenta lara este anormala. Sangele cel mai ori daca oxigenat funqia poate ventricucurge din

color este acela a structurilor reducandu-se in

vena ombilicala la creier prin trei ~unturi. Sangele venos ombilical curge prin ductus venosus In vena cava inferioara. Prin foramen ovale, patenta la fatuI normal, sangele curge din atriul drept in cel stang, din vena cava inferioara - in atriul stang. Al treilea ~unt este ductus arteriosus, prin care sangele ventricular drept curge in aorta toracica, ~untand in mare masura plamanul. Astfel, sangele din ambii ventriculi cardiaci este ejectat in circulatia sistemica (numit flux simultan - paralel), spre deosebire de cordul adult, unde sangele este ejeetat serial (in eele doua circulatii). Cercetarile sugereaza ca ventriculul drept fetal la om ejecteaza cu 30% mai mult volum sanguin

atat mari,

acest fel timpul de examinare. Totu~i, este de retinut faptul ca absenta culorii nu trebuie sa semnifice in mod eert absenta fluxului sanguin, deoarece neaparitia traiectul sangum. imaginii perpendicular color poate fi determinata de al fascieolului sonor pe vasul

In final, examenul

ecografic

obstetrical

of era

medicului practician posibilitatea

de a obtine informatii

despre starea intrauterina a fatului ~i dimensiunile sale (biometria fetala), fapt ce se traduce Intr-o mai buna dispensarizare a sareinii ~i a fatului.

320

TRATAT DE OBSTETRlCA

Biometria

fetala

este

un domeniu

studiat

extensiv, iar dezvoltarea aparatelor cu rezolutie inalta a imaginii ecografice asigura 0 examinare mai precisa a structurilor anatomice fetale. Studiile Doppler furnizeaza informatii dinamice despre circulatia sanguina materna ~i fetala in timpul sarcinii, ecografia Doppler fiind utila in diagnosticarea ~i supravegherea fetilor cu risc de intarziere de crqtere intrauterina sau cu afeqiuni cardiace congenitale. In plus, recent, ecografia a permis ~i efectuarea unor aprecieri ale comportamentului fatului uman si , ale conditiei , sale intrauterine.

prin contaminare externa sau la distanta de individ, radiatie naturala, radiografie, radioterapie, accidente nucleare. Importanta sa este conditionata de extinderea campului, de debitul ~i doza totala. Poate sa existe ~i 0 contaminare interna, prin absorbtia particulelor ionizante (inhalare de gaze, aerosoli, pulberi radioactive, ingestia de substante, trecerea in sange a radioelementelor). Reamintim unitatile internationale folosite: Masurarea radioactivitatii unei surse se exprima in Becquerel (Bq). Un Bq corespunde la 0 dezintegrare nuclear a per secunda (vechea unitate Curie = 3x109 de Bq). Doza de iradiere absorbita se exprima in Gray (Gy), (1 Gy=100 rad). Unitatea de absorbtie a tesuturilor vii se exprima in Sievert (Sv), (1 Sv=100 rem). Pentru ca iradierea naturala externa ~i cea din practica medicala sunt mult mai mici, se folosesc mili Gray (mGy) ~i mili Sievert (mSv). Iradierea naturala externa este de ordinul 1 la 1,25 mGy pe an, mai importanta in regiunile granitice; iradierea medicala ca1culata dupa 0 examinare medie standard este de ordinul 0,50 mGy pe an; iradierea cosmica este de ordinul de 0,01 la 0,02 mGy pe an; iradierea in urma exploziilor nucleare este estimata de la 0,02 la 0,03 mGy pe an, scazand 0 data cu oprirea experientelor atomice.

J. M. Thou/on
Explodiri radiologice In cursul sarcinii
Orice examen iradiant trebuie sa fie contraindicat la 0 femeie gravida, excePtie facand urmatoarele cazuri: Examen urgent indispensabil, daca este singurul mijloc utilizabil pentru a conduce tratamentul. El trebuie sa fie intodeauna la minimum, chiar cu sacrificarea calitatii imaginii. Pelvimetria este uneori indicata, dar 0 foarte bun a analiza clinica permite a ne dispensa frecvent de ea, in caz de prezentatie cefalica sau de a-i restrange indicatiile. Radiografia fetala sau a continutului uterin nu mai este actualmente de interes, datorita ecografiei, ramanandu-i doar cateva indicatii, precum confirmarea unor anomalii osoase depistate ecografic. Ea nu este niciodata practicata inainte de 24 de saptamani de amenoree.

Efectele teratogene a iradierilor In RX


Nici 0 doza prag care exclude orice malformatie n-a putut fi precizata in specia noastra. Lucrari experimentale1,3 arata un exces al marilor malformatii, foarte variabile de la 0 specie la alta (exencefalie, laparoschisis ~i omphalocelul) ~i 0 cre~tere a mortalitatii. Efectul teratogen se observa la doze superioare, fie de 0,5 Gy, fie de 1 Gy, intre 8 ~i 15 saptamani postconcePtionale (SPC). In specia noastra, malformatiile in relatie directa cu iradierile sunt foarte rare. In iradierile masive de la Nagasaki ~i Hiroshima2,s, 0 retard are mentala severa, asociata cu microcefalie, a fost observata, de 0 maniera statistica semnificativa, chiar ~i in raport cu grupul martor, la fetii care au primit 0 doza totala echivalenta cu 1 Gy intre 8 ~i 15 saptamani post-conceptionale.

Pericolul radiatiilor ionizante In timpul sarcinii


Expunerea la radiatiile ionizante se poate face prin iradiere (expunerea externa a unui organism la o sursa de radiatie) total a sau partiala, la contactul tegumentelor cu radioelemente depuse pe tegumente

Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINIl

321

Sub 0,5 Gy, diferentele nu sunt semnificative, nivelul convulsiilor fiind, totu~i, mai crescut. Pactorii nutritionali au contribuit la gravitate a acestor simptome. Alte studii6 au fost efectuate dupa Cernobal, referindu-se la perioade succesive de la 1.05.1986 la 30.04.1997 ~i de la 1.05.1987 la 30.04.1988.; nici un efect masurabil (malformativ sau de mutatie genetica), nu a putut fi observat.

de gestatie, mai ales In campul supra-diafragmatic: 21 de cazuri au fost publicate ~i nu a fost observata nici 0 malformatie la fat, cu minim de precautii materne. Dozele folosite In aceste cazuri se situeaza Intre 0 ,26 ~i 0,66

Gt.

Efectele teratogene ale altor tipuri de contaminare


Produsele utilizate sunt: Technetium 99, Gallium 67, Aelium 111, lod 133, Crypton 81, pentru tehnicile diagnostice. Doza eliberata ovarelor pentru aceste explorari nu depa~esc, practic, niciodata 10 mSv, situandu-se pentru explorari curente III jurul a 0,1 mSv. Precautia este de a nu injecta decat doz~ de radioactivitate minima, de alegere a radioizotopilor care elibereaza doze minime organelor ~i gonadelor ~i a ciiror perioada este cea mai scurta posibila.

Riscurile iradierii diagnostice accidentale


Studiul lui Elefant4 s-a efectuat pe 326 de paciente iradiate 'intre conceptie ~i 11 saptamani de amenoree. Printre sarciniile cu malformatii, numai doua observatii au fost compatibile cronologic cu anomaliile observate; nivelul malformatiei este de 0,8% (nici 0 diferenta fata de rata populatiei martor: 2 % la 3% din na~teri). Aceasta statistica arata absenta efectului malformativ pentru iradiatiile slabe, mai mici sau egale cu 100 mGy, In doze gonadice. Radiografiile cele mai frecvent practicate sunt: urografia intravenoasa, radiografia bazinului ~i a coloanei lombo-sacrate ~i radiografia abdominala simpla. Dozele folosite pentru iradierea ovarelor ~i a uterului, deci ~i pentru fat, variaza 'in functie de evolutia tehnicilor. Pentru Maccia, urografia intravenoasa (6,7 mGy) ~i lavajul baritat sunt cele mai iradiante. Angiografia abdominala aduce 0 doza de aproximativ 2,20 mGy pe minut de radioscopie.

Carcinogeneza
Cre~terea incidentelor de leucemie la copii iradiati in utero a fost demon strata prin studiile lui Mole ~i Yamazaki, 199 F,,8,9. Riscul relativ trece de la 1,24, pentru copii care au primit de la 10 pana la 290 mGy, la 2,18, pentru cei care au primit de la 300 la 590 mGy, ~i la 4,78, la cei care au depa~it aceasta doza. Carcinogeneza indusa este mai importanta daca iradierea a avut loc Inainte de ~ase luni de gestatie.

lradierea diagnostica la 0 femeie gravida. In prezent, dozele utilizate sunt foarte


slabe. Radiografia pelvimetrica, eel mai frecvent indicata, aduce fatului 0 doza medie, pentru doua filme (fata ~i profil) de 7,65 mGy, ce corespunde la 7,65 mSv. Utilizarea pelvimetriei prin tomodensimetrie, permite sa se reduca de 10 ori aceasta doza In raport cu radiopelvimetria conventionala. Unii autoriS, pentru 0 iradiere medie de 2,55 mGy, noteaza ca radio-pelvimetria, numerotata prin scannografie, aduce la fat numai 10% din doza administrata. Tehnica de pelvimetrie prin scannografie reduce de 10 ori riscurile de iradiere fetala ~i le fac neglijabile.

Riscurile iradierilor profesionale


Limita normal a a iradierii pentru femeile In stare de procreere este de 0,05 Sv (limita trimestriala este de 0,0125 Sv). Pentru 0 gravida doza pentru noua luni trebuie sa fie inferioara de 0,01 Sv. Este important ca femeile gravide sa declare precoce sarcina, astfel ca cea interesata de sarcina sa nu fie men tin uta Intr-o zona iradianta, evitand astfel expunerea la 0 iradiere abdominala.

Riscuri/e iradieri/or radioterapeutice.


Ele sunt rare, dar adesea importante. Anumite radioterapii sunt, totu~i, posibile dupa a treia luna

Conduita practidi
In caz de iradiere, trebuie calculata doza administrata pe abdomen ~i la fat. Ea este In fUllqie

322

TRATAT DE OBSTETRIC A

de tipul radio-aparatului, de constantele lui, de timpul de expunere. Trebuie evaluata varsta gestationala ecografic; 0 data aceste elemente stabilite, se poate discuta atitudinea practica de adoptat: Intre 8 ~i 15 saptamani post-concePtionale (l017 saptamani), probabilitatea inducerii unei retardari mintale sau a unei microcefalii printro iradiere importanta a fost demonstrata, daca doza este mai mare de 500 mGy. Intreruperea sarcinii poate fi indicata. Nu se poate spune daca exista 0 doza prag (limita), intre 200 ~i 400 mGy. Trebuie reflectat asupra deciziei intre 200 ~i 400 mGy, deoarece riscurile fetale sunt mici sub 100 mGy, neexistand nici 0 indicatie medicala a intreruperii sarcinii. Peste 15 saptamani post-conceptie (17 saptamani), efectele sunt neglijabile ~i riscul indus nu pare a fi superior celui natural. Riscul carcinogen exista, dar el trebuie reevaluat. In final putem afirma ca, radiatiile ionizante sunt ingrijoratoare, dar riscurile lor sunt reduse ~i destul de bine cunoscute. In caz de iradiere accidentala, trebuie sa ne informam de 0 maniera clara, pentru ca problemele sunt legate mai ales de anxietatea cuplurilor a caror imaginatie nu a retinut decat efectele bombei atomice sau efectele accidentului de la Cernobal.

in faza experimentala ~i studii de anvergura sunt in desfa~urare in multe centre de cercetare. Daca aceste teste vor dovedi in viitor 0 sensibilitate ~i specificitate acceptabila, ele vor putea inlocui cel putin in parte testele invazive de diagnostic prenatal, eliminand riscul periclitarii sarcinii. In cele ce urmeaza vom analiza tehnicile invazive de diagnostic prenatal: amniocenteza; biopsia vilozitatilor coriale; biopsia placentara; metodele de recoltare a sangelui fetal; biopsia embrionara preimplantationala.

Amniocenteza Amniocenteza standard


Prima aplicatie a amniocentezei in obstetrica a fost extragerea de lichid amniotic pentru ameliorarea simptomatica a cazurilor de polihidramnios acut {Lambl, 1881) (a~a-numita amniocenteza terapeutica). Aburel a avut 0 contributie esentiala la dezvoltarea tehnicii de amniocenteza dnd, in 1937, a descris injectarea intraamniotica de solutie salina hipertona pentru terminarea sarcinii. Prima aplicatie a amniocentezei in scopul explorarii clinice a fost in 1950, cand Bevis a recomandat determinarea nivelului de bilirubina fetal a in lichidul amniotic, in cazurile suspectate de hemoliza fetala. In 1956 Fuchs a folosit pentru prima oara amniocenteza pentru determinarea cromozomilor de sex. Dupa dezvoltarea tehnicilor de cultura a amniocitelor, amniocenteza a fost pentru prima oara folosita pentru determinarea cariotipului fetal in 1966. In prezent amniocenteza este cea mai frecvent folosita tehnica de diagnostic prenatal invaziv. In esenta, amniocenteza consta din aspirarea transabdominala de lichid amniotic in scopul analizarii lichidului ~i/sau a celulelor de origine fetala aflate in lichidul amniotic1Z Lichidul amniotic poate fi analizat pentru: depistarea de indicatori ai unor defecte anatomice fetale (spre exemplu, defectele de tub neural sunt sugerate de nivelul crescut al alfafetoproteinei ~i de prezenta acetilcolinesterazei); teste de maturitate pulmonara fetala aproape de termen; detectarea biochimica a unor deficiente enzimatice sau metabolice fetale;

A. Vidaeff
Procedurile invazive de diagnostic prenatal au ca obiectiv obtinerea de informatii genetice, biochimice ~i fiziologice asupra fatului. Tehnicile de diagnostic prenatal pot fi clasificate in tehnici neinvazive ~i invazive. Tehnicile neinvazive includ examenul ecografic ~i diferitele metode avand ca substrat sangele matern (teste biochimice sau analiza celulelor fetale care in mod normal embolizeaza circulatia materna). Aplicatiile ecografiei in obstetrica au fost deja detaliate extensiv in acest capitol. Testele neinvazive folosind sangele matern sunt Inca

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII determinarea con!inutului de bilirubina de izoimunizare a sarcinii la antigenii fetali; teste microbiologice intrauterine. fetale din pentru : lichidul amniotic pot fi in scopul infeqiilor Celulele studiate in cazurile eritrocitari este susceptibila la contaminare cu fragmente

323

mlCI

diagnosticarii

de ADN din mediul ambiant ~i laboratorul genetic trebuie sa ia masuri de prevenire, pe cat este posibil, a contaminarilor. PCR permite diagnosticul genetic al unor boli cu origine genetica cunoscuta in prezent, precum mucoviscidoza, distrofia musculara Duchenne, etc23. Hibridizarea in anemia cu celule falciforme situ permite diagnosticul genetic al unor boli genetice cauzate de altera!ii genice unice specifice ~i, in plus, este aplicabila ~i analizei numerice a diferi!ilor cromozomi (13, 16, 18, 21, X, Y). Amniocenteza genetica se practica in trimestrul al doilea, incepand cu 15 saptamani de sarcina. Nu exista 0 limita superioara a varstei gesta!ionale, dar este logic a efectua amniocenteza cat mai devreme, pentru a permite, daca este cazul, terminarea sarcinii. Cunoa~terea cu exactitate a varstei gestationale este un deziderat care va fi verificat ~i in momentul amniocentezei, prin efectuarea preliminara a unor masuratori biometrice ecografice.

diagnosticul

genetic al anomaliilor cariotipului fetal;

cromozomiale

~i determinarea

diagnosticul genetic al tulburarilor metabolice ereditare (prin tehnici de analiza moleculara a A.D.N.-ului); stabilirea grupei sanguine (prin metoda reaqiei in lan! a polimerazei - PCR, polymerase chain reaction)5. 1. 2. Amniocenteza in scop genetic vizeaza: anomaliile cromozomiale fetale; tulburarile metabolice ereditare fetale.

Anomaliile

cromozomiale

fetale. Acest

tip de amniocenteza genetid este of er it de rutina gravidelor cu un risc crescut de anomalii cromozomiale fetale, care au: varsta de 35 de ani sau mai mare la data presupusa a na~terii (aceste femei au un risc crescut de nondisjunc!ie meiotica ce poate duce la concep!ia unui fat trosomic); antecedente inversiuni copii familiale sau personale sau transloca!ii anterior cu retardare (boli genetice, mintala sau cromozomiale);

Detalii tehnice
Amniocenteza se efectueaza sub ghidaj ecografic, in conditii sterile, folosind un ac de punqie lombara cu mandren, !intindu-se 0 zona adecvata de lichid amniotic, de preferin!a la oarecare distanta de capul fetal. Procedura necesita anestezia locala a peretelui abdominal, fiind necesar un ac cu mandren de 20-22 gange, lung de 3-6 inch, ales in funqie de grosimea peretelui abdominal, de marimea uterului ~i de localizarea punctiei. Dupa stabilirea locului de punqie, sonda ecografica este men!inuta in pozi!ie, se indeparteaza surplusul de gel care nu este imediat sub sonda ~i pielea este preparata cu 0 solutie antiseptica iodata. Surplusul de solu!ie antiseptica este apoi indepartat cu un tampon steril ~i acul este introdus perpendicular, la aproximativ 4 cm in fa!a sondei ecografice, cu 0 mi~care rapida, pentru a evita intinderea membranelor amniotice in varful acului. Cand acul a ajuns la locul dorit, stiletul este scos ~i 0 seringa este ata~ata la ac pentru aspirarea de lichid amniotic. Pozitia acului poate fi ajustata, faraa extrage acul complet din cavitatea amniotica, daca zona !intita este modificata de contractii, uterine sau miscari fetale. , aceasta Acul poate fi inserat ~i prin placenta, este localizata anterior. Se va evita cu daca insa

nascu!i

anomalii cromizomiale (riscul de recuren!a al unei aneuploidii in sarcinile ulterioare este de 1-2%, daca parin!ii au cariotip normal, 10% daca mama este purtatoarea unei transloca!ii balansate ~i 2-3% - dad tatal este purtatorul unei transloca!ii); rezultate anormale ale un or teste neinvazive de screening Tehnicile analizarea genetic, inclusiv examenul ecografic. permit dintr-o

Tulburarile metabolice ereditare fetale.


moderne de genetica moleculara materialului genetic chiar numai

singura celula fetala (vezi ~i biopsia embrionara). Metoda hibridizarii in situ (in situ hybridization) permite vizualizarea genelor specifice la nivelul cromozomilor in metafaza sau al nucleilor celulari in interfaza. ~i mai sensibila, metoda reac!iei in lan! a polimerazei (PCR) poate amplifica enzimatic pentru studiu 0 secven!a de ADN de peste un milion de ori. De~i foarte sensibila, metoda PCR

pasajul transplacentar in cazurile intraplacentare sau subcorionice.

hematoame

324

TRATAT DE OBSTETRlCA

In cazul femeilor obeze se va folosi un ac mai lung ~i, daca varsta gestationaHi 0 permite, se poate incerca inserarea acul ui prin cicatricea ombilicala, unde paniculul adipos este mai redus. Se extrage un ml de lichid/saptamana de varsta gestationala (in medie 20 ml) ~i acul ata~at la seringa este scos, dupa care se va documenta activitatea cardiad fetala. Se examineaza aspectul macroscopic al lichidului amniotic. Ocazional, se poate aspira lichid amniotic sangvinolent; oricum, acest sange prezent in lichid este In majoritatea cazurilor de origine materna ~i nu afecteaza in sens negativ cre~terea amniocitelor in cultura. Din contra, un lichid amniotic de culoare maro, sau ro~u inchis, sau chiar de culoarea vinului ro~u va fi asociat cu posibilitatea existentei unui prognostic rezervat pentru sarcina respectiva. Culoarea Inchisa a lichidului aspirat releva 0 sangerare intraamniotid survenita mai devreme in sarcina, cu persistenta de produ~i de degradare a hemoglobinei. Un lichid amniotic verde apare datorita continutului meconial dar se pare ca el nu asociaza un prognostic prost sarcinii respective. Dupa procedura gravida poate relua un nivel normal, neexcesiv, de activitate. Se indica evitarea timp de doua zile a efortului fizic tip jogging, aerobic sau alta gimnastid. Pacienta trebuie sa anunte in mod obligatoriu persistenta contraqiilor, care doar in primele doua - trei ore dupa efectuarea punqiei sunt considerate ca normale, a sangerarii vaginale, a pierderii de lichid amniotic sau a febrei. In mod normal, ginecologul nu trebuie sa intervina decat in situatia unui avort evident45 Femeile Rh negative necesita administrarea de imunoglobulina anti-Rh dupa amniocenteza.

astfel de risc este considerat a fi acceptabil atunci cand exista 0 indicatie rezonabila pentru amniocenteza. Nu exista studii care sa fi calculat riscurile legate de amniocenteza cand procedura se efectueaza tarziu, in al doilea trimestru sau in trimestrul al treilea. Se presupune numai ca riscurile procedurii ar fi relativ crescute. Cantitatea redusa de lichid amniotic contribuie uneori la cresterea dificultatii , , procedurii. Traversarea placentei in ultimul trimestru poate cauza rareori bradicardie fetala ce impune efectuarea na~terii cezariene de urgenta. Amniocenteza in ultimul trimestru poate declan~a~i contraqii uterine premature. In timpul amniocentezei se recomanda evitarea punqiilor multiple, considerandu-se ca introducerea acului in cavitatea amniotica mai mult de doua ori ar erqte riscul contaminarii baeteriene ~i, deci, riscul de pierdere a sareinii prin amnionita asociat eu amniocenteza este de 0,1%. Un alt risc, extrem de rar, este cel de lezare fetala prin intepare cu acul, care este atribuit unei tehnici deficitare ~i nu atat procedurii in sine. Cazurile de sangerare vaginala minima sau scurgerea vaginala de lichid amniotic dupa amniocenteza (2%) vor fi abordate initial expectativ, pentru ca In multe eazuri s-au constatat rezolvari spontane, cu incetarea scurgerii de lichid ~i reacumularea unui volum normal de lichid amniotic51.

Alte riscuri mentionate de unii autori, precum malformatiile fetale, cre~terea incidentei detresei respiratorii neonatale, a restriqiei crqterii intrauterine, a preeclampsiei, au fost ulterior negate de alte studii.

Riscurile amniocentezei
Mai multe studii au incercat sa stabileasca rata de pierdere a sarcinii In legatura cu procedura de amniocenteza devreme, in trimestrul al doilea. Majoritatea studiilor au gasit un risc minim, adesea nesemnificativ statistic, comparativ cu rata pierderii i'>arcinii de 2%, prezenta In populatia generala, dupa diagnosticul ecografic al unei sarcini de 2%, prezenta in populatia generala, dupa diagnosticul ecografic al unei sarcini viabile. Tabor a raportat, in 1986, in Danemarca, un risc crescut cu 1% peste riscul de baza intr-un grup de 4.606 femei tinere (sub 35 de ani) supuse unui studiu randomizat ~i controlat. Un

Ana/iza citogenetica
Celulele fetale extrase in lichidul ammotlc ~i numite cu un term en generic "amniocite" se afla In interfaza diviziunii celulare. Ele vQr fi cultivate timp de 7-10 zile, pentru a ajunge in metafaza ~i a permite analiza cromozomiala. Aceasta reprezinta analiza citogenetica clasica, in cultura, care are 0 acuratete diagnostica de 99,6%. Nereu~ita cultivarii este foarte rara (mai putin de 1%). Pentru un rezultat mai rapid se poate aplica hibridizarea fluorescenta in situ (FISH - fluorescent in situ hybridization) direct pe amniocitele in interfaza, fara a le cultiva. Probii comerciali folositi pentru FISH sunt secvente de ADN specifiee diferitilor

Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII

325

cromozomi, marcate cu fluorofori. Pu~i in contact cu amniocitele fixate pe lama microscopica, probii se vor fixa la cromozomii omologi ~i sub microscopul cu fluorescenta se vor putea numara semnalele fluorescente pentru fiecare cromozom in parte. Exista probi specifici pentru cromozomii 13, 16, 18, 21, X, Y ~i tehnica FISH poate diagnostica in 24-48 de ore cazurile de aneuploidie a acestor cromozomi (spre exemplu, in trisomie se constata trei semnale fluorescente pentru un anumit cromozom, in monosomie - numai unul). Tehnica FISH nu poate diagnostica anomaliile morfologice cromozomiale, mozaicismele, defectele genice metabolice ~i nici anomaliile de numar cromozomiale pentru care nu exista inca markeri specifici; s-a stabilit ca anomaliile numerice ale cromozomilor 13, 18, 21, X, Y reprezinta 65-82% din totalul anomaliilor cromozomiale posibile. Pentru un diagnostic citogenetic comprehensiv este inca nevoie de studierea clasica in metafaza a amniocitelor cultivate. Aplicarea larga in practica a metodei FISH este limitata ~i de existenta celulelor materne in probele de lichid amniotic, celule ce pot genera erori in diagnostic, inclusiv mozaicism. Gradul de contaminare cu celule materne variaza, in diferite rapoarte, de la 2% la 42% din probele de lichid amniotic necultivate. In schimb, cultivarea amniocitelor conform analizelor citogenice clasice reduce riscul de contaminare cu celule materne (leucocite, macrofage) la aproximativ 0,3%. Numarul de celule materne in lichidul amniotic cre~te in cazul probelor contaminate cu sange (mai ales daca placenta a fost penetrata); in cazul contaminarii cu sange se recomanda inlaturarea din seringa a primilor 1-2 ml de lichid amniotic extras, dupa care se continua recoltarea. Rezultatele anormale false pot fi generate ~i de artefacte tehnice in cadrul metodei FISH, precum suprapunerea pe lama microscopica a doua celule, existenta de detritus celular fluorescent, autofluorescenta obiectivului microscopic sau diviziunea in vitro a unor celule. Din cauza acestor limitari tehnice, rezultatul final FISH este raportat drept aneuploid numai daca cel putin 50% din nucleii in interfaza manifesta aceea~i anomalie, iar pentru raportarea unui rezultat final euploid, cel putin 80% din nuclei trebuie sa aiba un numar normal de cromozomi. Chiar ~i cu aceste precautii, rezultatul FISH este considerat numai orientativ ~i nu se recomanda

luarea de decizii terapeutice fara confirmarea rezultatelor prin studii citogenice clasice. Cazurile de mozaicism generat prin contaminare cu celule materne pot fi diferentiate de mozaicismul fetal real numai prin efectuarea cariotipului pe limfocite fetale obtinute prin recoltarea directa de sange fetal (vezi ~i metodele de recoltare a sangelui fetal)14, 5. Foarte rar, analiza citogenica clasica a celulelor cultivate poate fi afectata de fenomenul de pseudomozaicism; pseudomozaicismul rezulta din aparitia un or linii celulareanormale in timpul diviziunii celulare in vitro, in cultura.

Amniocenteza precoce
Pe langa metoda FISH, in scopul grabirii diagnosticului genetic s-a propus efectuarea amniocentezei mai devreme in sarcina. Rezultatele genetice obtinute mai devreme in sarcina ar permite o terminare a sarcinii mai putin traumatica. La introducerea amniocentezei genetice standard, varsta gestationala minima initial recomandata a fost varsta de 16 saptamani, din cauza dificultati10r tehnice crescute la varstele mai mici. 0 data cu introducerea ghidajului ecografic insa, tehnica a devenit mult mai u~oara ~i tot mai multe cazuri au foste efectuate la 15 saptamani de sarcina, pentru ca ulterior sa se considere ca procedura ar fi operanta chiar ~i mai devreme. Procedura amniocentezei precoce (inainte de 15 saptamani gestation ale) este identica cu procedura amniocentezei standard ca tehnica de analiza citogenetica. Acuratetea rezultatelor este comparabila cu cea a amniocentezei efectuate dupa 15 saptamani. Rata de nereu~ita in cultivarea amniocitelor este insa mai mare dedt in amniocenteza standard; inainte de 11 saptamani gestation ale nereu~ita cultivarii poate fi de pana la 75%. Dupa aceasta varsta gestationala, insa, se poate obtine aproape intotdeauna un volum suficient de lichid amniotic, cu destule celule fetale viabile, care sa permita cultivarea ~i efectuarea cariotipului (intre 10 ~i 15 saptamani de sarcina nereu~ita cultivarii amniocitelor scade la 1,3%)2,34. Efectuarea amniocentezei precoce poate fi ~l ea uneori mai dificila; membrana amniotica ~i corionica sunt inca incomplet fuzate inainte de 14 saptamani de sarcina ~i intinderea membranelor in varful acului, impiedidnd penetrarea sacului amni-

326

TRATAT DE OBSTETRICA cu 0 frecventa ceva mai precoce. De cele mai multe viguroasa a acului invinge mare in ori, insa, rezistenta

otic, apare amniocenteza insertia mai

Biopsia viloziti'itilor coriale


De~i larg introdusa in practica doar in anii 80, metoda a fost, de fapt, propusa in anii 60, dar, ulterior, amniocenteza s-a dovedit mai simpla ~i mai sigura, astfel ca interesul pentru biopsia vilozitatilor coriale a disparut pana cand, in 1975, un articol din China a descris posibilitatea de a determina sexul fetal devreme in sarcina prin aspirare transcervicala de celule trofoblastice fara ghidaj ecografic11, 26,45. Metoda a fost preluata de cercetatorii din fosta Uniune Sovietica ~i Ungaria, care au adaugat ghidajul ecografic ~i au folosit metoda nu numai pentru determinarea sexului fetal, dar ~i pentru diagnosticul biochimic al unor boli metabolice ereditare. Ulterior, s-a incercat ~i colectarea de tesut trofoblastic sub ghidaj mixt - ecografic ~i edoscopic - dar metoda nu a avut rezultate. Biopsia vilozitatilor coriale, avand avantajul unui diagnostic precoce, ar permite nu numai evitarea unei terminari a sarcinii traumatic in trimestrul al doilea, dar of era ~i posibilitatea tratamentului la timp al unor stari patologice fetale atunci cand sarcina este continuata (spre exemp1u, in cazurile de deficienta fetala a 21-hidroxilazei pseudohermafrodismului feminin poate fi prevenit prin administrarea de dexametazona gravidei). Biopsia vilozitatilor coriale consta din obtinerea unei mici cantitati de tesut trofoblastic intre 9 ~i 13 saptamani gestationale, pentru detectarea unor anomalii cromozomiale sau metabolice fetale; metoda este posibiIa, deoarece intre trofoblast genetica. ~i fat exista identitate

membranelor. Dificultati ~i de separatia partiala parietala, gestationale. In studiile

aditionale pot fi generate a corionului de decidua mai vechi, nerandomizate,

situatie inca prezenta inainte de 14 saptamani

se raporta 0 rata de nereu~ita in practica amniocentezei precoce de pana la 7%. Din cauza marimii reduse a uterului, uneori poate fi nevoie de inserarea transvezicala a acului. Recomandarea general acceptata este de a extrage 1 ml de lichid amniotic pe saptamana gestationala21,36. In privinta sigurantei metodei, datele acumulate in literatura demonstreaza ca amniocenteza precoce nu este la fel de sigura ca amniocenteza standard, Rata de pierdere a sarcinii poate fi de pana la 7%, rata mult mai mare decat cea asociata cu amniocenteza standard. Sangerarea vaginala amniotic urmeaza amniocenteza ~i scurgerea de lichid precoce cu 0 frecventa

de pana la 5%. Numai rata crampelor abdominale acuzate de gravide este mai redusa dupa amniocenteza precoce decat dupa amniocenteza standard fata de 10,3%). Aceste crampe pot persista dupa procedura. Un studiu canadian recent a comparat prospectiv ~i randomizat pe timp amniocenteza precoce cu amniocenteza cadrul pierdere unui lot de 4.374 a sarcinii dupa de gravide. amniocenteza (3,6%, 1-2 ore in mod

de doi ani standard in Rata totala precoce de a

fost de 7,6%. S-a constatat ~i 0 incidenta de 1,3% a piciorului echin (talipes equinovarus) in lotu1 cu amniocenteza precoce, fat a de numai 0,1 % in lotul cu amniocenteza piciorului studii. Daca echin in standard. mai fusese

incidenta constatata

crescuta ~i de

a alte

Analiza citogenetica
Cariotipul fetal poate fi determinat fie direct, dupa incubare peste noapte, pe celulele citotrofoblastice caracterizate de divizlune rapida (metoda directa ia 48 de ore), fie indirect, dupa cultivarea celulelor mezenchimale din vilozitatile coriale (metoda indirecta ia 7-10 zile). Metoda directa a fost introdusa de cercetatorul italian Simoni, in 1983. Metoda directa este insa mai putin precisa, oferind numai rezultate preliminare, ce trebuie ulterior confirmate in cultura. Rata de nereu~ita in obtinerea cariotipului cu metoda direct a este de 4%, in timp ce nereu~ita culturii dupa vilozitatilor coriale este de numai 0,6%. biopsia

cazul

amniocentezei privind dezvoltarea

standard

exista pe

date incurajatoare

neafectata

termen lung a copiilor expu~i, aceste date lipsesc deocamdata pentru amniocenteza precoce. Nu exista date suficiente nici in legatura cu efectuarea amniocentezei precoce in sarcinile multiple (despre amniocenteza standard pentru sarcinile multiple, a se vedea capitolul destinat sarcinii multiple). Dubiile legate de siguranta amniocentezei precoce fac ca la ora actuala singuru1 test optim de diagnostic genetic vilozitatilor in primul coriale. trimestru sa fie biopsia

Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII

327

Avantajul biopsiei vilozitatilor coriale este facilitatea cu care se 0btin celulele fetale ~i posibilitatea de a le obtine mai rapid, fara sa mai fie necesare procedeele de cultura, care au 0 anumita durata, pentru ca celulele corionice se divid foarte repede. In consecinta, diagnosticul se pune mai rapid ~i, daca se impune, sarcina poate fi terminata la 0 varsta gestationala mai mica, fiind mai putin
traumatica27
.

a fost normal). S-a concluzionat ca prezenta secventelor de ADN varicelo-zosterian in placenta nu se coreleaza cu infectarea fatului.

Analiza enzimatica
Analiza enzimatica se poate efectua pe tesutul trofoblastic proaspat, inghetat sau cultivat. Faptul ca prin biopsia vilozitatilor coriale se pot obtine mai multe celule decat la amniocenteza pare a indica un avantaj al biopsiei vilozitatilor coriale asupra amniocentezei in diagnosticul bolilor metabolice ereditare. In prezent, peste 100 de anomalii metabolice pot fi diagnosticate prenatal prin teste invazive de diagnostic fetal. In majoritatea cazurilor, anomalia reprezinta 0 deficienta enzimatica ~i cantitatea crescuta de tesut trofoblastic ce se poate obtine prin biopsia vilozitatilor coriale permite stabilirea nivelului de deficienta ~i deosebirea intre starile homozigote ~i heterozigote. Nivelul normal fetal al multor enzime lizozomale ~i produ~i metabolici a fost deja stabilit in literatura. Contaminarea cu celule materne poate crea dificultati ~i in analiza metabolica. Din aceasta cauza este important a separa mai intai, sub microscopul de diseqie tisulara, orice tesut decidual (matern) de vilozitatile coriale (componentul fetal) ~i de cheagurile sanguine. Chiar ~i dupa aceste precautii, un rezultat anormal va trebui reconfirmat mai tarziu prin amniocenteza. Pe langa diagnosticul enzimatic biochimic, tesutul trofoblastic poate fi folosit ~i pentru extragerea ADN-ului pentru diagnosticul genetic molecular al unor boli metabolice ereditare. Biopsia vilozitatilor coriale poate fi folosita ~i pentru determinarea Rh-ului fetal.

Un dezavantaj major al biopsiei vilozitatilor coriale este mozaicismul cromozomial, ce se inregistraza in 1% din cazuri. Mozaicismul este adesea limitat la trofoblast (mozaicism real trofoblastic), nefiind asociat cu mozaicism fetal; la amniocenteza ulterioara, mozaicismul fetal este confirmat in mai putin de jumatate din cazuri. Discrepanta dintre mozaicismul placentar ~i cariotipul fetal a fost constatata ~i pe biopsii placentare efectuate la termen. Din cauza acestei posibile discrepante, biopsia vilozitatilor coriale care indica mozaicism impune confirmarea ulterioara prin alte teste, precum amniocenteza sau cordocenteza. Rezultate fals anormale pot proveni ~i din contaminarea cu celule deciduale materne, mai ales in cadrul metodei indirecte (cultivarea celulelor mezenchimale) . Biopsia vilozitatilor coriale este aplicabila in sarcinile multiple numai daca placentele sunt separate ~i abordabile separat, pentru a evita contaminarea celulara intre feti. Se vor folosi catetere (ace) diferite pentru fiecare geaman. Chiar ~i in aceste conditii contaminarea intre gemeni se produce in 4-6% din cazuri, cauzand erori de diagnostic. Este important a documenta localizarea fiecarui geaman testat, deoarece, in caz de rezultate discordante intre gemeni, este esential a se stabili mai tarziu care este geamanul anormal. Biopsia vilozitatilor coriale se poate fDlosi in scopul diagnosticarii precoce a unor infeqii fetale intrauterine. Foulou ~i colaboratorii (1990) au raportat diagnostic area cu succes a toxoplasmozei congenitale folosind culturi celulare in vitro din materialul obtinut prin biopsia de vilozitati coriale ~i prin amniocenteza precoce. Isada ~i colaboratorii (1991) au descoperit dovada infeqiei cu virus varicelozosterian folosind metoda reaqiei in lant a polimerozei (PCR - polymerase chain reaction) pentru ADN-ul obtinut dupa biopsia, in prim trimestru de sarcina, a vilozitatilor coriale. Infeqia nu a fost confirm~ta la nici unul din feti (unul a fost avortat, iar celalalt

Detalii tehnice
Pana in 1984, 80% din biopsiile vilozitatilor coriale se efectuau transcervical. Daca initial se folosea 0 pens a metalica, in prezent pentru biopsia transcervicala se folose~te un cateter maleabil de plastic cu stilet, cu un diametru de 1,5 mm. Cu pacienta in pozitie ginecologica ~i vezica partial umpluta, se efectueaza intai un examen ecografic de orientare, care va indica pozitia uterului, localizarea trofoblastului, viabilitatea fetala ~i varsta gestationala. Dupa inseqiaspeculului vaginal, colul ~i vaginul sunt curatate cu 0 solutie antiseptica

328

TRATAT DE OBSTETRlC4

iodata. Uneori poate fi nevoie de un tirbal pentru a traqiona uterul. Cateterul este pliat in pozitia necesara ~i apoi introdus in uter sub ghidaj ecografic, in lungul placentei, fara a 11apropia de sacul gestational sau de miometru. Cand cateterul a ajuns in pozitia dorita, stiletul este scos ~i 0 seringa de 20 ml este ata~ata la cateter. Seringa contine 2-5 ml mediu de cultura tisulara. Pistonul seringii va fi retras cat mai mult pentru a crea presiune negativa ~i tesutul trofoblastic este obtinut prin aspiratii multiple (1015) ~i concomitent cu extragerea cateterului. tesutul astfel recoltat este plasat Intr-o cutie Petri ~i examinat imediat sub microscopul de disectie (xl0). Un specimen adecvat contine cel putin 5 mg de tesut, preferabil 10-20 mg. Daca tesutul nu este suficient, se va folosi un cateter nou, steril, pentru repetarea procedurii. Ca ~i la amniocenteza, procedurile repetate cresc riscurile asociate. Dupa terminarea procedurii, se va documenta activitatea cardiaca embrionara ~i gravida va fi observata timp de 30 de minute.IS,37 In 1984, in Danemarca, Smidt-Jensen a recomandat biopsia transabdominala. Tehnica este foarte asemanatoare cu amniocenteza. Sub ghidaj ecografic, acul de biopsie, care este un ac de punqie spinala de 18-20 gange, este condus prin miometru, uneori prin cavitatea amniotica, pana la trofoblast, un de se recomanda inserarea acului in axul lung al placentei. La nevoie, varful acului poate fi repozitionat in interiorul placentei. Pentru aspirarea de tesut trofoblastic se pot folosi dispozitive speciale de aspiratie, ce includ seringa ata~ata la ac. Se va evita intotdeauna inteparea intestinului. Pe Hinga biopsia vilozitatilor coriale pe cale transcervicala ~i abdominala, s-a descris ~i biopsia pe cale transvaginala, care poate fi necesara in caz de uter retroversat acut cu placenta implantata posterior sau la fundul uterului; in aceste cazuri, biopsia pe cale transcervicala sau transabdominala poate fi imposibila. Pentru biopsia transvaginala, ghidajul ecografic este fie transabdominal, fie transcervical. Se folosqte un ac de 35 cm, care este inserat prin fornixul vaginal posterior.

amniocenteza la 16 saptamani de sarcina (0,5-1 %). Alti autori au raportat, insa, 0 rata crescuta de pierdere a sarcinii dupa calea transcervicala. Calea transvaginala ~i transcervicala sunt contraindicate in timpul episoadelor de herpes genital, cervicita acuta, in caz de stenoza cervicala sau mioame uterine aflate in calea cateterului (acului). Obezitatea, mioamele uterine sau interpunerea de anse intestinale (evidentiate ecografic prin activitatea peristaltica a continutului intestinal) pot contraindica procedura pe cale transabdominala. Este preferabil, deci, ca fiecare operator sa fie experimentat in toate tehnicile de abordare, putand aplica una sau alta dintre ele, in funqie de conditiile particulare ale cazului. Malformatii ale extremitatilor au fost raportate in literatura dupa biopsia vilozitatilor coriale practicata inainte de 9 saptamani gestationale. Malformatiile sunt fie longitudinale (defecte in lungul segmentelor de dezvoltare embrionara radiale, ulnare, tibiale sau fibulare), fie transversale (defecte de tip amputatie). Absenta unghiilor a fost, de asemenea, descrisa, ca ~i cazuri de hipogenezie oromandibulara. Defectele membrelor pot fi simetrice, interesand 3-4 extremitati. Ca urmare a acestor constatari, se recomanda evitarea biopsiei vilozitatilor coriale inainte de 9 saptamani gestationale. Trebuie mentionat ~i faptul ca unii autori au constatat 0 incidenta crescuta a defectelor membrelor chiar ~i dupa biopsia vilozitatilor coriale practicata dupa 10 saptamani gestationale. Defectele membrelor raportate in asociere cu practicarea biopsiei vilozitatilor coriale dupa 9-10 saptamani de sarcina par a fi mai putin severe decat cele asociate cu biopsia vilozitatilor coriale practicata inainte de 9 saptamani. Controversa legata de riscul malformatiilor asociate cu biopsia vilozitatilor coriale nu este inca complet rezolvata ~i gravidele trebuie inform ate asupra acestui risc potential, mai ales ca intotdeauna exista alternativa efectuarii amniocentezei mai tarziu in sarcina. Modalitatea prin care biopsia vilozitatilor coriale poate genera malformatii ale membrelor este, de asemenea, incomplet inteleasa. S-a emis ipoteza ca biopsia ar perturb a aportul sanguin la diferite segmente embrionare, segmentele distale fiind mai vulnerabile. Quintero a constatat leziuni hemoragice cutanate fetale prin embrioscopie la un numar semnificativ de sarcini expuse la biopsia vilozitatilor coriale inainte de terminarea electiva a sarcinii. Este adevarat ca unele dintre aceste leziuni ar putea fi numai temporare daca sarcina continua.

Riscuri
Dupa cum s-a demonstrat, in funqie de pozitia uterului ~i de localizarea trofoblastului, poate fi aleasa o cale sau alta de acces. Majoritatea autorilor considera ca riscul avortului este aproximativ egal, indiferent de calea de abordare, ~i similar cu cel asociat cu

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII

329

in aIte cazuri, 'insa, hipoperfuzia unor segmente :relate ca rezultat al sangerarii fetale 'in patul biopsiei sau drept consecinta a eliberarii de substante yasoconstrictoare, ca raspuns la leziunea placentara, poate avea consecinte permanente. Alti factori, 'inca neidentificati, pot de asemenea juca un rol. Intr-una din cele mai largi serii de malformatii ale membrelor dupa biopsia vilozitatilor coriale, provenita din Taivan, autorii raportau 0 incidenta a acestor defecte de 0, 294%, fat a de 0 incidenta de 0,032% 'in populatia generala; majoritatea procedurilor fusesera efectuate 'inainte de 9 saptamani de sarcina, de catre operatori cu experienta limitata. Biopsia vilozitatilor coriale nu este recomandata 'in cazurile de izoimunizare materna la antigeni fetali (spre exemplu, incompatibilitatea AB O/Rh), deoarece procedura poate cauza 0 cre~tere semnificativa a titrului de anticorpi. Dupa biopsia vilozitatilor coriale exista frecvent trecere de sange fetal 'in circulatia materna. Exacerbarea sensibilizarii materne precoce 'in sarcina poate avea consecinte mai serioase decat tarziu 'in sarcina. Sangerarea feto-materna este mai rara dupa amniocenteza decat dupa biopsia vilozitatilor coriale, deci amniocenteza este preferabila 'in cazurile de sensibilizare materna. In cazurile de incompatibilitate Rh, dar fara sensibilizare materna, se recomanda administrarea de imunoglobulina anti-Rh (300 mcg) dupa biopsia vilozitatilor coriale28, 35. 47. Sangerarile vaginale sunt mai frecvente dupa biopsia transcervicala (12,2%) decat dupa cea transabdominala (4,5%). Pe baza datelor la zi din literatura, se poate afirma ca biopsia vilozitatilor coriale nu cre~te riscul complicatiilor obstetric ale ulterioare, cum sunt restriqia cre~terii intrauterine, preeclampsia, apoplexia utero-placentara, na~terea prematura. Cateva rapoarte au gasit, totu~i, 0 asociere de 0,2 - 2,7% 'intre biopsia vilozitatilor coriale ~i oligohidrarnnios 'in trimestrul al doilea, fara rupere a membrane1or. Aceasta complicatie rezulta invariabil 'in pierderea sarClllll.

efectuata 'in trimestrul al doilea sau al treilea. Poate fi necesara 'in cazurile 'in care defecte structurale fetale au fost depistate tarziu 'in sarcina ~i cand, pentru stabilirea conduitei obstetricale, ar fi nevoie de efectuarea rapida a analizei citogenetice. Biopsia placentara este 0 alternativa la cordocenteza, mai ales 'in cazurile de oligohidramnios, 'in care cordocenteza, ca ~i amniocenteza, sunt dificile. Biopsia placentara se efectueaza numai pe cale transabdominala, deoarece dupa 12 saptamani de sarcina calea transcervicala este asociata cu 0 rata crescuta de avorl. Aspirarea de tesut placentar este mai dificila decat biopsia vilozitatilor coriale 'in primul trimestru ~i aspirarea trebuie efectuata mai viguros. Bazata pe date 'inca limitate, procedura este sigura ~i pare a oferi rezultate precise. Prepararea 'in laborator a specimenelor este 'insa laborioasa ~i placile metafazice sunt uneori greu de interpretal. Exista ~i riscul rezultatelor fals anormale prin contaminare cu celule deciduale.

Metodele de recoltare a sangelui fetal


Indicatii pentru recoltarea de sange fetal in utero: Diagnostic prenatal al bolilor hematologice: hemoglobinopatii; hemofilia A, B; trombocitopenia autoimuna; boala von Willebrand. lzoimunizari boala CDE; anticorpi Kell ~i alti anticorpi hematici; trombocitopenia autoimuna. Boli metabolice lnfecfia fetalJ: toxoplasmoza; rubeola; citomegalovirus; varicella; parvovirus B 19. Cariotiparea fetala mozaicism placentar; necesitatea unei rapide cariotipari; malformatii fetale depistate ecografic; hipotrofie fetala. Terapie fetala transfuzare de eritrocite ~i trombocite;

Biopsia placentara
Posibilitatea de cale transabdominala raportata 'in 1966 de reprezinta 'in esenta 0 a obtine tesut placentar pe a fost pentru prima oara Alvarez. Biopsia placentara biopsie a vilozitatilor coriale

330

TRATAT DE OBSTETRIC4

monitorizarea

terapiei medicale fetale.

Metodele de recoltare a sangelui fetal descrise in literatura sunt: A. B. C. D. fetoscopia, placentocenteza, punqia cardiaca sau venoasa intrahepatica, cordocenteza.

Ultimele trei necesita ghidaj ecografic. Cu exceptia placentocentezei, toate metodele obtin sange fetal pur.

Fetoscopia
Fetoscopia a fost prima metoda de obtinere a sangelui fetal, introdusa de Valentini in 1973. Obtinerea de sange fetal pur prin fetoscopie este 0 metoda foarte eficace, dar invaziva ~i complicata ca tehnica, neputand fi aplicata repetitiv. Rata de pierdere a sarcinii este de 2-5%. 0 data cu avansarea in varsta gestationala sau daca lichidul amniotic este ~eclar (spre exemplu, contaminarea cu meconiu), procedura devine ~i mai dificila.

intr-unul dintre ventriculele cardiace sau portiunea intrahepatica a venei ombilicale. Cand acul a atins tinta, poate fi lasat liber , urmand mi~carile fetale ~i minimalizand astfel riscul leziunilor de vecinatate, ce pot aparea prin deplasarea unui ac tinut in pozitie rigida. De obicei, ventriculul drept este mai accesibil, pentru ca se afla mai aproape de peretele toracic anterior fetal, in seqiunea ecografica tipica a celor patru camere cardiace. Complicatiile asociate in literatura cu punctia cardiaca sunt bradicardia tranzienta (9%), hemopericardul ~i asistolia. Riscul de pierdere a sarcinii dupa punqia cardiaca este de 5-6%. Daca punqia cardiaca trebuie repetata pentru a obtine 0 proM sanguina adecvata, riscul de pierdere a sarcinii crqte la 14-15%. Riscul complicatiilor legate de punqia intrahepatica este de pana la 35,6%.

Cordocenteza
Termenii cordocenteza (etimologie greaca) sau funipunctura (etimologie latina) sunt mai mult folositi in Europa, in timp ce in Statele Unite se prefera termenul PUBS (percutaneous umbilical blood sampling - recoltarea transcutanata a sangelui ombilical). Procedura a fost propusa de Daffos in 1983. Se poate executa numai dupa 16 saptamani de sarcina, avand ca scop obtinerea de sange fetal pur pentru 0 varietate de teste prenatale. Indicatiile ini tiale ale cordocentezei au fost reprezentate de acele conditii fetale, care nu puteau fi diagnostic ate prin amniocenteza sau prin biopsia vilozitatilor coriale, precum unele coagulopatii, hemoglobinopatii (in care analiza ADN-ului este neinformativa) sau deficiente imunologice (spre exemplu, sindromul de imunodeficienta combinata severa). Ulterior, indicatiile cordocentezei s-au extins ~i la: diagnosticul infeqiilor fetale (toxoplasmoza, rubeola, eritem infeqios); determinarea echilibrului acido-bazic fetal; obtinerea rapida a cariotipului fetal; monitorizarea incompatibilitatilor sanguine materno-fetale (Rhesus, Kell etc.); investigarea hidropsului fetal non-imun; evaluarea trombocitopeniei fetale izoimune. FatuI cu trombocitopenie izoimuna are un risc crescut de hemoragie intracraniana in utero, ante-partum. Daca se confirma trombocitopenia fetala, fatuI

Placentocenteza
Metoda a fost descrisa in 1974. Dupa localizarea ecografica a placentei, placa coriala este punqionata repetat cu un ac, rezultand 0 scurgere de sange matern ~i fetal in lichidul amniotic. 0 proba de lichid amniotic este aspirata ~i celulele sanguine fetale din lichid sunt izolate folosind un analizator celular. In 10-20% din cazuri procedura trebuie repetata pentru a obtine suficiente celule fetale. Mortalitatea fetala asociata este de 10%21,46.

Puncfia cardiaca sau venoasa intrahepatica


Punctia venoasa intrahepatica a fost propusa de Bang in 1982, iar punqia cardiaca - de Westgreen in 1988. Experienta international a cu aceste metode de obtinere a sangelui fetal pur este Inca limitata. Ele pot reprezenta 0 alternativa la dificultatile cordocentezei sau in sarcinile gemelare, cand identificarea fiecarui cordon ombilical in parte este nesigura. Sub ghidaj ecografic, un ac cu stilet este condus prin abdomenul matern, uter~i cavitatea amniotica,' pana la peretele toracic anterior sau abdolJlenul fatului. Acul va fi apoi avansat pana

Capitolul4 - SEMIOLOGIA

SARCINII

331

poate fi transfuzat, iar mama poate fi tratati"i cu corticosteroizi ~i imunoglobuline. Cordocenteza nu este indicata in cazurile de trombocitopenie autoimuna, care au 0 rata extrem de joasa a complicatiilor. Accesul direct la circulatia fetala permite ~i efectuarea, la nevoie, a transfuziilor fetale in utero, dupa obtinerea probei sanguine fetale.

Detalii tehnice
Cu pacienta in decubit dorsal, se depisteaza ecografic insertia placentara a cordonului ombilical ~i campul abdominal este pregatit ca pentru amniocenteza. Se folosqte un ac de punqie lombara, care va fi trecut prin perete1e abdominal matern ~i uter pana la un vas ombilical vizualizat in ax longitudinal. Daca placenta este inserata anterior, acul traverseaza intai placenta, Inainte de a ajunge la vasul ombilical. In cazurile de insertie posterioara sau fundica a placentei, acul traverseaza cavitatea amniotica pana la un punct in cordonul ombilical aflat la 1-2 cm de insertia placentara. Insertia placentara a cordonului poate fi uneori inaccesibila (mai ales in cazurile de inseqie posterioara a placentei tarziu in sarcina) ~i atunci poate fi abordata insertia fetala a cordonului sau chiar 0 ansa izolata8, 12, 34. Vasul abordat poate fi fie 0 artera, fie vena ombilicala. Tipul de vas poate fi identificat prin injectarea a 0,1-1 ml ser fiziologic. Turbulenta intravasculara creata se indreapta catre placenta, in cazul arterei ombilicale, sau distal de placenta, in cazul venei ombilicale. Evaluarea Doppler color poate de asemenea ajuta in diferentierea vaselor, dar imagine a Doppler impiedica vizualizarea adecvata a varfului acului ~i mascheaza turbulenta la injectarea intravasculara. Unii autori recomanda paralizarea musculara a fatului pentru a evita mi~carile bru~te fetale ce pot antrena cordonul ombilical ~i disloca acul. Se folose~te in acest scop d-tubocurarina 1-2,5 mg/kg (greutate fetala estimata) sau bromura de pancuroniu 0, 1 - 0, :3 mg/kg injectate intravenos. Aceste relaxante musculare pot cauza insa hipertensiune fetala sau efecte vagolitice nedorite, mai ales atunci cand punqia este urmata de transfuzie fetala. Efectul vagolitic poate avea insa ~i rezultatul favorabil al prevenirii bradicardiei fetale, unul dintre riscurile cunoscute ale cordocentezei.

data ce varful acului se afla intraluminal, se aspira 0,5 ml sange fetalintr-o seringa heparinizata. Acest prim volum de sange fetal va fi inlaturat pentru a evita contaminarea materna a probei, ca urmare a pasajului transplacentar. Se ata~eaza apoi o noua seringa heparinizata ~i se extrag 0,5-3 ml sange fetal. In general, 1-1,5 ml sange fetal recoltat pe calciu EDT A sunt suficienti pentru majoritatea testelor. Dupa extragerea acului, locul punctiei este supravegheat ecografic un timp pentru a observa eventualele complicatii. Paciente1e Rh-negative neimunizate necesita imunoglobulina anti-Rh dupa cordocenteza.

Riscurile cordocentezei
Pe langa complicatiile descrise la amniocenteza, s-au mai descris5, 24, 52: eBradicardiafetala. Apare in medie la 10% din cazuri ~i este, de obicei, pasagera. Unii autori sustin ca punctionarea arterei ombilicale ar fi mai frecvent asociata cu bradicardie dedt punctionarea venei ombilicale, dar nu toti cercetatorii au confirmat aceasta constatare.

e Sangerarea cordonului ombilical.

Ap are in 2-41 % din cazuri. Este mai frecventa cand

vasul ombilical este abordat pr in cavitatea amniotica decat prin placenta. De obicei, este de scurta durata (in numai 2% din cazuri depa~e~te 2 minute) ~i numai rareori pericliteaza conditia fetaIa. e Pierderea sarcinii. Acest risc in legatura cu procedura este de pana la 2,7% (incluzand ~i cazurile de mortalitate fetaIa tardiva sau neonatala ce par a fi in legatura cu procedura). Se admite ca acest risc este mai mare decat cel asociat cu amniocenteza. Adaugarea transfuziei intravasculare cre~te riscurile procedurii. e Agravarea sensibilizarii imune materne. Traversarea placentei trebuie evitata in cazurile de imunizare materna deja instalata impotriva antigenilor sanguini fetali, deoarece hemoragia feto-materna, mai semnificativa in cazurile de traversare a placentei, poate agrava sensibilizarea materna.

Analiza sangelui fetal


1. Limfocitele fetale obtinute la cordocenteza sunt

332

TRATAT DE OBSTETRIC4

folosite cu mare eficienta pentru determinarea cariotipului fetal in 2-3 zile. Determinarea direct din sangele fetal a cariotipului poate fi necesara in cazurile de mozaicism dupa biopsia vilozitatilor coriale sau amniocenteza, pentru a exclude mozaicismul placentar. Culturile de limfocite fetale sunt stimulate cu substante mitogene ~i dupa 48-72 de ore se vor recolta celulele in mitoza pentru efectuarea cariotipului. In sangele fetal se pot detecta ~i celule in mitoza spontana (nestimulata cu substante mitogene) ce pot permite stabilirea cariotipului fetal chiar in 8-24 ore (aceste celule sunt, probabil, precursori medulari imaturi scapati in circulatia periferica). alta aplicatie contemporana frecventa a 2. cordocentezei se intalne~te in boala hemolitica fetali'i. Pana la introducerea cordocentezei, singura posibilitate de estimare a hemolizeifetale era determinarea concentratiei de bilirubina in lichidul amniotic. Cordocenteza permite evaluarea directa a sangelui fetal; se pot determina cu precizie atat grupul sanguin, cat ~i nivelul hemoglobinei. 3. Infectia intrauterina cu virusul rubeolei poate fi confirmata priri-identificare"a. anticorpilor specifici IgM in sangele fetal, dar numai dupa 22 de saptamani de sarcina, cand fatuI devine imunocompetent ~i poate produce anticorpi. Infeqia fetala cu toxoplasma poate fi, de asemenea, confirmata prin cordocenteza in cazurile de toxoplasmoza acuta

avansarea In varsta gestation ala. Hematocritul normal mediu este de 45%, nivelul normal mediu al hemoglobinei de - 14,5 g%, numarul mediu al leucocitelor este de 16.800/mm3 , iar al trombocitelor - de 300 .000/mm3. pH-ul ombilical venos ~i p02 sunt normal mult mai mari la fat in perioada antenatal a decat In momentul na~terii, iar pC02 mult mai scazuta. Un pH venos ombilical sub 7,37 este anormal ante-partum, in timp ce, in momentul na~terii este considerat a fi perfect. Enzimele hepatice cresc, de asemenea, cu varsta gestational a ~i, cu exceptia transaminazei glutamic piruvice, au valori ce depa~esc valorile normale ale adultului (s-ar putea ca placenta sa contribuie la aceste valori crescute).

Biopsia embrionara preimplantationala


Tehnicile de diagnostic genetic molecular erau pana in prezent limitate la studierea specimenelor obtinute prin biopsia vilozitatilor coriale, amniocenteza sau cordocenteza, a~a- numitul studiu genetic antenatal postimplantational. Progresele recente in tehnicile de fertilizare in vitro fac posibila efectuarea studiilor genetice ~i in perioada preimplantationaIa. Prin tehnici de micromanipulare celulara, 0 singura celula (blastomer) poate fi separata de celelalte celule ale oului uman In primele zile de evolutie postconceptionala, aceasta celula fiind ulterior supusa tehnicilor de diagnostic genetic molecular. Se pare ca diseqia unei singure celule din preembrion nu afecteaza dezvoltarea ulterioara a embrionuluP' 46. Tehnica biopsiei embrionare preimplantationale permite testarea produsului de conceptie obtinut in vitro Inainte de transferarea lui In uter. Pe langa diagnosticul genetic molecular al unor boli metabolice ereditare, se poate determina ~i sexul produsului de conceptie, informatie extrem de importanta in cazul bolilor transmise genetic legate de cromozomii de sex.

materna; din sangele obtinut se poate cultiva tQXO~ plasma ~i se pot masura anticorpii specifici IgM. 4. Soothhill41 a recomandat evaluarea hipoemiei ~i acidozei fetale Frin cordpcenteza in cazurile de restriqie .a. cre~terii intrauterine prin insuficienta placentara. Sangele fetal poate fi testat pentru presiunea partiala a oxigenului, bioxidului de carbon, pH, concentratia de acid lactic, glucoza, hemoglobina. Daca valorile sunt normale, se poate amana la nevoie na~terea fatului prea imatur. In ciuda aces tor recomandari, cordocenteza nu este folosita in practica de rutina pentru stabilirea balantei acido-bazice fetale,' beneficiul derivat din aceasta informatie avand aplicabilitate practica limitata. Valorile hematologice medii normale pentru fatuI uman sunt deja stabilite In literatura. Multe din aceste valori variaza cu varsta gestationala ~i sunt diferite de valorile normale cunoscute ale nounascutului. Spre exemplu, numarul de celule sanguine (eritrocite, leucocite, plachete) cre~te cu

Detalii tehnice
Preembrionul In stadiu de 4-8 celule este stabilizat sub microscopul de diseqie prin aspirare u~oara cu 0 pipeta. alta pipeta, ascutita, este folosita pentru a inciza zona pellucida,dupa care 0 pip eta de biopsie' este introdusa prin incizie ~i un blastomer este aspirat partial ~i extras din ou. Pe langa finetea tehnica necesara ~i echipamentul de

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII


micromanipu1are, un alt factor critic pentru reu~ita biopsiei embrionare este ~i mediu1 de cu1tura in care se desfa~oara intreaga procedura. Diagnosticu1 preimp1antationa1 este inca in stadiu experimental.

333

4.3. Diagnosticul de laborator in '-' sarCIna


Veliscu Mariana
1. Ascheim S, Zondek B: Anterior pituitary hormone and ovarian hormone in the urine of preg1927, 6, p. 248 nantwomen, Klin Wochenschr, Carson SA, Buster JE: Ectopic pregnancy, Human

2.

4.1. Semne clinice ale sarcinii


D. Anastasiu

3. 4.

N.Engl.J.Med, 1993, 392, p. 1174 Chard T: Pregnancy tests: a review Reprod, 1992, 7, p. 701 Ha1es CN, Woodhead JS:

1. 2. 3.

A1essandrescu

D:

Biologia reproducerii umane,


5.

Labelled antibodies and their use in the immunoradiomimetric assay,

Ed. Medica1a, Bucure~ti, 1976, pp. 189-196 Chand T, Grudzinskas JG: Early pregnancy factor. BioI. Res Pregnancy, 1987, p. 53 Cunningham FG, Mac Dona1d PC, Norman FG, Kenneth JL ~.a.: Williams Obstetrics 19 th Ed., App1etonr Lange Norwaek, Conecticut, 1993,

Methods Enzymo1, 1980, 70, p. 334 Hay DL: Placental histology and the production

of human chorionic gonadotropin and its subunits in pregnancy, Brit Obstet Gyneco1, 1988, 95, p.
1268 6. Joshi UM, Roy R, Sheth AR et a1: A simple and

4.

pp. 21-23 Derman R, Corson

LS, Horwitz

CA, Lan HD A Sympo7.

sensitive color testfor the detection of human chorionic gonadotropin, Ob stet Gyneco1, 1981, 57, p.
252 Kosasa L, Levesque L, Go1dstein DP, Taymor ML: Early detection of implantation using a ra-

~.a.: Early diagnosis of pregnancy, 5.

sium J Reprod Med, 1981, 26, p. 149 Gabe SG, Nieby1 RJ, Sipson JL: Obstetrics-

normal problem pregnancies,


stone, 6. 7. New York, 1996, Nubert I: Ginecologie, 1980, pp. 198-212

Churchill pp. 91-93 IMF, G:

Living-

dioimmunoassay specific for human chorionic gonadotropin, J Clin Endocrino1 Metab, 1973, 36,
8.

Lito

Timi~oara,

Thou1on JM, Puech E, Boog Ed Ellipes, 1995, pp. 99-105

Obstetrique,
9.

Plasma concentrations of human chorionic gonadotropin from the time of implantation until the second week of pregnancy
EA, Nea1 LM, Su1aiman R: Phillips OP, Shu1man ES, Andersen RN, Morgan CD: Maternal serum screeningfor fetal Down

p. 622 Lenton

4.2. Explorarea clinidi obstetricaHi


D. Hudita
1. 2. A1essandrescu Ed. Medica1a, Cunningham, Norwa1k, 3. 4. D:

Syndrome in women less than 35 years of age using prospective 2 years study, Obstet Gyneco1, Biologia reproducerii umane,
1976 Gant, Leveno, Gi1strap: 19th S.U.A., Berceanu: 1993 1992, 10. Rasor GD: A rapid modification of the beta-human chorionic gonadotropin radioimmunoassay; use as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy, Obstet Gyneco1, 1977, 50, p. UH, Alfthan H, Myllynen I et a1: 80, p. 353 JL, Braunstein

Bucure~ti, MacDona1d,

Williams Obtetrics, pub1icat de App1eton & Lange,


Connecticut, M, Editia Sabina Georgescu-Brai1a Pernoo1

553 11. Steenman

Obste-

tridi- partea I, Ed. AIDS,


M, Benson

Craiova, 1996 R, Russe1 K: Current Ob-

stetric & Gynecologic Diagnostic & Treatment, cap.8, Ed. App1eton & Lange, Norwa1k,
Conneticut, SUA, 1989

Ultrarapid and highly sensitive time - resolved jluoroimmunometric assay for human chorionic gonadotropin, Lancet, 1983, 2, p. 647
12. Stovall TG, Ling FW, Andersen RN, Buster JE: Improved sensitivity and specificity of a single

CONDUITA '-' PRENATALA

H. Odendaal
Prin Prenatal Care se urmare~te asigurarea conditiilor ca 0 sarcina sa fie dusa pana la termen, ca graviditatea sa nu dauneze mamei ~i ca mama sa fie sustinuta emotional in a~a fel indt sarcina, travaliul ~i lactatia sa constituie 0 experienta placuta.

Warfarina, inhibitorii de enzima de conversie, retinoizii ~i alte droguri care pot determina anomalii congenitale trebuie Intrerupte Inainte de conceptie.

intreruperea medicafiilor.

Prevenirea riscurilor materne.

Anu-

mite maladii, ca tireopatiile, trebuie tratate inainte de sarcina. HTA severa sau bolile renale trebuie investigate ~i, daca este necesar, sa fie tratate inainte de sarcina. In cazul lupu,sului eritematos, este mai bine sa se amane 0 sarcina pana se obtine 0 remisiune a bolii.

Counselling-ul

preconceptual

Este util sa fie asigurate viitoarei mame informatiile esen!iale, pentru a preveni riscuri care nu sunt necesare fatului sau alte complica!ii materne. Administrarea de acid folic preconceptuala este facuta cu scopul de a preveni defectele de tub neural. S-a demonstrat ca 0,4 mg pe zi reprezinta doza adecvata3. Cum tubul neural se inchide la varsta gestational a de 21 de zile, a~teptarea diagnosticului biochimic de sarcina face ca administrarea de acid folic dupa aceasta sa fie tardiva. De aceea, se recomanda administrarea de acid folic femeilor unde hrana nu este suplimentata, atunci dnd se planifica
0

Prima vizita antenatala.

Trebuie acordata

o atentie deosebita vizitelor antenatale, cand pot fi detectate anumite maladii subclinice; ele, de asemenea, reprezinta debutul unei bune relatii medic-pacient.

Prevenirea riscurilor fetale.

Antecedente obstetricale.

Este deosebit

sarcina.

Monitorizarea diabetului.

S-a demon-

strat ca mentinerea glicemiei in limite normale reduce incidenta anomaliilor congenitale asociate cu diabetul zaharat. Mamele cu diabet trebuie sa aiM glicemia bine controlata inainte de cpnceptie.

de importanta obtinerea de informatii despre toate aspectele sarcinilor anterioare. Trebuie corelate greutatile la na~tere cu varsta gestationala, pentru a exclude copiii "small-large for gestational age". In cazul greutatilor mici, trebuie diferentiata prematuritatea de insuficienta placentara. In cazul unor antecedente de avorturi, In trimestrul al II-lea de sarcina, trebuie diferentiata insuficienta cervico-istmica de cauze feto-placentare care duc la pierderea sarcinii. 0 moarte fetala intrauterina anterioara reprezinta cel mai important factor de risc ce indica repetarea mOf!ii la sarcina urmatoare; de aceea, pacienta e inclusa in categoria "risc crescut" ~i trebuie determinata cauza mortii intrauterine.

340

TRATAT DE OBSTETRlCA

Antecedente medicale. Dad. pacienta cu o afectiune anterioara nu a beneficiat de "councelling preconceptual", acum este timpul sa se reevalueze situatia ~i sa se recomande 0 terapie care nu e nociva pentru fat.
organele ~i sistemele trebuie examinate. Cariile dentare ~i gingivitele trebuie tratate, sunt examinati sanii (se cauta noduli, se evalueaza starea mameloanelor In vederea unei viitoare alaptari). Cordul trebuie examinat, se cauta cardiomegalia, zgomote supraadaugate, mai ales In zonele unde se Intalne~te reumatismul articular acut.

Controale periodice. De~i este necesar sa se excluda anomaliile specifice, la controale trebuie sa aflam daca pacienta are 0 acuza subiectiva, care sunt conditiile ei de viata. Chiar dad. nu pune Intrebari, trebuie sa-i fie explicata evolutia sarcinii. Frecventa controalelor an te-natale.
La 0 sarcina necomplicata, de la a doua vizita prenatala pana la 28 de saptamani nu sunt necesare vizitele la mai putin de 4 saptamani5. Sunt suficiente 6-8 saptamani Intre vizitele prenatale la multiparele cu sarcini fara complica!ii. Peste 36 de saptamani, pacienta trebuie vazuta mai des, pentru a aprecia cre~terea fetala, pentru a masura tensiunea arterial a, pentru a investiga urina ~i prezenta!ia sau pozi!ia. De cand partea fetala poate fi clar identificata ca prezentatie, trebuie apreciata 0 coborare prematura a prezentatiei, ce poate fi un semn de alarma al formarii segmentului inferior ~i, subsecvent, posibilitatea unui travaliu prematur. Versiunea externa trebuie facuta la 34-36 de saptamani, varsta de la care se exclude prezentatia pelvina.

Examenul cliIiic general. Toate

Examenul ginecologic. Este esential examenul cu valve, pentru a exclude posibile afeqiuni; se expune colul pentru inspeqie ~i se recolteaza pentru examen citobacteriolgic vaginal. In primele saptamani de sarcina palparea uterului poate fi foarte utila, pentru a aprecia varsta gestationala, In special cand examenul ecografic nu este la Indemana. Se exclude 0 tumora anexiala.
Aprecierea lungimii colului ~i stare a orificiului cervical intern ne ofera informatii valoroase pentru a identifica modifid.ri de col premature. Indicarea aces tor investigatii speciale depinde de accesibilitatea resurselor financiare ~i prevalenta anumitor boli specifice In comunitate. Investigatii esentiale sunt: grup sanguin, hemoglobina, Rh, uroculturi (pentru bacteriuria asimptomatica). In comunitatile cu prevalenta crescuta a bolilor cu transmitere sexuala este esential screeningul pentru sifilis, gonoree, chlamydia. Screeningul pentru vaginite bacteriene este recomandat de anumiti autori, dar nu e clar ce tratament scade incidenta travaliului prematur sau a rupturii premature de membrane. Dad. resursele materiale permit tratamente ce previn transmiterea verticala a HIV, mamele trebuie testate In acest sens de la prima consultatie antenatala. Masurarea ecografid. a pliului cutanat cervical la 10-14 saptamani este recomandata pentru depistarea trisomiei 214; se recomanda determinarea cu acuratete a varstei gestationale ~i un examen amanuntit la aproximativ 20 de saptamani, care sa excluda anomalii congenitale majore. Investigatiile ulterioare depind de rezultatele testelor initiale ~i determina indicatiile specifice pentru fiecare punct In parte.

Palparea abdominala.

Hem oglobin a. Pentru a exclude anemiile


aparute la varste gestationale tardive, hemoglobina trebuie determinata Intre 28-34 de saptamani; aceasta lasa suficient timp pentru tratament In cazul detectarii unei caren!e de Fe.

Investigatii speciale.

Sarcina suprapurtata. Cre~terea fetala este de dorit ~i, atat timp cat nu apare hipertensiunea, sarcinile necomplicate (fara risc) sunt permise pana la 42 de. saptamani, apoi, dad. colul permite, se tenteaza inducerea travaliului prin amniotomie. Ca alternativa se pot utiliza prostaglandine. Pentru a permite dezvoltarea peste 42 de saptamani, este l1ecesara aprecierea "starii de bine fetal" - fetal well being - prin determinarea volumului lichidului amniotic. Aprecierea cre~terii fetale.lnsuficien!a
placentara determina 10% din mor!ile perinatale8 Cum majoritatea acestora pot fi prevenite, cre~terea fetala trebuie apreciata la to ate sarcinile. Aprecierea cre~terii fetale se face ecografic. Din pacate, aceasta metoda nu este accesibila In tarile In curs de dezvoltare; din acest motiv se folosesc alte metode de apreciere a cre~terii fetale. A~a cum s-a demonstrat, masurarea In dinamid. a Inaltimii fundului uterin nu e mai pupn sensibila decat ecografia In

Capitolul5 - CONDUITA PRENATALA determinarea numeroase Cum normograme dispozitie care cale. Pentru hipotrofiei
normograme2,6,9.

341 fost public ate de la un nu sunt la lofetale.

fetale. la na~tere

Au

Nutritia in sarCIna Definifie, generalitiiti.


Nutritia este definita de tipul ~i cantitatea de alimente ingerate. Este esentiala asigurarea aportului de acid folic inainte de conceptie, pentru a preveni defectele de tub neural. Tot ca exemplu trebuie amintita necesitatea unui aport caloric suficient in timpul lactatiei. Trebuie facuta 0 apreciere generala asupra starii de nutritie la prima vizita. Sunt necesare cel putin 3 me se pe zi, cu un aport adecvat de apa sau fluide, cu evitarea excesului de cofeina sau calorii. calorii Activitatea femeii influenteaza necesarul de zilnic. Media necesarului variaza intre 8.500 kJ (2.000-2.500 din totalul kcal/zi). De regula, de glusunt furnizate

greutatile pe tari normograme

variaza Daca

grup etnic la altul, este recomandabil sau regiuni. locale,

sa se alcatuiasca acelea

se pot utiliza circumstantelor uterin de hipotrofiei

se potrivesc Masurarea

cel mai bine inaltimii pentru depistarea

fundului

este doar insuficienta

un test screening

confirmarea

diagnosticului

placentara trebuie utilizate alte teste. Un fat hipotrofic nu inseamna neaparat un fat bolnav; nu se indid terminarea placentara sau dad este utila sarcinii dedit dad exista in toate pentru sarcina cazurile 0 posibila este aproape Velocimetria de hipotrofie prognosticul insuficienta de termen Doppler fetala ~i perina-

~i 10.500 50-60%

alte indicatii.

Proteine, lipide, glucide.


caloriilor

interpretarea tal'1,7. ing pentru

ei imbunatate~te

Testele urinare.
bacteriurie

Rezultatele

testelor screencare se indid

asimptomatica,

de la prima viz ita prenatala, instituie tratamentul adecvat. natala urina trebuie testata glicozurie. din jetul indid exclude asupra mai In cazul proteinuriei, mijlociu, departe

trebuie verificate; se La fiecare viz ita antepentru proteinurie ~i se testeaza unui rezultat cu antibiograma. este 0 proba 1+, se Se

iar in cazul cultura

hipertensiunea semnelor timpurii

~i pacienta

avertizata ~i i se

ale preeclampsiei

cere sa-~i testeze zilnic urina ~i sa revina saptamanal la control. Un nou rezultat, 2+ sau mai mult, al proteinuriei investigarea de glicemie masurarea natala. Tensiunea este Orice 30/15 folosit reprezinta in continuare depinde tensiunii arteriala pentru indicatia de intern are , cu Se determina este prezenta; a cazului. a cazului. ulterioara

cide, 20-30% de lipide ~i 10-15% de proteine. Cre~terea fatului, a placentei, a uterului, a sanilor ~i produqia de lapte depind de aportul proteic. Aportul insuficient se intalne~te la comunitati sarace ~i e reflectat de nivelul scazut al albuminelor plasmatice sau de raportul azotului din ureea urin ara , pe azotul total mai mic de 60. Lipidele constituie 0 sursa importanta de energie, aportul adecvat asigura vitaminele liposolubile; de asemenea, ele reprezinta 0 componenta esentiala a membranelor celulare ~i a encefalului. Deficienta (rara) e semnalata, in primul rand, pnn deficienta de vitamina A. Glucidele sunt 0 sursa importanta de energie.

Minerale

# oligoelemente.

Aportul

insuficient

glicemia de fiecare data cand glicozuria conduita arteriale

Tensiunea
Pacienta

arteriaHi.
sa evite se masoara cu cordul. a determina nivelul

Este esentiala la fiecare vizita antedecubitul la nivelul Sunetul 140/90 initial nivelul este dorsal. bratului, diastolic. anormala.

de miner ale afecteaza atat mama, cat ~i fatuI. La comunitatile sarace, la care dieta nu asigura necesarul de minerale, e esentiala suplimentarea in timpul sarcinii (tabelul 5.1.1).

Vitaminele
Aportul adecvat de vitamine e esential ~i, in anumite situatii (ca prevenirea defectelor de tub neural), chiar inainte de sarcina (tabelul 5.1.2).

trebuie

la aceea~i inaltime tensiune

IV Korotkoff mm Hg sau

arterial a peste

mm Hg peste

Asistenta psihologidi
Necesitatile ~i responsabilitatile casnice sunt deseori neglijate de personalul sanitar in timpul sarcinii, mai ales la internare, inainte de travaliu. Asistenta sociala, daca e posibila, ca ~i cea psihologica,

Dad valorile sunt u~or crescute, se masoara din nou TA peste 30 de minute. Valori mai mari de 160/110 sau 0 combinatie necesita de orice valoare intern are in spi-tal. crescuta cu proteinurie

342

TRATAT DE OBSTETRIC4

Necesarul

zilnic de minerale

~i oligoelemente

Tabelul 5.1.1

Element 1* oaselor 1.100-1.400* 15-30* Carii dentare 16-20* sexuala Sinteza Dezvoltare enzimelor tiroxinei afectarea 4-6* 150-200 Sinteza SNC enzimelor 300-350* N ecesar Dezvoltarea zilnic Cretinism, gu~a Tremor, ~l al Hemoglobina, Oase, dinti, Osteoporoza lapte Component Scaderea rezistentei Deficienta Functia Excitatia Anemie neuromusculara feripriva infeqii

la

deficitara tatea musculara ul tisular nei calciului Calciu sangelui fierului

Necesarul

~i utilizarea

vitaminelor

Tabelul 5.1.2.

r liposolubile iar la infectii )

Vitamina utilizarea 10 3Necesarul 350-400 Coenzima in metabolismul Beri-beri Metabolismul 15-20* Rara leziuni oculare nouale 30-40 750-1.200 15-18* Defecte de tub Coenzima Scorbut 50-60* in Leziuni ale SNC Oase, 1,0-1,2* 1,5-2,0* 1,4-2,2* (cobalamina) epiteliale Pelagra Anemie megaloblastica Anemia megaloblastica Coagularea sangelui Hemoragii Nictalopie piele, Coenzima in Absorbtia Afeqiuni epiteliale ~lmetabolismul mu~chi, Functia Deficienta Afectarea SN C neural ~i tesuturilor nascutului Rahitism ~i osteomalacie Retardare a celular cre~terii, glosita, Glosita A mg*/zi) B 1 (tiamina) {f..tgsan

Capitolul5 - CONDUITA PRENATAL4

343

trebuie sa constituie 0 parte integranta din asistenta antenataIa. S-a demonstrat d mamele asistate din acest punct de vedere comunid mai bine cu personalul sanitar, sunt mai implicate, mai interesate de sarcina lor, sunt echilibrate In cursul travaliului ~i continua sa-~i alapteze copiii.

Alaptatul
Mamele trebuie informate asupra avantajelor alaptatului. Mameloanele trebuie inspectate antenatal ~i mamele cu mamelon ombilicat trebuie sfatuite cum sa-~i pregateasca mameloanele.

Vitarninele ~i aportul de fier Consilierea din tirnpul sarcinii Fumatul


Este daunator fatului. Trebuie sa-i fie explicate mamei efectele lui nocive. In plus, sunt importante programele de asistenta care 0 ajuta pe mama sa renunte sau sa redud fumatul, dar fad a-I lasa un sentiment puternic de vinovatie, daca nu reu~e~te. Suplimentarea aportului de fier ~i vitamine nu este necesara la femeile cu 0 buna conditie socio-economid, cu dieta echilibrata. Dad exista dubii, se suplimenteaza vitaminele. Fierul (60-80 mg) ~i acidul folic (0,3 mg). se suplimenteaza la comunitatile cu prevalenta crescuta a anemiilor. In zonele In care apa potabila nu este fluorizata, se recomanda ca mama sa primeasd 1 mg de fluorid pe zi, de la 16 saptamani.

Alcoolul
Aportul excesiv de alcool la varste gestation ale mici dauneaza fatului ~i determina sindromul fetal alcoolic. Anomaliile de dezvoltare sunt determinate de doua doze standard/zi. Mai daunatoare este ingestia de cantitati mari de alcool ocazionale. Gravidele trebuie sfatuite sa nu consume alcool, iar ocazional - doar cu moderatie.

Imunizarea in sarcina
Trebuie diferentiate vaccinurile cu orgamsme vii sau atenuate de cele cu organisme omorate, ~tiut fiind faptul ca organismele vii pot dauna dezvoltarii fetale. Imunizarea Impotriva bolilor care pot fi tratate cu succes nu este necesara In timpul sarcinii.

Vaecinuri eu virus viu Munca


Se evita munca fizid grea la sarcinile apropiate de termen sau la sarcinile cu risc. Este important somnul ~i odihna din timpul sarcinii. 1.

Rubeola

Activitatea sexualii
In general, nu trebuie interzisa activitatea sexuala In timpul sarcinii, totu~i la pacientele cu risc de na~tere prematura trebuie redusa sau oprita activitatea sexuala, mai ales daca exista riscul de boli eu transmitere sexuala, infeqia fiind 0 cauza importanta a na~terii premature.

Este esentiaIa imunizarea Inaintea sarCllll1, vaccinarea In timpul sarcinii nu este admisa. Femeile cu status imun nesigur, In cazul rubeolei, sunt testate ~i imunizate cu cel putin 2-3 luni inainte de conceptie. Dad nu sunt detectati anticorpi antirubeola, la varste gestationale mici se evita contactele cu posibilele cazmi de rubeola. Se recomanda vaccinarea dupa sarcina.

2. Parotidita epidemica
Vacinarea e contraindicata, deoarece se folose~te Virus VlU.
3.

Cursuri antenatale
Toate gravidele trebuie sa urmeze cursuri antenatale, In acest fel primind informatii despre asistenta prenatala, despre travaliu, lehuzie, aIaptat. Kineziterapia este importanta pentru ca Illvata mamele sa se relaxeze, sa respire etc. Exercitiile trebuie continuate ~i dupa na~tere, pentru a ajuta mamele sa scada In greutate - dad e necesar - ~i pentru refacerea formei fizice.

Poliomielita

Vaccinarea nu se face de rutina in sarCllla, dar este recomandata la cazurile cu risc de expunere.

Vaecinuri eu virus inaetivat


1.

Gripa
Vaccinarea se face in caz de boli concomitente

sau la cererea pacientei.

344

TRATAT DE OBSTETRlC4 Sarcina ~i na~terea reprezinta evenimentele centrale, de importan!a majora, in existen!a oricarei femei, ele fiind evenimente de ne~ters din memoria ei. Este, in general, cunoscut faptul ca majoritatea femeilor, chiar la 0 varsta inaintata, pastreaza amintiri vii ~i amanuntite asupra tuturor evenimentelor legate de sarcinile lor, precum ~i de na~terea propriilor copii. Acest lucru oglinde~te impactul extrem de puternic pe care aceste evenimente 11 au asupra psihicului feminin. Obstetrica ~i ginecologia, precum ~i psihiatria, cele doua specialita!i care intra in contact, in modul cel mai evident, cu psihologia feminina, nu s-au ocupat de aceasta problematica de cat recent. Pe de alta parte, medicina tradi!ionala, indiferent de contextul etnic sau istoric, medicina Hipocratica, precum ~i cea a evului mediu, au compensat lipsa cuno~tin!elor obiective despre sarcina ~i puerperalitate cu 0 atitudine care in zilele noastre ar putea fi definita ca holistica ~i psihosomatica. Ultimul secol a reprezentat in medicina un salt uria~ al cuno~tin!elor umane, dezvoltandu-se 0 medicina ~tiin!ifica, -obiectiva ~i incadrata intr-un sistem coerent, culminand cu sistemul sanitar actual bine articulat ~i foarte eficient intre anumite limite. In pofida acestor succese, obstetrica actual a s-a lovit de 0 serie de probleme, pentru a caror depa~ire nu au fost suficiente mijloacele tehnologice sofisticate aruncate in lupta, deoarece ele se autolimitau prin concep!ia ingusta a "medicinei de organ". In acest context, a aparut imperios necesara redescoperirea medicinei holistice ~i psihosomatice, despre care Egon Diczfalussy spunea, parafrazandu-l pe Malraux, ca "medicina secolului XXI va fi psihosomatica sau nu va fi deloc" (1994)1. Astfel, a devenit evident faptul ca insa~i feminitatea este conditionata, in primul rand, psihic, sexul genetic fiind, uneori, mult mai pu!in important din punctul de vedere al existen!ei individuale. Enger, Balint, Dunbar ~i Alexander au reintrodus conceptele medicinei psihosomatice, care au fost, odata, acceptate implicit, dar de mult uitate.

2. Rabia
Indica!iile negravide. imunizarii nu difera de cele de la

3.

H epatita B
Vaccinarea este recomandata la riscurile crescute.

Vaccinnri cn bacterii inactivate


1. Holera
Vaccinarea conditiile necesare se poate face pentru a intruni in cazul caHitoriilor interna!ionale. e indicata in caz de caHitorii in

2. Tifos
Vaccinarea zone endemice.

Toxoizi Tetanos

# difterie
ca la negravide.

Indica!ii

lmunoglobuline serice
Administrarea de imunoglobuline este utilizata pentru a preveni sau reduce efectele rubeolei, oreionului, hepatitei A sau B, varicelei, in cazul in care mama sau un contact dezvoWi maladia.

P. Chitulea
Termenul de psihosomatica este derivat din grecescul psyche, semnificand "suflet", "spirit" ~i soma, semnificand "corp". Orientarea psihosomatica in medicina se refera la interaqiunea permanenta intre aceste doua componente ale fiin!ei umane, rela!ia lor fiind reciproca ~i biunivoca in orice circumstan!a a vie!ii individului. Orice eveniment somatic se repercuteaza asupra psihicului ~i, invers, orice eveniment psihologic de o anumita intensitate ~i/sau persisten!a se repercuteaza asupra funqiei organelor ~i sistemelor individului. Aceasta constatare cu caracter axiomatic sta la baza oridirei abordari holistice in special. a medicinei, in general, ~i a obstetricii,

Psihosomatica
Daca vorbim

preconceptionala
de concep!ie in sens general,

mai larg, abordand individul. ca pe 0 suma a caracteristicilor fizice, genetice ~i somatice, psihologice

Capitolul 5 - CONDUITA PRENATALA

345

~i sociale, culturale ~i etnografice, va trebui in mod necesar sa intelegem devenirea sa ca pe un proces complex, in care unirea celor doi gameti ~i formarea zigotului nu reprezinta decat unul din aspecte. Un alt moment extrem de important este momentul "conceptiei psihice", ideale a noii fiinte, care va fi copilul inca nenascut. Aceasta concePtie psihica nu coincide cu cea fizica, ea putand fi anterioara sau ulterioara acesteia, fiind totu~i mai evidenta in momentul con~tientizarii de catre mama, dar ~i de catre tata (diada maritala), a existentei sarcinii. Atunci cand sarcina este dorita, copilul inca nenascut, "copilul ideal", tinde sa focalizeze 0 serie de dorinte, frustrari, ambitii, reprezentari ideale, angoase ~i sperante ale ambilor parinti, care incearca, sau cel putin doresc, ca produsul dragostei lor sa concretizeze o serie de calitati fizice, psihice, intelectuale ~i sociale, pe care in parte ~i le doreau pentru ei in~i~i . Astfel, copilul inca nenascut (sau inca neconceput) devine obiectul central al dorintelor, ambitiilor ~i refularilor unor traume psihosociale ale ambilor parinti; el ar trebui sa fie inzestrat cu o serie de calitati fizice imaginate, in general, foarte clar de catre parinti (sa fie baiat), pentru a duce mai departe ambitiile tipic masculine ale tatalui ~i a lua 0 revan~a in fata societatii de tip patriarhal, dominata de barbati, a unei mame frustrate de apartenenta sa la "cel de al doilea sex"; sa fie inalt, frumos etc., pentru a invinge intr-o societate dominata de standarde de frumusete fizica, traite opresiv ~i umilitor de catre indivizi, in mod necesar mediocri din acest punct de vedere; sa fie inteligent, cult ~i "succesfull", pentru a lua ~i in acest fel 0 revan~a pentru parintii sai, intr-o societate dominata de mitul succesului ~i al performantei in orice domeniu de activitate, mergand de la profesie, stare materiala, pana la performantele fizice ~i chiar sexuale. Aceasta "concePtie psihica" poate sa preceada concePtia fizica, factori perturbatori de orice natura (microsociali, familie, macrosociali, culturali, psihologici sau religio~i) putand influenta insa~i realitatea conceptiei fizice. Astfel, a devenit un loc comun existenta sterilitatii ~i infertilitatii psihosomatice, dovedite in ultima instanta prin proba terapeutica a psihoterapiei ~i psihanalizei. In Franta, profesorul Michel Delcroix nu numai ca vorbqte despre aceste entitati, pe care le explica printr-un rejet psihologic

al sarcinii, ci ~i ajunge la concluzii practice, tratand cu succes prin psihanaliza ~i psihoterapie aceste
caZUfl.

In ceea ce prive~te conceptia fizica, putem spune ca aceasta este influentata in ambele sensuri de factorii mai sus enuntati. Astfel, in afara de sterilitate ~i infertilitate, se pare ca un procent, greu de apreciat, al e~ecurilor contraceptiei se datoreaza unor factori psihici ~i psihosomatici, dorintei incon~tiente de a avea un copil.

Psihosomatica

sarcinii normale

Sarcina a prezentat in toate timpurile ~l III toate culturile implinirea celei mai puternice tendinte instinctiv-afective a femeii, constituind expresia suprema a autorealizarii sale, atat in plan psihosomatic individual, cat ~i in plan social (micro- ~i macrosocial), in plan cultural, etnic ~i chiar religios. Atitudinea societatii in ceea ce prive~te femeia gravida ~i mama a variat in limite destul de stranse in diverse perioade istorice, aceasta atitudine fiind conditionata de factori istorici, geografici, economici, religio~i ~i etnici. Astfel, femeia gravida, fatuI, precum ~i imaginea mental a a acestuia, au fost supu~i dintotdeauna unor complexe influente exodar ~i endogene, de natura sa-i influenteze in sens pozitiv sau negativ evolutia. Daca in societatile dominate de morala cre~tina aducerea pe lume a unui copil in cadrul casatoriei era considerata de biserica un fapt normal, benefic, in concordanta cu expectanta socio-morala in vigoare, dragostea fizica in afara casatoriei era considerata un pacat (~i mai este inca considerata in acest fel), produsul unei astfel de legaturi fiind privit el insu~i ca 0 incarnare a pacatului, ca 0 pedeapsa divina. De altfel, in societatile cre~tine a existat intotdeauna o ambivalenta intre cultul copiilor (pruncul Iisus, rezultat al unei conceptii imaculate) ~i condamnarea mai mult sau mai putin explicita a dragostei carnale, privite ca un pacat originar. Imaginea maternitatii, transfigurata in societatile crqtine in imaginea "Mariei cu pruncul", a dus, totu~i, la 0 ati tudine general pozi tiva a societatii fata de viitoarele mame. Daca pentru dezvoltarea optima a fatului in uter sunt necesare 0 serie de conditii materiale, specifice (0 buna alimentatie, conditii de viata ~i de munca de bun a calitate etc.), pentru dezvoltarea "copilului psihic" sunt necesare,

346

TRATAT DE OBSTETRIC4

de asemenea, 0 serie de conditii psihologice indispensabile. Astfel, relatiile afecti ve bune cu sotul, cu mediul microsocial (familia larga: socri, parinti), macrosocial, la nivelul comunitatii locative (sat, cartier), socio-profesionale (loc de munca), pana la atitudinea general a a societatii: politica sociala, sanitara, de ocrotire a gravidei ~i a mamei, au 0 importanta majora ~i inutil de argumentat in buna dezvoltare a viitorului copil. Orice agresiune a universului psihic al gravidei, orice contrariere a tendintei naturale de expectanta pozitiva a acestui "copil psihic" poate avea consecinte psihosomatice evidente, insa, pe de alta parte, greu de banuit. o data cu dezvoltarea sarcinii 0 serie de transformari ~i evenimente fizice (cre~terea abdomenului, semnele indirecte de sarcina etc.), limitarea libertatii individuale, atat din punct de vedere profesional, cultural, social, cat ~i erotic, vor produce un sentiment de frustrare mai mult sau mai putin accentuat, in funqie de climatul eroticoafectiv al microcomunitatii familiale. Modificarile fizice, percepute ca dizgratioase, ale schemei corporale a femeii gravide, vor produce intotdeauna fenomene psihologice negative, perioada sarcinii putand fi perceputa de catre aceasta ca un eveniment frustrant, dezagreabil, ca 0 corvoada, un sacrificiu adus rolului socio-cultural feminin, perceput opresiv. In toate culturile ~i timpurile istorice, sexul feminin a fost perceput ca "al doilea sex", tocmai datorita rolului necesarmente limitativ al sarcinilor, in general multiple, care reduceau campul de activitate (social, profesional, cultural ~i chiar erotic) al femeii, in contradiqie cu "marea libertate" a barbatilor. Acest rol este punctul de convergenta al unei multitudini de conditionari socio-culturale, religoase, etnice etc., dar ~i individuale. Astfel, maternitatea este 0 modalitate de a cristaliza ~i de a aduce la implinire ~i maturitate personalitatea femeii. Trebuie sa intelegem sarcina nu numai ca un proces biologic, ci ~i ca un proces adaptati v. Cele noua luni ale sarcinii reprezinta ~i 0 etapa privilegiata, extrem de importanta din punctul de vedere al relatiei cu sotul. In cazutile fericite, cand sarcina este dorita ~i exista 0 atmosfera pozitiva in familie, sarcina reprezinta 0 perioada de mare apropiere, de intimitate, de adancire a cunoa~terii ~i iubirii

reciproce dintre parteneri. Ace~tia viseaza la imagine a "copilului ideal", construind-o ~i ~lefuind-o impreuna. Din punctul de vedere al relatiei medic-pacient, obstetricianul care se ocupa de monitorizarea sarcinii, precum ~i intreaga echipa complexa (formata din medicul de familie, psiholog, kineziterapeut), colaboreaza intr-o perioada extrem de fertila in ceea ce prive~te psihoprofilaxia na~terii distocice. Con~tientizarea rolului pe care 11joaca femeia gravida, de purtatoare a vietii, de implinire a idealului de imortalitate biologica, reprezinta 0 direqie privilegiata in care trebuie sa aqioneze aceasta echipa. Recunoa~terea acestui rol de catre mediul micro- ~i macrosocial, aprecierea pozitiva a maternitatii, exprimarea recuno~tintei pentru "sacrificiul" femeii de a purta sarcina ~i de a na~te, vor estompa neplacerile inerente, deteriorarea imaginii schemei corporale ~i frica, mai mult sau mai putin marturisita, de a pierde afeqiunea ~i atraqia erotica a sotului. Daca acest lucru se realizeaza, daca gravida se simte inconjurata de aceasta atmosfera pozitiva, toata perioada sarcinii devine un eveniment extrem de important ~i pozitiv al ontogenezei individuale, imprimandu-se in con~tiinta acesteia, devenind unul din pilonii cei mai importanti ai identitatii sale feminine. Maternitatea este perceputa con~tient, dar ~i incon~tient, ca 0 incoronare, 0 implinire a destinului specific feminin, 0 justificare ~i 0 dovada a importantei rolului jucat in familie ~i societate. De altfel, orice politica demografica pozitiva trebuie, in mod necesar, sa se bazeze pe aceasta accentuare explicita ~i implicit a (prin masuri stimulative, materiale ~i socio-profesionale) a importantei rolului de mama jucat de femei intr-o societate data. Sterilitatea psihosomatidi reprezinta incapacitatea de a ramane gravida a femeii, in afar a factorilor perturbatori organici ai funqiei de reproducere; ea poate fi pusa in legatura cu factori psihosomatici ai ambilor parteneri. Etiologie: 1. Tulburari ale rolului partenerilor: Sotia joaca rolul de mama pe langa sot (barbatul fiind intr-o situatie de inferioritate). Sotia joaca rolul de copil in cuplu (copilul ar fi un rival). 2. Profil psihic perfeqionist. Tratament: 1. Psihoterapie individuala;

Capitolul 5 - CONDUlTA PRENATALA

347

2. 3. 4.

Simbolo-terapie; Terapie de cuplu; Crqterea complianlei ginecologice.

fala

de tratamentele

2. Complica{ii psihosomatice zarii In vitro

ale fertili-

Psihosomatica

sarcinii patologice

Daca in mod normal sarcina ~i na~terea se constituie ca un "succes story", exista situalii cand ele se termina cu un qec. Acest "qec al destinului specific" al femeii reprezinta un stres negativ major in viala unui individ. In acest context trebuie sa subliniem, in primul rand, 0 mare ambivalenla: pe de 0 parte, sarcina este influenlata psihosomatic, in sensul efectelor patofiziologice ale evenimentelor psiho-emolionale negative, extrem de complexe, unele anterioare, altele concomitente cu sarcina. Astfel, in capitolul unanim recunoscut al infertilitalii de cauza necunoscuta, din care un mare pro cent este reprezentat de avortul psihogen, s-a putut pune in evidenla "profilul" psiho-emolional al gravidei care are tendinla de a e~ua in ducerea la bun sfaqit a sarcinii2 Aceste gravide (femei) se caracterizeaza, de multe ori, ~i prin tendinla de a "avorta" ~i in relaliile interumane ~i socio-profesionale. Ele prezinta o mare nesiguranla ~i ambivalenla a identitalii lor feminine, precum ~i un sentiment de culpabilitate ~i de rejet psihologic (incon~tient) al sarcinii. Acest rejet este generat de 0 serie de fenomene psihoafective, de atitudine negativii fala de sexualitate, partener sau/~i propria corporalitate, de scadere a autostimei, de rejet al propriei feminitali .

Recurgerea la LV.F. reprezinta ~i 0 reaqie de stres emolional, putand duce la atitudini afective negative in cazul cuplului. Din acest punct de vedere, trebuie sa acordam 0 atenlie marita relaliei dintre parteneri, precum ~i complementaritalii ~i adecvarii lor. Tratament: 1. Consultanla maritala; 2. Cre~terea complianlei ginecologice. fala de tratamentele

3. Avort spontan - Na$terea prematura


Exista 0 parte insemnata a avorturilor spontane (de cauza necunoscuta), carora nu li se poate atribui o etiologie organica ~i din care 0 parte au 0 etiologie psihosomatica. lata de ce, in fala oridirui avort spontan care nu are 0 cauza organica trebuie sa ne intrebam dad nu exista 0 etiologie psihosomatica sau sociala. Tratament: 1. Suslinere psihologica in perioada de "doliu" post-avort; 2. Atenuarea culpabilitalrii reciproce a solilor; 3. Pastrarea dorinlei fala de 0 viitoare sarcina.

4. Gravida subnutrita
Reprezinta grupul gravidelor care se alimenteaza deficitar in cursul sarcinii ~i lehuziei. Etiologie: Cauze sociale (sariicie); Tulburari de schema corporala asemanatoare anorexiei psihice (eating disorders). Tratament: 1. Profilaxie; 2. Psihoterapie individuala; 3. Cursuri pregatitoare pentru na~tere ~i maternitate.

1. Avortul habitual,

psihosomatic, este 0 entitate nosologica non-organica. Etiologia acestuia se poate schematiza pe trei linii principale: Ambivalenla fala de rolul de mama; Evenimente de viala ("life events") stresante (conflictuale) ; Diada marital a conflictuala (tulburari de "rol" incadrul cuplului). Tratamentul lor consta in:

5. Sarcina cu risc obstetrical, datorit'a factorilor materni


Gravida prezinta un risc de avort sau na~tere prematura, .datorita unor factori etiologici materni (incompetenla cervico-istmica, malformalii interne etc.). Etiologie: Anxietatea gravidei va inchide cercul VICWS

1. Psihoterapie individuala; 2. Psihoterapie de cuplu; 3. Cre~terea complianlei fala de terapia specifica obstetricala.

348

TRATAT DE OBSTETRIC4

patogenic, sarClllll.

care

va 'inrautati

prognosticul

Tratament: 1. Cre~terea compliantei fata de tratamentele obstetricale; 2. Relaxare ~i simbolo-terapie; 3. Intarirea ~i ameliorarea relatiei precoce mama-fat; 4. Cursuri de pregatire pentru na~tere ~i maternitate.

Sarcina actuala ~i finalitatea ei va deveni parte integranta a autoaprecierii femeii, din punctul de vedere al feminitatii ~i al rolului de mama. Tratament: 1. Crqterea compliantei fata de tratamentul ginecologic specific; 2. Psihoterapie individuala ~i/sau de grup, a carei tel principal este anxioliza.

8. Alte situatii patologiee legate de sarcina


Aceasta categorie se refera la iminentele de avort (metroragiile din primul trimestru), gestoza de prim trimestru sau la varsaturile din a doua jumatate a sarcinii. Etiologie: Conflicte oculte ale relatiei maritale (sotia dore~te copilul, sotul nu); Antivalenta rolului de mama (sarcina modifica modul de trai); Stresuri negative legate de sarcina; Anxietate fata de evolutia sarcinii ~i a na~terii. Tratament: 1. Consiliere maritala; 2. Psihoterapie individuala; 3. Psihoterapie de cuplu; 4. ~coala mamei.

6. Sarcina eu rise ereseut, datorita unei fetopatii eunoseute sau doar banuite
Se refera la gravidele spitalizate pentru 0 cauza care tine de starea fatului sau la cele la care 'intreruperea cursului sarcinii este necesara din acelea~i motive. Etiologie: Diagnostic precoce prenatal al unor factori de risc fetali; Diagnostic prenatal 'in cazul unor gravide primipare 'in varsta. Tratament: 1. Evaluarea relatiilor intrafamiliale; 2. Facilitarea luarii unei decizii de mentinere sau 'intrerupere a sarcinii; 3. Facilitarea relatiei mama-copil (nou-nascut patologic sau prematur); 4. Psihoterapie anxiolitica ~i antidepresiva, precum ~i mentinerea dorintei de a mai avea copii; 5. Facilitarea cooperarii cu echipa medicala, 'in vederea un or tratamente ~i interventii ginecologice sau obstetricale.

9. Diabetul gestational
Se refera la hiperglicemia ~i/sau glicozuria aparute 'in sarcina ~i care dispare 0 data cu terminarea sa (aceste femei putand 'insa dezvolta un diabet clinic 'in 1-25 de ani de la na~tere), 'in etiologia ei fiind 'incriminati factori psihosomatici. Etiologie: Conflictualitatea cuplului (stres negativ); Tulburari de schema corporala (eating disorders); Anxietate 'in fata rolului de mama. Tratament: 1. Cre~terea compliantei fata de tratamentele medicale ~i obstetricale; 2. Psihoterapia individuala sau de grup (grup omogen); 3. Tehnici de relaxare; 4. ~coala mamei.

7. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina (E.P.H. Gestozis)


Boala a teoriilor, hipertensiunea arteriala indusa de sarcina (HTAIS) nu are 0 etiologie, dar nici macar 0 patogenie ~i un tratament unanim acceptate. La 'intrebarea privitoare la factorul declan~ator al avalan~ei patogenice a HTAIS, un posibil raspuns of era teoria psihosomatica. Se pare ca gravidele care fac HT AIS au un profil psihoafectiv ~i 0 personalitate particulara, 'in care depresia, autoagresivitatea, anxietatea, precum ~i sentimentul de culpabilitate ~i 0 atitudine negativa fata de sarcina ar fi frecvente.

lO.Respingereil ineon$tienta3

sarcinii

sau sarcina
comuna

Reprezinta 0 entitate psihopatologica,

Capitolul 5 - CONDUITA PRENATALA

349

in primul trimestru de sarcina, in special la primigeste ~i1sau la femeile la care sarcina nu este dorita. In marea majoritate a cazurilor, femeile con~tientizeaza, dupa primele luni, existenta sarcinii, dar exista un numar mic de gravide, care, in ciuda evidentei, neaga sarcina pana in ultimul moment. Acestea din urma, nu numai ca neaga existenta sarcinii, ci dau o intreaga varietate de explicatii, mai mult sau mai putin plauzibile, simptomelor sarcinii, implicand 0 serie de alte organe (stomac, colecist, obezitate, tulburari endocrine etc.) sau tratamentele farmacologice. Mecanismul psihologic care produce acest fenomen include negarea ~i disociatia. Negarea este 0 forma de opunere, comuna, impotriva unor fapte obiective inacceptabile (de ex., psihoza cancerului), emotii neplacute (de ex., ura ~i invidie) sau conflicte mentale. Disociatia este alungarea unei idei sau perceptii din con~tiinta, printr-o atentie selectiva. Negarea sarcinii merge pana acolo, incat CUD sunt interpretate ca ~i colici digestive, iar uneori dupa na~tere femeia neaga insa~i existenta copilului, precum ~i apartenenta acestuia.

~i a prolactinei, care, insa, sunt mult sub valorile normale in sarcina. Ayers ~i Seiler (1984) arata ca nivelurile ridicate de estrogen (progesteron ~i rata LH/FSH) sunt similare cu cele din statusul anovulator din sindromul Stein-Leventhal. Bray ~i colaboratorii (1991) gasesc la patru din cinci paciente cu pseudocyesis niveluri ridicate ale androgenilor ~i concluzioneaza ca dezordini hipotalamo-hipofizare sunt frecvent prezente. Tratamentul acestor tulburari psihosomatice ale sarcinii trebuie sa fie, in toate cazurile, psihoterapeutic, profesional, simpla enuntare a diagnosticului obiectiv de catre ginecolog nefiind, in general, acceptata. Tratamentul acestor cazuri, care se constituie ~i ca 0 proha terapeutica, este rep rezen tat tocmai de psihanaliza, psihoterapie ~i socio-terapie, adaptate cazului. lata de ce, pledam, ~i pe aceasta cale, pentru includerea in echipa medicilor din unitatile cu specific obstetrical a unor factori multidisciplinari, reprezentati in principal prin psihologi, asistenti sociali ~i kineziterapeuti. Ca ~i in orice alt domeniu al medicinei, ~i in acest caz trebuie sa afirmam suprematia profilaxiei (psihoprofilaxiei) asupra terapiei (psihoterapiei). In acest sens, apare previzibil succesul experimentului francez, prezentat de prof. Papiernick la Basel in mai 1995. Astfel, la sfaqitul deceniului VIII, s-a inceput aqiunea intitulata sugestiv "SOS-Bebe", avand in vedere scaderea prematuritatii, care in Franta era de circa 11%. Prin acest sistem s-au infiintat centre regionale, la care putea apela orice gravida, 24 de ore din 24, cu orice problema care se ivea, primind pe loc un raspuns competent din partea unei echipe permanente, multidisciplinare, care sfatuia gravida in consecinta. In cazul unor probleme somatice (C.U.D., metroragie etc.) era indrumata la cel mai apropiat centru medical de profil, iar in cazul unor probleme psihologice, conflicte familiale, profesionale etc., primea un sfat competent din partea unui psiholog, asistent social sau jurist. Prin acest "experiment", care s-a dovedit un mare succes, in decurs de circa 5 ani s-a redus procentul de na~teri premature la 5-6%, aceasta vorbind de la sine despre importanta suportului

o alta forma de atitudine negativa fata de sarcina este agresiunea asupra fatului. Aceasta agresivitate se manifesta prin lovirea transabdominala a fatului, ca raspuns la mi~carile fetale, uneori cu scopul de autoinducere a avortului, dar alteori pur ~i simplu dintr-o pornire agresiva "per se".

11.Pseudocyesis sau sarcina fan tom ii4


Este fenomenul psihosomatic invers, mult mai frecvent in secolul trecut, care tinde sa scada in frecventa ~i mai ales in persistenta 0 data cu crqterea fiabilitatii metodelor paraclinice de obiectivare a sarcinii (Ris, Ecografie) descrisa in apocrifele hipocratice apare periodic in scrierile medicale ca 0 curiozitate, unele femei producand simptome ale sarcinii (amenoree, marirea abdomenului, pigmentatia de sarcina ~i chiar secretie lactata) ~i mimand la termenul cronologic dureri de na~tere. Pseudocyesis-ul apare la femei cu 0 dorinta puternica, dar nesatisfacuta de a procrea, dar uneori poate fi ~i expresia unei frici vinovate de 0 sarcina nedorita. B azele fiziologice ale unei pani din simptomele fizice sunt reprezentate de 0 cre~tere a gonadotropinelor, estrogenilor, progesteronului, dar

350

TRATAT DE OBSTETRlC4

psihologic al gravidei ~i a unei atitudini psihosomatice ~i holistice in acest domeniu. Daca privim lucrurile "invers", din punct de vedere somato-psihic, trebuie sa remarcam ca 0 situatie somatica perceputa ca amenintatoare pentru imagine a "copilului psihic", care ar periclita perfectiunea acestuia, este de natura sa duca la un rejet psihologic al unui copil perceput ca "imperfect" . Pe aceasta linie se inscriu amenintarile de avort, traumatismele din timpul sarcinii, bolile infeqioase etc., care sunt percepute ca susceptibile de a leza fatuI. Pe de alta parte, trebuie sa ne preocupam de 0 serie de evenimente patologice din timpul sarciriii, in care sunt implicati factori fizici ~i psihici in procente dificil de apreciat. Astfel este cazul emezei gravidice, care este interpretata ca 0 incercare de a rejeta sarcina prin voma, aceasta reprezentand un "avort simbolic", pica sau parorexia, care este mult mai frecventa (in formele sale minore) decat ~tiu obstetricienii (Harries ~i Huges, 1958, gasesc 187 de cazuri la 991 gravide), reprezentand un eveniment psihosomatic inutil de argumentat5. H.T.A.I.S., boala a teoriilor, in care etiologia este necunoscuta, in care pana ~i patogenia ~i tratamentul sunt Inca incerte ~i, aleatorii, pare sa releve cel putin 0 latura psihosomatica in etiologia sa. Exista studii care par a indica unele trasaturi psiho-afective care tind sa schiteze un adevarat "profil" al gravidei cu H.T.A.I.S. Consecinta practica trebuie sa fie recunoa~terea acestei categorii de gravide ca una cu risc ob stet0 . rical crescut, care necesita 0 dispensarizare, psihoprofilaxie ~i 0 ingrijire speciala pe tot parcursul sarClllll.

cu sentinta divina: "Voi mari foarte mult suferinta ~i insarcinarea ta; cu durere vei na~te copii" (Geneza 3/16). De altfel, in traditia iudeo-cre~tina a existat 0 atitudine negativa fata de sexualitate, dar una pozitiva fata de materniiate, privita ca 0 stare privilegiata ~i incarcata de sfintenie. Transformarea femeii din "amanta a propriului so1" in mama trebuie sa treaca prin suferinta purificatoare, prin catarsisul "na~terii in dureri", pentru a ajunge in ochii familiei, ai societatii, dar ~i ai sai proprii, 0 "sfanta", respectata de toti membrii acestora. Cateva rep ere sumare ale tentativelor de surmontare a durerilor la na~tere trebuie rememorate: in 1591 0 moa~a scotiana a fost arsa pe rug pentru ca a administrat opiu la na~tere; la 19.01.1847 J.Y. Shimpson a folosit eterul ca analgezic la na~tere; in 1853 regina Victoria na~te cu anestezie cu cloroform; in secolul nostru s-au fkut mai multe tentative de a dezvolta 0 tehnica a na~terii fara dureri. Daca in ultimele decenii analgezia epidurala a ca~tigat teren, in ultimii ani au aparut tot mai evidente neajunsurile ~i limitele sale. Astfel, au aparut doua concluzii care se impuneau: 1. Na~terea ar fi unicul fenomen fiziologic dureros, constituind astfel 0 exceptie in natura, ceea ce nu este plauzibil; deci, ea nu ar trebui sa fie dureroasa (doar na~terea patologica este dureroasa); 2. Daca durerea la na~tere este un fenomen psihosomatic, in mod necesar ~i terapia ei trebuie sa fie psihosomatica. In 1933 Grantly Dick Read arata ca durerea la na~tere se bazeaza pe idei preconcepute, pe tipare culturale, frica ~i atitudine negativa, consecinta terapeutica a acestor constatari fiind "Prepared childbirth tehniques", adica, in esenta: "informare, relaxare, respiratie". In anii ' 50 apare conceptul psihoprofilaxiei, ca 0 consecinta a reflexoterapiei pavloviste in Uniunea Sovietica, precum ~i in Franta, promotorul ei de frunte fiind Ferdinand Lamaze. Englezul Dick Read, obstetrician care a publicat "Childbirth without fear" (1944), arata ca na~terea normala nu trebuie sa doara, na~terea devine dureroasa doar Ciind este patologica. De altfel, na~terea dureroasa reprezinta un cere vicios, compus din anxietate, tensiune, spasm, durere, aceste na~teri fiind trenante, penibile ~i frecvent distocice. Teama de "durerile facerii" s-a transmis din mama in fiica de aproape 2000 de ani, cu 0

Psihosomatica

parturitiei normale

Na~terea a reprezentat in to ate timpurile un fenomen central atat din punctul de vedere al femeii, cat ~i al mediului familial ~i macrosocial, reflectand atitudinea unei societati fata de propriul sau viitor. Daca in civilizatiile precre~tine ea a fost privita ca un fenomen natural, in cele cre~tinoiudaice reprezinta un concept mistico-culturaI. Acest lucru este ilustrat ~i de atitudinea traditionala de ostilitate, atat a clerului cat ~i a corpului medical, fata de analgezia la na~tere, care ar fi in contradictie

Capitolul 5 - CONDUITA PRENATAL4

351

consecventa ~i tenacitate demne de 0 cauza mai buna. 19noranta ~i dezinformarea genereaza adevarate angoase tinerelor femei, care i~i reprezinta terifiant expulzia unui fat, perceput mare ~i agresiv, prin caile genitale, apreciate ca incompetente pentru acest fenomen. lata de ce, in cazul acestor femei, durerile din perioda unu, dar mai ales din expulzie sunt percepute ca "sfa~ietoare", extrem de acute, corespunzand reprezentarii mentale mai sus amintite (fig. 5.2.1). Contextul socio- familial, cultural ~i religios din care provine are 0 mare importanta asupra atitudinii femeii fata de na~tere. Mediul socio-cultural defavorizat, violenta general a (fizica, sexuala, de limbaj, psihologica etc.) nu fac decat sa accentueze atitudinea retractila a unei parturiente, care nu face decat sa schimbe rolul de "sotie (eventual mama)victima" a mentalita!ii familiale, in eel de "parturienta-victima", pierduta, dezorientata ~i terifiata de mediul spitalicesc, de medicii ~i moa~ele, perceputi ca ostili, care vorbesc un jargon necunoscut, ~i de instrumentarul medical, perceput ca instrumente de tortur~L In cazul acestor parturiente, fenomenele psihosomatice (de la ~oc emotional la fenomene psiho-vegetative evidente, vasoconstriqie, tahicardie, oscilatii tensionale, spasme musculare etc.) se suprapun, de fapt, fenomenelor psihosomatice dintr-o camera de tortura. Daca acestei conceptii i se

Fig. 5.2.1. Mecanismul

durerii la na~tere

suprapune ~i 0 atitudine impersonala, rece, distanta, specifica "medicinei de organ", din partea personalului medical (care se ocupa, de exemplu, de un uter cicatricial ~i nu de d-na Popescu, care a venit sa~i nasca copilul), atunci aceasta avalan~a psihosomatica distructiva nu face decat sa se amplifice exponential. Fortarea na~terii, care este un fenomen natural, greu cuantificabil in tiparele rigide ale obstetricii moderne, este, de asemenea, generatoare de tensiuni, angoase ~i, in ultima instanta, de durere evitabila. M. O'Regan (1998) arata ca, in ciuda faptului ca na~terea a fost impartita in perioade ~i timpi distinqi, ea poate fi inteleasa doar ca un tot unitar, care are 0 "curgere" ~i un ritm al sau propriu. Acest fenomen extrem de intens, atat din punct de vedere fizic, cat ~i psiho-emotional, este foarte greu de fortat in tip are rigide. Managementul activ al travaliului (concePtia dominant a a celei de-a doua jumatati a secolului XX), prin definirea foarte exacta a unor parametri considerati obligatorii (timp, dilatatie, progresiunea mobilului fetal), pe langa riscul mare al iatrogeniei, nu face decat sa eticheteze 45% din parturiente, care nu se incadreaza in ace~ti parametri ca anormale. Tendinta aceasta se datoreaza suficientei, conceptiei rigide mecaniciste, de organ, a obstetricienilor care i~i imagineaza conducerea unei na~teri ca ~i conducerea unui automobil pe ~osea, adica de a-I accelera, frana ~i dirija dupa bunul plac. Atitudinea holistica, psihoomatica, obstetricala moderna se opune concePtiei mai sus amintite, printr-o atitudine personalizata, plina de caldura, in care parturienta este un membru activ al echipei obstetricale, 0 partenera privilegiata in aqiunea comuna, al carei scop este na~terea unui fat sanatos, acest eveniment fiind, de fapt, unul fericit din to ate punctele de vedere. Pe plan mondial, exista astazi doua categorii de "management" psihosomatic al na~terii. Prima rep~ezinta pregatirea complexa pe tot parcursul sarcinii; din ea fac parte informarea ("intunericul na~te mon~tri"), conditionarea gravidei de a percepe sarcina ~i na~terea ca fenomene fiziologice ~i profund pozitive, precum ~i 0 mare varietate de tehnici (de la gimnastica respiratorie, la training autogen etc.), de focalizare a atentiei parturientei spre altceva dedit spre contraqiile uterine dureroase. A doua categorie se refera la tehnicile de

352 hipnorelaxare la na~tere, care au avantaje evidente din punct de vedere al eficientd (travaliu mai scurt, medicatie minima, manevre obstetricale reduse), cat ~i din punctul necesita pregatire de vedere al timpului afectat indelungata in sarcina). (nu

TRATAT DE OBSTETRICA

Psihosomatica lehuzieF
Primele zile post-partum reprezinta 0 perioada de recuperare a fortelor (fizice ~i psihice), culminand in ziua 3-5, la circa 50% din lehuze, cu 0 stare tranzitorie de depresie. Aceasta stare, cunoscuta ca "maternity blues" in literatura anglo-saxona, se caracterizeaza prin anxietate, iritabilitate, cefalee, depersonalizare, confuzie, depresie ~i amnezie. Lehuza este extrem de sensibila la orice frustrare, plange u~or, fiind ea insa~i, uneori, con~tienta de aceasta stare, care nu 0 caracterizeaza in general. Esenta acestei stari nu este depresia, ci, mai ales, labilitatea emotionala, aceasta putand sa se schimbe de la 0 clipa la alta. Varful acestui status psihosomatic particular se situeaza in Europa intre zilele 3-5 din postpartum, dar el are variatii etnografice, osciland intre ziua I, la femeile jamaicane ~i ziua a zecea pentru cele din Tanzania. De asemenea, s-au notat variatii etnografice privind incidenta sindromului: in SUA, Marea Britanie ~i ltalia aceasta variaza intre 42-76%, este in Jamaica mai 60%, in China ~i Germania in Japonia e mai putin frecventa mult - 29-41 %, pe cand 13-26%.

lstoricul hipnoterapiei intra-partum pornqte din anii '50: Abranson ~i Heron, (1980), Michael (1952), Barbara Devenport-Slack (1975), pana la Chiasson SW. (1990), Joyce 1. D'eon (1989) ~i Herbert Spiegel (Th.N.Y. Academy of Sciences, NY, 1977), (Eye Roll Technique), in ultimele decenii, care considera necesara 0 induqie de doar 5-10 minute. Toate aceste tehnici de hipnorelaxare se bazeaza

pe sugestia conform careia to ate momentele na~terii trebuie percepute nedureros, intr-o stare de con~tiinta modificata, relaxare musculara, lini~te, semiintuneric ~i incredere in echipa obstetricala, dar mai ales in capacitatile proprii de surmontare a na~terii, intelese ca 0 incercare, ca 0 masura a propriei capacitati de a realiza un act profund feminin ~i pozitiv6. De altfel, una din ideile prevalente care trebuie inoculate parturientei este cea conform careia na~terea ar fi un fenomen fiziologic, iar fenomenele fiziologice nu sunt niciodata dureroase. Daca na~terea ar fi dureroasa prin ea insa~i, adica inclusiv na~terea la regula mai sus eutocica, ea ar fi 0 exceptie amintita, ori in natura nu exista exceptii. Gravida trebuie convinsa ca orice femeie "~tie sa nasca", iar obstetricianul trebuie convins sa nu perturbe un fenomen natural intempestive. in plina desfa~urare, prin interventii

rar intalnita

similara interventiilor Parturitia este 0 trauma ginecologice in sfera genitala, comparatia fiind facuta de multi cercetatori, care au gasit 0 similitudine a simptomelor, precum ~i a evolutiei lor in timp.

Etiologie. 0

serie de teorii au fost avansate

Puerperalitatea

normaHi

Impactul emotional al na$terii


Pentru marea majoritate a mamelor na~terea este unul din momentele supreme ale existentei lor. lmediat dupa na~tere mamele sunt cuprinse de un sentiment profund de euforie ~i u~urare. In "Psihologia na~terii" (1983), Brudal scrie: "Pentru unele femei, actul na~terii poate fi 0 experientii de varf. lmediat dupa expulzie, ele se simt extraordinar de puternice ~i importante. Pentru unele, expulzia este 0 experienta emotionala. Une1e din femei, dupa na~tere intra intr-o stare de con~tiinta similara extazului". Aceasta stare de imensa bucurie, satisfaqie, senzatie de implinire poate dura cateva zile, impiedicand proaspata lehuza sa doarma.

pentru a explica "maternity blues". Pearce crede ca depresia din lehuzie este datorata insomniei. 0 echipa de cercetatori din Wtirzburg considera ca iritabilitatea ~i anxietatea sunt mai frecvente decat depresia ~i sugereaza ca ar fi vorba de 0 forma de neurastenie, similara cu cea care apare in unele boli somatice, cum ar fi endocrinopatiile sau unele interventii chirurgicale de exereza. Dezamagirea este baza unei alte teorii, care arata ca ar fi vorba de 0 reaqie de tristete fata de unele expectante exagerate, in legatura cu na~terea in sine, cu aspectul copilului, reaqia sotului ~i a familiei, precum ~i fata de "bucuria de a fi mama" sau fata de sexul a~teptat al copilului. 1. Brockington crede ca "maternity blues" este pur ~i simplu reaqia de sfaqit a euforiei din post-partum. Oricare ar fi adevarul, obstetricienii au invatat empiric ca lehuzele in aceasta perioada au 0 nevoie crescuta de afeqiune, ata~ament, psihoterapie indi-

Capitolul

5 - CONDUITA PRENATAL4
1994, 101, pp. 404-408 Pattison RC, Theron GB: Inter-observer

353

viduali"i ~i de cuplu, 0 astfel de atitudine grabind atenuarea ~i apoi dispari!ia simptomelor. In orice caz, "maternity blues" nu trebuie confundat cu psihoza de lacta!ie, care reprezinta 0 entitate psihopatologica patenta ~i diferita, atat calitativ, cat ~i cantitativ, ~i care nu face obiectul acestui capitol.

7.

varia-

8.

tion in symphysis-fundus measurements, S Afr Med J, 1989, 76, pp. 621-622 Prins CA, Theron GB, Steyn DW, Geerts LTGM
~.a.: Total perinatally related wastage at Tyberg Hospital- a comparaison between 1986 and 1993,

9.

S Afr Med J, 1987, 87, pp. 808-814 Thompson ML, Theron GB, Fatti LP: Predictive

5.1. Supravegherea ~i ingrijirea sarcinii


H. Odendaal
1. Alfirevic Z, Neilson JP: The current status of in obstetrics. CUfr Opin 114-118 JC, Malamud J

value of conditional centile charts for weight and fundal height in pregnancy in detecting light for gestational age births, Eur J Obstet Gynecol
Reprod BioI, 1997, 72, pp. 3-8

Doppler sonography
2.

5.2. Notiuni de psihosomatidi in obstetridi


P. Chitulea
1. Bitzer J, Stauber M: Psyhosomatic Obstetrics and Gynecology, Basel Monduzzi Editore, 1995 2. Brockington I: Motherhood and Mental Health,
3. Oxford University Press, 1988 Chitulea P: Modifidiri psihice $i psihosomatice Ed. Univers, Oradea, fnsarcina$ipuerperalitate, 1994 De1croix M, Feldman-Desrousseaux 1990 E: Naitre,

Obstet Gynecol, 1996, 8, pp. Belizan JM, Villar J, Nardin

~.a.: Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple method: measurement of uterine height,
3. Am J Obstet Gynecol, 1978, 131, pp. 643-646 Eskes TK, Steegers- Theunissen RP: Primary pre-

vention of neural tube defects with folic acid ,Em


J Obstet 147-152 4. Gray DL, Gynecol Crane Reprod JP: BioI, 1994, 53, pp.

Optimal nuchal-skin fold tresholds based on gestational age for prenatal detection of Down syndrome ,Am J Obstet Gynecol,
1282-1286 Lindmark G, Nylstrom L:

4. 5. 6.

aujourdhui Inter Editions, Paris,

5.

1994, 171, pp. Munjana SP,

Randomised controlled trial of a reduced-visits programme of antenatale care in Harare, Zimbabwe, Lancet 1996; 348, pp. 364-369 6. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ: The role of Doppler velocimetry in the management of high risk pregnancies, Br J Obstet Gynecol,

Lazarescu M: Psihopatologie clinica, Ed. Helicon, Timi~oara, 1994 Munteanu I, Ripmann E, Hrubaru N: MaternalFetal Risk in Gestosis, CIC, Edizzioni Internazionali, Roma, 1996 Tiba J: Sziileszeti pszichQszomatika in Pszichoszomatika a gyakorlatban Ed. by Pszichoteam, Budapest, 1989.

7.

NASTEREA NORMALA

pentru a produce contraqii coordonate ~i suficient de puternice ca sa determine dilatarea co1ului ~i coborarea fatului.

1. Munteanu, Viorica Karadja


Aducerea pe lume a unei noi vieti, sau trecerea de la viata intrauterina la cea extrauterina, sau, altfe1 spus, na~terea, este un fenomen natural ce are inca multe 1aturi necunoscute. Na~terea a fost definita in Dictionarul Webster al Seco1u1ui XX, in 1979, ca "Actul de a aduce pe lume sau de a fi nascut, actu1 de a da na~tere; na~terea copi1ului"s. Din punct de vedere obstetrical, na~terea este ansamblu1 fenomenelor ce duc la expulzia fatului ~i a anexelor fetale din organismu1 matern. Mecanismele prin care na~terea umana este declan~ata spontan, fie la termen, fie inainte de termen, nu sunt suficient cunoscute. Daca problema este privita din punct de vedere fiziologic, putem aminti ipoteza ca na~terea este initiata in ace1a~i timp cu conceptia. In felu1 acesta prob1ema nu este, insa, abordata in ansamblul ei.

Procesu1 na~terii uterine poate fi impartit in 4 stari funqionale: fazele 0, 1, 2 ~i 3. Impartirea a fost facuta pentru a recunoa~te modificari1e majore, uterine, morfologice ~i funqionale ~i a progresa in mod ordonat ~i cronologic2. Faza 0 este considerata preludiu1 na~terii; este faza de lini~te, de calm a mu~chiu1ui uterin neted ~i a rigiditatii cervicale. Faza 0 este men tin uta prin inhibarea funqiei contractile ~i stoparea tendintelor mecanice ~i chimice ale uteru1ui de a-~i goli continutul. Faza 1 este intervalul de pregatire a uterului pentru travaliu, faza de transformari functionale suferite de miometru ~i col. Aceasta faza este, de obicei, identificata clinic cu ultimele zile de sarcina, zile in care au loc: maturatia cervicala, cre~terea frecventei contractii1or uterine nedureroase, dezvoltarea segmentului inferior ~i crqterea iritabilitatii miometriale. Inceputul na~terii corespunde trecerii de la faza 0 la faza 1. Faza a 2-a este perioada travaliului activ, adica faza contraqiilor uterine dureroase care duc la dilatarea colului, la coborarea fatului ~i apoi la expulzia lui. Aceasta faza este impartita, la randul ei, in cele 3 stadii ale travaliului (~tergerea ~i dilatarea colului, expulzia fatului ~i delivrenta). In faza a 3-a are loc recuperarea dupa na~tere; ea este faza de refacere a parturientei. Aceasta faza cu~mineaza cu involutia uterina ~i restabilirea fertilitatii. Durata depinde de durata procesului de alaptare.

o alta ipoteza este aceea ca na~terea incepe 0 data cu travaliul. Dar, la 0 cercetare mai atenta, se
observa ca ~i in acest caz este vorba de 0 abordare ingusta a problemei. Se ~tie ca nu exista nici 0 metoda obiectiva, capabila sa precizeze cand incep contraqiile miometriale efective in cursul unei sarcini. La sfar~itul sarcinii, uterul, care a fost considerat insensibil pana la 36-38 de saptamani, trebuie pregatit

Capitolul 6 - NAS,TEREA Faza

NORMAL4 1 Faza 2 3 Restabilirea Travaliu pacientei

355

activ II Contraqii Conceptie absente Inceputul IPregatirea I pentru travalm uter~lui II Travaliu parturitiei Inceputul travaliului

r
Na~tere

Involutie

uterina

r
fertilitiitii

Restabilirea

Modifidiri anatomice: maturatia , si , dilatatia , colului


Colul uterin este structurat sa protejeze sarcina, sa reziste presiunii datorate statiunii bipede ~i contraqiilor Braxton- Hicks. In ceea ce prive~te structura histologica, la nivel miometrial fibrele musculare netede reprezinta 2/3, iar in structura colului fibrele musculare netede reprezinta 25% la nivel superior, 16% - la nive1 me diu ~i 6% - la nive1 inferior. Tesutu1 conjunctiv, constituit din numeroase e1emente, se prezinta sub forma de fibre mai mu1t sau mai putin organizate. Fibre1e de co1agen sunt continute in principal in substanta fundamentala, iar fibre1e elastice sunt prezente mai ales la nivelu1 istmu1ui. In stroma exista, de asemenea, fibrob1asti, mai mult sau mai putin maturi, care intervin in sinteza ~i digestia co1agenului. In concluzie, stroma cervica1a este in principal formata din tesut conjunctiv ~i tesut muscular neted. In ceea ce prive~te compozitia biochimica, colu1 uterin non gravid con tine 80% apa, iar ce1e 20% de tesut sec sunt constituite in proportie de 85% din colagen: mo1ecula de tropoco1agen este constituita din 3 lanturi de polipeptide legate intre e1e prin punti disulfurice. Acidul aminat ce1 mai important este hidroxiprolina. Dozajul sau este considerat 0 reflectie a cantitatii de co1agen din tesut. Colul este compus in proportie de 70% din co1agen de tip 1 ~i 30% co1agen de tip 3. Aceste molecule se regrupeaza in fibri1e ~i fibre. Substanta fundamental a (proteoglicani ~i glicosaminoglicani) joaca un ro1 important in organizarea ~i 1egaturi1e acestei retele. Proteoglicanii sunt molecule mari, formate dintr-o parte glucidica ~i 0 parte proteica. Unul din constituenti, dermatansulfatul, este ce1 care se leaga

puternic la co1agen ~i joaca un rol important in organizarea ~i fibrogeneza co1agenului. AIti constituenti sunt: e1astina (ce reprezinta intre 0,9% ~i 2,4% din tesutu1 conjunctival colului) ~i fibronectina, ce joaca un ro1 important in orientarea mo1ecu1e1or de co1agen ~i in adeziunea celu1ara18. In ceea ce prive~te componentele enzimatice, au fost gasite numeroase enzime, mai ales in biopsii1e cervica1e efectuate imediat post-partum: sialitransferaza, xi1osidaza, ga1actosidaza, glucosamindaza, co1agenaza, fucosilul ~i ga1actosi1 transferaza16,20.

Maturafia colului
Fenomenele maturatiei cervica1e sunt eta1ate in ultimul trimestru de sarcina ~i pot fi foarte rapide (cateva ore), insotind contractia uterina22 Din punct de vedere clinic, se noteaza 0 inmuiere a colu1ui ~i scaderea rezistentei la di1atatie. Modificari1e biochimice (lnmuierea sau ramolirea) au loc aratand inaintea gradat in u1timele saptamani de gestatie, ca parturitia incepe cu zi1e sau saptamani travaliului.

Lanturi1e de co1agen se rup ~i fragmente1e sunt solubilizate de enzime proteolitice. Glicosaminglicanii - dermatan ~i condroitina - sunt in10cuiti de acidu1 hia1uronic hidrofi1ic, crescand astfe1 continutul de apa al substantei fundamenta1e. Aceste procese modifica consistenta cervixului, care devine moa1e ~i distensibi1, crescand complianta la intindere21. Tehnici1e de masurare a maturatiei cervica1e sunt: A. masuratori B. masuratori clinice; mecanice.

A. Masuditori
Toti autorii

clinice
utilizeaza scoruri semicantitative,

bazate pe diver~i parametri: di1atatia, 1ungimea, pozitia co1ului, toate re1ativ u~or de masurat. In schimb,

356

TRATAT DE OBSTETRlC4

consistenta cervicala in raport cu maturatia este foarte prost apreciata de aceste scoruri. Scorul eel mai cunoscut este eel al lui Bishop (tabelul 6.1.1)l.
Seoml Bishop

Masurarea indicelui de distensie cervical a pe parcursul gestatiei a permis observarea unei cre~teri importante a acestui indice la pacientele la termen
Tabelul 6.1.1.

intermediar anterior si 3 1 ferma fixat 5 1 12 3 la la20 4 mobil 0 intermediara moale scurt ~ters inalt (SO) (40-50) angajat posterior (60-70) aplicat ~ lungime lung

Avantajul principal al acestui scor este acela de a fi international, dar are dezavantajul ca amesteca aspectul calitativ cu eel cantitativ.

~i 0 scadere rapida in post-partum. Cabrol a demonstrat ca valoarea indicelui de distensie este strans corelata cu viteza de dilatatie a colului pe parcursul travaliului, pana la 5 cm. Aceasta relatie este independenta de morfologia cervicala, de varietatea prezentatiei ~i de paritate (tabelul 6.1.2).
Tabelul 6.1.2

B. Masuditori mecanice
Proprietatile mecanice ale colului uterin sunt cele ale unui material vas co-elastic .
lndieele

de distensie eervieaUI

5 17 11 lehuzie, 401 ziua a 10 5-a non gravide 2,So,9 cm/kg saptaffi<lni 4,31,3 S,23,1 cm/kg 222 saptamani 1,4o,6 cm/kg

Comportamentul sau sub efectul unei apasan este asemanator celui descris pentru 0 structura conjunctiva vasculara: daca 0 forta este aplicata pe o astfel de structura, fibrele elastice sunt puse in tensiune primele, ele avand 0 distensibilitate ridicata. Masuratorile cervicale de complianta sau de consistenta au fost efectuate in mai mica masura in clinica umana, din cauza dificultatilor tehnice inerente acestor tipuri de masuratori (masurarea compliantei) sau din cauza absentei unei corelatii evidente intre aceste date ~i comportamen tul cervical (mas urarea consistentei) . Cabrol a pus la punct un cervicotonometru care masoara un indice de distensie cervicala. Acest indice permite 0 cuantificare obiectiva a evolutiei proprietatilor mecanice ale colului uterin in cursul gestatiei. lndicele de distensie este exprimat in cm/kg (relatia este dilatatia/forta). lndicele de distensie este independent de dilatatia initiala a colului ~i eroarea relativa a masuratorii este de 6%.

Prin

utilizarea

unor

astfel

de metode

de

masurare obiectiva se vor face ~i progrese in punerea la punct a unor noi tehnici de maturatie3.

Modificiiri histologice in perioada de maturafie


Se observa 0 infiltratie celulara (Ohlsson): la sfaqitul sarcinii, fibrobla~tii devin mai numero~i, de tip matur. Eiprezinta 0 activitate de fagocitoza prin histiocitele locale ~i celulele de alta origine. Senoteaza, de asemenea, infiltrate celulare (polinucleare, mastocite). Studiile ultrastructurale arata 0 modificare completa a tramei colagenice, care se disperseaza, devine hidratata ~i nu mai este constituita decat din fibre cvasiizolate. Fibrele sunt mai fine ~i mai efilate dupa saptamana a 25-a.

Modificiiri biochimice in perioada de maturafie


Ele sunt mult mai marc ate la nivelul colagenului. Se crede ca maturatia colului nu este explicata printr-o veritabila scadere a concentratiei

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4


In colagen. Exista 0 dispersie, 0 separare a fibrelor

357 Aceasta maturare se accelereaza pe parcursul travaliului normal sau In na~terea prematura prin cre~terea colagenazei, detectabila In ser. Aceasta colagenaza degradeaza colagenul recent format, respectand colagenul mai vechi. Acest colagen mai vechi ~i afluxul ulterior de inhibitori serici vor proteja colul de 0 maturatie foarte completa ~i vor permite reconstituirea lui In post-partum.

~i distrugere a retelei, fibra In sine ramanand intacta In structura sa (Ekmann, 1986). Acest autor a demonstrat ca mai ridicat la la cele cu un Uldbjerg colagenolitice totalul colagenului nonextractil este femeile avand colul "necopt", decat col "copt". a gasit 0 cre~tere regulata a activitatii In cursul sarcinii (multiplicata cu

zece la sfar~itul sarcinii). Elastaza leucocitara cre~te la sfaqitul sarcinii. Studiul lui Martin confirma aceasta cre~tere a activitatii colagenolitice. Ea se traduce printr-o scadere a continutului cervical In hidroxiproline (acid aminat caracteristic colagenului). Aceasta cre~tere este importanta la nivelul colului, dar activitatea colagenazei serice ramane constanta. W oessner a aratat ca, la nivelul colului uterin, colagenaza este de 13-14 ori mai activa In caz de travaliu (dilatatie 4-8 cm) decat In absenta travaliului (dilatatie 0-2 cm). In ceea ce prive~te modificarile glicosaminglicanilor, se noteaza 0 diminuare a dermatan sulfatilor ~i a condroitinsulfatilor, ca ~i 0 cre~tere importanta a concentratiei In acid hialuronic. Se observa, In plus, 0 hidratare importanta a colului cu dispersia tramei colagenice. Studii recente In imunofluorescenta, efectuate de Compan, completeaza aceasta imagine de ansamblu a diminuarii colagenului, In special dupa aplicarea de prostaglandine. Osmers a demonstrat ca exista 0 cre~tere a colagenazei dupa aplicare locala a prostaglandinei
E2, dar aceasta aqiune este fugace ~i maximum de activitate este observata la 1-2 ore dupa aplicare la multipare ~i la 4 ore la primipare. Aceasta activitate, diferita In timp, poate explica diferentele observate In comportamentul colului la multipare ~i primipare. Actualmente, fenomenul dispersiei fibrelor de colagen se interpreteaza prin schimbari In structura, legate de interaqiunea colagenului cu proteoglicanii ~i mucoproteinele. Exista, de asemenea, modificari In sistemul

Reglarea maturarii colului


Este un sistem multifactorial Steroizii Estrogenii au aqiuni multiple, demonstriinduse ca la nivelul colului ei duc la cre~terea compliantei cervicale. Sulfatul de DHEA (precursor al estrogenilor) coluluil9. este capabil sa amelioreze Inmuierea Prin administrarea estradiolului valerat Intrun gel, intracervical, Cabrol a obtinut 0 cre~tere a scorului cervical la inductie, la mai putin de 24 de ore dupa aplicarea gelului, fapt nedepistat la lotul martor4. Mifepristona Acest harm on este un antiprogesteron putemic, dar, In acela~i timp, ~i un antiandrogen ~i antiglucocorticoid. El ridica blocul progesteronic, factor determinant In declan~area travaliului la unele specii animale. Se pare ca ar Inlatura inhibitia colagenazelor data de progesteron. Mifepristona (preparatul Mifegyne) este utilizata la Intreruperea sarcinii In primul ~i al 2-lea trimestru de sarcina, la inducerea travaliului In sarcina oprita In evolutie sau In caz de fat mort intrauterin. Prostaglandinele Sunt, probabil, cele mai active, dar este foarte dificil sa se separe aqiunea lor asupra contraqiei uterine de aqiunea de maturatie a col ul Ui1.7,14,15. 1. Prostaglandina Fp, (PGF2 a) Studiile au fost initiate de Embrey. Se pare Inca insuficient cunoscut.

enzimatic care interfereaza asupra glicoproteinelor ~i a glicosaminglicanilor. In concluzie, In cursul sarcinii normale, actiunea sistemelor enzimatice de sinteza ~i de degradare duce la 0 maturare biochimica progresiva a colului: remodelajul glicosaminglicanilor cu diminuarea dermatansulfatilor, modificari ale colagenului cu sinteza de colagen, mai u~or extractil.

ca efectul de maturatie cervicala il PGF2a este mai mult rezultatul stimularii activitatii musculare deciit un efect propriu asupra tesutului conjunctiv. Ea 2. Prostaglandina E2 (PGE2) modifica caracteristicile mecanice ale

colului, independent de activitatea corporeala. Toate studiile efectuate de Noah (1987), Rayburn (1989), Insull (1989), Rudigoz ~i Delignette (1991) au demonstrat existenta fenomenelor de maturatie cervi-

358

TRATAT DE OBSTETRlC4

cala dupa aplicarea de PGE2, independent de efectul asupra contractiei uterine8,l7,20. Relaxina Relaxina este un hormon polipeptidic, cu structura apropiata insulinei, secretat de corpul galben de sarcina, care joaca un rol important in maturarea tesutului conjunctiv cervical la mai multe specii animale. La specia umana efectele relaxinei nu sunt pe deplin elucid~te. Metabolitii acidului arahidonic In afar a de prostaglandine, despre care s-a amintit, ~i alti metaboliti ar putea interveni in acest proces, ca, de exemplu, leucotrienele, care aqioneaza in reglarea maturatiei cervicale in sinergie cu PGE2. Peptidele VIP (vaso-intestinal polipeptide) se gasesc in concentratie mare la nivelul colului uterin ~i a regiunii istmice (3 ,5O,3 pmol/g de tesut, la nivelul colului, in comparatie cu 1,32O,1 pmol/g, la nivelul fundului uterin). VIP sunt vasodilatatoare puternice, action and prin reglarea debitului sanguin local.

Principalul obstacol la na~tere este reprezentat de col, organ specific speciei umane. In timpul sarcinii ~i al na~terii se produc interaqiuni constante intre fenomenele de maturatie ~i cele de dilatatie, provocate mai ales prin aqiunea contraqiei uterine pe un col normal, prin intermediul segmentului inferior ~i al mobilului fetal.

Metode de masurare a dilatatiei A. Metode clinice:


In practica cotidiana, masurareaeste in special clinica. Exprimata in centimetri, precizia masuratorii este mai putin importanta. Masuratoarea digital a se face prin tu~eu vaginal, cu toate precautiile neCesare pentru a evita riscul de infectie. In acest scop se poate aprecia dilatatia ~i prin tu~eu rectal (Kroenig), dar acest procedeu nu se folosqte de rutina. Pentru a fi apreciata in mod eficace, dilatatia este raportata la 0 curba numita partograma. Comparand masuratorile intre ele se observa diferente import ante , de 1 - 2 cm de la un observator la altul (variatii interobservator), uneori chiar la acela~i observator (variatii intraobservator).

Relafia fntre contracfia uterinii $i dilatarea colului


Aceasta relatie este evidenta pe plan clinic ~i se cunoa~te deja actiunea ocitocinei, ce induce contraqii uterine ~i contribuie astfel ~i la maturatia cervicala. Exista 0 relatie destul de precisa intre durata, intensitatea ~i frecventa contraqiilor uterine, pe de o parte, ~i gradul dilatatiei colului uterin, pe de alta parte (Lidgren). Inaintea unei dilatatii de 5 cm, fenomenele de maturatie pot juca ~i ele un asemenea rol. In faza actuala este imposibil de precizat daca fenomenele mecanice (traqiunea asupra lanturilor proteice) pot induce ele insele modificari biochimice sau, de fapt, modificarile biochimice sunt cele care induc 0 maturatie secundara.

B. Masuriitori paraclinice:
Tipurile de instrumente utilizate au fost descrise de Van DesseF3. Cervicometre mecanice sau electromecanice: pe col se fixeaza pense sau agrafe, legate la un potentiometru, care traduce dilatatia sub forma unei curbe. Cervicometrele electromagnetice constau in doua bobine de induqie fixate pe marginile cervicale. Un curent electric ata~at la una din bobine creeaza un camp magnetic, care este detectat in bobina opus a ~i inregistrat (Wolf). Cervicometre ultrasonice: pe cale vaginala se poate masura dilatatia orificiului extern ~i intern in timpul sarcinii. Aceste metode nu au fost folosite in timpul travaliului. Cele mai multe masuratori s-au efectuat prin metode directe, ata~and doi captori ultrasonici de 0 parte ~i de alta a buzelor colului, dar aceste tehnici nu au fost utilizate de rutina.

Dilatatia colului uterin


Dilatatia colului uterin permite na~terea, punand in evidenta: un motor: contraqia uterina; un obstacol: colul, care va suporta mai intai 0 maturatie, apoi se va dilata sub influenta contraqiei uterine; un mobil: prezentatia fetala; un defileu osos.

Descrierea clinica $tergerea


~tergerea colului este un fenomen mal u~or de observat la primipare.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA Colul se scurteaza, in timp ce orificiul intern ~i cel extern raman inchise, apoi el se ~terge in intregime. Aceasta ~tergere se poate produce la sfar~itul sarcinii; lungimea colului trece de la 30-43 mm la 5 mm, cel putin. Acest fenomen este concomitent cu cel al maturatiei ~i cele doua faze, ~tergerea ~i dilatarea, sunt frecvent telescopate la multipare. ~tergerea colului este legata de incorporarea orificiului intern la partea inferioara a segmentului inferior. Cand ~tergerea este terminata, poate incepe dilatatia.

359

Dilatatia
Prima faza a dilatatiei este destul de lunga. Ea coincide, de obicei, cu debutul travaliului (mai mult de doua contraqii uterine in 10 minute), dar uneori ea II precede. Alura sinusoidala a curbei de dilatatie a fost descrisa de Friedman9,10,11 ,12,13. Prima faza de latenta este cea mai lunga (6-8 ore la primipare, pana la aproximativ 2-3 cm). Urmeaza faza activa, mult mai rapida: viteza de dilatare a colului este de pana la 3 cm pe ora. A treia faza de deceleratie se situeaza dupa 8 cm ~i precede perioada de expulzie. In na~terea normala, viteza de dilatatie nu trebuie sa fie sub 1 cm/ora la primipare ~i sub 1,5 cm la multipare. Factorii ce intervin in mecanismul dilatatiei: Contraqia uterina reprezinta motorul. Contraqia uterina are trei efecte: de cre~tere a presiunii intrauterine; de apasare prin intermediul pungii apelor ~i1sau a prezentatiei; de traqiune directa pe col pnn intermediul segmentului inferior ~i prin scurtarea fibrelor uterine; Colul uterin reprezinta obstacolul; Mobilul fetal joaca un rol important, pentru ca, impreuna cu punga apelor, apasa direct pe orificiul intern al colului.

proprietatile individuale ale fibrelor musculare, de organizarea arhitecturala in situ a acestor fibre ~i de proprietatile mecanice ale tesutului conjunctiv. Printre organitele celulare cu importanta funqionala, din punct de vedere ultrastructural, ale fibrei miometriale se numara ~i proteinele contractile de tipul miofilamentelor groase: miozina, precum ~i de tipul filamentelor subtiri: actina ~i tropomiozina. Mecanismul contraqiei mu~chiului neted (uterin) este asemanator cu cel al mu~chiului striat ~i rezulta din interaqiunea ciclicii dintre filamentele de miozina ~i actina. Alte proteine cu rol important in mu~chiul neted sunt calmodulina ~i caldesmonul. Calmodulina este 0 proteina descoperita de Cheung in 1970 ~i reprezinta senzorul calcic primar, iar ca1desmonul este 0 protein a ce leaga actina, avand un potential inhibitor ridicat asupra activitatii cofactorului actina-tropomiozina. Sistemul actina-tropomiozina-caldesmon este inhibat de cuplul calciu-calmodulina. In absenta ionului de calciu, caldesmonul leaga actina' ~i intercepteaza reactia cu miozina. In prezenta ionului de calciu, caldesmonul leaga complexul calciucalmodulina ~i este disociat de actina. Alternativele legarii calmodulinei sau filamentelor de actiFla sunt, deci, dependente de concentratiile calcice, realizand a~a-numitul mecanism "flip-flop binding". Contractilitatea miometrului este crescuta sub influenta substantelor care cresc nivelul calciului intracelular (ocitocina, prostaglandine, estrogeni, agoni~ti adrenergici, angiotensina II), iar re1axarea miometriala se produce atunci cand concentratia calciului scade sub influenta agoni~tilor betaadrenergici, a progesteronului ~i a relaxinei6 Energia necesara contraqiei miometriale este obtinuta prin hidroliza ATP, in urma interaqiunii actina-miozina, iar gradul contraqiei este controlat de concentratiile ionului de calciu din vecinatatea proteinelor contractile2,11 ,16. Miometrul apartine grupului de musculatura neteda care este activa in mod spontan. In absenta oricarui stimul nervos sau hormonal, un lambou izolat de miometru se contracta in mod regulat. La baza acestui mecanism miogen sta depolarizarea spontana a celulelor pace-maker, la care depolarizarea lenta a membranei precede generarea potentialelor de aqiune. In diferite etape ale gestatiei, miometrul

Modifidiri bio-moleculare in fiziologia contractiei uterine din travaliu

Mecanismele electrice $i moleculare ale contractiei


Activitatea contractila a uterului depinde de

360

TRATAT DE OBSTETRIC4

uman poate prezenta trei tipuri de potentiale de aqiune: sub forma de curbe ascutite, in "platou" sau intermediar. In miometrul uman potentialul de repaus este de 45-50 mV. Forma ~i amplitudinea potentialelor de actiune depind de stadiul gestatiei. In general, pic-ul potentialului de aqiune (depolarizarea celulara maxima) este determinat de intrarea calciului, iar faza de repolarizare - de 0 inactivare a canalelor de calciu, asociata cu un aflux de K. Celulele miometriale pot prezenta 0 activitate pace-maker, caracterizata prin variatii lente ale potentialului de membrana, variatii ce produc potentiale de aqiune. Se pot distinge depolarizari lente, care provoaca potentiale de aqiune grupate in salve, ~i depolarizari rapide, care controleaza frecventa aparitiei potentialelor de aqiune in interiorul sal velor25. Gradientul potentialului pace-maker ~i durata potentialului de actiune pot fi influentate prin diferiti agenti exogeni, utilizati in terapeutica. De~i rolul ionului de magneziu in reglarea contraqiei uterine nu este pe deplin elucidat, sulfatul de magneziu este un agent tocolitic des utilizat in practica. Ionul de magneziu produce scaderea potentialelor de aqiune, ducand la alterarea frecventei contraqiei spontane, actiune realizata prin interceptarea fenomenelor de
membranal3.

prezenta contractiilor uterine ante-partum. Contractilitatea uterina inregistreaza 0 cre~tere a intensitatii cu aproximativ trei zile inaintea declan~arii spontane a travaliului, fenomen valabil pentru na~terile premature, la termen ~i in sarcinile prelungite. Dupa saptamana a 30-a contractiile uterine cresc in intensitate ~i in frecventa, fiind mai ordonate ~i atingand valori de 50 UM. Gradientul ionilor de calciu intre citoplasma ~i compartimentul extracelular este de ordinul a 100. Schimburile ion ice sunt minime daca membrana se gasqte la potentialul sau de repaus, dar ele cresc intr-o maniera spectaculoasa daca se produce 0 depolarizare. Gradientele de repaus sunt induse de sisteme active de transport ionic consumatoare de energie (ATP) ~i mentinute datorita unei permeabilitati scazute a membranei pentru ioni, in conditii de repaus. Canalele de calciu joaca un ral fundamental in reglarea intrarii calciului in citoplasma, deci in contraqie. Curentul ce intra, care insote~te aparitia potentialului de aqiune, este un curent calcic la nivelul "canalelor calcice voltaj-dependente" (Vac: Voltaje operated channels; Parkingtont,2o. Exista doua tipuri principale de canale de calciu: L (long lasting) ~i T (transient). Deschiderea acestor canale este de durata foarte scurta (1 msec) in ambele cazuri, dar canalele de tip T sunt active doar pentru un scurt moment dupa schimbarea potentialului de membrana, in timp ce canalele de tip L sunt active continuu, pe toata perioada schimbarii de potentiaFl,22. Aceste canale se caracterizeaza printr-o anume sensibilitate la diveqi inhibitori dihidropiridinici: nifedipina, nicardipina, isradipina. CanaleIe L sunt in totalitate blocate de dihidropiridine, spre deosebire de canalele T. Predominante sunt canalele L, deoarece doar 15% din celulele miometriale poseda canale de tip T. Canalele de potasiu au un rol important in mentinerea potentialului de repaus ~i in reintoarcerea membranei la potentialul sau de origine, dupa un potential de aqiune. Exista mai multe tipuri de canale de potasiu, care difera in funqie de conductanta lor, de proprietatile de deschidere/inchidere, de farmacologia lor (sensibilitatea la blocantii canalelor de potasiu: tetraetilamoniu, tetraaminopirina) sau de sensibilitatea lor la calciu. Exista cel putin trei tipuri de canale potasice diferite. Une1e canale de

S-a constatat ca potentialul de aqiune poate aparea fara potential pace-maker prealabil, celula fiind depolarizata prin propagarea unei activitati electrice, care provine de la 0 celula pace-maker situata la distanta (celula pace-follower). Faptul ca aceea~i celula musculara poate prezenta succesiv un comportament de tip pace-maker ~i unul de tip pace-follower constituie 0 particularitate importanta a uterului. Amplitudinea contraqiei uterine este determinata de frecventa potentialelor de aqiune, iar durata depinde de perioadele de timp in care sunt manifeste salvele de potential. Pana in saptamana a 30-a activitatea uterina are valori sub 20 UM, corespunzatoare unor contractii foarte slabe, care raman localizate in aria uterina un de apar. Din timp in timp pot aparea contraqii ceva mai ample, contraqiile Braxton-HicksI8,3. In 1872 J. Braxton-Hicks releva faptul ca uterul prezinta contractii spontane, urmate de relaxare, iar in 1959 Caldeyro-Barcia ~i Poseiro confirma

Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4

361

potasiu sunt activate de calciu: in cursul intrarii masive a calciului, care acompaniaza un potential de aqiune, aceste canale sunt activate (deschise) ~i ie~irea ionilor de potasiu care urmeaza tin de sa repolarizeze membrana, ceea ce se insote~te de 0 diminuare a permeabilitatii vac la calciu. Hiperpolarizarea indusa de afluxul potasic favorizeaza relaxarea. La nivelul uterului, in momentul declan~arii travaliului, au fost puse in evidenta, prin microscopie electronica, structuri particulare de contact celular, denumite jonqiuni permeabile. Joncfiunile permeabile (sinonime: gap junctions, nexus, maculae communicantes, communicating junctions) sunt zone diferentiate ale membranelor plasmatice ale celulelor adiacente, specializate in facilitarea difuziunii ionilor ~i moleculelor mici de la 0 celula la alta, pe cai de rezistenta scazuta. Jonqiunea permeabila este 0 jonqiune comunicanta pentru ca permite trecerea directa a moleculelor mici, hidrosolubile, de la 0 celula la alta, permitand cuplarea electrica ~i metabolica a celulelor714. Parturitia se caracterizeaza prin aparitia de contractii uterine intense, regulate ~i coordonate, care afecteaza intr-un mod sincron ansamblul celulelor musculare netede ale miometrului. Pe de alta parte, in timpul sarcinii, uterul este lini~tit sau prezinta contractii de slaba intensitate, necoordonate ~i ineficace in ceea ce prive~te efectul expulziv. Jonctiunile permeabile, locuri de pasaj ionic privilegiat intre celule, asigura un cuplaj electric intercelular ~i permit transmiterea potentialelor de aqiune de la 0 celula la alta. Spatiul intermembranar este redus la nivelul lor la 2 nm. Jonctiuni1e permeabile sunt, de fapt, canale intercelulare permeabile pentru ionii anorganici, la diveqi metaboliti (ca, de exemplu, peptide ~i glucide) ~i mesageri secundari. Moleculele cu un diametru mai mare de 2 nm, ce corespund la 0 greutate moleculara de aproximativ 1 kDa, nu traverseaza ace~ti pori. ~i Exista 0 reglare rapida a deschiderii inchiderii jonqiunilor permeabile. Printre factorii ce induc inchiderea canalelor se pot cita: cre~terea concentratiei intracelulare de calciu, de AMP cidic ~i de unele droguri anestezice, cum ar fi halotanul ~i heptanolu1. Exista, de asemenea, 0 reglare a sintezei ~i degradarii jonqiunilor permeabile. Acest mecanism este mai lent ~i pare a fi dependent de steroizii sexuali ~i de prostaglandine, probabil printr-

o aqiune genomica. Estrogenii induc formarea jonqiunilor permeabile, iar progesteronul 0 inhiba. Inhibitorii cido-oxigenazei scad suprafata membranara ocupata de aceste jonctiuni (Garfield)8. Formarea jonqiunilor permeabile in miometru conduce la sincronizarea contractilitatii tesutului. Prezenta acestor jonqiuni este necesara pentru initierea na~terii normale. Aparitia jonctiunilor permeabile pare sa permita initierea na~terii prin realizarea unor arii largi de rezistenta scazuta intre celule, fapt ce permite propagarea informatiei electrice. Transmiterea electrica in miometru poate sincroniza contractilitatea uterina ~i fortele expulzive. Inregistrari ale activitatii miometriale electromiografice ~i ale presiunii intrauterine, elemente ce reflecta activitatea contractila, arata ca travaliul este asociat unor fenomene intense, electrice ~i mecanice, cu caracter regulat. Contraqii neregulate ~i de intensitate scazuta se inregistreaza ~i inaintea na~terii. In timpul travaliului, contractiile uterine sunt, probabil, cauzate de depolarizarea ~i contraqia tuturor celulelor musculare, facilitate de cre~terea numarului de jonqiuni permeabile ~i au drept rezultat crearea un or presiuni intrauterine de mare amplitudine24. lnteracfiunea prpteinelor contractile reprezinta suportul mecanismului contraqiei uterine. Alunecarea filamentelor de actina intre cele de miozina permite scurtarea mu~chiului uterin. Acest fenomen este controlat de cre~terea concentratiei intracelulare in calciu liber peste 1 mM. Interaqiunea actina-miozina necesita fosforilarea lanturilor u~oare ale miozinei sub aqiunea unei kinaze MLCK (myosin light chain kinase). Doar miozina fosforilata este in masura, prin schimbarea conformatiei sale, sa interactioneze cu actina la nivelul unui situs specific al capului globular. Aceasta interaqiune este consumatoare de energie. Activitatea MLCK depinde ~i ea de doi factori: concentratia , intracelulara a calciului lib er si , cea a AMP-ului ciclic, ale caror efecte sunt opuse. Atunci cand concentratia calciului liber intracelular este egal3. sau superioara cu 1 mM, calciul se fixeaza la calmodulina, formand complexul calciu-calmodulina. Acest complex se leaga la MLCK ~i 0 activeaza prin modificarea conformatiei ei. MLCK catalizata autorizeaza interaqiunea actin amiozina (Kamm). Invers, cre~terea AMP-ului ciclic depenintracelular activeaza 0 protein-kinaza-AMPc

362

TRATAT DE OBSTETRIC4 Relaxarea o scadere fibrelor musculare netede necesita

denta, capabila sa fosforileze MLCK, ceea ce 0 face inactiva, prin diminuarea afinitafii sale pentru calmodulina, ~i sa se opuna, deci, contraqiei. Diminuarea calciului lib er citoplasmatic este responsabila de inactivarea MLCK ~i a defosforilarii miozinei printr-o fosfataza specifica12.

a calciului

liber intracelular

sub 0,1 mM

~i implica 0 mi~care a ionilor de calciu spre mediul extracelular contra gradientului electrochimic ~i, de asemenea, 0 mobilizare spre situsurile de stocaj intracelular. Afluxul de calciu este controlat de 0 membranara. Exista, de Mg2+ - Ca2+- ATP-aza asemenea, un schimb Na+ - Ca2+ la nivelul membranei plasmatice, dar mult mai redus.

Mi$ciirile calciului liber intracelular


Concentrafia calciului liber intracelular este

principalul factor de reglare a contraqiei uterine. Aceasta concentrafie variaza intre 0,1 mM, in starea de repaus, pana la 0 valoare superioara lui 1 mM, in timpul contraqiei (Grover)lO. Fenomenele intracelular sunt: ce duc la cre~terea Depolarizarea calciului liber

Controlul nervos al activitiitii uterine


Uterul izolat de orice inervafie o activitate contractila spontana. este dotat cu

Controlul adrenergic
membranei Anatomic, inervafia simpatica provine, in principal, din neuronii adrenergici, cu axoni scurfi, al caror corp celular este situat la nivelul ganglionilor paracervicali. Ace~ti neuroni primesc fibre provenind din lanful simpatic lombar, via nervul hipogastric. Nervul hipogastric este, de asemenea, calea fibrelor adrenergice lungi ale neuronilor, ale caror corpuri celulare rior23. sunt situate in ganglionul mezenteric infe-

plasmatice indusa de potenfialele de aqiune (cuplaj electro-mecanic) care, dupa cum am vazut, pun in joc canalele calcice dependente de voltaj; Legarea unui agonist la receptorul sau membranar (cuplaj farmaco-mecanic) poate, de asemenea, sa determine deschiderea unui canal calcic membranar, receptor-dependent (ROC = receptor operated channel) ~i/ sau formarea inositoltrifosfatului, care provoaca eliberarea calciului ionic stocat in reticulul sarcoplasmatic; Stimuli mecanici ai celulelor musculare pot favoriza intrarea calciului prin deschiderea canalelor sensibile la alungire (Stretch - Activated - Channels) ; Eliberarea calciului stocat in reticul ul sarcoplasmatic. V asopresina ~i agoni~tii alfa adrenergici provoaca contraqia fibrelor musculare netede aflate intr-un mediu fara calciu. Acest efect se acompaniaza de 0 produqie crescuta de inozitoltrifosfat ~i de crqterea calciului liber intracelular. Orice cre~tere a calciului liber intracelular pare, de asemenea, capabila sa induca 0 eliberare crescuta a ionilor de calciu din reticulul endoplasmatic release) . (calcium induced-calcium

Neurotransmifatorul

simpatic este noradrenalina, adrenergici

confinuta in corpurile celulare ale neuronilor

cu axon scurt. Ace~ti neuroni sunt foarte sensibili la modifidirile hormonale steroidiene. In cursul gestafiei normale, inervafia imunofluorescenfa, concentrafia semnificativ adrenergica, dispare total. relevata prin De asemenea,

uterina de noradrenalina este in mod scazuta. In felul acesta, miometrul devine

mai sensibil, la sfar~itul gestafiei, la alfj agenfi contractili.

Receptorii

adrenergici

In uterul non-gravid numarul situsurilor (X2 adrenergice este controlat pozitiv de catre estrogeni, efect care este contracarat de progesteron. In uterul
(X2 sunt prezenli in gravid la termen, receptorii concentrafie crescuta. Stimularea lor provoaca inhibarea adenilciclazei, prin activarea unei protei ne Gi, ceea ce ar putea favoriza hipercontractilitatea

uterina

la sfaqitul

sarcinii.

Nu s-au descris
(X]

varialii

gestafionale ale numarului despre care se ~tie ca fosfoinositidelor intracelular. ~i, deci,

de receptori sunt legafi

de

adrenergici, produqia calciului

de mobilizarea

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA

363

Receptorii

f3

adrenergici
situsurilor receptorilor

Controlul hormonal al activitiifii uterine


Hormonii steroizi
Estrogenii ~i progesteronul sunt principalii steroizi a dror produqie este mult crescuta I'n sarcina. Aceasta cre~tere asigura controlul mai multor procese I'n uter: proliferare ~i diferenliere celulara, efect antiinflamator ~i imunosupresor, ceea ce asigura un mediu propice cre~terii fetale. Estrogenii ~i progesteronul exercita efectele lor pleiotrope, moduland transcriptia genelor tinta, ca raspuns la legarea de hormonul omolog. Acest efect pune I'n joc un numar restrans de steroizi nucleari: receptorul estrogenic (ER) ~i receptorul progesteronic (PR). Dar proteinele a caror transcriptie poate fi reglata in uter prin intermediul steroizilor sunt potenlial mult mai numeroase. Este greu de precizat actualmente dad efectul steroizilor asupra contractilitalii miometrului este rezultatul unei actiuni directe sau dad acest efect este rezultatul unei interferente cu alte cai de integrare a semnalelor hormonale cu impact membranar. Inducerea receptorilor progesteronici nu este un proces dependent de receptorii estro genici17 Acest lucru conduce la ipoteza ca, in anumite lesuturi uterine, reglarea receptorilor progesteronici poate fi multihormonala, implicand ~i alte cai de transducere, dirijata prin factori paracrini de origine uterina sau fetala. Estrogenii poseda 0 serie de funqii: Induc sinteza proteid I'n uter, inclusiv

Studiile privind numarul

~2 adrenergici expun pareri contradictorii. Un studiu efectuat asupra femeilor gravide demonstreaza ca

I'n cursul

ultimelor

saptamani

de gestalie

(39-40

de

saptamani) densitatea situsurilor ~2 adrenergice scade atat I'n tunica externa, cat ~i I'n cea intern a a miometrului. Aceasta scadere este asociata cu disparilia ceea raspunsului adenilciclazei existenta la ~-mimetice, unui status mai la Steroizii ce ar putea explica

prop ice la hipercontractilitatea pot regIa numarul nivel transcriplional. receptorilor

miometrului.
~2

adrenergici

Controlul colinergic
Contingentul parasimpatic este mult mai putin dezvoltat. Fibrele sale merg pe calea nervului pelvian ~i fac releu in ganglionii paracervicali, apoi se raspandesc I'n uter. Inervalia regiunii cervico-istmice este mult mai dens a decat cea a corpului uterin. Nu s-a evidentiat parasimpatice. nici 0 modificare gestationala a fibrelor

Alti neuromediatori
In ultimii ani, multi alli mediatori au fost = vasoacaqiune localizati la nivelul aparatului genital. Peptida intestinal vasoactiva (VIP tive intestinal de porc, peptide), unde exercita
0

izolata initial in tubul digestiv puternica este un neuropeptid genital feminin. I'n regiunea cervicoistmului

vasodilatatoare ~i miorelaxanta, prezent la nivelul aparatului Concentralia istmica VIP este mare ~i vagin,

ceva mai mica la nivelul

a proteinelor structurale ~i contractile, a enzimelor necesare producerii energiei consumate in procesul contractiei ~i a altor tipuri de enzime (colagenolitice, lizozomale, proteolitice); Regleaza permeabilitatea pentru Na, K, Cl, ioni ce excitabilitatea celulelor intervin in potenlialul ~i electrid de la nivelul

tubar ~i mica in corpul uterin, ovare ~i trompe. Efectele VIP sunt legate de aqiunea ei vasodilatatoare ~i miorelaxanta . Aqiunea presi unilor tocolitica a VIP a fost demon strata sarcinii, in prin cursul masurarea sarcinii,

in vivo la femeie,
Actiunea

I'n afara intrauterine. VIP

miometriale;

evolueaza

menlinand miometrul lini~tit la debitul pierzand acest efect inhibitor in momentul Lista peptidelor ce aqioneaza se mare~te I'n mod regulat: tide, enkephalines, calcitonin neurophysine, au fost inca

gestaliei ~i travaliuluil9.

Contribuie la formarea jonqiunilor permeabile miometriale; Sintetizeaza receptorii de membrana


0 serie pentru (receptorii pentru adrenergici);

ca neuromediatori

gastrin releasing pepgene related peptide, lor nu

de agenti ocitocici ocitocina, receptorii CL

PHI, PHM etc., dar funqiile elucidate complet26.

Intervin in prostaglandinei

sinteza ~i eliberarea in placenta ~i miometru.

364

TRATAT DE OBSTETRICA

Progesteronul are 0 aqiune de tip relaxant la nivelul musculaturii netede uterine, antagonizand activitatea estrogenica ~i blocand aqiunea prostaglandinelor. Antiprogesteronul Mifepriston La inceputul sarcinii, mifepfistona (RU 486), antagonist alprogesteronului, provoaca avort in 80%100% din cazuri, in doze inferioare a 10 mg/kg. La sf3.r~itu1 sarcinii, rezultatele sunt contradictorii. RU 486 are efecte pozitive asupra stimularii contractiilor uterine ~i a sensibilitatii la prostaglandine, fad a determina 0 crqtere a sensibilitatii la oxitocinal. In mod curios, cre~terea prostaglandinelor in lichidul amniotic, care in mod normal precede parturitia, se produce intr-o maniera intarziata dupa tratamentul cu mifepristona la sfar~itul sarcinii.

In numeroase tesuturi, mai multe tipuri de receptori prostanoizi, responsabili de acela~i raspuns sau de raspunsuri opuse (contractie ~i relaxare), pot coexista ~i prostanoidele naturale pot interaqiona cu mai multe tipuri de receptori anterior descri~i. Prostaglandinele aqioneaza asupra unei blocade a sintezei intracelulare de AMPc' care favorizeaza cre~terea calciului liber intrace1u1ar ~i convertirea celulelor musculare uterine la 0 "stare reactiva", ce duce la contraqie. Prostaglandinele stimu1eaza contraqia miometriala, in special la nivelul regiunii fundice.

Ocitocina
Ocitocina, neurohormon nonapeptid, este un agent uterotonic puternic, care intervine in declan~area travaliului. Specificitatea efectului ocitocinei a fost pusa, totu~i, sub semnu1 intrebarii, deoarece ~i ocitocina ~i vasopresina se leaga de aceea~i clasa de receptori in miometrul uman. Caracterizarea acestor receptori a fost facuta cu ajutorul unor studii recente, in care s-au sintetizat numero~i analogi de ocitocina ~i vasopresina. Aceste rezultate sunt importante ~i datorita faptului ca anumiti analogi sunt puternici antagoni~ti ai ocitocinei ~i vasopresinei, putand fi considerati agenti tocoliticP5. Receptorii la ocitocina sunt prezenti in endometru ~i miometru. In miometrul uman, densitatea receptorilor ar fi mai ridicata la nivelul corpului uterin decat In regiunea istmica sau in trompe. Concentratia cea mai scazuta este la nivelul colului uterin. 0 concentratie crescuta a acestor receptori este intalnita in decidua femeii gravide la termen. La femeia gravida se produce 0 cre~tere brusca a receptorilor la ocitocina In momentul declan~arii travaliului. Cre~terea sensibilitatii miometriale la aqiunea hormonului este observata pe masura ce se apropie debutul travaliului. Imediat inaintea instalarii contractiilor ritmice se observa 0 crqtere marcata a raspunsului la aqiunea ocitocinei, corelata cu 0 cre~tere a receptorilor sai in miometru ~i decidua. Pentru inducerea travaliului este necesara aceasta accentuare a sensibilitatii ~i nu cre~terea titrurilor plasmatice. Ocitocina accentueaza activitatea uterina ~i indirect, prin stimularea sintezei de prostaglandine PGE2 ~i PGF2a.

Prostaglandinele
FenomeneIe parturitiei sunt intr-o oarecare masura Inca necunoscute, dar to ate converg spre 0 produqie crescuta de prostaglandine, care sunt considerate, din ce in ce mai mult, 0 cale comuna finaJa a mecanismeIor travaliului. Mai multe elemente atesta rolul lor fundamental in acest fenomen: prostaglandinele E ~i F cresc in plasma materna in momentul travaliului. Antiinflamatoarele non steroide, care inhiba sinteza de prostaglandine, au 0 actiune tocolitica. Administrarea de prostaglandine exogene poate induce travaliul, indiferent de data probabiJa a na~terii. ProstaglandineIe au 0 aqiune diferita asupra contraqiei uterine. Prostaglandinele PGE2 ~i PGF/x sunt cunoscute ~i folosite in mod curent in practica clinica pentru aqiunea lor uterotona puternica, indiferent de termenul na~terii. Totu~i, in anumite conditii, s-a putut demonstra un efect miorelaxant al PGE2 in afara sarcinii. P0I2 este esentialmente inhibitoare a contractiei uterine. Aqiunile diverselor prostaglandine nu sunt, deci, univoce ~i pot varia in funqie de conditiile int3.lnite. Clasificarea actuala a receptorilor prostanoizi permite 0 mai buna intelegere a acestor rezultate paradoxale. Cele cinci tipuri principale de receptori sunt PP, pentru PGD2, EP (PGE) , FP (PGF2a), IP (PG!) ~i TP (TXA/. Receptorul EP este, la randul lui, subdivizat in 3 subtipuri: EPI, EP2, EP3

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4

365

Relaxina
Relaxina este un polipeptid format din 2 lan!uri A ~i B, legate prin pun!i disulfurice, ceea ce li confera 0 structura apropiata de cea a insulinei. Principala sursa de produqie este reprezentata de corpul galben, alte surse fiind placenta, decidua ~i miometrul. Efectele fiziologice ale relaxinei sunt, in aparen!a, contradictorii, pentru ca ea induce 0 relaxare uterina ~i favorizeaza matura!ia colului uterin. Modul de aqiune al relaxinei ramane in cea mai mare parte inca necunoscut. Scacterea activita!ii contractile a miometrului pare a fi datorata unui efect direct. Relaxina stimuleaza produc!ia de AMPc intracelular, asociat mecanismului de relaxare. 0 alta ipoteza, interesanta, sugereaza ca relaxina poate sa-~i exercite 0 parte a efectelor sale intr-o maniera asemanatoare cu deschiderea canalelor de potasiu (POC: potassium-channel openers), ~i anume, hiperpolarizand membrana plasmatica, reduce excitabilitatea fibrelor miometriale5

Este necesara diferen!ierea mecanismelor ce intre!in evolu!ia sarcinii pana la term en de mecanismele care declan~eaza travaliul, pentru ca ultimele pot fi considerate, a priori, ca 0 consecin!a a dispari!iei primelor. Nivelul actual de cuno~tin!e nu permite formularea unui concept unitar care sa inglobeze multitudinea factorilor materno- fetali ce contribuie la declan~area travaliului. In ultimii ani au fost realizate progrese in abordarea Urmatoarei problematici implicate in declan~area spontana a travaliului: 1. modificarile anatomice ~i biochimice spectaculare de la nivelul colului ~i miometrului in momentul travaliului; 2. procesele hormonale ~i celulare ce regleaza aceste fenomene; 3. mecanismele propriu-zise ini!iatoare ale parturi!iei.

Endotelinele
Endotelinele (ET), vasoconstrictoare peptidice puternice, sunt capabile in vitro sa contracte mu~chiul uterin neted. Cele 3 endoteline ET-I, ET-2 ~i ET3 provoaca contraqia uterului gravid ~i non gravid. Aqiunea lor este mai puternica decM cea a ocitocinei, PGF2U, acetilcolinei ~i serotoninei. Cre~terea foqei de contraqie este corelata cu o cre~tere a calciului liber intracelular, datorat eliberarii calciului ionic stocat in reticulul endoplasmatic. lnhibitorii calcici (dihidropiridinele) atenueaza puternic cre~terea calciului liber provocata de endoteline.

Modifidirile morfologice ~i biochimice ale uterului


Travaliul incepe prin apari!ia contrac!iilor uterine intense ~i regulate, ce duc lamodificari ale colului uterin. Colul uterin, care ramane dur ~i inchis in timpul sarcinii, se va ramoli, se va scurta ~i se va dilata in apropierea termenului. Schimbarile de consisten!a ale colului, perceptibile clinic la termen, sunt, de fapt, datorate modificarilor biochimice suferite de diver~i constituen!i ai !esutului conjunctiv. Tesutul conjunctiv reprezinta principalul constituent al colului, musculatura neteda fiind in propor!ie de aproximativ 10% din masa tisulara totala. Se produc: 0 cre~tere a hidratarii cervicale, 0 disociere a tramei colagenice, 0 scadere a concentra!iei de colagen. Din punct de vedere histologic, se constata 0 cre~tere a vasculariza!iei, un aflux de polinucleare ~i de mastocite. Dispersia fibrelor de colagen poate fi explicata prin varia!iile existente in distribu!ia glicosaminglicanilor, frac!iunea glicanica a proteoglicanilor din substanp fundamentala a !esutului conjunctiv. Este vorba de scaderea concentratiei , de dermatansulfat si , de condroitin 4 si , 6 sulfat, care asigura stabilitatea tramei colagenice. Se noteaza, de asemenea, 0 cre~tere a concentrariei de acid hialuronic, molecula responsabila de marea hidratare cervicalaI.

L Munteanu, Viorica Karadja


In pofida importan!ei lor teoretice ~i a implicarilor practice in obstetrica, mecanismele responsabile de declan~area spontana a travaliului sunt inca pu!in cunoscute. Cercetarea mecanismelor capabile sa determine na~terea a stat la originea unui numar mare de lucrari. Descoperirea unui complex de factori a dus la formularea a numeroase teorii, 0 parte din ele devenind rapid incompatibile.

366 Modificarile, clinic imperceptibile, ale proprietatilor mecanice ale colului ~i, In special, ale consistentei sale, martor al maturatiei cervicale, pot fi puse In evidenta foarte devreme In cursul sarcinii. Masuratorile obiective efectuate cu ajutorul unui cervicotonometru arata ca Indexul de Distensibilitate Cervicala trece de la 0 ,9o,7 cm/kg, In primul trimestru, la 2,8O,9 cm/kg, In trimestrul al II-lea, ~i ajunge la 8,13,l cm/kg, la term en (Cabrol, 1991). Procesul maturatiei cervicale, chiar daca se accelereaza In maniera spectaculara la termen, pare a debuta foarte devreme, In primul trimestru al gestatiei. La nivelul miometrului, modificarile anatomice, In special cre~terea In volum ~i greutate, privesc In egala masura at at tesutul conjunctiv, cat ~i celulele miometriale. La nivel de celula miometriala se produc 0 hiperplazie ~i 0 hipertrofie, legate de cre~terea proteinelor contractile, In special actina ~i miozina. Matricea conjunctiva crqte In egala masura ~i sufera modificari biochimice destul de asemanatoare cu cele descrise la col. Tesutul conjunctiv joaca un rol important In transmiterea ~i repartitia fortelor dezvoltate de fiecare celula In cursul contraqiei uterine. El are, de asemenea, un rol plastic In mentinerea formei uterului. Toate aceste modificari tind sa faca uterul sa treaca de la un status lini~tit, propice dezvoltarii fetale, In timpul sarcinii, la un status contractil, la termen. Relatiile intercelulare se modifica, de asemenea, la termen pentru a favoriza contraqia uterina. J onqiunile permeabile (gap-junctions, nexus) sunt jonqiuni intercelulare ce permit cuplajul electric, ionic ~i molecular Intre doua celule miometriale adiacente. Ele favorizeaza coordonarea miocitelor ~i propagarea contraqiei uterine In tot miometrul. Metode ultrasensibile, cum ar fi clonajul genelor, au realizat codul pentru proteinele jonqiunilor permeabile (conexina 43) ~i au permis sa se demonstreze la ~obolani ca transcriptia ARN-urilor mesagere ale acestor proteine precede debutul travaliului. Formarea jonqiunilor permeabile pare a fi, deci, cel putin In parte, sub dependenta genomica materna, facand parte din fenomenele de maturatie miometriala ce favorizeaza evolutia spre status contractil. tala Factorii hormonali cu importanta fundamenIn derularea fiziologica a parturitiei sunt

TRATAT DE OBSTETRlC4 considerati agenti efectori ~i nu initiatori ai travaliului. In afar a acestor fenomene, apar modificari progresive, ce preced travaliul, ale unor factori hormonali ~i ale integrarii lor celulare (variatii ale numarului de receptori, ale proteinelor G membranare ~i ale emiterii de mesageri secundari intracelulari).

Prostaglandinele (PG)
Sunt un factor esential ~i sunt considerate un In derularea final travaliului comun al mediator

parturitiei5. Prostaglandinele aqioneaza atat asupra maturatiei cervicale, cat ~i asupra contractilitatii miometriale. Ele sunt eficace, oricare ar fi termenul de na~tere. Administrarea de droguri ce inhiba sinteza poate de prostaglandine prelunge~te gestatia. Administrarea prostaglandinelor exogene

induce travaliul. Concentratia lor plasmatica ~i amniotica nu pare sa varieze semnificativ In timpul sarcinii, dar ace~ti parametri cresc importanta In momentul travaliului.
PGE2

Intr-o

masura al

maturatiei

este principalul cervicale.

agent

cunoscut

uterina, PG Fp ~i FG E2 stimuleaza contraqia are aqiune relaxanta pe cand POI2 (prostaciclina) pentru musculatura vasculara ~i miometriaIa. Reglarea sintezei ~i degradarii prostaglandinelor este un element fundamental, deoarece mecanismele initiatoare lor. ale parturitiei duc la stimularea producerii de fetale,

Principalele surse ale prostaglandine se gasesc la nivelul

producerii membranei

A2, enzima ce In decidua ~i miometru. Fosfolipaza permite eliberarea acidului arahidonic, principal precursor al sintezei prostaglandinelor, este prezenta In cantitate mare In toate aceste tesuturi. Corionul ~i, mai ales, amniosul produc aproape exclusiv

In timp ce decidua produce PGE2 ~i PGF2a. nu este produsa de cat la nivel de miometru. Activitatea l5-hidroxi prostaglandindehidrogenazei, enzima responsabila de degradarea prostaglandinelor, este regasita la nivelul corionului ~i In decidua, dar nu ~i In amnios. Exista ~i alti metaboliti ai acidului arahidonic care intervin In desfa~urarea travaliului, ~i anume
PGE2, PGI2

eicosanoizii: leucotrienele B4 (L TB4) ~i Platelet Activating Factor (PAF) induc contraqia miometriala, iar acidul Ridroxi Eicosa Tetra Enoic (RETE) este implicat In maturatia cervicala.

Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 Un alt factor important este

367

ocitocina.

parte,

au 0 actiune

modulatoare

asupra

majoritatii

Concentratia de ocitocina nu crqte Inainte de faza clinica a travaliului, dar receptorii pentru ocitocina cresc moderat In cursul sarcinii ~i brusc cu putin timp Inaintea travaliului. Reglarea concentratiei receptorilor la ocitocina este steroido-dependenta, indusa de estrogeni ~i inhibata de progesteron6. Mecanismul de aqiune al ocitocinei este legat rapida a receptivitatii miometrului In de 0 crqtere momentul parturitiei. Ocitocina cre~te, deci, intensitatea contraqiei In momentul travaliului, dar nu pare a interveni In initierea lui. In ciuda prezentei receptorilor la ocitocina la nivelul colului uterin, nu s-a pus In evidenta cervicale. nici un efect asupra maturatiei

agentilor

citati pana acum (productia receptorilor la ocitocina,

de prostaglanmetabolismul 0 aqiune a celulelor

dine, aparitia de reglare miometriale

glicosaminglicanilor)

~i, pe de alta parte, de membrana

a potentialului

~i In interaqiunea

actina-miozina.

Mecanismele de initiere ale parturitiei


Produqia crescuta de prostaglandine considerata la ora actuala ca evenimentul mental Inteleg, sinteza asupra al derularii Prin fenomene deci, lor. Chiar fiziologice initiatoare a travaliului. ale travaliului In amonte se de situate este funda-

mecanismele

de prostaglandine daca In aceste de

~i care vor avea influenta mecanisme materna, influenta intervin fetala mai ~i de

Catecolaminele
contraqie, receptorilor

Bz

pot

induce

fie

fie 0 relax are a miometrului,

prin activarea

multi mediu, portanta

parametri fatuI pare

natura

a) ~i, respectiv,

adrenergici.

a exercita

cea mai im-

Concentratia receptorilor sarcinii. La 35 de saptamani al miometrului de legatura cand la termen scade ~i devine Dupa contine de cat numarul identic stratul

Bz

evolueaza In timpul stratul circular intern situsuri pe intern


extern8.

In declan~area

travaliului.

de 1,5 ori mai multe longitudinal receptorilor stratului

1. Steroizii sexuali
Variatia In special, crescuta animale. concentratiilor nivelului steroizilor sexuali
~l,

extern,

cu cel al stratului

prabu~irea de

progesteronului la
0

plasspecii

legarea

la receptorul

lor, cei mai multi

matic matern pare a fi factorul responsabil prostaglandine exercita

de sinteza

agenti relaxanti (Bz adrenergici, relaxina, prostaciclina) I~i exercita actiunea lor prin generarea de AMP ciclic. Acest mecanism In opozitie, pune In joc activarea denumita Oi de a adenilcicIazei Os (stimulanta). printr-o protein a membranoasa printr-o

numeroase aqiune

Progesteronul

inhibitorie

anumiti agenti contractili protein a sufera,


0

Az (PLAz), enzima responsabila asupra fosfolipazei de produqia acidului arahidonic libel', principalul

inhiba activitatea ciclazica (inhibitoare a adenilciclazei). Acest sistem de

precursor

al sintezei

prostaglandinelor. nu s-a demonstrat plasmatic nu sufed, deci, scaderea aproape de de asemenea, plasmatic In ~i Ar la term en constant

transducere la

La femeia

gravida

asemenea, modificari ce duc contractilitatii In timpul sarcinii.

cre~tere

procentului de progesteron termen. Estradiolul circulant nici 0 modificare semnificativa estrogen/progesteron parturitie. tesuturilor sa inhibe progesteron a estrogenilor produ~i

~i raportul

Relaxina

polipeptid

produs

de

corpul

ramane,

galben gravidic, de placenta, decidua ~i miometru are un rol pur ipotetic la specia umana. La animalele de experienta cervicala fost regasite s-a demonstrat ~i la femeia
0 aqiune

S-a demonstrat, uterine. produqia la nivel In plus,

Insa, 0 cre~tere la nivelul estrogenii

membranelor

de maturatie ce nu au

sunt capabili estrogen/ la

~i 0 aqiune

miorelaxanta, gravida.

efecte

placentara tisular, permeabile

de progesteron. a raportului ceea

putea deci exista un rol fundape de 0 aparitia ocitocina jonqiunilor

0 modificare

ce ar promova

Steroizii sexuali
mental In mecanismul

joaca

~i a receptorilor

travaliului,

deoarece,

~i/sau la prostaglandine.

368

TRATAT DE OBSTETRIC4

Utilizarea drogurilor cu actiune antiprogesteronidi, cum ar fi RU 486, pentru a induce travaliul, confirma ca inhibarea progesteronica favorizeaza actiunea altor agenti stimulanti, cum ar fi ocitocina sau prostaglandinele, dar nu este suficienta "per se" pentru a obtine 0 sarcina normala2,3.

Cabrol ~i colaboratorii au demonstrat, de asemenea, existenta unui factor amniotic, de natura proteica, cu greutate moleculara de 30 kDa, capabil sa inhibe productia de PGE2 (prin inhibarea sintezei ~i nu prin stimularea degradarii PGE2). Bioactivitatea acestui factor dispare progresiv In 6 zile dupa moartea fatului in utero, ceea ce confirma natura fetala a acestei proteine4 Declan~area travaliului ar putea rezulta prin anularea inhibitiei exercitate de catre lichidul amniotic asupra sintezei de prostaglandine la termen. In cursul sarcinii ar coexista doua niveluri de inhibitie a parturitiei: pe de 0 parte, progesteronul ~i, pe de alta parte, un factor amniotic fetal ce inhiba productia membranara de prostaglandine.

2. Rolul fiitului In initierea trava/iului


La animale, rolul fatului a fost clar stabilit prin lucrarile lui Psychoyos9 In 1966 pe ~obolan, ~i In 1973 de Liggins, pe oaie7. Mai recent, influenta fatului a fost din nou demonstrata prin metode de transfer de embrioni. Embrionii de ovine cu durata de gestatie scurta (141 de zile) sau lunga (150 de zile) au fost transferati la oi de diferite rase, In a~a fel, Incat sa se obtina sarcini gemelare mixte (cu cate un fetus din fiecare rasa). In aceste conditii, durata gestatiei a fost cea a geamanului cu durata scurta de gestatie, la care semnalul hormonal apare astfel mai devreme. Acest lucru demonstreaza importanta genomului fetal In mecanismul parturitiei. In specia umana exista 0 maturatie a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal In apropierea termenului, marc at de 0 cre~tere a activitatii CRF ~i de raspunsul ACTH la acesta, dar este putin probabila o relatie Intre activitatea suprarenaliana fetal a crescuta ~i declan~area na~terii. Aportul exogen matern de glucocorticoizi nu poate declan~a travaliul, din contra, pare sa prelungeasca gestatia la primate, probabil prin inhibarea fosfolipazei A2. Constatarea ca In caz de anencefalie fetala se produce 0 dispersie a termenelor de na~tere a dus la concluzia ca sistemul nervos central fetal intervine In reglarea fina a duratei sarcinii5. o alta cale posibila de comunicare feto-materna este rep re zen tat a de lichidul amniotic, produs mai ales de fat, care este In contact intim cu membranele fetale. Wilson ~i colaboratorii au pus In evidenta In lichidul amniotic 0 substanta cu greutate moleculara de 60 kda, denumita gravidina, care inhiba productia de PGE2. Bioactivitatea acestei proteine, care ar action a

3. Alti factori
Romero ~i colaboratorii au pus In evident a implicarea unor factori, cum ar fi interleukinele 1 (lL-l) ~i Tumor Necrosis Factor (TNF), In travaliul prematur secundar unei infectii amniotice10. Aceste citokine, produse de macrofagele ~i monocitele materne ca raspuns la agresiunea bacteriana, sunt capabile sa induca 0 productie crescuta de prostaglandine de catre membranele fetale. Alte studii, mai recente, au demonstrat ca astfel de factori (lL-I, lL-8, TNF), care pot fi produ~i de tesuturile uterine ~i In afara unei infectii, cresc In lichidul amniotic la debut de travaliu. Aceste modificari ale raspunsului imunitar ar putea corespunde unei pierderi a tolerantei de care beneficiaza fatuI din partea organismului matern In cursul sarcinii. Descrierea mecanismelor declan~atoare ale travaliului la specia umana ramane imperfecta, cu to ate descoperirile de data recenta ~i cu toate progresele Inregistrate In acest domeniu. Rolul fundamental al prostaglandinelor In derularea normala a travaliului nu poate fi .contestat, iar la aceasta se adauga ridicarea "blocului progesteronic", actiunea factorilor din lichidul amniotic ~i rolul fatului In initierea travaliului. Viitorul se pare ca apartine cuno~tintelor asupra rolului fatului ~i interrelatiilor imunitare cu organismul matern.

prin inhibarea fosfolipazei A2' dispare la termen, In momentul travaliului11.

Capitolul 6 - NASTEREA

NORMALA

369

parte a fatului care se palpeaza la tu~eul vaginal. In a~ezarile longitudinale prezentatia poate fi cefalica sau pelviana, iar in cea transversala partea prezentata este umarul.

Diagnosticul sarcinii In prezentatia occipitaHi

1. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Suflea


Prin conventie, pozitia fetala in cavitatea uterina este descrisa folosind urmatorii parametri: a~ezare, prezentatie, atitudine ~i pozitie. Acestea pot fi stabilite clinic, prin palpare abdominala, tu~eu vaginal ~i ascultatia BCF-Ior sau paraclinic, prin examinari radiologice ~i ecografice. Interpretarea clinica este mai putin precisa, uneori chiar imposibila la pacientele obeze. A~ezarea fatului este raportul dintre axul longitudinal al uterului ~i al fatului; ea poate fi longi. tudinala ~i transversa. Uneori axul fetal ~i cel matern formeaza un unghi de 45, caracterizand a~ezarea oblica care de obicei este instabila ~i devine longitudinala sau transversala in timpul travaliului. A~ezarea longitudinala se intalne~te in 90% din travaliile la termen. Prezentatia este partea mobilului fetal care ia prima contact cu canalul de na~tere ~i este acea

Prezentatiile cefalice sunt clasificate dupa raportul capului cu corpul fetal. In mod normal, capul este puternic flectat, astfel incat barbia vine in contact cu toracele. In aceasta circumstanta, fontanel a mica este partea prezentata la stramtoarea superioara (prezentatie occipitala), fiind considerat punct de reper occiputul (0). Intr-un procent mai mic de cazuri se intalnesc diferite grade de deflexiune ale capului, determinand: prezentatia faciala (deflectare maxima, fata este portiunea cea mai decliva a craniului, punctul de reper este mentonul

- M);
prezentatia frontala (fruntea este prima care ia contact cu stramtoarea superioara, punctul de rep er este nasul - N); prezentatia bregmatica (fontanela anterioara este prima ce vine in contact cu stramtoarea superioara, punctul de reper fiind fruntea). Este 0 prezentatie tranzitorie (fig. 6.3.1). Atitudinea fatului in uter. In ultimele luni de sarcina fatuI adopta 0 postura caracteristica, descrisa ca atitudine. FatuI are forma unei mase ovoidale

I
Fig. 6.3.1. Cele patm tipuri de prezentatie

cefalica, in funqie de gradul de deflexiune a capului fetal: 1 - craniana; 2 - bregmatica; 3 - frontala; 4 - faciala.

370 care se muleaza in interiorul cavitatii uterine: spatele este convex, capul bine flectat, cu barbia atingand toracele, membrele superioare ~i inferioare flectate ~i incruci~ate. In cazurile exceptionale, cand prezentatiile sunt deflectate, se produce un grad de deflexiune a membrelor ~i trunchiului. Pozitia este raportul dintre punctul de reper al prezentatiei ~i partea dreapta sau stanga a bazinului matern. Astfel, fiecare prezentatie are 2 pozitii: dreapta sau stanga. In prezentatia occipitala, cu punctul de reper fontanela mica sau posterioara, cele 2 pozitii vor fi: occipito-iliaca stanga (OIS) ~i occipito- iliaca dreapta (OID). Varietati de pozitie. In funqie de raportul punctului de reper al prezentatiei cu extremitatile diametrelor stramtorii superioare a bazinului, pentru fiecare pozitie exista trei varietati de pozitie: anterioara (eminenta iliopectinee); transversala (1/2 liniei nenumite sau arcuate) ; posterioara (articulatia sacroiliaca). In prezentatia occipitala, cele 6 varietati de sunt: OISA: craniul angajat in diametrul oblic stang, cu fontanela mica in dreptul eminentei iliopectinee stangi (fig. 6.3.2); OIST: craniul angajat in diametrul transvers, cu fontanela mica in dreptul jumatatii liniei nenumite stangi (fig. 6.3.3); OISP: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul articulatiei sacroiliace stangi (fig. 6.3.4); .OIDA: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul eminentei iliopectinee drepte (fig. 6.3.5);

TRATAT DE OBSTETRIC4 OIDT: craniul transvers drept, dreptul jumatatii (fig. 6.3.6); angajat in diametrul cu fontanela mica in liniei nenumite drepte

Fig. 6.3.3. OIST.

pozitie

Fig. 6.3.4. OISP.

Fig. 6.3.2. OISA.

Fig. 6.3.5. OIDA.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4

371

amp: craniul angajat in diametrul oblic


sUing, cu fontanela mica in dreptul articulatiei sacro-iliace drepte (fig. 6.3 .7). Frecventa varietatilor occipitale posterioare (OIST, amT) este de aproximativ 20%, amp fiind mai frecventa ca OIST. Din studii radiologice reiese ca varietatile posterioare se asociaza mai frecvent cu bazine turtite antero-posterior. In multe cazuri, in special la debutul travaliului, datorita unui grad de deflexiune a capului, fontanela anterioara se gasqte la un nivel mai jos dedit in pozitiile anterioare, palpandu-se mai u~or decat fontanela posterioara. Predominanta net a a prezentatiei craniene se explica prin legea acomodarii suprafetelor a lui Pajot: "Cand atat continatorul, cat ~i continutul au o forma neregulata, in orice moment continutul se

a~aza cu partea cea mai voluminoasa in portiunea cea mai incapatoare a continatorului". Uterul are 0 forma piriforma, triunghiulara, cu baza triunghiului la fundul uterului ~i varful in regiunea cervicoistmica2 La termen, pelvisul fetal impreuna cu membrele inferioare flectate ~i incruci~ate, avand un volum mai mare ~i fiind mai mobile, se a~aza spre fundul uterin. Pana la 32 de saptamani gestalionale, cavitatea amniotica este mai mare comparativ cu masa fetala, neexistand contact strans intre fat ~i peretii uterini. Dupa 32 de saptamani gestationale, prin scaderea lichidului amniotic ~i crqterea volumului fetal, exista un contact mai strans intre diferite parti fetale ~i cavitatea uterina, a~ezarea fatului fiind mai dependenta de forma piriforma a uterului1 Prezentatia occipitala a fatului se intalne~te in aproximativ 95% din travalii. Stabilirea diagnosticului de prezentatie, de pozitie ~i de varietate de pozitie se face prin examinare clinica (palpare abdominala, tu~eu vaginal ~i ascultatie) ~i examene paraclinice (ecografie ~i radiografie).
1.

Palparea abdominalii:

manevra Leopold ~l

Fig. 6.3.6. GIDT.

Sporlin (vezi capitolul 4.2) Gravida se afla in decubit dorsal cu genunchii u~or flectati~ Palparea abdominala se practica in ultimele luni de sarcina ~i in travaliu, in intervalul dintre contractii, dand informatii pretioase despre prezentatie, pozitie, situatia prezentatiei fala de stramtoarea superioara. Se pot identifica astfel disproportiile cefalo- pelvine (craniul fetal incaleca simfiza pubiana), dimensiunile fatului, precum ~i prezentatia celui deal doilea fat din sarcina gemelara.

2. Exam in area vaginala


In afara travaliului, diagnosticul de prezentatie ~i pozitie fetala prin tu~eu vaginal este neconcludent, datorita colului inchis ~i necesitatii palparii prezentatiei prin segmentul inferior. In timpul travaliului, colul dilatat permite obtinerea de informatii importante privind punctele de reper ale prezentatiei ~i pozitia lor in raport cu extremitatile diametrelor stramtorii superioare, definind astfel prezentatia, pozitia ~i varietatea de pozitie.
Fig. 6.3.7. OIDP.

3.

Ausculta{ia ReF,

singura,

nu aduce date

372

TRATAT DE OBSTETRlC4

relevante asupra prezentatiei ~i pozitiei fatului. In mod normal, BCF se transmit prin partea convexa a fatului, care este in contact cu peretele uterin. In prezentatiile cefalice, BCF se percep cel mai bine pe linia spino-ombilicala (intalnirea 1/3 interne cu cele 2/3 externe). In varietatile occipitale anterioare - se percep cel mai bine in imediata vecinatate a liniei mediene, in varietatile transverse se asculta mai lateral, iar in varietatile posterioare - in flancurile materne.
4.

Ecografia este metoda paraclinica cea mal folosita in obstetrica, fiind de un real ajutor femeilor obeze sau celor cu perete abdominal rigid, la care examinarea clinica este neconcludenta.

de sarcina ~i-a redu~ mult 5. Radiografia indicatiile, datorita posibilelor efecte nedorite asupra fatului, pe de 0 parte, iar pe de alta parte, datorita dezvoltarii ecografiei. Indicatii relative sunt: pelvimetria radiografica ~i sarcina multipla pentru precizarea prezentatiei ~i pozitiei fiecarui fat.

Mecanismul de nastere

G. Adinolfi
Generalitafi
Mecanismul na~terii consta din traversarea de catre un corp mobil - fatuI - a unui canal canalul de na~tere - sub actiunea unei forte contractia uterina. La mecanismul na~terii participa trei factori: FatuI; Canalul de na~tere; Contraqia uterina. Ace~ti factori conditioneaza fenomenele dinamice, mecanice ~i plastice ale na~terii. Fenomenele dinamice privesc gravida ~i constau din toate modificarile morfo-functionale ale canalului de na~tere in timpul pasajului fetal sub aqiunea contractiilor uterine. Fenomenele mecanice ~i cele plastice privesc fatuI. Fenomenele mecanice sunt reprezentate de totalitatea mi~carilor pasive ale filtului in timpul pasajului prin canalul de na~tere sub aqiunea contraqiilor uterine; diferitele mi~cari sunt in raport cu necesitatea diferitelor parti fetale de a se adapta ca volum ~i forma la diferitele planuri ~i la

conformatia canalului de na~tere. Fenomenele plastice privesc, de asemenea, fatuI ~i constau din totalitatea modificarilor organismului fetal ~i, in special, ale partii prezentate in timpul traversarii canalului de na~tere sub aqiunea contractiilor uterine. FatuI prezinta parti mari ~i mici: partile mari sunt reprezentate de cap, trunchi ~i bazin; cele mici sunt reprezentate de membrele superioare ~i inferioare. In pozitia sa normala, capul fetal este flectat pe trunchi, bratele sunt in adduqie pe trunchi, antebratele sunt flectate pe brate ~i incruci~ate in fata trunchiului. Coapsele sunt flectatepe abdomen, in timp ce gambele se flecteaza pe coapse, iar picioarele sunt incruci~ate inaintea feselor; inaintea fesei stangi se posteaza piciorul drept, in timp ce inaintea fesei drepte se pozitioneaza piciorul stang. Cele doua fese ~i cele doua picioare astfel dispuse constituie in obstetrica 0 entitate numita prezentatie pelviana completa. Partile mari ~i mici ale filtului, cu raporturile lor intrinseci, constituie ovoidul fetal caracterizat printr-o pozitie de flexie pe planul ventral. La aceasta pozitie fiziologica concura trei factori fundamentali: Primul - fetal. Inca de la inceputul dezvoltarii ~i pe tot parcursul gestatiei, spatiul avut la dispozitie de embrion in cavitatea ovulara este a~a de amplu incat permite extinderea capului ~i a membrelor; embrionul se prezinta incurbat anterior, cu partile mici flectate ~i in adduqie fata de trunchi. Al doilea - necesitatea partilor fetale in cre~tere de a se adapta ca volum la ovoidul uterin. Al treilea - Legea lui Pajot: "Cand un corp solid este continut in altul, daca continatorul (uterul) este sediul unor faze alternative de mi~cari ~i de repaus, daca suprafetele sunt alunecoase ~i putin unghiulare, continutul (fa:tul) va tinde sa-~i acomodeze forma ~i dimensiunile sale la forma ~i capacitatea continatorului". Conform acelea~i legi in saptamana a 32-a (luna a VII-a) se produce culbuta, deci rasturnarea filtului cu capul in jos, in flexie generalizaUl, cu doi poli, pel vin si cefalic. Inaltim'ea maxima atinsa de uter in sarcina este de 30-32 cm, pe cand lungimea corpului fetal la sfar~itul gestatiei depa~e~te 50 cm.

Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 In prezentatiile particulare diametrul longitudinal maxim al fatului, de exemplu, in prezentatia pelviana completa, masurat de la vertex pana la fesele ~i plantele fatului, nu depa~e~te 28-30 cm ~i, deci, e compatibil cu diametrul mare al ovoidului uterin (fig. 6.3.8). Analizand fenomenele mecanice ale na~terii, rezulta in ordine cronologica 6 timpi: Angajarea; Coborarea (progresiunea); Rotatia interna; Degajarea partii voluminoase prezentate; Rotatia externa sau mi~carea de restituire; Expulzia restului corpului fetal. Referindu-ne la travaliul ~i la na~terea normala, amintim ca prezentatia craniana cu occiputul este singura prezentatie fiziologica mentionata in statistici, ea avand 0 frecventa de 85-95%. Primii 5 timpi privesc in special partea prezentata ~i diametrele sale, in timp ce ultimul timp prive~te restul corpului fetal (fig. 6.3.9 ~i 6.3.10). Dupa conceptul obstetricii romane~ti se descriu trei timpi principali (P) ~i trei timpi secundari (S) ~i anume: Angajare (P) cu flexiune (S); Coborare (P) cu rotatie intern a (S); Degajare (P) cu deflexiune (S).

373

marea circumferinta a prezentatiei se acomodeaza la diametrul stramtorii superioare. Exista doua tipuri de angajare: directa ~i indirecta. Angajarea directa se realizeaza prin scurtarea unuia sau a mai multor diametre ale partii prezentate, datorita unor fenomene de compresiune. Reamintim ca totalitatea fenomenelor care duc la scurtarea diametrelor capului fetal cu mai mult de 1,5 cm pot
5F.L.

Timpull: Angajarea
Angajarea este fenomenul mecanic gratie caruia

Fig. 6.3.9. Capul fetal prlVlt de sus: I - sutura sagitala; 2 - sutura coronara; 3 - sutura lambdoida; 4 - fontanela bregmaticil; 5 - fontanela lambdoida; 6 - diametrul biparietal; 7 - diametrul bitemporal.

Fig. 6.3.8. Pozilia normaHi de flexie a fatului: cefalo-podalic.

I - diametrul

Fig. 6.3.1 O. Capul fetal vazut din profil: I - fontanela pterica; 2 - fontanela astericil; 3 - diametrul suboccipito-bregmatic; 4 - diametrul naso-occipital; 5 - diametrul men to-occipital; 6 - diametrul men to-sincipital.

374

TRATAT DE OBSTETRICA

fi periculoase pentru sanatatea fatului. Prezentatiile patologice care prezinta 0 angajare directa: Prezentatia bregmatica: diametrul de angajare este cel occipito-frontal; Prezentatia frontala: capul este deflectat moderat, iar diametrele de angajare sunt naso-bregmatic (13 cm), maxilo-parietal (13 cm) ~i mento-sincipital (13,5 cm); Prezentatia faciala: capul deflectat; intrun prim moment exista 0 angajare indirecta, gratie unei mi~cari de deflexiune exagerata, care permite diametrului mentobregmatic (10,5 cm) sa fie inlocuit cu un diametru mai scurt men to- frontal (9 cm). Apoi se succed, la ni velul stra.mtorii superioare, diametrele mai lungi: laringo-bregmatic (9,5 cm) ~i sterno-sincipital (13,5 cm) (fig. 6.3.11); Prezentatia pelviana: la nivelul stramtorii superioare se angajeaza diametrul sacropretibial, initial de 13 cm; datorita flexiei coapselor pe abdomen, a gambelor pe coapse ~i extensiei picioarelor pe fese, se mai pot scadea 2-2,5 cm; A~ezarea transversa: la nivelul stramtorii superioare se prezinta diametrul cefalo-

podalic de 30-31 cm; datorita flexiei laterale a capului pe trunchi ~i, in parte, flexiei coloanei vertebrale, se mai poate reduce pana la 18 cm. Angajarea indirecta este ace a angajare in care diametrele prea mari se substituie cu diametre mai mici, datorita unor mi~cari de flexie sau de deflexie ale partii prezentate. Angajarea indirecta este specifica prezentatiei craniene ~i apare ~i in prime le faze ale angajarii in prezentatia faciala. In prezentatia craniana, capul fatului este initial u~or deflectat; ulterior, datorita unei mi~cari de flexie, diametrul initial occipito-frontal de 11 cm este inlocuit cu diametrul suboccipito-bregmatic de 9,5 cm. Flexia capului fetal continua, pana dnd barbia atinge sternul. In acest moment se desavar~e~te angajarea indirecta. Dupa cum se observa, diametrul initial s-a scurtat cu 1,5 cm, fara interventia fenomenelor compresive. In prezentatia faciala, in primele momente, capul fatului e complet deflectat; sub efectul contractiilor uterine si ulterioare - , , al unor miscari , diametrul mento-bregmatic de 10,5 cm, care vine in raport cu stramtoarea superioara, este inlocuit cu diametrul mento-frontal de 9 cm, mai scurt cu 1,5 cm. Deflectarea capului fetal se opre~te cand occiputul ajunge in contact cu suprafata posterioara a coloanei vertebrale fetale.

Timpul2: Coboriirea (progresiunea)


Coborarea consta din pasajul partii prezentate din marele bazin in micul bazin, prin excavatia pelvina. Urmeaza angajarii atunci dnd nu exista disproportii feto-pelvine. Limitele dintre marele ~i micul bazin sunt reprezentate de a~a-numitul plan al stramtorii superioare, care nu coincide exact cu planul delimitat de reperele anatomice ale stramtorii superioare, cu forma de inima. Aceste puncte de reper, incepand dinspre posterior spre anterior, de la nivelul articulatiei Ls - SI ' de-a lungul conturului stramtorii superioare, pana la nivelul simfizei pubiene sunt: Promontoriul sacro- vertebral; Marginea anterioara a aripii sacrate; Articulatia sacro- iliaca; Linia nenumita; Eminenta ilio-pectine;

Fig. 6.3.11. Deflectarea capului fetal, prezentatia facialii la sfar~itul timpului 2: I - diametrul care este substituit, men tofrontal de 9 cm; 2 - diametrul initial substituit, mento-bregmatic de 10,5 cm; 3 - diametrul laringo-bregmatic de 9,5 cm; 4 - diametrul sterno-sincipital de 13,5 cm.

Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4

375

Marginea superioara a ramurii ischio-pubiene; Marginea superioara a simfizei pubiene (fig. 6.3.12). P1anu1 stramtorii superioare se gase~te posterior, la 1 cm deasupra promontoriului sacro-vertebra1 ~i a liniei nenumite ~i la 1-2 cm deasupra marginii anterioare a aripi10r sacrate. o importanta deosebita in desavar~irea coborarii o au cele trei diametre ale bazinu1ui osos (fig. 6.3.13): Conjugata anatomicii (11 cm); Conjugata vera (10,5 cm); Conjugata diagonala (12,5 cm). Un real obstaco1 pentru coborare il constituie conjugata vera (diametrul util Pinard). Progresiunea se termina 0 data cu ajungerea bo1tii craniene in contact cu p1anuri1e mu~chilor ridicatori anali. Urmarind etapele progresiunii, este necesar sa subliniem termenii de referinta: de 0 parte exista prezentatia cu diametrele sale maxime, care corespund circumferintei maxime, de cealalta parte - micul bazin, cu cele trei planuri: l.Planul stramtorii superioare (fig. 6.3.14); 2. Planul stramtorii mijlocii; 3. Planul stramtorii inferioare. Putem avea urmatoarele situatii: Prezentatie mobila: dnd circumferinta maxima a prezentatiei ~i bolta craniana se gasesc deasupra

stramtorii superioare; Prezentatie aplicata: cand 0 parte din calota craniana, dar nu circumferinta maxima, a luat contact cu stramtoarea superioara ~i poate fi mobilizata; Prezentatie fixata: marea circumferinta a

Fig. 6.3.13. Pelvisul feminin vawt din profil, diametrele anteroposterioare ale micului bazin: I - conjugata anatomicii; 2 - conjugata vera; 3 - conjugata diagonala.

Fig. 6.3.12. Pelvisul feminin vawt de sus, puncte de rep er ale conturului stramtorii superioare: I - promontoriul sacro-vertebral; 2 - marginea anterioara a aripilor sacrului; 3 - articllla\ia sacro-iliacii; 4 - linia nenumita; 5 - eminen\a ilio-pectinee; 6 - marginea superioara a ramurii ischio-pubiene; 7 - margin ea superioara a simfizei pubiene.

Fig. 6.3.14. Pelvisul feminin vazut de sus, diametrele stramtorii superioare: I - diametrul oblic stang; 2 - diametrul oblic drept; 3 - diametrul transvers mediu sau obstetrical; 4 - diametrul transvers maxim; 5 - diametrul sagital; 6 - conjugata anatomicii.

376 prezentatiei superioare, coincide cu planul fara a-I fi strabatut; stramtorii

TRATAT DE OBSTETRICA coccisului. Diametrul antero-posterior al acestui plan este de 9,5 cm, dar In timpul nai?terii, prin retropulsia coccisului, datorita relaxarii articulatiei sacrococcigiene, poate ajunge la 12 cm . Putem distinge urmatoarele situatii: Prezentatia intre stramtoarea superioara i?l cea medie; Prezentatia Prezentatia inferioara; la nivelul stramtorii medii; Intre stramtoarea mijlocie ~i cea

Prezentatie angajata: marea circumferinta a prezentatiei a trecut de inelul stramtorii superioare; Prezentatie coborata: dnd a patruns In excavatia pelviana i?i atinge plani?eul pelvin. Dar planurile micului bazin sunt teoretic infinite. Din punct de vedere practic, se iau In considerare raporturile circumferintei maxime a prezentatiei cu planurile stramtorii mijlocii i?i inferioare (fig. 6.3 .15). Planul stramtorii inferioare este numit ~i "poarta de ie~ire a micului bazin". Planul stramtorii mijlocii este acel plan ideal care cores pun de anterior marginii inferioare a simfizei pubiene, lateral - spinelor ischiatice i?i posterior - marginii antero-inferioare a sacrului. Planul stramtorii inferioare nu se suprapune exact pe planul ideal, care coincide anterior cu marginea inferioara a simfizei pubiene, lateral cu ligamentele sacro-ischiatice ~i posterior cu varful

Prezentatia la nivelul stramtorii inferioare; Cand circumferinta maxima aprezentatiei a strabatut stramtoarea inferioara, este vorba de prezentatie la nivelul planului perineal. In componenta plani?eului pelvi-perineal intra diafragma pelvina, reprezentata de ridicatorii anali, diafragma uro-genitala la nivelul mUi?chilor transver~i profunzi ai perineului, loja superficiala musculara e reprezentata de bulbo-caverno~i, ischio-cavernoi?i i?i transvers superficial al perineului. Pentru a indica coborarea progresiva a capului prin excavatia pelvina se pot face referiri ~i la raportul dintre circumferinta maxima suboccipitobregmatica ~i diametrul interspinos, ale carui extreme corespund spinelor ischiatice ~i, practic, cu diametrul transvers al stramtorii mijlocii. Daca diametrul suboccipito-bregmatic se gasqte deasupra celui interspinos, prezentatia se afla In partea inalta a excavatiei; daca se gasei?te la acelai?i nivel, prezentatia este la nivel mediu; daca se afla sub spinele ischiatice, se poate considera prezentatia la nivelul stramtorii inferioare i?i, succesiv, al plani?eului perineal. Tinand cont ca distanta de la stramtoarea superioara la cea inferioara, masurata In lungul 10-11 cm ~i axului pelvisului, este de circa raportandu-ne la diametrul interspinos, putem aprecia progresiunea capului in excavatia pelvina ~i a circumferintei suboccipito-bregmatice dupa schema propusa de Greenhil (fig. 6.3.16). In practica, se calculeaza In centimetri distanta circumferintei craniene deasupra ~i dedesubtul diametrului interspinos.

Fig.

6.3.15.

Pelvisul

feminin

yazut

din profil,

planurile

micului

bazin sau ale excaya\iei 2a - planul stramtorii simfizei medii 3b pubiene (de planul la spina stramtorii

pelyine: medii

I - planul stramtorii superioare; (de la marginea inferioara a 2b planul stramtorii a sacru1ui); coccisului; retropulsie de la fa\a anterioara de retropulsia punctul

la spina

ischiatica); Inainte

Timpul 3: Rota{ia in tern a


Este fenomenul mecanic datorita caruia diametrul prezentatiei se ai?aza din unul din diametrele ob lice ale stramtorii superioare, In timpul coborarii, In diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare.

ischiatica inferioare

3a - pianul

stramtorii

inferioare sub a coccisului.

Capitolul 6 - NAS,TEREA NORMALA

377 OISA: oeeiputul se afla la extremitatea anterioara a diametrului oblie stang, la nivelul eminentei ilio-peetinee stangi. Punetul de reper face 0 rotatie de 1/8 de cere (45) de la stanga la dreapta ~i dinapoi - inainte; OIDP: punetul de reper, oeeiputul, se gase~te la extremitatea posterioara a diametrului oblie stang, la ni velul artieulatiei saero- iliaee drepte. Pentru a ajunge la simfiza pubiana, deserie 0 rotatie de 3/8 de cere (135) dinapoi - inainte ~i de la dreapta la stanga. Aeeste doua pozitii fae parte din prima arie de angajare. OIDA: punctul de rep er al prezentatiei se afla la extremitatea anterioara a diametrului oblie drept, la nivelul eminentei ilio-peetinee 0 rotatie de 1/8 de cere drepte, ~i efeetueaza (45) de la dreapta la stanga ~i dinapoi inainte, pentru a ajunge posterior ~i sub simfiza pubiana; OISP: oeeiputul se afla la extremitatea posterioara a diametrului oblie drept, la nivelul artieulatiei saeroiliaee stangi, ~i pentru a ajunge posterior de simfiza pubiana, deserie un arc de cere de 3/8 (135) dinapoi - inainte ~i de la stanga la dreapta. Aeeste ultime doua pozitii fae parte din a doua arie de angajare Din aeeasta deseriere rezulta ca prezentatiile anterioare sunt eele mai favorabile atunei cand oeeiputul parcurge un arc de cere de 45, fata de eele posterioare, unde areul este de 135. Consecutiv, durata travaliului va fi mai seurta in prezentatiile anterioare. Trebuie remareat faptul ca fenomenul rotatiei sub diferitele sale aspeete, in marea majoritate a eazurilor, are loe coneomitent eu progresiunea, astfel ineat prezentatia ajunge la planul stramtorii inferioare eu punctul de reper in spatele ~i sub simfiza pubiana. Se observa, de asemenea, ca foearul de maxima intensitate a batailor eordului fetal progreseaza 0 data eu eoborarea ~i rotatia interna, in jos ~i inainte.

-.] + 1 + ) + 3 +1 + J Fig. 6.3.16. Diagnostieul de progresiune al eapului fetal in pelvis, in relalie eu raportul dintre eireumferinla suboeeipitobregmatica ~i diametrul interspinos.

Reamintim

eele

doua

diametre

obliee

ale

stramtorii superioare: oblie drept ~i oblie stang. Diametrul oblie drept une~te eminenta ilio-peetinee dreapta eu artieulatia saero-iliaca stanga; diametrul oblie stang porne~te de la eminenta ilio-peetinee stanga la artieulatia saero-iliaca dreapta. Masoara 12-12,5 cm, dar eel stang este mai lung eu cativa mm fata de eel drept. Aeeasta e ratiunea pentru care prezentatia OISA ~i OIDP sunt mai freevente deeM OIDA ~i, respeetiv, OISP. Astfel, se vorbqte despre prima arie de angajare, eorespunzand diametrului oblie stang, ~i despre a doua arie de angajare, eorespunzand diametrului oblie drept (fig. 6.3.17). Urmarind prezentatia eefalica, exista patru pozitii in care se face rotatia interna:

Timpul 4: Degajarea prezentatiei


Fig. 6.3.17. Cele doua diametre de angajare; primul reprezentat de diametrul oblie stiing, iar al doilea reprezentat de diametrul oblie drept.

Degajarea sau expulzia eonsta in iqirea prezentatiei din eanalul pelvin sau din planul stramtorii inferioare. Este urmata de traversarea planurilor museulo-aponevrotiee ale perineului ~i a organelor genitale externe ale mamei.

378

TRATAT DE OBSTETRIC4

In acest timp, referindu-ne la prezentatia craniana, se afla cu occiputul rotat sub simfiza pubiana. Occiputul se fixeaza sub simfiza pubiana, in timp ce capul fetal, sub efectul contraqiilor uterine sau al fortelor voluntare auxiliare care formeaza presa abdominala, descrie 0 mi~care pasiva de extensie, eliberand pe rand diametrele: suboccipito-bregmatic, suboccipito-frontal ~i suboccipito-mentonier. Dupa traversarea planurilor musculo-aponevrotice, capul fetal ajunge la nivelul organelor genitale externe (fig. 6.3.18).

Timpul 5:Rota(ia externa sau mi$carea de restituire


Acest timp al na~terii este numit mi~care de restituire, deoarece capul fetal expulzat din organele genitale intre coapsele mamei descrie 0 mi~care de rotatie in acela~i sens in care s-a realizat ~i rotatia interna: In OISA ~i OISP se roteaza spre stanga; In OIDP ~i OIDA se roteaza spre dreapta. Putem spune ca aceasta mi~care de rotatie externa este 0 mi~care pasiva, fiind 0 consecinta a mi~carii trunchiului fetal in interiorul bazinului. In timp ce capul fetal ~i-a completat mecanismul, corpul, pentru a fi expulzat, trebuie sa execute 0 serie de mi~cari pentru a se adapta conformatiei canalului de na~tere. Pentru a intelege degajarea trunchiului fetal,

referindu-ne in special la diametrul biacromial dispus perpendicular pe diametrul suboccipito-bregmatic, in momentul in care capul s-a degajat, trunchiul parcurge primii doi timpi - angajarea ~i coborarea, nu ~i rotatia interna. Aceasta rotatie interna e necesara pentru ca diametrul biacromial, care se afla in corespondenta cu unul din diametrele oblice ale pelvisului, sa se dispuna longitudinal in diametrul cel mai favorabil, cocci-subpubian. Aceasta mi~care se realizeaza in cinci timpi; datorita ei umarul - cel drept in prima pozitie - se dispune ~i pivoteaza sub simfiza pubiana. Consecutiv, capul, deja expulzat, executa 0 rotatie pasiva in unghi de 90, care permite diametrului biacromial, ce masoara 12 cm, sa se dispuna in pozitia cea mai favorabila pentru degajarea trunchiului sub aqiunea contraqiilor uterine ~i a presei abdomina1e, sa se puna cu u~urinta in axul cana1ului de na~tere, a~azisu1 "genunchi al pelvisului", gratie unei mi~cari de flexie lateral a a trunchiului (fig. 6.3.19). De mentionat ca, oricare ar fi pozitia initiala, unghiul de rotatie externa este de 90 . Umarul care se degaja primul ~i pivoteaza sub simfiza pubiana este umaru1 anterior. De notat este ca acest umar ramane fix, cu regiunea subdeltoidiana ca pivot, sub simfiza pubiana, pana dupa degajarea umaru1ui posterior.

Fig. 6.3.18. Al patrulea fenomen meeanie: degajarea eapului fetal; s.o.b. - diametrul suboeeipito-bregmatie, s.oJ. - diametrul suboeeipito-frontal, s.o.m. - diametrul suboeeipito-mentonier.

Fig. 6.3.19. Orientarea axei pelvine in raport eu planurile stramtorii superioare ~i eu planurile restante ale pelvisului. Se vede bine "genunehiul pelvisului": 1 - axa pelvina, 2 - planul stramtorii superioare.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4

379

Timpul 6: Expulzia restului corpului fetal


Acest timp consta din degajarea umerilor ~i apoi a jumatatii superioare a corpului fetal. Succesiv, expulzia restului corpului fetal nu pune nici 0 problema obstetricala, pentru ca diametrele jumatatii inferioare a corpului fetal sunt toate mai mici decat cel biacromial. In timpul expulziei corpului fetal aceste sfaqitul diametre careia descriu spatele
0

Conduita la nastere ,

1. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Suflea


Prima etapa In evaluarea unei gravide la termen, 0 constituie care are contraqii uterine dureroase, stabilirea unui diagnostic corect de travaliu. Travaliul a colului, poate fi definit ca 0 dilatatie progresiva asociata cu contraqii uterine dureroase sistematizate. Aceasta definitie exclude situatiile de dilatare a colului fad contraqii uterine dureroase (insuficienta cervico-istmica) sau de contraqii uterine dureroase fad modificari ale colului (falsul travaliu). Diagnosticul pozitiv diferential dintre travaliu Travaliu: contractiile uterine dureroase apar la intervale regulate, intervale ce se scurteaza In timp; au intensitate progresiv crescanda; sunt Insotite de dureri lombare abdominale, de dilatatie a colului;
r

mi~care

helicoidala,

la In

fetal

se gase~te posterior.

acest moment, Impreuna cu corpul fetal iese ~i 0 cantitate Insemnata de lichid amniotic, mai precis aceea parte de lichid ovular dupa expulzia amniotic retinuta In prezentatiei, expulzie In sacul ovular sacul care a a~a-

permite tocmai permanenta ziselor ape posterioare.

Mecanismul de na~tere descris se refed la prezentatia fiziologica, craniana. In toate celelalte prezentatii, mecanismul se supune In mare parte acelora~i reguli, anterior descrise, chiar daca fiecare prezentatie are caracteristici proprii partii prezentate. rotatiei succesive Ilustratia schematica a procesului craniului In prezentatia OISA In stadii ale travaliului (fig. 6.3.20).

de travaliu ~i diagnosticul ~i falsul travaliu:

~i

Etapa
10

+4 :~
~-

~ o N o
"" S-l

Cl.

+3(~
-9

:j
;:$

+2 +1
1

2 4

c
::J

2.1

":jf 2

o I ~ o

6 Ore de travaliu

]()

12

14

16

Na5tere Fig. 6.3.20. I1ustrare sehematica a progresiunii rotaliei in prezentalia OISA eu timpii sueeesivi ai travaliului.

380 nu pot fi oprite prin medicatia antispastica. Falsul travaliu: contraqiile uterine dureroase sunt neregulate; intervalele dintre contraqiile uterine dureroase raman lungi; intensitatea este nemodificata; sunt insotite inferior; de dureri in abdomenul

TRATAT DE OBSTETRIC4 Prin aceste teste se urmaresc: prezenta mi~carilor fetale, variabilitatea BCF, prezenta deceleratiilor, tonusul uterin, intensitatea ~i frecventa contraqiilor uterine dureroase.

Evaluarea # identificarea gravidelor cu risc obstetrical crescut (ROC)


Identificarea gravidelor cu ROC este esentiala pentru conduita in travaliu ~i la na~tere. Aproximativ 20% din gravidele diagnosticate antenatal ca SROC prezinta in 55% din cazuri complicatii la na~tere. sunt depistate cu ROC in 5 %-10% din gravide timpul travaliului, la acestea frecventa complicatiilor fiind de aproximativ 20%-25%. De asemenea, este important de ~tiut ca aproximativ 20% din morbiditatea ~i mortalitatea perinatala se datoreaza nediagnosticarii la timp a gravidelor cu ROC1,2. Alte masuri la admiterea gravidei in sala de na~tere barbierirea sau tunderea toaleta locala cu solutii clisma evacuatorie; parului pubian; dezinfectante;

nu se insotesc de dilatatia sunt oprite prin medicatie

colului; antispastica.

Prima evaluare a parturientei

data

diagnosticul

de

travaliu

stabilit, monitorizarea

la

intrarea in sala de na~tere este necesara

mamei ~i a fatului. Se face anamneza amanuntita, insotita de un examen clinic general, incluzand TA, pulsul, temperatura, masurarea inaltimii ~i greutatii gravidei. Se noteaza frecventa, intensitatea ~i durata contraqiilor uterine dureroase. Se asculta BCF, in special la sfaqitul contraqiei uterine dureroase ~i imediat dupa, pentru a sesiza eventualele bradicardii. Prin palpare abdominala (Leopold) se stabilqte marimea pozitia ~i prezentatia acestuia. fatului ~i se estimeaza

Daca nu exista contraindicatii, se trece la examinarea pelvica, care se efectueaza in conditii de asepsie, pentru a minimaliza contaminarea bacteriana. La examenul cu speculul (valve) se observa prezenta sau absenta lichidului amniotic, a leucoreei, a eventualelor sangerari, a modificarilor colului, a unor aspecte patologice privind anatomia vaginului, a colului (malformatii, septuri, tumori praevia etc.). In cazul suspiciunii de membrane rupte, se recolteaza din fundul de sac vaginal posterior pentru investigatii. La tu~eul vaginal se stabilesc elasticitatea perineului ~i peretilor vaginali, modificarile colului (lungimea, dilatatia, localizarea, consistenta), starea membranelor, prezentatia ~i varietatea de pozitie, gradul de coborare al prezentatiei. Se efectueaza pelvimetria intern a ~i externa. Unii clinicieni recomanda efectuarea testului de non stres (TNS) ~i a testului de stres la contraqie (TSC) la to ate pacientele ce intra in sala de na~tere (a~a numitul "test de intrare" - "admission test").

cateterizarea unei vene pentru recoltarea de sange (Hb ~i Ht, Rh); recoltarea de urina (proteinurie, glicozurie); la gravidele neurmarite in timpul sarcinii se recolteaza, in plus, ~i de grup sanguin, RBW, HIV, virusul hepatitei B.

Conduita in perioada I a na!jterii


Perioada I a na~terii are 0 durata de aproximativ 8 ore la primipare ~i 5 ore la multipare. Supravegherea travaliului se face de catre un personal antrenat, capabil sa asigure suport psihologic ~i profesional parturientei, sa urmareasca principalii parametri materni ~i fetali, depistand in timp util anomaliile ce pot aparea. Hawerkamplo (1979) a aratat ca supravegherea electronica continua a BCF- urilor, contraqiilor uterine dureroase, tonusului uterin ~i masuratorile de pH din scalpul fetal dau rezultate aproape identice cu supravegherea clinica efectuata de personal calificat. Pe de alta parte, insa~i gravidele prefera prezenta fizica a obstetricianului sau a cadrelor medicale electronica continua. decat 0 monitorizare

Capitolul 6 - NAS,TEREA NORMALA

381 travaliul (la aproximativ 2 ore, dad. membranele sunt intacte ~i la 4 ore, daca sunt rupte).

Monitorizarea fetala
Vrmihirea BCF-urilor este obligatorie cu stetoscopul obstetrical sau cu sistem ultrasonic Doppler. Modifid.rile BCF-urilor apar cel mai frecvent dupa contraqii uterine dureroase, ascultarea lor facandu-se concomitent cu luarea pulsului matern (pentru a diferentia 0 tahicardie materna de un ritm cardiac fetal normal). Suferinta fetala este suspectata dad. BCF-urile scad dupa contraqii uterine dureroase sub 120 bat/minut sau sub 100 bat/min, chiar dad. revin la un ritm normal (120 -160 bat/min) pana la urmatoarea contraqie. In acest caz se prefera continuarea monitorizarii BCF-urilor electronic. Frecventa auscultatiei BCF-urilor nu este stabilita. Dupa Levenol] (1986), ascultarea BCF-urilor tot la 30 de minute in perioada a dat rezultate asemanatoare cu cele obtinute prin monitorizare electronica continua. Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor (1992) recomanda ascultarea BCF-urilor tot la 30 de minute in perioada ~i la 15 minute in perioada n a na~terii. In sarcinile cu ROC este necesara monitorizarea continua

~tergerea i dilatarea colului


pnn

se apreciaza

T.V. ~i se masoara in cm. La primipare scurtarea ~i ~tergerea colului preced dilatarea, la multipare ele sunt simultane. Progresiunea dilatatiei se poate inscrie pe un grafic - curba Friedmann8. faza de latenta - de la aparitia uterine dureroase sistematizate 2 - 3 cm (in medie 8 ore); contraqii pana la

faza de dilatatie acti va (1,2 cm/h la 1,5 cm/h la multipare) , cu 0 primipare, faza de acceleratie pana la 4-5 cm ~i 0 faza de panta maxima pana la 8 cm; faza de deceleratie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h la multipare) , intre 8 - 10 cm.

Starea
instruita posibilitatea din

membranelor8
perioada antenatala membranelor

Gravida in inainte

trebuie cu de aparitia prezentarii

legatura

ruperii

a BCF-urilor, in perioada

I ~i la

cu evaluarea

traseului

tot la 15 minute

contraqiilor uterine dureroase urgente la medic.

~i necesitatea

5 minute

in period a

n.

Ruperea spontana a membranelor din trei motive: daca prezentatia riscul prolabarii ombilical;

are importanta

M onitorizarea contractiilor uterine dureroase se face clinic sau cu tocodinamometrul.


Clinic, se face cu mana a~ezata pe uterul mamei ~i se noteaza tonusul uterin bazal dintre doua contraqii, frecventa, durata, intensitatea ~i ritmicitatea contraqiilor uterine dureroase. Dupa ~coala din Montevideo, produsul dintre intensitatea ~i frecventa contraqiilor uterine dureroase define~te activitatea uterina ~i se exprima in unitati Montevideo (V .M). In timpul perioadei ~i ale na~terii activitatea uterina cre~te de la 80-150 V.M. la 250-400 V.M., in expulzie.

nu este fixata, exista unei anse de cordon

este posibila declan~area imediata a travaliului, mai ales daca sarcina este la termen; daca na~terea se prelunge~te ~i nu survine in urmatoarele 24 de ore, riscul de infeqie amniotica este crescut. Diagnosticul de membrane rupte se pune prin evidentierea lichidului amniotic ce se scurge la examinarea vaginala. In caz de incertitudine de diagnostic, se pot folosi diferite teste3: testul la Nitrazim, care se bazeaza pe modificari de pH (un pH > 6,5 sugereaza membrane rupte; rezultate fals pozitive pot aparea cand exista sangerare pe cale vaginala) ; cristalizarea in frunza de feriga a mucusului cervical, datorita cantitatii crescute de estrogeni din lichidului amniotic;

Activitatea

contractila

a uterului este influentata

de:
paritate (cre~te la multipare); pozitie (cre~te in decubit lateral anestezie ~i analgezie.

stang);

Examinarea

vaginaHi (T.V.)

Frecventa T.V. variaza considerabil, in funqie de starea membranelor ~i de modul cum evolueaza

382

TRATAT DE OBSTETRICA

testul eolorarii eu albastru de Nil a eelulelor scuamoase fetale din lichidul recoltat; identificarea un or valori creseute de
;;0

apar freevent in varietatile posterioare (OIDP, OISP), cand pentru angajarea eraniului trebuie sa se faca mi~carea de asinclitism pentru a patrunde pe rand bosele parietale in bazin.

glucoza, fructoza, prolactina, a fetoproteina din secretia reeoltata; injectarea de albastru Evans, albastru de metilen in saeul amniotic prin amniocenteza, cand diagnosticul este incerC. Toate aceste metode, mai ales ultima, sunt invazive ~i prezinta riscul de a produce ruperea membranelor, infeqie amniotica, reaqii adverse la substantele injectate, traumatisme fetale. Nici unul din aceste teste nu este mai eficient ca testul la Nitrazim. Ruperea artifieiala a membranelor se face in general la 0 dilatatie de 5-6 cm ~i are urmatoarele beneficii: declan~eaza un travaliu mai rapid, imbunatatqte dinamiea uterina, permite patrunderea in bazin a prezentatiei mobile (in acest eaz ruperea artifieiala a membranelor se face "pe de get" , moderand scurgerea lichidului amniotic pentru a nu prolaba cordonul ombilieal); detectarea precoce a lichidului amniotic meconial; .oportunitatea aplicarii de electrozi pe scalpul fetal, precum ~i a insertiei unui cateter de presiune in cavitatea uterina; etapa neeesara pentru efeetuarea probei de travaliu. Dupa Rosen ~i Peisner14 (1987), durata travaliului este mai seurta in cazul ruperii spontane a membranelor decat al ruperii artificiale a membranelor.

Monitorizarea materna
Pozitia gravidei in timpul travaliului.
La debutul travaliului nu este obligatoriu deeubitul in pat, un seaun confortabil poate fi benefic psihologic ~i fiziologic. In pat gravidei i se permite orice pozitie, de preferat fiind deeubitul lateral stang.

Semnele vitale materne


pulsul ~i temperatura se evalueaza la 1-2 ore, chiar mai des, daca membranele sunt rupte cu mult timp inaintea inceperii

Progresiunea prezentatiei in excavatia pelvina. Examinarea vaginaIa stabilqte raporturile


prezentatiei cu stramtoarea superioara, pozitia ~i varietatea de pozitie a prezentatiei, gradul de flexiune a capului. In raport eu aria stramtorii superioare ~i eu exeavatia, craniul poate fi mobil, aplicat, fixat, angajat, eoborat (fig. 6.3.21). Aprecierea progresiunii craniului (mai ales a angajarii ~i coborarii) este mai dificila din eauza modificarilor plastice ale craniului fetal (bose serohemoragiee), fiind vorba in aeeste cazuri de 0 "falsa angajare". Aceste bose serosanguine

Fig. 6.3.21. Manevra Farabeuf.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 travaliului; TA se masoara uterine contractiilor


In timpul

383 examinarilor periodice din sala de

frecvent,

intre contractiile in timpul T A cre~te).

dureroase

(de obicei,

na~tere se verifica ~i gradul de umplere a vezicii, pacienta fiind rugata sa urineze frecvent. Daca mictiunea spontana nu este sondarea vezicii urinare. posibila, este indicata

uterine dureroase

Analgezia. Se initieaza in cazul unui travaliu ferm stabilit, la 0 dilatatie de 2-3 cm. Tipul de analgezie, frecventa administrarii se stabilesc pentru
fiecare caz in parte ~i necesita examinari vaginale periodice, pentru a evalua timpul care se scurge pana la na~tere, In primul fi realizata pe blocul blocul respectiv doza de analgetice necesara. stadiu al travaliului analgezia poate mai multe cai: paracervical; simpatic lombar;

Conduita activa In perioada


Exista americani, travaliului, numeroase in ce prive~te care recomanda: studii

1a na:jterii
ale unor autori activ al

managementul a membranelor

ruperea artificiala mici ale colului;

la dilatatii

blocul peridural; blocul spinal. Uneori pot avea 0 eficienta deosebita metodele psihologice, analgezicele i.m. sau i.v. sau analgezicele inhalatorii (protoxid de azot, tricloretilena). Dintre tipurile de anestezie mai sus mentionate, cea mai avantajoasa este cea peridurala, pentru ca poate acoperi intreaga durata a na~terii.

administrarea de perfuzii ocitocice sau geluri locale cu prostaglandine; monitorizarea electronica continua fetala ~l materna; examinari vaginale frecvente (unul/ora). Aceste studii au fost efectuate pentru scaderea numarului de cezariene, ce au ca indicatii: lipsa de progresiune a travaliului ~i disproportia cefalo-pelvina Ca rezultat al acestor studii se observa 0 scadere a ratei de cezariene pentru indicatiile mai sus amintite, insotita de 0 relativa cre~tere a cazurilor cu hiperstimulare uterina, precum ~i a ratei suferintei fetale (0 cre~tere a ratei de cezariene avi'md ca indicatie detresa fetal a), in cazul folosirii de concentratii crescute de ocitociceI 4. 6. 12, 15, 17. Prin urmare, se poate obtine 0 scadere a procentului de cezariene pentru indicatia de lipsa de progresiune a travaliului ~i disproportie cefalopelvina prin selectarea mai atenta a cazurilor, cu diagnosticarea cat mai precisa a debutului de travaliu ~i stimularea acestuia doar dnd este necesar.

Ingestia per os de lichide sau alimente.


In timpul

travaliului ~i al na~terii trebuie evitate. Evacuarea gastrica este mult prelungita in travaliu, iar in cazul administrarii de analgetice ~i anestezice exista riscul crescut de voma. Pneumonia de aspiratie, o cauza majora de mortalitate materna dependenta de anestezie, este datorata aciditatii continutului gastric. Unii clinicieni recomanda administrarea de antiacide (citrat de sodiu) in timpul travaliului.

Administrarea

parenteraHi de lichide.

De~i in multe spitale exista obiceiul administrarii i.v. de solutii perfuzabile de la inceputul travaliului, nu s-a dovedit eficacitatea acestei metode intr-un travaliu normal, la 0 gravida fara risc crescut, cel putin pana la efectuarea analgeziei ~i anesteziei. Existenta unei cai venoase permeabile poate fi utila in perioada II ~i III a na~terii (administrare de ocitocice, uterotone) sau/~i in perioada I a na~terii, la gravidele cu travalii prelungite, pentru a evita deshidratarea acestora. cursul travaliului trebuie evitata supradistensia vezicii urinare, pentru ca poate determina oprirea travaliului sau hipotonie vezicala cu infectie.
In

Conduita In perioada 11 a na:jterii


Perioada II a na~terii incepe in momentul dnd dilatarea colului este completa ~i se termina cu na~terea fatului. Are doua faze: coborarea ~i rotatia interna, urmata de expulzia propriu-zisa. Contractiile uterine dureroase se succed la intervale scurte (1-2 min) ~i dureaza 50-60 secunde. Durata medie a acestei perioade este de 40-50 min la primipare ~i 20 min la multipare, dar poate varia ~i in functie de alti factori, precum starea vaginului, perineului ~i bazinului osos, dimensiunile fatului, existenta anesteziei ~i analgeziei.

Functionarea

vezicii urinare.

384 In monitorizate travaliile normale BCF-urile cu risc trebuie crescut contraqie poate

TRATAT DE OBSTETRICA N a~terea spontana asistata reducerea traumatismului are drept matern; scopun:

la 15 min, in travaliile

- la 5 min, iar in expulzie - dupa fiecare (Colegiul American de OG 1992). Bradicardia avea urmatoarele

prevenirea suferintei fetale; primele ingrijiri ale nou-nascutului.

ce apare in timpul expulziei cauze: capului fetal

Analgezie i anestezie.
cu acest moment analgetice al travaliului sau nu s-a recurs

compresiunea angajarea influenta

0 data

Daca pana in nu au fost administrate la anestezie (rahidiana,

lui in canalul de na~tere sub contractiilor uterine dureroase

~i a efortului expulziv al mamei. In acest caz, bradicardia este normala daca BCF-urile contraqie; reducerea revin la ritmul normal dupa

peridurala, bloc paracervical, bloc simpatic lombar), este timpul efectuarii anesteziei locale sau locoregionale. Dintre anesteziile locale cea mai utilizata este infiltratia locala a perineului (fig. 6.3.22), iar din cele 10co-regionale - blocul pudendal. Infiltratia locala nu are valoare analgetica in cursul travaliului, ci doar in expulzie. Indicatii: inainte de efectuarea dupa na~tere, perineale ce necesita este epiziotomiei existentei ~i de na~tere; rupturilor

perfuziei

placentare,

datorita puternice, in de

contraqiilor uterine dureroase asociate cu efortul expulziv;

dezlipirea placentei in unele locuri timpul coborarii fatului prin canalul

na~tere (mai ales in caz de cordon ombilical scurt sau de circulara de cordon ombilical); reducerea circulatiei sanguine prin cordonul ombilical in caz de circulare de cordon ombilical.

in cazul suturare;

in jurul plagii de epiziotomie, incompleta. Se folose~te xilina,

daca analgezia

1 %, 20 ml. infiltratie acului la

Pregatirea pentru na~tere


Pozitia mamei in timpul na~terii este de obicei clasica, in decubit dorsal, cu picioarele flectate ~i fixate in suporti, la aceea~i inaltime. In unele tari (SUA) femeile ~i medicii prefera pozitia laterala (Sims) sau pozitia ~ezand, folosind 0 perna speciala. Dupa Gardosi9 (1989), pozitia ~ezand sau semi~ezand scurteaza expulzia prin crqterea efortului expulziv ~i prin cre~terea diametrelor canalului de na~tere. Se efectueaza toaleta vulvo-vaginala cu apa, sapun, solutie dezinfectanta, apoi se iodeaza zona vul vara, 1/3 superioara a coapselor, suprapubian ~i regiunea anala. Se izoleaza zona vulvara cu campuri sterile. Personalul medical care asista na~terea este echipat ca pentru 0 interventie chirurgicala (spalarea chirurgicala a mainilor, manu~i, halate sterile, masca, boneta). Initial, to ate aceste masuri vizau protejarea mamei de eventuale infeqii. In prezent, ele se fac ~i pentru protejarea personalului medical de contaminare cu HIV, virusul hepatitei B, sifilis.

Tehnica Aburel in HI ~i H2 de locala (fig. 6.3 .23 ~i 6.3.24). Primul timp consta in patrunderea

jumatatea distantei dintre comisura posterioara ~i spina sciatica, cu varful indreptat spre orificiul vaginal, injectand solutia anestezica progresiv. Al doilea timp consta in bascularea acului spre zona
H2 paraanala ~i regiunea ano-vulvara. Varianta cuprinde ~i infiltrarea mu~chilor perineali superficiali ~i ridicatori anali.

Fig. 6.3.22. Tehnica anesteziei

perineale.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA ~ ~ \~-

385

Fig.

6.3.23.

Tehnica

anesteziei

perineale.

~/":'-,-"-

~~~~'~::~'~':::"':': ,/ ~
/~
,

Fig_ 6.3_25. 2 nervul

Anestezia

nervului

ru~inos: -

1 - nervul

ilioinghinal; ru~inos;

~...

NR -

L~)': -/. : /,. !:..-'-f '::'


.,C:_ /-

-,.'> _J/~:-:

l,"----------I~ ,I

iliohipogastric: 3 4 - tuberozitatea

ramura nervului ischiadicii.

\\ ~,', '"',-

lndicatii: anestezie forceps, inainte perineotomiei . satisfacatoare de efectuarea pentru aplicatii de vidextractor; epiziotomiei,

-;JP/ -__ - - I _-~_.- _~~_,_1:1 '1_. ,'\ ,-~ :,1\ C

_~ \\ T (:, (~",.,-,I.""iiJ_.,~.~~-"lC . l\,' t:>l/-: _~t--"'--f;"-~ .....


/"Wi
~~,'/

-_.__-0.-

'

-'

',/ .):: ~if/ _\~,;,;,/.;A".


~:'Y

/ /

"-

'_:':::%Y' ,~-~~
C
musculare

MP
nal.
prin tehnica

Se folose~te xilina, 1%, 20 ml. Se poate executa transperineal sau transvagi-

Fig.

6.3.24.

Formatiile anesteziei

anesteziate in H, ~i
H2.

Epiziotomia este
efectuata pentru A vantajele

0 incizie

perineale

favorizarea epiziotomiei:

in masa perineala, expulziei (fig. 6.3.26). perineale de diferite

Blocul pudendal nervului sciatice, inferioare sciatica, introduce pudendal ~i care

este 0 anestezie solutiei intern), efect ca

prin infiltratie, in jurul spinei eu spina se poqiunii

evita aparitia grade;

rupturilor

care consUi in injectarea (ru~inos are

anestezice la nivelul analgezia

scurteaza expulzia; scade riscul dilacerarilor plan~eului pelvin. Deza vanta j ele epiziotomiei: pierderi crescute de sange, face precoce; uneori, decat reprezinta

musculare

ale

a canalului ale mainii ac lung nervul iar pe cale un

na~terii,

vulva ~i perineul. transvaginal sau vaginala

doua degete

se repera transcutanata

mai ales daca se mai mare

~i se infiltreaza ru~inos intern

la ni velul

un traumatism

spinei sciatice circa 40 ml Xilina care va prinde nervul bazin corect, o buna anesteziei ru~inos ~i reintra

1% sau alt anestezic (la acest nivel, spinei, anestezie, iese din facuta

daca soar fi produs spontan; epiziotomia medio-Iaterala este mai dureroasa

face un cot in jurul in bazin). avantaj ~i evita in HI ~i Aceasta

in post-partum decat cea mediana (perineotomia). Decizia de efectuare a epiziotomiei ramane la latitudinea de depa~ita. fiecarui obstetrician, perineul intact, oricum vechea tendinta cu orice pret, este a pastra

are marele relax are locale

de a da 0 bun a anestezie, complicatiile


H2

edemului

(fig. 6.3 .25).

386

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 6.3.27.

Capul

coborat

la vulva;

incepe

amplialia

perineului.

,f I~

\ I 6
If

Fig. 6.326. Schema liniilor de incizie ale perineului: 1 - inclZla laterotransversalii; 2 - incizia lateralii; 3 - incizia mediolateralii; unghi 4 - incizia obtuz; 6 medianii; incizia
5 -

incizia

mediana

prelungitii in

in

mediana

prelungita bilaterala.

baionetii:

7 - perineotomie

In ee destinde de perineului,

eazul

perineelor Ineizia

inalte

se po ate cand

efeetua fetal
Fig. 6.3.28. Se observa Craniul fetal apare la vulva ~i destinde deschiderea orificiului anal ~i distensia anterior al rectului. perineul. peretelui

perineotomia.

se praetiea determina ineiziei

eapul

perineul in

0 desehidere

a vulvei din

3-4 cm. Lungimea


general

depinde

de inaltimea jumatate

ea reprezinta

aeesta ~i trebuie sa fie sufieient de mare ca sa mareasca aria introitului vaginal fara a eompromite sfineterul anal. Epiziotomiile medio-Iaterale se insotese mai rar de rupturi ale sfineterului anal sau mueoasei reetale. Ele se efeetueaza intr-un unghi de 45, himenal, preferinta pornind in partea de la nivelul dreapta
16.

inferior

al inelului in funqie de

sau stanga,

mediculuil3.

Na~terea
oeeipitale, rapide

capului.

In

prezentatiile Seopul unei expulzii


Fig. 6.3.29. Aceea~i faza, mai avansata.

eapul fetal se na~te prin extensie.

na~terii asistate a eapului este prevenirea

(fig. 6.3.27, 6.3.28, 6.3.29, 6.3.30 ~i 6.3.31). In aeest scop se poate folosi manevra Ritgen Mana dreapta, protejata presand extensiei. eapul de un tampon barbia fatului timp, simfizei In aeela~i in jurul este plasata mana pe perineu,

modifieata. steril, eealalta

in sus, pentru

realizarea defleeteaza

pubiene, astfel incat capul traverseaza eu diametrele sale cele mai miei introitul ~i perineul. Capul se na~te ineet, eu oeciputul, luand punet fix sub simfiza,

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 apoi se deflectetaza in jurul simfizei pubiene, in timp ce bregma, fruntea, fata ~i mentonul apar succesi v deasupra perineului (fig. 6.3.32, 6.3.33, 6.3.34, 6.3.35 ~i 6.3.36). Dupa expulzia capului se produce rotatia externa. Se verifica prezenta circularei de cordon

387

ombilical pericervicala (fig. 6.3.37). Daca circulara este laxa, se trece ansa de cordon ombilical peste capul copilului, daca este stransa se seqioneaza intre pense. Pentru a scadea incidenta aspirarii de lichid amniotic, ce poate aparea cu primul inspir dupa

Fig. 6.3 .30 ~i 6.3 .31. Acelea~i faze ca in fig. 6.3 ,28 ~i 6.3.29. Pri vite din profil se observa amplialia

perineului.

Fig. 6.3.32. Dupa ce craniul a destins orificiul vulvar, medicul cu mana stanga sprijinita pe simfiza pubiana, se pregatqte sa modereze expulzia craniului fetal.

Fig. 6.3.33. Cu pensa formata de police ~i index, care se sprijina pe parietalii fatului, medicul modereaza expulzia craniului fetal.

388

TRATAT DE OBSTETRIC4

na~terea toraeelui, se ~terge fa!a eopilului eu un tampon eurat ~i se aspira nasul, gura ~i orofaringele (fig. 6.3.38, 6.3.39 ~i 6.3.40).

I'
Fig. 6.3.34. Manevra Ritgen " modificata.

Fig. 6.3.35. eu pensa formata de police ~i index, care se sprijina pe parietalii fiitului, medicul modereaza expulzia craniului fetal (faza mai avansata). Fig. 6.3.37. Trecerea circularei de cordon.

Fig. 6.3.36. Dirijarea degajarii craniului fetal. Pensa fiicuta de man a stanga modereaza expulzia ~i in acela~i timp face sa alunece paqile moi materne peste fala fatului.

Fig. 6.3.38. Craniul fetal se degajeaza prin orificiul vulvar.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA

389

Fig. 6.3.39 ~i 6.3.40. Dupa ce craniul s-a degajat prin orificiul vulvar, se incepe dezobstruarea cu ajutorul sondei.

fatului de mucozitali,

Nasterea umerilor
Dupa venind rior, privind funqie are na~terea rotalia

si

a corpului
acesta cade posterior, cu anusul. Ulteocciputul In s-a angajat

eliberarea anterior

umarului

anterior,

apoi fatuI este orientat umarului postecu 0 de-a masula nazale Dupa dinspre presiune precum ~i

(In sus), pana la eliberarea umerilor,

capului, externa sau

rior (fig. 6.3.42). Dupa na~terea mana lungul acoperita a~ezata coloanei Odata fatuI se extrage ~i cealalta pe
0

cu fala aproape loc coapsa dreapta

In contact

a capului, stanga In care

deasupra vertebrale. extras, fatuI

umerilor se

a mamei,

de varietatea

de pozilie

a~aza

capul fetal (fig. 6.3.41). ca diametrul biacromial celui) s-a rotat In umerii fatului pelvisului. Frecvent, externa se prinde parietale capul

Rotatia externa indica faptul (diametrul transvers al toraantero-posterior la vulva dupa al rotalia

cu un camp (fig. un

steril, 6.3.43

se ~terge cu un camp secreliilor ~i 6.3.44).

steril uscat ~i se continua ~i orofaringiene

aspirarea

diametrul apar

Pens area
na~tere pacienta exista spre Daca aceasta nu are loc, pana la

cordonului
transfer net

ombilical.
de sange de raportul

~i se nasc spontan. ~i se traqioneaza

filt, dependent

cu mainile

a~ezate pe oasele

u~or posterior,

intrauterina;presiune de gravitalie.

din vena ombilicaIa,

'" \,.; ..J.\o.


Fig. 6.3.41. Degajarea umarului anterior se face prin coborarea accentuata a craniului fetal apucat la nivelul parietalelor,. intre cele doua maini ale medicului. Fig. 6.3.42. Degajarea umarului posterior. Craniul fetal, apucat ca in figura precedent a este ridicat bland in sus, degajandu-se astfel umarul posterior.

390

TRATAT DE OBSTETRIC4.

Fig. 6.3.43. Dupa ce fatuI a fost expulzat, el este apucat in aces! mod ~i pus pe 0 masula acoperita cu un camp steri!.

Fig. 6.3.45. Pensarea cordonului

ombilica!.

I I

,,--",
\ f \"

. ,'\ , \ \ I ,\ .I" ,--"'\'., ,~ ,


...

, _\_-.."
,
...

I
II
III

\It

't
~

',11

'' " 'f

Fig. 6.3.44. Aspirarea

secreliilor

nazale.

Pensarea cordonului ombilical poate fi amanata un minut sau pana la incetarea pulsatiilor din cordonul ombilical, dad conditiile permit (fig. 6.3.45).

Fig. 6.3.46. Situalia uterului: I -dupa na~!erea fatului; 2 - dupa dezlipirea placentei; 3 - dupa expulzia placentei.

Conduita in perioada (delivrenta)

III a na!fterii

coid in globular

(fig. 6.3.46), coborarea

cordonului Kiistner de a

ombilical, uneori mici sangerari, ~i manevra Ahlfeld (fig. 6.3.47). Stoarcerea cordonului nu

manevra este

urmata

Intervalul de timp dintre na~terea copilului ~i delivrenta este de aproximativ 10 minute, in 95% din cazuri delivrenta producandu-se in maximum 15 minute. Dupa modul de desfa~urare, intalnim delivrenta spontana, naturala, dirijata ~i extraqie manuala de placenta. Pentru urmaresc inaltimii evidentierea decolarii placentare se semnele clinice de uterului ~i modificarea dezlipire: crqterea formei lui din dis-

reumplerea vaselor cand delivrarea s-a produs. Se pot face mici tractiuni pe cordon pentru ajuta delivrarea (fig. 6.3.48 ~i 6.3.49). Dad delivrarea se produce spontan, placenta se lasa in greutatea proprie ~i se imprima 0 mi~care de rotatie pentru desprinderea membranelor - manevra

"de culegere" a placentei Metz (fig. 6.3.50 ~i 6.3.51). In cazul in care delivrenta nu se produce in maximum 35-40 de minute, sau dad apare 0

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA

391

Fig. 6.3.47. Manevra

Ktistner ~i Ahlfeld.

Fig. 6.3.48. Fig. 6.3.48 ~i 6.3.49. Mici traqiuni pe cordon.

Fig. 6.3.49.

Fig. 6.3.50. Fig. 6.3.50 ~i 6.3.51. Manevra "de culegere" a placentei

Fig. 6.3.51. Metz.

392

TRATAT DE OBSTETRICA

hemoragie importanta, se recurge la extractie manuala de placenta. Dupa delivrenta este necesara examinarea atenta a placentei, a cordonului ombilical ~i a membranelor. Placenta se apreciaza sub urmatoarele aspecte: ambele fete ale placentei (materna ~i fetala) (fig. 6.3.52); greutatea (aproximativ 1/6 din greutatea copilului); integritatea (lipsa de cotiledoane, lob aberant); structura (arii de ca1cifiere, fibroza). Cordonul ombilical: .lungimea
cm);

aspectul "de clopot" al placentei (fig. 6.3.53). Controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine este dictat dupa necesitati.

Conduita In perioada IV a nafjterii (postpartumul imediat)


Dupa delivrenta se trece la inspectarea integritatii partilor moi, cu refacerea solutiilor de continuitate in caz de rupturi perineale sau efectuarea epiziorafiei (perineorafiei). Cu ajutorul valvelor sau prin depresia perineului cu 3 degete ale unei maini se verifica integritatea colului. In cazul solutiilor de continuitate la acest nivel (frecvent la nivelul comisurilor laterale), se practica sutura cu fire separate (fig. 6.3.54). Rupturile perineale sunt de patru grade:

(normal, aproximativ 50- 60 ombilical (centrala, trei vase (0 vena ombilicale); false sau adevarate hematoame, stricturi).

insertia cordonului marginala); existenta celor ombilicala, 2 artere structura (noduri de cordon ombilical, Membranele:

integritatea; impregnatia meconiala (daca exista); consistenta ~i aspectul lor (opacitatea ~i friabilitatea crescuta poate indica 0 corioamniotita); distanta dintre locul de insertie al membranelor pe marginea placentei ~i locul unde s-a efectuat amniotomia poate furniza date despre insertia placentei (placenta jos inserata);

Fig. 6.3.52. Examinarea

integritatii

placentei

post-partum.

Fig. 6.3.53. Aspectul "de clop at" al placentei.

Capitolul 6 - NASTEREA NORMALA

393

Fig. 6.3.54. Refacerea unei solutii de continuitate. Primul fir apropie marginea orificiului uterin. Acest fir servqte ca tractor, firele urmatoare fiind puse din exterior spre interior. Firele trec prin tesutul cervical in totalitate ~i sunt cillauzite de indexul sUing al operatorului care patrunde in cavitatea cervicala.

Gradul I intereseaza mucoasa vaginala ~i tegumentele perineului, fara a ajunge la mu~chi; Gradul II cuprinde vaginul, tegumentele ~i mu~chii ridicatori anali; de obicei intereseaza ambele parti ale vaginului ~i formeaza un defect triunghiular neregulat; Gradul III cuprinde ~i sfincterul anal; Gradul IV este 0 ruptura de gradul III ce cuprinde ~i mucoasa rectala; frecvent ele sunt insotite ~i de rupturi vaginale peri uretrale. Dupa refacerea solutiilor de continuitate este necesara 0 urmarire atenta a lehuzei: 1 . Se monitorizeaza constantele bilologice: TA, puis, temperatura, diureza; 2. Se palpeaza frecvent fundul uterin, pentru a observa starea de contractilitate a acestuia. Dad uterul nu este ferm (absenta globului de siguranta), se practid masajul uterului sau se administreaza solutii ocitoeiee, uterotone, prostaglandine; 3. Se urmarqte eantitatea de sange pierduta pe eale vaginala; In eazul in care hemoragia in perioada IV este importanta, se iau urmatoarele masuri: eompresiune bimanuala uterina (masajul partii posterioare a fundului uterin, eu mana transabdominal ~i a partii anterioare a fundului uterin, eu mana transvaginal) (fig.6.3.55); obtinerea a doua di venoase: una pentru preparate de sange, alta pentru solutii ocitoeiee sau eu prostaglandine5 18;

..

~-

~.

394

TRATAT DE OBSTETRICA

explorarea manuala sau instrumentala a cavitatii uterine (se verifica astfel integritatea, precum ~i existenta resturilor placentare sau de membrane); reverificarea existentei solutiilor de continuitate, nerecunoscute initial, de la nivelul colului, vaginului, labiilor; sondarea vezicii urinare cu 0 sonda Foley.

Modifidiri morfo-functionale fetale ,

le acumu1eaza In trimestru1 Ill. Crqterea prenatal a este dependenta de factori de cre~tere autocrini ~i paracrini, insulina jucand un rol major, In timp ce postnatal crqterea este reglata de hormoni de crqtere hipofizari ~i de alti hormoni. Greutatea copilului la na~tere variaza Intre 2500-3500 g, baietii avand cu 100-150 g mai mult ca fetele, lungimea - Intre 48-52 cm, circumferinta craniana - Intre 33-35 cm, cea toracica - Intre 3133 cm, to ate aceste masuratori caracterizand nounascutul eutrofic. La na~tere, punctul mediu al lungimii totale este putin deasupra ombilicului, capul este relativ mai mare, comparativ cu restul corpului (1/4 din lungimea total a) , membrele superioare ~i inferioare - relativ scurte (1/3 din lungimea corpului). Tegumentele au culoare roz, pielea este catifelata, elastica. In regiunea dorsala, pe frunte, pielea este acoperita de lanugo (peri fini ce dispar In primele saptamani). De asemenea, la nivelul plicilor ~i pe spate Intalnim vernix caseosa (substanta grasa ce se resoarbe In primele zile). Oasele craniene sunt despartite Intre ele de structuri membranoase, care la punctele de reunire formeaza fontanele (anterioara romboidala, ce se Inchide la un an ~i jumatate, ~i posterioara triunghiulara, ce se Inchide In doua trei saptamani). In timpul trecerii prin filiera pelvigenitala bolta craniana sufera modificari plastice (Incalecari ale oaselor craniene, bosa sero-sanguinolenta, cefalhematoame), determinate de pozitia capului fatului ~i de forma bazinului mamei. Bontul ombilical reprezinta vestigiul anatomic al legaturii dintre fat ~i placenta din viata intrauterina. Cordonul ombilical este format din doua art ere ombilicale ~i 0 vena, Inglobate Intr-un tesut conjunctiv mucos (gelatina lui Wharton). Dupa sectionarea cordonului ombilical la na~tere, Intre doua pense, bontul ombilical trece prin urmatoarele faze: mumificare, formarea ~antului de eliminare ~i cadere (la 5-10 zile de la na~tere). Cicatrizarea completa a bontului se produce la aproximativ 3 saptamani de viata.

L Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Suflea


Tranzitia de la viata fetala la cea postnatala este un proces complex, caracterizat prin modifi<;ari fiziologice, biochimice, imunologice ~i hormonale. FatuI este dependent de mama In ce prive~te aportul de oxigen, de substante nutritive ~i procesele de termoreglare, aflandu-se Intr-o stare relativa de inhibitie In ce prive~te tensiunea arteriala (scazuta), mi~carile intestinale ~i de respiratie. Metabolismul este scazut, un nivel scazut al glucozei sanguine fiind suficient ca substrat pentru metabolismul energetic. In timpul ultimului trimestru de sarcina fatuI se pregate~te pentru viata extrauterina: se depoziteaza substante energetice ~i minerale, se acumuleaza grasimi, se matureaza plamanii structural ~i biochimic, se dezvolta sistemul surfactant ~i de aparare antioxidativa. Dupa na~tere, nou-nascutul este responsabil de propria-i oxigenare ~i ventilatie, stare a partiala de inhibitie a fatului fiind imediat modificata la na~tere. Metabolismul cre~te, aparand lipoliza ~i mobilizarea glucozei. Cantitatea crescuta de 02 la care este expus nou-nascutul face necesara intrarea In actiune a mecanismelor sale de protectie fata de toxicitatea 02' Consumul de 02 al creierului este crescut, motiv pentru care creierul nou-nascutului este mai vulnerabil la hipoxie decat In viata fetal3..

Modificiiri morfologice. Cre~terea fatului este dependenta de factori materni, placentari ~i fetali. In primul trimestru se produce prin crqterea numarului de celule, In al doilea - prin cre~terea numarului ~i a dimensiunii celulelor, iar In al treilea - prin dezvoltarea celulelor, In timp ce rata mitozelor scade Incet. In primele doua trimestre fatuI atinge aproximativ 1/3 din greutatea de la na~tere, acumuland doar 50 g de grasimi, comparativ cu 500 g pe care

Modificiiri funcfionale
Modificari metabolice
Carbohidrafii. Glucoza este sursa majora de energie din viata fetala. Intrucat fatuI nu produce glucoza, cel putin In prima parte a sarcinii, iar necesitatile cerebrale sunt crescute, glucoza este obtinuta de la mama, prin difuziune placentara,

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 intr-un ritm de 4-6 mg/kg/min. La na~tere, glicemia nou-nascutului este de 60-75% din glicemia materna, scade apoi in primele doua ore, mentinandu-se la 45-60 mg/dl la nou-nascutul sanatos. In sarcina avansata, apare gluconeogeneza fetala, contribuind ~i ea la nivelul glicemiei fetale; 50% din glucoza este convertita in glicogen (in ficat) ~i in grasimi (in ficat ~i in tesutul adipos). La na~tere, transportul transplacentar de sub stante nutritive este intrerupt brusc, nou-nascutul fiind nevoit sa-~i produca glucoza din rezervele endogene. Glicogenul este substratul initial pentru glucoza, dar numai pentru patru ore, ulterior fiind necesara gluconeogeneza din grasimi ~i proteine. Gluconeogeneza ~i initierea lipolizei sunt determinate de modificari enzimatice ~i hormonale. Raportul insulina/glucagon scade rapid dupa na~tere, la aceasta contribuind nivelurile crescute postnatal de catecolamine, cortisol ~i TSH. La nounascut glicerolul contribuie la aproximativ 20% din produqia hepatica de glucoza (importanta depozitelor de grasimi ale nou-nascutului)lo. Proteinele. In al Il-lea ~i al Ill-lea trimestru de sarcina sinteza de proteine este crescuta, nounascutulla termen are aproximativ 0,5 kg de proteine. Sinteza proteica fetala este de 5 ori mai mare decat a adultului, dar ~i pierderile sunt crescute, rezultand un turnover proteic crescut al fatului. Sinteza proteica este mai mare in placenta, inima ~i ficat (TI/2 = 1 zi) = 1 saptamana), fata de cea din mu~chi (Tl/2 factorul de cre~tere insulin like I (IGI -1) Hind responsabil de aceasta. Concentratia de aminoacizi din plasma fetala este mai mare decat la nou-nascut, raportul plasmatic al aminoacizilor fetali/materni este crescut (3/1 in trimestrul Il, scazand la 1,5/1 in apropierea termenului). Intarzierea de crqtere intrauterina este caracterizata de un raport plasmatic al aminoacizilor scazut. Aminoacizii sunt transportati transplacentar, prin transfer acti v direct al aminoacizilor esentiali ~i prin sinteza enzimatica a aminoacizilor neesentiali. In primele ore dupa na~tere apare hipoproteinemie, ce poate fi implicata in prezenta edemelor, scaderea sintezei factorilor de coagulare, a tulburarilor in sinteza imunoglobulinelor11 Lipidele. Necesarul de acizi gra~i liberi al fatului se obtine prin transport transplacentar, sinteza placentara, lipoliza trigliceridelor, lipoproteinelor ~i fosfolipidelor, at at din partea materna, cat ~i din cea fetala. Trigliceridele sunt hidrolizate in acizi gra~i sub

395 aqiunea lipoproteinlipazei. Aceasta are 0 activitate crescuta in pUimani, fiind responsabila de sinteza de surfactant. In ultimele 2-3 luni de sarcina depozitele de grasimi cresc de la 30-50 g la 400-500 g. Catabolismul acizilor gra~i este 0 sursa importanta de energie in viata postnatala. Lipogeneza este prezenta de la 12 saptamani gestation ale , fiind stimulata de insulina ~i inhibata de glucagon. Sinteza acizilor gra~i scade dupa na~tere, datorita laptelui cu care este hranit copilul, acesta fEnd bogat in grasimi12 Mineralele. Placenta transporta activ Ca spre fat, calcemia fetala fiind cu aproximativ 0,25 mmol/l mai mare decat cea materna. Dupa na~tere, la cateva ore, apare hipocalcemia, atingandu-se un nivel stabil la 24-48 ore (2-2,5 mmol/l). In urmatoarele zile se produce 0 cre~tere gradata a calcemiei, care ajunge la peste 2,5 mmol la 0 saptamana9 In sangele din cordonul ombilical paratiroidhormonul este scazut in primele doua zile, crescand dupa 3-4 zile. In contrast, calcitonina este crescuta la nou-nascut, inhiband mobilizarea calciului din oase. Magneziul este transportat, de asemenea, activ transplacentar, de la mama la fat. In prima saptamana de viata, magnezemia are variatii slabe, direct proportionale cu calcemia ~i invers proportionale cu fosforul.

Modificari hormonale
Sistemul endocrin este implicat in crqtere, nu tri tie cel ulara, energo geneza, termore glare, homeostazia cardiovasculara ~i a lichidelor. Multi hormoni, precum hormonul de cre~tere, insulina, prolactina ~i tiroxina nu trec placenta, dar se gasesc la fatuI de 12 saptamani gestationale5. Hormonul de crqtere este secretat de hipofiza fetala. In trimestrul Il nivelul hormonului de cre~tere este crescut, apoi scade la termen ~i in perioada neonatala. Nivelul plasmatic al proteinei. transportoare a STH este scazut la fat, crescand apoi in perioada postnatala, probabil, datorita cre~terii receptorilor STH. Prolactina are un rol important in reglarea balantei hidrice din viata fetala. La termen, prolactinemia este de 20 de ori

396

TRATAT DE OBSTETRICA

mai crescuta decat la adulti, scazand rapid in prima saptamana de viata. Prolactina poate avea ~i efecte de maturare asupra surfactantului pulmonar, in asociatie cu glucocorticoizii ~i hormonii tiroidieni. Tireotropin-releasing factor regleaza secretia de TSH ~i prolactina. TSH stimuleaza cre~terea ~i contribuie la diferentierea glandei tiroide. TSH nu trece placenta, iar triiodtironina (T3) ~i tiroxina (T4) nu trec in cantitate suficienta pentru fat, prin urmare fatuI este dependent de propria sinteza de hormoni. TS-RH traverseaza insa placenta ~i stimuleaza sinteza de TSH fetal. In cordonul ombilical, TSH este scazut ~i cre~te rapid in prime le 10-15 min dupa na~tere; T4 are un varf maxim la 48 h, ca raspuns la concentratia crescuta de TSH. TS-RH dmane crescut in primele zile de viata, atingand apoi valorile de la adult. Corticala suprarenal a fetala secreta niveluri crescute de ACTH ~i cortisol in trimestrul III de sarcina, influent and maturarea sistemelor enzimatice din plamani, tractul gastro-intestinal ~i alte organe. Dupa na~tere, nivelul cortisolului scade, atingand valorile de la adult la aproximativ 2-3 luni.

Adaptarea respiratiei
La fat, actlvltatea ritmica ~i spontana a diafragmului ~i a mu~chilor respiratori apare de la 10-11 saptamani gestationale. Respiratia fetala (spre deosebire de cea postnatala) nu este continua, iar pe masura ce fatuI crqte, mi~carile respiratorii devin sporadice ~i apar doar in timpul activitatii electrofiziologice cerebrale, comparabil cu perioada de mi~cari rapide oculare (REM). Dupa 30 de saptamani gestationale respiratia este tot mai influentata de starea de veghe, existand un puternic mecanism inhibitor central in perioadele fad activitate REM. In apropierea termenului, fatuI respira 25-30% din timp. In contrast cu viata adulta, unde hipoxemia stimuleaza respiratia, la fat ea determina depresie respiratorie. ~i acest fapt este reglat central, posibil prin intermediul unor metaboliti precum adenosina. Imediat dupa na~tere respiratia este neregulata ~i adanca, dar in cateva minute se stabilizeaza un ritm respirator regulat. Aceasta ritmicitate a respiratiei pare a fi data de scaderea PGEz ~i adenozinei produse de placenta, 0 data cu pens area cordonului ombilical dupa na~tere. Este posibil ca ~i oxigenarea plamanilor sa stimuleze ~i sa stabilizeze respiratia. De fapt, controlul respiratiei in perioada postnatal a este multifactorial, viz and reflexele mecanice ale cailor respiratorii, termoreglarea, chemoreflexele ~i stare a de veghe. In timpul starii de veghe ~i de activitate REM respiratia este neregulata, iar in timpul somnului este regulata. Imediat dupa na~tere, conditiile termice joaca un rol important in reglarea respiratiei, frigul stimuland respiratia. Dupa cateva saptamani, stimulii vagali devin importanti, receptorii mecanici din caile respiratorii, parenchimul pulmonar ~i peretele toracic determinand amplitudinea ~i frecventa respiratiei. Inflatia pulmonara inhiba respiratia (reflexul Hering- Breuer), acest fenomen fiind mai activ la nou-nascuti decat la adulti ~i la nou-nascutii la termen decat la prematuri. Sensibilitatea chemoreceptorilor carotidieni ~i aortici la paOz este scazuta in perioada fetala, crescand in primele zile dupa na~tere. Astfel, daca in viata fetala chemoreceptorii i~i cresc activitatea la 0 scadere a paOz sub 20-25 mmHg, dupa na~tere

Sistemul nervos simpatic-parasimpatic. Stresulla na~tere


Inainte de termen, exista 0 activare a sistemului simpatic ~i parasimpatic. Acti vi tatea nervoasa simpatica, in special a baro-~i chemoreceptorilor cre~te. Se produce maturarea CSR, cu eliberarea de cantitati crescute de adrenalina ~i noradrenalina. Intra-partumul este caracterizat prin niveluri ridicate de catecolamine, angiotensina ~i vasopresina. Nivelul catecolaminelor este mai mare decat in orice alta perioada a vietii. Nou-nascutul normal este treaz ~i alert. Starea de veghe a nou-nascutului imediat dupa na~tere poate fi data de aqiunea catecolaminelor in creier. Nivelul crescut de catecolamine determina cre~terea contractilitatii miocardice, a rezistentei vasculare periferice, initiaza secretia surfactantului, reduce produqia ~i cre~te absorbtia apei din plamani, mobilizeaza glucoza ~i acizii gra~i liberi ca substrat energetic ~i initiaza termogeneza fad frisoane.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 ei i~i cresc activitatea la scaderea pa02 sub 90-100 mmHg. In aceasta modificare a sensibilitatii chemoreceptorilor par sa intervina catecolaminele (precum dopamina). Intre 4 ~i 7 saptamani de la na~tere chemoreglarea este stabilita, fiind eel mai important regulator al respiratiei. Hipercapneea afecteaza mi~carile respiratorii fetale doar in perioada de somn cu activitate REM, oricum mult mai slab deeat dupa na~tere, cand rezistenta la stimularea respiratiei determinata de hipercapnee dispare in timpul starii de somn lini~tit. Sensibilitatea la CO2 cre~te 0 data cu sarcina, de aceea este mai putin dezvoltata la prematur decat la nou- nascutul la termen. Hipoxia la nou-nascutul la termen determina hiperventilatie eateva minute, urmata de normoventilatie prin scaderea frecventei respiratorii. Aceasta a doua faza a depresiei ventilatorii este mai marcata la prematur, care, frecvent dupa hiperventilatia determinata de hipoxie, are un raspuns asemanator fatului la hipoxie4, 6.

397

cre~te la 7,33-7,36 la 20 minute; pC02 in vena ombilicala are 0 medie de 43 mmHg; paC02 cre~te la 60-70 mmHg imediat dupa na~tere, normalizandu-se la aproximativ 40 mmHg sau mai putin la 20-60 minute dupa na~tere; pa02 in vena ombilicala are 0 medie de 28 mmHg, cre~te rapid la 50-60 mmHg in 20-60 min dupa na~tere, iar apoi cre~te lent, atingand nivelul de la adult in urmatoarele zile, in funqie de rapiditatea inchiderii foramen ovale ~i ductus arteriosus.

Tranzitia

perinataHi a pUimanilor. La

na~tere, nou-nascutul i~i expansioneaza plamanii in decursul a eateva minute, pentru a permite 0 suprafata suficienta de schimb gazos. Primul efort respirator trebuie sa fie suficient de mare pentru a invinge rezistenta determinata de tensiunea de suprafata a lichidului din plamani. Sulfactantul pulmonar scade aceasta rezistenW. Expansiunea pulmonara la nou-nascutul la termen este acompaniata de primul tip at viguros, care se produce la 60-90 de secunde. Deschiderea alveolelor apare in serie, fiecare unit ate alveolara atingand expansiunea maxima inainte de a se deschide alta. Aerarea pulmonara se face treptat, incepand cu varfurile pulmonare ~i terminand cu bazele ~i regiunile paravertebrale. Dupa expansiunea pulmonara, lichidul intraalveolar se indreapta spre interstitii, fiind partial absorbit in capilare. Frigul, lumina, zgomotul, foqa de gravitatie crescuta ~i scaderea p 02 ~i pH - to ate contribuie la gaspingul initial. Dupa aerarea plamanilor, rezistenta vasculara pulmonara scade, fluxul vascular pulmonar crqte, presiunea in atriul stang crqte ~i se in chide foramen ovale .

Surfactantul. Surfactantul pulmonar este sintetizat, depozitat ~i secretat de celulele tip alveolare .. Sinteza activa de surfactant incepe in trimestrul II de sarcina, la 35-36 de saptamani atingand nivelul de la adult. La termen, numai 0 parte din cantitatea de surfactant este prezenta in data cu expansiunea pulmonara de la alveole. na~tere apare 0 secretie accentuata de surfactant. Maturarea surfactantului apare cu 1-2 saptamani mai tarziu la fetii masculini fata de cei ferriinini ~i este dependent a nu numai de cantitatea de surfactant p,rodusa, ci ~i de compozitia acestuia, avand loc modificari ale compozitiei pe masura dezvoltarii fetale. Una din aceste modificari este cre~terea fosfatidilcolinei ~i dipalmitoilfosfatidilcolinei, cu scaderea concomitenta a fosfatidiletanolaminei.

II

Aceasta este reflectata prin cre~terea raportului lecitina/ sfingomielina in lichidul amniotic in timpul procesului de maturare.

Adaptarea circulatiei
In viata , fetala, sistemul vascular sistemic si , pulmonar sunt cuplate in paralel, in contrast cu perioada postnatala, eand sunt cuplate in serie. Circulatia fetala se caracterizeaza printr-o rezistenta vasculara sistemica scazuta ~i pulmonara crescuta, opusa situatiei din perioada postnatala. Datorita suprafatei mari a placentei, circulatia fetala are 0 rezistenta scazuta, iar tensiunea arteriala nu trebuie sa fie mare. De asemenea, ea se caracterizeaza prin prezenta a 3 ~unturi, ce faciliteaza intoarcerea venoasa . placentara: ductul venos (Arantius) ~i cele doua ~unturi dreapta-stanga, care reduc fluxul sanguin prin plamani (foramen ovale ~i ductul arterial). Prin foramen ovale (comunicarea dintre atriul drept ~i stang) ~i ductul arterial (comunicarea dintre trunchiul

Schimburile gazoase. Valoarea pH in vena


.ombilicala are 0 medie de 7,33 la nou-nascutul la termen, in art era ombilicala atinge un minim de 7,2-7,25 la cateva minute dupa na~tere, iar apoi

398 pulmonar ~i aorta) sangele ~unteaza tesutul pulmonar in circulatia sistemica. Aceste ~unturi contribuie la irigarea preferential a cu sange bogat in oxigen ~i substante nutritive, de la placenta prin vena ombilicala, a creierului ~i miocardului. Ficatul fetal este un organ cu 0 complianta crescuta, capabil sa regleze distributia fluxului sanguin prin vena ombilicala, in conditii de stres crescand fluxul prin ductul venos, favorizand astfel irigarea cu sange oxigenat a creierului ~i miocardului. Sangele oxigenat din placenta, dupa ce traverseaza ductul venos, intra in sistemul venos cav inferior, fara a se amesteca cu sangele dezoxigenat provenit din partea inferioara a corpului. La intrarea in atriul drept cele doua fluxuri sanguine se despart, sangele oxigenat din ductul venos traverseaza preferential foramen ovale in inima stanga ~i de acolo, preferential, spre creier ~i miocard; sangele dezoxigenat din parte a inferioara a corpului ~i din lobul hepatic drept trece preferential in ventricolul drept, impreuna cu sangele din vena cava superioara, ajungand apoi in partea inferioara a corpului. Recent s-a demonstrat, prin studiu Doppler, ca ductul venos este un vas subtire, proiectand un jet de sange cu viteza crescuta, ce ajunge la foramen ovale, suficient de puternic pentru a nu se amesteca cu sangele mai sarac in 02 ~i substante nutritive din partea inferioara a corpului7 Rezistenta vasculara pulmonara scade in apropierea termenului, datorita cre~terii numarului de vase pulmonare, iar fluxul sanguin pulmonar ~i presiunea in artera pulmonara cresc. Cele mai dramatice modificari in circulatie apar la na~tere, cand se stabilesc schimburile gazoase pulmonare. Imediat dupa na~tere, fluxul sanguin placento-ombilical se oprqte ~i se stabilizeaza circulatia pulmonara. Simultan, intoarcerea venoasa prin sistemul cav inferior este redusa prin intreruperea circulatiei placentare, ceea ce duce la reducerea fluxului sanguin prin ductul venos, vas ce se inchide pasiv in urmatoarele 3-7 zile de la na~tere. Dupa na~tere, ventilatia pulmonara determina o cre~tere de 4-10 ori a fluxului sanguin pulmonar, asociata cu 0 scadere rapida a rezistentei vasculare pulmonare. Aceste efecte sunt mediate atat de modificarile mecanice ale plamanilor, cat ~i de scaderea pC02 ~i cre~terea p02' fiecare factor avand efect vasodilatator pulmonar. Tot la scaderea rezistentei vasculare pulmonare contribuie ~i remodelarea arteriolele inguste, peretele cre~tel3 . vasculatorie precapilare, raportul vascular

TRATAT DE OBSTETRICA pulmonara. endoteliale cre~te, subtire, sarcinii ~i stang mai mare Astfel, in

celulele mai sfaqitul drept cardiac cu 50% datorita,

devin mai a~a incat iar lumenul presiunea sunt egale drept al

suprafata/volum devine La

Miocardul.
sistolica in viap (65-70 mmHg). fetala ventriculului vasculara (rezistenta Inlaturarea determina identic explica

din ventriculul Debitul este stang, crescuta vasculara circulatiei 0 crqtere

al ventriculului paqial, capului

decat

postsarcinii de rezistenta ~i gatului, scazuta). scazuta) sistemice.

crescute a ventriculului in timp ce postsarcina

stang, determinata ventriculului placentare a rezistentei

din circulatia

drept este scazuta

ombilico-placentara (cu rezistenta vasculare

Consumul de 02 al miocardului este aproape la fat ~i adult, diferind doar substratul enerla fat. Aceasta depresie ~i mai difera fetal dar nu de ce scaderea la fat glicemiei determina

getic: acizii gra~i la adult ~i glucoza miocardica tarziu. ~i nou-nascut, contractile contractile,

Proprietatile la fat ~i adult: contine propoqia scurtare Prematurii, modificarile la cea adulta elemente

ale miocitelor cardiac in timp

doar 30% din mu~chiul

ce la adult

este de 60%. De asemenea, capacitatea de a miocitelor este mai scazuta la fat. in special, ce insotesc apar relativ dar ~i nou-nascutii trecerea repede la termen Oricum, fetala

au 0 tolerant a redusa la cre~terea postsarcinii.

de la viata

dupa na~tere.

Dupa na~tere, debitul ventriculului sUing se dubleaza comparativ cu al fatului, la aceasta contribuind triiodtironina. stimularea cardiaca bat/min simpatico-adrenergica ~i

Frecventa ~i la 140-160 viata fetala spre duct aorta este

la na~tere este de 160-180 In stare de veghe. arterial deschis circulatiei constrictori

bat/min; scade apoi la 120 bat/min in timpul somnului

Ductul arterial. Ductul


~unteaza determinata PG (mai sangele de descendenta.

in prin ~i in

din arterele factori

pulmonare

Reglarea

dilatatori.

ales PGE2) au rol dilatator, iar sensibilitatea feta1e2. dupa

timp ce 02 este constrictor, cre~te pe masura maturizarii structurala a circulatiei

la 02

Substantele vasoactive. Pe langa adaptarea


pulmonare na~tere,

Capitolul 6 - NASTEREA NORMALA


exista ~i un numar de substante vasoactive ce participa la reglarea tonusului vascular pulmonar in perioada perinatala. Endoteliul vascular pulmonar are ral central in aceasta reglare. Prin stimulare, celulele endoteliale pot elibera substante vasoactive in circulatie sau enzime tisulare pulmonare implicate In activarea sau inactivarea moderatorilor vasoactivi. PG 11 este un puternic vasodilatator pulmonar. Stimularea mecanica a plamanilor ~i insa~i ventilatia plamanilor fetali determina crqterea PGIl In sangele venos pulmonar. Bradikinina este un vasocontrictor al circulatiei ombilico-placentare, in rest fiind vasodilatator. Bradikinina este eliberata in plamanii fetali in timpul ventilatiei ~i al oxigenarii hiperbare. De aceea, este posibil ca bradikinina sa joace un ral important In adaptarea postnatala a circulatiei pulmonare. Bradikinina stimuleaza celulele endoteliale in producerea de PGI7 In ultimii ani -au fost identificati derivati din endoteliu (oxidul nitric), factori relax anti care, Impreuna Eritrocitele fetale au 0 afinitate mai mare

399

la

1 decat cele ale adultului, afinitate obtinuta printro interaqiune slaba a Rb fetale cu 2,3 DPG comparativ cu a Rb adultului. Concentratia 2,3 DPG este aproximativ egala la fat ~i la adult. 2,3 DPG nu se leaga strans de Rb fetala, comparativ cu cea adulta, in plus, imediat dupa na~tere este scazuta, determinand 0 afinitate crescuta a Rb pentru 1 imediat
dupa na~tere.

Dezvoltarea substante10r antioxidante. In


viata fetala paOl este de 25 mmRg, dupa na~tere cre~te rapid la 60 mmRg in primele 30 min. Pentru a supravietui intr-o atmosfeta bogata in 1sistemele antioxidante trebuie sa fie bine dezvoltate la na~tere. Dintre aceste sisteme antioxidante amintim: existenta In plamani ~i rinichi a antioxienzimelor (superaxid dismutaza, glutation peroxidaza, catalaza), care se dezvolta In apropierea termenului, paralel cu maturarea sistemului surfactant. Glutationul este antioxidantul intracelular major; el se gase~te in concentratii crescute in celulele eucariotice. Sinteza glutationului din metionina este puternic redusa la prematuri, ace~tia fiind mai vulnerabili la stresul oxidativ crescut ~i la aqiunea radicalilor liberi decat nou-nascutii la termen. Spre deosebire de apararea intracelulara, antioxidantele extracelulare (ascorbatul) par a fi bine dezvoltate la na~tere3. In concluzie, pentru a intelege dezvoltarea normala, precum ~i aparitia proceselor patologice la nou-nascuti este necesara 0 viziune larga asupra modificarilor complexe ce insotesc na~terea.

cu POll. pot fi responsabili de scaderea rezistentei vasculare ce apare dupa prima ventilatie la na~tere. Factori ce stimuleaza vasoconstriqia dependenta de endoteliu sunt: acetilcolina, acidul arahidonic, trombina, asemenea, serotonina, fona fizica ~i hipoxia. exista factori constrictori derivati De din

Al, PGR1, endotelina endoteliu, precum tromboxan ~i radicalii liberi. Endotelina ~i angiotensin a II au un efect prelungit asupra structurii ~i tonusului vaselor sangmne.
Consumul de 1 per kg corp este mai mare la nou-nascut decat la adult sau la fat. Eliberarea 1spre tesuturi depinde de: continutul in debitul cardiac; distributia

Modifidiri

in transportul

02.

Delivrenta

1al

sangelui;

1. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Suflea


Placenta, membranele amniotice, lichidul amnotic (LA) ~i cordonul ombilical asigura conexiunea feto-materna, nutritia ~i proteqia fatului pe parcursul sarcinii ~i travaliului, pana la expulzia fatului. Perioada a Ill-a a na~terii sau delivrenta Incepe imediat dupa na~terea fatului ~i cuprinde ansamblul fenomenelor fiziologice ~i clinice ce conduc la dezlipirea ~i expulzia placentei ~i a membranelor amniotice din cavitatea uterina spre exterior. Este necesara precizarea "dupa expulzia fatului", pentru

circulatiei; crescuta pentru

afinitatea 1 la Rb. Sangele fetal are 0 afinitate

1, Scaderea afinitatii Rb pentru 1 in perioada postnatala este determinata de cre~terea Rb adulte in detrimentul celei fetale ~i cre~terea concentratiei de 2,3-difosfoglicerat. In primele 34 de saptamani de sarcina, Rb fetala reprezinta aproximativ 90% din totalul Rb, scazand la 80% la termen, iar de la
na~tere scadere pana la varsta de 8 saptamani urmeaza 0 treptata a Rb fetale la mai putin de 2%.

400

TRATAT DE OBSTETRlC4

ca exista cazuri patologice, cand placenta se decoleaza inainte de na~terea fatului (decolarea prematura de placenta).

Fiziologia flelivrentei
Delivrenta se desfa~oara in trei etape:

1. Etapa de decolare (dezlipire) a placentei


~i membranelor, care este dependenta de retractia ~i contraqia uterina.

F aza de "repaus" fiziologie, de retrae(ie a uterului. Imediat dupa expulzia fatului are loc
retraqia uterina - un fenomen pasiv, caracterizat prin reducerea in volum a cavitatii uterine ~i crqterea in grosime a peretilor uterini. Aceasta retraqie uterina determina 0 reducere a ariei de insertie placentara de la 18-20 cm la 10-12 cm, cu cre~terea grosimii placentei, care devine globuloasa, spatiile interviloase se stramteaza, fiind alungat sangele din ele. Dureaza 5-10 minute.

Faza de deeolare propriu-zisii, de eontraefie a uterului (fenomen aetiv). Sub aqiunea


contraqiilor uterine se accentueaza curbarea placentei. Vilozitatile crampon se intind, trag de caduca, determinand un clivaj la nivelul caducii, intre compacta ~i spongioasa. Vasele sanguine rupte i~i varsa sangele in zonele de clivaj, care, acumulandu-se, formeaza hematomul retroplacentar fiziologic. Decolarea terminata, zona parietala subtire corespunzatoare ariei de insertie placentara se ingroa~a la fel ca restul peretilor corpului uterin. Dezlipirea se produce, de obicei, in centrul placentei, dnd placenta este inserata pe fundul uterin. Hematomul fiziologic format ajuta ~i la dezlipirea membranelor, care se completeaza apoi, dupa ce placenta a fost eliminata, prin traqiunea exercitata de aceasta.

de la fundul uterin spre segmentul inferior, iar placenta de la centru spre periferie. Placenta apare la vulva cu fata fetala inainte, insertia cordonului fiind, de obicei, in centrul placentei. Exteriorizarea hematomului fiziologic se face dupa expulzia placentei (fig. 6.3.56). Modul Duncan- Varnekes - clivajul placentar se formeaza excentric marginal, placenta fiind, de obicei, inserata fundic ~i lateral, uneori ~i pe segmentul inferior. In acest caz placenta apare la vulva cu fata materna inainte, iar exteriorizarea hematomului se face inainte de expulzia placentei (fig. 6.3.57). 3. Etapa de hemostaza uterina. Pe masura ce uterol impinge masa placentara spre exterior, tractiunea placentei asupra membranelor faciliteaza decolarea lor de pe zona spongioasa a caducei parietale. Dupa ce uterol a fost evacuat de placenta ~i membrane, primul mecanism prin care se obtine hemostaza la locul de insertie placentara este vasoconstriqia produsa de un miometru bine contractat. Intra in joc "ligaturile vii",

Fig. 6.3.56. Modul Baudeloque-Schultze.

2. Etapa de coborare segmentul inferior ~i vagin

a placentei

in

Sub aqiunea contraqiilor uterine ~i a propriei greutati, placenta cade in segmentul inferior, apoi strabate orificiul colului ~i vaginul, de unde este eliminata prin aparitia unui reflex de screamat. Dupa locul unde incepe decolarea placentei ~i zona de inseqie placentara, exista doua moduri de expulzie a placentei: Modul Baudeloque-Schultze (cel mai frecvent), in care placenta este, de obicei, inserata fundic, membranele se decoleaza

Fig. 6.3 .57. Modul Duncan- Varnekes.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 care penseaza ~i obtureaza vasele uterine la nivelul stratului plexiform.

401

Tipuri de delivrentii

# conduitii

Clinica delivrentei
Celor 3 faze ale delivrentei semne clinice. le corespund

In perioada de repaus fiziologic, de retractie uterina, parturienta este lini~tita, pulsul bine batut, bradicardic, TA normala. La palpare uterul este ferm, bine contractat, inaJtimea fundului uterin se afla sub ombilic, la vulva se exteriorizeaza cordonul ombilical. In perioada de dezlipire propriu-zisa, parturienta simte reaparitia contraqiilor uterine, uterul ascensioneaza, uneori laterodeviaza. In perioada de coborare in vagin, fundul uterin coboara din non, apare senzatia de tensiune rectala (screamat), cordonul ombilical coboara ~i, uneori, se exteriorizeaza inainte hematomul placentar (delivrenta Duncan). Placenta apare la introitul vulvar ca 0 masa violacee care, 0 data ie~ita, traqioneaza de membrane, eliminandu-se ~i hematomul placentar (Baudeloque). Uterul se retracta bine - apare globul de siguranta (Pinard). Semne clinice ale delivrentei placentare: Uterul devine globulos, ferm ~l ascensioneaza; Frecvent apare un debaclu sanguin; Coborarea treptata a cordonului ombilical; Cercetarea placentei prin TV: constatarea ei in vagin - semn precis de decolare; Manevre de evidentiere a decolarii placentei: - Mane~ra Ahlfeld: se impinge in jos uterul ~i se observa mi~carea cordonului ombilicalla vulva. Daca acesta ramane pe loc ~i nu ascensioneaza dupa eliberarea uterului, este semn ca placenta este decolata.

1. Delivrenta spontana. Se intaInqte rar, constand in aparitia placentei la vulva imediat dupa expulzia fatului sub simplul efect al efortului expulziv al mamei. Acest tip de delivrenta poate sugera uneori dezlipirea placentei ~i/sau a membranelor inainte de expulzia fatului. 2. Delivrenta naturaHi. Se intalne~te cel mai frecvent, urmarind etapele fiziologice ale delivrentei. Placenta decolata migreaza in segmentul inferior ~i vagin, de unde, prin apasarea fundului uterin cu mana stanga ~i traqionarea u~oara a cordonului ombilical cu mana dreapta (de fapt, orientarea cordonului ombilical in axul ciiilor genitale), se extrage placenta. 0 alta manevra de eliminare a placentei este apasarea corpului uterin suprasimfizar cu ridicarea lui, in timp ce cordonul ombilical este mentinut in pozitie. Parturienta poate contribui la aceasta manevra cu un efort expulziv, iar manevra se poate repeta pana placenta ajunge la introitul vaginal (fig. 6.3.58). Pe masura ce placenta traverseaza introitul vaginal, presiunea pe uter inceteaza, iar placenta este ridicata, traqionand de cordonul ombilical (fig. 6.3.59). In cazul cand exista membrane mai aderente, se aplica tractiuni u~oare pe aces tea cu un forceps inelar (fig. 6.3.60). Extragerea placentei din vulva se poate face prinzand placenta cu ambele maini ~i imprimandu-i 0 mi~care de rotatie ce determina rasucirea , membranelor si ' extragerea lor (metoda mai putin curata, deoarece se efectueaza in regiunea ano- vulvara).

- Manevra Kiistner: palparea (infundarea) uterului cu mana suprasimfizar, perpendicular pe axul uterului, tangent la simfiza pubiana, astfel incat corpuluterin sa fie impins in sus. Se urmare~te mi~carea cordonului ombilical la vulva; daca nu ascensioneaza ~i ramane pe loc, inseamna ca placenta este dezlipita.

Fig. 6.3.58. Expresia

placentei.

402

TRATAT DE OBSTETRIC4 iar parturienta contractandu-~i expulziv este delivrenta 3. fiziologica variaza (dupa mari de posibila este rugata sa depuna un efart expulziv, mu~chii abdominali. sau daca cauza din anesteziei, Daca acest efart spontana se recurge nu la delivrenta

e~ueaza naturala.

Delivrenta naturala dirijata. Cantitatea


de sange 300-500 autori). sange, care se pierde ml, chiar cazuri Pentru In unele dupa delivrenta pana se la 650 poate ml pierderi folosi

Intre unii

a preIntampina

delivrenta
Fig. 6.3.59 Placenta este eliminata din vagin prin ridicarea cordonului ombilical.

natural a dirijata: - la marile multi pare cu utere calitate; - In interventiile forceps, manevre din prezentatie obstetricale pelvina, de extragere

de proasta (aplicatii de

a fatului

transversa);

- In operatia cezariana; -la parturientele cu tulburari hematologice; - cand femeia se afla sub narcoza sau anestezie Substantele ocitocicele de conducere. la dirijarea Oxiton), delivrentei sunt metilergonovina
(PGF2CX

folosite

(Syntocinon,

(Ergomet, Methergin) ~i prostaglandinele carboprostrometamin) . Administrarea lor se face: - la primipare, anterior; dupa degajarea

umarului craniului;

-la multipare,
- In pelvina, urma;

dupa degajarea la extragerea

capului

din

- In cezariana, dupa extragerea Ocitocicele se pot administra i.m.,


2 u.i. sau In perfuzie, 6-8 5%. Nu se administreaza

fatului. 1 fiola de

u.i./500 ml ser glucozat i.v. In bolus datarita hipotensiunea arterial a

efectelor

secundare

nedorite:

~i scaderea debitului cardiac matern. S-a observat ca administrarea In bolus la paciente cu hipotensiune In post-partum a TA (Hendricks este cel determina
0 prabu~ire ~i mai accentuata

~i Brenner,

1970). Alt efect secundar prin reabsorbtia apei.

antidiuretic,

Hiponatremia ~i hipoosmolaritatea se Intalnesc, ~i la mama, ~i la fat, In cazul administrarii unor cantitati


Fig. 6.3.60. Extragerea resturilor
"encoeur" .

de membrane cu pensa

crescute de oxiton ~i de lichide perfuzate. De aceea, cand este necesara administrarea de ocitocice In doze crescute concentratiei dilueaza2. 5. ~i timp Indelungat, de ocitocice
6. 9. 10.

Semnele de decolare placentara apar In general la 1-5 minute dupa na~terea fatului. Cand placenta este dezlipita se verifica fermitatea uterului,

se prefera

cre~terea In care se

decat a solutiei

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4

403

Metilergonovina. Efectul tetanigen al acesteia este eficient in prevenirea hemoragiilor in postpartum, dar este periculos pentru mama ~i pentru fat inainte de na~tere. Ca efect secundar, la administrarea parenterala (mai ales i. v.), poate determina episoade tranzitorii de HTA severa, mai ales cand se folosqte ~i anestezia de conducere in travaliu, sau la preeclamptice (Browning, 1974?,11. Prostaglandinele (carboprostrometamin) nu sunt folosite in mod uzual in managementul perioadei III a na~terii, ci doar in hemoragiile din postpartum datorate atoniei uterine. Doza initiala este de 250 ~g i.m., cu repetare la 10-90 min (maximum 8 doze). Efecte secundare: diaree, voma, HTA, febra, tahicardiel. Utilizarea oxitonului ~i mai ales a ergometului inainte de delivrenta poate determina retinerea unui al doilea fat nediagnosticat, precum ~i retentionarea un or cotiledoane placentare sau chiar a placentei in total itate prin aparitia contraqiilor parcelare (a inelelor de contractie). 4. Extractia manuaIa de placenta consta in decolarea ~i extraqia manuala a placentei la termen. Indicatii: Placenta nu este delivrata, iar simptomul principal este hemoragia (placenta partial decolata, uter flasc aton la mari multipare, uneori in cazul utilizarii anesteziei de conducere) . Intarziere in decolarea natural a a placentei. 0 intrebare la care nu exista un raspuns definitiv este legata de intervalul de timp ce trebuie lasat pana la efectuarea EMP in cazul dnd metroragia este absenta. In prezent, EMP se efectueaza mai devreme (la un interval de timp mai scurt dupa na~terea fatului) decat in trecut. Clasic, se a~teapta 30-45 minute, dupa acest timp delivrenta naturala fiind 0 excePtie. In zilele noastre multi obstetricieni practica de rutina EMP atunci cand nu se produce delivrenta spontana in intervalul de timp dintre na~terea fatului ~i toaleta bontului ombilical. Aceasta metoda, mai agresiva, nu ~i-a dovedit eficacitatea, de aceea se prefera expectativa, cel putin pana apare sangerarea.

Dupa orice interventie obstetrical a (forceps, vidextractor, manevre de extragere a fatului din prezentatie pelvina sau transversa, embriotomii)l. 7, 8. In cazul operatiei cezariene. Conditii ~i tehnica EMP Pacienta este pregatita ca pentru operatie, cu dezinfectarea zonei vulvare, a coapselor, feselor ~i suprasimfizar cu Betadina ~i izolarea zonei vulvare cu campuri sterile. Anestezia folosita este fie cea de conducere (peridurala, rahidiana - in cazul folosirii ei ~i in timpul travaliului), fie generala i.v. Medicul se spala chirurgical pe maini ~i folosqte manu~i sterile (de preferinta, cat mai lungi). Unii obstetricieni efectueaza manevra cu mana goala, sensibilitatea fiind mult mai mare (cele mai mici detalii intracavitare, dilacerari, prezenta de cotiledoane placentare), dar ~i riscul de infectie a pacientei, precum ~i cel de contaminare a medicului este mai mare. Tehnica: mana stanga este plasata la nivelul fundului uterin prin intermediul campului steril, sustinandu-l, iar man a dreapta stransa ca "un con" - "bot de caprioara" sau "mana de mamo~" - se introduce prin filiera pelvigenitala, prin mi~cari de in~urubare, de-a lungul cordonului ombilical, pana in cavitatea uterina. Se repereaza marginea placentei, se patrunde cu marginea cubitala a palmei intre membrane, masa placentara ~i caduca. Se decoleaza placenta prin mi~cari "ca de taiere a unei carti" ~i se evacueaza pe ante brat, prin mi~cari de flexiune ~i mici rotatii. Mana, 0 data introdusa in uter, nu se scoate decat dupa expulzia placentei ~i verificarea integritatii peretilor uterini, precum ~i a prezentei de resturi placentare sau de membrane (fig. 6.3.61). Controlul manual se executa circular, in sensul acelor de ceasornic ~i de sus in jos. Metode de studiu incercate pentru inducerea delivrentei in placente retentionate: administrarea de oxiton profilactic in vena ombilicala (YoungIO,1988; Porter5, 1991) - fara rezultate favorabile; a~ezarea nou-nascutului la sanul mamei imediat dupa na~tere, pentru a scadea incidenta hemoragiilor in postpartum - s-a dovedit, de asemenea, ineficienta (Bullough, 1989). Dupa delivrenta, indiferent ca este spontana,

404

TRATAT DE OBSTETRIC4

~-'~

administrarea antibioticelor, dedt in exista alte indicarii (membrane rupte timp, bolnava tarata etc.). Este indicata substanrelor ocitocice, a ergometului

cazul in care de mai mult insa folosirea sau PG.

Controlul instrumental al cavitii(ii uterine


De~i aceasta manevra este controversata ~i contraindicata in multe ~coli medicale, dupa Munteanu ~i colab. (1986)4 ea are urmatoarele indicatii ~i beneficii: existenra unor resturi de cotiledoane ~i membrane aderente; pacienta cu preeclampsie/ec1ampsie, la care eliminarea completa a caducei dupa delivrenra prin CUI contribuie la scaderea mult mai rapida a valorilor TA ~i la dispariria simptomelor preec1amptice fara recurente; dupa extracria placentei in operaria cezariana; dupa manevre de extragere a fatului (forceps, mare extraqie, embriotomii), insorite frecvent de extraqie manual a de placenta; parturienta care a nascut la domiciliu, neasistata de un cadru medical; endometrite hemoragice in post-partum, prin resturi de cotiledoane ~i de membrane; in cazuri de atonie uterina cu sangerare abundenta, in care prin excitarea pererilor uterini cu chiureta sunt stimulate contraqiile uterine ~i, respectiv, reducerea sangerarii; dupa na~terile premature; dupa na~tere, la marile multipare .

Fig. 6.3.61. Extraqia

manuaHi de placenta.

naturaHi sau artificiaHi, este obligatorie inspecria rapida a placentei (fara materna ~i fetala), a membranelor ~i a locului de inserrie a cordonului ombilical.

Controlul manual al cavitii(ii uterine


Indicarii: in cazul anomaliilor de prezentarie a fatului (pentru depistarea malformariilor, a tumorilor canalului de na~tere); in cazul dnd 0 paciepta cu uter cicatriceal na~te pe cale natural a (controlul manual al cicatricii uterine postcezariene, miometrectomie, operarii plastice pe uter); in cazul existenrei de dilacerari, mai ales a segmentului inferior; dupa manevre obstetricale; dupa extragerea fatului prin operarie cezariana; in orice situatie cu hipotonie/atonie uterina cu sangerari mari. Conditiile de efectuare ale CMU sunt la fel cu cele descrise la extraqia manuala de placenta. Chiuretajul digital se efectueaza cu un tampon infa~urat pe degete pentru a avea 0 suprafara rugoasa necesara deta~arii membranelor. Dupa EMP ~i CMU nu este obligatorie

Conditii ~i tehnica:
Condiriile sunt acelea~i ca la extraqia manuala de placenta. lnstrumentarul necesar: 2 valve (sau specul), pensa de col Museaux sau pensa fenestrata, chiureta Bumm (cu diametru mare, boanta, fenestrata, maner lung). Tehnica: Se introduc valvele sau speculul in vagin, se prinde buza superioara a colului cu pensa

Capitolul 6 - NASTEREA NORMALA

405

de col (se incredinreaza unui ajutor), cu mana stanga se susrine fundul uterin, se patrunde cu chiureta Bumm ~i se chiureteaza pererii cavitarii uterine cu mi~cari lungi, de la fundul uterin spre segment, fara a se insista "abraziv" (nu se a~teapta "strigatul uterin"). Manevra se poate executa sub perfuzie ocitocica.

Complicatii ale delivrentei (perioada III a nasterii)


Sunt, datorate: de obicei, complicarii hemoragice

retenriei placentare in totalitate, in cazurile de atonie uterina (sarcini gemelare, hidramnios, na~teri precipitate sau prelungite, existenra unei malformarii sau a unui fibrom); aderenrei anormale a placentei la pererii cavitarii uterine (placenta acreta, increta, percreta); anomaliilor morfologice ale p1acentei (lob aberant, accesoriu, placenta jos inserata); inversiunii uterine cu prolabarea prin col a corpului uterin, in vagin sau in afara organelor genitale. Poate fi spontana (la multipare, placente cu aderenra anormaIa, in prezenra unui no duI submucos, in caz de sarcini gemelare sau cu hidramnios, asociate cu distensie uterina marcata) sau iatrogena (traqiuni pe cordon, expresie uterina brutala). Este insoWa de hemoragie abundenta ~i stare de ~oc.

Practic, lehuzia se termina cand revenirea organismului permite reluarea unui nou ciclu gestarional (reluarea ciclicitani lunare a tuturor componentelor aparatu1ui genital-mamar, gonadostatul i~i rei a activitatea anterioara insta1arii gestariei). De multe ori, revenirea la normal a parametrilor morfologici ai aparatului genital, cu reluarea ciclicitarii menstruale ~i ovulatorii, dureaza mai mult de 6-8 saptamani, mai ales la femei1e care alapteaza (prima menstruarie poate sa apara dupa 6-7 luni). Este insa posibil ca in aceasta perioada ovularia sa aiba loc ~i sa se produca 0 noua sarcina. Exista ~i situarii in care ciclicitatea menstrua1a ~i ovulatorie sa se produca la 4-5 saptamani. Modificarile morfo1ogice dupa na~tere sunt dominate de fenomenul de regresie (in toate sectoare1e organismului ce au suferit modificari de sarcina), cu excepria glandelor mamare, care i~i continua fenomenele productive din timpul sarcinii. Au fost stabilite pentru lehuzie trei etape importante: 1) lehuzia imediata (24 de ore dupa perioada a IV -a a na~terii); 2) lehuzia propriu-zisa (7-12 zile dupa na~tere); 3) lehuzia tardiva (de la ziua 7-12, pe 0 perioada de ~ase saptamani, dupa unii autori 12 saptamani). este caracterizata printr-o stare de oboseala, somnolenra, transpiraW profuze, bradicardie, poliurie, determinate de efortul cerut de travaliu. Adeseori apare 0 hipertermie u~oara ~i un frison fiziologic, determinate de efortul fizic ~i de modificarile metabolice impuse de travaliu. Supravegherea acestei perioade trebuie sa aiba in primul rand in vedere scurgerile uterine ~i eventualele tulburari de miqiune (posibil, retenria de urina data de traumatismul uretro-vezical). In aceasta perioada pot aparea accidente majore, eclampsii, hematoame vaginale etc. este dominata de involuria rapida a uterului, care devine organ pelvin in 10-12 zile. In aceasta perioada pot aparea ascensiuni termice, care au la baza fenomene1e de instalare a lactanei; se constata 0 scadere pondera1a accentuata, o revenire treptata la normal a diurezei, apariria colicilor uterine (dureri lombo-abdominale), mai ales

1) Lehuzia imediata

N. Ruca
Lehuzia fiziologica se define~te ca perioada de timp dupa na~tere, in cursul careia organismul matern (modificat de gestarie) i~i revine la starea morfo- fiziologica premergatoare sarcinii. Lehuzia debuteaza imediat dupa perioada a IV -a a na~terii ~i se intinde pe 0 perioada de 6-8 saptamani.

2) Lehuzia propriu-zisa

406

TRATAT DE OBSTETRICA

la multipare. Tranzitul intestinal se rei a normal dupa 2-3 zile. In aceasta etapa pot aparea mai frecvent infectiile puerperale ~i accidentele tromboembolice.

3) In lehuzia tardivii organismul sufera modificari


lente progresive, revenind la starea premergatoare apari!iei sarcinii.

Modifidiri locale
a. Modificiirile uterului. Dupa expulzarea placentei, uterul se retracta, se contracta fundul uterin, care se va gasi intre simfiza ~i ombilic. Zilnic uterul i~i reduce dimensiunile cu 1-2 cm, astfel ca in 10 zile devine organ pelvin. Rapiditatea procesului de involu!ie este deosebita ~i este mai accentuata in prima perioada a lehuziei. Dupa na~tere, uterul cantare~te 1.000 g, iar peretele are 0 grosime de 4-5 cm. La 0 saptamana cantare~te 500 g, in a doua saptamana - 300 g, iar la sfar~itul perioadei 100 g. Involu!ia poate fi mai rapida (la femeile care alapteaza) sau mai lenta. De obicei, uterul i~i pastreaza pozi!ia de anteversie ~i anteflexie; pot insa sa apara modificari de pozi!ie ale uterului la multipare. Modificarile histologice intereseaza toate cele trei straturi ale uterului. Peritoneul se cudeaza ~i i~i reduce dimensiunile. Segmentele uterului raman laxe o perioada mai lunga de timp. Vasculariza!ia uterului se reduce prin diminuarea calibrului vaselor sau prin obliterare ce are loc prin procese de hialinoza a vaselor mari cu dezvoltarea unor vase mai mici. Pibrele musculare i~i reduc treptat dimensiunile. Tesutul conjuctiv se reduce ~i el. Se reduce edemul uterin.
Mucoasa uterina sufera modificari importante. Locul de insertie al placentei (ram as dupa ruperea vilozita!ilor crampon ~i clivarea caducei la acest nivel intre compacta ~i stratul spongios) se reduce in dimensiuni de la 7-8 cm, ajungand la 2-3 cm la doua saptamani5. Acesta zona este caracterizata prin numeroase tromboze vasculare, care cu timpul se repermeabilizeaza. Zona este acoperita de un strat de fibrina, de celule deciduale, de hematii ~i leucocite. Bogatul infiltrat polinuclear existent ar fi 0 bariera granuloleucocitara impotriva infectiilor.

Endometrul care va aparea la acest nivel se formeaza prin alunecarea endometrului din zonele vecine sau prin proliferarea bazalei denudate. Restul cavita!ii uterine este lipsita de tromboze vasculare ~i acoperita numai din 0 parte din decidua (caduca). Decidua ramasa, care tapeteaza cavitatea uterina, are doua straturi: un strat superficial, ce sufed procese de necroza, eliminandu-se sub forma de lohii, ~i un strat profund adiacent miometrului, ce nu sufera acest proces de citoliza. Separarea placentei ~i a membranelor de uter s-a facut la nivelul stratului spongios, 0 parte din el ~i stratul profund al mucoasei uterine va contribui la refacerea endometrului. Endometrul se reconstituie dupa aproximativ 45 de zile. Dupa prima faza de regresie (8-10 zile), urmeaza faza de cicatrizare (12-25 zile), in care are loc acoperirea suprafe!ei denundate cu celule derivate din tubii glandulari. Ultima faza este faza de proliferare (25-42 de zile), endometrulluand aspectul fazei proliferative a ciclului menstrual. Inductia proliferarii este de natura estrogenica (fig. 6.4.1).

Dupa delivrenlil

8 ore post-partum

8 zile post-partum

14 zile post -partum

24 zile post-partum

120 zile pOsl-partum

Fig. 6.4.1. Seqiuni transversale in uler facute la nivelul involutiei placentare in diferite momente dupa na~tere.

Capitolul 6 - NASTEREA Dupa alapteaza strual. In ~ase reintra unele

NORMAL4 la femeia zilei care a 20-a (mica nu mena

407

saptamani, 'in funqie cazuri, aparea


0

d. Parametrele $iplan$eul pelvi-perineal.


Un control genital facut la sfaqitul lehuziei arata 0 mobilitate exagerata a uterului. Uneori, 'in urma rupturilor tesuturilor 'in parametre cu modificari vasculare locale (varice), se produc deplasari uterine (retroversie uterina) sau sindromul Allen-Masters (mobilitate exagerata dureri locale etc.). uterina, retroversia uterului,

bioritmul mica

ciclic

'in jurul

lehuziei poate menstruatie) .

sangerare

b. Modificiirile colului, vaginului

# vulvei
ca la 10-15

Colul uterin. Imediat dupa na~tere colul 'incepe sa se refaca; astfel, dupa doua-trei zile orificiul intern per mite patrunderea extern 'i~i revine forma unei fante la normal a 1-2 degete, la sfaqitul (initial zile sa fie practic 'inchis ~i sa secrete mucus. Orificiul lehuziei ~i ia transversale a fost circurevine de In ~i

Modifidiri

generale
tonicitatea, rareori recapata ramane 0

1. Peretele abdoininal'i~i
treptat dehiscenta care poate medicala.

lar). Colul conic dinainte Vaginul treptat na~tere. Deseori la dimensiuni

de na~tere devine cilindric. de prezentatie, un colpocel de cele dinainte anterior. pliurile

- supradestins apropiate se remarca vaginal

a musculaturii abdominale, fi corectata prin gimnastica

general, epiteliul columnele. Vulva

'i~i pierde partial

2. Sistemul nervos.

- beanta

'in primele

zile dupa na~tere dispare ~i

Dupa na~tere, femeia este calma, lini~tita. In urmatoarele zile poate fi prezenta 0 labilitate psihoafectiva (plange u~or, are stare depresiva). Intregul comportament psihic este dominat de instinctul matern.

i'~i recapata treptat tonicitatea, edemul eventualele rupturi se cicatrizeaza. Trompele uterine revin la aspectul

anterior

sarcinii 'in intervalul dintre ziua a 5-a ~i a 15-a. Studiile au relevat modificari inflamatorii ale acestora 'in 38% din cazuri, depistat acestor supresia nici un modificari tratate lactatiei, dar 'in toate acestea nu a fost agent patogen bacterian. Cauza inflamatorii nu este cunoscuta. cu dietilstilbestrol aceste modificari ca numarul (DES) pentru inflamatorii nu celulelor

3. Tesutul cutaneo-mucos.
decoloreaza ~i devin sidefii.

Pigmen-

tare a de la nivelul fetei, regiunii mamare ~i liniei albe se reduce, vergeturile se

4. Sistemul muscular 5.
imbibitia articulatiilor

La pacientele

i'~i recapata treptat tonusul ~i elasticitatea. Sistemul articular. Dispare treptat dureroasa de bazinului, la nivelul relaxarea

au aparut, sugerand

~i activitatea

ciliate sunt importante

pentru prevenirea faptul

inflamatieil. ca femeile pentru utilizand poate care medie la 'in


0

c. Functia ovarianii
Este de mult timp cunQscut care alapteaza la san sunt lunga perioada o varietate de aparitie nu alapteaza. de timp. Numeroase au aratat amenoreice studii,

simfizelor, constatata dupa na~tere. Uneori, persistenta mai i'ndelungata a modificarilor centurii pelviene poate determina tulburari de statica cu dureri. Sistemul endocrin sufera modificari radicale. hormonii defrenata, lactina. In alaptare, FSH ~i LH ~i indirect nu i'~i 'incep revin treptat evolutia. Pr in eliminarea placentari, apare hipofiza secretia placentei hipofiza mare scad este

6.

de metode,

ca ovulatia

apare chiar din ziua 27-a dupa na~tere, durata medie fiind 'insa 70-75 de zile la femeile durata La cele care alapteaza,

de pro-

de aparitie a ovulatiei

este de 190 de zile. Menstruatia

este frenata glande

'in direqia ovarieni endocrine

reapare cam dupa 12 saptamani de la na~tere aproximativ 70% din femeile care nu alapteaza; 70% din cazuri Durata proportia ciclurilor la alaptatului menstruatia anovulatorii san, de durata a aparut depinde fiecarui

(cu excePtii), Celelalte

foliculii

dupa 3-6 luni. de frecventa supt ~i de

7. Tiroida.

la normal .. V olumul ~i funqia tiroidei au fost cuantificate i'n sarcina, utilizand ~i valorile hormonilor

de alimentatie

suplimentara.

ultrasonografia

408 tiroidieni. V olumul tiroidei crqte cu aproximativ 30% in timpul sarcinii ~i revine treptat la normal in primele 12 sapUimani dupa na~tere. Tiroxina ~i triiodotironina, ambele crescute in timpul sarcinii, revin la valorile normale in aproximativ 4 saptamani. Este cunoscut acum faptul ca perioada de post-partum este 0 perioada in care femeile prezinta un risc crescut in dezvoltarea tiroiditei de hipotiroidism. 8. Aparatul cardiovascular. Hemodinamica normala se restabile~te in cursul primei saptamani de lehuzie. V olumul sanguin cre~te imediat in post-partum prin diminuarea edemelor ~i prin aruncarea in circulatie a unei cantitati din sangele lacurilor uterine, apoi diminueaza treptat, ineat la sfiir~itul primei saptamani revine la normal. Debitul cardiac ~i presiunea venoasa centrala sufera 0 cre~tere pasagera, revenind la normal in primele doua saptamani. Pulsul bradicardic in primele doua-trei zile revine la normal. TA, u~or crescuta in travaliu, revine la normal. Respiratia dupa na~tere este profunda, lenta. Dispneea u~oara, impusa de ridicarea diafragmului in sarcina, dispare. 10. Aparatul excretor. Hipotonia ~i u~oara dilatatie a bazinetului ~i ureterelor retrocedeaza in 4 saptamani. Vezica crescuta ~i 0 urinara are 0 capacitate u~oara sensibilitate la presiunea urinara. In primele 2-3 zile de lehuzie, lehuza prezinta poliurie ~i transpiratie, fen omen ce indica disparitia imbibitiei de sarcina. Urina lehuzei contine, in special la cele care aIapteaza, lactoza ~i peptone. Traumatismele uretrovezicale pot duce la retentii de urina, ce necesita cateterizarea vezicii. In primele 2-3 zile diureza este crescuta. Glicozuria (valori mici) poate fi crescuta in prima saptamana dupa na~tere. 11. Aparatul digestive Apetitul este normal. Hipotonia intestinala din sarcina se poate mentine, determinand constipatie, impunand uneori administrarea de purgative. Hemoroizii, exagerati de na~tere, pot disparea treptat. autoimune urmate mentin

TRATAT DE OBSTETRICA

12. Modificarile hematologice.


matocritul datorita na~terii. crqte ~i hemoglobina pierderii ~i mai Leucocitoza, de sange crescuta mult pr in revin ~i, in frecventa in din

Hetimpul

pot fi scazute in sarcina, lehuzie,

caracterizandu-se limfopenie/eozinopenie. saptamani Fibrinogenul crescuti VSH. Declinul lehuzie. 10-12 gradat valorile zile explica femeia

gran uloci toza/ la normal. de coagulare consecinta, flebitelor se ~i in

La sfiir~itul primei

~i aIti factori

Dupa na~tere, ca urmare involutiei a evacuarii

scade mult in greutate, diurezei crescute ~i

uterului,

organ ice consecutive.

Lactatia

G. Bastert, N.
La mamifere tanta pentru sapiens, la san Studii avantaje determina sa obi~nuintele devina ~tiintifice

Rac;;'
lactatia sociale optionala este extrem de impor-

perpetuarea

speciei.

In cazul lui Homo supravietuire. multiplele mama, ca dar

9. Aparatul respirator.

au facut ca alimentarea pentru sa evidentieze

continua

ale alimentarii copil. 0 imunitate

la san, atat pentru pasiva pentru

cat ~i pentru

Alimentarea

la san nu numai nou-nascut,

ofera ~i cele mai bune conditii pentru maturizarea sistemului imunitar (avand ca rezultat 0 scadere semnificativa a spitalizarii in primul an de viata). A vantajele psihologice, de asemenea importante: dezvoltarea totodata emotionala s-a demonstrat demonstrate ~tiintific, sunt hranirea la san favorizeaza a copilului; mamar. in prin statistici impotriva ca alimentatia efectiv

~i chiar intelectuala

la san creeaza 0 proteqie fabricarea/depozitarea epiteliale se declan~eaza,

cancerului

Lactogeneza presupune
laptelui a~adar, dupa alveolo-acinoase

~i consta

matern de catre celule parturitie. Pana in ~i la se

dupa na~tere. Lactogeneza

acest moment epiteliul alveolo-acinos sintetizeaza secreta in gestatie un compus asemanator laptelui colostruF. men tin lactogeneza face treptat, Sinteza ~i dupa ~i expulzia na~tere cateva (laptele colostrului zile. uman Trecerea matur) multipli.

se mai

propriu-zisa sub influenta

unor factori

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA Nivelurile serice de estrogeni ~i progesteroni scad I'n circa 24 de ore dupa expulzia placentei la nivelul celor ciclice4 In urmatoarele 6-8 saptamani, organismul femeii se readapteaza starii de negraviditate. Retraqia uterina este sustinuta de catre descarcarea hipofizara de ocitocina (contraqii reziduale). Deja dupa primele trei-patru saptamani de la conceptie se poate observa 0 intensa I'nmugurire a tesutului glandular mamar. Parenchimul se mare~te, atat prin neoformarea de alveole, cat ~i prin hipertrofia structurilor lobular-alveolare deja existente. Celulele epiteliale glandulare infiltreaza tesutul adipos dinspre periferie, I'nlocuind grasimea cu tesut glandular. In cea de a doua jumatate a sarcinii are loc gruparea micilor canale galactofore ~i a alveolelor noi formate I'n lobuli mamari proeminenti. Epiteliul alveolar devine unistratificat ~i, ca urmare a stimularii prin prolactina, se ajunge la secretia de colostru. Lactatia este posibila deja din a 16-a saptamiina de sarcina. Funqia lactotropa este sustinuta de catre HLP, hormonul de cre~tere, cortizon, insulina, parathormon si tiroxina. Acestea exercita un efect sinergic asupra sintezei de lactoza, proteine ~i lipide (fig. 6.4.2). In lumina ultimelor cercetari, lactogeneza

409 este

un proces mai complex, I'n care intervin ~i alti hormoni. Hormonii tiroidieni regleaza metabolismul celular, determinand I'nmagazinarea de aminoacizi I'n mitocondrii, cresc sinteza de ARN, stimuleaza ciclul Krebs, participa la crqterea secretiei de prolactina, ca ~i la intrarea I'n joc a catecolaminelor cu rol I'n lactogeneza7. Neurosecretia hipotalamica, ca ~i cortexul cerebral, sistemul limbic au un rol important I'n lacto geneza. Pana la sfaqitul sarcinii, fiecare san cre~te I'n greutate cu circa 400 g, iar vascularizatia aproape se dubleaza fata de cea anterioara sarcinii. Celulele mioepiteliale functioneaza ca~i miocite contractile ectodermale netede ~i sunt de 10-20 de ori mai sensibile la ocitocina decat miometrul. Stimularea cre~terii secretiei de prolactin a I'n sarcina se produce ca urmare a cre~terii con stante a nivelului estrogenic. Prolactina poate regIa singura numarul receptorilor de prolactin a de la nive! mamar. Initial, crqterea nivelului seric de estrogeni stimuleaza formarea receptorilor de prolactina, I'nsa continuarea crqterii inhiba formarea de receptori. Nivelurile

a cortizol-

1. galactoziltransferaza UDP-D-galactoza D-glucoza + Lactozosintetaza -> decelule 2. HPL ,,:~rp/ crqtere presecretorii epitelial mari sintetizatoare de UDP + + Lactoza indusa prolactina, pentru 2. 3. Insulina Proliferarea celulelor stem alveolare 1. ~imici Sarcina la termen Mijlocul sarcinii influenta ocitocica catre canalele ~i sinusurile lactate, sub lapte ~i sub influen!a prolactinei Diferentierea celulelor alveolare presecretorii Expulzia laptelui din alveole ~i mioepiteliale canalele galactofore Diferen!ierea stem epiteliale: Interaqiunea dintre cx-Lactalbumina ~iprecum celule Amplificarea Intensificarea cu evidenta 180% a a prolactinei vascularizatiei vasculariza!iei mamare sub aqiunea a Stimularea proteinsintezei ribozomale a a mitocondriilor, Prolactina alte celule stem insulina producatoare de la colostru. diferentierea In vederea sintezei de lactoza: In glandulare producatoare ~i celule sintezei nivelul reticulului endoplasmatic ~~ glucozei 1. celule lipidice GH

('\'''f'clOC d, ~

Fig. 6.4.2. Diferenlierea

indusa de sarcina a celulelor

glandulare mamare, secrelia de colostru ~i lactalia post-partum.

410

TRATAT DE OBSTETRIC4

serice inalte de progesteron au efect sinergic, de blocare a receptorilor. Receptorii de prolactina se elibereaza post-partum, 0 data cu scaderea marcata a nivelurilor de estrogeni ~i gestageni in circula!ia materna, astfel inc~H prolactina singura va induce sinteza ulterioara de receptori ~i formarea de albumine specifice. Prolactin a crqte produqia de alfa-lactalbumina ~i sinteza de lactoza. In a 4-a pana la a 5-a zi post-partum, nivelurile steroizilor serici scad foarte mult, ajungand la valorile de la inceputul fazei foliculare a ciclului menstrual. Nivelurile crescute de prolactina din sarcina scad treptat, ramanand insa semnificativ mai ridicate la femeile ce al3.pteaza. Aceste niveluri depind de intervalul dintre alaptari ~i de ora de al3.ptare1 Pentru lacta!ie este, de asemenea, necesara ocitocina epifizara. Aceasta influen!eaza evacuarea lactata prin inducerea contrac!iei miofibrilelor contractile de la nivelul alveolelor ~i al canalelor galactofore. McNelly ~i colab.5 au putut demonstra ca nivelul ocitocinei cre~te Inca de la pregatirea pentru alaptare (plansetul copilului), fiind suficienta chiar ~i stimularea optica. o a doua descarcare de ocitocina se obtine ca reactie la atingerea sanilor, presiunea negativa din momentul suptului nejucand illSa nici un rol. S-au putut determina in serul matern 5-15 mE/ml ocitocina in cursul suptului ~i niveluri de prolactina marite de zece oris, prolactina fiind illSa descarcata numai prin stimularea din timpul suptului. Procesul instalarii secretiei lactate este in plina desfa~urare in a 2-a pana la a 5-a zi. Apare secretia lactata, insemnand umplerea cu lapte a alveolelor dilatate, se produce staza la nivelul vaselor de sange ~i al limfaticelor mamare ~i apare un u~or edem mamar. 0 treime din volumul sanilor este reprezentata de depozitul lactat, ce este posibil pana la 48 de ore. Daca atunci nu se produce golirea sanului, secre!ia lactata va regresa. Golirea sistematica a sanilor poate mentine secre!ia lactata ani de zile.

Se nume~te colostru, laptele din primele 5-8 zile de lactatie. El este 0 secre!ie apoasa, bogata in imunoglobuline. Dupa 0 productie pe durata a circa doua saptamani, a laptelui de trecere, galbui-lipicios, se ajunge in sfaqit la formarea laptelui normal, ce con!ine, de asemenea, imunoglobuline, ~i care prezinta o compozi!ie ideala de vitamine ~i electroliti. Colostrul are culoarea galbena, este mai mult un transvazat decat un produs de secretie, con!ine in raport cu laptele matur mai multe minerale ~i proteine, mai pu!in zahar ~i grasimi. Colostrul con!ine ~i corpusculi de grasimi, care sunt depozitate in aparatul Golgi ~i impinse treptat spre polul apical al celulei secretoare. Corpusculul este acoperit de un man~on de glicoproteine ~i hidra!i de carbon ~i este eliminat in secretia lactata7. Oricum, secre!ia matura este de tip merocrin: fiind 0 secretie in cea mai mare parte a canalelor excretoare ale sanului, in mica parte acinoasa, adica prin traversarea membranei celulare intacte (secre!ie ecrina), in timp ce secretia apocrina din acini presupune distrugerea partiala a celulei ~i pierderea unei par!i din celula (secretie apocrina). Secretia merocrina = secretie ecrina + secretie apocrina. Compozitia laptelui matern, comparativ cu a colostrului (tabelul 6.4.1). Laptele matern este un produs de sinteza ~i de secretie apocrin ~i ecrin, componentele de colostru ~i laptele matern provenind din sangele matern. Substantele proteice, glucidele, lipidele ~i mineralele patrund din circula!ia materna in celula epiteliala ~i de aici sunt preluate de reticulul endoplasmatic; aici se realizeaza sinteza proteica ~i enzimatica (ARN ribozomal). Locul de depozit al sintezelor este aparatul Golgi ~i de aici in lapte, prin mecanismele amintite (apocrin ~i ecrin). Laptele matern are in compozi!ie proteine (caseina, lactalbumina, lactoglobulina), acizi gra~i liberi, fosfolipide ~i colesterol, glucide (lactoza), miner ale , vitamine (fara vitamina K), apa,

Compozi\ia

colostrului

~i a laptelui matern

Tabelul

6.4.1

Compozitie

7 LaDte matern 0,2 1,2 3,8 87,8

Colostru 0,3 2,7 2,9 5,3 88,8

Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4


Tabelul 6.4.2

411

Compozitia

laptelui matern

Compozitie Na A (ml)

14 4 Alcalin Steril 33 53 80% 16 5 matern 182 75 20% 1,2 0,05 0,15 0,01 0,18 4,5 0,04 7,1 2,2 87,8 Lapte

matur

imunoglobulina A, interleukine, limfocite T ~i B, un factor de cre~tere epidermica (tabelul 6.4.2)2. Lactoza sintetizata In cantitati mari poate patrunde In circulatia materna ~i se elimina prin rinichi.

Galactopoieza se refera la excretia laptelui ~i Intretinerea lactatiei. Reflexul de supt este principalul factor responsabil de mentinere a lactatiei prin eliberarea de prolactina, ACTH (adrenocorticotrop hormon), HG (growth hormon) ~i ocitocina. Reflexul de supt inhiba ~i eliberarea de PSH ~i LH hipofizar, probabil, prin intermediul PIP hipotalamic, ~i, respectiv, al prolactinei.
Este posibila stimularea lactatiei prin punerea mai frecventa la san, ceea ce conduce la cre~terea eliberarii de ocitocina. Produqia de lapte este, de asemenea, stimulata de 0 bun a golire a sanilor prin suptul viguros al nou-nascutului. Mamelor cu anxietate ~i nervoase li se poate administra Clorpromazin, care sedeaza pacientele ~i stimuleaza descarcarea de prolactin a ~i, implicit produqia de lapte3, $i teofilina stimuleaza secretia de prolactina, astfel

In cat un consum rational de cafea sau de ceai poate fi folositor. Acupunctura In zilele 3-5 post-partum permite cre~terea prompta ~i filra efecte secundare a secretiei lactate. Stressul ~i anumite droguri (Aspirina, acetilcolina) modifica secretia de PIP hipotalamic ~i, implicit, a prolactinei. Inhibarea lactatiei se realiza In trecut prin administrarea de cantitati mari de estrogeni, ce inhibau sinteza receptorilor de prolactina la nivelul celulelor glandulare mamare. Astazi se utilizeaza administrarea de agoni~ti ai dopaminei, ce inhiba, cu efecte secundare mult mai reduse, sinteza hipofizara de prolactina. Lactatia se opre~te complet, iar nivelul prolactinei ajunge la valori timp de 10 zile de normale dupa 0 administrare Bromocriptina sau Lysorit (3x2,5 mg Pravidel sau 3xO,2 mg Dopergin). In funqie de doza ~i durata tratamentului, nivelurile prolactinei pot fi diminuate In a~a fel Incat, In cazul unui blocaj al laptelui, sa poata fi mentinuta capacitatea de alaptare. 0 reducere pasagera a secretiei lactate poate fi corectata printr-o punere mai frecventa la san. Alaptarea mai frecventa

412 cre~te secretia lactata, nivelul seric al prolactinei ~i, probabil, ~i numarul receptorilor de prolactina de la nivelul glandei mamare. Capacitatea de alaptare inceteaza 0 data cu 0 scadere constanta a nivelului seric al prolactinei In principal, sub 25 ng/m16 lactatia inhiba funqia 6 saptamani ovariana din sunt: invol utia uterina,

TRATAT DE OBSTETRlCA caracteristicile lohiilor, se se

cicatrizarea

suturilor

(perineu,

col). Prin palpare In ziua a doua

urmare~te involutia uterului. Uterul involueaza astfel:

reproductiva se produce femeile

a femeii. Prima menstruatie in primele

dupa na~tere la 40%

ce nu alapteaza

~i doar la 5% din cele ce

alapteaza. Secretia crescuta de prolactina conduce cu siguranta la diminuarea descarcarii de analogi ai GnRH, la modificarea secretiei pulsatile de LH, astfel in eat se produce 0 scadere semnificativa a concentratiei de LH, ce conduce la diminuarea directa a sensibilitatii ovariene la gonadotropina. Totu~i, diminuarea frecventei alaptarii ~i, In special, stoparea alaptarii nocturne determina activarea axei hipotalamo-hipofizare, prezinta de zile5. alapteaza ciclu intr-un Ovulatia dupa astfel interval se produce ~ase saptamani dupa douasprezece ce nu alapteaza), Ineat 65% din mame de 9 luni ce ce de alaptare (40%

gasqte la nivelul ombilicului (15-16 cm deasupra marginii superioare a simfizei). In ziua a ~asea uteru! se afla la Y2 distantei pubosubombilical (7-8 cm deasupra simfizei). In ziua a 12-a uterul se afla la nivelul pubelui, apoi sub simfiza. Ajunge la dimensiuni normale in saptamanile 5-6. Uterul devine mai dur ~i ia 0 forma piriforma. Lohiile sunt scurgeri vaginale ce apar dupa na~tere. Aspectul ~i continuitatea lor sunt variabile: sunt sanguinolente (lochia rubra) In primele 2-3 zile, formate din sange Inchis la culoare, necoagulat, apoi lohiile devin serosanguinolente (lochia fusca) In urmatoarele trei zile ~i devin seroase (lochia flava) in urmatoarele zile, pana aproape de ziua a 15-a, cand Inceteaza. Lohiile caracterizeaza albe (lochia alba) sunt albicioase perioada de dupa 14 zile, pana ~i la

la 5% din femeile la mame saptamani

nu alapteaza), (65% lacele la 65% (75%

la 25%

dupa 24 de saptamani

la cele ce nu alapteaza).

Chiar daca 70% din cicluri indicii 0 insuficienta ovariana, ca urmare a descarcarii red use de LH,
0 presi postovulator, este necesara, totu~i, contraceptie sigura ~i in cazul mamelor care alapteaza.

Contraindicatii ale aIaptarii la san. Sunt


doar eateva contraindicatii. Dintre acestea, plastiile mamare cu autotransplantarea mamelonului fac alaptarea la san imposibila. Infeqiile puerperale ale sanului, cum e cazul mastitelor acute, pot fi tratate, astfel ca femeia sa poata alapta In continuare. Exista posibilitatea transmiterii prin lapte a unor agenti virali ca citomegalovirus, herpes simplex, virusul hepatitei B, virusul HIV. Multe medicamente administrate mamei pot patrunde in lapte, dar intr-o proportie redusa. Datorita acestui fapt, Intrucat medicamentele prescrise In aceasta perioada se administreaza pe 0 durata relativ scurta, este indicata continuarea alaptarii.

sfaqitul lehuziei. Compozitia lohiilor este variabila; In primele zile sunt alciituite din: hematii, leucocite, celule epiteliale ~i resturi de decidua necrozata, plasma extravazata. In zilele urmatoare devin mai decolorate, contin putin sange necoagulat, fragmente de tesut, mai multa plasma extravazata. Pe parcurs ele sunt formate din exudat fibros, fragmente de decidua, mucus cervical, microorganisme, putine leucocite ~i hematii. Compozitia chi mica a lohiilor este urmatoarea: apa, albumina, mucina, grasimi, saruri minerale (NaCl, Ca, P, K), celule deciduale, hematii, leucocite. La Inceput sunt sterile, apoi sunt invadate de microorganismele din vagin. Mirosul lor este fad. Cantitatea la inceput estede 50 glzi, apoi scade la 15-20 g/zi. Eliminarea masiva este In primele 3-4 zile. Cicatrizarea colului ~i a celorlalte structuri se face in 6-7 zile; Vergeturile cutanate devin linii albe sidefii dupa na~tere; Hiperpigmentarea (linia alba, cloasma) dispar treptat; Bradicardia dispare treptat dupa 2-3 zile; Dispneea u~oara dispare in primele doua zile post-partum;

Conduita In lehuzie
Clinica organelor genitale In lehuzie

expresie

a procesului

de involutie

genitala

Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 In primele 2-3 zile lehuza prezinta poliurie (atenTie la traumatismele uretro- vezicale cu retenTie de urina). Diureza devine normala treptat; Apetitul este normal; Lehuza este de obicei constipata, necesitand un regim alimentar bogat in celuloza ~i, uneori, purgative; psihica Lehuza are 0 u~oara instabilitate (plange u~or, are insomnii, este deprimata) ; Amenoreea fiziologica de alaptare este prezenta; Sanii devin turgescenTi, durero~i. Lehuza poate prezenta cefalee, febra, senzaTii de sete la 3-4 zile dupa na~tere, dnd se declan~eaza secreTia lactata propriuzisa (furia laptelui).

413 Regiunea vulvo-vaginala va fi spalata cu 0 soluTie antiseptica 0 data sau de doua ori pe zi (cloramina - 2 la mie, permanganat de potasiu 1la patru mii, rivanol etc.), dupa care se aplica un tampon steril. IrigaTiile vaginale nu sunt necesare decM la nevoie (lohii modificate, purulente etc.). Mobilizarea precoce este obligatorie. Lehuza este sculata din pat la 12-24 de ore ~i se ingrije~te de igiena personala. Din ziua a doua face respiraTii adanci, mi~cari ale mainilor ~i picioarelor ~i masaje ale membrelor. Din ziua a treia incepe gimnastica medicala. Mobilizarea activeaza circulaTia general a ~i in

special pe cea a membrel~~jnferiD-are, ajuta la restabilirea tonicitaTii ~i/fu1fcTiei intestinale, a vezicii urinare, favorizeaza involuTia uterului, eliminarea lohiilor ~i revenirea abdominale. la normal a musculaturii

Supravegherea clinicii presupune gistrarea mai mu/tor parametri:

lnre-

Temperatura trebuie controlata zilnic, dimineaTa ~i seara (normal: oscilaTii intre

36,so-3r);
Contralul pulsului ~i T.A. Tahicardia persistenta, chiar cu temperatura normala, indica necesitatea investigarii lehuziei (posibil, 0 stare septica); Se va urmari involuTia uterului (scade zilnic cu 1,5-2 cm), astfel ca in 12 zile devine organ pelvin; elastic, nedureras; Se contraleaza zilnic uterul lohiile, este ferm,

cantitatea,

mirosul, aspectul, culoarea lor; Se contraleaza diureza; in mod normal,

prima miqiune are loc la 4 ore. Daca acest lucru nu se intampla (atenTie, po ate pierde 0 cantitate mica de urina prin preaplin!), se cateterizeaza vezica (posibil, retentie de urina datorita traumatismului uretro-vezical de la na~tere). Diureza este crescuta in primele zile: 2-3 litri/zi. Se verifica tranzitul intestinal. De obicei, tranzitul este lent. Primul scaun apare la 24-48 de ore. La nevoie se administreaza un laxativ u~or ~i se instituie un regim alimentar cu celuloza, (atenTie la lehuzele cu perineotomie, cand laxativul se administreaza a 4"a zi!).

AlimentaTia lehuzei trebuie sa fie variata ~i bogata. Unii autori indica hidratarea ~i alimentarea la 0 ora dupa 0 na~tere normala. In prima zi se recomanda 0 alimentaTie lichida bogata in ceai, lapte, compoturi, siropuri. In a doua zi se trece la o alimentaTie completa, evitandu-se alcoolul, cafeaua, condimentele. La femeia care alapteaza este nevoie de 0 dieta bogata in calorii, in protei ne ~i calciu (lapte) (vezi igiena sarcinii ~i lehuziei). Ingrijirea sanilor presupune spalarea regiunii mamelonare inainte ~i dupa fiecare supt (laptele uscat aqioneaza eroziv, determinand apariTia de ragade ~i fisuri). Spalarea se face eu apa fiarta ~i racita ~i sap un. Unii autori recomanda bandajarea mamelonului cu acid boric sau cu tinctura benzoica inainte ~i dupa fiecare supt. Evacuarea sanului se face prin supt la 4 ore, perioada de aIaptare fiind limitata la 10 minute la fiecare san. In momentul angorjarii mamare se vor reduce lichidele, se aplica comprese reci pe sani. Cand apar fisuri ~i ragade mamelonare, sanul nu mai trebuie dat la alaptat 24 de ore, timp in care va fi golit prin muls artificial, cu pastrarea riguroasa a masurilor de asepsie ~i antisepsie. Igiena corporala este efectuata in primele zile dupa na~tere cu ajutorul infirmierei, apoi se admite un du~ la 3 zile dupa na~tere. Spitalizarea unei lehuze cu evoluTie Ilormala variaza in funqie de evolutia nou-nascutului (3-7 zile). Reluarea ciclului menstrual variaza in funqie

414 de aUiptare. La femeia care nu alapteaza, apare la 6-8 saptamani de obicei la Aspirina Se vor lapte (cocaina, Endoxan, Metotrexatul, antibiotice Cloramfenicolul, evita dupa na~tere. alapteaza, cedeaza apare dupa Intarcarea sau Algocalmin, medicamentele preparetele menstruatia La cele care copilului.

TRATAT DE OBSTETRICA

3) Diuretice u~oare Metode auxiliare


evitarea punerii copilului la san; bandaj compresiv al sanului; comprese reel; restriqie lichidiana. imediata este indicata masurarea

Colicile uterine, prezente In lehuzie la multipare, Papaverina. care cu trec prin Cytoxan, lithium, unele diagnostic,

nicotina, phenidione, ca

chimioterapice, phenciclidine, In scop

Recomandari materne in lehuzie


In lehuzia pulsului globului ~i a tensiunii cantitatea de sigurantlL arteriale din 15 In 15 minute. uterul trebuie

Adriamicina,

Tetracic1ina, radioizotopi

Streptomicina,

Se controleaza

de sange pierduta ~i formarea Dupa delivrenta cu marginea conditii, dupa superioara pericolul al 2-lea

psihotropele, antidepresivele; se evita, de asemenea, Metronidazolul, Tinidazolul etc.). Se vor administra lehuzei vitamine, calciu, fier, evitandu-se lactata. sedativele, care pot influenta secretia

sa aiba 0 consistenta

ferma,

la nivelul ombilicului. In aceste unei atonii uterine este minim.

Mobilizarea precoce. lmediat


razboi mondial, mobilizarea numeroase urinare, precoce avantaje: ca 0 practica precoce riscul Toaleta posterior disconfortul perineului. are complicatiilor de rutin a In post-partum. combate

a fost acceptata Mobilizarea reducerea reduce

Ablactarea poate fi luata in considerare in urmatoarele situatii:


boli (boli anemii materne infeqioase grave, ce contraindica grave, cardiopatii TBC alaptarea evolutiv,

constipatia, pulmonare.

trombozelor

~i al emboliei

lngrijirea
vulvei (dinspre

organelor
va fi facuta vulva spre

genitale
dinspre anus).

externe.
spre ~i Edemul

decompensate,

anterior

nefropatii severe, psihoze puerperale etc.); ombilicarea completa a mamelonului, infeqii cauze cutanate personale mamare estetice grave; sau sociale. fat mort ante-partum ~i post-partum;

din primele

ore de lehuzie

pot fi com-

batute prin aplicarea

unei pungi de gheata la nivelul vezicala, dupa

Se pot administra:

Functia vezicalii. Umplerea


na~tere, doze, este foarte a II-a variabila. a na~terii, are efect antidiuretic ~i poate

1) Antiprolactinice,

bromocriptina

Oxitocina, contribuind

In anumite astfel la

Parlodel sau alti derivati se folosesc: In primele 5 zile: 9 mg/zi; In urmatoarele 5 zile: 6 mg/zi; 3 mg/zi. ca doza de Intretinere:

fi administrata supradistensiei

In perioada vezicale lehuzei, de vezical.

cre~terea In volum a vezicii. Prevenirea

se poate face printr-o observatie atenta a iar In caz ca aceasta nu a urinat In interval dupa urinara. Prin mobilizarea si , a alimentatiei, constipatia deja din a devenit stabilit post-partum pe un lot de din femei au In depresie In na~tere, se practica cateterismul Hematoamele tractului genital pot fi 0 cauza

2) Hormonii: estrogeni - Etinilestradiol 50 gama


estrogeni 3 x 3 tb/zi 3 x 2 tb/zi 3 x 1 tb/zi benzonat valerat ablacton na~tere; pilule anticonceptionale cresc lactatia, estroprogestative.
0 scad.

4 ore

ziua ziua ziua

1-2 3-4 5-6 5 mg/zi;

de retentie reluarea

Functia , in testinului.
precoce o complicatie literatura este 360 (1989) prezentat

de estradiol: de estradiol: i.m., In primele

din ce In ce mai u~or de rezolvat. Este depresia Gotlib 10% pentru ca

8 mg/zi; 24 de ore dupa

Stiirile depresive4.
psihiatrica au examinat criterii un diagnostic de paciente. distinct. incidenta

~i colaboratorii

depresiei

Unii autori sustin ca, In anumite doze, hormonii iar In doze mari

Aproximativ de diagnostic

Capitolul 6 - NAS,TEREA NORMALA timpul Depresia sarcinii ~i aproximativ 7% - in post-partum. a numero~i factori: sarcinii de lehuzia ~i consecutiva legat

415

tranzitorie

este consecinta

labilitatea psihica travaliului; disconfortul fizic

6.1. Modifidiri morfo-functionale in travaliu


1. Munteanu, Viorica Karadja
J: Intracervical 17 - beta - oestradiol before induction of second-trimester abortion with a prostaglandin El analogue, Eur J Ob stet Gynecol
Allen Reprod BioI, 32, 1989, pp. 123-127 Bishop EM: Pelvic scoringfor elective induction, Obst Gynecol, 24, 1964, pp. 264-266 Cabrol D: Mechanical properties of the pregnant

imediata, manifestat prin aspectele descrise mal sus; oboseala cauzata de scaderea duratei somnului in travaliu privind copilul; de viata. dispar chiar la aparitia sarcini in general unor dupa mai mult de 10 depresii sau Poate ~i indata na~terea cu fi ce prin nedorite ~i lehuzia imediata; ei de

l.

Aceste 2-3 zile, zile. mai grave Femeile

teama

mamei

capacitatea

a-~i ingriji pentru

teama ca va deveni mai putin atragatoare partenerul persista cu 2. 3. stari depresive susceptibile sunt conjugale. cele

dar uneori

4.

conflicte combatuta imediat plaga operatie pentru Dieta

human uterine cervix use of an instrument to measure the index of cervical distensibility Cabrol D: Methodes pharmacologiques de maturation du col uterin, VIle Collogne National de
Physiologie 20 ianuarie Obstetricale, 1989 La Maturation du Col,

Relaxarea peretelui
prin exercitii dupa na~terea operatorie cezariana. este

abdominal.

fizice, vindecata,

care pot fi incepute 5. in

pe cale vaginala

Casey

ML,

Biomolecular
6.

Parturition, Mac Donald PC: and Physiologic Processes, 1988,

Dieta. Nu sunt necesare


femeile femeilor care care au nascut alapteaza

restriqii pe cale

de dieta vaginala. in

pp. 297-356 Casey ML, Mac Donald

PC: Biomolecular processes in the initiation of parturition, Clin Obst

va fi imbogatita

proteine. Daca femeia nu aIapteaza, necesitatile ei alimentare sunt similare cu cele dinainte de sarcina. Valoarea in primele Rh pozitiv, hematocritului se urmare~te in evolutie d~'pa na~tere. cu fatuI se administreaza dupa na~tere. trei saptamani

7. 8.

Gynecol, 31, 1988, p. 533 Compan C: Prostaglandines et col uterin, J Gynecol Obst BioI Reprod, 18, 1989, pp. 451-454 Delignette M: Place de I 'administration i.v. de PGE2

dans la maturation cervicale avant le declenchement artificiel du travail, These Med,


Lyon, 1991, Friedman p. 274 EA:

Imunizarile. La femeile Rh negative,


~i care sunt neimunizate, 300 /lg imunoglobulina anti D, imediat

9.

Vaccinarea antirubeolica de externare la femeile care aceasta boala. Daca nu exista acesta perioada tetano- pertusis.

se poate face inainte nu sunt imunizate la contraindicatii, vacccinul tot in diftero-

se poate administra Dupa na~terea

Externarea.
daca nu exista

pe cale vaginala, se poate face instruita psihice

6, 1955, pp. 567-589 10. Friedman EA: Cervymetry, Am J Obst Gynecol, 71, 1956, pp. 1189 11. Friedman EA: Graphic analysis of labor, Am J Obst Gynecol, 1954, pp. 1568-1575 12. Friedman EA: Labor, clinical evaluation and Appleton publ, New York, 1976 13. Friedman EA: Labor in mulltiparas: a 8, graphicostatistical analysis, Obst Gynecol, 1956, pp. 691-703 14. Insull GM: Tocolysis during cervical ripening with vaginalPGE, Br J Obst Gynecol, 96, 1989, pp. 179-182

graphicostatistical

Primigravid labor: analysis, Obst Gynecol,

complicatii,

externarea

management,

la 48 de ore, exclusiv ziua na~terii. Inainte de externare, femeia trebuie cu privire datorita care la: secretia diurezei, lohiilor, pierderea secretia lactata, tulburarile

in greutate

pot sa apara.

NOU-NASCUTUL

Silvia Stoicescu
Principii ale conceptului de medicina perinatala:
1. Stransa co1aborare Intre obstetrician ~i neonatolog In sarcini1e cu risc crescut, Inca din perioada prenata1a (stabilesc In comun terapia, momentul extraqiei copilului ~i modul asistentei la na~tere); 2. Prezenta neonatologu1ui In sala de na~teri la expulzia tuturor fetilor proveniti din sarcini cu risc crescut (echipa de reanimare comp1eta, anuntarea na~terii~i pregatirea pentru reanimare cu aproximativ 20 de minute anterior expulziei); 3. Legaturi permanente Intre cei doi speciali~ti In perioada postnatala (decelarea precoce a pato1ogiei 1ehuzei, consens privind medicatia administrata mamei, In conditii1e alimentatiei exclusiv naturale ); 4. Informarea familiei privind starea, evolutia, complicatii1e, prognosticul imediat ~i Indepartat a1 nou-nascutului provenit din sarcina cu risc2.

Uscarea tegumentelor nou-nascutului In campuri sterile (evitarea termolizei prin evaporare); 4. Aprecierea scorului Apgar la 1 minut dupa pensarea cordonului ombilica1; 5. Profi1axia oftalmiei gonococice cu solutie proaspata de nitrat de argint 1% sau unguent oftalmic cu eritromicina 1% sau cu tetraciclina 0,5%; 6. Examenu1 clinic sumar (observatia clinica) pentru depistarea eventuale10r malformatii incompatibile cu viata sau a leziunilor traumatice consecutive na~terii; 7. Cantarirea ~i identificarea nou-nascutului (banderola cu numele ~i sexul copilului); Consemnarea na~terii In registrul de na~teri ~i In foaia de observatie a mamei ~i a nou-nascutu1ui, cu date de identitate, sex, greutate ~i scorul Apgar la un minut; 8. Prezentarea nou-nascutului mamei, cu date privind sexul, greutatea ~i starea copilului; 9. Examenul placentei ~i al cordonului ombilical, pentru depistarea eventualelor anomalii2,3.

3.

Asistenta medicaHi acordata nou-nascutului In sala de na~tere:


1. Dezobstruarea cai10r aeriene superioare - evitarea In prime1e minute a coborarii sondei In esofag sau introducerea ei pe narine, pentru a Impiedica reflexe nocive de tip vagal; 2. Pensarea, seqionarea, clamp area cordonului ombilical, tamponarea suprafetei seqionate cu alcool iodat;

Asistenta medicala acordata nou-nascutului In sectia de neonatologie


Repartizarea nou-nascutului In diversele compartimente ale seqiei se face In raport cu starea lui la na~tere, varsta gestationala, greutatea (sistem rooming-in pentru normoponderalii la termen, sanato~i; compartimente speciale pentru prematuri ~i terapie intensiva neonatala). La admiterea in seqie, in mod obligatoriu, se face confruntarea datelor de identitate (nume, sex, greutate). Se practica

422 examenul administrarea efectuarea profilaxia clinic dupa complet, toaleta (BCG, hemoragipar nou-nascutului, terapeutice, B, Reanimarea antihepatitic al nou-nascutului).

TRATAT DE OBSTETRICI

Reanirnarea neonataHi
neonatala este totalitatea

caz a prescriptelor

vaccinarilor sindromului

Obieetivele asistentei in rnaternitate


1. 2. Asigurarea optime adaptarii la viata

rnedicale a nou-naseutului
nou-nascutului in conditii

procedurilor medicale utilizate pentru a ajuta nounascutul in tranzitia de la viata intrauterina la cea extrauterina, de la viata fetal3. dependenta la cea neonatala independenta, sau in cazul in care, in timpul perioadei cardiorespiratorie neonatale, apare insuficienta previzibila sau imprevizibila.

extrauterina.

Depistarea precoce ~i precizarea cadrului nosologic al patologiei neonatale indusa de agresiunile ante-, intra~i postnatale. a starilor sau patologice, capabiHi nou-nascutului, handicapurilor in timpul ve ale Terapia corecta

In general, adaptarea la viata extrauterina este un proces u~or de realizat de marea majoritate a nou-nascutilor. acqtia necesita Totu~i, ajutor, aproximativ reanimare, 10% pentru dintre a fi

3.

sa asigure nu numai supravietuirea dar ~i evitarea ulterioare. 4. Educatia sanitara spitalizarii. Combaterea parintilor necesita speciale, parinti diminuarea

supravietuitori sanato~i. In general, cazurile in care este necesara reanimarea sunt previzibile, sarcinile cu risc avand ca rezultat un nou-nascut cu risc4,6.

sustinuta

a mamelor psihoafecti

5.

complexelor

Factorii de rise asociati eu neeesitatea reanirnarii neonatale:


a) Factorii ante-partum: Diabet matern; Hipertensiune Hipertensiune Izoimunizare Antecedente indusa de sarcina; cronid; in sistemul Rh; de feti morti; doi ~i trei de sarcina;

nou-nascutilor cu patologie severa, ce terapie intensiva neonatala, ingrijiri spitalizare privind indelungata; terapia, discutii cu ambii de cauzele, posibilitatile

evolutie a starilor nascut; participarea a mamei la unele

patologice prezente la nouori de cate ori este posibil masuri de ingrijire a nou-

nascutului patologic; pregatirea parintilor privind problemele ulterioare externarii din maternitate. 6. Legatura maternitate - medic de familie - rete a de pediatrie. La externare, fi~a nou-nascutului trebuie sa aiba consemnate: Patologia sarcinii; varsta gestationala, la l' (dad indicatorii la 5', (G, T, PC, PT, IP); este cazul b) Felul na~terii, antropometrici Scorul Apgar

Sangerari in trimestrul Infeqii materne; Polihidramnios; Oligohidramnios; Sarcina Sarcina depa~ita; multipla;

10', 15', 20');


Incidente fiziologice; Stari patologice; Tratamente efectuate; Modul de alimentatie; Data vaccinarilor efectuate; Greutatea ~i starea sanatatii la externare; Recomandari pentru alimentatie, profilaxia rahitismului, eventuale consulturi de specialitate; Mentionarea, "nou-nascut ori de cate ori cu risc crescut"2,5. este cazul,

Terapie materna cu rezerpina, magneziu, agenti beta-adrenergici; Abuz matern de droguri. Factorii intra-partum: Operatie cezariana; Prezentatie anormala; N a~tere prematura; Ruptura de membrane cu 24 de ore anterior expulziei; Lichid amniotic fetid;

Travaliu precipitat; Travaliu prelungit; Tulburari ale ritmului Tetanie uterina; Narcotice administrate expulziei;

cardiac mamei

fetal; cu 4 ore anterior

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

423

Lichid amniotic meconial; Prolabare de cordon ombilical; Abruptio placentae; Placenta praevia3 Asfixia perinatala este principala patologie care necesita reanimare neonatala. Ea este 0 combinatie de hipoxemie, hipercapnie 9i insuficienta circulatorie, care pot fi determinate de diverse fenomene perinatale (de ex., insuficienta placentara, aspiratie de meconiu, pneumotorax, hemoragie). Reanimarea neonatala are ca scop tratarea hipoxemiei, hipercapniei 9i insuficientei circulatorii, pentru a preveni aparitia unor leziuni cerebrale 9i ale altor organe3,6. Reanimarea neonatala trebuie sa asigure: Permeabilitatea cailor aeriene superioare; Oxigenarea adecvata; Eliminarea bioxidului de carbon; Debit cardiac corespunzator; Mentinerea unui consum minim de oX1gen. Fiziopatologia asfixiei Cand diver9i factori ante- 91 llltra-partum afecteaza schimburile gazoase feto-placentare, poate aparea asfixia. Clinic, nou-nascutul cu asfixie la na9tere prezinta: apnee primara, gaspuri, apnee secundara, insotite de modificari ale ritmului cardiac 9i ale tensiunii arterialeZ In timpul apneei primare, frecventa cardiaca scade de la 180-220 batai/min. pana la 100 batai/min. 9i este acompaniata de 0 cre9tere u~oara, tranzitorie, a tensiunii arteriale. Respiratiile spontane pot aparea insa numai dupa stimulare tactila. In timpu1 apneei secundare scad 9i bataile cardiace, 9i tensiunea arteriala. Dupa aproximativ 10' de asfixie, pH -ul sanguin scade de la 7,3 pana la 6,8, pCOz cre~te de la 45 la 150 mm Hg, iar pOz scade de la 25 mm Hg pana aproape de zero. Cre9te, de asemenea, concentratia serica a lactatului. Daca nou-nascutu1 nu este reanimat, decesul po ate surveni in cateva minute de la aparitia apneei secundare9 Pe durata asfixiei mai pot interveni ~i modificari funqionale ale altor organe ~i sisteme, ca raspuns al organismu1ui fetal. Modificari fetale - raspuns la asfixie: pH -1; peoz

p01 -1; acid lactic

i; i;

K+ sanguin 1'; acizi gra~i liberi glicerol catecolamine T.A. tranzitorie, urmata de A.V. usoara, urmata de -1;

ii

i;

-1;

flux sang~in ombilical debit cardiac -1;

-1;

perfuzie tegumentara -1; rezistenta vasculara pulmonara 1'; consum de oxigen ~unt sanguin prin foramen ovale metabolism glucidic anaerob 1'. Asfixia, urmata de toate evenimentele cardiorespiratorii, circulatorii, gazoase 9i metabolice, se poate instala intrauterin 9i poate continua 9i dupa na~tere. Gaspurile slabe ~i neregulate ale nounascutului asfixiat determina 0 insuficienta

i;

i;

expansionare pulmonara. Pentru tratarea asfixiei sunt necesare atat 0 ventilare, cat ~i 0 perfuzare pulmonara
adecvata9

La fat, asfixia poate poate fi intermitenta, subacuta sau cronica. Asfixia intra-partum nu poate fi diferentiata clinic de "deprimarea" neonatala indusa de diverse cauze (tabelul 7.1.1). De aceea, orice nou-nascut cu apnee la na~tere este considerat in apnee secundara 9i trebuie reanimat ca atare. Succesul reanimarii neonatale depinde de3: 1. Anticiparea necesitatii reanimarii; 2. Pregatirea din timp a echipamentului ~i medicatiei necesare reanimarii; 3. Prezenta personalului instruit in sala de na9teri; 4. Organizarea responsabilitatilor fiecarui membru al echipei de reanimare. Anticiparea reanimarii neonatale Termenul de "sarcina cu risc" ca generatoare a "nou-nascutului cu risc", deci a celui care necesita reanimare la na9tere, s-a dovedit in momentul de fat a a fi insuficient, nevoia de reanimare fiind mult mai frecventa ~i mai imprevizibila. Toate sarcinile cu risc necesita ingrijiri speciale 9i monitorizare in timpul gestatiei, travaliului

i;

424

TRATAT DE OBSTETRIC4
Cauzele depresiei neonatale
I~

TabeluI 7.1.1

M edicaiie Mecanice

administrata

Hemoragie Malformaiii Mediu ambiant Postmaturitate Dezobstruari repetate Intubare incorecta Insuficienia Imaturitate ~i expulziei. astfel: placentara extrema Aceasta monitorizare se poate sistematiza in timpul sarcinii; fetale; ~i expulzie. na~terea unui oro-faringiene

1) epresie respiratorie Intreruperea perfuziei placento-fetale Hipovolemie/~oc Insuficienia cardio-circulatorie Hipotermie Hipertensiune pulmonara Stimulare vagala Hipoxie, bradicardie Hipoxie, acidoza Insuficienia pulmonara

- 0 echipa de reanimare neonatala, special instruita, formata din doua persoane, trebuie sa fie prezenta cu fISC. in sala de na~teri pentru orice nou-nascut

evaluarea unitaiii feto-placentare estimarea greutaiii fetale; evaluarea maturitaiii monitorizarea fetala copil pulmonare in travaliu

Echipament
masa de reanimare cu caldura radianta; stetoscop; sistem de aspiraiie/ oxigen, tubulatura, aspirator de meconiu; debitmetru;

In acest mod, se poate anticipa care are nevoie de reanimare.

Pregarirea reanimarii neonatale


1. Amenajarea reanimarea: amplasare spaiiului unde se efectueaza

sonde de aspiraiie 5, 6, 8, 10 Fr; ventilator manual - balon de ventilaiie; ma~ti faciale pipe Guedel; de diverse marimi;

in sala de na~tere

sau in aproplerea

el;
camera inalta (pentru instalarea mesei de reanimare cu caldura radiant a) , dotata cu sursa de oxigen, aer medical, aspiraiie; spaiiu special pentru depozitarea medicamentelor, cu accesibilitate maxima; protocol scris pentru cunoa~terea ~i practicarea corecta a reanimarii, care sa cuprinda ~i responsabilitaiile fiecarui membru al echipei.

sonde pentru intubaiie (2,5; 3; 3,5; 4 mm); stilet pentru sonda endotraheala; laringoscoape cu lama dreapta nr. 0 ~i 1; catetere ombilicale nr. 3 ,5 ~i 5 Fr; . rabinet cu trei cai; seringa de 20 ml cu sonda de alimentaiie nr. 8

Fr;
ace, seringi; campuri sterile sau trusa sterila de unica utilizare; medicamente (adrenalina sol. 1/10.000; naloxone hidroc1oride 1mg/ml; volum-expanderi, bicarbonat de sodiu sol. 0,5 mEq/ml).

n.

In cazul anuniarii cu rise": se alerteaza echipa se cite~te anamneza medicaiia administrata

na~terii

unui "nou-nascut

de reammare; sarcinii mamei, ~i travaliului, identificandu-se,

Evaluarea
Evaluarea nou-nascutului inainte de inceperea reanimarii in orice situaiie de urgenia este obligatorie. fi Scorul Apgar poate fi util in acest scop (tabelul

din foaia de observaiie materna, aspectele perinatale care pot conduce la asfixie; se prezinta pariniilor expus nou-nascutul. riscurile la care poate

7.1.2).
Scorul Apgar se estimeaza la l' ~i la 5' dupa expulzie. Daca la 5' este <7 se va evalua din nou,

Pregatirea imediata pentru reanimare: cre~terea temperaturii in spaiiul de reanimare; verificarea medicaiiei ~i pregatirea necesare. echipamentului ~i

din 5 in 5 minute, pana la 20' de la na~tere sau pana cand va avea 0 valoare >6. El nu se utilizeaza

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

425

insa pentru luarea deciziei ~i practicarea reanimarii neonatale; nu se intarzie inceperea reanimarii pana la 1'. Se prefera evaluarea frecventa ~i repetata a coloratiei, respiratiei ~i frecventei cardiace pentru stabilirea necesitatii ~i/sau continuarii reanimariF. Scorul Apgar poate fi influentat nu numai de hipoxia perinataIa, ci ~i de varsta gestationala. De exemplu, un prematur are un scor Apgar mic, de~i nu prezinta asfixie perinatala. Dintre factorii care scad valoarea scorului Apgar amintim: tonusul muscular, coloratia tegumentelor, sedarea ~i analgezia materna, bolile neuromusculare, cerebrale ~i cardiace neonatale. Valoarea scorului Apgar nu este un indicator al afectarii neurologice neonatale. Se poate vorbi de afectare neurologica (convulsii, hipotonie, coma), ca ~i de afectarea altor organe (cord, plaman, rinichi, intestin), atunci cand este prezenta in sangele cordonului ombilical acidoza metabolica sau mixta severa (pH<7), scorul Apgar este <4, mai mult de 5 minute. Nu exista 0 corelatie sigura intre un scor Apgar mic ~i 0 acidoza severa. Scorul Apgar mic nu este 0 evidenta clara a asfixiei. Scorurile se utilizeaza totu~i pentru identificarea rapida a nounascutului cu risc de disfunqii multiorganice postasfixice, care necesita tratament5,7. Diagnosticul Dqi reanimarea neonatala trebuie instituita de urgenta, diagnosticul trebuie obligatoriu stabilit pe baza anamnezei ~i a examenului clinic. Diagnosticul ~i organizarea reanimarii trebuie sa aiba la baza trei principii: sa nu faca rau pacientului; sa nu fie tardive; sa nu se practice in situatii ireversibile. Pentru stabilirea diagnosticului de asfixie se poate utiliza analiza gazelor sanguine, efectuata in primele 30" de viata, dupa seqionarea ~i clamparea cordonului ombilica14. Reanimarea propriu-zisa (fig. 7.1.1) 1. Mentinerea homeostaziei termice - hipotermia intarzie revenirea nou-nascutului la statusul normal, dupa asfixie. De aceea, prevenirea pierderilor de caldura se face prin: preincalzirea salii de na~tere; preincalzirea scutecelor; efectuarea reanimarii sub un radiant termic;

uscarea tegumentelor nou-nascutului prin ~tergere ~i indepartarea rapida a scutecelor ude de langa copil. Sunt manevre care se efectueaza la toti nounascutii, dar in special la cei cu greutate mica la na~tere sau la cei cu asfixie perinatala. 2. Echilibrarea initiala a) Pozitionarea Nou-nascutul se plaseaza in decubit dorsal sau lateral, cu gatul in pozitie neutra, pentru evitarea obstruarii cailor respiratorii. b) Dezobstruarea cailor respiratorii Se dezobstrueaza intai gura, apoi nasul, cu 0 sonda de 10 Fr, ~i 0 presiune de aspiratie nu mai mare de 100 mm Hg. Dezobstruarea dureaza aproximativ 5" ~i se efectueaza la interval de 5". Frecventa cardiaca se monitorizeaza in cazul dezobstruarii faringelui posterior, pentru ca asemenea manevre pot induce raspuns vagal, avand ca rezultat apnee ~i bradicardie. c) Stimularea tactila Marea majoritate a nou-nascutilor sunt stimulati sa respire cand sunt ~ter~i de lichidul amniotic de pe tegumente sau dezobstruati de secretiile orofaringiene. Alte metode de stimulare tactila sunt: masarea musculaturii paravertebrale; aplicarea de "bobarnace" la plante. Daca dupa 10"-15" de stimulari tactile nounascutul nu respira, se instituie ventilatie cu presiune pozitiva (VPP). d) Evaluare Evaluarea starii nou-nascutului se face de la inceputul resuscitarii (vezi tabelul 7.1.2). Ea include estimarea efortului respirator, a frecventei cardiace ~i a coloratiei tegumentelor. Frecventa cardiaca se estimeaza prin auscultarea cordului cu stetoscopul sau prin palparea pulsului la baza cordonului ombilicap,7. 3. Ventilatia a) Ventilatia cu balon ~i masca Multi nou-nascuti se ventileaza "

cu balon

SI

masca. Ventilatia manuala cu presiune pozitiva se indica pentru: apnee sau gasp; F.C.<100 batai/min. (chiar in prezenta respiratiei spontane); cianoza persistenta la FiOz 100% in flux liber. Pentru succesul ventilatiei manuale se recomanda:

426

TRATAT DE OBSTETRIC-I

Privire generala asupra reanimarii in sala de na~tere


Plasa\i sub sursa de ~dur~ (Cur~\a\i trabeea - dacl exist~ meconiu) ~tergc\i minu\ios Indep~ta\iruf~ia umed~ Pozi\ionafi Dezobstrua\i gura, apoi nasul Aplicafi stimuli tactili

u .. / \
resplfalla

~ .. .. '
""
-

~'

E"lfuDI'.

-.

...

~ ......

2 100% ~i

60-100 Vi Continuali vcntilarea FC cre~te FCdup~ sub 80 ventilarea Compresii toracice comprim~i toracice FCdacl sub 80 30 sec. de Continua\i Sub 60

~_._----~
~

u .~. 15-30 sec.


~~~ rm~iti respira(ii ontane poi,opriti ntilarea Roz
sau

Sub

lOO

\.

,. FC

I'l

Peste 100

Cianotic

cianoz~iperiferica Administra(i oxigen Observa\i

~imonitorizati

Fig. 7.1.1. Privire general a asupra reanimarii

in sala de na~tere.

utilizarea ma~tilor faeiale prematuri, normoponderali freeventa de ventilatie 40-60/min; sa se urmareasca mi~carile la fieeare inflare; presiunea intiala

eu man~eta, pentru sau maerosomi; trebuie sa fie de de ridieare sa fie a toraeelui de 40 cm

se redezobstrueaza;

se ere~te presiunea de inflare; - daca niei dupa aeeste eoreqii mi~earile toraeiee nu sunt eoneordante eu presiunea de inflare, nou-naseutul se intubeaza. Daca prelungqte de 8 Fr in ~i scaderea Este ~i masca ventilatia manual a eu balon ~i masca se peste 2', se introduce 0 sonda orogastrica stomae, pentru evitarea distensiei gas trice eonseeutiva a eapaeitatii pulmonare . eontroversata utilizarea ventilarii eu balon in eazul nou-naseutilor normoponderali,
Tabel ul 7.1.2

de inflare

HP;
daca mi~carile toraeiee nu sunt eorespunzatoare, se reaplica eoreet masea faeiala; se repozitioneaza eapul;
Seaml Apgar

Semne

clinice

12cubat/min absenta absente absenta flasc <100 > 100 n bat/min grimasatuse, su perficiale, stranut, eretipat gulate tipat roz, complet extremitati roz cianoza/paloare flexie u~oara mi~cari ample, active

Scor

e oloratie

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

427

cu scor Apgar<3. Acest mod de ventilare manuaHi initiaza un gasp in aproximativ 85% din cazuri, in special in asfixia medie sau moderata sau in cazul nou-nascutilor "adormiti". Comparand ventilarea cu balon ~i masca cu cea cu balon ~i sonda de intubatie, sistemul balon - masca apare ca ineficient, pentru ca modificarea volumului Tidal este mai mica (numai 1/3 din cre~terea sa in cazul sistemului balon sonda endotraheala), iar ventilatia alveolara este insuficienta. Totu~i, majoritatea nou-nascutilor la termen, ventilati cu balon ~i masca, raspund pozitiv in mai putin de 4'. Se pare ca succesul ventilarii depinde de reflexul paradoxal Head - stimularea nou-nascutului de a face singur efortul de respiratie. De aceea, se indica intubatia ori de dte ori nounascutul este adormit sau incapabil sa-~i initieze ~i sa-~i sustina singur respiratia4,6. Dupa 15" -30" de VPP se reevalueaza frecventa cardiaca. Daca F.C.> 100 batai/min. ~i este prezenta respiratia spontana, se intrerupe ventilarea. Se pot aplica stimuli tactili. Daca respiratia spontana nu este prezenta sau este superficiala, ineficienta, sau F.C.<lOO batailmin., se continua VPP. Pentru ventilarea manuala se pot utiliza doua tipuri de baloane: balonul autogonflabil - avantajul utilizarii sale este prezenta rezervorului care permite utilizarea unei concentratii de oxigen de 90-100%; pe de alta parte, valva de presiune se deschide la 30-35 cm HP; balonul de anestezie: necesita aer comprimat sau debitmetru de oxigen; poate oferi presiuni mari de inflare; este nevoie de 0 deosebita atentie pentru ajustarea presiunii de ventilare cu ajutorul manometrului. b) Intubatia Intubatia se practica in urmatoarele situatii: dnd este necesara aspirarea continutului traheei (ex., lichid amniotic meconial); dnd este necesara VPP 0 perioada mai lunga de timp; dnd VPP cu balon ~i masca a fost ineficienta.
Dimensiunile

Alegerea dimensiunilor sondei de intubatie se face in functie de greutate (tabel ul 7.1.3). Evitarea introducerii prea profunde a sondei endotraheale (SET) se realizeaza pr in utilizarea formulei: Lungimea SET = G (kg) + 6 cm (varf - buza) Formula nu se aplica in cazul nou-nascutilor cu mandibula hipoplazica sau cu gat scmt. Succesul in intubarea rapida se obtine prin: verificarea simetriei ~i amplitudinii mi~carilor toracice cu fiecare inflare; confirmarea pozitiei sondei prin auscultarea murmurului vezicular in axile ~i in epigastru; observarea aparitiei condensului in SET, in timpul expirului; observarea imbunatatirii frecventei cardiace, a coloratiei ~i respiratiei spontane. Masajul cardiac extern Daca F.e. < 100 batai/min. dupa 30" de VPP sau intre 60-80 batai/min. ~i scade, se initiaza masajul cardiac extern (MCE). Se pot folosi doua tehnici pentru efectuarea lui: tehnica policelor, care consta in plasarea celor doua police in 1/3 inferioara a sternului, restul degetelor, inconjurand toracele, se sprijina pe coloana; policele se plaseaza chiar sub linia orizontala imaginara care une~te cele doua mameloane; tehnica celor doua degete consta in efectuarea MCE cu doua degete (n ~i III), amplasate perpendicular in 1/3 a sternului, cealalta mana sustinand spatele; este recomandata reanimatorilor cu degete scurte. In ambele cazuri: degetele raman continuu pe regiunea unde se efectueaza masajul; sternul se comprima cu aprox. 1,2 cm, bland; compresiunile trebuie sa fie egale ca durata ~i relaxare; F.C. se evalueaza la 30"- 60";
Tabelul 7.1.3

4.

sondei de intubatie

Greutate (g)

3 2,5 3,5 Nr.3,5-4 sanda (mm)

00-3000 000-2000 >3000 <1000

428

TRATAT DE OBSTETRICA

MCE se intrerupe cand F.C.>80 batai/min.; se efectueaza in paralel cu VPP (dezavantajul este ca poate sa creasca riscul de pneumotorax ~i sa scada eficien!a ventila!iei); raportul compresiuni toracice/ventilari = 3/1; frecven!a de comprimare ~i ventilare = 120/min. (90 compresiuni + 30 inflari); caden!a - "unu ~i doi ~i trei ~i ventilare"3,4,6. 5 . Medica!ia (vezi tabel ul 7.1.4)

a) Accesul intravascular Vena ombilicala este recomandat sa fie utilizata pentru administrarea medica!iei in timpul reanimarii, datorita posibilita!ii rapide de identificare ~i cateterizare, Se indica catetere radioopace de 3,5 Fr, 5 Fr, care se introduc pe 0 lungime de numai 3-5 cm, pana la ob!inerea unui flux sanguin continuu la aspirare. Daca se introduce prea mult cateterul, solu!iile hipertone sau vasoactive admiTabelul 7,1A

Medica!ia pentru reanirnarea neonatalii dacii este 5 mcglkg/min. dad Albuminii 5% Medicament l.ID., 1.ID., 40 40 ml d e 40 i.v. sau i,t. 20 60 ml ml DozaJCale Doza 1 1/l0.o00 totalii Ritm Ringer Sange nou8 10 20 ml lactat ml ml este numal 20 1 ml ml ml intr-o intr-o intr-o 3 de kg s,c. s.c. sau ET, ET. 30 80 ml Ser fiziologic administrare In niiscutul 5-10 minute l.V" l.V _, 0,75 0,50 0,2 0,3 0,4 1,00 ml ml 0,4-1,2 0,2-0,6 0,25 Lent, 0,1-0,3 0,3-0,9 0,1 ml ml senngl (>2min.) 1 5 mg 0,3 0,4 mg (0,25 2 kg mllkg) mg 1,0 3 kg 0,1-0,3 ml/kg 0,5 0,1 2mEq4ml 4 6 mEq/ml mEq 12 0,1 2 1 ml lkg mEq/kg kg seringii 0,4 (solu!ie mg/kg mglkg mg/ml i.v. sau 4,2%) 2doza 4 Administrati 10 15 mg de cu perfuzie pompii 3 Preparare Concentra!ie 8 administrati-o 16 kg 2 0,2 (0,1 6 ml/kg) x -0 greutate x4 doritii seringii Rapid 10 mllkg i.v. 20 Monitorizati FC ~i presiunea sangelui Incepeti cu 4 1Rapid

II

/h) tilat4 3 kg

*i.m. - intramuscular;

i.t. sau E.T. - intratraheal;

i.v. sau LV. - intravenos;

s.c. - subcutanat

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

429

nistrate pot leza ficatul. Venele periferice sunt, in general, dificil de abordat in timpul reanimarii. Formulele de calcul pentru determinarea lungimii cateterului arterial ~i venos ombilical utilizate sunt: Lungimea cateterului arterial ombilical (cm) = = 3xG (kg) + 9 (pozitia inalta) sau G(kg) + 7 (pozitie joasa); Lungimea cateterului venos ombilical (cm) = = lungimea cateterului arterial (cm)/2 + 1 b) Adrenalina Se administreaza in caz de asistolie sau F.C.<80 batai/min., dupa 30" de MCE ~i VPP. Pr in efectul sau alfa-adrenergic vasoconstrictiv cre~te perfuzia in timpul MCE, deci crqte concentratia de oxigen la nivelul cordului ~i creierului. Prin efectul beta-adrenergic se imbunatatesc contractilitatea cardiaca, contraqiile spontane ~i cre~te F.C. Initial, se poate administra endotraheal. Daca rezultatul este insuficient, se administreaza i.v. rapid 0,01 mg/kgc (sol. 111000) ~i se poate repeta la 3'-5', in funqie de necesitate. c) Volum expanderi Hipovolemia prin hemoragii feto-materne poate fi suspicionata cand nu se evidentiaza hemoragii acute externe sau cand nou-nascutul nu raspunde la administrarea de adrenalina. Ea se poate corecta prin utilizarea de ser fiziologic 0,9%, sol. Ringer lactat, sol. albumin a 5%, sange integral OI Rh negativ, in doza de 10 ml/kgc, in 5'-10'. d) Naloxone hydrocloride Narcanul neonatal este un agonist de narcotice, indicat pentru nou-nascutul "adormit" prin administrarea de narcotice la mama cu 4 ore anterior expulziei. Doza de 0,1 mg/kgc se administreaza i.v. sau endotraheal (i.m. sau s.c.), putandu-se repeta la 2'-3'. Inainte de administrare, se practica VPP. Se monitorizeaza F.C. la 6 ore, deoarece uneori efectul narcoticelor poate fi mai prelungit dedit cel al naloxonului. Dopamina Cand se suspicioneaza hipotensiune sau hipovolemie, se recomanda reexpansionarea rapida a spatiului intravascular. Intarzierea initierii respiratiei inainte de sectionarea cordonului ombilical poate determina scaderea volumului sanguin la 20 ml/kgc. In caz de hemoragie care pune in pericol viata, se administreaza sange integral. Daca ~ocul persista ~i dupa administrarea de volum expanderi, se recomanda medicatie inotropa. e)

lnfuzia continua de dopamina imbunatate~te perfuzia periferica ~i cre~te tensiunea arteriala. Este necesara monitorizarea continua a F.C. ~i T.A. pe durata infuziei dopaminei. Se incepe cu 5 J.!g/kgc/min, ritmul poate crqte la maximum 20 J.!g/kgc/min. f) Alte medicamente Nu exista in momentul de fat a dovezi clare, care sa demonstreze ca folosirea bicarbonatului de sodiu ~i a atropinei sunt benefice In timpul reanimarii in faza acuta. Bicarbonatul de sodiu ~i calciu se utilizeaza in tratamentul hip$Orpotasemiei, care este extrem de rar intalnita la na~tere. Bicarbonatul nu imbunatate~te pH-ul intramiocardic ~i nu resusciteaza fibra miocardica ventriculara. In contextul perfuziei tisulare inadecvate, CO2 nu se elimina suficient, astfel incat tesuturile ~i sistemul circulator venos actioneaza ca "un sistem inchis". Administrarea de bicarbonat de sodiu poate agrava acidoza In sangele venos mixat, scazand pH-ul intracelular. In plus, se poate asocia cu hemoragia intraventriculara, la prematuri mai ales, In conditiile administrarii rapide. Cand se adminstreaza pentru corectarea acidozei metabolice, dovedita prin analiza gazelor sanguine, se folosqte formula de calcul: DB x G(kg) x 0,3, pentru aflarea cantitatii de mEq ce trebuie administrata i.v., In ritm de 1 mEq/kgc/min. Situatii speciale 1. Lichidul amniotic meconial Obstetricianul trebuie sa dezobstrueze gura, nasul ~i faringele nou-nascutu1ui de lichidul amniotic meconial, dupa expulzia capului, inainte de delivrenta toracelui. Se recomanda utilizarea unei sonde nr. 12-14 Fr, cu 0 presiune de aspiratie < 100 mm Hg. lmediat dupa na~tere, dupa plasarea nou-nascutu1ui sub un radiant termic, se dezobstrueaza faringele, traheea (pe lama de laringoscop) ~i se recomanda intubarea, daca lichidu1 amniotic este In "piure de mazare" sau daca nou-nascutul este deprimat. Nu este necesara intubarea daca nounascutul este viguros sau lichidul amniotic este fluid. Nu se recomanda 0 dezobstruare mai lunga de 2' dupa expulzie, inainte de initierea ventilarii. Daca este necesara VPP, se utilizeaza aceea~i sonda de intubatie, care se poate dezobstrua. Intrucat in stomacul nou-nascutului poate fi prezenta 0 mare cantitate de lichid amniotic meconial, acesta se

430

TRATAT DE OBSTETRICA

gole~te cu blandete, dupa ce copilul este echilibrat, dupa aproximativ 5' de la na~tere4,6. 2. Prematurul Nou-nascutul prematur intra in categoria "nounascutului cu risc", care poate necesita reanimare la na~tere. El are risc crescut pentru hipotermie, hemoragie intraventriculara ~i sindrom de detresa respiratorie. Riscul de hipotermie cre~te 0 data cu scaderea varstei de gestatie, pentru ca raportul suprafata corporala/greutate este crescut ~i grosimea epidermului este scazuta. Minimalizand hipotermia, se imbunatate~te rata de supravietuire a acestor nou-nascuti. Creierul prematurului are in structura sa matricea germinal a sensibila la aparitia hemoragiei intraventriculare. De aceea, infuzia volum expanderilor trebuie monitorizata cantitativ ~i ca ritm de administrare, pentru evitarea modificarilor bru~te ale T.A. Prematurul are nevoi crescute de ventilatie mecanica, datorita compliantei pulmonare reduse, imaturitatii centrilor respiratori ~i a musculaturii toracice. De aceea, practic, se recomanda intubarea prematurului cu greutate extrem de mica (0<1000 g) de la na~tere. Administrarea de surfactant in sala de na~teri este inca 0 problem a controversata, datorita riscului administrarii unei cantitati mari de lichid in arborele respirator, a administrarii sale intr-un singur plaman sau in esofag, prin gre~eala de intubare. Totu~i, administrarea profilactica de surfactant dupa na~tere scade indicatorul de mortalitate neonatala, durata ventilatiei mecanice, a oxigenoterapiei, a barotraumei ~i a hemoragiei intraventriculare. 3. 'Detresa respiratorie progresiva dupa na~tere Uneori, stare a nou-nascutului se deterioreaza imediat dupa na~tere, in afara semnelor evidente de asfixie perinatala. Evaluarea, diagnosticul ~i tratamentul trebuie sa fie prompte in aceste situatii4. Un nou-nascut cu hernie diafragmatica are murmur vezicular asimetric, abdomen escavat ~i ~ocul apexian deplasat. In acest caz se indica evitarea ventilatiei cu balon ~i masca. Se practica intubarea ~i aspirarea nazo-gastrica, pentru eliminarea aerului din tractul digestiv, care poate comprima plamanul. Pneumotoraxul unilateral se materializeaza pr in scaderea murmurului vezicular de parte a afectata, deplasarea ~ocului apexian de partea opusa. Se recomanda efectuarea de urgenta a radiografiei pulmonare, pentru diagnostic complet (ca ~i in

cazul herniei diafragmatice). Atrezia coanala bilateraIa

cu obstruarea

narinelor posterioare induce sindrom de detresa respiratorie imediat dupa na~tere. Se recomanda aplicarea orala a unei pipe Ouedel (aceea~i manevra se folose~te ~i in sindromul Pierre Robin). Insuccesul reanimarii

Pentru evitarea supravietuirii unor copii cu sechele severe se recomanda intreruperea reanimarii la orice nou-nascut la care nu apar batai ale cordului dupa 15'-20' de la instituirea reanimarii. Ingrijirea nou-nascutilor reanimati la na~tere Dupa echilibrarea unui nou-nascut care a necesitat reanimare la na~tere, se efectueaza evaluarea starii sale de sanatate. Examenul clinic trebuie sa fie complet, pentru a putea diagnostica 0 malformatie congenitala de cord sau 0 hipertensiune pulmonara (cianoza persistenta sub ventilatie, cu pH normal); imposibilitatea introducerii unei sonde orogastrice in stomac pune diagnosticul de atrezie esofagiana, un continut gastric > 20 ml indica 0 atrezie sau 0 stenoza inalta de tub digestiv. Nou-nascutul care a fost reanimat la na~tere trebuie monitorizat clinic ~i paraclinic 24 h, in seqia de terapie intensiva neonatala. In acest timp pot aparea diverse complicatii (de ex., convulsii), care necesita investigatii complete ~i tratament.

c. [lie
In primul minut de viata, in sala de travaliu, atentia medicului neonatolog trebuie sa fie concentrata asupra funqiilor vitale ale nou-nascutilor ~i sa evalueze capacitatea lor de adaptare la conditiile noi de mediu. Examenul clinic al nou-nascutului in primele ore de viata este un examen clinic mai detailat, care vizeaza, in principal, evaluarea maturitatii neonatale ~i a caracteristicilor biologice, normale sau patologice, individuale. Abia in zilele urmatoare, raporUlnd datele obtinute la cele anterior cunoscute, se pot face examene care, din punct de vedere metodologic, seamana cu cele ale sugarulupo.12.

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL In perioada neonataHi, examenul clinic comporta trei obiective particulare7: I . descoperirea In primele ore de viata (Inca din sala de na~tere) a unor simptome ~i semne de alarma (un tratament precoce este, deseori, cel mai bun element de prognostic); 2. descoperirea unor malformatii congenitale (~tiut fiind ca ele nu se exprima totdeauna precoce); 3. aprecierea starii morfologice ~i functionale ~i, In special, a starii neurologice (primul timp de evaluare a dezvoltarii psihomotorii). Evaluarea maturitatii neonatale este 0 notiune teoretica ce raporteaza procesul de cre~tere ~i diferentiere la criteriul cronologic temporal. In cazul nou-nascutului, prin maturitate pentru 0 varsta gestational a se Intelege atingerea unei anumite dezvoltati somatice ~i funqionale In raport cu standardele acceptate pentru acea varsta gestationala. Desigur ca Intre dezvoltarea somatica, apreciata pr in datele antropometrice (greutate, talie ~i perimetru cranian), ~i cea cronologica exista 0 corelatie, exprimata prin graficele cre~terii intrauterine. Aceasta relatie este supusa multor variatii (legate de factori genetici, nutritionali, hormonali etc.), ceea ce nu permite aprecierea corecta a varstei gestationale ~i a greutatii la na~tere, una In raport cu cealalta, pornind de la datele standardizate. Acest tip de grafic utilizat de neonatologi slujqte la aprecierea tipului de dezvoltare ~i la 0 corecta Incadrare a nou-nascutului (nou-nascut la termen, prematur, subponderal, postmatur, supraponderal etc.) In momentul In care varsta gestationala se calculeaza, Incepand din prima zi a ultimei menstruatii, In zile, saptamani (cea mai folosita apreciere) sau luni de gestationaEi 30 42 29 31 33 32 34 35 44 41 36 45 38 43 40 37 39 gestatie. 0 varsta gestationala normala (sau na~tere 28 :n silpt:iimani "la termen") este cuprinsa Intre 38-42 saptamani. Sub 38 ~i peste 42 saptamani de gestatie vorbim de depa~iri In minus sau In plus ale termenului, respectiv de prematuritate sau postmaturitate neonatala. Aprecierea varstei gestationale dupa data ultimei menstruatii este supusa riscului de eroare (necunoa~tere, sangerari etc.). De aceea, sunt necesare uneori ~i alte criterii de apreciere a varstei gestationale sau de confirmare a acesteia2's.8,12. In dezvoltarea biologica a fatului, doua tesuturi pastreaza 0 relativ stabila relatie cronologica, ~i anume, pielea ~i tesutul nervos. In absenta unor factori patologici majori, sistemul nervos central ~i pielea sunt mai putin influentate de factorii hormonali ai maturarii dedt plamanul, intestinul, ficatul etc.

431 De aceea, ele au fost luate In considerare pentru a aprecia sau confirma varsta gestationala, a~a cum a fost calculata dupa data ultimei menstruatii. S-au introdus astfel In neonatologie noi criterii (scoruri) de apreciere a maturitatii fetale ~i a varstei gestationale5. Astfel, scorurile reunite ale maturitatii neuromusculare ~i morfologice includ ~i caracterizeaza mai corect prematuritatea extrema (tabelele 7.2.1 ~i 7.2.2). Nu trebuie uitat ca 0 multime de alte date clinice, biologice ~i ecografice, care se coreleaza cu varsta gestationala, pot aduce un spor de informatie privind corecta interpretare a acesteia: marimea uterului, valorile estriolului plasmatic ~i urinar, studiul citologic al lichidului amniotic, diametrul biparietal etc.

Nou-nascutul

la termen

Dupa durata gestatiei, nou-nascutul la termen se Incadreaza Intre 38-42 saptamani, iar dupa greutatea de la na~tere, Intre: - 2500 - 4000 g sau mai multe (limite "largi"); - 2900 - 3200 g (limite "Inguste"). Alti parametri import anti care nou-nascutul la termen sunt: - talia (lungimea), 48-52 cm; - perimetrul cranian, 34-36 cm; cu valori caracterizeaza cuprinse Intre Intre

cu valori cuprinse

Tabelu1 7.2.1 Greutatea ~i inaltimea nou-nascutului in funqie de varsta gestationali'i (pentm a 10', 50' ~i 90' percenti1a)
Vfusta 43 2540 2060 1400 1840 1610 39 Greutatea 50e 2270 2480 90e 3270 1200 3100 lOe 44 1720 35 2120 4110 4080 3810 3520 3450 3370 4130 2980 2210 2740 2960 1510 1210 1350 1080 1'XJO 1930 lCXXl 3410 2670 3910 4000 3720 3620 2850 3490 3250 3130 3010 50 48 51 2720 2590 2440 2840 2820 2290 46 3500 47,8 42,8 46,4 40,9 49,1 48,7 40,5 36,3 37,6 37,8 49,5 41,9 47,8 50,7 44,2 52,1 50,6 49,7 52,8 51,7 51,4 47,2 46,6 45,3 47,5 47,7 47,6 45,8 39,2 44,3 49,9 45,4 53,1 48,7 49,2 50,5 52,5 50,3 50,8 53,4 lOe in ~ InaItirrea in cm

432

TRATAT DE OBSTETRlCA

flexia mainii (retraqia pe antebrat) bralului) Manevra

180 ~ O:::r=-: ~ c3' ~c[:) r~ -(}~


~ ~ 60 rao. r>ao.

--.. 4 -1 2 120 140-180 110. - 140 1 0 5 90-110 <ao 3 <90 30 100 90 O 160 140 ---.. 0::3

: c6 d9' c O @ c6 c6 if -(& -~ ---~ 1 } 1}

I~
a -Maturitate
~J

neuromusculara;

b - Maturitate

fizica

Tabelul 7.2.2

180

45 ~

c~t:t

labiile mari mari -5 labii miei mai clitoris abundent proeminent, 5 umedii serot creste In 3 5 45 creste absent rar mm absenta deschise mici slab: 40 si -I Rata abia de areola clitoris recul slab rosie 40-50 rara mm: creste -I 3-4 mm ureche serot cateva tare serot neted testiculi testiculi ill labiile mari zbarcitl >50 mm areola 5-10 pliere soorita anterioare friabita cele 2/3 testiculi clitorisul venelor 0 profunde recul prompt pe relief at, slab cwhat, rara lanugo rugos soontan 10 testi cui colx1I1ire, sus cUIbat, neted, formate, neted, conturat, neteilii, roz, transversale, rugozitlti rugozitlti pe canal, rare plantei eritem, fenne, recul tare fisuratl, 20 eomplet labiile vagi pleaope pavilion mijloc fuzionate 5 0 bine cartilaginos, suprafatii subtire mare, labii plate ereste suprafete palide, proeminent, In mod pleope egal suprafatf[ a areola proemina plin, platl ere~te, perceptibil pergamentoasa criipatl creste Intreaga ro~ii fisuri (fisuratl) superficial profunde a rugozitlti (pliuri) eomplet pe goL plat, mici proemina suprafete acopera deget cilcii imperceptibil descua.matie transparentl piele putin pendulanti, coboriiti, rugos gelati~oasa, vene vizibile IS dirrensiuni labii mici de labiile miei 25 mante, labiile mari, mai mici, scar proeminent, -10 30 labiile mari ~i mici rara ale plantei crot vene rare par partial labiile aeopera

numai anterior

maturizare
saptamani

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

- perimetrul toraeie, eu valori euprinse intre 33-34 cm; perimetrul abdominal, eu valori eupnnse intre 31-32 cm.

A.

Particularitiiti morfologice

In na~terea craniana se poate observa un eraniu succedaneu, care este rezultatul incalecarii

oaselor boltei ~i a bosei serosanguinolente. Bosa serosanguinolenta reprezinta 0 infiltratie serohemoragica a panii prezentate a fatului ~i este accentuata in na~terile laborioase (ea depa~qte suturile, pielea care 0 aeopera prezinta uneori pete~ii ~i eehimoze ~i, de regula, se resoarbe in 1-2 zile). La nivelul fetei se pot observa eianoza, eehimoze sau pete~ii

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL (la cazurile cu prezentatie faciaHi, contraqia mai accentuata ~i de durata a colului asupra gatului In timpul expulziei ~i In distocia umerilor). Fontanela anterioara (bregmatica) are forma romboidala, cu diagonalele cuprinse Intre 1-5 cm (frecvent 3-4 / 2-3 cm). Uneori aceasta poate fi prelungita de dehiscenta suturilor cu care vine In contact. Fontanela posterioara (lambdoida) are 0 forma triunghiulara, este cuprinsa Intre lamele parietale ~i occipitala, are dimensiuni mici (1/1,5 cm) ~i este deschisa doar la 15-20% din nou-nascuti; se Inchide In primele saptamani de viata. Cand disjunqia suturilor este accentuata, se 0 hipertensiune intracraniana7,8,lO, suspecteaza Tegumentele sunt de culoare ro~ie In prima zi de viata (eritem fiziologic), datorita vasodilatatiei, iar din ziua a 2-a eritemul retrocedeaza, tegumentele devin mai uscate ~i se descuameaza; descuamarea este furfuracee sau lamelara. La na~tere, pielea este acoperita de un Inveli~ gri!sos, cenu~iu-albicios numit vernix caseosa. In viata intrauterina, acest Inveli~ protejeaza pielea de aqiunea lichidului amniotic, In timpul na~terii are rol "lubrifiant", iar In primele ore de viata - rol bactericid ~i de proteqie contra frigului. In primele 3-4 zile de viata, unii nou-nascuti prezinta 0 eruptie benigna (macula-papula-vezicula), denumita eritem alergic. Elementele eruptive contin numeroase eozinofile ("marker" al etiologiei alergice) ~i dispar spre sfaqitul primei saptamani de viata. Ele apar ca 0 consecinta a "invaziei" microbiene a tubului digestiv, care Incepe dupa na~tere ~i duce la intestinale8,IO,12. formarea "biocenozei" In prima saptamana d~ viata se remarca la unii nou-nascuti un edem benign localizat la nivelul regiunii prepubiene, pleopelor, dosului mainii ~i picioarelor (imaturitate tranzitorie de reglare hidroelectrolitica) . Pe piele (frunte, umeri, spate) se remarca un par fin, matasos, numit lanugo, care dispare dupa cateva zile de viata. Alte manifestari cutanate benigne sunt reprezentate de: - pata mongoloida, situata In regiunea sacrata, de culoare gri-albastruie; - milium, reprezentat de numeroase puncte sebacee de culoare gri-albicioasa, situate mai ales pe piramida nazala; - angioamele capilare plane (pete ro~ietice), situate la nivelul pleoapelor, fruntii ~i regiunii occipitale, care dispar In primul an de viata. La nivelul ochilor se pot observa edeme

433 palpebrale ~i hemoragii ale conjunctivelor bulbare, fara semnificatie patologica. Ochiul umed ~i secretia lacrimala continua pot releva 0 impermeabilitate a canalului nazolacrimal (lacrimarea la plans apare mai tarziu). Alte particularitati somatice demne de remarcat sunCl0: - Gatul este scurt, coloana vertebral a este rectilinie; - Toracele este cilindric, iar abdomenul pare mare; - Capul este mare ~i reprezinta ~ din lungimea corpului; - Pavilioanele urechilor sunt cartilaginoase, plicaturate; - Nodulii mamari ~i plicile cutanate plantare sunt normal dezvoltate; - Unghiile prezinta mici striatii longitudinale, lungimea lor atinge pulpa degetelor la la maini; picioare ~i 0 depa~qte - Paniculul adipos subcutanat este prezent la fat a (bula lui Bichat), slab reprezentat pe torace ~i membre ~i absent pe abdomen; - Cordonul ombilical format din 0 vena ~i doua artere, cuprinse Intr-un tesut conjunctiv mucos (gelatina Wharton), dupa ligaturare ~i seqionare trece prin trei faze: mumificare; formarea ~antului de eliminare la nivelul liniei amnio-cutanate; deta~are In ziua 5-7 de viata. - Plaga ombilicala se epitelizeaza treptat de la periferie catre centru ~i se cicatrizeaza; prin retraqia vaselor ombilicale cicatricea se Infunda; - Sistemul muscular este slab dezvoltat; tonusul muscular scazut imediat dupa na~tere este repede Inlocuit de 0 u~oara hipertonie cu predominenta a flexorilor.

B. Particularitati functionale
1. Aparatul respirator:
Frecventa respiratorie oscileaza Intre 30-60 respiratii/minut In prima zi, se reduce ulterior la 45-50 respiratii/minut. Prima respiratie, initiata imediat dupa na~tere se exteriorizeaza printr-un tipat. Mecanismul initierii primei respiratii este complex, dar se admit ca dec1an~anti urmatorii factori: excitarea directa a centrilor respiratori de catre CO? acumulat In sange In urma Intrenlperii circulatiei feto-

434 placentare; pens area cordonului ombilical; contactul pielii cu aerul mai rece decat temperatura intrauterina; excitatiile toracice in cursul traversarii canalului pelvi -genital; diferenta dintre presiunea intrauterina ~i cea atmosferica; aerul patruns in alveole (va excita terminatiile vagale, producand reflex expirator) . Permeabilitatea cililor respiratorii ~i integritatea fortei musculaturii respiratorii sunt esentiale pentru initierea, intretinerea ~i stabilizarea respiratiei. Dupa na~tere, concentratia 02 din sange cre~te de la 50% la 98% dupa 3 ore. Respiratia este de tip abdomino-diafragmatic. Gaspul se poate Intalni adesea, filra semnificatie patologica, traducand nevoia sporirii volumului de aer inspirat, imediat dupa na~tere. lmediat dupa na~tere se percep raluri umede mari la ascultatie; acestea diminua ~i dispar la simpla aspiratie faringiana7,8,10,12.

TRATAT DE OBSTETRlC4 torilor, cand un hemicorp este palid ~i celalalt decliv, normal colorat sau u~or cianotic (<<arlechin) . - Tensiunea arteriala este in me die de 75/40 mmHg la na~tere ~i 85/50 intre 2-4 saptamani de viatalO,12. mm Hg

3. Sangele:
- La na~tere numarul de hematii este de 6-8 milioane/mm3, iar Ht = 55%; dupa hemoliza fiziologica, numarul de hematii scade la 4,5 milioane/mm3, iar Ht la 45%, pana la varsta de 0 luna. - Hematiile sunt incarcate cu HbF in proportie de 80%. - Hb la na~tere este de 20g% ~i scade la 0 luna, in paralel cu scacterea eritrocitelor ~i
Ht.

- Leucocitele, in numar de 15.000/mm3 la na~tere, scad la 8-10 .000/mm3 in primele zile, initial cu 0 neutrofilie (70%), urmata de 0 limfocitoza la varsta de 0 luna. - Trombocitele oscileaza intre 150.000/mm3 ~i 300.000/mm3 ]0.12.

2. Aparatul cardio-vascular:
- La na~tere, aerarea alveolelor pulmonare creeaza presiune negativa in circulatia pulmonara, cu scaderea rezistentei arteriolare pulmonare ~i suprimarea barajului circulator pulmonar; sangele din ventriculul drept este chemat in artera pulmonara, eel din atriul drept vine in ventriculul drept, iar presiunea cavitatilor cardiace stangi devine superioara presiunii cavitatilor drepte. - Gaura lui Botal ~i canalul arterial (deschise in viata fetala) se inchid functional dupa na~tere ~i anatomic la varsta de 0 luna. - Frecventa batailor cardiace se stabilizeaza la sfaqitul primei saptamani de viata la 160 biltai/minut, iar la 0 luna oscileaza intre 130-150 biltai/minut; zgomotele cardiace sunt embrio-cardice (cu durata egala) la na~tere. - EKG evidentiaza 0 prevalenta a ventriculului drept asupra celui stang. - Circulatia periferica este lenta, cu extremitati reci, adesea cianotice, de~i concentratia 02 arterial este normaIa.
0 instabilitate - Nou-nascutul pr.ezinta vasomotorie relevata de inro~irea tegumentelor in timpul plansului, paloare in timpul somnului ~i, uneori, 0 asinergie a vasomo-

4. Aparatul digestiv: - Exista 0 necoordonare

Intre deglutitie ~i peristaltismul esofagian, care, coroborata cu relaxarea sfincterului esofagian, predispune la regurgitatie. La na~tere, tubul digestiv este pregatit pentru functiile postnatale, dar are imaturitati pasagere. Digestia ~i absorbtia sunt foarte bune pentru glucide, bune pentru proteine ~i scazute pentru lipide. Secretia biliara este saraca in saruri biliare, iar eliminarea bilei este necorespunzatoare. Alimentul ideal este laptele uman. Suptul este un act reflex, cu centrul in bulb, prin care nou-nascutul i~i revendica hrana de la mama; actul suptului are 2 faze: una de fixare a gurii pe mamelon ~i aspirare, a doua de compresiune a mamelonului ~i revarsarea laptelui in restul cavitatii bucale (gura joaca rol de pomp a aspiratoare, iar limba de piston). Primul scaun al nou-nascut se nume~te meconiu ~i se elimina in primele verde-inchis, 2- 3 zile; are 0 culoare consistenta vascoasa ~i este format din: celule epiteliale digestive, bila, colesterol

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

435

~i secretii ale tubului digestiv. - Eliminarea meconiului este favorizata de aqiunea laxativa a colostrului; urmeaza scaunele de tranzitie, semilichide, care au in plus un continut lactat, ~i apoi cele tipice de lapte, cu caracterele specifice felului alimentatiei. - In flora microbiana intestinala a nounascutului alimentat natural domina bacili bifidus, iar in cea a nou-nascutului aliment at artificial-bacili coli6,s,1O. 5. Aparatul Ufo-genital: - Rinichii au suprafata lobulata. - La na~tere, funqia renala prezinta multe deficiente tranzitorii: -capacitate de eliminare scazuta a ureei, Na, Cl ~i valentelor acide; -amoniogeneza deficitara; -prag renal scazut pentru bicarbonat ~i, implicit, capacitate scazuta de a economisi bazele tampon. - Nou-nascutul are ten dint a de retentie hidro-salina cu risc de edeme. Diureza este de 20 ml la na~tere ~l ajunge la 300-350 ml la 0 luna. Urina are aspect tulbure, este acida ~l hipotona fap de plasma; exista 0 albuminurie fiziologica in primele zile de viata (0,25-0,5 g/l). - Organele genitale externe prezinta aspect de maturitate, ~i anume: -la baieti, testiculii sunt coboriiti in scrot, iar scrotul este plicaturat pe toata suprafata; -la fetite, labiile mari acopera labiile mici ~i clitorisuF,lO. 6. Sistemul nervos ~i organele de simt: - Nou-nascutul este initial 0 fiinta subcortical a (medulo-bulbo- mezencefalica); aceasta se traduce printr-o hipertonie musculara exagerata, cu 0 pozitie in flexie, care se accentueaza in tipat. - In primele ore de viata' prezinta 0 stare de lini~te (refacere in urma stresului na~terii), apoi motilitatea spontana devine exploziva, tipatul viguros ~i sustinut. - Datorita mielinizarii incomplete a fasciculelor piramidale, reflexele osteotendinoase sunt mai ample, iar reflexul cutanat plantar Babinski este pozitiv; activitatea motorie spontana se traduce

prin mi~cari anarhice, necoordonate. - Exista 0 hipertonie a flexorilor, normala la nou-nascut. - Reflexele neonatale (arhaice) sunt caracteristice ~i traduc imaturitatea cortexului cerebral ~i gradul diminuat de inhibitie a zonelor de la baza creierului. - Lichidul cefalo-rahidian este limpede, xantocromic, albuminorahia este de 0,3-0,5 g%, iar reaqia Pandy este pozitiva. - Sensibilitatea la lumina este prezenta de la na~tere ~i se poate dovedi prin faptul ca ochiul ramane fixat la 0 sursa de lumina blanda cand capul se rote~te in parrea opusa. - Auzul este prezent de la na~tere ~i poate fi testat printr-un sunet bland care determina mi~carea capului sau a pleoapelors,lo,12, 7. Deficiente metabolice: - Tendinta la acidoza, imediat dupa na~tere (patogenie complexa). - Dupa na~tere, glicemia este scazuta pana la 50 mg% ~i cre~te lent dupa 3-4 zile. - Calcemia este scazuta pana la 7,5 mg%, datorita hipoparatiroidiei tranzitorii, ~i se redreseza in prima saptamana de viata. - Spatiul extracelular este mare (35% din greutate) ~i apa extracelulara labila se poate pierde u~or, antrenand deshidratarea ~i febra de deshidratare. - Proteinemia scazuta (4-5g%) este implicata in geneza edemelor10. Nou-nascutul prematur Frecventa na~terilor premature variaza intre 5-10% din numarul total de na~teri. Prematur este copilul nascut la mai putin de 37 de saptamani de gestatie, cu 0 greutate mai mica de 2.500 g ~i 0 lungime mai mica de 47 cm. Dupa greutate, prematurul poate fi eutrofic (intre 10-90 percentile pentru varsta gestationala), hipotrofic (sub 10 percentile pentru varsta gestationala) ~i mare (peste 90 percentile pentru varsta gestationala). Particularitati morfofunqionale comparativ cu nou nascutul la termen2,7.10: - Capul este mare ~i reprezinta 1/3 din talie ; suturile craniene sunt dehiscente, fontanelele largi, oasele parietale pergamentoase. - Fata este mica, triunghiulara, gura mare, barbia ascutita.

436 Urechile sunt jos inserate, pavilioanele sunt fadi pliuri ~i schelet cartilaginos. Gatul este subtire ~i pare mai lung. Eritemul fiziologic este mai accentuat 3-4 zile, apoi este inlocuit de icterul neonatal ~i de 0 tenta mai palida a tegumentelor. Pliurile plantare sunt reduse numeric ~i superficiale. Tesutul celular subcutanat este slab reprezentat sau absent pe tot corpul. Cordonul ombilical este mai jos implantat ~i mai subtire. Toracele este mai ingust ~i contrasteaza cu abdomenul mai voluminos. Unghiile nu ating pulpa degetului. Oasele sunt slab mineralizate. Organele formate: genitale externe sunt incomplet

TRATAT DE OBSTETRICA greutatea) ; imaturitatii termostatului lamic;

hipota-

absen!ei !esutului gras os subcutanat (izolator termic). ~1 Icterul neonatal este prezent constant este prelungit (l0-15 zile). Zgomotele cardiace sunt mai slabe. ~untul prin orificiile fetale este mai frecvent, mai persistent ~i poate prejudicia circula!ia viscerala. Capacita!ile digestive sunt mai mici, atat morfologic, cat ~i funqional (deficientele intereseaza in special lipaza ~i sarurile biliare) . Absen!a sau imaturitatea reflexelor de supt ~i degluti!ie impune alimenta!ia prin sonda la prematurii foarte mici. Funqiile renale sunt net diminuate fa!a de ale nou-nascutului la termen. Pere!ii vaselor sanguine, indeosebi ale celor cerebrale, au tunica conjunctivo-elastica slab dezvol tat a , ceea ce favorizeaza frecven!a hemoragiilor intracraniene. Tendinta la hemoragie este datorata ~i deficitului de sinteza hepatica a factorilor coagularii dependen!i de vitamina K (II, VII, IX, X). Exista 0 stransa coresponden!a intre gradul de maturare a SNC ~i localizarea leziunilor la acest nivel (hipoxice, ischemice, hemoragice); sunt mai vulnerabile zona subependimara (cu intensa activitate mitotica) ~i zona profunda periventriculara, cu substan!a alba nemielinizata ~i slab vascularizata . Marile deficien!e imunitare (umorale ~i celulare) fac prematurul foarte vulnerabil in fa!a infeqiei. Imaturitatea morfo- funqionala pluriviscerala cauzeaza prematurului apari!ia unor boli particulare prin frecven!a ~i gravitate: boala membranelor hialine, hemoragia peri- ~i intraventriculara, crizele de apnee, persisten!a canalului arterial, enterocolita ulcero-necrotica ~i infeqiile; acestea nou-nascut cu foarte fac din prematur mare risc7,8. un

la baieti, testiculii nu sunt coborati in scrot, iar scrotul este putin plicaturat ~i pigmentat ; la fetite, labiile mari nu acopera labiile mici ~i clitorisul. Activitatea motorie este slaba ~i de scurta durata.
0 hipotonie generalizata care Prezinta intereseaza at at musculatura striata, cat ~i pe cea neteda. Respiratia este de tip abdominal, neregulata, cu aparitia uneori a crizelor de apnee. Schimburile gazoase la nivelul plamanilor sunt limitate de incompleta capilarizare alveolara.

Mecanica ventilatorie ~i schimburile gazoase mai sufera, datorita: hipotoniei musculaturii toracice; osificarii slabe a cu~tii toracice; deficitului de surfactant alveolar (cantitativ ~i calitativ), care imprima 0 accentuata tendinta de colabare a alveolelor in expir. 0 imaturitate a reflexelor de tuse

Prezinta

~i degluti!ie, care face posibila aspirarea lichidelor alimentare ~i secre!iilor nazofaringiene (<<cale falsa). Termoreglarea prezinta defeqiuni majore, datorate: termo genezei limi tate (rezerve energetice mici); termolizei crescute (suprafa!a cutanata mare in raport cu

Nou-nascutul mic pentru varsta gestationala malnutritie fetala, dismatur etc.)


Se definqte ca nou-nascutul cu greutate

(cu

la

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL na~tere sub 10 percentile fat a de vflfSta gestationala. Reprezinta 3% din totalul na~terilor ~i 33% din totalul nou-nascutilor cu greutate la na~tere mai mica de 2.500 g. Dupa criterii anatomo-clinice, se desting doua tipuri de malnutritie fetala: forma hipotrofica sau tipul disarmonic ~i forma hipoplazica sau tipul armonic2,7,s. este palida, fisurata, datorita impregnarii ombilical). Paniculul ~i greutatea corporala, a gestatiei. Postmaturul craniu
VIOl .

437 pergamentoasa, uneori verzuie, cu meconiu (la fel cordonul subcutanat este redus, ca

adipos

datorita prelungirii anormale are unghii lungi, par abundent, ~i facies

aparent

mai dur, ochii larg deschi~i

Tipul disarmonic (asimetric) reprezinta forma cea mai frecvent intalnita ~i pare a fi consecinta unei disfunqii placentare de ultim trimestru. Nounascutii prezinta aspect de copii slabi, subtiri ~i lungi, cu craniu aparent voluminos, fata triunghiulara, fruntea incretita, tegumente subtiri, pliu cutanat adesea persistent, mase musculare reduse. Comparativ cu prematurul, au un comportament vioi, pri virea vie, reflexele arhaice exagerate, musculatura hipertona, tremuraturi ale extremitatilor, apetitul in general bun.
nu se poate diferentia u~or de prematuritate, deoarece intarzierea in cre~tere intereseaza in mod egal greutatea, talia, perimetrul toracic ~i organele interne. Aceasta forma se instaleaza in prima parte a sarcinii ~i este determinata de factori infeqio~i, aberatii cromozomiale, malformatii congenitale. Daca hipotrofia este asociata cu unul din semnele: purpura, icter, hepatosplenomegalie, microcefalie, anomalii oculare, este foarte evocatoare fetala. Starile morbide pe care le antreneaza malnutritia fetala sunt precoce ~i tardive. Intre cele precoce enumeram: inhalatia meconiaIa, acidoza, anoxia cerebrala, hi po glicemia, hi pocalcemia, poliglobulia, hipotermia ~i hemoragia pulmonara. Dintre complicatiile tardive, mentionam alterarea ritmului de cre~tere corporala ~i microsechelele cerebrale1o. Cele mai grave sechele neurologice apar la cazurile la care malnutritia a debutat in primele 20 de saptamani de gestatie, cand multiplicarea nuronala este mai activa (microcefalie). Disfunctii cerebrale se inti'ilnesc la aproximativ 25% din totalul malnutritilor; adesea se semnaleaza, la distanta, comitialitatea7,S. pentru

scorul

Postmaturul este un copil cu mare risc, are APOAR sub 5 la I minut la 50% din cazuri prezenta in primele ore (zile): acidoza metabolica majora, detresa respiratorie prin inhalatie semne de suferinta cerebrala, hipo glicemie.

~i poate

amniotica,

Prognosticul imediat ~i tardiv sunt rezervate ~i mortalitatea este de 2-4 ori mai crescuta fata de celelalte categorii de nou-nascuti7,S.12.

Tipul armonic(simetric)

M eda Stavarache, Florentina Pricop, E. Crauciuc


Definifie.
Prematurul este nou-nascutul cu 0 varsta gestationala sub 37 de saptamani in momentul na~terii 256-260 zile). In prezent, greutatea la na~tere (ON) nu mai reprezinta un criteriu de definitie. De asemenea, se considera prematur nou-nascutul incadrat sub percentilul 10 dupa curbele de cre~tere intrauterina ale lui Lubchenco. In funqie de indicele ponderal xl 00), vorbim de nou-nascut prematur acestui indice este sub 2,3. (IP = OfT3 x cand valoarea

0 infeqie

Clasificare.
de maturitate
in:

Prematurii

pot fi impartiti,

in funqie

~i de concordanta

cu varsta gestationala,

prematur cu greutate la na~tere corespunzatoare cu varsta gestational a (prematur AOA - appro-

priate size for gestational age);


prematur cu greutate la na~tere mai mare decat cea corespunzatoare varstei gestationale (prematur LOA - large for gestational age); prematur cu greutate la na~tere mai mica decat (prematur cea corespunzatoare varstei gestationale

Nou-nascutul

postmatur

Postmaturul este copilul nascut dupa 42 de saptamani de amenoree. La postmatur lipse~te vernix caseosa, pielea

438

TRATAT DE OBSTETRICA

SGA - small for gestational age). o clasificare arbitrara a prematuritatii, in functie de greutatea la na~tere, imparte ace~ti nounascu!i in: prematur gr. I: GN = 2.500-2.000 g; prematur gr. II: GN = 1.999-1.500 g; prematur gr. Ill: GN = 1.499-1.000 g; prematur cu greutate foarte mica la na~tere: GN < 1.000 g.

Elemente morfologice9.

La na~tere, pielea este acoperita de vernix caseosa, prezentand lanugo la nivelu1 spatelui ~i al frun!ii. Pliurile plantare, in numar de 1-2, sunt superficiale ~i situate numai in partea anterioara a plantei. Eritemul fiziologic este mai pronun!at decat la nou-nascutul matur, icterul fiziologic aparand la 3-4 zile dupa na~tere. Marii premat).ui au un aspect asemanator cu cel al malnutritilor, cu tesut celular subcutanat absent, tegumente subtiri, uscate, largi ~i un craniu ceva mai voluminos fat a de talie. Craniul reprezinta aproximativ 1/3 din talie, suturile sunt dehiscente ~i oasele parietale pergamentoase. Parul este vatos, gatul subtire ~i mai lung. Pavilionul urechii este moale ~i inform, cartilajul nefiind Inca dezvoltat. Toracele este mai ingust, cu baza mai larga ~i abdomenul mai voluminos. Cordonul ombilical este sub!ire ~i implantat mai jos decat la nounascutul la termen. Organele genitale externe sunt dezvoltate incomplet: la sexul feminin, labiile mari nu acopera labiile mici; la sexul masculin, testiculii nu sunt coborati in scrot, scrotul fiind rudimentar, mic, putin plicaturat ~i nepigmentat. Sistemul nervos este mai pu!in dezvoltat, activitatea motorie este mai slaM ~i de scurta durata. Tonusul muscular ~i reflexele se perfecteaza in timp.

datorata insuficien!ei respiratorii este mai frecventa la varste gestationale mici, fiind necesar tratamentul de suslinere. Pulmonii, cu deficit de surfactant, au o complian!a redusa, iar ventila!ia la presiuni ridicate poate fi necesara. Sindromul de detresa respiratorie se poate instala datorita deficitului de surfactant, iar apneea - datorita imaturitatii mecanismelor de control a respiratiei. Oxigenarea deficitara poate duce la rntarzierea in dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioara12. Alte cauze ale afectarii respiratorii la prematuri sunt: dezvolarea insuficienta a retelei capilaroalveolare, forta scazuta a musculaturii toracice, osificarea mai slaM a cutiei toracice, atelectazia secundara prin aspiratia secre!iilor nazofaringiene sau a lichidelor alimentare9 Analgezicele ~i anestezicele care trec prin placenta inhiM respiratia mai mult la prematuri decat la maturi. Nou-nascutul prematur are un risc crescut pentru bronhodispalzie pulmonara, afec!iunea Wilson-Mikity sau insuficienta pulmonara cronica.

2. Neurologic
Prematurii au un risc crescut pentru afectiunile neurologice acute, cum sunt: hemoragia intracraniana ~i depresia perinatala. Caracteristica pentru prematur este hemoragia intraventriculara ~i subarahnoidiana, care este precedata frecvent de hipoxie ~i manifestata prin semne de ~oc circulator cu tulburari neurologice12

3. Cardiovascular
Prematurul poate fi hipotensiv prin hipovolemie (pierderile sunt exagerate datorita dimensiunilor reduse ale prematurului) sau prin disfunctii cardiace ~i/sau vasodilatatie produsa de sepsis. Persistenta canalului arterial este frecventa ~i poate determina insuficienta cardiaca congestiva.

4. Hematologic
Este vorba in special de anemia de diferite etiologii. La prematuri apare frecvent hiperbilirubinemla.

5. Nutritional Probleme ale prematuritiitiis.6,7. Dificulta!ile


de adaptare la via!a extrauterina sunt explicate prin imaturitatea organica ~i functionala a prematurului. Prematurul necesita ingrijiri speciale in ceea ce privqte tipul, cantitatea ~i frecventa alimenta!iei. Absen!a reflexului de supt ~i capacitatea gastrica limitata impune alimentatia in gavaj, completata in primele zile cu alimentatia parenterala12

1. Aparatul respirator
Prematurii pot sa prezinte postnatal man dificultati in adaptarea respiratorie ~i pot prezenta depresie respiratorie in sala de na~tere. Apneea

6. Gastrointestinal
Prematuritatea este cel mai important de risc pentru enterocolita necrozanta. factor

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

439

7. Metabolism
Sunt afectate in special metabolismele calciului ~i ale glucozei (mai ales in cazul nou-nascu!ilor hipotrofici ~i al celor cu suferin!a fetala cronica sau acuta).

preferate tratamentului curativ. Aportul adecvat de oxigen la na~tere, aspirarea secretiilor nazofaringiene ~i mentinerea unei temperaturi constante sunt principalele masuri ce se instituie imediat postnatal. 2. Ingrijirea neonataHi in sectia de nou-nascuti: Menfinerea unei temperaturi constante urmare~te respectarea zonei de neutralitate termica, care se definqte prin temperatura mediului in care este plasat nou-nascutul, la care consumul de oxigen este minim, dar suficient pentru mentinerea temperaturii coporale la un nivel constant. Pentru marii prematuri, aceasta impune adaugarea unui radiant (incubator deschis) deasupra nou-nascutului (cu avantajul ca accesul la copil se face u~or ~i exista un raspuns rapid la modificarile temperaturii) sau utilizarea unui incubator inchis (cu avantajul ca se previn ~i se reduc pierderile sensibile de apa ~i exista 0 oarecare proteqie la infectii). Temperatura In incubator este de 32,5-35,saC. Se controleaza repetat temperatura incubatorului ~i a prematurului piina la stabilizarea ei la 36,7C. Se controleaza ~i umiditatea (50-65%)12. Oxigenoterapia !fiventilafia asistata (menlinerea respiratiei) se realizeaza prin utilizarea echipamentului de reanimare adecvat in sala de travaliu ~i in seqia de nou-nascuti; incadrarea cu un personal bine instruit, care sa ~tie sa-l foloseasca; metode corecte de reanimare, in caz de hipoxie; oxigenoterapia, In caz de cianoza; observarea atenta a prematurului in primele zile, pentru depistarea sindromului de detresa respiratorie, a crizelor de apnee, a cianozei, stridorului ~i convulsiilorl2 . Terapia hidroelectrolitica este importanta pentru a contracara potentialul crescut de pierderi sensibile de apa, cu menlinerea unei hidratari corespunzatoare ~i 0 concentratie normal a de glucoza ~i electroliti plasmatici. Scaderea fiziologica permisa la prematuri este de 5-15% in primele 5-6 zile. In tabelul 7.3.1 este prezentata terapia initial a cu fluide. Fluidele administrate trebuie calculate pentru a menline 0 greutate stabila piina la instalarea statusului de anabolism ~i a debutului cre~terii in greutate. Raspunsul la terapia hidroelectrolitica trebuie evaluat frecvent

8. Renal
lmaturitatea renal a se caracterizeaza prin filtrare glomerulara scazuta ~i 0 instabilitate in economisirea apei ~i in men!inerea echilibrului acido-bazic. Se produce 0 incarcare cu radicali acizi prin alterarea eliminarilor de uree, cloruri ~i fosfa!i. Sunt alterate acidogeneza ~i amoniogeneza9

9. Termoreglarea
Prematurul este susceptibil la hipo/hipertermie prin afectarea producerii ~i conservarii caldurii (suprafa!a corporaIa este mare in raport cu greutatea) ~i prin imaturitatea sistemului de termoreglare, ceea ce 11 face sa se comporte ca un poikiloterm.

10. Imunologic
Datorita deficitului in raspunsul umoral ~i celular, prematurul are un risc crescut la infeqie, risc mai mare decat nou-nascutul matur. La acesta se adauga ~i prezenta anumitor handicapuri nespecifice: dificultati in alimentatie cu risc de aspiratie, manevre ~i explorari multiple, cateterizari ~i perfuzii prelungite, apa din incubatoare. Toate acestea cresc riscul aparitiei meningitei ~i septicemieil2.

11.0ftalmologic
Retinopatia prematurilor poate aparea prin imaturitatea retiniana. Examinarea vaselor capsulei anterioare a cristalinului arata disparilia lor, progresiv, In saptamiinile 27-34.

ingrijirea prematuru[ui5,6,

1. Ingrijirea postnataHi imediatii in sala de na~tere: Este foarte important ca na!fterea sa aiba loc in prezenta medicului specialist de obstetrica, a medicului specialist neonatolog, ace~tia dispuniind de un echipament adecvat. Riscul de mare prematuritate sau de apari!ie a unui prematur bolnav crqte foarte mult daca se intiirzie initierea unei ingrijiri specializate. Resuscitarea!fi echilibrarea nou-nascutului prematur necesita interventia imediata a personalului calificat ~i utilizarea unui echipament adecvat, anticiparea ~i prevenirea fiind intotdeauna

440

TRATAT DE OBSTETRlCA
Tabelul 7.3.1

Terapia initiala eu fluide5

Dextroza

10 <48h 24 h 60-80 10 100-120 140-190 100-150b la 80-100 > 24-48h 5-10 80-120 120-160 120-160 120-150 (g/l 00 ml)

Rata fluide (ml/kg/zi)a

in prime1e doua zile de viata. Examenul fizic, excretia de urina, determinarile electroliti1or serici se vor eva1ua la 6-8 ore la prematurii cu GN < <1000 g. 1) pentru nou-nascutii in incubatoare umidifiate; nou-nascutii plasati sub radiant necesita rate initiale de fluide mai mari; 2) pentru nou-nascutii cu greutate foarte mica la na~tere este frecvent necesara 0 rata initia1a de fluide mai mare, cu masurarea frecventa a e1~ctroliti1orserici, a urind excretate ~i a greutatii. Pierderi1e de apa prin urina ~i piele ajung pana la 200 ml/kg/zi, ceea ce reprezinta 1/313 din apa totala din organism. Suplimentarea cu sodiu nu este necesara in prima zi, decat daca lichidul extracelular pierdut este de peste 5% din greutate pe zi. La prematuri, pierderile de lichide prin urina ~i piele pot duce la hipernatremie, necesitand determinari frecvente ale electrolitilor serici ~i 0 crqtere a ratei de fluide parenterale administrate. De asemenea, toleranta scazuta la glucoza poate duce la hiperglicemie, cu scaderea perfuziei de glucoza. De aceea se administreaza glucoza 5%. Trebuie evitate perfuziile cu solutii parenterale ce contin mai putin de 200 mOsmol/l, pentru a minimaliza hemoliza osmotica locala, reducand astfel incarcarea renal a cu potasiu. Hiperpotasemia la prematuri se datoreaza frecvent schimbului de potasiu intra- spre extracelular, cu scaderea glucozei periferice ~i a patrunderii potasiului in tesuturile insulin-sensibile ~i cu reducerea excretiei de potasiu la nivel renal17. Folosirea perfuziei de insulina pentru tratarea hiperpotasemiei poate fi necesara, dar exista risc de hipoglicemie iatrogena. Terapeutii folosesc ocazional Na resin polystyren sulfonat la prematurii sub 32 de saptamani, in pofida faptului ca exista 0 incarcare cu sodiu ~i 0 iritatie frecventa a mucoasei intestinale pr'in administrarea rectala. Restrictiile de sodiu pot reduce riscul de bronhodisplazie pulmonara4.

Nutritf-apoate fi limitatii prin inabilitatea multor prematuri de a avea reflex eficient de supt ~i de inghitire sau de a tolera alimentatia enterala, astfel in cat sa fie necesar gavaju1 sau alimentatia parenterala. Se impune existenta unui personal cu experienta, pentru a se evita oboseala prematurului sau aspiratia. Alimentatia precoce la 4-8 ore de la na~tere scade riscul de hipoglicemie, hiperbilirubinemie ~i catabolismul excesiv. Prematurii cu greutate >2.250. g, care nu au dificultati respiratorii, se pot alimenta la sanl2 lnfectf-ile sunt frecvente dupii naf$terilepremature. Antibiotice cu spectru larg se administreaza cand suspiciunea de infectie este evidenta. Se folosesc antibiotice antistafilococice la nou-nascutii cu greutate foarte mica la na~tere, cand s-au facut manevre multiple, sau care necesita 0 perioada mai lunga de spitalizare, riscul de infectii nozocomiale fiind crescut. Pentru prevenirea infectiilor trebuie respectate urmatoarele reguli: sectie separata, cu spatii largi pentru fiecare pematur; personal separat; spalarea frecventa a mainilor (inainte ~i dupa manevrarea prematurului); posibilitati de izolare in cadrul sectiei; dezinfectie regu1atal2. Ca ingrijiri speciale ale nou-nascutilor prematuri amintim: Persistenta canalului arterial, de obicei, necesita tratament conservator: oxigenarea adecvata, restrictii de fluide ~i, posibil, intermitent, diuretice. In majoritatea cazurilor simptomatice poate fi necesara utilizarea unui antagonist de prostaglandine, cum ar fi indometacinul. De asemenea, poate fi necesara ligatura chirurgicala . Hiperbilirubinemia18 este inevitabila de cele mai multe ori la prematuri, dar ea poate fi, de obicei, bine controlata prin monitorizarea atenta a nivelului bilirubinei. Pentru icter este indicata fototerapia, iar in cazurile severe este necesara exanguinotransfuzia.

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL Studii initiale, pe nou-nascuti de 1.250-2.500 g de 28-36 de saptamani, au aratat ca nu ar exista o relatie intre afectarea neurologica ~i nive1ul bilirubinei peste 18-20 mg!dl. Studii post-mortem au aratat 0 impregnarea galbena a substantei cerebrale la autopsie sau au evidentiat anomalii ale dezvoltarii neurologice la nou-nascutii < 1.250 g, care au avut niveluri ale bilirubinei considerate sigure (10-20 mg!dl). Acestea se explica prin faptul ca, alaturi de bilirubina, actioneaza ~i alti factori: hemoragia intracraniana nediagnosticata, expunerea incorecta la unele droguri care dizloca bilirubina de pe albumina sau utilizarea unor solutii (benzil alcool), care ar alter a bariera hemato-cerebrala. In plus, prematurii par a avea un rise crescut pentru anoxie, hipercarbie ~i sepsis, care, de asemenea, deschid bariera hematocerebrala ~i permit incarcarea tesutului neuronal cu bilirubina. Deci, toxicitatea bilirubinei la nou-nascutii cu greutate foarte mica la na~tere poate sa nu fie in functie de nive1ul bilirubinei, ea depinzand foarte mult ~i de statusul clinic al prematurului. Pentru tratarea icterului la prematuri: 1. < 1.000 g: fototerapie in primele 24 ore; exanguinotransfuzie pentru valori ale bilirubinei de 10-12 mg!dl; 2. 1.000-1.500 g: fototerapie pentru 0 bilirubina de 7-9 mg!dl; exanguinotransfuzie pentru 0 bilirubina de 12-15 mg!dl; 3. 1.500-200 g: fototerapie pentru 0 bilirubina de 10-12 mg!dl; exanguinotransfuzie pentru 0 bilirubina de 15-18 mg!dl; 4. 2.000-2.500 g: fototerapie pentru 0 bilirubina de 13-15 mg! dl; exanguinotransfuzie pen tru 0
~1

441

respiratorii, malformatii congenitale majore ~i de prezenta depresiei perinatale, a infectiilor, hemoragiei intracraniene, displaziilor sanguine. Cei mai afectati sunt nou-nascutii care sunt ~i prematuri ~i dismaturi. Prematuritatea reprezinta cauza principala de deces neonatal: prematuri gr. I -5-10% mortalitate; prematuri gr. II - 10-40%; prematuri gr. Ill-IV 30-100%. Sunt cunoscute trei varfuri de mortalitate: Prime1e 24 h (eel mai mare), prin insuficienta respiratorie; Urmatoarele 24 h (mai redus), prin boli pulmonare ~i hemoragie ventriculara; Al treilea varf, mai mic ~i mai tardiv, prin

infectie12. Un prognostic pentru primele 2-18 ore de viata poate fi dat prin utilizarea unui scor (tabelul 7.3.2) bazat in principal pe simptomele clinice de instal are ~i progresie a insuficientei respiratorii, precum pC02) ~i pe microdozarile a scorului sanguine mai mare (pH, decat p02' 8,

valoare

sugereaza cand pH mai mica valoare a

ca decesul va surveni cu multa probabilitate este < 7,05. Cand valoarea scorului este de 6, nou-nascutul va supravietui. La 0 scorului 7, prognosticul este nesigur9

Criterii de

externarel,3,1l,14

bilirubina

de 18-20

mg!dl.

Complicatiile prematurita{ii12
Sindrorn de detresa respiratorie idiopatica (boala rnernbranelor hi aline ); Hemoragia intraventrieulara; Retinopatia prernaturitatii (fibroplazia retrolentala); Hiperbilirubinernia eu bilirubina indireeta; Anernia preeoee a prernaturului.

Initial, s-a considerat ca greutatea este eel mai important criteriu de externare. La inceput se vorbea de 2.500 g, mai tarziu de 2.250 g, iar mai nou, in majoritatea serviciilor, greutatea nu mai este considerata un element determinant de externare. Mult mai importanta decat greutatea specifica este considerata acum starea generala a nou-nascutului. In general, un nou-nascut care nu este dependent de oxigen, care poate fi alimentat la san, care poate tolera temperatura normaIa din incapere ~i care prezinta 0 cre~tere ponderala progresiva, fara apnee, este, din punct de vedere medical, pregiitit pentru externare. Este, de fie responsabili ace~ti nou-nascuti sunt stressati de zile de contact ing-in sunt asemenea, important ca parintii sa ~i sa se simta apropiati afectiv de (majoritatea parintilor cu prematuri luarea nou-nascutului acasa). Cateva cu nou-nascutul in sistemul roomindicate inainte de externare,

Prognostic

# supravie{uire

Sunt in functie de gradul prematuritatii (varsta gestationala ~i greutate la na~tere), de afectiunile

foarte

442

TRATAT DE OBSTETRlC4

Prognostic

~i supravietuirel4

Tabelul

7.3.2

Clar Absent 0 aer 2 lavezicular Absent >80 sau 1 cu Diminuat intercostal 60-80 60 perioada de Absenta Observabil pana pe supra La respirarea de O2 > Mijlociu Se aude Se aude stetoscopul far a stetoscop La respirarea de Abia perceptibil
40%

puternic

pentru ca ei sa inve!e regulile de alimenta!ie ~l ingrijire a acestor nou-nascu!i. Majoritatea nou-nascu!ilor cu greutate foarte mica la na~tere pot fi muta!i din incubator la 1.750-1.800 g, iar unii, care sunt mici pentru varsta gesta!ionala, dar cu aproximativ 36 de saptamani de gesta!ie, pot fi muta!i din incubator la greuta!i chiar mai mici. Sunt unele circumstan!e in care nu toate criteriile de externare sunt indeplinite, dar externarea este posibila. De exemplu, unii nou-nascu!i cu bronhodisplazie pulmonara, care sunt oxigenodependen!i, dar care au in rest 0 adaptare normala. Externarea cu administrare de oxigen acasa are multe beneficii (nu in ultimul rand reducerea costului ingrijirii medicale spitalice~ti). Un factor deosebit de important, de care depinde externarea prematurului, este reprezentat de existen!a, acasa, a unor condi!ii satisfacatoare socioeconomlce.

Probleme, acasa, dupa

externare1,3,1l,14

la nou-nascu!ii cu greutate foarte mica la na~tere, poate necesita oxigenoterapie acasa. Ace~ti nounascu!i au 0 susceptibilitate aparte la infec!ii cu virus sinci!ial respirator. Retinopatia prematurita!ii trebuie rezolvata inainte de externare, dar la nou-nascu!ii care necesita crioterapie sau terapie cu laser urmarirea trebui.e sa fie atenta dupa externare. Alte probleme oftalmologice, de exemplu strabismul, sunt frecvente la prematuri. Scaderea sensibiIita!ii auditive, care poate determina 0 intarziere in articulare ~i vorbire, trebuie urmarita la to!i nou-nascu!ii cu greuta!i sub 1.500 g. Sunt necesare suplimentari de fier ~i multivitamine. In ciuda acestor suplimentari, multi prematuri au 0 cre~tere intarziata in greutate, cu frecvente afec!iuni medicale ~i interven!ii chirurgicale, incidente mai frecvente decM la nou-nascu!ii normoponderali. In unele familii, na~terea unui prematur exagereaza conflictele interfamiliale inainte ~i dupa externarea nou-nascutului. De asemenea, poate aparea ~i sindromul copilului vulnerabil, cuparin!i care creeaza un mediu hiperprotectiv. Acest fenomen poate fi prevenit prin interven!ia medicului de familie.

Ingrijirea ~i urmarirea nou-nascutului la domiciliu se face de catre medicul de familie ~i sora. Este important de ~tiut ca nou-nascutul cu bronhodisplazie pulmonara, afeqiune foarte frecventa

lmunizarile

2,8,10,15,16

Hepatita B, poliomielita ~i vaccinurile HIB se administreaza in doze complete la nou-nascutul

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

443

prematur, considerat dupa varsta cronologica (varsta postnatala) ~i nu dupa cea postconceptionala. 1. Daca nou-nascutul este spitalizat la varsta cronologica corespunzatoare, vaccinurile hemophilus B ~i acelular DTP sunt administrate uzual (la 2-46 luni). Vaccinu1 pertusis este contraindicat la nounascutii cu posibile sau dovedite tulburari neurologice evo1utive; acqti copii trebuie sa primeasca DT pediatric ~i nu DT vaccin pentru adulti. Copiii cu stare neurologica stabila pot primi vaccin DTP acelular. 2. Vaccinul polio oral nu se administreaza. Se administreaza vaccin polio inactivat. 3. Prematurii expu~i la 0 mama ale carei teste sunt pozitive pentru AgB hepatic (adica mama este HbsAg pozitiva) trebuie sa primeasca globulin a hepatica B imuna in intervalul de 12 ore de la na~tere, cu doza de vaccin HBV corespunzatoare, administrata printr-o injectare separata, sau cat mai repede dupa primele 12 ore, dar pana la 0 luna de viata. Momentul optim pentru vaccinarea HBV la prematurii cu 0 greutate <2.000 g ~i mame HBsAg negative nu a fost determinat. Procentul de seroconversie la copiii cu greutate foarte mica la na~tere, la care vaccinarea a fost initiata rapid in post-partum, s-a raportat a fi mai scazut decat procentu1 la prematurii vaccinati mai tarziu sau la nou-nascutii la termen vaccinati imediat in postpartum. Totu~i, vaccinarea initiala la prematurii cu GN< 2.000g ~i mame HbsAg negative trebuie amanata pana la imediata apropiere a externarii, daca nounascutul cantare~te 2.000 g sau mai mult, sau pana la aproximativ 2 luni, dnd se administreaza celelalte vaCClllun. 4. Vaccinarile trebuie administrate cu cel putin 48 de ore inaintea externarii, astfel incat orice reaqie febrila sa apara in timpul spitalizarii. 3. Prematuritatea este 0 problema majora a neonatologiei, realizandu-se prin "promovarea starii de sanatate a femeii gravide". Aceasta inseamna diagnostic precoce de sarcina, urmarire regulaUi ~i riguroasa a sarcinii, clinic ~i prin metode exploratorii, depistarea ~i tratarea rapida a oricarui incident patologic ce ar putea surveni in evolutia sarcinii, cu declan~area prematura a na~terii, conditii igienice de viata, locuinta adecvata, conditii de munca, nutritie
buna6,lZ.

7.1. Asistenta si resuscitarea nounascutului in maternitate


Silvia Stoicescu

, ,

1. Asociatia Americana de Cardiologie & Academia Americana de Pediatrie: Manual de reanimare neonatalii (traducere in limba romana), 1990 2. Asroy A, Fanaroff MD, Richard JM, Fracp MB: Neonatal- Perinatal Medicine - Disease of the Fetus and Infant, 1992 3. Bloom RS: Delivery room resuscitation of the newborn, Neonatal - Perinatal Medicine Diseases of the Fetus and Infant, 1992 4. Goldsmith & Karotkin: Assisted ventilation of the neonate, 1996 5. Janet M, Rennie NR, Roberton C: Textbook of neonatology, 1999 6. Novak G: Ventilatory treatment ofneonates and infants, 1994 7. Richard A, Polin MD, William W, Fox MD: Fetal and Neonatal Physiology, 1992 8. Taeusch HW, Ballard RMD: Avery's diseases of the newborn, 1998 9. Thomas NH, Cooper RT, Leonrad E, Weisman MD: Neonatal respiratory diseases, 1998

7.2. Examenul somatic si functional al nou-nascutului

c.

Ilie

1. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Emergency drug doses for infant and children and naloxone use in neworn: clarification. Pediatrics, 1989 2. Amiel- Tison CL, Grenier A: Evaluation neruologique du nouveau-ne et du nourrisson. Masson, Paris, 1980 3, Asociatia Americana de Cardiologiel Academia Americana de Pediatrie: Manual de reanimare neonatalii (traducere in limba romana), 1990 4. Babnik J: Resuscitation and immediate care of the newborn. In Textbook of Perinatal Medi-

NASTEREA PATOLOGICA

St. , Chiovschi
Prezentatia pelviana (pelvina) este ace a varietate in care fatuI se prezinta la stramtoarea superioara cu polul sau caudal (pelvisul), care se va angaja ~i se va degaja primul. Diagnosticul de prezentatie pelviana se ia in considerare numai in ultimele doua luni de sarcina ~i, mai ales, in travaliu (pana la sfaqitul lunii a VIII -a ~i exceptional in cursul lunii a IX-a, culbuta fatului fiind posibilii)5,9,IO.

Definitie.

Incidenta. Prezentatia pelviana apare in medie intr-un procent de 3% (1/30 din na~terile premature ~i 1/60 din na~terile la termen)12,
Prezentatia pelviana poate fi completa sau decompleta (fig. 8.1.1, 8.1.2). In prezentatia pelviana completa (pelvipodalica) pelvisul se prezinta impreuna cu membrele inferioare in jurul sau, coapsele - flectate pe abdomen, gambele - flectate ~i incruci~ate pe coapse, picioarele flectate pe gambe. Prezentatia pelviana decompleta are membrele inferioare departate de pelvis. Ea are trei moduri: 1) Modul feselor, cel mai frecvent, membrele inferioare realizand un fel de atele pe fata ventrala a fatului (prezentatia pelvisului), coapsele fiind flectate pe bazin, gambele in extensie; 2) Modul genunchilor (foarte rar), coapsele fiind in extensie ~i gambele in flexie, fatuI se prezinta cu genunchii. Este un mod ce apare la fetii foarte mici, la cei mari putandu-se prezenta un singur

Fig. 8.1.1. Prezentatia

pelviana completa.

Clasificare.

genunchi; poate deriva in travaliu dintr-o prezentatie pel viana completa, prin proIabarea membrelor inferioare; 3) Modul picioarelor, membreleinferioare fiind complet extinse, fatuI se prezinta cu picioareIe (prezentatia podalica, varietate foarte rad), cu ambele, in cazul fetiIor foarte mici, uneori cu un picior, in cazul fetilor mari. La fel, poate deriva dintr-o pelviana compIeta. In ceea ce prive~te pozitiile in raport cu bazinul, punctuI de reper in prezentatia pelviana este creasta sacrata, prin analogie cu prezentatia craniana se descriu 0 pozitie stanga ~i una dreapta, cu varietatiIe obi~nuite: anterioara, transversa ~i posterioara. Orientarea pe diametrul oblic stang al stramtorii superioare fiind mai frecventa, ordinea frecventei

446

TRATAT DE OBSTETRIC4 repartizare prezentatie dupa luna a VII-a, cand la fatuI in

pelviana

centrul

de greutate

se situeaza

deasupra centmlui Pelvisul fetal fiind se acomodeaza mai largo Modificarile respectiv a uterului

de figura ~i impune culbuta. mai voluminos (dar reductibil), uterin, care este

mai bine fundului

in forma pelvisului ~i pelvisului

~i a craniului, sunt factori

matern,

etiologici ai prezentatiei pelviene. N a~terile premature dau un pro cent mai mare de prezentatii inca culbuta, pelviene pr in faptul ca nu este realizata care mai poate avea loc ~i in ultimele mai multe masculini, fete fapt

saptamani inainte de na~tere. De asemenea, se nasc relativ in prezentatie brahicefal


Fig. 8.1.2. Prezentatia pelviana decompleta.

pelviana,

deoarece decat fetii

ele au un craniu

mai frecvent

care favorizeaza Schematic,

prezentatia pelviana. factorii etiologici ai prezentatiei

pozitiilor ~i varietatilor va fi: SISA-SIDP-SIDASISP (ultimele doua fiind rare), orientarile SISTSIDT si SP-SS fiind tranzitorii in evolutia nasterii. , ,

pelviene suntS,?: a. Factori ce nu

permit culbuta:
stramtat, praevia de jenand (tumori) forma ale chiste uterine; cu acomodarea superioara; prin acela~i uterului: periute-

F actori materni
Bazin craniului Formatiuni efect; Modificari la stramtoarea

A vand in vedere posibilitatile de na~tere spontana, pentru majoritatea cazurilor, atat in pelviana completa, cat ~i in cea decompleta, ele sunt considerate eutocice. Procentul de morbiditate materna, morbiditate ~i mortalitate fetala fiind, insa, mult mai ridicate decM in prezentatiile craniene, ele sunt considerate la limit a distociei, impunand 0 supraveghere competenta permanenta ~i necesitand intr-un pro cent mai ridicat interventia medicala acti va. In conditiile normale ale dezvoltarii sarcinii, pana in luna a VII-a fatuI se afla in prezentatie pelviana (orientare provizorie), dupa care el are 0 tendinta naturala de a face culbuta, situandu-se in prezentatie craniana. Factorii impiedica o impun pelviana. Ca fetal este centrul de fetali, anexiali sau materni care culbuta sau nu realizeaza conditiile care sunt factori etiologici pentru prezentatia orice corp cufundat in lichid, ovoidul supus legilor echilibrului, care cer ca figura sa fie situat deasupra centrului de

malformatii congenitale, rine, fibroame, sinechii Modificari de tonus Utere hipoplazice, insuficienta. Placenta praevia,

uterin; dezvoltare

Etiologia prezentatiei pelviene.

Factori tiniind de anexele fetale


jenand acomodarea (pelvisul pe fat, sau fatului in prezentatie este mai compresibil); Oligoamniosul, craniana mulat

cu uteml

nepermitand culbuta; Cordonul ombilical scurt

primitiv

scurtat prin circulare, nepermitand

culbuta.

F actori fetali
Feti mari, care se acomodeaza mai u~or cu pelvisul compresibil; Malformatiile fetale cu modificarea raportului anencefalie, craniu/pel vis (hidrocefalie, meningomielocel etc.); reciproc

greutate. Aceasta cerinta este respectata de situatia ~i dezvoltarea fatului pana in Iunile VI-VII. Dezvoltarea rapida a fatului modifica aceasta

Gemelaritatea, fetii impunandu-~i pozitii fortate.

Capitolul8

- NA$TEREA PATOLOGICA

447

b. Factori ce acponeaza prin neimpunerea culbutei Factori materni Uter cu tonus scazut, relaxat, la mari multipare. Factori anexiali Hidramniosul (poliamniosul), destinde mult uterul. care

F actori fetali Prematuritatea, fetii mici care inca nu au realizat culbuta.

inelul stramtorii superioare este mai putin voluminoasa, mai conica, regulata ~i de consistenta relativ ferma. Daca nu este angajat, pelvisul decomplet poate fi balotat. Aceste caractere preteaza u~or la erori de diagnostic, un pelvis decomplet angajat putandu-se confunda la examenul extern cu craniul. Pe laturile uterului se gasesc, pe 0 parte, un plan uniform, convex, rezistent (spatele fetal), pe cealalta, 0 regiune depresibila, concava (hilul fetal), in dreptul careia se apreciaza parti fetale mici. In cazul pelvienei decomplete, se pot uneori aprecia membrele inferioare in atela de-a lungul trunchiului fetal. La palparea fundului uterin se simte in hipocondrul drept sau stang 0 formatiune cu caracterele capului fetal: dura, regulata, rotunjita, cu balotare (balotarea poate fi stanjenita in pelviana decompleta de prezenta picioarelor proptite sub barbie). Semnul care confirma ca este vorba de 0 prezentatie pelviana este constatarea unui ~ant intre spatele fetal ~i formatiunea care baloteaza in fundul uterului: ~antul gatului (semn ce apare ~i cand capul este sus, situ at sub falsele coaste). Auscultatia percepe BCF deasupra ombilicului. Caracteristica pentru prezentatia pelviana este direqia de propagare a BCF, care nu se aud in caz de deplasare a stetoscopului in sus (spre craniul fetal), dar se aud in caz de deplasare in jos a stetoscopului (din direqia focarelor de mare intensitate). Tu~eul vaginal nu da date conc1udente in timpul sarcinii. Prezentatia este de obicei sus situata, uneori se pot percepe, prin grosimea segmentului inferior, parti mici fetale, lipsa duritatii caracteristice a craniului la balotare. Examenul radiologic da date precise prin evidentierea scheletului fetal, dar nu este 0 metoda practica curenta, pe de-o parte, culbuta putandu-se realiza ulterior, pe de alta parte, pentru a evita iradierea chiar minima a tesuturilor fetale tinere, foarte radiosensibile. Examenul ecografic, lipsit de riscuri, ofera acelea~i posibilitati diagnostice.

Simptomatologie ~i diagnostic.
Difera in timpul sarcinii ~i in travaliu; in orice caz, diagnosticul de prezentatie pel viana intra in discutie abia in ultimele doua luni de sarcina ~i este categoric definitiv in travaliu.

in timpul sarcinii:
Anamneza releva eventuale antecedente personale de na~tere in prezentatie pelviana (prin factori materni analogi ~i permanenti). Primiparele, in special, pot acuza 0 jena in hipocondru - cel in care este situat craniul fetal ~i apasa organele invecinate. Localizarea in hipocondrul drept este mai dureroasa. Inspectia da date putine, in caz de perete abdominal slab ~i uter cu tonus scazut se poate observa craniul fetal in fundul uterin. La unele primipare uterul poate aparea cilindric, ajungand cu diametrul transversal sub limitele normale. Palparea da date precise: orientarea fatului este cu axul mare longitudinal. Palparea segmentului inferior ofera date diferite, in functie de aspectul de prezentatie pelviana completa sau decompleta, permitand ~i un diagnostic diferential: In cazul prezentatiei pel viene complete, excavatia este goala, deasupra stramtorii superioare se gase~te 0 formatiune voluminoasa, oarecum neregulata, de consistenta mai putin dura decat a craniului, adesea depresibila. Formatiunea nu are tendinta de angajare ~i este mobilizabila chiar la primipare pana la na~tere. Uneori, langa ea se pot aprecia parti mici fetale. In cazul prezentatiei pelviene decomplete (modul feselor fiind cea mai frecventa varietate), pelvisul poate fi angajat sau cel putin fixat. Formatiunea care ocupa

448

TRATAT DE OBSTETRIC4

in timpul travaliului:
Pe langa totalitatea datelor constatate in afara lui, obtinem date pretioase prin tu~eul vaginal, cu atat mai multe, cu cat colul este mai dilatat. Intrucat pelvisul se angajeaza mai greu, punga apelor va fi voluminoasa ~i sub tensiune (se va evita ruperea ei, pentru a impiedica 0 pro lab are de cordon). Dupa ruperea membranelor, explorarea este mult mai fructuoasa. In cazul prezentatiei pelviene complete, partea superioara a excavatiei este ocupata de 0 formatiune voluminoasa, rotunjita, moale, despartita in doua formatiuni boselate de un ~ant: ~antul interfesier. In mijlocul ~antului se gasqte 0 depresiune, in fundul careia se afla orificiul anal, de obicei inchis. La una din extremitatile ~antului se palpeaza 0 proeminenta osoasa triunghiulara: coccisul fetal, deasupra lui putandu-se simti 0 parte din suprafata sacrata ~i creasta ei, la cealalta extremitate aparand organele genitale ~i picioarele tatului (infiltratia bogata sero-sangvina face, totu~i, dificila ~i nesigura aprecierea sexului fetal in acest moment). In cazul prezentatiei pelviene decomplete se apreciaza pelvisul ca fiind mai profund angajat, iar membrele fetale nu se intalnesc. In cazul varietatilor, modul genunchilor sau al picioarelor, aceste pani fetale apar in orificiul uterin. Aparitia de meconiu, dupa angajarea pelvisului ~i ruperea membranelor, este un alt criteriu de diagnostic (eliminarea meconiului este pasiva, din cauza compresiunii abdomenului fetal, a presiunii intrauterine, ~i nu denota 0 suferinta fetala, cum este cazul in prezentatiile cefalice). Diagnosticul de pozitie ~i varietate are la baza stabilirea prin tu~eul vaginal a raportului intre creasta sacrata ~i punctele de reper ale bazinului, ~antul interfesier avand valoarea de corespondent al suturii longitudinale la prezentatiile craniene. Astfel, se vor putea aprecia pozitiile de spate la dreapta, spate la stanga ~i varietatile SISA, SlOP, SISP, SIDA. Focarul de auscultatie al BCF se gase~te in stanga ombilicului, in pozitiile stangi, ~i in dreapta lui, in cele drepte. Intr-o prezentatie pelviana SISA, BCF se vor auzi in stanga ombilicului, spatele fetal va fi la stanga, ~antul interfesier - orientat pe diametrul oblic stang al bazinului ~i coccisul fetal - in dreptul eminentei ilio-pectinee stangi.

Diagnosticul va preciza, in cazul prezentatiei pelviene: Faptul ca prezentatia este pelviana; Aspectul de prezentatie pelviana completa sau decompleta (~i modul ei); Pozitia spatelui fetal; Varietatea de pozitie in raport cu reperele bazinului matern.

Diagnostic diferential
Cu prezentatia craniana, in caz ca pelvisul da impresia la palpare a unui craniu angajat (pelvisul decomplet ~i craniul nu se pot aprecia, fiind ascunse sub falsele coaste). De asemenea, un craniu angajat, cu 0 bosa sero-sangvina voluminoasa, poate fi confundat cu un pelvis. Aprecierea ~antului gatului, tu~eul vaginal atent, in special cand colul uterin este dilatat, permit diagnosticul diferential. Cu prezentatia faciala, fata tumefiata, cu bosa sero-sangvina, put and fi confundata cu fesele fatului. Aprecierea nasului, arcadelor orbitale, a marginii alveolare, patrunzand cu degetul in gura, permit diferentierea. Cu prezentatia umerala cu prolabare de membru superior, care poate fi confundat cu un picior fetal. Se tine cont de: proeminenta calcaiului, degetele mai scurte la picior, degetul mare neopozabil. Un examen cu valvele poate permite clarificarea diagnosticului. Cu laterocidenp unui picior sau brat in prezentatiile cefalice, confuzia se evita prin aprecierea la tu~eu a craniului cu toate caracterele sale, alaturi de membrul laterocident (eventualitate foarte rara).

Evolutia na~terii in prezentatiile pelviene. Avand in vedere orientarea longitudinala a fatului ~i posibilitatile de na~tere spontana, in cazul prezentatiei pelviene, ea este considerata 0 prezentatie eutocica. 0 serie de particularitati ale acestei prezentatii imprima, insa, un caracter special na~terii, caracter care 0 situeaza uneori la limi ta sau chiar in randul distociilor nete. Intre aceste particularitati sunt de remarcat: 1. Prezentatia pelviana nu solicita suficient zona reflexogena cervico-segmentara, cauza din care travaliile sunt adesea trenante, cu dinamica

Capitofuf

8 - NA$TEREA PATOLOGIC4

449

Fig. 8.1.4. Na~terea capului in prezentatia

pelviana.

Fig. 8.1.3. Na~terea in prezentatie

pelviana.

deficitara, antrenand materna consecutiva.

0 suferinta

fetala,

epuizare

SISA,

Luand ca prototip vom asista la:

na~terea In pelviana completa

1. Acomodarea

2. Prezentatia

3.

pelviana se angajeaza tardiv, ruperea membranelor Inainte de angajarea ei favorizeaza prolabarea de cordon (5,7% fata de 0,5%, In prezentatia craniana). Prezentatia pelviana compresibila, cu diametre sub cele ale craniului (prin tasare), realizeaza 0 proasta pregatire a filierei moi pelvi-genitale, determinand dificultati la na~terea capului din urma, ocazie dnd apare frecvent suferinta fetala ~i traumatismul obstetrical mecanic ~i biochimic. Din aceste cauze trical-chirurgicale incidenta interventiilor este crescuta. obste-

~i angajarea pelvisului la stramtoarea superioara pe diametrul oblic stang (12,5 cm) cu diametrul sacro-pretibial (11-12,5 cm)

redus prin tasare ~i cu diametrul bitrohanterian pe diametrul oblic drept, de obicei In asinclitism, ~oldul posterior trednd primul;

2. Coborarea se face In aceea~i orientare,

fiind mai lenta In varietatea completa decM In varietatea decompleta, care dilata, Insa, mai putin partile moi, expunand la dificultati In degajarea umerilor ~i craniului, stramtoarea la rupturi Intinse. Acomodarea la inferioara prin rotatie se executa a ajuns pe plan~eul aduce creasta sacrata pelvila 0

4.

dupa ce perineal.

pelvisul Rotatia

Mecanismul prezentatia pelviana.


pe care le vor na~te (fig 8.1.3, Din

de

nastere

In

Cuprinde

mi~carile pasive

extremitate a diametrului transvers printr-o rotatie de 45, diametrul bitrohanterian, mai putin reduetibil, fiind adus In diametrul maxim anteroposterior

executa cele trei parti mari fetale, ce se succesiv: pelvisul, trunchiul ~i craniup2 8.104). cauza distantei care separa pelvisul de

3.

al stramtorii inferioare; Degajarea pelvisului urmeaza curbura

realizata

umeri ~i craniu, pelvisul va executa timpii na~terii separat de restul segmente]or (meeanism disociat), pe cand umerii ~i craniul se vor na~te printr-un mecanism asociat (in timp ce umerii se angajeaza la stramtoarea superioara, craniul se acomodeaza la stramtoare ~i a~a mai departe). Pelvisul, spre deosebire de craniu, se roteaza diferit In excavatie, din cauza ca diametrul sau cel mai putin reductibil este eel bitrohanterian.

Intre axa de angajare ~i cea de degajare printro mi~care de inflexiune laterala (foarte dificila In cazul pelvienei decomplete, din cauza atelei rigide, realizate de membrele inferioare In fata trunchiului), primul care apare la vulva fiind ~oldul anterior, apoi cel posterior. Odata pelvisul degajat, basculeaza din pozitia vertieala, din cauza greutatii sale, ~i ia 0 direqie obliea, dietata de angajarea In acest moment a umerilor la stramtoarea superioara, biacromial pe unul din diametrele cu un diametru oblice.

450

TRATAT DE OBSTETRIC-I

Umerii eoboara progresiv ~i se acomodeaza la stramtoarea inferioara printr-o mi~care de rotatie ce aduce diametrul biacromial in cel antero-posterior. Degajarea se face in mod normal, mai intai a umarului anterior, apoi a celui posterior, in acela~i timp eu bratele. Uneori bratele se deplaseaza in sus, degajandu-se mai dificil, dupa degajarea umerilor. Angajarea eraniului se realizeaza pe un diametru oblic (opus eelui de angajare a umerilor, urmand eoborarea ~i rotatia sa in diametrul anteroposterior), umerii degajati se roteaza cu 90, aducand spatele fetal inainte ~i in sus. Astfel, diametrele mari ale craniului sunt orientate in diametrul coeeisubpubian, occiputul vine sub simfiza, iar fata se plaseaza in scobitura sacroeoccigiana. Degajarea craniului se face cu flexiune, suboceiputul luand punct fix sub simfiza, la vulva aparand suceesiv barbia, gura, nasul, fruntea, apoi bregma ~i, la urma, occiputul. Unele anomalii ale mecanismului de na~tere sunt importante de cunoseut: Angajarea mai ales a pelvisului complet poate intarzia din cauza bazinului stramtat, a unui pel vis inclinat sau orientat in diametrul anteroposterior. Coborarea peIvisului decomplet poate fi dificila prin jenarea inflexiunii laterale de dtre atela realizata de membrele inferioare in pel viana decompleta. Acest fapt poate duce chiar la oprirea progresiunii na~terii, in cazul rotatiei in sacro-pubiana sau sacro-sacrata, cand inflexiunea laterala este imposibila. Degajarea pelvisului decomplet poate fi jenata de aceIa~i factor (atela). La angajarea ~i coborarea umerilor, pot surveni dificultati prin ridicarea bratelor, care se interpun intre craniu ~i peretii excavatiei. Ele sunt exceptionale in na~terea spontana, cand eontraqia uterina le mentine flectate langa toraee, insa frecvente in cazul manevrelor intempestive de extraqie, eu tractiuni intre contractiile uterine. Deflectarea craniului produce dificultati in angajarea ~i coborarea lui. Defectele de rotatie a craniului pot ingreuna degajarea lui, cand ea se face in diametre oblice sau in OS. Prolabarea unui membru inferior in peIviana completa creeaza dificultati cand acesta este posterior, iar cel anterior se acro~eaza de simfiza,

caz in care este necesara 0 rota tie de 180, pentru a aduce coapsa anterioara posterior.

Fenomenele plnstice. Deformatiile craniului sunt, spre deosebire de prezentatia craniana, foarte rare. In cazul na~terilor laborioase el poate fi turtit lateral, in cazul inelinatiilor laterale turtirea lui de umar realizand 0 asimetrie faciala ~i, uneori, chiar 0 paralizie faciala de tip periferie, un torticolis congenital pasager. Membrele inferioare ale copiilor nascuti in pelviana decompleta se men tin un timp in V, fleetate de-a lungul trunehiului. Bosele sero-sanguine sunt freevente la nivelul pelvisului, uneori pe dlcai ~i plante (pelviana completa). Cuprinderea uretrei in acest proces poate da o retentie temporara de urina. Accidente, complicatii, prognostic
Travaliul mai lent, hipotonia mai frecventa duc la surmenaj matern, suferinta fetala. b. Ruperea prematura a membranelor cu pelvis neangajat favorizeaza in procent mai ridicat procidenta de cordon (care insa nu este a~a de periculoasa ca in prezentatia eraniana, compresiunea prin pelvisul mai moale fiind mai blanda). c. Lipsa de pregatire a filierei pelvi-genitale de catre pelvis (compresibil) duce uneori la rupturi intinse, la degajarea brusca a umerilor ~i a capului, ocazionand hemoragii ~i infeqii. d. Retraqia inelului Bandl pe gatul fatului retine craniul ~i determina suferinta fetala grava. e. Retractia uterului, in urma capului care coboara, poate determina dezlipirea placentei (1 %) ~i moartea prin asfixie a fatului inca nedegajat. f. Comprimarea cordonului ombilical de catre eraniul fetal la nivelul stramtorii superioare poate genera anoxia fetala (in cazul comprimarii numai a venei - anemia). g. Excitatia tegumentelor fetale dupa degajarea pel visul ui (prin raceala, contactul cu mainile obstetricianului) poate determina reflexe de respiratie intrauterina cu aspiratie abundenta de lichid, mucozitati. Uneori aceasta excitatie poate determina chiar stari sincopale. a.

Capitolul 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4

451

Compresiunea brusca a craniului poate duce la stari de comotie cerebral a ~i bulbara cu accidente sincopale, asfixie alba sau hemoragii cerebrale. 1. Interventiile intempestive ~i rau executate pot determina prin traumatism mecanic: fracturi la nivelul membrelor, claviculei, mandibulei, coloanei vertebrale, luxatii, decolari epifizare, leziuni de parti moi, paralizii de plex brahial, leziuni viscerale ~i hemoragii cerebrale. Astfel, in na~terea in prezentatie pelviana prognosticul este mai rezervat pentru mama ~i mai defavorabil pentru fat. Clasic, in aceste na~teri, mortalitatea materna era apreciata la 2%-3%, iar cea fetala la 10%-15%. Dirijarea ~tiintifica a na~terii in prezentatie pelviana ~i utilizarea cezarienei in cazurile indicate au ameliorat mult acest prognostic in momentul de fata.

h.

mai greu, din cauza deficientei de tonus a mu~chiului uterin ~i a musculaturii abdominale (fig 8.1.5).

Asistenta la na~tere In prezentatia pelviana. Prezentatia pelviana este considerata


eutocica ~i, in consecinta, se impune adaptarea conduitei folosite la na~terile eutocice, cu evitarea oricarei interventii inainte sau in cursul travaliului, cu excePtia indicatiilor precise. Unii recomanda ca na~terea sa evolueze complet spontan (Vermelin), altii 0 asista (dupa Bracht, Tovianov, Tissen etc.), iar Wright6,13 recomanda cezariana sistematica. A. in timpul sarcinii ~i mai ales in cursul ultimei luni este important sa se caute cauzele care au determinat aceasta anomalie de prezentatie ~i, in special, sa se precizeze existenta unor distocii evidente ~i severe de bazin, tumorile ~i placenta praevia, cazuri in care ~ansele de rezolvare pe cale natural a a na~terii sunt limitate. Examenul clinic ~i radiologic al bazinului, aprecierea volumului fetal sunt criterii dupa care se poate aprecia indicatia de transformare a prezentatiei pelviene in craniana prin versiune externa. Versiunea externa, recomandata clasic, de~i a parut la un moment dat inutila ~i chiar periculoasa (manevrele putand determina decolarea placentei), a fost reconsiderata, aratand ca in cazurile indicate ea reu~e~te intr-un pro cent ridicat ~i reduce mult mortalitatea perinatala. Versiunea externa este indicata la primipare, cu prezentatie pelviana, la multipare ea mentinandu-se

Fig, 8,1.5. Prezenta\ia pelviana. Versiunea externa in prezenta\ie cefalicii.

452

TRATAT DE OBSTETRICI

B. in caz de travaliu declansat, ,


se va tine ,

seama de 0 serie de indicatii: Examen atent, diagnostic corect cu aprecierea posibilitatilor de na~tere pe eai naturale; Respectarea membranelor pana la dilatatie aproape completa; Corectarea distociilor dinamice, prevenirea ~i corectarea suferintei fetale; In timpul expulziei, evitarea manevrelor intempestive de a extrage cat mai repede fatuI, avand in vedere ea: a. pelvisul, chiar complet, este un segment mai mic decat trunchiul ~i capul. El trebuie lasat sa dilate cat mai muIt paqile moi, pentru a pregati trecerea partilor mari fetale (Tovianov recomanda chiar retinerea pelvisului la vulva cu mana ~i ~ervet pentru a favoriza dilatarea partilor moi); b. orice atingere a pielii fatului determina reflexe de inspiratie care due la aspiratia de lichid amniotic, mucozitati ~i obstruqie bronho-al veolara; c. tractiunile pe fat, cand orificiul uterin e incomplet dilatat, pot duce la incarcerarea capului prin retraqia inelului Bandl pe gat, accident foarte gray ~i greu de remediat; d. traqiunile pe fat in intervalul dintre contraqii, cand uterul este relaxat, striea atitudinea fatului, permit ridicarea bratelor in lungul craniului, ingreunand angajarea acestuia.

Asistarea expulziei dupa procedeele Bracht, Tovianov, care se incadreaza mecanismului expulziei fiziologice, cu executarea unei infiltratii cu xilina I %, hialuronidaza a perineului, perineotomie (sau epiziotomie), in caz de perineu rigid, la primipare; infiltrarea cu xilina a planului ridieatorilor anali pentru a evita contractura acestora, injectarea unui antispastic intravenos in momentul degajarii craniului, pentru a evita retractia inelului Bandl pe gat. Tissen recomanda injectarea de ocitocic, pentru a favoriza angajarea ~i degajarea capului. Se va urmari pe cat este posibil expulzia in timpul unei singure contraqii uterine a intregului fat, ajutand manual inflexiunea fatului cuprins intr-un ~ervet caldut, evitand orice tractiune, realizand 0

ansa de cordon, tragand incet de capatul placentar, pentru a evita dezinsertia lui in timpul degajarii umerilor ~i craniului. Se va ajuta prin inflexiuni laterale degajarea umerilor ~i, prin ridicarea fatului, degajarea craniului. Bracht degajeaza umerii cu diametrul biacromial in diametrul transvers, Tovianov - in eel antero-posterior. Numai in caz de dificultati in degajarea umerilor se va interveni prin metoda de degajare Muller, care imita na~terea normala, cu degajarea intai a umarului anterior (spre deosebire de metoda clasica, ce degaja intai umarul posterior). FatuI este prins cu mainile de ambele coapse ~i ~olduri (cu policele de coapse) ~i tras in jos pana ce umarul anterior apare sub simfiza. In acela~i timp, se roteaza fatuI 90. Degajarea bratului se face cu blandete, prinzandu-l in lungul sau intre degetele operatorului ca pe 0 atela ~i apasand pe plica cotului, pentru a realiza flexia lui (presiunea pe diafiza creeaza pericolul de fracturi). Dupa degajarea umarului anterior, ridicarea in sus a fatului permite degajarea celui posterior, fiind necesar uneori de ajutat cu mana introdusa in vagin, ca pentru degajarea umarului ~i a bratului anterior (antebratul ~terge fata copilului). In caz ca aceasta manevra nu reu~e~te, nu se forteaza, ci se abandoneaza ~i se trece la metoda clasiea, degajand intai bratul posterior (concavitatea sacrului permite mai u~or introducerea mainii), apoi se degaja bratul anterior sau se transforma ~i acesta prin rotatia fatului in brat posterior. In caz de dificultati in extragerea capului din urma, se va interveni prin manevra Mauriceau (fig. 8.1.6) sau Veit-Smellie. Dupa degajarea umerilor, fatuI este a~ezat calare pe antebratul operatorului, care introduce in vagin ~i apoi in gura copilului doua degete pe fata dorsala a limbii, apasand ~i accentuand flexia. Cealalta mana, in furea pe omoplatii copilului, trage in jos, favorizand ~i rotatia in OP pana ce 1/3 din occipital apare sub simfiza. Apoi, prin traqiune cu ambele maini se ridiea incet fatuI, degajand barbia, gura, nasul, fruntea, bregma, rasturnand fatuI cu spatele pe abdomenul mamei. Acest procedeu nu intampina dificultati cand craniul este angajat. Cand craniul nu este angajat, iar bazinul e viciat, el devine anevoios. In aceste cazuri, se recurge de necesitate la impingerea transabdominala de eatre un ajutor a craniului fetal, eautand a i se accentua flexia sau a-I deflecta, pentru a-I angaja (manevra Champetier des Ribes,

Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4

453

Fig. 8.1.8. Nasterea In prezentalia pelviana. Manevra Mauriceau inversata.

considerata ucigatoare pentru fat prin riscul de hemoragii, traumatism) sau se recurge la traqiuni oscilante de jos in sus, to ate fiind manevre de necesitate, cand, dupa degajarea umerilor, operatorul este surprins de 0 disproportie cefalo-pelviana. Se mai poate recurge la simfizotomie Zarate (mai traumatizanta pentru mama). In cazul unui craniu retinut in excavatie, se poate incerca 0 aplicare de forceps pe capul din urma (dificila de realizat) (fig. 8.1.7). In caz de oprire a craniului in excavatie prin rotatie in OS, se va incerca 0 manevra Mauriceau inversata, cu na~terea fatului "spate pe spate" sau "burta pe burta" (fig. 8.1.8). In cazul retinerii craniului de inelul cervical rigid ~i incomplet dilatat, se va seqiona buza

anterioara a colului pe 0 distanta de 1-2 cm sub proteqia introducerii indexului in uter. Retinerea craniului de catre rezistenta chingii perineale se rezolva profilactic ~i curativ prin perineotomie sau epiziotomie. In cazul unei dispropoqii cefa\o-pelviene severe, necunoscuta dinainte, singura solutie este baziotripsia sau cranioclazia.

Extracfia fatului pelviana. Extraqia manuala

in prezenta{ia

Fig. 8.1.7. Na~terea In prezentalia pelvianiL Aplicarea forcepsului pe capul din urmi!.

a fatului in prezentatie pelviana (marea extraqie) este 0 manevra practicata pentru terminarea artificiala a na~terii pe cai naturale, in cazul prezentatiilor pelviene situate deasupra stramtorii superioare sau in excavatie. Caracterul deosebit de traumatizant pentru fat al acestei manevre face ca indicatiile ei sa fie restranse la cazurile care cer 0 terminare rapida a na~terii, cand anumite conditii sunt realizate. Mica extraqie pelviana realizeaza, de necesitate, terminarea urgenta a na~terii in prezentatii pelviene decomplete profund angajate (fig. 8.1.9). Cezariana va rezol va, in cazul prezentatiei pel viene, situatiile cu distocii evidente, placenta praevia, disproportii evidente intre fat ~i bazinul matern, ca ~i cele cu indicatii complexe ca: primiparitatea in varsta, pelviana decompleta, rupere prematura de membrane (mai ales, la prematuri). Cezariana a ameliorat mult prognosticul matern ~i, mai ales, pe eel fetal, in cazul prezentatiei pelviene.

454

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 8.1.9. Na~terea in prezentatia Mica extraqie.

pelviana.

Prezentatiile cefalice deflectate J/:I. Surcel


Survin cu 0 frecventa in medie de 1/500, pentru prezentatia faciala, ~i de 1/400, pentru prezentatia frontala. Se asociaza frecvent cu malformatii fetale, hidramnios, copii mici, placenta praevia. Reprezinta "momente" ale unei mi~cari largi, de la flectarea accentuata a craniului (prezentatia craniana) la deflectarea completa (prezentatia faciala). In timpul travaliului se produc mutatii ale prezentatiei. Na~terea pe cale vaginaHi este posibila, pentru ca 70% din prezentatiile faciale se nasc, iar 80% din prezentatiile frontale se transforma in faciala sau craniana, dar cezariana este singura alternativa a unei na~teri distocice, ce se asociaza cu 0 prezentatie deflectata. Renuntarea la manoperele de transformare intr-

Caracteristici generale.

o prezentatie mai favorabila, ca ~i posibilitatile moderne de monitorizare intra-partum a tatului au scazut riscurile materne ~i mortalitatea perinatala. Atitudinea normal a a craniului fetal la na~tere este cea de flexie, cu barbia aplicata pe torace, pentru ca sa se prezinte la stramtoarea superioara cu diametrul cel mai mic, suboccipito-bregmatic, de 9,5 cm. Prin deflectare diametrul antero-posterior al craniului se mare~te pana la cel mai mare, occipitomentonier, de 13,5 cm, pentru ca prin hiperextensie sa se mic~oreze la 9,5 cm, diametrul submentobregmatic (fig. 8.1.10). Singura posibilitate de na~tere pe cale naturala in prezentatia faciala este in varietatea mentopubiana, datorita inaltimii simfizei pubiene ~i lungimii gatului fetal. In celelalte variante de prezentatie, mecanismul de na~tere este blocat ~i na~terea' imposibila pe cale naturala. In aceasta mi~care, craniul neflectat se prezinta la stramtoarea superioara a bazinului in doua tipuri de prezentatie cefalica deflectata: Prezentatia faciala, rand craniul este in deflexie maxima, cu ceafa pe spate; partea prezentata este fata, iar diametrul de angajare este cel mai mic, submentobregmatic; Prezentatia frontala, cu craniul in atitudine intermediara ~i deflectare partiala, avand partea conducatoare fruntea ~i diametrul de prezentare cel mai mare, occipitomentonier. In obstetrica moderna, prezentatia bregmatica a autorilor clasici este considerata un moment temporar al deflectarii in cursul travaliului; ea se poate transforma intr-o prezentatie craniana flectata sau se

Fig. 8.1.10. Modificarea

diametrelor

partii prezentate, prin deflectare: A. Prezentatie craniana flectata; B. Prezentatie bregmatica; C. Prezentatie frontala; D. Prezentatie faciala.

Capitolul8

- NA$TEREA PATOLOGIC4 deflectata definitiv, de din cazuri este vorba de pnmlpare. B azinul lejer stramtat poate fi incnmlllat Impiedicarea convertirii unei prezentatii frontale

455

continua Intr-o prezentatie tip facial sau frontal.

in In

Deflectari mai mici sunt posibile ~i In varietatile de prezentatii posterioare ~i transverse ale prezentatiei craniene, dar ele se corecteaza prin flectare In timpul progresiunii ~i rotatiei prezentatiei.

Epidemiologie.

Frecventa:

este

apreciata

variat, In funqie de criteriile aplicate ~i de tipul de prezentatie deflectata. Astfel, prezentatia faciala este de na~teri, raportata cu 0 frecventa de 1/380-1/800 cu 0 medie de 1/500 de na~teri 4.11.16.Pentru fetii peste 2.500 g, Benedetti ~i colab.l raporteaza 0 incidenta de 111.250 de na~teri. in ce prive~te prezentatia frontala, frecventa ei este apreciata Intre 1/468-1/3.534 din na~teri, cu o medie de 1/1.400 de na~teri4. Cauzele deflectarii raman neclare. 0 serie de factori materni ~i fetali sau anexiali au fost gasiti frecvent asociati cu prezentatiile deflect ate (tabelul 8.1.1), fiind incriminati In vicierea mecanismului de flectare a craniului, fie prin impiedicarea acomodarii pelviene a prezentatiei (In bazinul moderat stramtat), fie prin presiunea uterina exercitata oblic asupra filtului, a~a cum se intampla In abdomenul balant al multiparelor, fie prin configuratia craniului de tip brahicefal al fetilor mari sau prea mici9.lI,l6. Semnificatia acestor factori a fost interpretata diferit, de la a fi implicati In 90% din prezentatiile deflectate6, pana a nu li se acorda nici 0 importanta4. Fetii anencefali frecvent asociati cu prezentatia faciala ar trebui, dupa Cruikshank4, exclu~i dintre cauzele deflectarii, pentru ca mecanismul ~i cursul na~terii, conduita In expulzie ~i evolutia perinatala este cu totul alta fata de fetii normali. Asocierea cu prezentatia faciala ar avea numai 0 importanta de diagnostic prezumtiv pentru 0 anomalie fetala, care trebuie recunoscuta cat mai devreme. cauza Multiparitatea a prezentatiilor este greu deflectate, de sustinut ca ~i pentru ca la 34%

faciala sau craniana, In schimb asocierea cu prezentatia faciala este discutabila, pentru ca la un numar de 215 cazuri de bazin distocic, demonstrat radiologic, White20 nu gase~te nici un caz de prezentatie faciala. Cat prive~te prematuritatea, este greu de a fi considerata 0 cauza a prezentatiilor deflectate, atata timp cat incidenta de 11 % este aceea~i ca ~i in prezentatiile craniene flectate. Aceea~i situatie se Intalne~te ~i In relatia circularelor de cordon in jurul gatului cu prezentatia faciala, deoarece frecventa de 10% se gase~te ~i la fetii cu craniul normal flectat. in prezenta incertitudinilor ce privesc rolul factorilor care aqioneaza in travaliu, originea prezentatiilor deflectate ~i, In mod particular, a celei faciale, se interpreteaza4 printr-o cauza intrinseca a tonusului mu~chilor fetala, data de 0 predominenta extensori ai gatului. in acest fel, hiperextensia craniului apare ca primitiva, fiind prezenta Inainte de debutul na~terii, ~i nu numai la 0 prezentatie cefalica, dar ~i la prezentatiile transverse ~i pelviene. Cruikshank4 citeaza 3 studii radiologice efectuate Inainte de travaliu, care gasesc la 1762 de paciente 7 prezentatii faciale, ceea ce reprezinta 0 incidenta de 1/251 de cazuri, fiind de 2 ori mai mare de cat frecventa prezentatiilor faciale raportate. Predominanta multiparitatii sus tine aceasta teorie, deoarece cre~terea tonusului mu~chilor extensori ai gatului nu poate aqiona decM asupra unui craniu mobil la sfaqit de sarcina, .a~a cum se intalnqte la multipare, spre deosebire de primipare.

Faetori asoeiati in prezentatiile

defleetate

Tabelul

8.1.1

M alformatii fetale

10% 11-13% 12% 15% 10-40% 60%

a~tere

Diagnostic. Diagnosticul prezentatiilor deflectate se face, de o!:licei, In timpul travaliului, fjind de cele mai multe ori 0 surpriza a examenului intern, vaginal, efectuc. in perioada a 2-a a na~terii. Totu~i, un examen obstetrical extern poate suspecta o prezentatie deflectatiL La palparea Leopold, la stramtoarea superioara rotunda, voluminoasa, cu se constata 0 formatiune caracteristicile occiputului, care, spre deosebire de prezentatia craniana, se gasqte de aceea~i parte cu spatele fetal, de care este separat printr-un ~ant adanc. De partea opusa se poate palpa mentonul, sub forma unei proeminente "In potcoava" (semnul Budin).

456

TRATAT DE OBSTETRICA

La asculta~ie, planul ventral al fihului fiind ioarte aproape de planul abdominal, bataile cordului fetal se percep foarte accentuat, uneori chiar
palpatoric16

Tu~eul vaginal la inceput de travaliu pune in eyiden~a 0 lipsa de acomodare a craniului la bazin, prin prezen~a unei pungi amniotice voluminoase, care se rupe precoce. Dupa ruperea membranelor ~i la 0 dilatare avansata se identifica insa elementele fetei: gura - ca un orificiu rotund, marginit de crestele gingivale, marginile orbitelor, cu globi oculari rotunzi, bomba~i ~i reniten~i, piramida nazala cu cele doua narine ~i proeminen~a barbiei. La 0 prezenta~ie frontala, se simte sutura longitudinala frontala mai scurta, marea fontanela ~i radacina nasului. Formarea unei bose sero-sangvine ce tumefiaza fata face dificila diferen~ierea de 0 prezenta~ie pelviana. In acest caz, gura se recunoa~te de orificiul anal prin faptul ca face un triunghi cu proeminen~ele oaselor malare, iar anusul se gase~te la acela~i nivel cu spinele sciatice. In plus, se palpeaza arcadele
orbitare11

Fig. 8.1.1 1. Prezentaiia facialii in pozi\ie stanga, varianta anterioara (MISA).

Datorita apari!iei modificarilor plastice de la nivelul gurii (buzelor), in primele zile de via~a se pot inUilni dificulta~i in actul suptului, motiv pentru care nou-nascu~ii necesita 0 supraveghere mai aparte din partea neonatologului, in sensul aportului alimentar. Diagnosticul de pozi!ie se stabile~te in funqie de deschiderea narinelor, care indica direqia mentonului, ce poate fi, in unele cazuri, palpat (fig. 8.1.11, 8.1.12, 8.1.13, 8.1.14). Dintre examinarile parac1inice, in evaluarea anomaliilor de prezenta!ie, ultrasonografia este singura care aduce elemente utile13 Ea poate evidentia un fat malformat, poate identifica natura prezenta!iei ~i, prin orientarea planului orbital, apreciaza gradul de deflectare fa!a de coloana vertebrala. In practica, insa, mai pu~in de 1 din 20 de prezentatii faciale sunt recunoscute prin palpare abdominala, 0 jumatate din cazuri sunt descoperite in timpul na~terii ~i cealalta jumatate raman nediagnosticate pana in expulzie18. In momentul diagnosticului de prezenta~ie faciala, 59% sunt in varietate mento-anterioara (MA), 15% sunt in mento-transversa (MT) ~i 26% in mento-posterioara (MP)4.

Fig. 8.1.12. Prezenta\ie faciaJa in pozi\ie stanga, varianta posterioara (MISP).

Capitolul 8 - NAS,TEREA PATOLOGICA

457

Fig. 8.1.13. Prezenta\ie faciaBi in pozi\ie dreaptii, variantii posterioarii (MIDP).

Fig. 8.1.14. Prezenta\ie facialii in pozi\ie dreaptii, variantii anterioarii (MIDA).

Nafjterea in prezentatie faciala


Caracteristicile generale ale na~terll In prezentatie faciaHi sunt prezentate in tabelul 8.1.2. Mecanismul na~terii difedi in variantele anterioare ~i posterioare.

a. Na~terea
anterioara
Angajarea

in

prezentatia

faciaHi

mentomaxima a

se face prin deflectarea


Caracteristicile

craniului fetal (occiputul atinge spatele fetal) ~i prin orientarea in unul din diametrele oblice ale stramtorii superioare. Coborarea se realizeaza cu punctul cel mai decliv, mentonul, prin accentuarea deflectarii ~i rotatia interna pe 1/8 de cerc, plasand mentonul sub simfiza; prin aceasta rotatie anterioara se realizeaza corespondenta dimensional a intre lungimea gatului
facialii Tabelul 8.1.2

generale ale na~terii in prezenta\ie

Partea in diametrul

prezentata:

mentonul Mentonul Regiunea submento-cervicala fa\a cap dolicocefal (fig. 8.1.15) planul fe\ei cu diametrul submento-bregmatic pe fa\a (fig. 8.1.16)

B osa sero-sanguina:

458

TRATAT DE OBSTETRICA

~.-/-.
(
Fig. 8.1.16. Bosa sero-sanguina faciala. Fig. 8.1.15. Deformarea capului iu prezentalie dolicocefal. facialil; cap a felei, in prezentalia

\/

)
spontana sunt lipsa unei deflectari complete ~i a rotatiei anterioare a mentonului. In tratatele clasiceI6 (ambele se descrie posibilitatea na~terii in mento-sacrata pentru feti mici, prin convertirea spontana in prezentatie craniana (mecanismul Dubois). Pentru feti peste 2.500 g se raporteazaI 0 rata a na~terii spontane pe cale vaginala de 88% in varietatile anterioare, 45% in varietatile mento-transverse ~i 27% in cele mento-posterioare.

~i iniHtimea

peretelui

anterior

al excavatiei

de 4-5 cm).
rand; Degajarea se efectueaza cu mentonul, in primul se ia ca sprijin regiunea submento-occipitala restul fetei, fruntea

~i apoi se degajeaza prin flectare ~i occiputul (fig. 8.1.17).

b.

Na~terea in posterioadi

prezentatia

faciaUi

mento-

Angajarea are loc ca ~i in varietatile anterioare. Coborarea este limitata din cauza disproportiei dimensionale intre lungimea gatului (4-5 cm) ~i cea a inaltimii peretelui posterior al excavatiei (12-15 cm). De aceea, este obligatorie rotatia mare de 3/8 de cere a mentonului spre anterior, proces trenant, dificil ~i cu suferinta fetala. In lipsa rotatiei anterioare, na~terea spontana este imposibila. Degajarea se realizeaza in mento-pubian, ca in varietatile anterioare. Principalele anomalii care blocheaza na~terea

Na$terea in prezentatie frontalii


In tratatele c1asice, prezentatia frontala este descrisa ca ~i varietate frontala a prezentatiei faciale (madame Lachapelle). Intr-adevar, majoritatea prezentatiilor frontale (65-75%) se convertesc spontan, in timpul travaliului, in prezentatie faciala sau craniana.

dupa

Persistenta prezentatiei frontale s-ar datora, un studiu radiologic efectuat de Borrel ~i Fernstrom2, deschiderii gurii fatului in timpul na~terii, ceea ce ar impiedica flectarea sau deflectarea completa

Fig. 8.1.17. Degajarea craniului in prezentalie mento-anterioara (MA): A. Se degajeaza mentonuI; B. Continuarea degajarii craniului prin flectare.

Capitolul8 a craniului.

- NA$TEREA PATOLOGICA

459 poate lasa un travaliu, pentru ca este posibila transformarea prezentaUei frontale in faciala, na~terea fiind posibila pe cale vaginala, in special la multipare. In absenta disproportiei feto-pelviene, na~terea pe cale vaginal a este posibila pentru 70-80% din prezentatiile faciale ~i pentru 75% din prezentatiile frontale, care se transforma spontan in prezentatie faciala sau craniana. De aceea, ramane valabil principiul lui Posher ~i Buch: "cand 0 prezentatie faciala progreseaza, lasa na~terea sa decurga singura". Manevrele obstetricale de convertire a unei prezentatii deflectate in craniana (tehnica Tarnier Schatz ~i tehnica Buisky-Pinard) sau de promovare a rotatiei interne a mentonului (tehnica Demelin) nu sunt recomandate de obstetrica moderna, din cauza ratei crescute de morbiditate materna ~i mortalitate fetala pe care le genereaza. Prin aceste manevre se raporteaza deces fetal pana la 60% din cazurP. ~i totu~i, atunci cand cezariana nu este posibila (din considerente religioase), conversia manuala a unei varietati mento-posterioare in occipitoanterioara ramane singura alternativa pentru na~terelO. Extraqia cu forcepsul se accepta numai in prezentatie faciala mento-anterioara, la stramtoarea inferioara, pentru a grabi na~terea. Forcepsul rotator, in prezentatiile deflectate, este considerat de Martius nenatural ~i inutil. Evolutia na~terii este grevata de 0 serie de complicatii care pun in pericol viata ~i sanatatea mamei. Intr-un studiu recent efectuat in Slovenia pe 0 perioada de 9 ani (1987-1995), Novak-Anatolil2 arata ca na~terea in prezentatie deflectata s-a asociat cu prolabare de cordon de 5 ori mai frecvent decat
frontalii occipito-frontal Tabelul la 14-15 8.1.3

Caracteristicile prezentatie frontala

generale sunt prezentate

ale

na~terii

in 8.1.3.

in tabelul frontala mare al

Na~terea in prezentatia adaptarea diametrului cel mai

reclama craniului

(mento-occipital de 13,5 cm) la diametrele mai mici ale bazinului. De aceea, cu toata configuratia craniului, na~terea nu este posibila dedit la copii mici ~i in bazine mari. In principiu, trebuie considerat ca na~terea in prezentatia frontala adevarata nu este posibila pe cai naturale. In tratate1e clasice se mai descria a~a-zisa prezentatie bregmatica, care, de fapt, este 0 prezentatie intermediara, ce se modifica in mecanismul de na~tere in sensul celor doua variante: catre cele deflectate sau catre varietatea flectata. Angajarea este lenta in diametrul bazinului (in medie 13 cm) ~i cu configuratii a craniului periculoase. Coborarea este penibila, dificila, interna, transvers al pretul unei prin rotatie initial, nasul

care plaseaza fata sub simfiza. Degajarea se efectueaza in doi timpi: apare fruntea, maxilarul superior,

prin flectare,

~i, luand sprijin pe frunte, se continua cu degajarea fontanelelor ~i a boltei craniene pana la occiput, apoi, prin deflectare, se na~te restul fetei, gura ~i mentonul.

Conduita la nastere.
prezentatiile deflectate consideratii. In absenta suferintei are fetale,

Atitudinea in vedere

fata

de

eateva se

sub observatie,

Caracteristicile Partea prezentata: craniului prin


. 8.1.18). (fig. ~i cm turtirea

generale ale na~terii in prezenta\ia

miqorarea

Nasul Fruntea Maxilo-parietal Fruntea (deflectare incompleta) pe frunte "in triunghi", cu alungirea diametrului diametrului sincipito-facial

ului: are:

460

TRATAT DE OBSTETRIC4 se Impune un examen ultrasonografic, excluderea unui fat malformat. Atitudinea recomandabila intr-o deflectata urmare~te cateva principii: 1. Un diagnostic cat mai pentru prezentatie precoce de

Fig. 8.1.18. Configuralia

capului in prezentalia

frontala.

la na~terea in craniana, ruptura uterina mai frecvent in prezentatia faciala ~i de in cea frontala, necesitatile de transfuzii mai frecvent, iar infeqiile post-partum mai des12.

de 17 30 de - de 3 de 4-5

on ori ori ori

prezentatie ~i pozine, cu exc1uderea unei malformatii fetale; 2. Observatia dinamica a evolutiei travaliului, intr-o proba de travaliu judicios condusa (lntre 6-8 ore), cu utilizarea precauta a ocitocicelor ~i urmarirea mecanismului na~terii; 3. In conditiile monitorizarii cardiotocografice a starii fatului, interventia in timp util a unei na~teri distocice, folosind metoda care comporta cele mai mici riscuri pentru mama ~i fat. Sectiunea cezariana reprezinta modalitatea de na~tere in 69% din prezentatiile frontale ~i 44% in cele faciale, cu 0 medie de 50%, fiind rezervata: na~terilor distocice prin bazin stramtat, in prezenta unor fep mari, a suferintei fetale, sau a lipsei de progresiune a travaliului prin anomalii in mecanismul na~terii. Aplicatia de forceps este indicata numai in prezentatia faciala coborata in mento-pubiana, iar manevrele de conversie, intr-o prezentatie mai favorabila, pentru conditii ram an ca 0 alternativa exceptionale. 4. 0 problema importanta este legata de nou-nascutul in prezentatie faciala. Datorita bosei sero-sangvine la nivelul fetei se produc edeme pe langa deformari ale fetei cu edeme marc ate ale buzelor care impiedica alaptarea, de unde necesitatea ca nou-nascutul sa fie alimentat artificial pana la disparitia bosei.

FatuI in timpul travaliului este supus unui risc de suferinta de 10 ori mai mare17 dedit intr-o prezentatie craniana, prin compresiunea de cordon intre cap ~i bazin sau prin circulare, tensiunea realizata in vase ~i nervi prin hiperextensia craniului, deformarile accentuate ale oaselor craniului. Astfel, mortalitatea perinatal a se citeaza la 5,8% in prezentatia faciala ~i 1,6% in prezentatia frontala, comparativ cu 0,7% in prezentapa cranianal2. Majoritatea autorilor1.12.1s sunt de acord ca, in prezentatiile deflectate, monitorizarea ritmului cardiac fetal este operanta numai prin cardiotocografie externa, depistarea acidozei din sangele scalpului fetal fiind rareori posibila. In aceste conditii, totu~i, evidentierea unor deceleratii variabile in repetitie sau deceleratii tardive, precum ~i lipsa unor acceleratii ale ritmului cardiac fetal la stimularea fetei, identifica 0 suferinta fetala incipienta ~i evita 0 asfixie intra-partum. Benedetti1 ~i colab. (1980) comunica prezenta unor trasee anormale ale ritmului cardiac fetal la 58% din cele 29 na~teri in prezentatie faciala peste 2.500 g. Doar 14% nu au avut trasee In aceste conditii, na~terea s-a terminat prin cezariana in 50% din cazuri ~i a fost singur deces fetal intra-partum. Calitatea fatului este un alt factor nant pentru conduita deoarece anencefalia De aceea, cu feti nesigure. seqiune doar un determi-

Prezentatia bregmatica
Capul fetal este fixat la nivelul stramtorii superioare in deflexiune u~oara (1/3); fontanela mare este punctul decliv aflat in centrul excavatiei. Reperul prezentatiei este fruntea. Deseori este confundata cu prezentatia craniana occipito-sacrata sau cu prezentatia frontala. Frecventa sa este variabila, in medie 1%. Este recunoscuta de unii ca prezentatie, iar altii neaga existenta sa. Caracteristicile generale ale na~terii in prezentatia bregmatic a sunt prezentate in tabelul
8.104.

intr-o prezentatie deflectata, este foarte frecvent asociata.


0 prezentatie

Simptome
inspeqia nu of era

# diagnostic.
informatii

Palparea

~i

cand se depisteaza

faciala,

importante.

Tu~eul

Capitolul 8 - NASTEREA PATOLOGICA


Caracteristici generale ale na~terii in prezentatia bregmatica Tabelul 8. I .4

461

eraniului: Configuralia puterniea a Bosa sero-sangvina: Punetul eel mai in decliv: Planul de angajare: Zone de sprijin degajare: Punetul de reper:

Partea prezentata: fontanelei anterio ara) mari

"in turn". fruntea Fontanela mare oeeipitofrontal glabe1a (eel mai freevent bregma (defleetare u~oara) pe regiunea bregmatica, infronto fata

vaginal identifica prezentatia in cursul travaliului, dupa ruperea membranelor. In centrul excavatiei se palpeaza marea fontanela cu cele patru unghiuri ale sale. Mica fontanela nu poate fi palpata, diferentiinduse de prezentatia craniana in occipito-pubiana. La dilatape completa se poate palpa fruntea, arcadele orbitare ~i radacina nasului; nasul in totalitate nu se poate palpa. Radiografia efectuata in cursul travaliului permite punerea diagnosticului de prezentatie bregmatica.

simfiza rara. pubiana, punct frontale, ~i se

pubiana, Degajarea:

situatia glabela

inversa ia punct pivotand

fiind

destul

de

fix sub astfel

simfiza oasele

capul se flecteaza, vulvei parietale degaja fata

in jurul acestui subocciputul posterioare rar se Foarte

fix. La nivelul

se degaja Ulterior vulvare

~i occiputul. comisurii din OP. prin

ia punct fix la nivelul realizeaza degajarea

deflectare.

Diagnostic

diferenfial.

Deoarece

in

Evolufia
maticil distocica. indicatie dificultatile disponibile corecte. este de Evolu!ia

trava/iului.
0

Prezentatia prezentatie avand

bregpoten!ial

anumite situatii prezentatia bregmatica este tranzitorie, marea fontanela nu se afla tot timpul in centrul excavatiei, astfel inca.t se mai poate palpa ~i mica fontanela. In aceste situatii se impune diferentierea de 0 prezentatie craniana occipito-pubiana, care se va flecta. Daca este vorba de prezentatia craniana in varietatea de pozitie occipito-sacrata, mica fontanela se va palpa posterior, mecanismul de degajare este similar ~i po ate induce confuzii. Diagnosticul diferential se mai poate face ~i cu prezentatia frontala, la care, pe Ifinga marea fontanela, se palpeaza nasul ~i maxilarul superior.

considerata na~terii operatie

este spontana

~i nu este in vedere

cezariana;

de diagnostic ~i faptul ca statisticile sunt rare, s-ar putea sa nu avem date perioadei de dilatare este mai lunga,

Durata

comparativ cu prezenta!ia craniana. Se intalnesc mai frecvent leziunile perineale, deoarece acesta este mai puternic solicitat. Urmarirea travaliului este aceea~i ca la prezenta!iile craniene. Uneori se impune 0 corectare medicamentoasa a travaliului, cu perfuzie ocitocica, datorita lente a travaliului. Se considera special cea peridurala. Integritatea mult timp posibil, membranelor cu excePtia se va pastra suferintei Uneori cat mai sau fi fetale poate unei utila evolutii mai analgezia, in

Mecanismul
superioara este ocupata

na!jterii.
in centrul

Stramtoarea ei de fontanela este eel orienteaza occiputul se va afla sunt lente. spre

mare. Diametrul de angajare al prezentatiei occipito- frontal, de 11,5-12 cm, care se pe unul din diametrele oblice, astfel incat ~i fruntea va ocupa 0 pozitie posterioara anterior. Angajarea, coborarea ~i degajarea Rotatia in micul bazin va orienta

a opririi secundare a dilatatiei. Expulzia este prelungita. necesara


0 extraqie

instrumentala,

precedata

de 0 fetal se fix sub

fruntea

epiziotomie profilactica. Coborarea capului va face astfel, incat glabela sa ia punct

462 simfiza, astfel ca dupa extragerea lingurilor de forceps capul se va degaja, fara sa necesite 0 foqa de tractiune. Nu este necesara rotatia capului cu ajutorul forcepsului.

TRATAT DE OBSTETRIC4

Prognostic

obstetrical.

Cu

toate

ca

travaliul este prelungit ~i poate aparea suferinta fetala, totu~i prognosticul fetal este bun . Operatia cezariana se indica In caz de e~ec In dirijarea travaIiului. Procentajul cezarienelor este comparabil cu cel din prezentatia craniana occipitoiliaca dreapta posterioara (pentru feti cu greutate normala). La na~tere, deformarea craniului este caracteristica - "In turn", deformarea fiind minima na~terea decurge mai rapid. In concluzie, aceasta prezentatie mai putin 0 recunoscuta, este relativ eutocica, necesitand urmarire atenta ~i cu rabdare a travaliului. Anomaliile In cursul expulziei sunt mai frecvente dedt In prezentatiile craniene. daca

...A" .

~"'~\

\,
,

"-

I
J '(

~I
I,

'(, 'j
Fig. 8.1.19. Orientare transversa (dorso-anterioara).

septat etc.), tumori uterine sau anexiale, modificari de bazin (In special modificari ale stramtorii superioare) ; Fetali: sarcina multipla, malformatii ~i tumori fetale;

J\~ezarea transversa

Anexiali:
scurtat

St. , Chiovschi
Definitie.

placenta praevia, cordonul prin circulare, oligoamniosul.

scmt

sau

Se

defineste ,

ca

orientare

sau

Factori care nu impun orientarea fiziologidi longitudinaHi Materni: multiparitatea (hipotonia uterina ~i abdominala);

a~ezare transversa (fig. 8.1.19) situatia In care axul longitudinal al ovoidului fetal este situat perpendicular pe axul longitudinal uterin7. In aceasta situatie, aria stramtorii superioare nu este ocupata de 0 prezentatie, pelvisul ~i craniul fetal fiind a~ezate In flancuri sau In fosele iliace. Termenul utilizat uneori de prezentatie transversa este impropriu, situatia necorespunzand notiunii de prezentatie: parte mare fetala ce se angajeaza prima3.

F etali: prematuritatea ~i hipotrofia fetala; Anexiali: excesul de lichid (hidramniosul).


Corectitudinea diagnos-

Diagnosticul pozitiv.

Incidenta. Orientarea transversa este putin frecvental5 Incidenta ei este apreciata In sarcina unica a fi la 322-420 de na~teri (dupa Crinkshaus ~i White). In sarcina multipla incidenta ei cre~te pana la 10% (Arias)5. Etiologie.
sunt factori pot Impaqi care
In1,4:

In etiologia din punct

orientarii

transverse didactic se

de vedere

Factori care nu permit orientarea fiziologidi longitudinaBi Ma tern i: malformatii uterine (utere cordiforme,

ticului de orient are transversa se bazeaza pe coroborarea datelor obtinute din anamneza, examen clinic obstetrical ~i explorari paraclinice. Aceste date sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de orientare transversa ~i a varietatii de pozitie, indiferent de momentul examinarii (ante- sau intra-partum). Punctul de reper In nomenclatura franceza este acromionul, iar ~coala anglo-saxona folosqte pozitia craniului ~i a spatelui fetal. In ~coala franceza8, dupa raportul pe care 11 stabile~te acromionul drept ~i sUing cu jumatatea dreapta sau stanga a ariei stramtorii superioare, se definesc ca varietati de pozitie: Acromio-iliaca dreapta a umarului stang - AID a US; Acromio-iliaca dreapta - AID a UD; a umarului drept

Capitolul8

- NA$TEREA PATOLOGICA Acromio-iliaca - AIS a US; Acromio-iliaca - AIS a UD. stanga stanga a umarului a umarului stang drept

463

varietatea de pozitie Dupa ~coala anglo-saxona1o, se stabilqte in functie de pozitia craniului fetal in flancul stang sau drept ~i de a~ezarea spatelui fetal anterior sau posterior: Pozitia cefalo-iliaca anterioara; Pozitia eefalo-iliaca posterioara; Pozitia cefalo-iliaca anterioara; dreapta dreapta stanga dorsodorsodorso-

importante, dar variabile. in functie de momentul examinarii ante- sau intra-partum. Ante-partum: Excavatia libera fara prezentatie; Col inehis, segment inferior gros, neformat. Intra-partum: Membrane intacte Dilatatie mica; Punga amniotic a piriforma, bomband puternic; fatuI greu accesibil. Membrane rupte Se tu~eaza elementele earaeteristiee: umarul cu acromionul, grilajul costal, axila, omoplatul; In transversa neglijata, se palpeaza mana prolaband prin orificiul cervical in vagin. Examinari paraclinice. Examinarea echografica bidimensionala (modul B) pune in evidenta cu u~urinta pozitia coloanei vertebrale, a capului ~i a pelvisului. Dificultati de diagnostic pot aparea in situatia sarcinilor multiple. Radiografia pelviabdominala evidentiaza cu precizie a~ezarea fetala in uter.

Pozitia cefalo-iliaca stanga dorsoposterioara. Dintre toate aceste varietati de pozitie, cele mai frecvente sunt cele aeromio-iliaee dreptel5 (cefaloiliaca dreapta). A~ezarile transverse cu spatele fetal orientat inferior sau superior sunt foarte rare (fatuI "delfin") . Anamneza aduce putine elemente semnificative pentru diagnostic, dar poate seoate in evident a factorii etiologiei materni: multiparitate, malformatii uterine, tumori de bazin. arata 0 marire de volum a abdomenului in sens transversal ~i nu cranioeaudal (axul mare uterin este eel transversal ~i nu eel longitudinal) . Palparea efectuata dupa tehnica Leopold, deceleaza urmatoarele elemente: Fundul uterin este eobodt, el situanduse intr-o sarcina la termen putin deasupra ombilieului; Segmentul inferior este gol, neocupat de nici 0 parte fetala, mainile ce palpeaza zona se intalnesc; La palparea fundului uterin nu se eonstata niei un pol fetal; In flancuri se gasese eei doi poli, eraniul ~i pelvisul, cu earacteristicile lor palpatorii. Cei doi poli sunt uniti printrun plan neted - spate1e fetal, element u~or de depistat in varietatile dorsoanterioare.

Inspectia

Diagnosticul

diferenfial.

Diagnosticul

diferential intra in discutie doar in situatia cand nu putem apela la 0 explorare echografica sau radiologica, aeeste explorari pun, de obicei, un diagnostic de eertitudine. Din punct de vedere clinic, ar intra in diseutie diagnosticul diferential cu urmatoarele doua prezentatiiJ: Prezentatia pelviana eompleta, cand poate fi eonfundat piciorul eu mana (elementele de diferentiere sunt: lipsa opozabilitatii degetului mare, unghiul drept faeut de gamba eu planta, degetele mici scurte ~i egale tara); ale pieiorului, eu seobitura proeidenta plande

Prezentatia cefalica membru superior.

Mecanismul

de na$tere.

Na~terea pe eale

Ascultatia deceleaza prezenta BCF cu sediul variabil, de obieei latero- sau subombilical, de partea polului eefalie. Examenul vaginal furnizeaza elemente foarte

naturala a unui fat normal la termen este imposibila2 Pentru fetii foarte miei (avortoni), sau cei moqi ~i macerati, exista posibilitatea de na~tere pe cale natural a prin urmatoarele mecanisme: A. In conduplicatio corpore se realizeaza

464

TRATAT DE OBSTETRICA

ConduiHi.

Se

poate

discuta

conduita

in

cursul sareinii ~i in travaliu. A. In sarcina, pana la declan~area travaliului, este necesar un diagnostic precoce prin examinare repetata, deoarece orient area transversa se incadreaza in categoria apreeiaza efeetuarea sarcinii cu risc crescut. Unele servicii indicapa de versiune externa2. Pentru versiunii externe este necesara 0 examinare localizarea capului ~i spatelui cardiotoeografica ~i relaxarea intramuscular de in ~i

eehografica (pentru fetal), 0 inregistrare

mu~chiului uterin prin administrarea a unei fiole de Salbutamol.

Internarea gravidei se va face inainte declan~area travaliului, in apropierea termenului. B. La debutul travaliului conduita este adaptata funqie anume: de anumite partieularitati ale cazului

Operatie eezariana segmento-transversala Un fat normal la termen;

pentru:

Fig. 8.1.20. Na~terea din orientare spontana.

transversa

prin evolutie

indoirea

fatului

la

nivelul

trunchiului

B.

(craniul se lipe~te de fata ventrala a abdomenului fetal) ~i expulzia lui in aceasta situatie; Versiunea spontana presupune transformarea unei orientari transverse in prezentatie pelviana sau craniana, prin contraqii uterine (situatie rara ~i valabila doar in a~ezarea oblica la multipare); Evolutia spontana (mai mult teoretica) cuprinde cinci timpi (fig. 8.1.20): angajarea umarului (prin miqorarea ~i turtirea trunchi ul ui); coborarea umarului (craniul ramane deasupra superioare) ; rotatia cu coborarea simfiza; stramtorii umarului sub

0 sarcina gemelara eu al do ilea fat in a~ezare transversa, la 0 gravida primipara; FatuI mort, cand nu sunt conditii de embriotomie. Operatie cezariana segmento-corporeala pentru: Membrane rupte cu retraqia uterului pe fat, pentru a u~ura extraqia fatului; FatuI mort in transversa neglijata; Asocierea unei placente jos inserate. Versiunea intern a cu mare extraqie pentru: Al doilea fat din gemelara a~ezat transversal, la o multipara, dupa na~terea naturala a primului fat; Pentru mari multipare, la dilatatie completa ~i membrane intacte, cu bazin clinic normal, fat de dimensiuni normale, uter relaxat.

C.

Evolutie,

complicatii,

prognostic.

Pe parcursul derularii travaliului la 0 sarcina in care fatuI se gase~te in a~ezare transversa ~i nu se intervine de urgenta, evolutia se poate complica, aparand sindromul de "transversa neglijata" (fig. 8 .1.21). El presupune declan~area travaliului, ruperea membranelor sub influenta contraqiilor uterine, retraqia uterului pe continut ~i tendinta de angajare cu inclavarea umarului ~i a membrului superior in stramtoarea superioara. Aceasta inclavare a umarului cu prolabarea membrului superior determina contraqii uterine violente in fata unui obstacol de netreeut, producand tetanizarea uterului, formarea ~i ascensiunea

degajarea prin desfa~urare (aparand axila, toracele, abdomenul etc.), degajarea craniului la urma, ca in prezentatia pelviana.

Capitolul8

- NA$TEREA PATOLOGIC4

465 este bun, datorita practicarii operatlel cezariene cu evitarea comp]ica!iilor legate de "transversa neglijata". Prognosticul fetal ramane totu~i rezervat, el depinzand de modul de rezo] vare a na~terii, fiind grevat in plus de indicele mare de prematuritate.

Disproportii feto-pelviene

Gh. Costachescu
Distocia fatului prin exces de volum total al

Definifie.
fatului la na~tere

Este

situa!ia

in

care

greutatea

depa~e~te

4.000 g.

Etiologie:
Fig. 8.1.21. Orient are "transversa neglijata".

inelului Bandl, realizand sindromul de preruptura uterina. Acest sindrom este mortal pentru fat, anuland circulatia utero-placentara, ~i periculos pentru mama, daca interventia operatorie nu se efectueaza la timp, ducand la ruptura uterina. Travaliulin cazul unui fat in a~ezare transversa poate sa conduca la 0 serie de complicatii materne ~i fetale, imediate sau tardive, cum ar fi: ruptura prematura de membrane, infeqia amniotica, prematuritatea, prolabarea de cordon, ruptura uterina, traumatismul fetal, moartea fetala in utero.

Ereditatea: ambii parin!i sunt macrosomi sau numai mama are 0 asemenea constitu!ie; Multiparitatea: greutatea la na~tere a produsului de concep!ie cre~te proponional cu numarul na~terilor; Sexul: macrosomia este mai frecventa la fetii de sex masculin; Sarcina prelungita; Diabetul zaharat matern; Obezitatea materna.

Aspectul

general.

fatui

este

mare,

Complicatii imediate:
Prolabarea de cordon

(3-22%);

"Transversa neglijata"; Ruptura prematura de membrane (10-15%), ce cre~te riscul infeqios ~i altereaza prognosticul fetal (impune operatia cezariana ~i interzice orice tentativa de versiune externa); Prematuritatea; Traumatisme de parti moi (ex: ruptura complicatie majora aparuta in travaliu, sau provocata prin versiune interna); Traumatism fetal. uterina, spontan

mentinandu-~i propor!ionalitatea; extremitatea cefalica este, in general, mai pu!in modificata, cele mai crescute fiind diametrele trunchiului. ~i anexele fetale sunt mai mari: placenta poate cantari 800-1.000 g, cordonul este gros ~i friabil in momentul ligaturarii, lichidul amniotic este in exces. Prin palparea polului inferior al uterului se constata ca prezenta!ia este sus situata ~i de dimensiuni mai mari; examenul ecografic confirma excesul de volum fetal.

Diagnosticul
hidrocefalia; polihidramniosul; sarcina gemelara.

diferenfial

se face

cu:

Complicatii tardive:
Infeqii puerperale; Sechele neurologice sau neuropsihice fetale (alungiri de plex brahial, retardare mintala etc.). Prognostic. Prognosticul matern, in general,

Prognosticul
rezervat: prezenta!ia angajarea se face

de evolufie a na!jterii
ramane mobila cu dificultate,

este

mai mult timp, iar coborarea

466 evolueaza lent, de cele mai producandu-se in occipito-sacrata; este, de asemenea, dificila. multe ori rotatia na~terea umerilor este rezervat: sunt mai frecvente;

TRATAT DE OBSTETRICA

Prognosticul matern
Lezunile canalului moale

"

/ ".-

Ruptura uterina este mai frecventa; Corioamniotita survine mai frecvent; Necesitatea obstetricala rezolvarii na~terii printr-o interventie creste riscul infectios si hemora2:ic. est'e, d'e aseme;ea,

Prognosticul fetal
rezervat:

Traumatismul fetal este mai frecvent: hemoragia cerebrala, moartea fatului, fracturile de humerus ~i clavicula, paraliziile de pIe x brahial; FatuI poate muri ~i din cauza bolii materne care a determinat excesul de volum fetal: diabetul, izoimunizarea in sistemul Rh, luesul.
Fig. 8.1.22. Circumferinla craniana la un hidrocefal.

Conduita curativii
lnducerea na~terii premature la femeile diabetice, la multiparele cu feti mari in antecedente; Se indica operatia cezariana de la inceput, in urmatoarele cazuri: primipare in varsta; multipare cu feti traumatizati sau morti intra-partum in antecedente; prezentatie pelviana; femei diabetice, la care sarcina a evoluat

in cantitati variabile pana la 1.500 ml (valori maxi me de 10 1); extremitatea cefalica are 0 circumferinta de 55-80 cm, diametrul biparietal este intre 12-15 cm (fig. 8.1.22).

Clasificare:
hidrocefalie intern a acumulare de LCR in ventriculii cerebrali; hidrocefalie externa - in care creierul la un mugure

este redus sunt

Morfologie.

de substanta cerebrala. Oasele cutiei craniene

pana la termen. La restul cazurilor se face proba de travaliu s-a angajat, de 2-4 ore; in cazul in care prezentatia se asista na~terea pe cale naturala, avand grija sa se scurteze perioada a II-a prin anestezia plan~eului pel vi-perineal ~i perineotomie profilactica; in cazul in care prezentatia se oprqte la nivelul stramtorii mijlocii, se prefera operatia cezariana (segmentocorporeala longitudinal a, cu extragerea fatului in pelviana). Daca prezentatia a ajuns la nivelul stramtorii inferioare, se aplica forcepsul. Daca fatuI este mort, se face embriotomie. Dupa expulzia fatului ~i a anexelor sale se va efectua sistematic controlul uterin, inainte de aparitia anemiei acute grave.

departate, au marginile crenelate, sunt subtiri, suturile sunt largi, iar fontanelele enorme, fata pare mica, iar trunchiul pare, de asemenea, mic. Se pot constata ~i alte malformatii (spina bifida). Asocierea cu polihidramniosul este frecventa. Diagnosticul hidrocefaliile mari. este u~or de facut Abdomenul este mu It marit in ca

volum; daca fatuI este in prezentatie craniana, capul fetal depa~e~te simfiza pubiana ~i nu exista nici 0 tendinta de acomodare. Cel mai adesea fatuI este orientat in prezentatie pelviana, constatandu-se 0 dezvoltare exagerata a fundului uterin. Examenul ecografic da cele mai concludente informatii, evidentiind dezvoltarea exagerata a extremitatii cefalice. Radiografia poate fi facuta daca exista probe ca fatuI nu este viabil. Prognosticul de na~tere este rezervat. N a~terea poate avea loc pe cale naturala in formele mici ~i moderate; mecanismul de na~tere include modelarea 0 oarecare extremitatii cefalice, care prezinta maleabilitate; de multe ori capul nu se angajeaza ~i prelungirea na~terii duce, in ultima instanta, la

Distocia prin exces de volum localizat al fatului


A. Hidrocefalia
Definitie: acumularea
de lichid cefalorahidian

Capitolul8

- NAS,TEREA PATOLOGIC4

467

ruptura uterina. In prezentatia pelviana na~terea se oprqte, de obicei, la cap ~i, daca nu se face craniotomie, ruptura de col uterin prelungita la segmentul inferior se produce destul de frecvent. Traqiunile exagerate exercitate la nivelul umerilor pot duce la fractura coloanei cervicale fetale ~i chiar la deta~area trunchiului de cap. Prognosticul matern este rezervat, ruptura uterina care urmeaza neprecizarii diagnosticului survenind frecvent. Compresiunile prelungite asupra canalului genital pot determina fistule vezicovaginale. Dinamica uterina insuficienta, produsa de distensia mare a uterului, este cauza de hemoragii in perioada a III-a a na~terii ~i in lauzia imediata. Prognosticul fetal este ~i mai rezervat; fatui poate muri in timpul na~terii; daca avem probe suficiente de neviabilitate, craniotomia este singura metoda inteleapta de rezolvare a cazului. Conduita curativa. Se indica: - operatia cezariana, daca sunt suficiente argumente ca fatuI este viabil (hidrocefalie moderata, absenta altor malformatii); - embriotomie, daca fatuI este mort sau neviabil.

S-au imbunatatit conditiile de viala; Alimentatia echilibrata este accesibila mai multor categorii sociale; Igiena ~i asistenta medical a a copilului s-au realizat in cele mai multe tari; S-a diminuat numarul cazurilor de rahitism (datorita (datorita profilaxiei active), de poliomielita vaccinarilor), de tuberculoza osoasa tuberculozei, in general) (datorita imbunatatirii

(datorita tratamentului ~i de osteomalacie condi tiilor de viata).

Clasificare:
1. Din punct de vedere morfologic: A. Bazine simetrice: a) Bazinul dimensiunile in general stramtorii stramtat; superioare toate sunt

miqorate propoqional (rahitism, acondroplazie). b) Bazinul in general stramtat ~i turtit anteroposterior (rahitism). c) Bazinul turtit antero-posterior; numai diametrul antero-posterior este miqorat. d) Bazinul turtit transversal; numai diametrul transversal miqorat. e) B azinul al stramtorii superioare toate este

B. Alte excese de volum fetallocalizate


1. La nivelul gatului: chistele congenitale sau gu~a sunt cauze de prezentatii deflectate (cauze de distocie); La nivelul toracelui: hidrotoraxul, tumorile; La nivelul abdomenului: ascita, tumorile ficatului

canaliculat;

dimensiunile

2. 3.

~i rinichiului, tumori ale peretelui; 4. Malformatiile: mon~trii dubli. Conduit a curativa. Daca sunt argumente de neviabilitate ~i sunt indeplinite conditiile, este indicata embriotomia; daca apare iminenta de ruptura uterina, se indica cezariana abdominaIa.

stramtorii superioare sunt miqorate, iar sacrul este drept. f) Bazinul in palnie; dimensiunile stramtorii superioare sunt marite, iar cele ale stramtorii inferioare sunt miqorate bolile coloanei vertebrale). g) Bazinul in forma (se intalne~te sau trefla in (se

de inima

intalne~te in osteomalacie). B. Bazine asimetrice: situana in care unul din diametrele oblice ale stramtorii superioare este mic~orat, datorita unei patologii unilaterale a canalului dur ~i a membrelor inferioare sau a coloanei vertebrale.

Anomalii ale canalului osos si moale

Gh. Costachescu
Anomalii ale canalului os os Definifie:
prezinta modificari canalul os os este patologic, care daca a)

n.

Din punct de vedere dimensional: in general, la dimensiunile celor

se raporteaza, trei stramtori,

morfologice

vor constitui se intalne~te

care au dimensiuni mai reduse fala de normal. Bazinul stramtat limita: in care dimensiunile util sunt intre 9 ~i 10,5 cm. stramtat gradul I: in care dimensiunile util sunt intre 9 ~i 7 cm.

un obstacol in desfa~urarea na~terii. Frecventa este cifrata la 2%; mai rar, deoarece:

diametrului b) Bazinul diametrului

468

TRATAT DE OBSTETRICA stramtat gradul Il: in care dimensiunile util sunt sub 7 cm.

c) Bazinul diametrului

Ill. Clasificarea etiologica: este cea mai completa, deoarece pe langa faptul ca reda forma ~i dimensiunile bazinului, explica ~i modul de producere a bazinului patologic. Deformarile bazinului depind de modul de aqiune a fiecarei boli in parte, de timpul ~i locul de aqiune a acesteia: Cu cat boala apare mai devreme in viala individului, cu at at bazinul va fi mai deformat; Cu cat afeqiunea este localizata mai
Fig. 8.1.23. Bazinul Nagele.

aproape de bazin, cu atat ii influenleaza mai mult conformalia ~i dimensiunile; Natura leziunii influenleaza diferit patologia canalului dur; Terapia ortopedica sau chirurgicala are, de asemenea, influenla asupra dezvoltarii unui bazin.

Etiologie.

Canalul

dur

patologic osos;

este

c) Osteomalacia: este mai rar intalnita in Europa, fiind mai frecventa la femeile musulmane, cu na~teri la intervale apropiate. Determina inmuierea oaselor bazinului, care ia forma unei trefle, datorita presiunii coloanei vertebrale ~i contrapresiunii celor 2 oase femurale.

influentat de urmatoarele 1. Boli care intereseaza 2. Boli care intereseaza 3. 4.

boli: intregul sistem numai bazinul;

Boli care intereseaza nului:


a)

oasele bazi-

Boli ale coloanei vertebrale; Boli ale membrelor inferioare.

Boli congenitale: Atrofia unei aripioare sacrate, datorita unei osteoartrite, va determina un bazin oblic ovalar, un bazin in general atrofiat sau bazinul N aegele (fig. 8.1.23). Atrofia ambelor aripioare sacrate cu sinostoza sacro-iliaca bilaterala va da un bazin atrofic

Boli care intereseaza intregul sistem osos: osoasa, in a) Rahitismul: provoaca 0 demineralizare general, cu inmuierea ~i, deci, deformarea lor. Forma ~i dimensiunile bazinului rahitic vor depinde de modul in care a stat fetita (culcata sau in pozilie ~ezand) sau daca a mers; in general, bazinul este mai mic, prezinta oase mai subliri, toate diametrele sunt mai reduse, iar deformarile intereseaza stramtoarea superioara sau excavatia. Promontoriul este impins inainte, cu reducerea in special a diametrului antero-posterior al stramtorii superioare. Daca fetita a mers, bazinul va imbraca aspectul bazinului general stramtat sau in forma de trefla, datorita presiunii concomitente a coloanei vertebrale ~i a oaselor femurale. Rahitismul mai poate provoca deformarea excavaliei prin redresarea sacrului (bazin canaliculat), accentuarea curburii sacrului sau proeminenla promontorii) discurilor . intervertebrale (false

sau bazinul Robert (fig. 8.1.24). Bazinul despicat anterior este determinat de 0 malformatie a peretelui anterior. Bazinul patologic, prin asimilatia unei vertebre lombare sau coccigiene la sacru. b) Boli inflamatorii: artrite sau osteoartrite sacroiliace - produc bazine asimetrice. c) Boli tumorale - cu evolutie spre excavatia 0 pelviana (osteoame, sarcoame) - determina obturare partiala sau totala a acesteia (fig. 8.1.25). d) Boli traumatice - fracturile oaselor coxale pot miqora dimensiunile canalului dur sau ii pot modifica forma prin consolidari vicioase sau prin calusuri VlClOase.

b) N anismul: de cauza endocrina, acondroplazidi, determina un bazin stramtat, dar cu 0 forma normala.

Boli care intereseaza coloana vertebrala:


a) Cifoza: determina deformarea bazinului in forma

Capitalul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4

469

Fig. 8.1.24. Bazinul Robert.

Fig. 8.1.26. Bazin scoliotic.

b) Lordoza lombara: este consecinta unei cifoze dorsale sau a rahitismului; presiunea coloanei vertebrale va bascula sacrul invers decat in cifoza, promontoriul va fi impins spre interiorul excavatiei, miqorand diametrul antero-posterior al stramtorii superioare ~i marind diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare. c) Scolioza: congenitala sau ca~tigata (rahitica sau posturala) deformeaza bazinul in sensul unei asimetrii; diametrele stramtorii superioare sunt inegale, sacrul este torsionat ~i promontoriul este imp ins in jos ~i inainte, cu reducerea diametrului antero-posterior al stramtorii superioare. Stramtoarea inferioara este ~i ea modificata, este asimetrica, uneori largita. Bazinul cifo-scoliotic are 0 morfologie deosebita, de bazin asimetric in forma de palnie (fig. 8.1.26). d) Spondilizem: situatia in care cifoza atinge ultima vertebra lombara, coloana vertebrala este basculata inainte ~i ajunge sa acopere aria stramtorii Este de origine bacilara. e) Spondilolistezis: superioare.

Fig. 8.1.25. Bazin obstruat

prin tumora osoasa.

de palnie, stramtoarea superioara fiind mult largita ~i stramtoarea inferioara ingustata. Fenomenul se datoreaza faptului ca presiunea trunchiului se transmite mai accentuat pe jumatatea posterioara a sacrului, promontoriul fiind deplasat indarat, in timp ce varful sacrului este impins inainte, iar oasele iliace in afara. Daca cifoza este cervicala sau dorsala, canalul dur nu este modificat, gratie unei lordoze compensatorii. eu cat cifoza este mai joasa, cu atat deformarea bazinului va fi mai accentuata, prin lipsa unei curburi compensatorii. De asemenea, cu cat cifoza apare la 0 varsta mai tanara, cu at at influenteaza mai mult bazinul; cu cat apare mai tarziu, cu atat modificarile canalului dur vor fi mai putin importante. ~i natura leziunii are importanta: cifoza din morbul Pott prezinta un unghi mai ascutit fata de cifoza rahitica, al carei unghi este obtuz.

luxarea anterioara a ultimei vertebre rar

lombare pe prima vertebra sacrata; se intalne~te ~i se datoreaza unei artrite sau osteoartrite.

Bo/i care intereseaza inferioare. Forma ~i dimensiunile


schimbate ori de cate ori se schimba

membrele
bazinului sunt contrapresiunea

470

TRATAT DE OBSTETRICA modului cum s-au desfa~urat furnizeaza coloanei asupra coloanei mersului. vertebrale, bazinului fatului poate a membrelor decela unele asupra na~terile anterioare. asupra taliei,

Inspeqia conformatiei inferioare, inferioare deformari. prezentatiei, desfa~urarii Palparea

informatii

vertebrale

~i a membrelor

~i a oaselor Palparea na~terii a marimii

obstetricala

da informatii

~i a posibilitatilor sau artificiala. radiopelvimetria informatii dur patologic. evolutie al Daca

pe cale naturala ~i interna,

Pelvimetria

externa

~i, mai ales, tomodensitometria asupra formei ~i dimensiunilor


Fig. 8.1.27. Bazin coxalgic.

vor furniza canalului de

Prognostic.
sarcinii spatiul dintre torace

Prognosticul de bazinul ~i bazin Foarte sau

nu este influentat

patologic.

exercitata de femur la nivelul cavitatii cotiloide. Trunchiul se sprijina eel mai frecvent pe membrul inferior sanatos, linia nenumita de aceasta parte devine dreapta, diametrul oblic se miqoreaza, iar bazinul devine asimetric. Aceasta asimetrie este extrem de variabila, in funqie de boala care a provocat leziunea unuia sau a ambelor membre inferioare sau de momentul imbolnavirii. Asimetria este asociata cu 0 atrofie a bazinului de partea bolnava, daca afectarea a avut loc 'in copilarie. Situatiile mai frecvent 'intalnite sunt: Luxatia congenital a de ~old bilaterala determina un bazin stramtat transversal; Luxatia congenitala un bazin asimetric; Poliomielita hemiatrofic; de ~old unilaterala un bazin produce ~i

este prea mic, uterul dand aspectul se poate ~i de prematura. rar sarcina na~tere

are 0 dezvoltare de abdomen 'intrerupe Prezentatiile pelviana) evolutie

mai mult anterioara, avort

"pendulum". printr-un anormale

(deflectate frecvent.

transversala Prognosticul

se pot intalni al na~terii uterina, matern

este rezervat. este rezervat; prematura de dilatatie, tulburarile sau preeoce distociile prin Aceste ruptura

Prognosticul de dinamica a membranelor, disproportie stari anormale ale canalului fistule urinare este mai

distociile

feto-pelviana

sunt mai frecvente.

pot produce ruptura uterina, rupturi moale, neeroze tisulare, urmate de sau digestive. Prognosticul ~i de anestezic. rezervat; infeqios), in apreeierea matern riscul nefavorabil ~i de riscul

determina

asimetric

influentat precum fetal trebuie

Coxalgia produce un bazin asimetric; uneori capul femural poate patrunde in excavatie, pe care 0 obtureaza partial (fig. 8.1.27).

corioamniotitei, Prognosticul traumatismul ineidenta obstetricale prognosticului

fetal este, de asemenea, (mecanie, chimie,

Diagnostic.
patologic se stabile~te

Diagnosticul

de

canal

dur

mai mare a manevrelor de na~tere.

sau a interventiilor

fie 'in afara evolutiei

sarcinii

luate 'in considerare

(la consultatia prenatala), fie 'in timpul sarcinii. Interogatoriul trebuie sa deceleze din antecedentele personale patologice elementele care stabilesc natura leziunii: rahitismul, tuberculoza, poliomielita, traumatismele coloanei vertebrale, ale bazinului sau ale membrelor inferioare; formele fruste de rahitism declara ca a fost tardiv 'in picioare. Antecedentele obstetric ale informeaza asupra pot fi intuite daca femeia ne alaptata artificial sau a mers

Conduita profilactidi
Diagnostieul responsabile profilaxia poliomielitica, tismelor; Consultatie ~i tratamentul de produeerea rahitismului, tratamentul coreet vaccinarea corect al al bolilor antitraumacanalului dUI patologic:

prenatala

corecta, urmata de internarea 'in servicii utilate.

din timp a cazurilor

Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA

471

Conduita curativa
Se va efectua operalie cezariana in momentul declan~arii na~terii, in toate situaliile in care canalul dur patologic se asociaza cu: Prezentalii cefalice deflectate; Orient are transversa; Prezentalie pelviana; Prezentalie craniana cu disproporlie fat-bazin. In bazinullimita, cu fatuI orientat in prezentalie craniana, de dimensiuni nu prea mari, se face proba de travaliu. Proba de travaliu consta in aprecierea permeabilitalii canalului obstetrical pentru mobilul fetal, criteriul de reu~ita fiind angajarea craniului (proM a mecanismului de na~tere). Inainte de a decide 0 proba de travaliu trebuie sa se faca un diagnostic corect al tipului ~i gradului de modificare a bazinului, sa se aprecieze marimea fatului. Durata probei de travaliu este variabila de la caz la caz, de 2-4 ore. Proba de travaliu este contraindicata ori de cate ori pe langa disproporlia limita fat-bazin mai exista ~i 0 alta indicalie relativa de operalie cezariana. Proba de travaliu se incepe in timpul primei perioade a na~terii, respectandu-se urmatoarele condilii: Membranele sa fie rupte; Colul uterin sa fie dilatat 3-4 cm; Sa nu existe semne de suferinla fetala; Dinamica uterina sa fie normala (in caz de dinamica uterina anormala se va corecta medicamentos cu ajutorul ocitocicelor administrate in perfuzie sau pe cale oral a) . In timpul probei. de travaliu se vor urmari aceia~i parametri ca ~i in na~terea normala; daca in intervalul de timp stabilit prezentalia nu se angajeaza (apreciere prin tu~eul vaginal efectuat in condilii de asepsie riguroasa), se va rezolva na~terea prin operalie cezariana. In situalia in care, in intervalul stabilit, prezentalia s-a angajat, proba de travaliu este pozitiva ~i na~terea va fi asistata pe cale naturala. Proba de travaliu constituie un test clinic dinamic, care are drept scop rezolvarea na~terii pe cai naturale; condusa corect, de catre un medic experimentat, permite in numeroase cazuri evitarea operaliei cezariene. In bazinul stramtat gradul I, cu fatuI orient at in prezentalie craniana, se face operalie cezariana, daca fatuI este viu, ~i embriotomie, daca fatuI este mort.

In bazinul stramtat gradul Il, operalia cezariana este indicata indiferent daca fatuI este viu sau mort.

Anomalii ale canalului moale


situatia , in care canalul moale constituie un obstacol in evolulia na~terii, datorita unei dilatalii sau unei extensibilitali reduse. A.

Definitie:

Colul uterin

Distociile prin starile patologice ale colului uterin sunt cele mai frecvente situalii de canal moale patologic. Clasificare: distocii function ale ~i anatomice a. Distociile funcfionale Definitie. Prin distocie de dilatalie se inlelege situatia este sub 12 , in care rata orara a dilatatiei , mm la primipare ~i 15 mm la multipare. Sunt cele mai frecvente distocii de canal moale, fiind cel mai adesea legate de anomalii ale contraqiei uterine; la primipare frecvenla este de 2%. Clasificare: Distocia primara: este, explicata de modificari structurale mini me ale lesutului conjunctiv cervico-segmentar; Distocia secundara: este determinata de tulburari

de dinamica uterina (hipo- sau hiperkinezie), de prezentalii anormale sau de pozilii nefavorabile; Distocia iatrogena: apare dupa administrarea de droguri spasmolitice sau ocitocice, precum ~i dupa manevre necorespunzatoare (dilatalie digitala sau manuala a colului, ruperea artificiala a membranelor la dilatalii mici). Diagnostic. Dilatalia colului nu progreseaza, se oprqte de obicei la 3-4 cm, cu to ate ca dinamica uterina este pastrata in limite fiziologice. La examenul colului cu valvele se constata adesea existenla unui edem alb, gelatinos, reductibil; dupa un timp edemul devine violaceu, ireductibil ~i dureros. Diagnosticul diferential se face cu dilatalia stalionara din tulburarile de dinamica uterina. Complicatii: Ruptura uterina; Corioamniotita; Traumatismul fetal;

472

TRATAT DE OBSTETRIC4

Moartea fatului. Conduita curativa: Se administreaza spasmolitice pe cale intramusculara: Scobutil compus Atropina sau Papaverina; Infiltratia colului in cele 4 puncte cardinale cu Xilina 1% (cu conditia ca starea fatului sa fie buna); Anestezie peridurala (unica sau continua); Operatie cezariana, in cazul ineficientei metodelor citate anterior. b. Distociile anatomice Definitie. Sunt distocii ale colului uterin explicate de modificari ale structurilor tesuturilor cervicale.

administrarea de Scobutil compus pe cale intramusculara; in caz de e~ec se efectueaza operatie cezariana.

B. Vaginul
Distociile de canal moale sunt explicate de urmatoarele stari patologice ale vaginului: Malformatii: stenozele congenitale ale vaginului, septul vaginal longitudinal sau transversal; Cicatrici dupa introducerea de substante corozive, aplicate in scop abortiv, dupa leziuni traumatice produse la na~terile anterioare~i, mai rar, dupa procese inflamatorii; Tumori la nivelul vaginului: sunt situatii rare, cel mai adesea fiind vorba de tumori chistice, rezultate din canalul Gartner; Vaginismul: complica foarte rar na~terea, situatia fiind intalnita in afara sarcinii . Conduita profilactica consta in tratamentul leziunilor inainte de aparitia sarcinii . Conduita curativa: punctionarea formatiunilor chistice; operatie cezariana in malformatii sau cicatrici.

b.l. Aglutinarea colului: orificiul extern al colului ramane inchis, punctiform, in timp ce colul uterin este ~ters ~i mulat pe prezentatie. Diagnosticul diferential se face cu: Dilatatia completa - confuzia este favorizata de palparea cu dificultate a orificiului extern; Saculatia anterioara a colului ~i a segmentului inferior - in aceasta situatie colul uterin este deplasat posterior, evidentierea lui facandu-se cu dificultate. Conduita curativa consta in dilatarea sa manuala, prin introducerea degetului prin orificiul colului ~i decolarea acestuia de polul inferior al oului; manevra este urmata de dilatarea colului ~i posibilitatea na~terii. b.2. Stenoza cicatriceala a colului uterin: este urmarea unor interventii la acest nivel, cel mai frecvent pentru tratamentul unor cervicite, electrocoagulari, conizatie, amputatie de col, traheloplastie; stenoza mai poate fi consecinta unei suturi de col efectuata la 0 na~tere anterioara; stenozele de origine luetica sau neoplazica sunt mai rar intalnite. Conduita curativa consta in operatia cezariana de la inceputul na~terii, pentru evitarea unei rupturi a colului, care se poate prelungi la segmentul inferior. b.3. Rigiditatea colului: se intalne~te mai frecvent la primiparele in varsta sau in situatiile de alungire hipertrofica a colului uterin. Diagnosticul se stabile~te prin examen vaginal digital, cand se descopera lipsa de elasticitate a canalului cervical. Conduita curativa consta in infiltratia colului cu Xilina I % in cele 4 puncte cardinale (in situatiile in care starea fatului este buna) sau in

c. Vulva
Distociile de canal moale determinate de starile patologice ale vulvei sunt explicate de urmatoarele afectiuni: Atrezia vulvara incompleta; Procese inflamatorii; Tumori vulvare (condiloma accuminata); Rigiditati cicatriceale sau anatomice. Conduita profilactica este rep rezen tat a de tratarea starilor patologice inainte de aparitia sarcinii. Conduita curativa: In atrezia vulvara incompleta se indica operatia cezariana. In celelalte stari patologice se va face infiltratia plan~eului pelvi-perineal (procedeele Aburel sau Dobrovici) ~i perineotomie profilactica.

J;:L Surcel
Na~terea anormala este definita in prezent22 ca 0 na~tere ce nu se efectueaza pe cale naturala,

Capitolu18 - NA$TEREA PATOLOGICA

473

sau care dureaza mult timp, provoaca lezari psihologice ~i fizice majore sau/~i permanente mamei ~i copilului ~i constituie 0 experienta extrem de neplacuta pentru mama. Din 1989 Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor (ACOG) prin buletinul informativ2,3 recomanda utilizarea unui termen comun - distocia - pentru toate anomaliile na~terii care privesc colul ~i uterul, fatuI, pelvisul matern sau combinatia lor. In felul acesta se prevenea folosirea inadecvata a mai multor termeni ("disproportie feto-pelviana", "na~terea prelungita", "lipsa de progresiune a na~terii", "travaliu hipotonic", "travaliu hipertonic"), care au dus la confuzie in interpretarea evenimentelor na~terii ~i au condus la cre~terea incidentei cezarienei primare, In mod traditional, nasterea distocica are trei , , cauze: contraqii uterine slabe sau ineficiente, fat prea mare sau in a~ezare anormala, pelvis matern nepotrivit ca marime, forma ~i consistenta. Din nefericire, recunoa~terea acestor cauze, in practica, nu este u~oara intotdeauna ~i adesea nu este suficienta pentru a estima evolutia na~terii. Aprecierea activitatii uterine prin palpare, tocodinamometrie, externa sau, ~i mai sofisticat, prin senzori de presiune intrauterina, permite identificarea unor contraqii anormale, dar ~i contractiile cu amplitudine mai mica ~i cu frecventa neregulata sunt suficiente uneori pentru a efectua 0 na~tere cu succes. Evaluarea fatului in relatie cu distocia consta in estimarea marimii lui, a pozitiei , si , atitudinii. In lipsa unor anomalii majore (a~ezare transversa, hidrocefalie), aprecierea marimii craniului chiar ~i ecografic este inexacta, iar gradul de asinclitism ~i de deflectare sugereaza doar importanta modelarii lui in travaliu ~i nu compatibilitatea fata de un anumit bazin. In aceea~i masura sunt limitate ~i mijloacele de apreciere a bazinului matern. Anomaliile majore ale bazinului sunt rare, iar pelvimetria c1inica ~i radiologica ofera date numai privind dimensiunile bazinului osos ~i mai putin rezistenta tesuturilor moi ~i, oricum, sunt raportate la anumite dimensiuni ale craniului fetal ~i nu la al celui in cauza. Clasic se spunea ca: "cel mai bun pelvimetru este craniul fetal". Pornind de la aceasta ultima asertiune, apare ca rational un alt mod de abordare a aprecierii evolutiei unei na~teri, ~i anume, prin fenomenele ei

mai bine definite: dilatarea colului ~i coborarea prezentatiei, care reflecta in acela~i timp ~i calitatea dinamicii uterine. Datorita lucrarilor lui E.A. Friedman din anii '605.6,7,8,9, completate ulterior de altii, s-a impus ca metoda de supraveghere a na~terii inregistrarea pe partograma a dilatarii colului ~i coborarea prezentatiei raportate la timp. Analiza statistica a unui mare numar de partograme i-a permis lui Friedman sa stabileasca 0 curbi'i a dilatarii, ce caracterizeaza toate na~terile normale. Ulterior s-a realizat ~i 0 curbi'i a progresiunii prezentatiei, care se suprapune in buna masura, ca timp, pe cea a dilatarii colului.

Partograma na~terii normale


Curb a Friedman, rezultata din inregistrarea pe abscisa a dilatarii colului, de la 0 la 10 cm (dilatare completa), iar pe ordonata a timpului de na~tere in ore (fig. 8.2.1), are un aspect sigmoid ~i distinge, pentru prima perioada a na~terii, doua faze: 0 faza latenta ~i faza activa de progresiune a dilatarii colului. In faza latenta dilatarea colului este lenta ~i incepe 0 data cu insta,larea unor contractii uterine eficiente, chiar daca sunt mai rare ~i neregulate. De~i inceputul na~terii este adesea dificil de stabilit, ea dureaza in medie 8 ore, cu 0 limita de 20 ore pentru primipare ~i de 14 ore pentru multipare, ~i se termina la 0 dilatare de 3-4 cm, cand contraqiile devin mai frecvente ~i mai intense17,23. Faza activa se caracterizeaza prin accelerarea dilatarii, curba luand 0 panta ascendenta, aproape verticali'i, pana la 0 dilatare de 8-9 cm, dupa care dilatarea este un proces pasiv, rezultat din retraqia colului pe prezentatia care coboara. In aceasta faza ritmul dilatarii colului este in funqie de paritate: 1,2 cm/ora la primipare ~i 1,5 cm/ora la multipare. Corespunzator dilatarii colului, dar nu in concordanta deplina cu el, are lac ~i coborarea prezentatiei, care descrie 0 curba hiperbolica rezultata din inregistrarea situatiei prezentatiei raportata la planurile pelvisului matern. Pentru a fi in corespondenta cu notarea colului, aprecierea situatiei prezentatiei se face de la - 5 pentru prezentatia aplicata, spre 0, cand este angajata in dreptul spinelor sciatice ~i cu + 5 cand a coborat pe perineu. $i la curba de progresiune a prezentatiei se

474

TRATAT DE OBSTETRIC4

recunoa~te 0 faza latenta, cand coborarea este lent a cu 1-2 cm/ora ~i dureaza pana aproape de sfar~itul dilatarii. Faza activa de coborare incepe in plina faza de accelerare a dilatarii colului, atinge maximum la sfar~itul dilatarii cu un ritm de 3,3 cm/ora pentru primipare ~i 6,6 cm/ora pentru multipare ~i continua in perioada a II -a a na~terii. Prin urmare partograma unei na~teri normale se caracterizeaza printr-o interrela!ie constanta intre curba dilatarii ~i cea de coborare a prezenta!iei. Anomaliile survenite in na~tere se vor exprima prin intarzierea sau oprirea dilatarii colului ~i/sau coborarea prezenta!iei ~i vor realiza configura!ii particulare ale partogramei (fig. 8.2.2). Anomaliile na~terii survin deci in perioada de dilatare ~i in perioada de expulzie ~i se descriu mai multe tipuri de anomalii26 cu semnifica!ie diferita pentru prognosticul na~terii ~i care beneficiaza de 0 conduita selectiva.

Se intalnqte

cu

frecventa

de 1,45% la

primipare ~i 0,33% la multipare ~i are drept cauze un col nepregatit pentru na~tere ~i 0 sedare excesiva, dar in peste 50% din cazuri se dovede~te a fi fost un fals travaliu. Diagnosticul este dificil de facut, pentru ca nu sunt criterii obiective de estimare a inceputului de na~tere ~i, de aceea, se considera 0 prelungire a fazei latente atunci cand, dupa 8 ore de la prezentare in sala de na~teri, nu se realizeaza 0 dilatare a colului de 3-4 cm25 Diferen!ierea de un fals travaliu se poate face dupa 0 observa!ie de 2 ore, timp in care pacientele in travaliu prezinta contrac!ii regulate, care cresc in intensitate ~i frecven!a ~i se inso!esc de unele modificari de col. Oricum, 0 recunoa~tere retroactiva a urlUi fals travaliu nu are prea mare importanta, atata timp cat 0 prelungire a fazei latente nu are 0 semnifica!ie prognostica nefavorabiliL Conduita terapeutica trebuie individualizata dupa situa!ia obstetricala ~i dupa starea de anxietate ~i fatigabilitate a parturientei. Sunt doua atitudini recomandate: expectativa cu sedarea parturientei sau stimularea cu ocitocice a travaliului. Expectativa ~i sedarea cu mialgin 50-100 mg se recomanda parturientelor anxioase ~i obosite, cu membrane intacte ~i fara anomalii de prezenta!ie sau bazin distocic evident. Aceasta atitudine permite

Prelungirea fazei latente


A fost definita de Friedman ca 0 lipsa a modificarilor colului sau de progresiune a dilatarii peste 20 de ore la 0 primipara ~i 14 ore la 0 multipara, din momentul in care parturienta percepe contraqii uterine dureroase.

10

Faza latcnta

------.,.

. _ Eva activa --..


12 +1 :; o ~ E .~~ 3 +5 -4 -2 +3 +4 U} +2 .g
"..!

-I:

145

Dilatarea

o o
2 4

10

Durata na~terii (ore)


Fig. 8.2.1. Partograma normala.

Capitolul 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4

475

ca aproximativ 85% din parturiente sa se relaxeze intr-un somn de 4-5 ore, dupa care se trezesc in plina faza activa a na~terii, iar 10% din ele se dovedesc a fi fost doar intr-un fals travaliu. Stimularea dinamicii uterine cu perfuzie ocitocica ramane rezervata pentru aproximativ 5% din parturiente, care ~i dupa sedare au 0 dinamica insuficienta, precum ~i in cazurile care sunt cu membrane rupte in faza latenta a na~terii. Amniotomia pentru accelerarea na~terii nu este recomandata, pentru ca aduce un beneficiu prea mic fata de riscul infectiei amniotice; cum tot la fel de neindicata este ~i seqiunea cezariana in aceasta faza a travaliului, cu conditia sa nu existe alte indicatii obstetricale pentru operatie. Prognosticul acestei anomalii a na~terii este bun pentru 75% din parturiente, care vor avea 0 na~tere normala. 0 parte din ele, insa, vor putea dezvolta ulterior alte anomalii ale na~terii, precum prelungirea fazei active sau oprirea secundara a dilatatiei.

Anomaliile fazei active


Perioada de dilatare a na~terii se poate complica cu 0 prelungire afazei active (na~terea disfunqionala primara), cand ritmul este mai lent (sub 1,2 cm/ora pentru multipare), cu oprirea secundarii a dilatiirii pentru doua sau mai multe ore sau cu 0 combinatie a celor doua anomalii. Prezentarea acestor anomalii impreuna este justificata de asocierea lor in peste 70% din cazuri; au acelea~i cauze ~i beneficiaza de aceea~i conduita terapeutica. Frecventa acestor anomalii se apreciaza intre 2%-4% din toate nasterile, iar oprirea scundara a dilatarii este considerata cea mai comuna anomalie ce survine la 6,8% din primipare ~i la 3,5% din multipare28. Factorii cauzali incriminati eel mai frecvent sunt anomaliile de pozitie fetalil, dispropoytia fetopelviana (DFP), contraqii uterine hipotone, anestezia de conduqie. Pentru conduita terapeutica este important de ~tiut ca DFP este prezenta la 20%-50% din cazuri,
Statusul cralliului f(tal (cm) -5

10

~
8

B -I' r:f '


...

, V , . " , .. '. I. / '/ I / / J : :: " / :2 I V/ V/


Dilatarea colului (cm)
,, ~ ... ~ ~ 1 '.' ,c. II_ D
- tI 1

It ~,

-4 -3
-2 -1

o
4 +1
+2 2 +3

+4
+5

12

16

20

24

28

32

Durata travaliului (ore)


Fig. 8.2.2. Anomaliile na~terii (A: prelungirea fazei latente, B: dilatare intarziata, C: coborare intarziata, a dilatarii, E: oprirea coborarii, F: !ipsa coborarii). D: oprirea secundara

476

TRATAT DE OBSTETRIC4 tant este sa se excIuda 0 DFP, care indica seqiunea cezariana. In lipsa unor mijloace obiective ~i precise de evaluare a raportului fat/bazin, diagnosticul de DFP se bazeaza pe semne indirecte (tabelul 8.2.1)1 debordarea craniului peste simfiza, gradul modificarilor plastice a craniului ~i lipsa progresiunii lui in bazin. Pentru evaluarea compatibilitatii craniu/ bazin se recomanda manevra Mtiller-Hillis, modificata de Philpott- V acca2l, care consUi in aprecierea prin tu~eu vaginal a coborarii, flectarii ~i rotatiei craniului in timpul unei contraqii uterine, completata cu 0 presiune aplicata pe fundul uterului. Lipsa progresiunii prezentatiei cu cel putin 1 cm, asociata cu 0 importanta incalecare a oaselor craniene fetale, ce nu se reduce la presiune digitala, face foarte posibila DFP. Situatia inalta a craniului mai este semnalata ~i de golul lasat in scobitura sacrata (traditionalul Farabeuf Ill), precum ~i imposibilitatea palparii urechii fatului. In absenta DFP adevarate, se cauta 0 malpozitie fetala (varietati transverse sau posterioare) sau 0 din arnica insuficienta, pentru care se indica un examen ultrasonografic sau 0 inregistrare tocografica a contraqiilor uterine. Conduita terapeutidi oscileaza intre expectativa ~i stimularea na~terii prin amniotomie ~i perfuzie ocitocica. Expectativa asociata cu un suport psihologic
Tabelul 8.2.1

iar malpozitiile fetale se inHilnesc la 78 ,8% din situatii6,7. Analgezia peridural a efectuata inainte de 0 dilatare de 5 cm s-a insotit de 0 prelungire a perioadei de dilatare ~i de 0 incidenta crescuta a seqiunii cezariene la primipare 29. Printre celelalte cauze mai sunt mention ate sarcina peste 41 de saptamani, cu un col "necopt" pentru na~tere]8 ~i amniotomia efectuata prematur sau precoce6. Diagnosticul anomaliilor fazei active a na~terii presupune recunoa~terea lor ~i identificarea cauzelor ce le-au determinat, pentru 0 atitudine adecvata. Pentru diagnosticul de anomalie de dilatare este necesar ca parturienta sa fie in faza activa, cu o dilatare de cel putin 4-5 cm. ~i aprecierea sa se faca prin examinari repetate, la interval de 0 ora, timp de 2-3 ore. a metoda simpla ~i practica de diagnostic a anomaliilor de faza activa a fost introdusa la Maternitatea din Dublin, Irlanda25 Ea consta in inregistrarea pe partograma a evolutiei dilatarii colului, raportata la doua linii ghid: linia de "alerta", ce indica 0 rata de dilatare de 1 cm/ora, ceea ce este sub rata normala, ~i in paralel, la 2 ore, linia "de interventie", a carei intersectare de catre curba de dilatare indica 0 distocie avansata ce recIama 0 interventie obstetricala (fig. 8.2.3). Dupa recunoa~terea distociei, cel mai imporSemnele DPF

1. Examen abdominal 2. 6. Edem Hit al colului 15. Anornalii ale ritmului cardiac fetal 12. 10. Asinclitism Oase craniene cranian incaIecate 9. cu bosa 13. Altele 3. Capul fetal debordeaza simfiza 11. 14. Craniu Eforturi deflectat expulzive (se la palpeaza rna.rna inaintea marea fontanela) dilatarii complete 7. 8. Craniu neaplicat neangajat pe (nu col atinge (craniu spinele sus situat) sciatice) 5. Col mare retractat dupa amniotornie 4. Examen pelvian 16. Manevra Muller-Hillis negativa

Capitolul8

- NA$TEREA

PATOLOGIC4

477

0 ~ 1 g .=; 0 9 1

2, ~

S .- 6 3

~ 10 c 2

Linie de alerta

/ 7 / v j ) I / V J / V
J

rLlllie de inter

ventie ,

1 2

10

11 12
(ore)

13 14 15

Durata travaliului
Fig. 8.2.3. Cervieograma

eu linii ghid (dupa Philpott).

~i social important ~i cu retinere de la orice medicatie, ce ar putea afecta ~i mai mult travaliul, este recomandata tocmai de Friedman, initiatorul probei terapeutice la ocitocinal6. S-a luat in considerare ca beneficiile stimularii uterine nu justifica riscurile accentuarii unui deficit de oxigenare fetala printr-o insuficienta utero-placentara sau compresiune pe cordon necunoscute. Proba de travaliu consta in observatia pe 0 perioada de 4 ore a evolutiei dilatarii colului ~i a progresiunii prezentatiei, in conditiile stimularii dinamicii uterine prin amniotomie ~i perfuzie ocitocica. Aceasta atitudine este recomandata ~i de ACOG3 ~i are ca scop recunoa~terea unei DFP relativa (dnd proba de travaliu este negativa) sau sustinerea progresiunii dilatarii ~i a prezentatiei prin stimularea unor contraqii hipotone ~i/sau corectarea unei anomalii in mecanismul na~terii. Amniotomia este indicata, pentru ca singura poate accelera travaliul, permite evidentierea aspectului lichidului amniotic ~i face mai eficient efectul ocitocicelor, cu evitarea emboliei amniotice pe membrane intacte. In ce privqte administrarea de ocitocina, s-au descris mai multe regimuri, cu doze reduse sau cu concentratii mai mariJ,4,27. Mai important este ca administrarea de ocitocice sa atinga eficienta (adica

5 contractii in 10 minute) ~i sa evite hiperstimularea (contractii la 1 minut sau cu durata de 2 minute). Pentru aceasta, se realizeaza 0 concentratie de 10 VI/1000 ml solutie glucozata ~i se incepe administrarea la un ritm de 10 picaturi/min, cu 0 cre~tere progresiva la 15 minute, pana la atingerea dozei eficiente, dar nu mai mult de 60 picaturi/minut. In timpul probei se urmaresc progresiunea dilatarii ~i progresiunea craniului fetal ~i se monitorizeaza ritmul cardiac fetal la 15 minute. In lipsa progresiunii na~terii in 2-4 ore (3 ore pentru Friedman) sau daca apar anomalii ale ritmului cardiac fetal (tahicardie, deceleratii tardive sau variabile), care nu se corecteaza prin reducerea dozei de ocitocina, la schimbarea pozitiei parturientei, prin cre~terea fluidelor perfuzate sau la administrare de oxigen la mama, proba de travaliu este considerata negativa ~i se recurge la seqiune cezariana. Din fericire, 0 mare parte din parturiente (70%-80%) raspund la stimularea cu ocitocice prin progresiunea na~terii. Dirijarea activa a na~terii a fost initiata de Kieran O'Driscoll la Maternitatea din Dublin in 1968 ~i s-a generalizat ~i in alte centre din lume4. Metoda are un caracter mai degraba profilactic, pentru prevenirea anomaliilor na~terii din prima perioada, ~i consta in utilizarea sistematica a amniotomiei la un inceput cert de travaliu (contractii

478 regulate, col ~ters in afara semnelor de DFP. Dupa examinari repetate la interval de 1 ora, daca dilatarea colului nu progreseaza cu 1 cm/ora, la aproximativ din parturiente este necesar sa se adauge perfuzia ocitocica cu doze crescute (6-44 mU/minut). Supravegherea fatului se face prin ascultatie, la interval de 15 minute. Daca in aceste conditii na~terea nu s-a efectuat in 12 ore, se recurge la seqiune cezarianiL Rezultatele comunicate de Boylan4 din doua centre diferite (Dublin ~i Houston) in 1989, sunt incurajatoare: rata na~terii pe cale vaginala a crescut un interval secundara perioadei

TRATAT DE OBSTETRIC4 de 0 ora. Se asociaza a dilatarii de dilatare frecvent cu oprirea

(94,1%) ~i cu prelungirea (78,4%) I.

40%

acestor anomalii este intre 3,6%, pentru lipsa coborarii prezentatiei, ~i 5-6%, pentru oprirea coborarii prezentatieil6. Cauzele implicate sunt acelea~i ca la anomaliile perioadei I a na~terii: in peste 50% din cazuri este vorba de DFP, varietarile de pozirie posterioare transverse se intalnesc la 75,9% din cazuri, ~i iar

Frecventa aparitiei

75%, cu 0 reducere a duratei travaliului de la 12,7 ore la 7,7 ore, incidenta seqiunii cezariene a indicatiei s-a redus la 5%-7%, cu 0 scadere pentru distocie de la 16,7% la 7,4%, iar mortalitatea perinatala s-a pastrat la 14,511.000 de na~teri. Prognosticul. Conform datelor comunicate de Friedman6 ~i Sachtleben7 42% din parturientele cu
la aproape distocie cezariana, de faza activa a na~terii au necesitat iar la 20% a fost nevoie seqiune de 0 aplicatie

anestezia peridural a a fost asociata la 80,6% din travaliile complicate cu oprirea coborarii prezentatiei. De cele mai multe ori sunt asociati mai multi

factoril. Diagnosticul nu este u~or de facut, pentru ca aprecierea coborarii prezentatiei este mai putin precisa ca la col, lungimea pelvisului variaza intre 11-15 cm, iar apariria bosei serosanguine of era 0 falsa impresie a coborarii prezentariei. Din aceste motive, este recomandabil ca
evaluarea situatiei prezentatiei sa se faca atat prin palpare abdominala, cat ~i prin examen vaginal. La palparea abdominala se apreciaza situatia craniului fata de simfiza. Philpott recomanda metoda Steward de notare in cincimi din suprafata craniului cat este deasupra simfizei: la 5/5 craniul este mobil, la 4/5 este aplicat, la 3/5 - fixat, la 2/5 - angajat ~i la 0/5 este coborat pe perineu. La examinarea vaginal a raportarea se face fara de spinele sciatice, la nivelul carora este angajat craniul. Conform scalei ACOG din 1990, situatia craniului se noteaza de la - 5, cand craniul este mo bil la stramtoarea superioara a bazinului, la nivelul 0 al spinelor pe plan~eul sciatice ~i + 5, cand este coborat perineal (tabelul 8.2.2). Diagnosticul distociei reclama apoi 0 reevaluare a contractilitatii uterine, a starii mamei ~i fatului ~i a compatibilitatii feto-pelviene. Pentru diagnosticul de DFP, esential pentru conduita, elementele cercetate sunt: situatia prezentatiei deasupra simfizei, marimea bosei craniene ~i amploarea incalecarii oaselor craniene, pentru care Philpott25 propune notarea de la 0 la + 3 (tabelul 8.2.3). In acela~i sens, March19 ~i colab. (1996) recomanda folosirea metodei Mi.iller- Hillis ~i pentru perioada a II-a a na~terii: se determina gradul de coborare a craniului prin tu~eu vaginal in plin efort expulziv, sprijinitde expresie manuala pe fundul

de forceps. Prognosticul depinde de paritate ~i de dilatatia colului in momentul instalarii distociei. Daca anomalia survine inainte de 0 dilatare de 6 cm, prognosticul este mai nefavorabil, iar multiparele raspund mai bine la conduita de stimulare dedit primiparele.

Anomaliile perioadei a 11-a a na~terii


Perioada a II -a a na~terii reprezinta intervalul de la dilatarea completa a colului pana la expulzia fatului. Clasic se accepta 0 durata de doua ore, cu o medie de 20 de minute pentru multipare ~i 50 de minute pentru primipare21 In conditiile anesteziei peridurale se accepta 0 prelungire cu 0 ora, fara de "regula de doua ore". Doar 3% din na~teri depa~esc 2-3 ore durata 0 expulziei ~i in aceste cazuri se suspicioneaza anomalie de na~tere. Anomaliile acestei perioade se manifesta prin: - prelungirea cobordrii prezentatiei la un ritm de 1 cm/ora la primipare ~i de 2 cm la multipare (ritmul normal este intre 3,3-6,6 cm/ora);

- oprirea cobordrii prezentatiei, caracterizata


progresiunii la doua terval de 0 ora; consultatii consecutive,

prin lipsa la in-

-lipsa cobordrii prezentatiei la dilatare completa intr-

Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA


Estimarea situatiei paqii prezentate Tabelul 8.2.2

479

Scala ACOO (cm)

-5 -4 -3 -2 -1

Prezentatia craniana La stramtoarea superioara

o
+1 +2 +3 +4 +5

Spinele sciatice (angajat) La perineu

In vulva se adauga ~i stationarea prezentatiei In expulzie, rata de seqiune cezariana ajunge la 43%, iar In 18% din cazuri na~terea se termina printr-o aplicare de forceps. Prognosticul matern ~i fetal este rezervat la asoeierea anomaliilor, pentru ca sangerarile In postpartum se Intalnesc la 12,5% din paciente, se inregistreaza un scor Apgar mic la 21,9% din nounascuti, iar riscul distoeiei umerilor cre~te la 14,1% din aceste cazuril.

uterului. In lipsa progresiunii prezentatlel eu peste 1 cm., s-a eonsiderat proba ca fiind negativa ~i s-a asoeiat eu anomalii ale expulziei In 68,4% din eazuri ~i cu 0 incidenta 42,1%. Conduita a seqiunii cezariene de

este dictata

~i In aceasta

perioada la

a na~terii tot de prezenta sau absenta DFP. In absenta DFP 0 prelungire a expulziei

peste doua ore (respectiv trei ore la analgezie peridural a) se datoreaza unui glob vezical, rezistentei crescute a perineului, eforturilor expulzive ineficiente, sedarii excesive ~i dinamicii insuficiente. Fiecare din ace~ti factori beneficiaza de masuri specifice precum: sondajul vezical, perineotomie, Incurajarea eforturilor expulzive, reducerea anesteziei ~i stimularea contractiilor cu ocitocice. Majoritatea parturientelor raspund favorabil la aceste masuri, In timp de ] -2 ore. Daca expulzia nu se realizeaza In 3 ore, la 0 dinamica uterina posibilitatea unei DFP este foarte mare. Privitor la interventiile obstetricale de extraqie a fatului (aplicatie de forceps sau vacuum), majoritatea autorilorl,16.2o recomanda retinere In utilizarea lor, cu 0 expectativa prelungita, suport psihologic sustinut, atata timp cat nu sunt semne de suferinta fetala. Cand sunt conditii pentru 0 aplicatie joasa de forceps, la un craniu coborat ~i cu indicatie de terminare rapida a na~terii, pentru 0 suferinta acuta materna sau fetala, interventia de extraqie este solutia de ales. Prognosticul na~terii depinde de natura anomaliei, pentru ca la 0 prelungire a coborarii prezentatiei, cu 0 expectativa sustinuta de 0 stimulare ocitocica, aproximativ 65% din parturiente vor na~te fara complicatii, pe cale vaginala, In schimb, cand buna,

Naterea precipitata
Definitie. Na~terea precipitata se caracterizeaza printr-o rata a dilatarii colului ~i eoborarea prezentatiei mai mare de 5 cm/ora, la primipare, ~i de 10 cm/ora, la multipare. Diagnosticul se stabilqte de obicei retroactiv, din analiza partogramei. Prezenta unei suferinte fetale poate atentiona asupra earacterului anormal al evolutiei na~terii. Etiologie. Nu sunt clare conditiile determinante. De~i importanta unei stimulari cu ocitocice poate fi luata in vedere, Friedman ~i colab. raporteaza asocierea probei de travaliu cu ocitocice la na~terea precipitata doar la 11,1 % din cazurile
studiate9

Conduita se refera doar la situatiile cand diagnosticul de na~tere precipitata a fost fkut inaintea expulziei, fiind sesizata de prezenta suferintei fetale. Conduita prevede intreruperea unei perfuzii ocitocice ~i administrarea de tocolitice intravenos, din eategoria beta- simpaticomimeticelor (Ritodrine 300 /lg/minut), relaxante ale musculaturii netede (sulfat de magneziu apoi de 2 g/ora). in doza initial a de 6 g, sustinut

480

TRATAT DE OBSTETRIC4

Prognosticul de na~tere este bun In general, dar riscul rupturilor de col ~i de vagin este mai mare ca la 0 na~tere normaHi. Prognosticul fetal ~i neonatal este periclitat de hipoxia consecuti va unor contractii uterine frecvente ~i intense ~i, de aceea, crqte riscul suferintei intra-partum a detresei respiratorii sau a bolii membranelor hialine1

la stramtoarea mijlocie ~i la extractia in pelviana. Observatia este valabila ~i in ce prive~te mortalitatea perinatala, care cre~te de peste 3 ori la na~terile cu aplicatie de forceps. In concluzia acestor studii, Friedman remarca posibilitatea existentei unor factori intrinseci periculo~i pentru fat in anomaliile de na~tere, iar efectul lor nefavorabil se accentueaza in incercarea terminarii na~terii cu orice pret pe cale vaginala. In rezumat, este de apreciat ca na~terea distocica/disfunqionala reprezinta 0 incercare pentru obstetricianul care trebuie sa aleaga intre 0 na~tere pe cale naturala ~i una prin seqiune cezariana. In afara unor indicatii absolute de cezariana (prezentatii anormale, placenta praevia, bazinul distocic), decizia de na~tere se ia dupa evaluarea activitatii uterine si marimea fatului in relatie " , cu canalul de na~tere, ceea ce inseamna bazinul osos, dar si tesuturilor moi. La aceasta se , rezistenta " adauga ~i alti factori, mai putin preci~i, precum: excesul de lichid amniotic, infectia uterina ~i, mai ales, analgezia ~i anestezia la na~tere (in mod special anestezia peridurala). In lipsa unor mijloace obiective de apreciere a acestor factori, s-a recomandat supravegherea evolutiei unei na~teri prin Inregistrarea grafica a dilatarii colului ~i a progresiunii prezentatiei. Diagnosticul acestor anomalii este u~urat de analiza partogramei, dar pentru conduita mai importanta este identificarea semnelor de disproportie feto-pelviana, completata cu 0 proba de travaliu de 2-4 ore, pentru cazurile incerte. Dupa excluderea DFP ~i corectarea unei din amici insuficiente, prin reducerea unei sedari excesive ~i prin amniotomie ~i perfuzie ocitocica, conduita recomandata este expectativa, cu un suport psihologic adecvat, in conditiile posibilitatilor actuale de monitorizare a starii fatului (fig. 8.2.4). Regula de "doua ore" pentru perioada a lI-a a na~terii se poate prelungi, daca se utilizeaza analgezie peridurala ~i atata timp cat nu sunt semne de suferinta fetala. Fata de interventiile de extraqie pe cale vaginala (forceps, vacuum) se manifesta multa retinere de dnd s-au constatat efecte nefavorabile neurologice ~i de dezvoltare asupra fetilor ~i copiilor.

Evolutia imediata ~i indepartata a copiilor din na~tere distocica


Riscurile fetale ale unei na~teri prelungite au fost sesizate Inca din 1920, cand De Lee a recomandat limitarea duratei na~terii, mai ales In perioada de expulzie. De atunci ~i pana in prezent au fost numeroase studii care au vizat suferinta intra-partum ~i impactul ei asupra evolutiei neonatale ~i indepartate a copiilor. Singurul studiu prospectiv care a urmarit efectul anomaliilor de na~tere asupra evolutiei fetilor ~i copiilor in timp, este cel al colectivului condus de Friedman6 Pe un lot de 1.194 de parturiente a fost urmarita evolutia copiilor imediat la na~tere, la 8 luni ~i la 3-4 ani. Evolutia imediata a fost studiata pnn pnsma mortalitatii perinatale ~i a detresei respiratorii neonatale. Rata mortalitatii perinatale a fost de 34,8/1.000 de na~teri, la na~terile anormale, comparativ cu 18,6/1.000 de na~teri necomplicate. Interesant este ca la na~terile cu evolutie clinic a normal a rata mortalitatii a crescut de 4 ori atunci cand partograma a fost anormala (40,6/1.000 v.s. 10,3/1.000 de na~teri). Aceea~i situatie s-a constatat ~i in ce prive~te detresa neonatala, care a fost de doua ori mai frecventa la cazurile cu anomalii ale partogramei. Efectele Indepartate au fost urmarite, In principal, prin indicele de inteligenta (IQ). Acesta a fost influent at de tipul de anomalie ~i de modul de terminare a na~terii. Astfel daca IQ a fost echivalent pentru na~terea normala ~i pentru anomaliile fazei latente, In schimb IQ cel mai scazut a fost constatat la cazurile cu anomalii ale fazei active a dilatarii ~i in perioada a 1I-a a na~terii. eel mai scazut scor al inteligentei s-a obtinut printre na~terile terminate prin aplicatie de forceps

Capitolu18 - NASTEREA PATOLOGIC4 EVALUAREA - marimii futului - semnele DFP - pelvimetria clinica - test Muller -Hilllis

481

DFP

I.
EV ALUAREA DINAMICII l.ITERINE

/
~-

Compatibilitatea feto-pelviami

Corespunzatoare

~ Insuficienta
STIMULARE OCITOCICA

~
EV ALUARE varietatea de pozitie a mtului gradul de fIectare'a craniului rotatia prezentariei malformatiile fetale
-

Fitrii progresiunea

Anormala

..---:-- ----.. Normala


Eltativa

fatului

~
Progresiune normala

Jnduita Individualizata

CEZARIANA

N~re

vaginala

Fig. 8.2.4. Conduita fetala in anomaIiile

din faza activa ~i perioada a II-a a na~terii.

Atitudinea activa la na~tere, preconizata de Maternitatea din Dublin, care presupune utilizarea sistematica a conducerii sau perfuzie ocitocica, na~terii prin amniotomie ~i/ a fost preluata de tot mai

multe centre, pentru ca a reu~it sa mareasca rata na~terilor pe cale vaginala, sa scada incidenla seqiunii cezariene distocii ~i, In mod special, ale na~terii. a celor efectuate pentru

~ Luca
Aproximativ

1982,

10% Jacobs,

10% din na~teri (5%-8% Hibbard, 1984) sunt complicate de 0


~i mai mult de jumatate din

hemoragie

post-partum

mortalitatea materna recunoa~te aceasta cauza13,14. Complicalia este cu ati'it mai grava, cu cat 0 na~tere care se desfa~oara In parametri aparent normali poate sa se termine cu 0 hemoragie nea~teptata, uneori deosebit de serioasa ca sa puna viala mamei In pericol, cu alte cuvinte, orice gravida poate fi considerata ca posibil gravida cu risc de hemoragie la na~tere36. Desigur ca, din totalitatea gravidelor, exista paciente cu risc crescut, la care factori medicali sau obstetricali sugereaza In mod deosebit acest risc, pentru ca sa se ia masuri speciale, In vederea prevenirii ~i tratarii aces tor accidente. Bogata vascularizalie amplificata de condiliile speciale locale ~i generale ale sarcinii (fig. 8.3.1), numeroasele colaterale ~i anastomoze vasculare explica gravitate a hemoragiilor obstetricale ante- ~i postpartum, situand hemoragia pe primul loc al cauzelor de moarte materna prin risc obstetrical direct.

482

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 8.3.1. Vascularizalia

genitalii la femeie

Hemoragia moderata, de aproximativ 250 ml sange, este normal a dupa na~tere. lnsa, aprecierea cantitatii pierdute este de cele mai multe ori relativa ~i masuratorile precise arata, de obicei, ca se pierde mai muIt decat se apreciaza clinic. Se considera ca hemoragie post-partum 0 pierdere de sange de mai mult de 500 ml, la 0 na~tere normala, ~i 1000 ml, in operatia cezariana
Cazuri (procente)
60

(fig. 8.3.2). Valoarea este medie ~i este cu totul relativa, deoarece acela~i volum sangvin pierdut reprezinta 0 pierdere serioasa pentru 0 femeie scunda, gravida cu un volum mic, ~i de mai putina importanta pentru 0 femeie gravida voluminoasa. Pentru 0 buna apreciere, hemoragia se poate defini ca 0 pierdere de sauge de mai mult de 1% din greutatea corporala (la 50 kg - 600 ml).

70 .na~tere naturala

50 40
30 20 10 o
<500 500-999 1000-1499

D operatie cezariana D his terectomie

1500-1999

>

1999

Pierdere sangvina (m!)


Fig. 8.3.2. Pierderea sangvina in na~terea normalii, cezariana, cezariana + histerectomie.

Capitolul 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4

483

Gravida cu risc hemoragic. Din multitudinea de parturiente care pot prezenta 0 hemoragie la na~tere, se pot seleqiona grupe cu risc crescut, la care se iau masurile posibile generale de tratament ~i masurile specifice grupei careia ii apar!in. Dintre acestea, putem enumera parturientele cu risc prin factori obstetricali (cei mai numero~i): fat mort, mare multi.paritate, abruptio placentae, placenta praevia, chorioamniotita, distocie de dinamica, preec1ampsie-eclampsie, tocolitice, perfuzii ocitocice prelungite, administrare de sulfat de magneziu, manevre obstetricale, hemoragii la na~terile anterioare. Factori medicali: tulburari sangvine de coagulare sau de alta natura, insuficien!a hepatica, administrare anterioara de anticoagulante, anemie, deficien!e nutri!ionale.

2.

In fine, cea mai grava cauza de sangerare este ruptura uterina. F actori metabolici. Celula miometriala este afectata funqional prin hipoxie, acidoza, scaderea de glicogen (hipoxia insa~i duce la glicoliza scadere masiva de material energetic - acidoza). Situatiile unei hipoxii ~i acidoze sunt diverse: hipoperfuzia uterina (preeclampsie, afeqiuni vasculare, anoxie), insuficienta respiratorie, diabet decompensat, infeqie, travalii lungi hiperkinetice (in special in dispropor!ia feto- perviana), perfuzii ocitocice prelungite. Uneori hipocalcemia poate intra in competenta (tulburari endocrine sau transfuzii mari de sange conservat).

3. Administrarea

de droguri tocolitice

Etiopatogenie
Exista numeroase cauze care pot sa intercepteze hemostaza uterina dupa na~tere. Dintre acestea eviden!iem cateva:

(betamimetice, sulfat de magneziu, diazoxid, halotan, anestezia in general, analgezia, substan!e depresive etc.).

4. Tulburari

de coagulare

sangvina.

1. Cauze mecanice.

Contraqia ~i retraqia uterina pot fi total sau partial defectuoase, prin prezen!a unor forma!iuni intrauterine ce nu permit revenirea peretelui uterin la dimensiunile propice hemostazei: retentie de placenta prin aderente, incantonare sau incarcerare, resturi placentare, cheaguri, fibrom. Insertia placentara pe zone pu!in musculare (segmentul inferior), ca in placenta praevia, sau aderentele anormale (placenta acreta, increta, percreta) sunt alte cauze de hemoragie. Malformatiile uterine, cicatricile uterine pot fi cauze de atonie. Distensia uterina exagerata (hidramnios, sarcina gemelara) influenteaza retrac!ia ~i contraqia prin dezagregarea benzilor de actomiozina. Evacuarea rapida a uterului (forceps, mare extraqie) poate fi, la fel, 0 cauza de sangerare, ca ~i stoparea ocitocicelor sau prelungirea ~i supradozarea lor, precum ~i travaliile hiperkinetice sau hipokinetice. Inversiunea spontana (sau provocata) este 0 sursa importanta, ducand rapid la ~oc hemoragic ~i neurogen. Solu!iile de continuitate cervicale, vaginale, perineale sunt, de asemenea, importante surse de sangerare. Este de retinut sangerarea marilor multipare determinata de calitatea defectuoasa a celulelor miometriale inlocuite

Tulburarile de coagulare pot preexista sarcinii sau na~terii in insuficienta hepatica cu tulburari in sinteza factorilor de coagulare, insuficienta nutritionala de vitamina K sau tratamente cu anticoagulante, defecte ale factorilor de coagulare, ca in boala Willebrand, defecte ale trombocitelor (purpura trombocitopenica imuna, deficienta de trombocite, utilizare de aspirina (inhibitie de ciclooxigenaza) . Dar cele mai frecvente hemoragii sunt date de coagulopatia de consum (CID) produsa de situatii diverse - abruptio placentae, embolia amniotica, retentia de fat mort, chorioamniotita, preec1ampsia severa, ~oc - ~i determinata de trecerea in circula!ia materna a produ~ilor cu activitate tromboplasmatica ~i activarea sistemelor coagulante ~i fibrinolitice.

Aspecte clinice A. Generale


Hemoragia in post-partum poate surveni continuu in cantitati mari sau moderate, cu jeturi determinate de contraqia uterina, in val, in momentul expulziei placentare, la explorarea fundului uterului. Sangele se poate acumula in cavitatea uterina, care cre~te deasupra ombilicului (in cazul nesupravegherii), sau intr-un hematom paravaginal sau retroperitoneal. Aspectul sangelui poate fi ro~u sau venos, coagulabil sau necoagulabil. Hemoragia poate surveni in delivrenta. Leziunile

prin involutii uterine repetate de tesut conjunctiv.

484 perineale ~i vaginale, rupturile de varice sunt insotite de sangerari continue, dar moderate, de sange cu aspect venos; cele cervicale sunt sangerari mai mari, cu sange ro~u arterial. Sangerarea din decolarea paniala de placenta, placenta retinuta sau aCreta este discontinua, in valuri, cand se apasa pe fundul uterului sau in contraqie. Hemoragia survenita dupa expulzia placentei este fie 0 continuare a lezunilor imediat dupa na~tere (rupturi de col, de vagin, perineu), fie, de cele mai multe ori, datorita atoniei uterine care produce 0 sangerare continua serioasa, peste care se suprapun valuri de descarcari bru~te, cand se contracta sau se maseaza uterul. Uterul este flasc, dar cu perioade in timpul masajului. scurte de redresare, in special

TRATAT DE OBSTETRIC4

B. Particulare
1. Retentia de placenta.
Placente aderente. Intarzierea in eliminarea placentei peste 30 de minute (In 90% din na~teri delivrenta are loc dupa 15 minute, iar in 95% - pana la 30 de a minute) este considerata ca 0 complicatie deli vrentei, fiind insotita adesea de hemoragie abundenta. Mecanismele sunt: 0 decolare paniala, o decolare totala, retentie prin inel de contraqie (de obicei, la nivelul inelului lui Bandl), aderente anormale (placenta acreta, increta, percreta). Factorii favorizanti ai retentiei sunt: manevre intempestive in perioada a 3-a a na~terii (Crde, administrare de ergometrina), insuficienta contraqiei uterine pentru decolarea placentei, contraqie uterina tetanica, anomalii de placentatie (de exemplu, implantare intr-un corn), anomalii uterine, cotiledoane aberante.

Fig. 8.3.3.

Zonele de ruptura ale canalului de na~tere.

delivrenta exceptional. Tabsh ~i colab. (1982), Pasto ~i colab. (1988) indica ca semn ecografic al placentei increta, pierderea zonei hipoecogenice, subplacentare a spatiului transparent sonografic, care se gase~te de obicei in insertia placentara normala.

2. Hematomul vulvovaginal
obicei la zdrobire care nu suturate,

se localizeaza

de

nivelul zonelor de leziuni vaginale de sau al zonei de epiziotomie (sutura cuprinde zonele subjacente mucoasei deasupra inciziei vizibile) (fig. 8.3.3).

In ceea ce prive~te aderentele anormale: endometrite, placenta jos inserata, chiuretaje abrazive anterioare, sinechii, anomalii placentare, ele nu sunt diagnosticate inainte de extraqia manuala de placenta, ci numai atunci cand se observa lipsa spatiului de c1ivaj ~i cand duc inevitabilla hemoragii catastrofale. Adevarata frecventa a placentelor acreta, increta, percreta este necunoscuta. Breen ~i colab., 1977, J;evazand literatura de la 1871 incoace, gasesc ca incidenta variaza de la 1/540 de na~teri la 1/70.000 de na~teri, in medie 1/7 .000 de na~teri. Reid ~i colab.32 (1980) 0 apreciaza la 1/2.562 de na~teri. Hemoragia se declan~eaza de obicei in momentul incercarii de extraqie placentara. Diagnosticul acesteia este ante-partum ~i inainte de

El se poate produce ~i fara 0 leziune aparenta a mucoasei, prin leziunea vaselor profunde. Simptomatologia subiectiva este dominata de durerea perineala, vaginala, senzatia de tensiune in perineu, uneori senzatia de scaun (cand hematomul este rectovaginal). Obiectiv se observa 0 echimoza care cre~te in regiunea vulvo-vaginala ~i 0 tumefactie vulvara, vaginala pe peretele lateral sau medioposterioara laterorectala, de dimensiuni variabile, uneori impresionanta, care cre~te in timp; mucoasa este violacee cu zone negricioase ~i zone ce sangereaza (fig. 8.3.4, 8.3.5). Starea generala alterata, tensiunea arteriala scazuta ~i tahicardia sunt discordanta cu volumul sangvin pierdut extern. 3. Inversiunea uterina. Accident acut delivrentei, inversiunea uterina este exceptionala in al

Capitolul8

- NA$TEREA

PATOLOGIC4

485

Fig. 8.3.4. Hematom vulvar.

Fig. 8.3.6. lnversiunea

uterina gradul 1.

Fig. 8.3.5. Hematoame

pelvigenitale

post-partum.

(dupa Kitchin ~i colab., 1975, incidenta de 1/2.284 de na~teri, dupa Platt ~i Druzin, 1981 incidenta de 1/2.148 de na~teri). Gravitatea sindromului necesita 0 terapeutica prompta, de obicei simpla, pentru a evita un prognostic grav. De cele mai multe ori provocata (Pritchard, 1982, considera ca cel mai important factor este inabilitatea personalului care asista na~terea), complicatia presupune factori predispozanti, ca relaxarea fundului uterin ~i dilatatia cervicosegmentara, la care se adauga traqiunea pe cordon scurt de catre fat, traqiunea pe cordon pentru grabirea delivrentei, traqiunea pe fundul uterin chiar de greutatea placentei sau manevre de apasare pe fundul uterin (Crede). Gradele de lllvaglllare:

Gr. I - d~presiunea fundului uterin (invaginatii incomplete) (fig 8.3.6); Gr. 11 - invaginarea totala a corpului uterin, ram anand ca un inel istmul ~i colul (fig. 8.3.7); Gr. III - inversiunea total a (~i a colului), uterul avand sau nu masa placentara (fig. 8.3.8). Clinic, parturienta acuza durere violenta in momentul inversiunii, urmata de stare de ~oc ~i sangerare (~ocul de origine neurogena prin durere, traqiune pe ligamente ~i ~oc hemoragic prin hemoragia externa a dezlipirii partia1e de placenta ~i sechestrarea unei mari cantitati de sange in uterul inversat, strangulat in inel). In vagin (in inversiunea partiala) sau in afara vulvei se observa uterul inversat, cu sau fara placenta. Reducere: 1. Taxis central: reducerea invaginatiei din regiunea fundului uterin, cu ajutorul ambelor police, pana ce se obtine 0 depresiune centrala. Continuarea reducerii invaginatiei se face introducand man a stransa in pumn in depresiunea interna creata ~i impingand lent in sus fundul uterin, pana ce inversiunea se reduce complet.

486

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 8.3.7. lnversiunea

uterina gradul

n.

Fig. 8.3.8. lnversiune

uterina totala

(gradul Ill).

2.

Taxis periferic: in timp ce mainile operatorului se sprijina in ~antul cervico-uterin, policele reduce hernia uterina de la periferie spre centru. In cazul de fata reducerea a inceput in regiunea anterioara, urmand ca, portiune cu portiune, uterul sa fie integrat de la periferie spre centru (fig. 8.3.9).

4. Hemoragiile prin tulburari de coagulare


(tabelul 8.3.1?4. Hemoragiile abundente in postpartum pot sa fie determinate de tulburari de coagulare preexistente (purpura trombocitopenica idiopatica, hemofilia, boala Willebrand, tulburari

Fig. 8.3.9 Taxis periferic.

Capitolul 8 - NA$TEREA

PATOLOGIC4
Cauzele coaguliirii intravasculare diseminate Tabelul

487
8.3.1

Cauze obstetricale

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Abruptio placentae Hipertensiune indusa de sarcina Moartea intrauterina a fatului Chorioamniotita Avortul septic Declan~area de avort prin solutie hipertonica intrauterina Mola hidatiforma

Cauze neobstetricale

~ Infeqii virale (bacteriene, micotice, rickettsia) Hemoliza intravasculara prin: ~ Reaqii transfuzionale ~ Medicamente ~ Anemia Sikle-cell ~ ~ ~ ~ Neoplasm acut (leucemie, tumori solide) Traumatisme' Embolie grasoasa Arsuri

~ Chirurgie majOra Stari imunologice: ~ ~ocul anafilactic ~ Complexe imune ~ Tulburari vasculare: ~ ~ Crize hipertensive Malformatii vasculare (hemangioame, anevrisme)

ale complexu1ui protrombinic). De ce1e mai muIte ori hemoragii1e sunt date, insa, de coagu1area intravasculara diseminata sindromu1 de defribinalie, hipofibrinogenemia coagulopatia mai exact, de consum sau, dupa Romero34, coagularea intravasculara ~i fibrinoliza - ICF cu activarea sistemelor de coagulare ~i fibrinoliza, in condilii diverse (decolarea prematura de placenta, moartea ~i retenlia fatului in ut er , ~ocul septic, hemoragia severa insa~i - ~ocul hemoragic, placenta praevia, embolia amniotica, preeclampsia - eclampsia). Exista trei mari mecanisme care activeaza
coagularii6,8: secvenlele 1. Activarea coagularii intrinsece prin complexe antigen-anticorp, virusuri, suspensii de particule; 2. Activarea coagularii extrinsece prin eliberarea intravasculara de tromboplastina tisuladi, ca in

tromboplastina tisulara (factor extrinsec), substanle care activeaza factonIl X ~i/sau particule care activeaza coagularea intrinseca. In ~ocul septic endotoxina poate determina in j urii endoteliale ~i activarea factorului XII (ca1e intrinseca), dar ~i eliberarea de tromboplastina intrinseca. Ca uItim rezultat, se produce un exces de generare a trombinei, care are urmatoarele acliuni9.10,1l: 1. Transformarea fibrinogenului in fibrina ~i, deci, consum de fibrinogen; 2, 3. Crqterea consumului de factori facuta de trombina in exces; V, VIII ~i XIII

abruptio placentae, retenlie de fat mort, ~oc septic; 3. Activarea directa a factorului X (embolie amniotica). In general insa, aceste mecanisme se intrica. Astfel, in emboli a amniotica activarea cascadei coagu1arii poate fi facuta prin eliberarea de

Agregare trombocitara intravasculara care duce la antrenarea lor in cheaguri ~i, astfel, la excluderea lor din circu1alie (consum); 4. Transformarea p1asminogenu1ui In p1asmina, cu activarea secundara a procesu1ui fibrinolitic. In coagu1area intravascu1ara decompensata ~i masiva se produce 0 scadere a tuturor factorilor consumabili (fibrinogen, trombocite, factor V, VIII ~i XIII). In CID compensata rata producerii unora sau altora din ace~ti factori poate fi compensata sau supracompensata fala de aceea a consumului, iar va10rile lor periferice pot fi norma1e sau chiar
ridicate35.

488 Studiul trombocitelor \,i a fibrinogenului permite identificarea a trei momente diferite \,i stari patologice: Coagulare intravasculara diseminata, caracterizata printr-un consum trombocite; crescut de fibrinogen \,i

TRATAT DE OBSTETRICI cheaguri moi, gelatinoase, incomplete \,i rapid lizate, uterul fiind bine contractat \,i retractat (cel putin in prima perioada; in perioada tardiva la bolnavele \,ocate poate interveni ~i atonia uterina). Lehuza sangereaza cu u\,urinta din solutiile de continuitate ale tractului genital, din locurile de punqie venoasa, face cu u\,urinta echimoze. Microtromboza generalizata sau localizata duce la multiple deficiente organice: insuficienta renala acuta, plaman de ~oc, insuficienta hepatica - necroza hepatica acuta, pancreatita, infarctizarea hipofizara, manifestari neurologice. Trecerea hematiilor pr in vasele partial trombozate duce la 0 hemoliza traumatica cunoscuta ca anemia hemolitica microangiopatica21 ,30. Cand trombina se formeaza prin sau ~i prin \:alea intrinseca, factorul XII poate stimula producerea de kinine, care sunt puternic vasodilatatoare. Se crede ca vasodilatatia \,i blocada microcirculatiei (sechestrarea sanguina in patul capilar) sunt responsabile de hipotensiunea ~i de \,ocul avansat in unele forme de CID. Cateva teste minime ~i simple pot orienta rapid diagnosticul (tabel 8.3,2): Un numar scazut de trombocite, 15.000-20.000, indica 0 coagulopatie de consum de mare valoare in CID. \,i este un test

Consum selectiv de trombocite (trombocitopenii), caracterizat prin consumul mare de trombocite; Pibrinoliza primara, fara modificari in consumul de trombocite, caracterizata printr-o distruqie crescuta de fibrinogen4,31. Consecinta coagularii diseminate intravasculare este formarea de trombi in mica circulatie; la inceput trombi plachetari, apoi trombi in care fibrina consolideaza trombii plachetari, formand microtrombusuri stabile bogate in fibrina18. Distributia microtrombozei nu este omogena, ea variaza de la un organ la altul (In funqie de anatomia organului \,i de apropierea lui de sursa de trombina), cei mai afectati fiind plamanii \,i rinichii. Pe langa elementul mecanic de obstruqie - ischemie, formarea microtrombu\,ilor - produce \,i blocarea sistemului reticuloendotelial, concentratia inhibitorilor coagularii, alterarea tonusului vascular \,i activarea sistemului fibrinolitic. SRE exercita un efect protector prin epurarea factorilor de coagulare activati, monomerii de fibrina \,i, in unele cazuri, a factorului dec1an\,ator specific de CID (de exemplu, endotoxina). Blocarea SRE explica frecventa interesarii hepatice in CID. Producerea scaderii inhibitorilor coaguHirii, in particular a antitrombinei III, predispune la cre\'terea activitatii trombinei. Alterarea tonusului vascular, ca vasoconstriqia produsa de stimularea ex adrenergica, cre\'te depunerea fibrinei in organe specifice, ca rinichii. Cre\'terea depunerii de fibrina activeaza sistemul fibrinolitic prin: 1. Eliberarea de catre endoteliul vascular, unde s-a 2. depus fibrina, a activatorului plasminogenic; Eliberarea plasminogenului de catre extractele tisulare \,i leucocitele care participa la generarea trombinei; Conversia de catre factorul XII a unui pro activator al plasminogenului in activator plasminogenic; Transformarea de catre trombina a plasminogenului in plasmina. Prin activarea sistemului fibrinolitic produ\,i de degradare Caracteristicile profuza cu se formeaza de cu

3. 4.

fibrinogen/fibrina. clinice sunt determinate sange incoagulabil sau

hemoragia

Recoltarea de sange fara anticoagulant intr-o eprubeta (3-5 m!): formarea unui cheag mic cu depozit de hematii in fundul eprubetei reflecta coagulopatii de consum; prelungirea timpului de coagulare peste 10 minute inseamna 0 scadere a fibrinogenului sub 100%, formarea de cheag ~i redisolutia lui (in 30 de minute) denota fibrinoliza secundara, iar lipsa totala de coagulare - fibrinoliza primara. Desigur ca aceste teste c1inice pot sa fie completate intre timp cu teste de laborator care vor preciza diagnosticul \,i vor orienta mai bine terapeutica: timpul de coagulare glo bala prelungit (pe plasma oxalata \,i recalcifiata - Rowel - sau prin metoda Lee-White), timpul de protrombina (Quick) prelungit, cre~terea produ\,ilor de degradare de fibrinogen/fibrin a (PDP 10 micro g/ml), scaderea fibrinogenului sub 150-100 mg%31,32,38. Dam mai jos tabelul sinoptic 8.3.2 (modificat dupa Diddle) care ar putea sa diferentieze tulburarile preexistente de coagulare de cele declan\,ate de CID \,i un alt tabel 8.3.3 (Romero) care diferentiaza CID de fibrinoliza primara.

Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4


Diagnosticul tulburiirilor de coagulare preexistente ~i CID Tabelul 8.3.2

489

+ Normal +++ + + +++ + + ++++ Adezivitate Normal ScazuteCrescut Scazute Anormal Crescut Crescut Nu se Normal Crescut formeaza Normal Willebrand CID Normal Crescut sau crescut Boala Numai Purpura protrombina Tulburari complex placutele anormale cheag Timp de sfmgerare Petqii

Diagnosticul

de laborator in CID ~i fibrinoliza

primarii

Tabelul 8.3.3

CID acuta Pozitive Pozitive Crescut CID Scazucronica Crescut t-normal-crescu Scazut Crescut -normal-crescu Scazut Scazut -norm al-crescu t Normal Negative Fibrinoliza primara

Evaluarea efeGtelor CID asupra organelor se va face prin testele ~i examenele specifice (hepatice, pulmonare, renale, hematologice etc.).

Atitudine terapeutidi a) Conduita profilactica.

~l anume: implica terapeutica specifica, 1. In perioada de delivrenta - extraqia manuala de placenta. In post-partum imediat - controlul uterin manual, pentru a extrage eventualele resturi

conduita

corecta

placentare sau membrane. In orice situatie se va face controlul atent al cavitatii, al segmentului inferior ~i al orificiului uterin. Masajul uterin ~i compresiunea abdominala a uterului pe mana (pumnul) din cavitatea uterina; 2. 3. Controlul cu valve al vaginului ~i colului: sutura rupturilor, dilacerarilor; Introducerea In perfuzia instalata a 10-15 U ocitocina ~i/sau ergometin (methergin), (se poate injecta In col ergomet, prostaglandine); Daca sangerarea continua: abordarea unei a doua cai de acces venos, transfuzie (perfuzie) de sange ~i substante substituente, fire hemostatice

In perioada a Ill-a a na~terii evita multe dintre accidentele acestei perioade, In special pierderile de sange exagerate. Pentru aceasta, ne permitem sa schitam conduita ce se impune, respectiv ceea ce trebuie facut In perioadele de delivrenta ~i lehuzie imediata ~i ceea ce nu trebuie facut (tabelul 8.3.4).

b) Tratament curativ

General
Sangerarea gesturi succesive sa opreasca In post-partum implica 0 serie de care pot, singure sau In succesiune, unele conditii speciale 4.

hemoragia

490

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 8.3.4

Conduita profilactica

DA
Parturienta va avea 0 evaluare sumara a unui numar de examene sanguine (grup sanguin, Rh, Hb, hematocrit, trombocite); pentru paciente cu risc evantaiul investigatiilor se extinde (fibrinogen, TC, TP etc.) In perioada de expulzie fiecarei parturiente i se va cateteriza 0 vena pentru a avea 0 cale de administrare (la nevoie) de ocitocice, sange, droguri, anestezice. 0 perfuzie cu glucoza 5% pastreaza libera calea venoasa (orice parturienta poate deveni 0 problem a in perioadele a Ill-a ~i a IV-a) Pentru dirijarea acestor perioade - i.v. 1 fiola ergometrina (0,2 mg maleat de ergometrina), in momentul degajarii craniului (contraindicat la cardiace ~I hipertensive) Se urmaresc semnele clinice de dezlipire de placenta: placenta se exprima numai in momentul semnelor de dezlipire totala Dupa expulzie, placenta ~i membranele sunt controlate atent pentru a semnala lipsurile In caz de intarziere a delivrentei, de dezlipire partiala, de sangerare, se face extraqie manuala, sub anestezie general a superficiala. Dupa extractie (~i dupa manevre obstetricale), se face intotdeauna controlul manual al cavitatii uterine, al segmentului orificiului uterin inferior, al

NU
Expresia, compresia manuala, manevra CreM pentru dezlipirea placentei Traqiuni pe cordon Control uterin instrumental Control uterin manual filra anestezie (~ocogen) Punga cu gheata ~i metoda autoservirii in prevenirea relaxarii uterine ~i hemoragiei secundare (de multe ori lehuzele sunt invatate sa~i maseze singure fundul uterului ~i sa-l sustina, sa tina 0 punga cu gheata, care, de obicei, este pe segmentul inferior pe care il intinde, il apasa, in timp ce fundul uterului ascensioneaza prin sangele acumulat)

Dupa expulzia placentei se controleaza cu valve colul ~i vaginul. Rupturile de col se sutureaza cu fire catgut in X, din aproape in aproape, la vedere ~i pe deget (degetul simte prelungirea submucoasa a rupturii dincolo de ruptura aparenta). La fel se sutureaza leziunile vaginale, incizia de epiziotomie sau rupturile de perineu; din zonele de epiziotomie se pot pierde aproximativ 1.000 ml sange, ca in operatii cezariene Oxitocin sau ergomet, daca uterul nu se retracta ~i nu se contracta12 Sustinere a fundului uterin (exprim are , nu compresie, ci numai excitatie) Supravegherea timp de doua ore a lehuzei in sala (uter, sangerare, TA, puIs etc.) In hemoragia post-partum (Scwartz, 1989)37; pe langa faptul ca predispune la infeqii el este, In general, ineficient ~i mai ascunde pierderea de a sange, Intarziind sau ducand la 0 subevaluare Inlocuirii sangelui pierdut. Este interesant cum In publicatii moderne (Romero, 1983) se indica

In X pe comisurile cervico-istmice sau pensa Henckel pe comisuri. Me~ajul cavitatii uterine din fund spre col cu me~e lungi (care vor fi scoase dupa 8-12 ore), utilizat clasic, este contraindicat In obstetrica moderna, ca atitudine

Capitolu18 - NASTEREA PATOLOGIC4 lavajul fierbinte (40-55) intrauterin (metoda veche neacceptabila) ; In caz de aspecte susceptibile de coagulopatie se va proceda in consecinta; Histerectomia se efectueaza in caz ca sangerarea nu este oprita (mai ales dupa abruptio plancetae, placenta praevia, placenta acreta). mIC! ~i moderate se evacueaza printr-o incizie longitudinala ~i se sutureaza tesuturile in masa cu fir de catgut in X. Cele mari, dupa evacuare, pot fi suturate (partial) cu fire in X in unele zone sangerande, dar, in majoritatea cazurilor, se cu me~e. c) trebuie sa adauge tratamentului insuficienrei specific

491 al

coagulopatiei
afectate22,23.

tratamentul

organelor

5. 6.

In cazul necesitatii este contraindicata

unei interventii chirurgicale anestezia de conducere, din ~i al con-

Particular 1. Hematom vulvovaginal. Hematoamele

cauza riscului formarii hematoamelor sangerarilor locale cu tulburari neurologice secutive. d) Inlocuirea componentelor hemostatice

este indicata

numai in caz de sangerare sau corectare a nivelurilor subnormale ale factorilor de coagulare, urmata de 0 interventie chirurgicaIa. La peste trombocite supleativa. cu succes, 100 mg% fibrinogen ~i 60.000/mm3 nu este, in general, nevoie de terapie e) Dqi in unele cazuri a fost utilizata

bureaza

2. Inversiunea uterina. NecesiUi 0 terapeutica

generala de de~ocare ~i reducerea inversiunii sub anestezie, posibila, daca este de gradul II sau la inceput, prin impingerea fundului uterin cu mana (~i apoi mana mentinuta) pana ce, prin ocitocice, uterul i~i reia tonicitatea. In ultimul timp se indica, pentru relaxarea ~i repozitiile uterului, tocoliticele, ca terbutalin, ritodrin, sulfat de

heparina este rar utilizata ~i de obicei contraindicata in hemoragia prin coagulare intravasculara ~i in cea hemoragiei diseminata in post-partum. in orice sangerare, este pierdute II cat ca mai tratamentul tratarea Ceea ce este important cu sange ~i inlocuirea

incoagulabil, masei timpul

magneziu, nitroglicerina. Vinatier ~i colab .40, 1996; Catanzirte ~i colaboratorii, 1986; Kovacs 198838, injecteaza ~i De Vare, 1984; Thiery, intravenos Fenoterol 1 mg sau Ritodrine 50 mg, replaseaza uterul dupa relaxarea inelului cervical cu ajutoru1 mainii, situata intrauterin, dupa care injecteaza transabdominal uterin sau intravenos POE2, POE2 intracervical cular)l5.
POF2

repede ~i adecvat, iar in fenomenelor de coagulopatie.

In consecinta, transfuzia de sange (proaspat sau cat mai recent recoltat), inlocuirea factorilor de coagulare ~i de baza congelata, ~i a trombocitelor a hemoragiei plasma constituie terapia primara plasma ~i ~i in prin defibrinare. in crioprecipitat proaspat gasesc

Fibrinogenul in preparatele

11 gasim in plasma uscata, antihemofilica, de fibrinogen.

~i, pentru consolidare, sau 15 metil POF2 intramus-

biologice

Trombocitele le gasim in sangele in concentratele trombocitare. Acceleratorii, crioprecipitat, proaspat. adaugarea factorul VIII se sangele proaspat, de

Alte manevre speciale ar fi: taxis vaginal central, taxis periferic, taxis antero-posterior sau tehnica Johnson. In caz de necesitate, dintre tehnicile chirurgicale Huntington2. abdominale se poate alege tehnica

plasma antihemofilicii. este utilizarea conservat ~i plasma sangelui necesita congelata sangele

Cea mai buna terapie Transfuzia de crioconcentrate

sange

3. Sftngerarea prin coagulopatie de consum. Ca


a) principii generale se va rine seama de urmatoarele: Coagularea intravasculara este secundara unei condirii ce cauzeaza generarea excesiva de trombina. Aceasta tulburare patologica primara trebuie luata in seama in tratamentul tulburarilor b) produse de CID. Asociaria CID cu declan~atoare 0 entitate obstetricala

sau plasma trombocitara. la 0 concentratie

Fibrinogenul

nu este necesar

de peste 100 mg%, plasma,

proaspat crioprecipitatul continand fibrinogen de ajuns. Problema discutabiIa este administrarea de heparina rinuta dificultarii (Knight pentru ~i antifibrinolitice. sub rezerva de multi Utilizarea practicieni in zonele "nu heparinei este pe motivul sangerande exista loc

de cunoa~tere a procesului unei hemoragii sunt in hemoragiile ~i Arias categorici:

de CID, precum

(choriamniotita,

~oc septic, fat mort CID asupra funqiei rinichi, ficat etc.)

~i al riscurilor heparina

rerinut etc.), ca ~i consecintele diverselor organe (plamani,

obstetricale").

492

TRATAT DE OBSTETRIC4 intravaginala sau rectala fiind subsidiara vasculare a arterelor sau pentru a putut iliace,

Intr-adevar, 0 pierdere masiva de sange contraindica heparina, consumul factarilor de coagulare facandu-se prin pierdere. La fel, utilizarea heparinei este contraindicata inainte de inlocuirea masei sanguine, a factorilor de interven!iilor chirurgicale. transfuzia hemaragia coagulare Daea, sau inaintea insa, cu toata

hemoragii moderate Perfeqionarea realiza emboliza!ia

~i lente. radiologiei prin transcateter

cateterul fiind introdus pr in abordarea directa transcutana a arterei femurale. Prin fluoroscopie se vad toate arterele pelviene ~i se identifiea iliaca primitiva, unde, injectandu-se selectiv, se vede locul hemoragiei. Materialul emboligen (Gelfoam sau alte preparate) injectat este depus in vasele colaterale, pe care le oc1uzioneaza prin impingerea lui de eatre fluxul arterial din iliaca un de a fost injectat. Metoda a fost raportata pelviene intratabile (Pais cu succes in hemoragii 1980, Jander ~i ~i colab.,

masiva ~i a factorilor de coagulare, continua, probabil ca procesul de coagulare

intravasculara continua ~i, deci, heparinoterapia este indicata (2.000 U la 3-4 ore, pana ce trombocitele ~i fibrinogenul incep sa creasca), 0 data cu Trasy lolul (pentru prelntampinarea celui de al ll-lea proces al coagularii: fibrinoliza). Utilizarea concentratelor de antitrombina Ill, prin aqiunea mult mai larga a antitrombinei asupra factorilor de coagulare, poate suplini administrarea de heparina, ~i a~a discutabila. In privin!a antifibrinoliticelor, exista unanimitate in contraindicarea de acid epsilon-aminocapronic (care accelereaza CID-ul). In schimb, se indiea administrarea de Trasy 101, care inacti veaza ~i fibrinoliza primara ~i pe cea secundara, in plus avand aqiune anti~ocogena, prin inhibarea kininelar ~i kinazelor. Achizi!iile ultimilor ani reevalueaza terapia medicala ocitociea, introduc metoda radiologiea de emboliza!ie selectiva transarteriala, infuzia intrarteriala de Pitresin ~i reconsidera conduita chirurgicala. Fa!a de administrarea ocitocicelor c1asice + (oxitocin, ergometrina sau asocia!ia sintocinon ergometrin in Syntometrine) exista tendin!a de inlocuire a lor sau de administrare in caz de e~ec a prostaglandinelor ~i analogilor prostaglandinici (15 metil - PGF2a sulprostone). Cum prostaglandinele intra in procesul fiziologic al hemostazei uterine post-partum (cea mai mare cantitate de metaboli!i prostaglandinici se gasesc in minutele urmatoare delivren!ei, Noorth ~i colab. 1989), administrarea lor pare judicioasa, iar Togaki ~i colab. au confirm at inea din 1975 superioritatea lor. S-a utilizat 0 mare varietate de compu~i ~i 0 mare varietate de modalita!i de administrare: instila!ii intrauterine, injeqii intramiometriale prin peretele abdominal sau transvaginal, intracervical, injeqii intramusculare sau perfuzii intravenoase (PGE2, PGE 2a, sulprostone 15 metyl PGF2a). Pentru 0 hemoragie apreciabila calea cea mai directa (intramiometriala sau intravenoasa) are cele mai bune efecte, administrarea

1988), iar Brown ~i colab., 1980; Ito ~i Okamura24, colab. (1979) au aratat ea metoda poate fi utilizata chiar ca prim pas, metode (conservatoare fara a a~tepta e~uarea sau chirurgicale). altar

Inabilitatea obstetricienilor adecvate au intarziat aplicarea special in hemoragii

~i lipsa unei aparaturi metodei, indicata in ligamentele

difuze in excava!ie,

largi, pere!ii vaginali. Aceea~i cale poate fi utilizata pentru perfuzia intraarteriala hipogastriea de Pitresin sau ocitocina. Dar nu numai abilitatea ~i aparatura sunt elemente de re!inere: tehnica de cateterizare selectiva ia 1-2 ore ca sa fie bine realizata ~i acest timp de multe ori este fatal.

Tratament chirurgical
Cand hemoragiei chirurgicala, deteriorarea mijloacele conservatoare in oprirea au e~uat, singura solu!ie este cea interven!ia facandu-se Inca inainte ca sa fie ireversibila.

Ligatura bilaterala de artere uterine este indicata de unii in hemoragia masiva imediata, nereductibila conservator, de al!ii - numai in caz ca hemoragia este de origine strict uterina (Cl ark ~i Phrelan, 1984). S-a discutat mult despre ligatura hipogastricei ca prim pas in hemoragiile incoercibile. Ligatura hipogastricei nu opre~te insa circula!ia in colaterale (artera uterina sangereaza ~i dupa ligatura hipogastricei, dupa cum au aratat Burchell ~i colab., 1969). Efectul ligaturii este eliminarea pulsa!iilor arteriale distal ligaturii, transformand curentul pulsatil arterial intr-unul asemanator celui venos. Prin scaderea presiunii cheaguri distale ~i absen!a pulsa!iilor care raman pe loc, nefiind se formeaza impinse de

Capitolul8

- NA$TEREA PATOLOGICA dupa 6 saptamani este legata avort. Thorsteinsson, 1974) . Cauzele cazuri

493 este greu de spus daca sangerarea este menstruatie sau chiar 1966;

pulsatii. Dar bogatele colaterale ale hipogastricei reiau hemoragia prin ramurile distale. In plus, imediat dupa ligatura anastomozele, prin arterele 10mb are , ileolombare, mediosacrate ~i laterosacrate, infero- ~i . mediohemoroidale, reiau circulatia ~i:, deci, hemoragia. N ereu~ita interventiei impune histerectomia totala. Este mai putin discutabila ovariene, care se face secundar uterine sau hipogastrice. De~i simpla, ligatura este uneori dificil de executat ligatura ligaturii arterelor arterelor

de na~tere, variaza 1970)

Incidenta

intre 1/100 (Devhurst, ~i 1%0 (W oUe

~i Pedowitz, in multe placentar,

aces tor hemoragii de neinvolutia

intarziate patului

sunt legate

dar mecanismul exact nu este Pedowitz considera drept cauze

sigur. W olfe ~i doua mecanisme

arterelor hipogastrice (hematoame, dilacerari).

uterine: a) deta~area de trombi din patul placentar cu redeschiderea sinusurilor vasculare; b) anomalii in retentia ~i separarea deciduei vera17.20. Gainez, Nicolaz ~i Lapi atribuie sangerarea unei canalizari precoce a vaselor trombozate. Gorodovsy, Florek ~i W uUf considera ca sangerarea precoce este data de retraqia ~i contractilitatea slaba a zonei uterine ce con tine sinusurile placentare largi, in timp ce sangerarea mai tarzie este data de recanalizarea sau redeschiderea uterine in patul placentar. Cele mai multe sangerari sunt atribuite resturilor placentare sau de membrane. Examenul produselor de chiuretaj uterin, daca nu extrage fragmente mari sau polipi placentari, arata microscopic frecvent de tesut trofoblastic. 0 semnificativa prezenta vaselor

In plus, ca ~i in ligatura uterinei, se a~teapta uneori in~elator (tensiunea arteriala scazuta, hemostaza tranzitorie) sa se observe efectele interventiei, timp in care situatia se deterioreaza, ajungandu-se la histerectomie in extremis. unor De aceea, cu toata retinerea femei tinere, histerectomia in privinta mutilarii total a ramane 0

ultima ~ansa, uneori 0 prima ~ansa. Tehnica interventiei nu pune probleme (in afara cazurilor de rupturi uterine cu hematoame largi) ~i, in plus, ridica nu numai sursa hemoragiei, uterul, dar ~i sursa unor revarsari sanguine de produ~i biologici care intretin hemoragia (factori de coagulare, toxine, revarsari microbiene etc.). In hematoamele retroperitoneale (hematoame vulvovaginale extinse pelvian, rupturi uterine etc.) se procedeaza la evacuarea ~i drenajul hematomului prin cateter retroperitoneal cu suqiune consecutiva a acumuIarilor ulterioare sanguine.

Endometrita, dqi rara, este cauza unor astfel de sangerari; este clasica sangerarea din a l4-a zi, atribuita infeqiei puerperale endometriale (Couvelaire). cu deta~area de escare

Prognostic
Prognosticul depinde de cantitatea de sange pierdut (mortalitatea materna este direct legata de aceasta), de cauza hemoragiei, rapiditatea inlocuirii pierderii sanguine, starea anterioara a mamei, fenomenele secundare (~oc, fibrinoliza etc.) ~i, natural, de calitatea ~i promptitudinea terapiei. Morbiditatea, in special infeqia puerperala, este mai crescuta.

S-a atribuit sangerarea ~i ischemia cu necroza consecutiva, produsa de administrarea de ocitocice ma jore (ocitocina ~i ergometrina), sau de metroza, de receptivitate instalata dupa na~tere, endometrul neraspunzand stimulilor hormonali de regenerare. In cadrul hemoragiilor hormonale, sangerarea se atribuie estrogenilor injectati pentru stimularea declan~arii travaliului, cu resorbtia lor lend, din tesutul gras ~i edematiat al gravidei, sau administrarea pentru oprirea lactatiei, mecanismul fiind hemoragia de privatie. Foarte rar hemoragia este determinata de sangerare din locul epiziotomiei sau de alte solutii de continuitate: perineo-vaginale, varice, fibroame submucoase sau intramurale, tumori sau leziuni asociate, discrazie sangvina, clinic arata, coriocarcinom. in afara sangerarii Examenul

Sangerarea prelungita
Sangerarea prelungita sau intarziata (delayed post-partum bleeding in terminologia autorilor anglosaxoni) post-partum poate fi definita ca sangerare prelungita sau excesiva din 'organele genitale dupa primele 24 de ore pana la 6 saptamani de la na~tere. Limita superioara este impusa, deoarece

494 variabile, uterina, in doua treimi din cazuri, subinvolutie avansata, eroica. hemoragiei de placenta, simptomatologia

TRATAT DE OBSTETRIC4 grava ~i terapeutica pentru stapanirea (extraqia masajul manuala uterin -

in rest involutia fiind normala. Nu este mai putin adevarat ca in multe cazuri nu se deceleaza cauza sangerarii. Tratamentul ocitocic pentru primele zile este completat in mod obi~nuit de un chiuretaj uterin, daca hemoragia nu se opre~te sau nu devine abundenta, chiuretaj facut cu multa atentie ~i blandete, sub protectie de antibiotice (sunt necesare culturi ~i antibiograme din lohii). In cazulleziunilor sau al cauzelor de sangerare, in afara sangerarilor date de retentie placentara sau de membrane (cele mai frecvente), se va face tratamentul adecvat (fibroame, endometrite, coriocarcinom, discrazii sanguine etc.). Hemoragia in post-partum este 0 complicatie serioasa determinata de numeroase cauze ante- ~i intrapartale, dar ~i produse iatrogenic prin nerespectarea conduitei in perioadele III ~i IV ale na~terii. Se impune grabirea delivrentei prin apasari, traqiuni pe cordonul ombilical, ocitocice intempestive, dar mai ales aplicarea manevrei Crede. Pe langa faptul ca, a~a cum a aratat Sir Wiliam Flechter Schaw, in 1948, metoda nu se executa corect, cum a descris-o Crede in 1853, abuzul, aplicarea brutala, repetarea manevrei, pe langa faptul ca de multe ori este ineficace, duce la dezlipirea partiala a placentei, ~oc, hemoragie. Prin malaxarea uterului, a~a cum se intampla ~i in operatiile cezariene, cand uterul exteriorizat este reintrodus cu dificultate in abdomen, printr-o incizie Pfannenstiel minima, se pun in libertate prin compresiune din musculatura uterina factori de coagulare, in special trombokinaze, care favorizeaza procesul de CID in post-partum cu to ate consecintele lui. Controlul uterin instrumental facut din comoditate, pe langa lipsa nerecunoa~terii unei solutii de continuitate (sau chiar provocarea ei), agreseaza decidua interesand plexul venos subendotelial Elisabeth Ramsey, producand sau marind sursa hemoragiei. Dar ~i un control manual incompetent, superficial, care exploreaza cavitatea uterina ~i nu exploreaza orificiul uterin ~i segmentul inferior, poate fi 0 sursa de informatie gre~ita ~i, in consecinta, de atitudine grqita. In fine, lipsa de supraveghere activa a lehuziei imediate ~i lasarea in grija pacientei ("metoda autoservirii") sa-~i controleze globul de siguranta, face sa se ajunga la momentul cand sangererea este

Metodele clasice de hemostaza sunt Inca de neinlocuit controlul uterin manual,

~i compresiunea abdominala a uterului pe pumnul din cavitate a uterina, compresiunea abdominala a aortei, fire in X sau pense Henckel pe comisuri, sutura solutiilor ocitocice) . de continuitate, administrarea de

Achizitiile moderne (embolizatia arteriala) sunt la inceput greu de aplicat, iar analogii prostaglandinici aduc ceva in plus, dar nu totul. Hemoragia in obstetrica, principala cauza directa de deces matern, este, deci, totu~i 0 cauza de moarte evitabila. Se poate spune ca succesul stapanirii unei astfel de complicatii majore este promptitudinea: promptitudinea in diagnostic, in reanimare ~i hemostaza, in aprecierea momentului cand mijloacele conservatoare nu mai au eficienta, pentru a sanctiona chirurgical cazul. Pierderea acestui moment, ireversibilitatea ~ocului hemoragic, coagulopatia secundara sunt cauze frecvente ale qecurilor, care, pe langa drama medicala, compromit ~i metoda.

Florentina Pricop, St. Butureanu


Definitie. N a~terea prematura consta in eliminarea spontana a produsului de conceptie la 0 varsta de sarcina cuprinsa intre 28 ~i 37 de saptamani ~i cu greutatea intre 1.000 ~i 2.500 g. Na~terea prematura este spontana sau indusa medical pentru diferite motive. Ultima categorie poate fi responsabila
pana la 25% din totalul de na~teri premature in centre specializate53. Unii autori accepta insa, pentru 0 varsta de sarcina cuprinsa na~terea prematura, intre 20 ~i 37 de saptamani, limita inferioara depinzand de posibilitatile de protezare, echilibrare ~i ingrijire a nou-nascutilor in serviciile de profil. In practica exista dificultati in a stabili diagnosticul. Varsta gestationala se calculeaza in saptamani, de la prima zi a ultimei menstre, criteriu adesea greu de stabilit. Criteriul ponderal - greutatea de 2.500 g ca limita intre un nou-nascut la term en ~i unul prematur

Capitolul8

- NA$TEREA PATOLOGICA

495 de unii autori, se pare ca nu maresc riscul; femeile cu risc de na~tere prematura au 0 personalitate dizarmonica ~i un nivel crescut de anxietate42; model comportamental deviant pnn consum de alcoop4, fumat sau droguri. Un numar de peste 10 tigari/zi conduce la un risc relativ de 1,7 pentru na~tere prematura43,86.90,92. Consumul de cafea, in afara unor cantitati foarte mari, nu influenteaza evolutia sarcinii67. Cantitati mari inseamna peste 400 mg cofeina/zi90. Antecedente obstetricale semnificative: avorturi ~i na~teri premature in antecedente4; chiuretaje uterine numeroase; sarcini succedate la intervale apropiate37; infeqii acute: urinare, listerioza61, toxoplasmoza, hepatita virala, infeqii respiratorii acute, boli infecto-contagioase; infectii cronice - tuberculoza, sifilis, HIY?; afeqiuni cardiovasculare; diabet zaharat; anemii68; disgravidii tardive prin scaderea debitului circulator utero-placentar; carente nutritionale, greutate scazuta materna73.77 ,85; anomalii morfologice ~i funqionale - talie, greutate, insuficienta volumului cardiac. o na~tere prematura anterioara are 0 rata de recurenta de 17-37%. Tot in cadrul factorilor materni generali sunt considerate diferitele situatii patologice materne asociate sarcinii.

- este acceptat de toate ~colile. Limita inferioara este insa controversata, fiind, in principiu, limita la care un nou-nascut este viabil ~i se poate dezvolta normal cu mijloacele moderne de protezare ~i ingrijire. OMS apreciaza limita inferioara la 1.000 g, FIGO - la 750 g, iar alti autori 0 scad la 500 g. N a~terea prematura constituie 0 problema obstetricala de 0 importanta deosebita. Nou-nascutul prematur, prin deficientele funqionale ~i morfologice pe care le prezinta, greveaza mortalitatea perinatala intr-un procent ce depa~e~te 75%, la care se adauga ridicate 8 si , impuse 10%, dar cu de sechelele psihomotorii ~i costurile de ingrijirea unui prematur.

FrecvenHi.
poate ajunge pana

Variaza la 22%,

intre

in funqie

de calitatea gravidelor a iminentei

asistentei obstetricale, a identificarii risc ~i a posibilitatilor de tratament, na~tere prematura etc.

Este cauza a cel putin 75% din decesele neonatale care nu se datoreaza unor malformatii congenitale87. Un copil de 1.500 g are de 200 de ori mai multe ~anse sa moara in primul an de viata decat un copil de 2.500 g. Nou-nascutii care supravietuiesc au de 10 ori mai multe ~anse sa aiM un handicap neuromotor. De~i cu atatea implicatii, frecventa nu a putut fi scazuta semnificativ in ultimii 40 de ani. Problema cea mai spinoasa consta in necunoa~terea mecanismului declan~eaza contraqiile uterine. prin care se

Etiologie.

In peste 40% din cazuri etiologia

nu poate fi determinata. In mecanismul ce declan~eaza contractiile uterine exista multe necunoscute; desigur, este vorba de un cumul de factori, care la un moment dat ating un "prag optim", ce are ca efect declan~area contraqiilor uterine. Elucidarea acestui "moment", inca necunoscut, va fi punctul de plecare al profilaxiei iminentei de na~tere prematura ~i a na~terii premature. In acest context, se poate vorbi numai de existenta unor factori predispozanti.

Factori locali:
malformatii uterine, mai ales uterul umcorn ~i didelf63; hipoplazie uterina; sinechii uterine partiale; insuficienta cervico-istmicaI6; tumori uterine, mai ales fibroame submucoase; infeqii cronice cervico-vaginale, prin colonizarea canalului genital feminin, boli sexual transmisibile, streptococi B, Neisseria, Chlamydia41, Ureaplasma urealyticuml, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis. Mecanismele de aqiune sunt neclare, importanta fiind cre~terea locala a sintezei de prostaglandine, datorita cre~terii activitatii fosfolipazice A293.

Factorii materni
Didactic, sunt impartiti in generali ~i locali.

Factori generali:
varsta sub 18 sau peste 40 de am; nivelul socio-economic scazut; alte rase decat cea alba5; raporturile sexuale in timpul gestatiei, discutate

496

TRATAT DE OBSTETRlC4 In timpul sarcinii, albuminurie, tensiunea arteriala mai mare de 130/80 mmHg; conditii socio-economice total nefavorabile, talia sub 150 cm, greutate sub 40 kg, trei sau mai multe chiuretaje, uter cilindric, eforturi mari, scadere In greutate; varsta sub 18 ani, pielonefrita, pierderi de sange In trimestrul Ill, col scurtat, permeabil, contractilitate uterina intempestiva;

Factori ovulari:
sarcinile multiple, dqi reprezinta numai 1,1 % 3. din toate sarcinile, sunt responsabile de 10%

din na~terile premature; polihidramniosul, oligoamniosuP2; insuficienta placentara - prin anomalii histologice, maturare crescuta, modificari ale funqiilor endocrine; placenta hemoragie brane; praevia, prin mecanism dublu: sau ruptura prematura de memde membrane placenta (cea

4.

ruptura spontana prematura mai frecventa cauza); decolarea inserata9; prematura de

normal

uterine, avorturi spontane In trimestrul II sau na~tere prematura In antecedente, sarcina gemelara, placenta praevia, polihidramnios. Aditionarea punctelor stabile~te un "coeficient" ce poate fi interpretat astfel: - mai mic de 5: nu exista risc de na~tere prematura; Intre 5 ~i 10: riscul este potential; mai mare de 10: riscul este sigur. S-a propus, ca 0 metoda de evaluare a riscului de na~tere prematura, examinarea cervicala de rutina. Unii autori considera ca sesizarea modificarilor la nivelul orificiului extern al colului este mai fiabila, altii fiind de parere ca modificarile orificiului superioara. intern ar avea 0 valoare prognostica S-au propus ca limite diferite diametre, de obicei pana la 2 cm la nivelul orificiului extern ~i 1 cm la nivelul orificiului intern. Aceasta evaluare se

5. malformatii

malfoflnatii fetale, patru ori mai mare In cadrul programelor de de na~tere prematura este mai mare72.

care dau 0 \incidenta de a na~terii premature; reproducere asistata, rata de aproximativ doua ori

Factori socioeconomici:
statut economic scazut, familii dezorganizate; multiparitate92; activitate fizica sustinuta70,73, ortostatism prelungit; sport de performanta; naveta la distante mari; stres-ul; sezonul rece marqte na~tere prematura66. de peste doua ori riscul de

poate face prin autoexaminare sau de catre medic, la diferite intervale, de obicei de doua ori pe saptamana. Datele actuale sunt Inca neconcludente.

Evaluarea

riscului

de iminenHi ,

de

Patogenie.
na~terea prematura mecanisme posibile.

Se considera

la ora actuala

ca

natere prematura i natere prematura


Se face folosind diferite scoruri, de la Papiernik de la Creasy ~i Kessner14, dar to ate au 0 fiabilitate cel mult 50%. Medicul de familie (mai ales din mediul rural) are astfel posibilitatea de a selecta gravidele cu risc de na~tere prematura ~i a le trimite la specialist, pentru instituirea unui tratament profilactic33. Astfel, se poate stabili un eoeficient

poate fi consecinta mai multor Steroizii gonadali mediaza multe

din funqiile contractile deciduale ~i uterine din perioada precoce a na~terii. Citokinele ~i chemokinele proinflamatorii dirijeaza ~i ele 0 mare parte din evenimentele care declan~eaza sau sus tin na~terea la termen sau prematura2,22,23,65. Mai multe tipuri de autacoizi (prostaglandine, factori activatori plachetari) controleaza contractilitatea uterina sau modelarea matricei dilatatie extracelulare ~i ~tergerea cervicale, colului21.38. care conduce la au

de rise de na~tere prematura socio-economice 1. conditii

(Papiernik):

mediocre, un chiuretaj, interval scurt de la na~terea precedenta, munca In exterior, oboseala excesiva,

serie de studii

2.

cre~tere masiva In greutate; sarcina nelegitima, varsta sub 20 de ani sau peste 40 de ani, doua chiuretaje, mai mult de 10 tigari/zi, sub 10 kg cre~tere In greutate

relevat, In cazul na~terilor premature, 0 scadere a raportului progesteronll7 -beta estradiol, fata de na~terile la termen10. 0 data cu Intelegerea mai profunda a acestor mecanisme, va fi posibil sa se Imbunatateasca supravegherea, conduita ~i tratamentul

Capitolul8 na~terii

- NA$TEREA PATOLOGIC4

497 contraqii uterine dureroase, cu discreta cre~tere a tonusului uterin, pasagere, confundate de gravida cu "contraqiile uterine fiziologice" de acomodare in vederea na~terii; eliminarea dopului gelatinos sau al leucoreei mucoase in cantitate apreciabila. Iminenta de na~tere prematura propriu-zisa se caracterizeaza prin: contractii uterine dureroase, de intensitate ~i frecventa variabila, regulate sau neregulate; scurgeri sero-sanguinolente; evacuarea pe caile genitale externe de lichid amniotic clar, cand membranele sunt rupte spontan; Examenul local efectuat prin palpare abdominala releva un segment inferior format ~i 0 prezentatie coborata; Examenul vaginal cu valvele evidentiaza: dopul gelatinos eliminat, scurgerea sero-sanguinolenta sau prezenta lichidului amniotic. Colul uterin este inchis, de lungime normala; i:ntredeschis, cu tendinta la ~tergere; ~ters, cu inceput de dilatatie, sub 2 cm; Ecografia poate, in cele mai multe cazun, folosind diferite formule de asociere a unor parametri fetali, sa ne furnizeze date despre fat (morfologie, viabilitate, greutate), placenta, lichid amniotic12; examenul Doppler nu este suficient de fiabil in aceste cazuri pentru a stabili riscul ~e hipotrofie34. Evolutia este variabila. Sub tratament, instituit precoce ~i bine condus, simptomatologia se poate amenda ~i sarcina sa evolueze pana la term en sau se declan~eaza na~terea prematura,

premature. Activitatea contractiHi a uterului poate fi anormaHi prin frecventa ~i intensitate, determinata de mobilizarea acidului arahidonic de la nivelul ~i metabolizarea lui pe dile cu formarea de prostaglandine ~i

membranelor ciclooxigenazei, tromboxani.

Infeqiile bacteriene, prin intermediul diferitilor stimuli produ~i de metabolismul microbian, pot induce contractilitate uterina crescuta45,54,58. In cadrul iminentei sistemic de na~tere prematura, inflamator poate fi sindromul de raspuns responsabil pana la

30% din totalul de cazuri de declan~area prematura a na~terii15. Nivelurile crescute de citokine ~i prostaglandine din lichidul amniotic par a fi urmare a activitatii TNF-alfa, care intervine in stimularea ciclooxigenazeF6. Un nivel crescut a fost gasit ~i pentru interleukina-l 0 ~i interleukina-1519.76. In lichidul amniotic, la sarcinile cu iminenta de na~tere prematura, se gasqte ~i un nivel crescut de defensine, valori peste 400 ng/ml identificand peste 85% din infeqiile intrauterine subclinice31. In fluidul vaginal apar niveluri crescute de interleukina-8 ~i interleukina1 beta in iminenta de na~tere prematura64,80,89.Dozarea interleukinei-6 poate ~i ea sa fie un test pentru a prevedea na~terea prematura26. Studii mai noi vin sa intareasca vechile idei care sugerau un rol in inducerea na~terii a nivelurilor corticotropin-releasing hormon-ului placentar6Ao,88. o serie de autori au gasit 0 sci.idere accentuata, in serul femeilor cu iminenta de na~tere prematura, a nivelurilor de calciu total, magneziu ~i fosfor anorganic91. Insuficientele cervicale din cadrul incompetentei cervico-istmice sunt de origine traumatica sau functionala si , , au un alt mecanism de inducere a evacuarii produsului de conceptie. Adesea insa, multi dintre factorii posibili, expu~i mai sus, sunt asociati.

Naterea prematudi
Poate fi primara sau secundara unei iminente de na~tere prematura necorectata medicamentos sau care nu a raspuns la tratamentul administrat. Gravida prezinta contraqii uterine dureroase, ritmice, cu frecventa, durata ~i intensitate crescand progresiv. Colul este dilatat peste 2 cm. Dilatatia ulterioara a colului poate evolua rapid sau trenant, cel mai frecvent. Membranele se rup, de obicei, prematur sau precoce. Prezentatia, de valum redus, cand este cefalica, se acomodeaza ~i angajeaza adesea prin deflectare, urmand 0 coborare ~i degajare in pozitii posterioare.

Diagnostic.
de na~tere prematura

Exista

doua

entitati:

iminenp declan~ata.

~i na~terea prematura

Iminenta de natere prematudi


tologie In majoritatea cazurilor exista frusta, frecvent neinterpretata 0 simptomasemnificativ datorita de gravida ~i de medicul curant: u~oara senzatie de presiune perineala, coborarii prezentatiei;

498 In prezentaria pelvina, travaliile sunt trenante, prin nesolicitarea colului ~i a plan~eului perineal. Alteori asistam la rupturi ample, datorate expulzii10r precipitate. E1emente1or descrise mai sus deseori li se asociaza un grad 'inalt de suferinra ~i de prematuritate. feta1a, determinata

TRATAT DE OBSTETRlC4 Cerclajul a~a-zis "la cald", efectuat 'in condirii de di1atarie a co1u1ui ~i bombare a membranelor, nu este 'in general eficient pentru pre1ungirea semnificativa a sarciniill. Tratamentu1 profi1actic al vaginite10r poate reduce frecvenra na~terilor premature25,36,59. Cele mai importante masuri sunt 'insa programe1e educative, screening-u1 ~i monitorizarea mai intensa8

Conduita
Conduita este profi1actica ~i curativa.

Conduita curativa
Se de na~tere In primul doi1ea stabi1e~te mai 'intai diagnosticu1: iminenra prematura sau na~tere prematura declan~ata. caz se tenteaza prelungirea sarcinii, I'n a1 se asista na~terea62.

Conduita profilactica
Indepartarea, daca este posibi1, a factori10r cunoscuri ca avand un ro1 'in dec1an~area prematura a na~terii, 'inainte de apariria unei noi sarcini. Anumite anomalii anatomice ale tractu1ui genital pot fi corectate prin intervenrii chirurgica1e27. Programe1e specifice de educarie a femei10r gravide pot reduce cu pana la 50% incidenra na~terii premature. Examinarea co1ului de catre medic, periodic, 'in timpul sarcinii, la gravide1e cu risc, digital sau fo10sind sonda vaginala ecografica, ori ecografia transperineala, cu rezultate promi ratoare13,56,64. Monitorizarea activitarii uterine la domiciliu, este fo10sita I'n cazu1 sarcini10r multiple sau la femeile care au mai avut 0 na~tere prematura. Tocoliza profilactica nu poate pre1ungi semnificativ sarcina ~i, I'n principiu, nu este indicata. Majoritatea medici10r recomanda reducerea activitarii - recomandata ~i de ACOG49 dqi nu este clar definit ce I'nseamna asta. Nici repausul la pat nu pare a avea un ro1 important. Cerc1aju1 profi1actic - pare a avea un rol 'inainte de 33 saptamani, dar impune 0 conduita difici1a, intern are 'in spital, repaus relativ la pat ~i imp1ica cre~terea numaru1ui de operarii cezariene. De obicei, se recomanda 'intre saptamanile 14-18, sub tratament antispastic susrinut. Eficienra tratamentu1ui este corelata mai curand cu corectitudinea efectuarii sale, decat cu tipu1 de fir aplicat la nive1u1 co1ului.

Conduita prematura
Intre

in

iminenta

de

na~tere

20 ~i 60% din cazurile

cu iminenra

de

na~tere prematura evo1ueaza catre termen. Aceasta rea1itate clinica este evidenriata prin rata mare de succes a tratamentelor placebo pentru pre1ungirea evo1uriei sarcini10r, 'in cursul studii10r clinice cu tocolitice. Posibilitari1e terapeutice de care dispunem sunt:

Hidratarea intravenoasa

~i sedarea

Poate fi recomandata pana la 500 m1, pentru a preveni cetoza materna ~i a 'imbunatari fluxu1 utero-p1acentar. Jumatate din cazuri raspund la acest tip de tratament, urmand ca cea1alta jumatate sa necesite medicarie tocolitica28. Administrarea de narcotice sau barbiturice nu re1axeaza miometru1, dar determina 0 scadere tranzitorie a activitarii uterine. Pe 1anga posibila mascare a unor simptome importante, ace~ti agenri pot crea dificultari respiratorii la copilul prematur.

Agenti tocolitici
Primu1 agent tocolitic beta-mimetic pentru tratamentu1 na~terii premature, isoxuprina, a fost prop us 'in 1961. In 1967 s-a adaugat alcoo1u1 intravenos. Primu1 a fost scos din uz datorita efecte10r beta-adrenergice nese1ective, iar alcoolu1 etilic nu ~i-a dovedit niciodata eficacitatea, fara a mai lua 'in discurie efecte1e secundare. Dintre numeroasele substanre fo10site ulterior, menrionam aprobarea de catre FDA, 'in 1980,

1\tJo\

7-1

m~d\: s.;>sciajist

Capitolu18 - NA$TEREA

OeS'>Er;~i7J PATOLOGICA

i;~;OU<3i r
499

a ritodrinei ~i reevaluarea sulfatului tocolitic la inceputul anilor '80.

de magneziu

ca

eu beta-mimetice, nu au decelat influente negat~ve. Ritodrina ramane deocamdata standardul clinic dupa care se judeca toate celelalte tocolitice94. Initial, foarte multe studii au demonstrat eficacitatea ritodrinei in a prelungi evolutia sarcinii in situatii de iminenta de na~tere prematura, comparativ cu placebo sau alcoolul etilic. Studii mai noi incep sa puna la indoiala eficienta medicamentului pe termen lung sau impactul lui asupra ratei de aparitie a na~terii premature. Majoritatea acestor studii nu releva 0 intarziere semnificativa a declan~arii na~terii, 0 cre~tere a greutatii la na~tere a fetilorsau 0 descrqtere a mortalitatii neonatale. Intarzierea na~terii, indusa de medicament, ar fi de 24 pana la 48 de ore. Calea de administrare intramusculara pare a avea acelea~i efecte cu cea intravenoasa, dar cu mai putine efecte secundare. Protocoalele obi~nuite recomanda inceperea infuziei de ritodrina la 50 mg pe minut, crescand rata de infuzie cu cate 50 mg pe minut la fiecare 20 de minute, pana este atins efectul tocolitic. Se mentine doza timp de 60 de minute ~i apoi se scade treptat pana la cea mai mica doza eficienta. Perfuzia se mentine Inca 12 ore dupa oprirea contraqiilor uterine. Tratamentul se continua oral. Natura ~i gradul efectelor secundare subiective materne in administrare parenteral a a beta-mimeticelor tind sa limiteze folosirea lor extinsa in clinica. Pot aparea: palpitatii, tremuraturi, greata, voma, dureri de cap, nervozitate ~i nelini~te. Uneori, severitatea efectelor secundare determina oprirea tratamentului. Terbutalina este tot un beta2-agonist selectiy44. Studii comparative intre terbutalina ~i ritodrina sau etanol au aratat efecte comparative in tratamentul iminentei de na~tere prematura. Se pare ca tratamentul oral cu terbutalina nu are nici un beneficiu fat a de cel cu ritodrina. Tratamentul intravenos se instituie ca ~i cel cu ritodrina, dozele fiind insa de 5 ori mai mici. La efecte asemanatoare, diferentele de pret recomanda folosirea mai frecventa a ritodrinei. Alte tocolitice, cum ar fi salbutamolul, fenoterolul, hexoprenalina ~i orciprenalina, au fost folosite cu efecte tocolitice pozitive, lipsind insa studiile pe loturi foarte mari. Se pare ca hexoprenalina ar avea cele mai reduse efecte asupra sistemului cardiovascular matern.

Agentii beta-mimetici
care Aqioneaza pe receptorii beta-intramembranari, activeaza adenilciclaza ~i determina crqterea

concentratiei intracelulare de AMPc In felul acesta se initiaza 0 serie de reaqii celulare care reduc nivelul calciului intracelular, scazand sensibilitatea unitatii contractile miozina-actina ~i ale prostaglandinelor. la efectele calciului

Activarea receptorilor vasculari beta2adrenergici produce vasodilatatie generalizata ~i hipotensiune diastolica. Compensator, se produce crqterea frecventei cardiace, marirea volumuluibataie, a debitului cardiac ~i 0 cre~tere a presiunii sanguine sistolice. Folosirea terbutalinei, asociata cu beta-blocante, nu mai antreneaza semnificativ efectele vasculare sau metabolice ale tratamentului cu beta-mimetice. Crqte activitatea cordului, marqte necesitatile aparatului respirator, notandu-se 0 cre~tere a consumului de oxigen, cu 0 eficienta respiratorie ~i capacitate de difuzie scazuta. Alte efecte importante la dozele uzuale ale beta-mimeticelor sunt de ordin metabolic: cre~terea acuta a concentratiei sanguine de glucoza, crqterea concomitenta a nivelului insulinei, fluctuatii in nivelul potasemiei ~i al acidului lactic. Administrarea cronica orala de beta-mimetice nu produce acelea~i modificari dramatice, scazand totu~i toleranp la glucoza. Contraindicatiile administrarii de beta-mimetice ar fi: boli cardiace, boli pulmonare, diabet ~i hipertiroidie. De~i rare, au fost des cri se suficiente complicatii pentru a nu transforma acest tip de medicatie in conduita de rutina. Transferul transplacentar este rapid ~i induce fenomene de stimulare beta-adrenergica la fat. Efectele cele mai evidente se refera la cre~terea ratei cordului fetal ~i a debitului cardiac, cu marirea fluxului sanguin periferic. Pe termen lung este posibila aparitia unei hipertrofii a septului interventricular. Cu toate controversele existente, se pare ca fluxul utero-placentar este pastrat normal, daca nu chiar crescut, avand in vedere capacitatea ritodrinei de a favoriza sinteza de prostaciclina. Pe aceste considerente se bazeaza conduita un or autori, care recomanda beta-mimeticele ca mijloc de resuscitare intrauterina a fatului in caz de detresa intra-partum . Studii de urmarire pe perioade mai lungi, de la unu la noua ani, a copiilor rezultati din sarcini tratate

Sulfatul de magneziu
Este cunoscut de mult timp ca sulfatul de

500

TRATAT DE OBSTETRIC4 scade contractilitatea uterina. Baza acestui aspmna in inhibitia sintezei de prostaglandine. Ca tocolitic, cel mai folosit este indometacinul. Numeroase studii au aratat ca indometacinul este eficient in prelungirea sarcinii, fie pe termen scurt, fie pe termen lung. Eficienta lui este mai mare in asociere cu alte tocolitice. Nu exista modificari ale ritmului cardiac matern sau ale presiunii sanguine, nu apar mai frecvent accidente hemoragice. Tocoliza cu indometacin trebuie contraindicata la femeile cu antecedente de ulcer peptic sau diateze Indometacinul hemoragice. favorizeaza fluxul sanguin uteroProblema inchiderii ~i de cu

magneziu

efect ramane necunoscuta, de~i se sugereaza ca ar aqiona prin competitie cu calciul pentru intrarea in celula musculara. Doze de 2-3 g/ora intravenos nu intarzie semnificativ declan~area na~terii, nu influenteaza greutatea fatului ~i nu duc la diferente in mortalitatea perinatala. Studii comparative intre sulfatul de magneziu, ritodrina, terbutalina sau alcool etilic nu arata vreo deosebire in amanarea na~terii cu mai mult de 48 de ore, sugerand efecte asemanatoare pe termen scurt. Dupa perfuzia initiala, se poate administra oxid de magneziu sau gluconat de magneziu oral, 1 g la 4 ore, cu eficienta asemanatoare orale50. cu a beta~mimeticelor Multi autori recomanda sulfatul de magneziu ca pe un medicament de prima intentie in tratamentul iminentei de na~tere prematura. Alegerea este sustinuta ~i de putinele efecte secundare consecutive administrarii. Astfel, in perfuzie intravenoasa, nu apar la mama tahicardie sau modificare a debitului cardiac ~i nici alterari ale metabolismului renal al 0 u~oara prostaglandinelor. Rareori s-a observat hipotensiune in urma administrarii primei doze. Efecte secundare majore apar la depa~irea unor concentratii serice: intre 4 ~i 8 mEq/1 se pierd unele reflexe tendinoase profunde, iar intre 12 ~i 15 mEq/1 poate sa apara depresie respiratorie. Administrarea de sulfat de magneziu la mama crqte fluxul sanguin utero-placentar, indicand acest medicament ~i in tratamentul insuficientei utero-placentare. Scoml Apgar nu este influentat de administrarea de sulfat de magneziu. In circumstante normale, fatuI are nevoie de 48-72 de ore pentru a elimina magneziul excedentar din organism74. Recomandarile clinice curente sunt: 0 doza initiala de 4 g sulfat de magneziu intravenos, in 15-20 de minute, urmata de perfuzie continua de 2-6 g/ora. Un nivel seric de 5-6 mEq/1 se obtine cu 3g/ora. Nivelurile serice vor fi verificate periodic, mai ales la cazurile cu insuficienta renala.

placentar. cea mai premature

Scorul Apgar nu este influentat. controversata este posibilitatea a canalului arterial

fetal, cu hipertensiune

pulmonara primara la nou-nascut; fenilbutazona indometacinul reprezinta terapia farmacologica inchidere a canalului arterial "malign", hipertensiune care sustin in artera pulmonara. 0 frecventa mai mare

Exista insa autori a persistentei supu~i la intrauter-

canalului arterial la copiii care au fost tocoliza cu indometacin in timpul vietii

ine, ~i care necesita mai frecvent interventie chirurgicala ulterioara30. De asemenea, POEl poate contribui arterial. la mentinerea permeabilitatii canalului

Persistenta circulatiei fetale la nou-nascut a fost descrisa numai dupa administrare prelungita, de 5%. Alta complicatie posibila cu 0 frecventa este aparitia oligoamniosului (10% din toate cazurile). Fenomenul pare a fi dependent de doza. Indometacinul se administreaza de obicei in doza initiala de 50 mg oral, urmata de 25 de mg la fiecare 4-6 ore. El mai poate fi administrat in supozitoare de 100 mg. Cele mai frecvente efecte secundare materne sunt greata, disconfort epigastric, pirozis, dar ele sunt insa destul de rar intalnite. Indometacinul nu trebuie folosit ca prima linie de tra'tament in iminenta de na~tere prematura, decat daca beta-mimeticele sau sulfatul de magneziu sunt contraindicate. Poate fi folosit atunci cand riscul de potentialele
saptamani48

Inhibitorii de prostaglandin-sintetaza
Prostaglandinele activeaza canalele de calciu din interiorul membranei celulare miometriale ~i moduleaza eliberarea calciului din reticulul sarcoplasmatic. Majoritatea inhibitorilor aqioneaza asupra ciclo-oxigenazei, sintezei din acidul arahidonic78. naproxenul ~i fenoprofenul sunt curent folositi oprind cascada Indometacinul, mai activi decat

prematuritate este mai mare decat efecte nedorite, adica inainte de 32 de sintezei de par a avea 0 ca ~i

Alti agenti de inhibitie a prostaglandine, cum este ketorolak-ul, activitate tocolitica cel putin sulfatul de magneziu69.

la fel de buna

Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA

501 de aminofilina . actuala cuprinde multe articole privind rolul diferitilor germeni in declan~area na~terii premature, Ampicilina detresa respiratorie dupa administrarea

Tratamente tocolitice experimentale


Pompa de infuzie subcutanata de terbutalina
cauta sa depa~easca fenomenul de obi~nuinta care apare la mu~chiul neted dupa administrarea indelungata de beta-mimetice, prin internalizarea receptorilor membranari. Administrarea pulsatila se pare ca miqoreaza acest efect, mentinand mai mu It timp efectul relaxant al beta-mimeticelor17. Efectele sunt mai bune in prelungirea sarcinii, miqoriindu-se ~i doza total a de terbutalina de la 40-50 mg hi in administrare orala, la 3-4 mg in administrare subcutana. Pompa se instaleaza dupa 24 de ore de tocoliza cu sulfat de magneziu intravenos29. Terapia combinata. S-a incercat uneori sa se administreze, in cazurile refractare, un tratament care sa cuprinda mai multe sub stante tocolitice. Printre cele mai testate a fost asocierea ritodrina cu sulfat de magneziu. Rezultatele sunt incerte ca eficienta, iar efectele secundare se sumeaza, incat se recomanda prudent a in folosirea acestei asocieri. Intre ritodrina ~i indometacin s-a observat 0 relatie sinergica, efectele secundare ramanand la acela~i nivel. Experienta redusa cu aceste terapii combinate impune deocamdata 0 oarecare retinere. Blocantii canalelor de calciu, cum ar fi nifedipina ~i nicardipina, sunt relaxanti uterini puternici, inhiband contraqiile sustinute de prastaglandine sau oxitocina. Rezultatele obtinute pana acum, in comparatie cu ritodrina, pe term en scurt sau pe termen lung, sunt incurajatoare. Efectele secundare majore sunt hipotensiunea materna ~i tahicardia reflexa, ca rezultat al vasodilatatiei periferice. Unele studii au aratat 0 oarecare reducere a fluxului utero-placentar. Din punctul de vedere al fatului, efectele cardiovasculare sunt minime, nesemnalandu-se 0 morbiditate crescuta prin administrarea acestor medicamente. Nifedipina se poate administra sublingual sau oral, 20 mg la 6 ore . comparatie intre nifedipina stata efecte asemanatoare20,39. Diltiazemul

Terapia adjuvanta cu antibiotice. Literatura

~i eritromicina s-au dovedit, cel putin in unele studii, a fi eficiente in prelungirea sarcinii57. Ampicilina are efectul de a inhiba eliberarea intraamniotica de

P4. Efectele nu sunt valabile ~i in prostaglandina situatiile de membrane rupte. Lipsa actuala a unor date certe descurajeaza folosirea lor de rutina, unul dintre argumente fiind posibila mascare a unei corioamniotite52. Alt efect negativ este selectarea de germeni rezistenti, cu posibila aparitie a unor infeqii la nou-nascuti. Sunt, deja, mai multi autori ce recomanda folosirea pentru prafilaxie a penicilinei
G35,82.

Viitorul se pare peptide analoge pentru receptorii la oxitocina uterine24. contraqiilor

ca apartine folosirii unor oxitocina, selective pentru ~i cu ral de inhibitie a

Strategii ale tratamentului

tocolitic

Tratamentul tocolitic poate oferi 0 amanare pe termen scurt a declan~arii na~terii premature60. Trebuie administrat cu larghete in situatiile de prematuritate extrema, cand este necesar transportul la 0 unitate specializata, sau pentru a ca~tiga timp pentru administrarea de steroizi. In preajma termenului, folosirea lor nu este justificata. Aceste medicamente sunt recomandate a fi administrate ~i in cazul de na~tere prematura declan~ata. Daca medicatia tocolitica se rem area a fi ineficienta, ea trebuie intrerupta, pentru a minimaliza efectele secundare asupra fatului. Intreruperea este obligatorie la 0 dilatatie a colului peste 4 cm, in caz de efecte secundare importante la mama sau la fat, sau la aparitia unei corioamniotite,

~i ritodrina

con-

Folosirea antenataHi a steroizilor In nasterea prematura

nu of era avantaje fata de nifedipina18. Metilxantinele, cum ar fi aminofilina, au aqiune tocolitica mai ales in combinatie cu un beta-mimetic. Aqionand prin data de fosfodiesteraza,
AMPc' inhibarea degradarii eficacitatea clinica este

neconfirmata. Pare a determina secundare decM beta-mimeticele, se descrie 0 frecventa mai scazuta

mai putine efecte iar la nou-nascut a sindromului de

a data cu lucrarile lui Liggins ~i Howie a inceput era studiilor asupra folosirii steroizilor pentru inducerea maturarii pulmonare fetale. Aceste studii arata eficienta administrarii de betametazona asupra diminuari frecventei sindromului de detresa respiratorie la nou-nascut. Ruptura prematura ~i spontana de membrane reduce efectele acestei terapii. Autorii recomanda administrarea in doua doze a cate 6 mg

502

TRATAT DE OBSTETRlC4

la 24 de ore interval, cu 24 de ore pana la 7 zile inainte de na~tere. Urmatorul mare studiu, din 1977, efectuat in cinci centre de catre un Grup Colaborativ asupra Terapiei Steroidiene Antenatale, administreaza 5 mg betametazona intramuscular, la 12 ore interval, cel mult 4 doze. Scaderea maxima a incidentei sindromului de detresa respiratorie s-a constatat in cazurile cand na~terea a avut loc la 24 de ore - 7 zile de la doza initiala de steroizi. Efectul a fost observat numai la sarcinile cu varsta cuprinsa intre 30 ~i 34 de saptamani, fiind mai eficient la cazurile cu membrane rupte. La sarcinile multiple nu a fost observat nici un efect protector. Dexametazona este preferata in ultimul timp fata de betametazona, datorita efectelor ei secundare mai reduse55,7I. Mai multe meta-analize subliniaza reducerea frecventei sindromului de detresa respiratorie, in urma terapiei cu steroizi, cu cel putin 50% fat a de grupurile de control. Administrarea de steroizi nu are efect asupra ratei de mortalitate prenatala, dar reduce semnificativ rata de decese postnatale. Efectul este maxim In intervalul de 0 zi pana la 7 zile, independent de sexul copiluluiI,79. Controversata este administrarea de steroizi In cazurile cu membrane rupte prematur. Cele doua mari meta-analize din acest domeniu ajung la concluzii deosebite. Daca ar trebui, totu~i, sa luam o decizie de conduita, se pare ca steroizii in situatii de ruptura prematura ~i spontana de membrane reduc incidenta sidromului de detresa respiratorie la nou-nascut ~i nu modifica semnificativ rata de aparitie a morbiditatii infectioase materne sau fetale . Urmarirea pe termen lung (studii pana la 10 ani) a copiilor ale caror mame au urmat tratament antenatal cu steroizi nu a aratat nici 0 deosebire la ace~ti copii in ceea ce prive~te dezvoltarea fizica ~i intelectuala sau alte morbiditati. Incercarile de a asocia corticosteroizii cu TRH nu au dus la rezultate multumitoare3. Administrarea de surfactant dupa na~tere reduce incidenta sindromului de detresa respiratorie si " mortalitatea neonatala cu aproximativ 50%. Recentele reduceri in mortalitatea neonatala in mare masura, pot fi atribuite ~i aparitiei acestei noi conduite. Cele doua tipuri de tratament pot avea efecte sinergice ~i aditive. Tot mai multe date sus tin rolul steroizilor in maturarea ~i a altor organe in afara de plamani ~i, mai ales, in prevenirea hemoragiilor intraventriculare.

Conduita in declansaHi

nasterea

prematura

Este reprezentata de asistenta propriu-zisa a na~terii. Datorita fragilitatii nou-nascutului prematur, na~terea trebuie sa aiba loc intr-o unitate medicala bine utilata ~i cu personal calificat. De la inceput trebuie sa se hotarasca daca na~terea va avea loc pe cale natural a sau prin operatie cezariana. Operatia cezariana este indicata pentru acelea~i motive ca ~i in cazul na~terii la termen, cu mentiunea ca pentru fetii estimati intre 1.000 ~i 1.500 g rezultatele obstetricale sunt mai bune, statistic, prin cezariana decat dupa 0 na~tere naturala5I. Asistenta na~terii la 0 na~tere prematura, in general, urmeaza acelea~i principii ca ~i la 0 na~tere la termen, diferentele fiind date de sensibilitatea mai mare a produsului de concePtie imatur ~i, uneori, de cauzele care au determinat declan~area prematura a na~terii. Distocia dinamica ~i distociile de col fiind mai frecvente, vor fi corectate medicamentos. Monitorizarea continua deceleaza anomalii cardiotocografice mai frecvent in caz de na~tere prematura decat in caz de na~tere la termen81. Oxigenul va fi administrat cu larghete. In perioada de expulzie se recomanda de rutin a epiziotomia profilactica, iar unii autori indica chiar aplicarea de forceps protector la stramtoarea inferioara. Frecventa mai mare a prezentatiilor pelvine ~i deflectate necesita 0 asistenta eficienta ~i 0 apreciere a prognosticului de na~tere, operatia .cezariana fiind adesea indicata. Delivrarea, de obicei incompleta, indica controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine dupa fiecare na~tere prematura. Nou-nascutul prematur va fi preluat, imediat dupa na~tere, de medicu1 neonatolog, pentru a primi ingrijirile specifice (vezi capitolul"Nou-nascutul prematur") .

Ruptura prematura spontana de membrane Florentina Pricop, St. Butureanu


Definitie.
membranelor

Solutie , de continuitate la nivelul

inainte de declan~area na~terii. Sunt

Capitolul8 - NASTEREA PATOLOGICA excluse: loc in colului, ruptura ruptura travaliu ruptura spontana tempestiva la precoce a membranelor de peste ce are 8 cm a

503 patologia colului uterin ~i incompetenta cervicoistmica. Endocervicitele netratate sunt un factor etiologic pentru ruptura de membranel5; traumatismul local; prematura ~i spontana

0 dilatatie
travaliului

a membranelor inainte

ce se promica ~i de 28 de preterm cuprins la~i aparitia perioada

duce la inceputul saptamani. (inainte intre

la 0 dilatatie

a membranelor doua entitati: saptamani). este definit ~i ruptura de ruperii

Se descriu de 37

ruptura la term en lntervalul ca

a membranelor momentul

membranelor

membranelor

iatrogen - tu~ee vaginale repetate; interventii - amnioscopia, amniocenteza, cerclaj. Fibroamele subseroase sau intramurale nu rupturii premature ~i spontane

contractiilor ten tal . Din

uterine punct de

favorizeaza aparitia de membrane7.

vedere

obstetrical,

problema

Factori ovulari:
malformatii uterine; prezentatiile patologice; corioamniotita pe membrane intacte determina secundar ruptura membranelor; ut er supradestins prin polihidramnios sau sarcina multipla; anomalii de placentatie; anomalii structurale ale membranelor pr~n: elasticitate scazuta inainte de termen; rezistenta hialinizare celulara. redusa locala prin edem, fibroza sau ce determina degenerare

este Inca discutata majors. prin: riscul

~i controversata na~terii

~i are 0 importanta premature latenta - 33%; aJunge

declan~arii

infectia amniotica; oligoamniosul, dnd la saptamani patologia patologia conduita mentinerea copilului cordonului care

perioada luni; ombilical; sa

sau chiar

de prezentatie; trebuie optioneze matern intre unei sarcini ~i riscul cu speranta maturarii ~i fetal.

infeqios

Frecventa. Este cuprinsa intre 3% ~i 18% ~i cre~te 0 data cu evo1utia sarcinii spre termen. La
noi in tars. se considers. de saptamani frecventa a fi 10,5%. este Inainte de 34 din de numai 3-5%

tota1u1 na~terilor. 80% dintre rupturile spontane de membrane se inregistreaza saptamani. La 30% dintre paciente

premature ~i peste 37 de perioada de

latenta depa~e~te. 7 zilel. Se considers. ca ruptura prematura ~i spontana de membrane este cauza cea mai frecventa de prematuritate la femeile cu un nivel de trai scazut. Rata de recidiva este apreciata la 21%. Sunt

Etiologie.
discutati urmatorii varsta

Numeroase stu,dii au ca scop investigarea proprietatilor mecanice ale membranelor. - Cuprul (ce aqioneaza ca ~i cofactor al enzimei lisiloxidaza) este necesar pentru sinteza unui colagen ~i eleastina mature. In serul femeilor cu ruptura prematura ~i spontana de membrane concentratia cuprului este cu 10% mai mica dedt la femeile care nu prezinta aceasta patologie21. - Factorii care altereaza structura membranara pot sa faca parte dintr-un proces natural de imbatranire a matricei de colagenl. - Zincul este necesar in lichidul amniotic al sarcinilor normale, avand un rol antimicrobian. Zincul este deficitar la populatiile malnutrite21 - Prezenta meconiului duce la slabirea calitatilor mecanice ale celulelor amniotice ~i neutralizeaza activitatea antimicrobiana a lichidului amniotic21 - Diferite studii, fara a fi fost confirmate ulterior, cauta sa gaseasca un rol in slabirea rezistentei membranelor prin: deficienta in vitamina C, scaderea nivelurilor prolactinei, rolul plasminogenului, aspecte imunologice, rolul contactelor sexuale in perioada sarcinii tardive, prin aqiunea unor constituienti ai
spermei21.

In general este nee1ucidata. factori favorizanti:

Factori materni:
l'naintata; rasa neagrs. are un rise sup limen tar de 1,9 ori, iar rasa hispanica - de 1,7 oris; nivel socio-economic scazut; diabetul infeqiile crqte riscul de 2,2 ori;
vaginale10,13,29;

0 na~tere
riscul de declan~area

prematura in antecedente cre~te 3,2, iar 0 sangerare inainte de na~terii - de 2,8 oris;

504

TRATAT DE OBSTETRlC4

Mecanismul de producere a rupturii membranelor este incert. Se presupune ca zona membranelor din vecinatatea colului u~or dilatat prematur sau zonele decolate sufera un proces de devitalizare prin scaderea vasculariza!iei lor cu necroza consecutiva ~i ruptura. Procesul poate fi accelerat de infeqia locala structurala intrinseca a sau de 0 deficien!a membranelor. Rezisten!a mecanica a membranelor este determinata in primul rand de membrana bazala a amniosului, corionul fiind un substrat pentru aportul nutritiv mai curand decat cu func!ie biomecanica. Componenta corionica constituie numai 10-15% din rezisten!a membranelor, ea fiind de aproximativ doua ori mai elastica decal membrana amniotica. La nivelul membranelor fetale exista posibilitatea de expresie a metaloproteinazei-9 matriciale sau a inhibitorului ei tisular. In caz de membrane rupte prematur, aceasta enzima, care degradeaza macromoleculele extracelulare, inclusiv colagenul, este muIt crescuta ca activitate, sugerand un rol important in geneza patologiei membranare659,60. Nivelurile metaloproteinazei-9 matriciale sunt crescute o data cu declan~area na~terii de peste 3 orp8. Ipoteza conform careia activarea degradarii colagenului reprezinta punctul central al patogeniei rupturii premature ~i spontane de membrane, la care se adauga factorii interni sau externi ce declan~eaza colagenoliza prin sinteza de colagenaze activate de microorganismele implicate in factorul infeqios local concomitent cu activarea contractilita!ii uterine ~i crqterii presiunii intraamniotice, se contureaza ca fiind lan!ul etiopatogenic actualmente acceptat de majoritatea cercetatorilor.

Patogenie.

palpare - in func!ie de cantitatea de lichid amniotic eliminat se pune in eviden!a un volum uterin mai mic decat varsta sarcinii ~i aspectul de uter mulat pe nit; bataile cordului fetal prezente; examenul vaginal cu valve - prezen!a lichidului amniotic in vagin, col inchis sau intredeschis; examenul vaginal digital - aduce informa!ii in legatura cu dilata!ia colului, prezenta!ia ~i/sau pozitia, patologia de cordon asociata.

Diagnostic paraclinic. Avem la dispozitie 0 intreaga baterie de teste, dintre care mentionam: pH-ul vaginal devine a1calin in prezenta lichidului amniotic, peste 7-7 ,5, de~i pot exista reaqii fals negative prin contaminare cu sange, urina, solutii antiseptice; cristalizarea in "frunza de feriga" - lichidul amniotic uscat pe lama cristalizeaza in 90% din cazuri; identificarea celulelor fetale - rezultate fals
negative 15%: - proba Zeiwang cu eozina - celulele fetale se coloreaza in albastru; sulfat albastru de Nil - celulele fetale se coloreaza in orange, datorita lipidelor pe care le contin; testul de evaporare - lichidul amniotic recoltat din col (pentru a nu se contamina), intins pe lama, incalzit la flacara de a1cool, se coloreaza in alb-gri. Aparitia colora!iei maro sau neagra sugereaza prezenta mucusului cervical, infirmand supozitia de membrane rupte; determinarea diaminoxidazei (DAO), enzima din decidua bazala absenta in secretia vaginala. 0 fa~ie de hartie speciaIa in contact cu secretiile vaginale 0 pune in evidenta in cateva secunde. De obicei, acest test este mai fiabil decal determinarea pH-ului vaginaP8; testul cu anticorpi monoclonali specifici poate pune in evidenta Insulin Like Binding Protein - 1, substanta cu concentratie muIt crescuta in lichidul amniotic fata de alte umori ale organismului, cu sensibilitate ~i specificitate crescuta16. Testul este mai rapid, mai simplu ~i mai fiabil decat masurarea

Diagnostic clinic. De cele mai muIte ori este u~or ~i rareori este necesar apelul la metode paraclinice pentru confirmare. Anamneza furnizeaza urmatoarele date:
eliminare brusca, pe caile genitale externe, de lichid incolor sau opalescent, cu sau fara particole de sebum, la 0 gravida cu varsta sarcinii de peste 28 de saptamani; absen!a contraqiilor uterine; mi~carile fetale prezente .. Examenul local: inspeqie - elementele clasice ale examenului obstetrical concord ante cu varsta sarcinii;

Capitolul8 - NASTEREA PATOLOGIC4 pH-ului sau cel cu diamino-oxidaza24; dozarea heG in fluidul vaginal este eficienta mai ales in trimestrele doi ~i trei ale sarcinii, valoarea prag fiind de 50 mUI/m14; analiza lichidului amniotic prelevat din vagin dupa aplicarea unui speculum steril ~i fara contaminarea probei cu sange, mucusul cervical, urina, ta1cul sau lubrefianlii ne furnizeaza informalii despre profilul pulmonar fetal ~i incarcarea microbiana. Amniocenteza (cand nu se poate preleva steril lichidul amniotic din vagin) este utila pentru a evalua aceia~i parametril. Histologia placentara din corioamniotite coreleaza pozitiv cu rezultatele obstetric ale privind infeclia nou-nascutului5; ArtaP propune, pentru punerea diagnosticului de membrane rupte, instilarea transabdominal in cavitatea uterina a unui colorant (cum ar fi indigo-carminul), sub ghidaj echografic, urmarindu-se aparilia lui in vagin!; dozarea proteinei C reactive (PCR) - test sensibil pentru precizarea mai ales a corioamniotitei. Concentraliile normale ale PCR la femeia gravida oscileaza intre 0,3 mg% ~i 0,8 mg% (valoarea normal a superioara este 2 mg%). Valori sub 2 mg% au 0 prediqie negativa pentru prezenla unei infeqii in 98% din cazuri in urmatoarele 24 de ore, iar valori crescute ale PCR in afara instalarii unei dinamici uterine au valoare prognostica pozitiva pentru prezenla unei infeqii in 82% din cazuri. Cre~terea PCR precede cu 21-34 de ore aparilia febrei, cu 17-28 de ore inilierea contraqiiIor uterine ~i cre~terea valorilor leucocitelor sanguine cu 16 ore. Administrarea de corticoizi nu influenleaza nivelurile PCR!. Dozarea PCR este cel mai fiabil examen pentru diagnosticul infeqiei amniotice, modificarile fiind mai precoce decat cre~terea vitezei de sedimentare a hematiilor sau cre~terea numarului de globule albe48. Trebuie in acela~i timp linut cont ca 0 data cu declan~area na~terii, nivelurile de PCR cresc in mod normal ~i valori sub 10 mgll nu pot fi luate ca marker al infeqiei17. Unii autori considera ca un marker mai fiabil decM dozarea de PCR in stabilirea diagnosticului de infeqie amniotica este numaratoarea de globule albe din lichidul
amniotic65;

505

dozarea feritinei plasmatice este un marker al infeqiei neonatale la sarcini mai mici de 32 de saptamani. Nivelurile mai mari sunt sugestive pentru infeqia pe membranele rupte prematur, de~i nu pot anticipa rezultatele obstetricale defini ti ve27; Leukemia inhibitory factor (LIP) dozat in lichidul amniotic al sarcinilor cu infeqie amniotica are valori semnificativ crescute, ca ~i nivelurile interleukina-6 ~i interleukina-8, dozarea acestor citokine putilnd fi folosita in scop diagnostic ~i prognostic33; examenul ecografic al conlinutului uterin evidenliaza cantitatea de lichid amniotic restanta in uter ~i eventualele malformalii fetale. Se monitorizeaza frecvenla cordului fetal. Profilul biofizic are 0 mare valoare pentru a evalua starea fatului, mai ales dad este repetat frecvent62 La scoruri sub 7, 93% dintre sarcini prezinta 0 infeqie amniotid. Velocimetria Doppler nu are aceea~i valoare in a diagnostica infectia , amniotica3,68. , ca titlu de noutate, menlionam ~i posibilitatea vizualizarii locului de rupere a membranelor cu ajutorul unui fetoscop introdus transabdominal ~i chiar inc~rcarea de a lipi locul de ruptura cu un amestec de plachete ~i crioprecipitat. Rupturile mai vechi capata 0 arie mai extinsa ~i pierd conturul net 0 data cu trecerea timpului. Patch-ul nu a fost eficient mai multde 72 de ore5!.

Diagnostic diferential. Cel mai frecvent diagnostic diferenlial se face cu ruptura unei pungi amniotice mari, cu incontinenla urinara sau endometrita deciduala. Prognostic. Prognosticul matern este rezervat prin: infeqia cavitalii amniotice manifeste in 923% din cazuri, media fiind de 10-15%, cu tendinla de scadere a procentelor; 15% dintre infeqiile amniotice manifeste vor avea 0 forma severa; travalii patologice.

Prognosticul fetal este rezervat datorita: infeqiei neonatale manifeste in 30% din cazuri; prematuritatea se asociaza in peste 33% din

506 cazuri cu predominenta prematurilor (pelvine de gradul leucocitoza; VSH crecut;

TRATAT DE OBSTETRlCA

Ill;

prezentatiile patologice sunt mai frecvente;

~i def1ectate)

in cazul copiilor cu sechele, performantele video-spatiale ~i motorii diman depreciate ~i la varsta de 5 ani57; infeqia amniotidi la varste mici de sarcina mare~te semnificativ periventriculara69. ~i riscul de leucomalacie

palpare uterina dureroasa; semne de extindere a procesului decidua pana la septicemie. Corioamniotita acuta complica de risc, 1nfeqiile ~i, la grupele 10%.

local

de la

1-2% din totalul procentul de poate RSPM

de sarcini ajunge la

determinate

determina ~i 0 serie de efecte economice directe sau indirecte. Se considera ca rata de cezariana nu trebuie crescuta din cezariana va necesita cauza corioamniotitei, un tratament antibiotic dar mai

Mecanismul deproducere al injectiei.


1nfeqia lichidului amniotic este modelata de gradul agresiunii microbiene ~i este favorizata de faptul ca acesta este un mediu bun de cultura. Mediul a1calin vaginal favorizeaza dezvoltarea f10rei bacteriene ~i ascensionarea germenilor. De cealalta parte, exista mecanisme de aparare care se opun agresiunii bacteriene: imunoglobulinele din lichidul amniotic, transferina, factorii inhibitori, lizozimul ~i leucocitele po1imorfonucleare14. Proprietatea antimicrobiana a lichidului amniotic limiteaza dezvoltarea procesului nociv, dqi exista variatii individuale. Agentii patogeni cei mai des intalniti sunt: Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Clostridium species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis etc14. Contaminarea are loc in primele 12 ore ~i este favorizata de numarul controalelor vaginale. Colonizarea cu U. urealyticum determina din partea mamei ~i a fatului un raspuns inf1amator important, adica crqterea nivelurilor de 1L-6, TNF-alfa, 1L-1 beta, corioamniotita histologica2,28,53,67.Colonizarea materna cu streptococi din grupul B ~i semnele clinice de infeqie amniotica sunt factorii cei mai fiabili pentru a prevedea o infeqie neonatala ulterioara56. Nivelul de 1L-6 este crescut in plasma materna inainte de declan~area na~terii45 . 1nstalarea sindromului inflamator fetal se pare ca joaca un rol important in dec1an~area na~terii54. Dozarea nivelului 1L-6 in lichidul amniotic, impreuna cu aprecierea dilatatiei colului prin ecografie vaginala, are 0 mare acuratete in a prognostic a declan~area na~terii52. Ecografia vaginala nu cre~te riscul de infeqie amniotica12. Sindromul matern se manifesta clinic prin: temperatura crescuta; lichid amniotic fetid, purulent;

sustinut14. Sindromul fetal are ca manifestare principala suferinp fetala. Aceasta este determinata de gradul de agresiune bacteriana, de raspunsul imunitar individual al fatului dat de cantitatea de imunoglobuline ce protejeaza fatuI, la care se poate sau nu adauga prematuritatea. La prematuri, apare mai frecvent sindromul de detresa respiratorie ~i boala membranelor hialine, fetala. responsabila de peste 50% din mortalitatea sunt: funiculara,

Cai1e transcutanata,

de infeqie fetala transmucoasa.

In formele grave, infeqiile neonatale pot determina decesul fatului, in forme mai u~oare pot aparea numeroase sechele tardive. Este dificil de a separa cu acuratete situatii1e de deces datorate infeqiilor de cele ce se datoreaza prematuritatii. Corioamniotita determina foarte rar fenomene asfixice la nou-nascutp4. Alte forme grave ale infeqiei neonatale pot fi: pneumonia, meningita, septicemia. Pe termen lung, nu se cunoa~te cu certitudine impactul asupra dezvoltarii ulterioare a copiilor. Sunt studii care sugereaza 0 posibila crqtere a incidentei intarzierii de cre~tere mentala ~i fizica, in timp ce altele nu sustin acest punct de vedere. Probabil ca cele mai puternice implicatii le are gradul de prematuritate ~i nu prezenta infeqiei14. In general, se considera ca membranele 0 data rupte nu se mai pot reface. Exista foarte rare situatii in care se poate spune cu certitudine ca membranele au fost rupte obiectiv ~i apoi solutia de continuitate a disparut. Unii autori recomanda chiar termenul de ruptura prematura chimica a membranelor, datorita pozitivizarii unor teste biochimice clasice, care ulterior se negativeaza64.

Evolutie.

Capitolu18 - NA$TEREA PATOLOGICA Evolutia are loc in nefavorabila decidua, :;;i 0% materne materna primele daca este favorabila 24-48 de ore infeqios variaza infeqiei septicemie, sale intre daca na:;;terea :;;i poate se extinde fi la

507

Conduita curativa
Este in funqie de varsta sarcinii, putand exista mai multe situatii: sarcini peste 37 de saptamani, sarcini cu varsta cuprinsa intre 32-36 de saptamani :;;i sarcini intre 28 :;;i 32 de saptamani. a. Peste 37 de saptamani se recomanda, in general, declan:;;area na:;;terii, riscurile prelungirii sarcinii depa:;;ind avantajele maturarii fatului. Se poate a:;;tepta o perioada de latenta de 8-24 de ore. Rata de cezariana scade, dar se mare:;;te u:;;or frecventa endometritelor4A7. b. Intre 32 :;;i 37 de saptamani se indica evaluarea maturitatii fetale prin examen clinic, ecografic, determinarea raportului LIS, celularitate fetal!L In principiu, sarcina poate continua pentru a favoriza maturarea generala :;;i mai ales pulmonara a fatului. Se recomanda intern area intr-un serviciu de specialitate :;;i repaus prelungit. Se pot administra sedative, beta-mimetice, progestative :;;iglucocorticoizi, dupa scheme asemanatoare cu cele de la capitolul iminentei de na:;;tere prematura. Antibioterapia profilactica este eficienta pentru proteqia materna (diseminarea infeqiei prin decidua spre miometru), dar nu amelioreaza prognosticul fetal, nou-nascutul microbiana redutabila fiind expus la 0 agresiune prin seleqia de germeni :;;i distrugerea florei sale saprofite. Rolul jucat de antibioterapie in iminenta de na:;;tere prematura sau membrane rupte prematur pentru prelungirea eficienta a duratei sarcinii nu este certa. Unele studii nu sustin aceasta conduita41, dar majoritatea vin in sprijinul antibioterapiei de rutina inainte de maturarea pulmonara fetala3,19,42,43,49. S-a demonstrat ca dupa 35 de saptamani tratamentul antibiotic reduce incidenta infeqiilor neonatale :;;i a endometritelorll. Sunt autori ce considera ca nu exista nici un beneficiu in a prelungi sarcina peste o greutate estimata a fiitului de 2000 g1.5o. Suntem adeptii antibioterapiei profilactice, chiar daca riscul major este prematuritatea, iar riscul septic este secundar. Conduita propusa poate fi: expectativa - 24 de ore in afara complicatiilor: febra, VSH, leucocitoza, infectie amniotica; dupa acest interval, in peste 60% din cazuri, na:;;terea se declan:;;eaza spontan; declan:;;area na:;;terii pe cale vaginala sub proteqia de antibiotice; operatie cezariana pentru cauze obstetricale.

procesul materna

miometru in conditiile sunt

sau mai departe. 14% (1957) mortalitatii :;;i actuale. Cauzele

Mortalitatea

datorate diseminata,

amniotice insuficienta

complicatiilor intravasculara travaliului uterine,

septice (:;;oc septic, sindrom de coagulare datorate stimularii (hemoragii, de placenta, rupturi embolii care mai acest de poate intacte. se na:;;te

renal a) sau ca urmare a accidentelor sau prelungirii dezlipirea prematura

amniotice) . Perioada indirect lunga efect

latenta

este scurtata cocaina,


feta146.

la femeile latenta

fumeaza sau consuma prognosticul este fetala,

ceea ce poate influenta

perioada

considerata

ca

accelereaza

maturarea

pulmonara

dar dupa 0 anumita cordonului are

perioada

nu mai progreseaza. Prolabarea 0 frecventa cordonului 1,5%, iar compresia

aproximativ

sa apara la 8,5% din paciente, pentru na:;;terile premature, Evolutia un prematur frusta. Evolutia majore: copiilor Sechelele nascuti fetal a este viabil sau

comparativ daca

cu 1,5%

dar cu membrane favorabila in caz

de corioamniotita septicemie. :;;i tardive ale prematura de mem-

poate fi grava daca apar complicatiile meningita, pulmonare imediate

pneumonie,

dupa 0 ruptura

brane la varste gestationa1e saptamani) sunt 0 problema 1 an de viata cronica adoptarea sarcinii sau 22% din pulmonara

mici (intre obstetricala ace:;;ti copii de baza

28 :;;i 30 de majora. La au 0 boala consta prelungirea fetala manide varsta in

simptomatica36. Principiul care sa permita

Conduita.
pana

unor masuri se atinge evacuarea

maturarea sarcinii

pulmonara indiferent

aparitia

corioamniotitei.

Corioamniotita

festa impune gestationala.

Conduita profilactica
consultatii prenatale corecte, atentie la gravidele din grupele de risc; tratamentul depistarea vaginitelor; precoce a col'ului incompetent; al infectiilor sporita

depistarea:;;i tratamentul adecvat cervicale latente sau manifeste.

508 La determina feti mai mici de 1.500 g, cezariana aparent un prognostic mai bun, in timp ~i 2.500 g na~terea afar a altor elemente

TRATAT DE OBSTETRIC-I sulfatului de magneziu intensiv nu prelunge~te semnificativ durata sarcinii cu membrane rupte ~i nici nu imbunatate~te rezultatele obstetricale32. Se recomanda, in ultimul timp, instilatia de solutie salina normala transabdominal in cavitatea uterina pentru imbunatatirea starii fatului ~i prelungirea perioadei de latenta. Administrarea de 150-350 g solutie saptamanal prelunge~te semnificativ durata sarcinii ~i imbunatate~te frecventa cordului fetaF3. Se considera ca amnioinfuzia reduce la jumatate ~i numarul de hipoplazii pulmonare datorate oligoamniosului61. Se pare ca medicina actuala cu greu poate preveni ruptura prematura de membrane. Problemele principale sunt cele de prevenire a mortalitatii ~i a morbiditatii materne ~i fetale. Se incearca prelungirea sarcinii fara a mari riscurile infeqioase ~i apoi sustinerea extrauterina a unui fat nascut prematur. Imbunatatirea rezultatelor obstetric ale in cadrul acestei patologii tine de evolutiile din aceste ultime domenii. Suntem convin~i ca intelegerea mecanismelor prin care apare solutia de continuitate la nivelul membranelor inainte de declan~area na~terii, cat ~i a celor care induc contractiile uterine vor modifica favorabil rezultatele finale.

ce pentru copiii intre 1.500 vaginala este preferabila, in obstetricale42. din

Investigatiile paraclinice obligatorii sunt: cultura lichidul amniotic, prelevarea de fragmente

placentare pentru examen histologic ~i cultura. La nou-nascut se fac prelevari pentru cultura ~i antibiograma din exudat naso- faringian, bucal, lcr, sange, numaratoarea de leucocite, determinarea proteinei C reactive etc. perfuzii Na~terea pe cai naturale se poate declan~a cu ocitocice sau prostaglandine. Administrarea

locala de gel cu prostaglandina E2 matureaza colul ~i diminua rata de cezariana de 4-5 ori, intervalul alternativa viabila este latent fiind asemanator9,31.

administrarea

vaginala

de

misoprostol,

cu

efecte

asemanatoare pozitive, dar ~i secundare55,63. c. In cazul sarcinilor cu varsta cuprinsa intre 28 ~i 32 de saptamani conduita este in continuare discutata. Sunt descrise cazuri cu evolutie favorabila chiar sub 26 de saptamani, dar sechelele la na~teri frecvente

neuromotorii ~i morbiditatea crescuta nu au inca 0 rezolvare definitiva la nivelul medicinii actuale. In caz de expectativa se va efectua zilnic un non-stress test, dozarea PCR, se va urmari temperatura ~i numaratoarea de globule albe. Daca exista dubiu la NST, se indica scorul biofizic. La 30-40% din pacientele cu 0 sarcina sub 32 de saptamani se vor declan~a contraqii uterine spontane in primele 24 de ore. Un interval de 48 de ore de latenta poate fi benefic pentru fat. In acest timp se administreaza corticoizi, 12 mg betametazona, injectabil, doua doze la 24 de ore. Efectul este maxim dupa 72 de ore de la administrare ~i dureaza 7 zile. Tratamentul se poate repeta, dar sistemul imunitar matern poate fi u~or deprimat de acest tratament37. Probabil ca administrarea de corticosteroizi ar trebui extinsa22,34. Daca se apreciaza ca na~terea se poate declan~a in urmatoarele ore de la internare, corticoizii nu se mai administreaza26. Multi autori asociaza de rutina antibioterapia profilactica cu administrarea de corticoizi30,39. Tocoliza este administrata numai daca s-a exclus de corioamniotita. dintre Se poate face cu mai multe sunt sulfatul Administrarea substante, care cele mai folosite ~i beta-mimeticele.

M. Thou/on
Generalitati.

Este 0 sarcina

a carei durata

se prelungqte dincolo de termenul teoretic. Durata normala a unei gestatii la specia umana este de 267 de zile de la ovulatie, 284 de zile de amenoree, de la prima zi a ultimei menstruatii, intr-un ciclu de 28 de zile, fie de 40 de saptamani de amenoree, (SA), SA3 zile. Aceste cifre sunt discutabile pentru situatiile in care: distributia duratei in raport cu ovulatia, cand aceasta este cunoscuta cu exactitate, corespunde unei curbe a lui GAUSS, ale carei variatii, de o parte ~i de alta a mediei, sunt de 10 zile; calculul termenului teoretic, plecand de la prima zi a ultimei menstruatii, variaza intre 40 de saptamani ~i 41 de saptamani de amenoree, in funqie de diveqi autori. Aceste incertitudini, viz and durata normala a unei sarcini, ne fac sa consideram 0 sarcina cu

magneziu

Capitolul8

- NASTEREA

PATOLOGICA

509

termen depa~it atunci cand se pleaca de la termenul teoretic +10 zile /294 de zile dupa ultima menstruatie, adica 42 de saptamani de amenoree implinite. Termenul depa~it antreneaza 0 cre~tere a riscului morbiditatii ~i mortalitatii perinatale, aceasta explicand atitudinile terapeutice adoptate, vizand 0 scadere a riscului, fara 0 cre~tere a riscului matern pentru cezariana.

sincitiului previlozitar), precum ~i leziuni de tip ischemic. Aceste leziuni provoaca 0 diminuare a valorii funqionale a placentei, de unde apar urmatoarele consecinte: diminuarea nutritiei ~i hipoxie fetala, ce conduc la 0 suferinta fetala cronica, (SFC) ~i punerea in funqiune a centralizilrii circulatiei (vasoconstrictia teritoriilor cutanate, renale ~i intestinale, precum ~i vasodilatatia teritoriului coronarian ~i cerebral); deshidratarea fetala, responsabila de aspectul cutat al pielii cu descuamare in placarde; diminuarea diurezei fetale (prin ischemia renala), prin care se explica oligoamniosul; diminuarea posibilitatiilor de adaptare la hipoxie in timpul na~terii, ceea ce antreneaza 0 suferinta fetala acuta (SFA).

Frecventa. Termenul depa~it adevarat (> 42 SA) este evaluat la 10% din sarcini: Dupa termenul calculat in funqie de data ultimei menstruatii se noteaza 7,5% de sarcini > 42 de saptamani de amenoree. Aceasta cifra scade la 2,5%, daca termenul este calculat printr-o ecografie efectuata inainte de 20 de saptamani de amenoree ~i chiar la 1,1%, in caz de concordanta intre data ultimei menstruatii ~i calculul varstei gestationale, realizat printr-o ecografie la 12 saptamani de amenoree. Etiologie. Cauza prelungirii sarcinii nu este cunoscuta. Exista unii factori favorizanti: Anencefalia (In absenta hidramniosului) este 0 cauza c1asica.
Nuliparitatea este notata in 66% dintre na~teri > 42 de saptamani de amenoree, raportat la 47% intre 39-40 de saptamani de amenoree (Usher)17. Macrosomia fetala (G > 4000 gr) este regasita in 63% din na~teri cu termen > 42 de saptamani de amenoree, fata de 23% inainte de 40 de saptamani de amenoree. Scaderea ponderala zilnica de la 30 de grame la 10 grame pe zi, dupa 40 de saptamani de amenoree; macrosomia pare mai mult 0 cauza a 0 consecinta a depa~irii termenului dedt termenului depa~it. "Conditiile locale deficitare", in special la nulipare, favorizeaza depa~irea termenului.

B. Amniotice:
Diminuarea volumului de lichid amniotIc, inceputa de la 28 de saptamani de amenoree, este accentuata prin disfunqionalitatea placentara, ceea ce con duce la oligoamnios, in caz de suferinta fetala cronica. Flocoanele de vernix in suspensie scad ca marime ~i dispar. Coloratia lichidului amniotic in verde, prin eliminare de meconiu fetal, este un semn al hipoxiei fetale (SFC/SFA). C. Fetale: Cel mai adesea nu exista tulburari fetale ~i copilul este normal. Complicatiile sunt cu atat mai importante, cu cat se depa~esc mai mult de 42 de saptamani de amenoree. a) Sindromul de postmaturitate Exista in 20% din cazuri, la 42 de saptamani de amenoree, asociind diminuarea greutatii (deshidratare, slabire): aspectul cutanat de piele uscata, incretita, imbatranita, descuamandu-se la nivelul palmelor _ ~i plantelor; cre~terea unghiilor ~i a parului; tendinta la hipoglicemie, necesitand 0 supraveghere neonatala. Survenind deseori la > 42 de saptamani de amenoree, se poate observa mai frecvent in caz de sarcina patologica (toxemie, RCm etc.). Incepand cu 41 de saptamani de amenoree, el trebuie investigat. Maturitatea fetala depinde ~i de aIti factori, decat de cei placentari. La term en egal, maturitatea

Consecinte A. Placentare:
Placenta pastreaza un aspect normal in 25% din cazutile de depa~ire a termenului. In celelalte cazuri, se vad la examenul macroscopic necroze ischemice in focar sau masive, depozite de calciu ~i fibrina. La examenul microscopic se observa leziuni de senescenta placentara (vascularizatie vilozitara saraca, fibrozarea stromei, depozite ale

510 este mai avansata la negri in raport albi, la fetite fata de baieti, pentru cu oamenii gemeni sau

TRATAT DE OBSTETRlC4 cre9tere nesemnificativa a coeficientului Apgar < 7 la un minut (9,9% fata de 7,5% la termen); acidoza fetala cu pH < 7,15 din vena (27,6%, fata de 10,5%); sindromul de aspiratie meconiala (1% din cazuri), responsabila de morbiditatea neonatala. Suferinta fetala conduce mai neurologice acuta, bine diagnosticata rar la asfixii prelungite, 9i excePtional 9i la

tripleti - fata de sarcina unica 9i nou-nascutul de la o mama diabetica. La aceasta populatie sindromul de postmaturitate poate fi prezent de la 41 de saptamani de amenoree. Acest risc de mortalitate 9i morbiditate justifica luarea in evidenta activa a sarcinilor cu termen depa9it, dar el este apreciat diferit. Actualmente, daca lasam la 0 parte alte cauze de decese perinatale (malformatii, diabet zaharat etc.), nivelul corect al mortalitatii perinatale > 42 de saptamani de amenoree este estimat la: 5%0 pentru Cucco9 (2 decese!379); 3%0 pentru Usher17 (2 decese!1748); <3%0 pentru Hannah1I (2 decese!3470). Aceasta cifra este putin superioara mortalitatii perinatale la 39-40 de saptamani de amenoree. In schimb, morbiditatea fetala este mai mult decat dubla. b) Macrosomia Definita prin greutate

tratata, sechele

de rar la deces

perinatal. Amniotransfuzia nerecunoscuta de unii (Magnin) permite 0 diminuare a riscului de scadere a ritmului cordului fetal prin compresiune 9i de evitare a inhalatiei meconiale. metode trebuie inca precizata. c) Riscul de distocie dinamica Se noteaza Evaluarea acestei

un grad de hipotonie

uterina

la 0

sarcina cu termen depa9it, fad a-I putea Utilizarea larga a ocitocicelor 9i delivrenta diminueaza acest risc. d) Riscul macrosomiei Riscurile obstetricale ale macrosomiei

preciza. asistata

> 4000

grame,

este sunt:

fetale

gasita de toti autorii 9i intervine in morbiditatea 9i adesea in mortalitatea neonatala. Pentru UsherI7, macrosomia amenoree: reprezinta > 42 de saptamani de

23% de primipare, in raport cu 9% de SarClll1, cu mai putin de 40 de saptamani de amenoree; 40% multipare, in raport cu 13,6% < 40 de saptamani de amenoree.

prelungirea travaliului; distocia adevarata de umar, cu deces mai ales, paralizie de plex brahial; fractura de clavicula; diverse leziuni de parti moi materne.

fetal,

91

D. Obstetricale
Modul de na9tere in sarcinile postmaturate este caracterizat prin: a) Cre9terea ratei de cezariene: Riscul relativ al cezarienelor in timpul travaliului este de 2,59% la 42 de saptamani de amenoree, in raport cu na9terea inainte de termen (Boyd)4, datorita lipsei de progresiune (riscul re1ativ=2,99%) 9i a suferintei fetale (riscul dovede9te ca declan9area relativ= 1,3%). Hannah1I artificiala, mai frecventa dupa termen, nu este singura responsabiIa cezarienelor. b) de aceasta crqtere a numarului

Diagnosticul Diagnosticul termenului:


Calculul exact al termenului teoretic depinde de mijlocul folosit Cvasicertitudine 3 zile, in caz cunoa9tere fecundant pentru a-I determina: in caz de fertilizare in vitro; de inseminare curba de artificiala, temperatura a lungimii de 9i masurarea daca intre dupa de de ovulatie sau a raportului

a zilei (induqie,

interpretabila; 4 zile, printr-o cranio-caudale, amenoree, diametrului

singura intre

masurare

8 9i 12 de saptamani

3 zile, daca adaugam biparietal; pentru data ultimei

Dublarea riscului de suferinta fetala acuta Suferinta fetala acuta se traduce prin: anomalii in ritmul batailor cordului fetal (riscul relativ=1,8% fat a de 40 de saptamani amenoree); eliminarea de meconiu (riscul relativ=2%); de

zile,

menstruatii, fetaIa, efectuata

este fiabila, sau pentru biometria 12-20 de saptamani de amenoree; 10 zile, pentru 20 de saptamani biometria fetala de amenoree;

10 zile de la data ultimei

menstruatii,

in cazul

Capitalul8 - NASTEREA PATOLOGIC4


unor cicluri lungi \,i/sau neregulate, Intreruperea recenta a contraceptivelor, sarcina recenta, luarea 0 amenoree, sau unui tratament ce antreneaza metroragii la Inceputul sarcinii. acorde mai multa atenlie slabirea

511
acestor cazun. fetala nu se traduce

Biometria fetala:

Diagnosticul turitate
Trebuie amenoree. pus

sindromului
de la 41 de

de postmasaptamani de

printr-o scadere a diametrelor, cu excePlia, uneori, a diametrului abdominal transvers \,i a perimetrului abdominal. 0 Incetinire a crqterii parametrilor este Inceputa de la 36 de saptamani de amenoree (1mm de cre\'tere pe saptamana pentru diametrele biparietal \,i abdominal transvers. Erorile de masurare Ingreuneaza aprecierea slabirii fetale. Macrosomia trebuie cercetata. Evaluarea ecografica a greutalii la na\'tere, indiferent de formula utilizata, are 0 imprecizie de 10%, deci 400 de grame, la un fat de 4000 de grame. Masurarea diametrului biacromial nu este fiabila prin ecografie. IRM, actualmente In studiu, poate fi In viitor mai performanta. In stadiul actual, prevenirea distociei de umeri trebuie considerata ca imposibila \,i trebuie rezolvata cand survine. Profilul biofizic a lui Manning reprezinta 0 evaluare buna a bunastarii fetale. Astfel, un scor superior de 8 sau 10 este normal \,i garanteaza bunastarea fetala pentru 48 de ore. Un scor de 6 este suspect \,i impune un control peste 12 ore. Un scor mai mic sau egal cu 4 In postmaturitate impune 0 decizie de strategie rapida. Un scor cuprins Intre 6 \,i 8, asociat cu oligoamnios, trebuie sa conduca la luarea unei decizii, oligoamniosul fiind martorul cel mai pertinent al suferinlei fetale cronice. Unii au propus sa se calculeze numai indexul amniotic, realizand astfel un scor simplificat, mai rapid \,i mai practic al mai oligoamniosului, necesitand 0 supraveghere activa.

a) Clinic
Anamneza precisa a mamei (dad e nevoie, prin supravegherea mi\,drilor fetale) cauta diminuarea percepliei mi\,drilor fetale. De\,i subiective, ele pot fi un semn de alarma precoce In caz de suferinla fetala. Sdderea Inallimii uterine la doua examene succesive (apropiate) poate evoca un oligoamnios ce po ate fi interpretat gre\,it, prin coborarea mobilului fetal sau prin ruperea membranelor. Evaluarea condiliilor locale \,i a scorului Bishop este un element important al deciziei obstetricale. Amnioscopia, dad este posibila, este utila. Prezenla flocoanelor de vernix In suspensie este lini\,titoare, invers, disparilia lor sau 0 coloralie verzuie a lichidului amniotic sunt semne de risc fetal.

b) Radiografia

fetaHi

Nu mai este deloc practicata. Prezenla punctelor lui Todt (tibial superior) \,i Beclard (femural inferior) este efectiva Incepand cu 38 de saptamani de amenoree. Punctul humeral, prezent la 41 de saptamani de amenoree, este rar vazut in utero. Se poate afirma maturitatea fetala, dar nu \,i dad termenul este depa\,it sau daca exista un risc fetal. c) Ecografia: este capitala . Oligoamniosul este un semn de alarma major. Aprecierea volumului lichidului amniotic este unul dintre elementele scorului biofizic a lui Manning. constituie Un profil biofizic de 8 cu oligoamnios un semn de alarma. Pentru un caz

Velocimetria Doppler

necunoscut, daca este la termen, care nu prezinta oligoamnios, trebuie cel pUlin 7 zile pentru a aparea. Placenta de gradul III dupa Grannum nu este un semn specific de postmaturitate, pentru ca acest semn este, In 15% din cazuri, de la 36 de saptamani de amenoree. Trebuie, totu\,i, sa se

Nu exista 0 corelalie Intre velocimetria ombilicala \,i aspectul anatomo-patologic al placentei. In plus, indexul de rezistenla ombilicala a lui Pourcelot (IR= S-D/S) ramane constant In jurul lui 0,51, Incepand cu 37 de saptamani de amenoree, pana dupa termen. Masurarea lui nu prezinta un interes de diagnostic major. Totu\,i, suferinta fetala pare sa survina preferential cand indicele de rezistenla este deasupra unei valori-prag de 0,54, pentru De Rochambeau (1992)14 \,i Camp bel, \,i de 0,58, pentru Fisher. El poate fi interesant pentru prognostic, dar studiile trebuie sa fie efectuate pe e\,antioane mai mari. Ritmul cardiac fetal Inregistrarea simpla a ritmului cardiac fetal

512

TRATAT DE OBSTETRICA

este cel mai bun element de diagnostic. Anomaliile constatate sunt: 1) scaderea oscilatiilor sub 5 batai/min, fie mai mult de 50% din traseu; 2) deceleratii repetate precoce, tardive sau variabile; 3) tendinte la tahicardie fetala orienteaza spre 0 acidoza. Inregistrarea ritmului cardiac fetal, asociata cu masurarea sau cu stimularea mi~carilor fetale ("non stress test", al autorilor anglo-saxoni), este un bun indicator al bunastarii, cand el este normal. Totu~i, este vorba de un indicator nepredictiv pentru evolutia ulterioara a unei suferinte fetale. In studiul lui Hannahll, doua decese fetale au survenit in timp ce supravegherea a constat in trei inregistrari pe saptamana. In scopul de a preintampina acest inconvenient, s-a propus un test la ocytocina (Thoulon). Daca ritmul cardiac fetal ramane normal in pofida a doua ore de contraqii uterine induse, frecvente ~i bine resimtite, testul este apreciat ca negativ ~i este martorul unei excelente bunastari fetale, pentru 0 saptamana. Frecventa repetarii acestui test este discutabila, (in fiecare zi sau la fiecare 2 zile). Realizarea lui este lunga (cel putin 30 de minute), cu 0 rata de 10%, daca el este normal. In unele cazuri, testul la ocytocina induce travaliul sau 0 posibilitate de declan~are, el expunand la riscul ruperii membranelor ~i necesitand terminarea na~terii. Se poate urmari ritmul cardiac fetal prin telemonitorizare, 0 data sau de doua ori pe zi. De asemenea, pentru diagnosticul suferintei fetale prin term en depa~it, putem aprecia ca nu exista elemente predictive, cu exceptia oligoamniosului.

ldealul pentru noi este asocierea ecografiei (detectarea oligoamniosului ~i profilul biofizic fetal) ~i inregistrarea ritmului cordu1ui fetal. Dopplerul ombilical, in viitor, se va dovedi, poate, un bun marker predictiv. La ce frecventa ? Noi propunem un prim examen la termen, in caz de sarcina normala, ~i un examen la fiecare 48 de ore, de la 41 de saptamani de amenoree. De la ce varsta a sarcinii? Supravegherea incepe la 41 de saptamani de amenoree pentru majoritatea cazurilor, dar evaluarea ei benefica este inca de urmarit. Interventionismul Declan~area sistematica la termen supune la crqterea ratei cezarienelor pentru e~ec, chiar daca procedeele de maturatie cervicala au ameliorat rezultatele. Numeroase echipe au studiat rezultatele comparative a acestor doua atitudini: cea mai recenta este a lui Hannah (1982)11, care compara doua grupe randomizate de 1.706 femei: 21,2% de cezariene in grupul cu declan~ari la 41 de saptamani de amenoree, fata de 24,5% la "expectativ", cu declan~are in caz de aparitie a semnelor de postmaturitate. Diferenta nu este semnificativa. Nu exista 0 diferenta semnificativa pentru mortalitatea sau morbiditatea neonatala intre cele doua atitudini, totu~i, exista doua decese in grupul "expectativ", fata de nici unul in grupul "declan~are". Pentru a pune in evidenta 0 diferenta statistica, ar fi necesar sa se faca 0 evaluare pe 30.000 de femei. Rezultatele lui Medearis sunt similare. 3. Propunerea conduitei Atitudinea noastra este urmatoarea: De la 40 de saptamani de amenoree ~i 3 zile, daca conditiile locale 0 permit (scorul Bishop > 7), se propune declan~area prin perfuzie ocitocica. Cand conditiile locale sunt defavorabile, nOl a~teptam 42 de saptamani de amenoree, sub supraveghere. Daca exista riscul suferintei fetale cronice sau o placenta de gradul Ill, induqia travaliului este propusa de la inceput, dupa 0 prealabila maturizare cervicala prin utilizarea prostaglandinelor locale (intracervicale sau intravaginale). Daca sarcina este normala, in absenta 2.

Conduita
Nu exista un consens in conduita de urmat, ea osciland intre expectativa armata cu utilizarea mijloacelor de supraveghere ~i un interventionism sistematic, sursa de cezariene inutile. 1. Expectativa este posibila: Riscurile mortalitatii ~i morbiditatii perinatale sunt crescute la 42 de saptamani de amenoree, in raport cu 40 de saptamani de amenoree, intr-o prop0rtie redusa. Mijloacele de depistare a suferintei fetale sunt fiabile. Care sunt mijloacele de supraveghere propuse?

Capitolul8 - NASTEREA

PATOLOGIC4

513

oligoamniosului, supravegherea prin inregistrarea ritmului cardiac fetal la fiecare 48 de ore. La 42 de saptamani de amenoree se realizeaza: Examenul clinic cu amnioscopie, daca aceasta este posibila; Inregistrarea ritmului cardiac fetal timp de 30 de minute; Evaluarea ecografica a cantitatii de lichid amniotic; Profilul biofizic de Manning; Biometria fetala pentru 0 reevaluare a prognosticului obstetrical; Doppler-ul ombilical. Conduita de urmat depinde de rezultatul acestui bilant Daca exista anomalii ale ritmului cordului fetal, un profil biofizic fetal < 4 sau oligoamnios sever, se face declan~are cu Prostines E2, utilizat intravenos. In caz de oligoamnios, amnioinfuzia pe cale abdominala ar putea ameli ora rezultatele declan~arii. Ea poate fi realizata, de asemenea, ~i pe cale joasa, dupa ruperea artificial a a membranelor. Daca profilul biofizic fetal este dubios sau egal cu 6, sau Indexul Pourcelot ombilical > 0,54, se realizeaza un test la Syntocinon, cu declan~are, daca este pozitiv; 0 maturare cervicala, daca este dubios, ~i expectativa, daca el este negativ. Daca bilantul este normal, se poate continua expectativa cu supraveghere prin telemonitorizare (0 inregistrare a ritmului cardiac fetal pe zi) ~i un nou bilant la 43 de saptamani de amenoree. Totu~i, foarte multi estimeaza ca declan~area dupa 0 eventual a maturare cervicala trebuie propusa incepand cu 42 de saptamani de amenoree. In final, efectuarea din ce in ce mai mult a ecografiei abdominale sau vaginale, in primul trimestru, scade frecventa sarcinii prelungite, datorita unei bune precizari a termenului teoretic. Suferinta fetala indusa de depa~irea termenului este diagnosticata precoce prin inregistrarea activitatii cardiace; tratamentul ei bine codificat, datorita unei bune cooperari intre obstetrician, pediatru ~i anestezist, permite rezultate excelente neonatale ~i pe termen indelungat. Mijloacele actuale, medicamentoase ~i fizice, permit declan~area precoce chiar in condipi nefavorabile (prostaglandina locala). Atitudinea practica trebuie sa fie adoptata de

la caz la caz; decizia, chiar daca ea se bazeaza pe mijloace tehnice, depinde de examenul clinic ~i de experienta, care sunt cele mai importante pentru stabilirea prognosticului obstetrical.

8.1. Anomalii de prezentatie


Prezentatia pelviana

~t.

Chiovschi

1. Bingham P, Lilford RJ: Management of the selected term breech presentation: Assessment of risks of selected vaginal delivery versus cesarean for all cases, Obstet Gynecol, 69, 1987 2. Bistoletti P, Nisell H, Palme C, Lagercrantz HL: Term breech delivery: Early and late cOl}lplication, Acta Obstet Gynecol Scand, 60, 1981 3. Brenner WE, Bruce RD, Hendricks CH: The characteristics and perils of breech presentation, Am J Obstet Gynecol, 118, 1974 4. Calvert JP: Intrinsec hazard of breech presentation, Br Med J, 281, 1980 5. Chiovschi ~t ~i colab: Obstetridi!ji Ginecologie, Lito UMF Timi~oara, 1997 6. Doderlein A: Leitfaden flir den geburtshilflichen Operationskurs, Ed. Veb, Leipzig, 1962 7. Fianu S, Vaclavinkova V: The site of placental attachment as afactor in the aetiology of breech presentation, Acta Obstet Gynecol Scand, 57, 1978 8. Granjon A, Henrion R: GY11lic et Obstet, 1, 1959 9. Metzger: L' accoucher moderne, Ed. Presse un. de France, 1948 10. Savulescu D ~i colab.: Obstetrica, Ed. Medicala, Bucurqti, 1955 11. Savulescu D, ~i colab.: Obstetrica!ji Ginecologie, 2, 1963 12. Seitz L, Amreich 1: Biologie und Pathologie des Weibes, ed. all-a, Ed. Urban u. Schwartzenberger, Berlin, 1942 13. Thiery M: Management of breech delivery, Eur J Obstet Gynecol Reprod BioI, 24, 1987

Prezentatiile cefalice deflectate


LV. Surcel
1. Benedetti ThJ, Lowensonn RI, Truscott M: Face presentation atteml, Obstet Ginecol, 2, 1980, p. 55

MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

De atunci,

pe principiul

extraqiei

cu ajutorul care nu pe

G. Banceanu
Definifie.
Ventuza obstetricaUi este un aparat

vidului au reu~it

s-au

construit din cauza

numeroase in practica imperfectiunii

aparate,

sa se impuna

obstetricala,

de 0 parte, de prindere ~i extragere a fatului in prezentatie craniana angajata, atunci cand na~terea trebuie terminata mai repede, din motive materne sau fetale. Principiul extraqiei consta in formarea unei bose pe pielea capului fetal, care se solidarizeaza cu segmentul de aderenta al aparatului. Bosa se obtine prin aplicarea unei presiuni negative la acest nivel, iar prin traqiuni pe bosa se extrage capul fetal.

lor, pe de alta prototipuri,

parte, din cauza ca au ramas numai utilizate doar de constructorii lor. Dintre In 1947 eutocica aparatele Y. construite Couzigout alcatuie~te

sunt de mentionat:

0 ventuza
in trei

cu cupa metalica

(de aluminiu)

marimi, cupa legata de pompa printr-un tub ~i 0 traqiune pana la un vas tampon, exercitand 25 kg. In 1950 suedezul o. Koller modifica ventuza de cauciuc, aplicare durata. aducandu-i diametrul tractiunea la 11 cm, cu fiind de lunga aduc prin presiune, Vincent

Istoric.

Primele

incercari

de

a construi

instrumente destinate extragerii capului fetal din caile genitale cu ajutorul "vidului" sunt aproape contemporane cu aparitia fOlcepsului. Ideea de a extrage fatuI cu ajutorul unei ventuze cu yid este atribuita lui LY oung, care in anul 1706, deci inaintea divulgarii forcepsului, a construit un vidextractor cu cupa de sticla. In anul 1794 J.F. Saemann reia ideea in Germania, ventuza sa fiind de cauciuc ~i pompa de yid din alama; el credea ca, prin traqiune, s-ar a capului cu scaderea putea realiza 0 modelare diametrelor transversale, ceea ce ar ajuta evolutia capului fetal pr in caile genitale inferioare. S-au mai construit apoi diverse ventuze extractoare cu cupe metalice, de piele sau cauciuc, dintre care mai cunoscut este aerotractorul lui L Simpson, senngl. in care vidul se produce a cu ajutorul unei

In 1953 A.G.

~i J .A. Montauge

ameliorari marginii ventuzei, pentru a crqte adaptabilitatea fata de capul fetal, dar aparatul era prea complicat al ti practicieni. In 1953 suedezii ~i nu a fost folosit Tage Malmstrom de catre ~i Goran

Uddenberg din Goteborg au reu~it sa construiasca ceea ce se va numi ventuza suedeza, pe care au prezentat-o Ginecologie ~i America vidului la congresul de York Obstetrica din acela~i ~i an, de la New

ulterior ventuza raspandindu-se ~i apoi in toata

peste tot in Europa lumea.

In tara noatra primele extractii cu ajutorul au fost facute incepand din anul 1958 de

catre Dan Alessandrescu, care a utilizat un aparat de construqie proprie, ~i de A.Badescu, care a folosit extractorul Malmstrom.

528

TRATAT DE OBSTETRICA

Descrierea aparatului.
vidextractie este compus

Un

aparat

de

orificiul opune

este mai mic decat diametrul la baza, formand tendintei in mod mecanic

interior,
0 ciupercil

bosele ce se De cre~te direct

din doua parti principale: Partea extractoare - alciltuita dintr-o cup a metalicil circulara cu diametrul intre 4 ~i 6 cm (trei marimi). Forma cupei variaza, fiind ori joasa, in forma de ciupercil, cu inaltimea de 2 cm (mai larga in interior dedt la circumferin!a de aplicare; aderenta de formandu-se astfel 0 bosa pediculata, ventuzei), ori inalta - conicil sau cilindricil. Traqiunea se poate face direct pe cupa printrun maner rigid, ce face corp comun cu ventuza printr-un tub scurt (Bret) sau 0 tija lunga de 12-15 cm, cum este la aparatul Alessandrescu, fie prin intermediul unui lan! de traqiune, ca la aparatul Malmstrom sau prin tubul de cauciuc care face legatura cu pompa de yid, ca la aparatul CatanaDragotescu (fig. 9.1.1). peretii

vor fi strangulate asemenea, fenomenul Forta proportionala pentru depinzand

la alunecare. cu cupei cupei, bosa este

contactul aparatului de solidarizare. de adeziune a cu gradul presiunii desprinderea traqiunii. succesul

negative,

suficiente de aceasta

a impiedica

Traqiunea va trebui sa invinga ~i frecarea capului fetal (deformat plastic) de filiera pelvigenitala, forta mobilului negative durata este ales cand prin aplicarea de for!ei dar in la acela~i polul sens opus cu al uterina expulzie,

fetal. Conturul dupa 48-72 trebuie

cupei lasa un cerc echimotic ore. "lntensitatea" de 30-45 fetala aplicarea folosirea stimularea presiunii iar min (mai sau cupa ventuzei corectand sinergicil continua, 0,8 kg/cm2,

care dispare

sa nu depa~eascil sa nu treaca de suferinta uterine prin

Aparatul de producere a presiunii negative


este fie 0 pompa aqionata cu mana (ca la aparatul Malmstrom), sau cu 0 pedal a (Catana-Dragotescu), fie 0 pompa aqionata de un motor electric (ca la aparatul Alessandrescu). Presiunea negativa este inregistrata de un manometru gradat in zecimi de kg pe cm2, interpus intre pompa ~i partea extractiva.

traqiunilor aplicata Asupra

sunt semne pe suturi contaqiilor

sau fontanele).

obstetricale distociile a celor

poate avea un efect stimulator, dinamice minore forte, sau prin

doua

datorita prezen!ei aparatului pus sub tensiune continua (fig. 9.1.2, 9.1.3, 9.1.4, 9.1.5, 9.1.6, 9.1.7, 9.1.8 (A, B, C), 9.1.9

Acfiunea aparatului.

Cupa

de formare

~i 9.1.10).
mecanicii capului mobilului fetal, ea poate deflexiunea pe aparat, corectand in bazine

a bosei de aderenta la aparat este elementul funqional, marimea ~i forma ei caracterizand aparatul. 0 ventuza trebuie sa aiba un volum minim, pentru a fi introdusa u~or in vagin, sa aiba 0 forma adecvata, pentru a eficiente. asigura 0 priza solida in vederea traqiunii In cazul cupelor joase, folosite astazi, la care

In privinta ~i asinclitismul

fi ajutata de traqiunea

eutocice.

Fig.

9.1.2.

In timp ventuza

ee doua linuta

degete prin

de la mana dreapta orifieiul este vulvar.

stanga pregatita

deprima pentru

perineul, Fig. 9.1.1. Aparatul Catana-Dragoteseu.

eu mana

a fi introdusa

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRIC ALE

529

Fig. 9.1.3. Ventuza este introdusa prin orifieiul aplieata pe eraniul fetal.

vulvar ~i

Fig. 9.1.6. Se Ineepe traqiunea.

Fig. 9.1.7. Urmeaza extraqia Fig. 9.1.4. Dupa ee ventuza a fost aplieata pe eraniul fetal. se Ineepe efeetuarea vidului.

eapului fetal.

lndicafiile apliciirii ventuzei obstetricale


1. Indicatii absolute:
Ca mijloc de dirijare a na~terii travaliului cu a expulziei ~i de terminare se la parturiente1e mijloace la care, prin dirijarea farmacodinamice,

men tine hipodinamia Stari care contraindica

in expulzie; efortul expulziv: eventratii, hernii,

operatii recente abdominale sau toracice, cicatrici abdominale intinse; Epuizare Necesitatea cu infeqii materna in perioada na~terii terminarii intra-partum.

de expulzie; la parturientele

2. Indicatii cardiopate,
Fig. 9.1.5. Dupa ee, prin vidul produs, ventuza a aderat bine de pielea eapului, se Ineepe extraqia, mi~earile de traqiune exeeutandu-se In timpul eontraqiilor, In axul de na~tere.

relative:
cu miopatie accentuata, nu prin

Evitarea efortului expulziv la parturientele tuberculoase, boli infeqioase acute etc., la care na~terea trebuie terminata foarte rapid; Lipsa de progresiune a travaliului

530

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.1.9. Dupa ce craniul a fost degajat prin orificiul vulvar, se lasa sa se patrunda aer in ventuza ~i se scoate ventuza de pe craniul fetal.

Fig. 9.1.10. Se observa bosa creata de aplicarea ventuzei.

Utilizarea avantaje asupra Manevrele deprinderea Prezinta 0 neproducand


mOl . Fig. 9.1.8. - A, B ~i C - Se degaja craniul fetal prin orificiul vulvar.

ventuzei

obstetric ale are unele

folosirii forcepsului, ca, de pilda: de aplicare sunt mai simple, iar lor se face cu u~urin!a. inocuitate absoluta pentru mama, nici un fel de leziuni ale par!ilor

Nu miqoreaza spa!iul necesar craniului in bazin, cum se intampla cu lingurile de forceps. Limiteaza pericolul de infec!ie prin faptul ca traqiunea se face inaintea paqii prezentate.

hipodinamie, lipsa de rota!ie cu capul coborat in excava!ie; In opera!ia cezariana, cand sunt dificulta!i la extragerea capului fetal (Dobrovici); Suferin!a fetala medie sau u~oara; Manevre combinate - forceps pentru rota!ie ~l ventuza pentru coborare ~i extragere.

Contraindicafii relative:
Prematuritate extrema, prezenta!ie faciala, macrosomie, coagulopatii fetale, dupa prelevare de sange din scalpul fetal (in vederea determinarii pH-ului).

Capitolul 9 - MANEVRE

$/ TEHN/C/

OPERATORI/

OBSTETRICALE

531

Condi(iile aplicarii ventuzei obstetricale:


Fat viu sau, in cazuri rare, fat mort recent, altfel se produce scalparea pielii capului; Dilatatia sa fie suficienta pentru aplicarea cupei (cel putin 6 cm, in cazul dnd opinia obstetricianului este ca poate face aplicatii dupa concePtia veche - cu rol dilatator). Noi trebuie sa acceptam dilatatia completa; Membranele sa fie rupte.

bose difuze, dar care se vindeca u~or cu tratament local. Fisurile osoase sunt rare. Leziunile neuro-vasculare sunt minime ~i este greu de stabilit daca pot fi atribuite interventiei obstetricale sau sunt 0 Gonsecinta a hipoxiei intrapartum, mai ales cand vidextractorul se aplica pentru suferinta fetala. Pe langa leziunile scalpului fetal, se mai citeaza ca ~i complicatii: cefalhematomul, hemoragia intracraniana, icterul neonatal, hemoragiile subconjunctivale, incidenta crescuta a distociei de umar, paralizii Erb, hemoragii retiniene, dezlipiri de retina (prematuritate) ~i chiar moarte fetala. Aceste complicatii apar mai frecvent in cazul utilizarii unei cupe metalice, comparativ cu utilizarea unei cupe din material plastic. Pe de alta parte, Berkus (1985) nu gasqte 0 cre~tere a morbiditatii neonatale (inclusiv hemoragii retiniene) in cazul utilizarii vacumextractorului cu cupa de silastic, comparati v cu na~terea spontana. Aplicarea ventuzei obstetricale reprezinta un progres al practicii obstetricale, avand grija, insa, sa fie respectate conditiile ~i tehnica de aplicare, evitandu-se astfel micile accidente ~i complicatii enuntate mai sus.

Interventia se practica in sala de na~teri, pe masa ginecologica, cu respectarea obi~nuitelor masuri de asepsie ~i antisepsie, cu componenta de tractiune a aparatului sterilizata, avand un diagnostic precis, sub analgezie intravenoasa ~i anestezie loco-regionala. Se alege cupa cu diametrul potrivit ~i, in timp ce doua degete ale mainii stangi deprima perineul, cu mana dreapta se introduce in vagin cupa cu una din margini ~i apoi se cuIca, aplicanduse pe capul fatului in portiunea sa cea mai decliva. Se controleaza sa nu se interpuna intre cap ~i marginile cupei parti moi ~i se incepe scaderea presiunii. Aceasta se va face lent timp de 6-10 minute, timp in care se formeaza bosa ce adera intim la peretii cupei, permitand tractiunea. Presiunea negativa optima este de 0,8 kg/cm2. Epiziotomia se practica doar la nevoie. Intr-o aplicatie corecta, durata tractiunii nu trebuie sa depa~easca 30-40 de minute, pentru a se evita producerea de accidente locale. In tot timpul traqiunii trebuie controlata adezivitatea cupei la craniul fetal.

Tehnica aplicarii.

G. Banceanu, D. Herghelegiu
Generalita(i. Asistenta la na~tere in prezentatia pelviana reprezinta in obstetrica modema aria de convergenta a multiple controverse ~i o adevarata piatra de incercare pentru obstetrician. Daca ar fi sa judecam dupa tehnica preconizata de Vermelin, in care contributia obstetricianului se limiteaza doar la 0 supraveghere atenta a na~terii, interventia sa rezumandu-se cel mult, in momentul intarzierii expulziei capului, la 0 mi~care de ridicare a fatului de picioare la verticala, in timp ce un ajutor exere ita 0 presiune suprapubian, na~terea in prezentatia pelviana ar fi un act obstetrical la indemana oricui. In realitate insa, foarte putine dintre na~terile fetilor normoponderali in prezentatia pelviana pot decurge in aceasta maniera, iar

Accidente complica{ii. Pentru parturienta, extragerea fatului cu ventuza obstetricala este netraumatizanta, urmarile fiind acelea~i ca pentru na~tere spontana. Traumatismele fetale sunt in general minore, localizate la locul de aplicatie a cupei ~i se vindeca u~or. Gravitatea traumatismului este in funqie de intensitatea vidului, care nu trebuie sa depa~easca 0,8 kg/cm2, ~i de durata extraqiei, care nu trebuie sa depa~easca 30 de minute. Bosa dispare dupa 24-48 de ore, fara tratament. Dupa travalii prelungite, la presiune negativa prea coborata sau la alunecarea rep et ata a cupei cu punerea repetata a acesteia, apar escoriatii, flictene,

532 complicatiile membrelor ce pot surveni in cursul din degaj arii urma pot mecamcll necesare: fetale na~terii ~i ale

TRATAT DE OBSTETRIC4 manevrelor obstetricale

superioare

~i a capului

genera perturbari severe ale mecanismului de na~tere, pun and adesea obstetricianul in mare dificultate ~i conducand uneori chiar la complicatii redutabile. Prezentatia pelviana este considerata, pe buna dreptate,
ca:

generand prezenta unei hipoxii ~i acidoze la na~tere, mai frecvente ~i mai marc ate

decat la na~terile in prezentatie craniana, datorita compresiunii cordonului ombilical in expulzie; conducand la posibile traumatisme obstetricale fetale, soldate cu leziuni intracraniene (hemoragii cerebrale sau meningeale), leziuni paralizii (fracturi, nervoase (bulbare, medulare cervicale, ale plexului brahial), leziuni osoase luxatii) sau complicatii colului, vaginului sau inferior) . Majoritatea seriilor literatura4.13,14,16indica

0 prezentatie

eutocica eutocic

"la limita" ~i distocic,

sau, mai pentru

bine zis, la limita

dintre

- progresiunea mobilului fetal se face "in contrasens", suprafetele proeminente ale bazinului os os ~i moale putand acro~a facil membrele ~i mentonul, extensia ~i ridicarea membrelor sau deflexiunea capului fetal facand na~terea spontana imposibila; - 'partea cea mai voluminoasa a mobilului fetal trece ultima, putand fi retinuta fie la nivelul stramtorii superioare (in cazul unei disproportii cefalopelvice nerecunoscute), fie la nivelul orificiului uterin insuficient dilatat, cum este posibil in cursul expulziei unui fat grave; prematur, de fiecare data cu consecinte

materne (leziuni ale chiar ale segmentului statistice comunicate in in in

0 morbiditate

~i mortalitate

fetala superioare in na~terea prezentatia pelviana, in raport prezentatie craniana, impuse de asocierea

pe cai naturale cu cea a fetilor

chiar daca se fac coreqiile cu prematuritatea, anomaliile

congenitale fetale etc., explicand tendinta excesiva din ultimele decade de a termina prin opera tie cezariana pelviana. na~terile la care fatuI este in prezentatie

- din pacate, experienta clinica ~i evaluarile paraclinice efectuate in pretravaliu nu sunt intotdeauna suficiente pentru a departaja cu precizie cazurile in care na~terea pe cai naturale poate decurge in bune conditii ~i cu riscuri minime, de cele in care vor aparea foarte probabil complicatii; - na~terea pe cai naturale presupune asistenta unei echipe calificate ~i complexe (obstetrician, neonatolog-reanimator, anestezist), nevoita adesea sa intervina in mod tempestiv, prin efectuarea unor 0 probitate manevre obstetricale, ce presupun profesionala deosebita pentru rezolvarea cu succes a na~terii. Na~terea pe cai naturale in prezentatia pelviana 0 serie de riscuri, unele dintre ele presupune decurgand din circumstantele etiologice specifice acestei prezentatii, cum ar fi: - prematuritatea, prezenta in cca 35% dintre na~teri9,22, dismaturitatea, de 2-3 ori mai frecventa la nou-nascutii din prezentatie pelviana10,II; - malformatiile uterine, tumori anexiale, vicii ale bazinuluiI5,19; uterine sau

Realitatea este insa ca, in conditiile unei indicatii corecte ~i bine argumentate de alegere a caii joase, a unei supravegheri riguroase a travaliului ~i a unei depline posedari, sub aspect teoretic ~i practic, a tehnicii obstetricale de asistenta la na~tere in prezentatie pelviana, scorul Apgar, dezvoltarea neuro-psihica ~i motorie, precum ~i prognosticul imediat ~i la distanta al nou-nascutilor (respectiv al copiilor) nu sunt diferite de cele obtinute la na~terile in prezentatie craniana. Pentru a putea selecta corect care sunt gravidele cu prezentatie pelviana la care na~terea poate evolua pe cai naturale Cll riscuri minime, este necesara evaluarea: . cauzelor posibile ce au condus la existenta prezentatiei pelvine ~i identificarea lor; normalitatii fatului, a gradului sau de dezvoltare ~i a bunastarii acestuia; greutatii fetale ~i a atitudinii acestuia (deflexi une primi ti va a capul ui, ridicarea membrelor superioare la ceatafl7; clinica tomografie obstetricale ~i radiologica (preferabil a prin computerizata7) a bazinului osos; capacitatii

- anomalii de insertie placentara5,19, ale cordonului ombilicap8, congenitale fetalel2, hidramnios, oligoamnios, gemelaritate; - alte riscuri sunt impuse de particularitatile

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

533

starii de sanatate a mamei. Recurgerea la calea joasa de na~tere este recomandata, in linii generale, atunci ca.nd: permeabilitatea bazinului osos ~i moale, raportata la dimensiunile mobilului fetal, este optima; greutatea fetala este cuprinsa intre 1.500-3.800 g, DBP fiind mai mic de 100 mm; fatuI nu prezinta anomalii morfologice sau de pozitie; nu exista alte circumstante patologice obstetricale, fetale sau materne, asociate. Primiparitatea in sine nu trebuie sa reprezinte o contraindicatie absoluta in alegerea caii joase de na~tere cu exceptia a doua situatii: membrane rupte pe col nedilatat la debutul travaliului (prematur sau precoce); deflexiune primara a capului fetal.

Manevre obstetricale utilhate in nasterea in prezenta(ia pelvianii


Prezentarea vizeaza doar acele manevre care
1~1 gasesc aplicabilitate in obstetric a moderna, punandu-se accentul pe 0 serie de modificari ~i artificii ale tehnicilor originale clasice sau pe sublinierea un or aspecte pozitive particulare ale acestor tehnici, cu consecinte practice directe. Manevra Bracht, descrisa de autor in 1936 ~i prezentata in 1938 la Congresul de la Amsterdam, consta in urmatoare1e:

Dupa efectuarea epiziotomiei se a~teapta na~terea spontana a pelvisului ~i a trunchiului fetal, pana la varful omoplatilor, sustinanduse, eventual, pelvisul fetal, rotatia trunchiului producandu-se spontan dorso-anterior; In momentul degajarii omoplatilor se face priza Bracht (fig. 9.2.1) ~i se degaja

Fig. 9.2.1. Priza Bracht.

in axul ombilico-coccigian, 0 buna coborare a capului fetal in excavatia pelviana ~i, in momentul in care occiputul a ajuns la marginea inferioara a simfizei pubiene, se incepe practic manevra propriu-zisa (propusa de Bracht) de rasturnare a fatului catre abdomenul mamei (printr-o accentuare a lordozei coloanei fetale), occiputul pivotand in jurul simfizei, timp in care se nasc progresiv mentonul, gura, nasul ~i fruntea (fig. 9.2.2). Utilizarea acestui artificiu de tehnica, prezentat mai sus, conduce frecvent la terminarea cu succes a na~terii, chiar daca tonicitatea scontata a mu~chilor flexori ai fatului nu este optima. Aplicarea precoce ~i brutala a manevrei de rasturnare a trunchiului fetal catre abdomenul mamei, inainte de a ne asigura

umerii in diametrul transvers al stramtorii inferioare. Pentru aceasta se apuca fatuI (coapsele
fiind flectate pe abdomen) cu ambele maini (policele fiind plasat pe fata posterioara a coapsei omonime ~i celelalte degete pe jumatatea omonima a regiunii sacrate) (fig. 9.2.1); In timp ce un ajutor exercita 0 presiune constanta suprapubian, mentinand ~i accentuand flexia capului fetal, la prima contraqie uterina se realizeaza, printr-o traqiune blanda, continua,

534

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.2.3. Manevra Tovianov I - fatuI aluneca In "cercul" mainii obstetricianului pentru menfinerea flexiei fetale.

'\

Fig. 9.2.2. Pivotarea

fiitului In jurul simfizei pubiene In manevra Bracht.

fixarea occiputului sub simfiza, nu reu~e~te de regula sa degajeze capul fetal, nerealizand decat 0 hiperextensie accentuata a coloanei cervicale ~i, uneori, 0 elongatie traumatizanta a maduvei spinarii. In plus, deflectarea capului fetal in timpul efectuarii unei manevre pripite, devenita invariabil la final ~i brutala, conduce la e~ecul tehnicii, fiind nevoiti sa recurgem la alte manevre, mai traumatizante ~i cu ...
nO! rISCUrI.

~i a membrelor inferioare dispuse in atelii (fig. 9.2.3); in varietatile complete se incearca mentinerea pelvisului ~i a membrelor inferioare in vagin, iar dupa degajarea acestora vor fi acoperite eu un camp steril, fata palmara a mainii drepte opunanduse bland progresiunii lor in timpul contractiilor uterine, pe un interval de timp, in raport cu dilatatia constatata la tu~eul vaginal ~i amploarea dinamicii uterine. Dupa degajarea completa a pelvisului ~i a trunchiului fetal pana la omoplati, na~terea se desfa~oara, de regula, fie spontan, fetii fiind mici, fie prin manevre similare metodei Bracht. Trebuie mentionat insa ca, in cazul aces tor na~teri cu feti prematuri, nu se poate miza foarte mult pe tonicitatea fatului, deflexiunea capului fetal in timpul efectuarii manevrelor pe fat producanduse foarte u~or.

Manevre uti/izate in cazul un or dificultati la na$terea umerilor $i a membrelor superlOare


In cazul in care na~terea decurge spontan, in bune conditii, pana la nivelul toracelui, dar degajarea umerilor ~i a membrelor superioare intarzie, datorita fie unei deficiente motrice, fie unei tulburari a mecanismului na~terii, periclitand starea fatului, obstetricianul trebuie sa intervina. In momentul in care varful omoplatilor este

Metoda Tovianov are utilitatea ei atunci ca~d ne aflam in fata unei na~teri premature, iar degajarea pelvisului incepe la 0 dilatatie incompleta, existand riscul retinerii capului din urma de catre orificiul uterin.
Ca atare, obstetricianul se opune degajarii precoce a pelvisului decomplet, cu ajutorul ambelor maini, a~ezate cu degetele in cerc in jurul pelvisului

Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

535

prezent in fanta vulvadi, dar na~terea nu progreseaza, manevra recomandata este cea a lui L6vset, fiind considerata cea mai apropiata de mecanismul fiziologic al na~terii ~i cea mai putin traumatizanta. FatuI este apucat cu ambele maini, cu degetele pe coapse ~i policele pe sacru, imprimandu-se trunchiului o mi~care de rotatie axiala (in sensul sau ventral), combinata cu 0 u~oara tractiune progresiva in jos ~i cu abduqia trunchiului fetal catre coapsa mamei de partea careia se va gasi spatele fetal la finele manevrei. Aceasta mi~care complexa determina, cel mai frecvent, coborarea membrului superior ~i degajarea umarului, gratie unei mi~cari de in~urubare pe 0 traiectorie spirala a membrului superior (fig.
9.2.4)8.

Timpul 1: Priza fetala cu policele plasate pe regiunile lombare, palmele pe fese ~i celelalte degete aplicate pe abdomen; Timpul 2: Rotatia de 900, aducand spatele fetal la stanga; Timpul 3: Rotatie de 1800 la dreapta membrul superior stang coboara printr-o mi~care de in~urubare degajandu-se partial sub simfiza; Timpul 4: Rotatie de 1800 in sens invers, cel de-al doilea membru superior coborand ~i degajanduse din excavatia pelviana. Schema ce explica principiul manevrei: Mobilul fetal, imaginat sub forma unui "~urub", se infileteaza in filiera pel vigenitala, imaginaUi sub forma unei "piulite", mi~carea de rotatie in ax a trunchiului fetal antrenand in mod indirect ~i coborarea membrelor superioare ridicate. Daca membrul superior, care a rotat spre anterior, nu s-a degajat spontan in totalitate, 0 simpla apasare la plica cotului cu indexul ~i mediusul definitiveaza coborarea antebratului ~i a mainii. Pentru degajarea celuilalt umar ~i a membrului superior aferent se procedeaza identic, rotind fatuI, tinut cu aceea~i priza in sens opus, deplasand din nou umarul ~i membrul superior, printr-o traiectorie spiroida, dinspre posterior spre anterior. In cazul e~uarii acestei metode, se va trece intotdeauna la degajarea umarului ~i a membrului superior plasate posterior, conform metodei descrise de Pajot. Acest abord este justificat de spatiul larg de manevra, pe care il ofera fata anterioara a curburii sacrate. Astfel, fatuI este apucat de picioare cu mana care prive~te cu fat a palmara partea lui ventrala,

Fig. 9.2.4. Na~terea in prezenta\ia pelviana - Manevra LOvset (A,B).

ridicat ~i aplecat catre coapsa mamei. Cealalta mana urmare~te cu fata palmara spatele fetal ~i, patrunzand in vagin, in spatiul larg al concavitatii sacrate, cauta ~i identifica umarul fetal ~i regiunea axilara. Cu policele sprijinit in axila ~i cu indexul ~i mediusul plasate in atela de-a lungul axului humeral, se apasa in jos la plica cotului, flectandu-se membrul superior, care coboara, ~tergand fata fatului, cu degajarea in final a membrului superior ~i a umarului in afara fantei vulvare (fig. 9.2.5). In obstetric a clasica se recomanda ca umarul plasat initial anterior sa fie transformat prin rotatie

536

TRATAT DE OBSTETRIC4

'~
Fig. 9.2.5. Manevra Pajot.

in umar posterior ~i apoi sa se repete manevra Pajot. In realitate, insa, s-a constatat ca, 0 data cu degajarea umarului ~i a membrului superior, plasate posterior, 0 tractiune blanda oblic in jos asupra fatului conduce la 0 buna coborare a umarului anterior ~i creeaza intotdeauna un spatiu de manevra suficient pentru degajarea membrului superior ~i a umarului situate anterior, conform manevrei Muller, scurtand expulzia ~i evitand practic 0 rotatie inutila afatului. Ca atare, fatuI, tinut de picioare cu mana care prive~te cu fata palmara planul sau ventral, este tractionat oblic in jos ~i catre coapsa mamei, cealalta mana patrunzand in vagin printr-o mi~care de alunecare a fetei palmare in lungul spatelui fetal ~i, plasand policele in axila, apasa in jos, cu indexul ~i mediusul plasate in atela de-a lungul bratului, determinand flexia ~i coborarea membrului superior, cu degajarea in final a acestuia ~i a umarului omonim (fig. 9.2.6). Putem spune ca specific obstetricii actuale este combinarea celor doua metode clasice de degajare a membrelor superioare, cea a lui Pajot (care incepea cu degajarea membrului superior plasat posterior, apoi conduce membrul superior plasat anterior intro situatie posterioara, degajandu-l in mod similar) cu cea a lui Muller (care realiza acela~i lucru, dar intodeauna pe membrul superior plasat intr-o pozitie anterioara), intr-o succesiune stricta. Se incepe, a~adar, intotdeauna cu degajarea membrului superior ~i a umarului plasate posterior, apoi, fad a mai schimba priza pe fat, acesta este coborat mu It in jos ~i se degaja membrul superior ~i umarul plasate anterior, prin manevra Muller.

Fig. 9.2.6. Manevra Miiller.

Clasic, se recomanda ca extractia capului din urma, pentru terminarea na~terii in aceste situatii, sa se realizeze prin manevra Mauriceau, dar, adesea, daca se asigura 0 coborare corecta a capului (printr-o tractiune blanda, continua a fatului in axul ombilicococcigian, combinata cu 0 presiune constanta suprapubian), cu fixarea occiputului sub simfiza, degajarea capului din urma se poate obtine printr-o simpla rasturnare in sus a fatului, catre abdomenul mamei, la fel ca in tehnica preconizata de Bracht, evitand traumatismul fetal, intodeauna mai accentuat in cazul efectuarii manevrei Mauriceau.

Degajarea capului din urma


Manevra Mauriceau-SmellieVeit.
Practicata pentru prima data in 1721 de catre Mauriceau ~i ulterior reluata ~i perfectionata de succesorii sai, manevra este destinata extragerii capului din urma, atunci cand degajarea sa spontana sau prin manevra Bracht au quat, iar capul fetal s-a deflectat (fig. 9.2.7). Este 0 manevra traumatizanta, pe care obstetrica modern a incearca pe cat posibil sa 0 evite. Dqi metoda incearca sa reproduca mecanismul natural de na~tere, flectand, coborand ~i rotand capul fetal cu occiputul sub simfiza pentru degajare in jurul acesteia, prizele sunt adesea traumatizante, cu consecinte negative asupra fatului (elongatii de plex brahial cu pareze sau paralizii consecutive sau chiar leziuni tentoriale in cazul unor traqiuni

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE


excesive3.20,

537

dislodiri sau fracturi ale mandibulei, pseudodiverticul faringian). Ca atare, ,multi autori prefera utilizarea manevrei Wiegand-Martin sau, In imposibilitatea extragerii capului prin aceasta metoda, prefera recurgerea la aplicatia de forceps pe capul din urma. Tehnica c1asica presupune a~ezarea fatului ealare pe fata anterioara a antebratului operatorului, care patrunde cu mana In vagin, introducand indexul In gura fatului. Exercitand 0 traqiune pe arcul mandibular sau la baza limbii, se Incearea flectarea ~i coborarea capului fetal, In timp ce cealalta mana, a~ezata cu degetele In "furea" de 0 parte ~i de alta a gatului fetal (varful degetelor ajungand In fosele suprac1aviculare), exercita ~i ea 0 puterniea traqiune progresiva In jos, pentru a coborI ~i a aduce occiputul sub simfiza. In acest moment fatuI se va ridica progresiv eatre orizontala ~i apoi In sus, occiputul rotindu-se In jurul marginii inferioare a simfizei ~i permitand degajarea mentonului, fetei ~i fruntii. Pentru reducerea traumatismului fetal, se pot utiliza diverse artificii de tehniea: introducerea indexului ~i mediusului In gura fatului, care se vor deplasa eatre unghiurile mandibulei, realizand apasarea ~i tractiunea pe reperele osoase, sQlide, de la acest nivel; exercitarea unei presiuni simultane suprapubiene, pentru a u~uraflectarea capului fetal; mana intravaginala poate Incerca flectarea capului fetal printr-o apasare la nivelul foselor canine; efectuarea traqiunii pe umeri, cu man a plasata In spatele gatului fetal, simultan cu presiunea suprapubiana ~i efortul expulziv matern, pentru a se diminua forta si a reduce , de tractiune " riscul leziunilor neurologice. Manevra Wiegand-Martin. Este mult mai putin traumatizanta, deoarece exclude traqiunea exercitata de mana plasata pe ceafa fatului, cu degetele de 0 parte ~i de alta a gatului ~i, 0 data cu aceasta, riscul leziunilor traumatice ale plexului brahial, fiind, de aceea, preferata de unele ~coli obstetricale. Tehnica se deosebe~te de manevra Mauriceau prin faptul ea, de~i operatorul are fatuI "ealare" pe ante brat, cu cele doua degete ale mainii plasate intravaginal, introduse In gura fatului, nu traqioneaza cu cealalta mana gatul fatului, ci exercita o presiune puternica suprasimfizara asupra capului fetal, In timp ce mana plasata In vagin definitiveaza flexia capului ~i tractioneaza dec1iv, pentru a realiza degajarea lui.

Fig. 9.2.7. Manevra

Mauriceau.

538

TRATAT DE OBSTETRICA

Manevra este, intr-adevar, mai putin traumatizanta, dar nu conduce invariabil ~i la posibilitatea extragerii capului fetal, fiind necesara in final recurgerea la aplicatia forcepsului intr-o proportie semnificativa a cazurilor (fig. 9.2.8). Aplicatia forcepsului pentru extragerea capului din urma. De~i era pastrata in obstetrica clasica ca 0 ultima solutie, dupa epuizarea manevrelor manuale de extragere a capului ultim, s-a dovedit in realitate 0 metoda extrem de eficienta in flectarea ~i extragerea capului fetal ~i cu riscuri traumatice minore (fig. 9.2.9)8, fiind folosita de unii practicieni de la inceput, in locul manevrei Mauriceau. Practic, forcepsul trebuie sa fie inc1us obligatoriu in instrumentarul pregiltit pentru asistenta la na~tere in prezentatia pelviana, pentru a fi la indemana obstetricianului la momentul oportun. Marile drame obstetricale ~i traumatisme neurologice fetale severe se produc datorita tentativelor prelungite ~i brutale de a extrage "cu orice chip" capul prin manevra Mauriceau ~i nicidecum, nu pot fi imputate aplicatiei de forceps. Practic, scaderea popularitatii manevrei Mauriceau se datoreaza tocmai unor astfel de cazuri, impinse la extrem, in care, in incercarea de a se evita 0 aplicatie de forceps, fortarea excesiva a tractiunii ~i elongarea coloanei cervicale pot produce leziuni neurologice ireversibile (paralizii de plex brahial). Daca insa obstetricianul se va opri la timp, neexercitand tractiuni disperate, brutale, ~i va trece imediat la 0 aplicatie de forceps, manevra Mauriceau nu va fi traumatizanta pentru fat, iar extragerea capului ultim se va face mult mai u~or ~i fad riscuri traumatice fetale, cu ajutorul forcepsului.

Fig. 9.2.9. Aplicatia de forceps pe capul din urma: a. Seqiune sagitala - se observa priza directa la craniu, directa la bazin, lingurile fiind introduse pe sub trunchiul fetal, axul lung al acestora corespunzand axului occipito-mentonier, iar varful lingurilor fiind orientat spre occiput; b. Plan frontal - se remarca pozitia mainii stangi, ce tine fatuI suspendat de membrele inferioare, in timp ce mana dreapta, aqionand asupra tractorului, realizeaza degajarea capului fetal.

Fig. 9.2.8. Manevra Wiegand -Martin.

Tehnica aplicarii forcepsului pe capul din urma este simpla. In timp ce un ajutor tine fatuI de picioare deasupra planului orizontal, ridicandu-i ~i membrele superioare la spate, operatorul va introduce pe sub fat, pe rand, cele doua linguri, ca in tehnica obi~nuita a aplicatiei de forceps in OS in prezentatie craniana, aplicandu-Ie pe bosele parietozigo-malare antonime ale fatului. Tractiunea efectuata oblic in jos, orizontal ~i apoi in sus, ridicand treptat manerele forcepsului, asigura flectarea, coborarea ~i degajarea capului fetal. Este preferabila utilizarea forcepsului Piper, deoarece curbura decliva pe care 0 prezinta ramurile sale in sens sagital nu impune 0 ridicare accentuata peste orizontala a fatului, aplicatia sa fiind mai facila. Pot fi folosite insa ~i alte tipuri de forceps,

Capitolul9

- MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE


0

539

necesitand insa

ridicare mai accentuata a fatului

catre verticala, pentru a avea 0 buna vizibilitate in timpul aplicarii. Conc1uzia care se desprinde este ca 0 renuntare . tempestiva la extragerea prin manevra Mauriceau a capului ultim, evitand traqiuni brut ale cu consecinte traumatice neurologice inevitabile, ~i alegerea forcepsului pentru extragerea capului in aceste cazuri dificile, este optiunea cea mai corecta.

Situatii particulare rare Inpractica obstetricala actuala


Rotatia paradoxala a spatelui fetal catre sacru in timpul expulziei trunchiului. Este 0
anomalie rara a mecanismului na~terii in prezentatia pelviana, care poate fi uneori prevenita, daca, in fazele incipiente ale demararii acestei rotatii in-

verse, se exercita 0 traqiune blanda, progresiva 1ll axul obstetrical pe membrele inferioare. In cazul producerii unei rotatii dorso-posterioare, dupa degajarea umerilor ~i a membrelor superioare se po ate recurge la manevra Mauriceau inversata sau la 0 aplicatie de forceps (pe deasupra fatului, ca in tehnica aplicatiei de forceps in OP in prezentatie craniana) pentru extragerea capului din urma. In cazul quarii acestor manevre, se utilizeaza manevra de la Praga, modificata (descrisa inca din 1754 de Pugh la Londra ~i recomandata ~i utilizata in 1846 de Kiwisch la Praga), care consta in apucarea gatului fetal intre degetele doi ~i trei de la 0 mana (varful lor sprijinindu-se pe fosele suprac1aviculare); cu cealalta mana se prind picioarele fatului, rasturnandu-le peste abdomenul mamei (fig. 9.2.10). Retinerea capului ultim neangajat. Este posibila in contextul unei deflexiuni primitive a capului, a unei dilatatii incomplete sau, mai grav, a

Fig. 9.2.10. Manevra de la Praga, modificata.

540

TRA,r-tT DE OBSTETRlC-i

uneI disproportii cefalo-pelvice nediagnosticate. In prima situatie se poate recurge la manevra Champetier de Ribes, foarte traumatizanta, din pacate, pentru mama ~i fat. Mana este introdusa in cavitatea uterina ~i incearca flectarea capului cu ajutorul a doua degete introduse in gura fatului, apoi orientarea acestuia intr-un diametru oblic sau diametrul transvers in bazine deformate turtite antero-posterior cu diametrul maxim cel transvers (fig. 9.2.11), angajarea, coborarea, rotatia in OP ~i extragerea capului din urma ca in manevra Mauriceau. In cea de-a doua situatie, practicarea unor incizii ale orificiului uterin incomplet dilatat tip Duhrssen (la orele 2, 6, 10) poate rezolva favorabil problema, capul fetal fiind eliberat ~i, ulterior, extras (fig. 9.2.12).

In eea de-a ueiZi ~.~:-,:-~","::::.:t. :::rrr,:,sibilitatea angajarii capului fetal impune tfe~m:.i.r~J. unci operatii cezariene (metoda Zavanelli). ell impingerea fatului ~i extragerea lui prin cavitatea uterina, pentru a se evita efectuarea unor manevre feticide.

Ridicarea membrelor superioare ale fatului. Exceptand rarele situatii (cc a 4%)17, rand
este preexistenta expulziei, este generata de traqiuni pripite, brutale, exercitate asupra fatului, fiind in majoritatea cazurilor rezultatul unei deficiente in tehnica asistentei la na~tere. Cel mai bine este ca acest incident sa fie prevenit, dar, 0 data produs, el face dificila extractia fiitului, intrucat diametrul capului, la care se adauga cele ale membrelor superioare ridicate, genereaza un diametru compus mult prea mare si perturba. in acela~i timp,

Fig. 9.2.11. Manevra Champetier

de Ribes.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICl OPERATORII OBSTETRICALE

541

Fig. 9.2.12. Inciziile

Duhrssen.

mecanismul fiziologic al angajarii capului. Singura manevra indicata in aceste situatii este cea preconizata de Uivset, cu mentiunea ca traqiunea in sens descendent asupra fatului este ceva mai puternica, iar manevra de rotatie axiali'i a fatului poate fi repetata chiar de mai multe ori, pentru ca membrul superior antrenat in mi~carea spiroida de "in~urubare", indusa de rotatia axiala a fatului, sa se deplaseze catre anterior, coborand peste fata fatului. Degajarea capului din urma se poate face ca in manevra Bracht sau Mauriceau. Mica extractie pelviana. Este 0 interventie obstetric ala la care se recurge foarte rar, pentru a se extrage rapid fatuI, in conditiile in care pelvisul este cel putin angajat, impusa de situatii limita: acces eclamptic, gravida venita in urgenta cu un astfel de status obstetrical ~i prolabare de cordon. Tehnica incearca sa reproduca mecanismul natural de na~tere. Priza se face initial digital, cu indexul ~i mediusul fixate in plica inghinala anterioara (in varietatile decomplete) sau cu traqiune pe picior, cu policele pe talpa ~i indexul ~i mediusul de 0 parte ~i de alta a gleznei (in varietatile complete) (fig. 9.2.13), exercitandu-se 0 tractiune moderata, continua, in axul ombilico-coccigian. Pentru a avea mai multa siguranta in efectuarea traqiunii progresive, in special in cazul unor varietati decomplete, se recomanda sustinerea mainii-tractor cn cealalta mana, ce cuprinde articulatia pumnului. Se traqioneaza in jos pana ce coapsa anterioara ajunge sub simfiza, apoi orizontal, fesa posterioara destinzand perineul, moment in care se face epiziotomia. Se continua apoi traqiunea oblic in sus, degajandu-se complet membrul inferior plasat posterior. Se apuca fatuI cu ambele maini, cu policele plasate pe regiunea sacrata ~i coapsele cuprinse de

a.

b.

c.

Fig. 9.2.13. Mica extraqie pel vi ana in cele doua variante: a - decompleta; b,c - completa

542

TRATAT DE OBSTETRlCA

celelalte degete ale mainilor, ~i se traqioneaza ohlic in jos, in axul ombilico-coccigian, realizfmduse degajarea abdomenului, in timp ce umerii fetali se vor angaja in diametrul oblic al stramtorii superioare, antonim partii fata de care se afla spatele fetal. Se continua traqiunea moderata, pana cand yarful omoplatului apare la vulva, moment in care se imprima trunchiului ~i 0 mi~care de rotatie in sensul sau ventral, ~i de inclinare catre coapsa materna spre care se face rotatia, realizandu-se de regula degajarea umarului ~i a membrului superior care au rotat sub simfiza. Fara a se schimba priza, se efectueaza 0 rotatie de 1800 in sens invers, combinata cu u~oara traqiune ~i inclinare catre cealalta coapsa materna, degajand celalalt umar ~i membrul superior. Exista autori care recomanda in timpul efectuarii rotatiei axiale a trunchiului 0 priza mai inalta, pe bazin, cu policele plasat posterior pe sacru, palmele cuprinzand fesele fetale ~i celelalte degete urmarind creasta aripii osului coxal. o data cu degajarea umerilor se produce angajarea capului fetal, in acela~i diametru in care s-au angajat ~i umerii. Extraqia capului din urma se realizeaza prin manevra Mauriceau. Marea extractie pelviana. Este 0 interventie complexa, prin care fatuI, in prezentatie pelviana, cu pelvis mobil la stramtoarea superioara, se extrage pe cai naturale printr-o serie de manevre obstetricale, care incearca sa reproduca mecanismul fiziologic de na~tere. Este rar utilizata in obstetrica moderna, de regula ca ultim timp dupa versiunea intern a din prezentatie transversala al celui de-al doilea geaman. ExcePtional, se poate recurge la ea cand apare intempestiv 0 prolabare de cordon la ruperea membranelor la 0 parturienta multipara cu dilatatie completa ~i pelvis neangajat, in conditiile in care nu se poate face operatie cezariana. De asemenea, se poate recurge la aceasta manevra in scopul extragerii unui fat mort, pentru a se evita 0 embriotomie. Este 0 manevra obstetricala extrem de traumatizanta pentru fat ~i periculoasa pentru mama, prin riscul lezarii partilor moi ~i mai ales a segmentului inferior. Manevra se efectueaza sub anestezie generala profunda ~i cuprinde trei timpi: extraqia pelvisului ~i a trunchiului, a umerilor ~i membrelor superioare ~i a capului ultimo Primul timp presupune prinderea ~i apucarea

"piciorului bun" (anterior), in uter fiind introdusa mana operatorului, omonima partii materne de partea careia se afla spatele fetal. In prezentatia pelviana completa acest lucru este mai facil, in timp ce in varianta decompleta se recurge la manevra MantelPinard pentru a se putea prinde piciorul. Pentru aceasta, mana intrauterina va urmari coapsa fetala plasata anterior ~i, reperand spatiul popliteu, indexul ~i mediusul vor efectua la acest nivel 0 mi~care de apasare puternica, imprimand in acela~i timp ~i abductia coapsei. In acest moment, gamba se va flecta pe coapsa, putand fi acro~ata ~i coborata, piciorul fiind in final prins cu policele plasat pe planta, indexul ~i mediusul cuprinzand articulatia tibio-tarsiana. Traqionand de picior in axul ombilicococcigian, transformam, practic, pelviana decompleta in pelviana completa, coborand piciorul la vulva. Se continua traqiunea in sens descendent, pana ce genunchiul apare la vulva. In acest moment, pelvisul se angajeaza cu diametrul bitrohanterian in diametrul oblic opus partii unde se afla spatele fetal. Dupa degajarea coapsei ~i a fesei anterioare, traqiunea devine orizontala ~i apoi oblic ascendenta, degajanduse fesa posterioara, moment in care se efectueaza epiziotomia. Na~terea trunchiului, umerilor, membrelor superioare ~i a capului din urma se efectueaza utilizand aceea~i succesiune de manevre ca ~i in cazul micii extractii pelviene. Reu~ita asistentei la na~tere in prezentatia pelviana impune obstetricianului sa aiM permanent in minte cateva reguli generale: Nu este necesara efectuarea vreunei tractiuni asupra fatului, daca dinamica uterina asigura 0 progresiune optima a mobilului fetal. Aceasta poate cauza ridicarea membrelor superioare sau deflexiunea capului, facand extraqia fatului dificila ~i impunand utilizarea unor manevre traumatizante; In cazul opririi progresiunii mobilului fetal, traqiunea trebuie sa fie blanda, continua, orientata in axul ombilicococcigian ~i suprapusa contraqiei utenne; In momentul in care varfurile omoplatilor sunt deja degajate, rotatia axial a a fatului devine elementul esential (traqiunea fiind

Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

543

minima) ~i suficient pentru coborarea ~i degajarea umerilor ~i bratelor; Nu este bine sa tent am 0 degajare a umerilor ~i membrelor superioare, decat daca axila incepe sa devina vizibila ~i accesibila; Presiunea abdominala suprapubiana (Wiegand-Martin) este de preferat introducerii degetelor in gura fatului ~i traqiunii pe mandibula, pentru realizarea flectarii capului fetal. In cazul in care se recurge la manevra Mauriceau, orice traqiune brutala asupra gatului, cu elongarea coloanei cervicale, este proscrisa; Flectarea capului obtinuta printr-o aplicatie de forceps este mai eficienta ~i mu It mai putin traumatizanta in comparatie cu diferitele manevre obstetricale descrise de diver~i autori. Cheia succesului in asistenta la na~terea pe cale vaginala in prezentatia pelviana cuprinde urmatoarele principii : Sa permitem ~i sa asiguram, cat mai mult posibil, expulzia spontana a fatului, printr-o contractilitate uterina bine sustinuta, conjugata cu un efort expulziv matern bine dirijat; Interventia obstetricianului trebuie sa aiba o indicatie precisa, sa fie tempestiva ~i sa se bazeze pe 0 alegere corecta a acelei manevre sau tehnici a carei aplicare poate corecta orice tendinta de deviere de la mecanismul fiziologic al na~terii spontane in prezentatie pelviana; Efectuarea epiziotomiei ajuta invariabil degajarea fatului; Semnificatia prognostic a a absentei pulsatiilor cordonului ombilical este
Scor Zatuchni-Andros23 SCOR I cm 2 1 3 -2 7-8 7 Ib Ib sau 4 mult 38 multipara 37 saptamani secundipara -1 sau maimai putin 2 cm nu 0 8 -3 sau mai 39 Ib saptamani nulipara

discutabila ~i nu trebuie sa conduca in nici un caz la manevre precipitate pentru a scurta periodul expulziv; Intervalul scurs intre degajarea ombilicului ~i cea a gurii fatului nu trebuie sa depa~easca 5, maxim 10 minutel; Monitorizarea fetala continua, asigurarea unei contractilitati uterine optime (preferabil sustinuta activ farmacodinamic) ~i a unei cooperari materne sunt esentiale; Operatia cezariana in prezentatia pelviana este cea mai facila tehnica a operatiei cezariene (v. cap. Operatia cezariana) ~i, actualmente, de la extremele de a face opera tie cezariana la orice pel viana (Wright ~i Trolle - citati de Alessandrescu), pana la indici foarte mici, conduita modern a trebuie sa fie aceea, ca ponderea celor nascuti pe cale naturala sa fie mai mare decat prin operatie cezariana. In acest sens, de mare utilitate (tabelul este scorul Zatuchni-Andros23 9.2.1). in prezentatia pelviana este

Conduita urmatoarea:

Na~tere pe cale naturala, in urmatoarele conditii: greutatea fetala estimata este intre 2 .000 ~i 3.800 gr, prezentatie pelviana completa, pelvis matern eutocic, capul fetal in flexie, monitorizare fetala, scorul Zatuchni-Andros mai mare sau egal cu 4, posibilitatea efectuarii rapide a operatiei cezariene, progresiunea favorabila a prezentatiei ~i travaliului, experienta ~i antrenament in asistenta in prezentatie pelviana. Operatia cezariana, in urmatoarele conditii: greutatea fetala estimata este
Tabelul 9.2.1

mata

544

TRATAT DE OBSTETRlCA

mai mica de 1500 gr ~i mai mare de 4000 gr, pelvis matern stramtat, hip erextensia capului fetal, scorul ZatuchniAndros mai mic de 4, lipsa experienrei inasistenra prezentariilor pelviene, imposibilitatea monitorizarii cordului fetal, .... opnrea progresmnn.

uterine, numai in cavitatea uterina sau abdominal ~i intrauterin, versiunile se impart in: 1. versiune externa; 2. versiune interna; 3. versiune mixta. Transformarea prezentatiei in prezentatie pelviana constituie versiunea podalica (cea mai utilizata de obstetric a modern a) , iar transformarea in prezentatie cefalica ia numele de versiune cefalica (paras ita astazi).

K Luca
Introducere. Definitie. Locul interventiilor in obstetrica moderna

Istoric

Versiunea este operaria cu ajutorul carela se poate schimba 0 prezentarie fetala nefavorabila na~terii, intr-una favorabila, bineinreles, totdeauna intr-o prezentatie longitudinala. Operatii traumatizante aproape totdeauna pentru fat, versiunile, in special versiunea interna, au fost totu~i un pas terapeutic important in obstetrica, atata vreme cat operatia cezariana era 0 interventie foarte periculoasa pentru mama. Astazi, insa, locul versiunii a fost luat pas cu pas de cezariana, ramanand pentru interventia obstetricala 0 gama redusa de indicatii. In ultimele decade, versiunea externa este destul de utilizata in prezentatiile transverse ~i pelviene, cu deosebire de catre autorii anglo-saxonj7, 13,24,14, mai putin de catre obstetricienii germani22, 10 ~i destul de rar in alte taril9. In ceea ce privqte versiunea interna, aplicata numai in cazul prezentatiilor transverse, frecventa utilizarii metodei a variat de la exagerari (79% Vermelin ~i Ribon in 1960 ~i 63% Dumont in 1963) la 0 medie de 10%15, 20 sau indicatii rare (Noak, 1956; Calkin ~i Pearce, 1957; Lacomme, 1960), ca astazi sa fie admisa ca singura indicatie in extragerea celui de al do ilea fat in prezentatie transversa dupa na~terea primului fat in prezentatia craniana, in sarcina gemelara2, 6, 8, 9, unii autori americani indicand chiar ~i in aceste cazuri operatia cezariana in locul versiunii interne.

Introducerea mainii in organele genitale pentru a apuca ~i tractiona de 0 parte fetala accesibila, in scopul extragerii unui fat ce nu se na~tea, a fost un gest incercat de moa~ele empirice din toate timpuri1e. Primele insemnari, insa, despre versiunea externa, prin sucusiune, ~i versiunea intern a se gasesc in cartile lui Hipocrat; dar atunci totdeauna era recomandata versiunea cefalica. Versiunea podalic a este indicata pentru prima oara de Celsius, numai pentru fetii morti4. Unul din cei mai mari obstetricieni ai antichitatii, Soranus din Efes, a practicat primul versiunea interna, pe fat viu, operatie ce a fost adoptata ~i de elevul sau Moschion Aetius. Pan a in secolul XVI, aceasta manevra obstetricala a fost aproape uitata, fiind rar consemnata in unele tratate (cum este cel al lui Aetius din sec. VI, e.n.). Ambroise Pare devine, in sec. XVI, restauratorul versiunii podalice, pe care 0 mai practicau ~i alti chirurgi (Rueff, Thierry de Hery, Lambert) ~i care va fi larg practicata ~i de elevul lui Pare, Guillemeau. Pana la aparitia forcepsului, versiunea podalica era singura manevra care putea, in cazurile dificile, sa extraga un fat viu. Forcepsul a redus 0 buna parte din indicatiile versiunii in prezentatiile craniene, dar ea a ramas inca mult timp utilizata in Anglia (Simson, 1863; Mac Clintock, 1864; Barnes, Duncan, Playfair), in Germania (Martin, 1867; Kristeller, 1867; Schatz, 1868; Diihrssen, 1889), in America (Lusk, 1883).5 In Rusia, inca de la inceputul sec. al XIXlea, versiunile externa ~i intern a erau explicate in manuale ~i tratate (de ex., Corobliov in "Curs de obstetrica ~i boli de femei", aparut in 1841).

Clasificare
Dupa cum operatia se executa in afara cavitatii

Capitolul 9 - MANEVRE S,I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

545

In ceea ce prive~te versiunea externa, ea era utilizata din antichitate de Hipocrat, care recomanda sucusiunea. Mexicanii aplicau parturientelor din luna a VII-a un masaj extern, la fel japonezii aduceau fatuI in prezentatie craniana prin masaj extern. Codificarea ~tiintifica a manevrei a fost facuta insa in 1812 de Wiegand ~i apoi s-a raspandit in Germania, Anglia ~i Franta (Hubert, 1843; Mattei, 1845; Tarnier ~i Pinard, 1878). La noi in tara prime1e versiuni interne notate dateaza din 1857, an in care la lnstitutul Maternitatea Bucure~ti, condus de dr. Cap~a, s-au executat trei versiuni interne. Versiunea a constituit subiectul tezei lui Stoiu 1. (1880), dupa 1900 intrand in arsenalul terapeutic obi~nuit al obstetricii, mai ales cand operatia cezariana era 0 exceptie, se publica moda1itati de versiune in cazuri mai deosebite: N. Gheorghiu (1900), teza Apostolescu (1910), referat Delmas (1924) etc. Versiunea intern a prapriu-zisa, daca se pastreaza indicatii1e ~i conditiile, este 0 manevra putin traumatizanta pentru mama ~i aproape de loc nociva pentru fat. Cu toate acestea, am aratat ca versiunea intern a este manevra obstetricala cea mai feticida. Paradoxul acestor afirmatii reiese din faptul ca versiunea intern a este urmata de extractia fetala; din acest moment incepe drama fetala. Intr -0 prezentatie pel viana, caci aceasta este prezentatia care se obtine dupa versiune, fatuI se gase~te in cavitate a uterina flectat, cu 0 predominenta neta a tonusului mu~chilor flexori. In momentul travaliului normal, craniul se gase~te supus la doua forte: una de sus in jos, reprezentata de presiunea uterina, mai ales in timpul contraqiei (F), ~i 0 contrapresiune a coloanei vertebrale la nivelul condililor occipitali. Cele doua fone se anihileaza in punctele de prelungire a coloanei vertebrale pe craniu. Aqiunea fortei F (uterine) aplicata in regiunea frantala, prin descompunerea ei dupa paralelogramul fortelor, are o componenta FI cu aqiune de deflexiune a craniului. Aplicata insa in regiunea occipitala, aceea~i forta F se descompune in alte doua forte, dintre care F2 are actiune de flexie (fig. 9.3.1). Cum craniul se gase~te semiflectat prin tonusul muscular ~i prin inegalitatea parghiilor reprezentate de craniul sprijinit pe coloana, punctul de aplicare al fortei uterine F

se face mai mult in regiunea occipitala, deci flexiunea este accentuata. In cursul coborarii in excavatie, occiputul este impins de forta uterina F spre arcul anterior al bazinului, unde prin contrapresiunea acestui obstacol forta F se descompune intr-o forta de deflexiune F1 (contrabalansata de coloana vertebrala ~i de arcul anterior) ~i F2 de flexiune: deci, flexiunea se mare~te. Ajuns pe plan~eu flectat, craniul ia contact cu plan~eul perineal posterior prin portiunea superioara a fruntii, intr-un unghi a foarte ascutit, ce permite mentinerea ~i chiar accentuarea flexiunii. Numai in regiunea perineului anterior bosele frantale sufera 0 contrapresiune ce se opune flexiunii ~i impinge craniul spre pube; dar perineul poate fi invins prin seqiunea ridicatorilor anali. Ce se intampla intr-o versiune intern a urmata de mare extraqie? Operatiunea executandu-se sub anestezie sau relaxante uterine, fona uterina F ~i mai ales componenta ei contractila este aproape absenta, de unde rezulta ca una dintre fortele ce aqioneaza asupra flexiunii craniene dispare, craniul ramanand intr-o pozitie semiflectata sau semideflectata, deci cu diametrele cele mai mari. 0 alta serie de factori ce accentueaza aceasta defleqiune se adauga pe parcurs. Tractiunea pe trunchiul fetal se transmite craniului la nivelul condililor occipitali, tinzand sai deplaseze in jos. Cum in acest moment nu exista forta uterina care sa flecteze craniul, frecarea lui de peretii uterini tin de sa mentina sau sa aduca craniul in pozitie intermediara. Craniul a ajuns in excavatie insuficient flectat, fruntea ia contact cu coccisul ~i perineul posterior, pe 0 suprafata mare, sub un unghi a foarte deschis, neputand inainta (frecarea este foarte mare prin prezentarea diametrelor occipitale in loc de diametrele suboccipitale mai mici). Se adauga in plus contactul craniului cu pubele dupa un unghi a1 la fel foarte deschis, alunecarea fiind dificila, craniul blocandu-se. Traqiunea T, aplicata pe gat in momentul degajarii craniului in marea extraqie (manevra Mauriceau), sprijinind craniul de pube, tinde sa-l flecteze (fig. 9.3.2). Dar aceasta fona de traqiune, aqionand pe un brat de parghie foarte scurt L, pentru a fi eficace, trebuie sa fie foarte puternica,

Probleme de fiziopatologie.

546

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.3.1. Mecanismul flexiunii craniului din urma (dupa J arousse): A - forta uterina F este anihilata de contrapresiunea coloanei vertebrale (zona ha~urata) ~i la fel sunt anihilate componentele Fl ~i F2 din zonele occipitala ~i frontala, ramanfmd sa actioneze foqele componente de flexiune: Fl in zona frontala ~i F2 in zona occipitala; B - din componentele foqei F (Fl ~i F2) este anihilata Fl de obstacolul arcului anterior al bazinului; ramane sa aqioneze F2, care flecteaza mai departe craniul; C - ajuns la plan~eu, fortele raman valabile, in plus, fruntea, luand contact cu perineul posterior printr-un unghi ex ascutit, flexiunea este mentinuta ~i chiar exagerata; D - in regiunea perineului anterior unghiul de contact al fruntii este mai larg, deci exista tendinta de deflexie

de unde

leziunile

consecutive

fetale.

Dad

mai

adaugam faptul ca de mai multe ori tonusul flexorilor este diminuat, versiunea executandu-se pe un fat cu suferin{a intra-partum, rezulta inca un factor ce se adauga cauzelor de deflexiune ale craniului fetal, deci de dificultate in extraqie. Manevrele din versiunea intern a cu mare extractie cauta sa men tin a flexiunea craniului fetal prin apasare pe baza limbii sau pe fosele canine, dar flexiunea obtinuta este mai mult teoretid decat reala.
In ceea ce privqte celelalte segmente, pierderea tonusului mu~chilor flexori, lipsa unei forte uterine

care sa aqioneze la mentinerea unei flexiuni a membrelor superioare in timpul traqiunii, frecarea mai mult sau mai putin accentuata de peretii canalului pelvian determina ridicarea pasiva a bratelor, ce complica mai muit manevra de extraqie. Dificultatea de extraqie a craniului intarzie oxigenarea fatului, mare~te forta aplicata in traqiune, 0 serie de manevre la randul lor necesita traumatizante; consecintele majore sunt modificarile hemodinamice importante de la nivelul encefalului12. Inca de la inceput, excitatiile musculocutanate produse de traqiune ~i de schimbarea de temperatura determina mi~dri respiratorii fetale ce vor umple

Capitolul 9 - MANEVRE

$1 TEHNICI

OPERATORII

OBSTETRICALE

547

stramtorii superioare; aceasta modelare este in sensul alungirii. In bazinele in general stramtate, in care craniul inainte nu ar putea sa treaca obstacolul stramtorii superioare, se indica versiunea podalica, craniul din urma prin model are put and sa strabata acest inel ca 0 minge ce se alunge~te ~i trece printr-un cerc atunci cand se trage de polul ei inferior. Alungirea craniului are, insa, repercusiuni asupra creierului, care nu este compresibil; ea determina, dupa cum am vazut, printre altele, modificari ale venei Galien ~i compresiune asupra centrilor nervo~i importanli, mai ales in regiunea bulbo-protuberanliala ce se intinde de-a lungul intregului mezencefaP7. Presiunea lichidului cefalorahidian este crescuta atat prin afluxul de lichid produs de deplasarea lui in cursul extraqiei, cat ~i prin supraproduqia determinata de edemul cerebral. Fala de aceste fenomene produse in urma unor manevre inca in limite normale, manevrele de traqiune intensa, brutala, produc leziuni directe ale encefalului, compresat de leziunile oaselor craniene, intinderi ale maduvei alungite prin tracliuni pe coloana vertebrala, pe gat (in manevra Mauriceau) ~i, in fine, rupturi ale cortului cerebelos, prin cele doua forle care aqioneaza in sens invers: una ce trage in jos, produsa de traqiunea insa~i, alta ce aqioneaza in sens opus, produsa de alungirea craniului ~i, deci, ~i a encefalului in momentul obstacolului pelvian. Cortul cerebelului protejeaza conlinutul spaliului infratentorial, unde se gasesc principalii centri vitali. Ruperea lui, semn anatomopatologic de manevra dificila in extraqie, are ca rezultat lipsa de protejare a centrilor vitali, care sunt supu~i liber compresiunii ~i, in plus, unei hemoragii insemnate. Din expunerea sumara a catorva mecanisme de producere a traumatismului obstetrical fetal, in cazul versiunii-extraqiei, la care se adauga ~i factorul nociv - anestezia, inlelegem procentul ridicat de nou-nasculi traumatizali sau morli in urma acestei manevre obstetricale.

Fig. 9.3.2. Mecanismul deflexiunii craniului din urma In extraqie (dupa Jarousse): Prin anestezie for\a F este redusa. Craniul, pu\in flectat, ia contact larg cu fruntea pe perineu (unghiul ex), la fel pe regiunea pubiana (unghiul ex,), ambele situa\ii favorizand deflexiunea. Traqiunea T, aqionand pe bratul de parghie L, foarte scurt, nu poate produce flexiunea decat prin for\a.

alveolele cu lichid amniotic, ceea ce va ingreuna mai mult reanimarea fetaHi. La fel, excitaliile la nivelul cordonului pot produce vasoconstriqia vaselor funiculare, cu reducerea circulaliei feto-placentare. Dar cele mai importante modificari sunt cele produse la nivelul vaselor cerebrale, ca rezultat al dificultalilor de extraclie a craniului. Laminarea de jos in sus a fatului prin filiera genitala determina un aflux sanguin din membre, viscere, trunchi catre craniu. La acest surplus de sange se adauga 0 stagnare a sangelui venos, de intoarcere. Aceasta jena in intoarcerea venoasa este produsa de faptul ca acliunea cea mai mare a compresiunii gatului ~i craniului fetal se face asupra perelilor veno~i, mai subliri ~i mai compresibili, fala de peretele arterial elastic; rezultatul este acumularea sangelui ce vine prin artere ~i se scurge insuficient prin vene. In plus, ~i scurgerea venoasa prin vena Galien este tulburata prin alungirea ~i stramtarea acestei vene in urma alungirii craniului. Stagnarea ~i presiunea crescuta a sangelui la ni velul vaselor encefalice are printre efectele cele mai importante ~i imediate transsudarea de lichid in afara capilarelor, deci edem cerebral, la inceput simplu, apoi cu transvazare de hematii, ce produce compresiunea ~i dereglarea centrilor vitali. Anoxia produsa de staza ~i edem mare~te permeabilitatea capilara ~i inchide cercul vicios. Aceasta intr-un stadiu inilial al dificultalilor de extraclie ale craniului. Un fenomen cunoscut de clasici era acela al modelarii craniului din urma ce trece prin inelul

Versiunea externa
Definifie. Versiunea externa este
obstetricala prezentalie
0 manevra

prin care operatorul transforma 0 in alta numai prin manevre externe

548

TRATAT DE OBSTETRIC4

executate pe abdomen. Astazi aproape in mod exclusiv operatia se utilizeaza in scopul transformarii unei prezentatii transversale intr-una longitudinala sau a unei prezentatii pelviene intr-una craniana. Dqi unii autori 0 practica sistematic in prezentatiile pelviene ~i transverse, credem ca versiunea externa este 0 operatie de incercat in ultima luna de sarcina ~i mai rar la inceputul travaliului, numai in prezentatia transversa. In ceea ce privqte prezentatia pelviana, 0 atitudine justa la na~tere reduce riscurile fetale la minimum, ceea ce face inutila incercarea unei manevre, care poate fi nereu~ita sau inutila, pentru ca se poate face culbutul, deci se poate transforma in mod spontan prezentatia pelviana in cefalica. Versiunea externa este dificila la primipare, la care conditiile locale mentin fatuI in prezentatie pelviana, ~i este inutila la multipare, la care na~terea in prezentatie pelviana are riscuri mult mai mici. ~i autorii care au 0 mare experienta in aceasta manevra 0 recomanda inainte de 37 de saptamani ~i mai rar dupa aceasta data. Reu~ita variaza in jur de 50%, dar na~terile se termina intre 18-38% prin operatii cezariene determinate de distocii diverse6, 13, 16, 26, 24.

5. 6.

Indica(ii.

ca 0 cauza anatomica impune aceasta situatie. Versiunea externa trebuie sa fie lipsita de orice pericol, atat pentru mama, cat ~i pentru fat. Absenta de cicatrice uterine (cezariana, miomectomie, perforatie). Tehnica. Manevra se executa fara anestezie1

utilizand preoperator sau intraoperator tocolitice ca terbutalina11, nitroglicerina intravenos8, 9, 28 sau sub anestezie epiduralii24 FatuI va fi monitorizat pre-, intra- ~i postoperator ultrasonografic ~i ECG. In prezentarea transversa (fig. 9.3.3). Operatorul, situat lateral de gravida, cu 0 mana pe regiunea craniului fetal ~i cu cealalta pe pelvis, mobilizeaza aceste doua segmente totdeauna in sensul flexiunii fatului, pentru a avea drumul cel mai scurt. Actiunea operatorului este mai u~oara in cursul sarcinii pe uterul relaxat, iar la inceputul travaliului se va face, cu cea mai mare blandete, in afara contractiilor, membranele fiind intacte.
18,

Con train dicafii. Versiunea externa este contraindicata in caz de: oligo- sau hidramnios, malformatii uterine, placenta praevia. La fel, nu se va incerca operatia in caz de rupere prematura de membrane, prezentatie pelviana angajata, sarcina gemelara. In mod obi~nuit insa, 0 contraindicatie formala a versiunii prin manevre externe este dificultatea manevrei ~i modificarea batailor cordului fetal in cursul acesteia.

In prezentarea pelviana versiunea externa comporta doi timpi (fig. 9.3.4): a) mobilizarea pelvisului, care se disloca de la stramtoarea superioara, adudndu-l intr-o fosa iliaca; b) mutarea propriu-zisa, manevra asemanatoare cu aceea din prezentatia humerala, aqionand in sens opus asupra celor doi poli fetali, in sensul flexiunii fetale. - Tehnica Arhanghelski (fig. 9.3.5): operatorul, la dreapta gravidei, cuprinde cu toata mana dreapta pel visul pe care-l disloca de la

Condi(ii
1. Tonusul ~i conformatia uterina trebuie sa fie normale. In uterele cilindrice, cu tonus ridicat, mai mult sau mai putin mulata pe fat, versiunea este dificila sau e~ueaza. 2. Nu trebuie sa existe vreun obstacol in canalul 3. pel vigenital (bazin viciat, tumori praevia etc.). Sarcina trebuie sa fie indeajuns de inaintata, pentru ca sa nu se mai produca 0 versiune spontana, ~i nu prea inaintata, pentru ca volumul filtului sa nu fie 0 dificultate (de obicei, intre 37-38 de saptamani). In cazul dnd versiunea externa a reu~it ~i se reproduce spontan prezentatia initiala, este indicat sa nu se mai intervina a doua oara, presupunand

4.

Fig. 9.3.3. Versiunea externa in prezentatie transversala. eu 0 mana pe regiunea eraniului fetal ~i eu alta pe regiunea pelviana, operatorul mobilizeaza eei doi poli fetali in sens opus, pentru a longitudina prezentatia, de obieei aducand eraniul la stramtoarea superioara.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRIC ALE

549

Fig. 9.3.5. Tehnica Arhanghelski. Mobilizarea pelvisului de la stramtoarea superioara printr-o mi~care de strangere a degetelor ce cuprind pelvisul deasupra simfizei.

Fig. 9.3.4. Versiunea externa in prezentatie pelviana. Aqionand pe cei doi poli fetali in sens opus, rotindu-i in sensul flexiunii fetale, se disloca intai pelvisul de la stramtoarea superioara, aducandu-se intr-o fosa iliaca, apoi se continua versiunea ca intr-o prezentatie transversala.

stramtoarea superioadi printr-o mi~care de strangere a degetelor (ca pe un sambure). Dupa dislocare, pelvisul este impins ~i, cand prezentatia se oblicizeaza, se prinde ~i craniul cu mana stanga in regiunea cefei, continuandu-se versiunea. - Fell (1953) utilizeaza uneori anestezia generala, dar pierderile fetale sunt mai mari (2%). Postoperator. Se controleaza bataile cordului fetal ~i se fixeaza fatuI in noua sa pozitie prin doua suluri laterale fixate cu 0 centura (s-au imaginat bandaje speciale, ca acelea ale lui Pinard, Astrinski G.D.) Dificultiifi. Exceptand dificultatile produse de nerespectarea contraindicatiilor, unele greutati pot fi create de obezitate sau de nervozitatea femeii. Prognostic. Rezultate. Unii autori dau o reu~ita de 70-80%, in medie 50%, altii (ca

Brosset A, 1956) 0 considera fara valoare, pentru ca in 50% din cazuri gasesc versiuni spontane; in fine, autori ca Beischer ~i Townsend (1960) apreciaza riscurile fetale in versiunea externa la 0,6%, procent care, adaugat la eel al mortalitatii fetale de 1,6% din prezentatiile craniene, ar reprezenta 2,2% pierderi fetale, ceea ce constituie un prognostic ceva mai bun decat in pierderile fetale in prezentatia pe1viana fara versiune3,8. Majoritatea obstetricieni1or anglosaxoni nu apreciaza versiunea externa craniana ca 0 operatie cu rise. Riscurile fetale imediate sunt determinate de smulgerea unui cordon scurt, dezlipirea placentei, formarea de noduri sau circulare de cordon. Pentru mama, pastrand conditia speciala de actiune - blandete in manevra ~i renuntare in fata oricarei dificultati, prognosticul este foarte bun.

interna este operatia obstetricala manuala executata in cavitatea uterina, constand in a transforma 0 prezentatie fetala in alta, in practica in prezentatia pelviana (versiune podalica). Versiunea cefalica (transformarea

Versiunea interna Definifie. Versiunea

550

TRATAT DE OBSTETRICA

prezentatiei mai face.

umerale in prezentatie

cefalidi)

nu se

Obi~nuit urmata de mare a extractie, versiunea podalica poate fi exceptionala ~i separata, coapsa ramanand in orificiul uterin, urmand ca ulterior sa se efectueze expulzia spontana sau extraqia fatului. Prognosticul fetal rezervat, accidentele materne, rezol varea mai u~oara ~i mai sigura a distociilor prin operatia cezariana ~i 0 oarecare pierdere a abilitatii obstetricale au redus mult incidenta acestei operatii in ultimul timp. In 1954, pe 38.871 de na~teri, Erwing ~i Kenewick23 dadeau 0 incidenta a versiunii de 2,95%; in 1957, Merger, pe 10.000 de na~teri - 0,23%; in 1963, Dumont, pe 0 statistica de 23.056 de na~teri, a gasit 0,20% versiuni cu mare extraqie ~i 0,03% versiuni separate. Singura indicatie ramasa din multiplele indicatii c1asice este prezentatia transversa in travaliu, dar ~i aceasta cu anumite retineri: parturienta sa fie multipara sau primipara cu un fat mic, conditiile de executie sa fie indeplinite (di1atatie, membrane, vagin etc.). Se mai executa pe al doi1ea fat gemelar ce nu s-a putut verticaliza. In alte conditii indicatiile sunt foarte relative, versiunea fiind azi 0 operatie mai mult de urgenta, pentru a salva viata mamei sau a copilului in anumite situatii: de exemplu, procidenta de cordon la dilatatie completa sau aproape completa, ec1ampsie. In fine, unele indicatii clasice (versiune pentru oprirea hemoragiei in placenta praevia, terminarea na~terii in prezentatii frontale sau unele faciale ~i versiunea in bazine viciate), pe considerentul ca se poate orienta ~i extrage mai u~or craniul din urma sunt parasite ~i numai imposibilitatea rezolvarii cazu1ui intr-o sa1a de operatie poate mentine 0 astfe1 de indicatie. Chiar in cazul prezentatiei transversa1e cu feti mici la primipare, versiunea este de discutat, data fiind fragi1itatea mai mare a prematurilor la aceasta manevra.

Frecventii.

Indicafii.

de evolutie a fatului in cavitate a uterina, cat ~i de extraqia lui. 1. FatuI trebuie sa fie viu sau viabil (pe fat mort 0 monstruozitate se face sau prezentand embriotomie) . 2. Dilatatia orificiului uterin trebuie sa fie completa; extraqia pe dilatatie incompleta, pe langa traumatismul fetal, expune mama la rupturi ale co1ului cu prelungiri pe segmentul inferior. 3. Uterul trebuie sa prezinte un tonus normal; retraqia uterina este 0 contraindicatie formala, deoarece face evolutia fatului greoaie sau imposibi1a ~i determina, la 0 manevra mai brutala ruptura uterina. 4. Peretele uterin trebuie sa nu prezinte cicatrice (este contraindicata versiunea pe utere dupa cezariana, miomectomii, perforatii anterioare). Este de remarcat faptul ca uterul marilor multipare, de~i cu 0 suplete a peretilor buna, are 0 calitate musculara foarte slaM; daca versiunea este u~oara, tot atat de u~oare sunt ~i rupturile unui mu~chi subtire ~i de proasta calitate (atentie la versiunile "prea u~oare"!). 5. Membranele intacte sau rupte de putina vreme (scurgerea lichidului amniotic determina retraqia uterului pe fat, infeqia intraamniotica, inc1avarea umarului la stramtoarea superioara). 6. Bazinul trebuie sa fie normal. 7. Nu trebuie sa existe vreun obstacol din parte a canalu1ui pelvian (tumori praevia, parti moi atrezice etc.) ~i nici din partea fatului (fat mare). Prezentatia nu trebuie sa fie angajata (in special in cazul prezentatiei cefalice).

8.

Pregiitirea operatorie. Pregatirea preoperatorie este aceea~i ca pentru toate interventiile obstetricale:
1. Golirea emonctorii1or (vezica, reet); 2.. A~ezarea gravidei pe masa de operatie in pozitie gineeologica; 3. Aseptizarea regiunii vulvo-perineale ~i crearea unui camp operator; 4. Aseptizarea mainilor operatoru1ui, care va fi eehipat steri1 pentru interventie (halat, masea).

Contraindicafii.
este neindeplinirea operatii.

Contraindicatia formal a conditiilor executarii acestei

De respectarea conditiilor tine, in buna parte, ~i reu~ita operatiei. Cum versiunea implica in mod aproape necesar marea extractie, conditiile de executare ale operatiei tin atat de posibilitatea

Condifii.

Instrumentar. Valve vaginale, pen se Pean, Kocher, anatomiee de diseqie, pense de eol, instrumente ~i material de sutura (aee, port -ace,

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

551

catgut, nylon), foarfece, forceps pentru craniul din urma, me~a lunga pentru lat. Prezenta neonatologului ~i conditii de reanimare pentru fat sunt absolut necesare. In mod obi~nuit este indicata anestezia generaliL Versiunea intern a pe al doilea fat gemelar in prezentatie transversa a fost executata ~i sub anestezie peridurala8 sau sub anestezie peridural a asociata cu nitroglicerina - Lenitral intravenos8

Anestezia.

Timpi preoperatori. Inainte de operatia propriu-zisa se va face: 1. Verificarea diagnosticului de prezentatie ~i pozitie prin tact vaginal ~i prin ecografie; 2. Inventarierea canalului pelvivaginal (pentru a aprecia supletea tesuturilor, dilatatia, caracterele bazinului); 3. Clasicii recomandau dilatatie prefetala (ineficace sau inutila: dificultatea de introducere a mainii
presupune dificultati mari de extraqie, deci pune in balanta indicatia de cezariana). Tehnica. Manevra obstetricala trebuie sa fie 1. 2. 3. rapida, dar blanda. Ea consta din trei timpi: introducerea mainii ~i apucarea piciorului bun; evolutia fatului; extractia fatului.

In caz de difieultiiti in gasirea piciorului, ne vom orienta dupa fesa pana la picior sau ehiar vom acro~a genunchiul. Timpul 2. Evolutia fatului. Se face tragand in jos de piciorul apucat in timp ee man a abdominala impinge in sus, de la stramtoarea superioara, eraniul fetal. De cele mai multe ori craniul urea spre fundul uterin cu u~urinta, in timp ce pieiorul, apoi gamba, apar la vulva. Timpul 3. Extraqia. Versiunea eefaliea este astazi parasita; numai situatii eu totul excePtion ale pot sa 0 accepte ca 0 interventie de necesitate urgenta.

Versiunea in prezentatia umeraHi


Timpul 1. Introducerea mainii ~i apucarea piciorului. Regula generala: man a introdusa este aceea de partea careia se gase~te pelvisul, piciorul apueat este cel inferior in dorso-anterioare ~i cel superior in dorso-posterioare. Fabre schematizeaza astfel regulile acestui timp: mana introdusa ~i pieiorul apucat sunt de acela~i nume cu partea mamei un de sunt picioarele fatului. Cu alte cuvinte, regulile sunt urmatoarele: a) In prezentatiile tra~sversale dorso-anterioare mana operatorului introdusa este de acela~i nume eu umarul fetal ~i pieiorul apucat (de exemplu, mana dreapta, umarul drept, piciorul drept sau inferior); mana, umarul ~i piciorul sunt omonime (fig. 9.3.9). Clasie, in cazul unui umar inclavat la stramtoarea superioara sau in eazul unei evolutii ee nu se face eu u~urinta, se poate apuca piciorul antonim (opus) sau superior, care torsioneaza pelvisul ~i trunehiul ~i deplaseaza umarul de la stramtoarea superioara (versiune bruscata). b) In prezentatiile dorso-posterioare, mana introdusa este antonima (opusa) umarului prezentat, piciorul apucat este antonim umarului (cel superior). De exemplu, umarul prezentat - umarul stang, mana introdusa - dreapta, piciorul apueat - piciorul drept (superior) sau: umar drept, mana stanga, pieior stang (superior); ~i aici se poate face 0 versiune bruscata. Piciorul se apuea intre index ~i medius indoite in cro~et, la nivelul articulatiei tibiotarsiene, policele fiind sprijinit pe ealdi. In timpul introdueerii mainii

Versiunea in prezentatie cefalidi


Timpul 1. Introducerea mainii ~i apucarea piciorului. Mana introdusa este aceea care prive~te cu palma partea ventrala a fatului. Deci: mana dreapta cand spatele este la dreapta ~i man a stanga dnd spatele este la stanga. Cu degetele stranse in "mana de mamo~", mana este introdusa in vagin spre col, in timp ee eu cealalta man a operatorul departeaza buzele mici. Cand mana a ajuns in cavitatea uterina, se rup artificial membranele (daca nu au fost rupte) ~i se introduce man a imediat in cavitatea uterina, in timp ce mana lib era sustine fundul uterin. Mana uterina va fi introdusa cat mai profund, pentru a prinde piciorul anterior (in raport eu fata anterioara uterina), prinzand regiunea maleolara intre index ~i medius, cu degetul mare pe calcai. Prinderea pieiorului posterior nu este 0 gre~eala; vom avea in vedere insa ca la extraqie traqiunea sa se faca cat mai posterior.

552

TRATAT DE OBSTETRlC4

I
I i

('

)
1.

1 .. , .......

.4(
\
\
\ \
\ i

;I ",
\i

Fig. 9.3.7. Timpul 2. Evolutia fatului. Evolutia se face tragand in jos de piciorul apucat (cu mana abdominala ajutam evolutia, impingand in sus craniul fetal). Fig. 9.3.6. Timpul I. lntroducerea mainii ~i apucarea piciorului. Spatele fiind la stanga, mana introdusa este cea care prive~te cu fata palmara fata ventral a a fatului, deci stanga. Mana introdusa cat mai profund in cavitate a uterina, apuca piciorul anterior (drept).

JOs piciorul bun apucat (fig. 9.3.7, 9.3.8 ~i 9.3.9). Traqiunea se face in jos cat mai posterior, pana ce genunchiul a aparut la vulva, fesa fiind la stramtoarea superioara. In acest moment versiunea propriu-zisa 9.3.12). a fost Indeplinita (fig. 9.3.10, 9.3.11 ~i

se mentine fundul uterului cu mana opusa, transabdominal, pentru a impiedica ascensiunea uterului ~i dezinsertia segmentului inferior. Dupa cum am vazut, clasicii au codificat tehnica versiunii interne ~i au stabilit legi mai mult sau mai putin u~or de memorat. Autorii moderni, insa, nu stabilesc 0 regula a apucat27. Intr-adevar, in mainii sau a piciorului practicii se introduce mana dreapta ~i se apucii piciorul accesibil. Dificultatile de extraqie In apucarea unui picior posterior sunt reduse ~i, In orice caz, mai putine de cat In a ciiuta un picior greu accesibil (fig. 9.3.6). Timpul 2. Evolufia fiitului. Dupa apucarea piciorului, mana abdominala ajuta versiunea, Impingand fetal, In sens opus direqiei de versiune craniul In in timp ce mana intrauterina traqioneaza

Timpul3. Marea extracfie. Marea extraqie este interventia care consta Intr-o serie de manevre manuale obstetricale In care fatuI, In prezentatie pelviana, se extrage pe ciii naturale, pelvisul fiind mobil la stramtoarea superioara (fig. 9.3.13). Manevrele respective executa artificial mecanismul na~terii In prezentatia pelviana, respectiv na~terea celor trei segmente: pelvisul, trunchiul ~i umerii, craniul fetal. Executata dupa versiunea intern a , marea extraqie are in prealabil un timp Indeplinit, acela al coborarii unui picior. Timpii sunt urmatorii: 1. Extrac{ia pelvisului
a) Angajarea pelvisului. Se controleaza pozitla pelvisului la stramtoarea superioarii dupa versiune ~i se orienteaza cu diametrul bitrohaterian In

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

553

A.

B.

Fig. 9.3.8. A, B. Difieulta\i in apuearea pieiorului. Uneori pieiorul anterior nu este aeeesibil. Suntem nevoi\i ca, mergand pe eoapsa anterioadi, sa ajungem in regiunea poplitee unde, prinzand gamba intre index ~i medius, polieele fiind sprijinit pe eoapsa, sa fleetam membrul inferior ~i sa provocam 0 mi~eare de abduqie. Prin aeeasta mi~eare eomplexa pieiorul eade in mana operatorului.

diametrul oblic al bazinului, prin rotatie de piciorul coborat la versiune ~i utilizat ca tractor. Angajarea pelvisului se face cu diametrul bitrohanterian in diametrul oblic al stramtorii superioare, prin traqiune in jos ~i cat mai posterior de membrul inferior tractor (fig. 9.3.14 ~i 9.3.15); b) Coborarea pelvisului. Se face prin traqiune in jos in continuare; in acest timp spatele se poate orient a spontan inainte (fig. 9.3.16); c) Degajarea pelvisului. Ajuns la stramtoarea inferioara, pelvisul se orienteaza cu diametrul bitrohanterian in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare. Se degajeaza coapsa anterioara prin traqiune in jos, apoi cea posterioara prin traqiune orizontala ~i in sus (se produce in acest timp inflexiunea laterala). In momentul degajarii coapsei posterioare se face epiziotomie profilactica. Dupa degajarea

Fig. 9.3.9. Timpul I. Prezenta\ie humerala aeromioiliaca stanga a umarului drept (dorso-anterioara). Pelvisul se gase~te la dreapta, mana introdusa este eea dreapta, pieiorul apueat - eel inferior (drept).

554

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.3.10. Timpul al 2-lea. Evolutia fatului. Piciorulapucat este tractionat in jos ~i posterior.

Fig. 9.3.1 1. Timpul al 2-1ea. Evolutia fatului. Se arata cum mana opus a celei introduse in uter impinge craniul fetal in sens opus tractiunii, pentru a ajuta evolutia fatului in cavitatea uterina.

coapsei posterioare, membrul inferior posterior se degaja spontan ~i u~or (dad prezentatia a fost completa). Dad el este in atela ~i nu s-a degajat, se ajuta manual prin introducerea indexului ~i a mediusului mainii opuse celei ce tractioneaza pe membrul. coboriit anterior, se prinde coapsa intre aceste doua degete ~i i se imprima 0 mi~care de abductie ~i rotatie in afara (fig. 9.3.17 ~i 9.3.18). Astfel, pelvisul este complet degajat impreuna cu membrele inferioare (fig. 9.3.19 ~i 9.3.20). 2. Extractia umerilor a) Angajarea umerilor. FatuI se apud cu ambele maini, cu degetele mari pe regiunea sacrata ~i cu celelalte degete pe coapse, ~i se tractioneaza in jos angajand umerii cu diametrul biacromial in diametrul oblic al stramtorii superioare (orientarea lor s-a facut spontan in acest diametru sau ii orientam noi) (Fig. 9.3.21). b) Coborarea ~i rotatia umerilor. Se continua

traqiunea in jos a fatului, umerii coborand ~i orientandu-se fie spontan, fie orientandu-i noi cu diametrul biacromial in diametrul anteroposterior al stramtorii inferioare (fig. 9.3.22). c) Degajarea umerilor. Se degaja intai umarul anterior, traqionand in jos pana ce varful umarului apare sub simfiza. 0 mi~care u~oara inapoi poate sa degaje spontan umarul ~i membrul superior anterior sau sa amorseze degajarea. Dad degajarea spontana nu se face, se introduce policele in axila, mediusul ~i indexul in atela pe antebratul fatului, 0 apasare in plica cotului flectand membrul superior, care cade ~tergand fat a fatului (fig. 9.3.23 ~i 9.3.24). Umarul posterior se poate degaja spontan tragand in sus fatuI apucat de ambele picioare cu 0 mana, sau este necesar sa procedam la fel ca pentru umarul anterior, introducand 0 man a in concavitatea sacrata cu policele in axila, in timp ce indexul ~i mediusul in atela pe humerus apasa in

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

555

Fig. 9.3.12. A, B. Timpul al 2-lea. Evolu\ia fatului. Versiune interna intr -0 prezenta\ie transversal a dorso-posterioara cefaloiliaca stanga. Mana este introdusa corect (mana dreapta, pelvisul fiind situat la dreapta). Apucarea piciorului este insa incorecta, traqiunea facandu-se pe piciorul inferior (posterior, in momentul extraqiei), coapsa anterioarii put and inciileca simfiza. Acest inconvenient este insa neinsemnat, ciici 0 traqiune mai posterioarii pe piciorul apucat il remediaza.

plica cotului. Dadi aceasta manevra nu poate face degajarea, se transforma umarul posterior in anterior printr-o rotatie de 1800 a fatului in planul lui ventral, avand ca tractor membrul superior degajat (fig. 9.3.25). 3. Extractia craniului. In momen tul degajarii umerilor, craniul s-a angajat sau nu. Angajarea, coborarea ~i degajarea lui se face prin manevra Mauriceau-Smellie-Veit (fig. 9.3.26). fatuI se a~aza dilare pe antebratul operatorului, introducandu-se doua degete (index ~i medius) in gura fatului la baza limbii (sau in fosele canine). Mana opusa a operatorului se a~eaza cu indexul ~i mediusul in furca, de 0 parte ~i de alta a gatului fetal, cu varful degetelor in fosele supraclaviculare (fig. 9.3.27). Din aceasta pozitie se executa urmatoarele manevre asupra craniului fetal: a) Flectare (prin apasare pe baza limbii), care este mai mult teoretidi, ~i orient are cu sutura sagitala in diametrul oblic; b) Coborare (prin traqiune in jos) ~i rotare cu occipitul inainte; c) Degajare. Se traqioneaza in jos pana ce suboccipitul apare sub simfiza, apoi se modifidi tractiunea orizontal ~i in sus prin ridicarea antebratului operatorului, pe care sta dilare fatuI, degajandu-se barbia, gura, nasul, fruntea, bregma.

Fig. 9.3.13. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Evolu\ia a fost terminata, pelvisul se gasqte la stramtoarea superioara, piciorul coborat se gase~te la vulva.

Se dezobstrueaza fatuI, se seqioneaza cordonul, se reanimeaza. Postoperator 1. Se procedeaza la extraqia manual a a placentei, gravida fiind profund adormita. Cu aceasta ocazie se controleaza ~i integritatea uterului; 2. Controlul eu valvele al eolului ~i vaginului. Sutura rupturilor de col, de vagin, sutura anatomidi a epiziotomiei sau perineotomiei; 3. Reanimarea fatului Variante de tehnidi. ~coala germana, aqionand cu mana intrauterina paralel cu mana abdominala, are ca regula introdueerea mainii din partea craniului fetal (invers decat ~coala franceza, la care mainile ce aqioneaza asupra eel or doi poli fetali sunt incruei~ate). Prin aeeasta, ambe1e maini au aceea~i valoare ~i, deei, dupa aceasta tehnidi, versiunea intern a este 0 manevra bimanuala. Dauwe ~i Devel (1953) apuea totdeauna piciorul

556

TRATAT DE OBSTETRIC.{

Fig. 9.3.14. - angajare. diametru1

Timpul Pelvisul

al 3-1ea. Marea este in diametrul

extrac(ie. oblie. pentru

Extrac(ia Urmeaza a angaja

pelvisu1ui eu Fig. 9.3.15. pelvisului Timpul al 31ea. Marea - angajare bitrohanterian extrac(ie. Extrac(ia pe1visului. ~i eoborarea oblie stang. trac(iunea pe1visul. Faza mai avansata ~i eoborare. Angajarea

orient at la stramtoarea inferior

superioara

bitrohanterian

in jos ~i posterior

pe membru1

eu diametrul

in diametrul

superior, facand abordarea postero-laterala in prezentatiile dorso-anterioare, a~a cum Farabeuf ~i Tarnier19 0 recomandau in dorso-posterioare. Mana introdusa este antonima, dreapta - daca picioarele sunt la stanga, ~i stanga - daca picioarele sunt la dreapta.

3.

DificulHiti , accidente.
extraqie. Apar in

de

tehnidi.

Incidente
~i in 4.

versiunea

propriu-zisa

In versiune:
1. Procidenta de brat. Bratul prolabat este de obicei eel bun, apartinand prezentatiei. El poate fi de ajutor pentru stabilirea varietatii de prezentatie. Se va pune un lat pe el ~i se va lasa liber, ca sa fie extras dupa extragerea trunchiului, cand bratele s-au ridicat eventual in sus. In caz ca ambele brate prolabeaza, dificultatea este mult mal mare. Procidenra de cordon, in timpul manevrei, nu este un incident gray; ea va grabi numai operatia.

5.

Apucarea unei maini in loc de picior. In aceasta situatie se merge profund in uter ~i, dupa ce se recunoa~te, se prinde piciorul (piciorul face cu gamba un unghi drept, are calcaiul dur, degetul mare neopozabil, fata plantara neplisata ca palma). Daca a fost scoasa mana, se pune lat pe ea. Greutate in prinderea piciorului. In acest caz, 0 anestezie profunda, sub care este necesara putem avea 0 manevra mai u~oara in uter. Se introduce mana profund in uter ~i se prinde direct piciorul. Alunecarea piciorului. In caz de alunecare la prima sau a doua incercare, repetarea manevrei de prindere a piciorului reu~qte de cele mai multe ori. Se recomanda, in cazurile de nereu~ita, prinderea unui lat de picior, lat facut dintr-o me~a introdusa in cavitatea uterina, lucru destul de dificil, piciorului. poate mai dificil decat prinderea

2.

Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHN1CI OPERATORII OBSTETR1CALE

557

~.)
,fA,) ";7
I1

Fig. 9.3.16. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Extraqia pelvisului. Figura arata sensul de traqiune; in jos ~i posterior.

6.

Imposibilitatea de evolutie a fatului prin retraqia uterina este cel mai gray accident. Daca 0 anestezie profunda nu rezolva aceasta dificultate, este necesara cezariana.

Fig. 9.3.17. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Extraqia pelvisului (degajarea). Traqiunea in jos degaja coapsa anterioarii.

Dificultati in extracfia jatului: A. Extrac{ia pelvisului. 1. Dificultati in angajare. fi data de: Angajarea dificila poate

B.

2.

orientarea necorespunzatoare a pelvisului (se orienteaza in diametrul bun); traqiunea prea orizontala (se traqioneaza posterior) ; apucarea piciorului posterior (rau); se traqioneaza foarte posterior, iar daca nu reu~e~te, se roteaza fatuI de picior 1800, pentru a transforma piciorul posterior in anterior. Cobodire dificila. Coborarea poate fi oprita de: cordonul ombilical pe care se gase~te incalecat fatuI (se taie cordonul ~i se accelereaza extraqia); lipsa de rotatie a pelvisului sau rotatie pervertita (se roteaza in sensul bun). Dificultatile de degajare. In caz de degajare dificila a pelvisului se face: epiziotomie larga,

traqiuni in jos cat mai posterior, orient are corecta a pelvisului cu diametrul bitrohanterian in diametrul anteroposterior al stramtorii inferioare. Extrac{ia umerilor. Neangajarea umerilor poate fi data de neorientarea lor sau de ridicarea bratelor. Cea mai frecventa dificultate este ridicarea bratelor. In acest caz, degajarea se face prin manevra Mtiler. FatuI este apucat cu o man a de picioare ~i tras in jos, evidentiind regiunea umarului anterior, iar cealalta mana, de obicei mana stanga, in dorso-drepte dreapta pentru dorso-stangi, cu degetul ~i mana mare in

3.

axila ~i indexul ~i mediusul atela pe antebrat apasa in plica cotului, flectand membrul superior, care ~terge fata fatului, cade ~i este extras. Pentru membrul posterior se trage fatui in sus ~i procedand la fel cu mana opusa sau cu aceea~i man a care a degajat membrul anterior, se

558

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.3.18. Timpul al 3-1ea. Marea extraqie. Extraqia pelvisului (degajare). Odata degajata coapsa anterioara, direqia de traqiune se schimba orizontal ~i in sus pentru a degaja coapsa posterioara.

Fig. 9.3.19. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Priza pe pelvis pentru extragerea trunchiului ~i a umerilor.

degaja dupa acela~i procedeu umarul posterior. Ridicarea bratelor la ceafa. In general, se ridica numai unul singur, de obicei cel anterior. In acest caz se extrage membrul posterior dupa manevra clasiea ~i apoi se transforma umarul anterior in posterior prin traqiune de cel posterior in planul ventral al fatului, care este rotat cu 1800 Metoda Lovset da rezultate bune ~i in aceste situatii. Neangajarea craniului fetal poate fi data de neangajarea propriu-zisa din cauza ingustimii bazinului, a deflectarii craniului, sau, accident grav, prin acro~area barbiei de simfiza. Crani ul, la fel, poate fi retinut prin retraqia colului pe gatul fetal in caz de dilatatie incompleta. Pentru angajarea craniului in bazine viciate (de obicei turtite antero-posterior) se face manevra Champetier de Ribes. (fig. 9.3.28) FatuI se a~aza pe fata interioara a antebratului operatorului, care introduce mediusuI ~i indicele la baza limbii, cealalta mana facand priza cu mediu suI ~i indicele in furea de 0 parte ~i de alta a gatului fetal. Un ajutor

impinge transabdominal craniul fetal din regiunea frontala cu occiputul spre linia nenumita opusa. Operatorul orienteaza craniul in diametrul bun al stramtorii superioare (in bazinele turtite antero-posterior - cel transvers) ~i il angajeaza intai in asinclitism posterior, apoi anterior, tragand de fat mai intai in sus, apoi in jos. In retraqia colului pe gatul fetal se indiea: anestezie profunda, antispastice intravenos, manevra Puech (de largire a orificiului uterin prin introducerea mainii intre col ~i craniu), incizie pe col. In cazul retinerii craniului fetal in excavatie, , , se face forceps pe craniul din urma. In orientare craniana pervertita in occipito-sacrata se face manevra Mauriceau invers, aplicare de forceps pe craniul din urma, manevra M-me Lachapelle (introducerea unui deget in gura ~i traqiune pe 0 comisura, pentru a aduce craniul in O.P.).

Accidente materne. lmediate: rupturi de uter, de col, de parti moi ale canalului pelvigenital.

Capitolu19 - MANEVRE SI TEHNICI OPERA TORII OBSTETRICALE

559

Fig. 9.3.20. Mod corect de apucare a pelvisului fetal (amanunt).

Aceste

accidente

sunt determmate

de cele mai multe

ori de inexistenta conditiilor perfecte, in special a relaxarii uterine ~i dilatatiei incomplete. 0 atentie deosebita trebuie data rupturilor incomplete de segment inferior, care pot trece neobservate in primele momente. o alta serie de accidente imediate nu sunt specifice operatiei: hemoragii. Morbiditatea ale partilor ~oc obstetrical, este crescuta sincopa anestezica, leziuni

Fig. 9.3.21. Timpul al 3-lea. Extraqia umerilor. Angajarea ~i coborarea umerilor in diametrul oblic, traqiunea fiind pe pelvis ~l coapse.

alta

data

destul

de

mare,

astazi

a scazut

foarte

prin infeqii,

moi, tromboflebite. Traumatismele fetale sunt

A ccidente fetale.

multIs. 21, in statisticile actuale fiind nulas, 9. Totu~i, ruptura uterina dupa versiune ramane pericolul cel mai de temut ~i cauza mortii imediate sau prin peritonite in zilele urmatoare30 (dau 0 ruptura uterina dupa versiune pe 105 observatii) ca ~i hemoragiile versiunii, prin delivrentaS, 9 ~i, desigur, nereu~ita ceea ce impune operatia cezariana (Dufour, 1996).

foarte numeroase, determinand: moarte fetala, sincope, asfixii, hemoragii cerebrale, infundari de oase craniene, fracturi ale oaselor craniene, fracturi ~i luxatii ale membrelor, paralizii de plex brahial. Consecintele tardive ale sindroamelor neurovasculare frecvente planeaza multa vreme sau iremediabil asupra multor copii extra~i dupa versiune interna.

Prognostic fetal.
in jurul 30%; 1962 a 30% 30,7%). intre (56,4% (dupa Dupa

Mortalitatea ~i Pearce,

perinatala obstetricale: 1957 Posner, corecta dupa este

este cea mai mare din toate interventiile Calkins cum dupa Dumont, 1963 - 20,8%; statistica separata) versiune

sau nu (prematuri, fetaL'! variaza 17% necorectata Wilson

mortalitatea ~i Skalley; statistica 50% -

10% (10% - Kramer ~i colab.3I) ~i 58,3%, - Poradovsky

Prognostic matern.

Mortalitatea

materna,

~i Kraus;

560

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 9.3.22. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Coborarea rotarea umerilor in diametrul antero-posterior.

~l

Malinovski,

1955;

58,3%

- Wilson30.

In obstetrica moderna, insa, singura indicatie va1abila ramanand versiunea pe al doilea fat in prezentatie transversa, mortalitatea fetala este data de prematuritate, iar traumatismele sunt minime (nule pentru Rabinovici, 1988, ~i Cabrol, 1991; 8,5% in statistici1e lui Dufour, 1996.

Fig. 9.3.23. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Degajarea umarului anterior. In timp ee eu man a dreapta fatuI este apueat de pieioare ~i traqionat In jos ~i posterior, mana stanga eu polieele In axila, index ~i medius, atela pe humerus, apasa In plica cotului, bralul anterior fleetandu-se $i degajandu-se.

Versiunea mixta
Versiunea mixta (bipolara, versiunea BraxtonHicks, combinata, versiunea cu doua degete) este operatia obstetrica1a prin care se produce evo1utia fatului, aducandu-l cu pelvisul sau craniu1 la stramtoarea superioara, cu ajutorul ambe10r maini actionand simultan, una prin vagin ~i alta prin abdomen (Devraigne). Ca ~i versiunea interna, versiunea mixta nu mai este astazi decat podalica. lndicafii. Singura indicatie de retinut este oprirea hemoragiei in placenta praevia, in care prematuritatea fetala pune serios la indoiaJa viabilitatea fatului, deci contraindica operatia cezariana. Pelvisul adus la stramtoarea superioara face 0 buna compresiune pe placenta, aqionand ca tamponament,

iar membru1 inferior lasat in orificiul uterin incomplet di1atat aqioneaza ca un excelent excitant asupra contractiilor uterine ~i dilatatiei, determinand 0 na~tere rapida. Indicatiile clasice, ca procidenp de cordon in prezentatii craniene sau umerale ori prezentatia umerala insa~i, dnd conditiile de versiune intern a cu mare extraqie nu sunt indeplinite, ~i-au pierdut valabilitatea in obstetrica moderna.

Condi{ii.

Pentru

ca

versiunea

mixta

sa

reu~easca ~i sa fie eficienta, trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: 1. Dilatatia sa permita doua degete; 2. Prezentatia sa fie mobila; 3. Membranele sa fie intacte sau rupte de curand (consecinta este 0 relaxare uterina convenabila);

Capitotut 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

561

Fig. 9.3.26. Manevra ciilare gase~te pe gatul

Timpul

al 3-lea. Imaginea

Marea arata

extraqie. modul al carui Intre

Extraqia de a~ezare index

craniului. a fatului, se

Mauriceau. pe antebralul In gura, fatului,

operatorului, care este cuprins

sau medius

apasand

la baza limbii. In fosele

Mana

opus a aqioneaza ~i indexul

mediusul

operatorului,

cu sprijin

supraclaviculare.

Fig. 9.3.24. anterior

Timpul

al 3-lea. Spatele membrul

Marea fetal superior

extraqie. stang).

Degajarea (mana dreapta

umiirului degaja

(amiinunt)

la stanga

Fig. 9.3.25. posterior. este ridicat spatele In axila,

Timpul FatuI In sus,

al 3-1ea. Marea cu mana In timp

extraqie. dreapta In cavitatea

Degajarea de ambele (In cazul sacrata degaja cotului. prin

umarului picioare de fata flexiune cu policele

Fig. 9.3.27. Intr-un timp

Timpul sagitala

al 3-lea. Marea extraqie. craniul este coborat In diametrul

Manevra

Mauriceau.

apucat

urmator,

~i orient at cu sutura

ce man a stanga pe antebrat, apasand plica

antero-posterior.

fiind la stanga), indexul membrul

introdusa

~i mediusul posterior,

5.

Na~terea evolueze

nu trebuie natural.

terminata

rapid,

ci lasata

sa

4.

Conjugata vera pentru ca fatui sa aiba ~anse de a fi extras viu, sa nu fie sub 8-8,5 cm;

Tehnica. Dupa pregatirea preoperatorie, comuna operatiilor obstetric ale (in versiunea mixta de cele mai multe ori este nevoie de reanimare

562

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.3.28. Manevra Champetier de Ribes: a) craniul la stramtoarea superioara; gura fatului apasand pe baza limbii; b) craniul orientat in diametrul de angajare gase~te ealare fatui are indexul ~i me diu sui introduse in gura, in timp ce cealalta impinge deasupra simfizei fruntea fi'itului, spre linia nenumita de partea opusa; d) asinclitism anterior.

indexul ~i mediusul operatorului este introdus in de catre mainile operatorului (0 mana pe care se mana are priza in furea pe gatul fetal). Un ajutor c) extraqia fatului prin asinclitism posterior, apoi

prealabila, avand hemoragia din placenta praevia), femeia este a~ezata in pozitie ginecologica. Anestezia general a profunda este absolut necesara. Operatorul, cu 0 mana introdusa in vagin, introduce doua degete in orificiul uterin ~i cu ajutorul lor impinge in sus craniul, de partea spatelui. In acela~i timp, mana abdominala coboara pelvisul in sensul ventral fetal. Mi~carea continua impinge craniul, apoi umarul intr-o fosa iliaca, in timp ce mana abdominal a coboara pelvisul. La un moment dat in mana uterina a operatorului vine un picior, care este apucat ~i tras in afar a orificiului uterin, apoi in afara vulvei, pana ce pelvisul ajunge bine la stramtoarea superioara (fig. 9.3.29).

Na~terea se lasa sa evolueze singura. Dupa expulzia fatului este necesara extraqia manuala sau contralul manual al cavitatii uterine, inspeqia colului ~i sutura solutiilor de continuitate. Prognosticul matern este foarte bun: operatia reu~e~te ~i hemoragiile se opresc de cele mai multe ori. Exista insa ~i complicatii reprezentate prin: ~oc hemoragic, rupturi uterine, embolie aeriana (prin intrarea aerului in circulatie prin vasele deschise in placenta praevia), iar maitarziu, infeqii puerperale. Este gray: 75-80% din copii se nasc m0rti prin: imaturitate ~i asfixie, dezlipire prematura de placenta, traumatismul

Prognostic matern.

Prognosticul fetal.

Capitolu19 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

563

mijlocie ~i inferioara. In cazul forcepsului de stramtoare inferioara, scalpul fetal se observa la nivelul introitusului, respectiv, capul fetal a atins plan~eul perineal. La aplicarea de forceps la nivelul stramtorii inferioare, punctul de reper se afla la +2 fata de planul acesteia, pe cand forcepsul aplicat la nivelul stramtorii mijlocii se gase~te la 0 inaltime mai mare de +2.

Istoric si , descriere
Gasirea unei metode care sa permiUi terminarea na~terii in conditii bune, atat pentru mama, cat ~i pentru fat, a preocupat pe medicii tuturor timpurilor. Primele mentiuni despre folosirea unor dispozitive mecanice care ajuta la na~terea unui copil sanatos dateaza din vremea lui Avicena (9801030). De~i unele lucrari sugereaza existenta unor instrumente asemanatoare forcepsului la romani inca din secolul II-IV a Ch.14, ~i de~i in decursul timpurilor s-au imaginat instrumente diferite ca: gheare, carlige, spatulele lui Ambroise Pare, construite in scopul de a ajuta extraqia fatului, ele nu reu~eau insa sa extraga fatuI decat mort. Primul forceps aplicat sigur cu succes a fost cel al dinastiei de obstetricieni englezi - forcepsul Chamberlen (1600-1728). Ideea folosirii unei pen se cu ramuri care se descruci~eaza ~i pot fi introduse separat apartine lui Peter Chamberlen, medic francez refugiat in Anglia din cauza persecutiilor religioase, ~i este fixata in jurul anului 1600. Forcepsul acestuia era cu ramuri drepte ce aveau 0 singura curbura, curbura cefalica. 0 caracteristica definitorie era aceea ca lingurile puteau sa fie introduse separat. Timp de aproape un secol a fost folosit in exclusivitate de membrii familiei Chamberlen, constituind un secret al familiei. In 1688 forcepsul a fost vandut unui medic olandez Roonhuysen, care a continuat sa-l utilizeze in secret. Abia in 1734 forcepsul a devenit cunoscut publicului medical. Forcepsul Chamberlen, fiind cu ramuri drepte, nu putea fi utilizat cu succes decat atunci cand craniul era coborat in excavatie. Inca inainte de divulgarea secretului forcepsului, 1. Palfyn, chirurg din Gand, construie~te in 1716 doua leviere de metal, care se introduceau separat

Istoric.

Fig. 9.3.29. Versiunea mixta. Timpul 1. Cu doua degete introduse in orificiul uterin operatorul impinge in sus ~i spre spate craniul fetal. In acela~i timp 0 mfma abdominala impinge in sens opus (ventral ~i in jos) pelvisul fetal.

reprezentat de operatia insa~i, prin care partea fetala adusa este expusa indelungat excitatiilor externe, iar placenta tamponata intrerupe circulatia fetomaterna.

G. Bastert, ~ Luca
Forcepsul este instrumentul obstetrical in forma de pensa, ce are menirea sa apuce craniul fetal ~i sa extraga din filiera pelvigenitala un fat viu, atunci cand, din cauze materne sau fetale, na~terea trebuie repede terminata. Pentru diminuarea riscului s-a pus la punct 0 definitie a na~terii cu forceps in relatie cu pozitia punctului de reper cranian. Aceasta impartire, pusa la punct de catre American College diferentiaza of Obstetricians and Gynecologists3, forcepsurile in: forcepsuri de stramtoare superioara,

564 in filiera pelvigenitaHi ~i se aplicau pe craniul fetal, cunoscute sub numele de "mainile de fier". Heister are ideea sa fixeze intre ele manerele celor doua leviere dupa aplicarea lor pe craniul fetal ~i mainile de fier iau, astfel, aspectul unui forceps cu ramuri paralele. In 1747 Levret, in Franta, ~i in 1754 Smellie, in Anglia, construiesc, independent unul de altul, un model de forceps care prezinta 0 a doua curbura, pe langa cea cefalica, curbura pelviana. Forcepsul cu curbura pel viana a marcat inceputul epocii ~tiintifice a acestui instrument, el facand posibila extractia craniului fetal din orice plan al excavatiei pelviene. Forcepsul Levret era construit in intregime din metal, iar forcepsul Smellie avea manerele de lemn, in timp ce lingurile metalice erau imbracate in piele. Dezvoltarea forcepsurilor franceze ~i a celor germane a fost substantial influentata de descoperirea mecanismului de inchidere de catre francezul Dusee. Forcepsul cu ramuri incruci~ate ~i cu doua curburi a stat la baza construirii unui mare numar de modele. Sfaqitul secolului al XVIII-lea ~i inceputul celui de al XIX-lea se caracterizeaza printr-un adevarat val de noi modele de forceps. Ameliorarile ulterioare nu sunt insa esentiale; ele cauta sa imbunatateasca curbura pelviana [Pugh (1754), Johnson (1769), Sleurs (1783)] sau sa valorifice sistemul de articulare. Osiander (1797), Kristeller ~i Joulin adapteaza la manere lIn dinamometru indicator al fortei de tractiune. Astfel, primele masuratori de forte la na~terile cu forceps au fost efectuate de cat re Kristeller. Dintre to ate modelele construite in acea epoca, eel care prin forma ~i sistemul lui de articulare a reu~it sa se impuna e forcepsul construit de Naegele, care cu mici modificari se utilizeaza ~i astazi. Daca in spatiul britanic cele mai utilizate forcepsuri sunt ~i azi a~a-numitele forcepsuri Simpson ~i Elliot, cu mici modificari, in spatiul german s-a impus forcepsul Naegele, ca forceps didactic (fig. 9.4.1). Pe cand f~rcepsul Naegele, fenestrat ~i prevazut cu curbura pelvina, se arata a fi doar un forceps de tractiune, forcepsul Kjelland, far a curbura pelvina, are proprietatea de rotatie ~i tractiune. Pe la mijlocul secolului al XIX-lea Kilian afirma ca existau peste 200 de mode le de forceps ~i, dupa parerea lui, tot ce putea fi perfectionat in materie de forceps fusese realizat. Dar timpul I-a dezmintit.

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.4.1. Prof. Dr. med.Franz Carl Naegele, Director al Casei de Na~tere din Heidelberg in perioada 1810-1851.

Progresul aqiunii mecanice a forcepsului, in lumina cercetarilor lui Chassagny (care a aratat ca pentru un corp dintr-un canal cu cea mai mica risipire de fort a de traqiune, aceasta trebuie exercitata cat mai aproape de centrul de figura al corpului extras; ceea ce aplicat la forceps, inseamna ca rezultatul va fi cu atat mai bun cu cat traqiunea se executa mai aproape de centrul de figura al corpului fetal), a impus necesitatea separarii traqiunii de prehensiune ~i necesitatea traqiunii in axul excavatiei. Herman (1844), Herbert (1858) ~i Laroyenne (1875) incearca sa adapteze la forcepsul obi~nuit cu ramuri incruci~ate un sistem de tractor, care insa nu a dat rezultate. In 1876 Tarnier prezinta la Facultatea de Medicina din Paris forcepsul cu tractor construit de el. Noutatea pe care a aducea acest model fata de forcepsurile cunoscute pana atunci erau tijele de tractiune irtserate la baza lingurilor, care realizau cea de a treia curbura, curbura perineala. Separarea prehensiunii de tractiune permite, eel putin teoretic, ca prezentatia, respectiv capul, solidarizat cu lingurile forcepsului, sa execute spontan mi~carile de flexiune ~i rotatie ale mecanicii de na~tere. De asemenea, sensul traqiunii se poate executa in axul filierei pelvigenitale. Cu modificarile aduse ulterior (s-au construit 32 de modele), forcepsul Tarnier este utilizat ~i astazi.

Capitolul 9 - MANEVRE S.I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE Paralel cu construirea forcepsului cu ramuri cu ramuri cunoscut a secolului

565

incruci~ate, s-a paralele. Primul fost construit

imaginat ~i forcepsul forceps de acest gen La inceputul

de Chassagny.

nostru Demelin construie~te un model de forceps cu ramuri paralele, la care traqiunea se face prin laturi fixate la ni velul lingurilor. Cel de al optulea model al acestui ales in Franta. eel tip de forceps a fost utilizat mai

Dintre forcepsurile de construqie mai cunoscut este eel imaginat de

speciala, Kjelland
Fig. 9.4.2. Forcepsul Tarnier.

(1916), destinat initial aplicatiilor la stramtoarea superioara. Kjelland introduce forcepsu1 conceput special pentru prezentatia transversa joasa, primit initial cu retinere ~i chiar neacceptat. Astazi insa acesta pare a fi eel mai uzitat model de forceps, deoarece permite extraqia cu rotatia concomitenta din stramtoarea mijlocie. Limitarea indicatiilor aplicatiilor de forceps numai in excavatie ~i la stramtoarea inferioara a impus revizuirea construqiei acestui instrument. In locul forcepsurilor lungi, cu curburi mari, astazi se utilizeaza forcepsuri mici, u~oare, aproape drepte, cum e forcepsul Suzor (Franta)32. Multitudinea modelelor de forceps este 0 dovada elocventa a imperfeqiunii lor. Cel mai bun forceps ramane acela cu care qti obi~nuit sa lucrezi ~i, a~a dupa cum spune De Lee, mult mai important decat tipul instrumentului este omul care sta In spatele lui. In Romania modelele de forceps cele mai utilizate sunt forcepsurile Tarnier, N aegele ~i, in mai mica masura, Kjelland. Primele date despre aplicarea forcepsului in tara noastra sunt din 1857, cand, dupa 0 statistica a timpului, din 349 de na~teri, 5 s-au soldat cu aplicatie de forceps (in Maternitatea "Filantropia" din Bucure~ti, de catre dr. Cap~a).

curburi,

una pe latul

ei, curbura

cefalica,

aceasta

corespunzand convexitatii craniului fetal, ~i 0 curbura pe margine, curbura pelviana, care se adapteaza la curbura filierei pelvigenitale. Ramura stanga este prevazuta cu un ~urub ce se articuleaza cu 0 scobitura care se afla pe ramura dreapta. Pe fata superioara a ramurii stangi, mai jos de articulatie, se afla un ~urub mobil de presiune; terminat cu 0 aripioara, numit ~urubul el se articuleaza intr-un dispozitiv de In de

pe ramura dreapta ~i se strange dupa nevoie scopul de a fixa lingurile pe craniul fetal. Manerele sunt indoite la varf in forma

carlig. La extr.emitatea fiecarei linguri se gase~te orificiul in care patrund tijele de traqiune cu care se articuleaza tractorul. Acesta e format dintr-o tija indoita in unghi drept; partea orizontala a tijei prezinta la extremitatea libera un dispozitiv prin care se articuleaza cu tijele de tractiune, partea vertical3. a tijei se articuleaza cu un maner solid, orizontal, pe care operatorul il prinde cu ambele maini. Astfel construit, forcepsul Tarnier permite buna prehensiune a craniului fetal, precum ~i traqiunea in axul bazinului. Este un forceps ideal cand craniul e bine flectat ~i angajat. Forcepsul Demelin, instrument cu ramuri paralele, la care traqiunea se aplica pe mijlocul lingurilor, iar tractorul e format din benzi de bumbac, permite ca traqiunea atlanto-occipitale. sa se faca in centrul articulatiei

Descrierea diferitelor modele de forceps


Forcepsul Tarnier (fig. 9.4.2) - model 32, cu care sunt inzestrate majoritatea serviciilor de obstetrica din tara noastra, e compus din doua ramuri ~i un tractor. Fiecare ramura e alcatuita dintr-o lingura, 0 parte articulata ~i un maneI. Lingura e partea esentiala a instrumentului, fiind destinata sa se aplice pe craniul fetal; ea este fenestrata ~i prezinta doua

Forcepsul Naegele (fig. 9.4.3) prevazut cu curburile clasice cefalica ~i pelviana, are ramurile articulate intre ele, mai jos de mijlocul lor, printrun pivot situat pe ramura ramura dreapta. stanga, ~i 0 scobitura In

566

TRATAT DE OBSTETRlC4

Unele aspecte ale aplicatiei de forceps in obstetrica moderna


Comparand statisticile medicale vechi ~i modeme, se constata ca forcepsul a cunoscut de la divulgarea lui pana in zilele noastre perioade de abuzuri sau abstentiuni nerationale. Chiar ~i astazi, statisticile arata ca numarul aplicatiilor de forceps variaza de la un autor la altul, de la 0 c1inica la alta. Jeffcoate arata ca intre 1926 ~i 1951aplicatiile de forceps au crescut de la 6-7% pana la 16-17%, Taylor (1953) da 0 frecventa de forceps in excavatie de 0,3%, Tucker ~i Benaron (1953) - 1,2% Vischnevski ~i Foldes (1958) - 2,85%, iar Del Sol ~i Cortes Prieto (1956) - 3,4%. In obstetrica contemporana statisticile sunt variate: 1-3% in Franta, 5-15% in Anglia, 0,3-11 % in Germania, 30-44% ~i chiar 75% in USA ~i Canada. Contrar la ceea ce ne-am fi a~teptat, aplicatia de forceps a crescut evident ~i in clinicile franceze. Astfel, la Spitalul Saint-Antoine din Paris, daca aplicatiile de forceps se prezentau in jur de 1,85% in 1127, ele urca de la 4-5% dupa 1950, la 9-10% in 1967 ~i 25-26% din 1978. In special in Statele Unite folosirea forcepsului profilactic, a forcepsului aplicat la stramtoarea inferioara - "low forceps", a devenit atat de integrata in asistenta la na~tere inciit este considerata ca 0 parte a na~terii normale. Cu atat mai mult cu cat in obstetrica moderna, analgezia la na~tere, in special cea de conducere, lipse~te expulzia de colaborarea voluntara a parturientei. Frecventa na~terilor vaginal-operatorii variaza de la clinic a la clinica ~i de la tara la tara. De aceea, in literatura, incepand cu anul 1975 se mentioneaza procente ce variaza intre 10 ~i 90%2. Utilizarea forcepsului in na~teri prezinta mari variatii. Daca in SUA rata este cuprinsa intr.e 0 ~i 20%, in Anglia ~i lrlanda se mentioneaza utilizarea na~terii cu forceps in procente de 10-15% din totalu1 na~terilor. Alegerea intre utilizarea forcepsului sau a vidextraqiei depinde in primul rand de latura subiectiva ~i de "~coala" obstetricianului. Un sondaj efectuat in anul 1971 in 915 seqii de obstetrica din Germania a aratat ca 360 de clinici preferau vidextraqia, 309 - pe cea cu forceps, iar in 246 se aplicau ambele metode8 Totu~i, nu exista Inca studii prospective perfect efectuate asupra avantajelor ~i a

Fig. 9.4.3. Forceps Naegele.

Fig. 9.4.4. Forceps Kjelland.

Manerele se afla la extremitatea opus a a lingurilor, au mai multe impresii pentru a permite o adaptare mai bun a a degetelor mainii operatorului. Exista doua modele, un model mare ~i unul mic. Forcepsul Naegele e un instrument simplu, u~or de manuit ~i care poate fi utilizat cu succes mai ales cand craniul se afla in treimea inferioara a excavatiei sau la vulva. Forcepsul Kjelland (fig. 9.4.4) a fost construit de ajutor cu scopul de a apuca craniul fetal totdeauna in diametrul biparietal, in orice pozitie ~i la orice nivel s-ar afla. Este un forceps cu ramuri incruci~ate, cu articulatie mobiHi ~i fara curbura pelviana. Fereastra lingurilor este cu 3 cm mai lata decat cea a celorlalte mode1e de forceps, permitand astfel 0 'priza mai buna ~i mai sigura a craniului fetal. . Construit initial pentru aplicatiile la stramtoarea superioara, care astiizi nu se mai practica, forcepsul Kjelland ramane totu~i un instrument uti 1 in mainile unui obstetrician obi~nuit sa-l foloseasca, pentru aplicatiile in excavatie pe un craniu nerotat, mai ales in diametrul transvers.

Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERA TORII OBSTETRICALE dezavantajelor este de luat celor doua metode. De asemenea, in seama ca statisticile nu reflecta delivery", anglo-saxoni, de a incerca lingurile u~oara forceps), sunt exista Br. J. Obstet. Gynecol., dificile, 1987), ~i a aprecia prin na~terea ar putea forceps:

567 autorii daca (trial sa fie sa forceps este de forceps

in cazurile aplicatia bine ~ansa cezariana.

manifesta

atitudinea traqiune

foarte precis situatia, intrucat nu iau in considerare situatia obstetricala particulara a cazului, nici manualitatea operatorului, precum nici alti factori. Dupa parerea multor autori2. 10, cele doua met ode , respectiv forcepsul ~i vidextraqia, nu se concureaza. Importanta, in ambele cazuri, este stricta lor indicatie. Incontestabil ca rolul forcepsului astazi nu mai este cel de odinioara. Daca obstetrica de acum cateva decenii trebuia sa rezolve numai 0 problema a forcepsului, adica cum se aplica, obstetric a moderna trebuie sa dea solutia la trei intrebari: cum, unde ~i cand se aplica forcepsul. La codificarea clasica a aplicatiei de forceps s-au adaugat in ultimii ani foarte putine lucruri: accentuarea faptului ca forcepsul nu este un instrument de fona, ci de maiestrie, utilizarea pe scara larga a anesteziei locale, epiziotomia profilactica, 0 serie de modele de forceps mai mult sau mai putin perfeqionate. In schimb, aplicatiile inalte de forceps sunt din ce in ce mai putine. Astazi nu se mai discuta forcepsul la stramtoarea superioara, de mult intrat in istorie, ~i este discutabil chiar forcepsul de excavatie, "midforceps", al autorilor anglo-saxoni. E. Stewart Taylor (1950) pe 10.055 na~teri nu a aplicat de cat 31 de forcepsuri in excavatie ~i este de parere ca in obstetrica moderna aceasta aplicatie trebuie sa fie rara; Morgan ~i Reyes (1955) din 2.477 aplicatii de forceps nu au decat 65 "midforceps"; Cosgrove ~i Weaver (1957) ii dau 0 incidenta de aplicatie de 1,5%, Bashore ~i colab.5 indica (1900) - 0 frecventa de 1,9%. Autori moderni, ca Jeffecoate aplicatia de forceps iar Lacome (1960) chiar rotat.

unui forceps a~ezate de a termina Aprecierea ~i forcepsul

~i daca

iar in caz negativ,

na~terea sa fie terminata sa derapeze,

prin operatie

insa necorespunzatoare nu poata fi extras

fatuI etc. (failed

nereu~it sau e~uat). In ultimul caz, termenul e~uare (failed a unei incercari trial of forceps)5. Un bun practician poate fi aplicat, de

mai adecvat aplicatie daca de

~tie insa

un forceps este dovada

iar un forceps

nereu~it

unui obstetrician nepriceput. A~a cum spunea Dieckmann, un examen atent arata daca un forceps poate blema actuala dintre sau nu poate importanta cele sa fie aplicat.

ultima

prouna a

a aplicatiei

de forceps indicatii

in epoca

este cand sa fie aplicat. mai importante

In mod clasic, de aplicatie

forcepsului este suferinta majore, cu modificarea modificari ale lichidului scalpul fetal. Pastrand ca forcepsul suferinta adevar, fetala, reputatia aceasta trebuie pentru

fetala, tradusa prin semne batailor cordului fetal, amniotic, ale pH-ului spune din astazi Intr-

indicatie

putem

aplicat

inainte

de a se produce pe aceasta. ca instru-

a 0 preveni

proasta

a forcepsului,

ment traumatizant pentru fat, s-a datorat faptului ca aplicatia se facea dupa ce traumatismul chimic, anoxia fetala, aqiona de mult asupra centrilor nervo~i fetali. Cercetarile anatomopatologice, clinice ~i prin EEG facute pe copii nascuti cu forceps28 au aratat ca nu operatia cauza pentru insa~i are influenta care s-a facut asupra fatului, Cercetarile ci interventia.

(1953),

cand craniu1 se gasqte coborat, - cand acesta este coborat ~i

facute cu ajutorul EEG de Treber ~i Muller au aratat ca modificarile de EEG nu au fost in legatura cu dificultatile forcepsului, cu durata na~terii, atunci cand nu erau leziuni majore cerebrale, iar Jezerman demonstreaza ca cele mai mari modificari in EEG se produc modificari in asocierea ale batailor unei expulzii prelungite cordului fetal. cu

Controversele asupra efecte10r aplicatiilor de forceps in excavatie (midforceps) continua: crqterea morta1itatii ~i morbiditatii neonata1e7. 27 sau, dimpotriva, au efecte nesemnificativeI35.

Forceps de incercare. Forceps euat


("Fear Inainte de ~i mai ales dupa analiza lui Low of failure: place for the trial of instrumental

In timpul expulziei se produce 0 cre~tere a lactacidemiei, at at materne, cat ~i fetale, lactacidemia fetala persistand Inca 48 ore, chiar cu un scor Apgar bun la na~tere.

568
Kalinkov20,

TRATAT DE OBSTETRIC4 Saling recomanda eficiente). de aplicatie extraqia de expulzie sunt perfect fatului (sau evalu-

prin forceps dupa

dupa 20-30 de minute

8-10 contraqii Olnd conditiile

ate, cand pregatirea obstetricianului este cel putin medie, cand medicatia este judicios apreciabila, rezultatele este sunt impresionante. studiul de na~teri sau operatie In aceasta privinta
.31

edificator vacuum

lui Seidman (normale,

~i colab extraqie

din prin

1991 pe 55.990 forceps,

cezariana),

in care se

tine seama de numero~ii parametri care ar putea influenta evolutia copiilor (sex, greutate, origine etnica, paritate, varsta mamei, educatie, clasa sociala), studiu care arata ca indicele de inteligenta apreciat la 17 ani este mai mare la copii extra~i prin forceps sau vacuum, decat la copii nascuti natural, ~i ca, mai mult, copiii extra~i prin operatii cezariene au un IQ sub cel al celor nascuti pe cale vaginala. Cand forcepsul este aplicat cu pricepere ~i
Fig. 9.4.5. Pozitia lingurilor intr-o aplica\ie directa la crani u. de forceps

cand sunt indeplinite toate conditiile succesul este totdeauna asigurat.

de aplicare,

Modul de actiune al forcepsului


Socotim ca este lipsit de sens a mai considera al contraqiilor craniului fetal. prehensor ~i azi forcepsul ca un agent de excitatii uterine sau ca reductor al volumului Forcepsul tractor. este numai un instrument

Marginea concava a lingurilor va fi indreptata spre occiput, in prezentatia craniana flectata, ~i spre barbie, in prezentatia faciala, adica spre acea regiune a craniului fetal care trebuie sa se degajeze prima la vulva. Priza aceasta regulata, directa la craniu e posibila numai in cazul unui craniu coborat in excavatie, bine flectat (sau bine deflectat, in prezentatia faciala) ~i in atitudine sinclitici3.. Aceasta este priza ideala, netraumatizanta, u~oara a craniului sigura, care permite 0 extraqie fetal. Priza oblici3. sau fronto-mastoidiana (fig. 9 A .6) in care 0 lingura este a~ezata pe apofiza mastoidiana, iar cealalta pe bosa frontala din partea opusa, este o priza solida care va trebui evitata pe cat posibil, deoarece este traumatizanta pentru fat, caci nu permite articularea perfecta a lingurilor. In practici3. aceasta priza se aplica adesea fara voie, initial operatorul intentionand sa faca 0 priza directa. Priza antero-posterioara (fig. totdeauna asimetrici3., traumatizanta ~i trebui evitata. Intr-o aplicatie corecta trebui sa existe concordanta intre cele lingurilor forcepsului (linia ce merge fiind derapanta, va de forceps va trei axe: axa de la varful
904.7),

Prehensiunea trebuie sa fie solida ~i bine adaptata la craniul fetal. Curbura cefalici3. a forcepsului variaza de la un tip de instrument la altul ~i nu corespunde totdeauna exact curburii craniului de pnns. Daca forcepsul va avea 0 curbura prea mica sau daca craniul fetal va fi mai voluminos decat media, lingurile forcepsului vor lua punct de sprijin pe craniu numai prin varful ~i baza lor, realizand 0 priza solida, insa traumatizanta. Cand forcepsul are o curbura prea mare sau craniul este mai mic decat media, forcepsul va derapa. Curbura cefalici3. a forcepsului e constituita astfel, incat sa se aplice de la barbie la occiput de-a lungul craniului, dupa marele ax al ovoidului cefalic. Deci, marele ax al lingurilor trebuie sa coincida cu diametrul occipito~i mentonier. Lingurile se aplica pe bosele parietale zigomato-malare, inaintea tragusului (fig. 904.5).

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

569

Fig. 9.4.6. Pozi\ia lingurilor intr-o apIicaIie de forceps fronto- mastoidiana.

lingurii la articulatia tijei tractorului), axa prezentatiei (In prezentatia occipitala, diametrul occipito-mentonier) ~i axa bazinului. Tractiunea ideala este aceea care, respecUind concordanta eel or trei axe, va cauta sa imite ~i mecanismul normal al na~terii. Ideal ar fi ca traqiunea sa aiba punctul de aplicatie la nivelul articulatiei occipo-atlantoidiene, ceea ce corespunde unei drepte care trece prin cele doua tragusuri. Forcepsul Tarnier, fiind un forceps incruci~at, deci un forceps divergent, presiunea exercitata va duce la desolidarizarea capului de linguri, capul avand tendinta de a fugi din linguri, intocmai ca un sambure dintr-o cirea~a. Deci, lingurile nu se vor aplica cu intreaga lor suprafata pe prezentatie, in timpul traqiunilor solidarizarea efectuandu-se doar la nivelul ciocurilor lingurilor (alunecarea de traqiune). Aceasta priza, prin urmare, nu solidarizeaza capul cu lingurile, astfel ca idealul intrevazut de Tarnier, acela al unui forceps care sa permita prezentatiei sa execute spontan mi~carile de mecanica a na~terii, a ramas nerealizat. Acest deziderat este realizat oarecum de tractorul forcepsului lui Tarnier ~i mai bine de laturile de tractiune ale forcepsului Demelin. Rostul aplicarii fortei de tractiune in acest punct este de a mentine capul intr-un echilibru indiferent ~i a-i permite astfel mi~carile de flexiune (in prezentatie cefalica) sau de deflexiune (in prezentatie faciala). Daca aplicatia a fost corect fiicuta, pentru extragerea craniului fetal nu trebuie desfa~urata prea multa forta; 20-25 kgf, forta dinamometrica, sunt suficiente pentru coborarea ~i rotatia craniului fetal, dupa Flaming, Bradeberry ~i intre 2 ~i 3 Pearese craniul suferind 0 compresiune kg. Ori de cate ori e nevoie de intrebuintarea unei forte mai mari, e aproape sigur ca am facut 0 priza incorecta ~i este mai bine sa scoatem lingurile, sa recontrolam situatia craniului fetal ~i sa facem 0 noua aplicatie de forceps. In aceasta privinta De Lee spune: "Amintiti-va de perceptul Non vis sed arte"; cateodata sunteti obligati de a le utiliza amandoua, aveti insa grija ca balanta sa incline favoarea artei. pe in

Indicatiile aplicatiilor de forceps


Fig. 9.4.7. Pozi\ia Iingurilor intr-o apIicaIie de forceps in diametrul antero-posterior fetal.

A~a cum reiese

din definitie,

forcepsul

va fi

570

TRATAT DE OBSTETRIC4 sau de nu-~i mai contracta musculatura abdominala in timpul contraqiilor uterine din timpul expulziei. Propriuzis, scremetele expulzive lipsesc cu totul in aceste prelungind ~i facand expulzia ineficienta. situatie asemanatoare se intalne~te ~i la gravidele ce au beneficiat in cursul travaliului de metode de analgezie medicamentoasa, ca perfuziile cu fenotiazine, pentazocina, cu tiobarbiturice sau substante volatile, care in timpul expulziei sunt somnolente ~i nu coopereaza eficient. In toate aceste cazuri de prelungire a expulziei datorita metodelor de analgezie ~i anestezie, intra in discutie ~i indicatia ventuzei obstetricale, alaturi de aceea a aplicatiei de forceps. cazuri,

aplicat fetale,

ori de dUe ori, din motive materne na~terea trebuie terminata repede. Indicatiile majore ale aplicatiilor forceps pot fi socotite a fi in numar de trei. 1. Lipsa de progresiune a travaliului; 2. Suferinta fetala; 3. Suferinta materna.

trebuie sa decurga in anumite limite de timp ce sunt expresia unei bune coordonari dintre factorii mecanici ~i dinamici. Perturbari ale acestor factori, fie izolati, fie asociati, de cele mai de se ori fac ca travaliul sa se lungeasca, cum reiese din definitie: forcepsul va fi aplicat ori de cate ori, din motive materne sau fetale, na~terea trebuie terminata repede. Deci elementul "durata de timp" ~i, in special, prelungirea perioadei de expulzie poate ~i trebuie sa fie remediata printr-o aplicatie de forceps. Lipsa de progresie a travaliului poate fi expresia unul element pur mecanic ~i atunci interventia terminarea na~terii prin aplicatie de forceps - trebuie sa fie foarte bine judecata ~i cantarita pentru a nu se solda cu un traumatism fetal. In prezentatiile occipito-posterioare, la primiparele in varsta, la sarcinile cu feri mari sau cu modificari minore de bazin, lipsa de progresiune a travaliului este insotita intotdeauna ~i de modificari in mecanismul de rotatie. In aceste cazuri de bloc are a craniului in excavatie prin lipsa de rotatie, Prof. Savulescu recomanda aplicatia forcepsului numai cu rol rotator; astfel ca dupa realizarea rotatiei ~i a flexiunii se indica scoaterea forcepsului, na~terea urmand sa se efectueze spontan. Deci, in lipsa de progresiune a travaliului, ca indicatie, forcepsul termina un travaliul lung ~i penibil atunci cand conditiile sunt indeplinite; clasica indicatie a epuizarii materne. Forcepsul termina, de asemenea, na~terea cand perioada de expulzie, indiferent de cauzele prelungirii ei, depa~e~te 30 de minute. De asemenea, forcepsul termina intr-un procent foarte ridicat acele na~teri ce au evoluat sub anestezie de conducere (anestezie caudala continua, anestezie rahidiana in "~a", senzatia de apasare anestezie perineala peridural a) , in care, disparand, parturienta

1. Lipsa de progresiune a travaliului. Travaliul

2. Suferinta fetala
conducere competenta a travaliului nu este compatibila teoretic cu aparitia unei suferinte fetale. Survenirea suferintei fetale in atare cazuri este un accident instalat acut, ca de exemplu in circularele de cordon sau in supraintinderea unui cordon foarte scurt in momentul coborarii prezentatiei. Suferinra fetala aparuta in afara accidentelor amintite este expresia unei tulburari consecutive modificarilor de schimb la nivelul spatiului intervilos; ea poate sa fie 0 surpriza pentru obstetricianul care nu a urmarit atent de la inceput travaliul din comoditate, sau atunci cand parturienta a venit in perioada de expulzie ~i nu se pot obtine date precise despre desfa~urarea travaliului. Indicatia de terminare a na~terii in caz de suferinta fetala trebuie pusa inainte ca hipoxia intrauterina sa fi produs 1eziuni ale sistemului nervos central al fatului. cazul na~terilor premature, aplicatia de urmare~te chiar prevenirea suferintei fetale. Forcepsul protector a fost indicat de multi autori in aceste na~teri inainte de termen; 0 aplicatie directa la craniu, sub anestezie locala ~i dupa epiziotomie profilactica, este mult mai punn traumatizanta pentru un imatur decat 0 expulzie mai mult sau mai putin prelungita sau, dimpotriva, precipitata. 3. Suferinta materna. Aplicatia de forceps in aceste cazuri are menirea de a preveni aparitia sau agravarea unei suferinte materne preexistente na~terii . Orice afeqiune ce necesita scutirea forceps parturientei de eforturi expulzive constituie 0 indicatie pentru aplicatia de forceps. Astfel de indicatii sunt: In

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERA TORII OBSTETRICALE cardiopatiile, chiar ~i cele compensate; tuberculoza pulmonara cu sau fara pneumotorax, activata sau nu in timpul sarcinii; eclampsia ~i preeclampsia; hipertensiunea arteriala preexistenta sarClllll, sau fara accidente vasculare in antecedente; cu

571

perineul - elastic. Completarea dilatatiei prin manevre brutale, ca dilatatia uni- sau bimanuala (B onnaire sau Delmas), este inlaturata in obstetrica moderna. Cand necesitatile 0 impun, obtinerea dilatatiei orificiului uterin este bine sa se faca prin incizii chirurgicale, care se pot apoi repara tot chirurgical in conditii optime. In ceea ce privqte perineul, el va fi sectionat ori de cate ori prezinta lipsa de elasticitate sau of era dificultati interventiei. c) Permeabilitatea oului: membranele trebuie sa d) fie rupte. Pentru a fi accesibil la instrument, craniul fetal

operatiile pe uter in antecedente: miomectomii: suturi dupa perforatii uterine, operatii cezariene: operatiile plastice ale peretelui abdominal in antecedente: hernii ombilicale, eventratii postoperatorii; rinichiul unic chirurgical. In ceea ce prive~te "epuizarea materna" ca indicatie, am vazut ca ea se incadreaza in prelungirile duratei de na~tere, in lipsa de progresiune a travaliului ~i constituie, deci, 0 indicatie pentru aplicatia de forceps.

Conditiile de aplicare a forcepsului


Orice aplicatie de forceps este subordonata

unui diagnostic exact ~i de prezentatie, pozitie ~i varietate de pozitie, precum ~i unei cunoa~teri exacte a bazinului ~i a situatiei partilor moi. 0 buna parte din insuccesele forcepsului se datoreaza faptului ca, nevoiti sa facem rapid 0 aplicatie de forceps, neglijam investigatiile obstetric ale mai amanuntite. Cunoa~terea precisa a bazinului inca inainte de angajarea craniului fetal (pelvimetrie, radiopel vigrafie), urmarirea corecta ~i amanunti ta a evolutiei travaliului (diametrul de angajare, evolutia craniului fetal in bazin, depistarea suferintei fetale incipiente) ne vor indica momentul ~i oportunitatea interventiei ~i ne vor u~ura aplicarea forcepsului. Pentru a putea face 0 aplicatie de forceps, este necesara indeplinirea unor conditii prealabile. Prima, cea care justifica insa~i interventia, este ca fatuI sa fie viu. Pe fat mort se face cranioclazie sau baziotripsie. Mai trebuie apoi indeplinite cateva conditii de permeabilitate ~i accesibilitate. a) Permeabilitatea dura: bazinul sa fie suficient de larg in raport cu craniul fetal ~i sa nu existe malformatii ale excavatiei ~i stramtorii inferioare, astfel ca extragerea cu forcepsul a craniului b) fetal sa fie posibila fad a-i miqora diametrele. Permeabilitatea moale: dilatatia orificiului uterin trebuie sa fie completa, vaginul suplu ~i

trebuie sa fie coborat in excavatie sau cel putin angajat. Nu in ultimul rand este conditia impusa in tratatul de Obstetrica ~i Ginecologie, Willson, Carrington, 1987: "operatorul trebuie sa fie instruit ~i familiarizat cu mecanismul de na~tere normal in aplicatia ~i folosirea forcepsului. Medicul care nu este special format in manevrele obstetricale nu va face in mod obi~nuit extraqia prin forceps".

Tehnica aplicatiei de forceps


Aplicatia de forceps, fiind 0 interventie operatorie, trebuie facuta in conditiile oricarei interventii chirurgicale, cu respectarea riguroasa a masurilor de asepsie ~i antisepsie ~i cu instituirea unei bune anestezii. Parturient a este a~ezata in pozitie obstetricala pe masa de opera tie dupa ce in prealabil i s-au golit rectul ~i vezica. Anestezia va fi generala, loco-regionala sau locala, in funqie de situatia prezentatiei, starea general a a parturientei ~i obi~nuinta operatorului. Se face antisepsia regiunii vulvoperineale, a treimii superioare a coapselor ~i a treimii inferioare a abdomenului ~i se delimiteaza cu campuri sterile zona operatorie. Pentru u~urarea izolarii regiunii sunt de preferat ciorapii de panza sterila ce imbraca membrele inferioare pana in 1/3 medie a coapsei. acoperita, de asemenea, Pe 0 masa de instrumente cu campuri sterile se a~aza forcepsul, dupa ce in prealabil au fost verificate modul de articulare, ~urubul de presiune ~i tractorul. Alaturi se a~aza doua pense de cordon, 0 foarfeca, valve pentru contralul ulterior al colului ~i vaginului, ace ~i fire

572

TRATAT DE OBSTETRIC4 rotat. Ramurile forcepsului se introduc separat, fiecare ramura va fi finuta cu mana omonima: cea stanga cu man a stanga, cea dreapta cu man a dreapta. Ramura forcepsului se tine de maner cu trei degete (index, medius ~i police), ca un creion. Ramura care va fi introdusa intai va fi totdeauna posterioara. Prima ramura a forcepsului se prezinta vertical la vulva, fata concava a lingurii privind spre vulva cu varful in jos. Pentru a patrunde in organele genitale, forcepsul va fi calauzit de cele doua degete ale mainii opuse, care, apasand perineul, u~ureaza patrunderea lingurilor intre ligamentul sacrosciatic ~i capul fetal. Manevra trebuie facuta cu blandete ~i grija pentru a nu deplasa craniul fetal. Lingura se introduce profund de-a lungul fetei palmare a degetelor - ghid. Pe masura ce lingura este introdusa in vagin manerul se coboara in jos ~i in afara, in a~a fel incat el sa cada in afara antebratului mainii - ghid. Dupa ce lingura a fost corect aplicata, manerul este incredintat ajutorului, care-l va tine nemi~cat. Lingura a doua (fig. 9 A .9) se introduce la fel ca prima, numai ca rolul mainilor se inverseaza: cea care a servit drept ghid va fi mana care va introduce lingura ~i invers. Lingura a doua va fi plasata diametral opus primei linguri ~i pentru aceasta e 0 mi~care de nevoie sa se imprime manerului rotatie larga, a~a numitul tur de spira, care variaza

de sutura. 0 alta masuta, de asemenea acoperita cu campuri sterile se pregate~te pentru a a~eza pe ea fatuI dupa extraqie. Operatorul verifica apoi din nou dilatatia orificiul uterin, situatia membranelor, pozitia ~i varietatea de pozitie a craniului fetal, reprezentandu-~i in acela~i timp in minte ~i felul cum vor fi plasate lingurile. Orice aplicatie de forceps are trei timpi: 1. introducerea ~i a~ezarea lingurilor; 2. articularea lor; 3. extraqia fatului.

Tehnica aplidirii forcepsului Tarnier


1. lntroducerea!ji a!jezarea lingurilor(fig. 9 A.8). Lingura stanga trebuie aplicata in jumatatea stanga a bazinului, iar lingura dreapta in jumatatea dreapta, fiind plasate pe craniul fetal la cele doua extremitati ale diametrului biparietal, iar axul lor cel mare trebuie sa coincida cu diametrul occipito-mentonier. Lingurile vor trebui sa fie aplicate totdeauna in acest diametru (biparietal), realizand astfel ceea ce se nume~te 0 priza directa sau regulata pe craniul fetal. In ceea ce privqte aplicatia forcepsului in raport cu bazinul, ea va putea fi directa sau oblica la bazin, dupa cum craniul va fi sau nu

Fig.

9.4.8.

Schema

introducerii

Iingurii

stiingi

a forcepsului.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

573

/
intrebuinteaza trebuie facut niciodata forta, orice cateterism.

I~
{~

I\ \

Fig. 9.4.9. Schema introducerii ~i aqioniirii lingurii drepte a forcepsului. De remarcat situa\ia verticalii a ciirligelor miinerelor forcepsului.

dupa situatia craniului fetal. Manevra va fi descrisa in amanuntime in capitolul unde vom expune diversele prize de forceps. La introducerea ramurilor forcepsului nu se ci blandetea cu care

permanenta

aceasta

distanta

manerele

ramurilor

vor

servi drept indicator al sensului traqiunii avea certitidinea ca traqiunea se va executa lingurilor. Dupa sub simfiza, forcepsului, ce craniul se scoate in ordine rot at a ajuns tractorul inversa ~i apoi

~i vom in axul

cu occiputul lingurile

2. Articularea lingurilor
din Daca articulatia ramurilor cauza ca 0 ramura e mai nu se poate face profund introdusa

fata de cum au fost

introduse. Scoaterea lingurilor, incepand cu ultima lingura introdusa, se face reproducand in sens invers mi~carile ci manerul pe abdomenul sa alunece mOl. introducerii, adica nu se trage de ramuri, ~i se inclina tars. a traumatiza aproape panile se verticalizeaza pe capul fetal

decat cealalta, se trage in afara ramura profunda; niciodata nu se va impinge lingura mai putin introdusa. Daca articularea nu se poate face, nu se va uza de forta, ci se va scoate forcepsul ~i se va face 0 noua aplicatie. ~urubul de presiune, care are rolul de a impiedica deraparea instrumentului, se strange moderat o tura ~i jumatate. Unii obstetricieni nici nu mai folosesc ~urubul de presiune.

matern, in a~a fel ca partea prehensiva

Degajarea o u~oara degajand

craniului

se poate face fie servinduuterului,

ne de 0 singura lingura ca de 0 parghie, fie imprimand presiune transabdominala asupra craniul ca in na~terea spontana.

3. Extractia. Dupa ce se verifica priza forcepsului pe craniul fetal ~i situatia suturilor fata de linguri, se desfac tijele ~i se monteaza tractorul.
Traqiunile se fac intermitent, insa lin, fara smucituri, numai din fona antebratelor, cu ambele maini pe bara transversala a tractorului, pastrand in 0 distanta de 1-2 laturi de deget intre permanenta tijele tractorului ~i ramurile forcepsului. Pastrand in

Aplicatia de forceps In diferitele varietati ale prezentatiei craniene


Forcepsul se poate aplica fie pe un cramu rotat, situat la nivelul stramtorii inferioare, fie pe un craniu nerotat, situat in excavatie, in unul din diametrele ob lice sau in diametrul transvers (fig.

9.4.10, 9.4.12, 9.4.13, 9.4.14, 9.4.15 ~i 9.4.16).

574

TRATAT DE OBSTETRICA Manerul forcepsului este incredintat apoi unui ajutor, care 11 tine nemi~cat. Repetand acelea~i manevre, de data aceasta tinand ramura dreapta cu mana omonima, se aplica lingura dreapta pe bosa parietala dreapta a fatului. Cand lingurile au fost corect aplicate articularea lor se face fara dificultate. Se controleaza apoi priza (sutura sagitala trebuie sa fie situata la mijlocul lingurilor) ~i se verifica daca nu au fost prinse parti moi sau 0 ansa de cordon intre lingurile forcepsului, lucru putin probabil, de altfel, in aceasta situatie, cand craniul este rotat ~i coborat in excavatie facandu-se ~i traqiunea de proba in timpul unei contraqii (fig. 9.4.11) $urubul de presiune se strange moderat, numai pentru a fixa ramurile forcepsului. Se desfac tijele de traqiune, se fixeaza tractorul ~i se trage cu amandoua mainile de manerul tractorului. Pastrand mereu distanta de 1-2 laturi de de get intre ramurile forcepsului ~i tijele tractorului ~i tragand de tractor numai din forta antebratelor, se observa ca manerele lingurilor se ridica in sus pe masura ce craniul fetal progreseaza. Dupa ce craniul fetal a depa~it stramtoarea inferioara ~i a ajuns in bazinul moale, se opre~te traqiunea ~i se face, daca este nevoie, 0 perineotomie sau epiziotomie pentru a feri partile moi materne de leziuni anfractuoase, sangerande, care se sutureaza cu greutate. Daca parturienta e primipara cu perineul inalt, rigid, seqionarea perineului este obligatorie, daca sau daca perineul este relaxat ~i este 0 multipara suplu, aceasta interventie suplimentara nu este obligatorie. Apoi, se dezarticuleaza tractorul ~i se procedeaza la extraqia craniului fetal, care se poate

Fig. 9.4.10. Pozilia lingurilor pe craniu in aplicalia de forceps directS. la craniu, directS. la bazin in O.F. Forceps Naegele.

Aplicatia de forceps la stramtoarea inferioadi (low forceps a autorilor anglo-saxoni)


Aplicatia de forceps in occipito-pubiana. Craniul este situat la nivelul stramtorii inferioare cu

fetal

sutura sagitala in diametrul antero-posterior, cu fontanela mica sub simfiza. Aplicatia de forceps va fi directa la craniu, directa la bazin. Este cea mai ~i mai corecta aplicatie. Ramura stanga se introduce cea dintai in direqia fosei iliace stangi in modul cum a fost descris. Operatorul coboara manerul forcepsului pe masura ce lingura patrunde in caile genitale de-a lungul fetei palmare a celor doua degete de la mana dreapta care serve~te drept ghid, pentru a 0 aplica pe bosa parietala stanga. Pentru aceasta, lingura trebuie sa execute, de fapt, 0 tripla mi~care: de coborare, de inclinare dinauntru in afara ~i de rasucire astfel incat ciocul manerului care prive~te spre coapsa dreapta a femeii sa devina orizontal. simpla

A.

Fig. 9.4.11. A - Verificarea

prizei ~i a parlilor

moi: B - Traqiuni

de probs. in timpul unei contractii.

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

575

Fig. 9.4.12. Pozi(ia lingurilor pe craniu in aplica(ia directa la craniu, oblicii la bazin in O.I.S.A. Forceps Naegele.

Fig. 9.4.13. Pozi(ia lingurilor pe craniu in aplica(ia directa la craniu, oblica la bazin in O.LD.A. Forceps Naegele.

Fig. 9.4. 4. Aplica(ie de forceps directa la craniu, directa la bazin in O.P.


J

face fie Hid ajutorul forcepsului, in prealabil, fie mentinandu-se drept parghie pentru capul care Aplicatia de forceps in face ca in O.P., adid este tot 0 craniu, directa la bazin.

care a fost scos 0 singura lingura se extrage. occipito-sacrata se aplicatie directa pe

stanga,

se trece

prin

O.I.S.P

- O.LS.T

- O.LS.A.

Pentru a efectua aceasta rota tie e nevoie sa impingem u~or capul in sus. Dupa ce am rotat craniul in O.P., scoatem forcepsul, ale carui linguri privesc acum cu ciocul in jos, ~i facem 0 noua aplicatie sau degajam craniul prin presiune transabdominala asupra uterului. Ori de cate ori va fi posibil, este bine sa rotim craniul ~i sa-l degajam in O.P. Dad extragem craniul in O.S., va trebui sa tragem in jos pana cand fruntea sau regiunea fronto-nazala ia contact degaja cu restul pubele fetei. ~i apoi, In acest prin caz, deflexiune, pentru vom a evita perineului

Priza insa este departe de axa occipitomentoniera; pentru a apuca craniul urmand aceasta axa ar trebui sa tread prin perineu, intre anus ~i
COCClS.

De aceea, decat

priza

este mai mult

bimastoidiana

bimalara, nu este sigura ~i risd sa derapeze. Dupa ce s-a facut articulatia ramurilor, deoarece lingurile privesc spre frunte, manerele lor vor fi situate sub planul orizontal. Extraqia ideala este in O.P., dupa ce in prealabil am rotat craniul in aceasta pozitie. Rotatia se efectueaza facand sa tread occiputul de partea unde este spatele fetal. Dad pozitia este primitiva dreapta, se roteaza din O.S. in O.P., trecand prin O.LD.P. - O.I.D.T. - O.I.D.A.; dad pozitia este

delabrarea partilor moi materne, este obligatorie.

seqionarea

Aplicatia de forceps in excavatie (midforceps a autorilor anglo-saxoni)


Aplica(ia de forceps pe craniul nerotat. Cand
craniul sagitala se afla in excavatie, orientat cu sutura sa intr-unul din diametrele oblice, stang sau

576

TRATAT DE OBSTETRIC4

"
Fig. 9.4.15. ApIica(ie de forceps directa la craniu. oblica la bazin in a.I.S.A sau a.LD.p. Forceps Naegele.

~
Fig. 9.4.16. ApIica(ie de forceps directa la craniu, obIid bazin in a.LD.A. sau a.LS.p. Forceps Tarnier. la

drept, aplicatia de forceps ob lie a la bazin. tal este orientat oblic stang, cu

va fi directa

la craniu

~i

Aplica(ia de forceps in O.I.S.A. Craniul


cu sutura fontanela

fesagita1a in diametru1 mica la extremitatea poziiie

anterioara a acestui diametru. In aceasta craniul este de obicei bine flectat.

Sub protectia a doua degete de la mana dreapta, care sunt introduse in vagin, deprimand perineul fara a dep1asa craniu1 fetal, ramura stanga, iinuta cu mana stanga, este introdusa cu mana pe fata palmara a degetelor - ghid profund in concavitatea sacrata ~i lingura va fi plasata pe regiunea parietomalara stanga a filtului, inaintea tragusului. Pentru a realiza cu u~urinta acest lucru, ramura stanga se va prezenta vertical la vulva ~i se introduce in profunzime spre concavitatea sacrata, imprimandu-i-se jos
0 mi~care

de coborare Lingura

de sus in va trebui

~i de la stanga

la dreapta.

introdusa adanc, astfe1 ca ciocul ei sa depa~easca osul malar (fig. 9.4.17, 9.4.18). E deosebit de important ca prima 1ingura sa fie corect plasata, caci ea reprezinta reperul dupa care va fi ap1icata cea de a doua lingura. Pentru ca lingura sa fie corect aplicata pe bosa parietala posterioara, trebuie ca manerul forcepsului sa cadil in afara antebratului mainii drepte care serve~te drept ghid, iar ciocul manerului va privi la dreapta ~i in sus. Ajutorul va tine ramura forcepsului nemi~cata (fig. 9.4 .19). Ramura dreapta, tinuta cu man a dreapta, va fi introdusa in partea opusa lingurii stangi. Pentru aceasta, dupa ce a fost prezentata vertical la vulva, ea este impinsa spre sinusu1 sacro-i1iac drept pe fata palmara a celor doua degete de la mana stanga, care serve~te acum drept ghid, cu aceea~i tehnica ca pentru lingura stanga (fig. 9.4.20). Plasarea lingurii drepte pe regiunea parietomalara dreapta a fatului impune efectuarea a~a

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

577

Fig. 9.4.19. Dupa ce a fost introdusa lingura stanga, este data unui ajutor care 0 men(ine.

Fig. 9.4.] 7. lntroducerea lingurii stangi. Se observa modu] cum este prezentata lingura la vulva ~i introdusa sub proteqia a doua degete de la mana dreapta, precum ~i felul cum trebuie (in ut manerul lingurii.

Fig. 9.4.20. lntroducerea lingurii drepte, (innta cu man a dreapta sub proteqia a doua degete de ]a mana stanga.

Fig.

9.4.18.

Lingura stanga a fost introdusa parieta]u] stang al fatului.

~i p]asata

pe

drepte, deasupra unei orizontale eare desparte 'in doua jumatati egale orificiul vulvar. Turul de spira consta 'in a inclina manerul forcepsului de sus 'in jos ~i din afara 'inauntru ~i de a-I rasuei 'in a~a feI 'ineat lingura sa aIunece din dreptul articulatiei sacroiliace drepte spre eminenta ileo-pectinee, treeand prin extremitatea dreapta a diametrului transvers. Mi~carea este ampla, continua ~i se executa fara timiditate. De aceea, mana stanga - ghid parase~te vaginul 'inainte de turul de spira ~i nu ajuta prin degetele intravaginale a~ezarea lingurii la loeul de eleqie. Mi~carea care se imprima manerului trebuie sa fie cat mai Iarga pentru ca numai 'in felul acesta

numitului tur de spira (Lachapelle). Pentru cuta turul de spira, se schimba priza asupra drepte a foreepsului ~i mana dreapta apuca astfel, 'ineat poIicele prive~te acum 'in jos. este situat 'in aeest moment 'in apropierea

a exeramurii maneruI Manerul coapsei

578

TRATAT DE OBSTETRICA

Iingura va aluneea eu u~urinpi pe eraniul fetal pana in dreptul eminen\ei ileo-peetinee drepte ~i se va plasa pe regiunea parieto-malara dreapta, simetric cu prima Iinie. Articularea ramurilor se face fad dificultate daca turul de spira a fost coreet executat; uneori este nevoie sa tragem pu\in in afara lingura a doua pentru a aduee scobitura la nivelul ~urubului de artieula\ie. Dupa articulare, manerele forcepsului sunt situate deasupra planului orizontal, facand cu el un unghi mai mare sau mai mic, in funqie de gradul de flexiune al craniului fetal. Se face verificarea prizei ~i se articuleaza tractorul. Executand traqiunea in axul bazinului, craniul va cobori pe plan~eu ~i uneori, eand este bine flectat, el se va roti in O.P. in acela~i timp eu coborarea. In cazul cand rota\ia nu se produce spontan, ea va fi executata din manerele foreepsului, aducand prezenta\ia din O.I.S.A in O.P. Pentru aceasta, se executa din manerele forcepsului 0 rota\ie a earei deseriind un arc de cerc cu 0 circumferin\a raza este de 13,5 cm. Elementele care intra in calcularea circumferin\ei ce trebuie executata din manere pentru ca ciocurile lingurilor sa nu delabreze par\ile moi in timpul rota\iei sunt distan\a intre pediculii lingurilor ~i extremita\ile manerelor ~i sinusul complementului unghiului pe care 11 face partea prehensorie a forcepsului eu ramura respectiva: R = 27 cm sin 30 = 13,5 cm. Dupa ce craniul a ajuns eu oeeiputul sub simfiza, se face extraqia lui urmand una din modalitatile deserise anterior. Se observa cum s-a schimbat felul de apucare a manerelor foreepsului, policele privind aeum in jos. Mi~carea pentru efectuarea turului de spira este ampla, curajoasa ~i consta in mi~earea de eoborare, de inclinare catre eoapsa opusa, concomitent cu 0 u~oara rotape de maner (fig. 9.4.21).

Aplica{ia deforceps
este orientat in diametrul

111

O.I.D.P. Craniul fetal


stang cu fontanela

Fig. 9.4.21. a aduce

Faze

succesive dreapta permite

ale efecuarii pe parietalul articularea

turului drept

de spiril pentru al fatului ~i a

oblie

lingura

mica la dreapta ~i posterior, in dreptul articula\iei sacro-iliace drepte. In general, craniul fetal nefiind bine fleetat, se simte fontanela mare, situata anterior ~i la stanga. Aplica\ia face ca in O.I.S.A. lingurilor forcepsului se

lingurilor.

Lingura stanga, care este introdusa prima, va fi aplicata posterior pe regiunea parieto-malara dreapta a craniului fetal. Lingura dreapta, care trebuie plasata pe regiunea

parieto-malara stanga, trebuie sa treaca in timpul turului de spid peste mastoid a ~i urechea fatului. Dupa articulare varful lingurilor prive~te spre fruntea fatului, iar manerele sunt situate in apropierea coapsei stangi a parturientei, eiocurile manerelor corespunzand diametrului opus celui de angajare. Pentru a executa extrac\ia, craniul fetal trebuie

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE flectat ~i coborat pe plan~eul perineal ~i apoi rotat. Mecanic flectarea se credea ca se poate ob tine prin inclinarea manerelor. In aplicatia ideala, a~a cum a fost prevazuta de vechii obstetricieni, aplicatia core eta a forcepsului, intrunind conditiile de concordanta a celor trei axe, permitea ca simpla tractiune sa imprime capului fetal mi~carile de flexiune ~i de rotatie necesare extractiei. La forcepsul Tarnier, forceps divergent, datorita alunecarii de tractiune, solidarizarea lingurilor la prezentatie se face doar prin varfurile lor, fapt ce determina ca posibilitati de flectare ~i deflectare a prezentatiei ca ~i cele de rotatie prin tractiune sa fie iluzorii. De aceea, obstetric a moderna tinde sa evite aplicatiile OJ.D.P. de forceps pe prezentatiile deflectate in

579

Pentru a executa extractia capului in O.I.D.P., craniul fetal trebuie rotat. Aceasta rotatie se executa dupa ce prin tractiune capul a fost mai intai coborat. Rotatia se poate executa fie anterior, aducand occiputul sub simfiza, fie posterior (rotatia mica) in occipito-sacrata. De~i aparent rotatia in O.S. este mai u~oara, fiind 0 rotatie mica, de obicei ea se executa cu mai mare dificultate decat rotatia mare. De aceea, socotim ca testarea sensului de rotatie se impune inainte de a proceda la executarea ei (fig. 9.4.22, 9.4.23, 9.4.24, 9.4.25, 9.4.26, 9.4.27, 9.4.28 ~i 9.4.29). Marea rotatie, ca ~i mica rota tie, este 0 mi~care circulara executata din manerele forcepsului, care descrie un trunchi de con cu 0 raza de 13,5 cm ~i care se executa astfe1 pentru ca prezentatia solidarizata cu lingurile forcepsului sa se roteasca pe loc. Aceasta

Fig. 9.4.23. Se Incepe rotalia craniu]ui fetal din a.I.S.A catre a.p. Se observa modul cum se line tractow] ~i manerele forcepsului. In cartu~ se vede cercul mare care trebuie sa fie descris In exterior de manerele forcepsului, pentru a efectua rotalia craniului fad ca partea prehensoara a ]ingurilor sa lezeze paflile moi materne.

Fig. 9.4.24. Se continua catre a.p.

Fig. 9.4.22. Se observa modul cum se face articularea lingurilor forcepsului.

rotatie pe loc, in axul lingurilor, permite evitarea delabrarilor la nivelul partilor moi materne. Daca aceasta rotatie s-ar executa in jurul axului manerelor, datorita curburii pelviene a forcepsului, conul de revolutie, desfa~urat de ciocurile lingurilor fiind mai mare decat diametre1e excavatiei, ar duce la

580

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.4.25. Craniul a fost rotat In O.P. Se observa situalia manerelor, care sunt ridicate In sus.

Fig. 9.4.27. In timpul rotaliei craniul trece prin diametrul transvers.

>Fig. 9.4.28. Craniul este orientat In O.LD.A In timpul mqcarii de rotalie. Ciocurile manerelor servesc drept indicator.

Fig. 9.4.26. Se Incepe marea rotalie a craniului fetal din O.LD.P. Rotalia aceasta va fi 0 rotalie mare. In cartu~ se vede cercul mare care trebuie sa fie descris In exterior de manerele forcepsului pentru a efectua rotalia craniului fara ca partea prehensoara a lingurilor sa lezeze paqile moi materne.

traumatizarea paytilor moi materne (fig. 9.4.30). Pentru executarea acestei mi~cari circulare manerele forcepsului sunt prinse in mana dreapta, tractorul este tinut in mana sianga ~i operatorul descrie o mi~care circulara din manere, trecand cu ele din O.LD.P in O.LD.T., apoi in O.I.D.A. ~i apoi in O.P.

Ciocurile manerelor in tot timpul aces tor rotatii servesc drept ghid, drept indicator, ele fiind orizontale in momentul dnd s-a ajuns in O.I.D.T ~i corespunzand diametrului oblic stang in O.I.D.A. Tractorul, de care nu se trage ~i care este doar sustinut de mana stanga, ajunge deasupra lingurilor in momentul in care s-a ajuns in O.P. In acest moment lingurile privesc cu varfurile ~i cu concavitatea lor spre rect. Continuarea extraqiei astfel ar duce la delabrari ale paytilor moi, de aceea forcepsul trebuie tras in acest din nou ca pentru O.P. moment ~i aplicat

Capitolul 9 - MANEVRE SI TERNICl OPERA TORII OBSTETRICALE direct la craniu ~i oblic la bazin.

581

Aplicatia de forceps in O.I.D.A. Deosebirea


de cele descrise pana acum consta in faptul ca va introdusa intai ramura dreapta, care va trebui plasata posterior. Cea de a doua ramura a forcepsului, cea stanga, dupa introducerea ~i plasarea ei pe craniul fetal, va fi situata deasupra ramurii drepte. Articulatia nu va fi posibila. Pentru a se putea articula, vom proceda la descruci~area lor. Aceasta manevra se executa apucand manerele forcepsului cu mainile antonime (ramura stanga cu mana dreapta ~i ramura dreapta cu mana stanga). In felul acesta mainile sunt incruci~ate. Se descruci~eaza mainile ~i in acela~i timp forcepsul, tinand fixa ramura dreapta posterioara ~i aducand ramura stanga sub cea dreapta (evitand pe cat posibil deplasarea de pe craniul fetal). Pentru a realiza corect aceasta manevra, ramurile forcepsului vor trebui sa alunece una peste alta, mentinandu-le permanent in contact "fier pe fier", cum se spune in cartile clasice. Se articuleaza, se verifica priza ~i monteaza tractorul. Coborarea, rotatia ~i extraqia craniului se face in mod obi~nuit. de pozitie stanga posterioara este 0 varietate mai rara. Craniul fetal este orient at cu sutura sagitala in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul simfizei, sacro-iliace stangi, iar cea mare, accesibila ~i ea, deoarece craniul este u~or de deflectat, este situata in dreptul eminentei ileo-pectinee drepte. Introducerea ~i a~ezarea lingurilor se face ca in O.I.D.P., cu singura deosebire ca prima ramura introdusa va fi cea dreapta, care va fi plasata posterior. Pentru articularea ramurilor va fi necesara o manevra de descruci~are. Cand forcepsul a fost corect pus, ramurile sunt inclinate spre coapsa dreapta a parturientei, ciocurile manerelor corespunzand diametrului oblic opus celui de angajare. Rotatia craniului ~i extraqia lui este preferabil sa fie facute intotdeauna in O.P. Pentru a evita descruci~area ramurilor forcepsului, care este un timp cateodata dificil de executat, unii obstetricieni recomanda sa se aplice intotdeauna intai lingura stanga, indiferent de diametrul in care se ana craniul fetal. Astfel, in O.I.D.A ~i o .I.S.P. se aplica intai lingura stanga pe parietalul anterior, executand turul de spira, ~i apoi lingura dreapta pe parietalul posterior.

Fig. 9.4.29. Aceea~i situa\ie,

rota\ia in faza mai avansata.

Aplicatia deforceps in O.I.S.p. Varietatea

Fig. 9.4.30. Dupa ce craniul a fost rotat in a.p., forcepsul este rasturnat, ciocurile lingurilor privesc in jos, tractorul fiind deasupra lingurilor.

Rotatia mare poate fi fi'icuta intr-un singur timp sau in etape succesive, facandu-se intr-o aplicatie sau doua, atunci cand partile moi materne sau dificultati mecanice de rotatie impun acest lucru.

Aplicatia deforceps in O.I.D.A sau O.I.S.p.


Cand craniul fetal este orientat cu sutura sagitala in diametrul oblic drept, aplicatia de forceps se face

582

TRATAT DE OBSTETRIC4

-_./
)(

1:/.:~~.
.,

~
/

-"-")
""

..

Fig.

9.4.31.

Prezentarea

la vulva Por\iunea

a lingurii

stangi a lingurii,

a forcepsului

~i introducerea

ei in cazul vertical.

aplica\iei

de forceps se face

in prezenta\iile prin coborarea

occipito-transversale.

prehensiva

iar nu manerul, este prezentata verticala a manerului.

lntroducerea

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

583

~:~
j~'
~,

-.:_~._~-

Fig. 9 .4.32. Aceea~i situa(ie in cazul prezentarii

lingurii drepte a forcepsului.

Aplicatia forcepsului pe craniul angajat in diametrul transvers


Varietatea de pozitie in occipito-iliaca dreapta sau stanga transversa este rar primitiva, ea fiind de cele mai multe ori secundara unei prezentatii occipitoiliace drepte sau stangi posterioare oprite in cursul rotatiei catre O.P. Craniul fetal este orientat cu sutura sagitala in diametrul transvers, cu fontanela mica cel mai adesea la dreapta ~i mai rar la stanga. De obicei se simt amandoua fontanele, craniul fetal nefiind bine flectat. Priza ideala, adica in diametrul biparietal, in aceasta varietate de pozitie este foarte grea, daca nu chiar imposibil de realizat cu forcepsul Tarnier. Pentru aceasta, cele doua linguri ar trebui plasate una sub simfiza pubiana, alta inaintea promontoriului. Daca il avem la indemana ~i avem in acela~i timp obi~nuinta utilizarii lui, se poate folosi in aceasta situatie forcepsul Kjelland (sau forcepsul Kjelland modificat de Laufer-Burton) pentru prizele in transverse. In priza directa se introduce intai lingura de acela~i nume cu partea in care se afla occiputul ~i se plaseaza pe bosa parietala posterioara a craniului fetal. (fig. 9.4.31, 9.4.32) Introducerea ~i plasarea lingurii intre promontoriu ~i bosa parietala se realizeaza intotdeauna cu dificultate ~i cu riscul

mobilizarii craniului fetal. Lingura a doua se introduce printr-un mare tur de spira inapoia simfizei. Forcepsul curbat pe muchii este un forceps drept daca este a~ezat pe, latul sau. De aceea, lingura posterioara nu poate fi a~ezata intre promontoriu ~i cap, caei lingura anterioara, pentru a se putea articula, ar insemna sa se infunde in parietalul corespunzator. In prezentatiile occipito-transverse, dad aplidm forcepsul Tarnier, este bine sa facem 0 aplicatie de forceps oblica la craniu, oblid la bazin. Pentru aceasta, in occipito-iliaca stanga transversa se face aplicatia ca pentru 0 .LS .A, iar in occipito-iliaca dreapta transversa - ca pentru 0 .LD .A. Lingurile vor fi aplicate fronto-mastoidian. Aceasta este 0 priza solida care va produce leziuni serioase fetale ~i materne. La fat produce adesea paralizii faciale, prin lezarea cu lingura posterioara a nervului facial la ie~irea lui din gaura stilo-mastoidiana, iar la mama - leziuni ale vaginului in timpul manevrelor de rotatii. Rotatia craniului in O.P se poate realiza fie dintr-odata, fie, in cazul cand rotatia merge mai greu, in doi timpi. In aceasta eventualitate, oprim rotatia in 0 .LD.A sau 0 .LS .A, scoatem forcepsul ~i facem 0 noua aplicatie. Deoarece aplicatia de forceps cand craniul este situat in diametrul transvers prezinta dificultati atat la introducerea ~i a~ezarea

584 lingurilor, cat ~i la extraqia fi'itului, multi obstetricieni recomanda sa se incerce rotatia craniului cu mana in unul din diametrele oblice. Dat fiind ca aceasta manevra nu reu~e~te intotdeauna, este bine sa incercam a obtine rotatia craniului prin intensificarea contractiilor uterine cu ajutorul unei perfuzii cu substante ocitocice. Cand prin nici una din aceste manevre rotatia nu poate fi facuta, inainte de a hotari sa facem aplicatia de forceps, care poate sa queze sau sa produca leziuni grave materno-fetale este mai bine sa impingem craniul inapoi in bazin ~i sa facem operatie cezariana.

TRATAT DE OBSTETRIC4 cand este nevoie sa recurgem la aplicatiile de forceps pentru extractia "capului din urma", vom folosi un forceps cu ramuri incruci~ate far a tractor. I) Capul din urma in occipto-pubiana. Un ajutor ridica in sus trunchiul fatului, iar forcepsul se aplica pe sub fat prin partea lui ventrala ca intr-o occipito-pubiana obi~nuita, iar degajarea se face dinapoi inainte, degajand intai barbia, apoi nasul ~i fruntea. Tractiunea se executa cu blandete in timp ce ajutorul tine trunchiul in sus. 2) a) Capul din urma in occipito-sacrata flectat sau deflectat. poate sa fie

Aplica{ia de forceps in prezenta(ia fa cia la


Este in general dificila, putand fi traumatizanta atat pentru fat, cat ~i pentru mama. Aplicatia se face urmand acelea~i reguli ca in prezentatiile flectate, numai ca lingurile sunt plasate pe fata fatului. Extractia, insa, nu se poate face decat dupa ce s-a facut rotatia. Cand fata fatului este la stramtoarea inferioara, degajarea nu este posibila decat in mento-pubiana, de aceea, daca avem de a face cu 0 prezentatie mento-sacrata, va trebui sa executam rotatia pentru a aduce barbia inainte ~i sub pube ~i apoi vom proceda la extractie. De asemenea, in aplicatiile in excavatie din orice pozitie, vom roti mai intai barbia sub simfiza, avand grija sa mentinem tot timpul craniul deflectat, ~i apoi vom face degajarea. Deraparea lingurilor forcepsului este intotdeauna posibila, ca atare scoaterea ~i reaplicarea forcepsului este adesea necesara. Pentru coborarea ~i extractia fatului este necesara desfa~urarea unei forte mai mari de cat in prezentatiile occipitale flectate. In concluzie, aplicatia de forceps in prezentatia faciala este dificila ~i urmata adesea de traumatisme materne ~i fetale. Singurul caz in care se poate face 0 aplicatie corecta ~i incununata de succes este aplicatia de forceps asupra craniului coborat la stramtoarea inferioara ~i rotat in M.P. (men topubiana) .

Cand capul este flectat, se face 0 aplicatie directa pe deasupra fatului in timp ce ajutorul coboara in jos trunchiul.

Cand capul este deflectat ~i barbia fatului este oprita deasupra pubelui, aplicatia de forceps este foarte dificila. FatuI este ridicat in sus ~i forcepsul este aplicat sub el pe partea dorsala. Pentru reu~ita acestei aplicatii care este, de obicei, de mare urgenta, sa nu uitam ca este necesara sectionarea perineului. In timpul aplicatiilor de forceps pot surveni o serie de dificultati la fiecare timp al aplicatiei. 0 buna parte dintre ele au fost discutate cand s-a descris capitolul de tehnica. Un diagnostic precis de varietate de pozitie ~i de situatie exacta a craniului fetal ne va permite introducerea cu u~urinta a primei linguri. Cea de-a doua lingura se va introduce ~i se va aplica pe craniul fetal fara dificultate, daca prima lingura nu a fost deplasata de ajutor ~i daca inainte de a executa turul de spira ea a fost suficient de adanc infundata. Articulatia ramurilor nu se poate face uneori din cauza ca lingurile sunt inegal infundate; in acest caz tragem in afara ramura cel mai adanc infundata, care este, de obicei, cea de-a doua. Uneori articulatia nu se poate executa din cauza ca lingurile nu sunt corect aplicate; in acest caz refacem priza forcepsului. Daca forcepsul a fost corect aplicat in timpul tractiunii, progresiunea craniului trebuie sa se faca cu u~urinta, fara a fi nevoie sa desfa~uram prea multa forta. Lipsa de progresiune a craniului inseamna ca indicatia nu a fost corecta ~i trebuie revizuita situatia craniului ~i a bazinului ~i, eventual, aplicatia de forceps trebuie inlocuita cu 0 alta interventie.

b)

Aplica{ia de forceps pe cap ultim


N a~terea face, sau de obicei, procedeul craniului Mauriceau. in prezentatie In cazuri pelviana exceptionale, se fara dificultate prin metoda Bracht

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICl OPERA TORll OBSTETRlCALE

585

Tehnica aplidirii forcepsului Naegele


Aplicarea se face intocmai ca ~i la forcepsul Tarnier, cu deosebirea ca majoritatea obstetricienilor introduc inta.i lingura stanga, in orice varietate de pozitie s-ar afla craniul fetal, pentru a nu mai fi nevoiti sa faca descruci~area ramurilor. Fiind un forceps lipsit de tractor, traqiunea se va face prin manere, in felul urmator: Traqiunea se face cu mana dreapta, care se aplica tin and indicele ~i mediusul pe cele doua aripioare ale instrumentului, in timp ce policele ~i celelalte doua degete cuprind manerele instrumentului. Mana stanga cu fata palmara in sus cuprinde cele doua ramuri ale instrumentului mai sus de aripioare; pentru a evita compresiunea craniului fetal prin apropierea excesiva a lingurilor, se introduce unul sau doua degete ale mainii stangi intre cele doua linguri, deasupra articulatiei. Alteori rolul acestor degete 11 indeplinqte un camp moale, steril, rulat. Tinand forcepsul in felul descris mai sus se executa cu el tractiunea ~i rotatia craniului pana apare occiputul sub simfiza. Apoi se apuca instrumentul cu 0 singura mana ~i se face degajarea craniului fetal in timp ce cealalta mana, a~ezata pe perineu, impiedica deflexia brusca a craniului fetal, protejand in acela~i timp perineul. Aceasta ultima manevra, ca ~i forcepsul Tarnier, nu este obligatorie, degajarea craniului fetal putanduse face cu 0 singura mana (fig. 9.4.33).

- sistemul - continutul in marile traumatisme Ele pot fi imediate imediate le poate contuziile obstetricianul doar

osos; cavitatii craniene sau craniene. in leziuni - apanajul Daca pe cele partilor benigne trecutului. pe cele tardive cuprind: ~i

Ele se mai pot imparti

tardive.

le trateaza, Leziunile tegumentare

preveni.

~i suferintele

datorate alunecarii ele sunt mai decat fetale lasa incruci~at

de traqiune

sau deraparii

de lingura;

frecvente in aplicatiile de forceps in cele cu ramuri paralele. Solutiile prezentate, minate cicatrice, intre singura de de continuitate in special, marginea iar in regiunile in prizele lingurilor. acoperite

ale tegumentelor oblice Pe fata ele

sunt deter-

de par, alopecie.

Contuziile periost conditie Leziunile

~i sufuziunile pot fi subtegumentare, ~i tablia externa a osului Aceste leziuni sunt benigne cu ca sa nu se infecteze. osoase constau in fracturi ~i infundari Ele pot sa fie provocate a instrumentului de sau

cefalhematomul.

ale oaselor priza

craniene.

brutal a ~i defectuoasa

prin comprimarea fatului de reliefurile (promontoriu, spina sciatica).

dure materne

Fracturile craniene sunt de bolta ~i de baza, stelate sau polifragmentare: ele apartin trecutului forcepsului, care zdrobea fatuI de stramtoarea superioara. Leziunile continutului cutlel craniene constau in hemoragii circumscrise sau difuze, insotite de smulgeri ~i solutii de continuitate la nivelul coasei creierului ~i al teritoriului cerebelos. In functie de raportul cu cortul cerebelului, hemoragiile sunt supra~i sub-tentoriale. Acestea sunt, de asemenea, leziuni care apartin traumatismelor majore ~i care astazi nu se mai intalnesc dedt rareori, dupa cum nu trebuie sa se mai vada nici smulgerile de organe (luxare de glob ocular, smulgerea pavilionului urechii). Paralizia nervului facial este intotdeauna urmarea unei prize asimetrice. Facialul poate sa fie comprimat cu ciocul lingurii la ie~irea din gaura stilo-mastoidiana. Oriunde ar fi sediul de compresiune al acestui nerv, urmarea este 0 paralizie faciala de tip periferic. Aceasta este de cele mai multe ori 0 leziune trecatoare, de durata scurta. In cazul paraliziilor persistente se poate banui

Complicatiile aplicatiilor de forceps


In tot cursul descrierii manevrelor de aplicatie

a forcepsului s-au re le vat diferite incidente ~i complicatii pe care 0 aplicatie incorecta sau neindicata le poate genera. Aplicatia de forceps poate produce leziuni mai grele sau mai u~oare, trecatoare sau cu sechele, atat asupra fatului, cat ~i asupra partilor moi materne. Daca traumatismele grave fetale provocate de aplicatii de forceps la stramtoarea superioara trecutului, totu~i se mai intalnesc ~i astazi apartin leziuni

fetale ~i materne, putin grave, care trebuie cunoscute, pentru a le evita din timp sau a le trata imediat ce le-am depistat. Leziunile fetale. Pot sa intereseze: - partile moi;

586

TRATAT DE OBSTETRICA

Material moak degete de

S<.1.U

manu.;"ll

'\ \~ ~~
')f

J)
.~

'/

Fig. 9.4.33. Timpii apliciirii forcepsului

Naegele in O.P.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

587

cu multa probabilitate 0 leziune centrala. Leziunile materne. Accidentele ~i complica!iile aplica!iilor de forceps pot fi nu numai fetale ci ~i materne. Leziunile par!ilor moi materne pot interesa perineul, vaginul ~i colul uterin. Ele pot fi evitate sau pot fi minime daca se va face seqionarea perineului inainte de a se incepe trac!iunea, daca introducerea lingurilor se va face cu respectarea riguroasa a tehnicii descrise. Deoarece rupturile de col sunt un accident frecvent chiar in condi!iile de aplicare perfecta a forcepsului, controlul cu valvele dupa terminarea opera!iei ~i, in cazul existen!ei unei solu!ii de continuitate - suturarea ei, sunt obligatorii. Pentru evitarea sangerarii, a infec!iilor ~i a cicatricelor vicioase, controlarea minu!ioasa a par!ilor moi materne ~i suturarea lor corecta este obligatorie dupa orice aplica!ie de forceps. Rupturile segmentului inferior, precum ~i lezarea organelor vecine: vezica, rect, uretra, plexuri nervoase, lombosacrate - sunt excep!ionale ~i datorate, de cele mai multe ori, unor defecte de tehnica sau nerespectarii indica!iilor ~i condi!iilor de aplica!ie de forceps (fig. 9.4.34, 9.4.35,9.4.36,9.4.37,9.4.38, 9.4.39, 9.4.40, 9.4.41, 9.4.42, 9.4.43, 9.4.44, 9.4.45, 9.4.46 ~i 9.4.47).

Fig. 9.4.34. A, B. Faze succesive ale introducerii lingurii stangi. Se observa inclinarea manerului lingurii ~i coborarea lui in afara antebratului mainii - ghid.

Fig. 9.4.35. Lingura stanga este aplicata pe parietalul stang al fatului. Ciocul manerului, ca un adevarat indicator, corespunde diametrului oblic drept, diametru in care se aplicii forcepsul atunci dnd prezentalia este angajata in diametrul oblic stang.

Fig. 9.4.36. In timp ce un ajutor line nemi~cata lingura stanga, lingura dreapta, sub proteqia a doua degete de la mana stanga, este introdusa in direqia sinusului sacro-iliac drept. De notat pozilia mainii - ghid care nu mai este in supinalie, ci in pronalie, u~urand introducerea celei de a doua linpuri (pozilie recomandata de Mettzger ~i Dumitrescu).

588

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.4.37. Dupa ce s-au articulat lingurile, se aplid tractorul. De notat a~ezarea corecta a forcepsului intr-o aplica!ie pentru prezenta!ie angajata in diametrul oblic stang.

Fig. 9.4.39. Se incepe traqiunea.

Fig. 9.4.38. Intre tractor ~i manerele Iingurilor se pastreaza 0 distan!a de doua laturi de deget.

Fig. 9.4.40. Dupa ce craniul a fost rot at in a.p., se scoate tractorul. De notat ridicarea in sus a manerelor.

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

589

Fig. 9.4.41. Forcepsul s-a dezarticulat. Cele doua linguri disjung, manerele se inclina catre coapsele antonime.

se Fig. 9.4.43. Lingura dreapta este introdusa prima ~i aplicata pe parietalul drept al fatului in O.I.D.A sau O.I.S.P.

'-..../~
Fig. 9.4.44. unui ajutor, diametrului lingurile in

Dupa ce a fost introdusa, lingura dreapta este Bata care 0 va line nemi~cata. Ciocul manerului corespunde oblic stang, diametrul de a~ezare in care se aplid ap1icaliile de forceps pentru prezentaliile angajate in diametrul oblic drept.

Fig. 9.4.42. A, B. Se scoate lingura dreapta. Se observa felul cum se scoate lingura pentru a nu se leza paqile moi materne ~i fetale.

Fig. 9.4.45. Pozilia vicioasa a lingurii introduse al drui nu mai corespunde diametrului de aplicare.

carlig

590

TRATAT DE OBSTETRIC4

cale laparoscopica, se extrage embrionul din sarcina ectopica la nivel. tubar. Cezariana pe cale vaginala este de domeniul trecutului; ea, totu~i, se poate practica in situatii particu1are, cum ar fi extragerea unui fat mort la care intampinam dificultati in embriotomie sau in extragerea unui fat foarte mic. Mica cezariana se refera de abicei la feti limit a ca varsta, neviabili, cazuri in care cezariana se impune pentru salvarea vietii mamei.

Istoric
Istoria operatiei cezariene se pierde in negura legendelor, istoriei ~i mitologiei, in creatia poetilor ~i a vechilor istorici, care atribuiau na~teri miraculoase zeilor ~i eroilor pe care ii descriau. Astfel, Ovidiu spunea ca insu~i Aesculap, zeul medicinii, a fost extras prin operatie cezariana de catre Apollo, la fel ca ~i Bachus. Cat privqte personajele istorice din antichitate, Scipia Africanul ~i Iulius Caezar ar fi fast nascuti prin deschiderea uterului, care, conform lui Lex regis a lui Numa Pompiliu, se putea practica numai dupa moartea mamei. In realitate, mama lui Caesar, Aurelia, traia in timpul cand acesta a intreprins invazia in Europa. In privinta denumirii interventiei de cezariana, sunt mai multe pareri, printre care amintim primul termen - acela adoptat in urma na~terii lui Caesar - cuvant derivat de la verbul latin "caedare", ceea ce inseamna a taia. Un alt membru al familiei, Iulia, s-a nascut prin operatie cezariana ~i avea ochi alba~tri ("oculis caesios"), expresie ce ar putea explica geneza termenului in discutie. Pe de alta parte, tin and seama ca interventia s-a practicat mai ales in cazul unor personalitati istorice (imparati, "cezari"), nu poate fi exclusa nici ipoteza derivarii de la germanul Kaiserschni tt9. Termenul de "na~tere prin cezariana" a fost folosit prima oara de Rousset (1581), iar cel de "sectiune cezariana" - de Jacques Guillemeau, in cartea sa de mo~it, publicata in 1598. Atat in antichitate, cat ~i in evul mediu sunt citate cazuri de operatii cezariene, dar probabil ca acestea au fost practicate pe femei decedate. Se atribuie prima operatie cezariana efectuata cu succes lui Jacques Nufer in 15829 J. Guillemeau, chirurgul lui Henric al IV-lea, arata in cartea sa, publicata in 1598, ca toate operatiile cezariene efectuate s-au soldat cu moartea parturientelor. In Paris, dupa nouazeci de ani de

Fig. 9.4.46. In timp ce lingura dreapta este linuta de un ajutor, lingura stanga, linuta cu man a stanga este introdusa pe mana - ghid ~i a~ezata in dreptul sinusului sacro-iliac stang. Se observa divergenla celor doua manere, eel drept este inclinat ciitre coapsa dreapta, iar ciocul lui corespunde diametrului oblic stang, manerul lingurii stangi prive~te catre coapsa stanga, iar ciocul lui corespunde diametrului oblic drept.

Fig. 9.4.47. Se incepe turul de spira care va aduce lingura stanga in dreptul eminenlei ileo-pectinee stangi. Se observa modul cum este apucat manerul cu policele mainii, care executa turul de spira privind in jos adusa pana in dreptul lingurii.

1. Munteanu
Definitie
Operatia cezariana este 0 interventie chirurgicala ce presupune incizia peretelui anterior al uterului pentru extragerea fatului. Se mai descrie cezariana tubara atunci cand pe cale clasica, dar mai ales pe

Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE practicare a interventiei, pana in 1876, nici 0 mama nu a supravietuit. Din acea perioada merit a amintita operatia mutilanta a lui Porro, in 1876, care consta in efectuarea cezarienei urmata de histerectomie subtotala ~i marsupializarea bontului uterin la piele. Acest procedeu poate fi considerat primul succes care a scazut mortalitatea dupa cezariana la 25%. Tehnica clasica a operatiei cezariene incepe din anu1 1881, cand, independent unul de altul, Kehrer ~i Stinger au introdus principiul suturii p1agii uterine in mai multe planuri. Dupa aplicarea descoperirilor lui Pasteur ~i Lister se raporteaza primele cazuistici fad mortalitate materna. Epoca modern a este marcata, insa, de efectuarea cezarienei la nivelul segmentului inferior, recomandata de Frank in 1908, de modificarile aduse de Sellheim, Pfannenstiel, Latzko, Ktinster pri vind varianta extraperitoneala (Frank este cel care a recomandat operatia extraperitoneala, ulterior modificata de Latzko). Incizia transversal a dreapta a segmentului inferior se datoreaza lui Dorffler, iar cea curba 1ui Fuchs. La noi, prima operatie cezariana este publicata de V. Bejan in 1889. A~a cum afirma Poidevin270, "istoria operatiei cezariene in decursu1 anilor arata curaj, drama, dar ~i deceptie, ca un fundal pentru lini~tea zilelor de azi". Cel care dezvolta incizia transversala joasa este Kerr in 1926, acest procedeu fiind practicat pana in zilele noastre. 14 12 10
8'

591

Mai trebuie celor, respectiv a Fleming in 1928, epoca in evolutia

remarcata descoperirea antibiotipenicilinei, de catre Alexander moment care a marc at 0 noua operatiei cezariene.

Frecventa ,
Williams (citat de Iffy) arata in 1930 ca operatia cezariana efectuata la momentul potrivit a fost cruciala, dat fiind ca mortalitatea materna a fost de 2% cand operatia a fost efectuata in timpul travaliului precoce, 10% - cand a fost efectuata intr-un travaliu avansat, 15% - cand a fost efectuata dupa inducerea travaliului ~i 27% - cand aplicarea de forceps a e~uat. Rata interventiilor cezariene a crescut continuu de-a lungul timpului, astfel ca, de exemplu, la Chicago Lying In Hospital se remarca 0 crestere de J 5 ori, de la 0,6% in 1910 la 3% in 1928l8 In SUA se remarca 0 cre~tere dramatica a indicelui de cezariana - de la 4,5% in 1965 la 16,5% in 1980, ajungand la un varf de 24,7% in 198821. In lume, in 1985, in tarile dezvoltate procentele erau urmatoarele: SUA - 22,7%, Canada - 19%, Anglia - 10%, Danemarca - 13%, Italia - 15,8%, Suedia - 12%, Norvegia - 12,5%, Japonia - 7%25. In SUA, rata interventii10r cezariene a ajuns in 1993 la 23,5%1,2. In Romania, pe perioada 19801998, rata operatiilor cezariene s-a situat intre valorile 4,72% in 1988 ~i 12,39% in 1998, fapt ilustrat in fig. 9.5.1.

Fig. 9.5.1. Rata operatiilor

cezariene

efectuate in Romania in perioada

1980- 1998.

592 Factorii care cauzeaza crqterea incidentei operatiei cezariene sunt redati 'in tabelul 9.5.1. Monitorizarea electronica continua este 0 metoda moderna care permite at at depistarea elementelor de distocie, cat ~i corectarea lor. Acestea au sigur 0 influenta directa asupra starii fetale. Inregistrarea electronica este un argument 'in man a obstetricianului pentru a indica operatia cezariana. In acela~i timp, 'in caz de litigiu, el poate fi ~i un element concret 'in mana pacientei sau a aparatorilor

TRATAT DE OBSTETRIC4

'r
.:.::

:; :;
15

40

'7
~

.~.

36

3~

'&~

~110

28

"T ~
":""'0""

24
~O

~.

-',
~

16

el.

0' 1905 1970 1975 1980

Cre~terea incidentei operatiei cezariene


O'Driscoll ~i Foley303 arata pe un studiu comparativ (privind rata mortalitatii perinatale) ca 'in perioada 1965-1980 incidenta operatiei cezariene 'in SUA a crescut de la 5% la 15%, practicata 'in cea mai mare masura 'in interesul fatului. Aceia~i autori, analizand 108.987 de na~teri la Dublin, gasesc ca incidel/ta operatiei cezariene a ramas neschimbata, 'in jur de 4,3% 'in perioada 1965-1980, iar mortalitatea perinatala a continuat sa scada de la 36,5 la 24 ~i apoi la 16,8 la 1.000 de nou-nascuti de peste 500 g (fig. 9.5.2). Folosirea forcepsului ~i a vidextractorului a scazut, ea nedepa~ind 5%. De altfel, dupa multi autori, forcepsul se aplica numai la stramtoarea inferioara ~i pe un craniu rota1. Acesta este un alt motiv pentru cre~terea indicelui de cezariana.
Factorii care cauzeaza crqterea

Fig, 9.5.2. Varialia incidenlei operaliei cezariene ~i a mortalitalii perinatale in perioada 1965-1980 (modificata dupa 0 'Driscoll ~i Foley, 1983).

Folosirea larga a analgeziei ~i anestezlel continue, 'in special 'in perioada de expulzie, determina 'in multe situatii distocii de dinamica, care duc la indicatia de cezariana. Un alt factor este ~i crqterea numarului de primipare 'in varsta (de peste 30 de ani) prin folosirea contraceptivelor orale, a dispozitivelor intrauterine (IUD) ~i a altor metode de contraceptie. Pana 'in urma cu trei decenii operatia cezariana predomina datorita riscurilor de mortalitate ~i morbiditate materna. De atunci, 0 data cu 'inceperea monitorizarii fetale, indicatiile fetale de efectuare a operatiei cezariene au egalizat indicatiile materne. Raspandirea tehnicilor de moni torizare electronica,
operatiei cezariene Tabelul 9.5.1

frecvenlei

distocie cezariana factori economico-sociali iterativa Materni folosirea m scaderea onitorizare factorului electronica de risc m aternomatern ~ fetala metodelor de fatui prezentatia ca pacient pelvina de numarului de primiparitatea reproducerea umana 'in varsta (> 30 ani) su sarcina pram aturatia multipla litigiu obstetrician - asistata pacienta analgezie forceps aplicatii ~l

Capitatut 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORIl OBSTETRICALE evaluarea biofizic fetala ultrasonografica, fetal ~i a cariotipului ~i biopsie notiunii de "fat stabilirea profilului prin la

593

fetal (determinat au contribuit ca pacient"

Sarcina multipla este tot mai des intalnita datorita procedeelor de reproducere umana asistata, dnd na~terea se produce dar fetii au intotdeauna na~tere.
0

amniocenteza introducerea

vilozitara)

(tabelul pelvina de

prematur sau la termen, greutate mai mica la

9.5.2).
N a~terea pe cale vaginala in prezentatie a fost operatiei na~tere trebuie abandonata
cezariene135.

de multi Totu~i, sau dnd

c1inicieni atunci este vorba

in favoarea de na~teri cezariana precoce exista

Conduita obstetricaUi
Cei mai multi obstetricieni sunt de parere ca nu mai trebuie aplicat forcepsul la stramtoarea mijlocie. El i~i gase~te utilizarea la stramtoarea inferioara ~i, eventual, pe craniu fetal rotat. Aplicatia vidextractorului grabe~te terminarea na~terii, dar nu o poate rezolva cand exista 0 distocie c1ara. Vidextractorul este contraindicat la prematuri, putand cauza unele complicatii, cum ar fi dezlipirea de retina. Toate aceste elemente sunt in favoarea cre~terii incidentei operatiei cezariene. Folosirea tot mai frecventa a metodelor de analgezie ~i anestezie peridurala determina adesea perturb area dinamicii uterine in sensul insuficientei,

cand proba

este pozitiva rezolvat

la multipare, se indica

un pro cent insemnat pe cale vaginala.

de na~teri pelvine Operatia rupte sau dnd este posibila inlatura

la primipare primara

cu membrane pelvina depa~it ei este a capului fetal.

sau prematur o deflexiune Sarcina mai rara dispozitie operatia fetal.

in prezentatie cu termen

0 problem a

~i rezol varea cezariana

avand

la

sub stante de tipul prostaglandinelor. in aceste cazuri

Totu~i, un risc

Cauze ale incidentei crescute a operatiei cezariene monitorizare fetala continua factori cresterea comoditatea distocici riscului medicului matern macrosomie fatuI ca pacient fetala > 4.000 (4500) g cezariana primipare prezentatie litigiu recompensarea ahalgezie/anestezie scaderea obstetrician aplicarii repetata in cu pelvina varsta riscuri medicului de epidurala pacienta forceps/vidextractor intarziere Factori infeqie sarcina legati multipla herpetica de cre~tere de (in travaliu genitala special fetalasau intrauterina cu expulzie prezentatii su pram aturatie e~uarea inducerii travaliului din cauza unorpelvine) factori Factori fetali materni fetala) Factori dependenti de medic

fetali

Tabelul 9.5).-

(suferinta

594 deci oprirea progresiunii mobilului fetal ~i, respectiv, rezolvarea na~terii prin opera!ie cezariana. Apari!ia no!iunii de malpractice (litigiu obstetrician - pacienta). In Anglia, SUA, cat ~i in alte !ari, aceasta no!iune de malpractice, de gre~eala medicala, de litigiu intre obstetrician ~i pacienta a influen!at foarte mult conduita obstetricala, in sensul ca obstetrica a devenit foarte defensiva, in special dupa anii 1980. Conform unor statistici, se considera in acest sens ca pacientele nu1ipare din serviciul medical privat beneficiaza mai frecvent de opera!ie cezariana daca distocia, malprezenta!iile sau suferin!a fetala sunt diagnosticate. Pentru proteqia obstetricienilor s-a propus largirea indica!iilor opera!iei cezariene. S-au observat mari diferen!e intre spitalele private ~i spitalele de stat, intre clinicile universitare ~i clinicile private, cat ~i intre paciente1e din serviciul medical privat ~i cele asigurate. Acest litigiu obstetrician - pacienta va aparea ~i la noi, 0 data cu
Indicatiile operatiei

TRATAT DE OBSTETRICA dezvoltarea sectorului sociale de sanatate. medical privat ~i a asigurarilor

Indicatiile operatiei cezariene


lndica!iile opera!iei in tabelul 9.5.3. Ele dezbat sunt tratate probleme. aceste
cezariene270

sunt prezentate capitolele care

pe

larg

in

lncontestabil

ca indica!iile

opera!iei cezariene sunt mult extinse azi in avantajul fatului. De aceea, eforturi1e unanime se indreapta azi spre
0 rezolvare

cat

mai

echitabi1a

a acestei

interven!ii, atat in ceea ce prive~te delimitarea stricta a indica!iilor, fiind deopotri va aparate interesele mamei ~i ale fatului, cat ~i in a1egerea ~i fo1osirea tehnicii optime, pentru 0 cat mai bun a conservare a fertilita!ii.

Tehnica operatiei cezariene

cezariene

Pregatirea

campului

operator.

Se inlatura
Tabelul 9.5.3

corpii

Materne

distocie de medicamentos

dinamica

necorectata

bazin chirurgical boli asociate sarcinii opera!ii tumori suferin!a plastice benigne fetala perineale ~i vulvare fetal) _ sau maligne (stresul praevia condiloame vaginale

Fetale

prezenta!ia pelvina la primlpare cu membrane rupte prematur sau precoce; cu deflexiune prim ara a capului; asociata cu prematuritatea prematuritatea: G ~ 1500 g supramatura!ia herpes simplex virus purpura im una trom bocitopenicii anomalii fetale care nu permit na~terea pe cale vaginala (conjoined twins) disproportie feto-materna sarcina paqial normal lipsa de progresiune a prezentatiei hipertensiune indusa de (preeclam psie - eclam psie) placenta centrala dezlipirea inserata patologie praevia prematura de cordon centrala ~i

Feto-materne Anexiale

de placenta

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE straini ~i se degreseaza pielea cu sapun ~i detergent. Se recomanda barbieritul parului pubian . Se aplica iod, alcool sau spray dezinfectant inaintea interventiei. Cel mai frecvent agent microbian este stafilococul auriu. Mai inta.lnim Corynebacterium, urmati de agenti gram negativi, care prolifereaza sub paniculul adipos. Oricum, sterilizarea completa a pielii este imposibila. La pacientele cu boala varicoasa se aplica ciorapi elastici preoperator, care vor fi mentinuti mai multe zile postoperator. Dupa parerea noastra, nu este necesara plasarea unei sonde Foley vezicale inainte de operatie. Daca bolnava urineaza imediat inaintea intrarii in sala de operatie, este suficient timp pentru ca umplerea vezicii sa nu creeze dificultati. La cateva ore dupa interventie pacienta poate urina spontan. Plasarea cateterului vezical este recomandabila atunci cand este vorba de reinterventii sau presupunem dificultati ~i prelungirea timpului operator270

595

~. /, ,I
'ill

,~ ~(1\ , '\

........

\\\

1\ I

\III I
.\

I
'01

\1

Ill;

,~,
"~

'il,~1
~.

I~'
.

B ') " ~ .ICI... r:i ... , L,Ii.--,!1I,' '"


, I'
I V '

J,

:'-.

. ,

li.~

"

''''j(''''
Fig. 9.5.3. Tipurile de incizii la nivelul peretelui abd1minal: A. Incizia Pfannenstiel; B. Incizia Pfannenstiel modificata de Aburel; C. Incizia Maylard; D. Incizie mediana; E. Incizie paramediana .

lncizia peretelui abdominal.

De la inceput trebuie sa distingem doua tipuri de incizii, ~i anume: inciziile transversale ~i incizia mediana verticala. Incizia longitudinala mediana se indica in cazuri de extrema urgenta, daca este 0 pacienta obeza sau daca exista cicatrice mediane anterioare (fig. 9.5.3).

simplitate, rapiditate, dar lasa cicatrice pasibile de eventratii postoperatorii ~i are aspect inestetic. De altfel, diferenta de timp in efectuarea unei incizii verticale ~i a uneia transversale, la un chirurg experimentat, este de 12 minute. Dintre inciziile transversale sunt de amintit trei: incizia Pfannenstiel, incizia pfannenstiel arcuata, modificata de Aburel, ~i incizia Maylard.

lncizia medianii. ofera

lncizia Pfannenstiel este incizia cea mai folosita; este recomandabila pentru simetrie ~i aspectul estetic (se obi~nuie~te ca inainte de operatie ea sa fie marcata cu un creion dermatograf sau, dupa anestezie, prin puncte marc ate cu 0 pensa Kocher). Ea este situata la 3 cm deasupra simfizei pubiene ~i se intinde lateral, in functie de marimea fatului. Dupa incizia pielii ~i a tesutului celular subcut an (care uneori la obeze se indica a fi oblica, in sus, d.tre ombilic) se seqioneaza aponevroza pe partea sa sidefie ~i nu musculara; apar astfel doua lambouri ale aponevrozei. Cel superior se ridica in acela~i

timp cu ligatura sau diatermocoagularea vaselor perforante. Lamboul inferior se decoleaza, lasand mu~chii piramidali lipiti de aponevroza. Se des chide peritoneul ~i se indeparteaza, cu un tip de departator lateral, mu~chii drepti abdominali. Se recomanda izolarea cavitatii peritoneale atunci cand membranele sunt rupte sau exista riscul de infectie. La deschiderea peritoneului, la sectionarea lui spre inferior, se va avea grija a nu se leza vezica urinara, fapt care se poate evita privind prin transparenta peritoneului sau oprind incizia in momentul cand ajungem la un peritoneu mai gros ~i sangerand. Incizia Pfannenstiel este estetica, solida, deoarece sectioneaza aponevroza transversal, nu lezeaza musculatura - mu~chii drepti abdominali, doar ca, dupa mai multe operatii cezariene, prin ligatura vaselor perforante, se poate ajunge la 0 atrofie a musculaturii drePti10r abdominali. Riscul de eventratie postoperatorie este minim.

lncizia Pfannenstiel arcuatii., modificata


de Aburel, presupune prelungirea arcuata in sus, atat a tegumentului, cat ~i a aponevrozei; aceasta modificare de tehnica of era un spatiu mai mare de acces.

lncizia Maylard

este mai rapida, determina

596

TRATAT DE OBSTETRIC4 poate fi evident in special dupa dinamici excesive; prima ramura a arterei uterine; venula circulara a lui Krantz; in plin mu~chi - vena coronara

o vizualizare buna laterala pelvina, medio-abdominala, fiind recomandata la pacientele cu un perete abdominal cu un strat adipos mai dezvoltat. Ea implid incizia abdominali. transversaHi a ambilor mu~chi drep!i

lncizia peretelui
prezenta elemente inferior. incizia de anatomie

uterin.
sunt ~i fiziologie

Inainte necesare

de eateva

uterina,

a segmentului

un plan ce ar uni orificiile profunde ale canalelor inghinale. Situatie topografica; segmentul inferior avand o situa!ie abdomino-pelviana, i se descriu urmatoarele rapoarte:

Dougal spune d "Precum in!eleg eu, istmul uterin este 0 parte intermediara intre corpul uterin ~i cervix, un fel de !ara a nimanui, care nu apar!ine in mod definitiv nici unuia nici celuilalt"270.

Anterior:
este tapetat de peritoneu, care este mobil datorita !esutului conjunctiv lax subiacent, considerat de unii ca 0 teaca conjunctiva, prelungirea fasciei vezico- vaginale; fundul de sac peritoneal vezico-uterin, respectiv vezica plina; peretele abdominal.

Limitel.e segmentului inferior. Segmentul inferior ~ forma!iune tranzitorie a uterului gravid legata de sarcina ~i travaliu, provenita din istm se formeaza in ultimele trei luni de sarcina,
delimitandu-se complet ca entitate anatomid in travaliu in raport de primiparitate sau multiparitate. In primul caz, formarea lui incepe sa se schi!eze chiar din luna a III -a ~i se accentueaza din luna a VI-a, pe eand la multipare cu pere!ii uterului extensibili ~i tonus mai scazut dezvoltarea segmentului inferior este mai tardiva, formandu-se uneori chiar in travaliu. In practicarea histerotomiei intalnim obi~nuit segmentul "bine primiparelor ~i, deseori, segmentul vascularizat, adesea cu ectazii venoase al chiar dupa 0 perioada de travaliu. De trunchi de con, cu peretele anterior sub!ire ~i bombat de partea prezentata cefalice ~i mai pu!in in prezenta!iile transversale, i se descriu urmatoarele inal!ime cezariene format" al gros, bogat multiparelor, forma unlli mai intins, in pozi!iile pelvine ~i dimensiuni:

Inferior:
lamele fibroase ale cloazonului vezico-vaginal; vezica - trigonul vezical cu implantarea ureterelor; spa!iul prevezical Retzius; simfiza pubiana; fosetele ramurile

largime 12-14 cm; grosime anatomice sunt cuprinse intre orificiul intern ~i un plan ce trece la aproximativ 7-8 cm deasupra. Practic, limita superioara este marcata de locul in care peritoneul parietal uterin este mobilizat pe !esutul subiacent lax. Aceasta dispozi!ie particulara a permis dezvoltarea tehnicii cezariene segmentare, in care unul din marile avantaje ale abordarii 11 constituie posibilitatea peritonizarii suturii chiar pe segmentul incomplet format. Cateva puncte anatomice, de altfel greu de reperat intra operator , sunt citate ca limita superioara a segmentului inferior: modificarea grosimii peretelui uterin sau inelul Bandl in travaliu. Trecerea intre cele doua segmente se face progresiv, iar inelul Bandl

5-10 cm; 0,3-0,5 cm. Limitele

inghinale interne, canalele crurale ~l orizontale ale pubelui. Posterior: vine in raport prin intermediul fundului de sac Douglas cu rectul ~i sigmoidul. De sus in jos, corespunde promontoriului, bifurca!iei aortei, mezosigmei, fe!ei anterioare a sacrului ~i emergen!ei radacinilor sacrate. Posterior, segmentul inferior e bine fixat de ligamentele uterosacrate, care-i limiteaza amplia!ia. Lateral: corespunde excava!iei pelviene, ancorat de ligamentele largi, a caror baza este marita anteroposterior ~i scurtata transversal 0 data cu dezvoltarea segmentului inferior. Aceasta dispozi!ie modifid ~i rapoartele celor doua elemente anatomice importante - ureterul ~i artera uterina. Ureterul, alungit, mai dilatat, este impins catre peretele excava!iei, fara a fi comprimat. Incruci~eaza fa!a lateral a a segmentului inferior in por!iunea sa cea mai inferioara, apoi trece anterior ~i lateral, pentru a se implanta in vezica. Apropierea ureterului de segmentul inferior po ate fi cauza atingerii sale in actul operator. Lezarea ureterului se poate produce dupa cezariene urmate de histerectomii, in rupturi anfractuoase, aparute dupa prelungirea inciziei transversale a segmentului inferior sau dupa decolari intinse, hematoame, peritonizari dificile. Artera uterina, sinuoasa, marita in volum,

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE urmeaza dezvoltarea segmentului inferior. In raport cu abordarea segmentului, datorata dextrorotatiei, ea se gasqte mai posterior la dreapta ~i mai anterior la stanga, unde este mai scurta ~i dreapta. Aceasta explica lezarea ei in stanga, adesea cu formarea de hematoame, ce se intind progresiv spre peretele uterin sau spre ligamentul larg. Stapanirea lor este uneori dificila ~i ligatura arterei poate prinde ~i ureterul, cu care se incruci~eaza mai la distant a de peretele uterin, insa in raport mai intim. In apropierea peretelui uterin iau na~tere ~i ramurile cervico- vaginale. Venele sunt mari, ectaziate, in special in zona de insertie placentara, cu deosebire in caz de placenta praevia. Dupa unii autori (Couvelaire)270, vascularizatia arteriala este asigurata de art ere etajate, transversale, de calibru mic. Nu exista artere proprii, ci numai ramuri retrograde provenite din prima colaterala uterina corporeala. Arterele sunt mici ~i prezinta rar anastomoze, spre deosebire de vascularizatia venoasa, foarte dezvoltata ~i cu numeroase anastomoze. Se intelege ca incizia mediana prinde 0 zona mai putin vascularizata arterial, dar intercepteaza numeroase vene, in timp ce incizia transversala lezeaza vascularizatia arterial a ~i mai putin vascularizatia venoasa transversala. Practic, nu se poate vorbi de 0 incizie cu adevarat avasculara. Interventia cuprinde terminatii nervoase sub forma de conuri, tufe ~i arborizatii. Keiffer evidentiaza corpusculi senzoriali la nivelul segmentului inferior. S-au mai gasit structuri asemanatoare corpusculilor lui Paccini in adventicea arterelor uterine. De asemenea, vasele sanguine din miometru sunt insotite de nervi pe tot traiectul lor. Sistemul intramural de conducere este reprezentat printr-o abundenta de fibre nervoase. Se identifica in regiunea cervicala ~i juxtavaginala un adevarat plex situ at subperitoneal, mai dezvoltat posterior. El este in stransa legatura in regiunea cervicala cu un plex extramural, bogat in microganglioni, strans unit cu plexul hipogastric amielinici, sarcina inferior. Nervii sunt mielinici stimuland cre~terea lor. ~i

597

post-mortem. Incizia segmentara este de obicei transversala (segmento-transversala), dar poate fi ~i verticala sau in T inversat. Histerotomia incepe cu sectiunea peritoneului, care in aceasta zona este reflectat. Peritoneul ~i vezica sunt sau nu sunt impinse spre inferior sau disecate, atunci cand este necesar in reinterventie. In incizia transversala joasa se face 0 butoniera in dreptul liniei mediane; aceasta deschidere poate fie extraamniotica (in afara sacului amniotic) sau direct in sacul amniotic, pana la nivelul prezentatiei. Deschiderea mai departe a segmentului inferior, la stanga ~i la dreapta, se face in doua moduri: fie cu o foarfeca, care of era avantajul un or margini drepte, fie prin dilaceratie, cu indexul. Riscurile pe care le prezinta acest tip de incizie, ca ~i altele, este lezarea un or pani mici fetale: urechea, degetele de la mana, degetele de la picior, spranceana eventual, sau prelungirea ei in dreapta, cu lezarea pediculului uterin principal, avand in vedere dextropozitia uterina. Un dezavantaj al acestei incizii 11 intalnim la inchidere, dnd exista diferente de grosime intre cele doua pani ale plagii de histerotomie. Incizia segmentara verticala of era doua margini egale, favorabile inchiderii; ea este recomandata a se practica iIT a~ezarile transverse, prezentatiile pelvine sau atunci dnd nu avem un segment inferior bine format. Dezavantajele acestei incizii sunt: prelungirea ei atat in jos, cu posibila lezare a vezicii urinare, cat ~i spre corpul uterin, cu 0 hemoragie mai accentuata. Prelungirea in sus a inciziei verticale este de fapt 0 incizie segmento-corporeala. Incizia in Teste recomandata in primul rand in cazul a~ezarii transverse, cu retraqie uterina pe fat ~i, in general, dnd se ivesc situatii neprevazute, in care extractia fetala este dificila. In cazul placentei praevia cu insertie anterioara, obi~nuit se trece prin placenta ~i se extrage fatuI, indiferent de tipul prezentatiei. Placenta poate fi separata de segmentul inferior, scotandu-se fatuI lateral sau, mai simplu, se trece la 0 incizie mediana corporeala270. In ceea ce prive~te extractia placentei, aceasta este decolata mai u~or de catre ajutor, care 0 face cu mana dreapta, placenta fiind extrasa in totalitate. Se recomanda a se face un control uterin instrumental cu chiureta Bumm, pentru extragerea eventualelor cotiledoane restante sau a membranelor. Nu este necesara dilatarea pe sus a colului uterin, chiar in cazul nuliparelor

Incizia peretelui uterin (histerotomia)


In obstetrica modern a intra in discutie doar incizia segmentului inferior, eventual incizia segmentocorporeala. Incizia vertical a corporeala se practica cu totul exceptional, in caz ca operatia cezariana este urmata de histerectomie sau in caz de cezariana

598

TRATAT DE OBSTETRIC4

Hidi dilatatie. In cazul placentei praevia, conduita este aceea de a trece prin placenta, extragandu-se fatuI ~i dupa aceea placenta. Placenta accreta este rara, 1/2.500 de na~teri, ~i cre~te la aproximativ 4% la pacientele cu placenta praevia in antecedente353 Incidenta placentei accreta cre~te cu 25% la pacientele cu cezariana in antecedente .71 In aceste situatii intra in discutie histerectomia, care va fi intotdeauna totala. Imediat dupa extragerea fatului se administreaza 20 UI ocitocina in perfuzie intravenoasa, la care se adauga 0 fiola de ergomet, care vor produce 0 bun~ contractie uterina. De asemenea, se recomanda introducerea unui camp mic in cavitatea uterina, care participa la asigurarea a~a-numitului glob de contractie, de hemostaza, camp care va fi indepartat inainte de sfar~itul suturarii. Nu este necesara exteriorizarea uterului pentru sutura; acesta este un gest traumatic pentru pacienta. a aratat pe material uman, prin recoltarea de cicatrici (la reinterventie cunoscandu-se tehnica folosita ~i materialul de sutura folosit la cezariana anterioadi), ca vindecarea depinde de urmatorii factori (in ordinea importantei lor): 1. ischemia; 2. infectia; 3. factori constitutionali. In ceea ce privqte numarul de straturi din
I. Munteanu270

sutudi, trebuie efectuata sutura intr-un singur plan, pentru ca este vorba de sutura unui mu~chi. Aparent, inc1uderea mai multor straturi da senzatia de soliditate, dar in toate studiile s-a demonstrat ca stratul mijlociu sau chiar stratul al doilea vor suferi fenomene de necroza. Referitor la tipurile de sutura, toate cele ischemiante, ca firele in X, firele in U sau sutura in surget dau vindecari vicioase. Nici operatia Misgav-Ladach, care a ca~tigat teren in ultimul timp ca tehnica prin rapiditatea suturii in surjet, nu constituie un argument suficient. Suturile separate, in special cele invaginante, dau cea mai buna vindecare. Un factor de tehnica importanta il constituie excluderea in sutura a endometrului, care poate cauza focare de endometrioza, cu vicii de vindecare, cat ~i cu insertii placentare praevia, accreta270 Aceste consideratii privind sutura au fost confirmate prin studii experimentale270 pe iepuroaica gestanta, la care pe cele doua coarne uterine s-au realizat comparativ mai multe tipuri de incizii ~i de suturi (fig. 9.5.4 ~i 9.5.5) s-au utilizat mai multe tipuri de material de sutura, reintervenindu-se dupa cateva luni pentru a verifica calitatea cicatricei. S-a demonstrat astfel, atat pe material uman, cat ~i pe material experimental, ca cel mai bun tip de sutura este folosirea firelor inversante, extramucoase, cu material de sutura rezorbabil de grosime medie.
transversal

Sutura uterina.

incizii (1-4)

<

longitudinal

material de sutura: - catgut obi~uit - catgut cromat - matase neagra pe ac atraumatic

I uter de iepure

Fig. 9.5.4. Tipuri de incizii.

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE nerezorbabil la cele doua extreme pe linia mediana;
perilon..:u

599

ale plagii reinterventie,

~i

T'ipun ue ~ulllrii

In afara cazurilor cu rise - obezitate,

enOOl1ldrU lnu--un slral

~fli_
1n UOlla

stratun

rise de infeqie - la sutura tegumentului se indica sutura intradermica sau cateva puncte de apropiere (Misga v- Ladach), lasand restul plagii sa se inchida de la sine, aceasta pentru estetica cicatricei tegumentare.

Complicatii intraoperatorii
>l.

lntr-un strat

~".
l'J .__ :~1

Complicatiile intraoperatorii depind de pierderile de sange intraoperator, de tehnica operatorului, la care se adauga ~i factorii economico-sociali.

__ :_.

imaginal

in douii straluri
mmsll:-.:iant

Rezolvarea leziunilor intestinului subfire se face dupa cum urmeaza:


In cazul unor leziuni strict la seroasa, acestea se pot inchide cu fire separate, cu ac atraumatic sau cu fire in X, Z; In cazul unor leziuni mai intinse, cu deschiderea intestinului, sutura va fi efectuata intodeauna in doua straturi ~i va fi transversala, produce stenoze ale intestinului; In cazul colonului, inchide cu fire in pentru .a nu

sllllrra ''far and near"

Cll end01l1drU

indtLS

leziunile < 1 cm se pot 2 planuri; in cazul unor

fir de su tur[l -peritoneu

leziuni mai extinse, se indica sutura ~i colostomia temporara de siguranta; In cazul leziunilor intestinale intinse, se indica rezeqie ~i anastomoza termino-terminala. este intalnita de

-~11110111elnL

Lezarea vezicii urinare

endOl1ldnl (decidua)

Fig. 9.5.5. Tipuri de suturi

Peritonizarea, acceptata de unii, neacceptata de altii (Misgav-Ladach), se poate efectua cu surget sau cu fire separate.

inchiderea peretelui abdominal


Inchiderea peritoneului parietal nu este obligatorie; Nu sunt necesare fire de apropiere intre mu~chii drePti abdominali. Ei trebuie lasati sa alunece liber in teaca, a~a cum sunt in afara interventiei; Aponevroza trebuie in mod obligatoriu suturata ~i se recomanda a se pune eel purin trei fire din material cu rezorbtie tardiva sau chiar

obicei la deschiderea peritoneului, cand se prelunge~te incizia spre inferior. Pentru a evita acest incident, se recomanda a pri vi peritoneul prin transparenra lui ~i a recunoa~te desenul peretelui vezicaL De asemenea, apropierea de vezica este marcata printr-o sangerare mai accentuata a peritoneului. Leziunea se mai poate produce la cazurile cu 0 cezariana in antecedente, cand peretele vezical este tras superior, spre segmentul inferior. Obi~nuit este lezat fundul vezicii. Inchiderea lui se face in doua planuri, cu catgut rezorbabil (obi~nuit - primul strat ~i catgut cromat - al 2-lea strat). In cazul leziunilor din apropierea sau la nivelul trigonului vezical, se impune recunoa~terea orificiilor celor doua uretere ~i apoi sutura in funqie de localizare.

Lezarea ureterului

(foarte

rara,

1/1.000

de na~teri prin operatie cezariana, crescand procentul de la 0,2% la 0,5% in cazul histerectomiei dupa

600

TRATAT DE OBSTETRICA postcezariana sunt de 20 de ori mai frecvente decat in na~terile pe cale vaginala106, 442. Administrarea profilactica de antibiotice cu spectru larg, aerob ~i anaerob, a redus rata infeqiei postoperatorii la 5%, iar datorita medicatiei moderne, complicatiile susceptibile de a duce la moartea materna (abcesul pelvin, ~ocul septic, tromboflebita septica pelvina) au scazut la 2%55,398,442. Aceste procente depind ~i de situatia economico-sociala a gravidei, de varsta ~i de capacitatea de aparare a organismu!ui matern.

cezariana26) va impune anastomoza termino-terminala pe cateter introdus prin vezica sau reimplantarea uretero- vezicala (tehnica B oari). Lezarea vezicii presupune obligatoriu postoperator plasarea unei sonde vezicale Foley, care se men tine intre 7 ~i 10 zilel13. 26 pentru siguranta vindecarii. Ca ~i in cazul leziunilor intestinului, este extrem de importanta recunoa~terea leziunilor vezicale. ~i in aceste leziuni ale tractului urinar este foarte important a recunoa~terea ~i, ,rezolvarea lor, pentru ca peritonita urinoasa sau flegmonul urinar au 0 evolutie sumbra. o alta complicatie este aceea a prelungirii inciziei de histerotomie pe segmentul inferior, inspre lateral cu dilacerare, in cazul unui segment inferior neformat, a unui fat macrosom sau a altor dificultati de extragere a fatului. In aceste situatii se plaseaza ligaturi laterale ~i este importanta evidentierea ureterului.

lnfecfia pliigii operatorii

este

produsa

in special de Stafilococus aureus, E. Coli, Proteus mirabilis, Bacteroides, streptococi B. In cazul cezarienelor "curate", cu membrane intacte, rata infeqiei este de 2%, in prezenta corioamniotitei 20%, iar in cazul membranelor rupte - intre 5-10 %.161,168,240 Factorii care cauzeaza inflamatia plagii sunt urmatorii: factori fetali, malnutritie, diabet, boli asociate, factorii chirurgicali care includ durata interventiei, materialul de sutura, tehnica operatorului. 0 hemostaza minutioasa. Este foarte importanta Folosirea tot mai larga a electrocauterului are ca efect devitalizarea tisulara, necroza, cu favorizarea infeqiei. Seromul ~i hematomul pot fi complicatii ale tehnicii chirurgicale. Alti factori majori implicati in aparitia infectiei sunt: durata travaliului, timpul scurs de la ruperea membranelor, numarul de examinari vaginale, prezenta corioamniotitei. Factori mai putin importanti sunt: durata interventiei chirurgicale, valoarea hematocritului preoperator, pierderea de sange intraoperator, durata monitorizarii fetale intrauterine, experienta chirurgului, tipul de anestezie. Pacientele cu obezitate au un risc crescut de complicatii ale plagii postoperatorii. La femeile normoponderale s-au raportat complicatii de 4%, pe cand la cele obeze - complicatii de 29%329. Factorii postoperatori care contribuie la aparitia complicatiilor sunt: afeqiunile pulmonare (bron~ita postanestezica, pleurita, pneumonia interstitiala, astmul), factorii digestivi (neinstalarea tranzitului, varsaturile postoperatorii), alti factori: prezenta ascitei, corticoterapia, malnutritia ~i anemia, obezitatea, uneori iradierea. Recunoa~terea infeqiei plagii cutanate este simpla, prin persistenta febrei de tip septic, prin fenomenele locale de inflamatie (edem, infiltratie, coloratie eritematoasa: tumor, dol or , rubor, calor).

Atonia uterinii intraoperatorie


complicatie rara ~i se rezolva procedee: masaj al uterului; administrarea de ocitocina prin

este 0 urmatoarele

intravenos

25-50U/l, metergotamina - 0,2 mg intramuscular (deri vat de secara cornuta); administrarea unei prostaglandine, care poate fi injectata intramuscular sau direct in miometru, in cantitati de pana la 1,5 mgI35.In cazul e~ecului tratamentului medicamentos, se recomanda ligatura bilaterala a arterelor uterine, ligatura bilaterala a arterelor hipogastrice sau histerectomia totala. In cazul folosirii drenajului in operatiile cezariene, acesta se plaseaza intodeauna in fundul de sac Douglas ~i se exteriorizeaza la 0 extremitate a plagii operatorii sau prin contraincizie.

Complicatii

postoperatorii
moderna, morbiditatea ~i este grevata de urmatoarele

In obstetrica mortalitatea materna cauze:

infeqia materna; hemoragia; anestezia; boala tromboembolica; infectia ~i leziunile aparatului unnar.

Endometritele

# metritele

Infeqia post-partum este cea mai frecventa complicatie a operatiei cezariene. Infectiile puerperale

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

601

Fig. 9.5.7. Eeografie transvaginaHi: seqiune medio-sagitala la nivelul eieatrieei uterine post-operalie eezariana (lauzie, ziua 10). Hematom al eieatrieei uterine (0), iar In spaliul Douglas o imagine bine delimitata (*), heterogen eeogena (abees al Douglas-ului), eonfirmat ~i postoperator.

Fig. 9.5.6. Imagine hidro-aerica la nivel intestinal; pneumoperitoneu.

In cazul un or infectii mai profunde, poate aparea dehiscenta fasciala, cu eventratie postoperatorie, care presupune 0 reinterventie. Complicatiile infeqioase grave, de tip pelviperitonita, peritonita, flegmon de ligament larg sunt diagnosticate prin elemente clinice ca: stare generala alterata, febra de tip septic, tahicardie, ileus mecano-inflamator. Diagnosticul este facilitat prin examenul radiologic, care arata imagini hidro-aerice la nivelul intestinului (fig. 9.5.6), iar coleqiile purulente sunt rep er ate prin examen ecografic (fig. 9.5.7 ~i 9.5.8). Complicatiile hemoragice sunt tratate In Capitolul 8, subcap. 3: Hemoragii post-partum -Luca V.

Fig. 9.5.8. Eeografie transvaginala: seqiune eoronara la nivelul fundului de sae Douglas. Se observa 0 imagine heterogen eeogena, bine delimitata - abees al Douglas-ului.

Complica{iile tromboembolice
Clinic, tromboflebita se manifesta prin durere unilaterala, la un membru inferior. Exista 0 diferenta de cel putin 2 cm ca diametru ~i circumferinta Intre cele doua membre inferioare, semnul Homans este pozitiv, testul Lowenberg - pozitiv (testul consta In aparitia durerii distal de locul aplicarii de unei man~ete de tensiometru, la 0 presiune 100 mmHg). Starea generala este influentata, se recunoa~te pulsul catarator tip Mahler (fig. 9.5.9).

Riscul de apant1e al tromboflebitei dupa cezariana este de 3-5 ori mai mare decat la na~terea pe cale vaginala. In general tromboflebita venoasa profunda apare la 0-24% din toate sarcinile135. Cre~terea factorilor de coagulare In sarcina ~i scaderea fibrinolizei explica incidenta crescuta a complicatiilor tromboembolice dupa cezariana. Accidentul major gray este tromboembolia pulmonara, In care Intalnim tahipnee In 90% din cazuri, dispnee - In 80% din cazuri, durere toracica permanenta, anxietate - In 60% din situatii. Clinic, se percep raluri atelectatice, accentuarea zgomotului II car-

602

TRATAT DE OBSTETRIC4.

ZIJJ ?,'~, ,",;" JA"! r"


35 ;:-~

I/i

J-

':l,

/.1 i t;'

(,'

-q.-,

! i
":i'I'

'i I ~I I:
! ,,:

'
i
i '

';S!I>"'I'

"~I

'is
1

,
too' 41"
I

,
!
,:

li5
I

I~
1
f

"
I
, 1

I
:
t

I
i i
I

'I

!
: '

I
:

I i
'
t

\
,
~

~,~

2S

14<'

1.0

I
J

I
1

i
t

i
i
1

; i I

'

\!!

2S

I?il

il?il ~.

!
l
, ! i
j 'I ~ I" ,

' , ,
,I

I
;

I
;

I;

'

! \
::
':'

I
j I

i:i
: I

lCD I

1~' 1 I

,n
I
j

:;

l '

4-

'"

,._CI

,0

11'),

,~;

,,~

i I

I'
j

I;

I
j

..,...;

I
j"

I'
j \

'I
j

"

)
' 1

I
I

I~

\
: I

".1'0' 5

SJ
"".

I;
,.,
;
I

I I

i
I
i

I !
j

! 1 I i

I
j
1

III

I
1 t

'

I '

tIt
I
Al

i
I
I

i;

I
t

;! j;

"1

Dhif.eze

I! I

I
1

1 ;

SO,""
Ciet<l

1['

iJ
' I

"I I'

i'
Fig. 9.5.9, "Pulsul ca\arator" Mahler.

diac,

la care

se adauga

elemente

de galop,

Complicatiile urinare
Se vezical datoreaza in primul rand cateterismului nozocomiale postoperator (80% din infeqiile

Dintre examenele complementare paraclinice amintim: radioscopia ~i radiografia toracica, examenul Doppler, femurale, cu 0 sensibilitate poplitee ~i iliace, de 90% pentru trombozele ~i de numai 50% pentru

se datoreaza cateterismului vezical) ~i mai rar leziunilor tractului urinar in timpul interventiilor. Se evita pe cat posibil cateterizarea de rutina a vezicii cu sonda Foley; se recomanda ca pacienta sa urineze inainte de a se a~eza pe masa de operatie; la cateva ore, prin stimularea diurezei, se poate ajunge la 0 urinare spontana, eviUind cateterismul. Infeqiile urinare dupa endometrita ocupa al doilea loc ca morbiditate, puerperala.

vasele gambiere,I07, 438 Se mai indica impedanta pletismografica, EKG ~i probele de laborator (craza sangvina). Administrarea de 02 ~i heparinoterapia continua, controlata, sunt principalele metode de tratament.

Tromboflebita septica pelvina


Sunt prezente tromboflebita. Clinic nivelul peretelui mai u~or in dreapta Tromboflebita dreapta cazurile septica semnele de se palpeaza mase deeM in stanga pelvina la aproximativ sau cu infeqii infeqie ~i de laterouterin, la sensibile, 9.5.10). in din (fig. pelvin, indurate,

Mortalitatea cezariana

materna

dupa operatia
ca mortalitatea este mai mare

apare mai frecvent 0,52%

Se aprecieaza, in general, materna dupa opera!ia cezariana

~i se intalne~te cu endometrita Paraclinic,

ale plagii107.

ecografia

~i computertomografia diagnosticului.

ne pot fi de folos

in stabilirea

decat dupa na~terea pe cale vaginala. In SUA, dupa Sachs ~i colab. ~i Petitti ~i colab., la 4 milioane de na~teri au fost 300 de mor!i materne, deci 0 rata de 10/1 00 .000 de na~teri. Media este estimata la 6,2-22/100.000 de na~teri321. 385.

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

603

unui uter ranit sa efectueze in cursul parturitiei un travaliu identic celui pe care-l desavaqe~te atunci cand peretii i~i conserva toata integritatea 10r"270. Responsabilitatea pe care ~i-o asuma obstetricianul atunci dnd dupa una sau mai multe interventii cezariene permite 0 na~tere pe cai naturale continua sa fie obiectul unor controverse. Se contureaza doua ~coli obstetricale privind conduita de urmat in fata unei noi sarcini sau na~teri la 0 femeie purtatoare de 0 cicatrice uterina: cea interventionista, care-~i concretizeaza atitudinea in celebrul adagio rostit de E. Crag in la Academia Regala Britanica in 12.05.1916: "Once a caesarean section, always a section", ~i a doua, care admite na~terea naturala dupa cezariana. Ambele ~coli sunt sustinute de reputati speciali~ti in obstetrica mondiala; argumentele lor, trednd de la "un optimism exagerat la un pesimism excesi V"146. 147, sunt legate in principal de prezenta cicatricei de histerotomie, de comportamentul sau in timpul graviditatii saual travaliului, dnd este posibila dehiscenta sau ruptura, Grupul "interventioni~tilor", in special autorii anglo-saxoni270, considera ca in lipsa unui mijloc sigur de apreciere a soliditatii cicatricei uterine, reinterventia ramane singurul procedeu de rezolvare a na~terii. Gheorghiu ~i colab.147.270 considera ca un important procent de decese se datorqte rupturii uterine spontane la femeile care au fost supuse anterior cezarienei. Deoarece acest accident gray nu poate fi prevenit de ceea ce a fost etichetat ca "expectativa armata", indica efectuarea operatiei cezariene la femei care dupa cezariana au nascut pe cai naturale, Ei considera ca cezariana trebuie practicata numai dupa indicatii judicioase, cu 0 tehnica corecta, iar pentru urmatoarea sarcina cezariana iterativa este obligatorie. Se pare ca, totu~i, majoritatea autorilor270 considera ca in afara unor indicatii nete ~i precise pentru reinterventie, suntem cel putin datori sa incercam 0 na~tere pe cale vaginala, ~coala de la Nancy nu admite dictonul "0 data cezariana, cezariana totdeauna" (cesarienne un jour, cesarienne toujours), dar reprezentantii ~colii de la Lyon propun "proba mecanica" pentru aprecierea posibilitatilor uterului cicatriceal. Unii, mortalitatea A~a cum afirma Houel, "Nu se poate cere mai mult, afirma ca morbiditatea ~i sunt mai ridicate in caz de cezariana

Fig.

9.5.10. cazul

A, B Examinarea unei tromboflebite

cu spatele pelvine

la pacienta stangi.

in

Morbiditatea taHi

si mortalitatea

perina-

Indicatiile cezarienei, mult extinse azi, sunt in avantajul incontestabil al fatului. Nu exista nici o indoiala asupra cre~terii numarului de operatii cezariene, in ultimile doua decenii, in special dupa 1970, cand a inceput monitorizarea intensiva fetala. Raportarea scaderii mortalitatii perinatale este atribuita progresului major in urmarirea fatului ca pacient, in posibilitatile de investigatie prenatala ~i perinatala, cum ar fi testele ante-partum (testul de nonstres, testul de stres, ecografia ~i stabilirea profilului biofizic fetal, determinarea maturatiei pulmonare), precum ~i datorita posibilitatilor de terapie agresiva intrauterina (corticoterapie, administrare de surfactant, transfuzie intrauterina in caz de izoimunizare

Rh).

Naterea naturaHi dupa cezariana

iterativa, decat in na~terea pe cale vaginala, datorita dificultatilor tehnice, ce se intalnesc frecvent in

604 interventiei25. Mortalitatea perinatal a la na~terea pe cale vaginala pe ut er cicatriceal este de 7%c, nefiind, deci, mai mare decat mortalitatea perinatal a totala, timpul medie a travaliului

TRATAT DE OBSTETRICA la cezarizate, gasesc valori Intre la multipare, a travaliului,

13 ~i 8 ore, la primipare ~i respectiv considerand ca durata relativ scurta

de

10,1%0124

Distocia

uterului

cicatriceal.

Cicatricea

de

histerotomie poate fi cauza distociei mecanice sau dinamice. Cauza aparitiei diskineziilor uterului cicatriceal a fost pusa pe seama Intreruperii fasciculelor musculare cu direqie longitudinala ~i a fibrelor nervoase de conducere neuromotorie intersegmentara a peretelui anterior al uterului la nivelul zonei cicatriceale270. Indiferent daca se accepta inca teoria lui Goertler privind mioarhitectonica uterului gravid sau conceptiile mai noi ale lui Rosa, Tourris, Barbier, parerile autorilor pri vind vindecarea morfologica a uterului cezarizat sunt Impartite, de la acceptarea lui "restitutio ad integrum" pana la vindecari vicioase, cu tesut conjunctiv fibros exuberant270. Chiar dupa vindecarea miometriala fara defect, obtinuta dupa suturi perfecte, se apreciaza ca niciodata nu se vor putea restabili exact raporturile arhitectonice precedente a straturilor musculare, de care depinde perfecta funqionalitate contractila a miometrului. Astfel, miometrul operat va cuprinde In portiunea cicatriceala zone functional "mute", care pot Intrerupe propagarea undei contractile sau pot determina un mecanism inhibitor fata de 0 dilatare normal a a colului uterin. Activitatea miometriala este reglata, printre alti factori, ~i de plexul pelvian (ganglionul LeeFrankenhauser) ~i de centrii nervo~i situati in grosimea peretelui muscular, care pot avea 0 aqiune autonoma. Perturb area contraqiei uterine s-ar datora nu initierii stimulului contractil, ci propagarii lui. Uterul cicatriceal a fost asemanat cu 0 cortina ale carei mi~cari se opresc la nivelul cicatricei. Baltescu ~i colab. constata modificari biochimice ale unor factori implicati direct in metabolismul celular al uterului cicatriceal postcezarian. Unii considera ca atunci cand plaga uterina evolueaza catre un granulom, este invadata de tesut deciduo-corial sau, printr-o tehnica incorecta, ce include In sutura endometrul, se creeaza circumstante care Intrerup continuitatea tesutului miometrial, respectiv alterarile anatomice ale uterului pot modifica activitatea sa funqionala223, determinand distocii de dinamica, care impun repetarea interventiei. Altii, apreciind durata

cat ~i numarul ridicat de na~teri spontane dupa cezariana, ar pleda pentru 0 slaba influent a a cicatricei asupra contractilitatii uterine . Se Intalne~te foarte frecvent inertia primitiva a uterelor cicatriceale, datorita alterarilor de la nivelul segmentului inferior care contraindica perfuzia cu ocitocice, nu numai de teama rupturii uterine, ci ~i din cauza caracterului refractar al uteruluicezarizat de a intra In travaliu270. Pentru majoritatea autorilor zona cicatriceala ramane In contextul miometrial 0 arie mai mult sau mai putin extinsa, funqional muta, care poate Impiedica difuziunea contraqiei uterine sau poate reprezenta 0 piedica In progresiunea dilatatiei. La pacientele la care indicatia de cezariana anterioara este pasagera, cum ar fi suferinta fetala, hipertensiunea indusa de sarcina, placenta praevia, proba de travaliu negativa prin distocii de dinamica ~i de dilatatie, na~terea pe cale vaginala are ~anse mai mari de a se rezolva spontan ~i fara complicatii, a~a cum reiese din tabelul 9.5.4. In general, se tine cont de urmatoarele repere: prezentatie longitudinala (cefalica sau pelvina), fara disproportie fetopel vina; desfa~urarea travaliului anterior ~i, In special, dilatatia la care s-a practicat cezariana (supletea panilor moi); dinamica uterina ~i varsta pacientei.

F olosirea perfuziei cu ocitocinii la na~terea pe ciii naturale pe uter cicatriceal postcezarianii. In 1985 afirmam ca, in absenta
indicatiilor absolute de reinterventie a semnelor de cicatrice vicioasa, 0 scurta proba de travaliu este utila, fie pentru a tenta na~terea pe cale vaginala, fie pentru a favoriza formarea unui segment inferior mai accesibil interventiei. Perfuzia ocitocica 0 consideram utila ~i filra riscuri la sfar~itul perioadei de dilatatie, pe prezentatie angajata, cat ~i in expulzie270. In general, sunt necesare pentru proba de travaliu!na~tere Indeplinirea unor conditii speciale, ~1 anume: absenta unor indicatii suplimentare de cezariana actuala; cunoa~terea protocolului operator ~i a evolutiei

Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE


Tabelul Paciente cu cezariana in antecedente. la care s-a efectuat proba de travaliu, cezariana - cauze tranzitorii avand ca indicalii 9.5.4.

605

la prima

Indicatii

51 11 42 12 Autori 29 0% 0 1 Total 35 60 63 3 85 13 17 57 80 79 4 2 22 7 8~,a, 10 5 78 .8 44 Nr. 56 utero71 Lawrence ante41 Total Saldana 15 18 23 16 9 17 Lawrence 65 75,9 85,7 93,8 56,3 33,3 52,9 73,7 52,2 72,7 70,3 65,7 80,4 86,7 81,2 66,7 68,4 na~teri ~.a. NI. probe Morewood ~.a. Morewood ~,a, ~,a, Saldana ~.a, Saldana Hemoragie

p.

de

postoperatorii la cezariana antecedenta ; internarea parturientei cat mai la ineeputu1 trava1iului; prezentatie longitudinala; eunoa~terea exaeta a parametrilor biologiei, eu existenta de sange eompatibil la dispozitie; monitorizarea permanenta materno-fetala; prezenta echipei ehirurgicale ~i de anesteziereanImare; avertizarea paeientei referitor la avantaje1e ~i riseurile probei de travaliu (avand aeordul ei), Internarea in maternitate, de teama rupturii este recomandata sa se faca inainte eu

10-14 zile360 sau eu eateva zi1e inaintea datei probabile a na~terii, Majoritatea autorilor sunt de parere ca este suficienta internarea 0 data eu debutu1 travaliului, Se impune necesitatea efeetuarii pelvimetriei radiografiee (pentru a exclude de la ineeput 0 disproportie feto-materna) ~i, binelnteles, efeetuarea unei eeografii, care stabile~te ~i greutatea fetala. In prineipiu, in eazul fetilor eu greutate > 4000 g se eontraindiea folosirea perfuziei eu oeitoeina pe uter eieatrieeal. Daca sunt indeplinite aeeste eonditii, na~terea se poate termina pe eale naturala in pro cent de 60-68%250, In privinta prineipiilor mai sus enumerate, in

uterine,

606

TRATAT DE OBSTETRIC4 cu protocolul operator, este foarte imporTrei sunt situatiile in care rata succesului este

legatura

tant Sa fie cunoscut

tipul de incizie

~i chiar tipul de

sutura. Se accepta perfuzia ocitocica doar pe inciziile la nivelul segmentului inferior, fie transversal, fie longitudinal. Incizia clasica, corporeala, este 0

0 alta contraindicatie contraindicatie absoluta. reprezinta sarcina multipla, in care distensia


a~ezarea fetala, daca se adauga perfuzia ocitocica,

~i

foarte mare in na~terea pe cale vaginala pe un uter cicatriceal postcezariana: atunci cand cezariana din antecedente s-a efectuat pentru 0 cauza tranzitorie, cand indicatia a fost pusa pentru prezentatia pelvina sau cand a existat 0 na~tere pe cale vaginala in antecedente. In tabelul 9.5.6 se rem area rata succesului, pentru prima conditie, care ajunge pana la 78,3%. ~ansa de a na~te pe cale vaginala este mai mult decat dubla la femeile care au fost cezarizate pentru indicatia de prezentatie pelvina236. Acest lucru s-ar ex prima prin acuratetea operatiei cezariene in prezentatie pelvina, in care segmentul este bine format, subtire, hemoragia este mica, iar histerorafia se poate practica in conditii perfecte. Este cea mai frumoasa operatie cezariana. Femeile care au 0 na~tere pe cale vaginala anterior unei cezariene au o rata excelenta de a na~te din nou pe cale vaginala, in propoqie de 80_90%172.270,405. Lavin ~i colab. cerceteaza literatura engleza ~i gasesc pe 0 perioada de 30 de ani (1950-1980) bine condusa ~i ca 0 na~tere pe cale vaginala, supusa probei de travaliu/na~tere, s-a soldat cu succes in pro cent de 66,7%, din care in 74,2% din cazuri nu se mai intalnqte indicatia pentru care sa efectuat anterior cezariana, iar in 33,3% s-a reintalnit

vor cre~te riscul de ruptura uterina. In cazul anesteziei la na~tere, prin folosirea anesteziei peridurale, se ridica doua probleme, ~i anume: Mascarea semnelor de preruptura uterina, care se pot decela printr-o permanent a feto-materna; Aceste tipuri la 0 scadere mecanismului de screamat, de anestezie a dinamicii sau ruptura monitorizare

conduc de multe ori uterine, cu oprirea

de na~tere, ~i la disparitia reflexului deci de cooperare materna la

expulzia fatului; din aceste motive, ele conduc la terminarea na~terii prin operatie cezariana sau prin aplicatie de forceps. Administrarea perfuziei de ocitocina se incepe initial cu 20-30 mUlminut (se poate administra ajutorul unui perfuzomat). Nu exista un consens aceasta administrare. Doza optima folosita este 40mU/minut24, 302. Dupa cicatriceale, cu in de

na~tere se impune un control al zonei fie cu chiureta Bumm, fie manual.

indicatia cazuistica

de disproportie cefalo-pel vina203. a Clinicii Universitare de Ob-

Existenta unor leziuni minore nu impune 0 interventie, pe dind depistarea unei ferestre mai mari sau a unei rupturi uterine, impune laparotomia de urgenta. Folosirea prostaglandinelor (Ep.) se considera a fi foarte riscanta pentru inducerea travaliului sau a mentinerii lui, existand posibilitatea determinarii unei hiperkinezii cu hipertonie necontrolabila, care pot conduce la ruptura uterina. Acest lucru a fost constatat ~i pe uterele indemne. Exista un consens - ca la femeile cu mai mult de doua cezariene sa nu se indice proba ocitocinei80, 135,270. de travaliu, cu administrarea

Inciden{a v nWjterii pe cale vaginala dupa cezarzana


Statistici 16,6%-97 cale 9.5.5 ,9% vaginala ~i 9.5.6). mai dupa vechi operatie indica pentru procente na~terile intre pe ~i 20%-78,3%

stetrica ~i Ginecologie "Bega" din Timi~oara, efectuata pe 17 .948 de na~teri, arata ca s-a tentat na~terea pe cale vaginal a la 226 de femei purtatoare a unei cicatrici cezariene (1,2%), procentul de na~tere pe cale vaginala fiind de 47,8%270. Toti autorii sunt de parere ca incidenta na~terii pe cale vaginala, dupa 0 operatie cezariana, este in crqtere, acest fapt explicandu-se prin ciitiva factori: seleqia cazurilor ~i conturarea indicatiilor. In acest sens, in SUA in 1988, ACOG publica ghidul naperii vaginale dupa cezariana, recomandand proba de travaliu/na~tere; acuratetea tehnicii operatorii (astazi incizia se efectueaza segmento-transversal; incizia corporeala clasica sau segmento-corporeala se intalne~te la chirurgi sau la nivelul unor spitale nedotate); monitorizarea continua materno- fetala; existenta echipelor complexe de anestezistreanimator ~i neonatologi; reducerea accidentelor hemoragice ~i posibilitatea corectarii lor;

cezariana270

(tabelele

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHN1C1 OPERATOR11 OBSTETRICALE


Nasteri vaginale dupa operatie cezariana Tabelul 9.5.5

607

Autori vaginali! (%) Poidevin Lacomme A Schmitz Warm vuero Douglas

404 214 171 313 220 lOO 157 51 1959 1962 849 1952 239 p~ 1957 513 500 529 222 937 341 47 57 1965 2094 216 346 699 74.2 741 33 0 1949 1951 1955 1953 Cazuri 1145 64.9 1958 190 198 1963 1960 1961 72,9 49,5 1.9 70,2 38.5 0,9 73,8 0,93 0,83 43,61 44,5 45,3 39,5 16,6 0,45 1,05 1 3,89 2,47 1 1,3 ,8 ,1 ,5 Anul 22,9 1,9 69,1 1,74 1 ,62 ,16 97,9 58,9 2,87 0,85 4,65 32,4 0,76 N a~teri uterine pe (%) Rcale upturi

nheim

posibilitatile actuale de prevenire ~i combatere a infectiei puerperale (cefalosporine). Statisticile mai noi arata ca in 82%-87% din

2. 3.

Cicatricea mecanice

de histerotomie sau dinamice;

poate fi cauza distociei

cazuri na~terea se poate rezolva pe cale vaginala, la nivelul unor c1inici cu experienta, chiar dupa largirea indicatiilor operatiilor cezariene. Cifra medie de na~teri pe cale vaginal a pe uter cicatriceal a crescut de la 56% la 69%250. De fapt, consideratiile s-ar putea centra in jurul a trei aspecte ce indica na~terea pe cale vagina13., care trebuie considerata de la inceput distocica, prin prezenta cicatricei uterine postcezariana: 1. Cezariana s-a efectuat pentru 0 cauza tranzitorie sau 0 indica!ie relativa ~i este posibila 0 na~tere pe cale vaginala;

Zona cicatriceala ramane un punct de minima rezistenta, dificil de apreciat, fiind posibila producerea unei rupturi uterine sau a unei dehiscente in timpul sarcinii sau travaliului sau in cazul unor aderente la uter.

Este extrem de importanta cunoa~terea aces tor leziuni, pentru ca altfel evolutia este sigur spre peritonita.

Tipuri particulare de cezariana


Cezariana extraperitoneala, recomandata de Frank in 1907 ~i perfeqionata de La tzko80 in 1909, se indica in cazurile de infeqie

608

TRATAT DE OBSTETRICA sigura a cavitatii uterine ~i are drept scop proteqia cavitatii peritoneale. La timpul peritoneal, se decoleaza mult at at in sus fundul de sac peritoneal anterior, cat ~i in jos - vezica ~i se abordeaza uterul, extraperitoneal, nivel la care se va face cezariana (Fig. 9.5.11). De multe ori deschiderea peritoneului nu poate fi evitata ~i astfel se transforma cezariana extraperitoneala intr- una peritoneala, de un de ~i indicatiile ei foarte rare astazi; Cezariana post-mortem este 0 ultima metoda de salvare a copilului. Era cunoscuta de hindu~i. Ea a fost legiferata in timpul civilizatiei romane. In 1747, regele S iciliei a condamnat un medic la moarte, pentru ca nu a efectuat operatie cezariana post-mortem. Ea se poate practica cu succes in primele 5 minute dupa stopul cardiorespirator neresusci tabi]135. 188. Succesul in cezariana post-mortem depinde de urmatorii factori: anticiparea mortii materne; varsta gestationala; conformatia echipei operatorii, de neonatologi.

Na~teri

pe cale

vagi"nala

Tabelul

9.5.6

Autoricale 47 43 74 53 32 20 42 37 51 35 60.8 61 66 40.6 70,42 72,4 21,97 38,8 11,2 53,2 45,57 44,6 45,64 33,6 28,78 56,3 78,3 24,33 54,82 56,1 30,5 58,9 58,5 37,2 12,5 10,9 48,3 51,1 59,26 35,8 30,9 36,61 44,72 57,6 34,2 N a~teri (%) vaginaEi pe

1953 Anul 1962 1951 1959 1961 1964 1936 1944 1949 1954 1955 1958 1960 1966 1967 1956 1963 1965 1946

cat ~i a echipei

Conduita postoperatorie
Analgezia postoperatorie trebuie administrata in a~a fel, ineat sa nu produca depresie respiratorie sau sa intarzie reluarea tranzitului intestinal. Mobilizarea pacientei va fi precoce, dupa primele 8-12 ore de la interventie (plimbarea pacientei prin salon ~i la baie), aceasta pentru prevenirea complicatiilor pulmonare (in special la pacientele la care s-a efectuat anestezie generala), pentru reluarea miqiunilor spontane ~i a tranzitului intestinal. De asemenea, un fapt important este ~i prevenirea bolii tromboembolice. Sonda Foley se scoate dupa 12-24 de ore (in caz ca s-a utilizat sonda). Se recomanda miqiuni spontane ~i filra aplicarea sondei preoperator. Alimentatia orala. lmediat postoperator pacienta poate bea cantitati reduse de lichide (sue de lamaie, apa negazoasa, cuburi de gheata - pentru inlaturarea senzatiei de uscaciune a gurii). Sunt clinicieni care accepta alimentatia normala chiar a doua zi postoperator, in absenta reluarii tranzitului, doar la perceperea lui ascultatoriu. La reluarea tranzitului

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

609

Fig. 9.5.11. A, B, C, D Cezariana extraperitoneaHi: A. deco1area p1anului aponevrotic de eel muscular; B. seqionarea peritoneului parietal; C. seqionarea peritoneului segmentului inferior; D. solidarizerea celor 2 peritonee - parietal ~i visceral

intestinal,

in general,

a doua, a treia zi postoperator,

se vor indica alimente u~or digerabile. In caz de nereluare a tranzitului intestinal sau la 0 intarziere a instaUirii lui, se indica medicaTie alfa-beta-blocanta. Monitorizarea sau cand intervenTia de sange biologic a de laborator a fost laborioasa, se impune intraoperator ~ocogena. la cand au fost pierderi sanguine importante Pierderile aproximativ la 0 cezariana

in plus faTa de eliminarea urinara, faTa de alte pierderi mai puTin importante: 800 ml prin piele ~i respiraTie; alte pierderi - de 200 ml; in cazul travaliului, pierderile de lichide prin transpiraTie, datorita efortului matern, sunt mai mari. ReticenTa pacientei de a se alimenta, in eventualitatea unei intervenTii, de operaTie pacientei. utilizeaza plasmatic reprezinta cezariana,
0 cauza

care, in cazul deciziei la deshidratarea sunt izotonice. Se

va conduc.e in general

sunt estimate

1.000 mj247.
faptul ca apa 1/3 din totalul extracelulara apei din or-

SoluTiile folosite ser fiziologic ~i a corecta

Asigurarea normovoleniiei preoperator


Este cunoscut reprezinta aproximativ Necesarul ganism ~i 20% din greutatea corporeala. zilnic de lichide este intre 1,5-2,5 1. In cazul gestaTiei, pierderea lichidelor este estimata la 1 litru

pentru a cre~te volumul hiponatremia. SoluTia de

glucoza 5% sau 10% regleaza volumul plasmatic ~i aduce un aport energetic. SoluTia Ringer izotona con!ine electroli!i in cantita!i similare cu plasma umana.

610

TRATAT DE OBSTETRICA $l

Asigurarea unei normovolemii intrapostoperatorii


Solutia folosita de NaCI 0,45%, solutie hipotona, asigurarea in primele 24 de ore pentru

este unei

volemii plasmatice normale. Hidratarea este cu atilt mai accentuata, cu cat pacientele prezinta diaree, varsaturi, lichide. febrii, la care este necesar De exemplu, pentru fiecare un surplus grad de Celsius

peste temperatura normal a este necesar de 15% lichide248. Intraoperator, in functie solutiile de pierderile sanguine,

un surplus

de perfuzat se aprecieaza in primul rand, la nivelul stabile~te

apoi de diureza ~i de eventualele pierderi intestinului. Medicul anestezist-reanimator volumul optim de administrat. administrarii solutiilor Excesul

intraoperator

se poate complica cu edem pulmonar. In primele 24 de ore postoperator se administreaza solutie izotona, pentru indica Ringer lactat, dextroza. In anumite conditii, se monitorizarea presiunii venoase centrale aplicarea unui cateter Swann-Ganz.

Postoperator se tromboflebitei membrului ciorapi

efectueaza profilaxia inferior prin aplicarea de ruperea

elastici ~i prin heparinoterapie. Este stabilit ca la 6 ore dupa

amniotica. membranelor exista sigur 0 infeqie Aproape 85% din gravidele cu membrane rupte peste 6 ore fac complicatii infectioase80. B actericu emia este de 4 ori mai frecventa la gravidele membrane rupte. Este indicata administrarea imediata a antibioterapiei dupa pensarea cordonului ombilical. Dupa pensarea cordonului ombilical, fatuI este predat neonatologului, care-l "prinde" intr-un hamac (cu puncte de sprijin la nivelul gatului) (fig. 9.5.12), pentru a scuti fatuI de punerea lui pe un plan dur, care este traumatic, in special pentru extremitatea cefalica. Astfel, Duff in 1987 recomanda 2 g de generatia I; a ampicilina sau 0 cefalosporina doua doza se va administra la 3-4 ore, daca operatia a durat mai mult de 90 de minute80. Autori ca sustin ideea antibioterapiei Chang ~i Newton59 profilactice in cazul unui numar mare de examinari vaginale, la nulipare, la varsta gestationala mica. In cazurile cu corioamniotita se va stop a antibioterapia la afebrilitate. Perioada
~1 colab.4]!, Fig 9.5.12. (A, B, C) Modul de catre de "prindere" neonatolog. a nou-nascutului medicul

Cezariana iterativa (repetata)


Nu exista nici 0 indoiala asupra cre~terii numarului operatiilor cezariene in ultimele decenii. H. Zacherl afirma "Este mai u~or sa fii un bun

de spitalizare

in SUA,

dupa' Taffel

este conform

tabelului

9.5.7.

Capitolul9

- MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE


Tabelul 9.5.7 de

611

Durata

medie

2,2 cale 1991 1989 2,3 2,8 4,5 Durata spitalizarii 4,2 2,9 3,2 4,8 2,4 p e pe dupa cezariana Toate na~terile N a~terea

a spitaJizarii pentru na~teri, calea na~terii (SUA)

in funqie

recomanda in unui segment

acela~i inferior

scop, favorizand minim, ce va

formarea permite 0

6,7 (zile) 7,1 3,8 1980

executant al opera~iei stetrician"270.

cezariene,

decat

un bun ob-

Toate statisticile recente confirma cre~terea procentajului cezarienei iterative, care se incadreaza intre limitele 4%-8% (in medie, 3%-6%). Hurry ~i colab. (1984) arata ca Centrul Na~ional de Statistica pentru Sanatate al SUA a raportat 0 crqtere a inciden~ei opera~iei cezariene de trei ori in perioada 1970-1978. Este dificil de prevazut evolu~ia ascendenta a acestei opera~ii, mai ales ca interven~ia cezariana of era intotdeauna posibilitatea reinterven~iei, care confera 0 mai mare siguran~a mamei, copilului ~i obstetricianului. Diana B. Petitti ~i colab. (1982)270, studiind posibilita~ile in timp privind riscurile mortalita~ii materne in funqie de modul de rezolvare a na~terii, gasesc in perioada 1970-1978, in SUA, ca mortalitatea materna la 100.000 de na~teri, indiferent de modul de rezolvare a ei, a scazut de la 27,7% in 1970 la 14,3% in 1978. Se ajunge, astfel, la concluzia ca, in primul caz, rata crescuta a opera~iei cezariene sar datora aderarii rigide la principiul "0 data cezariana, intotdeauna cezariana". Practicarea pe scara larga a cezarienei presupune astfel 0 cre~tere ~i mai mare in viitor a ratei acestei interven~ii, in care cezariana iterativa ocupa un loc important (uter cicatriceal 23,1 %; distocie - 33 ,4%; prezenta~ie distocica 18 ,8%; suferin~a fetala - 13,2%; altele - 11 ,2%, in statistica lui O'Driscoll ~i colab.). In general, repetarea cezarienei se impune de distocii (bazin cand exista 0 cauza permanenta chirurgical, prezenta~ie distocica etc.) sau persista indica~ia primei cezariene. In aceste situa~ii este recomandat un scurt travaliu pentru pregatirea segmentului inferior. Perfuzia cu ocitocina se

interventie mai u~oara ~i 0 cicatrizare mai buna, prin seqionarea unui numar redus de fibre musculare. In condi~iile unor parametri fiziologici ai travaliului, cand se tenteaza 0 na~tere pe cale vaginala, intreruperea lui este dictata de 0 evolu~ie primejdioasa pentru mama ~i fat, de apari~ia unei cauze supraadaugate (suferin~a fetala, iminen~a de ruptura uterina etc.). o problema care se ridica in zilele noastre este aceea a acordului pacientei, care poate accepta o proba de travaliu/na~tere, la care se adauga sau nu perfuzia cu ocitocina, sau i~i poate exprima dorin~a de a i se efectua 0 noua cezariana. Solicitarea unei noi cezariene este dictata ~i de faptul daca pacienta dore~te sterilizare chirurgicala. A~a cum spune Semelet - "aceste femei se in tore la cezariana ca un soldat in foe, dar acesta nu este cu sudisul pe buze"270. In 1987, mai mu It de 90% dintre femeile cu

uter cicatriceal au solicitat reinterven~ie. Totu~i, cezariana repetata a scazut de la 36,3% in 1988 la 35% in 1991135. Rosen ~i colab., pe 0 analiza de 29 de studii, respectiv 8.770 de na~teri pe cale vaginala dupa cezariana, arata ca acceptul reinterven~iei variaza de la 16% la 81%, in medie 40%-50%366. In stabilirea indicatiei de reinterventie, , , in afara factorului de tehnica operatorie despre care sa discutat, este important de apreciat profilactic prognosticul rezisten~ei cicatricei uterine. In acest sens se ~ine cont de urmatoarele: momentul realizarii primei cezariene - 0 histerotomie efectuata pe un segment bine format lezeaza mai pu~ine fibre musculare (se discuta doar despre incizia segmentara); prezen~a infeqiei in momentul cezarienei, intalnita dupa travalii prelungite, dupa un numar mare de ore cu punga rupta ~i repetate examene vaginale; evolu~ia febrila postoperatorie, supura~iile peretelui abdominal, hipoinvolu~ia uterina, pierderi sanguine exagerate preoperator sau intraoperator; na~teri vaginale anterioare sau dupa cezariana; timpul scurs de la ultima interven~ie, care nu este luat in considerare de unii autori (Bret, Sanchez, Ramos), decat daca sarcina a fost grefata inainte de 4 luni dupa cezariana,

612 considerand ca procesul de cicatrizare este terminat la 4 luni de la interventie. Intr-adevar, am constatat intraoperator starea buna a zonei cicatriceale la gravide cu sarcina in anul urmator cezarienei. Totu~i, pana in prezent, admiterea unei na~teri pe cale vaginala dupa acest interval de timp scurt se considera un risc crescut, fapt ce a determinat repetarea intervenliei sistematic; varsta ~i condi!iile sociale, alimentalia. Varsta tanara, condiliile sociale bune, 0 alimenta!ie bogata in proteine, ca ~i na~terile vaginale ulterioare sunt date favorabile.

TRATAT DE OBSTETRIC4 in antecedente, dupa 0 perioada lunga de sterilitate, dupa tehnicile de reproducere umana asistata, la varsta avansata, cezariana se repeta intotdeauna.

Ruptura
subcapitolul In 1968

uterina
afirma:

(vezi

Capitolul

11,

6 - Hemoragii V okaer

obstetricale, "Cicatricea

P. Virtej) uterina

Cezariana s-a repetat cand s-au eviden!iat in antecedentele bolnavei factori (unici sau asocia!i) defavorabili unei bune cicatrizari, interven!ie practicata la inceputul travaliului pe segment neformat, cezariana "impura", pierderi sanguine marc ate , evolu!ie postoperatorie defavorabila. Din punct de vedere tehnic, repetarea cezarienei nu pune probleme deosebite. Aderen!ele intalnite se desfac u~or. Fixarea vezicii mai sus pe uter de la cezariana precedenta necesita decolarea cu grija, respectandu-i integritatea. Solu!iile de continuitate ale vezicii urinare s-au rezolvat fara dificultate. Nu s-au produs leziuni ureterale. Numarul cezarienelor cre~te posibilitatea de vindecare vicioasa, cu un risc crescut al rupturilor uterine. Totu~i, numarul posibil de cezariene la aceea~i femeie (citat in literatura) atinge cifre impresionante270. Lawler citeaza doua cazuri in care s-au efectuat 5 opera!ii ~i un caz cu 6 cezariene. McNally, in 1956, publica 0 lucrare insumand 130 de cazuri avand mai mult de 4 cezariene: 84 30 9 5 1 1 64% 23% 6,9% 5,8% 0,7% 0,7% 4 5 6 7 9 cezariene; cezariene; cezariene; cezariene; cezariene; la cezariene.

reprezinta un punct slab al peretelui uterin, care constituie 0 adevarata chemare pentru ruptura". Zona cicatriceala ramane un punct de rezisten!a minora, dificil de apreciat, ~i este posibil sa se produca 0 ruptura uterina in timpul sarcinii sau al travaliului. Intr-adevar, prin largirea indicatiilor opera!iei cezariene, etiologia rupturilor uterine este dominata astazi de prezen!a cicatricei postoperatorii. Comportamentul cicatricei dupa histerotomie in timpul sarcinii sau al travaliului ramane un semn de intrebare pentru obstetrician. lntroducerea probei de travaliu/ na~tere pe uterul cicatriceal, a perfuziei cu ocitocina ~i chiar folosirea prostaglandinelor (mai ales folosirea lor abuziva) duce la cre~terea numarului rupturilor uterine pe uterul cicatriceal. Evitarea acestor accidente dramatice, cu un prognostic sumbru pentru mama ~i fat, explica multitudinea conduitelor obstetricale, perfeqionarea continua a tehnicii operatorii ~i efortul de a gasi mijloace obiective de apreciere a rezisten!ei cicatricei la solicitarile unei noi sarcini ~i travaliu. Inainte de a trata in continuare aceasta problema, se impune definirea a doi termeni: ruptura uterina ~i dehiscen!a uterina. In privinp simptomatologiei, se confirma ca rupturile ~i dehiscen!ele uterine cicatriceale nu prezinta, in general, semnele clasice (sindromul Brandl-Frommel) intalnite in distociile mecanice. Semnele sunt minore: deforma!ii sau malpozi!ii ale colului, ruptura precoce de membrane, oprirea progresiunii prezenta!iei, dureri moderate "fixe", continui, la nivelul vechii incizii, metroragii moderate, stare de agita!ie, nelini~te ~i suferin!a fetala. In cazul rupturii este vorba de dilaceratia completa a miometrului in zona cicatriceala, cu insotirea semnelor clasice de ruptura uterina, adica modificarea brusca a BCF, disparitia lor, dislocare fetala, disparitia contraqiilor uterine, semne generale de ~oc hemoragic, sangerare pe cale vaginala ~i hemoragie interna. Dehiscenta cicatricei uterine a fost etichetata ca dehiscen!a nesangeranda a uterului sau ruptura

Lacomme, in 1962, pe un numar de 313 cazuri de opera!ii cezariene, in 5 cazuri a practicat de 4 ori interven!ia. Thein ~i McSweeney (1964) dau 0 cazuistica pe 282 de observa!ii cu 4 ~i mai Majoritatea autorilor practica 2multe cezariene416. 3 cezariene. U nii recomanda sterilizarea dupa cezariana iterativa in cardiopatii, nefrite cronice, diabet sau dupa a treia cezariana. In fine, decizia pentru reinterven!ie nu neg1ijeaza interesul fatului. La gravide cu fe!i moni

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE partiala, sau incompleta, a uterului. Este vorba de dezunirea cieatrieei uterine fad penetratia seroasei. Dehiseenta mai poate fi evaluata ~i dupa urmatoarele eriterii: Dehiseenta eieatrieei este de obicei nediagnostieata preoperator sau eonstituie 0 surpriza intraoperatorie; Nu sunt semne de ~oe hemoragic; Nu exista hemoragie la nivelul dehiseentei; FatuI este viu, el poate fi vazut ca printr-o fereastra, exeeutand mi~cari intrauterine. Nu este neeesara extirparea uterului. Nu sunt eomplicatii materne. Frecventa rupturilor uterine variaza in statisticile diveqilor autori (tabelul 9.5.8).
Rupturi uterine pe numar de na~teri Tabelul 9.5.8

613

Ruptura uterina poate surveni in diverse modalitati270: ruptura uterina eu trecerea oului in intregime in cavitatea peritoneala; ruptura uterina a cicatricei in portiunea corporeala, cu pastrarea integritatii pe segmentul inferior dupa ineizii segmento-corporeale sau invers; ruptura uterina cu perfecta stare a eicatricei, ruptura producandu-se in alt loc; ruptura eicatrieei longitudinale pe segmentul inferior, cu prelungire pe corpul uterin; ruptura cicatricei, cu toate ca au existat na~teri vaginale anterioare sau dupa operatie cezariana; ruptura cicatricei datorita insertiei placentare pe cicatrice; ruptura eicatrieei cu patrundere de epiploon, ee se neerozeaza in brqa (fig. 9.5.13); ruptura cicatrieei eu ansa sigmoida incareerata in bre~a ~i neerozata; ruptura eu interesarea vezicii sau ruptura unei anse intestinale aderente la cicatriee;

Autori uterine

15 50 11 73.000 29.000 25.000 17.400 NI. NI. 24 124 118.000 19 18 6.500 105 318.000 8 20 10 18.600 11.3 00 14.762 0,32 0,37 0,86 0,68 0 ,54) 21.000 0,76 2,76 1,05 1,14 1,07 0,88 (%0 Procentaj rupturi

Dupa D. Alessandrescu, exista 0 net a diferenta (de 120 de ori mai mare) intre incident a rupturilor uterine in tarile dezvoltate ~i in cele subdezvoltate (tabelul 9.5.9 ~i 9.5.10). Freeventa rupturilor uterine, dupa diferite studii public ate in literatura de specialitate romaneasca, este prezentata in tabelul 9.5.11. Din tabelul 9.5.12 reiese clar ca ruptura/ dehiscenta uterului cicatriceal domina numarul de rupturi uterine. o eazuistica a elinieii noastre pe un numar de 34.353 de na~teri cuprinde: rupturi uterine ~i dehiscente - in total 41 (1,2%0); rupturi uterine plus dehiscente dupa eezariene 39 (1,14%0); rupturi uterine propriu-zise - 8 care fad cezariana in anteeedente
(0,23%0),

ruptura eu formarea unei fistule vezieo-uterine, uretero-uterine, entero-uterine, utero-parietale; ruptura eu graviditate abdominala seeundara; ruptura datorata endometriozei cicatriceale. Dehiscentele sau rupturile uterine pot fi imediate sau tardive. In cele precoce, bre~a poate ineepe din momentul unei suturi defectuoase. Vindecarea se face printr-un proees patologie de eicatrizare, care lasa solutii de continuitate, vizibile histerografic (sinusuri descrise de Poidevin) sau se evidentiaza la urmatoarea sarcina. In alte cazuri, clinica ruptura uterina precoce are 0 evolutie zgomotoasa, care necesita reinterventie. Rupturile

dintre

- 2

(0,058%0).

Fig. 9.5.13. Piesa de histerectomie postcezariana in care se remarca patrunderea epiplonului prin brqa uterina.

614

TRATAT DE OBSTETRICA

Freevenla

Tara

1/11.365 96.153 116.580 101.108 131.229 0,2% 40 Autori Nr. 1947 31 1/753 48 1950-1966 36.154 1967 C. 1/2.655 1/5.342 21 43 1943-1952 Bisson 47.780 46.810 1964 H. 1/1.771 1932-1956 Ware 70.837 1960 1/1.310 52 10 ani 1/2.5 87 37 17 9 8Anul 1/2.011 1/1.301 69 1957-1966 Anii 1933-1962 98.872 Nr. 1/3.232 41 1950-1964 132.504 1957 Westrom 1/894 1/1.111 1/961 20 21 1946-1955 Schebat 23.3 19.220 31 1958 68.120 1/670 1/2.03 1/1.508 84 564 112.627 Zeller P. W. 1/1.800 26 1955-1965 Farell 112.436 Keiffer si colab. 1 964 1956-1965 27.740 1966 G.R. C laiborn, Pa1erme, L. Chastrusse, Pedowitz, P .Bouelle, studiati rupturi na~teri S. S tephens, Incidenta Erwing D. Ferguson, Marglies, Reid ~i 43 A. W eingo1d

rupturilor --

uterine

in studii

din lhi

eu ineidenla

scazuta

a rupturii

uterine

Tabelul

9.5.9

1956-1964

SUA

sau dehiscente1e tardive apar cu ocazia unor SarClll1 succesive, la distanta. de prima cezariana. Etio1ogia rupturi10r uterine se core1eaza cu urmatorii factori: sediu1 inciziei; tehnica operatorie; prezenta infeqiei; suprasolicitarea uterina; insertia p1acentei in zona antecedente1e obstetrica1e; a1ti factori. In

inCIZle transversal a pe segmentu1 cum reiese din tabe1 u1 9.5.13.

inferior,

a~a

Acceptarea aproape unanima a cezarienei segmentare, avantaje1e cicatricei longitudina1e sau transversa1e sunt sustinute de diveqi autori, dar la diferente foarte mici (tabe1u1 9.5.14). Prezenta infeqiei este intotdeauna defavorabi1a vinded.rii. Se considera ca febra survenita in momentu1 cezarienei presupune 0 vindecare 1enta a p1agii. Paciente1e febrile dupa cezariana au risc crescut de a avea cicatrici mai mari. Unii autori270 arata 0 cre~tere a numaru1ui de rupturi uterine la paciente1e care au avut febra postoperator, fata de ce1e1alte. Supraso1icitarea (supradistensia) uterina este o cauza in etio1ogia rupturi10r uterine, in special in distocii1e mecanice (disproportii feto-pelvine sau prezentatii distocice). Ruptura cicatricei uterine se poate produce la 0 solicitare minima, in timpu1

cicatriceaIa;

funqie de locu1 incizii1or, posibilitatea rupturii cicatricei uterine scade in ordinea urmatoare: incizie transversa1a fundid; incizie inclzle incizie longitudina1a fundid.; longitudinal a corporea1a; longitudina1a pe segmentu1

inferior;

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

615

Freeven\a

rupturilor

uterine in studii din \ari eu ineiden\a ereseuta a rupturii uterine

Tabelul

9.5.10

Natal India Kenia Uganda

104 de Nr. 1/1.180 55 110 1/238 1/137 1/635 1/340 56 50 39 1953-1955 1934-1938 1957-1965 1951-1955 M H. F . 24.886 24.700 78.008 6.857 . Akasheh Lauras Menan 1955 1958 1/167 10.028 S. Sheth Nr. Autari Anul 1/130 1/636 23 1954-1958 35.000 1/163 1/277 1/117 33 181 1947-1950 1951-1965 1961-1965 3.861 29.551 30.529 1951 1/93 171 15.908 1/415 164 19.056 1962 60 1960-1964 1963 1968 1965 R. Le CCrichton anne1ier 1964 1967 1952-1958 C. Rend1e 1960 Short Prabhavathi, Trivedi, B. Harris, B auIle, na~teri Tara D. Lavery 1,5% D. Singh rupturi Mavupe-Vovar Incidenta Anii studiati Grecia

174 3.000 129.868 - -

Freeven\a

rupturilor

uterine in diferite studii publieate

in Romania

Tabelul

9.5.11

19 Autori Nr. Anii Nr. Anul 42 R. Valcea 41 Timisoara 1/930 20 1961-1970 1954-1963 18.600 1965 1/1300 Localitatea 5 1978-1980 1981 1 8 33 /1845 1972 1967 studiati nasteri 1961 34.353 Bucure~ti 27.170 15.149 1961-1965 20.000 14.762 1,15%0 1,2%0 1,54%0 ,3%0 Popa ~1 0 Coja rupturi Incidenta Timi~aara ~1 Ploie~ti P laiqti si co1ab. ca1ab. M unteanu Marta 1. N. A.

--

sarcinii sau travaliu1ui. Unii autori sugereaza ca riscu1 rupturii uterine cre~te 0 data cu cre~terea greutatii feta1e ~i cu gradu1 distensiei uterine, iar a1tii nu gasesc efecte semnificative aleacestor aspecte uterine270 In cazu1 sarcinii in etio1ogia rupturii multiple, Kaltrider ~i Krone nu admit na~terea pe

ca1e vagina1a, afirmand ca supradistensia cre~te riscu1 rupturii uterine. Cese ~i co1ab. nu admit na~terea pe cale vagina1a la femei cu uter cicatricea1, sustinand ca manevrele necesare rezo1varii na~terii, cum ar fi versiunea interna, mare a extractie, ar putea transforma un defect de cicatrizare in ruptura uterina.

616

TRATAT DE OBSTETRICA

Rupturi

postcezariana

raportate

la numarul

total

de rupturi

uterine

Tabelul

9.5.12

Autori

12 20 4 8 50 7 3 17 19 60 21 36 11 33,3 47,2 36,8 27,7 Rupturi pe rupturi eieatrieea Total Proeentaj

ezariana

2 20 4 8 5,9 0,87 0,2 9,7 2,2 16,53 18,24 0,5 Coja 4 2100 2 7 Ilin Pedowitz Dewhurst 103 833 1.5 Fues Semelet183 Nr. 99 762 5 396 Watterwald 13 60 Nr. A ntoneseu Autori 7,7 % Cezariana eorporeala 2,4%0 12,6 21,6 1,09 Rupturi

Rupturi

uterine

dupa

sediul

inciziei

Tabelul

9.5 .13

Nr.

eez. C ezariana

segm en tara

urst

Rupturi

uterine

spontane

dupa

cezariana

segmentara

Tabelul

9.5.14

Cezariana transversala Anul 3 2 8 Leonarditis A uatterw tori A nul Pedowitz Trillat Franeuf Greenhill W Gella 1957 1962 1957 1960 aId 0 1963 1965 1963 Leonarditis1965 1 De 1965 1965 1952 1960 1962 1967 1932 1927 1951 Chastrusse 1967 0,5 3,6 8,5 1,4 1,29 12,9 2,6 0,9 4,8 0,7 3,8 0,28 7,6 2,4-3 Laeomme, Chastrusse, Bret-Sanehez, Proeentaj Proeentaj Thoyer-Rozat

Ramos Lewin Cezariana ~i eo1ab.

longitudinala

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE Inser!ia placentara la nivelul cicatricei este un factor important ce predispune la ruptura prin activitatea erodanta vilozitara spre zona cicatriceala. Trecutul obstetrical incarcat insote~te cu regularitate ruptura uterina pe uterul indemn.

617

Alti factori:
Hemoragiile mari in timpul cezarienei anterioare pot avea influenta nefavorabila asupra procesului de vindecare;

cicatrici. Pe langa pastrarea funqiilor uterine, aceasta ar antrena ~i 0 scadere a mortalitatii materne223. Chastrusse60. 61 comunica 0 na~tere pe cale vaginala dupa ruptura uterina suturata. Practicarea histerorafiilor pe bre~e anfractuoase intinse, cu leziuni ale pediculilor vasculari sau in mediu septic, constituie 0 gre~eala. Am afirmat ca sutura uterina cea mai buna este cea intr-un singur strat, cu fire izolate, inversante, extramucos. Efectuarea suturii in mai multe straturi determina necroza straturilor suprapuse datorita limitarii circulatiei. Totu~i, Pruett ~icolab.349, pe un numar de 57 de cazuri cu perfuzie ocitocica pe uter la care sutura s-a efectuat intr-un singur strat, nu au gasit nici 0 ruptura uterina; iar Tucker ~i colab.427, pe 0 statistica de 149 de cazuri cu sutura in 2 straturi, nu au gasit nici 0 ruptura uterina la cazurile de travaliu pe uter cicatriceal. Mortalitatea materna a scazut de la valori mari, 75% - Koblank, 77% - Savage, 82% - Jolly, la 28% - Antonescu, 20% - Coja, datorita urmaririi acestor gravide-prob1ema ~i, in special, metodelor moderne de anestezie ~i reanimare. Profilaxia rupturii uterine dupa cezariana se poate realiza prin: urmarirea special a a acestor gravide cu risc; intern area dupa saptamana 36 de gestatie; intocmirea fi~ei cezarizatei, ata~ata celei de urmarire a gravidei, care sa cuprinda: indica!iile primei cezariene, date asupra interventiei (tehnica inciziei ~i suturii, evolutia postoperatorie); histerografia ~i ecografia postoperator, la cazurile suspecte de vindecare vicioasa, antecedentele obstetricale ~i ginecologice dupa sindroamelor In cadrul operatie.

Anestezia. Sunt controverse privind tehnicile de anestezie locala, anestezii specifice, caudale sau epidurale la pacientele cezarizate. Se contraindica tehnicile de anestezie care ar putea masca ruptura uterina. Se subliniaza importanta durerii in etajul inferior, cat ~i sensibilitatea zonei cicatriceale, ca simptome ce permit decelarea prompta a rupturii uterine. Pe de alta parte, multi autori releva lipsa de concordanta intre durerea abdominala ~i ruptura448. Durerea in etajul inferior, la pacientele cezarizate, poate fi secundara unor aderente, vezicii traqionate, tensiunii ligamentelor rotunde, distensiei peretelui abdominal, totu~i ea ramane un simptom important. Meehan ~i colab.242 utilizeaza larg anestezia regionala la cezarizate. Metodele de anestezie reduc durerea materna ~i permit obstetricianului palparea segmentului uterin inferior transcervical in travaliu. Este importanta ~i valoarea pulsului ~i a TA materne ca semne premonitorii. Aplicarea de forceps. Meehan ~i colab .242 sustin aplicarea forcepsului in expulzie cat mai devreme posibil, pentru ca in aceste perioade s-ar putea produce cel mai adesea ruptura. Unii accepta forcepsul pe uter cicatriceal ~i pentru a scurta travaliul, expulzia. Alti autori contraindica aplicarea profilactica a forcepsului, sus!inand utilizarea sa in limite obi~nuite. Statisticile ~i rezultatele intre cele doua conceptii sunt cel putin egale. Cei mai multi autori indica palparea transcervicala pentru examinarea post-partum a cicatricei uterine. Totu~i, nu se recomanda atitudinea chirurgicala in cazul unor defecte asimptomatice, nesangerande. Astazi intra in discutie ~i perfuzia abuziva ocitocica sau folosirea de prostaglandine. Conduita terapeutica actuala preconizeaza tratamentul chirurgical conservator al dehiscen!elor ~i rupturilor uterine, inlocuirea histerectomiei cu sutura bre~ei uterine, cand leziunile 0 permit, cu sau fara excizia vechii

imediate
conturat

sechelare tardive postoperatorii s-au


entitati

anatomo-clinice: care se produc in primul rand datorita tehnicii chirurgica1e obi~nuite, in care peritoneul vezico-uterin decolat sau nedecolat este adus peste zona de histerorafie, cat ~i datorita aderentelor postoperatorii. Acestea duc la modificari ale staticii uterine, ale raporturilor vezico-uterine (plicaturari, traqiuni in sus ale vezicii), care se pot manifesta clinic prin tulburari vezicale func!ionale, disurie cu sau fara polakiurie, sindroame dureroase. Dupa unii autori (Goranov, Darwineaski), examenul

cateva

1. Aderentele istmo-vezicale

genital bimanual ar permite in unele cazuri gasirea unui fund de sac anterior impastat, sensibil, reducerea

618

TRATAT DE OBSTETRIC4

mobilitatii uterine cu scurtarea portiunii intravaginale a colului. 2. Fistulele istmo-cervicale - sindromul Yousseff (1957), intalnit in special dupa cezarienele repetate - la care semnul principal 11 constituie menoreea c1inica sau microscopica. Hematuria menstruala se intalne~te far a incontinenta de urina, dovedind eficienta sfincterului istmic sau existenta unei proliferari a mucoasei la acest nivel. Cistoscopic se poate face diferentierea de endometrioza sau prin proba cu albastru de metilen. Descoperite histerografic, adevarate defecte de vindecare - "windows", dupa Poidevin - sunt solutii de continuitate a peretelui uterin, prin care substanta de contrast traverseaza peretele uterin ~i patrunde in spatiul subperitoneal catre ligamentul largo Aceasta solutie de continuitate va putea fi locul unei rupturi uterine, de aceea se recomanda rezolvarea sa profilactic chirurgicala sau - in cazurile de sarcina - cezariana profilactica. 3. Herniile istmice. Granjon ~i Parent (1966) descriu sindromul herniei istmice, care apare la cateva luni dupa cezariana ~i se caracterizeaza prin: menometroragii, dismenoree; pelvialgii (dureri difuze, dispareunie); tulburari vezica1e (polakiurie, disurie terminala). Histerografia postoperatorie contureaza modificarile locale, care sunt substratul morfologic al acestei triade functionale. Din profil se remarca o imagine diverticulara pe istmul anterior, iar pe cli~eul din fata doua recesuri ("image en flanque") la nivelul vechii incizii. Examenul histopatologic arata 0 dehiscenta cicatriceala, prezenta unui sac hematic, tapisat de insule de mucosa (focare de endometrioza). Fata posterioara a vezicii este intacta ~i refulata de hematom. In etiologia herniei istmice sunt incriminati 0 serie de factori, intre care amintim: conditiile locale anatomo-obstetricale, sangerarea bre~ei uterine, insertia joasa de placenta, infectia; de asemenea, tehnica chirurgicala prin folosirea de fire transfixiante, sutura in mai multe straturi cu fire in X sau U. Rezolvarea acestor hernii se face chirurgical, prin excizia zonei ~i restaurare cu catgut fin. 4. Necroza istmidi. Este 0 complicatie rara a cezarienei segmentare din perioada postoperatorie. Se manifesta prin metroragii care survin la cateva zile postoperator sau printr-o metroragie abundenta, pana la ~oc hemoragic. Se citeaza cazuri de eliminare

pnn vaglll a intregii linii de sutura (M. Cringu). Substratul morfofunctional al acestui sindrom 11 constituie sutura ischemianta, asociata cu hematoame ~i suprainfeqie. Evolutia necrozei istmice in majoritatea cazurilor este lenta, eliminarea foitei necrotice facandu-se treptat, ea fiind inlocuita de un tesut cicatriceal de proasta calitate. Tratamentul necrozei istmice impune uneori hister-ectomie de necesitate, iar in cazul sechelelor ei mai tardive, cand histerografic apar imagini de subtiere sau "ferestre" ale peretelui uterin, cezariana profilactica.

Prognosticul uterului cicatriceal postcezariana


La ora actuala se considera ca sunt trei uterului posibilitati de apreciere a prognosticului cicatriceal, ~i anume: 1. Date anamnestice; 2. Histerografia uterului cicatriceal; 3. Ecografia uterului cicatriceal. fera

Anamneza, care de obicei lipsqte, se rela antecedentele obstetricale. Intereseaza:

indicatiile primei operatii cezariene, momentul realizarii primei cezariene (0 histerotomie efectuata pe un segment bine format lezeaza mai putine fibre musculare). Deosebit de importanta este tehnica operatorie, precum ~i prezenta infectiei in momentul cezarienei, infeqie intalnita in momentul travaliilor prelungite, la peste 6 ore dupa ruptura membranelor ~i dupa repetate examinari vaginale. De asemenea, intereseaza: evolutia febrila postoperatorie; supuratia peretelui abdominal; na~teri vaginale anterioare cezarienei/dupa practicarea operatiei cezariene; timpul trecut de la ultima interventie; varsta ~i conditiile sociale, alimentatia. a fost initiata in 1955 de Baker, primul care semnaleaza deformatiile radiologice pe uterele operate, in concordanta cu aspectul gasit la revizuirea anatomica, clinica a cicatricei. Metoda a fost adoptata de multi autori, care afirma ca explorarea radiologica ar putea oferi criterii obiective de apreciere a comportamentului uterului cezarizat in fata solicitarilor unei noi sarcini sau travaliu, cu eventuala rezolvare pe cale naturala.

Histerografia

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

619

S-a incercat fixarea unor criterii clinice, cu ajutorul carora sa se poata delimita cazurile care urmeaza sau nu sa fie supuse ~i in viitor interventiei chirurgicale. De multe ori indicatia operaliei (a primei intervenlii) nu are un caracter permanent. Obstetricianul i~i asuma 0 mare responsabilitate in ambele situalii, atunci cand practica 0 noua cezariana de principiu, de securitate, mai pulin riscanta, dar mai ales daca dupa una sau mai multe intervenlii permite 0 na~tere pe cai naturale. Criteriile care permit controlarea soliditalii sau supletei vechii cicatrici se refera la examenul digital uterin, controlul uterin post-partum (daca au fost na~teri vaginale dupa cezariana), palparea transabdominala a cicatricei uterine ~i simptomatologia clinica a gravidei (dureri la nivelul cicatricei). Toate acestea nu sunt totdeauna elemente suficiente pentru fixarea unei conduite adecvate. De aceea, histerografia poate constitui un element suplimentar in aprecierea prognosticului obstetrical al femeilor gravide anterior cezarizate. Indicatiile obstetricale ale histerografiei: indicarii rezultate din circumstanrele primei cezariene; absenla informariilor asupra efectuarii primei operarii; prezenra cauzelor ce ar putea duce la 0 cicatrice defectuoasa, cum ar fi: 1. hemoragii mari in timpul intervenliei, hematoame, incizii segmento-corporeale; 2. prelungiri anfractuoase ale plagii de histerotomie; 3. cazuri "impure", dupa membrane rupte de mult timp preoperator, prolabare de cordon, travaliu prelungit mai mult de 24 de ore; cezariana pentru 0 distocie pasagera (prezentalii distocice, placenta praevia, tumori praevia, disgravidii etc.); cezariana iterativa, care poate diminua rezistenra zonei cicatriceale. Pasetto nu gasqte nici 0 relalie intre numarul de cezariene ~i aspectul sau numarul anomaliilor histerografice. Dimpotriva, Menstatti, Ruiz Velasco, Poidevin considera ca histerotomia iterativa cauzeaza frecvent anomalii cicatriceale. Waniorek susrine ca histerotomia iterativa produce anomalii histerografice mai frecvent ca histerotomia unica. Anomaliile histerografice dispar sau sunt minime dnd vechea cicatrice este evidenta intraoperator ~i este posibila indepartarea ei270, 328, 329. Poidevin ~i Waniorek propun urmatoarea

Fig. 9.5.14, Histerografia efectuata in semiprofil canal cervical normal.

arata un

Fig. 9.5.15, Histerografia canalului cervico-istmic,

de fata prezinta 0 largire moderata a cu 0 mica saculatie pe marginea dreapta.

clasificare cicatriceal:

a imaginilor

radiologice

ale uterului

fara deformalii; deformarie minima, inferioara sau egaUi cu 2 mm; deformarii moderate, intre 2 ~i 5 mm; deformalii mari, de peste 5 mm. o clasificare mai simpla ar fi: Grupa I: aspect normal, fara evidenlierea cicatricei (fig. 9.5.14); Grupa all-a: deformalie redusa (fig. 9.5.15, 9.5.16, 9.5.17 ~i 9.5.18); Grupa a HI-a: cu deformarii mari (fig. 9.5.19). Poidevin denumqte cele mai defectuoase cicatrici "sinusuri", adevarate ferestre (windows) la nivelul zonei cicatriceale, unde substanla de contrast traverseaza 0 cicatrice dehiscenta, formand un traiect in afara istmului (fig. 9.5.20).

620

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig.

9.5.16.

Histerografia anterior

de profil al canalului

arata

0 saculatie

mica

pe

peretele

cervico-istmic. Fig. largit. (este 9.5.19. vorba Histerografia ondulat, cazul in special de rediind de cazuri de fala fala: canalul cervico-istmic in "dop multe cezariene este - in

cu contur

imaginea cu mai

de ~ampanie"

cu 3 cezariene).

Fig.

9.5.17.

Histerografia

de fala prezinta saculara

0 largire
pe marginea

a canalului dreapta.

cervico-istmic,

cu deformalie

Fig. cu
0

9.5.20. zona prelinge

Histerografia de dehiscenta, in cavitatea

de fala: pe peritoneal

canalul

cervico-istmic de unui

Jargit, se pinten

unde

substanta

contrast

a sub forma

cazurile unde imaginile histerografice efectuate anterior (recomandate la cazurile unde sunt motive de vindecare cu defect) arata cicatrici vicioase, cu imagini descrise la grupa anemiilor marcate evidente. La cazurile din grupa ~i all-a, care sugereaza cicatrizari bune, solide, se poate tenta, daca condi~iile obstetricale permit, na~terea pe cale naturala. Histerografia dupa cezariana constituie 0 metoda paraclinica valoroasa, care permite verificarea starii cicatricei uterine. In numeroase cazuri, imaginea este de aspect normal sau cu modificari discrete, aratand 0 consolidare perfecta a segmentului uterin, atunci cand s-a respectat 0 tehnica corecta - sutura musculo-musculara eu evitarea includerii mueoasei.

Fig.

9.5 .18. Histerografia de fala: canalul cervico-istmic deformat, sugeriind imaginea in baioneta.

apare

Histerografia poate constitui un argument in in fa~a unui nou decizia pe care 0 ia obstetricianul travaliu la 0 femeie purt;'itoare a unei cicatrici cezariene. Siguran~a sau dubiul se pot delimita, cunoscand exact aspectul cicatriceal histerografic, cat ~i datele necesare despre cezariana antecedenta. Suntem de parere ca reinterven~ia este indicata in

Exista 0 concordan~a apreciabila intre imaginile histerografice ~i datele ob~inute prin examenul clinic,

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE revizuirea uterina post-partum ~i aspectele morfologice gasite In cazul cezarienelor iterative. Imaginile deformate apar mai frecvent dnd nu se respecta 0 tehnica corecta, dupa evolutii postoperatorii complicate, cand nu se extirpa vechea cicatrice ~i se folosesc suturi continue de tip surget. Histerografia constituie, alaturi de investigatiile uterine clinice, 0 metoda de detectare a cicatrizarii dupa operatia cezariana, elementelor de prognostic care ajuta ~i conduita. la fixarea

621

Examenul ecografic al segmentului uterin inferior si , al cicatricei uterine


N a~terea pe cale vaginala dupa 0 operatie cezariana anterioara este astazi tot mai larg sustinuta, ~i aceasta In contextul In care frecventa operatiilor cezariene este In cre~tere (25% din toate na~terile In Statele Unite). Riscul rupturii pe cicatricea uterina anterioara este scazut (sub 1% In cazul seqiunii uterine transversale la nivelul segmentului inferior, comparati v cu cicatricea "clasica verticala uterina"). Infeqiile, complicatiile anestezice, disconfortul la nivelul cicatricei ~i hemoragiile au un rise mai crescut In caz de operatie cezariana repetata ~i sustin ~i ele na~terea vaginala In caz de uter cicatriceal. La fel, efortul de descurajare a cezarienei de rutina "repetate" este susfinut ~i de date le din literatura, care arata 0 rata a succesului de na~tere pe cale vaginala, la femeile cu uter cicatriceal la care s-a tent at un travaliu, de eel putin 80%. Cu toate acestea, nu orice gravida cu uter cicatriceal dupa operatie cezariana poate fi supusa unui travaliu In scopul eventualei na~teri pe cale vaginala. Afirmatia este acceptata de majoritatea obstetricienilor cand este vorba de 0 cicatrice uterina In forma de "T" sau "clasica" verticala. In acest sens, s-au efectuat ~i 0 serie de studii ecografice, Incercandu-se realizarea unei corelatii dintre 0 serie de aspecte ale cicatricei uterine dupa operatia cezariana ~i vindecarea uterina ulterioara cu statu suI cicatricei uterine (cicatrice defectuoasa). Astfel, dqi ecografic se descriu mai multe aspecte legate de grosimea ~i zonele chistice lichidiene de la nivelul cicatricei uterine, nu se pot face corelatii cu rezultatul clinic sau cu statusul pe termen lung al cicatricei uterine. Evaluarea ~i a cicatricei ecografica uterine dupa a segmentului operatia inferior este cezariana
Fig. 9.5 .21. Segment uterin inferior normal. Stratu! extern ecogen (E) a! segmentu!ui inferior adiacent vezicii urinare ~i stratu! intern, mai pUlin ecogen (f-) (ecografie transabdominaHi).

posibila In perioada antenatala ~i se poate efectua pe cale transabdominala ~i, mai u~or, pe cale transvaginala. Din punct de vedere ecografic, segmentul inferior normal este 0 structura alcatuita din doua straturi (fig. 9.5.21): un strat superficial, foarte ecogenic, care corespunde partii superioare a miometrului, juxtapusa vezicii urinare; un strat profund, mai putin ecogenic, care corespunde partii profunde a miometrului ~i caducei uterine. Cateodata membranele (amnios ~i corion) sunt vizibile sub forma unui lizereu hiperecogen. Michaels ~i calab. au observat modificari ecografice ale segmentului uterin inferior ~i ale cicatricei uterine In perioada ante-partum: reducerea grosimii cicatricei uterine 5mm), dehiscentele ~i, uneori, chiar prolapsul membranelor uterine249. Ecografia transvaginal a permite evaluarea cu u~urinta a cicatricei uterine dupa operatia cezariana. Grosimea cicatricei uterine In ultima parte a III de sarcina este de aproxiamtiv trimestrului 1,7 mm la multipare ~i de 2,2 mm pentru 0 primipara402 (fig. 9.5.22). Examenul ecografic cu vezica urinara plina faciliteaza vizualizarea partii celei mai de jos In spatele vezicii urinare, a segmentului uterin inferior (fig. 9.5.23). Cu toate ca majoritatea cercetarilor ecografice nu au fost planificate In scopul testarii performantei uterului ciatriceal In travaliu, modificarile observate

622

TRATAT DE OBSTETRICA subtiere a segmentului uterin inferior in saptamanii 37 de amenoree (tabelul 9.5.15). jurul

1. Munteanu, D. Wallwiener
Definitie
Este interventia chirurgicala prin care se face ablatia subtotala sau totala a uterului dupa na~tere, dupa cezariana sau dupa avort. Din punct de vedere istoric, primul care a realizat cu succes acest tip de interventie a fost Eduardo Porro in 1876, care, dupa cezariana, a practicat histerectomia subtotala cu marsupializarea bontului uterin restant la peretele abdominal. Aceasta interventie a marit ~ansa de supravietuire postpartum dupa cezariana cu 25%, pana in 1922. Autorii americani5, 7 impart aceste interventii in planificate ~i neplanificate, de urgenta. Cele planificate sunt extrem de rare, cum este cazul asocierii sarcinii cu displaziile severe sau cu cancerul de col, in intentia practicarii sterilizarii sau asocierii cu 0 alta patologie tumorala; cele neplanificate constituie regula ~i se efectueaza intotdeauna in urgenta sau extrema urgenta. Histerectomiile peri-partum pot fi clasificate in subtotale, totale ~i, rareori, largite, in cazul asocierii cancerului de col, dnd se practica ~i limfadenectomia. Incidenta histerectomiei peri-partum a fost de 7%0 in 1989, dupa Stanco16 ~i 8,3%0 in 1993 - la na~teri dupa cezariana, fata de 0,2%0 in 1984 ~i 0,09%0 in 1993 - in cazul na~terilor pe cale vaginal a .

Fig. 9.5.22. Cicatrice uterina vicioasa (<=) la nivelul segmentului uterin inferior (ecografie transvaginala).

Fig. 9.5.23. Vezica urinara ~i segmentul inferior (ecografie transvaginala).

la nivelul cicatricei in perioada antenataHi pot influenta managementul travaliului in aceste cazuri. Astfel, riscul rupturii uterine la nivelul unei cicatrici defectuoase este corelat in mod direct cu gradul de

Histerectomiile de urgenta
Cauzele pentru care se practica histerectomiile de urgenta sunt redate in tabelul 9.6.1.
Tabelul 9.5.15

Valoarea predictiva

a ecografiei

segmentului

uterin inferior, in funqie

de valoarea limita a groslmll acestuia

Valoarea

100% 4S% 32% 100% valoarea sensibilitatea 88% 93% predictiva in(1S,7) funqie 99,3% 73,2 11,8% % 97,1 2S/364 % 6,9% 1S,7% (6,9) 2 (11,8) de valoarea 82/187 /Sl valoarea predictiv specificitatea negativa prevalenta

limita

a predictiv grosimii pozitiva

segmentului

inferior

uterin

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICl OPERATORIl OBSTETRICALE

623

Atonia uterinii4.
sunt redate in tabelul 9.6.2.

Cauzele

atoniei

uterine

In general, rezolvarea atoniei uterine incepe de la simplul masaj transabdominal al uterului, urmat de administrarea de substante utero tone de
F2 alfa, traqiune pe tip ocitocine ~i prostaglandine colul uterin, care cudeaza arterele uterine, chiuretajul

guine importante, de un de condi tiile ~i dificultatea de decizie ~i efectuarea, ca ultim gest, a histerectomiei.

Placenta praevia.

Placenta

praevia

trebuie

cavitatii uterine. In caz de nereu~ita se trece la interventia pe cale abdominala, in care pentru pastrarea integritatii uterine se poate tenta ligatura bilaterala a arterelor uterine (deschizand sau nu ligamentul larg prin sectiunea ligamentului rotund) sau ligatura bilaterala a arterelor hipogastrice (fig 9.6.1) ~i, in final, histerectomia, care poate fi total a sau subtotala. La histerectomia subtotala, pe 0 serie de cazuri, aceasta a fost efectuata in procent de 77%7. In cazul atoniei uterine, incercarea metodelor terapeutice medicamentoase, a celor manuale ~i chiar chirurgicale se insotesc de obicei cu pierderi sanIndica(iile histerectomiei

considerata intotdeauna ~i partial accreta. Incidenta acestei placentatii anormale este cauzata de cre~terea numarului de interventii uterine, cum este cazul chiuretajelor pentru intreruperea sarcinii ~i al cre~terii incidentei operatiei cezariene. Astazi, pe un studiu recent raportat la Harvard, din 117 cazuri de histerectomii, in 64 de cazuri a fost placenta jos inserata, iar atonia uterina a fost intalnita doar in 21% din cazuril9

Placenta accreta.
rezolvarea este rareori

In aceste situatii conservatoare, in sensul ca

se poate controla hemoragia prin chiuretajul locului de inseqie placentara, prin aplicarea unor fire hemostatice in X, U in patul placentar~i prin completare cu diatermocoagulare. Indicatia de histerectomie de urgenta in
de urgenta Tabelul 9.6.1

lllClZlel lezarea de cu anfractuoasa Atonia histerotomiecezariana a uterina Sarcina Placenta accreta Prelungirea Placenta praevia rnutero-placentara aligna si benigna Patologie Placen ta cervicala percreta Apoplexia Rupturi Endometrita ale colului, ~i metrita prelungite septicii asociata pe segmentul R u ptura si dehiscen ta uterina inferior

Cauzele atoniei uterine

Tabelul

9.6.2

Trecut obstetrical incarcat: avorturi; nasteri multiple sau prin operatie fat macrosom hidramnios analgezice si anestezice Infeqia uterina laborios Distensie Hipertensiune uterina arteriala prin: indusa sarcina de gemelara sarcina sau magneziu multipla preoperator Travaliu prelungit Factori iatrogeni: administrare de sulfat de necunoscuti

cezariana

624
A. aorlci

TRATAT DE OBSTETRIC4

A. iliaca COlllllna

Ureler~

.~,\\
\ A. iliaca cxlemcl

A.

Urdcr

A. hipogaslrid

V. hipogaslricii

A. hipngaslricfl I'cnsa P~~an V. hipogastricii

A.

A. hipogaslridi

A.

1/---f'-.
Pcnsa Ovcrholdl

B.

i I

Fig.

9.6.1.

Ligalura

bilateral a a arterelor arterei hipogastrice

hipogastrice

(A, B): A. ligatura spre

arterei care

hipogastrice

folosind

acul

Deschamps;

B. ligatura

utilizand

0 pens a Overholt,

se prezinta

In arc firul

de ligatura.

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE endometrita ~i metrita septicii 0 intalnim in special in reinterventiile dupa operatia cezariana ~i, bineinteles, in cazul avortului complicat.

625

pe cale vaginala. In asemenea situatii se impune laparotomia, descoperirea leziunii, care de obicei este urmata de formarea unui hematom intraligamentar, ceea ce presupune evacuarea lui, evidentierea ureterului ~i inchiderea rupturii. Rareori asemenea leziuni necesita histerectomie.

Dehiscenta

# ruptura uterinii. Tendinta

actuala de rezolvare a cazurilor cu dehiscenta sau ruptura uterina necomplicata este chirurgia conservatoare, care asigura pastrarea integritatii uterine, respectiv funqiile uterine, fertilitatea. Incidenta dehiscentei ~i rupturii uterine ia actualmente un alt aspect prin modificarea conduitei la na~tere, in sensul indiciirii probei de travaliu/ na~tere ~i a perfuziei ocitocice. Astfel, ruptura uterina, care a necesitat histerectomie, a fost raportata de 0,2% (1/555) pana la 0,8% (11122) dupa proM de Stanco ~i colab., pe travaliu cu perfuzie ocitocica16. o serie de 7.598 de paciente, raporteaza incidenta rupturii uterine in 0,8% la paciente cu uter cicatriceal la care s-a indicat proba de travaliu/na~tere cu perfuzie oci tocicii. Prelungirea accidentala, uneori anfranctuoasa, a inciziei de histerotomie cezariana poate duce la lezarea pediculilor vasculari importanti, cu hemoragie masiva ~i adesea formarea unui hem atom intre foitele ligamentului larg. Ca procedeu conservator, se poate tenta ligatura bilaterala a arterelor uterine (cu sau fara deschiderea foitelor ligamentului larg prin incizie Magara, adicii prin seqiunea ligamentului rotund) sau ligatura bilateral a a arterelor hipogastrice. Dupa Zelop ~i colab., debitul distal dupa ligatura scade cu 85%, ceea ce ar permite 0 buna hemostaza. In cazul formarii hematomului intraligamentar, mai ales cand acesta crqte progresiv, este obligatorie identificarea ureterului, ceea ce constituie un timp operator extrem de dificil. In caz de insucces se indica histerectomia subtotala sau, de preferinta, totala. In cazul apoplexiei utero-placentare, a unui uter Couvelaire, intraoperator se aprecieaza intinderea zonelor apoplectice, cat ~i raspunsul la perfuzia cu ocitocina a uterului. Reu~ita unei conduite operatorii este asigurata de posibilitatea de administrare a un or cantitati mari de sange intraoperator; in caz de raspuns negativ, se impune histerectomia totala.

Patologia tumoralii benignii sau malignii asociatii - a~a-zisa indicatie de histerectomie


totala, histerectomia planificata a autorilor americani5 7. 11. Aceasta indicatie, care este rara, se stabile~te in cazul asocierii sarcinii cu displazia severa, cancerul in situ sau cancerul de col. In aceste cazuri se practicii intai operatia cezariana, dupa care se trece la histerectomia totala sau totala largita, cu limfadenectomie pe statii ganglionare presupune pelviene. interventia

Sarcina cervicalii

radicala, dar se pot incerca ~i procedee conservatoare, cum ar fi: ligatura bilaterala a arterelor hipogastrice, ligatura arterelor uterine, istmectomia (descrisa de Popescu!4) sau deschiderea/ablatia pe cale abdominala a colului, efectuarea de ligaturi hemostatice in X sau U, diatermocoagularea ~i - bineinteles ligatura bilaterala a arterelor uterine.

Conditii preoperatorii

speciale

Histerectomia care se practica dupa operatia cezariana are pierderi sanguine de aproximativ 1.500 ml, deci cu aproape 500 ml mai mult dedt in cazul operatiei cezariene (la operatia cezariana pierderea de sange este de cca 1.000 ml)!5. In cazul atoniei, placentatiilor anormale, rupturii uterine etc., se asociaza pierderile de sange anterioare. Histerectomia care se practicii dupa operatia cezariana are pierderi sanguine ale cezarienei, care sunt de obicei mari ~i rapide (ceea ce determina 0 instabilitate hemodinamicii). Pacienta este in ~oc obstetrical (hemoragic ~i, uneori, infeqios), de unde necesitatea unei interventii rapide, ceea ce presupune prezenta unei echipe de operatori ~i anestezi~ti-reanimatori bine antrenata. lnterventia este de extrema urgenta, cu exceptia cazurilor programate, ~i trebuie efectuata rapid (pe un teren tarat interventia se prelunge~te cu 30 pana la 60 de minute)7.

Rupturi ale colului prelungite pe segmentul inferior. Aceste leziuni se intalnesc


in cazurile fetilor macrosomi sau dupa aplicatii de forceps. Ruptura colului uterin se prelungqte in sus pe segmentul inferior, ea neputand fi rezolvata

Particularitiifi intraoperatorii
Pelvisul po ate fi inundat cu sange. In aceasta situatie se procedeaza in urmatoarele moduri:

626

TRATAT DE OBSTETRlC4

Se comprima aorta abdominala un timp scurt, pana la evacuarea sangelui; Se introduc comprese mari absorbante; Se aspira continuu, reu~indu-se astfel evidentierea elementelor anatomice ale pelvisului, in vederea histerectomiei. Evacuarea placentei este intotdeauna manuala; atunci dnd nu este posibil - placenta accreta sau placenta percreta -, histerectomia se face in bloc. Inchiderea rapida a tran~ei de histerotomie, care este favorabila hemostazei in doua sensuri: (a) Se inchide 0 zona sangeranda; (b) Uterul se contracta numai dnd este cu peretii inchi~i. In unele situatii se impune in prealabil ligatura bilaterala a arterelor uterine sau a arterelor

nu sunt lezionale), fiind vorba de femei tinere. Histerectomia subtotala poate fi practicata ~i ca prim timp al histerectomiei totale, in vederea asigurarii unei bune vizualizari a pelvisului pentru scoaterea cervixului. Timpii operatori sunt: ligatura ligamentului utero-ovarian drept impreuna cu ligamentul lombo-ovarian drept (in cazul cand este necesara extirparea anexei). Este de preferat a se face ligatura dubla sau fire in opt; ligatura ligamentului rotund drept, seqiunea peritoneului vezico-uterin (fig. 9.6.2); ligatura ligamentului rotund stang, seqiunea peritoneului vezico-uterin cu decolarea ~i impingerea in jos a vezicii. Este preferabil ca acest lucru sa fie efectuat cu foarfeca; ligatura ligamentului utero-ovarian ~i lomboDvarian din stanga (fig 9.6.3); seqionarea foitelor ligamentului larg (anterioara ~i posterioara), cu punerea in evidenta a pediculului uterin; clamparea pe portiunea ascendenta a pediculului uterin din dreapta. Acest timp este important pentru ca se poate produce lezarea ureterala (vezi histerectomia totala); ligatura dubla a pediculului uterin in dreapta. La fel se procedeaza ~i in stanga. Se continua decolarea vezicala, vezica, in acela~i timp, este

hipogastrice. Datorita conditiilor particulare intraoperatorii, instabilitatii hemodinamice, este necesara 0 foarte buna colaborare cu medicul anestezist.

Decizia de a practica 0 histerectomie snbtotaHi san totaHi


Decizia de practicare a histerectomiei subtotale se ia dnd pacienta este foarte instabila hemodinamic datorita pierderilor mari de sange, cum ar fi ruptura uterina, atonia uterina. Trebuie sa existe convingerea ca in asemenea situatii ramane un cervix sigur din punctul de vedere al hemostazei. Histerectomia subtotala este total contraindicata in placentatia praevia, pentru ca exista riscul ramanerii unei zone placentare increta (placenta praevia fiind intodeauna ~i partial increta) cu dezvoltare spre cervix, care poate cauza hemoragii postoperatorii, necesitand reinterventia, extrem de riscanta in aceste
caZUfl.

Histerectomia totala se indica in cazurile in care avem 0 hemodinamica controlata, in toate cazurile de placenta praevia, sau cand avem de-a face cu 0 displazie severa de col. Decizia de histerectomie totala largita tip Wertheim care este 0 interventie programata; bineinteles, conditiile intraoperatorii sunt altele dedt in cea de urgenta.

Tehnica operatorie Histerectomia subtotalii


In toate histerectomiile peri-partum se recomanda conservarea ovarelor (in cazul in care

Fig. 9.6.2. Ligatura ligamentului rotund stang. Seqiunea foilei anterioare a ligamentului largo

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORlI OBSTETRICALE

627

?)-\.
Fig. 9.6.5. Inchiderea bontului uterin
Cll

fire izolate de catgut.

peritonizarea bontului uterin cuperitoneul vezicovaginal dupa mai multe procedee. Este vorba de acoperirea bontului uterin cu peritoneul uterovezical; un alt procedeu ar fi aducerea acestui peritoneu ~i fixarea lui la bontul uterin ~i la ligamentele utero-sacrate.

Fig. 9.6.3. Seqiunea

pediculului

anexial.

Histerectomia totalii
Histerectomia total a se po ate practica intr-un timp sau in doi timpi, in sensul practicarii la inceput a histerectomiei subtotale, dupa care urmeaza extirparea cervixului. Timpii operatori: Un gest important de la inceputul interventiei este asigurarea traqiunii continue in sus a uterului intraoperator, ceea ce duce la plicaturarea, ingustarea pedicuhilui uterin ~i la reducerea pierderilor sangvine (fig. 9.6.6). Daca se practica ~i anexectomia (cand exista leziuni ovariene sau cand s-a produs un hem atom in ligamentul larg), se incepe prin aplicarea a doua ligaturi sau a unui fir in opt pe ligamentul lomboovarian (infundibulo-pelvic). Aceste fire se aplica numai dupa ce a fost evidentiat ureterul, care se observa foarte bine prin transparenta foitei posterioare a ligamentului larg. Actualmente se recomanda pastrarea ovare1or, fiind vorba de femei tinere, astfel ca 0 statistica publicata la Harvard releva faptul ca din 117 femei la care s-a practicat 0 histerectomie totala de urgenta, la numai 17% din cazuri a fost necesara anexectomiaI9.

Fig. 9.6.4. Extirparea

uteml ui.

protejata, pentru ca sonda Foley este introdusa preoperator, asigurand 0 vezicil goaIa, care se plaseaza sub simfiza; pens area ~i ligatura pediculului cervico-vaginal (care nu este obligatorie); extirparea uterului (fig. 9.6.4); inchiderea bontului uterin cu fire izolate de catgut (fig. 9.6.5);

Urmeza ligatura bilateral a a ligamentelor rotunde; aceasta ligatura este unita prin seqiunea peritoneului vezico-uterin ~i decolarea in jos a vezicii (cateterizata cu 0 sonda Foley). Dupa sectionarea foitelor ligamentului larg (anterior ~i posterior) ~i continuarea decolarii vezicii, sunt bine puse in evident a elementele pediculului

628

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.6.7. Seqionarea

~i ligatura arterei uterine.

Si!- pcdicul
B.
-

I .

[mcxial

hgamenml rotund

Fig. 9.6.6. A. Traqiunea in jos a uterului, manevra care cudeaza artera uterina; B. Traqiunea uterului in sus.

uterin. Pensele pentru arterele uterine se aplica tangent la peretele uterin ~i se face 0 ligatura dubla (fig. 9.6.7). Aici este timpul in care se produc, de obicei, leziunile ureterale, deoarece ureterul se afla la circa 1,5 cm de marginea uterina. Urmeaza ligatura ligamente10r utero-sacrate (fig. 9.6.8), care in cawl graviditatii pot fi mai greu identificate, deoarece sunt in majoritatea cazurilor incluse in pediculii ligamentelor cardinale. Incizia lateral,

ligamentul utero-S<lcrat Fig. 9.6.8. Evidentierea ligamentelor utero-sacrate.

posterioara intre ligatura celor 2 ligamente uterosacrate este necesara pentru decolarea lor in jos. Timpul urmator este ligatura ligamentelor cardinale ~i a pediculului cervico-vaginal. Palparea vaginului ~i a cervixului se poate face clasic, intre degetul mare ~i index (fig. 9.6.9).

Capitolul9

- MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

629

Fig. 9.6.9. Palparea vaginului

~i a cervixului.

Fig. 9.6.11. Identificarea colului ~i a vaginului prin tran~a de histerotomie.

Fig. 9.6.10. Seqionarea

vaginului.

Deschiderea vaginului, se poate efectua anterior sau posterior (preferabil anterior). Urmand un moment septic, se recomanda plasarea unei noi izolari in fundul de sac Douglas ~i catre ansele intestinale. Cu 0 pensa Kocher curba lunga (de vagin) se prinde vaginul, care este seqionat ~i deschis. Pensa curba este inlocuita apoi cu 0 pensa lunga dreapta (de vagin). Domurile vaginale sunt incarcate in pense cat mai aproape de cervix, pentru a se extirpa cat mai putin din vagin (cu pense curbe); (fig. 9.6.1 0). Peretele vaginal posterior, dupa seqiune, este prins cu doua pense drepte Kocher in dreptul ligamentelor utero-sacrate. Unii autori recomanda ca identificarea cervixului sa se faca introducand un deget prin

Fig. 9.6.12. Sutura bontului vaginal cu fire izolate de catgut (In cartu~: aplicarea firului in unghiul drept al tran~ei vaginale).

tran~a de histerotomie ~i, palpand anterior, se va recunoa~te peretele vaginal (fig. 9.6.11). Urmeaza aplicarea a trei fire de catgut la cele doua unghiuri laterale ale vaginului ~i unul pe linia mediana, care nu se leaga (fig. 9.6.12). Dupa aceea se inchide vaginul cu fire separate de catgut. Vaginul poate fi peritonizat sau nu. In cazul neperitonizarii ~i nesuspensiei exista riscul prolapsului de bont vaginal. In cazul peritonizarii ~i suspensiei este recomandat urmatorul procedeu: se trece cu un fir neresorbabil (sau cu resorbtie tardiva), incepand de

630

TRATAT DE OBSTETRIC,!

la nivelul ligamentului utero-sacrat drept, se incarca foita posterioara a ligamentului larg drept, se evita anexa dreapta, se trece mai departe pe foita anterioara a ligamentului larg, se trece prin ligamentul rotund din dreapta ~i se merge pe peritoneul vezical pana pe linia mediana, dupa care se trece prin bontul vaginal, fad a-I transfixia, ~i se ajunge din nou la ligamentul utero-sacrat din dreapta. In stanga se porne~te de la ligamentul utero-sacrat stang, se incarca la fel peretele vaginal, fara a-I transfixia, apoi se trece la cealalta jumatate mediana - peritoneul vezico-uterin, ligamentul rotund, foita anterioad a ligamentului larg, foita posterioara (avand grija aici, atat in stanga, cat ~i in dreapta de a prinde strict marginal, pentru ca in apropiere se afla ureterul) ~i se ajunge la ligamentul utero-sacrat stang (fig. 9.6.13, 9.6.14 ~i 9.6.15).
&1Cnl /' ligan1ent utero-sacrat

ligamentul rotund

ligamentlll lombo-ovarian

ligmnentele utero-sucrate Fig. 9.6.15. Suspensia domului vaginal dupa efectuarea nodurilor.

V'
..

J
/

fir peritonizare lioament lo~nbo-ovarial1 bont vaginal

/:y~

In cazul leziunilor displazice severe, a cancerului in situ sau, in general, a cancerului de col, se indica initial operatia cezariana ~i apoi histerectomia totala largita tip Wertheim. Ca particularitati de operatie Wertheim, se recomanda intai practicarea histerectomiei subtotale, pentru a avea un camp operator bun. De asemenea, datorita vascularizatiei bogate din sarcina, este preferabila ligatura bilaterala a arterelor hipogastrice. Este bine ca pediculii importanti sa fie dublu ligaturati, pentru a evita derapajul lor dupa trecerea edemului de sarcina. Dupa practicarea histerectomiei totale largite se va face limfadenectomia pe statii ganglionare, care este facilitata de edemul de sarcina.

Complicatii intraoperatorii
Pe primul loc se situaza hemoragia (pana la ligatura pediculilor importanti). Uneori este posibila, datorita edemului ~i conditiilor locale, deraparea ligaturilor de pe pediculul uterin sau de pe pediculul ovarian. In cazul deraparii pediculului uterin, pe langa sangerare, acesta este urmat de formarea unui hematom intraligamentar uneori greu de controlat ~i, mai ales, greu de disecat, pentru a evidentia ureterul ~i a nu-l leza. Lezarea vezicii urinare - se produce in urmatoarele situatii: . La pacientele cu cezariana in antecedente sau cu mai muIte cezariene in antecedente, la care s-a facut peritonizarea cu peritoneul vezicouterin, care a fost traction at mult in sus, astfel incat peritoneul ~i marginea vezicii sunt integrate la acest nivel; In cazurile cu operatii plastice pentru malpozitii, la care, de asemenea, s-a folosit peritoneul vezico-uterin pentru redresarea pozitiei uterine, cum este procedeul Pestalozza ~i nu numai;

Fig. 9.6.13. Procedeul de peritonizare sectoriaHi cu suspensia domului vaginal (modul de trecere a firelor).

ligamentul rotImd tran\,a vaginala sllturatIi

ligamentlll lombo..{}varian

Fi&. 9.6.14. Procedeul de peritonizare sectoriala cu suspensia dO)11Uluivaginal (aspectul inaintea efectuarii nodurilor).

Ligatura celor doua burse realizeaza in acela~i timp 0 foarte bun a peritonizare ~i 0 buna statica pelvina, care asigura profilaxia prolapsului de bont vaginal.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE Dupa operatii in antecedente pentru fibrom pe peretele uterin anterior, cu peritonizare; Daca nu se respecta timpul de decolare vezicoureterala intraoperator; La deschiderea peritoneului pe 0 vezica plina, nedrenata printr-o sonda Foley. Profilaxia acestor leziuni se realizeaza, in

631

sondei Foley in cazul practicarii operatlel cezariene, pentru ca 0 cezariana se executa in jur de 30 de minute (procedeul Misgav-Ladach: 12-15 minute), timp suficient pentru a nu avea probleme cu umplerea vezicii urinare intraoperator, daca pacienta a urinat imediat preoperator.

primul rand, prin drenajul vezical cu 0 sonda Foley, la cazurile de reinterventie sau cu posibile aderente postoperatorii, prin respectarea timpilor operatori la deschiderea peritoneului, cat ~i intraoperator, respectand timpii de decolare vezicala; Leziunile vezicale sunt intalnite in 4-5% din cazuri6. In cawl histerectomiei dupa cezariana, lezarea ureterelor este raportata la 1%0 ~i aceasta rata cre~te cu 0,2-0,5% in cawl practicarii histerectomiei totale dupa cezariana.6 In general, dupa Stanco ~i colab.16, leziunile tractului urinar dupa histerectomia post-partum au 0 incident a de 3,2%. In cawl formarii hematoamelor intraligamentare sau disectiei unor tumori care impun diseqia ligamentului larg, in eventualitatea ca nu avem siguranta integritatii ureterale, a ligaturii ureterale, unii recomanda cateterizarea pe cale josa, prin uretravezica, a ureterelor, sau deschiderea fundului vezical, sau plasarea cateterelor retrograd, fie extrase prin cistoscopie. urmand ca ele sa

Morbiditatea si mortalitatea materna


Aceasta este in funqie in primul rand de cantitatea de sange pierduta, de rapiditatea cu care s-a produs hemoragia, de operativitatea echipei de interventie, de asocierea factorului inflamator, daca histerectomia a fost planificata (ceea ce se intampla destul de rar ~i incumba un rise mai mic, marea majoritate insa fiind efectuate in extrema urgenta). Intr-un studiu efectuat de W ongo ~i colab.7 pe 317.000 de femei la care s-a practicat histerectomie abdominala dupa cezariana se constata 477 de decese. Autorii estimeaza ca rata mortalitatij7, 17 dupa histerectomiile post-partum este de 22,8-32/100.000 de operatii.

1. Munteanu
Una din cauzele cele mal Importante ale infertilitatii, respectiv avorturile rep et ate in trimestrul II de sarcina, sunt cauzate de insuficienta cervicoistmica. La aces tea se adauga ~i na~terile premature repetate. Incidenta acestei entitati este estimata la 1/500 de na~teril. Diagnosticul se stabile~te in primul rand anamnestic, prin existenta avorturi10r repetate in luni mari de sarcina, cu feti neviabili, prin beanta colului, care se poate preciza clinic (testul Hegar) sau explorare radiologica, care arata 0 scurtare, 0 largire a istmului (fig. 9.7.1), ~i - mai nou - prin examen ecografic.

Complicatii postoperatorii
Hemoragia interna. Se produce de obicei prin deraparea ligaturii de pe pediculul uterin, dar adesea de pe pediculul tubo-ovarian. Aceasta se explica prin faptul ca nu a fost 0 ligatura bine plasata sau nu s-au facut doua ligaturi, deraparea fiind u~urata de cedarea edemului de sarcina, post-partum. In asemenea situatii se impune reinterventia. Un loc aparte 11 ocupa formarea unui hematom intraligamentar prin deraparea pediculului uterin sau lombo-ovarian, care cre~te progresiv, dand fenomene de ~oc progresiv postoperator. Hemoragia externa este intalnita mai ales de la nivelul unghiurilor vaginale laterale, tot prin fenomene de derapaj. In general, reinterventia este intalnita in cawl histerectomiei post-partum in procent de 2,6_4%16,18. Infeqia cailor urinare se intalne~te intr-un procent de 6-8%, ea fiind cauzata de plasarea ~i durata cateterizarii tractului urinar. Se recomanda evitarea

Etiopatogenia insuficientei cervicoistmice:


cauze traumatice - rupturi dupa na~teri laborioase, rupturi ale colului prelungite spre segmentul inferior, dilatatii excesive brutale, avorturi cu dilatatii agresive, in special la luni mari de sarcina, interventii chirurgicale;

632

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 9.7.1. Histerografia

de fala: cana\u\ cervico-istmic di\atat, beant.

apare

cauze congenitale - uterul infantil, uterul hipoplazic se insotesc de obicei de 0 insuficienpi cervico-istmica; cauze funqionale - determinate de tulburari neuro-hormonale ca~tigate.

Rolul cerclajului uterin


Cerclajul cervical strange orificiul cervical intern, recalibrand canalul cervical ~i restabilind un echilibru anatomic ~i funqional necesar pentru: mentinerea mecanica a oului, prin crearea unei rezistente ce se opune presiunii intraovulare la nivelul istmului; izolarea membranelor de flora patogena vaginala ~i de modificarile peretel ui vaginal; restabilirea troficitatii membranelor prin pastrarea relatiilor vasculare ale polului inferior al oului; crearea posibilitatii de refacere a dopului gelatinos; cre~terea tonicitatii regiunii cervico-istmice. Dellepiane ~i SiliquiniZ au aratat ca activitatea electrica a celulei cervicale se restabile~te dupa cerclaj.

stabilirea sindromului de intrerupere a sarcinii prin insuficiente cervicale, caracterizat prin evolutie normal a a sarcinii in trimestrul I, modificari progresive ale colului, respectiv scurtare ~i dilatare in trimestrul I1, fara contraqii uterine dureroase in antecedente; ruperea spontana a membranelor, la 0 dilatatie variabila, indolora, cu eliminarea produsului de concePtie in 2 timpi (viu, dar neviabil) in perioada 16-28 de saptamani de sarcina. In cazul cerclajului la cald se incearca rezolvarea lui. Pacienta este in anestezie generala, se afla in pozitie Trendelenburg accentuata. Sub ghidaj ecografic transabdominal se punqioneaza punga amniotica, se scoate 0 cantitate de lichid amniotic ce presupune retragerea pungii amniotice din orificiul cervical, dupa care se practica cerc1ajul colului dupa tehnica indicata.

Contraindicatiile procedeului sunt avorturile sau na~terea prematura din alte cauze decat insuficienta cervico-istmica. Tehnica operatorie Munteanu procedeul

Pregatirea preoperatorie. Se indica tratarea prealabila a infeqiilor vaginale, administrarea de progesteron (peste IOOmg/zi), administrarea de betamimetice (tip Partusisten, Duvadilan). Se indica anestezie generala.

Timpii operatori
Pregatirea campului operator, respectiv dezinfectia vaginului ~i a colului; Se aplica doua pense Museux (una pe buza superioara ~i alta pe buza inferioara a colului), care vor putea permite manevrarea colului pentru trecerea firului; Se porne~te de la "ora 2" (fig 9.7.2) cu un fir neresorbabil ~i se fac circa 5-6 pa~i (in sens invers acelor de ceasornic). Dupa primul pas se reintra cu firul in acela~i loc prin care a ie~it acul ~i a~a mai departe (se trece anterior dreapta - posterior - stanga) (fig. 9.7.3 ~i 9.7.4). La ultimul pas se scoate firul in acela~i loc de unde s-a pornit (fig. 9.7.5). Dupa stangerea firului, acesta va intra submucos, intramural. Ligatura se face la "ora 2". Nu se introduce Hegar, care poate leza membranele. Se realizeaza astfel un fir submucos, intramural, din care ramane doar un nod la suprafata colului (la "ora 2") (fig. 9.7.6).

Indicatii
Interventia poate fi executata profilactic, dupa a 13-a saptamana de gestatie. Acest timp trebuie respectat pentru a evita efectuarea cerclajului pe un embrion malformat. De asemenea, se poate efectua de urgenta, in caz de amenintare a intreruperii cursului sarcinii, deci, beanta la rece ~i, respectiv, la cald3 In operatia profilactica, indicatia se pune pe: diagnosticul clinic ~i ecografic al insuficientei cervico-istmice, pr in existenta in antecedente a intreruperilor de sarcina, de obicei intre saptamanile 16-28 de gestatie, dupa 0 na~tere cu traumatism cervical sau alte traumatisme cervicale locale;

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

633

f-~
Fig. 9.7.4. Continuarea pa~ilor pe fala posterioara a colului.

Fig. 9.7.2. lntroducerea

acului (primul pas).

Fig. 9.7.5. Aspect final al traseului firului de cerclaj.

Fig. 9.7.3. Efectuarea celui de-al doilea pas (acul reintra in locul un de a ie~it anterior).

Cerclaj uterin "la rece" i "la cald"


Un procedeu recent descris in literatura este efectuarea eerclajului uterin "la reee": eol desehis, punga eare bombeaza fii fara eontraqii uterine, sau "la eald": aeeleafii eondi!ii plus contraqii. In eazul prezentei dinamieii uterine se indica administrarea preoperatorie de betamimetiee.

Fig. 9.7.6. Aspect final dupa efectuarea

nodului.

634

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 9.7.7. Stabilirea

diagnosticului

de sarcina.

Fig. 9.7.9. Extragerea

unei cantitali

de lichid amniotic.

Fig. 9.7.8. Punqionarea

sub ghidaj echografic

a sacului.

Fig. 9.7.10. Examenul cu valve evidenliaza 0 reducere importanta, pana la disparilie a sacului amniotic.

Intr-un prim timp se pune diagnosticul echografic de gestatie, varsta gestationara ~i localizare a sacului amniotic (fig. 9.7.7). Timpul urmator consta in punqionarea sub ghidaj echografic a sacului amniotic, pacienta fiind in pozitie Trendelenburg (fig. 9.7.8). Se accentueaza pozitia Trendelenburg ~i se extrage 0 cantitate de lichid amniotic de cca 100 - 200 ml in funqie de marimea pungii amiotice (fig. 9.7.9). Prin aceste manevre se ajunge la 0 reducere importanta, pana la disparitie a sacului amniotic, evidentiat la examenul cu valvele (fig. 9.7.1 0). Ajungandu-se la aceasta situatie se indica cerc1ajul colului procedeul Mac Donald, daca colul este dilatat ~i ~ters (grosime mica) pentru a evita

deschiderea sacului amlllotlc (fig. 9.7.11), sau procedeul Munteanu, in cazul in care dilatarea colului este mai mica ~i se mentine grosimea peretelui cervical. Post operator pacienta este mentinuta in repaus la pat ~i i se administreaza antispatice ~i betamimetice. Consideram ca, cerc1ajul colului in general in afara de factorul mecanic ~i modificarile locale de echilibru hidro- ionic are ~i 0 componenta psihica de mare intensitate ~i valoare.

Avantajele metodei
Este 0 metoda simpla, nelaborioasa, in comparatie cu alte procedee (Shirodkar, Palmer, McDonald). Firul este complet inc1avat intramural

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

635

Ginecologie "Bega" poseda 0 statistica de peste 280 de cazuri, dintre care in 70 de cazuri (25%) na~terea s-a terminat prin operatie cezariana, in 179 de cazuri (67%) - prin na~tere pe cale vaginala ~i in 31 de cazuri (11%) - prin avort spontan.

1. Munteanu
1. Sterilizarea chirurgical3. 2. Miomectomia 3. Apendicectomia 4. Colecistectomia 5. Traumatismele

Fig. 9.7.11. Cerclajul

colului - procedeul

Mac Donald.

in 12-14 zi1e, este perfect to1erat de pacienta, in exterior ramanand doar nodu1 ~i capete1e firu1ui (scurt taiate, pentru a fi reperat). Daca na~terea a avut loc prin cezariana, nu este necesara scoaterea firu1ui, e1 fiind bine to1erat ~i suportat pentru 0 noua sarcina.

Tratamentu/ postoperator consta in repaus la pat, circa 7-10 zi1e, administrarea de progesteron retard ~i de beta-mimetice. Firu1 de cerc1aj se scoate in momentu1 inceperii travaliului (dupa unii - cu 15 zile inainte de data probabila a na~terii), in cazul in care se produce un avort sau 0 na~tere prematura. Chiar in situatia in care firul nu s-a scos ~i a produs 0 mica leziune pe peretii endocolului, na~terea a decurs natural, fara complicatii. Clinic a Universitara de Obstetrica ~i

Sterilizarea chirurgicaIa. Inainte de a aplica acest procedeu, pacienta trebuie sa fie informata despre unele complicatii imediate ~i tardive ale sterilizarii chirurgica1e, cum ar fi obezitatea, dismenoreea sau modificarile sexuale. Dupa psihiatrii americani6, aproape 20% din femeile la care s-a practicat sterilizarea chirurgicala au prezentat tu1burari de adaptare sexuaL'\. Nu se face sterilizare chirurgicala fara acordul pacientei, a sotului, a familiei ~i la femeile cu un singur copil. Sterilizarea chirurgicala in sarcina se poate realiza in doua situatii: ca timp secundar al operatiei cezariene; ca timp secundar intr-o operatie pentru sarcina ectopica, pentru evitarea unei noi sarcini ectopice. Intodeauna seqionarea ~i ligatura trompei se face in zona medie, dupa alegerea unei zone avasculare din mezosalpinx. Se va avea in vedere ~i posibilitatea reversului interventiei (in timp, pacienta poate regreta interventia, mai ales daca acesta s-a efectuat la varsta tanara ~i ea dore~te 0 noua sarcina). In aceasta situatie, conditiile locale anatomice trebuie sa permita 0 anastomoza tubara terminoterminala.
In afara sarcinii, sterilizarea chirurgicala se realizeaza printr-o interventie c1asica, ca timp principal sau timp secundar intr-o interventie ginecologica, dar astazi se prefera modalitatea de rezolvare laparoscopica.

636 Nu este indicaUi sterilizarea in post-partum. chirurgicaHi imediat

TRATAT DE OBSTETRICA

Procedee tehnice
1. Se sectioneaza ligatureaza seqioneaza ramase Aceasta 2. Tehnica aplica plicaturii, unul trompa in zona tubar, avasculara, dupa care doua 9.8.1). trompa, se la ni velul poniunea firului, Plicatura tip de se dupa proxilarg. ar fi se se fire fiecare capat din fire

~i cu cele (fig.

se ligatureaza Pomeroy. dupa

capetele sigura

trompei impreuna.

este 0 metoda

Se plicatureaza resorbabil seqioneza care se

un fir din material firului.

tubara de deasupra

Dupa resorbtia la acest

cele doua capete tubare se vor distanta. va fi de 2,5 cm. Rata 3. interventie Tehnica ligatureaza ce au fost Dupa minima 4. Tehnica e~ecului este de 1/500 Prin cele doua intre tehnica, 9.8.3). Se sectioneaza trompa decolate

Uchida.

(fig. 9.8.2).3 aceasta tehnica ale trompei, Capatul vasculara ligamentului

capete foitele injuria

de seroasa.

mal se introduce aceasta (fig. Irving.

subseros

~i se introduce capiltul distal intre foitele ligamentului larg, iar capiltul proximal se introduce in peretele uterin, intr-o zona mai putin rotund poniunii capatului Se coneficacitate datorita atunci
Fig. 9.8.1. Procedeu de sterilizare chirurgicalil.

vascularizata, (fig.9.8.4). 5. Tehnica

Hinga insertia presupune

ligamentului seqionarea

Kroener

distale a celor doua trompe ~i ligatura tubar restant (sutura nerezorbabila). sidera exciziei ca este un procedeu cu
0

crescuta. Acest procedeu fimbriei tubare

nu este reversibil (fig. 9.8.5).

Miomectomia

se impune in sarcina

cand un fibrom pediculat se torsioneaza sau cand 0 tumora mare, cu 0 zona de insenie mica, impiedica dezvoltarea sarcinii (fig. 9.8.6 A, B, C). In cazul operatiei cezariene, miomectomia se indica in doua situatii: atunci cand nodulul fibromatos se afla la nivelul zonei de histerotomie in operatia cezariana sau dnd este vorba de un fibrom pediculat. Majoritatea autorilor contraindica miomectomia in timpul operatiei cezariene, datorita dificultatilor de hemostaza.

Fig. 9.8.2. Sterilizare

chirurgicala

dupa tehnica Pomeroy.

impiedica obstetricianul gestational,

evolutia

sarcinii.

In

toate corpului

cazurile gal ben

va fi atent la prezenta atunci cand interventia (acest corp galben producandu-se de

se face la varste se va respecta,

mici de sarcina in caz contrar frecventa (1/2.000 cauza de

avort).

Apendicectomia.
na~teri)4. Pe

Chistectomia
dnd

este indicata in sarcina atunci sau dnd volumul tumorii

Apendicita este cea mai abdomen acut in sarcina


0

tumora se torsioneaza

cazuistica

a Clinicii

Capitolul9

- MANEVRE SI TEHNICl OPERATORIl OBSTETRICALE

637

Fig. 9.8.5. Sterilizare

chirurgicala

- procedeul

Kroener.

Fig. 9.8.3. Sterilizare

chirurgicaEi - procedeul

Uchida.

luni de sarcina, avand in vedere ca semnele apendicitei acute seamana foarte mult cu starea gestationaIa (greturi, varsaturi, constipatie, subfebrilitate - elemente Sunt prezente prezente ~i la 0 sarcina normala). semnele de iritatie peritoneala, semnul Bloomberg pozitiv. Probele de laborator - VSH ~i numarul de leucocite - sunt crescute ~i in sarcina. In trimestrul II ~i III de sarcina diagnosticul este dificil de stabilit, prin deplasarea apendicelui (fig. 9.8.7). Ca semne particulare amintim: aparare musculara lateral dreapta; deplasarea uterului catre dreapta accentueaza durerea; palparea uterului, pentru a decela contraqii uterine dureroase, va face diagnosticul diferential al CUD cu durerea apendiculara; examinarea pacientei in decubit lateral stang (se poate examina partea dreapta ~i diferentia durerea); in trimestrul III de sarcina, apendicita (in special apendicita acuta perforata) poate mima simptomele dehiscentei sau ale rupturii uterine (in special pe uterul cicatriceal). De mare valoare este 0 culdocenteza cu lichidului peritoneal inflamator. poate evita 0 laparotomie alba.

depistarea Laparoscopia

Diagnosticul
mlCI de sarcina iminenta cu: de avort;

diferenfial

se face in lunile

amenintarea de avort; sarcina ectopica; torsiunea unui chist sau a unui degenerescenta pielonefrita; pancreatita; colecistita; sindromul cicatriceal. miomatoasa;

fibrom;

Universitare de Obstetrica-Ginecologie "Bega" am intalnit 0 incidenta de 1/2.500 de na~teri8. Diagnosticul este dificil de stabilit in primele

de ruptura

uterina,

in cazul

uterului

638

TRATAT DE OBSTETRICA

Mc Bumc)

I
Fcmcia ncgravid.'i Fig. 9.8.7. Deplasarea funqie apendieelui de catre uterul gravid, in de viirsta gestalionala.

a sarclilu;
In cazul apendicitei

acute perforate ~i a peritonitei apendiculare se practica incizie mediana, apendicectomie, drenaj al cavitatii peritoneale, antibioterapie, tratament de sustinere a sarcinii. Colecistectomia. Sindroamele de diskinezie

biliara sunt des intiUnite ~i ele sunt modificate in funqie de forma lor. Diskinezia biliara prin hipertonie este favorizata (pozitiv) de evolutia sarcinii; cea prin hipotonie este accentuata de sarcina, datori ta imbibitiei progesteronice. Incidenta colecistitei acute este de 1/4.000 de a Clinicii Universitare de sarcini3. Pe 0 cazuistica Obstetrica-Ginecologie acute este de 1/5.000 "Bega", incidenta de sarcini7. colecistitei acute

Diagnosticul pozitiv

al colecistitei

Fig. 9.8.6. Miomeetomie: A. uter gravid (16 saptamiini) ~i fibrom sesil, eu loealizare posterioara; B. modul de aplieare a penselor ~i miomeetomia; C. efeetuarea suturii dupa miomeetomie.

se stabile~te clinic prin semnele caracteristice, ca ~i in afara sarcinii: durere colicativa in hipocondrul drept cu iradiere subscapular, sindrom dispeptic, febra, semnul Murphy pozitiv. Laboratorul arata crqterea numarului de leucocite. Este util un examen ecografic, care evidentiaza litiaza biliara. In cazul mobilizarii calculilor, cu obstructie canalului
In forma

Conduita operatorie:
In cazul apendicitei acute catarale se indica incizie McBurney, apendicectomie, drenajul nu este necesar, se recomanda tratament de sustinere

coledoc, va aparea ~i icterul. simpla este suficienta antibioterapia (cefalosporine), asociata cu antispastice ~i analgezice . In cazurile cu abdomen acut, cu icter, se impune laparotomia ~i colecistectomia. Exista intodeauna

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

639

riscul declan~arii prematur.

avortului

sau a unui travaliu

volumul ~i a-I extrage astfel din cavitatea uterina. Embriotomiile sunt dintre cele mai vechi operatii obstetricale. In muzeele de istorie a medicinii se gasesc expuse instrumente de diverse forme care au fost imaginate de-a lungul veacurilor pentru zdrobirea fatului. Necunoscandu-se alte mijloace de terminare a na~terii, bineinteles ca aceste operatii se practicau adesea ~i pe fatuI viu in scopul salvarii mameI. Embriotomia este pomenita in caqile hipocratice, dar cel care a descris prima data tehnicile ~i instrumentele a fost Soranus din Efes. In medicina araba, in special de catre Albucasim, se dau imaginile instrumentelor utilizate8 Astazi aceasta interventie se practica excePtional de rar. Consultatiile prenatale, la care se depisteaza din timp atat distociile de bazin, cat ~i cele de prezentatie, efectuarea aproape in totalitate a na~terilor in institutii spitalice~ti fac sa se ajunga foarte rar in situatia de a efectua 0 embriotomie. Astfel, in unele tratate moderne nu se mai descriu tehnicile de embriotomie, afirmandu-se ca necesitatea lor este specifica tarilor in curs de dezvoltare, iar daca medicii din aceste tari doresc sa se informeze, ei le gasesc in cartile clasice. Chiar daca aceste tehnici sunt descrise (sumar) in unele tratate, ca cel al lui Benson2 (1982), se specifica faptul ca "operatia cezariana nu este 0 contraindicatie in fatuI mort", iar in Danforth' s Obstetrics and Gynecology3, din 1994, se recomanda chiar in infeqia corioamniotica cu fat mort operatia cezariana sau cezariana urmata de histerectomie, in caz de ruptura uterina sau infectie grava. De altfel, in literatura modern a se gasesc foarte putine articole privind acest subiect ~i acestea provenite din tarile in curs de dezvoltare6 De~i foarte rar, fiind in anumite situatii singura care se poate executa, trebuie cunoscute in amanuntime: indicatiile, conditiile ~i tehnica. Operatiile de reducere a volumului fatului se pot executa asupra craniului sau trunchiului fatului. Pentru a putea fi executate aceste operatii, trebuie sa fie indeplinite in prealabil anumite conditii: Dupa cum reiese din definitie, fatuI sa fie mort; Dilatatia orificiului uterin sa fie completa sau completabila; Membranele sa fie rupte;

Embrionul, respectiv fatuI, este bine protejat in sacul amniotic, mai ales in primul trimestru de sarcina, cand uterul este organ pelvin; riscul este mult mai mare in trimestrele II ~i III ale sarcinii, cand uterul devine organ abdominal. Cauzele cele mai frecvente ale traumatismului abdominal in sarcina sunt: caderile, loviturile directe, accidentele de ma~ina, plagile penetrante. In cazul caderilor ~i al loviturilor directe, adesea se produce hematomul placental', respectiv dezlipirea placentei, urmata ca frecventa de ruptura uterina. Abruptio placentae se intalnqte in 50% din cazuri in traumatismele gra ve9. La accidentele de ma~ina, centura de siguranta, prin compresiune brusca, poate determina aceste leziunP. La pi agile penetrante in abdomenul inferior sau pelvis, in 19% din cazuri sunt atinse viscerele materne, iar fatuI este afectat in 65% din cazuri3. Din punct de vedere clinic, gasim stare de ~oc, durere uterina persistenta, modificari semnificative ale cordului fetal. Instabilitatea hemodinamica necorectata ~i progresiva impune de la inceput laparotomia exploratorie. Explorarea paraclinica presupunt cAamenul radiologic, ecografia, tomografia computerizata, respectiv rezonanta magnetica nucleara. Monitorizarea materno-fetala se va face Inca 4 ore dupa normalizarea parametrilor materni ~i fetali. Alterarea progresiva a batailor cordului fetal suspicioneaza un hematom retroplacentar important sau in progresiune, fie 0 ruptura uterina, care pune indicatia de interventie chirurgicala in caz de fat viabil. Indicatia de operatie cezariana ramane valabila ~i in caz de stop cardia-respirator matern, neresuscitabil, operatie efectuata i1: primele 4-5 minute2.5 In cazul traumatismelor, dnd este cazul, se va administra sange Rh negativ pana la stabilirea grupului sanguin.

Traumatismele.

1::Luca
Embriotomiile sunt operatii mutilante care se executa asupra fatului mort cu scopul de a-i reduce

640

TRATAT DE OBSTETRIC'A Bazinul sa nu prezinte malformatii in forma ~i dimensiunile sale, care sa impiedice trecerea prin el a segmentelor fetale instrumentele de embriotomie. Deoarece in majoritatea cazurilor impreuna cu fetal. Opera!ia consta in perforarea craniului fetal la nivelul bol!ii craniene; prin orificiul de perfora!ie se scurge substanta cerebrala ~i diametrele craniului se miqoreaza prin incalecarea oaselor. Craniul fetal astfel redus este expulzat mai u~or de contraqiile uterine. Ca instrument se poate folosi bisturiul, un foarfece lung sau instrumentele special construite in acest scop, ca perforatorul lui Blot sau perforatorul baziotribului Tarnier (fig. 9.9.1). Perforatorul Blot e un foarfece format din
101'

embriotomiile

trebuie efectuate travaliu, epuizate, remontarea antiinfeqioase interventiei.

la parturiente de multa vreme in de multe ori infectate sau anemiate, ~i instituirea inainte unei terapeutici de inceperea

starii generale

este obligatorie

Embriotomiile fiind operatii care se efectueaza in scopul de a feri partile moi materne de leziuni, pe langa conditiile de mai sus, inainte de inceperea interventiei, trebuie sa facem 0 apreciere exacta a starii uterului ~i a segmentului inferior. Daca uterul e suplu, fara contractura, operatia va fi simpla. Daca exista contractura uterului in totalitate sau numai a segmentului inferior, atunci riscul rupturii uterine e destul de important. In aceste cazuri Lacomme recomanda sa nu se faca embriotomie, ci sa se recurga de la inceput la cezariana, deoarece e mai bine sa se opereze inainte decat dupa ruptura uterului. Embriotomia poate fi practicata: pe cap: embriotomie cefalica sau craniana; pe trunchi: embriotomia rahidiana.

doua ramuri triunghiulare paralele, taioase pe marginea externa. Marginea intern a e boanta; ramurile foarfecelui sunt astfel articulate, incat atunci cand e

inchis, marginea boanta a unei lame depa~e~te marginea taioasa a celeilalte pentru ca sa nu lezeze partile moi materne. Lamele perforatorului devin taioase numai dupa deschiderea lor, care se realizeaza prin apasarea pe manere. Perforatorul Tarnier va fi descris 0 data cu baziotribul. Perforatorul lui Naegele este un perforatorfoarfece a carui parte taioasa se gase~te pe marginea externa a lamei. Apasand pe manere, foarfecele se deschide ~i mare~te perforatia.

Tehnica opera{iei.
operatia complet trebuie ~i precis. sa avem

Inainte

de

a incepe obstetrical

un diagnostic

Embriotomia cefalidi
Are drept fetal. Aceasta interventie se practica in urmatoarele imprejurari: 1. Pat mort inclavat in bazin in prezentatie craniana, faciala, frontala; Pat mort, in prezentatie craniana, cand din motive de dinamica uterina sau disproportie intre craniu ~i bazin na~terea spontana nu poate avea loc; 3. In prezentatie pelviana asupra capului, cand extraqia nu reu~e~te; 4. In mod exceptional, pe fat viu hidrocefal ~l cu disproportie cefalo-pelvica importanta. Operatia se executa sub anestezie, pe masa de operatie, cu respectarea riguroasa a masurilor de asepsie ~i antisepsie. Reducerea volumului craniului fetal se poate obtine prin: Craniotomia sau perforatia simpla a craniului 2. scop reducerea volumului craniului

Pie ca e fixat

sau nu, un ajutor

va men!ine

transabdominal imobilizat craniul fetal in tot timpul opera!iei. Rolul ajutorului e foarte important. Instrumentul !inut cu mana dreapta este introdus in vagin pe fa!a palmara a mainii stangi, ale carei degete repereaza Strapungerea intr-o fontanela regiunea unde se va face perfora!ia. se poate insa face cu u~urinta aceasta perfora!ia craniului

sau sutura,

se poate obtura. De aceea, dqi trebuie folosita oarecare forta, este mai bine sa perforam unul din parietale ~i apoi prin deschiderea ~i inchiderea foarfecelui in cateva direqii ob!inem un orificiu mare, brala, dilacerand in acela~i fiind timp lichefiata, substan!a cerecu care de obicei se scurge

u~urin!a. ramane mentul. na~terea

In tot timpul interven!iei mana-ghid va in vagin, pana cand scoatem instruterminata, spontan, opera!ie. se poate lasa ca

Odata craniotomia sa se termine se procedeaza

sau daca este cazul

la 0 a doua

Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

641

Cranioclazia
Dupa ce craniul fetal a fost perforat cerebrala spontan, faciale evacuata, cum se procedeaza adesea prin cranioclazie ~i substanta lui

la extragerea

- daca na~terea nu se poate efectua se intampla in prezentatiile numit

sau frontale inclavate in excavatie. Cranioclazia se face cu instrumentul

cranioclast; primul model a fost imaginat de Simson in 1880. Doi ani mai tarziu Braun I-a modificat, dandu-i forma Cranioclastul forcepsului, destinata femela. iar preslUne. Un alt model de Auvard, ca cele lor, fost, capat de fie ca se articuleaza doua ramuri unui ca lingurile un burghiu. Oricare aplicarea interiorul ca lingura cea masiva, ar fi tipul de instrument se introduce craniului, se aplica intrebuintat, mascula, in fata, spre lui se face in acela~i mod. Lingura cu partea Dupa crenelata articulare de cranioclast articula a fost imaginat in doua prin Ramura sensuri; fie a la obi~nuit, mascula care se poate vexa ~i crenelata, care este se un intrebuinteaza instrument mascula pe prima, se gase~te ~i astazi. asemanator

format

din doua ramuri, numita

una plina connumita un ramura ~urub de

~i alta fenestrata,

sa primeasca Cele doua ramuri manerelor

metal ice sunt u~or curbe,

la capatul

ca la cranioclastul se pri vesc forceps. modificata,

concavitatea

asemenea,

adaugandu-i-se

prin locul de perforatie

iar cea externa

pe fata, in afara craniului, se strange

de forceps.

~urubul de presiune

~i apoi prin mi~cari de traqiune reductor, cefaloalte

se procedeaza la extractia capului. Cranioclastul nefiind un instrument


Fig. 9.9.1. Instrumente Braun; de embriotomie: C. foarfeca Naegele; A. baziotrib Tarnier;

el nu va fi intrebuintat pel viene importante. De aceea, instrumente, care, strivind

in

dispropoqiile

B. ciirlig

D. cranioclast.

a fost nevoie

sa se imagineze sa-i

Daca operatia se executa asupra unui fat in prezentatia faciala, perforatia se face prin orbita, iar daca se face asupra capului din urma dintr-o prezentatie pelviana, se perforeaza craniul la nivelul cefei, la marginea scoicii occipitale sau, daca e posibil, se introduce instrumentul prin gaura mare occipitala. Traqiunile pe pelvis ajuta la golirea craniului extraqia. ~i, miqorandu-se diametrele lui, se u~ureaza

craniul,

miqoreze iar

diametrele ~i sa u~ureze Aceste instrumente

extractia lui. se numesc cefalotrib,

operatia executata cu el - cefalotripsie. Dintre numeroasele instrumente de acest fel, cele mai cunoscute sunt cefalotribul lui Baudeloque, inventat in 1829, ~i cateva tipuri de cefalotrib imaginate de Tarnier. Nici unul din ele nu se mai intrebuinteaza azi; ele au numai valoare istorica.

642

TRATAT DE OBSTETRlCA
craniana in care starea generala a mamei cere 0 evacuare rapid a a cavitatii uterine; In toate cazurile in care, dupa craniotomie sau cranioclazie, extraqia capului nu se poate face.

Baziotripsia
Toate modelele de cefalotrib aveau dezavantajul ca nu reduceau masivul osos al bazei craniului, deci reduceau moderat diametrele crani ul ui fetal ~i, in acela~i timp, era un mediocru instrument de tractiune, ele derapand cu u~urintiL Bonnaire, studiind limitele de rezistenta ale craniului fetal, a comparat corpul sfenoid cu 0 cheie de bolta la care se sfar~esc patru arcuri simetrice doua cate doua; cele doua arcuri anterioare sunt stalpii orbito-sfenoidali, ceilalti doi sunt stancile. Baza craniului va fi redus3, daca se distruge aceasUi arhitectura. In acest scop a fost construit un instrument - baziotribul - care, exercitand 0 presiune in sens diagonal, adica dupa un diametru orbitosfenoidal continuat cu stanca de partea opusa, va distruge baza craniului. Baziotribul care se folose~te ~i azi a fost 1883 ~i prezentat de catre Tarnier la 11 decembrie descris de el in termenii urmatori: "Instrumentul e format din trei ramuri inegale, etajate ~i cu un ~urub de presiune. Lungimea sa totala e de 41 de cm, greutatea de 1.200 g". Ramura stanga, cea mai scurta, are un perforator cuadrunghiular, care intra in craniu printr-o mi~care de rotatie; acest perforator lucreaza ca un sfredel ~i face in craniu un orificiu rotunjit. Indata ce perforatorul a patruns in craniu, se opre~te mi~carea de rotatie, se impinge incet aceasta ramura pana cand varful sau este oprit de catre rezistenta bazei craniului, cu care el va trebui sa ramana in contact pana la sfar~itul operatiei. Ramura stanga, analoga cu ramura stanga a unui forceps, este aplicata ca ~i cea a forcepsului ~i

Tehnica baziotripsiei.
sub anestezie dupa asepsie ~i antisepsie, 1)

Operatia

se executa masuri de

luarea obi~nuitelor in 4 timpi:

Perforatia. Cand craniul nu a fost in prealabil perforat cu craniotomul, se face perforatia cu ramura mijlocie a baziotribului. In timp ce un ajutor fixeaza transabdominal craniul fetal, operatorul patrunde cu mana stanga in cavitatea uterina, repereaza craniul fetal, iar cu man a dreapta introduce ramura mediana perforatoare a baziotribului ~i perforeaza craniul. Dupa aceea impinge perforatorul pana la baza craniului, unde simte 0 rezistenta osoasa. Un ajutor il va
tine apoi nemi~cat, in contact timpul operatiei (fig .9.9.2). cu baza in tot stanga.

2)

Mica zdrobire.

Se

face

cu ramura

Tinuta cu mana stanga ~i sub proteqia mainii drepte, se introduce pe deasupra perforatorului ~i se aplica pe craniul fetal, pe apofiza mastoida posterioara. Se articuleaza cu ramura mediana ~i se strang cu mana cele doua manere ale ramurilor pana se produce zdrobirea. Se strange apoi ~urubul de presiune ~i cele ramuri se mentin unite (fig. 9.9.3). doua intro-

3) Marea zdrobire.

Ramura

dreapta

se

duce pe craniu cu mana dreapta sub proteqia mainii stangi, trecand-o pe deasupra perforatorului. Se plaseaza lingura pe bosa frontala opusa ~i se articuleaza. Se monteaza ~urubul de mare presiune ~i se strange incetul cu incetul, dupa ce s-a controlat in prealabil ca nu cumva sa fie prinse intre lingurile instrumentului parti moi materne (fig. 9.9.4). In felul acesta se face zdrobirea craniului in total it ate .

articulata cu ramura mediana. Ramura mediana ~i ramura stanga sunt apoi apropiate prin ~urubul de zdrobire ~i turtesc 0 jumatate din craniu. Un mic carlig men tine cele doua ramuri apropiate. Ramura dreapta, cea lunga, este apoi aplicata ~i articulata ca ~i ramura dreapta a forcepsului, iar ~urubul de zdrobire, aplicat ~i pus in aqiune apropie aceasta ramura de primele doua. Craniul este astfel zdrobit prin doua turtiri succesi ve. Indicatiile baziotripsiei sunt urmatoarele: Un fat disproportionat de mare, datorita unei malformatii majore fata de bazinul normal; In toate cazurile cu fat mort in prezentatie

4) Extractia craniului.

Dupa zdrobire craniul este turtit discoidal ~i situat cu diametrul sau cel mare perpendicular pe instrument, astfel ca, daca lingurile sunt in diametru transversal,

diametrele mari ale craniului vor ocupa diametrul antero-posterior. Se imprima capului cu ajutorul instrumentului 0 mi~care de rotatie pentru a-I orienta in diametrul transvers al stramtorii

Capitolul 9 - MANEVRE ~I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

643

superioare; se trage apoi in jos pana se angajeaza in excavatie. Spre a-I degaja i se imprima 0 mi~care de rotatie de 90, pentru a-I orienta in diametrul antero-posterior (cel mare) al stramtorii inferioare. In prezentatiile faciale perforatia craniului se face prin una din orbite, iar aplicarea lingurilor in diametru bimastoidian. Pentru a u~ura aplicarea corecta a celei de a doua linguri pe diametrul de eleqie a craniului, craniul fetal se rote~te cu ajutorul pensei formate de perforator ~i prima lingura a baziotribului.

Embriotomia rahidiana
Embriotomia rahidiana este 0 operatie mutilanta care are drept scop reducerea volumului fetal prin seqionarea coloanei vertebrale spre a u~ura extraqia lui. Prin aceasta operatie se separa trunchiul fetal in doua portiuni care se extrag separat. Indicatia acestei operatii este una singura: Fat mort in a~ezare transversala neglijata, cu prolabrarea unui membru sau cu anclavarea ireductibilii a umarului. Embriotomia rahidiana se divide in embriotomie prin: 1. dislocare cervicala, cand seqionarea se face la nivelul coloanei cervicale; 2. dislocare a trunchiului, cand seqiunea intereseaza toata grosimea lui. Instrumentele care servesc la embriotomie au fost clasate de Potocki, dupa modelullor de aqiune, in embriotoame taioase, embriotoame fierastrau, embriotoame prin constriqie ~i embriotoame prin dilaceratie. Dintre acestea cele mai cunoscute sunt: 1. Embriotomul cu ghilotina a lui Tarnier; 2. Embriotomul cu fierastrau al lui Ribemont3. 4. Dessaignes; Foarfeca Dubois; Carligul Braun. Acestea doua

Fig. 9.9.2. Sub proteC\ia a doua degete de la mana stanga se executa cu perforatorul perforatia craniului fetal.

din

urma

sunt

cele

mai

intrebuintate, cu ele sunt inzestrate serviciile noastre de obstetrica, ~i, de aceea, le vom descrie in amanuntime. Foarfeca Dubois e 0 foarfeca lunga, puternica, datorita faptului ca partea taioasa e scurta, pe cand manerele sunt lungi. Exista doua tipuri: unul drept ~i altul curb. Carligul Braun e format dintr-o tija de otel

Fig. 9.9.3. Mica zdrobire. 0 Iingura a baziotribului se aplica pe mastoida ~i se articuleaza cu perforatorul introdus in craniul fetal.

644

TRATAT DE OBSTETRIC4

Operatia se executa sub anestezie generala, parturienta fiind in pozitie obstetricala. Inainte de a incepe operatia, trebuie Inca 0 data verificat diagnosticul, ~i mai ales, situatiagatului fetal. Un ajutor apuca mana prolabata a fatului ~i 0 trage lateral, de partea unde se gase~te ~ezutul fatului. Alti obstetricieni recomanda ca man a fatului sa fie legata cu 0 fa~a, pentru ca traqiunea sa fie cat mai puternica ~i gatul fixat cat mai jos. Manevra cuprinde patru timpi: lntroducerea mainii-ghid; lntroducerea ~i a~ezarea carligului pe gatul fatului; Dislocarea coloanei vertebrale; Extraqia.

1. Introducerea mainii-ghid. Operatorul patrunde


in cavitatea uterina cu mana stanga in prezentatia cefalo-iliaca dreapta ~i cu mana dreapta in prezentatia cefalo-iliaca stanga. Se apuca gatul fatului intre police ~i celelalte degete, ca intr-o pensa, astfel ca policele sa fie anterior, iar celelalte degete posterior. De obicei se introduce, indiferent de varietatea de pozitie, intotdeauna mana stanga, mana dreapta fiind folosita pentru manevrarea carligului. Mana stanga se introduce in a~a fel, incat marginea radiala a ei ~i pensa alcatuita de police ~i index sa priveasca spre capul fatului. 2. Introducerea carligului. Carligul se introduce culcat pe palma mainii-ghid, cu varful butonat indreptat spre trunchiul fatului; in acest mod carligul se introduce profund, incIinat inspre capul fatului, astfel ca in momentul coborarii ~i rasucirii lui sa poata apuca gatul fetal. Carligul este corect plasat atunci cand, in mi~carile de rotatie pe care le executam cu el pentru dislocarea coloanei vertebrale a fatului, varful butonat se izbqte de palma mainii-ghid ~i nu de paqile moi materne, pe care le poate delabra. 3. Dislocarea coloanei vertebrale. Dupa aplicarea carligului pe gatul fetal, coloana cervicala se fractureaza prin mi~cari de rotatie imprimate carligului prin intermediul manerului. Rotatia instrumentului trebuie astfel facuta incM craniul fetal sa se aplice pe bazin ~i nu pe linia mediana unde poate sa destinda ~i sa rupa segmentul inferior. Cu acelea~i mi~cari se rup ~i partile moi pana se separa craniul de trunchi. Alteori, seqionarea partilor moi se face cu ajutorul foarfecii Dubois.

Fig. 9.9.4. Prin aplicarea celei de a doua linguri pe regiunea fronto-orbiculara a fatului, articularea cu celelalte ramuri ale baziotribului ~i strangerea ~urubului de presiune se executa marea zdrobire.

rotunjita lunga de 32 cm, care se termina la extremitatea sa superioara printr-un carlig bont. La cealalta extremitate se gasqte un maner transversal, care serve~te la manipularea instrumentului. Deschiderea carligului e de 27 mm ~i astfel calculata, incat sa permita patrunderea gatului fetal. Pentru a efectua 0 embriotomie rahidiana este obligatoriu sa fie indeplinite urmatoarele conditii:. Orificiul uterin sa fie complet dilatat sau dilatabil pentru a putea patrunde in cavitatea uterina cu mana ~i cu instrumentul de embriotomie; Bazinul sa fie suficient de larg (diametrul util de eel putin 7 cm); Gatul fatului sa fie u~or accesibil. Daca fatuI e sus situat, atunci un ajutor 11 impinge transbdominal in jos.

Capita/u/9

- MANEVRE $1 TEHN1CI OPERATORII OBSTETRICALE

645

Fig. 9.9.5. Carligul Braun tinut cu man a dreapta este introdus pe fata palmara a mainii-ghid, care in cazul de fata este mana stangiL

Fig. 9.9.6. Carligul, inclinat ciitre extremitatea cefalicii, este introdus profund, depa~ind gatul fetal, iar ciocul carligului pri vqte ciitre trunchiul fetal.

4. Extractia. Capul ramas in uter este extras prin


metoda Wiegand-Martin: se patrunde cu doua degete in gura fatului ~i se trage in jos de maxilar, in timp ce cealalta mana impinge transabdominal capul in jos alteori e nevoie sa fie extras cu cranioclastul (fig. 9.9.5, 9.9.6, 9.9.7, 9.9.8 ~i 9.9.9). Tehnica embriotomiei cu foarfece Dubois e urmatoarea: cu mana stanga, care e introdusa in cavitatea uterina, se apuca gatul fatului, cum am descris mai inainte, se introduce foarfeca tinuta cu mana dreapta pana la tegumentele gatului; acestea se sectioneaza prin mici deschideri ale foarfecii pana se ajunge la coloana cervicala; cu mana-ghid se repereaza spatiul dintre doua vertebre ~i se seqioneaza discul, decapitand astfel fatuI. Alti obstetricieni recomanda sa se apuce intai gatul cu ciirligul lui Braun, care este apoi incredintat unui

ajutor spre a-I mentine cat mai coborat, ca sa fie accesibil foarfecii. In felul acesta mana stanga care servqte drept ghid, nemaifiind ocupata sa fixeze fatui, poate dirija mi~carile foarfecii. In timpul seqionarii cu foarfeca trebuie sa fim atenti sa nu lezam parti moi materne sau propriile noastre degete. In cazul prezentatiei transversale, in care gatul nu e accesibil, fatui fiind incarcerat deasupra inelului Bandl, suntem nevoiti sa facem seqionarea trunchiului. In timp ce bratul prolabat este fixat de un ajutor, operatorul introduce mana stanga ~i repereaza gatul fatului, apoi cu foarfeca se face 0 bre~a larga prin care se evacueaza inima ~i plamanii ~i apoi se seqioneaza coloana ~i partile moi impartind trunchiul in doua. Se extrage intai partea inferioara a trunchiului ~i apoi partea superioara cu capuI. Dat fiind ca aceasta operatie este laborioasa ~i destul de dificil de executat, se poate incerca embriotomia in e~arfa: foarfeca Dubois sau Naegele,

646

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.9.7. Printr-o mi~care de rasucire, sub protectia ghid ciirligul este aplicat pe giitul fetal.

miiinii-

introdusa in torace, este indepartata spre regiunea supraclaviculara de partea opusa ~i se seqioneaza cu ea coloana vertebrala ~i tegumentele. Dupa aceasta, extragem intai trunchiul, apoi capul ~i mana cealalta.

Cleidotomia
Cleidotomia este seqionarea uneia sau a ambelor clavicule fetale ~i constituie un timp complementar al embriotomiei. Se executa atunci cand extraqia fatului nu poate fi efectuata in caz de fat mare, cand diametrul biacromial nu poate trece prin bazin. Ea se executa cu ajutorul unui foarfece puternic, cum e foarfecele Dubois sau Siebold, manevrat sub proteqia unei maini introduse in cavitate a uterina.

Fig. 9.9.8. A, B, C. lntroducerea ciirligului cu miina stiinga, miina-ghid fiind cea dreapta, in prezenta\ia transversala cefaloiliaca stiinga; a~ezarea ciirligului se face in modul descris anterior.

Accidente ~i comp1icatii
Datorita raritatii lor, tehnica de executie a embriotomiilor este astazi din ce in ce mai putin cunoscuta de tinerii speciali~ti. Totu~i, fiind 0 operatie de necesitate ~i care de multe ori constituie singurul mijloc de rezolvare al unui complicat caz obstetri-

cal, cunoa~terea precisa a indicatiilor, conditiilor, a tehnicii de executie ~i a complicatiilor ei e obligatorie pentru orice obstetrician. De~i sunt operatii destinate sa evite traumatismul matern, totu~i in timpul executiei lor se pot intampla 0 serie de accidente, ~i anume: I. Perforatia uterului sau a vezicii urinare din cauza deraparii perforatorului; 2. Ruperea segmentului inferior; 3. Lezarea partilor moi materne prin fragmente din scheletul fetal;

Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORIl OBSTETRICALE

647

S.

David
Anestezia obstetricala utilizeaza in princlpm

acelea~i tehnici ~i substante ca ~i in chirurgia generala, dar exista unele particularitati de care trebue sa tinem cont. Pentru realizarea unei analgezii optime in travaliu, pentru na~terea pe cale vaginala, pentru realizarea unei anestezii in vederea operatiei cezariene, anestezistul trebue sa inteleaga modificarile fiziologice ale organismului matern in timpul sarcinii ~i travaliului, efectul direct ~i indirect al anestezicelor asupra fatului ~i nou-nascutului ~i, de asemenea, trebuie sa cunoasca beneficiile ~i riscurile diferitelor tehnici anestezice. Durerea ~i stresul. Cand vorbim despre anestezie in obstetrica se pun cateva intrebari: Cat de dureros este travaliul, cat de stresant este travaliul, care este efectul durerii ~i al stresului, ce rol joaca anestezia. Melzack ~i colaboratorii, folosind chestionarul Mc Gill, au masurat intensitatea durerii la 87 de primipare ~i 54 de multipare in timpul travaliului, comparativ cu alte tipuri de durere. Durerea la na~tere este cu 8-10 puncte mai intensa decat cea din starile dureroase cronice ~i cu 10-14 puncte mai intensa decat in starile dureroase acute (fig. 9.10.1). Se pune intrebarea, cum raspunde organismul matern la durerea ~i stresul travaliului. Cu alte cuvinte, care este "stres respons-u1" organismului matern; afecteaza acest raspuns mama, fatuI sau pe amandoi? Se cunoa~te faptul ca organismul reactioneaza la stres prin eliberarea unor hormoni neuroendocrini
Fig. 9.9.9. A, B. Embriotomia rahidiana efeetnata en mana dreapta in prezentalie transversal a eefalo-iliaca stanga; managhid este introdnsa deasnpra fatnlni, en marginea radiala catre extremitatea eefalica a fatului.

ca: ACTH, 9.10.2).

cortizol,

catecolamine,

B-endorfine

(fig.

4.

Prinderea baziotribului, consecutiva;

cordonului dezlipirea prin CID.

ombilical placentei ale

intre

ramurile

~i hemoragia paqilor moi

5.

Hemoragii afibrinemie,

leziuni

In timpul travaliului s-a constatat 0 cre~tere precoce a nivelului cortizolului plasmatic, 0 crqtere a ACTH-ului in timpul travaliului ~i imediat postpartum, precum ~i cre~terea adrenalinei, noradrenalinei ~i B-endorfinelor. Acest raspuns este la fel cu raspunsul descris la alte tipuri de durere, stres chirurgical ~i chiar la hipoxie. Toti ace~ti hormoni asociati stresului sunt crescuti in timpul travaliului. Care este efectul lor asupra sarcinii? Se cunoa~te efectul relaxant uterin al agentilor B-adrenergici. Adrenalina ~i noradrenalina pot reduce fluxul sanguin uterin ~i, uneori, pot determina asfixie fetala.

Pentru diagnosticarea eventualelor accidente, controlul manual al cavitatii uterine, controlul cu valvele al colului uterin ~i al vaginului, precum ~i cateterismul vezicii urinare sunt obligatorii dupa orice operatie de embriotomie.

648

TRATAT DE OBSTETRIC4 perioade scurte de apnee. Hipoventilatia din timpul travaliului ~i expulziei sau al anesteziei generale poate produce vasoconstriqie cerebrala, ombilicala ~i uterina, scazand oxigenarea fetala. Hiperventilatia din faza a doua a travaliului, cu contraqii dureroase, de trei ori a ventilatiei pe minut produce 0 crqtere peste valorile dinaintea sarcinii, rezultand hipocarbie accentuata (PaC02 sub 20 mm Hg) ~i alcaloza (pH>7,55). Intre contractii gravida va hipoventila, rezultand secvente de hiperventilatie - hipoventilatie. Analgezia cu narcotice exacerbeaza hipoventilatia ~i provoaca hipoxie.

Daca acceptam faptul ca anxietatea ~i durerea sunt factori de stres, precum ~i faptul ca stresul poate fi daunator, trebuie sa acceptam ~i ideea ca anestezia poate reduce efectele negative ale acestui
stres12

Anestezia cortizolul ui in

peridural3. previne cre~terea timpul tra vali ul ui, in timp ce

administrarea sistemica a opioizilor nu face acest lucru. De asememea, peridurala atenueaza cre~terea adrenalinei, noradrenalinei ~i a endorfinelor1 (fig. 9.1 0.3). Probabil, anestezia regionala blocheaza stimulii aferenti la hipotalamus ~i astfel rasp un sui organismului la stres. Ce putem spune despre Hit? Exista clare ca anestezia, sedarea au redus efectiv inhiba dovezi asfixia

Modificari cardiovasculare:
- volumul sanguin este crescut cu 35%, cu 0 cre~tere mai accentuata a volumului plasmatic, rezultand astfel 0 anemie dilution ala (anemia fiziologica de sarcina, care poate fi prevenita prin administrarea suplimentara de acid folic ~i fier). Pierderile sanguine de 200-500 ml la na~terea pe cale vaginala ~i de 500-1.000 ml la operatia cezariana nu modifica substantial volumul sanguin dupa na~tere; - debitul cardiac cre~te cu 30-50%; - compresiunea aorto-vava a uterului gravid determina sindromul hipotensiv de decubit la aproximativ 10% din parturiente.

indusa prin stres la fetii de maimuta. In plus, statusul acido-bazic al copiilor ale caror mame au avut anestezie peridural a in prima faza a travaliului este mai putin alterat decat al copiilor ale caror mame nu au avut anestezie regionala. In a doua faza a travaliului, efectul benefic se limiteaza la mama.

Modificari fiziologice ale organismului matern in sarcina care au implica{ii in anestezie


Modifidiri
- cre~te - scade 20%; edeme ale cailor respiratorii; - scade PaC02 cu 30%; - crqte consumul de oxigen cu 20%. Implicatii clinice: hipoxia ~i hipercapnia apar rapid cand gravida are obstruqie respiratorie sau apnee4.6. Hipoxemia in timpul anesteziei este mai frecventa la gravide decat la negravide, din cauza urmatorilor factori: - scaderea capacita!ii reziduale funqionale, care duce la depozitarea unei cantitati mai mici de oxigen in plamani; - cre~terea consumului de oxigen ~i scaderea debitului cardiac;
- 0 extraqie

Modifidiri

gastrointestinale:

golirea

respiratorii:
cu

ventila!ia alveolara cu 70%; capacitatea reziduala funqionala

stomacului este prelungita ~i scade tonusul sfincterului esofagian inferior. Ambele modificari cresc riscul aspiratiei pulmonare in cazul unei anestezii generale.

Durerea
In faza

# caile durerii la na~tere


durerea se datoreaza

I a travaliului

contraqiei uterine progresive, precum ~i dilatatiei colului ~i a segmentului uterin inferior. In faza initiala, acest tip de durere ajunge la maduva pe Tll, Tl2 ~i Ll. Este 0 calea radacinilor durere tipic viscerala, referata la dermatoamele inervate de radiicinile senzitive posterioare respective. In faza tardiva, durerea iradiaza la dermatomul

no,

mai

mare

de oxigen

la ni vel

tisular. inainte Preoxigenarea de induqia trebue anesteziei efectuata obligatoriu ~i pot fi permise doar

TlO ~i caudal, pana la Ll, L2 (fig. 9.10.4). Fibrele senzitive A, Ll ~i C, de la uter ~i col calatoresc impreuna cu fibrele simpatice, trecand prin plexul cervical posterior (Frankenhauser) ~i plexul hipogastric superior, patrund apoi in lantul simpatic la L2-L3. In continuare, urea cu lantul simpatic paravertebral ~i patrund in maduva spinarii

Capitolul 9 - MANEVRE

SI TEHNICI

OPERA TORII OBSTETRICALE 50

649

Ca",I.', ~

~. Primipare nepregatlte

40

!J r-~
I I

---Amputatie

deget

Primipare pregatite Multipare -~Durere lombara . cronid ~ Durere neoplazlca ~---~. ~.

~ 30

Durere membru funtoma---: . ~/ /. Nevraalgi.e p~

I Contuzie .--. 20 --F ractura ~ ~ :------Taietura

. ~Artrrta Durere dln11

I.~
I
10
o

-----Luxa)le

Fig. 9.10.1. Comparalie

a indexului durerii, in diferite stari.

STRESS
Durere Interventie cb irurgicalil Traumati~m

PSIHOLOGIC

------FIZIC

HIPOT ALAJv1US

Aoterior !\-ASPUNS Hormou de '''';''''' Prolactina

PITUIT~R Posterior ~

ADH

'- -----

~" ~

NIedulara suprareoali Norep inefri na Epinefrina

RASPUNS ADRENERGIC

Fl
Hormo
n1

11

Sistem oervos sim patic Norep inefri na

(3-endorlin PSH Glucagon Gl ucoza Cg]uconeogeneza) FFA

tiroidienl

DCTH Corticala ~ supra re oa I" la oa Cortizol Aldo~teron

Fig. 9.10.2. Stres respons-uI.

70 25 .0 ........... .............. 1500 225 175 2400 200 ..:.:.:.: ..:.~ . Epidural 3000 100 900 75 2700 150.... E 600 50 Pre- "0 Post125 300 650 0 ...... Epidural 1800 50 Epincfrina EI 2100 1200 :::::::::::::: ~:~:~:~:~:~:~.

....... :.:.:.:.:.:.:

....
,;,

TRATAT DE OBSTETRIC4 Cortizol

300

275 250

40

(l-endorfine

:::::::::::::: :.:.:.:.:.:.: ............... .............. :=:=:::=:=:=::' :=::::::::::::

:;::::::::::::.

:~:~:~:~:~:~:~

PreEpidural Fig.9.1O.3. Efectul analgeziei peridurale asupra raspunsului la stres.

PostEpidural

pe calea ramurilor comunicante albe ~i a radacinilor posterioare, la nivelul TlO, T11, Tl2. Din aceasta cauza, 0 blocare a lantului simpatic la L2 previne transmiterea impulsurilor aferente senzitive de la nivelul colului ~i uterului, in acest fel realizandu-se analgezia la na~tere (fig. 9.10.5). Durerea este resimtita in zonele abdominala ~i lombara inferioara, sacrata ~i inghinala. Partea cea mai dureroasa a travaliului este la

\
/ I
i

sfaqitul fazei I. In faza a II-a apare 0 durere suplimentara, provocata de dilatatia ~i distensia vaginala ~i perineala. Ea este provocata de punerea in tensiune a fasciilor, tegumentelor, tesutului subcutanat ~i a altor formatiuni de tip somatic; este transmisa de nervii ru~ino~i, care patrund in maduva prin radacinile posterioare 52, 53 ~i 547. 12. Nervii parasimpatici ai pelvisului participa la reflexul Ferguson - stimularea lor cre~te activitatea uterina. Durerea din faza a II-a are 0 intensitate mai redusa. In acela~i timp, pacienta este ocupata cu efortul de expulzie ~i este mai putin concentrata asupra durerii. In ultima parte a travaliului, unele "paciente acuza 0 durere rectala, care nu este blocata nici de anestezia peridurala. Morfina, in doza de 1-2 mg, pe cale intrarahidiana, abole~te durerea viscerala din faza Ipentru 0 perioada de 8-11 ore. Este 0 analgezie efectiva, adic1l fara bloc motor sau simpatic; in schimb, durerea somatic1l, cea provocata

Fig.9.l 0.4. Schema principalelor

cai ale durerii la na~tere.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

651

\
\ plex utet1n

"')
\\

anestezie psihologica. Aceasta tehnica, ce folose~te conditionarea pozitiva ~i educarea gravidei privind procesul de na~tere, se bazeaza pe faptul ca durerea din travaliu ~i expulzie poate fi anulata prin reorganizarea activita!ii corticale cerebrale. Aceasta necesita 0 pregatire relativ indelungata, de aproximativ 6 saptamani inainte de na~tere, efectuarea unor exercitii de respiratie ~i relaxare musculara. Efortul de concentrare in timpul contractiilor uterine este, in general, mare. Gravida este instruita ca in timpul contraqiilor sa inspire 0 data adanc, cu un expir prelung, urmat de respiratii superficiale, sa se concentreze asupra relaxarii musculare, cu privirea atintita asupra unui obiect, ~i sa asculte incurajarile persoanei insotitoare. Cre~terea concentrarii produce 0 distragere a starii de con~tienta de la perceptia durerii asociate contractiei uterine. Este important sa i se precizeze gravidei ca va resimti anumite dureri, dar acestea pot fi suportate. Aceasta metoda este eficace in fazele initiale, dar nu ~i daca travaliul este prelungit sau daca contractiile sunt amplificate medicamentos. Gravidele pregatite prin metode psihoprofilactice pentru na~tere necesita mai putina analgezie. Un anume grad de pregatire psihologica pentru na~tere poate fi folositor, la majoritatea gravidelor, indiferent de tipul de anestezie folosit ulterior.

Fig. 9.10.5. Oile durerii in travaliu ~i expulzie ~i blocurile nervoase in diferite tehnici anestezice.

de distensia abolita.

perineala

~i de epiziotomie,

nu este

Anestezia pentru na~terea pe cale vaginala Tehnici psihologice. Au fost folosite diverse forme de anestezie psihologica, cu succes variabil, forme printre care amintim: hipnoza, acupunctura, stimularea electrica transcutanata ~i psihoprofilaxia. Hipnoza, acupunctura ~i stimularea nervoasa transcutanata nu au avut prea mare succes in anestezia la na~tere, hipnoza avand chiar ~i riscuri potentiale pentru gravida, variind de la anxietate extrema la psihoza franca. Psihoprofilaxia durerii la na~tere (metoda Lamazo) este in prezent cea mai folosita metoda de

M edicafia sistemicii. Cuprinde 3 man grupe de sub stante: - sedative-tranchilizante; - narcotice; - ketamina ~i scopolamina. Sedative-tranchilizante. Anxietatea ~i frica din timpul travaliului pot fi scazute printr-o pregatire psihologica adecvata, prin prezenta continua a personalului medical ~i a unei persoane insotitoare. Uneori, acqti factori sunt insuficienti, fiind necesara administrarea unor medicamente sedative. Barbituricele nu se mai folosesc, datorita efectului depresant prelungit asupra nou-nascutului. Rareori, ele pot fi folosite in faza initiala a travaliului, ca sedative-hipnotice, cand expulzia nu este anticipata in urmatoarele 12-24 de ore.
Derivatii de fenotiazina - de tip prometazina - au efecte anxiolitice, pot induce un somn binefacator in faza precoce a travaliului, au efecte antiemetice, reducand greata ~i voma, destul de frecvente in timpul travaliului. Clorpromazina, promazina ~i

652

TRATAT DE OBSTETRIC4 reprezentand, de asemenea, derivati nu sunt folosite datorita efectului petidina la gravide nu prezinta semnede depresie. Fentanylul este un analgezic potent, dar de scurta durata. Doza uzuala intravenoasa este de 25-50 Jig, de aqiune intravenos, cezariane, nascutului. cu efect maxim la 3-5 minute ~i durata de 30-60 de minute. 0 doza de 1 }<g/kg administrata mamei in timpul operatiei nu produce depresia severa a nouPoate fi folosit cand este nevoie de 0

proclorperazina, de fenotiazina,

hipotensor prin aqiunea de blocaj alfa adrenergic. Hidroxizina are proprietati anxiolitice similare fenotiazinelor. Benzodiazepinele sunt folosite in obstetrica ca sedative, adjuvant al narcoticelor, anticonvulsivante, precum ~i in tratamentul preeclampsiei-eclampsiei sau in premedicatie la operatia cezariana. Diazepamul traverseaza rapid placenta, concentratia sa in sangele matern ~i fetal se egalizeaza in cateva minute dupa administrarea intravenoasa. In doze mari, cumulative, in timpul la nou-nascut travaliului cel putin (pana la 30 mg), persista 0 saptamana, provocand

hipotonie, letargie, scaderea reflexului de supt ~i hipotermie. In doze mici (5-10 mg), diazepamul provoaca efecte minore asupra fatului, fara modificarea echilibrului acido-bazic sau a statusului clinic al nou-nascutului. Midazolamul difera de celelalte benzodiazepine, pentru ca este solubil in apa, are 0 instalare rapida ~i 0 durata scurta de aqiune. Administrarea rapida intravenoasa poate produce depresie sau stop respirator la mama. 0 doza mica, de 5 mg, administrata intravenos inaintea operatiei cezariene, poate produce depresie respiratorie la nou -nascut. Narcoticele sunt folosite pentru a reduce durerea. Toate narcoticele folosite produc ~i efecte secundare, dependente de doza: depresie respiratorie, diminuarea reflexelor, hipotensiune posturala, greata ~i voma. Toate narcoticele traverseaza placenta ~i pot produce depresie respiratorie neonatala. Petidina (meperidina) este mai frecvent folosita in obstetrica. Doza obi~nuita, intramuscular, este de 50-100 mg, iar doza intravenoasa este de 25-50 mg. Efectul analgezic maxim apare la 40-50 de minute dupa injectarea intramusculara ~i la 5-10 minute dupa cea intravenoasa. Durata de actiune este de 3-4 ore. Petidina administrata la gravide poate provoca depresia respiratorie a nounascutului, evidentiata printr-o perioada prelungita de suport respirator, scor APGAR scazut, saturatia de oxigen scazuta, scaderea minut-volumului ~i acidoza respiratorie. Aceste efecte sunt in funqie de doza ~i de intervalul de timp scurs de la administrare pana la expulzie. Expunerea fatului la petidina este maxima intre 2 ~i 3 ore dupa injectarea la mama. Nou-nascutii expulzati inainte de 0 ora sau dupa 4 ore de la administrarea a 50-100 mg

analgezie de durata scurta, instalata rapid, de exemplu, pentru aplicarea de forceps. Morfina are efectul analgezic maxim la 1-2 ore dupa administrarea intramusculara ~i la 20 de minute dupa administrarea intravenoasa. Durata de aqiune este de 4-6 ore. Produce 0 depresie respiratorie a nou-nascutului mai puternica decat petidina ~i, din aceasta cauza, nu se mai folose~te aproape deloc in obstetrica. Butorfanolul ~i nalorfina (nalbufina) sunt opioizi agoni~ti antagoni~ti, care nu of era avantaje in obstetrica, comparativ cu alte narcotice. Ketamina este un analgezic ~i amnezic puternic. In doze mici (0,2-0,4 mg/kg corp), produce analgezie fara depresia respiratorie a nou-nascutului ~i poate suplimenta un bloc regional incomplet in timpul expulziei vaginale sau al manevrelor obstetricale. In doza de 1 mg/kg corp poate inlocui tiopentalul ca agent de induqie in anestezia generala pentru operatia cezariana. Cu ambele doze, fluxul sanguin uterin, tonusul uterin ~i starea nou-nascutului la na~tere nu sunt alterate. Dozele mai mari de 1 mg/kg corp au fost asociate cu un scor APGAR scazut ~i cu hipertonie neonatala.

Analgezia inhalatorie in na$terea pe cale vaginala. Analgezia inhalatorie este administrarea de concentratii subanestezice a anestezicelor inhalatorii singure sau ca supliment la anestezia regionala ~i locala, pentru reducerea durerii in stadiul ~i

II al

travaliului. cooperanta laringiene

Cu

aceasta ~i capabila

tehnica, Anestezicul

mama se

ramane reflexele

treaza,

sa foloseasca

protectoare.

administreaza de anestezist, asistenta sau de gravida insa~i, cu ajutorul ma~tii, a unei piese bucale sau cu aparate pentru analgezie mici, portabile. Aceasta forma de analgezie inhalatorie nu trebuie confundata cu "anestezia inhalatorie", care produce pierderea cuno~tintei. Concentratiile uzuale administrate cu oxigen

Capitolul 9 - MANEVRE ~I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE in timpul travaliului sunt: - 40-50% protoxid de azot; - 0,25-0,35% metoxifluran; - 0,2-0,7% izofluran.

653

nervului pudendal, la nivelul spinei ischiatice, ~i are ca efect analgezia portiunii inferioare a vaginului, a vulvei ~i a perineului. Blocul este eficient in faza a II-a a travaliului (in expulzie).

Aceste concentra!ii nu modifica contractilitatea ~i tonusul uterin, nu modifica raspunsul la oxitocina ~i nu afecteaza statusul acido-bazic al nou-nascutului, oxigenarea ~i scorul APGAR. Protoxidul de azot se administreaza pentru analgezia la na~tere din aparate de anestezie portabile, intr-o concentra!ie dinainte stabilita. Anestezicele volatile se administreaza cu vaporizoare de precizie, ata~ate aparatului de anestezie, folosind concomitent ~i oxigen. Analgeticele inhalatorii sunt administrate intermitent, numai in timpul contraqiilor, sau continuu. Asistenta sau medicul care supravegheaza gravida trebuie sa men!ina un contact verbal permanent cu pacienta22. 35. Dad gravida de vine confuza, necooperanta, administrarea analgeticelor trebuie oprita imediat. Riscul major al analgeziei inhalatorii este supradozarea anestezid accidentala, cu pierderea reflexelor protectoare; se poate produce voma, regurgitare silentioasa, cu pneumonie de aspiratie, obstruqie respiratorie ~i asfixie.

Tehnica. Blocul poate fi efectuat transperineal


sau transvaginal. In travaliu cea mai folosita tehnid este cea transvaginala. Pacienta se va afla in pozitie ginecologica; pentru a proteja mucoasa vaginala ~i partile fetale de varful ascutit al acului, se folosqte un ac ghid prin care se introduce acul de punqie, care este dirijat prin peretele vaginal in spatele spinei ischiatice, la 1-1,25 cm. Daca acul patrunde in ligamentul sacro-spinos, se avanseaza in continuare pana la senzatia de scadere a rezistentei. Aspiratia este obligatorie, existand riscul punqionarii vaselor pudendale adiace,nte nervului. Se injecteaza 10 ml solutie anestezica ~i se repeta procedeul in partea opusa. Se folose~te xilina 1%, dar se poate fo1osi ~i mepivacaina sau bupivacaina. Tehnica este simpla, iar efectele secundare asupra mamei, fatului sau travaliului sunt minime.

3. Blocul paracervical.

Este

0 forma

de

Anestezia regionala In na!$terea pe cale vaginala. Anestezia regional a este cea mai
folosita metoda de analgezie in travaliu. Realizeaza o analgezie excelenta, permitand gravidei sa fie treaza ~i sa participe la travaliu ~i expulzie. Comparativ cu medicapa parenterala sau anestezia inhalatorie, anestezia regionala are un risc mai mic de a produce depresie la nou-nascut sau pneumonie de aspiratie la mama. Cele mai folosite tehnici de anestezie regionala sunt: anestezia rahidiana sau blocul spinal, anestezia peridural a lombara sau blocul peridural, anestezia caudala sau blocul caudal, efectuate obligatoriu de medicul anestezist. Blocul paracervical, blocul pudendal ~i infiltrarea locala perineaJa sunt efectuate de obicei de medicul obstetrician.

1. Infiltrarea locaHi perineaHi - nu are


valoare analgetica in timpul eficienta in expulzie, inaintea travaliului, dar epiziotomiei. este

anestezie prin infiltra!ie, substanta anestezica fiind injectata in vecinatatea colului uterin, pentru a intercepta impulsuri1e nervoase de la corpul uterin ~l cervlX. Blocul paracervical este folosit pentru analgezie in primul stadiu al travaliului. Daca se folose~te dupa 0 dilatatie de 8 cm a colului, realizarea tehnicii este mai difici1a, blocajul nervos este mai putin eficient, iar efectele negative asupra fatului sunt mai importante. Blocul paracervical prezinta avantajele unei realizari tehnice u~oare ~i ale instalarii rapide a analgeziei. Tehnica. Se folose~te calea transvaginaJa. Pacienta se va afla in pozitie ginecologid. Se introduce degetul aratator ~i cel mijlociu in vagin, se examineaza colul ~i partea prezentata, apoi cele doua degete se plaseaza in fundul de sac lateral vaginal, cu rolul de a directiona ghidul acului de punqie (trompeta lui Y owa). Varful acului de punctie nu va depa~i ghidul decat cu 2 mm, substanta anestezica fiind injectata in submucoasa vaginali'[ (fig. 9.10.6). Dozele uzuale de anestezic local sunt: 25 mg bupi vacaina (10 ml solutie 100 mg pentru celelalte amide solutie 1% de 0,25%) 10 ml

(al nervului ru~inos intern) - este 0 anestezie prin infiltratie, care consta in injectarea solutiei de anestezic local in jurul

2. Blocul

pudendal

654

TRATAT DE OBSTETRIC4

Initial se folosea injectarea substantei in doua puncte de injectare, la ora 3 ~i la ora 9. Unii autori recomanda 4 puncte de injectare: la ora 4, ora 8 ~i ora 5, ora 7. Instalarea analgeziei se face dupa 2-5 minute. Durata analgeziei este in funqie de substanta anestezica folosita (Tabelul 9.10.1).

Complicatii. Cea mai grava este bradicardia fetala, care este semnalata intr-un pro cent de 270%. Bradicardia apare dupa 2-10 minute ~i dureaza aproximativ 20 de minute. Mecanismul asocierii bradicardiei fetale cu
blocul paracervical este inca necunoscut. Exista teorii care sustin ca arterele uterine ale femeii gravide au 0 sensibilitate particulara, la solutiile de anestezic local raspunzand prin vasoconstriqie36 45. Suferinta fetala indusa de blocul paracervical apare ca 0 consecinta a reducerii fluxului utero-placentar. Daca bradicardia apare, tratamentul consta in optimizarea perfuziei utero-placentare: devierea uterului; controlul TA; administrarea de 0 .
2

Fig. 9.10.6: A. Ac ghid ~i ac pentru bloc paracervical ~i pudendal; B. Ghidul previne trecerea acului profund in \esuturi.

Anestezia, urmata de relaxarea musculara a perineului, reprezinta un avantaj doar inaintea expulziei, dar nu ~i in fazele precoce ale travaliului. Anestezia peridurala lombara este preferabila celei caudale, deoarece necesita doze mai mici de medicament, analgezia segmentara inalta T 10 - Ll poate fi obtinuta initial, mentine tonusul muscular pelvic util pentru rotatia ~i coborarea capului fetal ~i pentru ca, totu~i, este mai u~or realizabila tehnic. 5. Anestezia spinala. Anestezia spinala la na~tere (saddle block) este administrata imediat inaintea expulziei, in pozitie ~ezand. Se evita injectarea imediat inainte sau in timpul contraqiei uterine, care provoaca un nivel de anestezic foarte inalt, intins. Se folose~te 0 doza mica de anestezic local hiperbaric, de ex., xilina (15-20 mg) sau tetracaina (3 mg). 6. Anestezia peridurala lombara. Se efectueaza dnd travaliul este stabilit, cu 0 dilatare cervicala de 4-5 cm, la primipare ~i de 3 cm la multipare ~i cu contractii puternice de 1 minut la interval de 3 minute. Daca se anticipeaza folosirea oxitocinei, anestezia poate fi indusa mai devreme. Inainte de efectuarea blocului se perfuzeaza 500 ml solutie izotonica, pentru a reduce incidenta hipotensiunii arteriale.
Tabelul 9.10.1

Daca bradicardia persista mai mu It de 10 minute, se determina pH-ul din scalp, pentru a decide daca este necesara na~terea imediata. Moartea intrauterina poate aparea cand bradicardia persista mai mult de 45-80 de minute. 4. Anestezia caudaHi. Pozitia pacientei este in decubit lateral cu perna sub coapsa. Dupa plasarea acului in canalul sacral, se face 0 examinare rectala, pentru a exclude posibilitatea punctiei accidentale a partii prezentate (de ex., a capului) ~i a evita intoxicatia cu anestezic a fatului. Dupa aspiratia pe ac ~i doza-test, anestezicul local poate fi injectat pe ac sau prin cateterul introdus pe ac ~i mentinut, ca pentru peridural a lombara. Pentru un bloc la Tl 0 sunt necesari 10-20 ml de anestezic local, cu alti 15 ml in doze de mentinere.

Substan\a

Durata 90 120 minute minute 45 30 60 - 45 90

Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORJI OBSTETRJCALE Anestezia peridurala lombara se efectueaza prin tehnica standard. Punctia se face la nivel L2 - L3 sau L3 - L4 , iar prin acul de punctie se plaseaza in spatiul peridural un cateter, care se introduce aproximativ 2-3 cm. Inainte de administrarea oricarei doze de anestezic este important sa se aspire, pentru detectarea sangelui sau a LCR-ului. Aspiratia negativa nu ne asigura impotriva unei injectii intravasculare sau subarahnoidiene, de aceea pozitia acului sau a cateterului trebuie verificata prin administrarea unei doze-test. Doza-test trebuie sa contina 0 cantitate suficienta de anestezic local, care sa produca rapid un bloc spinal, daca este injectata in spatiul subarahnoidian, ~i sa ne dea indicii clare la injectarea accidentala intravasculara16. 52. Chiar daca suntem siguri ca acul sau cateterul se gasesc in spatiul peridural, este prudent ca administrarea dozei totale sa se faca fractionat, cate 5 ml, ~i sa se urmareasca pacienta eel putin 30 de secunde intre fiecare injectare. Anestezicele locale cele mai folosite sunt xilina 1-1,5%, clorprocaina 2-3%, bupivacaina 0,25-0 ,5% ~i ropivacaina 2mg/ml. Pentru perfuzia continua sunt folosite concentratii mai mici (tabelul 9.10.2). Analgezia pentru faza I a travaliului se realizeaza cu 0 doza de 7-10 ml anestezic local. TA trebuie monitorizata la fiecare 1-2 minute in primele 10 minute dupa injectarea anestezicului local, apoi la 10-15 minute, pana la disparitia blocului anestezic. In primele 20 de minute dupa doza initiala ~i dupa orice doza aditionala, pacienta trebuie urmarita continuu, nefiind lasata nesupravegheata. Daca apare hipotensiunea (sistolica scade cu 20-30% sau sub 100 mmHg) se deplaseaza uterul la stanga, urmeaza apoi perfuzie rapida de solutii cristaloide, pozitie Trendelemberg 10-200 ~i administrare de oxigen pe masca. Daca TA nu se restabilqte in 1-2 minute, se administreaza efedrina i.v., 5-15 mg, doza care poate fi repetata la nevoie. Cand este posibil, se efectueaza monitorizarea electronica continua a batailor cordului fetal inainte ~i dupa efectuarea blocului peridural. Daca analgezia este unilaterala, se intoarce pacienta pe partea cealalta ~i se mai administreaza 5-10 de ml anestezic local. Anestezia segmentara din timpul travaliului se obtine prin injectari repetate.

655

Cand perineul este destins de partea fetala, prezentata, pacienta se a~aza in pozitie ~ezand ~i se administreaza 10-20 ml anestezic local. Dqi faza a II -a a travaliului poate fi u~or prelungita, daca gravida este corect instruita, aceasta nu va crea 0 problem a majora. Frecventa aplicarii forcepsului depinde de practica obstetricala ~i de intensitatea blocului anestezic.

Avantajele anesteziei peridurale na$tere:


la

Provoaca 0 anestezie excelenta; Creste saturatia materna de 0, eliminand " 2 secventa de hiperventilatie cu alcaloza, urmata de hipoventilatie cu hipoxemie, intermitenta, dintre contractiile dureroase; Cre~te fluxul sanguin utero-placentar la gravida normala ~i preeclamptica, prin scaderea nivelului catecolaminelor. Gravidele care sunt mai anxioase au un nivel crescut de catecolamine, 0 activitate uterina scazuta ~i un travaliu mai prelungit. InIaturarea durerii ~i1sau a anxietatii, cu scaderea catecolaminelor din plasma, restabile~te fluxul sanguin uterin; Amelioreaza travaliul disfunctional; anestezia peridurala, administrata dupa ce travaliul este deja stabilit, poate accelera travaliul la paciente care aveau un tip disfunctional de travaliu3; Permite 0 na~tere controlata, de~i sunt multe variabile care influenteaza evolutia travaliului, de ex., marimea ~i pozitia fetusului, hipotensiunea de decubit dorsal, durerea mamei, folosirea oxitocinei, concentratia ~i volumul anestezicelor lccale folosite in anestezia peridural a etc.; Poate fi modificata pentru operatia cezariana, daca este necesar; Amelioreaza starea acido-bazica a nou-nascutului, mai ales la primipare; Nu deprima fatuI sau nou-nascutul; medicatia sedativa nu este necesara; Mama ramane treaza ~i participa activ in travaliu ~i expulzie. Scade riscul sindromului de aspiratie pulmonara;

Dezavantajele anesteziei peridurale la na$tere:


Prelunge~te faza all-a, cand durerea este efectiv inlaturata. Anestezia peridural a nu

656

TRATAT DE OBSTETRICA afecteaza Poate uterina, compresiei de oxitocina absorbtiei local. travaliului Unii fi sensibil
0

actlvltatea

uterina in

in faza 1. actlvltatea materne, unor a inhibitiei sau a de anestezic a doze

- relaxarea intarzierea reflexului impingerii - blocarea simpatici), de oxitocina intravenos, uretic Folosirea peridurala, poate local oxitocina anestezicului

musculaturii de expulzie,

plan~eului deoarece

pelvin eficienta

~i

scadere cauza aorto-cave, prin

tranzitorie, hipotensiunii

rotatiei capului fetal, prin scaderea poate fi redusa; Ferguson (nervi parabrusca antidi0 eliberare (perfuzie) hormonul

din

a absorbtiei locale,

marite (crescute)

de anestezice lichidele studii

reflexului

intravenoase, arata ca daca

care provoaca ~i incarcarea care deprima secretie prin adaptat

de adr~nalina

din solutiile

cu lichide

Numeroase

progresul gravidele peridurala

din faza I nu scade, termina de peste

~i provoaca forcepsului, fi redusa trebuie

de oxitocina. cuanestezia de pentru ~i (ajustat), volumul administrarea

sunt in pozitie laterala anestezi~ti a colului duratei fetale (prin o injeqie intermitenta

~i se evita hipotensiunea46. anestezia 8 cm, sau perfuzie efortul continua) pentru la a

asociata

gravidei.

Concentratia forta musculara ale anesteziei dificila; arteriala intravasculara;

dilatatie

permite

gravidei Cre~terea

sa exercite

de expulzie. continuu, sunt

a mari la maximum Alte travaliu: tehnica totala; risc de injectare dezavantaje

a parturientei, al durerii. peridurale in

fazei a II -a nu este 0 probeste monitorizat ~i starea acido-bazica

in timp ce se men tine un bun control

lema, atat timp cat fetusul iar bataile normale. inimii

este relativ

Frecventa (forceps folosirea forcepsului

crescuta includ:

a na~terii Factorii

instrumentale la

risc de hipotensiune

~i de rahianestezie

~i vidextractor).

care contribuie

Anestezicile

locale folosite in obstetrica

Tabelul

9.10.2

7-10 mm. 20-30 1-2 DURATAUTILIZARE DOZA 8-10 in % pentru 20-25 15-25300-750 2-3 2 8-10 15-30 4 15-30300-450 45-60 bloc 30-60 50-75 200-300 VOLUMUL CONe. CLINIC~ 60-90 120-150 10-2050-100 15-20105-140 90-120 ml 10-1520-30 60-90 30-60 75-150 400-600 160-200 90-150 AGENTUL analgezie 0,25 0,5 operatia pentru peridural mg pentru spinal infiltratie spinal pentru ~i operatia bloc cezariana cezariana bloc spinal jos operatia operatie infiltratie locala ~i bloc pudendal

travaliu

Capitolul9

- MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

657

F olosirea peridurala trica

a opioizilor 1n obste-

la fiecare 1/2 h se verifica blocul motor; supravegherea atenta ~i continua de catre asistente este obligatorie.

Adaugarea de opioizi la solutiile de anestezic local permite folosirea unor solutii mai diluate de anestezic, scaderea blocului motor permitand gravidei sa exercite un efart de expulzie mai puternic. Opioizii cresc intensitatea ~i durata analgeziei, cand sunt adaugati la solutii diluate de anestezice locale. Opioizii ~i analgezicele locale, administrate peridural sau intrarahidian, aqioneaza sinergic. Anestezicele locale aqioneaza la nivelul nervului rahidian, opioizii la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii, inhiband transmiterea sinaptica la nivelul caii nervoase 39. In acest fel, aqionand din substanta gelatinoasa27. la doua niveluri ale transmiterii durerii, se poate reduce doza din fiecare. eel mai important avantaj al acestei asocieri este mentinerea motricitatii membrelor inferioare, in timp ce parturienta are analgezie.

Anestezia generala pentru na$terea pe cale vaginala


Ratiunea necesitatea folosirii anestezlel pentru: pentru placenta masiva; do ilea geaman; cu retentia capului. ca anestezia versiunea in retentia pode generale este

relaxarii

uterine

manipularea intrauterina dalica interna; extraqia placenta extragerea Trebuie manuala celui de de-al cu hemoragie pelvina,

in prezentatie

sa se tina cont de faptul cu stomac anesteziei plin.

generala

de urgenta presupune

un risc major, pacienta pentru na~terea

7.

Anestezia

periduraHi

lombadi

fiind

considerata Tehnica

continua. Perfuzia continua peridurala a unor cantitati


scazute de anestezice locale asigura 0 analgezie constanta, mentine un sistem cardiovascular matern mai stabil. Potentialele complicatii sunt date de migrarea cateterului intravascular (blocul dispare, dar apar modificari de toxicitate anestezica) sau subarahnoidian (blocul se extinde incet).

generale

vaginala este similara cezariana.

cu cea folosita

pentru operatia

Anestezia pentru operatia cezariana


Alegerea se face tinfmd pentru preferinp cezariana. dezavantaje. anestezica confortabila care anesteziei cont se face pentru operatia factori: gradul ideala cezariana ratiunea de urgenta, operatia de mai multi operatia,

Tehnica:
plasarea cateterului peridural; doza- test; stabilirea blocului initial cu 0 doza de 10 ml bupivacaina 0,25%, sau xilina 1 %, sau clorprocaina 2%; perfuzie continua, folosind 0 pompa volumetrica: - bupivacaina 0,125%, 8-12 mI/h; - xilina 0,33-0,5%, 10-15 ml/h; - clorprocaina 0,5%, 30 ml/h; se pot adauga opioizi: fentanyl 50 Jig sau sufentanyl 10-15Jig la doza initiala de 10 ml anestezic local, apoi fentanyl 1 Jig/ml, sufentanyl 0,1-0,2 Jig/ml la anestezicul local perfuzat; nivelul senzorial ~i eficienta anesteziei trebuie verificate la fiecare ora; pacienta se mentine in pozitie laterala, pentru a preveni compresia aorto-cava; ea trebuie intoarsa de pe 0 parte pe alta la fiecare ora, pentru a preveni blocul unilateral; TA trebuie masurata la 1-2 min in primele 10 minute, apoi la 10-15 min, pana ce blocul dispare;

pacientei

~i a anestezistului. pentru

Nu exista

0 anestezie

Fiecare metoda prezinta avantaje ~i Anestezistul trebuie sa aleaga tehnica pe care pentru 0 considera mama, mai cea mai putin conditii sigura deprimanta optime ~i

pentru nou-nas~ut ~i care sa asigure de lucru pentni obstetrician.

Anestezia v cezarzuna
Anestezia cezariana evita

regionala

pentru

operatia

rahidiana mamei depresante problema

~i peridurala aspiratiei neonatale

pentru operatia reduc sau ~i evita anestezia u~or ~i Multi

permit

sa fie treaza, materne din

complet

medicamentele generaHi. Blocul rapid

subarahnoidian
0

se efectueaza profunda.

~i produce

analgezie

658 anestezi~ti prefera tehnica peridurala considerand ca hipotensiunea arteriaHi se instaleaza mai lent ~i este mai u~or de prevenit ~i tratat. De asemenea, nivelul anesteziei este u~or de control at daca s-a introdus un cateter peridural pentru ca se poate readministra o cantitate mai mare de anestezic pe cateter, daca doza initiala nu realizeaza un bloc satisfacator. bupivacaina c1orprocaina ropivavaina 0,25-0,5%; 3%; 7 mg/ml. poate

TRATAT DE OBSTETRlC4

Adrenalina 1:200.000. Doza-test: 1:200.000. cre~terea semne negative, de in

fi adaugata

in concentratia

3 ml anestezic pacienta

local

+ adrenalina
min are ml pentru

Se observa frecventei bloc doze daca spinal.

60 de sec pentru sau la 3-5 20 testul 3-5 dupa rezultate anestezic sec. Se anestezic dozapana la T4. mEq)

cardiace Daca pana de

Tehnica anesteziei regionale:


1. inaintea care poate pentru se administreaza inductiei; 2. se masoara nu raspunde anestezie mg i.v. fi contraindicatie rahidiana semnele pentru vitale; hipotensiunea la stanga regionala; efedrina la se evita la deplasarea uterului anestezia mg i.m.; antiacide oral, cu 1 ora

se injecteaza fraqionate cateterul

local,

ml/30

introduce pe cateter,

peridural. este necesar,

Se injecteaza senzorial

0 noua

test, pentru Se adauga ml xilina bicarbonat Fentanyl poate potenta Morfina, peridural

a ob tine un blocaj sau clorprocaina de sodiu pentru 50-100 analgezia dupa

1 ml (1 mEq) bicarbonat

de sodiu la 10

se administreaza preec1amptice;

sau 0,1 ml (0,1 peridural: sufentanyl local

10-15 3.

sau 20-25

la 10 ml bupivacaina. narcotice
Jig

hipertensive salina

~i la pacientele se perfuzeaza inainte de Ringer),

Optiuni ml solutie

rapid 1.000-2.000 anesteziei de cu

sau

10-20 pentru

Jig

(ser fiziologic, 4.

fara glucoza; se verifica resuscitare:

fi adaugat

la anestezicul intraoperatorie;

de inceperea

instrumentarul sistemul anestezie, tiopental pentru 5. 6. cel mai

~i medicamentele administrare a 02 son dele endotraheale, diazepam pentru ~i instalatia

5 mg, poate fi administrata na~tere.

pe cateterul

aparatul de laringoscopul, efedrina

sau

convulsii,

c. Anestezia combinata rahidiana-peri-

hipotensiune

de aspiratie;

dural a
Tehnica acul varful Dupa plasarea un ac spinal apoi subarahnoidian introduce egal este folosit anesteziei; 4% in ml care 7. simultana corecta subtire in spatiul de anestezie rahidiana cezariana. peridural, in spatiul Se care ~i peridural a poate fi folosita pentru operatia este introdus

02 pe masca; se administreaza se efectueaza punqia.

a.
subtire netraumatic

Rahianestezia:
posibil ~i/sau

se folosqte un ac cu

a acului in spatiul

(Sprotte

sau Whit acre ).

:;;i anestezicul pentru

local este injectat. peridural cateterul, sau ~i pentru cu

OPtiuni pentru anestezice locale: I. 7-10 mg tetracaina hiperbarica (volum de tetracaina 1% ~i glucoza mg xilina mg 10%); (1,5-2 ml xilina (2,5-3

suplimentarea fi folosit

prelungirea analgezie deplasarea


(100).

el poate Se

n.
glucoza Ill. bupivacaina

60-80 7,5%); 12-15

postoperatorie. pozitioneaza pacienta uterina 8. la stanga :;;i u:;;or Trendelemberg Se controleaza TA la fiecare apoi la 5 minute,

bupivacaina

0,5%). pentru narcotice 10 - 25 ~i morfina anestezice subarahnoidian,


Jig;

minut

pana

Optiuni se adauga

la anestezicele fentanyl morfina fentanyl

locale:

la na~terea copilului, blocului anestezic.

pe durata

0,1 - 0,25 mg; - in acelea~i locale: doze.

9. Se monitorizeaza ECG-ul :;;i pulsoximetria . 10. Daca TA scade cu 30% sau sub 100 mmHg, se verifica se cre:;;te viteza perfuziei deplasarea uterului la stanga, intravenoase. Daca TA nu

b.

Anestezia periduraUi

Optiuni pentru xilina 1,5-2%;

se restabile:;;te, se administreaza 5-15 mg efedrina intravenos; se repeta, daca este necesar.

Capitolu19 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORlI OBSTETRlCALE

659

11. Se trateaza anxietatea ~i anestezia incompleta sau lacunara cu unul sau mai multi din urmatorii agenti, inainte de na~terea copilului: Diazepam - 2,5 mg pana la 10 mg; Fentanyl - 1 j{g/kg; N02 - 40%; ketamina - 0,25 mg/kg corp; 10-20 ml xilina 0,5%, intraperitoneal. 12. Daca analgezia este necorespunzatoare, se continua cu anestezie generala cu intubatie traheala. 13. Daca dupa na~terea copilului este necesara suplimentarea blocului subarahnoidian sau peridural, se pot administra doze mici de narcotice. 14. Daca s-a administrat morfina peridural, este necesara 0 monitorizare speciala, cu controlul frecventei respiratorii la fiecare 1/2 de ora in primele 12 ore, apoi la fiecare ora, pana la 24 de ore.

arterial (~i in tesutul cerebral ) depa~qte nivelul critic. Nivelurile inalte sanguine apar la injectarea accidentala intravasculara, prin acumularea anestezicului local dupa injectari repetate 0 perioada indelungata ~i prin resorbUa sistemica rapida a anestezicului local din zone bogat vascularizate. Injectarea accidental a intravasculara poate aparea la oricare tehnica de anestezie regionaIa, inclusiv la blocul paracervical ~i pudendal. Timpul de injumatatire a anestezicelor locale amide este de 2-3 ore. Acumularea sistemica a acestor anestezice aproape de niveluri toxice poate aparea cand doze mari sunt administrate repetat. In timpul anesteziilor regionale corect conduse, cand nivelul sanguin al anestezicului local este rezultatul resorbtiei, rareori se ating niveluri toxice. Tratamentul reaqiilor toxice induse de anestezice1e locale consta in: Recunoa?terea rapida a reactiei - prin mentinerea unui contact verbal permanent cu pacienta ?i prin monitorizarea continua a semnelor vitale; Prevenirea evolutiei reaqiei. Administrarea un or doze mici de barbiturice intravenos poate preveni convulsiile (tiopental - 50-75 mg sau diazepam - 5 mg). In acela?i timp, se administreaza oxigen pe masca; Mentinerea oxigenarii chiar in perioada convulsiilor sau a vomei: convulsiile nu sunt letale, dar hipoxia ?i acidoza produse pot fi. Mentinerea libertatii , , cailor aeriene are 0 importanta deosebita, iar pacienta trebuie ventilata cu oxigen 100%. Uneori, ventilarea pacientei cu convulsii poate fi dificila, devenind necesara administrarea de succinilcolina, cu intubarea pacientei pentru 0 ventilatie optima ?i pentru prevenirea aspiratiei in caile aeriene. Pacienta trebuie hiperventilata, pentru a combate acidoza metabolica severa care acompaniaza convulsiile; Suportul circulatiei - ridicarea picioarelor pacientei ?i administrarea rapida a solutiilor perfuzabile ?i a vasopresoare1or, daca este nevoie, pentru tratamentul depresiei circulatorii; Evaluarea statusului fetal trebuie facuta cand este posibil. Resuscitarea materna, de obicei, restabile?te fluxul sanguin uterin ?i oxigenarea fetala ?i permite extragerea anestezicului de la fat prin placenta.

Complicatiile anesteziei region ale


Ce1e mai importante complicatii ale anesteziei regionale sunt: hipotensiunea arteriala, convulsiile induse de anestezicele locale, hipertensiunea indusa de medicamentele vasopresoare, leziunile nervoase ~i cefaleea dupa punqia durei mater. I. Hipotensiunea ramane cel mai frecvent efect secundar al anesteziilor de conducere majore pentru na~terea vaginala sau prin operatie cezariana. Incidenta ~i severitatea hipotensiunii depind de nivelul blocului, de pozitia parturientei, de statusul fizic ~i hemodinamic al parturientei ~i de masurile profilactice luate pentru a evita hipotensiunea. Aceste masuri includ: administrarea de solutii cristaloide, ser fiziologic sau Ringer, inainte de efectuarea blocului, deplasarea uterului la stanga ~i administrarea de efedrina. Daca hipotensiunea apare totu~i, tratamentul trebuie sa fie agresiv, constand din: verificarea deplasarii uterului la stanga; cre~terea ritmului de administrare a perfuziei; pozitie Trendelenburg de 10 grade; daca TA nu se restabilqte rapid - efedrina, 5-15 mg, intravenos; administrare de oxigen pe masca.

11. Convulsiile produse de anestezicele 10cale Toxicitatea la nivelul sistemului nervos central apare cand nivelul anestezicului local in sangele

660

TRATAT DE OBSTETRIC-I

Ill. Anestezia
poate aparea prin de cantitati mari subarahnoidian.

rahidiana (spinala) totala


injectarea anestezic accidental a a unei local in spatiul

Perforarea durei mater cu cateterul peridural se poate produce dind acesta este introdus initial sau in timpul anesteziei peridurale continue. Dqi anestezia spinala totala apare foarte rar, posibilitatea aparitiei ei necesita prezenta unui personal antrenat, disponibil imediat, pentru 0 diagnosticare prompta 9i pentru tratarea acestei complicatii. Tratamentul consta in intubatia endotraheala 9i ventilatia cu oxigen 100%. Pozitia Trendelenburg 10 grade 9i deplasarea uterului la stanga trebuie folosite pentru crqterea intoarcerii venoase la inima. Solutiile perfuzabile 9i efedrina vor fi administrate pentru a mentine tensiunea arteriala la un nivel normal.

Tratamentul conservator consta in repaus la pat, analgetice, hidratare, bandaj abdominal u90r compresiv, care crqte presiunea in spatiul peridural 9i reduce scurgerile de lichid cefalorahidian, cofeina - 500 mg Lv., cu eficacitate de peste 90%. La formele moderate 9i severe se practica injectarea a 15-20 ml sange autolog in spatiul peridural, la nivelul punqiei durei, rata de succes fiind de aproximativ 95%39.41.

Contraindicatii ale anesteziei region ale:


refuzul pacientei; 90C hipovolemic; infeqie la locul injeqiei sau septicemie; tulburari de coagulare; unele tulburari neurologice.

Anestezia v cezanana

generalii

pentru

operatia

IV. Hipertensiunea soare.


Interaqiunea 9i cu ergonovina

indusa de vasoprevasoactive poate duce cu la

medicamentelor metilergonovina

hipertensiune arteriala severa 9i la posibile accidente vasculare cerebrale. Daca apare hipertensiune acuta post-partum, ea poate fi tratata cu labetolol 10-20 mg i.v., repetat la 5 min, pana la 1 mg/kg; trimetafan - 500 mg in 500 ml; fentolamina (regitina) - 5 mg i.v., nitroprusiat - 50 mg in 500 ml. V. Leziuni nervoase. La anestezia rahidiana 9i peridurala, leziuni nervoase directe apar destul de rar. Alte complicatii neurologice, de asemenea rare includ hematomul peridural, infeqiile ca abcesul peridural sau caudal, 9i meningita.

VI. Cefaleea dupa punctia durei mater.


Cefaleea secundara punqionarii durei mater este determinata de scurgerile de lichid cefalorahidian prin orificiul ram as in urma punqionarii. Parturientele sunt, probabil, mai predispuse la aceasta cefalee datorita manevrelor Valsalva repetate, efectuate in timpul na9terii, deshidratarii din timpul travaliului 9i diurezei post-partum. Incidenta cefaleei este in legatura cu grosimea acului de punqie, fiind de aproximativ 80% dupa punctia durei cu un ac peridural de 16 G (gauge), daca dura este perforata accidental in timpul incercarii de efectuare a blocului peridural, 9i de numai 2% cand punqia este efectuata cu un ac spinal Quinke de 25 G.

In contrast cu anestezia regionala, anestezia general a are avantajele unei induceri mai rapide, hipotensiunea 9i instabilitatea cardiovasculara sunt mai rare 9i exista un bun control al cailor aeriene 9i al ventilatiei. Anestezia general a poate fi preferata la pacientele cu boli neurologice preexistente, cu afeqiuni ale coloanei lombare, cu coagulopatii sau cu infeqii. In plus, unele paciente sunt ingrozite de ideea "acului in spate" sau de faptul ca vor fi treze in timpul unui act chirurgical abdominal. Cauzele majore de mortalitate 9i morbiditate materna in timpul anesteziei generale sunt aspiratia pulmonara a continutului gastric (incident a 1:500 pentru pacientele obstetricale, fata de 1:2.000 pentru restul pacientilor) 9i intubatia traheala nereu9ita (incidenta 1:300 in obstetrica, fata de 1:2.000 pentru restul pacientilor). De aceea, trebuie facute toate eforturile pentru a asigura conditii optime inainte de startul anesteziei, urmate de masuri adecvate de prevenire a acestor complicatii. La toate pacientele la care este posibil, se va face profilaxia pneumoniei de aspiratie prin administrarea de 30 ml de 0,3 M citrat de sodiu, cu 30-45 min inaintea inductiei. Pacientele cu factori de risc aditionali (obezitate, simptome de reflux gastro-esofagian, potentiala intubatie dificila sau paciente cu stomac plin) vor primi ranitidina lOO-ISO mg sau metoclopramid 10 mg, cu 1-2 ore inaintea induqiei.

Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE Premedicalia cu omeprozol oral, 40 mg, seara ~i dimineala, pare sa fie eficienta la pacientele cu risc crescut, supuse operatiei cezariene programate. Anticiparea unei intubalii dificile poate ajuta la reducerea incidenlei intubaliilor nereu~ite. Examinarea gatului, mandibulei, dentitiei ~i a orafaringelui de cele mai multe ori ne da indicii despre pacientii la care intubalia poate fi dificiHi. Incidenta crescuta a intubatiei nereu~ite la pacientele gravide, comparativ cu pacientele chirurgicale negravide, poate fi data de: edemul cailor respiratorii, dentilia intreaga, sanii mari, care pot obstruction a manerul laringoscopului la pacientele cu gat scurt. 0 intubalie dificila, trebuie Cand suspicionam sa luam in considerare diverse alternative la tehnica standard de induclie rapida, cum sunt anestezia regionaIa sau intubatia cu fibre optice pe bolnav treaz. In plus, trebuie anticipat un plan pentru eventualitatea unei inductii anestezice cu intubatie nereu~ita (fig. 9.10.7). Trebuie subliniat faptul ca viata mamei este prioritara fata de na~terea copilului. In absenla suferinlei fetale, pacienta va fi trezita ~i se va incerca 0 intubalie pe bolnav treaz sau 0 anestezie regionala sau locaIa. In prezenta suferintei fetale, daca ventilatia spontana sau cu presiune pozitiva, cu presiune cricoidiana este posibila, se poate incerca extragerea copilului. In aceste cazuri un agent volatil puternic in oxigen este indicat pentru anestezie, pana la extragerea copilului, apoi se poate adauga Np, pentru a reduce actiunea agentului volatil. De obicei este folosit halotanul, deoarece deprima mai putin respiralia. Imposibilitatea ventilarii pacientei necesita cricothirotomie sau traheostomie imediata. 5. Operatia incepe numai dupa

661 intubatia

orotraheala, confirmata capnografic. Hiperventilalia excesiva trebuie evitata, deoarece poate reduce fluxul sanguin uterin ~i se poate asocia cu acidoza fetala. 6. Se folosqte 50% NP/02 ~i 0 concentralie scazuta de anestezic volatil (pana la 0,5% halotan, 1% enfluran sau 0,75% isofluran) pentru mentinerea anesteziei. Dozele scazute de anestezic volatil asigura amnezia ~i, in general, nu produc 0 relaxare uterina excesiva; de asemenea, ele nu impiedica contractia uterina dupa oxitocina. 7. Sunt folosite relaxante musculare cu durata intermediara de actiune (vecuronium - 0,05 mg/kg, racuranium - 0,6 mg/kg sau atracurium - 0,5 mg/kg). 8. Dupa ce nou-nascutul ~i placenta au fost extrase, 10-20 unitali de oxitocina sunt adaugate la fiecare litru de solutie perfuzata. Se evita administrarea in bolus, deoarece poate produce hipotensiune ~i tahicardie. 9. Daca uterul nu se contracta rapid, se suplimenteaza opioidul ~i se intrerupe administrarea anestezicului volatil. Se poate administra ~i 0,2 mg ergomet, dar acesta poate cre~te tensiunea arteriala. 10. Se poate incerca aspirarea conlinutului gastric printr-o sonda gastrica, pentru a preveni aspiratia pulmonara la sfaqitul anesteziei (la urgente). 11. La sfaqitul operaliei se scoate sonda gastrica (daca a fost introdusa) ~i pacienta se detubeaza, cand este treaza ~i con~tienta.

Anestezia pentru operatia cezarianii de urgentii


Indicalia pentru operatia cezariana de urgenta include sangerarea masiva (placenta praevia sau dezlipirea de placenta), suferinla fetala severa, prolapsul de cordon ombilical ~i ruptura uterina. Pacienta trebuie dusa rapid in sala de operatie pentru operalie cezariana de urgenta, sub anestezie generala. Chiar daca pacienta are un cateter peridural, de cele mai multe ori nu se a~teapta instalarea unei anestezii peridurale. In plus, anestezia regionala este contraindicata sau hipotensive. la pacientele hipovolemice ~i/

Tehnica anesteziei generale:


1. 2. 3. 4. Pozitionarea stanga. pacientei cu deplasarea uterului la

Preoxigenare cu 0, 100%, timp de 3-5 minute Pregatirea campulul operator. Cand chirurgii sunt pregatiti - inductie rapida, cu compresiune pe cricoid, cu thiopental 4 mg/kg ~i succinilcolina 1,5 mg/kg. Ketamina, 1 mg/kg, poate fi folosita in locul thiopentalului in cazul pacientelor hipovolemice sau astmatice. Alli agenti, ca metohexital, etomidate, propofol, midazolam nu ofera avantaje fata de tiopental la pacientele obstetricale.

Preoxigenarea adecvata se poate obtine rapid cu patru respiralii maxime de oxigen 100%, pana se instaleaza monitoarele. Ketamina, lmg/kg, va inlocui tiopentalulla pacientele hipovolemice ~i/sau hipotensive.

662

TRATAT DE OBSTETRlCi

IMPOSIBILIT ATEA INTUBARII

Apelarea la ajutoare Mentinerea presiuni erieoide Ventilatie eu oxigen 100% Pregatirea pentru ventilatie eu jet transtraheala ~i erieotiroidotomie

Detresa fetala grava care neeesita evaeuarea imediata a sareinii

Detresa fetala minima sau absenta

Ventilatie fara difieultati (presiune pozitiva sau spontana)

Ventilatie difieila sau imposibila

Halotan Oxigen Na~tere

Ventilatie in jet transtraheala

1
Tentativa de intubatie nazala

1
Crieotiroidotomie

Sueees

E~ee

Ventilatie u~oara

Ventilatie difieila

Co"I;"u","

eu masea MENTINEREA PRESIUNII CRICOIDIENE

,,"1;1,!;,

1
Efeetuarea anesteZIel N a~terea

Fig. 9.10.7. Diverse alternative

in caz de intubare posibilii.

Capitolul9

- MANEVRE

$1 TEHN1CI

OPERATORI1

OBSTETRICALE

663

In anumite situatii, imediata , cand nasterea , nu este absolut necesara, se poate practica anestezia peridurala sau rahidiana.

7.

9.1. Vidextractia
G. Banceanu
1. Alessandrescu D, Luca v, Gheorghiu D, Dumitrescu A: Probleme de practidi ~i tehnidi obstetricala, Ed. Medicala, Bucurqti, 1965 2. Danforth's Obstetrics and Gynecology, seventh 3. edition, JP Lippincott Company, 1994 Pascu H, Berbecan Gh: Manevrele Obstetricale, Ed.Balek, 1993 William W. Beck Jr: Obstetridi ~i Ginecologie, 4th edition, ed. In limba romana sub redaqia Radu Valdareanu

9.2. Manevre de ajutor manual in prezentatia pelviana


G. Banceanu, D. Herghelegiu
1. Arulkumaran S, Thavarash AS, Ingemarsson I, Ratnam SS: An alternative approach to assisted vaginal breech delivery, Asia and Oceania Journal of Obstetrics and Gynecology, 15, 1989 2. Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal head in breech presentation: Radiological evaluation and significance, British Journal of Obstetrics and Gynecology, 83, 1976 3. Clinch J: Breech presentation, In Turnbull A, Chaberlain G (eds) Obstetrics, Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989 4. Croughan-Minihane MS, Pettiti DB, Gordis L, Golditch I: Morbidity amongst breech infants according to method of delivery, Obstetrics and Gynecology, 75, 1990 5. Fianu S, Vaclavinkova v: The site of placental attachement as a factor in the aetiology of breech presentation, Acta Obstetrica et Gynaecologica Scandinavica, 58, 1978 6. Hall JE, Kohl SG, O'Brien F ~.a.: Breechpresentation and perinatal mortality, American Jour-

nal of Obstetrics and Gynecology, 91, 1965 Kopelman IN, Duff P, Karl RT, Schipul AF ~.a.: Computed tomographic pelvimetry in the evaluation of breech presentation, Obstetrics and Gynecology, 68, 1986 8. Lansac J, Berger C, Magnin G: Obstetrique 2eedition, SIMEP, Paris, 1990 pourlepracticien, 9. Larmont RF, Dunlop PDM, Crowley P ~.a.: Spontaneous preterm labour and delivery at under 34 weeks gestation, British Medical Journal, 286, 1983 10. Lefevre J, Cardi S, Denis A: Accouchement du foetus de faible poids en presentation du siege : pronostic foetal et place de la cesarienne, Rev Fr Gynecol Obstet, 77, 1982 11. Luterkort M, Polberger S, Persson PH, Bjerre 1: Role of asphyxia and slow intrauterine growth among breech delivered infants, Early Human Development, 14, 1987 12. Mazor M, Hagay ZJ, Leiberman J, Biale Y ~.a.: Fetal abnormalities associated with breech delivery, Journal of Reproductive Medicine, 30, 1985

13. Miller EC, Kouam S, Schweintek S: Theproblem of the increased perinatal mortality rate inpremature breech deliveries, compared to premature vertex deliveries, deburtsh. Frauenheilk, 40, 1980 14. Nelson KB, Ellenberg JH: Antecedents of cerebral palsy: Multivariate analisys of risks, New England Journal of Medicine, 315, 1986 15. Ranney B: The gentle art of external cephalic version, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 116, 1973 16. Rovinsky JJ, Miller JA, Kaplan S: Management of breech presentation at term, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 115, 1973 17. Sherer DM, Menashe M, Palti Z, Aviad I, Ron M: Radiologic evidence of a nuchal arm in the breech presenting fetus at the onset of labour: An indicationfor abdominal delivery, American Journal of Perinatology, 6, 1989 18. Soernes T, Bakke T: The lenght of the human umbilical cord in vertex and breech presentations, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 154, 1986 19. Stevenson CS: The principal cause of breech presentation in single term pregnancies, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 60, 1950 20. Tank ES, Davis R, Holt JF, Morley GW:Mecha-

LEHUZIA PATOLOGICA

~ Luca
Studiind cauzele de mortalitate a celor aproape 500.000 de femei care mor anual prin complicatiile sarcinii, na~terii ~i lehuziei, cele mai multe in tarile in curs de dezvoltare, nu putem imparta~i optimismul unor autori moderni care considera ca epoca in care infectia puerperal a era 0 infectie obi~nuita a trecut97. A trecut numai era clasica a infectiilor puerperale fulgeratoare, determinate de cele mai multe ori de streptococul hemolitic (care insa incepe sa se manifeste sporadic ~i astazi cu aceea~i gravitate),fiind inlocuita insa de 0 alta era, sa-i spunem moderna, in care formele infeqiei sunt mai complexe, manifestarile mai perfide, factorii determinanti ~i favorizanti schimbati, terenul modificat ~i terapeutica oscilanta. Dovada pertinent a este faptul ca infectia puerperala este Inca a doua, daca nu chiar prima cauza de moarte materna, in unele statistici. In Romania, unde, din nefericire, se constata ca mortalitatea materna este de circa 10,4 ori mai mare decat in tarile europene vecine ~i de 20 ori mai mare decat in tarile vest europene (60,29%000 in 1992, fat a de 0 in Suedia, 4-5%000 in Croatia, Slovenia, 21,32%000 in Bulgaria, 22,54%000in Albania, 19,78%000 ca medie est-europeana), (de~i a scazut in 1994 la 22 la 100.000 de nascuti vii), moartea prin infeqie puerperala reprezinta a 2-a a 3-a cauza de moarte materna dupa hemoragie, ceea ce ne plaseaza in contextul tarilor in curs de dezvoltare (vezi Egipt, Indonezia etc.) (tabelul 10.1.1,

tabelul 10.1.2, tabelul 10.1.3). Dar mortalitatea materna este numai varful icebergului acestei probleme, pentru ca morbiditatea este tot atat de temut: 0,5-1 % din gravide prezinta chorioamniotiteI02, 1-4 % din na~terile naturale sunt complicate de endometrite102, complicatii ce cresc semnificativ dupa operatiile cezariene intre 15-85%77, de 10-20 ori mai frecvente decat dupa na~terile normale85 Evolutia medicinii in general ~i a obstetricii in particular au schimbat date le infectiei puerperale. Conditiile mod erne exclud in general infeqia prin contagiune (nu Inca total) ~i au adus beneficiul imens al antibioterapiei ~i terapiei intensive, dar au creat noi surse de infectie (amniocenteza, monitorizare fetala intrauterina, anestezie de conducere, dec1an~are artificial a a travaliului, cre~terea operatiilor cezariene), au selectionat prin antibioterapie germeni de spital de 0 rara virulent a ~i au schimbat reactivitatea la agresiunea microbiana a femeii gravide. Complexitatea acestor factori ne fac sa intelegem (sau sa nu intelegem) ca starea septica puerperala este 0 infeqie cu totul deosebita de agresiunile microbiene in general, 0 entitate aparte, ale carei manifestari deosebite in conditii speciale fac din infeqia puerperala 0 adevarata fatalitate a specialitatii. Exista numeraase argumente care sustin aceasta afirmatie, dar tot atatea argumente (poate ~i mai multe) care pot demonstra ca a~a - zisa fatalitate poate fi depa~ita. Factori n umero~i hormonali, umorali, imunologici duc la modificari evidente de reactivitate imunologica specifica in sarcina, atat in comportamentul celular, cat ~i in cel hormonal, al carar rezultat este 0 imunodepresie antiinfeqioasa. Consecintele sunt, pe langa favorizarea penetratiei

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4
Tabelul

687 10.1.1

Mortalitatea prin complica\ii

ale sarcinii, na~terii ~i lehuziei in unele \ari europene in anul 1992 (la 100.000 de nascu\i vii)

Tara

Total Avort cauze 7,85 0,77 3,73 38,40 1,74 5,30 2,73 1,64 1,05 2,83 2,74 8,98 0,00 12,28 5,19 2,46

14,17 50,82 6,66 7,38 50,77 60,29 9,56 22,54 7,12 9,93 21,32 10,61 19,78 4,20 9,86 20,52 31,33 5,00 4,50 4,26 0,00 4,60 5,45

Tabelul Mortalitatea

10.1.2

0,01 0,07 0,06 -0,04 Nr. decese la Anul 1000 nascuti 1995 1991 1992 0,25 0,004 0,15 0,01 0,23 0,08 0,07 0,07 0,02 0,09 0,06 0,04 Tara 0,16 0,37 0,10 0,003 0,03 0,03 pnn .1993 nsc 0,01 obstetrical Danemarca prin avort

prin complica\iile

sarcinii, na~terii ~i lehuziei in unele \ari din Europa (1991-1995)

vii

Sursa: Anuarul de statistica

O.M.S.-1995

688

TRATAT DE OBSTETRICA

Decesele

prin rise obstetrical

dupa cauza de deces in Romania,

1995

Tabelul

10.1.3

Cauza

decesului 1.9 9,2 % 25,8 22,1 1 ,9 0,004 1,9 7,4 13,0 100,0 0,059 0,021 0,051 0,017 0,030 0,23 La 100.000 de nascuti

vu

Numar 12 4 1 de 5 7 54 14

microbiene,

manifestarile

clinice

sub

forme

Descoperirea

antibioticelor

a dat

0 falsa

simptomatice ~terse, specifice, necorespunzatoare tablourilor clasice din afara sarcinii, cu difuziune ~i genera1izare u~oara, ca in infeqiile sub tratament imunodepresor . Statistici importante ale tarilor dezvoltate, cu o asistenta obstetricala de calitate, nu mai inscriu insa rubrica de mortalitate materna prin infeqie, sau in orice caz, infeqia puerperala este printre ultimele cauze de moarte materna, in acela~i timp cu scaderea substantiala a mortalitatii (in SUA primele cauze sunt hemoragia ~i eclampsia, iar ultima - infeqia; Thompson, 1982). Willson304 afirma ca: In 1987 1. Robert "mortalitatea materna ar putea fi redusa chiar mai mull. S-ar putea elimina morti1e prin hemoragie ~i infeqie, amandoua putand fi prevenite sau, cand apar, tratate". Mortalitatea materna in general ~i mai ales decesul matern prin infeqie puerperala este un deces evitabil (vezi recomandarile Biroului Regional O.M.S. pentru Europa centrala ~i de Est2lO De ce nu se atinge acest deziderat? De~i nu prima, 0 cauza principala este eludarea asepsiei ~i antisepsiei. Este curios cum unii obstetricieni, dqi obstetrica este 0 specialitate chirurgicala, ignora, eel putin in practica, ca actul na~terii este totu~i un act chirurgical. Chiar in maternitati, na~terea se desfa~oara uneori in conditii precare, cu 0 minima antisepsie ~i eu asepsie dubioasa, obstetricianul cerand altora respectarea statutului sau de chirurg, dar nemotivand prin atitudine aceasta calitate.

siguranta in ceea ce prive~te stapanirea infeqiei ~i a dus la 0 relaxare a disciplinei traditionale de asepsie ~i antisepsie, ca ~i cum aplicarea unor reguli severe "a la Terrier" ar fi devenit facultativa in fata unor arme antibiotice absolute. Chiar manu ire a aces tor arme utilizate profilactic "a tort et a travers" a devenit periculoasa. Profilaxia uzualii a s u prima t germenii pu tin rezis ten ti, seleqionand germenii rezistenti de spital, a caror densitate a crescut 0 data cu antibioterapia de rutina. Aceste situatii de risc se amplifica iatrogen prin tergiversarea rezolvarii unor complicatii in sarcina ~i travaliu (ruperea prematura de membrane, sangerari, maladii asociate), dirijarea incorecta sau lipsa de dirijare a travaliului (travalii lungi, repetarea nejustificata a tactelor vaginale), sterilizarea defectuoasa, riscuri de contaminari in monitorizari interne prelungite ~i, nu in ultimul rand, de tehnica (delabrari, suturi ischemiante, deficiente materiale

de sutura necorespunzatoare, traumatisme tisulare intinse etc.), dar ~i prin necunoa~terea principiilor generale de antibioterapie. o buna parte din starile de rise puerperal pot fi evitate printr-o consultatie prenatal a de calitate, consultatie care, din nefericire, incepe sa fie privita cu mai putina seriozitate ~i responsabilitate. Definitia clasica a infeqiei puerperale, care se pastreaza inca pentru aprecierea complicatiei septice in puerperium, at at in SUA, cat ~i in Europa303 este "aparitia in lehuzie a febrei peste 38C dupa primele 24 ore de la na~tere, in primele 10 zile, ~i

CapitolullO care

- LEHUZIA PATOLOGIC4 100 de ani.

689

se mentine mllllmum 48 de ore". A~a cum arata 'insa ~i Williams-Carrington. modalitatile de investigatie. dar mai ales unele forme clini-ce de infeqie puerperala, 'in conditiile unei antibioterapii nu mai pot urma un astfel de standard. Uneori infeqia puerperal a evolueaza latent, cu stari subfebrile mai mult sau mai putin prelungite, de multe ori aparute dupa iqirea din spital, neidentificate, sau infeqii etichetate ~i tratate ca stari gripale, infeqii urinare, stari subfebrile nespecifice etc. o statistica a lui Ledger ~i colab .168 din 1971 arata aparitia de infeqii puerperale dupa 10-12 zile, 32 de zile ~i chiar 57 de zile de la na~tere. Forme de infeqie puerperala ca endometritele torpide pot fi substratul unor stari septice declan~ate tardiv, cu manifestari proteiforme ~i cu evolutie de multe ori grava, bolnavele fiind intern ate dupa 0 terapeutica necorespunzatoare, 'in momentul agravarii bolii. OsciHlnd 'intre fatalitate ~i evitabilitate, de~i se iau toate masurile tehnice preventive, de~i se evita riscurile de infeqie ~i, eventual, se aplica 0 terapeutica profilactica antibiotica 'in cazurile de rise, infeqia puerperala constituie 'inca un co~mar pentru obstetricianul modern.

Michaelis ~i Smellie considerau descompunerea resturilor placentare ca declan~atoare ale febrei puerperale. Evolutia anatomiei patologice 'in secolul XIX a interesat ~i infeqia puerperala, considerandu-se ca leziunile gasite 'in cazurile femeilor decedate sunt cauzele infeqiei, inversandu-se cauza cu efectul (Depaul, Dubois). Idea contagiunii, a raspandirii epidemice a febrei puerperale plutea din secolul XVII ~i era 'imparta~ita de unii obstetricieni francezi, englezi sau germam. In 1856, Tarnier arata ca din 2227 de femei care au nascut la mat ern it ate au murit 132, deci una din 17. La Maternitatea din Viena, 'in anul 1846, dnd a intrat Semmelweis 'in clinica, 'in prima seqie, din 4010 lehuze au murit 459 (11,4%), iar 'in a doua din 3754 de lehuze au murit 105 (2,7%). Miasma contagioasa ~i, 'in consecinta, izolarea bolnavelor de femeile sanatoase pentru a evita epidemia, a fost banuita cu mult 'inainte de Semmelweis (John Leake, 1772; Alexander Hamilton, 1781; Alexander Gordon, 1795; Charles White, 1773). In 1843 Oliver Wendell Holmes a prezentat 'in fata societatii "Boston Society for Medical Improvement" comunicarea "Contagiousness of Puerperal Fever", aratand ca aceasta contagiune poate fi oprita prin masuri speciale de curatenie din partea medicilor ~i surorilor. In 1857, Tarnier, fara sa cunoasca lucrarile lui Semmelweis ~i altele, considera ca era primul care atragea atentia ca accidentele infeqioase se propaga nu numai la lehuze sanatoase, dar ~i la alte ,femei ~i chiar la nou-nascuti ~i, 'in consecinta, indica izolarea lehuzelor bolnave. Prin aceasta simpla masura mortalitatea materna prin infeqia puerperala a scazut de la 93 0/00 la 23 0/00, Dar meritul real 'in demonstrarea ~tiintifica a contagiozitatii febrei puerperale ~i sustinerea ideii printr-o perseverenta demna de marile descoperiri a fast a lui 19naz Philipp Semmelweis (fig. 10.1.1). Descoperirea lui Semmelweis a pornit de la constatarea diferentei flagrante 'intre morbiditatea prin infectie 'in seqia I, Universitara, a Maternitatii din Viena ~i seqia a II-a, a moa~elor. Semmelweis a combatut idea transmiterii printrun genius epidemicus ipotetic, aratand ca infeqia seqie,

Istoric
Infeqia puerperala a existat 'in toata lumea ~i din toate timpurile, dar primele date scrise le avem de la Hipocrat, care 'in "De Muliebrum Morbis" (500 'i.e.n.) descrie aceasta grava complicatie, atribuind-o retentiei continutului intestinal. Insu~indu~i aceasta conceptie, care a dominat lumea medicala pana tarziu 'in evul mediu, Celsus ~i Galien indicau ca tratament purgativele. A vicena ~i Ambroise Pare atrageau atentia asupra mirosului putrid al lohiilor, putrefaqia lohiilor fiind cauza recunoscuta a infeqiei puerperale pana 'in secolul XVI. In 1651 William Harvey, descoperitorul circulatiei sangvine, a descris patul placentar ca un "vast ulcer intern" care poate duce la gangrena. In 1659 Willis scria despre "febris puerperarum", termenul de febra puerperala fiind, probabil, introdus de Strother (1716). Din secolul XVII teoria metastazei laptelui, enuntata de Puzos ~i Levret (raspandirea 'in organism a laptelui retinut 'in mamela), a dominat aproape

690

TRATAT DE OBSTETRlCA

Dlsserl.aLio

iuugunli.

audOf@

h: 1111tl \l l' hi l.
Fig. 10.1.1 Ignaz Semme1weis (1818-1865).

!-i {'

\llllll'

111'

I'

I~

era transmisa femeilor sanatoase de catre studentii care, cu ocazia diseqiilor, veneau in contact cu "sub stante descompuse de origine organic animala" - nu se ~tia de germeni pe care le transmiteau femeilor sanatoase in timpul examenelor. Prin instruqiunile de asepsie el a introdus spalatul mainilor medicilor consultanti, ale studentilor ~i dezinfectarea instrumentelor obstetricale cu apa clorinata, iar succesul a fost demonstrativ, mortalitatea scazand in sectia I la 1,27%, fiind chiar mai mica decat in seqia a II-a (fig.lO.l.2). Momentul crucial in istoria infeqiei puerperale este ziua de 11 martie 1879, cand Pasteur, la ~edinta Academiei de Medicina, face demonstratia etiologiei bacteriene a infeqiei puerperale prin prezenta microorganismelor in lanturi-streptococii, atat in lohiile recoltate, cat ~i in sangele periferic al femeilor decedate. Cercetarile de dupa Pasteur (fig. 10.1.3) au mai mult 0 importanta teoretica, cautand sa stabileasca originea monomicrobiana (Widal) sau plurimicrobiana (Dolris, Bar, Doderlein, Bumm, Williams, Jeannin, Brindeau). Practic, pasul hotarator a fost introducerea asepsiei ~i antisepsiei de catre Lister (fig. 10.104) in Anglia ~i Lucas Championiere in Franta (Tarnier fiind un entuziast sustinator al metodei), ceea ce a dus la 0 scadere impresionanta a mortalitatii materne de la 23% la 0,5-2,5%, indice ce se mentine constant 0 jumatate de secol, pana la aparitia chimioterapiei ~i antibioticelor. In perioada chimioterapiei, mortalitatea materna prin irifeqie puerperala scade in jur de 0,08% (Geppert, Hasewaga, 1949-1950, citatide Martius). Din momentul introducerii antibioterapiei,

nSIHllloliA
TJra

r.

,<>1i

l~h.

t'.I.'*Il""I.r

Fig. 10.1.2. Disertatia inaugura1a a 1ui Semme1weis (Viena, 1844).

Fig. 10.1.3. Louis Pasteur (1822-1895).

fatalitatea infeqiei parea invinsa. Mortalitatea are 0 curba vertiginoasa de declin, iar unele maternitati nu mai declara mortalitate materna prin infeqie

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

691

infeqiile puerperale grave, iar profesorul N. Gheorghiu impune controlul manual sistematic in post-partum pentru a preveni endometrita puerperala. 0 dovada a preocuparilor obstetricienilor romani in problema infeqiei puerperale este raportul profesorului C. Daniel "Infeqiile obstetricale", tinut la Congresul Roman de Medicina ~i Chirurgie in 1914.

Etiopatogenie Freeventa
Este destul de dificil de apreciat frecventa infeqiei puerperale in diverse servicii, din multiple motive:
Fig. 10.1.4. Joseph Lister (1827-1912).

(Meigs ~i Sturgis, in maternitatea Bellevue din New York, intre anii 1942-1956). Dar euforia primara, data de posibilitati1e miraculoase ale antibioterapiei din acea epoca, a fost rapid urmata de consecinte imprevizibile. Daca streptococul predominant in 50% din infeqii era stapanit prin introducerea primelor antibiotice, se selectioneaza in schimb stafilococul penicilinorezistent, iar pe masura ce se descopera noi antibiotice antistafilococice el este inlocuit de germenii gram negativi si, in ultima etapa, de anaerobi. In 'evolutia cunoa~terii germenilor anaerobi sunt interesante cateva date istorice. Gangrena uterina a fost descrisa magistral de Le Due in 1597, in timp ce germenele gangrenei a fost descoperit de Welch in 1891 (Cl. Welchii) ~i de Huttail in 1892 (Bacilus aerogenes capsulatus). Cl perfringens a fost izolat din vagin in aceea~i perioada, de 0 serie de autori (Schi1d, 1895; Kroning, 1897; Menge ~i Halle, 1899). Primul studiu bacteriologic al unei septicemii cu bacilul perfringens a fost facut de Widal in 1911. De remarcat sunt lucdrile lui Halle referitoare la infeqiile tractului genital feminin, cat ~i cele ale lui Jeannin asupra infeqiei putride puerperale cu anaerobi. Prima gangrena uterina tratata ~i vindecata cu penicilina a fost comunicata de Hudson ~i Rucker in 1945. In Romania, profesorul D. Draghiescu inasprqte masurile de antisepsie (introduse in prealabil ~i de St. Cap~a) ~i asepsie la Maternitatea Filantropia (din 1885). C. Poenaru propune histerectomia in

neraportarea un or infeqii locale, fad ascensiune febrila, care, dupa definitia clasica a infeqiei puerperale (febra peste 380 cel putin 48 de ore, in afara primelor 24 de ore), nu ar indeplini parametrii de raportare; unele forme aparute tardiv, dupa externare; bolnave cu ascensiuni febrile determinate de alte cauze decat infectia puerperal a sau fara manifestari obiective ale infeqiei puerperale; incidenta diferita a infeqiei dupa conditiile de aparitie. Astfel, pentru na~terea pe cale naturala fara rise de infeqie, in 1987, la Spitalul Parkland (SUA), endometrite se constatau in 1,3%, in cazurile cu rise - 6%303, in chorioamniotite 13%, (Maberry ~i colab., 1991), ca sa creasca evident dupa operatii cezariene, intre 13-50% la ce1e fad rise infectios (Sweet ~i Leger, 1973; Cunningham ~i colab., 1978, citati de Williams303 in 1993 ) ~i la 90% la cele cu risc infeqios crescut far a profilaxie antibiotica (De Palma ~i colab.,1982); raportarea incorecta (cineva spunea ca daca intrun serviciu de chirurgie nu se declad cazuri de infeqie nosocomiala, fie ca a fost inchis spitalul, fie ca se ascunde existenta acesteia).

Parametrii biologici ai infeetiei puerperale


Intr-o ecuatie clasica, Theobald Smith enunta in 1934 ca: Boala = N x VIR = Numar de germeni x Virulenta germenilorlRezistenta gazdei,

692

TRATAT DE OBSTETRIC-I moi, ~oc toxic (prin exotoxin a A), coagulare intravascularil diseminata, cu 0 mortalitate impresionanta, pana la 30%59,73,223,276,277. Streptococul B hemolitic este un oaspete obi~nuit al vagirtului (intre 4-35%). Chorioamniotitele ~i endometritele purulente sunt aspecte obi~nuite in infeqiile cu acest germen, citandu-se insa ~i cazuri grave, septicemii cu endocardite vegetante, chiar cazuri mortale52 (Finn ~i Holden, 1970; Bayer ~i colab., 1976; Lerner ~i colab., 1977), Stafilococul ubiquitar determina infeqii locale supurative (genitale, operatorii, mamare) ~i septicopioemii; este vorba de Staphilococcus Aureus, coagulazo-pozitiv, a cami exotoxin a prod usa de unele specii, este cauza ~ocului toxic, de 0 gravitate deosebita, cu 0 mortalitate intre 3_15%85, In ceea ce prive~te Staphilococcus epidermidis, dqi infeqiile sunt mai putin severe decat cele produse de Stafilococcus aureus, se descriu septicemii, infeqii urinare ~i asocieri microbiene in care prezenta stafilococului alb nehemolitic este de luat in seama in patogenitate. o grupa speciala 0 formeaza Enterobacteriile (Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis), bacili gram negativi, frecventi in asociatii in infeqia puerperala (endometrite, infeqii locale sau localizate, propagate, peritonite, septicemii), Ace~ti germeni prezinta interesul deosebit al substratului ~ocului endotoxic, prin endotoxin a din membrana lor (cel mai frecvent intalnit fiind E coli). In ceea ce prive~te Gardnerella V aginalis, germenele este posibil sa fie asociat sau adevarat patogen, in special in endometrita puerperal a (Zlatnik F" 1955), de~i a fost recoltat ~i din lichidul amniotic in chorioamniotite (Garite ~i Spellacy, 1995). Unii autori ca Gibbs colab., 1987102 sustin insa ca nu are rol patogen in infeqiile puerperale.

cu alte cuvinte, chiar germeni cu virulenta mica pot avea influenta cand numarul lor este mare; germenii virulenti pot fi agresivi chiar in numar redus, iar scaderea rezistentei gazdei cre~te chiar daca factorii determinanti sunt nesemnificativi. In mod deosebit, in puerperalitate toti factorii ecuationali ai lui Theobald Smith concura la gravitatea bolii, adaugandu-se ~i alti factori specifici.

F actorii determinanfi
Agentii microbieni
Agentii microbieni ai infeqiei puerperale sunt variati, cei mai de seama fiind germeni patogeni aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii, pseudomonas pyocianicus etc.), anaerobi singuri (bacteroides, clostridii, streptococi anaerobi) sau asociati chlamidii, bacterii. (in aproximativ mycoplasme, 80% din cazuri), micoze, mai rar corinevirusuri,

Asociatiile microbiene sunt foarte frecvente, infectia cavitatii uterine facandu-se mai intai cu aerobi, care favorizeaza ca terenul preparat sa fie invadat de ceilalti microbi anaerobi. 0 dovada clinica este obi~nuitul miros al lohiilor din endometrite, specific anaerobilor, ~tiindu-se ca atat culturile, cat ~i puroiul colibacililor nu au miros.

Dinamica A. Germeni aerobi


In dinamica germenilor perioada anterioara antibioterapiei era predominant patogeni exista 0 in care streptococul din cazuri. a

in mai mu It de 50%

Dintre cele 18 grupuri de streptococi, intereseaza grupa hemolitica B (in 1919 Brown

impartit streptococii hemolitici in a ~i ~), la randul lor, pe baze serologice, ace~tia fiind subdivizati de Lancefield (1933) in A, B, C, D, E. Se intereseaza streptococul puerperale din ce in pare ca numai varietatile A, B ~i D in infeqia puerperala. In era preantibiotica hemolitic A era predominant in infeqiile grave. Dupa aceasta, infeqia a devenit ce mai rara, astfel ca in 1960-70-80 ea

B.

Germeni anaero bi
Cele peste 600 de specii de germeni anaerobi ~i in doua clase deosebite: sporulati

se impart nesporulati.

era semnalata sporadic, faril gravitate. Incepand a acestui insa din 1980, se observa 0 recrudescenta tip de infeqie cu streoptococi A hemolitici foarte virulenti, determinand stari septice, invazia tesuturilor

Anaerobii sporulati fac parte din genul Clostridium, care se caracterizeaza prin faptul ca sunt bacili gram pozitivi sporulati, sporul fiind mai voluminos decat bacilul. Sunt mari producatori de exotoxine, care reprezinta factorul esential al patogenitatii germenului respectiv,

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4 Produc boli tipice din punct de vedere clinic (tetanos, gangrena gazoasa), cu evolufia acuta sau mortalitate ridicata. supraacuta ~i cu 0

693 patogeni, ignorarea izolarii cazurilor septice ~i a unei ciclicitaTi In maternitate sunt principalele modalitati de infeqie externa. Mai rare sunt contagiunile din focare septice locale sau mai Indepartate, prin vecinatate sau pe cale limfatica sau hematogena. Dar, oricate masuri de anti - sau asepsie s-ar lua, oricat de perfecte ar fi condiTiile In care se desfa~oara na~terea, ramane un procent de morbiditate de 5-10%, care reprezinta infeqia autogena. Aceasta cifra de morbiditate se explica prin existenTa unei flore saprofite vaginale, intestinale ~i tegumentare, care In anumite condiTii se poate dezvolta patogen. ExistenTa germenilor cervico-vagina1i, varietatea, patogenitatea ~i agresivitatea lor este demonstrata. La femei perfect sanatoase s-au pus In evidenta numeroase varietaTi de stafilococi, streptococi, peptostreptococi, enterobacterii, chlamidii, micoplasme, corinebacterii, clostridii, bacteroides etc. La fel se prezinta situaTia In regiunea uretrala, in special la nivelul treimii externe ~i periuretral (un ml de secreTie vaginal a contine 104-105 germeni (Hill ~i colab., 1983). In timpul na~terii, datorita expulziei fatului, a scurgerii lichidului amniotic ~i a expulziei placentei care ~terge ca un burete peretele vaginal, flora vaginala este In mare parte evacuata. Puterea autoprotectoare a vaginului Inceteaza sau se reduce foarte mult. Reconstituirea florei vaginale prin InmulTirea germenilor rama~i ~i ascensiunea lor face sa se poata gasi microbi In col dupa 24 de ore de la na~tere. Dupa Loeser, germenii se gasesc pe plaga placentara uterina a 2-a zi, a 3-a zi 0 invadeaza ~i In a 5-a zi invadeaza toata suprafaTa uterina. Apel a aratat mai de mult ca streptococul se gase~te In timpul travaliului In cavitatea amniotica In 30% din cazuri la femeile cu 0 flora vaginaIa normala ~i In 83% la femeile care au avut In timpul sarcinii o flora vaginal a patogena. La 12 ore dupa ruperea membranelor se gasesc germeni (streptococi ~i alte bacterii virulente) in cazurilor102. cavitate a amniotica In majoritatea Prin condiTiile speciale ale metabolismului sarcinii, gravida constituie 0 mare suprafaTa de infeqie, germenii saprofiti fiind conTifiuTi In glandele sebacee, sudoripare, foliculi pilo~i, scuamele epidermice ~i In bogata secretie sebacee specifica sarClilll.

Anaerobii nesporulaTi pot fi bacili, coci, spirili gram pozitivi sau negativi; ei nu produc exotoxine, bolile determinate de ace~ti germeni fiind clinic cu aspecte foarte variate. Anaerobii, saprofiti obi~nuiti, nu pot deveni patogeni decat In momentul cand organismul gazda le creeaza condiTii speciale, care scad rezistenTa organismului (sarcina fiind una dintre acestea, la care se adauga travaliile prelungite, distocice etc.) ~i conditii locale ce creeaza un potenTial scazut de oxidoreducere (Tesuturi devitalizate - necrozate, prost irigate, plagi anfractuoase, tromboze). De multe ori procesul infeqios este generat de germeni aerobi sau facultativ anaerobi, care, pe de 0 parte, penetreaza barierele cutanate ~i mucoasele creand drum anaerobilor, pe de alta parte, scad local potentialul de oxido-reducere, uneori elaborand ~i un factor de cre~tere pentru anaerobi. De altfel, de obicei In infeqia puerperala este vorba in cea mai mare parte de infeqii mixte aeroanaerobe, ceea ce impune ca InsamanTarea tuturor produselor din tractul genital sa se fadi at at pentru aerobi, cat ~i pentru anaerobi.

C.

A1ti germeni
trachomatis a fost considerata ca metrite tardive latente, dezvoltate

Chlamydia germenele unor

la 0 treime din femeile ce prezentau 0 infeqie cervicala chlamidiana ante-partum139 (Wagner ~i colab., 1980) sau in metrite postoperafie cezariana, cu predominanta la femeile tinere28. In ceea ce prive~te micoplasmele, rolul lor In infeqia genitala este mai puTin clar, microorganismele au fost gasite in infeqii intraamniotice304 ~i In unele metrite puerperale34,161.

Origine
Infeqia canalului genital cunoa~te doua mari surse: infeqia prin contagiune (exogena sau endogena) ~i infeqia autogena. Infeqia prin contagiune exogena formeaza marea majoritate a cazurilor grave - germeni de spital rezistenTi la antibiotice ~i virulenti. Eludarea gesturilor chirurgicale corecte, incluzand asepsia ~i antisepsia riguroasa, purtatorii sanato~i de germeni

694

TRATAT DE OBSTETRIC4

Reamintim ca explorarile facute In timpul operatiei cezariene din regiunea subcutana a incizieil18 au gasit numeroase colonii de stafilococi, streptococi, peptostreptococi, pseudomonas pyocy anicus, haemophilus influenzae. Flora intestinala poate sa provoace sau numai sa complice infeqia puerperala, Imprumutand de obicei calea perineo-vulvara. Infeqiile urinare ~i bacteriuriile asimptomatice sunt frecvente In sarcina, iar ruperea prematura de membrane cunoa~te ca factor determinant infeqia locala, dar ~i infeqia urinara ce intra In procesele de initiere a infeqiilor tractului genital.

~i substante care cresc agresiunea, dand caracterul gray al acestor infeqii: enzime de difuziune (hialuronidaza, dezoxiribonucleaza, heparinaza, proteaza, colagenaza), factori hipercoagulanti ca atare sau de degradare a heparinei, care produc tromboze, ischemie, necroze, oprire a aportului de leucocite (infeqiile cu anaerobi sunt caracterizate prin secretii fara caracter purulent), substante toxice solubile, proteolitice, ca alfatoxina din clostridium perfringens cu afinitate pentru celula musculara, factori de adeziune care permit colonizarea microbiana anormala a mucoaselor, factori de inhibitie a migratiei leucocitare etc. Se pare ca exista 0 afinitate speciala chiar a Clostridium-ului Perfringens pentru uterul gravid ~i tesutul fetaP. Goplerud ~i colab. (1976) au aratat ca In primele 3 zile de lehuzie exista 0 dramatica schimbare de flora vaginaJa, streptococul B cre~te la dublu, Bacteroides Fragilis de la 2,4 la 34.8%, Escherichia Coli de la 2,6% la 32%, dupa cum se dezvolta ~i alte organisme. Colonizarea numai locala cu germeni patogeni are 0 limitare relativa. Bacteriemiile sunt destul de frecvente ~i prezenta germenilor gram negativi poate determina ~ocul endotoxic chiar In cazul unor leziuni locale minime. Astfel, In 10% din cazurile de infeqie intrauterina se gasesc hemoculturi pozitive, dupa cum prezenta germenilor In sangele periferic poate sa fie gasita In aproximativ 10% din endometritele puerperale102, ceea ce sustine afirmatia lui Jeannin ca nu exista granita Intre infeqia puerperala localizata ~i generalizata. In afar a penetratiei precoce prin virulenta ~i numarul germenilor, propagarea infectiei se mai face prin continuitate (canalul vagino-utero-tubar), contiguitate (de vecinatate), pe cale limfatica sau hematogena (bogata vascularizatie genital a de sarcina). Este de retinut faptul ca 0 generalizare Intretinand 0 septicemie se face prin Insamantari permanente, Insamantari din tromboflebitele septice ale venelor uterine ~i periuterine (Worms), prezente In lehuzia imediata ~i tardiva ~i chiar In cea Indepartata, cand 0 stare septicemica rezistenta nu este explicata de un focar uterin sau periuterin, dar la care dupa histerectomie sau la examenul necropsic se gasesc numeroase tromboze septice In miometrul unui uter de dimensiuni aproape normale. Infeqia puerperaJa hematogena, metastatica, In cazul unei afeqiuni septice generale sau locale

Numar, agresivitate
Femeile gravide trebuie considerate paciente cu mare rise de infeqie. Dintre acestea, cele cu 0 stare socio-profesionala precara au eel mai mare rise. In general, microbii sunt raspanditi pretutindeni, cantitatea ~i gradul lor depinzand de conditii ecologice generale (aglomeratii, murdiirie, umiditate, temperatura, lumina etc.), dar ~i de anumiti factori predispozan!i particulari obstetricali, intre care ruperea prematura de membrane, travalii prelungite, manevre ~i operatii obstetricale, analgezii de conducere, explorari intrauterine, monitorizari intrauterine, tacte vaginale repetate, boli anterioare sau coexistente sarcinii, patologia specifica sarcinii. Operatia cezariana mare~te riscul infeqiei puerperale de 7 ori ~i peste 50% din cazuri evolueaza febril cand interventia se face In travaliu cu membrane rupte. Incidenta infeqiei puerperale se situeaza Intre 5-25% cand na~terea are loc peste 24 de ore de la ruperea membranelor ~i exista 0 legatura directa Intre numarul de tacte vaginale ~i riscul infeqiei puerperale. Penetratia precoce, masiva ~i brutal a de germeni patogeni constituie factorul important al infeqiei In ecuatia lui Smith. Patrunderea In tesuturile anatomice se face prin calitatile germenului, In conditiile In care se creeaza stari propice Inmultirii lui (cavitate i'nchisa, substante proteice rezultate din degradarea tesuturilor, scaderea potentialului redox In tesuturile traumatizate, devitalizate, tromboze). Multe din bacteriile gram pozitive elaboreaza 0 hialuronidaza care depolimerizeaza substanta fundamentala ~i aqioneaza ca factor de raspandire (spreading factor). In mod special anaerobii elimina local toxine

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4 favorizeaza infeqii In formarea unui hidroureter, urinei prin

695

la distanta, este rara, dar prezenta, descriindu-se cazuri consecutive unei pneumonii, scarlatine, stari gripale etc.

hidronefroza, scaderea

urinare. plus,

dilu!ia

Terenul
Doua componente principale ale reactivitatii gravidei la infeqie explica modul specific al desfa9urarii diverselor aspecte ale starii septice puerperale: modificarile metabolice generale in puerperalitate 9i reactivitatea particulara la agresivitatea infeqioasa prin modificarile in special imunologice, locale sau generale.

concentratiei, ca 9i un deficit de fagocitoza predispun la infeqiile tractului urinar (cantita!ile mari de uree din urina impiedica dezvoltarea germenilor). Exista, de asemenea, 0 serie de modificari periferice, in buna parte determinate de steroizii corticosuprarenali 9i estrogeni, ca modificarile in volum plasmatic (0 cre9tere a volumului sangelui de 520 mEq de Na, cu 30-50%) 9i reten!ia modificarea coagulabilita!ii sanguine. Cre9terea coagulabilita!ii in sarcina este un proces necesar hemostazei parturientei, in special in procesul de hemostaza din post-partum. Cre9terea agregabilitatii 9i adeziunii trombocitare, a factorilor I, VII, VIII, IX 9i X, boga!ia de tromboplastina a caducei, trofoblastului 9i lichidului amniotic sunt fenomene obi9nuite ale sarcinii, ca 9i scaderea activita!ii sistemului fibrinolitic. Exagerarea insa a proceselor de coagulare, pe langa tendin!a la tromboza, sta la baza sindroamelor de coagulare intravasculara diseminata 9i numer09i autori sunt de acord ca 90cul endotoxic cu fenomene de coagulopatie similare fenomenului Schwartzman se dezvolta particular 9i rapid in sarcina95.

Modificarile

metabolice generale

In sarcina se produc 0 serie de modificari, de ajustari ale tuturor fenomenelor biologice, schimbari la 0 scara 9i intr-o secventa de timp necunoscuta la femeia sanatoasa negravida, care stabilesc 0 noua homeostaza, dar 0 homeostazie destul de labila. Exista rezerva energetica asemanatoare cu rezerva de hibernatie, prin modificari ale centrului foamei din hipotalamus, a unei scaderi a metabolismului 9i a unei modificari de comportament (mi9cari mai lente). Femeia gravida ca9tiga 3-5 kg grasime in primul trimestru (lipidele sangvine se ridica de la 660 la 900 mg % in toate fraqiunile). Acumularea de grasime, rezerva energetic a ancestrala a femeilor primitive, nu mai este neces,!ra in condi!iile alimentatiei 9i activitatii femeii civilizate, depa9irea parametrului fiziologic ducand la crearea cadrului riscului gravidelor obeze, cu reactivitate slaba la infeqia tesutului celulo-adipos. Ca 0 aqiune centrala a progesteronului se observa 0 modificare a centrului respirator, cu 0 sensibilitate care reduce PC02 de la 5-6 kPa la femeia negravida, la 4kPa 9i chiar mai pu!in la femeia gravida, chiar de la inceputul sarcinei. Hiperventilatia produsa de progesteron 9i diminuarea capacita!ii vitale pulmonare pot agrava infeqiile respiratorii. Un efect profund al scaderii acido-bazic de PC02 se exercita asupra echilibrului 9i a apei. Pentru a men!ine pH-ul sanguin, 0 data cu scaderea PC02 este necesar sa se ridice nivelul bicarbonatului plasmatic, reducerea de Na ducand la scaderea osmolarita!ii, ceea ce reajusteaza respira!ia la noua presiune par!iala de CO2, Tot ca efect progesteronic se descrie tractului urinar, cu destinderea ureterelor, relaxarea ceea ce

Reactivitatea specific antiinfectioasa


Tegumentele 9i mucoasele Echilibrul germenilor saprofiti ai tegumentelor 9i mucoaselor poate stapani, intr-o anumita masura, invadarea 9i multiplicarea altor germeni patogeni, un exemplu fiind bacilul DOderlein pe mucoasa vaginala. Rolul biologic al mucoaselor se extinde 9i in reactia imunologica nespecifica, de secre!ie a piesei secretorii din imunoglobulina A, care confera capacitatea specifica locala de rezisten!a la factorii externi, ca 9i de prezenta celulelor fagocitare la suprafa!a mucoaselor. Sarcina modifica in mod contradictoriu totalitatea factorilor de aparare ai tegumentelor 9i mucoaselor. In sarcina, complexul general hormonal determina modificari tegumentare traduse prin: pigmentare, vergeturi, cre9terea activita!ii glandelor sudoripare 9i sebacee, apari!ia unei fine pilozita!i. Pe de 0 parte, se produce 0 activitate tegumentara crescuta, cu scaderea pH-ului, deci 0 rezisten!a locala crescuta, pe de alta parte, activitatea sebacee, I.

696

TRATAT DE OBSTETRlCA numero~ilor eventualele foliculi pilo~i actlvl, leziuni de grataj in 3. Factori specifice ~i meeanisme sareinii deosebita a femeii gravide ~i imunitare antiinfeqioase

sudoripara, prezenta la care se adauga

prurit, aparitia herpesului sau a diverselor dermatite pot sa favorizeze infeqia locala, in special stafilococica. De~i exista 0 diminuare a straturilor celulare, secretia acida ~i prezenta aproape exclusiva a bacilului Doderlein creeaza 0 aparare fiziologica suficienta in infectia vaginala. Formarea dopului mueos cervical, pe Hinga actiunea mecanica prin densitatea lui ~i disparitia sistemului canalicular din glera translucida, constituie o bariera importanta antibacteriana ~i prin seeretii bactericide (de exemplu, lizozimul). Exista factori locali de aparare specifica in sarcina impotriva infeqiei, ca: lizozimul, factori bactericizi ~i bacteriostatici necunoscuti sau interferonul gasit erescut in lichidul amniotic ~i in seeretiile endometriale de multi autori98 (Prevedouraki ~i colab., 1970; Spore ~i colab., 1970; Bryern, 1970). La nivelul endometrului se adauga afluxul leucocitar, cunoscut ca bariera leucocitara a lui Bumm, ~i imunizari locale de tip Besredka la germenii saprofiti (s-a demonstrat imunitatea locala, serul gravidelor reaqionand la streptocoeii vaginali proprii in dilutia de 1/1.200, fata de dilutia 1/450 la streptococii straini). o gama importanta de imunoglobuline, in special de 19 A, au fost gasite in secretiile tractului genital (tuba, endometru, mucus cervical, secretii vaginale), demonstrand capaeitatea celulelor epiteliale genitale de a reaqiona la aqiunea antigeniea microbiana (Carlson ~i colab., 1970; Mastroiani ~i colab., 1961; Wilkie ~i colab., 1972; Lippes ~i colab., 1970; Lippes ~i eolab., 1970; Schumacher, 1973-1974; Hutchinson, 1974; Mastroiani ~i colab., 1970; Lai a Fat ~i colab., 1973). 2. Apararea celulara de activitati Exista 0 cre~tere a numarului bactericide a leucocitelor in sarcina (Mitchel ~i colab., 1970; Paul E.B., 1970), cu 0 cre~tere a metabolismului oxidativ al acestora prin statutul hormonal specifie97, 0 cre~tere a activitatii sistemului reticuloendotelial. Se pare ca, dintre hormonii de sarcina, estriolul favorizeaza activitatea fagocitara ~i cre~te activitatile metabolice ce due la distrugerea germenului inglobat in leucoeite. Aceste mecanisme antiinfeqioase, dqi multiple, nu sunt insa suficiente in agresiunea mierobiana virulenta.

Sensibilitatea

lehuzei la infeqii era eunoscuta elasic, tot ap cum era cunoseuta reaetivitatea modifieata sau mai bine zis lipsa inclusa de reaetivitate in termenul Cunoa~terea nespecifice parte fenomenele impotriva in sindroamele de anergie locale explica infeqioase, de sarcina. ~i generale numai in in sarcina, generic

modificarilor infeqiei agresiunii

mierobiene

raspunsul particular specific ramanand, insa, sa explice o alta parte a manifestarilor infeqioase in aceste conditii. Depa~irea antiinfeqioasa seleqionate, aparatului celulelor mijloacelor declan~eaza reprezentate imunocompetent, imunocompetente prin nespecifice reaqii alcatuit (in speta, imunitatea alogrefa inerente de de aqiunea de aparare specifice specializata totalitatea umorala sarcinii oricarei ~i fara grefe. a limfocitelor a

B ~i T) ~i exprimate imunitatea celulara. Nu procesele se poate

intelege

de imunodepresie

Daca imunodepresia

~i alte mecanisme

influenteaza

pozitiv nidarea ~i dezvoltarea produsului de conceptie, acelea~i fenomene creeaza mari deficiente imunologice de aparare antiinfeqioasa. Exista in sarcina 0 incontestabila celulara. Cercetarile de laborator arata 0 limfocitopenie, ganglionilor limfatici, imunodepresie ~i experientele

atrofie timica, hipoplazie a 0 scadere relativa a eelulelor

T helper fata de celulele T supresive (Moretta ~i colab., 1977; Sridoma ~i colab., 1982), 0 diminuare a raspunsului limfocitar la PHA (fitohemoglutinina) in cultura limfocitara mixta la antigeni solubili (Smith ~i colab., 1972; descre~terea reactivitatii prelungirea supravietuirii Thong ~i colab., 1973), cutanate la tuberculina, grefei de piele. Clinic, se un or afeqiuni cum sunt cele herpes, umorala virus este ~i

remarca agresiunea deosebita a dependente de imunitatea celulara, virale (variola, poliomielita, gripa, coxsackie) sau tumorale (cancer

de col, de piele).

De~i mai discutata,

imunitatea

ea scazuta in sarcina, travaliu ~i in lehuzia imediata. G (de Exista 0 scadere in special a imunoglobulinei secretie, dar ~i prin catabolism ~i transfer transplacentar), mai putin a imunoglobulinelor imunoglobulinelor IgM A_IgNS,14S,146,284 (Meck I.C., ~i a 1960;

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA prezenta 1982); de catre marcand funqia aparatu1 mecanismul ale lui Talal arata extraselor exista receptorii p1acentare specifici

697

Paoby P., 1960; Song ~i colab., 1970; Hurliman, 1973; Tatra ~i colab., 1971; Vinatier ~i colab., 1983). Aceasta imunodepresie de sarcina este conditionata in primul rand de invadarea organismului matern de hormonii de sarcina, de 0 serie de substante specifice fetotrofoblastici. Cercetarile trofoblastice ~i de antigeni

(Fa1k ~i Mc Intyre, ~i retinere ai acesteia, dar diminuand limfocitara, inhibat etc. in sarcina prin fi placentari

0 depunere

de transferina placentari, de proliferare poate

astfe1 anticorpii ei indispensabila imunocompetent

de supraproducere de mecanismele celular, astfel pe langa

antigenici'i importante

experimentale

Indiferent

prin care se produc, cat ~i in cel umoral, antiinfeqioasa. ci'i in determinismul de factori de de virulenti at at germenilor,

o actiune hormonal a de ordin general: actiunea defavorabiJa imunitara estrogenici'i ~i favorabila andro genici'i82. In general, sarcina este considerata ca 0 stare

este sigur ci'i exista modifici'iri atat in compartimentul rezultatul fiind Se poate infectiei locali de favorizanti, spune
0 imunodepresie

de hipercorticism prin fie de origine materna,

hiperproductia de steroizi, fie de origine placentara.

puerperale,

0 serie
ca germeni reactivitate,

pe langa virulenta ori seleqionati factorul

Nu numai sterolii corticosuprarenali, dar ~i cei sexuali produc depresiunea imunologici'i a sarcinii. In mod experimental tative la rozatoare administrarea de estroprogesnegravide duce la hipoplazie limfatici. hormonilor In concentratii sexuali modifici'i

cele mai multe spital,

intervine

modificata metabolic ~i imunitar in sarcina, in sensul anergiei clasice, a imunodepresiei moderne. Intelegem de boala perala grava, de ce manifestarea in sarcina, este peritonita cum formelor de infectie puerperala, clinice pue.de infectioasa

timici'i ~i a ganglionilor mari, in vitro, majoritatea

raspunsurile imunitare (Vinatier ~i colab., 1983). Impregnatia estroprogestativa modifici'i numarul de celule din mucoasa uterina care contin Ig A (Mc Dermott ~i colab., 1980). Pe langa hormonii sterolici, 0 aqiune imunodepresoare 0 au hormonii proteici placentari in doze mari: hCG ~i HLP146(Marin ~i colab., 1975; Magumdaras ~i colab., 1981). In sarcina exista ~i alti factori plasmatici imunodepresori, in afara de hormoni. Alfa-globulinele, o glicoproteina acidosolubila, beta glicoproteina specifica de sarcina, alfa-macroglobuline, protein a A asociata sarcinii (pregnancy associated plasma protein A PAPP-A), alfa-fetoproteine, un factor de sarcina early pregnancy factor - EPF (Clemens ~i colab., 1979; Jones, 1978146; Marton ~i colab., 1977; Mc. Dermontt ~i colab., 1980; Majumdaras ~i colab., 1981). Plasma insa~i, recoltata in sarcina, are actiune imunodepresanta in vitro. o alta serie de mecanisme determinate de antigenele celulare trofoblastice ~i fetale intra in competitie, actiunea imunodepresoare fiind indreptata direct asupra mentinerii alogrefei ovulare, dar afectand indirect ~i imunitatea antiinfeqioasa. Astfel, pe langa reaqiile la antigenele cunoscute, sarcina declan~eaza anumiti anticorpi antitrofoblastici care nu sunt absorbiti de limfocitele paterne care blocheaza limfocitele materne pure in

exemplu, se face sub forme simptomatice ~terse, necorespunzatoare tablourilor clasice in afara sarcinii, cu difuziune ~i generalizare sub tratament imunodepresor. hemoculturile gravide acelea~i uneori, sunt mult decat cu infectii afectiuni95. subiective de rau relativ, sunt vagi (de exemplu, tulburari respiratorii 0 stare Simptomele u~oara, ca in infectiile Astfel, se constata ci'i frecvent pozitive negravide la cu

mai

la paciente

minime, frison, febra), difuze, alterarea starii multe ori finala, (de interpretat manifestari

modificarile obiective apar generale fiind de cele mai biologice greu de Aceste mari leucocitoza). numai sarcinilor

iar modifici'irile exemplu,

nu sunt specifice

~i dupa na~tere, dar ~i avorturilor, deoarece, a~a cum am vazut, factorii de imunodepresie intervin chiar sarcina, de la inceputul hCG, HLP, sarcinii (factor precoce etc. ). de reactie, sunt depa~ite, pot invinge 0 imunodetravaliului de alfa-fetoproteina

In general, atata vreme cat rezervele intelese calitativ ~i cantitativ, nu mijloacele de aparare antiinfeqioasa stare septici'i, chiar in conditii presie. Riscurile

de relativa

se amplifici'i prin hazardul

care poate duce la 0 acuta epuizare a rezervelor ~i la accidente prevazute sau neprevazute ale distociilor obstetricale - nefiind uitat riscul iatrogen.

698

,,'~, ""} '.\!' "-;~,~;:~!'-' ... -\(~'t;;~ :;.::~ hc,... ~_~

TRATAT DE OBSTETRIC4

Forme anatomo-clinice Clasificare


Infeqia puerperaHi prezinta diferite forme clinice, caracterizate prin localizarea ~i simptomatologia lor. Din aceasta cauza s-au stabilit numeroase clasificari, nici una nelndeplinind acceptiunea unanima, astfel Incat In majoritatea tratatelor moderne de specialitate s-a renuntat la 0 clasificare, prezentanduse formele clinice ca at are , fara 0 Incadrare nosologic a speciala. Anatomoclinic, 0 clasificare a formelor de

Infeqiile precoce sunt caracterizate prin aparitia lor sub 48 de ore, fiind determinate de obicei de 0 infeqie latenta preexistenta asimptomatica (chorioamniotita, de exemplu), cu germeni ce se dezvolta rapid ~i produc exo- sau endotoxine: rupturi de abcese, dezvoltarea rapida a infeqiei In tesuturile moi, fasceita necrozanta. Infeqiile tardive apar dupa 3 zile - 6 saptamani, se dezvolta mai lent, au un prognostic mai bun, cu o mortalitate mai mica: endometrita ~i infeqiile tesuturilor moi, formare de abcese, infeqiile epiziotomiei, infeqie dupa analgezie de nerv ru~inos ~i paracervicala, colita pseudomembranoasa.

infeqie puerperala nu poate fi perfecta, avand In vedere ca aceste forme se suprapun, ceea I-a determinat pe Jeannin sa afirme ca nu exista infeqie localizata ~i infeqie generalizata. Din punct de vedere bacteriologic, exista manifestari clinice speciale ale infeqiilor cu bacterii aerobe ~i anaerobe, ale germenilor gram pozitiv ~i gram negativi, fiecare microorganism - pe langa caracterele comune ale clasei din care face parte avand ~i caractere proprii ale speciei. Infeqiile puerperale sunt Insa de cele mai multe ori plurimicrobiene, iar unele manifestari se pot suprapune. Cu toate acestea, cel putin didactic, 0 ordonare a acestei manifestari este, totu~i, necesara. In aceasta privinta se pot distinge: Forme limitate: infeqii ale plagii operatiei; infeqii ale cailor genitale joase; infeqii uterine. Forme propagate: anexitele puerperale - pelviperitonita; infeqiile periuterine; tromboflebite septice. Forme generalizate: septicemiile; ~ocul septic. Infeqii speciale: infeqia intrauterina (chorioamniotita); infectiile urinare; infeqiile mamare. o clasificare care tine seama de momentul aparitiei infeqiei, moment legat In buna parte de virulenta germenilor, avand un pronostic defavorabil, este aceea a lui Eschenbach (1988)85, In infeqii precoce ~i infectii tardive.

Infectii limitate
Localizate Caractere generale. In general, este vorba de infeqii bine localizate, fara rasunet asupra starii generale, cel putin In formele obi~nuite. Temperatura este putin ridicata, sub 38 C. Alteori se instaleaza precoce 0 stare febrila, ca in cazul delabrarilor vulvoperineale importante, cu fOl'mare de hematoame. De cele mai multe ori,
Insa, ascensiunea febrila eventual a apare tardiv, 5-6-a zi, ca in cazul plagilor perineale suturate. a

Infectia perinealii.
Frecventa infeqiei plagilor perineale este variabila: Ramin ~i colab. (1992) apreciaza la 1,5% dehiscenta epiziotomiilor, In cea mai mare parte determinata de infeqie, incidenp fiind mai mare in cazul rupturilor perineale totale (5%, dupa Goldaber ~i colab., 1994). Este probabil ca incidenta sa fie mai mare, nu toate infeqiile minore fiind declarate. A vand In vedere gradul de contaminare cu 0 flora anoperineala atat de variata, este surprinzator totu~i faptul ca infeqia plagilor perineale este atat de rara.
Cea mai simpla ~i benigna forma de infeqie locala este dezunirea plagilor suturate care, ca ~i in cazul solutiilor de continuitate nesuturate, se prezinta ca dehiscente cu modificari minime sau, dimpotriva, cu escare mai mult sau mai putin importante, acoperite de un exudat purulent, ~i1sau sfacele. Marginile plagii sunt edematiate, ro~ii, indurate,

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

699

foarte dureroase. La apasare, printre firele de sutura sau la nivelul firelor, se exprima 0 secretie seroasa, serorangvinolenta sau purulenta. Daca se scot firele, de cele mai multe ori marginile plagii se desfac. In cazul unei retentii purulente In spatii Inchise, infeqia se poate Insoti de frison ~i febra. De multe ori durerea perineaIa este puternica, survine disuria sau chiar retentia de urina. Infeqia pIagilor vaginale se poate face direct sau prin extensie de la perineu. Mucoasa vaginaIa este edematiata, ro~ie, se poate necroza ~i elimina. U neori pe peretele vaginal posterior se dezvolta 0 ulceratie mai mult sau mai putin profunda, cu margini neregulat rotunde, cu aspect aton ~i tendinta slaM la cicatrizare (ulcus puerperale). La nivelul colului, infeqia sub forma de escare se prezinta la fel ca ~i la nivelul vaginului, de multe ori survenind pe rupturile laterale pana la fundurile de sac.

Evolutie ~i comp1icatii. In general, leziunile cailor genitale joase se vindeca printr-un tratament adecvat, prognosticul fiind, deci, favorabil. Exceptional, ele pot sa fie urmate de complicatii, dintre care cele mai importante sunt: - limfangite - flebi te superficiale; - flegmon ischiorectal; - parametrite; propagare sub forme anatomice diverse; - septicopioemii; - gangrena vulvovaginala; - fasceita necrozanta.
Limfangitele perineovulvare debuteaza printro ridicare important a a temperaturii, frison, local manifestandu-se printr-o edematiere a buzelor mari, cu ro~eata ~i durere locala, de cele mai multe ori aparand adenopatia inghinala. Prognosticul este In general bun. Flebitele superficiale sunt cazuri exceptionale, iar flegmonul ischiorectal rar, In special dupa epiziotomii largi~i penetrante In tesutul gras al fosei ischiorectale. In contextul ascensiunii febrile Insemnate, eventual Intovara~ite de frisoane, local se produce tumefierea lateral a perineala, cu ro~eata, edem, induratie a marginilor plagii ~i extensie catre regiunea fesiera respectiva, care este tumefiata, dureroasa. Tactul rectal palpeaza bombarea, eventual cu fluctuenta a peretelui rectal de partea lezata. Scoaterea firelor ~i explorarea adanca a pIagii lasa sa dreneze 0 cantitate apreciabila de puroi. Hibbard ~i colab. (1972) au descris abces ul subgluteal ~i retropsoasal ce complica infeqiile

vaginale dupa delabrari vaginale, sau analgezie de conducere paracervicala, sau pe nerv ru~inos. Temperatura poate fi normala sau putin ridicata, semnele subiective fiind dificultatea In mers ~i durerea la mi~cari1e coapsei; diagnosticul se impune tardiv, dupa formarea coleqiei. - Parametritele, limfangitele, abcesul bazei ligamentului larg pot surveni dupa infeqiile plagilor vaginale ~i, mai ales, cervicale. - Gangrena vulvovaginala apare In special dupa traumatisme majore vulvovaginale, cu delabrari mari ~i zdrobiri de tesuturi. Se manifesta dupa eateva zile, prin aparitia de placi negre pe vagin ~i vulva, ce vor deveni escare ~i, eliminandu-se, vor determina fistule recto-sau vezico-vaginale. Infeqia anaeroba determina 0 stare toxica serioasa, prognosticul fiind grav. Prognosticul infeqiilor genitale joase este bun. Evolutia poate fi Insa uneori defavorabila (dependenta de Intinderea leziunilor, virulenta germenilor ~i reactivitatea lehuzei), evoluand catre forme propagate (limfangite, parametrite, endomiometrite, bacteriemii) . Anatomie patologidi. Leziunile locale pot fi de diferite grade, prezentand caracterele leziunilor traumatice infectate: aspect ulceros, cu suprafata acoperita de un strat subtire de secretie cenu~ie, bruna sau galbena, alteori veritabile false membrane. Secretia acestor plagi contine resturi tisulare, celule dezintegrate, globule de puroi, germeni variati care, prin descompunerea tesuturilor, produc mirosul fetid. Pseudomembranele sunt compuse din fibrile de fibrina, In ochiurile carora se gasesc portiuni de tesut necrozat. Marginile p13.gii sunt de obicei neregulate ~i putin proeminente, cu 0 aureola inflamatorie ro~ie, tumefiata ~i dureroasa, la mijloc lipsita de substanta, uneori profunda, dand aspectul gangrenos al plagilor.

Infecfia pliigii operatorii dupii operatia v cezarcana


Infeqia pHigii operatorii dupa operatia cezariana

are loc In 5-15% dintre cazuri ~i este 0 cauza frecventa de morbiditate febrila In post-partum. Germenii cauzali ai aces tor infeqii sunt bacteriile ce colonizeaza In mod obi~nuit pielea ~i tractul genital inferior, aerobi (stafilococus aureus ~i stafilococcus epidermidis, E coli, proteus mirabilis) ~i anaerobi (bacteroides, peptococus, peptostrepto-

700

TRATAT DE OBSTETRICA gazoasa (mionecroza clostridiana sau neclostridiana),

cocus). Htigglund ~i colab. (1983)118, a~a cum am mai aratat, au gasit in tegumentele gravidelor explorate bacteriologic in timpul inciziei abdominale in operatia cezariana numeroase colonii de stafilococi, streptococi, peptostreptococi, pseudomonas piocyanicus, haemofilus influenzae. Cele mai multe infeqii sunt polimicrobiene, adesea cu germeni aerobi ~i anaerobi. o serie de factori predispun la aceste infeqii: factori generali, nomica precara, ca malnutritia, conditia socio-ecodiabetul, obezitatea, imunodepresia

necrozele cutanate excesive din cursul infeqiei puerperale cunoscute de Semmel weis. Progresele medicale spectaculoase ale secolului XX, in special in ultimele decenii, au fkut ca aceste infeqii sa scada foarte mult, dar ele nu au disparut ~i, in ultimul timp, 0 recrudescenta a infeqiilor cu streptococi grup A atrage atentia asupra aces tor fasceite, de multe ori fatale. Exista numeroase clasificari ~i terminologii ale acestor grave infeqii: gangrena bacteriana sinergica progresiva, celulita necrotica sinergica, fasceita necrotica sau necrozanta, gangrena streptococica, gangrena gazoasa, miozita necrotica, gangrena sinergica anaeroba neclostridiana, celulita sinergica necrotica, gangrena cutanata cu anaerobi gram negativi, gangrena infeqioasa, celulita gangrenoasa. Etiologia acestor infeqii este mai rar monomicrobiana: clostridii, streptococi beta hemolitic grup A, C, G sau altii, bacterii enter ale aerobe (colibacil, proteus, b. piocianic etc.) sau anaerobi. Mai frecvent este polimicrobiana "sinergica", incluzand germeni piogeni aerobi (streptococi, enterococi, stafilococi, colibacili etc.) ~i bacterii anaerobe (peptostreptococi, peptococi, bacteroides, clostridii) . Aceasta etiologie divers a face clasificarea si terminolo gia variabila prin caracterul particular imprimat de grupa de germeni respectivi, dar toate au cateva caractere comune: poarta matica; - gravitate a foarte mare ~i evolu!ia rapida spre deces in aproximativ 50% din cazuri, clinic tratate corect; - patologie cu multe necunoscute. Pe langa virulenta, numarul de germeni ~i eventual a imunodepresie sistemica sau locala explica in parte gravitatea. Probabil ca multi alti factori sunt necunoscu!i, deoarece condi!iile de apari!ie fiind acelea~i, numai rareori survin infeqii atat de severe; - prezen!a de microtromboze vasculare multiple intra- ~i perilezionale, aparute timpuriu, determinate probabil de aqiunea endo- ~i exotoxinelor germenilor, in special anaerobi. Aceasta explica necrozele, culoarea ~i insensibilitatea plagilor, lipsa secretiei purulente (prin obstruqie ~i factorii ce impiedica chimiotactismul leucocitar), ca ~i dificila de intrare tegumentara sau trau-

~i factori obstetricali, precum ruperea prematura de membrane, travalii lungi ori dificile, repetarea tactelor vaginale, monitorizarea intrauterina. Nu de putina importanta este intern area in spital cu multe zile inainte de operatie, timp in care pielea se colonizeaza cu germenii de spital, favorizata ~i de raderea parului pubian brutal ~i cu mult timp inainte de operatie, timp in care pI agile superficiale se infecteaza. Ca masuri profilactice se accentueaza 0 bun a izolare a pielii ~i tesuturile subcutane de zone ce reprezinta un posibil suport de germeni, schimbarea instrumentelor dupa timpi septici, manevrarea cu grija a tesuturilor pentru a evita strivirea, 0 buna hemostaza ~i un material de sutura bine tolerat. Profilaxia antibiotica in cezariene a redus spectaculos incidenta infeqiilor plagii operatorii. In mod obisnuit, infectia la , , se declanseaza , 5-8 zile dupa opera!ie, incizia aparand eritematoasa, calda, indurata, printre fire sau la explorare cu stiletul scurgandu-se lichid purulent. Cel mai obi~nuit agent patogen este stafilococul auriu. In cazul ruperii precoce de membrane, travalii laborioase, infeqie intrauterina flora este polimorfa, aeroba ~i anaeroba, provenitii din tractul genital inferior. Infeqiile plagilor care apar in decursul primelor 2 zile pot fi agresive, impunand 0 atitudine activa imediata, pentru ca pot evolua rapid catre fasceita necrozanta, septicemii. Clostridium perfringens este suspectat in cazul apari!iei crepita!iilor la nivelul plagii ~i al infeqiilor cu streptococi grupa A, in cazul celulitei extensive.

Fasceita necrozanta. lnfecfiile necrozante extensive ale tesuturilor moi


Infeqiile grave ale !esuturilor moi (piele, !esut celular subcutanat, fascii, mu~chi) erau cunoscute inca din secolul XIX: putreziciunea de spital, gangrena

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA cadrul unei cel ulite trebuie o fasceita necrotica85. considerata

701 ca prezentand

penetratie a factorilor antimicrobieni ~i a antibioticelor. Se pare ca fasceita necrozanUi este foarte rara in puerperalitate. Cu toate acestea, se citeaza cazuri in literatura care atrag atentia asupra posibilitatilor aparitiei ~i gravitatii acestei complicatii. Whilegolde ~i Ledge (1977)168 raporteaza un singur caz survenit dupa epiziotomie pe 110.000 de na~teri, la Los Angeles Country Hospital, intre 1967 -1976; Shy ~i Eschenbach (1979)85 gaseau ca in 20% din 15 morti materne la Washington Country Hospital cauza a fost fasceita necrotica, alte cauze fiind raportate recent123. Investigatiile au aratat ca bacteriile gasite in aceste infeqii sunt acelea~i ca in alte infeqii postpartum, predominand insa anaerobii (coci gram pozitivi, clostridium perfringens) - Sutton ~i colab. (1985) au raportat streptococi. Fasceita necrozanta incepe de obicei ca 0 infeqie a unei plagi (perineale sau abdominale), care se intinde rapid fara limite. Cu toate ca astfel de infeqii pot izbucni in prima zi dupa na~tere, de obicei simptomele apar la 3-5 zile. Simptomele clinice variaza ~i este greu la inceput sa se diferentieze infeqiile superficiale de cele fasciale profunde. In cazul plagilor abdominale, infeqia se propaga superior, lateral ~i inferior in peretii abdominali, in plagile perineale (epiziotomie), apoi infeqia inainteaza spre peretele abdominal, lateral spre partea intern a a coapselor ~i posterior spre fese. In general, pielea nu este afectata primar, astfel incat extensia necrozei nu este adesea apreciata de aspectul pielii decat atunci cand apar flictene sau necroze evidente. Cazurile tipice se manifesta prin durere 10cala puternica in progresiunea eritemului ~i edemului care modifica aspectul plagii, fenomene care pot aparea chiar in orele urmatoare interventiei, de obicei la cateva zile. Eritemul ~i edemul dur se gasesc dincolo de granita a~teptata intr-o plaga normal infectata, iar progresia rapida este un factor de diagnostic important. Bolnava prezinta semne sistemice serioase, ca febra ridicata (ocazional poate fi normala) prostratie marcata, anemie (care poate fi mascata de 0 a coleqiei hemoconcentratie, ca 0 consecinta importante de lichide in compartimentul extracelular), ~oc, leucocitoza importanta (20-75 .000/mm3), coagulare intravasculara diseminata. Orice pacienta ce prezinta un ~oc septic in

Hipocalcemia este comuna, cauzata de lipaze bacteriene care degradeaza grasimile in acizi gra~i, la randul lor combinandu-se cu CaH in sapunuri. o varianta clinica este descrisa de Finkler ~i colab. (1987), cu edem vulvar marcat. Diagnosticul trebuie imediat confirmat prin explorarea plagii sub anestezie generala. La deschiderea plagii se scurge un lichid apos, murdar ca "spalatura de vase", de obicei nemirositor, alteori brun fetid, dar nu puroi. Tesuturile nu au un aspect evident necrotic, dar sunt edematiate. In caz de diagnostic nesigur, Stamenkovic ~i Lew (1984) recomanda un examen extemporaneu al biopsiilor din fasceita excizata. Frotiurile recoltate din produsul de punqie sau din tesutul excizat (fascie, mu~chi) pot indica in cateva minute prezenp leucocitelor ~i bacteriilor (prezenta bacililor gro~i gram pozitivi, sporulati, arata existenta clostridiilor ~i indica 0 infeqie profunda, incluzand 0 mionecroza). Culturile pentru germeni aerobi ~i anaerobi au 0 utilitate mai mica in mod practic, deoarece trebuie sa aqionam rapid, inainte de a primi rezultatul culturilor, care ne parvine mai tarziu, in special pentru anaerobi. Ele trebuie totu~i recoltate, pentru orientare in cazul unei bacteriemii.

Tratamentul formelor comune ale infecfiilor genitale joase


Tratamentul profilactic consta in aplicatia stricta a regulilor de antisepsie ~i asepsie in timpul travaliului (cat mai putine tacte vaginale); sutura imediata, chirurgicala, a plagilor vulvo-perineovaginale in a~a fel incat marginile plagilor sa fie cat mai regulate, o hemostaza ingrijita ~i fire de apropiere neischemiante (cat mai putine) in profunzime ~i la suprafata, desfiintarea spatiilor moarte sunt cele mai importante mijloace profilactice. In fine, izolarea lehuzelor infectate este un imperativ categoric. Toaleta ingrijita a plagilor suturate, in special dupa miqiune ~i scaun, este 0 masura curenta a ingrijirii lehuzei. Tratamentul curativ depinde esential de rapiditatea cu care a fost instituit ~i consta in: dezinfectarea ~i mentinerea dezinfectiei cu solutie antiseptica slaba a plagilor genitale, eventual, la

702 inceput, pansamente umede cu aceasta solutie in caz de induratie edem. In cazul inflamatiei evidente se scot firele ~i se panseaza a plat (pentru coleqii purulente profunde - drenaj); dupa ce se spala cu solutie antiseptica slaM, se deta~eaza cu un tampon falsele membrane dimineata ~i seara; 0 vindecare mai rapid a este obtinuta prin aplicare locala de tripsina, care digera tesuturile moarte. In caz de extindere, limfangita, reaqie generala sistemica se administreaza antibiotice cu spectru larg (aerobi-anaerobi), ~i culturi. eventual, condu~i de frotiuri nula, iar apant1a vindecarea. ~ocului

TRATAT DE OBSTETRlC4 septic scade la mllllmum

Infectiile uterine
Endometrita
Endometrita forma infeqia este cea mai cunoscuta ~i frecventa

a infeqiei puerperale. In formele simple incepe din zona patului placentar, intinzandu-

Tratamentul fasceitei necrotice


Profilaxia infectiilor necrozante ale tesuturilor moi se face prin tehnica chirurgicala corecta (suturi, hemostaza, durata minima a interventiei etc.), prin corectarea imunodeficientelor sau a eventualelor boli asociate, prin profilaxie cu antibiotice. Profilaxia antibiotica se face numai in cazurile de risc crescut, in general gentamicina cefalosporine de generatia III plus metronidazol, administrare intravenoasa 24-48 de ore50. sau cu

se la straturile superficiale, cu 0 infiltratie leucocitara care limiteaza aceasta suprafata (de aceea unii autori considera ca termenul mai adecvat este deciduitadeciduitis). Cum insa de cele mai multe ori aceasta

infeqie depa~qte decidua, interesand miometrul subiacent, cea mai mare parte a autorilor anglosaxoni moderni utilizeaza termenul general de endomiometrite, iar depa~irea miometrului prin propagare limfatica la structurile conjunctive parauterine endoparametrita sau endometrita cu celulita pelviana. Desigur ca in infectia puerperala nu se poate face 0 delimit are stricta a leziunilor, endomiometrita Cu toate aces tea, fiind 0 realitate anatomoclinica. preferam clasificarea clasica de endometrite, miometrite, a entitatilor parametrite nosologice etc., atat

Odata diagnosticul pus se impune un tratament chirurgical agresiv imediat, constand in principiu din debridarea tuturor tesuturilor afectat.e; tesuturile necrotice trebuie ridicate pana la nivelul un de apare sangerarea. Terapia medicala completeaza dar nu se substituie actului chirurgical radical (uneori este nevoie de repetarea actului chirurgical). Bolnava este sub terapie intensiva, care incearca o echilibrare hidroelectrolitica, a anemiei, a coagulopatiei insuficientei parenteral. Terapia in caz de CID, insuficientei circulatorii, renale etc. ~i un aport proteinocaloric antibiotica consta in antibiotice cu

din ratiuni didactice ~i traditionale din motivatia unei stadializari anatomopatologic ~i manifestate

clasice, cat ~i demonstrate

clinic.

Etiopatogenie A. Frecventa
Infeqia uterina este mai putin na~terea pe cale naturala, necomplicata, operatia blema. cezariana, unde constituie pe cale frecventa in decat dupa pro~i
0 adevarata

spectru larg, cu aqiune pe aerobi ~i anaerobi, eventual condusa dupa frotiul bacteriilor din plagi. + metronidazol sau clindamicin, (1. Gentamicina cefoxitin, cefotetan, augmentin (amoxiklav). 2. In loc de gentamicin a se poate folosi ceftasina, cefoperazona, ciprofloxacina. 3. In gangrena gazoasa penicilina G in doze foarte mari. 4. In gangrena extensiva strepto- sau stafilococica - vancomicina sau teiclopanina.) Chiar cu debridare ~i antibioticoterapie, supravietuirea este numai in jur de 50%85. Para debridare larga, supravietuirea este aproape

Dupa

na~terea

naturala,

Sweet

Ledger (1973)168 apreciaza endometritelor, iar Williams

la 2,6% incidenta (1993) - la 1,3%

In cazurile de risc major de infeqie (membrane rupte de mai multe ore, tacte vaginale numeroase, monitorizare intrauterina, control uterin manual etc.), incidenp cre~te la 6%, ca sa ajunga la 13 % in infeqia intraamniotica (Maberry ~i colab.,1991), un risc major fiind cazurile in care in travaliu se deceleaza 0 bacteriurie219. Operaria cezariana constituie un risc major de

CapitolullO infeqie

- LEHUZIA PATOLOGIC4 Swet ~i Ledger168 dupa operatia dau


0

703 incidenta de traumatismele, microbiene hematoamele, aero~i anaerobe. favorizand Daca dezvoltarea de asociatii se admite ca sterile pentru

uterina.

13% endometrite defavorabile,

cezariana,

crescfmd la

lar. De cele mai multe

ori este vorba

27% In cazurile provenite iar Cunnigham

din medii socio-economice ~i colab., (1978) - 50%.

In cazurile cu risc de infectie ~i In special In situatia unei operatii cezariene indicate pentru disproportie cefalopelvica, dupa proba de travaliu, la femeile la care nu s-a facut 0 antibiotico-terapie profilactica, incidenta ajunge aproape la 90% (Gilstrap ~i Cunnigham, 1979; De Palma ~i colab., 1982). Cu toate acestea, unii autori mult mai mica (5% Pothinam dau 0 incidenta ~i colab., 1992).

lichidul amniotic ~i cavitatea Inainte de ruperea membranelor ca s-au obtinut culturi otic Inainte de ruperea

uterina sunt (nu totdeauna,

pozitive ~i din lichid amnimembranelor), dupa aceasta

lichidul amniotic ~i, probabil, uterul se contamineaza cu cat momentul ruperii membranelor este mai Indepartat. Gilstrap ~i Cunningham (1979) au identificat, din culturile lichidului amniotic recoltat In timpul operatiei cezariene la care membranele au fost rupte mai mult de 6 ore, germeni aerobi ~i anaerobi In 63% din cazuri, anaerobi singuri In 30% ~i aerobi singuri - In 70% Predominanti sunt cocii anaerobi gram pozitivi (peptococi, peptostreptococi), apoi bacteroides ~i clostridii. Dintre aerobi sunt comuni cocii gram pozitivi (enterococi, streptococi grupa B) iar dintre cei gram negativi Escherichia Coli. ~i alti autori remarca importanta asociatiilor microbiene, accentuand importanta biviuS101 sau bacteroizilor, In special Bacteroides enterococilor (Walmer ~i colab., 1988). S-au mai recoltat Chlamidya trachomatis, cauza unor metrite tardive (Ismail ~i colab., 1980; Berenson
gardnerella101.

Cauze favorizante

Factorii generali de risc In infeqia puerperaL'! (membrane rupte, chorioamniotite, travaliu prelungit, examene vaginale repetate, controale uterine manuale) sunt amplificati de unele stari particulare. - Starea socio-economica influenteaza prin conditiile de nutritie, igiena, educatie etc., fiind cunoscut faptul ca frecventa este mai mare la femeile provenite din mediile defavorizate economic. - Anemia este discutabila (Cook ~i Lynch, 1986), unii considerand, paradoxal, ca anemia previne infeqia (transferina, care cre~te In deficientele de fier, are 0 Insemnata aqiune antibacteriana, cre~terea bacteriilor in vitro este stanjenita de lipsa de fier, pI agile animalelor cu deficiente de fier nu sufed modificari) . - Rolul malnutritiei este ~i el discutabil, ~tiinduse Insa ca imunitatea mediata celular este dependenta de nutritie. - Contactul sexual, mai ales In cazul membranelor rupte (fiind ~i 0 cauza de rupere a membranelor), crqte incontestabil riscul infeqiei. - Colonizarea tractului genital inferior cu germeni patogeni, ca streptococi grupa B, Chlamidia trachomatis, mycoplasma hominis, gardnerella
vaginalis29,126

~i colab., 1985; Wager ~i colab., 1990) ~i In unele metrite,

Mycoplasmele

sunt implicate

colab., fiind

(Minkoff ~i colab., 1982; Berman ~i 1987; Watts ~i colab., 1990). - Infectarea nosocomiala nu poate fi Inlaturata, de unii Intre 1994). 2,11-6,3% (FigueroaR. ~i colab.,

rolul lor fiind Insa neclar35 (Lamey ~i colab., 1982). Din cauza polimorfismului bacterian, identificarea germenului specific infeqiei este foarte dificiHi. Culturile pot fi pozitive chiar la femei In aproximativ 70% din cazuri, clinic sanatoase103 de obicei In culturi crescand germenii banali, saprofiti, mascand astfel adevaratii patogeni, lasand la 0 parte faptul ca, pentru bacteriile anaerobe, I predominante, recoltarea ~i cultivarea lor cere masuri speciale. Se adauga timpul scurs de la recoltare pana la obtinerea rezultatelor. Din aceste cauze, unii autori considera culturile de mica importanta sau chiar au renuntat la ele303. In schimb, In cazurile mai severe sunt necesare hemoculturile, deoarece In 20% din endometrite exista bacteriemii care pot eventual determina un ~oc septic.

apreciata

Damian

C.

Germeni patogeni

Bacteriile responsabile de infeqiile uterine sunt In mare majoritate cele care colonizeaza perineul, vaginul ~i cervixul sau cele antrenate din intestin. In genere, ele sunt considerate ca avand 0 virulenta slaba, conditiile locale ~i generale, In special

Patogenia.
deciduei bazale

Din zona patului placentar ~i a infectia intereseaza miometrul se deta~eaza

adiacent, apoi profund. Mucoasa necrotica

704 in fragmente, lohiile sunt fetide, abundente, in profunzime in tesutul pe traseul vaselor. Endometrita febrei puerperale.

TRATAT DE OBSTETRIC4 interstitial al miometrului,

sanguinolente (in primele zile puroi ul amestecat cu sange are culoare caramizie, apoi lohiile devin net purulente, avand caracterul germenilor cauzali). Alteori, cantitatea de lohii este foarte mica, in special in cazurile grave. In cazul operatiei cezariene este vorba de infeqia tran~ei uterine, germeni din cervix ~i vagin invadand plaga uterina (daca nu a existat inainte 0 chorioamniotita) . De cele mai multe ori infeqia se propaga limfatic din plaga uterina infectata sau colul lacerat in zona fibroareolara conjunctiva retroperitoneal a (de obicei fiind limitata). Rar extensia este profunda in pelvis.

Semne clinice. Diagnostic


este forma clinica cea mai comuna

Semne generale
In formele cele mai u~oare, se reduce la minimum. simptomatologia

De cele mai multe ori, in a 3-a, 4-a zi de lehuzie, in cadrul unei ascensiuni febrile modeste (37,5_38), cu un puIs ce urmeaza oscilatiile termice, bolnava acuza 0 stare de oboseala, cefalee u~oara. Aceste semne generale pot insa lipsi. Ceea ce pune diagnosticul este modificarea locala uterina: subinvolutie, lohii caramizii sau net purulente, de cele mai multe ori urat mirositoare. In cazurile severe, debutul are loc spre a 3-a sau a 4-a zi (in caz de heteroinfeqii), a 5-a sau a 6-a zi (in infeqia auto gena favorizata de resturi placentare), cateodata chiar la 48 de ore, in formele grave cu microbi virulenti. Un frison violent este urmat de febra, care urca fie brusc la 39, fie progresiv, stabilindu-se in In cazul evolutiei catre 0 jurul a 38,so-39. endomiometrita, febra prezinta mari oscilatii; in cazul unei terapeutici bine conduse, febra scade brusc sau in lisis. Pulsul accelerat precede adesea febra sau 0 intovara~e~te. Starea generala este mai mult sau mai putin alterata: cefalee, anorexie, tulburari gastrice, greata, agitatie etc. Aparitia laptelui poate lipsi sau intarzia, daca debutul afeqiunii este precoce.

Anatomie patologica
Macroscopic
Uterul este marit de volum, moale, flasc, pastos, de culoare inchisa, violacee. Mucoasa se prezinta edematiata, neregulata, acoperita cu fragmente purulente ~i cheaguri dezorganizate. Unele proeminente ale mucoasei pot fi luate drept cotiledoane. Cotiledoanele retinute sunt fie nemodificate (rareori), de cele mai multe ori insa apar negre, inglobate in puroi, fetide. Hervieux distinge mai multe varietati anatomopatologice de endometrite: - Endometrita inflamatorie simpla, cu mucoasa hipertrofiata, moale, friabila; - Endometrita purulenta, cu treneuri purulente, in special la nivelul patului placentar; - Endometrita pseudomembranoasa, in care se releva, in special la nivelul serotinei, lambouri cenu~ii fetide, u~or aderente; - Endometrita putrescenta (necrobiotica), in care cavitatea uterina este acoperita de un depozit putrid, brun, negricios, cu miros pestilential. Dedesubtul acestui depozit putrid descoperim mu~chiul uterin cu zone de ramolisment galbui sau cenu~ii.

Simptome locale
Semnul local principal este modificarea lohiilor. Ele pot diminua sau chiar lipsi in cazurile foarte grave sau in lohiometrie. De cele mai multe ori, insa, sunt foarte abundente, cenu~ii, ciocolatii, murdare, caramizii, mai tarziu-net purulente. Fetiditatea lohiilor este in funqie de germenii prezenti: lohiile streptococice nu prezinta miros fetid, in schimb fetiditatea este semnul infeqiei anaerobe. Uterul este subinvoluat, mare, moale, necontractat. La presiune este dureros, mai ales pe marglTIl ~1 coarne. Abdomenul este suplu; este un lucru important de retinut. Plagile vulvovaginale sunt adesea acoperite de un depozit cenu~iu, murdar, suturile sunt dezunite. Tactul vaginal arata col ul larg permeabil

Histologic
Stratul fibrinos care acopera suprafata interna contine in mijlocul fibrinei celule pe cale de degenerare, celule deciduale, leucocite, globule ro~ii mai mult sau mai putin alterate, microbi. In profunzime, spre miometru, se gase~te 0 zona groasa aproape exclusiv compacta, din leucocite, mielocite, celule embrionare. Este zona de aparare leucocitara (bariera leucocitara Bumm). Aceste leucocite patrund

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4 printr-o anteflexie exagerata, un obstacol local determinat

705

(Bumm spunea: "colul este oglinda uterului, dupa cum limba este oglinda stomacului"), lasand u~or accesul degetelor examinatorului intr-o cavitate uterina spatioasa, cu peretii moi ~i flasci, continand adesea resturi placentare ~i cheaguri sangvine. In afara cazurilor evidente, de multe ori tactul intrauterin nu este pe deplin relevant asupra existentei resturilor placentare: chiar intr-o endometrita simpla se pot simti, in special la locul de insertie placentara, neregularitati, vegetatii ce pot fi 1uate drept resturi.

mai rar retroflexie sau de 0 sutura de col sau

tumora, scurgerea lohiilor se face insuficient sau este oprita. Retentia de lohii intr-o cavitate inchisa, prezenta eventuala de mici resturi placentare, favorizeaza dezvoltarea germenilor, in special enterobacterii anaerobe, ceea ce determina un proces de endometrita prezent de obicei atata vreme, eat este prezenta cauza: retentia lohiilor. Cateva zile dupa na~tere, temperatura urea mai mult sau mai putin brusc. Uterul este mare, subinvoluat ~i redresarea lui aduce un jet de lohii fetide, brune, cenu~ii sau galbui. Redresarea unghiului cervico-uterin, masajul, drenajul lohiilor duc de obicei in cateva zile la vindecare.

Examen paraclinic
In endometrita simpla influenta infectiei asupra organismului este minima, In a~a fe1 incat, In afara hiperleucocitozei, celelalte examene sunt normale. Examenul sumar de urina po ate arata elemente ce indica 0 infectie urinara concomitenta. Deosebit de importante sunt examenele bacteriologice. Dintre acestea, de un interes esential este frotiul direct, care ne poate indica de la Inceput direqia de tratament antibiotic (streptococi, stafilococi, germeni gram pozitivi sau negativi, bacili sporulati etc.)

Endometrita

gonococidi.

Debuteaza

in

general tardiv, a 5-a, 6-a zi, ~i insidios, fara 0 simptomatologie general a importanta. Temperatura poate fi modest ridicata. Se descrie 0 paloare specialii a lehuzei. Ceea ce este caracteristic, este modificarea lohiilor, care devin net purulente, foarte abundente, nefetide (examenul bacteriologic descopera gonococi Intr-o mare cantitate). Important este ea scurgerile vaginale nu influenteaza evolutia plagilor, iar involutia uterina este putin influentata. Daea infeqia nu ascensioneaza (sal pingita, pel viperi toni ta, peritoni ta), endometrita se amelioreaza ~i, in afara unei leucorei persistente, remanenta este tradusa pr in endocervicita gonocociea cu evidentierea dificilii a germenelui.

(1993 ?03,

Lohiocultura, a~a cum este de mai putin

spunea interes;

~i Williams valoarea ei

depinde in primul rand de acuratetea ~i diferentierea mediilor de recoltare (in special pentru germeni anaerobi), ca ~i de executie, iar utilizarea poate deveni de mare importanta in cazul unei evolutii defavorabile hemocultura) (In . aceste situatii se indica ~i

Ecografia este de real folos pentru a confirma existenta resturilor placentare (In care caz tratamentul trebuie sa fie corespunzator). Se considera ca deteqia de gaz in cavitatea uterina la examenul ultrasonic este un semn comun de endometrita, dqi se constata acest fenomen ~i in cazuri normale (19%) Inca la eateva zile ~i chiar la saptamini dupa na~tere297. Ecografia, computerotomografia, rezonanta magnetica nucleara sunt examene complementare necesare numai In evolutia defavorabila a endometritei. La fel ecografia ~i, eventual, radiografia pot sugera dehiscenta plagii uterine In cazul operatiei
cezariene303.

Endometrita

putrida

Endometrita polimicrobiana cu predominanta germenilor anaerobi se poate prezenta sub doua aspecte: 1. Forma benigna, tradusa In principal prin fetiditatea lohiilor, cu sau fara ascensiune febrila. Este 0 forma benign a destul de frecventa, In special asociata cu retentii de membrane sau lohii. 2. Forma grava, care apare In special dupa chorioamniotita sau In cazul sface1arii unui fibrom. In aceasta ultima forma grava, semnele generale sunt foarte variabile: simptome locale evidente ~i majore, cu 0 stare generala putin afectata, sau, in alte cazuri, aceste semne locale corespund unor simptome generale grave. Semnele locale domina tabloul. Lohiile sunt foarte abundente, resturi de tesuturi gaze. Din cauza deosebit de fetide, prezentand negricioase ~i, eventual, bule de faptului ca sunt foarte iritante,

Forme clinice
Endometrita prin lohiometrie
unei retentii de urina, mai ales Sub influenta

706 vulva \,i perineul sunt edematiate, cu ulceratii, pHigile locale avand un aspect murdar. Uneori se formeaza fistule moale, vezicoColul pastos, sau recto-vaginale. larg deschis, Tactul uterul intrauterin subinvoluat, descopera dureros. este dar \,i in naturala, determina o infeqie peritoneal, eticheteze cu celulita

TRATAT DE OBSTETRIC4 cazurile in care na\'terea a fost pe cale pe cale limfatica penetratia germenilor dezvoltandu-se \,i 0 celulita parametriala, a tesutului conjunctiv fibroareolar retroceea ce a determinat pe unii autori303 sa aceasta forma de infeqie uterina ca "metrita pelviana".

o suprafata endocavitara neregulata, cu proeminente ale unei mucoase hipertrofice, polipoase sau ale resturilor placentare.

Anatomie patologicii
Macroscopie
Uterul este mare \,i moale, apasarea pe suprafata lui lasand amprenta. Peritoneul este ro\,u-inchis, foarte vascularizat, pe alocuri depolisat. Treneurile limfatice se concentreaza in special in zonele de insertie ale trompelor. La seqiune, uterul se poate prezenta sub doua aspecte: - metrita parenchimatoasa simpla: pe langa congestie importanta, cu vase dilatate umplute cu sange, mu\,chiul uterin are 0 culoare brun-murdara, murdara; edematiat, cu 0 serozitate - metrita parenchimatoasa supurata. In plin mu\,chi uterin se gasesc mici abcese \,i treneuri de puroi. Aceste abcese multiplicate pot transforma uterul intr-un burete de puroi (L. Schebat). Supuratia poate fi limitata, formand un abces uterin de dimensiuni variabile, de la 2-3 mm la 812 mm. Cel mai adesea, abcesul este intramural (corporeal), de obicei fundic, sau la insenia trompei. Ca \,i in topografia mioamelor, situatia po ate fi submucoasa, favorabila prin posibilitatea de deschidere in cavitatea uterina (Mondor). In general, de forma rotunda, uneori in bisac, alteori alungit, abcesul contine un puroi bine legat, de obicei galben, fara miros, in afara un or asociatii microbiene speciale. Histologic. Zona barierei leucocitare nu mai este neta in metrita parenchimatoasa, infiltratiile leucocitare penetrand mu\,chiul ut er in printre fibrele musculare, in spatiile limfatice, imprejurul vaselor. Germenii sunt prezenti pretutindeni, in special in vasele limfatice, unde pot forma adevarate dopuri microbiene ori perivasculare. Infiltratia Fibrele musculare prezinta adesea degenerescenta hialina sau granulo este difuza. semne de

Forma

hemoragidi

a infectiei

uterine
0

(Endometrita puerperala Couvelaire) In 1931 Couvelaire a descris

forma

hemoragica a infeqiei uterine, in care hemoragia este simptomul initial \,i principala manifestare. Pierderile sanguine survin cel mai adesea tardiv, dupa 1-2-3 saptamani. Sunt abundente \,i in general repetate, antrenand rapid 0 stare de anemie grava. E1e se intovara\,esc de semne de infeqie, susceptibile de a imbraca forma septico-pioemica. Etiopatogenia a fost variabil interpretata: infeqie cu streptococ hemolitic ce distruge escarele endometriale, polip p1acentar sfacelat, necroza partiala de caduca, atonie uterina prin distrugere de fibre musculare etc. Anatomopatologic, uterul este palid, subinvoluat, cu aspect de infeqie difuza, necroza \,i tromboza flebitica. Uneori, hemocultura este pozitiva. De ce1e mai multe ori diagnosticul se face cu retentii de resturi cotiledonare \,i chiuretajul facut in consecinta nu numai ca nu rezolva cazul (la examenul histopatologic al produsului extras se arata polipoasa, ca este vorba de 0 mucoasa hipertrofica, cu masiva infiltratie inflamatorie \,i nu resturi placentare), dar 11 poate agrava prin declan\,area unei hemoragii incoercibile, difuzarea infeqiei sau generalizarea ei, necesitand eradicarea focarului infeqios prin histerectomie. Este vorba, in fond, de acele endometrite latente, trenante, redescrise cauza un or doua decenii168, permanenta in septico-pioemii locale minore, ceea ce duce in perioada ultimelor forme de insamantare prelungite, cu fenomene la confuzie de diagnosneadecvate \,i de

tic \,i, in consecinta, la tratamente multe ori aplicate tardiv.

(endomiometrita) Germenii patogeni au invadat intregul parenchim uterin, trecand bariera leucocitara insuficienta a caducei. Cateodata aceasta bariera poate nici nu s-a constituit. in special in endomiometritele De cele mai multe ori, dupa operatia cezariana,

Metrita parenchimatoasa

grasoasa.

Simptome. Este adesea dificil de a \,ti clinic in ce moment infeqia a trecut de endometru. Se admite ca, daca in cateva zile, cu tot tratamentul
rational, fenomenele infeqiei puerperale persista sau

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA probabil, parenchimul uterin a

707 in general, cel putin la inceput, empirica, bazata pe principiul etiologiei polimicrobiene a infectiei puerperale, avand in vedere ca de cele mai multe ori culturile bacteriene recoltate endocervicalendouterin sunt putin edificatoare. Selectionarea antibioticelor ~i calea de administrare sunt in buna parte dictate de severitatea infectiei. Antibioticul utilizat, in cazul administrarii unui singur antibiotic, ca vaginala, in formele medii trebuie sa fie ca ~ dupa na~tere cu un larg pe cale spectru

chiar se accentueaza, fost invadat.

Temperatura se ridid ~i se mentine la 39-40C. Curba termica este neregulata, in general renitenta, cateodata intermitenta, cu oscilatii mari. Exista adesea frisoane. Pulsul este rapid. Cateodata exista disociere intre puIs ~i temperatura. Starea generala se altereaza: faciesul este palid, subicteric, limba uscaUi, se instaleaza anorexia, oliguria cu urina albuminurica, cefalee, delir. Simptomele locale uterine s unt la fel ca in endometrita, dar mult mai accentuate: subinvolutie, sensibilitate uterina, lohiile insotite de metroragii. Este periuterina cu eventuale bacteriemii in 10-20% din purulente fetide, adesea de remarcat sensibilitatea infiltratii. Se intalnesc cazuri.

antibacterian,

lactaminele

(cefalosporine:

cefoxitin, cefotetan, cefotaxine etc. sau peniciline cu spectru larg: piperacilin, ticarcilin, mezlocilin). Mikamo ~i colab.(l993fll au obtinut rezultate foarte bune prin asocierea cefalosporinelor (cefpodoxim protoxil) cu ocitocice; asociatia ~ lactamineaminoglicozide (gentamicin) poate fi utilizata in cazul evidentierii in frotiu a predominantei germenilor gram negativi, iar metronidazolul - adaugat in suspiciunea germenilor anaerobi (in speta Bacteroides). La pacientele cu risc toxic la aminoglicozide (gentamicin, kanamicin) se poate inlocui cu Aztreonam, agent ce acopera excelent germenii gram negativi. Asocierea la amoxiciclina a unui inhibitor ~-lactamic marqte spectrul ~i eficienta antibioticului (amoxicilin + ac. clavulanic = augmentin sau amoxiklav). Ameliorarea bolnavei se face in 48 - 72 de ore in aproape 90% din cazuri. Persistenta febrei dupa acest interval indica 0 complicatie a endometritei ~i, in consecinta, necesita investigatii suplimentare ~i un tratament intensiv, antibioterapia fiind condusa dupa culturi ~i experienta. Nu in ultimul rand, sunt de luat in consideratie o serie de tratamente adjuvante generale: - administrarea de ocitocice; - punga cu gheata pe abdomen; - antipiretice, antiinflamatorii nespecifice; - regim igieno-dietetic ~i locale: spalaturi vaginale pe valva, fara presmne, cu solutii antiseptice slabe (cloramina, betadine, permanganat de potasiu slab etc.). Nu suntem de acord cu spalaturile sub presiune. De larga utilizare in obstetrica veche, spalatura intrauterina este 0 eroare, chiar un pericol de difuziune, de~i unii autori Inca ~i 0 recomanda astazi (cu solutie de furacilin, Miror ~i colab., 1993; irigatii cu ampicilina, Wu Y, 1992).

Evolufia endometritelor puerperale


Endometrita poate fi prima faza a unei infectii puerperale grave. In general, insa, infectia ramane cantonata la uter; in formele obi~nuite simptomele generale dureaza cateva zile ~i sub tratament temperatura scade in lisis, 0 data cu revenirea pulsului la normal. Durerea uterina persista, exceptional, peste 0 saptamana, uterul involueaza de la 0 zi la alta, de obicei ramanand insa mai mare decat ar corespunde involutiei normale cu 0 oarecare sensibilitate. Lohiile insa pot ramane mult timp abundente ~i mirositoare, chiar sangvinolente. Uneori, vindecarea survine dupa 8-10-15 zile, cateodata dupa mai multe pusee succesive, uterul ramanand mare, subinvoluat, alteori infectia depa~e~te uterul, propagandu-se la organele ~i tesuturile vecine (salpingite, celulite, flebite, pelviperitonite etc.) sau se generalizeaza.

Tratament
Tratamentul profilactic al endometritelor puerperale este acela al tuturor formelor de infectie puerperala: aplicatie stricta a regulilor de antisepsie ~i asepsie, proscrierea tactelor vaginale repetate ~i cat mai putine manevre intrauterine. In caz de risc crescut de infectie (membrane rupte prematur, chorioamniotita, travalii prelungite etc.) se poate prescrie 0 antibioterapie profilactica, mai ales in cazul interventiei chirurgicale, dupa regulile generale ale acestei profilaxii. Tratamentul curativ esential ~i primar este antibioterapia. Alegerea agentilor terapeutici este,

708 Chiuretaj uterin. Golirea cavitatii uterine de

TRATAT DE OBSTETRIC4 tot organul. Marginile perforatii10r gangrenoase sunt de obicei neregu1ate, zdrentuite, cu proeminente polipoase, ceea ce face uneori sa fie 1uate drept resturi p1acentare ~i chiuretate (cu efecte dezastruoase). Cateodata, focarele multiple de necroza subiacente sunt acoperite de flictene, ce apar ca bose1uri pe suprafata uteru1ui (fig. 10.1.5). Laparotomia arata un uter "bogat in cu1ori", mozaicat: violet deschis, pe un fond ga1ben-maroniu de frunza vqteda. Uteru1 este flasc, friabi1, cu tromboze de extensie variabila, intinse ~i in pedicolii 1aterali ~i 10mboovarieni, ce da imagine a unui infarct uteroanexial. Aceasta tromboza arteriovenoasa explica de ce in histerectomia totala, chiar daca pense1e hemostatice pe pedicoli sectioneaza din cauza friabilitatii tesuturilor ~i nu forcipreseaza, chiar daca poqiuni de uter flasc, necrozat, se rup in timpu1 interventiei, nu se produc hemoragii importante. In peritoneu, in fundul de sac Douglas, se gase~te o cantitate de 200-300 m1 lichid brun-cenu~iu sau seropurulent, tulbure, foarte fetid. Peritoneu1 este depolisat, acoperit de depozite cenu~ii ~i cateva aderente epip100ice intestina1e. Procesu1 poate interesa perete1e abdominal la 10cul inciziei de 1aparotomie in cazul operatiei cezariene (plagi atone, cenu~ii, cu depozite murdare ~i secretie bruna, nepuru1enta, fetida) sau cu 0 extensie a procesu1ui putrido-necrotic la tesuturile vecine in cazu1 gangrenei dupa na~teri pe ca1e natura1a. Microscopic, focaru1 gangrenos este constituit din mase tisulare uniforme, zone de necroza in care

resturi1e p1acentare ~i/sau membrane, sugerata clinic de sfmgerare, beanta co1u1ui ~i pa1parea intrauterina a fragmente10r p1acentare, confirmata ecografic, este indicata numai dupa ameliorarea fenomene1or inflamatorii (locale ~i generale), de dorit dupa 2-3 zile de stare afebrila, eventual precedata cu 2-4 ore de 0 profilaxie antibiotica intravenoasa. Golirea aspiratie cu cavitatii uterine se poate face prin sonda groasa sau prin chiureta, cu

multa grija ~i far3. brutalitate, tonicitatea uterina fiind crescuta prin administrarea concomitenta de maleat de ergometrina (ergomet). Histerectomia totala este solutia in extremis a abcese10r uterine, endomiometritei parenchimatoase rebele la tratament, septicopioemiei torpide cu punct de p1ecare uterin.

GANGRENA

UTERINA.

Una din cele mai grave forme ale infeqiei genitale, gangrena uterina, este inta1nita de obicei in cadrul complicatii10r avortului provocat, mai rar ca 0 forma a infeqiei puerpera1e dupa na~teri spontane, avand de obicei 0 infeqie amniotica anterioara, dupa manevre obstetrica1e sau operatii cezariene, in infeqii anaerobe post-partum ale tumorilor uterine (fibroame submucoase, in special) .

Anatomie patologica
Autorii c1asici (intre care ~i Mondor) descriu o forma anatomoc1inica de gangrena uterina caracterizata de necroza partiala a perete1ui uterin sau a co1ului cu tendinte la perforatie uterina, la care se adauga metrita disecanta, cu eliminare de 1ambouri de mu~chi uterin, in une1e cazuri ajunganduse la eliminarea strat cu strat a mu~chiului uterin. In fine, in mod aparte, se descrie la aceste forme gangrena gazoasa a uterului, in care uteru1, de 0 extrema fragilitate, este infi1trat cu gaze, ceea ce da senzatia de crepitatie la apasare. In realitate, aspectele macroscopice ale gangrenei uterine se prezinta cu 0 mare variabilitate. Leziuni1e gangrenoase pot sa fie 10calizate in profunzime ~i in suprafata, limit ate la suprafata (endometru) sau penetrante in mu~chi, bine circumscrise de catre un lizereu ~i separate net de tesutul sanatos vecin sau, dimpotriva, raspandite in

Fig. 10.1.5. Gangrena uterina. Procesul necrotic gangrenos pornit din zona endometrialii inainteaza profund catre miometru.

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

709

nucleii ~i limitele celulare nu mai sunt vizibile. In unele locuri se observa fibre musculare foarte palide - tromboze vasculare, inflamatii sangvine, infiltratii leucocitare ~i granulatii de pigment sangvin, mase de bacterii. Unele trombusuri sunt pe cale de supuratie histologica. Intre zona necrozata ~i tesutul sanatos exista 0 zona intermediara in care celulele inflamatorii atiH de densa, inciH dau impresia fac 0 infiltratie unei benzi intens colorate. In zona intacta se gasesc inca vase trombozate.

in conditii improprii, pe medii improprii sau nu sau recoltat probe pentru anaerobi. Astfel, antibiograma devine "alibi" pentru tratamentul germenilor aerobi, dezvoltandu-se in schimb anaerobii. e) Traumatismele obstetricale ale canalului genital (dilacerari, striviri, incizii, suturi ischemiante, necroze de tesuturi delabrate, hematoame), trombozele vasculare, substantele medicamentoase vasoconstrictive (in eventuale anestezii ~i analgezii de conducere), solutia de continuitate a peretelui uterului in operatia cezariana, crearea unei cavitati inchise uterine cu resturi placentare sunt tot at ate a conditii de scadere a potentialului redox al tesuturilor. f) Terenul obstetrical prin imunodepresia generala ~i particulara antiinfectioasa data de conditiile imunitare ale sarcinii, bolile preexistente asociate sau specifice sarcinii, travaliile prelungite, tacturile vaginale repetate, choroamniotita sunt conditii de scadere a rezistentei organismului in fata agresiunii virulente a germenilor anaerobi. g) Agresivitatea anaerobilor este cunoscuta, in special prin bogatia toxinelor pe care le elibereaza: - exotoxine specifice, ca cele ale clostridium tetani, clostridium perfringens (a- toxina), clostridium septicum, edematiens; - endotoxine lipopolizaharidice (declan~atoare ale ~ocului endotoxic) in anaerobii gram negativi; - enzime de difuziune ca hialuronidaza ~i dezoxiribonucleaza din Clostridium perfringens, Clostridium septicum, heparinaza la Bacteroides fragiles, elastaza-proteaza, colagenaza in Clostridium histoliticum; - substante toxice solubile, neproteice, neantigenice local, ca acelea ale Clostridium proteoliticus; - factori de adeziune care permit germenelui sa colonizeze anormal 0 mucoasa; - factori hipercoagulanti ca atare, direqi (in afara de cascada complementului) sau de degradare a heparinei ~i heparinogenelor, care augmenteaza fenomenul de CID, aqiune imunodepresanta, depresie endotoxica a cardiaca cum 0 are lipopolizaharida germenilor gram negativi.

Patogenia
este Frecventa anaerobilor in infeqiile foarte mare. Avortul, travaliul, obstetricale manevrele

obstetricale, operatia cezariana, lehuzia creeaza conditii deosebite pentru dezvoltarea germenilor in general ~i a anaerobilor in special: prezenta germenilor ca saprofiti in zonele afectate pana la momentul factorilor favorizanti de dezvoltare, germeni virulentinosocomiali, asociatii micro biene, scaderea potentialului redox al tesuturilor, scaderea rezistentei organismului. a) In ultimii 20 de ani cercetatorii au aratat ca, pe langa bacteriile aerobe, germenii anaero bi sunt componenti ai florei saprofite normale a tractului genital inferior. Dintre ace~tia domina anaerobii nesporulati, ca Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, dar ~i Clostridiile, insa, intr-un procent mal mIc. mixte b) De obicei, anaerobo-aerobe, avem de-a face cu infeqii bacteriile aerobe favorizand

dezvoltarea aerobilor (sinergism de succesiune ~i de concomitenta). De multe ori procesul infeqios este initiat de aerobi sau facultativ anaerobi, care, pe de o parte, penetreaza barierele mucoase ~i, pe de alta, scad potentialul de oxidoreducere. In plus, se pare ca elaboreaza ~i un factor de crqtere pentru anaerobi. Astfel, germenii nepatogeni singuri devin patogeni in polimicrobism sau devin mai agresivi: Bacteroi+ enterococi; Bacteroides des + streptococi melaninogenicus este suplimentat de corinebacterii in vitamina K. c) In era antibioticelor, eludarea regulilor stricte ale antisepsiei ori asepsiei aduce in zone indemne germeni patogeni de spital. d) Culturile din produsele patologice recoltate sunt mai totdeauna polimicrobiene, dezvoltandu-se germenii aerobi obi~nuiti, mai ales daca s-au recoltat

Mecanismul de dezvoltare
Primul moment este contaminarea tesutului lezat cu germeni anaerobi, care, printr-o eliberare masiva de toxine, produc leziuni perifocale (endometrita, miometrita, celulita, tromboflebita) cu peritonita ~i septicemie gangrenoasa.

710 Dupa Willis (1979-1980), mecanismu1 poate fi rezumat astfel: In mu~chiul cu tensiune joasa de

TRATAT DE OBSTETRIC4 tubulara) pe rinichi ~i, indirect, prin ~oc sau obstruc!ia tubilor prin hemoglobina, methemoglobina, microchiaguri (CID) duc la insuficien!e renale acute. Nu In ultimul rand, insuficienta multivisceraIa prin ~oc ~i aqiune toxica direct a (cord, ficat, plamani, creier) ~i tulburarile electrolitice ca hiperpotasemie (hemoliza masiva, lipsa eliminarii renale, distruqii tisulare) cu bradicardie, aritmie duc la moartea bolnavei.

02 piruvatul este incomplet oxidat, fiind mai degraba redus In lactat, astfel ca pH-ullocal scade. Aciditatea local a favorizeaza activitatea enzimelor proteolitice endogene ale !esutului cu eliberare de aminoacizi In leziune, ce provoaca distrugeri tisu1are. Aqiunea combinata a scaderii pH-ului ~i prezen!a auto1izei musculare sunt condi!ii ideale pentru multiplicarea germenilor anaerobi, precum ~i pentru eliberarea de exotoxine. Extensia rapida a infec!iei se explica prin aqiunea combinata a diferitelor toxine bacteriene, In primul rand toxina Clostridiumului perfringens, care are 0 afinitate deosebita pentru celula musculara, 1ezand compu~ii lipoproteici atat ai fibrei muscu1are, cat ~i ai hematiei, capilarului sangvin ~i ce1ulei nervoase, constituind substratul sindromului toxico-septic din cadrul gangrenei uterine. Se pare chiar ca exista 0 afinitate speciala a clostridiumului pentru uterul gravid ~i !esutul ovular8. Septicemia gangrenoasa duce rapid la ~oc toxicoseptic, de cele mai mu1te ori irecuperabil prin aqiunea exotoxinelor din germenii anaerobi gram pozitivi (ca, de exemplu, alfa-toxina clostridiana cu aqiune In special pe fosfolipide, mai ales lecitine, cu hidroliza fosfolipidelor din membrane ~i pere!ii celulari) . In anaerobii gram negativi, lipopolizaharida din membrane este primul movens al ~ocului septic, endotoxic.
Alfa-toxina, fosfolipidele degradate determina liza hematiilor ~i trombocitelor (anemie hemolitica) ~i necroza prin distrugerea fosfolipidelor din membranele arterelor ~i capilarelor, fibrelor musculare, celulelor nervoase. Distrugerea hematiilor determina cre~terea hemoglobinemiei cu icter hemolitic, colora!ia bronzataramie a pielii (methemoglobinemie, metalbuminemie, hiperbilirubinemie), colora!ia brun-ro~cata a urinei (hemoglobinurie, methemoglobinurie). Aqiunea alfa-toxinei se face prin ac!iune directa (coagulanta) plasmatica sau indirecta, pr in eliberarea tromboplastinei trombocitare ~i cascada citokinelor In coagularea intravasculara diseminata. Hemoragiile uterine sau generale sunt determinate fie de necroza arteriolelor ~i capilarelor, fie ca un efect al coagulopatiei de consum, fie prin lezi uni toxice hepatice. In acela~i timp, efectul direct (ischemie, necroza

Diagnostic
Tabloul clinic este variat, dar totdeauna grav, In funqie de virulen!a germenilor, natura lor, Intinderea leziunilor, procesul favorizant initial al infeqiei (infarct uterin, delabrari tisulare prin manevre locale, chorioamniotita, endomiometrita postopera!ie cezariana, tumora etc.) ~i de starea anterioara a bolnavei.

Semnele generale sunt dominate de starea toxico-septica instalata de obicei rapid de la 0 manevra abortiva (24-72 de ore), sau de la na~terea spontana, sau prin interven!ie obstetricala sau cezariana (alteori mai tardiva, dupa aproximativ 0 saptamana). Sindromul poate fi anun!at de un ~oc septic sau In cadrul unei stari septice, In care 0 serie de fenomene sugereaza infeqii cu germeni anaerobi: hiperhemoliza (anemie, hemoglobinemie crescuta, hiperbilirubinemie, icter de tip hemolitic), coagulopatie de consum (coagulare intravasculara diseminata cu hemoragii diverse, trombocitopenie, alterarea testelor plasmatice de coagulare, scaderea de fibrinogen, produ~i de dezintegrare de fibrinogen, fibrina etc.), insuficien!a hepatica (icter, cre~terea transaminazelor, . alterarea testelor de disproteinemie) insuficien!a renala (oligoanurie cu elemente patologice urinare - albumina, cilindri, hematii, cre~terea ureei sanguine cu scaderea ureei urinare, cre~terea creatininei sanguine, modificari ionice: hiperpotasemie, hipernatremie). Examenul pulmonar arata fenomene de plaman de ~oc sau de metastaze septice. Semne locale. PIagile vulvo-vaginale dupa rupturi spontane, perineotomii sau plagile abdominale operatorii suntdevitalizate, albicioase cenu~ii, nesangerande, cu secre!ie maronie fetida, dureroase, edema!iate. Examenul cu valve arata leziuni necrotice, negricios- violacee ale colului, ale endocervixului ~i chiar ale mucoasei vaginale, din cavitatea uterina scurgandu-se secre!ii brune, negricioase, foarte fetide, In care se pot elimina fragmente ale !esuturilor necrozate. Examenul bimanual palpeaza un col Intredeschis (tactul intrauterin poate decela fragmente

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

711 Trombocitopenie, hipofibrinemie, produ~i de degradare ai fibrinei, alter area testelor plasmatice de coagulare; Densitate urinara scazuta, oligurie, anurie; In sedimentul urinar: hematii alterate, leucocite, celule epiteliale; VSH crescut; Crqterea transaminazelor, a 5-nucleotidazei, alter are a testelor de disproteinemie; Hiperpotasemie. Bacteriologic, de 0 mare importanta este frotiul direct din secretie endouterina: incazul clostridiilor - bacili gram pozitivi, gro~i, capete rotunjite, capsulati (capsula tradusa printr-un halou clar in jurul bacilului, absenp leucocitelor - leucotaxie negativa - ~i a hematiilor datorita hemolizei). Culturile au 0 importanta relativa (terapeutica . antibiotica trebuie aplicata imediat, inainte de a avea rezultatele culturilor ~i antibiogramei, ~i a~a tardive in cazul anaerobilor, in afara dificultatilor de recoltare in medii (un indiciu de germeni anaerobi este abundenta de bacterii in frotiul direct ~i culturile negative pe medii obi~nuite). Radiologic, se constata modificarile plamanului de ~oc (condensari multiple ce pot fi interpretate ca bronhopneumonie), prezenta pneumoperitoneului ~i a gazelor in cavitatea intern a ~i chiar indicii de dehiscenta a plagii uterine in operatia cezariana. Ecografia evidentiaza prezenta gazelor in cavitatea uterina, a exudatului peritoneal ~i, eventual, a coleqiilor laterouterine sau abdominale. Tomografia computerizata este rar utilizata numai in cazuri dificile de diagnostic diferential sau in prelungirea fenomenelor infeqioase (tromboflebitele septice, coleqii minime nedecelabile clinic sau prin ecografia obi\,-nuita etc.)Z97 (Huch Boni R.H. ~i colab., 1994) .

ovulare, suprafete neregulate determinate de necroze tisulare ~i eliminare miometriala), uterul hind moale, greu delimitabil din cauza flaciditatii sale, a sensibilitatii deosebite ~i impastrarii difuze a tesuturilor ~i regiunilor periuterine (fundurile de sac vaginale sunt foarte dureroase, impastate).

Forme clinice speciale Gangrena gazoasa

este determinata de clostridii (perfringens, edematiens, septicum, histoliticum). De~i ~i alti anaerobi pot produce local gaze (bacteroides, streptococi anaerobi), nu se ajunge totu~i la aspectul clinic clasic al gangrenei gazoase in care, la tabloul general gray ~i la necroza sfacelanta a tesuturilor, se adauga infiltratia rapida ~i masiva cu gaze, ce da senzatia de crepitatie. Semne generale. Debutul sindromului este precoce de la momentul infectant (in general, in primele 36 de ore) ~i desfa~urarea simptomatologiei clinice generale ~i locale este rapida ~i exceptional de serioasa. Tabloul general este dominat de fenomene infeqioase ~i toxice grave: cefalee, varsaturi, diaree, hemoragii spontane, fenomene de coagulare intravasculara diseminata, dispnee-cianoza, tendinta la colaps circulator, hemoliza, icter, insuficienta renala acuta, coloratie brun-ro~cata a pielii ("the pink lady syndrom"). Semne locale. Local, plagile operatorii sau spontane sunt foarte dureroase, edematiate, devitalizate, cu eritem periferic, secretii fetide maronii negricioase ~i infiltratii gazoase cu senzatia de crepitatie a tesuturilor ~i la palparea uterina. Secretiile uterine sunt exceptional de fetide, negricioase, apoase, cu bule de gaze (spontan sau prin manevre locale, prin deta~are de tesuturi se pot produce hemoragii serioase - "metrita disecanta" a clasicilor). Colul uterin prezinta leziuni necrotice, brun-negricioase. Uterul este marit de volum, moale, foarte dureros, la palpare abdominal. avand senzatia de crepitatie. Timpanism

Evolutie. Prognostic
Evolutia gangrenei uterine este grava ~i rapida, fenomenele toxico-septice ducand, daca nu se intervine competent ~i rapid, la decesul bolnavei in 1-2 zile sau evoluand nesigur l- 2 saptamani. In gangrena gazoasa prognosticul este rezervat: cu to ate masurile terapeutice intensive ~i promptitutdinea interventiei, mortalitatea se plaseaza intre 20-50%.

Examene paraclinice
Investigatiile de laborator arata anemie, hiperhemoliza, coagulopatie de consum, insuficienta renala, insuficienta hepatica, tulburari electrolitice: Anemie cu numar de hematii sub 2 ml/mm3, sferocitoza, microsferocitoza; Leucocitoza; Hiperbilirubinemie, minemie (coloratie a urine i) ; methemoglobinemie, metalbubruna a pielii ~i brun-ro~cata

Tratament
Tratamentul trebuie sa fie urgent. Nu se a~teapta rezultatul insanato~irii, antibioterapia fiind condusa de aspectul clinic, starea generala ~i, eventual, de aprecierea florei bacteriene (germeni sporulati,

712 nesporulati) din frotiul direct. In elaborarea schemei de tratamente trebuie sa se tina seama de cateva elemente intre care: cele mai multe infeqii sunt polimicrobiene; la inceput nu cunoa~tem germenii infectanti; necesitatea asocierii de antibiotice adecvate; mentinerea tratamentului cedarea semnelor clinice; chimioterapia histerectomie, Tratamentul antibacterian ~i dupa

TRATAT DE OBSTETRICA apreciat momentul optim al histerectomiei; depa~irea acestui moment, executarea interventiei cand s-a declan~at ~ocul septic sau insuficientele organ ice multiple compromite actul chirurgical. Histerectomia totala, de cele mai multe ori cu anexectomie, va fi urmata de drenaj peritoneal ~i pelvisubperitoneal: pre- ~i postoperator se va aqiona in compensarea volemica, hematologica, hidroelectro1itica ~i metabolica, continuand tratamentul antibiotic intensiv, eventual cu imunoterapie pasiva (gamaglobuline imune intravenos - discutabil serul antigangrenos). In funqie de complicatiile tisulare adiacente (parietale, abdominale - in operatia cezariana, vulvovaginoperineale - in na~terea pe cale vaginala) se va completa interventia prin debridrari, excizii de tesut necrozat.

este obligatorie; drena j, excizii, de bridrari etc. antibacterian. Exista 0 deosebire

marcata intre anaerobii sporulati ~i nesporulati in ceea ce prive~te spectrul sensibilitatii la antibiotice. Anaerobii sporulati, in special clostridium perfringens, sunt sensibili la penicilina, clindamicina, cloramfenicol, tetraciclina (la ultimele 3 putand exista rezistente izolate) ~i metronidazol. Anaerobii nesporulati au variatii de la specie la specie ~i, adesea, de la tulpina la tulpina. In majoritate sunt sensibili la penicilina, cloramfenicol (in aprecierea utilizarii lui trebuie cantarit bine beneficiul ~i riscul, avand in vedere ca in 1/20 000 de cazuri determina inhibitia medulara ireversibila). Toate speciile, in afara de Propionibacterium, sunt sensibile la metronidazol. Cefalosporinele de generatia all-a, cu spectru larg (cefomandol, cefotriam, cefuroxim, cefoxitin, cefotetan), ~i, mai ales, cefalosporinele de generatia a III -a (cefotixim, ceftriaxon, cefmenoxima, ceftizoxima, cefozidima, cefazopram, cefpirona, cefpiramida, ceftazidim, cefoperazona, moxalactam, flomaxef) restrang cockteilurile antibiotice, avand in monoterapie aceea~i aqiune ca a urmatoarei asocieri: penicilina + oxacilina + ampicilina + tircacilina + metronidazol. Tinand seama de rezistente1e aparute, cat ~i de existenta unor infeqii mixte (aero-anaerobe), diveqi autori folosesc 0 serie de formule in scopul de a acoperi toate posibilitatile. lata cateva dintre ele: Gentamicina + ampicilina + clindamicina, sau gen+ ampicilina + cloramfenicol (Hirsch ~i tamicina + (clindamicin Decker); gentamicin a + cefoxitim sau cloramfenicol) + metronizadol (Ross ~i Marget); Clindamicin + aztreonam, Clindamicin + cefalosporine, lmipenem. Se pare ca utilizarea parenteral a (i.v.) a cefalosporinelor + metronidazol acopera eficient evantaiul de germeni aerobi ~i anaerobi din gangrena uterina. septic Tratamentul chirurgical. Eradicarea focarului in gangrena uterina este 0 axioma. Trebuie

Infectia propagata
Formele propagate reprezinta 0 a doua etapa din calea pe care 0 strabat germenii pentru a invada organismul matern. Propagarea se poate face prin toate caile cunoscute: prin continuitate din aproape in aproape, de la cavitatea uterina prin trompe, de vecinatate (prin contiguitate), pe cale limfatica sau sanguina (in special venoasa, prin tromboflebite septice), calea cea mai obi~nuita fiind cea limfatica. De ce1e mai multe ori, infeqiile limit ate ~i propagate sunt concomitente ~i, a~a cum am mai aratat, termenii de endoparametrita sau endometrita cu celulita pelviana ai unor autori anglo-saxoni sunt motivati. o caracteristica general a a aces tor forme propagate este manifestarea tardiva in puerperium, 0 evolutie a unei infeqii localizate.

Forme anatomoclinice Metroanexitele acute (salpingoovarite)

Pe acelea~i cai, comune infeqiei uterine, infeqia genitala difuzeaza la trompe (salpingite) ~i la ovare (salpingoovarite), constituind unitatea morfologica a metroanexitelor puerperale. Rede~teptarea unei salpingite vechi, a unor focare anterioare anexiale, descrisa de V erneuil ~i Budin, este posibila, dar excePtionala. De obicei,

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

713 leziuni anatomice complexe ce vor crea, in caz de interventie chirurgicala, serioase dificultati tehnice. Ostium-ul tubar purulente intratubare, un piosalpinx puerperal se poate inchide ~i secretiile destinzand trompa, formeaza care, de cele mai multe dupa prin raman
0 na~tere,

este vorba de propagarea la anexe a unei infectii uterine. La inceput se constituie 0 salpingita catarala cu perisalpingita, de seroasa vecme. in realitate
0 peritonita

circumscrisa la zonele primul

tubara

~i, eventual, dnd,

extinsa

ori

In epoca

moderna,

in general,

gest in febra puerperala este administrarea de antibiotice, multe din salpingitele secundare endometritelor trec neobservate. Declan~area anatomoclinica a sindromului se face in cazul unei inflamatii constituirea avansate cu unei coleqii macroleziuni pana purulente, mai greu ~i prin tratament la de

dupa avort ~i foarte rar Douglas, unde se fixeaza puerperale macrolezionale

aderente.

cade in Anexitele in

insa, de obicei,

pozitie inalta, in vecinatatea stramtorii superioare, in fosa iliaca interna, fiind confundate de multe ori cu pielonefrita sau apendicita. Leziunile pot regresa progresiv, in salpingitele incipiente vindecarea fiind integrala fara leziuni remanente ~i fara obstruqie tubara. Alteori, pot determina numeroase complicatii locale ~i generale: rupturi, peritonite, torsiune, fistule, septicemie etc.

influent at prin antibioterapie

medical.

Anatomie
trompele

patologicii.

sunt edematiate,

La inceput, congestionate, de culoare

ro~ie, cu bogata vascularizatie, friabile. Seroasa tubara prezinta treneuri limfatice ~i 0 bogata rete a venoasa. Mucoasa este edematiata, ingro~ata, ro~ie. Pavilionul este edematiat, dar franjurile pavilionare nu se aglutineaza, ostium-ul tubar abdominal ramanand permeabil. Mezosalpinxul este gros, depolisat, infiltrat, congestionat, cu pedicoli veno~i volumino~i. Reaqia peritoneala circumscrisa este tradusa prin aspectul peritoneului perisalpingian, seroasa mezosalpixurilor depolisata ~i congestionata, exudatul peritoneal in cantitate mica ~i falsele membrane peripavilionare. Ovarul este congestionat, marit de volum, invelit in false membrane (fig. 10.1.6). Numai cu 0 infiltratie leucocitara difuza initiala, ovarul poate prezenta mai tarziu abcese multiple, trompa aderand la ovar ~i la organele vecine direct ~i prin false membrane care, organizate, vor forma aderente intre anexe ~i organele vecine, formand

Semne clinice. Diagnostic.

Debutul unei
catre a

anexite puerperale se face in general tardiv, 8-a, a lO-a zi, fie brutal, fie insiduos.

Debutul brusc ~i violent se produce pe fondul unei endometrite, cand spre a 8-a, a 9-a zi in mod surprinzator abdomenul se declan~eaza dureri puternice in inferior, de obicei intr-o fosa iliaca,

insotite de fenomene pseudoperitoneale (greturi, varsaturi, pareza intestinala, meteorism, constipatie, disurie) ~i alterarea brusca a starii generale (hipertermie, tahicardie, agitatie, cefalee etc.). locala cazul debutului lent, predomina durerea continua, surda ~i temperatura oscilanta. Intre aceste doua extreme exista frecvent forme
In

de debut intermediare (dureri puternice pelviene exagerate de mi~care, temperatura ridicata oscilanta, modificari relative ale starii generale, fara fenomene peritoneale) .

Perioada de stare este caracterizata prin temperatura ridicata, dureri pelviene, semne de endometrita, masa pelviana laterouterina. Durerea de tip continuu intr-o fosa iliaca sau in ambele, ca 0 greutate dureroasa in abdomenul inferior, poate sa prezinte ~i fenomene colicative (colici tubare).
Lohiile sunt sanguinolente-murdare, ~i raman purulente, uneori fetide, de origine uterina in tubara (rar,

cadrul endometritei, dar ~i de origine pot exista debacluri tubare). Examenul abdominal deceleaza
Fig. 10 .1.6. Salpingo - ovarita.

0 oarecare

imobilitate respiratorie in abdomenul inferior, iar palparea invoca 0 durere vie ~i 0 aparare antalgica,

714 cu predominenta intr-o fosa iliaca. Fundul uterului, subinvoluat, dureros, se gase~te de obicei laterodeviat. Tactul vaginal, in afara semnelor de endometrita (col intredeschis, subinvolutie dureroasa uterina, lohii 0 masa lateral a uterina de purulente), palpeaza dimensiune greu de apreciat, sus situata, foarte dureroasa, de multe ori greu delimitabila din cauza inflamatiei edematoase perisalpingiene, osciHind astfel intre diagnosticul de flegmon pelvian ~i salpingoovarita puerperala; ~antul de delimitare intre uter ~i masa tumorala este un semn clinic important de diagnostic al formei anatomo-clinice. Ecografia este de 0 deosebita valoare in precizarea diagnosticului; prin explorarea ultrasonica se poate evalua situatia tumorii parauterine, caracterele ei (infiltratie, coleqii, intindere) ~i, eventual, conduce un ac de punqie al unei coleqii. Celelalte explorari sunt de valoare general a in cadrul infeqiei puerperale (hemoleucograma, hiperleucocitoza, cre~terea vitezei de sedimentare, explorari bacteriologice ale lohiilor, hemocultura).

TRATAT DE OBSTETRlCA sursa de rqute in viitorul ginecologic cadrul complicatiilor, pe primul complicatiile locale, reprezentate al femeii. In loc se afla de supuratii

salpingiene ~i piosalpinx consecutiv, pelviperitonita, abces ovarian sau tuboovarian, flegmon supurat al ligamentului larg (fig. 10.1.7). Prin difuziune sau prin deschidere in marea cavitate peritoneala (ruptura, perforatie), coleqiile purulente se pot complica cu 0 peritonita generalizata, cu un tablou simptomatic dramatic. In fine, salpingoovaritele puerperale sunt surse de insamantare bacteriana sangvina, determinand septicemii secundare cu un caracter particular; in acest caz intervine necesitatea eradicarii focarului prin interventie chirurgicala. este in general bun,

Prognosticul

tratamentul medical, in special antibioterapia, vindeca, de cele mai multe ori fha sechele durabile, salpingoovaritele puerperale. Sterilitatea secundara este rara. prin obstruqie tubara

Diagnostic diferenfial.

Salpingoovaritele

Tratamen t.

In

cazurile

necomplicate,

puerperale pot simula toate formele anatomo-clinice ale infeqiei puerperale, cu deosebire flegmoanele ligamentului larg; situatia inalta a acestor doua forme de inflamatie, faptul ca ~i flegmonul ligamentului larg evolueaza de obicei cu 0 salpingita concomitenta face confuzia greu de evitat (~antul de delimitare uteroanexial nefiind totdeauna evident). Confuzia cu pelviperitonita se poate face in situatia prolabarii in Douglas a unui piosalpinx puerperal, iar manifestarile pseudoperitoneale, in debutul zgomotos al salpingitei puerperale, pot sa puna problem a unei peritonite generalizate, evolutia ~i ameliorarea fenomenelor elucidand diagnosticul. In fine, bacteriemiile posibile in cadrul infeqiei puerperale, chiar numai in cazul endometritelor, pot sa sugereze uneori posibilitatea unei septicemii puerperale: evolutia, repetarea hemoculturilor, raspunsul la tratament ~i examenul local diferentiaza formele respective.

tratamentul este numai medical: repaus la pat, punga cu gheata pe abdomen, regim corespunzator perioadei febrile, antiinflamatorii nespecifice, tratament local (al plagilor perineale ~i vaginale, spalaturi pe valva cu solutii antiseptice slabe). Dar tratamentul de baza este, desigur, antibioterapia, antibiotice cu spectru larg, eventual dirijata de antibiograma (culturi din coleqiile supurate, in cazul punqiilor pozitive, eventual din lohii). Coleqiile supurate beneficiaza de

Evolufie. Complica{ii.

In cele mai multe


Fig. 10.1.7. Infeqii propagate: FPP - flegmon pelviparietal; FLL - flegmon al ligamentului larg; FTH - flegmon al tecii hipogastrice; LEV ANI - levator ani; Tr.Per. - transvers perineal pro fund .

cazuri, evolutia este favorabila catre vindecare: temperatura scade progresiv, fenomenele generale ~i locale se amelioreaza, local fenomenele inflamatorii scad, urmand 0 vindecare ad integrum. Alteori, cronica, insa, salpingita acuta devine 0 salpingita

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

715 tardiv in lehuzie (dupa prima saptamana), debutul poate fi acut sau insidios (eel mai adesea). In prima situatie (mai rara), insamantarea pelvi-peritoneaHi durere violenta termidi se traduce brutal, marcata de 0 in abdomenul inferior, ascensiune

punqii evacuatoare (eventual, sub control ecografic) ~i introducere de antibiotice in focar. Unele forme circumcise, trenante, septicemice, complicate, necesita interventie chirurgicala.

Pelviperitonita

puerperala

importanta (39 - 40C), fenomene peritoneale. In cazul debutului insidios, ascensiunea febrila

Rar primitive, pelviperitonitele sunt de obicei secundare anexitelor, flegmoanelor pelviene. Pelviperitonitele primitive se intalnesc mai frecvent dupa avort, manevre obstetricale, operatii cezariene, solutii de continuitate ale colului.

este progresiva, durerea abdominala - surda ~i continua, iar instalarea celorlalte fenomene - lenta. Perioada de stare este caracterizata prin agravarea starii generale. Febra este ridicata, oscilanta, survin frisoane repetate dar de intensitate mica, pulsul este rapid. Faciesul bolnavei este anxios, u~or gripat (dar nu peritoneal), cu pometii colorati, limb a saburaUi, buzele uscate. Sindromul peritoneal este relativ ~i tranzitoriu (persistenta lui peste 2 - 3 zile este semn de difuziune). Iri tatia visceral3. este tradusa prin eventuale tenesme, jena in defecatie, constipatie urmata de diaree gleroasa sau hemoragica (de obicei scaun de iritatie rectala, premonitoriu fistulizatiei). Iritatia rezervorului urinar provoaca disurie, polakiurie (eventual cu piurie, hematurie). Bolnava acuza 0 durere surda, profunda in abdomenul inferior, iradiata spre ombilic, perineu, fata intern a a coapselor. Examenul abdominal releva 0 limitare subombilicala a simptomelor: hipogastrul ~i fosele iliace sunt balonate cu contracturi de aparare ~i durere ascutita la palparea profunda. In acela~i timp, se poate in fose ~i deasupra palpa 0 imp as tare dureroasa pubisului, pana la ombilic. Limita superioara a acestui plastron poate fi, la 0 palpare blanda, bine delimi tata. Regiunea supraombilicala, insa, este lini~tita, supla, depresibila, nedureroasa, cu mi~cari respiratorii normale. Tactul vaginal, elucideaza diagnosticul. Colul impins sub simfiza este dehiscent, lohiile purulente. Uterul subinvoluat, dureros este imobilizat in procesul inflamatoriu periuterin, incercarea de mobilizare producand 0 durere vie. Fundul de sac posterior este bombat, plin, cu o infiltratie care se intinde lateral, palpandu-se prin fundurile de sac laterale, intindere laterala care insa nu ajunge la peretele excavatiei (ceea ce 0 diferentiaza de celulita flegmonoasa pelviana). Uneori, se poate simti fluctuenta coleqiei inflamatorie, stratul gros din Douglas (infiltratia de false membrane nu

Anatomie patologidi.

La inceput,

seroasa

peritoneala apare numai depolisata, congestionata, cu false membrane incepand din locurile de difuziune a infeqiei: trompe, fata peritoneala posterioara a ligamentului larg, fata posterioara a uterului. Leziunile localizate se propaga rapid in Douglas. Se acumuleaza la inceput un exudat seros sau seropurulent, apoi purulent. Viscerele interesate de procesul inflamator (ansele intestinale subtiri, sigmoid, eec, rect, epiploon, vezica) sunt aglomerate prin false membrane ~i aderente inflamatorii formand deasupra Douglasbariera protectoare de difuziune ului 0 adevarata catre marea cavitate peritoneala (diafragmul pelvian al lui Bernutz). Coleqia purulenta poate sa fie cantonata numai in Douglas, poate sa se limiteze la fundul de sac vezico-uterin sau poate interesa intreg bazinul, bomband abdomenul inferior. Infeqia este uniloculara sau pluriloculara, formata din pungi de aspect, volum ~i conrinut diferit, un adevarat burete purulent, greu de abordat, cu riscuri pentru organele vecine in cazul interventiei chirurgicale. In faza de pelviperitonita seroasa, sub tratament adecvat cu antibiotice, po ate sa se produca 0 resorbtie spontana cu 0 rezolutie integrala. In caz de supuratie, aceasta evolutie este excePtionala, coleqia sau secretiile putand sa se deschida ~i sa fistulizeze (insuficient pentru drenaj) in organe vecine (vezica, rect, uter), fie in vagin (mai rar), fie deasupra arcadei lui Fallope sau deasupra pubelui. Alteori, procesul evolueaza intr-o peritonita generalizata. Vindecarea poate fi completa, dar de cele mai multe ori raman aderente, (cloasonari), mici abcese bine circumscrise, cu sechele neprevazute.

Studiu clinic. Diagnostic.

S urvenind

permite totdeauna sesizarea fluctuentei, din aceasta cauza chiar in lipsa fluctuentei explorarea masei

716 inflamatorii pelviene prin punqie este motivata ~i

TRATAT DE OBSTETRlC4 forma!iune tumorala retrouterina duce la confuzii clinice. care poate con-

necesara). Tu~eul rectal aduce de diagnostic: ampula rectala colec!ia pelviana, dureros.

un element in plus este deprimata de fiind foarte

tactul rectal in general

Ecografia este un examen necesar, dar nu indispensabil: pe langa infiltra!ia ~i coleqia purulenta in Douglas, ecografia arata caracteristicile infiltra!iilor ~i coleqiei, sunt multiple (eventual, tate uterina). in special cand resturi placentare coleqiile in cavi-

Punc!ia in fundul de sac vaginal posterior, terapeutica (evacuatoare) ~i exploratoare permite investiga!iile bacteriologice ale lichidului extras. Hemoleucograma, viteza de sedimentare, protein a C reactiva, examenul sumar de urina ~i urocultura, explorarile func!iilor hepatice ~i renale monitorizeaza evolu!ia bolii ~i, eventual, complica!iile.

Diagnostic diferenfial. Dqi de cele mai multe ori semnele fizice ale peritonitei puerperale impun diagnosticul, in unele cazuri trebuie eliminate ~i alte afeqiuni care simuleaza acest Unele tumori pelviene infectate (chist fibrom) in post-partum, chiar 0 retroversie cu un uter subinvoluat metritic, pot duce la Examenul clinic atent, studiul conexiunilor sindrom. de ovar, uterina confuzii. tumorilor

Complica!ia cea mai grava este difuziunea catre peritonita generalizata: starea generala se agraveaza, apare disociatia puIs - temperatura, facies peritoneal, abdomenul se meteorizeaza, apar gre!uri, varsaturi etc. In fine, pelviperitonita poate evolua catre fistuliza!ie, cel mai adesea in rect ~i vagin (debaclu de puroi pr in vagin sau rect, cu reducerea fenomenelor generale ~i locale), in mod exceptional fistuliza!ia facandu-se in vezica (cu infeqie retrograda) sau piele. Prognostic. Prin natura germenilor, stare a de depresie imunitara a gravidei, dificulta!ile de travaliu, hemoragiile la na~tere, manevrele obstetricale etc., pelviperiotnita puerperala are un prognostic mai gray decat cea ginecologica. Prognosticul depinde, printre altele, de diveqi factori, intre care se disting urmatorii: natura germenilor: enterobacteriile, germenii gram negativi, anaerobii agraveaza prognosticul; mecanismul de producere: pel viperitonitele primitive - mai severe de cat cele secundare; natura coleqiei: coleqiile unice - mai pu!in grave decat cele multiloculare; stare precara, cu rezisten!a scazuta a femeii inainte de declan~area procesului infeqios; tendin!a evolutiva (resorb!ie, fistulizare, difuzi une). Tratament. In primul stadiu de evolu!ie, antibioterapia cu spectru larg, tratamentul antiinflamator nespecific, corectarea tulburarilor metabolice secundare, imunoterapia, regimul igienodietetic corespunzator, punga cu gheata pe abdomen pot duce la resorbtia procesului infeqios. Aprecierea supura!iei pelviene impune culdocenteza cu golirea cavita!ilor ~i introducerea de antibiotice, colpotomie posterioara cu drenaj (drenaj cu tub in T, Pezzer sau sonda Folley) in cadrul tratamentului general antibioterapeutic, de reechilibrare hidrolectrolitica, hematologica, metabolica.

cu rectul ~i uterul ~i, in ultima instan!a, ecografia pot sa elucideze diagnosticul. Salpingoovaritele puerperale, prin pozi!ia lor inalta, sunt u~or de diferen!iat, dar prolabarea unui piosalpinx in Douglas este 0 cauza frecventa de confuzie. Flegmoanele pelviene, cu 0 simptomatologie generala ~i func!ionala asemanatoare pelviperitonitei, se diferen!iaza prin situa!ia lor laterala prin raporturile cu vaginul ~i rectul. Hematoamele infectate, in special dupa opera!ii cezariene, pot sa con!ina surse de confuzie. Apendicita acuta in lauzie poate fi confundata cu 0 pelviperitonita prin debut, simptome generale, reac!ii peritoneale eroarea de diagnostic). (examenul genital evita

Evolufie. Complica{ii. Cu un tratament bine condus, pelviperitonita se poate vindeca fara complica!ii sau cu sechele minore. Coleqia se resoarbe, infiltratul diminua, uterul i~i recapata mobilitatea (de cele mai multe ori insa aderen!ele restante 11 fixeaza in retroversie). Alteori, raman
coleqii purulente (ce devin seroase) mici, multiple, inconjurate de 0 coaja fibroasa, totul constituind 0

Flegmoanele pelviene puerperale


Aproape intotdeauna in endometritele

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICi

717 4. Flegmonul pelviparietal, decris in 1945 de Trillat ~i Burthiault, plasat pe peretele pelvian in apropierea spinei sciatice. Continutul este format din vasele hipogastrice, ganglioni iliaci externi ~i limfaticele ce ajung aici. 5. Flegmoane nesistematizate (celulite in spatiul Retzius, in spatiul recto-vaginal etc.). In operatia cezariana segmento-transversala, interesarea tesutului conjunctiv din zona istmocervicala anterioara poate determina infeqia spatiului Retzius cu extensie laterala ~i superioara, sub peretele anterior abdominal, pana in regiunea ombilicala. Celulita extensiva a inciziei uterine poate duce la necroza ~i dehiscenta inciziei uterine cu revarsare purulent a in cavitatea peritoneala ~i peritonita generalizata consecutiva. Evolutia anatomopatologica a acestor flegmoane (in afara celulitei difuze, care este rapida ~i nesistematizata) poate fi schematizata in 5 faze: 1. Congestie inflamatorie difuza, caracterizata prin edemul tesutului conjunctiv, infiltratie leucocitara ~i 0 importanta vasodilatatie. Rezultatul este formarea unui bloc inflamator foarte dur, cu intindere mai sau mai putin extinsa. 2. Supuratia. Alterarea leucocitelor, liza celulara, necroza tisulara formeaza coleqia purulenta centrala, cu lichid purulent de aspect diferit, dupa natura germenilor. La periferia abcesului se formeaza o coaja inflamatorie neregulata, dublata de 0 membrana piogena. Abcesul format diseca vasele, infiltrandu-le peretele (leziuni de arterita, flebita, limfangita), putand chiar ulcera peretele vascular ~i producand hemoragii secundare. 3. Migratia. Difuziunea coleqiei purulente se face pe traiectul principalelor vase pelviene. Varietatea inalta a flegmonului foitelor ligamentului larg se face pe traiectul vaselor uteroovariene, propagandu-se in sus. Flegmonul se poate prelungi astfel in regiunea lombara pana la rinichi sau chiar diafragm (in cazuri defavorabile). Cel mai adesea, insa, flegmonul fuzeaza spre peretele anterior al abdomenului, spre spina iliaca antero-superioara, bomband deasupra arcadei crurale. In fine, in unele cazuri, pe traiectul ligamentului rotund, coleqia se exteriorizeaza la nivelul orificiului inghinal. Flegmonul bazei ligamentului larg (al tecii hipogastrice Delbet) se propaga in jos, pe cai formate de ramurile colaterale ale hipogastricei. Se pot intalni astfel: mult

postoperatie cezariene ~i, probabil, in multe din endometritele dupa na~teri vaginale se produce ~i 0 celulita parametriala, trecuta neobservata, ca localizare distincta in cadrul simptomelor endometritei ~i vindecata prin tratamentul respectiv. Alteori, insa, aceasta infeqie a tesutului conjunctiv fibros retroperitoneal pelvian, in special dupa operatia cezariana, manevre intrauterine sau manevre obstetricale cu delabrari in special cervicale, 0 entitate se intinde in aceste zone, devenind morfologica ca flegmoane pelviene. Germenii patogeni pot invada tesutul celular subperitoneal in trei moduri principale: 1. Pe cale limfatica, de la 0 leziune cervicala infectata, 0 incizie uterina in operatia cezariana sau o leziune uterina. Solutiile de continuitate vaginal a pot determina 0 celulita limitata la tesutul paravaginal, dar rar extinsa in pelvis (posibila insa). 2. Prin extensia directa a solutiei de continuitate cervicala in tesutul conjunctival bazei ligamentului larg, prin care tesutul conjunctiv este expus direct invaziei germenilor patogeni. 3. In mod secundar unei tromboflebite supurate pelviene: peretele venos al venei trombozate, necrozandu-se, pune in libertate germenii din interiorul trombusului supurat, care infecteaza tesutul conjunctiv inconjurator, flegmoanele pelviene devenind astfel flebo-flegmoane. Teoria emisa de Bernutz Herwieux este reactualizata si de datele moderne303.

Anatomie 'patologica.
conjunctiv pelvisubperitoneal poate sub diferite forme anatomo-clinice:

Infeqia tesutului sa se desfa~oare

1. Celulita pelviana difuza, infeqie grava a intregii atmosfere conjunctive periuterine, cu difuziune rapida a germenilor ~i a procesului inflamator; adeseori mortala. Ea poate fi suprapusa fasceitei necrozante a autorilor moderni. 2. Flegmonul tecii hipogastrice a lui Delbet, cel mai frecvent (4/5 din cazuri), adesea bilateral (1/3 din cazuri) se constituie in zona uterina a tecii hipogastrice, la baza ligamentului larg. El este limitat inainte de vezica, inapoi de rect, superior de partea superioara a ligamentului larg, inferior de ridicatorul anal, inauntru de uter ~i in afara de peretele pelvian. 3. Flegmonul ligamentului larg propriu-zis (mai rar), totdeauna unilateral, se dezvolta in poniunea superioara a aripioarelor ligamentului larg, in afara uterului, sub trompa ~i ovar, deasupra bazei ligamentului larg, care ramane supla.

718 prelungirea vaginala, cea mai frecventa, se face In lungul ramurii vaginale a uterinei sau vaginalei lungi din hipogastrica, bomband In fundul de sac lateral vaginal ~i Impingand colul de partea opusa; prelungirea vezicala se face pe traiectul vezicalelor inferioare, ajungand In loja prevezicala (de multe ori celulita este Insotita ~i cu adenita); prelungirea rectala urmeaza traiectul hemoroidalei medii, bomband In rect; prelungirea fesiera, prin marea scobitura sciatica, pe calea tecilor fesiere ~i ischiatice; prelungirea crurala anterioara, de-a lungul iliacei externe, se poate exterioriza deasupra arcadei lui Fallope, In triunghiul lui Scarpa; prelungirea crural a intern a , prin gaura obturatoare, In lungul arterei obturatoare; prelungirea perineala se face pe traiectul arterei ru~inoaseinterne; In rare cazuri, flegmonul strabate ridicatorul anallnspre rosa ischio-rectala, realizand un abces

TRATAT DE OBSTETRIC4 ca 0 infiltratie difuza, sfacelanta ~i disocianta, exceptional supurata, care fixeaza uterul ~i anexele Intr-o masa tumorala infeqioasa greu delimitabila, celulita pelviana general de infeqie Descrierea suprapune se Intovara~e~te de un sindrom supraacuta, cu prognostic sumbru. clasici.l a celulitei pelviene se fasceitei necrozante a autorilor

In general

moderni, ca forma, evolutie ~i prognostic ~i, natural, impune aceea~i atitudine. Sunt rare cazurile dnd, cu evolutie mai putin supraacuta, infiltratia locala poate fi stanjenita, dar cu riscul unei remanente infiltrative locale, ca 0 masa dura, neuniforma (flegmon lemnos cronic al pelvisului) Forma ~i resorbtie rara indelungata. chiar de unii autori),

Flegmonul ligamentului larg propriu-zis


(negata flegmonul ligamentului larg, dezvoltat Intre foitele superioare ale ligamentului larg, cu punct de plecare difuziunea limfatica a infectiei In zona coarnelor uterine la punctul de insertie tubara, flegmonul are evolutie Inalta, palparea abdominala fiind mai utila decat tactul vaginal. Prin palparea abdominala (dureroasa, cu eventual a aparare musculara) se simte o tumefaqie ovoida in fosa iliaca, strans placata pe peretele osului iliac, cu caracterele unui plastron (In dreapta se confunda cu plastronul apendicular). Diagnosticul este foarte dificil, fiind confundat cu evolutia unei salpingite acute, unde infiltratia celuloasa perisalpingiana ~i ovariana poate sa imbrace aceea~i forma (de altfel, a~a cum am mai spus, unii autori considera ca, in fond, flegmonul foitelor ligamentului larg reprezinta flegmonul perisalpingian al unei salpingite) . Tumefaqia poate bomba deasupra arcadei crurale sau poate migra spre loja lombara, manifestandu-se ca 0 impastare dureroasa a fosei a fosei lombare ~i 0 durere in parte superioara iliace pana in regiunea paraombilicala. Tactul vaginal este putin edificator: fundul de sac este suplu, liber, palpandu-se numai polul inferior al tumorii sus situate.

In buton de cama~a greu de abordat. 4. Fistulizatia. Fistulizatia posibila se face pentru flegmonul ligamentului larg propriu-zis, eel mai adesea deasupra arcadei crurale, excePtional In zona lombara. In ceea ce prive~te flegmonul bazei ligamentului larg, el se poate des chide dedesubtul arcadei crurale, In regiunea fesiera, vagin, vezici.l sau rect. Rar, fistulizatia poate duce la vindecarea procesului. De cele mai multe ori ele constituie 0 fistula permanenta, recidivanta. 5. Reparatia. Vindecarea ad integrum este excePtionala; In zona flegmonului persista mult timp un tesut fibrocicatricial, lardaceu care Inglobeaza vasele ~i nervii uterini, determinand numeroase tulburari anatomice ~i funqionale: deviatii uterine, hidronefroza consecutiva compresiunii cicatriciale ureter ale , stenoze rectale. Evolutia Insa schematizata In aceste etape poate sa nu se desfa~oare ca atare. In prima faza, de infiltratie edematoasa, printr-un tratament adecvat, leziunile regreseaza. In alte situatii, fara a trece prin faza supurativa, procesul se cronicizeaza.

Flegmonul bazei hipogastrice)

ligamentului

larg

(tecii

Semne clinice. Diagnostic


Celulita pelviana
Flegmon celular difuz, cu propagare rapida

Este varietatea cea mai frecventa a flegmoanelor pelviene (pentru unii, singura forma adevarata de flegmon al ligamentului larg). vaginal Palparea abdominala este negativa, singur tactul punand diagnosticul (spre deosebire de

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

719 Coleqia poate fistuliza la piele, in vagin, vezica, rect sau cec, ceea ce duce insa la 0 ameliorare a starii locale sau generale. Dar fistulizatia nu rezolva de cele mai multe ori coleqia, dupa perioada de ameliorare retenria determinand un nou puseu de agravare. Rareori, vindecarea este ad integrum. De cele mai multe ori raman insa sechele inflamatorii aderenriale ~i infiltrative (aderenre periuterine, deviarii uterine, compresii ureterale, tulburari menstruale, urinare, nervoase etc.). De multe ori, in special dupa operarii cezariene, chiar cu untratament adecvat infecriilor pelviene, mai putin evidenta cauza de persistenra colab., 1982). celulita clinic a starii grava pelviana mai mult sau este cea mai comuna febrile (De Palma ~i de

flegmonul inalt al foitelor ligamentului larg). Tactul vaginal conduce la urmatoarele constatari: Uter subinvoluat, dureros, impins in partea opusa a flegmonului; Impastarea fundului de sac lateral, impastare sau fluctuenta, dupa cum exista impastare sau supurarie, care bombeaza fundul de sac ~i impinge de parte opus a; Absenra separatiei masa inflamatorie colul

intre uter ~i tumefaqie, aderand intim la col,

uneori propagandu-se inaintea ~i inapoia 1ui, in doua prel ungiri in arc de cerc; Pe langa continuitatea ~i aderenta intre tumora, col ~i peretele lateral, ca un cloason transversal intre ut er ~i pubis, anterior ~i posterior, tumora este bine de limi ta ta;

evolutie

este

reprezentata

La inceput

limitat,

la baza ligamentului

deschiderea coleqiilor flegmoanelor in peritoneu ~i determinarea unei peritonite generalizate (mai rar localizata, in special varietatea inalta a flegmoanelor) sau, fara 0 insamanrare directa prin efractie, 0 peritonita sau pelviperitonita reactiva de vecinatate.

larg ulterior, flegmonul se prelunge~te in infiltraria crural a anterioara ~i intern a (decelate prin palparea radacinii coapsei), vezicala dureroasa (impastarea a fundului ~i deplasarea de sac anterior),

rectala - in lungul ligamentelor sacrate in direqia sacrului (apreciata in special prin tact rectal care deceleaza 0 turtire dureroasa laterala a ampulei rectale). Flegmonul pelviparietal se palpeaza ca o tumefaqie indurata pe peretele excavariei, dureroasa, uneori fluctuenta.

Diagnostic diferenfial. Cea mai frecventa confuzie se face intre flegmonul inalt al ligamentului larg ~i salpingita, salpingo-ovarita acuta (sesizarea unui ~anr de delimitare intre uter ~i tumora salpingoovariana nu este totdeauna u~oara). La fel, este de multe ori dificil de apreciat existent a unei tromboflebite uteropelviene septice, in care se palpeaza cordoane venoase (~i nu indurarie) in zona pedicolului venos uterin superior sau inferior - eventual, cu semne locale ~i de laborator ale tromboflebitei sau imagini in ecografia Doppler, computerotomografie, RMN. Desigur, cele mai nostic le ridicil flegmonul zis (inalt). multe probleme de diagligamentului larg propriu-

Evolufia.

Flegmonul

poate

evolua

spre

resorbrie: febra scade lent, durerea spontana ~i durerea provocata prin tact vaginal se atenueaza ~i infiltratul inflamator regreseaza, lasand sa se evidenrieze ~antul despartitor de colul uterin ~i diminuand progresiv. In acela~i timp, fenomenele de endometrita dispar (subinvoluria ~i sensibilitatea uterina, lohiile purulente). Uneori, in locul infiltratului ramane 0 zona dura, dureroasa, ce dispare lent. Alteori, evoluria se face spre supuratie: febra cre~te cu aspect oscilant, durerea se intensificil, starea general a se altereaza, apar fenomene de iritarie viscerala locala (disurie, tenesme, diaree). Tactul vaginal palpeaza formariunea laterocervicala crescuta ca volum, bomband fundul de sac lateral ~i dand senzaria (u~or de executat ~i fara purulent. de fluctuenta . Punqia riscuri) extrage lichid

In dreapta, diferenrierea de plastronul apendicular este de multe ori aproape de nerezolvat: tulburarile digestive pledeaza pentru apendicita, coroborate cu lipsa altor semne locale de infeqie puerperala (subinvolutie uterina, lohii purulente etc.) De asemenea, fibromul intraligamentar infectat, fara elemente anamnestice ~i fara decelarea lui in timpul sarcinii, este greu de diferenriat de un flegmon de ligament larg (ecografia este de real folos). In practicil, diferitele forme anatomoclinice de infeqie puerperal a cu manifestari generale asemanatoare ~i intricate cu leziuni locale periuterine (endometrita

720 cu celulita pot elimina examenul logica. tratamentul pelviana, de exemplu, pelviperitonita) entitatea nu noso-

TRATAT DE OBSTETRIC4

9i presupunerea local 9i evolutia

unui flegmon precizand

pelvian,

Tromboflebita (tromboflebita

supuraHi septidi)

pelviana

Tratament.
intensiv

In faza inflamatorie antibioterapeutic nespecifica, antiinflamatoare arsenalul inflamatiei

edematoasa. imunoterapia nesteroide, general tesutului al propa-

prin antibiotice

cu spectru larg, imunoterapia pasiva prin gamaglobuline, punga gate cu gheata faciliteaza Dupa tratamentului conjunctiv formelor parametrial supuratie,

pe abdomen, de infeqie 9i evita resorbtia

Tromboflebita supurata pelviana este 0 complicatie septica ce afecteaza structurile venoase utero-pelviene, aparuta in lauzie sau post-abortum in cadrul infectiei puerperale propagate. Aceasta forma propagata a infeqiei puerperale este tratata in capitolul urmator (Tromboflebitele puerperale).

puerperala complicatiile. temperaturii,

Peritonitele generalizate puerperale


forSe descriu ca peritonite puerperale generalizate in definitia c1asica toate infeqiile difuze ale seroasei peritoneale care survin in lauzie sau dupa avort, cu origine la nivelul filierei genitale mai mult obstetrical. in timp sau mai putin afectata de traumatismul observa ca, sunt

cand curba

mula leucocitara, colectia purulenta tratamentului Pentru punqia de cele

fluctuenta este necesara din faza bazei

ecografica evacuarea, infiltrativa.

certifica pe fondul larg, coleqia, cu spectru In cazuri (din

general

flegmonul

ligamentului evacua repeta.

cu un ac cu lumen mai multe

convenabil

unui puroi

ori gros poate se poate

dupa care se introduce corespunzator. speciale cauza Punqia este necesara

local un antibiotic 0 colpotomie

Ca remarca caracterizate printr-o pelviana, peritonitele prin tendinta

general a se poate genitale

ce peritonitele

ginecologice

prudenta

arterei uterine 9i ureterului), cu drenaj. F1egmonul ligamentului larg propriu-zis va fi abordat pe cale inalta, in locul unde bombeaza (de deasupra pe cale arcadei Aprecierea extraperitoneala cu drenaj lui Fallope), unei indica pe cale de dificultati

tendinta marcata la inchistare puerperale se individualizeaza prin evolutia grava 9i

101' de extensie,

obicei abordare

printr-o serie de semne 9i simptome particulare (varsaturi tardive, diaree, meteorism progresiv, lipsa apararii musculare, care le deosebqte descrierea clasica predominanta semnelor generale), de acelea pe care le gasim in a peritonitelor generalizate de

extraperitoneala. transperitoneala

abordarea Drenajul

extraperitoneal.

dublu vaginal 9i abdominal este necesar in cazul flegmoanelor difuze in tot ligamentul larg. In prelungirile extrapelviene (perineale, crurale, fesiere) cura operatorie in locul se un de completeaza proemina printr-o prelungirea nu cedeaza tratamentul - drenaj). bun, in peste dupa un sechele contraincizie inflamatorie.

alta natura. Aceste caractere particulare se explica prin multiple modificari biologice ale puerperalitatii, dintre care cele mai importante sunt reprezentate de: - reactivitatea scazuta a gravidei determinata de imunodepresia antiinfectioasa la capitolul factorilor favorizanti ai puerperale), travaliul insu9i, hemoragiile, asociate, manevrele obstetricale cu delabrari tisulare, hematoame etc.; 9i lauzei, (descrisa infeqiei bolile 9i necroze

In cazul fistulizarii,

daca fenomenele

sau recidiveaza, este necesar, pe langa general, tratamentul chirurgical (incizie

Prognostic.
flegmoanele ligamentului cazuri. bine Din condus,

Cu

un tratament larg se vindeca chiar mult timp

95%

din

nefericire, persista

- modificarile peritoneale anatomofiziologice ale sarcinii (ascensiunea uterului gravid care face ca, de9i de origine pelviana, infeqia sa se faca direct submezocolic, modificari de structura, suprafata 9i fiziologie ale peritoneului, distensia peretelui abdominal de uterul gravid, factori de dispersie etc.); agresivitatea bogatia a limfaticelor, germenilor

tratament

anatomice (bride, deviatii uterine, scleroze periviscerale, periureterale, perirectale etc.), fiziologice (dureri pelviene, dismenoree etc.), care intuneca prognosticul evolutiv, ca in toate afeqiunile pelviene ale femeii. supurative

deosebita

CapitolullO determinanti selectionati,

- LEHUZIA PATOLOGIC4 (In special rezistenti infectia de spital cu germeni spontana a uterului, aces tea producandu-se filiera tica. directa. genitala septica izolata sau propagata, 0 continuitate directa ~i cavitatea peritoneaHi

721 pnn intre asep-

la antibiotice). AWi data foarte frecvente.

Etiopatogenie
. peritonitele puerperale au devenit din ce in ce mai rare, gratie progreselor realizate in asepsie, antisepsie, terapeutica infectiei puerperale ~i, in special, terapiei intensive, antibioterapiei, tehnicilor chirurgicale ~i, nu in ultimul rand, materialelor de sutura . Daca la sfaqitul secolului al XIX-lea Maigrier considera peritonita cea mai importanta forma de infectie puerperala, in jurul anilor 1940. dupa introducerea sulfamidelor, incidenta scade in jur de 0,8%, ca astazi sa fie considerata doar 0 complicatie 8-+, 273, 303. excePtional a in tarile industrializate Cu toate aces tea, in statisticile din tara noastra peritonita puerperal a are 0 incidenta inca remarcabila,
(0,60/00

Frecventa. ,

Insamantarea peritoneala poate fi, de asemenea, prin material sau instrumente cu sterilitate chirurgicale, din lichidul amniotic

dubioasa in cursul interventiilor atmosfera salii de operatie, prin infectat intr-o chorioamniotita. purulente

Calea tubara. Prin continuitate, secretiile dintr-o endometrita sau salpingita se pot

revarsa in cavitatea peritoneaIa, determinand infectia ei (eclatarea unei coleqii purulente salpingeene dintrun piosalpinx este mai rara). Cea mai frecventa modalitate de infectie salpingo-peritoneala este insa calea limfatica, anastomozele numeroase care se dezvolta in cursul sarcinii intre reteaua limfaticele peritoneale explicand mecanismul puerperale pe cale limfatica. tubara ~i infestatiei

in special dupa operatiile cezariene numarul de na~teri, 0,8% dupa operatii

cezariene

din -

Cernea Maria ~i colab., 19885]; 0,10/00 dupa na~tere naturala ~i 1 A% dupa operatii cezariene - Popescu M. ~i colab., 19882-+3). Intr-o statistica pe 15 ani (1973 - 1987), pe 82.535 de na~teri, Dan Alessandrescu ~i colab. (1988)3 dau 0 incidenta a peritonitei puerperale de
AD/DO din na~teri, dintre care majoritatea au fost dupa operatie cezariana (numai 5 peritonite dupa na~teri spontane, restul survenind dupa operatie cezariana), cu 0 mortalitate de 22,86%.

Calea sangvina este mai putin comuna. Peritoneul se poate insamanta hematogen in cursul unei septicemii sau de la un focar ce poate trece neobservat clinic - in special pentru infectiile streptococice (rinofaringite, scarlatina, pneumonie, focare uterine cu evolutie subclinica, realizandu-se peritonita primara). Difuziunea limfatica este calea generala a peritonitei difuzate, instalate progresiv. Ea se face 41% din cazuri prin limfaticele in aproximativ tubare, in 22% - prin cele uterine limfaticele parametriale. ~i in 14% - prin

Agenti patogeni. Nu exista germeni specifici peritonitei puerperale, dupa cum nu exista germeni proprii ai infectiei puerperale. Agentii microbieni sunt foarte numero~i ~i variati, aerobi ~i anaerobi, avand un caracter comun: virulenta lor. Se remarca frecventa mare a asociatiilor de germeni: de la doua asociatii la 12-15 tipuri de aerobi ~i anaerobi (stafilococi, streptococi, E. coli, B. proteus, B. piocianic, Klebsiella , Clostridii, bacteroides fragilis etc.), peritonita puerperal a fiind de ce le mai multe ori secundara, propagata. In ultimul timp se citeaza revenirea in etiologia infectiei puerperale ~i a peritonitelor, in special a streptococului A, predominant in era preantibiotica. Mod de difuziune
Calea directa. Cavitatea peritoneala poate fi infectata direct, printr-o solutie de continuitate produsa in cursul unui avort criminal, chiuretaj uterin, in cursul manevrelor obstetricale (forceps, versiune, embriotomie etc.) sau printr-o ruptura

Fiziopatologie
In peritonita de orice cauza se declan~eaza o secventa de raspunsuri care intereseaza seroasa peritoneala, intestinul ~i compartimentele fluidelor din organism ca prima reactie, fenomene care produc in mod secundar tulburari endocrine, cardiace, respiratorii, renale ~i metabolice. La aces tea se adauga fenomenele ale cascadei starii septice. specifice

A.

Fenomene primare

Injlamatia seroasei peritoneale. Suprafata peritoneala a fost calculata la aproximativ 2 m2, ceea ce reprezinta in medie suprafata corpului uman, Seroasa fibro-elastica, acoperita de un strat de celule
endoteliale, imbraca peretele cavitatii abdominale, de unde se rasfrange peste diferite organe sau prin intermediul mezourilor acestor organe.

722

TRATAT DE OBSTETRIC4 Acesta face ca in marea cavitate peritoneala scurt (peritonita d' emblee), iar pe de alta, ca evolutia ei sa se desfa~oare cu manifestari locale discrete (dar cu repercusiuni toxico-septice generale foarte grave), ca in infeqiile din cursul tratamentelor imunodepresoare. Primul raspuns al peritoneului la agresiunea infeqioasa este hiperemia, urmata de transsudatie. Transsudatia lichidului cu 0 concentratie mica de proteine din compartimentul interstitial extracelular in cavitatea abdominala este intovara~ita de diapedeza unui mare numar de polimorfonucleare. In aceasta perioada de vasodilatatie ~i transsudatie, peritoneul aqioneaza in ceea ce prive~te vehicularea substantelor transperitoneale in dublu sens, astfel incat toxinele ~i alte substante care se gasesc in lichidul peritoneal sunt cu u~urinta absorbite de fluxul limfatic ~i sanguin, determinand astfel modificari ~i simptome sistemice. Transsudatia de lichid in cavitatea peritoneala prin seroasa peritoneala inflamata este rapid urmata de exudatie de lichid bogat in proteine, intre care fibrina, care, coaguland, produc aglomerari viscerale (aglomerari care au, intre altele, a~a cum am mai afirmat, Iolul de limitare a difuziunii infeqiei). Se observa activitatea metabolica crescuta rezultata prin consumul crescut de oxigen ~i glucoza ~i cre~terea producerii de lactat. Exista, de asemenea, o cre~tere a metabolismului anaerob, in special datorita glicolizei. Impreuna cu scaderea presiunii partiale de oxigen ~i cre~terea consumului de oxigen, to ate aceste fenomene duc la hipoxie in cavitatea peritoneala, ceea ce favorizeaza formarea aderentelor. Interreac{iile bacterii-peritoneu. 0 insamantare pasagera ~i unica a cavitatii peritoneale cu germeni patogeni este de obicei stapanita de catre mijloacele de aparare normale ale organismului. Cavitatea peritoneal3. este epurata de bacterii ~i impactul microbian stapanit. Bacteriile sunt rapid fagocitate sau drenate prin calea stomelor ~i lacunelor submezoteliale ale diafragmului in limfaticele toracice ~i apoi in circulatia si sterni ca . Cand mijloacele initiale de aparare sunt depa~ite, insuficiente sa localizeze infeqia, se instaleaza peritonita difuza cu reaqiile peritoneale respective, transsudatia de lichid extracelular in cavitatea peritoneala ~i reaqiile locale ~i secundare sistemice specifice enumerate in acest capitol. Dimensiunea acestor raspunsuri in peritonita generalizata este determinata in parte de virulenta

sa existe numeroase

firide in care se po ate concentra

puroiul, formand coleqii remanente ~i dupa drenajul peritoneal in interventia chirurgicala sau care se formeaza ulterior. Peritoneul este foarte bogat inervat, interventia explicand intensitatea excitatiilor pornite din peritoneu in cazul inflamatiei. Vascularizatia peritoneului este la fel de bogata, acesta fiind captu~it de 0 panza deasa de capilare. Vasele limfatice pornesc chiar de la suprafata seroasei, un de se gasesc mici orificii: stomatele limfaticelor. Limfaticele peritoneului se aduna in ganglionii retroperitoneali sau ajung direct in limfaticele colectoare. Intre altele, aceasta bogatie limfatica este 0 cauza a marii puteri de resorbtie a In sarcina se produce 0 cavitatii peritoneale. multiplicare ~i 0 dezvoltare intensa a anastomozelor In limfatice intre retelele uterine ~i peritoneale. plus, suprafap peritoneului se mare~te, se produc destramari prin destindere ale seroasei, vergeturi, un edem subseros, 0 secretie seroasa in cavitatea peritoneala. Peritoneul se caracterizeaza printr-o mare putere de resorbtie. Prin mi~carile viscerelor intraabdominale, prin exercitarea unei funqii de pompa aspiratoare respingatoare de catre diafragm in mi~carile respiratorii, prin apasarea exercitata de organe ~i forta gravitationala, se creeaza difuziuni ale lichidelor intraperitoneale in punctele declive (in pelvis), dar ~i din zonele superioare, prin firidele create de colonul ascendent ~i peretele abdominal (firida colica dreapta ~i stanga), ducand la formarea de coleqii in aceste zone, ca ~i in zonele superioare subhepatice ~i subdiafragmatice (in special in dreapta, unde nu se gase~te obstacolul splinei). Cercetarile au aratat ca secretiile peritoneale au mare putere bacteriostatica ~i bacteriolitica. In plus, prin fibrina continuta de serozitatea peritoneala, ansele intestinale ~i epiploonul pot adera la zonele de injurii infectioase, reducand ca intindere ~i intensitate agresiunea. Aceasta face ca insamantarea accidentala unica ~i redusa sa nu determine reaqii generalizate grave ale peritoneului, trecand neobservata sau ramanand cantonata. Continuitatea insamantarilor, insa, prin procesul inflamator, virulenta germenilor ~i reactivitatea imunologica scazuta a femeii gravide sau lauzei, determina, pe de 0 parte, extinderea rapida a infeqiei intr-un timp scmt, uneori foarte

CapitolullO germenilor

- LEHUZIA PATOLOGIC4 contaminanti, extensia ~i durata

723 sarurile biliare, talc, mucin a gastrica, barium etc. Cre~terea virulentei este atribuita efectului advers al acestor adjuvanti asupra funqiei fagocitare. Fagocitele nu disting Intre bacterii ~i aceste substante straine, atacandu-Ie pe amandoua deopotriva. Prin aceasta se dilueaza eficienta fagocitozei, Intarziind epurarea cavitatii peritoneale de bacterii. Un rol aditional nefavorabil In peritonite 11 are ~i prezenta unui mare volum de lichid In cavitatea peritoneala. Acest lichid (ascita sau remanenta dupa lavajul peritoneal In interventia chirurgicala) Intarzie epurarea bacteriana peritoneala, favorizeaza cre~terea bacteriilor ~i diminua puterea fagocitara prin dil utia opsoninelor intraperitoneale. Terapia necorespunzatoare. 0 serie de atitudini inadecvate pot agrava evolutia peritonitei. Dintre ele citam: Intarzierea diagnosticului, administrarea antibioticelor In speranta unei vindecari medicale a procesului peritoneal, tratament chirurgical limitat sau impropriu (pastrarea sau neidentificarea focarului infectat, explorarea superficiala a cavitatii peritoneale ~i ignorarea un or coleqii remanente ce Intretin contaminarea) .

contaminarii, prezenta sau absenta unor elemente auxiliare, promptitudinea ~i calitatea terapiei initiale. Daca tratamentul initial queaza In a controla infectia peritoneala, se continua starea grava cu endotoxemie ~i eventual ~oc septic. Virulenta bacteriilor. In general, peritonita generalizata este determinata de 0 flora mixta, polimicrobiana (aeroba ~i anaeroba). In mod experimental se demonstreaza ca riscurile gravitatii ~i, In general, ale mortalitatii In infeqia peritoneal a sunt proponionale cu numarul de germeni, cu virulenta lor, dar ~i In stransa legatura cu asociatia sinergica pluribacteriana. Extensia ~i durata contaminarii. Deschiderea unei coleqii Inchistate (abces tubar, tuboovarian, flegmon ligament larg, tran~a uterina In operatie cezariana complicata cu endometrita etc.) duce la contaminarea masiva ~i brutal a cu germeni patogeni a cavitatii peritoneale. In aceasta situatie determinarea infeqiei se face Inainte ca mecanismele locale de aparare sa aiba timp sa fie eficiente. Experimental s-a observat ca injeqia de bacterii sau lichid radioopac Intr-un singur loc se raspande~te In toata cavitatea peritoneala In 3 - 6 ore. Cu toate acestea, chiar daca infeqia difuzeaza In marea cavitate peritoneala, In situatia In care interventia chirurgicala ridica sau controleaza sursa initiala de infeqie aceasta terapie chirurgicaHi, urmata de antibioterapie ~i terapie de sustinere, poate opri evolutia peritonitei. Daca Insa sursa de contaminare persista, de cele mai multe ori peritonita I~i continua evolutia pana la decesul bolnavei. Prezenta factorilor auxiliari. In afara factorilor esentiali, (natura ~i durata Insamantarilor peritoneale de catre germenii patogeni), peritonita po ate fi influenpta ~i de prezenta de substante auxiliare ca mucusul, hemoglobina, meconiul, particule figurate ca vernix, lanugo sau chiar corpi straini. Traumatismele ~i corpii straini pot sa Intarzie epurarea bacteriilor din cavitatea peritoneala, aqionand astfel ca un adjuvant In evol utia peritonitei. Experimental, hemoglobina cre~te letalitatea In peritonita cu E. coli. Mecanismul este putin cunoscut. Este posibil ca Hb sa ere as ca proliferarea bacteriilor ~i sa inhibe apararea locala printr-o leucotoxin a elaborata de bacterii In prezenta hemoglobinei. Infeqia intraperitoneala cu bacterii poate fi letala daca se adauga unele substante straine ca

Reacfiile locale :;i generale ale starii septice inflamatorii grave (sepsis grav). Cascada reaqiilor
determinata de aqiunea resorbtiei de toxine (exo~i endotoxin e) ~i a factorilor de stimulare celulara (leucocite, endoteliu), respectiv a citokinelor, se adauga proceselor locale ~i generale determinate de infectare peritoneala, producand sindromul gray de insuficienta multipla de organe ~i sisteme (cardiac, vascular, pulmonar, renal, hepatic, metabolic etc.) ce duce la sfaqitul letal al peritonitelor grave cu sau fara aparitia ~ocului septic (pentru amanunte, vezi cap. Fiziopatologia ~ocului septic). Raspunsul intestinal. Primul raspuns al intestinului la iritatia peritoneaIa este 0 hipermobilitate tranzitorie. Curand Insa hipermobilitatea este urmata de scaderea motilitatii pana la adinamie completa. Intestinele sunt destinse de acumularea de gaze (aer ~i gaze de putrefaqie ~i fermentatie) ~i lichide. In ileusul paralitic cre~te secretia de fluid intestinal (exsorbtia) ~i scade relativ resorbtia (insorbtia), favorizand secretarea de fluid In lumenul intestinal, ceea ce contribuie la descrqterea volumului lichidelor extracelulare ce se observa In peritonite. Consumul de oxigen al intestinului scade, posibil datorita absorbtiei de toxine prin membrana peritoneala.

724

TRATAT DE OBSTETRIC4

Hipovolemia.
determina de lichid

Iritatia bacteriana a peritoneului vasodilatatia ~i 0 revarsare ca excedent plasmalike din compartimentele vascular,

diafragmatice

~i intercostale

prin durere.

Se observa,

de asemenea, 0 cre~tere a frecventei respiratorii produsa de hipoxie printr-o ventilatie diminuata ~i acidoza respiratorie ~i metabolica. Consecintele dezechilibrelor Intre ventilatie perfuzie, rezultate dintr-o perfuzie pulmonara alveosanguin

extracelular ~i intestinal. Tesutul conjunctiv submezotelial visceral, mezenterial, parietal retine lichidul extracelular ca edem. Intestinele dilatate, atonice din acumuleaza lichid In lumen, Aceasta lichid derivat de lichidul extracelular. ~i proteine functional translocatie

continua ~i 0 subventila!ie sau nonventilatie lad, sunt 0 cre~tere funqionaIa a ~untului intrapulmonar

apa, electroliti treilea reduce,

sechestrate In spatiul al ~i temporar, un volum

corespunzator de lichid din economia organismului. Valoarea pierderii funqionale de lichid este propoqionala cu suprafata peritoneului implicat In 0 procesul inflamator. In peritonitele generalizate translocatie de 4 - 6 litri sau mai mult de lichid In 24 de ore este obi~nuita. Ea se adauga hipovolemiei false produse, prin vasodilatatie, de catre endotoxine ~i citokine.

periferica. ~i 0 hipoxemie Raspunsul renal. Asupra rinichiului activeaza simultan hipovolemia, scaderea debitului cardiac, cre~terea aldosteronului ~i hormonului antidiuretic. Fluxul renal este diminuat, rezultand 0 scadere a filtratului glomerular ~i a secretiei de urina.

Reabsorbtia dezechilibru; potasiu.

de apa ~i sodiu este crescuta, adesea In In schimb, se produce pierdere de urinar este scazut. La fel, este

Debitul

B.
stimul

Reactii secundare In peritonita


Endocrine.
endocrin Infeqia peritoneala activeaza ca pe diverse glande, In primul rand

scazuta funqia de concentratie. Se produce 0 crqtere a tendintei de dezvoltare a acidozei metabolice. Raspunsul metabolic. Cre~terea metabolismului In infeqii, In general, ~i In peritonita, In particular, necesita un aport crescut de oxigen la periferie, In conditiile In care atat capacitatea pulmonara, cat ~i cea cardiaca de a procura oxigen spre periferie sunt scazute. Rezulta din aceasta 0 schimbare a metabolismului periferic din aerob In anaerob, avand ca al ~i rezultat produ~i finali de metabolism anaerob hidrocarbonatelor, cu 0 acumulare de acid lactic producerea acidozei.

pe suprarenale. Raspunsul medularei este cre~terea secrepel de epinefrina ~i norepinefrina, ceea ce determina vasoconstriqia sistemica, tahicardie ~i transpiratii. Stimularea corticosuprarenalei crqte secretarea de hormoni corticosuprarenali (hipersecretia numai aproximativ 72 de ore). persista

Ca raspuns la hipovolemia din peritonita cre~te secretia de aldosteron ~i harmon antidiuretic, ducand la cre~terea retentiei de apa ~i sodiu de catre rinichi. Retentia de apa poate fi mai mare de cat cea de sodiu, de unde 0 dilutie a sodiului plasmatic (hiponatremie). Cu toata cre~terea metabolismului, In peritonite se pare ca nu sunt modificari tiroidiene. Raspunsul cardiac. Efectele cardiace sunt In special determinate de scaderea Intoarcerii venoase prin scaderea lichidului extracelular ~i acidoza progresiva. Frecventa cardiaca cre~te pentru a mentine debitul cardiac, dar compensatia este, de obicei, incompleta. Se adauga disfunqia cardiaca contractata prin influenta acidozei, debitul cardiac. fenomenelor respirator distensia paralitic peritoneale ceea ce scade In continuare Inca de la Inceputul apare 0 scadere In volumul

Anatomie patologica
Peritonitele puerperale generalizate pot sa se prezinte sub doua tipuri anatomice: Peritonita secundara difuza, propagata (peritonita purulenta, flegmonoasa sau limfoperitonita) ; Peritonita primara generalizata (peritonita generalizata d' emblee). Peritonita propagata, difuza, caracterizeaza, din punct de vedere purulenta se anatomic, prin

Raspunsul respirator.

caractere speciale peritoneale ~i utero-anexiale. Din punct de vedere peritoneal, se noteaza: 1. Peritoneul este palid, depolisat, gros, acoperit de un exudat vascos (leziunile sunt mai marc ate pe fata viscerala decat pe cea parietala). Marele epiloon ~i mezourile intestinale sunt groase, lardacee, edematiate, congestionate ~i infiltrate cu puroi. Ele aded Intre ele, la peretele abdominal ~i

~i 0 atelectazie bazala determinate de abdominala produsa la Inceput de ileusul ~l restriqia mi~drilor respiratorii

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4 purulente. purulente,

725

la ansele intestinale prin false membrane Rezulta din aceasta formarea de pungi

separate intre ele imperfect de catre ansele ~i mezourile aglomerate (fig. 10.1.8). Maximum de leziuni peritoneale este in pelvis ~i minimum in etajul subfrenic, un de este posibil sa se observe ca preludiu al supuratiei treneuri limfatice. 2. 0 revarsare purulenta abundenta, mai mult sau mai putin fetida, scalda to ate ansele mult timp, oprindu-se insa la etajul supramezocolic. Acest puroi este rar liber, in general colectandu-se in punctele dec1i ve (bazin, firidele parietocolice, arriere-cavite des epiploons); el difuzeaza in treneuri purulente cu false membrane groase, cenu~ii sau galbui. eel mai adesea cloazonarile inflamatorii creeaza abcese purulente multiple, care face dificil drenajul operator perfect. 3. Ansele intestinale inerte sunt destinse de gaze, congestionate, echimotice. Suprafata lor este depolisata rugoasa, acoperita de false membrane care solidarizeaza ansele intestinale ~i colice, epiploonul ~i mezourile. 4. Uterul subinvoluat, moale, acoperit de false membrane groase care inglobeaza ~i anexele, prezinta fenomene de endomiometrita evidenta sau numai

leziuni histologice ca microabcese. Mai rar pot sa se observe perforatii uterine, rupturi uterine neobservate in travaliu ~i post-partum, rupturi de piosalpinx sau abcese tuboovariene, flegmon al ligamentului larg, fistulizat, fibroame sfacelate. In mod obi~nuit, in peritonita postoperatie cezariana plaga uterina operatorie este dehiscenta, cu margini necrozate, false membrane purulente, partial acoperita de epiloon. Alteori, pastrandu-se inca peritonizarea, se palpeaza sub peritoneu coleqia purulenta, crepitatia gazelor subiacente, infiltratia difuziunii inflamatorii de la plaga uterina infectata. Peritonita primitiva (peritonita generalizata d' emblee) se deosebe~te de peritonita secundara din punct de vedere anatomic, at at in ceea ce prive~te leziunile peritoneale, cat ~i cele uterine. Peritoneul nu este acoperit de false membrane; el este livid, cu treneuri inflamatorii. Ansele intestinale nu sunt congestionate, ci neaglutinate, ~i supradestinse. Exudatul peritoneal este redus, raspandit insa in toata cavitatea peritoneala, atat in etajul supramezocolic, sub cupola diafragmatica, cat ~i in eel submezocolic, in pelvis (cu predominanta in punctele declive). El nu este purulent, ci se prezinta ca un lichid tulbure, murdar, brun-cenu~iu, uneori palide
Aoces subtrcnic st[mg suprahepatic)

Abccs subhepatic stang

Abces sllfrenic sUing (perisplenic) Abccs subfrcnic postero- latcw I !\bces in hiatul Winslo\\' Abccs paracolic drept .t\bces paracohc slilng Abces mezoceliac

;\bces pm;cto-pclvic sumg

;\hccs apendiclllar

Abces pelvic Fig. 10.1.8. Coleqii peritoneale Inehistate In peritonita eu foeare multiple (N61aton).

726

TRATAT DE OBSTETRIC4 hiperseptic,

maroniu sau rozat, false membrane. Aparatul genital,

nidi

aderente

~l

varsaturi. examenul

oprirea materiilor fecale ~i a gazelor, local deceleaza semnul patognomonic

iar al

cu toate ca este subinvoluat,

pare macroscopic indemn. eu toate acestea, se pot pune in evidenta histologic leziuni de endometrita, leziuni parenchimatoase uterine, punct de plecare ale acestei septicemii peritoneale. Hipersepticitatea lichidului peritoneal face posibila propagarea pleural a prin intermediul limfatice ale lui Ranvier. puturilor

peritonitei: contractura abdominala cu hiperestezie cutanata, abdomenul fiind imobil, fara mi~cari respirator~i sau voluntare. Dar cate dintre peritonitele puerperale au aceasta simptomatologie patognomonica? Aproape nici una nu prezinta totalitatea semnelor ~i foarte rar au simptomatologie evocatoare la inceput. Printre multiplele modalitati sub care se pot prezenta peritonitele puerperale, in mod clasic se descriu doua forme principale: forma stenica, peritonita secundara (difuzata, precedata, de obicei, parametrita, salpingita, de 0 faza de endometrita, flebita septica), ~i forma astenica primitiva ~i precoce, cu evolutia grava. Forma stenica. In cadrul semnelor unei infeqii puerperale localizate (endometrite, endomiometrite, parametrita etc.) apar frisoane repetate, febra este in ascensiune, pulsul rapid (110 - 120 - BO/min) cu acceleratie precoce ~i progresiva (uneori de la ora la ora), tensiunea arterial a scazuta, bolnava este dispneica, are greata ~i, eventual, varsaturi (de cele mai multe ori varsaturile lipsesc, de~i exista 0 importanta cantitate de lichid de staza gastrica apreciat prin aspiratie), durere abdominala care, debutand in abdomenul inferior, se extinde la tot abdomenul; bolnava nu are scaun ~i nu emite gaze, dar poate avea senzatia de scaun sau chiar diaree dizenteriforma, urinile sunt putine ~i concentrate. Examenul fizic. In fata acestui tablou general, examenul fizic cauta sa deceleze trei simptome care ar putea sa semneze diagnosticul de peritonita: durerea provocata, contractura parietala abdominala ~i durere, impastarea sau bombarea cu senzatie de fluctuenta a fundului de sac vaginal posterior prin coleqia purulenta ~i iritatia Douglas-lui. De cele mai multe ori, insa, gasim semne mai putin evidente, mai difuze. Astfel, bolnava nu poate face mi~cari voluntare ale peretelui abdominal, abdomenul este meteorizat, iar palparea blanda poate declan~a sub 0 aparare antalgica, dar nu degetele examinatorului o contractura a mu~chilor abdominali. Durerea este difuza, in special in abdomenul inferior, dar generalizata, declan~ata cu deosebire cand se decompreseaza brusc peretele abdominal (semnul Bloomberg). De~i meteorizat, percutia abdomenului poate decela matitate decliva deplasabila pe flancuri.

Diagnostic
Fara sa exageram, putem spune ~i noi astazi ceea ce in 1911 spunea celebrul obstetrician francez Pinard: HA afirma existenta unei peritonite puerperale, mai ales la inceput, nu mi se pare, cel putin mie, care am vazut multe, un lucru u~or in cursul unei febre puerperale". Intr-adevar, daca peritonita puerperala ar avea simptomatologia brutala, clara a peritonitelor digestive, tratamentul mai bune. ar putea fi mai rapid ~i rezultatele

Din nefericire, insa, conditiile biologice ~i anatomice din cursul graviditatii, mascarea evolutiei infeqiei prin antibioterapie ~i retinerea de la interventie determinata de responsabilitatea crescuta a obstetricianului in fata unui e~ec de diagnostic, de terapeutica sau a necesitatii mutilarii eventuale a femeii, intarzie uneori sanqiunea terapeutica.

Debutul. Timpul scurs de la na~terea pe cale naturala sau prin operatie cezariana, de la un avort pana la declan~area peritonitei generalizate corespunde cu modalitatea de instal are a bolii. Intervalul este scurt, sub 3 zile, uneori in 24 de
ore, cand etapa uterina a infeqiei este scurta ~i urmata imediat sau concomitent de contaminarile peritoneale in peritonitele primitive hiperseptice, de obicei determinate de asociatii de germeni anaerobi - aerobi. Insamantarea poate fi directa ca in operatia cezariana. Alteori, etapa uteroanexiala este depa~ita mai tarziu, extensia fiind mai lenta, 3-7 zile ~i peste 7 zile, prin reactivitatea locala ~i general a mai bun a a organismului ~i prin virulenta mai moderata a germenilor (peritonite difuzate, secundare). Perioada de stare. In cadrul sindromului peritonitei generalizate se descriu in mod clasic un evantai de simptome ~i semne, care au 0 incontestabila valoare atunci cand exista: febra, stare de intoxicatie profunda cu facies pamantiu, dispnee, tahicardie,

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

727

Auscultatia caracterizeaza peritonita printr-o lini~te sinistra, spre deosebire de ocluzia mecanica unde, In contrast, se aud ~i numeroase zgomote explozive, borborisme etc. Tactul vaginal, pe langa alte semne ale infectiei puerperale localizate (uter subinvoluat, sensibil, lohii purulente, infiltratii periuterine etc.), deceleaza sensibilitatea speciala a fundului de sac vaginal posterior, eventual impastare sau bombare cu fluctuenta (cand culdocenteza poate extrage lichid purulent). Explorari paraclinice. Rezultatele investigatiilor paraclinice sunt modificate de obicei tardiv. Ele pot sa Intareasca diagnosticul clinic sau sa arate complicatii ale altor determinari In cadrul peritonitei (~oc septic, insuficienta hepatorenala, coagulare intravasculara diseminata etc.). Radiografia abdominala deceleaza imagini hidroaerice In cuiburi de randunica, create de ileusul paralitic, iar radiografia toracica - ascensiunea diafragmului ~i modificari atelectazice la baza plamanilor. Exista 0 cre~tere a leucocitelor la 20.000cu predominare a polinuclearelor 30 .000/mm3, neutrofile, dar ~i leucopenie (prin concentrare masiva de leucocite In peritoneu ~i puroiul peritoneal), u~oara anemie, dar ~i hemoconcentratie prin deshidratare (cu cre~tere de hematocrit), acidoza metabolica, pierdere de sodiu ~i cre~tere de potasiu, elemente patologice In urina etc. Ecografia ~i computertomografia sunt de mai putin interes In perioada de stabilire a peritonitei: aceste investigatii au Insa 0 deosebita valoare In diagnosticul abceselor intraabdominale remanente (ecografia poate decela uneori dehiscenta plagii uterine dupa operatia cezariana). Forma astenidi. Primitiva ~i precoce, caracteristica puerperalitatii, aceasta forma grava, fulgeratoare, cu semne de peritonita proteiforma, are 0 simptomatologie ce se deruleaza rapid, Intr-o adevarata drama, ce se accentueaza de la ora la ora. In mai putin de 24 de ore de la un frison initial, starea bolnavei devine grava. Femeia este agitata, acuza dureri abdominale difuze sau, dimpotriva, este indiferenta, In stare de prostratie. Tegumentele ~i mucoasele au 0 tenta cianotica, extremitatile sunt reci, tensiunea arteriala scade, pulsul se accelereaza, temperatura coboara sau se mentine la un nivel de subfebrilitate.

Varsaturile, daca survin, sunt verzi, reprezinta staza gastrica; se produce 0 diaree profuza, limb a este prajita, peretele abdominal - In tensiune prin meteorism accentuat, ansele intestinale - destinse, nu exista contractura mu~chilor abdominali, iar durerea abdominala este minima sau absenta. Cantitatea de urina este redusa. Examenul genital nu aduce elemente in plus: uter subinvoluat sensibil, lohii purulente, fundul de sac vaginal posterior dureros. Inca un timp de ezitare (sperand in ameliorarea prin antibioterapie ~i terapie intensiva pentru echilibrare biologica) ~i situatia devine disperata: facies pamantiu, nas ascutit cu narile dilatate ~i animate de mi~cari respiratorii rapide, buzele cianotice, limba prajita, uscata, dintii acoperiti cu depozite murdare, hemoragii gingivale, extremitati reci, cianotice, tensiunea arteriala foarte scazuta, aproape imperceptibila, pulsul slab 140 - 160/min, anurie, insuficienta sfincteriana, balonare fara diaree. Bolnava este obnubilata sau euforica, cand spune ca se simte mai bine, In timp ce evolutia merge rapid spre moarte. Alte forme clinice. Intre cele doua forme principale descrise exista 0 multitudine de forme clinice, intre care: forme de peritonita supraacuta (uscata Hervieux), forme de peritonita lente, cu focare multiple (N6laton), forme cu revarsare purulenta copioasa sau in care lichidul exudat este tulbure, fara evidenta transformare purulenta sau forme latente, care sunt descoperite la interventia chirurgicala. Din aceste descrieri simptomatice variate, pentru aprecierea unui diagnostic de peritonita puerperala, nu se pot da scheme clinice, dar se va atrage atentia asupra posibilitatii absentei un or semne ~i prezentei altora, fara insa a se absolutiza. In general, nu exista un sindrom peritoneal clasic (febra, durere abdominala, hiperestezie cutanata, contracturi, oprirea materiilor fecale ~i gazelor, varsaturi), ci un sindrom peritoneal, putem spune, "propriu" starii puerperale, caracterizat in primul rand de starea toxica general a (puIs rapid, tensiune arteriala scazuta, deshidratare, dispnee, oligurie ~i evolutie torpida, nezgomotoasa a iritatiei peritoneale, cu ileus paralitic ~i meteorism abdominal, staza gastrica, diaree). Supraestimarea semnelor locale sau a investigatiilor paraclinice este 0 gre~eala curenta, care duce la erori responsabile de necunoa~terea

728

TRATAT DE OBSTETRIC4 hemoragic, anemie marcata fara semne locale ~i generale de infeqie; Torsiune de tumora: durere violenta, prezenia anterioara a tumorii ~i modificarea ei farii fenomene septice; Unele afeqiuni toracice (pleurezie, pneumonie), ca ~i unele leziuni cardiace (pericardita, infarct) care pot determina un reflex dureros abdominal. Examenul ~i semnele afeqiunii toracice (examen clinic, radiografic) ~i cardiac (EKG, examen clinic), ca ~i modesta simptomatologie abdominala exclud diagnosticul de peritonita; Alte afeqiuni generale care pot imbraca 0 simptomatologie acuta abdominala, ca diabetul decompensat, uremia, afeqiuni ale nervilor spinali pun doar exceptional problema diagnosticului diferential; important a problema se pune in momentul diagnosticului in puerperalitate a unei peritonite ck alta cauza decat cea genitala (de cele mai multe ori digestiva: apendiculara, colecistica, gastrica etc.). In afara antecedentelor, a fenomenelor asociate digestive, a aparitiei peritonitei, in afara semnelor de infeqie puerperala, este de retinut faptul ca la examenul local regiunea interesata initial in insamantarea peritoneala prezinta cele mai intense semne abdominale, ca apararea musculara, sensibilitatea: in fosa iliaca, dar ~i in flancul drept - pentru peritonita apendiculara, in hipochondrul drept - pentru peritonita biliarii, in epigastru - in cazul ulcerului perforat.

peritonitelor generalizate. Confuzii cu infeqii localizate anexiale, pelvigenitale sau cu infeqii generalizate (septicemii) intarzie interventia ~i intuneca prognosticul.

Diagnostic

diferenfial
fenomenele clinice atM de

A vand in vedere

particulare, diferite de acelea din peritonitele chirurgicale, se intelege dificultatea diagnosticului acestor grave complicatii ale puerperalitatii ~i numeroasele erori. La inceputul secolului Jeannin spunea: "diagnosticul peritonitei puerperale este in cele mai multe cazuri 0 problema de simt, de tact clinic", iar la jumatatea secolului Laffont ~i Bonafosl57.l58 adauga factorul experienta, notiunea de "deja vu", care permite adesea obstetricianului experiment at sa puna diagnosticul de peritonita de la primele manifestari. In acest context, in conturarea unui diagnostic de peritonita puerperala, trebuie sa se excluda: Pelviperitonita, cu simptomatologie subombilicala ~i fenomene generale, in special toxicoseptice, pupn marcate; examenul local 0 masa inflamatorie care impinge uterul evidentiaza inainte, sub simfiza; Forme propagate dar localizate de infeqie puerperal a (salpingoovarite, flegmoane pelviene etc.), care se pot asocia cu 0 reactie peritonealii difuza ~i pasagera; examenul local combinat cu evolutia pune diagnosticul; Forme generalizate (de septicemii ~i septicopioemii). Septicemia este caracterizata, ca semne ~i simptome esentiale, prin febrii ridicata, frisoane repetate, alterarea starii generale, focare septice diseminate, hepatosplenomegalie, hemocultura pozitiva; Peritonismul lehuzelor, in realitate un meteorism abdominal, determinat de 0 oarecare pareza intestinala, relaxarea peretilor abdominali, aerofagie, fara fenomene generale patologice (febra, tahicardie etc.); Ocluzia intestinala. Fenomenele sunt primitiv locale (tardiv se poate declan~a peritonita secundarii), fara modificari generale: dureri colicative abdominale, unde peristaltice evidente, semnul Kussmaul, meteorism cu zgomote abdominale, oprire de materii fecale ~i gaze; Hemoragii intraperitoneale: starea de ~oc

.0

Tratament
Precizarea generalizata diagnosticului de peritonita

interventia puerperala impune cel putin curioasa ~i chiar periculoasa afirmatia intr-un tratat de mare ~i actuala circulatie (Williams Obstetrics, 1993 ?03, pri vind peritonita puerperala: "Este important - se spune in capitolul peritonitei puerperale - sa se identifice cauza peritonitei generalizate. Daca infeqia incepe in uter ~i se extinde la peritoneu, tratamentul este de obicei medical" (!) . chirurgicaHi. Este
De aceea, consideriim ca ceea ce spunea Jeannin la inceputul secolului: "Prognosticul peritonitelor puerperale este dintre cele mai sumbre. Orice peritonita puerperalii generalizata trebuie sa fie operata cat mai curand posibil" - ramane ~i astazi 0 axioma, cat mai curand posibil insemnand

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

729

astazi momentul cand - cu 0 terapie intensiva bine condusa - bolnava este adusa in situatia in care starea generala, parametrii fiziologici ai funqiilor vitale (tensiunea arteriala, puIs, diureza etc.) permit interventia chirurgicala fara riscuri mari. In Maingot's abdominal operations (1985)84, indicatia de interventie imediata este explicata nu literal, imediat, ci "cat mai devreme", de obicei 3 ore sau mai mull. In acest timp, in afara evaluarii starii bolnavei, are loc ~i pregiitirea tehnica a operatiei, pentru a se desfa~ura in bune conditii, intre care refacerea pierderii lichidului ~i a mineralelor, reducerea distensiei prin aspiratia continutului gastric ~i intestinal, coreqia anuriei, tamponarea acidozei, 0 buna ventilatie, sedarea bolnavei ~i atacul antibacterian printr-o antibioterapie cu agenti moderni ~i puternici (antibiotice ce actioneaza pe germeni aerobi ~i anaerobi, gram pozitivi ~i gram negativi, pana la rezultatele insamantarilor bacteriologice din lichidul peritoneal cu antibiograma respectiva). Principii operatorii - intentiile interventiei chirurgicale, includ: extirparea (pe cat posibil) a sursei de infeqie ; aspiratia ori evacuarea lichidului peritoneal infectat; drenarea focarului (focarelor) de infeqie ~i a peritoneului. Tratamentul postoperator i~i dirijeaza direqiile in special: actionand impotriva ileusului; restaurand echilibrul fluidocoagulant (sange, plasma, lichide, electroliti, vitamine); mentinand aportul de oxigen; restabilind 0 diureza convenabila; aqionand asupra bacteriilor ~i toxinelor printro antibio- ~i chimioterapie corespunzatoare. Elemente generale de tehnica operatorie. Incizia este totdeauna mediana, ombilico-pubiana, cu eventuala prelungire supraombilicalii ~i marginile plagii operatorii protejate prin campuri. Lichidul purulent peritoneal se indeparteaza prin aspiratie (se recolteaza pentru examen bacteriologic antibiograma). Gesturile chirurgicale trebuie sa fie meticuloase ~i foarte delicate, atM in inspeqia abdomenului, pentru a decela sursa infeqiei ~i leziunile asociate, cat ~i in indepartarea depozitelor de fibrina, desfacerea aderentelor ~i explorarea cu evacuarea coleqiilor purulente inchistate. Ansele

intestinale vor fi manevrate cu blandete, evitanduse evisceratia in timpul interventiei. Se vor evita, pe cat posibil, injuriile foitelor peritoneale, atat parietala, cat ~i viscerala, produse in general prin campuri de izolare sau comprese aspre. Pentru indepartarea cat mai eficienta a puroiului peritoneal s-a preconizat spalarea neagresiva cu mari cantitati de solutii saline calde a cavitatii peritoneale (peste 10 litri de lichid). Adaosul de antibiotice la aceste solutii nu a dat rezultate deosebite, cercetarile experimentale ~i clinice demon strand ca ~i in aceste situatii beneficiul irigatiei peritoneale este in intregime determinat de efectul mecanic ~i nu de aqiunea antibioticelor4 Recent, a fost acceptata ~i recomandata spalarea cu solutie antiseptica de povidone-iodine (Betadine), solutie 1%. Cercetarile randomizate clinic au dat rezultate bune, scazand complicatiile infeqioase intraabdominale postoperatorii fata de cazurile. in care irigatia s-a facut cu solutii saline simple. Cu toate acestea, cercetarile experimentale pe ani male cu peritonite bacteriene au aratat ca irigatia cu solutia de Betadine a fost ineficienta ~i chiar
daunatoare273

In peritonitele' grave, cu posibilitati scazute de eradicare a focarelor, s-a indicat abdomenul deschis (farit sutura), cu riscurile inerente (evisceratie, eficacitatea redusa a drenajului complet a infeqiilor abdominale, necesitatea unui suport de ventilatie, sepsisul recurent). Ca 0 masura intermediara a fost initiata acoperirea cu 0 plasa de polipropilen cu fermoar, care permite accese repetate in cavitatea abdominala pentru lavaj ~i explorarea cavitatii la paciente cu peritonita supurativa severa. Ambele tehnici sunt putin raspandite. In privinta excluderii focarului de insamantare peritoneala este indiscutabila histerectomia in cazul unei solutii de continuitate uterina, gangrena uterina, miometrita - abcesele uterine infectate ~i, desigur, anexectomia in coleqii inchistate anexiale. Histerectomia totala de rutina in peritonita puerperala este insa discutata, mai mult decat discutabila, atunci cand leziunile uterine nu sunt evidente, cand leziunile inflamatorii sunt numai de tip congestiv, cand starea generala a bolnavei nu permite prelungirea interventiei, care devine ~ocanta, sau cand aderentele ~i conditiile locale fac aceasta interventie foarte dificila sau chiar imposibila.

730

TRATAT DE OBSTETRICI

In problema histerectomiei totale (cu sau nira anexectomie), in peritonita puerperal a trebuie sa pornim de la 0 premisa: peritonita puerperala generalizata este 0 peritonita difuzata in marea majoritate a cazurilor, infeqia pornind din regiunea uterina (endometrita). A nu se exclude acest focar de infeqie peritoneala inseamna a ne abate de la un principiu de baza al chirurgiei in tratamentul peritonitelor generalizate, acela de excludere a focarului infec!ios. In aproape to ate cazurile, daca nu in toate, se pot demonstra microscopic leziunile endometriale . inflamatorii, iar bacteriologic - existen!a infeqiei uterine, chiar daca aparent uterul pare normal. In afara faptului ca pastrarea uterului face dificil drenajul decli v, evolu!ia nefa vorabila postoperatorie a unei peritonite puerperale cu pastrarea uterului pune problema continuarii procesului de insaman!are peritoneala via uterina ~i necesitatea unei reinterven!ii pentru asanarea focarului . De~i exista cazuri in care pastrarea uterului a fost compatibila cu evolu!ia favorabila a unei peritonite puerperale (in stadii ini!iale), consideram ca riscurile depa~esc beneficiile probabile. Drenajul. prenajul abdominal creat de Delaplagne ~i Koberle, in 1887, a ramas un gest chirurgical indiscutabil in chirurgia clasica ~i moderna: drenajul Douglas-ului, drenaj decliv vaginal, drenaj in spa!iile parietocolice prin tuburi perforate groase de plastic, exteriorizate in fosele iliace. Dqi drenajul este un timp complementar uzual in tratamentul chirurgical al peritonitei generalizate, devine din ce in ce mai discutat. In 1905 Yates demonstra ca drenajul in peritonitele generalizate este fara avantaje ~i observa!iile sale au fost confirmate in ultimii 10 ani. In 1989 Schwartt S. afirma in Principles of Surgery273: "Drenajul in peritonitele generalizate l1U ofera nici un beneficiu. Intr-adevar, prezen!a drenurilor in aceste cazuri interfereaza cu mecanismele de aparare ale peritoneului, creeaza un drum de contaminare bacteriana exogena ~i favorizeaza formarea de aderen!e nedorite. Drenurile nu trebuie utilizate in peritonite decat atunci cand este nevoie de drenajul unui abces sau al unui spa!iu asemanator". In condi!iile tehnice ~i de educa!ie ale obstetricienilor chirurgi consideram (inca) drenajul . ca gest absolut necesar in tratamentul chirurgical al peritonitei puerperale.

Terapie adjuvanta
Resuscitarea volemidi..

mare

cantitate

de

lichide este necesara pentru refacerea volumului intravascular ~i men!inerea unei diureze satisfacatoare. Deoarece exista 0 mare pierdere de lichide in peritonita (prin acumulare peritoneala, in special) ~i este destul de dificil sa se estimeze aceasta pierdere, in administrarea rapida (in special a unor cantita!i mari de lichide) este nevoie de 0 monitorizare atenta pentru testarea func!iilor vitale: debitul U1:inar orar, masurarea presiunii venoase centrale sau, de preferat (pentru determinarea presiunii arteriale pulmonare ~i presiunea capilara pulmonara), instalarea unui cateter Swan-Ganz. Pentru corectarea eventualei anemii (men!inerea unei mase adecvate de globule ro~ii - hematocrit intre 30-35%) este necesara transfuzia de sange sau administrarea de masa eritrocitara. In ceea ce prive~te calitatea lichidelor perfuzate, se discuta avantajele ~i dezavantajele solu!iilor cristaloide (in special Ringer lactatul) sau coloide (plasma, gelatine, dextrani, hidroxietil amidonul ce se prefera in ultimul timp). Oxigenarea. Administrarea de oxigen este necesara pentru a combate hipoxemia relativa, care este prezenta in mod obi~nuit in peritonite din cauza cerin!elor metabolice crescute in infec!ie,un grad de ~unt intrapulmonar ~i prin diminuarea ventila!iei pulmonare mecanice prin distensia abdominala. Ventila!ia asociata va fi instalata cand unul din factorii urmatori sunt prezen!i: 1. imposibilitatea de a men!ine 0 ventila!ie alveolara adecvata, eviden!iata printr-o cre~tere a PaC02 la 50 mm Hg sau mai mult; 2. hipoxernia, reflectata prin Pa02 sub 55 mm Hg; 3. respira!ii superficiale ~i frecvente sau utilizarea mu~chilor accesorii ai respira!iei. In caz ca nu se poate men!ine 0 oxigenare adecvata, la PI 02 (fluxul de 0), se adauga 0 presiune pozitiva la sfar~itul expira!iei (PIP). Cateterizarea fji monitorizarea hemodinamidi.. Pentru evacuarea stomacului, prevenirea varsaturilor ~i reducerea aerului adi!ional in intestinele paralizate se introduce nasogastric 0 sonda de aspira!ie. Pentru a facilita hidratarea curenta se instaleaza un cateter central venos in jugulara intern a sau subclavie, iar in caz de suspiciune a unei disfunqii cardiopulmonare (pentru a mari presiunea capilara

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

731

pulmonara ~i presiunea cateter Swan-Ganz.

arterial a pulmonara)

- un

In caz de hipertermie sau hipotermie se corecteaza temperatura: in primul caz - prin administrare de salicilali, in ultimul - prin incalzirea bolnavei cu inveli~uri calde sau saltele electrice. Cel pUlin la 4 ore se noteaza semnele vitale (temperatura, puIs, tensiune arteriala, respiralie), explorandu-se in acela~i timp constantele biochimice (electrolili, creatinina, glucoza, bilirubina, fosfataza alcalina, elemente patologice in urina). Medicamente vasoactive. Cand inlocuirea unui volum adecvat ~i alte masuri queaza sa restaureze circulalia, poate fi de ajutor administrarea de dopamina sau dobutamina. Steroizi. Administrarea de steroizi este discutabila in peritonite, ca ~i in ~ocul septic. Studiile clinice arata ca dozele mari de steroizi pot sa intarzie evolulia fatala daca sunt administrate in sepsis inainte sau devreme in ~oc, dar nu modifica eventualul rezultat. Antibioterapia. Antibioterapia joaca un rol foarte important, chiar daca numai ca adjuvant al actului chirurgical in tratamentul peritonitei ginecologice. Antibioticele trebuie administrate devreme, inaintea actului chirurgical, administrarea continuand in timpul ~i dupa terapia chirurgicala. Spectrul substanlelor utilizate trebuie sa fie larg, acoperind aerobi-anaerobi gram pozitivi ~i gram negativi (pana la antibiograma), cuprinzand de obicei asocialia de betalactamine-aminoglicozidemetronidazol, cefalosporine de a treia generalie sau peniciline noi cu spectru larg. Anestezia. Nu vom insista asupra amanuntelor tehnice ale anesteziei (ea este de competenla speciali~tilor), considerand ca anestezia de eleclie, daca nu singura indicata, este anestezia general a cu intubalie orotraheala.

chimica corespunzatoare; - sa trateze ileusul postoperator; - sa trateze stare a toxica. In primele 48 de ore, ca principii generale de tratament (condus de seclia de terapie intensiva unde se gase~te bolnava ~i adaptat situaliilor evolutive), se va avea in vedere: - analgezia (fortral, pethidine, novalgin, algocalmin etc.). La 48 de ore, pentru a obline un repaus fizic ~i psihic al bolnavei: - perfuzie intravenoasa de lichide (bolnava are voie numai sa-~i umezeasca buzele sau sa inghita 0 cantitate minima de lichide), care sa reduca deshidratarea ~i, in acela~i timp, sa poata suplini pierderea de glucoza, proteine, saruri minerale . Aceste defecte trebuie corectate cat mai repede; - transfuzii de sange(in caz de anemie). In general, transfuziile sanguine s-au dovedit deosebit de eficace la pacientele toxemice; - aspiralie naso-gastrica; - continuarea antibioterapiei .

Prognostic
Cu to ate mijloacele moderne de anestezie, reanimare ~i antibioterapie, peritonita puerperalii ramane 0 urgenla obstetricala deosebit de grava. Mortalitatea in aceste condilii variaza in limite foarte largi, de la 0 la peste 20%, condilionata de cauza produsa, precocitatea diagnosticului, tehnicitatea intervenliei, calitatea terapiei intensive. Mortalitatea prin peritonita generalizata puerperala reprezinta (sau a reprezentat in lara noastra) cea mai serioasa cauza de moarte materna de etiologie infeqioasa a puerperalitalii (61,33% din totalul mortalitalii materne prin risc infeclios in 1988, dupa Nicolau ~i colab.), situandu-se la noi in lara intre 0,27% (Anastasiu ~i colab., 1988) ~i 22,86% (Alessandrescu ~i colab., 1988)3. Decesul survine in medie a 2-a - a 4-a zi postoperator, principalele cauze fiind ~ocul septic, evolulia inexorabila a metastazelor septice, un nou traumatism operator prin necesitatea reintervenliilor pentru asanarea colecliilor remanente sau create in evolulia postoperatorie, insuficienla pluriviscerala sistemica in cursul ~ocului sau evoluliei starii septice. Chiar in condiliile vindecarii, consecinlele funqionale ~i organice locale ~i genitale sunt deosebit de serioase: cicatrice multiple ~i defectuoase ale peretelui abdominal, eventralii postoperatorii, aderenle postoperatorii cu posibilitatea crearii de condilii

Atitudine postoperatorie
Tratamentul postoperator este lung, cerand colaborarea intre obstetrician, anestezist -reanimator, infeqionist, medic de laborator, pentru a pastra funcliile vitale ale bolnavei, a trata complicaliile (pulmonare, renale, cardiace, hepatice etc.), a evita ~i trata eventualele coleclii purulente reziduale sau formate in evolulia postoperatorie, tromboflebitele, septicopioemiile etc. Obiectivele imediate ale tratamentului postoperator sunt: - sa mentina si 0 balanta , stare a de nutritie ",

732

TRATAT DE OBSTETRlC4

pentru ocluzie intestinala, pelvialgii, tulburari funqionale determinate de castrarea chirurgicala eventuala, compromiterea funqiei genitale, tulburari intestinale, insuficien~a hepatica ~i renal a cronica.

Propag.area intcqiei

Hemalogen: septiccmii - strcptococ - perfringcns


ere.

Infectii generalizate septicopioemiile)


Generalizarea corespunde parametrilor nerala toxine prezent periodic integral generali sanguina ai prin ce provin Acest

(Septicemiile

Pdvipcrilonila Peritonita Flcg.mol1 allig., Ane\ita etc.

a infeqiilor mai de

puerperale bine infeqie microbi infeqios in mod toxine ale zis ge~i
Lohii Jlllru1enre Fig. 10.1.9. Cilile de propagare formele anatomoclinice

defini~iei, septicemiei: prezen~a dintr-un focar

caracterizata in sange, in organism. sau permanent

focar elimina circulator

a infeqiei genitale ~i consecutive.

in torentul

~i microbi, care se pot cantona in alte regiuni organismului, dand noi focare metastatice. Focarul primar este infec~ia localizata

uterina

primare ~i secundare constatate, focarele metastatice, reactivitatea biologica generala ~i imunologica specifica a bolnavei ~i, natural, precocitatea ~i natura tratamentului instituit. Perioada de incuba~ie este variabila: unele septicemii izbucnesc in mai pu~in de 24 de ore (sunt septicemii grave, cum sunt cele cu Clostridium Perfringens), alteori - dupa una sau doua saptamani de la eviden~ierea infeqiei locale sau a insaman~arii locale. Debutul poate fi brutal, cu frison ~i ascensiune febrila puternica, cu sau fara fenomene de ~oc septic; alteori boala debuteaza ca 0 forma de infec~ie benigna, localizata, semnele de generalizare fiind anun~ate de frisoane, febra, modificarea starii generale. In fine, extensia poate fi bifazica, cand dupa un episod infeqios acut urmeaza 0 perioada de acalmie pana la stabilirea fenomenelor de 1-2 saptamani, clinice ale septicemiei. Odata boala instalata, ea poate lua un mers supraacut, cu evolu~ie de 3-4 zile, aproape intotdeauna mortal a , 0 evolu~ie acuta cu desfa~urare de fenomene toxico-septice timp de 1-2 saptamani (letala in aproximativ 16% din cazuri) ~i 0 forma subacuta, cu evolu~ie de saptamani sau 1-2 luni (prognostic mai favorabil); rar se intalnesc forme cronice cu 0 perioada lung a (luni) de acalmie Tabloul clinic este dominat ~i reactivare. de febra, frisoane

sau difuzata la organele ~i structurile periuterine (fig 10 .1.9). Calea sanguina este abordata prin limfatice, vene, tromboze septice, artere (mai rar). Prezen~a germenilor ~i a toxinelor in sange este condi~ionata de 0 alimentare continua sau periodica a torentului germenii care, prin nu circulator se pot fagocite, cu produse dezvolta anticorpi, prielnic duce trecerea in septice, sangele deoarece normal, bactericide dezvoltarea in de apari~ia

substan~e pentru la pasagera rareori

nu constituie sange dintr-un

un mediu focar

loT. In bacteriemii, metastaze, sangele

de germeni foarte

autosterilizandu-se

repede.

Prezen~a focarului septic care insaman~eaza permanent sangele motiveaza atitudinea de exereza a acestui focar de septicemii, exereza fiind 0 condi~ie esen~iala in tratamentul septicemiilor post-abortum sau post-partum. Unele septicemii au tendin~a mai marcata de a da metastaze supurate (focare pulmonare, hepatice, cerebrale, articulare, tegumentare etc.) ca, de exemplu, septicemiile cu stafilococ. Evolu~ia lor se face de obicei in salturi, un nou focar evolutiv provocand recrudescen~a clinica fenomeneloT. Pentru aceasta forma se folose~te ~i termenul de septicopioemie. lnvadarea organismului cu germeni ~i toxine

din cele mai felurite, precum ~i prezen~a focarului septicemic genital duce la apari~ia de manifestari clinice, foarte variate, aceasta varietate de semne fiind in legatura cu natura agentului cauzal, leziunile

~i alterarea starii generale, la care se adauga modificarile traduse de participarea diferitelor organe la sindromul toxico-septic (cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice, nervoase etc.). Curba termicii poate imbraca tipuri de febra continua, remanenta, rar intermitenta. In general, se

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA de 0 febd nesistematizata. nu are prognostic bun dedit focarele septice ~i starea l'n caz contrar, prognosticul

733

spune ca este vorba Scaderea temperaturii daca au fost eradicate generala s-a l'mbunatatit;

este grav, arati'md 0 prabu~ire a mijloacelor de aparare. Febra este l'nsotita de obicei de frisoane traducand momente de invazie circulatorie cu germeni, modificari nespecifice ale starii generale (cefalee, dispnee, greata, varsaturi etc.) l'n timpul puseelor febrile, cu revenire la 0 stare relativ buna l'ntre pusee, l'n evolutia Limba este subacuta saburala. sau cronica. Se l'nti'Hnesc frecvent

leziuni herpetice l'ntinse ale buzelor, focare micotice bucale, gingivoragii. Ficatul ~i splina sunt marite, moi, sensibile. Exista de multe ori ~i semne de miocardita, endocardita, flebite septice. Apar, de asemenea, semne de afectare renal a (hematurie, piurie, oligurie etc.) . Aparatul respirator poate prezenta focare septice: bron~ite, bronhopneumonii, abcese pulmonare, pleurezii. Pielea trebuie cercetata cu atentie, deoarece poate prezenta modificari valoroase pentru stabilirea diagnosticului de septicemie ~i chiar natura ei. In general, modificarile cutanate se datoreaza actiunii germenilor, toxinelor sau fenomenelor de coagulare intravasculara diseminata, care dau embolii ale arterelor terminale ~i capilarelor, prezentandu-se o zona centrala necrotica l'nconjurata de un halou inflamator. Sunt caracterizate astfel leziunile faciale ~i nazale l'n septicemiile gangrenoase, pete ~i necroze, l'n special la nivelul nasului ~i fetei (datorita caracterului terminal al microcirculatiei), care iau aspectul de fluture, corpul fiind reprezentat de nas ~i aripile de pometi. Metastazele cutanate pot avea diferite aspecte: pustule necrotice hemoragice cu localizare subunghiala sau periunghiala (stafilococ) (fig. 10.1.1 0), elemente buloase necrotice (piocianic), noduli ro~ii -albastrui sau pete~ii (streptococ). Metastazele septice pot interesa to ate tesuturile ~i organele: tesutul celular subcutant ~i mu~chii (celulita, miozita, flegmoane), metastaze osteoarticulare (artrite supurate, focare epifizare, osteomielite), meningocerebrale (meningite, abcese cerebrale), renale (nefrite, abcese), cardiace (pericardite, endocardite) etc. Examene]e de laborator ~i paraclinice trebuie l'ndreptate catre diagnostic (semnatura unei septicemii pozitiva, a~a cum diagnosticul o face 0 hemocultura

) '.
J ..:

..

, .~F,. -",:.'.'
";.

.fI

.. ~

Fig. 10.1.10. Septicopioemie stafilococica: pustule diseminate din care frotiurile ~i culturile confirma prezen\a germenului.

de cancer se face prin biopsie, clinice sunt evidente).

chiar

daca semnele

Agentul cauzal va fi pus l'n evidenta prin hemocultura pe medii at at aerobe, cat ~i anaerobe, l'nainte de l'nceperea tratamentului antibiotic. Hemocultura se recolteaza de obicei dupa frison, l'n hiperpirexie, ~i trebuie repetata. In acela~i timp, se recolteaza produse biologice ~i din focare septice (uter, col, colectii purulente) pentru culturi ~i antibiograma. Hemoleucograma arata de obicei hiperleucocitoza polinucleara (dar ~i leucopenii dupa frisoane, l'n infectii gram negative, cu piocianic), anemie, crqterea Examenul leucocite, paraclinice pentru ureei sanguine, produ~i de hemoliza. de urina poate evidentia albumina, hematii, cilindri. Sunt necesare examene (radiografie pulmonara, EKG, EEG etc.)

diagnosticul metastazelor septice. Evolutia septicemiilor este imprevizibila, examenul clinic deceland zilnic aparitia unor noi simptome ~i semne determinate de descarcarile de germeni din focarele septice ~i de mersul evolutiv al l'nsamantarilor locale (fig. ]0.1.11). In formele supraacute, decesul survine l'nainte de aparitia

734

TRATAT DE OBSTETRIC4

trombopenie, confuzie. Infectia cu staphilococcus epidermitis este rara (virulenta stafilococului este mica): ea se intampla la bolnave imunodepresate, eel mai adesea evolutia fiind subacuta.

Infeetiile streptoeociee din grupa B sunt frecvente in post-partum ~i pot fi responsabile de septicemii acute asociate cu localizari menigee, renale, pulmonare sau ale partilor moi. Streptococii din grupa A pot fi responsabili (impreuna cu alti germeniY de celulite extensive necrozante.
In ultimii ani s-au descris ~ocuri septicotoxice grave, provenite din focare infectioase, uneori modeste, colonizate cu streptococ A286
Urocultura B. coli> lOO.OO/ml Fig. 10.1.11. Posibilitati de diseminare in starile septice. metastaticil

Septicemia ell germeni gram negativi


prezinta frecvent ~oc endotoxic, evolueaza deseori cu anurie, atingere renala, eventual icter. Infectiile cu Pseudomonas aeruginosa, de cele mai multe ori nosocomiale, sunt foarte grave. Mortalitatea in cursul septicemiilor este extrem de mare (intre 40% ~i 80%). Metastaza cutanata in septicemia cu piocianic este prezentata ca 0 flictena necrotica hemoragica de cativa centimetri in diametru. o forma speciala, aproape specifica avortului provocat, este septicemia cu clostridium peifringens. La cateva ore de la un avort sau tentativa de avort se declan~eaza un sindrom caracterizat printr-un debut brutal cu frison, febra peste 39C, agitatie sau prostratie, dispnee, puIs rapid, tensiune arteriala scazuta, cu tendinta de colaps, varsaturi, diaree. ~ocul septic este regula. Exista 0 hem6liza intensa cu hemoglobinurie crescuta, de unde coloratia icteric a oranj-aramie, microembolii vasculare, ce determina zone necrotice ale extremitatilor cu vascularizatie terminala (nas, pometi, urechi). Se pro due hemoragii diverse prin leziuni vasculare directe sau tulburari de coagulare (afibrinogenemie prin coagulare intravasculara diseminata). Rapid sau concomitent se instaleaza un sindrom de insuficienta renala acuta, tradus clinic prin oligoanurie, sondajul vezical aducand numai cateva picaturi de urina neagra. Examenele de laborator executate in scopul diagnosticului ~i evaluarii leziunilor asociate arata: prezenta bacilului perfringens pe frotiurile din secretiile uterine, in culturile din aceste produse ~i in hemoculturile pe medii anaerobe. De multe ori

metastazelor, prin sindroame acute: ~oc septic, sindrom de coagulare diseminata intravasculara, colaps cardiac etc. Prognosticul, de~i ameliorat net de antibioterapie, terapie intensiva ~i progresul chirurgical, ramane inca gray (letalitate intre 15-30%). Exista unele caracteristici care individualizeaza, dupa agentul patogen, diferite forme de septicemii. Septicemia prin stafiloeoe este intovara~ita frecvent de metastaze: metastazele pulmonare sunt evidentiate de modificari radiologice (focare necrotice, condensari, microabcese); cele cutanate au aspect necrotic pustulos, hemoragic, in special la nivelul degetelor; se mai intalnesc artrite supurate, endocardite, hepatite colestatice, meningoencefalite, . abcese cerebrale, hepatice. Infectia comuna este cu stafilococcus aureus care, pe langa originea genitala, poate surveni in infectia de spital din cateterele centrale, sondele de ventilatie pulmonare, punctii etc. In cursul septicemiei se poate declan~a sindromul de ~oc toxic (toxic shock syndrom TSS) descris prima data de Todd ~i colab., 1978, caracterizat prin hipotensiune, ~oc cu aspect de hipotermie, descuamare secundara, predominant in regiunile palmoplantare, tulburari digestive (diaree profuza, varsaturi), cre~terea enzimelor hepatice ~i a bilirubinei, semne musculare (mialgii), hipertermie a mucoaselor, insuficienta renala,

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

735

Insa, hemocultura este negativa, din cauza unei antibioterapii precoce insuficiente (bacilul este foarte sensibil la penicilina), sau pentru ca germenul ramane adesea localizat In focarul uterin, numai toxinele trecand in circulatie: leucocitoza accentuata cu polinucleoza; hemoglobinemie, hemoglobinurie; anemle; azotemie progresiva; cilindrii, hematii, albumina, leucocite In unna; scaderea factorilor de coagulare: fibrinogenul, trombocitele. Evolutia poate fi divizata In doua etape: prima, scurta, de 24-48 de ore, este faza de septicemie, hemoglobinemie ~i anurie; a doua, de 15-21 de zile, este faza de insuficienta renala acutiL Exista forma fulgeratoare, care nu lasa sa se instituie tratamentul. Chiar in farmele mai putin grave, dificultatile de tratament, care necesita un material modern ~i echipe de ingrijire speciala, implica, Inca, 0 frecventa mare a evolutiilor martale. Tratamentul septicemiilor este complex ~i indelungat, necesitand 0 cooperare permanenta interdisciplinara intre infectionist, obstetrician, reanimator, medic de laborator. Prescriptiile generale ale tratamentului septicemiei pot fi grupate Intr-o triada de obiective, constand In: suprimarea focarului septic; tratamentul antibiotic ~i chimioterapeutic; tratamentul dezechilibrelor functionale ~i al altor mecanisme patogene ~i suferinte organice. Suprimarea focarului septic se face prin chiuretaj uterin, In cazuri de retentie de resturi placentare, dnd starea locala permite acest gest terapeutic, dupa antibioterapie. In celelalte situatii se a~teapta, sub antibioterapie masiva ~i tratament local (punctii, colpotomii etc.), ameliorarea extensiei locale uterine. La fel se va actiona ~i In prezenta altor focare septice (prin punctie, incizii ~i drena j, excizie etc.). Simplul chiuretaj nu este Intotdeauna suficient, din cauza constituirii de tromboflebite septice pelviene, care joaca ral de focare secundare. In aceste cazuri, dnd ~i dupa chiuretaj septicemia evolueaza sub tratament ~i totdeauna in septicemia gangrenoasa, se impune histerectomia. Antibio- i chimioterapia. Tratamentul unei septicemii Incepe cat mai precoce (In prealabil se recolteaza hemoculturi ~i culturi din focare), inainte

de izolarea agentului patogen. El se va face cu antibiotice alese in raport cu germenul banuit (penicilina pentru clostridii, streptococi hemolitici; aminoglicozide pentru gram negativi; betalactamine ~i cefalosporine, oxacilina etc. pentru stafilococi; metronidazol, clindamicina, lincomicina, cefalosporine de generatia a III-a pentru anaerobi etc.). Cand nu sunt indicatii clinice sau de laborator pentru genul de germeni patogeni se va recurge la 0 antibioterapie larga ~i intensiva, care va acoperi etiologia mai frecvent intalnita: asocieri de oxacic1ina + gentamicin a + metronidazol (tinidazol), cefalosporine + gentamicin a + metronidazol, lincomicina + gentamicin a (kanamicina) etc. In doze maxime ~i administratie parenterala. lmediat ce a fost izolat germenul, se trece la alegerea antibioticului sau asociatiei de antibiotice, determinata de sensibilitatea lui (izolarea germenului trebuie sa fie facuta cu discernamant - prezenta lui In toate focarele, prezenta lui repetata - pentru a nu fi indu~i In eroare de germenii saprofiti). Durata tratamentului cu antibiotice se prelunge~te pana la 7-10-14 zile de afebrilitate, pentru a evita recaderea care survine frecvent dupa tratamente scurte. Antibioterapia ~i chimioterapia specifice vor fi suplimentate de tratamente ce vizeaza stimularea rezistentei specifice sau nespecifice fata de agresiunea bacteriana (imunoglobuline, transfuzii de sange, seruri imune de tip antigangrenos In septicemii gangrenoase etc.). Tratamentul dezechilibrelor functionale ~i al altor mecanisme patogene ~i suferinte organice este foarte complex, cere 0 colaborare larga interdisciplinara in special cu serviciul de terapie intensiva ~i impune 0 atentie speciala ~i promptitudine In aplicarea lui. Este vorba de insuficienta cardiovasculara, ~ocul endotoxic, sindromul de coagulare intravasculara diseminata, insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica, dezechilibrele acido-bazice ~i hidro-minerale care, pot surveni in cursul evoluti~i infectiilor.

J. G. Schenker
Infectia se poate defini ca multiplicarea microbilor (viru~i, bacterii), fungi, protozoare sau a altar paraziti multicelulari In tesuturi. Gazda poate fi sau nu simptomatica. In evolutia , oricarei boli infectioase, virulenta
"

736 microorganismului, agentului infeqios clinice. susceptibilitatea gazdei, cat ~i a sunt determinanti ai evolutiei

TRATAT DE OBSTETRICA ~i de tratare eficienta a aces tor situatii critice de importanta majora. Prabu~irea circulatorie asociata cu infectia a fost descrisa inca din 1897 de Boise, dar ~ocul septic nu a fost bine cunoscut inainte de 1951, cand Waisbren a descris grade diferite de prabu~ire circulatorie la bolnave infectate cu bacterii gram negative. Datele experimentale pe animale, obtinute prin injectarea de endotoxina lipopolizaharidiea din membrana bacteriilor gram negative, au realizat notiunea de ~oc endotoxic, notiune ce a fost transpusa in cliniea filra a putea fi insa perfect suprapusa: in primul rand, daea acest sindrom este dat in 65-70% din cazuri de infectia cu germeni gram negativi (posedand endotoxine in membrana), restul de 30-35% este produs de alte bacterii (gram pozitive, de exemplu, cu producere de exotoxine) ~i, in al doilea rand, deoarece fenomenele patologice din ~ocul endotoxic sunt mult mai complexe decat cele produse experimental numai cu endotoxina microbiana. De aceea, notiunea de ~oc septic este mult mai cuprinzatoare ~i, din aceasta cauza, utilizata in ultimii ani pentru a defini ~ocul in cadrul infeqiilor acute. In acest sens, reamintim termenii acceptati astazi in legatura cu starile septice, utilizati in lucrarile grupului de experti din American College of Chest Physicians ~i Society of Critical Care Medicine. Prin raspunsul inflamator 38C sau 90 b/min; sau PaC02 mm3, sau imature. termenul sepsis se intelege in general clinic la infeqie. Fenomenele unui proces sunt reprezentate de: temperatura peste sub 36C; frecventa cardiaea peste frecventa respiratorie peste 20 ciclilmin sub 32 mm Hg; leucocite peste 12.0001 sub 4.000/mm3, sau peste 90% forme

Infeqia in cursul sarcinii reprezinta 0 situatie particulara, deoarece participa doi pacienti: gravida ~i fatuI. Infeqiile fetale ~i neonatale pot apare in diferite stadii ale gestatiei, de la concePtie pana la na~tere. Gravida poate deveni 0 pacienta cu risc datorita un or particularitati ale gestatiei - depresia imunitatii, aparitia de infeqii ale tractului urinar, infeqii ale tractului genital prin ruperea prematura a membranelor sau a unui travaliu prelungit, leziuni ale tractului genital in cursul na~terii, produs de conceptie retinut. In ciuda tratamentului antibiotic tot mai modern, bolile cu transmitere sexuala reprezinta inea 0 amenintare. Ele afecteaza sarcina, produc avort, pot fi transmise produsului de concePtie in uter sau in cursul na~terii. Streptococul de grup B este un agent patogen deosebit de important, cauzand anual mii de infectii materne ~i neonatale. In ultimii cinci ani cercetarile clinice au incercat stabilirea factorilor de risc pentru infeqia cu streptococul de grup B ~i stabilirea strategiilor pentru depistarea sa precoce ~i pentru prevenirea infeqiei. Interventiile obstetricale, in special operatiile, cezariene, sunt asociate cu 0 incidenta crescuta a morbiditatii. Prevenirea infeqiei se datoreaza apliearii masurilor antiseptice, dar mai ales datorita administrarii profilactice a antibioticelor. Infeqiile puerperale au ca ~i cauza flora anaeroba, rezistenta la antibioterapia uzuala. Infeqiile ascendente, cu punct de plecare tractul genital sunt produse de agenti patogeni anaerobi, sunt factori de risc pentru corioamniotita, septicemie post avort, ~oc septic ~i infeqii dupa operatia cezariana. Antibioterapia in aceste situatii include metronidazol, clindamicina, unele peniciline, cloramfenicol ~i imipenem - cilistatin. Introducerea acestor medicamente in sarcina trebuie sa ia in considerare pe langa beneficii ~i efectele secundare. Septicemia ~i ~ocul septic sunt sindroame clinice cu 0 evolutie dramatiea, ele fiind rezultatul unei invazii acute in curentul sangvin a unor microorganisme sau a produ~ilor toxici ai acestora. Chiar cu 0 antibioterapie tintita ~i un tratament de suport ~i de reechilibrare corect condus, rata decesului este crescuta in ~ocul septic. De aceea se impun strategii noi de prevenire

Sepsisul este, deci, sindromul de raspuns inflamator sistemic la infeqia microbiana. In gradele de severitate ale sepsisului se disting: Sepsisul gray (sever), in care starea septica duce la disfunqii, la semne de hipoperfuzie sau la hipotensiune. Hipoperfuzia este tradusa prin acidoza lactica, oligurie, hipoxemie ~i alterari ale cuno~tintei, iar hipotensiunea - prin presiunea arteriala sistolica sub 90 mm Hg sau printr-o scadere egala sau superioara cu 40 mm Hg fata de tensiunea normala. ~ocul septic este un sepsis gray (sindromul septic, termenul anterior) asociat cu 0 hipotensiune rezistenta la 0 expansiune volemic a aparent condusa (in cazul bolnavelor sub tratament cu medicamente

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

737

inotrope sau vasoconstrictoare, de~i pot sa nu mai prezinte hipotensiune, existenta semnelor de hipoperfuzie sau de disfunqie organica le plaseaza in acela~i cadru al ~ocului septic). Dupa Bone38, definitia ~ocului septic (adoptata in SUA) il caracterizeaza ca un sindrom septic asociat cu hipotensiune cu TA sistolica sub 90 mm Hg sau 0 scadere cu mai mult de 40 mm Hg fata de TA de baza. ~ocul septic favorabil este un ~oc care raspunde la umplerea vasculara ~i la medicatia vasoactiva. ~ocul septic refractar este un ~oc care nu raspunde terapeuticii. Etiologie. Determinismul ~ocului septic este in special legat de germenii aerobi ~i anaerobi gram negativi (2/3 din cazuri), dar el poate fi produs ~i de bacterii gram poziti ve. B acteriile gram pozitive - in special stafilococi, pneumococi ~i streptococi sunt intalnite in prezent mai scazut 20-40% din cazuri, fungii oportuni~ti in 2-3% ~i extrem de rar Mycobacteria sau anumiti viru~i sau protozoare. In mod obi~nuit se intalnesc aerobi gram negativi ca Escherichia Coli, Klebsiella Aerobacter, Enterobacter Serratia, Proteus, Pseudomonas sau germeni anaerobi gram negativi ca Bacteroides, dar ~i bacterii aerobe (streptococi B, stafilococi) sau anaerobe (Clostridii) gram pozitive. Mai rar s-au gasit salmonella, pneumococi, meningococi, gonococi, peptostreptococi, peptococi, fuzobacterii etc. In ultimul timp se descriu cazuri de sindrom septic toxic gray dat de streptococul grup A277,303 (Georgiev ~i Vulvera, 1993). Bacteriemia produsa de gram negatlvl se complica cu ~oc septic la aproximativ 40% din pacienti, iar in 5-15% din cazuri cu bacteriemie acuta produsa de pneumococi sau stafilococi apare ~ocul. ~ocul nu se produce numai in septicemii (~i nu toate septicemiile fac ~oc septic), ci, poate chiar mai frecvent, in bacteriemii pornite din focare septice, bacteriile circulante ~i distruse punand in libertate endotoxine. Din membrana bacteriilor gram negative (cel mai adesea) degradate se elibereaza 0 endotoxin a lipopolizaharidica cu acfiune complexa. Endotoxemia este un fenomen intermitent ~i este paradoxal ca in ~ocul septic, unde ne a~teptam sa gasim cantiUiti mari de endotoxin a circulanta, nu gasim decat urme de endotoxina, sau nu 0 decelam, ea fiind captata de tesuturi ~i celule (97% din endotoxina injectata experimental este captata de

trombocite in 8 minute ~i de SRE in 10 minute). De altfel, detectarea endotoxinei este practic foarte dificila ~i testele practicate (limulus test, de exemplu, descris de Levin ~i colab., 1970) pot sa nu fie specifice. In infeqiile gram pozitive, agresiunea celulara se face de catre exotoxina (efecte necrotice, hemolitice, trombotice, activari celulare etc.), un exemplu fiind exotoxinele din Pseudomonas aeruginosa sau exotoxina stafilococului aureus (Parillo ca ~i ~i colab., 1990; Gllauser ~i colab., 1992104), produ~ii bacterieni de degradarecelulara, ribosomala ~i substantele chelatrice . Bacteriile gram pozitive au capacitatea de a adera la celulele endoteliale ~i la matricea subendoteliala (de tipul fibronectinei, lamininei, fibrinogenului, proteine endoteliale) intr-un procent mult mai mare dedt bacteriile gram negative. A~a se explica incidenta crescuta a complicatiilor supurative (metastazele in oase, articulatii, viscere) cauzate mult mai frecvent de infectiile cu germeni gram pozitivi. Ep idem iologie. S-a constatat ca un pro cent mare de infeqii apar in mediul spitalicesc ~i ca 0 serie de pacienti infectati dezvolta bacteriemie. Intr-un studiu randomizat, din 100 de pacienti cu infeqie nozocomiala, aproximativ 90% sunt infectati ~i dintre acqtia 20% dezvolta instabilitate hemodinamica. Doar 10% din totalul pacientilor cu septicemie dezvolta ~oc septic sau insuficinta multi pia de organe. Considerand ca 5% din totalul pacientilor sunt internati sau dezvolta 0 infeqie pe parcursul spitalizarii, numarul pacientelor cu risc de evolutie spre un ~oc septic este foarte mare. In ciuda introducerii agentilor antimicrobieni noi, rata mortalitatii datorita bacteriemiei gram negative a atins 25% in ultimele 2 decenii ~i este maxima la pacientii care au asociate boli severe sau ~oc septic. Factorii predispozanti sunt diabetul zaharat, ciroza, leucemia, agenti imunosupresori, alcoolismul, nutritia parenterala, diverse proceduri chirurgicale. Fiziopatologie. Tabloul clinic clasic al septicemiei ~i al ~ocului septic este rezultatul interaqiunii germene cauzator - gazda. Se stabilqte un circuit vicios care afecteaza perfuzia vasculara ~i funqia organelor, cu alterarea fluxului sangvin la nivel de microcirculatie ~i cu lezarea progresiva a endoteliului capilar ~i a tesuturilor. Intreruperea acestui cerc vicios prin controlul infeqiei ~i corecfia hemodinamica ~i metabolica poate preveni decesul.

738

TRATAT DE OBSTETRICA la animal produce hipotensiune cu hemoconcentratie, acidoza lactica ~i decesul rapid al animalului. Studiul histologic pune in evidenta leziuni inflamatorii ~i necrotice, identice cu cele gasite in ~ocul septic la om (Tracey ~i colab., 1988?89. La om, injectia de TNF cre~te hormonii de stress (ca ~i cum s-ar injecta endotoxin a E. Coli) ~i protein a C reactiva, acti vand coagularea extrinseca (Michle ~i colab., 1988; Van der Poll ~i colab., 1990). Injectarea de IL-1 ~ la animal ~i om produce hipotensiune, actiune amplificata de TNF (actiune sinergica); IL-2 produce la om manifestari asemanatoare cu cele produse de endotoxina, dar mai tardive (cu hipotensiune arteriala, scaderea rezistentei periferice, cre~terea debitului cardiac, scaderea fractiei de ejectie sistolica a ventriculu1ui stang). Anticitokinele (anticorpi polic10nali antiTNF, anticorpi monoc1onali antiTNF, anticorpi monoc1onali antiIL-6, antagoni~ti ai receptori10r IL-1) au un efect protector asupra efectelor endotoxinelor ~i, in consecinta, asupra dec1an~arii ~ocului septic ~i a leziunilor consecutive. Datele experimentale, de lab orator , c1inice ~i terapeutice confirma desfa~urarea fenomenelor fiziopatologice ale ~ocului septic ca fiind determinate de actiunea endotoxinelor, ca primi mediatori ai sepsisului, dar ~i de celelalte toxine microbiene (endotoxinele fiind, insa, cauza cea mai frecventa a ~ocului septic - ~ocul endotoxic, ~i efectele lor sunt cel mai bine studiate). Actiunea endotoxinelor este directa ~i mediata de mediatorii eliberati de celulele pe care le activeaza.

Factorii microbieni mai importanti includ lipopolizaharidele gram negative, in special lipidul A, proteoglicani de la germeni gram pozitivi sau manan din peretele celular al fungilor, polizaharide, enzime extracelulare (streptokinaza), toxine (enterotoxina stafilococica). LPS, care a fost mai bine studiata, activeaza direct sistemele umoral ~i celular, care la randul lor declan~eaza dezvoltarea ~ocului septic. Alti produ~i microbieni (insuficient cunoscuti) par a influenta acelea~i sisteme, dar in variate grade. Mediatorii gazdei implicati in fiziopatologia ~ocului septic indud metaboliti activi ai complementului, kinina, factori de coagulare, factori eliberati din celulele stimulate (in particular citokine), TNF-alfa ~i IL-1, enzime ~i sub stante oxidante provenite din PMN, peptide, vasoactive ~i produ~i ai metabolismu1ui acidu1ui arahidonic. Aqiunea catecolaminelor, a angiotensinei, a hormonilor hipofizari, a insulinei ~i glucagonului contribuie la evenimentele (manifestarile) clinice din ~ocul septic Sindromul septic determinat de bacteriile gram negative a fost cel mai bine studiat pana in prezent, aceste bacterii determinand ~ocurile septice cele mai grave, cel mai greu de tratat, cu 0 mortalitate intre 50-90%. Rolul principal declan~ant al ~ocului de catre aceste bacterii il au endotoxinele prezente in membrane le acelor germeni, endotoxine puse in libertate prin liza bacteriana de catre factorii umorali ~i imunitari primari sanguini, aqiunea lor desfa~urandu-se in cascada, chiar daca prezenta lor in sange este temporara. Ele elibereaza mediatori in exces, prin actiunea asupra cascadelor complementului, coagularii, prin activatie celulara, (monocite, granulocite, polimorfonuc1eare, neutrofile, plachete), actionand asupra endoteliului vascular. Experimentele pe animale au aratat ca femela gravida raspunde mult mai intens ~i mai gray la endotoxina decat femela negravida. (Beller ~i colab., 1985; BechJansen ~i colab., 1983). ~i bacteriile gram pozitive pot dec1an~a acelea~i cascade prin actiunea initial a a toxinelor (toxine stafilococice, streptococice, c1ostridiene, streptolizine etc.) ~i a resturilor celulare, dar mecanismele dec1an~atoare precoce sunt mai putin cunoscute. In mod experimental, pe animale ~i pe om (voluntari sanato~i), introducerea de endotoxine determina 0 cre~tere de citokine circulante (TNF, in special, dar ~i alte citokine), care produc efecte asemanatoare ~ocului septic. Astfel, injectia de TNF

Rolul activatiei celulare: mediatori eliberati de fagocite. Endotoxinele induc direct productia
de prostanoide, de acid hidroxi-costetranoic (RETE) ~i leucotriene de catre monocite ~i granulocitele polimorfonuc1eare neutrofile, avand drept consecinta efecte vasodilatatoare ~i vasoconstrictoare, ~i efecte chemotactice atractoare ~i amplificatoare ale altor monocite ~i polimorfonuc1eare neutrofile. Aceste celule elibereaza, de asemenea, factorul de activare plachetara (PAF), forme active de 02 ~i, prin degranulare, enzime (proteaze ~i hidrolaze). In acela~i timp, se elibereaza peptide cu efecte imunodepresoare ~i care exprima sau maresc numarul receptorilor de suprafata, in special al acelora care maresc adeziunea de celulele endoteliale vasculare. Monocitele ~i macrofagele exprima factorul tisular de coagulare care activeaza, pe langa cascada intrinseca a coagularii, ~i cascada extrinseca, deci amplifica fenomenul de CID.

CapitolullO

- LEHUZIA

PATOLOGIC4

739

IR;hpuns inflamator imediat: G-3Omiul

- - - - - transmigrarea leuo;::citelor

.teorgauizarea eelulelor eudoteliale

--t'IPgI2 tt I } I tt vascdilatatiei IEDRFttl tt apari1iei l~uo;::citelor 12-6 ore: faza pre::o::e1 IELAM: expre~iel] a atraqiei, a aderarii ~i activarii I I1-8, MCP I ueutrofilelor ~i mouocitelor

tt reorgauizarii celulelor eudoteliale fuga 1 icbidelorl

receptorilor I ICAM I ] expre~ia acuta a IVCAMI

IFaza tardi...-a:12-48ore

~I

adeziuuii ueutrofilelor

Fig. 10.2.1. Raspuns inflamator secvential al celulelor endoteliale activate de LPS ~i de alti mediatori produ~i de monocite, neutrofile ~i plachete activate, cu eliberare de noi mediatori, expresia receptorilor ~i reorganizarea endoteliului. EDRF = endothelium derived releasing factor; PGl2 = prostaciclina; ET = endotelina; MCP = monocyt chemotactic protein; INFg = interferon gamma; ELAM = endothelium leucocyte adhesion molecules; ICAm = intracellular adhesion molecules; VCAM = vascular cell adhesion molecules.

740

TRATAT DE OBSTETRIC4

In acela~i timp, ele sunt producatoare de citokine (TNF, interleukine), cu efecte multiple asupra polimorfonuclearelor neutrofile, celulelor endoteliale, limfocitelor ~i asupra sintezei proteinelor de catre ficat. Produqia de TNF ~i IL-I de catre macrofage, celule endoteliale ~i posibil ~i alte celule, joaca un rol central in aqiunile multiple ale LPS ~i a altor produ~i microbieni. Doze mari de TNF a cauzat (experimental) toate manifestarile sistemice ~i patologice ale ~ocului septic indus de LPS sau bacterii, incluzand hipotensiune, leziune pulmonara cu trombi ~i agregate leucocitare, necroza hemoragica la nivelul intestinului, IRA, acidoza metabolica severa ~i deces. Simptomele clasice ce apar in septicemie, de tipul febrei, mialgiilor, somnolentei se datoreaza unor mici cantitati de TNF recombinat sau IL-I administrate la om. Studii experimentale au dovedit ca aceste doua citokine aqioneaza sinergic ~i contribuie la multe din modificarile hormonale ~i metabolice (hipoalbuminemie, hiperlipidemie, cre~terea nivelului plasmatic de ACTH, GH, cortizol, catecolamine, glucagon, insulina). In timpul degranulatiei lor, polimorfonuclearele neutrofile elibereaza mieloperoxidaza (MPO), care, utilizand clorurile ~i apa oxigenata produsa in timpul activatiei Ior, formeaza aciduI hipocloros, puternic agent oxidant care ataca proteinele (macroglobuline, inhibitor proteinazic) ~i formeaza cloramine cu efect distructiv. In afara de actiunea generala, efectele nocive' vasculare ale aetivitatii polinucleareIor neutrofile se

amplifica prin actiunea lor IocaIa la nivelul peretilor vasculari (capilari) (fig. 10.2.1). Polimorfonuclearele sunt atrase de factorii chemotactici proveniti in special din macrofage ~i monocite ~i adera mai puternic la celuleIe endoteIiale prin expresia crescuta a reeeptorilor (LFA-I = leukocyte function associated antigen, MAC-I = membrane attack complex I, CR-3 = complement receptor 3). In aceasta situatie, mai aproape de peretele capilar sau, mai bine zis, intim legate de celulele endoteliale, activate de cat re endotoxine dar ~i de P AF, IL-8 ~i fractiunea CSa a complementului, polimorfonuclearele produc in situ forme activate ale oxigenului (anion superoxidaza, peroxidaza de hidrogen), elibereaza enzime ~i, prin activitatea mieloperoxidazei, acid hipocloros (HOCl) ~i amine clorurate care ataca ~i ele direct eelulele endoteliale ~i altereaza integritatea peretilor vaseulari, adaugandu-se alterarii produse de hipoxie (vasodilatatie, staza, CID, transport ~i con sum redus de O2), Consecintele sunt modificarile permeabilitatii peretilor vasculari, eu extravazare de lichide bogate in proteine (crescand hipovolemia) ~i mediatori chimiei, precum ~i migratia acuta a celulelor fagocitare in interiorul tesuturiIor. Exista un feed-back intre mediatori, fagocite ~i, in general, intre diferitele elemente figurate sanguine. Astfel, mediatori eliberati de fagocite au efecte amplificatoare asupra aetivitatii ehiar a elementelor care i-au eliberat, deci a fagocitelor, ca ~i asupra altor celule, ca limfocitele (rolul citokinelor),

Calea altema.

C3a, C5a.

ca~ada coa;ularii ~

p.roteaze

o(
cu producerea

""'nuloc;"

)
(cu

Fig. 10.2.2. Aqiunea celulele endoteliale

endotoxinelor

(LPS) asupra cascadei complementului

de anafilatoxine

(C3a ~i C5a) active pe

(EC) ~i pe granulocitele

polimorfonucleare neutrofile. Proteazele 161liberate aqioneaza efecte reciproce) (dupa Lamy ~i colab.)

pe cascada coagularii

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

741

plachetele (rolul PAF), celulele epiteliale, ~i efecte modulatoare, ca cele exercitate de catre PGE2 asupra producerii de TNF ~i IL-1 de catre mono cite ~i macrofage. Astfel, prin aqiuni multiple se contribuie la generalizarea reaqiei inflamatorii ~i dezvoltarea deficientei multiorganice sistemice. Rolul cascadei complementului. Activitatea cascadei complementului se face direct de catre endotoxine, atat pe cale clasica, prin fixarea lipidei A la fraciiunile Cl ale complementului, cat ~i prin aqiunea alterna a panii polizaharidice a endotoxinei. Prin aceasta activatie endotoxina produce anafilatoxinele C3a, C4a ~i CSa' vasodilatatoare, active pe permeabilitatea vasculara, pe contraqiile mu~chilor netezi, dar mai ales asupra celulelor (bazofile, monocite, celule endoteliale) cu eliberarea de mediatori ca histamina, activi pe tonusul vascular.
Csa este un puternic chemoatractor ~i activator al monocitelor ~i granulocitelor, marind agregaiia ~i aderenia lor la celulele endoteliale ~i stimuland produciia de forme excitate ale oxigenului, eliberarea de enzime, de proteaze ~i alti mediatori activi, ca leucotrienele, prostaglandinele, PAF. Activand sinergic cu endotoxinele, Csa determina produqia de TNF ~i IL-1, de catre monocite (fig 10.2.2). Insa~i cascada complementului in ansamblu elibereaza proteaze care pot activa sau intretine activatia cascadei coagularii. Rolul cascadei coaguUirii. Endotoxinele aqioneaza atat asupra cascadei coaguHirii intrinsece, cat ~i extrinsece. Actionand direct pe factorul XII, endotoxinele activeaza sistemul de contact ~i, prin factorul XI activat, calea coagularii intrinsece. Eliberarea kalikreinei produce, plecand de la kininogenul cu greutate moleculara mare (HMWK: high molecular weight kininogen), bradikinina, puternic vasodilatator, responsabil in parte de scaderea rezistentei vasculare in cursul ~ocului septic. In plus, in cursul activatiei sistemului de contact, enzimele produse, kalikreina ~i factorul XII, iniiiaza ~i amplifica cascada complementului, care, intre altele, determina ~i ea, la ran duI sau, vasodilataiie, alterarea peretelui capilar ~i fuga de lichide in spaiiul intermediar, precum ~i cascada coagularii. In ceea ce prive~te calea extrinseca a coagularii, endotoxinele 0 activeaza indirect.

Endotoxinele reduc astfel produqia, de catre monocite, a unui receptor de suprafaia, factorul tisular, activator al factorului XII, care, actionand asupra factorului X ~i asupra factorului IX, initiaza cascada extrinseca (fig 10.2.3). Aqionand asupra celulelor endoteliale, endotoxinele determina in plus eliberarea de catre acestea a unui inhibitor al activatiei plasminogenului ~i a unor factori procoagulanii, ceea ce mare~te hipercoagulabilitatea ~i, deci, fenomenele de CID din sepsis. Pe de alta parte, alte proteaze eliberate de cascada coagularii (ca ~i cele eliberate prin cascada complementului ~i a celulelor activate) sunt responsabile de consumul inhibitoriu care duce la 0 ruptura a balaniei proteaza-antiproteaza, de activarea altor enzime, ca fosfolipaza (care, eliberand acizii gra~i din fosfolipide, creeaza precursori ai acidului arahidonic, precursor al prostanoidelor) ~i eliberarea unor peptide imunodepresoare ~i cardiodepresoare.

Rolul plachetelor. Plachetele sunt activate


direct de catre endotoxine ~i microorganisme, dar ~i de factorii cascadei complementului ~i ai PAF (eliberat de monocite, polimorfonucleare, neutrofile, celule endoteliale). Prin activatie, ele produc mediatori ai inflamati~i comuni ~i altor celule (ca PAF ~i TXA), la randul lor ei in~i~i responsabili de activitatea plachetara ~i mediatori proprii, ca serotonina, factorul plachetar 4 (PFAS), IL-HETE ~i endoperoxidaze, ultimele doua transformate de celulele endoteliale in prostacicline (PGI2). La fel, plachetele elibereaza factorul de cre~tere derivat plachetar (PDGF = platelet derived growth factor), factorul de cre~tere al fibroblastelor (FGF = fibroblast growth factor) ~i factorul de cre~tere tumoral (TG F = tumor growth factor), prin care se produce 0 reorganizare a celulelor endoteliale ~i 0 proliferare fibroblastica care contribuie la modificari in permeabilitatea vasculara. Prin producerea de lizina se favorizeaza liza bacteriana care elibereaza toxine ~i fragmente activatoare, precum ~i ale cascadelor umorale ~i activitatilor celulare. Activatia plachetara contribuie, de asemenea, la cascada coagularii (participand la instalarea CID) ~i a vasoconstriqiei prin eliberare de TXA2 ~i serotonina. Tromboxanii produ~i de plachetele activate ~i de PMN sunt agenti ce induc agregarea plachetara ~i vasoconstriqie arteriolara pulmonara. Rolul celulelor endoteliale. Datorita pozitiei

742

TRATAT DE OBSTETRIC4

J...ctivarea sistemul ui de contact pre - kalicreina


HtvjV1K

~rl

~J
~

coagulare: cale intrinseca

~ .. /1.
'Itlltla

kalicreina

cascada complementul ui

LPS

FVII~_
FIX~
FIXa ~~

~Ptor)

F~:~: tisular
FVlIay---FXa

FX

coagulare cale extrinseca

--)

~ig. 10.2.3. Activarea celor2 dE ale cascadei coaguHirii de catre endotoxine (LPS) cu producerea de proteaze (kalicreina ~i factorii XI, XII, VII, IX ~i X activaii). Kalikreina este capabiIa sa activeze cascada complementului (calea intrinseca este activata via sistemul de contact) HMWk = high molecular weigh kininogen (kininogen cu greutate moleculara mare) ~i calea extrinseca graiie expresiei unui receptor celular, factorul tisular (dupa Lamy ~i colab.to.

lor anatomice strategice intre circulatia sanguina ~i musculatura neteda vasculara, celulele endoteliale au capatat un interes deosebit, deoarece ele reprezinta o bogata sursa de substante care regleaza coagularea, tonusul vascular, funqiile unor celule sanguine circulante, cre~terea ~i proliferarea celulelor musculare netede din peretii veno~i. In reglarea tonusului vascular celulele endoteliale sintetizeaza atat factorii vasodilatatori (BGr1, factorul relaxant derivat din endoteliu EDRF derived relaxing factor sau factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu EDHF, oxidul de azot - oxidul nitric NO), cat ~i factorii vasoconstrictori (endoteline, prostaglandina Hl = PGH1, ionul superoxid ~i un factor eliberat in
= ertdothelium

cursul hipoxiei numit EDCF = factor de contraqie derivat din endoteliu). Celulele endoteliale prezinta ~i 0 funqie fagocitara ~i de receptori, care regleaza interactiunile normale cu plachetele ~i polimorfonuclearele. Perturbatiile ~i dezechilibrele in aceste functii au consecinte majore. In sepsis celulele endoteliale pot fi activate local ca, de exemplu, la nivelul plamanului sau la distanta in mai multe organe deodata prin endotoxine, prin mediatori umorali si prin celulele activate. In aceasta situati~ ele elibereaza mediatori inflamatorii ca PAF, care atinge plachetele ~i celulele fagocitare, in timp ce activitatea receptorilor de suprafata (rCAM = intracelular adhesion molecules,

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4
C4-

743
Cs vasodilatatoare ~i a histaminei, prin declan~area cascadei coagularii cu eliberare de kalikreina, bradikinine, prin activatia plachetelor ~i, nu in ultimul rand, prin aqiunea directa ~i indirecta asupra celulelor endoteliale in producerea masiva

VCASM = vascular cell adhesion molecules) crqte adeziunea polimorfonuclearelor neutrofile, urmand aqiunea lor distructiva locala ~i transmigratia. In cursul acestui prim raspuns exist a ~i 0 perturb are a echilibrului hemodinamic, celulele endoteliale producand PGIz, EDRF ~i NO, vasodilatatoare ~i endotelina, PGHz ~i EDCF vasoconstrictoare, echilibrul pastrandu-se insa instabil. In ceea ce prive~te producerea de NO - de~i declan~ata sub influenta NOS (oxid-nitric sintetaza) in macrofage, sistem nervos, celule endoteliale ~i, poate, ubicuitar - producerea acestui monoxid de azot este in special legata de celulele endoteliale, excesul lui fiind neindoielnic un factor esential in ~ocul septic, unde atinge valori de ordinul nanomolilor.
In faza a doua (in cursul primelor ore dupa agresiunea initiala), sub influenta citokinelor (TNF, IL-l), se altereaza proprietatile antitrombotice ~i fibrinolitice ale celulelor endoteliale, activitatea lor

autocoagulanta prin sinteza de trombomodulina suprimata, secretand in schimb tromboplasmina, favorizandu-se formarea trombilor. Produqia de P AF mentinandu-se,

este deci

se activeaza

plachetele, leucocitele ~i vasoconstriqia (prin TXA). Pe de alta parte, insa, cre~te produqia de POIz, EDRF ~i NO, predomina ~i cre~te vasodilatatia, cre~te afluxul de polimorfonucleare neutrofile. Sub influenta citokinelor cre~te expresia de ICAM ~i VCAM, apar receptori noi (ELAM = endothelium leucocyte adhesion molecules) ~i se produce eliberarea de noi mediatori (IL-8, MCP = monocyte chemotactic protein), care maresc activatia neutrofilelor, monocitelor, dar si a limfocitelor. In acela~i timp, mai int~rvine un factor de tromboza: sinteza inhibitorului activarii plasminoge= plasminogen activator inhibitor). nului (PA-l In faza a treia, reorganizarea endoteliului (sub efectul factorilor de cre~tere) ~i existenta unui numar ~i mai mare de receptori contribuie la modificari importante ale permeabilitatii membranare ~i la atraqia si adeziunea maxima a monocitelor si neutrofilelor.

de factori vasodilatatori (POIz' factor endotelial de relaxare, NO) ~i deficienta de factori vasoconstrictori (endotelina) . Prima reaqie la aceasta vasodilatatie periferica este punerea in joc a unui mecanism cardiac compensator (pentru mentinerea irigatiei sanguine ~i oxigenarii), care consta intr-o cre~tere importanta a debitului cardiac (realizata in mare parte prin marirea frecventei cardiace, tahicardia insotind hipotensiunea) in cazul unui cord normal, fad leziuni prealabile. Consecinta acestei intense vasodilatatii, in care reaqioneaza dificil la realitate 0 vasoplegie agenti vasoconstrictori, este prabu~irea rezistentelor arteriale sistemice (800 dyne/s/cm sau 10 VI). Disparitia oricarei adaptari vasomotorii duce la incapacitatea organismului de a face fata cerintelor metabolice crescute prin raspunsul inflamator major datorat agresiunii tisulare care caracterizeaza ~ocul septic. de oxigen Rezulta 0 prabu~ire a consumului cu toate ca cerinta de oxigen este foarte ridicata (VOz' DOz). Se produce 0 hipoxie tisulara, sursa a hiperlactacidemiei, cu toata cre~terea debitului cardiac ~i a transportului arterial de Oz' Constatarea obi~nuita a unei hipoxii tisulare observata in cursul ~ocului septic sugereaza ca anomaliei macrocirculatorii i se asociaza ~i 0 tulburare a utilizarii sau a captarii oxigenului la nivelul microcirculatiei, existand diferente dupa teritoriile vasculare. Vasoplegia este esentiala in desfa~urarea ~i prognosticul ~ocului septic, pacientele moarte in ~ocul septic avand 0 rezistenta vasculara foarte scazuta, decesul producandu-se chiar daca indexul cardiac pre-mortem este conservat. Diferentele regionale intre macrocirculatie ~i microcirculatie se observa in to ate regiunile, dar in special in organele esentiale. Astfel, hiperdebitul sanguin coronarian nu se intovara~e~te ~i de cre~terea consumului de 0z de catre miocard (MVOz): exista, deci, 0 inadecvare intre vasodilatatia coronariana ~i MV 0z demonstrand 0 perfuzie de lux. Circulatia hepatica fiziologica este asigurata de debitul arterial hepatic ~i debitul portal. Reglarea celor doua circulatii se face prin fenomenul de "raspuns tampon arterial", prin care orice crqtere a debitului portal duce la 0 scadere a

, Consecin{e. Oricare ar fi fedomenul initiator (endotoxine in special, exotoxine, fragmente celulare bacteriene etc.) prima manifestare hemodinamica a ~ocului septic este producerea unei importante vasodilatatii arteriale, produse de aqiunea directa a toxinelor microbiene, dar mai ales prin activarea celulara, eliberandu-se citokine (TNF, IL-l, IL-2), prostanoide, HETE, leucotriene prin declan~area cascadei complementului ~i producerea fragmentelor

744 debitului arterial ~1 lllvers. In ~ocul septic se produce 0 disocia!ie intre cele doua debite. lnjectarea 0 scadere a de endotoxine sau bacterii determina presiunii portale, dar 0 cre~tere a volumului hepatic - discordan!a care nu este rezolvata de agen!i vasoconstrictori; sechestrarea hepatica a unui volum semnificativ de sange poate explica in mare parte diminuarea debitului cardiac prin scaderea intoarcerii venoase. Circula!ia mezenterica pare sa fie circulaiia cea mai afectata in sepsis. Cercetarile experimentale arata ca in cursul ~ocului septic debitul arterei mezenterice superioare diminua cu 50%, din cauza unei vasoconstric!ii locale. Aceasta ischemie ar putea interveni in fenomenul de transloca!ie crescuta, cum atesta studiul bacteriologic al ganglionilor mezenterici din cursul ~ocului septic. diminuare a debitului sanguin se observa ~i in circula!ia pancreatica. In ceea ce privqte circula!ia renala, cel mai adesea debitul sanguin este scazut, ca ~i filtrarea glomerulara, cu 0 cre~tere a rezisten!ei vasculare renale. Dupa unii autori, evolu!ia debitului sanguin 0 cre~tere a fluxului renal ~i renal este bifazica: filtra!iei glomerulare in primele ore, urmata de caderea ambilor parametrii in orele urmatoare. Este interesant ca un tratament volemic ~i vasoactiv este susceptibil de a determina 0 agravare a leziunilor renale. Sangele venos

TRATAT DE OBSTETRIC4 mixt po ate prezenta 0 cre~tere

diminuata a satura!iei de Oz, dovedind 0 extraqie de 0z de catre tesuturi, semn al tulburarilor circulatorii ~i metabolice, care duc la 0 incapacitate celulara de a utiliza oxigenul (celula refuziva). Este momentul instalarii leziunilor organice diseminate, care implica 0 deosebita gravitate a evolu!iei. In cazul insa in care intervine ~i 0 deficienta cardiaca ce duce la un debit cardiac scazut, in a~azisul ~oc hipokinetic, transportul periferic al oxigenului este foarte redus, aceasta situatie nefiind cOl11patibila prelungita. cu 0 supravie!uire lntr-o schema tradi!ionala, ~ocul septic evolueaza in doua faze: 0 faza hiperkinetica ini!iala, urmata de 0 faza hipokinetica terminala. In realitate, aceste faze se pot intrica ~i chiar inversa, deoarece in ~ocul septic contractilitatea miocardica este perturbata in grade diverse. Aceasta constatare a fost facuta de multa vreme ~i demonstrata prin metode de investiga!ie invazive. Ulterior, utilizarea succesiva a angiografiei izotopice ~i a ecografiei a demonstrat ca in cursul ~ocului septic exista 0 depresie miocardica acuta, foarte precoce, adesea severa, de intensitate variabila, dar potential reversibila. Fenomenele hipoxice, leziunile directe determinate de toxinele inse~i, produ~ii ob!inuti din activarea celulara ~i cascada complementului ~i a coagularii avand ca rezultat alterari grave metabolice ~i organice ale celulelor, duc la 0 insuficien!a multiorganica care atinge rinichii, plamanii, creierul, cordul, ficatul, intestinele, pancreasul, creand sindromul de insuficien!a multipla a sistemelor de organe (MSOF, MOF), deficienta multiorganica sistemica (multiple organ system failure = MOSF), sindrom de deficienta multiviscerala (SDMV). Hipoxia determinata de cauzele aratate mai inainte (vasoplegia, hipovolemia aparenta, VOz' DOz, fenomenul de sludge, CID etc.) duce la oprirea metabolismului aerob, la scaderea pana la sistare a genezei de A TP ~i, in consecinta, a mecanismelor metabolice A TP-dependente. Prin aceasta se degradeaza pana la anulare activitatea specifica a celulelor parenchimelor nobile, activitatea sistemelor enzimatice ale pompelor ionice, ca ~i a metabolismului sintezei proteice. Pe de alta parte, homeostazia celulara este tulburata de acumularea de metaboli!i intermediari ~i finali ai unor lanturi metabolice. Se creeaza astfel un mediu acidotic (0 acidoza metabolica reflectata prin scaderea pH-ului sanguin al

La majoritatea pacientelor se constata hipoperfuzie renala, oligurie, azotemie, proteinurie ~i apariiia celulelor epiteliale ~i tubulare, in urina. Complica!iile tardive includ necroza tubulara acuta sau necroza a corticalei renale (rar) ca ~i manifestari in cadrul reac!iei Schwartzmann generalizate. Vasodilata!ia periferica imensa determina sechestrarea unei importante mase sanguine in aceasta 0 falsa hipovolemie, "balta" periferica producandu-se accentuata de extravazarea unei mari cantita!i de lichide bog ate in proteine prin pere!ii vasculari altera!i (ischemie, citokine, acid hipocloros, produ~i N ecesarul eliberarii acti va!i de Oz, cloramina). periferice de 0z arterial in aceste condi!ii este subliniat de cre~terea debitului cardiac. Este ~ocul hiperkinetic, considerat model pentru ~ocul septic. Dar ~i in aceste condi!ii delivrarea periferica de 0z este prea joasa pentru a asigura un consum periferic adecvat, iesuturile fiind hipoxice, in primul rand printr-o neconcordan!a intre necesita!ile lor de 0z ~i oferta prin maldistribuiii circulatorii, prin alterare vasculara locala, agregare ~i coagulare intravasculara.

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICi

745

BE, cre~terea lactatilor ~i piruvatilor) ~i hipoosmolar, care conduce la alte tulburari. In final se produce permeabilizarea membranelor celulare ~i a organitelor, in special a mitocondriilor ~i lizozomilor. Apa patrunde in celula ~i mitocondrii determinand intumescenta; dintre ioni, cel mai repede patrunde Ca2+, apoi Na+. Calciul penetrant in celula, la care se adauga cel eliberat din mitocondrii, activeaza sistemele de cuplaj care activeaza enzimele A TPazice ~i sistemele metabolice speciale ale celulei, determinand consumarea rapida a ultimelor rezerve de A TP, privand astfel sistemele enzimatice care mentin homeostazia de sursele de energie ~i grabinduse astfel fenomenele de distrugere ale structurilor anatomice ale cel ulei ~i, in primul rand, ale mitocondriilor. La aceasta distrugere se adauga aceea a enzimelor eliberate prin distrugerea membranei lizozomale (betaglicozidaze, betagalactozidaze, proteaze, hidrolaze). Dar insa~i reluarea circulatiei normale intr-un tesut hipoxic timp indelungat duce la leziuni de reperfuzie care evolueaza apoi pe cont propriu. In general, aceste leziuni sunt produse de radicali activi de 02 care se formeaza prin aqiunea xantinei asupra oxigenului sosit 0 data cu sangele reperfuzat. Xantina preexistenta in cantitate mare prin degradarea intensa a ATP-ului (ATP-ADP-AMPAdenina-Hipoxantina-Xantina), aqionand asupra oxigenului molecular, realizeaza radicali de oxigeni (superoxidici) care, prezentand pe ultimul orbital un electron solitar, devin foarte activi, oxideaza puternic acizii gra~i ~i fosfolipidele din membrane (celulara, a mitocondriilor), cu consecinte letale pentru celula. Se considera astfel ca timpul scurt de reanimare a creierului ~i miocardului nu este dat de lezarea hipoxica initiala, aceasta putand fi recuperata ~i dupa 40-60 de minute pentru creier ~i 1-2 ore pentru miocard, ci de lezarea secundara, de reperfuzie, care se produce la reluarea fluxului sanguin. Leziuni asemanatoare se produc ~i in insuficienta renala acuta, in leziunile digestive, hepatice, pancreatice, pulmonare. Intr-o faza initiala, dominata de catecolamine, ~i lipolitica (de se produce 0 stare glicogenolitica unde hiperglicemie, hiperlipemie). Glucocorticoizii nu sunt insa in stare sa mentina gluconeogeneza, din cauza unei dezordini metabolice la nivelnuclear celular. Hiperglicemia initiala este urmata de 0 sustinuta intovara~ita de hipoglicemie ~i 0 insulino-rezistenta,

o aqiune alfa-adrenergica a catecolaminelor care inhiba secretia insulinica de baza. Se produce ~i 0 stimulare a eliberarii de glucagon care blocheaza aqiunea alfa-adrenergica pe vascularizatia splahnica ~i adipoasa (se permite compu~ilor lipolitici sa intre in circulatia porta ~i generala). Se pare ca glucagonul este un factor in aparitia conditiilor de hiperdinamie in ~ocul septic. Agresiunea septica duce la dezordini con0 scadere imsecutive in aparatul imunocompetent: portanta a reactivitatii imune antiinfectioase, tradusa in unele cazuri grave prin leucopenie, scaderea fraqiunii C3 a complementului ~i indicelui properdinic, scaderea opsoninelor, a interferonului, a imunoreactivitatii macrofagelor ~i limfocitelor etc. Un rezultat al acestor tulburari septice este ~i atingerea hematologica. Raspunsul inflamator la infeqie are, intre altele, drept consecinta ~i 0 sechestrare periferica leucocitara ~i plachetara, obiectivizata printr-o leuconeutropenie tranzitorie ~i trombocitopenie persistenta. Aqiunea directa a LPS ~i activareit agregarii plachetare produsa prin mecanisme multiple este raspunzatoare de trombocitopenie (in peste 70% din starile septice). Numarul de trombocite mai mic de 50.0001Jil se asociaza cu CID. Interreaqia toxina - neutrofile - plachete endoteliu, prin declan~area cascadei umorale de citokine ~i a cascadei coagularii (prin aqiunea endotoxinelor direct pe factorul XII, care activeaza sistemul de contact ~i calea de coagulare intrinseca, precum ~i prin aqiunea asupra monocitelor, care produc factorul tisular ce acti veaza ~i coagularea extrinseca), prin cascada complementului (care prin proteazele eliberate activeaza sau intretine cascada coagularii), prin aqiunea asupra endoteliului ~i prin insu~i fenomenul de staza (sludge, marginalizare) se creeaza conditiile patogenice ale unor complicatii grave asociate: coagulare intravasculara diseminata. Activitatea factorilor de coagulare ~i transformarea fibrinogenului in fibrina determina epuizarea, consumarea acestor factori, coagulopatia 0 sangerare imde consum avand drept consecinta portanta prin hipocoagulabilitate sanguina, 0 obstruqie a microcirculatiei terminale (plamani, rinichi, extremitati) cu consecinte grave, 0 deteriorare sau o acumulare a starii de ~oc printr-o vasta afectare a interoreceptiei vasculare. Procesul de coagulare este urmat de 0 activitate a procesului fiziologic de fibrinoliza, care continua ~i accentueaza hemoragia. Modifidiri cardiace. Prima reaqie a cordului

746

TRATAT DE OBSTETRIC4 crqterea rezistentei pulmonare; hipertensiune pulmonara urmata de insuficienta cardiaca dreapta ~i cre~terea presiunii venoase centrale. Insuficienta renaUi acuta. Afectarea re-

la modificarile rezistentelor vasculare sistemice este marirea debitului cardiac ~i a frecventei cardiace. In cazul cand bolnava este incapabila sa-~i mareasca debitul cardiac, tensiunea arteriala se prabu~e~te. In cazul pastrarii unui debit cardiac convenabil, de~i hipotensiva, bolnava are un puIs tahicardic dar bine perceptibil, extremita!ile calde, diureza Inca pastrata - ~ocul hiperkinetic. Cand debitul cardiac devine deficitar, bolnava este hipotensiva, cu extremitati reci ~i marmorate, puIs slab ~i tahicardie, debit cardiac scazut - ~oc hipokinetic. S-a identificat recent un factor miocardodepresor (MDF) care se pare ca este TNF. Pacientii cu septicemie dezvolta 0 prabu~ire a fraqiei de ejeqie la 20-25% in ciuda unui debit cardiac crescut. In cadrul acestei stari hiperdinamice are loc 0 combinare a aglutinarii leucocitare (mediata de complement) cu alti agenti inflamatori, ceea ce are ca efect scaderea volumului intravascular, scaderea TA ~i scaderea debitului cardiac. Alti factori ce contribuie la prabu~irea debitului cardiac sunt cre~terea rezistentei periferice, cardiodepresori de tipul vasopresinei ~i a encefalinei. Insuficienta respiratorie acuta.Riscul unui sindrom de detresa respiratorie acuta (SDRA), insuficienta respiratorie acuta este de 4-20% in starile septice asociindu-se cu 0 rata a mortalitatii de 80-90% (se complica cu pneumonie secundara, raspunzatoare de decesul survenit in cursul evolutiei) ~i 40-60% in ~ocul septic. Dupa injeqia de endotoxina se constata alterari celulare ale pneumocitelor, edem interstitial cu aparitia fibrelor de colagen, distrugerea surfactantului, producerea de membrana hialina, supradistensia sau colapsul alveolar: in plus, vasele sunt sediul embolusurilor leucoplachetare ~i fibrinocruorice, dupa cum ~i a precipitatelor complexelor imune (Gonik B., 1987)105. Ischemia vasoconstrictiva ~i obstructiva (CID, embolii etc.), care duce la ~untarea hematozei, aparitia de hemoragii interstitiale ~i alveolare, producerea de substante vasoactive, alterarea membranei capilare, permite transvazarea lichidiana ~i ionica (N a+), producandu-se edemul interstitial (plaman umed), care, impreuna cu alterarea pneumocitelor, disparitia surfactanului ~i formarea de membrana hialina determina: reducerea oxigenarii fluidului sanguin (scade p02' cre~te pC02) cu fenomene consecutive clinice ~i metabolice (tahipnee, dispnee, cianoza, acidoza respiratorie, apoi mixta); decalajul perfuzie-ventilatie ca efect de ~unt dreapta-stanga;

nala in ~ocul septic este precoce. Experimental, perfuzia de endotoxin a duce la 0 pierderea puterii de concentratie urinara in raport cu 0 redistribuire a fluxului sanguin catre corticala ~i 0 disparitie a gradientului de concentratie medulara: exista in plus o fuga de Na care evoca 0 necroza tubulara acuta din coagularea intravasculara diseminata, consecintele hemolizei microbiene toxice sau a mediatorilor. In ceea ce prive~te modificarile circulatorii renale la om in cursul sepsisului, e1e au fost putin studiate (Payen D., 1993)237. Aceste perturbari sunt renala cu at at mai importante, cu cat 0 insuficienta in cursul ~ocului septic intuneca gravitate a ~i constituie un element de prognostic grav. Mai mult, re1uarea perfuziei prin tratament volemic ~i vasoactiv determina 0 agravare a leziunilor renale prin fenomenul descris mai inainte, de leziuni de reperfuzie determinate de radicalii activi de 02 sub influenta xantinei. Exista multiple clasificari ale insuficientei renale acute (IRA), explicate prin complexitatea etiologiei, patogeniei ~i lezi unilor renale acute care duc la acest sindrom: a. Clasificarea etiologica: IRA prerenala, determinata prin ischemie renala, hipovolemie, tulburari hidroelectrolitice sau microcoagularile intravasculare in CID; IRA renala prin leziuni directe parenchimatoase renale de cauze multiple; IRA postrenala prin staza retrograda datorita obstruqiei ureterale. b. Clasificarea morfologica: IRA funqionala (In general, tulburarile sunt reversibile) ; IRA organica, cu leziuni morfopatologice renale de tip necroza corticala sau medulara. c. Clasificarea patogenica: IRA hemodinamica; IRA hematologica (hemoliza, CID); IRA toxica; IRA imunoalergica . d. Clasificare fiziopatologica: IRA cu afectarea funqiei renale; IRA cu afectarea resorbtiei de Na; IRA cu afectarea osmolaritatii urinare ~i plasmatice. Pentru insuficienta renala acuta consecuti va

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

747 Acqti metaboliti sunt retentionati in plasma ~i impreuna cu ionii care i~i maresc concentratia plasmatic a determina tulburari grave, in special ale cordului, ~i produc modificari grave tisulare ~i organice, pana la moarte. Insuficienta hepatidi. Insuficienta hepatica rezulta in mare parte din - agresiunea toxica a toxinelor microbiene, a toxinelor, bacteriilor ~i enzimelor proteolitice trecute in circulatia porta din intestin ~i produse prin leziunile intestinale de ~oc. In aceasta situatie, agresiunea toxinei se face direct pe celula hepatica, rezultand citoliza, necroza hepatica. Ischemia produsa de vasoconstrictia splachnica, hipoxia care duce la tulburari grave ale hepatocitului ajung la blocaje enzimatice, acumulari de K+, modificari ale metabolismului glucozei, al proteinelor, blocajul functiei antitoxice. Barajul suprahepatic cre~te mai mu It permeabilitatea capilara, determinata in ~oc, de unde rezulta un edem cu un bogat continut de toxine intestinale (amoniac, in dol , scatol, toxine microbiene). In ultima instanta, distrugerile lizozomale ~i permeabilizarile membranei celulare lasa libere hidrolazele care distrug propriile celule. La aceasta se adauga eventuala coagulare intravasculara diseminata care, prin trombi obstructivi, marqte ischemia, avand drept consecinta blocarea sistemului reticulo-endotelial, actiunea hepatotoxica directa a toxinelor microbiene, eventuala leziune de reperfuzie prin radicali liberi de 02' Ficatul de ~oc apare congestiv, marit de volum, leziunea specifica fiind "insula de ~oc", cu suferinte distrofice, pana la citoliza situata pericentrolobular. Rezultatul aces tor leziuni este perturb area tuturor functiilor hepatice. Bilirubina total a sanguina cre~te. Metabolismul proteic este profund tulburat, rezultand 0 cre~tere a acizilor aminati din sange ~i a eliminarii lor urinare, precum ~i 0 acumulare, in sange, de metaboliti toxici: derivati necrotoxici ai metioninei, produ~i de degradare ai triptofanului (scatol, indol), fenol ~i acizi fenolici, produ~i mai ales endogen, precum ~i din metabolizarea substantelor azotoase din intestin. Excesul de amoniac determina intoxicatia neuropsihica. Metabolismul hidrocarbonat dereglat se traduce prin hipoglicemie, iar eel lipidic - prin cre~terea corpilor cetonici, toxici celulari. Metabolismul anaerobiotic duce la acumulare de acizi organici hepatica dereglata (acidemie). Functia uropoetica determina scaderea ureei (cresc

~ocului septic clasificarea etiologica satisface conditiile de desfa~urare a aproape tuturor situatiilor de IRA. Mai mult, aceasta clasificare se poate simplifica la IRA prerenala, dat fiind ca, pe bun a dreptate, cum sustin nefrologii, in anuriile postrenale suprimarea obstacolului de seurgere a urinei este urmata de reluarea imediata a functiilor renale. In plus, in ~ocul septic ambele mecanisme se intrica (IRA prerenala + IRA renala). IRA prerenala in ~oc se produce de obicei cand tensiunea arteriala maxima scade sub 80 mm Hg (uneori sub 70 mm Hg), aceasta valoare fiind minimum necesara pentru pastrarea filtrarii glomerulare (80 mm Hg fiind considerat pragul de inchidere a circulatiei renale). Scaderea persistenta a tensiunii arteriale generale prin distributie diversificata regionala mentine circulatia preferentiala la creier, cord, glanda hipofiza ~i tiroida, mu~chiul frenic (diminuarea contractilitatii mu~chilor respiratori este data de produ~i metabolici de tipul radicalilor oxidanti ~i nu de hipoperfuzie Payen D., 1993)237. In schimb, conform altor teorii, rinichiul este practic exclus din circulatie in fazele initiale, aparatul juxtaglomerular cautand sa amelioreze conditiile circulatorii locale, dar numai in glomeruli, ceea ce accentueaza mai mult ischemia tubulara ~i creeaza necroze consecutive. Coagularea intravasculara diseminata prin microembolii locale marqte ~i mai mult ischemia ~i necroza, de unde multiple focare diseminate de necroza in special in tubi (mai afectati) ~i mai putin in glomeruli. cu necroza In tubi se produce 0 tubulonecroza variabila a endoteliului, dar cu respectarea membranei bazale ~i/sau 0 tubulorexis, 0 necroza atat a epiteliului tubular, dit ~i a membranei bazale (prima leziune este reversibila, a doua - irecuperabila, ducand la scleroza) . IRA renala este determinata de lezarea directa a nefronului in cadrul functiei excretorii. Leziunea specifica este necroza tubulara acuta (leziuni de tubulonecroza ~i tubulorexis ca in IRA prerenala) produsa de toxine (endotoxine ~i exotoxine), hemoliza cu depunere de hemoglobina (hemoliza in infectii anaerobe perfringens, in ~oc septic, procese imunitare). In IRA, volumul urinar este insuficient pentru a excreta produ~ii de metabolism. Folosind capacitatea de concentrare a rinichiului la 0 dieta obi~nuita, cu pastrarea functiei de concentrare, se pot elimina ace~ti produ~i in minimum de 400-500 ml mina/24 de ore. Sub aceasta eliminare (sub 400 ml/24 de ore sau 10-20 ml/ora) este vorba de oligurie, iar sub 200 ml/24 de ore (sub 10 ml/ora) - de anurie.

748 polipeptidele) . o consecinta grava a scaderii funqiei hepatice de sinteza este un deficit substantial al factorilor de coagulare (care agraveaza sangerarea consecutiva CID-ului), ficatul fiind sursa majora a factorilor coagularii, dintre care pentru protrombina ~i proconvertina detine sinteza exclusiva. In stadiile terminale, insuficienta hepatica influenteaza ~i funqia renala (afectata primar sau secundar), datorita acumularii de metaboliti toxici, la care se adauga amoniacul exogen (intestinal), ajungandu-se in final la sindromul hepato-renal. Leziuni digestive. Anatomic, interesarea digestiva in ~ocul septic este tradusa prin abraziunea vilozitatilor, leziuni hemoragice ~i metabolice ale mucoaselor digestive, edem, pareza. Leziunile sunt determinate in primul rand de ischemie, circulatia mezenterica fiind una din circulatiile cele mai amenintate in sepsis. In cursul ~ocului septic, experimental, debitul arterei mezenterice superioare scade la 50% din cauza unei intense vasoconstriqii locale225. Reperfuzia care urmeaza ischemiei intestinale produce forme activate de oxigen (rezultate in special din activitatea xantin dehidrogenazei prezente in mucoasa intestinala ~i transforma in xantin oxidaza producatoare de anion superoxid in ischemie). In acela~i timp activeaza ~i TNF, PAF. Consecinte1e sunt agravarea hipovolemiei prin transudatia plasmatica, hemoragii, trecerea in sange de toxine, bacterii, enzime proteoli tice active. Rolul leziunilor pancreatice. In to ate modelele ~ocului septic se noteaza 0 scadere a debitului sanguin pancreaticl61. Pancreasul, foarte sensibil la hipoperfuzie, contribuie la insuficienp multiorganica, eliberand in circulatia sanguina proenzime u~or activabile ~i enzime lib ere ca tripsine acti vatoare ale cascadei complementului ~i coagularii, a altor proenzime (profosfolipaza, proelastaza, procolagenaza) ~i numeroase proteinel60. Tulburari cerebrale. La animal in ~ocul septic, experimental, exista 0 diminuare a fluxului sanguin cerebral ~i 0 cre~tere a rezistentelor vasculare. Deficienta de neurotransmitatori ~i dezordinele nespecifice (acidoza metabolica, produ~i toxici, hipoxie, edem) participa la aceasta encefalopatie. Clinic, ea este adesea precoce ~i marcata de 0 confuzie si /sau tulburari de cunostinta.

TRATAT DE OBSTETRIC4 unei stari infectioase localizate sau propagate, dupa o manevra terapeutica sau de investigatie locala minima (chiuretaj uterin, cateterism, punqie etc.). Aspectele clinice sunt variate ca intensitate, evolutie, desfa~urare, in mod obi~nuit, insa, tabloul clinic al ~ocului septic combinandu-se in esenta din urmatoarele semne: hipertermie brusca (39-40C), frisoane, mialgii, transpiratii, hipotensiune (cu pensarea diferentialei), tahicardie cu puIs filiform, dispnee, tegumente reci, palide, palid-cianotice, sau bine colorate, hiperemice, uscate, uneori icter, tulburari digestive (varsaturi, diaree), tulburari renale (oligoanurie), tulburari neuropsihice, dezorientare, agitatie sau prostratie (fig 10.2.4). Cu toate ca simptomele sunt variabile, bolnavele pot intra in trei grupe principale ale aspectelor ~ocului septic (tabelul 10.2.1). ~oc hiperkinetic (~oc precoce sau cald)106. Bolnave calde ~i hipotensive. Este stadiul initial al ~ocului septic caracterizat prin hipotensiune sistemica, vasodilatatie periferica ~i hiperventilatie. Pielea este calda ~i uscata, vasodilatatia da un aspect vultuos, dar cu tenta cianotica (pink-lad y). Cu toata hipotensiunea, diureza este convenabila. Exista perioade de tranzitie ~i alternanta, cand pacienta poate fi normotensiva, calda, sau cianotica, cu extremitati reci. In acest stadiu mecanismele homeostatice se opun efectelor circulatorii ale agentilor
nOCIVl.

Durata

acestei

faze

variaza

de la 30 minute

Diagnostic. Aspecte clinice'


Trebuie spus de la inceput poate declan~a oricand in cadrul

,
se a

ca ~ocul septic unei septicemii,

la 16 ore ~i raspunsul la tratament este satisfacator. ~oc hipokinetic (~oc tardiv sau rece)106. Bolnave reci, hipotensive. Aspectul este de profund colaps cardiovascular, cu hi potensi une severa, tahicardie cu puIs filiform, scaderea debitului cardiac, insuficienta miocardica. Exista 0 alterare a ventilatiei ~i schimburilor gazoase (dispnee, hiperpnee, raluri umede pulmonare), fenomene de insuficienta hepatica ~i renala. Produqia crescuta de acid lactic in tesuturile lezate este un factor implicat in acidoza metabolica, dar se atribuie un rol major indepartarii deficitare a lactatului de catre ficat ~i rinichi. In acest stadiu temperatura este subnormaIa, pie lea este umeda, rece, cu cianoza din cauza inadecvatiei circulatiei periferice, venele sunt colabate, oligoanurie, tulburari de coagulare. Exista modificari neuropsihice. De obicei, se ajunge la ~oc refractar ireversibil, insuficienta cardiovasculara. ~ocul ireversibil (refractar sau secundar)106.

CapitolullO

- LEHUZlA PATOLOGIC4

749

Forme clinice

Sindrom de depresie multiorganica sistemica, acidoza metabolica intensa, tulburare ionica grava, coma, ~ocul este refractar la terapie, substantele vasoactive neavand nici un efect asupra circulatiei. Se descriu numeroase aspecte clinice ale ~ocului septic. Astfel, este forma clasica a ~ocului endotoxic determinat de bacterii gram negative, ~ocul
Manifestari clinice hemodinamice

septic generat de germeni gram pozitivi (hipotensiunea moderata, diureza putin afectata, fara diaree, varsaturi, debit cardiac ~i presiune centrala normala, acidoza moderata). forma speciala este descrisa de Todd ~i colab. (1978), ca sindromul de ~oc toxic mediat de anumite specii de staphylococcus aureus, care produc in mod caracteristic toxin a 1 a sindromului ~ocului
In ~ocul septic106 Tabelul 10.2.1

FORMA secundar

Debit cardiac scazut Anurie Scadere de debit cardiac Stare confuzionala HEMODINAMIC CLINIC Tegumente reci Rezistenta Hipotensiune Vasoconstriqie periferica periferica scazuta Transpiratii calde, reci hipertermie, ro~ii Scaderea rezistentei periferice Crqterea rezistentei periferice Temperatura instabila Vasodilatatie periferica Insuficienta miocardica Cre~terea debitului Sindrom de detresa cardiac respiratorie

ProstTIllic, Agitatic, Ob11l1bilarc lnswbilitak tcnnica TurgcsCCll\a vcndor jugularc Tahipnce, Di~vncc, Tusc Cianoza, Edem pulmonar. Insullcienp aCU[{l pulmonar[l lnsuficientii hepatiGl I kpatomegalie Icter 'fahicardie, Aritmie InsullcienUl miocardidl Insullcien\a rcnal{l, Piclonelhte, /\bcese perindIitice Sfmger{lri la 10cllrile de punqie venoasa llip()kn~lunc TeglUl1Cllleealde. raze (msodilataFe) Soc hipcrkinetic

B.
Tegumentc, extremitil\i rt.'Ci, palid-ciallotice l~oC hipokinetic)

A.

Fig. 10.2.4. A) Manifestari

clinice ale ~ocului septic ~i B) Aspect al ischemiei fe\ei In "fIuture",

In CID.

750 toxic (Toxic Shock Syndrom Toxin-1 - TSST-1) sau alte exotoxine stafilococice sau streptococice similare. ~ocul se dec1an~eaza printr-o ascensiune termica dramatica, eritem generalizat, hipotensiune, mialgii, grea1a, varsaturi, diaree apoasa, colaps vascular, CID. La supravie1uitori se poate observa 0 eventuala descuamare a tegumentelor, care la membre in deget de poate sa se prezinte ca 0 eliminare manu~a a extremita1ilor degetelor mainilor ~i circu1a1ie inadecvata picioarelor, ulcera1ii ale gurii. poate duce la necroza ~i pierderea degetelor de la maini ~i picioare205. Sac hipodinamic !ji !joc hiperdinamic. W eil ~1 Schubin descriu 4 tipuri: - Tipul 1 (obi~nuit, sever) - cu evolu1ie brutala, scaderea debitului cardiac, a tensiunii arteriale, (pH scazut, PC02 alcalozei respiratorii
PC02

TRATAT DE OBSTETRlC4
erescut, bicarbonat scazut), a in septicemii grave (pH scazut,

cre~terea presiunii venoase centrale, oligurie, acidoza; - Tipul 2 A - cu vasodilata1ie, tegumente calde, TA moderat scazuta, fara acidoza ~i oligurie; - Tipul 2 B - asemanator cu 2 A, dar cu tegumente reci, cianotice ~i eu prezen1a acidozei; - Tipul 3 - in care la ~ocul septic se adauga pierdere de fluid (peritonita, oc1uzie intestinaIa etc.); - Tipul 4 - ~oc refractar la tratament. In practica, disocia1ia stricta in tipuri de ~oc este greu de realizat, bolnavele prezentandu-se cu cele doua aspecte descrise la inceput, cu posibilita1i de trecere din una in alta ~i cu evolu1ie posibila a ambelor in ~oc septic sever refractar la tratament. Investiga1iile paraclinice sunt esen1iale pentru evaluarea ~ocului, a prognosticului, dar mai ales a terapeuticii. Studii bacteriologice: culturi ~i frotiuri din focare (uter, puroi etc.) pentru identificare de germeni aerobi-anaerobi, gram pozitivi sau negativi, hemocultura repetata la 8 ore in primele 2 zile, urocultura. Studii hematologice: hemoleucograma (poate exista 0 leucopenie dupa frison, prin vasoconstriqia ~i iriga1ia deficitara a maduvei osoase, agregarea leucocitara in CID), cel mai frecvent se constata leucocitoza dar se poate intalni ~i un numar normal de leucocite sau chiar leucopenie, hematocrit (la 4 ore, daca exista hemoragie sau hemoliza), numaratoare de trombocite (sub 40000 in CID), tablou al factorilor de coagulare (in CID - prelungirea timpului de protrombina, cre~terea timpului paqial de tromboplastina, crqterea produ~ilor de degradare a fibrinei) . Studii biochimice pentru decelarea acidozei

scazut, bicarbonat normal), P02-PC02, ionograma (hiponatremie, hipoeloremie, hiperkaliemie), glucoza (hiperglicemie la inceput, apoi hipoglicemie), creatinina, uree, bilirubina, proteine, examen de urina etc. (hiperbilirubinemie, cre~terea trnsaminazelor - foarte accentuata in ~ocul septic). Hipoalbuminemia progreseaza odata cu ~ocul septic. Lipidele serice au frecvent valori crescute. Rar se intalne~te modificarea calciului ~i a fosforului seric. La examenul sumar de urina se depisteaza proteinurie, cilindri granulo~i sau epitelieli. Radiografia pulmonara (plaman de ~oc cu congestie, opacita1i alveolare confluente, difuze), presiunea venoasa centrala, debitul cardiac, electrocardiografie (apar frecvent anomalii nespecifice ale undei ST -T), ecocardiografie etc. sunt alte examene paraclinice necesare.

Evolufia
1. Vindecare. In aproximativ jumatate din cazuri, vindecarea bolnavei poate surveni in cazul unui ~oc septic cu 0 desfa~urare mai pu1in grava, cu 0 recunoa~tere precoce a simptomatologiei ~i cu o interven1ie rapida ~i competenta a terapiei. Vindecarea este posibila in condi1ia in care agresiunea infeqioasa este de amplitudine ~i durata limitata ~i nu provoaca, in particular, eliberarea de cantita1i importante de TNF (Suffrendi ~i colab., 1989; Marshall ~i colab., 1990). Persistenp unui focar infeqios latent sau patent reduce posibilita1ile de vindecare la minimum, ca ~i tarele organice preexistente ale bolnavei. In mod experimental, pe om (voluntari sanato~i), injeqia intravenoasa de endotoxin a produce tranzitoriu eliberari de mediatori ai inflama1iei (in principal TNF), care dec1an~eaza febra, tahicardia, vasodilatatia periferica, cre~terea debitului cardiac, hipotensiunea caracteristica ~ocului septic hiperkinetic, fenomene care insa dispar spontan dupa 8 ore, fara sa lase anomalii functionale organice. 2. Sepsis ocult (~oc cronic). Independent de etiologie, eu toata aparenta vindecare a starii septice ini1iale, starea septica poate persista sub 0 forma cronica, prin mecanisme de autointretinere determinata in special de 0 endotoxinemie permanenta dar limitata, provenita dintr-un focar septic limitat, necrozat sau din exaeerbarea microbiana a tubului digestiv proxiI1!al, care, intretinand elaborarea de mediatori, intre care TNF in principal, produc un hipermetabolism

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

75]

cu sdiderea masei musculare ~i a depozitelor lipidice, ducand in consecinta la ca~ectizarea bolnavei287. 3. Deces. Vasoplegia se poate agrava (10% din cazuri), ajungand la deces in 3-72 de ore, in medie, cu toata instituirea mijloacelor actuale terapeutice. Aceasta evolutie are loc de obicei in contextul unui colaps, anurie, sindrom de insuficienta respiratorie a adultului, al coagulopatiei incoercibile. 4. Agravare (~oc hiperkinetic - ~oe hipokinetic).Vasoplegia initiala po ate sa fie controlata partial ~i temporar prin perfuzie continua de amine vasopresive (40% din cazuri). Dupa 0 perioada de echilibru circulator precar, se instaleaza in cateva zile 0 insufieienta cireulatorie ireversibila cu index cardiac scazut ~i rezistenta vasculara aproape normalizata, sindrom cunoscut ca ~oc hipokinetic. In acest caz, factorul de prognostic predominant este insuficienta miocardica.

Diagnostic diferen{ial
serie de sindroame pot fi diferentiate de aspectele ~oeului septic: infarctul miocardic, emboli a pulmonara, embolia amniotiea, tamponada cardiaca, ruptura unui anevrism aortic sau diseqie de aorta.

Tratament

5. Sindromul

de deficientii

multivisceralii

(sindromul de insuficienta multipla a sistemelor de organe, deficienta multiorganica sistemica - MSOF, MOSF, MOF, SDMV). Progresele reanimatorii conduc intr-un numar din ce in ce mai mare de cazuri (50% in initiale, In deficiente condue (SDMV, medie) la stabilizarea insuficientei circulatorii cu 0 posologie redusa de betamimetiee. deeursul aces tor stari de ~oc se produe vasculare precedate de disfunqiuni, care la sindromul de deficienta multi visceral a MSOF, MOF, MOSF).

Interventia terapeutica preeoce in primele ore de la debut este determinanta pentru salvarea bolnavelor, in 50% din cazurile de ~oc septic perioada de la debut pana la exitus fiind mai mica de 48 de ore. Indiferent de forma de ~oc, terapeutica trebuie sa aiba ca scop imediat restabilirea irigatiei organelor vitale, coreqia tulburarilor metabolice asociate cu scaderea oxigenarii tisulare, eradiearea proeesului infeqios. In acest sens, seeventele interventiei terapeutice ni se par bine incadrate in schema mnemotehnica a lui Weil (1969), insu~ita de Charles David (1980)52 - VIP-PhS in care V = ventilatie, I = infuzie lichid, P = pompa cardiaca, Ph = medieatie (pharmacology), S = terapie specifica. schema de tratament presupune (dupa J.G. Schenker) abordarea mai multor factori, dupa cum urmeaza:

I. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Determinarea acesteia;

sursei de bacteriemie

~i indepartarea evolutia

Prognosticul depinde in aeeasta situatie de organul interesat ~i de numarul de organe afectate: insuficienta miocardica, insuficienta renala acuta, insuficienta pulmonara acuta (sindromul de insufieienta respiratorie acuta a adultului, sindromul de detresa respiratorie a adultului - adult respiratorie distress syndrome = ARDS), insuficienta hepatica, CID (tabelul 10.2.2).

Severitatea unor boli asociate influenteaza starii septice; Suportul respiratiei; Suport hemodinamie; Terapia acidozei si ' a CID;

Antibiote~apie; Alti agenti.

Ventilatia.
insufieienta

Cand respiratia spontana este se face respiratie cu ventilatie pozitiva

a 2, Independent de 0 afectare pulmonara predominanta, utilizarea precoce a ventilatiei mecanice

Markeri

clinici in ARDS (dupii Nolan ~i Hankins,

1994)

Tabelul

10.2.2

Faetori maxim/sec.

80-100 55-65 > 32-45 10-20 10 50-60 36-42 ]0-]8 ARDS Normal > 50 30 55 > 90 Torri <30-36 60 MlIkg ex piratar Insufieienta U nitilti Respiratii/min

>

150

respiratorie

752 in cursul ~ocului septic, reducand travaliul ventilatoriu, de 02' respiratorie a determinarea

TRATAT DE OBSTETRlCA debitului cardiac ~i variatiile in valoarea oxigenuluil06. Primul obiectiv este cre~terea volemiei ~i a presiunii oncotice plasmatice, pentru a restaura ~i mentine volumul plasmatic ~i integritatea circulatorie. Solutiile coloidale sunt grupate in general in albumin a umana, gelatine dextrani ~i hidroxietilamidoni (tabelul 10.2.3). Albumina umana este larg utilizata, dar este scumpa ~i nu are superioritate fata de gelatine ~i hidroxietilamidoni. Gelatinele, cu larga utilizare, au dezavantajul unoI' eventuale reaqii anafilactice. Dextranii pot avea efecte adverse (toxicitate renala, efect defavorabil asupra hemostazei). In momentul actual, pentru a anihila aceste efecte, s-a adaugat preparatelor de dextrani 0 haptena monovalenta care, legata de anticorpii antidextrani frecventi in sangele circulant, reduce reaqiile anafilactice. De 0 mare actualitate sunt hidroxietilamidonii, care realizeaza un regim de expansiune volemica lung (12-24 de ore) ~i, in plus, sunt lipsiti de reaqii anafilactice. Administrarea de sange este necesara pentru a men tine hematocritul la valori superioare de 30% ~i hemoglobina la 10 g% - valori considerate ca suficiente pentru a asigura livrarea periferica a 2, In orice caz, in faza initiala a ~ocului, administrarea de 2.000-3.000 ml de solutii colodidale

contribuie la 0 reducere a necesitatii Chiar fara sindromul de detresa

adultului, intubatia ~i ventilatia mecanica faciliteaza mentinerea unui schimb adecvat de gaze la un netoxic de 02 inspirat. Presiunea pozitiva la sfaqitul expiratiei (PEEP) este adesea necesara pentru a realiza acest deziderat. Monitorizarea repetata a gazelor sanguine arteriale este esentiala. Trebuie sa se retina, ca ~i intr-o evidenta transvazare de fluide prin peretele capilar, hidratarea intravenoasa trebuie sa continue, sa favorizeze cre~terea dorita a perfuziei sistemice. In plus, in interpretarea parametrilor la 0 pacienta sub PEEP trebuie sa avem in vedere ca PEEP poate mari artificial valorile presiunii capilare pulmonare (PCWP). Perfuzia. Recunoaperea precoce a hipoperfuziei tisulare este esentiala pentru succesul terapiei (diureza orara, presiunea arterial a ~i pulsul sunt semne clinice de apreciere indirecta). In funqie de PVC (bine determinata) ~i coroborata cu alti parametri, se va face administrarea de lichid. Din cauza ca monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) da uneori informatii eronate ~i din cauza insuficientei unor alte date obtinute astfel, 0 bun a parte din autorii de astazi recomanda, ca 0 monitorizare esentiala in ~ocul septic, cateterizarea directa a arterei pulmonare, care, in plus, permite nivel

Caracteristici

ale principalelor

coloide uti lizate In tratamentul

~ocului septic (dupa Richard,

1993)

Tabe1ul 10.2.3

Substante 250 500 (ore) ml

4 140 4 Nume 100 Prezentare 3 ml efect Durata Eficacitate NaCl 6-12 6 E Haemaccel lohes 10 NaCl NaCl100 NaCl140 6-8 500 6 3,5 Apa Plasmagel 20 q.s ml/g Ringer Concentratie Excipient Plasminogen

200 100 ml m1

izotona volemica lac tat

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4 prostacicIinelor prostacicIinelor Raman

753 sunt putin apreciate, indicatia in ~ocul septic fiind limitata. de utilizare curenta: dopamina, ~i adrenalina

nu este exceptionala. Dupa aceasta administrare de solutii coloidale pierderea de Iichid poate fi inlocuita cu solutii cristaloide (ser clorurat izotonic 9 0/00' solutie Ringer lactat), administrate de obicei in dubla cantitate fata de coloide ~i sange. Daca dispunem de masurarea presiunii arteriale pulmonare, este posibil de a se determina cifra optima capabila sa asigure cel mai bun debit cardiac ~i cea mai buna deIivrenta periferica de 02' prevenind la maximum formarea edemului pulmonar. Nivelul de 12 mm Hg pare sa reprezinte valoarea unui prag corect pentru cei mai multi autori, valoare mu It inferioara celei admise in ~ocul cardiogen. Trebuie accentuata umplerea patului vascular; cre~terea volumului sanguin terapiei ~ocului septic. este piatra unghiulara a

dobutamina ~i, in subsidiar, noradrenalina (tabelul 10.2.4).

Dopamina hidroclorica are efecte, in funqie de doza, a ~i ~ adrenergice. In doza mica in 5 Ilg/k/min) produce 0 cre~tere dopaminergica fIuxul sanguin mezenteric ~i renal. La doze mai mari efectul predominant este cre~terea contractilitatii miocardului ~i a debitului cardiac, fara cre~terea consumului de 02 miocardiac. Cu doze care trec de 10 Ilg/k/min predomina efectele adrenergice cu vasoconstriqie marcata ~i, in consecinta, 0 reducere a perfuziei tisulare. Administrarea dopaminei se face in perfuzie continua, pornind de la 2-5 Ilg/min ~i adaptand doza in funqie de raspunsul clinic ~i hemodinamic. Dobutamina, 0 alta amina simpaticomimetica, se poate utiIiza in acelea~i conditii ca dopamina, cu toate ca acest agent nu produce vasodilatatie renala. In ceea ce prive~te ceilalti agenti vasopresori cunoscuti, cei mai multi produc 0 cre~tere a debitului cardiac, insa cu pretul unei vasoconstriqii semnificative. Deoarece acest efect nu este de dorit, indicatiile administrarii acestor agenti in ~ocul septic sunt limitate la bolnavele la care presiunea sanguina nu poate fi mentinuta cu dopamine. In general, in absenta posibilitatii urmaririi precise hemodinamice (cateterism drept), ceea ce este obi~nuit in primele momente, se recurge la dopamina cu efect vasoconstrictor de tip a-I-agonist (10-20 Ilg/kg/min). In caz ca datele anamnestice, clinice ~i/sau ecocardiografia Doppler arata 0 disfunqie cardiaca stanga, se propune asocierea cu dopamina (5-20 Ilg/kg/min). In situatia in care bolnava se poate monitoriza hemodinamic prin cateterism drept (ceea ce se impune
utilizate in ~ocul septic Tabelul 10.2.4

Medicamente
Monitorizarea cardiaca

tonicardice
este absolut

~i vasoactive.
necesara. Cordul

este afectat de la inceput prin imposibilitatea debitului cardiac de a corespunde cererilor circulatorii date de ~untarea arteriovenoasa, sechestrarea capilara a unei mari cantitati de sange, scaderea intoarcerii venoase, dar ~i prin efectele mediatorilor inflamatorii ~i toxinelor asupra circulatiei ~i miocardului. Terapia acestei deficiente este realizata prin: digitaIice (injectabile); amine simpaticomimetice (dopamina, dobutamina, noradrenalina, adrenalina). Locul eventual al inhibitorilor fosfodiesterazei (tonicardiac ~i vasodilatator) in tratamentul ~ocului septic nu este Inca bine stabilit. In ceea ce privqte medicamentele vasodilatatoare clasice prop use pentru a face 0 redistributie a circulatiilor regionale in favoarea teritoriilor avide de oxigen, studiile facute arata ca, in afara unei disfunqii ventriculare stangi evidente, efectul lor defavorabil asupra presarcinii ventriculare stangi ~i asupra presiunii sistolice le face in utile ~i chiar periculoase. La fel, efectele sistemice ale
Caracteristici

Produs

ale principalelor amine simpaticomiometice + 5-20 + +++ 0B, +++ + +++ 1-2 +++ farm Efecte aceu tice et Posologie
B2

754 in cazul unui ~oc septic refractar) este utilizarea altor amine simpaticomimetice, a noradrenalinei. discutabila in special unel ore). hiperglicemii (20-40

TRATAT DE OBSTETRlCA unitati insulina/24 de

Unii autori preconizeaza chiar doze extensive de noradrenalina in ~ocul septic. Dozele uzuale de noradrenalina (0,5-2Ilg/kg/min) cresc presiunea arteriala ~i volumul diurezei, chiar daca efectele asupra debitului cardiac ~i a transportului arterial de 02 sunt slabe sau chiar daca scad acqti ultimi doi parametri. Dopamina, adrenalina ~i noradrenalin a maresc de obicei presiunea pulmonara de ocluzie ~i risca sa mareasca hipoxia, in timp ce dobutamina reduce presiunea pulmonara de ocluzie ~i nu cre~te ~untul intrapulmonar. In ceea ce prive~te oxigenarea, toate catecolaminele citate cresc transportul arterial de 2, in afara de noradrenalina. S-au public at date conform carora noradrenalin a ar cre~te extraqia periferica a oxigenului in cursul ~ocului septic, dar ele sunt controversate. Acest potential efect benefic, a carui traducere clinica se observa prin cre~terea ~i reluarea diurezei, iar metabolic prin tensiunii scaderea

Unii autori indica practicarea unui cateterism drept chiar de la inceput, pentru a optimiza transportul arterial de oxigen ~i a-I pune in relatie adecvata cererii de /19,270. In caz- ca, tratamentul de umplere vasculara + dopamina este ineficace (presiunea arteriala sistolica sub 90 mm Hg, presiunea arteriala medie sub 60 mm Hg, hiperlactatemia superioara de 2 mmol/ 1), sunt necesare: ecocardiografia Doppler; cateterism cu sau fara masurarea continua

lactatului plasmatic, este de multe ori relativ ~i chiar in~elator, avand in vedere riscul care poate surveni prin cre~terea cererii de oxigen in unui efect termogenic al noradrenalinei (acest urma efect

termogenic pare sa fie constant in timpul utilizarii dozelor mari de amine simpaticomimetice). Pentru medicamentele vasodilatatoare, numai prostaciclina ar putea sa creasca extraqia periferica a oxigenului in cursul ~ocului septic.

a SV02 (saturatia in 02 a sangelui venos). Aceste conditii pot vizualiza trei situatii: 1. Disfunqie ventriculara (dilatatie ventriculara, hipokinezie globala sau segmentara, scaderea debitului cardiac, crqterea presiunii pulmonare de ocluzie) - pusa in evidenta prin ecocardiografie ~i/ sau cateterism drept. Aceasta stare necesita administrarea in plus de dobutamina (5-20 Ilg/kg/min). 2. Persistenta hipovolemiei, cu toata umplerea masiva initiala, In aceasta situatie se continua umplerea ~i se cauta 0 alta explicatie a hipovolemiei (0 eventuaJa hemoragie). 3. Profil clasic hemodinamic pentru ~ocul septic, cu toata umplerea vasculara (index cardiac ridicat, peste 4,5 l/min, scaderea rezistentei sistemice Se recomanda ca, in loc sa se sub 800 dyne/s/cm5). mareasca dopamina la doze ce depa~esc 20 Ilg/kg/min, atitudine care nu ~i-a probat utilitatea, sa se foloseasca adrenalina sau, mai bine, noradrenalina (1-2 Ilg/kg/min), care, pe langa aqiunea sa predominant vasoconstrictoare, permite sa se stabileasca 0 presiune arterial a sistolica superioara la 90 mmHg. Asociatia la noradrenalina a dopaminei in doze, mici (5 Ilg/kg/min) previne eventualul efect defavorabil al noradrenalinei asupra circulatiei renale. eu toate acestea, cu toata gama larga de procedee terapeutice, care ajunge sa utilizeze concomitent multiple medicamente tonicardiace ~i vasoactive ~i care permite adesea 0 ameliorare clinica obiectiva a pacientelor, nu se po ate evita 0 evolutie fatal a a acestor ~ocuri septice refractare.

Strategia generalii terapeuticii de urgentii in cursul $ocului septic


Odata stabilit diagnosticul de ~oc septic, terapia trebuie instituita de urgenta: antibioterapia, oxigenoterapia, umplerea vasculara prin coloide. In situatia unei insuficiente a terapiei de redresare a volemiei, judecata dupa evolutia starii de ~oc ~i a presiunii arteriale, ce trebuie sa ajunga superioara sau cel putin egala valorii de 90 mm Hg, se introduce dopamina pana la doza de 15-20 Ilg/kg/min, asigurandu-se 0 buna toleranta ritmologica. Pentru a acoperi nevoile energetice imediate, se instituie 0 perfuzie de baza de 150200 g hidrati de carbon in 24 de ore ~i 0 insulinoterapie concomitenta, din cauza posibilitatii

Criterii de apreciere a eficacitiitii tratamentului


Criterii clinice.
Apreciaza revenirea la

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICi Cateterism Ecografie drept; Doppler.

755

normal a frecventelor respiratorii ~i cardiace, cre~terea tensiunii arteriale, disparitia aspectului marmorat al tegumentelor, disparitia tulburi'irilor de cuno~tinta, reluarea diurezei. formulei sanguine are importanta pentru inceput, dar este foarte important a valoarea hemoglobinei ~i/sau a hematocritului in dinamica, in special in administrarea masiva de lichide, pentru a nu lasa sa se produca o anemie profunda, sursa de hipoxie tisulara, ~tiinduse ca valoarea arteriala a oxigenului arterial este unul din elementele importante ale eliberarii O} in tesuturile periferice. Ionogramele sanguine. Se va urmari in special in terapeutica de umplere vasculara evolutia natremiei, evolutia funqiei renale (uree, creatinina), a kaliemiei, glicemiei. Bilant hepatic; Factorii de hemostaza (trombopenie, marker in CID); Factori metabolici. ~ocul septic este responsabil de 0 acidoza metabolica, evocata de analiza gazelor sanguine arteriale ~i ionograma sanguina ~i confirmata de masurarea lactatului plasmatic (masurarea lactatului plasmatic trebuie sa fie un examen de rutina in serviciile de reanimare). U rmarirea rezultatelor dozarilor de lactat plasmatic in cursul tratamentului este considerata de unii autori ca un parametru al eficacitatii acestui tratament. Daca este adevarat ca la inceput valoarea ridicata a lactatului (> 2,5 mmol/l) traduce gravitate a starii de ~oc, evaluarile ulterioare, in special pe term en scurt, nu sunt totdeauna edificatoare. Astfel, poate surveni 0 crqtere tranzitorie, cu toata ameliorarea clinica evidenta, prin fenomenul de spalare a teritoriilor vasculare in prealabil putin perfuzate. Constatarea initiala sau sub tratament a elementelor de cardiopatie ischemica se poate face

Terapia medicamentoasa
Antibioterapia - se instaleaza de la inceput,
inainte de a avea rezultatele antibiogramei. In genere se vor acoperi germenii gram negativi ~i gram pozitivi (aerobi ~i anaerobi) prin asociatii de + cefalosporine sau peniciline semisintetice aminoglicozide (cefalotin + gentamicina, oxacilina + gentamicina sau kanamicina), la care se poate asocia metronidazol injectabil. Cloramfenicolul are aqiune in 90% din cazuri asupra bacteroides fragilis; lincomicinele, indamicinele, de asemenea, sunt active pe bacteroides; penicilinele - pe clostridii. Penicilinele de a 3-a - a 4-a generatie, ca ~i cefalosporinele de a 3-a generatie acopera cea mai mare parte a germenilor aerobianaerobi gram pozitivi, gram negativi. 0 eventual a antibiograma din culturile produselor biologice recoltate din focarele septice (cavitate uterina, coleqii purulente etc.) pot dirija antibioterapia. Corticoterapia stabilizeaza membrana celulara ~i lizozomala, integritatea capilara, scade permeabilitatea capilara, antagonizeaza tulburarile reglarii metabolismului glucozei, inhiba modificarile complementului induse de inflamatie, cre~te disociatia oxigenului, are efect inotropic asupra cordului, descrqte rezistenta arteriolara periferica, potenteaza aminele vasopresoare. Terapia va incepe printr-o administrare masiva initiala (metilprednisolon sodiu succinat de 30 mg/ kg corp sau dexametazon 3 mg/kg .corp). Recent, 2 studii muticentrice au comparat in cadrul unui protocol dublu orb efectele administrarii unor doze mari de metilprednisolon sodiu succinat (MPSS) versus placebo la peste 600 cazuri. Glucocorticoizii au fost administrati in curs de 4 ore de la recunoa~terea (stabilirea) sepsei. Ambele studii au dovedit ineficacitatea MPSS ~i unul dintre studii a aratat 0 cre~tere a mortalitatii la bolnavele cu grad moderat al insuficientei renale sau care au dezvoltat SDRA.

Criterii paracIinice. N umaratoarea

pnn:
Radiografia toracica ~i gazele sangelui arterial sunt necesare pentru a aprecia (in special in cursul umplerii vasculare) aparitia unui edem pulmonar asociat cu cre~terea hipoxiei ~i, natural, a semnelor de detresa respiratorie acuta a adultului;

Terapia heparinidi. De~i ~ocul septic declan~eaza CID, heparinoterapia nu este probata ca are vreo eficacitate in aceasta situatie (Corrigan ~i Kiernat, 1973; Corrigan, 1977). Coagulopatia fiind un episod in ~ocul sep-

756 tic, terapia ideaHi este tratarea bolii in sine, care va duce la eradicarea factorilor de CID64. Perfuzia masurile se va utiliza numai dadi, cu toate intensive de resuscitare, CID persista. La 0 scadere a trombocitelor sub 20 .000/mm3, interventie, se indica transfuzia masei sanguine fiind (este

TRATAT DE OBSTETRIC4 de dorit sange proaspat,

coagulopatia

multifactoriala.)

Tratamente aditionale

inainte de 0 eventuala de trombocite105.

o
specifice acidozei defectelor

serie de masuri

aditionale

se adauga

celor

in ~ocul septic. Ele au in vedere coreqia metabolice, a tulburarilor electrolitice, a de coagulare, a tulburarilor energetice.

Terapia specifica
Terapia chirurgicaHi. Cu toata
terapia bine condusa ~i imediata a ~ocului septic, interventia operatorie este totdeauna necesara cand exista 0 sursa septica abordabila chirurgical. In avortul septic, in endometritele cu resturi placentare, dupa sau in timpul tratamentului ~ocului, dar numai dupa tratamentul intensiv antibiotic ~i stabilizarea pacientei, pentru a evita 0 noua bacteriemie, se va proceda la controlul cavitatii uterine ~i extragerea resturilor ovulare. Daca pacienta nu raspunde printr-o ameliorare clinica ~i biologica in aproximativ 6 ore de la inceputul terapiei de de~ocare ~i controlul cavitatii uterine, este indicata histerectomia abdominala (la fel in perforatii, infeqii cu clostridii, endomiometrite). chirurgicala este 0 prioritate Desigur ca interventia absoluta in peritonita In ~i

Pacientele cu ~oc septic pot sa prezinte 0 hipokalemie secundara pierderilor prin tractul digestiv sau 0 hiperkalemie rezultata din deplasarile acute de cationi in acidoza sau in insuficienta renala. Pentru combaterea hiperpotasemiei cu efecte

grave asupra funqiei cardiace se administreaza saruri de calciu (clorura de calciu), pentru tratarea acidozei se administreaza bicarbonat de Na, THAM - ca suport energetic initial, administrarea de glucoza in combinatie energetice. cu insulin a poate suplea pasager nevoile

Perspective terapeutice
Cu toata optimizarea tratamentelor, mortalitatea in ~ocul septic este ridicata, depa~ind 50%. Cunoa~terea actuala a fiziopatologiei acestor stari infeqioase grave a deschis posibilitati terapeutice noi. Aceasta fiziopatologie se poate schematiza ca declansata initial , , de catre to xi ne bacteriene si , bacterii gram negative (lndeosebi) ~i gram pozitive, stimulii initiali activand numerosi mediatori ce interactioneaza , , , in cadrul unei retele foarte complexe. Impactul final al acestor numeroase substante inflamatorii este, probabil, celula endoteliala. Activatia excesiva ~i persistenta a celulei endoteliale continua dincolo de stimulul initial, fiind responsabila de producerea secundara a insuficientelor pluriviscerale. 0 bun a parte Pornite din studii experimentale, din noile procedee de tratare fiziopatologica a ~ocului septic este aplicata la om. Aceste tratamente trebuie sa fie considerate insa complementare tratamentului siinptomatic ~i antibiotic. Ele cuprind: tratamente antiendotoxina; agenti anticitokinici; corticoizi; modulatia lipidica; aqiune asupra polinuclearelor aqiunea antiendorfinica. neutrofile;

puerperala ~i in eventualele coleqii purulente. tromboflebita septica, daca tratamentul antibiotic

heparinic nu este eficient, se impune interventia chirurgicala cu ligatura vaselor interesate. Interventia procesul sa treaca trebuie intr-un sa se realizeze ~oc ireversibil. inainte ca

Insuficienta renaHi. Injectarea de manitol are efect in oliguria prerenala data de hipoperfuzie renala prin insuficienta de debit cardiac, deficit de fluid ~i electroliti iar in hiperhidratare - furosemidul, in doze pana la 1.200 mg, are rezultate pozitive.
Insuficienta renaIa acuta ce nu raspunde mijloacelor uzuale de resuscitare necesita hemodializa sau dializa peritoneala.

Insuficienta hepatidi. Tratamentul


specific: aport energetic (glucoza, de proteine, sorbitol), acizi de proteine (hidrolizat

nu este aport aminati

esentiali), vitaminoterapie trofica lactici, corticoterapie, antibiotice limitarea putrefaqiei invazie microbiana). cu resorbtie

hepatica, fermenti intestinale (pentru toxica hepatica ~i

Defectele de coagulare tind sa se rezolve spontan cand focarul septic a fost eradicat. Persistenta unei hemoragii necesita inlocuirea

Hemoragia.

Tratamente antiendotoxina:
toxica 1. Anticorpi antiendotoxina. din lipopolizaharida endotoxinei Portiunea germenilor

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

757

gram negativi este lipida A. Injectandu-se la voluntari sanato~i, s-au obtinut seruri bogate in anticorpi antilipida A, anticorpi care se fixeaza pe LPS ai germenilor gram negativi (pornind de la LPS al mutantului). 15 E coli cu LPS incomplet, care are lipida A ~i cateva zaharuri. Serurile cu astfel de anticorpi ar avea rezultate benefice in conditii de ~oc septic endotoxic (dar ~i alte componente din ser pot activa in acela~i sens). Administrarea anticorpilor policlonali scade mortalitatea la bolnavele cu bacteriemie gram negativa ~i ~oc septic ~i previne ~ocul septic daca sunt administrate profilactic la cazurile cu risc crescut. Alte studii au cautat sa obtina anticorpi puri monoclonali anti LPS. S-au obtinut astfel anticorpi mononucleari umani anti LPS, anticorpi umani HA-l AS ~i anticorpi murini E5. In Franta se comercializeaza numai anticorpi umani HA-lA, cu recomandari speciale, din cauza pretului foarte ridicat. Rezultatele studiilor ce au utilizat anticorpi monoclonali (componenta centala a LPS ~i TNF) Inca nu ne stau la dispozitie, dar tehnicile promit 0 abordare noua a terapiei. 2. Alte tratamente antiendotoxina. Endotoxina in doze mici are efecte imunomodulatorii. Injectata in doze mici la animal, determina 0 rezistenta la ~ocul septic. Se utilizeaza deri vati ai lipidei A care ~i-au pierdut toxicitatea dar i~i pastreaza activitatea imunomodulatorie. Rezultate incurajatoare sunt date in utilizarea de lipida X, monofosforil lipida A. 3. Bactericidal permeability increasing protein (BPI). Aceasta proteina, prod usa de polinucleare1e neutrofile, are 0 structura asemanatoare cu proteina de legatura a LPS (LBP). Ea exercita un efect protector, combinandu-se cu LPS ~i impiedicand astfel endotoxina sa se fixeze pe receptorii de la suprafata monocitelor macrofage. S-a produs astfel o forma recombinata de BPI, cu perspective interesante terapeutice. 4. Eliminarea endotoxinei prin plasmafereza sau leucoplasmafereza. Rezultate bune experimentale au dat hemoperfuziile pe fibre cu polimixina la animale endotoxinemice.

Aceste tratamente sunt justificate pentru a bloca TNF circulant, care are un efect toxic general (tratamentul trebuie asociat cu antibioterapia, deoarece TNF are aqiune de proteqie impotriva unor agenti infeqio~i) . Anticorpii monoclonali anti- TNF scad eliberarea de alte citokine. 2. Antagoni~tii receptorilor la IL-l (IL-lra). IL-Ira este 0 proteina natural a cu 0 structura oarecum analoaga cu IL-I. In starile septice IL-lra este secretata paralel cu IL-l, concentratia sa serica fiind de 10-100 de ori superioara celei IL-I. IL-lra se fixeaza pe receptorii IL-l, blocand actiunea acestei interleukine ~i neavand nici 0 aqiune agonista. Toleranta generala este foarte buna, observanduse numai discrete reaqii locale in tratamentele subcutane prelungite. Administrarea de IL-lra in sindroamele septice amelioreaza prognosticul, proportional cu doza administrata. Corticoizii. Corticoizii blocheaza sinteza de TNF ~i IL-l, inhiba partial fosfolipaza A2 citozolica ~i scade cre~terea permeabilitatii capilare observata in ~ocul septic. Totu~i, nu s-a evidentiat statistic efectul corticoizilor in scaderea mortalitatii bolnavilor cu ~oc septic grav. Cu toate acestea, corticoizii nu pot sa fie exclu~i din terapeutica starilor respective. Riscul lor infeqios poate fi diminuat prin utilizarea lazaroidelor, substante antiinflamatorii ~i antioxidante fara efect glucocorticoid.

Modulatia lipididi:
1. Metabolitii AntiinfIamatoare acidului arahidonic, nesteroide (AINS). prin calea cicIoxi-

genazei, in special tromboxanul ~ (TXA2), participa la constituirea leziunilor tisulare prin efectul vasoconstrictor ~i proagregant plachetar. AINS blocheaza ciclooxigenaza ~i astfel inhiba sinteza prostanoidelor. Experiente cu ibuprofen intrarectal au dat rezultate bune in reversibilitatea ~ocului septic, semnificativ mai importante de cat in grupa bolnavilor tratati placebo. 2. Anti PAF. Factorul de activare plachetara (P AF) este un mediator lipidic sintetizat de celulele endoteliale, polinucIeare ~i monocite. El determina scaderea fortei de contraqie a miocardului, in mod experimental, iar la om produce scaderea debitului cardiac ~i hipotensiune arteriala. Anticorpii anti P AF sunt susceptibili de a ameli ora performanta miocardica ~i de a diminua necroza intestinala determinata de endotoxina sau de TNF.

Agenti anticitokinici:
1. Anticorpi anti-TNF. Anticorpii TNF au un efect preventiv ~i cateodata curativ in locale endotoxinemia experimental a . In infeqiile insa (peritonite, infeqii pulmonare) nu au efect asupra mortalitatii.

758 3. Alimentarie bogata in ulei de pe~te. Uleiurile de pe~te activeaza ca imunomodulator, diminuand eliberarea de TNF ~i Il-I de catre monocite. Printr-o astfel de alimentatie se modifica compoziria fosfolipidelor membranare, acidul eicosopentaenoic (C 20:5) ia locul acidului arahidonic (C 24:4) ~i inhiba formarea prostaglandinelor ~i a leucotrienelor. Scaderea leucotrienelor este la baza scaderii de citokine. Producerea acestor modificari necesita un timp mai indelungat (minimum trei saptamani). Cu toate acestea, terapeutica poate fi utila in pr even ire a sindromului de insuficienra pluriviscerala. 4. Prostaglandinele vasodilatatoare (PG El' PG 11 sau analogi). Aceste substanre prin vasodilatatie amelioreaza microcirculatia ~i reduc suferinta tisulara. Totu~i utilizarea lor, facuta concomitent cu alte terapeutici, lor nu a dat rezultate a~teptate in sindromul de insuficienra respiratorie. impiedicata prin ca naloxona. utilizarea

TRATAT DE OBSTETRlCi antagoni~tilor narcotici

In genere, terapeutica ~ocului septic cere o inalta calificare a personalului de ingrijire, 0 colaborare stransa intre seqia de terapie intensiva, obstetrica - ginecologie, laborator ~i alte seqii paraclinice, 0 supraveghere continua a bolnavelor ~i o organizare deosebita a intregii aqiuni, pentru ca in orice moment faca fata situatiei sa se adapteze urgente (tabelul terapia ~i sa se 10.2.5).

Infectii particulare Corioamniotita (Infectia intraamniotidi)


De~i infeqia intrauterina, corioammotlta sau infeqia intrauterina, presupune infeqia cavitatii ovulare (avand in vedere: suprapunerea fenomenelor clinice cu cele ale infeqiei puerperale, legilturile etiopatogenice ~i faptul ca infeqia corioamniotica este un moment limitat al evolutiei sarcinii), fiind urmat in cel mai scurt timp de evacuarea cavitatii uterine (spontana sau terapeutica), fenomenele infeqioase evoluand in perioada lehuziei, includerea acestui capitol in cadrul infeqiei puerperale nu este pe deplin motivata. Termenii etichetarii acestei infeqii sunt discutabili ~i prezentati in literatura. In general, prin chorioamniotita se intelege manifestarea clinid a invaziei microbiene in cavitatea amniotica. Unii autori restrang insa acest termen numai la inflamatia placentara. In mod normal, manifestarea clinica a invaziei microbiene in cavitatea uterina este membranelor adevarat insa inflamatorii totdeauna de insotita histologic de inflamatia chorioamniotice. Nu este mai purin ca existenta histologica a fenomenelor chorioamniotice nu este intovara~ita fenomene clinice.

Actiunea neutrofile:

asupra

polinuclearelor

1. Agenti antioxidanti. Diminuarea radicalilor hidroxil dezvoltati in inflamarie ~i avand alterarea structurilor vecine in special celulele endoteliale poate fi filcuta prin chelatori ai fierului de radicali liberi ca N-acetil cisteina. 2. neutrofile adeziune la Inhibitori celulele ai aderarii endoteliale. sau captatori

polinuclearelor Moleculele de endoteliale

exprimate

la suprafata

celulelor

~i polinuclearelor neutrofile permit contacte stranse intre cele 2 tipuri de celule. Aceste glicoproteine sunt crescute in inflamatii ~i permit aderarea polinuclearelor la endotelii ~i desfa~urarea efectelor lor toxice. Anticorpii monoclonali antiintegrine (una din clasele moleculelor de adeziune) sunt susceptibili de a diminua afluxul de polinucleare neutrofile. 3. Agenri stimulatori ai cre~terii concentratiei intracelulare de AMP ciclic. AMPc are un efect imunomodulator, prostanoidelor. diminuand formarea citokinelor ~i

Pentoxifilina, ca ~i unii inotropi, marqte concentraria intracelulara de AMPc. Oprirea brutala a aces tor agenti pot insa sa antreneze 0 reaqie de rebound prin eliberarea de TNF

Termenul de "sindrom de infeqie amniotica" presupune atat infectia placentara, cat ~i pe cea fetala - "amniotita latenta - asimptomaticil", colonizarea lichidului amniotic cu > 100 colonii microbiene/mlin intraamniotica, asimptomatica pozitiva. infeqie absenta simptomelor clinice, "infeqia subclinica..." infeqia amniotica avand cultura din lichidul amniotic

Endorfinele. In ~ocul septic s-a descris 0 cre~tere exagerata a endorfinelor. Eliberarea exagerata a acestor opioide ar fi la baza scaderii profunde a presiunii arteriale. Aceasta aqiune ar putea fi

Consideram termenii de chorioamniotita ~i intraamniotica echivalenti, avand in vedere

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4
Noi mediatori endogeni 9i noi achizifii terapeutice Tabelul 10.2.5

759

Mediatori endogeni ai sinapsului (dupa Offenstadt ~I colab., 1993)


Citokine TNF IL-1, 2, 4, 6, 8 Interferon g Factori de stim u1are a granulocite1or Macrofage Lipide PAF Leucocite
TXAz
PGEz,

Noi achizitii terapeutice (dupa Offenstadt ~i colab., 1993)


1. -

Anticorpi monoclonali Endotoxine, exotoxine TNF, IL-1


PLA2
CSa

contra:

(LTB4,

LTC5,

LTD4,

LTE4)

prostacicline Produse ale celulelor endoteliale Oxid nitric Endotelina Hirudina M olecule de adeziune: endothelial Leucocyte adhesion molecule (ELAM) Intracellular adhesion molecule (IACM)

-Molecule de adeziune ICAM, CD 18 al polinuclearelor 2. Antagoni~ti ai receptorilor de - TNF - IL-1 - PAF - B radikinina

ELAM,

receptor

3. Epuraria endotoxinelor ~i m ediatorilor - Hemofiltrare - p1asmafereza Absorbrie de endotoxine pe coloana polimixina B 4. M odularia lipidelor
!Xl

cu

- Alirrentatie oogata lisaturati n3 ,

in rizi

gr3.?i

5. -

Perfuzie PG E2 sau PG 12 ANS (ibuprofen) Inhibitor al sintezei de TXAz (imidazol) Inhibitor al lipogenazei (dietil carbazina) Inhibitori ai polinuclearelor neutrofile Pentoxifilina ' Antiproteaze Captatori de radicali liberi Chelatori ai fierului Enzime antioxidante (superoxid aismutaza recombinata conjugate la PEG sau vehiculata de liposuri

Produse ale polinuclearelor Radicali liberi de oxigen hidroxil, acid hipocloros) Proteaze (e1astaze, colagenaze)

neutrofile (Oz, radical gelatinaze,

6. -

Modularia coagularii Protein a C activa Antitrombina III Trombomodulina Hirudina

Factori de coagulare Factor tisular Trombina, fibrina Inhibitor 1 al plasminogenului Scaderea antitriom binei III

activitarii

7. Diverse Prevenirea translocariei bacteriene prin: - decontaminare digestiva selectiva I - alimentarie enteral a precoce - hormoni (glucocorticoizi, glucazon) optimizarea tratam entelor sim ptom atice insuficienrelor pluriviscerale ca: - eruNia extracorporala a CO2 - oxigenator implantabil - surfactant artificial - perfuzie de inhibator ai CI-esterazei - tratament genomic - antiendrotinice (N elaxon)

ale

760 ca manifestarea clinica a infeqiei acestuia (febra ~i alte semne ~i simptoame) presupune nu numai prezenta germenilor patogeni in cavitatea amniotica, cu repercusiunile sistemice ale infeqiei, dar si afectarea locala a membranelor ovulare.

TRATAT DE OBSTETRIC.{ De~i rar, inocularea intraamniotica a germenilor patogeni poate fi directa prin amniocenteza, transfuzie intrauterina sau recoltare percutanta de sange ombilical. Studii epidemiologice pe un numar mare de ~i relatiile cazuri arata 0 corelatie intre cervicite sexuale in sarcina cu inflamatie placentara. Vaginozele, infeqiile trichomonazice sunt mult mai putin frecvente la gravidele cu infeqie intraamniotica96. In aceste cazuri infeqia ascendenta poate sa de instaleze prin: strabaterea membranelor intacte de catre unele categorii de germeni E COli95; ca streptococi, stafilococi,

, Etiopatogenie. Frecventa infeqiei intrauterine este apreciata intre 0,5% ~i 1% din numarul total al gravidelor, aceasta apreciere trebuind insa sa fie corelata in special cu ruptura prematura de membrane, varsta sarcinii ~i timpul de latenta intre ruperea membranelor ~i na~terelOl. Astfel, in primele 10 ore de la ruperea membranelor riscul de infeqie amniotica la gravidele la termen este aproape neglijabil, fiind relativ mare pentru gravidele inainte de termen, sau cu atat mai mare, cu cat varsta
sarcinii este mai mica. Prelungirea latentei cre~te riscul aproape egal intre sarcinile la term en ~i inainte de termen (intre 10-24 de ore), ca sa creasca semnificativ pentru sarcinile mici fata de cele la term en , daca perioada de latenta trece de 24 de ore237: RPM sub 10 ore, incidenta IAI 9,38% la sarcini de luna a VII-a ~i de 0,39% in luna a IX-a; intre 10-24 de ore, incidenta 8,73% in luna a VII-a, 12,1% in 1una a IX-a; peste 24 ore incidenta 62,3% in luna a VII-a 22,2% in luna a IX-a. ~i

prin producerea de leziuni inflamatorii locale, care, chiar minime, determina prin proteoliza microbiana degradarea structurala a membranelor. Cea mai frecventa cauza de infeqie intraamniotica este ruptura prematura de membrane. Inca din 1928 Iucrarile Iui Risacher (prelevari de lichid amniotic in cezariene) au aratat ca dupa 3 ore ~i mai ales dupa 12 ore de la ruperea membranelor lichidul amniotic este contaminat. Incidenta amniotitei este destul de mare ~i aproape sigura dupa 48 de ore (evidenta histologica ~i bacteriologica a infeqiei arata 0 incidenta de 10% dupa 12 ore de la RPM, 30-50% dupa 24 de ore, riscul fiind aproximativ egal cu infeqia urinara dupa cateterul vezical a demeure. Clinic, manifestarea este mai redusa: 4,7 % dupa 24 de ore, 7,5% dupa 48 de ore ~i 8,6 % peste 48 de ore, dar este mult agravata ~i crescuta in intensitate de prelungirea travaliului, comuna in aceste situatii, dupa cum complica gray operatia cezariana. Infeqia ascendenta este mecanismul comun al colonizarii amniotice cu germeni patogeni in ruptura de membrane. Frecventa acestei infeqii ~i numarul de germeni care 0 creeaza cre~te cu timpul scurs de la inceperea travaliului ~i ruptura membranelor, gradul de infectare cervicovaginala, numarul de examene vaginale, durata totala a travaliului, utilizarea monitorizarii interne. Desigur dificil de apreciat este posibilitatea imunitara de aparare antibacteriana a lichidului 0 serie amniotic ~i, natural, virulenta germenilor. de alti factori favorizanti sunt luati in consideratie, fara a avea insa un rol hotarator: starea socioeconomica scazuta a femeii gravide, anemiile ~i 0 serie de alte asociatii patologice concomitente cu sarcina, igiena defectuoasa.

rare, dar posibile, bine documentate in literatura, se citeaza infeqia amniotica in afara travaliului ~i a unei eventuale rupturi de membrane. In aceste cazuri mecanismul infeqiei este hematogen ~i transmisiunea - transplacentara (infeqii cu Listeria monocytogenes, streptococi grup A ~i alti germeni). Infeqia se poate propaga ~i prin contragreutate de la focare (anterioare) de vecinatate (uterine, anexiale, urinare, intestinale). Cerclajul cervical poate fi 0 sursa de infeqie prin materialul strain de cerclaj (care dezorganizeaza mijloacele de aparare locale), prin manipularea colului in timpul actului chirurgical sau prin punerea membranelor in contact cu flora vaginala in cazul existentei unei dilatatii cervicale. Studiile lui Charles52 ~i Edwards (1991) arata ca infeqia amniotica survine in 9,6% din cazuri in primele 4 saptamani ~i in 14,8% din cazuri dupa 4 saptamani de la cerclaj. Insa~i infeqia locala endocervicala ~i a polului inferior al sacului ovular este cauza principala a ~i cauza un or rupturii premature de membranel90 na~teri premature.

Modalitiitile amniotica. In cazuri

de infecfia

intra-

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

761 numarului crescut de germeni care invadeaza cavitatea amniotica depa~ind aceasta putere de aparare. In plus, dupa ruperea membranelor ~i eliminarea continua a lichidului amniotic se produce 0 scadere a puterii bactericide prin diluarea acestor componenti. Pe langa dilutie, activitatea bacteriana a lichidului amniotic poate diminua prin contaminare cu meconi u, prin variatii indi viduale, scaderea reaqiilor imunologice generale sau printr-un ambient socio-economic scazut al gravidei, cu 0 nutritie deficitara (un studiu facut 'in 1977 de Applebaum ~i colab. arata ca 'in Africa de Sud, la populatia alba, bine situata economic, lichidul amniotic are puterea inhibarii bacteriene 'in 76% din cazuri, pe cand la celelalte rase scade proportional, probabil, cu aceasta stare: indiene - 52%, africane - 33%). Exista 0 cre~tere a puterii antimicrobiene a lichidului amniotic proportionaHi ~i cu varsta mamei. o data cu infeqia amniotica declan~ata, procesul se poate raspandi catre fat ~i mama. Prin aspirarea lichidului amniotic infectat, fatuI poate sa . meningita se contamineze, dezvoltand 0 pneumonie, sau sepsis. La mama, infectia poate determina infeqii puerperale, de la forme banale (endometrite) la forme propagate sau generalizate ('in special declan~area ~ocului septic).

Fiziopatologie. Inainte de travaliu sau de ruptura membranelor, lichidul amniotic este, 'in marea majoritate a cazurilor, steril. o data cu 'inceperea travaliului, prin contraqii uterine (uterul jucand rol de pompa aspiratoare a secretiilor cervico-vaginale, mai ales dupa ruperea membranelor, cand, 'in majoritatea cazurilor, microorganismele genitale ascensioneaza in cavitatea amniotica. Cu to ate acestea, numai 0 parte din aceste gravide dezvolta 0 infeqie intraamniotica, existfmd un mecanism local (~i general) de aparare 'impotriva acestei infeqii. In acest mecanism intra numero~i factori, 'intre care leucocitele polimorfonucleare, lizozim ul, ~-lizina, trasferina, imunoglobulinele ~i un factor de inhibitie a cre~terii bacteriene. 0 parte din lichidele amniotice au 0 mai mica aqiune de inhibitie a cre~terii bacteriene. Studii randomizate 'in aceasta privinta arata ca numai 30% din lichidul amniotic 'in cazurile de infeqie intrauterina inhiba dezvoltarea microbiana, fata de 68% 'in cazurile de control, fad infeqie amniotica35. Activitatea antimicrobiana a lichidului amniotic a fost demonstrata experimental pentru E Coli, klebsiella, pseudomonas aeruginosa, clostridii, stafilococ aureus, streptococ B, gonococ96. 163. Mecanismul exact al inhibitiei bacteriene de catre lichidul amniotic este cunoscut. Studiile electromicroscopice arata ca expunerea bacteriilor la lichid amniotic permite 0 crqtere ~i alungire a acestora, dar le inhiba diviziunea, dezvoltandu-se astfel numai bacterii aberante. Galask ~i colab .95 (1968-1975) au aratat existenta unui complex - peptida-zinc - care inhiba replicatia bacteriana, existand 0 relatie 'intre concentratia de fosfat ~i cea de zinc 'in ceea ce privqte activitatea de inhibitie bacteriana a lichidului amniotic (raportul fosfat/zinc fiind considerat ca un factor de productie al puterii de inhibitie bacteriana in vitro). Mieloperoxidaza, 'in cantitate mica 'in lichidul amniotic la 'inceput ~i atingand valori maxime la termen, participa 'in procesul fagocitozei. Transferina mare~te aqiunea bactericida a lichidului amniotic prin aqiunea sa chelatoare a fierului. Spermina, cu aqiune pozitive ~i a gonococului, mica 'in lichidul amniotic. asupra bacteriilor gram se gase~te 'in cantitate

Microbiologie.

Deoarece

cea mai frecventa

cale de infeqie intraamniotica este ascensiunea bacteriilor prin cervix, microorganismele din infeqia amniotica sunt asemanatoare cu acelea din flora polimicrobiana a cailor In chorioamniotite, genitale. chiar cu membrane intacte,

au fost gasite, cu 0 frecventa crescuta vaginozele85. Culturile din lichidele amniotice infectate au izolat bacterii asociate aerobe ~i anaerobe, aerobe sau anaerobe singure. Dintre germenii cu 0 mare virulenta, 'in ordinea frecventei, s-au descris: bacteroides, stretococi grupa B ~i alti streptococi, E Coli ~i alte bacterii gram negative, clostridii, peptococi, fusobacterii102. Cavitatea amniotica poate fi infectata ~i de germeni cu virulenta redusa, ca lactobacili, difteroides, stafilococcus epidermis. Toate grupurile de germeni se gasesc in infeqiile amniotice declarate, In special 'in cazul membranelor rupte, dar se pot izola ~i din cavitati amniotice 'in care membranele sunt inundate (desigur, 'intr-o proportie foarte redusa) sau 'in cazuri fad manifestari clinice de infeqie amniotica213 . In studiile gase~te facute 'in 1994, Pelinescu-Onciup38 germenilor gramnegativi ('in predominanta

Infeqia amniotica ar fi datorita, deci unei scaderi sau diminuari a puterii bacteriostatice sau bactericide a lichidului amniotic, dar 'in cazurile unei activitati de aparare normale ~i virulentei ~i

762

TRATAT DE OBSTETRIC4

special enterobacterii), urmata de stafilococul aunu, stafilobacylul B ~i streptococul hemolitic. Rolul infeqiei cu mycoplasme in chorioamniotite este discutabil. Mycoplasma hominis ~i Ureaplasma urealyticum s-au gasit in cazuri fara manifestari clinice, in inflamatii placentare sau infeqii amniotice, in care insa erau asociate cu flora patogena aeroba sau anaeroba curenta in aceste infeqii, in a~a fel ineat nu se poate incrimina un rol patogen direct34. In acela~i sens se apreciaza ~i rolul Chlamidiei trachomatis. De~i chlamidiile cresc pe cel ule amniotice, mortalitatea perinatala este crescuta la mamele infectate cu chlamidii, chorioamniotitele sunt mai frecvente in grupul de femei cu teste imunologice la chlamidii pozitive; daca febra intrapartum este mai frecventa la gravidele cu infeqie cervical a chlamidiana existenta ante-partum, rolul chlamidiilor in infeqia intraamniotica este inca neclar34.

materiali ~i fetali, arata reactiile preclinice ale infectiei intraamniotice280. Aqiunea bacteriilor asupra membranelor se executa direct ~i indirect, prin mediatorii inflamatiei, care stimuleaza citokinele (printre stimulii principali se afla endotoxina bacteriilor gram negative). Astfel IL-l, TNF ~i PAF, absente in lichidul amniotic normal, sunt prezente in lichidul amniotic infectat prin producerea lor de catre macrofagele stimulate de invazia microbiana256,2S7.

Diagnosticul infecfiei intraamniotice


Diagnosticul clinic. Dqi infeqia intraamniotica precede semnele clinice, diagnosticul chorioamniotitei se pune insa de cele mai multe ori dupa semnele ~i simptomele acestei infectii. Semnele principale sunt reprezentate de: febra materna, 38C sau mai mult, care se menrine la cel purin doua masuratori la interval de minimum 4 ore, in afara oricarui alt focar de infeqie; tahicardia materna, chiar in absenta febrei; sensibilitatea uterina, uterul fiind dureros la pal pare , contractil ~i hiperton; modificarea organoleptica a lichidului amniotic: lichidul amniotic devine fetid, tulbure ~i eventual purulent; tahicardia fetala persistenta puti'ind fi evidentiata clinic sau cardiografic24. Diagnosticul paraclinic. Examenele de laborator sunt necesare pentru diagnosticul precoce al infeqiei amniotice, inaintea apaririei semnelor clinice ~i pentru confirmarea ei in vederea evaluarii naturii ~i sensibilitatii la antibiotice a germenilor cauzali. Leucocitoza materna este nesemnificativa, deoarece in sarcina exista 0 cre~tere importanta a leucocitelor, in special a celor neutrofile, inca din primul trimestru. Cu toate acestea, valorile extreme trebuie sa fie luate in seama: mai mare de IS.aaO/mm3 (dupa Taylor ~i Garite, 1984; Vintzilleos, 1984). Examenul lichidului amniotic Prezenta leucocitelor in lichidul amniotic, ~i anume un numar mai mare de doua leucocite pe eampul microscopic cu marire mare, indica posibilitatea dar nu semneaza cu siguranta existenta infectid4; Prezenta germenilor in lichidul amniotic este evidenriata prin examenele bacteriologice care cuprind:

Anatomie patologicii. Leziunile gasite in infeqia intramniotica intereseaza placenta, membranele ~i cordonul ombilical. Este interesant ca acelea~i aspecte se pot inti'ilni ati'it in chorioamniotitele cu expresie clinica, eat ~i in cele asimptomatice clinic, ceea ce dovedqte ca agresiunea microbiana locala este prematura ~i initiala ~i manifestarile clinice sunt secundare depa~irii mijloacelor locale de aparare. La nivelul placii choriale, infeqia intereseaza fie numai zona interna, fie grosimea total a a placii choriale. Leziunile se prezinta ca microabcese sau infiltrate difuze cu polimorfonucleare, cu interesarea concomitenta a fibrinoidului Langhans ~i a spatiului subchorial. La nivelul membranelor, procesul inflamator prezinta caractere asemanatoare, limitate sau difuze, in cadrul inflamariei difuze fiind interesate toate structurile (amnios, chorion, decidua). Reacria inflamatorie a deciduei determina un flux leucocitar
matern catre structurile amniocoriale. Prezenp polimorfonuclearelor in cordonul ombilical arata raspunsul fetal la agresiunea microbiana. Leziunile histopatologice sunt cu ati'it mai accentuate, cu cfit timpul de latenta al ruperii membranelor (~i, deci, invazia amniotica a germenilor) este mailung ~i, in orice caz, preced aparitia semnelor clinice ale chorioamniotitei. De al tfel, ~i cercetarile histoenzimatice, histochimice, imunologice, prin markerii respectivi

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICi

763

Frotiul colorat Gram (in cazul lichidului colectat din canalul cervical, frotiul se face centrifugat, in cazul celui rezultat prin amniocenteza - necentrifugat); Culturi dupa insaman!are pe medii aerobe ~i anaerobe. S-a demonstrat ca 0 cre~tere de peste 102 colonii/mm2 indica declan~area unor chorioamniotite cu expresie clinica. Recoltarea de lichid se face din canalul cervical, prin aspira!ie, tampoane sterile sau pr in punqie amniotica, mai fidela, dar mai pu!in utilizata din cauza riscurilor ~i dificulta!ilor prea mari fa!a de datele aduse. Aprecierea puterii antibacteriene a lichidului indica scaderea puterii amniotic. Unii autori46, antibactericide a lichidului amniotic, apreciata prin raportul fosfat/zinc, ca un semn de chorioamniotita incipienta (raportul sub 100 - lichidul amniotic este bactericid, intre 100-200 - bacteriostatic ~i peste 200 - neinhibitor). Dozarea interleukinei 6 in lichidul amniotic262 eviden!iaza 0 legatura semnificativa intre nivelul ridicat al IL-6 in lichidul amniotic ~i existen!a infec!iei intraamniotice. Analiza prin cromatografie in gaz lichid a lichidului amniotic (GCL) care dozeaza acizii organici produ~i de metabolismul bacterian in lichidul amniotic evaluare intr-o ora. Dozarea proteinei C reactive. S-a constatat 0 semnifica!ie statistica evidenta intre cre~terile nivelurilor proteinei C reactive ~i prezen!a chorioamniotitei eviden!iata histologic. Cre~terea valorilor proteinei C reactive materne eviden!iaza existenta , infectiei , amniotice subclinice. Cresterea , peste 2 mg% a proteinei 8 C reactive, de~i nepatognomonica pentru chorioamniotita, sugereaza infeqia amniotica, urmand a fi confirmata de alte teste87 Handwerker ~i colab., 1984, considera ca 0 cre~tere a proteinei C reactive este un test de va10are in chorioamniotita subclinica, iar dupa Hawrylyshyn125, cre~terea peste 1,25 mg% are 0 valoare de 96% in prediqia infeqiei amniotice subclinice. Scorul biofizic fetal. Una dintre consecin!ele chorioamniotitei este infeqia fetala. Studiile lui Vintzilleos ~i colab., (1985), au aratat ca, in cazurile de infeqie fetala intrauterina iminenta, activita!ile biologice fetale sunt alterate similar cu alterarile activita!ilor biofizice din insuficien!a placentara.

Primele manifestari fetale in caz de iminen!a de infectie , sunt testul non stres nereactiv si , absenta , mi~carilor respiratorii fetale. Ultimele manifestari sunt pierderea mi~carilor active fetale ~i scaderea tonusului. Modificarea mi~carilor respiratorii fetale are cea mai mare semnifica!ie pentru prezicerea infeqiei fetale. Pierderea mi~carilor fetale ~i a tonusului fetal sunt cei mai buni indicatori ai infeqiei fetale, dar reprezinta semne tardive. Descre~terea activita!ii biofizice fetale inaintea apari!iei infec!iei clinice este semnificativa. Un scor biofizic sub 7 este un indicator al infeqiei fetale iminente la gravidele cu ruptura prematura de membrane (dupa Vintzilleos, dupa 24-48 de ore de la ruperea membranelor, un scor mai mic sau egal cu 7 arata prezen!a infeqiei in 93,7% din cazuri, in timp ce un scor mai mare sau egal cu 8 - numai in 2,7% din cazuri). Studii1e lui Poussis ~i colab. (1991) confirma statistica lui Vintzilleos, adaugand ca un scor biofizic de 0-8 arata prezenp infeqiei in 95% din cazuri, cand mi~carile sunt absente, iar un scor intre 4-8 cu test non-stress nereactiv coincide in 75% din cazuri cu infeqia fetala. Efectuarea zilnidi a scorului biofizic la pacientele cu membrane rupte poate sa detecteze aparitia infectiei intrauterine, recomandand na~terea imediata In cazul scorului 0-8, ca ~i In cazul In care mi~carile respiratorii fetale sunt absente ~i In care testul de nonstres din reactiv devine nereactiv. Concentra!ii1e amniotice ale fosfatidil colinei nesaturate. Studiind concentra!ii1e fosfatidil colinei nesaturate in lichidul amniotic, in legatura cu eviden!ierea histopatologica a chorioamniotitei la gravidele cu ruptura prematura de membrane, Higuchi ~i colab. (1992) au gasit ca aceste concentra!ii sunt semnificativ crescute in chorioamniotite fa!a de cazurile neinfectate, chiar in sarcinile cu varsta gesta!ionala intre 26-32 de saptamani. Dozarea glucozei in lichidul amniotic Concentra!ia de glucoza de 20-30 mg% constituie 0 dovada a infeqiei chorioamniotice
infraclinice28o.

Forme clinice. Infeqia intraamniotica se poate prezenta sub forme clinice diferite, de la forme inaparente la manifestari specifice grave: forma latenta, subclinica se poate depista numai paraclinic;

764 forma printr-o Uneori, minora stare medie subfebrila ale este este manifestata ~i modificari amniotic. retrospectiv; meconial de ~oc

TRATAT DE OBSTETRICA

Mortalitatea

materna. In unele

statistici

organoleptice dupa expulzia

lichidului

mortalitatea materna este nula, dar nu exclusa198. In alte statistici mortalitatea materna este destul de ridicata Weingold, (ca, de exemplu, Intre In statistica lui Gordon New ~i

diagnosticul

fatului, impregnat

1957-1971,

la Spitalul

York

~i mirositor, se scurge 0 cantitate lichid amniotic fetid, modificat; forma grava cu starea de sepsis, septic, piometrie, uterina; forme examene inaparen bacteriologice demonstreaza cu membrane premature. Imunologic, In aproximativ de membrane de la ruperea Primul Inainte directa varf In sangele ombilical fiziometrie, te; prin ale

Medical College-Metropolitan Cauzele de consecinlele etc. ~i de prelungirii amniotice). mortalitatii infeqiei: accidentele lui (hemoragii,

Hospital Center = 14%). materne ~ocul stimularii rupturi sunt reprezentate septic, septicemia sau embolii travaliului uterine,

gangrena examene amniotic ~i se

ale lichidului prezenla intacte,

Complicatiile
frecvente prematura fibra contraqia infeqii de membrane uterina de travaliu. este este dinamica, prelungit

obstetricale.
se Intalnesc Inainte nu este

histologice

placentei

amniotice

Cele mai dupa ruperea pentru

de chorioamniotite cauza unor na~teri se deceleaza

de term en , cand pregiitita cauza, inducerea declan~at, de

musculara

Din aceasta

travaliului travaliul distocie negativa, cezariana, complicalii, unei operalii cazuri)

0 problema,

iar 0 data

63% din cazurile doua varfuri membranelor, sugereaza rupturi. amniotica de membranelor

de ruptura prematura dupa 72 de ore. prezenta fi 0 cauza

de numeroase

perioade

de IgA: unul sub 12 ore altul a fost

la care se adauga

, ca influenla Operalia acestor de tehnica necesitatea In unele

ca infeqia

chiar procedeele de declan~are. indicata uneori In rezolvarea este grevata cezariene puerperala de infeqie de dificultatea inferior, a segmentului

de ruptura a acestei

~i poate

(lipsa de formare De cele mai este urmata de declan~area de conceplie, ca infeqiei uterina, datorita

Evolu!ie. Co mp lie a{ii.


multe ori infeqia travaliului urmare a ~i expulzia sintezei
A2

cu extraperitonizare septice este de

~i de complicaliile Infeqia

In lehuzie. cu toate formele

produsului

4-5 ori mai frecventa


la gangrena fetale sunt In

prostaglandine,

In cazurile

amniotica,

fosfolipazei In producerea de unele lizozomala invers

ce aqioneaza asupra fosfolipidelor de acid arahidonic, fosfolipaza elaborata sau rezultata inflamatorii cu varsta imediate prin distrugerea locale. In cazurile infeclia se In

puerperale, peritonita

de la endometrite generalizata,

septicopiemie. ~i cu at at mai

bacterii

Complicatiile
tot at at de grave grave, special afecteaza de infeqii Dupa cu cat sarcina Aubricot

fetale. Riscurile
este

In procesele de latenla

ca ~i cele materne ~i prematuri tate. ~i colab. Inainte In peste

unei perioade agraveaza, cu urmari lehuzie:

lunga, Insa In mod obi~nuit sarcinei, complicalii materne ~i fetale

mai mica, fiind legata

proporlionala determinand serioase

(1983),

infeqia de

sau cu repercursiuni (septicemie

nou-nasculii

de 34 de saptamani 37% daca perioada

In 36% din cazuri, grava ~i ~oc

stare septica infeqios); ~oc septic

latenla cu membrane rupte depa~e~te 72 de ore ~i In 50% daca manifestarile clinice ale chorioamniotitei sunt evidente otic etc.). In caz membrane In aceasta primordial administrarea discutabile. de rupere reduce prematura declan~area timpul sau precoce travaliului, de latenla, de care, factor este indicata situalie, In de (febra, modificari ale lichidului amni-

cu manifestarile

~i consecinlele

respective; suferinta, fetala si , moartea fatului intrauterin. In mod febrila solemne, lichidului de varf obi~nuit, In perioada fatului de ascensiune de frisoane purulenta a prin agravarea

(39-40), cu declan~are
moartea cu transformarea

se produce amniotic

chorioamniotitei,

infeqia amniotica. Ovulele ~i antibiotice sub alte forme sunt

~i eventual a fiziometrie.

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

765 complicatii obstetricale, terminarea na~terii se va face prin operatie cezariana (este indicata cezariana cu extraperi tonizare).

Antibioterapia profilactica
Studiile profilactice de membrane intraamniotice beneficiu cu bune antibiotice de rutina. randomizate asupra in ruptura utilizarii prematura infeqiei nici un indica prin a antibioterapiei

(pentru evitarea sau scaderea sau neonatale) nu arata ~i, chiar daca unii autori terapeutica profilactica

M etode de terminare a na~terii


Conditia , locaHi. De multe
ori in decizia unei atitudini (expectativa, declan~are medicamentoasa, operatie cezariana) intra ~i componenta starii colului uterin. Un col dehiscent, inmuiat, scurtat, solicitat de prezentatie reprezinta un factor favorizant al succesului unei declan~ari de travaliu. Colul lung, dur, nematur, "necopt", va fi un factor de previziune al insuccesului declan~arii, al unui travaliu lung ~i distocic, al unei infeqii intercurente; opera!iile cezariene sunt mai frecvente dupa declan~area medicamentoasa a travaliului; in aceste situatii sunt indicate de la inceput ca un mijloc de terminare a na~terii, unii speciali~ti indicand declan~area travaliului numai la un scor Bishop superior lui 6198. firului Existen!a imediat In cazul cerclajului anterior impune ce s-au rupt membranele. fetilor neviabili scoaterea

aparent rezultate

cu spectru A vand

larg ce trec bariera utilizarii boga!ia sa se

placentara,

cei mai mul!i sunt impotriva In vedere este florei genitale,

antibioterapiei ~i varietatea prescrie 0

periculos

antibioterapie sistemica, si , chiar sa selectioneze " Exista, de infeqie: paciente paciente infeqii cu examinari cu vaginale totu~i, un grup putea fi indicata,

care poate sa fie ineficace suse rezistente197. In care antibioterapia ar cu risc crescut

acela al pacientelor vaginale boli

repetate; (tratamente cronice); cu

imunodepresie corticoizi, prezente;

imunodepresoare,

gravide intern ate sau cu perioada lung a de spitalizare de la ruperea diabetice reumatismale, gravide istmica. cu membranelor; insulino-dependente, opera!ii cerclaj anterioare pentru cardiopatii pe cord; cervicoinsuficien!a

Starea fatului
sau al fetilor morti este preferabila na~terea pe cai naturale, (pe cat posibil) interventia chirurgicala. evitandu-se

Forma clinidi a infectiei , intraamniotice


Daca in formele u~oare sau medii este indicata declan~area medicamentoasa a travaliului, a~teptand ca intr-un interval de timp mai mult sau mai putin scurt sa se realizeze 0 na~tere pe cale naturala, in cazul formelor severe timpul cerut de declan~area travaliului ~i desfa~urarea lui ar putea duce la complicatii grave materne (intre care cel mai de temut este declan~area ~ocului septic) ~i fetale (suferinta grava, pana la moarte intrauterina). In plus, chiar declan~area contraqiilor uterine poate inocula sangvin germeni din regiunea corioamniotitei, bacteriemia rezultata - cu germeni gram negativi, obisnuiti socul , , in aceasta infectie , - determinand , endotoxic. De aceea, in aceste cazuri, sub un tratament imediat preoperator, intraoperator ~i postoperator incluzand antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de genera!ia a Ill-a, gentamicina, metronidazol) este indicata operatia cezariana d' emblee.

Tratamentul curativ
Semnele clinice sau de laborator ale infeqiei amniotice indica terminarea rapida a na~terii indiferent de varsta gesta!ionala a fatului. Este adevarat ca, mai ales in apropierea termenului, declan~area travaliului se face chiar 0 data cu declararea infeqiei amniotice, insa~i aceasta infeqie putand fi un factor de declan~are. In celelalte cazuri Insa, declan~area medicamentoasa a travaliului trebuie facuta imediat prin perfuzie ocitocica (ocitocina, prostaglandina, ocitocina + prostaglandine). Este ~i momentul antibioterapiei curative prin antibiotice cu spectru su~e infectante (aerobi larg, acoperind principalele gram pozitivi, gram negativi

~i anaerobi) pana la obtinerea rezultatelor de laborator (betalactamine + aminoglicozide + metronidazol, clindamicin + gentamicin, cefalosporine a 3-a, peniciline cu spectru larg). Daca cervicale declan~area nu produce ~i na~terea nu se contureaza de generatia modificari sau survin

Metode de declansare , a travaliului


a) perfuzie Administrarea (indicatie de ocitocina obi~nuita, se face In terapeutica care poate

766

TRATAT DE OBSTETRIC4

fi urmarita ~i care are rezultate bune) sau per-oral . ( mai putin utilizata). Perfuzia de ocitocina contine ocitocina sintetica diluata in solutie de glucoza izotonica 5%. In genere, solutia diluata contine 1 UI la %, deci 5 UI in 500 ml ser glucozat 5% (incepand cu 4-5 picaturi pe minut, pana Ja 15 picaturi pe minut, apreciat la aproximativ 0,3 UI/30 minute. In posibilitatea de a injecta printr-o pompa electronica cu ritm dirijat, constant, Hendricks indica 5 UI in 1000 ml ser perfuzat 5% (1 mU ocitocina in 4 picaturi). Perfuzia incepe cu 8 picaturi pe minut, crescand la 15 minute la 10-12 picaturi/minut. Daca nu se obtine un rezultat, se cre~te la 20-30 de minute la 5-10 picaturi ~i, respectiv, 20 mU/minut, rar peste 20 mU/minut (In genere, daca nu se obtin rezultate cu 20 mU/minut, nu se obtin nici cu doze mai mari). 0 data inceput travaliul, perfuzia diminua ca ritm ~i apoi se suspenda, reinstalandu-se la nevoie. Administrarea oral a cu derivat de ocitocina sintetica (Sandopart) - desaminoocitocina - se face plasand cate 0 tableta de 50 UI ocitocina in ~antul gingivo-bucal alternativ drept ~i stang ~i reinnoind-o la 30 de minute; dnd incep contraqiile sustinute, posologia se adapteaza individual (de exemplu: 1/2 tableta la 30 de minute sau 1 tableta pe ora) ~i se opre~te dnd contraqiile au devenit intense. Nu se administreaza mai muIt de 10 tablete (500 UI) la 0 incercare de induqie. In caz de e~ec, se reinnoie~te tentativa dupa un repaus de 24 de ore. La administrarea de ocitocina se va avea in vedere: reactivitatea uterina; uneori primele picaturi din solutie pro due hipertonie uterina, necesitand intreruperea perfuziei ~i tatonarea ritmului de picaturi, alteori reactivitatea uterina este slaM, fiind necesar de la inceput un numar mai mare de picaturi; posibilitatea complicatiilor generale ale administrarii de ocitocina: hipercontractilitate uterina, suferinta fetala hipoxica, ruptura uterina, intoxicatia cu apa (la lichid vehiculat excesiv ~i la doze de ocitocina mari - peste 50 mUI/min), hiperbilirubinemie fetala.
Ez

Enzaprost) au intrat ca metode de declan~are sau stimulare a travaliului, fara insa a lua locul ocitocinei, prin efectele lor mai putin fiziologice dau mai ales reaqii adverse (varsaturi, crampe abdominale, diaree, cefalee, tahicardie, transpiratii) sau comporta contraindicatii (astm, colita ulceroasa, glaucom, anemie falcipara, insuficienta hepatica, hemofilie). Calea de administrare este divers a: intravenoasa (cea mai utilizata), orala, locala extraamniotica, vaginala sau rectala. Friedman ~i colab. (1979) administreaza oral prostaglandinele Ez 0,5 - 1 mg la fiecare ora, pana la declan~area travaliului. Mogos ~i colab. (1983) administreaza pesare vaginale de PGEz rei'nnoite la 4 ore, Herlibry ~i Mac Donald (1979) administreaza gel vaginal de
PGEz

Perfuzia intravenoasa de prostaglandine Fz (Enzaprost, de exemplu) se face utilizand 1 mg PGF1 in 500 ml ser fiziologic, din care se perfuzeaza la inceput 8-10 picaturi pe minut, depinzand de activitatea uterina (care se declan~eaza in genere la 10-15 minute de la inceperea perfuziei), mentinand perfuzia intre 8-32 pc/min, in funqie de reactivitatea uterina ~i nedepa~ind 1-2 mcg/min. In genere, administrarea prostaglandinelor este motivata de e~ecul declan~arii ocitocice. Prostaglandine - oxitocina. Pentru a potenta efectele adverse (~i dozele) unii autori au asociat perfuzia de oci tocina ~i prostaglandine. Baxi ~i colab. (1980) recomanda: PGFz ~i ocitocin in concentratii de 50}l g /ml ~i, respectiv, 40 mU/ml in perfuzie ce incepe cu 0,05 ml/min (2,5% g/min, PGFz ~i 2 mU/min ocitocin), timp de o ora. Daca nu se obtin rezultate, dozele se dubleaza la 0 ora (In genere, nu sunt necesare mai mult de 3 dublari), nedepa~ind 0,4 ml/min (20% g/min PGF 2 ~i 16 mU/min ocitocina). Asociatia PG + ocitocin este 0 rezerva, de obicei, de ultima incercare in declan~area travaliului, dnd ocitocina ~i prostaglandinele nu au dat rezultate separat.

Operatia cezariana
Avand in vedere ca morbiditatea ~i mortalitatea materna prin infeqie este ere scuta in operatia cezariana, indicatia operatorie trebuie facuta cu mult discernamant, tehnica - cu multa acuratete, izolarea

Prostaglandinele

~i

Fz

(Misoprostol

~i

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

767

marii caviUiti peritoneale - cu mare rigurozitate, ca ~i recoltarea produselor biologice pentru Insamantari bacteriologice din lichidul amniotic - suprafata placentara ~i fetala, de regula. Operatia cezariana cu extraperitonizare are multiple avantaje: In primul rand, izolarea cavitatii peritoneale ~i, In al doilea, simplitatea tehnicii, mai ales In cazurile cand fetii sunt mici. Dar, a~a cum afirma J.D. Blanco34, Intrucat tehnica operatiei cezariene cu extraperitonizare a decazut, cei mai multi practicieni nefiind obi~nuiti cu aceasta tehnica, Intrucat interventia dureaza putin mai mult decat In cezariana transperitoneala, cei mai multi 0 prefera pe ultima, sub un tratament intensiv cu antibiotice. In plus, lezarea vezicii sau Insamantarea peritoneala cu lichid amniotic prin locurile neetan~e ale suturilor peritoneului parietal cu cel visceral, pot fi motive de retinere In adoptarea acestei atitudini. In mod exceptional, In cazurile de infeqie intrauterina este necesara histerectomia totala, interventie determinata de infectia extensiva miometriala, necroza sau atonie uterina cu hemoragie incoercibila consecutiva.

Florentina Pricop, E. Crauciuc


Sanul In puerperalitate Glanda mamara: dezvoltare, structura
Sanul, ca parte a sistemului reproductiv, implica 0 cunoa~tere aprofundata de natura fiziopatologica a problematicii sale, care nu se poate realiza decat pornind de la principiul ca "structura explidi Junc/ia n. De aceea, vom reaminti o serie de elemente de embriologie, anatomie macro - ~i microscopica ~i 0 serie de date fiziologice, strict necesare pentru diagnostic ~i tratament In patologia mamara legata de puerperalitate.

Introducere.

L
1.

Dezvoltarea glandei mamare


Perioada embrio-fetaHi

Prognostic. Studiile public ate Inainte de 1970 considerau ca infeqia amniotica poate fi 0 cauza de moarte materna, In unele statistici mortalitatea materna fiind considerabila (14%). Literatura ultimilor 20 de ani nu mai noteaza Insa moarte materna In urma corioamniotitei.
Morbiditatea Insa este foarte mare. Operatiile cezariene sunt mult mai frecvente, indicatiile fiind de cele mai multe ori date de e~ecul declan~arii medicamentoase a travaliului, lipsa de progresiune a travaliului, sepsisul sever). Evolutia postoperatorie este grevata de complicatii septice. In general, spitalizarea lehuzelor este lunga ~i Incarcata de complicatii locale ~i generale, In special septice. Atitudinea agresiva In sensul rezolvarii cat mai rapide a na~terii dupa declararea infeqiei chorioamniotice (na~terea Insa~i fiind principalul act terapeutic) ~i administrarea unei terapii antibiotice intensive au facut ca infeqia amniotica sa nu mai fie un proces infeqios cu urmari catastrofale.

Infectia urinadi In lehuzie


14.4)

(vezi capitolul

Infectiile sanului

(vezi 10.3)

Dezvoltarea glandei mamare debuteaza In saptamana 4-6 a vietii embrionare. Glanda mamara deriva din ectoderm, sub forma liniei mamare, ce se Intinde de la radacina membrului superior la cea a membrului inferior. Treptat linia mamara regreseaza, persistand numai In zona toracica - creasta mamara. Aceasta se Ingroa~a In timp, iar mezenchimul peretelui toracic se invagineaza (stadiul discoidal). Urmeaza o cre~tere de volum zonala In saptamanile 7-8 (stadiul globular). Dezvoltarea mezenchimului continua pana In saptamanile 10-14 (stadiul conic). Diferentierea celulelor mezenchimale In celule musculare areolare ~i mamelonare are loc In saptamanile 12-16. Incepand cu saptamana a 16-a apar primii muguri epiteliali, care se ramifica, dand na~tere la 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramifica/iilor), din care vor lua na~tere alveolele secretorii. Treptat S dezvolta glande apocrine speciale (tuberculi Montgomery). In saptamani1e 20-32, sub influent a hormonilor steroizi placentari, se produce cana1izarea ramificatiilor epiteliale (stadiul de canalizare). La na~tere vor exista aproximativ 15-25 ducte mamare. Diferentierea parenchimului se definitiveaza In saptamanile 32-40: apar lobuli ~i alveole (stadiul de vezicule terminale). Pana la na~tere sanul cre~te

768

TRATAT DE OBSTETRIC4
~l

in volum, areola ~i mamelonul se pigmenteaza se instaleaza capacitatea secretorielO22,24,

2.

Glanda

mamadi

de

la

nastere
sanul

la

pubertate
Cu toati'i structura dupa rudimentara, secreta na~tere colostru in cantitate redusa (zilele 4-7, cand apare "criza genital a a nou-nascutului", sub influenta hormonilor materni ce traverseaza bariera feto-placentara). Secretia inceteaza rapid, pana la pubertate avand loc numai 0 crqtere volumetriea, aproape identiea la ambele sexe, acti vitatea secretorie fiind blocata de axa hipotalamo-hipofizoovariana24 (fig. 10.3.1).

completa dedit in trimestrul I al primei sarCIlll. Tanner a incadrat din punct de vedere clinic dezvoltarea sanilor, din copilarie pana la maturitate, in 5 faze, dupa cum urmeaza: 1. Simplu relief mamelonar (prepubertate); 2. Aparitia mugurelui mamar, sanul ~i areola proemina (9-10 ani); 3. Accentuarea fazei precedente far a a exista contururi distincte (11-12 ani); 4. 5. Areola ~i mamelonul (13 ani); devin elemente distincte

Sanul are aspect hemisferic, adult; areola se confunda cu suprafala sanului, mamelonul este reliefat (15-16 ani?2.24.

3.

Glanda mamara in perioada pubertara

4.
in

Glanda mamara in sarcma


Secretia sarcina placentara de estrogeni crqterea vascularizatiei, caracteristice de sarcina ~i progesteron de tesut determina fenomene saptamani cantitatii sanului

data cu instalarea secretiei de gonadotrofine hipofizare ~i instalarea c)clurilor ovulatorii se definitiveaza formarea lobulilor din canaliculele terminale, se intensifica vascularizatia ~i depunerea de tesut adipos. Aceste fenomene se afla sub influenta estrogenilor, progesteronului, prolactinei ~i IGPl, Expansiunea mezenchimului este principalul fenomen al acestei perioade, iar lobulii nu ajung la dezvoltare

adipos, intensificarea secretorii, In ultimele dupa na~tere al laptelui). progesteron

aparitia alveolelor gestant. zile ~i primele

apare secretia de colostru (precursor 0 data cu seaderea titrurilor de ~i estrogeni, la cateva zile dupa na~tere celulele alapoi

se instaleaza secrelia lactata. Din punct de vedere histologic, veolare, redevin celulare protidic, $i Cap initial cubice, cubice, devin inalte, dar cu un volum crescut. secretorii, cu continut

columnare,

Organitele existand lipidic ~i

sunt bine reprezentate, vacuole

in citoplasma

numeroase

ce vor intra in compozitia III, subcapitolul 3.4).

laptelui24 (vezi

5.

Glanda mamara in lehuzie


In primele

48 de ore

ale

lehuziei,

fluxul

sanguin mamar se intensifiea. Se rem area 0 cre~tere in volum a celulelor alveolare, care devin cilindrice, cu citoplasma bogata in reticul endoplasmatic, aparat Golgi ~i eu numero~i microvili apicali. In alveole apare continut lac tat. Procesul de alaptare intreline caracterele morfofunqionale ale sanului, involutia desfa~urandu-se treptat, sub influenla prolactinei. Refuzul alaptarii poate duce la oprirea brusea a secretiei lactate: celulele alveolare i~i redue aetivitatea, organitele celulare se modifiea ~i apar procese autofagice lizozomale. Tesutul conjunctiv ~i adipos prolifereaza pe masura reducerii elementelor glandulare.

Fig.

10.3. J.

Dezvoltarea glandei mamare: 2- Pubertate; 3- Maturitate.

1-

CopiJilrie;

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4 i~i nu la un

769

La sf.r~itul procesului de lactatie sanul recapata volumul anterior, dar tesutul glandular regreseaza complet. In schimb, receptivitatea stimulii hormonali scade, ceea ce reprezinta factor de proteqie pentru neoplasmul de san24.

6.

Glanda mamadi la menopauza

o data cu instalarea menopauzei ~i diminuarea funqiei ovariene, glanda mamara involueaza treptat: lobulii se reduc progresiv ca numar, fiind inlocuiti de tesut adipos ~i conjunctiv. Se produce un fenomen invers in raport cu perioada pubertatii ~i instalarea ciclurilor ovulatorii. Medicatia substituti va perimenopauzala poate incetini involutia sanului24.
IL Anatomia siinu/ui
1. Topografie

Sanul este localizat in regiunea anterosuperioara a toracelui, pe fata ventrala a marelui pectoral. Topografic, sanul se proiecteaza: craniocaudal in spatiul cuprins intre coastele II -VI sau HI -VII; extern este limit at de linia axilara anterioara, iar intern de marginea lateral a a sternului; in profunzime are contact cu fata anterioara a fasciei marelui pectoral; superior, regiunea mamara se continua fara limit a precisa de demarcatie cu regiunea subclaviculara; inferior sanul este delimitat de ~antul submamar; intre cei doi sani se delimiteaza ~antul intermamar. Glanda mamara prezinta 0 prelungire (prelungirea axilara a lui Spence), varful acesteia privind catre grupul pectoral al ganglionilor axilari23 (fig. 10.3.2).
Fig. 10.3.2. 2 Anatomie mamara; macroscopidi 3 - sanul; (A ~i B): 4 ~anlul 1 - mamelonul; submamar.

2.

Anatomie macroscopica
Forma sanului este
in general hemisferica cu suprafata marc ate ale varsta, rasa,

areola

sau cu aspect de trunchi de con, convexa. Exista diferente individuale formei sanului, atat in funqie de

cm inaltime, 12 cm in sens transversal ~i 5 cm antero-posterior. Exista insa mari variatii individua1e. Frecvent, glanda mamara stanga este mai voluminoasa.

constitutie, stare de nutritie, cat ~i in funqie de diferite stari fiziologice (menstruatie, sarcina, alaptare). Forma sanului poate fi modificata de unele procese patologice.

Greutate.
aproximativ aproximativ poate cre~te

La na~tere, sanul cantare~te 0,5 g; la femeia adulta, sanul are 150-200 g; in timpul alaptarii greutatea la 400-500 g.

Dlmensiuni. La na~tere sanul este subdezvoltat


(diametrul de aproximativ 1 cm). La pubertate sanul se dezvolta rapid pentru a ajunge la femeia adulta, in plina activitate genitala, sa masoare in medie: 10

este ferma ~i elastica la tinere ~i nulipare. Dupa alaptare, consistenta diminua, sanul devenind moale ~i elastic. La menopauza consistenta este flasca.

Consistenta sanului

770

TRATAT DE OBSTETRICA Cl

Mijloace de fixare. Glanda mamara se gase~te situata intr-o dedublare a fasciei superficiale. Astfel, din derm pornesc in profunzime travee de tesut conjunctiv, ce alcatuiesc ligamentele suspensoare ale lui Cooper, care solidarizeaza pielea, areola, mamelonul ~i parenchimul mamar L de structurile profunde. Aceste ligamente suspensoare au 0 eficacitate inconstanta, fiind totu~i mai dezvoltate in jumatatea superioara a sanului. Posterior, sanul este delimit at de foita profunda a fasciei superficiale, ce prin intermediul unui strat de tesut conjunctiv lax intra in contact cu fascia marelui pectoral. Intre fascia marelui pectoral ~i foita posterioara a fasciei superficiale se delimiteaza bursa retromamara a lui Chassaignac, ce permite mi~carea libera a sanului pe planul muscular, u~urand disectia in timpul mastectomiei. In acest mod, prin intermediul fasciei marelui pectoral, sanul este sustinut partial de complexul fascial c1avi-coraco- pectoro-axilar. Stratigrafia regiunii mamare cuprinde 4 planuri (fig. 10.3.3): a) planul cutanat este reprezentat de piele, ferma ~i mobila; se diferentiaza astfel 3 zone: zona periferidi - reprezentata de tegument, fara caractere particulare, continand foliculi pilo~i, glande sudoripare ~i sebacee; zona areolara - circulara, cu diametrul de 15-30 mm, u~or proeminenta ~i colorata roz sau brun; pe suprafata ei se gasesc 10-15 proeminente neregulate, care sunt glande sebacee bine dezvoltate (tuberculi Morgagni) ce, sub influenta graviditatii, se maresc (tuberculi Montgomery); la nivelul areolei se mai afla un numar mic de glande sudoripare ~i mamare accesorii; in profunzime, zona areolara este dublata de un strat de fibre musculare netede circulare ~i radiare (mu~chiul subareolar Riolan), care se contracta la diferiti stimuli (atingere, frig, stari patologice, in timpul lactatiei), determinand pliuri circulare perimamelonare ~i proiectia anterioara a mamelonului (thelotism); zona centraHi (mamelonara) - reprezentata de mamelon, care este 0 proeminenta cilindrica sau conica, cu extremitatea lib era rotunjita, ce se afla in centrul areolei. Dimensiunile sunt variabile, in funqie de individ, varsta, stari fiziologice sau patologice, fiind mai bine reprezentat la femeile care au alaptat. Suprafata

Cl

cry S cm 6 1CII l}
.0!-

jlf/fflil 1

"2

CV!
1"2

"]

U109
5

Fig. 10.3.3. Sectiune sagitala la nivelul sanului: Cl. - clavicula; C.L-C.VI - coastele; I - mu~chiul pectoral mare; 2 - mu~chiul pectoral mic; 3 - mu~chii intercostaIi; 4 - fascia marelui pectoral; 5 - foita retromamara a fasciei superficiale; 6 - bursa retromamara Chassaignac; 7 - plamanul; .8 - pleura; 9 - tegument; 10 - ~an!ul submamar; I I - stratul celulo-grasos retromamar; 12 - loje adipoase (pemite) ale stratului adipos premamar; 13 - Iigamentele suspensoare ale sanului; 14 - duct lactifer; 15 - sinus lactifer; 16 - mamelonul; 17 - areola; 18 - mase adipoase ale corpului glandular; 19 - corpul glandei mamare.

mamelonului este neregulata, prezentand creste ~i depresiuni. La extremitatea libera se deschid 10-25 canale galactofore. In timpul sarcinii, mamelonul, ca ~i areola, se pigmenteaza. Pielea de la acest nivel contine numeroase glande sebacee ~i este dublata de mu~chiul mamelonar, alcatuit din fibre verticale ~i orizontale, in contiguitate cu fibrele mu~chiului areolar. In structura mamelonului mai intra: tesut conjunctiv dens, fibre elastice, vase sanguine ~i numero~i corpusculi tactili (ce mediaza reflexe neuroumorale responsabile de mobilizarea secretiei

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

771

lactate ~i eliberarea prolactinei);


b) planul celulo-adipos premamar

este mai bine reprezentat la periferia sanului ~i se reduce aproape complet in zona areolo-mamelonara; contine vase sanguine, limfatice ~i nervi; stratul adipos este compartimentat de tractusuri conjunctive lamelare, determinand loje grasoase; c) glanda mamarii este 0 formatiune alb-galbuie, cu aspect discoidal, cu contur ~i suprafata neregulate, mai groasa in zona centrala: fat a anterioara este convexa, neregulata, prezentand ~anturi ce determina 0 serie de proeminente nu mite creste fibro-glandulare Duret sau prelungiri piramidale, in raport cu lamelele conjunctive de pe fata profunda a dermului (ligamentele Cooper); in depresiunile determinate de crestele Duret se afla tesut adipos din stratul premamar (josele adipoase Duret); fata posterioara este u~or excavata sau plana, fiind in contact cu stratul adipos retromamar; circumferinta, neregulata, prezinta 0 serie de prelungiri: superioara (c1aviculara), infero-externa (hipocondrici.i), infero- intern a (epigastrica), interna (sternala), supero-externa (axilara); prelungirea axilara este cea mai voluminoasa. Corpul glandei mamare in ansamblul sau are doua zone distincte:

ramificata; lobul se imparte in lobuli, solidarizati prin tesut conjunctiv; intr-un lobul se gasesc vase, canale ~i acini alcatuiti din alveole, ce reprezinta unitatile de baza ale sistemului secretor; fiecare alveolCi (cu diametrul de 0,2 mm) este inconjurata de capilare ~i celule mioepiteliale. In repaus, aceste formatiuni apar sub forma unor muguri celulari plini ("muguri de a!jteptare"), care, in timpul graviditatii, vor deveni alveole ~i acini secretorii. De la nivelul acinilor pleaci.i un canal de drenaj; confluenta lor duce la formare ductului intralobular, ce deserve~te mai multi acini; ductele intralobulare parasesc lobulii ~i se unesc intr-un duct interlobular, tributar unui numar de lobuli; ductele interlobulare conflueaza intr-un canal comun, formand ductullactifer (canalul galactofor), tributar unui lob, ce se indreapta spre baza mamelonului, unde formeaza 0 dilatatie (sinus lactifer), cu rol de depozit al laptelui in perioadele dintre supturi; ductul lactifer se deschide la varful mamelonului, la nivelul unui por galactofor; totalitatea porilor galactofori formeaza la extremitatea lib era a mamelonului area cribrosa. Canalele galactofore (colectoare) sunt in numar egal cu al lobulilor, au traiect sinuos ~i nu se anastomozeaza intre ele. Histologic, in structura cavitatilor tubuloacinoase distingem: 0 membrana bazala, dub lata extern de celule mioepiteliale ("cellules en panier"), cu rol contractil, ~i intern, un strat de celule glandulare cilindrice (secretorii). b) Stroma este conjunctivo-adipoasa, in cantitate mai mare decat parenchimul la sanul in repaus; contine vase sanguine (0 bogata retea capilara), limfatice ~i nervi; in jurul ductelor stroma este densa, cu numeroase fibre conjunctive, nefunqionala; in jurul canalelor mici ~i a lobulilor stroma este laxa, cu continut mucoid ~i celular; este stroma funqionala, supusa fa remanieri in perioada de gestatie ~i lactatie.

una centrala, albicioasa, mai densa, cu putini acini glandulari ~i multe canale excretoare, inconjurate de stroma; una periferici.i, friabila, ro~ietica, moale, bine vascularizata, ce con tine parenchimul glandular. d) planul celulo-adipos retromamar, de grosime variabila, este delimitat posterior de foita profunda , a fasciei superficiale ~i determina mobilitatea sanului pe planul subjacent (fascia mu~chiului mare pectoral ~i mare dintat); intre cele doua foite conjunctive se delimiteaza bursa retromamara Chassaignac, vizibila ~i radiologic1S,23,24.

3.

Structura glandei mamare

Glanda mamara este alcatuita din stroma ~i parenchim. a) Parenchimul glandei mamare este reprezentat de 10-20 lobi, separati de tesut conjunctiv dens ~i tesut adipos; lobii, considerati glande elementare, au forma piramidala cu baza orientata periferic ~i varful spre mamelon; fiecare lob contine 0 singura glanda tubulo-acinoasa foarte

4.

Vascularizatia sanului

a) Vascularizatia arteriaUi provine din numeroase surse (fig. 10.3.4): artera toracica interna (ramuri perforante mamare); artera toracici.i laterala (ram din art era axilara); artera toracica suprema; arterele intercostale II-IV.

772

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 10.3.4 Vascularizatia sanului: 1 - art era subc1aviculara; 2 - artera mamara intern a; 3 - ramuri perforante ale arterei mamare interne; 4 - artera axilara; 5 - artera brahiaIa; 6 - artera toracica laterala; 7 - ramuri cutanate laterale ale arterelor intercostale.

Prin anastomozele realizate, vasele arteriale formeaza doua retele: una superficiala, situata in stratul celulo-grasos premamar; una profunda (glandulara), ce patrunde in profunzime, pe directia septurilor interlobare ~i interlobulare, terminandu-se intr-o retea capilara periacinoasa. b) Vascularizatia venoasa. Venele dreneaza sangele din reteaua capilara periacinoasa ~i se aduna in stratul premamar, un de formeaza 0 retea superficiala larga, bogat anastomozata, ce devine vizibila in sarcina ~i alaptare (reteaua venoasa HaIler). Acest plex venos superficial dreneaza ,in: vena jugulara externa, vena cefalica, subcutanatele abdominale, venele toracice, axilare ~i vertebrale. Reteaua venoasa profunda este de mica importanta. c) Vascularizatia limfatica. Se descrie 0 retea limfatica superficiala (subareolara a lui Sappey) ~i 0 retea profunda (glandulara). Drenajul limfei se face pe trei directii (fig. 10.3.5):

calea axilara (principala), trece prin nodulul limfatic Sorgius ~i ajunge la ganglionii axilari; Haagensen a descris aici grupele cele mai importante ale ganglionilor mamari ~i axilari11: grupul I: ganglionii mamari externi, dispu~i sub marginea externa a marelui pectoral, in lungul zonei axil are interne, plasati pe traiectul arterei toracice laterale, pe peretele toracic, in spatiul cuprins intre a Il -a ~i a VI-a coasta; grupul Il: ganglionii scapulari, situati la nivelul vaselor subscapulare ~i a ramurilor lor toracodorsale; grupul Ill: ganglionii centrali (grupul cel mai mare), dispus in tesutul grasos din centrul axilei, cel mai accesibil palparii; grupul IV: ganglionii interpectorali (Rotter) se afla intre cei doi mu~chi pectorali ~i constituie cel mai mic grup (numeric) al ganglionilor axilari; sunt in relatie stransa cu ramurile vasculare ~i pot fi abordati chiar in cursul interventiilor conservatoare; grupul V: ganglionii venei axilare sunt dispu~i in portiunile caudala ~i ventral a ale traiectului extern al venei axilare; este al doilea grup ca marimedintre ganglionii axilari; grupul VI: ganglionii subclaviculari sunt situati inferior ~i anterior portiunii interne a venei axilare, inaccesibili fara ridicarea micului pectoral.

Din punct de vedere strict chirurgical, ganglionii axilari sunt incadrati in 3 nivele, stabilite in functie de relatia cu mu~chiul mic pectoral: nivelul l: ganglionii localizati extern marginii laterale a micului pectoral; acest nivel cuprinde grupele: I (mamar extern), Il (ganglionii scapulari), V (ganglionii venei axilare); nivelul 11: ganglionii localizati posterior micului pectoral; acest nivel este format din grupele: III (central) '~i VI (subclavicular); nivelul Ill: ganglionii situati intern micului pectoral, inc1uzand ~i ganglioni din grupul subc1avicular. calea parasternala - insotqte vasele toracice interne ~i dreneaza in ganglionii supraclaviculari sau in trunchiul venos jugular, dand pe parcurs anastomoze cu vasele limfatice intercostale, mediastinale sau parasternale de partea opusa (realizand astfel posibilitatea producerii metastazelor);

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4
4

773

6
5

10 Fig. 4 10.3.5. ganglioni Limfaticele limfatici sanului: 8 - ganglioni I - limfatice 5 subscapulari; controlaterale; ganglionul lui 9 - ganglioni 2 - ganglioni Rotter; 6 pectorali; limfatici mamari limfatici interni; axilari 3 - cai limfatice centrali; 7 mediastinale; brahiali; subclaviculari; ganglioni ganglioni

ID - cai limfatice

subdiafragmatice.

calea transpectoraHi este reprezentata


limfatice dreneaza axilar24.

de vase care perforeaza mu~chii pectorali ~i direct in grupul supraclavicular sau

5.

Inervatia sanului
Filetele nervoase tributare sanului sunt de

sanului pe calea vaselor arteriale. Aceste fibre nervoase se distribuie la piele (ce contine ~i numero~i corpusculi senzitivi), la fibrele musculare netede areolo-mamelonare, la vase ~i glande. Inervatia glandei mamare are drept suport un mecanism neuro-hormonaF3.

doua categorii: nervi superficiali somatici ce provin din: ramurile toracice ale plexului brahial; ramurile perforante ale nervilor intercostali

6.

Anatomia estetidi

II-VI;
ramul supraclavicular din plexul cervical; nervi profunzi, simpatici, ce ajung la nivelul

Sanul normal sau ideal. Notiunea unel morfologii mamare ideale este 0 iluzie, fiecare avand viziunea sa personala asupra sanului feminin, variabila in funqie de individ, dar ~i de epoca, civilizatie, moda ~i zona geografica32. Baza sanului corespunde zonei de implantare

774

TRATAT DE OBSTETRIC4

a acestuia pe trunchi ~i liniei de demarcatie dintre pielea sfmului ~i aceea a toracelui. Este delimitata de ~antul submamar inferior, linia medio-axilara extern, marginea lateral a a sternului intern ~i ~antul supramamar, pe care il putem pune in evident a deplasand sanul cranial. Intr-un anumit moment al vietii fiecarei femei, aceasta baza mamara atinge dezvoltarea maxima, ce devine apoi imuabila. Proiectia anterioarii a sanului cores punde punctului determinat de 0 orizontala ce intersecteaza linia medio-sternala ~i jumatatea lungimii bratului ~i unei verticale tangente punctului celui mai avansat al reliefului mamar (anterior). Volumul mediu a unui san ideal este foarte variabil, dupa autori, de la 160 cm3 (Conway) la 400 cm3 (Strombeck), ceea ce confirma ca termenul de "san normal" nu poate fi bine definit. "V olumul ideal" pentru 0 femeie de corpolenta medie este estimat intre 200 ~i 350 cm3 (Lalardrie ~i Jouglard). Sub 200 cm3, sanul da impresia unei insuficiente dezvoltari. Peste 350 cm3, insa~i greutatea glandei contribuie la crearea conditiilor de ptoza32 Situarea idealii a complexului areolo-mamelonar. Varful conului mamar corespunde in mod clasic urmatorilor parametri: distanta dintre foseta suprasternal a ~i mamelon 17-18 cm; distanta intermamelonara 20-21 cm; distanta mamelon-ombilic 24-25 cm. Sanul se modifica insa odata cu gestatia, lactatia ~i instalarea menopauzei. Odata cu scaderea activitatii ovariene, sanul se atrofiaza treptat, se reduce componenta glandulara, stroma prolifereaza ~i se transforma sclero-hialin. Sanul i~i mic~oreaza volumul, suporta fenomenul de ptoza, iar pielea devine in exces32

amazia se intalne~te mai frecvent decat amastia ~i consta in absenta tesutului mamar, mamelonul fiind prezent; forma comuna se caracterizeaza prin hipoplazia tesutului glandular; atelia - absenta mamelonului, tesutul mamar avand dezvoltare aparent normala; aceasta anomalie este mai frecventa la nivelul glandelor mamare accesorii; polimastia (hipermastia, glande mamare accesorii, supranumerare): se dezvolta la nivelul bandeletei galactice primitive, mai frecvent in regiunile axilara ~i toracica; localizarile inferioare toracelui (abdomen, regiunea inghinala, coapsa) sunt exceptionale; circa 60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale; pot suferi modificari caracteristice sarcinii ~i lactatiei; politelia (hipertelia) se caracterizeaza prin prezenta mameloanelor accesorii, ce pot fi observate pe traiectul liniei mamare embrionare; este considerata cea mai frecventa dintre anomaliile
mamare24,32.

Anomalii de dezvoltare
Micromastia ~i microtelia - reprezinta 0 dezvoltare redusa a sanilor ~i mameloanelor, asociata intotdeauna cu agalactie. Hipoplazia mamara - sanii sunt mici, aproape fara tesut periglandular, dar cu functia lactogena pastrata. Hipertrofia mamara - sanii sunt volumino~i, datorita unui proces ce afecteaza ansamblul tesutului mamar. Se descrie ~i 0 macromastie de sarcina (gigantomastie de sarcina), in care sanii sunt mariti in totalitate de volum, mult peste limitele fiziologice. Patologia se intalne~te mai ales la secundipare ~i are tendinta de repetare la sarcinile urmatoare. Lactogeneza este prezenta, dar in cantitate redusa.

Ill.

Dismorfisme

# anomalii mamare

Se citeaza multiple dismorjisme la nivelul sanului: hipertrofia, ptoza, hipoplazia ~i hipotrofia, asimetrii mamare ~i dismorfisme diverse (fig. 10.3.6). Anomaliile de dezvoltare ale glandei mamare sunt: anwstia: absenta congenital a uni- sau bilaterala a sanului. Se intalne~te foarte rar. Exista tendinte familiale. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie a un or defecte generalizate ce intereseaza tesutul ectodermic (hipoplazia mu~chilor pectorali, deformarea cu~tii toracice ~i hipoplazia glandei mamare), este cunoscuta sub denumirea de sindrom Poland;

Patologia mameloanelor Modificiiri anatomice


Mameloanele ombilicate sau plate reprezinta o modificare de forma a acestora, ce impiedica actul suptului. Se va incerca "formarea" lor prin mi~cari de exteriorizare, Inca din timpul evolutiei

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

775

2
Fig. 10.3.6. Dismorfisme ~i anomalii mamare: 1 - hipertrofie congenitaHi; 2 - politelie; 3 - polimastie; 4 - linia mamara.

sarcinii. Daca nu se reu~e~te, se va recurge pompita de aspiratie9.

la

Ragadele
Ragadele reprezinta 0 solutie de continuitate la nivelul mamelonului sau areolei, -pot fi simple fisuri superficiale, dar uneori adanci, in profunzimea tesutului areolo mamelonar. Ca localizare, ragadele pot fi situate la baza sau la varful mamelonului. Frecventa aparitiei lor este cotata la 30% din lehuze. Etiopatogenia. Se considera ca exista 0 predispozitie individuala. a lehuzelor blonde sau ro~cate, ce poseda constitutional un tegument foarte fin ~i 0 pigmentatie saraca. Ca factori favorizanti retinem: dezinfeqia incompleta a sanului dupa actul suptului, folosirea de solutii antiseptice alcoolice "locale, nerespectarea tehnicii suptului, prelungirea acestuia pana la adormirea nou nascutului etc.

Ragadele reprezinta 0 adevarata poarta de intrare a germenilor patogeni, cu potential de dezvoltare a afeqiunilor inflamatorii ale sanului in puerperalitate. Tratamentul lor precoce ~i corect este deosebit de important. Tratamentul profilactic - evitarea factorilor favorizanti printr-o educatie adecvata a mamei cu ocazia consultatiei pre- ~i postnatale. Tratamentul curativ: ingrijirea atenta a sanului, cu respectarea asepsiei locale; evitarea contactului prelungit cu lenjeria aspra; evitarea expunerii prelungite a mamelonului la mediu umed (supt, uscare incompleta etc); repaus temporar al sanului atunci cand se asociaza hiperestezia locala sau actul suptului devine dureros.

776

TRATAT DE OBSTETRICA

Ablactarea este 0 gregeala, se recomanda 0 pregatire psihica imediata a lehuzelor, aplicare 10cala de unguente cu anestezina 9i vitamine, eventual antibiotice. De asemenea, actul suptului poate fi inlocuit temporar cu pompita de aspiratie. In cazul fisurilor mari 9i adanci, timpul de vindecare prelungit poate antrena 0 scadere a secretiei lactate, urmata de incetarea acesteia.

Patologia Iactatiei
Se remarca diferente cantitative 9i calitative in procesul de lactatie, datorita variabilitatii individuale. 0 lehuza cu 0 conformatie normala a sanilor poate prezenta cantitativ 0 secretie lactata prea abundenta sau prea redusa, sanii foarte bine dezvoltati pot produce lapte in cantitate insuficienta, a9a cum un san de dimensiuni reduse poate produce 0 cantitate apreciabila de lapte in unitatea de timp. De asemenea, perioada de alaptare este diferita. a) Agalactia - absenta primara a secretiei lactate poate fi asociata unei patologii morfologice 9i/sau genetice, cu absenta canalelor galactofore sau a parenchimului glandular, sau unor afeqiuni neuroendocrine sau metabolice, absenta secundara a secretiei lactate se intalne9te in obstruqia inflamatorie a canalelor galactofore. b) Hipogalactia - secretia insuficienta de lapte intalnita la femeile tinere, in anomalii mamare (hipertrofie sau hipotrofie a sanilor), la lehuze cezarizate sau epuizate datorita sarcinilor succesive, la cele care au urmat un regim alimentar dezechilibrat sau au fast supuse unor stres-uri intense pe parcursul sarcinii. Rar pot fi incriminati factori genetici, neuro-endocrini sau metabolici. Se recomanda administrarea de TRH pentru crqterea prolactinei endogene, a unui ocitocic cu 5-10 minute inaintea suptului, pentru a facilita golirea sanului, alimentatie hipercalorica 9i bogata in lichide. c) Hipergalactia (poligalactia) - secretia exageratii din punct de vedere cantitativ (considerata de majoritatea autorilor ca nefiind patologica), intalnita mai frecvent la mamele cu scaderea tolerantei la glucoza sau cu diabet. Restriqiile aliment are restabilesc echilibrul secretor. d) . Congestia mamara ("furia laptelui") - se instaleaza in primele 48-72 de ore de la na9tere 9i reprezinta

o tulburare vasculo-hemodinamica locala, ce favorizeaza staza venoasa 9i implicit edemul, cu modificari in procesul de sec retie 9i excretie lactata. Subiectiv, lehuza acuza dureri difuze la nivelul sanilor, ce sunt angorjati, mult mariti de volum, de consistenta ferma, foarte durer09i la palpare. Se poate asocia alterarea starii generale, cefalee, ameteli, febra pana la 39C. Mai rar, fenomenele locale pot fi limitate la nivelul unui sector. Tratamentul consta in masuri igieno-dietetice, cu limitarea aportului lichidian, pri9nite locale, evacuare artificiala a sanului, antalgice, antiinflamatoare. e) Galactocelul - reprezinta 0 patologie de evacuare, manifestata prin aparitia unor mici formatiuni chistice pline cu lapte, datorita obstruarii canalelor galactofore, fara semne inflamatorii8. Galactocelul poate evolua spre rezorbtie spontana, cu atrofia canalului galactofor respectiv, sau spre chist lactifer, cu potential de suprainfeqie. Golirea corespunzatoare a sanului este singura masura profilactica. Formarea chistului lactifer necesita extirpare inainte de a se suprainfecta. f) Ablactarea - de obicei secretia lactata diminua treptat dupa 6-8 luni 9i 0 tehnica corecta realizeaza 0 ablactare "fiziologica". Ablactarea medicamentoasa. In trecut pentru ablactarea medicamentoasa au fost folositi pe cale larga hormonii, mai ales estrogenii, fie ca monoterapie, fie asociati cu testosteron, tratament care s-a dovedit a fi factor predispozant pentru tromboembolism. Mai mult, aveau asupra lactatiei un efect mai mult de amanare decat de sistare a acesteia. Ulterior s-a recurs la Bromcriptina, un agonist dopaminic care stimuleaza produqia de factor inhibitor al secretiei de prolactina. Se administreaza 9i pentru profilaxia angorjarii mamare, in doze de 2 x 2,5 mg/zi, timp de 14 zile, cu un procent de reu9ita de 75-98%. g) Sindromul Chiari - Frommel Lactatia persistenta sau galactoreea, asociata cu amenoree 9i semne de deficit estrogenic a fost desemnata in trecut ca sindromul Chiari-Frommel, considerat 0 patologie datorata dezordinilor induse de statusul de gestatie asupra controlului hipotalamohipofizar al secretiei de prolactina 9i de gonadotropine.

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

777

o data cu dezvoltarea tehnicilor de radioimunoanaliza, deosebit de sensibile ~i exacte in dozarea prolactinei, precum ~i datorita progreselor imagistice oferite de tomografia computerizata pentru depistarea continutului (~i a modificarilor acestuia) in zona sella-turcica (~aua turceasca a sfenoidului) s-a demonstrat ca cele mai comune cauze ale galactoreei, amenoreei ale deficitului estrogenic sunt microadenoamele hipofizare.

sunt urmarea unui tratament insuficient sau incorect condus ~i reprezinta 0 transformare sclero- fibroasa localizata, circumscrisa, cu infiltrat leucocitar ~i histiocitar.

I.

Inflamatiile Incidenta.

acute
Afectiunile , inflamatorii ale

Infectiile sanului In puerperalitate


Patologia infeqioasa a sanului in puerperalitate (fig. 10.3 .7) cuprinde un grup heterogen de entitati, ce apar in post partumul propriu zis ~i indepartat, exceptional in timpul gestatiei, fiecare avand caracteristici diagnostice, evolutive ~i terapeutice distincte. Caracterul comun este reprezentat de originea lor microbiana. Formele acute realizeaza un proces inflamator, caracterizat prin modificari microcirculatorii ce determina vasodilatatie, cre~terea permeabilitatii vasculare ~i exudare plasmatica. Formele cronice, eel mai frecvent iatrogene,

Introducere.

sanului ocupa un loc important in puerperalitate. Infectiile nesupurate sunt cotate la 10-12%10, dar pot scadea sub 1% printr-o profilaxie corecta. Cel mai frecvent aces tea apar in 1ehuzie sau mai tarziu, in perioada de ablactare. Aparitia mai tardiva in lehuzie a infeqiilor mamare este explicata prin timpul necesar formarii solutiilor de continuitate mamelonare (ragade) prin supt ~i infectarii lor secundare, cu difuziune limfatica sau canaliculara a infectiei. Germenii patogeni sunt adu~i la nivelul mameloanelor prin supt (infectare, traumatizare), prin infeqie aerogena (purtiitori bolnavi ~i sanato~i), autoinfectare din lochii, maini, prin infectare exogena. Factorii etio1ogici se impart in doua categorii: determinanti ~i favorizanti.

Etiologie.

a)

Factori determinanfi

Agentul microbian cel mai frecvent intalnit este stafilococul coagulazo-pozitiv. Mai sunt citati: stafilococul alb, stafilococul auriu, E. coli, proteus, streptococul, enterococul. Bacilul Koch ~i gonococul sunt in prezent mult mai rar intalniti. Principala sursa de germeni patogeni pare a fi nazofaringele ~i tegumentul nou nascutului, urmata de sursa materna (lehuza poate fi purtatoare de germeni la nivelul tegumente1or, sanilor sau regiunilor invecinate, ori sa prezinte un focar de infeqie la distanta). Flora exogena de spital, rezistenta, selectata, poate fi inoculata datorita unei insuficiente asepsii a mainilor mamei sau personalului sanitar ~i/sau datorita infeqiilor de la nivelul leziunilor
mamelonare2o.29

b)
Fig. 10.3.7. Patologia sanului mamara; B - mastita acuta; C 1 - abces subcutanat; 2 - abces 4 - abces in puerperalitate: A - angorjare - localizarea abceselor mamare: subareolar; 3 - abces intramamar; retromamar.

F actori favorizanfi

Din multi tu dine a acestor factori, eel mal importanti sunt: reactivitatea imunologica deficitara din lehuzie (lactatie), la care se poate adauga 0 predispozitie

778

TRATAT DE OBSTETRIC-I

locala (alterarea functiilor limfocitare ~i deficienta de antimucina I )14,27; primiparitatea (probabil prin lipsa de experienta in alaptare, aparitia tardiva a secretiei laptelui, nepregatirea mameloanelor); leziunile areolare ~i mamelonare sub forma de fisuri, ragade, care se inUUnesc mai frecvent la mamele ce nu au efectuat 0 pregatire locala a sanului in vederea alaptarii; insuficienta instruire a mamelor in ceea ce prive~te tehnica alaptarii, cu nerespectarea regulilor de igiena locala; tehnica defectuoasa de alaptare, cum ar fi prelungirea suptului peste 25-30 de minute; anotimpurile calduroase (necesita 0 igiena 10cala ~i general a adecvate)3; anotimpul rece ~i umed favorizeaza raspandirea aerogena a stafilococului ~i a bolilor virale; angorjarea mamara fiziologica (determinata de acumularea laptelui la nivelul acinilor glandulari, cu eliminarea incompleta a acestuia), incorect remediata, creeaza conditii favorabile dezvoltarii germenilor; hipogalactia este 0 alta cauza locala favorizanta, prelungind suptul ~i facandu-l traumatizant pentru mamelon; galactocelul, laptele retinut in interiorul sau, este un bun mediu de cultura pentru multiplicarea germenilor; . terenulfawrizant, ce poate predispune la aparitia infectiei -mamare, chiar daca sunt respectate regulile de asepsie: diabetul, obezitatea, anemiile severe, subnutritia, avitaminozele, modificarile morfologice mamelonare etc; mastitele sunt mai frecvente la femei blonde cu pielea alba ~i fina.

alterarea epiteliului, infiltrat leucocitar in tesutul conjunctiv subjacent, rezultand un abces anfractuos, cloazonat, ce contine lapte coagulat, unde germenii se multiplica excelent, laptele fiind un bun mediu de cultura. Poarta de intrare limfatica - cea mai frecventa modalitate - se realizeaza prin penetrarea germenilor de pe suprafata unei leziuni mamelonare sau areolare in reteaua limfatica, cu constituirea de microabcese care, in evolutie, vor depa~i tesutul interstitial pericanalicular ~i vor interesa ~i canalele galactofore, cu formare de abcese cu continut purulent, ce pot drena prin mamelon sau pot fistuliza. Poarta de intrare hematogena (generala), rara, poate explica abcesele metastatice din septicemii cu punct de plecare genital. Se considera ca mai exista ~i 0 cale de infectie prin contiguitate ~i reprezinta infectia de vecinatate din eczeme, dermatoze, piodermita, intertrigo al ~antului submamar. Thomsen considera ca infectia este certa daca in lapte leucocitele sunt la nivelul de 106/ml ~i bacteriemia este de 103/rripo,26.

Forme clinice
Se descriu doua forme clinice: paramastitele ~1 mastita acuUi25.

A.

Paramastitele
0

Patogenie. Recent, Kremmer ~i colab. (1990), citati de Williams8, au raportat 0 eficacitate sporita a terapiei cu un preparat depot de bromcriptina (40-50 mg), rata de succes fiind de 98%. Acela~i autor citeaza ~i pe Melis ~i colab. care opteaza pentru tratamentul cu 0 monodoza de Cabergoline. Germenii patogeni ajung in glanda mamara ~i tesuturile periglandulare pe cale canaliculara, limfatica
sau generala. Poarta de intrare canaliculara permite patrunderea germenilor prin orificiile canalelor galactofore de la nivelul mamelonului, determinand

infectie localizata la nivelul tegumentelor ~i al tesutului interstitial prin propagare de la 0 leziune mamelono-areolara. Semne generale: debut brusc cu u~oara alter are a starii generale, febra 39-40C (dureaza 24-36 de ore, chiar 48 de ore, scazand apoi brusc sau progresiv in 2-3 zile la normal), frisoane, astenie, senzatie de tensiune ~i arsura la nivelul unui san, durere locala ce cre~te in intensitate la atingere sau la mi~carea bratelor. Examenul local evidentiaza tegumentele edematiate, cu treneuri ro~iatice, ce corespund circulatiei limfatice, frecvent localizate in cadranul supero-extern, cu tendinta de prelungire axilara. La palpare sanul este dureros (durerea iradiaza spre

1. Limfangita este

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGICA

779

axila). Adenopatia axilara de I'nso!ire este dureroasa si , se I'ntalneste , frecvent. Evolu!ia limfangitei se poate face spre vindecare, fenomenele locale ~i generale se amelioreaza I'n 24-48 de ore, lacta!ia se reia, dar uneori poate recidiva sau poate evolua spre supura!ie. Limfangita profunda este 0 forma particulara, cu semne generale mai atenuate, filra fenomene inflamatorii locale, dar cu prezen!a durerii la palparea profunda a sanului. In cateva zile, netratata, limfangita profunda evolueaza spre 0 mastita intersti!iala.

Diagnosticul corect al acestor forme rare este foarte important pentru instituirea unui tratament adecvat.

B.

Mastita acuta
Procesul inflamator este localizat la nivelul

2. Galactoforita
Inflamatia canaliculara, considerata de 0 parte din clasici ca initiala mastitei intersti!iale, poate fi, ca ~i limfangita, primul stadiu al unei mastite de alaptare. Debutul este insidios, febra este moderata sau absenta, tegumentul nu este modificat, nu exista adenopatie axilara. Semnul patognomonic este apari!ia unor picaturi de puroi la stoarcerea mameloanelor (semnul lui Budin). Galactoforita evolueaza fie spre vindecare I'n eateva zile, fie spre 0 mastita parenchimatoasa abcedata.

3. Abcesul tuberos
Reprezinta 0 coleqie localizata la nivelul areolei ~i al regiunii perimamelonare. Fenomenele generale sunt mai putin evidente, durerea este localizata la nivelul colec!iei, ce deformeaza areola, tegumentele sunt eritematoase, infiltrate. La palpare se constata 0 forma!iune bine circumscrisa, cu un diametru de ea!iva cm, dureroasa la atingere, filra adenopatie, cu tendinta la abcedare externa ~i vindecare rapida. Propagarea I'n profunzime este rara, dar foarte grava.

4. Abcesul premamar i/sau retromamar


Infeqia este propagata I'n profunzime. Lehuza acuza 0 alterare importanta a starii generale, febra, frisoane, cre~tere evidenta de volum a sanului, cu durere local a continua, intensa. La examenul local se constata 0 cre~tere asimetrica de volum a sanului, datorita prezentei unei forma!iuni de dimensiuni variabile, ce deplaseaza anterior glanda mamara, renitenta sau fluctuenta, foarte dureroasa, cu tegumente edema!iate intens, congestionate. In localizarea retromamara supuratia patrunde I'n spatiul dintre corpul glandei ~i fascia pectorala, disloeand uneori sanul de pe planurile profunde.

unui lob glandular, uneori interesand toata glanda, iar I'n mod exceptional - ambii sani. Debutul afeqiunii este brusc, la 2-3 saptamani post-partum, sub forma unei limfangite (descrisa anterior) sau sub forma unei galactoforite, cu semne funqionale discrete: senzatie de san plin, I'n tensiune, dureri locale spontane, exacerbate de contactul cu lenjeria sau de actul suptuluF5. Evolutiv, asistam la alterarea starii generale, apari!ia febrei (390 C), cu cefalee ~i astenie. La examenul local sanul este marit asimetric de volum, cu tegumente nemodificate intial, de consistenta ferma, semnul Budin prezent (compresiunea sanului determina apari!ia unor picaturi de puroi amestecat cu lapte pe suprafa!a mamelonului). Frecvent se constata fisuri, excoria!ii ~i ragade areolo-mamelonare. In acest stadiu, tratamentul corect al ambelor forme (limfangita sau galactoforita) opre~te evolu!ia spre abcedare15. In stadiul de mastita acuta nesupurata starea general a se altereaza progresiv, febra cre~te la 39400 C, se instaleaza cefaleea, astenia, pulsul accelerat ~i durerea vie la nivelul sanului. Local apare eritem ~i edem tegumentar pe 0 zona de 3-4 cm, sanul pastrandu ~i cre~terea asimetrica de volum. La palpare tegumentele sunt infiltrate, I'mpastate, palparea se executa cu dificultate, datorita sensibilita!ii, se poate identifica 0 forma!iune imprecis conturata, dura. Adenopatia axilara poate fi prezenta. In stadiul de mastita acuta supurata simptomatologia generala se men!ine ~i se poate agrava, se instaleaza febra oscilanta sau I'n platou I'nalt, sanul se marqte evident de volum ~i este foarte dureros, durerea I'mbraca un caracter pulsatil. Inspeqia evidentiaza 0 zona colectata, sub un tegument lucios, edema!iat.ro~u-violaceu.La palpare se constata 0 forma!iune fluctuenta, bine conturata, deosebit de dureroasa, uneori abcedata, cu traiect fistulos, prin care se exteriorizeaza puroi amestecat sau nu ,cu lapte25. In 10% din cazuri evolueaza spre abces mamar8

780

TRATAT DE OBSTETRICA Anatomie patologica. forma Initial fiind este interesat superocu a adipos retromamar el urmeaza formandu-se Evolutia febra de obicei unui abces dureros durerea spre axila, printr-un ~i se gat, punct

un singur sau baza initial tesutului

lob (cu predileqie Ulterior ~i infiltratie cu formarea trebuie coleqiilor miros

In cadranele

al unui lob profund, de cama~a. parca se tumefiaza proiectat

un abces In buton este rapida, sanul

infero-externe,) In afara. edem

triunghiulara, In special

Sanul este marit In totalitate, Inainte. mult, cre~te,

sunt interesati inflamatorie uneia sau

~i alti lobi: tisulara multor Intre de

conjunctiv

interstitial,

apoi distruqie mai nu comunica adiacente este

exacerbeaza, nu se intervine abdomen decliv. sau

apare edem la periferia flegmonul se gole~te difuzeaza spontan

gran dei . Daca

~i abcedare ele (incizia ~i deschiderea puroi, este fascia buton de distrus

pungi neregulate,

care, de obicei, tuturor cu

abcesului obicei infiltratii

urmata

de explorarea pline Epiteliul sediul de unei pot interesa colectie In

dezagreabil). Abcesele

Diagnostic paraclinic
Sunt necesare urmatoarele investigatii: explorari hematologice de rutina; cultura, antibiograma ~i studiul citopatologic din laptele sau puroiul exteriorizat prin mamelon ori traiectul fistulos28, Thomson ~i colab., citati de Williams8, au raportat ca laptele exteriorizat de sanul cu mastita acuta poate avea peste 106 leucocite/ml In contextul unei culturi, din acela~i produs biologic, cu peste 103 bacterii/ ml, valorile fiind considerate limita pentru diagnosticul infeqiei; mamografie, ecografie conventionaIa sau tridimensionala, eco Doppler (sunt investigatii ce pot fi recomandate pentru diagnosticul diferential)19; RMN ~i CT nu au intrat In practica curenta, costul ridicat nu justifica informatiile sup limen tare oferite pentru sustinerea diagnosticului.

~i tesutul

conjunctiv cu formarea

abundente

leucocitare.

retromamara abcesul de cama~a.

retromamara,

sau flegmonul

retromamar

o
sau

forma

rara, dar deosebita a mamelei. tesuturile, fara

ca gravitate,

este de la 0

flegmonul difuz mamar Este


cangrenoasa toate Inceput veritabila. adevarata generale lara.

0 infeqie sa existe (care ~i gravitatea clinica

supraacuta 0 coleqie produce particuadinamii, cefalee, dureri semne10r

El intereseaza

Tendinta diseqie

sa la sfacel a glandei)

li da 0 fizionomie difuz rapida,

foarte unei

Flegmonul

evolueaza

de cele mai multe

ori spre 0 moarte hipertermii, mialgii, abdominale, frisoane, varsaturi,

In cadrul

alterarea sau

starii generale, sincopa,

diaree (adesea incontinenta),

lipotimii

hipotermie,

tahicardie, oligo-anurie, insuficiente organice multiple, coagulare intravasculara diseminata. Este tabloul ~ocului toxico-septic auriu In epidermidis: pirogenica produs de exotoxinele de F stafilococului Stafilococul cu germenii de fasceita grava. In cursul devine sensibil, alaptarii, consistenta unul din sani dura, se umfla, lemnoasa. se mentine retrocedeaza catre special ~i, mai rar, exotoxina stafilococica (PEC). Alteori, aspectul 0 infeqie

Diagnostic pozitiv
Se bazeaza pe examenul clinic, explorarile hematologice, cultura ~i antibiograma laptelui ~i/sau puroiului exprimat prin mamelon. Mai rar se recomanda examenul mamografic ~i ecografic.

(SEF), exotoxina

asociatia

anaerobi, li confera necrozanta. lemnos este

sindromului mai putin

Flegmonul

Diagnostic diferential
Angorjarea mamara - manifestata prin cre~terea de volum a sanilor, bilateral, senzatie de tensiune ~i caldura locala, cu exagerarea retelelor venoase ~i limfatice, la care se poate adauga febra, se preteaza la diagnostic diferential cu limfangita; Galactocelul - formatiune benigna, unica, localizata In profunzimea sanului, de dimensiuni

devine

Starea general a ramane buna, temperatura In limitele subfebrilitatii. Fenomenele In timp, Incetul cu Incetul, o mastita cronica.

daca nu evolueaza

Flegmonul retromamar. Situat In tesutul celular

CapitolullO variabile, potential semne

- LEHUZIA PATOLOGICi. ce contine crescut de infeqie lapte locala, de obicei secundara, poate alterat, cu a) posibilitatea necesitatii

781 unei ablactari precoce, starea gen-

de infeqie

dar fara

fi diagnosticat stabile~te rara, acuta

daca infeqia este bilateral a sau daca eraIa a mamei este alterata; b) In al doilea rand, posibilitatea de la mama, obicei gestive benigne, fie sub forma unei unei fie sub forma laptelui amestecat

dupa na~tere

~i confundat

cu un abces profund.

contaminarii piodermite, toxiinfeqii de di-

Examenul ecografic diagnosticul.

~i mamografic

Mastita carcinomatoasa - este 0 afeqiune foarte grava6, 17. Mastita carcinomatoasa apare In special la femeile dupa na~tere ~i In perioada de lactatie,

sau a unei bronhopneumonii

prin ingerarea

sau aspirarea

cu puroi.

tinere, eel mai adesea cu ro~eata,

Tratament
Tratamen~ul patologiei este profilactic ~i curativ. inflamatorii a sanului

edem al pielii ~i uneori chiar mastita carcinomatoasa ganglionii interesati Insa putin, se produce, rapid. masiv, durerea

cu febra, In sunt de obicei febra urca nu se altereaza secretia

filra sa fie durero~i,

nu este mare ~i suprafata celulelor din

In schimb stare a generaIa

Examenul

Tratamentul profilactic
Are ca obiectiv principal evitarea factorilor favorizanti. Un rol determinant 11 are igiena lactatiei: dezinfeqia ~i badijohajul mamelonului ~i areolei cu un produs emolient, alcalin; durata aIaptarii de 10-15 min pentru un supt; prevenirea aparitiei ragadelor ~i instituirea precoce a unui tratament adecvat In cazul producerii acestora; alternarea sanilor pentru supt, pentru ca fisurile provocate la un san sa se vindece mai u~or In perioada de repaos; golirea completa a sanului dupa este 0 regula ce trebuie respectata evitarea pe cat posibil a stoarcerii ales cu mana; fiecare supt cu strictete; sanului, mai

mamelonara, punqia biopsica pot Iamuri diagnosticul.

~i mamografia

Evolutie. Complicatii. Prognostic


Daca mastite abcesul Inceteze mastitei evolutia limfangitelor este de Chiar poate obicei unei daca sa nu ~i catre rezol utie (mai rar catre mastite), se face de obicei a fost incizat sunt rare. ~i sa fie interesati Se spre abcedare. evolutia la timp, evolutia

~i alti lobi. Complicatiile citeaza septicemia

septicopioemia cu diseminari ~i determinari de abcese metastaticeIn special In rinichi, oase, sistem nervos central. La fel, infectand valvele cardiace, stafilococul poate produce endocardita acuta. De aceea, din cauza numeroaselor complicatii, tratamentul bacteriemiei stafilococice este un tratament antibiotic caz de endocardite) prelungit complicatii terapia

(10-14 zile, de obicei),


metastatice se extinde (cu mai mult .

iar In In

deosebire

purtarea de ma~ti In perioada In care se alapteaza; ablactarea profilactica se recomanda la lehuzele cu antecedente de limfangita sau mastita; combaterea surselor de infeqie din mediu.

complicatie septic prin exotoxinele ridicata. Flegmonul sunt complicatii In cazurile sau de sfacelarea Cronicizarea inflamatorii importante Pentru

de temut este ~ocul toxicostafilococice, cu 0 mortalitate ~i mastita necrozanta dar posibile, de supuratii glandei. funqionale ale sanului. urmate, prelungite

Tratamentul curativ
Obiectivele tratamentului curativ sunt: evitarea dupa abcedarii ~i mentinerea vindecare. capacitatii de alaptare

difuz secundar excePtionale, ~i eliminarea infeqiei

de supravietuire,

(abcesul cronic), sechelele due la tulburari inestetice

~i operatorii fat exista

~i la deformatii

doua pericole:

In limfangita se recomanda un tratament general cu antibiotice cu spectru larg, antipiretice, antalgice, local, comprese cu solutii antiseptice ~i punga cu gheata, sanul va fi golit mecanic cu ajutorul pompitelor (laptele poate fi utilizat dupa fierbere). Tratamentul va fi aplicat pana la amendarea simptomatologiei locale ~i generale, dupa care alaptarea va putea fi reluata.

782

TRATAT DE OBSTETRIC4

Mastita nesupurata beneficiaza de acela~i tratament, dar este de mai lung a durata (cel putin 10 zile). Daca fenomenele locale nu se remit, se recomanda aplicare de caldura locaIa in scoptiI colectarii ~i obtinerii unei delimitari ~i maturari a abcesului, dupa care se va trece la cura chirurgicala. Pana acum aproximativ doua decenii se recomanda ablactarea ca 0 masura ajutatoare a tratamentului mastitei. Cercetarile mai noi au aratat, insa, ca staza laptelui este un factor in plus de favorizare a infeqiei, complicatiile abceselor fiind mai frecvente la femeile care au oprit alaptarea In consecinta, se indica continuarea alaptarii. Mastita supurata - sub proteqie de antibiotice se practica incizie, debridare ~i drenajul coleqiei. Incizia se executa la nivelul zonei colectate, tinand cont de forma anatomo-clinid. ~i topografidFl.

Ablaetarea autorilor.

este recomandata

de majoritatea

In general, evolutia este favorabila ~i remisiunea se obtine in 2-3 saptamani25,26.

11. Inflamatiile cronice Introducere.


Mastita cronica este
0

leziune freevent restanta, reprezentata de 0 formatiune de dimensiuni relativ reduse, alcatuita dintr-un perete sclerofibros cu cloazonari interne, ce determina multiple eavitati pline cu puroi, alteori formatiunea este eonstituita dintr-un tesut dens, seleros, in care se gasese miei eavitati ce contin 0 serozitate necaracteristica. Aspectul "slaninos" pe seqiune poate sugera un proces neoplazic. Mastita cronica este foarte rar primara, eel mai frecvent este secundara unei forme acute incoreet tratate. Ca faetori favorizanti notam: procese inflamatorii in post partum (galactoforita, mastita), eetazii ductale secretante, galactocel in post-partum, antibioterapie incomplet efeetuata. Mentionam ca etiologia nu este evidenta in toate cazurile.

Tipuri de incizie:
Dupa incizie se impune ruperea digital a a septurilor coleqiei (daca acestea exista), iar in cazul unor hemoragii se impune tamponament cu fa~a imbibata cu apa oxigenata sau un alt antiseptic. Se impune schimbarea me~ei la 24 h. incizia radiala - pleaca de la nivelul areolei ~i trece peste zona de maxima fluctuenta, permite un drenaj bun, dar lasa cicatrici inestetice; incizia pliului submamar este preferata in abcesele retromamare sau in localizarile de la nivelul cadranelor inferioare, drenajul este foarte bun ~i cicatricea este estetica; incizia periareolara este indicata doar in abcesele superficiale, cicatricea este foarte estetica; incizia circumferentiala c~ntrata pe zona de fluctuenta are acelea~i dezavantaje ca ~i incizia radiala . Debridarea intinsa digitaIase practica in to ate cazurile, pentru a evacua complet abcesul sau abcesele, urmata de lavaj cu solutii antiseptice sau apa oxigenata. Drenajul decliv este obligatoriu, indiferent d~ localizarea inciziei ~i se face cu me~a sau tub de cauciuc. Uneori se poate practica drenajul cu cateter percutan, ca 0 alternativa la drenajul chirurgieal4. Antibioterapia initiala eu speetru larg va fi continuata in funqie de rezultatul eulturilor ~i antibiogramei.

Etiologie.

Forme clinice
Mastita eronica imbraca doua forme eliniee: Forma pseudotumorala, ce se earaeterizeaza prin prezen1a unei formatiuni de dimensiuni miei, bine eonturata, densa, situata frecvent perimamelonar, ce desere~te sau nu la tratament, mobiHi pe planurile profunde, fara fenomene inflamatorii locale. Adenopatia axilara poate fi prezenta. Starea generaU nu este influentata. Forma inflamatorie, ee evolueaza eu stare generala u~or influentata, eu subfebrilitate, pe fondul evolutiei lente a unui viitor abees (eoleetat sau nu), ee urmeaza unui proees inflamator inadeevat tratat. La palpare se deeeleaza eu difieultate 0 zona infiltrata, dureroasa, eu tegumente modifieatefreevent (uneori ehiar eu aspect de "eoaja de . portoeala"), eu retraqie mamelonara, eu sau far$ seurgeri purulente la nivelul mamelonului, se' pot asoeia ~i zone de fistulizare. Adenopatia axilara este prezenta10,29.

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

783

Diagnostic para clinic


Mamografia curente al formatiunii16. Punctia ration) permite extragerii de cauzaJl7,28,30. Biopsia extemporaneu Celelalte pentru biopsie puroi, ~i stabilesc sau FNA (Fine Needle citologica se poate examenul diagnosticul evidentia Aspiinvestigatia sau, in cazul germenul devenit ~i ecografia caracterul sunt benign investigatiile sau malign De~i in ultimele diagnostic dezvoltate mortalitate histopatologic de certitudine. ~i tratament mentioneaza complicatie doua decenii, mijloacele de au tarilor de in boala ca tromboembolica statisticile a cauza

~ Luca

ce pot stabili

din ce in ce mai eficiente,

principal

materna in lehuzie este embolia pulmonara. tragica este cu atat mai experienta clinica brutal a a aprecieze in lehuzie (na~teri

Aceasta obstetricienii unei lauze incidenta

de temut, cu cat Intr-o indelungata In aparenta accidentelor conditiile operatii puerperala ale buna stare

investigatii

sunt mai putin relevante

au putut sa asiste la moartea Este dificil sa tromboembolice aparente cezariene, sunt dilacerari gambei, se

diagnostic.

de sanatate.

Frecventa. Diagnostic
N eoplasmul care stabilesc tumora

diferential
de san trebuie examenele diagnosticul. ale sanului mastoza clinic diagnosticul (fibroadenomul fibrochistica, philodes, discutat paraclinice In formele sunt cele

deoarece normale, infectie minore pelviene

diferite

pseudotumorale, Tumorile mamar, papilomul in lehuzie, paraclinice benigne

de tesuturi, ale venelor nu

etc.) ~i, In plus, unele manifestari pulmonare

tromboflebitelor

~i chiar ale microemboliilor se apreciaza se intalne~te pe cale paraclinic cezariana5. prin

intraductal) examenul stabilesc

sunt dificil de diagnosticat ~i investigatiile de certitudine.

sunt apreciate bolica care 1-2% pulsatil pun in pel viene,

clinic ca atare ~i, deci, neconsemnate. ca boala tromboemla In 0,5% la lehuzele ca sa creasca Cum posibilitatile Doppler RMN ovariene normale ~i

In general puerperala au nascut dupa

Tuberculoza sanului este 0 afectiune foarte radi, cu manifestare clinica necaracteristica, este diagnosticata bacilul Koch luetica, evidenW31. prin nu examen este anatomopatologic, pus In cu chistul intotdeauna

naturala,

operatia

de diagnostic

ultrasunete,

~i Doppler evidenta

color, computer-tomografie, primordialitatea localizarii in venele

tromboemboliei

Mastita

diabetica,

granulomatoasa, mamara, prin tumorale chiar mamar

frecventa

Corynebacterium, ~i dificil Limfom teral)1 .

actinomicoza

este apreciata

intre 0,18-2%

In na~terile

hidatic mamar sunt afectiuni de diagnosticat non Hodgkinian biopsic, examenul

rar intalnite examenul

1-2% dupa operatiile descrie initierea vascular,

cezariene7,16,32,42. Cu 100 ani inainte, Virchow care au un rol esential leziunea locale in peretelui

Etiopatogenie.
0 triada de factori coagularii staza

serologic ~i bacteriologic2,5,l2,13,l6. (uni sau bila-

intravasculare:

~i modificarile

ale factorilor factori ~i alti

de coagulare.

Conduita
Conduita Conduita ~i consta profilactica corect excizia vizeaza diagnosticul al formelor larga acute. chirurgicala cu precoce ~i tratamentul in staza, factori.

In 1950 Murley care se combina modificari Se poate poate

a sintetizat

multiplii sanguina cauza

in etiologia adauga cea

bolii tromboembolice: principala infec!ia.

in coagulabilitatea a patra mai

curativa este in exclusivitate

a formatiunii,

in lehuzie,

importanta,

drenaj in formele inflamatorii, cu sutura primara in formele tumorale. Antibioterapia cu spectru larg este posibile

a) Staza. Incetinirea curentului sangelui ~i contactul


prelungit local cu peretele venos permite formarea cheagului schema generala a coaguIariFl: dupa

10-14 zile. Recidivele sunt intr un procent de 10% din cazufi25,26.


indicata

784

TRATAT DE OBSTETRIC4

);>

Leziune ~

+ plachete

adezivitate -----> agregare

c)

Alti factori
Ca factori favorizanti s-au mal incnmmat: in

PF 3 + ADP tisulara extrinsec


~

Trornboplastina ~ activator activator XII ~

+ VII

CaH ~

anemia, ~ocul, hemoragiile, hipoproteinemia, obezitatea, varsta inaintata, dilacerari tisulare

y
'Y

+ XI + IX + PF3 + VII CaH intrinsec + CaH activator corn un


+ PF3

interventii obstetricale, opera~ia cezariana (care cre~te riscul de 9 ori fa~a de na~terea naturala), suprimarea lacta~iei prin estrogeni, multiparitatea, deshidratarea, policitemia.

X + V

--------> activator intrinsec


);>

activator extrin sec activator comun ------.---> Ca


~bina-)

d)

lnfectia.

Grade

variabile

de tromboflebita

Protrornbina

trornbina polirner fibrina stabila

'Y Fibrinogen Fibrina polirner

fibrina

intovara~esc cele mai multe cazuri de metrita ~i parametrita puerperala. Cele mai interesate sunt venele ovariene care, drenand regiunea superioara a uterului, sunt cuprinse in procesul infeqios endomiometrial. Procesul este de obicei unilateral, cel mai adesea de partea dreapta, extinzandu-se la vena dar poate afecta CaVal, la venele ileofemurale6,l5.17, ~i venele ovariene stangi sau sa evolueze bilatera}l.9. Extensia se face in doua moduri principale: procesul ini~ial de flebotromboza difuza in pelvis, cu proliferarea ~i infectarea secundara a trombusului, afectarea endoteliului ~i a structurilor venoase, sau procesul secundar unei tromboflebite, procesul incepand din afara ca 0 infec~ie parametriala perivenoasa ~i venoasa, cu alterarea endovenei ~i constituirea cheagului, pe care se localizeaza ~i prolifereaza germenii infectan~i, in special anaerobi. Invazia microbiana a trombusurilor duce la lichefierea supurata a lor ~i fragmentarea in microtrombi ce se elibereaza in circularie ca metastaze septice cu insaman~ari pulmonare, hepatice, cerebrale ~i cu intretinerea focarelor permanente de insaman~are sanguina (Worms).

+ VIII

~---+

In sarcina si , lehuzie, staza venoasa in regiunea ~ decliva este favorizata de factori multipli. Modificarile vasculare (textura vaselor devine mai pu~in dens a) , cre~terea volumului sanguin cu aproximativ 40%, dezvoltarea deosebita a vascularizatiei uterine si pelviene, compresiunea uterului gravid duc la 0 staz3. relativa in circula~ia de intoarcere a membrelor 0 cre~tere a presiunii in inferioare ~i determina venele membrelor inferioare, care atinge dublul sau triplul presiunii venoase din membrele superioare. La aceste fenomene fiziologice se pot adauga alte conditii de staza: compresiunea in spa~iile poplitee de catre suporturile mesei ginecologice intr-o expulzie prelungita, repausul la pat prelungit dupa interven~ii obstetricale sau chirurgicale, stari patologice asociate etc.

b)

M odificari flu idocoagulante

Flebotromboze,

tromboflebite.

Cre~terea agregarii ~i a adezivita~ii trombocitare, a factorilor I, VII, VIII, IV ~i X, boga~ia de tromboplastina, a caducei, trofoblastului ~i a lichidului amniotic sunt fenomene obi~nuite ale sarcinii, precum ~i scaderea sistemului fibrinolitic. Aceste fenomene sunt exagerate in travaliu. Revenirea la normal a sistemului fibrinolitic se face la 15-60 de minute dupa delivren~a. Dupa 8-12 zile de la na~tere se produce 0 cre~tere a insa 0 noua cre~tere a fibrinogenului, adezivita~ii plachetare, factorul VIII ramanand inca ridicat, perioada fiind propice un ui nou proces tromboembolic.

Pentru Cruveilleier, 0 leziune endoteliala primitiva este indispensabila formarii unui cheag. Ulterior s-a demonstrat ca tromboza poate fi ini~iata ~i in peretele venos alterat secundar. Formarea trombusului local (staza, hipercoagulabilitate, aqiune toxica microbiana etc.) nu altereaza Inca peretele venos. Cheagul ramane liber in lumenul vasului, ata~at de perete numai printr-Idn pedicol sub~ire reprezentat de trombusul initial sanguin aderent. Cheagul nu este obturativ, sangele curgand liber pe langa el. Este situa~ia emboliilor pulmonare, uneori fulgeratoare, fara 0 simptomatologie anterioara locala, la care cheagul voluminos pulmonar arata originea intr-o

CapitolullO

- LEHUziA PATOLOGIC4

785

vena mare. Alteori, la necropsie nu se gase~te originea cheagului sau trombectomiile gasesc cheaguri libere fad alterari venoase. Este stadiul de flebotromboza. Alterarea peretelui venos se realizeaza de catre cheagul ce crqte In volum, devine aderent la peretele venos, produdind 0 reaqie inflamatorie intensa a Intregului pachet vasculo-nervos (vena. artera, nervi ~i limfatice), prin proces iritativ local (de exemplu, cateter, substanfe intravenoase iritante) sau, cel mai adesea, prin proces infeqios; mecanismul cel mai frecvent in infeqia puerperala: tromboflebite. Stadiul de flebotromboza este pasager, de cele mai muIte ori surprinderea evolutiva fiind in stadii de tromboflebita. a procesului

c) Semne clinice
Edem profund al masei musculare gambiere tradus prin marirea de volum apreciabila masurand la 10-12 cm de varful rotulei circumferinta gambei, comparativ edem maleolar. cu piciorul sanatos. Nu exista

Tensiune in masa musculara gambiera (Neuhof), apreciata cu gamba in flexie ~i piciorul sprijinit pe pat. Durere provocata pe traiectul venos de la gamba, spafiul popliteu, coapsa ~i regiunea inghinala; Semnul lui Romans (durere provocata de flexia piciorului pe gamba) (fig. lOA.lr3; Cre~terea temperaturii locale; Sensibilitatea partilor moi superficiale; Dilatafia venelor pretibiale, zise "vene santinela" (Pratt) .

Diagnostic Diagnostic clinic


a) sistematic zilnic al tuturor lehuzelor poate decela 0 serie de semne fruste ~i disociabile Inca de la inceputul bolii, de obicei la sfaqitul primei saptamani de lehuzie sau mai devreme. Modificarile pulsului ~i temperaturii sunt variabile, dar constante de la Inceput. Pulsul se accelereaza zilnic, incat inscrierea lui are un aspect scalariform (pulsul cafarator al lui Mahler) chiar inainte de ascensiunea termica. Temperatura ascensioneaza constant. cu sau fara frison la 38-38,saC. ajungand

Diagnostic paraclinic
Bilanful Examenele inflamator de laborator nu sunt specifice. este pozitiv (hiperleucocitoza, cre~terea proteinei este frecventa in crqterea vitezei de sedimentare, C reactive). hipercoagulabiJitatea

Semne generale. Un examen

cursul leziunii imediate, iar testele de hipercoagulabilitate (timp de coagulare, timp Rowel, valoarea protrombinei, testul de toleranta la heparina, trombelastograma) nu pot sa afirme singure diagnosticul de tromboflebita. Ele sunt insa absolut edificatoare In urmarirea tratamentului anticoagulant. La fel,

Bolnava poate acuza 0 senzafie de angoasa penibila (posibil determinata de metastaze pulmonare nesesizabile). Semne cruro-gambiere, cu semnificafie deosebita cand sunt unilaterale: crampe musculare, furnicaturi, senzafie de greutate ~i tensiune dureroasa in gamba, durere in masa musculara gambiera; Semne pel viene: tulburari urinare (polakiurie, retenfie); Tulburari intestinale: meteorism, constipafie; Semne toracice: in afara unui junghi puternic toracic cu tulburari cardio-pulmonare consecutive (semn al unei embolii pulmonare), pot surveni microembolii traduse prin tuse, uneori, expectorafie sanguinolenta, stare de nelini~te.

b) Semne functionale

Fig. 10.4.1: de tensiune piciorului amplitudinea

1. PaJparea dureroasa; decJan~eaza mi~carii;

mas"ei musculare 2. Semnul lui 0 durere in 3. Proieqia tibial

gambiere Homans. gamba care

cu senzatie Dorsoflexia limiteaza

pachetului

vasculo-nervos

786

TRATAT DE OBSTETRIC4

dozarea dimerilor (prin distruqia fibrinei), a PAI-1 (plasminogen activator inhibator 1). Proba cu fibrinogen marcat, nu intra in investigatiile curente, neavand, de altfel, 0 semnificatie specifica. Avand in vedere fiabilitatea ultrasonografica a investigatiilor Doppler pulsatil ~i color, a rezonantei magnetice nucleare ~i a computer-tomografiei, flebografia ~i impedanta pletismografica sunt rar sau deloc indicate.

1. Ultrasonografia in timp real, sugerata de Munsik


in 1981 ~i preconizata de Warhit (1984) ~i Wilson (1983), a adus un mare aport, in special, in diagnosticul tromboflebitelor pel viene , cu deosebire in tromboflebita ovariana. Tromboflebita este reprezentata de 0 imagine tubulara hipoecogena continand sau fiind inconjurata de multiple imagini ecogene cu structura anecogena tubulara in portiunea inferioara, corespunzand venei ovariene dilatate. Sunt analiza~i diferi~i parametri: diametrul ~i depresibilitatea venelor, talia ~i lungimea trombusului, gradul de ecogenitate, mobilitatea extremita~ii sale cefalice in respira~ie ~i manevra Valsalva, extensia la celelalte vene, in special in vena cava inferioara3. o leziune hipoecogena sugereaza un trombus recent, 0 dilatatie venoasa asimetrica ce suspecteaza diagnosticul. Un examen normal nu elimina diagnosticul ~i exista numeroase examene fals negative, ultrasonografia singura avand 0 siguran~a de aproximativ 52%40. De aceea, in fa~a unei imagini anecogene care evoca un vas, este esen~iala completarea printr-un reperaj color ~i un studiu prin Doppler pulsatil, pentru a preciza reperele anatomice, a afirma sau nu permeabilitatea ~i a defini caracterul par~ial sau complet al trombozei. Codajul color permite reperarea precisa ~i u~oara a vaselor pe care vrem sa le studiem ~i permite, in particular, sa se vizualizeze venele ovariene normale sau lezate32 (fig. 1004.2). 2. Tomodensitometria. Ini~iata de Saffer in 1981 ~i perfec~ionata prin utilizarea produsului de contrast de catre Ross (1983), computerotomografia (CT) are avantaje numeroase fa~a de ecografia simpla sau completata prin Doppler color ~i Doppler pulsatil, in special pentru examenele clinice fals negati ve6, crescand valabilitatea diagnosticului impreuna cu RMN la aproape 100%40.Criteriile descrise de Zerhouni in 1979 se aplica ~i in CT pelviana: vizualizarea

unel Imag1ll1 venoase, dilatate ovalar, cu un con~inut intraluminal de intensitate slaM in centru (hipodensitate corespunzatoare trombusului) ~i inconjurata, dupa injectarea produsului de contrast, de 0 arie proeminenta de contrast circulara (halou hiperdens corespunzator peretelui vascular) (fig. lOA.W. Metoda este net superioara ecografiei, Dunnihood9 apreciind, din literatura, un diagnostic corect in 79,1 % din cazuri. 3. Rezonanta magnetidi nucleara ca metoda de diagnostic a fost publicata pentru prima data de Martin in 1986. Trombozele apar albe ~i stralucitoare, traducandu-se printr-un semnal de intensitate inalta fata de vasele normale, care sunt negre (intensitate joasa a sangelui circulant), sau fa~a de tesuturile vecine inflamatorii. Marea afinitate pentru sange ~i incarcatura in particulele de fier con~inut ~i methemoglobina permite sa se aprecieze vechimea trombusuluP2.

4. Laparoscopia. In situa~ii
recomandat laparoscopia diagnosticului36.

neclare, unii au pentru elucidarea

Forme clinice a) Tromboflebitele membrelor inferioare


(a) Tromboflebita superficiala survine pe fondul dilata~iilor varicoase. Pachetele varicoase devin indurate, dureroase, cu fenomene inflamatorii adiacente (edem perivaricos, infiltra~ie, ro~ea~a tegumentelor); embolia este 0 complica~ie rara. (b) Tromboflebita profunda poate fi anuntata de semne generale ale tromboflebitelor: tahicardia, puIs ca~arator, ascensiune febrila inexplicabila, stare de nelini~te etc., iar local - de fenomene subiective de durere, tensiune, crampe. In perioada de stare se palpeaza 0 imp astare a mu~chilor gambei cu sensibilitate ~i uneori indura~ie in venele profunde (peroneale ~i tibiale posterioare). Alteori procesul incepe in talpa piciorului ~i sensibilitatea se gase~te in aceasta regiune. Semnul Romans poate fi pozitiv, circumferin~a gambei este marita. Cand tromboza este completa ~i cuprinde venele ileo-femurale, se observa 0 angorjare a venelor superficiale, edem marc at al membrului respectiv, alb, cu tegumente intens lucioase, adenopatie inghinaIa, durere vie la cea mai mica mi~care, aspectul de

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4

787

Fig. 10.4.2. Tromboflebita ovariana. Ultrasonografia Doppler color: 1. Tromboflebita ovariana. Vena ovariana dreapta trombozata inaintea vaselor iliace (sectiune sagitala); 2. Vena ovarica trombozata pana la intrarea in vena cava inferioara (sectiune sagitala); 3. Aceea~i imagine - sectiune sagitala; 4. Computertomografie. Imagine hipodensa in afara ureterului stang.

phlegmasia alba dolens mai rar intiUnit. (c) Tromboflebitele bilaterale d' emblee sau seeundare (flebita in baseula) sunt rare, eaei tratamentul previne bilateralizarea.

(15-20%), iar aparitia foarte tardiv~ (10-20 de zile) - la fel de rara. In mod c1asie, se deseriu trei etape c1iniee ale evolutiei: Perioada de debut In prima saptamana de lehuzie primele manifestari, pe fondul unei endometrite, reprezinta exaeerbarea unor fenomene generale sau aparitia unor semne alarmante: temperatura ridieata, agitatie, anorexie, paloare. Perioada de stare. Primul semn este un frison solemn, durand 10-30 de minute. Bolnava este palida, uneori eianotica, eu stare generala gray alterata, puIs filiform, urmat de aseensiune termica importanta (39C-40C); episodul se termina printr-o transpiratie abundenta, dupa care starea general a revine la normal. Frisonul

b) Tromboflebitele pelviene
Tromboflebitele pelviene20 (fig. 10.4.4) sunt eele mai freevente in obstetrica, punetul de pleeare pelvian fiind predominant fata de eel gambier in tromboflebitele ehirurgieale. Uneori sunt anuntate de 0 embolie pulmonara aparent primitiva. De obieei apar in eadrul infeqiei puerperale, eonstituind tabloul tromboflebitelor septiee. Manifestarea simptomatologiei tromboflebitelor septiee este, de obieei, tardiva (intre 10-15 zile). Aparitia preeoee, inainte de ziua a 5-a, este rara

788

TRATAT DE OBSTETRIC4

.5

Fig. 10.4.3. TrombofIebita ovariana. Tomografie computerizata: 1. Trombus in vena ovariana dreapta, in partea sa inferioara: imagine caracteristicii, ovalarii hipodensa, inconjurata de un inel hiperdens; 2. Trombus in vena ovariana dreapta, in 113 medie; 3. Trombus in vena ovariana, la unirea cu vena cava inferioara; 4. Vena cava inferioara eu un trombus mic; 5. Trombus in vena ovarian a dreapta, in 113 inferioarii; 6. Tromboza ovariana-cava inferioara; 7. Tromboza ovariana cu tromboza importanta a cavei inferioare; 8. Trombus in cava inferioara.

poate fi unic, poate sa se repete de mai multe ori pe zi sau poate sa survina la 2-3 zile. Intre frisoane, temperatura poate ajunge la normal sau persista intre 37-38. In general este capricioasa, putand oscila in cursul aceleia~i zile. Pulsul urmeaza curba termica. Pulsul "catarator" al lui Mahler este mai rar (spre deosebire de flebotromboza nesupurata). Acceleratia pulsului i~i pastreaza insa semnificatia printre semnele precursoare ale emboliei. Intre frisoane, bolnava se simte relativ bine. Aceste perioade alternative de ameliorare ~i recadere impun tromboflebitei respective un caracter particular. Semnele locale sunt ~terse: u~oara balonare

abdominala,

dureri

laterouterine,

0 zona

dureroasa

de la cornul uterin la ombilic, fenomene vezicale ~i anorectale. Rar s-a observat sindrom de obstruqie
ureterala39.

Tactul vaginal nu aduce semne importante: uter subinvoluat, lochii purulente, infiltrate parametriale (rar se palpeaza cordoane venoase trombozate). Gibbs considera ca principal argument de tromboflebita septicii, ameliorarea infectiei pelviene sub tratament antibiotic, dar, de~i cu 0 stare generala aparent buna, in mod contradictoriu, apar frisoane ~i ascensiuni febrile brutale (febra enigmatica dupa Dunn ~i Van Voorrhus).

CapitolullO

- LEHUZIA PATOLOGIC4 pnn microembolii (pulmonare, renale, Hemocultura septice hepatice, este de

789

Muniks ~i Gillanders (1985) mentioneaza prezenta durerii in abdomenul inferior ~i flancuri, iar uneori palparea unei mase tumorale infiltrative moi ~i sensibile, imediat sub cornul uterin (vizibila I. ~i ecografic sub forma pseudotumorala? Suspiciunea clinica a unei tromboflebite septice poate fi confirmata prin testul la heparina. Administrarea de heparina, in cazul in care 0 febra septica se continua, cu tot tratamentul intensiv antibiotic ~i fara motivatie local3., duce la 0 scadere in lizis a febrei, confirmand astfel diagnosticul de tromboflebita septica ~i impunand continuarea tratamentului anticoagulant concomitent cu cel antibioticlO.

in diverse organe cerebrale). cele mai multe ori

pozitiva. Forma prelungita evolueaza 4-5 saptamani cu aspect de stare septicemica intermitenta (frisoane, febra), separata de acalmie aproape totala. Forma atenuata evolueaza lent ~i apare tardi v in lauzie. Accidentele febrile ~i frisoanele sunt rare ~i de mai putina intensitate, starea generala - putin alteratiL Bolnava, in general, se vindeca cu remanenta unei supuratii locale. Evolutie, complicatii. Perioada de stare a tromboflebitei septice pel viene dureaza 1-4 saptamfmi, timp in care se poate complica cu embolii septice ~i cu evolutia in organele afectate a focarelor supurative, cu 0 stare prelungita septicopioemica, endocardita, ~oc septic. Cea mai frecventa localizare a microemboliilor este pulmonara, determinand infeqii supurate, abcese pulmonare, pleurezie supurata. Emboliile pulmonare masive care pot sa duca la moarte subita sunt rare. In general, trombusurile limiteaza infeqia, cheagurile organizandu-se, tromboflebita septicii imbracand aspectul de leziune locala, reziduala. C)

Desigur ca diagnosticul, prin complexul de investigatii paraclinice: ultrasonografic, Doppler pulsatil, Doppler color, computer-tomografic, rezonanta magnetica nucleara - precizeaza diagnosticul. In afara de simptomatologia clasica, tromboflebia septica se mai poate prezenta sub alte forme clinice. Forma septico-pioemica se caracterizeaza printro curba termica cu mari oscilatii, frisoane, prin alterarea starii generale ~i determinarea de metastaze,

Embolia pulmonara

Cu toate ca embolia pulmonara2o (fig. 1004.5) este rara, ea ramane riscnl major, adesea imprevizibil. Embolia pulmonara post-partum, se poate prezenta ca: forma fulgeratoare (de obicei, embolie tardiva) cu un tab Iou dramatic, adesea mortal in cateva minute san ore. Doar interventia chirurgicala de dezobstruqie a arterei pulmonare sub circulatie extracorporeala poate, eventual, salva lehuza.

Fig. 10.4.4. Tromboflebitele pelviene. Trombusuri sanguine care obtureaza in special plexurile ovariene ~i, incipient, vena iliaca comuna dreapta ~i vena cava inferioara.

Fig. 10.4.5. Embolia pulmonara.

790

TRATAT DE OBSTETRlC4 forma cu simptomatologie medie: junghi violent, dispnee, angoasa. Electrocardiograma este de un mare ajutor diagnostic, confirmarea accidentului putand fi facuta de scintigrafieradiografie pulmonara. forma cu simptomatologie frusta, care poate sa treaca neobservata: acces de angoasa, tahicardie, febra inexplicabila, mica expectoratie sanguinolentil.. Imaginea radiologica arata focarul pulmonar sau revarsatul pleural.

Tratamentul curativ
a) Tromboflebita superficiala. Tratamentu1 este aproape exc1usiv local: repaus cu gamba ridicata, comprese umede, unguente anticoagulante (hepatrombin, lasonil), trofice ale peretelui venos (troxevasin troxerutin), antiinflamatorii-analgetice (fenilbutazona), medicamente antiagregante, antiinflamatorii, aspirina, fenilbutazona, diclofenac, indometacin retard, ibuprofen - per os sau in supozitoare - eventual antibiotice, dnd se adauga fenomene inflamatorii. b) Tromboflebita profunda - Tromboflebita septica Tratamentul de baza a1 tromboflebite1or este tratamentul anticoagulant. Este de dorit ca in perioada tratamentu1ui energic initial heparinic, bolnava sa fie in repaus, pentru a evita deta~area umii trombus ~i embolia consecutiva. Heparinoterapia trebuie sa fie administrata continuu (prin perfuzie intravenoasa) sau intermitent, prin injectii intravenoase intermitente (mai rar subcutanat) in doze suficiente pentru a mentine timpul partial de tromboplastina la 1,5-3 ori (60-90 s) din timpul normal sau concentratia serica de heparina la 0,20,7 VI/ml. Se poate incepe printr-o administrare in bolus intravenos de 5 .OOO-IQ .000 VI, urmata de perfuzie cu 1.000-1.500 VI/ora sau injectari de 5.000-10.000 VI, la 4-6 ore. Subcutanat se administreaza 5.000-17.500 VI, la 12 ore. Vnele paciente au nevoie de 0 doza superioara, din cauza efectelor heparinazelor produse de bacterii infectante. Vtilizarea heparinelor cu greutate moleculara mica (LMWH) prin inhibitia redusa a trombinei, deci cu activitate anticoagulanta redus~, dar prin actiunea anti factor X, deci antitrombotica puternica, evita riscurile sangerarilor ~i ale trombodtopeniei. Dozele curative sunt de 200 VI/kg, divizate in prize zilnice, fara necesitatea monitorizarii de laborator. Heparinoterapia va fi continuata 7-10 zile (sub control al coagularii, timp partial de tromboplastina ~i sub control ecografic - Doppler pulsatil color, eventual CT ~i RMN. Terapia anticoagulanta oral a urmeaza a fi continuarea heparinoterapiei pe 0 perioada mai greu de apreciat, in medie, in cazurile serioase, de 8-12 saptamani. Dozele obi~nuite sunt de 4-6 mg/zi de acenocumarol (trombostop) in prime le 4-5 zile, urmate de doza de intretinere, in medie de 2 mg/zi, dar cu largi variatii individuale.

d) Tromboflebitele cerebrale
Sunt foarte rare. Ele pot debuta printr-un acces de cefalee intensa ce precede sindromul convulsiv, care poate fi confundat cu un acces de ec1ampsie post-partum. Alteori imbraca 0 forma prohibita de tip confuzional sau delirant.

Masurile preventive in evitarea accidentelor tromboembolice sunt, in primul rand, elementele majore ale bunei conduite in sarcina, travaliu ~i lauzie: Mobilizarea precoce, din prima zi a lauziei; Masurile element are de prevenire a infectiei puerperale (asepsie, antisepsie). In cazurile cu risc, antibioterapie majora ~i scurta, in special in operatiile cezariene; Evitarea delabrarilor tisulare, sutura lor chirurgicala; Corectarea anemiei preexistente sau consecutive unei hemoragii in post-partum; Tratamentul maladiilor asociate sarClllll (preec1ampsie, diabet etc.); Tratamentul precoce ~i energic al infectiei puerperale; In cazurile de mare risc (cardiopatii embolice, proteze valvulare) - tratament anticoagulant profilactic cu doze mici de heparina, 5.000 VI subcutanat, la 12 ore, heparina calcica (calciparine) sau heparina cu greutate moleculara mica (Low Molecular Weight Heparins LMWH), tratament de e1ectie in profi1axia trombozei venoase profunde (nadroparina, logiparina, 50 VI/24 ore, enoxiparina, reviparina - aproximativ 4.000 VI la 24 de ore). La fel, dar mai putin utilizata este hirudin a (15 mg la 12 ore, 8-12 zile).

Tratament Tratamentul preventive

CapitolullO

- LEHUZIA

PATOLOGIC4

791

Contralul tratamentului se face cu timpul de protrombina, a carui valoare trebuie sa fie crescuta de 2-3 ori fat a de martor (indice Quick 20-30%). Tratamentul antibiotic este absolut necesar in tromboflebitele septice sau in fenomene inflamatorii supraadaugate. Antibioterapia va acoperi germeni aerobi ~i anaerabi, infectia fiind polimicrobiana. Mobilizarea va fi permisa in cazul efectului clinic satisfacator, al testelor biologice ~i paraclinice care confirma eficacitatea tratamentelor. Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile de e~ec al tratamentului medical (heparinoterapie, antibioterapie), in persistenta hemoculturilor pozitive, in persistenta unui tablou septicopioemic chiar cu hemoculturi negative, prezenta de embolii pulmonare sau fenomene de insuficienta acuta pulmonara determinate de embolii. In aceste situatii solutiile sunt reprezentate (dupa localizarea imagistica a zonei trombozante) de trombectomii, ligaturi chirurgicale de vene, instalarea unui filtru caval (vena caval filter) ~i chiar histerectomie totala, pentru a ridica un focar de insamantare permanenta de metraflebita. Ligatura sau plicaturarea venei cave, preferata de chirurgia clasica, a fost astazi inlocuita prin plasarea filtrului caval (introdus prin jugulara sau femorala), indicat de a fi plasat suprarena145, ligatura venei cave implicand 0 disectie chirurgicala extensiva intr-o zona anatomica foarte vascularizata in sarcina.

10.1. Infectia puerperaHi


v.
Luca

Angelescu M, Benea Elisabtea: Cefalosporinele, Viata Medicala, 1995, 30, pp. 2-3 5. Angelescu M: Ghid practic deAntibioterapie, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1988 6. Appuyio J, Ganesh V, Pecosi MM, Landau I ~.a.: Comparature clinical Evolution ofCeftizoxin with Clindamycin and Gentamicin and Cefoxitrum in the Treatment ofPostcesarean Endomyometrites, Symp. Gyn. and Obst. 1985, vol 161, p. 518 7. Apter S, Shmamann S, Bese-Daruch G, Rubinsteins Z ~.a.: CT of Pelvic Infection after Cesarean Section, Clinical&Experimental Obstetrics & Gynecology 1992, 19(3), pp. 156-60 8. Ardeleanu J: Bacteriile anaerobe fn patologia ginecologidi ~i obstetricala, B acteriologia, virusologia,epidemiologia, parazitologia, 1983, vol XXXVIII, 2, pp. 141-161 9. Arias F: Premature Rupture of the Foetal Membranes in High Risk Pregnancy and Delivery, The CV Mosby Comp, St Louis, 1984 10. Asrat T, Garite TJ: Management of Pr eterm Rupture of Membranes Clin Obstet Gyn, 1991, 34(4), pp. 736-745 11. Babill Stray-Pedersen, Witelaw A, Hormann EK, Grogaord J ~.a.: Prevention of group B streptococcal infection of new-born and puerperal women-Ef fect of vaginal douching with chlorhexidine during childbirth, J Obst Gyn, 1994, 14 12. Bachman WJ, Heise HR, Naessens MJ, Timmerman GM: A study of Various Teste to DetectAsymptomatic Urinary Tract Infection in an Obstetric Population JAMA, 1993, 270/16, pp. 1971-1974 13. Badea I, Postelnicu R, Tanase E: Streptococii din grupa B implicafi fnpuerperalitate, Sindramul infeqios in obstetrica, Satu Mare, 1988 14. Bailey PP: Single-Dose Short-Term Therapy in children and in Pregnant Women, Infection, 1994, 22/1, pp. 47-48 15. Balbaie Vlad: Bacteriologiamedicala, Ed. Medicala, Bucurqti, 1984 16. Ball H, Cook J, Wisew W, Halushka P: Role of Tromboxane, Prostaglandines and Leukotrienes in Endotoxic and Septic Shock, Intensive Care Med. 1996, 12, pp. 116-126 17. Bals M: Terapia infecfiei, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1976 18. Balta N: Rolul biologic al oxidului nitric, Medicala, 1995, 39, p. 3

4.

10.2. ~ocul septic


J;G. Schenker
1. Aburel E, Savin, s: Infecfiile rflamare fn ginecologie, Ginecologia, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1959 2. Abyd A: Screeningfor asymptomatic bacteriuria in pregnancy urinalysis vs urine culture, Family Practice 1991, 33(5), pp. 471-474 3. Alessandrescu D, Banceanu S, Herghelegiu "T, Trailescu MD ~.a.: Peritonita post-partum, in vol. Sindromul infectios in obstetrica, consfatuire, Satu Mare, 21 Oct. 1988

PATOLOGIA SARCINII

D. Piiscut, L Munteanu, B. Marinescu


Definitie, terminologie, clasificare

Termenul "avort" se refera la term in area sarcinii, indiferent de cauza, inainte ca fatuI sa fie capabil de viata extrauterina. Cea mai laconica definitie a avortului a fost elaborata de Hertig ~i Sheldon (1943)66: "expulzie prematura a unui fat neviabil". Criteriile de apreciere a viabilitatii fetale sunt controversate. Astfel, in timp ce in SUA definitia avortului este restransa la terminarea sarcinii inainte de 20 de saptamani de gestatie, socotite din prima zi a ultimului ciclu menstruap7, in alte state, avortul este luat in considerate in funqie de greutatea fetala (sub 1.000 g, sub 750 g sau sub 500 g). In Romania, ca ~i in majoritatea tarilor care au adoptat criteriile OMS de apreciere a viabilitatii fetale (greutatea fetala de 1.000 de grame ~i varsta sarcinii de 28 de saptamani), avortul este definit ca terminarea sarcinii inainte de 28 de saptamani sau expulzia unui fat sub 1.000 de grame. Sintagma "avort spontan" se refera la terminarea sarcinii fad masuri deliberate, in timp ce "avortul indus" reprezinta J:ntreruperea evolutiei sarcinii printr-o interventie deliberatal68 "Pierderea sarcinii" ("miscarriage") expnma, in acceptiunea generala, producerea spontana a avortului, care poate fi izolata (accidentala) sau repetata.

Avortul spontan recurent (habitual), in mod traditional, se refera la trei sau mai multe avorturi spontane consecutive, iar avortul retinut (missed abortion) este definit ca retentia produsului de conceptie mort intrauterin timp de mai multe saptamani37. Avortul indus (provocat) poate fi: a) legal, care se efectueaza de speciali~ti in conditiile admise de lege; el include: Avortul terapeutic, care reprezinta inireruperea sarcinii, inainte de perioada viabilitatii fetale, in scopul ocrotirii sanatatii mamei. Potrivit Colegiului American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor (1987), avortul terapeutic este indicat in urmatoarele situatii: atunci dnd continuarea sarcinii ar putea sa ameninte viata femeii sau sa-i afecteze serios sanatatea; cand sarcina este rezultatul unui viol sau incest (avort etic); dnd fatuI are anomalii fizice se,vere sau are risc de retardare mint ala (avort eugenic). In Romania, prevederile legale permit efectuarea avortului terapeutic pana la 24 de saptamani 153. Avortul voluntar (electiv sau "la cerere"). In Romania, acesta a devenit posibil din 26 decembrie 1989 ~i poate fi efectuat pe parcursul primelor 12 saptamani de sarcina. b) ilegal (delictual), care, in imensa majoritate a cazurilor, este provocat empiric. In paragraful 8.25 al Conferintei Internationale pentru Populatie ~i

808 Dezvoltare, ce a avut loc la Cairo 'in

TRATAT DE OBSTETRICA peste 40 de ani. Pentru aceea~i varsta paterna crqterea este de la 12% la 20%. De asemenea, ineidenta avortului crqte daca conceptia a avut loc la 3 luni dupa 0 na~tere61. A vortul recurent (habitual) are 0 frecventa de aproximativ 1 la 300 de sarcinil64. Studiile epidemiologice arata ca dupa patru avorturi spontane riscul avortului este de 40-50%71.

1994, avortul provocat empiric este denumit avort nesigur (unsafe abortion), care, intr-o nota de subsol, este definit astfel: ,,0 procedura pentru intreruperea unei sarcini nedorite efectuata de persoane necalificate sau intr-un mediu fara un minim standard medical". A vortul septic este aproape intotdeauna consecinta unui avort ilegal ~i reprezinta principala cauza de deces matern ~i de morbiditate in cadrul avortului provocat empiric (unsafe abortion)27. 37,97. In literatura occidentala este preferata terminologia de "avort septic" 37,150,care 'in Stedman's Medical Dictionary (1966) este definit ca "un avort asociat eu infectie ~i complicat cu febra, endometrita ~i parametrita"150 Literatura romaneasca a adoptat termenul de "avort complicat prin infectie" 103, care, avand un continut notional mai larg, acopera to ate diversele denumiri ale avortului infectat ~i ale complicatiilor sale, incluzand termenii de "avort infectat" (infectie uterina ~i pelvigenitala), "avort septic" (infectie sistemica eu punet de plecare uterul gravid), "avort toxico-septic" (prezenta intoxicatiilor septice ~i toxice severe, generate de infectia oului)41.

Etiopatogenie
Mecanismul exact responsabil de avort nu este 'intotdeauna clar, dar, 'in primele luni de sarcina, expulzia embrionului sau fetusului este precedata, aproape 'intotdeauna, de moartea acestuia. Hemoragia 'in decidua bazala ~i modificarile necrotice din . tesuturile adiacente sangerarii deta~eaza, partial sau total oul, care, la randul sau, actioneaza, probabil, ca un corp strain 'in uter, stimuland declan~area contractiilor uterine expulzive. Din acest motiv, consideratiile etiologice ale' avortului precoce implica discutarea cauzelor mortii embrionare. In avorturile din trimestrul al II-lea de sarcina, de obicei, fatuI este viu inainte de expulzie, astfel 'incat trebuie invocate alte explicatii pentru producerea avortului. Moartea fatului poate fi cauzata ale zigotului, boli sistemice materne mai rar, de cele paterne. de: anomalii ~i, probabil,

A.

AVORTUL SPONTAN

Incidenta
A vortul spontan este cea mai comuna complicatie a sarcinii ~i este responsabil de semnificative necazuri pentru cuplurile doritoare de copn. Aproximativ 70% din embrionii umani queaza sa obtina viabilitatea ~i se estimeaza ca 50% sunt pierduti 'inainte de prima intarziere a ciclului menstrua144. Multe recunoscute din aceste sarcini pierdute clinic. Recente studii, uzand nu sunt de teste

a) Factori fetali
Dezvoltarea anormala a zigotului Hertig ~i Sheldon (1943) 66, analizand 1.000 de avorturi spontane, au observat oua patologice. 'in care, la jumiitate din cazuri, embrionul a fost degenerat sau absent. Poland ~i colab. (1981) 128 au identificat tulburari de crqtere, at at embrionare, cat ~i fetale, la 40% din avorturile La embrionii cu 30 mm, frecventa dezvoltare a fost de spontane sub 20 de saptamani. lungime cranio-caudaIa sub anomaliilor morfologice de 70%. 'in 60% din cazuri,

sensibile pentru depistarea gonadotropinei corionice umane (hCG), au indicat ca rata actuala a sarcinilor irosite dupa implantare Sarcinile clinic este de 31 %164.. cunoscute sunt avortate de 20 de saptamani clinic 'in de

La ace~tia s-au constatat, anomalii cromozomiale.

15% din cazuri 'inainte amenoree2. Frecventa , avortului de la 12% la femeile

Pentru fetu~ii cu lungime cranio-caudala 'intre 30 ~i 180 mm, frecventa anomaliilor cromozomiale a fost de 25%. Anomaliile cromozomiale jumatate din avorturile survenite cauzeaza, cel putin, 'in primele saptamani

recunoscut

creste ,

sub 20 de ani, la 26% la cele

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII


de gestatie, ~i constant
_N E~ ~u

809

dupa care frecventa (fig. 11.1.1)161.


63
,~IfRd,lI\kV,-_-_

acestora

scade rapid

Varsta

materna

crescuta

este

asociata

cu

"'~- =~
u~ CO u. 0'" >0 <>E 'E

",0

20 30 40 60 _ L, 10 ~

;:F;'i~1;;~!:~~;I:,cl ~~'*~~~~ 0,6",5,

cre~terea incidentei acestor defecte, in special cu trisomiile de grup D ~i G, ceea ce impune efectuarea biopsiei vilozitatilor coriale ~i a amniocentezei la femeile peste 35 de ani. Monosomia X (45 ,X) este, ca frecventa, urmatoarea anomalie cromozomiala, ea fiind compatibila cu viata (sindrom Turner). Nu este clar de ce anumiti fetu~i sunt avortati, dar in asemenea situatii, se pare, ca incidenta anomaliilor renale este crescuta. Turner De asemenea, este neclar de ce sindromul se asociaza cu varsta tanara a mamei. Triploidia se asociaza frecvent cu degeneres-

Avorturi trim. i

Avorturi trim, 11

Fe\1mOr\i in utero in trim, III

Nascu\i vii

Fig. 11.1.1. Frecven\a anomaliilor cromozomiale in timpul sarClllll.

J acobs ~i Hassold anomaliile cromozomiale gametogeneza ale fecundatiei Trisomia anomalie 11.1.1). materna

(1980) 78 au raportat sunt cauzate de erorile paterna (5%)

ca de

(25%),

~i cele

~i diviziunii autozomala

zigotului (10%). este cea mai frecventa cu avortul (tabelul

cromozomiala

asociata

Pentru toti autozomii, cu exceptia cromozomului 1, au fost identificate trisomii, dar cele mai frecvente sunt cele ale autozomilor 13, 16, 18, 21

centa hidropica placentara. Mola hidatiforma partiala, de obicei benigna, poate permite dezvoltarea fetala, sau trisomie a cromozomului 16. fiind 0 triploidie In aceste cazuri, fetu~ii sunt frecvent avortati devreme, iar cei cativa, "purta!i" mai mult, au malformatii multiple. Triploidia poate fi cauzata de: a) dispermi.e, care este eel mai frecvent mecanism la specia umana; b) defect in meioza spermatogenezei rezultand 0 sperma diploida; c) defect in meioza ovogenezei, in care primul sau al doilea globul polar este retinut. Este interesant faptul ca, varsta materna sau paterna avansata nu pare sa fie asociata cu aceasta anomalie.

~i 22.
Frecven\a tipurilor

de anomalii cromozomiale

in avort

Tabelul

11.1.1

STUDII CROMOZOMIALE 22 N. L. 3 54 2 46 8 90,2 3 7 L. 31 2 10 0,9 0,1 1,3 0,7 0,8 0,4 Simpson (1986)N. Trisomie autozomala ii si colab. (1980)

PROCENT

LEGENDA:

N. L. = nelistate

810 Tetraploidiile timpurii, produc, cel mai frecvent, autozomale sunt avorturi extrem sunt

TRATAT DE OBSTETRIC4 cre~terea la 85% a sarcinilor tratamentul cu eritromicina. duse la termen dupa

iar monosomiile

de rare ~i incompatibile cu viata. Anomaliile de structudi cromozomiaUl

cauze neobi~nuite de avort. 0 parte din ace~ti copii sunt nascuti vii, avand translocatii balansate ~i pot fi normali. Polisomiile cromozomilor sexuali (47 ,XXX sau 47,XXY) sunt neobi~nuite in materialul avortat, dar constatate la nascutii vii. Varietatea de 47 ,XXY este denumita sindromul Kleinefelter, iar 47 ,XXX reprezinta "super femela". Kajii ~i colab. (1980) 82 au raportat ca 3/4 din avorturile aneuploide (numar anormal de cromozomi) apar inainte de 8 saptamani, in timp ce avorturile euploide (numar normal de cromozomi) sunt mai frecvente la 13 saptamani. Incidenta avorturilor din euploidii crqte dramatic dupa varsta materna de 35 de anil46. In general, cauzele avorturilor din euploidii sunt necunoscute, fiind posibile urmatoarele explicatii: a) anomalie genetica constand intr-o mutatie izolata sau factori poligenici; b) factori materni variati; c) posibil unii factori paterni.

Stray Pedersen ~i colab. (1978) 148au demonstrat cre~terea incidentei culturilor uterine pozitive pentru Ureaplasma urealyticum in avorturile repetate, comparativ cu grupul de control

(28% fata de 7%).

2.

Boli cronice comsumptive

In sarcina precoce, bolile cronice comsumptive ca TBC sau cancer provoaca rareori avort, insa, adesea, se produce decesul femeii inainte de na~tere. HT A este rar asociata cu avortul imiinte de 20 de saptamani de gestatie, dar poate moartea fetala ~i na~terea prematura. conduce la

3. Anomalii endocrine
Diabetul matern necontrolat este asociat cu 0 incidenta crescuta a avortului, in schimb, cel bine controlat cu insulina are aceea~i incidenta a avortului ca ~i grupul martor33, 152. Hipotiroidismul nu pare a cauza 0 incidenta crescuta a avortului105. Autoanticorpii tiroidieni au fost insa asociati cu 0 incidenta crescuta a avortului, in ciuda lipsei hipotiroidismului evident la aceste femei144. Ace~ti autoanticorpi pot fi markeri ~i nu cauza de avort. Deficienta de progesteron a fost asociata cu cre~terea incidentei avortului. Mentinerea sarcinii incipiente depinde de produqia de progesteron de catre corpul luteal pana cand, cantitati suficiente de progesteron vor fi produse prin dezvoltarea trofoblastului, care are loc intre 7-9 saptamani de gestatie36. A vortul spontan inainte de 10 saptamani de gestatie ar putea sa se produca daca corpul luteal nu secreta cantitati suficiente de progesteron, daca progesteronul of er it uterului este afectat, sau daca utilizarea progesteronului de catre endometru ~i decidua este compromisa. De asemenea, e~ecul sarcinii precoce poate fi consecinta incapacitatii trofoblastice de a secreta progesteron biologic activ. Secretia anormala de hormon luteinizant (LH) poate avea un efect direct pe dezvoltarea ovocitului, cauzand imbatranirea sa prematura ~i asupra endometrului prin maturarea asincrona a acestuia. Indirect, secretia anormala de LH poate sa contribuie la producerea avortului prin cre~terea nivelurilor testosteronului162. Exista cazuri bine documentate privind

b) Factori materni
Bolile avorturile incriminate avortului. materne sunt, Cateva de obicei, infectii asociate cu din euploidii. cronice au fost sau puternic suspectate de producerea "marele numarul sarcina ultimele de avort

1.lnfecfiile.

Sifilisul, considerat clasic drept avortor", a diminuat mult din important a prin mic de cazuri. De altfel, sifilisul intrerupe mai putin in primul trimestru ~i mai mult in doua trimestre. Brucella este 0 binecunoscuta cauza la bovine, insa nesemnificativa la om.

Nu exista dovezi clare ca Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes ~i Chlamydia trachomatis determina avortulI31,149. Herpes simplex a fost asociat cu 0 incidenta crescuta a avortului consecutiv infeqiei genitale in prima jumatate a sarcinii sau daca sarcina apare la 18 luni de la 0 infectie genital a primaral17. Quinn ~i colab. (1983) 131 au adus dovezi ca Mycoplasma hominis ~i Ureaplasma urealyticum sunt implicate in geneza avortului ~i au raportat

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINIl incidentei avortului Anticorpii anticoagulantul sunt exemple avort recurent. ~i a mortii fetale. antifosfolipidici,

811

deficientele fazei luteale73, dar acestea par sa fie neobi~nuite. Diagnosticul este stabilit prin dozarea progesteronului seric ("peak-ul" de progesteron la mijlocul fazei luteale sub 9 ng/ml) sau pr in biopsia endometriala. Check ~i colab. (1987) 29 au raportat ca administrarea izolata a progesteronului este eficienta daca exista dovezi ecografice de maturare foliculara normala ~i 0 produqie normala de estrogeni. Pana acum, nu exista dovezi convingatoare in studii randomizate, bine controlate, ca terapia cu pro gesteron este eficace. 4. Obiceiuri alimentare ~ifactori de mediu extern Numai malnutritia severa predispune la 0 probabilitate crescuta de avort. Nu exista dovezi concludente referitoare la valoarea unor microelemente nutritive in reducerea riscului de avort. Tutunul a fost asociat cu un risc crescut al avortului cu euploidie7. Pentru femeile care fumeaza mai mult de 14 tigarete pe zi, riscul de avort este de 2 ori mai mare, comparativ cu grupul de controF. Alcoolul. Rata avortului este dubla la femeile care consuma alcool de 2 ori pe saptamana ~i tripla la cele care beau zilnic, comparativ cu cele care nu consuma alcoop5. Cafeina. Un con sum zilnic mai mare de 4 ce~ti de cafea avorC. pare sa creasca moderat riscul de

incluzand

lupic ~i anticorpii de boli autoimune

anticardiolipinici, care pot cauza impotriva provocand placentare,

Ace~ti anticorpi sunt dirijati plachetelor ~i endoteliului vascular distrugeri vasculare, tromboza, distructii avort,

precum ~i morbiditate ~i mortalitate fetala. Deoarece ace~ti anticorpi sunt indreptati impotriva glicerofosfolipidelor, toate testele de coagulare dependente de fosfolipide sunt prelungite (ex. timpul partial de tromboplastina activata APTT). Prezenta unui test APTT prelungit este, de obicei, suficient pentru diagnosticul anticoagulantului lupic, daca exista un istoric de avort recurent sau episoade tromboembolice. Dqi Balasch ~i colab. (1990) 12 recomanda screening-ul de rutina in caz de avort recurent ~i de moarte fetala, Infante-Rivald ~i colab. (1991) 77 au aratat ca anticorpii antifosfolipidici nu sunt intotdeauna avortului spontan sau a mortii fetale. Procentul de sarcini reu~ite la aceste femei a crescut dupa administrarea dozelor mici de aspirina utilizate pentru inhibitia productiei de tromboxan, prostaciclina nefiind afectata de aceste doze. Adesea, tratamentul acestor femei a constat in asocierea dozelor mici de aspirina cu heparina doze mari de anticorpilor (pentru inhibitia corticosteroizi trombozei) ~i cu (pentru supresia cauza

Radiatii. In doza suficienta, , recunoscuta ca factor abortiv. Doza

radiatia este , umana nueste in ziua au fost studii,

precis cunoscuta, dar doza minima letala implantarii se pare ca este de 5 rad. Toxinele mediului. Gazele anestezice considerate ca factori aborti vi, dar in unele

rata avortului nu a fost crescuta la femeile expuse10. Exista dovezi clare ca arsenicul, plumbul, formaldehida, benzenul ~i oxidul de etilen pot provoca avortup3. Monitoarele (TV), expunerea la campurile electromagnetice, precum ~i undele scurte ~i ultrascurte nu cresc riscul de avort155.

antifosfolipidici ~i inhibitia actiunii acestora pe antigenele tinta). Un studiu clinic recent32 a comparat eficienta asociatiei dintre dozele mici de aspirina (80 mg/zi) ~i heparina (10.000 U.1. la 12 h s.c.) fata de asociatia dintre dozele mici de aspirin a ~i prednison 40 mg/zi. Femeile care au primit aspirin a + heparina au avut mai na~teri premature. multi copii vii ~i mai putine

Mecanismele aloimune
Alogenitatea este utilizata pentru a descrie deosebirile genetice intre animalele de aceea~i specie. FatuI este un transplant alogenic, care este tolerat de mama din motive insuficient clarificate. Au fost invocati: factorii circulanti factorii de histocompatibilitate, bloc anti , factorii locali supresori

5.

Factori imunologici
sunt cele prin care este indreptat spre tesutului conjunctiv, asociate cu cre~terea

Mecanismele autoimune un raspuns celular sau umoral un situs specific al gazdei. Bolile precum lupusul eritematos, sunt

812 ~i anticorpii materni antileucocitotoxici antipaternil~O. Antigenele de histocompatibilitate (HLA) Raspunsul imunologic este reglat de catre genele complexului major de histocompatibilitate (MHC), care la om este localizat pe cromozomul 6 ~i este reprezentat de sistemul HLA (human leukocyte antigens). Antigenele HLA de clasa I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) ~i cele de clasa a II-a (HLA-DR, HLADP, HLA-DQ) determina compatibilitatea imunologica a tesuturilor. Recunoa~terea imunologica a clasicelor anti gene HLA pe alogrefa poate sa conduca la rejetul acesteia. Clasa I de anti gene HLA este importanta in recunoa~terea structurilor de rejetat, raspunsul mediat de catre limfocitele T citotoxice. fiind

TRATAT DE OBSTETRIC!. femeile care nu produc factori serici capabili de inhibitie in amestecul culturii de limfocitel34, ~i care nu dezvolta anticorpi citotoxici antipaterni, dar care in ciuda aces tor factori men tin sarcina, Se crede ca rezultatele amestecului reprezinta efectul sunt avortului ~i nu cauza avortului recurent31, 138. Factorii supresori locali, Celulele T supresoare limfocite care produc factori solubili, care raspunsul imun. Acestea sunt prezente in in normale este mai ~i absente specific unele prin

deprima

decidua sarcinilor avorturp8. Imunitatea

reglata

limfocite1e T CD4 (+), care pot fi divizate in celule T helper 1 (THl) ~i celule T helper 2 (TH2), ce1ule care produc citokine. TH 1 secreta primar interferon (IFN)-y, interleukina (IL)-2 crosis factor (TNF)-B. TH2 secreta ~i 1L-688. 106,135. TNFa po ate fi secretat de celule helper, dar raspunsul ce1ulelor THp07, 136. Endometrul uman imune ~i inflamatoare 84,154 capabile IL-5 ~i tumor neIL-IO, IL-4,

Clasa a II-a de antigene HLA prezinta antigenele limfocitelor T ~i initiaza imunitatea. Recent, a fost descris un antigen trunchiat, non-c1asic de c1asa I, denumit HLA-G, in citotrofoblastul uman ~i pe liniile trofoblastice JEG3 ~i BeW050, 87. Semnificatia HLA-G ramane speculativa, insa, deoarece el este unic pe trofoblast, este probabila ipoteza ca prezenta sa este necesara succesului sarcinii ~i ca raspunsul aberant al HLA-G poate sa conduca la avorCl, Anticorpii blocanti materni pentru antigenele paterne au fost considerati esentiali pentru mentinerea sarcinii. Ipoteza deficientei anticorpilor blocanti in producerea avortului recurent, dqi a primit cea mai multa atentie in literatura, a fost dovedita ca falsa71. Aceasta ipoteza s-a bazat pe supozitia ca factorii blocanti (presupu~i anticorpi) sunt necesari pentru a preveni raspunsul antifetal imun matern mediat celular (limfocite). In absenta anticorpilor blocanti s-ar produce avortup34. Aceasta supozitie nu este bine argumentata138. Raspunsul matern scazut in cultura mixta limfocitara la stimularea cu celule paterne a fost una din investigatiile propuse pentru identificarea femeilor cu deficiente in activitatea blocantal34. Alti autori17 au aratat ca din cota parte parenterala de HLA ar rezulta 0 predispozitie pentru deficienp anticorpilor blocanti. Studii prospective bazate pe 0 populatie de control au conchis ca heterogenitatea HLA nu est~ esentiala pentru succesul sarciniil2O. Datele ce contravin ipotezei anticorpilor bloc anti provin din raportarile privind succesul sarcinii la

de amandoua tipurile este mai caracteristic contin celule

~i decidua

sa secrete

citokine25

Un raspuns imun celular anormal al THl, implicand citokinele 1FNy ~i TNF este cea mai recenta ipoteza propusa pentru qecul imunologic reproductiv43, 68,69, 70,71. Aceasta ipoteza arata ca produsul de conceptie poate fi tinta celulelor care mediaza raspunsul imun local cu avort consecutiv. La femeile afectate, antigenele trofoblastice activeaza macrofagele ~i limfocitele provocand un raspuns imun celular mediat de citokinele THl in vitro dezvoltarea (1FNy ~i TNF), care inhiba embrionului ~i a trofoblastuluil8, 67,75. Niveluri crescute de TNF ~i IL-2 au fost raportate in sangele periferic la femeile cu avorturi spontane comparativ cu cele care au avut sarcini normale98. Totu~i, relatia cauza-efect nu a fost bine elucidata. a acestei asociatii influenteaza

6.
rata

imbiitranirea gametilor

avortului spontan. Guerrero ~i Rojas (1975) 57 au constatat cre~terea relativa a incidentei avortului atunci cand inseminarea s-a efectuat 4 zile inainte sau 3 zile dupa momentul crqterii Dickey ~i colab. temperaturii bazale. (1992) 39 au raportat ca in

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII in vagin, urmata unui fat imatur. de ruptura acestora

813 ~i expulzia

infertilitatea femeilor peste 35 de ani s-a constatat o incidenta crescuta a sindromului de sac amlllotlc prea mic ~i cre~terea incidentei avortului euploidic. Nu se ~tie daca stimularea ovulatiei sau fertilizarea "in vitro" determina imbatranirea gametilor.

7. Laparoto11lia
avort,

poate

provoca,

ocazional, de

mai ales daca locul operatiei

este apropiat

organele pelvine. Totu~i,chistele ovariene ~i mioamele pediculate pot fi indepartate in timpul sarcinii fad efecte avort. asupra acesteia. Peritonita Multe cre~te traume riscul de

Daca nu este tratata eficient, aceasta secventa a evenimentelor tinde sa se repete la fiecare sarcina. De obicei, diagnosticul este sugerat de dilatatia cervicala apreciabila, ruptura spontana a membranelor ~i expulzia fatului, fad disconfortul obi~nuit al travaliului abortiv. Numeroase metode au fost incercate pentru a evidentia, la negravide, un orificiu cervical mai larg decat normal, ca de exemplu: histerografia, tehnica extragerii balona~ului sondei Foley ~i acceptarea, fara rezistenta din partea orificiului cervical intern, a dilatatoarelor de diverse marimi5 In timpul sarcinii, incercarile de a prevedea dilatarea prematura a colului prin ecografie, au avut un succes moderat102. De~i cauza ramane obscura, traumatismele precedente ale colului, in special in timpul dilatatiei ~i chiuretajului, conizatia, amputatia ~i cauterizarea colului, par sa fie factori favorizanti in multe cazuri. In alte situatii, sunt implicate anomaliile de dezvoltare ale colului, inclusiv cele consecutive expunerii la dietilstilbestrol in utero. Dilatatia cervicala, caracteristica insuficientei cervicale, rar devine proeminenta inainte de 16 saptamani de sarcina deoarece, pana la aceasta varsta, fatuI nu este suficient de mare pentru a ~terge ~i dilata colul. A vortul din insuficienta cervicala este 0 entitate distincta de avortul spontan. din primul trimestru, deoarece este determinat de factori diferiti, prezinta un tablou clinic diferit ~i necesita un management diferit 37. Tratamentul insuficientei cervicale este chirurgical, ~i consta in intarirea colului slabit prin cateva tipuri de sutura. El este indicat dupa primul trimestru, dar inainte ca dilatatia colului sa ajunga la 2-3 cm. Cerclajul trebuie temporizat pana dupa 14 saptamani de gestatie, cand nu mai sunt prezenti factorii care provoaca avortul precoce. Nu exista un consens despre cat de tarziu poate fi efectuat cerclajul. Cunningham ~i colab. (1993) 37 11 practica rareori dupa 20 de saptamani ~i niciodata dupa 26 de saptamani. Cu cat sarcina este mai avansata, cu atat este mai probabil ca interventia chirurgicala sa stimuleze travaliul prematur sau ruperea membranelor.

8. Trau11lelefizice.

care nu

intrerup sarcina sunt uitate ~i numai un eveniment particular, aparent legat temporal de avort, este reamintit. Majoritatea avorturilor spontane se produc dupa moartea embrionului sau fatului, astfel incat, daca avortul a fost cauzat de 0 trauma, de obicei, nu este vorba de un accident recent, ci de un eveniment de avort. aparut cu mai multe saptamani inainte

9. Ano11laliile uterine Ano11laliile uterine ca$tigate


Leiomioamele pot fi asociate cu avortul, caz in care localizarea pare mai importanta decat marimea loT. Sinechiile (sindromul Asherman) sunt determinate de distrugerea unei largi arii endometriale avort in urma chiuretajului retinut sau cel efectuat pentru avort s,eptic, in postpartum139.

Consecintele sinechiilor sunt amenoreea ~i avortul recurent, cauzat, probabil, de insuficienta endometrului in asigurarea nidatiei. Diagnosticul se bazeaza pe histerosalpingografie, care arata multiple defecte de umplere caracteristice, dar mai ales, pe histeroscopie. Tratamentul recomandat este liza histeroscopica a aderentelor, cu plasarea unui dispozitiv intrauterin pentru prevenirea recidivei, precum ~i administrarea unor doze crescute de estrogeni timp de 60-90 de zile.

Ano11lalii uterine congenitale.


anomalii sunt rezultatul formarii

Aceste sau unirii anormale

a canalelor miilleriene ~i pot apare spontan sau pot fi induse de expunerea in utero la dietilstilbestrol (DES). Unele din aceste anomalii sunt frecvent asociate cu avortuP' 14.

lnsuficienta cervicalii. este caracterizata de 0 dilatare nedureroasa a colului uterin in al doilea trimestru de sarcina cu bombarea membranelor

814

TRATAT DE OBSTETRICI

Preoperator se efectueaza: ecografia (fat viu, fara malformatii), citologia cervicala (excluderea cancerului de col), culturi cervicale pentru gonoree, chlamydia ~i streptococi grup B. Cel putin 0 saptamana pre- ~i postoperator trebuie evitat contactul sexual. Cele mai utilizate tehnici de cerclaj sunt: procedura Mc Donald, operatia Shirodkar ~i Shirodkar modificat. Rata de succes de 85-90% este realizata cu tehnicile Mc Donald ~i Shirodkar modificat; cea din urma este rezervata pentru precedente e~ecuri ale cerclajului prin tehnica Mc Donald ~i in cazul anomaliilor structurale ale colului. Charles ~i Edward (1981) 28 au aratat ca frecventa complicatiilor cerclajului ~i, in special, incidenta infectiei sunt mai reduse daca acesta a fost practicat la 18 saptamani. Daca apare infectia clinica, sutura trebuie desfacuta ~i indus travaliul. Nu exista dovezi concludente ca antibioticoprofilaxia previne infectia sau ca agentii progestativi ~i ~-mimetici au valoare adjuvanta 158. Daca apar semne de avort iminent sau na~tere, sutura trebuie desfacuta urgent pentru a se evita ruptura uterina. De asemenea, sutura trebuie desfacuta daca se rup membranele pentru a se evita probabilitatea unei infectii amniocoriale. Cerclajul transabdominal plasat la nivelul istmului uterin a fost recomandat in cazuri de atrezie sau hipoplazie cervicala65. Procedeul necesita o alta laparotomie pentru indepartarea suturii sau pentru cezariana. Atat complicatiile precoce, cat ~i cele tardive sunt mai frecvente dupa acest procedeu.
c)

este presupusa in caz de scurgere vaginala cu striatii sanguinolente sau sangerare vaginala aparuta in prima jumatate a sarcinii. Ea poate fi sau nu insotita de dureri blande colicative asemanatoare celor din timpul ciclului menstrual. Este 0 manifestare foarte comuna, deoarece una din 4 sau 5 femei prezinta scurgeri vaginale sanguinolente sau sangerari importante in sarcina precoce. Dintre acestea, aproximativ jumatate vor avorta. Cel mai frecvent, sangerarea vaginal a este discreta, dar poate persista zile sau saptamani. Chiar dad sarcina continua, persista riscuri crescute: na~tere prematura, hipotrofie fetaIa, moarte
perinataIal6.

Incidenta malformatiilor crescuta in asemenea cazuri.

fetale nu pare sa fie

Unele sangerari din jurul menstrei a~teptate pot fi fiziologice, analoage cu "semnul placentar" descris de Hartman (1929) 62 la maimutele Rhesus, la care intotdeauna exista sangerari microscopice. Lezi unile cervicale pot sangera in sarcina precoce, mai ales dupa contact sexual. Polipii prezenti In orificiul cervical extern, ca ~i reactia deciduala din cervix, tind sa sangereze in sarcina precoce. Durerile abdominale joase, precum ~i cele persistente din regiunea lombosacrata nu insotesc sangerarea produsa de cauzele de mai sus. Deoarece cei mai multi medici considera ca orice sangerare din sarcina precoce este un semn de amenintare de avort, orice tratament aplicat in asemenea a~a-zise amenintari de avort are 0 probabilitate considerabila de succes. Cele mai multe femei care au intr-adevar amenintare de avort ajung In stadiul urmator indiferent de tratament 37. De obicei, primul simptom este sangerarea vaginala, iar dupa cateva ore sau zile apar durerile abdominale hipogastrice, care pot deveni ritmice, simuland travaliul; pot apare dureri persistente lombare sau un disconfort suprasimfizar Insotit de sensibilitatea uterului. In prezenta sangerarii ~i a durerii, prognosticul, privind continuarea sarcinii, devine rezervat. Fiecare femeie trebuie examinata ginecologic pentru ca exista posibilitatea ca avortul sa fie inevitabil prin dilatarea colului. Pacientei i se recomanda repaus la pat ~i analgezice, iar daca simptomele sunt mai severe, trebuie internata. Daca sangerarea vaginala provoaca anemie,

Factori paterni

Exista putine date despre factorii paterni in producerea avortului spontan. Desigur, translocatiile cromozomiale din spermatozoizi pot duce la zigoti cu prea putin sau prea mult material cromozomial, determinand avortul.

Clinidi si , tratament
Avortul spontan se desfa~oara in mai multe etape ~i de aceea este convenabil de a clasifica aspecte1e clinice in cinci subgrupe: amenintare (iminenta) de avort, avort inevitabil (avort in curs), avort incomplet, avort retinut ~i avort recurent.
1.

Amenintarea (iminenta) de avort

Capitolulll se

- PATOLOGIA SARCINll evacuarea sarcinii, care devine

815 Emerson ~i colab. (1992) 46 au raportat rezultate excelente In identificarea viabilitatii embrionare uzand de tehnici vaginale de fluxmetrie Doppler color. Dupa moartea produsului de conceptie, uterul trebuie evacuat, cu examinarea ulterioara, macroscopica 2. ~i microscopica, a tesuturilor extrase. este dilatatiei

recomanda

obligatorie, In caz de hipovolemie. Femeile cu amenintare de avort sunt tratate cu progesteron intramuscular sau cu 0 larga varietate de progestative de sinteza, administrate oral sau intramuscular. Unele progestative, In special cele care structural sunt legate de testosteron, pot determina virilizarea fatului feminin. Nu exista dovezi concludente privind eficienta tratamentului progestativ; se pare ca "succesul" In folosirea progestativelor este adesea reprezentat de avortul retinut (missed abortion). In asemenea cazuri, ecografia vaginala, dozarea repetata serica a I3hCG-ului, dozarea progesteronului seric sunt utile In certificarea evolutiei sarcinii. ca Fossum ~i colab. (1988) 54 au raportat sacul gestational poate fi, de obicei, observat la ecografia vaginala la 33-35 de zile de la ultima menstruatie, moment In care titrul I3hCG-ului este de 1.000 mUI/ml (tabelul 11.1.2)54. Daca sacul gestational poate fi vazut, seric iar

Avortul inevitabil (in curs)


In prezenta

semnalat de ruptura membranelor cervicale.

Rareori, In prima jumatate a sarcinii, poate serioase. apare 0 pierdere de lichid fara consecinte In asemenea cazuri, lichidul ar fi putut fi colectat anterior, Intre amnios ~i corion ~i scapat prin ruptura corionului, In timp ce defectul initial din amnios s-a vindecat complet. Daca In sarcina precoce, 0 scurgere de lichid, sugerand ruperea membranelor, apare Inaintea durerii ~i hemoragiei vaginale, se recomanda repaus la pat, iar daca In urmatoarele 48 de ore nu mai exista pierderi de lichid, nu apare sangerare, durere sau febra, femeia I~i poate continua activitatea obi~nuita, evitand Insa contactul sexual. In cazul persistentei pierderii de lichid amniotic, cu aparitia hemoragiei, a durerii sau a febrei, avortul trebuie considerat inevitabil ~i se impune evacuarea uterului.

I3hCG-ul seric este sub 1.000 mUI/ml, probabil ca sarcina este oprita In evolutie. Daca persista dubii, trebuie evaluate In dinamica nivelurile de gonadotrofina; tara daca acestea nu cresc cu cel putin sunt aproape

65% la fiecare 48 de ore, perspectivele


speranta 81. Hahlin ~i colab. (1990) intrauterina oprita In evolutie
59

au aratat ca sarcina are progesteronul sub

3.

Avortul incomplet.

Tesutul

embrionar

10 ng/ml ~i ca 88% din sarcinile ectopice ~i 83% din avorturile spontane au valori mai mici. De aceea, In prezenta unui sac gestational vizibil, dar cu un titru de I3hCG sub 1.000 mUI/ml ~i progesteronul seric sub 5 ng/ml, sarcina este aproape sigur oprita In evolutie. Evidentierea ecografica a unui inel gestational bine format, distinct, cu un ecou central dat de embrion indica evolutia sarcinii; lipsa ecoului central presupune, dar nu dovede~te moartea embrionului. Examinarile ecografice repetate sunt la fel de utile ca ~i dozarile de I3hCG.
seric ~i ecografia

~i placenta se elimina, de obicei, Impreuna, In avortul produs Inainte de 10 saptamani de gestatie ~i separat dupa acest termen. Cand placenta este retinuta In uter, partial sau In Intregime, apare metroragia, care poate fi abundenta, cu producerea unei hipovolemii profunde. Daca placenta este partial decolata, portiunea ata~ata interfera cu portiunea miometrului din imediata vecinatate, iar vasele din segmentul denudat al placentei, lipsite de constrictia asigurata prin retraqia uterina (rolul "ligaturilor vii" al fibrelor miometriale dispuse plexiform), sangereaza puternic. Vacuum aspiratia (suction curettage) este
de varsta gesta\ionala Tabelul 11.1.2

Valorile bhCG-ului

vaginala in sarcina normala in funqie

Zile de la ultima
+ 2,2'

Pol fetal Sac 914 106 Activitate cardiaca Standard International) 13.178 fetal 2.898b 683 (AI fetala Ultrasonografie vaginaUi 3.783 ~hCG mUIIml 2-lea

LEGENDA:

media erorii standard;

p < 0,05 cand se compara cu sacul fetal.

816 eficienta pentru evacuarea uterului, mai ales daca procedura e aplicata numai cu anestezie locala. Hemoragia din avortul incomplet e ocazional 0 severa, dar rareori fataHi. Febra nu este contraindicatie a evacuarii uterului, daca instituit tratamentul antibiotic adecvat37. a fost

TRATAT DE OBSTETRIC4 medroxiprogesteron acetat 57 de femei cu amenintare de avort, dupa care una din trei femei au retinut un fetus mort de mai mult de 8 saptamani. Smith ~i colab. (1978)
142

au observat

ca 73%

4.

Avortul re{inut (missed abortion)

este definit ca retinerea unui produs de conceptie mort in utero timp de cateva saptamani. Dupa moartea embrionului pot apare hemoragia vaginala ~i celelalte simptome ale amenintarii de avort. Pentru un timp, uterul pare sa ramana stationar in dimensiuni, dar intarirea sanilor regreseaza. Daca avortul retinut se termina spontan (majoritatea cazurilor), procesul expulziv este la fel ca in orice avort. Daca produsul de conceptie este retinut mai multe saptamani dupa moartea sa, sacul este deformat (zbftrcit), iar fatuI macerat. Ocazional, dupa prelungirea retinerii produsului de concePtie mort, se dezvolta serioase tulburari de coagulare, mai ales daca sarcina este in trimestrul al II-Iea. Motivul pentru care, dupa moartea embrionului sau fatului, uneori se produce avortul, alteori nu, este neclar. Piver ~i colab. (1967)
127

din femeile care au prim it tratament progestativ pentru ameninprea de avort, au avortat dupa un interval mediu de timp de 20 de zile, in timp ce 67% din cele care nu au avut tratament hormonal au avortat dupa aproximativ 5 zile. Ei au concluzionat ca agentii progestativi nu imbunatatesc rezultatele amenintarii de avort, ci doar intarzie inevitabilul.

5.

Avortul spontan recurent.

Definitia

cea mai acceptata se refera la trei sau mai multe avorturi spontane consecutive. A vorturile spontane repetate sunt, probabil, in majoritatea cazurilor fenomene ocazionale. In sprijinul acestei afirmatii sta observatia ca folosirea unei mari varietati de modalitati terapeutice a fost de sarcini reu~ite in 70-90% din cazuri. Investigarea avortului recurent este prezentata in tabelul 11.1.371. Este important de a diferentia avorturi1e spontane produse prin anomalii zigotice de cele provocate de factori materni. In avortul precoce, este probabil ca 0 anomalie aneuploidica a produsu1ui de conceptie sa fie responsabila de avort.
Tabelul 11.1.3

urmata

au

tratat

cu

Investigarea

avortului recurent

Istoric:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Caracteristicile avorturilor anterioare (mod de producere, trimestru etc.) Istoric familial de avort spontan recurent sau de sarcini oprite in evolutie Expunerea la factorii toxici de mediu ~i droguri Infeqii ginecologice sau obstetricale Prezenta sindromului antifosfolipidic (tromboza, fenomene autoimune, teste fals - pozitive pentru sifilis) Relatiile genetice intre parinti (consanguinitate) Teste diagnostice ~i tratamente anterioare

Examinare clinica generaHi ~i ginecologidi Laborator:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cariotip parental din sangele periferic HSG, urmata de histeroscopie/laparoscopie, daca exista Biopsie endometriala in timpul fazei luteale TSH, anticorpi antitiroidieni Anticorpi antifosfolipidici Anticoagulantul lupic (timp panial de tromboplastina) Numaratoarea trombocitelor Culturi cervicale indicatii

(Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia), daca e necesar

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII tardive, dezvoltarea fetaEi este estimativ 10-22 milioane unde avortul de avorturi este ilegal,

817 clandestine1s1. complica\iile de

In avorturile

probabil euploididi, anomalia materna fiind responsabila de avort. Majoritatea autorilor recomanda efectuarea cariotipului parenteral dupa trei avorturi spontane consecutive. Poland ~i colab. (1981) 128 au ariitat ca dad o femeie a nascut un prematur viu, riscul de avort recurent este de 30%. Daca femeia nu are copii in via\a ~i a suferit cel pu\in 0 pierdere fetala (avort spontan, moarte fetala sau neonatala), riscul de avort este de 46%. Femeile cu trei sau mai multe avorturi spontane au, la sarcinile urmatoare, un risc crescut de na~tere prematura, placenta praevia, prezenta\ie pelviana ~i malforma\ii fetale1S6.

Acolo

sunt frecvente ~i aproximativ femei mor anua]l66. Ratele sunt prezentate In tabelul (1993) neslgur. In SUA, Centrele privind avortului indus in tabelul frecvenp

50.000-100.000 in \ari reprezentative

11.1.41, 64. datele OMS in avortul a ~i mortalitatea de Control

11.1.5166 sunt prezentate

~i Prevenire

Bolii raporteaza anual aproximativ 1.400.000 de avorturi, numar ce sua stabilizat din 1980. In 1991, s-au inregistrat 339 de avorturi la 1.000 de nascu\i vii ~i 24 de avorturi la 1.000 de femei de 15-44 de anJ.1S1. In avortului 15-44 Romania, in perioada indus a avut cel mai ceea ce corespunde 1990-1992, rata ridicat nivel din la aproximativ 3

B.

AVORTUL INDUS

lume, fiind de 200 de avorturi ani,

la 1.000 de femei de

Incidenta
In aproximativ lumea 26-31 actual3. milioane se efectueaza anual legale ~i de avorturi

avorturi pentru fiecare nascut viu ~i la 0 rata totala a avortului indus de 3,4 avorturi la 0 femeie de varsta reproductiva (15-44 ani)104. IS3 (fig. 11.1.2)104.

Ratele

avortului

indus

(per

1.000

de femei

de

15-44
11

ani)

in lari

reprezentative

(1985-1991)

Tabelul

1l.l.4

AVORT LEGAL _OI~!lda.~12_8~ 5,3


.

AVORT [LEGAL Me,!ic, l~ Col,!!mbia, 1989 ~E~1~JJ!~,_!991

~bl

Can~lla, !2_85 _ A!lgli~L}2_~Z.


1985 _ 1988

!?

~_?.L _
l..62 _ 45,4 __
51 43

J~2
28
181

~_hi~e.L.!990
1990 Reoublica Dominicana

URSS

58 -.------.-------------------.-1 .

Riscul

estimat,

global

~i regional,

al deceselor

prin

avort

nesigur

Tabelul

11.1.5

600 < 100 Regiunea 1 260 1 800 40.000 6.000 500 la 400 300 23.000 70.000 3.740 20 2 0.000 1 la laavorturi 2.600 100 3.700 3.900 Caz Nr. Risc deces fatal avorturi 2.080 de 4.620 la 100 1509.240 69.000 250 .0,4 0,03 0,1 0,6 0,2 0,4 Nr. Decese avort nesigure nesigur prin 17.620 2.340 Africa

* Japonia,

Australia

~i Noua

Zeelanda

au fost

excluse

din estimarile

regionale

dar au fost

incluse

in totalul

larilor

dezvoltate.

818
98

TRATAT DE OBSTETRIC4
10
4 5 7 8 6

o o o o o ~

is
:> i=.

:J ()
Cl) '<C

W Cl
Ci> 1'i:

:J

o
w
Cl

;;: ci z

Fig. 11.1.2. Numarul de avorturi ~i de na~teri in Romania in perioada

1988-1992 (la 100.000).

Proceduri abortive medicale


Procedurile
includ tehnici medicamentoasa.

abortive
chirurgicale

medicale
~i de

utilizate induqie in

Dilatatia mecanica a cervixului este poten1ial traumatica ~i de aceea este preferabila utilizarea dilatatoarelor de laminaria, ob1inute din tulpinile unor alge brune recoltate din apele Marii Nordului.
Fiind puternic higroscopica, laminaria se umfla treptat absorbind apa din complexele de proteoglicani pe care le disociaza, dilatarea colului. permi1and astfel inmuierea ~i

Tehnicile

chirurgicale

(revizuite

1987

de Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor) 4 sunt: a) Dilata1ia cervicala urmata de evacuarea .... sarClllll pnn: :::::} Vacuum aspira1ie ("suction curettage"); :::::} Chiuretaj uterin ("sharp curettage"); :::::} Distruqia mecanica ~i evacuarea fatului in fragmente, apoi chiuretaj uterin. b) Aspira1ia menstrual a (miniavort, avort atraumatic) . c) Laparotomie urmata de: :::::} Histerotomie sau :::::} Histerectomie.

Actualmente, se utilizeaza ~i dilatatoare higroscopice sintetice preparate dintr-un polimer de hidrogel, care dilata colul mai rapid decat laminaria21

Sunt

des utilizate

preparatele inmuierea

de prostaglancolului inainte

dina E2 pentru a favoriza de dilata1ia mecanica.

Vacuum aspiratia este utilizata pentru aspirarea produ~ilor sarcinii. Procedura este terminata cand nu se mai aspira nici un 1esut. Chiuretajul poate fi efectuat
in continuarea vacuum aspira1iei, daca in uter au ramas resturi fetale sau placentare . Chiuretajul este mai eficace decat vacuum aspira1ia, iar perfora1iile uterine sunt rare daca chiureta este manevrata cu blande1e37. Atat vacuum aspira1ia, cat ~i chiuretajul uterin sunt indicate pentru intreruperile de sarcina in trimestrul I; utilizarea lor dupa 14 saptamani cre~te mult riscul apari1iei complica1iilor, care includ: perfora1ia uterina, lacera1ia cervicala, hemoragia, evacuarea incompleta a fatului ~i placentei 37. In absenta patologiei sistemice materne, sarcina

Inductia medicamentoasa
bazeaza pe: a) Antiprogesteronice: Epostan; b) Prostaglandine Misoprostol), Mifepristone

a avortului se
(RU 486),

~i analogi, de tip El (Gemeprost, E2 (Dinoprostone, Sulprostone),

c) d) e)

F/X (Carboprost); Antifola1i: Methotrexat; Oxitocina in perfuzii intravenoase; Solu1ii hipertone Uree 30-40%. in amnioinfuzii: NaCl 20-25%,

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

819

este uzual intrerupta prin dilatatie, aspiratie ~i/sau chiuretaj, fara a fi nevoie de spitalizare. In caz de efectuare ambulatorie a avortului este imperativ sa existe posibilitati pentru 0 efectiva resuscitare cardio-pulmonara ~i pentru internarea de urgenta in spital 37.

teronului natural. doza orala de 600 mg de RU 486 administrata la femeile cu amenoree de mai putin de 50 de zile (sarcina confirmata ecografic sau ~hCG) determina avortul in 85% din cazuri; daca se asociaza cu prostaglandine (Gemeprost sau Sulprostone administrat la 36-48 de ore dupa Mifepristone), avortul complet se produce in 95% din cazuril26. Riscul major al Mifepristonului este hemoragia prelungiw cauzata de avortul incomplet. Asocierea cu prostaglandine de tip E2 (Sulprostone) a produs intr-o serie de aproximativ 17.000 de cazuri, trei infarcte de miocard, dintre care unul a fost fatal. Se pare ca administrarea de prostaglandina El (Gemeprost, Misoprostol) confera 0 siguranta mai mare. este un inhibitor al 3~hidroxisteroid dehidrogenazei blocand sinteza endogena a progesteronului. Administrat in perioada de 4 saptamani de amenoree, Epostanul produce avort in 85% din cazuri35; poate apare hemoragia (avort incomplet). Prostaglandinele sunt folosite actualmente extensiv, mai ales pentru rezolvarea avortului de sarcina. terapeutic in trimestrul Prostaglandinele sunt metaboliti oxigenati de C20 ai acidului carboxilic ~i sunt prezente in multe tesuturi biologice avand rol de modulatori ai functiei celulare. Ele aqioneaza pe receptorii specifici ai familiei de proteine G, care sunt cuplati cu 0 varietate de mecanisme intracelulare, stimuland sau inhiband adenil-ciclaza sau fosfatidil-inozitolul.

Distructia mecanidi i evacuarea fragmentelor fetale este indicata dupa saptamana a


16-a de sarcina. Ea se poate realiza utilizand pensa Schultze, forcepsul Sopher sau alte instrumente distructive. Pentru completa evacuare a uterului se utilizeaza in continuare chiuretajul uterin sau vacuum aspiratia cu 0 sonda cu deschidere larga. Riscul perforatiei uterine ~i al laceratiei este crescut din cauza marimii fatului ~i peretelui uterin subtire. Aspiratia menstruaHi, utilizand 0 canula Karman flexibila de 5 sau 6 mm ~i 0 seringa, se efectueaza in perioada de 1-3 saptamani de intarziere a menstruatiei. Aceasta metoda mai este denumita: extraqia menstruala, inductie menstruala, avort atraumatic ~i miniavort. Problemele includ: femeile negravide, e~ecul evacuarii zigotului implantat, e~ecul recunoa~terii unei sarcini ectopice ~i mai rar, perforatia uterina. Testul de sarcina pozitiv servqte la eliminarea procedurilor inutile la femeile negravide a caror menstruatie a intarziat din alte cauze.

Epostanul

II

Histerotomia abdomina13 sau histerectomia sunt de preferat in diverse circumstante. Daca este prezenta 0 patologie uterina semnificativa, histerectomia este tratamentul ideal.
Daca este indicata sterilizarea, este mai oportun ca aceasta sa se efectueze cu ocazia histerotomiei prin intreruperea continuitatii tubare sau histerectomie, decat dupa chiuretaj sau induqie medicala a avortului. In acela~i timp, histerotomia sau histerectomia devin necesare in urma e~ecului inductiei medicale de sarcina. a avortului in trimestrul

Prostag1andinele de tip E ~i F pot produce contraqii uterine la orice varsta gestationalal5l. Compu~ii utilizati sunt derivati de prostaglandina E2 (Dinoprostone, Sulprostone), F2a (Carboprost) ~i mai recent de El (Gemeprost, Misoprostol). Prostaglandinele pot action a eficient asupra cervixului ~i uterului daca sunt: a) plasate in vagin ca ovule; b) administrate sub forma de gel pe un cateter in portiunea inferioara a uterului, extraovular; c) injectate intraamniotic45. Cele trei metode reduc apreciabil, dar nu elimina complet neplacutele efecte sistemice, in special gastro-intestinale, care insotesc administrarea orala ~i parenterala a prostaglandinelor. o comparatie randomizata a Dinoprostonei

II

Nottage ~i Liston (1975) 119, bazati pe studiul a 700 histerotomii, conchid ca aceasta operatie este depa~ita ca metoda de rutin a pentru terminarea sarClllll.

Mifepristone (RV 486), un analog al progestin norethindronei, are 0 puternica afinitate pentru receptorii progesteronici63, bloc and efectele proges-

820

TRATAT DE OBSTETRIC4 intravaginal ~i a Misoprostolului a aratat similara la femeile cu sarcina de 12dar pacientele care au primit ad-

administrata o eficacitate 22

Practici abortive empirice


In general, practicile abortive empmce obtin avortul, fie prin ingerarea unor substante, dintre care unele extrem de toxice, efectul abortiv fiind secundar intoxicarii sau otravirii organismului matern, fie in urma unor manopere locale, care au drept scop sa dilate colul, sa decoleze oul, sa perforeze membranele ovulare sau sa introduca intrauterin diverse substante sau solutii care sa declan~eze contraqii uterine97. Trasatura comuna a complicatiilor rezultate in avortul empiric este predominanta unor leziuni in funqie de metoda abortiva: perforatii viscerale dupa utilizarea unor instrumente dure, infarct, gangrena uterina ~i diverse embolii dupa instilatii uterine, sindroame de intoxicatii sau otravire cu insuficienta hepato-renala dupa ingestia sau instil area endouterina a unor droguri sau plante toxice etc.97. Di versitatea procedeelor abortive empirice este practic nelimitata, unele transmitandu-se din generatie in generatie, ca parte a culturii populare.

saptamani,

Misoprostol au prezentat foarte putine efecte verse (febra, dureri uterine, voma, diaree?9. Retentia cazuri, extraqia urmat de placenta fiind (50 cu prostaglandine, necesara,
mg/m2

este comuna In avorturile In jumatate administrat din intraa acesteia. (800 mg vaginal)

instrumentala

Methotrexat
muscular)

de Misoprostol

au provocat avort In ~ase sarcini de pana la 56 zile de la ultima menstruatie34. Oxitocina, administrata intravenos, In doze foarte mari, este la fel de eficienta pentru sarcinile de 17-24 ca ~i Dinoprostonul saptamani16S.

Pacientele primesc initial 0 perfuzie de 50 U.1. de Oxitocina in 500 ml dextroza 5% ~i ser fiziologic (lOO mU.l./ml de Oxitocina), timp de 3 ore, apoi 0 ora pauza, dupa care doza crqte la 100 U.1. in 500 ml (200 mU.I./ml de Oxitocina) se timp de inca 3 ore, dupa 0 ora de repaus, continua cu 150 U .1./500 ml solutie timp de 3 ore, alternand repaus. fiecare 3 ore de perfuzie Doza de Oxitocina perioada succesiva Complicatii se utilizeaza ruptura de administrare administrate mai vechi Solutiile uterina posibile: (multipare), concomitenta intraamniotic metode saline pot Ocitocica cu 0 ora de se cre~te cu 50 U.I. la pana la concentratia fiintoxicatia ruptura cu apa (daca fara electroliti), colului (in _caz . a PgF/x), din cele

nala de 300 U.1./500 volume

ml solutie. mari de solutii

C. AVORTUL SEPTIC. EXPERIENTA ROMANEASCA PRIVIND COMPLICATIILE SEPTICE ALE AVORTULUI NESIGUR

intraamniotica constituie una

Solutiile hipertone saline (NaCI 20-25%)


de induqie produce a travaliului complicatii abortiv. serioase:

colaps cardiovascular, edem pulmonar ~i cerebral, insuficienta renala, care apar daca solutiile sunt injectate intravenos. Toate pacientele prezinta un risc crescut de SCID. Solutia decat solutia hipertona salina; de uree este mai sigura ea se combina cu doze mici de ~i a scadea avortului19. a au

jjrostaglandina pentru a cre~te eficacitatea intervalul de la injectare la producerea In general, travaliului abortiv urmatoarele avortului, hemoragie, avort infeqie

toate metodele de induqie in trimestrul 11 de sarcina comune: e~ecul de incomplet, retentie

consecinte

producerii placenta,

Ca rezultat al politicii pronataliste, introdusa in 1966 ~i impusa populatiei prin masuri dure de respectare a legislatiei restrictive privind contraceptia ~i avortul provocat, sanatatea reproducerii in Romania a fost gray afectata. In absenta contraceptiei moderne, avorturile ilegale, autoprovocate sau provocate de persoane necalificate, erau practicate pe scara larga pentru intreruperea sarcinilor nedorite. Cea mai frecventa consecinta a aces tor avorturi ilegale a fost avortul septic, care, prezentand un polimorfism de expresie clinica ~i de gravitate, a polarizat diveqi speciali~ti (ginecologi, anestezi~ti, infeqioni~ti, nefrologi, chirurgi, cardiologi, neurologi etc.) pentru rezolvarea complicatiilor aparute, uneori fha succes sau cu pretul mutilarii femeii (histerectomie + anexectomie). Rata mortalitatii materne (RMM), care era

~i fenomene

embolice1S1.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

821

similara cu cea a altor rari industrializate inainte de intrarea in vigoare a decretului din 1966. a atins un nivel de 10 ori mai ridicat decat in orice alta rara europeana (fig. 11.1.2). In deceniul 1980-1989, rata medie a mortalitarii materne a fost de 150/100.000 de nascuri vii, iar 80-85% din aceste decese se datorau avortului ilegall53. Se estimeaza ca in perioada 1966-1989 au decedat aproximativ 10.000 de femei ~i ca 20% din femeile de varsta reproductiva au avut fertilitatea afectata din cauza complicarii1or avorturilor ilegalel53. Mai mult de 2/3 din avorturile provocate efectuate inainte de schimbarea legislariei in 1989 au fost ilegale, asociate cu un grad ridicat de risc de complicarii postavort. Amploarea complicariilor asociate cu avortul este greu de cuantificat, dar sunt estimari care arata ca 21% din avorturile ilegale declarate in 1988-1989 s-au asociat cu complicarii imediate ~i tardive. Aceasta este, probabil, 0 estimare conservatoare, deoarece mai subevaluata, mult de 90% din avorturile ilegale se efectuau in afara spitalului ~i mai purin de 40% au fost terminate prin dilatarie ~i chiuretaj. In 1% din avorturile ilegale a fost necesara histerectomia din cauza unor complicarii gravel 53. In perioada 1980-1989, in Spitalul Clinic nr.5 de Obstetrica-Ginecologie Timi~oara, care, in actualitatea acelei perioade, deservea 2/3 din populatia feminina a judetului Timi~ ~i funcfiona ca centru metodologic pentru juderele limitrofe, au fost internate 4.719 de femei cu avorturi complicate (22,18 la 100 de avorturi incomplete), din care 32% au prezentat extensia locoregionala a procesului infectios cu aparitia unor complicarii severe ca: ~oc septic (1 ~oc septic la 7,1 avorturi complicate), IRA (5%), sepsis sever (4,4%), SCID (4,1%), anemie severa (6%), peritonita generalizata (2,1 %), necroza uterina (1%) etc. Din cele 4.719 femei cu avorturi complicate, 98 (2,07%) au decedat, 59 (1,2%) au fost transferate in serviciul de dializa renala, 90 (1,86%) au fost histerectomizate ~i 71 (1,5%) uni- sau bilaterala125. au suferit anexectomie

350

30J
250
2(X)

150 100 50

o RMMtI rredie pe iara


ORMMtI din SpClnr5 Timi$oara

'89

RMMA medle pe laea

Fig. 11.1.3. Rata mortalita\ii materne prin avort (RMMA) in Spitalul Clinic nr. 5 Timi~oara, comparativ cu RMMA medie pe \ara, 1980-1989.

intermediul intrauterin.

instrumentelor Infectia

sau lichidelor

introduse grava,

este precoce

~i de obicei

fiind favorizata de particularitati1e (morfofunctionale, biochimice, hemodinamice, imunologice etc.) ale continutului uterin, care constituie un excelent mediu de cultura. Flora exogena este 0 mixtura de germeni gram-pozitivi ~i gram-negativi, aerobi ~i anaerobi, care eliberea~a exotoxine ~i, mai ales, prin liza prealabila a germenilor gram-negativi, endotoxine, ce vor aqiona asupra "situsului determinand modificari microcirculatorii, nidational" dominante

in sectorul venular, ce au ca rezultat producerea trombilor la nivelul plexului venos subendometriaP (fig. 11.1.4)125. Trecerea de la faza locala (uterina) la cea generala este determinata, reprezentata de expulzia de obicei, de agresiunea fiitu1ui sau de controlul

instrumental intempestiv al cavitatii uterine ("agresiune grosolan indusa" 3), care distrug bariere1e imuno1ogice locale de aparare antiinfecrioasa. in mod evolutiv, mai intai (membranele ~i placenta = Infectia intereseaza, structurile oului

chorioamniotita)

~i

Rata mortalitatii materne prin avort (RMMA) este prezentata in figura 11.1.3125.

(endometrita), apoi se propaga din endometrul aproape in aproape, pe cale limfatica ~i/sau sanguina, sau se generalizeaza. Debutu1 fazei generale se
face, de ce1e mai multe ori, sub forma ~ocului septic prin descarcarea intravascu1ara repetata a germenilor ~i mai ales a toxinelor acestora. Cunningham ~i colab. (1993) 37 considera ca

Etiopatogenie
In majoritatea germenii patogeni cazurilor, infectia este exogena, fiind inoculari endouterin prin

822

TRATAT DE OBSTETRICA
GRAM + ANAEROBJ I
EXOTOXINE - ENZIME DE DIFUZIUNE (hialuronidaze, proteaze, heparinaze, colagenaze); - FACTOR I HIPERCOAGULANTI sau de degradare a heparinei; - SUBSTANTE TOXICE SOLUBILE (u toxin a din Clostridium cu afinitate pentru celula musculara); - FACTOR! DE ADEZIUNE; . FACTORI DE INHIBITIE A MIGRATIEI LEUCOCITARE etc ENDOTOXINE

GRAM-

1
SITUS NIDA TIONAL

- Perturbarea echilibrului prostaglandin-kinine - Eliberare de mediatori vasoactivi - Cre$terea tromboxanilor etc

~R~
1

MODIFICARI MICROCIRCULATORII

MODIFICARI HEMOREOLOGICE

1- VASOCONSTR. ICTIE -PGE, . PGF,o! I-VASODILATATIE

i
EXTENSIE UTERINA RAPIDA

- .SLUDGE" -SCID

--------------1

1-----------

- chiuretaj intempestiv 1expulzia spontana a embrionului GENERALlZARE

Fig. 11.1.4. Schema axei patogenice

in avortul septic.

bacteria care produce cel mai adesea ~oc septic obstetrical face parte dintre membrii producatori de endotoxine din familia Enterobacteriacee, in special Escherichia coli. Endotoxina este 0 lipopolizaharida care este eliberata dupa liza peretelui celular al unei bacterii gram-negative. Probabil ca se elibereaza ~i alte sub stante bacteriene ce mediaza activarea complementului, a chininelor ~i a sistemului coagularii. Activarea macrofagului de catre endotoxine determina eliberarea derivatilor metabolici ai acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxan A2, leucotriene), precum ~i a unor citokine (IL-I, interferon gamma, TNF), dintre care TNF (tumor necrosis factor) ar reprezenta mediatorul cel mai important in patogenia ~ocului toxico-septic6 Studii recente au aratat ca administrarea la oameni ~i animale de TNF recombinat ~i purificat a indus majoritatea semnelor clinice, biologice ~i histologice de ~oc infectios ~i ca supravietuirea animalelor de experienta a crescut semnificativ, daca li s-au administrat anticorpi anti- TNF inainte

de expunerea lor la endotoxine. Mediatorii eliberati determina leziuni endoteliale cu tulburari hemodinamice; aceste leziuni se pot produce preferential in unele organe, determinand, in final, insuficienta acestora (MOSF) ~i deces (fig. 11.1.5).

Diagnostic
Diagnosticul avortului septic trebuie luat in considerare la orice femeie de varsta repro ducti va, careprezinta sangerare vaginala, durere in hipogastru ~i febra150 Frecvent, in perioada restriqiei avortului, 0 femeie tanara, de obicei necasatorita, ~ovaind sa dezvaluie ca a avut un avort ~i intarziind sa solicite ajutor medical, era adusa la spital in stare foarte grava, la un pas de moarte125. In aceste circumstante, un test sensibil de sarcina capabil sa detecteze 20-50 mUI de ~hCG/ml este de obicei pozitiv. Stabilirea diagnosticului se bazeaza pe:

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

823

I ENDOTOXINE

I Acbvare

MEDIA TORI ENDOGENI

Sisteme enzimatice:
complement, coagulare; chinine,

INSUFICIENTA CARDIOV ASCULARA Prin: Depresie ~i dilata\ie miocardica: Vasodilata\ie urmata de vasoconstrictie; Maldistributia fluxului sanguin; Leziuni endoteliale.

Macrofag:
-Citokine IL-1, IL-6, TNF;. - Derivati ai acidului arahi-I donlc (Pg, TxA2, Lt); Alt!i: FDM, endorfine, histamina.

/1
DECEs!

HIPOTENSIUNE

1.--------1PRABU$IREA

--------I

RVS

SCADEREA DC .
MOSF

MOSF

RECUPERARE

LEGENDA: IL=interleukine; TNF= tumor necrosis factor; Pg= prostaglandine; TxA2= tromboxan A2; Lt= leucotriene; FDM= factor depresor miocardic; RVS= rezistenta vasculara sistemicii; DC= debit cardiac; MOSF= insuficiente multiple organice. ~i sistemice. Fig. 11.1.5. Secvente fiziopatologice in ~ocul infeqios produs de endotoxine .

Confirmarea anamnestica a manevrei abortive ~i evaluarea intervalului de timp scurs de lapracticarea acesteia. Daca e posibil, va fi contactata persoana
care a efectuat avortul pentru a afla detaliile procedurii abortive; in caz de avort medical intereseaza rezultatele bacteriologice efectuate, precum ~i rezultatul. histopatologic al materialului tisular extras prin chiuretaj. In avortul ilegal realizat prin introducerea in col de corpuri straine, rigide, se pot produce perforatii uterine, iar in conditiile unei manevre abortive "umede" (instilarea endouterina de solutii ce contin crezol ~i fenol) pot apare: necroza uterina, hemoliza, IRA, leziuni toxice ale SNC, depresie cardiaca~i stop respirator. Daca pacienta are simptome de cateva zile, boala poate fi grava prin extensia locoregionala sau generalizarea procesului infeqios.

de febra inalta ~i prostratie, tahicardie, dificultati re,spiratorii ~i hipotensiune49

tahipnee,

Examinarea ginecologica sunt de

abdominala

cea

mare importanta. Intereseaza: sensibilitatea abdomenului, apararea musculara, contractura abdominala; dad aceste semne sunt limit ate la abdomenul inferior (pelviperitonita) sau sunt prezente la intreg abdomenul (peritonita generalizata) . Examennl gineeologie include urmatoarele manevre: inspeetia vulvei: solutii de continuitate sau leziuni chimice; examen en valve: rupturi vaginale sau cervicale; scurgeri cervicale purulente, fetide; resturi ovulare in canalul cervical; prelevare obligatorie pentru examen citobacteriologic (frotiu Gram ~i culturi);

Evaluarea starii generale $i a complica{iilor organice # sistemice prin


examen fizic general. Sepsa diseminata este sugerata

tn~en vaginal eombinat en palparea abdominaHi:

marimea, consistenta ~i sensibilitatea uterului;

824 dad exista


0 masa

TRATAT DE OBSTETRIC4
anexiala etc; sau pelvine etc .

tu~eu rectal: starea parametrelor.

explorarea radiologica:

Stadializarea anatomo-clinica Alessandrescu)

(Burnett-

Data fiind diversitatea complicaliilor infeqioase ale avortului, precum ~i gravitatea evolutiei, In scopul Imbunatatirii rezultatelor terapeutice ~i al profilaxiei complicatiilor grave, s-a efectuat septic103, stadializarea anatomo-clinid a avortului astfel:

- toracid - configuratia cardio-pulmonara, imagllll hidroaerice cu topografie subdiafragmatid (abcese, perforatie uterina etc.); - abdominala - corpi straini, imagini hidroaerice pel vine In infeqia cu bacil perfringens.

computer tomografia (C.T.) ~i rezonanta sunt free vent magnetica nuclear a (R.M.N.)

Stadiul anatomo-clinic I: procesul infeqios


este localizat strict la continutul cavitatii uterine, fara sa se depa~easd endometrul: uter mobil, nedureros, anexe nepalpabile, fundurile de sac vaginale suple, nedureroase;

utilizate In larile dezvoltate economic. Ele pot decela: tromboflebite septice pelviene, corpi straini, abcese pelviene etc37

Forme clinice !ji complicatii


In funqie de stadialitatea anatomo-clinid, caracteristicile evolutive ~i principalele modificari fiziopatologice, se disting urmatoarele forme:

Stadiul anatomo-clinic 11:procesul infectios depa~e~te bariera endometriala, interesand celelalte parametrele, structuri ale uterului (anexele,
ligamentele mobilizare, Impastate, largi): uter anexe palpabile, sensibile; dureros fundurile la palpare ~i de sac scurtate,

Avortul

complicat

febril

(stadiul

I):

cho;ioamniotita

~i endometrita.

Avortul complicat cu stadialitate depa~ita (stadiul 11 ~i Ill): infectii uterine: miometrita, abces uterin,
necroza uterina;

Stadiul anatomo-clinic Ill: procesul infectios se extinde la mica excavatie pelviana sau la intreaga cavitate peritoneala (avort complicat
cu pelviperitonita sau peritonita generalizata). In stadiile II ~i III avortul complicat se poate asocia cu: ~oc septic, IRA, seID, septicemie sau septicopioemie etc.

infectii propagate: tromboflebite septice pel vine, parametrite, salpingo-ovarite, abcese pelvine (tubo-ovariene, ligament larg) ; infectii peritoneale: pelviperitonita ~i peritonita generalizata.

Date de lab orator:


explorari bacteriologice (frotiu Gram ~i culturi)
din scurgeri cervicale, fragmente lichid intraperitoneal etc. ovulare, sange,

Avortul complicat cu septicemie sau septico-pioemie. Avortul complicat cu ~oc septic, care,
din punct de vedere evolutiv, poate fi reversibil (precoce sau tardiv) sau refractar, iar din punct de vedere fiziopatologic poate fi asociat cu insuficienle viscerale multiple (MOSF): coagulopatie, IRA, insuficienla hepato-renalii, insuficienla respiratorie etc.

explorari hematologice ~i ale echilibrului fluidocoagulant:


~i formula trombocite, leucocitarii; timpi de coagulare

- Ht, Hb; - leucocitoza - fibrinogen, etc.

Gangrena uterina

(fig

11.1.6)

este

una

explorari metabolice:
- glicemie; - echilibru electrolitic ~i acido-bazic; - produ~i de catabolism (uree sanguina

etc.).

Date paraclinice:
explorarea
sarcinii, (resturi

din cele mai grave forme ale infeqiei genitale In cadrul complicaliilor avortului provocat empiric. Gangrena se instaleaza dupa instilatii endouterine de lichide iritante (apa cu sapun, detergenli, alcool, tinctura de iod) sau dupa introducerea In canalul cervical a unor radacini de plante ca nalba, mu~cata etc. Tabloul clinic este variat, dar Intotdeauna paloare,

ecografica:
uterului, prezenla

prezenla

~i evolutia acestuia anexiale

marimea ovulare),

conlinutul unor mase

grav, de peritonita

sau stare toxiinfeqioasa:

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII nivelul coarnelor ~i al hilurilor;

825

date paraclinice
martor

- scaderea

trombocitelor

ca

al coagulopatiei.

Tromboflebitele
Infeqia bacteriana tromboza venelor a situsului miometriale,

septice pelvine.
placentar provoaca care, la ran duI ei,

Fig. 11.1.6. Dter gangrenos.

cianoza, piele icterica sau brun ro~cata ("the pink lady sindrome" = "sindromul doamnei roz") (fig. 11.1.7), prostralie, tahicardie, hipertermie cu frisoane sau discordanla febra-puls, oligoanurie, tendinla la hemoragii difuze tegumentare, gingivale, la locurile de punqie venoasa etc.

favorizeaza proliferarea bacteriilor anaerobe. Venele ovariene sunt de la inceput afectate, deoarece dreneaza por!iunea superioara a uterului ~i deci, cea mai mare parte a venelor placentare. Tromboflebita septica poate afecta oricare vas pelvic, precum ~i vena cava inferioara37. Gibbs (1976) 56 a descris tabloul clinic pe care 11 prezinta, in mod obi~nuit, 0 femeie cu tromboflebita septica. Ea prezinta multe aspecte clinice de insanato~ire dupa tratamentul antimicrobian al unei infeqii pelvine; totu~i femeia continua sa aiba mici cro~ete febrile, adeseori insolite de frisonete. Acest tab Iou paucisimptomatic a fost denumit, pe drept, de catre Dunn ~i Wan V oorhis (1967) 42 "febra enigmatica". La femeile cu febra persistenta, inso!ita sau palpabila, C.T. sau nu de 0 masa parametriala R.M.N. descopera flebita pelvica. Inainte ca aceste metode sa confirme suspiciunea clinica de tromboflebita, se recomanda testul terapeutic cu heparina; daca, dupa administrarea intravenoasa de heparina apare liza febrei, diagnosticul este pozitiv iar tratamentul cu heparina continua40
] ]0

Fig. 11.1.7. Modificari

tegumentare

la nivelul nasului.

In cazurile avansate, mici emboli septIcI pot ajunge in ramurile terminale ale circula!iei pulmonare rezultand revarsate pleurale, infarctizari pulmonare ~i abcese37. Embolizarea pulmonara cu deces subit este rara.

De precocitatea diagnosticului sanqiunea terapeutica (histerectomia) prognosticul bolnavei. El necesita experienla ~i intui!ie ginecologuluP ~i se bazeaza pe: date anamnestice: stare septica, intervalul endouterina de substan!e, manevra abortiva etc.; date clinice:

depinde ~i deci din partea instilare scurt de la

Abcesul tubo-ovarian.
uterina tubara se extinde ~i sterilitate. la tubele

De obicei, infeqia

salpingite ~i perisalpingite

faloppiene determinand ce pot produce ocluzie

Piosalpinxul este mai frecvent decat abcesul ovarian care apare, in general, rar, probabil prin
invazia bacteriana riana]63. printr-o spartura in capsula ova-

generale - fenomene de stare septica, ~oc septic; - locale - scurgeri sanguinolente, fetide, in "zeama de carne", uter flasc, greu delimitabil, dureros la

Abcesul tubo-ovarian este obi~nuit unilateral ~i in multe cazuri, ruptura sa cauzeaza peritonite, care trebuie prompt explorate chirurgical.

Celulitele pelviene.

Adesea,

la femeile

cu

metrita apare 0 celulita indurata parametriala

denumita

826

TRATAT DE OBSTETRIC4

flegmon ~i dezvoltaUi unilateral, intre foitele ligamentului larg. Daca reaqia inflamatorie este intensa, celulita se extin de de-a lungul direqiilor naturale de c1ivaj. Cea mai comuna forma de extensie este directionata lateral, in baza ligamentului larg, pana la peretele lateral pel vin (flegmon de tead! hipogastridi) 113. La tactul vaginal se constata 0 tumefaqie latero-uterina aderenta de bolta vaginului ~i uter, pe care 11 impinge ~i 11 fixeaza spre partea opusa. Ocazional, exudatele intraligamentare inalte sunt localizate din regiunea cornului uterin pana in fosa iliaca (flegmon al ligamentului larg eu dezvoltare superioadi), cu impastare dureroasa deasupra crestei inghinale. Extensia posterioara prinde septul rectovaginal cu dezvoltarea unei mase ferme in spatele colului. Rar, se produce extensia anterioara, cu celulita spatiului RETZIUS. Frecvent, aceste flegmoane sunt diagnosticate ultrasonic, pe baza unor caracteristici sugestive pentru abces. Rar, in ciuda tratamentului antimicrobian, un flegmon parametrial tinde sa supureze formand 0 masa fluctuenta in ligamentul largo In asemenea situatii femeia poate sa nu aiM 0 agravare a simptomelor, ci febra persistenta. Ruptura abcesului in cavitatea peritoneala provoaca peritonita. Daca aceste abcese se extind anterior, pot fi rezolvate cu un ac de drenaj direct prin C.T. Cand acestea diseca posterior septul rectovaginal, drenajul chirurgical se efectueaza prin colpotomie37

Marcata distensie intestinala este consecinta ileusului paralitic. Poate surveni ~ocul septic. Este important de identificat cauza generalizarii peritonitei. Daca infeqia incepe in uter ~i se extinde la peritoneu, tratamentul este de obicei medical. Dimpotriva, in peritonitele consecutive leziunilor intestinale sau anexiale, cel mai bun tratament este cel chirurgical. Exudatul purulent ce leaga ansele intestinale intre ele sau de alte organe, poate cauza volvulus intestinal cu simptome de ocluzie
mecanical13.

Starea septica severa (septicemia fji septicopioemia). ConcePtia fiziopatologica moderna reunqte, sub termenul de "stare infeetioasa grava", stadiile evolutive ale aceluia~i proces: sepsisul (sindrom septic de mica severitate), sindromul septic sever ~i ~ocul toxico-septic, ale caror criterii de definire sunt prezentate in tabelul 11.1.66 In tabel mai apar notiunile de bacteriemie (prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator) ~i de reaetie sistemica postagresiva (RSP A) (sau sindromul de raspuns inflamator sistemic - SRIS), care nu e specific patologiei infectioase, el traducand raspunsul general al organismului (umoral, vegetativ, metabolic ~i prin mediatorii inflamatiei) in diverse
agresiuni6

Peritonita. Infectia uterina se poate extin de prin peretii limfatici la intreaga cavitate peritoneal a producand peritonita. Ea mai poate fi rezultatul celulitelor pelvine ~i al abceselor parametriale ~i anexiale care se rup in cavitatea peritoneala, precum ~i al perforatiilor viscerale produse prin manevra
abortival13.

Aceasta complicatie este grava, exudatul fibrinopurulent legand ansele intestinale una de ,alta ~i realizand intre ele "pungi" de puroi. Fundul de sac ~i spatiul subdiafragmatic sunt locuri de formare a abceselorl13. Clinic, peritonita postabortum este asemanatoare cu peritonitele chirurgicale, cu exceptia rigiditatii abdominale, care este mai putin pronuntata. Durerea poate fi severa.

Intretinerea revarsarilor sanguine de germeni prin persistenta focarului septic, prin prezenta tromboflebite1or pe1viene septice ce arunca microtrombi septici permanent, chiar dupa eradicarea focarului primar infeqios, virulenta deosebita a germenilor (ex: Clostridium perfringens), dar mai ales scaderea rezistentei imunologice antiinfeqioase a bolnavei, determina permanenta ~i multiplicarea germenilor in sange (septicemie) cu eventuale metastaze septice (septicopioemii). Septicemiile post-abortum debuteaza, de obicei, dupa 6-12 ore de la provocarea avortului, dar in unele cazuri complicatiile apar tardiv, dupa 7-12 zile de la episodul de tip septic initial (evolutie in 2 timpi a procesului septict1 In cadrul formelor c1inice, 0 mentiune aparte se acorda septicemiilor cu germeni Gram negativi, ce se complica frecvent cu ~oc endotoxinic, precum ~i septicemiilor cu anaerobi, in special cu c1ostridii. Septicemiile cu Clostridium perfringens au urmatoarele caracteristici: perioada de incubatie scurta,

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII
Tabelul

827

Stadiile evolutive ale stiirii infectioase


I

grave

11.1.6

STAREA PATOLOGICA 1. Bacteriemie 2. RSPA

[
Hemoeulturi

CRITERII DE DIAGNOSTIC
pozltlve eel putin 2 eriterii: T > 38C sau < 36C; P > 90 batai/minut; < 32 mm Hg; freeventa respiratorie > 20/minut sau PaC02 leueoeite > 12 .OOO/mm 3 sau < 4 .OOO/mm3 RSP A + infeqie eonfirmata; Criteriile pentru sepsis + semne de disfunqie a eel putin unUI organ:T.A.S < 90 mm Hg sau eu 40 mm Hg sub valoarea normala a bolnavului, fara alte eauze eardiovaseulare;PaC02 < 60 mm Hg fara explieatie;aeidoza oligurie 0,1 mllkg eorp, timp eneefalopatie aeuta eoagulopatie laetica de eel putin Ih)

3. Sepsis 4. Sindrom septic sever

5. oc toxico-septic

Criteriile pentru sindrom septic in eonditiile eehilibrarii volemiee brutal cu frison, febra 11.1.7)6: preeoee

sever + hipotensiune adeevate, neeesitand

persistenta medieatie

uneori peste

sub 39C,

12 ore; modificari

debut

cardiovasculare,

respiratorii

(hiperkinetic),

denumit

de unii

autori,

~i digestive brutale, hemoliza marcata cu icter ~i hemoglobinurie, IRA ~i fenomene hemoragipare ce pot merge panii la coagulopatii grave41.

Socul infecfios (sinonime: toxico-septic) este 0 urgenta cu risc


poate complica ales septicemiile elibereaza orice infeqie eu germeni

septic,
vital, care

eompensat sau "cald"; diagnosticul este dificil in faza precoce; medicul trebuie sa fie alertat de simptome minore ~i nespecifiee pentru ca surprinderea bolnavei intr-o faza precoce eondi!ioneaza succesul terapeutic; avansat (hipokinetic), denumit ~i ~oc decompensat sau "reee"; de~i diagnosticul este mai faeil, tratamentul are ~anse mai scazute de reu~ita; ireversibil, dnd, la modificarile din ~oeul hipokinetie, se adauga SCID ~i ,necroze organice = sindrom de insuficienta organica i sistemidi

baeteriana, dar mai Gram negativi, care unor sisteme intrinseca,

endotoxine ce au efect toxic tisular prin

eliberarea unor mediatori ~i declan~area enzimatice (complement, coagularea fibrinoliza ~i kininele plasmatice). Infeqia postabortum

poate induce trombozarea mai redutabile + tromboflebita in 3 stadii asociatii corticala. (tabelul

multipla (MOSF).

direeta endocraniana,

prin sistemul venos perirahidian,

ereand una dintre cele morbide: ~ocul infeqios ~oeul infeqios

Sindromul de insuficienfii organica # sistemica multipla (MOSF). Mai freevent


apar:
Tabelul 11.1.7

evolueaza

Stadiile precoce ~i avansat ale ~ocului infeqios

SIMPTOME

Da Reei Scazuta M< ult Creseuta 20 Scazuta ereseu mllh ereseu ta Nu ta Nu normala N sau ormaHi Calde ereseuta (HIPOKINETIC) ~OC ~OC RECE CALD

828

TRATAT DE OBSTETRIC4

- IRA este consecinta: hipoirigarii renale (~oc hemoragic ~i septic), a necrozei corticale renale (echivalenta fenomenului Schwartzmann-Sanarelli) ~i blocajului tubular renal cu tubulonefrita toxica (hemoliza microbiana, intoxicatii abortive, SCID). - Insuficienta hepatidi acuta, se asociaza de obicei cu IRA (insuficienta hepato-renala). - Insuficienta respiratorie acuta este consecinta "pHimanului de ~oc" (ischemie vasculara pulmonara in ~ocul hemoragic ~i mai ales septic), microtrombemboliilor din SCID, proceselor septice primare sau secundare pulmonare in cadrul septicemiilor ~i septicopioemiilor etc. - Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (SCID) ~i sindromul de defibrinare.
Mecanismul patogenetic principal al dezechilibrului coagulolitic postabortum este reprezentat de SCID, in favoarea caruia pledeaza: existenta circumstantelor etiopatogenice favorabile (sarcina, starea septica, ~ocul septic ~i hemoliza favorizeaza aparitia triadei Virchow), rapiditatea instalarii coagulopatiei, prezenta manifestarilor clinice evocatoare (hemoragii generalizate, necroze cutanate, accidente tromboembolice, insuficiente acute viscerale) ~i a manifestarilor biologice caracteristice (trombocitopenie constanta ~i reducerea factorilor complexului protrombinic), precum ~i raspunsul favorabil al crazei sanguine la tratamentul anticoagulantl25 Elementele de baza ale diagnosticului clinic de SCID sunt: prezenta simultana sau izolata a unui sindrom hemoragic, a unor accidente tromboembolice ~i a disfunqiilor acute a unor organe, ca rezultat al obstructiei trombotice a circulatiei lor terminale, Manifestarile cutanate apar in 80% din cazurile de SCID. Formele anatomoclinice cele mai frecvente sunt eruptiile purpurice ~i pete~iale, in timp ce purpura infiltrativa, bulele hemoragice, gangrena hemoragica ~i acrocianoza sunt mai rare. Modificarile cele mai pregnante se intalnesc la nivelul degetelor ~i nasului; avand un aspect cianotic-gri-negricios ele evolueaza spre necroza hemoragica (fig. 11.1.8, 11.1.9, 11.1.1 0, 11.1.11). Examenul anatomopatologic obiectiveaza prezenta trombilor fibrino~i in capilarele tegumentelor, a hiperplaziei endoteliale ~i a obstruqiei vasculare. Gangrena, in placarde unice sau multiple,

Figura 11.1.8. Modificari tegumentare ~i mucoase ("nasul de arama") aparute intr-un caz de avort complicat cu ~oc toxicoseptic, cu insuficien\a renala, hepatica ~i pulmonara (Coleqia Clinicii Bega).

Fig. 11.1.9. Modificari tegumentare la nivelul antebra\ului in cazul unui avort complicat stadiul III cu sindrom de coagulare intravasculara diseminata (Coleqia Clinicii Bega).

Fig. 11.1.1 O. Modificiiri tegumentare la nivelul gambei in cadrul unui avort complicat stadiul III cu sindrom de coagulare intravasculara diseminata (Coleqia Clinicii Bega).

Fig. 11.1.11. Modificari tegumentare la nivelul piciorului in cadrul unui avort complicat stadiul III cu sindrom de coagulare intravasculara diseminata (Coleqia Clinicii Bega).

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

829 moderata. Asemenea paciente au, fie un avort incomplet sau nereu~it, fie hematometriel50. Stubblefield ~i Grimes (1994)150 considera ca, in asemenea cazuri, tratamentul ideal este evacuarea imediata a continutului uterin prin vacuum chiuretaj cu anestezie locala ~i sedare intravenoasa. Antibioticoterapia. Datorita varietatii agentilor microbieni intalniti in avortul septic, nici un antibiotic nu este ideal. Regimul terapeutic recomandat de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (1993) pentru ingrijirea ambulatorie a bolii inflamatorii pelvine (BIP) este considerat suficient150 pentru infeqia postabortum limitata la cavitatea uterina (stadiul 1). Un asemenea regim este reprezentat de Ofloxacin asociat cu Clindamycin sau Metronidazol (tabelul
11.1.8)150.

precum ~i necroza acuti'i a ultimelor falange par sa fie rezultatul at at a SCID-ului, cat ~i a un or fenomene imuno-alergice de tip Sanarelli-Schwartzmann41. Aspectele clinico-biologice ale SCID din ~ocul septic postabortum sunt variate ~i inconstante, iar explicatia acestui polimorfism se afla, pe de 0 parte, in interceptarea acestui proces in momente evolutive diferite, iar pe de alta parte, in patogeneza specifica avortului septic: activarea sistemului de coagulare, spre deosebire de formele obstetricale ale SCID, nu este tranzitorie, ci intretinuta de patrunderea, intermitenta sau continua a toxinelor bacteriene in circulatie, astfel incat, la acela~i caz, pot interfera fenomene de hipercoagulare, reaqionala125. hipocoagulare ~i fibrinoliza

Profilaxie si tratament
A vortul complicat prin infeqie ramane una din cele mai serioase amenintari ale sanatatii femeilor din intreaga lumeI50. Morbiditatea ~i mortalitatea prin avort septic sunt inconstante in tarile in care avortul este legal, dar sunt larg raspandite acolo un de avortul este ilegal sau inaccesibil. Last (1980) 89 a aratat ca "avortul este 0 paradigma profilaxie pentru medicina preventiva, cu ~anse de primara, secundara ~i tertiara". Profilaxia menita primara sa evite boala necesita eficienta, sigur in asistenta

Evaluarea pacientelor dupa 48 de ore de la debutul tratamentului este esentiala pentru antibioticoterapia "tintita", ghidata de rezultatul culturilor ~i antibiogramei din secretia cervicala ~i pentru confirmarea stadialitatii anatomo-clinice; daca febra ~i durerea persista, spitalizarea este obligatorie. Profilaxia tertiara are rolul de a minimaliza alterarile produse de boala ~i de a reduce disfunctiile cauzate de aceasta89 In cazul' avortului septic, scopul profilaxiei tertiare este de a evita consecintele grave ale infeqiei, care necesita histerectomie (mutilarea femeii) ~i pot provoca decesul. Obiectivele conduitei terapeutice sunt: A. Tratamentul leziunii primare ce include doua aspecte: a. rezolvarea ginecologico-chirurgicala a focarului septic uterin; b. tratamentul antimicrobian B. Influentarea terapeutica favorabila a sindromului de reaqie ~i a leziunilor consecutive printr-un ansamblu de masuri de terapie intensiva (terapie de suport) nespecifica. Principiile conduitei terapeutice sunt urmatoarele: a. Internarea tuturor cazurilor intr-un serviciu de obstetrica-ginecologie tehnic echipat, in compartimentul septic al terapiei intensive; b. Monitorizarea clinica a funqiilor vitale: temperatura, puIs, T.A., frecventa respiratorie, flux unnar; c. Recoltarea probelor de laborator pentru cunoa~terea bilantului hematologic, echilibrului fluidocoagulant, hidroelectrolitic, acidobazic ~i metabolic; Recoltarea obligatorie pentru investigatii bacteriologice din: secretia cervicala (frotiu Gram

Profilaxia primara.
este definita ca 0 interventie sau trauma89

Profilaxia primara a avortului septic pregatirea unei contraceptii, acceptata ~i existenta unor servicii de avort legal ~i cazul e~ecului contraceptiei, precum ~i 0 medicala corespunzatoare a avortul ui.

Nevoia de avort legal ~i sigur este clar relevata de experienta dramatica a Romanieil50. Din nefericire, profilaxia deceselor prin avort ramane mai mult 0 problema politica decat una
medicalaI50.

Profilaxia secundara.

Profilaxia

secun-

dara in avortul septic presupune diagnosticul prompt ~i tratamentul eficient al endometritei pentru a evita o infeqie mai grava. o parte din femei fac 0 forma u~oara de boala caracterizata prin triada: febra u~oara, durere abdominala joasa, slaba ~i sangerare vaginala

830

TRATAT DE OBSTETRIC4

Antibioticoterapia

recomandata

de CDC

(1993)

Tabelul

11.1.8.

14 va Zl a de 2 se alta 2 va 48simptomatofi admioral sau 14-a se er de oral TIPUL TRA TAMENTULUI oral, l.m a x la ore 1 on ZlUa a Zl x care va s., au zile pana pe icare n concomitent continuatm1ll1mUm ori/zi de 400 100 ameliorarea 250 Probenecid, clinice, dupa mg mg Regim ul 14 zile, sau Regimul substantiale, dupa cefalosporina Doxycycline 4 2 14 zile ori/zi - 14 plus zile g intramuscular (i.m.) B. singura Pacienta doza, taxime) 100 mg deinternata Doxycycline, Regim 2doua ori pe zi, timp de Regim 1oral, Regim Intr-o 1

clinice nistra de de Clindamycin, la ameliorarea 100 evenimentelor OBSERVATII logiei adm ore inistra Doxycycline 450 m mg g oral oral x ori/zi, sau

~i cu1turi), hemoculturi, uroculturi, lichid peritoneal etc., utilizandu-se atat medii uzuale, cat ~i speciale in vitro a pentru anaerobi, cu testarea sensibilitatii germenilor fata de 0 gama larga de sub stante antimicrobiene. Stubblefield ~i Grimes (1994) 150 arata ca tesutul obtinut prin biopsie endometrialii sau aspiratie uterina furnizeaza 0 proba mai sensibila pentru cultura decat secretia cervicaIa; coloratia Gram a tesutului poate ghida terapia initiala; d. Obligativitatea eonsulturilor interdisciplinare In vederea stabilirii In echipa a unui plan terapeutic complex. Algoritmul terapeutic utilizat in Spitalul Clinic llf. 5 Timi~oara in avortul complieat prin infeqie este prezentat In figura 11.1.12125.

chiuretajul uterin; histerectomia total a

anexectomie;

Rezolvarea ginecologico-chirurgicalii. a focarului septic uterin


Mijloaeele terapeutiee ginecologico-chirurgicale de eradieare a foearului septic uterin sunt:

- laparotomia cu drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. Stubblefield ~i Grimes (1994) 150, aratand ca paeientele eu infeqie dovedita, indicata de febra > 38C), inalta (definita arbitrar ca fiind pelviperitonita sau tahicardie trebuie intern ate pentru terapie antibiotica parenterala ~i evacuare uterina prompta, afirma: "ezitarea de a evaeua uterul din cauza eonditiilor precare ale paeientei este 0 gre~eala uzuala In terapia avortului septic care duce la moarte" ("The New England Journal of Medicine" vol. 331, llf. 5, aug. 4, 1994, pag. 312). Acqti autori recomanda evacuarea continutului septic uterin prin aspiratie ("suction currettage") cu anestezie loeala (b loc paraeervical). De asemenea, Cunningham ~i colab. (1993) 37 afirma, In "Williams Obstetrics" (19th Edition", pag.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

831

INTERNARE Istoric. Examen clinic. Diagnostic de stadiu. '" Frotiu + cultura col . ~_._--.....IMetroragie abundenta Perfuzli flUlde: Antibiotice i.v.

.. :

S
E

C
T .

S
E C T Evolutie favorabila Contll1uare antlbioticoterapia

Chiuretaj uterin hemostatic

HISTERECTOMIE DE HEMOST AzA

A G

I . Bilan\ hematologie; '" Echilibrul fluido-coagulant; '" lonograma serica ~I urinar~ '" EchilibrUI acido-bazic + metabolic; Culturi bacteriologlee (hemocultura, urocultur~, etc) Investigaiii paraclinice (Eeo, Rx, EKG, etc.};

A A T

o o
G

N E C

INVESTIGATII

INVESTIGATII
Evolu!ie nefavorabila

Endometrita

Stare septic~. $oc. Alte complica\ii.

Evolu\ie favorabila

ANTIBIOTICOTERAPIE '" Initial empiriea: '" Frotiu Gram: '" Culturi eu antibiograma.

,-----.-i

......

MONITORIZARE:

, i
'" Corec\ia acidozei: '" Profilaxie SCID; '" O2. ete

'" T, puis, TA; '" Diureza: '" Con~tienta; '" Semna de IV.S.

CHIURETAJ UTERIN Dupa 2-3 zile de afebrilitate.

L
'" Reevaluare diagnostic~; . Medicaiie vasoactiva expansiune volemica;

IAGRAVARE] Consult interdiscipllnar Hemodializa

AMELlORARE Continuare tratament antibiotic ~i echilibrare electrolitica,

I
Interveniie chirurgieala: . laparotomie + drenaj: - histerectomie: - etc.

Evolulie favorabila

.Tratamentul insuficien\ei de organ.

Figura

I 1.1 . I 2 Algoritmul

terapeutic

aplicat

In avortul

septic

in Spital ul Clinic

nr.5

Timi~oara.

832 686), ca "tratamentul infeqiei (In avortul septic) include prompta evacuare a produsului de conceptie". Pana in 1985, in practica ginecologica romaneasca s-a procedat la evacuarea precoce a continutului septic uterin prin chiuretaj (sharp currettage), care insa a precipitat frecvent aparitia ~ocului septic, a coagulopatiei cu metroragie abundenta ce a impus histerectomia in scop hemostatic ~i, in general, evolutia severa. Din cele 98 de femei decedate prin avort septic in Spitalul Clinic nr.5 Timi~oara in perioada 1980-1989, 43 au fost chiuretate, din care 12 in primele 24 de ore de la internare, 24-48 de ore, iar 14 au fost 10 in intervalul histerectomizate

TRATAT DE OBSTETRICA (5 mil. UJ. i.v. la 6 h) sau Ampicilina (2-3g i.v. la 6 h) cu Clindamycina (900 mg i.v. la 8 h) ~i un aminoglicozid ca Gentamicina sau Tobramycina (doza de atac 2 mg/kg corp, urmata de 0 doza de intretinere de 1,5 mg/kg corp la 8 h, in funqie de nivelul sanguin ~i funqia renala)150. Identificarea bacteriologica, prin frotiu Gram ~i culturi, precum ~i practicarea in dinamica a hemoculturilor, este extrem de utila in adaptarea antibioticoterapiei in raport cu testarea sensibilitatii in vitro a germenilor izolati.

Terapia nespecifica (de suport)


Infeqia grava ~i ~ocul septic trebuie ingrijite in cadrul seqiei de terapie intensiva. Principiile terapeutice ale ~ocului septic postabortum nu difera de cele ale ~ocului septic de alte cauze37. Cand ~ocul septic este suspectat, tratamentul prompt ~i agresiv instituit include: 1. Monitorizare atenta a semnelor vitale ~i a diurezei: - la 15 minute: TA, puIs, semne de ischemie cutanata, semne de insuficienta ventriculara stanga, con~tienta; - la 1 h: diureza. 2. Perfuzii masive pentru restabilirea volumului circulator ~i medicatie de suport 3. Administrarea de medicamente cardiovascular. antimicrobiene,

postchiuretaj; 27 de femei au decedat in primele ore de la internare, fara chiuretaj sau interventii chirurgicale, iar in 28 de cazuri s-a procedat la efectuarea de la inceput a histerectomiei125. Experienta ginecologica romaneasca, confruntata aproape un sfert de secol cu avortul septic ~i materializata in "Norme tehnice privind diagnosticul ~i conduita in avortul complicat prin infeqie" (1985) 103recomanda temporizarea chiuretajului uterin, daca sangerarea vaginala nu este abundenta, mai ales in cazurile cand bariera endometriala a fost depa~ita (stadiulll), pana la influentarea favorabila a procesului infeqios prin mijloace terapeutice medicale ("convertire" posibila postterapeutica in stadiul 1). Laparotomia este indicata in caz del50: - lipsa raspunsului la evacuarea uterina ~i la terapia medicala corespunzatoare; - perforatie uterina cu suspiciunea leziunii intestinale; - abcese pelviene; - peritonita generalizata; - miometrita clostridiala. Dqi aspiratia abcesului pelvian prin punqie percutanata ghidata ultrasonografic este folosita uneori, tehnica este inca noua, iar in starile critice postavort este necesara uneori histerectomia, in completarea drenajului abceselor. Un aspect decolorat ~i consistenta lemnoasa a uterului ~i anexelor, infeqia clostridiala, cu crepitlltii ale tesutului pelvic ~i evidentierea radiografica a aerului din peretele uterin, constituie indicatii pentru histerectomia totala cu anexectomie bilaterala.

empiric selectate, care sa acopere un spectru care include toti germenii patogeni suspectati. 4. Terapia MOSF. 5. Interventie ginecologico-chirurgicala de eradicare a focarului septic, dupa stabilizarea starii clinice a femeii. ~i colab. Lee ~i colab. (1988) 94, Cunningham (1993) 37 recomanda, pentru refacerea volumului sanguin circulant efectiv (VSCE), perfuzii rapide cu 4-6 litri de solutii cristaloide, care sa restabilileasca perfuzia renala. Daca hematocritul este 30% sau mai mic, se va administra sange impreuna cu solutii cristaloide pentru a mentine hematocritul la 30% sau u~or mai crescut. Daca refacerea volemica agresiva nu este prompt urmata de un debit urinar de cel putin 30 ml/h (preferabil 50 ml/h), precum ~i de imbunatatirea altor indicatori ai perfuziei tisulare, atunci se va lua in discutie cateterizarea arterei pulmonare, care va diferentia sindromul de detresa respiratorie a adultului (cauzat de afectarea

Tratamentu/ antimicrobian
Sunt spectru necesare doze mari de antibiotice cu

larg, administrate intravenos37. 103.116.150. schema recomandata este asociatia: Penicilina

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

833

endoteliului capilar pulmonar cu extravazarea alveolara ~i edem pulmonar) de supraincarcarea circulatorie consecutiva unor perfuzii masive. Favorizarea unei contractilitati miocardice eficiente se realizeaza prin administrarea drogurilor cu aqiune inotrop pozitiva. In prezent, dopamina are 0 larga utilizare. In ~ocul septic, dopamina administrata concomitent cu umplerea vasculara are 0 importanta deosebita prin cumulul efectelor favorabile, mai ales in formele cu debit cardiac scazut (circulatia hipodinamica din ,,~ocul rece"). Se impune monitorizarea atenta a parametrilor funqiei cardiorespiratorii (poate cre~te ~untul intrapulmonar) in cursul administrarii intravenoase11S. 116. Obtinerea unei circulatii periferice adecvate presupune administrarea medicatiei vasoactive de tip alfa ~i beta blocant (asociatiile Hydergin 1,2-1,8 mg sau Plegomazin 25 mg cu Propranolol 5 mg). In cazul persistentei vasoconstriqiei periferice s-au utilizat, cu rezultate favorabile sub stante vasodilatatoare puternice cu aqiune directa pe musculatura neteda a vaselor, cum ar fi nitroprusiatul de sodiu ~i nitroglicerina, in perfuzie continua, in asociatie cu perfuziile cardiotonice. In tratamentul coagulopatiilor postabortum este de 0 importanta majora stabilirea momentului evolutiv in care sunt indicati diferitii agenti terapeutici; de exemplu, heparinoterapia precoce corecteaza dezordinile de coagulare, influenteaza favorabil ~ocul ~i previne aparitia IRA, pe cand administrarea tardiva a heparinei, de~i rezolva tulburarile de coagulare, nu amelioreaza prognosticul ~ocului ~i al IRAl25. Sindromul de detresa respiratorie a adultului se dezvolta in 25-50% din cazurile de ~oc septic. Insuficienta pulmonara este, de obicei, precoce, in doua stadii: cu multiple cauze ~i 0 evolutie "plamanul in ~oc" ~i "plamanul de ~oc". De aceea, terapia aplicata trebuie sa fie complexa ~i comporta atat masuri generale, cat ~i specifice, adresate parenchimului pulmonaI. Se impune monitorizarea oxigenarii tisulare prin masurarea gazelor sanguine ~i puls - oximetriei, iar ventilatia mecanica este necesara daca saturaUa in 02 scade sub 90% sau daca complianta pulmonara incepe sa scada. Terapia insuficientei renale este obligatorie, deoarece necroza tubulara acuta este 0 forma extrem de frecventa de leziune secundara prin ~oc septic. in avortul complicat

Complexul de masuri terapeutice va cuprinde, pe Hinga rezolvarea focarului septic ~i corectarea dezechilibrului hemodinamic ~i indicaUa precoce ~i repetata a dializei extrarenalel14. Tabloul clinico-biologic ~i evolutiv al femeilor cu IRA postabortum este adesea sever sau gray (75,9% din cele 237 de cazuri de IRA postabortum intern ate in Spitalul Clinic NI. 5 Timi~oara in perioada 1980-1989), impunand ~edinte repetate de hemodializa, care, efectuata inainte de eradicarea focarului septic uterin (dializa precoce), constituie un element terapeutic de mare valoare, deoarece aceste bolnave, aflate in stari clinice grave, suporta mult mai bine actul operator dupa ameliorarea parametrilor biologici prin hemodializal14. Diureticele (osmotice sau de ansa) sunt utile doar in scop diagnostic sau profilactic, pentru ca administrarea lor in IRA constituita este inutila sau chiar periculoasa. Administrarea corticoizilor deoarece in doze mari nu

mai este recomandata,

doua studii randomi-

zate nu au constatat beneficiu al acestei terapiF3, 160. Ziegler ~i colab. (1991) 169 au raportat ca in Europa este disponibil un anticorp monoclonal care leaga endotoxina, iar Exley ~i colab. (1990) 47 considers. ca un anticorp monoclonal impotriva factorului de necroza tumorala (TNF) este eficient in ~ocul septic.

D. CONSECINTELE LEGAL

AVORTULUI

Mortalitatea materna
A vortul provocat legal este 0 procedura medicala relativ sigura, in special cand se practica in primele 2 luni de sarcina. Riscul letal in avortul legal in SUA este de 0,4 la 100.000 de avorturi induse, iar mortalitatea materna totala este de aproximati v 7-8 la 100.000 de na~teri cu feti vii!S!. In avortul terapeutic riscul de deces este de 5-10 ori mai mic daca avortul este efectuat inainte de 16 saptamani de gestatie, decat daca sarcina ar continua pana la termen1S]. Pentru femeile cu risc crescut (boli cardiace cianogene), chiar ~i un avort tardiv este mai sigur decat na~terea. Riscul de deces cre~te cu varsta gestational3.9! (tabelul 11.1.9)91.

834 Riscul mortalitatii prin avort legal depinde ~i de procedura utilizata la diverse varste de gestatie. 11.1.1091 arata clar siguranta Datele din tabelul crescuta a evacuarii instrumentale a uterului, mai ales cand este practicata in primele 2 luni de sarcina, dar ~i la inceputul trimestrului al II-lea, in comparatie cu instilatiile amniotice ~i laparotomia (histerotomie, histerectomie). Riscul letal relati v al avortului indus legal se dubleaza aproximativ la fiecare 2 saptamani la sarcinile peste 8 saptamani de gestatie. Un alt factor determinant al riscului letal este anestezia. Anestezia general a cre~te riscul perforatiilor uterine ~i leziunilor viscerale, al hemoragiei, al histerectomiei ~i al letalitatii8. Atrash ~i colab. (1988) 9 au raportat ca rata deceselor prin avort cauzate de anestezia general a a ere scut de la 8% in 1975 la 29% in 1985. Alternativa preferata este blocul paracervical cu anestezie 10cala, la care se poate asocia sedarea corticala daca este nevoie. Le Bolt ~i colab. (1982) 93 estimeaza ca dea lungul anilor '70, riscul global prin avort legal nu a depa~it 1/7 din riscul letal la na~tere. Cauzele de deces in avorturile leg ale efectuate in SUA sunt prezentate in tabelul 11.1.112. In Romania, intre 1989 (liberalizarea avortului) ~i 1992, rata mortalitatii materne a scazut la 60/100.000 de nascuti vii, care s-a datorat reducerii cu 60% a deceselor legate de avort153 (fig. 11.1.13).
Mortalitatea prin avort legal, In funqie

TRATAT DE OBSTETRICA

DECESE MATERNE

LA 100.000

NASCUTI

VII

200

150

100

50

'86

'87

'88 RMMA

'89

'90

'91

'92

I !ill
LEGENDA: RMMA

RMMO
materne prin avort; materne obstetricale.

= rata mortalitatii RMMO = rata mortalita\ii

Figura 11.1.13 Rate1e mortalita\ii materne In Romania In perioada 1986-1992 (Datele Ministerului Sanata\ii)

Consecintele obstetricale
Pentru toate femeile care doresc sa aiba copii dupa efectuarea unuia sau mai multor avorturi, dar mai ales pentru adolescente (reprezinta 1/4 din avorturile efectuate in SUA) ~i nulipare (1/3 - 1/2
In SUA In perioada 1972-1987 Tabelul 11.1.9

de varsta gesta\ionala,

21 175.395 33 33 794.093 962.185 39 74 28 2.360.768 8.673.759 12,0 9,3 2,9 0,4 0,8 1,4 3,7 7 2,1 ,7 24,5 1,0 I I 4.847.321 I I31,5 Rata* Deeese Avorturi Rise relativ Saptamani de gestatie I

* Decese prin avort legal la 100.000 de proceduri. Tabelul 11.1.10

Mortalitatea prin avort legal, In funqie de procedura utilizata la diverse varste de gesta\ie (la 100.000 de avorturi induse legal)

0,7 1 ,1 11,9 10,3 7,9 41,2 103,4 28,1 274,3 6,5 13-15 > 11-12 16-20I 9-10 < 21I 8IIII 30,0 IPROCEDURA

-2,0 3,8 -

--

18,3 0,3

* Include toate metodele de instilalie

(solulii saline, prostaglandine).

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII
Rata mortalitatii materne pe cauze in avortul Indus legal in SUA, 1972-1976 ~i 1977-1981 Tabelul

835
11.1.11

CAUZA DECESULUI 1972- 1976

0 RATELE OA2 1977-1981 0,28 0,18 0,10 0,2 0,13 0,0 0,55 0,3 0,21 0,36 0,79 MORTALITATII

(per 100.000 de avorturi)

din

femeile

eu

avorturi

in

SUA)159, ehestiunea

feeunditatii subseevente este erueiala. Hogue (1986) 72 a treeut in revista date a peste 200 de artieole publieate in 11 limbi, reprezentand peste 150 de studii efeetuate in 21 de tari privind impaetul avortului eleetiv asupra sareinilor ulterioare. Autoarea a unui avort asupra metoda abortiva cercetare trebuie care au nascut au subliniat ca in evaluarea impaetului fertilitatii ulterioare are importanta ~i ca femeile alese ca subieet in sa fie primigeste, deoarece cele un risc redus la sarcinile ulterioare.

ia in considerare acest studiu in contralul varstei materne.

din cauza

deficientei

g) A vortul provocat in trimestrul al II-lea pare sa aiba un risc mai mic asupra sarcinilor ulterioare daca se utilizeaza tehnici de lilJectare. Riscul greutatii fetale scazute la na~tere este mai crescut dupa instilatii saline comparativ cu inducerea avortului prin prostaglandine, dar diferentele nu sunt semnificative statistic. Din pacate, nu exista date suficiente pentru conc1uzii definitive in privinta cre~terii efectelor adverse asupra sarcinilor ulterioare avorturilor induse in trimestrul al II-lea, prin diverse proceduri. h) Izoimunizarea Rh Tratamentul femeilor cu anti-D-imunoglobulina ca 5% din aceste femei avort55. D-negative dupa un avort este recomandat pentru se imunizeaza dupa un

Din aceste date, precum ~i din altele mai recente, s-au desprins urmatoarele conc1uzii: a) Fertilitatea nu este alterata de avortul provocal. Exceptiile infectie ce conduc (PID). inc1ud avorturile complicate cu la boala inflamatorie pelvina

b) Vacuum aspiratia nu cre~te incidenta avorturilor spontane din trimestrul al II-lea de sarcina, a na~terilor premature, a hipotrofiei fetale la sarcinile ulterioare. c) Dilatarea ~i chiuretajul la primigeste crqte riscul sarcinilor ectopice ulterioare, al avorturilor spontane in trimestrul al II -lea, precum ~i al fetilor hipotrofici la na~tere. d) Riscul sarcinii ectopice ulterioare nu cre~te daca avortul a fost efectuat prin aspiratie. Exceptie fac femeile cu infectie preexistenta avortului cu Chlamidia trachomatis, precum ~i cele ce au dezvoltat 0 infectie postavort ce a condus la PID. e) A vorturile elective multiple nu cresc incidenta na~terii premature ~i a greutatii fetale scazute la na~tere99. f) Incidenta placentei praevia a fost raportata a fi in crqtere dupa avortul electivl5, dar Hogue nu

Sechele psihologice
De~i subiectul avortului ramane "prins in plasa" argumentelor filozofice ~i religioase, schimbarile in c1imatul socio-cultural ~i raspandirea legalitatii avortului au diminuat, in mod cert, trauma psihologica legata de avorl. Ceea ce odinioara reprezenta 0 procedura secreta, ru~inoasa, adesea ascunsa familiei ~i prietenilor cu izolare psihologica ~i sociala, acum a de venit un fapt relativ comun. Oricare ar fi dificultatile prin care trece femeia, acum, ea are, cel putin, suportul familiei ~i al celor apropiati ei. Din 1964 pana la legalizarea avortului in 1973 in SUA au fost efectuate numeroase studii asupra impactului emotional al avortului terapeutic, care au constatat 0 incidenta de 10% a unor serioase complicatii psihiatrice, ca de exemplu: nevroze se-

836
vere95,

TRATAT DE OBSTETRlCA psihoze decompensate143, s uicid. SP A include (vinovatie, mahnire, razbunare etc.) care diverse tulburari emotionale neincredere, anxietate, manie, se pot asocia cu tulburari de

92 a examinat reaqiile Lazarus (1986) emotionale la 292 de paciente chestionate la 2 1. saptamani dupa avort la cerere in trimestrul

Reaqia predominanta a fost de u~urare (76%); sentimentul de vinovatie a aparut la 15% din cazuri, iar 10% din femei au descris ca fiind negativa experienta avortului . Reaqiile emotionale depind de varsta pacientei, varsta sunt gestationala, Factorii care
92:

somn sau co~maruri, crize de identitate, lipsa de acomodare in relatiile personale, boli psihosomatice (anorexie, bulimie, tulburari sexuale etc.) ~i depresie severa cu tendinta la suicid.

determinate experienta

de avort religioasa, negativa

Cancerul mamar ~i avortul primei SarClnl


brutal Se pare ca avortul modificarile de primei sarcini, intrerupand sarcina ale sanului, lasa

scara sociala etc.92 pot prevesti 0 reactie in trimestrul indicatii severa

(1) avortul (2) avortul

realizat

II de sarcina; medicale preexistenta ~i

terapeutic

pentru psihiatrica

genetice; (3) 0 boala sau concomitenta.

A vortul in trimestrul al II -lea produce cele mai multe complicatii, nu doar medicale, ci ~i psihiatrice. Cele mai multe femei cu avort in trimestrul al II-lea con~tientizeaza mi~carile fatului) ~i dau copilului". Fata de femeile care utilizeaza termenul cele aflate in trimestrul existenta sarcinii (simt un sens crescut "identitatii aflate la inceputul gestatiei, de "sarcina" sau "fetus", al II-lea tind sa vorbeasca

milioane de celule mamare "suspendate in stari de tranzitie", care, potrivit studiilor de laborator pe animale ~i culturi de tesuturi umane, sunt foarte expuse procesului carcinomatos. Hadjimichael ~i colab. (1986) 58 au cercetat pe 0 perioada indelungata 3.315 mame din Connecticut ~i au constatat ca femeile cu un avort inainte de 0 na~tere normala prezinta un risc de 25% de cancer la san.

E. CONSIDERATII , EMBRIONULUI

ASUPRA

in termeni ca "bebelu~" sau "copil"83. Bracken ~i colab. (1974) 24 noteaza 0 psihopatologie mai crescuta la adolescentele cu avort, lipsite de suportul parintilor, in varsta, lip site de suportul precum ~i la femeile partenerului.

o incidenta crescuta a depresiei a fost gasita la femeile (~i sotii acestora) care au ales avortul pentru ca au suspectat deformatii fizice ale fatului, boli mo~tenite, afeqiuni fetale cauzate de 0 eroare innascuta de metabolism, afeqiuni cromozomiale. In to ate cazurile, femeile care au avut 0
sarcina dorita ~i au stabilit anumite tipuri de relatii psihice cu fatuI au tendinta de a regreta avortul, in comparatie cu femeile cu sarcini nedorite. Studii recente se refera la sindromul post avort (SPA), descris pentru prima oara in 1985 de catre dL Anne C. Speckhard din SUA, psiholog ~i terapeut in probleme familialel18. Cauza principala a aparitiei simptomelor SPA este incercarea de a uita cele intamplate, de a le ~terge din minte, fara a le analiza ~i confrunta cu definirea clara a unei pozitii legate de avort.

Reproducerea umana asistata a permis obtinerea sarcinilor natural imposibile, dar comporta risipa de embrioni ~i posibilitatea manipularii embrionare (criocongelare, seleqie embrionara, clonare), ceea ce ridica numeroase probleme morale ~i juridice, care, in principal, sunt legate de statutul ontologic al embrionul ui. De-a lungul timpului, chestiunea precizarii momentului dnd incepe 0 noua viata umana, a primit numeroase raspunsuri filozofice, metafizice, embriologice. De~i opinia prevalenta a Bisericii identifica existenta fiintei umane din momentul conceptiei, exista 0 minoritate catolica ce continua sa sustina doctrina ilomorflsta a lui Toma d' Aquino, conform careia nu se poate vorbi de fiinta umana in stadiul initial al dezvoltarii embrionare. In acela~i sens, 0 publicatie de prestigiu a Comisiei pentru ~tiinta ~i Tehnologie a Consiliului Europei, aparuta in 1988, a sustinut termenul de "pre-embrion" pentru perioada de la conceptie pana la sfaqitul nidatiei. Dezbaterea statutului onto logic ~i juridic al

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII


embrionului precoce a devenit argumentul fundamental al bioeticii, disciplina aparuta prin anii ' 60, in care conflueaza numeroase curente etice, dintre care doua "personalist" sunt . fundamentale: cel "laic" ~i cel

837

zigot, a carui zestre


pect "uman", este organism considera organism,

cromozomiala capabila

diploida

cu asun

sa formeze umane).

numai

uman (sau organisme ca embrionul precoce datorita caracteristicilor definita,

Unii biologi ca un oului:

se comporta dezvoltarii

Curentul "laic" refuza orice impunere derivata din viziunea religioasa, considerand ca totul poate fi supus analizei rationale. Etica promovata este cea "utilitarista" prin maximizarea preferintelor ~i minimizarea suferintelor umane; ea are 0 orientare evolutionist-reduqionista, considerand ca binele este acela care se acorda cu tendinta general a a evolutiei speciei, in care trebuie ameliorata caracteristica genetica ~i impiedicata excesiva crqtere demografica. In acest context, principiul sacralitatii vietii devine relativ, fiind de preferat cel de "calitate a vietii"; se accepta astfel, in conditii de certa precizie, suicidul rational (medical asistat). Etica laica respinge calificarea de persoana embrionului, pana nu incepe formarea structurii nervoase. Curentul numit "personalist" nu neaga valoarea ratiunii, dar ea este subordonata existentei divine. El afirma primatuI persoanei ~i considera ca forta eticii se bazeaza pe valoarea personala. Admite existenta obiectiva a normei morale (morala deontologica). In acest context, viata fiind un dar divin, apare principiul intangibilitatii vietii, extins ~i la embrion. lndividul este liber in contextul datoriei; apare deci, principiul responsabilitatii, ce trebuie sa se manifeste ~i fata de animale ~i ambient, ca bunuri incredintate custodiei omului. recente26, stabilirea Potrivit unor afirmatii momentului cand incepe viata noii fiinte umane nu este posibila pe baze biologice, ci poate avea doar un raspuns metabiologic, legat de conceptele filozofice individ ~i persoana. Plecand de la premisa ca medicul are datoria deontologica, nu numai de a-~i mentine, la nivelul cel mai ridicat posibil, propriul "standard" profesional, ci ~i de a cunoa~te ~i de a evalua chestiunile etice pe care le traverseaza actul sau medical, expunem aceste consideratii, care incearca sa creioneze aria gandirii filozofice in care, fiecare dintre noi, obstetricieni-ginecologi, poate fi implicat, atunci eand ia decizii ce privesc procreatia cuplului.

direqie bine coordonare22 Procesul in timp,

continuitate,

gradualitate,

de dezvoltare unei

a oului este "orientat", progresive diferentieri ~i

in direqia

achizitii a complexitatii ~i nu poate reveni la stadiile deja parcurse. Este posibila oprirea procesului prin congelare pre-embrionului decongelare, realizandu-se, umane, cu importante In timpul proprietati substanpal ~i reluarea sa, astfel, 0 disociere dezvoltarii juridice. se constata doua omnipotenta dupa intre fiintei

timpul natural ~i timpul manipularii implicatii oului, opuse: segmentarii

blastomerelor ~i progresiva diferentiere celulara. Omnipotenta blastomerelor denota capacitatea unui blastomer izolat de a forma un individ complet141 Ac.easta proprietate, care se pierde gradat (intre 4 ~i 8 blastomere), constituie argumentul fundamental al celor ce sustin existenta pre-embrionului9o, preeum ~i al unor sacerdoti catolici ce sustin ipoteza insufletirii intarziate53. Dezvoltarea oului este gradual a (treeerea

timpului necesar eV3lutiei de la un stadiu mai putin diferentiat) . ~i coordonata, gratie un or mecanisme de coordonare intercelulara ce apar treptat. Astfel, blastomerele, ulterior aderente microvili. In stadiul pierde sincronia intre de morula, din fazele initial distincte, ele, printr-un contracta sistem blastomerelor ale segmentarii de

diviziunea initiale

oului ~i fiecare blastomer va ajunge mai intim legat prin acqti microvili. Acest proces, denumit de compactare, va conduce la formarea unui strat celular extern, fie viitoarea trofoectoderma. ~i a masei A vand eelulare capacitatea de Proprietatile interne par sa a sintetiza trofoectodermei distincte.

glicoproteine de suprafata, trofoblastul va stabili sisteme de transport de membrana, in constrast cu relativa Cavitatea inertie a celulelor butonului embrionar. prin blastocistica se large~te considerabil

Considerafii biologice
Opinia dominanta a biologilor identifica, in stadiul de amfimixie, inceputul noii "existente" numita

acumularea fluidului blastocistic in timpul diferentierii blastocistului, ce pare reglata de un "orologiu" corelat, mai degraba, eu numarul diviziunilor nucleare

838

TRATAT DE OBSTETRIC!.

sau citoplasmatice, embrionului.

decat cu varsta cronologica

Dupa formarea jonqiunilor intercelulare, embrionul este mai rezistent fata de efectele unui mediu sarac sau fata de activitatea enzimatica. Unii autori26 disting trei perioade in dezvoltarea oului, propunand astfel, 0 atitudine intermediara intre cei ce accepta existenta pre-embrionului 9i cei ce sus tin insufletirea in momentul conceptiei. a) Perioada de segmentare pana la stadiul de 8 blastomere, cand oul traie9te exclusiv din rezerve mateme 9i cand nu are sens ca el sa fie considerat embrion. b) Perioada de formare a blastocistului, care incepe la 5 zile dupa fecundatie, cand se poate accepta termenul de embrion, de9i masa celulara intema i9i mentine caracteristicile nediferentiate. c) perioada de pregatire pentru implantare, care incepe la 6,5 zile dupa fecundatie 9i se caracterizeaza prin: pierderea membranei pellucida, declan9area unor semnale de modificare a funqiei ovariene materne, activitate proliferativa a celulelor trofoblastice, cu relativa inertie a celulelor butonului embrionar. Cercetarile embriologice actuale cauta sa identifice mecanismele de activare-represie genica, care la fiecare diviziune celulari'l, orienteaza urmatorul "pas" spre destinul celulei respective 9i sa studieze comunicarea dintre celule in construqia embrionului.

Consideratii metabiologice
In plan filozofico-etic, definirea .statutului ontologic al embrionului este legata de determinarea momentului cand produsul de conceptie este individ 9i cand este persoana. A. Individualitatea embrionului precoce Argumentul filozofic principal al celor ce sus tin ca embrionul precoce nu poate fi individ sta in faptul ca, pentru ipostaza individuala, este necesari'l unitatea embrionului, care nu poate fi asigurata in lipsa striei primitive 9i a legaturilor nervoase. Acestei obieqiuni i se poate raspunde astfel22: a) nu poate fi ignorata importanta normei, ca formula de realizare a valorilor; gemenii monozigoti respecta norma de 1:280; b) datorita posibilitatii de formare a unui individ complet dintr-un blastomer omnipotent izolat, rezulta ca dezvoltarea individului nu este obligatoriu corelata cu unitatea embrionului, care

se realizeaza cu ajutorul sistemului nervos. Argumentele biologice ale celor care considera ca improbabila identitatea intre pre-embrion 9i individ sunt90: a) genotipul e conditia necesari'l, dar nu suficienta pentru existenta individului; b) termenul de individ presupune sensul de indivizibil, ori zigotul 9i pre-embrionul sunt divizibili, mozaiccizabili; c) numai 2% din blastomerele pre-embrionului se vor diferentia in embrion, restul formand placenta 9i anexele fetale, astfel ca ceea ce este denumit embrion in stadiul precoce, poate fi, de fapt, placenta; d) stria embrionara este prima dovada ca exista un embrion in conglomeratul de celule, ori ea nu este evidentiabila la pre-embrion. B. Persoana embrionului precoce Conceptul de persoana s-a conturat in secolul IV, in contextul discutiilor trinitare. Pentru a gasi 0 formuli'l dogmatica corecta misterului trinitar, care sa permita afirmarea simultana in Dumnezeu a unitatii 9i trinitatii 9i sa explice relatia personala a Treimii cu creatia. Parintii Capadocieni au adoptat termenul de "persoana", care in greaca ("prosopon") exprima ideea de relatie 9i l-au echi valat cu "ipostasul". Astfel, persoana devine, dintr-o simpla "masca" exterioari'l fiintei, cu rol dramatic ori social, cum era considerata in antichitatea grecolatina, "ipostasul" insu9i, factorul ultim 9i constitutiv al fiintei, temeiul a tot ceea ce este76 Formula dogmatica a "dumnezeirii unice in fiinta 9i intreite in persoane" infatigeaza pilonul de sprijin al posibilitatii de comunicare intre persoane 9i al comuniunii cu Dumnezeu. Controversa hristologica a prilejuit consacrarea conceptului de persoana, astfel incat con9tiinta filozofica ulterioara n-a mai putut ignora problem a persoanei ca realitate deosebita de fiinta. Formula dogmatica a Sinodului ecumenic de la Calcedon din anul 451 reliefeaza unitatea, dar 9i distinctia celor doua naturi ("firi") ale lui Iisus Hristos: "Dumnezeu deplin 9i om deplin", care "concurg intr-o persoana 9i intr-un ipostas", dupa modelul din Sf. Treime, unde cele trei persoane sunt numite ipostasuri 145. Daca la nivelul existentei divine tema persoanei 9i-a gasit formularea logica, exista inca

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII ontologic, nici din cel al evaluarii Valorizand caracteristicile

839 axiologice129. biologice ale

controverse privind intelegerea persoanei umane, care e "atat de plina de taina, incat nu s-a gasit nimeni sa dea un raspuns, care sa 0 lumineze"145. Paradigm a In care ea este gandita este cea ca relatiei chip Arhetip, notiunea de imago Dei (chip al lui Dumnezeu) fiind cea mai inalta forma de capacitate pentru om. Calchiind-o pe arhetipul trinitar, D. Staniloae considera ca definirea persoanei trebuie sa lamureasca trei factori: natura umana ca 9i continut al persoanei, ipostasul drept centru de concentrare elementara 9i subiectul ca principiu activ al persoanei. Fiind 0 teorie filozofica a secolului nostru, personalismul considera ca persoana este ontologic fundamentala, Dumnezeu fiind manifestarea primara a personalitatii, ceea ce impune ca cercetarea filozofica, in totalitatea ei, sa se desfa90are cu referire la conceptul de persoana, care indica, sintetic, caracteristica unei certe antropologii atribuita fiintei umane. Dqi se accepta ca persoana este forma individuala 9i de sine statatoare a unei naturi spirituale, careia Dumnezeu i-a randuit 0 existenta pamanteana, definirea persoanei comporta ample discutii referitoare

dezvoltarii oului, personalismul clarifica, printr-o ipoteza plauzibila, chestiunea sarcinii gemelare monozigoticel41. Argumentele personalismului sunt: a. natura genetica umana a oului (zestre diploida); b. caracteristicile dezvoltarii oului (continuitate, c. orientare, gradualitate, coordonare); embrionul precoce este expresia unui organism ca manifesta coeziune intre diversele sale parti, precum 9i 0 complexitate organizatorica 9i funqionala tot mai crescuta, care mentine diminuata omnipotenta blastomerelor din prima perioada; notiunea inseparabilitatii intre corp 9i suflet; numai in cursul evolutiei se poate recunoa9te manifestarea progresiva a proprietatilor funqionale ale persoanei In raport cu existenta unei "cauze orientante", care reclama finalitatea inscrisa in zigot; fara aceasta ce este. finalitate, zigotul nu s-ar 9ti

d. e.

la:
- conceptul de rationalitate, ("naturae rationalis individua mereu care de la Boethius substantia"), a revenit

Viziunea laica neaga zigotului 9i preembrionului calitatea de persoana, pe baza argumentelor urmatoare90: a. fecundatia nu este un eveniment instantaneu (in concePtia teologica sufletul este infuzat instantaneu in momentul conceptiei);

in explicatiile termenului52; - conceptul de corporalitate utilizat pentru. a sublinia unitatea dintre corp 9i suflet; - activitatea simbolica, ce caracterizeaza

persoana (inteligenta, con9tiinta de sine, limbaj); - natura mentaIa sau fizica a persoanei; persoana este un "concept primitiv din punct de vedere logic, deoarece unui unic individ de acest unic tip, i se aplica deopotriva predicate ce exprima stari de con9tiinta 9i predicate ce exprima caracteristici corporale" 52. Considerandu-l ambiguu, unii prop un inlocuirea conceptului de persoana cu altele (ca de exemplu cu cel de "subiectivitate"), care sa puna accentul pe sentimentul devenirii persoanei, impiedicand identificarea acesteia cu un anumit stadiu, oricare ar fi acela, al dezvoltarii persoanei insa9i96. Viziunea antropologica personalista considera ca in momentul fecundatiei se realizeaza unitatea dintre principiul spiritual 9i cel material, astfel ca embrionul este persoana din momentul concePtiei. Se accepta definirea persoanei umane in devenire, la care nu se observa limite de tranzitie de la un stadiu la altul, nici din punct de vedere

sunt minimum 50% din zigoti 9i pre-embrioni eliminati; c. zigotul 9i pre-embrionul sunt divizibili, astfel ca nu exista individ 9i, prin urmare, nici persoana; d. daca se accepta conceptul de rationalitate in definirea persoanei, atunci embrionul precoce nu are, in mod cert, natura rationala, deoarece nu exista organe capabile de a anunta dezvoltarea activitatii nervoase centrale 9i simbolice; e. daca se ia in considerare faptul ca persoana reprezenta in antichitate 0 masca (tragica sau comica) cu care se exprimau grecii 9i latinii, inseamna ca embrionul precoce nu este persoana, el neavand nici 0 posibilitate de expresie. Ziua a 14-a de la fecundatie, data embriologica a aparitiei sistemului nervos, reprezinta, pentru laici, garantia acordarii respectului absolut fata de embrion. De9i reprezinta 0 decizie conventional a, ea este socotita, insa, certa. b. in Momentul cand survine pasajul din pre-embrion embrion sau din embrion in persoana nu se

840

TRATAT DE OBSTETRICA

cunoa~te, astfel in cat nu se poate spune cand nu exista persoana sau cand aceasta exista in mod cert. Aceasta incertitudine este mentionata ~i in documentele europene: "nu se poate distinge in evolutia oului fecundat pasajul de la faza preembrionara la cea embrionara"51. Cu toate acestea, o publicatie de prestigiu a Comisiei pentru ~tiinta ~i Tehnologie a Consiliului Europei a recomandat sa se tina cont de existenta "pre-embrionului" pentru perioada de la conceptie pana la sfar~itul nidatiei51. In aceasta perioada, stria embrionara nu este evidentiabila, nu exista tesut nervos, nici proprietati imunologice, nici unitate, nici unicitate, nici individ, nici persoana ~i nu se cunoa~te destinul viitorului embrion (se pot forma doi embrioni sau nici unul sau tesut molar etc.). In incheiere, alaturandu-ne opiniilor favorabile acceptarii unei antropologii personaliste ontologic fondata, consideram ca solutionarea juridica a procreatiei asistate trebuie sa asigure un respect cat mai solid fata de "principiul terapeutic" ~i sa imparta~easca ideea ca "etica este recunoa~terea limitelor actiunii umane".

un caz de sarcina gemelara abdominala1 In urmatoarele secole, sarcina extrauterina a fost considerata 0 fatalitate invariabila. Frecvent, boala ramanea nerecunoscuta, deoarece nu se facea 0 autopsie de rutin a la femeile tinere ce au decedat din cauze necunoscute. Chiar Tait insu~i considera prima serie de 5 operatii (din martie 1883 pana in iunie 1884) "0 secventa curioasa de cazuri excePtion ale" . Considerand ca incidenta sarcinii ectopice nu este mai mica de 1/200 de sarcini, iar femeile din ultimele secole au avut intre 6-8 sarcini, apare rezonabila estimarea ca, dintre toate femeile aflate la varsta procreatiei, 3% vor fi decedat de-a lungul istoriei umanitatii din cauza sarcinii ectopice. Astfel, marea contributie a lui Tait, nerecunoscuta de el insu~i, justifica includerea acestui eveniment printre cele mai importante din istoria medicinii.

Definitie. Clasificare. PrevalenHi


In mod normal, dupa 6-7 zile de migrare, ovulul fertilizat se implanteaza in endometrul uterin. Produsul de conceptie se implanteaza rar intr-un loc ectopic. De obicei, nidarea ectopica este extrauterina, un termen preferat de medicii europeni. Deoarece localizarea obi~nuita a nidatiei este fundul uterin, urmarind definitia, orice alt loc de implantare uterina este, de asemenea, ectopic. Astfel, termenul de sarcina ectopica este uniform aplicabil ~i este de preferat. Prin definitie, placenta praevia este 0 varietate de implantare ectopica8 o larga varietate de 10curi cu implantare ectopica au fost observate in practica clinica. In mod obi~nuit, sarcinile ectopice se clasifica in patru categorii mari, bazate pe zone anatomice (fig .11.2.1?: 1) tubara; 2) abdominala; 3) ovariana; 4) cervicaIa. Distinctia intre implantarea ovariana ~i cea abdominala este arbitrara ~i poate sa nu reflecte diferentele patogenetice dintre cele doua tipuri. Termenul de sarcina abdominala include un larg interval al zonelor de implantare, precum: spatiul recto-uterin; vezica urinara; ligamentul larg; suprafata uterului; omentum;

L. Iffy Istoric
Cu 100 de ani in urma, Lawson Tait reu~ea sa faca un tratament chirurgical pentru sarcina ectopica, care inainte era 0 complicatie fatala a gestatiei. Tait stabile~te cel mai mare record al acelui timp, realizand 1.350 de laparotomii, cu 0 rata de mortalitate de numai 5%. Aceste serii includeau in anul 1888 un total de 35 de cazuri de sarcina ectopica, cu 33 de supravietuiri. Cilteva din concluziile lui Tait, bazate pe experienta sa chirurgicala, sunt aplicate din plin in chirurgia contemporana: "Daca o operatie urmeaza sa fie facuta... ea trebuie facuta fara intarziere. Interventia precoce este in mod clar elementul dominant al succesului in chirurgia abdominala moderna"3. Datele istorice confirma ca sarcina ectopica era cunoscuta ca entitate patologica la sfar~itul secolului XI, cand Albucasis identifica ~i descrie

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

841

Fig. 11.2.1. Locuri de implantare

a sarcinii ectopice.

o ansa de intestin; splina; capsula ficatului. Bazate pe 0 extensiva recenzie a datelor, zonele de predilectie a sarcinii ectopice sunt prezentate in tabelul 11.2.F. Pana in ultimele decade ale secolului XX a predominat parerea generala ca nidarea rezulta printr-o reimplantare a produsului care initial a fost in uter. In efortul de daca implantarea primara a fo'st sau nu abdominala de conceptie, a determina in abdomen
a localizarii

sau in canalul

cervical,

s-au

stabilit

criterii

stricte

de identificare a cazurilor cu sarcina autentic primara (abdominala, ovariana, cervicala). Experientele lui Nicholas19 in 1934, pe ~oareci, indica posibilitatea transferului oului neimplantat sau partial implantat intr-o zona ectopica, dar transferul nu mai este posibil 0 data ce produsul de conceptie s-a cuibarit ~i este invelit de endometru. Astfel, implantarea ectopica secundara este posibila prin unul din cele doua mecanisme: 1) deplasarea cu ajutorul unor forte mecanice
Tabelul 11.2.1

Zone de predilec(ie

sarcinii ectopice

portiunea ~l Localizarea 1,6% 9,8% ligamentul larg segment ampulara interstitial

sarcinii 0,3% 25% 4,1 % 1/3 ectopice median a 58% 0,1 % a salpingelui 0,5%

Procent

,
0,5% 0,1 %

842

TRATAT DE OBSTETRIC4
99.5

Op

9' 5 990 ..

~985 2980 lA-=;

~ 985 J:i 980

:2 97.5

IE.
:.:

"

9TS 970

c'

E ',no

-g

~
9-6.0 ~ 15 ~ ~ ~

11111/111/
1O

20 4 55 '5 50 15 50 0 25 45 '0 2

Zi1c eielu Zile '0de ciclu


~ 4~

ClO~;D

35

li le de cic1u
99.5 990

J
(+1

IllljJli-,-.LuJJllll~U_l, ~ 11 s.~~~,4.: tlllll-LI11Iq< '

10,000 IV

"
~
"llll
HCG

IIIII/If

1-]'

I! Ill; 1111," 11,11

-=
4
lF~

SS5 390

~ 98.~ E 98.0

gas

2980

lB~

~
t:l

97.5"-

291.0
/ I II/i/!/// 35 40 4~ ~ !/f 55 96t 960 25 W

15

ZiJc de ciclu
'95
99.0 (+1

990".~ 985

fj lG-3

980

.:" 975

"

-g

9"Q

960

20

25

W Dac

35

40

4S

50

55

20

25

3D

35

-0

45

!lO

5~

~e~ci~
99.5
99.0t<-

Zile de ciclu
; I

99 C

98,S

1985
2980 IH -S

29BO

lD~

;:...:.... 97,5
"'"

.~

29:5

~ 97.0 o

'"S

" 9:70~96"0

0 0
W

0
25

XlIIIII
30 3~ 40

///IJ///I//

V 965
55 '0 15 20 25 30 ~5 40 45

9.0

IS

45

~o

55

1~~cic1u
99.5
99.0

Zik de ciclu
99.5 99.0
98.5

1Jg

.~98'5t~
}; 975 --

=98.0

.~

= 98.0
g
';)

>-

1K

"

J: 97.5

-g 97.0
96.5

~
15 20 25 30 35 40 45 50

11970

Illl,

1111:1

tl,

1,1 I

,t

I'

I,

Ij

11 Ft

20

25

30

35

40

45

50

55

Zik de eielu Fig. faza 11.2.2. Temperatura ~i luteala, corporeala precum bazaJa ~i aparitia luata in timpul unui ciclu aparente utilizate: fertil,
//1111111

Zilc de cidu in 10 cazuri = sfmgerare cu donor; de sarcina vaginala tubara.

,
Se evidentiaza de prof. XXXXXXXXX = dilatare defectele Motoi de Saito, = sangerare ~i chiuretaj.

ovulatorie Cazurile

menstruatiei AID

dupa

concePtie.

Cazurile

A-F sunt prezentate moderata; D&C

Tokyo.

G-K sunt publicate

de prof. Iffy. Abreviatii

vaginala

marcata;

(+) (-) = teste de sarcina;

= inseminare

artificiala

OP = operatie;

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

843 contraceptiei cu aceasta metoda a fost asociat cu 0 rata mare de sarcini extrauterine9, estimata la 1/23 sarcini. aparent, Oricum, aceasta cre~tere a ratei este relativa: aproximativ 99,5% din toate IUD previne uterine,

unui ou neimplantat sau paqial implantat intr-o zona ectopica; 2) extensia locului de placentatie printr-o fisura a uterului intr-o zona ectopica, cu 0 regresie ulterioara a zonei originale de implant. Exista un consens ca implantarea secundara, in maniera perceputa original, nu se intampHi. Atat literatura veche, cat ~i cea noua, se refera la implantarea secundara ectopica, intelegerea termenilor fiind astfel necesara.

implantarile

dar numai 95% din cele tubare

~i, probabil, nici una din nidarile ovariene18 Motivul acestui fenomen, care, probabil, implica atat un mecanism patologic al sarcinii ectopice, cat ~i modul de aqiune a IUD, nu a fost explicat neechivoc.

Incidenta
In deceniile anterioare, incidenta sarClllll ectopice a fost de 1/200 de na~teri. Rate scazute au fost SUA raportate in Anglia (0,2%)21, Danemarca pare a fi in (0,44%)23, in timp ce 0 rata crescuta

Factorii predispozanti
De~i nu a fost obtinut un consens cu privire la cauzele exacte ale sarcinii ectopice, un numar mare de informatii despre originea fenomenului au devenit recent disponibile: 1) extinderea rapida a cuno~tintelor in ceea ce privqte mecanismul ~i perioada ovulatiei, fertilizarii ~i implantarii; 2) cre~terea rapida a informatiilor despre modificarile hormonale ce preced, acompaniaza ~i urmeaza maturatiei ~i rupturii foliculului de Graff. Teoretic, studiul temperaturii bazale corporeale (BBT - basal body temperature) poate furniza informatii detaliate cu pri vire la aceste evenimente. Pana acum, cel putin 16 grafice, facute in timpul ciclului, ce relateaza date despre implantarea ectopica, au fost public ate in literatura medicala1o. Toate aceste grafice prezinta caracteristici asociate cu "defectul fazei luteale" (tabelul 11.2.2., fig. 11.2.2)1,17. clara a Dintre pacientele cu 0 inregistrare datelor menstruale, foarte putine nu au raportat sangerarea vaginala ce apare clinic dupa conceptie7. Astfel, datele sustin concluzia ca exista legatura intre fenomenul descris ca defect al fazei luteale ~i siguranta nidatiei ectopice. Este interesant de remarcat ca, de~i zonele de implant posibile sunt numeroase, defectul de faza ovulatorie ~i luteala pare a predispune la toate varietatile. Succesiunea unei faze foliculare prelungite, cu 0 faza luteal a scurta, urmata de 0 menstruatie (ca episod hemoragic), precum ~i implantarea au fost studiate la lnstitutul Carnegie - Washington (coleqia embriolog'ica). Studiul a fost facut comparandu-se istoricul menstruatiei cu varsta foarte tanara a embrionului tubar. Studiul efectuat asupra specimenelor precoce din coleqie, comparate cu

(1 ,3%)2 ~i in Taiwan.

Incepand cu anul 1930, 0 cre~tere a incidentei sarcinii ectopice a fost observata in multe parti ale lumii. Date recente confirma ca aceasta tendinta inca persista6. Krohn ~i colaboratorii, in 1952, atribuie aceasta cre~tere efectului utilizarii penicilinei, folosita in tratamentul gonoreei ~i al bolii inflamatorii pelvice, despre care ei credeau ca previne blocarea completa a trompelor, dar ca, in schimb, cauzeaza adeziuni in interiorul salpingelui. lpoteza lor a primit 0 larga ~i, probabil, nemeritata raspandire, trecanduse cu vederea faptul ca aceste tendinte erau bine cunoscute, inainte de descoperirea ~i folosirea chimioterapicelor ~i a antibioticelor. o mai potrivita justificare a fost oferita de faptul ca femeile cu 0 fertilitate mare ~i-au redus in mod voluntar numarul de sarcini, pe cand femeile subfertile, la care rata sarcinii ectopice era cunoscuta ca fiind mare, au fost incurajate ~i convinse ca funqia reproductiva se poate realiza prin droguri ce induc ovulatia, prin reconstruqie chirurgicala tubara ~i prin alte masuri24. Studii britanice indica 0 cre~tere continua a ratei de sarcini ectopice, incepand cu ultima decada. De~i s-ar parea ca aceasta tendinta rezulta din cre~terea ratei de gonoree ~i a complicatiilor ce apar peste tot in lume, 0 analiza atenta a acestor date, infirma aceasta supozitie. lntroducerea de dispozitive intrauterine (IUD), pentru planning-ul familial, a contribuit la cre~terea relativa a incidentei sarcinilor ectopice. E~ecul

844
embrionara11, standardele stabilite pentru crqterea permite identificarea unui interesant lant de evenimente, adica aparitia ovulatiei ~i fertilizarii tardive in ciclu, urmata de 0 menstruatie aparenta ~i finalizata cu implantarea ectopica a oului (fig. 11.2.3)12.

TRATAT DE OBSTETRIC4 Pentru motive ce vor fi discutate mai tarziu,

este important de ~tiut ca oul era inca in proces de migrare, cand s-a produs hemoragia uterina. De fapt, discrepanta dintre varsta gestationala ~i stadiul actual al dezvoltarii embrionului tubar poate fi documentat in majoritatea cazurilor raportate13 Deoarece varsta produsului de conceptie poate fi determinata cu 0 mare acuratete, cand sarcina e mica, multe cazuri de sarcina abdominaIa ~i cervicala demonstreaza acest moment (fig. 11.2.4, 11.2.5, 11.2.6, 11.2.7, 11.2.8)14. Aceste imagini arata ca varsta produsului de conceptie este de obicei mult mai avansaUi in aceste cazuri, daca comparam cu istoricul menstruatiei. Concluzia este ca ovulatia anormala ~i funqionarea insuficienta a corpului luteal precede implantarea ectopic a cu 0 frecventa foarte mare. Astfel, entitatea apartine grupului de anomalii reproductive ce apar la intarzierea sau, altfel spus, cand este 0 ovulatie anormala, ca mecanism patogenic comun. Penomenele descrise sunt, probabil, cele mai constante caracteristici ale implantarii ectopice. Oricum, lipsa informatiei despre mecanismul nor-

Un foarte

interesant

raport

este

acela

al lui

Palk ~i colaboratorii, ce demonstreaza acelea~i evenimente, intr-un mod chiar mai dramatic. Ace~ti autori au studiat oul de 9 zile (varsta gestationala), gasit in trompa uterina; varsta a fost determinata pe baza criteriilor bine definite a dezvoltarii embrionare Para indoiala, acesta este cel mai precoce caz de implant ectopic publicat vreodata. Astfel, 0 apreciere cronologica exacta a datele permit evenimentelor ce preced ~i acompaniaza implantarea tubara:
precoce7

1) 2) 3) 4)

ovulatie tardiva in ciclu; faza luteal a avand durata de aproximativ 3 zile; un episod hemoragic, ce simuleaza 0 menstruatie ~i care are loc la scurt timp dupa concePtie; subsecvent la aceste evenimente, implantarea se dezvolta in trompa.

Fig. 11.2.3. Embrion tubar precoce varsta estimata: 18 zile: 2 - varsta 22-23 zile; 4 - varsta menstruala:

din coleqia menstruaJa: 24 ziJe: 6 - viirsta

embriologici'i a Institutului Carnegie - Washington: ] - varsta menstruala: 9 zile; 18 zile; viirsta estimata: 18-19 zile; 3 - varsta'menstruala: 19 ziJe; varsta estimata: estirriata: 24-25 23 ziJe; zile; 5 - varsta estimata: menstrual 26 zile. a: 14 zile; varsta estimata: 26 zile; menstruaJa: varsta

varsta

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINIl
Ultima menstnwtie

845

......

......
7
14

.... ..... .
'-4-w-w

,
..

""., '

..
" I '"

.
'I' '"

. ~
'LJ..Lj

21

28

Ultima menstrmltie

B
7
14

...
-11111111

14

21

28

i'l

~
7 14 21 28

21

28

Ultima menstmatie
x

Illlllllllllllllll

!j!11'jjlli1'II,'I.J'

14

21

28

,.Lj..u.u.uj 14 21

lile de cielu
Fig. 11.2.4. Perioada concep\iei (A) la 94 de cazmi de sarcina tubara, (B) 5 abdominale ~i (C) 8 sarcini ovariene, estimata pe baza compararii dintre istoricul menstrual ~i dezvoltarea embrionara precoce. Fig. 11.2.7. Seqiune microscopica prin specimenul din fig. 11.2.6. Invazia corionica are aproape intotdeauna ca rezultat distrugerea total a a \esutului cervical.

~
Fig. 11.2.5. Sarcina abdominala primara. Locul nida\iei este omentumul. Se observa vilozita\ile coriale, aflate in contact direct cu \esutul adipos.

Fig. 11.2.8. Un caz de sarcina abdominaIa primara. Locul implantarii este sacul Douglas. Embrionul avea 0 lungime de 11 mm craniu-pelvis, cu membrane intacte. Viirsta estimativa 38-39 de zile.

Fig. 11.2.6. Un caz de sarcina cervicala. Locul implantarii este aproape de orificiul cervical extern. Se observa intraoperator invazia corionica cervicala, la 34 de zile de la ultima menstrua\ie normala.

mal al ovulatiei impiedica reeunoa~terea lor preeoee7. pe de aWi parte, d.tiva faetori predispozanti ~i eonstanti au fost reeunoseuti. In 1718, Dionis postula ca redueerea ealibrului trompelor eonduee la 0 implantare eetopica. Coreetarea aeestei prezumtii a fost fundamentata subseevent de freeventa relativa (20-50%) a asoeierii sareinii tubare eu boala inflamatorie pelvina. In mod semnifieativ, s-a relevat ca, dqi rareori sareinile se dezvoWi in asoeiere eu tubereuloza pelvina, majoritatea dintre ele dezvolta

846
Datele oblinute de la opt cazuri ell sarcina ectopica

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabelul 11.2.2

Caz

foliculara Faza

Nu Da Da Nu Da luteala Curba scurta de luteale Faza fazei ovulatorii 12zile) zile) (>3 Sangerare postconceptie temperatura a temperaturii Crqterea

un implant ectopic. ~i alti factori, precum chirurgia reconstructiva a trompei falopiene sau operatiile pelvine care conduc la adeziuni tubare, predispun la implantare tubara. De~i endometrioza a fost considerata, in general, un factor predispozant (teoretic poate obstrua trompa), rolul ei in patogeneza Inca nu a fost precizat. Este evident ca varsta materna inaintata, istoricul de disfunqie hormonala, deficienta in nutritie ~i infertilitatea sunt factori predispozanti. Rasa ~i diferentele geografice au fost de asemenea, descrise in incidenta sarcinii ectopice. 0 rata crescuta in SUA a fost gasita printre imigranti, europeni, rasa neagra, orientali, in timp ce albii americani au 0 rata scazuta. In general, se speculeaza ca frecventa relativa a gonoreei printre grupurile rasiale, asociata cu statutul lor social ~i nutritional scazut, pot fi mult mai semnificati ve decat factorii genetici ~i geografici.

Acest concept s-a bazat pe corelatii precoce dintre disfunqia ovulatorie, pe de 0 parte, ~i garantia aparitiei sarcinii ectopice, pe de alta parte. Astfel, s-a sugerat ca aceasta entitate este rezultatul final al unei secvente de evenimente, ce au fost demonstrate prin cazul descris de Falk, ~i anume: dezechilibrul hormonal, care conduce la intarzierea ovulatiei; steroido-geneza inadecvata a corpului luteal, care are ca rezultat scurtarea fazei luteale; refluxul menstrual datorat declinului nivelurilor hormonale; deplasarea oului neimplantat de catre refluxul menstrual. Acest concept este compatibil cu observatiile mai sus citate: ectopica care apare spontan este in mod virtual limitata la primatele menstruate. 2. Este cunoscut faptul ca celulele vii endometriale pot fi deplasate de fluxul menstrual ~i ele au tendinta de implantare in acelea~i locuri, pe care le selecteaza ~i ovulul fertilizat. 3. ,Endometrioza din sarcina ectopica predomina printre primatele menstruate, in timp ce entitatea este aproape necunoscuta la mamiferele inferioare. 4. Aparitia frecventa a corpului luteal ~i a sarcinii tubare pe partea opusa poate fi explicata prin deplasarea oului fertilizat de catre refluxul menstrual in oricare din trompe. Edwards ~i Steptoe16 au facut un experiment care sustine acest mecanism teoretic, cand, straduinduse sa testeze posibilitatea obtinerii unui copil in trompa uterina, ei au injectat un blastocist segmentat (suspendat in lichid fiziologic) in cavitatea uterina prin canalul cervical. Embrionul introdus sub presiune

1. Sarcina

Etiologia ~i mecanismul patogenic


In ectopice migratia mod traditional, dezvoltarea sarcinii a fost atribuita factorilor care impiedica oului. Studii recente sustin ca acest con-

cept contrazice un numar de observatii clinice ~i de laborator. Dintr-o lunga lista de cauze presupuse, numai cateva sunt demonstrate ca predispozante, dqi factorii cauzali descri~i nu aqioneaza in mod direct (tabelul 11.2.3). 0 Teoria refluxului menstruap5 a introdus noua explicatie pentru fenomenul implantarii ectopice.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

847

Cauze

sau factori

predispozanli

clasici

ai implantului >>>>>>-

extrauterin

Tabelul

11.2.3

Anomalii

ale trompei

uterine

Hipoplazia congenitala Stricturi tubare Diverticuli Ostium accesor Lungimea excesiva a trompei Corn pre siuni exercitate de extrinseci catre turn ori

>>>>>>>-

>>>>>>>>>-

Neoplasm de trompa Stricturi datorate interventiei chirurgicale Aderente pelvice dupa interventii chirurgicale Infeqii acute (de ex., gonoreea) Infeqii cronice (de ex., tuberculoza) Endosalpingite sterile Recanalizare incompleta dupa tratamentul antibiotic al unei salpingite acute (de ex., gonoreea) Endometrioza salpingelui Peristaltica anormala tubara Spasm funqional tubar Scaderea motilitatii tubare de cauza endocrina Disfunqii neuromusculare Hipofunqie tubara de cauza emotionala D iminuarea activitatii ciliare Reversia direqiei propulsiei ciliare Cre~terea receptivitatii (determinata genetic) mucoasei tubare

Anomalii

ale oului tipuri


>>>-

derare I >-

>-

Migrare externa Migrare interna Activitate trofoblastica prematura Ou de dimensiuni excesiv de mari Anormalitati morfologice Pertilizare intrafoliculara ale spermatozoizilor datorata unor

Pactori paterni Pactori cauzatori implantare ectopica

pentru

N idare ovariana superficiala insule de endometrioza

Cauze

de implantare

joasa

E~ecul partii fimbriate tubare in a capta ovulul Implantare abdominala dupa 0 dezvoltare initiala tubara Expulzia din tro m,pa a unui ou neimplantat datorita antiperistaltismului tubar Distruqia endometrului sanatos de catre endometrite sau multiparitate Dezvoltare inadecvata a deciduei Hipoplazie uterina Cicatrici uterine in antecedente
In tarzierea ovulat-iei Efect gravitational: caderea fundului uterin spre segmentul

oului uterin

din zona inferior

848

TRATAT DE OBSTETRICA

s-a implantat in salpinge ~i s-a dezvoltat acolo; acesta este primul caz care demonstreaza sarcina tubara prin mecanism de reflux22. Se pune intrebarea daca acesta este mecanismul obi~nuit sau este 0 asociatie spontana. Kirby a demonstrat experimental ca funqia ciclica gonadala nu este intrerupta dupa implantarea ectopica a oului fertilizat ~i ca acel animal este capabil de a ovula, este capabil chiar ~i de conceptie, in timpul urmatorului ciclu. Acelea~i posibilitati le are ~i femela umana, prin cazul observat de Keyser, in care posibilitatea aparitiei superovulatiei dupa implant tubar a fost studiata prin inregistrarea BBT. Realizarea acestui mecanism a fast dovedita convingator, prin cazuri bine studiate de sarcina combinata (tubara ~i uterina sau de doua ori tubara). Novak nota ca, atunci dind varstele acestor embrioni difera, embrionul ectopic are varsta gestationala mai mare. Acest lucru arata ca sarcina uterina poate urma dupa 0 sarcina tubara, datorita procesului de supraovulatie, dar nu poate aparea 0 sarcina tubara dupa 0 sarcina uterina. De~i a fost bine studiat rolul defectului ovulator, precum ~i al fazei luteale in aparitia implantului ectopic ~i a menstruatiei, rolul mecanismului de reflux se sprijina pe cauze evidente. S-a demonstrat ca ligatura trompei falopiene in portiunea proximala este 0 cauza a sarcinii tubare. In cateva cazuri, a aparut implantarea ectopica in partea distala a ligaturii (aparuta la femei cu sterilizare tubara chirurgicala). Probabil, mecanismul implica prezenta unor fistule microscopice ce permit ca unii spermatozoizi sa treaca, dar previne migrarea oului fertilizat spre cavitatea uterina. Aparitia frecventa a corpului luteal ~i a sarcinii ectopice de partea opusa a fast deseori interpretata, ca fiind datorata migrarii interne sau externe a oului. Datele ce sustin aceasta prezumtie sunt putine. Tinand cont de posibilitatea migrarii externe, demonstrate experimental la iepuri, ~i a migrarii externe, la scroafa, cobai ~i alte mamifere, trebuie sa subliniem faptul ca nici una din aceste specii nu a dezvoltat sarcina ectopica in conditii naturale. La femela umana, extirparea unui ovar ~i a tubei controlaterale aproape invariabil duce la sterilitate. In concluzie, putem afirma ca, orice ou de mamifer este capabil de implantare intr-un lac ectopic, daca nu reu~qte sa ajunga la endometru intrun timp critic, relativ pana cand incepe sa se

dezvolte corionul. Dad aceasta se intampla, blastocistul prompt prinde radacini. Astfel, in conditiile in care este impiedicata transmigrarea, poate sa rezulte 0 sarcina ectopica la orice specie de animal. Dqi procedeele chirurgicale pot crea asemenea circumstante, aceasta entitate este extrem de rara printre animalele inferioare ~i nu apare ca proces natural. Astfel, aparitia acestei entitati in circumstante naturale pare a fi legata de acele particularitati ale procesul ui reproducti v, ce sunt specifice primatelor menstruate, ca defecte de ovulatie. Deoarece atat sarcina ectopid, cat ~i endometrioza sunt boli specifice omului, maimu!ei, iar endometrioza a fast produsa experimental la primate prin inchiderea chirurgicala a canalului cervical, ce a condus la reflux menstrual, putem presupune ca cele doua entitati se pot produce printr-un mecanism asemanator. S-a sugerat ca presupusul mecanism de reflux este capabil sa mute oul intr-un loc ectopic, ca: suprafata ovarului, organe din cavitatea abdominala, cervix uterin ~i segmentul inferior al corpului uterin. Se presupune ca sarcina ovariana se produce prin unul din cele doua mecanisme: 1. fertilizare intrafoliculara; 2. implant pe suprafata ovarului. Dintre aceste alternative, numai a doua a fast studiata (fig. 11.2.9)l.

1.,_

,v

Fig. 11.2.9. Un caz de sarcina ovariana precoce. Locul de implantare este pe foliculul Graaf, In punctul de ruptura. Implantarea este evident superficiala. Liniile de deasupra ~i de dedesubt indica oul, stroma foliculara, suprafa\a ovarului ~i limitele dezvoltarii corpului luteal.

Posibilitati exista, de aceea studiul relativ frecvent al cuibaririi in interiorul foliculului reprezinta

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

849

Anatomo- patologia sarcinii ectopice


Structura histologica, in microscopie electronica, evidentiaza: vilozita!ile ectopice, stroma de sus!inere ~i capilarele, a caror structura nu difera de cele gasite in urma implantarii uterine7. Printre specimenele aflate la Institutul Carnegie din Washington, Mall a gasit 0 inciden!a a malformatiilor anatomice de 25%. Majoritatea anomaliilor au implicat sistemul nervos central. Investigatiile lui Poland au completat descoperirile lui Mall, adaugand noi observatii importante: printre cele 16 specimene care au putut fi cariotipate cu succes, 5 au prezentat anomalii cromozomiale, care includeau: trisomii, dele!ii ~i tetraploidie. A fost definita, cu oarecare aproxima!ie, corelatia dintre anormalitatile anatomice embrionare ~i defectele embrionare, pe de 0 parte, ~i morfologia normaIa fetala ~i cromozomii de aspect normal, pe de alta parte. Rata sexului genetic a fost de 128: 100 in favoarea sexului masculin. 0 tendin!a opusa a fost gas ita (aprox., 3: 1 in favoarea sexului feminin) in legatura cu mol a hidatiforma. S-a observat ca mola hidatiforma din sarcina ectopica evolueaza spre malignitate corionica. In legatura cu endosalpingele, implanta!ia poate sa fie columnara (ata~ata primar la una din pliurile tubare) sau intercolumnara (implant direct in peretele salpingelui). Palk afirma ca prioritar in nidarea ectopic a este ca oul sa fie retinut intr-un spa!iu orb, spre exemplu in labirintul tubar determinat de catre salpingite, urmand apoi sa creasca fie spre lumen, fie spre peretele uterin, fie spre amandoua (fig. 11.2.11, 11.2.12)5. Contactul trofoblastului cu epiteliul tubar cauzeaza erodarea acestuia ~i chiar disparitia lui. 0 evolu!ie similara poate sa implice ~i !esutul muscular (fig. 11.2.1W. In caz de cuibarire luminala, cresterea produsului de concep!ie va conduce spre avort tubar. Cand implantarea este mural a , vilozitatile coriale vor eroda in intregime peretele muscular subtire al salpingelui intr-un timp relativ scurt (fig. 11.2.14? Continuarea acestui proces este ruptura tubara. Cand direqia de crqtere implica spa!iul intraligamentar, procesul poate continua 0 lunga perioada de timp, pana la sfiiqitul inevitabil. Tesuturile din jur, distruse de catre trofoblast,

Fig. 11.2.10: a) Un caz de sarcina ovariana intrafoliculara. Produsul de conceptie ocupa substanta corpului luteal. Imaginea este compatibila cu un implant secundar ce urmeaza unei nidatii initial superficiala; b) Vilozitati coriale in peretele corpului luteal.

rezultatul final al implantarii; ini!ial, a fost numal superficial (fig. 11.2.10)1. Deoarece foliculul de Graaf rupt reprezinta un loc de implantare a oric-arui tip de celuIa vie (inclusiv cancer, celule endometriale, bacterii), implantarea zigotului nu se poate realiza "per se". Multe alte date, revizuite, cOlHlucspre impresia ca patogeneza variatelor tipuri de sarcina ectopica urmeaza un "model" comun. Pot exista insa ~i excep!ii. Intr-un caz foarte precoce de implantare tubara, raportat de Madrazo, calculul timpului de fertilizare aparent precede mijlocul ciclului. Pe baza devia!iilor frecvente ~i substan!iale intre varsta calculata ~inivelul de dezvoltare al embrionului uman, a fost postulata 0 faza de lini~te, aflata intre concep!ie ~i inceputul segmentarii. Acest mecanism este cunoscut ca fiind funqional, la unele mamifere.

850

TRATAT DE OBSTETRICA care, eventual, se va vor forma 0 pseudocapsula, contopi cu endosalpingele din partea opusa ~i va oblitera lumenul. Hiperplazia endoteliala, similara cu cea din ateroscleroza, a fast observata in peretele capilarelor situate langa zona de implantare. Hipertrofia structurii musculare, cre~terea vascularizatiei ~i reactia deciduala caracterizeaza raspunsul salpingelui la invazia corionului. Ultimul este, de obicei, impra~tiat ~i nu poate fi recunoscut in nici 0 sectiune microscopica. Hemoragia apare daca corionul erodeaza un vas mare de sange in timpul procesului de cre~tere. Aceasta se intampla in special la aparitia precoce, in portiunea istmica ingusta a tubei. Implantarea istmica este a doua ca frecventa, dupa implantul ampular (care reprezinta 2/3 din toate sarcinile ectopice). Partea distala a tubei, in special portiunea cu fimbrii, reprezinta un segment elastic ~i spatios, cu vase sangvine dilatate. Ruperea lor provoaca 0 hemoragie profunda. Deoarece implantarea langa ostiumul extern al salpingelui implica de cele mai multe ori 0 invazie extensiva a peretelui tubal';

Fig.

11.2.11.

Inregistrarea este columnarii, unei un

celei oul plici embrion a aparut

mai

precoce

sarcini

ectopice.

Implantarea primara lacunare

avand cu

stabilitii Prezenla dupa

0 adeziune
formaliunii de operalie.

la nivelul sugereaza

fimbriate. la 6 zile

0 varsta

gestalionala

9 zile.

Menstrualia

A
13

;\

Fig. spre

11.2.12. lumenul

I1ustrarea tubar.

mecanismului se va bloca varietate (jos

implantului acolo predispune

ectopic la avort Acest tip

(sus tubar.

in

stanga).

Oul direqia

(A)

este

prins

intr-un poate tubara.

spaliu Direqia fi ~i spre

orb

(E).

Oul

se va este

implanta

in acel

loc, apoi Aceastii

(sus in dreapta).

Implantare Alternativ,

in plicile predispune

tubei

(jos in stanga).

de dezvoltare peretele

de cre~tere la ruptura

salpingelui

in dreapta).

de implantare

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINll

851

Fig. 11.2.15. Reaqia Arias-Stella, pentru clinician.

de mare valoare

Fig. 11.2.13. Microfotografie ce arata eroziunile epiteliale catre trofoblast in cursul nidaliei luminale.

de

prezenta puternica

tesutului corionic, reprezinta 0 sugestie de sarcina ectopica. Rezultatul histologic

ajuta la stabilirea corecta a diagnosticului de sarcina ectopica in acele cazuri, in care simptomul dominant este sangerarea uterina ~i nu durerea. Sunt rare situatiile cand are loc expulzia de tesut decidual. Hematosalpinxul relativ frecvent in trompa in controlaterala timpul este descoperit interventiei

chirurgicale. De~i a fost atribuit refluxului sangvin, o explicatie mult mai plauzibila este data de Jarvinen, care considera fenomenul ca 0 hemoragie endosalpingeala data de prabu~irea hormonilor steroizi. stabilit ca acela~i mecanism este responsabil hemoragia uterina, care acompaniaza asupra prezentei sarcinii ectopice.
Fig. 11.2.14. Sarcina tubara precoce, ce prezinta implantare murala. (A) oul este in peretele tubar; (B) lumenul salpingelui.

S-a de

~i atrage atentia

Evolutia a sarcinii tubare7


avortul Finalitatea obi~nuita a sarcinii tubar sau ruptura tubara. ectopice Prima este este

se va termina prin avort tubar7. De~i productia de hormoni, realizata de corionul ectopic, este mai mica de cat in cazurile cu implantare uterina, semnele ~i simptomele de sarcina, ca ~i crqterea uterului, modificarea culorii cervixului, precum ~i inmuierea lui, apar frecvent. Reaqia deciduala a endometrului este prezenta dar neregulata, iar caracterul proliferativ ~i secretor al endometrului se gase~te in materialul obtinut in urma chiuretajului uterin. Structura obtinuta in urma chiuretajului este deosebita ~i contine: celule de dimensiuni mari cu caractere aparent atipice, care au forma neregulata, nuclei hipercromici, vacuole intracitoplasmatice ~i modele mitotice, care se aseamana cu modificarile de tip premalign. Acestea au fost descrise ca reaqia Arias-Stella (fig. 11.2.15)4. Prezenta modificarilor deciduale in materialul obtinut in urma chiuretajului, fad a se evidentia

procesul

compatibila cu supravietuirea materna, fara interventie chirurgicala, dar acest mod de terminare a sarcinii nu este comun. Daca produsul de concePtie este expulzat precoce, avortul tubar este ascuns ~i scapa observatiei clinice. A treia ~i, dupa Philippe, cel mai frecvent final, este hemoragia fara 0 penetrare profunda a peretelui avort tubar. tubar de catre corion ~i fara

Avortul tubar

o
Frecventa

terminare

comuna

a sarcinii

tubare

este

separarea produsului de conceptie de locul implantului ~i extruzia prin capatul fimbriat al oviductului. avortului tubar depinde de locul implantului. A vortul tubar este caracteristic implantului ampular, in timp ce ruptura tubei este mai frecventa in regiunea istmica. Ca
0

consecinta

imediata

852

TRATAT DE OBSTETRIC4

hemoragiei cu avort tubar este ruptura conexiunilor dintre placenta, membrane ~i peretele tubar. Daca separarea placentara este eompleta, produsul de conceptie va fi expulzat prin capatul fimbriat al tubei, in cavitatea peritoneala. In acest moment hemoragia se po ate intrerupe ~i simptomele dispar. In cazurile cu avort tubar complet, dind zigotul este retinut in oviduct ~i hemoragia este moderata, avortonul se infiltreaza cu sange ~i va fi convertit intr-o structura analogica cu "mola" sangvina din avortul uterin. Uneori, sangerarea mai persista atata timp cat produsul de conceptie ramane in oviduct ~i sangele se prelinge u~or din fimbria tubara in cavitatea peritoneala ~i se acumuleaza in spatiul recto-uterin (Douglas). Daca extremitatea cu fimbrii este ocluzionata, trompa devine destinsa de sange, formand hematosalpinx. Dupa un avort tubar incomplet, resturile de membrane ~i placenta pot ramane ata~ate de peretele tubar ~i, dupa ce vor fi ineonjurate de fibrina, vor lua un aspect de polip placentar. Procesul este similar cu cel care se desfa~oara in uter dupa un avort incomplet. De~i unii feti ating viabilitatea in asociere cu dezvoltarea extrauterina, terminarea obi~nuita a procesului este moartea fetala, urmata de absorbtia fatului, daca nu este extirpat ehirurgical. Daca produsul de conceptie atinge varsta de 12 saptamani sau mai mult, urmeaza moartea fetala, urmata de scheletonizare (adica retentia structurilor osoase fetale in cavitate a abdominala), saponificare, mumificare, degenerare adipoasa sau calcifiere (litopedion). Inainte de era tratamentului chirurgical al sarcinii ectopice, litopedionul era gasit cu 0 frecventa relativa in timpul autopsiilor facute de rutina.

obicei, in multe cazuri, ruptura apare spontan. Dupa ruptura, produsul de concePtie este expulzat in cavitatea peritoneaEi, iar daca ruptura este midi, se produce hemoragie profunda, fad. expulzie. In fiecare din aceste evenimente, femeia prezinta semne de ~oc hemoragic ~i hipovolemic. Fara interventie chirurgicala, soarta embrionului sau a fatului va depinde de placenta distrusa in urma rupturii, precum ~i de varsta gestational3.. Daca un produs de conceptie este evacuat nealterat in cavitatea peritoneala, el poate fi reimplantat aproape oriunde, stabilindu-se o circulatie adecvata, deci, supravietuirea ~i cre~terea lui.

Sarcina abdominala
Daca numai fatuI este expulzat in timpul rupturii tubare, efectul asupra sarcinii depinde de distruqia placentara. Daca placenta este distrusa intr-un grad foarte pronuntat, moartea fetala este inevitabila, iar daca cea mai mare parte a placentei este retinuta in tuba, 0 dezvoltare in continuare este posibila. FatuI poate supravietui 0 perioada de timp; apare astfel sarcina abdominala. De obieei, 0 portiune din placenta ramane ata~ata de peretele tubar, iar zona ei periferica cre~te dincolo de trompa, eu implantare in structurile vecine.

Sarcina ligamentului larg


Cand implantarea originala a zigotului este mezosalpingele, ruptura apare in portiunea tubei neacoperita intim de peritoneu. Astfel, continutul sacului gestational va fi evacuat intre cele doua foite ale ligamentului larg. Acest caz este desemnat ca 0 sarcina intraligamentara. Modalitatile de terminare sunt: moartea fetala, cu formarea de hematom in Iigamentul larg, sau sarcina continua . Ocazional, ruptura ligamentului larg intr-o perioada tardiva, cu fatuI eliminat in cavitatea peritoneala, dar cu placenta retinuta in pozitie initiala, formeaza o sarcina abdominala.

Ruptura tubara
Invazia ~i expansiunea produsului de conceptie poate produce ruptura tubei in orice loc. Inainte de aparitia metodelor sofisticate cu ajutorul carora se masoara gonadotropina corionica, multe cazuri de sarcina tubara se sfiiqeau in primul trimestru, prin ruptura intraperitoneala. De regula, atunci cand avein o ruptura tubara, in primele cateva saptamani, sarcina este situata in portiunea istmica, la 0 mica distanta de cornul uterin. Cand oul fertilizat este bine implantat in interiorul portiunii interstitiale, ruptura apare mai tarziu. Cauza imediata a rupturii poate fi trauma asociata cu coitul sau examinarea bimanuala; de

Sarcina interstitiala
Implantarea oului fertilizat in interiorul unui segment de tuba, cu penetrarea peretelui uterin, are ca rezultat 0 sarcina interstitiala, numita ~i sarcina cornului uterin. Din cauza locului de implantare, nu exista nici 0 masa palpabila; in schimb, este prezenta o asimetrie variabila a uterului, ceea ce face dificila distinctia de 0 sarcina uterina. Din cauza marii distensibilitati a miometrului ce acopera portiunea interstitial a a tubei, ruptura apare tarziu, intre sfiir~itul

Capitolulll saptamanii Hemoragia

- PATOLOGIA SARCINII a 8-a \,i saptamana poate fi fatala, a 16-a de gestatie. deoarece locul de Sarcina tuboabdominala deriva din

853 sarcina

implantare este intre arterele uterine \,i ovariene. Majoritatea femeilor din acest grup mor inainte de a ajunge la spital. Din cauza defectului uterin larg, histerectomia este necesara.

Sarcina ectopica heterotopica


Sarcina tubara poate fi complicata prin coexistarea cu 0 sarcina uterina, ceea ce reprezinta sarcina ectopica heterotopica. Clinic, e greu de diagnosticat. Tipic, laparotomia este facuta pentru sarcina tubara; in acela\,i timp, uterul este congestionat, moale \,i u\,or marit. Dqi aceste caractere sunt sugestive pentru 0 sarcina intrauterina, ele pot fi induse \,i de 0 sarcina tubara. Produsul gestational este demonstrabil ultrasonic in toate cazurile de sarcina in a) b) heterotopica. Incidenta este de 1/7 .000. sarcina heterotopica poate fi suspicionata urmatoarele circumstante: tehnici de reproducere asistata; crqterea persistenta a nivelurilor de gonadotropina corionica, dupa 0 dilatatie \,i chiuretaj pentru avort Indus sau spontan; fundul uterin mai mare (inalt) decM varsta gestationala; mai mult de un corp luteal; absenta sangerarii vaginale \,i prezenta semnelor \,i simptomelor de sarcina ectopica; a sarcinilor intrauexista 0 evidenta ecografica terine \,i tubare.

tubara in care zigotul, original implantat in apropierea zonei terminale fimbriate a tubei, se extinde gradual in cavitatea peritoneala. In astfel de circumstante, poqiunea sacului fetal ce plonjeaza in cavitatea peritoneala va forma aderente cu organele din jur. Ca rezultat, extirparea sacului de vine dificila. Sarcina tuboovariana apare atunci cand sacul fetal este partial aderent la tuba \,i partial la ovar. Asemenea cazuri apar din dezvoltarea zigotului in chistul tuboovarian sau in extremitatea fimbriata a tubei, care fertilizarii. va deveni aderenta la ovar in timpul

Semnele ~i simptomele sarcinii ectopice4


Durerea. Cele mai frecvente simptome ale sarcinii ectopice sunt durerea, cu localizare pelvica sau abdominala, \,i amenoreea, cu un marit grad de sangerare vaginala sau doar prin "spotting" (pat a) . Aceasta apare in 60-80% din cazuri. Dorfman \,i colaboratorii (1984) accentueaza importanta simptomelor gastrointestinale (80%), precum \,i a ametelii (58 %). Durerea poate aparea ori \,i unde in abdomen. In cadrul unui hemoperitoneu mare, poate sa apara \,i durerea de tip pleuritic, datorita iritarii diafragmului. Se presupune ca durerea abdominala, asociata cu ruptura sarcinii ectopice, este determinata de iritarea cavitatii peritoneale de catre sange. Pritchard (1957) observa ca introducerea a 500 ml de sange in cavitatea peritoneala provoaca frecvent o sensibilitate abdominala, distensie intestinaIa moderata, \,i, in special, durere la nivelul umarului. Amenoreea. Un istoric de amenoree lipse\'te gre\,esc la 0 patrime din cazuri. Astfel, pacientele in interpretarea sangerarii uterine ce apare in sarcina tubara, considerand-o menstra normala. 'vom putea sa eliminam 0 posibila eroare de diagnostic prin obtinerea de date despre istoricul menstrual al pacientei. Este foarte important sa obtinem detalii exacte despre ultima perioada menstruala. Sangerarea vaginala sau spotting. Atata timp cat funqia endocrina a placentei persista, sangerarea uterina este absenta; cand suportul endocrin al endometrului scade, mucoasa uterina sangereaza. Sangerarea este de obicei redusa, de culoare maro inchis, \,i poate sa fie intermitenta sau continua. vaginala in cantitate mare este De\,i 0 sangerare mai sugestiva pentru un avort incomplet decat pentru

c) d) e) f)

Sarcina ectopica multifetala


Sarcina gemelara tubara a fost raportata cu amandoi embrionii in aceea\,i tuba sau in fiecare tuba cate unul. Arey (1923) concluzioneaza ca sarcina gemelara uniovulara apare intr-o proportie mai mare in tuba de cat in uter. El afirma ca dificultatile in migrare \,i implantare impiedica cre\'terea zigotului, care este oarecum stimulat sa produca doi embrioni identici. Sarcina cvadrupla a fost descrisa de Fuji in 1981. Ruperea oviductului a evidentiat un sac amniotic, acoperit de un singur corion: iar sacii aveau embrioni de dimensiuni diferite.

Sarcina tubouterina, tuboabdominala :# tuboovariana


o
sarcina tubouterina rezulta din extensia gradual a in cavitatea uterina a produsului de conceptie, care initial este implantat in portiunea interstitial a a tubei.

854 o sarcina ectopica, astfel de sangerari ~i la sarcina ectopica tubara. pot fi intalnite Hematocelul graduala a peretelui

TRATAT DE OBSTETRICI pelvin. Deseori, tubar este urmata dezintegrarea de 0 scurgere

Durerea abdominala ~i pelvica. Sensibilitatea crescuta la palparea abdominala ~i la examinarea vaginala, In special la mi~carea cervixului, este demon strata la 3 femei din 4, care au 0 sarcina tubara rupta. Oricum, 0 astfel de sensibilitate poate sa lipseasca inaintea rupturii. Modificarile uterine. Din cauza hormonilor placentari, uterul luni, In 1/4 din cazurile cu sarcina tubara cre~te in dimensiuni avand dimensiuni pe perioada similare cu primelor 3 0 sarcina

sangvinolenta In interiorul trompei sau/~i In cavitatea peritoneala. Daca semnele de hemoragie activa sunt absente, dar are loc 0 colectare gradual a de sange In pe! vis, acesta i~i formeaza un perete prin aderen!e, rezultand hematocelul. In unele cazuri, acesta poate fi resorbit ~i pacienta nu mai are nevoie de interven!ie chirurgicala. In alte cazuri, el se poate rupe In cavitatea peritoneal3. sau se poate infecta, formand un abces. Dar, cel mai frecvent, hematocelulcauzeaza un disconfort continuu, care 0 face pe pacienta sa consulte un medic, la cateva saptamani sau luni de la ruptura. Semnele sarcinii ectopice: 1. Semnul Laffont - durere abdominala inalta iradiata 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. In umar; colora!ia albastra a ombilicului; - consisten!a de "zapada" a "strigatul" Douglasului; modificarea menstrua!iei; colul mai pu!in inmuiat Semnul Cull en Semnul Solowij Douglasului; Semnul Proust Semnul Pajot Semnul Pinard sarcina uterina;

intrauterina. Uterul poate sa fie Impins Intr-o parte larg de catre 0 masa ectopica sau, daca ligamentul este plin cu sange, uterul poate sa fie mult deplasat. Tensiunea arteriala ~i pulsul. Raspunsul precoce la 0 hemoragie moderata poate varia de la stabilitatea hemodinamica pana la 0 crqtere u~oara a tensiunii sau la un raspuns vasovagal cu bradicardie ~i hipotensiune. La femeile tinere ~i sanatoase, scaderea tensiunii, asociata cu tahicardie, apare dad hipovolemia este intensa. Hipovolemia. Exista doua modalita!i simple de detect are a unei hipovolemii marc ate , Inainte de apari!ia ~ocului. Prima este 0 comparare a valorilor tensionale ~i a pulsului, ob!inute in pozitie vertical3. arteriale, asociata ~i culcat. 0 scadere a tensiunii a ratei pulsului In pozifie verticala, cu 0 crqtere circulator. pledeaza pentru 0 scadere a volumului Din pacate, asemenea modificari apar numai daca hipovolemia este accentuata. A doua metoda monitorizeaza diureza. Hipovolemia, In absen!a unui tratament diuretic, cauzeaza oligurie, inainte de apari!ia hipotensiunii. Temperatura. Dupa un episod acut hemoragic, temperatura poate sa fie normala sau scazuta. Temperatura poate ajunge la 38C, dar foarte rar depa~e~te aceasta valoare In absen!a infeqiei. Febra este importanta In diagnosticul diferen!ial al sarcinii tubare rupte cu salpingita acuta. Masa pelvica. 0 masa pelvic a este palpabila in 20% din cazuri ~i variaza ca dimensiuni, consisten!a ~i pozi!ie, avand un diametru cuprins Intre 5 ~i 15 cm. De obicei, asemenea mase sunt moi ~i elastice. Daca are loc 0 infiltrare sangvina a peretelui tubar, masa devine ferma. Se situeaza, de obicei, posterior ~i lateral fa!a de uter. Durerea spontana ~i cre~terea sensibilita!ii fac imposibila identificarea palpatorica a masei.

ca in

Semnul Ody - "strigatul" vezical la presiune; Semnul Herzfeld - miqiuni imperioase in caz de ruptura a tubei; Semnul Banki - durere provocata de impingerea in sens ventral al colului; - durere localizata de percu!ia

10. Semnul Meylan ~i Mossadegh anal; 11. Semnul Stihr abdominala; durere

provocata

12. Semnul Hegar "superior" - "semnul sarcinii", situat la nivelul fundului uterin in sarcina angulara; 13. Semnul Ruge-Simon - oblicitatea fundului uterin In sarcina intersti!iala cu punct de reper la inseqia ligamentului rotund; 14. Semnul Ruuf - situ area ventro-externa a ligamentului rotund cu tuba laterala ~i anexelor In sarcina intersti!iala; 15. Semnul Mac Leod - chiuretaj uterin 16. Semnul Norris - subicter (uneori doar tival); 17. Semnul Mondor - durerea fundului avort tubar; 18. Semnul N ard - bomb area ombilicala privind asimetria negativ; conjuncuterin in

unilaterala

"a jour frisant";

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

855 durere pelvina ~i la care gonadotropina a fost detectata. La laparoscopie nu s-a observat nici 0 leziune; repetarea la 7 zile a evidentiat
0 sarcina

19. Semnul Legeren-Mathieu-Guibul - durere "Incruci~ata" fata de situarea sarcinii tubare; 20. Semnul Georgescu - lizereu cianotic peri -bucal.

ampulara.

In scop practic, absenta sarcinii poate fi stabilita

Examene paraclinice4 Hemoglobina

numai cand este un test negativ pentru gonadotropina de 5-10 mlU/ml. corionica serica cu 0 sensibilitate Dar un singur ectopica test de sarcina pozitiv pentru nu exclude seriate stabilirea sarcina ~i de aceea, se fac dozari

# hematocritul

Dupa hemoragie, volumul de sange pierdut este compensat, In mod normal, prin hemodilutie, In decurs de cateva zile. Chiar dupa 0 hemoragie substantiala, valorile hemoglobinei ~i hematocritului pot initial sa scada u~oar. Dupa cateva ore de la 0 hemoragie acuta, nivelul hemoglobinei ~i al hematocritului este scazut, acesta reprezentand un in dice mult mai valoros decat valorile citite initial. Acest rationament este valabil daca pacienta nu a prezentat initial valori scazute, ~i atunci avem 0 anemie normocitara (In acest caz, pierderea de sange a fost recenta). Daca hemoragia se oprqte, eritrocitele lib ere din cavitatea peritoneala vor fi absorbite, cu disparitia anemiei In cateva zile. Nu apare hiperbilirubinemia.

cantitative ~i examene ecografice diagnosticului de sarcina ectopica.

Progesteronul seric
Valorile progesteronului seric pot fi folosite a stabili 0 sarcina anormala, 0 sarcina ecori un avort incomplet. y eko ~i colaboratorii, In 1987, folosind 0 serie de studii retrospective, raporteaza ca to ate sarcinile ectopice au valori ale progesteronului seric mai mic de 15 ng/ml, iar toate sarcinile viabile au valorile progesteronului seric mai mari de 20 ng/ ml. Testul se folose~te ~i In scop de screening, pentru sarcinile anormale. pentru topica

Numarul de leucocite.
Numarul de leucocite

Ecografia
a) Eeografia abdominaUi identifidi eu difieultate produsul de eoneeptie in tuba
Daca sacul gestational este pu{in probabil sa coexiste Mai mult, absenta ecografica cavitatea uterina, asociata cu pozitiv, cu prezenta de lichid este observat ~i 0 sarcina a unei un test In "cuI In uter, ectopica. sarcini In de sarcina de sac",

variaza In cadrul sarcinii

ectopice rupte. La 50% din paciente gasim valori normale, iar la restul pot aparea diverse grade de leucocitoza, ce depa~esc 30.000/ml.

Testul de sarcina urinar


Cel mai des utilizat este testul inhibitiei aglutinarii de latex, cu 0 sensibilitate la gonadotropina corionica, Intr-un interval de 500-800 mlU/ml. U ~urinta ~i rapiditatea folosirii lui este diminuata de ~ansa pozitivitatii la sarcinile ectopice (numai la 50-60% din femei). Chiar daca folosim teste mai sensibile (inhibitia prin hemaglutinare sau latex inhibitie), detectarea subunitatii ~-hCG Intr-un interval de 150-250 mlU/ml permite obtinerea pozitivarii la un procent de 80-85% din femeile cu sarcini ectopice. Teste de tipul ELISA au 0 sensibilitate Intre 10-15 mlU/ml ~i sunt pozitive la 90-96% din femeile cu sarcina ectopica. Dozarea ~-hCG din ser. Radioimunocaptarea serica a ~-hCG este cea mai precisa metoda de determinare a sarcinii. Sarcina poate fi confirmata Inainte de a aparea modificari patologice In tuba. y affe ~i colaboratorii (1979) au raportat prima oara acest eveniment la 0 femeie la care ciclul a Intarziat 5 zile de la data menstruala, care a dezvoltat
0

precum ~i cu decelarea unei mase In pelvis anormala, pune diagnosticul de sarcina ectopica. Din pacate, ceea ce ecografia abdominala gase~te ca fiind sugestiv pentru 0 sarcina intrauterina timpurie, poate fi In unele cazuri
0 sarcina

ectopica.

Aparenta

ecografica

a unui sac mic (sarcina precoce) sau un sac prabu~it (fat mort), poate de fapt sa fie un cheag de sange sau 0 forma de decidua. Prezenta sarcinii intrauterine, de obicei, nu poate fi recunoscuta, folosind ecografia menstruatiei abdominala, sau sub 5-6 saptamani de la data de la data ovulatiei. par sa cardiace un diag28 de zile

Chistul de corp luteal ~i intestinul, fie sarcina tubara.

cateodata,

Identificarea In real-time a activitatii fetale In afara cavitatii uterine reprezinta nostic ferm de sarcina ectopica.

b) Eeografia transvaginal a
Majoritatea cercetatorilor sustin ca ecografia

856

TRATAT DE OBSTETRlCA

transvaginaHi reprezinta un test mai sensibil decat ecografia abdominala. Cu ajutorul ecografiei transvaginale se identifica ambele ovare ~i se exclud chistele ovariene, endometrioamele, astfel ca se poate determina direct patologia tubara. Chiar ~i ecografia transvaginala poate sa nu observe 0 sarcina ectopica, cand masa tubara este mica sau ascunsa de intestin. Aceasta situatie este prezenta in 10% din cazuri. Ecografia transvaginala furnizeaza un rezultat precis al sarcinii precoce ~i specifice uterine. Criteriul de diagnostic include un sac gestational cu dimensiuni intre 1-3 mm sau mai mare, situat excentric in cavitate a uterina ~i inconjurat de 0 reaqie deciduaIa, corion. Un pol fetal in sacul gestational este un diagnostic cert, in special cfind se acompaniaza de activitate cardiaca fetala. Folosind numai ecografia transvaginala, se pot ob~ine diagnostice corecte in 90% din cazuri. Un diagnostic clinic de acuratete se bazeaza pe trei posibilita~i: sarcina intrauterina ce a fost descrisa mai sus; un uter gol ~i 0 sarcina ectopica sunt eviden~iate ecografic, prin prezen~a unei mase anexiale separate de cele doua ovare, clar identificate. Masa anexiala trebuie sa fie complex a sau sa contina un sac gestational, ca un inel anexial, cu sau fara un pol fetal. studiul poate sa fie un nondiagnostic, fara a gasi masa anexiala sau sac de sarcina intrauterin. In caz de nondiagnostic se va face fie reevaluarea ecografica, fie asocierea la ecografie a dozarii concentratiei de progesteron seric. c) Ecografia vaginaUi col or i Doppler-ul

pulsatil
Aceasta tehnica identifica zona de insertie placentara (uterina sau extrauterina) prin culoarea vasculara; in zona placentara, imagine a caracteristica este de "inel de foc", aceasta zona avand 0 impedanta scazuta ~i 0 velocimetrie crescuta, compatibila cu transfuzia placentara. Daca aceasta zona este vazuta in afara cavitatii uterine sau cavitatea uterina este "rece", cu respectarea curgerii venoase sangvine, diagnosticul de sarcina extrauterina pare a fi aparent. Dozarile de ~-hCG ~i ecografia Kadar ~i colaboratorii descriu, in 1981, patru posibilitati: Cand valorile ~-hCG-ului sunt mai mari de 6.000 mlU/ml ~i sacul gestational este observat

prin ecografie abdominaIa ca fiind intrauterin, sarcina normala este virtuala, cu exceptia cazurilor de sarcina heterotopica. Daca folosim ecografia transvaginala, valorile critice sau discriminatorii ale ~-hCG-ului sunt intre 1.000-2.000 mlU/ml; Daca valorile lui ~-hCG-ului sunt mai mari de 6.000 mlU/ml (1.000-2.000 mlU/ml, daca folosim ecografia transvaginala) ~i cavitatea uterina este goala, sarcina ectopica este foarte probabila; Daca valorile lui ~-hCG-ului sunt mai mici de 6.000 mlU/ml (1.000-2.000 mlU/ml, daca folosim ecografia transvaginala) ~i un sac corionic este vizualizat intrauterin, atunci un avort spontan este probabil acum sau foarte curand. 0 sarcina ectopic a este inca posibila, deoarece la un aparat ce face ecografii abdominale lipse~te posibilitatea rezolutiei ecografice inalte; aceasta posibilitate crqte folosind ecografia transvaginala. Determinarea valorii progesteronului seric ne-ar ajuta in acest caz. Daca valorile lui ~-hCG sunt mai mici de 6.000 mlU/ml (1.000-2.000 mlU/ml, daca folosim ecografia transvaginala), iar cavitatea uterina este goala, nu se poate pune un diagnostic definitiv. E~ecul in a vizualiza sacul gestational, folosind ecografia abdominala, inainte de 5 saptamani de gesta~ie, este un fapt obi~nuit. Ecografia transvaginala are 0 sensibilitate mai mare. In aceasta situatie, in perioada celor "20 de zile de fereastra", trei evenimente pot sa apara. Femeia poate sa avorteze, poate sa-~i continue sarcina ~i sa dezvolte un sac gestational normal sau poate sa dezvolte 0 evidenta sarcina extrauterina. In final, prezenta in ser a ~-hCG confirma sarcina la 8 zile de la fertilizare. Din pacate, sacul gestational intrauterin nu poate fi identificat nici cu ajutorul ecografiei transvaginale, inainte de 28 de zile de la conceptie; perioada dintre ziua a 8-a ~i ziua a 28-a reprezinta cele "20 de zile de fereastra". Kadar ~i colegii (1981) propun un alt plan. Ei au observat ca, la femeile cu sarcini normale, dublarea valorilor lui ~-hCG in sange se face intro perioada de 48 h, iar cea mai mica valoare normala pentru aceasta cre~tere a fost de 66% (tabelul 11.2.4). Ei au ca1culat acest numar, scazand din valoarea la 48 h a lui b-hCG valoarea sa initiala ~i impartind totalul la valoarea initiala: [(f3-hCGla 48 h - /3-hCG initial) / /3-hCG initial] x 100.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII
Tabelul Limitele normale Uoase) pentru cre~terea procentuaHi a ~-hCG seric in timpul SarClnll intrauterine

857
11.2.4

~-hCG valoarea de (zile) a In terv al procentuala fata

66 255 114 175 29 Cre~tere

Kadar ~i colegii avertizeaza ca amandoua determinarile B-hCG trebuie fa cute simultan, valori demne de incredere putand fi obtinute la intervale de 48 h. Ei concluzioneaza ca esecul in mentinerea , , acestei rate de crqtere, avand in acela~i timp cavitatea uterina goal3., sunt date sugestive pentru 0 sarcina ectopica. Aceea~i autori confirma, ca acest plan indica un tratament chirurgical in 48 h, dar avertizeaza ca testul da rezultate contradictorii, indicand un numar de 15% femei normale ca avand sarcina ectopica ~i 13% femei cu sarcina ectopica, ce par a fi normale. Pittaway (1985) nu confirma aceste rezultate. Se mai incearca ~i alte rezolvari a acestei probleme, prin compararea caracterelor sacului gestational, precum ~i a fatului, cu nivelurile serice ale B-hCG. In pofida utilizarii acestor nomograme, precizarea sarcinii ectopice versus uterina nu este intotdeauna obtinuta.

Chiuretajul uterin
Diferentierea intre amenintarea de avort ~i avortul incomplet al unei sarcini intrauterine, pe de o parte, ~i sarcina tubara, pe de alta parte, poate fi realizata in multe situatii, folosind rezultatul chiureta jului. Stovall recomanda chiuretajul in cazurile suspecte de avort incomplet versus sarcina ectopica, cand I2rogesteronul seric are valori mai mici de 5 iar ng/ml, 13=hCG avand titi~~~---~;l~ri~r~, sarcina ' intrauterina nu este vazuta cu ajutorul ecografiei transvaginale. Daca embrionul, fatuI sau placenta sunt identificati, 0 sarcina tubara simultana este putin probabil3.. Cand nici una din aceste structuri nu este observata, sarcina tubara este posibila, urmand sa se faca detc;rminari cantitative ale BhCG ~i ecografii. Acestea trebuie facute in perioada celor "20 de zile de fereastra", in care sarcina nu se poate observa prin ecografie transvaginala. Identificarea de tesut decidual in produsul obtinut in urma chiuretajului uterin indica 0 sarcina ectopica, dar decidua, singura, poate fi gasita ~i dupa un avort incomplet. Prezenta reactiei endometriale Arias-Stella nu reprezinta un diagnostic sigur de sarcina ectopica.

Culdocenteza
Este 0 tehnica simpla, folosita pentru identificarea hemoperitoneului. Canalul cervical este impins sub simfiza ~i introducem un ac cu diametru de 16 sau 18 in fundul de sac vaginal posterior, pana in Douglas. Daca exista lichid, acesta va fi .aspirat. Lichidul care contine fragmente vechi de cheaguri sau lichidul sangvinolent care nu coaguleaza este compatibil cu diagnosticul de hemoperitoneu, obtinut dintr-o sarcina ectopica rupta. La 0 asemenea sangerare, culdocenteza este foarte rar necesara pentru a stabili catastrofa abdominala. Culdocenteza poate fi 0 examinare imprecisa la femeile care au avut in antecedente salpingite sau peritonite pelvice, deoarece Douglasul poate fi obliterat. Astfel, e~ecul in a obtine sange din sacul Douglas nu exclude diagnosticul de hemoperitoneu ~i prezenta sarcinii ectopice, fie rupta, fie nerupta.

Colpotomia
Directa vizualizare a trompelor uterine ~i ovarelor poate fi tacuta prin colpotomie, daca pacienta nu a avut in antecedente 0 inflamatie pelvica (care sa oblitereze sacul Douglas), sau trompele aderente la ligamentele largi, sau daca uterul face un unghi din care nu poate fi privit. Procedura a fost abandonata, fiind inlocuita de laparoscopie.

Laparoscopia
Laparoscopia, care furnizeaza diagnosticul de pe cel de sarcina ectopica. pelvisului nu este posibila utilizeaza fibra optica, boala pelvica, inclusiv Vizualizarea completa a in cazul unei inflamatii

858

TRATAT DE OBSTETRICA

pelvice sau in prezenta unei sangerari. Identificarea unei sarcini ectopice nerupte este dificila, chiar daca trompa este vizualizata in intregime. Samuellson ~i Sjoval (1972) raporteaza ca dintr-un total de 166 de sarcini ectopice la care au efectuat laparoscopie, la numai 4 cazuri nu s-a putut observa sarcina ectopica, iar din 120 de femei cu sarcina intrauterina, doar la 6 li s-a pus diagnosticul de sarcina ectopica. Asemenea erori variaza in functie de experienta, precum ~i de modificarile anatomice. Trompa, in sarcina, poate prezenta 0 mica modificare de forma ~i modificari minime de culoare. Avantaje: 1) diagnostic definitv; 2) extirparea masei ectopice folosind laparoscopia; 3) injectarea de agenti chimioterapeutici in masa ectopica.

chist anexial sangerare uterina disfunctionala moarte fetala placenta praevia sau abruptio Cazurile cel mai frecvent sarcina tubara sunt:

4% 4% 2% 2%.
confundate cu

Laparotomia
Daca persista suspiciuni, trebuie efectuata laparotomia. 0 interventie chirurgicala nenecesara este mai putin tragica decat un deces rezultat din cauza indeciziei sau a intarzierii interventiei. Este important ca 0 laparotomie sa nu fie intarziata printr-o laparoscopie, la 0 femeie la care sunt semne sigure de hemaragie de cauza pelvica sau abdominala.

Diagnosticul

diferential

Diagnosticul prompt al sarcinii tubare rupte poate salva viata pacientei, iar diagnosticarea precoce a sarcinii tubare nerupte are 0 mare importanta in reu~ita sarcinii viitoare. Din pacate, exista multe afectiuni obstetricale ~i ginecologice care reprezinta un diagnostic capcana. Brenner (1980) arata ca din 300 de femei cu sarcina ectopica, numai la 1/3 s-a pus diagnosticul corect la prima evaluare ~i inca 11% la a doua determinare. Conditii care au dus la un diagnostic eronat al sarcinii ectopice in SUA (1979-1980): afeqiuni gastrointestinale 25% sarcina normala 18% boala inflamatorie pelvina boala psihica avort spontan complicatii ale unui avort indus infectii ale tractului urinar 14% 9% 9% 7% 7%

1) salpingita acuta sau cronica; 2) amenintarea sau avortul incomplet cu sarcina uterina; 3) ruptura de carp luteal sau de chist folicular cu sangerare in cavitatea peritoneala; 4) torsiunea de chist ovarian; 5) apendicita; 6) gastroenterita; 7) disconfortul cauzat de dispozitivul intrauterin; 8) e~ecul sterilizarii tubare. Afeqiunile gastrointestinale. La femeile cu sarcina ectopica rupta apar simptome ca greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale. Diagnosticul eronat de gastroenterita conduce la deces. Salpingitele. Diagnosticul de salpingita este 0 gre~eala, in sarcina ectopica rupta. Cand punem diagnosticul de salpingita, trebuie sa avem un istaric de afectare similara. De obicei, nu exista 0 perioada de lini~te, iar sangerarea este cu cheaguri, in comparatie cu sarcina ectopica rupta. Durerea ~i sensibilitatea sunt frecvente bilateral. 0 masa pelvica palpata unilateral pune diagnosticul de sarcina ectopica, in timp ce in salpingite ambele fornixuri sunt dureroase. De fapt, 0 masa decelata unilateral, asociata cu salpingita, reprezinta 0 sarcina ectopica infectata. Temperatura corporeala in salpingitele acute depa~e~te 38C. Un test de sarcina urinar da informatii importante, dar un test de sarcina negativ nu exclude sarcina. Daca suspicionam 0 sarcina ectopica, determinam (3-hCG seric. Avortul unei sarcini intrauterine. In amenintarea sau avortul incomplet, sangerarea uterina este profuza, ~ocul hipovolemic, dad e prezent, se datorqte sangerarii masive vaginale. In sarcina ectopica tubara, aparitia ~ocului hipovolemic este frecvent observata chiar in prezenta unei sangerari pe cale vaginala redusa. In avort, durerea este putin severa ~i localizata in zona inferiora a liniei mediane abdominale, in timp ce in sarcina tubara este unilaterala sau generalizata. Daca gasim un embrion sau placenta

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

859

in vagin sau la nivelul orificiului cervical extern, diagnosticul de avort este sigur. Eliminarea de decidua poate fi abundenta intr-o sarcina ectopica ~i, daca nu se face 0 examinare corecta, poate fi considerata produsul unui avort intrauterin. Ruptura de corp luteal. Sangerarea produsa de ruperea unui chist ovarian se diferentiaza greu de 0 sarcina ectopica rupta. Chiar daca identificarea ~-hCG ajuta la diagnostic, deseori diagnosticul este pus in timpul laparotomiei. Torsiunea de chist sau apendicita. In ambele cazuri, semnele ~i simptomele sarcinii, inc1uzand amenoreea, lipsesc de obicei ~i exista rar un istoric de sangerare vaginala. Masa realizata de chistul ovarian torsionat este bine conturata, pe cata vreme in sarcina ectopica este slab definita. In apendicita, gasim rar 0 masa la tu~eul vaginal, iar in cazul unei sarcini tubare rupte' durerea este mai severa la mi~carea cervixului. Durerea in apendicita este localizata deasupra punctului McB urney. Daca chistul ovarian torsionat sau apendicita sunt confundate cu sarcina ectopica, eroarea nu este atat de mare, deoarece toate trei cer 0 interventie chirurgicala prompta. Dispozitive intrauterine. Diagnosticul de sarcina ectopica este deseori dificil de pus la femeile cu dispozitive intrauterine. Durerea sub forma de cramp a ~i sangerarea uterina sunt simptome ale sarcinii' ectopice, dar pot fi determinate ~i de dispozitive intrauterine. Mai mult, la unele femei dispozitivul predispune la inflamare anexiala unilaterala. Sterilizarea tubara in antecedente. Tatum ~i Schmidt (1977) raporteaza ca aproximativ l6% din sarcinile concepute dupa e~ecul sterilizarii tubare au fost ectopice. Urmarind qecul sterilizarii laparoscopice, folosind electrocauterul ~i tehnica prin fulguratie, s-a obtinut un procent de 50% sarcini ectopice (McCausland, 1980).

introduse proceduri medicale ~i chirurgicale in scopul pastrarii trompei uterine. Managementul conservator a fost posibil prin diagnosticarea precoce a sarcinii ectopice, folosind ecografia transvaginala ~i determinarea cantitativa a ~-hCG seric.

Tratamentul chirurgical: laparoscopia i laparotomia


Salpingectomia. Cand dorim sa eXClzam oviductul, aceasta se va face, pe cat posibil, in portiunea externa a 1/3 externe a portiunii istmice (a~a numita rezeqie a cornului), in efortul de a minimaliza recurenta sarcinii in portiunea de tuba ramasa. Rezeqia extensiva, care ajunge la cavitatea uterina, trebuie impiedicata, deoarece defectul ramas poate constitui 0 cauza de ruptura uterina la 0 viitoare sarcina intrauterina. Chiar cu 0 rezectie cornuala, 0 sarcina interstitiala subsecventa nu poate fi prevenita. In caz de sarcina tubara rupta sau nerupta, salpingectomia poate sa fie facuta prin operatie laparoscopica. Ooforectomia ipsilaterala. Extirparea ovarului adiacent, in timpul salpingectomiei, a fost introdusa in scopul imbunatatirii fertilitatii ~i al scaderii probabilitatii sarcinii ectopice subsecvente (Jeffcoate, 1967). Ovulatia se produce intotdeauna la ovarul adiacent bontului tubar. Aceasta faciliteaza captarea ovulului, cu permiterea posibilitatii de migrare externa a oului, rezultand astfel 0 sarcina ectopica. Extirparea ovarului sanatos pe baza acestor date teoretice este greu de justificat. Sterilizarea. Daca femeia nu mai dore~te copii sau daca sarcinile ectopice sunt consecinta e~ecului unui tratament contraceptiv, steiilizarea poate fi utilizata. Sterilizarea tubara poate, de obicei, sa fie facuta pe cale laparoscopica sau prin laparotomie, fara riscuri mari. Conservarea trompei uterine. Multi factori trebuie luati in considerare in evaluarea succesului sau qecului unei sarcini care urmeaza dupa 0 sarcina ectopica. Ei sunt: varsta, paritatea, boala tubara bilaterala, ruperea trompei uterine. In general, femeile cu varsta sub 30 de ani, precum ~i acelea cu paritate mare au 0 rata semnificativ crescuta de fertilitate ~i na~tere normala la sarcinile urmatoare, comparativ cu femeile in varsta ~i cu

Sarcina tubara: tratament i prognostic4


Tratamentul cel mai des practicat a fost salpingectomia, cu extirparea trompei afectate ~i hemoragice, cu sau fara ooforectomie irsilaterala. Tinta unui astfel de tratament este pastrarea vietii femeii. Recent, tratamentul s-a modificat, fiind

860

TRATAT DE OBSTETRIC4

a a

~/'~~

\
b

.~'
\
::;-

~
'. '/
,
W:,

/)
...

J,
'. :./ .-0-',".-------.,

b Fig. 11.2.16: a. Salpingostoma liniara pentru extirparea unei mici sareini tubare, aflate in treimea distala a trompei uterine; b. Ineizia ramane nesuturata.

" ~\."'i""'" ~~

-~J

Y:i':Z.

paritate scazuta. Un istoric de salpingita ~i prezenta bolii tubare bilaterale in antecedente ail un prognostic foarte prost. Sherman (1982) raporteaza ca interventia chirurgicala la 0 sarcina ectopica nerupta este urmata de 0 recurenta scazuta a sarcinilor ectopice, precum ~i de sarcini normale. Daca femeia nu are istoric de infertilitate ~i nici istoric de salpingite, atunci salpingotomia ~i salpingostomia reprezinta modalitati favorabile, in comparatie cu salpingectomia. Sherman (1982) raporteaza 0 rata a sarcinilor intrauterine dupa chirurgia conservatoare tubara ce depa~qte 80% (tabelul 11.2.5). Daca exista certitudinea bolii tubare bilaterale, salpingostoma este mult superioara salpingectomiei, cu 0 rata de conceptie intrauterina de 76% versus 44%. Salpingostoma. Aceasta tehnica este folosita pentru extirparea unei sarcini mici, sub 2 cm lungime, localizata in treimea distala a trompei uterine (fig.

Fig. 11.2.17: a. Salpingotomie Iineara realizata pentru extirparea sareinii eetopiee mai mari de 2 cm lungime, situata la nivelul 1/3 distale a tropei; b. Ineizia este suturata eu fire intrerupte (vieryl 7-0), intr-un singur strat.

11.2.16t.
Se practica 0 incizie lineara, de aproxil1}ativ 2 cm, pe marginea antimezenterica, in imediata apropiere a sarcinii ectopice. De obicei, sarcina ectopica se va exprima partial prin incizie, fiind u~or de extirpat. Micile zone care sangereaza sunt

rezolvate cu electrocauterul sau cu laserul, iar incizia se va lasa nesuturata, pentru a se vindeca secundar. Sherman ~i colaboratorii (1982) raporteaza ca salpingostoma se asociaza cu 0 rata mai mare de sarcini subsecvente decat salpingectomia. Aceasta procedura se efectueaza laparoscopic. Salpingotomia. Aceasta procedura a fost pentru prima oara descrisa de Stromme in 1953. Se practica o incizie longitudinala pe marginea antimezenterica a trompei uterine, in imediata apropiere a sarcinii ectopice (fig. 11.2.17)4. Produsul de conceptie este extirpat cu forcepsul sau prin suqiune blanda, iar tuba deschisa este irigata cu solutie Ringer (nu se folose~te solutie salina izotonica), astfel incat sunt u~or de evidentiat zonele de sangerare, care se rezolva prin mijloacele descrise mai sus. Inchiderea se face intr-un singur strat, cu fire intrerupte de vicryl 7-0. Reyniak (1985) raporteaza 0 imbunatatire a rezultatelor anatomice prin folosirea unor tehnici de microchirurgie. De asemenea, el recomanda ca incizia sa nu afecteze partea fimbriata a tubei. Rezeqia segmentara ~i anastomoza. Aceasta este recomandata pentru sarcina nerupta ~i situata

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

861

traiectului tubar, segmentele tubare vor fi anastomozate in straturi cu fire intrerupte de vicryl 7-0; este de preferat folosirea unui sistem optic care sa mareasca imaginea. Trei suturi sunt puse la musculara ~i trei suturi sunt puse la seroasa, cu stricta conditie de a nu trece prin lumen. Suturarea seroasei are rolul de a spori rezistenta primului strat. Evacuarea fimbriala. Exista tentatia ca sarcinile implantate distal sa fie evacuate prin "mulgerea" sau prin "suctiunea" masei ectopice din lumenul tubaL Aceasta metoda nu este recomandata, deoarece practica arata 0 cre~tere a recurentei sarcinii ectopice de doua ori mai mare dedit in cazul salpingotomiei. De asemenea, apare ~i 0 rata mare a sangerarilor recurente, care impun 0 noua reexplorare chirurgicala. Aceasta sangerare se datorqte persistentei trofoblastului.

b
Fig. 11.2.18. Rezeqie segmentara eu anastomoza termino-terminala a unei trompe care a prezentat 0 sarcina ectopicii nerupta.

Toate aceste tehnici pot fi aplicate ~i mai tardiv daca femeia este in ~oc. Prima regula este oprirea rapida a sangerarii ~i resuscitarea cardiovasculara. Dupa terminarea reconstructiei tubare, tot sangele din abdomen ~i pelvis este spalat, folosind solutia Ringer lactat. Utilizarea dextranului cu greutate moleculara mare scade formarea aderentelor postoperatorii. Persistenta trofoblastului. Exista un risc crescut de persistenta a trofoblastului in trompa sau peritoneu,
Tabelul 11.2.5

in portiunea istmica a trompei, deoarece salpingotomia sau salpingostomia, probabil, cauzeaza cicatrici ~i ingustari ale lumenului tubaL Dupa ce segmentul tubar a fost expus, mezosalpingele aflat sub tuba este incizat ~i istmul tubar care contine masa ectopica este rezecat (fig. 11.2.18)4. Mezosalpingele este apoi suturat, cu refacerea

Tratamentele

chirurgicale
.

~i fertilitatea

subsecventa

la 151 de femei cu un prim episod de sarcina ectopicii

72 Sarcina Conservator Infertilitate Tratament Tota1d chirurgicala 75 (44) (72) 15 (47) 14 13 2 (4) 23 (8) (88) 6 (9) 8 4 1 (19) (5) 23 (22) 5 (11) 39 (6) (83) 61 (4) (85) 16 (76) ectopica Sarcina Conservator repetata

104 47 21 26 32 Nr. de paciente % Viata fertila subsecventa

a - chirurgia radicala este salpingectomia, iar chirurgia conservatoare este conservarea trompei uterine; b - aceste femei au un istorie sau constatari intraoperatorii consecvente cu coexistarea factorilor de sterilitate. Diferenta dintre conservator ~i radical a fost semnificativa (P=O,04); e - aceste femei au un istoric reproductiv normal, iar organele lor genitale au fost gasite normale dupa interventia chirurgieala. Diferenta dintre aceste doua grupuri nu a fost semnificativa (P=O,9); d - toate pacientele, chirurgia conservatoare versus radicala, P=O,2.

862

TRATAT DE OBSTETRICA

dupa ce a avut loc evacuarea tubara. Bell (1987) recomanda determinarea ~-hCG la 2 saptamani dupa opera!ie, comparandu-se apoi cu valoarea ini!iala. Este esen!ial ca aceasta valoare sa scada. Daca ea persista sau cre~te, se va face 0 reinterven!ie sau chimioterapie cu methotrexat. Kamvra (1983) raporteaza ca gonadotropina corionica nu se poate determina inainte de 12 zile postoperator, dar, ocazional, valorile sunt crescute, la 3 saptamani postoperator.

Conduita medicala In sarcina ectopica


Methotrexatul: Tanaka ~i colaboratorii (1982) au recomandat utilizarea methotrexatului in tratamentul sarcinii ectopice. Miyazachi ~i Ory (1983) au facut publice rezultatele primului studiu clinic, in care methotrexatul a fost' utilizat ca prima linie in tratamentul sarcinii ectopice. Dupa acest prim studiu au fost publicate numeroase alte studii care descriau rezultate favorabile ale tratamentului sarcinii ectopice (tubara, cornuala, cervicala, abdominala), utilizand methotrexatul in asociere sau nu cu leucovorin (acid folinic). In toate aceste studii au fost respectate, in general, urmatoarele principii: daca sarcina a fost mai mica de 6 saptamani, rezultatele au fost mai bune; daca diametrul sarcinii ectopice a fost mai mic de 3,5 cm ~i daca fatuI nu era viabil (nu exista activitate cardiaca), rezultatele au fost, de asemenea, bune. Cu cat varsta gesta!ionala a fost mai mare, cu atat rezultatele nesatisfacatoare au fost mai frecvente. 0 exceptie de la aceste cazuri a fost administrarea unei doze unice de acid folinic sau inducerea mor!ii fetale prin injectarea directa de clorura de potasiu sau de methotrexat in sacul amniotic, utilizand ec;ografia transvaginala sau laparoscopia (Aboulghar ~i colab., 1990; Feichtinger ~i Kemeter, 1989; Kojina ~i colaboratorii, 1990; Kooi ~i colaboratorii, 1990; Menard ~i colaboratorii, 1990). Seleqia pacientelor. Pacientele selectate pentru tratament cu methotrexat trebuie sa fie stabile hemodinamic, cu 0 hemograma normal a ~i cu 0 funqie renal a ~i hepatica normala. Femeile la care s-a aplicat methotrexatul au fost instruite in urmatoarele direqii: 1 - ca terapia medicamentoasa are 0 rata de e~ec in 5-10% din cazuri ~i ca acest pro cent cre~te cu cat sarcina are 0 varsta gesta!ionala mai mare de 6 saptamani sau un diametru mai mare de 3,5 cm; 2 - ca e~ecul terapiei

medicamentoase inseamna rezolvarea sarcinii ectopice prin tratament chirurgical sau, in cazul apari!iei rupturii trompei, un tratament chirurgical de urgen!a (aprox. 5% din cazuri); 3 - daca pacienta nu este internata, in caz de e~ec al terapiei cu methotrexat, ea trebuie sa aiba posibilita!i de transport rapid ~i de internare in spital; 4 - semnele ~i simptomele rupturii tubare: sangerarea vaginala, durerea abdominala sau la nivelul pleurei, slabiciunea, ame!elile sau sincopa trebuie luate in considerare ~i tratate rapid; 5 - raporturile sexuale sunt interzise pana cand titrul de ~-hCG in ser este nedetectabil; 6 - este interzis consumul de alcool; 7 - de asemenea, nu se vor administra multivitamine care con!in acid folic. Monitorizarea toxicita!ii methotrexatului. De~i unii cercetatori au raportat ca methotrexatul are efecte adverse minime sau chiar ca aces tea nu exista, studiile au aratat ca toxicitatea lui poate aparea deseori ~i ca poate fi chiar severa. Din fericire, majoritatea studiilor privitoare la durata terapiei ~i calea de administrare au fost inso!ite de modificari minime ale datelor de laborator ~i de 0 simptomatologie nu foarte grava. Aceasta s-a verificat in special cand s-a facut tratamentul adjuvant cu acid folinic (citrovorum factor). Cu toate acestea, tratamentul trebuie stopat daca se produce 0 crqtere a nivelului seric al enzimelor hepatice sau al cretininei plasmatice. Tratamentul trebuie, de asemenea, oprit, daca exista 0 supresie a maduvei osoase, reflectata de trombocitopenie, sau leucopenie. Apari!ia dermatitei, stomatitei, gastritei sau pleuritei trebuie sa determine oprirea tratamentului. Monitorizarea eficacita!ii terapiei. Pentru monitorizarea viabilita!ii placentare dupa tratamentul medical sau chirurgical al sarcinii ectopice au fost folosi!i diferi!i hormoni steroizi ~i variate proteine placentare. Cel mai frecvent se folose~te dozarea titrului ~-hCG, iar Carson ~i colaboratorii (1989) au folosit dozarea titrului seric de hormon lactogen placentar (HLP). Motivul pentru care se folose~te dozarea titrului de ~-hCG este ca, in urma terapiei, nivelurile acestui hormon scad in 14-21 de zile. Doar ocazional valorile se pot men!ine ridicate 28 de zile (Feichtinger ~i Kemeter, 1989). De altfel, una din schemele foarte eficiente este urmarirea nivelurilor hormonale la 1, 2, 5, 10 ~i 15 zile, apoi la fiecare 5 zile, daca mai este necesar.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII 5 chimioterapia nu of era avantaje

863 imediate terapia de cit29 (97%)

U rmarirea pacientelor se face de preferinta in ambulator, dar, daca exista motive de suspiciune, spitalizarea este absolut obligatorie. Se considera ca tratamentul a e~uat, daca nivelul lui ~-hCG scade, daca masa tumorala ectopica persista daca apare sangerare intraperitoneala. nu sau

comparativ cu 0 singura

cu laparoscopia. (1992) recomanda fara administrare pentru doza de methotrexat in administrare

Stovall ~i colaboratorii intramusculara, rovorum. 50 mg/m2,

Din cele 31 de paciente,

Carson ~i asociatii (1989) au raportat doua cazuri de ruptura tubara, din 21 de femei tratate cu methotrexat. La ambele cazuri nivelul seric al HLP a continuat sa creasca, dar progesteronul au scazut. Aceasta observatie interesanta fie confirmata. ~i ~-hCG ramane sa

tratamentul a fost un succes ~i nu a aparut nici un efect adverso Daca nu se constata 0 scadere cu 15% a ~-hCG in zilele 4-7, atunci este necesara administrarea unei alte doze. Din 75 de paciente tratate 0 data, doar 2 au necesitat administrarea unei a doua doze.

Terapia sistemica. Stovall ~i asociatii (1989) au raportat ca, dupa terapia sistemica cu methotrexat, 34 din 36 de paciente completa prezentat (94%) au prezentat remisiune a sarcinii ectopice. Cele doua cazuri au ruptura tubara in a 23-a, respectiv, a 14tratamentului cu methotrexat. cazuri a prezentat activitate a terapiei administrate. alternativa in administrarea

Funcfia tubarii

# jertilitatea.

Stovall

a zi dupa inceperea Unul din cele doua cordului fetal, Terapia de methotrexat ziua urmatoare facute

~i colaboratorii (1990) au studiat funqia reproductiva la 57 de paciente tratate cu succes prin aplicarea mai multor doze de methotrexat ~i citrovorum. Atat anatomia, cat ~i funqia tubara au fost pastrate ~i revenirea menstrelor nu a intarziat. 19 din 23 de femei la care s-a practicat histerosa1pingografia au prezentat permeabilitate tubara ipsilaterala. Consecutiv, s-au gasit 37 de sarcini au prezentat
0 aId

in pofida a constat

intrauterine ectopica,

(62%);

4 (11 %) -

intramuscular de citrovorum zilnice

(1 mg/kg), urmata in (0,1 mg/kg). Au fost ale ~-hCG, aspartat-

sarcina

iar 6 (16%)

masuratori

completa. aminotransferazei ~i 0 hemoleucograma Terapia a fost continuata pana cand a fost constatata scaderea cantitativa sau mai mult, in pacienUi nu methotrexat, in tratament. ~-hCG cand valoarea a titrului doua zile mai de ~-hCG consecutive. mult de 4 cu 15% Nici 0 doze de

avorturi spontane. Rezultatele cele obtinute utilizand alte conservatoare.

sunt comparabile cu tehnici de chirurgie

Tratamentul prin salpingocentezii.


Salpingocenteza reprezinta aspirarea trompa. In aceasta situatie, lichidul aspirat dintr-o sarcina tubara; urmeaza methotrexat in sacul amniotic sau in Tratamentul consta in administrarea fluidului din amniotic este injectarea de masa tubara. unei sigure

a primit

fara un interval de 0 saptamana pauza Dupa doza de methotrexat, valoarea de 2-3 ori saptamanal, la mai putin pana a scazut de 10 mlU/ml.

a fost masurata

doze de 50 mg, dar ~i 0 doza de 5 mg a dus la rezolutia totala a unei sarcini ectopice si la repermeabilizarea trompei (Feichtinger ~i Kemeter, 1989). Daca se folosqte doza de 50 mg methotrexat, ea este urmata de obicei de 0 doza unica, pe cale orala, de acid folinic, pentru a preveni toxicitatea sistemica. Tehnica consta in introducerea unui ac de 16 in fundul de sac ~i, pr in ghidaj ecografic, directionarea lui in sacul amniotic. Injectarea in sacul amniotic sau in lumenul tubar a fost practicata ~i prin laparotomie (Koock, 1990). Materialul aspirat este examinat histopatologic ~i methotrexatul, singur sau In asociere cu clorura de potasiu, este injectat In sac. Ambele tubar. In substante consecinta, sunt caustice pentru epiteliul tubara ~i permeabilitatea

Nu au fost inregistrate efecte adverse majore ~i doar la 3 din 36 de paciente au fost inregistrate efecte minore. Doua paciente au prezentat 0 cre~tere tranzitorie a enzimelor hepatice ~i una singura 0 stomatita tranzitorie, dupa 4 doze de methotrexat. Stovall cercetarile tratamentul ~i colaboratorii (1988) ~i-all extins pe 100 de paciente ~i au constat ca: 1cu methotrexat este eficient in sarcina fi aplicat in aparea dupa 23 3 - activitatea relativa pentru chimioterapia

ectopica asimptomatica ~i poate ambulator; 2 - ruptura tubara poate de zile de la inceperea tratamentului; cordului este fetal este 0 contraindicatie methotrexatului; la femeile cu 4 administrarea indicata

simptomatologie;

864

TRATAT DE OBSTETRIC4

fertilitatea consecutiva pot fi afectate. Kojima ~i colaboratorii (1990) au constatat permeabilizatea tubara la toate cele 9 femei tratate prin injectare directa, prin laparoscopie, a unei cantitati de methotrexat (5-25 mg) in masa tubara. Metodele de injectare directa sunt considerate tehnici experimentale si , sunt folosite in tratamentul sarcinii interstitiale. ,

o proteja impotriva izoimunizarii.

Reluarea ovula!iei fji contracep{ia.


Dupa resorbtia unei sarcini ectopice, aproximativ 15% din femei ovuleaza la 19 zile ~i 65% la 24 zile. In a 30-a zi dupa operatie, aproximativ 75% au ovulat. Contraceptia trebuie inceputa, in mod ideal, in momentul externarii.

Terapia cu prostaglandine fjiRU 486.


Egarter ~i Husslein (1989) au tratat sarcina ectopica nerupta cu prostaglandine F2a (5-10 mg), injectate in masa ectopica, ~i 2-3 mg - in corpul galben ipsilateral. Injectarea a fost ghidata prin laparoscopie. Feichtinger ~i Kemeter (1989) au avut rezultate bune prin injectarea a 5 mg prostaglandin a E2 intraamniotic, in tratamentul sarcinii ectopice nerupte. De~i rezultatele pozitive sunt obi~nuite in 85-90% din cazuri, prostaglandinele nu sunt utilizate pe scara larga, din cauza efectelor adverse. Acestea includ: aritmii cardiace, HT A tranzitorie, edem pulmonar, bloc atrio-ventricular, greturi, varsaturi, diaree. RU 486, un antiprogesteronic, a fost doar partial eficient ~i nu este disponibil in SUA (Kenisberg, 1987).

Sarcina abdominaUi Frecven!a.


Incidenta sarcinii abdominale

este influentata de: 1 - frecventa gestatiei ectopice in populatie; 2 - disponibilitatea tratamentului precoce in sarcina; 3 - folosirea tehnicilor de reproducere umana asistata; 4 - gradul de suspiciune al celor care efectueaza ingrijirea sarcinii. Aproape toate cazurile de sarcina abdominala apar dupa ruptura precoce sau avortul tubar, in cavitate a abdominala. Incidenta sarcinii abdominale este de 1/3.33 7 na~teri la Spitalul Charity din New Orleans, fat a de 1/7.931 la Spitalul Universitar din Indiana (Strafford ~i Ragan, 1977). Centrul de control al bolilor estimeaza ca incidenta sarcinii abdominale este de 1/10.000 nascuti vii (Atrash ~i colaboratorii, 1987). In general, placenta, dupa ce a penetrat peretele oviductului, se mentine atapta prin implant de seroasa din vecinatate. In acela~i timp, fatuI continua sa creasca in cavitate a peritoneala. In aceste circumstante, placenta este gasita, in general, in regiunea trompei sau deasupra marginii posterioare a ligamentului larg sau a uterului. Mai rar, dupa ruptura' tubara, placenta se mai poate reimplanta altundeva in cavitatea peritoneala. Implantarea peritoneala primara a oului este foarte rara, dar date concludente in acest sens au fost prezentate de Studdiford (1942). Urmatoarele criterii sunt necesare: 1. trompe normale ~i ovare fara aspect de leziune recenta; 2. absenta oricarui semn de fistula utero-placentara; 3. prezenta sarcinii exclusiv la nivelul suprafetei peritoneale, iar sarcina este suficient de mica pentru a elimina posibilitatea unei implantari secundare dupa nidarea primara in trompa. Goldman ~i colaboratorii (1988) au raportat 5 cazuri de sarcina abdominala primara, bazandu-se

Tehnici prin expectativa.


colaboratorii (1989) au studiat sarcinile faza incipienta, cu niveluri stabile sau ~-hCG. Stovall a studiat din aceste femeile care intruneau urmatoarele

Stovall ~i ectopice in scazute ale cazuri doar criterii:

Etiologie.

1 - niveluri scazute de ~-hCG; 2 - sarcina ectopica localizata doar in trompe; 3 - fara a avea 0 evidenta clinic a de sfmgerare abdominala sau ruptura; 4 - diametrul masei tumorale mai mic de 3,5 cm. De~i selectarea cazurilor a fost facuta cu succes, noi nu tratam pacientele din spitalul nostru prin aceasta tehnica, iar Hochner ~i colaboratorii au raportat 0 ruptura tubara la 0 femeie tratata prin expectativa, care avea nivelul de ~-hCG seric sub 10 mID/m!.

Autotransfuzia. Merill ~i asociatii (1980) au fost entuziasmati de aceasta metoda. Cu ajutorul noilor dispozitive de salvare a hematiilor, procedeul este cel mai adesea justificat. lmunoglobulina anti-D. Daca femeia este "D" negativa, dar nu este Inca sensibilizata la antigenul D ~i exista potential pentru reproducere, trebuie administrata imunoglobulina anti D pentru a

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

865

pe criteriile revizuite ale lui Studifford. Starea fatului. Viabilitatea fetala in sarcina abdominal a este extrem de precara ~i marea majoritate decedeaza. In literatura universala, Ware (1948) citeaza 0 pierdere a fetilor prin sarcina abdominala in proportie de 75%, dar acest pro cent poate fi fals scazut din cauza tendintei de a raporta cazurile cu rezultate bune. Beachan ~i colaboratorii (1962) raporteaza 0 pierdere perinatala de 95% ~i 0 incidenta a malformatiilor de 50%. Daca sarcina este diagnosticata dupa 24 de saptamani de gestatie, Cartwright (1986) a~teapta viabilitatea fetala, prin intern are in spital ~i tratament de expectativa, pentru a preveni eventualele sangerari care pot pune in pericol viata mamei. In cazul in care lichidul amniotic este in cantitate minima sau absent, iar sarcina are mai putin de 24 de saptamani, tratamentul este indicat in interes matern, pentru ca, oricum, supravietuirea fetala este extrem de redusa. Daca fatuI moare dupa ce a atins 0 dimensiune prea mare pentru a putea fi rezorbit, sarcina poate evolua spre supuratie, mumificare, calcifiere sau transformare intr-o masa grasoasa "adipocere". Bacteriile pot ajunge la produsul de conceptie, mai ales dnd acesta este aderent la intestin, rezultand supuratii. In cazul rupturii abcesului, daca femeia nu decedeaza prin septicemie sau peritonita, piir~i fetale pot fi eliminate prin peretele abdominal sau, mai obi~nuit, prin vezica sau intestin. Poate aparea ocazional ~i mumificarea sau formarea de litopedion. Calcificarea produsului de conceptie poate sa ramana fara simptome ani de zile. pana dnd, cu ocazia unei altei sarcini, poate produce distocie sau simptomatologie prin presiune. Sunt cazuri cand litopedionul a fost gasit dupa 20-50 de ani, printr-o operatie sau la autopsie. Mult mai rar, fatuI poate fi transformat intr-o masa galbena, grasoasa, pentru care poate fi aplicat termenul de "adipocere".

Partile fetale pot uneori fi situate excesiv de aproape, mai ales la femeile slabe ~i la multipare. Masajul abdominal nu determina contractarea uterului, a~a cum se intampla cand sarcina este intrauterina. Colul este de obicei deplasat, pozitia lui depinzand de pozitia fatului. El se poate dilata, dar ~tergerea lui este de obicei incompleta. Uterul pate fi plasat deasupra marginii inferioare a sarcinii.

Diagnostic. Ruptura precoce sau avortul tubar stau la baza aparitiei sarcinii abdominale. Simptome: greturi, varsaturi, flatulenta, constipatie, diaree, precum ~i dureri abdominale. Multiparele constata ca in aceasta sarcina "nu se simt bine". Tardiv, in sarcina mi~carile fatului pot provoca dureri. Examenul clinic. Se palpeaza pozitiaanormala a fatului, dar u~urinta cu care se palpeaza partile fetale nu este intotdeauna un semn desiguranta.

Examene paraclinice. Initial, ruptura tubara sau avortul tubar poate fi acompaniata de 0 anemie tranzitorie. In general, aproape to ate testele de laborator au valori normale (incluzand ~i pe acelea care reflecta starea de sanatate a embrionului), p ana la deces ul acestuia. Valorile gonadotropinelor urinare ~i plasmatice, estriolul, estradiolul, progesteronul, HLP, corespund valorilor normale raportate in sarcina. Stimularea cu oxitocina. Cross ~i colaboratorii (1951) au constatat ca stimularea cu oxitocina, poate oferi un ajutor pretios in diagnosticul sarcinii abdominale. Daca aplicam un aparat de masura foarte sensibil deasupra produsului de conceptie ~i, injectand oxitocina, nu constatam nici 0 activitate uterina, atunci cu siguranta sarcina este extrauterina. Hertz ~i colaboratorii (1977) nu au putut detecta nici 0 activitate uterina dupa injectarea a mai mult de 50 mlU/min, uterul avand 0 pozitie inferioara ~i posterioara fata de fat. Daca uterul are 0 pozitie anterioara fata de fat, este posibila detectarea unei contraqii ca raspuns la oxitocina, care poate pune un fals diagnostic de sarcina intrauterina. Examinarea radiologica. Aceasta poate confirm a o suspiciune de sarcina abdominala prin introducerea unei substante opace in uter. FatuI se vizualizeaza, el insa este plasat in afara cavitatii uterine. Din nefericire, tehnica este periculoasa, daca fatuI este in cavitatea uterina. Alta imagine radiologica, care insa nu poate pune diagnosticul, este imaginea in "tabIa de ~ah", in care capul fetal este plasat sub nivelurile corpurilor vertebrale. Ecografia. Nu poate pune intotdeauna un diagnostic precis al sarcinii abdominale. Totu~i, in anumite cazuri ecografia poate fi relevanta. De exemplu, daca capul fetal pare a fi localizat adiacent vezicii urinare materne, fara interpunere de tesut uterin, diagnosticul se pune cu u~urinta. Dar, de obicei, chiar cu echipament performant, diagnosticul poate fi ratat in 50% din cazuri.

866

TRATAT DE OBSTETRICA Akhan ~i colaboratorii (1990) au formulat In cavitatea abdominala este Insotita de riscurile expuse, acestea sunt mai putin grave decat hemoragia care apare dupa indepartarea lasata pe loc, involutia ecografie ei. Daca placenta este prin ei poate fi monitorizata

urmatoarele criterii de diagnostic sonografic pentru sarcina ectopica: 1 - vizualizarea fatului separat de uter; 2 - imposibilitatea de vizualizare a peretelui uterin Intre fat ~i vezica urinara; 3 - 0 mica distanta Intre fat ~i peretele abdominal matern; 4 - pozitia excentrica a fatului fata de uter sau pozitii fetale anormale (relatia partilor fetale unele cu altele) placentar. ~i vizualizarea extrauterina a tesutului

~i prin numero~ii hormoni placentari. Cel mai indicat ar fi urmarirea titrului seric

al ~-hCG; utilizarea altor markeri nu pare a aduce rezultate mai bune (Jackson, 1980). Pentru 0 scurta perioada, s-a crezut ca methotrexatul poate grabi involutia ~i resorbtia placentei. Din pacate, acesta duce la accelerarea distruqiei placentare cu acumulare de tesut necrotic ~i, in ultima instanta, la formarea de abcese (Rahman, 1982). In prezent, se considera ca methotrexatul nu este benefic. In marea majoritate a cazurilor, funqiile aceasta este resorbita. (1986), placentei diminua Intr-un caz descris rapid ~i de Belfar

Rezonanta magnetica nucleara. A fost folosita pentru diagnosticul sarcinii ectopice dupa suspiciunea data de ecografie ~i pare a fi cea mai sigura tehnica de confirmare a acestui diagnostic. Chiar in 0 sarcina abaceste conditii, Stovall raporteaza dominala praevla. care a fost gre~it etichetata ca placenta

Tomografia computerizata. Costa ~i colaboratorii sus tin ca aceasta tehnica este superioara rezonantei magnetice nucleare, dar ea nu este folosita din cauza efectelor adverse ale radiatiilor asupra fatului. Se poate folosi insa cu succes In cazul mortii fetale.

Tratam en t.
sarcinii ectopice

Tratamentul chirurgical al poate provoca hemoragii masive. Este

resorbtia placentara a durat 5 ani. Embolizarea selectiva a patului vascular. Cateterizarea percutanata a arterei femurale ~i angiografia pelvica, urmata de embolizarea locurilor sangerande de insertie placentara, poate salva viata In cazul unor hemoragii masive pelvice, necontrolate prin tehnici conventionale. Procedeul consta In identificarea locurilor de sangerare printr-o angiograma pelvica. Se introduce un cateter prin artera care aduce sangele la locul de sangerare. Artera este obstruata cu ajutorul unei substante specifice (gelfoam), dizolvata in ser fiziologic sau in substanta de contrast, care provoaca ocluzionarea definitiva a sursei de sangerare. Cea mai grava complicatie este aceea in care sangerarea nu se opre~te. Daca sangerarea nu este stopata, in ciuda faptului ca angiografia arata ca vasul respectiv a fost obstruat, inseamna ca responsabil este un vas colateral. Alte complicatii sunt: necroza tesutului distal al vasului embolizat, cum ar fi colonul sau mu~chiul gluteu; mai pot aparea riscuri inerente oricarei angiografii, precum alergia la substanp tromboza arteriala. de contrast, spasmul vascular ~i

necesar un volum de sange de cel putin 2.000 ml, compatibil, pe perioada interventiei. Preoperator, se monteaza doua linii de abord venos, fiecare capabila de a primi 0 cantitate mare de fluide. Se mai practica ~i golirea mecanica a intestinului. Hemoragia masiva, care apare deseori In tratamentul sarcinii abdominale, este consecinta pierderii de sange prin vasele deschise, hipertrofiate care nu se inchid dupa indepartarea placentei. Multi autori recomanda ca interventia chirurgicala sa se faca in perioada in care fatuI este viu. Chiar daca fatuI este mort de mai multe saptamani, hemoragia interventia chirurgicala fost pus diagnosticul poate fi masiva. De aceea, este indicata imediat ce a ~i s-au terminat pregatirile

preoperatorii. Atitudinea privind placenta. Deoarece Indepartarea placentei este intotdeauna Insotita de 0 hemoragie mare, este recomandabila ligatura vaselor placentare, Inainte de Indepartarea organului. Placenta lasata In cavitatea abdominala poate produce complicatii intestinale, ca: infeqii, abcese, aderente, ocluzii dehiscenta plagii. De~i lasarea placentei

Prognostic.
mortalitate materna tala de 91%.

Strafford (1977) citeaza 0 de 6% ~i 0 mortalitate perina-

Sarcina ovariana
In 1878, Spiegelberg a formulat criteriile de diagnostic ale sarcinii ovariene: 1 - trompa de

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

867

partea afectata este indemna; 2 - sacul fetal ocupa pozitia ovarului; 3 - ovarul este legat de uter prin ligamentul utero-ovarian; 4 - in peretele sacului trebuie sa se gaseasca tesut ovarian. Bobrow ~i Winkelstein (1954) au adunat din literatura 154 de cazuri care indeplinesc aceste criterii. De~i ovarul se poate acomoda mai u~or dedit trompa la dezvoltarea sarcinii, ruptura ei precoce este consecinta obi~nuita. Foarte rar sunt citate cazuri in care sarcina a fost dusa la termen, iar fetii au supravietuit. Williams ~i colaboratorii (1982), in timp ce practicau 0 operatie cezariana, pentru indicatia fat in a~ezare transversala, cu 0 varsta gestational a de 41 de saptamani, au gasit 0 sarcina ovariana. Nou-nascutul a cantarit 3.500 g ~i a supravietuit. Ovarul, placenta ~i membranele au fost rezecate iar ureterul drept a fost reimplantat in vezica. Semne ~i simptome. Simptomele le mimeaza pe cele dintr-o sarcina tubara sau pe cele din sangerarea corpului luteal. Daca se intervine chirurgical la 0 varsta gestationala mica, sarcina ovariana poate fi confundata cu un chist de corp galben sau cu 0 sangerare din corpul galben.

Sarcina cervicala
In trecut, sarcina cervicala, era 0 forma rara de sarcina ectopica. Dees (1996) a estimat ca incidenta ei este de 1/18.000 de sarcini. Din experienta noastra, incidenp pare a fi ~i mai mica, dar ea este in cre~tere, datorita noilor tehnici de reproducere umana asistata (FlV) (Bayati ~i colaboratorii, 1989; Weyerman, 1989). In cazurile clasice, cervixul este. erodat de trofoblast ~i sarcina incepe sa se dezvolte in peretele fibros cervica14. Durata perioadei de gestatie ~i, in ultima instanta, capacitatea ei de cre~tere, depinde de locul de implantare a embrionului. Cu cat e mai sus implantata in canalul cervical, cu atat capacitatea de cre~tere ~i de sangerare este mai mare.

distensia ~i subtierea peretelui cervical. Sangerarea far a durere este semnul clinic caracteristic. Deasupra masei cervicale se palpeaza 0 discreta marire de volum a uterului. Gabbe ~i colaboratorii (1975) au raportat 2 cazuri de sarcina cervicala care aveau febra mare ~i care, eronat, au fost diagnosticate ca o sarcina intrauterina cu suprainfeqie. Sarcina cervicala trece rar de 20 de saptamani, deoarece, de obicei, apare sangerarea. Diagnosticul este bazat pe suspiciune ~ipus cu certitudine prin ecografie. Diagnosticul se bazeaza pe imagine a ecografica de uter gol ~i prezenta sarcinii in cervix. Daca mai persista dubii, rezonanta magnetica nucleara poate clarifica situatia. Paalman ~i McElin (1959) au stabilit criteriile specifice de diagnostic: 1 - sangerare uterina fara crampe, dupa 0 perioada de amenoree; 2 - cervix moale, disproportionat de marit, uneori chiar mai mare decat corpul uterin; 3 - ata~area ferma a produsului de conceptie la cervix. In completare, exista ~i criterii morfopatologice pentru diagnostic (Rubin, 1983): 1 - glandele cervicale sunt prezente in partea opusa a insertiei placentare; 2 - aderenta intima a placentei la cervix; 3 - placenta este situata dedesubtul intrarii vaselor uterine; 4 - elementele fetale nu trebuie sa fie in corpul uterin.

Tratamentul chirurgical. In trecut, histerectomia era singura rezolvare, mai ales datorita sangerarilor masive care acompaniaza indepartarea sarcinii cervicale. Chiar daca se practica histerectomia, sangerarea ramane masiva ~i, deseori, apar leziuni ale tractului urinar, datorate cervixului largit, in forma de butoia~. Cerclajul. Bernstein ~i colaboratorii (1981) au tratat 2 cazuri prin plasarea unei ligaturi puternice in jurul cervixului, asemanator tehnicii McDonald. Dupa aceasta incercare, eficacitatea tehnicii a fost confirmata (Bochus, 1990) ~i se folose~te aplicarea profilactica a unui cerclaj Shirodkar ~i injectarea locala cu vasopresina. Cateterizarea cu sonda Foley. Nolan ~i colaboratorii (1989) au recomandat plasarea unor fire de sutura la nivel cervical la nivelul "orelor 3
~i 9", in scop hemostatic. S-a practicat apoi chiuretaj prin aspiratie, urmat de introducerea unui cateter Foley in canalul cervical. Balona~ul sondei a fost umflat (30 ml), iar in vagin s-a introdus 0 me~a

Examenul clinic :# diagnosticul


Semne ~i simptome. De obicei, primul semn este sangerarea fara durere, imediat dupa nidatie. Cu cat sarcinaprogreseaza, este tot mai evidenta

868

TRATAT DE OBSTETRICA

pentru a I'mpiedica sangerarea.

Embolizarea arterei uterine. Lobel 9i colaboratorii (1990) au raportat un succes remarcabil, prin embolizarea selectiva preoperatorie a arterei uterine cu gelfoam. In pofida precautiilor, Simon 9i colaboratorii (1991) au avut un caz de sangerare masiva dupa chiuretaj, care a necesitat introducerea sondei Foley, cu inflatia balona9ului cu 30 ml, 9i mepj vaginal. Pliscow 9i colaboratorii (1991) au efectuat 0 laparotomie dupa chiuretaj, pentru a sutura 0 leziune inferioara uterina, provocata de chiuretaj. Tratamentul chirurgical conservator.
Popescu 9i colab. (1952) indid ca 9i tratament conservator, istmectomia, adid seqiunea zonei de insertie a patului placentar 9i refacerea integritarii uterului prin refixarea colului uterin restant la uter. Munteanu rezolva conservator (chirurgical) sarcina cervicaIa prin abord abdominal, practicand sau nu ligatura cu catgut subtire a arterelor uterine care permite repermeabilizarea ulterioara, deschiderea anterioara a vaginului 9i deschiderea "a plat" ca 0 carte a colului 9i partial a cavitiltii uterine. In zona de inserrie placentara se pun fire hemostatice I'n "X", iar punctele hemoragice restante sunt diatermocoagulate. Dupa aceasta se reface integritatea uterului. Datorita pericolului aparitiei unei hemoragii greu de controlat, au fost dezvoltate tehnici nechirurgicale. Astazi, tratamentul nechirurgical, este utilizat doar I'n caz de egec al chimioterapiei sau I'n cazul unei urgente cu hemoragie masiva. Methotrexatul a fost utilizat I'n tratamentul sarcinii cervicale. Methotrexatul se administreaza direct I'n sacul gestational, cu sau fara c10rura de potasiu, pentru a induce moartea fetala. A fost administrat I'n doza unid, masiva, cu acid folinic; a fost administrat 9i I'n cure lungi, folosind doze mici; a mai fost administrat I'n combinatii variabile, de.obicei intraamniotic, dupa egecul terapiei sistemice. Chimioterapia combinata. Bakri 9i Badawi (1990) au raportat succese utilizand methotrexatul I'n combinatie cu actinomicin D 9i ciclofosfamida. Acest tratament pare a fi excesiv I'ntr-o sarcina mid, dar uti I la varste gestationale mari. Etoposid. Agentul este un derivat semisintetic de podofilatoxin, care inhiba progresia ciclului celular

prin inhibarea sintezei de ADN. A fost utilizat cu succes I'n boala trofoblastid gestationala severa 9i au fost raportate succese la 0 sarcina cervicala de 6 saptamani. Doza este de 200 mg/m2 de 3 ori pe zi, 5 zile, pe cale orala. Pare a fi eficient, dar are efecte adverse: leucopenie partial reversibila, alopecie, greruri.

Alte localizari ale sarcinii ectopice


Mankodi 9i colaboratorii a raportat 0 localizare splenid primaril. Simptomele care au condus la laparotomie au fost: durere I'n epigastru cu iradiere I'n umarul stang, hipotensiune, tahicardie, sincopa 9i I'mpastare a fundului de sac vaginal. La laparotomie s-a constatat hemoperitoneu, dar faril afectarea organelor pelvine. Microscopic, au fost depistate vilozitati corionice I'n hilul splenic. Au mai fost descrise cazuri de sarcini hepatice primare, inc1usiv un litopedion (Borlum 9i Blom, 1988; De Almeida Barbosa, 1991).

A. Vidaeff
Sarcina multipla reprezinta unul dintre cele mai fascinante aspecte I'n domeniul reproducerii umane 9i, I'n acela9i timp, 0 conditie obstetricala de cel mai I'nalt risc, atat pentru mama, cat 9i pentru produsul multiplu de concePtie. Se considera d incidenta sarcinilor gemelare (duble), raportata la numarul na9terilor vii este de 1:85; incidenta sarcinilor triple a fost calculata a fi patratul incidentei sarcinilor gemelare - (1: 85)41 iar incidenra sarcinilor cvadruple, cubul - (1: 85)59 (legea' luiHellin). Aceste date c1asice nu mai reflecta I'nsa realitatea I'n tarile un de tehnicile de asistare a reproducerii sunt larg folosite 9i unde incidenta sarcinilor gemelare s-a dublat, iar incidenp sarcinilor de ordin mai I'nalt a crescut de 10 ori68 Adevarata incidenta a sarcinilor multiple este chiar mai mare, datorita "fenomenului geamanului tranzitoriu" (the vanishing twin)41, frecvent I'ntftlnit I'n primul trimestru2 Peste 20% din gemeni dispar fara nici 0 urma I'n primul trimestru de sarcina "unid". Acest fenomen are loc I'nainte de 14

Tratamentul nechirurgical.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

869

saptamani de sarcina ~i se deruleaza fad mc! 0 consecinta asupra geamanului restant. Orice diagnostic de sarcina multipla fkut inainte de 14 saptamani de sarcina trebuie reconfirmat printr-un examen ecografic ulterior, mai ales daca s-au inregistrat episoade de sangerare vaginala (disparitia unuia dintre gemeni se insote~te adesea de sangerare vaginala minora ~i tranzitorie). Fenomenul geamanului tranzitoriu poate avea loc ~i in sarcinile de ordin mai inalt (triple, cvadruple etc.), reducand numarul gemenilor restanti. Doua treimi (67%) dintre sarcinile gemelare sunt dizigotice (diamniotice-dicorionice) ~i 0 treime monozigotice: diamniotice-dicorionice (11 %), diamniotice-monocorionice (22%) ~i monoamnioticemonocorionice (1%)59. Rezulta ca, in privinta corionicitatii, aproximativ 80% din toate sarcinile gemelare sunt dicorionice. Frecventa gemelaritatii dizigotice variaza in funqie de rasa (este cea mai mare la rasa neagra ~i cea mai mica la rasa galbena). Frecventa cre~te ~i in paralel cu varsta materna, paritatea, antecedentele de sarcina multipla printre alte rude de sex feminin ~i antecedentele personale de sarcina multipla. Astfel de diferente se explica, probabil, prin variatii in produqia centrala de gonadotropine. Frecventa gemelaritatii cre~te in paralel cu raportul FSH/LH 37 de ani ~i apoi pana la varsta de aproximativ scade. Se presupune, de asemenea, ca 0 ge~a responsabila pentru aparitia sarcinilor gemelare ar cauza ~i un raport FSH/LH mai scazut in unele familii, mai ales la negrese in zonele africane (Nigeria), unde din 25 de sarcini, una este gemelara. Dimpofriva, femeile japoneze sau chinezoaicele din Taiwan, care au rapoarte joase FSH/LH, au 0 rata de zece ori mai mica a sarcinilor gemelare decat femeile nigeriene. Nivelul FSH crescut duce la recrutarea mai multor foliculi ovarieni maturi in acela~i ciclu, in loc de unul singur, creand conditiile necesare pentru ovulatia, fecundarea ~i concePtia multipla. Este interesant insa de remarcat ca rata gemelaritatii dizigotice cre~te la femeile de rasa galbena nascute in alte zone geografice decat Asia. Daca frecventa gemelaritatii dizigotice variaza, cum am afirmat, in funqie de factori multipli, frecventa gemelaritatii monozigotice dmane aceea~i, indiferent de rasa sau zona geografica. Din motive Inca neelucidate, numai tehnicile artificiale de asistare a reproducerii de doua-trei cresc frecventa orPl. sarcinilor monozigotice

Cre~terea semnificativa a incidentei sarcinilor multiple ca rezultat al tehnicilor de asistare a reproducerii reprezinta un aspect extrem de ingrijorator ~i plin de consecinte in practica medicala a ultimilor ani. De exemplu, inducerea ovulatiei cu citrat de clomifen (Clomid, Serophene) crqte incidenta sarcinilor multiple pana la 7-20%, iar dupa folosirea . de gonadotropine urinare menopauzale (Pergonal) s-a raportat 0 rata a sarcinilor multiple de 20-55%. Transferarea in uter a mai multor embrioni dupa fertilizarea in vitro (IV F) contribuie ~i ea la cre~terea incidentei sarcinilor multiple ~i, mai grav, a sarcinilor multiple de ordin inalt. In timp ce natalitatea generala tinde sa scada In multe zone geografice, In 0 cre~tere a incidentei acelea~i zone se constata sarcinilor multiple iatrogene81. Aproximativ 23% in vitro (IVF) din sarcinile obtinute prin fertilizare sau transfer intra-fallopian al gametilor (GIFT) sunt sarcini multiple. Impactul social, medical ~i economic al acestei "epidemii" de sarcini iatrogene cu risc Inalt nu poate fi decat nefavorabiP17 ~i se spera ca In vii tor se vor gasi metode de reglementare ~i control al acestor practici.

Embriologie
Gemenii monozigotici rezulta din clivarea unui singur blastomer, rezultat, probabil, al umIT eveniment teratogenic (cel mai perfect executat eveniment teratogenic In reproducerea umana). De~i genotipic ~i fenotipic acqti gemeni sunt predispu~i a fi identici, uneori, ca rezultat al unor influente de mediu sau mutatii spontane, pot aparea fenotipuri ~i chiar monozigotici122. genotipuri diferite Intre gemenii Termenul heterocariotip se refera la fenomenul rar de discordanta citogenetica Intre gemenii monozigotici. Chiar ~i diferentele anatomice sunt frecvente, de~i minore, Intre gemenii monozigotici; aceste diferente, uneori greu de sesizat, permit totu~i parintilor sa-i deosebeasca pe gemeni. Se mai cunoa~te ~i faptul ca amprentele digitale ale gemenilor monozigotici nu sunt niciodata identice. Se poate spune ca, In realitate, nu exista gemeni absolut identici. Gemenii dizigotici rezulta din blastomere diferite In urma unei ovulatii multiple (adesea din ovare diferite). Gemelaritatea dizigotica nu este rezultatul unui fenomen teratogenic, ci expresia unor variante fiziologice la anumite individe sau populatii. Asemanarea dintre gemenii dizigotici nu este mai mare decat aceea dintre orice frati/surori. Foarte

870

TRATAT DE OBSTETRIC4

rar, gemenii dizigotici pot avea chiar tati diferiti, ca urmare a contactului sexual cu mai multi parteneri in cadrul aceluia~i ciclu menstrual. Gemenii de sex diferit sunt intotdeauna dizigotici (in timp ce gemenii de acela~i sex sunt 75% dizigotici ~i 25% monozigotici). Gemenii cu placenta monocorionica sunt intotdeauna monozigotici. Acestea sunt singurele situatii categoric tran~ate, Cand placenta este dicorionica ~i gemenii sunt de acela~i sex, zigozitatea se poate stabili numai pr in testarea fetilor (cercetarea grupelor sanguine, a antigenilor leucocitari umani sau analiza AND-ului - de~i erori sunt posibile chiar ~i in interpretarea acestor teste). 0 sarcina monozigotica este de obicei monocorionica-diamniotica, dar, in funqie de momentul clivarii blastomerice, orice configuratii sunt posibile: monocorionice sau dicorionice, placenta unica sau chiar placente separate. Clivarea precoce (3 zile sau mai putin dupa concePtie) rezulta intro configuratie dicorionica-diamniotica, iar clivarea intre zilele 4-8 dupa conceptie duce la 0 configuratie monocorionica-diamniotica. Separarea tardiva a polilor embrionari (dupa 8 zile postconcePtie) rezulta intro sarcina monocorionica-monoamniotica. Clivarea dupa stabilirea axului embrionarprimitiv (12-15 zile dupa conceptie) rezulta in gemeni conjugati. Se pare ca separarea tardiva este favorizata de sexul feminin, conform constatarii ca 74% dintre gemenii monoamniotici sunt feminini57, precum ~i 70% dintre gemenii conjugaW8. Sarcinile multiple de m:din inalt (triple, cvadruple ~.a.m.d.) pot fi monozigotice, dizigotice sau multizigotice. Tripletii monozigotici rezulta din doua diviziuni succesive ale aceluia~i zigot; tripletii dizigotici sunt compu~i din doi feti monozigotici, plus un alt fat, provenind dintr-un zigot diferit. Placenta comuna este mult mai des intalnita decat placentele separate Uumatate dintre placentele dicorionice sunt fuzate, precum ~i toate placentele monocorionice). Rareori se pot intalni placente monocorionice bilobate, cu 0 punte de tesut placentar intre lobi. Placentele din sarcinile multiple trebuie sa fie intotdeauna studiate dupa na~tere de catre anatomopatolog. Corionicitatea ~i amnionicitatea se stabilesc prin studierea macroscopica a placentei la na~tere ~i, ulterior, prin examenul histologic al membranei separatoare. Numarul straturilor in membrana separatoare se vizualizeaza distinct in preparatele histologice. 0 membrana dicorionica va avea doua

straturi amniotice ~i doua straturi corionice in mijloc, de obicei fuzate, in timp ce membrana monocorionica va prezenta numai doua straturi amniotice. Corionicitatea ~i amnionicitatea se pot stabili ~i prenatal, prin studii radiologice ~i ecografice.

Factori de rise fetal in sareinile multiple

M alformatiile fetale
Incidenta malformatiilor fetale, atat mlllore, cat ~i majore, este dubla fata de sarcinile unice. Anomaliile sunt mult mai frecvente in sarcinile se presupune ca evenimentul teratogen ce a cauzat duplicarea zigotului i~i extin de influenta ~i asupra morfogenezei ulterioare a gemenilor13, De~i gemenii monozigotici sunt predispu~i a fi identici, numai 2-10% sunt concordanti in privinta anomaliilor morfologice. In cazul unor anomalii majore discordante (prezente numai la un geaman), in sarcinile dizigotice exista posibilitatea avortarii (terminarii) selective a fatului normal, in loc de avortarea intregii sarcini. Prima terminare selectiva a unui geaman, documentata in literatura, a provenit din Suedia in 19781. Un geaman afectat de sindromul Hurler a fost terminat la 24 de saptamani de sarcina prin punqionarea cordului12, sarcina evoluand ulterior fara complicatii. Experienta international a cu astfel de proceduri, raportata in 199442, sugereaza ca terminarea selectiva a unui geaman dizigotic anormal este sigura ~i of era avantaje in sensul diminuarii riscului de morbiditate perinatala, inclusiv na~terea prematura. Rata de pierdere a intregii sarcini comunicata in acel studiu a fost de 8,3%. Se recomanda totu~i prudenta in cazul anomaliilor fetale, atunci cand sarcina este de peste 20 de saptamani ~i fatuI anormaI este primul geaman (cel mai aproape de col)66. In aceste conditii, riscul de na~tere prematura a fatului ramas dupa terminarea geamanului anormal cre~te semnificativ, putand anula orice avantaj derivat din terminarea unui fat care, oricum, nu ar fi supravietuit. Spre deosebire de gemenii dizigotici, terminarea selectiva a unui geaman monozigotic expune la complicatii, datorita prezentei frecvente in sarcinile monozigotice a anastomozelor vasculare intergemeIare.
monozigotice83;

CapitolulIl

- PATOLOGIA SARCINII

871

Numai proceduri1e prin care se obtine oc1uzia vase10r ombilica1e ar permite terminarea selectiva a unui geaman monozigotic, dar siguranta acestor proceduri nu este Inca clar stabilita. SchinzePOl a c1asificat defecte1e structurale ale gemenilor monozigotici in mai multe categorii: a) malformatiile precoce (diverse leziuni hipoplastice) b) complexele de malformatii (malformatii precoce plus secundare cauzate de ele): probabil, (anomalade) defectele

amplifica riscul legat de varsta materna de a avea un fat cu defecte cromozomiale. In sarcinile dizigotice, riscul de anomalie cromozomiala pentru fiecare geaman in parte este independent ~i aditiv28. Spre exemplu, daca 0 femeie de 30 de ani, cu un fat unic, are un risc de aneuploidie fetala de aproximativ 1 la 380, 0 femeie de aceea~i varsta, dar cu 0 sarcina tripla, ar avea un risc de 1 la 130 (riscul ca cel putin un fat sa fie afectat a crescut la 3 la 380), risc care este egal cu cel al unei femei de 37 0 sarcina unica. Prin ca1cule matematice de ani,cu similare, dar mult mai complexe, s-a stabilit ca riscul unei femei de 31-33 de ani, cu gemeni dizigotici, de a avea cel putin un geaman cu aneuploidie cromozomiala este aproape identic cu riscul unei femei de 35 de ani cu 0 sarcina unica (1 la aproximativ 200)71. Varsta de 35 de ani este varsta la care se recomanda efectuarea amniocentezei in scop genetic in sarcinile unice, deoarece la aceasta varsta riscul de anomalie cromozomiala fetala depa~e~te riscul de pierdere a sarcinii legat de amniocenteza. De~i, urmarind aceea~i logica, s-a sugerat ca amniocenteza in scop genetic in sarcinile gemelare ar trebui recomandataincepand cu varsta de 31-33 de ani, nu trebuie sa uitiim ca aceasta opinie este bazata numai pe un calcul pur teoretic ~i ca inainte de a 0 adopt a in practica clinic a este nevoie de studii prospective, care sa 0 verifice. In privinta sarcinilor monozigotice, prin definitie deri vate dintr-un singur zigot, riscul de aneuploidie este acela~i ca ~i in sarcinile unice.

geamanul amorf; teratoamele (reprezentand,

un geaman

monozigotic incomplet format ~i inclus ori ata~at la celalalt geaman - fetus in fetu); gemenii conjugati (majoritatea sunt uniti la nivelul toracelui, fata-in-fata - toracopagus). S-au descris in literatura ~i cazuri de sarcini triple cu doi feti conjugati47; situs inversus; sirenomelia; anencefalia, holoprozencefalia; deficiente ale diferitelor organe (extrofia urina-re, agenezia sau atrezia renala, traheoesofagiana, asplenia, defectele defectele vertebrale). c) vezicii fistula anale,

malformatii tardive, rezultand din afectarea vasculara a unor tesuturi initial normale (ca, spre exemplu, consecintele anastomozelor vasculare nebalansate din sindromul geamanului embolizat sau al geamanului acardiac); malformatii tardive cauzate mecanic de restrictia spatiala (ca, spre exemplu, pozitiile anormale ale picioarelor). Majoritatea corecteaza sunt tranzitorii dupa na~tere. ~i se

d)

Paralizia cerebrala
Gemenii au 0 probabilitate de 12 ori mai mare decat fetii unici de a avea paralizie cerebral a dupa na~tere. Acest risc crescut este generat in principal de greutatea mai mica la na~tere a gemenilor, dar chiar ~i atunci cand greutatea la na~tere este >= 2.500 g, gemenii prezinta totu~i un risc de paralizie cerebrala de 3,6 ori mai mare decat cel na~tere51. al fetilor unici de greutate similara la

Artera ombilicala unica


Se intalne~te fata de 0,8% singure artere pentru geamanul la 5% din sarcinile gemelare, in sarcinile unice. Prezenta unei ombilicale indica un risc crescut afectat (34% - asociere ~i 18-30% cu restriqia asociere cu

cre~terii intrauterine malformatii majore).

Diagnosticul sarcinilor multiple


Unii autori56 au sugerat ca diagnosticul precoce in sarcinile multiple este asociat cu 0 scadere a mortalitatii ~i morbiditatii neonatale, in timp ce 0 modificare a altii121 nu au constatat nici

Anomaliile cromozomiale
Conform unor autori, sarcina multipla dizigotica

872 prognosticului perinatal ca urmare a diagnosticarii sarcinii multiple in primul trimestru. De~i beneficiul diagnosticului precoce, bazat pe aceste date, este inca nec1ar, in obstetrica modern a exista dezideratul detectarii precoce a sarcinilor multiple in scopul optimizarii ingrijirii prenatale. Spre exemplu, studiile ecografice pot detecta cazurile de cre~tere fetala discordanta, permitand evaluarea ~i interventia oportuna. Evaluarea ecografica a modificat radical in ultimele doua decenii diagnosticul ~i conduita in sarcinile multiple. Daca in 1980 un sfert din sarcinile multiple ramaneau nediagnosticate pana la inceperea travaliului, ulterior, prin intraducerea ecografiei in obstetrica, rata detectiei inainte de travaliu a crescut la 90% (95% inainte de na~tere). 0 data stabilit diagnosticul de sarcina multipla, ecografia devine cea mai valoroasa metoda de evaluare ~i monitorizare ulterioara a sarcinii. Ecografia poate avea un ral ~i in conducerea na~terii gemelare, determinand prezentatia fetala ~i asistand de versiune interna/extraqie doilea fat. Sarcina multipla va in manevrele obstetricale pelviana a celui de al fi suspectata oricand

TRATAT DE OBSTETRICA Diagnosticul de monocoriomcltate implica ~i un risc obstetrical crescut, in principal ca 0

el

consecinta a ratei crescute (85-100%) de anastomoze vasculare transplacentare ce predispun la sindromul geamanului embolizat sau la sindromul geamanului acardiac parabiotic. Cel mai bun diamniotici-dicorionici. foarte u~oara: prezenta unor dicorionicitatea~i prognostic Identificarea placente implicit il au gemenii lor este uneori indica

separate

diamnionicitatea;

- sexul diferit (cel mai u~or de stabilit dupa 24 de saptamani de sarcina) indica dizigozitatea, deci dicorionicitatea ~i, implicit, diamnionicitatea. In cazurile in care gemenii au acela~i sex ~i placenta este unica, determinarea corionicitatii este mai dificila. Dupa Barss9, membrana separatoare monocorionica (constituita numai din doua foite amniotice) la 16-24 de saptamani gestationale este subtire ca un fir de par, mai sub tire decat peretele vaselor ombilicale ~i imposibil de masurat. Aceste criterii macroscopice ar stabili corionicitatea cu 0 totu~i, exactitate de 90%. Winn127 recomanda, masurarea grosimii membranei la marginea ei de insertie placentara cu linia de tir ecografic perpendiculara pe membrana; orice membrana masurand 2-4 mm poate fi considerata dicorionica (constituita din doua foite amniotice ~i doua straturi corionice), cu 0 exactitate de 90 (in restul de 10% masuratoarea poate fi afectata de ingro~ari artefactuale). masurand 5 mm sunt intotdeauna (exactitate de 100%). D' Alton27, cu Membranele dicorionice aparatele

marimea uterului depa~e~te dimensiunile anticipate pentru varsta gestationala. Examinarea ecografica va putea diferentia intre sarcina multipla ~i varsta gestationala gre~it calculata (ceamai frecventa cauza de discrepanta intre marimea uterului ~i datele menstruale), tumorile uterine, tumorile ovariene sau polihidramnios ul. Diagnosticul ecografic de sarcina multipla este bazat pe detectarea mai multor saci gestationali sau a mai multor poli fetali. La apraximativ 12 saptamani de sarcina este preferabil a se "numara capetele" ~i nu sacii gestationali pentru a evita confuziile create de separarile corioamniotice, hemoragiile retramembranoase, sacii pseudogestationali din uterele bicornuate sau chiar deformarea sacului gestational unic prin apasarea ex age rata cu sonda ecografica. Odata stabilit diagnosticul de sarcina multipla, este important a se stabili corionicitatea ~i amnionicitatea. Diagnosticul de sarcina monoamniotica (placenta unica, sac unic ~i feti de acela~i sex) va diferita, ca urmare a impune 0 abordare obstetricala riscului obstetrical semnificativ crescut. Rata supravietuirii duble in cazul gemenilor monoamniotici este mult mai scazuta decM cea a gemenilor diamniotici (65% fata de 98%)111.

ecografice moderne de inalta rezolutie a imaginii, a putut chiar numara foitele din cadrul membranei separatoare, raportand 0 exactitate de 94,4% in identificarea membranelor monocorionice ~i de 100% in identificarea membranelor dicorionioce. 0 data cu inaintarea in varsta gestationala, chiar ~i membranele dicorionice se subtiaza ~i dupa 24 de saptamani de sarcina stabilirea corionicitatii este mult mai nesigura. Absenta membranei separatoare la examenul ecografic sugereaza sarcina monoamniotica, dar trebuie sa ne amintim ca uneori membrana sub tire poate fi prezenta, fiind insa dificil de vizualizat (in special Vizualizarea inainte de 14 saptamani de sarcina78). membranei este dificiIa ~i cand aceasta se afIa in contact cu cordonul ombilical. Pentru facilitarea

Capitolulll - PAraLOGIA SARCINII vizualizarii se recomanda inspectarea la distanta de corpul fetal sau in jurul extremitatilor fetale. In cazul sindromului geamanului fix (stuck-twin syndrome), din cauza oligoamniosului sever, membrana adera la geamanul afectat ~i nu poate fi identificata decat cu mare greutate. Datorita dificultatilor de identificare a membranelor separatoare subtiri, peste jumatate din diagnosticele de sarcina monoamniotica vor fi ulterior confirmate. Rodis95 a recomandat trei examene ecografice consecutive pentru confirmarea diagnosticului de sarcina gemelara monoamniotid. Schimbarea pozitiei gravidei in timpul examenului evidentiaza miscari mai libere ale fetilor aflati in "
"

873

perinatala ca ~i sarcina monoamniotica adevarata48. Inainte de 10 saptamani de gestatie, diferentierea intre 0 sarcina monocorionica ~i dicorionica se poate face grafic pr in observarea inelului corionic ce inconjoara sacul gestational. lnelul corionic nu mai este vizibil mai tarziu, dupa transformarea paniala a corionului vilos in corion laeve (neted). In sarcinile dicorionice se remarca doua inele corionice, fiecare continand cate un embrion, in timp ce in sarcinile monocorionice un singur inel corionic inconjoara doi embrioni. Intre 10 ~i 14 saptamani gestationale, corionicitatea se poate stabili prin identificarea semnului "twin-peak" - descris de Findberg in 199244 ca 0 proiectie triunghiulara a tesutului placentar de la nive1ul .placii coriale intre foitele membranei separatoare; acest semn este vizibi1 numai in sarcinile dicorionice, lipsind in cele monocorionice-diamniotice. Semnul "twin-peak" (numit ~i semnul lambda) devine mai greu de identificat dupa 16 saptamani. In sarcini1e triple, devreme in sarcina, corionicitatea poate fi determinata prin vizualizarea a~a-numitei "zone ipsilon", la locul unde cele trei membrane interfetale se unesd02. Diagnosticul de sarcina gemelara este uneori sugerat ~i de nivelul crescut a1 alfa-fetoproteinei in serul matern, atunci cand se practica screening-ul prenatal pentru defectele de tub neural. Aproximativ 50% din gravidele cu sarcini multiple au un nivel a1 alfa-fetoproteinei in ser de peste 2,5 MoM (multiples of median). Un astfel de nivel este anormal intr-o sarcina unica, necesitand explorari aditionale, inclusiv examenul ecografic, ce va revel a sarcina multipla. In sarcinile gemelare insa, numai un nivel depa~ind 4,5 MoM este considerat anormal. Daca nivelul seric matern al a1fa-fetoproteinei in sarcinile gemelare normale este in medie dublu fata de nivelul normal al sarcinilor unice, in cazul sarcinilor triple nivelul este de 3,2 ori mai mare iar in sarcinile cvadruple - de 5 ori mai mare120. Nivelul de alfa-fetoproteina in serul matern crescut peste aceste limite permite depistarea a 50-60% dintre defectele de tub neural ce pot complica sarcinile multiple60 (ace1a~i screening in sarcinile unice depisteaza 75-85% dintre defectele de tub neural). In cadrul screening-u1ui antenatal in sarcinile

acela~i sac decat in cazul fetilor aflati in sacuri amniotice separate. Depistarea incalcirii cordoanelor ombilicale (cord entanglement) este 0 indicatie certa de sarcina monoamniotica. Uneori, catre sfar~itul sarcinii, confirmarea absentei membranei separatoare se poate obtine numai prin amniografie. Amniografia in acest scop a fost descrisa pentru prima oara in 196636. Metoda poate fi aplicata la 33 de saptamani gestationale, in para1el cu efectuarea unei amniocenteze pentru determinarea maturitatii pulmonare feta1e in cazurile suspectate de monoamnionicitate. Dupa extragerea a 40 m1 de lichid amniotic, se injecteaza prin acela~i ac 30 ml de iopamidol 61% (lsovue-M 300, Squibb). lopamidolul este 0 substanta de contrast neionizata, similara ca osmolaritate cu lichidu1 amniotic. Se pare ca ~i alte sub stante de contrast, chiar ~i cele ionizate, pot fi folosite filra a afecta in nici un fe1 mama sau filtupo. Dupa 24 de ore se va efectua 0 radiografie abdominala materna; interva1ul de 24 de ore este necesar pentru a permite fetilor sa ingere ~i sa concentreze substanta de contrast in lumenul intestinal, de~i ingestia poateavea loc ~i dupa numai 30 de minute. Daca se constata doua tracte intestina1e demarcate prin substanta de contrast, aceasta ar indica existenta , ambilor feti , in acelasi , sac amniotic. Rareori, membrana separatoare monocorionica ~i chiar cea dicorionica se poate rupe (spontan sau iatrogenic, in special la amniocenteza), transformand o sarcina diamniotica intr-o sarcina pseudomonoamniotica. Sarcina pseudomonoamniotica se asociaza cu acela~i risc crescut de mortalitate ~i morbiditate

874 unice, nu numai nivelul poate scazut excesiv de alfa-fetoproteina clinica, Nivelul dar suba fost Pentru limita un este discordanta, B, bazat

TRATAT DE OBSTETRICA se recomanda testarea geamanului geamanul A practice este evidin insa

in serul matern ~i nivelul normal asociat sarcinile inferioara serica fat

avea semnificatie normala.

pe observatia

ca, in general,

sub limita

de alfa-fetoproteina in serul matern cu un risc crescut de trisomie fetala. multiple materna nu s-a putut stabili insa a normalului un nivel in ceea ce privqte scazut de

are un prognostic mai bun. Considerente vor fi, de asemenea, luate in considerare; dent ca daca un geaman este preferabil ceHilalt sac. Atunci cat de precis recoltarea este afectat lichidului

de oligoamnios, amniotic

concentratia daca

a alfa-fetoproteinei. a celuilalt la nivelul gemenii

Chiar

cand amniocenteza posibil, geamanul

este efectuata

produce

alfa-fetoproteina,

in scop genetic, trebuie testati ambii saci ~i identificat de la care provine fiecare proba; identificarea poate fi ulterior necesara in cazul unui rezultat normal. Din to ate aceste motive, este imperativ sa se efectueze amniocenteza sub ghidaj eco grafic. In plus, dupa extragerea lichidului pozitie amniotic din primul sac acul este lasat in 1-2 ml indigocarmin. sub de ~i prin el se vor injecta

produqia normala Cu privire lichidul amniotic, concentratii comparabila. mort

fat va masca situatia. alfa-fetoproteinei in normali au acelea~i

ca ~i fetii unici de varsta gestationala Cand unul dintre gemeni este insa asociata de cu cre~teri ale concentratia alfa -fetoproteina

sau are 0 anomalie

alfa -fetoproteinei,

in sacul neafectat poate fi influentata, probabil prin difuziune transmembranara, mai ales daca membrana separatoare brana separatoare de alfa-proteina limite normale este monocorionica106. este dicorionica, Daca memnivelul in general,

Acul este apoi retras ~i un nou ac este introdus ghidaj ecografic in al doilea sac. Obtinerea lichid amniotic necolorat va confirma a acului. A nu se folosi albastru

pozitia corecta de metilen in

~i acetilcolinesteraza ramane intre in sacul neafectat. Un fat mort va seric matern al alfa-fetoproteinei a

acest scop, din cauza riscului de methemoglobinopatie fetala, de colorare a tegumentelor fetale ~i, mult fetalal14. mai grav, chiar de atrezie intestinala

cre~te insa nivelul

~i, din aceasta cauza, dupa terminarea selectiva unui geaman, testul matern devine neinterpretabil.

Riscurile obstetricale zn sarcina multiplii


Rata multiple in sarcinile complicatiilor unice. Factori antenatale cu contributie in sarcinile 32% la majora este de 83% in comparatie cu numai se

Alfa- fetoproteina ~i acetilcolinesteraza sunt crescute in lichidul amniotic in cazurile de defecte deschise al tubului neural fetal. Determinarile efectueaza prin amniocenteza. Initial s-a crezut ca amniocenteza practicata in sarcinile gemelare, cand fiecare sac trebuie punqionat risc crescut de moarte fetala82. demonstrat directa cu procedura separat, ar avea un Studii ulterioare au fetale in relatie gemelare de la

aceasta diferenta sunt decesul intrauterin, travaliul prematur ~i preeclampsia/eclampsia. Alte complicatii cn incidenta crescuta hiperemeza gravidica, gestational, placentara. sarcinile in sarcinile multiple sunt anemia materna, diabetul

insa ca rata pierderilor

nu difera intre sarcinile

malprezentatiile fetale ~i apoplexia uteroDecesul intrauterin este mai frecvent in monozigotice decat in cele dizigotice. 0 mor in utero pro gnosticul decat cel al de Se

~i sarcinile unice86. Este prudent totu~i a limita, cate ori este posibil, numarul punqiilor

amniocenteza. Spre exemplu, daca amniocenteza este necesara in ultimul trimestru pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale, nu este nevoie de testarea ambilor saci. Va fi testat numai geamanul care, bazat pe experienta empirica, are un risc crescut. Datele obtinute pentru acest geaman au 0 putere predictiva satisfacatoare pentru ambii feti. Daca greutatea celor doi gemeni este discordanta, va fi testat geamanul mai mare - se presupune ca geamanul mai mic este mai stresat avansat ca maturare. Daca greutatea ~i, deci, mai gemenilor nu

proponie semnificativa a fetilor care au efecte structurale63. In general, sarcinilor sarcinilor trei monozigotice dizigotice este mai limitat (mortalitate in sarcinile

~i morbiditate
monozigotice(3).

ori mai mare

poate spune ca prognosticul monozigozitatii, deoarece rezultatul unui eveniment care rezulta de dizigotism, fiziologice.

nefavorabil este inerent monozigozitatea este teratogen, spre deosebire hormonale din variatii

Cu cat este mai mare numarul de feti in interiorul uterului, cu atat mai mari sunt morbiditatea

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII este de ~ase ori mai mare decat in sarcinile

875 uniceI24,

~i mortalitatea perinataHi ~i materna85. Pentru acest motiv, unii autori au recomandat reducerea sarcinilor multiple de ordin inalt la sarcini duble, prin eliminarea fetilor supranumerari. Prima astfel de reducere cu succes (de intrla cinci la doi feti) a fost efectuata o sarcina prezent, de 10 saptamani reducerea sarcinilor in Olanda, multiple fetala

Riscul cre~te cu numarul fetilor in uter085, ajungand de 14 ori mai mare in sarcinile triple. Mortalitatea zigozitate. perinatali'i 470% rata Sarcinile perinatala este influentata dizigotice au cea mai ~i de (280mare monozigotice au 0 mortalitate

in 198662. In se executa, gestationale are S-a

mai mare decat sarcinile

sub ghidaj ecografic, prin injectarea de potasiu. un risc descris crescut Reducerea

la 10-15 saptamani inainte

fat a de 60-200%)65, Sarcinile monoamniotice a mortalitatii perinatale

intratoracica de pierdere

a 1 mEq clorura sarcini,

(500-700%).

de 10 saptamani a intregii gazoasa,

Na~terea prematudi
Declan~area spontana a travaliului in sarcinile gemelare are loc, in medie, la 37 de saptamani de sarcina. 25% din sarcinile dizigotice ~i 35-45% din sarcinile monozigotice se termina la mai putin de 37 de saptamani de sarcina. Declan~ar~a spontana a travaliului in sarcinile triple are loc in medie la 33 de saptamani gestationale. 88% dintre sarcinile triple sunt nascute prematur (inainte de 37 saptamani de sarcina)108. In ceea ce medie a sarcinii Este evident ca cu numarul privqte sarcinile cvadruple, durata este de numai 29 de saptamanj75. riscul prematuritatii severe

~i feticidul

prin embolizare

punqie

cardica ~i exsanghinare42. Embolizarea gazoasa are un risc mai mare decat celelalte tehnici de a cauza pierderea de sarcina tehnicile intregii intregii (acest cunoscute, sarcini sarcini risc inainte este, de 20 de saptamani penti'u toate a initial de pierdere in medie,

de 17%52), Riscul

este influentat

~i de numarul

al fetilor ~i de numarul celor terminati (Evans43 a raportat 0 rata de pierdere a intregii sarcini de 50% intr-o octupla, evitarea serie de 3 sarcini la sarcini primului cvadruple duble). geaman ~i 0 sarcina Se recomanda (cel mai aproape reduse terminarii

este corelat

de col), deoarece ~i aceasta cre~te riscul de pierdere a intregii sarcini. Reducerea nu este recomandata pentru sarcinile Cand monocorionice conditia in care terminarea restant. mulunui geaman ar periclita procedura geamanului a sarcini

fetilor in utero. Fiecare tat viabil aditional, detectat in primul trimestru, reduce durata sarcinii cu aproximativ 3 saptamani scazuta pe fat redus52. la na~tere, ca rezultat al Greutatea

de reducere

tiple reu~e~te, durata sarcinii este prelungita, cu cre~terea greutatii la na~tere ~i reducerea mortalitatii ~i morbiditatii neonatale52, Se pare ca in cazul sarcinilor cvadruple ~i de ordin mai inalt, cu mare risc aprioric de mortalitate ~i morbiditate fetala, avantajele metodei de reducere fetala depa~esc riscurile. Nu este tot atat de clar daca metoda este avantajoasa ~i pentru sarcinile triple (cu exceptia cazurilor cu anomalii unele studii confirma 0 reducere sau gemelare fetale). Daca

prematuritatii sau restriqiei crqterii intrauterine, este de 9 ori mai frecventa in sarcinile multiple decat in cele unice. S-a calculat ca greutatea medie la na~tere pentru sarcinile unice este de 3,380 g, pentru sarcinile gemelare sarcinile triple de 1.818 g. Factori predispozanti sunt supradistensia uterina, de 2,390 g ~i pentru

pentru na~terea prematura 0 incidenta crescuta a ~i a rupturii au un risc crescut din cauza scazute, a De cate ori important ~i a pentru se efectueaza principii ca

polihidramniosului, a preeclampsiei premature a membranelor, Gravidele de complicatii volemiei a anemiei se apeleaza crescute, cu sarcini multiple in cadrul terapiei a presiunii a varstei

a ratei prematuritatii

~i a mortalitatii perinatale dupa reducerea tripleti10r la gemeni85, alte studii nu identifica nici un beneficiu99, Gemenii proveniti din reducerea tripletilor sa aiba un risc mai mare de cat gemenii spre exemplu, 50%42. rata lor de na~tere prematura continua originali; este de

tocolitice inaintate. este

coloid-osmotice

~i uneori,

la tratament

tocolitic

lua in considerare posibilele monitoriza atent gravida. Administrarea de accelerarea maturarii gemelare pulmonare conform

contraindicatii

corticosteroizi fetale acelora~i

Mortalitatea
Mortalitatea

perinataHi
perinatal a in sarcinile multiple

in sarcinile

876 ~l In

TRATAT DE OBSTETRlCA sarcinile unice. S-a comunicat I'nsa efectul (spre deosebire
In sarcinile

de sarcinile pentru

unice,

I'n care

nivelul

nedorit

al corticosteroizilor

de a cre~te contractilitatea sau de ordin mal I'naJt38; I'n aceste cazuri se va cand contraqiile tocolitic daca se pare aqua. de I'n dupa poate na~terea lua au

discriminator u~oara este

preeclampsie efectuarea

este de 6 mg%). cu preeclampsie la 36 de na~terii

uterina I'n sarcinile triple folosirea corticosteroizilor face cu prudenra, fost deja controlate fetala, 28 de

multiple complicate

indicata

,de preferinra

sau ca ultima masura de proteqie prematur, dispar, la mai purin

saptamani, dupa documentarea maturitarii pulmonare fetale. Indiferent de maturitatea pulmonara, sarcina nu va fi lasata recomandare unice. tarziu se poate de sa continue altfel peste 37 de saptamani, sarcinile na~terea ~i nu mai severa, valida ~i pentru

atunci cand tratamentul In caz de travaliu saptamani fat de sarcina,

In cazurile impune

de preeclampsie

primului

contraqiile

chiar mult mai devreme gestarionale.

considerare amanarea na~terii geaman, pentru a-i I'mbunatari tal. Numai I'n cazul prematurita}ii 28 de saptamani de sarcina), metode par a depa~i riscurile.

celui de al doilea prognosticul neon asevere (lnainte de beneficiile acestei

de 34 de saptamani

Eclampsia
Incidenra I'n sarcinile eclampsiei este de 3-6 ori mai mare unice35. multiple fara de sarcinile

Masura

este aplicabila

numai I'n sarcinile diamniotice ~i I'n absenra infeqiei, sangerarii vaginale sau semnelor de suferinra fetala. Cordonul ombilical al fatului deja nascut este ligaturat cu sutura resorbabila ~i taiat cat mai scurt I'n vagin, placenta fiind lasata in uter; pana I'n prezent nu s-au raportat generate ~i pe sarcini cazuri triple, de hemoragie rerinuta. au I'nregistrat sau coagulopatie rapoarte, chiar a de placenta Diferite

Apoplexia utero- placentara


Intr-o serie de cazuri cu control, Spellacylo4 a gasit 0 incidenra a apoplexiei utero-placentare de 2,2% I'n sarcinile gemelare, fara de 0,8% I'n sarcinile Ulllce.

0 I'ntarziere

Complicatii partum:
sarcina (disfunqie multiple travaliul multipla

intra-partum
distocic este fie I'n relarie de cauza crescuta,

~i postdirecta funqionala I'n sarcinile intensitate cu

na~terii ferilor restanri de 16-131 de zile98. Riscul major este acela al corioamnionitei prin infeqie ascendenta25. Complicarii sarcinile monocorionice, anastomozelor vasculare pot fi anticipate ~i I'n din cauza posibilitarii interplacentare. Primul caz

contractila, de tonicitate

caracterizata uterina

de na~tere asincronica a gemenilor, de~i neintenrionat, a fost raportat I'n Irlanda I'n 188022; sarcina gemelara nu fusese diagnosticata ~i au trecut 44 de zile pana la na~terea surprinzatoare a celui de al doilea fat, care, ulterior, a supravieruit fara probleme. Pana I'n 1994 se I'nregistrasera na~tere asincronica64. I'n literatura 42 de cazuri de

redusa a contraqiilor ~i frecvenra crescuta a contraqiilor), fie mecanica (coliziunea gemenilor, complicarie extrem de rara); - ruptura I'n travaliu a uterului cicatricial (dupa histerotomie segmentarii transversala) reprezinta un risc I'nca neclar definit I'n sarcinile gemelare. In 1989 se raporta 0 rata de aproximativ 4%, mai mult decat dubla I'n compararie cu sarcinile unice105. Mai tarziu, bazat pe 0 analiza retrospectiva a 92 de cazuri de proM de travaliu I'n sarcini gemelare cu uter cicatricial, Miller72 raporta un succes (na~terea vaginala a ambilor gemeni) de 70%, fara diferenre semnificative I'n morbiditatea ~i mortalitatea materna ~i neonatala fara de grupul de control nesupus probei de travaliu (l18 cazuri). Pe baza un or date I'nca limitate, I'n antecedente pentru proba precaurii se poate afirma ca operaria cezariana nu reprezinta 0 contraindicarie absoluta de travaliu I'n sarcinile gemelare, dar raman necesare; are
0 prevalenta

Preeclampsia
Incidenra preeclampsiei I'n sarcinile multiple (20-40%) este mai mult decat dublii far a de sarcinile unice. S-a presupus placentar seric S-a raportat au un nivel I'n absenra folosit numai I'n sarcinile ca aceasta crescut crescut ca gravidele s-ar putea datora volumului (hiperplacentoza). cu sarcini uric, acidul gemelare chiar uric ~i este al acidului Cand pentru mari

preeclampsiei45. gemelare, egale

drept criteriu valorile

diagnostic se vor sau mai

preeclamp.sie anormale mg% de 6,5

considera

majore

- hemoragia

post-partum

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

877

de pana la 27,8% in sarcinile gemelare55. Riscul hemoragic este crescut din cauza marimii placentei, supradistensiei uterine ~i accidentelor vasculare (vasa praevia, insertia velamentoasa a cordonului ombilical). Hiperplacentoza predispune ~i la placenta praevia. Apoplexia placentara se poate instala in momentul reducerii brusc in dimensiuni a uterului dupa na~terea primului geaman; - morbiditatea febriIa materna dupa operalia cezariana pare a fi mai frecventa in sarcinile multiple. Rata endometritei postoperatorii este de aproape trei ori mai mare decat in sarcinile unice (13,l % fala de 4,7%) iar rata infeqiilor plagii operatorii este de aproape doua ori mai mare (5,6% fala de 3,0%)107. Cauza acestor diferenle nu este cunoscuta, dar s-a sugerat influenla unor factori imunologici sau a patului placentar crescul. Cunoscand faptul ca na~terea cezariana este de 2-3 ori mai frecventa in sarcinile gemelare decat in sarcinile unice, se constata inca 0 data ca gemelaritatea cre~te ~i riscurile materne, pe langa cele fetalel9. Complicaliile frecvente amintite mai sus (travaliul prematur, preeclampsia, anemia etc.), sunt abordate, in esenla, in acela~i mod ca ~i in sarcinile unice. Complicaliile specifice sarcinilor multiple impun insa exigenle unice de conduita obstetricala. De~i aceste complicalii sunt rare, severitatea lor impune un nivel crescut de cunoa~tere ~i vigilenla.

decat gemenii monocorionici de aceea~i varsta gestalionala3 ~i, la fel ca in sarcinile unice, gemenii masculini tind sa cantareasca mai mult decat gemenii feminini. In literatura exista curbe standard ale cre~terii intrauterine pentru gemeni ~i unii autori recomanda utilizarea acestor curbe d.nd se estimeaza greutatea fetala in sarcinile multiple, pentru a se evita stabilirea unui diagnostic eronat de restrictie a cresterii intrauterine. Restrictia " , cresterii intrauterine se intalneste , , la 10-30% din sarcinile multiple. o alta tulburare a cre~terii intrauterine a gemenilor, chiar mai periculoasa, este discordanla interfetala a cre~terii, definita ca 0 diferenla de 25% (fatuI cel mai mare reprezentand procentul de 100%) sau mai mult in greutatea fetala estimata a felilor din aceea~i sarcina7. Discordanla interfetala in greutate este sugerata ~i de alte constatari ecografice, cum ar fi 0 diferenla in diametrele biparietale de 6 mm sau mai mult sau 0 diferenla in circumferinl& abdominala de 20 mm sau mai mull. Cre~terea intrauterina discordanta afecteaza 5-15% dintre sarcinile gemelare23 ~i 30% dintre sarcinile triple61. Discordanla ar putea fi explicata de mai mulli factori, printre care: anomaliile de placentalie, anomaliile fetale (inclusiv genetice) ~i sindromul geamanului transfuzat (intotdeauna trebuie suspectat cand discrepanla de greutate este severa). Discordanp interfetala in greutate apare de obicei dupa 28 de saptamani de sarcina, dqi a fost descrisa ~i la 20-24 de saptamani96. Rareori se pot observa diferenle intre dimensiunile embrionilor chiar ~i in primul trimestru de sarcinal24. Aceasta inegalitate embrionara nu constituie 0 discordanla tipica a cre~terii intrauterine, ci mai degrabaexpresia unui handicap intrinsec precoce - embrionul mai mic are un risc crescut de moarte spontana sau de anomalii structurale semnificative, ce vor fi diagnosticate ulterior in caz ca embrionul supravieluie~te. In conditiile intrauterine discordante, , cresterii , rata mortali talii perinatale cre~te de 6 ori53, iar rata mortalitalii neonatale de 2,5 ori40.Nou-nasculii afectali de deficitul in greutate pot manifesta ulterior diferite

Cresterea intrauterina discordanta


Fana la 27 de saptamani de sarcina, greutatea felilor multipli este similara cu cea a felilor unici. In cel de al treilea trimestru, insa, curba greutalilor gemenilor incepe sa se aplatizeze, in contrast cu curba sigmoida a felilor unici, care dupa 30 de saptamani de sarcina manifesta de fapt 0 accelerare a crqterii (fatuI unic ca~tigand aproximativ 30 de grame pe zi), cu aplatizare numai dupa ,38 de saptamanF9. Lipsa fazei de accelerare a cre~terii intrauterine in ultimul trimestru la gemeni s-ar putea datora inabilitalii circulaliei utero-placentare de a furniza nutrientele necesare in condilii de cerere crescuta74. S-a calculat ca la 31-35 saptamani de sarcina, felii unici sunt cu 130-295 g mai grei decM gemenii, la 36-38 de saptamani - cu 370-380 g, iar la 39-40 de saptamani - cu 610"735 g. Gemenii dicorionici sunt in general mai grei

878 handicapuri intrauterina 'in dezvoltare7. Riscul crescut de moarte 'in 1882 de Schatz100, transfer ent prin existente vasculare fetale, sanguin intermediul 'in placentele transplacentare

TRATAT DE OBSTETRICA fiind considerat unor rezultatul unui

este, de asemenea,

~i din aceasta

de la fatuI donor catre fatuI recipianastomoze descrise toate vasculare 'inca din circulatiile (99%) monocorionice. fusesera Anastomozele

cauza este important a detecta discordanta cat mai precoce multiple ecografice 'in principal intrauterine.
nedepistate79

cre~terea intrauterina posibil. In sarcinile de curba discordanta examene de sarcina, cre~terii stricta, raman

se

recomanda pentru

efectuarea

lunare

dupa 28 de saptamani a supraveghea de crqtere Doppler

1687. Astfel de anastomoze,


pot fi demonstrate monocorionice placentele

ce conecteaza 'in aproape ~i 'in numai

Chiar ~i cu aceasta Explorarea ecografic. stabilirea intrauterine, biometrice

monitorizare

1% din
sunt veno-

57 -67% din cazurile


ar putea examenului Dupa a cre~terii atent, masuratori la fiecare nascuti

a arterei ombilicale sensibilitatea de discordanta saptamanal greutatii ~i

dicorionice93. Cele placentele anastomozele arterio-arteriale.

mai frecvente Anastomozele sunt

sa 'imbunatateasca

'in viitor

venoase

sunt rare. Aceste doua tipuri de anastomoze ~i veno-venoase) superficiale presiune, ~i, deci, prin

(arterio-arteriale diagnosticului sarcina cel putin va fi monitorizata fetale vor fi dar de se

~i unesc sisteme vasculare cu aceea~i reprezentand un ~unt vascular echilibrat lipsit de semnificatie profunde clinica. Numai arterio-venoase au semnificatie

cu profiluri

biofizice

anastomozele clinica; diferite,

pentru estimarea Gemenii

2-3 saptamani.

discordanti

faptul ca unesc sisteme vasculare ele reprezinta un ~unt vascular face posibil transferul de sange
altul8.

cu presiuni

la 33-36 de saptamani

de sarcina

('in functie

de demonstrarea maturitatii pulmonare fetale), nu mai tarziu de 37 de saptamani, indiferent maturitatea detecteaza pulmonara. semne In cazurile 'in fetaIa, care de comproinitere

dezechilibrat, ce de la un fat la normale, anastonefunctionale,

In conditii

hemodinamice raman

mozele

arterio-venoase

'insa

inclusiv

agravarea discordantei 'in greutate, na~terea prematura, chiar cu indici pulmonari imaturi, poate fi preferabila. Comparand cu gemenii incidenta urmare crescuta gemenii conceputi prin IVF/GIFT constata scazute
0

ceea ce explica prezenta sindromului geamanului transfuzat la numai 8-30% din sarcinile monocorionice20.

Anastomozele 'in debitul sau 'in regional

se deschid cardiac 'in presiunea

numai sanguina

atunci (ca,

cand apar alteratii sanguin spre exemplu, ale

fetal, 'in debitul unor compresii permitand

conceputi

spontan, sau

s-a putut la na~tere a restrictiei

a greutatii

(ca

momentul

a prematuritatii

cre~terii

intermitente

cordonului

ombilical),

intrauterine) ~i a discordantei 'in primul grup16. Un risc na~tere redusa fusese

'in cre~terea intrauterina crescut de greutate la ~i pentru sarcinile

~untarea sangelui de la zona de presiune 'inalta (capatul arterial) la zona de presiune joasa (capatul venos). Alta conditie favorizanta interfetal este infectia unui a transferului geaman, ce sanguin duce la

raportat

unice concepute prin IVF/GIFT1l6. Nu se cunoa~te 'inca factorul responsabil pentru aceste diferente.

hipotensiune ~i, ca rezultat, la transfuzia de la geamanul normotensiv la cel hipotensiv. Intr-o serie mica de cazuri raportat infectia cauzal la fiziopatologic poli/oligo aparand probabil, genereaza na~terii recipientul insuficienta de secventa poli/oligo, Weiner a virala intrauterina ca fiind agentul De~i procesul poli/oligo este de obicei
ele123.

Sindromul geamanului transfuzat


Aceasta complicatie apare 'in principal 'in sarcinile monozigotice. S-au descris 'insa cazuri rare ~i 'in sarcinile dizigotice, anastomoze vasculare 'intre feti. In consecinta, s-a terminologiei, introducandu-se 'in absenta oricaror circulatiile celor doi prop us termenul schimbarea de "secventa

15%

dintre al secventei exista

lent, de tip cronic, ante-partum ca

~i situatii

rare de secventa 'in 2-3 saptamani), intra-partum. acuta apare, ce fiind uterine geaman poate

de tip acut (cu dezvoltare sau chiar al transfuzia rezultat diferente primului
transfuziei125.

rapid,

polihidramnios/oligoamnios" (secventa poli/oligo). Fiziopatologia acestei entitati este 'inca incomplet cunoscuta. In cadrul secventei poli/oligo, adevaratul sindrom al geamanului transfuzat (twin-to-twin transfusion syndrome) Sindromul ar fi numai geamanului
0 subcategorie.

Intra-partum,

interfetala contractiilor sau al do ilea Recipientul

presionale geaman,

'in momentul dezvolta ischemice

transfuzat

a fost descris

cardiaca,

iar donorul - leziuni

Capitolulll

- PArOLOGIA SARCINII corticala renala sau infarcte are de asemenea, persista dupa na~tere.

879

(de exemplu necroza cerebrale )103. Secventa drept la consecinte: cronicii Subperfuzia anemie, hipotensiune, cre~terii . Cauza cunoscuta. la celalat In realitate, cateva precisa

poli/oligo

cu dezvoltare a fatului donor,

cronica

Secventa poli/oligo este In general 0 complicatie cu debut In trimestrul al doilea (cel mai precoce caz diagnosticat a fost la 15 saptamani diferential trimestru) diabet include de sarcinaI19). cre~terii de alte Diagnosticul intrauterine In al treilea cauze (infeqie, restriqia fetal

conducand ~i restrictia nu este sever dar, cu

hipoproteinemie, microcardie,

hipovolemie,

a unui singur geaman (de obicei debutand ~i hidropsul matern, (cariotipul anomalii fetale). de aparitie

oligoamnios

a restrictiei

ponderale

Studiile genetice numai In cazurile

fetal) sunt necesare

Unii au sugerat geaman afecteaza Inainte restriqia

cii polihidramniosul perfuzia de aparitia placentara

rare, greu de explicat,

ponderala

se poate constata

a secventei poli/oligo Intr-o sarcina dizigoticii. Diagnosticul secventei poli/oligo este In esenta un diagnostic invazive dupa ecografic s-ar prezumtiv. putea face Confirmarea numai donorului prin prin ~i adulte invazive In trecut la na~tere In transfuziei metode detectarea In sangele administrarea interfetale

saptamani

discordantei inegale a

polihidramnios/oligoamnios In literatura parenchimului ce poate duce placentar

Intre gemeni46. S-a discutat alocarii Intre gemenii diseordanta monocorionici chiar ~i In

~i despre posibilitatea la crqtere

~i riscante

ca, de exemplu,

de sange adult recipientului.

negativ

12-24 de ore a eritrocitelor Astfel de metode clinicii. s-a bazat a greutatii a unei In practica post-partum unei diferente 20%110 ~i/sau

absenta transfuziei interfetale. Oligoamniosul este rezultatul sciiderii volumului de urina produs de donor (vezica urinara fetala goala nici nu poate fi vizualizata ecografic). Rareori, anemia cauzeaza ee poate fetal al insufieienta cardiacii cu debit crescut, progresa pana la instal area hidropsului

nu sunt aplicabile Diagnosticul pe demonstrarea de cel putin

diferente

donorului, situatie aparent paradoxala, care poate masca deficienta ponderala a donorului. Dupa na~tere, exista riseul tulburarilor neurologice ale fatului donor de pana la 20%19; - Supraperfuzia ent, eonducand hiperbilirubinemie, (a eordului, cortexului macrosomle. Policitemia eronicii a fatului recipila polieitemie, hipertensiune, panereasului, hiperproteinemie, organomegalie rinichilor ~i ~i cauza

coneentratia de hemoglobina de cel putin 5 g/d191. Astfel de diferente se constata Insa cu freevente egale Intre gemenii monocorionici deei, nu pot avea nici 0 legatura a secventei poli/oligo26. ~i dieorioniei ~i, eu ineidenta reala

Mortalitatea perinatal a In seeventa poli/oligo este de 40-87%10. Cel mai rezervat prognostic este In cazul sarcinilor dicorionice-diamniotice unde mortalitatea cazurile care raportat poate ajunge pana la 100%126, sau In de 26 de saptamani, la 90%29. Weirl26 a 100%, de fara cazuri secventa ale diagnosticate
0

fieatului,

suprarenal),

polihidramnios pot

Inainte de pana

au 0 mortalitate mortalitate

~i hiperproteinemia

perinatal a de

hipervascozitate ~i tromboze. Hipervascozitatea ~i hipervolemia contribuie la instalarea insuficientei cardiace cu cardiomegalie, ascita, revarsat pleural ~i pericardic, edem cutanat. Hidrops fetal (coleqie anormala de fluid In eel putin doua cavitati corporale) se Inregistreaza la 30% dintre gemenii recipienti, eu aparitie de obicei tardiva, In cazurile severe. Polihidramniosul glomerulare fetale este, probabil, rezultatul filtrarii urinar crescute ~i a debitului

tratament, Intt-o serie de opt poli/oligo acuta ante-partum. Insertii marginale sau cordonului poli/oligo sarcinile Insertiile ombilical gemenii rapoarte67), crqtere secventa ombilical (incidenta gemelare se Intalnesc normale

velamentoase frecvent

In secventa unice),

de pana la 36%, fata de 9% In ~i 1% In sarcinile donor ~i recipient.

cu distribut~e

egala Intre gemenii

fetal crescut. Cre~terea continutului de fibre musculare netede In media arterelor pulmonare ~i sistemice poate predispune dupa na~tere Disfunqia la dezvoltarea poate, hipertensiunii arteriale. cardiacii

marginale ~i velamentoase ale cordonului sunt, de fapt, mult mai frecvente la toti monocorionici (pana la 45%, In unele fiind TRAP asociate cu un risc crescut de intrauterina discordanta, transfuzie perinatala. interfetala, Insertiile

~i mortalitate

880 velamentoase prin examen pot fi uneori diagnosticate de secventa prenatal poli/oligo, precum
~1 0 incidenta

TRATAT DE OBSTETRIC4 crescuta a enterocolitei

ecografic. daca varsta terapeutice poli/oligo severa: cu in in fetaHi 0 permite. au fost propuse diagnosticata

In cazul diagnosticului na~terea Numeroase in literatura in conditii este necesara pentru alte interventii de prematuritate

necrozante ~i a hemoragiilor intraventriculare77; Administrarea materna de digitala pentru a trata transplacentar rezultate Proceduri transferului pentru poli/oligo sau acele este extrem prezenta insuficienta invazive interfetal cazuri cardiaca ca fetala scop a avut autofi29; oprirea fetal variabile in cercetarile avand in care de sange diferitilor

secventa

au fost propuse secventei de sarcina in absenta Y AG

Amniocenteza sacului polihidramniotic, extragerea a 500-2.800 ml de lichid amniotic 2.060 de minute. Lichidul se va reacumula

prognosticul

de sumbru hidropsului fetale.

(manifestarea fetal),

inainte

de 26 de saptamani Laserul

3-4 zile,

fiind

nevoie legate

de repetarea

procedurii.

Amniocentezele complicatiilor

repetate direct

scad incidenta de polihidramnios

malformatiilor

neodinium:

a fost folosit pe cale fetoscopica

pentru a ob litera

(precum na~terea prematura), dar nu influenteaza in nici un fel fenomenul fiziopatologic aflat la baza. asociate In plus, amniocentezele repetate au fost cu un risc de apop1exie utero-placentara

vasele de pe suprafata fetal a a placentei1I9. De~i procedura pare a intrerupe uneori transfuzia interfetala, aqiune, este deoarece greu de inteles modul ei de vasele obliterate sunt abordate

de pana la 16%, putand cauza ~i ruperea membranelor92. Elliot37 a recomandat aceasta tehnica numai in cazurile de secventa poli/oligo de sarcina, cu dezvoltare acuta la 16-28 saptamani

la intamplare ~i anastomozele arterio-venoase profunde ram an neatinse. Intr-un studiu controlat, care a comparat ~i amniocenteza fost tratamentul repetata, fetoscopic cu laser fetala fata a de supravietuirea

fetala de in care el a obtinut 0 supravietuire 79%. Alti autori n-au putut obtine aceea~i rata de succes32; Administrarea materna de indometacin, pentru a reduce volumul lichidului amniotic prin scaderea productiei indometacinul fetale cu fetale de urina. rata ~i debitul In sarcinile urinar cu unice, reduce filtrarii glomerulare

de 50% in lotul tratat cu laser, 32% in lotul tratat cu amniocentezall9.

alta procedura

invaziva este feticidul

selectiv,

de obicei al donorului, prin injectare intracardiaca de ser fiziologic128. In caz de hidrops al fatului recipient, eliminarea acestuia ar putea fi preferabila. ambilor fat fat Aceasta metoda prezinta feti, daca serul fiziologic pe calea anastomozelor insa riscul decesului

30-40%

60%.

lndometacinul are ~i activitate tocolitica ~i pentru aceste avantaje s-a prop us utilizarea lui impreuna cu amniocenteza rectal de 50 amniocenteza (gravida primqte mg indometacin un supozitor inainte de ca

ajunge ~i la al doilea vasculare. Al doilea

poate muri ~i prin hipotensiune acuta, daca sangele lui se scurge in patul vascular al fatului selectiv eliminat, cand acesta pierde fatului brusc donor tonusul vascular34. Pentru eliminarea s-a mai apelat sau ombilical,

~i apoi 25-50 mg indometacin

tablete orale sau supozitoare rectale la fiecare 6 ore, timp de 24-48 de ore). Adaugarea de indometacin intarzie reacumularea lichidului amniotic extras la amniocenteza. Totu~i, indometacinul poate fi periculos pentru geamanul donor, ai carui rinichi este de sarcina insuficient a ductului secundara sunt deja hipofunqionali. contraindicat dupa 32 de din cauza riscului posibil documentat) de inchidere arterial ~i hipertensiune a nou-nascutului. Alte lndometacinul saptamani (dar Inca prematura pulmonara

~i la histerotomie

cu ligatura cordonului

urmata de extragerea lui din uter la 22-25 saptamani de sarcina. Inlaturarea fizica a fatului donor prin . histerotomie pare a imbunatati ~ansele fatului ramas. Factorul limitant al acestei proceduri este travaliul prematur secundar. BerkowitzI7, intr-o serie de noua histerotomii cu eliminarea selectiva a unui fat, a inregistrat ~ase succese. Dommergues33 tehnica de feticid selectiv prin injectarea in vena ombilicala fatuI prin embolie ~i se solidifica a descris 0 de histoacril omoara

~i cordul fetal. Histoacrilul

rapid in circulatia

posibile complicatii ale administrarii prenatale de indometacin sunt oliguria nou-nascutului,

lui, obliterand-o ~i prevenind astfel orice schimburi pe calea anastomozelor interpIacentare;

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII Luarea de sange de la reCIpient ~i transfuzia intrauterina simultana a donorului a avut un succes limitat123. Cordocenteza ambilor gemeni In acest scop ar putea fi Incercata numai dad este necesara exc1uderea posibilitatii unei infectii In caz de hidrops fetal sau dad trebuie determinate grupele sanguine pentru confirm area monozigozitatii. Pe toata durata tratamentului prenatal se recomanda repausul la pat al gravidei ~i efectuarea testelor de supraveghere fetala de doua ori pe saptamana.

881

Sindromul geamanului fix (stuck-twin syndrome)


Sindromul geamanului fix este un diagnostic ecografic Intalnit In 2-10% din sarcinile gemelare92. Este caracteristic sarcinilor monozigotice, fiind mai frecvent In sarcinile monocorionice-diamniotice decM In sarcinile dicorionice-diamniotice. Este rar Intalnit ~i In sarcinile dizigotice. Elementul diagnostic de baza este oligoamniosul sever al unui fat; nimic nu pare a se interpune intre fatuI afectat ~i membranele sale. Din aceasta cauza, membranele sunt aproape imposibil de identificat, creand impresia falsa de sarcina monoamniotid. FatuI afectat este ~i redus ponderal ~i akinetic (imobil). Lipsa totala de mobilizare fetala persista ~i In timpul schimbarilor de pozitie materne; fatuI pare a fi lipit de peretele uterin. De~i imobilitatea fatului sugereaza un fat mort, activitatea lui cardiad este prezenta. 40% dintre cazurile de "geaman fix" sunt cauzate de forme severe ale secventei poli/oligo39 Alte cauze pot fi anomaliile genetice ~i structurale fetale sau disfunctiile utero-placentare partiale. FatuI afectat are 0 morbiditate de 100% ~i 0 mortalitate perinatal a In cazurile netratate de 70-100%. OPtiunile terapeutice sunt acelea~i ca ~i pentru secventa 'polil oligo. Na~terea prin cezariana este recomandata imediat ce s-a atins 0 varsta gestationala favorabiHi. Pana atunci, repausul la pat poate favoriza uneori 0 oarecare cre~tere fetala ~i acumulare de fluid amniotic.

Decesul intrauterin al unui singur fat


Pentru a 0 deosebi de fenomenul geamanului tranzitori u, limitat la primul trimestru de sarcina,

trebuie specificat ca aceasta complicatie se refera la decesul unuia dintre gemeni In ultimele doua trimestre ale sarcinii. Are 0 incidenta de aproximativ 3,9% In sarcinile gemelare50 (fata de 0,98% In sarcinile unice) ~i de aproximativ 19% In sarcinile triple14 Cauze pot fi accidentele de cordon ombilical in sarcinile monoamniotice, malformatiile fetale, apoplexia uteroplacentarii ~i secventa poli/oligo. 75% din cazuri raman Insa neexplicate24 Daca decesul are loc devreme In sarcina, fatuI mort, comprimat de celalat geaman in cre~tere, se poate transforma In fetus papyraceus. Dad fenomenul geamanului tranzitoriu In primul trimestru nu influenteaza In nici un fel dezvoltarea ulterioara a fatului supravietuitor, moartea unui fat, in special in a doua parte a sarcinii, poate cre~te riscul de morbiditate majora a fiitului supravietuitor (deces intrauterin, fenomene trombotice, necroza distala a extremitatilor, apoplexie uteroplacentara, travaliu prematur, insuficienta multisistemica, leziuni neurologice )l'. Riscul este semnificativ (15-83%) In cazul gemenilor monocorionici, probabil din cauza anastomozelor vasculare24 In cazul gemenilor dicorionici, insa, riscul acestor complicatii este foarte mic, cu exceptia travaliului prematur89. Complicatiile materne de tipul distociei In travaliu, hemoragia post-partum sau coagulopatia intravasculara diseminata (DIC) sunt rare (spre deosebire de sarcinile unice, In care riscul de DIC este aproape 25% la 3-5 saptamani dupa decesul fetal in uteroll). In cazurile foarte rare In care se constata DIC, tulburarea este minima ~i limitata In timp (la mai putin de 6 saptamani). Nu exista Inca 0 explicatie pentru aceasta diferenta Intre sarcinile unice ~i cele multiple. Dupa moartea intrauterina a unui geaman dicorionic se recomanda efectuarea na~terii la 3637 de saptamani de sarcina. In sarcinile monocorionice, na~terea va fi efectuata mai devreme (lntre 32 ~i 36 de saptamani), In functie de documentarea maturitatii pulmonare fetale. Pana la na~tere este necesara testarea ante-partum a fiitului supravietuitor (saptamanal sau de doua ori pe saptamana). Valorile Doppler anormale la nivelul arterei ombilicale indica, probabil, un risc crescut pentru geamanul supravietuitor. Daca decesul unui singur geaman are loc dupa 34 de saptamani de gestatie, efectuarea imediata a na~terii supravietui-

882 torului ar putea reprezenta cea mai prudenta masura. acardius amorphus,

TRATAT DE OBSTETRICA 0 masa diforma de tesut

Sindromul geamiinului embo/izat


Dupa intrauterina periclita initial mort la cum a unui dezvoltarea ca tromboplastina, embolizeaza leziuni am afirmat mai sus, poate S-a moartea adesea crezut fat monocorionic supravietuitorului. trombi, vasculare sau detritus circulatia fatului disruptii ~i, probabil,

osos, muscular, adipos ~i conjunctiv, conectata la placenta printr-un cordon ombilical; acardius anceps, caracterizat prin prezenta ~i a unor tuturor structuri craniene membrelor. Diagnosticul anencefal, decesul ~i teratomul. rudimentare

de la fatuI ducand

supravietuitor vasculare Intregul

ecografic diferential include fatuI intrauterin al unui singur geaman ca fatuI acardiac continua sa

pe calea anastomoz~lor ischemice astfel (Benirschke, vreodata

placentare,

Faptul

1960). Totu~i, nimeni de embolizari

nu a demonstrat ipoteza ca, fatuI mort, cel mort, ischemice real, dupa

creasca ~i uneori prezinta mi~cari reflexe ale membrelor 11 diferentiaza de fatuI mort incomplet resorbit, iar prezenta ombilical unor organe bine dezvoltate 11 diferentiaza de teratoame. ~i a cordonului

concept este grqit49. Este mai plauzibila dupa pierderea tonusului vascular In sangele cauzand leziunile se scurge de la fatuI anemie Indiferent viu catre ~i leziuni hipotensiune, supravietuitorului

Fiziopatologia acestei entitati este incomplet elucidata, dar, se pare, Inca devreme In sarcina se instaleaza 0 comunicare vasculara anormala Intre gemeni, care joaca rolul unui mare ~unt arterioeste pompat pompa) la arterial. Pe calea de la geamanul geamanul a fatului acardiac; acardiac acestui ~unt, sangele normal (geamanul

ale supravietuitorului.

de mecanismul imediat

apar aproape

moartea geamanului lui ~i nici operatia cezariana de urgenta nu le poate preveni. Sistemul nervos este cel mai frecvent afectat. Inca din perioada antenatala se pot constata porencefalie, microcefalie, hidroanencefalie, hidrocefalie, necroza cerebelara, encefalomalacie raportata multe nascut este cazuri, aparent multichistica. seqionarea chiar daca neafectat, fatuI mai

fluxul sanguin In artera ombilicala este inversat, curgand catre fat, artera ombilicala

"perfuzandu-l". In 50% din cazuri este unica de partea afectata.

alta

complicatie medulara. vor In este aparea

transversala tarziu

supravietuitor

In 1983 s-a introdus termenul secventa TRAP (twin reversed arterial perfusion)88, term en care reflecta anomalia circulatorie a fatului afectat. Fluxul arterial acardiac inversat In cordonul ombilical progreseaza, al fatului Dopgeamanul a fost ulterior demonstrat prin studii

manifestarile paraliziei cerebrale, sau alte anomalii neurologice. sistemului intestinala, extremitatilor, hemifaciala, renala foarte nervos au mai fost atrezie apendiceala, macerarea microtie, aplazie

deficientele psihice Pe langa leziunile raportate defecte cuticulara, ~i atrezie distale ale microsomie necroza

pler87. Pe masura

ce sarcina

normal 11 sustine circulator ~i pe cel acardiac ~i, ca rezultat, geamanul pompa poate dezvolta insuficienta cardiaca cu debit Inalt ~i hidrops fetal. Mortalitatea premagemenii perinatala este de 50%6, iar rata na~terilor ture este de asemenea crescuta. Bazat pe constatarea ca 50% dintre acardiaci au anomalii genetica a problemei, . rezulta din fecundarea Singurul imediata, Tratamentul comunicarii daca varsta

unei extremitati,

cortical a congenitala. Sindromul geamanului embolizat a fost descris rar ~i In sarcinile dizigotice.

cariotipice, s-a postulat originea sugerandu-se ca fatuI acardiac corpuscului eficient gestational cu digitala prin polar. este a 0 na~terea permite. vaselor

Geamiinul acardiac
Aceasta complicatie afecteaza aproximativ 1% dintre sarcinile monozigoticel13. Gillim ~i Hendricksl13 au descris patru tipuri de fat acardiac: acardius caracterizat acephalus, prin cel absenta mai frecvent Intalnit, a centurii capului,

tratament

farmacologic vasculare

sau Intreruperea

obstruarea

pectorale ~i a membrelor inferioare; acardius acormus, cel mai rar Intalnit, cu prezenta numai a capului, placenta; ce poate fi ata~at direct la

ombilicale ale fatului acardiac (ablatie cu laser sau ligatura cordonului pe cale fetoscopica94, histerotomie cu ligatura directa a cordonului ombilical al fatului acardiac materiale ~i extragerea trombogenice lui din uter54, introducerea sau sclerozante In de artera

Capitolulll - PATOLOGIA SARClNll


ombilicala astfel cazurile din pare este a fatului acardiaclll) au avut succes limitat; invazive na~terea gestationale atunci
<

883 perinatale
utero65

In

sarcinile

monoamniotice foarte ombilicale riscant este

au

loc

in de

de interventii grave, cand cauza relativ varstei mic

sunt indicate nu poate mici. cand din

numai In

~i ca fenomenul a cordoanelor S-a recomandat la aproximativ diagnosticului ombilicale,

de lnnodare imposibil prin operatie de sarcina Innodare a

fi efectuata Prognosticul acardiac a fatului invazive

stransa prezis. cezariana In cazul

chiar na~terea ecografic deoarece de

a fi mai

favorabil (masa

fatuI cea

33 de saptamani

25%

normal); lntr-o astfel de situatie, nu sunt necesare.

interventiile

cordoanelor fluxului

nu se poate prezice

la ce moment situatia poate deveni critica, cu afectarea sanguin ombilical. Nu se ~tie daca metodele pot detecta la de de monitorizare timp un accident privind sarcina frecventa cauzand fetal a ante-partum testarii

innodarea cordoanelor ombilicale


Incidenta monoamniotice acestei complicatii este de pana In cadrul sarcinilor la 75%,

de cordon iminent, iar recomandarile dupa 26 de saptamani S-a raportat, compresiei ar indica valoarea un pe un numar venei risc

aproximativ jumatate dintre decesele intrautt<rine, de altfel foarte frecvente In sarcinile monoamniotice. tal, Conditia poate fi suspectata ecografic prenaatunci cand se constata 0 comas are de anse 0 astfel de constatare In cazuri conditii sarcina [ilra de evolueaza complicatii nu necesita normal este na~terea In ~i chiar posibila. de gelatina prematuritate severa.

difera Intre autori.

foarte mic de cazuri,

ca depistarea

ombilicale la studiile Doppler crescut de deces intrauterin2. Datele din literatura

ombilicale. imediata multe na~terea Innodarea

privind

testarii

lichidului amniotic pentru maturitatea pulmonara fetala In sarcinile monoamniotice sunt foarte limitate, dar pana In prezent Intre atunci maturitatea Daca gemenilor ombilicale, primului a nu seqiona nu s-au In raportat privinp lichidului cazuri amniotic de a a al discrepanta pulmonar indicat gemeni cand testarea
pulmonara109.

vaginala

stransa a cordoanelor, de suprafata

cu oprirea circulatiei,

statutului

este prevenita

lor alunecoasa,

Wharton ~i de scaderea relativa a volumului de lichid amniotic cu Inaintarea In sarcina, ce limiteaza mobilitatea fetala. Acest ultim factor explica de ce riscul de deces intrauterin prin Innodarea cordoanelor

se Incearca monoamniotici seqionarea

na~terea

pe cale vaginala a cordoanelor ombilical celuilalt

cu Incfilcire cordonului

scade dupa 32 de saptamani de gestatie84. Cand volumul de lichid amniotic scade relativ la masa fetala, mobilitatea fetilor este redusa, cu stabilizarea prezentatiei cordoanelor. In trei cu lncalcirea ~i mai putin risc de lnnodare a Peek97 a comunicat folosirea de sulindac de sarcina cordoanelor gemelara ombilicale, monoamniotica diagnosticata

nascut

trebuie

facuta cu multa grija, pentru geaman.

din gre~eala cordonul

Conduita obstetricalii
Ingrijirea vizite sarcina. mai prenatala a sarcinilor dupa 24 matern de multiple prevede saptamani este de In general frecvente

cazuri

Ca~tigul

ponderal

prenatal la 21-26 de saptamani este un agent antiinflamator

de gestatie. Sulindacul nonsteroidal similar

mai mare In sarcinile gemelare ~i un ca~tig total de pana la 20,5 kg este considerat acceptabil (chiar mai mult, In sarcinile zilnic multiple al gravidei lucrului, de ordin lnalt). trebuie cu Aportul caloric cu gemeni

indometacinului, dar care nu cauzeaza 0 constriqie semnificativa a ductului arterial fetal69. Sulinda-cul a scazut cazuri, produqia fetilor. Trebuie na~terea fetala de urina In toate cele trei ~i a

sa fie cu 300 cal mai mare decat cel al gravidei fat unic. Intreruperea de repaus cu crqterea la pat, a fost raportata

cu reducerea

volumului Sarcinile mentionat,

de fluid amniotic au progresat necomplicata cezariana pulmonare

perioadelor

stabilizarea un incident, gemenilor. recomanda saptamani dupa bazandu-se

[ilra nici

de unii autori5 ca

cu na~terea

vaginala

totu~i, ca unii autorj12 la 37 de fetale, decesele monoamniotice,

fiind 0 masura avantajoasa, sarcinii gemelare. Chiar

ce poate prelungi durata daca aceasta constatare

prin operatie maturitatii

de sarcina In toate sarcinile pe constatarea

ramane a fi confirmata,se recomanda ca, cel putin In cazul sarcinilor triple sau de ordin mai lnalt, sa se ia astfel de masuri dupa 28 de saptamani a activitatii gestationale. Recomandarea de reducere

documentarea

ca 80% dintre

884 este mai mult intuitiva, in sarcinile anatomia activitatii colului repaus multiple, ar parea la mai la pat putin in colului
uterin4

TRATAT DE OBSTETRICA bazata pozitia ~i pe observatia materna in sens, ea, sarcinile saptamani general, Na~terea unice nascute electiv inainte de 39 de

influenteaza reducerea de cu este in scurtarea nu publicat cazurile

gestationale. a gemenilor este decis, in in funqie vaginala de prezentatie ~i amnionicitate. gemenii se va a din

In acela~i

Mod ul de na~tere

recomandabila de 2,5 cm.

sarcini multiple

la care se constata sarcinile

ecografic

este sigura cand amandoi

Spitalizarea

au prezentatie la termen)9. observa depista cu

cefalica (42,5% dintre sarcinile gemelare Intre na~terile atentie rata celor doi gemeni cordului fetala fetal, ce poate rezulta pentru

necomplicate prospectiv, cu repaus na~terilor

recomandata. nici

Un larg studiu in prevenirea

1991 a aratat ea spitalizarea 0 eficienta in sarcinile de multiple73.

la pat nu are premature ante-partum unii autori de~i caeste nu este

la timp suferinta

separarea prematura a placentei dupa na~terea primului fat sau ca urmare a fenomenului transfuziei interfetale. La termen na~terile minute;
geaman15

Testele de supraveghere fetala rutin a sunt recomandate de eatre dupa 34 de saptamani lor in sarcinile dovedita. sau Profilul mai adecvat biofizic inalt, in necomplicate de sarcina, care este aproape

sau aproape celor

de termen, mai lungi, situatia

intervalul in absenta

dintre altor

doi gemeni

este in medie

de 21 de

saptamanal, valoarea tegoric indicat triple

de sarcina, saptamanal

intervalurile Augmentarea in considerare hipocontractil, se poate aplicat acuta

complicatii, fi luata lung este sau

nu pericliteaza

celui de aldoilea cu ocitocina poate unui interval mai artificiala capul se constata de al doilea podalica, Un studiu extra~i scoruri a fetal

dupa 28 de saptamani de ordin complicate sarcinile

in sarcinile efectuarea imposibila. de mare, cu moartea profiluri

travaliului in cazul iar efectua la pelvis. ~i na~terea

ruperea oricand Daca celui

unui test non-stress Sarcinile precum intrauterina

membranelor eel putin fetala suferinta cezariana, retrospectiv

sau cu risc

extrem

monoamniotice,

sarcinile

a unui singur geaman

sau cu discordanta

geaman nu este iminenta, poate fi nevoie de interventie de~i preferabila pelviana ar fi versiunea periclitat. cu extragerea ~i a fatului

interfetala a cre~terii necesita, biofizice saptamanale. Valoarea sarcinilor evaluari fetala. explorarii se afla multiple

de asemenea,

Doppler inea

in supravegherea sub investigare de acceptarea nu difera prelungite in aceste din cauza ca fetii de 38 au in a de monitorizare normali

suedez76, care a comparat a mamei, seazute

gemenii

in plus sunt necesare a acestei unici. sarcinii lndexul

inainte

pelvian cu cei nascuti prin cezariana general a de urgenta Apgar semnificativ cre~terea (pe langa materne). in cazul

dupa anestezierea celor din urma a morbiditatii pelviana

fara rezerve

metodologii

a constatat

S/D al gemenilor

de cel al fetilor Definitia (suprapurtate) cazuri raman datelor limitate din sarcinile de saptamani
perinatale80,

semnificativa geaman

gemelare

~i a conduitei necesare controversate, mai ales in literatura. care inregistreaza din acest care ar gemelare depa~esc
0 cre~tere

Cand primul al coliziunii care na~terea cazurile doilea, interna na~tere autori

are prezentatie gemenilor, este

(19,1% dintre sarcinile gemelare), sau angrenarii prin cezariana cefaliea

exista riscul teoretic motiv pentru In de al geaman versiunea din urma. modul de Unii acestei in cazuri de a recomandata. a celui

S-a constatat varsta

a mortalitatii
autoril12

cu prezentatie pelviana majoritatea cu extragerea

a primului recomanda a celui

motiv,

unii

~i prezentatie

sau transversa pelviana

recomandat gemelare, aceste general saptamani. na~terea multiple maturitatii

na~terea varsta aplicata Chiar

la 38 de saptamani reprezenta opinie daea aceasta

in sarcinile termenul nu este in dupa 40 de

autorilor

sarcini.

Pentru

sarcinile pun

triple sau cvadruple, este operatia la indoiala ea na~terea validitatea vaginala,

in practiea, gemelara

este, totu~i, prudent sa continue practica

preponderent europenj3 sustinand

cezarianall5.

nu lasa 0 sarcina

0
nu

alta implicatie necesita

ar fi aceea ca in sarcinile prealabila este necesar a in

preferinte, eel putin fetilor),

electiva

la 38 de saptamani documentarea fetale, precum

bine selectionate

(multi pare cu varsta gestationala ~i greutate fara riscuri concordanta crescute.

32 de saptamani
poate fi efectuata

pulmonare

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

885

A. Vidaeff
Varsta materna avansaH'i
In ultimii 30 de ani ai seco1u1ui XX, In lari1e industrializate s-a Inregistrat 0 scadere genera1a a mortalitalii materne de peste 50%. Progrese1e In practica obstetrica1a au generat 0 imagine foarte favorabi1a In viziunea publica In 1egatura cu actu1 na~terii; sarcina ~i na~terea au ajuns sa fie percepute ca evenimente foarte sigure, neriscante, anticipanduse Intotdeauna rezultate nu mai pulin decat perfecte. In para1e1 cu aceste convingeri ~i In aceea~i perioada, s-a Inregistrat ~i 0 tendinla catre amanarea procrearii pana la varste mai avansate, adesea a 4-a ~i chiar a 5-a decada a vielii femeii. Factorii de ordin medical (disponibilitatea unor metode eficiente de contraceptie) ~i social (modificarea perceplii10r ~i mentalitalii legate de casatorie ~i familie, emanciparea femei10r cu accent crescut asupra independenlei lor financiare, comp1etarii educaliei profesiona1e ~i rea1izarii unei cariere) au contribuit la aceasta tendinla. Trebuie menlionat, Insa, faptu1 ca scaderea morta1ita!ii materne genera1e din u1timii 30 de ani nu se observa ~i la femei-le gravide de peste 40 de ani. Acest grup de gravide, In pofida unui statut socio-economic de obicei crescut, a unei nutrilii mai bune ~i a unei Ingrijiri prenata1e adecvate, are Insa un risc crescut de mortalitate ~i morbiditate, aspect care ar trebui mai mult discutat In cercuri1e medica1e ~i, mai ales, adus In atenlia publicu1ui laic. Mortalitatea materna la varsta de peste 40 de ani este de aproximativ 6 ori mai mare decat mortalitatea materna In popu1alia genera1a. In mod tradiliona1, referinla "varsta materna avansata" se aplica gravide10r de peste 35 de ani. Aceasta distinqie reflecta perceptia mai' mult empirica sau bazata pe studii limitate, conform careia aceste femei ar avea un risc crescut de morbiditate ~i mortalitate materna ~i perinata1a. Studii1e mai recente au demonstrat Insa ca daca se contro1eaza pentru factorii medicali de risc cum sunt diabetu1, hipertensiunea arteria1a, fumatu1 (factori cu incidenla crescuta dupa 35 de ani), riscuri1e exc1usiv obstetrica1e ale femei10r de 35-40 de ani, de~i crescute, nu sunt cu mult diferite de ce1e ale

femei10r sub 35 de am, Jar In privinla morbiditalii ~i mortalitalii perinata1e nu se constata diferenle semnificative statistic. Singuru1 risc crescut semnificativ ar fi ce1 a1 aneup10idiei cromozomia1e, risc ce impune efectuarea screening-u1ui genetic la toate femei1e de 35 de ani sau de peste 35 de ani In momentu1 anticipat a1 na~terii. In acest grup de varsta materna, 2,5% din feli sunt aneup10izi (de la 0,9%, la varsta materna de 35-36 de ani, ~i pana la 7,8%, la varsta materna de 43-44 de ani). Riscu1 major este ce1 a1 sindromu1ui Down (trisomia 21), urmat de ce1 a1 trisomiei 13 ~i 18 ~i mult mai rar este riscu1 de aneup10idii ale cromozomi1or de sex, precum XXY ~i XXX. Spre deosebire de anomalii1e cromozomia1e numerice (aneup1oidii), anomalii1e cromozomia1e structura1e (duplicalii, de1eliuni, inversiuni, insenii, trans1ocalii) nu sunt influenlate de varsta materna. Riscu1 crescut a1 avorturi1or spontane dupa varsta de 35 de ani este In mare parte consecinla incidenlei crescute a defecte10r cromozomia1e In produsu1 de conceplie. 34% din sarcini1e la 40 de ani vor fi avortate In mod spontan (fala de 10% la varste sub 30 de ani). Intrebarea care se impune In prezent este aceea daca riscuri1e materne sunt crescute dupa varsta de 40 de ani. In trecut, sarcini1e Bupa 40 de ani erau re1ativ rare ~i observalii1e medica1e - mai mult anecdotice. Dupa varsta de 40 de ani potenlia1u1 ferti1 scade cu 40% ~i dupa 45 de ani - cu 80%. Factori multipli contribuie la aceasta. In ultimii 10-15 ani Inainte de menopauza se Inregistreaza 0 reducere ~i 0 scadere In ca1itate a rezervei ovariene. Cei mai competenli foliculi primordiali au raspuns deja la impu1su1 gonadotropic mai devreme In viala reproductiva ~i, dupa consumarea lor, au ramas In urma fo1iculii mai pulin competenli, de calitate redusa. Calitatea redusa se reflecta In fecundabilitate redusa, anomalii genetice ~i produqie scazuta de inhibina. Secrelia scazuta de inhibina duce la cre~terea FSH-u1ui. Chiar daca fecundalia se produce, incidenla crescuta a anomaliilor cromozomia1e duce la 0 rata crescuta a avorturi1or spontane. Avortu1 spontan poate fi cauzat la aceasta varsta ~i de deficienle ale fazei 1utea1e. A1t factor ce poate influenla fertilitatea dupa 40 de ani este efectu1 cumu1ativ In timp a1 diferite10r stari morbide (boli venerice, infeqii pe1viene, endometrioza, dezvo1tarea mioame1or uterine), ce modifica anatomia ~i funqionalitatea structuri10r pe1viene.

886

TRATAT DE OBSTETRIC!. De~i sarcini spontane ani, dupa devine s-au inregistrat varsta de 44 foarte rara. de azi prin donarea au pana la de ani Mai multe mecanisme biologice au fost prop use

varsta

de 57 de

concePti a spontana dupa

Toate aceste bariere naturale in calea concePtiei 40 de ani pot fi invinse de asistare Tehnicile de asistare in ziua tehnicile a reproducerii, inclusiv

pentru a explica aceasta cre~tere dramatica a incidentei placentei praevia; cea mai plauzibila explicatie ar fi aceea ca, 0 data cu inaintarea in varsta, se constata ~i 0 reducere formarea consecinta, a fluxului de sanguin infarcte utero-placental', placentare. Ca cu
0

crescuta

de ovocite. o contributie dupa varsta Tanbo,

a reproducerii

pentru mentinerea

fluxului sanguin adecvat,

majora la cre~terea numarului de sarcini de 40 de ani. Conform opiniei lui concepute cu ajutorul tehnicilor de

placentara crescuta ~i este nevoie de 0 suprafata aceasta va duce la implantarea joasa a placentei10. Gravidele crescut studiu american de peste 40 de ani au ~i un risc Conform 246 de unui sarcini uterola peste analizate, dintr-un pe de apoplexie orala), utero-placentara. incidenta 5%,

sarcinile

asistare a reproducerii (atat cele unice, cat ~i cele multiple) ar avea insa 0 rata crescuta a complicatiilor perinatale spontan, in comparatie cu sarcinile concepute Modul la aceea~i varsta materna ~i paritate.

retrospectiv

(comunicare placentare

apoplexiei in sarcinile

cre~te de la mai putin de 1%, in populatia

de conceptie, ca ~i existenta patologiei medicale concomitente, poate introduce, deci, un alt factor de confuzie in calcularea riscului obstetrical ce poate fi atribuit Includerea exclusiv varstei materne nedescriminativa in poate deoarece aditionale genera paritatea avansate. studiu a tinde sa

generala, la aproximativ 40 de ani. Riscurile dar rezultatele sunt adesea studiu


199511,

fetale au fost, de asemenea, raportate in literatura Date provenind

pana in prezent public at in intrauterin,

contradictorii.

nuliparelor

~i multiparelor

0 alta sursa

de eroare in interpretare, creasca cu varsta. Riscurile nu au, insa, complicatiile puse exclusiv ani, inclusiv

canadian pe 94.346 de na~teri, sugereaza ca riscul decesului

ale multiparelor nulipare ~i nu trebuie dupa 40 de ani, a fost sa analizeze

pentru nici 0 relevanta cauzate de multiparitate pe seama varstei. crescut unor de gravide 40 de studii care primipare dupa

dnd varsta materna 2,4 ori. Un studiu incidenta crescuta

depa~e~te 40 de ani, cre~te de 0 suedez din 199212 raporta a restriqiei cre~terii intrauterine

Cu un numar posibila efectuarea

~i a na~terilor premature. Trebuie mentionat, totu~i, ca un studiu american publicat ulterior, in 199613, n-a reu~it sa demonstreze
0

cre~tere

a greutatii fetal in

reduse

la na~tere

sau a cazurilor

de deces

riscurile inerente procrearii ca multe din aceste studii

tardive. Este adevarat au fost efectuate cu

grupul de varsta materna avansata, iar un studiu ~i mai recene a constatat rezultate neonatele aproape identice intre grupul de varsta materna peste 40 de ani ~i grupul de varsta materna sub 30 de ani. Singura diferenta observata a fost in rata hemoragiei intraventriculare neletale, care a fost cu 70-100% mai mare in grupul copiilor 40 de ani ca varsta. nascuti de mame peste

deficiente statistice ~i epidemiologice, precum populatii reduse in studiu, necontrolarea modului de conceptie, stari medicale asociate, paritate sau variabilitate in standardul practicii obstetric ale pe durata studiului. Alte studii au control at insa ace~ti factori de confuzie ~i au ajuns la concluzia ca dupa varsta de 40 de ani mortalitatea materna crqte semnificativ, in principal ca rezultat al complicatiilor hipertensive, hemoragiei obstetricale ~i embolismului pulmonar. de Rata preeclampsiei cre~te cu 60% la nuliparele

Sarcinile multiple concepute spontan sunt mai frecvente printre femeile de varsta inaintata. Se adauga tehnicile tiple, la acestea de asistare spontane sarcinile multiple rezultand Sarcinile din mula reproducerii.

peste 40 de ani, in comparatie cu nuliparele de 2029 de ani, conform unui studiu publicat in 1999. In acela~i studiu s-a constatat
0 cre~tere

sau iatrogene,

prin riscul

lor obste-

a incidentei

diabetului gestational (de 4 ori) ~i a placentei praevia (de 8 ori). Riscul crescut de placenta praevia a mai fost remarcat ~i in alte studii; el se mentine ~i dupa controlarea numarului de avorturi in antecedente.

trical crescut, contribuie la cre~terea numarului complicatiilor in acest grup de varsta. Intr-un efort de a sumariza toate aceste riscuri crescute, gravide putin se poate de peste spune ca la jumatate sau din femeile anticipa cel in 40 de ani se poate medicala

0 complicatie

obstetricala

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

887

timpul sarcinii. o aWi constatare aproape unanim relevata de diferitele rapoarte din literatura este aceea ca dupa varsta de 40 de ani crqte semnificativ rata travaliilor induse, a na~terilor cezariene ~i a na~terilor instrumentale. Intr-un recent raport californian pe 24.032 de na~teri dupa varsta de 40 de ani, analizand numai gravide nulipare (4.777), s-a remarcat 0 rata a na~terilor cezariene de 47% ~i a celor instrumentale de 14,2%, in comparatie cu 0 rata a na~terilor cezariene de 22,5% ~i a celor instrumentale de 12,9% intr-un lot de control constituit din nulipare de 20-29 de ani. Chiar ~i in tarile cu 0 rata general a mai scazuta a cezarienelor, precum Israelul, riscul femeilor de peste 36 de ani de a na~te prin cezariana cre~te de 2,5 ori. Un factor care in mod sigur influenteaza modul de terminare a sarcinii in acest grup de varsta este ace1a ca nuliparele de varsta avansata au adesea antecedente de infertilitate ~i concep prin metode de asistare a reproducerii. Aceasta cre~te nivelul de anxietate nu numai al parintilor, dar ~i al obstetricienilor. Fara indoiaIa ca un astfel de factor psihologic este greu de cuantificat in cadrul studiilor. Un alt factor greu de verificat este ~i diagnosticu1 de distocie in travaliu, mai frecvent intalnit la gravidele de peste 40 de ani; se cunoa~te natura subiectiva a aces tor diagnostice, precum ~i documentarea lor insuficienta in foile de observatie. S-ar putea sa existe totu~i 0 baza reala pentru aceste pretinse dificultati; Inca din 1980 s-a raportat ca nuliparele in varsta tind sa aiba 0 curba anormala a travaliului, observati'e confirmata ulterior ~i de altii. Diagnosticul de malprezentatie este mai- putin supus subiectivitatii ~i in mod evident poate contribui la cre~terea numarului de cezariene; in studiul californian citat mai sus, malprezentatia a avut 0 incidenta de 11%, la nuliparele de peste 40 de ani, fata de numai 6%, la nuliparele de 20-29 de ani. Pe baza acestor dat~, pare indicat a mentine referinta "varsta materna avansata" pentru varsta materna de la 40 de ani in sus. Apelativul, dqi oarecum peiorativ ~i evitat de unii autori, este totu~i justificat, in virtutea existentei unor riscuri materne semnificative asociate cu acest grup de varsta. Pare, de asemenea, indicat a propune crqterea supravegherii ante-partum, mai ales in ultimul trimestru, ~i mentinerea unui grad de suspiciune

crescut in abordarea obstetricaIa a acestor SarCllll. Este, de asemenea, important a pastra simtul corect al proportiilor cand se discuta cu femeile gravide de peste 40 de ani. 0 mortalitate materna, sa zicem de 6 la 10.000 de na~teri, inseamna ca 9.994 de femei din 10.000 de femei de peste 40 de ani vor putea sa aiM un copil ~i aceasta poate avea valoarea unui miracol pentru ele.

Sarcina la femeile postmenopauzale


Un aspect recent inregistrat in domeniul reproducerii asistate umane este acela al obtinerii unor sarcini la femeile cu insuficienta ovariana menopauzala naturala in varsta de 50, 60 ~i chiar de peste 60 de ani. Procesul prevede folosirea de ovocite donate de catre femei tinere (sub 34 de ani), fertilizarea in vitro a acestor ovocite ~i transferarea embrionilor in uterul femeilor postmenopauzale, dupa pregatirea lor cu hormoni exogeni pentru a permite implantarea oului. Metoda ridica complexe probleme etice ~i a starnit multa critica. Sarcinile obtinute prin donare de ovocite la femeile de peste 50 de ani sunt frecvent complicate cu hipertensiune 03-42%), diabet (11%), restrictia cre~terii intrauterine (11,5%) ~i placenta praevia (13%). Incidenta apoplexiei utero-placentare este, de asemenea, crescuta. Accidentele placentare sunt cel putin in parte explicate de efectele varstei asupra sistemului cardiovascular al acestor femei cu tendinta catre insuficienta placentara in timpul sarcinii. 0 cre~tere in rata prematuritatii a fost, de asemenea, raportata. Multe din aceste sarcini sunt gemelare, ceea ce amplifica riscurile. Rata operatiilor cezariene este semnificativ crescuta. Experienta internationala de pana acum indica indubitabil faptul ca aceste sarcini sunt asociate cu 0 morbiditate ~i mortalitate materna crescuta. Pe langa periclitarea sanatatii mamei ~i, posibil, a donatoarelor de ovocite, acest act de cascadorie tehnologica poate avea ~i implicatii pe termen lung asupra copiilor rezultati din aceste sarcini, inclusiv posibilitatea de orfanaj ~i de complicatii perinatale21. In contextul egoismului ~i al satisfactiei personale de moment, nu trebuie uitate realele interese ale unui copil.

888

TRATAT DE OBSTETRICA

Posibile efecte pe termen amanarii primei nasteri

lung ale

Conform datelor clasice, lipsa na~terilor in antecedente (nuliparitatea) sau prima na~tere la varsta inaintata (primiparitatea tardiva) sunt considerate a fi elemente de risc crescut pentru cancerul de san. Din contra, na~terea ~i lactatia la 0 varsta tanara ar proteja impotriva cancerului de san. Caracterul acestei relatii este foarte complex ~i inca incomplet elucidat. Un studiu suedez din 1994 a constatat de fapt 0 cre~tere a riscului pentru cancer de san timp de 15 ani dupa 0 na~tere, pentru ca numai dupa aceea sa se remarce 0 reducere a riscului de cancer de san. Cre~terea initiala a riscului ce urmeaza sarcina a fost mai pronuntata la femeile cu varsta inaintata la prima na~tere. Constatarile studiului in discutie pot fj explicate pr in ipoteza ca sarcina ar crqte riscul de cancer de san ca urmare a actiunii estrogenilor in cantitate crescuta asupra unor celule tumorale aflate deja in primele etape de transformare maligna (efect promotor, nu cauzal). Daca astfel de celule nu sunt prezente - ~i ~ansa de a fi prezente este foarte mica la varstele tinere - sarcina va exercita in schimb un efect protector de durata, probabil prin stimularea de estrogeni a diferentierii celulelor nedeterminate ~i transformarea lor in celule mai mature ~i mai putin sensibile la stimulii carcinogeni. Daca prima sarcina ce rezulta intr-o na~tere are loc mai tarziu in viata reproductiva a femeii, riscul existentei unor celule anormale in tesutul mamar este mai mare; dezvoltarea lor malign a este fie stimulata de estrogen, fie efectul protector al sarcinii este mai dificil de exprimat. In controversa legata de existenta unui risc potential cancerigen pe san al anticoncePtionalelor orale (metoda de contraceptie preferata a adolescentelor ~i femeilor tinere in multe tari industrializate) s-a exprimat ~i opinia ca amanarea sarcinii ar putea fi, de fapt, factorul nociv, nu anticonceptionalele orale in sine.

fapt reprezenta avantaje in momentul sarcinii. Exista insa riscuri genetice legate de calitatea gametilor in cazul barbatilor in varsta ca ~i in cazul femeilor in varsta? Datele din literatura indica faptul ca varsta paterna avansata cre~te in mod exponential riscul mutatiilor genetice ce pot cauza boli autosomale dominante ale descendentului, precum neurofibromatoza, acondroplazia, sindromul Marfan sau sindromul Apert. S-a mai descris ~i a~a-numitul "efect al bunicului", care poate genera tulburari genetice recesive legate de cromozomul X, precum hemofilia A sau distrofia musculara Duchenne. "Efectul bunicului" este caracterizat de urmatoarea secventa in pedigriu: bunicul individului index, care concepe la 0 varsta avansata, are 0 mutatie spontana a unei gene de pe cromozomul X in celulele germinale. Prin spermatozoid, mutatia este transmisa fiicei sale (mama individului index), care va fi purtatoarea heterozigota fenotipic normal a a genei anormale. Gena este transmisa individului index masculin, care va fi afectat. In ciuda riscului genetic individual crescut legat de varsta paterna avansata, riscul general al unor astfel de accidente genetice este extrem de mic (toate aceste boli genetice mentionate in legatura cu varsta paterna avansata sunt foarte rare, afectand 1 din 5.000 - 10.000 de indivizi in populatia general a) ~i nu justifica screening-ul prenatal de rutina.

Sarcina la adolescente
Date1e din literatura cu privire la prognosticul perinatal al gravidelor adolescente (sub 20 de ani) sunt echivoce ~i adesea contradictorii. Studiile de data mai veche pareau a indica 0 incidenta crescuta a complicatiilor obstetric ale (greutate la na~tere redusa, restriqia cre~terii intrauterine, prematuritate, rupere prematura a membranelor, preeclampsie, diabet gestational, deces intrauterin, mortalitate infantila) , mai ales la gravidele sub 16 ani, justificand aparent incadrarea acestor sarcini in categoria sarcinilor cu risc obstetrical crescut. Studiile mai recente nu au gasit insa 0 incidenta crescuta a acestor complicatii la aceea~i populatie. Contradiqia este probabil explicata prin diferente in metodologie ~i prin existent a un or factori de confuzie, precum calitatea ingrijirii medicale in perioade ~i institutii diferite, caracteristicile etnice ~i socio-economice ale populatiei

Varsta paterna avansata


Opinia generala este ca varsta paterna nu influenteaza calitatea produsului de concePtie sau a sarcinii. Factorii socio-economici ce pot fi asociati cu varsta mai avansata a tatalui (factori financiari, educationali), precum ~i stabilitatea marital a pot de

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

889

In studiu etc. Adolescentele gravide tind sa apanina grupurilor socio-economice defavorizate, a~a Incat ~i al!i factori, nu numai varsta, pot contribui la prognosticul obstetrical nefavorabil. Datorita implica!iilor medicale majore ale prematurita!ii, 0 aten!ie deosebita s-a acordat analizarii riscului de na~tere prematura la adolescente. Date provenind din Suedia indi\au In 1997 un risc de na~tere prematura crescut cu 50% la gravidele sub 18 ani, chiar ~i dupa controlarea posibililor factori de confuzie, precum si tua!ia socio-economica. Uniformitatea etnica ~i sociala a grupului studiat In Suedia sugera autorilor existen!a unei predispozi!ii biologice la travaliul prematur, In funqie de varsta materna redusa. 0 astfel de concluzie a fost InSa contrazisa de un studiu american public at In acela~i an ~i In aceea~i revist.a, studiu care, de asemenea, a controlat factorii socio-economici ~i omogenitatea popula!iei In studiu. Trebuie men!ionat ca studii anterioare pe alte grupuri etnice (evreice, englezoaice) nu reu~isera nici ele sa demonstreze 0 rata crescuta a prematurita!ii la adolescente. Se contureaza tot mai clar impresia ca factorii sociali sunt mai importan!i decat cei biologici In stabilirea prognosticului acestor sarcini. In sprijinul opiniei ca sarcina la adolescente este In principal un fenomen social se poate remarca ~i existenta unor mari diferen!e geografice In prevalen!a. Cele mai multe na~teri la adolescente sunt Inregistrate In !ari afr~cane ca Angola ~i Guinea (240 de na~teri la 1.000 de adolescente), iar IJrintre !arile dezvoltate, Statele Unite detin recordulcu (mai ales pe seama popula!iei de rasa neagra). 61 J aponia are cea mai mica rata it na~terilor la adolescente (4%0), Prin defini!ie, adolescenta include perioada de la pubertate pana la 20 de ani. Rapiditatea ~i amploarea transformarilor fiziomorfologice din aceasta perioada ar putea crea grupuri de risc diferite In func!ie de varsta; cel pu!in teoretic, gravidele sub 15 ar putea fi diferite de gravidele de 18-19 ani. In trecut s-a sus!inut ca gravidele sub 15 ani ar avea un risc crescut de dispropor!ie fetopelviana ~i na~tere cezariana, datorita pelvisului matern incomplet dezvoltat. Studii mai recente au respins Insa aceasta conceptie. Satin a canstatat chiar un risc scazut de na~tere cezariana la adolescente fa!a de gravidele de peste 20 de ani. 0 alta opinie exprimata In trecut a fost ~i aceea ca Inal!imea ~i greutatea
%0

redusa a gravidei adolescente pot contribui la cre~terea riscurilor obstetricale. ~i aceasta opinie a fast invalidata de studii recente. Datele contemporane par a respinge, deci, conceptul riscului obstetrical crescut la adolescente. Aceasta informa!ie este importanta pentru obstetricieni, dar ~i pentru gravidele adolescente direct vizate, putand reduce nivelul lor crescut de anxietate In travaliu. Implica!iile psihosociale ale sarcinii ~i na~terii In adolescen!a sunt mult mai serioase decat eventualele consecin!e medicale. Singura complica!ie medicala universal acceptata In literatura In asociere cu sarcina la adolescente este anemia feripriva, rezultata probabil din deficien!e nutri!ionale. Para Indoiala ca factorii socio-economici influen!eaza ~i acest aspect medical. Chiar daca din punct de vedere social ~i moral sarcina la adolescente trebuie riguros combatuta prin eforturi educa!ionale In combinatie cu influen!ele familiale, religioase, comunitare, din punct de vedere medical este important a In!elege ca adolescenta gravida care a decis sa continue sarcina are nevoie de sprijin crescut ~i a~ces nelimitat la Ingrijire medical a prenatala. Aten!ia medicala crescuta va asigura rezultate obstetricale optime chiar ~i la aceste gravide. Este important a crea In relatia cu aceste paciente a atmosfera de Incredere ~i empatie, evitand atitudinile critice inoportune. Se cunoa~te ca gravidele adolescente tind a se Inrola tarziu In Ingrijirea prenatala ~i pot manifesta instante de comportament riscant (nesupunere, refuz de a coopera). Spre exemplu, s-a raportat In literatura faptul ca gravidele adolescente tind de a se prezenta In stadii mai avansate de dilata!ie cervicala In cazurile de travaliu prematur, reducand eficien!a eforturilor de prelungire a sarcinii. Stabilirea unei relatE de Incredere poate optimiza Ingrijirea acestor paciente. Din pacate, consecin!ele negative psihologice ~i sociale ale maternita!ii la varste fragede nu pot fi eliminate prin' nici un fel de Ingrijire medicala. Aceste fete vor avea un risc crescut de necompletare a educa!iei, dificulta!i In stabilirea sau men!inerea unei familii, dificultate de angajare In munca, precum ~i riscul unei alte sarcini la scurt interval. Pentru a evita aceste conseyin!e majore, se impun eforturi sporite de prevenire a sarcinii la adolescente.

890

TRATAT DE OBSTETRIC4 hipertensive din cursul sarcinii, tinde tot mai mult sa fie adoptata cea etiopatogenica, propusa de Colegiul American de Obstetrica ~i GinecologieSO, care, introducand aceasta clasificare, incearca sa separe hipertensiunea generata de sarcina de hipertensiunile care coexista cu sarcina:

1. Munteanu, E. T.Rippmann, N. Hrubaru


GeneraliHiti

A.

,
B.
C.

Hipertensiunea arteriaUi reprezinta cea mal frecventa complicatie medicala din cursul sarcinii, . incidenta ei fiind apreciata intre 5-10% din toate sarcinile, motiv pentru care poate fi considerata 0 problema de sanatate publica. Tulburarile hipertensive din cursul sarcinii sunt responsabile de aproximativ 20% din decesele materne in tarile dezvoltate. Mortalitatea materna legata de eclampsie este de aproximativ 2%, iar cea legata de preeclampsie de 0,03%. Hipertensiunea arterial a conduce la un deces fetal perinatal de pana la 18% ~i la aparitia hipotrofiei fetale pana la 46% din gravidele afectate98. Termenul de hipertensiune arteriala in cursul sarcinii este un termen general, care vizeaza un mare numar de gravide ce au ca simptom comun cre~terea valorilor tension ale , dar care poate avea cauze multiple, cum ar fi: hipertensiunea arteriala cronica, afeqiuni renale ~i vasculare sau preeclampsia pura4S. Clasificarea entitatilor clinice care se manifesta prin asocierea hipertensiunii arteriale cu gestatia ar trebui sa se bazeze in primul rand pe date etiopatogenice sau pe elemente de diagnostic diferential patognomonice. In stadiul actual al cuno~tintelor acest lucru nu este posibil in totalitate, o serie de probleme fundamentale referitoare la hipertensiunea arterial a din cursul sarcinii nefiind inca elucidate, fapt ce explica multitudinea de teorii ~i de terminologii care se adreseaza aceleia~i afeqiunPS9. Denumirea sub care sunt intalnite afeqiunile hipertensive gravidice variaza in funqie de ~coala ~i conceptul patogenic adoptat. In literatura anglosaxona intalnim frecvent denumirile de toxemie ~i preeclampsie. Literatura franceza folose~te mai cu seama denumirile de disgravidie de ultim trimestru ~i sindrom vasculo-renal gravidic, iar literatura germana - termenul de gestoza sau gestoza EPHl. Dintre numeroasele clasificari ale tulburarilor

Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina: 1. Preeclampsia; 2. Eclampsia. Hipertensiunea cronica preexistenta sarClllU;

Hipertensiunea cronica cu preeclampsie supraadaugata; D. Hipertensiunea tranzitorie. Hipertensiunea arteriaIa indusa de sarcina se definqte ca 0 cre~tere a presiunii sanguine mai mare sau egala cu 140190 mm Hg, dupa saptamana a 20-a de gestatie, atunci cand valorile tensionale anterioare sarcinii nu sunt cunoscute. Daca valorile pregestationale sunt cunoscute, se considera patognomonica 0 cre~tere de cel putin 30 mm Hg a valorilor tensiunii arteriale sistolice sau de 15 mm Hg a celei diastolice, valori determinate la cel putin doua examinari separate de un interval de minimum 6 ore. Este considerata patognomonica ~i 0 cre~tere a presiunii arteriale medii de peste 20 mm Hg sau, daca presiunea anterioara nu a fost cunoscuta, 0 valoare de 105 mm Hg sau mai mare reprezinta un indicator al hipertensiunii arteriale. Preeclampsia este caracterizata prin aparitia hipertensiunii arteriale dupa saptamana a 20-a de gestatie, asociata cu 0 proteinurie mai mare de 0,3 gll pe urina de 24 de ore, sau peste 1 g/l pe e~antion randomizat, sau/~i cu edeme persistente dupa repaos decliv de 12 ore. Aceste modificari pot sa apara chiar inainte de saptamana a 20-a de gesta!ie, atunci cand exista modificari hidatiforme extensive la nivelul vilozitatilor coriale. Eclampsia presupune aparitia convulsiilor tonico-clonice, care nu sunt legate de nici 0 afeqiune neurologica concomitenta, cum ar fi epilepsia, la 0 femeie care indepline~te criteriile de preeclampsie. Hipertensiunea cronica este definita ca prezenta hipertensiunii persistente, de orice cauza, existenta dinaintea gestatiei sau inainte de saptamana a 20-a de sarcina, in absenta unei mole hidatiforme sau a unor modificari molare invazive. Hipertensiunea arteriala care persista la mai mult de 42 de zile in

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII post-partum este, de asemenea, clasificata ca 0 hipertensiune cronica. Preeclampsia supraadaugata hipertensiunii cronice impune gasirea unei crqteri in cursul evolutiei gestationale a tensiunii arteriale sistolice de 30 mm Hg, sau a tensiunii arteriale diastolice de 20 mm Hg, sau a presiunii arteriale medii de 20 mm Hg, modificari ce apar la 0 gravida cunoscuta anterior ca hipertensiva, asociate cu aparitia proteinuriei sau a edemelor generalizate. Hipertensiunea tranzitorie este caracterizata prin aparitia hipertensiunii arteriale in cursul sarcinii sau in primele 24 de ore post-partum, fara alte semne de preeclampsie sau de hipertensiune preexistenta, valorile tensionale normalizandu-se spontan in primele 10 zile post-partum. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina ~i preeclampsia sunt afeqiuni caracteristice speciei umane, incidenta lor fiind cuprinsa intre 10-14% la primipare ~i 5,7-7,3% la multipare48. lncidenta este semnificativ crescuta la gravidele cu sarcina geme1ara ~i multipla, la cele care au prezentat preeclampsie la sarcinile anterioare, cat ~i la primiparele sub 20 ~i peste 35 de ani58.

891

nostru, preeclampsia era considerata ca fiind un proces imunologic. Leziunile renale constatate in cursul preeclampsiei sunt in buna parte similare celor gasite in glomerulonefritele induse experimental. De asemenea, modificarile histologice ale vaselor placentare in preeclampsie sunt apropiate de cele constatate in homogrefele renale rejectatel4. Toate aceste date au sugerat procese imunologice active in fiziopatologia preeclampsiei; prezenta antigenelor comune intre rinichi ~i placenta, ca ~i prezenta antigenelor renale in serul normal au conferit un suport suplimentar acestei ipoteze, fiind incriminata o reactivitate imunomaterna incorecta, excesiva sau inadecvata68. 152 . Preeclampsia este obi~nuit 0 afectiune a primei sarcini. Sarcinile anterioare, chiar cele terminate prin avort spontan sau indus, au fost asociate cu 0 reducere a frecventei preeclampsiei82. Transfuziile de sange confera, de asemenea, 0 anumita proteqie39. Gravidele multipare pot prezenta uneori simptome de preeclampsie, dar daca la acestea se practica punqia renal a diagnostica, se gasesc de obicei leziuni ce sugereaza 0 afeqiune renala sau 0 hipertensiune latenta9o. De as~m((pea, 0 anumita tendinta ereditara poate fi asociata acestei afeqiunF6. Evidenta ca preeclampsia este in principal 0 afeqiune a primei sarcini82 ~i ca efectul protector al multiparitatii poate fi pierdut dupa schimbarea parteneruluP8, a condus la investigarea posibilitatii ca boala poate rezulta ca 0 consecinta a unei largi perturbilri a sistemului imun. S-a presupus ca stimularea limfocitelor ~i a trombocitelor prin complexele imune circulante conduce la eliberarea de mediatori cu actiune potentiala inflamatorie. Sistemul imunologic interactioneaza cu cel al coagularii, factorii imunologici putand modifica sistemul de coagulare in preeclampsie ~i determinand, astfel, modificari in patul placentar. In sarcina normala exista un anumit grad de invazie trofoblastica, fatuI fiind 0 semiallogrefa, iar profunzimea acestei invazii este determinata de factori imunologici. Spre deosebire de sarcina normala, in preeclampsie exista 0 invazie trofoblastica anormala, care mai apare ~i in coriocarcinom, placenta accreta, increta ~i percreta. De asemenea, exista ~i 0 forma anormala a plajei in vascularizatia materna, iar in trimestrul III s-a gasit trofoblast in vasele materne, lucru neobservat in sarcina normala. In preeclampsie, reaqia imunologica norma1a dintre trofoblast ~i

Etiopatogenie
Dqi preeclampsia a fost studiata pe larg, cauza ei ramane neclara. 0 multitudine de posibile etiologii au fost propuse, astfel incat, cu aproximativ 80 de ani in urma, preeclampsia a fost descrisa de Bar ca "boala a teoriilor". Totu~i, in ultimii ani, cercetarile care au inclus ~i aplicarea tehnicilor de biologie moleculara, concentrandu-se asupra patogeniei afeqiunii, au ameliorat posibilitatea intelegerii acesteia. Cele mai citate teorii96 se refera la:

Teoria imunologicii
Din punct de vedere imunologic, zigotul este o allogrefa care, totu~i, nu determina manifestari evidente ale unei rejeqii obi~nuite de grefa. Cu to ate ca, actualmente, mecanismele persistentei allogrefei fetale sunt Inca insuficient cunoscute, 0 serie de date sustin conceptul aparitiei precoce a reaqiilor imunologice legate de sistemele Rh, ABO, HLA. Inca din timpul primei decade a secolului

892

TRATAT DE OBSTETRIC4 materne este alterata In cursul trimestrului fara indoiala datorita leziunilor arteriale ireversibile,

arterele

Il,

cand migrarea trofoblastului endovascular din decidua spre segmentul miometrial este limitata136, constatandu-se necroza fibrinoida a peretelui ~i infiItrarea cu celule mononucleare, modificari

histologice care apar In arterele spiralate In zona patului placentar, In arterele bazale ~i In vasele din decidua de vecinatate, care sunt asemanatoare cu cele din rejetul allogrefelor. S-au semnalat, de asemenea, depozite de imunoglobuline ~i complement In patul vascular placentar, ceea ce sugereaza caracteristicile bolii complexelor imune1S3. S-a constatat ca exista 0 histocompatibilitate crescuta ~i raspuns hipoimun matern, situatie ce apare ~i In avorturile habituale, defectele de tub neural, iar argumentele In favoarea acestui raspuns hipoimun ar fi: aparitia la prima sarcina (prima expunere la antigene paterne); efectul protector al unui avart In antecedente peiJ.tru sarciniIe ulterioare; aparitia mai frecventa In cazul sarcinii survenite la debutul vietii sexuale; preeclampsia este mai frecventa dupa folosirea Indelungata a contraceptiei de bariera sau dupa schimbarea partenerului. Riscul preeclampsiei diminuand cu paritatea In conditiile In care partenerul ramane neschimbat, se poate presupune ca sarcina provoaca un raspuns matern de ordin imunitar, favorizand' invazia trofoblastica, care Impiedicil astfel inevitabilul rejet al alIogrefei fetale. Preeclampsia ar rezulta dintr-un defect partial al acestei tolerante, care pare favorizata de expunerea prealabila la antigenele paterne In cursul unor avorturi spontane sau, ~i mai bine, In cursul unei sarcini normotensive duse la termen. Din contra, majoreaza
0 preeclampsie

care afecteaza 0 placentatie corespunzatoare19. o proteqie asemanatoare ar fi realizata de expunerea la antigenele paterne ale spermei, deoarece preeclampsiile sunt mai rare In cazurile de raporturi sexuale frecvente ~i mai frecvente la femeiIe care mecanicil sau chimica, care utilizeaza 0 contraceptie Impiedica contactul spermei cu endometrup63. Daca 0 transfuzie prealabila apare de asemenea benefica, riscul pare major In caz de inseminare artificiaIa de la donator sau In caz de donare de (tabelul 11.5.1 - dupa Sibai, 1992). In preeclampsia severa exista anticorpi anticelula endoteliala vasculara. Complexele imune aqioneaza Impotriva celulelor endoteliale, crescand produqia de factori tisulari, iar ace~tia activeaza sistemul de coagulare, ducand la tromboze ~i depozitarea intravasculara a fibrinei63. In preeclampsia severa ~i precoce, exista anticorpi antifosfolipidici posibil implicati In modificarile de coagulare, cu implicatii consecutive grave (episoade de orb ire tranzitorie, embolism pulmonar, tromboza venoasa profunda, reactie autoimuna post-partum). Detectarea lor In preeclampsia precoce impune terapie antico0 alta alternativa a fost ca agulanta profilactica. transportul celulelor trofoblastice In circulatia materna antigenica materna, cu duce la 0 supraIncarcare depunerea de complexe imune In organele tinta, cum este glomerulul renaP03, 118. Incidenp preeclampsiei este de trei ori mai mare In sarcina gemelara comparativ cu sarcina unica. Boala se constata ~i In alte conditii de hiperplacentatie, ca izoimunizarea Rh ~i mola hidatiforma, fapt ce arata o asociere crescuta a preeclampsiei cu masa placentara. De~i celulele membranei trofoblastice nu dau antigene de histocompatibilitate, trofoblastul poate stimula formarea de anticorpi ~i imunitate mediata celular. Exista deci posibilitatea ca un ovocite
al preeelampsiei Tabelul 11.5.1

In cursul

primei

sarcini

risculIn

cursul sarcinii urmatoare

(37,6%),

Riseul imunologie

Crestere

Contacte Sarcini normotensive sexuale frecvente la term en A Scadere vorturi Transfuzii anterioare Casatorii consanguine M ultigeste cu acelasi p artener

ocite ificiala artenerului chim ica de la donator mecanicil

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII Celulele complexe, de endoteliale la medierea indeplinesc imuna, in

893 funqii afectarile

antigen placentar inca necunoscut sa produca eclampsia, de~i nu s-au constatat in rinichi depozite de antigen-anticorp. Existenta unor astfel de perturbari majore in preeclampsie este insa legata aproape in totalitate de stadiile finale ale bolii.

inflamatorii, la mentinerea integritatii compartimentului vascular, prevenirea coagularii intravasculare ~i modificarea raspunsului contractil a celulelor musculare netede subiacente139. Daca celulele endoteliale sunt activate, coagularea este declan~ata ~i apare 0 crqtere a sensibilitatii la agentii presori, modificari ce reprezinta aspectele principale ale preeclampsiei. Cea mai importanta anomalie morfologica este leziunea renala numita endotelioza glomerulara, in care celulele endoteliale ale capilarelor glomerulare prezinta incl uzii intracelulare90, Leziuni ultrastructurale endoteliale extensive au fost, de asemenea, gasite in patul placentar, in preeclampsie, unde s-a descris un grad inalt de descuamare a celulelor endoteliale155. Cre~terea permeabilitatii capilare, care apare in preeclampsie, este propoqionala cu alterarea endoteliului vascularl7, 41. Evidenta biochimica a alterarii confirmata de nivelurile inalte endoteliale circulante este ale

Alterarea perfuziei placentare


S-a demonstrat ca scaderea cu 40% a fluxului utero-placentar determina imediat hipertensiune arteriala cu endotelioza renala ~i proteinurie, fenomenele fiind reversibile dupa inlaturarea obstacolului arterial. Compromiterea perfuziei placentare ar putea avea drept cauze96: 1. compresiunea mecanica a vaselor de catre uterul gravid voluminos (sarcina multipla, hidramnios), fapt demonstrat de testul roll-over; 2. imposibilitatea de adaptare a arterelor uterine la debitul sanguin crescut in sarcina, cum este cazul primiparelor tinere; 3. alterarea peretilor vasculari, existand leziuni specifice ale arterelor spiralate, in special in segmentul miometrial al acestora; 4. alter area funqiei celulelor endoteliale, consecutiva perfuziei trofoblastice diminuate. Conceptul implicarii celulelor endoteliale in patogeneza preeclampsiei a fost evidentiat de Dexter ~i Weiss inca din 1941; totu~i, numai recent ipoteza a capatat credibilitate, dupa ce a fost demonstrata de Roberts in 1989135. Daca se considera ca endoteliul vascular actioneaza ca 0 tinta pentru produ~ii de degradare din sange, rezultati din reducerea perfuziei placentare, multe din diversele modificari fiziopatologice ale preeclampsiei pot fi explicate44. 165,166,167.168. Efectele potentiale ale disfunctiei celulelor endoteliale sunt reprezentate de: 1, scaderea produqiei de anticoagulante; 2. cre~terea produqiei de procoagulante; 3. scaderea produqiei de vasodilatatoare; 4. cre~terea produqiei de vasoconstrictoare; 5. alterarea raportului prostacic1ine Itromboxan; 6. pierderea fluidului intravascular; 7. pierderea proteinelor intravasculare; 8. activarea cascadei coagularii; 9. agregare plachetara; 10. formarea cheagurilor; 11, coagulare intravasculara diseminata.

fibronectinei celulare ~i ale factorului von Willebrand. Aceasta poate preceda aparitia stadiilor clinice ale bolii46. 128,135.

Alterarea reactivitiitii vasculare


Preeclampsia se prezinUi, sub aspectul

reactivitatii vasculare, ca 0 boala generala. Numero~i autori admit ca retentia ionilor de sodiu altereaza compozitia electrolitica a peretilor arteriali. Excesul de sodiu induce 0 hipersensibilitate vasculara, fie prin modificarea catecolaminelor la stocajului ~i eliberarea nivelul terminatiilor nervoase afinitatii receptorilor fie alterand mecanic ~i efectul

ortosimpatice, fie prin cre~terea la catecolamine ~i angiotensine, relatiile dintre sau vascular, concentratia

mediatorului

Hiperreactivitatea la agenti presori (angiotensina II) este 0 caracteristica a preeclampsiei. Acest raspuns modificat la angiotensin a II este prezent inca din saptamana 22 de gestatie, fiind deci un test de prediqie precoce. In preeclampsie, nivelurile mai multor hormoni presori au fost gasite crescute. S-a constatat, de asemenea, cre~terea eliminarilor urinare ale produ~ilor de degradare a serotoninei, puternic vasoconstrictor, care indica cre~terea eliberarii din

894 granulele dense ale trombocitelor32. de asemenea, eliberarea crescuta S-a mai constatat, a noradrenalinei metabolitii tromboxanul acidului (TxA2)

TRATAT DE OBSTETRIC4
arahidonic ~i care include - vasoconstrictor, agregant

din trombocitele activate ~i cre~terea nivelului endotelinei-l, unul din cei mai puternici vasoconstrictori cunoscuW07, 87. In sarcina normala, raspunsul presor la angiotensina Il este diminuat, I'n timp ce la femeile care vor dezvolta subsecvent preeclampsie exista 0 cre~tere a sensibilitatii la perfuzia cu angiotensin a Il, cu cateva saptamani I'nainte de aparitia sindromului clinic31, 51,177.Sensibilitatea la perfuzia cu angiotensina Il este privita ca unul din cei mai buni predictori daca preeclampsia se va dezvolta ulterior I'n sarcina ~i a fost folosita cu succes la paciente seleqionate care trebuiau sa primeasca un tratament profilactic, cum ar fi dozele scazute de aspirina, Sensibilitatea presoare crescuta, I'n special la angiotensina Il, poate rezulta dintr-o larga activare a celulelor endotelialel39, 186. Sinteza inadecvata a eicosanoizilor vasodilatatori de catre peretele vaselor poate fi responsabila de aceasta sensibilitate presoare crescuta; perfuzia cu prostaciclina ~i prostaglandine1e El ~i E2 reduce raspunsul presor la angiotensina Il, raspuns care este intensificat de inhibitorii sintezei de prostag1andine. In functie de momentu1 debutului fenomenelor preeclamptice I'n cursul sarcinii, acesta poate fi precoce (sub 35 de saptamani de gestatie) sau tardiv (dupa 35 de saptamani de gestatie). Debutul precoce da retardare de cre~tere fetal a ~i mortalitate perinatala mare, iar cel tardiv este urmat de 0 I'nrautatire a conditiei materne, dar cu mediu fetal stabil. Aceste tablouri clinice diferite se bazeaza pe diferitele roluri jucate de prostaglandine: In debutul tardiv, reducerea fluxului ombilical, datorata I'ngustarii arterelor spiral ate , conduce la 0 activare a sistemului renina - angiotensina - aldosteron, care implica aUlt crqterea tensiunii arteriale, cat ~i sinteza de prostaglandine vasodilatatoare. In debutul precoce, sinteza de prostaglandine vasodilatatoare nu este suficienta ~i vasoconstriqia renala determina 0 scadere a fluxului sanguin utero-placentar, ducand la serioase probleme fetale.

trombocitar - ~i prostaciclina (PGI2) - vasodi1atator, agent antiagregant trombocitar. Acidul arahidonic este eliberat de catre membrana fosfolipidica ~i transformat I'n endoperoxizi, iar apoi ace~tia sunt convertiti I'n prostaciclina ~i tromboxan. In ultimele doua decenii studiul rolului prostaciclinei ~i al tromboxanului a ocupat un loc central I'n eforturile continue de a gasi mecanismele cauzatoare, cat ~i I'n scopul instituirii unui tratament rational al preeclampsiei. o atentie deosebita a fost acordata scaderii raportului prostacicline/tromboxan A2 I'n preeclampsie, modificare care precede aparitia manifestarilor clinice101, 43, Prostaciclina este un vasodilatator puternic ~i inhibitor al agregarii trombocitare, sintetizat mai ales I'n peretele vascular la nivelul celulelor endotelia1e de la nive1ul vaselor sanguine materne ~i fetale, incluzand placenta ~i celulele trofoblastice, I'n timp ce tromboxanul A2, sintetizat I'n principal I'n trombocitele materne, decidua, placenta ~i membrane, este un puternic vasoconstrictor ~i un stimulent al agregarii trombocitare47. In sarcinile normotensive exista un echilibru I'ntre activitatea prostaciclinei ~i a tromboxanului. Remuzzi, I'n 1980133, a aratat ca I'n produqia de prostaciclina exista 0 reducere placentara I'n preeclampsie. De asemenea, alterarea funqiei celulelor endoteliale, consecinta a unui factor circulator, poate fi responsabiIa de diminuarea produqiei de prostaciclina. Sugestia ca peroxizii lipidelor circulante pot realiza acest efect este sustinuta de aqiunea acestor metaboliti asupra produqiei de prostaglandine. Nivelul normal al peroxizilor lipidici joaca un rol esential ca activatori ai sintezei de prostaglandine72, Deoarece nivelul peroxizilor lipidici devine crescut I'n anumite circumstante pato1ogice, cum este preeclampsia, sinteza prostaciclinei este I'n 0 asemenea modificare va mod expres afectata. accentua leziunea endoteliala, cu diminuarea efectului citoprotector cunoscut al prostaciclinei12. Peroxidarea lipidica este un proces care se desfa~oara la un nivel scazut celule1e ~i tesuturile. El implica conversia a acizilor gra~i nesaturati I'n produ~i primari, sub numele de peroxizi lipidici, ~i la 0 mare de metaboliti secundari ce aqioneaza ca normal, I'n toate oxidativa cunoscuti varietate mesageri

Modificarea
Eicosanoid

concentrafiei
este denumirea

eicosanoizilor
care cuprinde toti

Capitolulll intracelulari dialdehida.

- PAraLOGIA sau

SARCINII cum este malonil-

895

extracelulari,

Nivelurile

normale ale peroxizilor

lipidici joaca

un rol fiziologic esential ca activatori ai ciclooxigenazei ~i apoi in formarea prostaglandinelor. Peroxidarea extensiva a membranelor ata~ate acizilor gra~i sau colesterolului produce 0 alterare a membranei celulare ~i induce 0 lezare extensiva. Peroxizii lipidici ~i aldehidele citotoxice derivate din ace~tia pot bloc a actiunea macrofagelor ~i pot sa inhibe sinteza proteica. Date recente sugereaza ca tesutul placentar poate fi 0 sursa majora a produ~ilor de peroxidare lipidica. Luand in considerare actiunea agresiva a peroxizilor lipidici asupra biomembranelor ~i disparitia simptomelor ~i leziunilor preeclamptice imediat dupa terminarea sarcinii, Hubel ~i colaboratorii60 au emis urmatoarea ipoteza: dezechilibrul in activitatea placentara oxidativa-neoxidativa la pacientele preeclamptice intensifica eliberarea produ~ilor de peroxidare lipidica placentara in circulatie. Contactul vascular cu produ~ii de peroxidare circulanti produce 0 disfunqie a endoteliului vascular ~i 0 inhibitie selectiva a sintezei de prostaciclina, care conduce la 0 modificare a echilibrului prostaciclina/tromboxan spre un status trombogenic ~i contribuie la cre~terea rezistentei periferice ~i a reactivitatii presoare la vasoagoni~ti, fapt care caracterizeaza preeclampsia. Aceste consideratii sunt in concordanta cu eficacitatea terapeutica a dozelor red use de aspirin a in prevenirea aparitiei preeclampsiei la gravidele cu rise ere scut. Utilizarea dozelor reduse de aspirin a (1-2 mg/kg.corp) conduce la suprimarea sintezei trombocitare de tromboxan, dar nu afecteaza sinteza endoteliaIa de prostaciclina. Dozele reduse de aspirina au efect ~i asupra suprimarii sintezei de tromboxan de origine placentara, fiind eficace in prevenirea preeclampsiei, in special la gravidele primipare ~i la gravidele care prezinta valori ale tensiunii arteriale sistolice in trimestrul doi de sarcina cuprinse intre 120-135 mm Hg.

eclampsie a fost mai mare dedit la restul populatiei, dovedind ca susceptibilitatea la eclampsie este transmisibila genetic, fapt de care ar fi responsabila o singura gena recesiva5, 25. Un studiu de mare
amploare25, realizat asupra incidentei preeclampsiei la surorile, fiicele ~i nepoatele pacientelor eclamptice, a adus argumente care par decisive in favoarea unei ereditati autosomale recesive a preeclampsiei severe. Analiza genetica a rezultatelor obtinute pledeaza in favoarea unei gene autosomale recesive unice, a carei frecventa la populatia generala este estimata la 0,253. Studiind descendenta femeilor spitalizate pentru eclampsie pe 0 perioada de 20 de ani, Chesley ~i Cooper au evidentiat 0 incidenta de 26,2% a preeclampsiei la fiicele acestor femei, fata de numai 6,1% la nepoate, riscul fiind maxim la surorile femeilor eclamptice. Intr-un studiu retrospectiv, Sutherland (1989) a constatat la mamele 0 mai mare frecventa a gravidelor preeclamptice preeclampsiei in timpul primei lor sarcini (15,9%), decat cea intalnita la matu~i (4,4%). Transmisia ereditara a genei materne s-ar face fie dupa modul autosomal recesiv, fie dupa modul dominant cu penetrabilitate incompleta. In fapt, 0 primigesta a carei sora a avut 0 preeclampsie va avea un rise multiplicat cu 100 fata de 0 multipara a carei mama ~i surori au ramas normotensive in cursul sarcinilor.

Faptul ca riscul preeclampsiei este mai mare la femeile provenite din sarcini eclamptice fata de femeile nascute de aceea~i mama, dar dupa sarcini normale (66,6% fata de 24,3%), ~i constatarea ca riscul preeclampsiei nu este identic la surorile gemene monozigote permite evocarea existentei ~i a unui factor fetal, preeclampsia fiind mai frecventa in cursul triploidiilor ~i a trisomiei 13. Dupa cum este aratat ~i in tabelul 11.5,2, riscul relativ al preeclampsiei in cursul primei sarcini este de 10-20 de ori mai mare fata de eel al sarcinilor ulterioare. Totu~i, acest efect benefic al multiparitatii poate fi pierdut dupa schimbarea partenerulupo9. rara De~i foarte convingatoare, raspuns un anumit numar aceste date lasa de constatari bine

Factorii genetici
De peste un secol s-a sugerat istoricul familial al eclampsiei. Studiile populationale ale femeilor eclamptice eclampsiei au aratat ca frecventa preeclampsiei la surorile sau la fiicele femeilor sau cu

stabilite, referitoare la rolul obezitatii, fumatului, bolii trofoblastice ~i gemelaritatii, al paritatii ~i al influentei paterne asupra incidentei preeclampsiej38. Lucrari ulterioare sugereaza rolul jucat de genotipul fetaF83. Asocierea dintre preeclampsie ~i

896

TRATAT DE OBSTETRIC4

Riseul preeelampsiei

in funqie

de paritate ~i anteeedentele

familiale

Tabelul

11.5.2

Paritate Primipara

20 35 -2 1 4% - 40% 2% ptica 5preeclam 6% 0,25 - -25% 0,50% M am aPopulatie Sora preeclamptidi

anomaliile

cromozomiale

fetale,

cum este trisomia de asemenea, in sarcinile mai puternic imune intre feto-materne HLA, a fost

tant.

Se

presupune

ca un

aport

redus

de

calciu

~i s-a gasit, 13, a fost demonstrata1185 o prevalenta a fetilor de sex masculin preeclamptice62 Sistemul HLA este cel determinant cunoscut al incompatibilitatii indivizi. Conceptul incompatibilitatii in preeclampsie, cu implicarea genelor astazi confirmat.

produce 0 cre~tere a secretiei hormonului parat!roidian, conducand la 0 cre~tere a calciului citosolic. Cre~terea calciului lib er intracelular produce cre~terea reactivitatii mu~chiului neted vascular, putand determina un travaliu prematur sau hipertensiune. Suplimentarea dietei cu calciu poate inversa aceste modificari, scazand tensiunea arteriala ~i reducand incidenta preeclampsiei. Relatia inversa intre aportul de calciu ~i tulburarile hipertensive din sarcina a fost descrisa acestei observatii prima data in 1988187 Importanta consta in sugestia ca 0 cre~tere a aportului de calciu in timpul sarcinii poate reduce frecventa preeclampsiei. Scaderea aportului de calciu poate cauza 0 cre~tere a tensiunii arteriale, prin stimularea hormonului paratiroidian sau a eliberarii de renina, prin aceasta crescand calciul intracelular din mu~chiul neted vascular ~i conducand la vasoconstrictie. Cre~terea aportului de calciu scade eliberarea hormonului paratiroidian, calciul intracelular diminuand reactivitatea vasculara.

Factorii de diedi
Din punctul de vedere al influentei factorilor

de mediu ~i de dieta asupra evolutiei preeclampsiei, s-a constatat rolul net defavorabil al conditiilor socio-economice deficitare. Dupa Brewer, factorul nutritional are 0 important a atat de mare, incat acest autor considera preeclampsia ca "0 boala de malnutritie". Chowdhurry ~i Ross au constatat frecventa crescuta a afectiunilor hipertensive gestationale in grupurile de populatie cu nutritie deficitara, dar ~i reducerea acesteia consecutiv tratamentului martial ~i polivitaminic. Cu toate acestea, Thomson, intr-un studiu prospectiv, semnaleaza faptul ca in cazul primiparelor preeclampsia este mai frecvent intalnita la cele cu apetit superior normalului. Restriqia calorica, dar nu ~i salina, observata in timpul celor doua razboaie mondiale, nu pare sa fi modificat frecventa preeclampsiei, daca se tine seama de diminuarea numarului na~terilor in timpul aceleia~i perioade. Dqi factorii principali implicati in patogenia preeclampsiei raman obscuri, studii recente22,145 au sugerat 0 asociere cu un metabolism anormal al calciului. Aceste anomalii metabolice inc1ud 0 marcata in excretia zilnica urinara de cu crqterea nivelului calciului intracelular eritrocitar ~i scaderea nivelurilor serice ale 1,25 dihidroxivitaminei D. Cu toate ca mecanismele ce conduc la un metabolism anormal al calciului in
calciu178.
145,

o
aportul sistolica ingestiei o station un aport considerat

serie de cercetari200 au studiat relatia dintre de calciu din dieta ~i tensiunea arteriala la adulti. S-a demonstrat ca 0 cre~tere a de calciu scade tensiunea arteriala. Exista are a nivelului valorii tensiunii arteriale la de calciu intre 600.-1.200 mg, aport ca fiziologic. Studii asemanatoare au

incercat sa stabileasca relatia dintre aportul de calciu ~i aparitia preeclampsiei ~i eclampsiei, dar trebuie ,avut in vedere ~i rolul altor factori in aparitia acestor manifestari in cursul sarcinii (tabelul 11.5.3, tabelul 11.5.4). Populatiile cu risc specific de a dezvolta hipertensiune prin deficienta de calciu sunt: negrii, locuitorii din Asia de Sud-Est Uaponezii), alcoolicii, diabeticii, femeile gravide. De~i pare paradoxal, ingestia de lapte, care contine calciu, cre~te in cursul sarcinii riscul aparitiei preeclampsiei. Un studiu efectuat la Universitatea Berkeley - Califor-

reducere

preeclampsie nu sunt complet nivelului calciului urinar poate

elucidate, scaderea juca un rol impor-

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

897

Suplimentarea

eu ealeiu (2 grlzi)

Tabelul

11.5.3

V illar 1988 120 71 2832 108 3097 Ca++ 112 2939 Placebo Lopez-J 3128 80 77 72 aramillo Placebo 108 0% 37,9 38,7 4,1 39,3 % 39,2 1989 27,9% 3,4% (nr=43) (nr=49)

Ineidenla

eelampsiei

in funqie

de aportul ealciului in dieta

Tabelul

11.5.4

Tara

Aportul

345 12 14 854 347 266 1.100 1.075 1.000 240 368 Eclampsia 0,7 2,5 1,59 0,9 0,5 0,4 (mg) la 1.000 3,7-6,0 zilnic 1.103 de calciu

de nasteri

nia arata 0 cre~tere a incidentei preeclampsiei la 0 ingestie zilnica de peste 3 ce~ti de lapte pe zi, datorita continutului de proteine ~i grasimi implicate in aparitia preeclampsiei. contrar conceptelor Zlatnik ~i B urmeister202, clasice, au aratat ca nu exista nici 0 dovada ca incidenta preeclampsiei al dietei. ar fi legata de nivelul proteic

Teoria ca preeclampsia este determinata de retentia de sodiu a persistat indelung, pana la evidentierea opiniei contrare, care pare concluziva. Atitudinea obstetricienilor fata de regimul hiposodat este dintre cele mai controversate, deoarece dupa ce mult timp a fast recomandat regimul fara sare de catre De Snoo in 1916, ei au fast confruntati cu rezultate similare, obtinute prin regimul hipersodat utilizat de catre Robinson la inceputul anilor 1950. Robinson, in 1950138, a notat efectele favorabile ale sarii asupra crampelor de sarcina, confirmand ca preeclampsia nu era mai frecventa pe loturile comparative de femei insarcinate supuse aceluia~i regim, dar unul cu exces, iar altul cu restriqie salina. S-a constatat, de asemenea, ca greutatea placentei este

mai mica la gravidele supuse unui regim alimentar desodat. Bowen, in 1964, nu gase~te nici 0 modificare a frecventei preeclampsiei pe trei loturi de femei supuse la regimuri cuprinzand, respectiv, 2, 10 ~i 25 g clorura de sodi u pe 24 de ore, dar, de acord cu V okaerl90, afirma ca un apart sodat intempestiv, in cazul hipertensiunilor severe, pare sa agraveze afectiunea, mai ales in cazul existentei unei insuficiente renale. Mengert ~i Tweedie considera ca nu exista nici 0 diferenta intre regimul salin cu peste 10 g clorura de sodiu in 24 de ore ~i cel continand sub 2 g, din punctul de vedere al modificarilor tensionale, al greutatii corporale, proteinuriei ~i mortalitatii fetale. De~i este adevarat ca odata dezvoltat sindromul, rinichiul lezat este incapabil sa dirijeze 0 incarcare sodica normala ~i, astfel, gravida preeclamptica are 0 cantitate crescuta de sodiu total, Robinson, Bower ~i Munro nu au putut produce preeclampsie prin cre~terea ratei de sodiu in alimentatie. Concluziile unui intreg grup de cercetatori par sa se refere la faptul ca restriqia sistematica a principiilor alimentare, ~i in particular, a clorurii de sodiu, este uneori periculoasa,

898

TRATAT DE OBSTETRlC4

cacl, in masura in care se antreneaza un anumit grad de scadere ponderala, risca, prin severitate, sa antreneze 0 diminuare a volemiei, a debitului uteroplacentar ~i a fluxului sanguin glomerular. Studiile recente confirma ca nu exista nici 0 dovada ca restriqia sodata poate preveni aparitia hipertensiunii gravidice173 Relatia dintre dieta deficitara in magneziu ~i hipertensiune a facut obiectul a numeroase studii30, 143, 169, Deficienta magneziului in dieta, in timpul sarcinii, a fost implicata in patogenia preeclampsiei, a hipotrofiei fetale ~i a na~terii premature, Studii recentel63 au aratat ca suplimentarea dietei zilnice cu 0 cantitate de 365 mg magneziu poate conduce la diminuarea procentului acestor complicatii gestationale (tabelul 11.5,5), De asemenea, a fost sugerata ~i posibilitatea implicarii unei deficiente a zincului in diet a in aparitia preeclampsiei, studiile efectuate evidentiind o scadere a nivelului plasmatic ~i leucocitar al zincului, ca ~i reducerea nivelului zincului plachetar la pacientele cu hipertensiune fata de cele normotensive180,

Trebuie mentionat, insa, ca teoriile care implica factorii de diet a in aparitia preeclampsiei nu pot explica aparitia preponderenta a afectiunii la primipare, ~tiind ca sarcinile succesive duc la 0 spoliere a organismului matern, deci la multiple carente, conform aces tor teorii, preeclampsia ar trebui sa fie mai frecventa la multipare dedit la primipare.

este acti varea cascadei coagularii. De~i coagularea intravasculara diseminata clinic manifesta este prezenta in mai putin de 20% din femeile afectate de preeclampsie, indicatorii sensibili ai activarii sugereaza ca modificarile sunt prezente la multe femei, chiar cu forma u~oara a afeqiunii. Page (1972) afirma ca multe manifestari din preeclampsie sunt consecinta depunerii de fibrina in organele vitale, datorita CID initiata de tromboplastina eliberata in circufatia materna din placenta. Evidenta implicarii trombocitelor circulante include 0 reducere a numarului de trombocite, 0 cre~tere a agregarii ~i degranularii trombocitare ~i 0 cre~tere a produqiei ~i consumului de trombocite. Trombocitopenia, respectiv scacterea numarului de trombocite sub I50.000/ml, este anomalia hematologica cea mai frecvent intalnitalO7, 130, 170. S-a aratat ca antitrombina III plasmatica, 0 serinproteaza inhibitoare a trombinei, factorul VII ~i X sunt redu~i in preeclampsie, ceea ce reflecta intensificarea coagularii. In anumite cazuri, aceste modificari premerg manifestarile clinice ale afeqiunii cu eateva saptamani.

Fiziopatologie Sistemul cardiovascular


Se admite actual ca in preeclampsie volumul plasmatic este redus, necunoscandu-se cauza reala a acestui fapt. Scaderea volumului plasmatic este primara, realizandu-se 0 stare cronica asemanatoare ~ocului. Hipovolemia este mai accentuata la pacientele
365 mg/zi Tabelul 11.5.5

Coagularea intravasculara diseminata


Un alt element important in preeclampsie

Sup limen tare a dietei eu magneziu

Sibai - 1992 124 73 3126 77 Placebo nr=500 nr=485 Placebo nr=290 73 77 3325 3066 125 nr= nr=278 190 126 Kovacs 7,4% 14,9% 0,6% 18,5% 40,0 0,7% 13,6% 2,8% 1,4% 8,3% 2,1 6,3% 1,8% % 5,6% 3,7% 39,6 39,0 39,0 7,0% 3300 17,3% Mg ++ Mg 4,9% ++ Spatling - - 1989 1990 Mg ++ Hipotrofie Prem aturitate

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

899

cu valori mai ridicate ale tensiunii arteriale insotite de proteinurie9. Gallery49 a observat ca hipovolemia precede aparitia HTA. Pe de aWi parte, hipovolemia cu hipotrofie accentuaUi se observa ~i in sarcinile fetala, dar lip site de HT A.

S-a constatat ca scaderea volumului plasmatic se insotqte de 0 diminuare a greutatii fetale ~i placentare. Toate aceste date sugereaza ca hipovolemia din cursul sarcinii reflecta insuficienta placentara. Administrarea medicatiei diuretice la aceste paciente a spatiilor vasculare duce la 0 depletie suplimentara ~i a perfuziei placentare, autori interzic utilizarea motiv pentru care numero~i diureticelor in cazurile de unor

hipercoagulabilitate ~i la 0 predispozitie spre coagulare intravasculara ~i tromboembolism. In timpul sarcinii, coagularea materna este intensificata, astfel incat dupa na~tere, de obicei, sa nu apara 0 sangerare excesiva. Date recente174 au sugerat ca hipercoagulabilitatea materna rezulta din cre~terea produqiei de factori coagulanti, atat prin mecanism intrinsec, cat ~i extrinsec. Crqterea progresiva a nivelurilor fibrinogenului~i a factorilor VII ~i VIII par sa contribuie la hipercoagulabilitatea materna. Hipercoagulabilitatea materna este compensata intr-o anumita masura printr-o cre~tere progresiva in factorii trombolitici materni, care persista ~i dupa na~tereI99. In ultimul deceniu, tromboliza a fost recunoscuta ca un important modulator al coagularii. Fibrinoliza contribuie la tromboliza ~i, in sarcina normala, cre~te 0 data cu varsta gestationala. Anumite stari patologice, in special cele care implica hemoragia retroplacentara (apoplexia) sau obstetricala, in sectorul microcirculatiei (preeclampsia), accelereaza consumul factorilor de coagulare ~i pot mari tromboliza. Aceste conditii pot, de asemenea, sa predispuna la diateza hemoragica, care este favorizata de afectarea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cum este sindromul Hellplo6. In sarcina normala, activit~tea fibrinolitica cre~te imediat dupa delivrarea placentara. La pacientele cu preeclampsie s-a constatat 0 activitate fibrinolitica deficitara chiar ~i dupa 24 de ore postpartum. Coagularea intravasculara diseminata poate sa apara in preeclampsie, iar prezenta fibrinei este demonstrabila in vasele mici ale multor organe. Consumul de factori de coagulare prin coagulare intravasculara diseminata poate conduce la hemoragii ~i ~oc. Aparitia coagularii intravasculare va duce la scaderea nivelurilor fibrinogenului ~i trombocitelor, in timp ce protrombina ~i timpul partial de tromboplastina cresc, ca ~i nivelul produ~ilor de degradare ai fibrinei. CID cre~te activitatea fibrinolitica, iar produ~ii de degradare ai fibrinei vor influenta procesul de coagulare. Depunerea de fibrina la nivelul vaselor mici poate cauza fragmentarea ~i hemoliza hematiilor, conducand la anemie hemolitica microangiopatica. frecventa Trombocitopenia este 0 constatare in preeclampsie, ei fiind dar ea nu apare invariabil, din paciente. frecventa de 15-20%

preeclampsie chiar cu edeme importante. Hipertensiunea ar fi rezultatul eliberarii

substante presoare la nivelul uterului hipoperfuzat sau al secretiei compensatoare de catecolamine. Aceasta scadere a volumului plasmatic ar putea fi secundara vasoconstriqiei96. efectele Femeile cu gestatie vasoconstrictoare normala sunt rezistente ale angiotensinei la II.

Gravidele necesita 0 administrare de doua ori ~i jumatate mai mare de angiotensina II decat femeile negravide pentru ridicarea tensiunii arteriale diastolice cu 20 mm Hg. Pacientele care sufera de preeclampsie supraadaugata pierd efectul refractar la angiotensina inaintea aparitiei hipertensiunii. Aceste paciente pot fi identificate la 18- 24 s~ptamani de gestatie prin perfuzie cu angiotensina 11. Gravidele normale pierd efectul refractar la angiotensina 11 dupa tratament cu inhibitori ai prostaglandinei, ca aspirina sau indometacinul; aceasta arata ca prostaglandina este implicata in medierea reactivitatii vasculare la angiotensin a 11 in sarcina. 11 poate fi rezolvat Efectul refractar la angiotensina la pacientele cu preeclampsie prin administrare de teofilina, de inhibitori fosfodiesterazici, care ridica nivelul intracelular al AMP-ului ciclic. Prostaglandina sintetizata in arteriole poate media reactivitatea la angiotensina 11 in musculatura neteda vasculara.
11 cu multe saptamani

Siingele
Sarcina normal a este insotita de modificari ale nivelurilor factorilor de coagulare. Nivelurile multor factori de coagulare cresc, amplificandu-se potentialul de a se produce fibrina. Activitatea fibrinolitica scade, dand na~tere la 0 stare de

900

TRATAT DE OBSTETRIC4

Weinstein196a descris in 1982 sindromu1 Hellp, care asociaza preeclampsiei triada simptomatica: hemoliza, enzime hepatice crescute ~i trombocitopenie. Majoritatea tulburarilor hematologice rev in la normal la 2-3 zile dupa na~tere, dar trombocitopenia poate persista 0 saptamana.

Aparatul renal
Unul din aspectele fiziopatologice centrale din cadrul HTA induse de stare a de graviditate 11 constituie modificarile functionale ~i morfologice de la nivelul rinichiului. In cursul sarcinii normale fluxul sanguin renal ~i rata filtratiei glomerulare cresc in mod apreciabil, in timp ce la gravidele care dezvolta hipertensiune indusa de sarcina, perfuzia renala ~i filtrarea glomerulara scad la niveluri subnormale, chiar ~i pentru perioada negravidica. Filtrarea glomerulara scade cu aproximativ 25-50% din valoarea sa de la gravidele normale, scaderea ei fiind mai mare decat a fluxului sanguin renal, ceea ce conduce la scaderea fraqiei de filtrare. Scilderea ratei filtratiei glomerulare in preeclampsie se datoreaza in special leziunii renale caracteristice, ,care consta, in principal, in tumefierea celulelor intracapilare (endotelioza glomerulara). La majoritatea gravidelor preeclamptice, scaderea u~oara sau moderata a filtrarii glomerulare apare ca rezultat al reducerii volumului plasmatic. Din acest motiv, creatinina plasmatica este uneori sub nivelul normal fata de perioada negravidica. Totu~i, in cazurile severe ale preeclampsiei, afectarea renala este profunda ~i creatinina plasmatica poate fi crescuta de 2-3 ori fata de valorile normale, ceea ce pare ca se datoreaza mai ales modificarilor renale intrinseci cauzate de vasospasmul sever123. Clearance-ul acidului uric este, de asemenea, crescut in sarcina normal a ~i scazut la preeclamptice. Aceast.a scadere apare mai repede ~i este mai importanta decat scaderea ratei filtratiei glomerulare, astfel incat valori ale uricemiei de peste 4,5 mg% trebuie considerate ca suspecte in cursul sarcinii. Reducerea clearance-ului acidului uric apare, probabil, in urma scaderii secretiei tubulare a uratiloL Unul din factorii care provoaca aceasta tulburare pare a fi cre~terea lactacidemiei, ce se observa in preeclampsie ~i eclampsie. Sursele majore- ale acidului lactic sunt: uterul, placenta ~i fetusul, in urma

reducerii fluxului sanguin uterin206. Nivelul hiperuricemiei se coreleaza cu extinderea leziunilor renale in preeclampsie, cat ~i cu prognosticul fetal127. Taufield178 a aratat ca preeclampsia se asociaza cu scaderea excretiei urinare de calciu, datorata cre~terii reabsorbtiei tubulare. Retentia sodata ~i homeostazia volemica sunt, de asemenea, modificate in preeclampsie. Capacitatea de excretie a sodiului este scazuta, dar gradul de afectare este variabil ~i pot sa apara forme severe ale afeqiunii chiar in absenta edemelor (a~a-nuniita preeclampsie uscata). Este important de precizat ca ~i atunci cand este prezent edemul interstitial, volumul plasmatic este scazut ~i asociat cu hemoconcentratie76. Din punctul de vedere al microscopiei optice, in preeclampsie, aspectul caracteristic este constituit de modificarile glomerulare neinflamatorii: hipertrofia glomerulilor cu reducerea lumenului capilar ~i ischemie, ingro~area peretilor capilari, turgescenta celulelor endoteliale, largirea spatiului mezangial cu 0 cre~tere a nucleilor celulelor mezangiale, modificari denumite de Spargo171 ca endotelioza capilara glomerulara. Lichtig73 a constatat ca existenta acestui tip de leziuni nu este prezenta la toate biopsiile renale de la femeile cu preeclampsie, fapt explicat de Kinkaid-Smith67 prin disparitia progresiva a acestora in prima saptamana post-partum. Prin urmare, pentru identificarea aces tor leziuni, biopsia renal a trebuie efectuata ante-partum sau imediat dupa na~tere. De obicei, modificarile tubulo-interstitiale ~i vasculare lipsesc, prezenta leziunilor arteriolare 0 asociate endoteliozei glomerulare indicand hipertensiune esentiala preexistenta cu preeclampsie supraadaugata. Biopunctia renala efectuata in primul trimestru al sarcinii indica existenta llnor forme infraclinice de nefropatie gravidica, cu unele modificari structurale care amintesc pe cele din preeclampsia ce se instaleaza in ultimul trimestru. Glomerulii apar hipertrofiati, cu tumefierea difuza sau focala a celulelor endocapilare (mezangioendotelioza glomerulara). Peretele capilar prezinta 0 ingro~are discreta ~i neregulata, prin depozite subendoteliale PAS-pozitive. Aceste observatii ridica problem a precocitatii leziunilor glomerulare in preeclampsie, care pot persista, avand in unele cazuri un potential de manifestare clinica, iar in altele generand 0 simptomatologie discreta, cu 0

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

901

evolutie normala a sarcinii, uneori neexistand mCl o simptomatologie205 Leziunile glomerulare evolueaza, in general, catre rezolutie ~i vindecare, la 2-4 saptamani dupa na~tere, cu to ate ca in unele cazuri pot sa persiste o oarecare perioada de timp. Depozitele de fibrina nelizate pot stimula reactii inflamatorii care duc la modificari cicatriciale ireversibile. Persistenta aspectelor de ingro~are a anselor capilare glomerulare ~i a depozitelor subendoteliale de la nivelul arterelor mici ~i arteriolelor este considerata ca primul semn al un or sechele renale definitive ~i al hipertensiunii arteriale din anii care urmeaza episodului clinic de preeclampsie. Se mentioneaza cazuri de persistenta indelungata, de ani de zile, a procesului de
endotelioza150

ischemice este durerea, cel mai bine caracterizata prin inalta variabilitate in intensitate ~i topografie. Cel mai frecvent este localizata in epigastru, dar uneori ~i extraabdominal, in zone toracice ~i lombare. Ruptura hepatica este mai rara, dar poate fi . simptomul inaugural, ea putand sa apara ~i postpartum. ~ocul este intotdeauna prezent, iar mortalitatea materno-fetala atinge 50%. Hipertensiunea ~i proteinuria, de~i simptome obi~nuite de insotire a leziunilor hepatice din preeclampsie-eclampsie, pot fi temporar nediagnosticate, intermitente sau cu aparitie tardiva, de aceea, ambe1e nu sunt necesare pentru diagnosticul precis al leziunilor hepatice. Activitatea crescuta a aminotransferazelor serice, datorita ischemiei celulare hepatice, este trasatura universala, uneori izolata, ce reflecta biochimic leziuni hepatice simptomatice din preeclampsie-eclampsi.e. Alte tulburari frecvent asociate sunt hemoliza intravasculara ~i trombocitopenia. Hemoliza intravasculara reflecta vasculopatia generalizata ~i este responsabila de scaderea nivelului seric al haptoglobinei ~i de activitatea crescuta a LDH. Trombocitopenia exprima coagularea intravasculara crescuta ~i poate fi anomalia pre.dominanta. Cand sunt insa prezente toate cele trei semne: hemoliza, cre~terea aminotransferazelor serice ~i trombocitopenia este desemnat sindromul Hellp. In practica curenta, asocierea aminotransferazelor serice crescute cu trombocitopenia este observata cel mai frecvent. Activitatea factorilor coagularii este adesea normala. Uneori protrombina este u~or scazuta ~i factorul V mult scazut. Aceste date nu sunt datorate insuficientei hepatice, bilirubina conjugata serica fiind normal a sau u~or crescuta, ci sunt datorate coagularii intravasculare diseminate, care este ~i ea o cauza de trombocitopenie. Insuficienta hepatica acuta poate fi insa observata la unele paciente cu ruptura hepatica ~i ~oc sever. Diagnosticul clinic precis al leziunilor hepatice din preeclampsie este puternic corelat cu contextul clinic in trimestrul III de sarcina. Cand HT A, chiar intermitenta, ~i proteinuria, chiar in cantitate mica, sunt prezente, orice durere in regiunea abdominala, toracica sau lombara ridica suspiciunea leziunii hepatice in preeclampsie. In aceste cazuri, se dozeaza aminotransferazele serice. Valorile crescute ale acestora pun diagnosticul, in special cand trombocitopenia, indiferent de amploare, este asociata.

Ficatu/
Afectarea hepatica este frecvent intalnita in preeclampsie. Leziunea hepatica care se intalne~te de obicei este necroza hemoragica periportala, care se poate extinde spre centrul lobulului hepatic, comprimand sinusurile venoase inconjuratoare. In unele zone se poate produce extravazare sanguina cu formarea de cheaguri, fenomen ce se produce in special la nivelul bazei trabeculelor celulare hepatice. In formele severe de preeclampsie ~i eclampsie poate sa survina 0 hemoragie subcapsulara, care, asociata cu sangerari intraabdominale, constituie 0 urgenta chirurgicala. Leziunile hepatice din preeclampsie ~i eclampsie sunt in esenta de origine vasculara ~i reflecta ischemia hepatica. Leziunea elementara hepatica este depunerea de fibrina la nivel vascular, cel mai adesea in sinusoidele periportale, dar ~i in ramuri ale venei porte sau ale arterei hepatice. Leziunile parenchimatoase secundare tulburarilor hemodinamice sunt reprezentate de ischemie focala ~i lacuri hemoragice. Raspandirea ~i confluenta ambelor leziuni duc la hematoame, cel mai frecvent in lobul hepatic drept ~i, de obicei, subcapsular. In final poate aparea ruptura hepatica cu prognostic sever. Toate aceste leziuni, in afara rupturii hepatice, pot fi latente clinic. Icterul este rar ~i apare la mai putin de 5% din pacientele cu 1eziuni hepatice simptomatice in preeclampsie ~i eclampsie. Simptomul de baza al acestor leziuni hepatice

902

TRATAT DE OBSTETRICA

Imagistica ficatului, incluzand echografia ~i tomodensitometria, poate confirma prezenta hematomului mare. Oricum, aceste investigatii pot fi normale chiar ~i in prezenta hematoamelor intrahepatice. Biopsia hepatica efectuata in postpartumul imediat poate demonstra leziuni hepatice in preeclampsie, mai ales depozitele sinusoidale de fibrina. Intr-un numar redus de cazuri, e~antioanele hepatice sunt normale histologic, ca 0 consecinta a heterogenitatii distributiei leziunilor hepatice.

Sistemul nervos central


La acest nivel, tesuturile sunt capabile sa-~l regleze propria lor circulatie sanguina, fenomen cunoscut ca autoreglare. Perfuzia cerebrala este mentinuta prin mecanism de autoreglare la un nivel constant de 55 ml/minutll 00 g, la variatii largi ale tensiunii arteriale. Circulatia sanguina cerebral a ramane arterial a me die de constanta la 0 tensiune 60 - 140 mm Hg. La nivelul vaselor, hipertrofia mediei, la pacientele cu hipertensiune cronica, impinge limitele de sus ~i de jos ale autoreglarii spre valori mai ridicate ale TA, aceasta putand sa se ridice la nivelurile la care nu mai functioneaza autoreglarea. In aceste cazuri jonqiunile endoteliale inguste se deschid, cauzand patrunderea plasmei ~i a globulelor ro~ii in spatiul extravascular. Astfel se intampla la hemoragia pete~iala sau la cea intracraniana abundenta. Limita superioara a autoreglarii variaza de la 0 persoana la alta, hipertensiunea cronica putand genera hipertrofia mediei vaselor cerebrale, ~i astfel se explica comportamentul paradoxal al primiparei tinere, ce poate prezenta convulsii la TA cu valori cvasinormale (desigur, cu valori tensionale mai mici in afara sarcinii), in timp ce 0 pacienta cu HTA cronica poate avea doar cefalee la valori mai mari. Prezenta edemului cerebral este controversata, avand in vedere ca tesutul conjunctiv este slab reprezentat la nivelul creierului. Dupa Sheehan156, a carui serie publicata este cea mai importanta, fiind obtinuta pe examinarile post-mortem la pacientele care au prezentat 0 coma ireversibila sau convulsii eclamptice, nu exista nici un semn de edem, contrar opiniei general raspandite. Dupa acest autor, accesele convulsive sunt datorate perturbarilor vasomotorii de la nivelul cortexului cerebral. Vasospasmul poate antrena discrete hemoragii

corticale, necroze corticale minime sau hemoragie la nivelul piei mater. De asemenea, pot coexista ~i alte leziuni cerebrale. Singurul element etiologic comun care poate fi retinut pentru a le explica aparitia este vasospasmul, care antreneaza ischemie, infarcte ~i sufuziuni hemoragice. Electroencefalograma arata anomalii nespecifice la 75% din paciente dupa accese eclamptice159 Apare de obicei 0 incetinire difuza a activitatii, cu activitate focala slaM ~i, uneori, apar varfuri proximale de activitate. Aceste tulburari pot fi intalnite ~i in alte conditii, ca hipoxia, boli renale, policitemia sau hipocalcemia. Traseul EEG este neafectat de sulfatul de magneziu, el revenind treptat la normal in 6-8 saptamani post-partum, fara sa apara un deficit neurologic permanent. Tomografia computerizata utilizata in ultimii ani17 a constatat prezenta unor arii corticale hipodense la aproximativ jumatate din femeile eclamptice, aspecte imagistice care au ca ~i corespondent lezional existenta unor hemoragii pete~iale ~i infarcte izolate.

Ochii
Examenul fundului de ochi are
0

mare

importanta in diagnosticul precoce. Modificarile vasculare retiniene, observate cu ocazia examenului oftalmoscopic, cons tau in: cre~terea tensiunii arterei centrale a retinei; vasospasm arteriolar, localizat mai ales in apropierea arterei centrale, a retinei ~i ramurilor bazale ale acesteia, al caror raport scade de la 3/2 la 2/1. In preeclampsia severa intalnim, pe langa modificarile de calibru vascular, edem papilar retinian, ce apare mai intai fie la polul cranial, fie la cel caudal, ~iapoi cuprinde tot ochiul. Tot in asemenea cazuri, apar exudate sub forma de flocoane ce mimeaza ca forma flacara de lumanare. In unele cazuri, edemul papilar retinian intens poate duce la decolare de retina, care este destul de benigna, aspectul disparand dupa 4-6 saptamani. Examenul oftalmoscopic reflecta destul de fidel modificarile vasculare oculo-cerebrale, urmarirea evolutiei ~i efectul terapiei. De~i tulburarile de vedere sunt 0 manifestare destul de frecventa in preeclampsia severa, cecitatea se intalne~te mai rar. Unele femei cu grade variabile de amauroza prezinta aspecte radiografice de

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

903

hipodensitate extensiva a lobului occipital. In aceasta direqie, unele studii au aratat ca rezonanta magneticii nucleara este superioara tomografiei computerizate in identificarea leziunilor cerebra le responsabile de acest tip de cecitate. In majoritatea cazurilor prognosticul este bun, femeile redobandindu~i vederea intr-un interval de la cateva ore pana la o saptamana.

Studii

ulterioare10o

au aratat

ca reducerea

Sistemul pulmonar
In cazul preeclampsiei severe ~i al ec1ampsiei, poate sa apara edem pulmonar, care poate fi cardiogen sau necardiogen ~i care apare, de obicei, postpartum. El poate fi cauzat uneori de administrarea excesi va de fluide sau po ate fi asociat scaderii presiunii coloidosmotice plasmatice prin proteinurie, utilizarii cristaloidelor pentru refacerea sangelui pierdut ~i scaderii sintezei de albumin a a ficatului59. Cea mai temuta complicatie a ec1ampsiei este aspirarea continutului gastric, care poate duce la deces, datorita asfixiei prin materialul gastric aspirat in caile aeriene superioare, sau poate duce la pneumonie chimica, prin materialul gastric aspirat.

Placenta
Faptul ca placenta ocupa un loc central in aceasta afectiune este evidentiat de observatia c1inica ca afeqiunea dispare 0 data GU indepartarea placentei ~i ca preec1ampsia poate sa apara chiar in absenta fatului, cum este cazul molei hidatiformel05 La femeile care vor dezvolta preec1ampsie ulterior, invazia trofoblastica endovasculara este superficiala ~i nu patrunde in segmentele miometriale ale arterelor spiralate. In plus, la aceste femei se observa 0 invazie trofoblastica la un numar redus de vase. Aceasta conduce la 0 dezvoltare inadecvata a aportului sanguin utero-placentar. Perfuzia fetala diminmita, rezultata din crqterea rezistentei patului vascular placentar, este, deci, 0 consecinta fireasca, evidentiata prin velocimetria Doppler, anormala in arterele ombilicale fetalel4, 18, 66, 184, 201. Inca din 1914, Young a postulat ca 0 "toxina" produsa de placenta infarctizata poate duce la preec1ampsie. Injectand la cobai extrase placentare preec1amptice, el a reprodus atat crizele ec1amptice, cat ~i leziunile renale c1asice la aceste animale.

perfuziei placentare, consecutiva unei invazii trofoblastice deficitare, este fundamentala pentru patogenia bolii, dovedita experimental pe animale, la care reducerea fluxului sanguin uterin ~i placentar a dus la situatii foarte asemanatoare cu preec1ampsia. Constituirea patului vascular utero-placentar rezulta din modificarile fiziologice ale vaselor uterine care sunt sub influent a tesutului trofoblastic58 In sarcina normala, trofoblastul proliferativ invadeaza decidua ~i miometrul adiacent sub doua forme: interstitial ~i endovascular. Rolul formei interstitiale nu este c1ar, dar poate servi la ancorarea placentei. Celulele endovasculare trofoblastice invadeaza arterele spiralate materne, unde inlocuiesc endoteliul ~i distrug media elastica ~i stratul muscular al peretului arterial. Peretele arterial este inlocuit cu material fibrinos. Acest proces este complet la sfar~itul trimestrului I de sarcina, in care timp se extinde la jonqiunea deciduo-miometriala. Apoi, exista 0 faza de repaos a procesului pana la 14-16 0 noua invazie saptamani gestationale, dnd trofoblastica se extinde de-a lungul lumenului arterelor spiralate pana la originea lor, din arterele radiale, adanc in miometru. Rezultatul final este ca peretele subtire muscular al arterelor spiralate este inlocuit treptat cu 0 mixtura de material amorf, fibrinoid, celule musculare degenerate ~i celule trofoblastice, transformandu-se in arterele utero-placentare, care se dilata pasiv, acomodandu-se la fluxul sanguin crescut din sarcina. Acest proces este 0 conditie fiziologica indispensabila pentru asigurarea cre~terii debitului sanguin utero-placentar ~i are drept consecinta de a face aceasta portiune a traiectului vascular insensibil la stimulii vasomotori15. In preec1ampsie se produc 0 serie de modificari ale procesului normal de placentatie. In primul rand, nu toate arterele spiralate din patul placentar sunt invadate de trofoblast. In al doilea rand, in arterele care sunt invadate, prima faza a invaziei trofoblastice se produce normal, dar faza a doua nu apare, portiunea miometriala a arterelor spiral ate mentinandu-~i peretele musculo-elastic reactiv. In plus, in segmentul miometrial al arterelor spiralate, la preec1amptice se dezvolta ateroza acuta, leziune similara aterosc1erozei. Leziunea se caracterizeaza prin necroza fibrinoida a peretelui arterial, prezenta de lipide ~i macrofage incarcate cu lipide in vasul afectat ~i prin prezenta unui infiltrat celular bogat.

904 A teroza vasului, acuta poate progresa pana la obliterarea cu arii corespunzatoare de infarctizare

TRATAT DE OBSTETRIC4 intensitate mult mai mare. De~i volumul placentei pot fi in limite conformatia ~i normale, unele ~i greutatii are un as-

placentara. Din aceasta cauza, segmentele miometriale ale arterelor spiralate din patul placentar i~i pastreaza tesutullor reactiv musculo-elastic, ceea ce reprezinta o arie de rezistenta vasculara, in contrast cu situatia din sarcina normala, ateroza necrozanta acuta compromitand calibrul lumenului vascular (fig. 11.5.1). Astfel, in preec1ampsie exista 0 arie de rezistenta vasculara in arterele spiralate, datorita lipsei fazei a doua a invaziei trofoblastice137. Ca 0 consecinta, fatuI prime~te un flux sanguin sarac in spatiul intervilos chiar de la inceputul sarcinii. Aceasta duce la hipotrofie fetala sau chiar la moartea fatului intrauterin. Perfuzia placentara compromisa prin vasospasm este in mod sigur 0 cauza majora in geneza morbiditatii ~i mortalitatii perinatale crescute in sarcina asociata cu preec1ampsie. Relatia dintre preeclampsie ~i placenta este sugerata de faptul ca sindromul preeclamptic se instaleaza numai in prezenta placentei99. Rolul fatului nu pare probabil, intrucat manifestarile de boala se pot intalni ~i in mola hidatiforma, cand fatuI este absent. Interventia directa a placentei este criticabila, deoarece ~i in post-partum, deci dupa eliminarea placentei, pot avea loc accese eclamptice, iar pe de alta parte, preeclampsia se intalne~te mai frecvent in cazul supradistensiei uterine. Eclampsia din postpartum este insa precedata intotdeauna de preeclampsie in ultimul trimestru, iar relatia sa cu placenta nu poate fi exclusa, deoarece frecventa sa devine minima dupa 4-5 zile de la na~tere58. Harer56 semnala, Inca din 1936, ca modificarile placentei observate din preeclampsie sunt identice in placenta normala la termen, cu cele dar de 0

observatii sugereaza crqterea volumului placentei preeclamptice. In masa tesutului placentar, care

pect palid-cenu~iu, se gasesc numeroase hematoame ~i infarcte de diferite varste ~i dimensiuni, situate mai ales in portiunea centrala ~i paracentrala a placentei. Dqi infarctele nu sunt patognomonice pentru hipertensiunea din sarcina, ele trebuie privite ca un indicatoral reducerii circulatiei materne in uter, in aceste conditii192. Formarea hematoamelor deciduale bazale poate determina decolari premature ale placentei, accidente acute care pot lua 0 evolutie dramatica in apoplexia utero-placentara.

Modificiiri endocrino-metabo/ice
In cursul sarcinii normale, nivelurile plasmatice ale reninei, angiotensinei 11 ~i ale aldosteronului sunt crescute. Preeclampsia duce la 0 scadere aacestor valori spre nivelul obi~nuit din afara sarcinii. Datorita retentiei sodate, hipertensiunii, sau ambelor, secretia de renin a de la nivelul aparatului juxtaglomerular scade. Deoarece renina este enzima care catalizeaza conversia angiotensinogenului in angiotensina I (care este transformata apoi in angiotensina 11 de catre 0 enzima de conversie), nivelul angiotensinei 11 scade, conducand la 0 scadere a secretiei de aldosteron. S-a incercat descifrarea rolului jucat de polipeptidul natriuretic atrial (ANP) in interaqiunea cu sistemul renina-angiotensina-aldosteron in homeostazia volumului fluidelor organismului. ANP este 0 molecula cu 28 de aminoacizi, cu proprietati natriuretice, diuretice ~i vasorelaxante, produsa de

NOlTIlal

Preedampsie Art ere spiral ate A. bazale A. radiare Miometru

Fig. 11.5.1. Vascularizatia

patului placental' in sarcina normaHi ~i preeclampsie.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINIl

905 asociaza hipovolemia unei hiperhidratari extracelulare extravasculare. Secventa cronologica de aparitie ~i inlantuirea cauzala a aces tor doua fenomene ramane 0 tulburare fundamentala a funqiei necunoscuta. endocrine a compartimentului utero-placentar pare sa fie In centrul acestui proces patologic; ea implica alterari profunde ale interrelatiilor care exista intre metabolismul prostaglandinelor ~i reglarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron 190. In mod obi~nuit, volumullichidului extracelular, la femeile cu preeclampsie severa, este crescut 0 sarcina normala. peste nivelul care caracterizeaza Mecanismul responsabil de aceasta expansiune patologica nu este elucidat in totalitate. Edemul este evident, de~i nivelul aldosteronului este scazut, comparativ cu nivelurile crescute ale aldosteronului de la normotensive. Concentratiile electrolitilor nu difera apreciabil fata de cele din sarcina normala, decat daca se instituie 0 terapie diuretic a intensiva, o dieta hiposodata sau se administreaza apa ~i cantitati mari de ocitocina, care sa produca efect. antidiuretic. Edemul nu reprezinta un semn de prognostic defavorabil, a~a cum absenta edemului nu va asigura o evolutie mai buna pentru sarcinile complicate cu preeclampsie. , Consecutiv convulsiilor eclamptice, concentratia bicarbonatilor scade, datorita acidozei lactice ~i pierderii respiratorii compensatoare de bioxid de carbon. Intensitatea acidozei metabolice este in funqie de nivelul productiei de acid lactic ~i de rata sa metabolica, precum ~i de nivelul expirarii bioxidului de carbon.

fibrele miocardice ~i eliberata in conditii de distensie atriala. ANP joaca un rol esential in reglarea volumului circulant ~i a tensiunii arteriale, inducand prin sunt la nivelul rinichiului diureza ~i natriureza, crqterea filtrarii glomerulare. In preeclampsie nivelurile de ANP crescute. ponderal Nu exista in sarcina.
0 corelatie

intre ANP ~i ca~tigul

0 activitate crescuta a De~i s-a sugerat hormonului antidiuretic pentru a explica oliguria, s-a constatat un nivel normal sau chiar scazut al

acestui

hormon124. De asemenea,

s-au mai evidentiat al ale

cre~teri inconstante ale nivelului plasmatic gonadotrofinei corionice ~i niveluri scazute hormonului lactogen placentar.

Diminuarea estriolului ~i a pregnandiolului urinar, care se observa adeseori in hipertensiunea din sarcina, reflecta atingerea grava a funqionalitatii unitatii feto-placentare. Rolul steroizilor placentari in geneza perturbarilor tensionale, renale sau hidrominerale ramane In continuare neelucidat. Locul de autointretinere pe care 11 ocupa In mecanismele a preeclampsiei trebuie studiat din perspectiva aqiunii lor asupra sintezei de prostaglandine, asupra vasomotricitatii ~i asupra reglarii sistemului reninaangiotensina -aldosteron. excesiva de Ipoteza dupa care 0 productie mineralocorticoizi ar putea explica diminuarea aldosteronului nu a fost confirmata. Nivelurile dezoxicorticosteronului sunt fie nemodificate, fie diminuate in preeclampsie ~i nu par direct implicate In hipertensiunea arterial a din cursul sarcinii. Rolul prolactinei ramane discutabil, dar nu pare determinant. Mai recent, cercetarile s-au concentrat asupra eventualei participari a serotoninep94 sau a sistemului kinina-kalicreina64 in reglarea balantei hidrominerale ~i a homeostaziei vasculare, in cursul sarcinilor normale ~i a celor complicate cu hipertensiune. Datele disponibile raman actualmente prea fragmentare pentru a se permite sa se traga asupra acestui subiect. concluzii definitive

Manifestari cIinice in preecIampsie Semnele clinice principale


Diagnosticul considerare clinice caracteristice de preeclampsie (cre~terea trebuie aparitia luat in semnelor tensional~ atunci cand se constata

valorilor

Modificiiri hidroelectrolitice
Preeclampsia se poate insoti de perturbari ale mecanismelor de reglare a metabolismului apei ~i sodiului. Atunci cand aceste perturbari exista, ele

sarcinii. proteinuria ~i e~:~l!l) in'a douajum~t'aie'a' Aparitia acestor semne in prime le 20 de saptamani de gestatie impune luarea in discutie a unei mole hidatiforme sau a unei hipertensiuni cronice. In cursul sarcinii normale, tensiunea arteriala incepe sa scada precoce, pentru a 22-a saptamana de gestatie, ca, intre tensiunea a l6-a ~i arteriala

906

TRATAT DE OBSTETRIC4 Luarea tensiunii arteriale trebuie sa se faca corect ~i repetat, femeia gravida sa fie lini~tita, in pozilie ~ezand pe un scaun, cu un aparat de masurare a tensiunii arteriale cu coloana de mercur sau un tensiometru tip sfigmometru recent etalonat, de obicei, la bralul drept, la "inallimea aproximativa a inimii", cu man~eta gonflabila, care sa acopere 2/3 din circumferinla bralului. Se recomanda determinarea tensiunii arteriale de cel pUlin doua ori la interval minim de 5 minute, pentru a elimina numeroase eron. Hipertensiunea arteriala din preeclampsie este caracterizata prin valori tensionale de 140/90 mm Hg sau mai mari, care se menlin la dete(minari repetate, la intervale de timp de minimum 4-6 ore69, 76. Se considera, de asemenea, anormala 0 cre~tere care depa~e~te cu 30 mm Hg valorile sistolice anterioare ~i, respectiv, cu 15 mm Hg valorile diastolice, in special cand aceasta cre~tere survine relativ rapid, in decurs de cateva saptamani. HTA este rareori severa (peste 1601100 mm Hg) sau chiar maligna, putandu-se asocia cu modificari ale fundului de ochi (retinita, angiospasm, edem retinian), semne de insuf~a cardiaca ~i simptome neurologice. Fundul de ochi arata uneori in preeclampsie edem retinian discret, cu stralucire caracteristica, fara alterari arteriolare importante. Acestea din urma pledeaza pentru 0 HTA cronica preexistenta, alaturi de prezenla hemoragiilor ~i a exudatelor retiniene. In stabilirea diagnosticului de hipertensiune arteriala in cursul sarcinii, 0 mare semnificatie clinica 0 are determinarea presiunii arteriale mediil14, care se calculeaza dupa formula PAM = 1/3 x (TAs + 2TAd). PAM-ul reprezinta un indicator al travaliului cardiac, aratand rezistenla pe care trebuie sa 0 invinga cordul. Page a aratat ca 0 cre~tere a PAM"ului cu peste 20 mm Hg, in cursul sarcinii, reprezinta un semn de alarma, un PAM de 100 mm Hg este anormal, iar unul mai mare de 105 mm Hg indica in mod cert 0 hipertensiune. Determinarea PAM-ului in trimestrul n de gestalie (PAM-2) are 0 mare valoare predictiva pentru dezvoltarea ulterioara a unei hipertensiuni arteriale, in trimestrul In. Constatarea unei valori a PAM-2 superioara la 90 mm Hg reprezinta un element de. suspiciune pentru aparilia unei preeclampsii la sfaqitul gestaliei (tabelul 11.5.6).

medie sa fie cu 10-15 mm Hg mai mica decat la inceputul sarcinii. In a doua jumatate a evoluliei gestalionale, tensiunea arteriala crqte in mod treptat, ajungand la termen la valorile anterioare sarcinii. Debitul cardiac se modifica, de asemenea, in sarcina, crescand in primul trimestru de sarcina cu 40-60% fala de statu suI de negraviditate, ~i ramanand relativ constant ulterior. Astfel, scaderea tensiunii arteriale in timpul sarcinii se datoreaza unei scaderi marcate a rezistenlei vasculare periferice. Valorile tensiunii arteriale, care sunt considerate normale sau crescute, trebuie clar definite in timpul sarcinii, deoarece pot sa apara convulsii sau decese materne ~i fetale la niveluri frecvent considerate "normale" sau u~or crescute la femeile negravide. Este dificil de definit valoarea normala a tensiunii arteriale. Tensiunea arteriala prezinta varialii spontane in cursul zilei, variaza cu postura, exerciliul fizic, emolia, durerea ~i frecvent prezinta crqteri tranzitorii in urma unui stress psihic. Cunoa~terea acestor fluctualii normale ale tensiunii arteriale este important a pentru evitarea erorilor de interpretare. Sunt considerate drept limite superioare normale, valori diastolice de 75 mm Hg, in al do ilea trimestru, ~i de 85 mm Hg, in al treilea trimestru de sarcina76 Hipertensiunea este un semn fizic masurabil al preeclampsiei. Cre~terea anormala a tensiunii arteriale este criteriul diagnostic central esenlial al hipertensiunii din cursul sarcinii. Trebuie insistat asupra faptului ca este vorba de un simptom ~i nu de 0 entitate clinica "per se". Acest simptom se poate inscrie in contexte fiziopatologice diferite. Faza I a sunetelor Korotkoff define~te presiunea sistolica. Nu este deloc rar dnd zgomotele ascultatorice sunt auzibile pana la 0 mm Hg la 0 femeie gravida197. Acesta este motivul pentru care faza a IV-a (atenuarea zgomotelor) este relinuta pentru definirea tensiunii diastolice in cursul sarcinii. Standardizarea tehnicii de masurare este esenliala: factori, cum sunt pozilia pacientei, marimea man~etei ~i plasarea ei in raport cu inima pot sa influenleze in mod semnificativ valorile inregistrate89. Masurarea tensiunii arteriale reprezinta elementul de baza al explorarilor, fiind elementul de suslinere al dignosticului de hipertensiune arteriala indusa de sarcina, de evolulie spre accidente materne, elementul de apreciere a gravitalii ~i parametrul de evaluare a eficacitalii tratamentelor74.

CapitolulIl

- PATOLOGIA SARCINII
Valoarea predictiva a PAM-2 Tabelul 11.5.6

907

Autori

S ensibi1itate 808 NI. VPN 90 VPP 8% 88% 13% 74% 71 % 90% 707 8% 85 3% 730 Nive1 10209 98% 41 97% 82% 90 23% 99% 99% 66% 2 ,7% preec1am psiei 19,6% 5,2% 1,0% Frecventa Specificitate ~i

1976 Ales Moutquin V illar ~i ~i

VPP = Valuare predictiva pozitiva. VPN = Valoare predictiva negativa.

a cre~terii tensiunii arteria1e in preec1ampsie este 1abilitatea va1ori1or tensiona1e ~i modificarea ritmu1ui circadian. In timp ce in sarcina normaHi, ca ~i la femei1e negravide, valorile cele mai ridicate apar dimineata, iar cele mai scazute in timpul noptii, in preec1ampsie valorile cele mai ridicate survin in timpul noptii, spre deosebire de alte tipuri de hipertensiune arteriala. Aceasta se datore~te sensibi1itatii vasculare crescute fata de peptidele ~i aminele presoare endogene51,127. Noaptea, tensiunea arteriala diminua la femeile normale negravide, cat ~i la gravidele normale, Seligman ~i colaboratorii au aratat ca, raportat la sarcina normala, in preeclampsie nivelul diminuarii, atat a tensiunii arteriale sistolice, cat '~i a celei diastolice este mult scazut, iar Redman127 a observat ca in preeclampsia severa tensiunea arteriala este mai mare noaptea de cat in timpul zilei. El a propus doua posibilitati, privitor la etiologia hipertensiunii
Valoarea predictiva

o aWi caracteristica

nocturne in preec1ampsie: una este reprezentata de modificarea volumului plasmatic circulant, iar cealalta - de variatia tonusului vascular, posibil mediat de anumite substante vasoactive sau prin modificarea sensibilitatii vasculare. In timp ce gravida normala rezista la efectele presoare ale angiotensinelor in perfuzie, pacientele insarcinate, care ulterior vor dezvolta preec1ampsie prezinta un raspuns presor semnificativ crescut la angiotensina, chiar cu mai multe saptamani inainte arteriala, cre~terea in de a aparea 0 hipertensiune greutate sau semne de coagulopatie de consum53 ~i la femeile cu hipertensiune arteriala cronica sensibilitatea la angiotensina in perfuzie cre~te inainte de a dezvolta 0 preec1ampsie supraadaugata. Un grup de risc poate fi definit la 0 doza mai mica de 0 cre~tere mai 8-10 mg/kg/minut, care antreneaza mare sau egala de 20 mm Hg a presiunii diastolice (tabelul 11.5.7).
Tabelul 11.5.7

a testului la angiotensin a II

M orris 204 231 8 10 1978 78% 1982 31 86% 80% 84% 15% % 87% 77% 45% 95% 2,8 3,1 Oney Sensibilitate

Gant 192 8% 91 87% 37% 90% 2,4

1973

908 Un alt aspect interesant al modificarii reactivitatii vasculare este dezvoltarea unui raspuns presor In pozitia de decubit dorsal, cu cateva saptamani Inaintea manifestarii unei hipertensiuni arteriale evidente. S-a demonstrat ca, Intr-adevar, femeile normotensive, care vor dezvolta ulterior preeclampsie, prezinta 0 cre~tere a tensiunii arteriale diastolice cu peste 20 mm Hg, cand tree din pozitia de decubit lateral in cea de decubit dorsapo, 141. S-a sugerat ca acest fenomen survine din cauza modificarii metabolismului angiotensinei 11, cand femeile predispuse la HT A sunt in decubit dorsal. Valoarea acestor manevre, denumite "testul raspunsului presor la decubit", a fost confirmata de mai multe grupe de cercetatori, dqi au existat ~i pareri contrare. Experienta practica a adtat insa ca este vorba de 0 mane vd 'simpla ~i utiIa (tabelul 11.5.8). Semnificatia prognostica a hipertensiunii arteriale din preec1ampsie este legata atat de gravitate a cre~terii tensionale, cat ~i de asocierea cu proteinuria. In cazul unei tensiuni arteriale diastolice de peste 95 mm Hg, mortalitatea fetal a este de 4 ori mai mare decat la gravidele normale. Daca aceasta hipertensiune se insote~te de 0 proteinurie fetala poate fi de peste 0,5-1 gr/24 ore, mortalitatea de 7-9 ori mai mare45. Proteinuria este, de obicei, ultimul semn al triadei care apare. Proteinuria reprezinta prezenta proteinelor urinare in concentratie mai mare de 0,3 gr/l pe urina de 24 de ore sau in concentratie mai mare de 1 grll pe e~antioane urinare randomizate, determinate in doua sau mai multe ocazii, la interval de minimum 6 ore. Proteinuria din preeclampsie este in mod

TRATAT DE OBSTETRICA obi~nuit moderata, sub 2 gr/24 ore, ~i numai rareori, in formele severe, poate fi intensa, asociindu-se in acest caz cu un sindrom nefrotic. Ea apare in ultimul trimestru sau in a doua jumatate a sarcinii. Proteinuria nu insotqte in toate cazurile hipertensiunea arteriala ~i edemul, putand surveni chiar izolat. Din punct de vedere calitativ, in majoritatea cazurilor, proteinuria din preec1ampsie este de tip glomerular. In mod obi~nuit ea dispare dupa na~tere, doar in rare cazuri proteinuria poate persista timp de mai multe luni dupa aceeal40. Proteinuria cea mai masiva se intalne~te in cadrul formelor severe ale preec1ampsiei ~i aceasta determina reducerea concentratiei diferitelor proteine serice. Dintre fraqiile eliminate prin urina, albuminele reprezinta 50-60% din totalul proteinelor excretate. Aceasta poate conduce la 0 hipoalbuminemie importanta, mult sub nivelul normal al unei gestatii de aceea~i durata. Prezenta proteinuriei are semnificatie in privinta prognosticului fetal, apreciindu-se ca mortalitatea perinataHi este de 2-3 ori mai mare decat la gravidele fad proteinurie3. In cazul in care proteinuria se asociaza cu hipertensiunea, prognosticul fetal este deosebit de sever5 De~i proteinuria din cadrul preeclampsiei este definita la valori de peste 0,3 g/24 h, studii recente55 au aratat ca ~i microproteinuria, definita ca valori urinare de 150-300 mg/24 h, poate conduce la aparitia unor complicatii materne (dezlipire de retina) sau fetale (hipotrofie, moarte fetala intrauterina), avand semnificatie predictiva mai ales atunci cand se asociaza cu valori crescute ale acidului uric. Trebuie mentionat Insa ca ~i in cursul
Tabelul Valoarea predictiva a testului Roll-over in hipertensiunea 11.5.8

sarcinii

arteriala indusa de sarcina ~i preeclampsie

Autor

Nr. VPN Rise VPP 73% 60% 100 47% 178 78 94% 38 50% 60 Sensibilitate 91 % 84% 75% 10% 68% 93% 50% %207 96% 39% 78% 88% 93% 77% 28% 21 %71 45% 3,0 29% 4,4 2,0 23% 2,1 13% 22% Frecventa PE

relativ

VPP = Valoare predictiva pozitiva. VPN = Valoare predictiva negativa.

Capitolulll

- PArOLOGIA SARCINII

909

normale excretia fiziologica de protei ne este crescuta, considerandu-se drept limita normal a 300 mg/24 ore ~i numai in cazuri excePtion ale - pana la 500 mg/24 de ore. In aparitia proteinuriei crescute la gravidele normale poate interveni ~i faptul ca, in cursul sarcinii, indeosebi in ultima perioada de gestatie, exista tendinta de adoptare a unei pozitii mai lordotice, care mare~te excretia de proteine ~i face ca proteinuria "posturala" sa fie mai frecventa la gravide. In plus, 0 alta cauza de cre~tere a proteinuriei in sarcina poate fi compresiunea venelor renale de ditre uterul marit de volum, compresiune care se accentueaza in pozitia de decubit dorsal. Edemul a fost descris clasic ca fiind cel mai <--precoce semn in aparitia preeclampsiei. El poate fi unul din semnele clinice ale afeqiunii, dar semnificatia sa a fost reconsiderata in prezent, deoarece ~i la gravidele normale se constata frecvent aparitia edemelor. Trebuie subliniat ca edemul reprezinta 0 cantitate crescuta de lichid extracelular, supus la mari variatii, atat in cazul sarcinii patologice, cat ~i la gravidele normale. Prezenta edemului indica o modificare in continutul, intensitatea ~i distributia fluidelor organismului. Deoarece in cursul evolutiei sarcinii exista numero~i factori favorizanti privind trecerea lichidelor din vase catre spatiul extracelular ~i acumularea acestor lichide in tesuturi (cre~terea presiunii in capilare, crqterea suprafetei de filtrare in urma distensiei capilarelor, scaderea presiunii oncotice in urma diminuarii proteinelor plasmatice, obstructia limfatica, existenta unei activitati endocrine anormale), este extrem de dificil de afirmat in daca cursul aceasta sarcinii. stare reprezint~." Edemul~ mai fenomen reprezinta patologic un caracter definitoriu al preeclampsiei. Spre deosebire insa de edemul din cursul sarcinii normale, care este localizat decliv, edemul din preeclampsie este o~!ervat la maini, fata sau este generalizat, distributie rar intalnita la gravida normala. Aspectul clinic al edemelor este acela de edem alb-moale. 0 alta caracteristica a edemului din preeclampsie este posibilitatea aparitiei sale bru~te, ca ~i asocierea sa cu hipertensiunea ~i proteinuria, semne care uneori indica chiar instalarea unei eclampsii, observatii care insa nu pot fi generallzate. Inca din 1922, Eden a subliniat ca unul din semne1e eclampsiei severe il constituie absenta edemului, eclampsia "uscata" fiind 0 forma deosebit de grava.

Prezenta izolata a edemului nu este considerata drept semn de prognostic materno-fetal defavorabil. El poate reprezenta un factor de proteqie impotriva aparitiei preeclampsiei. Aproximativ 85% din pacientele care dezvolta edem generalizat au 0 sarcina normala; numai 15% vor dezvolta preeclampsie. In afara edemului clinic manifest, s-a considerat drept semn al preeclampsiei ~i crqterea excesiva in greutate a mamei in cursul sarcinii. S-a constatat insa ca ~i in sarcina normala exista variatii importante ale cre~terii ponderale, care in medie este de 12-13 kg., dar exista in practica variatii mari fata de aceasta. Chiar in sarcini care evolueaza fara nici o complicatie, s-au constatat cre~teri marc ate in greutate, mergand pana la de doua ori valoarea medie. Pentru ca edemul sa devina clinic manifest, este necesara 0 crqtere in greutate cu 10%. Cre~terea ponderaIa observata in mod obi~nuit in sarcina normaIa este in primul rand datorata cre~terii apei in organism (volumul intra- ~i extravascular). Apa total a crqte in medie cu 6-8 litri la gravide. Din , aceasta cre~tere, 4-6 litri sunt reprezentati de lichide extracelulare. Acumularea lichidiana a fost pusa in legatura cu modificarea proprietatilor substantei fundamentale a tesuturilor (hiperhidratare mucopolizaharidica datorata estrogenilor). La aparitia edemului gravidic in timpul sarcinii contribuie in plus 0 serie de factori, care favorizeaza trecerea lichidelor din vase in spatiul extracelular: cre~terea presiunii hidrostatice ~i a permeabilitatii capilare, marirea suprafetei de filtrare a capilarelor prin distensia acestora, scaderea proteinelor plasmatice ~i a presiunii oncotice. In patogeneza edemului din preeclampsie intervine, probabil, un mecanism de origine renala, fiind dovedit ca exista 0 alterare a capacitatii de excretie renala a sodiului. Totu~i, preeclampsia poate surveni ~i in absenta retentiei de lichid, volumul plasmatic fiind de obicei scazut in comparatie cu sarcina normala, chiar cand este prezent edemul. Cauza retentiei de sodiu in preeclampsie nu este clara. Este dovedit ca exista 0 diminuare atat a filtratiei glomerulare, cat ~i a fluxului plasmatic renal. Scaderea filtratiei glomerulare fiind mai accentuata, are loc 0 scadere a fraqiei de filtrare. Diminuarea filtratiei glomerulare este de aproximativ 25% in cazurile u~oare de preeclampsie, dar, tinand seama de faptul ca in sarcina normala exista 0

910 cre~tere de 30-50% a filtratiei glomerulare peste valorile normale, in preeclampsie aceasta scadere relativa a filtratiei glomerulare poate fi semnificativa. Drept consecinta, in practica trebuie avute in vedere modificarile hemodinamice fiziologice din cursul sarcinii normale. Conceptia ca, tratand edemul va fi prevenita eclampsia, nu mai este astazi valabila, edemul fiind considerat actualmente tot mai mult ca 0 reaqie de aparare a organismului matern. In fapt, utilizarea diureticelor poate fi periculoasa, deoarece ele reduc volumul plasmatic ~i perfuzia utero-placentara52. Ambii factori (scaderea volumului plasmatic ~i reducerea perfuziei utero-placentare) sunt considerati ca importanti in patogenia preeclampsiei - eclampsiei, deci administrarea diureticelor poate constitui un factor predispozant.

TRATAT DE OBSTETRICA nivelul circulatiei utero-placentare. Complexele solubile de fibrina sunt crescute in ser, iar produ~ii de degradare ai fibrinei sunt crescuti atat in ser, cat ~i In urina. Concentratia serica a activatorului plasminogenului (AP) este diminuata, datorita existentei unei fibrinolize active ~i absorbtiei AP de catre fibrina. Acidul uric este, de obicei, crescut, peste 6 mg%. Crqterea indusa de sarcina competitiv tort distal acidului uric In hipertensiunea se datoreaza eliminarii lui,

cu acidul lactic, la nivelul tubului conrenal. Acidul lactic este crescut, datorita

metabolismului anaerob de la nivelul placentei, prin ischemie utero-placentara. Creatinina serica este, de obicei, normal a (0,6-0,8 %), dar poate cre~te In preeclampsia severa. Glicemia ~i electrolitii serici sunt normali. Proteinele totale, albuminele si ---' gamaglobulinele sunt semmtlcatlv dimmuate tata de valorile constatate la gravidele normale de aceea~i varsta gestationala. Pe de alta parte, alfa-l, alfa-2 globulinele ~i betalipoproteinele sunt crescute, in timp ce lipidele nu arata modificari semnificative. Lipidele plasmatice sunt moderat crescute, 0 data cu severitatea cre~terea lor accentuandu-se preeclampsiei. Exame~ul de urina ocazional, cilindri hialini. rdeva proteinurie ~i,

Semne clinice asociate


Cefaleea este rar intalnita in formele u~oare de preeclampsie, dar este frecventa in formele severe. Este de obicei localizata frontal sau occipital ~i este rezistenta la administrarea analgeticelor cefalee severa precede, de obicei, primele obi~nuite. convulsii eclamptice. Durerea epigastrica sau in hipocondru reprezinta un simptom al unei preeclampsii severe ~i poate semnala iminenta convulsiilor. Ea este datorata distensiei capsulei hepatice, determinata de hemoragii ~i edem. Tulburarile de vedere, caracterizate pnn scaderea acuitatii vizuale, scotoame, fosfene sunt paralele cu gravitatea preeclampsiei.

Complicatii materne Eclampsia


care Este caracterizata prin convulsii tonicoc1onice, apar pe fondul unei hipertensiuni induse sau

Investigatii paraclinice
datorita poate Hemoglobina ~i hematocritul pot fi crescute, hemoconcentratiei, sau, in cazurile severe,

agravate de sarcina. Incidenta eclampsiei este sub 1% din totalul na~terilor In prezent (0,7% - Tchobroutski1982, 0,05-0,2% - Sibai ~i McCubbin - 1982, dar incidenta atinge 1,5% In sarcinile gemelare Porapakkham - 1979)122,162, 179.Dupa momentul aparitiei convulsiilor, Inainte, In timpul sau dupa na~tere, eclampsia este clasificata In ante-partum, intra-partum ~i post-partum. Ea survine, de obicei, In ultimul trimestru de gestatie ~i frecventa ei cre~te pe masura apropierii de termen. Dupa Sibail58, 75% din crizele eclamptice apar Inainte de na~tere, iar 50% din cele post-partum apar In primele 48 de ore, dar ~i mai tarziu, pana la 10 zile post-partum.

exista~ .~. Trombocltopenia este considerata semnul cel mai precoce, survenind chiar cu cateva saptamani inainte ca semnele clinice ale preeclampsiei sa devina evidentel29. Scaderea numarului de trombocite este legata de un consum crescut ~i de 0 diminuare a duratei medii de viata. Se constata un con sum crescut de factor VIII, ca expresie a crqterii activitatii procoagulante la

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII atac. In cazurile severe, starea comatoasa

911 persista

Aproape farii exceptie preeclampsia precede debutul crizelor eclamptice, rareori instalandu-se brusc "ca din senin" la 0 gravida aparent sanatoasa. De obicei aceste femei nu au mai fost examinate de medic de zile sau saptamani ~i, cel mai probabil, ele au omis sa indice semnele aparitiei preec1ampsiei severe, cum sunt tulburiirile de vedere, cefaleea sau epigastrice. Cauza crizelor eclamptice este putin cunoscuta, ele fiind atribuite trombilor plachetari ~i hipoxiei datorate vasoconstriqiei localizate sau focarelor de hemoragie din cortex. Perfuzia sanguina cerebrala este mentinuta la un nivel constant (aproximativ 55 ml/min/1 00 g tesut), cu toate variatiile presiunii sanguine medii ~i ale compozitiei sangelui. Cre~terea tensiunii arteriale poate atinge nivelul superior al autoreglarii, ceea ce dec1an~eaza un vasospasm reactiv, care sa limiteze cre~terea perfuziei tisulare. Pe 0 endotelioza capilara cerebrala preexistenta, vasospasmul sever poate duce la ruperea jonqiunilor celulare capilare, cauzand extravazarea de globule ro~ii ~i fluid plasmatic in spatiile perivasculare. Aceste hemoragii pericapilare devin focare de descarcari electrice, ce se raspandesc, produdind convulsii. Criza ec1amptica debuteaza, de 0bicei, fara aura, prin contraqii ale musculaturii fetei, incepand din jurul gurii, expresia ochilor devine fixa, capul deviat ~i pupilele dilatate. Dupa cateva secunde corpul ~i membrele devin rigide, printr-o contractura musculara generalizata tonica. Se produce apnee, cianoza ~i pacienta i~i poate mu~ca limba. Aceasta faza tonica are 0 durata de 20-60 de secunde ~i este urmata de faza contraqiilor clonice, care debuteaza cu respiratii zgomotoase, urmate de contraqii scurte ~i frecvente ale tuturor grupelor musculare, dar predominant la membre ~i la fata. Aceste mi~cari diminua progresiv ca intensitate ~i frecventa, pentru a inceta complet dupa 1-2 minute, bolnava ramanand fara cuno~tinta, in stare comatoasa. Prima criza este urmata, de obicei, de altele, al caror numar poate varia de la 1-2 'in formele u~oare, pana la 100 in cazurile severe netratate. Uneori se succed atat de rapid, cu caracter subintrant, in cat pacienta pare sa fie intr-o stare permanenta de convulsii. Durata perioadei de coma dupa convulsii este variabila. Cand convulsiile sunt rare, pacienta i~i poate recapata un grad de con~tienta dupa fiecare durerile

de la 0 convulsie la alta ~i decesul poate surveni inainte ca pacienta sa-~i recapete cuno~tinta. Respiratiile dupa criza ec1amptica sunt, de obicei, frecvente ~i stertoroase. Frecventa poate atinge 50 pe minut, ca raspuns la 0 prezumtiva hipercapnie, determinata de hipoxie, ~i la 0 hiperlactacidemie. Hipertermia, cu valori uneori de peste 39 C, este un semn de gravitate, febra fiind consecinta unor hemoragii la nivelul sistemului nervos central. Proteinuria este constanta, poate atinge valori mari ~i se insote~te de hemoglobinurie. Debitul urinar este redus, putandu-se ajunge la anurie. Ca ~i in cazul preec1ampsiei severe, dupa na~tere, crqterea debitului urinar este un semn de ameliorare. Proteinuria ~i edemele dispar, de obicei, in decurs de 0 saptamana, iar valorile tensionale se normalizeaza in doua saptamani. Cu cat hipertensiunea persista 0 perioada mai lunga dupa na~tere, cu atat este mai probabil ca ea sa fie consecinta unei afeqiuni cronice vasculare sau renale. In cazul ec1ampsiei ante-partum, travaliul se poate dec1an~a spontan, la scurt timp dupa aparitia convulsiilor, progresand rapid spre 0 dilatatie completa. Daca accesul survine in timpul travaliului, contraqiile pot progresa in intensitate ~i frecventa, ducand la scurtarea duratei travaliului. Consecutiv hipoxiei materne ~i acidozei lactice cauzate de convulsii, se constata frecvent aparitia bradicardiei fetale dupa crize. Aceasta bradicardie dispare, de obicei, dupa 3-5 minute, dar daca persista la un interval mai mare de 10 minute dupa criza ec1amptica, vor trebui considerate ~i alte cauze, cum ar fi travaliul precipitat sau apoplexia uteroplacentarii. Dupa criza ec1amptica poate sa apara ~i edemul pulmonar, care este un element de gravitate prognostica. El are doua origini: 1. Pneumonia de aspiratie, care poate urma inhalarii continutului gastric, daca convulsiile sunt insotite de varsaturi concomitente; 2. Insuficienta cardiaca, ca rezultat al combinatiei dintre hipertensiunea severa ~i administrarea masiva de lichide intravenos. La unele femei cu ec1ampsie poate sa apara decesul subit in timpul convulsiilor sau imediat dupa ele, ca rezultat al unei hemoragii cerebrale masive sau al unei hemiplegii datorate unei hemoragii subletale. Hemoragia cerebrala apare mai frecvent

912 la gravidele peste 30 de ani, cu hipertensiune cronidi preexistenta, ~i mai rar pe fondul rupturii unui anevrism cerebral sau al unei malformafii arteriovenoase. Convulsiile pot fi urmate de orbire, care are cel pUfin doua cauze: 1) grade variate de dezlipire de retina ~i 2) ischemie sau infarcte la nivelul lobului OCCIPItal. Indiferent daca este datorata unei patologii retiniene sau cerebrale, prognosticul de revenire la normal al vederii este bun ~i, de obicei, complet, in decurs de 0 saptamana. Rareori eclampsia este urmata de psihoza ~i femeile devin violente. Aceasta dureaza de obicei de la cateva zile pana la doua saptamani, dar prognosticul de revenire la normal este bun, in situafia in care nu au existat tulburari mintale preexistente. Mortalitatea materna legata de eclampsie variaza azi intre intre 10-30%78. 0-13%, iar mortalitatea Cele mai frecvente perinatal a cauze ale

TRATAT DE OBSTETRlCA In publicafia sa princeps, Weinstein196 definea hemoliza prin existenfa unui frotiu san auin eriferic anormal, cu prezenf schizocitelor in 97 0 din cazuri fapt ~i scaderea hematocritului in 72% din cazuri,

neobi~nuit in preeclampsie, deoarece aceasta se asociaza, de obicei, cu hemoconcentrafie. Citoliza era caracterizata printr-o crqtere a transaminazelor (GOT, GPT) in 100% din cazuri, fara ca pragul patologlC sa fie precizat. Trombopenia printr-un numar al trombocitelor 100 .000/mm3 " era definita inferior la

----tiil990, Sibai164 reia criteriile inifiale ~i le comp1eteaza. Pentru acest autor, anemia hemolitica se define~te prin existenfa schizocitelor in frotiul sanguin periferic, prin scaderea haptoglobinei, dar ~i prin cre~terea bilirubinei conjugate (> 12 mg/1) ~i cre~terea lacticodehidro genazel (LDH>600 U /1).

mortalitafii perinatale crescute sunt apoplexia uteroplacentara ~i prematuritatea124. Morbiditatea neonatala este, de asemenea, importanta, nou-nascufii prezentand riscul unor handicapuri ulterioare de lung a durata.

Citoliza este d,clini~ntr-o valoare a transaminazelor superioara la(}O U/1, jorespunzand la mai a mult de trei deviafii stancta:rc( ~i printr-o cre~tere LDHului superioara la 600 U/1. Pragul trombopeniei este acela~i cu cel stabilit de Weinstein. Tinand cont de aceste criterii stricte de definire, un sindrom Hellp este concomitent cu 4-12% din preec1ampsiF 83,182 ~i cu 30-50% din eclampsii86. Hemoliza este legata de 0 anemie hemolitica microangiopatica, nespecifica Hellp-sindromului. Ea provine din distrugerea hematiilor pe fondul leziunilor endoteliale a capilarelor sistemice ~i hepatice. Aceste leziuni sunt constituite din depozite de fibrina. Cand hematiile se fragmenteaza in microcirculafie, ele formeaza schizocite. Citoliza hepatica provine dintr-o necroza periportala sau focala parenchimatoasa. Ea se asociaza cu depozite hialine in sinusoidele 0 hipertensiune ce poate conhepatice, provocand duce la 0 hemoragie intraparenchimatoasa sau la un hematom hepatic subcapsular. Trombopenia este realizata prin doua me'canisme, In primu1 rand se realizeaza 0 trombopenie prin consum datorat unei aglutinari plachetare secundare leziunilor endoteliale ~i deficitului de prostaciclina de la aceste paciente. Al doilea mecanism realizeaza trombopenia prin distrugere cu agregare plachetara secundara unui exces in tromboxan A2, dezechilibrul prostaciclina - tromboxan fiind frecvent intalnit in cursul preeclampsiei. In post-partum asistam frecvent la normalizarea enzimelor hepatice la 3 zile dupa na~tere, a numarului

Sindromul Hellp
Observat in 1954 de Pritchard ~i descris in 1982 de Weinstein 196, asociaza preeclampsiei trei tulburari biologice: anemie hemolitica microangiopatica (Hemolysis H);

cre~terea enzimelor hepatice (Elevated Liver enzymes EL); trombocitopenie (Low Platelets LP); denumirea fiind obfinuta din acronimul principalelor simptome. Frecventa lui este apreciata de MacKeena83 la din cazurile cu preeclampsie.

12%

De~i cifrele tensionale nu sunt intotdeauna foarte ridicate, majoritatea autorilor sunt de acord ca este vorba de 0 forma grava de preeclampsie. Denumind acest sindrom, Weinstein a dorit sa arate gravitate a prognosticului infern, Help = ajutor). matern ~i fetal (Hell =

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII caracterizeaza prin oligurie, cre~terea rapida

913 a

de trombocite - 'in 4-5 zile, a funqiei renale - la 3 luni. Prognosticul sarcinii ulterioare este favorabil, riscul recidivei fiind minim. Mortalitatea materna oscileaza 'intre 0-24%, ea nefiind legata 'in mod direct de sindromul Hellp, ci mai curand se datoreaza complicaliilor asociate sindromului de preeclampsie severa (l}ematom subcapsular hepatic, insuf~ienla renala acuta, eclclrnpsie). Mortalitatea perinatala variaza 'intre 7,7-60% din cazuri37. Nivelul deceselor in utero atinge 19,3%164, acest nivel nefiind legat nici el de sindromul biologic propriu-zis, ci, mai probabil, datorandu-se complicaliilor asociate, 'in majoritatea cazurilor de decese fetale in utero existand un hematom retroplacentar. Riscul apariliei acestuia pare a fi crescut 'in urma adoptarii unui tratament conservator, motiv pentru care majoritatea autorilor84, 196 recomanda extragerea fatului odata cu aparilia sindromului, spre deosebire de alli autoriI82,188, care prefera adoptarea unei conduite conservatoare prin utilizarea corticoterapiei asociate unei supravegheri hemodinamice atente. Indiferent ~ de conduita adoptata, nici un autor

azotemiei ~i tulburari 'in metabolismul apei ~i al electrolililor. Ea reprezinta 0 complicalie grava, mortalitatea materna fiind de aproximativ 50%. IRA este 0 complicalie care poate surveni fie 'in timpul sarcinii, 'in special aproape de termen, fie dupa na~tere. Ea poate aparea 'in stransa legatura cu manifestarile eclamptice sau 'in absenla lor. Frecvenla acestei complicalii este destul de mare, dar datele statistice indica cifre diferite, cuprinse 'intre 5-30%. Preeclampsia poate duce la IRA 'in special 'in formele clinice severe sau 'in cele complicate cu eclampsie grava, hematom retroplacentar sau necroza corticala acuta difuza. Diagnosticul de IRA se pune pe baza coroborarii circumstanlelor etiologice menlionate, asociate cu scaderea debitului urinar sub 20 ml!min ~i cu aparilia modificarilor sanguine metabolice secundare patologiei de eliminare a produ~ilor de metabolism intermediar, 'in special a celor rezultali din inetabolismul proteic. In IRA gravidica determinata de preeclampsie ~i eclampsie se constata frecvent obstruqia capilarelor glomerulare, care, 'in urma ischemiei postglomerulare, duce la necroza tubulara acuta ~i, uneori, la necroza corticala renala. Dintre pacientele cu eclampsie, aproximativ 20% prezinta cilindrii intratubulari de 0 hemoliza intravasculara, hemoglobina sugerand care este 'insa 0 complicalie rara a eclampsieF3. Hemoliza intravasculara prezenta la femeile eclamptice sugereaza existenla unui sindrom de CIVD. In faza iniliala, se depoziteaza fibrina ~i apar microtromboze intravasculare. Urmeaza apoi fragmentarea ~i deformarea hematiilor, ce definesc anemia hemolitica. Plachetele sanguine scad din circulalie, datorita formarii trombilor, cat ~i datorita depunerii 'in sistemul reticuloendoteliap41. Patogeneza IRA continua sa fie subiectul pot investigaliilor extinse ~i 0 serie de mecanisme fi implicate ca posibili factori etiologici. Aparilia IRA este frecvent asociata cu preeclampsia-eclampsia complicata CIVD. In final, cu apoplexie utero-placentara aceste sarcini sunt asociate sau cu 0

recomanda practicarea operaliei cezariene sistematic~, majoritatea autorilor acceptand calea joasa, daca travaliul se declan~eaza spontan84,164. In ~ica, atitudinea logica la 0 pacienta prezentand un sindrom Hellp este 'intreruperea sarcinii, indiferent de modalitatea de na~tere, daca varsta gestationala atinge sau depa~e~te 32 de saptamani de amenoree ~ maturitatea pulmonara fetala este mullumitoare. Tratamentul conservatoj poate fi incercat 'inainte. de e-saptamani de amenoree, pentru a obline 0 maturitate pulmonara suficienta, dar aceasta atitudine de expectativa impune 0 supraveghere intensiva, at at pe plan fetal, cat ~i matern.

Insuficienta renala acuta


Po ate surveni fie aproape de termen, fie dupa 0 complicalie a manifestarilor na~tere, fiind eclamptice, a hematomului retroplacentar sau a necrozei corticale renale. In afar a de acqti factori, pot surveni ~i hemoragii, traumatisme obstetricale, colaps ~i tulburari de coagulare. prin Insuficienla renala acuta (IRA) se manifesta tabloul clinic al unei necroze tubulare ~i se

mortalitate ~i morbiditate materna ~i perinatal a crescuta. In plus, s-a raportat ca pacientele care au evoluat spre IRA, ca rezultat al preeclampsieieclampsiei, au avut 0 incidenla mai mare a leziunilor sechelare ale funqiei renale.

914 Principiile de tratament in IRA includ tratament

TRATAT DE OBSTETRIC4 decidua, ducand la apantIa hemoragiei. Dezlipirea prematura de placenta survine de obicei ca un accident dramatic, manifestandu-se prin durere cu instal are brusca ~i evolutie rapid progresiva, continua, distincta de contraqiile uterine, daca gravida este in travaliu, cu localizare subombilicala ~i cu iradiere lombosacrata. De obicei, se insotqte de sangerare pe cale vaginala, cu sange de aspect ro~u sau negricios, in cantitate variabila, dar uneori sangerarea pe cale vaginala poate lipsi. Chiar daca sangerarea pe cale vaginala lipse~te, se constata prezenta unor semne generale ca: paloare, astenie, transpiratii ~i tulburari hemodinamice. Pulsul este, de obicei, filiform, frecvent, iar tensiunea poate sa scada datorita sangerarii. Examenul obste0 contractura uterina permanenta, trical evidentiaza cu disparitia zgomotelor cardiace fetale sau alterarea profunda a ritmului cordului fetal, atat ca intensitate, cat ~i ca frecventa, iar fundul uterin ascensioneaza. Difuzarea hematomului ~i continuarea proceselor vasculare cu decolarea placentei intrerupe schimburile materno- fetale.

de sustinere ~i dializa, pana ce funqia renala se reface. 0 data cu stabilizarea starii clinice a mamei, daca fatuI este matur, trebuie efectuata na~terea. S-a raportat succesul dializei peritoneale ~i al hemodializei in tratamentul IRA din sarcina. Dializa peritonealii este asociata cu un rise mai scazut de hipotensiune ~i cu un schimb rapid al fluidelor. IRA, ca ~i consecinta a preeclampsiei-eclampsiei, se rezolva aproape complet dupa na~tere, printr-un tratament bine condus.

Accidentul vascular cerebral


Apare in urma encefalopatiei hipertensive, declan~ate de un episod de HT A paroxistica. Se poate manifesta prin tulburari neurologice generale (cefalee, varsaturi, tulburari vizuale) sau localizate (tulburari de vorbire, vedere, hemiplegie), tranzitorii Cre~terea presiunii intracraniene sau definitive121. este 0 complicatie severa a preeclampsiei - eclampsiei ~i trebuie suspicionata la pacientele care raman persistent comatoase dupa criza sau la cele cu pupile ovale sau edem papilar. Daca se suspicioneaza o hemoragie intracerebrala, este indicata tomografia computerizata transcraniana pentru evaluarea hematoamelor. Depistarea unui hematom intracerebral impune obligatoriu consultul neurochirurgical, pentru a se decide interventia imediata sau tratamentul conservator.

Tulburarile fetale imbraca aspectul suferintei fetale cronice, acute sau supraacute in funqie de marimea zonei placentare care este afectata, soldanduse frecvent cu deces fetaF. Mortalitatea materna oscileaza intre

0,5-5%,

Apoplexia utero-placentara
Reprezinta un accident brutal, ce se manifesta, de obicei, prin metroragie minima, durere abdominala, uter cu tonus crescut, mergand pana la aspectul de tetanie uterina "uter de lemn", crescand progresiv in volum. Prognosticul este sever, gravida prezentand stare de ~oc, IRA, CIVD, iar mortalitatea fetala se ridica la 65% din cazuri. In mod clasic, apoplexia utero-placentara era considerata 0 forma de preeclampsie, unii autori numind-o chiar eclampsie hemoragica. Cu toate ca mecanismul prin care hipertensiunea arterialii produce dezlipirea prematura a placentei nu este clar, se postuleaza ca modificarile vasculare ale hipertensiunii produc 0 reducere a apare fluxului sanguin miometrial; ca 0 consecinta, o zona infarctizata izolata, care se poate extinde in

fiind determinata, de cele mai multe ori, de ~ocul hemoragic, CIVD, insuficienta cardiaca sau insuficienta renal a acuta. Pierderea de sange excesiv extern sau prin hematomul retroplacentar, hemoragia prin afibrinemie, ~ocul, multiparitatea, declan~area sindromului in afara travaliului, diagnosticul tardiv ~i tratamentul necorespunzator sunt factori de prognostic defavorabil.

Cronicizarea HTA
Leziunile de endotelioza glomerulara specifice preeclampsiei sunt, in general, reversibile, totu~i biopsiile renale reiterate pe diverse loturi de bolnave au demonstrat persistenta la un numar de cazuri a leziunilor vasculare ~i glomerulare, fapt ce sprijina punctul de vedere ca aceste leziuni pot avea un potential evolutiv, fiind manifestat clinic prin HT A moderata sau proteinurie de efort. Beaufils9 arata ca mortalitatea de cauza cardiovasculara este mai mare la multiparele ce au suferit un accident

Capitolulll eclamptic asemenea,

- PArOLOGIA SARCINII dedit la primiparele care au prezentat, de

915 au drept consecinta doua procese importante: malnutritia ~i hipoxia fetala cronical44. Malnutritia fetala este rezultatul alterarii aportului nutritiv materno-fetal ~i se obiectiveaza prin intarziere de cre~tere fetala intrauterina. Se remarca interesarea preferentiala a unor organe ca ficatul, splina, timusul, a caror greutate este cu peste 50% mai mica decat la copilul din sarcina normala. In schimb, greutatea copilului este cu numai 10% mai mica. Hipoxia fetala cronica este rezultatul alterarii schimburilor gazoase feto-placentare. Hipoxia fetala cronica poate determina doua complicatii fetale care impiedica adaptarea nou-nascutului la viata extrauterina: contaminarea care lichidului amniotic toxica cu meconiu, (pigmentii po ate avea
0 aqiune

eclampsie.

Aproximativ

25% din femeile

ce au avut eclampsie la prima sarcina au prezentat hipertensiune ~i la sarcinile ulterioare, dar numai 2% au facut din nou crize eclamptice, apoi s-a instalat 0 HTA permanenta27. Chesley24 a subliniat ca multe din cazurile cu hipertensiune asociata sarcinii recurente reprezinta, de fapt, hipertensiune cronica. Unele dintre femei au valori tensionale normale intre sarcini, dar, in general, sarcinile care urmeaza eclampsiei reprezinta un excelent test de screening pentru boala hipertensiva latenta. Un procentaj mare dintre femeile care dezvolta hipertensiune recurenta in timpul sarcinilor consecutive vor dezvolta hipertensiune cronica, in timp ce incidenta hipertensiunii cronice este extrem de scazuta la femeile care sunt normotensive la sarcinile ulterioare.

Complicatiile

fetale

Riscurile fetale sunt tot at at de importante ca ~i cele materne. Mortalitatea perinatala, in funqie de posibilitatile de tratament ale mamei ~i de ingrijire a nou-nascutului, evolueaza intre 52%, in tarile subdezvoltate, ~i 20-25%, in tarile cu organizare sanitara buna. Mortalitatea afecteaza aproape egal atat perioada intrauterina, cat ~i cea neonatala. Leziunile vasculare utero-placentare, insuficienta placentara, duc la fenomene cronice de suferinta fetala intrauterina, cu repercusiuni grave, pana la moartea ante-partum sau intra-partum. De multe ori, un tratament antihipertensiv intensiv determina moartea fetala intrauterina, prin scaderea brutal a a tensiunii arteriale ~i, in consecinta, a perfuziei uteroplacentare. dintr-o Riscurile sarcina privind fatuI ~i nou-nascutul cu HT A sunt conditionate avort; moartea fatului in uter; hipotrofie; prematuritate. proven it de:

biliari din meconiu pot determina maceratii tegumentare sau iritatii ale mucoaselor respiratorii in cadrul emboliilor bron~ice) ~i 0 aqiune septica (posibilitatea colonizarii lichidului amniotic cu germeni patogeni cre~te o data cu prezenta meconiului in lichidul amniotic); aspiratul pulmOliar, consecutiv un or respiratii de tip patologic aparute in utero, care poate constitui substratul fiziopatologic al unei detrese grave respiratorii sau al unei pneumonii septice neonatale.

Evolutia tardiva a aces tor copii este grevata de intarzieri staturo-ponderale ~i handicapuri psihomotorii de gravitate moderata. Se admite in mod unanim ca la bolnavele la care H! A are un caracter sever, debut precoce, prezenta antecedentelor de mortalitate secundara HT A ~i la care HT A este insotita de preeclampsie inainte de luna a VI-a de gestatie, prognosticul fetal este, in majoritatea cazurilor, mediocru sau grav. Incidenta mortalitatii la copiii nascuti din mame hipertensive oscileaza intre 12-19%, iar in formele severe, majore, poate ajunge la 50%45. Copiii nascuti din mame cu preeclampsie sunt in 30% din cazuri prematuri, HT A gravidica fiind una din cele mai importante cauze de prematuritate. Na~terea prematura se poate produce in cursul preeclampsiei, fie in timpul accidentelor majore ale acesteia - coma eclamptica, apoplexia utero-placentara, fie in cazul in care apreciem ca rezerva biologica fetala este redusa in asemenea masura, incat rezervele

Studiile privind sarcina complicata cu HT A au aratat ca aceasta din urma determina 0 suferinta fetala cronica, prin perturb area fiziologiei unitatii feto-placentare cu aparitia unor tulburari complexe hemodinamice ~i endocrine. Aceste tulburari, care se instaleaza mai ales in ultimul trimestru de sarcina,

916

TRATAT DE OBSTETRICA

adaptative ale unitatii feto-placentare nu mai pot face fata ~i se decide terminarea na~terii prematur, de obicei prin operatie cezariana. Hipotrofia fetala se observa in aceste cazuri cu 0 frecventa de doua ori mai mare decat la gravidele nehipertensive, atingand valoarea de 9-12%. Tipul de hipotrofie asimetrica "fatuI In paianjen" al lui Bar este dat de tulburarile de perfuzie placentara din preeclampsie. Cre~terea acidului uric in serul gravidelor cu HTA gravidica reprezinta unul dintre indicatorii cei mai valoro~i in evaluarea riscului fetal. S-a constatat existenta unei stranse corelatii intre severitatea preeclampsiei ~i cre~terea uricemiei. Daca in formele de gravitate medie se observa valori de aproximativ 5 mg%, in preeclampsia severa acestea cresc la 7-10 mg%97.

Tratamentul

preeclampsiei

Dqi tratamentul HTA care se manifesta in cursul graviditatii in majoritatea cazurilor a ramas simptomatic, prognosticul s-a ameliorat datorita supravegherii mai riguroase a pacientelor. Daca nu se poate adresa direct factorilor etiologici, terapeutica incearca sa reduca factorii care favorizeaza aparitia ~i intretin preeclampsiaeclampsia, in scop profilactic, ~i apoi sa reduca efectele patologice ale factorilor favorizanti sau declan~atori - in scop curativ. Toate actiunjle terapeutice, dar, mai ales, cele profilactice, au un factor comun: acela al precocitatii ~i coerentei actiunilor, deci al unei bune organizari medicosanitare.

Profilaxia

# tratamentul

precoce

Deoarece femeile sunt de obicei asimptomatice ~i rareori acuza semnele unei preeclampsii incipiente, diagnosticarea ei precoce necesita 0 observare atenta, la intervale corespunzatoare, in special la femeile p~edispuse la preeclampsie. Factorii predispozanti majori sunt: primiparitatea, istoricul familial de preeclampsie-eclampsie, sarcina gemelara ~i multipla, diabetul zaharat, bolile vasculare cronice, bolile renale, mola hidatiforma. Cre~terea ponderala rapida in orice moment din a doua jumatate a sarcinii ~i ascensionarea valorilor tensionale diastolice, chiar

daca ram an in parametrii normali, reprezinta elemente de alarma. 0 presiune arteriala medie peste 92 mm Hg in al 2-lea trimestru de sarcina reprezinta un indicator valoros ca pacienta va dezvolta ulterior preeclampsie. Totu~i, la multe paciente presiunea arteriala medie nu atinge acest nivel in trimestrul al 2-lea, dar ea poate sa creasca rapid ulterior, far a semne premonitorii. Aceste paciente pot fi depistate din timp, utilizand testul "roll over". Fiecare gravida trebuie examinata cel putin saptamanal in ultima luna de sarcina ~i bilunar in precedentele doua luni. Cu ocazia acestor controale prenatale se va proceda ~i la masurarea greutatii ~i a tensiunii arteriale. In plus, toate trebuie avertizate sa indice imediat orice semn sau simptom al preeclampsiei, cum ar fi cefaleea, tulburarile de vedere sau edemele degetelor, ale fetei. Aparitia oricaruia dintre aceste semne impune 0 examinare imediata in scopul confirmarii sau excluderii preeclampsiei. De~i ingrijirile prenatale nu s-au dovedit eficace in prevenirea formelor u~oare de preeclampsie, ele reduc incidenta formelor severe ~i imbunatatesc pro gnosticul fetal perinatal6. Diureticele ~i restrictia sodata. Medicamentele natriuretice, cum este clorotiazida ~i derivatii sai, au fost mult folosite In trecut. De~i s-a pretins ca diureticele ar preveni preeclampsia, dovada eficacitatii lor este minima. ConcePtiile clasice considerau ca sodatl38 ~i administrarea reducerea aportului diureticelor reprezinta masuri profilactice importante in tratamentul HTA din cursul graviditatii, plecand de la punctul de vedere ca aceste metode sunt eficace in HTA din afara sarcinii, iar in mod frecvent HTA din graviditate se asociaza cu edemul. Conceptia s-a dovedit falsa, deoarece in HTA din graviditate volumul circulant este diminuat in comparatie cu cel din sarcina normala, iar regimul desodat, ca ~i utilizarea salureticelor, duce la scaderea circu-latiei utero-placentare ~i accentueaza ischemia utero-placeDtara. Diverse studii nu au aratat diferente in aparitia preeclampsiei la femeile care au luat ~i care nu au luat diuretice ~i, in plus, acestea nu au ameliorat mortalitatea generala. E~ecul medicamentelor natriuretice in prevenirea preeclampsiei ridica, de asemenea, serioase dubii asupra eficacitatii dietei hiposodate severe. Utilizarea natriureticelor reduce perfuzia renala ~i uteroplacentara52, 157~i poate produce la unii nou-nascuti

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

917 de 0 saptamana cu doze scazute de aspirina (81 mg/zi). Ei au confirmat, de asemenea, ca acest tratament cu doze scazute de aspirina produce 0 scadere semnificativa a sintezei de tromboxan, probabil prin blocarea aqiunii cic100xigenazei de conversie a acidului arahidonic In tromboxan. Acest tratament Insa nu protejeaza E2, care sinteza scad, de prostacic1ina de asemenea, cu ~i prostaglandina

pancreatita hemoragica ~i trombocitopenie severa, astfel Incat administrarea lor profilactica In sarcina a fost abandonata In majoritatea centrelor obstetric ale , chiar acolo un de s-au publicat rezultate favorabile, singurul lor beneficiu aparent fiind disparitia edemelor.

Aspirina ~i alte medicamente.


(tabelul 11.5.9) recomanda

WallenburgI91

administrarea

dozelor

scazute de aspirina, zilnic, la primiparele cu rise de a dezvolta preec1ampsie, Incepand cu saptamana 28 de gestatie. Reducerea incidentei preec1ampsiei la aceste femei a fost atribuita supresiei selective a sintezei de tromboxan de catre trombocite, cu mentinerea produqiei endoteliale de prostaciclina. Beaufils10 a utilizat ca tratament profilactic al dipiridamol ~i aspirina preec1ampsiei asociatia (tabelul 11.5.1 0), atribuind rezultatele obtinute aqiunii antiplachetare a acestor medicamente. Spitz172 a aratat ca femeile sensibile la angiotensin a II, cu rise crescut de a dezvolta hipertensiune indusa de sarcina, pot fi facute refractare la angiotensina II, In majoritatea cazurilor, cu un tratament zilnic timp
Profilaxia eu aspirina

20-30%, ceea ce explica existenta unor cazuri rezistente la tratament. Astfel, doza zilnica de aspirina de81 mg nu este complet selectiva In blocarea numai a tromboxanului16, fiind eficienta In multe cazuri tratate, dar nu In toate, pentru prevenirea aparitiei hipertensiunii induse de sarcina ~i a hipotrofiei fetale. Astfel, studiul Clasp-199429 demonstreaza ca utilizarea dozelor reduse de aspirina diminua incidenta preec1ampsiei cu 12%. Alte studii160 nu confirma Insa ca profilaxia cu aspirin a ar reduce incidenta preeclampsiei, aratand ca gravidele care iau aspirina profilactic au un rise mai mare de apoplexie utero-placentara.
Tabelul 11.5.9

Autor Schiff

la ?(25%) HTA Doza Selectia Debut 100 test 24 Anamneza 12 n=33 S n=100 A roll-over 28 (9%) S) A test 28 n=65 Preec1am psie 2,9% 0% (35%) 2% (19%) 11-;8% (22,6%) 75 60 mg/zi angiotensina 8% (17%) Doppler uterin 13% 0% (35,5%

(in paranteze

este eonsemnata

freeven\a

la femei1e netratate) Tabe1u1 11.5.10

Tratamentu1 profi1aetie al preeelampsiei

62 15 029 13 8 2 fetala% 38 0Hipatrofie 9 Preeclam psie Fara tratament (n=21) (n=45) D ipiridamal+ ipiridam al+aspirina heparina

HTAIS - % 40 16 49 9

918 Terapia
92

TRATAT DE OBSTETRIC4 cu doze scazute de aspirina intrauterina pare sa cat mai aproape de termen, neonatala ulterioad; cu 0 buna adaptare

fie fara pericol pentru evolutia

a fatului11,

~i fara riscuri materne, dar, totu~i, alterari clinice rapide daca tratamentul in mod bruscl6, psia

s-au constatat este intrerupt

Modalitatea optima pentru a evita preeclameste multiparitatea, riscul scazand de trei ori

dupa prima sarcina, Diminuarea ca~tigului ponderal in sarcina, masura frecvent recomandata, are 0 baza logic a redusa, Actualmente, Insa, se subliniaza importanta unei diete corespunzatoare, cu un bogat continut in proteine. Administrarea unui supliment

sa previna eclampsia . Cele trei obiective pot fi realizate prin masuri terapeutice destinate sa corecteze sau cel putin sa stabilizeze modificarile fiziopatologice ~i prin terminarea sarcinii intr-un moment optim. In unele cazuri de preeclampsie, in special la femeile aflate In apropierea termenului, to ate cele trei obiective pot fi la fel de bine Indeplinite printr-o atenta declan~are a travaliului, In cazurile in care tratamentul este ineficace, vor trebui evaluate repercusiunile HTA asupra unitatii feto-placentare, deci ~i asupra dezvoltarii fetale, precizand momentul In care sarcina va trebui sa fie Intrerupta, pentru a obtine un fat viabil ~i, totodata, pentru a proteja organismul matern in vederea altor sarcini. Rezulta ca cel mai important parametru care trebuie cunoscut de obstetrician in scopul adoptarii unei conduite corecte Intr-o sarcina complicata cu hipertensiune este cunoa~terea exact a a varstei fatului34.

de vitamine ~i minerale in cadrul regimului alimentar


al gravidelor a condus la 0 scadere modesta dar De din semnificativa, a incidentei preeclampsieil17. asemenea, administrarea la gravide a uleiului

ficat de pe~te, bogat In vitamina A ~i D, a avut rezultate bune In diminuarea riscului de dezvoltare a preeclampsieil13. Trebuie avut, insa, in vedere ca uleiul din ficat de pe~te, pe langa vitamine, contine ~i acizi gra~i nesaturati, cum este acidul eicosopentanoic, utilizat In sinteza tromboxanului A3 ~i a prostaciclinei 13, In loc de tromboxanul A2 ~i prostaciclina 12, care deriva din acidul arahidonic. Aceste substante vor Inclina balanta reactivitatii plachetare spre inhibitia agregarii, utilizarea uleiului de pe~te reprezentand, deci, 0 alternativa la folosirea medicamentelor cu efect antiagregant plachetarl3, Administrarea unui supliment de calciu In dieta este actualmente larg studiata22, 79, 146,187 In scopul mentinerii un or valori crescute ale calciului ionizat seric, valorile scazute fiind asociate frecvent cu hipertensiunea la femeile ulterioare sunt insa necesare negravide, Studii pentru a confirma

Tratamentul medical
consta In:

al HT A din cursul sarcinii

masuri de supraveghere; regimul igieno-dietetic; tratamentul medicamentos.

-Mas u rile de supraveghere


Acestea sunt diferite, In funqie de gradul HT A: benigna sau maligna. HT A benigna (moderata, fad proteinurie) po ate fi supravegheata ~i tratata ambulator, cu exceptia primiparelor foarte tinere. Se recomanda ca pacientele sa fie supuse unui control medical ~i obstetrical cel putin de doua ori pe saptamana. Din punct de vedere medical, va fi masurata tensiunea arteriala, greutatea ~i proteinuria, iar saptamanal -' uricemia. Din punct de vedere obstetrical, se va supraveghea starea ~i dezvoltarea fatuluj184. Acest mod de supraveghere continua atat timp cat afectiunea nu are tendinta de agravare ~i cat timp nu se suspecteaza aparitia unei hipotrofii fetale, Repaosul la pat in decubit lateral stang pe parcursul celei mai mari parti a zilei este esential. Supravegherea ambulatorie poate fi completata categorie de bolnave cu autosula 0 anumita pravegherea, bolnava verificandu-~i zilnic greutatea, proteinuria ~i tensiunea arteriala. Ea se va adresa medicului care 0 supravegheaza, In cazurile In care observa cre~teri ale tensiunii arteriale, cand apare

daca sup limen tare a dietei cu calciu confera ~i alte beneficii pe langa scaderea tensiunii arteriale,

Tratamentul curativ
Tratamentul HT A din cursul sarcinii va trebui

sa tina seama de considerentul ca acest sindrom reprezinta 0 eventualitate redutabila, atat pentru riscul matern, cat ~i, mai ales, pentru fafo4, Obiectivele urmarite de tratamentul HT A din cursul graviditatii pot fi rezumate In felul urmator: terminarea sarcinii cu 0 cat mai mica afectare

materna ~i fetala; sa permita na~terea

unui coprl viu, sanatos,

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINlI

919

proteinuria sau alte simptome deosebite, cum ar fi cefaleea, tulbudirile de vedere sau durerea epigastrica. In cazurile in care tensiunea arteriaBi are tendinla de cre~tere, depa~ind 140/90 mm Hg, la bolnavele cu preeclampsie in familie, cu HTA cronica in antecedente sau la sarcinile anterioare, ca ~i la cele care acuza cefalee, greala, bara epigastrica ~i/sau proteinurie, se recomanda internarea in sta!ionar, intr-un serviciu obstetrical. Spitalizarea este necesara pentru gravidele hipertensive la care se constata 0 cre~tere persistenta a TA sistolice mai mare sau egala cu 140 mm Hg, sau 0 cre~tere persistenta a TA diastolice, mai mare sau egala cu 90 mm Hg. La intern are va trebui efectuat un bilan! clinico-biologic complet, care va trebui sa includa obligatoriu: istoricul ~i examenul clinic general, urmat de 0 supraveghere zilnica pentru a surprinde aparilia unor semne sau simptome cum sunt: cefaleea, tulburarile de vedere, durerea epigastrica ~i ca~tigul ponderal rapid; greutatea la intern are ~i apoi masurarea ei zilnica ulterior; evaluarea proteinuriei la intern are ~i apoi determinarea ei tot la doua zile; masurarea tensiunii arteriale tot la 4 ore; determinarea acidului uric ~i a creatininei plasmatice, a hematocritului, trombocitelor ~i a enzimelor hepatice, care vor fi efectuate in dinamica, in funqie de severitatea hipertensiunii; evaluarea repetata a marimii fatului ~i a volumului lichidului amniotic, atat clinic, cat ~i ecografic. Se considera ca pacientele cu 0 TA diastolica mai mare de 100 mm Hg, asociata cu proteinurie ~i uricemie mai mare de 6 mg%, sau cele care prezinta semne de preeclampsie propriu-zisa sau preeclampsie supraadaugata pe fondul unei boli vasculare sau renale, vor fi obligatoriu intern ate ~i tratate in stalionar pana la disparilia semnelor de alarma sau . pana la sfar~itul sarcinii. Se va urmari evolulia fatului ~i, in special, depistarea cat mai precoce posibil a unei suferinle fetale cronice sau acute, pentru a permite sa se aqioneze in timp util pentru intreruperea cursului sarcinii.

simple, care trebuie respectate in toate cazurile de HTA din cursul sarcinii, deoarece ~i-au dovedit eficienla la un numar important de paciente. Repaosul la pat in decubit lateral stang pe aproape intreaga durata a zilei are un efect benefic, deoarece favorizeaza natriureza fiziologica ~i cre~te fluxul utero-placentar, el reprezentand una din cele mai importante componente ale regimului igieno-dietetic. La multe gravide, repaosul in decubit lateral stang duce singur in 5-7 zile la normalizarea tensiunii ~i la resorb!ia edemelor. Se va evita pe cat posibil decubitul dorsal, deoarece masa uterina comprima ureterele ~i vena cava inferioara, fapt ce va duce la reducerea funqiei renale. De asemenea, este contraindicat ortostatismul, datorita tendinlei volumului sanguin de a se acumula in jumiltatea inferioara a corpului. Regimul dietetic. Dieta va trebui sa fie echilibrata, cu un aport caloric intre 2.000 - 2.500 de calorii pe zi, normbproteica sau hiperproteica (100 g/zi sau mai mult). A~a cum s-a menlionat ~i la tratamentul profilactic, regimul fara sare s-a dovedit ineficace. Restric!ia drastica a sodiului este periculoasa prin agravarea hipovolemiei ~i, foarte probabil, prin accentuarea ischemiei placentare. In general, se recomanda C,\ dieta sa con!ina 0 cantitate obi~nuita de sare. Excesul de sare, ca ~i unele alimente conservate care conlin 0 mare cantitate de sare vor fi evitate. Se va asigura un aport bogat de vitamine ~i se vor acoperi necesitalile de calciu, fosfor ~i fier. La to ate pacientele se va interzice consumul de alcool ~i fumatul. Lichide ~i electroliti. In formele u~oare ~i medii, aportul de lichide ~i electroli!i nu ridica probleme deosebite. In formele grave, insa, administrarea de lichide trebuie sa fie condusa de balan!a lichidiana. Daca gravida nu este deshidratata, administrarea se apreciaza dupa diureza + 1.000 m!. Menlinerea unui echilibru lichidian convenabil este necesara pentru a preveni intoxicalia cu apa sau deshidratarea, edemul pulmonar sau hiponatriemia. Administrarea de electroli!i este condusa de ionograma.

Tratamentul medicamentos Regimul igieno-dietetic


Acesta consta dintr-o serie de recomandari Asupra tratamentului medicamentos indicat in hipertensiunea din cursul graviditalii exista numeroase

920

TRATAT DE OBSTETRIC4

controverse, deoarece pana in prezent cuno~tintele privind fiziopatologia hipertensiunii arteriale ~i tulburarile feto-placentare sunt insuficient lamurite207.

M edica{ia antihipertensiva
Utilizarea medicamentelor antihipertensive se realizeaza in scopul prelungirii duratei sarcinii cat mai aproape de termen, pentru a ameliora prognosticul perinatal. Deoarece cel mai important factor al declan~arii, mentinerii ~i producerii accidentelor in preeclampsie este vasospasmul, este normal ca terapeutica sa se adreseze in primul rand acestui factor. Tratamentul hipotensor nu trebuie sa fie brutal, sa scada TA rapid, la niveluri joase, normale in afara preeclampsiei, dar insuficiente pentru a men tine perfuzia placentara in preeclampsie, de multe ori aceasta scadere a TA coincizand cu moartea intrauterina a fatului. Administrarea medicatiei antihipertensive trebuie facuta cu precautie, in sensul evitarii unei scaderi brutale sau prea importante a tensiunii arteriale, care ar putea duce la scaderea concomitenta a irigatiei utero-placentare. Tensiunea arteriala diastolica nu trebuie coborata sub 80 mm Hg33. Exista mecanisme importante de autoreglare a fluxului sanguin uterin, datorita careia fatuI poate suferi alteratii ireversibile, chiar dupa perioade scurte de ischemie. In consecinta, intr-o sarcina la termen, chiar in caz de cre~teri acute tensionale, care necesita medicatie hipotensoare parenterala, se va urmari 0 scadere a tensiunii diastolice numai pana la valori de 90-100 mm Hg. Prin aceasta atitudine terapeutica se diminua atat riscul matern, cat ~i cel fetal. Lindheimer ~i Katz76 recomanda utilizarea tratamentului antihipertensiv in cazurile in care TA diastolica este mai mare de 100 mm Hg in al treilea trimestru de gestatie. Schemele de tratament antihipertensiv in preeclampsie trebuie sa recomande doze mai mari in cursul noptii, pentru ca in preeclampsie este interesat ritmul circadian, valorile tensionale cele mai mari fiind inregistrate in cursul noptiF6, 127.

~i a debitului cardiac, cre~terea fluxului sanguin renal ~i, probabil, uterin. Inhiba sau chiar anuleaza actiunea presoare a serotoninei, inhiba efectul vasoconstrictor al vasopresinei, inactiveaza angiotensina II ~i reduce efectul presor al noradrenalinei. Page sugereaza ca hidralazina actioneaza ~i la nivelul SNC, ea reducand HT A produsa prin stimularea sinusului carotidian ~i a vagului. Tratamentul oral poate fi inceput cu 10 mg de 3 ori pe zi, crescandu-se pana la doza eficienta; doza maxima nu va depa~i 200-300 mg/zi, daca se utilizeaza un timp mai indelungat. Efectul hipotensor dupa administrare per os incepe la 15-30 de minute, este maxim la 0 ora ~i persista 8 ore. Terapia parenterala poate fi in bolus 10 mg, situatie in care efectul apare la 10-20 de minute, este maxim la 30 de minute, persistand 3-8 ore, sau in perfuzie, cand se incepe cu 5 mg, apoi se administreaza 5-10 mg la fiecare 20-30 de minute, pentru a evita scaderile tensionale bru~te76. De obicei, dupa 1-2 zile de administrare parenterala se trece la terapia orala. Hidralazina parenterala este considerata azi medicamentul de electie in tratamentul hipertensiunii acute la gravidele preeclamptice, deoarece ea scade rezistenta periferica ~i cre~te debitul cardiac, far a a influenta starea fatului.

Dihidralazina (Nepresol)
Acest medicament este un drog utilizat de multa vreme, fiind considerat ca un antihipertensiv ce actioneaza asupra mu~chiului vascular neted, ducand la indepartarea vasospasmului. Dihidralazina se recomanda atat in HT A severa, care se manifesta prin puseuri, administrandu-se parenteral, cat ~i ca adjuvant uti I tratamentului cu metildopa sau cu medicatia betablocanta, in cazurile cand controlul tensional este ineficace. Dozele uzuale pentru terapia orala se vor administra progresiv, intre 50-150 mg in 2-3 prize/zi, fara a depa~i 300 mg/24 ore. Hidralazinele au dezavantajul de a prezenta un efect tahicardizant, pot produce congestia fetei, varsaturi, ameteli, cefalee, mai ales in administrarea parenterala. Alte efecte secundare sunt reprezentate de tulburari de somn, artralgii, mialgii, parestezii, discrazii sanguine, iar utilizarea unor doze crescute timp indelungat se poate asocia uneori cu un sindrom asemanator lupusului eritematos175.

Hidralazina (Hipopresol)
Acest hipertensiv aqioneaza periferic pe musculatura neteda vasculara, producand vasodilatatie, reducerea rezistentei periferice, crqterea frecventei

Capitolulll

- PArOLOGIA SARCINII

921

Diazoxidul

(Hyperstat)

Medicamentul este folosit ca antihipertensiv din 1973, fiind un alt vasodilatator arteriolar direct, cu aqiune imediata ~i mai intensa dedt hidralazina. Se administreaza in bolus in doze mici de 30-75 mg, pana se obtine un control satisfacator al tensiunii arteriale. Dificultatea principal3. la folosirea diazoxidului este hipotensiunea exagerata, ce poate duce la suferinta fetal3. sau moarte intrauterina104. De asemenea, el poate genera retentie de sodiu ~i apa, hiperglicemie ~i bradicardie fetala93, 94. Este tocolitic, travaliul incetand la 50% din paciente sau diminueaza contraqiile atunci cand este administrat in cursul travaliului, ceea ce impune utilizarea ocitocicelor pentru stimularea lui. Diazoxidul poate fi util ~i in contralul hipertensiunii severe sau rezistente ~i in prezenta unui fat mort in utero sau in perioada de post-partum imediat53.

Ca efecte secundare s-au semnalat cefaleea, ametelile, somnolenta ~i letargia. De asemenea, pot sa apara anemia hemolitica, granulocitopenia, trombocitopenia ~i febra, complicatii care impun oprirea medicatiei. Antecedentele hepatice impun alegerea altui antihipertensiv.

Clol1idil1a (Catapresal1, Haemitol1)


Este, de asemenea, un agonist central alfaadrenergic, cu calitati hipotensoare, bradicardizante, sedative ~i de reducere a debitului cardiac. Efectul sau hipotensor este atribuit atat unui efect nervos central asupra centrului simpatic, cat ~i interferarii sistemelor catecolamine-renina-aldosteron. Clonidina s-a dovedit a fi eficienta atat in administrarea orala, cat ~i in cea parenterala, dnd efectul hipotensor trebuie obtinut rapid. Unii autori179 o recomanda in cazurile severe in care metildopa s-a dovedit ineficace. Utilizarea ei in sarcina este totu~i limitata, deoarece determina hipotensiune posturala, scaderea fluxului sanguin renal ~i scaderea ratei de filtrare glomeru1ara, iar efectele sale asupra fatului nu sunt cunoscute in totalitate61.

Alfametildopa

(Dopegyt)

Acest hipotensor este un agonist alfaadrenergic central, e1 inhiband decarboxilarea de dopa in dopamina, ducand la scaderea dopaminei ~i noradrenalinei. Este singurul medicament antihipertensiv la care nu s-a dovedit nocivitatea pe termen lung asupra mamei ~i fatului. El scade rezistenta periferica fara a determina modificari semnificative ale debitului ~i frecventei cardiace ~i produce 0 scadere a rezistentei vasculare renale, urmata de 0 marire a irigatiei renale. Doza initiala este, de obicei, de 250 mg de 3 ori pe zi, dupa administrarea orala efectul survenind la 6 ore. Din ziua a 3-a - 4-a de tratament doza poate fi marita gradat pana la maxim 3 g/zi sau poate fi redusa, in funqie de riispunsul TA. Curba doza-raspuns devine plata la doze mai mari de 2,5 g/zi, iar dozele mai mari dau mai multe efecte secundare, farii nici un beneficiu in controlul HTA. Fixarea dozei optime necesita uneori 2~4 saptamani. Oricum, utilizarea metildopei ramane ca una din variantele optime de tratament pentru contro1ul de lunga durata al tensiunii arterialel3l. Folosirea i.v. este limitata la urgentele hip ertensive, dar din cauza intervalului lib er de 4-6 ore pana la aparitia raspunsu1ui, metildopa a fost inlocuita cu alte hipotensoare, care actioneaza imediat.

Prazosil1ul (Miitipress)
Este un blocant competltlv a1 receptorilor postsinaptici alfa-1 adrenergici. Genereaza vasodilatatia ambelor sisteme, de rezistenta ~i capacitanta (vasodilatator arteriolar ~i venular), reducand pre~i postsarcina cardiaca. Diminueaza TA fara sa scada semnificativ debitul cardiac, frecventa cardiaca, circulatia renala sau rata de filtrare glomerulara. Prazosinul genereaza la inceputul tratamentului un fenomen, caracterizat prin hipotensiune brusca dupa doza initial a, fenomen care poate fi evitat limit and prima doza la 1 mg, administrat inainte de cu1care. Prazosinul nu este un agent foarte puternic ~i a fost, de obicei, combinat cu betablocantul oxprenolol.

B etablocal1tele
Utilizarea betablocantelor a plecat de la intentia de a descoperi un tratament mai eficace decat metildopa ~i hidralazina pe plan fetal. Betablocantele

922

TRATAT DE OBSTETRlC4 duce


0

nu prezinta risc teratogen, permi!and men!inerea tratamentului pana 'in ziua na~terii, pentru a evita un rebound hipertensiv. In prezent se recomanda betablocantele selective4o, asociate cu hidralazina: Atenolol (Tenormin) - 50-100 mg/zi, Metoprolol (Lopresor) - 100-200 mg/zi, Acebutolol (Prent) 200-400 mg/zi75, 81. Trebuie pnut seama ca betablocantele prescrise mamei inhiba ~i receptorii betaadrenergici fetali, expunand copilul, 'in caz de na~tere dificila, la tulburari cardiorespiratorii, motiv pentru care necesita asisten!a 'intr-o unitate intensiva neonatala. Deoarece majoritatea betablocantelor trec 'in lapte, alaptarea va fi contraindicata sau va decurge sub supraveghere stricta. Pentru a reduce expunerea nou-nascu!ilor care sunt alapta!i natural la aqiunea betablocantelor din laptele matern, se recomanda evitarea alaptatului 'in primele 3-4 ore dupa ingestia acestor medicamente de catre mama71,148, 198. Efectele secundare ale betablocantelor sunt rare, fiind reprezentate de fotofobie, oboseala, grea!a, varsaturi, diaree, caderea parului ~i, rareori, rush cutanat. Labetalolul este prototipul unei noi clase de agen!i antihipertensivi, care combina un blocant alfa-1-postsinaptic cu un blocant beta-neselectiv. Apari!ia scazuta a efectelor secundare, lipsa efectelor teratogene, men!inerea circula!iei sanguine 'in uter ~i afinitatea scazuta de traversare a placentei fac ca acest drag sa poata fi folosit 'in tratamentul femeilor gravide. Tratamentul 'incepe cu 3 ori 200 mg/zi ~i se cre~te pana la doza maxima de 2.400 mg/Zi93,108. Efectele secundare sunt minore: tremor ~i cefalee. Agen!ii betablocan!i, traversand chiar 'intr-o prapor!ie redusa placenta, pot determina bradicardie fetala ~i, astfel, restrang valoarea modificarilor ritmului cordului fetal 'in evaluarea desfa~urarii travaliului. Studii experimentale sugereaza ca agen!ii betablocan!i pot compromite abilitatea fatului de a tolera stresu1 hipoxic ~i s-a afirmat ca utilizarea labetalolului po ate sa se asocieze cu sangerare retroplacentara.

scadere semnificativa atat a tensiunii arteriale

sistolice, cat ~i a ce1ei diastolice, amelioreaza funqia renala prin scaderea rezisten!ei vasculare renale ~i cre~terea fluxului sanguin renal ~i a fiItrarii glomeru1are, avand un efect natriuretic la nivelul tubului contort proximal. Se administreaza sublingual 20 mg la 8 ore interval. In doze mari, nifedipina inhiba contraqiile uterine, agregarea plachetara, sinteza tromboxanului ~i favorizeaza sinteza de prostaciclinal93.

lnhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (A CE)


Ace~tia induc vasodilata!ia prin inhibarea enzimei care convertqte angiotensina I 'in angiotensina n. Din aceasta grupa fac parte Captoprilul, Enalaprilul ~i Lisinoprilul. In timpul sarcinii, utilizarea cronica a acestor inhibitori ai ACE se asociaza 'insa cu complica!ii fetale ~i neonatale severe, cum sunt: hipotrofia fetala, oligoamniosul, malforma!ii congenitale, hipotensiune neonatala, anurie neonatala ~i moartea intrauterina a fatului, motiv pentru care se recomanda evitarea acestor medicamente 'in cursul sarciniFo, 142, 151, 176 .

Alcaloizii din Rauwolfia


Dintre acqti antihipertensivi, cea mai utilizata este rezerpina; ei nu au 0 eficacitate deosebita. In plus, prezinta dezavantajul de a produce tulburari respiratorii la nou-nascu!i, 'in urma tumefierii mucoaselor cailor respiratorii aeriene. Efectul antihipertensiv al rezerpinei se asociaza cu bradicardie, scaclerea rezisten!ei periferice totale, a debitului cardiac, a fluxului sanguin renal ~i a ratei de fiItrare glomerulara. De la aplicatrea tratamentului oral pana la efectul maxim exista un interval liber de la cateva zile pana la cateva saptamani, ceea ce constituie un dezavantaj 'in tratarea unei HTA acute, ca 'in preecIampsie. In caz de necesitate, se poate administra, totu~i, raunervil i.v. 'in doze de 0,5-2 mg. Numeroase studii s-au preocupat 'in uItimul timp de eficacitatea unor droguri care sa previna sau sa combata complica!iile preecIampsiei, pe de o parte, a proceselor patologice 'in care se combina leziunile endoteliale, activitatea plachetara ~i/sau

Blocanfii canalelor de calciu


Nifedipina este un vasodilatator puternic, cu un debut rapid al aqiunii dupa administrarea orala. Medicamentul este eficient 'in controlul tensiunii arteriale materne ~i nu s-au descris 'inca efecte adverse asupra fatului sau nou-nascutului. Ea pro-

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

923 stare anxioasa88, 120.Diazepamul este anticonvulsivantul care a fost utilizat cel mai mult In practica obstetricala. Daca eficacitatea diazepamului In administrare intravenoasa In scopul controIarii acceselor convulsive este bine stabilit, aqiunea sa anticonvulsivanta preventiva ramane, dimpotriva, conjuncturala. Diazepamul trece liber bariera placentara ~i se acumuleaza In tesuturile fetale; astfel, el poate sa determine la nou-nascut detresa respiratorie, instabilitate termica ~i hipotonie. Trebuie subliniat, In plus, ca administrarea de diazepam la mama suprima variabilitatea ritmului de baza al frecvenrei cardiace fetale, iar acest efect farmacologic 11 priveaza pe clinician de un criteriu important de apreciere a bunastarii fetale.

tulburarile implicate In procesele de coagulare ~i fibrinoliza, iar pe de alta parte, sa previna efectele ischemice sau vasoconstriqia care duc la apariria insuficienrei renale acute. De~i coagularea intravasculara diseminata este implicata In patogenia eclampsiei, tratamentul anticoagulant (heparina) este discutabil, deoarece nu ~i-a facut proba eficacitarii, In afara complicariilor materne cu tulburari de coagulare patente; mai mult, el poate fi nociv, putand favoriza hemoragiile cerebrale.

Prostaciclina
Aceasta are un efect intens antiagregant plachetar, fiind toto data ~i vasodilatator; ea a fost recomandata deoarece concentraria plasmatica ~i In lichidul amniotic al acestei prostaglandine este scazuta In preeclampsie116. Rezultatele sunt Insa contradictorii. Manitolul, diuretic osmotic, utilizat uneori cu succes In tratamentul insuficienrei renale acute ~i care aqioneaza prin Indepartarea efectelor ischemiei ~i vasoconstriqiei, a fost recomandat ~i la pacientele cu preeclampsie sevedi, pentru a preveni leziunile renale. S-au obrinut rezultate Incurajatoare prin administrarea de manitol 10%, asociat cu aspirina ~i dipiridamol, la bolnavele cu preeclampsie severa. Astfel, s-a observat prelungirea sarcinii In medie cu 4 saptamani, crqterea semnificativa a numarului de plachete, reducerea creatininei plasmatice ~i diminuarea zilnica a proteinuriei. Tratamentul cu manitol este indicat mai cu seama la bolnavele preeclamptice amenintate de complicatii asociate cu apoplexie utero-placentara. renale sau

M edicafia diuretica
In aceasta medicatie, In special benzotiazidele au reprezentat multa vreme 0 terapie preferata In HT A din graviditate, curativ. Actualmente atat cu scop profilactic, se considera ca diureticele cat ~i trebuie

evitate In tratamentul hipertensiunii arteriale din sarcina, deoarece agraveaza hipovolemia, scad perfuzia sanguina utero-placentara, pot produce hipotensiune ~i chiar colaps vascular post-partum, tulburari electrolitice ~i alcaloza metabolica132. Alte complicarii materne semnalate sunt: pancreatita, scaderea toleranrei la glucide ~i hipokaliemia severa. La fat, atat tiazidele, cat ~i furosemidele, trecand bariera placentara, actioneaza asupra rinichiului, ducand la acelea~i efecte ca ~i la mama: hiperuricemie, cre~terea secretiei de renina, hiponatriemie ~i alcaloza hipokaliemidl204. S-au semnalat ~i unele efecte nocive neonatale, caracterizate prin hemoliza ~i trombocitopenie75 Administrarea diureticelor nu se va face, deci, uzual, dar ea este generalizate repaos, cardiace permisa ~i chiar sau edeme mari indicata In edeme ce nu cedeaza la insuficienrei pulmonar, In

Medicafia sedativa !ji tranchilizanta


Este utila Impotriva anxietarii ~i a factorilor disneurotonici, frecvent implicati In preeclampsie. In plus, favorizeaza repaosul la pat al acestor bolnave. Se utilizeaza - diazepamul - 2-3 tb de 10 mg/zi, hidroxizin - 2-3 tb de 25 mg/zi, meprobamat 3 x 400 mg/zil81. Amestecurile litice sunt tot mai putin utilizate, deoarece sunt greu tolerate, nu amelioreaza starea clinica In mod notabil ~i nici nu previn complicariile. Prescrierea sedativelor In scopul prevenirii eclampsiei este lipsita de eficacitate, ele neevitand riscul eclampsiei20. Sedativele pot fi recomandate la gravidele cu HT A care prezinta 0

In prevenirea ~i tratamentul congestive sau a edemului

oligurie, hipertensiune esenriaIa cazul administrarii Indelungate, apreciere retenriei

~i sarcina28, 40. In este necesara 0

dinamica a electrolitilor sanguini ~i a azotate. Se considera, deci, ca diureticele

0 contraindicatie absoluta In cursul nu reprezinta sarcinii. Faptul ca aceasta medicarie provoaca mai multe dezavantaje decat avantaje indica In mod

924 logic tendinta de a se renunta la aplicarea ei. In cazurile In care se aprecieaza Insa ca ea poate fi utila, administrarea diureticelor se va face cu prudenta, fara a neglija datele de laborator privind controlul electrolitilor. In principal, se recomanda utilizarea diureticelor doar In doua situatiF6: 1. la gravidele cardiopate, cand au acelea~i indicatii ca ~i In afara cronica sarcinii ~i 2. la gravidele cu hipertensiune refractara la agentii antiadrenergici ~i vasodilatatori (In special cand refractaritatea pare a fi datorata retentiei excesive sodate, antihipertensivi) . secundare aqiunii agentilor

TRATAT DE OBSTETRlC4 travaliului. Intreruperea prematura a sarcinii are de obicei indicatii materne: semne amenintatoare preeclamptice, dezvoltarea unei hiperreflexii hipertensive care nu poate fi controlata, cre~terea uricemiei, alterarea funqiei renale, tulburari de hemostaza sau existenta coagularii intravasculare diseminate. Dupa 34 de saptamani de gestatie, daca TA este stabilizata, se lasa evolutia sarcinii sa decurga, sub supraveghere stricta a vitalitatii fetale. In caz de anomalie sau rezistenta la tratament, se impune Intreruperea sarcinii. 3. Semnele de suferinta fetala. Starea intrauterina a fatului reprezinta al treilea parametru al deciziei. Daca tratamentul hipertensiunii a redus substantial complicatiile materne, el nu a ameliorat prognosticul fetal In aceea~i masura. Hi.p0trofia fetala pare putin influentata de tratamentul antihipertensiv ~i, in plus, pot surveni semne de suferinta fetala. Una din preocuparile majore ale obstetricianului este sa detecteze momentul In care fatuI este amenintat In interesul sau vital, dar, din pacate, mijloacele de depistare a suferintei fetale intrauterine sunt imperfecte, neputandu-se evalua gradul real al afectarii metabolice, hipoxemice ~i trofice. S-a Incercat evaluarea starii fatului In la ~i a funqionalitatii placentare, In special cazurile unde exista un risc fetal crescut

Tratamentul obstetrical
Terapia medicala a preeclampsiei simptomatica, paleativa, iar efectele este, In ei asupra

fond,

mamei ~i fatului sunt inconstante, deoarece, cu tot tratamentul adecvat, 0 stare preeclamptica se poate agrava, pot surveni complicatii materne sau fetale ~i poate sa se declan~eze Tratamentul etiologic criza eclamptica. este, de fapt, terminarea materne ~i fetale perde conceptie se gasqte de trei parametri manifestarile

na~terii, pentru ca riscurile sista atat timp cat produsuI In cavitatea uterina. Rezolvarea anume: na~terii

depinde Cand

~l

1. Severitatea

cazului.

2.

preeclampsiei sunt u~oare, se po ate Incerca controlul afeqiunii prin tratament medical, cel putin pana dind fatuI este viabil, monitorizand permanent intrauterin fatuI. In caz de preeclampsie severa, neinfluentata de terapeutica medicala, se impune rezolvarea na~teriilll. Prin aceasta se influenteaza favorabil, aproape imediat, afeqiunea materna, iar fatuI este sustras influentelor nocive ale variatiilor tensionale, hipoperfuziei placentare, hipoxiei ~i tratamentelor medicamentoase80. Varsta sarcinii. Inainte de 34 de saptamani de gestatie medical este, in general, indicat untratament pentru a prelungi varsta sarcinii, In

na~tere, datorita prematuritatii. Utilizarea unor determinari plasmatice sau urinare a estriolului sau a hormonului lactogen placentar tinde sa fie, in general, abandonata. Unii autorp5 recomanda efectuarea periodica a unor teste utilizate In scopul aprecierii vitalitatii fetale, cum sunt testul non-stres, testul de toleranta la ocitocina sau profilul biofizic fetal. Dqi nu s-a dovedit In mod clar ca aceste teste pot sa aduca informatii hotaratoare pentru sarcinile complicate cu preeclampsie, ele sunt folositoare In aprecierea cre~terii fetale ~i a volumului lichidului amniotic. Insuficienta cre~tere In greutate a fatului sau scaderea lichidului amniotic, estimate clinic sau ecografic, reprezinta semne de risc fetal. In practica, prezenta semnelor de suferinta fetala la un fat hipotrofic constituie, in cazul preeclampsiei, un argument in favoarea unei atitudini active, de na~tere prematura, fie prin declan~area travaliului,

speranta scaderii mortalitatii perinatalell2. Desigur, ca In orice situatie, la orice varsta de sarcina sunt preponderente riscurile materne. Cand tratamentul medical nu poate asigura 0 gestatie cu durata normala, dovedindu-se ineficace, se indica operatie terminarea cezariana prematura sau a sarcinii artificiala prin a declan~are

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII fie prin operatie cezariana110. Travaliul poate fi declan~at prin administrarea intravenoasa de ocitocina, sub controlul permanent al comportarii cordului fetal in timpul contraqiei uterine declanpte de primele picaturi ale perfuziei4 In absenta declan~arii travaliului sau in caz de aparitie a semnelor de suferinta fetala acuta sub perfuzie, na~terea trebuie rezolvaUi rapid prin operatie cezariana. Trebuie avut in vedere faptul ca la gravidele preeclamptice anestezia periduraUi sau rahidiana poate determina 0 hipotensiune defavorabila atat fatului, cat ~i mamei. Pentru 0 gravida in apropierea termenului, cu un col pregatit, partial ~ters, chiar formele u~oare de preeclampsie reprezinta un risc mai mare pentru mama ~i fat decat declan~area travaliului sub monitorizare atenta. In caz de declan~are a travaliului, monitorizarea materna ~i fetala se impune pe tot parcursul desfa~urarii lui. Se pot administra mamei lichide: dextroza 5%, glucoza - 10%, Ringer-lactat - 125-150 ml/ora i.v., concomitent cu administrarea de oxigen ~i decubit lateral stang. In expulzie se indica terminarea rapida a na~terii prin epiziotomie, aplicatie de forceps sau ventuza. Aplicarea forcepsului protector, cat ~i fo10sirea vacuum-extraqiei la prematuri reprezinta conduite Inca controversate147 Importanta este indepartarea completa a caducei imediat dupa delivrenta95. La pacientele la care caduca a fost indepartata prin control uterin instrumental, valorile tensionale au scazut rapid ~i simptomele preeclamptice au disparut. La pacientele cu preeclampsie la care nu s-a indepartat caduca dupa delivrenta, hipertensiunea a persistat un timp mai indelungat, in ciudamedicatiei. Indepartarea caducei prin control uterin instrumental se recomanda ~i dupa extragerea fatului prin operatie cezariana.

925

rezistenta la tratamentul hipotensor uzual oral, se recomanda administrarea hipotensoarelor parenteral. o masura importanta consta in supravegherea dezvoltarii ~i viabilitatii fatului. Obstetricianul va trebui sa ia la timp decizia de a declan~a travaliul ori de a efectua cezariana cand sarcina este aproape de term en sau dnd hipertensiunea nu poate fi controlata, in conditiile unei viabilitati fetale satisfacatoare. Masurile preventive pot fi inoperante in cazul instalarii unei hipertensiuni acute gravidice care se poate dezvolta in dteva ore sau zile, ca ~i in cazul aparitiei eclampsiei in perioada post-partum. Tratamentul curativ al eclampsiei urmare~te, pe de 0 parte, indepartarea crizei eclamptice ~i, pe de alta, evacuarea uterului. Obiectivele tratamentului eclampsiei constau in: 1. Controlul convulsiilor; 2. Coreqia hipoxiei ~i acidozei; 3. Controlul tensiunii arteriale; 4. Na~terea dupa contro1ul convulsiilor. Odata na~terea realizata, modificarile pato1ogice ale eclampsiei dispar rapid. In tratamentul eclampsiei, Pritchard123 a initiat elaborarea unui tratament standard, care prin rezultatele obtinute s-a impus cu predilectie. Planul specific de tratament cuprinde: 1. Controlul convulsiilor cu sulfat de magneziu, utilizand 0 doza de incarcare administrata intravenos, urmata de administrari periodice intramusculare, standardizate ca doza ~i frecventa; 2. Injectii intravenoase intermitente de hidralazina, in scopul scaderii tensiunii arteriale, atunci dnd tensiunea arterial a diastolica este mai mare sau egala cu 110 mm Hg.; 3. Evitarea diureticelor fji agentilor hiperosmotici; 4. Limitarea administrarii de lichide intravenos, cu exceptia cazurilor de deperditie lichidiana excesiva; 5. Na:jterea. Sulfatul de magneziu este folosit pentru oprirea ~i prevenirea convulsiilor determinate de eclampsie, fara insa ca sa produca 0 depresie generalizata a sistemului nervos la mama sau la fat. Sulfatul de magneziu nu se administreaza pentru a trata hipertensiunea, drogul exercitand in special 0 aqiune anticonvulsivanta specifica la nivelul cortexului cerebral. Conform recomandarilor lui Pritchard123, se administreaza initial i.v. 20 ml din solutia de sulfat

Tratamentul eclampsiei
Dqi eclampsia reprezinta riscul matern cel mai redutabil al hipertensiunii gravidice, aceasta complicatie a devenit azi rara ~i tratamentul sau complex i~i are rolul bine precizat in serviciile obstetricale. In cadrul masurilor preventive, un loc esential 11 ocupa supravegherea cu atentie a hipertensiunii din cursul sarcinii, care va trebui red usa la valorile de 140/90 mm Hg. Daca hipertensiunea devine

926

TRATAT DE OBSTETRICA pinelor in tratamentul acut al tulburarilor determi-

de magneziu 20%, 4 g, in ritm de 1 g/minut, urmata imediat de administrarea profund i.m. in cadranul supero-extern al regiunii fesiere a 20 ml sulfat de magneziu 50%, 10 g. Ulterior, tot la 4 ore, se va injecta i.m. 10 ml solutie 50%, 5 g, insa numai dupa ce se constata prezenta reflexului rotulian, diureza mai mare de 100 m1 ~i lipsa depresiei respiratorii, cei trei parametri fiind controlati constant. In situatii speciale in care doza initiala de 4 g i.v. plus 10 g i.m. nu oprqte convulsiile eclamptice, se mai pot administra suplimentar 2 g de sulfat de magneziu din solutia de 20%, lent intravenos. Astfel administrat, sulfatul de magneziu oprqte in majoritatea cazurilor convulsiile, care, chiar daca reapar, sunt de intensitate mult redusa. In cazurile rare in care convulsiile persista, se va administra amobarbital sodic 0,25 g lent i.v. De obicei, convulsiile materne se opresc dupa administrarea initiaia de sulfat de magneziu ~i intr-un interval de 1-2 ore se dobande~te cuno~tinta, suficient pentru a fi orientata temporo-spatial. Prin administrarea ritmica de 5 g i.m. la interval de 4 ore, se mentine un nivel constant al Pierderea magneziului plasmatic intre. 4-7 mEq/l. reflexului rotulian incepe la un nivel plasmatic de 8-10 mEq/l, iar depresia respiratorie - la un nivel de peste 12 mEq/l. In caz de depresie respiratorie se va administra calciu gluconic 1 g intravenos ~i oxigen pe masca. Daca survine stopul respirator, este necesara intubatia orotraheala ~i ventilatia asistata91. Deoarece magneziul este eliminat aproape exclusiv pe cale renala, nivelul lui plasmatic poate fi crescut daca filtrarea glomerulara este afectata. Funqia renala se estimeaza prin masurarea creatininei plasmatice, iar cand aceasta este mai mare de 1,3 mg% se va administra numai jumatate din doza de sulfat de magneziu recomandata. Fenitoinul a fost gasit ca opozant al convulsiilor induse electric. Mecanismul precis de aqiune al fenitoinului este necunoscut, dar unele studii sugereaza ca efectul acestuia poate fi un rezultat al abilitatii sale in modularea schimbului dintre sodiu, calciu ~i prostaglandine65, 119. El poate, de asemenea, inhiba efectul vasoconstrictor al norepinefrinei. In plus, in status epilepticus, fenitoinul poate fi un agent antihipoxic ~i, prin aceasta, poate reduce edemul cerebral indus de hipoxie1. Diazepamul. Utilizarea larga a benzodiaze-

nate de criza eclamptica porne~te de la relativa lor siguranta ~i u~urinta in administrare, In preeclampsie ~i eclampsie, datorita timpului lung de injumatatire al metabolitilor diazepamului, se ridica problema depresiei respiratorii neonatale ~i hipotonicitatii fetale, atunci cand na~terea se produce la scurt timp de la administrare. Diazepamul administrat intravenos patrunde rapid in creier ~i ajunge la nivelurile optime anticonvulsivante intr-un minut; el controleaza crizele la 80% dintre paciente in decurs de depresiei 5 minute36, 77, 149. Dqi exista posibilitatea respiratorii fetale cand diazepamul este administrat la eclamptice, acest efect este, de obicei, clinic fara importanta. Controlul hipertensiunii severe se realizeaza c u hidralazina. Ea se administreaza intravenos atunci cand tensiunea arteriala diastolica este egala sau mai mare de 110 mm Hg. Se administreaza doza de 5-10 mg la interval de 15-20 de minute, pana la obtinerea unui raspuns satisfacator, care este definit prin obtinerea unei tensiuni arteriale diastolice intre 90-100 mm Hg, dar nu mai scazuta, deoarece poate compromite perfuzia placentara. Administrarea in acest mod a hidralazinei s-a dovedit deosebit de eficace, evitandu-se hemoragia cerebrala ~i nefiind necesara adaugarea altui agent hipotensor102. Persistenta un or valori tensionale crescute dupa na~tere poate ridica numeroase probleme, necesitand administrarea in continuare a hidralazinei intramuscular, in doza de 10 mg la interval de 4-6 ore, pana la normalizarea valorilor tensionale. Evitarea diureticelor!ji a agentilor hiperosmolari este importanta, deoarece ei pot compromite perfuzia placentara, consecutiva efectelor lor de depletie a volumului intravascular, pe fondul hipovolemiei deja existente157. Din acest motiv, diureticele nu sunt utilizate pentru ca nu cumva
materna203.

a scadea tensiunea arteriala, pentru ele sa agraveze hemoconcentratia

Odata na~terea realizata, aproape in toate cazurile de preeclampsie ~i eclampsie severa apare o cre~tere a diurezei spontane, care, de obicei, debuteaza in primele 24 de ore post-partum ~i reprezinta eliminarea retentiei hidrice extravasculare. Prin administrarea in perfuzie a agentilor hiperosmotici, exista posibilitatea unui influx lichidian intravascular apreciabil ~i, prin aceasta, 0 subsecventa transvazare lichidiana sub forma de edem in organele

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII ~i creier, fapt care

927 inlaturare a agravarii suferinlei fetale, cu toate consecinlele ei, in caz de terminare a na~terii pe cai naturale. Vidextraqia, intervenlie de degajare a craniului fetal, are indicalii foarte limitate, datorita fragilitalii fatului, mai ales in componenta sa vasculara cerebrala. Prognosticul pe termen lung al femeilor care au prezentat eclampsie a facut subiectul a numeroase studii. Chesley24 subliniaza ca multe din cazurile cu preeclampsie recurenta reprezinta, de fapt, cazuri de hipertensiune cronica, Incidenla hipertensiunii arteriale persistente dupa eclampsie variaza intre 30% ~i 60% ~i pare a fi favorizata de 0 serie de factori, cum ar fi: varsta gravidei (cu care are relalie direct proporlionala), precocitatea apariliei in cursul sarcinii (gravitate), durata evoluliei (gravitate direct proporlionaIa), rezistenla la tratament, valoarea cifrelor tension ale (relalie directa), persistenla simptomelor in lehuzie, intensitatea proteinuriei (relalie invers proporlionala) ~i obezitatea (factor agravant), In general, gravitatea sechelelor renale ~i vasculare pare a fi corelata mai ales cu durata starii de preeclampsie ~i cu cifrele tensionale inregistrate. Unele femei au tensiune normal a intre sarcini, dar, in general, sarcinile care succed dupa eclampsie reprezinta un test de screening excelent pentru boala hipertensiva latenta. Un mare procent dintre femeile care dezvolta hipertensiune recurenta pe parcursul unor sarcini subsecvente vor dezvolta ulterior hipertensiune cronica, in timp ce prevalenla hipertensiunii cronice este extrem de scazuta la cele care sunt normotensive la sarcinile ulterioare134, ISO, Efectul la distanla al preeclampsiei asupra tensiunii arteriale este foarte discutat. Frecvenla hipertensiunii arteriale cronice, ce apare la cateva saptamani pana la caliva ani dupa preeclampsie este variabila, dupa diveqi autori. Diferenla intre procentele publicate este legata de dificultalile intampinate pentru a diferenlia clinic preeclampsia indusa de sarcina de sau recea suprapusa pe 0 patologie hipertensiva nala subiacenta, faril expresie clinica. In cursul primilor zece ani ce urmeaza unei preeclampsii, riscul este minor, u~or superior celui al femeilor normotensive

vitale, cu deosebire in pHimani contraindica utilizarea lor. in Administrarea general, limitata.

soluliilor perfuzabile trebuie, De obicei, se administreaza

solulie de Ringer lactat, ce conline 5% dextroza, in debit de 60-125 ml/oril, cu exceplia cazurilor cu deperdilii lichidiene importante prin varsaturi, diaree sau sangerari masive la na~tere. Oliguria, frecvent intalnita in cazurile de preeclampsie ~i eclampsie severa, asociata cu hipovolemia, fac tentanta administrarea masiva de lichide in perfuzie intravenoasa. Raliunea pentru care administrarea de lichide intravenos trebuie strict controlata este existenla la gravidele eclamptice a unui volum lichidian extracelular excesiv, dar care este repartizat necorespunzator intre compartimentele intravascular ~i extravascular. Utilizarea soluliilor perfuzabile in cantitate crescuta va accentua dezechilibrul lichidian dintre sectoare ~i, prin aceasta,cre~te riscul edemului cerebral ~i pulmonar54, 158, Singurul mijloc eficace de rezolvare a cazurilor combinate cu sindrom eclamptic 11 constituie intreruperea rapida a sarcinii. Rezolvarea na~terii intr-un interval de timp cat mai scurt posibil este obiectivul principal, care previne repetarea acceselor ~i salvarea in multe cazuri a fatului, dar intreruperea obstetricala a sarcinii nu va fi efectuata atat timp cat persista convulsiile sau coma35. Daca evolulia este favorabila, sarcina va fi intrerupta la 48 de ore dupa ultima criza convulsiva. In afara de gravitate a eclampsiei, alte indicalii de intrerupere a sarcinii sunt reprezentate de aparilia unei complicalii de tip insuficienla renala acuta, decolare prematura de placenta normal inserata cu alterarea starii generale, cre~terea progresiva a proteinuriei. Intreruperea sarcinii se va face de preferat prin declan~area medicamentoasa a travaliului, avanduse in vedere sensibilitatea uterului acestor gravide la ocitocice, Intervenlia operatorie la gravidele cu eclampsie este grevata de riscuri foarte mari, datorita al terarilor profunde metabolice ~i parenchimatoase determinate de preeclampsie ~i, de aceea, se impune o foarte mare precaulie in indicalia operaliei cezariene, aceasta ramanand 0 excePlie, Aplicalia de forceps este 0 intervenlie deseori practicata in caz de eclampsie, daca condiliile 0 permit. Indicaliile sunt atat materne obstetricale (suprimarea efortului expulsiv), cat ~i fetale, de

(4,4% fala

de

1,5%).

Dupa zece ani riscul devine important ~i depinde de anumili factori asociali de prognostic defavorabil. Recidiva unei hipertensiuni arteriale gravidice, debutul sau precoce ~i multiparitatea sunt factori

928

TRATAT DE OBSTETRIC4 trebuie sa contraindice utilizarea estroprogestative42, 125,189 contraceptivelor

care agraveaza prognosticul hipertensiv indepartat ~i permit izolarea unei populatii de risc crescut. In afara acestor circumstante, riscul hipertensiunii arteriale cronice la 0 primipara care a prezentat 0 preeclampsie la sfaqitul celui de-al treilea trimestru al sarcinii, fara recidi va ul terioara, este scazut, fiind de aproximativ 1,8%44. Explorarile ce trebuie efectuate la un interval

Prognosticul ulterioare

obstetrical

al sarcinilor

de 3-6 luni dupa terminarea sarcinii sunt multiple ~i variate. Cercetarea factorilor de risc vascular, examenul clinic atent, radiografia toracelui, electrocardiograma, examenul fundului de ochi, cercetarea funqiei renale, ionograma, proteinuria, examenul citobacteriologic urinar, glicemia postprandiala, bilantul lipidic, explorarea imunologica pentru cautarea anticorpilor anticardiolipinici ~i a anticorpilor antinucleari, ca ~i ecotomografia renala, completata la nevoie de 0 urografie pe cale intravenoasa, permit, intr-un numar mare de cazuri, a evalua riscul vascular ~i a confirma hipertensiunile cronice inaparente, cat ~i nefropatiile cronice. 1966 1976 Alegerea unei metode contraceptive la 0 femeie care a avut in cursul sarcinii 0 preeclampsie a fost mult timp dezbatuta. De obicei, se propune, intr-un prim timp, utilizarea pilulelor microprogestative, avand in vedere eventuale sarcini ulterioare, apoi 0 contraceptie prin dispozitiv intrauterin, daca pacienta nu prezinta contraindicatii ale metodei. Actualmente se apreciaza ca preeclampsia nu contraindica utilizarea ulterioara a pilulelor estroprogestative. Argumentele care permit utilizarea lor se bazeaza, pe de 0 parte, pe un risc minor de hipertensiune arteriala cronica, ~i, pe de alta parte, pe un risc redus de hipertensiune arterial a sub estroprogestative, care este identic celui al femeilor normotensive in cursul sarcinii. Prescrierea lor implica, insa, normalizarea in post-partum a valorilor tensionale ~i a proteinuriei. Un interval de un an este insa de dorit, in scopul de a se asigura absenta hipertensiunii arteriale cronice sau a nefropatiei. De asemenea, este necesara supravegherea stricta a tensiunii arteriale. Aparitia unei hipertensiuni arteriale sub estroprogestative este, in general, precoce, in primele luni de la administrare. Ea impune atat oprirea lor, cat ~i contraindicarea lor formala. Preeclampsia supraadaugata, maladiile de sistem, factorii de risc cardiovascular (obezitatea, hipertensiunea arterial a sub estroprogestative, antecedentele familiale) ~i factorii de prognostic defavorabil, asociati aparitiei unei HT A cronice dupa un antecedent de preeclampsie

Acest prognostic raportate in literatura

este controversat, provenind din

divergentele criteriile de

definitie diferite utilizate, e~antionul de populatie studiat ~i durata de urmarire a pacientelor. Un antecedent de preeclampsie altereaza prognosticul obstetrical al sarcinilor ulterioare. El va determina un risc matern al recidivei deloc neglijabil. literatura, Nivelul recidivei preeclampsiei, (tabelul citat de este cuprins intre 20-35% 11.5.11).

Tabelul Nivelul recidivei preeclampsiei la sarcinile urmatoare

11.5.11

Bryans

~i calab.,

36 % 19,5 33,7 %

Chesley ~i colab.,1986 Sibai ~i calab.,

Dupa Sibap61, aparitia precoce a preeclampsiei ~i recidiva la sarcina urmatoare reprezinta doi factori de prognostic defavorabil. Procentul recidivei preeclampsiei este de 36% la pacientele care prezinta o preeclampsie tardiva, dupa 37 de saptamani de amenoree, inainte ~i atinge 76%, daca preeclampsia de amenoree. apare de 30 de saptamani Reaparitia

ei la a doua sarcina cre~te riscul la 68% pentru sarcinile ulterioare, fiind doar de 12% daca a doua

0 eventuala patologie sarcina decurge normal. hipertensiva sau renala preexistenta, dar fara manifestari clinice in afara sarcinii, trebuie luata in
considerare. La pacientele care au avut preeclampsie asociata cu hipotrofie fetala, hematom retroplacentar sau moarte fetala ante-partum, se recomanda la sarcina ulterioara un tratament antiagregant trombocitar preventiv, utilizand doze scazute de aspirina (60 pana la 150 mg!zi), incepand cu a 16-a saptamana de amenoree. Acest tratament vizeaza sa limiteze leziunile vasculare precoce ale placentei, incriminate in aceasta patologie. care sunt

Diferite studipo, 21,191au aratat existenta unui beneficiu net al acestei terapii, care diminua procentele

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

929

de moarte fetala, hipotrofie fetala ~i preeclampsie la aceste femei. In ciuda riscurilor hemoragice minime materne ~i fetale, un asemenea tratament trebuie incercat numai la pacientele cu risc crescut, el necesita 0 supraveghere a hemostazei primare in cursul sarcinii, ~i trebuie intrerupt la aproximativ 37 de saptamani de amenoreeR. Prognosticul indepartat al copiilor proveniti de la mame cu preeclampsie severa este de obicei bun, cu conditia ca ei sa nu se fi nascut in conditii de hipoxie sau acidoza. Exista, totu~i, 0 u~oara intarziere in crqtere pana la 1-2 ani, mai ales in cazul celor nascuti prematurRs. In plus, la varsta de 6 ani, s-a constatat ca ace~ti copii au 0 tensiune diastolica crescutall5

fiziologica ~i 0 definitie clinica. Definitia anatomica: placenta praevia este placenta inserata in totalitate sau in parte pe segmentul inferior. Definitia fiziologica: insertia decliva a placentei predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor situate mai jos. Definitia clinica: decolarea cotiledoanelor situate pe segmentul inferior produce totdeauna hemoragii, atat in cursul sarcinii, in a doua jumatate a acesteia, cat ~i in timpul na~terii. Placenta praevia este aproape sinonima cu hemoragia, fiind la fel de grava, atat pentru mama, cat ~i pentru fat.

Varietiitile topografice, anatomice


Modul de producere a hemoragiei, manifestarile clinice sunt in functie de varietatile topografice, anatomice ale placentei praevia, considerate in raport cu orificiul intern al colului. In raport cu zona pe care 0 ocupa placenta pe segmentul inferior, se descriu patru varietati: totala sau centrala, cand placenta acopera complet orificiul intern al colului (fig. 11.6.1); partial centrala, cand placenta acopera aproape in intregime orificiul intern; marginala, cand marginea placentei atinge orificiul intern al colului; laterala, placentei colului. cand marginea inferioara nu ajunge la orificiul intern a al

Generalitati

Daca oul nu este expulzat in totalitate ~l avortul se desfa~oara ca 0 na~tere in miniatura, se pot produce hemoragii mari ~i in cursul avorturilor in luni mari de sarcina. Acest lucru se intamp1a atunci cand fatuI este viu in momentu1 expulziei. In acest caz, la nivelul caducei bazale nu se produc modificari tisulare regresive ~i placenta, intim aderenta, se dezlipqte partial. Locul de dezlipire al placentei constituie sursa unei hemoragii de diferite intensitati, necesitand interventie de urgenta - golirea cavitatii uterine, sub 0 energica reanimare, pre-, intra- ~i postoperator.

Fiziopatologie
Mecanismul sangerarii. Patogenia hemoragiilor din placenta praevia a dat loc la diverse explicatii, care se completeaza, fara a se contrazice (Merger). In timpul sarcinii. Hemoragia in placenta praevia se datore~te decolarii placentei. Decolarea ~i hemoragia se poate produce, in cursul sarcinii, din cauza distensiei segmentului inferior, placenta neputand urma expansiunea rapida a segmentului in acela~i ritm (Jacquemier). In timpul travaliului, decolarea ~i hemoragia se produc prin alte mecanisme. Sangerarea din varietatile laterale este

Placenta praevia

P. Viirtej
Definifie, generalitiiti
normal, placenta se insera pe fundul uterului, dar in unele cazuri se poate grefa, in totalitate sau in parte, pe segmentul inferior. Aceasta insertie este denumita placenta vicios inserata sau placenta praevia, termenul derivand din limba latina "prae via" - inaintea drumului (fatului). Placenta praevia este 0 afeqiune obstetrical a grava, care implica 0 definitie anatomica, 0 definitie
In mod

930

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 11.6.1. Placenta praevia: a) central!!; b) partial central!!; c) marginalil; d) lateral!!.

explicata

de doua teorii: teoria alunecarii membranelor

(Schroeder) (Pinard). orificiului, segmentului Din teoria -

~i teoria tragerii, tractiunii Teoria alunecarii. Dupa Schroeder, contraqia inferior, acest joc uterina de forte trage

in timpul dilatarii in sus peretii


0

in timp ce impinge rezulta

in jos continutul. alunecare posibila decat la nivelul decolarea

Hemoragia mai poate fi intretinuta ~i de fisurile care se produc in peretele segmentului inferior prin disociatia fibrelor musculare de catre vilozitatile coriale, care strabat 0 mucoasa insuficient irigata ~i patrund in partea musculara, unde gasesc un regim mai bogat in vase. Hemoragia in placenta praevia nu este numai de origine materna, ci ~i de origine fetala. Unii autori sustin ca este posibil, totu~i, ca ruptura vilozitatilor, prin deschiderea sa fie 0 sursa de hemoragie
materna14.

alunecarii - care nu este clivaj ce se produce interuteroplacentare; urmeaza consecutiv, hemoragia. Teoria traqiunii

printr-un caducei ~i,

placentei

circulatiei placentare, fetala, pe langa cea

membranelor.

Pinard sustine ca placentele later ale sangereaza deoarece se decoleaza sub efectul traqiunii exercitate indicatia de membrane in contractii. De aici ~i de rupere artificiala a membranelor, care oprirea centrale sangereaza va descoperi
hemoragiei13.

are ca rezultat Sangerarea Placentele marginale a colului

din placentele

centrale

~i marginale. placente progresiva lacurile ~i in vagin13. vaselor ute-

~i numeroase dnd deschiderea


0 suprafata

In sfaqit, lipsa de retraqie musculara la nivelul segmentului inferior, insertia uterina datorata saraciei in fibre musculare a segmentului inferior, impiedica ligatura fiziologica a sinusurilor materne, provocand hemoragii foarte serioase in periodul III ~i IV al na~terii. 5 % dintre cazurile cu placenta praevia sunt reprezentate de acreta, increta sau percreta (fig. 11.6.2).

mai mult sau

mai putin importanta a placentei: vasele sangvine vor sangera direct rine, Hemoragia tine de deschiderea este, deci, 0 hemoragie materna.

Etiologie
etiologia Daca mecanismul sangerarii este cunoscut, placentei praevia este inca nelamurita.

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII
acreta

931

prezentata separat in timpul sarcinii ~i in timpul travaliului. 1. In timpul sarcinii - simptomul pnncIpal este hemoragia, cu urmatoarele caracteristici: spontana, brusca; de obicei, nocturna; cu tendinta de a se repeta, ceea ce duce la anemierea gravidei; indolora, sangerarea neinsotita de dureri putand fi considerata un semn patognomonic de placenta praevia. Sangele este ro~u, mai rar amestecat cu cheaguri - uneori hemoragia poate lipsi complet sau poate fi nesemnificativa in timpul sarcinii, manifestandu-se numai la inceputul travaliului. 2. In timpul travaliului - simptomul important este tot hemoragia, care poate deveni din ce in ce mai abundenta, pe masura ce travaliul inainteaza, atat timp cat membrane le nu se rup. Tactul vaginal, periculos, efectuat numai in conditii de spitalizare ~i cu sala de operatie pregatita, furnizeaza ~i alte elemente de diagnostic: colul deviat de partea placentei; degetul poate intalni membrane rugoase sau placenta; in fundul de sac vaginal se percep batai arteriale sincrone cu pulsul matern (pulsul vaginal Ossiander); segmentul inferior ingro~at (semnul saltelei); prezentatia mobila, sus situata, uneori vicioasa. Hemoragia poate reaparea in cursul delivrentei ~i in periodul IV al na~terii, datorita slabei retractilitati a segmentului inferior. Dintre examenele paraclinice, cistografiile ~i folosirea radioizotopilor au fost abandonate in favoarea ecografiei. Ecografia, metoda de explorare paraclinica cu ajutorul ultrasunetelor, este in prezent mijlocul cel mai precis de stabilire a sediului de insertie a placentei, grosimea placentei corespunzand unei zone clare, lipsite de ecouri. In masura posibilitatilor, ecografia trebuie sa devina 0 metoda de rutina in consultatiile prenatale. In sfar~it, se va aprecia totdeauna rasunetul matern al hemoragiei (puIs, tensiune arteriala, hematocrit).

percreta

Fig. 11.6.2. Placenta acreta, increta, percreta.

Frecventa: aproximativ 0,5% din totalul na~terilor . Dintre factorii incriminati in etiologia placentei praevia, pe primul loc se situeaza multiparitatea (80-85% din cazuri). Alti factori care favorizeaza insertia joasa a placentei sunt: sarcina multipla, gemelara; varsta inaintata la prima sarcina (primipare in varsta); utere cicatriciale; fibroame uterine, malformatii uterine; un trecut genital incarcat: chiuretaje uterine, metropatii hemoragice, ~i, mai ales, endometrite, explicatia fiind oferita de irigatia tulburata intr-o caduca bolnava.

Anatomie patologica
Macroscopic, placenta VICWS inserata este intinsa, subtire, turtita, cu contur neregulat; cotiledoanele sunt groase, congestionate, acoperite de cheaguri, iar membranele sunt rugoase ~i friabile. Microscopic, se constata transformari conjunctive ale tesuturilor ~i degenerescenta grasoasa a elementelor vilozitare.

Simptomatologie
Simptomatologia placentei praevia trebuie

932

TRATAT DE OBSTETRIC4 contraqiile care favorizeaza declan~area placentei. Nu se administreaza beta-mimetice, deoarece tahicardia determinata de acestea poate masca ~ocul hipovolemic. In fata repetarii hemoragiilor minime, efectuarea periodica a hemogramei este obligatorie, ca ~i corectarea anemiei prin transfuzii de sange. Repausul la pat ~i tratamentul medicamentos au drept scop, pe de 0 parte, evitarea repetarii hemoragiei ~i, pe de alta parte, prelungirea gestatiei cat mai aproape de saptamana a 38-a de sarcina, fiecare zi in plus "in utero" fiind egala cu 2 zile in minus la terapie intensiva, la sectia de neonatologie. Repetarea foarte frecventa a hemoragiilor, care pot antrena 0 stare de anemie acuta, necesita efectuarea unei operatii cezariene de urgenta, ca ~i in cazurile cand viabilitatea fetala este amenintata sau se diagnosticheaza 0 placenta praevia centrala. In timpul travaliului, tamponamentul vaginal a fost abandonat, fiind ineficace ~i traumatizant. In marea majoritate a cazurilor se tenteaza un tratament obstetrical: in caz de prezentatia artificiala lichidului placenta praevia laterala, in craniana, se recurge la ruperea a membranelor. Scurgerea amniotic este urmata de

Diagnostic diferenfial
Printr-un examen atent cu valvele se vor elimina in primul rand hemoragiile provenind de la nivelul vulvei, vaginului sau al colului: varicele vulvare sau vaginale; exocervicita, polipii ~i fibroamele de col; in mod exceptional, cancerul de col uterin. Cand sangerarea elimina: decolarea de placenta normal inserata, in care, pe fondul simptomatologic al unei hipertensiuni induse de sarcina, se constata 0 stare generala alterata, cu simptome de ~oc, hemoragie in cantitate mica, uter dur, lemnos, absenta B.C.F., fatuI fiind, de cele mai multe ori, mort; ruptura uterina, in care la durerea sincopala ~i la hemoragie se adauga palparea a doua tumori (uterul ~i fatuI, iqit liber in cavitatea abdominala); ruperea unui sinus marginal al placentei (placentele jos inserate fiind frecvent sediul unei rupturi a sinusului marginal, neinsotit de hipertonie ~i fara efect important asupra mamei). In to ate aceste afeqiuni, examinarea segmentului inferior constata absenta placentei. provine din uter, se vor

Conduita
1. C onduita profilaCtica Educatia sanitara, evitarea chiuretajelor, a infeqiilor genitale, care pregatesc 0 mucoasa pato10gica capabila sa favorizeze placenta praevia, sunt tot atatea masuri profilactice utile in prevenirea acestei entitati obstetricale. 2. Conduita obstetricala In timpul sarcinii. Gravidele care prezinta ~angerari in ultimele luni de sarcina vor fi considerate gravide cu risc obstetrical crescut ~i vor fi intern ate de urgenta in maternitate, pentru a se preciza cauza hemoragiei. Odata internate, dar chiar ~i inainte de internare, se vor administra antispastice ~i tocolitice (papaverina, scobutil, diazepam) pentru a opri

angajarea ~i compresiunea craniului fetal asupra portiunii de placenta decolata, tamponand sursa hemoragiei; in cazuri excePtionale (fatuI mic, considerat cu 0 valoare funqionala mediocra, neviabil, circumstante in care se poate prevedea 0 dilatatie ~i 0 expulzie rapida), se poate incerca hemostaza prin coborarea unui picior prin orificiul uterin, fad a se face traqiuni pe acesta, lasanduse ca expulzia sa se faca gratie contraqiilor uterine; in caz de placenta praevia centrala sau in asociere cu alte distocii se va recurge la terminarea na~terii prin operatie cezariana.

In practica, 75-80% din placentele praevia necesita operatie cezariana (Lansac ~i Body). Operatia cezariana este considerata tratamentul cel mai eficient al placentei praevia, avand indicatie majora in praevia centrala. Dupa unii autori, in cazul placentei acreta sau per creta ea se poate lasa pe loc, mai ales in

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

933

cazul celor penetrante in vezica, urmand a fi eliminata prin administrarea de metotrexat, sub antibioterapie de proteqie. Indicatia operatiei cezariene este dictata de gravitate a hemoragiei ~i nu tine cont de varsta sarcinii sau de starea fatului, vizand, in primul rand, salvarea mamei. Ca tehnica, se recurge la tehnica operatorie cea mai simpla, care sa permita extragerea rapida a fatului ~i a placentei; sub acest aspect, se recomanda laparotomia mediana subombilicala. Cat prive~te anestezia, se prefera anestezia generala prin intubatie orotraheala, rahianestezia fiind contraindicata datorita pericolului agravarii hipotensiunii. Reanimarea se face obligatoriu, pre-, intra- ~i postoperator, cu transfuzii de sange izo grup - izo Rh, pana la restabilirea unei hemodinamici normale. Lauzia va fi atent supravegheata, atat in cazurile de na~tere spontana, cat ~i dupa operatia cezariana, urmarindu-se corectarea anemiei ~i prevenirea unei posibile infeqii post-partum.

se folose~te pentru decolarea prematura de placenta normal inserata termenul de hemoragie accidentala (accidental hemorrhage), deoarece in placenta praevia sangerarea are caracter neprovocat.

Alte denumiri, terminologie


Literatura de specialitate folose~te mai multi termeni pentru definirea sindromului: dezlipire placentara, hematom utero-placentar, hematom retroplacentar, abruptio placentae, ablatio placentae. Termenul de abruptio placentae semnifica decolarea placentei, accident caracteristic sindromului in toate formele acestuia. Pentru 0 unitate de clasificare ~i incadrare nosologica, Pritchard (1985)11 propune clasificarea sindromului in functie de aspectul clinic ~i de felul sangerarii: intern a (intalnita in 20% din cazuri) ~i externa (in 80% din cazuri). Clasificarea este dificil de realizat, deoarece decolarea survine in grade diferite, a~a cum dovedqte ~i impartirea facuta de Benson (1984) in decolarea de placenta normal inserata partiala ~i totala. Intr-adevar, in practica se intalnesc decolari u~oare, care pot interesa doar 1-2 cotiledoane ~i afectiunea ramane tacuta clinic, decolari de importanta medie, situate in centrul placentei,....pe 0 suprafata care corespunde, in general, la mai mult de jumatate din cotiledoane, decolari insotite de simptome clinice de interes mai mare ~i, in sfaqit, apoplexia uteroplacentara, forma majora de decolare a placentei normal inserate. In acest din urma caz, pe langa leziuni placentare, se gasesc ~i leziuni uterine (infarctizare masiva a peretelui uterin) ~i parauterine, apoplectice (ligamente largi, trompe, ovare). Mecanismul sangerarii este determinat de aceasta decolare de placenta ~i este de intensitate variabila. Hematomul retro-placentar poate decola partial placenta, 0 poate decola in intregime, poate decola placenta ~i membranele. Cand decolarea placentara se produce numai in parte a ei centrala, hemoragia externa poate lipsi. Cand decolarea merge spre periferia placentei ~i dezlipe~te membranele, apare ~i hemoragia externa.

Prognostic
Prognosticul matern este serios grevat de trei riscuri: ~ocul ~i anemia, care pot duce chiar la moartea gravidei, infectia ~i boala tromboembolica. Prognosticul fetal este mai gray (mortalitate - 12-30%), datorita prematuritatii ~i detresei respiratorii (20%), anoxiei, anemiei ~i traumatismului obstetrical.

Apoplexia

utero-placentara

P. Vartej
Definifie
Este un sindrom anatomo-clinic, un accident paroxistic datorat unei decolari premature de placenta normal inserata, cu formarea unui hematom intre placenta ~i peretele uterin. Decolarea prematura de placenta normal inserata survine la sfar~itul gestatiei sau in timpul travaliului, mai ales la multipare. Aceasta decolare prematura se distinge de cea survenita in caz de placenta praevia ~i trebuie facuta precizarea ca este vorba de placenta normal inserata. Pentru a 0 deosebi de hemoragia din placenta praevia, in Marea Britanie

Etiologie
Frecventa: polimorfisul clinic ~i variabilitatea datelor paraclinice, ca ~i momentul manifestarii

934 sindromului (dupa 20, 28 de saptamani sau in travaliu), duc la diferente mari de raportare. Intr-adevar, unii autori, ca Eastmen sau Preucell (1982), arata ca sindromul poate surveni dupa 20 de saptamani de gestatie, facand ca incadrarea decolarii premature de placenta normal inserata in grupul hemoragiilor din ultimul trimestru de sarcina sa fie arbitrara. Prin prisma acestor consideratii, incidenta acestui sindrom pare mult crescuta, 0 mare parte din sangerarile din trimestrul II ~i III de sarcina, care cedeaza spontan la repaus ~i tocoliza, putand avea semnificatia unei decolari premature de placenta normal inserata partiala, redusa oa suprafata. Incidenta sindromului in literatura de specialitate variaza de la 1 la 78 de na~teri in Marea Britanie (Lunan), de la 1 la 120 de na~teri in Statele Unite (Knab) ~i de la 1 la 500 de na~teri sau de la 1 la 750 de na~teri3. Lansac ~i BodyS,6 (1983), in Franta, raporteaza un indice de 0,5% din totalul na~terilor, in general incidenta sindromului variind intre 0,5-1,5% din sarcini. Cercetarile privind etiologia sindromului dateaza de la inceputul secolului ~i nu au reu~it inca sa elucideze complet cauzele acestuia. Printre factorii favorizanti ai decolarii premature de placenta normal inserata se citeaza: multiparitatea - multiparele sunt mai expuse, proportia fiind de 12 multipare la 5 primipare (Lafont); varsta - de~i unii autori sustin ca femeile peste 30 de ani sunt mai expuse, se pare ca varsta nu are nici 0 important a in etiologia acestei afectiuni; cauzele mecanice nu joaca decat un rol minor, hematomul fiind 0 leziune izolata, produsa de traumatisme abdominale, lovituri in abdomen, coit, trepidatii, transport, un cordon ombilical scurt, versiunea, placenta inserata intr-un corn uterin, golirea rapida a unui hidramnios sau 0 amniocenteza cu prelevare prea abundenta de lichid, sarcina multipla. In hidramnios, dupa ruperea membranelor, in amniocenteza cu prelevare prea abundenta de lichid sau in sarcina gemelara, dupa expulzia primului fat, se modifica presiunea intrauterina. Dupa Hendricks, presiunea lichidului amniotic ~i cea din spatiul intervilos, cand membranele sunt intacte, sunt sensibil egale,

TRATAT DE OBSTETRIC4
0 decomprimare

brusca

facand fie

ca presiunea in contrabalansata.

spatiul

intervilos

sa nu mai

Sindromul de supinatie nu pare sa aiba un rol important. In etiologia sindromului Kerr, studiile facute pe angiografii arata ca majoritatea gravidelor in decubit dorsal au vena cava inferioara aproape complet obturata. Dupa unii autori, compresiunea uterului gravid pe vena cava inferioara poate determina, in anumite
0 scadere a intoarcerii venoase la circumstante, inima, cu scaderea consecutiva a debitului cardiac

~i staza retrograda intervilos, prematura Teodoru).

in sistemul

venos, pana in spatiul

cu congestie, sangerare ~i decolare de placenta normal inserata (Poiana ~i

Alti factori incriminati: fumatul, la marile fumatoare se 0 necroza decidual a; carenta in acid Jeffcoate); cercetari aceasta ipoteza cocama.

constatandu~i insa

folic (Hibbard recente infirma ~i N aeye);

(Hall

Hipertensiunea de sarcina. Cel mai frecvent, decolarea prematura de placenta normal inserata majora a hipertensiunii de apare ca 0 complicatie sarcina (70% din cazuri), lucru observat de Blot inca din 1845. Pentru importanta rolului hipertensiunii de sarcina in etiologia sindromului pledeaza leziunile degenerative din intima arteriolelor spiralate, cu formarea de ateroame ~i depozite de fibrina in intima. Toti ace~ti factori etiologici favorizeaza aparitia unor leziuni vasculare intradeciduale, cu modificarea presiunii in camera intraviloasa. Ca mecanism de aparitie, se citeaza fie ruperea vaselor din decidua bazala, cu sangerare ~i formarea unui hematom intradecidual, ca ~i in cazul delivrentei fiziologice, fie crqterea brusca a presiunii in sistemul venos uterin, cu cre~terea presiunii in camera interviloasa, ca in hipertensiunea de sarcina, care duce la decolarea mal inserata. Fara indoiala, consecutiva asociate interviloasa constituie prematura de placenta nor-

spasmul arterial ~i ischemia hipertensiunii in camera factorii vasculari cei mai de placenta

importanti in etiologia decolarii premature normal inserata (Poiana ~i Teodoru).

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII a. starea de ~oc; b. tulburarile de coagulare. 1911 care Couvelaire la baza a aratat ca a. tulburari Starea de ~oc. Hemoragia sta accidentului

935

Fiziopatologie
Inca procesul in anul fiziologic

antreneaza generale,

a capilarelor din placenta ~i este 0 vasodilata1ie uter, cu sufuziune sangvina consecutiva, denumita ~i "drama America, care se petrece apoplexia de in capilare" lui (de altfel, in sau utero-placentara "boala este cunoscuta Couvelaire"

hemodinamice

~i hidroelectrolitice

care evolueaza pana la starea de ~oc; primul organ care va suferi va fi rinichiul, care, consecutiv hipovolemiei, cu anurie. flex, datorita ireversibila, ~ocul va intra funqional Ini1ial, tensiunea sistemelor in insuficien1a arteriala prabu~irea leziuni ulterior, acesteia obi~nuite acuta redaca este ale va cre~te

~i sub denumirea "uter Couvelaire").

compensatorii;

De~i bolnavele cu decolare prematura de placenta normal inserata prezinta 0 tara vasculara latenta ~i fragilitate capilara, primul movens rezida in modificarile legate de disgravidia hipertensiva, de hipertensiunea de sarcina (P .Trillat). In succesiunea fenomenelor fiziopatologice se disting trei etape: 1. Intr-o prima etapa, tulburarea circulatorie consta in vasospasm precapilar cu incetinirea circula1iei ~i cu fenomene anoxice la nivelul capilarelor, 0 staza intensa, 0 unde se constata consecutiv dilata1ie ~i 0 permeabilitate 2. excesiva, care permite propriu-zisa a trecerea plasmei ~i a hematiilor. In a doua faza, faza de decolare

nu se intervine produce

de urgen1a, la inceput

cu colaps ~i exitus. La nivelul rinichiului,

"rinichiului de ~oc", care constau intr-o necroza tubulara epiteliala, a carei regresiune completa este posibila corticala ca ~i frecventa, dand 0 anurie tranzitorie. In unele situa1ii, insa, se produce 0 necroza a rinichiului, a scaderii prin interesarea perfuziei glomerulului, secundara renale

urmare

centralizarii circula1iei din ~ocul sever ~i spasmului arteriolar datorat eliberarii de renina. Aceasta antreneaza moartea prin anurie, existand intre intre insa rinichiul forme de de ~oc ~i necroza tranzi1ie. corticala

placentei, elementul ultrastructural lezional devine ireversibil, miometrul neramanand pasiv la aceste modificari func1ionale locale. Datorita anoxiei, fibra miometriala Contraqia biologice va lucra in datorie de oxigen. ritmicita1ii in scopul se va prelungi, in dauna care 0 caracterizeaza,

Diagnosticul

diferen1ial

necroza

tubu-

lara epiteliala ~i necroza corticala a rinichiului este aproape imposibil de stabilit fara biopsie renala, manifestarea clinica constand in anemie. Daca am afimat, se soldeaza Teodoru). b. consecutiva substan1elor necroza un proces cu sfaqit Tulburarile tubulara reversibil, letal de epiteliala necroza este, cum ~i bilateral a

introducerii aceleia~i cantita1i de glucoza in circuit, dar cu rezerve ATP cat mai reduse (ATP se formeaza in cantitate mica datorita lipsei de oxigen). Cantitatea scazuta de A TP va facilita un contact prelungit actinomiozinic, ini1ial prin hipercontractilitate cu hipercontractilitate (tonus mai mare aproape permanenta cand, faza tumorala, energetic, a protoplasmatice miometriala 3. exteriorizat normotonie,

in 7-12 zile (Poiana coagulare. Hemoragia

decolarii antreneaza ~i eliberarea tromboplastinice din decidua, placenta

cu hipertonie ~i hipertonie de 3V mm Hg), contractura (uter datorita de lemn) , pha materialului ~i alterarilor fibra musculara in lipsei

~i hematom, cu deversarea acestora in circula1ia generala materna. Procesele de coagulare, activate de prezen1a acestora in exces, vor transforma fibrinogenul vascular coagulari trombocite, in fibrina, masive, apare cu depunerea (CID). spolierea acesteia organismului intraacestei de pana la ~i retroplacentar fibrinogen Secundar

oxigenului ireversibile,

(hipofibrinogenemie,

se dezintegreaza12

a treia faza, determinata de intensitatea ~i extensia leziunilor, poate antrena, in unele cazuri, fenomene vasculare ~i fluido-coagulante care pun in pericol via1a mamei: complexe,

afibrinogenemie), cat ~i de al1i factori (protrombina, proaccelerina etc.). Pe de alta parte, activarea fibrinolitic prin fibrinolizine formate activatorilor enzimatici placentari

ai coagularii sistemului sub influen1a va duce la

936

TRATAT DE OBSTETRICA

defibrinarea mascata a sangelui (fibrinoliza), astfel incat coagularea va fi impiedicata prin doua mecanisme ~i imposibil de reechilibrat, chiar daca s-ar adauga factori activatori (fibrinogen, trombocite etc.) . Acest lant de fenomene nocive nu va putea fi rupt decat prin evacuarea uterului, care suprima masa substantelor tromboplastinice ~i a fibrinolizinelor (Rebedea). Aceasta complicatie majora afecteaza marea majoritate a organelor, put and fi chiar la originea necrozei corticale renale (Reilly), a proceselor de necroza hepatica sau hipofizara (sindromul Sheehan).

Diagnostic, completa)

simptomatologie

(forma

Anatomie patologica
Cu cat forma clinica evolutiva este mai leziunilor grava, cu atat intensitatea este mai mare. ~i extinderea

Din acest punct de vedere, se distig trei grade: 1. Hematomul retroplacentar propriu-zis (forma u~oara), in care singura anomalie notabila este o depresiune pe fata uterina a placentei, la nivelul careia se constata doar cateva cheaguri. 2. Apoplexia utero-placentara propriu-zisa, in care leziunile hemoragice (rupturile capilarelor) difuzeaza mai mult sau mai putin in tot aparatul genital. Uterul prezinta echimoze multiple pe fund ~i borduri, de culoare ro~u-inchis, pana la negru, specifica zonelor de necroza uterina (infarcte multiple). In cazurile grave, infiltratia hemoragica cuprinde intreg organul, care devine turgescent, ca un adevarat burete de sange; fibrele sunt disociate, exista sufuziuni sangvine in spatiile interstitiale. Microscopic, depozitele de fibrina sunt frecvente in spatiile interviloase, dar cea mai caracteristica leziune histologica este trombozarea venelor de calibru mic, situate retroplacentar. 3. Apoplexia viscerala difuza, in care procesul hemoragic depa~e~te sfera genitala, provocand leziuni viscerale intense (ficat, pancreas, rinichi, hipofiza). FatuI, ca urmare a anoxiei, prezinta leziuni vasculare ~i viscerale ireversibile (cerebrale, meningee, in organele abdominale ~i toracice).

Clasic, debutul este brutal, marc at de: durere abdominala foarte violenta, care persista; hemoragie externa (semn inconstant, prezent doar cand hematomul a decolat ~i membranele); sangele este negru, cantitatea de sange pierdut nu este in raport cu starea generala. De obicei, sangerarea este discreta, putand lipsi in 20% din cazuri6; stare de ~oc, paloare, agitatie, anxietate, hipotensiune, puIs filiform frecvent. ~ocul este variabil, fara legiitura cu importanta hemoragiei. Cel mai bun criteriu de apreciere este masurarea presiunii venoase centrale prin cateterizarea unei vene. Foarte rapid, se constituie tabloul clinic complet, care consta din: Semne fizice. Examenul obstetrical pune in evident a trepiedul: 1. Contractura uterina permanenta, dura la palpare Cuter de lemn"); 2. Ascensiunea fundului uterului; volumul uterului poate crqte de la un examen la altul Cuter in acordeon"); 3. La auscultatie se constata disparitia B .C.F. sau alterarea acestora. Se cauta ecografic activitatea cardiaca fetala, deoarece e posibil ca, datorita contracturii B.C.F., sa nu se auda. Dupa Hurs, daca 0 bolnava prezinta doua din urmatoarele patru semne, trebuie considerat ca are un hematom retroplacentar, durere; hemoragie; anomalii de contraqie uterina; alter area B.C.F.6 Tactul vaginal, in funqie de dilatatia orificiului uterin, poate preciza ~i evidentia tensiunea pungii apelor. Urinele sunt rare ~i sondajul vezical nu extrage decat 0 cantitate minima de urina sau se constata 0 proteinurie masiva. De altfel, sindromul se instaleaza cel mai frecvent pe fondul trepiedului care constituie tabloul disgravidiei tardive, al hipertensiunii de sarcina (edeme, hipertensiune arteriala, proteinurie).

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

937

Examene paraclinice
De~i de mare ajutor in instituirea ~i urmarirea efectului terapeutic, examenele paraclinice nu sunt patognomonice. Dintre examenele paraclinice trebuie retinute in special cele care releva tulburarea coagularii sangvme: scaderea numarului de trombocite, unul din elementele cele mai importante paraclinice care traduce coagulopatia de consum; prelungirea timpului Quick ~i Howell (respectiv, de sangerare ~i coagulare); scaderea concentratiei de fibrinogen; aparitia produ~ilor de dezagregare a fibrinei (monomer de fibrina), traducand o activitate fibrinolitica crescuta (fibrinoliza secundara); testul Kleihauer, care evidentiaza prezenta hematiilor fetale cu hemoglobina F acidorezistenta in circulatia materna; hemoglobina ~i hematocritul, care pot fi normale sau scazute. Dupa Witt ~i colab .20 este ~eosebit de utila determinarea nivelului seric al CA-125 ca marker al decolarii placentei. Originea antigenului este la nivelul deciduei. Sensibilitatea metodei este de 70% iar specificitatea de 94%. Utile sunt ~i un examen sumar de urina, care evidentiaza 0 albuminurie ~i prezenta de cilindri in sediment, ca ~i 0 amnioscopie, care arata modificari ale lichidului amniotic. De un real folos este insa ecografia, indicata mai ales pentru cercetarea vitalitatii fetale. In plus, ecografia permite: aprecierea volumului aproximativ al hematomului retroplacentar; eliminarea unei placente praevia. Imaginea caracteristica se traduce printr-o zona lineara sau biconcava bine limitata ~i fara ecouri, in 23% din cazuri (fig. 11.6.3). Semnele secundare sunt in numar de 5: existenta unei zone anecogene intraplacentar; existenta unei imagini de hemoragie intraamniotica; ascensionarea membranelor la nivelul marginii placentei;

Fig. 11.6.3. Aspect ecografic

al unui hematom retroplacentar.

existenta unei decolari intre membrane ~i uter; crqterea grosimii placentare peste 5,5
cm6

De notat ca absenta unei imagini evocatoare nu permite excluderea diagnosticului.

Forme clinice
In afara formei clasice, complete, se descriu ~i alte forme clinice, in care simptomele pot fi absconse sau absente, evolutia sindromului fiind chiar asimptomatica, aproximativ 30% din cazuri fiind diagnosticate retrospectiv, la inspectia placentei dupa delivrenta. Se descriu, astfel, urmatoarele forme clinice: 1. Forme cu hemoragie externa abundenta, care pune problema diagnosticului diferential cu 0 placenta praevia; 2. Forme care debuteaza cu 0 hemoragie extragenitala (hematurie), semnele maladiei .... uteroplacentare aparand secu,ndar; 3. Forme medii, in care starea general a este putin alterata, ~ocul este mai putin marcat, dar semnele fizice sunt acelea~i; 4. Forme latente: unele hematoame mici pot trece neobservate, semnele clinice sunt discrete sau absente, dar femeia na~te un fat mort ~i pe placenta hematomul imprima 0 presiune, dovada a acestui accident; 5. Forme de origine traumatica, a caror gravitate este in funqie de intinderea decolarii, de leziunile uterine asociate, de important a ~ocului traumatic.

938

TRATAT DE OBSTETRIC4
duce la expulzia unui fat mort. Expulzia este imediat

Diagnostic diferen(ial
Diagnosticul diferen1ial se va face, in primul rand, cu alte hemoragii din ultimul trimestru de sarcina: placenta praevia: hemoragia externa este mai abundenta, cu sange ro~u, dar nu este ins01ita de dureri ~i de tetanizarea uterului; ruptura uterina poate da na~tere unor confuzii, din cauza starii de ~oc, dar la examenul local se constata semnele caracteristice (doua tumori, uterul ~i fatuI lib er , contractura abdominala). Diagnosticul diferen1ial se poate face ~i cu hidramniosul acut, care da fenomene locale, dureroase, dar lipsqte duritatea lemnoasa, sunt, de asemenea, absente. iar semnele de ~oc

urmata de delivren1a ~i de eliminarea unei mase de cheaguri negre. In alte situa1ii, insa, apar numeroase complica1ii: ~oc grav, momentul critic fiind delivren1a; hemoragie prin defibrinare acuta ~i CID difuz. Sher, intr-o decoUiri de placenta coagulopatii cazuri, de con sum statistica ce include constata in 850 de normal inserata, ~i observa,

81 de 20% din

iner1ie la: tratamentul cu ocitocice. Iner1ia uterinil se observa de obicei in cazul

in care produ~ii de degradare de fibrina aveau un nivel superior celui de 320 mcg/ml. Inenia uterina este legata de: cre~terea procesului brina (PDF); de degradare de fi-

In sfar~it, semnele generale pot torsiunea unui chist de ovar; 0 hemoragie 0 apendicita 0 peritonita

evoca:

tromboplastina ~i al1i factori lega1i de coagulopatie; anurie, fie tranzitorie, prin necroza tubulara epiteliaIa, necroza corticala fie definitiva, a rinichiului; prin

intraperitoneala; la sfaqitul sarcinii; etc.

Aprecierea gravitiitii
Conduita depinde de gravitate a tabloului clinic ~i este foarte important ca, dupa examinare, sa se clasifice hematomul, care poate fi discret, moderat sau sever. Cea mai simpla ~i acceptata astazi este clasificarea facuta de Sher (1977): gradul I: exista doar metroragii, cauza fiind stabilita doar retrospectiv, dupa delivren1a, prin inspeqia placentei; gradul II: prezen1a semnelor clinice, dar fatuI este viabil; gradul Ill: copilul este mort ~i, in funqie de absen1a sau prezen1a tulburarilor de coagulare, se distinge gradul IIIA (caracterizat prin prezen1a acestor tulburari) ~i gradul IllB (definit prin absen1a lor)

mai rar, necroza hipofizara (sindrom Sheehan); anoxie fetala, care conduce frecvent la moartea fatului in uter (cand decolarea depa~e~te 1/3 din suprafa1a de inser1ie placentara) sau la handicapuri, prin leziuni ale sistemului nervos central, cu

manifestari psihomotorii Viitorul este incert cand: leziunile agravate; vasculare sau

tardive. renale sunt

recidivele sunt posibile, fiind de ordinul a 10%, in special pentru formele severe, ce survin pe fondul unei hipertensiuni de sarcina. Unii autori considera ca este mai bine sa se amane na~terea hemostaza. cateva ore, pana se restabile~te

Con du ita Profilaxie.


Respectarea ritmicita1ii

Evolu(ie, complicatii
Dupa ruperea membranelor ~i prescrierea de antispastice, evolu1ia tinde, de multe ori, spre declan~area travaliului. Acesta este rapid ~i conconsulta1iilor prenatale, dispensarizarea cazurilor de hipertensiune arteriala indusa de sarcina, cu intern area acestora in maternitate, constituie tot atatea masuri

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

939

de profilaxie a decolarii normal inserata.

premature

de placenta

Conduita medico-obstetricala urmare~te, In forma c1asica, trei obiective: 1. Tratarea ~ocului ~i lupta Impotriva hipovolemiei; 2. Evacuarea uterului; 3. Corectarea eventualelor tulburari de coagulare.

1. Tratarea hipovolemiei

~ocului ~i lupta

lmpotriva

Primul gest este cateterizarea unei vene ~i, dupa recoltarea analizelor de laborator, se perfuzeaza pe aceste cai venoase solutii cristaloide, solutii macromoleculare (In a~teptarea sangelui pentru transfuzie), fara a se depa~i I litru (2 flacoane). Transfuzia va fi facuta In funqie de bilantul tabloului sangvin ~i va urmari corijarea anemiei, conduita actuala recomandand sa se intervina dupa tratarea starii de ~oc sau paralel cu de~ocarea.

2.

Evacuarea uterului

Daca travaliul este Inceput ~i fatuI este Inca viu, se rup artificial membranele ~i se administreaza antispastice, urmarind ca na~terea sa se termine cat mai repede, fie pe cai naturale, cand dilatatia orificiului uterin 0 permite (eventual, printr-o aplicatie de forceps), fie prin operatie cezariana, daca na~terea nu este iminenta sau se instaleaza 0 suferinta fetala. Intraoperator, In cazul cand uterul nu reaqioneaza la proba functionala cu oxitocin ~i prezinta zone infarctizate, iar fenomenele apoplectice sunt extinse, se procedeaza la 0 histerectomie total a ~i 0 reechilibrare energica pre-, intra- ~i postoperator. Interpretarea justa a leziunilor uterine ~i verificarea retractibilitatii uterine prin proba funqionala cu oxitocin sunt elemente indispensabile In abordarea unei conduite adecvate In decolarea prematura de placenta normal inserata. Daca fatuI este mort, se va evita orice traumatism matern ~i se va urmari evacuarea uterului cat mai repede posi bil, pe cai naturale, prin ruperea artificiala a membranelor, antispastice ~i, daca este 0 perfuzie ocitocica In debit slab necesar, (5-10 m u.i./min). Prostaglandinele nu sunt contraindicate. 0 data uterul evacuat, va fi efectuata 0 revizuire uterina atenta, ca ~i un examen minutios al filierei

genitale, pentru a repera orice solutie de continuitate a parriIor moi. Lansac ~i Body (1988)5, 6 recomanda completarea acestei operatiuni cu 0 spalatura uterina, un lavaj uterin eu ser fiziologic continand fermenti antifibrinolitici (Iniprol, 1 milion de unitati In 1000 ml ser glucozat). Operatia cezariana pe fat mort se va efectua numai daca stare a mamei este foarte grava. 3. Corijarea tulburarilor de coagulare se va face prin administrarea de: fibrinogen (4-6 g), In caz de fibrinopenie importanta sau de plasma congelata, pentru aportul de factori de coagulare (200-600 ml); In caz de fibrinoliza cu crqterea imp ortanta a nivelului de PDF, se va recurge la utilizarea de fermenti antifibrinolitici (Trasylol 50-100.000 unitati; Iniprol 2-10 milioane; EACA - 8 g). Recent, literatura anglo-saxona, ca ~i cea de limba franceza (Voker, 1985), sustin ca procesul caracteristic al decolarii premature de placenta normal inserata este reversibil, daca se recurge, la transfuzii de sange izo grup izo-Rh In cantitati foarte mari (12-15 1 In 48-72 de ore). Este de preferat ca heparinoterapia In perioada hemoragiei sa fie evitata, urmand a fi utilizata secundar, dupa depa~irea episodului acut, pentru prevenirea riscului de tromboza secundara, a hipercoagulabilitatii reaqionale. Avand in vedere riscul infectios dupa un hematom retroplacentar, este rezonabila ~i instituirea unei antibioterapii preventive. In formele cu hematom utero-placentar discret, cu semne c1inice ~i parac1inice reduse, cand fatuI este prematur, expectativa este justificata daca se realizeaza monitorizarea fetala ~i supravegherea ecografica ~i hematologica, paralel cu administrarea de tocolitice.

Prognostic
In pofida progreselor In anestezie - reanimare, mortalitatea materna se cifreaza la 1,5-1%, iar cea fetal a este Inca crescuta (30-60%), decolarea prematura de placenta ramanand 0 complicatie obstetricala redutabila.

940

TRATAT DE OBSTETRICA special endotoxine) ~i produse de citoliza, provenite de la fatuI mort. Experimental, s-a demonstrat ca prezenta meconiului in LA agraveaza evolutia sindromului ~i crqte letalitatea8. Tabloul clinic clasic al sindromului cuprinde cinci semne, care apar de obicei in urmatoarea ordine: 1. detresa respiratorie; 2. cianoza; 3. colapsul cardiovascular; 4. hemoragia; 5. coma, semne la care recent s-au adaugat: fetala ~i coagulopatia materna. detresa (suferinta)

Embolia amniotica ~ Copaci


Definifie
lichidului na~teri, inca Embolia amniotica reprezinta trecerea amniotic in circulatia materna. Frecventa ei este intre 1/8.000-1180.000 de cu 0 mortalitate din cazuri materna dintre de 50-60%3. supravietuitoare) In (75%

30%

apar sechele neurologice cu deficit de lung a durata. Diagnosticul de certitudine, clasic, era pus pe baza prezentei scuamelor fetale ~i a lanugo-ului vascular pulmonar. Recent, Clark ~i colaboratorii3 enunta un nou concept, denumind acest sindrom "sindromul anafilactoid de sarcinii". Pe baze clinice (doar in 73% din necropsii s-a evidentiat lanugo, scuame fetale in vasele pulmonare) ~i experimentale, autorii subliniaza ca este vorba mai degraba de un fenomen preponderent biochimic, de cat de unul
embolic2.

Date experimentale
Efectele intramusculare cardiorespiratorii ale injectarii acute de lichid amniotic au fost studiate experimental la oaie3 S-a observat ca initial apare hipotensiunea arteriala. 0 scadere cu 40% a tensiunii arteriale medii a fost urmata de 0 cre~tere cu 100% a presiunii medii in artera pulmonara. 0 scadere cu 40% a fraqiei de ejeqie cardiace s-a asociat cu 0 cre~tere rapida a presiunii in artera pulmonara. Ele au condus la 0 cre~tere de 2-3 ori a rezistentei vasculare pulmonare ~i la 0 scadere de 2-3 ori a rezistentei vasculare sistemice. Aceste modificari sunt similare celor din embolismul pulmonar de alte cauze. Un element notabil este acela ca, daca LA a fost in prealabil filtrat, aceste modificari nu au niai aparut. Administrarea de heparina nu a prevenit complet tabloul clinic al embolismului pulmonar. In contrast cu aceste date obtinute la oaie, experimentele lui Adamsonsl, pe maimute Rhesus, pe iepuri, nu s-au ~i ale lui Spence ~i Mason9, soldat cu modificari cardiovasculare similare celor de la' om. Attwood2 a injectat intravenos amniotic la 15 ciiini, dintre care Injectarea s-a soldat de suspensie de meconiu crescuta7 cu mortalitate 10 ml de lichid 5 au decedat. uman la caine

Procesul

se poate declan~a

dupa na~terel.

Fiziopatologie
Declan~areaprocesul ui fiziopatologic necesita urmatoarele conditii: 1. 0 fisura in amnion ~i corion; 2. vase sanguine sau endocervicale deschise; 3. un gradient de presiune suficient pentru a propulsa lichidul amniotic in circulatia venoasa; Aceste conditii sunt intrunite in cazul unei decolari placentare marginale ~i/sau dilacerari uterine sau de col. Cel mai adesea, fundalul acestei patologii este un travaliu rapid, tumultuos. De~i, clasic, s-a considerat ca hiperstimularea uterina este un factor predispozant al sindromului, date recente3 arata ca acest fapt nu corespunde realitatii: hiperstimularea uterina a fost prezenta la mai putin de 10% din pacientele ce au prezentat ulterior embolie amniotica. Tetania uterina s-a intiilnit la 50% din paciente concomitent cu suferinta fetala, dar acesta pare sa fie mai degraba raspunsul matern la hipoxie, decat un factor precipitant al emboliei amniotice. de S-a afirmat, in mod eronat, ca administrarea ocitocina este un factor de risc, dar aceasta in (in

Diagnostic
In cazurile soldate cu deces matern, prezenta LA, a scuamelor, vernixului, mucinei ~i lanugo-ului in vasele pulmonare mici, pune diagnosticul

afirmatie nu poate fi argumentata. Evolutia procesului este grava, intrucat lichidul amniotic se gasesc produse bacteriene

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

941

morfopatologic de embolie amniotica. Histologic, aceste vase sunt obstruate de aceste "de~euri" din LA, ducand la imposibilitatea oxigenarii organismului. Valorile fibrinogenului plasmatic, ale produselor de degradare, ale fibrinogenului-fibrinei ~i ale trombocitelor, in cursul unui caz de embolie amniotica letala, sugereaza 0 coagulopatie de consum, modesta la inceput, in momentul spitalizarii, care a devenit grava, evoluand cu pierderea cuno~tin!ei, hipotensiune, bradicardie, apoi deces. Cu siguranta, exista cazuri care au supravietuit emboliei amniotice, de~i diagnosticul este intotdeauna incert, fara identificarea clad a LA ~i a produselor sale in vasele pulmonare sau fara prezenta lor in sangele din inima dreapta4. Interesant este faptul ca s-a raportat recent identificarea de de~euri de LA (scuame sau vernix) in sangele din inima dreapta sau in artera pulmonara la ore sau chiar zile dupa 0 embolie amniotica.

central a a terapiei, cu un cateter arterial, este Importanta. Sangele arterial pulmonar trebuie recoltat ~i analizat, pentru a detecta scuamele fetale, lanugo ~i mucina. Trebuie asigurat suportul miocardic, pentru a contracara hipotensiunea datorata insuficientei miocardice. Aceasta se realizeaza prin: administrare de agenti inotropi (dopamina); terapia de volum8 Unii autori au raportat folosirea tratamentului vasopresor - efedrina sau lavarterenol - pentru a rezolva rezistenta sistemica vasculara scazuta. Daca pacienta supravietuie~te colapsului cardiorespirator initial, exista 0 mare probabilitate ca apoi sa se declan~eze (daca nu s-a declan~at deja) coagulopatia, cu deficienta de fibrinogen, trombocite ~i factori ai coagularii, mai ales factorii V, VIII ~i XIII. Sistemul fibrinolitic este, de asemenea, activat6 . Cele mai muIte paciente au 0 hipofibrinogenemie severa, cu valori sub 200 mg/dl. PT ~i PTT au valori anormale. Numarul de trombocite poate fi variabil, in 60% din cazuri valorile fiind sub 100.000/ml. Terapia de suport volumic ~i a coagularii sange, plasma proaspat coagulata (crioprecipitat) trebuie administrata urgent.

Evolutie clinica
Supravietuirea sau letalitatea sunt, probabil, legate de severitatea procesului. Cand embolia amniotica este complicata prin prezenta in LA de meconiu gros, apare hipoxia acuta, complianta pulmonara redusa, ~i moartea se instaleaza rapid daca tratamentul, constand din ventilare mecanica ~i inlocuirea masei sanguine, nu este prompt ~i riguros 3, 5, 10. In literatura este descris un caz de Esposito6 in care s-a reu~it salvarea unei femei prin by-pass cardiopulmonar ~i arteriotomie pulmonara cu indepartarea coagulului ce continea scuame fetale. Cand contaminarea cu meconiu este mai redusa ~i LA este clar, continand doar cantitati crescute de mucus, evolutia clinica este mai putin severa, cu oxigenare insuficienta, ce poate fi rezolvata prin tratament. SimuItan, insa, se declan~eaza CID, ce poate induce decesul prin hemoragie, necesitand tratamentul prompt al acesteia. Clark4 raporteaza ca in 10-15% din cazuri diateza hemoragica este manifestarea initiala cu care se prezinta pacienta.

Prognosticul fetal
Este mai bun decat cel matern. Daca fatuI este inca viu in momentul evenimentului, in 80% din cazuri el va supravietui, insa 50% dintre supravietuitori prezinta deficite neurologice Principalii factori ce influenteaza prognosticul fetal sunt: absenta sau prezenta stopului cardiac matern ~i timpul scurs intre stopul cardiac ~i extragerea fatului.

Tratament
Intubatie endotraheala-pentru controlul oxigenarii ~i ventilatie maxima. 0 data ce aceasta a fost instituita, atentia trebuie indreptata spre restabilirea echilibrului cardiovascular. Monitorizarea

Hemoragiile obstetricale prin tulbudiri de coagulare

Cornelia Oana
lntroducere
Conditiile evolutiei unei sarcini normale sunt

942

TRATAT DE OBSTETRIC4

multiple ~i complexe. Alterarea unora dintre factorii agoni~ti ~i antagoni~ti, aflati Intr-o continua interdependenta, duce la aspecte patologice. Cel mai comun simptom legat de anomaliile dezvoltarii sarcinii ramane hemoragia. Hemoragiile obstetricale pot fi declan~ate sau augmentate de tulburarile de coagulare din timpul sarcinii.

Fiziopatologie
A. Fiziologie

Fiziologia hemostazei, In general In mod normal, controlul sistemului hemostatic are In vedere urmatoarele entitati , esentiale: , integritatea vasculara, funqia plachetara, sistemul coaguHirii ~i fibrinoliza. In liniimari, desfasurarea secventiala a , , fenomenelor hemoragiei ~i hemostazei este urmatoarea: lezarea unui vas duce la vasoconstriqie, prin mecanism reflex local, mecanism neurogen de tip simpatic, precum ~i prin aqionarea unor

Etiopatogenie
Enumeram, In continuare, principalele entitati patologice generatoare de accidente obstetricale hemoragice, In care se indud, In proportii diferite, tulburarile de coagulare (tabelul 11.6.1).

Tabel 11.6.1

CAUZE

OBSTETRICALE Hemoragii I'n prima jumatate a


I

CAUZE sarcinii:

NEOBSTETRICALE Afectiuni hematologice preexistente

sarCInu: 1. Avortul 2. Sarcina extrauterina 3. Boala trofoblastica Hemoragii sarCInu: 1.Placenta praevia 2. Apoplexia utero- placentara 3. Ruptura uterina 4. Embolia amniotica 5. Moartea intrauterina a fatului 6. Corioamniotita 7. Eclampsia Hemoragii in post-partum: 1. Hemoragii de delivrenta 2. Hipotonia uterina 3. Leziuni de parti moi In a gestationala jumatate

1. Anemiile 2. Trombopenii 3. Afectiuni ale hemostazei (boala Willebrandt, hemofilia, deficit de proteina C, procese imune anticoaglante) (thalasemia, 4. Hemoglobinopatii drepanocitoza) Sindroame infectioase Neoplazii Traumatisme 1. Embolie gras a 2. Arsuri

doua

3. Chirurgie majora Reactii imunologice: 1. . Soc , anafilactic 2. Complexe imune Tulburari vasculare 1. Crize HTA 2. Malformatii vasculare hemangioame) Hemoliza intravasculara: 1. Reactii transfuzionale 2. Medicamente 3. Anemia Sikle-cell ~ocul (hemoragic, cardiogen, anestezic etc.) neurogen, septic, (anevrisme,

Capitolulll mecanisme

- PATOLOGIA SARCINII umorale (serotonin a, catecolamine). Fluxul

943 durata precisa, avand in vedere ca 0 liza prea rapida ar determina recidiva hemoragiei. Liza trombusului se poate limita in doua modalitati: 1) de factorul XII depinde atat declan~area cascadei coagularii, cat ~i initierea fibrinolizei, astfel ca cele doua mecanisme funqioneaza simultan. In timpul coagularii, activatorul plasminogenului este absorbit In fibrina; 2) plasmina este inactivata de antiplasmina. Aceasta are un nivel circulant de zece ori mai mare decat al plasminogenului. Liza progresiva a cheagului este facilitata de incorporarea plasminogenului direct In cheag, protejandu-l de neutralizarea rapida sub aqiunea antiplasminei. Astfel se poate desfa~ura activarea plasminogenului direct in cheag, la nivel strict local. Plasmin a degradeaza fibrinogenul, producand fragmente din ce in ce mai mici. Ace~ti produ~i de degradare, fi brinogen- fibrina, sunt preluati din circulatie de catre sistemul reticuloendotelial ~i au un timp de injumatatire de 9 ore. PDF pot, la randul lor, sa inhibe polimerizarea monomerilor de fibrina ~i agregarea plachetara. In mod normal, organismul matern prezinta particularitati adaptive In legatura cu toleranta la hemoragie, printre care ~i modificari ale sistem ul ui hemostatic. Sarcina induce crqteri ale factorilor coagularii: fibrinogenul ajunge la 5-6 g!l plasma; cre~te activitatea factorilor VII, VIII, IX ~i X; crqte capacitatea de neutralizare a heparinei; nivelul plasminogenului cre~te considerabil, dar activatorul sau circulant scade semnificativ, rezultand de aici 0 diminuare a activitatii fibrinolitice comparativ cu statusul nongravidic. Mc Kay, Fletcher ~i colab. (citati de V. Luca 1993) considera ca In sarcina normala se produce, la un nivel scazut, 0 continua stare de coagulare intravasculara. Noua homeostazie vasculo-sangvina este destul de labila. Modificarile conditiilor unei sarcini normale, In mod singular sau asociat, duc la anomalii In evolutia starii gestationale care se manifesta prin pierderi sangvine. Variate cauze de stres pot activa, mai ales mecanismul coagularii.

sangvin descre~te ~i favorizeaza contactul ~i activarea plachetelor ~i a factorilor de coagulare. Cand trombocitele Intalnesc endoteliul lezat, adera la suprafata denudata. Sufera apoi un proces de degranulare, expulzand ADP, factor 3 plachetar ~i catecolamine, proces care are drept urmare recrutarea altor trombocite circulante, pentru a forma Impreuna omasa adeziva trombocitara (trombusul trombocitar deosebita). dar cu 0 fragilitate Pe masura ce dopul plachetar se extinde ~i depa~qte suprafata endoteliala deteriorata, trombocitele interaqioneaza cu peretele vascular normal ~i produc prostaciclina. Aceasta substanta inhiba agregarea In continuare a plachetelor ~i localizeaza astfel trombusul plachetar doar la nivelul leziunii. Daca trombusul primar nu este securizat de fibrina, el se dezintegreaza ~i sangerarea se reia. Colonizarea cheagului plachetar cu fibrina se face prin declan~area cascadei de coagulare, care duce la transformarea fibrinogenului In fibrina. Ulterior, sistemul fibrinolitic Indeparteaza materialul hemostatic ~i restabile~te circuitul sangvin. Formarea fibrinei prin cascada coagularii este ~i ea localizata de catre plachete. Agregarea trombocitara ~i leziunea tisulara furnizeaza 0 suprafata fosfolipididi, la nivelul careia pot aqiona factorii coagularii (ei devin activi fata de forma inactiva sub care circula In conditii de neagresiune). Aqiunea cascadei mecanismului coagularii se limiteaza la 0 suprafata precisa, printr-o scadere a cantitatii de factori activati. Scaderea cantitatii de factori activati este realizata de: 1) sistemul reticuloendotelial; 2) dilutia prin flux sangvin rapid; 3) neutralizarea de catre proteinele circulante compact,

(antitrombina).
Restabilirea regimului normal de circulatie a sangelui In vas depinde de procesul dejibrinoliza. Fibrina ~i fibrinogenul sunt degradate de plasmina, o enzima proteolitica, derivata dintr-un precursor inactiv - plasminogenul. Activatorul principal al plasminogenului se gasqte in plasma. El cre~te dupa exercitiu intens, stres emotional, traumatisme, interventii chirurgicale. Cele mai bogate organe in activator sunt: uterul, ovarele, plamanul, glandele suprarenale, ganglionii limfatici. N umai placenta nu con tine activator. Liza cheagului este un proces localizat care trebuie sa se destasoare Intr-o maniera si , , cu 0

B.

Activarea patologidi
Investigarea unui numar

a coaguHirii
variat de accidente

obstetricale hemoragice a dus la concluzia existentei unei intense coagulari intravasculare, sindrom denumit

944

TRATAT DE OBSTETRIC4 sau coagulare intravasIn obstetrica, hemoragia prin CID poate implica oricare din cele patru mecanisme ale procesului de hemostaza. Nu este uzuala declan~area CID -ului obstetrical prin pierderea integritatii vasculare. Nu este foarte frecvent intaInita nici hemoragia declan~ata de 0 agregare plachetara difuza, avand ca substrat o anomalie trombocitara. In schimb, un stimul frecvent al CID - ului obstetrical, dat de activarea cascadei este prezenta unor cantitati defosfolipide fosfolipide contribuie la utilizarea excesiva a factorilor de agregare ~i duc la 0 coagulopatie consumptiva. 0 data ce aceasta coagulare diseminata a fost declan~ata, este imediat aqionat ~i procesul litic. coagularii,

"coagulopatie consumptiva culara" (CID).

Principalele mecanisme care activeaza secventele coagularii: 1) Activarea coagularii extrinsece prin eliberarea de tromboplastina de la nivelul suprafetelor tisu1are lezate (Exemple: abruptio placentae, retentie de fat mort, ~oc septic); 2) Activarea coagularii intrinsece prin contactul plasmei cu colagenul ~i alte componente tisulare ramase descoperite dupa afectarea integritatii endoteliale; Activarea directa a factorului X. Aceasta se

tisulare. Aceste

3)

proteaza specifica, a~a poate produce printr-o cum s-a demonstrat pentru 0 serie de neoplazii, fie prin induqia activitatii procoagulante din celulele limfoide ~i din leucocite, a~a cum se petrece in cazul existentei de toxine bacteriene. In general insa mecanismele se intrica. Rezultatul acestei activari patologice este un exces de generare a trombinei, care are multiple aqiuni: 1) Transforma fibrinogenul in fibrina ~i deci, consuma fibrinogen; 2) Cre~te consumul de factori V, VIII ~i XIII; 3) Agregare trombocitara intravasculara care duce
la antrenarea la excluderea Plachetele plachetelor in cheaguri ~i, astfel, . lor din circulatie (consum). adera nu numai la intiUnirea cu

Semne clinice de hemostaza patologica


Probabilitatea unor defecte de coagulare poate fi suspicionata in cazul unor semne clinice mai putin dramatice, dar semnificative: sangerare persistenta din zona de punqionare venoasa, escoriatii dupa barbieritul perineului ~i al regiunii pubiene, traume la aplicarea unui cateter, sangerare de tip epistaxis, gingivoragii. Caracteristicile clinice ale unei CID declan~ate: hemoragie profuza, cu sange incoagulabil sau cu cheaguri moi, gelatinoase, incomplete ~i rapid lizate. Microtromboza generalizata sau localizata duce la multiple deficiente organice: IRA, plamani de ~oc, insuficienta hepatica - necroza hepatica acuta, infarctizare hipofizara, pancreatita, manifestari neurolo gice. Trecerea hematiilor prin vasele partial trombozate duce la 0 hemoliza traumatica, cunoscuta ca anemie hemolitica microangiopatica.

endoteliul lezat, conform regulii fiziologice, ci dea lungul intregului sistem circulant. Organismul formeaza ~i lizeaza fibrina ~i in afara suprafetei endoteliale deteriorate. Prin urmare, principalul defect in CID ar fi pierderea localizarii procesului de agregare; 4) Transformarea plasminogenului in plasmina, cu activarea fibrinolizei. Procesul de liza devine activ numai ca raspuns la procesul de agregare (formare a cheagului). Consecinta CID este formarea de trombi in mica circulatie, a caror distributie nu este omogena. Ea variaza de la un organ la altul, cei mai afectati fiind plamanii ~i rinichii. Pe langa elementul de obstruqie ~i ischemie, microtrombu~ii produc blocarea SRE, concentrarea inhibitorilor coagularii, alterarea tonusului vascular ~i activarea sistemului fibrinolitic. PDP, rezultati ~i ei in exces, cu proprietati de inhibare a polimerizarii monomerilor de fibrina ~i antiagreganti plachetari, contribuie la hemostaza deficien ta.

Teste paraclinice
a) Teste pentru de CID 1. 2. orientarea rapida in diagnosticul

Numaratoarea

trombocitelor

20.000-15.000

de consum. tr .!mm3 indica 0 coagulopatie Sange recoltat fara anticoagulant (3-5 ml): 2.1. cheag mic cu depozit de hematii la fundul eprubetei reflecta coagulopatie de consum; 2.2. prelungire T.C. > 10 min. inseamna 0 scadere a fibrinogenului sub 100 mg%;

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII Starea de hipercoagulabilitate fiziologica

945 din

2.3. formarea de cheag ~i redisolufia lui (in 30 min.) denota fibrinoliza secundara; 2.4. lipsa totala de coagulare semnifica fibrinoliza primara. b) Teste pentru precizarea terapeutica 1. diagnosticului ~i orientare

sarcina constituie un teren propice declan~arii unor procese vasculare acute in patul utero-placentar. La nivel local, intervine concentrafia crescuta de tromboplastina, serotonina, tromboxan A2' prostaglandine F2a ~i E2 (uterul ~i placenta sunt printre cele mai bogate organe in tromboplastina). La aceasta, se adauga concentrafia crescuta a inhibitorilor fibrinolitici placentarP6. 9. In zona utero-placentara se desfa~oara, in mod normal, 0 serie de remanieri ale arterelor spiral ate . Aceste fluxului sangvin stanta in spafiul vederea deta~arii delivrenta. , Lamina remanieri sunt necesare menfinerii utero-placentar la 0 presiune conin intervilozitar ~i 0 pregatire terminafiilor arterelor spiralate in elastica si , fibrele musculare netede printr-un arterele perete utero-

Timpul de coagulare globalil (T. Howell pe plasma oxalata ~i recalcifiata sau prin metoda Lee White); 2. Timpul de protrombina (T. Quick); 3. Timpul parfial de tromboplastina. ~l a Prelungirea timpului de protrombina timpului panial de tromboplastina poate fi 0 consecinfa a reducerii coagulanfilor esenfiali pentru generarea trombinei, a reducerii fibrinogenului sub nivel critic, a cre~terii cantitafii circulante de PDF sau a modificarii in sens patologic a tuturor celor trei consecinfe. Acqti ultimi parametrii nu sunt, neaparat, modificafi datorita CID-ului. De exemplu, sepsa poate induce tulburari in metabolismul vitaminei K, suficiente pentru a reduce apreciabil factorii coagularii vitamino- K dependenti. c) Teste ~i explorari specifice (hepatice, renale etc.) pentru evaluarea efectelor viscerelor. pulmonare, CID asupra

ale perefilor vasculari sunt inlocuite fibrinoid care transforma, astfel,

placentare in vase mari, destinse, nereactive. Aceste transformari se datoresc invadarii arterelor spiralate terminale de catre trofoblast, inca din primele luni de sarcina. Pentru ca aqiunea trofoblastului sa se de proteine produca trebuie sa existe 0 modificare extracelulare in fesuturi (decidua, vase, miometru) ca: fibronectina, laminina, diferite tipuri de componente ale colagenului9, 10.15. Lipsa de transformari ale aces tor vase ar duce la reducerea tluxului sanguin utero-placentar, adica la ischemie. Lipsa acestor transformari fiziologice a arterelor a fost demonstrata pe biopsii din patul placentar, in apoplexia utero-placentara. Arterele placentare nemodificate, devin mai fragile ~i riscul rupturii lor e mai mare, Ruperea arterelor placentare are ca rezultat separafia acuta a placentei. In producerea manifestarilor hemoragice, pe langa factorul vascular, se adauga cre~terea coagularii locale prin deficit enzimatic fibrinolitic placentar. In urma decolilrii progresive, acumularea de sange retroplacentar permite trecerea de substanfe de coagulare in sangele matern, producand coagularea intravasculara diseminata, cu fenomene grave de ~oc, coagulopatie de consum, fibrinoliza consecutiva, hemoragie prin afibrinemie. Coagulopatia de con sum este amplificata de cantitatea apreciabila de factori de coagulare sechestrafi in hematomul retroplacentar ~i cheagurile uterine. Difuzarea in circulafia generala a factorilor tromboplastinici rezultafi din distrucfiile fesuturilor

Cele mai importante date de laborator pentru evaluarea pacientului cu CID sunt nivelul fibrinogenului ~i numaratoarea trombocitelor. Pot fi repetate la fiecare ora sau la doua ore, fiind testele cu acuratete maxima in reflectarea activitatii mecanismelor coagularii. Timpul de protrombina ~i timpul partial de tromboplastina sunt, de obicei, cu valori alterate in situatia unei CID, dar nu au aceea~i importanfa ca investigafii paraclinice, mai ales in ceea ce prive~te evolufia bolii. Deoarece trombocitele ~i fibrinogenul au un timp de injumatafire de 4-5 zile, nu sunt imediat inlocuite prin propriile mecanisme ale organismului ~i of era , din aceste motive, un tablou foarte clar al evolufiei patologiei consumptive, precum ~i al eficienfei inlocuirii factorilor consumafi.

Particularitiitile un or entitii{i obstetricale asociate cu tulburiiri de coagulare


a) Decolarea prematura de placenta normal inserata

946 utero-placentare este favorizata de vasele utero-placentare deschise; aceste vase raman des chi se datorita presiunii intraamniotice aceea, ruperea crescute artificiala prin hipertonie uterina (de urmata initiere a membranelor este unul din tromboplastina; factorul prezentei

TRATAT DE OBSTETRIC4 mucusului care activeaza X. este de de

X; prezentei Coagularea

unui activator intravasculara

al factorului diseminata

gesturile terapeutice necesare). Suferinta fetala ~i moartea fatului in uter nu apar intr-o relatie liniara cu marimea hematomului de consum1, b) Boala ci, mai ales, cu amploarea
4,13.

rapid de procesul de fibrinoliza. Aqiunea directa a lichidului amniotic, a CID, grava se sumeaza ~i colapsul la insuficienta circulator rezultand

cardio-

coagulopatiei

pulmonara

trofoblasticil

gestationala

aici, fenomenul sangerarii incoercibile sever al acestui accident. d) Moartea intrauterina a fatului prin Producerea tulburari redutabila moartea de mai hemoragiei

~i prognosticul

Aceasta categorie de tumori, de provenienta placentara, determina sindromul hemoragic prin multiple mecanisme fiziopatologice: dezorganizarea spatiului intervilos (prin lipsa formarii unei placente) face imposibila intoarcerea sangelui matern prin venele utero-placentare ceea ce are drept urmare acumularea lui in uter ~i exteriorizarea vaginala; un trofoblast activ erodeaza decidua pana la stratul muscular (mola invaziva), agreseaza vase importante; activitatea contractila ~i retractila mult diminuata datorita produqiei gonadotrofine luteinice. chorionice a uterului exagerate este de

aparitla 0

unor

de coagulare, reprezinta a retentiei fatului mort. Cauza putin mortii de


0

complicatie ci insa~i in retentiile nu scade

nu este luna,

importanta

fetal a ~i perioada

de retentie: fibrinogenul

semnificativ. trombokinaze din disolutia

Factorii activatori ai coagularii ~i sunt eliberate din lichidul amniotic, tesuturilor placentar ~i fetal. Ajun~i in declan~eaza se face ce cascada progresiv ace~ti factori tromboplastinei pe masura

~i de progesteron

din chistele

circulatia materna, coaguIarii 11. Trecerea in timpul membranelor coagulopatiei sarcinii,

La aceste mecanisme specifice care favorizeaza hemoragia, se adauga proprietatile fenotipice ~i biologice ale tesutului molar, acelea de a produce molecule imunoreglatoare, factori hematopoietici, neuropeptide. Aceste capacitati explica prezenta unei stari de hipercoagulabilitate tradusa prin crqterea fibrinogenului, 0 scadere a factorului X, a plasminogenului ~i activitatii plasminogenetice. c) Embolia In amnioticil cazul emboliei amniotice, sangerarea

permeabilitatea

cre~te, producandu-se treptat fenomenele (fibrinogenul scade de la 350 mg% la

sub 100 mg% dupa 8 saptamani). Trecerea factorilor activatori ai coaguIarii devine brutal a in momentul na~terii sau in delivrenta, vasculare
mOl.

daca au loc efraqii uterin

musculo-

ale colului, Drama

corpului

sau ale partilor de obicei, dupa

hemoragiei

apare,

excesiva apare ca simptom primitiv sau secundar ~i este consecinta uneia dintre principalele coagulopatii in obstetricil. complexa Lichidul amniotic are 0 compozitie tot mai pe masura ce sarcina avanseaza. El devine (El'
fetala3,

na~teri retentia cu

dificile, extraqie laborioasa de placenta, de resturi placentare, chiuretaje brutale, etc. Modificarile in profilul coaguIarii mort se succed la 0 gravida de maniera de fat

retentie

urmatoare: scaderea fibrinogenului, de degradare a fibrinei, urmate

cre~terea produ~ilor de modificari ale

tot mai bogat in uree, acid uric, acizi gra~i, fosfolipide, enzime, hormoni, prostaglandine ~i variate elemente de origine in urma Patrunderea existentei
E2, 16.

timpului de protrombina ~i a timpului de trombina. Trombocitele nu scad semnificativ. Activarea caii extrinsece prin eliberarea permanenta de cantitati mici de tromboplastina din unitatea fetoplacentara are, la inceput, 0 intensitate mica. Coagulopatia de intrconsum, compensata initial o CID decompensatal3 Tulburarile cand apar, e) ~ocul ele prezinta se poate transforma

Fla,

F2a)

lichidului amniotic in circulatie, unor solutii de continuitate la

nivelul membranelor dar ~i la nivelul uterului, are drept consecinta trei mari sindroame grave: hipoxia (prin fenomene acute pulmonare), ~ocul ~i defectele de coagulare. Activitatea coagulanta a lichidului amniotic se datoreaza: continutului sau ridicat de

de coagulare hemoragic

sunt rare, dar atunci deosebita.

0 gravitate

in obstetrica

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

947

Atitudine. Tratament
In decizia terapeutica privitoare la hemoragia prin CID se va tine seama de unele principii generale: a. Amploarea ~i suprafata leziunilor vasculare determina atat pierderile sangvine directe, cat ~i potentarea fenomenelor de CID (cu cat integritatea endoteliului este mai afectata, cu atat coagulopatia de con sum este mai ampla); b. CID se asociaza cu 0 entitate obstetricala declan~atoare (embolie, fat mort retinut, ~oc septic etc.), care trebuie bine identificata pentru a putea fi eliminata; c. Administrarea de heparina ~i antifibrinolitice discutabila. EAC ramane 0 problema accelereaza CID. Heparina induce riscul potentarii unei hemoragii; d. CID are consecinte asupra functiei diverselor organe, motiv pentru care trebuie sa se adauge tratamentul insuficientei organelor afectate; e. Inlocuirea factorilor esentiali ai coagularii trebuie sa se faca mai rapid decat consumul lor in organism. Terapia de baza a coagulopatiei consumptive cuprinde: Sange proaspat, pentru inlocuirea masei pierdute ~i aport de factori de coagulare ~i trombocite. Mentinerea volumului sangvin circulant combate CID. Prin asigurarea unei perfuzii adecvate a organelor vitale, sistemul reticulo-endotelial reu~qte prompt sa indeparteze factorii activati ai coagularii, fibrina circulanta ~i PDF. In acela~i timp, este sistata sinteza de procoagulanti, in special de catre ficat. Transfuzia de sange conservat necesita adaugarea de crioconcentrate ~i plasma congelata sau plasma trombocitara. 1. Fibrinogenul se gase~te in: plasma uscata, plasma congelata, plasma antihemofilica, crioprecipitat, preparate biologice de fibrinogen. 2. Trombocitele se gasesc in: sange proaspat, concentrate trombocitare. Monitorizarea terapiei de substitutie trebuie instituita la 20 de minute dupa administrarea intravenoasa a acestor produse. Clinicianul trebuie sa obtina un numar de trombocite mai mare de

100.000 / ml ~i un nivel al fibrinogenului de cel putin 150 mg %. Cand mijloacele conservatoare in oprirea hemoragiei au e~uat, singura solutie este cea chirurgicala, interventia filcandu-se inainte ca deteriorarea sa fie ireversibila. Histerectomia totala ridicil uneori sursa hemoragiei dar ~i sursa unor revarsari sangvine de factori de coagulare, toxine, revarsari microbiene etc., produ~i biologici care intretin hemoragia.

Prognostic
Prognosticul depinde de: cantitatea sangelui pierdut, cauza hemoragiei, rapiditatea inlocuirii pierderii sangvine, "terenul" pacientei, fenomenele secundare (soc, fibrinoliza etc.). Morbiditatea, in special prin infectie, este mult crescuta.

Ruptura uterina P. Vartej Definifie


Solutie de continuitate, produsa in portiunea situata deasupra insertiei vaginului, care afecteaza integritatea uterului gravid.

Generalitafi, terminologie, clasificari


In functie de momentul aparitiei, rupturile uterine se impart in: 1. Rupturi uterine in cursul sarcinii (rare); 2. Rupturi uterine in timpul travaliului (mai frecvente) . Williams3 define~te ca ruptura uterina doar rupturile aparute in ultimul trimestru de sarcina, la care, in prezent, trebuie adaugate unele rupturi din trimestrul II de sarcina, aparute pe utere cu cicatrici corporeale (in special dupa 0 mica cezariana). De subliniat ca in prezent, ca urmare a extinderii indicatiilor operatiei cezariene, s-a conturat un cadru nosologic nou, cel al rupturii uterine la locul cicatricii postoperatorii (H.Pascu). In ceea ce prive~te clasificarea, autorii anglosaxoni, ca Greenhill, Williams3 etc., descriu aparte

948

TRATAT DE OBSTETRIC.{

rupturile uterine pe uter cicatricial dupa operatia cezariana, In scopul unei individualizari mai accentuate a acestei entita!i2

Etiologie
Frecven!a: dupa datele public ate de OMS, inciden!a rupturii uterine variaza de la 1/93 pana la 1/11.365 de na~teri, marcand 0 diferen!a foarte mare Intre !arile slab dezvoltate ~i celelalte !ari (de 100-150 de ori e mai mare frecven!a In grupul !arilor slab dezvoltate). In Romania, In statistica Spitalului Polizu, inciden!a rupturii uterine este de 1 caz la 705 na~teri, adica 0,14% din na~teril (H.Pascu).

mecanica (Bandl) a etiopatogemel rupturii uterine. Rupturile spontane In cursul na~terii pot fi Insa consecin!a unei fragilita!i excesive a uterului, In urmatoarele circumstan!e: multiparitatea ~i varsta (35-40 de ani), care antreneaza modificari In structurile componente ale uterului gravid, ducand la scaderea rezisten!ei acestora la solicitarile de distensie ~i contraqie; interval mare Intre na~teri; chiuretaje uterine multiple; cicatrici dupa opera!ie cezariana, prin patologia de cicatrizare uterina, dovedita de histerosalpingografii efectuate In intervalul dintre sarcini (H. Pascu). Aceste modificari degenerative conduc ~i ele la ruptura uterina ~i, de aici, teoria histopatologica In etiopatogenia acestora. Astazi se admite Insa ca modificarile degenerative ale pere!ilor uterini sunt factori favorizan!i, factorul determinant fiind distensia uterului. b. Rupturile provocate In travaliu sunt consecin!a unor manevre obstetricale, a aplica!iei de forceps, versiune interna de mare necesitate, a unui control manual atent al cavita!ii uterine.

Etiopatogenie
1. In cursul sarcinii. Rupturile uterine In timpul sarcinii, In cazuri rare, pot fi: a. spontane; b. provocate. a. Rupturile spontane sunt rezultatul unei cicatrici, dupa 0 opera!ie cezariana anterioara. Ele se observa, cu o relativa frecven!a, In timpul unei incizii, dupa 0 opera!ie cezariana, practicate pe corpul uterin (incizie corporeala), lasand o cicatrice mult mai predispusa la ruptura uterina decat cezariana segmentara. b. Rupturile provocate, sunt rezultatul unor traumatisme violente, Inchise sau deschise, ale abdomenului, luand aspectul unei urgen!e chirurgicale. 2. In cursul na~terii (frecven!a - 78 ,5%, In statistica Spitalului Polizu), rupturile uterine pot fi, de asemenea: a. spontane; b. provocate. a. Rupturile spontane sunt consecin!a unui obstacol ireductibil al dilata!iei: bazin stramtat (In 20-75% din cazurile de ruptura uterina); tumora praevia; rigiditatea anatomica a colului; prezenta!ii vicioase. Obstacolele ireductibile, de natura mecanica, conduc la ruptura uterina, justificand astfel teoria

Anatomie patologica
Macroscopic, bre~a uterina este foarte variabila, explicand astfel polimorfismul tabloului clinic. Rupturile uterine se pot Impaqi dupa profunzime ~i dupa sedii: 1. Dupa profunzime, ele se Impart In: a. complete, care intereseaza to ate cele 3 straturi ale uterului (mucoasa, musculara, seroasa) ,ducand la hemoragie intraperitoneal a; b. incomplete, In care este respectat unul din straturi, In special cele seroase, localizate mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajunganduse la formarea unui hematom important; c. complicate, rare (8%), interesand ~i organele din jur, In special vezica, mai rar ureterul ~i rectul. 2. Dupa sedii, rupturile uterine se Impart In: a. rupturi ale corpului uterin, mai pu!in frecvente (6-12%), situate de obicei la nivelul unei

Capitolulll

- PATOLOGIA SARCINII

949

cicatrici dupa opera1ie cezariana corporeala; b. rupturi ale segmentului inferior, cele mai frecvente, avand fie 0 direc1ie transversala, fie longitudinala, In mod obi~nuit fiind Insa oblice. Uneori ele pot interesa artera uterina, ducand la hemoragii cataclismice (fig. 11.6.4). Microscopic, se observa: infiltra1ie leucocitara; limfangita; leziuni de degenerescen1a hialina ~1 coloida (Aburel).

a distensiei segmentului inferior; uterul pare format din doua poqiuni separate prin inelul de contractura Bandl; c. tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca doua cordoane Intinse, dureroase. In afar a de aceasta triada, In sindromul de preruptura uterina se mai descriu: durere, sensibilitate intensa a segmentului inferior; sangerare uterina redusa, provenita din extravazari; modificari plastice ale prezenta1iei (bose voluminoase) ; distensia vezicii, cu disurie; modificarea B.C.F., traducand 0 suferin1a fetala (tahicardie, bradicardie, aritmie etc.). 2. Sindromul de ruptura uterina constituita, completa, cu trei perioade, cuprinde: a. perioada de debut: ruptura este marcata printr-o durere brutala, adesea sincopala, care, secundar, tinde sa se estompeze, In timp ce ~ocul se instaleaza ~i se agraveaza progresiv. Contrastul Intre hiperkinezia anterioara ~i lini~tea totala a uterului dupa producerea rupturii este atat de evident, Incat, atunci cand exista, este suficient pentru a se putea pune diagnosticul. Totu~i, autorii americani arata ca, uneori, chiar dupa ruptura, mai pot persista contraqii uterine, ceea ce Ingreuneaza stabilirea diagnosticului; b. perioada de stare, tradusa prin: hemoragii, frecvent interne, mai rar ~1 externe; dezvoltarea starii de ~oc hemoragic; abdomen meteorizat, dureros la palpare; palparea a doua tumori, uterul ~i fatuI, care poate fi par1ial sau total expulzat intraperitoneal; dispari1ia B.C.F. prin moartea fatului; c. perioada terminala: daca moartea nu survine rapid prin ~oc hemoragic, se instaleaza, dupa mai multe ore, 0 stare de ~oc ter1iar, tot infec1ios, datorita peritonitei, de obiceicu sfaqit letal, sau se produc hemoragii secundare (Aburel). 3. Rupturile incomplete, care apar de obicei pe un uter cicatricial dupa operalia cezariana, ~i care au urmatoarele particularita1i: simptomatologie saraca; neconcludenta; dureri de intensitate variabila;

Simptomatologie
Tabloul clinic al rupturilor uterine difera foarte mult, simptomatologia variaza In funqie de circumstan1ele etiologice, Intinderea leziunii, momentul depistarii, reactivitatea parturientei etc. Ruptura uterina propriu-zisa este precedata de 0 serie de simptome, care constituie sindromul de preruptura uterina. Altfel spus, ordinea secven1iala este sindromul de preruptura ~i sindromul de ruptura propriu-zisa. In afara acestor doua aspecte bine cunoscute, 0 data cu extinderea indica1iilor opera1iei cezariene, a aparut un cadru nosologic nou, tabloul clinic al rupturilor uterine incomplete, cu unele particularita1i, avand 0 simptomatologie ~tearsa ~i neconcludenta (H. Pascu). 1. Sindromul de preruptura uterina. Se traduce, clinic, prin triada Bandl-Frommel, compusa din: a. uterul contractat permanent (hipertonie); b. inelul de contraqie, situat la limita dintre segmentul inferior ~i corpul uterin. El este ascensionat, ca urmare a traqiunii segmentului inferior. Uterul ia forma unui ceas de nisip (de clepsidra sau forma cifrei 8), datorita contraqiei segmentului superior ~i

Fig. 11.6.4. Ruptura uterina

950

TRATAT DE OBSTETRIC4

stare generala nealterata; hemoragia poate fi minima, deoarece cicatricea se desface treptat ~i regiunea nu este bine vascularizata; modificari nesemnificative ale B.C.F. (H. Pascu) . Totu~i, N. N. Gheorghiu atrage aten!ia asupra unui semn de mare importan!a semiologica in travaliu: durerea la nivelul cicatricii operatorii. In cazul rupturilor uterine complicate, cu leziuni asociate, cand este interesata ~i vezica, hematuria este prezenta, iar in bre~a uterina se poate produce, in mod exceptional, prolapsul unor anse sau al epiplonului.

Tratament
Tratamentul profilactic. Dispensarizarea corecta a sarcinilor cu risc obstetrical crescut, care poate duce la rupturi uterine (bazin distocic, prezenta!ii vicioase, uter cicatricial, malforma!ii uterine, mari multipare), este de mare importan!a. In toate aceste situa!ii, gravida va fi internata in maternitate inainte de termen, travaliul va fi supravegheat ~i dirijat, se va efectua corectarea hipertoniilor ~i hiperkineziilor uterine. Perfuziile cu substan!e ocitocice, cauza cea mai importanta in prezent de ruptura uterina, se vor face cu indica!ie bine stabilita ~i numai sub controlul medicului (H. Pascu)l. Tratament curativ. Reanimarea atenta pre, intra- ~i postoperator pentru combaterea starii de ~oc este obligatorie. Rezolvarea chirurgicaUi a rupturii uterine este in funqie de intinderea leziunilor: interven!ie conservatoare, cu sutura uterului in 2 straturi, cu peritonizarea atenta sau cu histerectomia totala de hemostaza, daca leziunile sunt extinse ~i starea general a este alterata. Eventualele leziuni ale organelor vecine (in special ale vezicii) vor fi, de asemenea, suturate (H. Pascu). o men!iune aparte merit a conduita obstetricala in uterul cicatriceal, veritabila conduita profilactica. ~ansele na~terii pe cai naturale, dupa 0 opera!ie cezariana, scad cu 50%, in funqie de natura inciziei, tehnica operatorie, complica!iile postoperatorii, locul de inser!ie al placentei (N. N. Gheorghiu, Machado). Intr-adevar, existen!a unei cicatrici la nivelul uterului influen!eaza viitorul obstetrical al femeii prin riscul mare al unei rupturi. De aceea, multi autori propun, in mod sistematic, ~i 0 a doua opera!ie cezariana. Corectitudinea acestei conduite este argumentata de numero~i factori: de ordin clinic: procentul inca ridicat al mortalita!ii materne dupa rupturile utenne;
fiziopatologic: procesele inflamatorii, infeqia asociata la sarcina, fragilitatea particulara a mu~chiului uterin, fad cauze precise (Pankow), care favorizeaza 0 ruptura uterina pe uter cicatricial; histopatologic: cicatrizarea se produce pe seama elementelor conjunctive, la

Diagnostic diferen{ial
Diagnosticul diferen!ial se va face, in primul rand, cu alte afec!iuni care produc hemoragii in ultimul trimestru de sarcina: placenta praevia, in care sangerarea este mai abundenta, este, de obicei, nocturna ~i neinso!ita de dureri; decolarea prematura de placenta normal inserata, in cursul careia, pe fondul simptomatologiei unei disgravidii tardive, starea general a este alterata, cu semne de ~oc, uterul este hiperton ("uter de lemn"), B.C.F. alterate - chiar absente. Pot intra in discu!ie ~i afec!iuni ale viscerelor vecine sau la distan!a, care pot determina tabloul clinic al unui ~oc sau pe acela de abdomen acut (sarcina abdominala, apendicita, peritonita etc.).

Evolu{ie, complica{ii
Evolu!ia rupturii uterine depinde de starea gravidei, de locul un de a survenit ruptura, de felul leziunilor vasculare sau viscerale supraadaugate, ca ~i de promptitudinea adresabilita!ii la 0 unitate medicala competenta (H. Pascu). Complica!iile sunt multiple, de la complica!ii locale (hematom in parametru, ruptura vezicii urinare, hemoragii interne sau externe) pana la complica!ii generale (anemie secundara, stare de ~oc, septicemie etc.).

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII nivelul cicatricii observandu-se


0

951

atrofie 2.

a fibrelor musculare ~i dirirea fibrelor elastice (N. N. Gheorghiu); radiologic, histerosalpingografia efectuata in intervalul dintre sarcini aduce

argumente pentru 0 cicatrice defectuoasa: imagini de circulatie, de hernie a istmului sau de depresie a acesteia (Granjou). Totu~i, dupa 0 operatie cezariana, se poate tenta ~i 0 na~tere pe cUi naturale, care va fi urmata obligatoriu de controlul manual al cavitatii uterine, pentru verificarea integritatii acesteia. Astfel, D. AlessandrescuI (1974) calculeaza un procent de 42,3% na~teri pe cUi naturale ~i 57,7% prin operatie cezariana. Factorii care trebuie luati in consideratie in luarea deciziei de na~tere pe cUi naturale, numiti ~i factori de fragilizare, sunt: locul inciziei (corporeala sau segmentara), aspectul cicatricii (vicioasa), intervalul dintre operatia cezariana anterioara ~i na~terea actuala, supradistensia uterina, chiuretajele intercalate, evolutiile postoperatorii cu febra sau procese supurative etc. (Witse, 1976).

3.

4.

5.

Una realidad Latinoamericana, New York, The Alan Guttmacher Institute, 1994 Alberman E: The epidemiology of repeated abortion In: Beard RW, Sharp F, eds Early Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment, New York, Springer Verlag, 1988, pp. 9-17 Alessandrescu D: Consideratii etiopatogenice ~i terapeutice privind complicatiile imediate ale avortului indus, Raport la Consfatuirea Centrala de Obstet-Ginecol, cu tema: "Complicatiile imediate, tardive ~i sechelele avorturilor", Bra~ov, 1986, pp. 9-14 American College of Obstetricians and Gynecologists: Methods of mid trimester abortion, Technical Bulletin no. 109, October, 1987 Ansari AH, Reynolds RA: Cervical incompetence: A review, J Reprod Med, 1987, 32, p. 161 Arama S: Actualita,fi in jiziopatologia ~i tratamentul ~ocului toxico-septic, Rev "Terapeutica ~i toxicologie clinica", voI. Il, nL1, 1998, pp. 65-69 Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M: Cigarette, alcohol, and coffee consumption and spontaneous abortion, Am J Public Health, 1992, 82, p. 85 Atrash HK, Cheek TG, Hogue CJ: Legal abortion mortality and general anesthesia, Am J Obstet Gynec, 1988, 158, pp. 420-424 Atrash HK, Lawson HW, Smith JC: Legal abortion in the United States: trends and mortality, Contemp Obst Gynec, 1990, 35 (2), pp. 58-69. Axelsson G, Rylander R: Exposure to anesthesic gases and spontaneous abortion: Response bias in a postal questionnaire study, Int J Epidemiol, 1982, 11, p. 250 Baird DT, Norman E, Thong KJ, Glasier AF: Misoprostol, mifepristone, and abortion, Lancet, 1992, 339, p. 313 Balasch J, Font J, Lapez-Soto A, Cervera R, love I, Casals FJ, Vanrell JA: Antiphospholipid antibodies in unselected patients with repeated abortion, Hum Reprod, 1990, 5, p. 43 Barlow S, Sullivan FM: Reproductive hazards of industrial chemicals: An evaluation of animal and human data, New York, Academic Press, 1982 Barnes AB, Colton T, Gunderson J, Noller KL, Tilley BC, Strama T, Townsend DE, Hatab P, O'Brien PC: Fertility and outcome of pregnancy

6.

7.

Prognostic
Posibilitatile actuale de reanimare ~i terapie intensiva, ca ~i introducerea antibioticelor, au redus foarte mult morbiditatea ~i mortalitatea materna, care, in prezent, se cifreaza la 1,6-16% (D. Alessandrescu). In aceste conditii, s-a redus foarte mult numarul de histerectomii tota1e de hemostaza, in prezent tratamentul conservator dominand terapia rupturii uterine (H. Pascu). Progresele in domeniul profilaxiei ~i tratamentului rupturii uterine au facut ca prognosticul matern al rupturii uterine sa se amelioreze. In schimb, prognosticul fetal ramane rezervat, dqi uneori, dadi ruptura uterina s-a produs in perioada de dilatatie, printr-o interventie fulger, se poate salva ~i fatuI. 8.

9.

10.

11.

12.

13.

11.1.

Avortul
14.

D. Pascut, I. Munteanu, B. Marinescu


1. Alan Guttmacher Institute: Aborto Clandestino:

PATOLOGIA ANEXELOR FET ALE

relatie intre aceasta entitate ~i unele anomalii, cum ar fi rinichiul hipoplazic cu oligoamnios.

Gabriela Cristea, L Munteanu


Anomalii ale amniosului Eliminarea de meconiu
Coloratia verde-brun (numita ~i meconiala) a membranelor este caracteristica. Amniosul devine lucios din cauza mucusului din meconiu. Impregnarea meconiala este relativ frecventa, dar in majoritatea cazurilor evolutia ulterioara a nou-nascutului a fost normala. Fujikura ~i Klionsky gasesc in grupul ell impregnare meeoniala 0 mortalitate neonatala de 3,3% fata de 1,7% la grupul de referinta.

Benzile amniotice
Se formeaza prin intreruperea continuitatii amniosului. Benzile pot adera la fat ~i pot impiedica cre~terea ~i dezvoltarea structurilor fetale, ajungand uneori pana la amputatie intrauterina.

Tulburari ale cantitatii de lichid amniotic


Anomaliile de volum prin exces sunt de cele mai multe ori secundare unei patologii fetale malformative sau a unei patologii materne. Exista insa un numar de cazuri de etiologie neprecizata, demonstrand faptul ca mecanismul reglarii lichidului amniotic nu este complet cunoscut. In schimb, oligoamniosul este secundar unei singure cauze: scaderea diurezei fetale. El se insote~te de complicatii la fat, grevandu-i pro gnosticuF2.

Inflamafia amniosului
Amniotita este expresia unei infectii intrauterine ~i se asociaza frecvent cu ruperea membranelor ~i travaliu prelungit. Corioamniotita apare atunci cand fenomenul inflamator infiltreaza ~i corionul. Sursa de infectie este reprezentata de germenii din vagin ~i din materiile fecale6

Masurarea cantitalii de lichid amniotic


Aprecierea clinica, prin determinarea inaltimii fundului uterin ~i balotarea fetala, este foarte aproximativa. Foarte utila este aprecierea ecografica prin metode semi-cantitative (cele cantitative -metoda lui Gohari - sunt foarte complicate). Chamberlain masoara diametrul vertical al celei mai mari pungi de lichid amniotic ~i define~te 4 grade: 1. sub 1 cm = oligoamnios; n. 1-2 cm = marginal; rn. 2-8 cm = vo1um normal; IV. peste 8 cm = hidramnios. Phelan imparte uterul in 4 eadrane prin 2 drepte perpendiculare la nivelul ombilicului. Se masoara eea mai mare. punga de lichid din fiecare

Chistele amniotice
Pot sa apara prin fuziunea unor cute amniotice, unde se acumuleaza lichid, sau pot fi delimitate de mici zone deepiteliu amniotic.

Amnion nodosum
Reprezinta prezenta unor noduli la nivelul locului de contact dintre amnios ~i placa coriala. Se mai numesc caJ:unculi amniotici. Sunt mici ridicaturi opace, rotunde sau ovalare, gri-galbui, cu diametru intre 1-5 mm, situati mai ales lfinga insertia cordonului. Bartman ~i Driscou gasesc in 1968 0

976

TRATAT DE OBSTETRICA cat ~i prin pieIea fatului, iar Lind ~i Hytten (1970) considera ca in aceasta perioada lichidul amniotic este practic 0 extensie a lichidului extracelular fetal. In trimestrul Il, fatuI incepe sa urineze, sa inghita ~i sa inspire lichidul amniotic, ~i este in centrul dezechilibrului instalat intre intrari ~i ie~iri. De~i sursa majora a lichidului amniotic este epiteliul amniotic, nu s-au gasit modificari histologice in amnios sau clinice in lichidul amniotic in caz de hidramnios. Una din modalitatile de control ale cantitatii de lichid amniotic este deglutitia. Atunci cand este inhibata (ca in cazul atreziei de esofag) apare hidramnios. Totu~i, acest mecanism nu e singurul, deoarece Pritchard (1966) ~i Abramovich (1970) gasesc ca in multe cazuri de hidramnios fatuI inghite cantitati mari de lichid amniotic. In caz de anomalie a deglutitiei, toata productia pulmonara ajunge in cavitatea amniotica. Acest fapt este demonstrat de Kirshon, care constata ca la administrarea de antiprostaglandine ce provoaca 0 scadere a diurezei, cantitatea de lichid amniotic nu scade, sau chiar poate sa creasca in caz de atrezie esofagiana sau paralizie a mu~chilor faringe1ui. o alta posibilitate ar fi transudarea fluidului din meningele expus in cavitate a amniotica, in caz de anencefalie ~i spina bifida. In anencefalie, chiar daca deglutitia nu e afectata, dezvelirea centrilor cerebro-spinali poate determina stimularea lor, scaderea hormonului antidiuretic ~i 0 cantitate crescuta de urina. In sarcina gemelara monozigotica, unul din feti preia cea mai mare cantitate din circulatia destinata pentru amandoi, ajungand la hipertrofia cardiadi ~i diureza crescuta. Naeye ~i Blanc (1972) gasesc la ace~ti feti dilatarea tubilor renali, cre~terea dimensiunilor vezicii urinare, eliminare urinara crescuta in perioada neonatala precoce, in contrast cu donorul, care are tubii renali contractati. Plamanul fetal normal are capacitatea de a vehicula 0 mare cantitate de lichid amniotic (Buenhoel ter ~i Priehard), ca urmare a inspirarii lui. PIamanii hipoplazici pot compromite acest mecanism de mi~care a lichidului amniotic, asociindu-se hidramniosului (Naeye ~i Blanc).

cadran, iar dupa ce se insumeaza valorile, se contureaza 5 grade: I. 0-5 cm = oligoamnios; Il. 5,1-8 cm = marginal; Ill. 8,1-18 cm = volum normal; IV. 18,1-25 cm = exces de lichid amniotIc; V. mai mare de 25 cm = hidramnios. Aceste metode semi-cantitative sunt utilizate atih pentru aprecierea cantitatii de lichid otic, cat ~i a evolutiei sale in timp. amni-

Hidramniosu/
Definirea notiunii Hidramniosul, denumit uneori ~i polihidramnios, este definit clinic prin prezenta unui exces de lichid amniotic, adica a unei cantWiti egale sau mai mari de 2000 ml. Uneori, cantitatea de lichid amniotic poate fi foarte mare (s-au raportat chiar 15 litri) . In cele mai multe cazuri, cre~terea de lichid amniotic este treptata (hidramnios cronic), dar poate fi ~i brusca, in diteva zile (hidramnios acut). Compozitia ~i aspectul lichidului amniotic sunt la fel ca ~i in cazul cantitatii normale. Incidenta Gradele moderate sau mici de hidramnios (2-3 litri) sunt relativ frecvente, in schimb hidramniosul voluminos e mult mai rar. Din cauza aprecierii indirecte a cantitatii de lichid amniotic, frecventa raportata variaza in functie de observator, intre 1/62 ~i 1/754 de na~teri. Hidramniosul marcat, peste 3 litri, care genereaza semne clinice evidente, apare probabi1 la 1 la 1000 de na~teri, excluzand gemelaritatea. Asocierea hidramniosului cu malformatii fetale este frecventa. Astfel, hidramniosul este prezent in 1/2 din cazurile de anencefalie ~i in aproape toate cazurile de atrezie esofagiana. Frecventa este, de asemenea, crescuta in sarcina cu diabet zaharat, varietatea hidropica a incompatibilitatii sanguine materno-fetale ~i in sarcina gemelara, mai ales la cea monozigotica. Fiziopatologie Volumul lichidului amniotic este controlat pr in mai multe mecanisme. La compozitia sa seamana mult cu extracelular. In prima jumatate a de apa ~i mici molecule se face inceputul sarcinii cea a lichidului sarcinii transferul atat prin amnios,

Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE


~i prolactina se pare ca s-au gasit receptori pentru concentratia de prolactina este amniotic dedt in plasma3 Hidramniosul dezvoltat In de obicei in trimestrul neexplicat. Wladimiroff feti 0 cantitate normala are un rol, deoarece ea in amnios, iar mai mare in lichidul de de mama diabetica sarcina ramane la acqti

977

din jur. Se poate instala, astfel, 0 dispnee severa, lar in cazuri avansate gravida nu mai poate respira in pozitie decliva. Edemele apar prin compresiunea vaselor mari venoase. Ele sunt localizate la nivelul
abdominal9 extremitatilor vulvei ~i peretelui Rareori, cand tractul urinar este comprimat, se poate dezvolta 0 oligurie severa. Cand retentia de lichid se produce treptat (hidramnios cronic), pacienta suporta relativ bine distensia abdominala. In aceste cazuri, spre deosebire de hidramniosul acut, presiunea lichidului amniotic nu este foarte diferita de cea din sarcina normala.

(1975) gasqte de urina.

Etiologie
Cauze ovulare (50%) = malformatii
Anomalii de tub renal anencefalie; spina bifida; hidrocefalia. digestiv (25%): fetale

Anomalii ale aparatului fanta palatina; atrezia de esofag; stenoza sau atrofia omfalocelul; Alte hernie diafragmatica. anomalii (25%): cardiace:

In hidramniosul de duoden;

acut, tulburarile

pot fi extrem

- transpozitia vaselor mari; - anomalii ale arcului aortic; - tahicardia supraventriculara; - mase intratoracice;

de marc ate ~i pot chiar sa ameninte viata mamei. El tinde sa apara mai devreme in sarcina, chiar prin lunile IV -V (spre deosebire de cel cronic, care apare insidios ~i in general dupa 28 de saptamani), iar dimensiunile pot fi foarte mari. Semnele materne sunt alarmante (dureri abdominale cu iradiere lombara, generand insomnie, semne cardio- vasculare tip dispnee de efort, apoi de decubit, cianoza, alterarea starii generale cu hipotensiune arterial a ~i puIs mic). De regula, hidramniosul acut duce la travaliu inainte de 28 de saptamani de sarcina, sau simptomele atat de intense indt impun 0 interventie2. sunt

pulmonare:

- malformatii chistice; - limfangectazii; unnare: - rinichi polichistic; - hidronefroza; - nefroblastomul; cromozomiale: - trizomia 13 sau 21; musculare: - sindrom Pena-Shokeir; - maladia Steinert; diverse: placentare: funiculare: tromboze. - sindrom polimalformativ. arterio-venoase; malformatii,

Diagnostic
Diagnosticul clinic
Semnele exagerata in cele mal Importante volum a uterului, sunt cre~terea asociata cu

Cauze anexiale

(10%):
- anastomoze - tumori,

Cauze materno-fetale
idiopatic. diabetul zaharat; eritroblastoza; infeqii materne.

(20%):

Cauze nedeterminate

(30%):

- hidramnios

Simptomatologie
Marile simptome care insotesc hidramniosul sunt de cauza pur mecanica ~i rezulta din presiunea exercitata de catre uterul supradestins asupra organelor

dificultatea de palpare a partilor mici fetale ~i de auscultatie a batailor cordului fetal. In forma cronica uterul este inca depresibil ~i balotarea este excesiva, cu senzatia de plutire a fatului. In forma acuta uterul este dureros, sub presiune, polul fetal se gase~te cu dificultate sau uneori nu se poate palpa nici 0 parte a fatului. Bataile cordului fetal sunt indepartate. La tu~eul vaginal segmentul inferior este ampliat, colul este ramolit, mai mult sau mai putin deschis, membranele sunt sub tensiune. Prezentatia este mobila4. Clinic exista doua situatii: aparitia hidramniosului in cadrul unei complicatii a unei patologii materno-fetale cunoscute, dnd este un semn de alerta ~i impune tratamentul adecvat al afeqiunii, ~i

978

TRATAT DE OBSTETRIC4 relativ izolat intr-un context clinic membranelor. Spitalizarea este obligatorie in caz de dispnee sau durere abdominala. In cazul unei patologii cunoscute se face tratament specific (echilibrarea unui diabet zaharat, exsanguinotransfuzie "in utero" in eritroblastoza). In cazul unei malformatii fetale severe este normal sa se propuna cuplului intreruperea medicala a cursului sarcinii, cu metode corespunzatoare varstei gestationale, dar cu intentie de abordare a caii joase. Daca malformatia este operabila ~i cariotipul este normal, atitudinea este conservatoare ~i scopul este de a atinge perioade de viabilitate fetal a (cu maturitate pulmonara satisfacatoare). Na~terea se va desfa~ura pe cale inalta sau joasa, in functie de tipul de malformatie ~i de factorii obstetricali, intr-un centru dotat cu chirurgie pediatrica care sa preia imediat nou-nascutul. In general, in cazul unui hidramnios, ~i mai ales in cel izolat, intentia este de evitare a unei na~teri premature. Nu exista alt tratament satisfacator decat extragerea unei cantitati de lichid amniotic, sedative, repaus la pat, medicatie utero relaxanta (progestative ~i betamimetice). Toate aces tea au insa rareori efect pe acumularea de lichid. Diureticele ~i restrictia de sare ~i apa sunt aproape inutile ~i pot fi periculoase. Amniocenteza se practica in scopul reducerii detresei respiratorii la mama. Ea poate declan~a travaliul, de~i nu se scoate 0 cantitate mare de lichid amniotic. Mobilizarea unei mari cantitati de lichid amniotic in cursul unei sarcini este urmata de na~terea unui fat imatur care nu supravietuie~te. De aceea se indica amniocenteza repetata, cu evacuarea unor cantitati mici de lichid amniotic. Posibilele complicatii ale amniocentezei sunt: ruperea membranelor, prolabarea de cordon ~i dezlipirea de placenta. Ele pot fi evitate extraganduse cantitati mici de lichid, dar acest lucru poate fi uneori greu de realizat, deoarece micul orificiu creat dupa patrunderea in canalul cervical se large~te foate rapid. Riscul amniocentezei pe cale abdominala este punctionarea unui vas fetal ~i infectia, ~i in acest caz este utila ecografia, care stabilqte localizarea placentara ~i se poate evita astfel punctionarea unei formatiuni nedorite. 0 tehnica ingrijita poate evita

hidramniosul

cunoscut, care cere precizarea etiologiei prin mijloace paraclinice .. Examenul ecografic Diferentiaza rara dificultate hidramniosul de ascita sau de un chist ovarian voluminos. o cantitate mare de lichid amniotic se evidentiaza ecografic printr-un spatiu anormal de mare intre fat ~i peretele uterin sau placenta. Examinarea ecografica este obligatorie in toate cazurile. Ea confirma datele clinice (indexul lichidului amniotic), permite masurarea evolutiei lichidului amniotic ~i depisteaza 0 malformatie evident a in unu din doua cazuri. Examinarea se face organ cu organ ~i daca este posibil se studiaza ~i functia de deglutitie, mi~carile fetale. Sunt utile, de asemenea, ecocardiografia ~i masurarea orara a diurezei fetale11 Daca nu se gasesc malformatii, este bine sa se apeleze la un ecografist specializat ~i cu 0 inregistrare aparatura performanta, utilizand video pentru cautarea unei anomalii prea putin evidente. Teste de laborator Sunt indicate: teste de hiperglicemie provocata, serodiagnostic in boli infectioase (sifilis, toxoplasmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes), test Kleihauer. Un test extern de specialitate este electroforeza hemoglobinei. Amniocenteza Este atat 0 metoda de diagnostic, cat ~i una de tratament. Ea permite studiul lichidului amniotic, din care se dozeaza acetil-colinesteraza ~i alfa/eto-proteina, pentru depistarea de anomalii discrete ale sistemului nervos, iar pentru anomaliile de tub digestiv - fosfataza alcalina, gama glutamil -transpeptidaza ~i leucin-amino-peptidaza. Cordocenteza Este utila pentru studiul cariotipului in cazul unor anomalii morfologice digestive (atrezie esofagiana, omfalocel), sau in anomalii neobi~nuite care au generat hidramnios (scaderea ratei de cre~tere intrauterina, anomalii renale). Se pot cauta ~i semne de anemie ~i infeqii. Conduita In cadrul sarcinii, gradele mici de hidramnios rareori au nevoie de tratament. Cele moderate, unele cu disconfort matern, pot fi tratate fara interventii pana la declan~area travaliului sau pana la ruperea

Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE infeqia. Un alt mijloc de tratament este utilizarea antiprostaglandinelor (Cabrol indica lndocid). Ele reduc diureza fetaHi a carei supraveghere devine foarte importanta. Hidramniosulse poate corecta ~i uneori se poate ajunge pana la oligoamnios. La Intreruperea tratamentului volumul fie revine la normal, fie cre~te din nou. Metoda este mai pU1in eficace In caz de tulburari de degluti1ie sau atrezie de esofag, ~i comporta riscuri pentru fat ~i nou-nascut. Astfel, apare 0 Inchidere prematura a canalului arterial, ce duce la hipertensiunea pulmonara, insuficien1a renala, inhibi1ia agregarii placentare sau chiar necroza ischemica a intestinului gros1 Contraindica1iile administrarii anti prostaglandinelor sunt: Hidramnios moderat sau tardiv (dupa 34 de saptamani); Hidramnios cu amenin1are de na~tere prematura timpurie; Sarcina gemelara; Intoleran1a materna clasica. Dozele folosite sunt 100-200 mg/24 de ore, (cu supravegherea clinica ~i ecografica a volumului de lichid amniotic). Oprirea tratamentului se face sistematic la 34 de saptamani5.
Nlli?terea

979

poate fi indus prin golirea brusca supradestins (~oc "a vacuo") sau expresia unei embolii amniotice, de presiunea crescuta a lichidului Golirea brusca a uterului mai poate ~i dezlipirea de placenta ~i hemoragii partum. Post-partum - se trece imediat la complet al nou-nascutului, iar anexele re1in pentru examinare histopatologica
microscopica8

a uterului poate fi favorizate amniotic. determina In postexamenul fetale se macro ~i

Prognostic Cu cat hidramniosul

este mai sever, cu atat

rata mortalita!ii perinatale este mai mare, chiar In cazulIn care examenul ecografic arata un fat aparent normal. Mortalitatea perinatal a este foarte crescuta prin malforma1iile fetale majore. In caz de bilan1 negativ, riscul perinatal este legat de complica1iile obstetricale secundare excesului de lichid amniotic: prematuritatea ~i prezenta1iile distocice10. La s<lrcinile urmatoare riscul de recuran1a este de 5-10%.

Oligoamniosul
Definitie Reprezinta prezen1a unei cantita1i reduse de lichid amniotic, sub 250 ml, In condi1iile integrita1ii corionului ~i amniosului, deci eliminand prin defini1ie ruperea membranelor14. Aprecierea ecografica se face dupa Chamberlain - (sub 2cm) sau dupa metoda lui Phelan (indexul de lichid amniotic sub 5 cm). Fiziopatologie Mecanismul principal este oliguria sau anuria fetaIa. Alte cauze sunt numai ipotetice. Consecin1ele scaderii cantita1ii de lichid amniotic sunt: secven1a cutaneo-musculara deformativa (Sindrom Potter, retard de crqtere intrauterina, deformare posturala); cordon ombilical scurt; hipoplazie pulmonara -indusa prin: reducerea spa1iului necesar dezvoltarii pulmonare; inhibi1ia mi~carilor respiratorii;

Se indica opera1ia cezariana atunci cand interven1ia nu reprezinta 0 situa1ie agravanta pentru fat: incompatibilitatea sangvina materno-fetala; hipotrofie fetala; na~terea foarte prematura la un fat In prezenta1ie indiferenta; malforma1ii cardiace ce pot fi surse de distocie mecanica; dispropor1ie feto-pelvina prin macrosomie fetala In diabetul zaharat.

Na~terea pe cale joasa este de preferat, dar trebuie 1inut cont de numeroasele complica1ii care pot sa apara: prociden1a de cordon In prezenta1iile viciate (In cazul depistarii lor se trece la calea Inalta); distocii dinamice, care trebuie tratate prin administrarea unui ocitocic Inaintea ruperii membranelor; ~ocul obstetrical In expulzie, care apare rar ~l

980

TRATAT DE OBSTETRIC4

scaderea producerii de lichid pulmonar sau cre~terea excretiei lui prin scaderea presiunii lichidului amniotic. Perioada critic a pentru dezvoltarea hipoplaziei pulmonare este intre saptamanile 17 ~i 26 de sarcina, cand se produc in mod normal trei manifestari esentiale: formarea acinilor; diferentierea celulelor epiteliale; debutul secretiei de lichid pulmonar ~i a sintezei de surfactant. Etiologia Gauze felale patologia aparatului urinar: agenezie renala (1/4000); displazie multichistica; polichistoza de tip infantil; sindrom polimalformativ: obstacol mecanic pe caile urinare. intarzierea cre~terii intrauterine Oliguria este secundara hipoxiei fetale. Reducerea perfuziei pulmonare duce la scaderea producerii de lichid pulmonar ~i accentuarea oligoamniosului. Gauze iatrogene - administrarea de antiprostaglandine sau de sub stante chimioterapice pot determnina oligurie ~i scaderea cantitatii de lichid amniotic. Gauze materno-fetale - in cazul hipertensi unii arteriale materne, a tabagismul ui sau hipotiroidiei, reducerea perfuziei renale ~i pulmonare la fat duce la acela~i efect. Diagnosticul Semne clinice Semnele c1inice funqionale sunt reduse. In cazurile tip ice la examenul obiectiv se observa uterul mulat pe fat, in orientare longitudinal a , cu absenta balotarii fetale13 Dimensiunile sunt mai mici decat varsta gestationaIa (inaltimea fundului uterin ~i circumferinta abdominala). Anamneza urmare~te gasirea unei patologii. materne. Ecograjia Evidentiaza c1ar absenta lichidului amniotlc. FatuI este imobil, greu de diferentiat. Pentru ameliorarea calitatii investigatiei se poate recurge la amnioinfuzie (injectarea unei cantitati de albastru Evans in cavitatea amniotica, cu mare atentie, pentru a nu leza placenta sau fatuI). Avantajele acestei

manevre sunt: exc1uderea unei rupturi premature de membrane (daca nu apare 0 coloratie albastra vaginala in prima ora dupa injectare); ameliorarea explorarii ecografice fetale; studiul relatiei dintre fat ~i lichidul amniotic: deglutitie cu aparitia imaginii gastrice la 1015 minute; aparitia imaginii vezicale intr-un interval de 50 de minute pana la doua ore; prevenirea complicatiilor oligoamniosului.

Atitudine
In primul rand trebuie exclusa 0 rupere prematura a membranelor. Apoi, indiferent in ce perioada a sarcinii apare oligoamniosul, este nevoie de sfatul genetic ~i efectuarea cariotipului fetaF. In caz de lipsa totala a lichidului amniotic in trimestrul II de sarcina, se propune intreruperea terapeutica a sarcinii. Tratamentul este conservator in caz de absenta a malformatiilor fetale ~i functie renala neperturbata. In intarzierea de cre~tere intrauterina a fatului se recomanda intreruperea sarcinii daca aceasta apare foarte precoce ~i e severa, sau urmarirea in din arnica a volumului de lichid amniotic, prognosticul fiind dat de gravitatea suferintei fetale.

Gabriela Cristea,1. Munteanu


Cordonul ombilical poate fi examinat "in utero" datorita dezvoltarii ecografiei ~i descoperirii efectului Doppler. In mare exista trei categorii de entitati patologice: anomaliile de insertie, de dezvoltare ~i de structura, la care se adauga anomalii care afecteaza fluxul sangvin.

Anomalii de insertie
In mod obi~nuit cordonul ombilical este inserat in apropierea centrului suprafetei fetale a placentei.

Inser{ia marginalii
Este la mai putin de 1,5 cm de marginea placentei. Unii autori, dar nu toti, gasesc acest aspect mai frecvent in na~terea prematura5

Capitolul12

- PATOLOGIAANEXELOR

FETALE

981

Insertia velomentoasa
Vasele cordonului ombilical se separa in membrane, in afara plilcii coriale (la mai mult de 2 cm de marginea placentei), pe care 0 abordeaza fiind acoperite numai de amnios. Acest aspect apare la mai putin de 1% din fetii mici, dar este mult mai crescut la gemeni ~i este aproape 0 regula la tripleti. Probabilitatea de anomalii fetale este mai mare. Diagnosticul antenatal este posibil uneori prin ecografie, cu ajutorul Doppler-ului col or.

Vasa praevia
Apar dnd unele vase fetale, in insertia velamentoasa, traverseaza regiunea orificiului intern ~i se gasesc, astfel, in fata prezentatiei fetale. La examinare se poate palpa un cordon tubular la nivelul membranelor, iar la compresiunea lui intre prezentatia fetala ~i degetul examinatorului se pot produce modificari in ritmul cardiac fetal. Vasele pot fi vizualizate prin amnioscopie. Aceasta situatie este extrem de periculoasa pentru fat, pentru ca ruperea membranelor poate determina exanguinarea lui prin ruperea vasului prevIa. De aceea, oridnd exista 0 hemoragie ante sau intrapartum trebuie suspicionata ~i aceasta situatie, pentru ca, din nefericire, cantitatea de sange fetal care se poate pierde fara ca fatuI sa moara, este considerabil mai mica decM cea de sange matern3 Origin ea fetala a sangerarii este stabilita prin examinarea in lab orator a sangelui pierdut (constatarea rezistentei hemoglobinei la denaturarea cu alcali sau efectuarea unui frotiu pentru decelarea de celule ro~ii nucleate care se gasesc in mod normal in cordon, dar numai exceptional in sangele matern). Ruperea membranelor ~i deschiderea vasului previa se insotqte de tabloul clasic de hemoragie al lui Benckiser: suferinta fetala acuta asociata hemoragiei vaginale. Probabilitatea ca ace~ti feti sa fie salvati este foarte mica, in ciuda oricaror metode de terapie intensiva aplicata.

sub 30 cm, iar cel lung (8%) peste 100 cm. Cordoanele lungi predispun mai mult la ocluzii vasculare, noduri adevarate de cordon sau prolabare. Cele scurte pot duce la dezlipire de placenta sau inversiune uterina, sau chiar sa sufere rupturi cu hemoragii intrafuniculare care sa cauzeze moarte fetala. Lungimea cordonului ombilical poate fi determinata de cantitatea de lichid amniotic ~i de motilitatea fetala. Oligoamniosul ~i mi~carile fetale active reduse se pot insoti de 0 lungime mai mica a cordonului ombilical (Miner ~i colab., 1981). Masurarea lungimii cordonului ombilical la ecografie este foarte dificila1

Anomalii de diametru
Diametrul cordonului ombilical poate fi masurat ecografic, iar ca valori extreme putem gasi: Cordonul subtire, cu diametrul mai mic de 1 cm - pe toata lungimea cordonului sau numai pe un segment (strictura cordonului). Se asociaza cu 0 extrema deficienta focala de gelatina Wharton ~i este predispus la torsiuni. Cordonul gros, cu diametrul mai mare de 2 cm, cu aspect edematiat, localizat sau generalizat. Edemul apare rareori izolat, dar este frecvent asociat edemului fetal din cadrul patologiei ce duce la anasarca feto-placentara. Este foarte frecvent la fatuI macerat.

Anomalii de structura Anomalii vasculare


Cea mai frecventa anomalie vasculara este artera ombilicala unica (0,7%-1%). In 1955 Benirschke ~i Brown atrag atentia asupra' asocierii acestei anomalii cu alte malformatii fetale. Ea apare cu 0 frecventa de 0,85%, la fetii unici, 5% in cordonul ombilical la cel putin un geaman (Benirschke ~i Dodos, 1967), ~i 2,5% din avorturi. 30% din fetii cuartera ombilicala unica au asociate ~i alte anomalii, 30% prezinta 0 incetinire de cre~tere intrauterina iar mortalitatea este de 14%. Dintre cei care supravietuiesc, procentul de anomalii necunoscute anterior nu este mult diferit de cel al cazurilor cu cordon ombilical normaF. Diagnosticul antenatal este pus cu ajutorul examenului ecografic, efectuat sistematic dupa 20 de saptamani de sarcina, dnd pe mai multe sectiuni transversale ale cordonului ombilical se gase~te 0

Anomalii de dezvoltare Anomalii de lungime


Lungimea cordonului ombilical variaza mult, media fiind de 50-55 cm. Cordonul scurt (1%) este

982

TRATAT DE OBSTETRIC4

singura artera ombilicala. Odata cunoscuta aceasta situatie, trebuie verificata cu multa atentie morfologia fetala ~i, in caz de anomalii, se impune ~i studiul cariotipului. De asemenea, trebuie urmarit strict ritmul de crqtere intrauterina, iar dupa na~tere se vor examina rinichii ~i se va face 0 radiografie completa a scheletului nou-nascutului.

prin ghemuirea vaselor pentru a se acomoda lungimii cordonului ombilical. Incidenta este de aproape 1,1%, cu 0 mortalitate perinatala de 6,1 %. Incidenta este sensibil mai mare in cazul gemenilor monoamniotici. (fig. 12.2.1, 12.2.2).

Circulara de cordon
Cordonul se incolacqte frecvent in jurul unor parti fetale, mai ales a gatului. Circulara poate fi simpHi (21%) sau multipla, frecventa scazand cu numarul de spire (0,2% circulara tripla). Aceste valori au fost obtinute prin studiul a 1.000 de na~teri consecutive de catre Kan ~i Eastman in 1957. Circulara nu este 0 cauza obi~nuita de deces fetal, dar, pe masura ce na~terea progreseaza, ea se strange in contractie (fatuI coboara in canalul de na~tere) ~i se produce compresiunea vaselor cu decelerarea frecventei cordului fetal, care persista pe toata durata contractiei. Recunoa~terea acestei situatii ~i na~terea prompta scade morbiditatea ~i mortalitatea, care, insa, sunt mai mari in cazul gemenilor
monoamniotici4

Tumori
Chistele de cordon Apar in mod ocazional ~i pot fi adevarate sau false, in functie de originea lor. Cele adevarate sunt mici ~i provin din vezicula ombilicala sau din alantoida. Cele false, care pot fi foarte voluminoase, rezulta din lichefierea gelatinei Wharton, ~i pot fi cu u~urinta observate ecografic, dar este foarte dificil sa fie identificate cu precizie, putand fi confundate cu alte formatiuni chistice transsonice (meningocel) . Chiste omfalo-mezenterice Sunt situate in apropierea ombilicului fetal, ~i au un diametru mai mare de 5 cm. Ecografic au aspectul de imagine ecogena nepulsatila6 Hemangioamele Apar de obicei in apropierea insertiei cordonului ombilical. Sunt formate prin proliferarea unor vase capilare ~i pot atinge dimensiuni mari (pana la 18 cm). Aspectul ecografic este de masa foarte ecogena nepulsatila. Se pot asocia ~i cu alte anomalii ~i nu tulbura fluxul sanguin in cordon decat daca au dimensiuni foarte mari. Hematomul cordonului ombilical Apare prin ruptura unor varice, de obicei a venelor ombilicale, cu efuziunea sangelui in cordon. Ecografic se vizualizeaza 0 tumora funiculara parafetala, foarte hiperecogena, de dimensiuni variabile ~i care deformeaza cordonul. Este necesar studiul circulatiei ombilicale, din cauza posibilitatii compresiunii vaselor din cordon. Prezenta hematomului poate fi cauza de deces daca alte cauze au fost excluse. Incidenta este de 1/10.000 na~teri.

Torsiunea de cordon
Apare datorita mi~carilor fetale ~i poate uneori, cand este foarte marcata, sa compromita circulatia prin cordon. Mecanismul prin care cordonul fatului mort se torsioneaza intr-un grad extrem nu se cunoa~te.

Fig. 12.2.1. Nod adecvat de cordon.

Anomalii care afecteaza fluxul sanvin Nodul de cordon


Apare datorita mi~carilor active ale fatului ~i trebuie diferentiat de nodul fals care se formeaza

Fig. 12.2.2. ~antu1 de ampretare a cordonului desfacerea nodului.

ombilical

dupa

Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE


sarcinii in stratul trofoblastic al vilozita!ilor au fost grupate generic sub numele de

983 coriale "boala

T.H. Gavrilescu
Importanta
Placenta

trofoblastica gesta!ionala" sau "boala trofoblasticii gravidicii" (BTO), pe baza unui concept conform caruia mol a hidatiforma benigna, mola invaziva ~i coriocarcinomul sunt faze succesive ale unui proces proliferativ dinamic ~i continuu care intereseaza corionul fetaF5. al gesta!iei, Conform acestui concept, preluat de intreaga literatura moderna privind coriocarcinomul, 0 mola hidatiforma benigna histologic poate reprezenta de doar 0 faza in evolu!ia bolii, avand potential a persista sau de a recidiva ca 0 tumora maligna. Realitatea acestei filia!ii este impusa de faptul ca mola hidatiforma precede invariabil mol a invaziva ~i 50% din coriocarcinoamele de origine gesta!ionala1o. Incercarile de a corela gradul histologic al molei cu poten!ialul ei malign ~i identificarea prin acest mijloc a bolnavelor care au nevoie de tratament citostatic nu au fost satisfaciitoare4, 18. Asimilarea conceptului de BTO a contribuit semnificativ la imbunata!irea prognosticului in patologia trofoblastului prin supravegherea atenta a bolnavelor cu "mole benigne", dupa acelea~i criterii ca in cazurile cu 0 histopatologie mai agresiva, pentru a se putea identifica precoce sechelele trofoblastice proliferative. Un grup ~tiin!ific al Organiza!iei Mondiale a Sanata!ii (OMS) a analizat terminologia uneori confuza din literatura referitoare la bolile trofoblastice gesta!ionale, stabilind un "standard" de entita!i histopatologice, pe de 0 parte, ~i de termeni clinici, pe de alta parte, ~i combiitand tendin!a de a echivala un termen histopatologic cu denumirea clinica. Vom reproduce in continuare nomenclatura OMS pentru BTO, a~a cum a fost recomandata in 1983 (Raportul tehnic nr. 692, 1983). Consideram ca studierea defini!iilor OMS privind entita!ile histopatologice ~i clinice ale bolilor trofoblastului of era cititorului "puncte de sprijin" solide in interpretarea criticii a literaturii abundente privind aceasta problema.

problemei
este un organ tranzitoriu

care are ~i funqie endocrina, in primul rand prin produqia de gonadotrofina corionicii umana (RCO), hormon polipeptidic secretat specific de trofoblast. Tumorile cu originea in trofoblast pastreaza funqia hormono-secretanta a acestuia, astfel incat nivelul produqiei de RCO, propor!ional cu masa de !esut patologic, reprezinta un "marker ideal" pentru diagnosticul ~i urmarirea evolu!iei sub tratament a acestor tumorj27. In afara deaspectele trofoblastului, care sunt care predispun la tumori 1983), au 0 importan!a deosebita: endocrinologice, bolile fie tumori, fie condi!ii (Orupul ~tiin!ific OMS, oncologica cu totul

Tumorile trofoblastului sunt alogrefe care provin din produsul de concep!ie ~i invadeaza !esuturile materne; Aceste tumori, dintre cele mai maligne tumori umane cunoscute, pot fi vindecate radical prin tratament citostatic. Pentru prima data in literatura romaneascii de specialitate conceptul de "boaUi trofoblasticii gesta!ionala" a fost amplu prezentat ca un capitol independent in cele doua volume ale "Enciclopediei oncologice". Aceasta expunere 0 actualizare a prezentarilor noastre constituie anterioare, fiind in mare parte bazata pe no!iunile introduse de noi atunci cand in!elegerea acestei patologii a trofoblastului abia incepuse sa se cristalizeze intr-un concept.

Definirea termenilor pe baza conceptului de boaHi trofoblastidi gestationaHi (BTG)


Trofoblastul este primul !esut embrionar care se diferen!iaza, devenind extraembrionar ~i participand esen!ial la formarea placentei. Leziunile proliferative benigne ~i maligne aparute in timpul

Entitiiti histopatologice
1. Mola hidatiforrna. Termenul
la doua entita!i distincte, mola hidatiforma ~i mola hidatiforma par!iala; trasaturile se refera completa comune

984

TRATAT DE OBSTETRlCA

ale ambelor forme sunt: 1) degenerarea chistica a stromei vilozitatilor coriale, cu umflarea hidropica a unora sau a tuturor vilozitatilor ~i 2) hiperplazia trofoblastului. este un produs de conceptie anormal, fad embrion (fat), cu transformarea hidropica evidenta a vilozitatilor coriale ~i hiperplazie pronuntata a ambelor straturi ale trofoblastului. Edematierea vilozitatilor determina formarea unor cavitati chistice ("cisterne") centrale cu compresiunea concomitenta a tesutului conjunctiv matur care ~i-a pierdut vascularizatia. b). Mol a hidatiforma partiala este un produs de concePtie anormal, cu embrion (fat) care tinde sa moara precoce, cu placenta prezentand focare de degenerare hidropica a vilozitatilor care formeaza cavitati ("cisterne") ~i cu focare de hiperplazie trofoblastica, de obicei interesand doar sincitiotrofoblastul. Vilozitatile neafectate sunt de aspect normal ~i vascularizatia vilozitatilor dispare dupa moartea fatului. 2. Mola invaziva este 0 tumora sau un proces pseudotumoral care invadeaza miometrul ~i este caracterizat prin hiperplazie trofoblastica ~i persistenta structurilor vilozitare placentare. In mod obi~nuit provine dintr-o mol a hidatiforma completa, dar poate proveni ~i din mola hidatiforma partiala. Nu evolueaza frecvent spre coriocarcinom. Poate metastaza, dar fad a avea evolutia unui adevarat cancer ~i poate regresa spontan. Urmatorii termeni sunt sinonimi, dar nu sunt recunoscuti in nomenclatura OMS: mola maligna, mol a destruens, chorioadenoma destruens. este un carcinom care provine din epiteliul trofoblastic, evidentiindu-se atat elementele citotrofoblastice, cat ~i cele sincitiotrofoblastice. Poate aparea pe terenul unor sarcini soldate cu nou-nascuti viabili, la termen, prematuri, avorturi in orice luna de sarcina, sarcini extrauterine sau mol a hidatiforma, dupa cum poate aparea ab initio, fara decelarea unui antecedent obstetrical. Termenul de corioepiteliom nu mai este acceptat de OMS.

a). Mola hidatiforma completa

Termenul de pseudotumora trofoblastica este sinonim, dar nu mai este utilizat de OMS. Exista doua aspecte histologice intalnite in diagnosticul diferential al bolilor trofoblastice: Reaqia situsului (inseqiei) placentar. Termenul se refera la constatarea (fiziologica) de elemente trofoblastice ~i celule inflamatorii in patul placentar. Termenul de "endometrita sincitiala", utilizat pentru denumirea acestei situatii, este considerat neadecvat; Degenerarea hidropica este 0 situatie caracterizata prin dilatarea ~i edematierea vilozitatilor coriale sau lichefierea stromei vilozitare, dar fara hiperplazie trofoblastica. Degenerarea hidropica, spre deosebire de mola hidatiforma, nu este asociata Cll un risc crescut de sechele neoplazice. Degenerarea molara, degenerarea hidatiforma ~i modificarea hidropica sunt termeni referitori la aceea~i situatie, dar nu sunt recomandati de OMS. Sunt considerati inutili (~i incoreqi) urmatorii termeni: Mola tranzitionala, termen utilizat in trecut pentru produsul de conceptie in care se evidentia embrionul, sacul gestational ~i vilozitatile hidatiforme; Coriocarcinom vilos, termen utilizat pentru leziuni care prezentau vilozitati hidropice, dar metastazau ~i care sunt, de fapt, mole invazive.

Termeni clinici
OMS considera ca mola invazi va ~1 coriocarcinomul este util sa fie grupate sub un termen clinic comun, deoarece impun 0 atitudine terapeutica asemanatoare, cu toate ca intre ele exista importante diferente biologice prognostice. Recomandarea OMS este ca diagnosticul clinic sa fie intotdeauna completat cu un diagnostic histopatologic (formulat conform terminologiei. mentionate) ~i cu descrierea istoriei naturale a bolii pana in momentul diagnosticului. Boala trofoblastica gestationaHi. Este un term en general, care include mol a hidatiforma, mol a invaziva, tumora trofoblastica a situsului placentar ~i coriocarcinomul. Este, deci, un termen larg, care cuprinde atat situatii benigne, cat ~i situatii maligne in propoqii variabile.

3. Coriocarcinomul

gestational

4. Tumora trofoblastica a situsului placentar este 0 tu mora care apare din trofoblastul
patului placentar ~i este compusa in cea mai mare parte din celule citotrofoblastice. Ea cuprinde leziuni cu malignitate joasa ~i cu malignitate inalta.

Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE

985

Tumora trofoblastidi
o stare patologica de mola invaziva

gestationaHi. Este

in care exista aspectul clinic sau coriocarcinom. El este

completat de precizarea antecedentului obstetrical: post-molara, post-abortum, postnatala, sau nerecunoscuta. Termenul de dupa 0 sarcina "neoplazie gestational a trofoblastica" nu este corect, deoarece mola invaziva nu este un neoplasm adevarat. Tumora trofoblastidi metastatidi. Este 0 stare patologica in care exista elemente clinice care indica extensia in afara corpului uterin a unei mole invazive sau a unui cariocarcinom.

11,6 cazuri la 1.000 de sarcini in statisticile cazuisticilor din spitale; incidenta reala este, deci, mai scazuta ~i mai uniforma de la 0 regiune la alta, comparativ cu datele mai vechi de epidemiologie. In acela~i sens, in coriocarcinom studiile largi populationale evidentiaza 0 incidenta similad in America Latina (0,2 cazuri la 10.000 de sarcini) ~i Europa, dar mult mai mare in Japonia (0,83 cazuri la 10,000 de sarcini),

Etiopatogenie
eu toate ca obiectivul capitolului sunt tumorile trofoblastice gestationale, prezentam separat factorii favorizanti in aparitia molei hidatiforme ~i pe cei pentru coriocarcinom (OMS,1983) tocmai pentru a arata gradul lor de "suprapunere", avand in vedere filiatia care exista in cadrul diverselor forme de BTG.

Epidemiologie
Fata de datele clasice de epidemiologie care subliniau ideea un or mari diferente geografice in incidenta BTG, raportul tehnic al OMS (1983) considera ca aceste informatii trebuie privite critic, deoarece ele se datoreaza in parte unor aspecte metodologice discutabile: lipsa unor definitii clare a bolii ~i a intelegerii diferentelor dintre mola hidatiforma completa ~i cea partiala; lipsa de omogenitate a criteriilor de interpretare, unele informatii fiind bazate pe studii populationale selectionate, altele - pe cazuistici spitalice~ti ; lipsa unui factor de referinta comun, raportarea cazurilor fadindu-se in comparatie cu numarul sarcinilor, numarul na~terilor, numarul nounascutilor sanato~i etc.; astfel in cat referintele sunt doar aproximative. In acest sens, constatarea unor incidente mari ale molei hidatiforme in Asia ~i America Latina se bazeaza doar pe studii ale unor cazuistici de spital. Studiile populationale efectuate in America de Nord7, 23, 44, Asia de SUd66 ~i Europa51 au evidentiat rate de incidenta care nu se deosebesc esential unele de altele. Takeuci65 constata insa mai mare in Japonia 0 incidenta semnificativ dedit in alte zone geografice, in timp ce Rolon ~i De Lopez, paradoxal, descriu in America Latina 0 incidenta foarte scazuta. In general, inci<;lenta molei hidatiforme variaza intre 0 ,2 ~i 1,96 cazuri la 1.000 de sarcini in studiile populationale, respectiv 0,7 -

F actori favorizanfi tiforma


a)Varsta.

pentru mola hida-

Riscul de aparitie a molei hidatiforme este mai mic la femeile intre 20 ~i 35 de ani, ceva mai mare la femeile de 1520 de ani, ~i de 20 de ori mai mare sub 15 ani. Dupa 35 de ani, riscul aparitiei molei hidatiforme cre~te progresiv ~i ajunge de 200 de ori mai mare la femeile de peste 50 de ani, comparativ cu cele de 20-35 de ani.

b) Grupul etnic. S-au evidentiat diferente mari in ceea ce prive~te originea etnica. Astfel, in SUA mola hidatiforma are 0 frecventa dubHi la femeile albe fata de cele negre; in Singapore femeile descendente din grupul eurasian au incidenta dub la fata de femeile indiene, chineze sau malaieziene ~i uneori aceste diferente se men tin chiar daca se schimba mediul de viata. c) Antecedentele obstetricale. Este bine stabilit ca femeile care au avut 0 mola hidatiforma
au un rise crescut in a face din nou BTG, rise care este de 20-40 de ori mai mare decat la populatia obi~nuita. De asemenea, exista un rise semnificativ crescut fat1i de populatia normal1i la femeile care au avut sarcini gemelare.

986

TRATAT DE OBSTETRICA

d) Factori genetici. Studiile citogenetice


au aratat ca translocatiile cromozomiale in mola hidatiforma completa sunt prezente in 4,6% din cazuri, comparativ cu numai 0,6% la populatia normala (OMS, 1983). Interpretarea acestui fapt ar putea explica aparitia molei hidatiforme ca rezultat al unui proces alterat de meioza, care duce la un "ou" gol sau inactivat.

termen se face pe terenul unui produs de conceptie diploid ~i heterozigot, cu contributie genetica haploida din partea fiecarui parinte. Studiile genetice privind coriocarcinomul consecutiv unui avort nu sunt concludente. In general, s-a remarcat 0 mai mare frecventa de coriocarcinoame la femeile cu grupul sanguin A (ll) ~i 0 incidenta scazuta la femeile cu grupul sanguin 0 (l). e)Antigenicitatea HLA. Lawer31 a constatat ca gradul de incompatibilitate intre sot ~i so!ie, apreciat prin numarul de incompatibilitati antigen ice (0, 1 sau 2), arata ca exista 0 tendinta de situare in categoria de rise crescut a femeilor cu 0 mai mare compatibilitate cu sotul (in ceea ce privqte antigenii locusului B). Imunogenitatea tumorii trofoblastice a fost evidentiata in special de studiile lui Bagshawe. S-a remarcat ca bolnavele situate in categoria cu rise crescut sunt mai frecvent purtatoare de anticorpi HLA decat cele din categoria cu rise scazut.

e)Alimentatia. Grupul ~tiintific OMS considera ca argumentele privind influenta unui regim sarac in proteine (sau deficitar sub alte aspecte) ca factor semnificativ pentru riscul de aparitie a molei hidatiforme sunt insuficiente, existand chiar studii care resping net aceasta etiologie.

F actori favorizan(i cinomului


a)Varsta.

in apari(ia coriocar-

In general, varsta medie a aparitiei coriocarcinomului este mai mare decat cea a incidentei maxime a sarcinilor. Chiar daca femeile de peste 40 de ani au un rise mai mare de a face un coriocarcinom, procentual ele reprezinta 0 minoritate, deoarece aceasta varsta este practic in afara varstei de fertilitate. Rolul pe care 11 joaca tatal nu este cunoscut. b) Grupul etnic. Datele sunt neconcludente.

Anatomie patologidi
Deoarece am definit deja entita!ile histopatolo gice, ne vom referi doar la dificultatile ~i limitele diagnosticului ~i la caracterele citogenetice ~i morfologice care definesc forma de mola hidatiforma completa.

c) Antecedentele obstetricale. Avorturile in antecedente maresc riscul aparitiei unui coriocarcinom. Acest rise cre~te de 21, 32 ~i, respectiv, 34 de ori, dupa cum au existat 1, 2 sau 3 avorturi in antecedente, comparativ cu femeile care au nascut la termen. In general, a~a cum s-a mai aratat, in antecedentele imediate ale coriocarcinomului se citeaza acela~i procent de na~teri la termen, avorturi nemolare ~i, respectiv, mole hidatiforme. In orice caz, riscul aparitiei unui coriocarcinom dupa 0 sarcina molara este de 1.000 de ori mai mare decat dupa 0 sarcina normala, la termen.

Dificultiitile f'ji limitele histopatologic

diagnosticului

Trasaturile anatomopatologice caracteristice celor trei entitati ale BTG: mola hidatiforma, mola invaziva ~i coriocarcinomul au fost evidentiate Inca din 194324 ~i au fost rezumate in cadrul definitiilor OMS (1983). Definirea histologica a benignitatii sau malignitatii intampina in mod practic 0 serie de dificultati, pe langa faptul ca ea nu poate stabili potentialul evolutiv al cazului: 1. Trofoblastul este in mod normal un tesut agresiv Inca din momentul in care ovulul fertilizat se implanteaza in endometru. Sincitiotrofoblastul erodeaza in mod obi~nuit vasele sanguine, iar celule izolate

d) Factori genetici. Se considera ca


aparitia unui coriocarcinom dupa 0 na~tere la

Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE infiltreaza In mod constant endometrul

987

subiacent ~i Inlocuiesc local celule endoteliale din vasele sanguine. Ele circula, de asemenea, In curentul sanguin ~i chiar In conditii normale pot fi IntaInite In capilarele pulmonare ale femeilor gravide. Infiltrarea endometriala normala este numita endometrita sincitiala. 2. Celulele trofoblastice au un aspect imatur sau nediferentiat. Ele au deseori bazofilie citoplasmatica ~i cromatina nucleara abundenta, tradand funqii metabolice ~i hormonale active. Astfel, chiar ~i In mod normal aceste celule au unele din caracteristicile celulelor neoplazice. 3 . Aspectele de maturitate celulara, ca ~i proprietatea de invazie, necesita multa experienta din partea anatomopatologului pentru stabilirea diagnosticului de benignitate, premalignitate sau cancer invaziv. Subliniem ca 0 tumora maligna adevarata a corionului, coriocarcinomul, este formata din citotrofoblast ~i sincitiotrofoblast, fara stroma ~i fara irigatie sanguina intrinseca. Nu se pot identifica vilozitatile coriale. Tumora exista ca 0 proliferare parazitara In sangele matern, avand proprietatea de a invada vasele sanguine ale musculaturii uterine. De aceea, este important ca anatomopatologul sa primeasca ~i sa examineze prin seqiuni multiple atat mola, cat ~i endometrul chiuretat (destul de abraziv). Daca se constata 0 activitate trofoblastica anormala la nivelul endometrului, prognosticul este mult mai gray decat atunci cand aceasta constatare este stabilita Intr-o arie izolata de vilozitati coriale la periferia tumorii. Zona critica este regiunea de implantare a placentei. Pentru ca examenul histopatologic sa aduca cat mai multe date despre BTG, el trebuie sa Indeplineasca, dupa Hertig ~i Sheldon24, urmatoarele obligatii: a) Chiuretajul endometrului sa fie examinat separat; b) Intreaga mola, inclusiv locul de implantare, daca este posibil, sa fie cercetate;

c} Examinarea microscopica sa se faca prin lame multiple (20 de lame, dupa Sommers, 1978). Concluzia examenului histopatologic poate fi Incadrata In urmatoarele 6 grupuri45: - grupul I - mol a hidatiforma benigna; - grupul n - probabil benigna; - grupul III - posibil benigna; - grupul IV - posibil maligna; - grupul V - probabil maligna; - grupul VI - mola maligna. Aceasta grupare este, de fapt, 0 dezvoltare a formularii mai simple (care evidentiaza clar ~i relativitatea examenului histologic In ceea ce prive~te malignitatea) de mola hidatiforma benigna, suspecta sau maligna. Goldstein, de la New England Trophoblastic Disease Center (Harward Medical School), a propus urmatorul sistem de stadializare (1971): Clasa 1. Mola hidatiforma: A. Preevacuare; B. La mai putin de 6 saptamani de la evacuare. Clasa n. Mola persistenta sau mola retinuta mai mult de 6 saptamani: A. Non-coriocarcinom; B. Coriocarcinom. Clasa Ill. Boala invaziva focala: A. Non-coriocarcinom; B. Coriocarcinom. Clasa IV. Boala metastatica: A. Non-coriocarcinom; B. Coriocarcinom. Am mentionat cele doua metode de formulari nuantate ale concluziei protocolului anatomopatologic doar pentru a evidentia insuficienta diagnosticului histologic, pentru stabilirea tacticii ~i strategiei terapeutice In BTG ~i necesitatea completarii informatiilor despre cazul In discutie, a~a cum am mai aratat, cu alte elemente, care reprezinta factorii de risc pentru comportamentul malign. In ceea ce prive~te diagnosticul histopatologic propriu-zis, acesta trebuie elaborat In a~a fel, Incat sa fie formulat numind una din entitatile histopatologice recomandate de OMS (1983) ~i deja mentionate (Cap. 2.1).

988

TRATAT DE OBSTETRIC4
~i varsaturi excesive, preeclampsie precoce, uterin mai mare dedit cel corespunzator sarcinii, pierderi neregulate de sange. Absenta batailor cordului fetal ~i neidentificarea partilor fetale la palparea transabdominal a, ultrasonografie, amniografie ~i, eventual, angiografia pelviana, of era elemente prezumtive in diagnostic. (vezi cap. 4.4) Titrul RCG este in 25% din cazuri mai mare cu peste 10.000 U.I./litru decat in sarcina normala (Grupul ~tiintific OMS, 1983), dar nu poate fi un criteriu pentru a diferentia 0 sarcina normala de 0 sarcina multipla. Mentionam ~i faptul ca nici volumul uterului nu este constant mai mare decat cel corespunzator varstei sarcinii; uterul poate fi de volum normal sau mai mic decat varsta sarcinii. Deoarece aceste semne nu sunt patognomonice, diagnosticul de mol a este stabilit de cele mai multe ori dupa eliminarea de vilozitati coriale degenerate chistic din uter, asemanatoare boabelor de struguri, acest semn fiind patognomonic pentru sarcina molara. Prin eliminarea intermitenta a veziculelor, uterul are variatii de volum de la 0 zi la alta, cu cre~teri ~i descre~teri succesive ("uterul in acordeon" descris de J eannin). Uterul are 0 consistenta moale, forma regulata, greu delimitabil, "uter filra margini", iar la tu~eul vaginal se gase~te un col ramolit, uneori intredeschis. Ovarele sunt mari, cu modificari chistice bilaterale (chiste luteinice), ca dlspuns la hiperstimularea gonadotropica. Intre luna a III-a ~i a V-a de sarcina survine de obicei avortul molar, caracterizat prin metroragie abundenta ~i eliminarea intermitenta de vezicule molare, cu evolutie trenanta spre stare de ~oc ~i eliminare intotdeauna numai partiala a continutului uterin. greturi volum varstei

Interesul oncologic al diagnosticului de mola hidatiforma "completa"


Vassilakos ~i Kajii69 au clasificat mola hidatiforma, prin criterii morfologice ~i citogenetice, in doua entitati distincte: mole "partiale" ~i mole "comeste plete". Dupa V assilakos ~.a69, mola completa caracterizata prin absenta zonelor cu vilozitati coriale normale, lipsa embrionului, cordonului ~i membranelor amniotice, prezenta de hiperplazie marcata ~i anaplazie trofoblastica ~i aparitia cariotipului feminin XX la majoritatea cazurilor, astfel ca molele complete sunt homozigote, feminine ~i androgenetice ca origine. In molele partiale exista embrion, cordon ~i/ sau membrane amniotice, lipsqte anaplazia celulelor trofoblastice, hiperplazia este doar moderata, iar cariotipurile sunt de tipul trisomiei, triploidiei ~i tetraploidiei. Szulman ~i Surti62 constata ca molele totale se manifesta de obicei ca avorturi retinute in trimestrul II de sarcina, in timp ce molele partiale - ca avorturi in primele trei luni de sarcina. Interesul oncologic al categoriei de mol a hidatiforma completa consta, totu~i, in frecventa mult mai mare (comparativ cu forma "partiala") a posibilitatii evolutiei cu sechele maligne a acestor cazun. ipoteza a originii cariotipului feminin in molele complete a fost data de lucrari care au utilizat markeri cromozomiali polimorfi. S-a demonstrat ca in molele complete exista doar contributie paterna cromozomiala, acestea fiind deci androgenetic derivate. Mecanismul androgenicitatii, dupa Yamashita71, care a studiat gradul de histocompatibilitate specifica (RLA) a molelor complete ~i a progenitorilor, ~i Lawer ~.a.31, care au folosit markeri biochimici, consta in fertilizarea unui ovul "gol" de catre 0 sperm a haploida, urmata apoi de duplicarea cromozomilor in cursul diviziunii meiotice70.

Diagnostic clinic ~i de lab orator Simptomatologia molei hidatiforme


Cea mai obi~nuita forma hidatiforma inca neevacuata. de BTG este mola

Riscurile legate de evacuarea molei


Evacuarea molei se face prin chiuretaj uterin, care trebuie sa fie insistent la nivelul endometrului, spre a putea oferi suficient material histopatologului pentru aprecierea cat mai ampIa a activitatii trofoblastice ~i excluderea unui coriocarcinom. Bolnavele cu sarcini molare evacuate sunt investigate radiologic. ~i ginecologic pentru identificarea

Diagnosticul de suspiciune a sarcinii mol are inainte de eliminarea de vilozitati coriale se face dind exista 0 forma de disgravidie manifestata prin

Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE de metastaze pulmonare ~i la nivelul mucoasel vaginale. Cand s-a confirmat diagnosticul de mol a hidatiforma fara metastaze, bolnavele vor fi monitorizate prin determinarea saptamanala a titrului de HCG. La aproximativ 80% din bolnave, titrul de HCG scade sub niveluri detectabile in cele 8 saptamani care urmeaza evacuarii molei. La aceste femei nu apar sechele maligne. Daca titrul cre~te la un moment dat, ramane in platou la doua determinari saptamanale succesive sau persista timp de 8 saptamani dupa stabilirea diagnosticului, se incepe tratamentul citostatic. Aparitia metastazelor impune, de asemenea, un tratament imediat. Histerectomia ~i histerotomia, precum ~i inducerea unui travaliu uterin prin oxitocina sau prostaglandine comporta un risc crescut de
diseminare58.

989

Bagshawe7, pe 0 statistica de peste 300 de bolnave cu BTG nemetastatica ~i metastatica, constata ca rata supravietuirii este de 97% la bolnavele tratate intr-un interval de cel mult 4 luni de la

antecedentul obstetrical, scazand progresiv la 37% la cazurile tratate dupa un interval de peste 2 ani. Diagnosticul de cariocarcinom pe baza materialului obtinut prin chiuretaj uterin poate fi, de asemenea, dificil. Focare de trofoblast hiperplazic pot duce la un fals diagnostic histologic de cariocarcinom, in realitate existand structuri viloase subiacente acestor mase de celule trofoblastice. De asemenea, in fragmente de miometru se pot evidentia doar zone de trofoblast malign, vilozitatile fiind colabate prin artefact de fixare ~i sectionarell. Atunci cand se poate stabili cu certitudine diagnosticul histologic de mola invaziva sau coriocarcinom, tratamentul citostatic trebuie instituit imediat. Totu~i, cand sunt prezente structurile vilozitare ~i nu se impune diagnosticul de mol a invaziva, orice incercare de determinare a prognosticului pe baza materialului histologic este supusa unei mari probabilitati de eroare. Diagnosticul precoce al coriocarcinomului aparut dupa 0 sarcina la termen, avort sau sarcina ectopica este mult mai dificil cand se interpune un interval asimptomatic dupa sarcina, care face ca acest antecedent sa nu fie luat in seama. Coriocarcinomul la aceste bolnave se manifesta deseori doar prin simptome date de metastaze, care nu sunt localizate in sfera genitala ~i nu sugereaza diagnosticul de coriocarcinom la peste 30% din bolnave. De exemplu, la 27% din cazurile de coriocarcinom, primele simptome aparute sunt cele date de metastaze cerebrale, mimand 0 criza epileptica, psihoza, accident vascular cerebral sau tumora cerebrala primara. In mod similar, poate aparea 0 formatiune tumorala sau 0 sensibilitate in hipocondrul drept (metastaza hepatica) in absenta oricaror acuze ginecologice ~i a unui examen obiectiv pelvian care atesta relatii normale. Am mentionat aceste aspecte pentru a atrage atentia ca precocitatea diagnosticului consta in legarea anamnestica a unor acuze de evenimentul ginecologico-obstetrical cel mai apropiat: sarcina, sarcina ectopica sau sangerari uterine neregulate. Atunci cand la aceste bolnave examenul radiologic

Complicatiile legate de evacuarea molei hidatiforme pot fi impartite formal in trei grupe: 1. complicatii de tip obstetrical: simptomatologia excesiva (disgravidie - uneori grava, cu preeclampsie sau chiar eclampsie), riscurile actului instrumental de evacuare a molei (perforatie uterina, embolie trofoblastica, infeqie), consecintele hemoragiei etc.; 2. complicatii de interes social: pierderea functiei de reproducere in eventualitatea unui chiuretaj prea abraziv sau a unei histerectomii, ecoul psiho1ogic al unei sarcini nereu~ite; 3. complicatii de tip oncologic: riscul unei alte sarcini cu BTG ~i evolutia spre 0 TTG (tumora trofoblastica gestational a) .

Precocitatea diagnosticului, rativ vital in coriocarcinom

lmpe-

Precocitatea diagnosticului este considerata cel mai important factor de prognostic25. Acest aspect este evidentiat clar de statistica lnstitutului National de Cancer. din Bethesda, SUA, unde chimioterapia aplicata in cazurile cu metastaze a determinat remisiunea bolii la 72% din bolnavele la care tratamentul s-a instituit in prime1e 4 luni de la terminarea sarcinii ~i doar la 32% din cazurile la care tratamentul a intarziat peste 4 luni53.

990

TRATAT DE OBSTETRIC4 mult 'Inainte de aparitia semnelor clinice de evolutie. Importanta prognostid a determinarii gonadotrofinei corionice reiese din semnificatia persistentei unor niveluri minime de HCG, care indica prezenta 'In continuare de tu mora viabila, 'In cantitate redusa, impunand continuarea chimioterapiei. In aceea~i ordine de idei, disparitia completa a HCG din plasma ~i urina permite decizia 'Intreruperii tratamentului. In rezumat, determinarea HCG este necesara pentru diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii ~i urmarirea pacientelor cu orice forma de BTG. In cele mai multe laboratoare determinarea HCG se face prin analiza radioimunologica subunitatii beta ~i se exprima 'In mID/ml. a

toracic evidentiaza metastaze pulmonare (90% din cazuri metastazeaza initial, pe plaman) sau dnd scintigrafia pune 'In evidenta lacune de fixare la nivelul creierului sau ficatului, este obligatorie determinarea titrului de HCG metastatica. Este important de semnalat ca tumorile descoperite timpuriu, chiar daca sunt foarte metastazante 'In momentul 'Inceperii tratamentului, raspund bine la tratament, 'In timp ce cazurile descoperite tarziu, cu tumori 'Inca mici, tind sa fie chimiorezistente4 Aceasta accentuare progresiva 'In timp a chimiorezistentei sugereaza d~tigarea unei compatibilitati progresive 'Intre tumora ~i tesutul gazda, fie datorita pierderii potentialului imunogenic al trofoblastului tumoral, fie aparitiei unor situatii speciale de insuficienta a unuia din mecanismele
imunitare33

In mod practic, este clar ca bolnavele cu sfar~it letal au aproape 'Intotdeauna tumori rezistente la chimioterapie, de cele mai multe ori din cauza stabilirii tardive a diagnosticului.

Evidenfierea faetorilor de rise, eriteriul individualizarii tratamentului :# al aprecierii prognostieului


Toata expunerea problemei este axata pe sublinierea vigilentei cu care trebuie privita BTG, avand 'In acest sens un suport obiectiv 'In evidentierea factorilor de risc pentru evolutia malign a a sarcinii molare, pe de 0 parte, iar pe de alta parte, a factorilor de risc pentru instal area " rezistentei la monochimioterapie, factori care influenteaza determinant prognosticul.

Determinarea HCG, marker tumoral "ideal" in evolufia bolii


Determinarea nivelului gonadotrofinei corionice umane (HCG) are un rol central 'In diagnosticul, tratamentul ~i prognosticul BTG, ceea ce a facut ca HCG sa fie considerata ca un "marker tumoral ideal"27. Aceasta caracterizare este motivata de doua aspecte: HCG este produs de 0 tumora viabila, 'In cantitati mari, putand determina un diagnostic timpuriu de malignitate; Determinarile repetate ale HCG pot monitoriza tratamentul ~i sunt concludente pentru diagnosticul de remisiune. Valoarea determinarii HCG 'In diagnosticul timpuriu este mai evidenta 'In urmarirea bolnavelor dupa 0 sarcina molara. De asemenea, un test de rutin a privind nivelul HCG la 0 femeie a carei acuze nu sunt legate de sfera genitala, poate duce revelator la diagnosticul de BTG. La bolnavele care fac tratament cu citostatice, titrul HCG este un mijloc direct de apreciere a eficientei terapeutice, permitand deci 'Inlocuirea citostaticului sau modificarea schemei de tratament

F aetorii de rise pentru evolufia maligna a sarcinii molare


deja mentionat este riscul "net crescut al evolutiei maligne 'In cazul molei hidatiforme complete . Nu s-a comunicat nici un caz de coriocarcinom aparut dupa mola hidatiforma partiala. 2.Importanta varstei ~i paritatii. Tow (1966) a constatat 0 evolutie maligna mai frecventa la femeile de peste 40 ani (la 35% din cazuri evolutia era maligna) ~i la cele multipare (peste 3 copii: 15% din cazuri evoluau malign). Aceste date nu au fost confirmate de studiul lui Curry18 ~i Morrow9, dar Stone ~i Bagshaw58 considera ca varsta de
1 . Un aspect

Capitolul12

- PATOLOGIAANEXELOR

FETALE

991

peste 50 de ani se asociaza statistic semnificativ cu un risc crescut de comportament malign al molei. 3. Chisturile ovariene ~i uterul mai mare de volum decat cel corespunzator varstei sarcinii reprezinta un factor de risc, In sensul evolutiei maligne la 57%, respectiv 47,8% din cazuri. 4. Complicatiile hemoragice ~i simptomele pulmonare acute dupa evacuarea sarcinii molare, ca ~i utilizarea anticoncePtionalelor orale Inainte de negativarea titrului de gonadotrofine corionice reprezinta, de asemenea, factori de risc pentru evolutia malign a a unor sechele de mola. Importanta mare pentru prognostic a diagnosticului precoce ~i tratamentul cazurilor la care s-au decelat factori de risc pentru evolutia malign a este oglindita de rezultatele unui tratament adecvat la Southeastern Regional Center for Trophoblastic Disease - SUA, unde nu s-a Inregistrat nici un deces la 347 de bolnave cu BTG, din care 69 au avut metastaze. Aceasta In contrast cu mortalitatea de 60% la cazurile In care chimioterapia molei. Incepea la 12 luni de la evacuarea

- manevre blande a. trimiterea tesutului molar si a produsului de chiuretaj al endometrului, separat, la Laboratorul de anatomie patologid; b. examen ginecologic pentru evidentierea metastazelor vaginale ~i chisturilor luteice; c. radioscopie pulmonara; d. recoltarea a lO cm3 sange pentru determinarea HCG; e. introducerea steriletului este contraindicata. 2)Dupa evacuare: a. determinarea saptamanala a nivelului de HCG, pana cand acesta este normal la trei examinari consecutive (aceasta perioada poate dura 2-3 luni) ; b. radioscopie pulmonara la interval de 4 saptamani; c. examen ginecologic la fiecare 4 saptamani; d. anticonceptie orala. 3)Dad HCG este normal timp de 3 saptamani consecutiv: a. determinarea HCG lunar, timp de 6 luni; b. continuarea tratamentului anticonceptional; c. examen ginecologic la 3 ~i la 6 luni; d. nu este necesara repetarea examenului radiologic. 4) Dupa ce HCG este normal timp de 6 luni consecutiv: a. Intreruperea programului de supraveghere; b. este permisa sarcina. 5)Bolnava trebuie tratata dad: a. nivelul HCG ramane In platou mai mult de doua saptamani consecutiv; b. nivelul HCG cre~te; c. sunt prezente de la Inceput metastaze sau ele apar In timpul supravegherii; d. chiuretajul initial indica mol a invaziva sau coriocarcinom.

Protocolul de snpraveghere a bolnavelor en sarcina molar a


Expunerea factorilor de risc pentru evol utia malign a a unei sarcini molare, precum ~i sublinierea constatarii precocitatii diagnosticului este principalul factor de prognostic In TTG ~i impune un protocol de supraveghere stricta, clinica ~i de laborator, a bolnavelor cu mola hidatiforma.

Programul de supraveghere a bolnavelor eu sarcina molara


(Harward Medical School, Boston, Hospital for Women, New England Trophoblastic Disease Center, 1976)

1) In perioada evacuarii continutului uterin: - chiureta boanta - se practid sub perfuzie ocitocica

992

TRATAT DE OBSTETRIC4

Criterii de tratament activ dupa mola hidatiforma


Grupul ~tiintific OMS (1983) a considerat justificat tratamentul citostatic dupa evacuarea unei mole hidatiforme in prezenta urmatoarelor criterii: niveluri crescute de HCG la peste 4 saptamani dupa evacuare (niveluri serice mai mari de 20.000 u.i. 1; niveluri urinare mai mari de 30.000 u.i. 1); valori ale HCG care cresc progresiv, indiferent de momentul constatarii acestui fenomen; constatarea aspectului histopatologic de coriocarcinom sau metastaze in sistemul nervos

(MAC), au avut 0 rata de remlSlune completa de 70%, comparativ cu 14% la cazurile din aceea~i categorie, tratate cu polichimioterapie, dar dupa instalarea rezistentei la monochimioterapie. Aceasta constatare a avut un mare rasunet in orientarea strategiei terapeutice, dupa ce a fost confirmata in 1974 de Jones ~i Lewis27, care au obtin ut 0 rata de remisiune completa la 80% din bolnavele cu "risc crescut", tratate initial cu polichimioterapie. Analiza cea mai larga a factorilor de prognostic a fost facuta de Bagshawe4 care a introdus ~i un sistem de apreciere prin scor numeric al acestor factori (tabel ul 12.3 .1), pe baza analizei unei cazuistici de 317 bolnave tratate la Charing Cross Hospital din Londra in perioada 1958-1973. Conform acestei analize, factorii care influenteaza prognosticul sunt: 1. varsta bolnavei; 2.paritatea; 3. tipul antecedentului obstetrical; 4.intervalul dintre sfaqitul sarcinii anterioare ~i inceputul chimioterapiei; 5. valorile HCG in plasma sau urina (reflectand indirect volumul tumoral); 6. grupul sanguin la pacienta ~i la sotul acesteia; 7. prezenta ~i numarul metastazelor; 8.volumul; 9. nivelul metastazelor; 10. extinderea infiltratului cu celule mononucleare in tumora; 11. starea imunologica a bolnavei inainte de inceperea tratamentului; 12. daca bolnava a urmat sau nu tratament citostatic in alt spital; 13. diagnosticul histologic al produsului de chi uretaj. Influenta directa asupra prognosticului a acestor 'factori, cu to ate modificarile de tratament de-a lungul anilor, este evidentiata de tabelul 12.3.2, referitor la aceea~i statistica7. Goldstein ~i Berkowitz21 de la New England Trophoblastic Disease Center au adoptat 0 stadializare clinica practica, bazata doar pe examenul obiectiv, dozarea HCG ~i radioscopia pulmonara. Stadiul 0 se refera la sarcina molara ~1 este impartit in doua grupe: cu "risc scazut" ~i

central, metastaze renale, hepatice, gastrointestinale ori pulmonare (acestea din urma mai mari de 2 cm in diametru sau multiple). In legatura cu acest ultim criteriu, care ia in considerare pentru tratament citostatic doar anumite metastaze pulmonare, consideram circumspecta introducerea chimioterapiei ori de cate ori se constata metastaze, indiferent de localizare, cum de altfel se face ~i in alte centre cu experienta.

Prognosticul
Introducerea tratamentului cu methotrexat (1956) a transformat fundamental prognosticul general al bolnavelor cu coriocarcinom, facand din acest cancer foarte agresiv, cu evolutie rapida ~i letala, 0 boala curabila in majoritatea cazurilor (100% in BTG nemetastatica si 90% in BTG metastatica, dupa multi autori citati de J ones28). Cu toate acestea, s-a identificat un grup de bolnave cu prognostic mai putin favorabil. Prima delimitare a bolnavelor cu risc crescut de rezistenta la monochimioterapie a fost facuta de ROSS65, care a introdus in acest grup bolnavele cu titru crescut de gonadotrofine, pe cele cu 0 perioada lunga de boala inainte de inceperea chimioterapiei ~i cazurile cu metastaze cerebrale ~i hepatice. Hammond22 a utilizat acelea~i criterii pentru clasificarea bolnavelor cu metastaze intr-un grup cu prognostic "bun" ~i un grup cu prognostic "slab". Bolnavele cu prognostic "slab", tratate de la inceput cu polichimioterapie constand in methotrexat, actinomicina D ~i ciclofosfamida

Capitolul12

- PATOLOGIAANEXELOR
Scorul

FETALE
al bolnavelor cu tumori trofoblastice Tabel ul 12.3.1

993

mare tratamentul 1 4 term en areactiv 3 cm Reactiv > 4 4 10 8 o sau A-A A - B metade > 50 7 12 4 Marcata mar 3-5 crerer Plamani > intestin cm rinichi 5 necunoscut B N avort 3 8 edetectat mola 0 0 sau o 0 0 sau 4 AA A in A-O la > AB 40 39 illcr una 7 40 12 u~oara sau 39 la de 103 -sau 104 104 - 20 1, 105 105 2, 4 104 (u .i. dupa tract g. splina pana diametru staze vazute B B anterior un AB B AO HCG urina/zi) (luni) inceperea chim ioterapic Infiltratie

prognostic ~

moderata ficat necunoscuta

da sarcina

la

cu "rise

crescut".

Sarcinile

molare

cu rise

scazut

sunt caracterizate prin niveluri serice de HCG mai mici de 100.000 u.i./ml, volumul uterin egal sau mai mic de cat eel corespunzator amenoreei, chisturi

ovariene cu diametre mai mici de 6 cm ~i absenta altor factori agravanti, metabolici sau epidemiologici. Sarcinile molare cu "rise crescut" sunt caracterizate prin niveluri serice de HCG peste

994

TRATAT DE OBSTETRlC4
Tabelul 12.3.2 in raport eu scornl, in trei perioade de urmarire (Charing Cross Hospital, Londra - 317 de bolnave)

Proeentul de mortalitate

Perioada o - 80

41 100 100 0 49 81 >180 - 180 22,5 2 1,4 ,8

S corul

la in tern are

100.000 "varsta

u.i./m1, sarcinii",

volumul diametrul

uterin ovarelor

mai

mare

decat

mai mare de 6 agravanti

taetica nuantata prin elementele prognostiee caz in parte.

ale fiecarui

cm ~i factori metabolici embolie trofoblastidi, creseut,

sau epidemiologici hipertiroidism). bolnavele

(varsta mamei peste 40 ani, disgravidie,

coagulopatie, cu titrul de

Boa/ii trofoblastica gestationala: ficare terapeutica (dupa Lewis)


1. Boala A. 1. de nemetastatidi: hidatiforma: sau titru Mola

clasi-

Stadiul I define~te
HCG persistent este loealizata de studiu bolnavele invaziva

la care turn ora trofoblastidi Centrului England, 75% din I au avut 0 mola

la eorpul uterin (in eazuistiea din New in stadiul

neevacuata; ridieat de:

al BTG eu boala

2. persistenta HCG.

~i 25% eorioeareinom invaziv local). Stadiul 11 include bolnavele eu boala extinsa uterului, peritoneul la vagin pelvian), sau strueturile filra depa~irea pelviene pelvisului aveau mola

B. Corioearcinom, precedat 1. mola hidatiforma; 2. avort spontan; 3. sarcina la termen. Boala metastatidi: A. 1. Categoria metastaze eu "risc limitate

in afara (anexe,

(in aeeea~i metastatidi pulmonare uterine, in ereier, deoareee

statistidi

40% din bolnave paeientele

n.

~i 60% eorioeareinom). eu metastaze vizibile radiografie, sau vaginale. bolnavele eu metastaze digestiv. 4 luni eu rise ereseut, de FIGO. Contra absenta impart ~i eu de elasifiearea sau care ereseut" splina rezistente este sau aparatul eu sau fara leziuni

Stadiul III include


pelviene

redus": numai mai midi

pulmonar ~i1sau pelvian; 2. exeretia de HCG de 100.000 u.i.;

Stadiul IV euprinde
fieat, rinichi, sunt relativ Toate aeeste bolnave Aeeasta Uniunea Caneerului bolnavelor metastazelor bolnavele "rise redus" rise moderat Redam, terapeutidi, tratamentului, in

3. tratamentul ineeput in primele de la debutul aparent. B. 1. Categoria metastaze cu "risc ereseut": eerebrale sau

sunt considerate

la ehimioterapie. aeeeptata de Lupta

clasifieare (UICC) functie a

InternationaHi de

reeomandat prezenta de faetori eu "rise aceste

hepatiee; 2. excretia HCG peste 100.000 u.i. 3. tratamentul ineeput dupa 4 luni de la debutul aparent.

~i de 0 serie in doua eategorii: ~i rise redus, dupa care


Lewis33,

Tratamentul Mola hidatiforma


Sarcina dupa molara trebuie Metoda evaeuata de evaeuare imediat este diagnosticare.

sau chiar in trei eategorii:

risc creseut, fiind, clinidi. a ~i

categorii

fapt, luate in eonsiderare permite

~i in stadializarea
0 astfel 0 buna

de clasifieare
0 strategie

individualizare

putandu-se

vorbi despre

ehiuretajul uterin prin aspirare cu vacureta ~i raclare eu chiureta clasica (Recamier). In timpul chiuretajului,

Capitolul12 - PATOLOGIA ANEXELOR FETALE in perfuzie se administreaza oxitocina, 100 u. la 1000 ml de perfuzie. Histerectomia intra in discutie la multipare de varsta avansata care nu mai doresc sa pastreze functia de reproducere. Histerectomia sau inducerea medicamentoasa a avortului sunt contraindicate in tratamentul molei hidatiforme. Chiuretajul uterin trebuie precedat de 0 determinare cantitativa a gonadotrofinei corionice, de radiografie pulmonara ~i asigurarea transfuziei de sange, la nevoie.

995

pana se obtin trei valori consecutive normale 5 mU/ml) ale gonadotrofinei corionice. Daca nivelul gonadotrofinei corionice este crescut semnificativ sau daca apar metastaze, trebuie initiata polichimioterapia.

Tumorile metastatice
BTG eu "rise scazut"
In boala cu risc scazut, tratamentul este prin monochimioterapie, cum s-a descris mai sus. Rezistenta "markerului" (HCG) impune polichimioterapia in acelea~i doze pe care le vom descrie pentru bolnavele cu BTG cu risc ridicat. Histerectomia poate fi necesara in cazurile cu boala persistenta, ca un tratament adjuvant pentru chimioterapie, cu intentia de a scurta durata ~i, implicit, toxicitatea acesteia. In tumorile nemetastatice, aproximativ 85% din bolnave sunt vindecate prin monochimioterapia initiala. Majoritatea dintre cele 85% din bolnave cu rezistenta la monochimioterapia initiala vor intra in remisiune permanenta prin chimioterapie aditionaIa. In boala metastatica cu risc scazut, 40-50% din bolnave devin rezistente la monochimioterapia initial aplicata, obligand la modificarea strategiei terapeutice (monochimioterapie a1ternativa, polichimioterapie, uneori histerectomie).

Tumorile nemetastatice
Histerectomia este indicata doar daca pacienta are peste 40 de ani, ~i nu mai dorqte fertilitate, ori daca suntem in prezenta unei tumori trofoblastice a situsului placentar. Monochimioterapia in timpul actului chirurgical poate eradica metastazele oculte, reducand, de asemenea, riscul diseminarii tumorale. Daca este dorita pastrarea functiei de reproducere, monochimioterapia reprezinta tratamentul de electie. Exista diferite protocoale de tratament cu rezultate comparabile.Protocolul cel mai des utilizat este cel cu metotrexat, 0,4 mg/kg.c. i.v. sau i.m., zilnic, timp de 5 zile. 0 varianta a acestui regim al tratamentului este cea cu metotrexat 1-1,5 mg/kg.c. im., tot a doua zi, repetat pentru 4 doze. Acestui tratament i se adauga, dupa fiecare doza, la 24 de ore, acid folic 0,1-0,15 mg/kg.c. Aceste seriide monochimioterapie se rep eta cu ferestre de 1-9 zile, in functie de gravitate a efectelor secundare. Metotrexatul poate, de asemenea, sa fie administrat in doza saptamanala mica de 30-50 mg/m2, intramuscular. Daca nivelul gonadotrofinei corionice ramane in platou sau daca toxicitatea obliga la ferestre intre administrarile de metotrexat mai mari de 9 zile, este indicata utilizarea Actinomicinei D, ca alternativa de tratament. Actinomicina D poate fi administrata in doza mica de 1,25 mg/m2, i.v., la interval de doua saptamani, pana la descre~terea HCG sub 5 mU/ml. Tratamentul este continuat

BTG eu "rise ereseut"


Tratamentul consta in polichimioterapie initiaIa, cu sau fad radiografie ~i/sau tratament chirurgical. La ora actuala etopozidul (VP 16 - 213) este utilizat in toate protocoalele de polichimioterapie pentru BTG, aIaturi de metotrexat ~i actinomicina

D.
Regimul de tratament abreviat ca EMA - CO folose~te in zilele 1 ~i 2, etopozid 100mg/m2, i.v.; 100 mg/m,2 i.v., metotrexat ca doza de incarcare, urmat de 200 mg/m,2 i.v., timp de 12 ore in ziua I-a, adaugandu-se acid folic 15 mg, i.m., administrat la 24 de ore dupa metotrexat, ~i repetat de 4 ori la

996 interval de 12 ore. Actinomicina D, In doza de 0,5 In zilele 1 asemenea,

TRATAT DE OBSTETRIC4
ca pilon determinarea cantitativa a ~HCG.

mg, i.v., se administreaza,

de asemenea,

~i 2. Ciclofosfamida, 600 mg/m2, i.v., In ziua a 8a ~i vincristina, 1 mg/m? i.v., tot In ziua a 8-a, completeaza acest regim de tratament. Ciclul se repeta la fiecare doua saptamani, pana la obtinerea a trei rezultate negative ale va10rii gonadotrofinei conOTIlce. Acela~i protocol, dar cu doze mai mari Ig/m2 ~i acid folic 30 mg), se aplica (metotrexat ~i In metastazele cerebrale. Cisplatina, bleomicina ~i combinatia lor cu etopozidul sunt fo10site ca a doua linie de polichimioterapie In cazurile de e~ec terapeutic pnmar. Iradierea totala a creierului cu 30-40 Gy este indicata In metastaze cerebra1e, In asociere cu doze mari de metotrexat ~i acid folic. 60% din aceste paciente pot fi vindecate acest tratament. Tratamentul toracotomie) este 50prin

Aceasta se determina lunar In primele 6 luni, bilunar In urmatoare1e 6 luni, tot la 3 luni In al doilea an ~i apoi bianual pentru urmatorii ani. AnticoncePtia este indicata In timpul tratamentului ~i In primul an dupa tratament. Bolnavele cu antecedente molare trebuie sa aiM 0 examinare ultrasonografica In primul trimestru al unei sarcini urmatoare ~i 0 determinare a HCG, 6 saptamani dupa un avort. In general, potentialul reproductiv nu este afectat de prezenta BTG In antecedente ~i nu exista un risc crescut pentru avort, moarte intrauterina, malformatii, prematuritate sau complicatii obstetricale. Exista doar riscul crescut al unei noi sarcini molare. Indicatia pentru tratament anticonceptional In primul an dupa 0 sarcina molara este documentata de doua aspecte: asigurarea unei urmariri riguroase a HCG pentru evidentierea eficientei tratamentului ~i posibilitatea eliminarii ovulelor mature expuse la citostatice.

chirurgical (histerectomie ~i uneori indicat In focarele

chimiorezistente, iar tratamentul chirurgical paleativ se adreseaza complicatiilor hemoragice ~i ocluziilor. Rata de vindecare, considerand Intreaga categorie de boli cu risc crescut, este aproximativ 85%. Factorii responsabili pentru e~ecurile tratamentului sunt surprinderea bolii doar In faza extrem de avansata ~i decizia incorecta de tratament initial.

12.1. Bolile amniosului


I. Munteanu, Gabriela Cristea
1. American cologists: 1991 2. Benirschke K, Brown WH: A vascular anomaly of the umbilical cord: The absence of one umbilical artery in the umbilical cords of normal and abnormalfetuses, Obstet Gyneco1, 6, 1955, College of Obstetricians pathology, 102, and Gyne-

Dispensarizarea
Evacuarea sarcinii mol are asigura vindecarea doar In 80% din cazuri, demonstrand importanta uria~a a dispensarizarii pentru asigurarea tratamentului ~tiintific In cadrul conceptului de boala trofoblastica gestationala.

Comittee on Obstetrics: Maternal-Fetal


december

Medicine, Placental

o involutie insuficienta a uterului ~i sangerarea sunt semne de persistenta a bolii trofoblastice, dupa cum 0 involutie prompta a
uterului, sangerarii regresia chisturilor sunt semne pozitive ovariene ~i oprirea In urmarirea clinica. Elementul fundamental al urmaririi evolutiei dupa chiuretaj In mola hidatiforma este determinarea cantitativa asa , cum a am subunitatii mentionat. , dupa beta a HCG (~HCG),

3.

p. 399 Block MF,

Merrill JA: Hydatiform mole with coexistent fetus, Ob stet Gynecol, 60, 1982, p. 129

4.

5. chimioterapie are, de

Supravegherea

EM, Kohler HG: The missing umbilical artery: ]1. Paediatric follow-up, Arch Dis Child, 50, 1975, p. 714 7, Fox H: Pathology of placenta, Monograph, Philadelphia, Saunders, 1978 Bryan

PATOLOGIE FETALA

produsului de conceptie prin mecanisme multiple: Direct asupra embrionului, rezultand un efect toxic, teratogenic; Vasoconstriqie la nivelul placentei, alterand schimburile de oxigen ~i sub stante nutritive mamafat; Cele mai frecvente medicamente utilizate in sarcina sunt: antiemetice, antibiotice, antihistaminice, antiacide, analgezice, diuretice, tranchilizante Produc hipertonie consecutiva; Altereaza dinamica indirect fatuI. uterina biochimica cu anoxie fetala afectand

a mamei,

~i hipnotice, droguri sociale ~i ilicite. Luandu-le in considerare ~i pe acestea din urma, aproximativ 90% din gravide folosesc medicamente (droguri) in sarcina . Agentia Americana pentru Controlul Alimentelor ~i Medicamentelor (FDA)3 clasifica medicamentele, in functie de siguranta administrarii lor in timpul sarcinii, in 5 categorii: Categoria A :..-studii control ate pe subiecti umani nu au demonstrat existenta vreunui risc pentru fat (cele mai sigure medicamente); Categoria B - studii pe animale demonstreaza posibilitatea existentei unui anumit grad de risc fetal; nu exista studii controlate pe subieqi umall1; Categoria C - nu exista studii pe animale ~i subiecti umani care sa demonstreze efectele negative ale acestora; Categoria D - exista dovezi clare ca sunt riscante in sarcina pentru efectele negative fetale (se vor folosi numai in situatii vitale sau afectiuni severe, in care beneficiile contrabalanseaza riscurile administrarii); Categoria X - risc fetal dovedit, care nu justifica administrarea, indiferent de beneficii. Drogurile administrate in sarcina aqioneaza asupra

Severitatea afectarii fatului depinde de varsta acestuia, potenta medicamentului ~i doza administrata. . Administrarea medicamentelor in faza embrionara sau zigotica (inaintea zilei 20 postconcePtie) au efect de "tot sau nimic", adica fie omoara embrionul, fie nu
11

afecteaza

deloc.

(3-8 saptamani Perioada organogenezei postconcePtie) este critica pentru teratogeneza. Administrarea drogurilor in aceasta perioada se poate solda cu: avort, malformatii neletale, defecte metabolice sau funqionale care se vor manifesta ulterior in viata. Dupa incheierea organogenezei (trimestrul 2,3), medicamentele par a nu avea efect teratogenic, dar pot afecta cre~terea ~i functionalitatea organelor fetale.
In continuare sunt prezentate principalele clase de medicamente (in ordine alfabetica) care ar putea fi utilizate in diverse situatii care sa necesite administrarea lor.

1. 2.

Antalgice - antiinflamatoare nesteroidiene (tabelul 13.1.1) Antiaritmice (tabelul 13.1.2)

1002
Antalgice - - Sapt. - >Dextro+ (+) ( (+) ) detresa natal + Peri13-39 clinic nou-nascut arterei la determina Prin Administrata Poate efect inchiderea (pulmonare, -) (+) (+) (+) parriala (+) Sapt. pnn persistenlei an tiprostaglandinic poate perinatal Observarii circulaliei propoxifen antiinflamatoare nesteroidiene

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul >13.1.1

Medicamente Lactatie >ascut hemoragice lade ~i hiperplazia mama nou-nascut gqte perioada gestarie

- -

(-) (-) a canalului

arterial

fetal,

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Antibioterapia (tabelul 13.1.3) Anticoagulantele (tabelul 13.1.4) Medicatia , antidiabetidi


(tabelul 13 .1.5)

mm Hg - indicalia

de tratament

nu este obligatorie.

10. Antineoplazice ~i imunosupresoare


Sunt medicamente din categoria X, adica puternic teratogene. Aminopterina a fost primul drog la care s-a demonstrat aqiunea teratogen a la om. Antimetabolilii ~i agenlii alchilanli (methotrexat, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, clorambucilul, busulfanul) determina retard lara, de cre~tere malformalii intrauterina, hipoplazie mandibucraniofaciale. Methotrexatul fetale in aproximativ 50%

Antiemetice (tabelul 13.1.6) AntiepiIeptice (tabelul 13.1.7) Antifungice (tabelul 13.1.8) Antihipertensive (tabelul 13 .1.9)
Dadi sarcina survine la 0 femeie hipertensiva

sub tratament, nu se modificii tratamentul, cu excePlia: blocanlilor de canale de calciu (risc teratogen pentru nifedipina); inhibitorilor enzimei de conversie al angiotensinogenului tala); diureticelor. (lEC) (risc de moarte fe-

determina malformalii din cazuri4.

Vinblastina, vincristina, actinomicina D ~i colchicina s-au dovedit a fi teratogene la animal. Colchicina crqte numarul cromozomilor denaturati in culturi de limfocite, rezultand posibilitatea cre~terii riscului de sindrom Down la urma~i. Continuarea sarcinii in prezenta unui proces neoplazic asociat se bazeaza mai mult pe considerente sociale ~i psihice. Se evita pe cat

Daca hipertensiunea arteriala debuteaza in sarcina ~i la doua examinari succesive (2-3 zile interval): TA diastolica > 110 mm Hg - se incepe tratament hipotensor; 90 :::; TA diastolica. < 110

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA
Antiaritmice

1003

- a) hipoglicemie, + (-) ( - ) congenital hipobilirubinemie Sapt. (+) administreaza inun - efect mIll. + 12-24 inainte mixedem ~i depozite in cu se Poate iin nduce (+) de atriale apnee, natal consecin!a, administrarea in lor de nouPeriem de briotoxic la neonatale: antinucleari atriala bronhospasm, 13-39 doze Nu Indicatain la bradicardie, uterine, Observatii flutter (FA), (-) ((+ ( )ore ) induce (+) frecven!a mIll. apari!ia (-) (FiA), (+) M aiman; utilizate: Propranolol, Labetalol FiA, FA, tahicardie paroxistica supraStudii experimentale au demonstrat un Sapt. prim ul perioada Prezen!a de iod in molecula sa extrasistole poate anticorpi contracliilor fibrila!ia hipotiroidism Poate Crqte Complica!ii Se intrerup induce un sindrom lupus-like ~i nascut ~i persistenla -atrial Medicamente (-) Lacta!ie 1. 1. (RCIU). contra-indicata corneene 3. ventriculara auterina Acebutalol,M epindolol iala pana la colaps, (TPSV), ESA, ESV

Tabelul

13.1.2

? ?

anOXle, fantei palatine

este posibil polichimioterapia ~i antimetabolilii in primul trimestru. Chimioterapia poate fi prescrisa din al doilea trimestru. In maladiile autoimune (vezi capitolul: Vasculitele autoimune ~i sarcina) se recomanda intreruperea imunosupresoarelor anterior sarcinii. Daca acest lucru nu este posibil, se vor administra doze mllllme; medicalia imunosupresoare nu reprezinta indicalie pentru avortul terapeutic.

11. Antiparazitare (tabelul 12. Antiseptice locale


Nu se vor utiliza antisepticele

13.1.10)

iodate (betadina)

pe cale vaginala, pentru ca va cre~te concentralia de iod in lichidul amniotic, cu posibilitatea aparitiei unei hipotiroidii fetale ~i a gu~ei congenitale. Expunerea la triclorcarbon (solubacter, septivon) poate induce aparilia methemoglobinemiei la nounascut.

1004

TRATAT DE OBSTETRIC4

Antibioterapia

Tabelul

13.1.3

Medicament lactam ine (Penicilina, Am oxicilina, C arbenicilina)


f3

Sapt. 1-12 Am picilina,

Sapt. 13-39

Perinatal

Lactatie

Observatii

>
+

>

>
I. a) 3.

Polipeptide (Colistin, Polimixina

B)

Toxicitate nula Permeabilitate placentara intre 25-75% Pot determina sensibilizare in tra u terin a Toxicitate nula Permeab. placentara 25-75% Toxicitate nula Permeab. placentara 10-25% Eritromicina este indicata in tratamentul antisifilitic al femeii gravide, in caz de alergie la penicilina Spiramicina traverseaza 100% placenta

Macrolide (Eritrom icina, Spiramicina, Lincomicina)

> >
+ + + +

>
Cefalosporine N itrofurani (N itrofurantoin, Furazolidon) (+) + + + Nu se adm inistreaza in primele 4 saptamani

Aminoglicozide (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, N eomicina) Chinolone (Ciprofloxacina, N orfloxacina, Ofloxacina)

I. N itrofurantoinul nu se administreaza in primele 3 luni ~i in ultima perioada de sarcina, alaptare (poate determina anemie hemolitica la nou-nascut) > Furazolidonul nu prezinta toxicitate in sarcina > Se administreaza numal cu indicatie stricta ~i pe durata scurta I. Ototoxicitate fetala posibilii > Traverseaza placenta in proportie de 25-75% 1. De evitat in prim ul ~i al 3 -lea trimestru de sarcina U nii autori considera posibila administrarea ei in cazuri seleqionate ~i pe termen scurt N ecesita suplimentare de vit. B 6 ~i K I la nou-nascut, daca administrarea la mama este continua pana la nastere

(+)

(+)

I. R ifam picina

>
unica

M etronidazol

Doza

Cloramfenicol

(-)

(-)

(-)

(+)

Sulfamide Trim etoprim

(-)

Nu se administrea za in primele 4 saptamani

Tetracicline (Doxiciclina)

Administrat in doze mari, poate determina la nou-nascut sindrom ul de copil cenu~iu ", datorita colapsului circulator indus prin deficitul de m etabolizare al acestuia > Efecte teratogene la animal > Posibil icter hem6litic, icter nuclear la nou-nascut, daca se adm inistreaza perinatal I. Exceptie: Sulfasalazina prezinta risc 'minim fetal I. Retard al cresterii osoase I. Hipoplazie ~i' coloratie galbena sau bruna a dentitiei de lapte > Doxiciclina traverseaza 100% placenta
11

>

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA
Anticoagulantele

1005
TabeluI13.1.4

~ sarcinii a Sapt. la25% (-) tratament are sulfatul intre + 16-19 necesita administrate induce in + cu Perimoarte de care un 5inaintea natal 13-39 cerebrale Daca sunt recomanda sindrom la instituirea V sarcina tilizareasa de de materna Traverseazabariera amenoree de atrofie ConradiSe Risc f etala, pren uPtial) prelungitain controlat nou-nascut, S-au descris cazuri de placentera condrodistrofie, nazala, (sfat (+) (sindrom Sapt. hemoragie primele conceptiei terapiei Observatii osteoporoza p1acentara Nu Risc sapt. traverseaza teratogen ~1 ~1 bariera estimat mai ales intre optica, ~l pnn V~or Medicament ma ~ programarea Lactatie hipoplazie ~ 1. 3. ~ a) este timpul ul de nasterii avort t)

estimat Eventual,

intre

30-50%

lmpune Observatii hipo glicem ie Sapt. Administrate cronic gravidei Medicament orala ladiabetice, insu1inoterapie . Lactatie medicatia

- Sapt. pot + trecerea induce de severa 13-39 natal Perila la Sarcina

Medicalia

antidiabetica

Tabelul

13.1.5

13. Antitusive si fluidifiante ale secretiei bronice (tabelu1 13 .1.11) 14. Medicatia antiastmatidi (tabe1u1 13.1.12) 15. Medicatia antiviraHi

Nu exista studii randomizate

care sa dovedeasca

eficacitatea ~i inocuitatea acicloviru1ui in herpesul genital, de~i acesta este frecvent utilizat in ultimu1 trimestru de sarcina.

Sunt contraindicate formal pe toaUi durata sarcinii. Nu exista studii care sa ateste teratogenitatea 10r. Nu se recomanda avortu1 terapeutic in cazu1 administrarii fortuite in primu1 trimestru de sarcina.

16. Cardiotonicele (tabe1ul 13.1.13) 17. Diuretice (tabe1u1 13.1.14) 18. Medicamente utilizate in gastroenterologie (tabe1 ul 13.1.15)

1006
Antiemetice

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 13.1.6

mi~care"preparate (+) + facut Sapt. la Efect 13 39 "rau exis d referitoare studii enatal ta la> aceste + P eria 1.idul frecvent in animaledar Nu Folosit (+) (+) teratogen Observatii Empiric, Sapt. M etoclopram 1-12 > L actatie

>

Antiepileptice

Tabelul

13.1.7

Medicament

Sapt 1-12

Sapt. 13-39

Perinatal

Lactatie

Observatii Scad eficacitatea contraceptivelor estroprogestative (cu excePtia valproatului de sodiu) > Sfat preconceptional util, datorita riscului de m alform atii fetale (buza de iepure, cardiopatii - in cazul Fenobarbitalului, Fenitoinei; spina bifida - in cazul valproatului de sodiu; craniofaciale, hipoplazie digitala ~i unghiala, retard mental) > Se va efectua ecografia feta1a optim intre a 18-20-a sapt. de sarcina pentru depistarea acestor malformatii 1. Absenta manifestarilor convulsive cativa ani inaintea sarcinii poate constitui 0 indicatie de sevraj! a) Se vor utiliza antiepileptice in monoterapie cu preparate cunoscute, deja utilizate 3. Administrarea valproatului justifica amniocenteza la 16-18 sapt. ~i dozarea cx-fetoproteinei ~i in lichidul amniotic a aceti1colinesterazei

>

Acid valproic (va1proat de sodiu)

(- )

(-)

(-)

B arbiturice (Fenobarbital) (+) (+)

F enitoina

(+)

(+)

(+)

C arbam azepina

(+)

B enzodiazepine (Diazepam, C10nazepam)

Diazepam i.v., de
(- )

(- )

eleqie status epilepticus

in

>
> >

Pentru prevenirea complicatii10r hemoragice la nou-nascut, se vor


aSOCla:

Vit K1 p.o. in sarcina Vit D 1.000-2.000 2 1uni folic sarcinii 5-10

ultima UI/zi

luna

de

in ultimele pe tot

1. Acid parcursul

m g/zi

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA
Antifungice trimestru este Tabelul

1007
13.1.8

'Y

- + Sapt. cale (-) - + administreaza + + )) de de 'Y sistemica contraindicata in se + ru pte caz 13-39 natal Peri - in membrane sarcina Nu ((+) (-) (+ (+) (+ ) primul pe Sapt. Efect teratogen la animale Observatii Administrarea pe cale vaginala Medicament Lactatie (-) Griseofulvina

Antihipertensive --'Y -- nervoasa - - de depresie nervoasa + depresie + (+) Sapt. sa (-) parenteral 1.v. sau + - ) sarcina recomanda se uterin ( +) poate 'Y A Administrat dm hipertensiva inistrarea In I.m. a in cudebitului + fetala calcici de natal tehnici 13-39 Pericare altor cnza + de sub stante nutritive la fat os, Contraindicatie relativa: antecedente Vezi medicatia antiaritmica determina Administrata Frecvent utilizata In tensiunii arteriale scaderea l3-blocante dozarea (+ aceea, (+) (-) suferinta ~I (+) aportul indelungat per sangUlTI Inofensiva pentru fat ~i nou-nascut Sapt. Observatii 'Y Efecte terato gene la anim ale Medicament Pot' cauza hiponatremie, hipopoLactatie 'Y 'Y ina tahicardie si cefalee - poate de 'Y 1. fenomenului de rebound 1. volumul plasmatic matern ~i pot (Prazosin) aceea, se administreaz~ in asociere cu de Nifedipina, 3. La gravida determina corn promite oxigenarea ~i colorimetrica administrarea pe Scad termen lung 'Y datorita Nu se intrerupe brusc administrarea putin cunoscute 'nousom no len ta, uscaciunea gurii 1. nascut Efectele secundare pe fat si tasemie, trombocltopenie la nou-nascut a) Contraindicatie: antecedente

~:~

Tabelul

13.1.9

~:~

1008
Anti parazitare + Sapt. sunt in natal Peri+ 13-39 Se ,contraindicate vor administra numai inin caz de (+) (+) un id. Sapt. Observarii Majoritatea , indicatie(+) stricta infestatii severe

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 13.1.1 0

y y sarcina 1-12 Lactarie ~i aHlptare Doza

oare

nascut Sapt. (+) determina + natal 13-39 Periadministrata nazale poate Pid.turi1e Codeina pot- induce hipotiroidie fetala y sarClllll, (+) (-) morfinic), (derivat de la iod nouSapt. substanre conrin Observarii sfaqitul Se evita compu~ii pe sevraj baza de care Medicamente (-) Lactarie cauza sau agrava 0y ypotHT A materna!

Antitusive

~i fluidifiante

ale secre\iei bron~ice

Tabelul

13.1.11

Medica\ia

antiastmatica

Tabelul

13.1.12.

Medicamente

S apt. 1-12

Sapt. 13-39

~rinat

I Lactarie

Observarii Prednisonul ~i prednisolonu1 traverseaza mai purin placenta fat a de betametazona si dexametazona. y Risc teratogen moderat. y Nu se indid. avortul terapeutic dad. s-au administrat in prim ul trim estru de sarcina. 1. In tratamentul de lunga durata se supravegheaza glicemia materna (induc hiperglicemie care poate necesita uneori insulinoterapie); asocierea cu l3-stimulantele induc hiperglicemie (asociere de 2 medicamente hiperglicemiante)! a) D atorita depresiei im unitare prod use de corticoizi pot surveni infeqii diverse (toxoplasmoza, listerioza, infeqii cu citom egalovirus)! 3. Dad. dozele administrate sunt mal man de 1mg/kg corp, se va supraveghea nounascutur in primele zi1e (glicemia, e1ectrolitii sanguini) . y In momentul nasterii este necesara 0 crestere a dozelor.'

G lucocorticoizi

mill.

()

mill. (-)

1(-) mill.

Teofilina f)-sim patomimetice (in special Cromoglicat disodic Ketotifen

1(+)
1(+)

(+)

ill
(+)

+ +

132)
(+)

y
(+) (+)

(-)

(- )

(-)

1.

Toxicitate probabila; Nu exista date suficiente permite 0 concluzie clara. Toxicitate yrobabil3.; Nu exista date suficiente permite 0 concluzie clara.

pentru pentru

a a

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4
CardiotoniceJe
>-

1009
Tabelul 13.1.13

+ Sapi. de al monitoriza + + Perinat fISC acumulare Se va 13-39 Indicat in cardiaca materna, (titrurile Sapt. insuficienta digoxinemia prezinta Observatii De Digitoxina preferat Digoxinul. fetala. Medicamente Lactatie >- in l. >sarcinii) . praventriculara fetala. cu cele afara

Diuretice

Tabelul

13.1.14

- >Sapt. (-) >- de cele1alte + Peripentru valabila natal 13-39 In (-) caz sarcina de HT agraveaza A de ~1 S apt. Indicat Indicatie in caz insuficienta Observatii preparate Medicamente Lactatie >hipotrofia fetala

cardiaca din aceeasi

(+) clasa

Medicamente Lactatie n ascut l. 3. a) impiedica receptorilor

Medicamente utilizate in gastroenterologie - traverseaza >placenta Sapt. (+) (-) baza term en >antrachinone, Contraindicate + de H2 3-39 m orfinici cele sex m asculin aloe Perinatal >care Risc teoretic de fern inizarea de lung fenolftaleina, (+) (codeina) (+) pot Derivatii pe pe determina un sindrom de poate sevraj la nouSapt.1 Observatii Se evita absorbtia prim ul trimestru de fatului sarcina Uleiul dein parafina (aqiune locala) Nu exista experienta pe specia umana

Tabelul

13.1.15

19. Medicatia gutei (tabelul 13.1.16) 20. Hormonii sexuaIi si derivate

b)

a)

Progesteronul natural per os (Utrogestan) ~l 17-hidroxiprogesteronul (progesteron retard cu administrare i.m.) pot induce amenoree sau metroragii post-partum daca sunt administrati dupa saptamana a 36-a de sarcina. Nu exista

dovezi certe ca ar avea vreo aqiune benefica in iminenta de avort sau de na~tere prematura5 Progestativele de sinteza sunt contraindicate in primele luni de sarcina pan a in saptamana 22-24, perioada in care are loc formarea organelor genitale (posibilitatea masculinizarii fatului feminin). Alilestrenolul ~i chlormadinona se pot administra in iminenta de na~tere prematura.

1010

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabe1u1 13.1.16

sapt. ~ in + in Perihiperuricernii unel natal practica se arnniocenteza sarcina 13-39 anorn aliilor sarcina, depistarea (-) (-) (+) (+) (-) (+) constitui S apt. pentru Observatii Aparifia Daca Agent adrninistrarea rn utagen sa este un indispensabila poate sernn de nefropatie! Medicarnente Lactatie ~

Medica}ia

gutei

c)

Estroprogestativele. Daca contraceptia cu aceste preparate a continuat la inceputul unei sarcini necunoscute, nu se intrerupe sarcina. Se oprqte administrarea estroprogestativelor. Datele referitoare la cresterea riscurilor de malformatii, , congenitale sunt contradictorii. Ciproteron acetatul, prin proprietatile sale antiandrogenice, poate determina feminizarea unui fat de sex masculin. Danazol ul poate fi responsabil de virilizarea organelor genitale externe la fete. Administrarea fortuita la inceputul sarcinii nu reprezinta indicatie de avort terapeutic. Androgenii ~i anabolizantele prezinta risc crescut de ambiguitate sexuala la fatuI de sex feminin.

se utilizeaza administreaza Prezinta primele diabetice. cu conditia hipertiroidism, ore

in iminenta parenteral dupa

de na~tere sub grava stricta

prematura. supraveghere. diabetica

Se in

risc de cetoza Administrarea ca pacienta diabet

in coma i.v.

administrarea

la pacientele este posibila tahicardie,

i.m. in urgenta sa nu prezinte zaharat. absoluta

Contraindicatia

- hemoragia!

25. Venotropele
Sunt frecvent utilizate in sarcina in mod empmc. Nu exista studii referitoare efectele secundare ale administrarii Contentia elastica este mai eficienta. la eficacitatea, lor in sarcina.

d)

Nu au indicatie in sarcina. Daca sarcina apare la 0 femeie care a fost expusa in utero la dietilstilbestrol (un estrogen sintetic nesteroidian) exista risc crescut de sarcina extrauterina, cervix incompetent, avort tardiv, na~tere prematura. Fetii de sex feminin au 0 rata crescuta de aparitie a adenocarcinomului (de col ~i de vagin) cu celule clare, ma1formatii uterine, cantitate scazuta de mucus preovu1ator, disfunqii menstruale. Se impune un examen clinic minutios, colposcopie ~i frotiu vagina16.

26. Medicamente folosite uzual In timpul travaliului


1) Anestezicele xilocaina) fetala. 2) activitatii induce 3) Narcoticele, traverseaza locale (lidocaina, mepivacaina, pot induce depresie ~i ocitocina, ~i asfixie barbituricele bariera placentara fetala. ~i analgezicele variabile in proportii SNC ~i bradicardie prin crqterea pot

Catecolaminele anoxie

miometriale

~i vasoconstriqie,

21. Hipolipemiantele
Nu exista studii la om; apriori colestiramina ~i c10fibratul nu determina malformatii fetale.

~i au efecte secundare fetale. De exemp1u, diazepamul, administrat i.v. inaintea delivrentei determina la nou-nascut a SNC. hipotermie, hipotonie, depresie

22. Medicatia hipnotidi ~i psihotropa numai In sindroame depresive, delirante majore (tabelul 13.1.17) 23. Antitiroidiene de sinteza (tabelul
13.1.18)

27. Vaccinarile In sarcina


1) Permise daca riscu1 de infeqie Vaccinul antitetanic; Vaccinu1 antigripa1; antipoliomielitic antiholeric; (inactiv, injectabi1); Vaccinu1 Vaccinul este mare:

24. Tocoliticele
Tocoliticele de tipul salbutamolului, ritodrinei,

Capitolul13

- PATOL0 GIE FE TALA

1011

Medica\ia

hipnotica

?i psihotropa

- numai 'in sindroame

depresive,

delirante

majore

Tabelul

13.1.17

Medicamente B arbiturice

Sapt. 1-12

S apt. 13-39
(+ )

Perinatal
(+)

Lacta Observa~ii
lie

+ Anxioliticele ~i somniferele cele mal utilizate psihotrope >Contraindicate in prim ul trim estru (risc de malformatii fetale tip gura de lup, buza de iepure) >La nevoie se poate utiliza Oxazepam cu durata scurta de aqiune 1. Administrate la sffiqitul sarClllll, aplatizeaza curba ritmului cardiac fetal ~i 0 fac dificil de in terpretal a) Teratogenitate dovedita 3. A dministrarea in prim ul trim estru - nsc de m alform a~ii cardiace (10 %) >Daca sarcina survine fiira ca
>-

B enzodiazepine

(-)

S aruri

de litiu
>-

tratamentul cu litiu sa fi fost intrerupt nu se indica avortul terapeutic Din sapt. 20 de sarcina se vor efectua 1-2 ecografii pentru a studia cordul fetal Administrat perinatal, litiul determina la nou-nascut hipotonie, gu~a, diabet insipid nefrogen Nu au efecte teratogene Se recomanda administrarea in picaturi, m ai flexibila
Alte anticlepresive: Trimipraminii, Metapramina, Oomipraminii, ~.a.

>-

1.
>-

Antidepresive Triciclice (Amitriptilina, Imipramina)

(+)

(+) (+ )

(+)

(+)

>-

1. Administrate perinatal, determina la nou-nascut tahicardie, detresa respiratorie, retentie urinara , >U tilizate in tulburarile delirante
(+) (+) (+ ) (+) (+)

N euroleptice: Clorpromazina Fenotiazine B u tirofenone (Haloperidol, D roperidol) Flupentixol Sulpiride Tiapride Anxiolitice (altele decat benzodiazepinele) Meprobamat Hidroxizin

1.

1.
(+) (+ )

(+)
(+)
>>-

Clorpromazina este cel mai vechi utilizat, dar cu risc crescut de malforma~ii La sfaqitul sarcinii, c1orpromazina ~i fenotiazinele pot avea efecte atropinice asupra sistemului nervos ~i asupra tubului digestiv al nou-nascutului Toate psihotropele neuroleptice trec in laptele m atern ~i contraindica alaptarea Dau sindrom de sevraj la nou-nascut, care dispare in cateva luni

>-

(+) (+)

(+) (+)

Nu reprezinta terapeutic

indicatie

de

avort

1012

TRATAT DE OBSTETRlC4

Antitiroidienele

de sinteza

Tabelul

13.1.18

Medicamente +

S apt. 1-12
-

PeriSapt. 13 -3 9 natal - (+)+ I> + (-)

Lacta tie Observatii

>

(- (-) ) Propi1tiouracil Tiroxina Metimazol lod radioactiv (1 131)

(-) +

>
Legenda tabelului I) - - contraindicat (la nevoie se intrerupe alaptarea); 2) (-) se prescrie in situa]ii excep]ionale; 3) (-) min. se prescrie in doza minima; 4) (+) se prescrie in caz de indica]ie stricta; + recomandat a fi administrat.

Hipertiroidismul matern se trateaza obligatoriu ~i in sarcina Toate preparatele traverseaza placenta ~i trec in laptele matern, putand determina hipotiroidism fetal (se va supraveghea funqia tiroidiana a nounascutului), daca alaptarea este permisa. Se vor administra dozele minime necesare contro1u1ui bolii sub controlul nivelului seric a1 hormonilor tiroidieni dozeaza hormonii la na~tere se tiroidieni cordonul ~i TSH ombilical in sangele din

2)

Vaccinul contra hepatitei Vaccinuri de evitat: Antirubeolic; Antirabic (nu necesitate) ; Antirujeolic; Antidifteric; se discuta

B.

indicatia

in

caz

de

Vaccin impotriva oreionului; Vaccin impotriva febrei tifoide; Vaccin impotriva febrei galbene; Vaccinul contra tusei convulsive; Vaccinul BCG; Vaccinul antipolio activ per os. Daca vaccinarea cu vaccin de evitat s-a efectuat in conditiile unei sarcini avortul terapeutic. necunoscute, nu se indica

subita. In ceea ce prive~te consumul crescut de cofeina (7 -8 ce~ti de cafea/zi), studii1e efectuate demonstreaza ace1ea~i efecte asupra sarcinii ca ~i fumatul. Consumul cronic de alcoo1 crqte morbiditatea perinatala. S-a descris un sindrom al alcoolismu1ui fetal: retard al cre~terii intrauterine, retard mental, malformatii osteoarticulare ~i cardiovasculare, cre~tere lenta in greutate postnatal. Se apreeiaza ca este neeesar un eonsum de aproximativ 45 m1 alcoo1 pur (3 biiuturi/zi) pentru a exista riseul malformatiilor fetale. Utilizarea marihuanei in cursu1 sarcinii se asociaza cu retard de cre~tere intrauterina ~i cu anomalii neurocomportamentale la nou-nascut. Cocaina cre~te rata avorturi1or spontane, determina rupturi de placenta, malformatii ale sistemului nervos ~i genitourinare, afectare neuropsihica la nou-nascut2.

28. Consumul de droguri sociale ilicite

In cursul sarcinii este intalnit intr-o proportie variabila de la tara la tara. 0 serie de studii demonstreaza ca fumatul in sarcina se asociaza cu 0 rata crescuta de avort spontan, na~tere de fat mort, nou-nascut cu greutate mica la na~tere ~i moarte

L. Kovacs,

S.

Zalanyi
hormonali (antihormoni) cu antiestrogenii43; din

lstoria antagoni~tilor incepe acum 40 de ani

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA progesteronului al cascadei in procesul ovulatorii

1013 ovulatiei, ca declan~ator35 (luteinizare, peak-ul

multitudinea de compu~i, clomifenuP ~i tamoxifenul ~i-au gasit utilitatea clinica. La ambele substante se combina proprietatile pro- ~i antiestrogenice, care depind de activitatea metabolitilor39, de organul tinta59 ~i de durata aqiunii30. Aceste efecte sunt explicate prin prezenta a doua tipuri de receptori de estrogeni. Un deceniu mai tarziu s-au dezvoltat ~i antiandrogenii. Danazolul este un antihormon cu actiune antiestrogenica, care se adauga Studiul antigonadotropa ~i antigestagena, ~i un efect androgen remarcabil. a inceput la

antigestagenilor

in anii '705,6,

dar aceste substante nu au fost introduse in practica clinica pana in 198232. Prima substanta de acest gen a fost RU 486. In timp ce Compania farmaceutica Roussel-UCLAF testa antiglucocorticoizii, s-a constatat ca una dintre substantele selectate - RU 38486 - detinea ~i proprietati antiprogesteronice49. Prin cercetarile grupului de studiu condus de E.E. Baulieu, grup care investiga teoria blocarij receptorului progesteronic5, s-a obtinut 0 astfel de substanta selectiva, cu proprietati antiprogesteronice, RU 38486, care ~i-a gasit aplicabilitate clinica49. Codul compusului a fost scurtat la RU 486; a fost denumit ulterior mifepristone ~i lansat pe piata in multe tari din Europa (Franta, Suedia, Marea Britanie, Olanda) ~i in China. Cu toate ca a fost omologat ~i de Food and Drug Administration (FDA) din SUA, aplicabilitatea sa clinic a a fost blocata din motive politice.

gonadotropinic, ruperea foliculara). Cre~terea temperaturii bazale este considerata ca fiind caracteristica aqiunii progesteronice67, cu to ate ca po ate fi mediad prin mecanism indirect. Progesteronul este indispensabil in procesul de fertilizare: aqioneaza ca 0 substanta chemotactica pentru spermatozoizi63, cre~te motilitatea acestora60 ~i este necesar in interaqiunea ovocit-spermatozoid53. Rolul sau in ovoimplantatie a fost subliniat anterior. Pe langa rolul sau central in fertilitate, progesteronul aqioneaza ~i ca un mineralocorticoid45, agent imunomodulator54 ~i psihotrop52. Aqiunea progesteronului, ca orice efect al unui hormon, poate fi anulata teoretic prin trei modalitati: blocarea secretiei hormonale; blocarea hormonului circulant; blocarea aqiunii sale la nivel de receptor. Prima posibilitate a fost testata experimental. Epostane blocheaza sinteza progesteronului cu efect abortiv, atat la femela de ~obolanI6, cat ~i la femeiel4 ~i alti compu~i blocheaza ireversibil sinteza progesteronului, dar ace~tia sunt toxici. A doua posibilitate de blocare a hormonului circulant nu este realizabila. A treia posibilitate a fost aplicata cu un deosebit succes, atat la animale, cat ~i la oameni. Acest ultim mecanism se bazeaza pe capacitatea unor substante de a ocupa receptorul pentru progesteron, fara insa a-i afecta aqiunea sa intracelulara7. S-au descris doua tipuri diferite de receptori progesteronici (A ~i B), cu diferite semnale intracelulare. Diver~i antigestageni vor avea aqiuni diferite6 sau vor aqiona ca ~i progesteronuF8. Aceasta situatie este interpretata cu oarecare dificultate, datorita densitatii variate a receptorilor progesteronici in diferitele organe. Prin toate aceste particularitati, se intrevede 0 cercetare de succes a receptorilor progesteronici.

Efectele biologice ale progesteronului


Progesteronul este un steroid cu 21 de atomi de carbon, aqiunea sa fiind remarcabila in mentinerea starii de gestatie (denumirea substantei este dedusa prin proprietatile acesteia). Scaderea concentratiei progesteronului are ca rezultat terminarea sarcinii, indiferent de varsta acesteia, la mamifere, incl uzand ~i specia umanaI6.28,42,49.Transformarea secretorie a endometrului proliferativ rezultat prin aqiunea estrogenica48 este, de asemenea, 0 proprietate intrinseca a hormonului, fiind urmata de producerea locala de factori umorali. Aceasta transformare caracteristica biochimica ~i histologica este indispensabila de nidatie ~i de dezvoltare embrionara (blastocist). Nivelul secretiei se poate morfometric38 ~i este deosebit de precis in activitatii progesteronice68. Mai putin cunoscut ~i acceptat procesului precoce determina masurarea este rolul

Efectele biologice i clinice ale blodirii receptorului progesteronic


Prin blocarea receptorilor sunt anulate to ate funqiile biologice ale progesteronului, astfel incat ace~ti compu~i au denumirea uzuala de antiprogesteronice5. Este 0 asociere lingvistica

1014 nepotrivita intre cele doua morfeme (anti- ~i pro-) care se exclud, astfel ca s-a ajuns la simplificarea denumirii in antigestagene (AG). Prin blocarea efectului progesteronic se obtin variate actiuni farmacologice. Efectul principal al progesteronului, de sustinere a sarcinii, a contribuit la testarea experimentala a AG in inducerea avortului la femela de ~obolan49. Curand, testarea s-a extins ~i la gravide, la care sau provocat metroragii, inducandu-se avortup2. Primele studii clinice internationale in care sa cercetat doza eficienta au aratat ca 0 eficacitate de 85% nu a putut fi depa~ita cu doze mai mari de 600 mg42. Acest paradox a fost ulterior explicat prin proprietatile AG de scadere a sintezei prostaglandinelor endogene. Alte cercetari de inceput au constatat instal area metroragiei mai rapid decat a fost preconizat56. Alte studii au demonstrat ca transformarea secretorie a endometrului este incetinita prin administrarea AG precoce, in faza luteala55, dar metroragia indusa prin blocarea progesteronului este diferita de menstruatia fiziologica56. Diversele companii farmaceutice au experimentat AG 57, dar opiniile contradictorii referitoare la "pilula abortiva" au impiedicat introducerea acesteia. Acceptarea acestui punct de vedere are influente nefaste asupra cercetarilor fundamentale ~i celor clinice, avand ca efect neomologarea acestor sub stante in unele tari.

TRATAT DE OBSTETRlC4 gonadotropinic. Crqterea moderata periferic de progesteron, care provine a nivelului din foliculul

intact, va declan~a cre~terea exponential a a gonadotropinelor35. Este momentul optim de blocare a varfului secretor al gonadotropinelor69. AG administrati la inceputul ciclului par a bloca secretia de gonadotropine56, similar gestagenilor. Se presupune ca AG inhiba cre~terea foliculara ~i producerea de estradiol44, action and direct pe celulele granuloasei. Efectul promitator al AG se manifesta asupra endometrului, fiind tot 0 antagonizare a progesteronului, dar actionand doar in faza secretorie. Daca administrarea AG are loc la doua zile postovulator, transform area secretorie a endometrului va fi incetinita55, fapt demonstrat prin microscopie optica ~i electronica20. In completarea transformarilor morfologice se scade ~i producerea endometrial a de factori biochimici, considerati necesari in nidatia blastocistului, astfel in eat fereastra implantatiei ramane inchisaJ3. AG administrati in a doua jumatate a fazei secretorii vor produce metroragie analoaga cu metroragia de privatie, dar histologic diferita de menstruatie56. Progesteronul are un rol fiziologic in motilitatea spermatozoizilor63, cu toate ca nu a fost demonstrata prezenta receptorilor de progesteron la suprafata membranei celulare a acestora. Motilitatea unor spermatozoizi afectati poate fi restabilita prin administrarea de progesteron, iar AG pot bloca motilitatea spermatozoizilor6, acest efect fiind realizat prin intermediul modularii canalelor de calciu53. Aceste observatii sunt deosebit de utile in tratamentul sterilitatii de cauza masculina sau in situatia introducerii contraceptiei hormonale la biirbat. Interactiunea ovocit-spermatozoid ~i nidatia13,27 pot fi blocate prin administrarea AG, care au efecte contraceptive ~i interceptive.

Administrarea

AG In contraceptie

Procesul ovulatiei poate fi inhibat la diferite niveluri ale axului hipotalamo-hipofizo-ovariano-endometrial. Tratamentul cu AG scade secretia pulsatila de GnRH in timpul fazei luteale26. Multi AG inhiba efectul de feedback pozitiv al steroizilor ovarieni asupra hipofizei. Deoarece acesta este un capitol controversat al endocrinologiei reproductive, trebuie reamintit statusul fiziologic. Exista diverse relatii de feedback intre diferitele niveluri de reglare. Frecventa secretiei pulsatile hipotalamice este de 1/90 de minute in cursul fazei foliculare ~i scade la 6-8/zi in faza luteala. Aceste pulsatii realizeaza eliberarea unor cantitati de gonadotropine hipofizare. Cre~terea nivelului de estradiol din timpul fazei foliculare va cre~te sensibilitatea hipofizei la GnRH; alte substante nonsteroidice (inhibina ~i factorul de atenuare al peak-ului de gonadotropina) controleaza peak-ul

Utilizarea AG In obstetridi
La animale, 0 scadere a progesteronului precede na~terea; la specia umana acest lucru nu a putut fi demonstrat, dar se produce 0 schimbare a raportului estro gen-progesteron 18. Administrarea de AG in inducerea travaliului pare a fi doar teoretica. La maimutele travaliul a fost accelerat prin administrarea Rhesus de RU

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL! pare a fi suficienta mentoase a sarcinii,

1015

48666. Aplicarea la om a fost evitaUi, de teama aqiunii glucocorticoide exercitate la nivel fetap3 ~i inducerea travaliului s-a testat initial doar la sarcini cu nit mort sau neviabijl2. Se citeaza doar cateva cazuri de inducere a travaliului sarcini necomplicate. cu mifepristone la

'in scopul terminarii medicadupa tratamentul cu AG58.

Initial a fost administrat oral, dar ulterior a fost dovedita 0 eficienta crescuta 'in aplicarea localan, fapt ce a fost explicat prin atingerea unor concentratii tisulare mai mari ~i cu efect deosebit asupra colului. Dupa Compania farmaceutica Roussel, alte companii au inceput ~i ele fabricarea AG, dar numai Schering A. G. a atins nivelul fazei a doua de aplicare57. Introducerea mifepristone a declan~at o adevarata "furtuna" politica, astfel 'incat Schering a reconsiderat fabricarea medicamentului onapristone, iar Roussel a 'incercat sa-~i retraga produsul; doar interventia ferma a OMS a mentinut AG ca fiind omologate printre medicamente. Ultimele noutati 'in acest domeniu sunt administrarea AG ~i a prostaglandinelor 'in al do ilea trimestru de sarcina34,5] ~i pana la 13 saptamani de sarcina 'in primul trimestru2. In acest mod, 'intreaga durata a terminarii medicamentoase a sarcinii poate fi acoperita prin aceasta metoda eficienta, care are putine efecte secundare.

AG si , terminarea sarcinii

medicamentoasa

A~a cum am mentionat, efectele biologice ale progesteronului de men!inere a sarcinii reprezinta cea mai importanta funqie a hormonului16,17,5\ numele substantei derivand de la aceste caracteristici. Este evident ca anularea efectului progesteronic are ca urmare terminarea gestatiei. Acest fapt a fost demonstrat 0 data cu introducerea RU 48622 'in practica clinica, dar rata de succes s-a situat mult sub nivelul a~teptat. Urmatoarele studii internationale ~i-au fixat ca scop gasirea dozei eficiente, dar procentul de 85% eficacitate, obtinut la doza de 600 mg, nu a putut fi crescut 0 data cu cre~terea dozei43. Fenomenul ~i-a gasit explicatia 'in scaderea sintezei de prostaglandine de catre AG, ace~tia scazandu-~i astfel eficacitatea6,11. Adaosul unei mici cantitati exogene de prostaglandina a crescut rata de succes (rata avortului complet) la 95%61, comparabila cu metodele chirurgicale, efectele secundare fiind neglijabile. Initial, prostaglandina administrata a fost sulprostone, dar, datorita aparitiei unor complicatii cardiovasculare ~i a unui caz mortaP, a fost necesara introducerea altor analogi. Gemeprost, aplicat local, a avut 0 intrebuintare larga47,66, dar costul sau ~i conditiile dificile de pastrare i-au limitat administrarea doar in !arile dezvoltate. El a fost interzis 'in !arile 'in curs de dezvoltare, un de se practicau marea' sarcinilor19 majoritate a 'intreruperilor Studiile efectuate de OMS ~i-au prop us ca scop scaderea dozei de AG ~i au concluzionat ca 0 doza unica de 200 mg mifepristone65 sau 25 mg, repetat de cinci ori66, sensibilizeaza suficient uterin pentru prostaglandin a administrata mu~chiul ulterior.

Utilizarea AG in finalizarea avortului spontan


Terminarea medicamentoasa a sarcinii este 0 preocupare mai veche, at at a medicinei, cat ~i a societatii. Ea a fost rezolvata in anii '70 prin administrarea de prostaglandine8. Pe de alta parte, metoda de terminare a unei sarcini neviabile a ramas tot dilatarea colului ~i chiuretajul uterin. Descoperirea terminarii medicamentoase a sarcinii a ini!iat dezvoltarea de noi metode 'in tratamentul avortului spontan. 0 varianta este expectativa (din experienta avorturi10r provocate); chiuretajul este indicat daca uterul nu este gol, fapt ce poate fi dovedit ecografic36. A doua varianta este terminarea medicamentoasa a unei sarcini neviabile. Proportia de sarcini oprite 'in evolutie atinge 1/2 din toate sarcinile71. Asocierea dintre AG ~i prostaglandine a fost introdusa initial in aceste situatii, dar, cunoscand faptul ca nivelul de progesteron este scazut, AG nu-~i mai au rostul ~i se poate renunta la administrarea 101' 'in sarcinile oprite 'in evolutie.

Rata de succes a atins 95% ~i indica!iile s-au extins pana la varsta de 9 saptamani de gestatie. La nivel de prostaglandine, introducerea misoprostolului a fost 0 descoperire importanta. Activitatea substantei la nivelul uterului (care poate fi considerata un efect secundar al medicamentului)

Concluzii
Se poate afirma ca progesteronul joaca un 1'01 central 'in reglarea fertilitatii, participand la reglarea

1016

TRATAT DE OBSTETRICA cre~terea motilitatii spermatozoizilor, ovocitului de catre spermatozoid, de catre mama este variabila ~i depinde in principal de paritate. Se admite, in general, ca data de aparitie a primelor mi~cari fetale intervalul cuprins intre 16 ~i 20 de saptamani de amenoree. Un alt parametru care ne permite sa apreciem crqterea fetala ~i care, in ultima instanta, ne indica clinic a ~i 0 buna evolutie a sarcinii a inaltimii fundului uterin. este aprecierea

ovulatiei, localizarea

interaqiunea cu zona pellucida, pregatqte endometrul pentru nidatie. Pe toata perioada gestatiei mentine mu~chiul uterin relaxat ~i, prin efect imunomodulator, contribuie la supravietuirea xenogrefei in mediul matern. Toate aceste efecte sunt anulate prin blocarea aqiunii progesteronului pe doua cai: blocarea sintezei progesteronului sau blocarea aqiunii acestuia la nivel de receptor. Cea de-a doua posibilitate ~i-a gasit aplicabilitate clinica prin medicamentul mifepristone, primele cercetari concentrandu-se asupra efectului sau de terminare medicamentoasa a sarcinii ~i de blocare a ovulatiei.

Cei doi parametri, mi~carile fetale ~i inaItimea fundului uterin, in nici un caz nu pot insa sa fie determinanti inaprecierea sanatatii fetale.

Date biologice
Pornind de la principiul ca fatuI ~i anexele sale participa la elaborarea unor produ~i de secretie materna, de-a lungul timpului au fost folositi in supravegherea sarcinii 0 multime de parametri biologici, unii dintre ei fiind astazi mai putin utilizati. Analiza diferitelor secretii urinare materne permite aprecierea vitalitatii fetale. Se cunoa~te faptul ca placenta participa la sinteza progesteronului, HPLului ~i a HCS, iar fatuI participa la sinteza estrogenilor ~i, in particular, a estriolului (E3). Eliminarea urinara a produ~ilor de metabolism ai acestor substante permite dozarea lor ~i, indirect, aprecierea starii fatului. Putine servicii mai utilizeaza insa astazi aceste date in aprecierea starii de sanatate fetala.

F. Stamatian
Generalitati

,
preocupare a obstetribuna evolutie a sarcinii

Cea mai importanta cianului a fost dintotdeauna

~i, in particular, dezvoltarea normala a fatului. Metodele de investigatie actuale au facut posibila studierea unor aspecte de fiziologie ~i fiziopatologie fetala; astfel, notiunea de sanatate fetala devine 0 realitate, dand posibilitatea aparitiei unei noi subspecialitati, medicina fetala. Exista multi parametri care ne permit sa apreciem starea de sanatate fetala; vom incerca, succesiv, sa prezentam cativa dintre ace~tia.

Cardiotocografia
Supravegherea continua a frecventei inimii fetale (FIF) constituie de multa vreme 0 dorinta a obstetricianului, informatiile discontinue obtinute cu stetoscopul obi~nuit fiind, pe de 0 parte, incomplete, pe de alta parte, supuse unui grad de subiectivism legat de ascultator. FIF intrauterin po ate fi inregistrat sub forma unor modificari ale potentialului electric, electrocardiografia (ECG); sub forma unor modificari sonore caracteristice, captate cu microfoane, fonocardiografia (FCG); cu ajutorul ultrasunetelor, prin procesul Doppler, ultrasonocardiografia (USCG). USCG, dezvoltata in obstetrica de Mosler ~i Bishop, se bazeaza pe captarea ecourilor produse prin refleqia ultrasunetelor emise de un emitator pe peretii inimii fetale in mi~care (efectul Doppler). Ecourile captate pot fi apoi transformate in potentiale

Parametri clinici
Este importanta aprecierea mi~carilor fetale, observatie efectuata exclusiv de mama, ~i care poate fi analizata atat cantitativ (se cere viitoarei mame sa numere mi~carile fetale intr- 0 perioada de timp determinata), cat ~i calitativ (viitoarea mama poate sa deosebeasca micile mi~cari limitate de mi~carile mari, globale). Desigur, este 0 analiza subiectiva, pe care este dificil sa ne bazam pentru a emite 0 concluzie fiabila. Data la care apar mi~carile fetale perceptibile

Capitolul13 electrice, luminoase.

- PATOLOGIE iar aces tea

FETALA in impuls uri sonore sau

1017

Cardiotocografia (CTC) permite, pe de 0 parte, inregistrarea FIF (grafic, sonor, vizual, semnalluminos ~i pe ecranul cardiotocografului), iar pe de alta parte, permite constatarea modificarilor inimii fatului sub influenta dinamicii uterine, masurate cu ajutorul unui tocograf cu preluare interna (intraamniala) sau externa. Studiul modificarilor FIF in functie de contraqia uterina, care determina 0 hipoxie fetala trecatoare, prin reducerea circulatiei utero-placentare, permite tragerea unor importante concluzii asupra capacitatii de "rezerva fetala ~i placentara". In acest mod, fatuI devine un subiect supus direct observatiei noastre, iar terapia necesara reanimarii intrauterine 0 documentare concreta. primqte USCG se folose~te in special in cadrul CTG ante-partum, unde of era cele mai bune inregistrs.ri ale inimii fetale. In CTG intra-partum se prefers. ECG, care necesita insa existenta unor conditii obstetricale speciale: membranele trebuie sa fie rupte ~i colul sa aiba 0 dilatare care sa permita inseytia electrodului. Cuno~tintele actuale de cardiotocografie se bazeaza pe lucrarile lui Caldeyro-Barcia, Ron ~i Ramecher, lucrari intregite ~i confirmate de numero~i alti autori. In interpretarea CTG trebuie urmarite doua elemente principale: modificarile frecventei bazale a IDlmll fetale; modificari de scurta durata ale FIF sub influenta contraqiilor uterine, modificari cunoscute sub denumirea de acceleratii ~i deceleratii. Frecventa bazaHi a inimii fatului defineste ,
140
120
lOO ,__

Fig. 13.3.1. Maturizarea tarzie a parasimpaticului explica cre~terea frecven\ei cardiace baza1e ~i descrqterea variabilita\ii la fe\ii prematuri.

Au fost descrise, de asemenea, "variatii ale frecventei de baza", care reprezinta variabilitatea de la bataie la bataie ~i care arata echilibrul existent intre tonusul simpatic ~i parasimpatic intr-un moment dat, echilibru care, la randul sau, traduce excitatia sau inhibitia centrala (fig 13.3 .2).

13.3.2. Frecven\a cardiaca fetala nu este aceea~i de la 0 bataie la a1ta.

In frecventei

funqie de amplitudinea lor, variatiile de baza au fost impartite in: variatii silentioase, cu amplitudinea sub 5 batai/minut; variatii u~or 10 batai/minut; ondulatorii, intre intre 5 10 ~l ~l

frecventa inimii timp de 10 minute, in cazul in care nu exista modificari ale ei, sau frecventa inimii fatului intre doua modificari de scurta durata (fig. 13.3.1). In funqie de frecventa bazala a inimii fetale pot sa existe: normocardie, intre 120 ~i 160 batai/minut; bradicardie u~oara, intre 100 ~i 119 batai/minut; brahicardie severs., sub 100 batai/minut; tahicardie moderata, 180 batai/minut; tahicardie severa, peste intre 160 ~i

variatii ondulatorii, 25 batai/minut; variatii saltatorii, peste

25 batai/minut.

In afara de marimea oscilatiilor, au importanta diagnostica ~i viteza de modificare a FIF de la 0 bataie la alta, ~i numarul trecerilor o frecventa a trecerilor prin punctul mai mica celelalte patologie de 2/minut categorii fetala, este prin punctul O. 0 (linia bazala) iar de

de rau augur. sunt normale, diferite aspecte aici.

Oscilatiile

ondulatorii
reprezinta

pe care nu le aprofundam

Modificarile

de scurta durata ale FIF


~i se numesc

181 batai/minut.

pot lua forma unei cre~teri a frecventei

1018
~1 acceleratii sau forma unei scaderi a frecventei poarta numele de deceleratii. Acceleratiile ~i deceleratiile pot sa survina periodic sau sporadic,

TRATAT DE OBSTETRlCA 0" (Hammacher, 1968) ~i avand semnificatia unei alterari a circulatiei sangvine la cordonul ombilical, datorita unor compresiuni, circulare sau noduri ale cordonului. 2. Deceleratiile periodice survin Intr-o dependent a stransa, legata de timp, cu contraqiile uterine, iar analiza formei lor permite clasificarea lor In deceleratii, uniforme si , neuniforme. a). Deceleratiile uniforme se aseamana foarte mult Intre ele ~i, In funqie de momentul In care survin In raport cu contraqia uterina, pot fi Impartite In: concomitente cu contraqia uterina, fiind aproape 0 imagine In oglinda a curbei contraqiei, incepand 0 data cu contractia, atingand un maximum 0 data cu varful
0 data cu ea. contraqiei ~i sfaqindu-se Acestea sunt Dips I, sau Dips tip I, sau deceleratii precoce; ele nu au semnificatie patologica, ci se datoresc unei

iar persistenta lor determina modificarea frecventei bazale a inimii fetale ~i aparitia tahicardiei sau a bradicardiei, cu care nu trebuie confundate. Acceleratii sporadice pot surveni spontan sau sub influenta unor manopere executate asupra mamei ~i fatului. Ele pot fi privite ca semnale ale unor reaqii normale ale sistemului cardiovascular fetal In conditiile mediului intrauterin. Acceleratiile periodice survin In majoritatea cazurilor legate de contraqia uterina ~i sunt martorele unei excitatii simpatice (fig. 13.3.3).

Fig. 13.3.3. Acce1eratii periodice.

Acceleratiile periodice survin destul de rar izolat ~i mult mai des asociate cu deceleratii, fie ca le preced, fie ca le preced ~i le urmeaza (In acest ultim caz poarta denumirea de "acceleratie compensatorie") . Mi~carile fetale determina, de asemenea, modificari ale frecventei inimii fetale, iar absenta acceleratiilor Intr-un interval de 10 minute reprezinta un semn eTO de rau augur pentru starea fetaIa In cadrul "non-stress test"-ului. Deceleratiile se definesc ca modificari de scurta durata ale FIF, care pot sa survina sporadic, mai rar, sau periodic, mai frecvent, ultimele fiind In stransa legatura cu contraqia uterina. Deceleratiile sunt tranzitorii, caracterizate printr-o scadere de 0 amploare mai mica sau mai mare a FIF, de scurta durata, dupa care FIF revine la nivelurile anterioare sau In apropierea acestora, situatie In care se stabile~te o noua frecventa bazala. 1. Deceleratiile sporadice pot sa survina In legatura cu mi~carile fetale, constituind "Dipsurile

compresiuni a capului fetal, care, prin cre~terea presiunii intracraniene, determina o excitatie vagala; consecutive contraqiei uterine, de aspectul "unor pasari care zboara", Incepand dupa debutul contraqiei, atingand un maximum dupa varful contraqiei ~i terminandu-se dupa aceasta. Deceleratiile acestea se numesc Dips 11, Dips tip 11 sau deceleratii tardive. Ele au totdeauna o semnificatie patologica, avand 0 geneza hipoxica ~i fiind martorii cardiotocografici ai unei insuficiente placentare (fig. 13.3.4).

Fig. 13.3.4.

uniforme ~i neuniforme.

b). Deceleratiile

neuniforme

nu se aseamana

Intre ele nici sub aspectul formei ~i nici prin momentul aparitiei lor In funqie

Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4


de contractia concomitente precedand-o caracteristica uterina, uneori fiind cu aceasta, alteori

1019 4 minute ~i 24 de ore. La efectuarea acestei examinari trebuie sa !inem cont, de asemenea, de bioritmul fetal uman, care pentru este de aproximativ 0 informa!ie 50-80 de ca, minute. In practica, a ob!ine se considera

0 alta sau succedand-o. este durata lor foarte scurta.


numele de combina!ii

Aceste deceleratii poarta decelera!ii variabile, sau

corecta

variabile de Dips I ~i II, sau combina!ii variabile de Dips tip I ~i II (fig. 13.3.4). Decelerariile variabile sunt cele mai frecvente forme de decelera!ii inregistrate pe CTG. Semnifica!ia lor este existen!a unei patologii de cordon sau formarea unor compresiuni, circulare, noduri etc. Decelera!iile uniforme ~i neuniforme pot fi izolate sau asociate. Diferen!ierea formelor de decelera!ii po ate fi foarte u~oara, dar uneori poate sa puna probleme deosebit de dificile. Cu ajutorul CTG se pot efectua unele teste simple, dar deosebit de utile pentru explorarea mai aprofundata a starii fatului intrauterin, a funqiei placentare ~i a rezisten!ei fetale la stresul travaliului. Aceste teste sunt: "non-stress test", testul la atropina ~i testul de incarcare la oxiton, a caror detaliere nu o consideram oportuna in acest capitol.

asupra vitalita!ii fetale, timpul rezonabil de explorare fetal a este 30 de minute, timp a. in care pot fetale cantitativa mi~carile fetale Aceste pana la 0 ecografic ca a de la apari!ia fi analiza!i urmatorii parametri: Mi~carile Analiza

pot fi studiate mi~cari sfaqitul cresc lunii

lor, la 8 saptamani

de amenoree. ~i frecven!a cincea,

urmeaza

diminuare a lor intre 24 ~i 32 saptamani de gesta!ie, pentru ca in ultimele doua luni 10% permite mi~cari globale. prezinta de sarcina din timp. sa puternice, ele sa fie prezente cantitativa mi~cari ample in ne Analiza

distingem

u~oare,

~i mi~cari de mi~cari sunt mai

Date ecografice
Apari!ia ecografiei a consituit 0 adevarata "revolu!ie" in actul supravegherii obstetricale ~i a deschis noi posibilita!i in aprecierea starii de sanatate fetala. Ecografia ne poate furniza doua tipuri de informa!ii: informa!ii instantanee ~i informa!ii pe termen lung (in evolu!ie). 1. Informa!ii pe term en lung. In esen!a, pornind de la principiul ca 0 cre~tere fetala armonioasa este garan!ia unui fat sanatos, se efectueaza 0 supraveghere a cre~terii fetale prin urmarirea diferitelor date de biometrie fetala (se masoara diferi!i parametri: DBP, CA, CC, LF, DTT etc.), parametri ce sunt raporta!i la diagrame de referin!a, diagrame ce ne permit sa facem 0 apreciere a evolu!iei fatului. Inconvenientul major al acestei supravegheri a cre~terii fetale este faptul ca nu putem face 0 apreciere instantanee a starii de sanatate fetala. 2. Informa!ii instantanee. Contrar sensului de baza al cuvantului "instantaneu", sunt informa!ii ce se ob!in in intervale relativ mari de supraveghere; diveqi autori se refera la intervale de timp cuprinse intre

Aceste diferite tipuri cateva caracteristici:

frecvente noaptea, sunt influen!ate de glicemia materna, in perioada postprandiala ~i de fumat, cresc in urma unei stimulari stimularii Analiza sonore ~i se modifica tactile. calitativa - pe masura in urma ce fatuI

se dezvolta, mi~carile devin din ce in ce mai complexe; initial globa1e, ele devin mi~carile rapid foarte segmentare, fine apoi apar ale extremita!ilor.

b.

In tabelul 13.3.1 este prezentata secven!a apari!iei mi~carilor. Mi~cari respiratorii: Analiza cantitativa. Se studiaza doi parametri: inciden!a ~i frecven!a mi~cari1or respiratorii.

Inciden!a respiratorii ista, respiratorie in timpul perioada indiscutabil,

reprezinta
0 rela!ie

numarul intre

de

episoade Exinciden!a

in raport

cu timpul

de observa!ie. aceasta

~i apari!ia ulterioara a suferin!ei fetale travaliului ~i a detresei respiratorii in neonatala precoce. Aceasta factori. inciden!a este exista unor diver~i Mai intai,

sub influen!a

1020
Secventa aparitiei mi~cari1or feta1e

TRATAT DE OBSTETRIC4

Tabelul 13.3.1

gestatie rn rnani ani mani

aniflexie saptarn anirnl~ciiri rni~care contractii ale sugere diafragmei degetului ~i rni~ciiri ale pleoapelor flexie - ondulatorii extensie - respiratorii extensie aale gatului laa nivelul ~i trunchiului cotului ~i ultane genunchiului, rni~cari rn rni~ciiri i~cari izolate de rotatie rnernbrelor capului, extensie corn bin ata a capului, i~ciiri ~i de lirnbii, deglutitie sirn mi~ciiri ale gurii ~i ale rni~cari de deglutitie 20 14 9 12 15 19 gestatie de gestaiie

de deschidere~i rn ale trunchiului em rnainii, breI or ,

un ritm circadian al mi~carilor respiratorii, cu existenta a patru tipuri de activitate respiratorie. Trei dintre ele survin la 2-3 ore dupa alimentatie ~i sunt influeniate de cre~terea glicemiei materne. Al 4-lea peak a fost pus in evidenta intre ora 1 ~i 7 a.m., in timpul somnului matern ~i a fost atribuit eliberarii endogene de cortizol matern. Intre aceste mi~cari respiratorii exista, evident, ~i perioade de apnee, care pot sa dureze pana la 100 de minute. Alii factori care pot cre~te perioada de apnee: glicemia materna, varsta gestaiionala, pozitia fetala in uter (incidenta respiratorie mai mare la pelviene). In cursul travaliului, mi~carile respiratorii diminua sau chiar dispar. Frecventa reprezinta numarul mi~carilor respiratoriilminut. Aceasta frecventa are 0 evoluiie fiziologica in cursul sarcinii, ea este de 57-58 de mi~cari respiratorii/minut la 30-33 saptarnfmi de gestatie ~i de 47-48 de mi~cari respiratorii/minut la termen. Frecventa respiratorie nu pare a fi modificata de factorii ce influenteaza incidenta. Analiza calitativa. Poate fi facuta dupa 20 saptamani de gestatie ~i consta in analizarea amplitudinii ~i periodicitatii mi~carilor respiratorii. Au fost evidentiate mi~cari respiratorii imature, mi~cari de tranzitie ~i mi~cari respiratorii mature. 0 respiratie regulata ~i mai lenta este considerata ca

matura,

fiind

expresia

unei

maturari

crescute

controlului neurologic aceasta activitate.

al reflexelor

ce conditioneaza

c. Mi~carile oculare: Observarea activitatii detectabila

oculo-motorii

este trei de (mai

de la 16-17 saptamani de gestatie. Analiza cantitativa. Au fost descrise stadii: mi~cari absente mi~cari (mai putin 2 mi~cari/minut), izolate

putin de 10 mi~cari/minut), mi~cari rapide (mai mult de 10 mi~cari/minut). Analiza calitativa. Au fost descrise complexe, mi~cari patru tip tipuri: mi~cari tranzitorii lente, mi~cari nistagmus. ~i izolate, mi~cari

Analiza concomitenta parametri

a diferifilor

Diferitele tipuri de mi~cari, descrise pana acum izolat, pot fi regrupate ~i studiate simultan, in corelatie. Acesta este, de fapt, scorul biofizic fetal sau profilul biofizic fetal (PBF) propus de Manning in 1979. Metoda Manning propune aprecierea unui PBF pornind de la studiul a 5 parametri (4 parametri ecografici: mi~ciiri respiratorii, mi~cari fetale, tonus

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1021 eateva observatii asupra fiziologiei altor aparate fetale. Fiziologia aparatului urinal' Se poate aprecia diureza orara fetal a prin masurarea variatilor volumului vezical la un interval de 30 de minute. Pornind de la aceasta diureza orara, se pot ca1cula: nivelul filtratiei glomerulare fetale, reabsorbtia tubulara a apei ~i, deci, putem face 0 estimare a funqiei urinare fetale. Fiziologia digestiva Ecografia in timp real permite recunoa~terea mi~carilor gurii, a limbii, a esofagului ~i, deci, se poate vizualiza deglutitia. Stomacul este reperabil de la 12 saptamiini de gestatie ~i putem vizualiza volumul sau variabil, in funqie de starea sa de umplere. Celelalte elemente ale tubului digestiv ~i in special intestinul gros, in funqie de gradul sau de umplere, ne dau indicii asupra maturarii fetale. Fiziologia cardiovasculara Ecografia permite aprecierea frecventei cardiace, pe de 0 parte, ~i a biometriei cardiace, pe de alta parte. Diametrele ventriculare in di versele faze ale revolutiei cardiace permit calcularea maririi contraqiei miocardice ~i, deci, contractilitatea miocardului. Ecografia permite, de asemenea, studiul valvular ~i al intervalului de timp sistolic.

fetal, cantitatea de lichid amniotic ~i un parametru cardiotocografic). Fiecare din acqti parametri este notat cu 0 sau cu 2 (tabelul 13.3.2). astfel: Rezultatele acestui studiu pot fi interpret ate un PBF este considerat ca normal daca el

este egal cu 8 sau 10. In aceste conditii, el da 0 securitate de 7-10 zile. Daca PBF-ul este egal cu 4 sau 6, el este considerat ca echivoc ~i trebuie refilcut testul in urmatoarele 7 ore sau completat cu alte mijloace de investigatie. Un PBF de 2-4 este considerat ca net patologic ~i trebuie sa conduca la o decizie obstetricala, deoarece moartea fetala poate surveni in urmatoarele 24-48 de ore. Utilizarea acestui test duce indiscutabil la ameliorarea mortalitatii perinatale, ca ~i a morbiditatii perinatale. Un PBF anormal are 0 foarte buna valoare prognostica; din pacate, testul normal nu exclude aparitia unor accidente.

Explorarea ecograficii. a fiziologiei diverselor aparate # organe


Au fost prezentate deja eateva elemente despre explorarea fiziologiei cre~terii fetale; sunt necesare ~i

un trunchiului a inchiderea 0 membru tonus accelerari masurat de Parametrii sau miiinii ca trei 30 de de fetale in de Mai secunde de in cm sau fetal doua dureaza continue Cel mai mult 30 de de continue Mai 15 ade sociate unei Scor = de 2mai Scor =planuri cm in lichid a de m niotic cu sau Fara doua in Fie extensie lenta in flexie 30 de minute mal mare 1 normal) timpul de observatie de 30 de minute Prezenta doua perpendiculare (corp perpendiculare p artiala, fie interpretata poate timpulmai putin episoade respiratorii timpul de observatie de 30cu derevenirea minute putin re sp ira to rii peste batai pe amplitudine mai mica punga absenta ~l mi~carilor fetale in putin mi~cari putin un episod de flexie.-extensie a minute acceleratie episoade 0 punga de lichid amniotic 00 durata de mi~carilor de 15 batai pe minut cu planuri Cel putin Mi~carile Prezenta a cel putin trei sau mi~cari membre) fetale in timpul de observatie observatie de acceleratie punga masurand putin de minut in 20 de Mi~cari

Seaml

Manning

Tabelul

13.3.2

ateaminute ea de

1022

TRATAT DE OBSTETRIC4

Velocimetria Doppler
Explorarea Doppler studiaza viteza trecerii fluxului sanguin printr-o anumita seqiune vasculara. Explorarea velocimetrica se poate face in modul pulsatil sau in modul continuu, diferenta fiind modul de emitere a fascicolului ultrasonic. Numarul vaselor explorate, in urma experientei acumulate, s-a limitat la artera ombilicala, artera cerebrala medie fetala ~i artera uterina. Explorarea arterelor arcuate, pe de 0 parte, a aortei fetale ~i a arterei renale, pe de alta parte, se pare ca nu au raspuns in timp sperantelor investite. In ultimii ani, multi cercetatori ~i-au concentrat atentia asupra studi ului sistemului venos, respectiv, vena ombilicala ~i canalul venos; ele dau insa informatii importante doar in cazul suferintelor fetale grave. In fiecare din aceste vase sunt calculate viteza sistolica, viteza diastolica ~i viteza medie. Pentru cuantificare mai multi indici: Indicele ~i interpretare de rezistivitate au fost propu~i -

o velocimetrie Doppler anormala ~ii trr special, un indice Arbeille subunitar trebuie sa determine 0 supraveghere intensiva mijloacele deserise anterior. fetala prin toate

In concluzie, se poate afirma ca eeografia a modificat considerabil metodele de explorare a starii de sanatate fetala, ca exista 0 foarte buna corelare intre ansamblul acestor elemente, dar ca nici unul dintre ele, interpretate izolat, nu pot eonduce la 0 decizie. Aprecierea starii de sanatate fetal a neeesita convergenta unor argumente multiple.

Malformatii
Definifie
Malforma!iile anomalii nu sunt organice evidente

congenitale

eongenitale

sunt

definite

ca

prezente la na~tere, chiar dad! sau imediat decelabile (OMS).

sau Pourcelot

R := (S - D)/S unde S este viteza sistolica diastolica;

Aceasta defini!ie este restrictiva, neacoperind intreaga sfera de anomalii morfo- funqionale fetale, Pomind de la aceasta constatare, in ultimii ani se discuta despre: logica 1. Anomalia eongenitaIa care grupeaza ansam~!~l
Cl..

~i D - viteza

entitat tl6soanomaliilor de dezvoltare

Indicele de pulsatilitate - IP = (S - D)/m un de m este viteza medie; Indicele de conductant~ ~iacentara IC ~ D/S X 100 (mai putin utilizat); Indicele Arbeille sau indicele cerebro~ placentar - este raportul dihtn~ HltHcele din artera ombilicaHi ~i Lndicele din artera cerebraUL Fiecare din referin!a. Explorarea ace~ti indici are diagraffie rezervata
le

morfologice a embrionulul

~i fl:,7tqionale, fie untii defect


Ih uh~!';

datorate: extrinsec

b. fie constitutiei genetice - anomalii tremozomiale, erori innascute de metabolism, boli ereditare.

~eri6adei

veloc1metrica

este

sarcinilor eu rise (preeclampsie, eclampsie, ICIU . inUirziere in crqterea intrauterina, paeiente care au prezentat in antecedente aceste afec!iuni Sal! acddertte obstetricale) . Examenul Doppler nu pare a avea 0 valoare diagnostica prea buna, in schimb are 0 valoare prognostica excelenta in ceea ce prive~te mortalitatea ~i morbiditatea neonatala. Studii multicentrice au demonstrat intrauterina) ca 93% reale, din ICIU (lntihziere in cre~terea

In aeeste situa!ii este vorba (ie uri accident al de embriogeneza (ziua 13-56 dupa conceptie) . 2. Deformarile sunt leziuni ale unui organ a carui structura este deja constituita. 3. Disruptiile reprezinta distrugerea unui !esut normal. Chiaf daca astazi exista diferetlte de la auto!'

la autor In abordarea aces tor definitH, in ultimii ani, datorlUi untii apreciabil efort de standardizare, eMe bifle definita fiecare malformatle in parte, existand un foarte fiabil sistel11 de codificare. Perttru p6litica de sanatate publica ~i pehtru cercetare, cele mai importante obiective sunt; a. evaluarea prevalen!ei; b. evolutia in timp ~i spatiu; c. factorii etiologici ai fiecarei malformatii.

la na~tere, care au prezentat 0 detresa respiratorie Doppler anormala. au avut ~i 0 velocimetrie

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL!

1023

Frecven(a
Majoritatea raportati la statisticilor de cuprind fetii malformati, na~teri dintr-o perioada

M ortaUtate
In inregistreaza raportata irtconveniente: malfotmati, nici cadrul 0-6) spontane; statistici in (ziua embrionare, analizam Exista cadrul la numarul malformatii anomaliilor a mortalitatii congenitale fetale de se 6%, Daca 20% . de in cu -

numarul

0 rata

predeterminanta (preval@tlHi), Aceste studii au insa doua proveniti Nu sunt eventualele imposibil avotwrilor In prevalenta perioada globala din avorturile cuprinse in malformatii

total de copii malformati. mortalitatea atinge cu 0 rata mare a mortalitatii,

polimalformatiile,

Nu se iau in calcul embrionli

exemplu, malformatiile SNC 27% ~i malformatii care Se inregistreaza un numar mic de na~teri feti morti 5,5%, 20-30% locul (malformatii cardiace - 4%, digestive rinichiul Anomaliile polichistic congenitale - 8,7%). reprezinta

de recunoscut la cerere, tleO!ultaHi precoce

in prezent ocupand

din cauzele

de mortalitate

infantila,

este estirnata

a fi de 23 la 100

de na~teri, cu variatii fiecarui serviciu (sistem malformatii, de diagnostic patologic), Prevalenta depinde de: 1. 2. capitalul lrlanda Tipul in ancheta existente

in funette de preocuparea de inregistrare, registru de ~i de posibilitatile genetic, tipul anatomo(examen de

transversala)

doi dupa afeqiunile de origine perinatala, In perioada neonatala (ziua 0-27), proportia acestor doi factori (anomalii congenitale, afeqiuni perinatale) variaza in funqie de nivelul mortalitatii neonatale in diferite zone ale globului, Astfel, in tarile cu mortalitate neonatala congenitale sunt proportional reprezentand 36% din cauzele redusa anomaliile mai numeroase, de deces pentru

funCfle

malformatiei

anomaliei

analizate; factori in funqie de de mediu (In la 1.000 de consan-

Regiunea

geografica
dJ

Danemarca, 32% - pentru Tarile de Jos. Situatia este modificata in tarile cu mortalitate neonatala crescuta: 25% 21 % pentru Grecia, 15% pentru ltalia, pentru Romania. Supravegherea epidemiologica este foarte importanta, dar, din pacate, putin extinsa in tara noastra. Introducerea la nivel european in anii '60 a supravegherii epidemiologice (teratovigilenta) a permis analize retrospective, cum a fost, de exemplu, in Suedia, unde prin acest tip de analiza a malformatiilor scheletice s-a putut demonstra efectul teratogen al Talidomidei, stabilindu-se chiar ~i anul introducerii preparatului in uz (1959). Dupa 1960 in Europa s-a perfeqionat un sistem numit "Registru de malformatii congenitale", centrele de culegere a informatiilor fiind cuprinse intr-o retea ~i coordonate printr-un sistem central Eurocat. Acest sistem permite identificarea in mediul inconjurator a noi agenti teratogeni sau mutageni.

genetic

sau de anumiti

apar 3-4 caitifi 3, Traditiile incidenta

spina bifida

na~teri, fata de SUA un de Incld@fipl este sub 2/1 ,000); culturale (casatorlile guine cresc un or anomalii); pre- ~i perinatale, 10-20% din copiii

4, Anumite patologii TfebUl@ femarcat ca

malfarmati sunt; de fapt, purtatori ai unor malformatii multiple (eu dc)li& sati mai mtilte sisteme atinse), incadrandu-se in gftipa sindroamelor cu cariotip normal. Malformatiile invalidante totalul acestora ~i, daca cromozomiale, se ajunge acestor anual purtatori afeqiuni, se nasc aproximativ poIimalformative 50% din.

reprezinta

se adauga ~i anomaliile la 0 frecventa de 1% a ca in Romania de copii 2.500-3.000 grav,

ceea ce inseamna

ai unui handicap

Frecventa malformatiilor variaza ~i in funqie de sex. Astfel, anomaliile SNC sunt de 3 ori mai frecvente la sexul mult mai palatine. feminin, frecvent Luxatia in schimb congenitala sexul masculin prezinta ale boltei 13.3.3), malformatii disrafice (tabelul

Etiologia

malformafiilor

congenitale
au mediu, 0 etiologie cum sunt

de ~old este de 7-8 ori

mai frecventa

la sexul feminin

MaIformatiile congenitale muItipla. Cauzele exogene sau de

1024

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabelul 13.3.3

Prevalen\a

(la 10.000 de na~teri) a malforma(iilor

congenitale

~i a anomaliilor

cromozomiale

survenite in centre franceze.

extrofie atrezie duodenala vezicala 21 anomalii deinimii inchidere a polichistic tubului Tipultrisomie de patologie cu omphalocel, agenezle gastroschizis hipoplazia hernie agenezie atrezie diafragm esofagiana renaHi, atica rinichi stfingi, ventricul neural unic, 10.000 Membre, din care: Toate tipurile, din care:

transpozitia

marilor

vase

4,8 2,1 Incidenta 19,6 17,8 12,3 2,5 0,5 42,6 7,9 21,9 11,2 22,5 6,2 2,2 3,4 69,6 22,7 14,7

la

agentii 5-10%

infeqio~i, fizici dintre cauze.

sau toxici,

reprezinta

doar sunt

b. Mutatiile autosomal dominante mai frecvente, fiind anomalii al~

In 20-30% din cazuri malformatia are la baza 0 mutatie genica sau 0 anomalie cromozomiala. In 50% din cazuri cauza ramane necunoscuta. adevarata a malformatiei

Cauze genetice
afecteaza un singur cuplu de gene, transmiterea ei se face respectand legile mendeliene, autosomal dominant sau recesiv sau legate de cromozomul X. Foarte rar, in aceasta situatie apar malformatii polimalformative (tabelul 13.3.4). sunt izolate, 10% din sindroamele genica recesive risc de de avand ca ~i cauza 0 mutatie a. cele Mutatiile autosomal mai frecvente, cu Sunt

extermitatilor. In aceasta categorie se include ~i craniostenoza. Daca unul din parinti prezinta afeqiunea, riscul de transmitere este de 50%. Anumite mutatii dominante letale (nanismul tanatofor) apar sporadic. c. Mutatiile legate de cromozomul X au expresie clinica la Mieti ~i sunt transmise prin mama.

1. Mutatia genidi

2. Anomalii cromozomiale
Exista echilibrate fenotipica. un exces anomalii de structura cromozomiala (translocatie, inversie), care nu au expresie Anomaliile dezechilibrate, care reprezinta sau 0 lipsa de material cromozomic numerica sau de expresie fenotipica segmentului

materializate printr-o aberatie structura a cromozomilor, au

recurenta de 25%. consanguinitate.

favorizate

variabila, in funqie de natura ~i lungimea cromozomial afectat.

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA
Tulburari genetice frecvente Tabelul

1025
13.3.4

Dom Testicul inant autozomale ~ ~ subaortica Porfiria H Fenilcetonuria N Polidactilia istrofie eurofibrom om ocistin acuta m uria Marfan iotonica atoza intermitenta Autozomal recesive Ihtioza Albinism Gran M Ataxia Sindromul Hemocromatoza Emfizemul D boala Surditate Stenoza beta-talasemia Maladia Sferocitoza Sindrom alfa istrofia ucoviscidoza -talasem ulom W Friedreich ilson feminizant ul ul von atoza m Noonan Hunter usculara ia ocular ereditar ereditara W cronica illebrand Legate de cromozomul corticosu Acondroplazia Coreea Huntington hip erAcromatopsia Boala Rahitismul Diabetul Hiperplazia Rinichiul Hiperco Sindromul Drepanocitoza o steo geneza Fabry Tay-Sachs lesterolem insipid polichistic Lesch-Nyhan hipofosfatemic imperfecta nefrogen ia prarenala ~ ~ congenitala Deficienta de G-6-P-D Hemofilia A ~i B

a. Anomaliile

de structura

sunt

nondisjunqie. c. Frecventa malformatiilor congenitale in aberatiile cromozomiale. In aberatiile cromozomiale este prezenta intotdeauna retard area mintala ~i un dismorfism care poate fi discret; fac exceptie anomaliile gonozomice. Ca 0 regula generala, marile monstruozitati nu sunt consecinta unei anomalii de cariotip, dar cromozomiale 13.3.5). 30% din nou-nascutii cu prezinta malformatii majore aberatii (tabelul

reprezen tate de deletii ~i trisomiile partiale, care rezulta prin scizura cromozomiala, urmata de 0 recombinare anormala. Cea mai frecventa anomalie de acest tip este pierderea partii distale a bratului lung al cromozomului 5 (boala "cri du chat"). b. Anomalii de numar: Poliploidia corespunde unei multiplicari a numarului haploid de cromozomi; Reprezentantul acestei clase este triploidia (69 XXX sau 69 XXY), afeqiune doar in mod exceptional compatibila cu viata, sarcina oprindu-se din evolutie inainte de 16 saptamani; Nondisjunqia. Monosomia autosomica totala este letaIa pentru specia umana; Monosomia gonosomala la nivelul cromozomului X are ca expresie fenotipica sindromul Turner; Trisomiile autosomice sunt cele mai des intalnite:

Cauze exogene
Se apreciaza ca aproximativ malformatiile congenitale sunt datorate exogem. 10% din unor factori

Efectul factorilor exogeni asupra produsului de conceptie in cre~tere nu se limiteaza numai la aparitia malformaliilor congenitale. Aqiunea acestora asupra celulelor somatice sau germinative poate sa aiba un efect mutagen prin modificarea structurii ADN, efect care se poate valida tardiv (carcinogeneza) sau se poate transmite descendentilor. Sunt descrise cele ~ase legi ale lui Wilson referitoare la actiunea agentilor teratogeni . Efectul teratogen este in funqie de momentul expunerii, dar depinde ~i de sensibilitatea individuala, fiind influentat, de asemenea, de factori materni ~i de terenul genetic.

trisomia 21 - 1,4 la 1.000 de na~teri, trisomia 18 - 0,2-0,3 la 1.000 de na~teri, trisomia 13 - 0,1-0,2 la 1.000 de na~teri; Mozaicismul, definit prin doua sau mai muIte linii citogenetice distincte, prezentate la acela~i individ. Varsta materna inaintata reprezinta un factor favorizant pentru anomaliile cromozomiale prin

1026
Frecventa malformatiilor congenitale In aberatiile cromozomiale

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabe1ul 13.3.5

Malformatii

frecvente

Malformatii

neobisnuite

Fanta labiala ~i!sau palatina Atrezie esofagiana Im perforafie anala Mezenter comun Omphalocel Cardiopatii congenitale U ropatii H oloprosencefalie Agenezie de corp calos Hipoplazie sau agenezie M icrooftalm ie Spina bifida Polidactilie

Atrezie jejunala sau ileala Laparoschizis Situs inversus Extrofie vezicala sau cloacala

radiala

Anomalie Anencefalie,

cubitala

sau peroniera iniencefalie, artrogripoza, siamezi) plasmatic ~i otocefalie teratoame,

Exencefalie,

Amelie, focomelie, monstruozitati (acardie, Cre~terea (ziua 6-7). Efectul este volumului

1.

Momentul expunerii
a. Inaintea implantarii legii "totul sau nimic". Perioada embrionara (ziua cea mai vulnerabila pentru congenitale.

diminuarea

se supune b. perioada

proteinemiei au ca rezultat fraqiunii lib ere de medicament, eficacitatea ~i toxicitatea

crqterea numarului ceea ce va modifica

7-56)

acestora.

aparitia

malformatiilor

b. Pasajul transplacental' depinde de caracteristicile moleculare ale medicamentului. Difuzia este cu at at mai mare, cu cat greutatea moleculara este mai mica, ionizata ~i hidrosolubila. c. In compartimentul fetal. De~i capacitatea metabolica a ficatului fetal apare relativ repede, ea nu este comparabila cu cea a adultului; mult mai important este Insa faptul ca particularitatile circulatiei fetale duc la ~untarea ficatului medicamentele sunt distribuite a superioara SNC. In diferitele acestora progesteronul) suprarenalelor d. teratogeni acestei a organismului fetal, astfel Incat direct In partea In cord ~i

Mecanismele de aqiune ale agentilor teratogeni sunt diferite ~i se exercita preferential pe anumite tipuri de organe, determinand uneori tablouri clinice caracteristice, adevarate sindroame (sindromul de alcoolism fetal). Expunerea modificari Intre saptamanile 6-9 de sarcina la anticoagulante In 4% din cazuri de cartilaj c. de tip warfarina scheletice determina

- hipoplazie,

nazal, de epifiza, ultimele falange. Perioada fetala Incepe In saptamana In aceasta agresiunea tipuri

- In special

8-a ~i se pre1unge~te pana la termen. faza morfogeneza este terminata ~i factorilor fenomene: exogeni alterarea (necroze, anomalii rotatie) ; anomalii funqionale psihomotorie, tulburari tulburari endocrine). poate determina trei

Exista 0 selectivitate (de exemplu, sunt . Terenul depinde afirmatii

In fixarea medicamentelor - fenitoina, la nivelul

de

organe fetale, In functie de caracteristicile cele liposolubile fixate genetic. de terenul se aduc doua preferential Aqiunea genetic. argumente:

structurilor amputatii histologice

normale etc.); (chiste,

preexistente anomalii de

agentilor In sprijinul

(lntarziere de comportament,

2.

Factorii care influenteaza actiunea , , agentilor teratogeni:


a. Farmacocinetica materno-feto-placentara.

nu to ate speciile expuse aceluia~i agent teratogen dezvolta sindrom malformativ; nu toti indivizii sindromul 100 doar de 25% din cadrul unei specii, vor prezenta din talidomida, expu~i la un agent teratogen, malformativ sarcini expuse vor prezenta la

(de exemplu, malformatii).

Modificarile fiziologiceinduse de sarcina vor influenta metabolismul ~i farmacocinetica medicamentelor.

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4 h.

1027

Agen{ii teratogeni
1. Agentii teratogeni siguri sunt putin numerosl: ,

Anestezicele ~i analgezicele sunt deosebit de importante, intrucat gravida poate fi supusa unor interventii chirurgicale in timpul sarcinii. Salicilatii ~i aW inhibitori ai prostaglandin-sintetazei pot determina inchiderea prematura a ductului arterial. Tiopentalul nu determina malformatii congenitale, iar asupra ketaminei nu exista studii relevante. Gazele inhalatoare folosite la anestezia generalii nu s-au dovedit a fi teratogene (protoxidul de azot, halotanul etc.). Nu sunt studii relevante in legatura cu

a. DerivaPi de vitamina A - produc malformatii ale SNC, cord, ureche, sau malformatii scheletice grave; b. Valproatul de sodiu - crqte de 20 de ori riscul malformatiilor disrafice ale SNC; c. Litiul - produce malformatii cardiace, precum fetilor ~i boala Ebstein; d. Ciproteronul - produce de sex feminin. masculinizarea

2.

Agentii teratogeni potentiali


a. Antibioticele. Clasic, se admite ca

penicilinele sunt inofensive pentru fat. Aminoglicozidele administrate indelungat pot produce surditate (mai ales streptomicina ~i kanamicina). Tetraciclinele pot determina colorarea dintilor. Se va evita administrarea sulfamidelor. b. Corticoizii. Aparitia fantei palatine la ~oarece nu a fost demonstrata la om. Pot determina, in schimb, hipotrofie fetala. c. Psihotropele au aqiune incerta ~1 nedemonstrata. d. Anticonvulsivantele. S-a semnalat 0 incidenta de 2-3 ori mai mare a fantelor labiale ~i cardiopatiilor la nou-nascutii din mamele epileptice tratate cu trimethadione sau valproat, mai ales in caz de politerapie. e. Anticoagulantele orale sunt total contraindicate in sarcina, indiferent de perioada gestationala, administrarea lor ducand la aparitia anomaliilor SNC (atrofie cerebrala, sindrom DandyWalker). f. Razele X. Pentru aparitia unor malformatii (microcefalie, cataracta) este necesara o doza de iradiere de minimum 100 rad. Nu au fost semna1ate malformatii la doze sub 20 rad. Din acest motiv, pentru siguranta, s-a fixat 0 limita de 10 rad pentru radiodiagnosticul in sarcina. g. Toxicele a1coolul in doza mare duce la aparitia unui sindrom malformati v asociat cu hipotrofie fetala; tutunul nu este teratogen, dar cre~te incidenta hipotrofiei ~i a na~terii premature.

teratogenitatea izo- ~i metoxifluranului. Anestezicele locale (lidocaina, marcaina, procaina) nu determina malformatii congenitale. N arcoticele (meperidina, morfina ~i alte opioide), codeina nu sunt teratogene.

Multitudinea de agenti terapeutici care se folosesc in mod curent de catre femeia gravida a fost clasificata in mai multe grupe: agenti care nu determina malformatii la om; agenti la care studiile pe animale nu indica riscuri teratogene, dar pentru care nu sunt studii semnificative pentru om. De asemenea, in aceasta categorie sunt incluse ~i substantele care au efecte adverse la animale, filra ca acest lucru sa fie demnonstrat la om; sub stante asupra carora nu sunt nici la om, nici la animale; substante cu risc asupra produsului conceNie, dar, in anumite situatii, este mai mic decat beneficiul; agenti care sunt sigur teratogeni, riscul depa~qte orice beneficiu. studii de

acesta la care

3.

Factorii teratogeni infectiosi , si , parazitari


a. Rubeola. Riscul malformativ este maxim

intre 2-6 saptamani de gestatie ~i, practic, nul dupa 18 saptamani de gestatie. Poate determina aparitia malformatiilor de canal arterial, oculare, surditate, intarziere mintala. b. Varicela. Are potential teratogen maxim intre 8-15 saptamani de gestatie. In 5% din cazuri produce cicatrici cutanate, malformatii de mem bre

1028 (amputatii), atrofie intarziere mintala. c. microcefalie, o forma cerebrala, anomalii oculare, de aspeetele etiologiee

TRATAT DE OBSTETRIC4
descrise anterior. Astfel,

produce lnfeqia cu eitomegalovirus calcificari intraeraniene etc. Exista ~i generalizata letala.

10% sunt de origine geniea, 40% sunt legate de 0 anomalie cromozomiala, in 10% din cazuri intervine o cauza exogena, iar 40% au cauze neeunoscute.

d. Toxoplasmoza. Potentialul sau teratogen depinde de data primei infeqii materne, riseul fiind maxim in trimestrul I de sarcina, cand pana la 65% din feti pot fi afeetati; gravitatea afectarii scade insa eu varsta gestationala. Aeeasta gravitate este variabila - de la forme generalizate la forme neurologice (hidrocefalie), la forme oculare (corioretinita). Metoda serologica de diagnostic de certitudine este doua determinari 1/512 reprezentata succesive. de cre~terea IgG la Un titru mai mare de sau curenta.

Mecanismul polimalformafiilor
1. Anomalia intr-un camp morfogenetic reprezinta aqiunea unui agent unic in cadrul unui camp morfogenetic, avand consecinte multiple asupra diferitelor organe sau tesuturi eu origine embriologica comuna, aflate in formare in momentul agresiunii. 2. Secventa malformativa. Exista anomalii care deriva dintr-o anomalie initiala ~i care nu au obligatoriu 0 cauza unica. Un exemplu ar fi sindromul Pierre-Robin, in care glosoptoza ~i fanta palatina sunt 0 conseeinta a unei hipoplazii mandibulare aparute inainte de 9 saptamani de gestatie. 3. Sindromul polimalformativ propriu-zis. Un sindrom este un ansamblu malformativ, avand o cauza unica; elementele acestui ansamblu nu apanin aceluia~i camp morfogenetic, ~i nu provin dintr-o posibila secventa. Exista sindroame genetice (sindromul Meckel) ~i negenetice (fetopatia alcoolica). 4. Asociatiile malformative. Daca se intalnese mai multe malformatii ~i nici unul dintre eele trei mecanisme anterioare nu pot fi incrimiCea nate, se vorbqte de 0 asociere malformativa. mai cunoscuta este asocierea malformativa VACTERL.

indica, totu~i, boala recenta e. Treponema pallidum. f. Virus herpetic.

4.

Factori materni
a. Diabetul zaharat. La femeile cu aceasta

afeqiune riscul malformativ crqte de 2-4 ori fata de populatia generala. S-au descris cardiopatii congenitale, anomalii scheletice, sindroame de regresie caudala. b. Febra materna este considerata ca avand un efect teratogen intrinsec, indiferent de agentul infectios asociat. Poate determina atingeri ale SNC, heterotopii neuronale, microcefalie, microoftalmie, intarziere mintala.

Cauze necunoscute
0 Peste 50% din malformatii nu recunosc cauza genetica sau de mediu extern. Pentru gasirea unei explicatii au fost emise mai multe teorii. Majoritatea autorilor vorbese despre 0 teorie poligenica a unor cupluri de gene recesive, transmiterea bolii nerespeetand legile mendeliene, expresia lor clinic a fiind modulata de factori extrinseci. Se vorbe~te din ce in ce mai mult despre erori de dezvoltare intrinseci spontane, teorie ce se apropie de conceptul de mutatie spontana.

Rolul ecografiei In diagnosticul malformatiilor congenitale


lntroducerea ecografiei in diagnosticul obstetrical a ameliorat substantial diagnosticul prenatal al sindroamelor malformative. Pentru un diagnostic cat mai coreet sunt indicate minimum 3 ecografii in cursul unei sarcini, din care cea mai importanta este eea din saptamana 17-20, al carei scop este 0 analiza morfofunqionala. Nu este recomandat sa se faca ecografie _de depistare pe serii seleqionate (sarcini cu risc malformativ crescut), deoarece exista un mare numar de feti malformati care se nasc din mame fara antecedente malformative. Grupul seleqionat poate fi insa util in detectarea aberatiilor cromozomiale. Este indicat ca acest diagnostic sa se incerce

Sindroamele polimalformative
In 15% din cazuri malformatiile sunt asociate intre ele, fiind definite ca sindrom polimalformativ. Etiologia acestora este diversa, fara a se deosebi

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1029 crescut a reprezentat 5% din populalie, fiind depistali 30% din copiii cu trisomie 21. Dupa 1980 s-a adaugat circulalia respectiv ul. un nou criteriu materna alfa-feto-proteina, grupului a permis 21. grupului de risc se face pe cervi10-14 de seleqionare: produ~i estradiolul dozarea In a unor feto-placentari, ~i beta-HCGpe baza

la to ate e~aloanele, dar sa existe 0 colaborare, In sensul ca, la cea mai mica suspiciune, cazul sa fie orient at spre un centru specializat, unde experienla personalului medical ~i calitatea aparaturii vor avea o contribulie majora In stabilirea diagnosticului. Din acest motiv, fiecare centru trebuie sa-~i realizeze o autoevaluare a capacitalii de diagnostic In patologia prenatala. Evaluarea acestei capacitali se face prin aprecierea sensibilitalii ~i specificitalii In diagnosticul ecografic. Valoarea crescuta a aces tor indicativi atesta calitatea serviciilor prestate. Nu trebuie sa uitam Insa ca valoarea acestor indicatori variaza ~i In funqie de tipul malformativ, independent de calitatea serviciului. Chiar In cele mai perfeqionate centre, sensibilitatea depistarii atreziei esofagiene nu depa~e~te 33%, In schimb superficialitatea examinarii poate sta la baza scaderii sensibilitalii sub 100% In diagnosticul anencefaliei. Se analizeaza, de fapt, 5 indicatori: 1. Sensibilitatea - este procentul de malformalii reale recunoscute ecografic; 2. Specificitatea - este procentajul de feli normali reali recunoscut ecografic; 3. Valoarea predictiva pozitiva - este riscul de a avea un copil malformat In prezenla unui diagnostic ecografic de malformalie; 4. Valoarea predictiva negativa - este ~ansa de a avea un copil sanatos In situalia unei ecografii normale;

Seleqionarea aces tor parametri felii cu trisomie

cu risc crescut identificarea

a 60% din

Din 1990 selecpa

baza varstei materne ~i a apariliei edemului cal (Nuchal translucency thickness), la saptamani de gestalie8,54.

lntroducerea ~i combinarea acestor parametri s-a realizat pe baza a doua observalii clinice, facute cu 100 de ani In urma. Prima observalie lui Langdon Down, care, In 1866, a descris aparline aspectul la In lui ~i

tegumentelor ~i al lesutului celular subcutanat nivel cervical, pe care 11 gasea prea dezvoltat raport Fraser cu corpul copilului. care, In A doua 1876, aparline ~i Mitchell, au observat

descris aceasta asociere materna avansata.

dintre ceafa groasa ~i varsta

Este foarte bine cunoscut astazi faptul ca excesul de tegument de la nivel cervical din sindromul Down po ate fi vizualizat luni de viala intrauterina. Efectuarea cu risc crescut, unui studiu constituit ecografic screening pe baza In primele 3

pe un grup acestor doi

5. Modalitatea de calcul a parametrilor de evaluare - prevalenla - reprezinta numarul total de copii malformali, raportat la numarul total de na~teri; Un serviciu va fi cu atat mai eficient, cu cat
va avea 0 sensibilitate ~i 0 specificitate o prevalenla foarte scazuta. crescuta la

parametri, permite identificarea a 80% din fePi afectali, iar diagnosticul fals pozitiv este In jur de

5%. Daca In seleqia grupului se folose~te ~i dozarea beta-HCG-ului ~i a alfa-feto-proteinei rata de succes poate atinge 90%16,32.
Mai mult, scaderea ecogenitalii regiunii cefei la 10-14 saptamani este expresia fenotipica a mai multor anomalii cromozomiale sau sindroame genetice.

RoluI ecografiei in detectarea aberatiiIor cromozomiale


De la introducerea ecografiei bidimensionale au existat preocupari pentru un diagnostic prenatal cat mai exact. Primul studiu screening pentru depistarea trisomiei 21 a fost efectuat la Inceputul anilor '70, cand selectarea grupului de risc s-a facut pe baza varstei materne, respectiv peste 37 de am. Grupul seleqionat ~i clasificat ca avand risc

1. Metode invazive de diagnostic a defectelor cromozomiale


In 1966 Steele ~i Brec au fost primii care au demonstrat posibilitatea oblinerii cariotipului fetal prin studiul celulelor lichidului amniotic, iar In 1968 Vanenti a fost primul care a detectat 0 trisomie 21 utilizand aceasta metoda.

1030 Primele amniocenteze in scop genetic au fost efectuate transvaginal sau transabdominal, dar fad ghidaj, permis "orb". Dupa 1970, introducerea locului de insenie ecografiei a placentei a identificarea

TRATAT DE OBSTETRlCA

IlL Biopsia de vilozitate coriala


Daca in 1960 tehnica biopsiei de vilozitate implica utilizarea histeroscopiei, astazi se utilizeaza o tehnica de aspiratie pe canula introdusa "orb" in ut er prin canalul cervical sau sub ghidaj ecografic. In urma biopsiei de vilozitate efectuata la 12-14 saptamani, s-a constatat ca incidentele nu au fost diferite de cele de la amniocenteza. La biopsia efectuata la saptamani mai mici de gestatie a fost raportata aparitia unor malformatii fetale ca: anomalii ale membrelor, hipoplazie oro-mandibulara, micrognatie, microglosie. Aceste tipuri de malformatie au ca mecanism de producere posibil hipoperfuzia, embolizarea sau eliberarea de sub stante vasoactive rezultate in urma traumatismului ~i aceasta in perioada de morfogeneza a membrelor ~i a fetei. Toate acestea au dus la recomandarea ca biopsia de vilozitate sa se efectueze dupa saptamana a ll-a de gestatie cand dezvoltarea membrelor este completa.

~i alegerea pungii In 1986 Ager unui studiu derulat 1985) in 28 de mari cel putin 1.000

amniotice pentru punqie. ~i Oliver au publicat rezultatele pe 0 perioada de 10 ani (1975centre nationale, fiecare analizfmd studiu al carui scop a Acest risc a moftii inapreciat

de cazuri,

fost aprecierea riscului amniocentezei. presupunea aparitia avortului spontan, trauterine ~i a mortii neonatale3 In urma acestui studi u riscul la 2,4-5,2%, control riscul

a fost

dar, tinand cont ca in grupul de a fost de 1,8-3,7%, se poate estima fatuI in astfel de manopere

ca riscul de a pierde este de 0,2-2,1 %.

Tabor, in 1986, publica ~i el un studiu efectuat pe 4.606 femei sanatoase cu risc scazut, cu varsta cuprinsa intre 25 ~i 34 de ani ~i 14-20 de saptamani de gestatie, la care s-au efectuat amniocenteza sau numai ecografie. El ob tine un risc mai mare cu 1% pentru grupul cu amniocenteza fata de grupul de control. De asemenea, el gase~te 0 asociatie semnificativa statistic intre pierderea fatului, lezarea placentei ~i cre~terea nivelului seric a cx-feto-proteinei. Grupul lui Tabor raporteaza ~i 0 cre~tere a riscului de aparitie a sindromului de detresa respiratorie ~i a pneumoniei neonatale unde s-a efectuat amniocenteza. in grupul

IV: Celocenteza
Celocenteza este punctionarea exocelomice, cavitate derivata din cavitatii mezodermul

extraembrionar. Este 0 tehnica absolut experimentala, cu un viitor incert, din doua motive: a. Nu au fost raportate rate de succes mai mari de 40%, la sarcini de 6-10 saptamani de gestatie; b. Culturile de celule nu se pot efectua, materialul recoltat putand fi analizat doar prin tehnici speciale, ca hibridizarea fluorescenta in situ sau studiul reactiei in lan1 a polimerazei, tehnici prin care pot fi studia1i cromozomii X, Y, 13, 18 ~i 21, dar rata de succes este de doar 70% in compara1ie cu celelalte tehnici.

IL Amniocenteza precoce
Amniocenteza practica curenta precoce la inceputul a fost anilor introdusa '80 cand in s-a

raportat 0 rata a accidentelor de 3-6%. Principala preocupare a fost insa compararea celor doua tehnici amniocenteza precoce ~i biopsia de vilozitate coriala - ca performanta ~i ca rata a accidentelor. Un studiu efectuat de Nicolaides in 1994 nu a gasit respectiv nici rata
0

v:

Detectarea celulelor fetale in circulafia materna o


preocupare constanta a cercetatorilor a fost unei tehnici neinvazive pentru diagnosticul ca una dintr-un milion

diferenta

intre spontan

cele

doua

metode, intrau-

avortului

~i a monii

terine a fost de 3%, iar na~terea prematura nu a fost mai frecventa decat la grupul de control. Tehnica amniocentezei in prezent, precoce, a direi utilizare transeste recomandata abdominala. este cea clasica

gasirea prenatal. Astazi a fost demonstrat

de celule din sangele matern este de origine fetala. Un lucru deosebit de dificil este insa separarea celulelor fetale de cele materne ~i aceasta datorita

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4 edem generalizat, anomalii cardiace. hidrotorace

1031 ~i ascita, sexuali

numarului mic al celulelor fetale. A fost insa imaginat un procedeu de marire a proportiei celulelor fetale. Procedeul se nume~te Magnetic cell sorting. Totu~i, produsul obtinut nu poate fi utilizat la analiza citogenetica traditionala, datorita contaminarii accentuate cu celule materne. Este utilizat pentru diagnostic indirect - prezenta in nucleii celulelor de trisomie a "three signal nuclei". doar un semn fetale suspecte

Anomaliile legate de cromozomii nu pot fi diagnostic ate ecografic.

VIL Calcularea riscului de apari{ie a defectelor cromozomiale


La fiecare femeie exista riscul ca nou-nascutul
0 anomalie cromozomiala. Pentru a sa prezinte calcula riscul individual trebuie sa se tin a seama de riscul relativ (care depinde de varsta materna, de

VL Expresia fen otip idi a defectelor cromozomiale


Cele mai comune trisomiile defecte cromozomiale Turner sunt (45 X),

21, 18 sau 13, Sindromul

47 XXX, 47 XXY, 47 XYY ~i triploidia. Trasatura comuna a majoritatii cromozomopatiilor studiate ecografic in primul trimestru este crqterea grosimei cefei ~i aparitia edemului nuchal. Mai tarziu, la varste de sarcina mai mari, fiecare cromozomopatie de anomalie: este caracterizata 21: de un anumit tip

numarul de gestatii ~i de prezenta anomaliilor cromozomiale in antecedente) ~i de 0 serie de factori care depind de rezultatele unor teste de screening efectuate in perioada sarcinii. De fiecare data cand se efectueaza un test, riscul relativ se multiplica cu factorul testului nou pentru a calcula un nou factor de risc, care devine riscul relativ pentru urmatorul test. Acest proces se nume~te screening secvential.

Trisomia

brahicefalie,

ventriculo-

megalie medie, aplatizarea fetei, edem al cefei, defecte septale atrio-ventriculare, atrezie duodenala, iritestin subtire hiperecogenic, hidronefroza medie, membre scurte, clinodactilie, hipoplazia falangei mediene de la degetul cinci; Trisomia 18: chist al plexului coroid, absenta corpului calos, marea cisterna crescuta in dimensiuni, cheilo-gnato-palatoschisis, anomalii renale, mielomeningocel, ICIU, membre scurte, aplazia osului radial;

VIIL Riscul relativ. Varsta materna $i gesta{ia


Riscul de a prezenta anomalii cromozomiale depinde de varsta materna. Mai mult, deoarece fetii cu anomalii cromozomiale prezinta un risc mai mare de moarte intrauterina decat fetii normali, riscul va depinde ~i de varsta gestationala: Cu cat mama este mai in varsta, riscul pentru trisomie este mai mare; Cu cat varsta de sarcina este mai mica, riscul de trisomie este mai mare.

Trisomia 13: holoprosencefalie cu anomalii faciale, microcefalie,

asociat~ anomalii

renale ~i cardiace, exomphalos, polidactilie; Triploidia: genomul este de ongme paterna, asociindu-se cu degenerescenta molara a placentei. Daca genomul este matern, sarcina 0 putem intalni ~i in trimestrul trei, insotita de urmatoarele manifestari: ICm asimetrica, ventriculomegalie, anomalii cardiace, mielomeningocel, sindactilie; Sindromul Turner letal: hygroma-chistica,

Pentru fiecare anomalie cromozomiala se poate calcula rata mortalitatii intrauterine cu ajutorul diferentei dintre prevalenta la 40 de saptamani ~i prevalenta la o perioada de gestatie data (tabelul 13.3.6). De exemplu, in trisomia 21 prevalenta la 40 saptamani de gestatie este 1, prevalenta intre 12 ~i 16 saptamani de gestatie este 1,29 iar prevalenta intre 16 ~i 19 saptamani de gestatie este de 1,44; rata mortalitatii intrauterine intre 16 ~i 40 saptamani intre de gestatie este de 20%, iar 12 ~i 40 este de 32%.

IX. Antecedente obstetricale


Pe baza cercetarilor facute asupra a 2.500

1032
Aprecierea riscului de moarte intrauterina a fatului in defectele cromozomiale

TRATAT DE OBSTETRlCA
Tabelul 13.3.6

DefectuI cromozomiaI 12-40 saptamani de gesta!ie

70% 75% 50% >99% 93% 20% >99% 75% 85% 80% 32% 95% 16-40 pierderii saptamani de gesta!ie Rata spontane a Hitului in cromozopatii

femei care au mai avut un copil ce prezenta trisomie 21, s-a stabilit ca riscul recurenrei este cu 0,75% mai mare decat riscul datorat varstei. Astfel, in cazul unei femei de 36 de ani, riscul la 12 saptamani de gestarie cre~te de la 1 pentru 201 (0,5%) la 1 pentru 80 (1,25%), iar la 0 femeie de 21 de ani riscul cre~te de la 0,01 % la 0,76%. 1. Reca1cularea riscului Cu cat este mai mare edemul nuchal, cu atat este mai mare riscul pentru trisomie. 2. Rolul dozarilor biochimice a. Cu cat este mai mare nivelul seric de HCO, cu atiit este mai mare riscul de trisomie 21; b. Cu cat este mai mic titrul seric de AFP, cu atat este mai mare riscul de trisomie 21; c. Cu cat este mai mic titrul seric de E3 cu atat este mai mare riscul de trisomie 21; dad nu este detectata nici 0 anomalie, riscul relativ de trisomie se reduce la 1/2; d. Prezen!a unei anomalii caracteristice pentru trisomia 18 ~i 13 cre~te riscul relativ la 80%; absenra oricarui defect reduce riscul de 5 ori; e. Prezenra edemului nuchal izolat crqte riscul relativ de trisomie 21 de 10 ori; f. Hiperecogenitatea intestinului subtire, gas ita izolat, cre~te riscul de 5 ori; g. Femurul scurt, gasit izolat, crqte riscul de 2,5 ori; h. Prezenra chistul ui de plex coroid mare~te riscul de 1,5 ori pentru trisomia 18 ~i trisomia 21; i. Hidronefroza mare~te riscul de 1,5 ori pentru trisomia 21. Toate mijloacele descrise anterior stau la indemana colectivelor de obstetricieni din Romania. Crearea unor centre puternice de diagnostic prenatal in marile centre medicale ale rarii ar permite introducerea ~i in Romania a unui diagnostic prena-

Europa47,

tal coerent, diagnostic care se efectueaza in toata poate, mai purin Albania. Esenrial in crearea acestor centre este colaborarea interdisciplinara ~i dotarea corespunzatoare.

AnomaIii ale sistemului nervos central


Malformariile sistemului nervos central ocupa un loc important in ansamblul malformariilor fetale: Prin incidenra lor - 1 caz la 100 de na~teri - ele ocupa locul II, dupa malformariile cardiace; Prin relativa usurinra de depistare ecografica: astazi ele constituie malformariile cel mai frecvent diagnostic ate intrauterin dupa anomaliile aparatului urinar; Prognosticul lor, mai ales cel funcrional, se evalueaza cu dificultate. Explorarea ecografica a polului cefalic fetal dupa 12 saptamani de gestarie este un element clasic de apreciere a varstei gestarionale ~i a cre~terii fetale. In acela~i timp, ecografia permite insa ~i un studiu anatomic in timp real al encefalului in dezvoltare, cu aspectele sale normale ~i patologice. Aceasta explorare, care este atat biometrica, cat ~i morfologica, nu se efectueaza niciodata izolat; ea trebuie sa fie integrata, respectiv, comparata cu celelalte elemente fetale obrinute in timpul examenului: Parametrii de biometrie: circumferinta abdominala, lungimea femurala; Caracterele morfologice ale trunchiului ~i membrelor fetale; Dinamica fetala: activitate motorie, tonus, mi~cari respiratorii, activitate oculomotorie, ritm cardiac; Anexele fetale: cantitatea lichidului am-

Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA niotic, aspectul cordonului. placentei, structura

1033

Aparatura ecografica moderna permite 0 evaluare foarte detaliata a morfologiei structurilor cerebrale fetale, dar diagnosticul, pornind de la anomaliile acestor structuri, ramane 0 aqiune dificila, ce necesita din partea obstetricianului 0 cunoa~tere aprofundata a neuroanatomiei normale ~i patologice.

Anatomia fetalii intracranianii normalii


Morfologia structurilor cerebrale fetale prezinta modificari pro fun de, care au loc, practic, pe toata durata perioadei de gestatie. In acest capitol va fi descris in special aspectul encefalului fetal in trimestrul al doilea de gestatie, perioada in care au loc cele mai multe tentative de diagnostic prenatal al anomaliilor cerebrale. Calcificarea incompleta a cutiei craniene, precum ~i generozitatea spatiilor subarahnoidiene permit 0 explorare ecografica foarte detailata, ~i aceasta mai ales in trimestrul al II -lea. Pentru acest studiu pot fi efectuate 0 multitudine de seqiuni, dintre care unele sunt specifice doar pentru anumite structuri. Exista insa cateva sectiuni relativ u~or de obtinut, care ne permit 0 evaluare satisfacatoare a

encefalului fetal (fig. 13.3.5). Aceste planuri de sectiune vizualizeaza ventriculii cerebrali ~i plexurile coroide, diencefalul, structurile inconjuratoare ~i fosa posterioara38, 48,6]. De 0 importanta particulara este planul doi, care permite 0 evaluare globala. Biometria ecografica a polului cefalic este astazi una dintre cele mai importante examinari, intrata in practica clinicii curenta. Masurarea diametrului biparietal, a circumferintei craniene ~i a diametrului transvers al cerebelului (fig. 13.3.6), corelate intre ele, ne permit 0 evaluare a varstei gestation ale , a cre~terii intrauterine ~i identificarea anomaliilor congenitale. In tabelul 13.3.7 este prezentata aceasta corelatie38.

Aspecte patologice 1. Di/atiiri ventriculare


Incidenta hidrocefaliei este 0,1-2,5 la 1.000 de na~teri. Hidrocefalia este rezultatul unui dezechilibru intre productia ~i resorbtia lichidului cefalo-rahidian (LCR). Ea se caracterizeaza prin cre~terea presiunii intracraniene, care provoaca 0 dilatare a sistemului

'J.:::r
I

Fig. 13.3.5. Reprezentarea schematidi a principalelor planuri de seqiune necesare pentru evaluarea ecografidi a morfologiei intracraniene fetale. Seqiunea doi, cu evidentierea principalelor elemente anatomice ce pot fi identificate: 1. structura osoasa; 2. talamus; 3. ventriculul 3; 4. cavitatea septului pelucid; 5. coasa creierului; 6. trigon (piIieri fornix); 7. pedunculi cerebraIi; 8. fanta Bichat; 9. emisfere cerebeIoase; 10. vermis; 11. marea cisterna; 12. valea Silviana; 13. coarne frontale; 14. corn lateral; 15. plex coroid; 16. corn occipital; 17. parenchim cerebral.

]034

TRATAT DE OBSTETRIC4

ventricular. Hidrocefaliile prenatale conshtme un grup simptomatic foarte heterogen ~i clasificarea lor se bazeaza pe mecanismul fizio-patologic determinant. Se descriu doua tipuri de hidrocefalii: necomunicante, care cel mai adesea sunt consecinta prezen!ei unei malforma!ii sau a un or forma!iuni tumorale (anevrismul venei Galien), ~i hidrocefalii comunicante, care sunt efectele unui proces de arahnoidita posthemoragica sau postinfeqioasa 48,61. Intr-una dintre cele mai ample cazuistici pediatrice cunoscute pana astazi1,23, in 43% din cazuri hidrocefalia congenitala a fost rezultatul stenozei apeductului lui Silvio (fig. 13.3.7), in 38% din cazuri a fost de tip necomunicant (fig. 13.3 .8) ~i in 13% din cazuri s-a datorat unei malforma!ii, respectiv, sindromului Dandy-Walker. Stenozei apeductului i-a fost recunoscuta in multe cazuri 0 etiologie genetica cu transmitere autosomal recesiva. Sindromul Dandy-Walker consta in asocierea hidrocefaliei cu dilatarea chistica a

fosei posterioare ~i agenezia vermisului cerebelos; sindromul are 0 transmitere autosomal recesiva (fig. 13.3.9). In general, hidrocefalia congenitala se asociaza foarte frecvent cu alte anomalii ~i!sau malforma!ii ale altor organe, in cadrul unor abera!ii cromozomiale. Prognosticul hidrocefaliei congenitale izolate este incert. In funqie de tipul anatomic al leziunii, probabilitatea unei dezvoltarii psihomotorii normale dupa rezolvarea chirurgicala a obstacolului este de 60-80%. Prognosticul formelor diagnosticate intrauterin este mai rezervat. Primele tentative de diagnostic prenatal al hidrocefaliei s-au bazat pe demonstrarea unei cre~teri anormale a diametrelor capului fetal. Astazi diagnosticul prenatal de hidrocefalie se bazeaza pe demonstrarea directa a dilatarilor ventriculare.

Fig, 13.3,8. Hidrocefalie Fig. 13.3.6. Seqiunea permite masurarea diametrului transvers a1 cerebelului ~i a diametrelor cisternei posterioare.

(ventriculomegalie)

necomunicanta.

Fig. 13.3,7. Sarcina, saptamana 22 - hidrocefa1ie comunicanta.

Fig, 13.3,9. Sindromu1 Dandy- Walker: imaginea obiectiveaza di1atarea chistica a cistemei posterioare ~i lipsa vermisului cerebelos.

Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA


Tabelul Nomograma evolutiei diametrului biparietal, a circumferintei 40 52
234 42 34 235 27 275 81 274 31 75 37 237 277 313 241 251 29 26 23 22 224 22 24 47 53 50 173 145 185 125 14 134 142 40 38 246 32 264 72 301 84 308 87 322 298 324 90 65 74 292 83 76 89 88 253 80 288 297 291 243 254 38 300 34 35 68 230 63 28 219 25 206 203 203 211 178 20 55 48 57 21 191 45 193 159 19 146 193 43 18 141 17 16 44 33 138 154 126 10 123 120 10 52 70 79 93 91 67 303 318 327 326 94 36 30 309 60 64 222 190 92 90 50 160 35 128 169 19

1035
13.3.7

craniene ~i a diametrului transvers al cerebelului in cursul SarCInll

Saptamani 48

80 30 78 64 68 71 75 72 87 63 81 53 61 42 50 48 45 36 34 38 92 84 56

D.S. DTC CC (mm) DBP (mm) D.S.

Inainte de 23 saptamfmi de gestatie hidrocefalia se manifesta prin anomalii ale plexurilor coroide (fig. 13.3.1 0), ale coarnelor frontale ~i ale corpilor ventriculari. eel mai adesea vom avea 6 asimetrie a p1exurilor coroide, coarnele frontale nu mai sunt lineare ~i concavitatea lor devine condensa. In formele precoce de hidrocefalie, diametru1 biparietal este adesea normal. Uneori exista anomalii ale fosei posterioare; cel mai adesea hidrocefalia este secundara unei spina bifida lombosacrate. Este bine sa fim foarte prudenti inainte de a pune un diagnostic definitiv, deoarece au fost descrise cazuri de regresie spontana a ventriculomegaliei, pe masura crqterii cerebrale. Dupa 23 saptamani de gestatie, cunoa~terea evo1utiei fiziologice a coarnelor ventriculare ne

Fig.

13.3.10.

Sarcina, saptamana a 20~a: asimetrie plexurilor coroide.

1036

TRATAT DE OBSTETRICA

permite depistarea dilatarii lotl. Din acest moment putem aprecia raportul ventricul/hemisfera ~i avem nevoie, pentru un diagnostic de certitudine, de doua examinari, la interval de 2 saptamani, cu valori ale acestui raport mai mari de doua deviafii standard (fig. 13.3.11).

dezvoltare postconcepfionala inchiderea tubului neural.

~i care au ca finalitate

Defectele de formare din aceasta perioada reprezinta un spectru larg de leziuni ale S.N.C. ~i ale fes uturilor adiacente, avand la bad 0 etiologie comuna de tip multifactorial, cu un risc de recurenfa, dupa na~terea unui copil afectat, de 3-5%.

1. Anencefalia
Este 0 malformafie invariabil letala, caracterizata prin absenfa bolfii craniene, a emisferelor cerebrale ~i a structurilor diencefalice. Avem, de asemenea, modificari ale oaselor bazei craniului ~i ale fefei39 (fig. 13.3.12, 13.3.13).

Fig. 13.3.11. Hidrocefalie

me die cu comprimarea cerebral.

lesutului

Nivelul obstrucfiei se poate, eventual, stabilii prin studiul apeductului lui Silvius, al ventriculilor 3 ~i 4. Masurarea saptamana1a a diametrului biparietal ~i a circumferinfei craniene permite aprecierea evolufiei afeqiunii. Sunt autori care prefera, insa, masurarea trigonului ventriculului lateral, care, in evolufia normala, dupa 16 saptamani trebuie sa aiba un diametru sub 1 cm. Cre~terea poate sa fie foarte rapid a ~i sa determine 0 reducere majors. a cortexului cerebral. Nu a fost stabilita Inca 0 conduita obstetricala optima in cazul hidrocefaliei. In cazurile de hidrocefalie izolate, datorita dimensiunilor craniului ~i a fragilitaW acestuia, este indicata operafia cezariana urmata de 0 intervenfie de coreqie neurochirurgicala precoce. In cazul fefilor compromi~i ~i in malformafiile complexe, se va face embriotomie.

Fig. 13.3.12. Anencefalie.

2. Defecte de inducere dorsala


Fig. 13.3.13. Exencefa1ie.

Defectele de inducere dorsala cuprind un ansamblu de anomalii, caracterizate prin lipsa de inchidere a tubului neural. Incidenfa aces tor afeqiuni este de 1-2%0. Termenul de induqie dorsala se refera la un ansamblu de elemente embrio-genetice care au loc intre saptamana a doua ~i a patra de

Majoritatea autorilor considera exencefalia ca un prim stadiu al anencefaliei. Lipsa calotei ~i fragilitatea fesutului nervos duc la distrugerea ~i involufia acestuia din urma. Oasele fefei prezinta 0 reducere a diametrelor

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1037

transverse, rnai pregnant exprirnate la nivelul rnaxilarului ~i rnandibulei (fig. 13.3.14). In 50% din cazuri este inso!ita de rahischizis ~i in 30% din cazuri apar!ine un or sindroarne polirnalforrnative. Este rnalforrna!ia care se diagnosticheaza cel rnai u~or ~i cel rnai precoce, ea putand fi suspectata Inca de la 12 saptarnani.

Fig. 13.3.15. Spina bifida aperta - secliune longitudinalii..

Fig. 13.3.14. Anencefalie

- masivul facial.

2. Spina bifida, aperta ~i oculta


Spina bifida oculta este un defect de inchidere a arcurilor vertebrale, defect care rarnane acoperit de planurile rnusculare ~i cutanate. Adesea exista ~i anornalii cutanate de vecinatate (hipertricoza, lipoarne). Leziunea nu intereseaza decat cateva arcuri vertebrale.
-;.41

Spina bifida aperta este un defect cu extindere variabi1a, care intereseaza arcurile vertebrale ~i !esuturi1e rnoi de acoperire. Solu!ia de continuitate a !esuturilor poate fi acoperita cu rneningele, care poate aparea ca 0 forrna!iune chistica volurninoasa (spina bifida aperta chistica). Daca aceasta protuberan!a con!ine nurnai LCR, se nurneste rneningocel, iar daca con!ine ~i rnaduva spinarii, deviata ~i rnalforrnata, leziunea este definita ca rnielorneningocel (fig. 13.3.15, 13.3.16). Cea rnai frecventa localizare a leziunii este in regiunea lornbara sau lornbo-sacrata, dar ea se poate localiza pe orice por!iune a coloanei vertebra1e. Aproape invariabil spina bifida este asociata cu alte rnodificari anatornice ale craniului ~i encefalului. Cea rnai cunoscuta asociere poarta den urnire a de sindrorn Arnold Chiari sau Chiari tip H.

Fig. 13.3.16. Spina bifida aperta - seqiune transversalii.. Imameningelor gine tipica a leziunii in "u" ~i vizualizarea (meningocel) .

Sindrornul apare datorita fixarii rnaduvei spinarii la nivelu1 defectului osos, ceea ce produce 0 trac!iune progresiva pe trunchiul cerebral, pana la angajarea lui ~i a unei par!i din cerebel in canalu1 cervical. Principalele consecin!e ale acestui proces sunt: hipoplazia cerebeloasa ~i hidrocefalia secundara intreruperii fluxu1ui 1ichidului cefa1o-rahidian. Prognosticul nou-nascu!ilor cu spina bifida este in directa corela!ie cu sediul ~i extensia leziunii. Chiar ~i cu un tratarnent chirurgica1 aplicat precoce, mortalitatea este ridicata, supravie!uirea la 7 ani fiind sub 50%. Mul!i dintre nou-nascu!ii afecta!i prezinta paralizii ~i incontinen!a urinara. Asocierea dintre spina bifida ~i hidrocefalie are un prognostic foarte rezervat.

1038

TRATAT DE OBSTETRIC4 de peste 40% ~i 0 incidenta foarte ridicata a sechelelor neurologice.

3. Cefalocelul
Entitatea patologica presupune exteriorizarea, printr-un defect osos al boltii craniene, a unor structuri anatomice pe care in mod normal le intalnim in interiorul craniului. Daca prin defectul os os herniaza concomitent meningele de encefalocel. Daca ~i tesutul cerebral, vom vorbi defectul osos este de mici

4. Diagnosticul in defectele de inducere dorsaHi


Diagnosticul ecografic prenatal al anencefaliei este simplu ~i se bazeaza pe demonstrarea absentei boltii craniene. Identificarea ecografica precoce a spinei bifida este posibila, dar cere 0 examinare meticuloasa. Diagnosticul se bazeaza pe semnele osoase care sunt reperabile de la 16 saptamani de gestatie. In seqiune transversala, la nivelul leziunii, centrele de osificare posterioara apar in raport cu vertebrele de deasupra ~i dedesubtul leziunii, indepartate spre exterior, luand aspectul literei "U" sau "V"22,38. In seqiune longitudinala, cele doua linii paralele ale punctelor de osificare posterioara sunt departate sau chiar intrerupte. La nivelul partilor moi, semnele eco grafice sunt variabile ~i inconstante, in funqie de varietatea anatomica: In meningocel, imaginea este de tip lichidian, mai mult sau mai putin rotunda, cu pereti fini, regulati; In mielo-meningocel, imagine a ecografica este identica, dar neomogena, in funqie de volumul substantei nervoase herniate. Diagnosticul prenatal al cefalocelului este relativ in evidenta a unei accesibiF4, 25, 29 prin punerea formatiuni paracraniene cu continut lichidian (meningocel) sau cu 0 ecostructura complexa (encefalocel). Pentru diagnosticul de certitudine se va cauta intotdeauna ~i solutia de continuitate din conturul osos. Un rol important malformatiilor disrafice in diagnosticul prenatal al SNC a fost acordat dozarii

dimensiuni, de obicei prin el herniaza doar meningele, ce contine LCR, formand formatiuni chistice paracraniene de dimensiuni variabile, vorbim de meningocel cranian. Cel mai adesea cefalocelul se dezvolta pe linia mediana ~i posterior, la nivel occipital (fig. 13.3.17), localizarile frontale (fig. 13.3.18) ~i parietale fiind rare. Daca defectul os os este la baza craniului, cefalocelul se poate dezvolta in interiorul orbitei, al rino-faringelui sau al oro-faringelui. Antrenarea in formatiune ~i a structurilor encefalice duce la aparitia tulburarilor dinamice LCR ~i la hidrocefalie secundara. Prognosticul variaza in raport cu tipul de cefalocel. Copiii cu meningocel cranian la care se practica 0 interventie neurochirurgicala de coreqie psihomotorie normala doar in 20au 0 dezvoltare 30% din cazuri. De fapt, encefalocelul da 0 mortalitate

Fig. 13.3.17. Meningoce1 cranian - localizare

occipitala.

alfa- feto- proteinei ~i acetil-colinesterazei amniotic, prelevat prin amniocenteza23,38. ca crqterea nivelurilor datoreaza transsudarii lichidul cefalorahidian demonstrat, dorsala proteinei fetala

din lichidul Se presupune

acestor sub stante in LA se lor la nivelul leziunii din in cavitatea amniotica. S-a ca defectele ~i cu cre~terea oferind astfel de induqie alfa- fetoteoretic

de asemenea, se asociaza din sangele

matern,

posibilitatea unei depistari prenatale. Pe aceste considerente, in unele tari occidentale s-a introdus dozarea sistematica a alfa-feto-proteinei din serul matern, gravidele care prezinta valori ridicate fiind
Fig. 13.3.18. Encefalocel frontal.

apoi dirijate

spre centre

specializate

pentru

diagnos-

Capitolul13

- PATOLOGIE FE TA LA

1039

tic. Analizand insa raportul cost/beneficiu, aceasta metoda de screening ramane rezervata grupurilor cu risc crescut. Conduita obstetricala variaza in raport cu natura anomaliei. Anencefalia este 0 malformatie invariabil letala, deci unica alternativa logica este inducerea avortului. In spina bifida sacrata ~i lombo-sacrata, cu pastrarea motilitatii membrelor ~i a motricitatii vezicale, se va opta pentru operatia cezariana, aceasta in scopul evitarii traumatizarii ~i infectarii leziunii, in timpul trecerii fatului prin filiera pelvi-genitala. De 0 atitudine identica beneficiaza ~i meningocelul craman. In encefalocel ~i mielomeningocel, care, in general, au un prognostic nefavorabil, se va induce avortul sau na~terea va fi asistata pe cale naturala.

Fig. 13.3.19. Holoprosencefalie semilobarii. De remarcat lipsa de fuziune a talamusului.

3. Defecte de inducere ventrala


Termenul de inductie ventrala se refera la faza de dezvoltare a sistemului nervos central ce are loc dupa inchiderea tubului neural ~i in timpul careia vezicula cerebral a primitiva se subdivide in cele doua emisfere cerebrale, concomitent avand loc formarea structurilor interemisferice (ventriculul 3, neuro-hipofiza, corpul calos etc.). Diferentierea acestor structuri este in stransa corelatie cu dezvoltarea structurilor mediane ale boltii (orbite, nas etc.). Defectele de induqie ventral a cuprind un grup heterogen de anomalii mediane ale encefalului fetal, care sunt tipic asociate cu malformatii cranio-faciale. Forma cea mai severa a aces tor malformatii 0 reprezinta holoprosencefalia, caracterizata prin defecte mari de fuziune a emisferelor cerebrale. In varietatea . alobara, este prezenta 0 cavitate ventriculara unica ~i se remarca lipsa completa a scizurii interemisferice ~i a coasei creierului. Lipsesc, de asemenea, ventriculul 3, neuro- hipofiza ~i tractul olfactiv, talamusul fiind fuzionat central40. Holoprosencefalia alobara este invariabil asociata cu deformari cranio- faciale (ciclopie, hipotelorism, cheilo-gnato-palato-schizis. In varietatea semilobara, exist a un mugure al coasei creierului ~i lobi occipitali, separati prin scizura interemisferica posterioara (fig. 13.3.19). Holoprosencefalia lobara are structuri aleatoare. Holoprosencefalia este datorata

unor anomalii cromozomiale (trisomie 13, monosomie partiala 18p, triploidie), dar este intalnita ~i in diabetul insulino-dependent. Exista forme familialeI1, care se exprima prin forme clinice identice; in acest caz prognosticul este sumbru. Diagnosticul se poate face precoce, in jur de 16 saptamani de gestatie, dar el poate fi foarte dificil, daca ventriculul unic nu este dilatat (microcefalie) . Agenezia corpului calos poate fi totala sau partiala, izolata sau asociata. Inainte de 26 saptamani de gestatie, agenezia totala poate fi suspectata datorita prezentei unor semne directe ca: neidentificarea cavitatii septului pelucid, absenta sau discontinuitatea coasei creierului, izolata sau asociata unei holocefalii, prezenta unor malformatii faciale sau anomalii vertebrale. Dupa 26 saptamani de gestatie malformatia se caracterizeaza prin: lipsa totala sau partiala a corpului calos, 0 cre~tere a distantei intre ventriculii laterali, 0 dilatare constanta neprogresiva a coarnelor occipitale ~i 0 dilatare a ventriculului 3. Ageneziile partiale ale corpului calos trebuie confirmate, in principiu, printr-o ecografie transfontanelara postnatala. Asocierea ageneziei cu prezenta unui chist interemisferic, stenoza apeductului Silvius, dilatarea chistica a ventriculului 4, aparitia de heterotopii periventriculare - toate acestea ca~acterizeaza sindromul. Prognosticul ageneziei corpului calos este greu de definit. Multi dintre indivizii afectati prezinta intarzieri neuro-motorii, dar malformatia poate sa fie ~i asimptomatica. Agenezia de corp calos izolata, fara prezenta altor anomalii, in concePtia unor autori, are un prognostic favorabil.

1040

TRATAT DE OBSTETRIC4

Holoprosencefalia alobara ~i semilobara are un prognostic nefast, unica alternativa care poate avortuluis7. fi of er ita cuplului este inducerea Holoprosencefalia lobara ~i agenezia de corp calos, in absenta altor anomalii asociate, sunt compatibile cu 0 dezvoltare intelectuala normala, na~terea va avea loc pe cale naturala (Boviceli).

a porencefaliei. A fost presupusa drept cauza obstruqia precoce a circulatiei carotidelor in~i 0 terne, ceea ce determina 0 distruqie resorbtie succesiva a emisferelor cerebrale. Trunchiul cerebral ~i structurile fosei posterioare, care sunt irigate din artera cerebrala, in general, nu sunt atinse. Nu sunt cunoscute cauzele leziunilor distructive ale SNC. Totu~i, unele din aceste leziuni au fost descrise in tabloul clinic al un or infeqii congenitale (toxoplasmoza, citomegalovirus). Progno"ticul acestor anomalii este nefavorabil. Diagnosticul prenatal de porencefalie ~i hidroanencefalie are la baza evidentierea ecografica a cavitatilor cerebrale. Este important sa subliniem ca aceste leziuni pot aparea la orice vihsta gestationala, deci in orice moment al vietii intrauterine.

4. Leziuni congenitale ce modifica ecostructura encefalului


este pierderea de tesut cerebral cu formarea de cavitati. Cavitatile pot comunica cu sistemul ventricular, cu spatiul subarhnoidian sau cu ambele. Pierderea de substanta cerebrala poate fi consecinta unei anomalii primare a embriogenezei, schizencefaliei sau a porencefaliei, dar cele mai frecvente sunt leziunile aparute datorita unei encefalopatii circulatorii secundare, unui proces distructiv ischemic (fig. 13.3.20). In schizencefalie cavitatile sunt bilaterale ~i simetrice, in contextul unei microcefalii. In encefalopatia circulatorie leziunea apare in trimestrul al doilea, cavitatile sunt situate in substanta alba, in apropierea regiunilor ventriculare fronto-parietale. Uneori se poate pune in evidenta comunicarea lor cu ventriculii laterali. Localizarea ~i neregularitatea contururilor cavi tatilor permi te, in princi pi u, diagnosticul diferential cu chistul arahnoidian. 2. Hidroanencefalia este 0 anomalie congenitala foarte rara, considerata ca 0 forma extrema

1. Porencefalia

5. Tulburari ale proliferarii neuronale


1. Microcefalia (microencefalia)
Este 0 afeqiune rara ~i diagnosticul sau ecografic este foarte dificil. Au fost descrise trei criterii importante pentru diagnostic: 0 incetinire a cre~terii cefalice, in contrast cu 0 cre~tere abdominala normala; Un raport intre DBP ~i diametrul abdominal transvers DAT mai mic de 0,8; 0 diminuare a transmisiei ultrasunetelor prin capul microcefalic, ceea ce face dificila analiza structurilor intracraniene. In marea majoritate a cazurilor, exista anomalii morfologice cerebrale ~i/sau viscerale asociate. Aceste anomalii pot fi de folos in stabilirea diagnosticului, dar cand microcefalia este izolata, interpretarea datelor ecografice poate fi doar 0 provocare pentru examinator, el fiind nevoit sa stabileasca diagnosticul numai pe baza unor cri terii indirecte. A fost dovedita asocierea intre microcefalie ~i diminuarea masei cerebrale totale ~i, respectiv, a numarului total de neuroni. Microcefalia nu trebuie considerata 0 entitate patologica, ci mai curand un epifenomen al aqiunii unei ample ~i heterogene game de factori etiologici. Sunt recunoscute doua mari categorii: microcefalia genetic a ~i microcefalia secundara aqiunii unor agenti exogeni (hipoxie, infeqii, radiatii). In realitate, nu

Fig. 13.3.20. Porencefalie

secundara ischemic.

unui proces distructiv

Capitolul13

- PA TOLO GIE FETALA

1041

se poate face imediat in plan clinic 0 distinqie intre aceste doua tipuri. Microcefalia este caracterizata printr-o dispropor!ie tipica intre splanhno-craniu, care este de dimensiuni normale, ~i neuro-craniu, care are dimensiuni reduse, in proponii variabile. Creierul este mic (microencefalie), eu 0 reducere, in principal, a masei emisferelor cerebrale, raportata la diencefal ~i rombencefal. Adesea sunt intalnite anomalii ale circumvolu!iunilor cerebrale, de tip macrogirie, microgirie ~i agirie. Ventriculii cerebrali pot sa fie dilata!i. Microcefalia poate fi asociata ~i cu anomalii morfologice ale structurilor cerebrale (holoprozencefalie, porencefalie). Prognosticul microcefaliei este in raport direct cu doi factori principali: prezen!a malforma!iilor asociate ~i gradul reducerii masei cerebrale. Daca circumferin!a craniana are 0 valoare sub doua devia!ii standard de la medie, inciden!a intarzierii psihomotorii este de 20%. In schimb, daca circumferinta craniana este sub trei devia!ii standard, probabilitatea unei intarzieri mentale este de 70%. Diagnosticul prenatal de microcefalie este posibil, a~a cum aratam mai sus, doar intr-un numar foarte limitat de cazuri26 Diagnosticul de certitudine se poate stabili doar prin incetinirea cre~terii circumferin!ei craniene, valorile mai micifa!a de medie cu trei devia!ii standard fiind considerate cu adevarat patologice (fig. 13.3.21). Frecven!a crescuta a anomaliilor cromozomiale justifica efeetuarea unui cariotip fetal, dar prognosticul va depinde de gravitatea microcefaliei ~i de etiologie. Prognosticul este mai bun cand etiologia este medieamentoasa (alfa-metil-dopa sau

anticonvulsivante), sau cu CO.

fa!a de intoxica!iile

cu alcool

2.

Megalencefalia

Termenul define~te 0 cre~tere anormala a masei cerebrale. Semnificatia clinica a acestui eveniment este incerta. Un creier de dimensiuni superioare normalului poate fi intalnit ~i la indivizi cu inteligenta normala, dar fenomenul poate fi asociat ~i cu 0 intarziere mentala ~i cu deficite neurologice. Megalencefalia se regase~te ~i in numeroase sindroame congenitale ca: acondroplazia, neurofibromatoza, sindromul Beckwith- Wiedemann. Afeqiunea este rara ~i, practic, foarte greu de apreciat ~i diagnosticat. Megalencefalia unilaterala este 0 anomalie rara, de etiologie neeunoscuta, caracterizata printr-o cre~tere a masei tisulare a unei singure emisfere cerebrale sau a unei poniuni dintr-o emisfera cerebrala, care este asociata cu 0 cre~tere a numarului si cerebrale , dimensiunilor neuronilor circumvolutiunilor , ~i cu prezenta unor noduli de substanta gri ectopici. Pro gnosticul este sever, indivizii afectati prezentand intarzieri mentale grave ~i epilepsie.

6. Anomalii ale plexurilor coroide


Plexurile coroide sunt structuri vasculare situate in interiorul sistemului ventricular cerebral, cu rol principal in producerea lichidului cefalo-rahidian. Dezvoltarea maxima a acestor structuri are loc in prima parte a sarcinii, cand ocupa cea mai mare parte din cavitatile ventriculare, reprezentand peste 70% din masa cerebrala. Ele se reduc rapid in volum in trimestrul al II-lea ~i al III -lea de sarcina. La nivelurile plexurilor coroide se pot dezvolta papiloame, tumori neuroectodermice, care sunt benigne, dar cel mai adesea au un prognostic rezervat, datorita asocierii lor frecvente cu hemoragii cerebrale ~i cu producere in exces de lichid cefalo-rahidian, fapt ce va avea drept consecinta hidrocefalia. Afeqiunea poate fi diagnosticata ecografic, elementele principale in sustinerea diagnosticului fiind cre~terea monolaterala in volum a plexurilor coroide ~i aparitia hidrocefaliei. Atitudinea obstetricala in aceste cazuri este aceea~i cu cea descrisa la hidrocefalii. Examenul ecografic efectuat in al Il-Iea trimestru de sarcina poate vizualiza mici chisturi ale plexurilor coroide (fig. 13.3.22). Aceste imagini

Fig. 13.3.21. Microcefalie in contextu1 unei cranio-stenoze (osificare prematura a suturilor bo1tii craniene). Hipertensiunea intracraniana a determinat 0 deformare a structurilor cerebra1e.

1042

TRATAT DE OBSTETRICi

Fig. 13.3.22. Chist de plex coroid.

trebuie considerate benigne, mai ales dad ele dispar In cursul sarcinii sau dupa na~tere. Chisturile de plex coroid tranzitorii sunt Intotdeauna asociate unei dezvoltari intelectuale ~i psiho-motorii normale. Exista Insa ~i situatii dnd chistul de pIex coroid este asociat cu alte malformatii (ventriculomegalie, tumori cerebrale, hernie diafragmatid, omphalocel, uropatie obstructiva), situatie In care trebuie sa ne gandim la 0 anomalie de cariotip ~i, In particular, la. trisomia 18 (fig. 13.3.23, 13.3.24). Tinand cont de cele afirmate mai sus, credem ca este logic sa se recomande cuplului efectuarea unei amniocenteze ~i a unui cariotip fetal. Dad acesta este normal, chistul va fi considerat ca 0 varietate a normalului.

Fig. 13.3.23. Chist de plex coroid, lipom de corp calos ~l ventriculomegalie u~oara a ventriculului 4.

Fig.13.3.24.

Lipom de corp calos - ecografie la nou-nascut.

transfontanelara

Sin droam e polimalformative a caror prin-

cipala anomalie este localizata pe SNC


1. Sindromul Gorllin - macrocefalie, ventriculomegalie, calcificari ale coasei creierului, ocazional agenezie de corp calos, prognatism, cheilognatopalatoschizis, scolioza, anomalii vertebrale; 2. Hidroletalus - ventriculomegalie, defecte de tub neural, micrognatie, cheilognatopalatoschizis, picior stramb congenital, polidactilie, DSV; 3. Sindromul Meckel-Gruber - ventriculomegalie, microcefalie, encefalocel occipital, hipoplazie cerebeloasa, agenezia corpului calos, micrognatie, cheilognatopalatoschizis, microoftalmie, polidactilie, malformatii cardiace, displazie microchistid renala, criptorhidie; 4. Sindromul Miller-Dieker - lipsa circumvolutiunilor cerebrale, ventriculomegalie medie,

hipogenezie a corpului calos, microcefalie, malformatii cardiace, displazie renala, atrezie duodenala, rCIU; 5. Sindromul Shprintzen - microcefalie, ocazional holoprozencefalie, micrognatie, cheiloschizis, oase lungi scurte, malformatii cardiace, uneori hernie ombilicala; 6. Sindromul Seckel - microcefalie, micrognatie severa, articulatii dislocate, In special aceea a capului radial ~i rCIU foarte severa.

Anomalii ale sistemului cardiovascular


Studierea ecografica prenatala a sistemului cardiovascular fetal a permis: 1. Verificarea ~i, uneori, corectarea unor informatii de fiziologie cardio-circulatorii preluate din studiile experimentale pe animale; 2. Diagnosticarea unor malformatii congenitale cardiace;

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1043

3. de aritmie

Diagnosticarea fetaHi.

~i tratarea

unor forme

drept ~i stang, care, in timpul plicaturarii laterale, se apropie unul de altul ~i fuzioneaza intr-un tub cardiac unic. Tubul cardiac primitiv astfel constituit, initial rectiliniu, se incurbeaza ~i in cursul acestei inflexiuni se imparte in mai multe parti, care sunt separate la exterior prin ~anturi ~i in interior - prin creste. Se pot distinge astfel mugurii trunchiului arterial, ai bulbului cardiac, ai atriilor primitive ~i ai sinusului venos. Acest mugure cardiac executa 0 rota!ie ce plaseaza convexitatea sa spre dreapta ~i ventral. Dupa acest moment, se dezvolta ventriculul drept ~i stang, se individualizeaza septul interventricular.

Dezvoltarea embriologica
Principalele etape ale dezvoltarii embriologice a cordului au loc intre ziua a 18-a ~i a 47 -a dupa fecundatie. Cronologic, aceasta dezvoltare poate fi urmarita astfel (fig 13.3 .25, 13.3 .26) :

1. Formarea si rotarea tubului cardiac cu dezvoltarea ventriculilor


La sfaqitul perioadei presomitice, chiar inaintea fazei de plicaturare, embrionul masoara aproximativ 1,5 mm. In acest stadiu celulele de origine mezodermica prolifereaza in jurul placii neurale ~i formeaza 0 masa celulara angioformatoare. Aceasta masa i~i creeaza un lumen, se vacuolizeaza pentru a forma plexurile vasculare ~i se dispune in potcoava, in jurul polului cefalic embrionar. Acest plex in potcoava este originea celor doi tubi cardiaci initiali,
1

2.

Evolutia , canalului atrio-ventricular

~an!ul atrio-ventricular de pe suprafa!a tubului cardiac corespunde la interior unei creste care circumscrie orificiul atrio- ventricular primitiv. La acest nivel se dezvolta mugurii endocardici, din care vor aparea valvele atrio-ventriculare: mitrala ~i tricuspida.

,et)
s Fig 13.3.25. Dezvoltarea embrio1ogidi a aparatului cardiovascular: 1. masa celu1ara angioformatoare; cardiac unic; 4. ~an\ neural; 5. tub neural; 6. intestin primitiv. 2. tub cardiac; 3. tub

6~~

.6
7

Fig. 13.3.26.

Dezvo1tarea embrio1ogica a aparatului cardiovascular: l.ventricul pnmltlv, 4. ventricul stang, 5. atriu drept, 6. atriu stang, 7. sept interventricular,

2. atriu primitiv, 3. ventricul 8. septum primum.

drept,

1044

TRATAT DE OBSTETRIC.{

3.

Dezvoltarea atriilor si a sinusului venos

Diversele componente ale atriilor (septul interatrial, peretii atriali ~i sinusul coronar) provin din atriul primitiv, din sinusul venos ~i din vena pulmonadi primitiva.Astfel, apar succesiv septum primum, ostium primum, apoi ostium secundum ~i septum secundum. Acum se dezvolta ~i se incorporeaza sinusul venos atriului drept, pe de 0 parte, ~i vena pulmonara atriului sUing, pe de alta parte. In timpul vietii fetale, septul interatrial constituie un sistem valvular, al carui orificiu este fosa ovala, iar valva este septum primum. Complexitatea originii embrionare a sistemului cardiovascular explica marea varietate a malformatiilor existente, care sunt uneori secundare unei anomalii de dezvoltare embrionare sau au 0 aparitie mai tarzie, datorita unei agresiuni din afara fatului (cardiopatia rubeolica).

Aceste particularitati cardiovasculare fetale explica de ce cea mai mare parte din malformatiile cardiace, indiferent de complexitatea lor, sunt compatibile cu viata intrauterina normala.

Frecventa cardiaca
1. Frecventa cardiadi de baza
Este rezultatul aqiunii sistemului nervos simpatic ~i parasimpatic asupra frecventei cardiace intrinseci.

2. Frecventa cardiac a intrinseca


Este Ea diminua fi descrise frecventa spontana a nodulului sinusal. cu avansarea varstei gestationale, putand trei perioade: Prima perioada acopera primele 15 saptamani, in care activitatea intrinseca este, practic, singura care exista. In aceasta perioada nici un agent farmacologic nu poate influenta, respectiv stimula, activitatea cardiaca. A doua faza acopera perioada 15-40 S.A. ~i se caracterizeaza prin aparitia activitatii nervoase vegetative, cu 0 dominanta a celei vagale fata de cea simpatica. Cu cat avansam in varsta gestationala, influenta acestor sisteme asupra frecventei intrinseci este mai pregnanta. A treia faza debuteaza la na~tere, cand ritmul intrinsec diminua ~i modificarilor neurogenice li se asociaza complexe modificari structurale.

Fiziologia sistemului cardiovascular fetal


Exista 0 diferenta semnificativa intre structura cordului fetal ~i a circulatiei sale sanguine fata de cea de la adult. Daca la adult suntem in fata unui sistem respirator autonom, pentru fat sursa majora de oxigen este placenta ~i circulatia feto-placentara. Pentru fat, una dintre caracteristicile cele mai importante este existenta a trei ~unturi reprezentate de foramenul oval, ductul arterial ~i canalul venos. De fapt circulatia fetala poate fi descrisa astfel: a. Exista 0 circulatie ombilico-placentara, ce are 0 rezistivitate foarte scazuta ~i care asigura oxigenarea ~i aporturile nutritive fetale. Debitul placentar este de aproximativ 200 ml/kg/minut, ceea ce reprezinta 50% din debitul cardiac. b. Circulatia pulmonara, avand 0 mare rezistivitate, este practic exclusa ~i ea nu reprezinta mai mult de 7% din debitul cardiac. c. Cele trei ~unturi extra- ~i intracardiace permit 0 scurtcircuitare a unei portiuni din sistemul cardiovascular, astfel: canalul venos (canalul Arantius) repartizeaza intoarcerea venoasa de la placenta intre cord ~i ficat, foramenul oval asigura debitul ventricular stang, iar canalul arterial asigura drenajul ventriculului drept in situatia debitului pulmonar foarte scazut. d. Cele doua ventricule lucreaza in paralel, cu 0 predominanta a ventriculului drept (2/3).

3. Sistemul nervos parasimpatic


Tonusul vagal apare progresiv dupa 15 saptamani. La specia umana, influenta parasimpatica a fost studiata de Caldeyro- Barcia, care a demostrat ca injectarea a 2 mg de atropina la mama determina dupa 15-20 de minute modificari de ritm cardiac fetal; efectul este cu atat mai pregnant, cu cat varsta gestationala este mai avansata. Daca efectul atropinei asupra mamei poate fi antagonizat prin injectarea de neostigmina, aceasta netrecand bariera placentara, efectul fetal persista.

4. Influenta sistemului nervos simpatic


Efectele simpatice asupra sistemului cardiocirculator apar ceva mai tarziu, maturarea completa a sistemului neavand loc decat la na~tere. Aceasta dezvoltare mai tardiva a inervatiei simpatice, teoretic,

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1045

creeaza riscul unor dezechilibre simpatic-parasimpatic, dar ele nu apar, deoarece: Receptorii colinergici ~i beta adrenergici se dezvolta simultan in cursul ontogenezel; Rolul jucat de catecolaminele circulante; Celulele miocardice purtatoare de receptori adrenergici par a avea 0 sensibilitate mai mare.

2. Faetori de mediu
Factorii de me diu care prin aqiunea lor in primele 8 saptamani de gestatie pot determina aparitia malformatiilor se considera a fi responsabili de 2% din totalul malformatiilor cardiace: a. Infeqiile virale 30 pana la 70% din fetii infectati cu virusul rubeolic sunt purtatorii unei cardiopatii congenitale; cel mai adesea apare stenoza pulmonara, defectele de sept atriale ~i ventriculare. Este posibil ca ~i alti viru~i sa aiba un rol teratogen, dar aceasta nu a fost pe deplin demonstrat. b. Substante toxice Cel mai important reprezentant al acestei clase este alcoolul. Fetopatia alcoolica este caracterizata ~i de prezenta tetralogiei Fallot, ~i de prezenta defectelor de sept atrial ~i ventricular. Litiumul este responsabil de aparitia anomaliilor inimii drepte (boala Ebstein). Hydantoina poate determina aparitia stenozei pulmonare sau aortice sau a coartatiei de aorta. Medicamentele antiepileptice pot fi la originea unor defecte de sept sau a tetralogiei Fallot. c. Boli materne La copiii proveniti din mame diabetice, riscul de a prezenta 0 malformatie cardiaca este de 3-5 ori mai mare decat in cazul celor din populatia generala. Acest risc este cu atat mai mare, cu cat boala diabetica este mai veche ~i cu cat femeia nu a fost supravegheata preconcePtional din acest punct de vedere. Cea mai caracteristica embriopatie diabetica este agenezia sacrala sau displazia caudala. Choury, analizand 4.929 copii cu defecte majore la na~tere, a gasit un procent foarte ridicat de asociere a defectelor vertebrale cu malformatii cardiovasculare. Cele mai frecvente defecte cardiovasculare sunt: transpozitia marilor vase, defectul de sept ventricular, hipoplazia ventriculului stang, situs inversus" anomalii ale aortei.
In etiologia malformatiilor congenitale din diabet au fost incriminate hiperglicemia materna, hipercetonemia ~i, in ultima vreme, se insista asupra rolului hipoglicemiei. d. Lupusul eritematos diseminat In afeqiunile severe, cu prezenta la mama a anticorpilor SS A/Ro ~i SS B/Ra, ace~tia pot trece in circulatia fetala ~i pot fi la originea aparitiei miocarditei ~i a blocului atrio-ventricular fetal.

5. Dezvoltarea

reeeptorilor periferici

a. Baroreceptorii Dezvoltarea baroreceptorilor este in general proportionala cu maturitatea fetala globala ~i este incompleta la na~tere, maturarea lor definitiva avand loc postnatal. Toti baroreceptorii, respectiv cei de pe crosa aortica, artera pulmonara, sinusurile carotidiene ~i cei atrio-ventriculari reactioneaza la variatiile de tensiune arteriala, 0 cre~tere a acesteia ducand la 0 deceleratie, iar 0 scadere ducand la o acceleratie a ritmului cardiac. b. Chemoreceptorii Chemoreceptorii carotidieni ~i aortici sunt in principal stimulati de diminuarea presiunii partiale a oxigenului in sangele arterial. Ace~ti receptori au un rol mai important decat baroreceptorii in cre~terea activitatii vagale ~i in bradicardiile care insotesc hipoxia fetala. Stimularea lor produce 0 vasoconstriqie periferica ~i modificari ale variabilitatii ritmului cardiac ~i a tensiunii arteriale.

Etiologia
1. Faetori de rise
Frecventa cardiopatiilor congenitale in populatia generala este de aproximativ 8 la 1.000 de nascuti vii, in general fiind invocata 0 ereditate multifacto-' riala. In datele din literatura de specialitate, riscul de recurenta, cand exista un fat precedent afectat, este apreciat de 1-50 ~i de l-lO, cand au fost doi feti afectati. Recurenta este relativa pentru acela~i defect dar pot interveni defecte corelate intre ele (de exemplu atrezia valvulei aortice, care poate fi urmata de 0 coartatie de aorta). In 5-7% din cazuri cardiopatia este 0 manifestare a unui defect genetic autosomal dominant sau a unei anomalii cromozomiale. Principalii factori cu rol in etiologia malformatiilor cardiovasculare pot fi impartiti astfel:

3. Aberatiile eromozomiale
In aproape toate aberatiile

cromozomiale

se

1046 intalnesc ~i anomalii cardiace. Depistarea unei cardiopatii fetale este una din principalele indicatii de efectuare a unei amniocenteze pentru efectuarea unui cariotip fetal, deoarece s-a dovedit ca in 3557% din cazuri acesta este modificat. Asocierea dintre cromozomopatii din tabelul 13.3.8. ~i anomaliile cardiace reiese

TRATAT DE OBSTETRIC4 un sindrom polimalformativ alcatuit din: encefalocel, polidactilie, rinichi polichistic, DSA, DSV, coartatie de aorta, stenoza pulmonara. Sindromul Ellis ~i Van Creveld - afectiune cu transmitere autosomal recesiva, caracterizata prin ICIU, nanism, polidactilie, extremitati scurte, ap1azie radiala, DSA, DSV, tetralogie Fallot.

4. Afectiuni genetice
Malformatiile cardiace pot fi intalnite in numeroase boli genetice, dar in practica ele nu sunt frecvente, important fiind sa cunoa~tem numarul restrans a situatiilor in care pot aparea. Recunoa~terea afectiunii ~i aprecierea riscului de recurenta conduce la 0 atitudine activa, respectiv la cautarea sistematica ecocardiografic a malformatiilor posibile. Principalele afectiuni incadrate aici sunt: Sindromul Noonan - sindrom malformativ complex, care, clinic, se aseamana cu sindromul Turner. Afectiunea este genetica, cu transmitere autosomal dominanta ~i se caracterizeaza mica, dismorfii, retardare asociate in 55% din cazuri prin: talie mintala, cu stenoza

5. Ereditate multifactoriaHi
Acest tip de ereditate este expresia unei interaqiuni intre factorii ereditari ~i factorii de mediu ~i ea intervine in geneza a 90% din malformatiile cardiace. Din acest motiv va trebui sa fim foarte circumspeqi at unci cand indicam unei familii riscul de recurenta, deoarece riscul calculat este doar 0 apreciere statistica, neputandu-se aprecia un risc specific pentru 0 anumita familie.

Diagnosticul prenatal congenitale


I. Ecocardiografia

al cardiopatiilor

valvulara pulmonara, DSV ~i DSA. Sindromul Leopard - sindrom genetic cu transmitere autosomal dominanta, al carui nume deriva din ce1e 7 caracteristici

Lentigine Electrocardioale sale: graphiconduction defects, Ocular hypertelorism, Pulmonary stenosis, Abnormalities of genitalia, Retardation of growth, Deafness; in aceasta situatie, cardiopatia
este prezenta Sindromul transmitere
Inciden\a

Studiul anatomiei cardiace fetale este posibil de la 12-14 saptamani de gestatie dar varsta gestationala optima pentru a aprecia defectele structurale este de 21-24 de saptamani, varsta gestationala la care raportul volumul lichidului amniotic dintre volumul fetal ~i este in favoarea celui

la 100% Meckel autosomal

din cazuri. - afeqiune cu recesiva, de altfel,

de al do ilea ~i la care osificarea plastronului costal fetal este inca incompleta. Pentru studiul anatomiei cardiace fetale in utero, un element determinant este pozitia
Tabelul

fatului.
13.3.8

~i tipurile de leziuni prezente in funqie

de anomalia cromozomiaUi

Anomalia cromozomiaHi 30-40% Canal atrio-ventricular, DSV 14% 30-35% 20% 80-90% 60% 99% 50% DSV, DSA PDA DSV, PDA PDA, anomalii coronariene DSA, stenoza pulmonara Coartatie sau stenoza aortica A sociatii m alform ative cardiace Leziuni com plexe Cardiopatia congenitaIa Incidenta cardiopatiei

Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4 Teoretic trebuie sa studiem urmatoarele seqiuni: a. Incidenta celor 4 cavitati (fig. 13.3.27): se vizualizeaza atriile, ventriculele, septul interventricular, sistemele valvulare atrio-ventriculare, foramenul oval cu valva sa. Ventriculul drept il vom recunoa9te deoarece are peretii mai gro9i, iar in interior prezinta pilierii; ventriculul sUing are peretii mai netezi 9i doar doi pilieri, pilierii valvei mitrale; valva tricuspida este anterioara valvei mitrale, iar valva foramenului oval se deschide in atriul stang. b. Sectiunea ventriculo-aortica: se vizualizeaza mitrala, sistemul valvular aortic precum 9i continuitatea dintre peretele aortic 9i septul interventricular (fig. 13.3.28, 13.3.29). c. Uneori, cu dificultate, datorita orientarii sale ob lice in sens antero-posterior, se poate vizuliza crosa aortica cu ramurile sale principale: subclaviculara 9i arterele carotide (fig. 13.3.30). Planul bicav permite'vizualizarea celor doua vene cave, a atriului 9i ventriculului drept. d. Sectiunile descrise sunt cele mai u90r de vizualizat, dar un examinator cu experienta poate vizualiza 9i trunchiul arterei pulmonare, canalul arterial, care este situ at in acela9i plan cu ventriculul drept, artera pulmonara 9i aorta toracica descendenta, precum 9i canalul Arantius (fig. 13.3.31, 13.3.32, 13.3.33)

1047

poate inregistra simultan contraqia atrial a (unda P de pe ECG) 9i contraqia ventriculara sau deschiderea valvelor sigmoide (complexul QRS de pe ECG). Aceasta analiza devine foarte utila atunci cand apar tulburari de ritm fetal: bloc atrio-ventricular, tahiaritmie, extrasistole etc. Studierea cordului in TM permite 9i analiza

Fig. 13.3.28. Cord fetal: seetiune ventrieu1o-aorticli.

11. Analiza ritmului cardiac


Dqi este posibil, sa se efectueze ECG fetal prin inregistrare externa, acest lucru este laborios 9i nu permite preluarea complexului QRS, de aceea este preferabil sa studiem ritmul fetal prin analizarea activitatii mecanice atrio-ventriculare in modul TM (fig. 13.3.34, 13.3.35). In incidente bine alese se'

1,1'fllllllllnllllll1j"'llllntaulllnlllulu"~1l11"Ullllu1nIilUI11""lunlullll.nlut,1.,

Fig. 13.3.29. Imagine TM eu vizualizarea peretilor ~i a valvelor sigmoidiene aortiee.

aortiei

Fig. 13.3.27. Cord fetal: sectiunea eu patru eavitliti.

Fig. 13.3.30. Cord fetal eu vizualizarea areului aortic ~i a emergentei marilor vase.

1048

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 13.3.31. Cord fetal: secriune eu 5 eavita(i.

Fig. 13.3.34. Inregistrarea in TM a ventrieulului ~i a valvei mitrale.

stang

Fig. 13.3.32. Abdomen fetal eu vizualizarea bifurea(iei venei ombilieale in ramura stanga a venei porte ~i eanalu1 venos.

Fig. 13.3.35. Inregistarea in TMa ventrieulului ~i a valvei trieuspide.

drept

Fig. 13.3.33. Pelvis fetal eu vizualizarea bifurea(iei eele doua art ere iliaee eomune.

aortei in

funqionali'i, procedeu mult mai laborios ~i care este, de obicei, efectuat de ecografi~ti specializati in acest domeniu.

Ill.

Ecocardiografia

Doppler
Fig. 13.3.36. Veloeimetrie Doppler pe art era ombilieala, speetru normal.

Aceasta tehnica permite vizualizarea in timpul examenului bidimensional, in timp real, a ecoului Doppler, determinat de fluxul hematic in camerele cardiace ~i in marile vase, facilitand astfel identificarea direqiei ~i/sau turbulentei fluxului (fig. 13.3.36).

Ecografia Doppler color cre~te acuratetea diagnosticului, mai ales atunci cand sunt prezente leziuni complexe.

Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4 Acuratetea metodei Toate cardiopatiile congenitale pot fi diagnosticate in utero, dar acuratetea metodei nu este aceea~i pentru diferitele forme. Cel mai u~or diagnosticabile sunt ectopiile ~i cardiopatiile, care determina 0 modificare importanta a formei ~i dimensiunilor atriilor ~i ventriculilor: atrezia valvelor atrio-ventriculare, canalul atrio- ventricular, boala Ebstein, ventriculul unic, tumori intracardiace. Uneori, modificarile in dimensiune ale atriilor ~i ventriculilor pot sa fie consecinta unei anomalii la nivelul marilor vase arteriale (coartatia de aorta, stenoza sau atrezia pulmonarei). In stabilirea acestor diagnostice, un rol important il are ecografia Doppler. In absenta oricarei deformari a cavitatilor cardiace, aceste modificari patologice pot ramane neidentificate. Cea mai frecventa eroare de diagnostic apare in defectele de sept interventricular. Anomaliile de conexiuni arteriale (transpozitia marilor vase, tetralogia Fallot) sunt, in schimb, u~or de recunoscut, chiar daca ~i in aceste situatii au fost raportate rezultate fals negative. Rezultatele fals pozitive sunt rare ~i au fost raportate in special in transpozitia marilor vase.

1049

cardiace cu 0 sensibilitate de 92%. Aceasta afirmatie este valabila insa pentru anomaliile care modifica dimensiunile ~i/sau forma celor 4 cavitati cardiace.

V. Impactul diagnosticului prenatal de cardiopatie asupra conduitei obstetricale


Multe dintre diferitele malformatii cardiace diagnosticate "in utero" sunt grave ~i frecvent asociate cu malformatii ale altor organe sau aparate ~i/sau cu anoIIlalii cromozomiale. Toate statisticile efectuate pe aceste grupuri cu malformatii cardiovasculare diagnosticate prenatal raporteaza 0 mortalitate fetala ~i neonatala foarte crescuta. Este semnificativ faptul ca marea majoritate a ecocardiografiilor fetale care au dus la diagnosticul precoce al unor forme grave au determinat intreruperea cursului normal a sarcinii. Aceasta situatie are un dublu avantaj: se pot evita interventii chirurgicale inutile asupra mamei ~i se reduc cheltuielile prin evitarea unor tratamente inutile, care ar avea ca scop mentinerea sarcinii. Printre cardiopatiile izolate sunt ~i forme pentru care diagnosticul prenatal amelioreaza prognosticul: atrezia arterei pulmonare, stenoza ~i coartatia de aorta, transpozitia de vase mari. Ele sunt bine tolerate in viata intrauterina, datorita particularitatilor circulatiei fetale, dar se manifesta dramatic, subit dupa na~tere, in momentul inchiderii canalului arterial. Rezultatele tentativei de remediere chirurgicala depind in mare parte de stare a generala a nounascutului, preoperator. Cunoa~terea patologiei din perioada prenatala permite orientarea gravidei spre servicii clinice care garanteaza prezenta la na~tere a cardiologului pediatru ~i a chirurgului, ceea ce permite ca acesta din urma sa intervina pe un copil care nu a ajuns in starea de suferinta grava. De asemenea, cunoa~terea diagnosticului prenatal permite administrarea la na~tere de prostaglandine, pentru a men tine deschis canalul arterial. Astilzi ne putem gandi ~i la 0 eventuala tentativa de transplant cardiac. Aceea~i secventa terapeutica se poate utiliza ~l III cazul teratomului intrapericardic cu coleqie pericardica mare. Celelalte forme de malformatii cardiace izolate (comunicarile interventriculare ~i interatriale, inima univentriculara, tetralogia Fallot, boala Ebstein) nu necesita 0 interventie chirurgicala imediata, dar

IV. Cui se adreseaza ecocardiografia

In general, afeqiunile cardiace sunt rare, iar diagnosticul lor necesita aparatura de inalta performanta, personal foarte bine pregatit ~i un timp destul de lung de examinare. In aceste .conditii, raportul beneficiu-cost nu j.ustifica 0 examinare a intregii populatii. Ea se va adresa populatiei Cll risc, seleqionata pe urmatoarele criterii: 1. Elemente anamnestice: antecedente familiare incarcate (gravida, partenerul sau un fiu. precedent afectat), boli metabolice materne (diabet, hi pertiroidism), infeqii materne, alcoolism, administrarea unor medicamente cu risc teratogen in sarcina; 2. Elemente ecografice interpretate ca semne de apel: hidramnios, oligoamnios, ICIU, hidrops, aritmie cardiaca fetala; 3. Simpla suspsiciune de cardiopatie survenita in cursul unei ecografii de rutina. Cu toate dificultatile descrise anterior, multi autori insista asupra faptului ca simpla vizualizare a sectiunii cu 4 camere, imagine care poate fi obtinuta u~or ~i rapid, permite vizualizarea unei patologii

1050

TRATAT DE OBSTETRICA

recunoa~terea lor prenatal trebuie sa determine cautarea altor malformatii ~i studiul cariotipului fetal. In rest, conduita obstetricala va fi aceea~i ca pentru 0 sarcina normala, urmand ca malformatia sa fie verificata la na~tere.

Anomaliile cardiace fetale Tulburari de ritm cardiac fetal


Diagnosticul poate fi stabilit in diverse circumstante: auscultatie simpla, anomalii ale traseului de monitorizare externa, ecografie sistematicii, ecografie cardiaca efectuata pentru antecedente sau pentru alte semne de apel ecografic.

1.

Aritmii benigne

Aritmiile benigne (fig. 13.3.37) sunt foarte frecvente la fat din a doua jumatate a sarcinii; eel mai adesea ele survin pe un cord sanatos, in afara oricaror malformatii, dar uneori pot sa reprezinte un semn de apel pentru 0 cardiopatie (malformatii, tumori, miocardiopatie). Aritmiile sunt datorate unor extrasistole atriale sau ventriculare sau unor episoade de bloc sinoatrial. Evaluarea cea mai precis a se face in examinarea TM prin studiul secventei mecanice atrio-ventriculare. eel mai adesea aceste aritmii regreseaza spontan, fie in timpul sarcinii, fie in primele luni dupa na~tere. Patogenia lor nu este bine cunoscuta, dar ele impun intotdeauna un examen cardiologic fetal complet ~i nu necesita nici un tratament daca apar izolat.

atunci cand sunt diagnosticate trebuie: Sa precizam tipul de tahicardie: tahicardie supraventriculara (fig. 13.3.38), flutter atrial, fibrilatie atriala; cautam 0 malformatie cardiaca asociata, eventualitate rara, intalnita in aproximativ 10% din cazuri (Ebstein, patologii atriale, tumori intra- sau extracardiace, miocardiopatii) ; definim caracterul permanent sau intermitent al tulburarii de ritm, ceea ce necesita 0 observatie prelungita, cu aprecierea duratei episoadelor de ritm normal ~i de ritm anormal; apreciem repercusiunile asupra fiitului, la care, in formele prelungite, putem constata la inceput aparitia unei ascite izolate (fig. 13.3.39), urmata de aparitia de transudate ~i in alte seroase, in ultimul 0 veritabila stadiu constituindu-se anasarca. Tahicardiile pot disparea spontan, element urmat ~i de regresia progresiva a transudatelor. De obicei, insa, in situatia aparitiei anasarcei persista ~i tulburarea de ritm ~i, in mod logic, apare necesitatea tratamentului tulburarii de ritm in utero. Au fost descrise tratamente cu 0 singura substanta sau in asociatie: Digoxin - se administreaza pe cale oral a sau i.v., preferandu-se administrarea unei doze de atac, care se men tine pana la regularizarea ritmului cardiac ~i apoi se diminua doza pana la valori care mentin rezultatul obtinut.

2.

Tahiaritmiile paroxistice
Sunt tulburari de ritm frecvent intalnite
~l

Fig. 13.3.37. Eeoeardiografie fetaHi in sistemul TM, eu obieetivarea prezen!ei extrasistolei.

Fig. 13.3.38. Eeografie

Doppler: tahiaritmie

fetaHi.

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4

1051

Fig. 13.3.39. Finii lamii de lichid intrabdominal fetal-ascitii fetalii incipientii.

Fig. 13.3.40. Defect de sept atrial tip ostium secundum.

orice caz, este indispensabil sa supraveghem concentratia serica de Digoxin, care nu trebuie sa depa~easca 1.5 ng/ml, doza la care ea poate fi eficace ~i nu determina efecte secundare materne. Se mai pot administra beta-blocante, 'in special Propranolol, pe cale orala sau i.v., cu Quinidina, Verapamil, Procainamida. Au fost descrise 0 multitudine de protocoale, dintre care cel mai logic ni se pare Digoxin per os, 2 comprimate la 6 ore, pana la normalizarea ritmului, sub rezerva unei supravegheri materne, clinice ~i biologice stricte. Se reduce apoi doza la 2-4 comprimate /zi. Daca Digoxinul utilizat singur nu are un efect dupa 48 de ore, se adauga Propranololul in doza de 4 comprimate /zi. Trebuie sa semnalam insa aici: frecventa crescuta a prematuritatii, datorita hidramniosului, riscul crescut de. moarte subita a nou-nascutului (~i aceasta la distanta de momentul na~terii), riscul de recidiva neonatala a tulburarii de ritm.
In

Prognosticul blocului atrio- ventricular fetal este variabil 'in funqie de etiologie, dar, cu siguranta, este foarte rezervat in situatia unei miocardite cu un ritm ventricular inferior la 60/min., cand poate aparea anasarca ~i decesul intrauterin. Prezenta BAV, din pacate, nu beneficiaza de nici un tratament specific. La mamele cu afeqiune autoimuna se poate institui inainte de 16 saptamani de gestatie un tratament preventiv cu corticoizi sau se pot executa plasmafereze repetate, in speranta de a evita producerea ~i trecerea transplacentara a anticorpilor toxici raspunzatori de aparitia miocarditei fetale cu BAV complet definitiv.

Malformafii 1.

cardiace

Defect de sept atrial


Comunicare interatriala, datQrata unui defect de dezvoltare a sinusului venos.
In acest caz defectul este localizat langa

3.

Bradicardiile permanente

Se datoreaza in general unui bloc atrio~ventricular (BA V) ~i in cea mai mare parte sunt diagnosticate astazi in utero. Ecocardiografic, prin inregistrarea secventei mecanice, se inregistreaza o. disociere completa dintre ritmul atrial ~i ritmul ventricular. Circumstantele numeroase: etiologice nu sunt foarte

Malformatii cardiace, in special transpozitia de vase mari sau inima biloculara; Tumori ale fascicolului His - foarte rar; Boala autoimuna materna, cu trecere transplacentara a anticorpilor (Lupus eritematos diseminat, poliartrita cronica, sclerodermie) .

intrarea venei cave superioare ~i este asociat cu anomalii de reintoarcere venoasa pulmonara. Comunicare interatriala tip ostium secundum. Este caracterizata prin absenta sau insuficienta valvei formanenului oval, deci defectul intereseaza partea medie a septului (fig. 13.3.40). Comunicare interatrial a tip ostium primum. Afeqiunea intereseaza parte a inferioara a septului interatrial ~i adesea este 'insotita de anomalii ale jonqiunii atrio- ventriculare.

In general, diagnosticul antenatal este dificil, cel mai frecvent sunt diagnosticate defectele mari, care intereseaza atat septum primum cat ~i septum

1052

TRATAT DE OBSTETRIC4

secundum. Malforma!ia este bine tolerata intrauterin, au fost raportate inchideri spontane ale defectului in primii l-2 ani de via!a (33% din cazuri); varsta medie a decesului in aceste situa!ii este de 37 de ani. Pornind de la aceste observa!ii, se apreciaza varsta de 4 ani ca fiind optima pentru interven!ia chirurgicala. Atitudinea obstetricala se decide dupa o evaluare atenta a anatomiei fetale, defectul de sept atrial fiind adesea inso!it ~i de alte anomalii cardiace sau extracardiace. Prezen!a defectului indica efectuarea unei amniocenteze sau cordocenteze pentru diagnostic cromozomial. Daca afeqiunea este izolata, atitudinea obstetricala va fi cea standard.

2.

Defectele de sept ventricular (DSV)

DSV-ul poate fi clasificat in funqie de pozi!ia defectului, septul fiind impaqit in doua zone: zona membranoasa ~i zona musculara. Cea mai comuna localizare a DSV este pe por!iunea membranoasa a septului, dar cele mai multe dintre aceste defecte intereseaza ~i por!iunea musculara, motiv pentru care a fost introdus termenul de perimembranoase. DSV este cea mai comuna leziune cardiaca, ea reprezentand 30% din totalul malforma!iilor cardiace. Mai mult, ea este regasita in mai multe sindroame malformative complexe, cum ar fi: tetralogia Fallot, transpozi!ia marilor vase etc. Principalele anomalii de sept sunt: a. Comunicarea interventriculara perimembranoasa. Acest tip de comunicare este vizibila ecografic in seqiune transversa, daca diametrul sau depa~e~te 3 mm; ea este situata subaortic , in sistola, pentru ca in diastola adesea este mascata de valvula septal a a tricuspidei. b. Comunicare interventriculara de tip atrio-ventricular. Defectul este localizat pe septul membranos. c. Comunicare interventriculara musculara. Adesea ea este mascata de trabeculele ventriculare drepte; poate niciodata dupa Prezen!a unor tulburari fi localizata la inseqia valvulei unui DSV nu hemodinamice. diverse niveluri, dar septale tricuspidiene. determina ~i apari!ia Avand in vedere ca

Defectele septale mari pot cauza fie cre~terea presiunii transmise in arterele pulmonare ~i, in timp, sa duca la apari!ia hipertensiunii pulmonare, fie crqterea presiunii in ventriculul drept, in situa!ia inversarii ~untului, cu apari!ia insuficien!ei cardiace congestive cianogene. Prognosticul copiilor cu defect de sept ventricular este bun, mai ales ca exista posibilitatea inchiderii spontane, desigur, in func!ie de marime ~i localizare. Defectele mici, cu localizare pe septul muscular, au 0 mai mare ~ansa de a se inchide decat cele de pe septul membranos. Hoffman ~i Rudolph, pe 0 serie foarte mare, au constat inchiderea spontana la 2 ani in 40% din cazuri ~i in 60% din cazuri - la 5 ani. In defectele de sept membranos, procentul de inchidere spontana nu a depa~it 25%. Atitudinea obstetricala este aceea~i ca ~i in defectele de sept atrial.

Anomalii ale sistemelor valvulare atrioventriculare


1. Atrezia tricuspidiana. Este absen!a comunicarii intre atriul drept ~i ventriculul drept prin agenezia valvei sau imperfora!ia ei. 2. Atrezia mitralei i hipoplazia inimii sHlngi. In situa!ia atreziei mitralei sau a hipoplaziei
inimii stangi, cavitatea ventriculului stang este mult redusa, aorta ascendenta este hiperdezvoltata ~i, uneori, valva mitrala nici nu poate fi recunoscuta. Avem, de asemenea, un atriu drept mic ~i, de multe ori, ~i un defect de sept atrial. Defectele de sept atrio-ventriculare sunt asociate frecvent cu alte anomalii cardiace: coarta!ia de aorta, tetralogia Fallot, transpozi!ia marilor vase, stenoza sau atrezia pulmonara. Nu rareori aceste malforma!ii fac parte dintr-un sindrom Down. Prognosticul pentru copiii afecta!i este foarte rezervat ~i de multe ori insuficien!a cardiaca poate surveni in utero, ceea ce va determina apari!ia hidropsului ~i a hidramniosului. Toate aceste cardiopatii sunt grave ~i raman grave. Atitudinea chirurgicala de ansamblu in aceste cardiopatii este de a lasa cavitatea ventriculara unica sa funqioneze ca un ventricul stang ~i de a deriva atriul drept spre art era pulmonara sau direct

presiunile in cei doi ventriculi sunt egale, doar in defectele mari poate sa apara un mic ~unt bidireqional. Aceasta explica lipsa simptomelor la na~tere. Dupa na~tere, cre~terea presiunii vasculare in sistemul pulmonar ~i in sistemul arterial general pot sa determine ~unturi spre dreapta sau spre stanga.

Capitolul13 in venele

- PATOLOGIE FETAL4 cave. Per ansamblu se inregistreaza insa

1053 lar de tip perimembranos ~i stenoza pulmonara. In absenta asocierilor malformative, anomalia poate sa ram an a asimptomatica pana la varsta adulta. Daca diagnosticul a fost stabilit intrauterin, se prefera corectarea chirurgicala a cazului in perioada neonatal3. ~i, profitand de un ventricul stang bine dezvoltat, se va face reconectarea aortei la acesta ~i conectarea pulmonarei la ventriculul drept dupa reimplantarea coronarei. In concluzie, putem afirma ca cea mai mare parte din malformatiile cardiovasculare pot fi diagnostic ate prenatal, dupa 20 de saptamani de gestatie; astfel, putem recunoa~te: Anomaliile nucleului fibros central: ventriculul unic ~i atriul unic, atrio- ventricular, comunicarile in terven tri cuI are ; canalul largi

o mortalitate

de 70%

postoperator.

Anomalii la nivelul marilor vase


1. Tetralogia Fallot. Defectul consista in asocierea a patru anomalii anatomice: defect de sept ventricular, stenoza a arterei pulmonare, deschiderea arterei aortice in grosimea septului ventricular, hipertrofia ventriculului drept. Ca atitudine obstetricala, in absenta altor malformatii ~i in prezenta unui cariotip fetal normal, nu este necesara nici 0 masura deosebita, decat prezenta echipei complexe: neonatolog, cardiolog pediatru, obstetrician, anestezist. Formele care au 0 cale pulmonara acceptabila sunt operate de obicei la 6-24 luni de viata; in formele cu stenoze pulmonare stranse se pot incerca ~unturi paleative. 2. Coarctatia de aorta sau hipoplazia tubulara a arcului aortic poate fi situata in orice punct a acestuia; ea poate fi insotita ~i de 0 dilatare proximal a ~i distala stenozei. In 90% din cazuri anomalia este asociata cu alte malformatii, cea mai frecventa asociere fiind cu defectul de
sept ventricular in cadrul sindromului Turner. La na~tere este greu de confirmat afeqiunea, un semn indirect util este absenta pulsatiilor abdominale ale aortei. In general, operata in timp util, prezinta un prognostic bun. 3. Truncus arteriosis. Este 0 anomalie congenitala in care avem 0 singura mare artera care iese din baza inimii ~i da na~tere apoi coronarelor, pulmonarei ~i aortei. Diagnosticul intrauterin este dificil, afeqiunea este bine tolerata intrauterin, dar majoritatea copiilor se decompenseaza cardiac in prima zi sau in prima luna de viata. Rata de supravietuire la 6 luni este de doar 40%. Nu exista' o atitudine codificata nici ante-partum ~i nici postpartum, ea fiind dictata doar de prezenta sau absenta insuficientei cardiace.

Ageneziile: hipoplazia ventriculului drept sau a ventriculului stang, atrezia pulmonara, atrezia aortica; Anomaliile vasculare de pozitie: transpozitia marilor vase, tetralogia Fallot; Anomaliile de pozitie ale cordului: ectopie, dextrocardie; Tumorile intracardiace (rabdomiom, mixom, angiom) (fig. 13.3.41) sau extracardiace (teratom); Anomaliile valvulare grave; Miocardiopatiile insotite de tulburari de ritm etc.

AnomaIii ale aparatului renal


o
data cu dezvoltarea tehnicii ecografice a aparut ~i posibilitatea recunoa~terii unui numar mare

4. Transpozitia marilor vase. Este situatia in care atriul drept ~i atriul stang sunt conectate morfologic ventriculului stang ~i ventriculului drept ~i vasele mari sunt inversate. Aceste doua defecte se anuleaza unul pe celalalt ~i, ideal, nu ar trebui sa avem consecinte hemodinamice. Cel mai frecvent insa transpozitia este asociata cu pozitii vicioase ale cordului sau cu situs inversus; in 50%
din cazuri este prezent ~i defectul de sept ventricu-

Fig. 13.3.41. Tumora intracardiaca: examenu1 a diagnosticat un rabdomiom.

1054 de anomalii renale, uneori minore, afeqiuni ce nu in

TRATAT DE OBSTETRICA
deriva sistemul excretor. Cordonul nefrogen este format din trei regiuni: cranialpronephrosul, intermediar - mesonephrosul ~i caudal - metanephrosul. Pronephrosul apare in jurul zilei a 22-a ~i regreseaza complet la inceputul saptamanii a 6-a. La om el nu are nici un rol funqional. Mesonephrosul apare inaintea degenerescentei complete a pronephrosului, la mijlocul saptamanii a 6-a. Mesonephrosul poate functiona ca un rinichi intermediar pana la formarea rinichiului definitiv. La sfar~itul perioadei embrionare mesonephrosul degenerat a disparut, persista doar canalul sau ~i cativa tubi, care vor da na~tere canalelor genitale la barbat (canalele deferente, epididim) sau vor constitui vestigii embrionare la femeie (paraooforus). Aceasta diferentiere este determinata de prezenta sau absenta hormonilor masculini ~i a inhibinei (S6). Metanephrosul se dezvolta pornind de la doua elemente distincte: blastomerul renal, format de partea caudala a cordonului nefrogen, ~i mugurele ureteral, care apare la sfaqitul saptamanii a 6-a pe fata posterioara a canalului mesonephrotic (canalul Wolf) ~i de care se va separa progresiv (saptamana a 9a). Mugurele ureteral cre~te ~i va intalni blastomerul metanephrotic. Blastomerul metanephrosului va da na~tere elementelor secretorii, iar mugurele ureteral elementelor evacuatorii: tubii colectori, calicele, bazinetul ~i ureterul. Rinichiul definitiv incepe sa se dezvolte in saptamana a 7 -a; 3-4 saptamani mai tarziu el este functional. Formarea urinei este continua pe toata perioada fetala, dar canalul ureteral pana in saptamana a 12-a este obturat de membrana lui Chwalla. Urina secretata de rinichiul fetal se acumuleaza ~i, pana la resorbtia membranei, va dilata ureterul, in special la nivelul viitorului bazinet, a carui pereti mezenchimato~i sunt mai subtiri. Dupa 12 saptamani de gestatie, urina se va acumula in vezica urinara. In luna a doua de sarcina rinichiul incepe sa~i schimbe pozitia. Au loc doua fenomene: migrarea, intre saptamanile 7-11, cand rinichiul din organ pelvian devine organ abdominal; rotarea: hilul rinichiului pelvian este sagital dar, 0 in cursul migrarii renale acesta efectueaza rotatie care aduce hilul in pozitie interna. Metanephrosul funqional produce 0 urina fetala hipotonica, la fel ca plasma fetala. Urina eliminata

pot fi diagnosticate clinic faza de leziuni constituite. dificil,

la na~tere,

ci numai

Ecografia aparatului renal este un examen ea depinzand de aparatura utilizata, varsta

sau pozitia fatului, experienta examinatorului. Cu to ate aces tea ea trebuie sa fie efectuata sistematic la inceputul trimestrului al doilea de sarcina. Va trebui facut un studiu detaliat al ansambului aparatului urinar: parenchim, calice, bazinet, uretere, vezica. Bilantul leziunilor ne va permite macar crearea unei idei asupra anomaliei intalnite, ceea ce face necesara urocistografia postnatala, pentru a avea un bilant exact. Meritul diagnosticului antenatal este de a evidentia anomalii inaparente clinic, ce vor determina un tratament precoce postnatal, evitand astfel 0 agravare in prima copilarie a leziunilor detectate. Uropatiile depistate in sarcina au in general un prognostic sever: 70% din cazurile de valva a uretrei posterioare vor avea nevoie de dializa in adolescenta; 40% din copii dializati au avut 0 uropatie intrauterina; 20% din insuficientele renale terminale ~i 45% din insuficientele renale cronice au 0 origine malformativa.

Epidemiologie
Frecventa globala a malformatiilor congenitale renale ~i a cailor urinare este de 5 la 1.000 de 0 intalnim mult mai frecvent la na~teri. Patologia sexul 57% masculin, pentru 80% in cazurile cailor urinare ~i malformatiile congenitale reno-urinare.

Asociatiile malformative sunt intalnite rar ~i sunt caracteristice doar rinichilor. Malformatiile asociate cele mai frecvent intalnite sunt cele de coloana, cardiovasculare ~i digestive. Mecanismul ereditar nu este recunoscut in etiologia malformatiilor renoureterale decat in cazul rinichiului polichistic, care genica cu transmitere autozomal are 0 determinanta recesiva.

Embriologia aparatului urinar


In cursul celei dezvoltare embrionara, de-a treia mezoblastul saptamani de intraembrionar

se diferentiaza in trei parti distincte, una dintre ele fiind mezoblastul intermediar, care, prin fuziune longitudinala, formeaza cordonul nefrogen din care

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4 lungimii, largimii ~i grosimii corticalei.

lOSS

prin mlqlUne se amesteca cu lichidul amniotic pe care fatuI il bea, lichid amniotic care se absoarbe in intestinul fetal ~i, deci, rinichiul va juca un ral important in reglarea volumului LA. De exemplu, in caz de agenezie renala sau de atrezie uretrala, volumul lichidului amniotic se reduce (oligoamnios). Evaluarea cantita!ii lichidului amniotic constituie un foarte bun parametru pentru screening-ul initial al patologiei grave a aparatului urinar, dar nu putem numai exclude 0 patologie a aparatului reno-ureteral deoarece cantitatea de lichid amniotic este normalii. Anomaliile asociate, cum sunt cele din sindromul megavezica-microcolon-hiperperistaltism, pot determina o cre~tere a lichidului amniotic, cu toata patologia renala prezenta27,37.

Trebuie

semnalata constan!a raportului circumferin!a renala/ circumferinta abdominala, valoarea lui fiind de 0,27 -0,30. In seqiune longitudinala se pot recunoa~te: Capsula - foarte sub tire 1 mm), dar foarte ecogena, ea permitand urmarirea conturului renal; Parenchimul - care are 0 zona corticala densa, cu ecouri omogene, ~i zone triunghiulare, cu baza orientata spre exterior, cu 0 ecogenitate slaba - piramidele; Bazinetul - prezinta 0 imagine variabila in funqie de faza sa de secretie, de la 0 simpla linie ecogena pana la 0 imagine anecogena lichidiana, nedelimitata, cu pereti conveqi (fig. 13.3.43). Calicele - in stare fiziologica nu sunt vizualizabile.

Diagnosticul afecfiunilor reno-ureterale fetale


Aspecte ecografice normale
Vezica urinara este vizualizabila din

In seqiune transversala se ob!ine 0 imagine, considerata clasica, in ochelari (cei doi rinichi centra!i de bazinet, situa!i de 0 parte ~i de alta a coloanei vertebrate) (fig. 13.3.44).

saptamana a 12-a ~i apare sub forma unei imagini lichidiene rotunde sau ovalare, situata la extremitatea caudala a fatului. Forma sa variaza in funqie de starea sa de repletie. Tipic, ea este piriforma in sec!iune longitudinala ~i rotunda in seqiune transversala. Vezica dispare dupa miqiunea fetala. Miqiunea poate fi dedusa indirect prin diminuarea diametrului vezical ~i apari!ia de ecouri mobile in lichidul amniotic, datorate trecerii jetului urinar (fig. 13.3.42). Ureterele - in mod normal nu sunt vizualizabile ecografic. la Rinichii - sunt vizualizabili ~i masurabili de renala consta in masurarea . 17 S .A. Biometria

Fig, 13 ,3.43, Rinichi fetali, structura in secliune logitudinaIa.

normala

Fig. 13.3.42. Sarcina, saptamana 20. Secliune longitudinaIa cu vizualizarea vezicii urinare care este in semireplelie,

Fig, 133.44,

Rinichi fetali - seqiune structura normaliL

transversala,

1056

TRATAT DE OBSTETRIC4

Alfa-fetoproteina

(AFP)

Alfa -fetoproteina, a carei dozare este u tilizata in mod curent pentru screening-ul defectelor de inchidere a tubului neural, in mod fiziologic este excretata de fat prin urina. Acest fapt explica de ce intalnim nivele crescute plasmatice si amniotice a AFP in situa!ia existen!ei unor anomalii renale fetale59. 64.65. Studii recente au descris cre~teri ale AFP plasmatice materne, in general asociate cu oligoamnios, ~i in prezen!a unor fe!i cu agenezie renala sau cu 0 compromitere grava a funqiei renale. In aceste cazuri a fost emisa ipoteza unei crqteri a trecerii transplacentare a AFP, probabil legate de concentra!ii crescute ale acesteia in compartimentul fetal prin lipsa de excre!ie fetala. Cre~terea concentra!iei sangvine materne in AFP reprezinta un prognostic nefavorabiP2.

masculin, are 0 inciden!a de 1 la 1.000 de na~teri ~i se caracterizeaza prin: absen!a rinichiului din loja renala, hipertrofia rinichiului controlateral, vezica normala, lichid amniotic normal. Inainte de afirmarea cu certitudine a patologiei rinichi ectopic. trebuie cautat eventualul

Hipoplazia renala
Afeqiunea este greu diagnosticabila ecografic, se caracterizeaza prin rinichi mici, dar func!ionali, vezica este vizualizabila. La na~tere, nou-nascutul dezvolta 0 insuficien!a renala grava, datorita numarului foarte scazut de nefroni.

Rinichiul polichistic (tipul 1, in clasificarea Potter)


Rinichiul cu transmitere de 25%. polichistic autosomal este 0 afeqiune ereditara recesiva, cu 0 recuren!a denumit rinichi polichistic

El a mai fost

Principalele uropatii fetale


Agenezia renaUi
Agenezia renala bilaterala (sindromul Potter) este incompatibila cu via!a extrauterina, are 0 inciden!a de 1 la 4.000 de na~teri ~i 70% din fe!ii afecta!i sunt de sex masculin. Ecografic vom gasi: Un oligoamnios sever sau chiar anamnios, ce inso!esc fetale; 0 ICIU marcata, ~i lipsa motilita!ii

de tip infantil ~i corespunde tipului 1 din clasificarea Potter. Atingerea renala este bilaterala ~i determina decesul postnatal prin insuficien!a renala grava. Cei doi rinichi sunt mult crescu!i in volum, cu forma conservata, ~i con!in multiple mici chisturi, cu dimensi uni de 1- 3 mm, care dau un aspect de fagure de miere. Potter a descris aceasta anomalie ca apaninand tubilor colectori59 (fig, 13.3.45), Afeqiunea se poate asocia in formele ei cele mai grave cu 0 fibroza a spa!iilor degenerescenta chistica hepatica micropolichistica hepato-renala). Imaginea ecografica asociaza: Oligoamnios; 0 cre~tere importanta ~i simetrica porte ~i 0 (distrofia

Absen!a imaginii vezicii fetale la examinari prelungite sau repetate, imagine ce nu apare nici in urma testului de incarcare a mamei cu furosemid; Absen!a structurii renale, uneori chiar lipsa rinichilor din lojele renale este dificil de confirmat, pentru ca aproape constant are loc 0 hiperplazie a suprarenalei, care poate mima un rinichi hipoplazic; Sindromul este caracterizat ~i prin alte anomalii, care sunt insa dificil de pus in eviden!a, datorita absen!ei lichidului amniotic (malforma!ii cardiace, urechi jos implantate, nas turtit, gat scurt, hipoplazie pulmonara, malformapi ale membrelor)41,59.

a volumului

Agenezia renaUi unilaterala


Afeqiunea apare cu predominanta la sexul
Fig. 13.3.45. Rinichi micropolichistic.

Capitaini13

- PATOLOGIE FETAL!. ce duce la cre~terea diametrului transvers ~i a circumferintei cu modificarea raportului CR/CA, ajunge la 0,40 - 0,50;

1057

renal, ceea abdominal abdominale, care poate

disparitie a ecostructurii normale renale cu omogenizarea parenchimului, cre~terea ecogenitatii acestuia datorita multiplelor interfete; Multiplele ecouri din aria renala corespund multitudinii de chisturi; Anomalia renala poate face parte din cadrul unor sindroame polimalformative: sindrom Meckel (rinichi polichistic, encefalocel, polidactilie) , Dandy- Walker (hipoplazie cerebeloasa, agenezie de vermis cerebelos, dilatare chistica a fosei

Fig. 13.3.46. Rinichi polichistic.

13 (sindrom posterioare), trisomia holoprosencefalie, microcefalie, agenezie

Patau: de corp

Conduita

obstetricala.

In caz de oligoamnios

calos, microoftalmie etc.) ~i trisomia 18 (sindrom Edwards: agenezie corp calos, chist de plex coroid, anomalii ale fosei posterioare, micrognatie, hipertelorism etc.?3.

~i atingere bilaterala se face intreruperea cursului normal al sarcinii, daca diagnosticul este precoce ~i solutia este acceptata de pacienta. Atunci cantitatea de lichid este normala ~i atingerea unilaterala, sarcina termen23. 41. Rinichiul va fi lasata sa evolueze cand este

Rinichiul multichistic sau displazia multichistidi (tipul 2, in clasificarea Potter)


este caracterizata printr-o dezorganizare a parenchimului renal, care este inlocuit de numeroase chisturi. Chisturile sunt multiple, cu a~ezare predominant periferica, de dimensiuni variabile ~i nu comunica intre ele. Afectiunea este cel mai adesea unilaterala; cand este bilaterala, este letala. Patogenia nu este cunoscuta dar ea este frecvent insotita ~i de alte malformatii reno-ureterale (stenoza jonqiunii pieloureterale, reflux etc.). Diagnosticul ecografic se bazeaza pe vizualizarea chisturilor, uneori "in ciorchine de strugure", care inlocuiesc structura normala renala. Daca rinichiul multichistic este bilateral, functia renal a este absenta ~i, in consecinta, nu este vizualizabila ~i este prezent (fig. 13.3.46). vezica urinara oligoamniosul .

pana la

Rinichiul polichistic de tip adult


polichistic, sau tipul 3 in clasificarea Potter, are 0 aparitie excePtionala, este 0 afeqiune cu transmitere autosomal dominanta ~i, in general, nu poate fi diagnosticata inainte de adolescenta. Totu~i, in cazuri foarte rare, pot fi identificate ecografic imagini de aspect chistic, uneori mimand rinichiul polichistic autosomal recesiv. Un element diagnostic de mare importanta este notiunea de chist renal la unul din parinti, pentru diagnosticul de certitudine fiind necesara studierea structurii ADN-ului.

Uropatiile obstructive
aceasta In cazul unor obstacole in drenarea urinei, se acumuleaza in tractul urinar, in amonte

Este absolut necesar sa se exploreze ~i rinichiul 0 hipertrofie controlateral. El poate prezenta compensatorie, care nu este patologica. Diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu uropatia obstructiva, deoarece dilatarea bazinetului ~i a calicelor poate da impresia de chisturi, dar in uropatia obstructiva diversele cavitati comunica Intre ele, element absent in rinichiul multichistic. In uropatia obstructiva parenchimul renal este partial conservat, chiar daca este comprimat. In schimb, in rinichiul multichistic parenchimul normal este absent.

de obstruqie, cauzand 0 dilatare a cailor excretoare ~i 0 compresiune a parenchimului renal. Daca obstruqia este stransa ~i apare precoce In timpul vietii intrauterine, cre~terea presiunii in amonte poate sa determine anomalii in dezvoltarea canalelor colectoare ~i a nefronilor (tipul 4, in clasificarea Potter). Modificarile apar succesiv: 0 dilatare a cailor excretoare cu dilacerarea fibrelor
0 dilatare 0

musculare;
~1 a

a tubilor contorti distali; dilatare a tubilor contorti proximali glomerulilor;

10S8

TRATAT DE OBSTETRIC4 a arterei aferente; debitului sanguin cu fie 0 stenoza anatomica, fie un obstacol funqional prin anomalia fibrelor musculare ~i hipertrofia colagenului. Exista trei forme anatomice: megaureterul primitiv cu sau fara reflux ~i megaureterul primitiv cu megavezica. Megaureterul secundar (a treia forma) nu este congenital. Este 0 afeqiune foarte frecventa, predominant apare la baieti ~i este bilaterala in 25% din cazuri. In formele minore, aspectul ecografic este acela al unei lacune lichidiene alungite ~i fine care porne~te de la bazinet ~i se pierde in pelvis in spatele vezicii. In formele medii, ureterul este alungit ~i formeaza bucle. Vom vizualiza, in aceasta situatie, mici imagini lacunare, in cascada, situate in afar a ~i inaintea marilor vase ~i a coloanei. In acest stadiu ureterul nu depa~e~te coloana vertebral a pentru a trece contralateral. In formele majore, ureterul este foarte alungit ~i dilatat; ecografic vom evidentia lacune lichidiene cu diametru de 1-2 cm, ele ocupand 0 mare parte din abdomen, trecand ~i de partea opusa. In aceste situatii vom avea ~i dilatari ale cavitatilor pielorenal. caliciale ~i 0 subtiere a parenchimului

0 vasoconstnqie 0

scadere

aparifia

metabolismului anaerob ~i leziuni celulare ireversibile pana la displazie. Daca sediul obstruqiei este de natura a impiedica urina fetala sa ajunga in cavitatea amniotica, vor aparea leziuni fetale tipice oligoamniosului, respectiv deformari ale extremitatilor prin compresiune ~i hipoplazia pulmonara.

Stenoza jonctiunii pielo-ureterale


Este cauza cea mai frecventa a dilatarii cailor excretoare la fat. La unul din doua cazuri ~i leziuni renale asociate (in particular, multichistica contralaterala). Tabloul ecografic cu (fig. 13.3.47): vom gasi displazie

este cel al unei hidronefroze

dilatarea bazinetului ~i a calicelor cu aparitia de imagini lacunare, sferice, cu dimensiuni identice, a~ezate in evantai, in jurul hilului. Este important de semnalat existenta comunicarii intre formatiunile chistice; parenchimul renal este vizibil la periferia imaginilor lichidiene; dilatarile ureterale sunt absente, vezica urinara ~i cantitatea lichidului amniotic sunt normale. In caz de afectare bilateralil, de obicei, stenoza este simetrica, dar vezica urinara este

Valva uretrei posterioare


Obstructia uretrala este caracteristica sexului masculin ~i este datorata stenozei sau atreziei valvulei uretrale posterioare (fig. 13.3.48). Frecvenp ei este de 1 la 5.000 - 1 la 8.000 de baieti. Consecintele acestei stenoze sunt:

nu

nevizualizabila ~i oligoamniosul este sever's. Diagnosticul diferential trebuie facut cu rinichiul polichistic.

Stenoza jonctiunii uretero-vezicale


In acest caz, semnelor de hidronefroza li se asociaza imaginea caracteristica dilatarii ureter ale "megaureter primitiv". Cauza fiziopatologica este

urinara mare, enorma, care ocupa cea mai mare parte din abdomen, avand pereti gro~i, "vezica de lupta";

0 vezica

Fig. 13.3.47. Stenoza a jonqiunii

pie1o-uretera1e.

Fig. 13.3.48. Megavezica in cadru1 sindromu1ui a uretrei posterioare.

de valva

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA sanatos. neonatal 100%. Uneori este insotita de hidramnios.

1059

uretero-hidronefroza cu uretere sinuoase ~i dilatate. Modificarile arborelui ureteral sunt frecvent

Este 0 turn ora benigna, este chirurgical,

al carei unic tratament de

asociate cu reflux vezico-ureteral (80%) ~i/sau 0 displazie renala (20%) - Potter, 4. Tabloul ecografic asociaza: oligoamnios cu vezica urinara net crescuta in volum, hidronefroza bilaterala, distensie abdominala ~i sex masculin. In cazul in care fatuI este de sex feminin ~i prezinta acest tab Iou ecografic, trebuie sa suspectam un sindrom de regresie caudala sau 0 vezica neurogena in cazul unor malformatii disrafice vertebrale. Un caz particular il reprezinta sindromul Prune Belly, care in forma sa tipica asociaza: 0 hipoplazie sau aplazie a musculaturii peretelui abdominal; cu dilatarea vezicii ~i ureterelor ~i 0 ectopie testiculara bilaterala. Se poate suspiciona prezenta sindromului de la 14-15 S.A., dar diagnosticul ecografic este dificil, in special datorita existentei oligoamniosului. Semnele
0 uropatie

cu ~anse de vindecare

Nefroblastomul

sau tumora Wilms


solida, polara sau de cea precedenta.

Este 0 tumora intrarenala, mediana, dificil de a fi diferentiata

Nefroblastomatoza

difuZ3

Determina 0 crqtere importanta a celor doi rinichi, care au 0 arhitectura normal a dar cu aparitia unor inomogenitati ecografice.

Prognostic

# terapie

Descoperirea ecografica a unei malformatii reno-ureterale fetale necesita in toate cazurile: 1. Efectuarea unui bilant cat mai complet posibil, care sa stabileasca natura malformatiei; se cauta eventualele malformatii asociate ~i efectuarea cariotipului fetal; Stabilirea unui prognostic cat mai precis, el determinand ~i atitudinea obstetricala ulterioara.

ecografice fara tonus dilatare

sunt: ureterala,

oligoamnios contrastanta

sever;

vezica
0

dilatata 2. pielica

~i cu uraca

permeabila;

importanta abdominal, Uneori, la

cu dilatarea

moderata; un aspect fin ~i flasc a peretelui uneori plisat; sex masculin cu criptorhidie.

A.

Aprecierea functiei renale

tendinta de mobilizare a fatului putem obtine 0 mi~care ondulatorie a peretelui abdominapl.

Sindromul Wiedemann-Beckwith
Este un sindrom care asociaza splanhnomegalia, omfalocelul, macroglosia, la care se adauga debilitatea mintala ~i hipoglicemii neonatale de cauze necunoscute. Ecografic, putem suspiciona sindromul in prezenta asocierii omfalocel-nefromegalie.

Extrofia vezicaHi
nal Este 0 lipsa de inchidere a peretelui abdomiinferior, cavitatea vezicala fiind deschisa la.

exterior, cele doua coloane urogenitale nu au fuzionat ~i au ramas separate. Ecografia nu poate evidentia vezica in situatia unor rinichi normali ~i a unui lichid amniotic normal.

F ormafiuni tumorale renale


Nefromul mesoblastic sau tumora Bolande
Ecografic, care vom gasi 0 tumora ecogena, cavitatile renala solida, da 0 imagine rotunjita, deformand

Atitudinea obstetricala va fi, deci, in functie de prognostic. In unele cazuri este foarte u~or de luat 0 hotarare. In aceasta categorie intra: anomaliile sigur letale: agenezia renala bilaterala, hipoplazia renala bilaterala cu oligoamnios sever ~i precoce, distrofia micropolichistica, malformatii asociate sau anomalii de cariotip. anomalii sigur benigne: anomalii strict unilaterale, izolate ~i cu cariotip normal. Probleme deosebite vom avea in uropatiile obstructive bilaterale in care putem utiliza38: 1. Criterii ecografice: a. Aprecierea cantitatii lichidului amniotic ~i a evolutiei sale. Dupa 18 saptamani de gestatie 80% din lichidul amniotic provine din urina fetala. Aprecierea cantitatii lichidului amniotic nu este intotdeauna u~oara. Gaucherand a prop us urmatoarea clasificare: Stadiul 4 hidramnios. de lichid am0 2 cantitate anamnios; normala; Stadiul 3 1 -- exces oligoamnios;

niotic;

conturul renal ~i comprimand

~i parenchimul

1060

TRATAT DE OBSTETRICA

Oligoamniosul ~i anamniosul sunt elemente foarte defavorabile, hidramniosul trebuie sa eonduca la cautarea unei malformatii asociate. b. Existenta unei imagini vezicale, absenta ei fiind un element defavorabil. c. Ecogenitatea parenchimului: hiperecogenitatea indica prezenta a numeroase chisturi ~i este, deci, un semn nefavorabil. In schimb, diferentierea corticomedulara ~i vizualizarea piramidelor hipoecogene sunt de bun augur. d. Biometria renala cu masurarea volumului renal ~i a diametrelor cavitatilor. e. Urmarirea acestor criterii in evolutie. f. Eeografia in dinamica, eu aprecierea cantitatii de urina secretata prin studiul prelungit al umplerii ~i golirii vezicale, eventual dupa injectarea de furosemid la mama. 2. Criterii biochimice Analizele de laborator se efectueaza din urina fetala recoltata prin punqie ecoghidata, sub anestezie locala, de la nivelul vezicii sau din dilatarile ureteropielo-caliceale. Cel mai bun criteriu este reprezentat de concentratia de sodiu in urina fetala. Daca concentratia in sodiu este inferioara valorii de 50 mEq/l, funqia renala este inca corecta, iar daca

ea este superioara valorii 80 mEq/l indica 0 atingere renala severa; la valori mai mari de 100 mEqll urina hiperosmotica indica distrugerea definitiva a funqiei renale. Utilizarea sodiului ca ~i criteriu trebuie sa tina cont de faptul ca exista 0 evolutie fiziologica, in funqie de varsta gestationala; interpretarea se va face, deci, in functie de aceasta variatie. Un alt criteriu este reprezentat de dozarea beta-2-microglobulinei, care nu variaza cu varsta gestational a ~i, pentru un bun prognostic, valoarea ei in a doua jumatate a sarcinii trebuie sa fie mai mica de Img/F

B.

Conduita obstetrical a

Dupa stabilirea aspectului anatomic, precizarea tipului de malformatie ~i studierea funqiei renale se poate propune urmatorul arbore decizionap5 (fig. 13.3.49.).

C.

Atitudinea neonatala

Trebuie subliniat faptul ca benefieiul diagnosticului antenatal este in stransa legatura cu posibilitatile de a aplica un tratament postnatal inainte de aparitia infectiei. Gesturile terapeutice

1 ol11nalt0D11at le A noma 1, canottp ..

, .. ~

U<OP"li,"b'1n"li'a~
~ Bilatcrala sau joasft
.~

I 1t.' zo
Cl",

OliOlllllllios

~ Ullilaterahi

LA Ilonnal

~~
/Ul rl~tiei renale ~

.
suprTeghCre

_ . r'"
IlltrerPere Refuz ~ N"" ,==",,',""

. PUlrtie Extragerc l11aintc de tcnnen

Br

t~~:,,,>

. Na:;;tcrc nonnala la tennen

S"jbil

~i pllllc\ie / peripartllll1 Prcdare llconatolog / de aspectul anatomic, malforma\ie, ~i funqia renaUi.

Fig 13.3.49. Arborele decizional

in funqie

Capitalul13

- PATOLOGIE FETALA asocieaza funqie frecvent diagnosticul, sacului adesea herniar acestei tardiv,

1061 ~i in

intrauterine sunt discutabile ~i multi autori au rezerve fata de aces tea. Putem afirma, in concluzie, ca uropatiile malformative congenitale sunt relativ frecvente ~i, cu toata ameliorarea diagnosticului antenatal, ele continua sa puna probleme reale, multe dintre ele evol ufmd spre insuficienta renala severa ~i exitus. Diagnosticul ecografic prezinta un triplu avantaj: Evita accidentele infeqioase, deshidratarile ~i tulburarile hidroelectrolitice, care alta data erau cele care relevau uropatia; Permite eliminarea precoce a obstruqiei, inainte de compromiterea total a a funqiei renale; Permite instituirea imediat post-partum a unui tratament conservator adaptat gradului de insuficienta renala.

de dimensiunile

in caz de afeqiuni

diagnostic precoce, prognosticul este destul de rezervat. In formele anatomice poate fi suspectata ecografic diagnosticul se bazeaza pe:

importante, afectiunea de la 17-20 S.A., dar

1. Semne directe:
imagini lichidiene intratoracice situate retrocardiac (stomac, anse intestinale) ale caror contururi sunt variabile, datorita prezentei peristaltismului; un defect de cupola diafragmaticaintotdeauna dificil de pus in evidenta.

2.

Semne indirecte:
hidramnios (prin compresiune esofagiana); absenta vizualizarii stomacului in situsul sau obi~nuit; deplasarea imaginii cardiace spre dreapta; vizualizarea concomitenta (in aceea~i seqiune transversala) a stomacului ~i a cordului; diminuarea ICIU. cardiace circumferintei abdominale;

Malformatii ale aparatului digestiv ~i ale peretelui abdominal


Incidenta malformatiilor aparatului digestiv este de aproximativ 2 la 1.000 de nou-nascuti. Principalele malformatii ale aparatului gastrointestinal, diagnosticabile eco grafic, sunt: 1. 2. 3. Hernia Defecte diafragmatica. ale peretelui abdominal: (omphalocel); (gastroschisis). gastrointestinal la

3.

Prezenta unor malformatii asociate:


(in 20-30% din cazuri);

celosomiile laparoschisis

Obstruqiile tractului diferite niveluri:

atrezie esofagiana; atrezie/stenoza duodenala; atrezie/stenoza atrezie anala; ileus meconial. ileojejunala;

SNC: hidrocefalie, mielomeningocel; digestive: omphalocel; sindroame polimalformative. In cazul prezentei malformatiilor asociate, pentru (trisomie 13 ~i a elimina 0 aberatie cromozomiala 18), este indispensabil un diagnostic genetic prin cordocenteza. In prezenta diagnosticului de hernie diafragmatica se impune efectuarea unui diagnostic diferential cu alte patologii pulmonare chistice: chiste pulmonare, malformatia congenital a adenomatoida a plamanul ui, limfangectazii.

Hernia diafragmaticii
Se produce mult sau mai datorita absentei de inchidere mai Cel prin avea este putin complete a diafragmului.

Conduita In hernia diafragmatidi:


1. In situatia unui diagnostic precoce, in formele severe, daca exisa malformatii o aberatie cromozomiala, se indica terapeutica a sarcinii. 2. asociate sau intreruperea

mai frecvent stomacul foramenul Bochdaleck. dimensiuni variabile,

herniaza postero-lateral, Orificiul herniar poate ~i, cel mai adesea,

de la 2-3 cm pana la absenta

completa a unei hemicupole situat la stanga.

Frecventa sa este de 1/4.000-1/5.000 de na~teri. Datorita hipoplaziei pulmonare cu care se

Dupa 0 na~tere programata, diagnosticul antenatal permite preluarea imediata a cazului de catre neonatolog ~i chirurgul pediatric. 3. Reanimarea neonatala, care este foarte importanta, pentru ca ea trebuie sa evite instalarea

1062 detresei 4. respiratorii grave, consta din: ventilatie artificial a prudenta, obligatorie; coreqie aspiratie volumul a acidozei; gastrica, viscerelor pentru situate

TRATAT DE OBSTETRIC4 pungii herniare. Peretele acestei pungi este avascular, fragil ~i de consistenta gelatinoasa. Adesea, insa, omphalocelul este supraombilical, izolat sau asociat cu alte malformatii paratoracice. Mai rar, e1 poate fi situat subombilical, cand face parte dintrun sindrom malformativ complex cu extrofie vezicala ~i malformatii ale cloacei. re1ativ frecventa (1/200 Este 0 malformatie de na~teri) ~i diagnosticul sau poate fi precoce in jurul a 15-17 S.A. Diagnosticu1 ecografic (fig. 13.3.51, 13.3.52) va pune in evidenta: un hidramnios;
0 formatiune

dar

a diminua intratoracic. in:

Tratamentul reintroducerea domen (cale

chirurgical

consta

organelor herniate in abde abord abdominala);

inchiderea bre~ei. Evolutia cazurilor va depinde de gradul hipoplaziei pulmonare homolaterale, imprevizibile 0 inainte de na~tere, care poate determina hipertensiune arteriala pulmonara, ~i de eventualitatea unei cardiopatii asociate. In hernia diafragmatica ~ansa de vindecare este de 60%.

tumorala

situata

in afara

perete1ui abdominal, delimitata la exterior fina ~i care este abdomenul;

care este bine printr-o membrana comunicanta cu

Malformafii ale peretelui abdominal


Anomaliile de inchidere ale peretelui abdominal sunt, in general, u~or de identificat ecografic, pentru ca ele intotdeauna sunt insotite de o hernie a organelor abdominale ~i de hidraminos. Au fost descrise doua tipuri: 1. 2. celosomiile a peretelui laparoschizis - defect major de inchidere abdominal pe linia mediana; - defect mai mult sau mai laterala a de inchidere

putin important peretelui.

1. Celosomiile a. b. c. funqie de celosomie celosomie celosomie

sunt de trei tipuri, in raportul lor cu zona ombilicala: superioara; medie sau omphalocel; inferioara.

Fig. 13.3.50. Celosomie

superioara.

a. Celosomiile superioare. Malformatia este foarte grava, ea interesand regiunea ombilicala, diafragmul ~i sternul (fig. 13.3.50). Adesea sunt prezente ~i malformatii cardiace. Sindromul Candrell asocieaza omphalocelul cu aplazia anterioara a diafragmului, prin care are loc 0 angajare a cordului, fiind posibila chiar 0 ectopie toraco-abdominala a acestuia. Afeqiunea este in afara resurselor terapeutice. b. Celosomia medie sau omphalocelul. Se caracterizeaza printr-un defect de inchidere a peretelui abdominal la ni velul regiunii ombilicale, cu exteriorizarea viscerelor abdominale intr-o punga translucida cu volum variabil. Cordonul ombilical este normal ~i este inserat pe versantul inferior al

Fig. 13.3.51. Omphaloce1 cu angajarea b1ocu1ui hepatic. La polul inferior fetal se vizualizeaza vezica urinara.

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4

1063

Fig.

13.3.53. Extrofie vezicala. Se remarca asocierea anomalii scheletice (anomalii de osificare).

cu

Fig.

13.3.52. pungii

Sarcina, herniare

saptamana din cadrul

a 20-a. unui

cu vizualizarea

nal subombilical evocand diagnosticul vezicala. Afeqiunea impune intreruperea a sarClllll.

de extrofie terapeutica con-

omphalocel.

2.
genitala

Laparoschisis -

este 0 evisceratie

0 reducere mai mult sau mai putin importanta a diametrului transvers abdominal;

care are trei elemente caracteristice: orificiul parietal este paraombilical, cel mai adesea in dreapta, separat de cor don printr-o portiune de piele sanatoasa; cordonul are structura anatomica normala ~i este normal viscerele exteriorizate de un sac herniar; inserat; nu sunt acoperite este de

sacul herniar poate contine intestinale, stomacul; pe suprafata ombilical.

ficatul,

anse

sacului se insereaza

cordonul

Intotdeauna in prezenta unui omphalocel va trebui sa cautam ~i alte malformatii: cardiace, de tub neural, hernie diafragmatidi, fanta labiopalatina, urologice. In situatia unor malformatii asociate, riscul de trisomie 13 sau 18 este de 25-50%. In omphalocelul asociat ~i cu alte malformatii se va indica intreruperea terapeutica a sarcinii; daca insa omphalocelul este izolat ~i in sacul herniar nu este antrenat ficatul, se va lasa sarcina sa evolueze ~i na~terea, in masura posibilitatilor, va avea loc la termen ~i pe cale naturala. Tratamentul chirurgical trebuie sa fie efectuat in primele 6 ore; el consta in inchiderea peretelui abdominal in unul sau mai multi timpi. Prognosticul afeqiunii este in funqie de volumul omphalocelului, de organele herniate ~i de malformatiile asociate. In caz de omphalocel izolat, ~ansa de vindecare este de 60%. c. Celosomiile inferioare. Sunt rare, dar foarte grave, ele asociind exteriorizarea viscerelor abdominale cu alte malformatii: extrofie vezicala (fig. 13.3 .53), uropatii, anomalii scheletice, malformatii ano- rectale. Aspectul ecografic este dificil de sistematizat, asocierea intre lichid amniotic normal, vezica urinara nevizualizabila, neregularitati ale peretelui abdomi-

20.000 de na~teri. Diagnosticul pozitiv este ecografic ~i poate fi precoce (17-20 S.A.). Sunt vizualizate urmatoarele elemente: exces de LA; tumefaqie a peretelui ventral fetal, cu contururi neregulate, formata din anse intestinale grupate, fara peristaltism, care plutesc liber in lichidul amniotic; nu exist a membrana limitanta; insertia cordonului ombilical in dreapta formatiunii; formatiunea se mobilizeaza la mi~carile fetale.

- I la

frecventa

sindromului

I la

10.000

In situatia in care apar complicatii, ecografic se mai pot vizualiza: ocluzia (dilatarea aparatului digestiv ramas intraabdominal), peritonita plastica (hiperecogenitatea anselor intestinale), digestive (numeroase ecouri meconiale amniotic). Conduita: asocierile malformative in lipsa unei aberatii cromozomiale perforatiile in lichidul fiind rare,

(amniocenteza

diagnostica este obligatorie) na~terea va avea loc prin operatie cezariana, cat mai aproape de termen.

1064

TRATAT DE OBSTETRIC4 pozltiv (fig. 13.3.55, 13.3.56) este posibil in jurul saptamanii 28 ~i se bazeaza pe imaginea caracteristid, respectiv pe prezenta a doua zone chistice fad ecouri bine conturate, constante la examinari succesive, situate inaintea colonului: stomacul ~i duodenul dilatat.

Tratamentul chirurgical consta in inchiderea solutiei de continuitate abdominala. Prognosticul este foarte bun ~i ~ansa de vindecare este de 80100%.

Anomaliile tubu/ui digestiv


Malformatiile pe care le putem inUilni la nivelul tubului digestiv sunt de tip atrezie sau stenoza. Consecinta malformatiei va fi intotdeauna 0 dilatare a tractului digestiv in amonte de leziune ~i hidramnios. Excesul de lichid amniotic este, de asemenea, un semn important.

1.

Anomalii organice

Atreziile sunt obstructii totale ale lumenului intestinal, iar stenozele sunt obstruqii incomplete. Ele au 0 frecventa de 1 la 3000 de na~teri ~i sunt insotite adesea de hidramnios. a. Atrezia esofagiana completa a lumenului Este 0 obstruqie esofagian, pe lungimi variabile; tipurile Il, III ~i IV prezinta 0 comunicare cu traheea (fig 13.3.54). Diagnosticul pozitiv ecografic se bazeaza pe urmatoarele elemente: hidramnios; absenta imaginii stomacului la examinari repetate. In 30% din cazuri exista ~i malformatii cardiace sau urogenitale asociate. Pentru definirea conduitei este absolut necesar diagnosticul genetic, malformatia fiind foarte adesea incadrata unei trisomii 21. In situatia eliminarii acestei asocieri, na~terea va avea loc pe di naturale ~i corectia chirurgicala trebuie fiicuta cat mai precoce posibil. b. Atrezia ~i stenoza duodenala Obstruqia este mai mult sau mai putin completa ~i afectiunea este insotita de hidramnios. Diagnosticul

~3:'_ '='~ .... ~._:-:~--::::--~. .. ~-~-~ ---<~'1l!'-":':''':'''.' .........

Fig. 13.3.55. Imaginea in dubIa "bula" caracteristica atreziei duodenale.

Fig, 13.3.56. Eviden!ierea peristaltismului gastric exagerat din cadrul unui sindrom de atrezie duodenala.

1[111

B
. \ 1~,

IlIYrB
I
t
'I

I~l t Tip III

Fig. 13.3.54 Tipurile

anatomice ale atreziei esofagiene.

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4

1065

Imaginea devine ~i mai caracteristica daca se pune in eviden!a continuitatea dintre stomac ~i duoden. Uneori pot fi vizualizate imagini ale unui peristaltism de lupta, regurgitari sau voma. In 30% din cazuri afeqiunea se incadreaza sindromului Down. Daca am eliminat acest diagnostic, na~terea va avea loc pe cale joasa; 0 interventie chirurgicala efectuata la timp este urmata de vindecare in 90% din cazuri. c. Atrezia ~i stenoza anselor intestinului subtire In 95% din cazuri aceasta afeqiune este 0 atrezie, 0 afectiune secundara unei ischemii aparute in urma unui volvulus, a unui spasm arterial sau a unei invaginatii. Ea se produce tardiv in sarcina (in trimestrul al HI-lea) ~i poate 'fi situata la orice nivel, de la duo den pana la val vula ileo-cecala. Datorita aparitiei ei tardive in sarcina, precum ~i a localizarii ei in general joase, hidramniosul nu este 0 regula. Ecografia va pune in evidenta multiple imagini lichidiene dispersate in tot abdomenul, un caz particular fiind atrezia jejunala, care da 0 imagine tipica, in trifoi (dilatarea stomacului, a

duodenului ~i a jejunului proximal, vezi fig. 13.3.57, 13.3.58). Imaginea este constanta la ecografii efectuate succesiv ~i intotdeauna vom constata 0 mi~care ondulatorie peristaltica foarte accentuata. Anomaliile asociate sunt foarte rare. Trebuie sa avem insa in vedere ~i diagnosticul diferen!ial, cu dilatari fiziologice, care intotdeauna sunt mai putin numeroase ~i mai putin voluminoase, cu ileusul meconial ~i atrezia colica. Conduita consta in na~tere pe cale naturala la termen ~i in chirurgie neonatala. Prognosticul este foarte bun. d. Atrezia colica Este 0 malformatie foarte rara - 1 la 40.000 de na~teri ~i nu are semne ecografice specifice; se vizualizeaza imagini lichidiene in tot abdomenul. e. Atrezia ano-rectala In functie de momentul actiunii agentului teratogen (saptamana a 4-a sau a 6-a), exista doua tipuri ale acestei anomalii: atrezie joasa ~i atrezie anala inalta, cu fund de sac digestiv. Cel de-al doilea tip este situat deasupra ridicatorilor anali ~i se asocieaza frecvent cu anomalii rahidiene, uro - genitale sau cardiace. Diagnosticul ecografic nu se poate face decat tardi v, la 32-34 S.A., ~i se bazeaza pe evidentierea unei imagini lichidiene ovoide, in spatele ~i deasupra vezicii, uneori avand 0 cloazonare mediana. In 50% din cazuri este asociata ~i malformatia urogenitala, deci vom avea oligoamnios. Diagnosticul diferential se face cu chistul ovarian ~i chistul mezenteric. In atreziile inalte prognosticul este rezervat, cele joase beneficiaza insa de coreqie chirurgicala.

Fig. 13.3.57. Atrezie jejunaJa.

Imagine tipid

"in trifoi".

2.

Anomaliile function ale


a. Ileusul meconial

Fig. 13.3.58. Atrezie ilealiL

Se datoreaza in principal unei mucoviscidoze ~i are 0 frecventa de 1 la 2000 de na~teri. Ecografia nu poate stabili un diagnostic de certitudine decat in prezenta unor imagini lichidiene de marimi variabile, cu continut dens ~i inomogen, precum ~i in prezenta unui istoric familial pozitiv. Prognosticul este cel al bolii initiale. b. Megacolonul congenital Este 0 afec!iune mai frecventa la baieti, care se datoreaza unei absente a inervatiei intestinului

1066

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 13.3.59. Megacolon

congenital.

gros,

in special

a poni unii

recto-sigmoidiene

(fig.

Fig. 13.3.60. Contur dublu cranian in cadrul cre~terii generale a grosimii spa(iului subcutanat-Hidrops.

13.3 .59). Diagnosticul este tardiv ~i dificil, pentru ca suntem in prezenta unor dilatari multiple ale anselor, fara alte semne caracteristice.

Hidropsul fetal neimun


Hidropsul este fost utilizata inca de chiar daca numai in prima data distinctie (edem generalizat a1 diveqi factori in afara ~i eritroblastoza fetala
0 entitate

nosologica care a la sfaqitul secolului trecut, 1943 Potter a facut pentru intre hidropsul fetal neimun corpului secundar aqiunii a sindromului de izoimunizare) (secundara incompatibilitatii

Rh).
Inca de la primele observatii Potter a recunoscut ca hidropsul neimun nu este expresia unei singure boli, ci este manifestarea tardiva a unor diverse stari patologice56. Datorita progreselor in preventia ~i terapia izoimunizarii Rh, cazurile de hidrops in aceasta afeqiune au devenit tot mai rare, astazi in patologia fetala predominand alte cauze de hidrops. Incidenta sindromului variaza intre 1/600 ~i 1/4.000 na~teri. Hidropsul este acumularea excesiva de lichide in spatiile extravasculare ~i in cavitatile seroase: cavitate a peritoneala (ascita), cavitatea pleurala (hidrotorace), cavi tatea pericardica (hidropericard), subcutanat (cre~terea grosimii tesutului subcutanat la peste 5 mm = anasarca). Putem defini sindromul ca hidrops, dnd avem o cre~tere general a a grosimii spatiului subcutanat (fig. 13.3.60) sau cand avem cel putin doua din urmatoarele simptome: crqterea grosimii placentare, exudat pericardic, exudat pleural, ascita (fig. 13.3 .61). In bolile

Fig. 13.3.61. Ascita fetala.

de

sistem,

acumularea

de

lichid

tin de a interesa simultan ~i in maniera omogena tot corpul fetal. In schimb, in patologiile localizate acumularea de lichid se evidentiaza la inceput la sediul leziunii, pentru a se generaliza secundar. Hidropsul se acompaniaza adesea cu anomalii ale anexelor fetale: hidramnios in 75% din cazuri, oligoamnios in 20% ~i cre~terea greutatii placentare. Au fost descrise ~i cazuri considerate ca ascite tranzitorii, aparitia lor fiind legata de 0 cauza care regreseaza sau dispare spontan, cum ar fi 0 infeqie limfatica. sau 0 obstruqie

Etiopatogenie
Sunt patru mari mecanisme care pot interveni in geneza edemului fetal ~i placentar:

1.

Presiunea hidrostatidi intravascular a

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

]067

Toate anomaliile cardiace function ale (tulbudlri de ritm sau organice, malformatii sau tumori) pot modifica presiunile, mai ales in sectorul venos. Supraincarcarea atriala dreapta determina 0 hiperpresiune venoasa ~i capilara care in final va a lichidelor ~i la constituirea duce la 0 extravazare edemului. Acela~i fenomen poate sa apara ~i in afeqiuni (hernia diafragmatica) care exercita compresiune pe intoarcerea venoasa (sistemul cav). Existenta canalului Arantius, care leaga sistemul cav cu vena ombilicala, face ca aceasta hipertensiune sa se reflecte ~i la ni vel placentar.

sindromului Noonan, un de 0 obstruqie sau 0 incetinire a fluxului limfatic determina sechestrarea lichidiana extravasculara. Daca cele patru mecanisme descrise mai sus pot efectiv determina aparitia edemului feto-placentar, experienta a demonstrat faptul ca, in cele mai multe cazuri, nu exista nici 0 legatura intre cauza ~i efect. De exemplu, tulburarile de ritm constituie 0 etiologie frecventa a hidropsului, totu~i doar un numar foarte redus de malformatii cardiace, chiar severe, due la unei anasarce feto-placentare. Hipoproteinememia este foarte frecventa in hidropsul feto-placentar, dar in sindromul transfuzattransfuzor, unde fatuI transfuzor are niveluri proteice plasmatice mult scazute, cel mai adesea el nu prezinta hidrops. Ne aflam deci in fata unui sindrom a carui etiologie multipla determina un polimorfism al mecanismelor care il genereaza. o atentie particulara merita tumorile fetale, care pot fi cauza hidropsului, at at prin aqiunea compresiva locala, cat ~i prin eliberarea in circulatie a un or sub stante specifice (catecolaminele in neuroblastom) ~i prin posibila invazie a spatiilor hematopoietice. Exista, de asemenea, 0 serie de asociatii intre hidropsul fetal ~i anomaliile cromozomiale, bolile metabolice, anomaliile scheletice, situatii in care nu se cunoa~te mecanismul (fig. 13.3.63, 13.3.64). Principalele cauze de hidrops in literatura, pana acum, sunt22.82: Cauze fetale: Hematologice: patogenetic descrise aparitia

2.

Presiunea oncotidi

Edemul poate fi ~i rezultatul unei diminuari a presiunii oncotice intravasculare. Un deficit in sinteza proteica (hepatita congenitala, compresiunea sau suprasolicitarea parenchimului hepatic printr-o hematopoieza excesiva) sau 0 excretie proteica urinara excesiva (sindrom nefrotic congenital) poate fi la originea unei hipoproteinemii ~i, deci, poate cauza scaderea presiunii oncotice. De asemenea, hipoproteinemia poate fi secundara unor fenomene de sechestrare proteica in al treilea sector lichidian extravascular, cum este cazul in sindromul hygroma chistic - limfedem (fig. 13.3.62).

3.

Permeabilitatea capiladi

Extravazarea lichidiana poate fi secundara unei cre~teri a permeabilitatii capilare. Acest mecanism al aparitiei edemului este prezent in leziunile anoxice ale peretelui vascular din infeqiile anemiile fetale cronice. congenitale ~i in

neimun

4.

Sistemul limfatic

Descris mai sus, sindromul hygroma chisticlimfedem este caracteristic sindromului Turner ~i

Fig. 13.3.63. Fig. 13.3.62. Hygroma ehistie.

Hidrops fetal aparut preeoee. Asocierea eu aehinezia fetala, ICIU.

lui

1068 Triploidia; Mozaicisme; Sindrom Pena-Shokeir Infeqii Sifilisul; intrauterine:

TRATAT DE OBSTETRICA

I.

Toxoplasmoza; Virusul citomegalic; Virusul herpes simplex; Leptospiroza; Hepatita congenitala.


Fig. 13.3.64. Hipoplazia pulmonara permite incadrarea in sindromul Pena Shokeir.

Cauze

anexiale: venei ombilicale; placentar; de cordon ombilical.

Tromboza

Corio-angiomul Nod adevarat Cauze

<X-talasemia; Deficite enzimatice; materne: Hemoragia feto-materna; Sindromul transfuzat-transfuzor. Cardiovasculare: Anomalii structurale grave (hipoplazia inimii DSV, DSA, insuficienta pulmonara); Inchiderea prematura a foramenului oval; Miocardite; Tulburari de ritm (tahicardia ter atrial); Fibroelastoza endocardica. Pulmonare: Chistul adenomatoid; Hipoplazia pulmonara; Limfangectazia pulmonara; Chilotorace congenital. Renale ~i cai urinare: Nefroza congenitala; Rinichiul polichistic; Tromboza venei renale; Valva uretrei posterioare. Hepatice ~i gastrointestinale: Imperfora!ia anala; Peritonita meconiala; ~Hepatita; N ecroza hepatica. Scheletice: Acondroplazia; N anismul tanatofor; Displazia toracica. Anomalii cromozomiale: Trisomia Sindrom 21; Turner; supraventriculara, stangi, Diabet zaharat;

Preeclampsie, eclampsie; Anemii grave.

Diagnostic
flutDaca a fost exclusa originea imunologica a hidropsului, se vor cauta patologii sistemice materne care, teoretic, pot sta la baza patolo giei. Principalele investigatii fetal sunt9: . necesare la mama in caz de hidrops

Determinarea grupului ABO ~i Rh; Testul Coombs indirect; Testul Kleihauer-Betke; Electroforeza hemoglobinei; Cautarea deficitului de G6-PD; VDRL; Teste pentru diagnosticul <Xfeto-proteina serica; Hiperglicemia provocata; Examinari urinare; sindromului TORCH;

HLA in hidropsul recurent. In acela~i timp se va face un examen ecografic atent, cu evaluarea biometrica a fatului, a cantitatii de lichid amniotic, a grosimii placentare, a anatomiei cordonului ombilical, a grosimii pliurilor cutanate fetale cu identificarea coleqiilor lichidiene ~i cu evidentierea eventualelor malforma!ii ~i/sau neoformatii fetale. In acest context particular, 0 atentie deosebita se va acorda analizei morfologice aparatului cardiac, conexiunilor cardiace ~i fluxului transvalvular. ~i funqionale a dintre cavita!ile

Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4


In ultimii ani se acorda 0 importan!a diagnostica din ce In ce mai mare prelevarii de sange fetal prin cordocenteza. Sangele fetal poate fi utilizat pentru diverse investiga!ii42: Cariotip; Dozare de anticorpi pentru complexul TORCH; Culturi virale; Electroforeza hemoglobinei; Aprecierea nivelului albuminei serice; Teste pentru diagnosticul deficitelor enzimatice. Din lichidul amniotic prelevat prin amniocenteza se pot determina: Cariotipul; a- feto- proteina; Bilirubina; Raportul lecitina/sfingomielina; Dozarea fosfatidilglicerolului. Studiul histomorfologic al anexelor ~i autopsia fatului (Impreuna cu 0 radiografie scheletica) pot aduce elemente noi importante pentru stabilirea unui diagnostic corect. In mod normal, toate aceste investiga!ii ar trebui efectuate, pentru a putea stabili un prognostic corect, vizand viitorul reproductiv al pacientei.

1069 inducerea na~terii premature, urmata de un tratament neonatal precoce, desigur, compatibil cu varsta de gesta!ie la care s-a produs evenimentul. Este de preferat ca na~terea sa aiM loc prin opera!ie cezariana, pentru a evita distociile mecanice, care pot fi fatale pentru un astfel de fat. Reanimarea fetala trebuie sa aiba ca prim timp evacuarea lichidului de ascita ~i a lichidului pleural. In caz ca este necesara asisten!a respiratorie, ea trebuie efectuata la presiuni joase ~i In perioade respiratorii scurte, sub un control permanent al concentra!iilor gazelor sanguine.

Prognostic
Cu toate noile achizi!ii In cuno~tin!ele etiologice, cat ~i In posibilita!ile terapeutice, prognosticul acestor fe!i ramane grav. Daca excludem patologia reprezentata de tulburarile de ritm cardiac, nu supravie!uiesc de cat 10% din fe!ii cu hidrops. Asocierea hidropsului cu oligoamniosul ~i generalizarea precoce a hidropsului reprezinta un factor prognostic negativ. Hidropsul recurent este un eveniment rar ~i aceasta trebuie sa determine tipizarea HLA a genitorilor. Daca acqtia prezinta alele HLA similare, hidropsul poate sa fie consecin!a unui raspuns imunitar anormal la stimulul antigenic fetap6.

Tratament
Primele tentative terapeutice In aceste cazuri au constat In aspirarea coleqiilor lichidiene prin paracenteze sau toracocenteze fetale. Refacerea coleqiilor In 24-48 de ore au determinat imaginarea unor drenaje permanente sau In crearea unor ~unturi pleuro-peritoneo-amniotice. Scopul principal al acestora este prevenirea hipoplaziei pulmonare ~i a tamponadei cardiace62. o data cu cunoa~terea mai aprofundata a cauzelor etiologice au aparut tratamente aplicate intrauterin, unele ducand chiar la dispari!ia sindromului. De exemplu, transfuzia intrauterina poate rezolva cazurile din hemoragia feto-materna ~i deficitul de G6-PD sau administrarea de albumina In cazurile de hipoalbuminemie62. Digitala, propranololul ~i verapamilul, administrate mamei sau injectate direct In cordonul ombilical sau In mu~chii fesieri fetali, au fost folosite cu succes Intulburarile de frecven!a cardiaca. In unele cazuri s-a dovedit utila administrarea materna sau chiar directa, la fat, a diureticelor, ob!inandu-se diminuarea excesului de lichide din spa!iile extracelulare60. In cele mai multe cazuri, din pacate, astazi unica terapie de urmat este Intreruperea sarcinii,

Anomalii ale sistemului hematopoietic diagnosticabile in perioada perinataHi


Sinteza subunita!ilor din care este a1catuita molecula de hemoglobina este codificata de gene separate, care urmeaza legile eredita!ii. Orice individ are doua gene pentru sinteza catenei 0, 4 pentru catena a ~i 4 pentru catena y (subunita!ile E, ~i (j se Intalnesc numai In hemoglobina embrionara). Principalele afeqiuni congenitale ale hemoglobinei sunt caracterizate prin modificari ale structurii (In general substituirea unui aminoacid Intr-una din catenele globulinice) ~i In reducerea sintezei a uneia din catene. Trebuie amintit ca locusurile cromozomiale ale acestor doua tipuri de afeqiuni sunt strict core1ate ~i, deci, un individ, poate avea ereditar una singura de la fiecare dintre genitori. Cea mai importanta varietate structurala a hemoglobinei este HbS In forma sa homozigota (SS), care determina apari!ia tabloului clinic al anemiei fa1ciforme.

1070 Leziunea moleculara specifica este substituirea acidului glutamic cu valina In catena ~ a hemoglobinei. Ereditatea este de tip autosomal dominanta ~i diagnosticul se stabile~te prin investigatii simple de laborator, nu exista simptome clinice patognomonice. Diagnosticul prenatal este posibil fie in primul trimestru-prin biopsie trofoblastica, fie in trimestrul II-prin studiul enzimatic allichidului amniotic obtinut prin amniocenteza. 0 alta posibilitate este cordocenteza cu prelevare de sange fetal ~i studierea catenelor globulinice ale hematiei fetale. Talasemia - afeqiune cu transmitere autosomal dominanta - are manifestari clinice minime, diagnosticul se bazeaza pe examinarile Exista doua tipuri de talasemie: de laborator. CHalasemia

TRATAT DE OBSTETRICA
cu risc (ambii genitori heterozigoti), datorita heterogenitatii modificarilor genetice, trebuie sa urmeze etape diagnostice care, de altfel, sunt comune tuturor hemoglobinopatiilor ~i tuturor defectelor genetice. Prima etapa este analiza patrimoniului genetic al genitorilor ~i1sau al familiei, Incercand sa recunoa~tem defectul genetic al bolii. Pe urma se vor executa tehnici de laborator directe pentru studiul ADN-ului fetal obtinut din vilii coriali sau din celulele lichidului amniotic. Tehnicile de diagnostic fiind laborioase ~i lungi, ideal ar fi studiul hematiilor din sangele fetal, obtinut prin cordocenteza.

Ano11lalii congenitale eritrocitare


Sferocitoza ereditara

ale 11le11lbranei

(deficit de siteza a catenei a) ~i ~-talasemia (deficit de sinteza a catenei ~). a-talasemia poate dezvolta doua tablouri clinice: unul caracterizat prin hidrops, anemie, hepatosplenomegalie, cardiomegalie, edem placentar (una dintre principalele cauze de hidrops neimun) ~i hipoxie grava, cu moarte fetala In cursul sarcinii sau In perioada perinatala (hemoglobina este alcatuita din 4 subunitati y, Hb Bart sau 2 subunitati E ~i 2 y, Hb Portland). Al do ilea tablou clinic, mai putin grav, este compatibil cu supravietuirea pana la varsta adulta, el fiind caracterizat printr-o produqie red usa de catene a, cu acumularea de hemoglobina formata din numai 4 subunitati ~ (HbH). Cele doua forme clinice rezulta din interaqiunea determinantilor genici a a/a ~i a/+. Hidropsul Hb Bart este varianta homozigota a formei 0./0, iar boala cu HbH este rezultatul unui status heterozigot a/O-a/+. La cuplurile cu risc diagnosticul prenatal este posibil In primul trimestru prin studierea trofoblastului obtinut prin biopsie, cu enzime de restriqie. In trimestrul II de sarcina metoda se aplica celulelor obtinute din lichidul amniotic46. ~-talasemia se manifesta, In forma sa homozigota, In doua variante principale: ~/O, In care catena ~ nu este sintetizata, ~i ~/+, In care sinteza este prezenta, dar In cantitati foarte reduse78. Au fost identificate pana acum mai mult de trei variante genetice, caracterizate prin defecte moleculare foarte complexe. Aceste defecte se datoresc un or deletii, recombinari, interaqiuni de vecinatate In codul genetic, care conduc la sinteza unui ARN nefunqional sau interfereaza prenatal cu aqiunea al ~-talasemiei sa. la cuplurile Diagnosticul

Este 0 afeqiune cu transmitere autosomal dominanta, In care hematiile prezinta 0 anomalie 0 membrana rigida, greu intrinseca, respectiv deformabila, care este concomitent foarte permeabila pentru ionii de Na. Celulele rigide sunt fixate In splina ~i ulterior lizate. Afeqiunea are 0 incidenta de 1/4500 de na~teri ~i In 20% din cazuri un istoric familial. nu gasim

Tabloul clinic se poate manifesta In perioada neonatala precoce printr-un icter foarte accentuat (icterul hemolitic congenital).

EIiptocitoza eritrocitara
Afectiune cu transmisie autosomal dominanta, face parte din acea~i grupa de defecte cu sferocitoza, In patogenia ei fiind incriminat un deficit de colinesteraza eritroci tara. . Teoretic, diagnosticul prenatal este posibil, pentru forma homozigota, prin studierea cu metode enzimatice specifice a membranei eritrocitare fetale.

Deficiente enzimatice eritrocitare congenitale


Sunt caracterizate prin defecte ale glicolizei, datorate un or defecte ale piruvatkinazei, triozofosfatizomerazei, gl ucozofosfatizomerazei, hexokinazei, fosfogliceratkinazei, fosfofructokinazei ~i 2-3-difosfogliceromutazei. Tabloul clinic (anemie hemolitica grava) poate aparea din perioada neonatala. Diagnosticul este posibil prenatal prin dozari enzimatice specifice, efectuate pe sangele fetal. Cel mai comun defect congenitaF2 este deficitul

Capitolull3 - PATOLOGIE FETAL4


de glucozo-6-fosfatat dehidrogenaza (G6-PD), afeqiune cu transmitere ereditara legata de cromozomul X. Defectul este cel mai des latent, relevat prin contactul cu uneie droguri hemolizante (antimalarice, analgezice, sulfamide), ~i de multe ori de stresuri infeqioase. Diagnosticul prenatal este posibil, fie prin studierea ADN-ului fetal, fie prin dozari enzimatice din sangele fetal. Grupul cu transmitere X) recesiva cuprinde deficit de factor VIII,

1071

legat de sex (cromozomul hemofilia A clasica (prin globulina antihemofilica)

~i hemofilia B (prin deficit de factor IX); Grupul cu transmitere autozomal recesiva cuprinde: deficitul de factor I (afibrinogenemia), deficitul deficitul de factor II (hipoprotrombinemia), de factor Hageman) ~i care de factor IX (defectul de factor V (parahemofilia), XII (defectul autozomal

Deficite imunitare ereditare


Sunt afeqiuni foarte rare, dar foarte grave ~i pentru care unicul tratament posibil este transplantul de maduva osoasa, recoltata de la un frate HLAcompatibil.

VII (hipoproconvertinemia), Rosenthal), de factor de factor XIII; Grupul cu transmitere cuprinde sindromul disfibrinogenemia. hemoragice

dominanta,

Von Willebrand-Jurgens cu Cele mai frecvente diateze fac parte din grupul 10-

Imunodeficienta combinata grava (SCID)


se caracterizeaza printr-un grup heterogen de defecte congenitale, a caror ereditate autosomal recesiva este legata de cromozomul X ~i in principal este caracterizata printr-un deficit numeric ~i functional a limfocitelor T ~i B. Asociat putem avea anomalii hematopoetice ~i osoase. Diagnosticul prenatal se bazeaza pe studierea deficitelor enzimatice in celulele lichidului amniotic ~i pe analiza limfocitelor din sangele periferic fetal.

congenitale

cromozomal ~i sunt reprezentate de hemofilii. Raportul de incidenta intre hemofilii A/B este de 8/1, urmeaza cele autozomal dominante (Sindromul Von Willebrand), cele autozomal recesive15. cele mai rare fiind

Hemofilia A - incidenta
de cazuri la un milion de locuitori

ei este de 60-100 ~i manisfestarea

Sindromul Wiscott-Aldrich, afeqiune cu transmitere ereditara legata de cromozomul X se caracterizeaza prin prezenfa unui defect de membrana a limfocitelor. Tabloul clinic al bolii apare in prima copilarie ~i este caracterizat prin trombocitopenie ~i infeqii recurente. Diagnosticul prenatal se poate face prin examinarea sangelui fetal cu anticorpi monoclonali specifici pentru defectul de membrana. Anemia aplastica
Forma care prezinta cel mai mare interes perinatal, anemia Fanconi, este 0 afeqiune rara ~i consta in pancitopenie in cadrul unui sindrom polimalformativ (aplazie radiala, hidrocefalie, microoftalmie). Adesea ea ia 0 forma familiala, denotand o anomalie cromozomiala. Diagnosticul prenatal este posibil prin evidenfierea ecografica a sindromului polimalformativ ~i prin studierea cariotipului din culturile de celule amniotice.

sa dominanta este hemoragia cu tendinfa la prelungire, declan~ata de traumatisme minore curente. In 10% din cazuri manifestarile clinice sunt prezente consecinfa familiile ea putand determinarea VIII. familiale deja in perioda cu risc, femeia neonatala, legate in special ca ~i In a unor traumatisme de na~tere.

este purtatoare

sanatoasa,

fi identificata cu certitudine prin nivelurilor plasmatice ale factorului prenatal necesita studiul ereditafii de pe

Diagnosticul cromozomul determinarea

~i identificarea

la fat a defectului

X. In primul trimestru de sarcina, dupa sexului fetal, se face examenul direct

cu sonda oligonucleotidica sau un examen indirect bazat pe polimorfismul ADN-ului extras din trofoblast. In trimestrul II de sarcina se poate preleva direct a este hemola la sange fetal cu evaluarea factorului VIII. identic statica ca in forma a factorului activitafii procoagulante

Hemofilia B - modul

de transmitere minima este 29% de 25%; ~i 109%,

A, concentrafia IX in sange intre

Anomalii congenitale ale coagularii


Se deosebesc trei grupe de boli:

transmifatoare

el variaza

altele este 33%. Caracteristica formei B este faptul ca aici transmifatoarele sangereaza mai des decat in

1072 forma A. S-au descris B la femei, asociate de diagnostic chiar cazuri rare de hemofilie Turner. Posibilitatile ca ~i In hemofilia A. afectiune cu dominanta, are un tablou clinic

TRATAT DE OBSTETRlCA

Tumorile benigne
Sunt reprezentate In 44% din cazuri de hemangioame, care din cauza bogatei componente vasculare (~unturi arterio-venoase) pot determina aparitia unei insuficiente cardiace congestive, atat In perioada intrauterina, cat ~i In cea neonata13.. Ecografic, ele apar ca structuri complexe, bogate In zone anecogene - lacune vasculare. Un semn indirect, dar sugestiv, este asocierea la aceste imagini a unei dilatari a aortei proximale sau a structurilor vasculare de drenaj.

cu sidromul

sunt acelea~i

Boala
transmitere variabil, homozigota.

Von

Willebrand,
situatie

autozomal Afeqiunea

dar cu 0 singura

grava In forma sa unui deficit al

este datorata

fraqiunii antigenice a factorului VIII, necesara pentru o adezivitate normala a trombocitelor cu endoteliul capilar. este Cercetari recente au aratat ca factorul VIII Intre de fapt un complex cu rol de mediator

plachete ~i peretele vascular. Structura sa nu este Inca integral cunoscuta; este Insa sigur ca are cel putin doua activitati: procoagulanta (favorizand activarea factorului X de catre factorul XI), antigenica ~ dand Wil1ebrand. Diagnosticul fraqiunii In sangele na~tere prenatal fetal. la antiseruri se bazeaza de factori

Tumorile maligne
Tumorile maligne (57% hepatoblastom ~i 43% carcinom hepatocelular) apar ecografic ca structuri complexe, cu predominenta solida, fara dilatarea structurilor vasculare descrise la tumorile benigne ~i aceasta datorita lipsei ~unturilor arterio-venoase. Pot aparea ecografic ~i imagini de impregnare ca1cara, imagini ce nu sunt specifice leziunilor neoplazice, ele putand aparea ~i in hepatopatiile infeqioase. Patologia cailor biliare poate fi ~i ea identificata mca din viata intrauterina. Atrezia ci1ilor biliare extrahepatice poate face parte din sindroamele polimalformative ~i apare mai ales in trisomii. Au fost citate In literatura ~i diagnostice ecografice de chist coledocian, dilatari chistice ale ductului biliar comun ~i chiar de litiaza biliara.

pe dozarea

Hepatopatii fetale
Hepatopatiile investigatie hepatopatie prenatale, pe langa faptul ca sunt rare, sunt ~i foarte dificil de identificat. care poate ridica este ecografia (modificari Singura

suspiciunea de ale dimensiunilor

~i morfologiei organului), mai ales In contextul clinic al unei patologii infeqioase materne. Infeqii generalizate materne de tip: rubeola, lues, citomegalovirus, herpes simplex, adenovirusuri pot fi cauza unei hepatite hepatitei B, pornind fetale. Riscul transmiterii este de la 0 infeqie materna,

de 6% - la 0 infeqie contractata In trimestrul II ~i de 67% - In cazul unei infeqii contractate In ultima luna de sarcina82. Hepatopatiile de diverse grade ~i de diverse etiologii pot determina aparitia hidropsului fetal neimun (a-talasemia, anemia hemolitica congenipoate transmise de a-I tala, cardiopatiile decompensate). Hepatopatia

D. Pelinescu-Onciul, F. Stamatian
Sarcina reprezinta un exemplu natural (fiziologic) In ceea ce prive~te al1otransplantul, unde 50% din continutul antigenic al fatului ~i al placentei . este "strain", el fiind de origine paterna. Din motive necunoscute, de obicei sarcina nu determina aparifia fenomenelor clasice de reaqie imunitara tisulara. Echilibrul dintre mama ~i fat se poate Insa perturba In anumite conditii determinate, inducand fenomenul de izoimunizare (reaqie imunitara a unui individ indreptata impotriva unor antigeni straini, dar care apartin unui individ din aceea~i specie). Exemplul cel mai cunoscut ~i cel mai important prin consecintele fetale ~i neonatale este izoimunizarea

sa apara ~i In diversele genetic (tirosinemia antitripsina fie ca etc.).

afeqiuni metabolice ereditara, deficit

Au fost descrise formatiuni patologie unica, fie

chistice ale ficatului, In cadrul distrofiei

polichistice hepatorenale. Fata de cele descrise mai sus, fara Indoiala ca neoplaziile sunt cele mai frecvente la ongmea hepatopatiilor congenitale.

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA eritrocitari,

1073 precoce, de maniera sa poata provoca 0 produqie de anticorpi indentificabili In cursul primei sarcini. De altfel, procentul femeilor izoimunizate Inainte de na~tere este mai mic de 1%. In schimb, In timpul na~terii, transfuzia feto-materna determina In peste 10% din cazuri apari!ia izoimunizarii, fapt obiectivabil prin eviden!ierea anticorpilor anti-D doar la 6 luni dupa na~tere. 0 sarcina ulterioara cu fat Rh+ la 0 femeie deja imunizata va determina 0 reaqie imunitara precoce.

gravidei fa pi de un grup de antigeni care formeaza sistemul Rh.

SistemuI antigenic al suprafe!ei eritrocitului, numit Rhesus (Rh), este dat de 0 gena situata pe cromozomuI 1. Au fost descrise peste 100 de fenotipuri serologice, dar, pentru a simplifica, sunt luate In studiu trei perechi de antigeni: C/c, E/e, Did (alelele d nu au anticorpi preforma!i ~i, de aceea, fenotipic este definit prin absen!a lui D). Constela!ia antigenica Rh este ereditara ~i are 0 distributie care nu este influen!ata de sex. Antigenul D (Rh 0) este de departe cel mai puternic din punct de vedere imunologic ~i, In funqie de prezen!a sau de absen!a lui, individul este definit pozitiv sau negativ (Rh+ sau Rh-). Daca unui individ Rh- i se face 0 transfuzie cu hematii Rh+, are 0 ~ansa de 50% de a forma anticorpi anti -D, anticorpi care vor distruge alte eventuale hematii Rh+ ajunse In circula!ie. Reaqia imunitara ini!iala consta In producerea de IgM, globuline cu masa moleculara mare, urmata de producerea de globuline cu masa moleculara mica IgG, care pot trece bariera placentara. Reaqia imunitara din sarcina este determinata de urmatorii factori: Capacitatea Innascuta a femeii Rh- de a raspunde stimulului antigenic; Variabilitatea eficacita!ii stimulului antigenic, fapt ce depinde de genotipul Rh; Cantitatea de hematii incompatibile care patrund In circula!ia materna (volumul minim critic a fost apreciat la 0,25 ml)?' 8. Eritrocitele Rh+, ABO compatibile care patrund pentru prima data In organismul unui individ Rhsunt sechestrate dupa parcurgerea ciclului 101' vital (In medie 120 de zile) In sistemul reticulo-endotelial, unde sunt distruse ~i vor elibera 0 anumita cantitate de antigeni. Pasajul aces tor hematii In circula!ia materna poate avea loc (daca transfuzia eronata a fost exclusa) printr-o transfuzie materno- fetal a (de la mama Rh+ la fat Rh-) sau feto-materna (de la fat Rh+ la mama Rh-). Prima eventualitate, respectiv transfuzia materno- fetala, este foarte rara ~i de 0 foarte mica importan!a clinica. Cea de a doua eventualitate este mult mai frecventa, po ate avea loc In timpul sarcinii sau mai ales In momentul na~terii unui fat Rh+ de catre 0 mama Rh-. Este foarte rara situa!ia In care 0 cantitate suficienta de hematii fetale poate ajunge In circula!ia materna

Incompatibilitatea
In izoimunizarea

in sistemul ABO
din sistemul ABO mama

produce anticorpi Indreptap contra antigenilor Ae/oB, antigeni prezen!i pe eritrocitul fetal ~i absen!i pe eritrocitul matern. Acest fenomen reprezinta 2/3 din cazurile de reaqie imunitara aproximativ materna contra antigenilor prezen!i pe hematiile fetale. Consecin!ele feto-neonatale sunt Insa minore ~i marea majoritate a cazurilor nu sunt recunoscute. Explica!ia acestui fenomen deriva din faptul ca antigenii sistemului ABO sunt regasi!i In numeroase tesuturi care absorb sau blocheaza 0 mare parte din anticorpii altfel Indrepta!i direct contra hematiilor; eritrocitele fatului au un numar scazut de situsuri antigenice A ~i B; momentul na~terii nu reprezinta un stimul imunologic particular (nu avem agravarea tipica a bolii, ca ~i incompatibilitatea din sistemul

Rh).

Efectele feto-neonatale in izoimunizarea

Rh
Anticorpii IgG anti-D materni trec bariera placentara ~i se leaga de situsurile antigen ice Rh+ de pe eritrocitul fetal (fenomen eviden!iabil prin testul Coombs direct). Este suficient ca 0 mica parte dintre acestea sa fie interesate pentru ca hematia sa fie rapid retrasa din circula!ie ~i sa fie distrusa In sistemul reticulo-endotelial. Efectul combinat al retragerii ~i distrugerii va fi apari!ia anemiei hemolitice, cre~terea bilirubinei indirecte ~i declan~area unei eritropoieze compensatorii cu apari!ia In circulatie a celulelor imature din linia eritrocitara (de aici termenul de eritroblastoza fetala). Efectele fetale sunt direct propor!ionale cu precocitatea ~i intensitatea

1074

TRATAT DE OBSTETRICA Manifestarile sunt din variabile, cazuri), de la 0 pana la


0

fenomenului. anemie

u~oara

(45-50%

anemie grava, cu hepatosplenomegalie (25-30%) ~i pana la anasarca feto-placentara cu moartea fatului in utero cazuri). sau imediat dupa na~tere

unei insuficiente cardio-circulatorii. Prezenta unui continut proteic ridicat in lichidul ascitic indreptatqte ~i acceptarea teoriei transudarii printr-un endoteliu
hipoxic3.

(20-25%

din

In cazurile

u~oare, eritropoieza

compensatorie

poate sa mentina hemoglobina fetala la un nivel satisfacator, fara consecinte pentru nou-nascut. Bilirubina, secundara hemolizei, este eliminata in cea mai mare parte prin placenta ~i in parte prin tegumente, plamani ~i suprafata membranelor in lichidul amniotic. Dupa na~tere, hemoliza continuand, bilirubina indirecta tinde sa se acumuleze in sange, determinand aparitia icterului (fapt datorat ~i unei imaturitati hepatice). Niveluri ale bilirubinei de peste 25 mg/dl indica 0 posibila afectare cerebral a grava. Compromiterea neurologic a poate sa fie evitata mentinand nivelurile bilirubinei sub 20 mg/dl. Aceasta se poate obtine prin fototerapie ~i/sau exsanguinotransfuzie, ultima avand ca scop corectarea anemiei fetale, indepartarea bilirubinei in exces, a anticorpilor anti-D, precum ~i a hematiilor fetale cu anticorpi aderenti pe suprafata 101' . Cordocenteza a permis studiul mai aprofundat al patogenezei ~i al efectelor fetale ale acestei afeqi uni. FatuI este capabil, pro babil datori ta fenomenelor de compensare cardio-circulatorie, sa mentina un nivel normal al oxigenarii tisulare pana in momentul in care hemoglobina scade sub 70% fata de valorile normale caracteristice varstei gestationale. Valorile scazute ale hemoglobinei determina o cre~tere a concentratiei sangelui arterial fetal in acid lactic, acesta insa poate fi metabolizat la nivel placental'. 0 scadere ~i mai accentuata a nivelului hemoglobinei determina aparitia unei insuficiente metabolice (cre~terea lactemiei in sangele venos, diminuarea pH -ului arterial), ceea ce scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen, el ramanand la dispozitia tesuturilor, unde este cap tat. o scadere a hemoglobinei sub 30% creeaza conditiile aparitiei hidropsului fetal. Datorita eritropoiezei compensatorii, fetii hidropici prezinta o hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, precum ~i o reducere ~i 0 alterare a structurii parenchimatoase hepatice, elemente ce stau la baza aparitiei unei hipertensiuni portale. Se poate deci presupune ascita fetala apare datorita hipertensiunii portale ca sau

Datele hematologice obtinute prin prelevari intrauterine de la feti afectati sunt concordante ~i ele permit afirmarea ca mecanism patogenetic al hidropsului anemia ~i hipoxia grava pre1ungita. De obicei, cazurile cele mai severe de hidrops apar intre 20 ~i 30 S.G. ~i aceasta, probabil, imaturitatii sistemului reticulo-endotelial, aceasta se datoreaza inainte de

varsta el neputand sa distruga hematiile. A~a cum am aratat, datorita tolerantei fatului la anemie ~i a mijloacelor sale de compensare, el poate sa nu dezvolte nici un semn clinic sau ecografic pentru niveluri de hemoglobina joase (cc a 30-40 g/l la inceputul trimestrului II de sarcina), ceea nu este cazul insa mai tarziu, cand cel mai mic semn ecografic are mare decompensarea anemiei importanta, pentru ca poate sa fie foarte rapida

~i, daca nu se iau masuri de corectare, vom asista la 0 evolutie spre anasarca. Din punct de vedere fiziopatologic, se pot distinge doua stadii: Un stadiu precoce, sau stadiu funqional, cand fatuI prezinta elementele unui hidrops incipient ~i dnd ecografic vom avea unul sau mai multe din urmatoarele semne: pleura, - exudat la nivelul seroaselor peritoneu); - edem cutanat generalizat; - hepatosplenomegalie; - diminuarea vitalitatii; - hidramnios; (pericard,

- cre~terea grosimii placentare. In plan biologic, tabloul clinic se caracterizeaza de prin anemie (30-60 gll), un numar moderat eritroblaste circulante, absenta trombopeniei, gazometrie normala, hipoalbuminemie moderata de dilutie. Efectuarea unei transfuzii intrauterine, in general. determina 0 rezolutie rapida in dteva zile a sindromului de anasarca. Stadiul tardiv sau lezional, dnd avem tabloul clinic de anasarca feto-placentara complet, cu: ascita, hepatomegalie, edem cutanat, hidramnios ~i hipertrofie placentara. El se caracterizeaza printr-o anemie marcata, nivelul hemoglobinei este frecvent sub 30 gll, ~i apar trombopenia, crqterea transaminazelor serice, eritroblastoza

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1075

periferid., diminuarea P02 In vena ombilicala, to ate acestea demonstrand variate leziuni celulare, o stare de coagulopatie ~i perturbari grave ale schimburilor gazoase placentare. In acest stadiu cordocenteza ~i transfuzia fetala intrauterina au mIC! ~anse de reu~ita.

hematiilor fetale pe un frotiu din sangele matern, dupa 0 tratare In prealabil a acestuia cu 0 solutie acida care distruge Hb adulta). Testul permite evaluarea pasajului hematiilor fetale In circulatia materna: 10 hematii fetale la 10.000 de hematii materne corespund trecerii In circulatia materna a 5 ml sange fetal. Formula de calcul pentru stabilirea imnoglobulinei este: Vol. sanguin (ml) = TIr. hematii fetale prezente la 100 hematii materne x 50. 200-250 Y anihileaza efectul a 5 ml sange. Pentru treceri mai importante se suplimenteaza doza cu 10 mg/ml pentru fiecare ml de sange In plus. Pentru a aprecia rezultatele preventiei se efectueaza testul Coombs. Un test pozitiv ne da siguranta unei preventii corecte. Experienta acumulata In Canada ~i Australia a demonstrat eficacitatea administrarii unei doze de gama-globulina anti-D la 28-34 S .A., aceasta diminuand riscul imunizarii primare decelabile serologic In cursul primei sarcini. In cazul administrarii In cursul sarcinii a unei prime doze de gamaglobulin a anti-D, aceasta se va repeta la intervale de 6 saptamani. Daca aceasta preventie ar fi aplicata In doze eficace In toate circumstantele descrise, In mod normal ar trebui sa nu mai existe situatii de izoimunizare. Deoarece la noi In tara aceasta preventie se face doar sporadic, atitudinea corecta consta In: determinarea Rh la toate grupului sanguin femeile Insarcinate; ~i a factorului

Preventia ,
Profilaxia nu este posibila dedit pentru izoimunizarea anti-D ~i ea consta In injectarea intravenoasa a 100 Jig de gama-globulina anti-D. Aceasta man opera are ca scop neutralizarea hematiilor Rh+ care au trecut In organismul matern, dar aceasta Inainte ca ele sa declan~eze procesul de izoimunizare. In timpul sarcinii exista circumstante care pot favoriza trecerea hematiilor fetale In circulatia materna: In primul trimestru de sarcina: biopsie de trofoblast, metroragie, avort, sarcina extrauterina, amniocenteza, cerclaj; In al doilea trimestru de sarcina: amniocenteza, cordocenteza, avort sau orice alta interventie ch irurgicala In pelvis; In cel de al treilea trimestru: placenta praevia, moarte fetala intrauterina, amniocenteza sau cordocenteza, versiune externa;

La na~tere: dad. fatuI este Rh+ toate aceste 0 indicatie pentru circumstante reprezinta profilaxie . Dozele de imunoglobulina anti Rh recomandate pentru aceste situatii sunt grupate In tabelul 13.4 .11 Majoritatea autorilor considera necesara 0 cuantificare a preventiei cu adaptarea dozei de globuhna anti-D In funqie de testul Kleihauer (numarul
Doze

d.utarea prezentei anticorpilor anti-Rh sau alti anti -antigeni, utilizand testul Coombs indirect; repetarea testelor dupa 20 S .A., la intervale de
Tabelul 13.4.1

mestrul alie

II

Indicatie

sau vilozitati indus, de coriale sau 300 in 50 biopsie In de spontan de sarcina < 12 saptamani de gestatie Cerclaj Sarcina ectopid. Hemoragie feto-materna

de imunoglobulina

antiRh

recomandate

50

100 50 300 10llg/ml sange total fetal estimat (Ilg) Doza de imunoglobulina

in situatii

specifice

1076 4 sapUimani, la toate gravidele Rh- cu sot Rh+; la na~tere se va determina grupul sanguin ~i Rh-ul copilului ~i, daca acesta este pozitiv, se va face profilaxia la mama.

TRATAT DE OBSTETRICA

Sllpravegherea Rh negativ

sarcinii la 0 femeie ell

Anamneza ne ajuta sa identificam modul in care pacienta a fost izoimunizata, fie printr-o transfuzie cu sange heterogrup, fie in circumstante obstetricale. Vom incerca sa aflam date despre 0 eventual a preventie ~i dozele cu care a fost facuta in situatiile cu risc de a declan~a 0 hemoragie feto-materna. Daca pacienta are in antecedente alte sarcini in care au fost prezente situatii de izoimunizare, va trebui sa aflam severitatea acestora (icter postnatal, moarte fetala intrauterina, anasarca) ~i, aproximativ, varsta de gestatie cand au survenit. Astazi, pentru supravegherea gravidei ~i a fatului, ne stau la dispozitie atat metode neinvazive, cat ~i metode invazive mai performante, dar mai riscante pentru fat.

Fig. 13.4.1. Anasarca incipienta: exudat pericardic, lama subtire de ascita, coleqie lichidiana la baza toracelui.

nici 0 contraindicatie; mai mult, el permite ~i evaluarea starii de sanatate fetala prin studiul volumului lichidului amniotic, mi~cari1or respiratorii, mi~carilor ~i tonusului fetal (scorul biofizic al lui Manning). Ecografia ne permite, de asemenea, daca este necesar, realizarea manoperelor terapeutice in utero.

Ecografia

Doppler

sau

studiul

fluxului

Supravegherea neinvazivii
Ecografia
Este cel mai important mijloc de supraveghere a sarcinii, ea ne permite sa precizam varsta gestationala ~i sa depistam semne de hemoliza sau de anemie fetala prin examinari comparative din 14 in 14 zile sau chiar saptamanal, in cazurile cu risc mare. In primele faze ale decompensarii in contextul izoimunizarii apar "mici" semne ecografice care preced anasarca. Se pot defini schematic trei stadii ecografice: Stadiul I - ecografia nu releva nici un semn de decompensare, dar nu poate exclude anemia fetala. Stadiul ll, sau anasarca incipienta - cand fatuI prezinta exudat pericardic, hepatomegalie, anse intestinale prea bine vizualizabile, 0 lama subtire a de ascita, un edem cutanat ~i 0 diminuare vitalitatii. Poate fi prezent hidramniosul ~i crqterea grosimii placentare (fig. 13.4.1). este confirmata: Stadiul III - cand anasarca toate semnele descrise anterior se este foarte important in ~i prin faptul ca nu are

sanguin ombilical prin velocimetria Doppler arata ca in formele severe indicele de rezistenta placentar scade ~i debitul sanguin in vena ombilicala cre~te ~i aceasta datorita crqterii activitatii miocardice, fapt ce poate determina 0 decompensare cardiaca "in utero" sau neonatal6. Aparitia unui ritm plat pe un traseu sinusoidal este un semn de anemie fetala cu suferinta grava, fiind necesara 0 atitudine obstetricala activa cat mai precoce3

Cardiotocografia.

Supravegherea biologidi. Titrarea anticorpilor prin testul Coombs indirect trebuie efectuata la intervale de cel putin 4 saptamani.
Datorita reproductibilitatii scazute a acestui test, in multe centre se practica dozarea cantitativa (anticorpi anti- D specifici), a caror concentratie este exprimata in unitati internationale. Un titru de anticorpi de pana la 1/16 sau valori ale anticorpilor specifici mai mici de 2,5-4 UJ. permit 0 atitudine de expectativa, pericolul coafectarii fetale fiind mic. Valori mai ridicate sau 0 crqtere rapida intr-un interval scurt de timp indica posibilitatea unei afectari fetale, dar nu exista decat 0 corelatie aproximativa intre nivelu1 anticorpilor ~i gradul de suferinta fetala2

agraveaza. Examenul ecografic depistarea anemiei fetale

Scaderea observa uneori

titrului anticorpilor, in cursul sarcinii,

care se poate nu da indicatii

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4

1077

precise, putandu-se datora fie efectului imunosupresiv al sarcinii, fie, mai probabil, transferului masiv de anticorpi in circulatia fetaHi ~i fixarii lor pe eritrocitele fetale. De aceea, in sarcina avansata, 0 scadere brusca a titrului este un semn de alarma ~i impune masuri terapeutice imediate. In funqie de momentul cand se constata prezenta anticorpilor se poate aprecia momentul izoimunizarii. Daca ei sunt prezenti in primele 12 saptamani, izoimunizarea este preexistenta sarcinii respective, in timp ce, daca ei apar numai dupa saptamanile 26-28, izoimunizarea s-a produs in timpul sarcinii respective (eventualitate rara, 1% din cazuri). Explorarea radiografidi a fost actualmente abandonata in favoarea ecografiei. Se descriu insa unele semne tipice, ca pozitia de Budha, data de angularea coloanei vertebrale ~i a trunchiului fetal. Semnul Spalding se datoreaza dislocarii ~i incalecarii oaselor craniene (aceste semne apar in caz de moarte fetala in utero).

Anamneza: moqi fetale intrauterine, ictere neonatale grave, exsanguino-transfuzii sau anasarca placentara. Supravegherea nivelului amniotic a bilirubinei In cursul sarcinii normale, concentratia in bilirubin a a lichidului amniotic diminua progresi v. Prin definitie, bilirubina in lichidul amniotic este mai strict corelata cu intensitatea hemolizei, decat cu anemia propriu-zisa. 0 hemoliza importanta, dar recenta, poate fi insotita de 0 bilirubinemnie crescuta, fad ca anemia sa apara. Invers, 0 hemoliza cronica poate determina 0 anemie severa, far a valori ridicate ale bilirubinemniei4 Totu~i, astazi exista un consens general pentru utilizarea diagramei descrise de Liley in evaluarea anemiei fetale. Aprecierea cantitatii de bilirubina se face indirect, dar cu foarte multa acuratete prin spectrofotometrie a lichidului amniotic ~i calcularea indicelui optim de absorbtie in lumina monocromatica, cu lungimea de unda de 450 nm. Aspectul curbei de densitate optica dupa care se calculeaza indicele optim este prezentat in fig. 13.4.2; indicele optim este reprezentat de valoarea sagetii intre varful curbei de densitate optica la 450 nm ~i linia de baza. In practica, aprecierea bilirubinemniei se face pornind de la un traseu al curbei bilirubinei, desfa~urat pe 0 hiirtie semilogaritmica (indicele optic al lui Liley). Pentru a judeca gradul de atingere fetala,
1,0 ., Densitatea optica

Metode invazive de supraveghere


Amniocenteza
Amniocenteza este 0 investigatie obligatorie in urmarirea sarcinii cu izoimunizare Rh. Decizia efectuarii primei amniocenteze se ia in funqie de antecedentele obstetricale ale pacientei, nivelul anticorpilor, varsta gestationala. In general, prima amniocenteza se efectueaza la 24 de saptamani de gestatie. Manopera trebuie efectuata sub control ecografic, pentru a evita leziunile fetale sau placentare sau contaminarea cu sange a lichidului amniotic. 0 lezare a placentei ~i contaminarea cu sange a L.A. face dificila interpretarea curbei spectrofotometrice ~i, mai ales, cre~te riscul transfuziei materne. Analiza lichidului amniotic are ca scop punerea in evident a a produ~ilor de degradare ai pigmentilor hemoglobinei, in special a bilirubinei, prin spectrofotometrie. Indicatiile amniocentezeP: Titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare in izoimunizarile aparute in cursul sarcinii respective; Titrul de anticorpi de 1/32 sau mai mare in izoimunizarea preexistenta; Evolutia patologica a sarcinii (hidramnios, preeclampsie, eclampsie);

0..287

- -

0,2 0,1
- OJ)80

0,204 0,05

0,02
Lungim<.>a de uncUt

0.01
. 700

6do

500

400

300

Fig. 13.4.2. Curba de densitate opticil dupa care se calculeaza indicele optim.

1078

TRATAT DE OBSTETRIC4

acest indice calculat este confruntat cu diagrama semilogaritmica Liley (fig. 13.4.3), diagrama construita in functie de varsta sarcinii ~i pe care distingem:
[,0 l Indicc optic 0.5

Posibilitii(i terapeutice In timpul sarcinii


In functie de varsta gestationala, unele masuri terapeutice ca: pot fi aplicate

Na~terea prematudi c ( ]][i


Poate avea loc prin declan~area travaliului sau prin cezariana, in functie de diversele indicatii obstetric ale . Ea este indicata in cazurile de agravare ale izoimunizarii preferat ----13 ([[ )

dupa 34 5.0. chiar

Oricum,

ea este de inca

dupa 38 5.0.,

daca nu a aparut

0.1

o agravare a tabloului clinic. In ceea ce prive~te varstele gestationale mai mici, sunt preferate tratamente intrauterine ~i extragerea filtului mai tarziu.

0,05

Tratamente medicale
Au fost tentate a caror anumite eficacitate tratamente este dificil de fede Rh+. sale

OJ)2

f\

(! )

medicamentoase

(Ull
2X 31
'"7
."11

se.
40 Liley. semilogaritmica

apreciat. Ele urmareau sa diminueze afectarea tala. In acest scop a fost utilizat hidrocloridul prometazina Utilizarea de inhibitie hemolitic cu anticorpi, asociat primului cu produs eritrocite s-a datorat lizei prin liofilizate activitatii

Fig 13.4.3. Diagrama

a macrofagelor prin inhibarea probabil

~i de scadere a procesului eritrocitelor acoperite a actiune de stabilizare

Zona

I - fatuI

nu este afectat;

in doua reglUlll, Zona Il, care este subdivizata in funetie de prognosticul fetal: regiune inferioara, care corespunde unei afectari fetale moderate - dozarea bilirubinei se va face din nou dupa doua saptamani; regiune superioara, care denota feti cu suferinta grava ~i la care se indica dozarea bilirubinei saptamanal; Zona III - feti cu afectare foarte severa. Daca sarcina este sub 34 de saptamani, se indica transfuzia intrauterina, iar peste 35 5.0. se indica provocarea prematura a na~terii. Metoda poate avea ~i erori de interpretare datorate prezentei meconiului, care contine bilirubina conjugata, sau contaminarii lichidului amniotic cu sange. Nu trebuie sa uitam ca bilirubina poate crqte ~i in cadrul un or sindroame malformative fetale (5NC, digestive etc.).

membranei celulare. Preparatul de eritrocite liofilizate determina aparitia productiei locale de imunglobulina A la nivelul tractului gastrointestinal, cu diminuarea raspunsului amnestic de IgO. Astazi, in mai multe tari din lume, dar in special in 5uedia, sunt utilizate tratamente cu imunglobuline nespecifice. Nu toti autorii sunt de acord asupra gradului de diminuare a afectarii fetale9.

Plasmafereza
Are ca scop scaderea concentratiei de anticorpi din sangele matern pana la valori sub Imicrog/ml. Metoda este indicata in cazul femeilor cu izoimunizare severa, cu titru mare de anticorpi, inainte de 20 5.0. Ea poate fi folosita ~i preventiv, daca antecedentele pacientei sunt incarcate sau daca tatal este homozigot. In caz de hidrops, actiunea plasmaferezei este putin probabila, ea fiind aplicata prea tarziu pentru a mai opri procesul de hemoliza. Rezultatele plasmaferezei sunt insa inconstante sa se aprecieze ~i numarul mic de cazuri valoarea metodei. nu permit

Cordoeenteza
Explorarea ne permite aflarea valorilor exacte ale hemoglobinei ~i ale hematocritului fetal, respectiv a gradului de anemie fetala. Manopera nu este eu totul lipsita de riscuri, de aceea ea trebuie efectuata doar in cazurile in care de vine ~i un gest terapeutic.

Tratamentul
ineficace

eu imunosupresori
cu corticosterolzl de efecte s-a dovedit colaterale.

Tratamentul

~i nu lipsit

Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA

1079 Ht estJrnat = [(Ht posttrans Ht Inl~]a .. If' pretrans uZlOna I) x Of eta I'a Ia trans fuZJa aclua Ij . X (120 - nr. de zile a Of eta I'a If' a trans uZla urmatoare scurse)] I 120 (formula este valabila pentru calcularea Ht dupa prima transfuzie) .
f'uZlona I -

Transfuzia fetaHi "in utero"


Transfuziile fetale pot fi facute pe trei cili: transfuzia intraperitoneala, transfuzia vasculara, exsanguino-transfuzia intrauterina. Transfuzia intraperitoneala A fost descrisa pentru prima data de Liley in 1963 ~i consta in injectarea de sange Rh- in cavitatea peritoneaJa a fatului. Sangele resorbit trece in circulatia fetala ~i corecteaza anemia acestuia. Indicatia metodei este simpla suspiciune de anemie fetala (antecedente obstetricale, hiperbilirubinemnie). ~ansa unor rezultate bune este in rapart direct cu precocitatea tratamentului, transfuzia intraperitoneala neavand rezultate la fetii hidropici. Inceperea unui tratament prin aceasta tehnicil implicil repetarea paracentezei fetale saptamanal, pana la maturitatea fetala. Inconvenientele metodei sunt: numarul mare de amniocenteze crqte riscul rupturii premature de membrane; riscul na~terii premature; lipsa de eficacitate in anasarca feto-placentara. Singura indicatie valabila astazi ramane imposibilitatea abardului vascular fetal. Transfuzia vasculara Indicatia metodei 0 reprezinta anemia fetala diagnosticata pe baza tuturor criteriilor descrise anterior. Ea se executa sub control ecografic ~i consta in injectarea de masa eritrocitara cu scopul corectarii rapide a anemiei fetale. Punctul de aboI'd vascular va fi in funqie de pozitia fatui ui ~i a placentei. Se poate utiliza insertia fetala sau placentara a cordonului ombilical, vena ombilicala intraabdominala ~i, in ultima instania, chiar cordul fetal. Cantitatea de sange injectata trebuie sa fie calculata in funqie de varsta gestationala, masa sanguina fetala estimata ~i masa placentei. Metoda prezinta un avantaj cert fata de transfuzia intraperitoneala prin obtinerea rapida a unui nivel crescut de hemoglobina ~i prin faptul ca ea nu trebuie efectuata decM 0 data la trei saptamani. Principalul risc al metodei este 0 supraincarcare fetala. Cre~terea bruscil a hemoglobinei de la valori scazute, mai mici de 30gll, la valori cuprinse intre 140 ~i 160 gll poate decompensa cardiac fatui, care adesea are un miocard fragil. In cazul transfuziei intravasculare, scaderea Ht depinde de durata de viata a hematiilor transfuzate, de raportul hematii fetale/hematii transfuzate, de rata crqterii fetale. Estimarea Ht fetal dupa transfuzie se poate aprecia printr-o ecuatie:

Ht estlmat

= [Ht posttrans

f'UZlOna I

Of]' eta a estlmata .,

actua

I/Of

eta I'a

]a

(120 - nr. de zile scurse)] I 120 (formula se utilizeaza pentru calculul Ht fetal intre doua transfuzii succesive).
transfuzia urmatoare X

Scilderea Ht fetal dupa prima transfuzie este de 1,5%/zi, iar intre alte doua transfuzii succesive este de aproximati v 1-1 ,2%/zi. Se urmare~te stabilirea Ht fetal la > 25-30%. In cazul combinarii transfuziei intravasculare cu cea intraperitonealas se poate caIcula volumul sange transfuzat intraperitoneal prin ecuatia: V ollPT = V 01]\, X (Htd ont. - Ht pretransfUZlonal .).
-

de
-

Ht posttrans

f UZle ..

IV )

I (Htposttrans

f UZle ..

IV

Exsanguino-transfuzia "in utero" Are scopul de a narmaliza rapid masa globulara fetala, fara riscul unei supraincarcari transfuzionale sau al unor modificari hemodinamice. Exsanguinotransfuzia se efectueaza in acelea~i condiiii ca ~i transfuzia venoasa. Dupa punqia venoasa se va verifica ecografic poziiia acului in lumenul vascular ~i vom aprecia aspectul oxigenat al sangelui extras. Din sangele extras se vor face probe biologice: test de aglutinare cu antiser anti i ~i anti I, pentru a aprecia natura fetala a sangelui; se controleaza nivelul hemoglobinei; se determina grupul ABO ~i Rh-ul ~i, nu in ultimul rand, gazometrie. Pentru prognostic se face un bilani al funqiei hepatice a fatului ~i se numara trombocitele. Pentru a imobiliza fatuI, el este curarizat ~i apoi se incepe exsanguino-transfuzia, utilizandu-se un sange special preparat. Deoarece are loc un schimb al unei cantitaii de sange, singurul criteriu de supraveghere este nivelul hemoglobinei, fara a fi necesar calculul masei sanguine fetale ~i a unitaiii feto-placentare. Scopul este obtinerea unei hemoglobinemii de 160gll. Deoarece se cunoa~te ca fatuI pierde 20 gll hemoglobina pe saptamana, putem fixa data interventiei ulterioare. Putem afirma cil cele trei tehnici transfuzionale fetale sunt complementare, intrauterina ramane tehnica de grave de anemie sau hidrops. prin transfuzia vasculara in Transfuzia intraperitoneala dar transfuzia fetala eleqie pentru formele Ea poate fi inlocuita formele intermediare. este 0 tehnica

1080 complementara, care ne permite sa temporizam formele mai pu!in grave ~i varstele gestationale prea mici, pana cand se poate efectua transfuzia vasculara fara risc. Aceste tehnici raman, totu~i, rezervate centrelor specializate ~i cu experien!a in domeniu.

TRATAT DE OBSTETRICA
intrauterin, pentru a reduce anasarca, major prognosticul copilului. ceea ce modifica

Concluzionand,profilaxia izoimunizarii

Rh

cuprinde:

Profilaxia generala - cuprinde

Na~terea

la femeile coafectare fetala

cu izoimunizare ~i
1.

masuri care se adreseaza femeilor Rh negative in scopul evitarii contactului cu antigen Rh ~i a apari!iei izoimunizarii. Preconcep!ional: determinarea grupelor sanguine ~i a factorului Rh, ca examen prenuptial; cuplurilor incompatibile li se recomanda contracep!ie pana in momentul sarcinii dorite, astfel in cat riscurile fetale la prima sarcina sa fie minime. Prenatal: urmarirea sarcinilor prin dozare de anticorpi; spa!ierea sarcinilor la cel pu!in trei am. Intranatal: transfuzia cezariana, ab!inerea da la metode ce cresc feto-materna: ocitocice, opera!ie extraqie manual a de placenta etc .

Alegerea momentului na~terii este dat de gravitate a anemiei fetale. Chiar ~i in cazurile cand afectarea fetal3. este severa, declan~area na~terii se va face doar in momentul in care maturitatea pulmonara ne va permite. Tratamentul prin transfuzia intravasculara ne permite sa prelungim gestatia atata timp cat reu~im sa ob!inem un nivel acceptabil al hemoglobinei. In alegerea modalita!ii inducerii travaliului ~i a na~terii, nu trebuie sa uitam ca avem un fat cu risc crescut pentru hipoxie ~i continua acidoza, deci este necesara 0 monitorizare a travaliului. Pentru a evita stresul fetal ~i pentru 0 buna coordonare cu echipa de neonatologi este preferabila opera!ia cezariana. 2.

3.

Profilaxia speciala:
In caz de avort (spontan sau provocat), sarcina ectopica sau amniocenteza se administreaza imunoglobulina anti-D. La sarcinile in evolu!ie se poate administra 0 doza de 500 UI de imunoglobulina anti-D in saptamanile 28 ~i 32, care reprezinta momente importante de hemoragie feto-materna posibila. Post-partum la to ate femeile Rh negative care au nascut un fat Rh pozitiv compatibil de grup cu mama se administreaza 300-500 UI anti-D pentru 0 transfuzie feto-materna de 4 ml (precizata prin test Kleihauer), in primele 72 de ore postpartum (dupa unii autori termenul poate fi prelungit pana la 28 de zile).

Dupa na~tere
La na~tere se recolteaza sange din cordon, determinandu-se grupul sanguin, formula sanguina, bilirubinemia. Trebuie sa avem sange disponibil, pentru a efectua exsanguino-transfuzia, daca este necesara. Obiectivele exsanguino-transfuziei sunt: scaderea rapida a anticorpilor materni existen!i inca in circula!ia fetala; corectarea anemiei; inlocuirea hematiilor fetale afectate cu hematii

Rh-;
scaderea hemolizei prin eliminarea hematiilor fragilizate de conflictul imunologic; scaderea rapida a cantitatii de bilirubina pentru inlaturarea pericolului de icter nuclear. In caz de forme cu icter pronuntat se va face fototerapie. Dupa na~tere, anamneza obstetricala ne permite sa apreciem gravitatea atingerii fetale. In mod eu totul particular trebuie sa ne gandim la posibilitatea unei afectari fetale moderate in timpul sarcinii, care risca sa se agraveze in ultimele saptamani ~i la na~tere sa avem un copil foarte anemic. In formele de hidrops este preferabil, indiferent de varsta gesta!ionala, sa se incerce un tratament

C.

Colette

Introducere. Definitii
Suferin!a fetala cronica este definita ca 0 stare ce amenin!a via!a, sanatatea, dezvoltarea funqionala ~i psihomotorie a fatului. Este determinata de un deficit de aport al substan!elor necesare

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4

1081

dezvoWirii fatului (cre~terii fetale - lipide, aminoacizi ~i metabolismului fetal - oxigen ~i glucoza). Mecanismele compensatorii asigura pentru un timp oarecare metabolismul necesar supravietuirii, dar odata acestea depa~ite, apare hipoxia, iar suferinta fetala cronid de vine subacuta. Intarzierea crqterii intrauterine poate fi determinata fie de un apart deficitar de substante nutritive necesare crqterii fetale, fie de incapacitatea utilizarii acestora. Este 0 notiune statistid: un fat este caracterizat ca hipotrofic (sau prezentand intarziere de cre~tere intrauterina) cand greutatea (sau dimensiunile sale) sunt inferioare unei limite stabilite pentru 0 populatie de referinta (fig. 13.5.1). In trecut, nou-nascutii cu greutate mica erau numiti fie prematuri, fie debili, atunci dnd, eventual, prematuritatea, prin ea insa~i, nu putea explica greutatea scazuta. Acest termen, debil, ce a dpatat un sens peiorativ (in psihiatrie), desemneaza copiii denumiti hipotrofici, cu toate d nu toti au fost lipsiti de alimentatie. Mic nu inseamna denutrit. In ceea ce prive~te termenul de intarziere a cre~terii intrauterine, este ~i acesta criticabil, de vreme ce, biologic, 0 intarziere nu se recupereaza niciodata, insa starea de denutrit se corecteaza dad
4500 4000

apartul alimentar este suficient. Termenul corect ar fi greutate redusa pentru varsta sarcinii, dar expresia este prea lunga, chiar dad este cea mai exacta. Nu orice intarziere de cre~tere intrauterina se insote~te de suferinta fetala cronid, precum nici toate cazurile de suferinta fetala cronid nu determina intarziere de cre~tere intrauterina. In practica obstetricala, toti ace~ti termeni sunt sinonimi. La 0 densitate egala, greutatea corespunde volumului, deci la ni~te dimensiuni masurabile. Clinic, evaluarea volumului ovular prin inaltimea uterina ~i circumferinta abdominala nu poate fi efectuata cu precizie. Cu ajutorul masuratorilor ecografice este posibila includerea sau neinc1uderea unui fat in lotul anomaliilor. Astfel, un perimetru abdominal ~i/sau un perimetru cranian, cu valori sub a 10-a percentila (dintr-un studiu statistic al unui qantion semnificativ ~i recent al unei populatii locale), caracterizeaza, in general, ansamblul considerat anarmal (fig. 13.5.2,
13 .5 .3 )13,24.

acest

Toti fetii anormali sunt, practic, inc1u~i in ansamblu, dqi unii nu prezinta semne

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

Vlirsta gestational a Fig. 13.5.1. Greutatea fetaJa. Percentilele a IO-a, a 25-a, a 50-a, a 75-a ~i a 90-a ale greutatii fetale (g) in cursul sarcinii ~i factorii de coreqie in funqie de paritate, rasa (statut socio-economic) ~i sexul fatului.

1082
I";rill1~lntl ahdominal j<;la] ill limclic (k varsta 0e,tioll"]"

TRATAT DE OBSTETRICA poate fi explicata prin trei anomalii fundamentale: 0 programare genetica poate intra in discutie. Particularitatea genetica poate fi izolata (adesea, familiala). Aproape jumatate dintre cei situati sub percentila 10 prezinta aceasta etiologie; la cei aflati sub percentila 3, procentul scade sub 10%. Particularitatea genetica poate fi asociata cu malformatiile cauzate de mutatii. Aceste perturbari explica cele 5-10% din cazurile cu hipotrofie grava. Studiul cariotipului le pune in evidenta intr-o propoqie de 25-40%, conform unor studii seriate. Este, de asemenea, posibila 0 evolutie ovulara 0 implantare defavorabila. precoce spre Vascularizatia endometrului poate fi deficitara (la nivelul cornului, istmului; in infantilismul uterin), uneori endometrul este penetrat profund (placenta circumvalata). Aceste cauze au fost exagerate in primele cercetari, ele fi ind foarte rare. De asemenea, poate sa apara local un 0 endometrita proces traumatic sau infeqios: confirmata histologic. Este vorba de 0 descoperire recenta, care ar trebui sa fie confirmata. 0 parte din trofoblastul distrus precoce de tromboza progresiva antreneaza 0 insertie marginala, velamentoasa, a cordonului, cu disparitia unei artere ombilicale, devenite nefunqionala; cu toate acestea, hipotrofia este foarte rara. 0 agresiune infeqioasa u~oara, aparuta tardiv, provocata de virusul rubeolei (care distruge mai mult sau mai putin unii muguri bine vascularizati), de boala incluziunilor citomegalice (care provoaca citoliza intinsa) sau de 0 infeqie cu un alt agent (cu mecanisme asemanatoare sau diferite de aqiune) impiedica dezvoltarea programata. Aceasta agresiune infeqioasa este relativ rara, insa trebuie investigata.

Fig. 13.5.2. Perimetrul abdominal fetal in func(ie de varsta geslalionaliL

Fig. 13.5.3. Perimetrul cranian fetal in funqie de varsta gestalionaliL

patologice. 0 stare stanta atunci cand situat sub a treia Mortalitatea

patologid este, in schimb, conace~tia se gasesc in ansamblul percentila (hipotrofia grava). neonatala este int3.lnita in 41%

din cazuri, la un deficit ponderal inferior celei dea zecea percentile. Mortalitatea neonatala inexplicabila este in legatura cu 53% din cazurile cu intarziere a cre~terii fetale intrauterine, mai ales dad ea apare inaintea saptamanii 37 de amenoree gravididlO Aceste constatari recente releva adevarata importanta a subiectului.

b) Un aport transplacentar insuficient,

de

Etiopatogenie o clasificare a cauzelor este necesara. a) 0 dezvoltare ovulara anormala precoce

origine materna, se exprima in ultimele patru luni de sarcina. Circumstantele nutritive materne se pot dovedi insuficiente. Acest aspect reprezinta, de departe, cauza cea mai frecventa ~i cea mai discutata referitoare la hipotrofiile fetale grave. Este cauza cea mai frecventa, deoarece corespunde la mai mult de jumatate din to ate hipotrofiile semnificative. Este cauza cea mai discutata, deoarece permite a se aqiona in interesul cu rewl tate din ce in ce mai bune. fatului,

Capitolul13

- PATOLOGIE FE TALA sanguine materne poate fi vascular toxic, ce afecteaza

1083

afectata

Irigarea lacurilor de un continut

vasomotricitatea normal a (tabagism), sau poate fi nociv pentru fat (oxid de carbon, alcoo1)5. Ambianta socio-culturala este deseori evocatoare. stare de denutritie materna extrema ~i 0 plasma prea saraca pentru a aduce elemente nutritive de calitate ~i/sau in cantitate suficienta sunt excePtional de rar intalnite3 Aceste situatii, relevate printr-o detresa materna (lnfometare, cu un aport cotidian sub 1.200 de calorii), trebuie bine subliniate de catre medic, pentru a gdbi reintoarcerea la 0 situatie mai favorabila. Hemoglobinopatiile (drepanocitoza) sunt intotdeauna evocate ~i cautate in tarile cu zone endemice. In celelalte regiuni, in mod obi~nuit, se omite cercetarea drepanocitozei. 0 hemograma, ceruta uneori din alte motive, poate corecta acesta omisiune. Cel mai adesea, continutul arteriolar este acela care nu se supune conditiilor necesare un or schimburi eficiente. Modificarilor arteriolare materne (ateromatoza gravidica din hipertensiunea indusa de sarcina) li se acorda un interes deosebit, ele afectand conditiile necesare unui schimb materno- fetal corespunzator. Daca debitul sanguin este insuficient, substantele nutriti ve ~i oxigenul, prin pasajul lor redus progresiv, afecteaza crqterea fetala, apoi antreneaza scaderea in greutate ~i la sfaqit - hipoxia, in care sechelele cerebrale sunt ireversibile. Moartea in utero nu este exclusa din tabloul evolutiv. Toate studiile lasa, in fine, sa apara un procentaj mai mult sau mai putin important al cauzelor neidentificate, de la 10 la 30%. Pentru 0 reducere importanta a lor, trebuie facute multe eforturi.

Rasunetul perturbarilor se manifesta mai intai in regiunile unde se acumuleaza rezervele (tesut adipos, ficat), apoi asupra masei musculare (diametrul membrelor). Dezvoltarea fatului devine disarmonica; fatuI este slab, capul fiind ultimul ce-~i pastreaza aproximativ dimensiunile. Extremitatea cefalica contrasteaza cu un abdomen escavat ~i cu membrele subtiri, ce par alungite (fatuI paianjen). Exista trei tipuri de feri (armonios, malformat, disarmonios) care sunt bine diferentiate din punctul de vedere al aspectului ~i al prognosticului. Pentru a evita toate erorile de clasificare, date de nanism masurarea lungimii sau de 0 microcefalie, este necesara ~i suficienta (fig. 13.5.4). femurale

b) Reac(iile ovulare la schimburi placentare insuficiente


Pentru a se proteja impotriva carentelor de aport, ansamblul ovular reaqioneaza divers ~i progresiv. Nici un mecanism de proteqie nu este intotdeauna suficient pentru a rezista un timp indelungat cu eficacitate ~i fad decompensare la hipoxia progresiva. Observarea atenta a fenomenelor permite aprecierea importantei ~i a evolutiei afectarii, pentru a trage concluzii practice in interesul copilului. "Rezerva de securitate" a placentei este reprezentata de procentul suprafetei sale de schimb, a carei sistare, chiar brutala, este far a rasunet asupra hematozei fetale; ea reprezinta rezerva de aproximativ 15% din organ. Aceasta

securitate este, in caz de aport deficitar, progresiv pusa la contributie, pentru a fi in final redusa la zero. FatuI suporta greu orice noua modificare

Fiziopatologia a) Tipurile morfologice


Atingerea structurala a patrimoniului genetic este in aceea~i masura pentru toate celulele. Este vorba de afectarea taliei ~i a numarului celulelor. Dezvoltarea fetala ramane armonioasa: cap mic, trunchi mic, membre mici, propoytiile fiind respectate, Aceasta atingere se acompaniaza uneori cu malformatii mai mult sau mai putin evidente ~i diverse. Cercetarea lor prin studiul cariotipului este indispensabila. Perturbarile in schimburile transplacentare, ce conduc la 0 malnutritie fetala, sunt inegal repartizate.
I

I
\; 3 -4 1) Cl' ~
i'J

..L n
2:1:

1'J

n t.

16

na

2"J9

,~u

J.<o

}!

:loo!

'if 1a ;,

-'"tl

"

S,\pta1l1ilni

de il1l1ellorce

Fig. 13.5.4. Lungimea femurului fetal in funqie de varsta gestalionaHi.

1084 a aportului, aceasta fiind dovedita de modificarile

TRATAT DE OBSTETRIC4 intr-o evolutie regulata ~i constanta. Acest aspect precis ~i nuan~at al semiologiei este deseori neapreciat de catre obstetricieni, de~i informatiile necesare sunt u~or de cules25 Unele teritorii vasculare sunt relativ privilegiate. Gratie unei vasodilatari in amonte a arterelor ~i arteriolelor, "irigatia preferentiala" permite un aport crescut de sub stante nutritive ~i de oxigen. Unele organe devin, astfel, irigate "in plin canal". In absenta obstructiei vasculare in microcirculatie, fluxul sanguin va ramane la valoarea maxima in timpul intregii diastole; in timpul sistolei viteza de curgere a sangelui nu cre~te proportional (viteza cre~te putin). Dintre teritoriile considerate, encefalul este privilegiat. lnima ~i suprarenalele beneficiaza in mod egal de acest proces. In afara organismului fetal, arterele cordonului ombilical ~i anastomozele lor de la suprafata placentei 0 vasodilatatie prezinta la cea mai mica amenintare maxima. Obstacolele microcirculatiei placentare, realizate de leziunile arterelor vilozitare, care cresc rezistenta in aval, se repercuteaza in amonte, provocand 0 scadere importanta a fluxului diastolic, chiar cu oprirea circulatiei intre doua pulsatii. Activitatea cardiaca este perturbata atunci cand hipoxia incepe sa se instaleze, cu mult inainte de a se modifica echilibrul acidobazic. Activitatea cardiaca devine semnificativa in ultimul sau efort compensator. Ritmul pulsatiilor se blocheaza, pare ca urmeaza 0 schema riguroasa cvasimatematica, intr-o rigiditate fara oscilatii sau accelerari. Mai mult, apari~ia unei contractii uterine, chiar ~i u~oara, antreneaza, cu 0 aparenta intarziere, 0 scadere a frecventei cardiace fetale. Corectarea sa spontana este uneori lenta ~i a unei progresiva, aceasta ca 0 consecinta reactivitati definitiv atenuate. Repetarea, la fiecare contraqie uterina, a acestor deceleratii, pe curba de inregistrare a ritmului cardiac fetal, traduce incapacitatea definitiva de a asigura o hematoza corecta a fatului. Inaintea mor~ii fatului apar hemoragii intratisulare in suprarenale ~i in encefal. Este prea tarziu sa mai speram intr-o supravietuire fetala fara sechele grave ~i definitive. E~alonarea ~i armonia reactiilor ovulare sunt mai mult sau mai putin respectate in practica. Aceste reaqii reprezinta evolutia inexorabila a riscului mortal.

activitatii sale cardiace; el in orice clipa poate deceda la primul accident (hematom retroplacentar minim, compresiune pasagera a cordonului ombilical) . "Inmugurirea vilozitara" este fiziologica ~i creeaza permanent noi vilozita~i, rapid invadate Procesul pare stimulat de de 0 ansa capilara. diminuarea schimburilor materno-fetale, careia i se opune. Aceasta s-a pus in eviden~a prin biopsii, tehnica exploratorie interesanta, ce a ramas insa cantonata in stare de pura cercetare. De fapt, acest mijloc de aparare e rapid depa~itI7,J8. Decompensarea se traduce prin stenoze functionale, apoi organice (tromboze), ce ating vasele, ~i atrofiaza vilozita~ile, precum ~i printrun mecanism mai complex intracelular apoptoza22.

Aporturile nutntlve sunt distribuite respecUind 0 "ierarhie tisulara" a metabolismului fetal. Rezervele de grasimi subcutanate sunt primele sacrificate, apoi se produce diminuarea depozitului hepatic, care 0 precede pe cea a masei musculare (restric~ie de glicogen). Ultimele afectate sunt ~esuturile viscerale. Pentru a evalua importan~a denutritiei, trebuie observat diametrul membrelor (coapsele, in special). Economia energetica fetala se face printr-o scadere a cheltuielilor. Activitatea motrica fetala scade intr-o ordine logica. Mai intai scade activitatea ludicii, ale carei mi~ciiri sunt acompaniate de 0 accelerare a ritmului cardiac. Apoi, reflexele posturale se atenueaza in frecven~a ~i intensitate. Mi~carile respiratorii fetale devin mai rare: ele nu mai raspund nici la hipoxie, nici la hipercapnie ~i nici la acidoza, cum neam putea a~tepta. Persista pana mai tarziu rasucirile, intinderile (numite tonus fetal), observate, de asemenea, mai rar. Alternan~ele somn-veghe pastreaza mai mu It timp caracteristicile lor: adormirea progresiva ~i reprize rapide de cateva mi~cari fetale dupa perioada de inactivitate totala, a carei durata este obi~nuit de 20-40 de minute. Observarea mi~carilor fetale, atat calitativa (subiectiv, de catre mama), cat ~i inregistrarea lor printr-un sistem automatic furnizeaza informa~ii de neinlocuit. Este posibil de a cunoa~te, cu mai mult de 8 zile inainte, condi~iile patologice ce vor aparea,

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1085

Esential este ca to ate reaqiile ovulare sa fie obiectivate, pentru ca un prognostic precis este adesea posibil.

inseamna 0 expectativa nesigura privind fatuI. Masuratorile fetale. Masuratorile trebuie

Mijloace paraclinice de investigatie


Mijloacele de investigatie ce utilizeaza tehnici fizice noi au transformat complet posibilitatile de diagnostic ~i de atitudine terapeutica. Clinic, exista posibilitatea de a diagnostica 0 intarziere a dezvoltarii fetale intrauterine, insa mai mult de jumatate din diagnosticele clinice afirmative sunt grqite. Ceea ce este, totu~i, destul de gray, este faptul ca examenul clinic insu~i nu pune diagnosticul in peste 0 treime din adevaratele hipotrofii.

raportate la valorile din nomograme, ce reprezinta simultan curbele de dezvoltare de 3 percentile, 5 percentile, precum ~i 10 percentile, in funqie de varsta sarcinii ~i pentru populatia in cauza. Fiecare gravida trebuie sa aiba un document personal, in care e notat punctul ce corespunde fiecarui examen, pentru fiecare dintre masuratorile facute. Deci, dezvoltarea fiecarui parametru traseaza o curba proprie de cre~tere (fig. 13.5.5). Cateva remarci sunt necesare: Determinarea perimetrului cranian este de preferat masuratorii doar a diametrului biparietal, deoarece determinarea sa permite evitarea erorilor date de 0 dolicocefalie. Perimetrul abdominal are aceea~i importanta, deoarece masurarea sa include masa hepatica, necesara unei evaluari precise a statusului nutritional al fatului. Perimetrul coapsei apreciaza statusul nutritional al fatului. ~i alte masuratori se pot realiza judicios, unele dintre ele fiind corelate cu diferite anomalii fetale (aberatii cromozomiale, in special).

A.

Examenul ecografic
Determinarea inceputului sarcinii. Data fecundarii este cunoscuta intr-o maniera foarte precisa in primele 10 saptamani ale amenoreei gravidice (cu aproximatie de 3 zile). Precizia ramane acceptabila (cu 0 aproximatie de 8 zile) pana la 24 de saptamani de gestatie. Dupa aceasta data sunt indispensabile masuratori multiple ~i repetate. Un interval mai mare de 0 saptamana intre doua examinari
110, nun

a) Ecografia morfologidi:

90

90

70

50

30

silptamani

SilpUlUlimi

I
Fig. pentru 13.5.5. Intarziere biparietal lungimea de cre~tere (DBP) fetal diametrul femurului

25 ClU - asimctrica
asimetrica pentru intrerupta ~i simetrica. diametrul sub\ire. Valorile LF - cu Curbele transvers

IClu - simctrica
percentilelor abdominal pentru a 1O-a ~i a 90-a (DTA) DBP - eu linie sunt notate sunt trasate: cu ., pentru pentru iar DTA intrerupta groasa,

fetaHi intrauterina continua - cu linie (LF)

- cu linie

groasa,

masurate

cu 0, iar pentru

1086 Alegerea curbelor de referinta: fiecare popularie are particularitarile sale, ce tin de etnie, altitudine, sex, paritate11 Nu este Intotdeauna posibila realizarea de astfel de curbe pentru fiecare qantion. Pentru un calcul statistic precis este nevoie de un numar mare de gravide (pana la 36 de saptamani de gestatie) cu determinari biometrice fetale efectuate 0 alegere se dovedqte Intotdeauna saptamanal. necesara: poate fi narionala sau regionala, ce nuanreaza atitudinea clinic a In functie de caracteristicile observate local ~i pe 0 anumita perioada. Este cunoscut ca valorile percentilei 10 din Denver (Colorado - 1800 m altitudine), mentionate de Lubschenko, corespund cu ce1e ale percentilei 3 din Paris (Franta - 27 m altitudine), menrionate de Leroy. Masuratorile fetale trebuie repetate cu 0 anumita frecvenra ~i facute, In masura posibilitatilor, de aceea~i persoana. Studiul morfologic al fatului. Circumstanrele sunt total diferite, In functie de morfologia fetala ~i de informatiile obrinute prin explorarea velocimetrica uterina. 0 hipotrofie armonioasa necesita o investigatie amanuntita ~i metodica. Fata fatului uneori necesita 0 explorare In 3D. Craniul fetal necesita studiul atent al creierului ~i al foselor cerebeloase posterioare. Studiul toracelui nu corespunde doar cu studiul cavitarilor cardiace, ci ~i cu cel al campurilor pulmonare, ca ~i a dinamicii diafragmatice. Cavitatea abdominala e complexa, cu posibile tumori, malpozirii, agenezii, anomalii ale pererilor abdominali fetali. Studiul anexelor fetale

TRATAT DE OBSTETRICI nefericire, nu este posibil a se oferi aceea~i securitate pentru unele prelevari de sange din cordonul ombilical (de aceea indicatiile trebuie judicios calculate, pentru binele copilului). Studiul placentei este, Intr-adevar, foarte interesant. El trebuie efectuat de un practician cu experienra, deosebit de prudent ~i obiectiv In concluziile sale, In vederea tragerii unei concluzii practice, diagnostice sau prognostice. Trebuie ca ecografistul sa ~tie sa puna In evident a existenra unei artere ombilicale unice, de aceea trebuie evaluat corespunzator ~i cordonul ombilical. Semnele senescenra placentara ~i corioangioamele sunt, schimb, mai dificil de evidentiat. de in

b) Velocimetrie Doppler

arteriaHi

prin

efect

Aparatura trebuie sa fie performanta, iar tehnica Doppler color faciliteaza munca ~i evita grqelile . Prima explorare a circulariei in artera uterina poate fi facuta Intre 22 ~i 26 de saptamani de amenoree gravidica, asociata cu studiul morfologic fetal. Inaintea acestei perioade, datele fals pozitive sunt foarte frecvente. Dupa aceasta perioada, sensibilitatea metodei este de 76%, incizura cu 0 specificitate de 97%. In special

protodiastolica, pana la aceasta data, este statistic nesemnificativa, fiind necesara 0 reevaluare mai tarzie a acesteia (fig. 13.5.6). diastolica in alt semn, at at ~i etiologia sa: Ea Diminuarea vitezei de curgere artera uterina afirma, inaintea oricarui debutul rezistenta unei hipotrofii fetale, cat vasculara materna

(fig. 13.5.7,13.5.8).

este reflectata vasculara la

de indicele Pourcelot, unde rezistenra curgerea sangelui, R, este data de de flux pe 0

Lichidul amniotic, prin aprecierea volumului sau ~i cu ajutorul unor studii ce permit 0 urmarire evoluti va a sa (indexul lui Phelon), I~i gasqte 0 utilizare practica deosebita. Oligoamniosul e aproape 0 regula In hipotrofiile de origine materna, Insa descoperirea sa evoca In mod egal 0 malformatie, urinara In special, circumstanre ce pot sa determine descoperirea ~i in vestigarea lor. Hidramniosul este evocator pentru malformarii di verse, adesea asociate21. Ecoghidajul este indispensabil pentru a asigura securitatea punctiei amniotice, care nu trebuie sa provoace nici cea mai mica afectare a fatului. Din

formula R = (S - D)! S (fig. 13.5.9). Evoluria spre agravare este confirmata scaderea progresiva a fluxului diastolic. Un diastolic nul presupune un prognostic prost

Fig.

13.5.6.

Aspectul

normal al explorarii a arterei uterine.

velocimetrice

Capitolul13

- PATOLOGIE FE TALA

1087

u-,,--~..... l. Fig. Fig. 13.5.7. 13.5.10.

..

Aspectul normal al explorarii nivelul arterei ombilicale.

velocimetrice

la

Fig. Fig. 13.5.8.

13.5.11.

Aspect

patologic ombilicale

velocimetric (adiastolie).

la nivelul

arterei

Fig. 13.5.7. ~i Fig. 13.5.8. Aspecte patologice velocimetrice la niveJuJ arterei uterine, flux diastolic scazut ~i incizura protodiastoloca.

Indicc de rcZislen\a placentat'il Rp '" S - D/S Indicc


1

"-

".

", ',.".
o 9

. , '. : ~ i"'"'. , ~"'" , '. ...... ~ . :'''-, :""

"

"

... . .,J.....1
.......
...............

"

saptamana a l6-a de amenoree gravidica (sfaqitul celei de-a II-a migrari trofoblastice), pentru a crqte regulat ~i progresiv de-a lungul intregii sarcini normale. Importanta sa relativa, in rap art cu fluxul sistolic, cre~te la sfar~itul sarcinii (fig. 13.5.10). Este rar observata inflexiunea sa superioara, deoarece aceasta precede caderea pe care 0 provoaca un obstacol in circulatia placentara materna. Atunci cand fluxul diastolic e la 1/3 din fluxul sistolic, putem preciza 0 intarziere in dezvoltarea fatului. Aceasta constatare nu poate fi facuta decat dupa saptamana a 28-a de gestatie (deci, tarziu). La aceasta data semnul este sensibil ~i specific; hipotrofia este evidenta dupa 3-4 saptamani. Daca numai fluxul diastolic ombilical este scazut, fara modificarea fluxului in art era uterina, de regula se observa 0 hipotrofie de cauza ovulara, deci un fat armonios (sau malformat). Ancheta etiologica este indispensabila14. Daca fluxul ombilical e complet oprit in timpul diastolei, survine moartea fetala in urmatoarele 7-10 zile, in 50-90% din cazuri. Astfel, operatia cezariana trebuie avuta in vedere, iar momentul efectuarii este determinat (fig. 13.5.11). prin explorari complementare

... :

ij

[j

s[lplfim[mi de limenoree
Fig. (Rp 13.5.9. Indexul rezistenlei vasculare placenlare = S-D/S) in funqie de varsta gestalionala.

perioada tolic

mai lung a sau mai scurta.

Un flux

dias-

retrograd anunta iminenta Cele doua artere uterine diferite, determinate de motive

moqii fetale. pot sa aiba profile diferite, fiind foarte responsabila de

impartanta, in interpretare, artera irigarea placentara. Alterarea brusca a profilului arterei uterine anunta iminenta retroplacentar in urmatoarele doua Explorarea arterele
ombilicale8.

velocimetric al unui hematom zile. in in

circulatiei sanguine Fluxul diastolic apare

In plus, prabu~irea fluxului ombilical precede cu mai putin de 48 de ore alterarile traseului cardiotocografic. Aceasta scadere a fluxului ombilical poate releva un hem atom retroplacentar. Copilul nascut dupa constatarea unui flux diastolic ombilical nul este gray amen in tat de enterocolita ulcero-necrozanta6

1088 Alte explorari velocimetrice Determinarile efectuate la distan{a de traiectul arterelor cordonului ombilical au valori diferite. Acestea sunt In funqie de rezisten{a lor la curgerea sanguina. Trebuie ales un anumit loc, unde sunt facute primele determinari, pentru a le face apoi In acela~i foarte loc (ca ~i In cazul ombilicului)22. Velocimetria arterelor cerebrale necesita mare efort (fig. 13.5.12). Ea este un

TRATAT DE OBSTETRIC4 Toate arterele encefalului au un profil velocimetric identic. Acesta este dat de egalizarea presiunilor prin comunicarea In plin canal, In poligonul lui WillisJ2. Explorarea aortei ~i a arterei renale a fost realizata, dar far a un interes practic evident. Cea a arterei mezenterice ar permite prognosticul apari{iei unei enterite neonatale. Velocimetria nu a permis depistarea precoce a vasculopatiilor, din cauza semnelor prea tardive. Preven{ia, pentru a fi eficace, trebuie sa fie precoce. Utilizarea efectului Doppler este Insa indispensabila pentru un diagnostic precis. Prognosticul fetal este sus{inut de semne indiscutabile. Asocierea Inregistrarilor vitezei circulatorii sanguine cu alte niijloace de investigare amelioreaza rezultatele terapeutice. Terapia se bazeaza pe decizii judicioase ~i bine fondate. Prognosticul fetal pe termen lung necesita Inca numeroase cercetari.

foarte

interesanta ~i trebuie sa fie efectuata, daca viteza sanguina In artera ombilicala se prabu~qte In timpul diastolei, astfel fiind ob{inute informa{ii importante16 Paradoxal, In aparen{a, hipoxia la debutul ei spore~te fluxul cerebral (fig. 13.5.13). Este vorba de irigarea pri vilegiata a unui teritoriu nobil printr-o vasodilata{ie compensatorie maximal a a ansamblului arteriolar. Eficacitatea acestui sistem compensator este, din pacate, trecatoare. Aceasta constatare releva 0 amenin{are grava, un pericol iminent, gfllldindu-ne la viitorul cerebral al copilului. In aceste circumstante, inhalarea unui amestec cu 70% oxigen (testul la oxigen) timp de mai pu{in de 8 minute, care crqte cu 10% debitul diastolic observat, implica un prognostic fetal bun. Mul{i autori indica 0 extragere urgenta a fatului prin cezariana. Interven{ia este Intotdeauna justificata dupa testul favorabil la oxigen4.

B.

Cardiotocografia

Inregistrarea batailor cardiace fetale este 0 practica banala, fiind de obicei asociata cu Inregistrarea activita{ii contractile a uterului, prin tocografie externa. Calita{ile cerute unui traseu, pentru a fi declarat lizibil, sunt ob{inute u~or. Durata Inregistrarii este determinata de ob{inerea valorilor cautate, In medie timp de 40 de minute. Frecven{a de baza a cordului fetal normal este cuprinsa Intre 110-150 batai/minut. Oscila{iile dureaza mai pu{in de 5 secunde, amplitudinea lor normala este mai mare de 10 batai/minut. Frecven{a lor este cuprinsa Intre 2 ~i 6/minut. In funqie de amplitudinea oscila{iilor se pot defini urmatoarele tipuri de trasee: plat, cu amplitudinea mai mica sau egala cu 5 batai/minut (fig. 13.5.14); cu oscila{ii mici, amplitudinea fiind cuprinsa Intre 6-9 biltai/minut (fig. 13.5.15); oscilant, cu amplitudinea cuprinsa Intre 10-24 batai/minut (fig. 13.5.16); saltatoriu, cu amplitudinea peste 25 batai/minut (fig. 13.5.17).

Fig. 13.5.12. Aspectul normal al explorarii velocimetrice la nivelul unei artere cerebrale.

Fig. 13.5.13. Aspect velocimetric patologic la nivelul unei artere cerebrale, cu un flux telediastolic ridicat semnificativ prin vasodilata\ie cerebral a (brain sparing effect).

Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA

1089

I
.~

.-

Fig. ]3.5.]4.

Traseu eardiotoeografie

pIal.

Fig. ] 3.5.17. Traseu eardiotocografic

sa]tatoriu.

00 -1-1-+-,80. ,-

(rO

1-1-. ~11~ t:
1-

.-!-,~-----.I-fI.. -11-II I . [[ ... -... .- .--I . I__ .-1.. '-. '--1 I~i: :_.~l_ . !-,-_:,_.~ 1...I ft..j" 11\. .. ..I .. ;-11--1 =li!$1 -1-.-f-l---~1-+" .... ----.. ~, , .... r"" W\..j - .A ---. 1v
I""

c-

16O 180 _...

..

]'11~I/

..

1-

1-

lor prognostice variabile. Varsta sarcinii influenteaza traseele cardiotocografice. lnaintea saptamanii a 28-a de gestatie, traseele sunt fad acceleratii ale ritmului cardiac fetal in 40% din cazuri. lntre saptamaniJe 28-32 de gestatie, in doar 16% din cazurile normale lipsesc acceleratiile, pentru ca, mai tarziu, absenta lor sa . devina 0 excePtie. AcceleratiiJe ritmului cardiac fetal sincrone cu mi~carile fetaJe pot fi inlocuite cu mici deceleratii, scurte ~i putin ample (5 batai/min ~i durand 5 gestatie. Pentru ca somnul medicamente secunde) pana in saptamana a 32-a de

Fig. 13.5.15. Traseu cardiotoeografie

eu oseilalii

mlCl.

corecta trebuie cunoscut fetal, hipoglicemia, tutunul ~i unele pot modifica traseele cardiotocografice.

0 interpretare

a)

Inregistrarea simpUi a activitatii cardiace

Ceea ce autorii anglo-saxoni numesc N.S.T. (non-stress test) necesita interpretarea a cel putin 30 de minute de inregistrare. Poate fi repetata dimineata ~i seara in unele cazuri. Acceleratiile ritmului cardiac fetal trebuie sa fie multiple, pentru a afirma bunastarea fatului. La oscilatii se urmare~te amplitudinea lar medie ~i frecventa lor pe minut. Se urmare~te sistematic aparitia aplatizarii traseului

T2
i

: 80'
I

~i, pe de alta parte, lor) .

aparitia

deceleratiilor

(~i tipul

b)
osei]anl.

Alte modalitati de inregistrare


Testul de stimulare auditiva a fatului consta

Fig. ] 3.5.16. Traseu eardiotoeografie

Deceleratiile sunt definite astfel: frecventa a ritmului cardiac fetal cu 15 batai/minut, cu a durata peste 15 trebuie studiate, in vederea intelegerii

a scadere de mai mult de secunde. EJe semnificatiei

in inducerea unei activitati motorii fetale printr-un stimul sonor, care, daca se insote~te de accelerarea ritmului sau cardiac, semnifica bunastare fetala. Exista riscuJ de a provoca,
a bradicardie

prin

compresiunea

cordonului

ombiJical,

periculoasa,

ce abliga uneori

1090 la 0 extraqie chirurgicala de urgenta a fatului. Aceasta complicatie explica rezervele fata de testele la ocitocina, ale caror riscuri sunt inca frecvente. Oligoamniosul este la originea accidentelor ~i existent a sa, sistematic cautata, obliga la evitarea acestor tehnici de explorare.

TRATAT DE OBSTETRIC4

C.

Studiul activitiifii 11tOtricefetale


Fig. 13.5.18. ritmului Aspect cardiac normal fetal al unei lnregistrari active simultane fetale. a ~i a mi~carilor

Punerea in evidenta a activitatii fetale prezinta un interes cunoscut de mult timp. Inregistrarea mi~carilor fetale percepute, efectuata de catre viitoarea mama, nu prezinta 0 valoare semnificativa din cauza subiectivitatii (influentata de nelini~te sau neatentie). Inregistrarea in colaborare cu mama este practic abandonata ca mijloc de supraveghere regulat. In cazul declaratiei unei viitoare mame ca nu mai simte copilul mi~cand, trebuie efectuat un examen imediat ~i complet. Pe ecranul ecografic este posibila observarea calitativa ~i cantitativa a mi~carilor fatului. Este posibila notarea fiecarei mi~cari fetale ~i distingerea ei de alte activitati fetale. Aceasta metoda este precisa, indiscutabila ~i verificabila. Permite realizarea unor scoruri ce cuantifica ~i apreciaza starea fatului, dqi, uneari, pentru a este necesara 0 examinare indelungata o btine cifrele necesare, ce permit an umite concluzii ~i comparatii. Cum fiecare autor anexeaza la scorul sau personal interpretarea unui traseu cardiotocografic, fiecare pacienta trebuie urmarita pe 0 perioada de pana la 0 ora, de catre personalul disponibil de inalta competenta. Inregistrarea automata a mi~carilor fetale pe cardiotocograma, alaturi de activitatea uterina ~i a ritmului cardiac fetal, permite obtinerea unui document accesibil ~i pentru un control ulterior. Aceasta se obtine simplu, caci activitatea motorie fetala este inregistrata de acela~i semnal complex care da frecventa cardiaca fetala. Durata examenului nu depa~e~te 40 de minute (perioada cea mai lunga a somnului fetal), iar efectuarea inregistrarii nu necesita competenta special a ~i nici material costisitor. Cardiotocograful cu 0 "a lll-a pista" este de viitor, pentru ca permite un prognostic precis ~i precoce; el va distinge activitatea motorie fetala ludica, gratie observarii acceleratiilor sincrone ale ritmului cardiac fetal (fig. 13.5.18).

Asocierea inregistrarii mi~carilor active fetale la un alt parametru (frecventa cardiaca fetala) este obtinuta in mod automat. Putem dispune, astfel, de numarul mi~carilor fetale active, precum ~i de procentajul mi~carilor fetale acompaniate de acceleratii ale ritmului cardiac fetal (normal, peste 50%; valoarea sa in scadere semnifica agravarea conditiilor patologice, adesea in paralel cu scaderea numarului total de mi~cari active fetale, pe perioada determinata). Unele teste ce urmaresc activitatea motorie a fatului utilizeaza diverse artificii (tabac - oxigen); ele insa nu prezinta un interes deosebit in practica.
1).

~xploraridiverse

a)

Prelevari de sange matern

Depistarea precoce a disgravidiilor tardive se incearca de mai mult timp de catre cercetatori. Important este sa se recunoasca qecul relativ actual al acestor tentative, care nu au intrat in practica cotidiana. Uricemia pastreaza de mai bine de un deceniu 0 valoare comparabila cu cea a parametrilor folositi mult mai recent. Punerea in evident a a unui alcoolism cronic e bine sustinuta de cercetarea transferazelor hepatice, ce confirma anamneza. Cercetarea automedicatiei poate implica dozarea sanguina. Acela~i lucru este valabil ~i pentru droguri. Fenilcetonuria materna, drepanocitoza sunt cunoscute inainte de sarcina. Antecedente materne evocatoare trebuie sa conduca la cautarea anomaliilor biologice care pot preceda aparitia semnelor clinice ale sindromului numit "Hellp"20. Este vorba de a descoperi 0 hemoliza prin studiul morfologiei hematiilor (contur crenelat), o cre~tere a enzimelor hepatice (fosfatazele ~i lacticodehidro genazele) ~i 0 scadere a numarului de trombocite sanguine circulante.

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4 asemenea, reprezinta parametru prezenta alte unei pungi doua puncte. puncte. amniotice Absenta

1091

lpoteza unei boli autoimune trebuie sa determine incercarea de a evidentia stigmatele biologice (antifosfolipide). Se cunoa~te caracterul inconstant al pasajului lor sanguin ~i marea lor diversitate (lupusul eritematos diseminat este exemplul cel mai cunoscut). Mai mult de jumatate din sindroamele 0 dovada in eclamptice releva aceasta etiologie. acest sens este ameliorarea lor spectaculoasa sub "asaltul cortizonic", eficace in puseele acute ale acestor afeqiuni. Terapia cortizonid se poate efectua fad a a~tepta rezultatul de lab orator probator. Aceasta nu impiedid gasirea cauzei ~i a mecanismului acestor situatii dramatice. Serologia rubeolica ~i citomegalid se solicita in funqie de context. Dozajele hormonale materne sunt fad interes, ele fiind abandonate.

mai mari vreunui sens,

de 1 cm, masurata inseamna

in doua planuri zero

perpendiculare, In acela~i

cardiotocografic, se cauta 2 acceleratii ale ritmului cardiac fetal mai mari de 15 batai/minut, ce dureaza mai timp mu It de 15 secunde inaintea fiecare (5 batai/minut, a 32-a de de maximum la totalul conform este de 5 secunde, gravidica), saptamanii sunt adaugate fetal

amenoree

pe 0 inregistrare cardiac

30 de minute.

Doua puncte ritmul

precedent, daca acestor criterii.

Starea bun a a fatului este certa, dad scorul este mai mare de 6. Sub aceasta valoare fatuI este gray amenintat de 6 este Testele statistice ~i este de dorit extraqia ~i necesita arata 0 excelenta sa. Un scor testului. prognosa echivoc repetarea valoare

b)

Prelevari ovulare

lndicarea lor tine de un rationament clar ~l nu de un sistem uzual de diagnostic. Cariotipul fetal poate fi efectuat dupa prelevarea de lichid amniotic prin punqie amniotica ecoghidata (existenta unei nefropatii nu exclude intotdeauna posibilitatea unei trisomii13). Testele de maturitate pulmonara (lecitinal sfingomielina) ~i-au pierdut din interes. Accesul la sangele fetal punqionand vena ombilicala este tentant, de~i abordul nu este niciodata filra risc, iar avantajul obtinut este rar indispensabil; astfel este posibila dozarea gazelor sanguine fetale, determinarea parametrilor metabolismului glucidic fetal, efectuarea hemogramei fetale, identificarea unor cataboliti anormali in sangele fetal.

tid pentru trei zile a acestei starii fetale. ~i alte scoruri comparabila, descrise

maniere

de evaluare cu valoare

au fost prezentate, de Vetsileos.

Valoarea prognostica acceleratiilor, supravegheate unui cardiotocograf multitudinii de date obtinute

a mi~carilor ~i a simultan cu ajutorul datorita


.2,3

cu trei piste, este precisa,

Diagnosticul pozitiv
Este fetala istoric semnalizat sau de: obstetric ale de hipotrofie de HT A gravidid etc.); de sigura, risc cu sau (primipare fetale sau evocatoare in varsta, Antecedente neonatala,

orice sarcina cu risc crescut familial Evolutia (contagiune posibila, sarcinii

c)

Asocierea diver~ilor parametri

de malformatii probabila

Aceasta asociere are un scop dublu: aprecierea prognosticului fetal pe term en mediu (24-48 de ore) ~i evaluarea evolutiei rapide sau mai lente a pericolului ce planeaza asupra fatului. Cea mai cunoscuta asociere de astfel de date este scorul lui Manning. El se stabilqte printr-un examen ecografic ce releva: 3 mi~dri izolate ale membrelor sau ale trunchiului fetal; un episod de 30 de secunde de mi~dri respiratorii fetale; un episod de extensie/flexie a unui membru sau a trunchiului fetal ori inchiderea/deschiderea mainii. Doua puncte sunt date pentru fiecare dintre cele trei constatari, dad ele sunt facute in mai putin de 30 de minute (durata maxima de examinare). De

un agent infeqios, uricemie crescuta, tensiunea arterial a la limita); Semne clinice obstetric ale indirecte (edeme, inaltimea Fournier amenoree albuminurie, hipertensiune); Semne clinice obstetricale fundului (1987), gravidid, uterin intre insuficienta. formula: saptamanile directe: Dupa de 16-32

este valabila

Inaltimea fund ului u terin (lFU)

= saptamani +1 de Numar amenoree, exprimat <-4 in cm

1092

TRATAT DE OBSTETRIC4 pe practician sa solicite avizul unui coleg competent, fara a-i da concluziile sale, pentru a nu-l influenta. Utilizarea mai multor locuri unde se practica masuratori ecografice fetale este intr-adevar benefica, insa pana la un anumit numar. lncertitudinea este constanta, pentru doctor, pentru gravida ~i pentru anturaj, dar aceasta nu este de ajutor pentru diagnostic. Depistarea sistematica precoce a intarzierii de cre~tere fetala intrauterina (inainte de saptamana a 26-a de gestatie) nu pare sa se justifice la ora actuala.

Examenul ecografic sistematic intre saptamanile 32-34 de gestatie. Afirmarea diagnosticului este simpla, daca nomogramele sunt precise ~i conditiile tehnice de examinare sunt respectate. Din saptamana a 27 -a de amenoree gravidica pot aparea anomalii caracteristice malnutritiei fetale: Atunci cand hipotrofia este de cauza circulatorie, curbele de dezvoltare, cel mai adesea, i~i incep mai tarziu (dupa 27 de saptamani de gestatie) inflexiunea spre inferior. Descoperirea, intamplatoare sau pe baza unor semne clinice, a dimensiunilor fetale anormal scazute inaintea acestei date (27 de saptamani de gestatie) este evocatoare pentru 0 anomalie genetica. De aceea, 0 anamneza amanuntita este indispensabila, la fel ca ~i studiul riguros al morfologiei fetale. De un real ajutor in decizie poate fi scorul hipotrofiei fetale. Erori care trebuie evitate: Un diagnostic foarte precoce de hi potrofie este suspect. Exista uneori 0 eroare in calculul termenului (un examen precoce inexact), 0 etiologie genetica cu malformatie, aberatii ale cariotipului subiectiva (care la examenele sau 0 subevaluare ulterioare va fi infirmata)7. Cea mai mica indoiala trebuie sa-l determine mai mic eudeeel eel mult 2 mm sau mai mic eu putin 2pereentilei mm Scorul hipotrofiei fetale: fata valoarea 11 I 2puncte puncte punet N Nr. r. saptam saptamani ani de am amenoree enoree 10 - 2 5 6 cm 11 punet IFU

Diagnosticul etiologic
In marea majoritate a cazurilor, obstetricianul ~tie imediat daca anomalia implica din partea lui 0 actiune posibila in interesul copilului la na~tere. Este cazul perturbarilor hemodinamice materne care fetaJa. antreneaza 0 dezvoltare disarmonica Gratie un or investigatii complexe, se pot diagnostica, in utero, malformatii fetale operabile, ce reprezinta un obstacolin dezvoltarea sa armonioasa. facuta In schimb, 0 evocare a diagnosticului, fara un argument hotarator de prognostic fetal vital sau functional grav, trebuie sa fie secret medical absolut. Parintii nu trebuie sa se lase condu~i de disperare, la condamnarea fatului, atunci cand exis-

BP

scor scor

1 sau 2: de studiat markeri vasculari; zile. control echografic; reevaluare dupa 7-14 3 sau 4:

bilant al intarzierii de crqtere intrauterina; preferabil, spitalizare. IFU = inaltimea fundului uterin; DBP = diametrul biparietal;

DT A = diametrul

transvers

abdominal

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4

1093

ta ~anse importante ca acesta sa fie normal. Nu trebuie condamnat fara probe nici macar un fat. Tacerea este regula. Constatarea unei supravietuiri fetale in conditii inacceptabile, in cazul uneia sau a mai multor malformatii grave sau in caz de sechele cerebrale invalidante, determina acceptarea imediata a unei intreruperi a sarcinii.

Diagnosticul patologic

evolutiei

procesului

Vasculopatiile materne intarzie cre~terea fetala, ulterior opresc dezvoltarea sa, diminua rapid aportul transplacentar de oxigen, pana la antrenarea de leziuni cerebrale fetale ireversibile, care preced moartea fatului la na~tere. Este foarte important sa se aleaga conduita corecta ~i momentul oportun in care sa se intervina. Reu~ita medicala a sarcinii depinde de acestea, dar ~i de aspectul urmaririi psihologice a gravidei, cat ~i de anturajul acesteia: Aspectul financiar este 0 problema care nu trebuie neglijata. Diagnosticul de evolutie se sprijina pe studiul evolutiei factorului cauzal, in cazul prezentei vasculopatiei materne, care poate fi mai mult sau mai putin importanta, fara a fi in paralel cu amenintarea fetala. Nu trebuie neglijata repetarea examenelor clinice ~i biologice, iar la nevoie efectuarea unor explorari speciale in interesul fetal. Primul gest este acela al urmaririi speciale a dezvoltarii fatului. Diagnosticulse sprijina pe masuratori fetale ecografice, pe valoarea lor in raport cu normalul ~i, in special, pe viteza inflexiunii curbelor de dezvoltare spre inferior. La aceasta supraveghere ambulatorie, repetata in fiecare saptamana, trebuie adaugata velocimetria arterelor uterine ~i inregistrarea simultana a mi~carilor active fetale ~i a ritmului cardiac fetal. Decizia unei spitalizari este al doilea gest; ea este luata pe baza anomaliilor prezente pe inregistrarea cardiotocografica cu 3 piste, a aspectelor patologice ale fluxului diastolic uterin, sau tinand seama de ambele aspecte. Frecventa acestor examinari cre~te in funqie de valorile gasite, care sunt observate ~i notate con~tiincios, pentru a fi comparate. Este bine de adaugat

velocimetria arterei ombilicale ~i, eventual, a celor cerebrale. Ritmul examinarilor poate deveni bicotidian, in conditii de spitalizare. Na~terea este a treia alegere; ea se face inaintea aparitiei sechelelor ireversibile, cand exista certitudinea ca viata extrauterina este preferabila vietii fetale, daca dupa saptamana a 34-a de gestatie se constata 0 oprire a cre~terii fatului. Inaintea acesteia, este importanta viteza evolutiva a amenintarii hipoxice . Este penibil sa fii obligat, in cazul unui diagnostic gre~it al evolutiei hipoxiei fetale, sa constati un flux diastolic cerebral ce nu reaqioneaza la inhalarea de oxigen (testul la oxigen), cand momentul extraqiei este depa~it. Resemnarea ar fi a patra alegere ~i singura atitudine posibila in aceasta situatie. Urmarirea starii fetale este mai mult sau mai putin frecventa, parametrii sunt mai mult sau mai putin numero~i, dar toate trebuie luate in calcul, daca pot fi extrase din aceste examinari observatii necontrolata a utile. In schimb, 0 utilizare investigatiilor complementare nu este acceptata.

Posibilitati terapeutice A. Tratament medicamentos:


mare de recidiva a hipotrofiei fetale la sarcinile urmatoare. Noi nu dispunem de nici un mijloc de interventie asupra conditiilor fecundarii ~i implantarii oului, care sunt, de fapt, ignorate. Cum sa normalizam al do ilea val de migrare trofoblastica, care ar fi la originea perturbiirilor hemodinamice gravidice tardive? Numeroase cercetari se refera la franarea procesului patologic, 0 data cu cunoa~terea lui, prin administrarea de heparina, acid acetil-salicilic. Introducerea tratamentului profilactic nu poate fi decat tardiva, dupa evocarea diagnosticului prin velocimetrie, in saptamana a 27-a de gestatie, iar rezultatele sunt dificil de pus in evidenta. Este admis de a prescrie aceste medicamente din saptamana a 9-a de amenoree gravidica (ovoimplantarea finalizata), daca antecedentele sunt incarcate. Urmarirea repetata a probelor. de craza sanguina este indispensabila (in particular, timpul de sangerare). Se recomanda repaus la pat; efectul sau,

a) Profilactic. Cercetarile sunt stimulate de riscul

1094 probabil benefic, nu au fost niciodata demonstrat. este

TRATAT DE OBSTETRIC4 preferabile ventuzei sau forcepsului, traumatizante pentru capul fatului. mai este

b) Corticoterapia.

Utilizarea

corticoizilor

frecventa in caz de amenintare de na~tere prematura, pentru a accelera maturarea pulmonara fetala. Eficacitatea lor in acest sens, a fost demon strata de numeroase publicatii. Chiar in conditiile in care stresul de denutritie fetala, activeaza formarea surfactantului se recomanda, totu~i, corticoizii la toti fetii susceptibili de a se na~te inaintea saptamanii 34 de gestatie8. Modul de administrare ~i dozele, actualmente, sunt bine codificate. Aparitia unei stari eclamptice, cu con vulsii prezente sau iminente, poate obliga la practicarea operatiei cezariene, pentru a salva viata mamei. Copilul este, deci, sacrificat, avand in vedere gradul mare al prematuritatii, mai ales inainte de saptamana a 29-a de gestatie. Un tratament "eroic" , un veritabil "asalt cortizonic", poate sa-l salveze. Merita sa se incerce injectarea unei doze unice de cortizon, comparabila cu cea preconizata in accesele de boli La mai mult autoimune, doza de ordinul gramuluil9 de jumatate din aceste cazuri, diureza reapare inainte de 12 ore ~i tensiunea arteriala materna redevine acceptabila9. 0 noua repriza a simptomatologiei poate reveni dupa 0 saptamana, in timpul careia se produce maturarea pulmonara fetala ~i echipa poate pregati conditiile necesare primirii nou-nascutului. "Asaltul cortizonic" nu este primejdios pentru mama ~i nici pentru fat. ~i alte tratamente medicamentoase pot fi prescrise, cu indicatii diverse, insa ele nu prezinta un interes actual.

b) Declansarea ,

artificiaHi a travaliului

justificata pentru intreruperea evolutiei unei sarcini cu fat ce prezinta malformatii grave sau incompatibile cu supravietuirea sa. Este indicata dupa saptamana a 34-a de gestatie, daca fatuI nu mai cre~te. Nu este indicata declan~area artificiala atunci cand na~terea are scopul de a salva un fat amenintat de hipoxie ~i nu poate rezista stresului unui travaliu.

c) Operatia cezariana prezinta

toate avantajele de siguranta pentru a salva un fat de la un pericol iminent. Este preferabil de a 0 efectua in afara unor conditii de urgenta imediata, pentru a dispune de pregatirea intregii echipe (anestezist ~i pediatru). Este necesara asigurarea unei bune oxigenari a mamei pana la na~tere. Primele ingrijiri medicale ale nou-nascutului vor fi efectuate de cei care se vor ocupa de urmarirea ~i de tratamentele ulterioare.

C.

Reguli de eonduita obstetrieala

A nu se aqiona prea devreme, avand in vedere prematuritatea. Aceasta obliga la expectati va inaintea saptamanii 28 de amenoree gravidica sau cand greutatea fetala estimata este sub 800 g ~i diametrul biparietal fetal este mai mic de 70 mm. N a~terea nu mai reprezinta un pericol dupa saptamana a 34-a de gestatie. Intre aceste doua limite, este necesara 0 atentie sporita. Dupa 31 de saptamani de gestatie, curajul este cel mai frecvent recompensat, insa inainte de 30 de saptamani de gestatie, trebuie sa dispunem de motive intemeiate pentru a fi acceptata na~terea de catre echipa pediatrica, care trebuie intotdeauna sa participe la decizie. Rata de mortalitate neonatala ~i evaluarea sechelelor ulterioare trebuie cunoscute de fiecare membru al echipei. Competenta ~i obi~nuinta cu munca in echipa sunt conditii necesare ale reu~itei . A nu se aqiona prea tarziu, datorita pericolelor. Moartea in utero nu este acceptabila decat in cazul in care fatuI este gray malformat, cu prematuritate de grad mare sau prea atins de hipoxie, pentru a se evita sechelele grave. Valoarea explorarilor prealabile este importanta. A nu se aqiona precipitat. Urmarirea

B. Na~terea fetilor ere~tere intrauterina

eu fntarziere

de

a) Na~terea spontana po ate fi acceptata


toti fetii cu 0 greutate estimata Exista anumite riscuri care considerare:

pentru la peste 2000 g. trebuie luate in

Oligoamniosul implica un risc crescut de compresiune a cordonului ombilical; Dimensiunile mici ale capului fetal, osificat corespunzator pentru varsta sarcinii, permit 0 expulzie u~oara, fara vreun ajutor anume. Daca din motive intercurente este indicata extraqia instrumentala a fatului, vor fi alese spatulele,

Capitolul13

- PATOLOGIE FETALA

1095

corecta a sarcinilor, cu competenla medicala ~i cu mijloace de diagnostic corespunzatoare, la care se aduga disciplina consimlita de viitoarele mame, permite stabilirea in timp util a deciziei corecte. Pun ere a in aplicare a deciziei se va face cu calm, de 0 echipa ce cunoa~te situalia fatului. Anturajul va cunoa~te, de asemenea, situalia la care va trebui sa faca fala psihologic.

observate in cazul extragerii felilor datorita unor complicalii vasculare materne (hematom retroplacentar) sau datorita hipertensiunii arteriale induse de sarcina.

Concluzii generale
Din acest ansamblu variat al intarzierii de crqtere fetala intrauterina, se distinge grupul de hipotrofii disarmonioase, care sunt frecvente ~i genereaza anxietate pentru mama ~i anturaj. Acest grup de hipotrofii fetale continua sa beneficieze de numeroase cercetari, care vor perfeqiona cuno~tinlele medicale ~i vor ameliora fundamentarea deciziilor, decizii uneori dificil de luat de catre medic ~i greu acceptate de catre parinli. Aceste cercetari sunt incadrate intr-o lume tehnica ~i abstracta, din care sunt trase conc1uzii ce vizeaza prognosticul vital ~i funqional al unui copil, conc1uzii pe care nici nu ni le putem imagina. Hipotrofiile fetale armonioase trebuie totu~i sa fie bine cunoscute, chiar daca la sarcina prezenta nu au mai ramas posibilitali de a acliona in favoarea fatului ~i chiar daca investigaliile efectuate sunt practic neoperante.

Prognostic
Pentru copil. Dupa na~tere, pediatrul se va ocupa de multiplele riscuri neonatale, pe masura ce aces tea apar. Hipotermia se explica prin afectarea termogenezei ~i pielea sublire a nou-nascutului. Incalzirea unui nou-nascut bine ~ters, deci cu tegumente uscate, a devenit deja un gest c1asic. Hipoglicemia este adesea secundara, insa poate recidiva in prime le 3 zile. Corectarea sa este obligatorie, pentru a evita 0 encefalopatie consecutiva. Poliglobulia, hipocalcemia, hipervascozitatea sanguina trebuie urmarite tot timpul in prima saptamana de viala a nou-nascutului. Prognosticul pe termen lung. Aparilia unei microcefalii2 progresive, chiar relativa, determina un prognostic neonatal intunecat. Pe termen lung, prognosticul este satisfacator cel mai adesea, in ciuda riscului relativ al unei hipertensiuni arteriale cu dezvoltare tardiva15

C.

Colette

Recidiva intarzierii de cre~tere fetala intrauterina depinde de cauza ce 0 determina. 0 eventuala anomalie genetica poate fi transmisa sau poate surveni printr-o mutalie - cariotipul parinlilor este indispensabil, la fel ca ~i ancheta familiala; 0 cauza toxic a sau infeclioasa poate uneori sa recidiveze; In ceea ce prive~te originile vasculare materne, cateva repere trebuie cunoscute. Daca un copil a trebuit sa fie extras inainte de a 34-a saptamana de gestalie, fatuI din sarcina imediat urmatoare prezinta un risc mai mare de 50% de a avea aceea~i soarta. Pentru eventualele sarcinii viitoare, rata riscului de extragere a fatului inainte de 34 de saptamani de gestalie scade in jur de 25%. Acest pro cent este comparabil cu valorile

Definitie
Suferinla fetala acuta reprezinta ansamblul starilor de hipoxie fetala acuta ce antreneaza un risc major ~i foarte rapid al sechelelor nervoase ireversibile, cu repercusiuni in cazul supravieluirii fatului; in caz de deces, acesta poate surveni intrun timp foarte scurt. Suferinla fetala poate surveni in oricare moment din cursul unei sarcini, considerata pana atunci in parametrii fiziologici. In marea majoritate a cazurilor, suferinla fetala acuta survine in cursul travaliului. Cunoscuta de mult timp prin unele semne c1inice, a devenit mai precisa datorita cercetarilor lui Caldeiro- Barcia (cardiotocografie) ~i ale lui SaIling (pH -metrie), publicate la inceputul anilor '60.

1096

TRATAT DE OBSTETRICA

Etiologie Cauze favorizante


Na~terea prematud: un fat fragil din punct de vedere mecanic, mai sensibil la hipoxie este amenin!at de insa~i prematuritatea sa. Na~terea cu termen depa~it poate determina suferin!a fetala acuta. Aceasta poate surveni din cauza unei placente senescente, deci pu!in permeabile, din cauza unui fat sensibil, sau datorita unui cordon ombilical susceptibil sa fie comprimat in condi!iile unei cantita!i reduse a lichidului amniotic (oligoamnios). Inhala!ia amniotica, frecventa, adauga un risc suplimentar. lzoimunizarea fetala, prin anemia fetala, nu asigura decat un insuficient transport de oxigen. FatuI hipotrofic, fatuI infectat, fatuI de la 0 mama diabetica au 0 fragilitate studiata, de altfel. Hipoxia ~i anoxia pot afecta in mod egal orice fat fad fragilitate preexistenta, acesta nefiind mai pu!in amenin!at.

de oxigen. Totu~i, camera interviloasa se umple de sange matern in timpul contrac!iilor. Din pacate, schimburile se realizeaza cu un sange sarac in oxigen. Compresiunile vasculare, prin comprimarea arterei iliace interne materne de catre craniul fetal, antreneaza semnele caracteristice descrise de Poseiro. Compresiunea venei cave inferioare prin uterul gravid in decubit dorsal provoaca 0 diminuare brutal a a debitului cardiac. Fluxul uterin este foarte scazut in ocluzie vasculara brutala aceste doua situa!ii. poate decola placenta, prin hemoragie materna in stratul bazal al caducai inter-utero-placentare. Aceasta se intampla adesea cand vilozita!ile au fost deja lezate de hipertensiune. Placenta pierde brutal 0 propor!ie variabila din capacitaWe sale de transfer al gazelor. In plus, uteml care se contracta, impiedica, in amonte, circula!ia in arterele spiralate. Gravitatea hematoamelor retroplacentare se datoreza faptului ca diagnosticul nu se poate face precoce, decat in situa!ia unei supravegheri atente a fatului din alta ra!iune. Circula!ia in cordonul ombilical este protejata atat timp cat lichidul amniotic, in cantitate suficienta, men!ine egale presiunile in cavitatea ovulara. La survenirea unui oligoamnios progresiv sau brutal (chiar banal), prin ruperea membranelor, spontana sau artificiala, prezenta!ia fetala comprima c,ordonul pe inelul osos pelvian; intreruperea aportului de oxigen este imediata. Aceasta este anoxia ~i nu se poate conta pe 0 relax are suficienta a tonusului uterin, pentru a evita suferin!a fetala sau chiar moartea sa rapida. Unele cauze sunt clinic evidente, altele nu sunt, astfel ca toate na~terile merita 0 supraveghere paraclinica.

Cauze declan$ante
Perturbarile circulatorii reprezinta, de regula, cauza declan~anta; hipoxia materna este 0 cauza excep!ionaHi. Hipotensiunea arteriaUi poate fi generalizata, antrenand 0 trecere insuficienta de oxigen in camera interviloasa; 0 hemoragie prin inser!ie joasa de placenta este adesea originea hipotensiunii arteriale. Scaderea tensional a poate fi determinata de 0 anestezie. loco-regionala, precum ~i de injectarea paracervicala (bloc anestezic). Aceste tehnici de anestezie sunt astazi abandonate, data fiind posibilitatea apari!iei inopinate, destul de rare, a unor semne de hipoxie fetala grava, fara remisiune spontana. Mecanismul de producere a hipoxiei fetale n-a putut fi demonstrat de fiecare data (injectare in craniul fetal ?). Utilizarea necontrolata a antihipertensivelor poate sa antreneze un supradozaj, care este responsabil de hipotensiune arteriala, nefasta pentru un fat fragilizat. Ocluzia arteriaUi, ce survine in fiecare contraqie uterina este precedata in timp de ocluzia venoasa. Redeschiderea re!elei arteriale precede, la randul ei, la sfaqitul contraqiei, redeschiderea sistehiperkinezie, 0 hipertonie mului de drenaj venos. ~i chiar 0 contrac!ie uterina (infeqie ovulara, hematom utero-placentar) perturba schimburile materno-fetale pana la a priva rapid ~i periculos fatuI de aportul

Fiziopatologia Bazele biochimice


Metabolismul unui fat normal utilizeaza oxigenul care este la dispozi!ia sa. Acest gaz este transportat de 0 hemoglobina mai avida de 02' decat hemoglobina materna (raport de 23/14); acesta este metabolismul aerob, al carui ultim reziduu este
CO2,

FatuI, care nu dispune de cantitatea de oxigen necesara (schimb transplacentar inadecvat), dupa trei minute, utilizeaza diverse cai metabolice anaerobe

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL!.

1097

(imperfecte), cu un supraconsum de glicogen. In particular, catabolitii sai ultimi sunt molecule de talie normala, stabile ~i putin difuzabile, ca acidul lactic ~i acidul piruvic, care sunt acizi negazo~i. Un obstacolul in schimburile materno-fetale antreneaza in proportie variabila 0 acumulare a acidului carbonic (acidoza gazoasa) ~i a acidului lactic (acidoza non-gazoasa). CO2 difuzeaza de douazeci de ori mai repede decat oxigenul, iar acumularea lui relativa ~i trecatoare, nu poate reprezenta stimulul esential al zonelor reflexogene. Acest rol 11 are variatia cantitativa a oxigenului circulant. Acidul lactic este mai mult sau mai putin labil ~i, chiar daca conditiile de oxigenare normale sunt restabilite, va trebui un timp prea lung pentru a asigura evacuarea sa ~i suspendarea efectelor nefaste, sechelele fiind adesea definitive. Determinarea pH-ului sanguin arteriolar fetal poate reflecta cel mai bine starea fatului ~i a nounascutului.

o disparitie a tuturor "salturilor" fiziologice ale ritmului cardiac fetal: acceleratii sau chiar simple oscilatii, care sunt aspecte normale ale traseului de inregistrare.

c)

Protectia teritoriilor "nobile" prin vasodilatatie arterioladi

Vasodilatatia in arterele encefalice reprezinta cu certitudine, 0 aparare benefic a a funqiilor cerebrale, dar aceasta ultima aparare va fi in curand depa~ita. Clinicianul nu trebuie sa conteze niciodata pe aceasta defensa in deciziile sale. Vasodilatatia reaqionala in deri vatiile toracice (canalul arterial) nu duce la nici un avantaj aparent. In plus, vasodilatatia reaqionala poate impiedica inchiderea postnatala fiziologica a ~unturilor. Cum ea apare legata mai ales de acidoza, este mai convenabila neutralizarea acidozei imediat de la na~tere, in componenta sa negazoasa, prin injectarea unei solutii tampon (bicarbonatul de sodiu).

d)

Alte fenomene aparent legate de hipoxie

Reflexele fetale la hipoxia brutala


a) Vasoconstrictia in teritoriul arterial cutanat ~i digestiv

Aceasta vasoconstriqie apare rapid ~i antreneaza paloarea cutanata, semn clinic bine cunoscut de autori cu mult timp in urma, moartea aparenta, alba, meritandu-~i reputatia proasta. Anoxia tisulara relativa provoaca 0 relax are a sfincterului anal ~i un hiperperistaltism intestinal cu eliminarea brutala a meconiului in cavitatea ovulara, unde este dispersat de catre lichidul amniotic. Aceasta vasoconstriqie este reversibila.

Mi~carile respiratorii fetale reflexe, determinate de anoxia bulbara, explica inhalatiile meconiale frecvente, acestea survenind adesea in unele expulzii spontane; ele pot fi urmate de 0 inertie reflex a la stimulii habituali, cei care declan~eaza, in mod normal, prima respiratie a nou-nascutului. Hipotonia musculara este intotdeauna martora unei hiporeflectivitati centrale a sistemului nervos. Caracterul sau tranzitoriu la na~tere este un semn de bun prognostic, persistenta sa timp de cateva minute (care par a fi foarte lungi) trebuie sa implice unele rezerve privind recuperarea completa a functiilor neuro- motorii.

b)

Modifidirile reflexe ale ritmului cardiac

Semnele clinice ale suferintei fetale acute a) Ritmul cardiac fetal

Chemoreceptorii arteriali, sensibili la hipoxie, sunt stimulati pe 0 cale reflexa foarte scurta, ei reducand, astfel, frecventa de contractie a cordului fetal, atat timp cat hipoxia persista. Acest ritm cardiac patologic reflex este comparabil cu cel provocat de 0 comprimare cefalica sau funiculara tranzitorie. Bradicardiile cedeaza, cu viteze diferite, o data cu disparitia cauzei. Recuperarea unei oxigenari normale necesita intr-adevar, mai muIt timp decat recuperarea unei presiuni intracraniene normale. La acesta bradicardie fetala, cu economia in oxigen pe care 0 reclama fiecare sistola, se adauga

Studiul lui se poate realiza, ca in trecut, cu ajutorul stetoscopului Pinard, dar recent, stetoscopul cu ultrasunete permite obtinerea unor date mai preCIse.

Trebuie considerat patologic un ritm cardiac sub 120 batai/minut, chiar daca se corecteaza rapid, cand este observat in mod repetat, la sfar~itul fiecarei contractii uterine. Supravegherea, pentru a fi eficace, trebuie facuta dupa toate contractiile uterine. Acest lucru este irealizabil in majoritatea cazurilor14

1098

TRATAT DE OBSTETRIC4

Toate celelalte semne, descrise in trecut, nu au nici 0 semnifica1ie.

b)

Lichidul amniotic meconial

pe 0 oaie gestanta, au permis studiul efectelor rapid evolutive ale anoxiei pe cordul fetal. Astfel s-a nascut cardiotocografia (tabelul 13.6.1).

o eliminare de meconiu, anterioara rupturii membranelor, corespunde adesea unui episod vechi ~i total remis de suferin1a fetala pasagera, amniosul ramanand impregnat de pigmen1i biliari. Starea de bine, actuala, a fatului este confirmata de ceilal1i parametri. In caz ca prezenta1ia cefalica este aplicata bine pe segmentul inferior, numai partea superioara a cavita1ii amniotice este interesata, difuziunea meconiului in parte a inferioara cere un timp nedeterminat, astfel punga apelor con1ine, uneori un lichid, pe care amnioscopia 11 gase~te normal, clar. Eliminarea de meconiu este consecin1a anoxiei fetale ~i, totodata, cauza complica1iilor pulmonare neonatale. Nici 0 statistica, luand in seama totalitatea eliminarilor meconiale constatate la na~tere, nu a putut pune in eviden1a 0 cre~tere a mortalita1ii in raport cu lotul martor. Nici 0 cre~tere a morbidita1ii nu a fost notata, ci doar 0 cre~tere previzibila a inhalarilor amniotice.
Singurul semn cu mare semnifica1ie este dat de eliminarea de meconiu, care survine dupa ruperea membranelor. Clara pana atunci, scurgerea de lichid amniotic capata 0 culoare verde ce se accentueaza brusc. Supravegherea lichidului amniotic se face, de regula, la fiecare examinare a gravidei. Ea este indispensabila cu ocazia ruperii membranelor, ca, de altfel, ~i depistarea unei compresiuni funiculare prin prociden1a sau laterociden1a de cordon. Amnioinfuzia este indicata in cazul lichidului verde
~1

Aspecte practice.
Necesitatea imperativa de a dispune de un traseu bun, perfect lizibil, obliga respectarea unei rigori marcate. Nu putem trage nici 0 concluzie, daca inregistrarea este greu lizibila pe mai mult de 5% din lungimea sa. Nu este necesara, mai pU1in in imprejurari specifice (in obezitate, de exemplu), inregistrarea contraqiilor uterine printr-un dispozitiv intrauterin ~i nici chiar a frecven1ei cardiace printrun electrod aplicat pe scalpul fetal. Inregistrarea trebuie facuta de la venirea in sala de na~tere. Clasificarea traseurilor:

Traseu normal:
Frecven1a cuprinsa intre 120-150 biitai/minut; Oscila1iile de peste 5 biitai/minut, repetate mai mult de 2 ori pe minut (fig. 13.6.1);

140

120
1 min

140

gros.

120
1 mill
Fig. 13.6.1. Osci1atii ale ritmului cardiac fetal, traseu cardiotocografic normal.

C)

Cardiotocografia
Lucrarile lui Caldeiro-Barcia la Montevideo,
monitorizarii intra-partum Interpretarea
.

(FIGO)

Tabelul

13.6.1

in

Normal variabile ~ durata Dubios 5-25 lllCl una b/min > 40 < min 110-150 150-170 b/min b/min > <100 170 b/min b/min variabile repetate tardive severe amplitudine 5-10 amplitudine 5 b/min Patologic prelungite precoce

Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4


Acceleraliile cu peste 15 batai/minut, timp de cel pUlin 15 secunde, repetate de cel putin doua ori pe 0 durata de 30 minute (inainte de 34 de saptamani de gestatie se considera normale, chiar daca amplitudinea este de cel pulin 10 batai/minut cu 0 durata de 6 secunde). cu starea de bine

1099

~001~-----::-------1

.j~+
I

180

+t=F

({iO

Acest traseu corespunde fetala, conferind sigurantal2.

140

Trasee tolerabile:
Tahicardia moderata, sub 180 batai/minut; ~i izolata, crescuta, mai mare de Bradicardie moderata 110 batai/minut; Oscilalii cu amplitudine 25 batailminut;

120

100

--+-80

mai mare de
100

Deceleraliile inconstante ~i pasagere ale frecvenlei cardiace, sub 30 batai/minut, daca sunt simultane
60 40 20

I ,.

l,

contractiilor (Dip type I), sau cel mult 10 batai/minut, daca urmeaza contraqiilor (Dip type II - Caldeiro-Barcia). Cand tOli ceilalli parametrii clinici sunt in limite normale, 0 simpla supraveghere poate fi suficienta. Trebuie doar mare atenlie.

Fig. 13.6.2. Deeeleralie preeoee, simullana eontraeliei uterine.

Traseuri alarmante:
Tahicardia peste supraventricular conducere; Oscilatiile inferioare 180 batai/minut, prin leziunea adesea de tip sistemului de sau frecvenla,

pasagere de amplitudine normalului;

Deceleraliile simultane contraqiilor, daca se repeta timp de 10 contraqii sau sunt foarte accentuate (mai mult de 30 batai/minut) (fig. 13.6.2); Deceleraliile variabile, daca sunt repetate sau atipice (fara acceleralia prealabila sau consecutiva) (fig. 13.6.3); Acceleratia o deceleralie 13.6.4). scurta ~i brusca, (unda urmata imediat de (fig. simetrica lambda)

Mai este indicat, atunci dnd este posibil, sa se verifice pH-ul arteriolar fetal, daca doua semne (sau mai multe) sunt asociate sau daca alte semne clinice, concomitente. Ritm cardiac biologice, cardiotoco grafice sunt

Traseul patologic:
fetal sub 100 batai/minut;
Fig. 13.6.3. Deeeleralii variabile, filra eorelalie eu eontraqiile uterine.

Traseul fara oscilalii de amplitudine mai mare de 5 batai/minut sau, din contra, cu accelerari regulate fetala); care dau un aspect sinusoidal (anemie

1100

TRATAT DE OBSTETRICI

Deceleratiile simultane cu contraqiile uterine, cu sdderea frecventei cardiace fetale cu mai mult de 60 bih[jj/minut; Deceleratiile variabile, dad - sunt bifazice, cu 0 -- ..+(fig. ._, .. fara oscilatii .... J. panta de recuperare lenta, 13.6.5), fara accelerare secundara, dad ajung la un nivel de frecventa inferior nivelului de plecare; Deceleratiile tardive ~i lente, survenite mult timp dupa sfar~itul contraqiei, dad se repeHi la fiecare contractie (chiar ~i doua) (fig. 13.6.6, 13.6.7).
-1--..

In fig 13.6.8 este prezentata schema interpretarii traseelor cardiotocografice.

...
"i'

.,. 200
1HO

f--l

't .. ..... d .-----i-,+..t ... -""+-w ::::-::: I\!


--too

~.-....,.--

...

"f

,.

",

.,
,

I.,. ,_.

160 140 120

lDO

80 60 20 90 . .. 80 <----'-

.. +

", :':1::',' .. ~. "


~ ..

','

50

-,-

'0 u

DO

2 50

. -"-I1 ..
< __

_._" n1'

1'+" ~ +I"'" ::= I]1'\ ""1 -Tu


"'

"

...

'-.,

. , _.t_
too

,..... j..:Jv '1


1::
.---

..

-l.

,'" -r-j ~'=1


"

Fig. 13.6.6. Deceleratii Fig. 13.6.4. Unda lambda.

tardive.

--L

2\HJq
r---+
JSO

~-t ..-

'---r'''+''

j--

110.

m,*]:"_
I'
,

r--t-'-.,

...
...

,_ .....

t-

200 100 160

--.-. -., .. , ... ... f.... .. r---. ., -r,! -. -T".. .. ..-. -+-.... -+... 1-"",.-+ [.j-. . ~-jooF' ~~1 ____ :L_. .. :
"_n__._m._ ..
.

'

llll~-Tlalellt, . IHIlbF='

.... +..,
'Or

I +-+..
_ltl.' ~ ....
.ll.Xa UJ "_

60

WI!
nw

i
__ ,.nn.

!
!

(2O-ffi sce)

140
1ZQ

80

~...rH--t.. ~

100 00 60

40

m .. -. ..... : . ' ..
1.. 1 /C1T11---I-1-t
i
\

I I I - I .;

..j

,.

.......

,......"

Fig. 13.6.7. Deceleratii Fig, 13.6,5, Deceleralii variabile,

lente,

Capitolnl13

- PATOLOGIE FETALA

110 1

olerabil cardiac ritm ului Precoce bazal arma

Tardive Pericol DECELERATII Tolerabil 60 b/min 10 b/min Pericol

30 b/min

Atunci cand dilatatia colului permite, mCl 0 extractie pentru suferinta fetala acuta, in principiu, nu trebuie sa fie practicata, far a sa fie indicata de indoiala asupra bunao acidoza fetala constatata. starii fatului implica verificarea pH-ului sanguin. Valori admise:


Fig. 13.6.8. Schema interpretilrii traseelor cardiotocografice.

Extractia fatului trebuie realizata, exceptand cazul cand pH-ul arteriolar este asigurator (vezi mai jos).

Un pH mai mare de 7,25 confera siguranta: nu exista suferinta fetala; Un pH cuprins intre 7 ,20 ~i 7,25 confera pe moment siguranta, dar implica 0 noua determinare pentru urmarirea evolutiei: reve~irea la valori normal crescute, persistenta de "status quo" sau agravarea situatiei; Un pH cuprins intre 7 ,15 ~i 7,20 semnifica acidoza relativa, care atrage atentia asupra unei posibile extractii fetale; Un pH cuprins intre 7,10 ~i 7,15 semnifica 0 suferinta fetala, implicand 0 extractie urgenta; Un pH cuprins intre 7 ,05 ~i 7,10 corespunde unei suferinte fetale grave; Un pH inferior valorii de 7,05, chiar ~i cu 0 extractie imediata, nu exclude sechele grave ~i definitive; Un pH sub 7,00 afirma apropierea decesului fetal sau neonatallO.

d)

pH-metria

SaIling, la Berlin, este primul care a studiat corespondenta intre starea nou-nascutului ~i valoarea pH -ului arteriolar determinat in sala de travaliu prin tehnici fizice. El a introdus initial in sala de travaliu aceste tehnici: acestea trebuie mentinute. Sfaturi practice: Sangele prelevat trebuie sa fie arteriolar, 0 vasodilatatie a capilarelor scalpului fetal este indispensabila ~i trebuie mentinuta pana la sfaqitul prelevarilor. J etul de clorura de etil este mentinut pana la provocarea inghetarii cutanate. Prelevarea de pe bosa sero-sanguina da valorile fidele. Sangele prelevat trebuie sa fie protejat de aer pana la determinarea pH -ul ui. Este indispensabila aspirarea picaturii care curge dupa incizie sub stratul de parafina intru-un microtub, imediat glisat in sistemul de evaluare. A doua determinare, practicata imediat dupa prima, este recomandata, daca exista cea mai mica indoiala aspra tehnicii. Indicatiile determinarii pH-ului.

e)

Alte mijloace de investigafie

Electrocardiografia fetala, a dat sperante, insa investigatia ramane fad viitor. Masurarea saturatiei in oxigen a sangelui arteriolar (SaO) este 0 tehnica recenta care nu a devenit Inca generalizata, ca ~i cardiotocografia sau pH-metria, cu to ate ca de decenii oximetria ofera toate satisfactiile pediatrilor ~i reanimatorilor. Aplicarea captatorului pe pometii fatului este singura dificultate a acestei tehnici particulare, ea fiind posibila chiar daca dilatarea cervicala este Inca mica. Valorile normale sunt cuprinse intre 40% ~i 70%. In cele mai multe cazuri studiate, valorile au fost cuprinse intre 58% ~i 68%. La fiecare contractie uterina este observata 0 inflexiune, considerata fiziologica, a saturatiei. Recuperarea este foarte rapida. Scaderea Sa02 precede inceputul bradicardiei de alarm a sau patologica3 Administrarea de oxigen la mama crqte saturatia sangelui fetal de la 4% la 7%. Masurarea Sa02 este perturbata de grosimea pielii fatului la nivelul fetei sau prin impregnarea meconiala.

1102

TRATAT DE OBSTETRIC4

Viitorul acestui mijloc de supraveghere este condamnat de pretul mare datorat materialului de unica folosinta.

Conduita Decizia de extragere a fiitului


Inainte oricarui travaliuII sau inaintea unei dilatatii suficiente pentru a permite prelevarea din scalp, ori in cazul unei prezentatii rare (pelvina, faciala) sau distocice in sine (frontala, transversa), decizia este luata numai dupa traseul cardiotocografic. Inca de la aparitia unui semnal de alarma, este convenabil de notificat ca 0 strategie simpla poate sa readuca starea fatului la 0 situatie ce confera siguranta: Reumplerea vasculara, daca presiunea arterial a initiala a scazut cu 2-3 cm coloana de mercur; Schimbarea pozitiei, decubitul lateral stang fiind preferabil celui pe dreapta, chiar eventual in pozitia numita Trendelenbourg, daca manevrele anterioare nu au avut succes; Administrarea de oxigen mamei ~i a vasodilatatoarelor (trinitroglicerina)9; Oprirea unei eventuale perfuzii ocitocice, prescrisa pentru dec1an~area travaliului sau pentru corectarea unei inertii uterine relatives. Multi practicieni indica punerea in repaus a uterului in travaliu prin administrarea de beta-mimeticeI, cu to ate ca aceasta medicatie este contestata, inca7; Amnioinfuzia, dnd lichidul are un aspect de "piure de mazare" sau daca exista oligoamnios. La mai mult de trei cazuri din patru, aplicarea acestor metode de reanimare intrauterina a fatului restabilqte 0 situatie tolerabila a starii fatului. Daca situatia nu se amelioreaza ~i, cu atit mai mult, daca semnele de alarma se multiplica sau tind sa se agraveze, ~i daca, in sfar~it, exista motive intercurente de origine materna6, de exemplu, trebuie practicata operatia cezariana. Odata semnele patologice aparute, decizia extraqiei chirurgicale trebuie executata fara intarziere. Masurile descrise mai sus nu se justifica decat in timpul pregatirii, pentru atenuarea la maximum a acidozei neonatale2. o data ce dilatatia permite, se pregate~te efectuarea unei pH-metrii. Semnele cardiotocografice de alarma dicteaza prima evaluare (fig. 13.6.9). Daca aceasta prima

evaluare nu este alarmanta, este posibila efectuarea unei noi evaluari, confirmand starea precedenta; este posibila temporizarea, dar se impune 0 eventuala repetare a prelevarilor, daca apar noi semne de alarma. Extragerea fatului nu este niciodata formal indicata, daca rezultatul pH-metriei este mai mare de 7,20. Extragerea se realizeaza intotdeauna, cu un grad de urgenta variabil, la valori ale pH-ului cuprinse intre 7 ,20 ~i 7,05. A~adar, valoarea absoluta a pH-ului sau evolutia sa spre valori de alarma, sunt cele pe baza carora se fixeaza indicatia obstetricala.

Deciziile obstetricianului
Cezariana este intotdeauna aleasa, daca nu sunt indeplinite conditiile de extraqie rapida ~i u~oara pe cale joasa4. Instrumentele de extraqie, in alte cazuri, in maini experte sunt de preferat, pentru ca na~terea este mai rapida. Utilizarea ventuzei este recomandata de unii13, 0 simpla analgezie este mai putin periculoasa pentru mama, dedto anestezie necesara pentru obtinerea relaxarii abdominale. Reputatia indoielnica a instrumentelor se datoreaza fie unei indicatii tardive, fie unui mod precipitat de efectuare a interventiei. Se renunta la extragerea rapida a fatului daca pH-ul este sub 7,05 sau bataile cordului fetal sunt nedecelabile (atentie la falsele bradicardii datorate captarii batailor cardiace materne).

Alegerea anesteziei
Urgenta face sa fie preferata anestezia generala pentru cezariana. Induqia este mai rapida, controlul mai bine codificat, accidentele fiind 0 exceptie.

o analgezia loco-regionala prealabila, bine condusa pana in acel moment, nu trebuie sa respinga splimentarea de anestezic, necesara pentru abordarea chirurgicala pe cale inalta (sau joasa). Analgezia reduce dificultatile ~i durata reanimarii neonatale. Perfuzia redusa a placentei ~i utilizarea, uneori necesara, a unui complement morfinic, nefast pentru un nou nascut, ii determina pe unii obstetricieni sa fie reticenti. Argumentele lor sunt discutabile, daca supravegherea a fost corecta ~i a fost exc1usa orice precipitare (conditii nu intotdeauna realizabile). Rolul pediatrului
Pediatrul trebuie sa fie prezent (daca este

Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4


Normal: BCF 120-160 5-25 uterine 100-120 160-180 precoce tardive Acceleratii , BCF >180 < 5 >25 b/min b/min b/min Dupa uterine: 5 contraqii pozitiei activitatii Dupa uterine: 12 contraqii Alarma: b/min fara efecte Expectativa b/min b/min < 30 b/min < 10 b/min

1103

0 scilatii

b/min

Contraqii Tolerabil: BCF Deceleratii

0 scilatii
D eceleratii precoce tardive

S chim barea
O2

N a~terea Daca

nu

este

30-60 b/min 10-30 b/min

Reducerea uterine

posibila: se determina pH sanguin fetal sau pregatirea pentru cezariana; decizia este luata in funqie evolutia ulterioara traseului de a

Pericol: mai multe BCF Deceleratii precoce tardive semne de alarma < 100 b/min > 60 b/min > 30 b/min

Dupa uterine:

contraqii pozitiei activitatii

Dupa uterine:

contraqii

S chim barea
O2

N a~terea Daca

nu

este

Reducerea uterine

posibila: se determina pH sanguin fetal sau pregatirea pentru cezariana; decizia este luata in funqie evolutia ulterioara traseului de a a

Anomalii

cardiotocografice

extreme

Imediat: Schimbarea
O2

pozitiei activitatii

Extraqia fatului

imediata

Reducerea uterine
In funqie

Fig. 13.6.9. Conduita obstetricalii

de traseul cardiotocografic.

posibil) in momentul luarii deciziei. El va putea, dupa 0 na~tere care a avut loc in ultimul moment, sa preintampine complicatii foarte grave8: hemoragii cerebrale, intraventriculare, asociate adesea tu1burarilor de coagulare. Dupa cateva ore se poate confrunta, uneori, cu 0 cardiomegalie sau cu un icter intens. In zilele ce urmeaza pediatrul poate decela 0 insuficienta renala, 0 cardiomegalie, 0 enterocolita

ulcero- necrotic a . Sechelele observate, exista. decat definitive rasunetul sunt lor mai putin public. frecvent ele Totu~i

Decesele in sala de travaliu au devenit exceptii. Actualmente rata mortalitatii este mai putin de 1/1 000, in timp ce, in urma cu cateva decenii depa~ea 2/1 00.

1104 Procentul cezarienelor este In prezent In pro-

TRATAT DE OBSTETRJC4 colibacil, care determina fagocitarea sa. Streptococul B dezvolta un antigen BIll, Lysteria monocitogenes - un antigen transformari imprevizibile. IVb. Cauzele ~i circumstantele acestor sunt In practicii necunoscute ~i

portie de peste 10%; este prea mare. Teama pierderii unui copil este cauza cea mai frecventa. Aceasta frica nu este justificata pentru cei care dispun de mijloace suficiente de diagnostic al suferintei fetale ~i care ~tiu sa le foloseasca.

C.

Colette

Mai mult de 80% din infeqiile feto-materne releva 3-4 cauze. Cel mai adesea sunt incriminati colibacilii; enterococii (streptococul D) sunt mai putin frecventi. Streptococii B sunt, cu siguranta, cei mai redutabili. Lysteria monocitogenes corespunde un or situatii speciale. Cauze exceptionale sunt: streptococul A, streptococul viridans, campylobacter fetus species jejuni, Haemophilus influenzae, Klebsiella. Se pare ca unii germeni au fost pe nedrept incriminati, pentru ca originea lor nosocomialii postnatala a fost evidentiata (pseudomonas aeruginosa, stafilococ auriu, stafilococ epidermidis).

Definitie
Infeqiile fetale nespecifice sunt acelea care nu of era la serologie nici 0 posibilitate de depistare sau de diagnostic In timp util. Redutabile prin frecventa ~i gravitate a lor posibila, ele ating 1 % din totalitatea nou-nascutilor pe ansamblu, ~i, In mod particular prematurii (20%), mai ales In anumite circumstante. Uneori ele sunt mortale sau pot lasa sechele grave . A~a cum este dovedit statistic ca un tratament antibiotic efectuat Inaintea na~terii sau de la na~tere amelioreaza prognosticul, tot a~a se dovede~te justificata depistarea prin semne clinice ~i examene biologice specifice.

Cai de contaminare inainte de na$tere:


Septicemia materna provine din rezervoarele microbiene intestinale ~i urinare. Cateodata este vorba de 0 simpla bacteriemie, fara semne clinice materne generale, digestive sau urinare. In pasajul transplacentar sunt posibile doua eventualitati, Intotdeauna realizate de catre agenti cu virulenta diferita, existenti Inainte sau dobanditi In timpul sarcinii. Prima eventualitate, daca lacurile sanguine sunt invadate, iar peretele venulelor vilozitare este trecut fiira leziuni placentare localizate, atunci contaminarea fetala se face pe 0 singura cale, sanguina ombilicala, ~i leziunile afecteaza uniform diferitele VIscere. A doua eventualitate este formarea de microabcese placentare, aceasta fiind eventualitatea cea mai frecventa, cu abcese localizate subcorial, care se deschid In cavitatea amniotica, corioamniotita fiind indiscutabilii, iar inhalarea ~i deglutitia lichidului amniotic, de catre fat, explica localizarile secundare suplimentare fetale. In plamani ~i In anexele digestive

Etiologie
Diversitatea germenilor este reala, astfel In eat toti germenii cu potential patogen pe care viitoarea mama Ii poarta pot contamina fatuP. Incriminarea germenului este legitima In anumite conditii. Prelevarile (cel putin trei) efectuate de la nounascut trebuie sa evidentieze acela~i agent, cu putere patogena (In mod excePtional, se observa infeqii datorate unei asocieri plurimicrobiene). Acest agent depistat trebuie sa fie regasit In mod egal In toate prelevarile realizate. Se identifica, deci, In acela~i timp, germenul, atat In anexele fetale, cat ~i din prelevarile de la mama (aici germenul poate fi asociat altor microbi, pentru ca In aceasta situatie agentul cauzal se comporta ca saprofit). Intr-adevar, virulenta poate foarte bine sa se manifeste numai In organismul fetal. Ca~tigarea capacitatii de virulenta pare a fi, In aceste cazuri particulare, legata de prezenta polizaharidelor capsulare, care aqioneaza ca noi antigene de suprafata. A~a este antigenul K I pentru

Plecand de la rezervorul vaginal pe cale ascendenta, virulenta microbiana, dupa ce a trecut canalul cervical, poate invada membranele coriale adiacente, apoi pe cele amniotice (acestea se rup) ~i apoi este invadata cavitatea ovulara ~i

Capitolul13

- PATOLOGIE FETAL4

1105

peretii acesteia, ceea ce creeaza 0 corioamniotita patenta. lnhalarea ~i deglutitia lichidului amniotic provoaca infectia organismului fetal.

in timpul na~terii:
Dacii intervalul dintre ruperea artificiala sau spontana a membranelor ~i expulzia fiitului este foarte mare, nou-nascutul este predispus la infeqie. Traumatismul peretilor vaginali prin progresiunea prezentatiei "cu frecare dura" sau examenele clinice vaginale repetate pot fi incriminate in aparitia corioamniotitei. Dupa na~tere apar semnele infeqiei neo-natale, respiratorii sau meningeale, cauzate de inhalatia lichidului amnoitic. Au fost invocate ~i alte ciii de contaminare ovulara, dar cu importanta minima. Pasajul germenilor vaginali in vilozitatile placentare apropiate ~i in cavitate a ovulara ar putea urma ~i calea limfaticelor pelvine. Aceasta ar putea explica infeqia dupa 0 operatie cezariana realizata la "rece". lnfeqia sacului ovular poate surveni ~i dupa ruperea de cauza neinfeqioasa a membranelor amniotice. Aceasta s-ar datora mai degrabii unor gre~eli (repaus la pat neprescris sau nerespectat, examene vaginale inoportune), decat migrarii active a germenilor infectio~i.

dar, pe de alta parte, febra nu este numai de origine infeqioasa. De asemenea, pot exista septicemii materne mai fugace dedit hipertermia, iar 0 simpla bacteriemie materna apireticii nu exclude posibilitatea unei infeqii. TulburariIe urinare. Datorita frecventei crescute a tulburarilor urinare, este rationalii efectuarea unei anamneze sistematice, pentru cercetarea acestora, iar 0 acuza de tip urinar poate fi evocatoare in ceea ce prive~te riscul contaminarii fetale. Anamneza poate ramane adesea fiira raspuns. Examenul clinic, atent ~i minutios, are drept scop depistarea unui punct dureros pe traiectul ciiilor excretoare. Nu orice infeqie a tractului urinar se insote~te obligatoriu de 0 trecere transplacentara a germenilor. Exista chiar piurii fiira semne subiective sau obiective. Analiza rapida a urinii cu ajutorul bandeletelor reactive furnizeaza informatii de mare fidelitate; prezenta nitritilor, asociata unei hiperleucocitoze, practic, corespunde intotdeauna unei infeqii, pe care examenele bacteriologice o vor confirma .

Semnele de infectie
Semnele biologice, rapid accesibile, ~i semnele clinice care insotesc infeqiile fetale nespecifice, au particularitatile lor comune: ele sunt fruste, dezordonate ~i, luate izolat, au foarte rar 0 valoare patognomonicii. Pentru a decide 0 atitudine terapeuticii, aceste semne clinice banale trebuie grupate in sindroame variate pentru a evoca diagnosticul; este indispensabila asocierea acestora cu anumite trasaturi biologice. Diagnosticul evocat, mai tarziu, pe baza un or argumente ~tiintifice, multiple ~i indiscutabile, impune intreruperea sau continuarea tratamentului antibiotic.

a) Semnele cHnice A. Semne materne:


Febra materna. Existenta sa traduce in principiu 0 stare infeqioasa generalizata. Orice septicemie materna poate fi transmisa fiitului, de~i contaminarea nu este regula. 0 temperatura rectal a mai mare de 38C trebuie sa atraga atentia,

Leucoreea. Prezenta leucoreeii ~i chiar caracteristicile sale (miros, abundenta) nu sunt deloc evocatoare in privinta vreunui diagnostic. Cand avem indoieli in privinta originii leucoreeii, este necesara o recoltare pentru examene de laborator (examen cito-bacteriologic). Disconfortul creat de leucoree poate necesita un tratament local (ovule sau unguent), acesta avand efecte modeste ~idiscutabile asupra unei infectii fetale (selectarea de germeni rezistenti) . Reactia uterului. Este univocii, dar variabilii, fiind comparabila cu reaqia oriciirui mu~chi iritat. Germenii stimuleaza celulele de aparare (monocite, polinucleare), care la randul lor, secreta citokinaze active asupra contractilita!ii musculare. Contraqiile ritmice se instaleaza in urmatoarele 24 de ore, dupa ruperea membranelor amniotice prin infeqie. Contraqiile sunt eficiente ~i, in

1106

TRATAT DE OBSTETRlC4

ciuda utilizarii ~-mimeticelor, ele duc la na~tere. Na~terea survenita astfel este adesea 0 na~tere prematura. Uneori, cand ritmul contraqiilor se accelereaza, undele contractile devenind frecvente ~i intense, este vorba despre hiperkinezie. Acest fenomen este perceput zgomotos de pacienta, care solicita 0 interventie terapeutica pentru a-I putea suporta. In plus, uneori se asociaza 0 tahicardie fetala. 0 astfel de asociere trebuie interpretata de catre practician: daca se exc1ud abuzurile de ocitocice ~i hematomul retro-placentar, corioamniotita poate fi afirmata aproape cu certitudine.

2.

ca lichidul ammotlc poate fi cu tenta verzuie fara prezenta corioamniotitei. Mirosul. Ruperea membranelor permite aprecierea mirosului lichidului amniotic care se scurge. Un lichid fetid evoca, bineinteles, infeqia ~i chiar originea sa anaeroba. In ciuda unor verificari efectuate de alti observatori, toti de acord cu calificativul de infeqie, diagnosticul de corioamniotita nu poate fi verificat (~tiintific sau clinic), decat in mai putin de 60% din cazuri.

C.

Semne fetale
Activitatea motorie. A~a cum se poate observa constant la nou-nascut, infectia determina 0 relativa imobilitate, inregistrarea mi~carilor fetale cu cardiotocograful cu trei piste obiectivand clar acest semn, in toate imprejurarile. Ruperea membranelor determina un oligoamnios, care scade activitatea motorie a fatului. Acesta se agita mai putin. Infectia agraveaza aceasta imobilitate, care devine absoluta. Este, deci, utiIa urmarirea succesiva a inregistrarilor mi~carilor fetale, pentru a se depista complicatia infeqioasa de la debutul sau. Trebuie sa se ~tie, insa, ca ~i alte cauze pot antrena 0 scadere a activitatii motrice. Ritmul cardiac. Tahicardia din starile
infeqioase este cunoscuta de secole, iar mai recent inregistrarea cardiotocografica a cordului fetal of era posibilitatea evidentierii clare a tahicardiei fetale. Aceasta poate fi provocata ~i de alte cauze, cum ar fi aqiunea farmacologica a unor produse prescrise (sau nu) de catre obstetrician.

B.

Semne ovulare
Ruptura spontana a membranelor.
Acest semn este adesea prost interpretat. Daca infeqia ascendenta este cea care a provocat ruptura membranelor, na~terea, in mai mult de 2/3 din cazuri, survine in urmatoarele 2 zile. Daca ruptura membranelor se datoreaza unei alte cauze, repausul la pat permite fara mare pericol infeqios continuarea sarcinii. Timpul scurs intre momentul rupturii membranelor ~i momentul na~terii are 0 semnificatie variabila, care necesita 0 evaluare atenta. In mod cert, timpul mai mult sau mai putin prelungit care separa ruptura de origine infectioasa a membranelor de momentul na~terii permite 0 dezvoltare mai mult sau mai putin importanta a infectiei la fat ~i se resimte evident asupra prognosticului fetal. Din aceste considerente, se pune intrebarea daca acest timp trebuie limitat la 6-12 sau 24 de ore, pentru a separa riscul u~or de pericolul major. Este dificil de afirmat.

Caracterele lichidului amniotic: 1. Culoarea. Daca membranele amniotice


sunt intacte culoarea lichidului amniotic este accesibila prin amnioscopie, iar daca sunt rupte - prin examen direct. Adesea infeqia antreneaza 0 suferinta fetala cu emisie de meconiu. Este tot atat de adevarat ca infeqiile fetale pot fi prezente cu lichid amniotic clar, precum ~i faptul

b) Semne biologice
Practicianul biolog este solicitat in conditii particulare. El trebuie sa raspunda foarte repede cu detalii, pentru a ajuta in mod eficace la luarea unei decizii (maxim 2 ore dupa prelevare). Prelevari materne. In urgenta ele sunt complet abandonate. VSH-ul nu prezinta interes in cursul sarcinii, iar rezultatul proteinei C reactive sosqte prea tarziu. eu toate acestea, este utila (daca exista posibilitatea) 0 urocultura recenta, care a evidentiat

Capitolul13

- PATOLOGIE FE TA LA

1107 materna6, situatie In care se apeleaza la eritromicina9 Pentru germenul rezistent la antibiotic se recurge la o asociere medicamentoasa. Alegerea lor depinde de la caz la caz. Pentru asociere este adesea indicat

un germene urinar ~i sensibilitatea sa la antibiotice. Prelevari ovulare. Amniocenteza transabdominala efectuata sub ecran ecografic este preferabila fata de recoltarea cu cateter transcervical. Cu to ate acestea, numeroase cercetari au ramas fara rezultate practice; astfel, polinuc1earele numarate dupa amniocenteza, In sine, nu reflecta nimic; germenii pot lipsi la examenul direct; cultivarea germenilor nu da rezultate dedit dupa 48 de ore. Aceste rezultate tardive aduc prejudicii fatului. Cercetarile imunoglobulinelor nu au dat rezultate
fidele10,14.

un antibiotic injectabil. Asocierea altor medicamente mai complexe nu este de dorit, cu exceptia antiinflamatoarelor nesteroidiene11 La antibiotice se pot adauga ~i tocolitice, acestea fiind mai putin eficace in cazul prevenirii na~terii premature, ele producand mai mult calmarea unei hiperkinezii, nocive pentru un fat deja sensibil. Prescrierea derivatelor cortizonice este indicata de imaturitatea respiratorie.

TNF (tumor necrosis factor) prezinta un interes teoretic, reflecHlnd produqia locala de prostaglandine. Citokinele par promitatoare, la cele mai frecvente dozari. Ele reprezinta raspunsul citologic legat de corioamniotita. Campul alegerii este vast; unii autori considera ca activitatea interleukinei 1 este mai fidel corelata cu corioamniotita decat activitatea interleukinei 6. Parerile raman Impartite. Nici una nu permite cu certitudine, prin ea Insa~i, sa se afirme (fals pozitiv) sau sa se infirme (fals negativ) existenta unei infeqii ovulare5. Prelevari din sangele fetal. Sunt manevre riscante; rezultatele fiind variabile, In funqie de varsta fatului. Nu sunt folosite In practica curenta.

Ciii de administrare
Administrarea in bolus a medicamentului este preferata, fiindca avem 0 trecere transplacentara mai buna, datorita unei concentratii sanguine crescute a acestuia. Repetarea sa depinde de circumstante.

Na$terea
fatuI poate fi extras, cand indicatia este pusa, fie pe cale joasa, fie prin cezariana. Protejarea mamei cu antibiotice, in ambele cazuri, este indicata. Pediatrul va lua copilul in primire Inca din sala de travaliu, pentru urmarirea lui In continuare. Obstetricianul va examina cu atentie placenta, dupa ce s-au recoltat probele pentru examenul bacteriologic. Membranele ~i placenta vor fi examinate ~i histopatologic.

Conduita practidi
Precizarea diagnosticului
Daca semnele clinice ~i biologice sunt multiple ~i convergente, infeqia fatului este foarte probabila. In cazul riscurilor crescute, se impune 0 decizie. Trebuie depistate minimum doua semne edificatoare pentru evocarea eventualitatii infeqiei fetale. In cazul unei prematuritati iminente sau la 0 sarcina cu fat pretios (cu fat mort In antecedente), este necesara interventia.

Supravegherea neonatalii
Examenul clinic imediat ne va da
0

serie de

Cercetiiri biologice
Daca conditiile tehnice le permit, acestea se vor efectua ~i rezultatele trebuie date fara nici 0 Intarziere, pentru a lua 0 decizie corecta.

Alegerea terapeuticii
Este necesara prezenta pediatrului In timpul na~terii, pentru ca acesta sa se ocupe de fat mai departe, iar parerea lui este pretioasa pentru luarea unei decizii In situatii dificile. Ampicilina este indicata Intotdeauna, daca nu exista vreo contraindicatie

informatii, permitand precizarea diferitelor tratamente antenatale, In funqie de acestea. Numai examenul clinic nu permite, Insa, 0 Intrerupere a administrarii de antibiotice in continuare. Copilul va fi supus unui examen bacteriologic, apoi unor numeroase prelevari periferice (canal auditiv, lichid gastric, anus ~.a.m.d.). Una sau mai multe prelevari centrale sunt necesare. Ele permit cautarea In acela~i timp ~i a semnelor biologice de infeqie (leucocitoza, proteina C reactiva). Supravegherea clinica a fatului se face de catre pediatru In urmatoarele 48 de ore. Daca examenele c1inice ~i biologice elimina diagnosticul de infeqie, ceea ce se Intampla la aproximativ 50% din cazuri, copilul se preda mamei. Daca examenul biologic confirma 0 infectie, nou-nascutul ramane sub tratament cel putin trei saptamani, chiar daca starea generala este buna13.

1108

TRATAT DE OBSTETRlC4 Administrarea ampicilinei se face imediat, In doza de 3g/zi, In urmatoarele 3 zile (doza suficienta pentru anularea starii de purtatoare). In timpul na~terii premature, daca se constata un lichid cu tenta verzuie, chiar daca pacienta este afebrila ~i nu prezinta nici 0 stare gripala recenta, trebuie sa se suspicioneze 0 Listerioza. Injectarea intravenoasa de ampicilina se face imediat dupa prelevarea examenului bacteriologic. Nou-nascutul va fi luat In primire de pediatru, se va recolta LCR ~i sange din cordonul ombilical. In cazul confirmarii infeqiei, nou-nascutului i se administreaza antibioterapie timp de trei saptamani. Dupa prelevari de examene bacteriologice practicate pe membrane, placenta ~i sange din cordon, histopatologul va efectua ~i un examen histologic.

Aspecte particulare 1. Listerioza


Listeria monocyto genes este un germene rezistent la temperaturi scazute, precum ~i la temperaturi ridicate. Datorita acestui fapt, ea este ubicuitara ~i se Inmulte~te In placenta. Poate fi gas ita In vagin (In 0,15% din cazuri la popu1atia rurala). Unele animale domestice (pasarile ~i vacile) sunt purtatoare. Contaminarea se produce prin mai multe cai: ingestia de branzeturi ~i contactele cu animalele. Atingerea placentei In acest caz este constanta (abces), produsa printr-o septicemie materna tranzitorie. Infeqia ascendenta poate fi exclusa. Germenii se multiplica Intr-un organism slab imunitar, cum este ~i fatuI. Pe de alta parte, ace~ti germeni sunt sensibili la to ate antibioticele. Atingerea oului este rapid generalizata. Difuziunea sa In lichidul amniotic explica atingerea respiratorie, intestinala ~i meningeala. Studiul clinic. Semnele materne sunt adesea fruste. 0 febra asociata unui sindrom gripal la 0 gravida pune problema infectiei cu Listeria monocytogenes. Tulburarile digestive sau urinare pot lipsi frecvent, iar mialgiile, ascensiunile termice, frisoanele sunt inconstant observate. Complicatiile Listeriozei. Expulzia este regula, datorita iritarii mu~chiului uterin. Poate fi vorba de un avort tardiv ~i febril; examenul anatomopatologic confirma diagnosticul. Examenul bacteriologic, facut chiar tardiv, depisteaza germenul. Na~terea prematura In cazul Listeriozei are unele caracteristici care trebuie cunoscute: lichidul amniotic este verde, gravida este febrila. La mai putin de 25% din cazuri fatuI este indemn. Moartea intrauterina este frecventa, aproximativ de 25%. 50% din nou-nascutii vii sunt mai mult sau mai putin gray afectati. Dintre ace~tia, 1/4 decedeaza In urmatoarele 8 zile, cu tot tratamentul aplicat, iar 1/4 raman cu sechele meningoencefalice. Conduita. Prevenirea infeqiei este dificila; gravida trebuie prevenita de ingestia branzeturilor din lapte crud, de contactul cu animale domestice In mediul rural. In timpul sarcinii orice stare febrila necesita masurarea temperaturii ~i anuntarea medicului, mai ales daca gravida pro vine dintr-un mediu endemic. Urocultura ~i prelevarile vaginale nu au nici o valoare. Medicul trebuie sa efectueze hemocultura.

2.

Septicemiile cu streptococul B

Streptococii au fost primii germeni depistati ~i acuzati pentru rolul lor patogen. La lauzele decedate In urma unei infeqii puerperale, Pasteur a depistat lanturi de streptococi In lohiile acestora, fapt care la determinat sa-i incrimineze In deces. Streptococul B (agalactiae) traie~te ca germene saprofit In rinofaringe, intestin ~i vagin. Sunt cunoscute diferite tipuri antigenice ale acestuia; tipul III corespunde la aproximativ 50% din coloniile vaginale ~i la peste 80% din infeqiile neonatale. In timpul sarcinii rata medie de purtator vaginal cre~te, afectand 1/3 din gravide. Disparitia germenelui ~i aparitia de noi colonii se succed In maniera imprevizibila. La sfaqitul sarcinii, In ultimele 10 zile, situatia pare stabila, dar acest fapt nu este, totu~i, 0 regula absoluta. Femeile neafectate devin contaminate In timpul sarcinii In 10% din cazuri. Femeile contaminate Inainte de sarcina nu devin purt~toare decat In 20% din cazuri. Viitoarele mame fara anticorpi par a fi cele mai amenintate de contaminarea fetala. Din pacate, puterea antigenica a streptococului determina 0 scazuta aparitie a anticorpilor, ceea ce face ca tentativa de vaccinare sa fie ineficienta la 1/2 din cazuri, fiind abandonata2 Conditiile de contaminare par a fi bine stabilite. In practica nu este vorba de 0 infeqie transplacentara, ci de 0 infeqie ascendenta, care este regula. Contaminarea se poate realiza Inainte de debutul travaliului, dupa ruperea membranelor. Ea este rara ~i numai unii prematuri de grad mare sunt afectati prin aceasta maniera. Adesea contaminarea se face

Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA


la 'inceputul este infectat diferite sau 'in timpul expulziei. Nou-nascutul 'in zone diverse de germene, necesitand 0 simpla colonizare Contaminarea pe mai multe la depistarea cefalorahidian se asociaza cu un travaliu 'inca din nu afecteaza proveniti presupune e~antioane coloniilor (3% din fetale sunt loc (50% din nou-nascutii germeni mai riscuri rupte. logica, 0 daca examenele pentru prelevare repetate cazurile vaginala n-ar poate

1109 antrena fi fals premanici 0

suplimentare singura

cu membrane

prelevari.

decat un singur de la mame prezenta periferice. 'in sange, nou-nascutii premature de

purtatoare).

negativa. Ar trebui perfuzate toate na~terile ture (?); 'in 9/1 0 din cazuri nu se depisteaza infeqie.

Infeqia urina

corespunde sau lichid cazurilor

In final se poate afirma ca infeqiile maternosunt din ce 'in ce mai mult supuse unor sistematice. de luat Exista unele depistari un care studiu greu 'in evidenta pentru

din mame

purtatoare). cu na~terile prelungit. zile primele

depistari

Majoritatea Infectia

sau cu distocie, se manifesta

statistic. Ele trebuie avute, totu~i, 'in vedere. Examenul biologic matern ~i fetal, completat cu un examen clinic riguros, vor preciza diagnosticul corect. 0 administrare judicioasa a Este necesara antibioticelor la unele na~teri, acopera din precautie anumite la fel cum chirurgul acte operatorii. au un neona-

dupa na~tere, uneori chiar ~i mai tarziu. Formele care apar precoce sunt cele mai grave. Nou-nascutul va deceda cu un tablou clinic de septicemie ori cu un tab Iou de pneumonie afecteaza reprezentand sau meningita. jumatate Aceasta din cei tardive fragili, mortalitate bolnavi, aproximativ

a zecea parte din mortalitatea

Deciziile luate 'impreuna cu pediatrul rol important 'in ameliorarea prognosticului tal, avand 'in vedere este foarte scump. ca pretul infeqiilor

(0,1% din na~teri). Manifestarile perinatala sunt rare, dar afecteaza 'in general copii
cum sunt nou-nascutii debili. Atitudine exista un pro cent

nedepistate

cu grad mare de prematuritate, Dupa de un deces recidiva. neonatal

practica. mare

Vaccinarea

preventiva nu s-a aratat a fi eficace. Dezinfectia vaginala dmane discutabila, uneori fiind eficace. Utilizarea de ovule antiseptice la sfaqitul sarcinii pot seleqiona unele tipuri rezistente ~i patogene. Spalatura vaginalii izolata la debutul travaliului a dat rezultate bune, dupa unele statistici. Cele mai bune rezultate s-au evidentiat la administrarea de antibiotice de la 'inceputul travaliului. Injectarea in bolus, continua intravenoasa cu repetare pana dupa de ampicilina la fiecare delivrenta patru se poate face ore. Perfuzia 4 g) s-a

13.1. Droguri ~i medicamente administrate in sarcina


I. Branea
D: Farmacoterapiapractica, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1998 2. Luca V: Conduita $i diagnostic in sarcina cu risc crescut, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1989 3 . Merck: Manual 16-th Edition, Cap. Drugs and Pregnancy, 1992, pp. 1857-1862 4. Papiernik C, Cabrol D, Pons JC: Obstetrique,

1. Dobrescu

('in total

aratat eficienta, esentialul constand 'in atingerea unei concentratii sanguine crescute la na~tere, ce asigura cele mai bune rezultate. In caz de alergie electiva, pentru buna Pentru populatia materna, eritromicina este ei toleranta ~i eficacitate. fad antecedente, parerile sunt

1998
5. 6. Schaffer A, Braun J, Renz U: Ghid Clinic, Ed. Medicala, B ucure~ti 1997 Tchobroutsky G: Prendreenchargeettraiterune 1998 femme enceinte, Ed. McGraw-Hill,

'impartite8. Speciali~tii sunt de comun acord cu administrarea antibioticelor, 'in prezent, 'in cazurile cu membrane rupte ~i travaliu prematur. Totul devine 'insa dificil 'in unele situatii12: trebuie perfuzate to ate cazurile vaginale cu membrane 'in prealabil? rupte, trebuie facute prelevari ar fi cea A doua atitudine

13.2. Antigestagenii in obstetrica


L. Kovacs, s. Zalanyi 1. Anonymus:
A death associated with mifepristone/ sulprostone, The Lancet, 337, 1991, pp. 969-70

~-_.

Capitolul

14
....-este una dintre cele mai obi~nuite ale mortii frecventei materne. Traumade reprezinta un interes tot mai acin sarcina. abdominal uterul ~i

BOLI ASOCIA TE SARCINII

termenului de na~tere, cezariana profilactica.

ele

pot

impune

operatie

Zora Mihailovici
Traumatismul cauze tismul tual, nonobstetricale ~i sarcina datorita cre~terii vedere uterul

Fracturile fetal

de bazin nidi traumatism

Se caracterizeaza bun in cursul Absenta diametre solutia to ate acestea, care prezinta sarcinii

printr-un ~i in anumite

prognostic cazuri

foarte na~terea anumitor bun. Cu astazi, gravida,

accidentelor

pe cale natural a este chiar explica acest

"facilitata". foarte reprezinta, femeia

circulatie,

cauza principal a a traumatismului anatomic, gravid devine organ

unui pelvis vicios ~i marirea prognostic cezariana de bazin pentru operatia 0 fractura

Din punctde

in cursul trimestrului

II de
gravid

sarcina, Leziunile ~i/sau de

~i astfel

vulnerabilitatea traumatice bazinul, leziunile

sa cre~te. materne pot interesa genitale natura lor, traumatice Rupturile organele externe extragenitale pot avea traumatice

cea mai confortabila

neconsolidata.

perineul. indiferent urmari ale splinei poate

Toate

gravitate a sau sarcinii.

Leziunile uterine traumatice nepenetrante (traumatismele inchise)


Acestea sunt rupturile uterine traumatice.

asupra evolutiei Anoxia antrena grava

sunt frecvente legata intreruperea

la femeia sarcinii.

gravida. intern a

de 0 hemoragie

Accidentele de circulatie determina majoritatea cazurilor de leziuni traumatice inchise la femeia gravida. uterine grave asupra In literatura uterine inchise se da un procent aparute in cazul gravida al unei gravide. uterine este dublu: unei pe de numai

Leziunile organelor genitale externe ~i ale perineului


Se caracterizeaza prin aceea ca sunt puternic hemoragice, fapt legat de hipervascularizatia caracteristica sarcinii ~i existenta varicelor vulvovaginale. Leziunile importante ale partilor moi pot fi: hematoamele, trombusul vulvo-vaginal, perineul cicatricial ~i leziunile sfincteriene. In apropierea

1% rupturi

traumatismelor ~i atacurile puternice

la femeia direct femeii rupturii

(Cuningham3). forte

Alte cauze obi~nuite cu un impact abdomenului Mecanismul hiperpresiunea contraqii peretele uterine) anterior. uterina

sunt: caderile

(de 10 ori amplitudinea al fatului

~i rolul de proiectil

1120 Factorii de siguranta intra-uterina). favorizanti: rau plasata Folosirea uterul (care unei cicatricial, marqte centuri centura presiunea speciale de Leziunile antreneaza uterine

TRATAT DE OBSTETRIC-I

Leziunile continutului uterin Avortul posttraumatic


traumatice sarcinii penetrante sub forma sistematica. a avortului, ~i luate in

siguranta "in trei puncte" s-a dovedit a fi folositoare in multe din traumatismele severe materne. Leziunile traumatismele specifica identica din cauza fi prezente legata abdominala; severe hemoragia intestinale serioase la femeia intraabdominale, gravida, crescuta pelvica insa, in ~i este

inevitabil

intreruperea sau obligand originea

unui avort traumatic Inainte de a afirma

la 0 laparotomie

au 0 cauza

de urgent a , pentru 0 explorare

chirurgicala traumatica de avort (examen

de vascularizatia

retroperitoneala, negravide. sunt mai putin al uterului

cu cea a femeilor efectului leziunile protector

trebuie excluse celelalte cauze considerare cateva elemente: absenta anomaliilor ovulare sau genetic); dezvoltarea embrionara traumatismului; intervalul intreruperii de cateva sarcinii. ore 72 ore) maximum Este incrimineze (traumatic) contractii saptamani de conceptie,

Leziunile

frecvente marit. Pot

histologic la data la

splenice, ale ficatului

~i rinichilor.

normala la cateva

pana zile

Rupturile cursul ultimului fatuI decedeaza. de proasta profilactica sarcina traumatica

uterine survin cel mai frecvent in trimestru de sarcina. Cel mai des Sutura uterina (cicatricea) necesitand
0 operatie

(48

este adesea cezariana a descris uterina tomografia


0

intre traumatism

~i simptomele

calitate, ulterioara.

In 1991 Lupetin folosindu-se

de 24 de saptamani a fost confirmata

in care ruptura

posibil insa, ca istoria clinica sa fara nici un dubiu traumatismul, avortul fiind uterine tardiv cu: ruperea membranelor, produsului dupa cateva sunt de dureroase retinut. medico-legale sau foarte controversate. ~i expulzia

computerizata.

sau avortul

sa fie depistat

Leziunile uterine traumatice penetrante


Sunt exceptionale, arme avortul. numai albe (cutit) sau tentative de sinucidere In cazul 19% din fiind urmarea de foc; pot sau incercari inferioara actiunii fi asociate de aprovoca produse de a abdomenului, materne; Necesita sunt unui unor cu

ca ou mort

De aceea

concluziile

cele mai multe ori ipotetice

Na~terile premature posttraumatice


Implicarea este foarte la efect, atunci traumatismului de stabilit; in na~terea prematura raportul de la cauza

unor plagi penetrante, in partea ele ar afecta viscerele

cutit sau glonte,

simplu

fatuI insa este implicat o laparotomie In cazul cutit, laparotomia demonstreaza procedee: rezonante pentru Evaluarea cel mai des protejate

in 65% din cazuri. Ansele de uterul gravid.

exploratorie.

intestinale

dupa contuzia abdominala se poate retine: cand se demonstreaza ca inainte de trausarcinii a fost normala, prematura; a membranelor ore dupa trauevidente putea clinic, de
0

matism evolutia nici 0 cauza in cazul aproximativ matism in cazul

neexistand

unui traumatism ca peritoneul materna

prin folosirea

pentru imediat

na~terea premature

poate fi evitata, daca 0 fistulograma parietal nu a fost penetrat. poate tomografie Lavajul prezentei traumatismele leziunile folosi diferite este uti I computerizata, intestinal, inchise, uterin in

ruperii

sau la cateva uterine cardiotocograf, traumatismul

(sub 72 ore); contraqiilor pe de trebuie un col;

radiologice, magnetice.

peritoneal continutului uterine

inregistrate modificari aqiune Expertul traumatism mature.

insotite avea

inregistrarea Ca ~i in

a meconiului cele penetrante

sau a sangelui. continutului (ou ~i

favorizanta a unui

pe un teren anterior sa precizeze factor existenta

patologic. inainte de pre-

de risc al na~terii

fat) pot fi asociate.

Capitalul14

- BOLl ASOCIATE SARCINIl

1121

Na~terea prematura posttraumatica este determinata de factori patogenici foarte variati ~i deseori asociati: reaqia uterina la presiune; eliberarea de catecolamine (rol ocitocic); anoxia legata de ~ocul matern; rolul dec1an~ant al anesteziei sau al laparotomiei exploratorie; rolul psihicului care intervine intr-o mare masura in dec1an~area travaliului. Data na~terii premature traumatice conditioneaza prognosticul ulterior al nou nascutului. Aceasta problema este important de a fi precizata intr-o expertiza care, trebuie sa aprecieze prejudiciile.

Rezultatul aqiunii asupra fiitului este strans legat de hematomul retroplacentar sau de injuria directa asupra fatului. o decolare placentara poate surveni de asemenea cand femeia gravida este in decubit dorsal pe un plan dur, creandu-se 0 compresiune pe vena cava inferioara. Aceasta determina: bradicardie, hipotensiune generalizata ~i hipertensiune la nivelul venelor uterine. Daca aceasta situatie se prelunge~te, se poate ajunge la moartea fetala in utero ~i ~oc matern ireversibil. Tulburarea aceasta circulatorie este bine cunoscuta de obstetriecieni ~i evitata prin punerea femeii gravide in de cubit lateral stang. Absenta simptomelor de toxemie gravidica este un element important de precizat. In cazurile descrise, intervalul intre aparitia hematomului ~i traumatism este foarte scurt, sub 48 ore. Diagnosticul se poate pune prin ecografie sau este suspectat in cazul aparitiei semnelor de suferinta fetala acuta. Deoarece, in hematomul retroplacentar traumatic simptomatologia c1inica poate fi ascunsa, incidenta coagulopatiei severe asociata este mai ridicata decat in decolarea placentara non traumatica. Statistic, s-a raportat (Stettler ~i colab. 1992) ca, la aproape 2/3 din hematoamele 0 retroplacentare traumatice s-a constatat hipofibrinogenemie semnificativa, comparativ cu

Hematomul retroplacentar
Este in mod excePtional consecinta unui traumatism direct violent cu decolare placentara la locul de impact. Decolarea traumatica a placentei complica 1 - 6% din a~a-zisele accidente materne "minore" ~i pana la 50% din accidentele materne "majore". S-a stabilit (in 1968) ca, in decolarea traumatica a placentei este importanta marea elasticitate a miometrului ~i relativa neelasticitate placentara. In accidentele de circulatie, distorsiunea uterului produsa de compresiunea brusca a centl,lrii de siguranta poate produce decolarea placentara (fig. 14.1.1).

Fig. 14.1.1. Injuria determinata de centura de siguranla. Sunt ilustrate mecanismele prin care se poate produce decolarea placentara provocata de 0 centura de tip talie: A - for(a de coliziune impinge corpul (trunchiul) inainte; B - flexiunea acuta a trunchiului duce la alungirea uterului, inclusiv alungirea zonei de inserlie placentara; C - cand trunchiul revine (la pozilia iniliala), inser(ia placentara este scurtata, iar peretele posterior al uterului se izbe~te de coloana vertebral a (modificat dupa Gabel)

1122

TRATAT DE OBSTETRIC4 scurgeru de lichid amniotic, existenta contraqiilor uterine. Se va elimina din diagnostic ruptura uterina traumatic a sau hematomul retroplacentar traumatic. Aceste completari initiale sunt importante pentru 0 conduita terapeutica imediata ~i medico-legala pe termen lung. Femeia accidentata trebuie sa fie spitalizata pentru efectuarea unui bilant in functie de leziuni. Bilantul radiologic trebuie redus la minimum.

numai 1/3 la hematoamele retroplacentare non traumatice. Tot datorita caracterului "ocult" al hematomului retroplacentar traumatic, in tabloul clinic contraqia uterina dureroasa~i sangerarea vaginala pot lipsi. Detectarea activitatii contractile uterine poate fi posibila prin folosirea monitorizarii electronice ~i sugestiva pentru decolarea traumatica a placentei. Din aceste motive, la majoritatea acestor femei traumatizate, este considerata importanta folosirea de ~-agoni~ti in tratamentul travaliului prematur. (Kettel ~i colab. 1988; Pearlman ~i colab. 1990).

Rilantul obstetrical Leziunile fetale intra-uterine


Cele mai frecvente leziuni fetale sunt 1.

monitorizare

cuprinde: de minimum 30 minute, in

fracturile (craniului, claviculei ~i oaselor lungi), putand ajunge pana la moartea fetala in utero. Leziunile fetale descrise evidentieaza actiunea factorilor patogenici diveqi: aplicarea directa a agentului traumatizant asupra fatului (centura de siguranta, volanul); fracturi de bazin matern cu deplasarea unui fragment asupra craniului fetal; proiectarea fatului asupra bazinului dorso-lombar al mamei; inertia mobilului fetal prin deceleratia brutala ~i ~ocul craniului pe rahisul dorsal matern. S-a stabilit ca moartea fetala in utero este legata direct de traumatismul fetoplacentar, de ~ocul matern, de traumatismul cerebral al mamei ~i de hipoxie.

mai muIte reprize, in timp de 48 de ore pentru depistarea contractiilor uterine sau de simptome ale suferintei fetale. Monitorizarea fetala poate fi considerata ca "semn vital", deoarece un fat sanatos poate reflecta starea de sanatate a mamei ~i astfel sa ajute la evaluarea extensiei leziunilor materne. Chiar daca stare a mamei este stabila, folosirea monitorizarii e1ectronice poate fi predictiva pentru decolarea placentara. S-a observat ca toate gravidele cu decolare placentara posttraumatica prezentau, la 4 ore dupa traumatism, minute. contraqii uterine cu frecventa sub 10

Conduita de urmat
Cu mici exceptii, prioritatile tratamentului sunt direqionate spre femeia gravida traumatizata, ca ~i cum ar fi pacienta negravida. Examenul clinic este cel al tuturor traumatizatilor, femeia fiind culcata in de cubit lateral stang . Primele investigatii tin de stabilirea leziunilor materne. Dandu-se atentie evaluarii fetale, se poate pierde din vedere starea grava a mamei ~i amenintarea ei cu moartea. Dupa examenul fizic mat ern general pe aparate ~i sisteme, examenul obstetrical stabile~te: inaltimea fundului uterin, prezentatie, BCF, existenta sangerarii vaginale, a

Asociat s-a depistat pe traseul anormal de monitorizare tahicardia fetala ~i deceleratii tardive. Deoarece decolarea placentara se dezvoIta devreme dupa traumatism, monitorizarea fetala este inceputa de indata ce stare a mamei s-a stabilizat. Se continua monitorizarea atata timp cat sunt contraqii uterine, cat este sangerare vaginala, cat sunt leziuni serioase materne sau membrane rupte. Se considera ca 0 perioada de observare de 2 - 6 ore este suficienta, daca nu exista alte semne . premonitorii (contraqii uterine dureroase, sangerari vaginale). Rareori decolarea placentara traumatica apare la cateva zile dupa traumatism. 2. Bilantul obstetrical cuprinde: 0 ecografie in vederea depistarii unei decolari placentare ~i pentru stabilirea vitalitatii ~i viabilitatii fetale. Ecografia trebuie repetata la 12 ~i 24 de ore dupa

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1123

accidentul initial pentru depistarea formarii hematomului retroplacentar secundar. 3. Bilantul obsterical cuprinde un test Kleihauer pentru decelarea unei hemoragii feto-materne. Hemoragia feto-materna poate apare in cazul in care traumatismul se caracterizeaza printr-o forta considerabila aplicata pe abdomenul matern, determinand dilacerarea placentei; in 10 - 30% din cazurile de traumatisme materne s-a depistat un grad de hemoragie feto-materna. 4. Bilantul obstetrical cuprinde 0 amnioscopie ce se va efectua la sarcinile dupa 36 saptamani, pentru verificarea integritatii membranelor ~i a culorii lichidul ui amniotic. 5. Bilantul obstetrical se va incheia cu 0 radiografie a continutului uterin pentru decelarea unei leziuni fetale a craniului sau a membrelor. Deoarece raspunsul clinic la iritatia peritoneala este ascuns (ocult) in timpul graviditatii, se folose~te, in cazul traumatismelor abdominale materne, o modalitate agresiva de explorare: laparotomia. Conduita de urmat depinde de intinderea leziunilor ~i de varsta sarcinii. In primul trimestru, sarcina ramane pe planul secund ~i tratamentul se adreseaza leziunilor. La sfar~itul sarcinii, este indicata operatia cezariana, daca: fatuI este viu, este 0 decolare placentara, sunt leziuni uterine sau 0 suferinta fetala acuta (peste 30 saptamani de gestatie). Daca nu exista suferinta fetala, operatia cezariana este indicata doar din ratiuni pur obstetricale sau datorita leziunilor viscerale care au fost diagnosticate. In cazul unui traumatism cu leziuni trauma-

imunoglobulina, peste 13 saptamani, doza de Rh imunoglobulina se va stabili la 300 ~g sau mai muIt.

D. Huditii,
Introducere

D. Citu

Daca in trecut reumatismul articular acut ~i sechelele sale erau principala cauza a incidentei crescute a patologiei cardiovasculare la femeile gravide, scaderea incidentei acestei boli a redus relativ ~i frecventa patologiei cardiovasculare in sarcina la aproximativ 1% (1,5-3,5%). S-a modificat mai ales profilul etiologic, peste jumiitate din cazurile de patologie cardiaca fiind reprezentate Alte cauze citate sunt: de leziuni congenitale1 cardiopatiile secundare hipertensiunii arteriale sistemice, coronaropatiilor, tiroidopatiilor; reumatismul articular, luesul sau cifoscolioza, cardiomiopatiile idiopatice, cordul pulmonar, pericardita constrictiva, aritmiile cu diverse grade de bloc sau miocarditele izolate. Importanta afeqiunilor cardiace in sarcina nu trebuie insa subestimata, tin and seama ca: mortalitatea materna globaIa a scazut comparativ cu mortalitatea materna prin cauze cardiovasculare, ceea ce mentine afectiunile cardiovasculare pe primul loc in ierarhia deceselor materne din cauze neobstetricale20; a crescut rata depistarii afeqiunilor cardiovasculare prin intermediul noilor metode de investigare, mai ales ecocardiografice; tratamentele moderne ~i metodele de terapie intensiva permit unor femei cu afeqiuni cardiace cunoscute s,i care in trecut ar fi fost sfatuite sa evite sarcina, sa duca la termen ~i sa nasca copii sanato~i; aparitia unor noi categorii de parturiente, cu afeqiuni cardiace congenitale sau dobandite, care ating varsta fertilitatii ~i ale caror leziuni sunt corectate total sau partial prin tehnici chirurgicale cardiovasculare. Aceasta grupa pune probleme deosebite at at prin fragilitatea echilibrului hemodinamic, cat ~i prin terapia

tizante, laparotomia cu operatia cezariana este indicata, chiar daca fatuI este mort. Daca fatuI este mort, na~terea pe cale naturala poate fi luata in considerare dupa stabilizarea starii mamei. Resuscitarea gravidei traumatizate include restabilirea ventilatiei pulmonare ~i oprirea hemoragiei; hipovolemia va fi corectata cu solutii cristaloide ~i produse sanguine. Pana la stabilirea tipului de resuscitare se va administra sange Rh negativ. Daca pacienta este Rh negativ, pentru 0 varsta gestationala de pana la 12 - 13 saptamani se recomanda mini doze de Rh

1124

TRATAT DE OBSTETRIC4

asociata (anticoagulante in protezele valvulare, profilaxia endocarditei etc .); introducerea unor noi metode de tratament in sarcina, cum ar fi agen!ii tocolitici, in special, poate fi cauza unor complica!ii cardiace neintalnite in trecut. Mortalitatea materna de cauza cardiovascuin 1990, lara ramane inca ridicata. Dorfman3, raporta 0 cifra de 8% in ora~ul New York, iar NYHA (New York Heart Association) men!iona o mortalitate materna de 0,4% in clasele I ~i II NYHA ~i de 6,8% pentru clasele III ~i IVl5. Probabil ca aceste valori sunt ~i mai mari in !arile slab dezvoltate. Problema importanta care se ridica este insa cate din aceste decese materne sunt evitabile printr-o depistare precoce, atenta ~i 0 terapie adecvata.
0

Fig. 14.2.1. Compresiunea venei cave inferioare de catre uteru1 gravid in clinostatism.

Semne
Edemele posturale se produc la peste 50% dintre femeile gravide prin cre~terea volumu1ui sangvin total, la care se adauga in ultima parte a sarcinii, compresia venei cave inferioare de catre uterul gravid. Aceste edeme sunt localizate exclusiv la nivelul membrelor inferioare, apari!ia la nivelul fe!ei sau la membrele superioare fiind un semn prevestitor pentru producerea eclampsiei. Pulsa!iile venelor jugulare cu unde de tip a ~i v vizibile sunt rezultatul sindromului hiperchinetic caracteristic sarcinii ~i al crqterii volumului sangvin total, dar presiunea medie venoasa se pastreaza in limite fiziologice. Similar, ~ocul apexian ~i pulsul arterial periferic reflecta acelea~i modificari adaptative prin cre~terea debitului cardiac ~i scaderea rezisten!ei periferice.

urmarire

Diagnosticul sarcina

afectiunilor

cardiace

in

Modificiiri fiziologice afecfiuni cardiace


Simptome

care pot mlma

Astenia ~i senza!ia de slabiciune sunt frecvente in timpul sarcinii, chiar la activita!i uzuale. De~i capacitatea cardiaca de raspuns la efort este corespunzatoare, se atinge mult mai repede capacitatea maxima a volumului bataie, deoarece debitul cardiac in repaus este deja crescut. Aceste modificari au ca rezultat 0 capacitate de efort limitata. Hiperventila!ia indusa hormonal de nivelul crescut de progesteron, cat ~i de scaderea amplia!iilor costale ~i diafragmatice, prezenta mai ales in ultimul trimestru de sarcina, poate fi uneori interpretata gre~it, ca dispnee. Ame!elile ~i sincopa pot aparea ~i intr-o sarcina normala, mai ales in apropierea termenului, datorita scaderii rezisten!ei vasculare periferice ~i a modificarilor la nivelul receptorilor posturali. Acestea se produc mai ales la schimbarea brusca a pozi!iei. Sindromul de vena cava inferioara este datorat compresiei venei cave inferioare de catre uteml gravid in de cubit dorsal ~i trebuie sa dispara la modificarea pozi!iei (fig. 14.2.1).

Auscultatie
Zgomotul 1 este frecvent dedublat, datorita inchiderii precoce a valvei mitrale. Zgomotul 2 este dedublat in inspir profund, mai ales in decubi t dorsal. Prin crqterea presarcinii ~i, consecutiv, a fluxului mitral, poate aparea un zgomot 3 fiziologic. Zgomotul 4 sau galopul atrial sunt neobi~nuite intr-o sarcina normala, ele fiind semne din sfera patologicului. Apari!ia unor sufluri cardiace, mai ales bazale, este destul de frecventa, dar pentru a se inscrie in limite fiziologice acestea trebuie sa fie pre- sau mediosistolice ~i sa aiM 0 intensitate mica (maximum gradul 2/6). Decelarea un or sufluri sistolice continue, cu 0 intensitate mai mare de gradul 3/6, sau a unor sufluri diastolice

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1125 crescut. Limacher ~i colegii (1985) notau incidenta crescuta a regurgitatiei la nivelul valvei tricuspide aparitia unei I'n sarcinall. Alte studii remarcau mici lame de lichid pericardic I'n ultimele saptamani de sarcina, fad a avea 0 semnificatie patologica7. Toate aceste modificari nu sunt caracteristice sarcinii, dar aparitia lor poate complica uneori interpretarea ecocardiografica. Urmarirea lor I'n dinamica, asociata ~i cu alte metode, mai mult sau mai putin invazive (cateterizare cardiaca sub ghidaj radiologic sau ecografic, investigatii scintigrafice cu albumine sau hematii marcate cu technetium 99 sau thalium etc.), permit excluderea sau, din contra, diagnosticarea I'ntr-o faza incipienta a unor afeqiuni cardiovasculare.

indica existenta un or afectiuni cardiace. In cazul suflurilor diastolice exista doua excePtii: uruitura venoasa subclaviculara, care dispare la compresia venei jugulare diastolic sau ipsilaterale, ~i un suflu continuu, dat de fluxul sistolocrescut

sangvin la nivelul glandei mamare I'n apropierea termenului, dar care dispare ~i el la presiune. Frecvent, I'n apropierea termenului pot aparea raluri pulmonare bazale de staza, mai ales I'n decubitul prelungit, dar acestea trebuie sa dispara dupa tuse ~i mobilizare, persistenta lor fiind un semn patologic.

Electrocardiograma
Datorita ascensionarii diafragmului, I'n sarcina 0 deviere la stanga a axei avansata se produce cordului, iar I'n DIII - mici unde Q ~i unde P inversate, care dispar I'n inspir. Uneori pot aparea ~i modificari necaracteristice ~i inconstante la nivelul ST -T I'n derivatiile inferioare. Este destul de frecventa apari!ia unei tahicardii u~oare, precum ~i a unor extrasistole atriale sau ventriculare izolate. Majoritatea studiilor considera ca I'n sarcina normala nu se produc modificari caracteristice ale ECG.

Diagnosticul afecfiunilor timpul sarcinii

cardiace

In

Sindromul hiperdinamic caracteristlc sarClllll poate modifica simptomatologia clinica a unei afectiuni cardiace. Uneori, acesta poate amplifica suflurile cardiace preexistente, cum ar fi I'n stenozele mitrale sau aortice, alteori le diminueaza, ca I'n insuficien!ele aortice ~i mitrale. De aceea, interpretarea manifestarilor clinice trebuie facuta tinand seama de existenta sarcinii ~i a efectelor ei prezentate anterior, fara a minimaliza ralul investigatiilor paraclinice ~i imagistice necesare infirmarii sau confirmarii diagnostice. Tabelul 14.2.1 cuprinde eateva modificari clinice care pot indica existenta unei afeqiuni cardiace I'n timpul sarcinii. Tehnicile de investigatie I'n diagnosticul afeqiunilor cardiace se pot I'mparti I'n invazive ~i noninvazive. In sarcina, unde dezvoltarea fatului impune anumite precautii, acestea se pot clasifica I'n metode care implica iradiere ~i metode fad risc de iradiere. Cele mai folosite sunt tehnicile noninvazive ~i cele care nu implica iradiere: electrocardiografia, monitorizarea Holter ~i ecocardio grafia. Electrocardiografia (ECG) standard, pe 12 derivatii, se pastreaza I'n sarcina fiziologica I'n parametrii normali, fiind acceptate unele elemente cu caracter nonfiziologic, prezentate anterior ca manifestari ale modificarilor adaptative

Radiografia

toracidi

cord-pulmon

Radiografiile toracice I'n incidenta posteroanterioara ~i laterala nu au modificari caracteristice I'n sarcina. Uneori, datorita hiperlordozei, se poate observa 0 bombare a marginii stangi a inimii, ce p 0 ate s i m u I a 0 m ar ire a at r i u I u i s tang. Orizontalizarea cordului prin ascensionarea diafragmului poate sugera 0 cre~tere a raportului cardio-toracic, ceea ce I'mpiedica detectarea unei modificari minime de volum a cordului, dar permite excluderea unei cardiomegalii manifeste. Daca este necesara, radiografia materna se face cu proteqia corespunzatoare a fatuI ui, cu un ~or! protector. Din ce I'n ce mai mult radiografia a fost I'nsa I'nlocuita de ecocardiografie.

Ecocardiografia
In timpul sarcinii volumul bataie, debitul cardiac ~i dimensiunile cordului la sfar~itul diastolei sunt crescute, grosimea septului ~i a peretului posterior ramanand neschimbate, iar volumul rezidual postsistolic este neschimbat sau u~or

1126
Modificiiri clinice care pot indica existenla unei afeqiuni cardiace in timpuJ sarcinii

TRATAT DE OBSTETRIC4
TabeJuJ J4.2.1

Simptome

Semne

Dispnee severa sau Progresiva Ortopnee progresiva Dispnee paroxisticii nocturna Hemoptizie Sincopa Dmeri precordiale la efort sau dupa emotii Cianoza Hipocratism digital Turgescenta jugulara persistenta Sufluri sistolice cu intensitate mai mare de 3 (scala cu 6 grade) Sufluri diastolice Cardiomegalie Aritmii sustinute Dedublare persistenta a zgomotului 2 Criterii de hipertensiune pulmonara Bombare parasternala stanga Intarirea componentei pulmonare a zgomotului 2

cardiovasculare. ECG poate detect a hipertofia ventriculara stfmga sau dreapta ca expresie a unar leziuni cardiace congenitale sau dobandite. De asemenea, blocul de ramura dreapta (BRD) poate fi asociat cu un defect septal atrial sau cu un simplu sindrom de preexcitare sau poate semnala existenta unei anomalii Ebstein. In tabelul 14.2.2 sunt prezentate cateva asocieri mai frecvente intre elementele electrocardiografice ~i substratul lezional cardiac. Monitorizarea Halter este utila in depistarea tipului de aritmii la gravidele cu episoade de tahicardie sau tulburari de ritm frecvente, exprimate clinic prin palpitatii, precum ~i in evaluarea
Modificiiri eJectrocardiografice

eficacitatii unui tratament antiaritmic ~i a necesitatii continuarii lui. Testul la stres este utilizat pentru a determina dignosticul in boala cardiaca ischemica, precum ~i capacitatea ~i rezerva functionala cardiaca. Se realizeaza folosind bicic1eta ergonomica, testul scaritei sau diverse teste cu eforturi izometrice sau izotone cuantificabile. Eficaciatea utilizarii acestor teste in sarcina este discutabila. Observarea aparitiei unei bradicardii fetale in timpul testelor de efort maximale a impus efectuarea acestara cu multa precautie, la un nivel de efart scazut ~i sub stricta monitorizare fetala.
TabeJuJ 14.2.2

in afecliuni cardiovascuJare

Modificiiri ECG Stenoza aorticii Anomalie Sindrom Ebstein Wsept olffParkinsonWhite Afectiunile corespunziitoare Defect de atrial atipic cu P-R scmt ~i unda delta Hipertensiune pulmonara: primara sau secundara bolii severa atipic mitrale reumatice Tetralogie Fallot Stenoza pulmonara Sindrom Eisenmenger hipertroficii subaorticii BRD cuaorta P-R sau scmt si unda deltacu evolutie Insuficienta Coarctatie de mitrala aortic a idiopatica veche, Hipertensiune sistemicii

Capitolul14

- BOLI ASO CIA TE SARCINII

1127

Ecocardiografia a devenit treptat cea mai uzuala metoda de evaluare a pozitiei, a dimensiunilor ~i a dezvoltarii fetale in concordanta cu varsta gestationaIa. Aceasta metoda nu s-a dovedit a avea efecte negative asupra fatului, de aceea este cea mai utiIa tehnica de diagnostic ~i de urmarire a gravidei cu afeqiuni cardiace. Ecocardiografia in modul M ~i cea bidimensionala se pot realiza cu un singur aparat dotat cu transductorii respectivi, informatiile obtinute fiind complementare. Ecocardiografia este extrem de utila in dignosticul stenozelor mitrale ~i aortice, al prolapsului de valva mitrala, al cardiomiopatiilor obstructive, al tetralogiei Fallot ~i al anomaliei Ebstein. In sindromul Marfan se poate masura diametrul radacinii aortei ~i se poate estima riscul de aparitie a diseqiei acesteia. In coarctatia de aorta sau in sindromul Marfan se poate determina existenta altor leziuni cardiace asociate, cum ar fi bicuspidia aortica ~i, respectiv, degenerescenta mixomatoasa a valvei mitrale. Realizarea ecografiei cu substanta de contrast, solutie salina sau verde indocianin poate fi utila in depistarea ~unturilor intracardiace sau chiar in evaluarea funqiei cardiace. Ecografia Doppler reprezinta 0 adevarata revolutie investigationala, prin estimarea cantitativa a ~unturilor cardiace, a gradientelor transvalvulare ~i a gradului de regurgitare; ea a permis evitarea un or investigatii invazive la femeile gravide ~i nu numai. Cu un specialist ~i cu un aparat performant, se consideJ;a ca 0 investigatie Doppler este suficienta preoperator in unele interventii corective, chiar in timpul sarcinii. S-au realizat chiar valvuloplastii percutanate sau implantare de pacemaker pe cale venoasa sub ghidaj ecografic, cu bune rezultate, evitandu-se astfel iradirea. Pe langa depistarea afeqiunilor cardiace materne, ecografia Doppler se folose~te in evaluarea dezvoltarii cordului fetal ~i in depistarea eventualelor malformatii sau tulburari de ritm. Cele mai frecvente modificari ecocardiografice asociate unor afectiuni cardiace in sarcina sunt prezentate in tabelul 14.2.3. Radiografia toracica este cea mai frecventa investigatie noninvaziva, cu potential de iradiere fetala, care se folosqte in' sarcina. De~i nu este o investigatie uzuala, ea este indicata in suspicionarea unei insuficiente cardiace cu

cardiomegalie, iar fatuI va fi protejat printr-un ~ort radioopac. Iradierea intr-o radiografie cardiopulmonara standard antero-posterioara ~i laterala este de 70-150 mrad la nivelul pielii, iar la nivelul uterului - de aproximativ 0,2-430 mrad; ea va fi evitata in timpul sarcinii, mai ales in primele luni de sarcina, in perioada organogenezei. Studiile cu izotopi radioactivi folosesc pentru investigarea cordului thallium 20 1 ~i pirofosfat sau alti derivati de technetiu. Principala indicatie a acestora este in boala cardiaca ischemica, afeqiune destul de rara in sarcina. Technetiul se poate folosi la determinarea funqiei ventriculare. Folosind imagini computerizate de extraqie a imaginii, se pot vizualiza cele patru camere ale cordului pe baza angiogramei in timpul pasajului substantei prin cord (tehnica primului pasaj) sau prin folosirea de albumin a sau hematii marcate radioactiv (tehnica echilibrului prin "porti" multiple - MUGA [multiple equilibrum technique]). Studiile cu izotopi radioactivi, mai ales in tehnica primului pasaj, permit detectarea ~i evaluarea unor ~unturi cardiace. lradierea totala este de aproximativ 490 mrad pentru tehnica primului pasaj ~i de 290 mrad pentru tehnica MUGA. Se considera, in general, ca angiogramele cu izotopi radioactivi nu sunt necesare in sarcina, deoarece informatii similare se obtin prin ecocardiografie, amanuntele ~i acuratetea suplimentara a tehnicii nu justifica iradierea, oricat ar fi de mica. Singura situatie in care angiograma poate fi utila este pentru evaluarea in dinamica a unei cardiomiopatii in postpartum ~i pentru a stabili un prognostic. Cateterizarea cardiaca reprezinta 0 investigatie invaziva. Cateterizarea cordului drept sau stang permite masurarea presiunii medii la nivelul atriului ~i al ventriculului drept, respectiv stang, al arterei pulmonare etc. Se utilizeaza in unitatile de terapie intensiva pentru femeile gravide cu complicatii cardiovasculare aflate in peri-partum sau post-partum ~i, uneori, in diagnosticul ~unturilor intracardiace, pentru a masura gradul de oxigenare al sangelui la nive1ul celor patru camere. Folosind tehnica dilutiilor succesive, se poate calcula rezistenta pulmonara ~i sistemica. Dqi este 0 tehnica relativ simpla, necesita o aparatura adecvata ~i personal calificat, care sa realizeze ~i sa poata interpreta inregistrarile efectuate.

1128
Modificari ecocardiografice in afeqiunile cardiovasculare

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 14.2.3

Afeqiune Stenoza mitrala Regurgitare mitraIa

Modul

Ingustarea orificiului mitral Scaderea pantei E-F Leziuni asociate, cum ar fi rupturi cordale sau prolaps mitral Ca1cificarea si reducerea ' am p li tu dinii m i~c arii valvulare Fluturarea cuspidei anterioare mitrale Suprasarcina in ventriculul drept Mi~cari paradoxale ale septului

Modul bidem ensional Masurarea orificiului mitral

Contrast

Doppler C alcularea gradientului S everitatea regurgitarii

valvular

Urm arirea in
dinamica a m arim ii atriului stang ~i a funqiei ventriculului stang Aria valvei aortice

Stenoza aortica

D eterminarea gradientului valvular S everitatea Calcularea re gurgitarii gradientului Regurgitare la nivelul atriului stang Ca1cularea

Insuficienta aortica Defect septal atrial

Functia ventriculului La fel

sUing

de ~unt

Defect septal yen tricular

M arirea atriului a ventriculului stang Depistarea persistentei ~untului

SI '

Re gurgitare nivelul ventriculului stang

la

Persistenta de canal arterial

D epistarea persistentei ~untului si diferentierea fata de alte cauze care produc sufluri continue

Coarctatia aorta

de

HTA
pulmonara Sindrom M arfan

Anomalie Ebstein

D epistarea asocierii cu valve bicuspide Absenta undei A Marire'a ventriculului drept Cresterea diam etrului radacinii aortice ~i prolaps de valva mitrala asociat Inchiderea intarziata a tricuspidelor

La fel Cordul drept cu dimensiuni crescute D epistarea diseqiei radacinii aortice Deplasarea inferolateraIa a valvelor tricuspide functiei cardiace. Abordul la nivel brahial este de preferat, deoarece se poate proteja abdomenul eu ~orturi radioopaee. Contrast POZItlV in sindrom ul Eisenm enger C aracteristicile presiunii din cordul drept

Incidentele ~i aceidentele care se pot produce pot fi extrem de grave: aritmii diverse, infarctizari pulmonare, obstruarea cateterului, ruperea prin supradistensie a balona~ului cu posibile embolii gazoase daca exista ~unturi intracardiace, de aeeea este indicata umplerea balona~ului cu dioxid de carbon, daca se suspicioneaza existenta unui ~unt. Se incearca acum realizarea cateterizarii cardiace sub ghidaj ecografic, ceea ce permite evitarea iradierii, cand aeeasta metoda va intra in rutina. Singura indicatie de cateterizare a eordului stang la gravide ar fi inainte de interventia chirurgicaHi, in cazul unei deteriorari rapide ~i necontrolabile teraputie a

Clasificarea clinica
Din 1928, de cand New York Heart Association (NYHA) a elaborat prima c1asifieare pe eriterii c1inice a afectiunilor eardiace, ea a fost actualizata de 8 ori pana. in 1979. In prezent aceasta elasificare nu se bazeaza numai pe simptome c1inice, ea tinand cont atat de afeqiuni prezente sau anamnestice, cat ~i de prezenta semnelor c1inice.

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1129

Clasa I - Asimptomatic: Paciente cu afeqiuni cardiace, fara 0 limitare a activitatii fizice, fara simptome de insuficienta cardiaca sau dureri de tip anginos. Clasa a H-a - Simptomatologie u90ara: Paciente cu afeqiuni cardiace 9i cu 0 u90ara limitare a activitatii fizice. In repaus nu exista simptome, dar aces tea apar in urma unei activitati fizice curente (obi9nuite) - oboseala excesiva, palpitatii, dispnee sau dureri de tip anginos. Clasa a HI-a - Simptomat010gie medie: Paciente cu af~qiuni cardiace 9i cu limitarea marcata a efortului fizic. In repaus sunt asimptomatice, dar la eforturi cu 0 intensitate mai mica dedit cea curenta apare un disconfort manifestat prin oboseala excesiva, palpitatii, dispnee sau dureri precordiale. Clasa a IV-a - Simptomat010gie grava: Paciente cu afeqiuni cardiace manifeste, incapabile sa desfa90are orice activitate fizica fara disconfort. Simptomele de insuficienta cardiaca sau angina pectoral a sunt prezente in
Riseul de mortalitate mat(lrna 'in diferite afeqiuni

repaus 91 once acti vitate fizica le accentueazii.

C1asificarea Co1egiu1ui obstetrica-Gin eco 10gie

American

de

In 1992 American College of Obstetricians & Gynecologists a adoptat 0 clasificare a riscului de mortalitate materna in sarcina in funqie de tipul afeqiunii cardiace (propusa de Clark 9i colab.). Aceasta clasificare este folosita in realizarea sfatului (counselling-ului) preconceptional sau postconcePtiona1 (tabelul 14.2.4). Riscul matern depinde, in general, de gradul afectarii funqionale la debutul sarcinii, dar aceasta legatura nu este intotdeauna constanta; in timpul sarcinii unele afeqiuni se pot agrava. In studii mai vechi (Szekely & colleg., 1973), cele mai multe decese materne s-au observat la femeile care initial au fost incadrate in grupe1e funqionale I sau H. Unele afectiuni pot fi corectate chirurgical chiar in timpul sarcinii 9i atunci riscul matern ulterior poate scadea. In alte cazuri, terapia materna
Tabelul 14.2.4 eardiaee (NYHA - Am. Colleg. of Obst. & Gyn., 1992)

Grupul 3 2B: Grupul 2

Clasificare 2A: mitrala, Stenoza clasele III ~i IV NYHA Hipertensiune pulmonara Defect septal atrial mitrala Afeqiunea cu fibrilatie cardiadi atriala Infarct miocardic infara antecedente Valva artificiala Sindrom Marfan aorta normala BoaHl Yalve tricuspidiana biologice sau a pulmonare cu afectare aortidi Tetralogia Fallot corectata chirurgical Coactatie de aorta necorectata afectare valvulara Persistenta Stenoza mitrala, canalului clasele arterial I valvei ~i II NYHA

25-50 0-1 (%) 5-15 Mortalitate

1130

TRATAT DE OBSTETRlC4

afecteaza dezvoltatrea produsului de conceptie, de exemplu, derivatele de warfarina ca medicatie anticoagulanta la femeile cu valve mecanice. De aceea fiecare caz trebuie evaluat separat ~i trebuie stabilita o conduita terapeutica adecvata.

Conduita terapeutidi
In VlZlunea American College of Obstetrics and Gynecology (1992) exista patru importante modificari adaptative de care trebuie tinut seama in urmarirea ~i tratamentul unei gravide cu afectiuni cardiace: 1.Cre~terea cu aproximativ 50% a volumului sangvin ~i a debitului cardiac la inceputul trimestrului al treilea; 2. Variatii largi ale volumului circulant ~i ale debitului cardiac la na~tere ~i in lehuzie; 3.Scaderea rezistentei vasculare periferice, cu un punct minim in trimestrul al doilea, urmata apoi de 0 crqtere de pana la 20% fata de normal, in apropiere de termen; 4. Hipercoagulabilitatea, importanta mai ales la femeile care necesita tratament cu anticoagulante cumarinice in afara sarcinii. Fiecare caz in parte trebuie evaluat de 0 echipa formata din obstetrician, cardiolo g ~i, eventual, anestezist Inca de la inceputul sarcinii, pentru a realiza 0 incadrare corecta intr-o clasa functionala, pentru 0 conduita terapeutica adecvata ~i 0 urmarire eficienta. Exista ciiteva reguli generale, care tin mai mult de igiena sarcinii, dar care trebuie urmate de toate gravidele cardiopate, cu multa rigurozitate: ritmicitatea consulturilor obstetricale ~i cardiologice, in functie de cazul respectiv, cu internare obligatorie, inainte de declan~area travaliului, intr-o clinica cu sectie de terapie ~i dotari corespunzatoare; evitarea eforturilor fizice sau psihice excesive, alternarea activitatii cu odihna, daca este nevoie - repaus la pat, evitarea eforturilor fizice intense sau bru~te, mai ales cele de tip izometric fiind extrem de periculoase; evitarea modificarilor termice bru~te ~i a valorilor extreme (sauna, biii calde, expunerea la ger etc.); evitarea excesului ponderal ~l a

retentiei lichidiene printr-o dieta echilibrata, cu o ratie calorica concordanta cu activitatile desfa~urate ~i cu 0 restrictie moderata de sodiu; prevenirea ~i tratarea anemiei, care, prin cre~terea compensatorie a debitului cardiac, predispune la decompensarea cordului. Administrarea de fier ~i folati este aproape 0 rutina, mai ales la gravidele cardiopate, dar transfuziile vor fi indicate numai in cazuri extreme, in funqie de tipul ~i de gradul leziunii cardiace, de gradul de decompensare al cordul ui, de in tensi tatea ~i gradul de cronicitate al anemiei; prevenirea variatiilor tensionale mari, hipertensiunea ducand la crqterea travaliului cardiac prin cre~terea postsarcinii, iar in conditiile existentei unui defect septal sau ale persistentei de canal arterial poate determina aparitia sindromului Eisenmenger (inversarea ~untului, cu aparitia unui ~unt dreapta-stanga); evitarea fumatului; la na~tere: a)operatia cezariana nu este recomandata, ea fiind impusa doar din motive obstetricale sau ca 0 decizie la 0 deteriorare a starii materne; b )este de preferat declan~area spontana a travaliului ~i, cum acesta este destul de frecvent prematur, gravida este bine sa fie internata din timp in spital; c) scurtarea efortului expulziv, aplicarea de forceps sau vidextractor, daca este nevoie; d)alegerea tipului de anestezie cel mai indicat tipului de leziune cardiaca; e) administrarea de oxigen in timpul na~terii pentru gravidele cu hipoxemie, monitorizarea hemodinamica ~i a nivelurilor de gaze sangvine fiind obigatorie, mai ales la pacientele cu insuficienta cardiaca, hipertensiune pulmonara, malformatii cardiace
cianogene10;

rapida

tratarea energica a oricarei infeqii aparute in timpul sarcinii, frecvente fiind pielonefritele ~i infectiile pulmonare; protocolul de antibioprofilaxie a endocarditei subacute propus de American Heart Association nu include pacientele cu afeqiuni cardiace congenitale, care vor na~te spontan pe cale vaginala, cu exceptia celor care

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1131

au proteze valvulare sau un ~unt stanga-dreapta (sistemico-pulmonar) realizat chirurgical; cu toate aces tea, folosirea antibioprofilaxiei este uzuala in majoritatea cazurilor de na~teri la gravide cardiopate, exceptie facand defectele septale atriale izolate, de tipul doi, sau canal arterial operat cu mai mult de 6 luni inainte; in caz de extractie manuala de placenta, administrarea antibioticelor este obligatorie la toate gravidele cu afectiuni congeni tale cardiace4.

Conduita terapeuticii pentru clasele I i IT


In general, gravidele incadrate in clasele functionale I ~i II reu~esc sa depa~easca perioada de sarcina fara complicatii, dar aceasta numai sub o supraveghere atenta, pentru a preveni ~i a recunoa~te la timp instalarea unei insuficiente cardiace. Aparitia acesteia este in general gradata. Primele semne sunt reprezentate de raluri pulmonare bazale persistente, asociate frecvent cu tuse. Instalarea brusca a unei astenii extreme la eforturi uzuale, dispnee de decubit, chinte de tuse asociate sau nu cu sputa aerata, hemoptizii, edeme progresive ~i tahicardie reprezinta tabloul general al unei decompensari cardiace grave. Infeqiile sunt frecvent incriminate in decompensarile cardiace materne: de aceea, gravidele trebuie sfatuite sa evite contactul cu persoane cu afectiuni respiratorii, inc1usiv gripa, locurile extrem de aglomerate', iar, in unele cazuri, este necesara vaccinarea antipneumococica ~i antigripala. Fumatul, pe langa efectele cardiovasculare negati ve directe, favorizeaza ~i agraveaza infectiile respiratorii, fiind absolut interzis in sarcina. De asemenea, este interzis consumul de droguri cu administrare intravenoasa caci, pe langa toate efectele secundare toxice ~i teratogene, se adauga riscul crescut de producere a endocarditei subacute bacteriene. In travaliu ~i la na~tere se recomanda calea vaginala, care este asociata cu 0 mortalitate ~i 0 morbidate materno-fetala mai mica decat in cazul operatiei cezariene, anestezic destul de cardiaca existenta. permanenta a starii la care se adauga ~i un risc mare, in functie de afectiunea Este obligatorie monitorizarea mamei ~i a fatului.

Instalarea unui cateter in artera pulmonara pentru urmarirea hemodinamica continua poate fi necesara la gravidele cu 0 afectiune cardiaca severa, cu semne de deteriorare a functiei cardiace sau in cazurile de inducere electiva a travaliului, ca ~i pentru operatiile cezariene programate. Rareori el este insa necesar la paciente care au ramas in clasele I sau II pe tot parcursul sarcinii. Crqterea pulsului peste 100/minut sau a frecventei respiratorii peste 24/minut, asociate cu dispnee, sunt semne de decompensare ventriculara stanga. Pozitia ideala pentru na~tere este semidecubitul lateral stang. Pentru un mai bun confort al parturientei este necesara asigurarea unei bune analgezii, fad insa a afecta dinamica: Anestezia intravenoasa asociata cu cea locala poate asigura 0 analgezie suficienta la pacientele multipare, cu afectiuni cardiace medii, la care nu este insa necesara aplicarea de forceps; Anestezia peridurala cu administrare continua sau intermitenta este eficienta pentru analgezia in timpul travaliului la primipare, in expulzie, cand este necesara aplicarea de forceps, sau pentru operatia cezariana. Hipotensiunea materna este principalul efect secundar al analgeziei de conducere, mai ales la parturientele cu ~unturi intracardiace, la care exista riscul inversarii ~untului ~i incarcarii circulatiei pulmonare ~i, respectiv, la cele cu hipertensiune pulmonara preexistenta sau cu stenoza pulmonara, la care debitul cardiac este direct afectat de scaderea intoarcerii venoase. In aceste cazuri, analgezia de conducere este administrata numai daca este absol uta nevoie; Anestezia subarahnoidiana nu este in general recomandata cardiace; la pacientele cu afectiuni

Anestezia generala cu intubatie orotraheala cu thiopental, succinilcolina, oxid nitric in asociere cu 02' minim 30%, pe sonda, poate fi folosita pentru operatii cezariene. Decompensarea cardiovasculara in timpul na~terii se poate manifesta ca un edem pulmonar acut, cu dispnee ~i hipoxie, sau ca hipotensiune sistemica, sau in ambele forme. Tratamentul trebuie

1132

TRATAT DE OBSTETRIC!

sa fie prompt ~i adaptat afectiunii. De exemplu, in cazul unui edem pulmonar acut prin stenoza mitrala, prin supraincarcare cu fluide sau retentie hidrica - se administreaza diuretice, pentru decompensarile precipitate de tulburari de ritm se aleg betablocantele cardioselective, medicatie care poate fi fatal a la 0 pacienta cu insuficienta cardiaca pe fond de stenoza aortica ~i hipotensiune. De aceea, orice interventie terapeutica trebuie facuta cunoscand situatia hemodinamica actuala a pacientei ~i afectiunea de baza. Lehuzia poate fi momentul de decompensare cardiaca a unei paciente care a traversat cu bine period a de sarcina ~i travaliul, de aceea monitorizarea acesteia trebuie urmarita cu atentie. Anemia, infectiile ~i tromboembolismul pot fi cauze declan~atoare ale insuficientei cardiace.

volemica pulmonara, de tipul defectelor septale atriale sau ventriculare; suprasarcina prin stenoze aortice sau pulmonare, coarctatie de aorta, stenoze hipertofice subaortice; afectiuni cianogene, ~unturi dreaptastanga, de tipul tetralogiei Fallot, sau sindromul Eisenmenger.

Defecte septale
Defectul septal atrial (DSA)
DSA este 0 malformatie diagnosticata de multe ori chiar in timpul sarcinii, cand suflul este accentuat prin sindromul hiperchinetic. DSA de tipul II este frecvent asociat cu prolapsul de valva mitrala, dar complicatiile de tipul hipertensiunii pulmonare sau aritmii apar rar inainte de 40 de ani (fig. 14.2.2). Defectul septal poate fi corectat in copilarie, dar poate ramane un grad de regurgitare mitrala. Femeile tinere cu defect septal atrial sunt deseori asimptomatice sau pot avea 0 u~oara astenie.

Conduita terapeutidi pentru dasele III i IV


Mortalitatea materna este de 4-7% pentru clasele III ~i IV de risc. Sfatul preconceptional sau in momentul descoperirii sarcinii este extrem de important, deoarece in majoritatea cazurilor sarcina ar trebui evitata ~i gravida trebuie sa cunoasca ~i sa-~i asume riscup2,21. Mai ales pentru multiparele din clasa a IV-a, avortul terapeutic este indicat in primele luni de sarcina. In cazul unei sarcini dorite, aceasta trebuie "programata" intr-o perioada de compensare cardiaca, cu investigatii complete, iar eventualele coreqii chirurgicale sa fie efectuate inainte. Repausul la pat pe tot parcursul sarcinii, sub urmarire medicala stricta, este absolut necesar. Na~terea se poate produce pe cale vaginala sau prin interventia cezariana. In multe cazuri riscul anestezic este mare, calea vaginala, cu un travaliu minim traumatizant ~i cu scurtarea efortului expulziv, fiind de preferat. Decizia se ia tinand cont de afectiunea materna, de starea actuala, de posibilitatile de terapie ~i anestezie.

A. Afectiuni

cardiace

congenitale
Fig. 14.2.2. Defect septal atrial: crqterea debitului pulmonar, crqterea volumului atrial ~i ventricular drept (VCS - vena cava superioara, VCl - vena cava inferioara, AD - atriul drept, AS - atriul stiing, VD - ventriculul drept, VS - ventriculul stiing, VP - venele pulmonare, AP - artera pulmonara, Ao - aorta) .

Dupa un studiu efectuat in 1995, afectiunile cardiace congenitale care pot complica 0 sarcina se impart in trei grupe: ~unturi stanga-dreapta, cu supraincarcare

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1133

Anestezia epidurala este acceptata datorita efectelor sale: hipotensiunea materna pe care 0 produce, inversarea ~untului cu aparitia ~untului dreaptastanga, cu scaderea hipertensiunii arteriale pulmonare ~i a Incarcarii pulmonare. In cazuri avansate de defect septal atrial, cre~terea ~untului In timpul sarcinii provoaca o crqtere a presiunii In cele doua atrii, urmata de dilatarea acestora. Cresterea volumului cavitatii , , atriale duce la aparitia aritmiilor supraventriculare. SupraIncarcarea inimii drepte duce la cre~terea rezistentei In circulatia pulmonara ~i, deci, la 0 insuficienta a inimii drepte. Sarcina este In general bine tolerata, tratamentul fiind necesar doar daca apare 0 decompensare acuta de tipul insuficientei cardiace congestive sau aritmii. Incidenta endocarditei bacteriene este rara, profilaxia fiind impusa doar In cazul unui DSA reparat chirurgical printr-un "patch" . Tahicardia supraventriculara ce apare In insuficienta cardiaca dreapta trebuie digitalizata.

Defectul septal ventricular

(DSV)

Fig. 14.2.3. Defect septal ventricular: cre~terea debitului pulmonar, cre~terea volumului atrial ~i ventricular (VeS - vena cava superioara, Vel - vena cava inferioara, AD - atriul drept, AS - atriul sUing, VD - ventriculul drept, VS - ventriculul sUing, VP - venele

Este cea mai comuna malformatie cardiaca la na~tere6 (tabelul 14.2.5). Manifestarile clinice ale DSV depind de pozitie ~i de marimea acestuia. Majoritatea sunt localizate la nivelul portiunii membranoase a septului ~i se Inchid spontan pana la varsta de 10 ani (fig. 14.2.3). DSV cu suprafata mai mare decat a orificiului aortic se pot complica cu aparitia hipertensiunii pulmonare ~i cu inversarea ~untului. Daca defectul este reparat Inainte de aparitia hipertensiunii pulmonare, simptomatologia este minima ~i prognosticul este excelent. Pemeile cu DSV izolat, cu suprafata mica

(sub 1,25 cm2), tolereaza bine sarcina, dar 1eziunea necorectata poate conduce la aparitia decompensarii cardiace ~i a aritmiilor. Se considera ca riscul unei gravide cu DSV necomplicat operat este similar cu cel al unei persoane fad afeqiuni cardiace. La pacientele care dezvolta hipertensiune pulmonadi, inversarea ~untului cu aparitia sindromului Eisenmenger In timpul sarcinii este indicatie de avort terapeutic sau de corectare de urgenta a ~untului, In funqie de momentul decompensarii ~i de starea gravidei. Scaderea marcata a presiunii sistemice dupa na~tere, prin pierderile de sange sau anestezie,
Tabelul 14.2.5 28 10 4 3 9 7 lncidenta

lncidenla malformaliilor cardiovasculare Malformatia cardiovasculara congenitala

1134

TRATAT DE OBSTETRlC4

poate duce la inversarea ~untului. Utilizarea a vasopresoarelor ~i mentinerea volemiei normale previne aparitia altor complicatii. In DSV necorectate exista riscul endocarditei infectioase, de aceea este antibioprofilaxia specifica la na~tere.

prompUi 'in limite aparitiei necesara

~i administratrea de agenti vasopresori in postpartum. PCA este inclusa 'in lista NYHA pentru profilaxia endocarditei subacute.

Malformatii congenitale ale valvei aortice


Cea mai frecventa malformatie cardiaca, avand o incidenta de 1-2% 'in populatia generala, este valva aortica bicuspida. In timpul sarcinii, aceasta poate fi cauza unei importante obstructii la nivelul valvei aortice. Alte cauze de stenoza la acest nivel pot fi valvele aortice unicuspide sau tricuspide ori obstruqiile sub- sau supravalvulare. Clinic, suflul sistolic dintr-o stenoza aortica medie poate fi atribuit sindromului hiperchinetic de sarcina, suspiciunea pentru 0 leziune organica crescand prin existenta unui ~oc apexian accentuat, cIic de ejeqie sistolic ~i preexistenta unui zgomot 4. Putinele studiil9,23 care se refera la gravidele cu stenoza aortica necorectata chirurgical mentioneaza aparitia unor complicatii 'in timpul sarcinii, insuficienta cardiaca, hipertensiune, angina pana la deces matern pre-, intra- sau post-partum. Nou-nascutii cu mame cu obstruqie la nivelul cordului stang au, la randul crescuta (pana la 20%)8 de lor, 0 incidenta malformatii cardiace. In cazurile cu stenoze severe (suprafata orificiului aortic sub 1 cm2) se recomanda evitarea sarcinii sau avortul terapeutic 'in prima perioada a sarcinii, pentru a se putea realiza 'in conditii de siguranta coreqia chirurgicala. Daca decompensarea se produce dupa 22 de saptamani de gestatie ~i este rezistenta la tratamentul medicamentos, se indica interventia chirurgicala cardiovasculara. Valvuloplastia percutanata cu balona~ s-a realizat cu succes 'in sarcina, avand 0 serie de avantaje, cum ar fi evitarea anesteziei generale ~i by-pass-ului cardiopulmonar, dar ~i 0 serie de dezavantaje, ca iradierea, uneori importanta, variatii hemodinamice mari, care pot afecta fatuI, precum ~i riscul unei restenozari 'in urmatoarele 6 luni; de aceea, procedeul este indicat numai 'in formele rezistente la terapia medicamentoasa ~i momentul efectuarii se alege cat mai tarziu posibil 'in sarcina.

Persistenta , canalului arterial (peA)


Aceasta malformatie este mai frecventa la femei cu un raport de incidenta 2/1. Majoritatea cazurilor sunt descoperite ~i tratate 'in copilarie. In functie de dimensiunile canalului, acesta poate deveni simptomatic 'in sarcina ~i, ca orice ~unt, se po ate complica cu aparitia insuficientei cardiace sau cu inversarea ~untului secundar instalarii hipertensiunii pulmonare sau a scaderii tensiunii sistemice (fig. 14.2.4). Insuficienta cardiaca acuta va fi tratata cu repaus la pat, digitalice, diuretice. Inchiderea canalului arterial prin cateterizare percutanata sau pe cale chirurgicala se poate realiza cu succes 'in timpul sarcinii, aceste procedee fiind rezervate cazurilor decompensate rezistente la terapia medicamentoasa. In perioada de lehuzie imediata, la femeile cu hipertensiune pulmonara, prin scaderea volumului circulant ~i redistribuirea acestuia se poate produce inversarea ~untului prin hipotensiune sistemica, de aceea este necesara compensarea pierderilor volemice

Fig. 14.2.4. Persistenta canalului arterial (VD - ventriculul drept, VS - ventriculul sUing, VP - venele pulmonare, AP artera pulmonara, Ao - aorta).

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1135

Coarctatia , de aorta
Corectarea acestei malformatii se face in copWlrie, de aceea incidenta coarctatiei de aorta la varsta reproductiva este mica. Ea este asociata frecvent ~i cu alte leziuni arteriale: bicuspidia valvulara aortica (in aproximativ 25% din cazuri), anevrisme arteriale cerebrale (frecvente la nivelul poligonului Willis), persistenta ductului arterial, defecte septale, sau este asociata sindromului Turner (genotip XO). Clinic, este caracterizata de prezenta unei hipertensiuni la nivelul jumatatii superioare a corpul ui matern ~i a unei hipotensiuni la nivelul partii inferioare. Caracteristica este dezvoltarea unei circulatii colaterale de conectare intre jumatatea superioara a corpului ~i cea inferioara, tipice fiind eroziunile costale moniliforme prin dilatarea arterelor intercostale, vizibile radiografic. Cazurile necomplicate nu prezinta, in general, un risc pentru mama, dar dezvoltarea fatului este afectata de fluxul utero-placentar scazut. Complicatiile citate in cazurile cu coarctatie de aorta necorectate sunt hipertensiunea, insuficienra cardiaca congestiva, angina pectorala, diseqia sau ruptura de aorta, endocardita bacteriana, daca sunt asociate defecte valvulare, sau ruptura de anevrisme cerebrale asociate cu hemoragii cerebrale. De asemenea, in ran duI nou-nascutilor incidenra afeqiunilor cardiace congenitale este mai mare pentru mamele la care afeqiunea nu a fost corectata fata de cele la care aceasta coreqie a fost efectuata. Se pare ca exista un risc de transmitere familiala, nefiind foarte clar stabilit mecanismul prin care aproximativ 2% dintre copii vor prezenta aceea~i malformatie. Limitarea efortului fizic ~i controlul tensiunii arteriale (B-blocante) previn diseqia sau ruptura de aorta. Pe de alta parte, scaderea prea mare a tensiunii arteriale afecteaza circula!ia uteroplacentara. Corectarea chirurgicala se realizeaza in sarcina pentru cazurile cu tensiune sistolica ridicata, insuficienta cardiaca severa, refractara la tratamentul medicamentos. Sunt citate cazuri reu~ite; interventia este riscanta, deoarece, pentru a inlocui .portiunea de vas este necesara clamparea, pentru 0 perioada, a colateralelor, afectand circula!ia utero-placentara, cu 0 hipoxie fetala importanta. Pentru a evita perioadele de fluctuatie

hemodinamica din timpul travaliului ~i riscul de ruptura aortica sau de anevrism cerebral, unii autori recomanda terminarea na~terii prin operatie cezariana. Altii sustin limitarea cezarienei numai la cazurile cu indicatie obstetricala. Atitudinea trebuie individualizata ~i na~terea trebuie sa se produca in unitati cu posibilitati de terapie ~i interventie combinata obstetricala ~i cardiovasculara simultane. Profilaxia endocarditei bacteriene este obligatorie la na~tere.

Afecfiuni cardiace cianogene Tetralogia Fallot


Tetralogia Fallot este cea mai frecventa afeqiune cianogena cardiaca la adult. Datorita tehnicilor de chirurgie cardiovasculara de corectie definitiva sau paleativa ~i de terapie intensiva, tot mai multe persoane operate in copilarie ating varsta reproducti va. Tetralogia Fallot cuprinde urmatoarele anomalii: defect septal ventricular, stenoza pulmonara, hipertofie de ventricul drept ~i aorta "calare" pe septul interventricular (fig. 14.2.5). Functional, exista 0 obstruqie a arterei pulmonare ~i sangele venos trece direct din ventriculul drept in cel stang ~i aorta, scurtcircuitand circulatia pulmonara. Modificarile hemodinamice asociate sarcinii, crqterea volumului circulant ~i intoarcerea venoasa cu supraincarcarea cordului drept pot mari gradul de ~unt dreapta-stanga, cu accentuarea cianozei. Hematocrit peste 60%, saturatie in oxigen sub 80%, hipertensiune ventriculara stanga ~i sincope repetate sunt elemente de prognostic prost. In cazurile corectate chirurgical pfln procedee corective, evolutia sarcinii, na~terea ~i starea fatului au fost net favorabile fata de cele necorectate sau tratate prin procede paleative de tip Blalcock sau prin alte tehnici. De aceea, este recomandata interventia inainte de sarcina. In cazurile de interventii paleative, la care raportul presiunilor intre sistemul pulmonar/sistemic este mai mare de 1,5/1, cu obstruqie severa a pulmonarei (presiune in ventricolul drept > 60 mm Hg) ~i cu insuficienta ventriculara dreapta prin regurgitare pulmonara, este necesara 0 coreqie

1136 preconcePlionala. In general, sarcina este totala, datorita contraindicata inainte de 0 coreqie riscului mare materno- fetal, dat atat de evolulia sarcinii, cat ~i de 0 eventuala intervenlie in sarcina. La aceste paciente, analgezia se face in timpul travaliului, cu medicalie sistemica, analgezie inhalatorie sau blocaj pudendal. Analgezia epidurala sau spinala trebuie facuta cu mare atenlie, deoarece scade tensiunea arteriala ~i intoarcerea venoasa, accentuand gradul de ~unt dreapta-stanga. In marea majoritate a cazurilor, anestezia generala este preferata pentru 0 operalie cezariana. Complicalii apar in post-partum, cand volumul sangvin matern este scazut, apare hipotensiunea, cu agravarea ~untului dreapta-stanga, cu aparilia cianozei. Prin urmare, la ace~ti pacienli corecta ~untul. se administreaza sange pentru a severitatea ventriculare

TRATAT DE OBSTETRICA regurgitarii, prezenla insuficienlei drepte, intensitatea cianozei prin prezenla

unui defect de tip foramen ovale persistent, ca ~i de succesul intervenliei chirurgicale. Complicaliile care pot aparea in sarcina sunt endocardita infeqioasa, decompensarea inimii drepte ~i embolii paradoxale. Incidenla complicaliilor materno- fetale este mai mare printre pacientele cu cianoza manifesta. Atitudinea terapeutica la na~tere include antibioprofilaxie, monitorizare hemodinamica, administrare de 02 ~i evitarea hipotensiunii sistemice prin scaderea rezistenlei vasculare periferice ~i a pierderii de sange, cu favorizarea apariliei sindromului Eisenmenger.

Sindromul Eisenmenger
Sindromul Eisenmenger se produce in cazul oricarei afeqiuni cardiace care, prin cre~terea presiunii pulmonare sau scaderea marcata a celei sistemice, permite realizarea unui ~unt dreaptastanga, fie in repaus, fie in urma unei activitali fizice. Uneori aceste femei supravieluiesc mai relativ multe zeci de ani cu 0 simptomatologie saraca. Prognosticul unei sarcini este extrem de sumbru, unele studii citand 0 mortalitate maternofetala de peste 50%. Aceste femei tolereaza foarte pulin hipotensiunea arteriala ~i riscul mare este de decompensare cardiaca dreapta cu ~oc cardiogenic consecutiv. Este foarte importanta utilizarea sondei SwanGanz pentru monitorizarea travaliului ~i a na~terii. Eforturile trebuie facute pentru a impiedica hipovolemia centrala. Controversa persista in ceea ce prive~te folosirea anesteziei epidurale. Teoretic, o scadere a rezistenlei sistemice duce la 0 cre~tere a ~untului dreapta-stanga ~i la aparilia cianozei. Totu~i, unii autori nu au putut demonstra aceasta modificare la pacientele cu anestezie epidurala. Adminstrarea de oxigen a fost dovedita ca avand un efect vasodilatator pulmonar, precum ~i 0 cre~tere a saturaliei in oxigen a sangelui periferic. Abbolid a descris folosirea morfinei in

Anomalia Ebstein
Insuficienla a valvelor tricuspidiana, data de 0 inserare tricuspide la nivelul ventricului asociata ~i cu alte defecte sarcinilor au avut 0 evolulie pe termen lung fiind dat de

joasa

drept, este frecvent septale. Majoritatea favorabila,prognosticul

Fig. 14.2.5. Tetra10gia Fallot: sciiderea debitu1ui la nive1u1 arterei pu1monare, hipertofie de ventricul drept, defect de sept ventricular, sangele neoxigenat ajunge la nivelul aortei (VCS - vena cava superioara, VCl - vena cava inferioara, AD - atriu1 drept, AS atriul stang, VD - ventriculul drept, VS - ventriculul stang, VP - vene1e pu1monare, AP - artera pu1monara, Ao - aorta).

anestezia epidurala la pacientele cu hipertensiune pulmonara. Deoarece exista grade variate de raspuns din partea pacientelor cu sindrom Eisenmenger, este indicata dozarea repetata a saturaliei in oxigen a

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1137

sangelui periferic in timpul anesteziei epidurale. Daca se observa 0 scadere a concentratiei de oxigen, se intrerupe tehnica. Majoritatea sarcinilor, insa, se termina printr-un avort spontan sau terapeutic in interes matern ~i fetal. Afectiuni cardiace postreumatice De~i incidenta bolii reumatismale a scazut considerabil in unele tari dezvoltate, ea continua sa existe in multe zone ~i sechelele cardiace pot complica evolutia sarcinii.

profilaxia infeqiei streptococice; limitarea activitatii fizice, repausul la pat fiind indicat in cazurile cu simptomatologie prezenta; profilaxia endocarditei bacteriene; monitorizare hemodinamica in timpul na~terii ~i lehuziei (mai ales in prime le 24 de ore) pentru toate gravidele care au prezentat simptome de insuficienta cardiaca in timpul sarcinii ~i la cele cu leziuni valvulare severe, disfunqii ale ventriculului stang sau hipertensiune pulmonara.

Stenoza

mitraHi este cea mai frecventa


asociata cu sarcina.

leziune valvulara reumatismala

Reumatismul articular acut (RAA)


Aceasta afectiune se produce mai ales la copii sau adolescenti, pana la pubertate, dar poate reveni in timpul sarcinii. Dqi sarcina nu predispune la aparitia recurentelor, aparitia reumatisului articular acut ~i a insuficientei cardiace acute in sarcina poate produce deces fetal ~i matern. Tratamentul reumatismului articular acut aparut in sarcina este acela~i: repaus la pat ~i Aspirina; steroizii se administreaza in caz de aparitie a carditei. Choreea Sydenham apare mai frecvent in primul trimestru de sarcina ~i tinde sa dispara pana spre sfaqitul sarcinii. Choreea gravidum (gravidica) asociata cu mi~cari involuntare ~i agitatie, rezistenta la tratament, impune terminarea sarcinii sau induce na~tere prematura cu risc mare materno-fetal. Datorita tuturor acestor incidente, se recomanda continuarea profilaxiei antibiotice antistreptococice la femeile care au suferit un episod de reumatism articular acut.

Valvulopatii cronice postreumatice


Cele mal Importante ~i invalidante sechele ale reumatismului articular acut sunt valvulopatiile. Ele pot fi cauza unei morbiditati ~i a unei mortalitati materne in timpul sarcinii sau ale lehuziei imediate. Tratamentul acestora este complex ~i strict individualizat, in funqie de localizarea ~i severitatea leziunii; exista insa cateva reguli generale de conduita:

Dqi stenoza mitrala este asociata uneori cu un grad de regurgitare (boala mitral a) , problemele principale sunt ridicate de obstacolul in curgere dat de stenoza. Cre~terea gradientului presional la nivelul orificiului mitral ingustat este data de scurtarea timpului de umplere diastolica a ventriculului stang prin cre~terea debitului cardiac ~i a frecventei cardiace in sarcina. Cre~terea presiunii intraatriale stangi ~i efectul aritmogen al sarcinii pot determina aparitia fibrilaliei sau a flutter-ului atrial, care vor conduce la 0 cre~tere ~i mai mare a presiunii la nivelui atriului stang, cu riscul producerii edemului pulmonar acut, cea mai temuta ~i grava complicatie a stenozei mitrale. Aproximativ un sfert dintre pacientele cu stenoza mitral a vor avea primele simptome in timpul sarcinii. Simptomatologia stenozei mitrale este dominata de dispnee, astenie, palpitatii ~i hemoptizie ~ieste cu atat mai severa, cu cat stenoza este mai stransa (orificiul mitral sub 2,5 cm2 - simptomatica, sub 1,5 cm2 - severa). Tratamentul gravidelor cu simptomatologie prezenta are ca scop scaderea frecventei cardiace ~i scaderea volumului circulant, pentru a preveni aparitia fibrilatiei atriale ~i a edemului pulmonar acut. Orice crqtere a frecventei cardiace, tahicardiile sinusale sau atriale duc la 0 scurtare a timpului de umplere ventriculara, cu cre~terea consecutiva a gradientului presional transvalvular, cre~terea presiunii la nivelul atriului stang ~i in venele pulmonare, respectiv la nivelul capilarelor pulmonare, ~i aparitia edemului pulmonar acut. De aceea, tahicardiile sinus ale sunt deseori tratate

1138

TRATAT DE OBSTETRlC4

profilactic cu agen!i B-blocan!i, iar tahicardiile atriale, inclusiv fibrila!ia, trebuie reconvertite cat mai prompt, folosind chiar electroconversia, daca sunt rezistente la medica!ia uzuaHi. Fibrila!ia atriala predispune ~i la formarea de tromboza parietala, care, prin mobilizare, poate fi sursa unor accidente vasculare cerebrale. Scaderea activita!ii fizice ~i administrarea de B-blocante vor scadea frecven!a cardiaca ~i vor ameli ora simptomatologia. La pacientele cu fibrila!ie atriala se va administra digitala. Daca fibrila!ia atriala reapare, se poate administra Verapamil intravenos sau se poate face reconversie electrica. 0 dieta saraca In sodiu ~i diureticele cu aqiune blanda pot controla volumul cardiac. Diureticele vor fi folosite cu pruden!a, utilizarea lor fiind In general rezervata tratamentului EPA (edemului pulmonar acut), deoarece pot reduce perfuzia utero-placentara ~i afecteaza fatuI. Majoritatea complica!iilor tind sa se produca In ultima perioada de sarcina ~i, mai ales, In timpul na~terii. Insuficien!a cardiaca rezistenta la tratament ~i hemoptiziile masive sunt indica!ii de coreqie chirurgicala a leziunii. Calea vaginala este cea mai indicata. Monitorizarea hemodinamica este necesara pe toata perioada travaliului, a na~terii ~i cel pu!in In primele 24 de ore post-partum. Unii autori recomanda inducerea travaliului astfel, Incat acesta sa se desfa~oare de la Inceput sub un control strict, de catre 0 echipa competenta ~i cu inserarea unui cateter arterial pulmonar pentru 0 monitorizare optima, cu administrarea intravenoasa de diuretice, Digoxin (In caz de fibrila!ie atriala), B-blocante sau Nitroglicerina, pentru a preveni crqterea presiunii In atriul stang pe parcursul travaliului ~i al expulziei. Dupa expulzie dispare compresia pe vena cava inferioara ~i crqte re1ntoarcerea venoasa, cu marirea consecutiva a presiunii la nivelul arterei pulmonare. Anestezia epidural a cu supravegherea stricta a aportului lichidian este ideala pentru na~tere la femeile cu stenoza mitrala, realizand 0 scadere a presiunii la nivelul atriului stang ~i al arterei pulmonare prin inducerea unei vasodilata!ii sistemice. Hipotensiunea secundara poate fi prevenita prin aport lichidian adecvat, prin monitorizarea parametrilor circulatori. Este necesara realizarea profilaxiei endocarditei bacteriene.

Valvuloplastia chirurgicala sau percutanata cu sonda cu balona~ ~i protezarea valvulara se pot realiza In timpul sarcinii numai la pacientele cu simptomatologie severa, refractara la terapia uzuala. Procedeele de tipul valvuloplastiilor Inchise sunt preferate celor care folosesc circula!ia extracorporeala ~i care sunt Inso!ite de complica!ii fetale frecvente. De~i valvuloplastia percutanata cu balona~ chirurgicale, este 0 alternativa a interventiilor realizarea ei este limitata de iradierea ~i de fluctua!iile presionale mari din timpul interven!iei. Daca este necesara Inlocuirea valvei, tipul de proteza trebuie ales In funqie de profilul hemodinamic ~i de durabilitatea valvei, dar ~i de terapia anticoagulanta care este impusa de aceasta, fiind preferate valvele biologice care nu necesita anticoagulare. de Inchiderea incompleta a valvelor mitrale In sistola, ducand, eventual, la dilata!ie ~i hipertrofie ventriculara stanga. Regurgita!ia mitrala cronica poate fi secundara sechelelor reumatismale, prolapsului de valva mitrala, cardiomiopatiilor dilatative de cauze variate sau, mai rar, calcificarilor inelului valvular, bolilor de !esut conjunctiv sau afec!iunilor ischemice. Insuficien!a mitrala acuta este data de rupturi ale cordajelor tendinoase, infarctizari ale mu~chilor papilari sau de perfora!ii ale valvelor mitrale secundare unei endocardite infeqioase sau posttraumatice. Femeile cu insuficien!a mitrala dezvolta fenomene de insuficien!a cardiaca stanga mai tarziu In via!a decat pacientele cu stenoza mitrala pura. Insuficienp ventriculara stanga este observata prin apari!ia dispneei. Aceasta leziune este In general bine tolerata In sarcina, datorita scaderii postsarcinii prin scaderea rezisten!ei vasculare periferice. La pacientele simptomatice este indicata terapia cu diuretice, iar Digoxinul este administrat In cazul unei insuficien!e sistolice ventriculare. Hidralazina este un medicament bine tolerat In sarcina ~i, de aceea, util pentru a scadea postsarcina ventriculului stang ~i a regurgita!iei mitrale, putand preveni agravarea manifestarilor hemodinamice asociate mai ales cu

Insuficienta

mitraHi este reprezentata

Capitolul14

- BOLl ASOClATE SARCINII

1139

eforturile izometrice din timpul travaliului. Profilaxia endocarditei bacteriene este obligatorie in timpul na~terii.

Stenoza aortidi la

femeie sub 30 de ani

este mai frecvent de cauza congenitala (valve aorice bicuspide) dedit reumatismala. Scaderea suprafetei orificiului aortic duce la rezistenta in ejeqie, cu dezvoltatrea unei hipertofii concentrice ~i apoi dilatatia ventricului sUing, avand ca efect principal scaderea debitului cardiac. Simptomatologia caracteristica apare tardiv in evolutia bolii ~i cuprinde dureri precordiale, sincope, insuficienta c;;trdiaca ~i moarte subita prin aritmii diverse. Aparitia simptomatologiei are un prognostic gray, speranta de viata din momentul debutului durerilor anginoase fiind de 5 ani, daca nu se realizeaza coreqia chirurgicaHi. Formele u~oare sau medii de stenoza sunt in general bine tolerate, mai ales la persoanele tinere, dar formele severe, cu stenoze stranse, pun viata femeii in pericol. Se considera ca un gradient presional transvalvular peste 100 mm Hg reprezinta un risc extrem de mare. Sarcina poate agrava ~i decompensa 0 leziune stenotica aortica necorectata, de aceea femeile cu stenoze stranse trebuie sfatuite sa evite sa ramana gravide inainte de a se interveni chirurgical. Principala problem a este data de debitul cardiac fix, care nu se poate adapta la fluctuatiile hemodinamice din sarcina, mai ales la scaderea presarcinii prin pierderi de sange, analgezie regionala sau compresiunea venei cave, avand consecinte grave asupra perfuziei cardiace, cerebrale ~i uterine. Descoperirea leziunii la 0 pacienta cu sarcina avansata impune masuri terapeutice: a) repaus la pat; b) crqterea presarcinii prin aport adecvat de lichide, decubit lateral stang ~i evitarea diureticelor; c) mentinerea unei frecvente cardiace corespunzatoare (cronotropie pozitiva); la pacientele cu stenoza stransa ~i cu debit cardiac fix men tinerea perfuziei periferice poate fi realizata in unele situatii de stres numai prin cre~terea frecventei cardiace, de aceea trebuie evitata administrarea de medicamente cronotropnegative de tipul ~-blocantelor sau Verapamilului;

d)evitarea scaderii postsarcinii, deoarece perfuzia coronariana este deja afectata, iar administrarea de vasodilatatoare 0 poate inrautati. Daca masurile conservatoare nu reu~esc, se indid interventia chirurgicala de valvuloplastie sau protezare valvulara cu toate riscurile fetale date mai ales de realizarea by-pass-ului cardiopulmonar in timpul operatiei. Valvuloplastia percutanata cu sonda cu balona~ a fost realizata cu succes la gravide eu simptomatologie severa, aflate in trimestrul al doilea, evitadu-se astfel anestezia generala ~i circulatia extracorporeala, iar gradul de iradiere s-a men tin ut in limite acceptabile9 La na~tere se prefera calea vaginala, asiguraduse 0 buna analgezie, de preferat analgezia epidural a cu substante narcotice, care evita hipotensiunea din analgezia standard de conducere, ~i cu scurtarea efortului expulziv prin aplicarea de forceps sau vidextractor. Se va mentine permanent 0 linie venoasa ~i se va asigura 0 monitorizare hemodinamica, dad se poate, pe cateter central. EPA este rar la persoanele care au aparat valvular mitral competent. Profilaxia antibiotica la na~tere este necesara.

Insuficienta aortidi este mai frecventa decat


stenoza aortic a la femeile gravide. Regurgitarea sangelui din aorta spre ventriculur stang in diastola poate avea drept cauze, pe langa sechele postreumatice, defecte de tesut conjunctiv (sindrom Marfan), leziuni congenitale, miocardiopatii dilatative sau anevrisme ale ri'idacinii aortei. Insuficienta aortid acuta poate aparea in endocardite bacteriene, posttraumatic, sau in diseqii de aorta. Simptomatologia se dezvolta treptat; in timp, poate aparea hipertrofia ~i dilatatia de ventricul sting. Caracteristice sunt oboseala, dispneea, edemele, care sunt urmate de 0 agravare progresiva ~i rapida spre insuficienta cardiaca. Insuficienta aortica, la fel ca ~i cea mitrala, este bine tolerata in sarcina, probabil datorita sdderii rezistentei vasculare periferice. Daca simptomatologia este prezenta, se instituie un tratament pentru insuficienta cardiaca prin repaus la pat, dieta hiposodata, diuretice, digitalice, hidralazina. Anestezia peridurala este indicata atat pentru na~terea pe cale

1140

TRATAT DE OBSTETRIC4

vaginaE!, cat ~i In cazul unel mterven!ii cezariene impuse de evolu!ia travaliului. Este necesara profilaxia intra-partum a endocarditei bacteriene.

de valva mitrala, insuficien!a mitrala, pana la mult tern uta dilatafie aortica cu anevrism ~i diseqie de aorta. Studii recente17 au stabilit ca femeile cu dilata!ii aortice peste 40 mm sau cu disfunqii de valva mitala au un risc major de a dezvolta complica!ii vitale cardiovasculare; diametrul aortic este determinat prin ecografie transesofagiana. Dar ~i celelalte paciente, fara dilata!ie, cu activitate cardiaca normala ~i fara semne ecografice trebuie avertizate asupra riscului de diseqie de aorta, care se poate produce spontan ~i, mai ales, asupra riscului de peste 50% de a transmite boala produsului de concep!ie. Simptomele diseqiei de aorta sunt: durere brusc instalata In piept, cn caracter brutal, cu iradiere posterioara. Un studiu5 din 1995 concluziona ca sarcina nu reprezinta nici un risc la femeile cu funqie cardiaca normala ~i fara dilatare aortic a . Autorii recomandau substan!ele B-blocante ca profilaxie a dilata!iei de aorta. Daca diametrul radacinii aortei ajunge la 5,5 cm, trebuie intervenit de urgen!a chirurgical. La gravidele cu modificari ale aortei sau cu alte complica!ii cardiace se recomanda interven!ia cezariana, pentru a evita diseqia de aorta intra-partum, unii autori descriind interven!ia combinata, sub aceea~i anestezie, de reparare a defectului aortic ~i de extragere a
fatului16.

Prolapsul de valva mitrala


Prolapsul de valva mitrala se datoreaza unui defect de !esut conjunctiv, degenerescen!a mixomatoasa, care poate afecta atat aparatul valvular, cat ~i inelul de inser!ie valvular sau cordajele tendinoase. Raportata ini!ial cu 0 inciden!a de aproximativ 15% printre femeile de varsta fertila18, prin folosirea eco grafiei unidimensionale, realizarea studiilor In modul 2D a dovedit ca doar 2%22 corespund criteriilor de diagnostic al prolapsului de valva mitrala. Aceasta se poate asocia cu alte malforma!ii: defectul septal atrial, sindromul Marfan, anomalia Ebstein sau cardiomiopatia hipertrofica. Studii cuprinzand 128 de gravide au aratat ca prolapsul de valva mitrala nu influen!eaza stare a mamei sau a fatului. Majoritatea pacientelor cu prolaps de valva mitrala sunt asimptomatice, diagnosticul fiind pus deseori Intamplator la controalele clinice de rutina sau ecografic. In sarcina, prin cre~terea volumului circulant, se reduc fenomenele auscultatorii ~i gradul de regurgitare. Simptomatologia care poate aparea cuprinde nelini~te, palpita!ii, dispnee, dureri precordiale atipice sau sincope. La pacientele care au dureri precordiale sau aritmii se recomanda repaus ~i, In caz de persisten!a a simptomatologiei, administrarea de B-blocante cu Intreruperea acesteia cand nu mai este necesar. La pacientele cu Ingro~area valvei sau cu regurgitare importanta exista un risc crescut de producere a endocarditei infeqioase, de aceea este necesara profilaxia la na~tere.

Cardiomiopatii
Cardiomiopatia hipertroficii este 0 afec!iune care se dezvolta In evolu!ia hipertensiunii arteriale sistemice, dar s-au descris atat forme cu transmitere genetica, cat ~i cazuri sporadice care nu au prezentat hipertensiune, cunoscute sub denumirea de stenoza hipertrofica idiopatica subaortica. Poate fi asociata cu feocromocitomul, ataxia Friedreich, sindromul Turner sau neurofibromatoza. Clinic ~i electrocadiografic se poate observa hipertrofia ventriculara stanga, zgomotul Z4, murmur sistolic de-a lungul' marginii stangi, inferioare a sternului ~i la apex, accentuat In ortostatism sau dupa manevra Valsalva. De multe ori acestea pot trece neobservate sau pot fi atribuite sindromului hiperkinetic de sarcina. Ecografia cardiaca Doppler pune diagnosticul clar.

Sindromul Marfan
Sindromul Marfan este 0 afeqiune cu transmitere genetid dominanta, cu mare penetrabilitate, defectul fiind, probabil, localizat la nivelul cromozomului 15q ~i manifestandu-se printr-un grad redus de rezisten!a a !esutului conjunctiv. Principalele afectari sunt cardiovasculare, cu dilata!ie pro gresi va a radacinii aortei, cosecutiv producandu-se insuficien!a aortica, prolaps

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1141

Majoritatea femeilor sunt asimptomatice, dar pot aparea dispnee, dureri precordiale anginoase sau atipice, sincopa sau aritmii. Moartea subita este frecventa la pacientele, chiar asimptomatice, care dezvolta episoade de tahicardie ventriculara. De aceea, monitorizarea Holter poate fi utila I'n depistarea ~i profilaxia acestui tip de aritmii. Sarcina este I'n general bine tolerata, mai ales de gravidele asimptomatice care raman asimptomatice. Limitarea eforturilor pana la repaus permanent la pat, I'n decubit lateral stang, cu evitarea schimbarilor bru~te de pozitie au un efect benefic. Aparitia sau existenta simptomatologiei impune un tratament adecvat cu ~-blocante, blocante ale canalelor de calciu (Verapamil) sau Amiodarona (indicata I'n unele cazuri de tahicardii ventriculare repetate, refractare la alt tratament). Conversia electrica poate fi utilizata cu succes I'n cazurile de fibrilatie atrial a refractare la tratament, mai ales ca digoxinul nu are efecte favorabile I'n aceste cazuri. De asemenea, sunt evitate diureticele ~i substantele tocolitice uzuale. Na~terea pe cale vaginala este posibila, iar la gravidele simptomatice se va realiza scurtarea efortului expulziv prin aplicarea de forceps. In dirijarea travaliului se vor evita prostaglandinele, datorita efectului lor vasodilatator, dar ocitocicele pot fi utilizate cu destula siguranta. Analgezia spinala ~i chiar cea epidural a vor fi evitate, tot datorita vasodilatatiei periferice secundare pe care 0 produc. Pierderile excesive de sange vor fi I'nlocuite prompt prin administrarea de fluide intravenos. Datorita riscului crescut de producere a endocarditei bacteriene, mai ales I'n formele obstructive, se vor administra antibiotice profilactic.

marcata a fraqiei de ejeqie ventriculare sistolice. Criteriile de diagnostic stabilite de Demakis ~1 Rahimtoola2 sunt: 1)aparitia insuficientei cardiace I'n ultima luna de sarcina sau I'n primele 5 luni post-partum; 2)excluderea unei alte cauze de insuficienta cardiaca; 3)absenta unei afeqiuni cardiace manifeste I'nainte de ultima luna de sarcina. Afeqiunea apare mai frecvent la rasa neagra, la femei peste 30 de ani, predominant la multipare ~i la cele cu sarcini gemelare. Acest sindrom unic se produce I'n sarcina, la 0 varsta tanara fata de alte cardiomiopatii obstructive; vindecarea integrala se produce I'ntr-un numar mare de cazuri, cu revenirea la dimensiunile initiale ale cordului. In producerea acestor modificari au fost incriminate deficientele nutritionale, afeqiuni ale vaselor mici coronariene, defecte hormonale, toxemia sau alte efecte imunologice materne la antigenele fetale. Cele mai recente studii, avand la baza biopsii miocardice, evidentiaza un proces precum ~i succesul terapiei cu de miocarditaI4, imunosupresoare la 9 cazuri din 10 cu cardiomiopatie I'n peri-partum, la care biopsia a aratat existenta unei miocardite. Datorita efectelor secundare ale tratamentului cu imunosupresoare ~i a efectelor bune obtinute prin terapia simptomatica, primele se vor administra numai I'n cazul unor forme rebele la tratament, cu persistenta simptomatologiei ~i a cardiomegaliei. Datorita varstei tinere la care se produce ~i a prognosticului prost, bolnavele vor fi investigate I'n vederea realizarii transplantului cardiac. Totu~i, aproximativ 50% dintre femei I'~i vor redobandi total sau partial functia cardiaca. ~i simptomatologia va re mite dupa primele 6 luni de lehuzie. Restul lor, I'nsa, va suferi 0 deteriorare continua a functiei cardiace spre insuficienta cardiaca cronica, avand 0 mare mortalitate chiar sub 0 terapie adecvata. Insuficienta cardiaca acuta trebuie tratata prompt cu oxigen, diuretice, substante inotrop pozitive: digoxin, vasodilatatoare. Datorita incidentei crescute a tromboembolismului, uneori este necesara pentru scurt timp 0 terapie cu anticoagulante. Monitorizarea hemodinamica este necesara I'n tot acest timp, pentru a preveni decompensarile acute

Cardiomiopatia de sarcina este 0 afeqiune a miocardului cu etiologie necunoscuta, care se manifestata ca 0 insuficienta cardiaca congestiva, cu dureri precordiale, palpitatii, rareori embolii periferice sau pulmonare. Clinic, se deceleaza matitate cardiaca largita, zgomotul Z3, frecvent aparand sufluri caracteristice insuficientei mitrale, pulmonare ~i tricuspidiene. Pe electrocardiograma se deceleaza modificari de faza terminala ST -T, anomalii de conducere, aritmii diverse. Radiografia cord-pulmon evidentiaza cardiomegalie, congestia venelor pulmonare, edem alveolar ~i interstitial, uneori chiar epan~amente pleurale. Ecografia Doppler arata marirea celor patru camere, cu scaderea

1142

TRATAT DE OBSTETRIC4

~i a realiza 0 profilaxie a complicatiilor cronice. La pacientele la care persista cardiomegalia, prognosticul este extrem de sarac, recurentele fiind posibile, ~i, de aceea, 0 sarcina este contraindicata la acestea.

Femeile care au complicatii sunt tratate 0 perioada mai lunga, iar cele ce sunt alergice la penicilina vor fi tratate cu Ceftriaxone sau Vancomicina timp de 4 saptamani. In cazul infeqiei cu stafilococi, enterococi sau cu alta bacterie, tratamentul se va face in funqie de sensibilitatea lor, pentru 6-8 saptamani sau mai mult. Interventia chirurgicala este necesara pentru a eradica infeqia sau a schimba insuficienta cardiaca. Persistenta infeqiei valvulare impune inlocuirea valvei, operatie indicata mai ales cand infectia apare dupa 0 proteza. Endocardita in sarcina are 0 incidenta de I la 4.000-8.000 in timpul sarcinii (Pastorek, 1983). Endocardita a contribuit in mod special la decesele materne ce au survenit la spitalul Parkland in ultimii ani. Majoritatea femeilor care au luat droguri au dezvoltat endocardita ~i au decedat din cauza insuficientei valvulare sau a emboliei cerebrale. Pe o perioada de 7 ani incidenta endocarditei la spitalul Parkland a fost de 1 la 16.000, 2 din 7 murind. Interventia chirurgicala pentru inlocuirea valvei distruse cu 0 proteza, asociata cu 0 terapie de suport, poate preveni un sfaqit fatal. Profilaxia antimicrobiana. In ciuda incidentei scazute a bolii, American Heart Association (1990) recomanda una din schemele prezentate in tabelul 14.2.6. Acestea se administreaza la pacientele cu proteze valvulare, cu endocardite bacteriene in antecedente, cu anomalii cardiace congenitale, cu reumatism aritcular, cu cardiomiopatie hipertrofica sau prolaps de valva mitrala cu regurgitatie. Aceste leziuni cu risc mare ~i intermediar sunt prezentate in tabelul 14.2.7 ~i necesita tratament profilactic. In ceea ce prive~te procedeele obstetricale, se recomanda na~terea pe cale vaginaIa, operatia cezariana fiind interzisa. Incidenta bacteriemiei la na~tere este de 5-10%. Se recomanda profilaxia la pacientele cu ruptura precoce de membrane, decolare manuaIa de placenta sau rupturi perineale de gradul trei sau patru. Din 1990, Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor recomanda administrarea profilaxiei la toate gravidele cu leziuni cardiace; 0 doza initiaIa inainte de interventie, iar

Endocardita infecfioasa
Endocardita infeqioasa afecteaza endoteliul cardiac, cu aparitia vegetatiilor, mai frecvent pe valve. In timp ce incidenta reumatismului articular acut a scazut, se constata 0 crqtere a incidentei endocarditei infeqioase. Un risc mare il au copiii ~i adultii care au suferit 0 interventie chirurgicala in scopul corectarii malformatiilor congenitale. Endocardita bacteriana subacuta apare de obicei dupa 0 infeqie bacteriana care are 0 virulent a scazuta, dar aparuta concomitent cu 0 leziune cardiaca. Cele mai frecvente bacterii implicate sunt streptococii, incluzand pe cei cx-hemolitici, sau grupul viridans, precum ~i grupul D, incluzand Enterococcus. Streptococii din grupul B pot produce endocardita acuta sau subacuta. Endocardita acuta este de obicei produsa de stafilococi coagulazo-pozitivi, iar la cei ce consuma droguri cel mai frecvent este Staphilococcus aureus. Acesta din urma, impreuna cu Streptococcus pneumoniae ~i Neisseria gonorrheae, sunt responsabili de forma acuta, fulminanta. Simptomele sunt diverse ~i cel mai fervent boala apare insidios. Febra, frisoanele, anorexia, oboseala ~i slabiciunea apar cel mai frecvent. Alte simptome sunt: emboliile cauzatoare de manifestari neurologice ~i durerile abdominale, toracale. In unele cazuri poate sa apara ~i insuficienta cardiaca. In general, simptomele persista 4-8 saptamani, pana se pune diagnosticul prin excluderea altor boli febrile ~i prin culturile pozitive ce apar dupa recoltarea de sange. Ecocardiografia este, de obicei, de folos, dar leziunile cu dimensiuni sub 3-4 mm sau acelea ce sunt localizate pe tricuspida Un rezultat ecocardiografic endocardita. nu pot fi evidentiate. negativ nu exclude

Tratamentul medicamentos in infeqia cu streptococi viridans se face cu Penicilina G intravenos, asociata cu Gentamicina, timp de 2 saptamani.

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII


baeteriene la paeientele ee var suferi interventii in sfera gastrointestinala 2 g plus

1143

Profilaxia endaearditei Regim

~i genitaurinara
1,5 mg/kg urmata

Tabelul 14.2.6 (dar sa nu

standard - ampieilina, gentamieina ~i amoxieilina: Administrare intravenoasa sau intramuseulara de ampieilina

gentamieina

depa~eascii 80 mg), eu 30 de min inainte dupa 6 ore. Alternativ, regimul parenteral Regimul la persoane1e eu alergie Administrare intravenoasa 80 mg),

de interventie; apoi amoxieiIina, 1,5 g oral, poate fi repetat la 8 ore dupa doza initialii ~i gentamieina: de 1 ora, plus

de incii 0 doza

la penieiIina - vaneomieina de vaneomieina 1 g, timp de interventie; administrare initiala baeteriene

gentamieina prima

i.v.

1,5 mg/kg

(dar

sa

nu depa~eascii Regim alternativ apoi

eu 1 ora inainte

se va repeta orala

la 8 ore dupa

doza de

la pacientele

eu rise mic:

de amoxicilina

3 g, eu 1 ora inainte

interventie,

1,5 g la 6 ore de la doza

Riseul relativ in aparitia endoearditei Rise mare

infeqiaase

in diverse tipuri de leziuni eardiaee (1990)

Tabelul 14.2.7

Rise intermediar Stenoza aorticii ca1cifieata boala aortita arterelor sifiliticii mitrala eoronare Rise mic sau negIijabil leziuni eoreetate chirurgieal, plaei Boala ateromatoase a valvei valvelor trieuspide pulmonare dar Sept filra hipertrofie proteza ~i asimetrie defect septal atrial Prolaps de valva mitrala

cealalta - dupa eateva ore de la interventie (tabelul


14.2.6).

Boala cardiaca ischemica


Boala cardiaca ischemica (BCl) ~i infarctul miocardic acut (lMA) sunt destul de rare 'in sarcina. lMA este citat ca avand 0 incidenta de 1 la 10.000 de cazuri13 Factorii de rise pentru BCl la femeile sub 50 de ani includ hipercolesterolemia, niveluri scazute plasmatice de particule dense de lipoproteine (HDL), fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, antecedente familiale de BCl, toxemia gravidica. Angiografia realizata pentru lMA din peripartum arata de multe ori coronare indemne, sugerand existenta unui spasm arterial, scaderea perfuziei coronariene datorandu-se unei tromboze in situ. Uneori cauza spasmului nu este clad, putand fi asociat cu administrarea de prostaglandine pentru inducerea travaliului, ergotamine pentru hemoragiile din post-partum sau cu bromocriptina administrata pentru inhibarea lactatiei. Obstruqia coronariana produsa 'in peri-partum predominant pe artera coronara descendenta stanga este asociata cu 0 mortalitate mare ~i pare a fi o leziune coronariana caracteristica pentru aceasta perioada a sarcinii.

Diagnosticul ~l lllvestigarea BCl se va face tinand cont de eventualele complicatii fetale care se pot produce. Testul de efort va fi realizat la baremuri minimale; ventriculografia cu radianuclizi sau perfuzia cu radionuclizi miocardica, precum ~i cateterizarile cardiace 'in vederea ventriculografiei sau cineangiografiei se vor efectua numai daca beneficiul diagnostic contracareaza complicatiile fetale posibile. In rest vor fi folosite metode noninvazive: ECK, ecografia 'in modurile - M, 2D ~i Doppler etc. In cazul unui infarct 'in antecedente, studiile au aratat o bun a evolutie a sarcinii, daca funqia ventriculara a fost bine evaluata 'inainte de 'inceperea sarcinii, eventuale coreqii chirurgicale (by-pass aortocoronarian) fiind facute tot anteconceptional. In cazul unui infarct miocardic pradus 'in timpul sarcinii, prognosticul este rezervat, mortalitatea fiind deosebit de mare, mai ales la cele care au avut un infarct 'in ultimele doua saptamani 'inainte de na~tere sau 'in timpul travaliului .. Tratamentul BCl trebuie sa tina seama de tipul afeqiunii coronariene, cat ~i de prezenta fatului. Efectele terapiei de lunga durata cu nitrati sau blocante de calciu 'in sarcina nu au fost bine stabilite, de aceea B-blocantele sunt cele mai utilizate 'in

1144

TRATAT DE OBSTETRICA

tratamentul cronic al afeqiunilor ischemice din timpul gestatiei. Dilatarea percutanata cu sonda cu balona~ sau realizarea unui by-pass sunt interventii care se pot realiza cu succes in sarcina, daca afeqiunea este rezistenta la terapia uzuala. Aceste tehnici trebuie insa evitate in primul trimestru de sarcina, datorita efectelor secundare ale iradierii, respectiv variatiilor tensionale ~i de perfuzie care sunt induse de by-pass-ul cardiopulmonar. Monitorizarea hemodinamica cu cateter plasat la nivelul arterei pulmonare este extrem de utila in depistarea ~i corectarea precoce a modificarilor presionale ~i ale debitului cardiac, permitand corectarea prompta ~i adecvata a acestora in timpul na~terii ~i al lehuziei imediate. In timpul travaliului trebuie administrat oxigen ~i trebuie realizata 0 buna analgezie, pentru un confort suplimentar, iar decubitul lateral stang asigura 0 buna intoarcere venoasa. Aplicarea de forceps in expulzie este indicata pentru scurtarea efortul expulziv. Realizarea interventiei cezariene elective, dqi nu este indicata de rutina, este de ales in cazurile cu leziuni ischemice active, in evolutie, sub terapie conservatoare. Anestezia epidural a poate reduce fluctualiile hemodinamice din timpul travaliului ~i, prin vasodilatalie, scade presarcina la nivelul cordului stang. Daca este necesara o anestezie generala, halotanul este contraindicat la pacientele cu insuficienla ventriculara stanga, iar ketamina ~i atropina vor fi folosite cu prudenla, pentru a preveni tahicardia. Monitorizarea hemodinamica este necesara ~i in primele 24 de ore post-partum, cand riscul decompensarii este mare.

Tahicardia supraventriculadi este frecventa


la gravidele cu afeqiuni cardiace, la care se pot produce episoade de tahicardie paroxistica supraventriculara. Acestea raspund, in general, la terapia cu Digoxin, ~-blocante sau Verapamil. In cazurile rezistente la tratament, se poate realiza electroconversia. Fibrilatia si flutterul atrial sunt rare in

, ,

sarcina, fiind asociate mai ales leziunilor reumatismale ale valvei mitrale. Tahicardia ~i fibrilalia ventriculara sunt rare in sarcina, fiind prezente in cazurile de afeqiuni malformative cardiace. Diverse grade de bloc atrioventricular pot aparea in timpul sarcinii, bloc AV de tip I (Wenckebach), de tip II sau chiar bloc total atrioventricular (BA VT). Acesta din urma poate fi determinat in sarcina de miocardite, IMA, endocardite infeqioase, malformatii cardiace. Aceste aritmii, daca devin persistente, necesita implantarea unui pacemaker. S-au inregistrat numeroase sarcini la persoanele cu pacemaker implantat, la care evolulia sarcinii ~i dezvoltarea fatului nu au fost afectate. La femeile de varsta fertila se recomanda pacemaker-ele cu ritm adaptativ. Tratamentul aritmiilor in sarcina implica 0 evaluare iniliala a funcliei cardiace ~i, daca se poate, decelarea ~i inlaturarea cauzei aritmogene (dezechilibre electrolitice, afecliuni tiroidiene, consum de alcool, cafea, fumat, efecte secundare ale unor medicamente). Terapia antiaritmica va fi administrata numai daca aritmia persista sau ameninla viala mamei sau a fatului. Dozele alese vor fi cele mai mlCI, care au un efect terapeutic eficient, iar necesitatea unei terapii continue va fi evaluata periodic.

Aritmii
Studiile recente au relevat existenla unei efect proaritmogen al sarcinii, chiar daca ea este asociata sau nu cu afectiuni cardiovasculare. Palpitaliile, astenia, ~i sincopa sunt destul de frecvente in sarcina. Monitorizarea Holter pe 24 de ore la aceste paciente a aratat 0 incidenla crescuta a extrasistolelor ventriculare sau/~i atriale izolate sau multiple, care nu au avut ulterior efecte materne sau fetale ~i care s-au redus treptat in post-partum.

Sarcina la paciente cu interven{ii chirurgicale cardiace


La pacientele cu valve artificiale, fatuI este afectat prin administrarea de anticoagulante. Anticoagulantele cumarinice sunt teratogene, iar in ultimul trimestru de sarcina se pot asocia cu hemoragii fetale ~i decesul fatului. Heparina nu trece bariera placentara, de aceea administrarea

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1145

ei este indicata in primul trimestru de sarcina ~l III ultimul. Admistrarea ei se oprqte in travaliu ~i se reintroduce la 6 ore post-partum. La femeile de varsta fertila sau la cele care necesita protezarea val vulara in timpul sarcinii se prefera valvele biologice, a caror degradare insa, in timp, este mai accelerata ~i incidenta calcificarilor este mai mare in timpul sarcinii. Terapia intensiva moderna ~i tehnicile de monitorizare cardiaca, pe de-o parte, ~i imbunatatirea calitatii ~i durabilitatii protezelor valvulare artificiale ~i a tehnicilor de implantare, pe de alta, vor permite unui numar din ce in ce mai mare de femei sa duca la termen sarcini mult dorite. S-au raportat deja sarcini duse la termen de femei care au suportat un transplant cardiac sau combinat cord-pulmon. De aceea, conduita terapeutica la na~tere, in aceste cazuri, va trebui sa fie bine condusa, sub 0 supraveghere stricta a obstetricianului, anestezistului, chirurgului cardiovascular ~i, nu in ultimul rand, a neonatologului.

L Branea
Sarcina este asociata cu multiple transformari toraco-pulmonare care presupun, in primul rand, o intelegere detaliata a funqiei respiratorii la nivelul organismului matern. Din punct de vedere functional, respiratia poate fi impartita in patru etape: (1) ventilatia pulmonara, adica deplasarea

aerului in ambele sensuri intre alveolele pulmonare ~i atmosfera, (2) difuzarea oxigenului ~i a dioxidului de carbon intre alveolele pulmonare ~i sange, (3) transportul oxigenului ~i dioxidului de carbon prin sange ~i lichidele organismului catre ~i de la celule ~i (4) reglarea ventilatiei, etape care in timpul gestatiei trebuie sa asigure oxigenarea optima a embrionului ~i, mai apoi, a fatului. Circulatia pulmonara este in stransa interdependenta cu activitatea cardiaca, fiind cunoscut faptul ca 0 mare parte (45%) a bolilor pulmonare intalnite la femeia gravida sunt, de fapt, secundare unei patologii cardiace congenitale (defectul septal atrial, defectul septal ventricular, persistenta de canal arterial) sau dobandite (in special valvulopatiile reumatismale). Fig. 14.3.1 ilustreaza circulatia cardio-pulmonara, precum ~i principalele ramificatii bronhice. Asemenea tuturor aparatelor ~i sistemelor, aparatul respirator se adapteaza, in cadrul organismului matern, pentru sustinerea celei mai importante etape, aceea de a asigura necesarul de oxigen din ce in ce mai crescut al fatului. Din fericire, problemele respiratorii cu care se confrunta viitoarea mama sunt in cea mai mare parte boli acute, intercurente, ce se rezolva in totalitate, farii urmari. Gravida este 0 femeie tanarii, netarata (majoritatea covaqitoare) de patologie pulmonarii cronica: bron~ita mucopurulenta, bronhopneumopatie cronica obstructiva, supuratii pulmonare, sechele de tuberculoza fibrozate, cancer bronhopulmonar, pahipleurite, pleurezii inchistate ~.a. Cu exceptia unor boli cu puternic determinism genetic, manifestate inca de timpuriu sau debu-

Fig.14.3.1. Modificarile

fiziologice

ale principalelor

volume respiratorii in sarcina.

1146

-TRATAT DE OBSTETRICA

tante 0 data cu sarcina - fibroza masiva pulmonara, hipertensiunea pulmonara primitiva, limfangioleiomiomatoza - restul simptomatologiei respiratorii severe din perioada de graviditate este de fapt secundara altor afeqiuni de baza: cardiopatii congenitale, ~unturi arterio-venoase, displazii de organe etc. Pentru a urmari ~i asigura bunul curs al sarcinii, obstetricianul are datoria de a cunoa~te modificarile adaptative fiziologice ale aparatului respirator in sarcina ~i de a recunoa~te eventualele stari patologice cu care se confrunta gravida.

Transformarile fiziologice ale aparatului respirator in sarcina Mecanica respirafiei In sarcina.


In

timpul respiratiei normale de repaus, contraqia musculaturii inspiratorii are loc in timpul inspirului, in timp ce expirul este in intregime un proces pasiv, determinat de reculul elastic al plamanilor ~i al structurilor elastice ale cutiei toracice. Lucrul mecanic al inspirului poate fi impartit in trei fraqiuni diferite: (1) cea necesara pentru expansiunea plamanului, contra propriilor lui forte elastice, numita travaliu compliant sau lucru mecanic elastic; (2) cea necesara pentru depa~irea vascozitatii pulmonare ~i a structurilor peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare ~i (3) cea necesara pentru depa~irea rezistentei cailor aeriene in timpul mi~carii aerului spre interiorul plamanilor, numita lucru mecanic al rezistentei cailor aeriene. Configuratia cutiei toracice este, de asemenea, modificata in sarcina: diafragmul este ascension at cu aproximativ 4 cm in sarcina, ca urmare a ascensionarii uterului; diametrul antero-posterior al cutiei toracice cre~te ~i el cu 2,5-3 cm, iar unghiul xifoidian se large~te de la 70 la 105. Insistam asupra modificarilor radiologice ale plamanilor la femeia gravida, modificari adaptative care trebuie bine cunoscute, ele fiind deseori confundate cu diferite afeqiuni cardiovasculare, de exemplu: valvulopatii decompensate de sarcina.

pulmonar cu vizualizarea mai pregnanta a circulatiei parenchimatoase, ce apare chiar din primele luni de sarcina. Aceasta se explica prin cre~terea debitului cardiac. 2) Dilatarea moderata a cavitatilor atriale (argumentata prin cre~terea volumului sanguin), iar spre sfaqitul perioadei de gestatie, discreta marire transversala a siluetei cardiace, ca rezultat al deplasarii cordului de catre diafragmul ascensionat. 3) Cre~terea de volum a sarcinii, cu deplasarea de pana la 4 cm a diafragmuluiin sus, atrage dupa sine ventilatia mediocra a bazelor pulmonare. Inflatia volemic a asociata cu aceasta hipoventilatie poate realiza imagini de edem interstitial. Post-partum, prin absorbtia surplusului de lichid interstitial, pot apare frecaturi pleurale. Energia necesara respiratiei, in conditii normale de repaus, este de 3-5% din totalul energiei consumate de organism pentru intretinerea functiilor vitale. In sarcina, energia cheltuita de aparatul respirator cre~te cu pana la 25-30 de ori fata de normal. Ca urmare, una dintre problemele majore care trebuie avute in vedere la viitoarea mama este capacitatea de a asigura energia musculara necesara procesului respirator.

Adaptarea volumelor !iicapacitatilor pulmonare In sarcina. Exista patru volume


pulmonare diferi te care, adunate, totalizeaza volumul maxim pe care 11 poate atinge expansiunea pulmonara. 1) Volumul curent este volumul de aer inspirat ~i expirat in timpul respiratiei normale; atinge in medie 500 ml ~i cre~te in sarcina la 700 ml. Suplimentarea volumului curent este un mod' mult mai eficient de cre~tere a ventilatiei decat crqterea frecventei respiratorii care determina un volum crescut de oxigen. 2) Volumul inspirator de rezerva este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent; de regula, atinge 3.000 ml. El 8cade nesemnificativ in sarcina, cu predilectie in ultimele luni. 3) Volumul expirator de rezerva reprezinta cantitatea suplimentara de aer care poate fi expirat printr-o expiratie fortata dupa expirarea unui volum curent; reprezinta normal 1.100 ml ~i se reduce discret pe parcursul sarcinii la gravida fara boli pulmonare cronice.

Modificarile radiologice ale toracelui In sarcina. 1) Accentuarea desenului vascular

Capitolul14 4)

- BOLl ASO CIA TE SARCINII V olumul rezidual este volumul de aer

1147

ce ramane in plamani ~i dupa 0 expiratie fortata. Acest volum are in medie 1.200 ml ~i se reduce cu cca 20% in sarcina. Ventilatia medie pe minut (cantitatea de aer mobilizata intr-un minut) cre~te treptat, destul de mult in timpul sarcinii, dupa unii autori cu 50%19,24, dupa altii cu numai 19%4,11.17, atingand valori de la 7,5 la 10,5 1. Aceasta cre~tere se face pe seama suplimentarii ventilatiei alveolare cu cca 40% ~i nu prin accelerarea frecventei respiratorii. Fig. 14.3.1 reprezinta modificarile fiziologice ale principalelor volume respiratorii in cursul sarcinii. In descrierea ciclului pulmonar este de preferat sa luam in considerare doua sau mai multe volume impreuna. Asemenea combinatii se numesc capacitati pulmonare. 1) Capacitate a inspiratorie, egala cu suma dintre volumul curent ~i volumul inspirator de rezerva, reprezinta cantitatea de aer de aprox. 0 poate respira, 3000 ml, pe care 0 persoana pornind de la nivelul expirator normal pana la distensia maxima a plamanilor. Dupa unii autorilO, ea nu se modifica in sarcina; dupa altii insa22, 27, ea cre~te cu pana la 10% din valoarea initiala.

expirator de rezerva ~i rezidual ~i reprezinta, poate, una din cele mai semnificative modificari fiziologice ale ventilatiei pulmonare din sarcina. Reintoarcerea valorilor la normal se face dupa aproximativ 48 de ore de la na~tere. 3) Capacitatea vitala, egala cu suma dintre volumul inspirator de rezerva, volumul curent ~i volumul expirator de rezerva, reprezinta volumul maxim de aer pe care 0 persoana 11 poate scoate din plamani dupa 0 inspiratie maxima ~i este de aprox. 4.500 m!. Modificarile valorilor ei in sarcina sunt controversate: unii autoriJ, 8, 10 sustin ca ele ram an nemodificate; altii4, 6 afirma u~oara cre~tere a capacitatii vitale la femeia gravida; un alt studiuS publica decelarea unor valori mai scazute ale acestui parametru in sarcina.

4) Capacitatea

pulmonara

totaHi

reprezinta volumul maxim pana la care pot fi expansionati plamanii prin efort inspirator maxim, aproximativ 5.500 ml, ~i este egala cu capacitatea vital3. plus volumul rezidua1. Majoritatea autorilor descriu 0 scadere a valorilor sale cu aproximativ 5,5%, fenomen ce are semnificatie la sfar~itul celui de-al doilea trimestru de sarcina. Din aceasta trecere in revista a transformarilor aparatului respirator in sarcina, reiese faptul ca ele sUnt moderate ca amplitudine, progresive ~i ca traduc, de fapt, modificarile anatomice ale cutiei toracice. Tabel ul 14.3.1 schematizeaza valorile principalelor volume ~i capacitati respiratorii, exprimate prin prisma mai multor studii. Datele acestor studii au fost culese cu destula dificultate, pentru ca testele funqiei ventilatorii sunt cu at at mai greu de efectuat, cu cat sarcina este, mai avansata. In afara sarcinii,
Tabelul 14.3.1

2) Capacitatea reziduaHi functionala


este egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva ~i volumul rezidua1. Aceasta reprezinta cantitatea de aer ce ramane in plamani la sfaqitul unei expiratii normale, aproximativ 1500 cc. Ea scade progresiv, pe intreg parcursul sarcinii, pentru ca la sfaqitul ei sa ajunga cu 20% sub valoarea normala. Aceasta descrqtere este rezultatul scaderii simultane a valorilor procentuale ale volumelor

Principalii parametri ai aparatului respirator; modificari fiziologice de sarcina, C.V,: capacitatea vitala; C.l.: capacitatea inspiratorie; C.E,: capacitatea expiratorie; V,M,: ventila\ia medie pe minut; V,C,: volumul curent; F.R.: frecvenla respiratorie; C.R,F.: capacitatea reziduala func\ionaJa; V,R,: volumul rezidual; C.P.T,: capacitatea pulmonara totala, 11 crescut; JJ scazut; <=> fara modificari.

Autori

V.M. C.E. C.V, N 13 9 C .1. F.R. V.C. 23 10 12 r.de 38 8 11 U 11 U

qq

11 11

11

C.R.F.

V.R.

C.P.T.

1148

TRATAT DE OBSTETRIC4

80% din capacitatea vital a este expirata in prima secunda, iar in primele trei secunde - 100%. Fig. 14.3.2 transpune grafic oscilatiile medii admise pentru modificarea parametrilor respiratori in decursul unei sarcini normale. Hiperventilatia de sarcina este un fenomen cunoscut de mult timp. Ea se manifesta inca din primul trimestru, se amplifica progresiv, ca sa ajunga spre sfaqitul perioadei de graviditate sa creasca cu pana la 50-60% fata de normal. Hiperventilatia se acompaniaza, pe de 0 parte, cu cre~terea volumului circulant, iar pe de alta, a frecventei cardiace. cu 0 u~oara acceleratie Rezultatul este hiperventilatia alveolara. Cauzele acestei hiperventilatii sunt multiple ~i imperfect elucidate. Ea poate fi de necesitate, spre exemplu, in concordanta cu cre~terea metabolismului bazal, dictata de fetus, de configuratia hormonala, constatandu-se totodata ~i 0 cre~tere a consumului de oxigen. Alta cauza discutata ar fi 0 hiperoxie cu hipocapnie, supozitie bazata pe presiunea partiala a dioxidului de carbon in' sangele arteriap5. Alti autori evoca 0 origine hormonala ce sta la baza acestei hiperventilatii, ~i anume, progesteronul, care aqioneaza direct pe centrii respiratori. Urmarea acestei hiperventilatii este 0 alcaloza

respiratorie de tip cronic, partial compensata, cu un pH u~or crescut ~i scaderea dioxidului de carbon total. Aceasta alcaloza se instaleaza 0 data cu hiperventilatia la sfaqitul primului trimestru de sarcina, modificandu-se doar foarte putin in ultimele doua trimestru. Nu se cunoa~te cu exactitate finalitatea acestui proces, dar n-ar fi exclus ca aceasta noua conditie de echilibru acido-bazic sa favorizeze schimburile la nivelul barierei placentare. Hiperventilatia alveolara mentine ~i ea un grad de discreta hiperoxie (presiunea partiala a oxigenului de 106 mm Hg, fata de 98 mmHg, valoarea de referinta), ceea ce confera nu numai 0 rezerva mai mare de oxigen, ci ~i conditii mai bune pentru dezvoltarea placentei ~i a funqiilor ei. Pe plan subiectiv, sarcina este acompaniata de senzatia de dispnee, putand aparea chiar din a 12-a saptamana de sarcina, cauzele ei fiind inca discutate. Unii autori invoca modificarile de difuziune a gazelor16, dar cei mai multi leaga dispneea de gradul activitatii depuse de catre gravida ~i de transformarile mecanice ~i fiziologice ale aparatului respirator in sarcina. Dorim sa precizam ca, oricat de pregnante ar fi aceste transformari, ele nu justifica dispneea de repaus sau la eforturi minore, nici chiar in ultimul trimestru de sarcina.

Absen\a sarcinii

10

16 OCE.

22 OC.V.

24 C.R.F.

34 36
OV.R.

38 39
IiilC.PT

L_

J?_v,c,

Fig .14.3.2. Varia\iile fiziologice

admise ale parametrilor respiratori pe Intreg parcursul sarcinii, pornind de la valori de baza (absen\a sarcinii).

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1149

Mectiunile respiratorii In cursul sarcinii


Prin numeroase mecanisme, afeqiunile respiratorii pot influenta sarcina, dar ~i invers, aceasta poate schimba defavorabil cursul unei maladii pulmonare. In aceasta parte a consideratiilor generale vom puncta cateva aspecte ale interrelatiei sarcina boala respiratorie. Infeqii acute respiratorii, care altadata erau 0 cauza importanta a decesului matern ~i fetal, ~iau diminuat incidenta ~i agresivitatea, ca urmare a dezvoltarii mijloacelor de diagnostic ~i de tratament. Ele continua totu~i sa puna probleme serioase terapeutice atunci dnd agentul cauzator este deosebit de virulent ~i se manifesta In primul trimestru de sarcina sau dnd au 0 evolutie trenanta spre hipoxemie refractara, aceste cazuri fiind, din fericire, extrem de rare. Frecventa emboliilor pulmonare din cursul sarcinii este 0 problema destul de neglijata, atunci dnd e vorba de forme minore, In multe cazuri chiar nediagnosticate. Cumulate, aceste microembolii pot duce la insuficienta respiratorie cu fenomene de hipoxie materno- fetaIa. Situatia unei sarcini foarte bine tolerate 0 perioada de timp, compromisa dintr-o data prin decompensare pulmonara, genereaza 0 noua viziune asupra posibilelor cauze, care nu mai sunt In marea lor majoritate de origine TBC, ci au origine In patologia bron~ica. Hipoxia, astfel initiata, are un impact defavorabil, atat asupra copilului In devenire, dt ~i a mamei. Nu poate fi trecuta cu vederea nici larga raspandire a tabagismului In randul femeilor, cunoscut fiind faptul ca nicotina induce un grad de hipoxie fetala. In cadrul acestor afeqiuni pulmonare, radiografia este de multe ori indispensabila pentru diagnostic. Sarcina necesita 0 atitudine speciala fata de metodele de radiodiagnostic, Intrucat radiatiile cresc semnificativ frecventa maladiilor maligne la copil. FatuI este sensibil la radiatii pe tot parcursul dezvoltarii lui, Insa In primele luni este cel mai vulnerabil.

Sarcina i afectiunile respiratorii cronice


In general, sarcina influenteaza In cea mai mica masura aparatul respirator, ea fiind bine tolerata chiar de femeile cu maladii pulmonare cronice. Nu este deloc neobi~nuit azi sa ne confruntam cu femei tinere supravietuitoare ale unei afeqiuni toracopulmonare, altadata cu prognostic fatal: chirurgia tuberculozei, marile deformatii ale toracelui, sechelele poliomielitei, sechelele unui traumatism toracic, bronhopneumopatiile obstructive precoce. Toate aceste cazuri ~i multe altele duc la insuficiente ventilatorii cronice, In prezenta carora medicul trebuie sa distinga: a) pe cele care sunt In raport cu 0 amputatie de parenchim pulmonar sau date de limitarea mecanica a ampliatiilor toracice (tulburari restrictive secundare unei pneumectomii sau cifoscoliozei); b) de cele care sunt rezultatul obstructiei cailor aeriene (tulburari obstructive expiratorii din bron~ite cronice ~i emfizem). Indiferent de anomalii, rezultatul este limitarea posibilitatilor ventilatorii care se apreciaza In practica prin spirometrie. V.E.M.S.-ul este volumul expirator maxim pe secunda, care la femeia sanatoasa de 30 de ani (165 cm) are valoare normala de 3.260 ml. Cand V .E.M.S. este inferior valorii de 1.000 ml, rezervele ventilatorii sunt foarte limitate, capacitatea de efort scade considerabil, moment In care intervine hiperventilatia. Sistemul toraco-pulmonar nu mai are capacitatea de a satisface nevoile hematozei In condirii de efort, aparand astfel insuficienra respiratorie latenta. Intr-un stadiu mai avansat, hematoza nu este asigurata nici chiar In conditii de repaus, instalandu-se hipoxemia permanenta (argumentata prin determinarea presiunii parriale a oxigenului ~i a saturatiei cu oxigen a sangelui arterial), eventual instaHindu-se ~i hipercapnia (crqterea presiunii parriale a bioxidului de carbon In sangele arterial); este faza de insuficienra respiratorie manifesta. In ansamblu, literatura accepta unanim ca sarcina este In general bine suportata de marile handicapuri ventilatorii, chiar Insorite de insuficienta respiratorie manifesta, cu conditia ca aceasta sa fie minora. Tori autorii de specialitate19. 24 au ajuns la

1150 un consens In ceea ce prive~te cazurile ce necesita supraveghere respiratorie funqionala: - Gravidele cu V .E.M.S. sub 1.000 ml necesita repaus total, la pat, In ultimele luni de sarcina ~i urmarirea hematozei aproape de termen; - Prezenta unei insuficieqe respiratorii manifeste impune oxigenoterapia mamei cel putin In ultimele trei luni de sarcina ~i obligatoriu postpartum. La femei tinere cu valoarea V.E.M.S. sub 600 ml, cu hipoxemie cronic, riscul letal matern absolut sarcina. ~i cord pulmonar ~i fetal contraindica - Scintigrafia ei necesita

TRATAT DE OBSTETRIC4
pulmonara de perfuzie, fara risc

pentru fat, este foarte apreciata, ~i radiografie - Angiografia mai ales In primele

numai ca interpretarea

pulmonara.

pulmonara, destul de nociva luni de sarcina, este rezervata care ar venoase constituita, intra trebui In discutie sa fie In ale

formelor clinice grave, la avortul terapeutic. Tratamentul emboliei primul detectarea membrelor Odata vizeaza doua rand preventiv: trombozelor inferioare. embolia aspecte:

mobilizare

precoce, profunde tratamentul mortale;

Embolia cronica pulmonara


Intotdeauna venoase complicatie 0,02 graviditate, post-partum embolii. pr.ofunde, frecventa
16

1) prevenirea

recidivelor,

de obicei

2) evitarea sechelelor pulmonare ~i venoase. Daca tratamentul medical nu pune probleme unei tromboze este
0

legata

de existenta

speciale In timpul

In perioada sarcinii

post-partum, situatia este

cu siguranta alta. Fibrinoliticele

ca

embolia In sarcina. riscul

pulmonara

Se poate estima In perioada special generatoare de cauza

la de de obde a sau ale ~i

- 0,08%2. cu

emboligen ca In sunt pulmonara

sunt contraindicate ~i nu antivitaminele K, deoarece le permit trecerea prin

exista protocol pentru puntile lor moleculare placentara, putand ~i avand numeroase deoarece nu trece anticoagulantul de

specificarea

etapele

bariera

~i post-avortum Embolia

Diagnostic. stetricala origine formelor hemoptizie; cordului volumul importanta mic poate latenta impune de la gravide, medicala atipice, saracia radiologic reala ascunde pulmonar

provoca hemoragii neonatale efecte teratogene. Heparina, de bariera placentara, este eleqie In cazul femeii

are acelea~i

caractere

ca ~i emboliile Ca particularitati mai mare fara febra

gravide.

alternativa

de

sau chirurgicala. fara acut; durere, disociatia

s-a observat

0 frecventa

succes In aceasta situatie este administrarea de heparina subcutan, 5.000 U la 12 h, schema de tratament care nu a fost asociata cu nici 0 complicatie. titru care acordat trebuie Heparinizarea se face continuu, In cu timpul de tromboplastina sa fie mai mare de 2,5 partiala, ori decat

semnelor al unei
0 embolie

c1inice ~i electrice frecventa imagini embolizat mare); venoase numai de infarct

dintre

a teritoriului a trombozelor venos aceste precis cazuri, pentru

(un infarct profunde, ce

impresionanta suspiciunii explorarile ~i extinderea terapeutica: de embolie la

martorii, dar nu mai mic de 2 ori decat proba martor. Riscul eel mare 11 prezinta gravidele cu afecti uni cardiace, anticoagulante orale. urmatoarea schema: - Inceperea la la care In aceste folosesc cronic cazuri se utilizeaza cu heparina LV.;

clinica

un bilant In

In cazul

embolie.

tratamentului

complementare ultrasonografia, In pulmonara urmatoarele reflecta alveolar calitatii de

pot aprecia rheopletismo cauza gazelor

tromboza atitudinea grafia.

ei, ceea ce este capital sustinerea investigatii:

- Dupa primul trimestru de sarcina, terapia anticoagulanta orala;

trecerea

diagnosticului obstetricala, sanguine: de carbon

- In saptamana a 37 -a de sarcina se renunta tratamentul anticoagulant oral ~i se trece la cu In se - Se heparina LV.; ~i ~ase terapia ore dupa cu heporal, timpul travaliului Intrerupe temporar trece din nou la

recurgem gradul hipoxemiei gradientului permite

terapia na~tere arina; pe toata

- Analiza gravitatea

emboliei

~i masurarea

al bioxidului teri toriilor

estimarea

anticoagulant

vas cuI are .

durata

tratamentului.

Capitolul14 - BOLl ASO CIA TE SARCINII

1151 infeqiilor ista. microbiene supraadaugate, daca ele ex-

Pneumopatiile

acute

in sarcina.

Pneumoniile sunt caracterizate febra mare ~i dureri toracice sa este de 0 pneumonie la Caracterele clinice patii10r din sarcina nu

prin tuse productiva, localizate. Frecventa 1000 de sarcini. ale pneumofata de ce1e

Astmul bronfjic.

Se define~te

prin

hiper-

~i radiologice sunt diferite

obi~nuite. Trebuie apoi stabilita etiologia viral a sau bacteriana; din pacate, in pofida unui tratament antibiotic, se mai inregistreaza Inca decese (3%) materne ~i decese (10%) fetale, ca urmare a pneumoniilor din timpul sarcinii. Riscul principal pentru mama este evolutia spre hipoxemie refractara, pneumopatiile gripale din timpul sarcinii trebuind supravegheate indeaproape. Gravitatea pneumopatiilor acute la femeia insarcinata presupune tratarea corecta ~i la timp a oricarui catar de cai respiratorii superioare, evitand antibioticele contraindicate in sarcina. Daca totu~i apare simptomatologia pulmonara caracteristica bolii acute, se va trece la insamantarea secretiilor bronhice, exudat faringian ~i chiar hemoculturi pentru depistarea germenului ~i ajustarea antibioterapiei. Origin ea viral a este mai greu de stabilit, cu exceptia cazului cand apare in context epidemiologic. Gravida aflata in aceasta situatie trebuie monitorizata corespunzator, cunoscandu-se riscul malformatiilor fetale in primele luni de sarcina. Pe acest fond viral, pot aparea diverse complicatii: - Detresa respiratorie intensa, cu rata mare de mortalitate in randu1 gravidelor, se manifesta la inceput ca 0 gripa, pentru ca apoi sa apara implicarea intregului plaman. Culturile microbiene repetate raman sterile; Infeqia combinata, virala ~i bacteriana, este 0 stare grava (1 din 4 gravide decedeaza) ce necesita spitalizare imediata. Simptomatologia este severa, mergand pana la insuficienta respiratorie acuta; - Cazuri ce debuteaza cu infeqie virala, fiind urmate apoi de pneumonie bacteriana. Pneumonia variceloasa este 0 afeqiune cu o rata crescuta a mortalitatii materne, determinand la fat prematuritate sau chiar deces. Simptomele se manifesta in general dupa a 3-a zi de la inceputul eruptiei cutanate. Se trateaza simptomatic, ca orice pneumopatie viraIa, incercand vindecarea

reacti vitatea bron~iilor mici dista1e, determinata de diferiti stimuli, manifestata prin bronhoconstrictie. Persistenta atacului acut de astm peste 24 de ore este insotita de hipoxemie severa, hipercapnie, acidoza respiratorie, scaderea pana la lipsa ventilatiei alveolare. Astmul bron~ic nu influenteaza semnificativ evolutia sarcinii sau prognosticul studii10 descriu fetal. Chiar mai mult, unele ameliorarea respiratorii simptomatologiei si a parametrilor in sarcina. Fenomenul se datoreaza

cre~terii concentratiei cortizolului plasmatic in cursul sarcinii normale. In ceea ce prive~te riscul fetal, acesta nu este modificat de asocierea cu bron~ic matern. Tratamentul crize10r de astm bron~ic consta in administrarea de teofilina, 6 mg/kg/corp, in 250 ml ser fiziologic, perfuzie rapida, urmata de o doza de intretinere de 0,9 mg/kg/corp/ora. In cazul atacurilor severe se poate asocia hemisuccinat de hidrocortizon, 4 mg/kg/corp la 4 ore. Tratamentul dintre crize, de intretinere, este: prednison, 20 mg la 6 ore, in asociere cu un bronhodilatator oral. Restul medicamentelor folosite in tratamentul astmului bron~ic (de exemplu, antibiotice etc.), sunt discutate la capitolul "Medicamentele ~i sarcina". Prostaglandina F2u, utilizata pentru inducerea travaliu1ui sau ca abortiv, a indus la gravide astmatice stare de rau astmatic ~i este comp1et contraindicata in sarcina din cauza efectului ei bronhoconstrictor. Declan~area travaliului face cu prostaglandina bronhodilatator. in aceste cazuri se poate E2, care are efeet 0 complicapie astmul

Tuberculoza pulmonara,

rara a sarcinii in tarile dezvoltate, se confrunta eu crqterea incidentei bolii la noi in tara, fiind de a~teptat ~i crqterea numarului de cazuri la gravide. Bacilul tuberculos treee rareori bariera placentara. digestiva, contaminat, ombilieal. Infeqia fetala se produce fie pe cale cand acesta inghite lichid amniotic fie pe cale hematogena, prin sangele

Problem a majora a tratamentului anti tuberculos la gravide este reprezentata de efectele toxice

1152

TRATAT DE OBSTETRIC4

ale tuberculostaticelor asupra fatului. Dintre antituberculoase, hidrazida nu are efect asupra fatului. Polinevrita senzitiva, produsa de hidrazida mamei, depinde de deficitul relativ de piridoxina pe care-l induce medicamentul, astfel in cat gravida tratata cu hidrazida trebuie sa primeasca cel pUlin 50 mg vitamina B6 pe zi. Unele antituberculoase, cum este etionamida, sunt teratogene ~i sunt complet contraindicate in sarcina. Nou-nascutul mamei cu tuberculoza trebuie izolat de aceasta numai daca cuItura baciIara din sputa este pozitiva. este principala cauza de deces din perioada travaliului ~i a na~terii ~i apare cu 0 incidenla de 1 caz la 3.500 35. Ea se produce, in majoritatea cazurilor, de na~teri29, dupa ruperea membranelor, prin patrunderea lichidului amniotic in torentul circulator. Tabloul clinic este brutal, reprezentat de : - insuficienla respiratorie acuta cu cianoza, polipnee, manifestarile cordului pulmonar cronic, acompaniate de stare de ~oc cu vasodilatalie periferica; - semne neurologice inconstante: delir, agitalie, crize convulsive; - hemoragie masiva uterina cu sange necoagulabil, pentru care bilanlul hemostatic evidenliaza manifestarile sindromului de coagulare intravasculara diseminata, declan~at de 0 tromboplastina de origine amniotica. Tratamentul acestor cazuri nu poate fi decat simptomatic: reanimare intensiva, respiralie asistata ~i intrelinerea funqiilor cardiace.

volumului plasmatic, pentru a se putea asigura 0 irigane adecvata a complexului utero-placentar. Cre~terea volumului plasmatic se desfa~oara progresiv, atingand valori cu peste 40% mai mari in ultimul trimestru. Ar exista concomitent 0 crqtere a volumului extracelular. De asemenea, cresc debitul cardiac, fluxul plasmatic renal efectiv, precum ~i filtrarea glomerulara. Cre~terea este mai mare in ultimul trimestru, cand valorile clearance-lui cu PAH cresc cu 80%, iar ale clearance-lui cu creatinina - cu 40-50%. Cre~te perfuzia intrarenaIa. Studiile experimentale au demonstrat ca in cursul sarcinii, la ~obolan, are loc 0 vasodilatalie renala care ar avea la baza aqiunea oxidului nitric. Blocarea acestuia ar inlatura vasodilatalia renala, precum ~i pe cea periferica17. Vasodilatalia periferica semnalata in cursul sarcinii ar sta la baza valorilor mai scazute ale TA, in primele doua trimestre ale sarcinii. Ea se mai insoleste de un raspuns diminuat la aqiunea n. Totodata, sinteza crescuta de angiotensinei prostaciclina (PGI2) in sarcina ar diminua aqiunea angiotensinei IP. Ca urmare a modificarilor hemodinamice din cursul sarcinii, se constata 0 cre~tere a marimii rinichilor cu circa 1 cm., precum ~i 0 marire a volumului acestora. Ar exista ~i 0 marire in diametru a glomerulilor, care ar avea la baza 0 hipertrofie celulara. Inca din trimestrul I de sarcina se constata 0 dilatare a pelvisului renal, calicele ~i ureterele fiind ~i ele dilatate, predominent in dreapta. Ea s-ar insoli de hipertrofia musculaturii netede la nivelul ureterului ~i hiperplazia lesutului conjunctiv 44. Cre~terea ratei de filtrare glomerulara, concomitent cu aceea a fluxului sanguin renal, are drept consecinla diminuarea valorilor produ~ilor de catabolism azotat, cel mai frecvent fiind urmarita creatinina serica, care scade de obicei sub 0,8 mg (valori obi~nuite - 0,4-0,5 mg%). In cursul sarcinii crqte eliminarea de glucoza ~i aminoacizi. Se poate evidenlia in cursul sarcinii glicozurie, care se datoreaza filtrarii glomerulare crescute, dar ~i afectarii reabsorbliei tubulare a glucozei. Cre~terea ratei de filtrare glomerulara ~i scaderea reabsorbliei tubulare ar sta la baza valorilor crescute ale aminoacizilor in urina. Crqte clear-

Embolia cu lichid amniotic

Gh. Gluhovschi
In cursul sarcinii, in organism au loc 0 serie de modificari funqionale care permit dezvoltarea produsului de concePlie. La nivelul organismului matern, prezenla produsului de concePlie determina modificari ale

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII in prima


51.

1153 dad care mamei Unele sarcinii sarcinii. sarcina In boala sau poate alte schimbarea vor fi boli sunt tratamentului a fertilitatii unei pot produsului de aparea incidental este nu. exista , femeia concomitent gravida bolii renale ar

ance-ul acidului uric, crqtere preponderenta parte a sarcinii. Ulterior, acestea diminua

permite

0 modificare

femeii; sarcini in in asupra cursul cursul dad conceptie.

In cursul sarcinii se constata 0 crqtere a phului sanguin la valori de 7,38-7,40. Presiunea bioxidului de carbon (PC02) diminua de la 40 mm Hg la valori de 30 mmHg. Bicarbonatul seric este diminuat. Concomitent, progesteronul ar stimula centrul respirator, care, impreuna cu scaderea pragului renal al bicarbonatului, ar sta la baza valorilor serice scazute ale acestuia. Osmolaritatea serica diminua cu circa 10 mOsm/litru, datorita alterarii osmoreglarii. Ar diminua pragul osmotic pentru senzatia de sete, ceea ce determina 0 ingestie crescuta de lichide. Concomitent, diminua eliberarea de vasopresina. 0 diminuare a Se constata, de asemenea, efectului kaliuretic al mineralocorticoizilor. de lichide din cursul sarcinii are drept Retentia consecinta

consecintele renale descoperite practician sau cand

~i asupra

Medicul

consultat

continua situatii,

0
a

renal a ~i 0 sarcina

poate

decide mentinerea ei, de~i medicul practician recomandat intreruperea evolutiei sarcinii-,Medicul intr-o sau situatie practician dificila, mai atunci este cand pus uneori recomanda

aplica un tratament in cursul sarcinii. o anumita boala renal a necesita un anumit care este uneori contraindicat sau este ca 0 exceptie in cursul sarcinii. Se impune 0 legislatie privind aplicarea in fie timpul poate ambigua sarcinii pri vind sarcinii. sa nu sau In situatii sau unui sa de fie aceasta sa existe

tratament permis

o .cre~tere in greutate a gravidei. Concomitent are loc 0 retentie de 900-1.000 mEq de sodiu, care s-ar datora modificarilor hormonale din cursul sarClllll.
0 In cursul sarcinii normale s-ar produce activare a sistemului renina-angiotensina-aldosteron, cu valori crescute ale activitatii reninei plasmatice, substratului reninei ~i ale aldosteronului seric ~i urinar44.

medicamentelor exceptie, abrogata, ment

incompleta. medicain sau bolile sa nu fie prevazuta medicamentul, 11 prezinta prezenta

Indicaria in timpul

utilizarea poate

clar in prospectul ce 'insote~te materialele de specialitate care sa fie In renale ambigua. capitolul lor de cu fat a vom sarcina. ~i relatia

u~or sarcinii

Peptidul atrial natriuretic prezinta valori serice scazute. Toate modificarile renale observate in cursul

au un efect adaptativ4 Sarcina poate surveni la 0 bolnava care prezinta 0 afeqiune renala anterioara. Din aceasta cauza, trebuie cunoscut: daca boala renal a normala a sarcinii; permite sau nu evol utia

Glomerulonefritele primitive)

primitive

(GN

dad ea influenteaza sau nu produsul de conceptie; daca sarcina influenteaza evolutia bolii renale; daca medicatia utilizata pentru boala renal a se poate aplica fara risc 'in cursul sarcinii. Bolile renale pot influenta totodata fertilitatea femeii. Medicul practician este co~sultat pentru urmatoarele probleme~ dad este posibila 0 sarCllla; dad un tratament efectuat pentru a avea un copil influenteaza evolutia bolii renale;

Prezenta unei sarcini in GN primitive poate influenta mama sau produsul de conceptie. Pana in prezent nu exista date precise argumentate ~tiintific care sa permita 0 conduita medicala bine definita. Exista insa observatii asupra sarcinii la bolnavele cu GN primitive, cu implicarea acesteia asupra evolutiei bolii renale, cat ~i asupra fatului. Aceste observatii pot servi medicului practician aflat in fata unei asemenea situatii, el beneficiind de experienta acumulata pana 'in prezent in lumea medicala. Intrud'it exista, a~adar, individuala de raspuns, insa 0 mare variabilitate nu se poate stabili 0 conduita unid, ea fiind individualizata ~i necesitand 0 urmarire atenta a

1154 evolutiei sarcinii, analiza care atat a mamei, complexa 906 diverse, cat ~i a fatului. din diverse prin ca sarcini la 558 de de Junger

TRATAT DE OBSTETRIC! prezenta bolii. S-a evidentiat avort 7-13% din cazuri. Moartea intrauterina perinatala preexistentii renalii. Studiile pledeaza bolnave pentru a fost observata la pacientele spontan la tardiva sau eu HT A funqionalii cu IgA survine la

o
centre, femei intermediul ~i a altor permite

a 5 studii

au investigat biopsiei observatii renale, din

cu GN primitive Prezentarea

diagnosticate acestora,

asociata lui

sau nu eu 0 afectare Abe atunci renala asupra cand bolnavelor aceasta

a fost efectuata rezultatelor literatura

~i Chauveau37. a pune

de specialitate, sa. sa tratam

0 evolutie

favorabila normala

atat a GNIgA, ~i in absenta

la dispozitie medicul pentru asupra

date utile in practica,

ciH ~i a sarcinii, cu funqie

care pot calauzi evolutiei influenta sarcinii, sarcinii

in activitatea ca, bolii ulterior, renale.

Yom prezen ta initial efectele bolii renale asupra

HTN.

Glomerulonefrita
In conditiile

membranoasa
in care sarcina evolueaza la 0

Influenfa bolii renale asupra evolutiei sarcinii


Analizand studii pierderea considerare decese din complexe, fatului perinatale N a~terea cazuri. avortul cele 906 sarCllll , cuprinse fara care in 5

femeie cu funqia renala stabila, in absenta HT A, sau ciind aceasta se afla sub un tratament eficient, se obtin rezultate leziunea favorabile,
renalii15.

iar

sarcina

nu

va

Junger spontan, dupa prematura

~i Chauveau37 dintre

constata a lua in 13% sunt . la 19%

agrava

S-au

raportat in primul

evolutii trimestru

in 21 % din cazuri, saptamana a fost

nefavorabile, al sarcinii, sarcinii,

in special la bolnavele

avorturi

cu SN evident

la inceputul

26 de sarcina semnalata

asociat

sau nu cu HTA.

Glomerulonefrita (GNMP)
S-a considerat ar putea determina femei
0

membranoproliferativa
ca la aceste mai frecvent bolnave
0 activare

Relatia cu tipul histologic


Sindromul nefrotic eu leziuni minime (SNLM)
Sarcina SNLM este in favorabila 14. Sarcina poate agrava produsului conceptie apare la cele mai multe remisiune. FatuI are cand evolutie

sarCllla a bolii,

cu afectarea funqiei a preeclampsiei.

renale ~i cu aparitia mai freeventa fetala este de 25%. Ea este cu SN persistent, e favorabila Imbasciati nu ar ~i la ~i

In tipul I moartea survenita la 0 bolnava asupra semnalata in special cu GNSF evolutiei la nefavorabila daca la moarte crescuta observat in care HT A sau IRA. In frecventa S-au de HT A sau cu insuficienta cele cu funqie asociata privind cu al

Glomeruloscleroza foeala ~i segmentala (GNSF)


boala, cu consecinte

la pacientele renala.

In tipul II s-a constatat renala intr-un cu altor Ponticelli GNMP diferente comparativ crOlllce. au apreciat,

ca evolutia pastrata. ca

de conceptie. au 0 evolutie prezinta un SN activ, cazuri),

Pacientele

studiu pe 98 de cazuri exista fetal GN matern histologice

sarcina, tipuri

aceste cazuri evolutia fatului este nefavorabila: fetala frecventa a HT A sau evolutii bolnava (45% din a hipertrofiei
fetale49.

prognosticul

favorabile

ale sarcinii ~i la debutul

in conditiile
0 afectare sarcinii59.

cu GNSF nu prezinta

funqionala

sau HT A inainte

Glomerulonefrita acuta poststreptococica aparuta


in
0

Glomerulonefrita de IgA

proliferativa

eu depozite
frecvent cu sarcina, de

cursul

evolutiei Alterarea dupa

sarcinii eventuala La evolua 0 perioada

nu

afecteaza cu

evolutia are 0 in de GNA

sarcinii. evidentiaza , asociata

a funqiei femeile mai

renale indelungata

serie sarcinii

de observatii, fiind,

reversibilitate antecedente, timp, 0 sarcina

completa. poate

evolutie evolutia

nefavorabila

a NGIgA

de asemenea,

influentata

fara probleme.

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1155

Evolufia sarcinii la bolnavele cu sindrom nefrotic (SN)


In cazul SN prezent la I'nceputul sarcinii, cu proteinurie mare, I'nsotita de hipoproteinemie importanta, se constata 0 evolutie nefavorabila a sarcinii. SN care apare I'n cea de-a doua parte a sarcinii nu modifica semnificativ evolutia sarcinii. Se poate aplica tratament corticoterapic, iar din luna IV de sarcina - ciclofosfamida.

Bolnavele cu GN trebuie monitorizate I'n cursul sarcinii clinic, biologic, funqional, ecografic ~i chiar bioptic renal, daca sarcina este mai mica de 32 de saptamani ~i se produce 0 deteriorare a funqiei renale sau este un SN sever3.

Infectia tractului urinar si sarcina


Infeqia tractului urinar (!TU) reprezinta cea mai frecventa infeqie bacteriana semnalata I'n cursul sarcinii. Ea este favorizata de compresiunea uterului gravid asupra tractului urinar, de factori hormonali (progesteronul care scade peristaltica tractului urinar), de reflux vezico-ureteral, de pH urinar crescut ca ~i de modificarile imunologice care I'nsotesc sarcina ~i care creeaza 0 imunodepresie. Se realizeaza I'n cursul sarcinii 0 staza urinara ca urmare a dilatarii ~i hipotoniei cailor urinare. Tabloul clinic se manifesta prin urmatoarele forme clinice: Bacteriurie asimptomatica, cistita acuta, PNA, PNC; !TU I'nsotita de stare septica frecvent asociata cu IRA; Abcese renale; Abcese perirenale.

Evolufia sarcinii in relafie cu HTA


Prezenta unei HTA la conceptie sau I'n primul trimestru crqte riscul mortii fetale. Acesta cre~te ~i I'n cazul HTA severe ce apare I'n cea de a doua parte a sarcinii. Gravidele cu HTA I'n cursul sarcinii pot sa ramana hipertensive dupa na~tere sau sa prezinte HTA la sarcinile ulterioare.

Interventia , sarcinii in evolutia , glomerulonefritelor


Se considera ca sarcina nu influenteaza evolutia bolii renale, daca ea survine la 0 bolnava cu GN fad semne de activitate ~i daca aceasta nu prezinta afectare funqionala renala. In cazul unei GN cu 0 diminuare u~oara a funqiei renale, se observa ca boala renala, daca nu este activata, nu se I'nsote~te de 0 alter are progresiva a funqiei renale. La unele din aceste bolnave boala poate evolua ~i dupa I'ntreruperea sarcinii. Sarcina poate duce la 0 evolutie spre insuficienta renala progresiva la bolnavele cu HTA severa, cu proteinurie importanta cu sindrom nefrotic ~i la acelea care prezinta 0 alterare importanta funqionala renala. De asemenea, poate imprima 0 evolutie nefavorabila ~i la unele bolnave cu GNIgA ~i membranoproliferativa37. Bolnavele cu GN cronica prezinta I'n cursul sarcinii mai frecvent preeclampsie decat cele fad 0 preeclampsie aceste afeqiuni, realizand supraadaugata. Ea cre~te de 3 ori incidenta pierderilor fatului51. Rezumand influenta sarcinii asupra bolii renale, August considera ca aceasta ar determina: modificari hemodinamice, cre~terea excretiei de proteine; de asemenea, ar putea produce preeclampsie sau alterarea progresiva a funqiei renale3

Bacteriuria asimptomatica (BA) in sarcina


Se define~te prin prezenta unei bacteriurii cu acela~i germene, cu peste 100.000 de germeni/ml de urina evidentiata la doua determinari consecutive, I'n absenta semnelor clinice de !TU. Incidenta BA la gravide variaza I'ntre 2-10% din cazuri (Mc Fayden45, prin recoltarea urinei prin punqie suprapubiana - 4,4%; Lawson ~i colab.42 - 4.6%; Williams63 - 5%). Se constata 0 incidenta mai crescuta la femeile cu statut economic mai scazut, la cele ce au prezentat I'naintea sarcinii un istoric de ITU, la femeile mai varstnice, la cele multipare66, ~i la cele cu diabet zaharat sau siclemie44. Utilizand I'n testul screening determinarea bacteriuriei prin testul uricult la un lot de 160 de gravide, Gluhovschi ~i colab. au constatat BA la 8,12% din cazuri.

1156

TRATAT DE OBSTETRIC4 Dupa tratament bolnavele trebuie urmarite, intrucat pot aparea recidive, respectiv recaderi ~i reinfeqii. De mentionat ca unele gravide cu BA pot prezenta 0 ITU anterioara sarcinii, care se poate acutiza, devenind clinic manifesta. Pacientele trebuie urmarite ~i dupa sarCllla . Se impune a se efectua ulterior examene bacteriologice. Urografia este necesara atunci cand ITU, respectiv BA, este dificil de evidentiat, cand apar episoade ale ITU simptomatica, exista un istoric anterior sarcinii, cand persista sau este recurenta In aceste situatii se BA in ITU post-partumI6. intalnesc anomalii ale tractului urinar . In cursul sarcinii se prefera examenul ecografic pentru evaluarea aparatului urinar, cat ~i a evolutiei sarClllll.

BA este evidentiata cel mai frecvent la inceputul sarcinii cu ocazia unui test efectuat intre saptamana a 9-a ~i a 17-a de sarcina. Se apreciaza ca in cea de-a doua parte a sarcinii BA e mai rara, fiind prezenta la aproximativ ~ din cazuri46. Semnificatia BA in cursul sarcinii o mare parte din gravidele BA (respectiv 40% din cazuri) vor dezvolta 0 ITU clinic manifesta, comparativ cu numai 2% din gravidele cu uroculturi negative testate la inceputul sarciniil6. Riscul de a dezvolta 0 ITU simptomatica este mai mare la cele care au un istoric anterior de ITU. Pentru aceste motive, se impune tratamentul ~i urmarirea lor in cursul sarcinii prin examen clinic ~i bacteriologic. BA are un risc mic de a dezvolta 0 bacteriurie asimptomatica, respectiv mai putin de 1%, dar riscul este mai mare (30%-60%) in ultimul trimestru al sarcinii58. Se rem area faptul ca, daca BA la femei are tendinta frecventa de sterilizare, BA din sarcina are tendinta la persistenta pe durata ei10 63. In BA se utilizeaza, dupa Lindheimet4 ~i Katz39, tratament cu: ampicilina, 500 mg x 4 ori /zi, amoxicilina, 250 mg 3x1 zi, nitrofurantoin (de prefer at sub forma de microcristale), 50 mg de 4 ori/zi, Cefalexin, 250 mg x 2 ori/zi, amoxicilina - acid clavulinic, 250/125 mg 3x1/zi, to ate medicamentele fiind incluse in categoria B de risc a American Food and Drug Administration44. Preparatele de nitrofurantoin se evita in ultimele saptamani de sarcina, intrucat pot produce 0 hemoliza la pacientele cu deficienta eritrocitara de glucoza-6 fosfat dehidrogenaza. Tratamentul BA in cursul sarcinii impiedica aparitia ITU active la 50-70% din bolnavi. Durata tratamentului este variabila, preferandu-se tratamentul de scurta durata, intre 7-14 zile. Se poate utiliza ~i tratamentul cu 0 durata mai scurta de 3 zile ~i chiar 0 doza unica, dar cu indicatia ~i rezultate ce necesita 0 buna selectionare a cazurilor ~i un control riguros ulterior. BA netratata poate dezvolta ITU siptomatica joasa sau frecvent inalta, cand poate influenta evolutia fatului, crescand riscul pentru prematuritate, na~tere prematura, hipotrofie fetala. Unele bolnave pot dezvolta preeclampsie.

eistita acuta in cursul sarcinii


Cistita acuta are 0 incidenta de 1% la femeile In etiologia ei e incriminata in primul rand E Coli. Alti germeni care produc cistita acuta in sarcina: proteus, klebsiella, stafilococ, rar virusuri ~i fungi. Tabloul clinic~ polakiurie, algurie, disurie. Frecvent jena suprapubiana. Urinele sunt diminuate cantitativ, tulburi. Febra e absenta, hematurie terminala uneori.
gravidel5.

Biologic: leucociturie, bacteriurie semnificativa. Funqional: nu exista 0 afectare funqionala renala. Forme clinice: cistita acuta simpla, cistita acuta hemoragica. Diagnosticul pozitiv e dificil, compreslUnea uterului gravid poate produce jena suprapubiana, polakidisurie. Evolutia: este favorabila in cele mai multe cazun. Tratament: ampicilina 2 g/zi. Durata tratamentului - 3-7 zile33. Se poate utiliza tratament in doza unica: amoxicilina in doza de 3g; se efectueaza controale rep et ate prin intermediul urocul turii.

Pielonefrita acuta in carsul sarcinii


Este cea mai frecventa afectiune renala intiUnita

Capitolul14 - BOLl ASOCIA TE SARCINlI 'in cursul sarcinii,


sarciniI6.

1157

fiind

semnalata

la 1-2% din

Etiologia: este produsa 'in 80-90% din cazuri de E Coli. cale Patogenia: se produce cel mai frecvent ascendenta. Tabloul clinic: debut brusc cu febra pe de

Inaintea instituirii tratamentului se recomanda a se efectua urocultura. Uneori examenul sedimentului urinar colorat Gram ne poate fi util pentru a evidentia tipul de germene: Gram + sau -. Se poate recolta ~i hemocultura pentru depistarea bacteriemiei care 'insote~te boala. Se utilizeaza eel mai frecvent ampicilina, 4 x I g/zi parenteral sau amoxicilina, 4 x 0,5 g/zi parenteral. In forme u~oare se poate utilliza cefalexina, 4 x 500 mg/zi per os. Se pot utiliza ~i cefalosporine de generatia In, 'in forme severe, care se pot asocia cu gentamicina, 1-3 mg/kgcorp/zi. De obicei, aceasta asociere se recomanda la cazurile care n-au raspuns la alte antibiotice. Unii recomanda de la 'inceput asocierea de betalactamine sau cefalosporine cu gentamicina. Tratamentul este unul de urgenta, se instituie 'inainte de a ne parveni rezultatele de la laborator ~i se moduleaza dupa rezultatele pe care le furnizeaza ulterior urocultura. Durata tratamentului e variabiIa, 'in funqie de starea clinica ~i de examenele biologice ~i bacteriologice. De regula, este 7-14 zile. Daca 'in 72 de ore bolnava nu este afebrila, se re vine la cautarea unui factor obstructiv care trebuie rezolvat. Controlul bacteriologic al bolnavei dupa tratament se impune. Tratamentul parenteral po ate fi 'inlocuit prin tratament oral 0 data cu ameliorarea clinica. Durata acestuia poate fi de 2-3 saptamani. Recaderile impun tratamentul acestora. Uneori, se recomanda tratament supresiv.

39-40C, frisoane, alterarea starii generale, dureri lombare, loji renale sensibile la palpare, urine tulburi, polakiurie, disurie. Biologic: bacteriurie semnificativa, la care antibiograma poate preciza tipul de germene cauzator al ITU, leucociturie, proteinurie sub 1 g/24ore, uneori hemocultura este pozitiva, VSH peste 100 mm/lh, proteina C reactiv crescuta. Funqional uneori se 'insotqte de afectare funqionala renala: hipostenurie, chiar IRA. Paraclinic: examenul ecografic evidentiaza ambii rinichi mariti ca volum, cu zona parenchimatoasa largita, hipoecogena, uneori piramidele Bertin evidente. Poate fi decelat 'in mod direct un factor uropatic sau se evidentiaza o staza importanta sau hidronefroza, ce pledeaza pentru un factor obstructiv situat pe caile excretorii, eventual un calcul migrat, sau alt obstacol pe caile urinare. Diagnosticul diferential se face cu alte boli inflamatorii acute care pot da un tablou clinic asemanator: colecistita acuta, apendicita acuta, pancreatita acuta, salpingita acuta, pneumonia bazala. Complicatii materne: pionefroza, abces renal, abces perinefritic, necroza papilara, IRA, stare septicemica. In cursul sarcinii la femeia gravida pot aparea ~i alte complicatii severe, care nu sunt remarcate 'in PNA femeii 'in afara sarcinii: insuficienta respiratorie, tulburari hematopoetice ~i disfunqie
hepatica11

Pielonefrita sarcmll

cronicii (PNC) in cursul

Complicatii fetale: 'intarzierea cre~terii fetale intrauterine cu hipotrofie fetala uneori importanta, cre~te frecventa na~terii premature, moarte fetala. Tratament: se recomanda intern area 'in spital pentru urmarirea ~i monitorizarea gravidei. Febra de 39-40, tabloul clinic cu greturi ~i varsaturi severe, hipotensiunea ortostatica, prezenta diabetului zaharat ~i alte boli asociate impun un tratament de urgenta parenteral, cu reechilibrare hidroelectrolitica imediata.

Istoric: In antecedentele gravidei se evidentiaza episoade de ITU anterior sarcinii, prezenta eventual a a unui factor favorizant, 'in special obstructiv, episoade de ITU cu ocazia sarcinilor anterioare. Tabloul clinic ~i biologic este similar cu PNA, 'in cursul puseului bolii. Se mai poate 'intalni la bolnavele cu istoric 'indelungat de ITU anterior sarcinii, sindrom anemic, mai rar HTA. In afara puseului de activitate a bolii, simptomele clinice ~i biologice sunt mai estompate, fiind prezent adesea

1158

TRATAT DE OBSTETRlC.{

un sindrom febril prelungit, cu valori peste 37, depa~ind rareori 38; urocultura poate releva uneori in aceasta perioada 0 bacteriurie, fara a fi insotita de alte semne clinice ~i biblogice din partea aparatului unnar . Probele functionale pot fi alter ate in puseu, persistand 0 hipostenurie intre pusee. Examenul ecografic: rinichi miqorati in volum, inegali, cu contur neregulat ~i cu diminuarea zonei parenchimatoase, ce prezinta 0 ecodensitate crescuta. Ecografia releva uneori prezenta unui factor obstructiv: calcul renal sau, indirect, staza importanta ce releva un factor obstructiv situat pe ureter. Urografia: se poate indica in lunile mari de sarcina, dnd se suspecteaza un factor obstructiv pe dile urinare care nu poate fi evidentiat ecografic, bolnava prezentand colici renale repetate, infeqia urinara neputand fi controlata. Evolutie: sarcina agraveaza frecvent 0 PNC prin factorii favorizanti ai ITU: compresiunea uterului gravid, hipotonia dilor urinare pe care 0 induce progesteronul. Se asociaza uneori cu preeclampsie, care se suprapune PNC. Prognosticul: este dependent de existenta unui factor obstructiv, afectarea funqiei renale, severitatea HTA. Episoadele de ITU sunt mai frecvente in cursul sarcinii comparativ cu femeile cu PNC far a sarcina. Boala are un prognostic in general bun. Uneori se complid cu pionefroza, cu abcesul renal sau cu 0 stare septicemid. Tratamentul este cel al PNC uzuale, cu adaptarea tratamentului la antibiograma rezultata in urma efectuarii uroculturii, evidentiindu-se medicamentele contraindicate in sarcina.

infeqios. Uneori urocultura devine pozitiva numai dupa deschiderea abcesului in caile urinare. Abcesul perirenal. Prezinta un tablou clinic o-biologic asemanator abcesului renal. Palparea lojii renale ~i manevra Giordano sunt intens pozitive. Examenul ecografic poate evidentia 0 zona hipoecogena perirenala. Rinichiul afectat este hipomobil cu mi~earile respiratorii. Uneori semnele biologice urinare (urocultura, examenul de urina) nu sunt sugestive.

ITU complicatii cu stare septicii in v sarcma


Se manifesta clinic prin tabloul unei stari septice. E prezent frecvent un ~oc toxico-septic. Se complid frecvent cu IRA. Se evidentiaza frecvent un factor obstructiv, iar la nevoie se efectueaza urografie. Examenele biologice pot evidentia 0 leucocitoza importanta cu deviere la stanga, hemoculturile pot fi pozitive, facilitand diagnosticul ~i tratamentul.

Medicatia antimicrobiana care se poate utiliza in tratamentul ITU din sarcina


Sarcina impune utilizarea unor antibiotice sau chimioterapice care sa permita un tratament eficient al ITU la femeia gravida, fara sa produea efecte nocive asupra mamei ~i, in special, asupra fatului. Pana in prezent nu exista inea 0 definire clara a efectelor acestei medicatii din acest punct de vedere. Astfel, unele medicamente produc la animal efecte diferite de cele pe care le produc la om, fapt care face studiile experimentale pe animal dificil de interpretat, cu 0 transpunere dificila a rezultatelor In practica cliniea umana. Pe de alta parte, cu unele preparate aplicate in cursul sarcinii la om exista inea 0 experienta limitata. Am considerat uti1 sa prezentam principalele preparate medicamentoase care se utilizeaza in tratamentul ITU din sarcina, ca ~i categoriile de risc ale antibioticelor din sarcina stabili te de eatre U.S. Food and Drug Administration. Penicilinele sunt medicamentele cele mai sigure ~i mai bine tolerate de eatre fat. Ampicilina: se poate utiliza in tratamentul ITU din orice perioada de sarcina. Se prefera

Abcesul

renal in cursul sarClnll.

Survine de obicei in urma unei ITU manifeste, insotita de un factor obstructiv sau de diminuarea capacitatii imunitare a organismului. Starea generala e alterata, cu aspectul unei septicemii insotite de ~oc toxicoseptic.Se poate complica cu IRA. Uneori se propaga in vecinatate. Diagnosticul este favorizat de examenul ecografic, care poate evidentia 0 zona hipoecogena, uneori neomogena, rotunda; in interiorul acesteia pot aparea zone ecogene cu con de umbra posterioara corespunziltoare elaborarii de gaze in urma procesului

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII cale parenterala, indica In doza de descris un risc teratogen. Estolatul

1159 de eritromicina

administrarea pe 3-4 cp/zi. Amoxicilina

se poate

In tratamentul de nu

ITU, fara restriqii In sarcina. Doza este 3-4 g/zi. Amoxicilina asociata cu acidul clavulanic:

poate produce un icter colestatic la gravida In administrare de peste 3 saptamani. Acidul nalidixic se poate utiliza In trimestrul II de sarcina. Chinolonele de ultima genera!ie (atat norfloxacina, cat ~i ciprofloxacina) nu se recomanda a se utiliza In sarcina, studiile experimentale relevand leziuni cartilaginoase la animalele nou-nascute. Sulfonamidele (sulfadiazina, sulfamethoxazolul) fac parte din grupul medicamentelor din grupul B 13. Nu se recomanda In trimestrul III de sarcina, Intrucat pot produce ictere la nou-nascut prin deplasarea bilirubinei de pe locurile de fixare a albuminei8. Sulfonamidele pot fi utilizate In tratamentul ITU cu localizare joasa. Trimetoprimul a fost utilizat sub forma preparatelor de trimethoprim/sulfamethoxazol In cursul sarcinilor. Sub aceasta forma se Incadreaza In grupul C (dupa FDA). Un studiu gravide nu a relevat efecte teratogene pe 300 de sau anemie

s-a eviden!iat 0 cre~tere a inciden!ei leziunilor fetale la om, medicamentul fiind utilizat In tratamentul ITU la femeie In cursul sarcinii de catre mai mul!i autori61. Este Incadrat In grupa Bl2. Studii recente cu Co-Amoklavul (amoxicilina ~i acid clavulanic), utilizat cu permisiunea autorita!ilor In 100 de centre medicale, nu au raportat efecte adverse15. Cefalosporinele fac parte din grupa B. Cele din genera!ia I sunt utilizate obi~nuit In tratamentul ITUI3. Cefalexina este considerata ca un antibiotic care poate fi utilizat sarcinii, efectul terapeutic cazul amoxicilinei62. cu siguran!a In timpul fiind mai redus ca In

Cefalotina se poate utiliza In tratamentul ITU, In doza de 4 g/zi. Utilizata Intr-un numar 0 cre~tere a mare de sarcini, nu s-a constatat inciden!ei malforma!iilor fetale20. Privitor la alte cefalosporine, acestea au fost utilizate la un numar redus de sarcini, fad negative asupra fatului la om20. S-au raportat rezultate favorabile In tratamentul ITU din cursul sarcinii prin utilizarea cefazolinei, cefotetanului sau a cefoxitimei. Bourget ~i colab.8 ximei sau a ceftriaxonei. prefera utilizarea cefotaEl considera ca cefaloefecte

hemolitica la fat, totu~i, trimetoprimul fiind un antimetabolit ce inhiba acidul folic, unii autori recomanda a se sulfamethoxazolului evita utilizarea trimetoprim/ In cursul sarcinii54. (tienam) are un efect

Imipenem-cilastatine

favorabil pe germenii aerobi ~i anaerobi, fara a se raporta efecte adverse asupra fatului ale componentelor acestei asocieri8 Aminoglicozidele au indica!ie In formele severe, care n-au raspuns la alte antibiotice. Gentamicina ~i amikacina sunt considerate aminoglicozidele cele mai pu!in periculoase. Gentamicina, In doza de 1-3mg/kg/zi In 3 zile, se asociaza cu amoxicilina sau ampicilina, iar In caz de necesitate - cu cefalosporinele de genera!ia a II -a ~i a III_a60. Intrucat poate prezenta efecte ototoxice ~i mai pu!in nefrotoxice la mama, cat ~i la fat, descriindu-se totodata efecte teratogene la animal, gentamicina se utilizeaza la om In cure scurte. Nu se utilizeaza In timpul sarcinii kanamicina ~i streptomicina, efectele lor toxice fiind mai pronun!ate. Nu se recomanda utilizarea In cursul sarcinii a cloramfenicolului, care poate produce aplazie medulad, ~i a tetraciclinei, care influen!eaza negativ dezvoltarea dinWor la fat. S-au semnalat ~i anomalii
osoase9

sporinele care con!in In compozi!ia lor metilthiotetrazol (moxalactamul), cefoperazona (cefobit), cefotetan ~i cefamandol trebuie evitate In sarcina, Intrucat acestea pot determina tulburari de craza sanguina cu hipocoagulabilitate consecutiva. Totu~i, nu s-au observat pana In prezent efecte negative la om consecutive utilizarii aces tor cefalosporine In Ceftriaxona nu se cumuleaza la cursul sarcinii8. fatl3. Nitrofurantoinul este un medicament care poate fi utilizat In timpul sarcinii. Se recomanda In trimestrul II de sarcina. Se evita utilizarea In trimestrul III (risc de hemoliza). este bine tolerata6. Forma macrocristalina

Eritromicina are indica!ie In caz de sensibilitate a germenului eviden!iat fa!a de aceasta. Are efect favorabil In ITU joase cu chlamidii. Nu i s-a

1160 Rifampicina face parte din grupul medicamentelor suspectate sau care au determinat efecte nocive asupra fatului uman, Hid a cauza malformatii20. Totu~i, uniirecomanda evitarea utilizarii ei in primul trimestru de sarcinas. Vancomicina, care are un efect antistafilococic eficient, este incadrata in grupul C (FDA). Indicatii: infeqii stafilococice grave; abcese renale sau perirenale. Metronidazolul se incadreaza in grupa B (FDA). Indicatii: in ITU asociate cu anaerobi. Claritromicina Nitrofurantoin Sulfonamide/ Tetracicline Vancomicina

TRATAT DE OBSTETRlC4 - categorie de risc C; - categorie de risc B; trimetoprim - categorie de risc C; categorie de risc D; - categorie de risc C.

Categoriile FDA din sarcina A. Studiile la femeile gravide nsc. B. Studiile cele la toxicitate nsc. C. studiile la animal nu indica

nu indica risc, dar

Principii generale de tratament antibacterian In cursul sarcinii


Asigurarea unei diureze corespunzatoare, prin consum de lichide in cantitate suficienta. Durata tratamentului este, de obicei, de 2 saptamani in ITU asimptomatica ~i de 3 saptamani - dnd e simptomatica. Tratamentul se prefera pe cale parenteral a, cat timp bolnava e febrila, ~i se poate continua cu preparat sau unul apropiat, per os. Sensibilitatea germenului se revizuie~te de ore15. acela~i in
48-

om nu sunt adecvate sau prezinta la animal; studiile la om nu indica Studiile pe animal arata toxlcltate, umane sunt inadecvate, dar utilizarea uman, dar

benefica poate depa~i riscul. D. Exista evidenta a riscului beneficiile pot sa-l depa~easca. X. Anomalii fetale la oameni.

Sarcina i lupoeritematoviscerita minata (LED)


In cursul unei sarCllll survenite

dise-

Profilaxia ITU: 100 mg de nitrofurantoin sau 250 mg de cefalexina sau 0,5-1 g de ampicilina, care se administreaza in doza unica seara, la culcare. Reproducem dupa Gilbert ~i colab21. categoriile de risc ale antibioticelor in sarcina, public ate in The Sanford Guide to Antimicrobial therapy 28th ed.,ale FDA (Food and Drug Administration, USA). Aminoglicozidele: amikacina, gentamicina, isepamicina, netilmicina, streptomicina reprezinta categorie de risc D . Betalactaminele:

la 0 bolnava

impredictibila3. cu LED, boala are 0 evolutie Exacerbarea bolii se poate intalni la 50% din sarcini, cu 0 distributie egala intre cele trei trimestre ~i imediat post-partum. LED poate influenta, la randul sau, evolutia sarcinii ~i dezvoltarea produsului de concePtie. In primul trimestru, incidenta avorturilor este mare ~i este intre 80-90%. De asemenea, incidenta na~terilor premature. . Diagnosticul de LED in cursul unel sarCllll, mai ales cand debuteaza in aceasta perioada, se cu preeclampsia. Sarcina poate evolua fara probleme la bolnavele cu LED aflate in remisiune de cel putin un an ~i cu funqie normala in momentul conceptiei35. Evolutia nefavorabila a sarcinii are loc atunci cand: - LED apare pentru prima data in cursul sarcinii. Se instituie corticoterapie ~i imunosupresie (ciclofosfamida); - LED activ in timpul concePtiei; - prezenta anticorpilor anticardiolipinici sau a anticoagulantului lupic; indica un risc de avort recurent; impune

+ inhibitori de Penicilinele, peniciline betalactamaze cate gorie de risc B; Aztreonam - categorie de risc B; Imipenem/cilastatin - categorie de risc C; Meropenem - categorie de risc B; Cloramfenicol, clindamicina X (categorie de nsc dupa FDA) - pot produce anomalii fetale la oamem;
Ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, sparfloxacina, grepafloxacina, alte fluorochinolonecategorie de risc C; Fosfomicina - categorie Macrolide (eritromicina, categorie de risc B; de risc B; azithromicina)

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII - anticorpii asociaza cu risc fat; anti SSA/SSB de bloc congenital se la - In dorita, cazul in care sarcina

1161 este

boala trebuie

sa fie in remisiune;

- se constata HT A ~i azotemie in primul trimestru3. Tratamentul nefropatiei lupice: corticoterapie, azathioprina, mai rar ciclofosfamida (rezervat numai cazurilor severe). a bolii. Chiar Se poate obtine 0 remisiune in GN proliferativa s-a semnalat 0 evolutie favorabila sub tratament.

- Existenta sarcinii in cursul bolii active impune tratament corticoterapic asociat cu azathioprina, mai putin recomandata fiind ciclofosfamida.

Scleroza sistemicii
Prezenta sarcinii la bolnavele cu scleroza

Sarcina ~i poliarterita nodoasii


Boala debuteaza de obicei dupa 40 de ani, motiv pentru care aceasta asociere este rad. Atunci cand poliarterita nodoasa debuteaza mai devreme, poate imbraca tabloul unei preeclampsii severe, cu risc vital pentru mama ~i fat. Se semnaleaza cazuri in care sarCllla a evoluat fad agravarea bolii sau s-a evolutie favorabila a ei la bolnavele remisiune sub tratament corticoterapic. obtinut aflate
0

sistemica se poate insoti de crize hipertensive cu valori crescute ale activitatii reninei plasmatice. Aceste crize se pot controla cu inhibitori ai enzimei de conversie, dar ace~tia sunt contraindicati in cursul sarcinii. Uneori, unele crize de HT A sistemiea se asociaza cu HTA pulmonara sau cu IRA. Ea poate sa produea decesul gravidei. S-a observat la gravidele cu scleroza multipla avorturi recurente. Pentru aceste motive, se recomanda evitarea sarcinii la bolnavele cu scleroza sistemica. Informativ, amintim ea bolnavele cu scleroza sistemica cu evolutie fad probleme s-au fara semnalat la HT A sarcini

in

Alte vasculite cu afectare renal a ~i sarcina: s-a observat 0 evolutie favorabila a sarcinii fara agravarea bolii intr-un caz cu remisiune cliniea.

deosebite.

Nefropatia diabeticii ~i sarcina


Nefropatia gravidele Acestea cu prezinta diabetiea funqie frecvent este putin sau 0 cre~tere influentata u~or a TA la ~i a normala afectata.

Granulomatoza renalii

Wegener eu afeetare

Este rareori semnalata in perioada fertila a femeii. Boala poate fi cunoscuta inaintea sarcinii ~i prezinta reeadere in cursul evolutiei acesteia. In unele cazuri, diagnosticul este pus pentru prima data in cursul sarcinii26. Tratamentul corticoterapic asociat cu imunosupresoare, in unele cazuri, poate controla boala, sarcina evoluand unor copii sanato~P7. favorabil, cu na~terea

proteinuriei, care poate fi uneori importanta, cre~tere care apare in primul trimestru de sarcina, fiind mai frecventa ~i mai importanta in ultimul trimestru. De obicei, acestea revin dupa na~tere la valorile anterioare SarClll11. La funqie primul gravidele cu renala afectata cre~teri nefropatie diabetiea ~i cu s-au evidentiat, inea din ale TA ~i ale proteinuriei, Funqia
0 acce-

trimestru,

Purpura Henoeh-Sehonlein
Reprezinta 0 vasculita care poate sa se agraveze in cursul sarcinii, uneori luand aspectul unei GN rapid progresive. S-a descris un caz cu na~tere cu fat normal. Principii generale: - In general, se evita sarcina bolnavele cu vasculite sistemic; la

care se accentueaza in ultimul trimestru. renala se altereaza frecvent. S-a constatat lerare a progresiei bolii eatre terminala, in special la femei mare de 2,5 mg%40. Preeclampsia bolnavele la 30-35% dintre este frecvent diabetiea,

insuficienta renaJa cu creatinina mai semnalata fiind la

cu nefropatie

observata acesteia peste

ele. Uneori,

diagnosticul

este dificil, simptomele ei suprapunandu-se cele ale nefropatiei diabetice.

1162

TRATAT DE OBSTETRlC4

In legatura cu evolutia produsului de conceptie se constata: avort spontan; cre~te incidenta prematuritatii ~i a hipotrofiei fetale; sindrom de detresa respiratorie; anomalii congenitale. Planificarea sarcinii la 0 gravida cu nefropatie diabetica necesita un control foarte atent al glicemiei, al hemoglobinei glicozilate; de asemenea este necesar controlul TA ~i al proteinuriei cu inhibitori ai enzimei de conversie, care se intrerup pe parcursul sarcinii datorita riscului teratogen; evaluarea retinopatiei diabetice, intrucat aceasta se poate agrava in sarcina. Pe parcursul sarcinii se face 0 monitorizare a evolutiei ei, cu controale ecografice care pot decela eventualele anomalii congenitale. Aceasta monitorizare are importanta in deciziile privind soarta sarcinii. Nu se recomanda sarcina la pacientele cu afectare funqionala renala37. Sarcina s-a putut realiza la gravidele cu nefropatie diabetica la care s-a efectuat transplant renal ~i pancreatic57. Dupa August3, incidenta unei alterari permanente a funqiei renale la bolnavele cu nefropatie diabetica este de aproximativ 30%. El considera ca evolutia nefropatiei diabetice in cursul sarcinii depinde de mai multi factori, funqia renala de baza, prezenta HTA fiind in relatie ~i cu controlul glicemiei ~i vechimea diabetuluP.

sarcinile asociate cu boala polichistica renala la mama dau na~tere la copil viabil. Daca conditiile 0 permit, se poate explora prin intermediul unei angiografii cu rezonanta magnetica existent a posibila a unui anevrism cerebral inaintea sarcinii, in vederea tratamentului corect al acestuia.

Nefropatia de reflux
Se insotqte de infeqii urinare, uneori repetate, ce impun un tratament adecvat. Se asociaza uneori cu HTA. Afectarea funqionala este rara ~i moderata, dar poate avea uneori evolutie severa. Afectarea fatului poate fi prezenta la 12% din cazuri.

Litiaza renaHi
Poate fi asimptomatica, dar cel mai frecvent se insote~te de colici renale. Calculul poate migra pe traiectul ureterului, determinand colici renale uneori subintrante, staza renala cu hidronefroza consecutiva se asociaza frecvent cu infeqia urinara. Hematuria este microscopica, mai rar macroscopica. Ecografia ~i urografia pot preciza diagnosticul. In general, urografia se evita in primele luni de sarcina. Ca atitudine se poate instala 0 sonda "double J", care se schimba periodic. Litiaza renala se Insote~te frecvent de infeqie urinara.

Boala polichistidi

renaHi

Amiloidoza renaHi si sarcina


S-a observat ca boala se agraveaza in timpul sarcinii. Acest fapt a fost semnalat in sarcini survenite la bolnave cu amiloidoza renala in cadrul febrei mediteraneene.

Poate fi depistata accidental in cursul sarcinii, cu ocazia unui examen ecografic. Ea trebuie avuta in vedere la gravidele cu antecedente heredocolaterale de rinichi polichistic. Uneori, boala nu devine manifesta in cursul sarcinii. Sarcina care survine la 0 femeie cu rinichi polichistic poate prezenta in cursul evolutiei: infectie urinara, rareori severa; HTA poate fi prezenta; uneori se complica cu preeclampsie; insuficienta renal a este rara. Evolutia bolii renale este rareori influentata de aparitia sarcinii. Se apreciaza ca 85% din

Sindromul Alport
Sarcina poate evolua favorabil, intrucat in perioada de fertilitate boala nu este manifesta. Se citeaza insa ~i sarcini survenite concomitent cu boala, care au evoluat sever, cu glomerulonefrita rapid progresiva, cu prezenta semilunelor.

Capitolul14

- BOLI ASOCIATE SARCINII

1163

Insuficienta renaIa acuta (IRA)


cursul sarcinii se poate instal a IRA. Aceasta poate sa fie funqionala sau organica. IRA de natura obstetricala se InUilnqte cu 0 incidenta mare In serviciile de hemodializa44, Lindheimer4 ~i Katz39 apreciind incidenta acesteia pana la 25% din IRA din centrele de hemodializa.
In

obstruqii ale vaselor renale: arterele renale sau venele renale; tulburari hidroelectrolitice consecutive administrarii unor doze mari de diuretice, duce hipovolemie. ce pot in-

2. IRA de cauzii renalii


a) IRA intrinseca sau necroza tubulara acuta
Se datoreaza un or multiple cauze, care duc la necroza tubulara acuta In cursul sarcinii. Ea se poate produce prin hipoperfuzie renala prelungita sau prin substante nefrotoxice: medicamente nefrotoxice, ingestia accidental a sau voluntara de catre gravida a un or substante toxice ce actioneaza asupra tubului renal. IRA prerenala de cauze diferite, care nu a fost reechilibrata corect In faza In care este reversibila, poate trece Intr-o faza ireversibila, cu necroza tubulara renala. Toate cazurile de IRA prerenala prelungita pot duce la IRA intrinseca: stari de deshidratare severa, stari de ~oc consecutive unor hemoragii de sarcina sau post-partum, obstruqia vaselor renale etc. Dupa ce au trecut prin faza de IRA funqionala sau prerenala, ele pot evolua spre IRA ireversibila. Unele dintre aceste cazuri au 0 evolutie particulara, la care participa mai multi factori: Starile septice consecutive avortului toxico-septic, retentiei acute de fat mort sau febra puerperala; Degenerescenta grasoasa acuta a ficatului (atrofia galbena acuta a ficatului); Formele severe de IRA, Insotite de stari de ~oc prelungite, pot cauza necroza corticala partiala sau totala. Cele trei forme particulare vor fi tratate ca atare.

IRA din cursul sarcinii poate sa se datoreze unor cauze care se Intalnesc ~i In absenta ei sau sa fie In relatie direct a cu sarcina. IRA din cursul sarcinii, ca ~i cele din afara ei, se clasifica In: 1. IRA de cauza prerenala; 2. IRA de cauza renala; 3. IRA de cauza postrenaIa. Vom trece In revista numai particularitatile IRA In relatie cu sarcina ~i vom prezenta mai detailat IRA In relatie directa cu sarcina.

1. IRA de cauziiprerenalii poate sa apara frecvent In cursul sarcinii datorita urmatoarelor cauze: - Varsaturile, uneori incoercibile, care Insotesc starile de hyperemesis gravidarum, prin deshidratarea pronuntata pe care 0 produc pot determina IRA initial funqionala, care ulterior poate evolua spre necroza tubulara; - Hemoragiile uterine care pot surveni In cursul sarcinii pot fi uneori importante ~i pot conduce la stari de ~oc hemoragic cu IRA consecutiva. Se pot datora hemoragiilor post-abortum sau postpartum; Abruptio placentare ~i placenta praevia se pot Insoti, de asemenea, de pierderi importante de sange. Uneori aceasta pierdere nu este vizualizata la exterior, ca ~i hematomul retroplacentar. - Transfuziile de sange incompatibil pot determina IRA prin hemoliza pe care 0 provoaca, ce determina un icter hemolitic ~i se Insote~te de prabu~irea TA, cu stare de ~oc; - Stari de ~oc consecutive emboliei de lichid amniotic.
Toate acestea pot sa treaca printr-o faza funqionala reversibila, care este urmata de instal area necrozei tubulare acute. Alte cauze: insuficienta corticosuprarenaliana;

o alta forma particulara de IRA este cea care survine In cursul preeclampsiei severe sau a eclampsiei, care produce 0 vasoconstriqie cu reducerea ratei de filtrare glomerulara sau care poate evolua spre necroza tubulara acuta. Intervin aici ~i alte mecanisme complexe, cum ar fi coagularea intravasculara diseminata. De asemenea, bolnavele 0 afectare renala glomerulara de tipul prezinta endoteliozei.
Preeclampsia poate determina
0

afectare

1164

TRATAT DE OBSTETRlCA rena13. care special Uneori, cand poate evolua de survine se uneori spre cursul cezarienelor sau al altor interventii

funqionaHi IRA, in HELLP.

se insote~te

sindromul pe 0 boa13. ca

preeclampsia

renaHi preexistenta ~i atunci preeclampsie supraadaugata. Eclampsia insoti destul Preeclampsia prezenta ca evolua spre grave de frecvent de IRA .

definqte

care urmeaza preeclampsiei ~i celelalte doua stari

se poate se pot sau pot in stari

~i 0 IRA de tip funqional necroza tubulara acuta, iar corticala.

operatorii in sfera genita13.; In mod exceptional, tumori vezicale obstructive pot aparea pentru prima data in cursul sarcinii, realizand o obstruqie ureter ala bilateral a cu nefropatie obstructiva ~i IRA; Se pot produce ~i obstruqii extrinseci in cursul sarcinii: tumori, hematoame, fibroza retroperitoneala.

- spre necroza

b) IRA renala consecutiva glomerulonefritelor


Glomerulonefrita rar in cursul sarcinii, acuta (GNA) poate aparea ca ~i GN rapid progresiva.

Prognosticul IRA in cursul sarcinii: se apreciaza ca IRA din cursul sarcinii se poate insoti atiit de mortalitate materna, cat ~i fetala. Mortalitatea materna ar atinge 18%44. Tratamentul IRA in cursul sarcinii
Se efectueaza tratamentul IRA similar cu cel in afara sarcinii, cu unele particularitati. In caz de IRA organica se utilizeaza tratamentul prin hemodializa. El are ca obiectiv sa asigure eliminarea produ~ilor de catabolism azotat, sa restabileasca echilibrul hidroelectrolitic ~i acidobazic ~i sa le mentina la un nivel care nu pericliteaza nici mama, nici fatuI. Se recomanda mentinerea ureei sanguine la valori care sa nu depa~easca 50 mg%. Realizarea unui nivel cat mai aproape de normal al produ~ilor de catabolism azotat urmare~te sa impiedice un eventual efect toxic al lor asupra fatului, intrucat acqtia pot strabate bariera feto-placentara43. Tratamentul prin hemodializa se prefera a se efectua zilnic, fraqionat in perioade scurte, pentru a evita tulburari hemodinamice. Se poate utiliza ~i dializa peritoneala, care ar determina modificari hemodinamice mai putin importante decat cele provocate de hemodializa.

imporEle se pot insoti de 0 alterare funqionala tanta, care poate evolua cu IRA. Glomerulonefritele din cadrul bolilor de colagen sau alte GN secundare uneori pot fi prezente in cursul sarcinii, insotite de IRA.

c) IRA renala consecutiva nefropatiilor interstitiale ,


Pielonefrita determina
0

gravidica cand

acuta poate de 0

nefrita

tubulo-interstitiala e insotita

acuta, in special stare septica.

Ea poate fi consecutiva reaqiilor medicamentoase de natura imuna cu afectare renala. Nefropatiile tubulo-interstitiale pot aparea la diverse medicamente: betalactamine, cefalosporine, diuretice.

d) IRA renala consecutiva vasculitelor


litelor ivesc Poate apihea consecutiv vascusistemice de natura imuna care se sau evolueaza Sindromului in cursul sarcinii. hemolitico-uremic.

IRA post-partum incipienta


Unele gravide pot prezenta in perioada postpartum tabloul clinico-biologic al unei IRA care se poate asocia uneori cu anemie hemolitica microangiopatica. Etiologia bolii nu este cunoscuta. Se incrimineaza, dupa Lindheimer44 ~i Katz39, mai multi factori: boli virale, fragmente placentare, utilizarea de preparate de ergotamina, medicamente ocitotice,

3. IRA postrenala
Aceasta obstructive: boala se poate datora ureterala unor nefropatii bilaterala; ale in

Litiaza

Hematoame pelvine sau ligamentelor largi; Leziuni ureterale provocate

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII a anticonimune, ca

1165 biologic foarte asemanator. Ele pot fi precedate de preeclampsie ~i pot aparea in diferite etape ale sarcinii: unele - in primele doua perioade ale sarcinii, altele - in cel de-al treilea trimestru de sarcina , iar post-partum - intre zilele 2 ~i 28. Este cunoscut faptul ca sindromul hemolitic uremic al adultului este generat de germeni ~i E coli, care produc verotoxina, sau de germeni de tipul Shigella. Prognosticul IRA post-partum este rezervat, evolutia ducand rapid la IRC, uremie, care se poate insoti de mortalitate materna ~i fetala. Tratament: corectarea hipertensiunii anticoagulante: heparina; fibrinolitice; arteriale;

utilizarea la scurt timp dupa delivrenta cePtionalelor orale44. Au mai fost incriminate mecanisme ~i disfunqii antitrombinei in sinteza Ill. de prostaglandine

~i ale

Tabloul clinico-biologic se caracterizeaza prin instalarea, la un interval de timp variabil de la cateva zile la cateva saptamani de la na~tere, a unei triade simptomatice: - anemie hemolitica microangiopatica; - coagulare intravasculara disecu trombocitopenie consecutiva; - IRA, tradusa prin cre~terea progresiva a produ~ilor de catabolism azotat. Tabloul clinic mai poate cuprinde : - febra; minata - manifestari digestive: greturi ~i varsaturi incoercibile, dureri abdominale; -HTA; - manifestari cardiace: dilatare carinsuficienta cardiaca congestiva; - mai rar, manifestari neurologice. Examenele histopatologice sunt asemanatoare cele ale sindromului hemolitic ale adultului, microangiopatie trombotica similara hemolitico-uremic al adultului, iar sunt asemanatoare cu cele din nefromaligna, aceste doua tipuri histologice doua stadii ale aceleia~i boli. se semnaleaza: mentala - leziuni de GN proliferativa seg~i focala; - endarterita proliferativa a arterelor interlobare; - necroza fibrinoida a arteriolelor. diaca,

tratament antiplachetar; concentrate de antitrombina

Ill;

schimburi plasmatice, cu rezultate incerte; se face, atunci cand se impune, tratament prin hemodializa; uneori se impune nefrectomie bilaterala.

cu

Necroza corticalii renalii


Reprezinta 0 forma severa de IRA, in care se produce 0 alterare efectiva a zonei corticale renale, cu alterari grave glomerulare, ce merg pana consecinta la necrozarea acestora, ~i care au drept tulburari severe ale funqiei renale.

respecti v 0 sindromului cele avansate angioscleroza reprezentand Astfel,

in partea a doua a sarcinii. Se intalne~te la 1/80.000 de sarcini. Factori predispozanti - afectare renala preexistenta cu scleroze glomerulare Factori incriminati in producerea ei: abruptio placentare, placenta praevia, retentia prelungita a unui fat mort, embolie de lichid amniotic etc. In etiopatogenia de ischemie, ce duce bolii intervine la 0 prabu~ire
0 stare

Incidenta - rara; mai frecvent

Boala evolueaza sever, impunand tratament pnn dializa cronica. Sibai ~i colab56. se intreabii, daca asemanarile dintre tablourile clinico-biologice ale sindromului hemolitico-uremic, purpura trombocitopenica ~i sindromul HELLP din preeclampsia severa insotita de IRA reprezinta sindroame clinice diferite sau sunt doar denumiri diferite ale acestora56 Lindheimer4 considera ca la baza ~i Katz39 microangiopatia trombotica consecutiva de oxid nitric. lor ar sta unui deficit

severa a

nu numai

irigatiei tubulare, ci ~i a celei glomerulare. Ea urmeaza, de obicei, starilor de ~oc severe, cu perturb area TA pe 0 perioada indelungata, coagularea intravasculara diseminata (CID) care insote~te frecvent aceste stari. Leziunile endoteliale consecutive starilor ischemice se asociaza depuneri de fibrina. Se incrimineaza cu starile de CID ~i cu de

Purpura trombotica trombocitopenica !ji sindromul hemolitic din sarcina au un tab Iou clinico-

~i 0 producere

crescuta

1166 oxid mtnc, ce ar favoriza ~i tromboza. procesele de agregare

TRATAT DE OBSTETRIC4
grave, care pot evolua insotite de IRA. In etiologia avortului toxico-septic sunt incriminati, in principal, germenii din grupa enterobacteriaceelor, in special E coli, germeni anaerobi, in principal clostridium, mai rar alti germeni, ca enterococi, stafilococi etc. Infeqiile cu enterobacteriacee se insotesc de eliberarea de endotoxine, iar cele produse de aerobi - de exotoxine. Ele determina prin diseminarea pe cale circulatorie 0 stare toxicoseptica, insotita de ~oc toxico-septic, care se asociaza cu coagulare intravasculara diseminata, fibrinoliza secundara ~i icter hemolitic cu tabloul clinico-biologic consecutiv.

plachetara

triada simptomatica: oligurie sau anurie prelungita; hematurie frecventa; TA scazuta.

Tabloul clinico-biologic:

Examenele biologice: scaderea functiilor renale,


diminuarea produ~ilor clearance-ului de catabolism cu azotat. localizate in cortexul recreatinina, cre~terea

Examenele
ecografia: renal; tomografie: nal;

paraclinice:

zone hipoecogene zone hipodense

in parenchimul

radiografia renala simpla: dupa 1-2 luni de evolutie pot aparea calcificari renale localizate in zona corticala.

Tabloul clinic:
anamneza releva manevra abortiva; examenul clinic: stare generala aIterata, febd de tip septic, tegumente palide, icter sclero-tegumentar frecvent; uneori, mici zone de necroza la nivelul varfului degetelor, al aripilor nasului, care pot fi consecutive coagularii intravasculare diseminate, ce se poate asocia cu un sindrom hemoragipar consecutiv coagularii intravasculare diseminate; in cursul evolutiei bolnava prezinta 0 scadere a TA insotita de 0 stare de ~oc definita ca ~oc toxico-septic; oligurie, anurie; examenul aparatului genital: metroragie ce poate fi insotita de secretie vaginala purulenta ~i fetida.

Examenu1 bioptic confirma diagnosticul. Arteriografia evidentiaza 0 vascularizatie redusa renala, ce afecteaza zona corticala. Leziunile ~i difuze de necroza corticala pot fi partiale sau extinse.

in general severa. Leziunile mai putin extinse sunt urmate de reluarea diurezei, dar persista 0 afectare functionala renala moderata. Se intiUnesc la 20-40% din bolnavi. Unii bolnavi evolueaza substituire spre IRC, ceea ce necesita tratament extrarenal a sau grefa renala. de

Evolutie:

Marea majoritate a cazurilor nu functia renala, persista anuria ~i se impune de substitutie renala. Diagnostic - Necroza corticala suspecteaza in sarcina atunci dnd se dupa 0 stare cand aceasta

i~i reiau tratament renala se instaleaza

Tabloul biologic:
VSH crescut, leucocitoza crescuta cu neutrofilie, anemie importanta, trombocitopenie, fibrinogen scazut, factorul VIII scazut, bilirubina crescuta, In special indirecta, acidoza, tulburari hidroelectrolitice, din care cea mai importanta este crqterea potasiului seric, care, atunci dnd trece de 6,5 mEq/I, poate pune in pericol viata bolnavei; Cre~terea progresiva a produ~ilor de catabolism azotat: uree sanguina, creatinina serica, acid uric etc.; Examenul de urina evidentiaza proteinurie moderata de tip tubular, leucociturie, microhematurie, cilindrurie; HemocuIturile repetate, ca ~i culturile din secretiile din colul uterin, pot pune in evident a germenul cauzal. De mentionat recoltarea

de ~oc prelungita ~i severa 0 IRA ~i nu se remite sub tratament, rinchiul Examenul bioptic renal con-

nereluandu-~i funqia. firma diagnosticul.

profilactic ~i curativ al starilor care pot duce la necroza corticala; tratament prin dializa cronica, eventual grefa renala, atunci dnd nu se reia funqia renala.

Tratament - tratamentul

IRA din cursu/ avortu/ui toxico-septic


Intreruperea cursului sarcinii in conditii in care are loc un proces infeqios ce intereseaza resturile produsului de concePtie incomplet eliminate ~i uteml poate determina stari toxico-septice

Capitolul14 - BOLI ASOCIATE SARCINIl


culturii pe medii pentru cre~terea germenilor, atat aerobi, cat ~i anaerobi (pentru clostridii ~i alti germeni anaerobi - ca germeni facultativ anaerobi). parerea intervin

1167 lui Lindheimer4 ~i Katz39, In apant1a ei factori hemodinamici asemanatori cu cei hepato-renal, clinice digestive precum ~i tulburari de ~i ic-

din sindromul coagulare. varsaturilor, teric. Uneori Poate diseminata. de catabolism Punqia intrahepatice ~i citoliza. Punqia nespecifice IRA materna

Examenul ecografic: evidentiaza ambii rinichi mariti ca volum, cu zona parenchimatoasa largita hipoecogena. Piramidele Bertin largite. Evolutia - uneori severa; IRA funqionala trece In IRA organid, cu oligo-anurie cu diureza pastrata. Tratament:
Reechilibrare acidobazid; hidroelectrolitica
~l

Simptomele al terarea fi prezenta azotat, bioptid

se manifesta

In prin-

cipal prin manifestari

de tipul greturilor sindrom

stari i generale, coagularea acidul hepatica uric

se asociaza

cu preeclampsie. intravasculara seric cre~te depozite inflamatorii tubulare acuta crescuta

Sunt prezente valori crescute ale produ~ilor fata de valoarea retentiei releva azotate.

disproportionat

Se Incearca foqarea diurezei cu furosemid, pana la 1 g; In cazul In care nu 12-24 se obtine reluarea diurezei In primele de ore, se renunta; Oxigenoterapie; Medicatie antibacteriana care asociaza mai multe antibiotice ce acopera spectrul germenilor Gram pozitiv ~i anaerobi: se prefera betalactaminele de ultima generatie sau cefalosporinele din generatia a II-a, a Ill-a sau a IV-a, asociate cu fluorochinolone, sau aminoglicozide care cu nefrotoxicitate redusa, la se adauga ~i metronidazol; Controlul cavitatii uterine sub protectie este esentiala; uneori se impune histerectomia (tot sub proteqie antibiotid). Tratamentul prin mijloace de epurare extrarenala se va institui precoce, pentru a corecta acidoza, tulburarile hidroelectrolitice, In special hiperpotasemia. Se utilizeaza hemodializa, mai rar dializa peritoneala. Se prefera 0 dializa precoce, pentru a Impiedica accentuarea tulburarilor metabolice, permitand mentinerea unei stari bune de nutritie, corectarea tulburarilor hidroelectrolitice In mod corect ~i Impiedicarea hemoragiilor digestive. complicatiilor de tipul

de lipide, lipsesc fenomenele bioptid care renala releva

leziuni

~i vacuolizari Insotqte

lipidice. degenerescenta

grasoasa a ficatului se Insote~te de mortalitate ~i fetala. Evacuare uterina precoce.

Tratament:
Ea cre~te rata efectuarea supravietuirii materne la 80%; In cazuri severe, ireversibile, transplantului
hepatic44.

Sarcina si , insuficienta , renaHi cronidi


Insuficienta renala cronid (IRC) determina multiple tulburari hormonale In organism, printre care ~i acelea ale funqiilor sexuale. Acestea sunt mai marc ate la femeile la care IRC se afla In stadii avansate de boala. durata Tratamentul prin dializa de viata a bolnavilor cronid a prelungit cu IRC. La aceste

IRA care fnsote$te degenerescenta acuta grasoasa a ficatului


Degenerescenta acuta grasoasa' a ficatului are o etiologie necunoscuta. Unele cazuri sunt In relatie cu utilizarea tetraciclinei. Apare mai frecvent In luna a III-a de sarcina sau In lehuzie. Dupa

bolnave tulburarile funqiilor sexuale sunt mult mai exprimate. In IRC perturb area luteinizarii foliculare va duce la diminuarea producerii de progesteron. In cursul evolutiei bolii, bolnavele vor prezenta cicluri anovulatorii. Bolnavele cu IRC prezinta 0 dereglare a axului hipotalamo-hipofizar, cu perturbari ale eliberarii gonadotrofinelor. Ca urmare, incidenta sarcinilor la aceste bolnave va scadea pe masura progresiei bolii, semnalandu-se frecvent infertilitate, In special In fazele avansate.

1168

TRATAT DE OBSTETRICA S-a constatat, IRC moderata de asemenea, sau severa ca unele gravide 0 pot dezvolta de conceptie de

Pe masura imbunatatirii tratamentului IRC, in special dupa introducerea tratamentului anemiei cu eritropoietina recombinata, tulburarile funqiei sexuale au diminuat crescand fertilitatea ~i numarul de sarcini observate la bolnavele cu IRC. Intrucat sarcina se dezvolta in conditii improprii la 0 bolnava cu funqie renala alterata, in conditiile prezentei unei hipertensiuni arteriale severe, a proteinuriei cu pierderi de proteine serice asociate cu perturbari ale complexului hormonal care asigura 0 evolutie normala a sarcinii, gravidele cu IRC vor prezenta in cursul evolutiei ei 0 serie de tulburari, atat materne, cat ~i fetale. Toate acestea se datoreaza unei funqionalitati renale diminuate, precum ~i bolii renale, care stau la baza IRe. Ele vor fi mai putin exprimate in IRC, care necesita numai un tratament conservator, comparativ cu bolnavele cu IRC ce au necesitat tratament de substitutie prin dializa, motiv pentru care vor fi prezentate separat.

cu

preeclampsie cu evolutie severa7. Influenta asupra produsului

IRC poate influenta evolutia produsului concePtie. Se semnaleaza frecvent: avort spontan; intarzierea dezvoltarii intrauterine; prematuri tate; moartea fatului in uter;

complicatii perinatale: - detresa respiratorie; decesul fatului la scurt timp dupa na~tere.

Relatia litre evolutia IRC ~i cea a produsului de conceptie


In general, gravidele cu IRC moderata sau sever a prezinta mai frecvent complicatii ale evolutiei produsului de conceptie comparativ cu cele fara alterarea functiei renale sau la care aceasta este u~oara (creatinina < 2 mg%). Motivatia alterarii funqiei renale in cursul sarcinii, intalnita la unele gravide cu afeqiuni renale, nu este inca precizata. S-au formulat urmatoarele supozitii: in cursul sarcinii normale cre~te perfuzia
renalal9;

Sarcina la bolnavele cu IRe care urmeaza un tratament conservator


Influenta asupra materne sunt frecvente: mamei: Complicatiile

- cre~terea valorilor TA: uneori, 0 evolutie severa a acesteia, cu complicatii cardiovasculare ~i cerebrale; - cre~terea valorilor proteinuriei; - alterarea funqiei renale in cursul sarClllll ; - alterarea funqiei renale in primele 6 luni dupa sarcina34. Unele gravide cu IRC pot prezenta 0 evolutie rapida spre IRC terminala. Aceasta este mai frecventa la cele care au valori ale creatininei de 2 mg% la inceputul sarcinii. Jones si Hayslet apreciaza ca incidenta complicatiilor materne sau obstetricale ar fi de 2 ori mai mare la femeile cu IRC moderata, comparativ cu femeile cu funqie renala normala sau apropiata de valorile normale34. Sarcina nu ar afecta substantial evolutia IRC cand aceasta este moderata, cu valori ale creatininei serice < 1,4 mg%. Unele gravide cu afectare renala pot prezenta 0 cre~tere u~oara ~i reversibila a valorilor creatininei serice, indicand alterarea tranzitorie a funqiei
renale39.

in cursul

sarcinii,

la 0 gravida

cu alte-

rarea funqiei renale, fenomenele de hiperperfuzie renala nu mai au loc; ipotetic, bolile renale preexistente ar determina: perturbari ale echilibrului dintre prostaglandinele vasoconstrictoare (tromboxan A2) ~i cele vasodilatatoare (prostaciclina), disfunctie endoteliala, tulburari ale coagularii cu interesarea plachetelor sanguine ~i fibrinogenului, cu fenomene de coagulare intravasculara (in preeclampsie); s-a demonstrat experimental ca inhibitia sintezei de tromboxan amelioreaza la ~obolanii cu ablatie renala evolutia progresiva a afectarii fapt ce presupune ca valorile ale acestuia in preeclampsie ar subtotala
renale53,

crescute accentua

evolutia alterarii funqiei renale; suprapunerea microangiopatiei din preeclampsie ar putea determina 0 alterare funqionala renala19

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII post-partum a gravidelor cu IRC

1169 tratament antianemic complet: eritropoietina recombinata (EPO), suplimentare cu fier ~i acid folic. Hemoglobina trebuie sa atinga valori de 10-11 glzi. Necesitatile de EPO cresc la gravidele hemodializate de 1,5-2 ori; controlul sarcinii. corect al TA de la inceputul Se utilizeaza cu precadere

Evolutia

Bolnavele cu IRC u~oara (creatinina < 2 mg%) pot avea in marea majoritate a cazurilor 0 evolutie favorabiHi, farS. alterarea funqiei renale. Unele pot reveni la valori normale, respectiv la cele anterioare sarcinii, daca alter area funqiei renale a avut loc in cursul sarcinii. Cele cu IRC cu valori ale creatininei > 2 mg% pot avea 2 tipuri de evolutie: unele prezinta in continuare gradul de alterare funqionala din cursul sarcinii, altele pot prezenta 0 alter are progresiva a funqiei renale, cu evolutie spre IRC terminala. Se apreciaza ca una din 3 gravide cu valori ale creatininei > 2 mg% va evolua spre IRC terminal a, necesitand dializa in timpul sarcinii sau la scurt timp dupa
aceasta19.

alfametildopa ~i antagoni~tii receptorilor beta. Medicatia diuretica se evita. Inhibitorii enzimei de conversie sunt contraindicati in sarcina. TA diastolica trebuie mentinuta intre 80-90 mmHg; dializa profilactica, pentru a mentine ureea sanguina sub 17 mmolll ~i pentru a evita un polihidramnios la fat; 3-7 ~edinte de hemodializa/saptamana; se utilizeaza solutie de bicarbonat, heparinizare minima. Se efectueaza dialize suplimentare daca creatinina cre~te peste 350-400 mmolll sau ureea peste 20 mmol/l - prevenirea acidozei metabolice; - prevenirea hipocalcemiei cu carbonat de calciu, evitarea hiperca1cemiei postdializa; - pentru 0 buna monitorizare fetal a se recomanda dupa saptamana 26 de spitalizare in servicii specializate, in cazul dnd gravida acuza contraqii premature; - urmarirea bolnavei in perioada postpartum privind funqia renala, TA ~i proteinuria28,
37

Sarcina la bolnavele cu IRC supuse la tratament cronic prin hemodializa


Sarcina este mai putin frecvent semnalata bolnavele cu IRC dializate cronic comparativ la cu

bolnavii renali cu functie renala normal a sau moderat redusa. Se semnaleaza frecvent amenoree. In ultimul timp, tratamentul corector al anemiei cu eritropoietina recombinata a ameliorat starea lor, inclusiv funqia sexuala cu cre~terea fertilitatii. La bolnavele tratate prin hemodializa cronica sarcina poate fi prezenta cu cuno~tinta bolnavei sau incidentala. Uneori aceasta poate fi 0 constatare constatare are loc in luni avansate ale sarcinii. Diagnosticul de sarcina hemodializate este dificil: la bolnavele

- examenele biologice, respectiv determinarea gonadotrofinei corionice, sau testele de sarcina nu of era siguranW9; - examenul ecografic poate vizualiza 0 sarcina dupa 4-6 saptamani de sarcina. supuse la tratament cromc pnn necesita a fi tratate precum ~i monitorizate ~i Hou30 reco-

Complicatii fetale: prematuritate de cazuri); prolihidramnios se semnaleaza,

(la

un

numar

important crescuta; frecvente intrauterina,

cu incidenta de asemenea, moarte

avorturi spontane, moarte neonatala.

Gravidele hemodializa corect. Junger manda:

Dintre complicatiile materne, cele mai importante sunt cele consecutive HTA. In caz de contraqii premature se poate utiliza Se evita tratament pe 0 durata scurta indometacin. prelungit la fat. cu indometacin, arterelor existand uterine, risc de complicatii cu determinarea

~i Chauveau37,

regim adecvat caloric ~i proteic: 19/kgc de proteinelzi plus 20 de grame pentru crqterea fatului. Suplimentarea cu vitamine hidrosolubile ~i zinc;

Examenul

velocitatii prin metoda Doppler, ca ~i al arterei ombilicale permite a aprecia efectul hemodializei asupra acestora ~i, indirect, asupra fatului.

1170

TRATAT DE OBSTETRICA Sarcina ectopica este rara. La bolnavele transplantate in cursul sarClllll s-a aplicat cu succes tratament corticoterapic, imunosupresiv, ciclosporina, fad sa se semnaleze 0 incidenta crescuta a anomaliilor de dezvoltare la fat. Evolutia sarcinii la gravidele la care s-a efectuat grefa renala: Davison mentioneaza ca 30% dintre ele prezinta avort terapeutic, iar 14% prezinta avort
spontan16.

Sarcina la bolnavele supuse la tratament prin dializa peritoneala


Aceste bolnave au 0 fertilitate redusiL Sarcina este de trei ori mai putin frecventa la bolnavele cu dializa peritoneal a comparativ cu cele hemodializate47. Se apreciaza ca bolnavele cu dializa peritoneala prezinta numai 40% din sarcini la care copii vor supravietui. De asemenea, se semnaleaza la aceste gravide avorturi spontane frecvente in primul trimestru, prematuritate ~i moarte perinatala. Complicatiile materne: risc de hipertensiune severa, sangerari. Peritonita poate precipita na~terea prematura. o analiza efectuata de Hou28 in 194 de centre de dializa din SUA a evidentiat faptul ca din 1281 de femei aflate in perioada fertila, supuse la un tratament prin dializa cronica, sarcina a fost raportata la 60, dintre care copii au supravietuit in 37% din cazuri29. Se constata 0 evolutie favorabila a evolutiei sarcinii in urma imbunatatirii tratamentului gravidelor hemodializate in ultimii ani. Hou28, comparand 2 loturi de gravide supuse tratamentului cu dializa cronica inainte de 1990 ~i dupa acest an, constata cre~terea semnificativa a numarului copiilor care supravietuiesc ~i diminuarea avorturilor spontane. In general, se considera ca sarcina 0 data instalata are 0 evolutie similara la gravidele supuse la tratament de supleere a funqiei renale prin hemodializa sau dializa peritoneala.

Dintre sarcinile care evolueaza dupa saptamana 20 de sarcina, 93% ajung la termen. Evolutia funqiei renale a gravidei cu rinichi transplantat: Nu este influentata (in marea majoritate a cazurilor); Alterarea funqionala renala se constata la 15% din cazuri; HTA poate aparea la 30% din sarCllll la femei cu transplant rena144. Prognosticul fetal la gravidele cu transplant renal Se constata 0 incidenta crescuta a: - prematuritatii; - dezvoltarii fetale cu hipotrofie fetala. La fat ~i noul nascut se mai pot constata: insuficienta hepatica, insuficienta suprarenala, trombocitopenie, stiiri septicemice, anomalii
congenitale44. J unger si Chauveau37 recomanda drept linii directoare pentru receptoarele de grefa renala in eventualitatea unei sarcini:

Sarcina la bolnavele care au fost supuse unui transplant renal


Transplantarea renala are un efect favorabil asupra funqiei de reproducere intrucat se reia funqia ovariana si ovulatia. In consecinta: , se restabileste " , Reapare menstruatia; Se restabile~te libidoul; Se restabilqte la unele paciente fecunditatea; Sarcina poate fi prezenta. Intr-un studiu complex efectuat de Davison15, acesta raporteaza la 2.409 gravide purtatoare de transplant renal 3.382 de sarcini. Unele paciente transplantate au avut mai multe sarcinj18.

Stare general a buna 2 ani; Functie renal a stabila, cu creatlllllla plasmatica < 2mg%, preferabil < 1,5mg%; Nu exista in evidente un rejet al grefei; Proteinurie absenta sau mllllma; Ecografia sau urografia renal a recenta releva absenp distensiei pielocaliciale; HTA absenta sau u~or tratabila; Terapia medicamentoasa trebuie redusa la un nivel de mentinere < 2,5 mglzi; azathioprina < 2 g/kglzi, ciclosporina
< 5mg/kglzi37.

Contraceptia la pacientele cu grefil: - Se prefera contraceptia pr in

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1171

intermediul metodelor intrauterine; - Contraceptivele orale nu se recomanda, existand risc de tromboembolism ~i HTA.

M. Cartis ,,
Graviditatea determina modificari anatomice ~i functionale ale aparatului digestiv. Aceste modificari pot masca 0 serie de simptome (de exemplu, greata ~i voma); din aceasta cauza, afeqiunile gastrointestinale pot fi deosebit de greu de evaluat. In sarcina, motilitatea gastrica ~i intestinala sunt intarziate datorita factorilor hormonali ~i mecanici; ascensiunea uterului poate masca anumite simptome. Pot aparea semne noi, nedigestive, care pot fi incadrate ca semne digestive de catre neavizati (preeclampsia severa poate prezenta durere epigastrica sau in hipocondrul drept).

hidroelectrolitice ~i acidobazice prin administrare parenterala, pana dnd varsaturile sunt controlate. Se administreaza ca antiemetice derivati de fenotiazina, ca: prometazina, clorpromazina. In cazuri severe se administreaza parenteral metoclopramid, care antagonizeaza la nivel central receptorii doparminergici, stimuland motilitatea tractului digestiv superior, fad a stimula secretia gastrica, biliara sau pancreatica.

IL Esofagita de reflux
Pirozisul reprezinta un simptom comun in sarcina, la varste gestationale inaintate. Refluxul gastro-esofagian este dat de relax area sfincterului esofagian inferior. Pe langa ingestia de antiacide ~i pozitia anti-Trendelenburg, in cazurile severe se administreza antagoni~ti H2 - cimetidina sau ranitidina. Dupa Cohen ~i Harris1, sfincterul esofagian inferior este eficient ~i in caz de hernie hiataIa. In cazul acesteia poate aparea voma, durerea epigastrica ~i chiar sangerarea din ulceratie.

Afectiuni gastrointestinale L Disgravidia de prim trimestru


Cunoscuta ~i ca Hyperemesis Gravidarum, este caracterizata prin: greata, voma, poate duce la scadere in greutate, deshidratare, acidoza metabolica (datorita inanitiei), alcaloza, prin pierderea acidului clorhidric, 0 data cu varsaturile, hipocalcemie. Este mai frecventa la tinere, la primipare ~i poate reap area la sarcinile subsecvente. Klebanoff ~i colab.4 arata, intr-un studiu semnificativ statistic, ca gravidele care au prezentat disgravidie de prim trimestru au avut un prognostic general mai bun decat cele fara disgravidie. Patogenia este necunoscuta. Depue ~i colab.2 au demonstrat crqteri ale estradiolului seric, dar nu a HCG. De asemenea, pot aparea crqteri ale transaminazelor ~i subicter, dar acestea revin la normal 0 data cu rehidratarea ~i alimentatia. Tratament Necesita intern are , de cele mai multe on scoaterea din mediul familial duce la diminuarea simptomelor, care reapar la externare. Tratamentul presupune coreqia deficitelor

IlL Hernia diafragmaticii


Apare rar in sarcina, prin foramen Bockhdale K. sau foramen Morgagni; necesita interventie chirurgicala de urgenta. Dupa Kurzel6, mortalitatea in aceste cazuri este de 45%.

If/: Achalasia
Poate reprezenta 0 afeqiune preexistenta sarcinii care este agravata sau estompata de sarcina. Dupa Satin9, se pot obtine rezultate favorabile prin dilatarea pneumatica ~i hiperalimentatie. Dilatarea se poate complica cu perforatie ~i hemoragie. f/:

Ulcerul peptic

Simptomele ~i complicatiile ulcerului peptic par sa fie atenuate in timpul sarcinii. Acest lucru se datoreaza produqiei scazute de secretii gastrice ~i cre~terii produqiei de mucus citoprotector, datorita progesteronului. Tratamentul presupune un regim dietetic strict, fad excitanti gastrici (salicilati, etanol, cofeina) ~i cu antiacide. Antagoni~tii H2 se pot folosi ~i in

1172

TRATAT DE OBSTETRIC-I

trimestrele Il ~i III de sarcina. Cimetidina poate prezenta efecte antiandrogenice, feminizand un fat masculin. Aceste efecte antiandrogenice nu se observa in cazul ranitidinei. Interaqiunea omeprazolului cu sarcina nu este pe deplin elucidata. Tratamentul electiv pentru Helicobacter Pilori cu antibiotice se face in funqie de teratogenitatea acestora. In cazul complicatiilor majore: hemoragie, perforatie, penetratie, se indica interventia chirurgicala de urgenta. Daca fatuI este viabil, in primul timp al operatiei se practica operatia cezariana.

Se citeaza pseudoobstruqia colonului sau sindromul Olgivie; un ileus adinamic al colonului cu distensie cecala evidentiaza radiologic pana la 10-12 cm.

VIIL Apendicita acutii


Incidenta nu variaza fata de cea a negravidelor. Dificultatea precizarii diagnosticului consta in faptul
ca:

VL Bolile inflamatorii ale intestinului


Cuprind rectocolita ulcerohemoragica ~i boala Crohn. Sarcina nu crqte riscul debutului unei boli inflamatorii intestinale. Clasic, asocierea rectocolitei ulcerohemoragice sarcina a fost studiata pe patru subgrupuri: boala inactiva la inceputul sarcinii; boala activa la inceputul sarcinii; pusee acute pe tot parcursul sarcinii; boala activata in puerperium. Prognosticul cel mai bun a fost prezentat de primul subgrup. Pacientele prezinta risc de na~tere prematura ~i ICm. Tratamentul nu este influentat semnificativ de catre sarcina, pacientele beneficiind atat de sulfasalezina (metabolitul activ fiind acidul 5-amino salicilic ~i derivatul sau N-acetil), cat ~i de corticoterapie. Ocluzia intestinala sau perforatia necesita interventie chirurgicala, care cre~te riscul de na~tere prematura. cu

anorexia, greata ~i voma pot masca simptomele apendicitei; pe masura ce uterul cre~te in diametru, apendicele ascensioneaza;

leucocitoza nu are semnificatia din afar a sarcinii. Chiar daca eroarea de diagnostic determina extirparea unui apendice normal, acest lucru este preferabil amanarii interventiei pana la aparitia peritonitei generalizate. Intr-un studiu (Mazze ~i Kollen7) se arata ca diagnosticul a fost confirmat in 64% din cazuri. Peritonita poate determina contraqii uterine. Tocoliticele nu sunt recomandabile in acest caz, deoarece se cre~te permeabilitatea pulmonara ~i susceptibilitatea la edem pulmonar a unei paciente cu sepsa. Anorexia ~i semne de iritatie peritoneala in post-partum (balonarea cu ileus adinamic) pot sugera o apendicita; infec!ia pelvica puerperala nu cauzeaza in mod obi~nuit peritonita.

IX Co lite acute infecfioase


Pot fi determinate de 0 multitudine de agenti: Escherichia Coli enterotoxigen, Campylobacter, Salmonella, Amoeba etc. Tratamentul consta in reechilibrare hidroelectrolitica. Tratamentul antimicrobian ~i antiperistaltic nu se administreaza de rutina. Se citeaza colita pseudomembranoasa determinata de endotoxinele Clostridium dificile dupa tratamentul antibiotic, care determina 0 descarcare brusca de endotoxine in circulatie (tratamentul Vancomycina sau Metronidazol). se face cu

VIL Ocluzia intestinalii


Incidenta nu difera de cea din afara sarClllll. Momentele critice sunt atunci cand uterul devine organ abdominal in trimestrul Il, la termen, atunci cand capul fetal coboara, sau in post-partum, cand au loc modificari rapide ale marimii uterului. Ace~ti factori favorizanti aqioneaza in conditiile unor aderente intestinale sau ale marelui epiplon. Erorile de diagnostic, diagnosticul tardi v, ezitarile fac ca rata mortalitatii sa fie mai mare.

Capitolul14

- BaLl ASO CIA TE SARClNll Debutul cu anorexie, are loc in ultimul greata ~i varsaturi, trimestru durere

1173 de sarcina epigastrica

Afectiunile hepatice L Colestaza intrahepatica de sarcina


Denumita icterus ~i icterul este recurent al sarClllll prin sau icter

~i icter progresiv. La acestea se adauga semne sugestive ale preeclampsiei: hipertensiune, proteinurie, edem. Analizele de coagulare, transaminazelor. de laborator indica alungirea timpilor hiperbilirubinemie ~i cre~terea In caz de agravare apare hipoglicemia ~i insuficienta moartea fetala reeste

gravidarum,

caracterizata

~i/sau prurit in ultimul trimestru poate aparea rar in trimestrul in primul gestatie) . Leziunea de colestaza proliferarea determinata dominant la scandinave chiar daca majora trimestru (chiar

de sarcina. Sindromul al II -lea ~i excePtional de

din a 8-a saptamana

~i coma hepatica, coagulopatie nala. In aceste stadii severe probabila. Punqia-biopsie lipidice in citoplasma hepato-celulara. foarte

histologica fara mezenchinale. prezentand

este reprezentata inflamatie sau Se pare ca este se transmite crescute alcaline; cea Valorile incidente

intrahepatica celulelor

hepatica indica microvezicule hepatocitelor, necroza minima

de dozele mari de estrogen; autozomal, ~i chiliene. 0 cre~tere este

Dupa Riely8, etiopatogenia afeqiunii este rep rezentata de modificari mitocondriale (megamitocondrii cu incluziuni) ~i1sau afeqiuni in metabolismul intermediar al acizilor gra~i. Datorita coagulopatiei ce apare ca urmare a consumului factorilor precoagulanti, precum ~i a scaderii producerii lor de catre ficat, nu se indica ~i in punqia-biopsie cazul operatiei a ficatului. cezariene. Acela~i risc apare

S-a observat aceasta

a fosfatazei hepatica.

produsa

de placenta,

mai mare fracti une este de origine serice ale transaminazelor sunt crescute, cu mult mai mici dedt cu hepatitele la nivelul virale. Acizii biliari tegumentului trei ori

normale sau u~or ale celor asociate (care se localizeaza pruritul) decat au cele ~i al a mari

~i cauzeaza mai

valori de cel putin normale. Cunoscut mortii patica sarcinii fetala. fetale, pentru

Dupa terminarea na~terii apare rezolutia spontana; sindromul poate reaparea la sarcinile subsecvente.

fiind riscul la pacientele se indica sesizarea

na~terii cu

premature

IlL H epatita virala


Reprezinta cea mai serioasa afeqiune hepatica, care apare cu 0 incidenta destul de mare la femeia gravida. Sunt implicate mai multe tipuri de virusuri: A, B, C, D ~i E. Aceste afeqiuni prezinta numeroase similaritati clinice, dar difera complicatiile pe termen lung ~i riscurile fetale. Greata, voma ~i cefaleea preced icterul cu 1-2 saptamani. Cand acesta apare, simptomatologia se amelioreaza ~i poate aparea durerea in hipocondrul drept. Nivelurile serice ale transaminazelor variaza ~i nu sunt direct proportionale cu severitatea bolii.

colestaza

intraheatenta

de sarcina,

monitorizarea

primelor

semne de suferinta Colestiramina. de enzime

Se administreaza Fenobarbitalul microzomale sarurilor biliare induce hepatice,

antihistaminice, producerea cresdnd biliar.

in acest fel secretia Administrarea ore de la cu de doua succesul

~i a fluxului

lui nu se face la mai putin administrarea Colestiraminei. Studiile Dexametazona, ursodeoxicholic referitoare la

terapiei

cu S-adenozil-L-metionina ~i acid nu au dat Inca rezultate concludente.

1. Hepatita A
Afecteaza populatiile in tarile in curs de dezvoltare. Tratamentul implica 0 dieta corespunzato are ~i repaus. Cazurile mai putin severe pot fi urmarite ambulator. Nu exista dovezi ale teratogenitatii virusului hepatitei A, iar riscul de transmitere la fat ~i nou-

IL Steatoza hepatica acuta de sarcina


Reprezinta 0 afeqiune rara a sarcinii, de etiologie necunoscuta, cu incidenta variind de la 110.000 la 1-15.000 de sarcini.

1174

TRATAT DE OBSTETRIC4

nascut este neglijabil. Gravidei care a fost expusa recent virusului hepatitei A trebuie sa i se administreze gama-globulina profilactic.

IV: Ciroza hepatica


Pemeile cirotice sunt de obicei infertile. Prognosticul matern ~i fetal este sumbru. Varicele esofagiene se pot rupe, determinand hemoragii ce pot fi fatale. Se poate tenta scleroterapia endoscopica a acestora (Kockhar ~i colab.9), cu succes in terapia varicelor esofagiene, dar fad succes in caz de varice gastrice. v:

2. Hepatita B
Influenta hepatitei B asupra organismului matern nu depinde de sarcina. Transmiterea transplacentara a virusului este extrem de rara (Goudeau ~i colab.3). Infectarea fatului sau a nounascutului are loc in timpul na~terii sau alaptarii. Multi nou-nascuti dman asimptomatici, dar 0 parte pot dezvolta 0 forma fulminanta ~i pot sa decedeze. 85% devin purtatori cronici, care pot dezvolta carcinom hepatocelular ~i/sau ciroza. Deosebit de importanti sunt markerii imunologici (antigen. C, S, E ~i anticorpii corespunzatori). Mamele cu anticorpi anti-HBS la care nu se detecteaza antigenul "e" nu transmit infeqia. Pentru prevenirea infeqiei neonatale se indica testarea tuturor gravidelor. In cazul testelor pozitive (in special pentru antigenul "e"), se indica administrarea de imunoglobulina dupa na~tere, urmata de vaccinare. Mamele cu risc crescut de infeqie, dar antigennegative, pot fi vaccinate in cursul sarcinii.

Sarcina ~i transplantul hepatic

Dupa transplant hepatic se recomanda contraceptie timp de 1 an, datorita riscului de complicatii in cazul unei sarcini (contraceptivele orale sunt contraindicate, datorita hipotensiunii ~i efectelor hepatice). Sarcinile evolueaza cu 0 incidenta crescuta a complicatiilor, citandu-se hipotensiune, anemie, na~teri premature ~i complicatii neuropsihice. Scantlebury ~i colab10. arata ca intre 2 ~i 18 ani dupa transplant, 16 din 17 mame tdiau.

3. Hepatita delta
Virusul coexista cu cel al hepatitei B. Transmiterea neonatala, precum ~i prevenirea acesteia se face ca in cazul hepatitei B.

Mectiunile vezicii biliare si ale pancreasului


Evacuarea incompleta a colecistului, care apare in timpul sarcinii (volum dublu al vezicii pline inainte de masa ~i volum dublu rezidual dupa contractie), determina retentia de cristale de colesterol, ceea ce predispune la formarea de calculi biliari. Singletary ~i colab.1] au demonstrat existenta receptorilor nucleari ~i citozolici ai tesutului colecistic pentru estro gen ~i pro gesteron. Tratamentul colecistei acute din timpul sarcinii sau puerperiumului nu difera de cel de la negravide. Diagnosticul 0 data stabilit, interventia nu trebuie amanata. In privinta colangiopancreatografiei retrograde endoscopice, a colecistectomiei laparoscopice, parerile sunt impartite, nu exista 0 conduita unanim acceptata.

4. Hepatita C
Afeqiunea nu difera la gravide fata de negravide. Thaler ~i colab.12 au demonstrat transmiterea vertical a a hepatitei C la na~tere. In mod curent, se administreaza imunoglobulina nou-nascutilor ale caror mame sunt purtatoare de anticorpi anti-C.

5. Hepatita cronidi activ3


Efectul sarcinii asupra hepatitei cronice active, ca ~i efectul hepatitei asupra prognosticului sarcinii depinde de stadiul ~i intensitatea bolii, daca s-a instalat hipertensiunea portal a sau insuficienta hepatica. Sarcina este rareori asociata cu hepatita cronica activa, deoarece anovulatia este frecventa. Administrarea de corticosteroizi cu sau fara Azatioprina determina crqterea fertilitatii ~i a supravietuirii la femeile cu hepatita cronica activa. Rata prematuritatii este crescuta la aceste paciente, dar riscul de malformatii nu este crescut. Datorita prognosticului infaust pe termen lung, aceste femei ar trebui sfatuite sa recurga la avort ~i sterilizare.

L Pancreatita acuta
Sarcina nu predispune la pancreatita, lar

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARClNll

1175

incidenta acesteia la gravide nu difera fata de negravide. Datorita asocierii cu litiaza biliara, colecistectomia trebuie avuta in vedere dupa ce fenomenele inflamatorii cedeaza la tratamentul medicamentos.

IL Transplantul pancreatic $i sarcina


Datorita asocierii transplantului renal cu cel pancreatic, in conditiile inmultirii numarului de transplante renale, se studiaza influenta sarcinii asupra grefei pancreatice. Aceasta pare bine suportata.

in primul ~i in ultimul trimestru, ~i sub 10,5 g%, in trimestrul n, tinand seama de inegalitatea expansiunii volumului plasmatic pe parcursul sarcinii.5.I4 Etiologie. Anemiile asociate sarcinii au acelea~i cauze ca ~i anemiile intalnite in afara sarcinii. Astfel, se pot clasifica in anemii ca~tigate (anemia feripriva, posthemoragica acuta, secundara bolilor inflamatorii ~i maligne, anemia megaloblastica, anemia hemolitica ca~tigata, anemia aplastica sau hipoplastica) ~i anemii ereditare (Thalasemia, hemoglobinopatie falciforma, hemoglobinopatii diverse, anemii hemolitice ereditare).

A. Anemii ca~tigate 1. Anemia jeripriva

D. Pelinescu-Onciu/
Sarcina normala, in evolutia ei, determina modificari fiziologice hematologice importante, menite sa compenseze ~i sa sustina modificarile fiziologice generate de sarcina. Evaluarea statusului hematologic al unei gravide ~i definirea starii de boala se poate face numai in contextul cunoa~terii aces tor modificari fiziologice.

Apare prin tulburarea sintezei de hemoglobina prin deficitul fierului, factor constitutional al hemului. Este cea mai frecventa anemie asociata sarcinii, reprezentand 90-95% din cazuri, datorita faptului ca femeia aflata in perioada reproductiva are 0 balanta precara a fierului ~i ca sarcina se insoteste , , de necesitati, de fier crescute. Efectele sarcinii asupra anemiei. In conditiile unor depozite de fier deficitare ~i ale unui aport inadecvat, sarcina produce ~i agraveaza anemia, care devine rapid evidenta. Efectele anemiei asupra sarcinii6. Anemiile feriprive mici sau moderate sunt in general bine tolerate, dar anemiile marcate se asociaza cu un procent ridicat de na~teri premature ~i limitare in cre~terea intrauterina a fatului. Efectele materne se datoreaza scaderii capacitatii de transport a oxigenului in anemiile severe ~i se pot manifesta ca sindroame anginoase ~i decompensari cardiace, in special daca exista cardiopatii cronice. Deteriorarea enzimelor fierdependente poate determina modificari funqionale nervoase, cu astenie ~i tulburari ale funqiei musculare. Un efect deosebit este reprezentat de frecventa mai mare a hemoragiilor in post-partumul imediat, datorita efectului deficitului de fier asupra transmiterii neuromusculare, care afecteaza contractilitatea miometrului. Efectele fetale se datoreaza scaderii transferului de fier catre fat, cu aparitia de anemii feriprive in primul an de viata, deoarece pentru nou-nascut sunt foarte importante depozitele de fier existente la

I. Patologia eritrocitului Bolile care afecteaza eritrocitul sunt anemia ~i policitemia vera 1.1. Anemiile
Anemia reprezinta una dintre cele mai frecvente boli asociate sarcinii. Datorita faptului ca in sarcina se produce 0 scadere dilutionala a concentratiei de hemoglobina (datorita asimetriei de cre~tere a volumului plasmatic ~i a volumului de hematii), definitia , anemiei in sarcina este diferita fata , de starea de negraviditate. Criteriile OMS considera anemia de sarcina

o scadere a concentratiei de hemoglobina sub 11 g% ~i a hematocritului sub 35%. In 1990, Centrul pentru Controlul Bolilor (Atlanta, SUA) a definit anemia asociata sarcinii prin valori ale concentratiei hemoglobinei sub 11%,

1176

TRATAT DE OBSTETRlC4

na~tere. Exista efecte ale deficitului de fier ~i asupra dezvoltarii mentale ~i comportamentale. In fine, un efect la distanta este determinat de greutatea mica la na~tere, raportata la greutatea placentara, care are drept consecinta aparitia hipertensiunii arteriale la adult .

Fierul

seric.

In mod normal

variaza

Diagnostic
Simptomatologie clinical 8. In anemiile u~oare ~i medii simptomatologia este vaga ~i nespecifica. Pot aparea paloare, fatigabilitate, I'nsotite de 0 stare de astenie fizica ~i intelectuala. In formele grave se adauga palpitatii, dispnee, rareori - dureri de tip anginos. Semnele de laborator8. Examinarea paraclinica este esentiala pentru diagnostic. Concentratia hemoglobinei. Pentru diagnostic se considera semnificative scaderi cu 0,5% fata de valorile considerate normale (11 g%, I'n primul ~i ultimul trimestru, ~i 10,5 g%, I'n trimestrul 11). Scaderea concentratiei hemoglobinei este ultima consecinta a deficitului de fier ~i este precedata de scaderea rezervelor de fier ~i a nivelului seric al fierului. Frotiul sangvin - eritrocite microcitare, hipocrome, numar scazut al eritrocitelor, numar scazut ale reticulocitelor. Indicii eritrocitari sunt indicatori sensibili pentru precizarea diagnosticului de anemie feripriva: - volumul eritrocitar mediu (MCV) reducerea lui este cel mai precoce ~i sensibil semn al deficitului de fier (valori normale I'n sarcina: 79-99 fL). Concentratia medie eritrocitara a hemoglobinei (MCRC). Scaderea sa apare la grade mai crescute ale deficitului de fier (valori normale I'n sarcina: 32-36 g%). Aceste semne de laborator apar rapid evidente la femei cu anemii feriprive sau cu deficit major al rezervelor de fier la I'nceputul sarcinii. Important pentru practica este sa se recunoasca deficitele u~oare ~i medii de fier la I'nceputul sarcinii, I'naintea manifestarii clinice a anemiei. Diagnosticul
laborator6:

I'ntre 13-27 mmol/l (70-150 mg%). Are I'nsa variatii diurne, fiind influentat de ingestia de fier. Se considera ca valori sub 12 mmol/l (sub 60 mg%) indica deficitul de fier. Capacitatea totala de fix are a fierului (TIBC - total iron binding capacity). Variaza I'n mod normal I'ntre 45-47 mmolll la femeile negravide, iar I'n sarcina capacitatea cre~te. 0 saturatie a TIBC sub 15% I'n sarcina indica deficit de fier. In afar a probelor specifice, pentru diagnosticul anemiei este necesara 0 evaluare general a a gravidei, pentru diagnosticarea cazurilor care au 0 anemie feripriva secundara, pe primul loc ca frecventa fiind infeqiile urinare.

Conduita
Preconceptional. Studiile au aratat ca aproximativ 20% din femeile de varsta fertila au rezerve de fier scazute, fapt care are drept consecinta frecventa ridicata a anemiilor feriprive la femei. PreconceNional se impune explorarea hematologica ~i, I'n caz de anemie, este necesara terapia prompta cu preparate orale de fier, care se continua, I'n caz 5 de aparitie a unei sarcini, pe toata durata 11 ' acesteia ' Prenatal. Consultatia prenatala trebuie sa identifice gravidele anemice, dar mai ales, deficitul de fier, I'nainte de aparitia anemiei manifeste. Daca hemoglobina este normala, foarte utila este dozarea I'n primul trimestru de sarcina a feritinei serice, 0 concentratie sub 50 mg/l indicand un deficit de fier ~i necesitatea terapiei profilactice. Terapia profilactica (dupa recomandarea OMS) se face cu preparate orale, care contin 30-60 mg fier elementar pe zi. Aceata terapie este capabila sa mentina hemoglobina I'n limite normale, dar nu poate asigura mentinerea sau refacerea rezervelor de fier ~i, I'n cazul testelor care arata 0 epuizare a acestora (fier seric, capacitatea totala de fixare a fierului- TIBC, hemosiderina medulara), se indica administrarea a 120-240 mg fier elementar pe zi. Terapia cu preparate orale de fier a anemiei feriprive se monitorizeaza prin dozarea hemoglobinei, care, I'n caz de raspuns adecvat la terapie, cre~te cu 0,3-0,8% pe saptamaniL In caz de intoleranta la terapia orala, se poate indica administrarea parenterala a fierului,

se bazeaza

pe trei probe

de

Dozarea feritinei. Scaderea valorilor ei este prima modificare unui deficit de fier. I'ntre 15-300 mg/l, semnalizat de niveluri identificabila I'n aparitia Valorile normale variaza deficitul de fier fiind sub 12 mg/l.

Capitolul14

- BOLI ASOCIATE SARCINII fiind suficienta Conduita Orice anemie posthemoragica prin transfuzie de sange integral eritrocitara. Restabilirea echilibrului

1177

doza totala de 1.000 mg fier injectabil pe toata durata sarcinii.

In situatia in care in apropierea na~terii nu sa obtinut 0 valoare normala de hemoglobina, se pot indica transfuzii (in special cu masa eritrocitara). Intranatal. feripriva travaliu Datorita dependente neuromotorii, travaliu imediat, hemoragii, pierderea In cazul masuri funqiei aparea parturientelor terapeutice deosebita enzimelor ei, modificarii tulburari cu anemie specifice a travaliului. celulare de dinamica fierin transmiterii in nu exista alterarii pot

se corecteaza sau de masa hemodinamic

~i nici 0 conducere ~i, secundar

nu este insotita ~i de 0 restabilire a concentratiei de hemoglobina. In cazul concentratiei de hemoglobina sub 7 g%, corectarea se face prin transfuzii de masa eritrocitara, iar peste 7 g% - prin terapie cu fier, de preferat pe cale orala.

3. Anemiile secundare bolilor cronice


Cele mai frecvente boli cronice, care pot genera anemii asociate cu sarcina, sunt bolile renale cronice (infeqii urinare cronice, insuficienta cronica), bolile inflamatorii cronice intestinale Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica), inflamatorii cronice eritematos diseminat, Mecanismu1 funqie de boala renala (boala bolile

~i, mai ales, hemoragii in post-partumul prin retraqie uterina deficitara. 0 atentie deosebjta in cazul acestor deoarece transfuzia care apar pe fond de anemie,

Se impune

de sange la care devine necesara

este mult mai mica ~i, de aceea, orice gravida aflata in sala de na~tere trebuie sa aiM evaluata concentratia de hemoglobina caz de necesitate, conditiile Postnatal. Lauzele ~i sa i se asigure, in de transfuzie sangvina. feripriva inainte

ale tesutului conjunctiv (lupus artrita reumatoida), neoplaziile. aparitiei anemiei dar este diferit, in implica in diferite

de baza,

cu anemie

de na~tere trebuie sa continuie terapia orala cu preparate de fier, cu at at mai necesar daca alapteaza. Terapia profilactica A vand in vedere varsta indica reproductiva profilaxia de sarcina procentul mare de fier de femei scazute, la se cu rezerve cu preparate pana

grade acelea~i mecanisme: sistemului reticulo-endotelial, fierului, scaderea timpului

modificari ale functiei ale metabolismului de viata a eritrocitelor, scaderea hematiilor,

scaderea eritropoiezei (in special prin raspunsului medular la eritopoietina)14.I6. Fierul eliberat din distrugerea

de fier orale de la 16 la na~tere.

saptamani

ca ~i eel de aport extern, tin de sa fie retinut in depozite, neintrand in ciclul de eritopoieza. Incorporarea fierului In aceste in hem conditii, este alter at a in infeqiile volumului urinare. expansiunea

2. Anemia posthemoragica acuta


Modificarile in sarcina, volumului fiziologice ale volumui sangvin caracterizate de 0 cre~tere marcata a plasmatic in comparatie cu volumul

plasmatic in sarcina determina rapid aparitia anemiei. Diagnostic In afara semnelor clinice caracteristice, in 'aceste anemii apar ca semne de laborator: Scaderea Sdderea concentratiei de hemoglobina; numarului de hematii; fierului totala plasmatic este

eritrocitar, determina 0 buna toleranta a gravidei la hemoragia acuta, ea pierzand, la aceea~i cantitate de sange, 0 cantitate mai mica de hematii transportoare de oxigen de cat femeia negravida. Astfel, la na~tere, 0 pierdere volumul sangvin (aproximativ compensata. de pana la 35% din 1.000 ml) poate fi

Frotiul medular nu arata modificari marcate; Concentratia scazuta; Capacitatea

de fix are a fierului

o
de sange, patologice

problema speciala 0 pun pierderile repetate de volum mic. Ele apar in une1e sarcini (de exemplu, placenta praevia), care

(TIBC) este u~or scazuta fata de femeia negravida; Feritina serica in limite normale;

0
prompt impune

spoliaza gravida ~i 0 aduc la un echilibru precar, ce se poate rupe chiar la 0 pierdere de sange considerata normal a intr-o . vIO operatle cezanana . na~tere vaginala sau

anemie la terapia largirea

de sarcina care nu raspunde cu fier, acid folic, vitamina anemie ariei refractara de sarcina ea asociate. investigatiilor,

B 12 - a~a-numita semnalizand

existenta

unei boli cronice

1178

TRATAT DE OBSTETRICA fi responsabil de limitarea cre~tern llltrauterine a fatului, de aparitia anemiilor megaloblastice la nounascutul prematur, de incidenta crescuta a avortului spontan, a dezlipirii premature de placenta, preeclampsiei/ eclampsiei, a unor malformatii fetale de tip cheiloschizis, cheilognatopalatoschizis ~i, mai ales, a unor defecte de tub neural.

Conduita
Conduita este dictata de boala crOTIlca declan~atoare ~i de interrelatiile acesteia cu sarcina.

4. Anemiile megaloblastice
Sunt stari patologice care au la baza 0 tulburare a diviziunii celulare, datorata unei deficiente in sinteza acizilor nucleici, in special ADN. Alterarea sintezei acizilor nucleici se datoreaza, in general, deficitului de acid folic sau vitamin a B 12 ~i se caracterizeaza prin transformarea megaloblastica a seriilor hematoformatoare (in special eritrocitara) ~i mielopoieza ineficienta.

Diagnostic
Diagnosticul este in general tardiv, in sarcina tarzie sau lauzie, turnover-ul relativ lent al eritrocitelor permitand ca un timp indelungat anemia sa nu fie evidenta. De multe ori suspiciunea de diagnostic apare cand 0 anemie de sarcina este rezistenta la terapia cu fier. Semne clinice. Simptomatologia este nespecifica ~i include: paloare, anorexie, greturi, varsaturi, diaree, glosita, stomatita, depresie nervoasa. Ocazional poate aparea 0 purpura care traduce afectarea seriei trombocitare.

a. Anemia prin deficit de acid folic


Se datoreaza deficitului nutritional de acid folic ~i frecventa ei este diferita in functie de statusul nutritional al populatiei. Intrucat sarcina presupune diviziunea ~i cre~terea unui numar imens de celule, necesarul de acid folic crqte foarte mult, ajungand pana la 800 micrograme pe zi. Acest necesar este, in general, dificil de asigurat, chiar in conditiile unei alimentatii normale, ceea ce determina existenta deficitului de acid folic la aproximativ 30% din gravide. Placenta transporta activ acidul folic ~i derivatii folati catre fat, chiar daca exista un deficit matern, astfe1 ca, pe masura avansarii sarcinii, concentratia acidului folic in plasma scade. Deficitul de acid folic poate fi produs ~i de afeqiuni intestinale, de unele medicamente, de ingestia de a1cool, dar ~i de sarcinile multiple sau repetate la intervale scurte. Deficitul de folat determina, in conditiile cre~terii masei eritrocitare, 0 insuficienta maturatie a acestora, cu eliberarea in periferie de forme megaloblastice, imature. Efectele sarcinii asupra deJicitului de acid folic. 5 Crqterea enorma a necesarului de acid folic, de la 50 micrograme pe zi la aproximativ 800 micrograme pe zi, face ca sarcina sa agraveze, pe masura evolutiei sale, fenomenele induse de deficitul de acid folic. In lauzie, in cazul alaptarii, deficitul continua sa se accentueze, iar sarcinile repetate duc la deficit crescut de acid folic, care se accentueaza cu fiecare noua sarcina. Efectele deJicitului de acidfolic asupra sarcinii. 16 Intervenind decisiv in procesele de diviziune ~i de crqtere celulara, deficitul de acid folic are influente marcate asupra sarcinii. Deficitul de acid folic poate

Semne de laborator. Diagnosticul paraclinic este dificil, deoarece, de 0 bicei, semnele se intrica cu cele ale anemiei feriprive. Concentratia hemoglobinei scade pana la 4-6 g%;
Frotiul sanguin: scade numarul hematiilor, intre care forme macrocitare, ovale; scade numarul neutrofilelor; Volumul mediu eritrocitar (MCV) este crescut in medie peste 4 fL, putand insa depa~i 10 fL sau chiar 20 fL; Frotiul medular: modificari megaloblastice pe toata linia hematoformatoare; deseori este elementul esential de diagnostic. Ideala este diagnosticarea deficitului de acid folic preconcePtional, cu corectarea sa inainte de aparitia sarcinii. Trebuie considerate categorii de risc femeile cu nivel socio-economic scazut, cu sarcini repetate la mic interval, cu anemii hemolitice cronice, cu boli gastro-intestinale, eu maladii care necesita terapie cu anticonvulsivante (fenitoin, fenobarbital), cu nou-nascuti eu defeete de tub neural in antecedente.

Conduita Freconceptional.

Prenatal. Odata stabilit diagnosticul, se impune


terapia cu acid folic - 5 mg/zi pe tot parcursul sarcinii ~i cateva saptamani dupa na~tere. Se adauga terapia orala cu fier, in 70% din cazuri fiind asociat ~i un deficit de fierl3.

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII nu exista masuri terapeutice specifice.

1179 durata de viala a hematiilor; teste imunologice; teste de hemoliza. Examenul maduvei osoase arata 0 maduva hiperplastica, eritroblastica. activa, regenerativa, in special pe seria unei anemii

Intranatal

Este de a~teptat 0 incidenla crescuta a hemoragiilor post-partum (acela~i mecanism ca ~i in cazul anemiilor feriprive). Postnatal. Se continua administrarea de acid folic, in special daca lauza alapteaza.

Profilaxie
Toate studiile efectuate au demonstrat eficienla profilaxiei cu acid folic in sarcina. Se administreaza pe tot parcursul sarcinii, in doze de 200-300 micrograme pe zi, la care se adauga fier. In anemiile hemolitice ereditare asociate necesarul de acid folic crqte mult ~i se administreaza profilactic pana la 5-10 mg/zi. b. Anemia prin deficit de vitamina B 12 Este foarte rar asociata cu sarcina, deficitul de vitamina B 12 fiind asociat cu infertilitatea. Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B 12 nu este compatibila cu aparilia sarcinii, care poate aparea numai dupa corectarea sa ~i refacerea rezervelor de vitamin a B 12.

Investigarea ~i diagnosticul hemolitice este apanajul specialistului

hematolog14.

Forme clinice:
anemia hemolitica severa, inexplicabila, sarClllU; indusa de sarcina - forma dupa intreruperea care cedeaza

anemia hemolitica autoimuna prin existenla de anticorpi, cu evolulie agravata de sarcina, motiv pentru care se contraindica sarcina; anemia hemolitica indusa medicamentos nu exista interferenle deosebite cu sarcina; hemoglobinuria paroxistica nocturna - afecliune caracterizata prin hemoliza cronica, provocata de sensibilitatea exagerata a hematiilor la unii constituenli normali ai plasmei. Este asociata foarte rar cu sarcina, deoarece determina infertilitate, sarcina insa poate determina care se contraindica complicalii severe, motiv pentru la aceste bolnave.

5. Anemii hemolitice cafitigate


Apar prin distrugerea crescuta a hematiilor, datorita fragilizarii lor, printr-un element supraadaugat extern. De~i producerea hematiilor este cantitativ normala, distrugerea lor crescuta, cu scurtarea duratei de viala, manifesta capacitatea duce la aparilia anemiei, in special in hemolizele de regenerare medulara care devine acute, cand este depa~ita. au cateva deter-

6. Anemia aplastica
Anemia aplastica este un tip particular de anemie, in care scaderea elementelor figurate sanguine se datoreaza producliei medulare insuficiente. Aceasta situalie poate fi ereditara (anemia Fanconi) sau, mai frecvent, secundara expunerii la toxice medulare (fenilbutazona, cloramfenicol, chimioterapice alchilante, insecticide), unor infeqii (in special virale), iradierii, leucemiei sau un or . boli . 21 'lmune . Deoarece sarcina agraveaza boala prin inducerea hipoplaziei lesutului eritroformator, anemia aplasticii determina avort, na~tere prematura, moarte fetala in utero ~i un procent ridicat (50%) al mortalitalii materne; la aceste bolnave se contraindica sarcina.

Diagnostic Semne clinice. Anemiile


simptome clinice comune,

hemolitice

date de tulburarile

minate de produ~ii de hemoliza. In hemolizele acute sindromul anemic apare brusc ~i este de obicei sever, uneori cu stare de ~oc. Sunt insolite de hemoglobinurie ~i hemosideremie. In hemolizele cronice anemia este moderata, cu sindrom icteric ~i hepatosplenomegalie. Semne de laborator. Diagnosticul de laborator, pe langa probele obi~nuite (concentralia frotiul de sange periferic), necesita cerute intr-o hemoliza11: dozarea binemie; bilirubinei hemoglobinei, investigaliile hiperbiliru-

B. Anemii ereditare
Anemiile hemoglobinopatii ereditare ~i anemii sunt de doua tipuri:

- apare

hemolitice

ereditare.

urobilin a; sideremia este crescuta; rezistenla globulara;

1. Hemoglobinopatii
Hemoglobinopatiile apar prin doua mecanisme

1180 - unul reprezentat (thalasemiile) globinei. de anomalii in sinteza hemoblobinei prin anomalii structurale ale

TRATAT DE OBSTETRlC4 deficitul sintezei lan~urilor globinice beta, sinteza aflata sub comanda unei perechi de gene aflate pe cromozomul 11. Exista doua formel,16: Beta-thalasemia minor - anemia este moderata, are evolu~ie favorabila ~i deseori exista posibilitatea sarcinii; Beta-thalasemia major - se manifesta ca 0 anemie hemolitica severa, cu icter, hepatosplenomegalie ~i moarte rapida in absen~a transfuziilor. eu toata terapia, supravie~uirea nu este 0 raritate depa~e~te 20-25 ani. Sarcina extrema, iar daca apare, este interzisa permiterea evolu~iei sale.

~i altul

a. Thalasemiile
Sunt boli genetice caracterizate printr- un defect de sinteza al lan~urilor de globina din componenta hemoglobinei. Defectul de sinteza induce 0 afectare a eritropoezei cu eliberarea de hematii cu hemoglobina anormaIa, care vor fi hemolizate, avand drept consecin~a finala anemia. a.I. Alfa-thalasemiile sunt caracterizate de deficitul sintezei lan~urilor aIfa din structura hemoglobinei, sinteza aflata sub comanda a doua perechi de gene, situate pe perechea de cromozomi 16. Alfa-thalasemia hipocroma moderata; bine tol~rata; minor, anemie microcitara in acest caz sarcina este

b. Siclemia (anemia falciforma)


Este modificari apari~ia genetica,
0

anemie

hemolitica a sintezei

datorata hemoglobinei, S. Boala

unei cu este

calitative in hematii avand forme

a hemoglobinei heterozigote oxigenului, modificari S are proprietatea

Boala hemoglobinei H, caracterizata de prezen~a hemoglobinei H, formata din tetrameri de lan~uri beta. Se manifesta ca 0 anemie hemolitica mai mult sau mai pu~in severa. In caz de sarcina, anemia se agraveaza marcat; AIfa-thalasemia major apare la indivizi proveni~i din parin~i cu aIfa-thalasemie minor ~i este incompatibila cu via~a extrauterina, fe~ii facand anasarca feto-placentara ~i murind in utero sau in primele ore de via~a extrauterina. Diagnostic. Este suspicionata in fa~a semnelor de anemie hemolitica cronica sau de anemie aparuta in sarcina. Poate fi confirmat uneori prin studii de sinteza ale lan~urilor de hemoglobina sau prin analiza ADN din eritrocitele nucleate. se indica sfat genetic, aratandu-se pacientei riscurile fetale de apari~ie a thalasemiei major. Prenatal, la paciente1e cu alfathalasemie minor se indica terapie cu fier ~i acid folic pe toata durata sarcinii, fierul administranduse numai oral, niciodata parenteral. La pacientele cu boala hemoglobinei H (care se poate agrava marcat in sarcina), prenatal se indica pe tot parcursul sarcinii 5 mg acid folic pe zi. In cazul suspiciunii de aIfa-thalasemie major la fat, se indica biopsia de trofoblast ~i intreruperea sarcinii in caz de confirmare. In caz de preeclamsie severa, asociata cu anasarca feto-placentara neimunologica, se indica intreruperea sarcinii in orice moment al evolu~iei sale. a.2. Beta-thalasemiile sunt caracterizate de

~i homozigote. ca, in condi~ii cristale fenosa formeze

Hemoglobina alungite filamentoase, menul ristica

de scadere a presiunii

care determina

de sic1izare (hematiile capata forma caractede secera). Acest fenomen este reversibil in normala. Hematiile mai mic Repetarea siclizate sechestrarea (hepatice cic1urilor de deterau rigiditate fragilizeaza membrana,

condi~ii de oxigenare sic1izare ~i desic1izare minand crescuta, rele cu hemoliza. diametru

ceea ce determina la hemoliza. aceste

lor in capila~i splenic e) , ~i cre~grad de

contribuind Toate

Siclizarea

determina un

terea viscozita~ii sangelui, cu apari~ia de microtromboze. fenomene produc staza vasculara, cu acidoza ~i, deci, accentuarea siclizarii, realizand unadevarat cerc vicios.

Conduita. Preconcep~ional

Efectele
accentueaza acid folic) de siclizare. complica~ii

sarcinii
anemia Sarcina

asupra

boW5.

Sarcina de acute de ~i

(prin

hemoliza frecven~a

~i deficit crizelor ~i apari~ia

~i cre~te marcat tromboembolice,

favorizeaza

in special

pulmonare.

Este favorizata apari~ia complica~iilor miocardice renale, via~a gravidei fiind in real pericol.

Efectele
determina Insuficien~a in circula~ia efectele fetale, na~tere prematura

boW asupra sarciniiJ8.


avort, moarte intrauterina ~i intarziere consecin~a

frecvent

Si cl e m i a a fatului,

in cre~terea intrauterina. a infarctizarilor pe langa determina,

placentara,

utero-placentara,

~i preeclampsie/eclampsie.

Capitolul14

- BOLI ASOCIATE SARCINII ~i ventilatie adecvata. Postnatal. In primele hidratare partum. ~i oxigenare.

1181

Diagnostic Semne
exista semne

clinice.
clinice

In formele heterozigote nu evidente, eel mai frecvent

24 ore se indica sterilizare

0 buna

Se recomanda

post-

semn fiind hematuria. In conditii speciale (altitudine, anestezie), pot aparea crize de tromboze vasculare, cu infarcte in diverse organe. In formele homozigote anemia hemolitica grava este manifesta: paloare, subicter, sp1enomegalie, dureri osoase. Pe acest fond pot aparea crize de siclizare cu tromboze consecutive, care determina dureri abdominale ~i dureri osoase, tulburari neurologice, fenomene de insuficienta respiratorie ~i cardiaca, la care se adauga semnele unei anemii acute severe ~i ~oc hipovolemic. Semne de laborator8 In cazul heterozigotilor, semnele de laborator sunt in limite normale, diagnosticul putandu-se stabili prin electroforeza hemoglobinei ~i testul de siclizare. La homozigoti, semnele de laborator sunt evidente: Anemie (Hb = 5-9 20-30%); Reticulocitoza (5-25%); g%; Ht =

1.2. Policitemia vera


Policitemia rativa maduva numarului tocritul caracterizata vera este
0 boala

mieloprolifestem din marcata a Hema-

de proliferarea leucocite

celulei

hematoformatoare, de eritrocite,

cu cre~terea

~i trombocite.

cre~te ~i exista un risc de tromboze diverse. Asocierea cu sarcina este foarte rara ~i, in acest caz, apar frecvent hipertensiune arteriala indusa a fatului, na~tere de sange mentinut se indica

de sarcina, avort, moarte intrauterina u5 prematura. Se recomanda pentru a reduce sub 45%. Datorita profilactic recoltarea hematocritul, riscului

periodica care trebuie

crescut de tromboze, de heparina,

doze mici (antiagregante) intra-

administrate

Protiu periferic: hematii microcitare, cu hipocromie moderata, hematii alungite, schizocite, rareori hematii falciforme; Leucocitoza; Trombocitoza; Sideremie crescuta (15-200 micrograme %); Hiperbilirubinemie indirecta. Precizarea diagnosticului necesita electroforeza hemoglobinei ~i testul de siclizare. Datorita complicatiilor se contraindica sarcina. se-

~i post-partum.

11. Patologia leucocitului


Patologia ~i cronice, leucocitului include maligne leucemiile a cincea acute cauza afeqiuni care reprezinta

de deces in cadrul bolilor

la grupa femeilor asocierea care

cu fertilitate maxima, 15-35 ani. Totu~i, acestor boli cu sarcina este rara14. Leucemiile afecteaza tesuturile sunt procese formatoare ale liniilor

Conduita Preconceptional.
vere asociate sarcinii,

patologice

leucocitare

Prenatal13 Daca totu~i sarcina evolueaza, se indica diagnosticarea partenerului, existenta la ambii parteneri a unei forme heterozigote impunand diagnosticul prenatal. Se indica terapie cu acid folic pe toata durata sarcinii. Se vor efectua transfuzii, la intervale integral, globina acute de de 6 saptamani, cu 750-1.000 ml sange pentru a asigura 0 concentratie de hemoadulta de 60-70%, care previne crizele siclizare. Aceste transfuzii sunt necesare a interventiilor

- maduva hematopoietica ~i organele limfoide - ~i sunt caracterizate de proliferarea in exces a celulelor tinere ~i alterarea maturizare celulara. procesului de diferentiere ~i

11.1. Leucemiile acute


In funqie de locul unde are loc proliferarea maligna, sunt limfoblastice - proliferarea are loc la nivelul organelor limfoide - sau mieloblastice proliferarea are loc la nivelul maduvei hematoformatoare. Leucemia acuta limfoblastica este frecventa la copii ~i asocierea cu sarcina este excePtionala. general, asocierea leucemiilor acute cu sarcina o incidenta de 1/75.000 de cazuri In are

in special inaintea travaliului sau care necesita anestezie generala.

Intranatal. Na~terea se desfa~oara pe cai naturale, cu exceptia indicatiilor obstetricale sau fetale. Se recomanda monitorizarea electronica fetala,
analgezie, hidratare (deshidratarea de travaliu poate precipita crizele acute de siclizare), oxigenoterapie

sau mai mica. Efectele sarcinii asupra bolii18. Nu exista dovezi ale influentei sarcinii asupra prognosticului sau evol utiei bolii.

1182 Efectele bolii asupra sarcinii. Leucemia nu influenteaza fertilitatea, astfel ca sarcina po ate surveni la aceste bolnave. Riscurile sunt majore, In special hemoragice ~i infeqioase. Asupra fatului exista posibilitatea limitarii cre~terii intrauterine, a na~terii premature ~i, foarte rar, a transmiterii de celule maligne. Chimioterapia administrata mamei cre~te riscul de avort, dar riscul anomaliilor fetale nu exista dedit In cazul administrarii de sarcina, ~i atunci In primul trimestru de doar 10%. de semnele - cu 0 frecventa demonstreze nu au efecte na~teri efecte majore

TRATAT DE OBSTETRICA importante asupra asupra femeii cre~terii bolii. gravide, iar la ~i

Efectele bolii asupra sarcinii. Formele subclinice


feti pot determina premature. este paraclinic, prin examinarea ~i a maduvei hematogene. limitarea intrauterine

Diagnostic
Diagnosticul sangelui periferic

Con du ita
Preconceptional.
monala. Se indica contraceptie sarcinii hor-

Diagnostic
Semnele clinice. Sunt dominate
generale ale anemiei grave, ale trombocitopeniei cu sindrom hemoragipar ~i ale scaderii apararii antiinfeqioase, cu aparitia diverselor infeqii ce au un potential evolutiv grav. Debutul poate fi insidios, cu febra, stare septica, infeqii ale cailor respiratorii ~i bucale, hemoragii cutaneo-mucoase (gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, melene, metroragii). Semne de laborator8: Cre~terea la 100 .000/mm3); Scaderea Scaderea (10-15 .000/mm3); Pe frotiu apar bla~ti leucemici ~i celule mature (nu exista forme tinere - hiatus leucemic). COllduitii prin Se indica evitarea sarcinii hormonala (singura fara risc). Prenatal. Aparitia unei leucemii acute In sarcina impune chimioterapie imediata, fara a tine seama de fat. Pe toata durata sarcinii se face contraceptie numarului de leucocite (pana

Prenatal. Pe tot parcursul


monitorizarea ca 0 leucemie administreaza trimestru. hematologica, (criza acuta. eventual a acutizare blastica),

se indica 0

pentru

a surprinde care se trateaza fatuI

Se monitorizeaza de preferat,

~i se

chimioterapie,

dupa primul specifica. hormonala.

Intranatal. Nu exista 0 conduita Postnatal. Se indica contracePtie

numarului de hematii; numarului de trombocite

Patologia proliferativa malign a a sistemului celular al imunitatii , 111.1. Boala Hodgkin


Boala sistemului celulara Reed, la Din hipertrofia se adauga febra, Hodgkin este
0

Ill.

afeqiune de celule

maligna de proliferarea Sternberginflamatorie se produce

limfohistiocitar, maligna, care punct 0 serie se

caracterizata
0

Preconceptional.

cu aparitia adauga de vedere

reaqie clinic,

granulomatoasa. progresiva a organelor de simptome limfoide, generale la care - prurit, poate

terapie de substitutie cu sange ~i derivate, pentru corectarea tulburarilor hematologice, ~i se trateaza prompt orice infeqie aparuta. Intranatal. Nu exista indicatii speciale, dar atentie la riscurile hemoragice ~i infeqioase! Postnatal. Exista riscuri infeqioase care trebuie supravegheate ~i tratate prompt. Se indica contraceptie hormonala.

transpiratie. Extinderea procesului la nivelul viscerelor insuficienta hepatica ar agrava respiratorie, ~i renala.
bolii19. Nu exista dovezi

determina insuficienta ca sarcina

pancitopenie,

Efectele sarcinii asupra


boala cre~te procentul remlSlune. de recidiva

Hodgkin

~i nici

ca ar In

a cazurilor

aflate

11.2. Leucemiile cronlce


Leucemiile cronice (mieloida sau limfatica) evolueaza asimptomatic pe perioade fiind compatibile cu 0 viata normala de Indelungate, mult timp. Efectele sarcinii asupra bolit". Rarele cazuri asociere a sarcinii nu au adus date care sa

Efectele bolii asupra sarcinii. Sunt determinate


de boala metodele radio log ice In sine, de tehnicile Efectele radioterapiei de diagnostic bolii Efectele apar In sine la doze ~i de sunt de terapeutice. ~i ale

rare ~i lipsite

de importanta.

investigatiilor

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1183

peste 200 rem, provocand avort spontan in primul trimestru, avand in plus un risc teratogen de 30% pentru sarcinile care nu se pierd, iar efectuarea radioterapiei la peste 20 de saptamani de gestatie determina 0 incidenta crescuta a microcefaliei, a intarzierii mentale ~i a limitarii in cre~terea intrauterina a fatului. La doze sub 100 rem nu exista dovezi ale unui risc teratogen la om. Chimioterapia are un risc teratogen de 10%.

111.2. Limfoamele nonhodgkiniene


Sunt afeqiuni caracterizate de proliferarea maligna a sistemului celular limfoid apartinand tipului imunologic B. Este una dintre cele mai frecvente localizari maligne la persoanele cu varste cuprinse intre 20-40 de ani. Efeetele sareinii asupra boliiI8. Asocierea sarcinii accelereaza evolutia bolii cu trecerea catre agravare, cu difuzare in mai multe situsuri. Efeetele boW asupra sareinii. Nu exista dovezi clare de influenta negativa asupra sarcinii. Problemele fetale sunt secundare severitatii starii mamei, regula fiind na~terea prematura.

Diagnostic
Semne clinice. Primele semne clinice sunt
date de prezenta adenopatiei, cel mai frecvent cervicala. In cazul aparitiei adenopatiei mediastinale, se asociaza tuse, dispnee, fenomene de compresiune pe vena cava superioara. Se adauga: splenomegalie, febra, pierdere ponderala, transpiratie, prurit cutanat accentuat nocturn. ganglionara evidentiaza proliferarea tumorala a tesutului limfohistiocitar, cu prezenta de celule gigante Sternberg-Reed sau Paltauf-Sternberg. Examinarile radiologice pot evidentia adenopatie mediastinala, opacitati turn orale pulmonare, leziuni osoase cu zone de condensare sau liza.

Conduita
Sarcina este absolut contraindicata.

IV. Patologia trombocitului


In cursul sarcinii cre~te produqia de trombocite, dar, cu toate acestea, pe masura evolutiei sale (mai evident in apropierea termenului) cre~te consumul acestora prin procese de coagulare intravasculara minima la nivelul circulatiei utero-placentare. Modificarile patologice ale trombocitelor care pot fi asociate sarcinii sunt de doua tipuri20: Trombopenii - scaderea numarului de trombocite; Trombocitoze - cre~terea numarului de trombocite.

Semne de laborator. Biopsia

Conduita
Preconcepponal. Se recomanda evitarea sarcinii
~1

anticoncePtie.

Prenatal. Urmarirea se face in echipa, hematolog - obstetrician.5 In stadiile I-ll extraabdominale, indiferent de varsta sarcinii, se practica radioterapie cu protectie abdominala ~i pulmonara. Pentru stadiile I-I! intraabdominale, in
sarcina mica se indica avort terapeutic urmat de radioterapie, in sarcina eu fat viabil se indica na~tere prematura urmata de radioterapie, iar in cazul fetilor Inca neviabili se indica chimioterapie (risc teratogen 10-20%). Pentru stadiile Ill-IV se indica chimioterapie de la inceput, in sarcina mica indicandu-se avortul terapeutic. Aceste gravide au risc major de a face infeqii virale sau bacteriene foarte grave. Intranatal ~i postnatal. Nu exista 0 atitudine specifica.

IV.1. Trombopeniile .
Incidenta trombopeniilor in sarcina este in jur de 10%, iar efectele fetale sub forma trombopeniilor neonatale severe apar la aproximativ . 6% din feti. Problema esentiala de diagnostic este eliminarea cauzelor cunoscute ca producatoare de trombopenii, conduit a fiind diferentiata in funqie de cauza. Cauzele care pot determina trombopenii secundare pot fi clasificate in3.7: 1. Patologie proprie sarcinii: preeclampsie, sindrom HELLP; 2. Patologie consumatoare de trombocite: stari septice, CID, valva cardiaca, sindrom hemolitic uremic; 3. Patologie infeqioasa: rujeola, parotidita epidemica, rubeola, varicela, citomegaloviroze, herpes, toxoplasmoza, HIV;

1184 4. Medicamente care induc trombopenii: sulfamide, diuretice, tiazidice, antiepileptice, chinina, chinidina, nitrofurantoin, heparina; 5. Patologie autoimuna: lupus eritematos sistemic, purpura trombocitopenica idiopatica; 6.Insuficienta medulara: leucemie, invazie neoplazica, postcarentiala.

TRATAT DE OBSTETRIC4 Frecventa bolii este maxima intre 21-55 de ani ~i este de 4 ori mai frecventa la femei, ceea ce explica asocierea cu sarcina.

Efectele sarcinii asupra boW. Nu exista dovezi


ale agravarii hemoragice strabat fetala. bolii in sarcina.
In afara riscurilor

Efectele boW asupra sarcinii. 4


pentru mama la

na~tere,

are

efecte

A. Trombocitopenia
Reprezinta aproximativ intalnite in sarcina.

accidentaHi
60% din trombopeniile

majore asupra fatului, deoarce anticorpii bariera placentara ~i determina

antiplachetari trombopenie

De~i in sarcina se produce 0 cre~tere a sintezei trombocitare, consumul progresiv crescut determina 0 crqtere a turnoverului trombocitelor ~i eliberarea in circulatie de forme imature. 0 data evolutia sarcinii terminata, trombopenia dispare spontan. Efectele boW asupra sarcinii. Trombopeniile moderate (peste 80.000/mm3) nu induc modificari semnificative materne ~i nu determina accidente hemoragice. In ceea ce prive~te fatuI, numai 4% din nou-nascutii mamelor trombocitopenice pot avea trombopenii neonatale.

Efectele sarcinii asupra boli{

Diagnostic
Semne clinice16 Sunt in funqie
trombopeniei gingivoragii, intracraniene, Numar Alungirea Retractia Conduita ~i constau in: hematurie, hemoragii de gravitatea pete~ii, hemoragii purpura, digestive,

splenomegalie. scazut de trombocite; de sangerare; deficitara. fetale timp justifica, de in

Semne de laborator:
timpului cheagului

Preconceptional.
principiu, normal interzicerea ~i trombocite In cazul trombocite ~i anume: Corticoterapie; Administrare Splenectomie; Transfuzie exceptie, deoarece

Riscurile sarcinii. cu

Diagnostic
Semnul esential de diagnostic este scaderea numarului de trombocite sub 150 .000/mm3.

Prenatal.
tratament. mucoase, tratament

Gravidele celor sub

sangerare nu necesita hemoragii se indica

peste 50 .000/mm3, cu purpura, 50 .000/mm3,

Con du ita
Trombocitopenia accidentalii nu exista in afara sarcinii, deci nu exista atitudine preconcePtionala. Prenatal. Nu exista 0 conduita specifica. Intranatal. Conduit a este diferentiata in funqie de numarul trombocitelor materne. In cazul unui numar de trombocite peste 80.000/mm3, nu exista un tratament specific, na~terea pe cai naturale este de preferat. Este contraindicata anestezia peridurala. In cazul unui numar de trombocite sub 50.000/ m m3, se indica determinarea trombocitelor fetale, deoarece exista riscul trombopeniei fetale. Trombopenia fetalii sever a indica na~terea prin operatie cezariana, pentru evitarea riscului de hemoragii cerebrale.

de gammaglobuline17; de plachete terapie de

numai in caz de hemoragii importante, stimuleaza' procesul imun. Intranatal. Atitudinea obstetricalii este dictata

de nivelul plachetelor materne. Pentru mama exista riscuri minore chiar la un numar de trombocite de 50 .000/mm3. gammaglobuline operatie cezariana maxim Sub 50 .000/mm3, ~i la
48172

se de ore

administreaza se practica fetale este de

In interes la 2-3

fetal. zile post-partum.

Postnatal. Riscul trombopeniei

B. Purpura trombocitopenidi idiopatidi (boala Werlhof)


Este 0 trombopenie caracterizata antigene de formarea prezente pe izolata, de origine periferica, de autoanticorpi membrana fata de trombocitara.

5% ~i este

c. Trombocitopenia alloimuna
Trombocitopenia alloimuna a unui proces de izoimunizare apare ca urmare materna, datorita

Capitolul14 - BOLI ASO CIA TE SARCINII incompatibilitatii (similar procesului cu grupele plachetare ale fatului fetal. Mortalitatea materna in afar a teraplel 68%, iar mortalitatea fetala - de 80%.

1185 este de

de izoimunizare

Rh). Anticorpii

de tip IgG strabat placenta ~i determina trombopenie manifesta la fat, in timp ce numarul trombocitelor materne este normal22. Poate aparea de la prima sarcina ~i determina complicatii la fat, sub forma hemoragiilor intraventriculare cerebrale de gestatie, in 10-30% masive, in utero, la 34 de saptamani din cazuri - sau la na~tere, in 25-50% din cazuri.

Diagnostic
Asocierea de laborator coagulare neurologice patognomonica febra, anemie de semne clinice teste hemolitica, tulburari ~i de este: normale, trombocitopenie, renaIa.

~i disfunqie

Con du ita
Preconceptional.
indicasarcina. Existenta mica afectiunii se indica ~i fetale. Nu evolutia contraavortul scopul exista

Diagnostic
Diagnosticul retrospectiv, cand conditiile trombocite. circulanti in care materni la prima sarcina este pus numai apare trombopenia neonatala, in mama fata are un numar normal paterne. de anticorpilor

Prenatal. In sarcina
terapeutic, experienta ~i na~terea fara ca boala riscurilor fiind limitarea

sa se amelioreze,

materne
boala7.

in ceea ce privqte in aceasta

catre termen

Se poate face ~i determinarea de trombocitele

Con du ita
Preconceptional.
unei trombocitopenii sarCllla. Existenta in antecedente a neonatale izoimune contraindica prima sarcina se pune, de

IV.2. Trombocitemia
Trombocitemia circulatie tulburari conjunctiv, sarcina, spre tromboze a unui Poate 400 .000/mm3. unor hemoragii, este definita numar de fi primitiva, prin existenta de avand in trombocite peste

Prenatap5.
cunoscute, conduita

La

la origine in cadrul

obicei, numai post-partum. in cadrul diagnosticului fetale. IntranataI24 ne


mm3

In cazurile prenatal de

cu antecedente

mieloproliferative, tumori maligne.

sau secundara,

este dirijata

prin datele obtinute al trombocitopeniei trombocite fetale


-

boli inflamatorii,

boli ale tesutului in de

Efectele sarcinii asupra boW. In general,


numarul venoase de trombocite insa, la aceste are tendinta favorizeaza paciente. Trombocitemia na~tere: peste 50.000/mm3 termen. Sarcina, aparitia

Numarul de

sa scada

indica
-

calea

na~terea

se va desfa~ura pe cai naturale, prin operatie cezariana.

sub 50.0QO/

Efectele boW asupra sarcinii.


placentare Boala esential peste caracterizate ischemica ~i ~i na~tere prematura7.

Postnatal.
trombocitopenie de urgenta

FatuI se supravegheaza, iar 0 sub 30.000/mm3 indica transfuzia trombocitara.

asociata sarcinii produce avorturi spontane,

infarctizari

cu masa

Diagnostic trombocitoeste, de obicei, cre~terea asimptomatica, de semnul trombocite fiind numarului

D. Purpura trombotidi penidi


Reprezinta de prezenta trombilor trombocitari

400 .000/mm3.

un grup de afeqiuni origine

Con du ita
Preconceptional. In cazurile primitive
permite sarcina. se poate cu doze

in microcirculatie,

determinand disfunqii de hemoliza microangiopatica.

Efectele sarcinii asupra boW. Nu exista dovezi


ca sarcina ar fi un factor predispozant pentru aparitia bolii. De asemenea, nu a aparut evident efectul de agravare a bolii determinat de sarcina, iar intreruperea sarcinii nu duce la remisiunea bolii3

Prenatal.
antiagregante antiagregante

Urmarirea plachetare,

atenta heparina

~i terapie (in

plachetare),

trombocitofereza.

Intranatal. Nu exista atitudine specifica. Postnatal. Exista riscul de tromboze venoase,


de aceea se indica continuarea precoce a lauze~. terapiei ~i mobilizarea ~i

Efectele boW asupra sarcinii. Asocierea


cu sarcina determina un prognostic

bolii

sever matern

1186

TRATAT DE OBSTETRIC4
Femeia prezinta parului, scaderea astenie, in cefalee hipotensiune, greutate, severa. Datele bradicardie, aspre, de laborator tiroidieni, severe, diabet ~i de

N. Raca
I. Patologia hipofizei asociata sarcinii A. Hipofunctia adenohipofizara (insuficienta adenohipofizei)
Conexiunile hipotalamus sa nu poata sunt Hipofunqia hormonii monotropa ACTH, stranse anatomice fi glandei delimitata poate eliberati de ~i funqionale cea intre ~i hipofiza fac ca activitatea fi politropa, gonadotrop, STH). hipofizei

hipotermie, caderea arata

scadere

tegumente

hormonilor ovarieni. Se pot instala: tulburari

hipofizari Anemia hipoglicemii

corticosuprarenali, cu eozinofilie. mixedemul insipid. laborator,

este frecventa,

hipofizar, coroborate

neuropsihice,

Diagnosticul

se pune pe date clinice cu contextul etiopatologic.

lnfluenta bolii asupra sarcinii


De obicei, aceste femei prezinta sterilitate (sarcina apare rar). Boala influenteaza negativ sarcina, in sensul ca ea este avortata rapid (homeostazia de sarcina nu se poate instala). In conditiile unui tratament hormonal adecvat (tiroidian, corticosuprarenalian) este posibila evolutia normala a sarcinii.

hipotalamica. cand nu toti sau clinice hipopituitarism

(panhipopituitarism) Manifestarile

(hipopituitarism

hipopituitarism de 70%. glandei care

ale hipopituitarismului in proportie tumorilor agresiuni, tromboze) implicate autoimune, Insuficienta intre sunt bolile

apar cand glanda este afectata este determinata cele vasculare de efectele ~i aIte (ischemie, bolile sindromul

lnfluenta sarcinii asupra bolii


Sarcina influenteaza negativ boala. In cadrul insuficientei monotrope de ACTH sarcina consuma rezervele de ACTH (ea reprezentand un stres pentru organism), fapt ce duce la 0 scadere a glucocorticoizilor, cu consecinte severe pentru metabolismul glucidic. Apare 0 hipoglicemie severa, care poate raspunde la administrarea de glucoza ~i cortizon. In insuficienta monotropa de STH, de TSH, tulburarile metabolice pentru mama ~i fat sunt grave ~i necesita de cele mai muIte ori intreruperea sarcinii8.

regionale,

de procesele

infeqioase

celemaiimportante.Maitrebuie cranio-cerebrale, (sarcoidoza), infectioase

~i traumatismele

de ~a turceasca Sindromul in practica hipofizare, determinate trimestru consecinta a unei poate

goala (empty sella turcica). Sheehan este cel mai frecvent intalnit ~i se datoreaza obstetricala glandei severe, de natura unei necroze in uItimul poate embolica, cu vasosSimmonds). partial ~i fi unei ischemii severe hipofizare, Necroza

obstetrical3. consecutive

de 0 hemoragie sau la na~tere.

~i a unui ~oc septic eclampsii

Tratamentul
Daca se hotara~te pastrarea sarcinii, gravida este supravegheata multidisciplinar (ginecolog, endocririolog), iar tratamentul administrat este substitutiv, inlocuindu-se hormonii corticosuprarenali ~i tiroidieni insuficienti. Se administreaza prednison in jur de 20 mg/zi ~i hormoni tiroidieni in doza echivalenta a 65 mg tiroida uscata/zi. In conditiile unui tratament bine condus, sarcina evolueaza fara complicatii.

preeclampsii, lua forma

pasm prelungit4 In aceste cazuri panhipopituitarismul ca~ectica necroza clinice (sindromul ar interesa In starile ca~ectice, hipotalamusul. Manifestarile de distrugere reduc treptat, hipocorticism, cre~tere) . Rar sufera doar unii din tropii hipofizari. Dupa na~tere femeia are colostru ~i lapte in cantitate redusa, sanii involueaza rapid, menstruatia nu se instaleaza sau este scazuta, libidoul este scazut.

sunt in funqie Hormonii

de gradul se

a glandei. determinand scaderea

hipofizari hipotiroidism, hormonului

de cele mai muIte ori un produqiei de

panhi popitui tarism

(hipo gonadism

Tumorile hipofizare asociate sarcinii


Determina in organism tulburari grave prin eventuala instal are a semnelor de tensiune intracraniana in tumorile invazive (cefalee, tulburari vizuale, greturi, varsaturi, secretiei hormonale ale vertij) ~i prin modificarile hipofizei (insuficienta pe

Capitolul14 anumi!i tumorile

- BOLl ASOCIATE SARCINII pe al!i hormoni In gasqte de In tablete mg

1187 de 2,5 mg, 10 mg ~i In flacoane depot injectabile benefic i.m. de la 4-6 B6' 11 are ~i vitamina

hormoni, hipersecre!ii secret ante ).

50-100

Adenoamele hipofizare reprezinta 10% din to ate tumorile intracraniene. Adenoamele nesecretante de hormoni reprezinta 23%, iar cele secretante de

saptamani.

Un efect

77%.

Aproximativ Adenoamele

4-10%

sunt

producatoare

Injluenta prolactinoamelor cinii


sarcinii aceea~i

asupra sar-

prolactina. invazive se numesc "malignizante", locala ~i nu dezvoltat funqional, care pseudocanceroasa, sunt din adenocarcinoame. celule embrionare hipofizare astfel: prin tumori secretante; dar deoarece nu dau au evolutie metastaze

Sub tratament cu bromocriptina, evolutia este favorabila. Complicatiile aparute au incidenta ca ~i la gravidele normale.

Craniofaringiomul nediferentiate Sub produc aspect

Efectul sarcinii asupra prolactinoamelor


Evolutia prolactinoamelor fara tratament este defavorabila. Daca se Intrerupe tratamentul se produce de cele mai multe ori 0 exacerbare a tumorii (exista situatii cand tumora aparuta Inainte de sarcina 0 data cu sarcina). Monitorizarea nu evolueaza bolnavei trebuie facuta clinic ~i tomografic. de prolactina ~i testarea campului vizual edificatoare Intotdeauna. Dozarea nu sunt

este rar. tumorile se pot clasifica hipofizara hipofizei

tulburari

- insuficienta nesecretante; - hiperfunqia mixte. Tumorile pluritrope. - hiper-hipofunctie

prin tumori

hipofizara pot fi

prin manifestari monotrope sau

secretante

b) Adenomul acidofil secretant de 8TH (hormonul de cretere)


Au fost comunicate creta STH ~i prolactina. de STH, clinic apare activitatii hormonului obicei mai tardiv. Tumora leziunea liberinelor, genereaza prin de secretie secretanta ai factorilor celulele 0 hiperplazie cu timpul (greturi, primitiva ~i tumori Datorita acromegalia gonadotrop, mixte care seIn exces sintezei

a) Adenoamele prolactino-secretante
numesc lor, prolactinoame. In functie au fost Impartite In macroadenoame

se mai 10

de dimensiunile (peste (sub 10 mm In

mm In diametru) diametru). Tabloul

~i microadenoame

~i 0 scadere a care apare de secundara, hipotalamici Sub efectul ~i se

clinic consta In: amenoree-galactoree,

este considerata de eliberare. sunt a glandei, apar

cefalee, tulburari de vedere (In funqie de dimensiuni), scaderea libidoului, obezitate, sterilitate. Dozarea (uneori efect peste puternic prolactinei 300
g/ml).

s-ar afla in centrii hipofizare

arata Sarcina asupra

Intre este

50-300 rara,

stimulate

g/ml

apoi microadenoaBoala semne tulburari se manifesta de ischemie de vedere, In grosime viscerala organe etc.). lipoliza, periferice

apare

me ~i adenoame cefalee, intracraniana tulburari ~i latime (volumul genitale Tulburarile anabolismul

mai invazive. varsaturi,

Insa dupa tratamentul inhibitor tina, prin aqiune microadenoamelor vizuale ovulatiei negative recomanda

cu bromocriptina secre!iei

(care are un de pro lacPrezenta sau fi inducerea poate efecte care tumora

pe hipotalamus-hipofiza). fara complicatii pentru

sexuale),

se constata

dezvoltarea

neurologice

nu ar fi 0 contraindicatie ~i, deci, a sarcinii. ~i In timpul asupra fatului. bromocriptina sarcinii, Exista

a scheletului osos ~i hipertrofie cordului marit, hepatomegalie, hipertrofiate, metabolice proteic. bronhiile sunt: Aparitia hipertrofiate neuropatiei hipoglicemia,

Bromocriptina neavand Insa

administrata

autori dnd

discontinuu,

da semne de involutie (clinic, tomografic). Adenoamele mari, invazive, cu tulburari neurolo gice ~i vizuale, Bromocriptina 30-50 mg, In funqie impun Intreruperea de efecte sarcinii
11.

Intrege~te diagnosticul. Asocierea cu sarcina este rara. Majoritatea autorilor sustin Intreruperea sarcinii, daca clinice hipofizei boala are

0 evolutie

severa.

Cand

formele sarcina

~i paraclinice trebuie

sunt putin

accentuate,

se administreaza

de la 2,5 mglzi ~i suportabilitate.

la Se

poate evolua,

iar tratamentul

chirurgical

~i iradierea

sa fie amanate

pana dupa na~tere.

1188

TRATAT DE OBSTETRlC4 de obicei de insuficienta marcata hipofizo-gonadica, pana la panhipopituitarism. Lent, se instaleaza 9i tensiunea intracraniana. Sarcina este rar Intalnita. Daca se hotara~te evolutia ei, se va comb ate insuficienta hormonala (tiroida, corticosuprarenala), iar tratamentul chirurgical sau iradierea glandei se va face dupa na9tere. e) Craniofaringiomul este 0 tumora chistica sau solida dezvoltata din resturi embrionare din regiunea intraseIara sau supraselara. lnvadarea hipotalamusului este frecventa. Semnele de presiune intracraniana se asociaza cu acelea de hipocorticism 9i hipotiroidism. Poliuria, polidipsia, somnolenta, tulburarile de regIare termica, arata 9i invazia hipotalamusului. Sarcina se Intrerupe. Exista autori care sustin ca sarcina nu este influentata major ~i nici boala ca atare, dar fara a preciza Insa riscuriIe.

lnfluenfa bolii asupra sarcinii


Sarcina a aparut Intr-un numar mic de cazuri, dar fara complicatii, astfel Incat este greu de conc1uzionat riscul prenatal. Oricum, starea clinica, evolutia bolii ~i a sarcinii I~i va spune cuvantul. FatuI nu pare sa fie afectat, el secretand propriul OH (deci, hormonul nu trece transpIacentar). Mecanismul na9terii nu este afectat.

lnfluenfa sarcinii asupra bolii


In cursul sarcinii activitatea somatotropa a glandei poate crqte, determinand 0 recrudescenta a bolii (0 evolutie mai severa). Lactatia are efect negativ pe acromegalie. Prognosticul e bun la femeile tinere.

c) Adenomul bazofll - secretiile de ACTH sunt


rare 5%, iar ceIe de FSH/LH sau TSH foarte rare - 1%. Acestea se pot asocia ~i cu secretia de prolactina. De altfeI, prin hipersecretia de ACTH se realizeaza hiperfunqiiIe corticosuprarenale (Sindromul Cushing). Boala se caracterizeaza prin obezitate, hipertensiune arteriala, osteoporoza, diabet zaharat. Poate da semne de hipertensiune intracraniana. Poate realiza semne de hipertiroidism sau hipergonadism, dupa se.cretiile hormonale realizate ~i glandeIe solicitate. Sarcina a aparut Intr-un numar mic de cazuri, Incat este greu de conc1uzionat riscul prenatal. Acesta este In funqie de marimea 9i funqiile suprarenalei, tiroidei ~i de hormonii secretati. Evolutia bolii este defavorabila In timpul sarcinii. De obicei, sarcina se Intrerupe. Destul de rar se Intalnesc tumori secret ante pIuritrope, care complica 9i mai mult situatia prin multimea de tropi hipofizari secretati. Se mai IntaInesc tumori hipofizare cu tulburari funqionale mixte; unii tropi sunt In exces, altii In
mlllUS;

Tratamentul tumorilor hipofizare


Principiile terapeutice urmarsc: anularea efectelor tumorale mecanice; corectarea hipofizare; corectarea tulburarilor tulburarilor funqionale secundare

dereglarii hipofizare. Anularea efecteIor tumorale mecanice se face printr-o metoda distructiva sau conservatoare. Metodele distructive: hipofizectomia chirurgicaIa, roentgenterapia conventionala de InaIta energie, cu particule accelerate, implante radioactive. Metodele conservatoare: chimioterapie,

Se mai discuta despre tumorile reaqionale care apar In urma insuficientei primare a unei glande hipofizo-dependente, fapt ce face ca hipofiza sa reaqioneze tumoral. Sarcina complica situatia. CazuriIe sunt putine 9i greu de conc1uzionat. Oricum, In situatia data se Intrerupe sarcina.

bromocriptina, vitamina B6' Corectarea tulburarilor funqionale hipofizare consta In administrarea de tropi hipofizari. S-a impus somatotropul. Corectarea tulburarilor secundare dereglarii hipofizei consta In administrarea de hormoni tiroidieni, corticosuprarenali etc. Tratamentele chirurgicale, radioterapia ~i chimioterapia se indica dupa na~tere, daca sarcina a fost acceptata. Bromocriptina, hormonii tiroidieni ~i corticosuprarenali se pot aplica ~i In timpul sarcinii, cu recomandarea ajustarii dozelor, pentru a nu cre~te riscul fetal (vezi bolile glandei tiroide, suprarenaIe

d) Adenomul cromofob din celulele cromofobe ale hipofizei. Adenomul cromofob se Insote9te

Capitolul14

- ROLl ASO CIA TE SARCINII

1189

asociate sarcinii), Intreruperea sarcinii, na~terea cu aplicatie de forceps sau cezariana se va hotarl' printr-un consult interdisciplinar.

lnfluenta sarcinii asupra acromegaliei


La cazurile netratate efectul este negativ, sarcina determinand cre~terea adenomul ui hipofizar ~i agravarea bolii. De asemenea, lactatia are un efect negativ asupra bolii. TratamentuI La femeile tratate corect anterior, sarCllla ~l na~terea evolueaza normal. Daca apare 0 sarcina la o femeie netratata, unii autori indica Incercarea tratamentului neurochirurgical sau sarcina se Intrerupe, urmand ca tratamentul sa fie reluat dupa aceea. Daca exista un deficit pe alti hormoni (ACTHcortizon, TSH-tiroxina), se face tratamentul de substitutie.

B. Hiperfunctia adenohipofizei pituitarismul)

(hiper-

In capitolul despre tumorile hipofizare au fost descrise situatiile cand tumorile sunt secretante de hormoni, Existenta hipersecretiei glandei poate fi monotropa sau pluritropa. Una din formele clinice frecvente este acromegalia, determinata de hipersecretia de hormon somatotrop.

Hiperpituitarismul

somatotrop
cauza

(acromegalia)
a excesului de

Cea mai frecventa

somatotrop (STH) este reprezentata de adenomul hipofizar cu celule somatotrope (eozinofile). Hiperplazia celulelor somatotrope poate fi data ~i de tumori hipotalamice secret ante de GH-RH. De fapt, chiar aparitia tumorilor hipofizare somatotrope ar fi desemnata tot de incitatia data de liberine hipotalamice. Acromegaliile se caracterizeaza pr in cre~terea oaselor In grosime, visceromegalie, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca. Modificarile metabolice induse se caracterizeaza prin lipoliza, anabolism proteic, hiperglicemie. Uneori, hiperproduqia de STH este Insotita ~i de alte modificari hormonale induse de prezenta tumorii secretante (cu hiperprolactinemie ~i cu alti tropi hipofizari In minus sau In plus). Diagnosticul se pune pe examenul clinic ~i examenul paraclinic (dozarile plasmatice de GH, prolactina, aIti tropi hipofizari, explorarea privind expansiunea tumorii).

Sindromul Chiari-Frommel
prin Apare, de obicei, post-partum ~i este caracterizat amenoree-galactoree, hipotrofie uterina,

malnutritie, tulburari psihice. Se datoreaza unei secretii crescute de prolactina (suptul la san Indelungat, peste un an, impune asinergismul prolactingonadotrofine), dar ~i altor cauze de hiperprolactinemie (hipofizare, hipotalamice). Bromocriptina ~i suprimarea suptului pot aduce menstruatia ~i disparitia galactoreei.

Diabetul insipid
Se produce, hipotalamice de obicei, datorita leziunilor (nucleul supraoptic ~i paraventricular)

lnfluenta acromegaliei asupra sarcinii


In acromegalia tratata corect, sarcina poate avea evolutie normala. FatuI nu pare sa fie afectat, el secretand propriul hormon de crqtere, confirmand ipoteza ca hormonul nu trece prin placenta. Daca exista 0 hiperglicemie materna considerabila, se poate produce la nou-nascut hiperinsulinemie cu macrosomie. Daca nivelul de prolactina este crescut, de obicei sarcina nu apare (antagonism prolactina/ FSH/SH). In conditii de tratament corect, mecanismul na~terii nu este afectat.

,ori leziunilor tijei pituitare sau ale hipofizei posterioare (locul de depozit). Toate aces tea afecteaza secretia ~i eliberarea de ADH (antidiuretic hormon), argininvasopresina (AVP). Diabetul insipid poate sa apara ~i printr-un deficit de raspuns al receptorilor de la nivelul tubilor renali sau, In sarcina, datorita unui exces placentar de vasopresinaza care inactiveaza hormonii de mai sus. Este foarte rar. Diabetul insipid central poate avea un mecanism autoimun sau se datore~te unor tumori hipotalamo-hipofizare, unor leziuni infeqioase, vasculare la acest nivel sau un or traumatisme craniocerebrale, unor infiltratii granulomatoase (histocitoza,

1190

TRATAT DE OBSTETRIC4 hipertiroidia paraneoplazica; indusa iatrogen; secre!ia excesiva de TRH-TSH; tumori trofoblastice ce secreta substan!e asemanatoare TSH; activitate crescuta a receptorilor de TSH ~i hormoni tiroidieni. Toate aceste forme au In comun funqia In exces a tiroidei ~i, deci, Incarcarea organismului cu hormoni tiroidieni. Acqtia, depa~ind un prag limita, determina apari!ia unor simptome caracteristice, al caror ansamblu se define~te prin termenul de tireotoxicoza.

sarcoidoza). Poate fi ~i ereditar (familial - sindromul Laurence-Moon-Biedl)5. Diabetul nefrogen se IntiHnqte In administrarea unor medicamente cu aqiune pe diureza, In modificarile de secre!ie ale aldosteronului, ale paratiroidei, In bolile renale ce afecteaza receptorii pentru ADH.

Diabetul insipid gestational


Se datore~te fie inactivarii ADH-ului de catre enzimele placentare, fie cre~terii concentra!lel hormonilor cu aqiune pe diureza (progesteronaldosteron) . Tabloul clinic este caracterizat prin poliurie (5-15 l/zi), polidipsie, insomnie, scaderea aten!iei, tulburari psihice). Examenele paraclinice arata 0 scadere a densita!ii urinei ~i a hormonului antidiuretic.

Examenul clinic
Bolnavul cu tireotoxicoza este un bolnav slab, agitat, nervos, emotiv, transpirat, cu palpita!ii, cu insomnii, obosit, cu urmatoarele manifestari obiective6: 1. Tegumentele: fine, netede, calde, cu eritem. Poate prezenta vitiligo, hiperpigmenta!ie, indura!ii nodulare, firul de par este sub!ire, se albe~te precoce, unghiile sunt lucioase, sub!iri. 2.0chii: suprafa!a lucioasa, u~oara exoftalmie. 3. Pulsul: de obicei tahicardic. 4. Tulburari de organicizare (cardiotireoza): poate prezenta extrasistole atriale, fibrila!ii atriale, flutter, decompensare cardiaca. 5. Tul burari ps iho corn portamen tal e: emotivitate exagerata, idea!ie rapida, mimica expresiva, gesturi vioaie, insomnie. 6. Tulburari neurologice: tremuraturi, hipertonia mu~chilor fe!ei. 7. Tulburari senzoriale: hiperacuzie, hiperosmie, fotofobie. 8. Tulburari musculare: masele musculare sunt diminuate, musculatura sub!ire, for!a musculara ~i rezisten!a diminuate. 9. Tulburari secretorii: sudoraIa, sebacee, lacrimala. 10. Sindromul digestiv: tranzit intestinal crescut. hipersecre!ie apetit crescut,

lnfluenta diabetului asupra sarcinii


Diabetul insipid tratat (cu vasopresina) nu influen!eaza negativ sarcina. Sarcina evolueaza normal, ca ~i travaliul ~i na~terea. Este Insa posibiIa ~i o deficien!a de ocitocina, care poate influen!a travaliul. De asemenea, In timpul sarcinii se poate ameliora poliuria, datorita secre!iilor antidiuretice fetale ~i deciduale9. Sarcina se poate asocia rar cu hidramnios.

lnfluenta sarcinii asupra bolii


Este, In general, nefavorabila, In funqie de diverse cazuri. Apari!ia complica!iilor impune Intreruperea sarcinii.

11. Patologia tiroidei asociata sarcinii A. Hipertiroidia


Semnifica funqia In exces a tiroidei. Se prezinta sub diferite forme clinice, a caror clasificare difera de la autor la autor. Ne limitam la enumerarea formelor In care exista hipertiroidie: boala Graves-Basedow; gu~a basedowiana; adenomul toxic tiroidian; neoplasmul tiroidian; !esut tiroidian ectopic secretant;

11. Tulburari metabolice: topirea maselor musculare, a !esutului adipos, pierdere hidrica, deci catabolism excesiv.

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1191

12. Tulburari osoase: dureri osoase. 13. Tulburari respiratorii: tahipnee, dispnee. 14. Tulburari poliurie. renale: miqiuni frecvente,

anticorpilor antireceptori ai TSH) sustin diagnosticul.

Influenta SarClnll

hipertiroidei

(BGB) asupra

Examenele paraclinice
Se pot pune in evidenta prin efectuarea densitometriei osoase, forme de osteoporoza. Electrocardiograma inregistreaza afectarea inimii; se mai poate evidentia 0 scadere a colesterolului, creatinina crescuta, hipomagnezemie, leucopenie, metabolism bazal crescut cu 20%, reflex are rapida a tendonului lui Ahile. PBI (iodul legat de protei ne) depa~e~te 8 mg% (N= 4-8 mg%). Tiroxina serica total a ~i lib era (T4) crescuta > 13 J-lg/dl. Triiodotiroxina (T3) >200 J-lg/dl. Radiocaptarea tiroidiana este crescuta. Formele clinice ale hipertiroidiei au in comun semiologia de tireotoxicoza; acesteia i se asociaza ~i alte elemente semiologice fiecarei forme clinice.

Frecventa sarcinii nu depa~qte 1%. Simptomele neurovegetative de sarcina se confunda cu simptomele bolii. Avorturile sunt mai frecvente la gravidele netratate de 4-5 ori, fata de gravidele sanatoase. Crqte frecventa disgravidiilor de ultim trimestru. Mortalitatea fetala in uter este mult crescuta la gravidele netratate, ca ~i prematuritatea. Poate aparea la fat ~i la nou-nascut un hipertiroidism fetal, datorita pasajului transplacentar al anticorpilor de stimulare a receptorilor TSH. Sau pus in evidenta ~i anticorpi tireostimulanti (prin alte mecanisme de cat TSH), transferati de la mama la fat, imunoglobuline ce previn neutralizarea LATSuluP3. Antitiroidienele de sinteza traverseaza bariera placentara, blocheaza anticorpii tireostimulanti la fat, dar crqte TSH fetal. Se dezvolta, astfel, la na~tere 0 gu~a cu funqie normaIa (5%). Avand in vedere ca antitiroidienele au un timp de injumatatire de 10 zile, iar anticorpii tireostimulanti persista 3 saptamani, nou-nascutul trebuie urmarit cel putin 0 luna dupa na~tere.

1) Boala Graves-Basedow roidia exoftalmidi)

(hiperti-

Se caracterizeaza prin tireotoxicoza + hipertrofie tiroidiana (gu~a difuza toxica) , exoftalmie, eventual se mai intalnqte mixedem peritibial, hipocratism digital.

Etiopatogenia

bolii

Recunoa~te existenta ul}0r factori genetIcl, a unor predispozitii care sustin un mecanism autoimun. S-a evidentiat la bolnave prezenta de anticorpi, antireceptori ai TSH cu efect stimulator, cat ~i a unor substante LATS-protectori (imunoglobuline ce previn neutralizare LATS). Toate acestea sustin mecanismul autoimun. Anticorpii sunt din clasa IgG ~i trec bariera placentara. Doua particularitati majore deosebesc BGB de alte boli autoimune: faptul ca nu a putut fi reprodusa experimental ~i ca anticorpii antireceptori de TSH pot stimula activitatea tiroidiana. Factorii de mediu implicati in dec1an~area bolii sunt stressul ~i factorii infectio~i. Diagnosticul este pus pe examenul clinic (tireotoxicoza), exoftalrnia, eventual, infiltratia peritibiala rnixedimatoasa ~i a hipocratismului digital. Examenele parac1inice (cre~terea hormonilor tiroidieni, a metabolismului bazal, a PBI ~i cercetarea

Influenta (BGB)

sarcinii asupra hipertiroidei

Sarcina in primul trimestru este un factor agravant a1 bolii. Exista riscul crizei tireotoxice, daca boala nu este tratata. Mecanismul de protectie prin cre~terea TBG (globulina de legatura a hormonilor tiroidieni) nu este suficient de protector. S-a constatat 0 ameliorare a situatiei in evolutia sarcinii (In ultimul trimestru), in formele clinice autoimune, cand mecanismele imunologice sufera to1eranta pentru a facilita sarcina. In travaliu ~i post-partum boala se agraveaza.

Acfiunea nafjtere

terapeutica

in sarcina

fji la

Tratamentul medicamentos este reprezentat


de thionamide (propiltiouracil, metiltiouracil, metilmazol, carbimazol). Propiltiouracilul blocheaza sinteza hormonilor tiroidieni ~i conversia periferica a T4 in T3. Medicamentul traverseaza placenta ~i

1192

TRATAT DE OBSTETRlC4

poate sa produca gu~a fetala, cu sau fara hipertiroidism fetal. Scopul este un nivel matern de T4 la limita superioara a normalului. Gu~a neonatala, daca apare, in general, nu este larga ~i obstructiva ~i nu exista 0 evidenla ca poate aparea cretinism. Majoritatea copiilor au 0 dezvoltare normala ~i funqia tiroidei normala. Medicamentul se elimina in laptele matern - 0,025% din doza administrata ~i nu apare nici 0 manifestare la nou-nascut. Metimazolul impiedica eliberarea hormonilor tiroidieni ~i poate fi asociat cu aplazia dezvoltarii scalpului fetal, anomalie reversibila. Dozele pentru propiltiouracil oscileaza in jurul minima de a 50-100 mg pe 0 perioada 8-12 saptamani. Autorii americani au folosit doze de 300-400 mg. Au fost evidenliate niveluri scazute ale tiroxinei in cordonul ombilical la mamele care au luat propiltiouracil pana la na~tere, in comparalie cu cele care au oprit de mult tratamentul. Schemele de administrare a propiltiouracilului sunt in relalie cu stare a clinica ~i nivelurile de T4. In administrare poate alterna cu metimazolul. Pacienta ia propiltiouracil (PTU) 150 mg/zi. La 8 ore dupa ce simptomele sunt abolite ~i T4 normalizata, ia 100 mg/zi, doza pe care 0 menline pe toata durata sarcinii. Post-partum doza este la 200 mg/zi, pentru a evita 0 exacerbare a simptomelor. 0 alta schema de tratament recomanda propiltiouracil 100-150 de 4 ori pe zi, apoi se scade doza in funqie de T4, ajungand la 100-200 mg/zi, ~i se menline la acest nivel. Folosirea concomitenta a hormonilor tiroidieni (tiroxina), in vederea proteqiei fatului, nu mai este de actualitate (tiroxina trece placenta in doza mica). Carbimazolul nu trebuie dat in doze mai mari de 20 mg/zi. Metimazolul se administreaza in doze asemanatoare cu cele ale propiltiouracilului. Propranololul cu efecte pe B receptori, scazand tahicardia tireotoxica, este dificil de folosit, deoarece s-a observat ca poate declan~a travaliul ~i produce hipotrofie fetala. El ramane medicamentul de rezerva din criza tireotoxica. Preparatele iodate (Lugol) traverseaza centa ~i nu se mai folosesc. Iodul radioactiv contraindicat. vedere plaeste

homeostatice normale (perfuzii, diuretice, cortizon etc.), precum ~i terapia bolilor asociate (tonicardiace, dopamina). Tratamentul chirurgical in sarcina este rezervat cazurilor grave (tireoidectomia subtotal a) , rezistente la tratamentul medicamentos. Momentul este in trimestrul 11 ~i III de sarcina. Inainte de intervenlie se administreaza Propranolol - 40 mg la 6 ore - ~i iodura de kali u - 100 mg/zi, 5-7 zile.

Atitudinea In travaliu !ji la na$tere (criza de tireotoxicoza)


Pacientele corect tratate au un travaliu ~i 0 na~tere normala. Daca tratamentul nu a fost corect, se poate declan~a criza tireotoxicozica. Simptomatologia este severa. Gravida prezinta tahicardie, varsaturi, febra - 39-40, tulburari nervoase, modificari tension ale , transpiralii, deshidratare. Mortalitatea este mare (pana la 25%). Tratamentul crizei necesita administrarea de Propranolol, 60 mg ~i peste, la 6 ore, pana pulsul ajunge la 90, apoi doza se injumatale~te. Se poate folosi administrarea intravenoasa. Daca pacienta are bronhospasm, se evita Propranololul, se da Lapressor (care aqioneaza pe receptorii B), 5 mg la 2 minute, maximum 15 mg. Se administreaza de urgenla iodura de sodiu i.v. pana la 19 (echivalentul a 30-180 mg iod). Propiltiouracilul se da in doza de pana la 19 ~i peste, hemisuccinat de hidrocortizon - 200-500 mg i.v. Inlocuirea plasmatica - pana la 5 litri fluid.

Tireotoxicoza neonatala
1% din femeile basedowiene dau na~tere la copii cu tireotoxicoza. De~i este tranzitorie (2-3 luni) , rata mortaIitalii este mare - 16%. Se mai ~tie ca antitiroidenele trec ~i in lapte. Totu~i, este permisa aIaptarea, daca dozele sunt reduse ~i fatuI - monitorizat. Tratamentul in tireotoxicoza neonatalanecesita doze mici de antitiroidiene3 Alte forme clinice ale hipertiroidiei: 2)Gua basedowiana, in care hipertrofia tiroidei poate atinge dimensiuni foarte mari, se poate complica cu tulburari mecanice de compresiune ~i tireotoxicoza.

Medicalia care se asociaza trebuie sa aiM in evitarea decompensarii mecanismelor

3)Hipertiroidia

prin exces de TSH

Capitolul14 - BOLl ASO CIATE SARCINII Semnele clinice ale tireotoxicozei se asociaza

1193

cu semnele clinice ale eventualei tumori ~i ale tropilor asociati, secretati In exces. Hipertiroidia paraneoplazica (secretie ecopica de substante asemanatoare cu TSH), neoplasmele ~i, In special, coriocarcinoame1e, mola invaziva dau substante care incita receptorii tiroidieni ~i produc o tireotoxicoza u~oara.

Hipertiroidismul In forma grava Impune Intreruperea cursului sarcinii. Diagnosticul va avea In vedere metabolismul bazal, valorile iodemiei, ale hormonilor tiroidieni ~i evolutia sub tratament.

B. Hipotiroidia In sarcina
Hipotiroidia reprezinta expresia clinica a insuficientei biosintezei de hormoni tiroidieni, a perturbarii transportului ~i/sau a recePtiei acestora, precum ~i perturbarea conversiei a T4 ~i T3. Imbraca diferite forme, de la formele fruste pana la formele severe, denumite mixedem. Insuficienta tiroidiana poate fi data de: 1.leziuni hipotalamice-hipofizare ce implica secretiile hipofizei ~i tiroidei; 2.leziuni (tumori) ale tijei hipotalamohipofizare; 3.leziuni traumatice tiroidiene; 4. necroza ischemica tiroidiana; 5. iatro gene (chirurgie, radioterapie); 6. boli autoimune; 7. boli infeqioase tiroidiene; 8. tumori tiroidiene; 9. boli infiltrative (sarcoidoza, histiocitoza x); 10. sindromul de rezistenta periferica la hormonii tiroidieni; 11. conversia periferica a scazuta a T4 ~i T3; 12. defect In transportul hormonilor; 13. insuficienta tiroidiana primitiva (cu gu~a prezenta sau absenta); 14. insuficienta tiroidiana medicamentoasa; 15. alte cauze.

4)Gua multiheteronoduladi

toxidi

Presupune 0 participare partiala a tesutului tiroidian. Tabloul tireotoxicozei este dominat de manifestari cardiovasculare ~i de gu~a hipertrofica preexistenta aparitiei fenomenelor de tireotoxicoza. Apare frecvent sindromul de compresiune, datorita gu~ei vol uminoase.

5) Adenomul toxic tiroidian (plummer)


se caracterizeaza prin: fenomene de tireotoxicoza; formatiune nodulara tiroidiana de marime apreciabila; formatiunea tiroidiana este hipercaptanta scintigrafic (se evita In sarcina); se constata 0 discordanta Intre valorile crescute de T3 ~i T4 ~i val~ri1e de PBI.

6)Hipertiroidia data de tesut tiroidian ectopic


Struma ovariana se caracterizeaza prin semne clinice de tireotoxicoza, iodocaptare ovariana, modificari ovariene la examenul obiectiv.

7)Tireotoxicoza

iatrogena
tiroidiene

Consumul abuziv de preparate determina formele de tireotoxicoza.

8)Hipertiroidia

din tiroidite

Tiroiditele acute, subacute ~i cronice se pot asocia pe 0 perioada scurta cu forme de hipertiroidism sau de insuficienta tiroidiana.

Tabloul clinic
Deficitul hormonal determina modificari la nivelul tuturor tesuturilor si sistemelor. Extremitatile " , organismului pot fi Ingro~ate, cu degete cilindrice ~i boante, tesutul subcutanat infiltrat, tulburari musculare (aspect hipertrofic sau pseudohipertrofic prin infil tratie), contraqie musculara Inceata. Articulatiile sunt marite ca volum, dureroase spontan sau la mobilizare. Toracele este globulos, apare bradipnee, infiltratia mucoasei bron~ice. In formele severe - exudat pleural. Matitatea cardiaca este marita, apare exudat pericardic, bradicardie, dureri precordiale. Hipertensiune arteriala. Destul de frecvent,

9)Hipertiroidia tiroidiene

din

neoplasmele

Tabloul clinic e dominat de simptomatologia loco-regionala a neoplasmului.

10) Tireotoxicoza indusa de iod


Hipertiroidia este tranzitorie, dispare dupa Intreruperea tratamentului cu iod. In aceste forme clinice sarcina este influentata In relatie cu gradul tireotoxicozei ~i cu tratamentul administrat. De asemenea, se constata 0 agravare a bolilor In sarcina. In aceasta situatie, consultul interdisciplinar ~i evolutia stabilesc conduita.

1194

TRATAT DE OBSTETRIC4

cordul se poate decompensa. Apar tulburari periferice circulatorii de tip arterita. Apar, de regula, tulburarile digestive: limba este mare, impastata, gingiile sunt infiltrate ~i inflorate, parodontopatiile sunt frecvente, glandele salivare sunt infiltrate, apar balonari, meteorism, constipatie, dischinezii biliare. Mictiunile sunt rare ~i cantitativ sunt reduse: uneori - hematurie ~i insuficienta renala. Bolnava are somnolenta permanenta. Atentia este scazuta, apar tulburari de memorie. Vocea este moale, astenica, gestica - lenta. Scade acuitatea vizuala, diminua acuitatea auditiva, reflexele osteotendinoase sunt lente, hiposudoratie, hipolacrimatie. Tegumentele sunt infiltrate, de culoare galbena. Parul este rar ~i cade. La nivelul tiroidei se poate constata prezenta gu~ii, a nodulilor, a adenopatiei latero-cervicale. Cu timpul apar ~i modificarile celorlalte glande endocrine. arata: valori scazute ale radiocaptarii (se evita in sarcina); PBI (protein-bind-iodine) are valori scazute sub 4 ~g/dl; valori scazute ale hormonilor tiroidieni (tiroxina serica T4-RIA normala 5,5 ~g/dl). T4 liber este foarte scazut. Triiodotironina (T3-RIA) are valori normale - 80-200 ~g/dl; niveluri crescute de TSH ~i TRH; glicemia scazuta; metabolismul bazal scazut (normal +15%); fosfataza alcalina scazuta; transaminazele crescute; modificari specifice ale electrocardiogramei ~i electroencefalogramei; reflexograma ahiliana (normal 260-320 milisecunde); se constata intarzierea fazei de relaxare. Exista modificari ecografice ~i radiologice, cardiace, digestive ~i la nivelul ~eii turce~ti, precum~i alte modificari hormonale din partea celorlalte glande. Toate modificarile in tesuturi ~i organe se datoresc scaderii hormonilor tiroidieni, care sunt implicati major in metabolismul ~i homeostazia tuturor structurilor organismului, pana la nivelul subcelular. In mixedem se constata ~i 0 infiltratie mucoproteica a tesuturilor.

lnfluenta hipotiroidiei asupra sarcinii


Hipotiroidia este asociata de cele mai multe ori cu sterilitatea. Daca apare sarcina, exista 0 cre~tere a ratei avortului spontan, a preeclampsiei, deslipirii de placenta ~i 0 greutate mica a fatului la na~tere (hipotrofie fetala). Tratat inadecvat, hipertiroidismul poate duce la na~terea de fat mort, la malformatii fetale. De~i poate exista 0 hipertrofie a glandei tiroidiene a fatului, de cele mai multe ori fetii se nasc cu insuficiente tiroidiene. Copiii mamelor tiroidiene tratate adecvat sunt sanato~i, fad evidenta unei disfunctii tiroidiene. In hipotiroidismul congenital ~i cretinismul congenital, unde s-au pus in evident a anticorpi antitiroidieni la mama ~i tat, nu s-a putut demonstra actiunea acestora pe tiroida tatului, infirmandu-se ipoteza etiologiei autoimune a cretinismului congenital. Travaliul poate fi prelungit datorita hipotoniei musculare. Apar frecvent tulburari cardio-respiratorii la mama. Secretia lactata in lehuzie pare a fi afectata, deoarece TRH influenteaza ~i secretia de prolactina.

Exam en ele paraclinice

lnfluenta sarcinii asupra hipotiroidiei


De obicei, este negativa, in sensul ca boala se poate agrava, chiar daca tiroida in timpul sarcinii i~i ia masuri adecvate adaptative. In unele forme particulare exista 0 u~oara ameliorare (posibile secretii tiroidiene fetale).

Tratamentul
Se cunoa~te ca horinonii tiroidieni traverseaza placenta in cantitate mica (exista autori care sustin ca ei nu traverseaza placenta). Avand in vedere acest lucru tratamentul se va face cu prudenta. Pentru femeile ce se afla in tratament, dozele nu trebuie crescute. Tratamentul substitutiv consta in tiroida 20-150 mg/zi (1-5 tb/zi) , 5zile pe saptamana, tiroton (triioditonina) - 20-60 ~g/zi (1-2 tb/zi), 5 zile pe saptamana. Administrarea continua in cazuri severe; se incepe de obicei cu doze mici, apoi se cre~te doza. Tiroxina (thiro-hormone) - tb 25-50-75-100-150200-300 ~g. Doza maxima - 200 ~g/zi. Se mai

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1195

poate administra un amestec de T3 ~i T4 (Liotrix). Se mai utilizeaza hormon tiroidian sintetic (dextrotiroxina)lO . Regimul alimentar va fi redus in grasimi ~i in sare. Cultura fizica este recomandata. Atitudinea in travaliu tine cont de astenia fizica ~i hipotonia musculara, de existenta bazinelor viciate, a tulburarilor cardiovasculare. Cauzele obstetricale cer operatie cezariana sau aplicare de forceps in expulzie. Administrarea de hormoni in doze adecvate se face ~i in lehuzie. Mixedemul clinic manifest ~i cretinismul endemic (evidentiate clinic ~i paraclinic) sunt indicate pentru Intreruperea sarcinii in primul trimestru.

administrata (antibiotice, medicamente tiroidiene sau antitiroidiene) .

a) Tiroiditele acute
Simptomele locale sunt caracterizate prin tetrada clasica (dolor, rubor, tumor, calor). Ganglionii lantului lateral al gatului se palpeaza ~i uneori sunt durero~i. Ascensiunea termica atinge 39-40. Starea de curbatura, cefalee, astenie sunt prezente. Functia tiroidiana este moderat afectata cand apar semne de hipertiroidism sau, rar, hipotiroidism. Examenele paraclinice evidentiaza: Leucocitoza; T3, T4 crescute prin distrugerea foliculilor tiroidieni; anticorpi absenti; radiocaptare foarte scazuta (se evita in sarcina) ; metabolism bazal crescut. Tratamentul vizeaza combaterea factorilor etiologici (antibiotice, tiroidectomie subtotala, drenaj In abces). Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni este necesar cand combaterea procesului infectios nu a recuperat funqia glandei. Sarcina impune limitarea probelor paraclinice, precum ~i posibilitatea afectarii produsului de conceptie, datorita febrei ~i medicatiei antiinflamatorii. Sarcina poate agrava boala. Conduita este in relatie cu forma clinica ~i tratamentul instituit.

Coma mixedematoasii
Instalarea ei este rara, daca se face profilaxia factorilor declan~atori. Tratamentul de urgenta va avea in vedere salvarea mamei ~i el consta In: combaterea insuficientei adrenale (hemisuccinat de hidrocortizon - 500 mg); combaterea tulbud'irilor electrolitice ~i a hipoglicemiei (solutii electrolitice, glucoza); ventilatie artificiala; substitutie tiroxinica cu doze mai man, intravenos; combaterea hipotermiei; combaterea patologiei asociate In general celei infeqioase.

C. Tiroiditele
Tiroiditele sunt inflamatii acute, subacute sau cronice ale glandei tiroide. Cand survin pe 0 gu~a preexistenta, se numesc strumite. Etiologia este microbiana, virotica. Pot exista ~i procese autoimune. Se manifesta prin doua grupe de simptome: simptome locale, regionale ~i generale, proprii infeqiei; simptome funqionale, proprii tiroidei. Obiectivele terapiei urmaresc: combaterea inflamatiei tiroidei (antibiotice, excluderea zonei afectate, abcedate); anularea eventualei tireotoxicoze sau a hipotiroidismului indus. Sarcina are in vedere ~i procesul infectios, ~i functia tiroidei. Ea poate agrava boala ~i la randul ei, este infl uentata de boala ~i de medicatia

b) Tiroidita subacutii
este Tiroidita post-partum, tiroidita nedureroasa, tiroidita subacuta. S-a observat ca titrul

anticorpilor antitiroidieni scade direct proportional cu varsta sarcinii, iar evolutia afectarii autoimune este favorabila pe perioada graviditatii, consecinta a imunosupresiei de sarcina. Poate imbraca aspectul clinic de tiroidita nedureroasa, lini~tita. Dupa na~tere, la 3-6 luni, titrul anticorpilor cre~te asociat cu alterarea starii generale. La biopsie se constata infiltratie limfocitara abundenta, cu distrugere foliculara, semn ce caracterizeaza tiroidita autoimuna clasica de tip Hashimoto. Initial, in tiroidita post-partum se pot asocia fenomene tireotoxice. Tireotoxicoza este autolimitata pana la 4-6 saptamani.

1196

TRATAT DE OBSTETRIC4

Aproximativ 1/2 din pacien1i prezinta ulterior fie hipotiroidism, fie tiroidita autoimuna cu gu~a. Tratamentul este asemanator tiroiditei acute: combaterea inflama1iei tiroidiene; anularea tireotoxicozei tranzitorie (determinata de distrugerea foliculilor); substituirea hipotiroidismului indus.

D. Neoplasmul tiroidian
Aspectul tiroidei neoplazice este extrem de variat (tiroida aparent normala cu un mic nodul neoplazic, noduI tiroidian solitar, gu~a mare, moale). Forma1iunea este ferma, cu contururi ~terse cu aderen1e, prinde rapid ganglionii regionali. Se manifesta prin semne generale (astenie, febra neoplazica, inapeten1a, pierdere in greutate). Compresiunea locala produce: disfonie, dispnee, disfagie. Tiroida se manifesta prin hipo- sau hipertiroidie. Diagnosticul de certitudine 11 da biopsia. Un sprijin in diagnostic este dat ~i de: tireoglobulina crescuta, prezen1a antigenului carcinoembrionar, prezen1a de anticorpi antiglobulinici, de radiocaptare scazuta, VSH-ul crescut. Sarcina se intrerupe.

c) Tiroidita cronica
Are ca factor etiologic un proces autoimun ~i reprezinta una din principalele cauze de hipotiroidism, cu sau fara gu~a. Tiroidita limfocitara Hashimoto Diagnosticul 11 pune simptomatologia clinic a locoregionala (gu~a, ganglioni cervicali palpabili, cefalee, astenie), precum ~i titrul crescut al anticorpilor antitiroidieni. Modificarile histologice constau intr-o infiltra1ie limfoplasmocitara difuza. TSH poate fi crescut in stadiul ini1ial; T3, T4 sunt u~or crescu1i. In stadiul tardiv TSH este crescut, T3 ~i T4 scazute. Tratamentul medical sau chirurgical urmare~te: supresia hipofizara de TSH; substitu1ia hormonilor tiroidieni; combaterea hipertrofiei tiroidieI1e (cortizon). Prognosticul sarcinii este bun, daca tratamentul este bine condus.

Ill. Bolile

glandelor paratiroide asociate sarcinii

A. Hiperparatiroidisrnul 1. Hiperparatiroidismul primar


A mai fost numita osteoza fibrochistica (boala Recklinghausen). Este consecin1a tulburarii metabolismului calciu-fosfor (hipercalcemie), provocata de hipersecre1ia de parathormon. De obicei, este afectata o singura glanda. In 80% din cazuri glanda prezinta un adenom secretant, in 5% - un carcinom, iar in 15% 0

hiperplazie a celor 4 glande.

Tiroidita cronica Riedl (tiroidita fibroasa)


Apare la gravide, are 0 etiologie necunoscuta, caracterizata printr-un proces de fibroza cu extensie extratiroidiana. Clinic, apar fenomene majore de compresie cu dispnee, disfagie. Tiroida este dura, lemnoasa, aderenta, in jur nedureroasa. Funqia tiroidiana nu este afectata, de obicei, dar exista ~i hipotiroidie sau hipertiroidie. Examenele paraclinice sunt conc! uden te in hi potiroidie sau hi pertiroidie. Diagnosticul este histologic. Anticorpi antitiroidieni pot fi prezen1i. Tratamentul eficient este chirurgical, urmand un tratament de substitu1ie. Sarcina poate fi compromisa daca nu se iau masuri de tratament adecvat. Boala este influen1ata negativ de sarcina.

consta intr-o hipersecre1ie de PTH (parathormon), atunci cand concentra1ia calciului in sange este scazuta timp indelungat (pierderi excesive de calciu ~i fosfor prin lapte, pierderi urinare, absen1a absorb1iei la nivel intestinal, hipovitaminoza D). Din punct de vedere fiziopato1ogic, excesul nesupresibil de PTH are consecin1e in primul rand asupra celor 3 1esuturi: os, rinichi, intestin. La nivelul rinichiului, PTH crqte resorb1ia de calciu, cre~te excre1ia de fosfor, crqte resorb1ia de magneziu, favorizeaza sinteza de 1,25 (OH)2D3' La nivelul intestinului, PTH cre~te absorb1ia de calciu prin intermediul vitaminei D3 sintetizata in rinichi.

2. Hiperparatiroidismul

secundar

Capitolul14

BaLl ASO CIA TE SARCINII hiperparatiroidismului

1197

Diagnosticul

Simptomatologia consta in astenie, dureri ale membrelor, anorexie, sete, greata, poliurie. In final, tabloul clinic este dominat de 0 combinatie a 3 grupe de simptome (osoase, digestive, renale). Rar, tulburarea afecteaza numai un singur sistem (osos, renal sau digestiv)18. Tulburi'irile osoase sunt: durerile, tumefactiile, fracturile osoase, deformarile osoase, chisturile osoase. Tulburari renale: nefrolitiaza este prezenta in 20% din cazuri ~i nefrocalcinoza in - 10%; apar dureri colicative cu hematurie, poliuria este prezenta. Infeqiile urinare sunt frecvente. Tulburarile digestive se caracterizeaza prin: anorexie, greturi, varsaturi, constipatie, dureri difuze abdominale. Frecvent, bolnava prezinta pancreatita, ulcer gastric. Pot aparea tulburari ale glandelor salivare, tulburari psihice (labilitate psihica), tulburari cardiace (bradicardie, aritmii). Examenele paraclinice arata 0 cre~tere a parathormonului in sange. Calcemia este peste 10,5 mg%, ajungand la 15-17 mg%. Calciuria este constant crescuta peste 400 mg/24 ore. Fosfatemia este scazuta sub 2,5 mg%, fosfaturia este crescuta. Fosfataza alcalina osoasa este ridicata. Diagnosticul beneficiaza, in afara sarcinii, de: scintigrama paratiroidiana, ecografia paratiroidiana, angiografia paratiroidiana, tomografia computerizata, scintigrama osoasa. Diagnosticul diferential al hiperparatiroidismuIui primar cuprinde toate cauzele ce determina hipercalcemie, demineralizare osoasa, nefrolitiaza, cum sunt: endocrinopatiile (tiroida, suprarenala); hemopatii1e maligne (limfoame); sarcoidoza; demineralizarea osoasa (boa1a Paget, osteoporoza etc.). Criza hipercalcemica se manifesta prin slabiciune accentuata, tulburari psihice, cefalee, varsaturi, uremie.

laptele matern) ~i pot duce la apant1a crizei hipocalcemice - hipercalcemice (de~i consumul de calciu este mare, de obicei resorbtia osului aduce valori supranecesare) .

Influenfa hiperparatiroiditismu/ui asupra sarcinii.


Hiperparatiroiditismul are 0 aqiune negativa asupra sarcinii, poate determina avort, moartea fatului in uter, tetania nou-nascutului (21-30%). Hipercalcemia din lichidul amniotic ~i la fat poate duce la o hipoparatiroidie fetala, fapt ce face ca dupa na~tere nou-nascutul sa prezinte hipocalcemie, convulsie, dispnee, tahicardie; astfel se explica, in parte, mortalitatea prenatala crescuta. Obiective terapeutice Indepartarea cauzei (tratamentul chirurgical etiologic). In timpul sarcinii se recomanda acest lucru in trimestrul 11. Cand interventia chirurgicala nu se poate efectua, este necesara administrarea de medicamente cu fosfor, in doze de 1,5-2,5 g/zi. Prevenirea tetaniei nou-nascutului necesita administrarea de calciu fatulup4. Celelalte obiective terapeutice urmaresc: cre~terea excretiei urinare a calciului (furosemid); scaderea mobilizarii calciului din oase (calcitonina), fosfati; corticoterapie. Pe langa autorii care prop un mentinerea sarcinii ~i recomanda tratamentul chirurgical in sarcina, exista altii, care impun intreruperea cursului sarcinii in primul trimestru, in boala Recklinghausen.

B. Hipoparatiroidismul
Este datorat deficitului secretor de parathormon (PTH) sau unui deficit al receptorilor pentru PTH in structurile tinta. Deficitul de PTH poate fi rezultatul ablatiei chirurgicale a glandei sau al distrugerii prin radioterapie. Se mai citeaza depozite de metale in glande (talasemia - fier); infiltrarea neoplazica a glandelor, hipomagnezemia, deficit genetic. Trebuie aqionat asupra sindromului neonatal Di George, care asociaza disgeneziile timid ~i paratiroidiana cu deficit funqional al celulelor T, anomalii craniofaciale ~i cardiace. Rezistenta la PTH se mai nume~te pseudohipoparatiroidism.

Influenfa. sarcinii tiroiditismu/ui

asupra hiperpara-

Sarcina ~i lehuzia agraveaza boala ~i solicitarile de calciu pentru fat (atat in viata uterina cat ~i in

1198

TRATAT DE OBSTETRIC4

Manifestarile

clinice

sunt datorate

scaderii

ca1ciu, cu tulburari cardiace fetale grave.

concentratiei plasmatice a ca1ciului ~i alcalozei metabolice, prin scaderea eliminarilor urinare de bicarbonati (HC03) Diagnosticul se pune pe semnele care au intensitate diferita (forme u~oare, severe). Tetania frusta sau spasmofilia se caracterizeaza prin furnicaturi, amorteli In degete sau extremitati, stare de tensiune nervoasa, anxietate, insomnii, palpitatii, apetit capricios, tranzit modificat, tulburari de mictiune, tulburari musculare (crampe musculare, semnul Chvosteck), tulburari trofice. Paraclinic se constata hiperexcitabilitate neuromusculara, depistata electric (reobaza scazuta, cronaxia crescuta), fosforul sangvin normal sau crescut. Se mai constata modificari ale electromiogramei, electrocardiogramei.

Influenta sarcinii asupra bolii


In sarcina exista un teren spasmofilic, deci sarcina agraveaza boala sau 0 face manifesta sever. Criza de tetanie poate sa apara In sarcina In momentul travaliului sau In varsaturile frecvente ale primului trimestru, care dau alcaloze.

Atitudinea terapeuticii
Se suplimenteaza doza de calciu (clorura de calciu - 3 g/zi), vitamina D - 20.000-100.000 D.l! zi sau metaboliti ai vitaminei D, dieta scazuta In fosfor. In travaliu trebuie administrat calciu intravenos (gluconat de calciu - 2 g) ~i vitamin a D. Dozele, In general, sa fie echilibrate, pentru a nu calcifia timpuriu tesuturile osoase ~i moi ale fatulup6. In lehuzie se recomandasupravegherea ca1cemiei. Alaptarea este contraindicata, avand In vedere pierderile de calciu prin lapte. Tetania paratireopriva, diagnosticata Intr-un serviciu de specialitate, poate fi indicatie de Intrerupere a sarcinii In trimestrul 1.

Tetania severii
Survine la un bolnav cu semne de tetanie latenta, la care apare contractura mu~chilor striati ~i netezi. Se constata contractura mu~chilor faciali, a mu~chilor extrinseci ai ochiului (nistagmus), contraqia mu~chilor toracici, ai membrelor superioare - semnul Trousseau (mana de mamo~, "ghiara"), contractura n;lU~chilor membrelor inferioare, spasm laringian, spasm gastric, spasme vasculare, cerebrale; fenomenele Raynould Intregesc complexul clinic, ca1ciulIn sange este scazut la 5-7 ml/dl, fosforul cre~te peste 50 mg%; rezerva a1calina scade, citratul scade. In urina, calciul este scazut, fosforul - scazut. Electromiograma Inregistreaza unde caracteristice. De asemenea, se constata modificari pe electrocardiograma ~i electroencefalograma. Diagnosticul diferential al hipoparatiroidismului se face cu to ate conditiile patologice In care apare hipocalcemia (deficit de vitamin a D3' pancreatita acuta, hipoalbuminemie, transfuzii masive cu sange recoltat pe citrat, septicemie etc.).

IV. Patologia bolilor suprarenale asociate sarcinii A. Insuficienta corticosuprarenaHi cronidi primadi (boala Addison)
De~i In sarcina exista 0 secretie marcata de corticosteroizi ~i mineralocorticoizi, aceasta nu poate face fala, In general, insuficientei corticosuprarenalei (boala Addison). Situatia de stres (infeqii, interventii chirurgicale) accentueaza ~i mai mult insuficienta cortico suprarenaliana. Boala este caracterizata printr-un deficit global cronic ~i progresiv de hormoni corticosuprarenali. Deficitul glandelor suprarenale este dat de distrugerea glandelor de TBC, procese neoplazice, de suprarenalectomie chirurgicala. Poate fi ~i consecinta unei atrofii autoimune, a unei preeclampsii severe. Insuficienta acuta poate aparea ~i In hemoragii adrenale, amiloidoza, infeqia cu HIV, In sindromul Waterhouse-Friederichsen din septicemia meningococica. Lezarea glandei poate fi partiala sau totala.

Influenta bolii asupra sarcinii


Hipercontractilitatea uterina poate duce la avort sau na~tere prematura, hipoparatiroidismul poate produce hipocalcemie fetala, hiperparatiroidie reaqionala ~i modificari osoase importante la fat. Cre~te mortalitatea fetala. Atentie la calcificarea precoce a tesutului osos ~i moale la fat, dnd se administreaza mamei doze mari de vitamina D ~i

Capitolul14

- BOLI ASO CIA TE SARCINII

1199

Din punct de vedere fiziopatologic, tulburarile aparute sunt expresia disparitiei mixturii hormonale corticosuprarenale (gl ucocorticoizi, mineralocorticoizi ~i androgeni adrenali), totala sau partiala. Deficitul mineralocorticoizilor determina reducerea reabsorbtiei , de natriu si , clor cu tendinta , la colaps ~i hiperhidratare intracelulara, care explica tulburarile nervoase, edemul cerebral. Reducerea eliminarii urinare de kaliu duce la tulburari neuromusculare prin hiperpotasemie. Deficitul de glucocorticoizi determina tulburari ale metabolismului glucidic, protidic, lipidic, defrenarea hipofizei. Deficitul de androgeni suprarenali frustreaza organismul de aqiunea anabolizanta proteica.

in care situatia de stres po ate duce la aparitra frecventa a crizelor addisoniene, greu de stapanit.

Atitudinea terapeutica
La gravidele care primeau cortizon pentru mentinerea echilibrului inainte de sarcina, doza se mentine ~i in sarcina ~i poate fi crescuta in situatii de stres (hemoragii, infeqii). Se administreaza, prednison pe cale orala - 20-30 mg/zi. Poate fi u~or redusa in trimestrul n. La debutul travaliului, in afara de prednison, se va administra 200 mg hidrocortizon i.v., apoi cate 100 mg la fiecare 12 ore, pana la na~tere, dupa care dozele se diminua progresiv, astfel ca intr-o saptamana sa se ajunga la doza obi~nuita. Nu se face restriqie la sare. Alaptatul se poate suprima, deoarece suprasolicita bolnava. Insuficienta corticosuprarenala diagnosticata in serviciul de specialitate poate fi indicatie de intrerupere a sarcinii in primul trimestru.

Diagnosticul

In sarcina

Este dificil, mai ales in starile de disgravidie emetizanta, infeqii. Simptomatologia consta in greturi, varsaturi, oboseala, tendinta la hipoglicemie, pigmentatia tegumentelor, tulburari gastrointestinale, astenie neuromusculara, scadere in greutate, hipotonie cardiovasculara, tulburari digestive, respiratorii, renale, neuropsihice. Examenele paraclinice arata valori scazute ale 17-hidrocorticosteroizilor (in urina de 24 ore), deseori sub 1 mg (normal 4-5 mg), cortizolul plasmatic scazut (normal 10-14 Ilg% ml), valorile Na ~i Cl scad in ser, valorile K cresc. Eozinofilele cresc. Probele de stimulare arata un raspuns scazut al secretiei corticosuprarenalei.

Criza addisoniana
Este provocata de procese infeqioase, de travaliu (expulzia), interventii chirurgicale, hemoragii. Aparitia ei este subliniata de accentuarea brusca a semnelor (astenia, hipotensiunea arteriala, adinamia excesiva, dispnee, dureri abdominale, greata, scadere ponderala brusca, cefalee, fotofobie, convulsii, hipotermie) . Laboratorul indica: hiponatremie cu hipocalcemie; hipoglicemie; cortizonul plasmatic prabu~it. Tratamentul reprezinta 0 urgenta ~i are ca obiective: corectarea deshidratarii ~i a colapsului; reechilibrarea electrolitica; combaterea hipoglicemiei; supleerea glucocorticoizilor; combaterea factorilor cauzali.

Influenfa bolii asupra sarcinii


Introducerea corticoterapiei a influentat favorabi1 prognosticul matern ~i fetal. Nou-nascutul, daca boala este tratata corect nu prezinta insuficienta corticosuprarenala. El poate prezenta insa tulburari de adaptare, datorita hipoglicemiei fetale, tulburarilor metabolice ~i hidroelectrolitice2.

Influenfa sarcinii asupra bolii


Sarcina agraveaza boala, incepand cu primul trimestru, datorita varsaturilor repetate, care pot declan~a criza addisoniana. In trimestrul n apare 0 ameliorare a bolii, datorita secretiilor hormonale placentare ~i fetale. Travaliul ~i perioada post-partum sunt momente

Daca tratamentul este corect, se poate salva ~i mama, ~i fatuI.

B. Hiperfunctia corticosuprarenalei
Hipersecretia de glucocorticoizi realizeaza sindromul Cushing, hipersecretia de aldosteron

1200

TRATAT DE OBSTETRIC-I

(hiperaldosteronismul), iar hipersecretia de androgeni realizeaza sindromul adreno-genital.

Etiologia
Pot exista leziuni adrenale primare, in care leziunea afecteaza direct corticosuprarenala (tumori benigne sau maligne cu hipersecretie de cortizol, mecanisme autoimune, hiperplazie micronodulara, independente de ACTH, hipersensibilitate la polipeptidul inhibitor gastric (GIP 9i leziuni adrenale secundare (leziuni hipofizare cu hipersecretie de ACTH, leziuni hipotalamice cu hipersecretie de CRH in cantitate mare, care influenteaza secretia de ACTH). Excesul de ACTH este dat de tumori maligne, in afara hipofizei (cancer bron9ic), hipercorticism iatrogen. Sindromul Cushing, dependent de ACTH, va fi prezent in 70% din cazuri, cel independent de ACTH - in 20%. Sindromul este foarte rar asociat cu sarcina, deoarece 60-70% din paciente sunt amenoreice (cortizonul inhiba secretia de gonadotrofine).

din simptomatologie, ca vergeturile, crqterea ponderala, edemele, se confunda cu semnele de sarcina). La animalele de experienta s-a observat virilizarea fatului, anomalii congenitale, insuficienta suprarenala fetala. Travaliile sunt in mare parte dischinetice. Afeqiunea sub tratament permite, de obicei, evolutia unei sarcini normale.

lnjluen{a sarcinii asupra bolii


Sarcina poate induce aparitia sindromului 9i agraveaza boala preexistenta prin noul echilibru hormonal impus de sarcina.

Atitudinea terapeutidi
Se poate practica suprarenalectomie in timpul sarcinii. Interventia este insotita de tratament cu cortizon pre-, intra-, sau post-partum, cu evolutie bun a asupra sarcinii. Na9terea se face pe di naturale 9i necesita uneori tratament cu cortizon (chiar dad exista 0 secretie crescuta de cortizon, solicitarile din sarcina o pot depa9i). Se citeaza tratamente cu estrogeni 9i progesteron, cu rezultate bune. Se mai face tratament cu bromocriptina, peritol (antagonist de serotonina), 24 mg/zi, pentru inhibarea secretiilor hipotalamice, efectul aparand dupa 3 luni. Terapia medicamentoasa a cortizoltoxicozei cuprinde: inhibitori ai steroidogenezei adrenale; neuromodulatori ai eliberarii de ACTH; agenti blocanti ai receptorului cortizolic. Dintre inhibitorii steroidogenezei adrenale se citeaza aminoglutethymid (Orimeten), dozele folosite sunt 1-3 g/zi; metopyron (Metirapon), dozele folosite sunt intre 0,75 9i 4 g/zi; ketoconazol (Nizoral), dozele folosite sunt intre 400-1.200 mg/zi. Dintre neuromodulatorii de eliberare ai ACTH se citeaza ciproheptadina, dozele folosite sunt de 16-32 mg/zi, bromocriptina, dozele sunt in medie de 30-35 mg/zi. Dintre blocantii receptorului glucocorticoid se citeaza mifepriston (RU-486), dozele folosite sunt intre 5-20 g/zi. In hiperfunqia adrenala secundara, terapia are urmatoarele obiective: anularea surselor hipotalamo-hipofizare, ectopice sau iatrogene; combaterea hiperplaziei adrenale bilaterale induse;

Diagnosticul
Boala are 0 simptomatologie bogata, expresie a excesului de glucocorticoizi. Debutul este insidios, cu cefalee, astenie fizid 9i intelectuala. Se instaleaza lent hipertensiunea arterial a (75%), obezitatea (80%), tulburari sexuale, tulburari menstruale, acnee, vergeturi, atrofia musculara, osteoporoza, manifestari hemoragice (pete9ii, gingivoragii), tulburari psihice, edemul, colici renale, hipertrofia clitorisului, hirsutism!. Laboratorul evidentiaza cre9terea cortizolului 9i modul de raspuns la testele dinamice. Tomografia 9i rezonanta magnetica pot evidentia formatiunile tumorale (se evita in sarcina).

lnjluenta bolii asupra sarcinii


Efectul asupra sarcinii nu este bun, din cauza hipertensiunii arteriale, care tulbura homeostazia spatiului intravilos 9i schimburile placentare, peste care se poate adauga frecvent 0 preeclampsie sau eclampsie. Sunt frecvente avorturile spontane, na9terile premature, hipotrofia fetala 9i moartea fatului in uter, mai ales cand diagnosticul este mai tardiv, deoarece diagnosticul in sarcina este dificil (0 parte

Capitolul14

- BOLl ASOClATE SARClNII

1201

supleerea insuficientei realizate.

adrenale cromce

Hipercorticismul (boala Cushing, sindromul Cushing, boala Itenco-Cushing), beneficiaza de intreruperea sarcinii in primul trimestru. Forma ItencoCushing se caracterizeaza prin dereglari lezionale sau functionale hipotalamice ~i secundare hipersecretiei ACTH -cortizol.

poate fi u~or crescut, aldosteronul - scazut in formele cu pierdere de sare. Probele dinamice (stimularea cu ACTH, blocarea cu dexametazona) ajuta diagnosticul.

lnfluenta bolii asupra sarcinii


Sindromul adreno-genital induce sterilitate (frecventa arata un caz la 50.000 de na~teri). Pentru ca femeile sa aiM ovulatie ~i sarcina, tratamentul corect trebuie facut inainte de 7 ani. FatuI la na~tere poate sa prezinte sindromul adreno-genital. FatuI poate prezenta malformatii genitale importante, excesul de androgeni perturband procesul de sexualizare, sau decedeaza prin insuficienta acuta suprarenala (sindrom de pierdere de sare sever). Sub tratament corect, insa, sarcina poate evolua normal. Travaliul cere un aport suplimen tar de cortizon. Femeile pot avea modificari de bazin (bazin android), ce impune uneori cezariana. Sarcina se supravegheaza clinic ~i paraclinic (dozarile de 17-ceto steroizi, ecografie etc., repetate).

c. Sindromul adreno-genital
Datorita unor defecte enzimatice congenitale este afectata in suprarenale sinteza de hormoni (cortizol, aldosteron), cu cre~terea produ~ilor intermediari ce sunt convertiti in androgeni sau substante cu efect androgenic; rar se secreta ~i estrogeni. Glandele au aspect hiperplazic. Deficitul de 21-hidrolaza este mai frecvent (este diminuata sinteza de cortizol ~i aldosteron). Se mai constata deficit de ll-hidrolaza ~i de 3 B-OH-dehidrogenaza. Tumorile secretante ale zonei reticulate pot cauza hiperandrogenism. Scaderea mineralocorticoizilor duce la sindromul de "pierdere de sare". De fapt, deficitul de 21-hidrolaza duce partial la sindromul de hiperandrogenizare, insuficienta totala mineral a ~i glucocorticoida. Deficitul de 11-hidrolaza asociaza sindromului virilizant hipertensiune arterial a, consecinta a expresiei retentiei hidrosaline produse de DOC. Deficitul de 3B-OH-hidrogenaza asociaza sindromul andrenergic cu pierdere severa de sare.

lnfluenta sarcinii asupra bolii


Sarcina influenteaza negativ boala. Riscul este in relatie cu varsta sarcinii, cu tratamentul instituit, cu amploarea deficitelor hormonale.

Atitudinea terapeutidi
Pentru evolutia sarcinii este nevoie de tratament cortizonic pe toata evolutia sarcinii. Doza zilnica prednison, 10-20 mg. Se administreaza progesteron, 10 mglzi. Tumorile se extirpa chirurgical. Pentru prevenirea ~i combaterea crizelor de insuficienta CSR acuta se administreaza solutii glucozate, electrolitice, hemisuccinat de hidrocortizon ~i produ~i mineralocorticoizi. In travaliu ~i post-partum se crqte doza de cortizon, apoi se revine treptat (in 7 zile) la normal. Prognosticul pentru mama ~i fat este favorabil, daca se face tratamentul corect. Sindromul adreno-genital sever beneficiaza de intreruperea cursului sarcinii in trimestrul 1.

Diagnosticul
Tabloul clinic variaza in funqie de varsta, de aparitie a bolii. El consta in aparitia fenomenelor de masculinizare ~i defeminizare consecutiva (frecvent, tulburari menstruale). Se andro genizeaza scheletul, musculatura, pilozitatea imbraca aspect masculin, acneea este prezenta, vocea modificata, amenoreea ~i spaniomenoreea intregesc tabloul clinic; diminua volumul glandelor mamare, dispare adipozitatea de tip feminin ~i se produce 0 hiperplazie a organelor genitale feminine. Examenele paraclinice arata 0 cre~tere a 17-cetosteroizilor in urina, glicemia se afla la limita inferioara, kaliul in sange cre~te, natriul scade, cortizolul plasmatic in sange scade, pregnandiolul

D. Hiperaldosteronismul
Aqiunea se caracterizeaza prin tulburari cardiovasculare, renale, neuromusculare ~i hidrominerale, datorita unei hipersecretii de mineralocrticoizi

1202

TRATAT DE OBSTETRIC4

cu proeminenta de aldosteron. Hiperaldosteronismulul primar (sindromul Conn) este fie congenital (hiperplazie glomerulara a glandei suprarenale), fie datorita unei tumori secretante a glandei suprarenale. Hiperaldosteronismul secundar apare in diverse procese patologice (nefropatii, ciroze hepatice, boli cardiace, sarcina). Diagnosticul - tabloul clinic depinde de excesul de aldosteron ~i de timpul de aqiune (retentia de natriu ~i eliminarea crescuta de kaliu). Manifestarile constau in hipertensiune arteriala, astenie musculara, hiperexcitabilitate neuromusculara, sindrom de poliurie, polidipsie. Sindromul biochimic consta in hipokaliurie, hipernatremie, alcaloza. Intra in joc ~i sistemul renina-angiotensina-aldosteron. Avortul, na~terea prematura, moartea intrauterina a fatului, hipotrofia fetala sunt frecvente. Travaliul este dischinetic. Afeqiunea este agravata de sarcina. Gravida prezinta edeme, hipertensiune, preeclampsie, eclampsie12. Tratamentul urmare~te: excluderea sursei de aldosteron; amendarea tulburarilor electrolitice induse. Tratamentul este chirurgical (ablatia tumorii), cu dupa 0 perioada de echilibrare hidroelectrolitid administrarea de clorura de kaliu. Se aplid ~i tratamentul cu substante antialdosteronice (spironolactona - 50-300 mg/zi, aldactone - 25-200 mg/zi, alatone - 25-100 mg/zi). Daca nu se face tratament chirurgical, se va echilibra bolnava hidroelectrolitic ~i se dau substante antialdosteronice. Hiperaldosteronismul prin tumora sau hiperplazia glandulara beneficiaza de intreruperea sarcinii in trimestrul 1.

Diagnosticul clinic este dominat de sindromul


hipertensiv gray persistent, peste care apar pusee paroxistice de crqtere marcata a tensiunii arteriale. Criza paroxistica hipertensiva are valori mari ~i intereseaza sistolica ~i diastolica. Criza este insotita de cefalee, transpiratii, tremuraturi, palpitatii, tulburari de ritm cardiac. In afara crizelor, bolnavele prezinta anxietate, nervozi tate, tremuraturi, transpiratii,
tahicardie17.

Examenele de laborator evidentiaza concentratii mari ale catecolaminelor in sange ~i ale produselor de degradare (acidul vanilmandelic, metanefrina). Catecolaminele in urina au valori ce depa~esc 1.000 /lg/24 ore (normal - 400-700 /lg/24 ore). Fundul de ochi precizeaza stadiul hipertensiunii. Tomografia (se evita in sarcina) ~i ecografia pot depista tumora suprarenala. Testul cu regitina (regitina scade TA data de catecolamine) este in 30% din cazuri nesigur. Testul la histamina ajuta diagnosticul.

Influenta bolii asupra sarcinii


Sindromul trebuie diferentiat de preeclampsia pura, de hipertensiunea arteriala cronid ~i de preeclampsia supraadaugata. Avortul, moartea intrauterina a fiitului, hipotrofia fetala sunt frecvente prin vasospasme, care modifica perfuzia utero-placentara. Pericolul letal este mare ~i pentru mama (40-50%) ~i pentru fat (50%).

Influenta sarcinii asupra bolii


Sarcina agraveaza boala. Se pot instala accidente vasculare, aritmii cardiace, edem pulmonar acut.

E. Feocromocitomul
Este 0 tumora de medulosuprarenala, de regula, benigna. Doar 6-10% din cazuri sunt maligne. Este unid sau multipla. Celulele cromafine proliferate secreta catecolamine, dar ~i alte substante (calcitonina, endorfine, renina, peptidul intestinal vasoactiv, somatostatine, insulina, vasopresina, histamine, gastrina etc.). Frecventa cu sarcina este rara, 3% dintre bolnavi pot avea 0 sarcina.

Atitudinea terapeutidi
De obicei se intrerupe sarcina in primul trimestru ~i se face ablatia tumorii. Dad sarcina evolueaza, are risc mare. Se administreaza betablocante (propranolol, 100-200 mg) sau alfa blocante (fenoxibenzamina, 40-100 mg). Unii alitori recomanda dopegyt. Criza este blocata cu phentolamina, 5-10 mg i.v. (regitina). Medicamentul este greu tolerat. In acest caz de e~ec terapeutic, se intrerupe sarcina la orice varsta
a er.

Capitolul14 - BOLl ASOCIATE SARCINII

1203

V. Diabetul zaharat in sarcina


Diabetul zaharat este
0 boala

metabolica

cronica, caracterizata prin perturb area predominanta a metabolismului glucidic, alaturi de afectarea ~i a celorlalte metabolisme (protidic, lipidic etc.), avand cauza principal a deficitul absolut sau relativ de insulina eficienta In organism. Caracteristice sunt hiperglicemia ~i glucozuria. Frecventa. Studiile recente arata ca 1% din femeile capabile de procreere au diabet diagnosticat (1/5 din acestea au diabet insulinodependent). Diabetul afecteaza 2-3% din femeile gravide, 90% din aceste cazuri sunt reprezentate de diabetul gestational, 10% fiind diabet asociat cu sarcina. Boala poate fi genetica sau dobandita In cursul vietii.

Hiperinsulinismul este necesar pentru stimularea apetitului, a efectelor anabolice. A~a cum am aratat, diabetul diagnosticat cu ocazia unei sarcini se nume~te diabet gestational (90%), diabetul asociat cu sarcina fiind pregestational (10%).
Clasificare

Metabolismul

glucidic In sarcina normaHi

In clasificarea diabetului zaharat s-au adoptat mai multe criterii (fiziopatologice, etiopatologice) 1. Criterii etiopatologice: diabetul primar (ereditar); diabetul zaharat secundar (factori pancreatici: pancreatita acuta, neoplasmul pancreatic, litiaza pancreatica; factori iatrogeni: corticoizi, nefrix, diazoxid, anticoncePtionale; stresurile repetate, hipertiroidismul, sindromul Cushing, hepatita cronica pot da diabet). 2. Criterii clinice: diabetul zaharat de tip juvenil (diabet clinic Inainte de 20 de ani, cu evolutie severa); diabetul zaharat de tip adult (debut dupa 20 de ani de evolutie lenta); diabetul zaharat gestational (aparut In sarcina). 3. Criterii terapeutice15: diabetul zaharat insulinodependent; diabetul zaharat insulinoindependent; intoleranta gestationala la hidratii de carbon. 3. Criterii de evolutie: diabet zaharat potential (indivizii la examinare sunt sanato~i, cu probe biologice normale, dar au rude diabetice; femei care au nascut copii macrozomi); diabet zaharat subclinic (In care perturb area metabolismului glucidic se pune In evidenta prin teste de toleranta la glucoza); diabetul zaharat manifest, caracterizat prin hiperglicemia "a jeun" ~i prin manifestari clinice existente. Diabetul la gravide Femeile ale caror sarcini au fost complicate de diabet pot fi Impartite In: femei cu diabet cunoscut Inainte de sarcina (pregestational); femei cu diabet diagnosticat (diabet gestational). In sarcina

Sarcina reprezinta prin ea Insa~i un risc diabetogen. La gravidele nediabetice apar 0 serie de modificari ale mecanismelor de mentinere a echilibrului glucozei In noile conditii cerute de sarcina. Glucoza trece la fat pr in difuziune simpla ~i prin mecanisme active, fiind cu 10-20% mai mica decat glicemia mamei. In sarcina este nevoie de 0 cantitate crescuta de glucoza pentru dezvoltarea fatului. Constelatia hormonala a sarcinii duce la fragilizarea mecanismelor hiperglicemiante ~i hipoglicemiante, cu 0 tendinta la hiperglicemie; astfel, se constata 0 secretie crescuta de hormoni hiperglicemianti, antagoni~tii insulinei (cortizon, estrogeni, progesteron, hormonul somatotrop, glucagon sau, In special, hormonul lactogen placentar (HPL)). 1. Placenta degradeaza insulina prin insulinaza placentara ~i produce anticorpi antiinsulinici. 2. Se constata cre~terea rezistentei periferice la insulina (indu~i de HPL ~i cortizol). 3. Lactogenul placentar ar cre~te utilizarea lipidelor materne, asigurand un aport energetic ~i crutand aminioacizii transferati din plasma materna catre fat (nu mai sunt utilizati In procesul de glucogenogeneza). 4.Pe de alta parte, In sarcina apare ~i 0 cre~tere progresiva a secretiei de insulina.

1204

TRATAT DE OBSTETRlC4 determina depa~e~te glicemia la 2 ore dupa masa. Daca aceasta de diabet

Diagnosticul diabetului in sarcina


Diabetul trebuie suspectat ereditate diabetidi, la femeilecare la femeile cu au nascut copii morti sau malformati, care au un istoric de avorturi repetate sau decese fetale la na~tere, care au glicozurie persistenta. Trebuie mentionat ca I'n timpul sarcinii poate aparea 0 glicozurie prin cre~terea filtrarii glomerulare ~i scaderea pragului de eliminare tubulara a glucozei (daca I'nsa glicemia este peste 150 mg/d1 la 2 ore postprandial, femeia gravida poate fi considerata diabetica) . Glicozuria dispare dupa na~tere, dar nu trebuie considerata benigna, ci trebuie supravegheata I'n continuare, deoarece aceste femei pot deveni diabetice I'n 1-25 ani dupa na~tere. Diabetul gestational este diagnosticat, recurgiind la dozarea glicemiei, la testul oral de toleranta la glucoza (TTGO) ~i la decelarea glicozuriei. Valoarea cifica diabetului 1,80% definesc glicemiei I'ntre 1,40-1,80% este spegestational, iar valorile care depa~esc diabetul clinic manifest.

1,50 mg%, se pune diagnosticul

~i I'ncepe tratamentul ~i dieta. Daca glicemia I'n aceste conditii este la limita ~i prezinta ~i factori de rise, se impune hiperglicemia provocata (testul standard de toleranta la glucoza, care este un test la 3 ore dupa ingestia a 100 mg glucoza) (tabelul 14.7.1). Daca 2 din urmatoarele valori sunt crescute, se afirma tent) . Daca un diabet curba gestational (diabet chimic la-

hiperglicemiei

provocate

are un

aspect p1at (sub 11 0-120 mg%) ~i exista glicozurie, femeia trebuie supravegheata I'n continuare. White,l'n 1978, a fkut 0 c1asificare a diabetului I'n sarcina; ea a fost greu de utilizat. In 1968 Colegiul American de Obstetrica-Ginecologie a realizat o c1asificare modificata, dupa White, care tine cont de durata bolii ~i de severitatea complicatiilor (Tabelul 14.7.2). Diabetul gestational este de ce1e mai multe ori I'ncadrat I'n diabetul chimic latent, dar poate fi ~i clinic manifest. Diabetul preexistent sarcinii poate fi un diabet (subc1inic, latent, chimic), sau este un diabet manila glucoza Tabelul 14.7.1

Daca gravida are glicozurie, fara hiperglicemie, a~a cum am aratat, ea poate fi normala. Daca I'nsa ea mai are ~i factori de rise (sau nu), se va
Testul de toleran\a

venos S ange

Plasma venoasa 125 145 170 125 190 capilar 90 145 170 90 145 165 105 Siinge mg% mg%

Diabet diagnostic at inainte de sarcina

Tabelul

14.7.2

lnsulina Categorii

I Orice Nu Durata 10 ani Inain 10-19 lnsulina te de 10-19 ani 10 orice Bolile . Dieta varsta Nu Tratament Orice vasculare Boli Orice Orice cardiace lnsulina Varsta lnsulina debut lnsulina peste 20 ani Retinopatie 10 N efropatie Retinopatie

benigna

roliferativa

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1205

fest de la inceput, sau sarcina II face manifest: Diagnosticul de diabet infraclinic este sus!inut de: ancheta genetica (rude diabetice, fe!i nascu!i macrozomi sau mor!i, avorturi repetate); discrete manifestari clinice, ca angiopatia (microanevrisme oculare), neuropatia (reflexie achiliana) ; testele de toleran!a la glucoza modificate (in condi!iile unei glicemii normale 9i a unei glicozurii normale sau u90r crescute).

Diagnosticul de diabet manifest in sarcina


Examenul clinic furnizeaza triada simptomatica (poliurie, polidipsie, polifagie). Alte semne 9i simptome ar fi: obezitatea; scaderea in greutate a unei obeze, in ciuda hiperfagiei; astenie fizica 9i intelectuala; eczeme, piodermite, furunculoza; prurit vulvar; caderea din!ilor, carii multiple; cataracta 9i retinopatie; plagi cu cicatrizare dificila; semnele cardiopatiei ischemice; accidente neurologice (paralizii faciale etc.); accidente gravido-puerperale (moartea fatului) . Glicemia bazala crescuta peste 120 mg% prezinta glicozurie. Testul de to1eran!a la glucoza este de tip diabetic (vezi tabelu1 anterior). Corpii cetonici pot fi prezen!i in urina. Rezerva alcalina este scazuta. Dozarea insulinei arata valori scazute.

ar sarcinii i9i maresc activitatea. Cre9te tendinta la cetoacidoza, iar multe gravide care anterior se echilibrau cu ajutorul dietei acum devin insulinodependente. Sarcina creste renale la , riscul infectiilor , diabetici, precum 9i complica!iile vasculare, cardiace. neurologice, oculare. In travaliu, consumul de glucoza fiind crescuL trebuie adaptata doza de insulina 9i, eventual, de glucoza. In post-partum, prin eliminarea placentei 9i a factorilor ei diabetogeni, doza de insulina trebuie scazuta. In infeqii1e puerperale doza de insulina cre9te.

Efectul diabetului asupra sarcinii


Sarcina la 0 gravida cu diabet zaharat poate fi agravata (la mame) in urmatoarele cazuri: disgravidie precoce care nu este mai frecventa, dar este mai grava, favorizand cetoacetoza; frecven!a avorturilor spontane este mult mai mare (14%) - (normal: 4-10%) - fiind determinata de patologia vasculara existenta; in primele trimestre de sarcina exista 0 sensibilitate crescuta la infec!ii, mai ales urinare, vulvovaginale; de asemenea, apar complica!ii neurologice; efectele cele mai grave survin in ultimul trimestru de sarcina; na9terea prematura este frecventa datorita patologiei vasculare, a supradistensiei uterine determinate de macrosomia fetala sau/9i de excesul de lichid amniotic; infectiile , urinare sunt si , mai frecvente ca in primul trimestru prin glicozuria existenta 9i neuropatia diabetica, care accentueaza hipotonia vezicala; preeclampsia este in jurul a 25%, ceea ce arata ca este frecventa datorita pato1ogiei vasculo-renale; hidramniosul are 0 frecven!a crescuta, mai ales in ultimele 4-6 saptamani de sarcina (25%), fiind de 8-9 ori mai frecvent ca la gravidele normale; suferinta fetala 9i moartea fatului in uter sunt mai frecvente (25% in saptamana 37), avand drept cauza insuficienta placentara;

Influenfa sarcinii asupra diabetului


Sarcina este un stres diabetogen cu mu1tipli factori hormonali 9i placentari cu efect diabetogen; sarcina agraveaza boala existenta sau 0 face manifesta. Evo1u!ia diabetu1ui este ameliorata uneori in primu1 trimestru datorita utilizarii glucozei de catre placenta, mai ales in diabetul insulinodependent. In u1timu1 trimestru boala se agraveaza, de9i cerin!e1e feta1e de glucoza sunt mari, dar apare 0 rezisten!a crescuta la insu1ina, iar factorii diabetogeni

1206

TRATAT DE OBSTETRIC4

mortalitatea materna cre~te (0,11 %); cetoacidoza diabetica este mult mai frecventa; travaliul ~i na~terea sunt influentate de fatuI macrozom ~i de hidramniosul existent. Travaliul este lung, diskinetic, na~terea laborioasa, operatia cezariana este mult mai frecventa; post-partumul este grevat de complicatii hemoragice frecvente, greu de stapanit.

Efectul diabetului asupra produsului de concep{ie


Daca diabetul este incorect tratat, evolutia fatului merge fie spre lipsa de cre~tere ~i dezvoltare, fie spre macrosomie, malformatii fetale sau moartea fatului in uter. Copii mamelor dibetice au 0 predispozitie spre diabet. Principalul fenomen responsabil de modificarile in dezvoltarea intrauterina a fatului ar fi hiperinsulinismul fetal (cauza acestuia ar fi hiperglicemia materna ~i pasajul crescut de glucoza la fat, ce determina hiperplazia celulelor pancreatice fetale, fapt,~ustinut de experientele pe maimute prin injectarea de streptozocin, 0 substanta care distruge celulele pancreatice). Actualmente, pe langa aceasta teorie, se incearca explicarea raspunsului fetal ~i la modificarea metabolismului acizilor aminati ~i acizilor gra~i. De obicei, fatuI din mame diabetice are 0 greutate cu 30% mai mare ca la gravidele normale, ajunge la 4.500-5.000 g; fatuI este ~i lung, dar este fragil, se adapteaza greu la viata extrauterina, el a fost numit de Fruhinshaz "colosul cu picioare de lut". Dezvoltarea excesiva a fatului se datoreaza hiperglicemiei materne, insulinismul fetal fiind responsabil de sinteza crescuta a proteinelor (insulina nu trece prin placenta). Studiile arata ca femeile tratate cu insulina au nascut copii normali. Macrosomul are un facies cushingoid, coloratie icterica, pete pe tegumente. Macrosomul pune probleme la na~tere ~i uneori impune operatie cezariana. Hipotrofia fetala apare prin patologia vasculara indusa de diabet, datorita insuficientei placentare, cu aparitia hipertrofiei compensatorii a placentei ~i intarzierea in crqterea fetala intrauterina . Malformatiile congenitale sunt direct legate de echilibrul diabetului in momentul fecundatiei ~i

in primele 7-8 saptamani de sarcina, hipoglicemia fiind chiar mai periculoasa decat hiperglicemia, chiar daca hemoglobina glucolizata in cantitate mare a fost implicata in frecventa malformatiilor. Studiile recente arata ca, in conditiile de normalitate a ei, totu~i, malformatiile nu se exclud. Malformatiile cardiace sunt cele mai des intalnite, fiind de 5 ori mai frecvente ca la normal. De asemenea, se intalnesc agenezia ~i hipoplazia oaselor membrelor inferioare, malformatii articulare, malformatii ale aparatului uro-genital, anencefalie, atrezie renala, ureter dublu, agenezie renala. Incidenta malformatiilor la nounascuti din mame diabetice este in general de 2-3 ori mai mare decat la restul populatiei. Sunt prezente diverse grade de suferinta fetala, pana la moartea intrauterina a fatului, prin aceea~i afectare vasculara. Detresa respiratorie dupa na~tere este frecventa, deoarece maturarea pulmonara apare cu intarziere, in saptamana 37-38 ~i nu in saptamana 35-36, ca in sarcina normala. Mecanismul detresei este reprezentat de sinteza insuficienta a surfactantului pulmonar. Maturitatea pulmonului se apreciaza prin raportul lecitina-sfingomielina (peste 2 - normal) ~i dozarea fosfatidil glicerolului (apare normal in saptamanile 35-36 ~i scade spre termen). Tot dupa na~tere fatuI se confrunta cu pericolul hipoglicemiei nou-nascutului prin hiperinsulinism fetal, hipocalcemie, hiperbilirubinemie. precoce. Hipoglicemia poate ajunge la valori scazute: 30 mg/dl la 1-2 ore post-partum (fatuI este cianotic, poate prezenta convulsi, coma). Se impune deci mentinerea unei glicemii cat mai aproape de normal. Mortalitatea perinatala, mai ales cand gravida nu este ingrijita corespunzator, era in trecut de 14-35%, acum este de 3-4%. Morbiditatea perinatala, datorita problemelor de la na~tere, este crescuta. De asemenea, nou-nascutul mai poate prezenta policitemie, hipomagnezemie. Principalele accidente ce intuneca prognosticul nou-nascutului sunt: accidente mecanice (date de macrosomia fetala); accidente hipoxice (date de distrofia placentara ~i prematuritate, membrana hialina, hemoragii meningocerebrale); accidente metabolice (acidoza, hipoglicemie, hi pocalcemie, hi perbiliru binemie, dezechilibre hidrominerale);

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII (insuficienta

1207 Sarcina la debut trebuie investigata pentru a se stabili parametrii biochimici ai diabetului, starea ei clinid. 0 echipa (obstetrician, diabetolog, neonatolog) va decide daca sarcina este permisa sau nu. Femeile cu complica!ii (nefropatie, retinopatie) trebuie sfatuite sa nu procreeze. Gravida va fi examinata lunar in primele 24 saptamani de sarcina ~i zilnic in ultimele saptamani, dnd trebuie internata. Sunt autori ce recomanda intern area din saptamana 30 de sarcina. Supravegherea ~i tratamentul profilactic urmaresc: realizarea unui echilibru metabolic cat mai aproape de normal; detectarea precoce a suferin!ei fetale; eliminarea complicatiilor materne; evitarea prematuritatii; eliminarea complicatiilor fetale. Aprecierea homeostaziei glucozei se face prin: dozarea glicemiei "a jeun" ~i a glicozuriei / 24 de ore; dnd sunt incerte, exista factori de risc ~i rezultatele se face TTGO; hemoglobinei glicozilate

accidente cardio-pulmonare cardiovasculara, pneumonii); accidente hemoragice cre~terea fragilitatii vasculare factorilor umorali ai coagularii hepatica) .

(determinate de ~i de tulburarea prin insuficienta

Complicatiile diabetului
a) Complicatiile acute
Coma hipoglicemidi este precedata

de astenie, foame exagerata, transpira!ii, cefalee, frisoane, tulburari psihice. Coma, odata instalata, se caracterizeaza prin dispnee Cheyne-Stockes, tahicardie, TA crescuta, hipotermie, tegumente umede, limba umeda, convulsii, reflexe osteotendinoase vii; lipse~te mirosul acetozic al respira!iei. Coma acido-cetozidi este precedata de astenie, anorexie, varsaturi, poliurie, polidipsie. Coma este asociata cu dispnee Kussmaul ~i deshidratare, hipotensiune, colaps, hipotonia musculara, semnul Babinski - absent. al respira!iei - prezent. Coma din acidoza lactidi este profunda, se caracterizeaza prin prezen!a respira!iei Kussmaul, semne de deshidratare, hipotensiune, colaps. Lipsqte mirosul acetonic al respira!iei. Coma hiperosmolara se instaleaza brusc, fara respiratie Kussmaul, dar cu fenomene de deshidratare, hipotensiune, cola ps. Lipse~te hipotonia musculara ~i mirosul acetonic al respira!iei. Mirosul acetonic

dozarea (HbAic);

avand in vedere ca in sarcina glicozuria este uneori prezenta, ea va fi luat in considera!ie dad dupa glicemia masa. este peste 150 mg% la 2 ore

b) Complicatiile tive ale diabetului


sunt:

cronice

degenera-

Regimul dietetic
Necesita consult dietetic ~i adaptarea Regimul cel mai eficace este regimul determinarea "toleran!ei de glucoza". Regimul lipide 2.500 lipide, 40%, va fi bogat 200 in protei ne g glucide, glucide - 40-45% (in medie dietei. dupa 20%, 2.00050-60 g

angiopatia diabetica; cardiopatia diabetica; ateroscleroza cerebrala; hipertensiunea arteriala; retinopatia diabetica; nefropatia diabetica; neuropatia diabetica; manifestari cutanate; tulburari osteoarticulare; digestive; hematologice.

calorii/de 24 ore, 120 g proteine).

tulburari tulburari

Conduita terapeuticii
Femeia transmiterea sarClllll. diabetica ereditara trebuie sa cunoasca ~i riscul posibila a diabetului

Ra!ia va fi repartizata in 3 mese principale ~i 3 gustari. Adaptarea dietei se face prin: monitorizarea glucozei "a jeun", care trebuie sa fie sub 105 mg/dl; nivelul glucozei la 2 ore postprandial trebuie sa fie sub 120 mg/dl; daca glicemia este persistent crescuta, se recomanda insulinoterapie. Pacien!ilor sub insulina li se monitorizeaza zilnic glicemia. Toleran!a de glucide se face prin administrarea

1208

TRATAT DE OBSTETRICA nuria nu trebuie ignorata, ea avertizeaza ca doza de insulin a trebuie crescuta. Insulina ordinara are pe fiecare 5 ml (40 U .Uml). Administrarea intravenoasa are actiune imediata, maximum 60 de minute, ~i se termina in 90 de minute. Se injecteaza de obicei 15 U.l. inaintea fiecarei mese principale. Complicatiile acute sau cronice necesita tratament rapid sau/~i indelungat, din care nu lipse~te insulina, glucoza, solutiile acido-bazice, hidroelectroliticele, medicatia tonica cardiaca, diureticele, hipotensoarele, oxigenul. De exemplu, tratamentul cetoacidozei (maladie foarte grava) se face rapid cu insulin a cristalina, intravenos, urmata de perfuzie cu cate 6 U.l. insulina/ora Trebuie facuta 0 echilibrare completa acido-bazica, hidroelectrolitica. Tratamentul comelor necesita insulina, glucoza, solutii hidroelectrolitice acidobazice. Tratamentul complicatiilor degenerative necesita consult de specialitate (oftalmolog, ortoped, cardiolog, endocrinolog, obstetrician) .

unei cantitati stricte de glucide 2-3 zile, perioada in care se colecteaza zilnic urina pentru glicozurie ~i se face glicemie "a jeun". Spre exemplu, un bolnav prime~te 200 g hidrati de carbon (10 ml lapte = 40 g HC, 250 g cartofi copti = 50 g HC, 250 g salata verde = 10 g HC, 200 g paine = 100 g HC, 200 g came ~i 10-15 g unt). Daca media pe zi a glicozuriei este de 80, cifra rezultata prin diferenta intre cantitatea de glucide administrata, 200-120 g HC, reprezinta toleranta la glucide. In funqie de aceasta se alcatuie~te regimul. Daca glicozuria este sub 10 g/24 ore, de obicei se poate compensa diabetul prin regim.

Tratamentu/ medicamentos
Insulina este agentul folosit la gravide. Insulina se introduce cand sangele venos are glicemia crescuta ~i nu se poate echilibra prin regim. Preparatele de insulina sunt cu aqiune rapida (insulina cristalina, actropid) sau intermediara (NPH-insulina semilenta). Administrarea insulinei cristaline se face de obicei subcutanat, cu IQ-IS minute inaintea meselor, iar cea intermediara - in 2 prize zilnic. Administrarea se face dupa una din schemele urmatoare: insulina cristalina de - 3 ori pe zi; dimineata ~i seara - insulina intermediara (in 2 prize zilnic); asociere de insulin a intermediara cu insulina cristalina, dimineata ~i seara; dimineata ~i la pranz - insulina cristalina, seara - insulina intermediara. Stabilirea dozei ~i ritmul de administrare este in funqie de: toleranta de glucoza; cantitatea de glucide administrate; sensibilitatea la insulina. Se are in vedere urmatoarea regula: 0 unitate de insulina echilibreaza in medie 2 g glucoza urinara. Dozele vor fi ajustate astfel ca glicemia postprandiala sa fie in limite normale. Se are in vedere ca in primele 3 luni de sarcina exista 0 tendinta la hipoglicemie ~i in ultimul trimestru - la hiperglicemie. Trebuie insa mentionate glicozuria normala de sarcina ~i faptul ca administrarea insulinei tine cel mai mult cont de glicemie "a jeun". In post-partum scade glicemia prin eliminarea placentei. Aceto-

Retinopatia diabeticii
Teoretic, to ate pacientele cu tipul I de diabet zaharat, de mai mult de 25 de ani, prezinta 0 forma de retinopatie. Aceasta cuprinde un spectru larg de leziuni, de la retinopatia de fond pana la retinopatia proliferativa, caracterizata prin neovascularizatie. Aceasta din urma produce afectarea vederii prin hemoragie vitroasa sau dezlipire de retina. Siddigi ~i colaboratorii (1991) au constatat ca aproape 1/3 din 175 de paciente cu diabet zaharat tip I, examinate la 10 saptamani de gestatie, au prezentat modificari de fond ale retinei sau retinopatie proliferativa: Efectul sarcinii de agravare a retinopatiei diabetice e controversat. Fotocoagularea cu laser reduce la jumatate riscul progresiei pierderii vazului ~i al orbirii; este indicata in timpul sarcinii la femeile afectate.

Nefropatia diabetidi
Mai mult de jumatate din cazurile de diabet (atat tipul I, cat ~i II) dezvolta nefropatia diabetica. Microproteinuria este prima manifestare a nefropatiei diabetice, dar examenul de rutin a nu 0 poate depista. o data cu aparitia microproteinuriei se declan~eaza declinul gradat al funqiilor renale. Incidenta afectarii vizuale a femeilor gravide variaza ~i depinde in

Capitolul14 - BOLl ASOCIATE SARCINII


mod cert de varstiL In timpul sarcinii, proteinuria, de obicei, are 0 valoare crescutiL Preeclampsia a fost depistata la 40% din femei. Complicatiile prematura, perina~i tale sunt na~terea In 50% din cazuri,

1209 e Urmarirea reactivitatii fetale trebuie facuta de mai multe ori In aceea~i zi. Mai putin de 10 mi~cari pe 0 perioada de 12 ore semnifica suferinta fetala. e NTS (non-stres-test) este aplicabil Incepand cu ultimul trimestru de sarcina, urmat, daca este nevoie, de testul de stres la contraqia uterina, cu 0 capacitate de prediqie pentru 7 zile, In cazul absentei suferintei fetale (aparitia tahicardiei dupa/1n perioada mi~carilor active fetale arata viabilitate buna, cu valori predictive peste 7 zile). Testul nereactiv nu are valoare prognostica ~i impune testul de stres la contraqii (testul se efectueaza dupa 0 contraqie obi~nuita sau una indusa cu ocitocina). Testul este pozitiv, daca fatuI prezinta 0 deceleratie persistenta a ritmului cardiac. Daca testul este pozitiv se impune terminarea sarcinii, deoarece fatuI este In suferinta cronica ~i nu va putea suporta 0 evolu!ie mai lunga de 7 zile sau un travaliu hipoxic. e Screening-ul pentru defect de tub neural es te prob abil prin analiza AFP (alf a fetoproteinei) materne la 16-20 saptamani. Un nivel mai mare de 2,5 multipli fata de mediana indica un posibil defect de tub neural ~i trebuie investigat In continuare prin ecografia tintita; eval uarea alfa fetoproteinei din lichidul amniotic ~i a acetilcolinesterazei sunt necesare. Amniocenteza se face, de obicei, dupa 34 de saptamani. Se apreciaza cantitatea de lichid amniotic prin cantarirea mamei, masurarea fundului uterin ~i a circumferintei abdominale. Investigarea calitativa a lichidului amniotic poate arata maturitatea fetala (creatinina, bilirubina, raportul lecitina/sfingomielina, celule orange, dozarea fosfatidilglicerolului). Foarte important este raportul lecitina/ sfingomielina=2 ~i fosfatidilglicerolul, care arata maturitatea pulmonara. Internarea devreme (32 de saptamani) este indicata mai ales la bolnavele cu controlul glicemiei deficitar ~i cu complicatii ale sarcinii (disgravidii) sau boli asociate sarcinii (boli cardiovasculare). Stabilirea momentului na~terii tine cont e cre~terea ~i dezvoltarea sarcinii; e varsta sarcinii; de:

Intarzierea de cre~tere fetala, In 20% din cazuri, procente care nu difera mult de cele Inregistrate la gravidele nediabetice cu 0 afeqiune renala intrinseca7. Disgravidia favorizeaza aparitia cetoacidozei. Tratamentul se adapteaza acestei situatii. Tratamentul preeclampsiei se face cu sulfat de magneziu, hidralazina, nifedipina. Va trebui tinut cont de efectele diabetogene ale unor droguri (Furosemid) .

Atitudillea obstetricalii
Obstetricianul trebuie sa supravegheze: e nivelul matern al glucozei (mentinut cat mai aproape de normal). Aceasta implica chiar mai multe internari ante-partum pentru controlul glicemiei. Ideal ar fi ca nivelul glicemiei "a jeun" sa fie de 60-90 mg/dl, nivelul glicemiei Inainte de masa de seara sa fie de 60-150 mg/dl, iar glicemia postprandiala, la 2 ore, sa fie sub 120 mg/dl. e se va determina ~i gradul de afectare vasculara (renala, oculara, cardiaca). e se va supraveghea lui, vitalitatea varsta fatului, sarcinii ~i cre~terea ~i dezvoltarea maturitatea fatului;

e aparitia complicatiilor obstetricale (disgravidie de ultim trimestru). Monitorizarea fatului permite: eaprecierea vitalitatii Hitului, a patologiei lui, a suferintei fetale; e aprecierea momentului de Intrerupere a sarClllll. Ecografia lunara apreciaza cre~terea fatului (dezechilibrul diabetului provoaca 0 cre~tere rapida a placentei ~i a diametrului abdominal, In disconcordanta cu a diametrului biparietal). Se poate evidentia hipotrofia fatului, hidroamniosul, macrosomia, malformatiile congenitale. Se obtin date despre insertia placentei. Estrioluria, un test de apreciere a unitatii fetoplacentare, are valoare redusa, dar scaderea estriolului urinar ~i a concentratiei HPL plasmatic are prognostic nefavorabil ~i cere rezolvarea sarcinii, daca situatia 0 permite.

e starea fatului ~i maturitatea lui (mi~carile fetale, testul non stres, testul TCS, profilul biofizic al fatului, studiul lichidului amniotic);

1210 starea glicemiei Obstetricianul trebuie ~i controlul ei. sa ia in consideratie

TRATAT DE OBSTETRIC4 ~i cand exista 0 evolutie indelungata a diabetului. Complicatiile materne de tipul preeclampsiei se rezolva tot prin operatia cezariana. In timpul travaliului trebuie mentinuta la valori normale glicemia (100-150 mg/dl). Travaliul crqte nevoia de glucoza, care se acopera prin perfuzie cu glucoza, ~i se reduce necesarul de insulina la jumatate din doza obi~nuita. Perfuzia este mentinuta tot timpul travaliului, na~terii ~i post-partum, pana cand lehuza se alimenteaza singura ~i i~i administreaza insulina s.c. De obicei, dupa na~tere doza de insulina ramane mai mica 1-3 zi1e, apoi crqte. Glicemia trebuie dozata orar, iar glicozuria de mai multe ori pe zi, pentru a se ajusta corect dozele de insulina. In lehuzie, glicemia se dozeaza de 2-3 on pe zi, apoi 0 singura data pe zi. Acolo unde exista dotarea corespunzatoare, se folose~te "pompa de insulin a" cu administrarea subcutanata controlabila. La gravide1e la care se va face operatie cezariana, doza de insulina de dimineata va fi scazuta ~i se administreaza perfuzii cu solutii saline. Alaptarea este permisa la diabetice, dar cu 0 doza calorica crescuta de 700 calorii/zi ~i cu doza de insulina modificata in consecinta. Nou-nascutul intra in ingrijiri speciale prin dozarea glicemiei la 30 minute de la na~tere, prin investigarea echilibrului acido-bazic, a calciului, a magneziu1ui, bilirubinei, hematocritului. Nou-nascutul aspirat, oxigenat, este introdus in incubator pentru a evita hipotermia ~i se alimenteaza cat mai precoce pentru a evita hipoglicemia. Aparitia insuficientei respiratorii cu cianoza ~i dispnee impune administrarea oxigenului pana la maxim' 30-40%, cat este necesar. Administrarea prelungita determina alterarea surfactantului. Umiditatea aeru1ui in incubator trebuie sa fie de 90-100%. Hipoglicemia 10% mg/kg corp/min corp/min. clinica, 30 mg/kg manifestare 20% se trateaza cu glucoza are ~i glucoza bicarbonat

raportul risc/beneficiu ~i sa decida intreruperea sau nu a sarcinii. Se ~tie ca mortalitatea intrauterina cre~te incepfmd cu saptamana 30 de sarcina, maxima fiind in ultimele 4 saptamani de sarcina. Daca nu sunt complicatii materne ~i suferinta fetala, sarcina este lasata sa evol ueze pana la saptamana a 38-a. Daca este un diabet gestational (descoperit in sarcina), monitorizat bine la femei tinere, fara complicatii, se poate lasa sarcina pana la termen (40 de saptamani). Sunt importanti pentru hotararea situatiei 2 parametri: suferintele fetale surprinse la debut; maturitatea fetala. Inainte de saptamana 36 riscul intreruperii este mare din cauza imaturitatii pulmonare. Intreruperea in saptamana 36-37 reduce riscul mortii intrauterine, dar exista un risc de detresa respiratorie la nou-nascut. Dupa saptamana 38 cre~te riscul m0rtii fetale ~i al macrosomiei fetale. La gravidele diabetice insulinodependente, problem a alegerii momentului optim tine cont ~i de reactivitatea fatului. cu TNS reactiv ~i TSC La 0 parturienta negativ, profilul biofizic reactiv, se poate a~tepta pana la apropierea termenului. Aparitia suferintei fetale (NST reactiv, CST pozitiv, profil biofizic nesatisfacator) poate impune cercetarea maturitatii fetale (dozarea lichidului amniotic, ecografii). Daca maturitatea pulmonara nu este evidenta, riscul morbidi tatii este mare. sarcinii

M odalitiifi de term in are a na!jterii


Na~terea ideala este pe cai naturale. Gravidele care se afla spitalizate din timp (32 de saptamani) vor na~te, in principiu, pe cai naturale, daca diabetul este gestational, este din grupa A sau eventual B, au bazin eutocic, prezentatia este craniana, fatuI nu are greutate mare (macros om) , nu exista suferinta fetala sau daca nu exista alta cauza obstetricala care cere operatie cezariana. Inducerea travaliului trebuie incercata tinand cont de parametrii de mai sus ~i daca cervixul este moale, destul de pregatit. Operatia cezariana este de obicei indicata de diabetul asociat sarcinii, fetopelvina, varsta mamei cand au fost antecedente cand exista disproportie este peste 30-35 de ani,

in perfuzie

sau glucagon

Daca hipoglicemia se administreaza

i.v., 2-4 ml/kg corp/min. In acidoza severa se administreaza

de sodiu in solutie glucozata (10%). In formele severe se poate institui respiratia asistata. Hipocalcemia impune administrarea de calciu gluconic 3-5 ml (10%).

de feti morti sau malformati

Capitolul14

- BOLI ASO CIA TE SARCINII

1211

Hiperbilirubinemia se trateaza cu solutie glucozata - 10% oral sau i.v. (60 ml/kg corp in primele 72 de ore). Daca bilirubinemia depa~e~te 20 mg%, se impune esanguinotransfuzia. In primele 5 zile se injecteaza 1 fiola de vitamin a K zilnic. Se pot administreaza antibiotice preventiv. Complicatiile materne impun un tratament interdisciplinar pe term en lung. Diagnosticul matern s-a imbunata!it considerabil in urma tratamentului cu insulina. Prognosticul fetal a fost imbunatatit ~i el, dar nu in aceea~i masura .

7. Afectare renalii (proteinurie persistenta, peste 0,5g/zi); 8. Tulburari neurologice (convulsii sau psihoze); 9. Tulbudiri hematologice (anemie hemolitica cu reticulocitoza, leucopenie < 4 .000/mm3, limfopenie < 1.500/mm3 sau trombocitopenie < 100 .000/mm3); 10. Tulburari imunologice (fenomen L.E. prezent, anticorpi anti-AND nativ, anticorpi antiSM, serologie fals pozitiva pentru sifilis); 11. Anticorpi antinucleari in titruri crescute.

Efectul sarcinii asupra LES

L Branea
A. Vasculitele autoimune si sarcil"la
Cu excePtia artritei reumatoide, toate afeqiunile autoimune se asociaza cu un risc crescut de complicatii in timpul sarcinii ~i in perioada postpartum. Diagnosticul acestor afeqiuni se poate realiza ocazional in timpul sarcinii. Adesea, paciente cu complicatii recurente legate de sarcina prezinta modificari evidente ale statusului imun, dar nu intrunesc criterii semnificative pentru diagnosticul unei afeqiuni specifice. Caracteristic aces tor boli este produqia de autoanticorpi, care se pot determina prin teste de laborator specifice (tabelul 14.8.1).

Aparent, sarcina nu influenteaza prognosticul pe term en lung a pacientelor cu LES. 0 serie de studii sustin crqterea activitatii LES in timpul sarcinii ~i, mai ales, in puerperium. Garsenstein ~i colaboratorii20 sustin ca. probabilitatea activarii LES este de 3 ori mai mare in prima jumatate a sarcinii, de 1,5 ori in a doua jumatate a sarcinii ~i de 6 ori mai mare in puerpenum. Meehan ~i Dorset3 au studiat efectele sarcinii asupra LES la paciente care primeau glucocorticoizi sau azathioprina in momentul conceptiei; autorii nu au gasit diferente semnificative statistic ale numarului de exacerbi'iri ale LES la gravide fata de lotul de control. Lockshin ~i colab .38 au demonstrat intr-un studiu pe 33 de sarcini la 28 femei cu LES absenta exacerbarilor in timpul sarcinii ~i dupa aceasta. Un alt studiu al aceluia~i autor36 demonstreaza aparitia exacerbarilor LES in sarcina intr-un procent mai mic de 13%. Concluzia a fost ca nu este necesara administrarea profilactica de glucocorticoizi la paciente cu LES in timpul sarcinii. Derksen ~i colab.15 afirma ca, daca in momentul conceptiei pacientele cu LES erau in remisiune, ele nu vor avea exacerbari severe ale bolii post-partum ~i ne putem a~tepta la 0 sarcina "lini~tita". Dimpotriva, Mintz ~i colab.46 sustin cre~terea activitatii LES in sarcina; 59,7% dintre gravidele aflate in remisiune la inceputul sarcinii au prezentat o exacerbare a bolii in timpul sarcinii sau postpartum. Mai mult de jumatate dintre aceste activari au aparut in primul trimestru, 20% - in puerperium ~i au raspuns rapid la crqterea dozei de glucocorticoizi.

1. Lupusul eritematos sistemic


Este 0 boala cronica, cu debut insidios, cu 0 evolutie caracterizata prin perioade de exacerbare ~i remisiune. Prevalenta la femei intre 15-45 de ani se estimeaza a fi de 1/700. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe existenta a cel putin patru criterii din cele 11 stabilite de Asociatia Americana de Reumatologie in 1982: 1. Rash malar ("in aripi de fluture"); 2. Leziuni discoide; 3. Fotosensibilitate; 4. Ulceratii orale nedureroase; 5. Artrita neeroziva (doua sau mai multe articulatii periferice); 6. Inflamatia seroaselor (pleurezie sau pericardita) ;

1212

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 14.8.1

Asocierea

clinica a acestor boli en testele de laborator specifice

25-30% 30-60% 95%

LES indus medicamentos LES Artrita reum atoida Polimiozita Artrita reum atoida Asocieri clinice Poliarterita nodoasa 25-30% 26% 12% 28-30% 20% 10% 85-95% 80-90% 50% Hepatita cronica activa 95% 70-90% Polimiozita, dermatomiozita Polimiozita, sclerodermia, LES, boala mixta a tesutului Incidenta Anticorpi Majoritatea Ciroza biliara bolilor primitiva tesutului conjunctiv Granulomatoza Wegner Intotdeauna asoeiati eu anti-Ro. Sindrom Sjogren LES, S cleroderm Specifici puternic ie, LES scleroza corelati cu sistemica prezenta pro artritei, gresiva pericarditei Sindrom Sjogren, lupus cutanat, lupus neonatal, blocuri N efrita lupica Cre~te riscul de trom boza, avort spontan, preeclam psie conjunctiv precoce, infarct plaeentar, LES Teste repetat negative fac im probabil diagnosticul de cardiace G lomerulonefrita congenitale progresiva RB W fals pozitiv si hipertensiunii pulm onare secundara LES

moarte

fetaHi; erqte

APTT

dad

LES

eu to ate ca ramane discutabil este exacerbat de sarcina, nu

faptu1 exista

permanenta a funqiei renaIe In cursul sarcinii. Un numar de 6 studii, evaluand 242 de sarcini la 156 de paciente, a demonstrat
0 incidenta

dubiu ca acesta reprezinta un risc major de morbiditate materna ~i un risc potential de mortalitate la gravida cu LES. CeIe mai multe decese materne apar In timpul perioadei puerperale prin hemoragii pulmonare sau pneumonie lupica. Pacientele cu LES trebuie sfatuite sa evite concePtia In perioada exacerbilrii bolii; aceasta pare a fi corelata cu aparitia aetivarii LES In timpul sarelllll. Hayslett a sarcinii ~i Lynn22 au observat
0 buna evolutie

a disfunctiei iar In 30,2%

renale permanente

In 7,1 % din cazuri,

din cazuri a aparut 0 afectare tranzitorie a funqiei tranzitorie a rena1e In cursul sarcinii56. Deteriorarea funqiei renale a aparut mai frecvent In trimestru1 IH de sarcina. Un prognostic nefavorabi1 al sarcinii ~i na~terii se coreleaza cu prezenta leziunilor de nefropatie lupica activa, creatinina serica > 1,5 mg/d1, sub BUN > 50 mg/dl, un clearance al creatininei 50 ml/min.

la 92% din pacientele

cu LES In remisiune

cu cel putin 6 luni Inaintea concePtiei. In general, se recomanda ca boala sa fie "tacuta" 5-7 luni Inaintea conceptiei. Femeile cu nefrita lupica trebuie avertizate ca exista un risc mic, dar semnificativ de deteriorare

a problema importanta de diagnostic diferential se pune Intre exacerbarea LES ~i preeclampsie, datorita similitudinii dintre semnele ~i simptomele clinice: ambele afeqiuni se pot prezenta clinic cu hipertensiune, edeme ~i proteinurie. Mai mult, pacientele cu nefropatie lupica prezinta un risc

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1213

crescut de a dezvolta preeclampsie in cursul sarcinii. Conduita terapeutica este diferita in aceste cazuri: declan~area na~terii in preeclampsie, crqterea dozei de glucocorticoizi ~i, eventual, instituirea terapiei cu azathioprina pentru activarea LES. Buyon ~i colab.10 considera ca nivelul complementului seric (C3 ~i C4) reprezinta un criteriu valabil in diferentierea activarii LES de preeclampsie. In cursul sarcinii normale nivelul complementului tindesa creasca; la fel in cazul pacientelor gravide cu LES care dezvolta 0 preeclampsie pura. In opozitie, in exacerbarea lupica nivelul C3 ~i C4 scade. Daca hipertensiunea ~i proteinuria apar in al doilea trimestru de sarcina, diagnosticul diferential intre activarea LES ~i preeclampsie este imperativ. Diagnosticul de preec1ampsie impune interventia obstetricala, care se poate solda cu deces neonatal, morbiditate majora derivata din prematuritate, in functie de varsta gestationala. Daca serologic nu se pot diferentia aceste doua entitati, se poate indica biopsia renala.

Efectele LES asupra sarcinii


De~i LES nu afecteaza fertilitatea, pot surveni complicatii datorate bolii in oricare trimestru al sarClllll. Para a fi corelat cu activitatea LES, se estimeaza un risc de avort spontan intre 16-40% din cazuri. Julkunen ~i colab.26 considera ca exista un risc relativ crescut de avort, intr-un studiu pe paciente ce prezentau LES ~i sindrom Sjogren; retardul cre~terii intrauterine a fost mai frecvent observat in cazul LES decat in cazul sindromului Sjogren. Le Thi Huong ~i colab.32, urmarind 117 sarcini la femei cu LES, raporteaza 0 rata crescuta de na~teri premature (48 de cazuri), avort spontan (15 cazuri) ~i 3 na~teri de fat mort. In acest studiu, autorii coreleaza na~terea prematura cu existenta antecedentelor de avort spontan, LES activ la debutul sarcinii, hipertensiune ~i LES sub tratament cu prednison, cel putin 20 mg/zi. Intarzierea cre~terii fetale a fost corelata cu existenta hipertensiunii, niveluri scazute ale complementului seric ;;i absenta anticorpilor anti-SSA. Intr-un studiu retrospectiv, Petri ;;i Albritton51 analizeaza 481 de sarcini la 203 femei cu LES, utilizand ca lot de control prietene ~i rude ale pacientelor. Rata de avort spontan a fost de 21% la

femeile cu LES, 14% la prietene ;;i 8% la rudele din grupul de control. Na~teri premature au fost observate intr-un pro cent de 12% in cazul pacientelor cu LES ;;i de numai 4% in grupul de control. In contrast cu studiul lui Le Thi Huong, Leu ;;i Lan33 coreleaza retardul cre;;terii intrauterine la gravidele cu LES cu prezenta anticorpilor antiSSA. Prezenta acestor anticorpi nu influenteaza insa mortalitatea perinatala. Na;;terea prematura este mai frecventa la femeile cu LES. Johnson ;;i colab.24 considera ruptura prematura a membranelor uterine ca fiind cea mai frecventa cauza de na;;tere prematura la aceste paciente. Incepand cu anul 1980, in atentia cercetarilor a stat rolul anticorpilor antifosfolipidici - al anticoagulantului lupic (ACL) ~i anticorpilor anticardiolipina (ACA) - in aparitia avorturilor recurente la gravide cu LES. Pentru evidentierea prezentei ACL se utilizeaza tehnici de laborator cu senzitivitate ~i specificitate diferita. ACL se comporta ca un puternic agent trombotic in vivo. El este caracterizat de un timp partial de tromboplastina activata (APTT) prelungit; mai specifice sunt considerate testul de inhibitie al tromboplastinei tisulare (TTI), testul Russel, cu venin de vip era diluat, testul de neutralizare a plachetelor. Evidentierea anticorpilor hexagonali a dat rezultate promitatoare. In prezent exista neconcordante asupra celui mai bun test de screening pentru ACL. S-au fkut eforturi pentru 0 standardizare a ACA prin metoda. ELISA; valorile se declara in unitati ;;i se exprima ca negative, scazute, medii sau inalt pozitive. Pentru a crqte senzitivitatea 'diagnosticului, se recomanda determinarea ambilor anticorpi (ACL + ACA). Lockwood ;;i colab.40 au studiat 737 de paciente gravide clinic sanatoase pentni a determina prevalenta acestor anticorpi. Ei au demonstrat ca, de;;i incidenta acestor anticorpi la gravide sanatoase a fost foarte scazuta (ACL-0,27%, ACA-2,2%), prezenta lor poate determina aparitia unui infarct placentar ;;i se coreleaza cu un prognostic nefavorabil al sarcinii ~i na;;terii. o serie de alte studii8,41,42,66 demonstreaza asocierea dintre prezenta ACL ;;i ACA cu prezenta avorturilor spontane recurente la femei la care nu s-au putut evidentia alte elemente care sa sustina diagnosticul unei vasculite autoimune. In absenta

1214 LES, prezenta ACA poate fi asociata cu cre~terea riscului de preeclampsie precoce, retard al crqterii intrauterine ~i moarte fetaEi. Pacientele cu LES ~i ACA prezent au un risc crescut de a dezvolta complicatii fetale In trimestrul II de sarcina, cu moarte fetala consecutiva35. Kutteh ~i colab.29 considera ca prezenp ACA au rol predictiv pentru un prognostic fetal nefavorabil la pacientele cu LES. Tratamentul pacientelor cu ACL ~i ACA ramane controversat ~i nu a fost evaluat In studii control ate . Mai multe studii confirma crqterea ratei de supravietuire fetala, scaderea morbiditatii ~i mortalitatii ~i la paciente care au primit 20-60 mg prednison/zi doze mici de aspirina (75 mg/zi). Se pare ca acest tratament normalizeaza valorile APTT ~i ale altor teste de coagulare, fara a influenta nivelul ACA. Nu exista studii comparative cu prednison In medicatie unica ~i prednison + aspirina. Pe de alta parte, 0 serie de studii39,46,66 concluzioneaza ca nu este necesara terapia cortizonica la paciente gravide cu ACA prezenti. Locksin ~i colab.39 considera ca prednisonul influenteaza negativ dezvoltarea fetala, putand determina moartea intrauterina a acestuia. Karp ~i colabP au studiat un numar de 27 de sarcini la 19 paciente cu ACL prezent sub tratament cu prednison ~i antiagregante plachetare. N umai 13 paciente au reu~it sa duca sarcina la termen; autorii considera ca tratamentul cu prednison ~i antiagregante plachetare poate preveni avortul In trimestrul II ~i III de sarcina, dar are efecte slabe ca tratament al avortului habitual In trimestrul 1. Cu toate acestea, exista date care sustin ca utilizarea prednisonului ~i a dozelor mici de asp irina In tratamentul gravidelor cu ACL ~i/sau ACA prezenti este benefica1,21,30. Frecventa mare a infarctului placentar la paciente cu ACA prezenti a determinat utilizarea heparinei in terapia acestui grup. Heparina In doze cuprinse Intre 10.000-36.000 U/zi este astazi frecvent utilizata In tratamentul pacientelor cu anticorpi antifosfolipidici prezenti. Efectele secundare ale heparinei In doze reduse sunt mai putin severe decat ale prednisonului. Prednisonul poate cauza aparitia de vergeturi, diabet zaharat gestational, slaba cicatrizare a plagii operatorii, candidoza, retentie hidro-salina, necroza aseptica, cataracta, mai ales daca se administreaza

TRATAT DE OBSTETRIC4
In doze mari.

au gasit rate similare de Branch ~i colab7 supravietuire a fatului folosind ca terapie combinatii de heparina + aspirina; prednison + aspirina; prednison + aspirin a + heparina. Efectele secundare materne au fost mult mai putin pronuntate la lotul tratat numai cu heparina + aspirina In doze mici. Doza U, zilnica de heparina a fost de 10.000-20.000 studiul incluzand 82 de sarcini la 54 de femei. In prezent se deruleaza studii care urmaresc administrarea intravenoasa de imunoglobuline la paciente cu ACL ~i/sau ACA prezenti. Mecanismul de aqiune este incomplet cunoscut; este posibil ca imunoglobulinele sa satureze receptorii specifici, prevenind astfel legarea ACL ~i/sau ACA de ace~tia. Samuels P .58 considera ca terapia pacientelor cu ACL, ACA prezenti trebuie strict individualizata, luand In considerare antecedentele patologice ale pacientei ~i rezultatele testelor de laborator. Din nefericire, aceste paciente ajung sa fie testate paraclinic ocazional, dupa ce au prezentat deja un avort spontan. Daca testele de lab orator sunt neconcludente sau slab pozitive, nu se recomanda initierea unui tratament medicamentos. La pacientele la care diagnosticul este sigur, se recomanda 0 asociere de heparina (2 x 5.000 U/zi cu cre~terea progresiva a dozei la 2 x 10.000 U/zi spre termen) cu doze mici de aspirin a (75 mg/zi). Daca pacienta refuza tratamentul injectabil sau este diagnosticata cu 0 vasculita autoimuna, se poate institui tratament cu prednison (I5 mg/zi) ~i doze mici de aspirina In asociere. + aspirin a + hepTripla asociere (prednison arina) nu prezinta avantaje ~i crqte considerabil riscul efectelor secundare. Nu exista studii care sa evalueze administrarea regimurilor alternante de prednison, sau utilizarea heparinelor cu greutate moleculara mica. Cheia succesului terapiei consta In certitudinea ca pacientele Inteleg posibilele efecte secundare ~i se supun unei supravegheri stricte materno-fetale pe durata sarcinii.

Manifestari neonatale ale LES


Blocul cardiac congenital complet, 0 complicatie rara aLES, poate fi diagnosticat prenatal. Prezenta In trimestrul II de sarcina a unei frecvente cardiace la fat In jur de 60 batai/minut, fara variatii, indicii un bloc cardiac complet. Se impune efectuarea

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII fetale imediate, congenitale de asemenea, Ecocardiografia 20-24 de cu constitutie pentru depistarea Examenul disociatia mai Fetii altor Dopatriola nu

1215

unei ecografii malformatii pler In poate, ventriculara. saptifmfma paciente1e

Supravegherea
Datorita riscului crescut de avort, na~tere de fat mort, na~tere prematura, retard al cre~terii intrauterine, gravidele cu LES trebuie atent supravegheate. Orice pacienta cu LES trebuie sa fie informata asupra riscurilor pe care le implica 0 sarcina, In cadrul unui consult prenatal. Se vor efectua teste serologice pentru evidentierea ACL, ACA, a anticorpilor anti-SSA ~i anti-SSB. Daca este necesara terapia medicamentoasa In cursul sarcinii, se va informa complet pacienta asupra riscurilor ~i beneficiilor tratamentului pentru ea ~i copil. Prezenta anticorpilor anti-SSA ~i anti-SSB impune efectuarea unei ecocardiografii fetale In precoce al BCC. trimestrul n, pentru diagnosticul Data probabila a na~terii se va stabili cu acuratete, avand In vedere riscul de na~tere prematura ~i de retard al crqterii fetale. Proteinuria ~i clearance-ul creatininei se vor efectua precoce In sarcina, pentru a evidentia afectarea renala a pacientelor cu LES. Examinarea cum urmeaza: ecografica se va efectua dupa

cardiace. localiza sarcina, astenica.

fetaHi se poate efectua precoce afectati

prezinta de obicei semne de insuficienta congestiva sau hidrops. Cu toate acestea, monitorizati depista urmarea Aparitia ecografic blocului la 1-2 saptamani, congenital imune aparitia anasarcai58. cardiac

cardiaca ei trebuie pentru a

pare a fi In tesutul ~i

depunerii

de complexe

miocardic fetal, a~a cum au demonstrat Litsey colab.34 Acest proces duce la endocardofibroelastoza ~i fibroza tesutului excito-conductor.

Scott ~i colab.59 au identificat prezenta anticorpilor anti-SSA (Ro) la 83% din mamele care au nascut un copil cu bloc cardiac congenital (BCC); la un numar mai mic, dar semnificativ dintre acestea s-au identificat ~i anticorpi anti-SSB (La). Derksen ~i Meilof16 au demonstrat ca nivelul seric al anticorpilor anti-SSA la mama nu se coreleaza cu instalarea unui BCC. In majoritatea studiilor, mamele nu prezentau semne ~i simptome de vasculita (colagenoza) In momentul na~terii. Intr-un studiu efectuat de Vetter ~i Rashkad67, 0 proportie femei au dezvoltat ulterior Insemnata dintre aceste un LES clinic manifest.

- la primul consult prenatal, varstei gestationale (se coreleaza menstruatii) ;

pentru stabilirea cu data ultimei

- In saptamana 18-20, pentru a urmari cre~terea fatului ~i depistarea un or eventuale anomalii anatomice ale acestuia; lunar, dupa saptamana 20, urmarind cu atentie dezvoltarea abdomenului fetal, a craniului ~i a femurului45, precum ~i volumul lichidului amniotic (reducerea acestuia poate compromite dezvoltarea Jetala ~i duce la na~tere de fat mort); - din saptamana 28, saptamanal, pentru monitorizarea frecventei cardiace fetale (depistarea BCC); - din saptamana Examinarea astolic la nivelul Carol]! 1 comunica sistolic/diastolic al 34, bisaptamanal. Doppler a fluxului sistolic ~i diarterei ombilicale poate fi utila. evidentierea unui raport anormal fluxului sanguin la nivelul arterei

De aceea, pacientele care au dat na~tere unui copil cu BCC ~i care nu aveau manifestari de LES In momentul na~terii trebuie examinate clinic cu atentie ~i trebuie efectuate testele serologice de baza. Sarcinile ulterioare trebuie considerate sarcini cu rise crescut, iar monitorizarea ecocardiografica varsta gestational a fatului, din momentul In care este obligatorie. a 0 permite,

Mortalitatea neonatala pentru copiii nascuti cu BCC, In absenta anomaliilor structurale cardiace, este de 5%. Daca anomaliile structurale cardiace sunt prezente, rata mortalitatii crqte la 20-30%.58 Copiii nascuti din mame cu LES pot prezenta leziuni cutanate eritematoase la nivelul fetei, scalpului, al regiunii superioare a toracelui.32,37.44Aceste leziuni dispar de obicei pana la varsta de 12 1uni. Se pare ca mamele care nasc copii cu astfel de leziuni cutanate prezinta anti-SSC45. un nivel seric crescut al anticorpilor

ombilicale la 5 din 6 femei cu ACL prezenti, care au nascut copii cu greutate mica la na~tere. Clinic, se va supraveghea tensiunea arteriala ~i cre~terea In greutate a gravidei cu LES (hipertensiunea ~i edemele reprezinta primele semne clinice ale preeclampsiei, comuna la pacientele cu LES,

1216 dar pot avertiza ~i asupra unei activari a bolii lupice). Lunar se va determina clearance-ul creatininei ~i proteinuria din urina de 24 de ore, creatinina, ureea ~i acidul uric in ser. Cre~terea nivelului seric al acidului uric poate constitui un semn de preeclampsie. Se va determina repetat complementul seric (fraqiunea in dinamica ale
C3, C4 ~i CHso)' complementului

TRATAT DE OBSTETRIC4 sau ecografic se evidentiaza macrosomia fetala. Tratamentul cronic cu corticoizi nu se asociaza corticosucu efecte teratogene la om6 Supresia prarenalei la nou-nascut a fost foarte rar evidentiata. Cu toate acestea, medicul neonatolog trebuie informat daca mama a fost sub tratament corticosteroid antenatal. Rezultatele diverselor studii2,4,49 demonstreaza ca la fat ajunge intre 10-50% din doza de prednison administrata mamei ~i numai 1/6 din doza de hidrocortizon. Dexamethazona ~i betamethazona traverseaza cu u~urinta bariera placentara ~i sunt utilizate pentru a accelera maturizarea plamanului fetal. Uneori este necesara administrarea azathioprinei pentru controlul gravidelor cu LES. Azathioprina traverseaza u~or placenta; nu s-au raportat efecte teratogene la oml3; in tratament cronic poate induce limfopenie neonatala, scaderea nivelului seric al IgG ~i IgM ~i reducerea diologic.13 timusului, evidentiata ra-

Niveluri scazute seric (chiar in se P. cu se 0

limite normale) confirm a exacerbarea LES ~i asociaza cu un prognostic perinatal nefavorabil. SamuelsS8 recomanda determinarea complementului seric la interval de 6 saptamani la pacientele LES, chiar mai frecvent daca starea clinica inrautate~te. Prea adesea obstetricianul opteaza pentru

na~tere inaine de termen la pacientele cu LES. In masura posibilitatilor, se va incerca 0 na~tere pe cale vaginala; la nevoie, se pot utiliza agenti medicamento~i pentru relaxarea colului uterin. Dadi pacienta este sub tratament cu glucocorticoizi sau daca este evidentiata 0 exacerbare aLES, peri -partum se vor administra steroizi parenterali in doze de stres. Daca se opteaza pentru na~tere prin cezariana, administrarea intravenoasa a steriozilor se continua 48 de ore dupa interventie. Post-partum reducerea dozelor de cortizon se va face lent, pentru a preveni exacerbarea LES.

SC01160,61 constata cre~terea incidentei retardului de cre~tere fetala la nou-nascuti din mame sub tratament cu azathioprina in cursul sarcinii. Nu exista studii care sa documenteze influenta asupra statusului imun, incidenta infeqiilor ulterioare la copii expu~i aqiunii azathioprinei in utero.

2. Artrita reumatoida (AR) Terapia medicamentoasa aLES in timpul sarcinii


Instituirea unei terapii corticosteroide in timpul sarcinii la paciente cu LES trebuie sa tin a seama ca in sarcina, in mod normal, are loc 0 cre~tere cu Este 0 boala cronica autoimuna caracterizata de prezenta unei sinovite inflamatorii ce afecteaza preponderent articulatiile periferice cu evolutie lenta spre distrugerea cartila j ul ui articular, erozi uni ~i deformari osoase. Debuteaza la varste cuprinse intre 20-60 de ani, fiind mai' frecventa de 3 ori la sexul feminin. Diagnosticul pozlilv al AR se bazeaza pe criteriile Asociatiei Americane de Reumatologie: 1. Redoare 2. 3. la 4. 5. 6. 7. matinala;

40-50%

a volumului intravascular ~i a lichidului interstitial. Se va alege un preparat cu activitate mineralo-corticoida minima ~i activitate glucocorticoida maxima. Efectele secundare ale administrarii

corticoterapiei sunt numeroase ~i gravida trebuie informata asupra posibilitatii aparitiei acestora: acnee, vergeturi, disconfort gastrointestinal, ulcer gastric! duodenal, diabet zaharat gestational. P. Samuelss8 recomanda efectuarea unui TTGO cu 50 g glucoza per os ~i determinarea glicemiei a jeun ~i la 0 ora 20, 28 ~i 32 de sarcina, pentru in saptamanile diagnosticarea diabetului zaharat indus de corticoterapie. Efectuarea TTGO pacientelor cu sarcina avansata, se recomanda ~i daca anamnestic

Durere la mobilizare la cel putin 0 articulatie; Tumefierea panilor moi periarticulare prezente cel putin 0 articulatie; Edem asociat la cel putin 0 alta articulatie; Tumefiere simultana a articulatiilor simetrice; Noduli subcutanati; Modificari radiologice tipice pentru AR;

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII ticular ~i sindromul cuI are in articulare reumatoizi formarea de canal AR apar ~i titruri

1217 panusului. Frecvent, este prezent carpian. Manifestarile extraartila pacienti cu multiple afectari mari de factor reumatoid. Noduli

8. Factor reumatoid prezent; 9. Precipitat de mucina sarac


10. Modificari 11. Modificari histologice histologice

in lichidul

sinovial;

caracteristice in sinoviala; in nodulii subcutanati.

apar la aproximativ

20% din pacientii

A. AR clasica: B. AR definita: C. AR probabila:

7 criterii;

5 criterii;
3 criterii; trebuie sa persiste

cu AR ~i se pot localiza la nivelul plamanului, inimii, de-a lungul extremitatilor. Ocazional, s-a observat aparitia pericarditei, miocarditei, endocarditei. Vasculita este rezultatul depozitelor de complexe imune ~i poate afecta tesutul cutanat, nervii periferici ~i vasele sanguine mici. Afectarea renaIa este rara

D. Simptomele ~i semnele minimum 6 saptamani.

in AR.
Prognosticul dupa pacientii a bolii. Diagnosticul de laborator al AR: prezenta factorului reumatoid (FR) se observa in cele mai multe cazuri de AR fad a fi patognomonic. anticorpii antinucleari. In cu AR pe term en lung al AR este bun, mai mult de

10 ani de evolutie
sunt

50% din
iar in completa

Absenta unor elemente de excludere a AR: - Rash cutanat tipic pentru LES; - Fenomen LE (celule lupice); Evidentierea histologica a periarteritei; - Slabiciune musculara proximala potrivita cu dermatomiozita; - Sclerodermie definita; - Reumatism articular acut; Artrita gutoasa manifesta clinic, tofi guto~i; - Artrita infeqioasa, tuberculoasa; - Sindrom Reiter; - Tablou clinic de sindrom umar-mana; - Osteoartropatie - Neuroartropatie; - Hemocistinurie; hipertrofica;

capabili

sa lucreze,
0 remisiune

15% din cazuri s-a observat

20% din cazuri sunt prezenti

Efectele sarcinii asupra AR


Sarcina are un efect favorabil asupra evolutiei AR. Diverse studiF8,50 noteaza 0 imbunatatire considerabila a activitatii bolii in cursul sarcinii, dar remisiunea este de scurta durata, mai mult de

Sarcoidoza sau test Kveim Mielom multiplu; Eritem nodos; Leucemie sau limfom;

pozitiv;

90% dintre paciente prezentand 0 recadere intre 6 ~i 8 luni post-partum. Aproximativ 25% din cazuri
prezinta 0 exacerbare a bolii in primele 4 saptamani post-partum. Aceste reactivari ale bolii se asociaza cu aparitia unor niveluri serice crescute de FR de tipul IgM ~i cu scaderea nivelului seric al glicoproteinei
a2 Nivelul

- Agammaglobulinemie. AR este 0 afectiune cu determinism genetic.

seric al FR tip IgA nu se ca nivelul crescut

modifica55.

Prezenta antigenului HLA-DR4 se coreleaza puternic cu aparitia ulterioara a AR. Morfopatologic, AR se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii ~i proliferative ale membranei sinoviale, prezenta de infiltrat limfocitar. Imunitatea celulara nu e afectata, fiind posibiHi 0 cre~tere a numarului de limfocite T supresoare. Complexele imune care duc la activarea cascadei complementului sunt prezente in sange, in lichidul sinovial ~i la biopsia membranei sinoviale .58 Manifestarile clinice cons tau in afectarea inflamatorie a articulatiilor mici ale mainilor, mai rar a articulatiilor metatarsofalangiene sau ale umarului. In timp, apare distruqia cartilajului ar-

Quinn

~i colab.55

considera

de glicoproteina a2 asociata sarcinii poate fi responsabil de ameliorarea evidenta a simptomelor clinice a gravidelor cu AR. cunoscuta pentru proprietatile Glicoproteina a2 este ei imunosupresive in

vitro.
Nelson ~i colab.48 gasesc ca ameliorarea AR in timpul sarcinii se asociaza cu nepotrivirea dintre antigenele HLA tip II ale mamei cu ale fatului. Ei considera ca raspunsul imun matern la antigenele HLA transmise pe linie paterna la fat poate avea un rol in remisiunea bolii, observat adesea in cursul sarClllIl.

1218

TRATAT DE OBSTETRIC4 indometacin, naproxen, ibuprofen) sunt utiliza!i in tratamentul AR. Indometacinul administrat in sarcina avansata
0 inchidere precoce a ductului poate determina arterial fetal, cu hipertensiune pulmonarii consecutiva. Inchiderea ductului arterial pare a fi dependenta de varsta gestationala. Administrarea acestor medicamente trebuie intrerupta inainte de 32 de saptamani de gesta!ie, daca e posibil. Agen!ii antiinflamatori nesterOlzi pot cauza modificari ale fluxului sanguin renal la fat, conducand la oligoamnios. Nu s-a stabilit dupa ce perioada de administrare a acestor medicamente pot surveni aceste modificari, de aceea se impune 0 determinare frecventa a indexului lichidului amniotic.

Lasink ~i colab.31 considera ca sarcina po ate intarzia debutul clinic al AR la paciente care vor dezvolta ulterior 0 AR.

Efectele AR asupra sarcinii


Aparent, AR nu are efecte adverse asupra sarcinii. Studiile clinice efectuate63,64 nu au demonstrat o cre~tere a inciden!ei avortului spontan sau a na~terii de fat mort la paciente cu AR. Prezenta unor manifestari clinice extraarticulare avansate de AR pot determina, cel pu!in teoretic, insuficienra utero-placentara ~i retard al cre~terii intrauterine.17 Trebuie abordata cu atenrie posibilitatea apari!iei deteriorarilor articulare care pot surveni pe masa de na~tere la paciente cu afectare articulara severa, mai ales cand se utilizeaza rahianestezia, pentru ca pacienta nu simte durerea. Cointeresarea in procesul patologic a coloanei cervicale necesita precau!ii sporite daca se opteaza pentru anestezie generala cu intuba!ie oro-traheala. Datorita laxita!ii ligamentare prezente in sarcina, a articulariei atlantopoate surveni 0 subluxarie occipitale cu consecinre nefaste. Lezarea severa a anumitor articula!ii poate interfera cu na~terea: de exemplu, afectarea articulariei coxofemurale poate impiedica na~terea pe cale naturala14.

Crisoterapia duce la scaderea nivelului seric de FR. Se efectueaza 0 hemoleucograma completa ~i numaratoare de trombocite inaintea fiecarei administriiri injectabile de saruri de aur, datorita riscului de apari!ie a depresiei medulare, precum ~i a proteinuriei, care poate aparea secundar nefritei, prin depunere de complexe imune. Terapia cu saruri de aur nu se recomandii in cursul sarcinii, datorita experien!ei clinice limitate. In formele rezistente de AR ~i in cazurile in care apar manifestari alergice la sarurile de aur, se utilizeaza penicilamina; aceasta reduce titrul FR ~i traverseaza bariera placentara. De aceea, utilizarea ei in cursul sarcinii este limitata strict la cazurile la care beneficiul potentiale. administrarii depa~e~te net riscurile

Terapia AR In timpul sarcinii


Daca este absolut necesara pentru controlul simptomelor, medicaria de eleqie a AR in sarcina 3,5-4 gizi este reprezentata de acidul acetilsalicilic, in 3 doze, cu men!inerea unui nivel seric de salicilat intre 15-20 mg/dl. Nivelurile serice mai mari de 25 mg/dl determina efecte secundare ca: surditate, tinitus, salicilism. Administrarea prelungita a acidului acetilsalicilic in timpul sarcinii poate determina prelungirea perioadei de gesta!ie, travaliul prelungit, hemoragii in perioada de delivrenra ~i post-partum9, prin inhibarea prostaglandinsintetazei. Rareori s-a observat aparitia tulburarilor de coagulare sanguina la nou-nascut, datorita efectului antiagregant plachetar alacidul acetilsalicilic5, de aceea hemostaza neonatala va fi atent monitorizata; se va efectua obligatoriu un timp de sangerare la nou-nascut inaintea taierii cordonului ombilical. Salicilatii nu au efect teratogen la om. Al!i agenti antiinflamatori nesteroizi (ca

3. Sclerodermia (SD) ~i scleroza .sistemidi progresiva (SSP)


Este 0 boala de etiologie necunoscuta, caracterizata prin supraproduqia de colagen normal. Sexul feminin este de 4 ori mai afectat dedt sexul masculin, cu debut intre

30-50 de ani.

Sclerodermia se definqte prin leziuni localizate strict la nivelul pielii. Tegumentul se fibrozeaza ~i se subtiaza, apare sclerodactilia ~i fenomenul Raynaud

(95%).
SSP se caracterizeaza prin afectare gastrointestinala (mai ales a esofagului distal), fibroza pulmonara cu hipertensi une pulmonara secundara ~i insuficienta cardiadi dreapta, care reprezinta frecvent 0 cauza de deces. A doua cauza de deces renala (50% din cazuri). este insuficienta

Capitolul14 - BaLl ASOCIATE SARClNII Diagnosticul de laborator cuprinde determinarea anticorpilor antinucleari "pata!i" (50% din cazuri), prezenta factorului reumatoid (40% din cazuri), a anticorpilor anti-SCL-70 (40% din cazuri) ~i antiJo-l.

1219

Conduita in sarcina
Consultul prenatal este obligatoriu, cu evaluarea afectarii cardiopulmonare ~i renale. In cazul SD se adopta 0 atitudine de expectativa ~i se explica pacientei ca afectarea renala ~i cardiaca se poate agrava ~i poate fi fatal a in cursul sarcinii. In sSP nu se recomanda sarcina. Nu exista tratament curativ al bolii. Tratamentul este simptomatic ~i se adreseaza afectarii viscerale. Aparitia miozitei inflamatorii sau a anemiei hemolitice necesita corticoterapia.

Efectul sarcinii asupra sclerodermiei

#SSP
Un raporteaza studiu ca efectuat nu de Johnson ~i colab.23 afectare vissarcina determina

cerala sau agravarea leziunilor viscerale preexistente. Un alt studiu1S comunica un caz de afectare renala fatala mamei cu SSP, fara a preciza existenta anterior sarcinii. Maymon cazuri, urmare ~i Fejginl9, intr-un studiu raporteaza Sarcina necesitand ale motilidtii Na~terea ca modificarea determine anestezie vedere este ca mai posibilitatea Din aceste ralal4. 14 decese in cursul ~i acesteia pe 94 de sarcinii esofagita, ca ~i renale.

B. Sindroamele vasculitice sarcina


Poliarterita
Este

SI

nodoasa
necrozanta a arterelor mlCI

0 vasculita

a complicatiilor agraveaza cu tubului tratament

cardiopulmonare disfagia antiacide

~i stimulatoare inaine pentru avand in cu

~i mijlocii, caracterizata clinic prin mialgii, neuropatie, tulburari gastrointestinale, HT A ~i afectare renala. o treime din cazuri prezinta antigenemie pozitiva pentru hepatita B. Chiar ~i cu tratament corticosteroid ~i imunosupresiv, aproape 1/2 din pacienti mol' in mai putin de 1 an de la diagnosticare. Diagnosticarea bolii ante-partum contraindica sarcina. In putinele cazuri observate clinic, diagnosticarea bolii in cursul sarcinii a dus la decesul mamei in primele 6 saptamani post-partum; 4 femei au dus sarcina la term en , rezultand 0 na~tere cu fat mort ~i 3 na~teri normale14.

digestiv. este posibila oro-traheala cu atentie, mari au moi produse de SD sa

pe cale vaginala tesuturilor Intubatia se va face paciente datorita

distocie. generala aceste frecvent

probleme

de a deschide considerente

gura. Sindromul disfunctiei se prefera

Mendelson esofagiene. epidu-

anestezia

Granulomatoza Efectul SD asupra sarcinii


Cel prematura, putin ruptura teoretic, prematura cu nou-nascuti considera este posibila na~terea uterdin a membranelor vii, neafectati, ca exista

Wegner

ine, na~terea de fat mort. Jones ~i colab.25 raporteaza na~teri la termen mame cu SD. Silman crescut in primele Steen 48 de cazuri de gravide nu constata Frecvent, de crqtere

Este 0 vasculita granulomatoasa crOlllca a tractului respirator superior, asociata cu . glomerulonefrita. Sarcina este contraindicata in prezenta acestei afeqiuni rare. Diagnosticarea ei in cursul sarcinii predispune la complicatii pulmonare ~i renale severe ~i se indica avortul terapeutic.

~i colab.62 saptamami. ~i colab.65,

un risc mai ales

Arterita Takayashu (AT)


Este 0 afeqiune rara, ce implica arterele mari ~i mijlocii. AT (boala fara puIs) este mai frecventa la femeile tinere ~i afecteaza primal' aorta ~i ramurile ei principale. TA se va masura la membrele inferioare. Poate raspunde la corticoterapie. By-pass-ul chirurgical este adeseori practicat pentru restabilirea circulatiei. HTA renovasculara severa, problemele cardiace ~l hipertensiunea pulmonara impiedica frecvent

de infertilitate

~i de avort spontan, utilizand intr-un un grup la aparitia

studiu

pe

cu sclerodermie, referitoare perinatal

de control cu AR, avortului retard

sanatoase diferente

~i un grup de gravide

spontan sau a decesului intrauterina

intre cele 3 grupuri.

insa, se constata

na~tere prematura,

a fatului.

1220 ducerea la bun sfar~it a sarcinii. Nagey 9i colab. au raportat, insa, 0 evolutie buna a sarcinii la 12 femei cu A T47. Monitorizarea hemodinamica se impune, daca se identifica 0 HT A severa. Se recomanda anestezia periduralal4.

TRATAT DE OBSTETRlC4

Sindromul Marfan
Este 0 afeqiune degenerescenta a laminei aortei ducand la dilatarea Mor- Y osef estimeaza incidentei diseqiei ~i timpul sarcinii; de aceea rara, caracterizata de 0 elastice din structura mediei acesteia ~i anevrism disecant. intr-un studiu crqterea a rupturii anevrismului in sarcina este contraindicataI4.

Dermatomiozita (DM) :# polimiozita (PM)


Sunt boli inflamatorii ce afecteaza musculatura de etiologie ~i tesutul necunoscuta, epidermic. Se

Silldromul Ehlers-Dall1os (ED)


Se caracterizeaza prin multiple modificari in structura tesutului conjunctiv, inclusiv hiperelasticitatea pielii; complicatiile de tipul A VC, hemoragiile severe secundare afectarii arteriale sunt frecvente. Femeile cu ED au 0 frecventa crescuta de rupere prematura a membranelor uterine, na9tere prematura, hemoragii ante- ~i post-partum; fragilitatea tisulara face ca sutura epiziotomiei ~i na9terea prin cezariana sa se faca cu dificultate. Multiplele tulburari musculo-scheletale se pot agrava In timpul sarcinii, durerea lombara se poate exacerba. Au fost descrise rupturi ale uterul ui. Din aceste considerente, sarcina este contraindicata la aceste femejl4.

presupune 0 etiologie autoimuna sau virala. 0 treime din cazuri se asociaza cu AR, LES sau sclerodermie. Boala in se poate zile ~i la manifesta cutanata, saptamani. cronica, prezente a unei pareze, Sunt musculare sau ca 0 miozita cu sfaqit ea caracterizata cu rare niveluri severa, fatal de serice se poate afectari generalizata, cateva rezuma aparitia cutanate eruptie febra, Insa

0 forma

progresiva 9i viscerale.

crescute ale enzimelor anormala. Diagnosticul musculo-cutanata. Tratamentul corticosteroizi; ciclofosfamida, refractare.

9i 0 electromiograma se face prin biopsie in doze mari de

de certitudine consta

medicatia imunosupresiva (azathioprina, methotrexat) este rezervata cazurilor cazurile preceda sanului, cateva atat cu DM, PM sunt para-

Miastellia gravis (MG)


Prevalenta decat mai sexul precoce,

1/25.000, sexul feminin


masculin. putand cu ani de zile depistarea maligne plamanului, studiiI4 asupra despre stomacului, DM care 9i, in cat ~i spontan,

bolii In populatia general a este de fiind de 2 ori mai afectat La femei, surveni debutul bolii este intre

15% din
neoplazice, tumorii. localizate ovarului,

putand la nivelul doar

20-30

de ani.

Mai frecvent

este vorba de tumori

60% din pacienti


observata prezinta agresive, aparitia Un timom malign.

prezinta 0 marire .radiologic, dar numai 8% Daca la consultul

a timusului dezvolta un pacienta

mai rar tumori sarcina cazurilor, incidenta na9tere ascita boala

de corp ~i de col uterin. nefavorabila mamei, de avort

prenuptial

Exista au complicat majoritatea asupra fatului:

cu evolutie crescuta

simptome ce necesita medicatie in doze timectomia trebuie efectuata Inainte de sarcinii. studiu extins, efectuat de Planche53 nu au prezentat ~i post-partum; a simptomatologiei. pe 0 in la 217 femei cu diagnostic sarcinii de MG, a

na~tere prematura, post-partum, la copil. Daca aparitiei

cu fat mort, deces imediat de cre9tere intrauterina in momentul prednison II 9i in dar

314 sarcini
demonstrat agravare cazuri

~i retard este sub

ca 31,5% din cazuri a bolii In cursul boala

in remisiune tratament cu

40,8% din cazuri


au prezentat Alte intre MG.

s-a agravat,

iar 28% din variabiIa cu in este

0 remisiune

sarcinii, na~terea

studii52,54 indica a na~terii a acestei

0 incidenta
incidente

doze mari, s-a observat de sarcina.

unui fat viu este posibila, bolii in trimestrul este

exacerbarea

III
in

25-60%

premature

la gravide utilizati magneziu

0 explicatie

0 reprezinta

In concluzie, prezenta acestei

sarcina

contraindicata

faptul ca tratamentul

agentii anticolinesterazici MG au efect ocitocic. sulfatului de

afeqiuni.

Administrarea

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARClNII

1221 exacerbeaza In cursul sarcinii ~i nu raspunde la doze maxime de inhibitori ai acetilcolinesterazei, este necesara plasmafereza In mod repetat. Rezultatele sunt exceptionale ~i ulterior se poate tenta 0 reducere temporara a dozelor de inhibitori ai acetilcolinesterazei. In vederea efectuarii plasmaferezei, gravida se va pozitiona In decubit lateral stang ~i se va monitoriza tensiunea arteriala, iar dupa 24 de saptamani de gestatie monitorizarea fetal a continua este obligatorie.

absolut contraindicata la gravidele cu MO. Magneziul reduce efectul stimulant al acetilcolinei asupra mu~chiului. Catanzarite ~i colab12 au descris un caz de stop respirator la 0 pacienta cu MO care a nascut prematur ~i care se afla sub tratament cu ritodrine ~i dexamethazona; autorii au considerat ca stopul respirator s-a datorat administrarii dexamethazonei. De9i corticoterapia pot determina amelioreaza miastenia, initial ei din 0 agravare a acesteia In 25-80%

cazuri. Acest efect paradoxal a fost corelat 9i cu prezenta hipokaliemiei, datorata administrarii ritodrinei.

Efectele MG asupra nou-nascutului


Miastenia neonatala poate aparea la 10-25% din nou-nasculi din mame cu MG47.60. Ea este secundara pasajului transplacentar de anticorpi IgO Impotriva receptorilor acetilcolinei. Nou-nascutul plange slab, suge insuficient ~i poate prezenta detresa respiratorie. Aceste manifestari sunt observate, In general, din a doua zi de viata ~i dispar In medie dupa 3 saptamani, dar pot persista pana la 15 saptamani de viata47.

Conduita MG in sarcina
Cele cu agenti sarcinii; cursul mai multe paciente sunt sub tratament aparitiei In a In anticolinesterazici ace~tia In momentul

se pot administra

In continuare utilizata sanguin, hepatice

gestatiei. Pyridostigmina In vedere renal

- cel mai frecvent dozele volumului funqiei cre~terea

nu traverseaza avand fluxului sarcina.

U90r placenta; 9i modificarile

se vor ajusta

Musculatura

uterului In general nu este afectata.

In faza a doua a na9terii este necesara contractura voluntara a musculaturii abdomino-pelvine pentru expulzia fatului. Medicul obstetrician trebuie sa intervina aceste pentru paciente a extrage sunt medicului manual fatuI, deoarece de acest se va opta frecvent incapabile obstetrician

L Lighezan
Bolile sistemului nervos pot preceda sarcina sau pot debuta In cursul sarcinii ~i chiar In lehuzie. A trece In revista Intreaga neuropatologie nu este posibil, In schimb, 0 sinteza a acesteia ~i raportarea ei la sarcina se impune.

efort. La indicatia

pentru na9terea prin operatie cezariana. In cursul travaliului este posibila aparitia unei crize miastenice. Medicul trebuie sa fie pregi:itit pentru administrarea parenteral3. fie capabil a preparatelor sa diferentieze peridurala. anticolinesterazice 0 supradozare ~i sa a medicatiei

de 0 criza de miastenie. pentru anestezia anestezia narcotica pacientele

Se va opta, pe cat posibil, Daca este, totu~i, necesara medicatia sub stricta la cu prudenta, vitale;

I. Afectiunile sistemului nervos si sarcina


Unele semne neurologice, ca insomnia, dar, mai ales, somnolenta 9i chiar cefaleea, pot aparea In debutul sarcinii, fad a avea 0 semnificalie grava, fiind descrise la capitolul de modificari In sarcina.

general a pentru operatia cezariana, se va administra a functiilor

monitorizare

miorelaxantele

cu MO au un efect prelungit

9i anestezicele

inhalatorii potentiaza efectul acestora. Pacienta ~i familia trebuie avertizate de posibilitatea de a fi necesara perioada criza ventilalia mecanica deci asistata pe 0 anumita pot induce cu prudenla se dupa na~tere. infeqiilor Aminoglicozidele se vor utiliza puerperale3.

A. Afectiunile cerebrale 1. Comele


au etiologie divers a: coma

de miastenie,

In tratamentul

Daca boala

ec1amptica, coma diabetica,

coma uremica, comele

1222 din intoxicalii accidentale ~i medicamentoase, precum ~i comele afeqiunilor propriu-zise ale encefalului (accidente vasculare, tumori cerebrale, coma din tuberculoza meningeala). In aceasta situatie, daca sarcina este neviabila, se acorda terapia intensiva specifica comei ~i apoi, dupa revenirea gravidei, se decide evacuarea sarcinii. Daca sarcina este avansata, cu fat viabil, se acorda primele Ingrijiri medicale pentru coma, ulterior se extrage fatuI. Situalia este dramatica In momentul In care coma nu este reversibila ~i atunci, daca fatuI este viabil, se face in extremis extraqia lui, prin cezariana.

TRATAT DE OBSTETRlC4 Evolufia este foarte grava, mai ales dupa tromboza intracraniana, care este progresiva, iar terapia intensiva trombolitica cu enzime nu a intrat In practica noastra (necesita controlul de laborator al coagularii prin analize deosebite).

3. Tumorile cerebrale
Se Intalnesc rebrala debutul precede sarcinii, rar In sarcina. Daca tumora cesarcina sau este diagnosticata la In general recomandam Intreruperea

2. Hemiplegiile,

au ~i ele numeroase

etiologii:

a) Hemipareze u~oare, care apar mai frecvent spre sfaqitul sarcinii, nu pun probleme deosebite, sarcina poate evolua normal, iar In post-partum recuperarea este completa. b) Hemiplegia
care poate surveni la gravidele cu boala mitrala, prin embolie, are evolulie nefavorabila (In funqie de teritoriul encefalic compromis). Un caz rar de embolie este, dupa tromboza venoasa pelviana, dnd cheagul a migrat prin vena cava inferioara, ajunge In atriul drept, apoi trece prin comunicarea congenitala atriala (ce reprezinta un ~unt dreapta-stanga), ajungand In ventriculul stang. Cheagul migreaza apoi prin aorta ascendenta, carotida interna, ajungand pana la encefaI. Hemiplegia preexistenta sarcinii, definitiva, care nu mai recupereaza, este un handicap motor al gravidei ~i nu se recomanda femeii sa ram an a gravida ~i nici sa pastreze sarcina. e) Hemiplegiile prin hemoragie eerebraIa sunt complicalii grave ale hipertensiunii arteriale mari, In sarcina aparand In preeclampsiile severe cu hipertensiuni arteriale Inalte, dar pot aparea ~i dupa anevrisme vasculare cerebrale. Evolulia lor este grava, iar recuperarea ulterioara este variabila. Dupa acordarea unei terapii intensive de 1224 ore, daca fatuI este viu ~i sarcina avansata, se poate extrage fatuI prin operalie cezariana.

sarcinii, dar cand sarcina e avansata ~i fatuI viu, cu tot prognosticul infaust al gravidei, se salveaza copilul prin cezariana. Etiologia acestor tumori este: vasculara (cea mai frecventa), apoi meningioame, glioame, tuberculoame etc., uneori chiar metastaze cerebrale de la cancere la distanta. Pacientele au simptomatologia sindromului de hipertensiune intracraniana (cefalee, varsaturi, crize convulsive) ~i sfaqesc prin come cerebrale. Teoretic, pentru tumorile vasculare mici, cu leziuni neurologice limitate, cat ~i pentru unele tumori solid~ hipofizare, se recomanda rezolvarea neurochirurgicala, sub rezerva evoluliei ulterioare. Centrele medicale importante pot rezolva micile tumori cerebrale vasculare (anevrisme) prin diagnosticu1 cu rezonanta magnetica ~i operalie cu laser coagulare-vaporizalie,

4. Abcesul cerebral,

rar Intalnit,

cel mai adesea

dupa otita cu mastoidita acuta, este tratat cu antibiotice ~i chiar operat, evolutia sarcinii fiind posibila pana la term en ~i chiar cu na~terea pe cale naturala.

5. Epilepsia $i sarcina

sunt

posibile.

Este

d) Hemiplegiile prin embolie gazoasa tromboza venoasa intracraniana.


avort poate

~i

Am Intalnit In practica asemenea cazuri dupa provocat, dar tromboza sinusului cavernos aparea ~i fara 0 cauza etiologica infeqioasa.

important sa fie cunoscuta gravida care are In antecedente crize epileptice confirmate sau este In dispensarizare neurologica. Altfel, diagnosticul diferenlial Intre 0 criza epileptica ~i 0 criza eclamptica este ceva mai dificiI. In criza epileptica lipsesc semnele de preeclampsie severa: proteinurie, edeme, hipertensiunea arterial a ~i chiar suferinla fetala cronica. Evolulia sarcinii este favorabila, dar supravegherea gravidei epileptice este importanta. Lehuza nu trebuie sa alapteze ~i necesita ajutor, pentru ca 0 criza 'epileptica a mamei pune In pericol viala copilului. In general, femeile gravide, cu epilepsie, par a avea mai multe complicatii, atat In timpul sarcinii

Capitolul14 - BOLl ASOClATE SARClNII cat ~i in post-partum. Bjerkedal ~i Bahana (1973) au constat ca incidenta hipertensiunii induse de sarcina este de 2-3 ori mai mare la femeile cu epilepsie, precum ~i terminarea na~terii prin operatie cezariana, na~tere prematura, malformatii congenitale ~i mortalitate perinatala. Obiectul tratamentului la gravida cu epilepsie consta in controlarea convulsiilor cu doza minima din medicamentele cu potential efect daunator asupra produsului de concePtie. Studiile efectuate au aratat ca utilizarea medicamentelor antiepileptice este insotita de 0 incidenta crescuta a malformatiilor3. Frecventa crescuta a crizelor de epilepsie in sarcina este asociata cu absorbtia deficitara a medicamentelor antiepileptice. In mod cert, greturile ~i varsaturile care acompaniaza primele luni de sarcina pot impiedica ingestia ~i disponibilitatea medicamentelor antiepileptice. Multe dintre femei i~i reduc medicatia sau 0 intrerup complet de teama efectelor adverse asupra fatului. Se estimeaza ca anual se nasc in lume cam aproximativ 12.000 de copii din mame aflate sub tratament cu medicamente anticonvulsivante. De~i nu se cunoa~te exact fiziopatologia malformatiilor congenitale consecutive epilepsiei, s-a stabilit in mod cert ca la femeile care iau in mod curent medicamente anticonvulsivante riscul ca nou-nascutul sa aiM malformatii este de 2-3 ori mai mare. S-a stabilit ca teratogenitatea variatelor antiepileptice este mediata prin metaboliti intermediari toxici, care diminueaza activitatea enzimei epoxi-hidrolaza. Ingestia materna de fenitoina, asociata sau nu cu fenobarbitalul, a fost .implicata in deficienta neonatala a celor 4 factori ai coagularii dependenti de vitamina. K (II, VII, IX, X). Boala hemoragica a nou-nascutului, descrisa in aceasta circumstanta, poate fi prevenita prin administrarea de vitamina K la nou-nascut2. Carbamazepina este un alt anticonvulsivant constant, prescris ca alternativa la femeile gravide cu epilepsie. Iones ~i colaboratorii (1989) au constatat ca aceasta produce malformatii importante. Mai recent, Rosa (1991) a aratat ca administrarea prenatala de carbamazepina genereaza un risc de 1% de spina bifida. Este dificil de spus daca fenobarbitalul produce efecte teratogene, pentru ca in general el se administreaza asociat cu fenitoina. Trimetadiona, utilizata in principal pentru crizele mai putin severe, a fost ~i ea implicata in aparitia malformatiilor. De aceea e bine sa fie evitata in sarcina.

1223

Sfaturi preconceptionale:
Este bine sa se intrerupa medicatia anticonvulsivanta la femeile care vor sa procreeze. Circumstantele in care tratamentul poate fi stop at fara teama recaderilor au fost des cri se de DelgadoEscueta (1983). In general, daca 0 femeie nu a avut convulsii 0 lunga perioada de timp, ~i aceasta chiar in absenta tratamentului, este foarte posibil ca ea sa nu aiba probleme nici in sarcina. In cawl in care convulsiile apar, tratamentul cu anticonvulsivante se impune8

6. Encefalitele

pot sa apara in sarcina, avand sigur 0 evolutie grava, iar in 50% din cazuri, chiar dupa na~tere, femeile raman cu sechele diverse. este foarte rar

7. Maladia lui Parkinson

intalnita in sarcina, dar nu compromite evolutia fatului.

8. Choreea

este influentata nefavorabil de sarcina, iar sarcina poate fi compromisa (avort, na~tere prematura). Alaptarea este contraindicata. Tratamentul se face cu corticoterapie.

9. Bolile degenerative

# de demielinizare

sunt un grup de afeqiuni neurologice care au in comun distruqii focale ale tecilor de mielina de la nivelul SNC, dar ~i leziuni de tip inflamator. Scleroza multipla este 0 afeqiune mediata autoimun, care este caracterizata clinic prin crize recurente uni- sau multifocale, manifestate prin disfunqii neurologice cu exacerbari ~i remisiuni. Simptomele clasice sunt afectarea vederii, mai mult de 40% din paciente prezentand nevrita optica. 75% din pacientele cu nevrita optica vor dezvolta scleroza multipla in urmatorii 15 ani. Alte simptome comune sunt: nistagmusul, disartrie, ataxie7,9. Daca boala este necomplicata, nu apar efecte adverse in timpul sarcinii. Travaliu1 nu este afectat. Analgezia peridura1a, practicata in multe dintre cazuri, a dat rezultate bune. Maladia Hungtinton este 0 boaIa degenerativa a cortexului cerebral ~i a ganglionilor bazali. Este' caracterizata de mi~cari coreoatetozice ~i dementa progresiva, care debuteaza, de obicei, la varsta adulta. Maladia este ereditara ~i se transmite dominant autozomal, iar gena este localizata pe segmentul terminal al bratului scurt al cromozomului 4. Fetii , , afectati pot fi depistati prin studiul cariotipului.

1224

TRATAT DE OBSTETRIC4 ~i are 0 incidenta crescuta in tarile mai putin dezvoltate. T.V.C apare mai frecvent in post-partum. Tratamentul cuprinde anticonvulsivante pentru controlul crizelor ~i 0 antimicrobiene, daca este suspectata tromboflebita.
colaboratorii4)

B. Afectiunile meningiale 1. Meningitele acute bacteriene


sunt posibile in sarcina ~i tratamentul lor cu antibiotice duce la rezultate bune. Sarcina poate evolua, daca este avansata. Daca sarcina este in trimestrul

~i au fost administrate antibiotice teratogene, se recomanda intreruperea sarcinii.

3) Embolia cerebralii. In majoritatea cazurilor


este implicata artera cerebrala mijlocie. Acesta este cel mai frecvent tip de accident vascular cerebral din a doua jumatate a sarcinii ~i din post-partum. Tratamentul accidentului vascular embolic include anticoagulante, dupa ce a fost exclus diagnosticul de hemoragie cerebraIa ~i infarct. Accidentul vascular cerebral hemoragic o multitudine de leziuni pot cauza hemoragie intracraniana. A.V.C. ischemic ~i hemoragic apar in egala masura in timpul sarcinii. Hemoragia intracerebral a asociata cu HT A poate complica hipertensiunea esentiala cronica cu preeclampsie supraadaugata sau poate fi asociata cu preeclampsie "pura". Hemoragia subarahnoidiana este cel mai adesea cauzata de ruptura unui anevrism sacular sau de sangerari din malformatiile arteriovenoase. In cazul rupturii de anevrism este indicat tratamentul chirurgical, datorita riscului matern, iar daca femeia este aproape de termen, operatia de cezariana, urmata imediat de craniotomie, s-a dovedit a avea rezultate foarte bune. Pot fi utilizati agentii fibrinolitici in incercarea de a impiedica dizolvarea cheagurilor ~i de a reduce riscul aparitiei altor hemoragii. Dupa tratamentul chirurgical, na~terea pe cale vaginala nu e contraindicata. Malformatiile arteriovenoase cauzatoare de hemoragie intracraniana sunt foarte rare. Horton ~i colaboratorii (1990) au constatat ca frecventa sangerarilor din malformatiile cerebrale arteriovenoase nu crqte in timpul sarcinii. Migrena. Acest term en descrie durerea periodica la nivelul unui hemicraniu, frecvent asociata cu greturi ~i varsaturi. In migrena comuna durerea de cap incepe brusc ~i este frecvent acompaniata de greturi ~i varsaturi. Migrena complicata este insotita de simptome neurologice ca parestezii, pareze sau chiar paralizii temporare asemanatoare A.V.C. Efectul asupra sarcinii: Uknis ~i Silberstein (1991) au prezentat un studiu cuprinzand 800 de femei gravide. La mai mult de 70% din pacientele care acuzau migrene inainte de sarcina s-a aratat 0 ameliorare in timpul sarcinW.

2. Meningita tuberculoasa
In sarcina avansata, aparitia meningitelor tuberculoase este grava, evolutia meningitei putand duce la coma. Cu tratamentul specific antituberculos astazi aceasta boala se poate vindeca, dar cu sechele variabile. Cand sarcina este la debut, se recomanda intreruperea ei.

C. Afectiuni cerebrovasculare

(A.C.V.)

In SUA afectiunile cerebrovasculare sunt a 3a cauza de deces, dupa bolile de inima ~i cancer. A.C.V. se refera la afectarea unuia sau a mai multor vase de la nivelul cerebral, in general fiind implicate arterele. Rezultanta fiziopatologica este accidentul vascular cerebral (A.V .c.), care reprezinta o afeqiune neurologica acuta datorata ischemiei, ocluziei sau rupturii de vase. Alte simptome care pot acompania A.V.C. sunt: compresiunea nervilor cranieni, crqterea presiunii intracraniene prin tromboza venoasa.

1) Tromboza de artera cerebralii

Accidentul vascular cerebral prin ischemie afecteaza persoanele mai varstnice ~i este generata de ateroscleroza. In peste 29.000 de na~teri la Clinic a Mayo, Wiebers ~i Whisnant (1985) au identificat doar un sigur caz de tromboza acuta cerebrala ~i hemoragie intracraniana. Simolke ~i colaboratorii (1991) au constatat doar 2 cazuri de tromboza acuta cerebrala la peste 90.000 de
femei4.

2) Tromboza de vena cerebrala.

Trombozele de sinus venos sagital superior sau lateral sunt rare in absenta infeqiilor sau traumatismelor, dar sarcina ~i mai ales post-partum-ul sunt perioade predispozante. S-a constat ca tromboza venoasa cerebrala apare mai frecvent la pacientele cu deficienta de proteina C sau S (Cross ~i

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1225

Tratarnent: majoritatea pacientilor cu migrena au raspuns favorabil la tratamentul cu analgezice simple, ca Aspirina ~i Acetaminofenul. Se pot utiliza preparate cu ergotamina, care in 90% din cazuri au efect benefic asupra migrenei, dar care cauzeaza vasoconstrictie ~i au proprietati ocitocice, astfel ca trebuie evitate pe cat posibil. Pentru femeile cu episoade frecvente de migrena este indicat tratamentul profilactic. Se poate utiliza Propranolol (20-40 mg de trei ori pe zi) sau Atenolol (50-100 mg zilnic). Blocante ale canalelor de calciu, ca Nifedipina sau Verapamilul, pot fi folosite in prevenirea crizelor migrenoase. Mai recent a fost introdus medicamentul Sumatriptan, un agonist al serotoninei.

D. Afectiunile medulare
(vasculare sau solide) pot comprima maduva spinarii la diverse niveluri, realizand tablouri de paraplegii, monoplegii spasmodice (sindromul celui de-al II-lea neuron motor). Sarcina agraveaza evolutia lor, dar, daca este sarcina dorita ~i avansata, poate continua cu 0 na~tere normala, iar ulterior femeia va fi operata pentru tumora.

1. Tumorile medulare

obicei buna. Hughes ~i colaboratorii (1991) au descris 17 cazuri de femei cu aceasta patologie. Toate, cu exceptia uneia, au prezentat infeqie urinara in timpul sarcinii. Daca leziunea este deasupra vertebrei TlO, funqia respiratorie va trebui monitorizata cu atentie. Hiperreflectivitatea autonoma apare datorita unor leziuni deasupra lui T5-T6 ~i consta in stimularea excesiva a nervului splahnic ~i lipsa inhibitiei centrale. Clinic, apare cefalee cu caracter pulsatil, hiperemie faciala ~i hipertensiune paroxistica. Stimuli ca distensia uretrei, a vezicii, a rectului sau a cervixului, prin cateterizare pot determina aparitia unei HT A paroxistice, care trebuie tratata de urgenta. Contraqiile uterine nu sunt afectate de leziunile milduvei; travaliul este u~or, chiar precipitat uneori, comparativ cu alte paciente. Este de preferat ca sarcina sa se termine prin na~tere pe cale vaginala. Analgezia spinala sau epidurala poate fi folosita pentru a diminua hiperreflectivitatea autonoma. Deoarece traumatismele care cauzeaza paraplegia pot produce modificari patologice ale bazinului osos, adeseori na~terea trebuie terminata prin operatie cezariana.

E. Nevritele
Pot fi nevrite ale nervului SCiatic (sciatica), ale altor nervi periferici; etiologia nevritelor poate fi virotica, dar ~i compresiva pe traiectul nervilor. Tratamentul este cu vitamina B 1. Evolutia sarcinii este buna.

2. Poliomielita fji sarcina


Astazi, datorita vaccinarii antipoliomielitice, numarul cazurilor a scazut, dar, mai putem intalni gravide cu sechele vechi de poliomielita (diverse leziuni), care creeaza handicap motor, dar sarcina poate evolua, eventual, cu na~terea prin cezariana, daca pacienta are bazinul vicios.

F. Miastenia
Este preexistenta sarcinii, este agravata de sarcina ~i pune grave probleme de anestezie generala, daca na~terea necesita cezariana (nu se pot administra curarizante). Ca ~i multe alte afectiuni cronice, miastenia se poate remite, exacerba sau ramane stationara pe parcursul sarcinii. Cele mai multe femei cu miastenie tolereaza travaliul fara dificultate, insa trebuie tinute sub observatie atenta. Narcoticele trebuie administrate cu prudenta. Se poate utiliza analgezia spinala sau epidurala. Terminarea na~terii prin operatie cezariana se face doar pentru indicatii obstetrica1e. Copii nascuti din mame cu miastenia gravis deseori prezinta deficiente de supt, tipat slab ~i insuficienta respiratorie, care poate fi corectata prin

3. Paraplegii traumatice
Urmare, mai ales, a accidentelor de circulatie (dar ~i a altor accidente: caderi etc.), femeile pot ramane cu sechele de paraplegii prin leziuni medulare. In caz de sarcina, aceasta evolueaza normal, dar na~terea pe cale joasa trebuie ajutata cu extraqie, daca presa abdominaIa este insuficienta. Oricum, aceste paciente au adesea infeqii urinare (dupa sondaj vezical), escare etc.

4. Traumatisme ale miiduvei spiniirii


Sunt dobandite cel mai frecvent consecutiv accidentelor de circulatie. Zonele cel mai frecvent implicate sunt: coloana cervicala ~i cea toracica. Leziunile consecutive traumatismelor sau tumorilor nu impiedica conceptia, iar evolutia sarcinii este de

1226

TRATAT DE OBSTETRICA Sarcina implica mulli factori pshiogeni: 1. tulburari de adaptare la maternitate ~i refuzul maternitalii; 2. dificultali psihosociale (conjugale, profesiona1e, financiare) ; 3. modifica echilibrul psihic (emotivitate, depresie etc.); 4. 'in infeqiile grave ale sarcinii ~i lehuziei, pot aparea tulburari psihice (apatie, delir etc.) ~i este deosebit de important ca pe acestea sa le tratam corect cu antibiotice, chiar chirurgical, ~i numai dupa rezolvarea integrala a focarului infeqios sa le 'indrumam la psihiatru; 5. se descrie, bine individualizat, sindromul de psihoza puerperala (delir acut, confuzii, depresie etc.), ce pot duce la suicid ~i infacticid. Dupa excluderea unei infeqii puerperale cu psihoza, tratamentul psihozei puerperale trebuie sa fie energic, iar lehuza - foarte bine supravegheata ~i ablactata.

administrarea parenterala de neostigmina1. Fara un diagnostic corect ~i un tratament prompt, acqtia pot sucomba prin insuficienla respiratorie ~i sindrom de aspiralie, datorita asteniei musculare. Riscul nou-nascutului de a mo~teni miastenia este posibil.

G. Neuropatiile periferice
Este un termen general, utilizat pentru a descrie afeqiunile nervilor periferici, datorate unor cauze variate.

Sindromul Guillain-Barre este 0 polineuropatie acuta prin demielinizare, cauzata de obicei de 0 infeqie viral a (citomegal virus sau virusul Ebstein-Barr). Clinic, se caracterizeaza prin paralizie areflexiva cu afectare senzoriala medie. Efecte asupra sarcinii: ca ~i la femeile negravide, afeqiunea se poate complica cu insuficienta respiratorie, necesitand protezarea respiraliei. Paralizia nervului facial. Este 0 mononeuropatie produsa de agenli virali. Clinic, se caracterizeaza prin hipoacuzie, pierderea gustului. Sarcina nu agraveaza evolulia bolii. Tratamentul pe term en scurt cu corticosteroizi este controversat; multe studii au aratat ca aceste medicamente nu grabesc videcarea. Sindromul de tunel carpian: apare datorita compresiunii 'in special a nervului median la nivelul tunelului carpian. Ekman-Ordeberg ~i colaboratorii (1987) au constatat prezenta acestui sindrom Intr-un procent de 2,3% din aproximativ 2.400 de femei gravide. Clinic, sindromul se manifesta prin arsura, parestezii, furnicaturi la nivelul eminenlei tenare a uneia sau a ambelor maini. Tratamentul este simptomatic ~i consta 'in aplicarea unei atele la nivelul articulatiei radiocarpiene 'in flexie moderata. Doar 'in puline cazuri este necesara decompresia chirurgicala. Simptomele regreseaza cel mai adesea dupa na~tere, decompresia chirurgicala sau administrarea de corticosteroizi nefiind necesara6.

1. Lighezan
Frecventa mare a bolilor de piele ~i a sarcinilor face posibila asocierea lor. Sarcina induce modificari 'in morfo-fiziologia pielii (exemplu: cloasma gravidica) ~i uneori este greu de delimitat normalul de patologic (cloasma gravidica este "fiziologica", dar daca persista toata viala, este "patologica" sau "sechelara") . Pielea este una dintre "oglinzile" complexelor modificari hormonale ~i imunologice din sarcina. Vom analiza modificarile pielii induse de sarcina (1), dermatozele gravidice (ll), dermatozele preexistente sarcinii (Ill), iar 'in final, bolile autoimune cu expresie cutanata ~i sarcina (IV).

11. Afectiunile psihice


In prezent, nevrozele ~i psihozele ating o frecvenla mare 'in randul populaliei, pana la 10%, iar la gravide frecventa este de 0,1-1 %.

I. Modifidirile pielii induse de sarcina


Modificarile constituliei pielii: pigmentatia, fanerele, glandele, colagenul, vascularizalia. 1. Pigmentatia. In sarcina, pigmentalia,

Capitolul14

- BOLl ASOClATE SARClNll

1227

inea din primele luni, se accentueaza (multi autori utilizeaza termenul de hiperpigmentatie de sarcina} la 90% dintre gravide, mai ales la brunete, a~a in eat poate fi chiar denumita 0 "melanoza generalizata". Dupa sarcina, dispare incomplet, persistand mai ales pigmentatia fetei. Cauza nu este exact cunoscuta, dar se ~tie ea raspunzator este nivelul seric crescut al MSH-ului. Se descrie: a) c10asma sau "masca fetei"; b )pigmentatia liniei albe; c) pigmentatia areolei mamare; d) hiperpigmentatia nevilor preexistenti; e) hiperpigmentatia efelidelor (care se ~i inmultesc); f) pigmentatia ~i hiperpigmentatia Clcatricelor cutanate recente. Hiperpigmentatia apare in zonele natural mai pigmentate, cum ar fi: areolele mamare, perineu, ombilic; linia alba devine pigmentata ~i ia denumirea de linea nigra. Examenul histopatologic arata 0 crqtere a melanizarii epidermice, fad! proliferarea melanocitelor. Printre cauzele acestei pigmentari se citeza excesul de estrogeni ~i progesteron din sarcina, care actioneaza sinergic, pentru ea apar pigmentatii ~i la negravidele care utilizeaza anticonceptionale hormonale ~i chiar la barbatii care se trateaza cu estrogeni pentru cancer de prostata. Tratamentul lor este dificil, pentru ea preparatele exfoliante nu au efect, cele cu hidrochinona provoaea iritatie ~i pete acromice (mai inestetice) . Se recomanda evitarea soarelui, care accentueaza pigmentatiile, ~i se va apela in final la arta femeilor in fardarea obrajilor. In timpul sarcinii unii nevi pot cre~te in dimensiuni ~i nevi noi pot sa se mai dezvolte. Este important sa se faca biopsii, in cazul suspiciunii de melanom. Nu exista 0 evidenta legatura intre starea gestational a ~i transformarea malign a a nevilor spre melanom. Dar, un subgrup de femei care au prezentat in antecedentele heredocolaterale sindrom de nevi displazici prezinta un rise crescut in timpul sarcinii. Ele vor trebui sa faea biopsii la orice modificare de culoare ~i forma a nevilor6,2. 2. Fanerele (parul ~i unghiile). Parul, in sarcina, sufera modifieari benefice.

Majoritatea gravidelor afirma 0 "stare de vigoare" a parului ~i ea firele de par cad mai putin in cursul sarcinii ~i mai mult dupa na~tere. Pilozitatea se accentueaza in sarcina, fiind mai evidenta la brunete ~i la cele care aveau un oarecare grad de "hirsutism". Hiperpilozitatea ar fi expresia secretiilor crescute de androgeni (~i precursori de androgeni), precum ~i a capacitatii scazute de inactivare a androgenilor, sau un deficit placentar enzimatic, care blocheaza sinteza estrogenilor ~i a progesteronului (de exemplu, deficit de 16 hidroxi dehidrogenaza placentara) . In timpul unei sarcini norma1e, cantitatea firelor de par aflate in perioada de cre~tere este mai mare decM a firelor de par aflate in perioada telogeniea (odihna). Acest fenomen dispare dupa delivrenta. Persistenta duce la investigarea unei posibile tumori ovariene androgen secretoare. Post-partum, pacientele acuza in primele 3-4 luni pierderea parului, dar ele trebuie asigurate de cre~terea lui abia dupa 6-15 luni. Unghiile cresc mai repede in sarcina, devin mai lucitoare, dar ~i mai casante. 3. Glandele sebacee. Cresc ca numar in sarcina, iar in ultimele luni gravida prezinta o seboree accentuata. ~i glandele sudoripare se dezvolta mai mult in sarcina, determinand 0 hiperhidroza ~i aparitia rapida de sudamina. Glandele lui Montgomery, care histologic nu se aseamana cu glandele sudoripare, ci ele au aceea~i natura cu glandele mamare, vor avea modifieari evidente inea de la debutul sarcinii, fiind descrise sub denumirea de "tuberculii lui Montgomery" (histologic se descriu sinusuri lactifere intortocheate ca "veritabile glande mamare"). 4. Tesutul conjunctival pielii sufera modifieari, fiind descrise vergeturile la 90% dintre gravide, care apar pe abdomen, coapse, fese. Clinic ele se descriu ca 0 "atrofie cutanata liniara" de 5-15 cm lungime ~i 1-5 cm latime, formate din striuri fuselate (uneori ondulate), de culoare roz-violacee la debut, apoi stralucitoare, de consistenta moa1e, depresibile, grupate in linii parale1e, aproape simetrice fata de linia mediana a abdo11lenului. Histologic: epidermul este fin ~i ap1atizat, fibre1e elastice sunt diminuate ~i uneori apar chiar

1228

TRATAT DE OBSTETRIC4

infiltrate limfocitare perivasculare. Etiologia neclara implica hipercortizolemia din sarcina (mai ales cortizolul liber sanguin). Vergeturile nu au tratament. 5. Modifidirile vasculare din piele, In cursul sareinii, sunt semnul lui JaequimierChad wick (coloratia violacee la vul va ~i vagin), care este 0 congestie venoasa, apoi angioame stelate (naevus araneus), care apar la 70% dintre gravide pe fata, pe gat, antebrate, maini, dar dispar dupa na~tere. Se mai descrie ~i edemul palmar din sarcina (la 70% din gravide), ca expresie a vasodilatatiei mai rapide ~i accentuate (sindromul Raynaud se amelioreaza In sarcina). Cre~terea fluxului sanguin cutanat in sarcina este asociata cu scaderea marcata a rezistentei periferice. Se crede ca aceasta servqte la disiparea excesului de caldura generat de un metabolism mai intens. Cauza aparitiei modificarilor vasculare pare a fi dependent a de nivelul estrogenilor In vasele mici. Se mai descriu hemangioame capilare, In special la cap ~i la gat (5% din cazuri)8. Cre~terea capilarelor gingiilor poate duce la aparitia gingivitei de sarcina,a~a numitul "epulis" de sarcina, care poate deveni sever pe masura ce sarcina progreseaza, dar care poate fi controlat printr-o igiena dentara riguroasa ~i prin evitarea traumatismelor. Acest epulis nu trebuie confundat cu granulomul piogenic, care mai e denumit ~i "granuloma gravidarum". Aceste leziuni sunt granuloame piogenice, care se gasesc in cavitatea bueala ~i cel mai adesea pornesc de la papilele gingivale. Gravidele mai descriu ~i "arsuri" la fata, "bufeuri" eu valuri de frig-cald, aspecte marmorate, care exprima 0 instabilitate vaso-motorie.

Frecventa este de 4-10 la mia de sarCllll (Russel, Kolodny). Herpesul gestativ debuteaza eu prurit precoce ~i violent, eritem, apoi vezicule sau bule pemfigoide. Continutul vezieulelor sau bulelor poate fi hemoragic sau purulent. Veziculele vor forma cruste ~i, ulterior, cicatrici hiperpigmentate (fig. 14.10.1)3. Eruptia apare mai ales dupa luna a IV-a, in pusee ~i adesea simetric, ~i dispare dupa na~tere. Prognosticul matern este bun, dar cel fetal poate fi influent at negativ prin amenintare de avort ~i chiar mortalitate perinatal a (Russel). Kolodny descrie la fat chiar si cresterea frecventei , malformatiilor , (mierooftalmie, anencefalie, spina bifida, hidrocefalie). Diagnosticul se pune pe aspectul clinic tipic, precum ~i pe repetarea 0 data cu sarcina; apare, de asemenea, ~i 0 eozinofilie periferica. Studiile efectuate in urma biopsiei au aratat depuneri de complement C3 de-a lungul membranei bazale ce separa epidermul de derm. Acest C3 este acceptat "sine qua non", fiind demonstrat In 100% din cazuri prin imunofluorescentalO. Ig G a fost gasita la nivelul membranei bazale intr-un numar mic de cazuri4.
"

11. Dermatozele

gravidice

Se descriu: herpesul gestativ, impetigo herpetiform, pruritul de sarcina, foliculita pruriginoasa ~i PUPPP sindrom.

1. Herpesul gestativ (herpes


gestation is)
Este 0 eruptie pruriginoasa, buloasa, polimorfa, care poate recidiva la sarcinile ulterioare. Aspectul clinic este denumit divers: pemfigus gravidarum, pemfigus pruringinos, herpes cireinatus, bulboscus, dermatitis multiformis gestationis ~.a.
Fig. 14.10.1. Herpes gestational aparut in trimestrul HI de sarcina. Aceasta pacienta a prezentat macule eritematoase pe piept ~i maini, care au evoluat spre formatiuni buloase. Biopsia efectuata a evidentiat depozitul liniar de complement la nivelul membranei bazale.

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1229

Din punct de vedere histologic, s-a observat necroza stratului de celule bazale, edem al dermului papilar, infiltrat inflamator cronic limfocitar ~i eozinofilic in jurul bulelor ~i perivascular. Herpesul gesta!ional este mediat de Ig G, prin a~a-zisul HGF (herpes gestational factor). Acesta este un autoanticorp care fixeaza complementul. Acest complex intra in contact cu antigenul herpetic gesta!ional, reprezentat de 0 proteina tip colagen 180 kD, ce se gasqte in matricea celulara a epidermului. La acest complex adera ~i keratinocitele9. HGF traverseaza ~i placenta ~i se depoziteaza in pielea fetala, fiind implicat in herpesul gesta!ional neonatal. Tratamentul se reduce la corticoterapie per os (doza de atac - 0,5-1 mg/kglzi, doza de intre!inere - 5-10 mg/zi), plus sedative. Se apreciaza ca corticoterapia local a este inutiJa. Daca nu se ob!in rezultate, se administreaza Azathioprina, dapsone sau chiar plasmafereza.

2. Impetigo herpetiform In sarcina


Este 0 eruNie rara, grava, caracterizata prin grupe de pustule, dispuse simetric, pe fond inflamator local, inso!ite de hipocalcemie ~i modificari generale severe. Debuteaza spre sfaqitul sarcinii cu semne generale de "maladie infeqioasa grava", cu hipertermie, frisoane, diaree, varsaturi, oligurie, albuminurie, chiar cu tulburari nervoase (delir, convulsii) ~i cu hipocalcemie. EruNia debuteaza in pliurile inghino-crurale, ombilic, axila, hipogastru, pe glandele mamare. La inceput apare 0 placa ro~ie-violacee, care se extinde ~i, dupa cateva ore, apar pustule purulente in buchete, ce devin placarde ~i placi herpetiforme. Fiecare focar evolueaza: centrul placardului pustulos se usuca, se erodeaza, iar la periferie se dezvolta pustule tinere (evolu!ie "centrifuga"); in final se usuca ~i devin cruste, apoi lame ~i proces de vindecare, fara cicatrici (fig. 14.l0.2? Prognosticul gravidei este in funqie de unele complica!ii viscerale (renale sau cardiace) ce pot evolua in cazuri foarte rare pana la deces, iar fatuI este amenin!at cu avort, deces perinatal ~i neonatal precoce. Tratamentul consta in coreqia hipocalcemiei ~i corticoterapia cu doze mari. Se recomanda chiar extragerea fatului prin opera!ie cezariana inainte de termen.
Fig. 14.10.2. Impetigo herpetiform. La internare pacienta prezenta p1iici rotunde, policiclice, localizate pe trunchi. Placi ce prezinta pustule noi, iar la periferie se obseva cruste ale unor leziuni vechi.

3. Pruritul de sarcina (dermatita papulara)


Este cea mai frecventa dermatoza de sarcina (20% dintre gravide). Debuteaza Inca din luna a Ill-a, cu intensitate maxima in luna a IX-a de sarcina, de obicei pe abdomen, ca apoi sa se generalizeze. Se poate asocia ~i cu icterul (deci 0 atingere hepatica), cu anorexie, grea!a, varsaturi. Dupa sarcina dispare pruritul, dar el poate recidiva la sarcinile ulterioare sau la femeile care utilizeaza anticonceNionale hormonale. Atingerea hepatica din pruritul gesta!ional consta in cholestaza intrahepatica; hepatomegalie, fosfataza alcalina serica crescuta. Tratamentul pruritului este local, cu solu!ie slab alcoolizata, corticoizi locali, sapun cu ph-,acid. In cadrul dermatozelor pruriginoase gesta!ionale au fost descrise chiar unele forme clinice particulare, sub diverse denumiri ~i cu tablouri clinice de prurigo-gravidic, dupa cum urmeaza:

1230 prurigo-gravidic Besnier; - prurigo tardi v sau rash toxemic; - dermatita progesteronica autoimuna Bieran (1973) (prurit + eozinofilie + artrita, care recidiveaza la injeqie intradermica cu progesteron) . nu a relevat limfocite
papilar1

TRATAT DE OBSTETRIC! nici complement, infiltrat precum nici Ig G. superficial cu ~i edem PUPPP al dermului se face

Histologic: Inainte pentru

perivascular

~i histiocite,

de inceperea a diferen~ia

tratamentului

biopsie,

de un posibil

4. Foliculita pruriginoasii
In 1981 Zoberman descrie 6 femei cu eriteme diseminate ~i rash papular escoriat al foliculilor paro~j11. Inciden~a este de 1/3.000. Leziunile sunt reprezentate de multiple papule foliculare de 2-4 mm, pe umeri, bra~e, piept, abdomen, ce se aseamana cu o acnee. Etiologia este necunoscuta. Tratament: 10 mg benzoyl peroxid + 1 mg hidrocortizon.

herpes gestational. Tratament: steroid administrat + difenil-hidramina. sistemic + hidroxizin

Ill. Dermatoze preexistente sarcinii


Intre implica numeroasele dermatoze ~i sarcina se

5. Prurit urticarian,

exprimat

prin

efecte reciproce, bune 1. Neurofibromatoza Este 0 dermatoza genetica, neuropatiei;

~i rele. (maladia

Reckling0

hausen). pe care sarcina agraveaza: tumoretelor, gravide sarcinii multiplicarea apari~ia de pete pigmentate, Se recomandii este adesea se poate cre~terea aceste

macule ~i papule in sarcina (PUPPP sindromPruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy) Lawley in 1979 descrie 7 paciente cu 0 erup~ie severa ~i cu prurit ce a aparut in al treilea trimestru de sarcinas. In Anglia se nume~te eruNie polimorfa a sarcinii ~i a fost descrisa de Holmes. Inciden~a: 1/200-240 de femei. Leziunile tipice apar de obicei pe abdomen ~i constau din papule eritematoase de 1-2 mm, inconjurate de halou palid, care se vor uni intr-o placa urticariana. Mici vezicule se pot dezvolta pe placa (fig. 14.10.3)3. In contrast cu herpesul gesta~ional, aria periombilicala nu este afectata. De asemenea, nici fa~a nu e afectata. PUPPP foarte rar apare in postpartum, ~ine de obicei pana in saptamana a 36-a ~i nu are tendin~a de a se repeta. Imunofluorescen~a

50% din

fac preeclampsie. cat mai precoce. 2. Psoriazisul 3. Eczema

intreruperea ameliorat ameliora in sau in

sarcina agrava sarcina.


S.

~i numai excep~ional atopica cutanata in sarcina. 4. Porfiria

de rar este agravat.

este sigur agravata

Sarcoidoza

se amelioreaza

in sarcina,

dar dupa na~tere 6. Eritemul

se agraveaza. nodos poate debuta in sarcina, se agraveaza veneriene (cauza ~i pereste

dar, daca este preexistent, sistii ~i in post-partum. 7. Condiloamele

papiloma virus HPV ~6 ~i HPV -8) sunt agravate de sarcina, impun tratament cu laser sau acid tricloracetic concentrat (nu se admite tratament cu podofilina, chiar opera~ia care este teratogen) cezariana. cutanate cand ~i vulvovaginale apare pentru sepsei, se ~i se recomanda

8. Micozele agraveaza 9. genital.


Fig. 14.10.3. Papule ~i placi urticariene pruriginoase (sindromul PUPPP). EruPlie la nivelul abdomenului de pHici ~i papule eritematoase, aparute la 0 pacienta In al Ill-lea trimestru de sarcina.

in sarcina. Pemfigusul, poate Mortalitatea prima cauzata fi confundat secundara denudat, supurativa cu herpesul este de 10%, este 0 afeqiune a pielii

data in sarcina, de infeqia chiar

tegumentului

dupa tratamentul 10. Hidrosadenita

cu corticosteroizi. ~i supurativa

cronicii progresiv inflamatorie

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII de sustinere, apocrine, ~i formarea sunt in glande caracterizata care de conduce sinusuri. zonele de la In de In amelioreaza,

1231

~i a tesuturilor obstruqia genereaza majoritatea tegument spatiul Boala observata in sarcina, cu

2. Periarterita nodoasii ~i sarcina


Se agraveaza in sarcina, iar afeqiunea la care induce modificari ~i la nou-nascutii leziuni de vascularita. au fost gasite

glandelor cicatrici cazurilor bogate submamar. are 0

anhidroza ~i infeqii bacteriene. Extensia subcutanata implicate apocrine,

cum ar fi:

3. Dermatomiozita ~i sarcina
25% din cazuri dermatomiozita Dermatomiozita ca mortalitatea 50% se iar in 25% se agraveaza. De subliniat

axila, perineul,

arcada crurala, cauza

aria perirectal a sau este

hormonal a ~i nu in post-partum. infeqiilor unguente

poate debuta in sarcina.

pana la pubertate. vizeaza

Pare a avea 0 ameliorare controlul sau acute cu

fetala (avort ~i. nascut mort) este foarte mare: din cazurile de sarcina cu dermatomiozita.

dar se exacerbeaza sistemice

Tratamentul antimicrobiene cIindamicina. larga.

4. Sclerodermia ~i sarcina
Leziunile prognosticul cutanate se agraveaza multiple in sarcina. Din cauza leziunilor matern Cu privire viscerale ~i profunde, sarcinii se pot

Tratamentul

chirurgical

consta in excizia

este rezervat. preexistente grave, autoimune dermatozelor

la dermatozele ca boli concIuzii:

IV. Boli autoimune eu expresie eutanata si sarcina

~i la dermatoze trage urmatoarele

a) Majoritatea in sarcina. acestor

se agraveaza din cauza

Bolile grave autoimune, ca lupusul eritematos sistemic (LES) ~i periarterita nodoasa, au 0 expresie puternica pe zona cutanata, de~i sunt boli cu evolutie grava viscerala. Deoarece au leziuni cutanate caracteristice, ele sunt analizate in acest capitolul, numai raportul reciproc. unde se descrie

b) Sarcina ~i fatuI au de suferit dermatoze. c) Cercetarile genetice ideii, in sprijinul ca tot

au adus argumente mai cum multe sunt

multiple

dermatoze au etiologie urmatoarele dermatoze: I. scIerodermia 2. ichtioza zomul X); 3. maladia vulgara

geneticii,

1. Lupusul eritematos sistemic # sarcina


Sarcina poate uneori ameli ora lupusul In lehuzie eritematos intotdeauna lupica, sistemic, alteori este agravat. LES se agraveaza. Complicatiile

pigmentata; (legata de cromocorporis);

Fabry (angiokeratoma

LES, spre exemplu,

nefrita

4. neurofibromatoza Recklinghausen; 5. sindromul Gorlin-Goltz; 6. maladia sistemica); 7. maladia tuberoasa); generalizata Gronblad-Standberg BournevillePringle (elastorexia (scleroza atrofianta distroficii Gedde-

pun in pericol viata gravidei ~i a fatului, frecventa preecIampsiei severe fiind mult mai mare. ture, LES este factor etiologic al na~terii premaal avortului sau mortii fetale intrauterine. avortului ~i mortii fetale este antinucleari din LES matern la nou-nascuti

Mecanismul imunitar. Factorii

8.epidermoliza (Herlitz); 9.epidermoliza (Hallopeau-Siemens Dahl ); 10. epidermoliza etc. sarcina cat

buloasa buloasa buloasa

traverseaza placenta ~i sunt prezenti chiar dupa trei luni.

Nou-nascutii din mame cu LES prezinta manifestari clinice tranzitorii: anemie, trombocitopenie, tulburari de conducere cardiaca, fibroza endocavitara, insuficienta tratat cardiaca, fibroza hepaticii, renala, splenica. va fi atent supravegheat ~i In sarcina, LES cu corticoterapie.

distrofica

Toate acestea inclina balanta spre recomandarea de a intrerupe discernamant, expresa mai precoce. sarcina numai Cu mult la dorinta se va pastra

a femeii,

mai ales daca nu are copii.

1232 transmite sustinut pe cale sexuala, de epidemia

TRATAT DE OBSTETRIC4
punct de vedere puternic

recenta

a infeqiei mentionate

cu HIV ~i in tabelul

D. Hudita
Istoric
Termenul de "boaUi venerica" introdus de Jacques de Bethencourt (1527) este inlocuit in prezent cu termenul de "boaHi cu transmitere sexuaHi" (BTS), pentru a descrie tulburarile raspandite in principal prin contact intim sexual, dar ~i prin contact corporal, sarut, cunilingus, analingus, fellatio ~i contact anal, interesand in mod particular prostituatele, drogatii, dar ~i pe cei cu deficiente ale igienei intimel9. Germenii implicati sunt in mod particular adaptati sa se dezvolte in tractul genital, fiind prezenti in secretiile corporale sau in sange. Multe din aceste boli se transmit transplacentar ~i/sau perinatal. Screeningul, identificarea microorganismelor implicate, educatia sanitara ~i tratamentul lor sunt 0 componenta importanta a asistentei prenatale, facand parte din multe programe guvernamentale de sanatate publica.

SlDA7S.

Dintre

microorganismele

14.11.1, testarea prenatal a de rutina se practica pentru BTS comune, cum sunt sifilisul, gonoreea, chlamydia, virusul hepatitei B, virusul imunodeficientei umane ~i papillomavirusul uman. Cele mai multe infeqii virale ale tractului genital sunt asimptomatice ~i multe dintre ele determina boli severe, at at la adult, cat ~i la nounascut: virusul herpetic, cytomegalovirusul, virusuI hepatitei B ~i virusul Noile concepte imunodeficientei epidemiologice80 umane (HIV). au condus la

cre~terea numarului de cazuri noi inregistrate anual. Crqterea rezistentei unor germeni la antibiotice (de exemplu, a gonococului la penicilina) a condus la crqterea dozelor de antibiotice ~i la aparitia unor tulpini rezistente, cum ar fi Neisseria gonorrhoeae penicilinazo-secretant.

I. Sifilisul
Definifie [ji etiologie
SifilisuI este generat de spirochete: Treponema pallidum (T. pallidum). Treponemele determina ~i alte infectii non-venerice (pinta-subspecia numita Treponema carateum ~i yaws-subspecia numita Treponema pertenue). Exista ~i alte specii nonpatogene, ce fac parte din flora suprafetelor mucoase ale gurii, tractului digestiv ~i genital.
sexuaHi Tabelul 14.11.1

Incidenta
Numarul cazurilor de boli transmise sexual este in continua cre~tere, fiind inregistrat in ultimii 15 ani un numar de 4 ori mai mare, fapt ce impune ca acest diagnostic sa fie suspicionat in fata unor simptome care la prima vedere ar putea 0 problema simpla (leucoree, infeqie fi considerate urinara, rash sau durere pelvina). De-a lungul timpurilor tot mai multi germeni s-au dovedit a se
Mieroorganismele eu transmitere
I

B acterii: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae G ardnerella vaginalis Treponema pallidum Grupul B al streptococilor ~ hemolitici Haemophilus ducrey Callymmatobacterium granulomatis Specii de Shigella Micoplasme: U reaplasm a urelyticum; Mycoplasma hominis Paraziti: Sarcoptes scabie Phthirus pubis

Viru~i: Herpes simplex Viru~ii condiloamelor (papilloma viru~ii) Viru~ii pentru molluscum contagiosum (poxviru~ii) V iru~ii hepatitei (tip A ~i B) Citomegalovirus HIV tip I ~i tip 2 Protozoare: Entamoeba histolytica Giardia lamblia Trichomonas vaginalis Fungi: Candida albicans

Capitolul14

- ROLl ASOCIATE SARCINII

1233 toate stadiile; un numar mare de pacienti raman aparent sanato~i 0 perioada lunga de timp dupa ce au suferit stadiul primar ~i secundar al bolii. Stadiul lunga de secundar po ate fi urmat de 0 perioada latenta, de 3-30 de ani, dupa care boala poate reap area in stadiul tertiar. Spre deosebire de alti germeni, T. pallidum poate supravietui multi ani in organismul uman, in ciuda unui raspuns imun viguros; ele supravietuiesc in splina, ficat ~i ganglionii limfatici. S-a sugerat ca treponemele vii pot scapa recunoa~terii ~i eliminarii de catre gazda prin mentinerea unei suprafete celulare bogate in lipide, care este inactiva antigenic, ~i numai organismele moarte sau pe moarte sunt neacoperite ~i gazda se apara. T. pallidum nu s-a putut cultiva, in ciuda eforturilor de multi ani, ~i, astfel, nu s-au putut studia factorii de viru1enta la nivel molecular, de~i s"au descris 0 multitudine de proteine majore. o caracteristica majora a patogenezei luesului este natura cronica a infeqiei, ce pare a implica 0 relatie delicata intre patogen ~i gazda. Clinica celor 3 stadii reiese din tabelul 14.11.2. In sarcina, leziunile primare unice, dar mai frecvent cele multiple, sunt de mici dimensiuni ~i cel mai des trec neobservate; afectarea cervicala poate fi mai pregnanta ~i este mai frecventa datorita friabilitatii cervicale. ~ancrul primar se caracterizeaza printr-un ulcer nedureros, cu margini proeminente, dure ~i cu baza granulara, fiind insotit de adenopatie inghinala cu ganglioni nedurero~i. Dupa persistenta timp de 2-6 saptamani se vindeca spontan, dar in 15% din cazuri se descrie persistenta ~ancrului dupa acest interval de timp. La 6-8 saptamani dupa vindecarea spontana a ~ancrului primar, apare sifilisul secundar sub forma unui rash cutanat foarte variabil; in 25% din cazuri leziunile secundare pot ramane neobservate, in altele se vizualizeaza numai in sfera genitala, unde apar ca zone proeminente sau condylomata lata, ce pot determina ulceratii vulvare (fig. 14.11.1, 14.11.2, 14.11.3, 14.11.4 ~i 14.11.5)77. In aceste momente, singurele semne pot fi na~terea unui fat mort sau a unui fat viu, afectat sever de lues congenital.

lncidenta ~i transmitere: T. pallidum este larg distribuita

in lume, dar

mai putin prevalenta decat alte BTS, insa in ciuda acestor date, sifilisul este 0 boala - problema, datorita sechelelor ~i riscului transmiterii congenitale. In ultimii ani ai secolului sifilisul a cunoscut un varf statistice SUA. al cre~terii in 1990, cel putin in datele ale Centrului de Control al Bolilor din P.E. ~i colab. (1994) au comparat rata

Klass

in sarcina pe 4 decade ~i au semnalat cre~terea prevalentei sifilisului la femei, inainte sau in sarcina, de la 2,4% in 1951 la 3,9% in 19914. Rata sifilisului primar ~i secundar, in 1993, in SUA a fost de 10,4 la 100.000, existfmd peste 300 de cazuri congenitale la copii sub 1 an, fata de mai putin de 200 de cazuri congenitale pe an in decadele anterioare, lucru dovedit prin testarea serologic a de rutin a in sarcina, ca ~i prin programele nationale de control de inalta eficienta. Unii autori au legat acesta cre~tere de cre~terea sifilisului matern, de folosirea drogurilor, mai ales a cocainei, de sciiderea imunocompetentei prin infectiile cu HIV, de sciiderea asistentei prenatale, de ineficienta tratamentului ~i de reinfeqie. Transmiterea necesita contact personal, deoarece germenul supravietuie~te putin in afara corpului ~i este foarte sensibilIa uscare, caldura ~i dezinfectante; nu exista rezervor animal. Transmiterea orizontala este prin contact sexual, iar cea verticala este transplacentara, la fat. Sifilisul ante-partum afecteaza profund prognosticul sarcinii, determinand na~tere prematura, infeqie transplacentara ~i neonatalii a produsului de conceptie. Spre infeqii congenitale, infeqia diagnosticata, curativ. beneficiaza deosebire luetica, de alte 0 data ~i

de tratament

preventiv

Patogenez{i
Spirocheta patrunde in organism prin locuri de minima abraziune ale pielii ~i mucoaselor; studiile efectuate pe voluntari au aratat ca un numar de 57 de microorganisme determina in 50% din cazuri infectia. Multiplicarea locala, dependenta de doza inoculata, conduce la infiltrare cu celule plasmatice polimorfe ~i macrofage, cu endarterita tardiva. Bacteriile se multiplica lent ~i media perioadei de incubatie este de 3 saptamani. Clasic, se descriu 3 stadii: lues primar, lues secundar, lues tertiar, dar nu toti pacientii trec prin

Sifilisul congenital
In trecut sifilisul era incriminat a 30% din decesele in utero. Astazi rol redus, dar persistent, in producerea luesul are un in decesul fetal. Se transmite

1234
Clinica ~i patogeneza sifilisului

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 14.11.2

S tadiu
JSifilis latent secundar Reinviere treponemelor ~i multiplicare rezolutie spontana S ifilis tertlar

N Gome eurosifilis cutanate osoase Boala unei Diseminarea in continuare, intunecat). Este un caz foarte cu microscop vindecare cu spontana camp mediata celular) gazdei (hipersensibilitate raceli -asemanatoare mialgii, cefalee, Patogeneza Proliferarea Multiplicare tegumente leziuni ficat, locul infeqios infeqiei; articulatii, in ganglionii ~i T. ~i mucoase asocierea pallidum producere mu~chi, limfatici, inde M Semne/simptome ultiplicarea T. pallidum la invazie ~i raspuns din partea raspunsului gazdei ~ancrul primar la locul ganglionii limfatici regionali infeC(iei Marirea ganglionilor (se obseva la inghinali a

Treponeme dormande limfatici in ficat ~i splina, ganglioni

leziuni m ucos, distructive ona lata cu ta

Fig. 14.11.2. SifiIis secundar - Condylomata lata perianaHi. (Coleqia Clinicii Universitare de Dermatologie - Prof. V. Feier) Fig. 14.11.1. Condylomata lata genitala secundar. ce apare in sifilisul

in utero dupa primele 3 luni de sarcina (fapt ce a fost dovedit din 1976 de Harter C.A. ~i Benirschke K, in contrast cu ipotezele mai vechi)34. Manifestarile

variaza de la infectie serioasa, conducand la deces in utero sau la malformatii congenitale, ce se observa la na~tere, la infeqie latenta, ce nu este aparenta dedit pe la 2 ani de viata (diformitati ale danturii ~i fetei). Spirocheta ajunsa in sange trece prin

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1235

Fig. 14.11.3. Sifilis secundar - Condylomata lata vulvare, perivulvare ~i perianale la gravida. (Coleqia Clinicii Universitare de Dermatologie - Prof. V. Feier)

Fig. 14.11.5. Sifilide papulo-erozive vulvare. (Coleqia Clinicii Universitare de Dermatologie - Prof. V. Feier)

Fig. 14.11.4. Sifilis secundar - Sifilide papulo-hipertrofice vulvare, perivulvare ~i perianale. (Coleqia Clinicii Universitare de Dermatologie - Prof. V. Feier)

placenta ~i, pe calea venelor ombilicale, determina infectie congenitala numai dupa ce fatuI devine imunocompetent, adica dupa saptamana 18 de sarcina (Silverstein A.M, 1962). fatuI infectat congenital nu mai trece prin stadiile traditionale. Frecventa luesului congenital variaza cu stadiul ~i durata bolii materne; cea mai mare incidenta este ciind infectarea se produce la Inceputul sarcinii, iar cea mai redusa apare In boala In perioada de latenta (mai mare de 1 an). Indiferent de stadiul de boala In care se afla mama, fatuI se infecteaza (fig. 14.11.6).

Fig. 14.11.6. (A ~i B): Pemfigus palmar ~i plantar, in stadiul ulcerativ la un nou-nascut cu lues congenital. (Coleqia Clinicii Universitare 00 "Bega")

1236

TRATAT DE OBSTETRICA~

problema deosebita este cea pusa de cazurile de sifilis congenital care nu s-au diagnostic at datorita infectarii materne recente, ceea ce nu a permis detectarea anticorpilor la na~tere. McFarlin B.1. ~i colaboratorii (1994) au aratat ca titrul serologic ~i durata necunoscuta a infeqiei sunt factorii de risc major pentru luesul congenitaP6.

Anatomie patologicii
Spirocheta determina leziuni ale organelor interne materne: modificari interstitiale pulmonare (pneumonia alba Virchow), hepatice (ciroza hipertrofica), splenice, pancreatice. La fat poate determina osteocondrita femurala, tibiaIa ~i radiala. Placenta este marita ca volum, palida, iar vilozitatile coriale examinate microscopic i~i pierd caracterul arborescent, devenind groase ~i edematiate, cu un numar redus de vase, ce pot chiar disparea in cazurile grave, prin endarterita ~i proliferarea celulelor stromale. Acest fapt al modificarilor vilozitatilor coriale determina crqterea rezistentei vasculare in In cordonul ombilical arterele uterine ~i ombilicale49 se decriu leziuni necrotice, determinate de spirochete, care au fost identificate prin imunofluorescenta in 89% din cazuri in cordonul ombilical.

Diagnostic de laborator
Se impune mereu in fata celui clinic. Se efectueaza prin metode microscopice ~i prin metode serologice. a) Microscopic. Exudatul din ~ancru se examineaza la microscop cu camp intunecat sau la microscop cu ultraviolete, dupa fixarea cu anticorpi antitreponemici marcati cu fluoresceina. T. pallidum este foarte subtire (aproximativ 0,2 /lm in diametru, comparat cu Esch. Colli, ce are aproximativ 1 /lm) ~i nu se poate observa pe preparatele gram. De aceea se folose~te impregnarea argentica, pentru a 0 demonstra in preparatele de biopsie. b) Serologia este baza diagnosticului; sunt metode non-specifice (non-treponemice: reactia de fixare a complementului - reaqia BordetWasserman-RBW, folosita mai ales in Europa ~i reaqii de floculare - Veneral Disease Research LaboratoriesVDRL ~i Rapid Plasma Reagin-RPR, folosite metode specifice. in special in SUA) ~i

Metodele serologice nonspecifice folosesc antigene ce nu au origine treponemica, extracte din tesuturile mamiferelor; antigenul cardiolipinic din cord bovin permite detectarea Ig G ~i Ig M antilipidice, formate la pacienti ca raspuns la materialul lipidic eliberat din celulele alterate prin infectare, ca ~i pentru lipidele din suprafata treponemei. Cele doua teste se pozitiveaza la 4-6 saptamani de la infectare (sau la 1-2 saptamani dupa aparitia ~ancrului primar) ~i scad in pozitivitate in luesul tertiar sau dupa tratamentul eficient al bolii primare ~i secundare. Acest tip de reaqii serologice se folose~te pentru screening. Ele dau rezultate fals pozitive in cazuri de: infeqii virale, boli de colagen vasculare, boli acute febrile, postimunizare, sarcina, malarie, lepra. Toate cazurile cu rezultate pozitive necesita confirm are prin testele serologice specifice. Metodele serologice specifice folosesc antigene treponemice extrase din T. pallidum. Sunt doua teste de folosinta comuna: I.Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion (FTA-ABS), in care serul pacientului este intai absorbit cu treponeme nonpatogenice pentru a indeparta anticorpii incruci~ati, inaintea reaqiei cu antigenele T. pallidum; 2. T. pallidum microhaemaglutination Assay (TPMHA) sau T. pallidum Haemaglutination Assay (TPHA). Aceste teste se folosesc pentru confirmarea luesului daca cele nonspecifice au fost pozitive. Ele se pozitiveaza imediat dupa imbolnavire ~i se folosesc pentru confirmarea bolii cand tabloul clinic este puternic sugestiv. Ele raman pozitive multi ani ~i pot fi singurele pozitive in cazurile de lues latent. Raman pozitive dupa tratament ~i nu pot fi folosite ca indicator de monitorizare a raspunsului la tratament. ~i ele dau reaqii fals pozitive, in cazuri de boli cu globuline crescute sau anormale, anticorpi antinucleari, lupus eritematos, boli cutanate, sarcina, dupa unele medicamente. La gravidele cu risc mare pentru lues, Centrul de Control al Bolilor din SUA recomanda un test specific nontreponemic in cursul trimestrului al treilea de sarcina ~i la na~tere. Screening-ul sangelui din cordonul ombilical la nou nascuti este putin sensibil pentru a detecta luesul congenital precoce. Rezultatul pozitiv la copii de la mame infectate poate reprezenta un transfer pasiv al anticorpilor de la mama sau raspunsul copilului la infeqie; aceste

Capitolul14 - BOLl ASOCIATE SARCINII doua posibilitati pot fi deosebite prin testarea Ig M ~i retestarea la 6 luni de viata, cand anticorpii materni au scazut, anticorpii ramanand crescuti la cei cu lues congenital, la care se impune tratament. La ora actuala nici un test nu face deosebirea intre lues ~i boli cu transmitere nesexuala (pinta ~i yaws, boli cutanate tropicale). Se a~teapta ca pe vii tor tehnicile cu anticorpi monoclonali sa evidentieze antigenele proteice specifice. Silletti R.P. (1995) a raportat ca un test de imunoabsorbtie enzimatica a ~i specificitate de 100% ~i, avut 0 sensibilitate respectiv, 90% intr-un studiu pe 265 de probe de la gravide69.

1237 S-a discutat diagnosticul contaminarii fetale intrauterine prin serologia funiculara prelevata prin funipunqie, dar folosul clinic al acestei metode este discutabip9.

Diagnosticul diferenfial

al

~ancrului

primar se impune cu ulceratiile herpetice, ~ancroidul ~i alte uIcere in zonele endemice (tabelul 14.11.3). Alte ulcere genitale pot fi autoprovocate prin traumatisme, reactii alergice, prin eruptii dupa unele medicamente, cum ar fi tetraciclina, prin infeqie Beh~et Sau fac parte din eritemul multiform.

Diagnosticulla fat
Se stabile~te serologic, de~i cu unele dificultati pentru luesul congenital tardiv, un de testele se pozitiveaza tardiv, ~i pe aspectul clinic al fiitului. Se recomanda testarea serologica pentru lues in to ate cazurile de deces fetal in utero de la mijlocul sarcinii, deoarece luesul matern dobandit la inceputul sarcinii conduce la avort spontan ~i deces fetal in utero. Nou-nascutii vii cu lues congenital precoce au icter, pete~ii, purpura, limfedem ~i hidrops, hepatosplenomegalie ~i ascita, fapt ce creeaza aspectul abdomenului de batracian, pneumonie, rinita, miocardita ~i nefroza, anomalii ale oaselor membrelor inferioare, datorita osteitei. Aspectul placentei la na~tere poate fi, de asemenea, sugestiv, deoarece masa pl~fentara 14.11.7) . poate depa~i greutatea fiitului (fig.

Tratament ~iprofilaxie 1. Tratamentul gravidei


Penicilina este medicamentul de eleqie, fiind foarte activa in to ate cazurile; la cei cu alergie la penicilina se recomanda eritromicina (este mai putin eficienta cand se folose~te in timpul sarcinii, recomandandu-se ca la nou-nascut, dupa na~tere, sa se administreze penicilina), tetraciclina, doxyciclina, ultimele doua fiind folosite cu restriqii in sarcina (riscul afectarii dentitiei copilului). Tratamentul are ca scop eradicarea infeqiei materne ~i prevenirea luesului congenital, de~i luesul fetal intrauterin nu poate fi confirmat. La gravide, s-a dovedit ca benzatinpenicilina G administrata in luesul matern precoce vindeca mama ~i previne boala congenitala. In 1991 Wendell G.D. ~i colab. au confirmat e~uarea acestei scheme terapeutice in 6 cazuri Cl ,8%) din 340 de gravide cu serologie pozitiva, in 4 cazuri fi'ind vorba de lues secundar79. Dupa cum reiese din tabelul 14.11.4, la gravide se preconizeaza scheme terapeutice asemanatoare cu cele din afara sarcinii, folosind penicilina cu efect indelungat. Unii au 0 a doua doza de 2,4 milioane UI recomandat benzatin penicilina i.m., la 0 saptamana dupa prima doza, mai ales la gravidele in trimestrul al treilea de sarcina sau cu lues secundar in sarcina. Wendel G.D. (1991) a recomandat, in caz de alergie la penicilina dovedita prin test cutanat, desensibilizarea penicilinica, urmata de tratament cu benzatinpenicilina, pentru a evita eritromicina, care este curativa pentru mama, dar care nu previne luesul congenital. Cu aceea~i formula terapeutica se intervine ~i la gravidele cu serologie negativa, dar cu soti pozitivi serologic. In contextul tratamentului luesului se mar discuta la ora actuala alte doua probleme:

Wendell GD ~i colab78. au evidentiat spirochete vii in lichidul amniotic recoltat transabdominal de la femei cu lues ~i feti morti in utero; tot ei au aratat pozitivitatea PCR in procent de 100% in lie hi duI amniotic, in lie hi duI cefalorahidian ~i in sangele nou -nascutilor.

Fig. 14.11.7. Sifilis congenital. Prematur cu varsta de 29 de saptamani, afectat gray de luesul congenital. Se observa abdomenul marit de volum din cauza hepatosplenomegaliei ~i a ascitei.

1238
Comparatia diferitelor u1cere genitale dupa etiologia Jor

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 14.11.3

Etiologie Herpes genital Virus herpetic simplex tip 1 (rar) sau tip 2

C aracteristicile ulcerului Vezicule ce determina pustule, se sparg ~i conduc la ulcer Indurat, nedureros, Superficial, dureros, Variabil absenta purulent pana la curat 19-20

Durata de zile 10-

Adenopatia Ferma, dureroasa

(prim atac), 12 zile (recurentele) 2-6 saptamani Variabil Cateva zile

~ ancru ~ancroid

luetic

T. pallidum Haem ophillus ducreyi Chlamydia trachom atis

Ferma, nedureroasa Dureroasa, fluctuen ta Fluctuenta spre abcedare cu multiple traiecte fistuloase

Lymphogranulom a venereum

Granulomatoza inghinala

Calymmatobacterium granulomatis

Cateva saptamani la cateva pana luni

Pseudoadenopatie (extensie a ulcerului superficial in zona inghinala)

Tratamentul

luesului la gravide (adaptat dupa Centrul de Control al Bolilor,

SUA)

Tabelul

14.11.4

lina e* urata

Tratamentul Categoria unica. Se poate Penicilina G cristalina 2-4 mil. mil. VI VI i.m. Lv., in la doza 4 ore, timp de 3 10-14 Benzatin-penicilina G 2,4 saptamanal pentru doze Sau zile Neurosifilis*** X 4/zi, ambele 10-14 zile 2,4 miLrecomanda VI i.m. zilnic + probenecid 500 mg dupa oral 0 saptamana a doua doza asemanatoare peste

Legenda *= Lues primar, secundar, latent, cu duratii de mai putin de 1 an, **= Lues latent cu duratii necunoscutii, sifilis cardiovascular sau benign; ***=Unii recomandii benzatin-penicilinii G 2,4 mil. UI i.m. dupii completarea

tratamentului

in caz de neurosifilis .

Lipsa de raspuns la tratamentul mai sus prescris: 20% din nou-nascutii mamelor tratate astfel au avut stigmate de lues congenital, jumatate din ei provenind de la mame ce au primit tratament numai in trimestrul al trei1ea de sarcina, fetii suferind intrauterin leziuni irecuperabile; La inceperea tratamentu1ui anti-treponemic se poate produce reaqia J arisch- Herxheimer: febra, frisoane, mialgii, tulburari respiratorii, cefalee, hipotensiune u~oara, accentuarea elementelor pato1ogice cutanate, daca acestea exista, dureri 10mb are

~i contraqii uterine dureroase cu rise de na~tere prematura, alterari acute ale vaselor utero-placentare, dovedite pe inregistrari Doppler. Reaqia apare in 50% din cazurile de lues primar, 90% din cazurile de lues secundar, 25% din cazurile de sifilis latent. Fenomenele se remit spontan dupa 12-24 ore. Se recomanda avertizarea pacientilor, repaus la pat ~i aspirina. Pentru evitarea acestei reaqii, unii autori mai recomanda la gravide inea 0 schema de tratament deosebita:
C

Capitolul14

- BOLl ASOClATE SARClNII tb penicilia V; 1 tb penicilina V; 2 tb penicilina V; 2 tb penicilina V; zi se Incepe tratament i.m. G 1,2 mil. UI la 3 zile, de 12 mil. UI; Y2

1239

In prima zi a doua zi a treia zi a patra zi din a cincea cu benzatin-penicilina pana la doza total a dupa 0 pauza

11. Gonoreea Definifie $i etiologie


Gonoreea este 0 boala bacteriana determinata de un diplococ gram negativ Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae), descoperit In citoplasma leucocitelor polimorfonucleare, ce determina infeqii numai la om, nu ~i la animale. Este In aparenla identic cu N. meningitidis ~i cu Neisseriile nepatogene. Se recunosc 5 tipuri de colonii, din care tipul 1 ~i 2 sunt virulente ~i se caracterizeaza prin prezenp de prelungiri numite pili, cu rol deosebit In mecanismul ata~arii la celulele epiteliale ~i, probabil, In cre~terea rezistenlei la fagocitoza. Poate infecta sfera genitaIa, rectul, orofaringele, ochii, epididimul, trompele ~i lesutul perihepatic. Diseminarea infeqiei poate interesa articulaliile, pielea, rar meningele ~i endocardul.

de doua luni se reia cura

de benzatin-penicilina G 1,2 mil. UI i.m. la 3 zile, In total 12 mil. UI;

2. Tratamentulluesului congenital
Orice nou-nascut banuit sau dovedit cu lues congenital trebuie sa aiba un examen a1 lichidu1ui cefa10rahidian Inainte de orice tratament, examen ce trebuie repetat lunar pana cand testele serologice se negativeaza. In 1993 Centrul American pentru Controlul Bolilor, la nou-nasculii cu lichid cefalorahidian anormal a recomandat tratament cu penicilina G sodica 100.000-150.000 UI/kg i.v. In 2 sau 3 doze zilnic, cel pUlin 10 zile. La nou -nasculii cu lichid cefalorahidian normal s-a recomandat 0 doza unica de benzatin-penicilina G 50.000 UI/kg, i.m. Nou-nasculilor provenili din mame tratate In sarcina pentru lues cu eritromicina, datorita alergiei la penicilina, li se recomanda tratament cu penicilina G, ca ~i cand ar avea lues congenital. Profilaxia se efectueaza prin diagnosticul ~i tratamentul sifilisului primar, pentru a preveni luesul secundar ~i terliar. Screening-ul prin metodele de diagnostic serologic nonspecifice In toate cazurile de BTS ajuta la prevenirea apariliei bolii. Gravidelor li se recomanda acelea~i teste serologice nonspecifice In luna a treia ~i a opt a de sarcina, iar In cazurile In care se apreciaza ca ar fi rezultate fals pozitive, datorita suprapunerii cu lupusul eritematos diseminat, se impune ~i urmarirea pe termen Indelungat pentru aceasta boala.

Transmitere

# epidemiologie

N. gonorrhoeae se transmite prin contact sexual de la persoana la persoana, fiind foarte sensibil la uscaciune, caldura ~i supravieluind foarte pulin In afara organismului uman, a~a Incat este necesar un contact intim pentru a se transmite. Se considera ca o femeie are un risc de 50% de a se infecta dupa un singur contact sexual cu un barbat bolnav, pe cand un barbat are un risc de Imbolnavire de 20% dupa un contact cu 0 femeie bolnava. Indivizii infectali asimptomatici reprezinta rezervorul principal de infeclie. Infeqia se transmite ~i vertical de la mama la nou-nascut In timpul na~terii ~i determina oftalmia neonatala. Prevalenla In sarcina este variabila, raportata In funqie de tipul de populalie, ajungand pana la 7%80. Infeqia gonococica este un marker pentru cea cu Chlamydia la 40% dintre gravide.

Patogeneza
Gonococii au tropism POZltlV pentru epiteliul neciliat, columnar genital ~i nu pentru cel scuamos sau pentru conjunctivul genital sau rectal. Prin mecanisme speciale de adezivitate se ata~eaza la celulele mucoase ~i, astfel, este prevenita Indepartarea lor prin jetul de urina sau prin secrelia vaginala. Dupa ata~are invadeaza celulele epiteliale, unde se multiplica In interiorul unor vacuole intracelulare, ce li protejeaza de fagocitoza ~i de anticorpi; vacuolele coboara spre membrana bazala cu care fuzioneaza,

Urmarire
Orice pacient tratat de lues necesita 0 urmarire deosebit de con~tiincioasa. Toli contaqii sexuali trebuie investigali pentru lues ~i tratali profilactic, chiar daca sunt negativi serologic (Centrul de Control al Bolilor SUA, 1998). Serologia materna se rep eta lunar primele 3 luni, apoi la 6, 9 ~i 12 luni dupa tratament, ca ~i la na~tere, pentru a avea raspunsul la tratament.

1240

TRATAT DE OBSTETRICA

descarcandu-~i continutul bacterian in tesutul conjunctiv subepitelial. La acest nivel, se multiplica in interiorul PMN, puUind fi eventual fagocitati, infeqia terminandu-se spontan, fara a conduce la imunitate. Afectarea gazdei rezulta din raspunsul inflamator declan~at de organism. N. gonorrhoeae nu produce o exotoxina recognoscibila. Infeqia persistenta netratata conduce la infeqie cronica ~i fibroza. De la nivelul locurilor de ata~are, gonococii se dezvolta rapid ~i se raspandesc. La gravide ei afecteaza tractul genital inferior (col, uretra, glande vestibulare ~i periuretrale); salpingita este rar intalnita in sarcina, numai pana la 12 saptamani, cat nu sa produs obliterarea cavitatii uterine prin fusiunea corion - decidua, intrucat reactivarea unui vechi abces tubo-ovarian este rarisima. Raspandirea este facilitata de factorii de virulenta, ce favorizeaza diseminarea infeqiei, de obicei localizata in sange ~i in alte zone ale corpului. Trasaturile bacteriilor ce disemineaza sunt: - rezistenta la antibiotice; - rezistenta la aqiunea bactericida a serului; - susceptibilitate marcata la penicilina; necesitatea de arginina, uracil ~i hipoxantina pentru a cre~te in laborator. Este interesant de semnalat faptul ca gravidele au 0 incidenta disproportionata a infeqiilor gonococice diseminate (7 pana la 40%), fapt explicat prin dezvoltarea vascularizatiei pelvine ~i, probabil, prin modificarile imunitare caracteristice. Folosirea de antibiotice, mai ales de penicilina, in Asia este cauza penicilino-rezistentei; tulpinile ce secreta penicilinaza dezvolta rezistenta incruci~ata ~i la alte antibiotice. N. gonorrhoeae secretanta de penicilinaza (~ lactamaza) este descrisa din 1976, in SUA, la persoane venite din Filipine, dar ~i in Marea Britanie, la Liverpool, fiind in prezent descrisa in intreaga lume; in Europa are 0 prevalenta variind intre 1 ~i 5%, care este constanta. Gonoreea se asociaza cu alte BTS, cum ar fi sifilisul, trichomoniaza, herpesul genital.

apar la 2-3 zile de la infeqie prin leucoree.

~i se caracterizeaza

Gonoreea necomplicata la femei


Afecteaza endocolul, uretra ~i rectul, ultimul fiind 0 localizare ocazionala pentru gonococi. Inainte de pubertate, epiteliul vaginal poate suporta dezvoltarea gonococului, dar dupa pubertate numai fornixurile vaginale pot fi afectate de gonococ, neexistand inca un consens asupra acestui fapt. Trichomonas vaginalis se asociaza cu gonococul, conducand la leucoree abundenta ce se supraadauga celei determinate de gonococ ~i, de aceea, pacientele cu trichomoniaza trebuie atent evaluate pentru gonococ. In cazurile simptomatice se descriu leucoree variabila de obicei necaracteristica, disurie ~i/sau semnele proctitei. Screening-ul femeilor cu risc de gonoree (cu parteneri pozitivi) are valoare in detectarea ~i tratamentul pacientelor asimptomatice, purtatoare ~i pentru reducerea pool-ului infectant.

Complica{iile locale
Se pot infecta glandele Skene, dar mai frecvent se infecteaza glandele Bartholin, determinand bartholinita unilateral a: canalul glandei se infecteaza, obstrueaza glanda, conducand la abces, ce poate deveni fluctuent, ~i abcedeaza spre fata interioara a labiei mici, daca pacienta nu se trateaza. Vulvita apare mai frecvent la fetite. Adeseori se pot observa semnele unei trigonite u~oare.

Efectele .gonoreei asupra sarcinii


In orice trimestru al sarcinii gonoreea are efecte negative. Burkman R.T. ~i colab. au descris asocierea avortului septic spontan ~i a infeqiei dupa inducerea avortului la cazurile de gonoree cervicala netratatall. Alger L.S. ~i asociatii (1988) descriu na~tere prematura, ruptura prematura a membranelor, corioamniotita, infeqii in post-partum la femeile cu N. gonorrhoeae detectata la na~terel. S-a raportat un risc de 14% de na~tere prematura22. Datorita acestor fapte, in SUA se recomanda teste screening pentru gonoree la prima vizita prenatala sau inaintea inducerii unui avort, cu repetarea culturilor in saptamana 28.

Tabloul clinic
Infectia nu este obligatoriu simptomatica, cel putin 0 treime din femeile infectate au simptome u~oare sau sunt asimptomatice, fapt ce nu le determina sa se trateze, ele infectand alti parteneri. Simptomele

Infectia gonococica diseminata


Apare mai frecvent sensibile, in mod special, pacientii cu deficiente la gravide, cu tulpini la penicilina, ca ~i la ale unor fraqii ale

Capitolul 14 - BOLl ASOClATE SARCINll

1241

complementului C6, C7, Cs' Apar simptome de la 0 artralgie medie, cu alterararea starii generale ~i febra, pana la leziuni cutanate pete~iale sau pustuloase, artrita severa distructiva. Artrita gonococica este asimetrica, intereseaza cel mai frecvent genunchiul, cotul, pumnul, degetele, umarul, articulatia sternoclaviculara ~i temporomandibulara, limitandu-se de obicei la 0 singura articulatie, cel mai ades la genunchi; se Insotqte de tenosinovita In 30% din cazuri, rash dureros, ce poate fi papulos, pete~ial sau necrotic. Leziunea contine gonococi ~i s-a sugerat ca endotoxinele produc leziunile cutanate. Formele severe de artrita devin urgenta medicala, deoarece un tratament inadecvat conduce la distructie articulara cu anchiloza. In prezent afectarea meningiana, endocardica ~i miopericardica sunt raritati de manifestare a gonocociei diseminate, dar daca apar In sarcina sunt fatale. Diagnosticul diferential al gonoreei diseminate se face cu sindromul Reiter (prezenta conjunctivitei, kerato-dermiei, stomatitei pledeaza pentru sindrom Reiter chiar In prezenta gonococului), artrite septice, septicemia meningococica.

fermentarii carbohidratilor - metoda actual a cea mai rapida. Metoda este indicata a se folosi pentru screening-ul de evidentiere a tulpinilor ~-Iactamazosecretante, pentru a asigura un tratament cert la pacientii ~i contactii lor infectati cu tulpini ~lactamazo-secretante. TestuI colorarii anticorpiIor fluorescenti tardivi (delayed fluorescent antibodies DFA) este 0 metoda ce nu se folose~te de rutina, deoarece este complexa ~i necesita multe masuri de siguranta; colorarea anticorpilor din coloniile suspecte aduce rezultate dupa 3 zile. Testele sensitiviHitii anticorpiIor. Se fac periodic, pentru a recunoa~te modificarile dintr-o comunitate. Daca un tratament queaza In 95% din cazuri de gonorei necomplicate, se indica schimbarea schemei terapeutice. Testele serice pentru gonoree. Nu sunt folosite de rutina pentru gonococ. Diagnosticul gonoreei diseminate se face prin examen bacteriologic ~i culturi, de~i exista pacienti cu infectii gonococice ~i cu culturi negative. Hemocultura pentru N. gonorrhoeae se impune in primele doua zile de la debut, de preferinta cat temperatura este crescuta; cuIturile din sinoviala se impun Intr-un stadiu mai avansat. In puroiul din leziunile cutanate, frotiurile gram sau imunufluorescenta sunt superioare culturilor. La toti pacientii cu artrita septica se impun culturi din lichidul sinovial.

'

Diagnostic de lab orator


Frotiuri colorate gram. Reprezinta metoda cea mai buna pentru diagnosticul uretritei gonococice la barbati (diagnostic pozitiv In 100% din cazuri), de~i ~i In aceste cazuri este de dorit confirmarea prin culturi. Daca pe frotiu se observa diplococi intracelulari, se impun ca esentiale culturile. La femei frotiul aduce confirmarea cu 0 acuratete de numai 70% din cazuri. CuItura. Este esentiala pentru femei. Nu are valoare la fel de mare In diagnosticul leziunilor cutanate din formele diseminate. Mediul selectiv Thayer- Martin, ce contine antibiotice care suprima germenii de contaminare ~i permite dezvoltarea gonococilor ~i meningococilor este satisfacator, fiind In prezent cel mai recomandat mediu In New- York. TestuI oxidazei. Tetra methyl-p-phenilendiamina dihydrochlorid coloreaza coloniile de gonococi ~i de alte specii de Neisseria In ro~u ~i se folose~te pentru a selecta coloniile pentru alte teste. FrotiuriIe colorate gram din coloniiIe suspecte. Toate speciile de Neisseria sunt gram negative ~i pentru identificarea finala se face testul

Tratament
Sunt multe scheme terapeutice ce variaza de la tara la tara, de la centru la centru, de~i patternul sensibilitatii este comparabil. Cre~terea rezistentei gonococului la tratament, prin aparitia pe scara mare a tulpinilor ~-Iactamazo-secretante, influenteaza alegerea schemei terapeutice. Pentru aceste motive, din 1990 infectioni~tii americani Moran J.S., Zenilman J .M. au recomandat ca tratamentul gravidelor sa fie orientat de culturi ~i antibiograma59. Din 1994, Colegiul American de Obstetrica ~i Ginecologie recomanda: Tratamentul gonoreei necomplicate la gravide cu ceftriaxon, iar In cazurile cu alergie la penicilina sau beta lactamine spectinomicina initial, urmata de eritromicina (tabelul 14.11.5). Tratamentul sa fie precedat de screening pentru sifilis ~i Chlamydia trachomatis, iar daca

1242
Tratamentul gonoreei necomplicate

TRATAT DE OBSTETRlC4
Tabelul 14.11.5

unid unid

4 x zile Tratament Comentarii se recomanda unde sunt endemice 1.m de 95% din cazuri. Schema nu mare Tratament in doza unid, rata de cura trachomatis, care, dad nu este Diagnostic Rata de cura 99%; in 5% din cazuri 0 data Eritromicina stearat 1,5 Eritromicina gProbenecid se recomanda pentru 23,5 urmat de 0,5 g2,4 posibila asociere cu Chlamydia Spectinomicina g i.m. sau Am oral geste +U Probenecid sau 19 picilina Penicilina mil. .1., i.m. apare alergie incruci~ata la penicilina tulpinile ~-lactamazo-secretante sau 1g Cefuroxim 1,5 g i.m. unde rezistenta la penicilina este 3.Gravide secretanteconduce la uretrita lactamazo tratata, postgonocid

testele indica dupa

pentru terapia

cea din urma conduce

nu se pot efectua, la uretrita postgonocica

se

investigarea Chlamydia unguentelor.

mamei trachomatis.

~i a

nou-nascutului

pentru folosirea

ei ca ~i cand ar fi pozitiva, numai al gonoreei.

deoarece,

Nu se recomanda

daca nu este tratata, tratamentul Refacerea tratate la recidiveaza trateaza tamine 12 ore, necesita endocardita

screeningului

pentru toate gravidele

Urmiirire
La gravidele cu gonoree necomplicata, pozitiv al tratamentulul negative ce include se considera al doilea seturi de culturi ~i un test final pentru gonoreea' rectala, la interval rezultatul dupa doua

inceputul sarcinii, deoarece gonoreea in trimestrul al III -lea de sarcina. diseminata, forma u~oara, se 1 g i.m. sau i.v. la 24 de ore, la betalac2 g i.m. oral la cefixim, Meningita zile, iar spectinomicina, de ore, apoi

Gonoreea cu ceftriaxon

de 0 saptamana test serologic culturilor pot persista

timp de 48 de ore, iar in caz de alergie se recomanda timp de 24-48

lues, la peste

doua luni. Daca s-a descoperit repetarea gonococii deoarece

se recomanda

400 mg x 2/zi pfma la 7 zile de tratament. terapia parenterala inca 10-14 - pana la 4 saptamani nou-nascutilor cei care fac

la fiecare examinare, in acest loco

(tabelul14.11.6). ~i partenerul din mame oftalmiei gonococica gonococie izolare ore pe dupa proveniti profilaxia

Ill. Infeetiile ell ehlamydii


Definifie
Chlamydia din 1965; pe este cel mai epiteliul ale uretrale, Tulpinile tropism cauzatoare cervicale, serotipuri: trachomatis un germene frecvent columnar peritoneale s-au a fost izolat obligatoriu intalnite sau endemic, identificat sunt de ~i descris celular. cele cu tranzitie, infectiilor Prin multe mai

Se investigheaza Tratamentul cu gonoree. gonococice, necesita diseminata. perioada iar

~i se trateaza

La toti se recomanda ~i evaluarea gonococica ~i inca

oftalmie pentru impune 24 de

spitalizare Oftalmia tratamentului

tratament; se trateaza cu ceftriaxon i.m. sau i.v. in doza unica (Centrul Bolilor continuarea au culturi din SUA, negative 1993). inca ~i, de Unii 24-48 asemenea, tratamentului

25-50 mg/kg de Control al autori prefera pana recomanda de ore,

trachomului

~i neonatale.

microimunofluorescenta

A, B, Ba ~i C, cauzatoare neonatala,

de trachom; de BTS

D, E, F, G, H, I, J ~i K, cauzatoare ~i pneumonie

de conjunctivita

ca ~i de 0 serie

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII


Tratamentul gonoreei complicate Tabelul

1243
14.11.6

severa cardita ata, atament 400 mg

x la 2 Penicilina 10-20 mil. Tratament Comentarii VI/zi Formele diseminate sensibile la Diagnostic sustine diagnosticul penicilina; dad sunt semne clinice Penicilina g ameliorare, oral x de 8G G urmat zile 5-10 de mil. Ampicilina UJ. 0,5 lagputernic 2/zi xlasunt 2 zile sau Eritromicina diseminare 0,5 fara culturi pozitive, se Ceftriaxon 19 i.m./i.v. la 24 ore pana vindecare pentru sau Tulpinile continuarea sunt sensibile la de trateaza lai.v. fel; raspunsul prompt terapiei la 4 10-14 penicilina zile meningita ~i cel putin 4 saptamani zile sau Spectinomicina 2 g pana i.m. x x 7 zile 2/zi x 5 zile sau cefotaxim 0,5 g i.v. pentru endocardita Dad sunt banuite tulpini recomanda ~-lactam azo-secretante, spectinomicina se 2 g i.m. x

(cervicite,

uretrite,

epididimite);

serotipurile

L1, L2

~i L3, ce determina boala loma venereum (LGV).

venerica

lymphogranu-

asim ptomatice raportata obstetricale private este

In SUA la pacientele sub 2%, fiind Insa mult

lnfecfiile cu chlamydia in sarcina


Initial s-au descoperit infeqii mucopurulente conjunctivale la nou-nascut cu culturi sterile, dar cu incluzii In secretiile celulare asemanatoare trachomului, fapt ce a determinat examinarea tractului genital matern ~i patern, la care s-au descoperit acelea~i incluzii celulare, In conditii c1inice de cervicita ~i uretrita. In 1979, Beem M.O ~i colab. au descoperit un sindrom pneumonic distinct la copii de 6 luni, asociat cu colonizare cu chlamydia In nazo- faringe5. Aceste date au condus la ideea ca tractul genital al adultului este un rezervor al inocularii neonatale. La ora actuala s-a confirmat acceptarea Chlamydiei trachomatis ca unul dintre germenii cel mai frecvent izolati In BTS, fiind, din 1966, implicata In patologia genito-urinara la ambele sexe70. Gravida a devenit de prin anii '80 subiect de atentie pentru patologia indusa de chlamydii. S-au raportat purtatoare In procent de 2% pana la 23%, culturile cervicale fiind pozitive pentru chlamydii la 1 din 4 gravide. Prevalenta infeqiilor genitale simptomatice ~i

mai mare (pana la 25%) la anumite grupe de studiu, cum ar fi pacientele tinere din zonele publice57 suburbane ce se adreseaza serviciilor Factorii de risc considerati de Colegiul American de Obstetrica ~i Ginecologie pentru dezvoltarea unei infeqii cu chlamydia In sarcina sunt: varsta sub 25 ani; luni. "Polymerase chain reaction" a fost indicata ca 0 metoda deosebit de utila diagnosticului chlamydiei la gravide, avand 0 sensibilitate de 97% de 100%81, iar Andrews W.W. ~i ~i 0 specificitate colaboratorii (1996)4 au recomandat folosirea "ligase chain reaction" chlamydiei urogenitale. (LCR) pentru diagnosticul parteneri sexuali multipli; prezenta sau istoric de alte BTS; un nou partener sexual In ultimele

Infectia simptomatidi
Chlamydia

Cll

chlamydia
la mai multe sindroame

con duce

clinice ce indud uretrite, cervicite mucopurulente ~i salpingita acuta (tabelul. 14.11.7). In ciuda acestor date, majoritatea gravidelor au infeqii asimptomatice sau subclinice cu chI amy-

1244

TRATAT DE OBSTETRIC4

Infeqii

cu chlamydia

(dupa Colegiul American

de Obstetrica

~i Ginecologie)

Tabelul

14.11.7

Materne Artrita reactiva Salpingita Perihepatita Conjunctivita

NPneumonie eonatale Conjunctivite

dia. Cervicitele mucopurulente pot fi generate de supraadaugarea gonococului. Mai mult, gravidele infectate cu chlamydia pot avea 0 leucoree mucoasiL Este foarte interesanta descrierea autorilor nordici Mahmoud E.A., Svensson L.O. (1995), care au al secreliilor raportat in vitro efectul antichlamydia cervicale recoltate de la 156 de femei prezentate la un centru de Planificare Familiala50; pana in prezent nu se ~tie daca secreliile acela~i efect antichlamydia. vaginale la gravide au

dia sunt una din cele mai obi~nuite cauze prevenibile ale cecitalii in larile in curs de dezvoltare. Incluziile din nou-nasculii conjunctivale apar la 0 treime mamelor cu infeqii cervicale cu chlamydia. Conjunctivita simptomatica are tendinla sa apara mai tarziu decat boala determinata de N. gonorrhoeae ~i ambele trebuie diferenliate folosind culturile sau coloraliile Gram ~i Giemsa sau PCR, deoarece tratamentul este diferit. Laga M. (1988) a aratat ca tratamentul profilactic cu nitrat de argint sau unguent de tetracic1ina, c1oramfenicol sau eritromicina pentru prevenirea infeqiilor neonatale oftalmice cu gonococ ~i/chlamydia este urmat in 20% din cazuri de conjunctivita cu chlamydia. Pneumonia. Aproximativ 10% din copiii nasculi pe cale vaginala de la femeile cu cervicite cu chlamydia dezvolta pneumonie cu chlamydia in pri mele 1- 3 1uni de viala57. Din punct de vedere clinic, exista tuse cronica, asociata cu crqtere ponderala defectuoasa, iar radiologic se observa infiltrate .pulmonare bilaterale.

Infectia asimptomatica ~i prognosticul sarClllll


lnfeqia cu chlamydia a fost asociata cu un prognostic prost al sarcinilor, prin riscul crescut de avort, prematuritate, de ruptura prematura de membrane, deces fetal in utero51,14. Aceste date sunt insa controversate, deoarece unii autori considera ca numai infeqia recenta, confirmata prin teste serologice pentru anticorpi Ig M antichlamydia, are rise pentru aceste evenimente adverse7. ~i alte date sunt controversate, ~i anume: unii autori afirma prevenirea na~terii premature prin tratament antichlamydia cu eritromicina, fapt pe care, insa, Grupul de Studiu al Infeqiilor Vaginale ~i Prematuritalii nu-l confirma (1990). partum, Complicaliile septice post-abortum ~i postfie imediat dupa operalie cezariana, fie la

Screening
Rolul screeningului de rutin a pentru chlamydia este Inca nec1ar. Schachter J. (1989)66 a aratat ca testarea directa prin imunofluorescenla a anticorpilor antichlamydia ~i testul enzimatic au 0 de 85%. In specificitate de 98% ~i 0 sensibilitate mod obi~nuit, testarea neonatala nu se considera eficienta, din punctul de vedere al costurilor. Metodele mai noi, ce folosesc PCR-DNA, sunt mai eficiente din punctul de vedere al costului ~i rapiditalii diagnosticului. Centrul de Control al Bolilor din SUA a recomandat din 1993 testarea chlamydiei de la prima vizita din sarcina, de cate ori este posibil, pe cand Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor recomanda testarea numai a populaliei cu rise crescut.

interval mai mare de timp dupa na~tere spontana, sunt la fel de controversate. Studii recente nu au confirmat corioamniotite, dupa operalia cezariana29, de endometrita tardiva, post-partum, endometrita metrite ~i celulite pelvine dar s-a descris un sindrom aparuta la 2-3 saptamani'

dupa na~tere vaginaJa, distinct de precoce, caracterizat prin sangerare joasa ~i durere la palparea

vaginala, durere abdominala uterulup7.

lnfecfiile neonatale
Conjunctivita. Infeqiile oftalmice cu chlamy-

Capitolul14 - BOLI ASOCIATE SARCINII

1245 xazol, tetraciclina sau cloramfenicol, a~a cum constatat la Parkland Memorial Hospital. s-a

Tratament
Centrul recomanda de Control al Bolilor din SUA (1993) baza - 500 mg In sarcina eritromicina

oral, de 4 ori zilnic, timp de 7 zile (Tabelul. 14.11.8). Daca eritromicina nu este tolerata, datorita efectelor adverse digestive, se poate administra zilnic jumatate din doza, dar durata tratamentului este dubla sau se schimba cu amoxicilina. Silverman N.S. (1994), pe loturi de studiu comparative de tratament cu eritromicina ~i cu amoxicilina, a gasit vindecare de 85% cu eritromicina ~i de 82% cu amoxicilina, la care efectele adverse digestive au fost mult reduse. Wehbeh H. (1996)16, pe un studiu randomizat, a aratat 0 vindecare la gravide de 98% cu azythromycina, alternativa terapeutica In categoria B de droguri pentru tratamentul chlamydiei la adul!i, In doza unica de 1 g38. Eritromicina estolat ~i Tetraciclina nu se administreaza In sarcina. Partenerii sexuali din ultimele 30 de zile trebuie cu chlamydia. examina!i ~i trata!i pentru infeqia

IV. Micoplasmele Definifie

# etiologie

Lymphogranuloma venereum (LGV)


LGV este determinata de chlamydia trachomatis, serotipurile 11, L2 ~i 13. Infeqia primara genitala este tranzitorie ~i rareori recunoscuta; dupa un interval de timp apare adenopatia inghinala ~i In timp ea supureaza. Se poate confunda cu ~ancroidul. In final, limfaticele genitale ~i rectale se fibrozeaza ~i se sclerozeaza, fapt ce con duce la elefantiazis vulvar ~i, mai ales, la stricturi rectale. Formarea de fistu1e ce intereseaza rectul, perineul ~i vulva pot crea probleme deosebite. Pentru aceasta leziune produsa de chlamydii, Centrul American de Control al Bo1ilor (1993) recomanda In sarcina eritromicina sau sulfisoxazol, 500 mg, de 4 ori zilnic, timp de 12 zile. Exista riscul existen!ei unor tulpini rezistente la toate antibioticele antichlamydia: eritromicina, sulfametho-

Micoplasmele sunt cele mai mlCI microorganisme, lipsite de perete celular; In locul peretelui celular au 0 membrana pliabila ce acopera citoplasma, ADN ~i ARN, precum ~i alte componente metabolice, ce permit deplasarea In mediu. Al te caracteristici ce contribuie la deosebirea de bacterii, chlamydii ~i viru~i sunt: dimensiunile foarte mici, diametru de 0,3 !lm (sunt cele mai mici microorganisme capabile sa se deplaseze In mediu), au ADN ~i ARN, se multiplica In mediu acelular, nu necesita pentru multiplicare prezen!a acizilor nucleici ai gazdei, dar necesita sterol ~i proteine native pentru propagare, au metabolism energetic intrinsec, iar cre~terea lor este inhibata numai de anticorpi specifici. Sunt rezistente la antibioticele ce distrug peretele celular (cum ar fi penicilinele), cat ~i la cele ce inhiba metabolismele (tetracicline). Dintre cele trei familii taxonomic descrise (Mycoplasmata, Spiroplasmataceae, Acholeplasmataceae), patogene pentru om sunt numai cele din prima familie, care con!in genul Mycoplasma, ce nu hidrolizeaza ureea, ~i Ureaplasma, ce hidrolizeaza ureea. In patologia umana obstetricala ~i ginecologica se discuta doua mycoplasme: M. Hominis ~i Ureaplasma urealyticum.

Transmitere

# epidemiologie

Mycoplasmele au fost suspectate a fi implicate In bolile tractului genital de cand L. Dienes ~i G. EdsalI, In 1937, le-au izolat din abcesele glandei Bartholin. In 1984 McCormak W.M.53 ~i TaylorRobinson D. au revazut epidemiologia mycoplasmelor. Colonizarea tractului genital feminin cu mycoplasme

Tratamentu] chlamydiei trachomatis in sarcina (adaptat dupa Centrul de Control al Bolilor, SUA, 1993)

Tabelul

14.11.8

ernative

Doze Eritromicina Amoxicilina, ethylsuccinat, 500 Eritrom mg, 400 xoral 3/zi mg, oral 7 zile x g, 4/zi x x7 144/zi zile x 7 zile baza, 250 oral mg, 800 x x4/zi x 14 zile zile Tipuri de tratament icina baza, 500 m oral

1246 mai apare de la na~tere la 0 treime din nou-nascute, frecvent cu M. urealyticum dedit cu M. hominis, sub aspect subclinic, ~i dispare cu cre~terea In varsta. Aproximativ 22% din fetele prepubertare au colonizare cu mycoplasme, iar In postpubertate 0 data cu Inceperea colonizarea se accentueaza vietii sexuale. Studii la gravidele din Charity Hospital din New-Orleans au izolat mycoplasmele la 50% din cazuri ~i ureaplasme la 80%, de~I, din punctul de vedere al patogenitatii, Ureaplasma este mai putin implicata In BTS.

TRATAT DE OBSTETRIC4 mycoplasmele pot cre~te In interiorul celulelor epiteliale fara a determina distructia pe care 0 induc gonococii sau chlamydiile. In baza acestor date, sunt necesare noi studii pentru a clarifica rolul real al mycoplasmelor In patologia tractului genital feminin. Dovada patogenicitatii se bazeaza pe cre~terea titrurilor de anticorpi, de~i unii autori au folosit culturile, mai ales hemoculturile.

Tabloul clinic
Daca In ginecologie mycoplasmele pot fi implicate In inducerea uretritelor non-gonococice ~i, eventual, a uretritei postgonococice (la fel cu Chlamydia trachomatis), discutabil In boala inflamatorie pelvina, In obstetrica pot fi incriminate In febrele post-abortum ~i post-partum, corioamniotita (tabelul 14.11.9). La pacientele febrile post-abortum s-a izolat
la femei Tabelul 14.11.9

Patogeneza
Numeroase studii ale multor investigatori au sugerat ca In unele conditii mycoplasmele pot fi cauza un or boli ale tractului genital, mai ales M hominis, dar culturile tisulare au aratat ca
Asocierea myeoplasmelor

genitale eu bolile urogenitale

Slab+ Nu U nele Nu M .hominis Nu Unele Nu Nu Da +++ Slab+ Da+++ Nu Nu Da+++ Nu Exista asocieri Nu fad Exista asocieri, In Comentarii U .urealyticum asupra M. poate M. hominis hominis poate Mycoplasmele Ureaplasma scade pot fi a Forme acute ~i determina unele m otilitatea de boli atribuite exacerbare M .hominis cu Corioamniotita cazuri, fad a se a se unele studii, fad cunoaste procentul seatozoizilor dovedi legatura dovedi legiltura relatiilor mycoplasmelor ~i proportiei Vaginite si cervicite sperm cauza majora

Boala

determina

unele

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1247 dezechilibru polimicrobian al florei vaginale, u~or de diagnosticat ~i tratat, care se asociaza cu sechele atat In ginecologie, cat ~i In obstetrica; In ginecologie s-a asociat cu neoplazia cervicala intraepiteliala, infeqiile tractului urinar, complicatiile septice postabortum, infeqiile tran~ei vaginale posthisterectomie ~i boala inflamatorie pelvina. Mai este cunoscuta In literatud ~i sub denumirea de vaginita nespecifica17.

M. hominis ~i pacientele s-au recuperat cu sau nid antibiotice75. A fost izolata din sange la pacientele cu corioamniotita U. urealyticum febrile, dar ~i la cele afebrile53. s-a descoperit de asemenea la

pacientele cu corioamniotita, dar In alte conditii, ~i anume, dupa ruptura prematura de membrane produsa cu multe ore ante-partum.

Diagnostic
Diagnosticul de certitudine se face prin examene de laborator, ele cultivandu-se pe diferite medii cu mai mare u~urinta decat viru~ii sau unele bacterii anaerobe. 1) Examene bacteriologice de izolare a mycoplasmelor pe baza proprietatilor lor metabolice. S-au izolat din secretiile cervicale ~i uretrale, mai putin din urina, din trompele inflamate, abcesele tubo-ovariene sau ale Douglasului. Multi bacteriologi arata ca atunci cand nu se izoleaza speciile uzuale aerobe sau anaerobe de la 0 pacienta cu un sindrom ce poate fi generat de mycoplasme (de exemplu: uroculturi negative la cazuri cu disurie ~i piurie), clinicianul trebuie alertat asupra posibilei prezente a acestora. 2)Metode serologice pentru evidentiere de anticorpi specifici fixatori de complement, cu identificare fie prin metoda ELISA, fie pr in procedee de imunofluorescenta. Ace~ti anticorpi s-au evidentiat la jumatate din cazurile cu salpingite fata de 10% din femeile sanatoase. S-a discutat cre~terea sau scaderea titrului de anticorpi In timpul bolii la mai mult de jumatate din bolnavele cu M. hominis In tractul genital inferior .

Incidenta

# epidemiologie

Incidenta ~i/sau prevalenta V.B. difera dupa populatia studiata, daca populatia este simptomatica sau asimptomatica, selectata sau neselectata. Intr-un studiu pe clasa mijlocie, cu 0 incidenta redusa de BTS, din Marea Britanie, din 1994, incidenta V.B. In al doilea trimestru de sarcina a fost de 15%35. In tarile In curs de dezvoltare, unde BTS sunt 0 problema de sanatate publica, incidenta V.B. este mai crescuta (de exemplu, se descopera la 20-50% din femei In Africa sub-Sahariana52), dar cea mai grava problem a care se discuta In relatie cu ea este rolul ei potential In transmiterea HIV31,44.

Fiziopatologie
In conditii normale, flora vaginaIa este dominata de Lactobacillus, ce controleaza ~i mentine microsistemul microbian vaginal foarte delicat. Prin creerea unui pH sub 4,5 cre~terea altor germeni patogeni este suprimata. Din motive necunoscute, poate din cauza modificarilor hormonale sau folosirii antibioticelor, V.B. conduce la 0 reducere marcata cantitativa ~i calitativa a Lactobacillus. Astfel, se ajunge la crqterea de 1.000 de ori a altor germeni, In mod special anaerobi, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis ~i Gardnerella vaginalis (descrisa In 1955 de Gardner ~i Dukes, denumita anterior Haemophylus vaginalis sau Corynebacterium vaginale), germeni potential patogeni. S-a mai descris asocierea de Bacteroides In mod constant. Deoarece Gardnerella vaginalis s-a depistat ~i la barbati, partenerii celor cu vaginoza, s-a tras concluzia ca este transmisa sexual. Mai mult, prin producerea unor sub stante , cum ar fi ketoacizii, ~i prin supresia raspunsului imun al gazdei, ace~ti germeni se multiplica sinergic pana cand raportul anaerobi aerobi crqte de la 2: 1 la 1.000: 1. Acqti anaerobi In numar mare produc enzime, cum ar fi aminopeptidazele ~i decarboxilazele, ce reduc peptidele

Tratament
Se recomanda lincomicina pentru ~i eritromicina pentru U. urealyticum, hominis este rezistenta. M. hominis la care M.

Prognosticul sarcinii. Se discuta despre un prognostic mai prost la gravidele cu mycoplasme9, 33, existand un risc de avort septic, Intarzierea cre~terii fetale in utero.

V. Vaginoza bacteriana Definifie


Vaginoza bacteriana (V.B.) reprezinta un

1248 la amine, ~i la un pH mare apare mirosul caracteristic de pe~te sau de amine. Anomalii1e florei vagina1e din vaginoza bacteriana se pare ca ar favoriza dobandirea infectii10r cu HIV, in sensu1 ca se pierde efectul virulicid a1 hidrogen-peroxidazei produse de Lactobacillus, iar pH-ul vaginal crescut ar reduce activarea limfocite10r, Deoarece vaginu1 nu are inflamatiei mai potrivita denumirea ce1u1e1e tinta ale HIV. semne1e caracteristice s-a apreciat ~i nu de vaginitiL

TRATAT DE OBSTETRlC4

Riscul obstetrical al r:B.


V.B. prematura, brane, s-a asociat ruptura cu avorturi endometrita tardive, de na~tere memspontana prematura

corioamniotita,

post-partum.

l)Avort tardiv. Hay P.E. ~i co1ab. (1994)


a descris 0 cre~tere de 5 ori a avortului tardiv la gravide1e cu V.B. in trimestru1 al doi1ea de sarcina, Robinson avorturi incidenta avorturi fapt care J.M., spontane mai mare in primul a fost confirmat Rai au in R., Ison la gasit in 1996 de C., Tay10rcu 0 femei1e a1 doilea Llahi-Camp

~i 1eucocite1e nu sunt crescute, de vaginoza

D.48, care

Tabloul clinic
Ocazional femeile se p1ang de 0 1eucoree a1bicioasa, omogena, aderenta la peretii vaginali, neiritanta, ce apare mai ales postcoital sau postmenstrual, dar, din pacate, pana la 50% din paciente sunt asimptomatice.

trimestru1 a V.B. decM

la ce1e cu

trimestru.

2)Ruptura spontana prematura a membranelor (RSPM). RSPM apare la 1/3 din


na~terile premature. Nu sunt dubii ca RSPM se asociaza cu infeqia, de~i nu se ~tie daca este vorba de 0 legatura sigura cauza-efect sau daca este 0 combinatie se asociaza ~i matern sugestie studiile vaginalis, hominis finlandez a 10r. Datorita cu 0 cre~tere de morbiditate acestui fapt, RSPM perinatal infeqioasa. Prima vine de la a asocierii care au incriminati intre V.B. ~i RSPM detectat in V.B., In cum secretia ar fi: spp, a riscului ~i mortalitate

Diagnostic
Aspectul clinic al leucoreei descrise mai sus poate orienta diagnosticul. Pana recent, metoda standard pentru diagnosticul V.B. era un amestec de criterii. In 1983, Amsel R. ~i co1ab.2 au propus ca diagnostic clinic al V.B. prezenta a 3 din 4 din urmatoarele semne: pH vaginal peste 4,5; Leucoree vagina1a alba, omogena, "Clue cells" pe preparatul aderenta;

vaginal a germenii Gardnerella Mycoplasma un studiu

anaero bi, la femeile pe 790

Bacteroides

~i Ureap1asma

urealyticum, la prima

umed;

care sunt mai frecventi

cu RSPM45. Intr-

Miros de pe~te la adaugarea de hidroxid de potasiu 5-10% ("fish test"). Fo10sirea acestor criterii pentru diagnostic este reproductibi1a, ieftina ~i la indemana laboratoare1or; fo10sirea coloratiei Gram pentru secretiile vaginale pentru diagnosticul V.B. este cu mare specificitate ~i sensibilitate36. "Clue cells" sunt ce1u1e epite1ia1e vagina1e scuamoase, acoperite dens de microorganisme. La adaugarea de hidroxid de potasiu 510% pe lama de microscop peste picatura de leucoree pre1evata apare emanescent. imediat mirosul de pe~te, care este

de gravide

sarcina in' evo1utie, V.B. s-a descoperit a fi asociata eu 0 frecventa de 7,3 ori mai mare in RSPM42. Mecanismele 1egati sunt de V.B. bine prin care Prin V.B. secretia sau unor germenii enzime, determina fragilizarea membrane10r

recunoscute.

ca proteazele in producerea germeni10r continuare

~i mucinaze1e, scade apararea gazdei de Ig A, fapt ce favorizeaza patrunderea la membranele sunt fragilizate extrap1acentare, prin producerea care in altor

enzime ca elastaze ~i colagenaze.

In final, poliamine1e

La gravide se propune screening pentru V.B., datorita riscurilor formelor asimptomatice ~i riscurilor pe care le aduce acesta B TS. Mai mult, in tarile in curs de dezvoltare, unde incidenta infeqii10r cu V.B. ~i cu HIV este mare, se recomanda ~i screening concomitent pentru HIV, la cele cu diagnostic pozitiv pentru V.B52.

~i ketoacizii produse de numeroase bacterii patogene au efect citotoxic, ce determina a1terarea 10ca1a sau chiar necroza membrane1or71.

3)Corioamniotita.

S-a

descoperit

ca

infectia amniocoriaIa, at at clinica logica, s-a asociat cu V.B.; dnd fie Mycoplasma hominis,

cat ~i histos-au detectat vaginalis,

Gardnerella

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINIl In lichidul crescut ammotlc al femeilor cu

1249 In sarcina (21 %), fata de cele ce au dezvoltat tardiv V.B. (11%).

fie anaerobi infeqie este

intraamniotica,

oricare din ceilaIti germeni depistabil. Pacientele infeqie In rupturii ale unor

semnificativ

cu V.B. au risc mai mare de a dezvolta intraamniotica dedit cele fara V.B. conditiile favorizante variabile ale membranelor cu multe ore ante-partum,

Tratament
In afara sarcinii se disc uta tratamentu1 cu metronidazol, tinidazol (Fasigyn) In doza unica sau Se recomanda tratamentul cu clindamicinI2. concomitent al partenerului sexual cu metronidazol sau tinidazol. In afar a tratamentului cu antibiotice, se discuta terapia de refacere alcatuite din Lactobacillus. a florei vaginale

4)Endometrita post-partum. Chiar

numeroase ~i repetate examinari vaginale, ale modalitatii de na~tere, ale folosirii cateterelor endouterine de monitorizare, parturientele cu V.B. au un risc de 5,8 ori mai mare de endometrita post-partum decat cele cu flora vaginaIa alcatuita dominant din Lactobacillus. Pacientele cu V.B. au risc crescut de infectie a plagilor, iar aspiratele endometriale, la 60% din aceste femei, contin germenii V.B.: anaerobi sau Gardnerella vaginalis. Prezenta In lichidul amniotic a anaerobilor, a Gardnerella vaginalis ~i Mycoplasma de endometrita nasc natural. hominis cre~te de 14 ori riscul post-partum, chiar ~i la cele ce

Folosirea profilactica a antibioticelor. De~i sunt putine dubii ca V.B. se asociaza cu na~terea prematura ~i cu complicatiile ei, ramane Inca neclar daca aceasta conditie este In sine 0 problema sau un marker pentru alte infeqii nespecifice. In acest context, se discuta valoarea tratamentului V.B. pentru prevenirea na~terii premature82. Metronidazolul administrat oral este foarte eficient pentru tratamentul V.B .55In prevenirea na~terii premature, a RSPM, a hipotrofiei fetale. 0 Clindamicina, administrata oral, este alternativa de a reduce riscul 50%58. S-a Incercat folosirea na~terii premature cu unor creme vaginale

Asocierea Intre V.B. sau germenii legati de V.B. ~i endometrita post-partum trebuie sa influenteze alegerea antibioticelor de profilaxie la cele ce vor na~te prin operatie cezariana sau pentru tratamentul simptomelor ~i semnelor infeqiei perinatale. Daca cefalosporinele se folosesc In mod profilactic In cezariana electiva sau de urgenta, ele sunt insuficiente cand exista anaerobi sau Mycoplasma hominis.

cu clindamicina, dar rezultatele nu au fost acelea~i cu cele ale administrarii sistemice ~i s-a tras concluzia ca numai administrarea sistemica ~i In doze suficiente distruge germenii care au venit deja In contact cu membranele, decidua sau zonele Inalte ale tractului genital, ale cavitatii amniotice.

5)Na~terea prematudi. Din 1984, Eschenbach D.A. a facut legatura Intre prezenta V.B. sau a germenilor asociati ei cu prognosticul prost al sarcinii la care se asociaza. La ora actuala sunt tot mai multe studii care au verificat
~i confirmat acest fapt. Se descrie un risc de doua ori mai mare de travaliu ~i na~tere prematura la pacientele cc au Gardnerella vaginalis sau Bacteroides spp fata de lotul de control, iar la pacientele care au nascut Inainte de 34 saptamani s-a descoperit de 2 ori mai frecvent Gardnerella vaginalis decat la cele ce au nascut Intre 34 ~i 36 de saptamani54. Acest risc este cu at at mai crescut cu cat V.B. apare mai precoce In sarcina. In studiile efectuate In Asia de Sud-Est s-a observat ca riscul de na~tere prematura s-a dublat la gravidele cu V.B. descoperita precoce

VI. Herpesul genital


Definifie !ji etiologie
Infeqiile genitale herpetice sunt determinate de un virus ADN, virus herpes simplex (VHS) tip 2 ~i foarte rar de tip 1, ce determina mai ales infeqii ale fetei, buzelor ~i ochilor. Transmiterea virusului tip 2 se face In majoritatea cazurilor prin contact sexual. Dupa infeqia primara, virusul ramane In gangl ionii presacrati Intr-o forma latenta ~i prin reactivare determina infeqii recurente. Infeqia herpetica este mai grava la femei decat la barbati, datorita riscului de cancer de col uterin ~i riscului de transmitere la nou-nascut. Mama I~i poate infecta nou-nascutul la na~tere, infeqia in utero a produsului de conceptie fiind nesigura. Infectia neonatala este

1250 mai riscanta dupa primul puseu decat la recidive. Exista date minime asupra estimarii riscului nounascutului expus la infeqie materna recurenta. aceasta categorie fiindu-le herpetice), de existenta orolabiale anterioare.

TRATAT DE OBSTETRIC4 crescuta inciden!a infectiei unei infeqii herpetice

Epidemiologie
Incidenta infeqiilor herpetice transmise sexual este in cre~tere, fiind in unele servicii britanice de boli venerice de 5 ori mai frecvente decat sifilisul. De~i nu se poate aprecia exact, la femei incidenta infeqiei herpetice este de 30-35% din cea a barbatilor. Se asociaza frecvent cu gonoreea ~i cu alte boli transmise sexual. Prevalenta infectiei cu VHS tip 1 variaza invers proportional cu status ul socio-economic. Anticorpii anti-tip 1 ~i anti-tip 2 se considera a avea 0 oarecare proteqie incruci~ata ~i, de aceea, s-a tras concluzia ca lipsa dezvoltarii in copilarie a anticorpilor anti-tip 1 in tarile dezvoltate ar fi factor de cre~tere a infeqiilor herpetice in aceste tari. Titrul anticorpilor anti-tip 2 cre~te cu varsta, dar variaza considerabil dupa populatia studiata. Se considera ca, in absenta anticorpilor, contactul sexual cu un partener cu leziuni herpetice active va conduce la aparitia bolii clinice.

Perioada de incubatie este de 3-6 zile, dar poate fi ~i mai lunga. Prodroamele pot aparea in 0 treime din cazuri ~i pot fi de acela~i tip cu cele de la pacientii cu recurente. Sunt descrise ca prodroame: durere ~i arsuri in zona distributiei nervilor sacrati, SI la S5, dqi leziunile subsecvente herpetice afecteaza 0 zona mult mai mica, precum ~i fenomene urinare-disurie. Clinic a se va discuta in raport cu cele doua forme evolutive ale bolii: infectia primara ~i infec!iile recurente, ca ~i dupa severitatea infectiei, infeqii diseminate.

A. lnfecfia primara (primul episod, primul atac)


Apare, de obicei, la tineri activi sexual ~i riscul infeqiei este legat de numarul de parteneri sexuali. In general, simptomatologia este zgomotoasa, rar existand cazuri u~oare sau asimptomatice, probabil datorate existentei anticorpilor anti-tip 1 dobanditi in copilarie (tabelul 14.11.10). Toate leziunile evolueaza la fel, indiferent de sediu; initial.apare 0 zona de eritem, urmata rapid de aparitia unor grupuri de papule sau vezicule, ce se sparg pentru a da na~tere un or multiple ulceratii, foarte dureroase (fig. 14.11.8)77.
Tabelul 14.11.10

Tabloul clinic
Clinic a infeqiei herpetice este influentata de varsta, nutritie, stare imunologica (cum ar fi starea de imunodeficienta indusa de HIV, pacientelor din
Caraeterizarea

primului atae de herpes genital fala de reeurenle ,

Severitatea ~i durata Disurie, dispareunie, de urina Adenita Leziuni inghinala herpetice

atacului retentie

Infeqie prim ara Sever; 3 saptamani + + +

Recurenta , u~or; 5 -1 0 zile

dureroasa dureroase severe

- sau + ~i prelungite + mal putin severe, absente pot fi

Implicare cervicala S im ptom e sistem ice (slabiciune, febra, uneori Meningism) N oi leziuni in dezvoltare Durata medie de existenta (de infectivitate) Anticorpi serici de raspuns Pericol de infectie la nounascut pentru

+ aproximativ 10-12 zile + + + + 10 zile pentru aproximativ 4-5 zile + 3-4 zile

Capitolul14 - BaLl AsaCIATE SARCINII

1251

febra, alterarea starii generale ~i aproximativ 10% au cefalee, fotofobie ~i semne de meningita virala. Numeroase studii confirma 0 mare incidenta a meningitei aseptice la 0 infeqie primara cu herpes genital, mai ales la femei ~i mai putin la barbati; meningita apare la 0 saptamana dupa debutul herpesului genital ~i se vindeca far a sechele neurologice. Mai pot aparea ~i alte complicatii neurologice 0 data cu primul episod de herpes, prin infectarea nervilor spinali inferiori, prin radiculomielita inflamatorie, mielita transversa sau prin afectarea sistemului nervos autonom. Datorita viremiei, poate aparea interesare hepatica, cerebrala sau pulmonara. In 1990 Frieden F.J .26 a descris 6 cazuri cu encefalita
Fig. 14.11.8. Primu1 episod a1 infeqiei simplex. vira1e eu herpes

Leziunile izolate adesea conflueaza in zone intinse de ulcer superficial. Aceste ulceratii se acopera de cruste ~i dupa indepartarea lor nu ramane cicatrice. De obicei, ulceratiile nu se infecteaza secundar. Leziunile locale ~i raspandirea virala dureaza aproximativ 12 zile, vindecarea avand loc in saptamana urmatoare, a~a incM boala dureaza in totalitate 3 saptamani. Leziunile sunt deosebit de dureroase ~i acest fapt este important pentru diagnosticul pozitiv ~i diferential. Concomitent apare ~i adenopatie inghinala, insotita de durere inghinala, ~i aparitia acesteia este mai frecventa la primul puseu decat la recurente. La pacientele la care este afectat ~i colul, acesta este acoperit de ulceratii necrotice ~i pacientele se, plang de disconfort pelvin ~i perineal. Poate aparea ~i leucoree, cand sediul leziunii este cervical. In 80-90% din cazuri sunt afectate ~i vulva ~i colul, putand exista insa cazuri de afectare numai vulvara sau numai cervicala. La multe paciente cu infeqie primara trasatura dominanta este disuria, ce conduce chiar la retentie de urina, pe de 0 parte din teama femeilor de durerea mictionala, pe de alta parte, din cauza afectarii radacinilor nervilor sacrati (printr-o meningomielita viral a) , ce determina pareza vezicala temporara. Disuria este mai accentuata la femei decat la barbati. o mare parte dintre paciente pot dezvolta leziuni bacteriene ~i fungice secundare, tegumentare ~i mucoase; s-au descris infeqii cutanate cauzate de streptococi, stafilococi ~i Candida. Aproximativ o treime din paciente au vagi modificari sistemice:

herpetica la gravide, dintre care numai doua au supravietuit. In timpul primului puseu de herpes genital se poate dezvolta un eritem multiform sau un sindrom Stevens-Johnson, fenomene ce pot recidiva o data cu recidiva herpesului. Diseminarea infeqiei herpetice dupa primul atac se poate produce la cei deprimati imunitar, ca ~i la gravide.

B. lnfecfiile recurente
Infeqiile recurente nu se datoreaza reinfeqiei, ci reactivarii VHS. Pacientii au 0 serie de conditii precipitante pentru recurenta, cum ar fi: stresul, contactul sexual, menstruatia, in afara sarcinii, modificarile climatice. Datele epidemiologice sugereaza ca timpul mediu intre infeqia primara ~i recurenta este de 120 de zile (intre 25-360 de zile). Rata recurentei este dependenta de tipul virsului, pacientii afectati de VHS tip 2 tind sa sufere recurenta mai repede ~i mai frecvent decat cei afectati de VHS tipul I. Pacientii au adesea simptomele prodromale ale primului atac, parestezii, cu 24-48 de ore inaintea aparitiei leziunilor. Infeqia recurenta este mai blanda ~i de durata mai redusa decat primul atac (2 pana la 5 zile). Leziunile sunt mai putine, cu localizari identice cu cele initiale, ~i se vindeca mai repede; manifestarile sistemice sunt mai rare. La pacientii imunodeprimati toate manifestarile recurente sunt mai grave. Infeqiile diseminate sunt foarte rare, iar cand apar sunt fatale, cum este cazul encefalitelor cu VHS 2. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe istoric, anamneza, examen clinic genital, cercetarea de ru-

1252

TRATAT DE OBSTETRICA

tina a vulvei ~i colului, ca ~i pe probele paraclinice. Nu este corect fa!a de pacient ~i partener sa i se stabilesca diagnosticul numai pe baze clinice, deoarece acesta poate fi grqit ~i creeaza anxietate in plus pentru mai mult dedit un singur pacient. Diagnosticul de laborator face diagnosticul definitiv ~i este obligatoriu. Se face prin eviden!ierea virusului in culturi tisulare ~i izolarea VHS tip 2, ca ~i prin noile metode imunologice de eviden!iere a anticorpilor antiherpetici, prin testul de fixare a complementului. Culturile virale. Virusul cre~te u~or in culturile celulare ~i rezultatul se ob!ine in 3 zile. Sensibilitatea culturilor este de 95% inainte sa se dezvolte crustele, atat timp cat prelevarea se efectueaza corect. Virtual nu sunt rezultate fals pozitive. In condi!iile recuren!elor simptomatice, peste 50% din culturi sunt pozitive in 48 de ore, fiind mai dificila dovedirea efectului citopatic in condi!iile recuren!elor asimptomatice, datorita unei saracii virale. Materialul pentru cultura se recolteaza cu un tampon steril de vata ce este trecut prin grataj peste leziune, pentru a preleva secre!ia. Daca sunt numai leziuni veziculare, una sau doua din ele trebuie punqionate pentru a ob!ine produsul. Produsul se aplica intr-un mediu viral pentru transport, refrigerat la 4C, ~i este trimis la lab orator in aceea~i zi. Sangele se recolteaza concomitent cu prelevarile pentru culturi ~i se rep eta la 14 zile, pentru a diferen!ia un puseu primar de 0 recuren!a. In infeqia primara, prima proba de sange are pu!ini anticorpi antivirali la testul de fixare a complementului, al doilea qantion trebuie sa arate 0 crqtere marcata a titrului. In atacul recurent, ambele e~antioane de sange au titruri relativ reduse. Cand nu sunt posibilitati pentru culturi virale, se poate face examenul Papanicolau (ceea ce se nume~te frotiu Tzanck) din citologia cervicala, dupa fixarea cu alcool ~i coloratie Papanicolau, cu eviden!ierea aspectului considerat caracteristic: celule gigante multinucleate, cu incluzii virale eozinofile. Acest examen citologic este 0 alternativa simpla, rapida, dar mai pu!in sensibila, de folosit in condi!iile unor 1eziuni genitale ulcerative, determinate de virusul herpetic, citomegalovirus. "Polymerase chain reaction" (PCR) se recomanda a se folosi pentru identificarea virusului herpetic ADN. In 1994, Cone R.W. ~i colab.15 au gasit ca frecven!a expunerii fetale la secre!iile cu

herpes virus a fost de 8 ori mai mare cand s-a efectuat testarea PCR pentru ADN-ul viral, decat in condi!iile testarilor anterioare. Anticorpii antiherpetici sunt de tip glycoproteina G ~i unii autori americani30 au propus dozarea sistematica la gravide a anticorpilor anti HSV-2, pentru prevenirea afectarii neonatale, fapt inca destul de dificil de realizat chiar in SUA. Alte BTS, cum ar fi gonoreea, infeqiile cu chlamydia ~i trichomoniaza, ce pot fi contactate in acela~i timp, trebuie confirmate sau excluse prin teste microbiologice. Diagnosticul diferen!ial se impune cu ~ancrul luetic prin examenul microscopic pe camp intunecat ~i prin serologie, cu ~ancroidul ~i alte ulcere in zonele endemice. Alte ulcere genitale pot fi autoprovocate prin traumatisme, reaqii alergice, prin erup!ii dupa unele medicamente, cum ar fi tetraciclina, prin infeqie Beh~et sau fac parte din eritemul multiform.

Evolufie clinica in sarcina


Aproximativ 80% din femeile tinere care au avut primul atac herpetic recent vor avea recuren!e simptomatice cu 0 medie de 2-4% in timpul sarcinii32. Atingerea cervicala este descoperita la 15% din gravidele cu recuren!a herpetica in sarcina. Dupa Brown Z.A.lO, recuren!ele herpetice din sarcina sunt in 10% din cazuri asimptomatice ~i in majoritatea cazurilor afecteaza mai mult perineul decat colul. Pot aparea recidive cu localizare pe coapse, spate, perianal, dar aceste localizari nu influen!eaza alegarea caii de na~tere vaginala32 Culturile sunt pozitive in sarcina sau la na~tere numai la 10% din cazurile care au avut culturi pozitive in afara sarcinii. Recuren!ele par a fi mai frecvente in sarcinile avansate, dar eliminarea cervicala asimptomatica a virusului herpetic nu este influen!ata de durata sarcinii.

Boala la nou-nascut
Infeqia este foarte rar transmisa prin placenta sau prin membranele intacte, fatuI fiind infectat de virusul eliminat prin secre!ia cervicala sau din tractul genital inferior. Virusul patrunde in cavitatea uterina dupa ruperea membranelor sau contamineaza fatuI la na~tere. Premisa ca se poate evita infectarea nou-nascutului prin screening al tuturor gravidelor

Capitolul14 - BaLl ASO CIA TE SARCINII pentru HVS tip 2 nu s-a dovedit corecta. Istoricul cazurile simplex

1253 care nu au imunizare fara de virusul herpes tip 1. Infecriile recurente se manifesta cu

de infeqie genitala herpetica recurenta este valabil la 25% cazuri din copiii mamelor infectate. Multe din celelalte mame fac infeqii recurente nediagnosticate sau 0 alta cu infeqie recurenta. natal a 0 reprezinta leziunile orolabiale, membrii familiei spitalicesc. Infeqia la nou-nascut forme: 1) Diseminata maJore; 2)Localizata central, cu peri-partum, infeqii au un partener sexual sursa de infecrie neoherpetice materne sau chiar personalul se manifesta afectarea sub trei viscerelor nervos

la nivelul

sistemului

al ochilor, tegumentelor 3 )Asimptomatica.

sau mucoaselor;

simptome ~i semne clinice u~oare, ce se rezolva mult mai simplu decat primul atac cu tip 2. Concomitent cu primul atac, afectarea cervicala este mai frecventa, fapt ce face ca ~i inocularea virala sa fie mare. Dupa prima infeqie din sarcina, recurenrele asimptomatice sunt mai comune decat cliniceIO Primul episod recurenrele cu manifestari de infecrie cu virus tip 2 la inceput de sarcina este in purine cazuri urmat de avort spontan. Exista in literatura 15 cazuri de herpes congenital dobilndit in sarcina precoce23 Brown Z.A., in 1989, a aratat ca infeqia primara de la sfilqitul sarcinii conduce la 0 incidenra crescuta de na~teri premature.

Aproximativ jumatate din ferii afectari se nasc prematur, iar riscul lor infeqios depinde de tipul infeqiei materne: primare sau recurente. S-a raportat un risc de 50% de infeqie neonatala in timpul infeqiei herpetice primare materne ~i de numai 45% la infeqiile recurente. Prober C.G. ~i colab.61 au aratat ca nici un nou-nascut din 37, expu~i virusului herpetic prezent in secreria cervicala in recurenra viral a la na~tere, nu s-a infectat. Acest fapt este explicat prin numarul redus de viru~i ce pot fi inoculari in recidiva ~i prin prezenta de anticorpi trecuri transplacentar. Prober C.G. ~i colab. (1988) au prelevat culturi pentru herpes virus simplex, cervicale, de la mama ~i fetale, la na~tere, de la 7.000 de na~teri, fara a se interesa de istoricul matern pentru herpes genital; numai in 14 cazuri (0,2%) au fost culturi pozitive pentru virus herpetic ~i in 12 cazuri femeile au avut boala recurenta. In 1994 Cone R. W. ~i colab., pe un studi u prospectiv efectuat la 100 de femei asimptomatice, au descoperit prin PCR pozitivitate pentru virus herpetic la 9 cazuri, to ate celelalte cazuri avand culturi negative. Noua dintre nou-nascurii acestor gravide au manifestat infeqii herpetice. Autorii au tras concluzia ca expunerea nou-nascutilor la virus herpetic in seropozitive, anterior. travaliu ~i la na~tere, la femeile este mai frecventa decM se credea

Tratament !jiprofilaxie
Tratamentul de rutina este nesatisfacator ~i nu este niciodata curativ, este paleativ ~i ambulator. Se recomanda spitalizarea, daca durerea nu se poate controla, daca apar retenria de urina sau semne de meningita. Pentru a ameli ora durerea se recomanda baia cu solurie salina (0 lingurira de sare de bucatarie la 0,5 1 apa rece de robinet), ce mai folose~te ~i menrinerii leziunii curate. Daca leziunile sunt deosebit de dureroase, pacientei se adauga i se recomanda sa stea in baia rece, la care Dupa baie, ce dureaza sarea (3 lingurire).

10 minute ~i se poate repeta de 3-4 ori pe zi, se recomanda uscarea cu un prosop moale sau cu uscatorul de par, conform principiului "umed-uscat" in terapia antialgica a leziunii herpetice. Durerea se mai poate ameliora cu analgetice, aplicarii locale de lidocaina sau cu punga cu gheara. Sunt contraindicate topicele cu corticoizi. De-a lungul anilor s-au realizat diferite medicamente antivirale cu scopul schimbarii prognosticului bolii. S-a folosit idoxuridin, care s-a dovedit activ numai pentru herpesul oral. Mai recent s-a introdus un nou agent antiviral - acyclovir, ce aqioneaza asupra HVS tip 1 ~i 2, asupra virusului varicelei zoster, prin efect asupra enzimelor virale, prevenind replicarea virala. Studiile i-au confirmat influenra asupra invaziei virale, a duratei primului atac, a timpului de vindecare, nu ~i efectul asupra recuren!elor. lntervine pe leziunile precoce, in primele

Prognosticul sarcinii
Prognosticul apare pentru prima este rezervat cand herpesul genital la data in sarcina ~i, in special,

24 ore de la debut, iar dupa apari!ia ulcera!iilor nu mai are efect.

veziculelor

~i

1254

TRATAT DE OBSTETRIC4

In atacul primar sever se recomanda 5 prize a 200 mg, zilnic timp de 5 zile, in medie 7-10 zile, pentru a reduce simptomele, durata atacului ~i a persistentei ulcerului, dupa D.A. Eschenbach (1994). Folosirea acestui preparat in sarcina nu este complet elucidata. Intr-un studiu pe 168 de nou-nascuti ale caror mame au primit in timpul primului trimestru de sarcina acyclovir numai 9 au avut malformatii congenitale3. Recent s-a recomandat folosirea acestui preparatspre sfar~itul sarcinii, pentru a preveni recurenta dnd sarcina ajunge la termen, cu scopul scaderii indicatiei de cezariana, in doza de 400 mg de 3 ori pe zi. Aceasta doza se concentreaza in lichidul amniotic, trece ~i transplacetar, dar fara a afecta fatuI. In formele recurente se recomanda creme cu acyclovir. S-a recomandat administrare zilnica, orala, pentru a preveni recurentele, dar metoda este foarte costisitoare ~i nu se cunosc efectele pe termen indelungat, de~i nu s-au inregistrat efecte adverse; la oprirea tratamentului reapar recurentele. La pacientii cu recurente u~oare sau asimptomatice, se poate renunta la acyclovir, pentru evitarea aparitiei rezistentei la medicament. Recent s-au introdus imunomodulatori, ca isoprinosin, dar folosirea lui nu a intrat inca in practica curenta, cu aUh mai putin in sarcina. Nu exista inca nici un vaccin antiherpetic.

suspectate sau au existat culturi recente pentru herpes tip 2. Daca primul atac are loc dupa 36 de saptamani, se recomanda operatia cezariana, pentru a reduce incidenta infeqiei neonatale de la 50% la 5%. Daca leziunile herpetice se descopera in travaliu, chiar cu membrane intacte, se recomanda operatia cezariana. Daca boala apare la inceputul sarcinii, nou-nascutul poate fi afectat intrauterin ~i periclitat ~i, de aceea, indicatia de cezariana este neclara in aceste conditii. Daca nu s-a evidentiat virusul in culturile cervicale ~i daca leziunile s-au vindecat, se recomanda na~terea pe cai naturale. Trebuie avute in vedere cateva repere, in ceea ce prive~te gravidele cu istoric de infeqii recurente. Prezenta, absenta ~i frecventa recurentelor nu are nici 0 valoare predictiva asupra eliminarii virusului prin canalul cervical la na~tere. Asemenea eveniment pare a fi complet intampliitor, de durata scurta, de obicei sub 7 zile; se evalueaza la 95% ~ansa unor culturi negative dupa un episod de 7 zile de eliminare asimptomatica a virusului prin secretia cervicala. Datorita unor incertitudini existente inca la ora actuala in ceea ce prive~te eliminarea asimptomatica a virusului prin col, Colegiul American de Obstetrica ~i Ginecologie (1988), ca ~i Societatea Canadiana de Pediatrie (1992) au propus: Recoltarea culturilor pentru HVS tip 2 dnd gravida are leziuni sugestive de infeqie herpetica genitala. Daca nu sunt leziuni vizibile la debutul travaliului, se admite na~terea pe cale vaginala. Nu este necesara urmarirea saptamanala prin culturi a femeilor cu istoric de infeqie herpetica genitala, dar fara leziuni; na~terea se recomanda pe cale naturala. Nu se recomanda amniocenteza pentru studiul infectarii fetale. Operatia cezariana se recomanda: - daca sunt vizibile leziuni herpetice primare sau recurente in preajma travaliului; - daca s-au rupt membranele; - daca sunt simptome prodrome de recurenta. Adoptarea acestor principii terapeutice a condus in SUA, din 1988, la scaderea incidentei operatiei cezariene de la 59% la 37%, prin aplicarea preceptului: "nici 0 leziune, nici 0 cezariana".

Consult preventiv
Fiind 0 boala cronica, herpesul are 0 componenta emotionala puternica ~i pacientii trebuie sustinuti moral. Pacientii trebuie avertizati ca sunt infeqio~i dnd au leziunile primului atac ~i in fazele prodromale ~i atunci trebuie sfatuti la abstinenta. Deoarece leziunile sunt larg raspandite, mai ales la femei, acoperirea leziunilor nu este suficienta in timpul primului atac. Existenta cazurilor asimptomatice face ca folosirea condoamelor sa fie eficienta pentru proteqia partenerilor intre atacuri. Se mai discuta riscul cancerului de col uterin la femeile cu herpes genital; citologia cervicala repetata anual este deosebit de eficienta pentru a trata cea mai mica modificare de la normal.

Atitudinea la gravide fji nou-nascut


Tratament ante-partum. Datorita severitatii infectiilor neonatale, operatia cezariana s-a folosit pe scara larga dnd leziunile herpetice au fost

Capitolul14 - BaLl ASOCIATE SARCINII Ruperea membranelor. In examinari clinice sau instrumentale absenta un or anterioare, nu

1255 laringiana). Colegiul American de Obstetrica ~i Ginecologie a identificat 70 de subtipuri, acestea neputand fi inca cultivate satisfacator in culturile celulare. genitale VHP 6 ~i 11 sunt descoperite in verucile ce raman benigne, pe cand VHP 16, 18,

sunt evidente ca leziunile exterioare cauzeaza infeqia membranelor ~i a fatului in prezenta membranelor rupte. "Regula lui 4" de ore de membrane rupte nu mai este in prezent luata in consideratie in formularea unui plan de atitudine la na~tere, la femeile cu leziuni perineale, iar daca nu sunt alti factori contradictorii (cum ar fi prematuri tatea ma jora), se recomanda na~terea prin operatie cazariana. Ingrijirea nou-nascutului Nou-nascutul de la 0 mama cu herpes genital cunoscut sau suspectat se izoleaza ~i i se recolteza culturi pentru HVS tip 2. Se impune examinare hepa.tica ~i a lichidului cefalorahidian, alaturi de examen clinic atent, timp de 2 saptamani. In prezent nu se mai recomanda izolarea de mama, cand mama are leziuni herpetice, iar mama este instruita sa se spele foarte atent pe maini, sa evite contactul intre leziune, maini ~i copil. Alaptatul la san se permite in aceste condtiii; este descris un singur caz de infeqie neonatala diseminata transmisa prin alaptare. La nou-nascut se recomanda crema cu acyclovir pentru tratamentul leziunilor localizate (tegumente, gura, ochi), iar in cele diseminate - acyclovir intravenos.

45 ~i 56 sunt strans legate de verucile ce se asociaza cu risc crescut de evolutie spre leziuni maligne cervicale, iar tipurile 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58 ~i 66 au un risc intermediar spre cancer cervical. Virusurile de tip 16, 18,31, 33 ~i 35 au fost implicate in dezvoltarea carcinomului cervical intraepitelial, a cancerului invaziv ~i a altor cancere, ADN-ul viral fiind inclus in celulele cervicale, iar evolutia spre malignitate avand loc in timp. Verucile genitale plate sunt cauzate de tipurile 16, 18, 31, 33 ~i 35.

Transmitere
VHP

fji epidemiologie
animale salbatice, domestice

afecteaza

~i omul. La om transmiterea este variabila in raport cu varsta ~i zona la care se discuta, in sensul ca verucile cutanate de la copii se transmit prin surse de mediu extern, aparate de gimnastica, piscina, pe cand cele sexuale se transmit sexual, prin contact intre parteneri infectati. Cel putin 60% din cei cu contacte sexuale dezvolta condiloame. Autoinocularea cu mana la organele genitale este neobi~nuita. Se pot asocia cu alte BTS. Sugarii ~i copiii mici se pot infecta de la verucile materne la na~tere ~i pot dezvolta papiloame laringiene, cu virusurile de tip 6, ~i 11. Infectivitatea condiloamelor dobandite genital se raporteaza a fi de aproximativ 60%. Marea Ocupa locul 3 intre BTS in unele tari, ca Britanie (unde in 1993 s-au raportat 37.899

VII. Virozele genitale eu virusuri umane papilloma (verucile veneriene, eondiIoamelegenitaIe)


Definifie

# etiologie

Condiloamele (verucile) genitale sunt leziunile determinate de virusurile umane papova, a caror legatura cu trivialele veruci genitale, cunoscute de generatii, a fost dovedita din 1968 de catre A.E.G. Dunn ~i M.M. Ogilvie20. De la Zur Hausen H.83 se discuta legiitura lor cu cancerul, in general, ~i cu cel cervical, in special epiteliomul scuamos invaziv. Din 1995 Ferenczy A.25 a revazut ~i analizat epidemiologia ~i fiziopatologia aces tor virusuri la om. Virusurile umane papilloma (VHP) fac parte din categoria Papovavirusurilor, alaturi de polyomavirusuri. Sunt virusuri ADN de 55 nm. Sunt puse in evidenta prin reaqia lanturilor de polimeraza de amplificare a ADN-ului (polymerase chain reaction DNA amplification PCR-DNA A). Afecteaza tegumentele ~i mucoasele (genitala, orala,

de cazuri), ~i incidenta lor este in cre~tere (in Marea Britanie in 1993 s-a inregistrat 0 cre~tere cu 13 ,7% fata de 1992), paralel cu cre~terea incidentei displaziei cervicale. Varsta afectarii maxi me este intre 18 ~i 25 de ani, iar intre sexe barbatii sunt mai frecvent afectati decat femeile (G.W. Csonka, 1989).

Tabloul clinic
Perioada de incubatie variaza de la 2 saptamani la 9 luni (in medie 2-3 luni). Condiloamele veneriene sunt cel mai adesea asimptomatice ~i nedureroase. Pacientii le pot nota aparitia brusca sau dupa ce lea observat partenerul sexual. Femeile sunt mai rar

1256

TRATAT DE OBSTETRICA

con~tiente de prezenta lor decat barbatii, deoarece le este mai greu sa-~i examineze organele genitale. Condiloamele se dezvolta in locuri umede, calde, mai ales daca exista leucoree, mucoree, cum exista, in sarcina ~i alte infectii. Apar la inceput ca leziuni solitare, care, daca nu sunt tratate, conflueaza in placarde largi de cativa centimetri, forma cu care se prezinta la consultatie cele mai multe cazuri. Ca localizare, la femei apar cel mai frecvent la comisura vulvara posterioara (condylomata accuminata) ~i labia adiacenta, dar pot fi descoperite oriunde pe vulva, perineu ~i, mai rar, pe peretii vaginali, anus. Ele sunt de tipul a~a-zis "clasic", cele mai frecvente, ce apar punctiforme, multiple, polimorfe, cu marginea superioara zimtata, a~a-numitele condylomata accuminata, de tip plan, nu mite condylomata lata ~i de tip inversat. La nivel cervical, cele mai frecvente sunt de tip plan, urmate de cele clasice ~i, mai rar, de cele inversate. In- sarcina condiloamele cresc exagerat, obstruand uneori vaginul, necesitand tratament chirurgical inainte de na~tere sau chiar operatie cezariana (fig. 14.11.9)77.

partum, fapt ce reflecta un sistem imun celularmediat intact, dar cu un mecanism inca neclar. Infeqia neoatala. Se descriu papilomatoze laringiene la unii nou-nascuti proveniti de la mame cu HPV. Se produc leziuni ale corzilor vocale, HPV tip 6 sau 11, iar leziunile sunt persistente, recurente ~i desfigurante. Se descrie un caz de cezariana iterativa la termen, la care nou-nascutul a dezvoltat totu~i 0 papilomatoza extensiva respiratorie la 7 luni68. Puranen M., Ylikoski M. ~i colab.62 au raportat un numr de 31-32% copii cu teste pozitive pentru HPV din secretiile orale, la un lot de 98 de copii proveniti de la mame cu veruci genitale, iar un copil a fost cu tipul 16. Diagnostic pozitiv. Condiloamele genitale sunt printre putinele BTS diagnostic ate numai pe baza caracteristicilor clinice. Deoarece la femei sunt asimptomatice ~i nu se descopera prin autoexaminare, evidenta celor cervicale, ce sunt cel mai frecvent de tip plan, se recomanda a se face prin citologie cervical a Papanicolau ~i prin examen colposcopic. Se recomanda examinarea colului intotdeauna la femeile cu veruci veneriene; 1% din femeile testate ~i 2,5% din cele sub 30 de ani au evidente de infeqie cu VHP. Modificarile citologice cervicale in infeqia VHP sunt caracteristice, dupa cum se observa din examenul Babe~-Papanicolau: marirea de volum a celulelor superficiale, multinuclearitate, hipercromazie ~i aspect multilobat al nucleilor, cu aparitia celulelor caracteristice denumite koilocite. Verucile plane apar la colposcopie ca 0 placa alba cu prelungiri digitiforme, continand anse de capilare dilatate sau puncte albe cu punctatii fine, aspect ce predispune la confuzie cu displazia sau cancerul de col. Fiind BTS, diagnosticul pozitiv trebuie sa excluda sau sa confirme ~i prezenta altora chiar de la inceput, deoarece aceste viroze se dezvolta ~i se raspandesc in prezenta inflamatiei determinate de alte BTS.

Fig. 14.11.9. Condiloame veneriene la 0 femeie ce se afla In apropiere de termen.

Dezvoltarea lor marcata in sarcina este explicata prin accelerarea replicarii virale in sarcina ~i, de aeeea, se impune examenul foarte atent paraclinic al colului, pentru a surprinde progresia la neoplasm Pot compromite cervical in timpul sarcinii28. cicatrizarea tran~ei de epiziorafie; involueaza adesea dupa na~tere. Regresia spontana, descrisa la cele cutanate, a fost intalnita ~i la cele genitale, mai ales in post-

Diagnostic diferenfial
Verucile fine pot fi confundate cu papilele coronale proeminente ~i pentru diagnostic colposcopia este de mare utilitate. Condiloamele lata din luesul secundar sunt plate, discoidale,adesea asociate cu alte leziuni, ce se dezvolta la nivelul vulvei ~i perianal. Microscopia in camp intunecat evidentiaza in fragmentele prelevate

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1257

numeroase T. pallidum, iar serologia confirma diagnosticul. Molluscum contagiosum sunt alte leziuni virale ale pielii, ce se prezinta ca mici papule, rotunde, cu suprafa1a neteda ~i cu un mic centru ombilicat, ferme la palpare. Pot fi extragenitale ~i apar ~i la copii de ambele sexe. La femei se mai pune problem a unor fibroame, adenoame ~i endometrioame vulvare, la care diagnosticul precis este stabilit prin biopsie.

papilomatoasa laringiana la copii, dar Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor nu face aceasta recomandare (1994).

VIII. Moluscum contagiosum


Definifie. Etiologie. Patogenez{i
Molluscum contagiosum (MC) este afec1iunea determinata de un virus ADN cu caracterele electronomicroscopice ale pox virusurilor. Este un virus de dimensiuni mari, in forma de caramidil, localizat in citoplasma celulelor infectate, afectand numai 1esutul epitelial. Nu s-a reu~it inca cultivarea virusului, de~i s-a descoperit in to ate leziunile de MC. Se pare ca se inoculeaza pe epitelii traumatizate anterior. In celulele epiteliale infec1ia se manifesta, din punct de vedere histologic, prin apari1ia unor corpusculi largi de inc1uzie citoplasmatica. Infec1ia conduce la crqterea proliferarii epiteliale, reflectata clinic prin apari1ia unor vegeta1ii mici ca ni~te papule. Centrul fiecarei leziuni de MC con1ine 0 cavitate umpluta cu globulul alb de celule moarte ~i de proteine virale63. Acest globul se nume~te corpullui Henderson-Pattersson sau al MC. Uneori, centrul globulului comunica cu suprafa1a pielii printrun mic pol ombilicat. Tipic, se pot gasi 2 pana la 20 de elemente de MC, iar la imunodeprima1i se dezvolta cu sutele. Leziunile se pot vindeca spontan, in special la copii, posibil ~i la adu11i. Apari1ia anticorpilor se poate recunoa~te la pacien1ii cu MC, dar cantitatea de anticorpi, frecven1a cu care sunt descoperi1i ~i timpul scurs pana la apari1ia lor nu se coreleaza perfect cu vindecarea leziunilor. Imunitatea conferWi de virus nu este permanenta, pentru ca reinfeqia este posibila.

Tratament $i profilaxie
La ora actuala nu exista nici un tratament satisfacator. Se impune tratamentul concomitent sus1inut al celorlalte BTS, descoperite 0 data cu viroza, a caror prezen1a favorizeaza raspandirea VHP. Leziunile dispar rapid, spontan dupa na~tere. In timpul sarcinii se recomanda du~ vaginal u~or, urmat de uscarea zonelor genitale, cel pU1in 0 data pe zi, pentru a inhiba proliferarea verucilor ~i a reduce disconfortul. Acidul tric1oracetic, 50 sau 80%, este 0 posibiIa terapie locaIa de 1-3 ori pe saptamana. Podofilina, solu1ia 5% de %fluorouracil, interferonul, folosite cu succes in verucile vulvare, nu se folosesc in timpul sarcinii, fiind mutagene ~i toxice. Metode de distruc1ie fizica. Sunt recomandate cand produc disconfort ~i nu pot fi controlate prin metodele enumerate mai sus. In formele gigante se recomanda excizia lor in trimestrul al doilea sau al treilea, pentru a permite na~terea pe cale naturala. Electrocauterizarea este folosita pentru toate tipurile, inclusiv pentru cele plane, necesitand analgezie locala sau, cand sunt extinse, chiar anestezie generala. Crioterapia se face u~or fad anestezie, dar nu se recomanda perttru condiloamele intinse. Nu se produc cicatrice pe col, vagin, na~terea putand decurge norma16 Apar recuren1e la 30% din pacien1ii trata1i astfel, a~a incat partenerii sexuali trebuie trata1i concomitent. Laserterapia cu CO2 poate vindeca in 90% din cazuri. Excizia chirurgicala este recomandata pentru condiloamele intinse, mai ales perianale. Se poate folosi ~i in post-partum. Atitudine la na~tere. Se recomanda na~terea pe cale vaginala, cu exceP1ia formelor gigante ce obstrueaza vaginul, descoperite in travaliu, la care se recomanda opera1ia cezariana. Se pune intrebarea daca opera1ia cezariana ar putea preveni infec1ia

Transmitere $i epidemiologie
Studii epidemiologice sugereaza transmiterea interumana. Cu 30 de ani in urma se transmitea aproape mereu intre copii; astazi in societa1ile din vestul Europei, unde copii triliesc mai pU1in aglomera1i, ei sunt mai pu1in afecta1i decat anterior, caci transmiterea. se face pe cale sexuala intre aduWi tineri ~i, de aceea, peste jumatate din cazuri apar dupa pubertate. Ca ~i pentru alte BTS, inciden1a MC este in cre~tere.

1258

TRATAT DE OBSTETRICA

Clinic
Perioada de ineubatie nu se cunoa~te precis. Estimarile bazate pe contagiozitatea experimentala Intre copii ~i adulti arata 0 perioada de incubarie Intre 4 ~i 8 saptamani, eu 0 variabilitate de la 1 la 2 saptamani. Aceasta perioada lunga de ineubarie face dificila gasirea contaqilor ~i, de aceea, MC se gase~te la partenerii sexuali In numai 20% din timp. Leziunea are suprafata neteda, proeminenta sau p1ata, centrata de 0 papu1a ce are tipic 1-5 mm diametru. Ombilicarea centra1a (semn patognomonic) se gase~te numai In 25% din cazuri. Papu1e1e au cu10ri foarte variate. Majoritatea sunt a1be, reflectand prezenta corpu1ui central a1 MC, une1e au cu10area pielii, alte1e sunt roz ~i purine - translucide. Acestea din urma apar ca mici vezicu1e ~i au condus la terminologia co1ocvia1a de "veruci sau nevi ro~ii". In 10% din cazuri apar leziuni inflamatorii In juru1 MC, acestea variind de la 0 eczematizare roz slab pana la un aspect ro~u stra1ucitor, asemanator unui furuncul, Inconjurand veruca. Reaqii1e inflamatorii apar, probabil, cand proteine1e virale sunt evacuate In resutul conjuncti v Inconjurator ~i determina 0 reaqie de corp strain. Mai pot aparea MC atipice ca placi solide a1be, ca papi1e pedunculate sau ca leziuni chistice gigante. Ca loc de aparirie, acesta variaza dupa varsta ~i sex: la copii apar pe fata, trunchi, extremitari, la femei - pe fata intern a a coapse1or, iar la barbati - pe penis. La adu1ri este ce1 mai frecvent afectata zona pubiana, existand foarte rar leziuni localizate pe mucoasele genitale. Majoritatea sunt asimptomatice, fiind numai accidental descoperite de pacienti; rareori pot fi u~or pruriginoase. Vindecarea spontana, fara sechele, este mai rara la adult decat In copilarie: leziunile unice regreseaza In cateva 1uni, dar autoinocularea poate conduce la persistenta pe mai multi ani. Cand se produce vindecarea, ea este Insotita de infiltrat 1imfocitar, datorat activarii sistemului imunitar. Diagnostic. Se pune pe baza observatiilor clinice. Diagnosticu1 clinic se poate confirma cand se dorqte prin biopsie sau prin examenul citologic al materia1ului obtinut prin exprimarea ombilicarii centra1e74. Dozarea antieorpi1or anti molluscum contagiosum nu a intrat In practica.

dar este important sa li se scada contagiozitatea, motiv pentru care se face tratament. Terapia impune distrugerea celule10r centrale infectate de virus. Corpul central globular poate fi exprimat (cu oareeare dificultate) cu un extractor de comedoane sau Intrega 1eziune poate fi Indepartata cu 0 cureta dermica, prin crioterapie cu oxid nitric sau prin aplicatie de spray cu nitrogen lichid, aplicarii de solutie 0,7% de cantharidin (Cantherone). In toate aceste scheme terapeutice, dupa 48 de ore se formeaza 0 crusta deasupra 1eziunii, iar In timp 1eziunea ~i crusta se deta~eaza. In toate schemele terapeutice se poate impune repetarea tratamentu1ui, pentru ca nu to ate leziuni1e raspund, dar ~i deoarece apar noi leziuni, datorita perioadei lungi de incubatie sau autoinocularii.

IX. Sindromul imunodeficientei umane dobandite (SIDA) Istoric


SIDA s-a descris prima data In 1981, cand un numar de bolnavi au fost depistati cu deficienre imune ~i cu pneumonie cuPnemocystis carinii. Agenrii etiologici sunt viru~ii imunodeficintei umane: HIV1 ~i HIV-2. In 1983, de Barre-Sinoussi ~i Montagnier de la lnstitutul Pasteur din Paris au descris 2 viru~i ce determina SIDA, ca virusuri asociate limfadenopatiei (LAV: HTL V-I, HTL V-II), iar In 1994 Popovic, Gallo ~i co1ab. au deseris alte linii celulare, infectate cu un alt virus ce determina SIDA, p'e care, In linie cu cele doua descrise anterior, l-au denumit HTLV-Ill. LAV, HTLV III ~i a1ri viru~i izo1ati de la pacienti cu SIDA In America, Europa, Africa Centra1a, sunt ace1a~i virus ~i acesta este virusu1 numit In prezent HIV. In 1985 s-a recunoscut un alt retrovirus, diferit de HIV, la pacienrii din Africa de Vest, pe care cercetatorii de la lnstitutul Pasteur l-au denumit LAV-II ~i care recent este denumit HIV-2; e1 determina SIDA ~i patologia asociata, dqi este structural mai apropiat de retrovirusul simian SIV, purtat de maimutele sanatoase din Africa. Toate infeqiile cu HIV s-au dovedit a fi cronice ~i une1e s-au dovedit a fi In mod continuu producatoare de
VIrUS,

Tratament
Leziuni1e de MC nu au important a medica1a,

In prezent se apreciaza ca majoritatea cazurilor din lume sunt determinate de HIV-l, HIV-2 fiind incriminat In zona endemica din Africa de Vest (Tabelul 14.11.11, cu deosebiri epidemiologice Intre

Capitolul14

- BOLl ASOClATE SARClNII


epidemiologice Tabelul 14.11.11

1259

. Caracteristici

tat

Africa Frecvent Centrala documentata SUA 60% toate cazurile 14/1 21 % din Aproximativ sau de 1:1 lac Putin documentata

ale SIDA in SUA si Africa Centralii

Alte BTS

SUA ~i Africa Centrala). Ace~ti retroviru~i au in genomul lor revers transcriptaza, enzima ce permite ADN-ului sa fie transcris de la ARN. In acest mod, viru~ii realizeaza copii ale ADN-ului lor genoame in celulele gazda. dupa propriile

sau prin aer. Astfel, HIV ~i SIDA nu sunt contagioase. Cei ce lucreaza in domeniul sanitar se infecteaza prin expunerea pielii sau mucoaselor cu leziuni preexistente la sange ~i produse biologice infectate cu HIV sau prin intepare (la OMS, in 1990 erau inregistrate 14 cazuri de intepare cu ace de seringa ~i 5 dupa expunere cutanata ~i mucoasa). Transmiterea depinde de cantitatea de virus transmis (unii purtatori excreta mai multi viru~i decat altii, cantitatea de virus transmisa nu poate fi masurata), de prezenta traumatismului, a infeqiei secundare, de eficienta barierelor epiteliale de aparare, de prezenta sau absenta celulelor cu receptori pentru HIV -2, de imunocompetenta persoanei, de repetarea expunerilor. In ianuarie 1990 OMS raporta in lume un numar de 215.000 cazuri, considerand ca numarul este inferior realitatii (Tabehrl 14.11.12). Incepand din 1984 studiile epidemiologice din America ~i Europa de Vest au condus la schimbarea intelegerii prevalentei ~i istoriei naturale a infeqiilor HIV. Descoperirea testelor serologice a condus la concluzia ca numarul celor seropozitivi este mai mare decat numarul celor bolnavi, fie ei homosexuali, consumatori i.v. de droguri, prostituate, donatori de sange. In 1995 se raporteaza in SUA, de catre Centrul de Control ~i Prevenire al Bolilor, un numar de 58.000 de cazuri la femei ~i 5.500 la copii, prin infeqie dobandita perinatal. In 1996 acela~i Centru american considera ca jumatate dintre cazurile infectate de femei cu SIDA provin prin injectarea de dro guri, iar 0 treime - prin contact heterosexual. Proportia copiilor proveniti de la mame contaminate pe cale heterosexuala este in crqtere. In 1994
1990) Tabelul 14.11.12

Transmitere

fji epidemiologie

HIV s-a izolat din sperma, secretii cervicale, limfocite, plasma, lichid cefalorahidian, saliva, urina, lacrimi ~i lapte, dar nu to ate aceste produse biologice permit transmiterea bolii, intrucat intre ele exista variatii ale concentratiei viru~ilor. Sperma, sfmgele ~i unele derivate de sange contaminate ~i, posibil, secretiile cervicale sunt in mod special infeqioase. In intreaga lume modul cel mai sigur de transmitere este prin contactul sexual, transmitere orizontala, fie vaginal (heterosexual), fie anal (mai ales acest mod, intre homosexuali), ceea ce face sa se asemene cu modul de transmitere al virusului hepatitei B. Alte modalitati de transmitere sunt considerate a fi: contactul cu sange ~i produse de sange infectate, donarea de sperma ~i organe (rinichi, piele, maduva osoasa, cornee, cord, valve, tendoane etc.), folosirea de ace contaminate pentru administrarea de droguri sau in scop terapeutic; de la mama la fat ~i nounascut (in utero ~i la na~tere), transmitere verticala; prin laptele matern s-a dovedit a se fi contaminat sub 0 duzina de copii (1991). Transmiterea prin saliva nu este Inca complet documentata; nu se transmite prin contact social sau casual. Nu exista evidente ale trasmiterii prin cearceafuri, piscina, folosirea in comun a obiectelor de toaleta, paharelor, ustensilelor de bucatarie, prin vectori ca insectele

Cazuri de SIDA (OMS, ianuarie

America Europa Africa Oceania Asia

142.605 29.727 40.519 1.782 511

1260

TRATAT DE OBSTETRIC4 CD 8 sunt frecvent crescute. Monocitele-macrofage pot fi, de asemenea, infectate, iar infectia celulelor microgliale cerebrale, care contin ~i ele CD 4 ~i pot fi, deci, poarta de intrare pentru virus, conduce la anomalii neuropsihiatrice. Persoanele HIV-infectate au un numar crescut de neoplasme, in special sarcom Kaposi, limfoame cu celule B ~i nonHodgkiene, precum ~i alte carcinoame. Aparitia anticorpilor anti HIV se considera a avea loc la 3 saptamani pana la 3 luni dupa expunerea la HIV, de~i la ora actuala se sugereaza existenta unui interval mai lung intre expunerea la infeqie ~i raspunsul imun. Aparitia Ig M anti HIV precede u~or aparitia Ig G in infectia precoce.

Centrul American de Control ~i Prevenire a Bolilor raporta 0 prevalenta a gravidelor de 1 la 2 femei infectate cu HIV la 1.000. Este surprinzator faptul ca in unele zone din Africa, 10% pana la 30% din gravide sunt infectate cu HIV60.

Imunopatogenezii
Dominanta SIDA este profunda imunosupresie, in principal imunitatea mediata celular, ceea ce da ocazia dezvoltarii unei multitudini de infeqii oportunistice ~i neoplasme. Limfocitele derivate din timus, limfocitele T helper definite prin antigenul de suprafata CD 4 sunt principala tinta, ele fiind pivotul sau "liderul orchestrei imunologice". Limfocitele T helper dupa contact cu un antigen raspund prin diviziune celulara ~i producere de limfokine, cum ar fi interleukina 2, interferonul, factori de diferentiere ~i cre~tere de celule B. Aceste limfokine aqioneaza ca hormoni locali ce controleaza cre~terea, maturatia altor tipuri de limfocite, in special a celulelor T citotoxice/supresoare (CD 8) ~i a limfocitelor B, secretante de anticorpi. CD 4 servesc ca receptor pentru virus, leganduse de 0 glicoproteina ce invele~te virusul. Virusul este apoi internalizat in celula, folose~te revers transcriptaza, pentru a-~i transcrie ARN-ul propriului genom in ADN. Astfel, ADN-ul viral este integrat in genomul celulei gazda pentru tot restul vietii, care este scurtata prin infeqie. Dupa infectare, numarul celulelor T scade lent ~i progresiv, conducand la 0 profunda imunodepresie (tabelul 14.11.13). Depletia sau reducerea numarului limfocitelor T helper este prima anomalie a disfunqiei imune. La scurt timp (zile sau saptamani) dupa infeqia cu HIV apare 0 cre~tere a celulelor supresoare/citotoxice CD 8. Dupa aceasta indivizii seropozitivi sanato~i pot avea un numar normal de limfocite, de~i celulele
Stadiul disfunqiei imune

Clinic
Perioada exacta de incubare de la infeqia cu HIV pina la aparitia bolii clinice este Inca necunoscuta; de obicei sunt 2-3 luni. Stimulii care conduc de la viremie la progresia ulterioara a bolii nu se cunosc inca, iar timpul me diu pentru aceasta este de 10 ani24. Cand infeqia se asociaza cu oricare dintre "bolile indicator", atunci se pune diagnosticul de SIDA (tabelele 14.11.14 ~i 14.11.15). Acestea includ 0 serie de infeqii oportunistice, cum ar fi: esofagiene sau pulmonare, candidoze, herpes simplex persistent, tuberculoza, cytomegalovirus, pneumocystis, toxoplasmoza, cancer cervical ~i altele. Afectarea nerologica este obi~nuita, aproximativ jumatate din pacienti au simptome ale sistemului nervos central. Recent, un numar al CDA sub 200/ILL este considerat ca definitoriu pentru diagnosticul SIDA la indivizii HIV pozitivi serologic. Rata mortalitatii prin SIDA este extrem de mare, foarte multi pacienti decedand in primii 2 ani. Infeqia materno- fetala. La ora actuala este
Tabelul 14.11.13

Limfopenia celulelor T helper (T4/CD4) Scaderea anergiei cutanate la antigenele comune de "rechemare", tetanus

cum sunt PPD, candida,

Scaderea raspunsului proliferativ (mita gene, antigene, alloan tigene) Raspunsul citotoxic - celule mediate de celule T (T8) - "killeri" celulari naturali Scaderea imuno globulinlor - Activarea celulelor B policlonale - Scaderea raspunsului prin anticorpi de novo Crqterea complexelor imune Alti autoanticorpi: - cre~terea beta 2 microglobulinelor - crqterea alfa 1 thimazinei

Capitolul14 - BaLl ASO CIA TE SARCINII


Bolile de diagnostic al SIDA

1261

nidi evidente

de laboratm

de

mv

(la mice varsta)

Tabelnl

14.11.14
I

Candidoze - esofagiana, pulmonara Cryptococoza - extrapulmonara Boli diseminate cu citomegal virus Cryptosporidioza - diaree persistenta > 1 luna Infeqii cu herpes virus simplex: ulcera!ii mucocutanate persistente pulmonare, esofagiene Sarcom Kaposi - pacient > 60 ani Limfom cerebral primitiv - pacient > 60 all! Pneumonie limfoida intersti!iala - copil < 13 all! Infeqii diseminate cu Mycobacterii: M. avium sau M. kausarii Pneumonia cu Pneumocystis carinii Toxoplasmoza cerebrala
al SIDA cn evidente de labmator de

> 1 luna;

infeqii

Bolile de diagnostic

mv

(la mice varsta)

Tabelnl

14.11.15

B oli diagnosticate precis Infeqii bacteriene recurente/multiple Coccidiomioza diseminata

- copil

< 13 ani

Encefalopatie cu HIV Histoplasm oza diseminata Isosporiaza - diaree persistenta > 1 luna Sarcom Kaposi - la orice varsta Limfom cerebral primar - la orice varsta Limfom non-Hodgkin - difuz, cu celule nediferentiate Orice boala diseminata, determinata de Mycobacterii, extrapulmonara Septicemie cu Salmonella recurenta Sindrom HIV al pierderii ponderale B oli prezum ptive C andidoza esofagiana Retinita cu citomegalovirus cu pierdere vizuala Sarcom Kaposi Pneumonia limfoida interstitiala - copii < 13 ani Boli cu Mycobacterii Pneumonia cu Pneumocystis carinii Toxoplasmoza cerebrala bine stabilit ca transmiterea verticala mama-fat este

tip B sau cu fenotip necunoscut cu excep!ia M. tuberculosis -

cauza in majoritatea cazurilor a infeqiilor depistate printre copii. In 1995, in SUA Centrul de Control ~i Prevenire a Bolilor raporta ca aproximativ 7.000 din nou-nascu!i se nasc din mame infectate cu HIV ~i ca pana la 2.000 dintre ei sunt HIV-infecta!i. Infeqia clinica este cauza mortalita!ii crescute materne ~i neonatale, motiv pentru care in tot mai multe tari se impune testarea serologica ~i counselling al gravidelor. Rata transmisiei perinatale a HIV s-a estimat intre 13% ~i 40%8,27,65. Dupa Colegiul American de Obstetrica ~i Ginecologie, rata medie de transmisie este de 30% (1992), iar Grupul Colaborativ de

Studiu European (1991, 1992) a gasit numai 14%, copii seropozitivi din 721, la 18 luni de la na~tere. Factorii de risc de transmitere sunt: antigenemia materna p24 ~i CD 4 sub 700 cel.!IlL Transmiterea verticala este de 4 ori mai mare la na~terile sub 34 de saptamani de gestatie. Dickover R.E. (1996)18 a adtat ca infeqia perinataIa se asociaza cu nivelul plasmatic matern al ARN-HIV. Transmiterea perinatala se face fie transplacentar, fie la na~tere. Landesman S.H. ~i colab. (1996) au apreciat ca, daca numarul de ore de travaliu cu membrane rupte este mai mare de 4 ore, cre~te riscul de transmitere de la 14 la 25%. Lewis S .H.47

1262 ~i colab. (1990) au masurat in tesuturilor fetale ~i placentare nivelul antigenelor virale ~i al acizilor nucleici.in cazurile la care s-a decis ~i s-a practicat avortul in sarcina precoce. Exista, desigur, ~i transmitere postnatala a HIV -1 de la mama la copil, iar alaptatul la san poate crqte rata de transmitere cu 10% pana la 20%73. Se descriu multe gravide care au nascut copii ce au dezvoltat ulterior SIDA ~i care au fost asimptomatice pe toata durata sarcinii. Colegiul American al Obstetricienilor ~i Ginecologilor a aratat, in 1992, ca la gravidele asimptomatice sarcina evolueaza fara na~tere prematura, far a feti hipotrofici sau fara alte complicatii, dar in 1995 Langston C. ~i colab .46au aratat un risc crescut de deces fetal in utero la mamele bolnave. Datorita supresiei imunitatii mediate celular, este posibil ca boala clinica ~i complicatiile ei sa se dezvolte. in sarcina. Progresia de la infeqie asimptomatica la sindroamele imunodeficientei are loc in ritm mult mai lent la homosexuali sau la drogati. Pana in prezent nu sunt studii ale istoriei naturale ~i depletiei CD 4 in timpul sarcinii. Se considera ca mamele ce transmit virusul perinatal pot avea riscul unic al progresiei bolii.

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabelul Metodele de determinare a anticorpilor 14.11.16

totali anti HIV

Test ELISA

indirect

Antigen - proba - enzime anti Ig G Test ELISA competitiv Antigen - proba - anti HIV Test ELISA "sandwich" sau de aglutinare Antigen - proba - Antigen (enzima ata~ata)

Testarea serologicii
In prezent exista teste pentru evidentierea anticorpilor anti HIV, a antigenelor HIV, a viremiei sau a genomului viral. Raspunsul imunologic se evidentiaza atat in sange, cat ~i in alte produse biologice, cum ar fi urina sau saliva, cand nu se poate efectua venopunctie pentru prelevarea sangelui. In tarile dezvoltate se comercializeaza 3 tipuri de teste serologice, atat in scop diagnostic, cat ~i in laboratoarele de prepare a sangelui ~i a derivatelor sale (tabelul 14.11.16). Acuratetea, sensibilitatea ~i specificitatea testelor a fost mult imbunatatita ~i aparitia de rezultate fals pozitive ~i fa1s negative este din ce in ce mai rara. Aceasta acuratete a ajuns pana la 99,5%. Proportia de rezultate adevarate fata de fals pozitive depinde de populatia studiata, dar chiar la grupele cu risc redus, cum sunt donatorii de siinge, este foarte inalta in laboratoarele bine conduse. Cheia evitarii gre~elilor este revederea, de cate ori este necesar. cu repetarea testelor

Testele tip ELISA evidentiaza anticorpii anti HIV-total ~i, de aceea, s-au imaginat teste ce evidentiaza componentele proteice virale, care, la randul lor, conduc la aparitia de anticorpi. Aceste teste ce evidentiaza particulele proteice virale se folosesc pentru confirmarea unui test ELISA pozitiv. Metoda W esternblot ~i radioimunoprecipitarea evidentiaza anticorpi anti p24 (ce apar imediat dupa infeqia cu HIV) ~i P 15, p31 ~i p55 (ce apar la 3 luni dupa infeqia cu HIV); pentru pozitivarea acestei reaqii este necesar un numar crescut de anticorpi. Rezultatele fals pozitive ale acestei metode sunt rarisime. Metoda Westernblot poate avea rezultate fals negative sau indeterminate. Testul are multe rezultate fals negative la pacienti sanato~i. Centrul Americal de Control ~i Prevenire a Bolilor (1995) apreciaza ca un test Westernblot indeterminat poate fi cauzat de urmatorii factori: 1) indivizi recent infectati, care se afla in perioada de seroconversie; 2) stadiul final al bolii SIDA; 3)nou-nascuti expu~i perinatal, care sunt in perioada de seroconversie; 4) reaqii nonspecifice la gravide neinfectate sau la multipare. Datorita rezultatelor indeterminate ale metodei Westernblot, In 1995 Stethoe S.Y., Ling A.E. ~i colab.72 au folosit PCR pentru confirmarea testelor indeterminate Westernblot in diagnosticul infectiei cu HIV -1. Screening. Exista Inca discutii asupra celor ce trebuie supu~i screening-ului ~i, mai mult, asupra metodei de folosire a rezultatelor pozitive. Exista acordul testarii tuturor produselor de sange. Lackritz E.M. ~i colab .43 au aratat ca riscul transmisiei HIV1 prin sangele testat este de 1 caz la 450.000600.000 de donari. In ceea ce prive~te gravidele, testarea pentru HIV este, de asemenea, controversata, afirmandu-se necesitatea testarii universale, dar voluntare. Colegiul

Screening- ul modern detecteaza anticorpii anti HIV -1 ~i HIV -2, de~i anticorpii anti HIV -2 se detecteaza numai in Africa de V est ~i la cei care au trecut pe acolo.

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1263 ligatureaza cordonul ombilical. Sa se evite aspiratia cu gura a lichidelor din arborele respirator. 2) Daca manu~ile s-au rupt ori s-au intepat, ele trebuie schimbate imediat ce actul operator 0 permite, iar acul incriminat sa fie indepartat din campul steril. 3) Pentru persoanele care considera ca s-au expus serios la fluide biologice contaminate sau la intepaturi cu ace contaminate, sa se administreze profilactic zidovudine.

American al Obstetricienilor, Ginecolo gilor ~i Pediatrilor recomanda in 1995 ca toate gravidele sa fie testate, dar numai sub acord personal. Ecker J .1.21 apreciaza raportul cost/eficienta al unei asmenea testari ~i arata ca testarea este benefica in populatiile cu prevalenta crescuta a HIV peste 9 la 1.000. Recomandarile curente ale Centrului de Control ~i Prevenire a Bolilor din 1995 sunt: "Organizatorii de sanatate trebuie sa sfatuiasca ~i incurajeze gravidele sa se testeze pentru HIV, a~a incat femeile sa-~i ~tie statusul infectios, at at pentru sanatatea proprie, cat ~i pentru reducerea transmisiei perinatale a HIV".

Prevenirea
doua

transmiterii

verticale

Prevenirea transmiterii
Precautiile ingrijirii ante-partum, peri-partum ~i pediatrice ale mamelor ~i copiilor HIV -infectati sunt similare cu cele pentru hepatita B, cu evitarea expunerii la contaminarea cu sange ~i alte lichide biologice. Din pacate, daca aceste precautii se iau fata de cele seropozitive, un numar mare de femei cu infeqii in faza de incubatie sau asimptomatice ~i nediagnosticate pun ~i vor pune in mare pericol personalul medical. Din 1987 Centrul American de Control ~i Prevenire a Bolilor arata ca istoricul ~i examenul clinic nu pot identifica pacientii infectati cu HIV sau cu alti patogeni transmi~i prin siinge, recomanda folosirea cu maxima precautie a sangelui ~i a derivatelor sale, la toti ~i de la toti pacientii. Precautiile sunt: , . 1) Personalul medical care participa la interventii invazive, inclusiv chirurgicale ~i obstetricale, sa foloseasca metode de bariera pentru evilarea contaminarii pielii ~i mucoaselor cu sange ~i alte prod use biologice: manu~i, ma~ti, ochelari de proteqie impotriva picaturilor de sange, lichide biologice ~i fragmente osoase. Cei care asista na~terile sa poarte manu~i, masca ~i halat elt timp manevreaza fatuI, placenta ~i pana cand sangele ~i lichidul amniotic s-au ~ters pe pe nou-nascut, cand se
Protocolul

In acest scop, Peckham C. ~i Gibb D.60 discuta probleme: A. terapia antivirala; B .operatia cezariana. Sunt date suficiente ce sus tin prima recomandare (Centrul American de Control ~i Prevenire a Bolilor, 1992) ~i putine pentru cea de a doua39, 60. A. Grupul de Protocol pentru tratamentul SIDA a propus 0 schema de tratament Protocolul 076 (tabelul 14.11.17). Aceasta schema de tratament este recomandata

in SUA urmatoarelor categorii de femei: 1. Gravide cu HIV intre 14 ~i 34 saptamani, cu CD 4 < sau =200 cel! pL, far a indicatii clinice pentru zidovudine ~i fara istoric de terapie antiretrovirala anterioara; 2. Gravide ce indeplinesc criteriile de la 1, exceptand cele peste 34 de saptamani; 3. Gravide ce indeplinesc criteriile de la 1, cu exceptia ca au CD 4 < 200 cel/pL; 4. Gravidele cu HIV ce au primit zidovudine sau alte preparate antiretrovira1e pentru mai mult de 6 luni trebuie sfatuite sa accepte schema protoco1ului 076 pe baza studiului fiecarui caz; 5. Gravidele ce nu au fost in protocol ~i se prezinta in travaliu trebuie sa primeasca terapia protocolului 076 in travaliu, iar nou-nascutul dupa na~tere;
SIDA Tabelul 14.11.17

076 pentru tratamentul

Zidovudine, 100 mg oral x 5/zi, initial toata sarcina

din saptamana

14 pana in saptamana

34 ~i continuat

plus Zidovudine intra-partum, dat ca 0 doza de incarcare pefuzie de 1 mg/kg corp


~l

de 2 mg/kg

corp (i.v.),

urmat

de 0

Zidovudine sirop de la nastere ,

la nou-nascut

in doza de 2 mg/kg

corp la 6 ore, in primele

6 saptamani

1264

TRATAT DE OBSTETRIC4 sexuala, rezervorul fiind barbatii. T. Vaginalis a fost identificata la 13% din 14.000 de femei examinate la mijlocul sarcinii de Grupul de Studiu al Infeqiilor Vaginale ~i PrematuritatiP6. Intr-un studiu efectuat de Ross S.M. ~i colab.64 alleucoreei la gravide, in 95% din cazuri examenul bacteriologic a fost normal, iar 54% din femeile la care sa depistat T. Vaginalis ~i 74% din cele la care sa depistat C. albicans nu au avut clinic nici 0 simptomatologie. Transmiterea T. Vaginalis se insote~te sau insote~te alte BTS, cum ar fi gonoreea, sifilisul, HPV.

6. Mamele care nu au pnmlt mCl ante- ~i mCl intra-partum tratament antiviral trebuie sa fie tratate 6 saptamani post-partum, ca ~i nou-nascutii lor. B.In Europa sunt la ora actuala studii asupra reducerii riscului transmisiei HIV prin operatia cezariana la rece. Alaptarea la san AIaptarea la san cre~te riscul transmiterii bolii ~i, in general, nu se recomanda lauzelor HIV pozitive. In tarile nedezvoltate nu se pune problema, deoarece nu exista preparate de lapte adecvate nou-nascutilor ~i riscurile de diaree ~i boli respiratorii cresc mortalitatea73. OMS ~i Programul Natiunilor Unite pentru Copii recomanda aIaptarea la san in tarile unde bolile infeqioase ~i malnutritia sunt cauze de mortalitate infantila.

Patogeneza
Datorita prezentei flagelilor ~i membranei ondulante, T. Vaginalis este deosebit de mobil, are metabolism anaerob, fiind dependent de glicogenul din mediu, pe care vaginul 11 ofera din pIin in sarcina. T. Vaginalis are adezivitatea crescuta la epiteliul vaginal ~i in culturi celulare are proprietati distructive deosebite. Suprafata T. Vaginalis este contaminata de bacterii patogene ~i potential patogene, fapt ce explica rolul sau de vector in boala inflamatorie pelvina, dar ~i riscurile in obstetrica.

Atitudine terapeutica
Counsellingul se propune gravidelor depistate seropozitive la luarea in evidenta. Daca se alege mentinerea sarcinii, counsellingul este un suport psihologic important. Exista in prezent 0 combinatie de analogi de nucleozide (zidovudine, didanosine, zalcitabine sau lamivudine) impreuna cu un inhibitor de proteaze (indinavir, ritonavir, sau saquinavir), care ar fi foarte eficiente in suprimarea nivelurilor ARN-HIV13. Se recomanda testarea pentru alte BTS, pentru tuberculoza, ca ~i vaccinare pentru hepatita, influenza ~i, posibil, pentru infectia cu penumococ. Daca nivelul CD 4 este < 200 cel.lpL, pentru prevenirea pneumoniei cu Pneumocystis carinii se va administra sulfamethoxazol-trimethoprim sau pentamidin in aerosoli. Daca apare pneumonia cu Pneumocystis carinii, se va administra intravenos sulfamethoxazoltrimethoprim sau pentamidin. Se vor trata alte infeqii oportunistice determinate de candida, toxoplasma, herpes virus simplex.

Tabloul clinic
T. Vaginalis poate fi depistata la examenul bacteriologic al secretiei vaginale fara ca gravida sa aiM simptomatologie. Infectia simptomatica este mai putin comuna ~i vaginita se caracterizeaza prin leucoree galbuie, aerata, cu miros urat, cu prurit vulvar. La examenul clinic aceste gravide prezinta 0 leucoree purulenta, eritem vulvovaginal ~i colpitis macularis sau "col cu aspect de fraga". In unele cazuri vulva este tumefiata, cu escoriatii ale tegumentelor adiacente, iar pacientele cu asemenea forme severe se pot plange ~i de dispareunie, disurie ~i polakiurie; pH-ul vaginal devine mai alcalin decat normal (pH=5-8).

x. Infectiile , eu trichomonas
Incidenta. Epidemiologie
Trichomonas vaginalis (T. Vaginalis) a fast identificata la 10% din americanii activ sexuali, inregistrandu-se in SUA 18.000 de cazuri noi anual (Csonka G.W., 1990) Este 0 boala cu transmitere

Diagnostic
1) Examenul microscopic direct in camp intunecat al picaturii proaspete, umede din secretia vaginala evidentiaza protozoarul flagelat, ovoid, mobil, mai mare decat leucocitele. Sensibilitatea acestei tehnici depinde de concentratia microorganism~lui,

Capitolul14

- BOLl ASOCJATE SARCJNlI

1265

de gradul de dilutie ~i de experienta examinatorului, fiind in general de 65-80%. Daca 0 prima examinare nu este pozitiva, se recomanda repetarea ei in conditiile in care simptomatologia este sugestiva pentru trichomonaza. 2) Trichomoniadele se evidentiaza cel mai bine prin culturi, folosind diferite medii: Fineberg ~i Whittinton, Johnson ~i Trussel sau cel mai apreciat in prezent in SUA - mediul Diamond. 3) Folosirea combinata a primelor doua metode da rezultate superioare. 4) Coloratia folosind anticorpi monoclonali imunofluorescenti este 0 alternativa sensibila ~i
specifica41.

viata ~i aproximativ 0 jumatate dintre ele vor mai avea ~i al do ilea episod. Majoritatea femeilor ce dezvolta candidoza simptomatica sufed de episoade izolate ~i raspunde la tratament local sau oral. La unele femei infectia este recurenta, iar la altele infeqia este persistenta ~i nu rasp un de la tratament. Candidoza vaginala este determinata, in primul rand, de Candida albicans (C. albicans), ce se izoleaza la 80%-95% din secretia vaginala, in al doilea rand, de C. glabrata (denumita anterior Torulopsis glabrata), ce determina 5% din infectiile vaginale, mai blande ca simptomatologie, dar care nu raspund la tratament anti C. albicans. Incidenta candidozei cre~te in sarcina. In studiul leucoreei la gravide, efectuat de Ross S .M. ~i colab. (1980), in 95% din cazuri examenul bacteriologic a fost normal, iar 54% din femeile la care s-a depistat T. Vaginalis ~i 74%, la care s-a depistat C. albicans, nu au avut clinic nici 0 simptomatologie.

lnfluentele trichomonazei asupra sarcinii


care Au existat unele controverse intre riscurile pe le aduce trichomoniaza asociata sarcinii: prematuritate, ruptura spontana de membrane. In 1990 Grupul de Studiu al Infeqiilor Vaginale ~i Prematuritatii din SUA a aratat 0 incidenta crescuta a rupturii premature de membrane inainte de term en ~i nu in preajma termenului, cum se arata anterior (Minkoff ~i colab., 1984), a prematuritatii ~i a hipotrofiei fetale. Din aceste motive, cercetatorii mentionati au propus screening pentru depistare ~i tratament intens, pentru a reduce riscurile obstetricale. Tratament. Din 1959, pentru tratamentul trichomonazei s-a introdus metronidazolul oral, considerandu-se a fi trichomonacid. Lossick J.G. (1990) a revazut datele din literatura ~i a concluzionat ca 250 mg de 3 ori pe zi, timp de 7 zile sau 2 g. in doza unica au 0 curabilitate mediana de 92% ~i, respectiv, 96%, dar din datele examinate putine s-au referit la gravide. 0 alternativa terapeutica 0 reprezinta tinidazolul, 0 doza unica de 2 g. Se recomanda de catre cei mai multi autori ~i tratamentul concomitent al partenerilor sexuali, pentru a evita recaderile in conditiile in care barbatii nu se tratateaza (Lossick, 1990; Centrul de Control al Bolilor, SUA, 1993).

Patogenezii
C. albicans face parte din flora normala a tractului genital, dar pana unde se poate considera acest fapt este inca neclar. Pe de 0 parte, s-a stabilit ca semnele clinice ale infectiei pot fi detectate la to ate gravidele la care fungul s-a izolat, chiar la cele fara simptome, iar pe de alta parte, se descrie C. albicans in secretiile recoltate la femei fara simptome sau semne clinice de .infeqie vaginala sim vulvara. Aceste observatii sugereaza ca sunt necesare modificari ale mediului vaginal al gazdei inainte ca fungul sa-~i desfa~oare efectele patogene. Levurile se dezvolta in conditiile pH -ului vaginal de 5-6,5. S-a dovedit ca alti microbi, in special gram negativii, se dezvolta in mare cantitate dnd lipse~te C. albicans din vagin, ceea ce a determinat sa se postuleze ca germenii gram negativi sunt antagoni~tii levurilor. Se cunosc elementele ce permit infeqia vaginal a simptomatica, dar conditiile au fost asociate cu unii factori precipitanti, alt element discutabil. Candidoza este mai frecventa la gravide, 0 mare parte dintre recurente au avut prima infeqie in sarcina, la diabetice, la femeile tratatate cu antibiotice cu spectru larg (ampicilina, tetracicline, cefalosporine), ce distrug flora gram negativa. Factorii precipitanti sunt acceptati in inducerea recurentelor sau a candidozelor cronice.

XI. Candidoza vaginaUi Epidemiologie


Candidoza este una dintre cele mai frecvente afeqiuni ale practicii medicale; pana la trei sferturi din toate femeile vor suferi cel putin un episod in

1266 La ora actuaUi nu exista un acord candidozei vaginale ca BTS. asupra apreClem

TRATAT DE OBSTETRIC4 Sunt multi autori care nu recomanda paraclinice diagnosticul simptom este pruritul intens Acesta aparand vulse cu pentru fiind diagnosticul clinice rezervat candidozei suficient cazurilor care unei simptomatologii examenele in fata

desugestive, au avut exista

Tabloul clinic
Principalul var ~i vaginal dezvolta foarte o saptamana din primul insa simptome fiecarei cel cu sau fara leucoree. repede, in afara sarcinii Pruritul fara vulvar

e~ec la tratament antimicotic, la care poate C. glabrata, insensibila la fluconazol.

premenstrual, trimestru.

iar in sarcina poate aparea s-a descoperit Altele au inaintea candidoza.

Tratament
Se recomada bili de ~ezut cu violet de gentiana 0,5-1 % sau cu bicarbonat de sodiu, purtarea 1enjeriei intime de bumbac ~i, eventual, evitarea purtarii de pantaloni. tratamentul Majoritatea pacientelor raspund la local, mai vechi, cu nystatin (admnistrat

la 33% din gravide recurente

sau care se accentueaza

menstre. Disuria ~i dispareunia sunt obi~nuite. Eritemul vulvar cu fisurarea epiteliului este mai frecvent semn; se localizeaza la nivelul mucocutanate vulvara a introitului vulvar ~i la posterioara, dar se poate raspandi

interliniei comisura

in cure de 14 zi1e) sau, mai recent, cu derivatii de imidazol, cum ar fi clotrimazol, econazol, isoconazol, ketoconazol ~i myconazol, in creme (pentru vulvite) sau ovule (pentru vaginite) administrate zilnic timp de 6 zile (curele mai scurte sunt recomandate la primele itraconazol curenta in parte, alaptare, episoade). de tratament datorita Preparatele de scurta riscului cu unii cea orale durata trecerii autori dar acest nu toti derivate in sarcina pe de Pentru ~i este cu creme fapt nu micologi~tii prin lapte, recomanda de ~i
0

~i afecteaza labiile mari ~i perineul. Leucoreea este nemirositoare, cu grunji albi, aderenti de firele de par, de epiteliul vulvar, vaginal, cervical ~i aceasta este semnul clasic al vaginitei candidozice floride la gravide. dar poate Alteori leucoreea este groasa ~i alba, fi ~i sub tire ~i chiar purulenta.

~i fluconazol

nu se discuta teratogen,

in practica

~i pe de alta, datorita concentratie recidivei concomitent de imidazol,

in

Diagnostic
Se umede, efectueaza prin frotiu: metoda picaturii prin coloratia Gram ~i prin culturi. l)Dupa cercetarea lamei pentru se adauga hidroxid de potasiu

aceea~i prevenirea tratamentul de

plasmatica.

al partenerului

derivati

trichomoniaza

unanim

recunoscut,

deoarece

10% ~i preparatul se examineaza dupa 10-15 secunde, timp in care hidroxidul de potasiu va liza celulele epiteliale pavimentoase, facand levurile mai vizibile, ca hyphe ~i spori. Asocierea

considera. candidoza vaginala ca BTS. Urmarire. Contralul vindecarii se recomanda a se efectua la minim tratamentul ui. 3-4 zile dupa terminarea

C. albicans cu T. Vaginalis nu este neobi~nuita. 2) Pe frotiu Gram levurile apar largi, cu corpuri inmugurite ~i forme filamentoase sunt intens gram pozitive; pe frotiu polimorfonuleare din abundenta. 3) Culturile mediul Nickerson; sunt de multe pentru ori C. albicans care apar

XII. BTS 1. $ancroidul


Definitie
~ancroidul ducrey, pqte. un este

rare in regiunile

temperate:

se fac pe ca prima

sunt simple ~i ieftine. Culturile recomandate

determinat gram

de Haemophilus in forma de

cocobacil

negativ,

investigatie la pacientele la care se suspicioneaza levurile. lzolarea in culturi a C. albicans la paciente fara de tratament, izolate va avea simptome nu trebuie dar cu cat numarul ~i semne clinice. sa fie baza de colonii

Epidemiologie
~ancroidul dezvoltare, tot mai mare este frecvent ~i in tarile a crescut in tarile in curs in 1997, de in dar recent a fost descris dezvoltate; cu 0 frecventa

este mai mare, cu atat mai mult pacienta simptome

SUA incidenta

de 10 ori fata de cea din

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1267
~1

urma cu 10 ani, datorita folosirii drogurilor67. Clinic

cre~terii prostitutiei

mai ales In zonele endemice.

La BTS perioada de incubatie este In medie de 2-5 zile, variind de la 1 la 14 zile. Leziunea apare In zona genitala, In locuri de minima abraziune (la femei dezvoltandu-se la nivelul comisurii vulvare posterioare, vestibulului vaginal, labiilor, c1itorisului ~i anusului). Leziunea incepe ca 0 papula eritematoasa, care devine pustula ~i care erodeaza tesuturile subiacente ~i Inconjuratoare, formand ~ancrul moale, bine demarcat. ~ancrul moale al ~ancroidului este un ulcer dureros, cu margini neregulate, moi ~i proeminente, inconjurat de un halou eritematos. De obicei apare ~i adenopatia putin dureroasa, unilaterala, iar supuratia apare la 50% dintre pacientele cu limfadenopatie. Ganglionii inghinali sunt afectati la 1/3-1/2 din cazuri, fiind mariti de volum, durero~i, putand supura ~i fistuliza spontan, dand na~tere la fistule. Pot aparea ~i semne generale: febra, frison, stare generala alterata. Diagnostic pozitiv Se realizeaza prin frotiu Gram si culturi In medii selective ale germenului din materialul extras din marginile ~ancrului sau din limfadenopatie. Pe frotiu se evidentiaza cocobacilii mici, Gram negativi, dispu~i In lanturi, avand 0 descriere caracteristica de "school of fish", in interiorul sau In afara polimorfonuclearelor. In culturi cre~te lent, fiind necesare 2-9 zile pentru aparitia coloniilor pe mediu de agar cu ciocolata. Diagnostic diferential Se impune ~ancrul primar luetic, care adesea In oglinda, "kissing ulcers" pe ambele este nedureros ~i se Insote~te de adenopatie dureroasa, unilaterala, cu ulceratia herpetica lymphogranuloma venereum.

2. Lymphogranuloma Venereum (granuloma inguinale, Donovanoza)


Definite Donovanoza este generata de 0 bacterie Gram negativa, numita Calymmatobacterium granulomatis (denumita anterior Donovania granulomatis), ce invadeaza ~i se multiplica In celulele mononuc1eare ~i se elimina din celule cand acestea se sparg. Incidenta , si transmitere Granulomatoza inghinala sau granuloma venereum (LGV) este rara In c1imatul temperat, dar. frecventa In zonele tropicale ~i subtropicale (Caraibe, Noua -Guinee, India ~i Australia Central a) . Era considerata ca una dintre cele 5 BTS c1asice, dar la ora actuala se discuta daca este 0 BTS, deoarece s-a descoperit ~i la copii Intre 5-15 ani, iar In zonele endemice nu este la toti cei activi sexual. Tabloul clinic Boala se caracterizeza prin aparitia pe organele genitale externe, la interval de 8-80 zile dupa contactul sexual infectant, de noduli indurati, durero~i, ce se erodeaza dand na~tere la ulcere granulomatoase, nedureroase, acoperite de membrane fine, cenu~ii; uicerele sangereaza u~or, spontan sau la contact ~i se pot suprainfecta. Infeqia secundara ~i fibroza consecutiva sunt obi~nuite. La femei In 90% cazuri este interesat colul ca zona de prima lezare ~i leziunile cervicale se pot asemana cu cancerul. 10% din paciente au afectare ganglionara inghinala, iar sub 10% au leziuni anale ~i la distanta (Stewart D.B., 1964, citat de Dougherty C.M., Pastorek J.G., 1990). Daca nu se trateaza, boala se raspande~te la anus ~i rect ~i se cronicizeaza, conditie in care la nivelul organelor genitale externe apar zone depigmentate, iar la nivelul ganglionilor inghinali apare fibroza, cauzatoare de edem genital consecutiv. Se discuta metastazarea sanguina la oase, ficat ~i articulatii. Se mai descrie malignizarea zonelor genitale afectate prin donovanoza, far a a se putea afirma ca aceasta este regula evolutiei.

apare labii, putin ~i cu

Tratament ~i profilaxie Se face cu eritromicina 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7-10 zile, sau, preferabil, prin inj eqii intramusculare de ceftriaxon (250 mg) in doza unica. Trimethoprim 160 mg sulfamethoxazol 800 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile, sunt alternative terapeutice,

1268

TRATAT DE OBSTETRICA

Diagnostic pozitiv
Se propune recoltarea materialului din marginile leziunilor prin scarificare sau prin biopsie. Se face prin frotiu colorat Gram sau Wright, cu evidentierea corpilor Donovan ce apar ca aglomediri de microorganisme colorate albastru sau negru in citoplasma celulelor mononucleare. Culturile se fac cu dificultate, deoarece bacteria se manifesta ca un parazit ~i cre~te foarte lent.

cancerului? Care este influenta cancerului asupra sarcinii? Este indicata 0 sarcina dupa un tratament pentru un cancer? Pana la 35 de ani, cauzele cele mai cunoscute de mortalitate prin cancer sunt cancerul mamar, leucemia, tumorile sistemului nervos central, cancerul de col uterin ~i boala Hodgkin. Dupa 35 de ani, frecventa mai mare in mortalitatea prin cancer, alaturi de cancerul mamar, este preluata de cancerul pulmonar ~i de colon, iar apoi de cancerul uterin ~i
ovarian5.

Tratament
Se recomanda cure de 2-3 saptamani de ampicilina ~i eritromicina (in caz de alergie la prima). Ampicilina se administreaza in doze de 500 mg la 6 ore, pana la eradicarea leziunilor, uneori ajunganduse pana la 3 luni; daca dupa prima saptamana de tratament nu apare ameliorarea, se considera ca exista rezistenta la tratament ~i se recomanda gentamicina. Cicatricele ~i stenozele restante dupa vindecarea prin tratament medical se pot trata chirurgical.

Cu to ate ca nu exista un cons ens privind influenta sarcinii asupra evolutiei cancerelor mai sus mentionate, necesitatea tratarii acestor cancere este imperioasa, iar efectele acestor tratamente sunt potential nocive, uneori fatale pentru produsul de concePtie.

2. Cancere ginecologice in sarCIna Cancerul de col uterin # sarcina


Screening-ul citologic ~i neoplazia cervicaUi intraepiteliaIa
Testul Babe~ - Papanicolaou trebuie efectuat in cadrul primei vizite antenatale. Un rezultat anormal al acestui test este un motiv de anxietate pentru pacienta ~i obstetrician, dar in marea majoritate a cazurilor este vorba de 0 leziune neinvaziva. Metoda de electie pentru evaluarea pacientelor cu un "Paptest" pozitiv este colposcopia. De cele mai multe ori asocierea examen citologic (Pap-test) ~i colposcopie ofera suficient suport pentru etichetarea leziunii ca "benigna" ~i permite doar urmarirea neinvaziva a pacientelor pana in perioada de postpartum. Un rezultat de leziune intraepitelia1ii severa impune biopsie, in primul rand pentru a exclude un cancer invazi v. Conizatia cervica1a trebuie efectuata cat mai atraumatic, deoarece este asociata in primul trimestru de sarcina cu 0 rata de avort de 33%. De aceea conizatia este practic contraindicata in primul trimestru de sarcina!!. Chiuretajul endocervical nu este indicat in sarcina din urmatoarele motive: "zona de transformare" este vizibila in intregime in sarcina din cauza unei eversiuni fiziologice a epiteliului glandular, iar chiuretajul implica riscul sangerarii, ruperii membranelor ~i travaliu prematur. De altfel, chiar testul Papanicolaou in sarcina trebuie efectuat

T.H. Gavrilescu
1. Importanta problemei
Din 120 de femei diagnosticate cu cancer, una este gravida, ceea ce inseamna 0 frecventa de 0,8% a asociatiei cancerului cu sarcina. In Statele Unite, unde se inregistreaza aproximativ 3,5 milioane nou-nascuti anua1, incidenta cancerului in sarcina este evaluata la aproape 3. 500 de cazuri2. Cu toata varietatea, aceasta asociere are mare importanta, deoarece ridica problema responsabilitatii obstetricianului in stabilirea unui diagnostic complet, admis doar atunci cand se recunoa~te posibilitatea acestei asocieri ~i cand gradu1 de suspiciune in fata unor simptome polimorfe este sprijinit de un bun simt clinic. 0 data diagnosticata aceasta asociere, iar diagnosticul stabilit histopatologic, responsabilitatea obstetricianului este din nou importanta, prin felul in care acesta raspunde la intrebarea privind efectul tratamentului asupra sarcinii. Trebuie sarcina terminata? Care este influenta sarcinii asupra

Capitolul14

BaLl ASOCIATE SARCINII

1269

fara a prelua citologic din canalul cervical. In prezenta diagnosticului de cancer invaziv in inceperea de col uterin, nici 0 intarziere tratamentului nu este justificata. Tratamentul unui cancer de col uterin diagnosticat in sarcina trebuie privit ca 0 "urgen!ii"12.

Diagnosticul ~i tratamentul cancerului invaziv de col uterin In sarcina


Cancerul invaziv de col uterin este cea mai frecventa asocire a unui cancer cu sarcina, fiind estimat ca 1 la 2. 200 de sarcini. Aproximativ 3% din cancerele de col uterin sunt diagnosticate la femei gravide. Principiile de diagnostic la femeia gravida sunt acelea~i ca in afara sarcinii, iar elementul de certitudine este cel histologic, furnizat de biopsia
cervicala1

cancer (IB, HA), comparativ cu chirurgia radicala, ofera acela~i prognostic, chirurgia are cateva avantaje, in primul rand prin evitarea complicatiilor ~i efectele carcinogenice potentiale secundare iradierii, in cazul acestor femei tinere, in plina viata reproductiva. In multe centre medicale radioterapia reprezinta metoda de eleqie in tratamentul tuturor stadiilor cancerului de col uterin.

Cancerul de endometru
Marea varietate

# sarcina
cancerului de

a asocierii

Un col uterin

cu leziune

clinica

evidenta

trebuie biopsiat, indiferent de rezultatul testului Papanicolaou. Daca biopsia evidentiaza un cancer in situ, 0 forma mai larga de biopsie - exereza este necesara, deoarece colposcopia nu este capabila sa delirniteze cu certitudine "marginile" leziunii biopsiate. Conizatia cervicala intra in discutie, cu considerentele mention ate mai sus. o alternativa a conizatiei este 0 biopsie "larga", in "ic", a leziunii celei mai proeminente colposcopic. In general, atunci cand conizatia este efectuata, deoarece ea este tacuta conservativ, posibilitatea "bolii reziduale" este crescuta ~i urmarirea citologica ~i colposcopica a colului uterin trebuie continuata in cadrul vizitelor antenatale3 Un diagnostic corect de neoplazie intraepiteliala sau microinvaziva permite 0 atitudine conservativa de-a lungul sarcinii ~i na~terea pe cale naturala. 0 scurta intarziere "planificata" a tratamentului poate fi acceptata, daca sarcina este aproape de varsta viabilitatii fetale, iar cancerul este incipient. Tratamentul cancerului invaziv de col uterin la gravida este similar cu tratamentul femeilor negravide. Cancerele de col uterin in stadiile IB ~i HA sunt tratate prin limfadenohisterocolpectomie (histerectomie totala largita ~i limfadenectomie pelviana bilaterala). Ovarele pot fi pastrate, deoarece metastazele ovariene sunt foarte rare, iar cancerele de col uterin nu sunt hormonodependente. Cu toate ca iradierea curativa in aceste stadii timpurii de

endometru cu sarcina este explicata prin varietatea acestui cancer inainte de varsta de 40 de ani, varietatea aparitiei adenocarcinomului de endometru dupa 40 de ani la femei care mai sunt inca ovulatorii ~i conditia nefavorabila oferita de un asemenea endometru pentru implantarea oului4. Singurul caz cu deznodamant letal, in literatura, a fost un caz cu implicare > 50% a miometrului. Cazurile raportate au fost intre 21 ~i 43 de ani, iar jumatate din ele au fost adenoacantoame, manifestate clinic ca metroragie.

Cancerul ovarian

# sarcina

Chisturile ovariene sunt asociate cu sarcina relativ frecvent, dar numai 5% din cazuri sunt de fapt cancere ovariene. In acest fel, frecventa acestei asocieri este rara, fiind citata in literatura intre 1/ 9. 000 ~i 1/ 25. 000. Aproximativ jumatate din cancerele ovariene sunt diagnosticate in timpul vizitelor prenatale prin interpretarea tabloului clinic bazat pe durere abdominala ~i marirea circumferintei abdominale. Celelalte cazuri sunt diagnosticate printr-o complicatie a evolutiei, ca torsiune, ruptura sau hemoragie, ori sunt diagnosticate in perioada de post-partum6 Ca regula, 0 turn ora chistica rotunda, mobila, elastica, mai mica de 10 cm, diagnosticata in primul trimestru de sarcina, este considerata un chist luteinic ~i este de a~teptat sa descreasca in volum la sfar~itul primului trimestru de sarcina. Persistenta acestei mase ovariene in al doilea trimestru de sarcina sau prezenta unei formatiuni ovariene ferme ~i fixe reprezinta 0 indicatie de laparotomie. 0 indicatie chirurgicala categorica 0 reprezinta tumorile ovariene bilaterale (in prezenta unei sarcini nemolare), asociate

1270 cu ascita sau implante tumorale 'in fun duI de sac peritoneal posterior. Desigur ca 0 indicatie pentru interventie chirurgicala de urgenta 0 reprezinta complicatiile tumorilor ovariene, care de cele mai multe ori creeaza tabloul unui "abdomen acut"19. Terminarea sarcinii nu are efect favorabil asupra evolutiei cancerului ovarian, care ramane la fel de maligna. Rata de supravietuire la 5 ani, 'in doua serii de cancere ovariene asociate cu sarcina, a fost de 59%, respectiv 61 %. Prognosticul favorabil 'in adenocarcinoamele 'in stadiul ramane I (92%

TRATAT DE OBSTETRICA Per se, sarcina nu 'inrautatqte prognosticul, dej a foarte rezervat, al cancerul ui de vagin. Diagnosticul, 'in to ate cazurile raportate, a fost facut prin examen cu speculum, fiind ocazionat de sangerare vaginala. Tratamentul este cel al cancerului de vagin neasociat cu sarcina. In leziunile mici, stadiul I, localizat 'in jumatatea proximala a vaginului, majoritatea cazurilor raportate au fost tratate prin seqiune cezariana, urmata de colpectomie, histerectomie largita ~i limfadenectomie pel viana. In cazurile mai avansate, cu fat viabil, se face cezariana, urmata de radioterapie. Daca tratamentul nu este viabil, tratamentul se 'incepe pr in radioterapie externa, urmata de avort spontan sau evacuare chirurgicala a uterului. A treia etapa a tratamentului este brahiradioterapia cu radium sau cesium17.

supravietuiesc la 5 ani), tumorile cu potential malign redus, tumorile cu celule germinale ~i tumorile de granuloasa. Tratamentul cancerului ovarian nu este diferit la femeile gravide fata de cele negravide, cu mentiunea ca tumorile intrachistice, unilaterale (st. lA) pot fi tratate conservativ, daca sunt cu potential malign redus sau bine diferentiate. Prin aceasta se 'intelege ca sarcina poate fi lasata sa continue25.

Cancerul de san

# sarcina

Cancerul vulvar

# sarcina

Numarul cancerelor raportate 'in literatura este foarte mic, cu un total de 20 de cazuri raportat pana 'in 1988. Explicatia consta 'in varietatea acestui cancer, 'in general, (4% din tumorile genitale maligne la femei) ~i debutul dupa menopauza, 'in 85% din cancerele vulvare28. Bazat pe datele din literatura, tratamentul chirurgical 'in primele doua trimestre de sarcina este acela~i cu tratamentul femeilor ne'insarcinate, iar daca leziunea este mica, na~terea poate decurge pe cale naturala, urmata de vulvectomie radicala. Nu exista relatie adversa 'intre tumorile vulvare ~i sarcina, iar avortul terapeutic nu este indicat. La femeile ramase gravide dupa interventie chirurgicala radicala, na~terea pe cale vaginaIa poate fi considerata 'in cele mai multe cazuri.

Aproximativ 2% din toate cancerele de san sunt diagnosticate 'in sarcina. Prezenta sarcinii constituie de multe ori un motiv de 'intarziere a diagnosticului, dar prognosticul 'in sine este doar putin modificat de prezenta sarcinii, depinzand de stadiul 'in care este surprins cancerul mamar22. Prin faptul ca adenocarcinomul mamar este a doua cauza de deces prin cancer la femeie, importanta unui diagnostic precoce ~i a unui plan de tratament corect este evidenta. Dificultatea atingerii acestui scop rezida 'in consideratiile 'in jurul aspectelor psihologice, etice ~i socio-economice ale acestei boli, care sunt ~i mai controversate 'in conditiile asocierii cu sarcina8. Examinarea atenta a sanilor la 'inceputul urmaririi prenatale ~i 'in trimestrul III de sarcina reprezinta primul ~i cel mai important pas 'in diagnostic. Tumorile mici sau profunde sunt dificil sau imposibil de detectat palpatoric, dar orice anomalie a examenului trebuie investigata adecvat. Aceasta investigatie include punqia-aspiratie, ecografia ~i, 'in cazuri seleqionate, mamografia, cu ecranarea adecvata pentru protectia fatului 'impotriva iradierii. In general vorbind, mamografia este contraindicata 'in timpul sarcinii, iar metoda de electie a investigarii unei mase mamare este punqia-aspiratie, cu analiza citologica a lichidului de punqie ~i excizie-biopsie, daca este necesar.

Cancerul de vagin

# sarcina

Frecventa asocierii cancerului de vagin cu sarcina este ~i mai scazuta decat cea a cancerului de vulva. Este estimat ca doar l/ 37. 000 sarcini este asociata cu cancerul de vagin. Doar 26 cazuri de cancer de vagin asociate cu sarcina fost raportate 'in literatura1o. de au

Capitolul14 - BOLI ASOCIATE SARCINII


In sarcinile timpurii (stadiile I ~i II), avortul un motiv de relativ frecventa asociere

1271 cu sarcina.

nu influenteaza favorabil tratamentul cancerului ~i nu este indicat din acest punct de vedere. Mastectomia radicala fara modificata incipiente constituie tratamentul mamar de eleqie In sarcina, de a stadiilor
avortl5.

In literatura opinia ca sarcina

de specialitate precumpane~te poate favoriza sau exacerbeaza la 5 ani nu difera

de cancer

evolutia unui melanom27. In stadiul I, supravietuirea

a se fi demonstrat Excizia locala largita

0 cre~tere

a riscului

(sectorectomia),

asociata pentru doar din

In functie de asocierea cu sarcina sau paritatea. In stadiul Il, melanomul are un prognostic mult mai sever, daca este asociat cu sarcina; rata de supravietuire cu melanomul 55%)14. Biopsia la 5 ani este jumatate, In comparatie neasociat cu sarcina (29% fata de este totdeauna indicata In leziunile

cu iradierea, sunt contraindicate In sarcina, efectul daunator al iradierii asupra fatului. Terminarea sarcinii trebuie apreciata

motive socio-economice sau psihologice. Totu~i, perspectiva chimioterapiei In primul trimestru de sarcina este un motiv de a recomanda avortul la aceste femei. Aceasta recomandare este categorica In stadiile avansate de cancer ~i In sarcini incipiente, unde tratamentul agresiv chimioradioterapic este obligatoriu. Trebuie sa mentionam ca nu exista date In literatura privind efectele, la interval mare, ale chimioterapiei asupra nou-nascutului9 In trimestrul doi de sarcina, stabilirea diagnosticului de cancer mamar trebuie urmata far a adecvat, nici 0 amanare de Inceperea tratamentului cu consideratiile mentionate mai sus In ceea ce prive~te terminarea sarcinii, In cazul In care ganglionii axilari sunt pozitivi. In trimestrul trei de sarcina, In funqie de maturitatea fatului, se poate accepta 0 scurta perioada de observatie un tratament care sa permita prompt, imediat, na~terea, dupa este anticipat2. care

cutanate suspecte, indiferent de prezenta sarcinii, care este considerata secundara ca importanta, atunci cand leziunea este curabila. Aceasta consideratie Inseamna respectarea principiilor oncologice de exereza, care In acest caz sunt excizia larga cu limfadenectomie "In bloc" cu piesa de exereza, daca ganglionii sunt clinic interesati. Sarcina este contraindicata la femeile care au avut tratament ganglionare. pentru un melanom cu metastaze

Dupa Sutherland, diagnosticarea ~i tratarea unui melanom care nu are nici 0 tangenta cu sarcina nu reprezinta 0 contraindicatie pentru un viitor obstetrical al acestor femei. Aceasta afirmatie trebuie luata cu rezerva, pana dnd Intreaga constelatie a hormonodependentei melanomului este lamurita.

Boala Hodgkin fji sarcina


Deoarece boala Hodgkin este frecventa la varste tinere ~i reprezinta 40% din limfoamele maligne, importanta asocierii cu sarcina este evidenta. Prognosticul este sever daca boala ramane activa la 2 ani dupa Inceperea tratamentului radiochimioterapic; de aceea, 0 sarcina este contraindicata In aceasta perioada de 2 ani23. Exacerbarea bolii Hodgkin este foarte defavorabila daca survine In perioada de post-partum, iar posibilitatea unui "Hodgkin congenital" exista, fiind citate doua cazuri din 32 de na~teri, In care copiii au fost diagnosticati cu boala Hodgkin. In cadrul stadializarii chirurgicale laparotomice, o pexie a ovarelor deasupra pelvisului of era proteqie In cursul iradierii ~i posibilitatea sarcinilor ulterioare nu este exclusa.

Deoarece recidivele dupa tratamentul initial al cancerului mamar sunt mai frecvente In primii doi ani, sarcina este contraindicata In aceasta perioada de timp. o eventual a alta sarcina, la mai mult de doi ani de la tratamentul cu succes al unui cancer mamar, asupra nu s-a dovedit a avea 0 influenta defavorabila supravietuirii, singurul aspect de limitare

(descre~tere) a fertilitatii fiind legat de tratamentul cronic cu tamoxifen, care este un antiestrogen.

Cancere neginecologice in sarcina ,Melanomul $i sarcina


In general, frecventa melanomului printre alte tipuri de cancer este I %. Varsta predilecta de aparitie este Intre 30 ~i 60 de ani, ceea ce constituie

1272

TRATAT DE OBSTETRICI

Nu este document at un efect advers al bolii Hodgkin asupra fertilitatiii, evolutiei sarcinii, travaliului ~i na~terii, iar mortalitatea infantiHi ~i materna este practic nemodificatiL Bazata pe aceste fapte, terminarea sarcinii nu are indicatie medicaUi in aceste cazuri21. In cazul unui diagnostic de boala Hodgkin fkut in sarcina, laparotomia de stadializare este indicata intre 12 ~i 18 saptamani de sarcina sau, dad sarcina este avansata, laparotomia se poate amana pentru perioada de post-partum, iar na~terea se induce imediat dupa atingerea maturitatii pulmonare fetale.

problem a unei posibile recrudescente a evolutiei prin starea de gravitate, dar nu exista 0 documentatie a acestui aspect agravant. 3. Avortul nu este indicat in cancerul tiroidian, deoarece nu inrautate~te prognosticul, dar prezenta sarcinii este 0 contraindicatie pentru scintigrafie tiroidiana sau tratament cu iod radioactiv. 4. Prognosticul este cel al tipului histopatologic, fiind, in general, favorabil in cancerele tiroidiene foliculare ~i papilare, care, de fapt, afecteaza predilect femeile tinere.

Cancerele gastrointestinale

# sarcina

Leucemia

# sarcina

Asocierea cu sarcina a leucemiei este foarte rara (0 asociere la 75. 000 de sarcini), iar prognosticul este net inferior in leucemia acuta, unde supravietuirea fara tratament este de 2 - 3 luni. Leucemia cronid este foarte rara, cu frecventa maxima in menopauza. Leucemia acuta: 75% din cazurile de leucemie acuta asociata cu sarcina sunt de tip granulocitar. Prognosticul depinde de tipul histopatologic al leucemiei, iar asocierea cu sarcina nu modifid evolutia bolii, dar influenteaza cadrul morbid prin riscul de infectie, avortul spontan ~i hemoragie. In primul trimestru de sarcina, avortul este indicat din considerentele de mai sus ~i pentru a evita efectele secundare ale tratamentului18 In trimestrul II de sarcina, tratamentul are efect redus asupra produsului de conceptie. In trimestrul In de sarcina, inducerea travaliului, in conditiile unui fat viabil, este recomandata inainte de inceperea tratamentului. Viitorul obstetrical, in ceea ce privqte riscul malformatiilor, nu este influentat de existenta in antecedente a unei leucemii acute tratate curativ.

Cancerul gastric a fost relativ frecvent raportat in literatura, in asociere cu sarcina. Toate cazurile au fost avansate, unele dintre ele cu metastaze ovariene (tumori Krukenberg). Cancerul de colon este, de obicei, tarziu

diagnosticat, din cauza contraindicatiei unui examen baritat in sarcina. Odata diagnosticat, tratamentul este identic cu cel in afara sarcinii in prima jumatate a perioadei de gestatie. Intr-o sarcina avansata, na~terea se face prin sectiune cezariana imediat dupa ce fatuI este viabil, iar in cadrul tratamentului chirurgical al cancerului de colon se ia in considerare ooforectomia bilaterala profilactid24 Aproximativ 200 de cancere de rect asociate cu sarcina au fost raportate in literatura, iar frecventa acestei asocieri este considerata foarte rara (l/50.000); .prognosticul este ceva mai bun decat in cancerul de colon, dad tratamentul este optim, incluzand rezeqia abdomino-perineala. Sarcina per se nu influenteaza negativ prognosticul, dar viitorul obstetrical este compromis prin necesitatea unei histerectomii totale cu anexectomie bilaterala in cele mai multe din cazuri13.

Cancerul tiroidian
Asocierea

# sarcina
Tumorile cerebrale
tiroidian

cu sarcina a cancerului

# sarcina

trebuie evaluata sub mai multe aspecte23. 1. Raritatea este doar relativa, deoarece cancerul tiroidian este mai frecvent la femei tinere in 2. perioada de reproducere. Tratamentul unui cancer tiroidian hormono-

dependent, in supresia cronid

cu tiroxina, pune

Aspectul teoretic al acestei asocieri este problema diagnosticului diferential al varsaturilor, cefaleei ~i convulsiilor in sarcina. Rezolvarea dilemei este data de un examen neurologic complet, incluzand tomografie computerizata, electroencefalograma, examen de camp vizual etc7.

Capitolul14

- BOLl ASOClATE SARClNII

1273

Calea naturala a na~terii este recomandata, dar cu ajutor instrumentar (forceps), pentru atenuarea fluctualiilor in presiunea lichidului cefalorahidian in cursul efortului de travaliu. Seqiunea cezariana este recomandata doar din considerente obstetricale, nelegate de prezenla tumorii cerebrale, iar avortul nu este terapeutic.

Radioterapia ~i chimioterapia ID sarcina


Chimioterapia, prin definilie, ridica problem a riscului teratogenitalii. Acest risc, contrar supoziliei teoretice, este minim in trimestrele Il ~i III de sarcina. Chiar tratamentele agresive de induqie in leucemia acuta aduc doar un risc de 12% malformalii, cand sunt facute in primul trimestru de sarcina18. Ceea ce trebuie insa considerat la fel de important sunt riscul de mielosupresie ~i efectele cardiace ~i pulmonare la nou-nasculii mamelor care au fost tratate cu citostatice in timpul sarcinii. Alaptatul este contraindicat la femeile in curs de chimioterapie. lradierea are consecinle teratogenice ~i carcinogenice in sarcina, cu atat mai exprimate, cu cat sarcina este mai incipienta. Predileqia efectelor mai severe este pentru sistemul nervos, ochi ~i lesuturile mezenchimale. Inainte de 16 saptamani de sarcina iradierea, chiar in scop diagnostic, este contraindicata26

Malformalii: unire incompleta - aplazie unire defectuoasa - conformalii duble lipsa de permeabilizare a cordonului epitelial embrionar (se menline compact) - atrezii Daca ginatreziile sunt totale la orice nivel al conductului genital, se impiedica, bindnleles, concePlia. Malformaliile tractului urinar acompaniaza frecvent anomaliile tractului genital din cauza originii embriologice apropiate. Vestibulul vaginal, uretra ~i porliunea inferioara a vezicii pot suferi malformalii daca dezvoltarea sinusului urogenital este anormala. Anomaliile minore de dezvoltare ale tractului genital pot sa nu complice sarcina. In schimb, anomalii importante pot complica sarcina, travaliul ~i na~terea, in consecinla crescand rata morbiditalii ~i mortalitalii fetale19, de ce nu ~i cele materne40.

Anomaliile vulvei
Spre sffir~itul lunii a Il-a (saptamana 9-10), se face diferenlierea celor doua sexe. La embrionul feminin, evolulia organelor genitale externe incepe astfel: a. Lama uro-genitala de pe fala ventral a a tuberculului genital se resoarbe dand na~tere ~anlului uro-genital, margin it de doua plici - plicile genitale; b. Membrana uro-genitala se resoarbe ~i ea, fQrmandu-se vestibulul uro-genital; c. Tuberculul genital da na~tere clitorisului; d. ~anlul uro-genital va forma porliunea preuretrala a vestibului vaginal; e. Vestibulul uro-genital va fi inglobat in vestibulul vaginului; f. Plicile genitale se vor alungi dorsal, devenind labiile mici (aderenla lor = atrezia vulvara); g. Cadrul genital formeaza labiile mari (cresc mult in ultima luna a sarcinii). In concluzie: dezvoltarea organelor genitale externe este legata de evolulia sinusului uro-genital ~i a membranei uro-genitale, ele trecand printr-un stadiu inilial indiferent ca apoi sa se diferenlieze spre cele doua sexe. Atrezia completa a vulvei nu permite concePlia. Situalia se po ate remedia numai prin coreclie
chirurgicala36.

M. Vasile
Anomalii de dezvoltare ale aparatului genital ~i sarcina
Aparatul genital femenin (uterul, colul ~i vagi nul) rezulta in special din faptul ca cele doua canale Muller (cele doua ducte paramezonefroide) se contopesc prin fuziune completa aproximativ la 16 saptamani de sarcina (ele apar in jurul a 6 saptamani de gestalie)19.

Exista mai frecvent 0 atrezie vulvara parlialii,

1274

TRATAT DE OBSTETRICA

dobiindita, secundara aparitiei de tesut cicatriceal dupa reaqii inflamatorii, traumatisme sau interventii chirurgicale. Ocazional, este intalnita 0 lipsa de elasticitate a perineului sau a vulvei la primipare prea tinere, dar ~i la primiparele in varsta. In aceste cazuri se pot preveni rupturi severe cu ocazia na~terii, prin efectuarea epiziotomiei.

Anomalii ale vaginului


Absenta congenitala a vaginului duce la incompatibilitatea conceptiei (se poate corecta chirurgical) . o manifestare ocazionala a unei dezvoltari embriologice anormale este atrezia vaginala partiala. Frecvent, putem intalni 0 atrezie vaginala partiala, cauzata de 0 fibroza secundara unei inflamatii, al unui traumatism, a unei interventii chirurgicale sau radioterapie, dar putem constata frecvent 0 dilatare spontana a canalului vaginal la aceste paciente in travaliu, ca 0 consecinta a inmuierii tesuturilor caracteristica sarcinii - precum ~i presiunii exercitate de prezentatia fatului. Uneori, in aceste cazuri, este necesanl dilatarea manuala sau incizia chirurgicala. Dupa unii autorP, operatia cezariana este atitudinea de eleqie cand dilatatia canalului vaginal pare improbabila. Septurile vaginale: In cazul rezorbtiei incomplete a peretilor fuzionati a celor doua ducte Miilleriene in cursul dezvoltarii embriologice, rezulta septuri vaginale, care pot fi: a. transversale b. longitudinale a. Septul transversal este un eveniment rar intalnit, uneori greu de recunoscut. Frecvent este situat in partea superioara a vaginului, avand 0 mica deschidere in centrul lui (fig. 14.13.1) care poate fi confundat cu orificiul colului in timpul travaliului (examenul clinic atent poate evidentia colul deasupra septului). In general, nu sunt probleme in evolutia na~terii din cauza acestui tip de sept. Schimbarea conformatiei vaginului 0 data cu ~tergerea colului ~i dilatarea completa a orificiului uterin, prin compresiunea craniului fetal, sunt procese cu impact asupra septului care tinde sa-~i dilate ~i el orificiul. Atunci cand constatam lipsa de dilatare a lui, putem inlatura obstacolul printr-o mica incizie, na~terea fiind posibila. b. Septul longitudinal este, de obicei, situat

Fig, 14.13.1 Sept vaginal transversal.

Fig. 14.13.2. Sept vaginal comple!.

median, extinzandu-se

de la vulva la colul uterin

(complet) sau gasindu-se numai la nivelul superior sau inferior al vaginului (incomplet) (fig. 14.13.2 ~i 14.13.3) . In general, nu este 0 cauza de distocie, in majoritatea cazurilor el putandu-se dilacera spontan in timpul travaliului (hemoragii), alterori fiind necesara incizia lui (seqionare intre doua ligaturi) antepartum15,24,29(fig. 14.13.4). Indicatia operatiei cezariene in aceste cazuri este rara.

Anomaliile colului uterin


a. Atrezia completa a colului uterin duce la sterilitate.

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII c. Colul unui sept uterin sept vaginal. septat poate exista ca 0 prelungire

1275 a

sau ca 0 extensie ~i ~tergerea secundare orificiului

cranial a a unui este satisfacatoare rupturii septului.

Dilatatia

dar pot aparea hemoragii d. Aglutinarea este un eveniment cand dorim constatand fiind angajat,

colului (conglutinarea), se pune atunci orificiului vaginal situatie uterin, de un fiind at cu 0 orificiului dilatarea luP29,4o. uneori fara etichetati ca

rar. Diagnosticul dilatatia de introitul aceasta

sa verificam despartit

~tergerea completa

a colului, uneori craniul

strat sub tire de tesut cervical, confundata dilatatie completa,


Fig. 14.13.3. Sept vaginal incomplet: A - superior; B - inferior

de un examinator completa. rareori Frecvent, fiind cervicali sau doua

ne experiment prin fortarea subit incizia

cu un de get

se produce necesara - rezultat

e. Polipii de hiperplazie

al unui proces

~i transformare

deciduala,

examenul histopatologic un cancer. f. Cervicitele. pot produce pseudodecidoze Este prima Pap-test cifica. consultatie ~i/sau sangerari obligatorie fiind 0 biopsie

pot fi eronat

In timpul

unei etape fiind atenta Terapia

evolutive frecvente a lor, la unui speeste

cu u~urinta,
0 observare

ale ectopiei

~i ectropionului. efectuarea

oportuna tintita.

g. Cancerul pentru tratarea

de col uterin cu succes

(in situ ~i invaziv).


precoce maligne geografic) a

Este de notat importanta

diagnosticului

a neoplaziei

colului uterin, mai ales acolo unde (teritoriu se utilizeaza toate femeile
Fig. 14.13.4. Sept vaginal incomplet inferior (se seqioneazii).

oportun Pap-testul ~i colposcopia la care au 0 activitate normala sexuala. ~i constatam din pacate - ca

Intalnim

adeseori

b. Stenoze cicatriciale consecinte ale unor diatermocoaguUiri, dupa conizatii, leziuni dupa infeqii verificate dupa na~terile precedente. In general, stenozele cedeaza in travaliu, na~terea decurgand pe cale vaginala fara probleme. Alteori, deoarece stenoza este foarte pronuntata, este nevoie sa recurgem la sectiunea cezariana (tot la acest capitol amintim posibilitatea concePtiei in cazul amputatiilor de col, dar se recomanda evitarea travaliului ~i a na~terii pe cale vaginala) Se cunosc cazuri in clinic a noastra de na~teri pe cale naturala, la parturiente cu amputatie de col (in antecedente) datorita faptului ca au fost intern ate intr-o faza avansata a travaliului, ~i nu s-au soldat cu accidente

prima consultatie ginecologica a unei femei coincide cu sarcina, in multe ambulatorii din spital sau policlinici, oportunitatea in cazul descrisa medicii examinarii speciali~ti subapreciind periodice a femeilor. Conduita de col uterin ~i sarcina este

cancerului

in alt capitol.

Anomaliile corpului uterin


cu Cu cat malformatiile at at mai mare este uterului sunt mai mlCI, rolul lor in obstetrica, pentru ca, de cele mai multe ori, malformatiile grave nici nu permit graviditatea. Incidenta anomaliilor uterine asociata sarcinii este sub 0,5% din totalul sarcinilor1 15.19,24.27

1276

TRATAT DE OBSTETRICA

Uterul dublu (uterus didelphys)


La femeile cu uter dublu, rata avortului spontan variaza intre 25% ~i 50%19. Avorturile se produc frecvent in trimestrul al doilea de sarcina, posibil prin lipsa de distensibilitate uterina (travaliu prematur ~i ruptura prematura a membranelor). Sarcina intr-un uter dublu produce frecvent sangerari in primul trimestru de sarcina, mimand 0 amenintare de avort, de fapt, sangerarile fiind produse de eliminarea de decidua din hemiuterul negravid (fig. 14.13.5). Din grqeala se poate evacua chirurgical sarcina, necunoscandu-se sau nerecunoscandu-se malformatia (interventie inutila). Unele sarcini se termina pana la varsta viabilitatii, dar prematur. Prognosticul se poate imbunatati la femeile care au avut repatate avorturi, dupa unificarea chirurgicala, daca alte cauze de avort nu au fost demonstrate, iar pacientele au fost corect selectionate (75% ~anse de a na~te un fat viabil). Tehnica chirurgicala aleasa are mai putina importanta decat seleqia preoperatorieI9,30. Malformatiile uterine sunt cauze frecvente de prezentatii anormale. Alte complicatii: travalii diskinetice, distociile de col, incidenta crescuta a rupturii uterine. Ocazional hemiuterul negravid poate constitui un obstacol praevia in calea prezentatiei. Complicatii in perioada a III-a a na~terii: retentia de placenta retraqie uterina deficitara: atonie uterina. Doua sarcini simultane in uter didelf sunt semnalate rar (incidenta sarcinilor gemelare pare a fi mai mare). Na~terea in aceste cazuri este individualizata (operatia cezariana bilaterala, na~terea natural a bilateral a sau combinatii intre acestea au fost raportate .14,19,44

Diagnosticul se pune ocazional prin constatarea incizurii caracteristice fundu1ui uterin (mai u~or dupa delivrenta placentara) Atentie, cand se descopera un sept vaginal, deoarece pot coexista ~i alte malformatii genitale. Histeroscopia este importanta de efectuat la pacientele cu avorturi habituale, na~teri premature sau feti morti la na~tere22.

Uterul bicorn (uterus bicornis unicollis)


Ca to ate malformatiile uterine, nu este cauza de sterilitate, dar poate provoca avortul, na~terea prematura sau prezentatii vicioase. Procesul de hipertrofie ~i hiperplazie intereseaza ~i cornul negravid, putand duce in eroare la diagnosticul de neoformatiune ovariana. Cand oul se nideaza intr-un corn atrezic (rudimentar), poate provoca ruptura lui, punand in pericol viata gravidei, datorita hemoragiei intraabdominale masive (in jurul varstei sarcinii de 20-22 saptamani). In cornul atrezic (rudimentar), care este izolat de cavitate a uterina propriu-zisa, sarcina este realizata "pe un drum ocolit, ~i anume al transferului abdominal, al ovulului fecundat sau al spermei, ruptura provocandu-se datorita lipsei de spatiu, oul neputand gasi 0 ie~ire spre exterior5.15,40 (fig. 14.13.6 ~i 14.13.7.) Tratamentul este chirurgical: excizia uterului (cornului) atrezic. (fig. 14.13.8) AIte malformatii uterine a .. Uterul septat (Uterus septus) (fig. 14.13.9) b. Uterul subseptat (Uterus subseptus) (fig. 14.13.10) c. Uterul arcuat (Cordiform uterus) (fig. 14.13.11) d. Uterul unicorn (Uterus unicornis) (fig. 14.13.12)

Fig. 14.13.5. Uter dub1u.

Fig. 14.13.6. Uter bicorn.

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1277

Fig. 14.13.10. Uter subseptat. Fig. 14.13.7. Sarcina in corn rudimentar.

Fig. 14.13.11. Uter arcuat.

Fig. 14.13.8. Uter rudimentar

post-ruptura

cu fatuI mort.

Fig. 14.13.12.

Ut er unicorn.

Fig. 14.13.9. Uter septat.

La acest grup de malformatii este posibil diagosticul atunci cfmd se practidi seqiunea cezariana sau se suspecteaza eel arcuat prin palparea abdomi-

nala. (fig. 14.13.13). Predispozitii la: avorturi, prematuritate, retentie placentara15. Rata operatiei cezariene, a morbiditatii ~i mortalitatii fetale este crescuta in prezenta malformatiilor uterine. In cazul reconstruqiei uterine chirurgicale,

1278

TRATAT DE OBSTETRlC4

tol sunt relativ rare in practica obstetricala, dar trebuie cunoscute deoarece pot fi cauza unor complicatii grave in timpul sarcinii, uneori dificil de rezolvatI9 Datorita ingrijirilor antenatale, dispensarizarilor ~i urmaririi sarcinii, importanta lor a scazut. Din pacate exista zone geografice in care multe femei nu au acces la aceste ingrijiri, ele pot ajunge tradiv la spital cu faze avansate ale bolilorI9, necesitand inalt profesionalism din partea obstetricianului pentmefectuarea unui tratament corect. Prin tulburari de statica genital a intelegem modificarile de situatie in special ale utemlui. Aici pot fi cuprinse: 1. Deplasari propriu-zise, cand uteml se deplaseaza in intregime dar i~i conserva forma. Ele se fac: inainte inapoi lateral in sus in jos - cele mai frecvente 2. Deviatii: rand uteml basculeaza in jurul unui ax orizontal care trece prin istm. Daca in aceasta basculare organul i~i conserva forma ~i nu se plicatureaza la nivelul istmului, ci colul ~i fundul se deplaseaza simultan, insa in sens invers, derivatia poarta numele de versiune (inainte, inapoi ~i lateral) (fig. 14.13.14, a, b, c, d, e). Daca dimpotriva, colul ramane pe loc ~i

Fig. 14.13.13. Uter arcuat.

prognosticul functional reproductiv este bun, dar frecvent la aceste paciente este necesara nasterea ' prin operatie cezariana.

Anomalii ale pozitiei, formei ~i structurii uterului gravid Tulburiirile sarcina de staticii ale uterului
fjl

Aparitia fenomenelor prezentate in acest capi-

"

<itf
\~
d

f>
IJ

Fig. 14.13.14. Variatii1e de pozi\ie ale uteru1ui: a - 1ateropozitie; b - dep1asare 1ateraHi; c - 1ateroflexie; d - anteversieretroversie; e - torsiune; f - retroflexie.

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1279

bascu1eaza numai corpul, derivatia se numqteflexiune. Ea se efectueaza in acelea~i sensuri ca ~i versiunea. 3. Inversiunea uterina consta din invaginarea fundului ca un deget de manu~a prin orificiu1 co1u1ui (vezi complicatii1e lehuziei). a. Laterodeviatia in primul trimestru pune problem a diagnosticu1ui diferentia1 cu sarcina ectopica sau tumorile anexia1e2,24. Examenu1 ginecologic atent permite stabilirea diagnosticu1ui corect, examenu1 ecografic ~i clinic fiind de un real folos. (fig . 14.13.15 ~i 14.13.16). b. Retroversia uterina Ca ~i 1aterodeviatiile uterine, nu ridica prob1eme de fertilitate, ci de diagnostic ~i/sau de evo1utie a sarcinii. Este greu de estimat incidenta retroversiei

~i retroflexiei uterine la femei negravide, de varsta ferti1a, deoarece multi gineco1ogi constata aceasta (fig. 14.13.17 ~i stare, dar nu 0 consemneaza2,24. 14.13.18). Forme clinice mai deosebite: retrodeviatia tinerelor: - atonie musculara; - vicii de dezvo1tare; retrodeviatia senila (mai mult fiziologica); retrodeviatia complicata cu 1eziuni inflamatorii anexiale sau parametriale - uteml ramane fixat;

Fig. 14.13.15. Laterodevia\ia in primu1 trimestru - examinare ginecologica,

Fig, 14.13.17, Retroversia

uterina,

Fig, 14.13,16, Laterodevia\ia

in primul trimestru,

Fig, 14.13.18. Retroflexia

uterina.

1280

TRATAT DE OBSTETRlCA complicata cu tulburari


Glob vezieal

retrodeviatia nervoase;

retrodeviatia ciclica: inainte ~i dupa menstruatie; retrodeviatia uterului gravid a celui metritic sau miomatos. Dupa unii autori, incidenta retrodeviatiei ar fi de aproximativ 20%, acest fapt presupunand ca tot atatea sarcini vor debuta intr-un uter retroversat. Evolutia retroversat: clinica a sarcinilor mici in uter

1. Verticalitatea spontana - cea mai frecventa situatie. In jurul saptamanii 12-13, peretele anterior uterin depa~e~te pubele, tragand restul uterului deasupra promontoriului, ie~ind astfel din micul bazin. 2. Avortul spontan - Retroversia uterina ca fiind unicul factor etiologic, fara a fi remarcat un numar mai mare la femeile respective fata de aproximativ 12-15% din totalul de sarcini avortate in generaF4. 3. Incarcerarea - complicatie rara care apare in jurul saptamanii a 14-a de gestatie. Mecanismul incarcerarii: neclar. Daca mecanismul ar fi datorat aderentelor periuterine, majoritatea uterelor incarcerate nu ar putea fi impinse in afara micului bazin cu u~urinta. Ipoteze: a. Concavitate sacrata adanca + promontoriu pro eminent (Myerscough); b. Bazinul distocic (de origini diferite); c. Retroflexia uterina cauzata de 0 presiune a unor tumori (chist ovarian voluminos sau fibrom al peretelui anterior uterin). Simptome: multiple, dominate de triada: 1. Sarcina la inceputul celui dealII-lea trimestru; 2. Retentia acuta de urina; 3. Disconfort pelvian. Complicatii - severe (daca nu este tratata): 1. Distensia enorma a vezicii cu elongatia uretrei (fig. 14.13.19); 2. Edemul peretilor vezicii dupa subtierea lor (se pot elimina fragmente de mucoasa); 3. Infeqia cu ascensiunea spre uterere ~i rinichi (febra- frison);

Elongarea extrema a uretrei Fig. 14.13.19. Distensia enorma a vezieii eu e1onga!ia uretrei.

4. Ruptura vezicii (mai ales la 0 examlllare brutala) 'sau dupa necroza, prin presiune ~i supradistensie. Diagnosticul: Daca te gande~ti la aceasta situatie posibila este u~or de pus: 1. Abdomen moderat destins; 2. Masa rotunda, moale, in fundul de sac Douglas: uterul gravid incarcerat. Obligatoriu: golirea vezicii prin cateterizare; examinare blanda bimanuala; tu~eu concomitent vaginal ~i rectal, care constata cum uterul umple micul bazin ~i este sensibil, iar colul este uneori neaccesibil (fig. 14.13.20 ~i 14.13. 21). Diagnostic diferential: 1. Hematom pelvian; 2. Tumorile pelviene posibile; 3. Retentie urinara de alte cauze;

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1281

Pesar

Fig. 14.13.20. Impingerea

eu bHtnde!e a uterului in sus.

Fig. 14.13.22. Pesar in vagin.

---------

Fig. 14.13.21. Impingerea

eu blande!e a uterului anterior.

4. Infectiile primitive ale tractului unnar; 5. Ascita; 6. Hidramniosul. Dignosticul poziti v se elucideaza pnn: 1. Pozitia ~i directia colului - tipice pentru uterul retroversat; 2. Ecografie. Tratamentul: 1. Prevenirea incarcerarii uterului gravid retroversat sau retroflectat prin urmarire atenta la sfaqitul primului trimestru de sarcina (retroflexiile marcate). Unii autori mai admit montarea de inele sau pes are in vagin pana dnd colul se verticalizeaza. (fig. 14.13.22) 2. Impingerea cu blandete a uterului in sus ~i anterior cu degetele situate in vagin sau cu un deget in rect (vezi fig. 14.13.20 ~i 14.13.21).
Fig. 14.13.23. Pozi!ia genu-peetora1a.

3. Aceasta manevra se realizeaza mai u~or in pozitie genu-pectorala (fig. 14.13.23). 4. Uneori, vezica, datorita elongatiei uretrei nu se poate cateteriza cu blandete. Se poate, totu~i, repune uterul in pozitie normal a (daca diagnosticul este pus precoce). 5. Pozitie in decubit ventral a pacientei in urmatoarele ore. incizie 6. In cazuri extreme: tratament chirurgical cu strict subombilicala (vezi distensia mare

1282

TRATAT DE OBSTETRIC4 alte tipuri de ligamentopexii (moda operatiilor pentru retroversii uterine). La aceste paciente cu utere fixate la peretele anterior abdominal sau prin procese inflamatorii post operatii cezariene, nu se constata impedimentul de a nu ramane gravide ~i, de obicei, sarcina evolueaza normal. Daca gravida acuza dureri, uterul este hiperanteflexat, din istoric rezultand 0 interventie chirurgicala cu antefixare sau alte complicatii postoperatii cezariene, in aceste cazuri uneori fiind necesara 0 laparotomie de eliberare a uterului (in special dupa "pexii"). Astazi se intalnesc tot mai putine asemenea cazun. 2. Abdomenul "pendulus" datorita unei anteflexii severe a uterului gravid in trimestrul III de sarcina, care se intalnqte mai ales la multipare. Cauze - laxitatea peretelui abdominal: - diastazis sever al mu~chilor drePti abdominali; - na~teri repetate; - primipare cu inaltime foarte mica sau cu bazine vicioase (fatuI nu are loc suficient pentru dezvoltare). Simptome: - senzatia de traqiune ~i dureri in etajul abdominal inferior; - dureri lombare. Diagnosticul: - inspeqia - uter proiectat anterior (fig. 14.13.25 ~i 14.13.26); - a se evita confuzia cu hernierea uterului gravid prin peretele abdominal (acesta se poate reduce printr-o presiune exercitata asupra lui, pe cand cel hiperanteflexat nu). Complicatii: - strangularea uterului herniat insotita de dureri acute, fiind necesara laparotomia; - abdomenul pendulus poate impiedica angajarea prezentatiei; - prezentatie vicioasa care complica travaliul; - sunt descrise in cursul travaliului rupturi uterine (rupturi silentioase); - placenta praevia ~i "abruptio placetae" lordoza. Tratamentul: 1. Profilactic: purtarea unui corset in ultimul trimestru de sarcina (burtiera) care sa nu comprime ci doar sa ridice uterul.

vezicala), apoi ridicare transabdominala a uterului, luand in considerare eventualele aderente.

Alte procedee chirurgicale:


- daca este fixat, ferm, printr-o mi~care se lasa sa patrunda aer intre uter ~i peritoneul fundului de sac Douglas, apoi traqiune blanda pe el prin intermediul ligamentelor rotunde (altfel se pot rupe). - extragerea unei mici cantitati de lichid amniotic; - utilizarea cupei mici de vidextractor ca ventuza; - in extremis: golirea uterului printr-o minima histerotomie.

c. Anteflexia uterina
Majoritatea deviatiilor congenitale e constituita in special de anteflexiune. Situatia normal a a uterului este anteversiunea (fig. 14.13.24). Planul care trece prin axul de suspensie al organului corespunzand ligamentelor utero-sacrate inapoi ~i ligamentelor utero-pubiene inainte, este situat la nivelul istmului uterin. El se gasqte dedesubtul centrului de gravitate al organului. Din aceasta cauza, uterul are un echilibru instabil, care este modificat de presiunea abdominala, vacuitatea sau repletiunea organelor cavitare vecine: 0 vezica plina 11 impinge inapoi, un rect plin in impinge inainte. In mod obi~nuit, uterul are 0 mobilitate care-l poarta in sens antero-posterior de la pozitia lui initial a de anteversiune orizontala pana la redresarea aproape verticala. Ce cazuri intalnim in sarcina? 1. Utere suturate la peretele abdominal sau

...

~ Unghiu1 de amct1cxic Unghiu1 de antevcrsic Fomix vaginae !-1Oskrior

Fig. 14.13.24. Direetia uterului in rap art eu direetia vaginu1ui (Baffed).

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1283

2. In travaliu: pozitie in decubit dorsal, purtarea unui bandaj compresiv abdominal sau trecerea unui cearceaf peste abdomen, fixat la capete de masa ginecologica pentru a impinge uterul posterior, u~urand astfel expulzia. 3. In cazul coborarii dificile a prezentatiei: aplicarea forcepsului sau a vacuum-ului extractor.

Prolapsul uterului gravid


Este 0 entitate rar intalnita in c1inica, fiind apanajul marilor multipare carora nu li s-a corectat chirurgical tulburarea de statica uterina24,40. Nu vom descrie etiopatogenia prolapsului genital femenin in amanuntime, dar 0 mentiune aparte merit a distensia considerabila a musculaturii perineului ~i a canalului pelvi-genital, care se produce in timpul expulziei fatului la na~tere, distensie care - mai ales la multipare - poate atrage dupa sine consecinte serioase pentru static a ~i dinamica organelor pelviene, prin alterarea distructiva a mijloacelor de sustinere a acestor viscere (fig. 14.13.27 ~i 14.13.28). Aceasta distensie se produce chiar in na~terile normale in prezentatia craniana (cea mai frecventa) ~i cu toate ca precautiile luate in timpul expulziei pot evita rupturile de perineu nu pot insa evita distensia musculaturii ~i disocierea ei pe linia mediana sau chiar ruptura fibrelor sale, insotita de hemoragii interstitiale. Dupa astfel de na~teri, se produce descensul uterului care nu impiedica de regula aparitia sarcinilor chiar in cazul unui prolaps uterin totap5,19,39(fig. 14.13.29) De obicei, dupa cateva saptamani de sarcina uterul ascensioneaza, apoi dupa primul trimestru de sarcina ram anand in pelvis. Incidenta prolapsului uterin persistent in sarcinile avansate, difera in functie de rasa: 1/10.000 ori mai 1/15.000 la negrese ~i de aproximativl410 frecventa pentru hinduse. Consecinte: daca uterul nu ascensioneaza in pelvis, survine frecvent avortul; neglijat, determina 0 hipertrofie marcata a colului, edem, ulceratii; in travaliu, produce distocii de din arnica (hipokinezii) ; cu toate acestea, na~terea pe cai naturale este frecventa.

Fig. 14.13.25. Anteflexia

uteriniL

Fig. 14.13.26. Uter proiectat

anterior.

1284

TRATAT DE OBSTETRIC4

\/
\ \

.....

/'

\
\

1
\ \

,
\

\ \
\

I
f

\
\.

"'"

"

/
.....

...

--- -

--- - -

/'
""

'"

..-

Fig. 14.13.27. Cana1u1 pe1vigenita1 dilatat enorm in expu1zia fatu1ui.

Fig. 14.13.28. Pro1aps uterin total.

Tratament: repaus la pat, uneori 0 perioada mai indelungata dupa repunerea manual a a uterului in pelvis; introducerea unui pesar sau a unor tampoane in vagin, care sa mentina uterul in aceasta pozitie pana aproape in luna a IV-a, cand, 0 data cu transformarea uterului din organe pelvine in organ abdominal, prolapsul se reduce spontan. Tampoanele introduse trebuie sa fie impregnate cu antibiotice ~i este necesar a fi schimbate zilnic pentru a preveni infectia locala;
Fig. 14.13.29. Pro1aps uterin cu sarcina.

alti autori sutureaza labiile pentru prevenirea recurentei prolapsului; MacDonald este adeptul intreruperii sarcinii care a ajuns in trimestrul II ~i uterul este tot prolabat nemaifiind reductibil; daca unii autori indica cura prolapsului cu ocazia na~terii, Dan Alessandrescu ~i colab. prefera tratamentul tulburarii de statica a uterului la 6 1uni chiar un an de la na~tere2

Capitolul14 - BOLl ASOCIATE SARCINII


Travaliul care au ajuns relativ normal, hipertrofic ~i prezentatia sa ~i na~terea in rarele cazuri a gravidelor in trimestrul III de sarcina decurge iar in cazul in care colul poate fi rigid, sunt neceare incizii pentru ca depa~easca acest obstacoF3.

1285
===> in travaliu: prelungirea lui datorita lipsei de solicitare a colului de catre prezentatie. Alteori, mici sangerari antepartum; ===> tu~eul vaginal constata 0 prezentatie acoperita de segment, colul uterin fiind adeseori ascensionat pana la nivelul ombilicului, degetul examinatorului nu 11 atinge, iar vaginul mult elongat. Weisberg ~i Gall (citati de Gabbe), revazand 38 de cazuri, au constatat ca doar 2

Saculafia uterinii
este gravid; se poate confunda intrudit este foarte rara cazuri publicate )13; cu alte complicatii, (aproximativ 45 de
0 modificare

anatomica

a uterului

numai in este 0 anomalie funqionaIa sarcina, constand intr-o distensie disproportionata a peretilor uterini (anterior, posterior sau ambii), comunicarea intre cavitate a uterina ~i sacul format este larga, deosebindu-se de 0 sarcina dezvoltata intr-un diverticul uterin. Peretii zonei de saculatie contin to ate straturile peretelui uterin, dar miometrul este foarte subtire. Apare in cursul unui uter gravid, retroversat, incarcerat (saculatie anterioara) sau dupa operatii de antefixare uterina (saculatie posterioara), (fig.

au fost diagnosticate preoperator; Atentie la incizia peretelui abdominal. 0 incizie supraombilicala pentru Se recomanda a preveni incizia vaginului (se poate confunda cu peritoneul, datorita subtierii peretilor). Se recomanda exteriorizarea uterului printr-o incizie mediana lunga, permitandu-se astfel corectarea anatomica, apoi se incizeaza, extragandu-se fatuI. eu ajutorul ecografiei putem diagnostica localizarea canalului cervical.
===>

(doua)

Important! Saculatia nediagnosticata poate pune in pericol viata femeii. Autorii de mai sus constata ca 4 din 38 de femei au decedat, toate dupa histerectomie13, 16,23. Daca sunt diagnosticate corect ~i operate (cezariana), histerectomia nu este necesara, iar rupturile uterine nu reprezinta un risc crescut.

14.13.30).
Alte cauze:

o utere duble sau alte defecte Mtilleriene; o fibroamele uterine;


o cicatrici Simptome: ===> inainte dupa miomectomie. de travaliu nu prea exista;

Diverticulii uterini
Sunt defecte anatomice, respectiv 0 herniere permanenta a cavitatii uterine, existand controverse intre cei care sus tin ca pot fi vazuti prin histerografie in postpartum ~i cei care sustin contrariul (similar cu saculatia). Diverticulul este 0 complicatie foarte rara, putandu-se situa la nivelul peretilor anteriori, posteriori sau lateraF. Diametrul orificiului de comunicare intre el ~i restul cavitatii contrast cu saculatia). uterine este redus (in

Factori favorizanti:
===>

chiuretajele operatii

abrazive; pe uter pentru

===>

conservatoare

fibroame;
===> fragilitate congenital a a miometrului. Diagnostic: - clinic mai dificil (uneori se pot palpa prin intermediul peretelui abdominal)

Fig. 14.13.30. Sacula\ia posterioara.

este constatata

in cursul

- de obicei, prezenta lor operatiei cezariene - poate mima 0 sarcina

1286

TRATAT DE OBSTETRIC4

dezvoltata intr-un corn uterin (bicorn sau dublu) dar, intre el, nu exista legatura cu trompa ~i ligamentul rotund. Tratament: - rezeqia zonei de eleqie, minima rezistenta a peretelui uterin, urmata de sutura lui.

mi~cari fetale. Simptomatologia: dureri locale care variaza de la surde, latente, la dureri supraacute, sincopale (in funqie de afectarea circulatiei uterine); uneori poate fi prezenta 0 sangerare pe cale vaginala; in cazuri severe, tabloul este de abdomen acut chirurgical asociat cu ~oc. Clasificare: latente, progresive ~i supra acute (clasificarea Trillat ~i Magnin);
0 alta clasificare propusa de Mitchell ~i Garret2,3 este urmatoarea:

Torsiunea uteru/ui gravid


Este 0 complicatie rara (dar nu chiar atat de rara pe cat se crede)3. Torsiunea se face in jurul istmului sau a segmentului inferior, mai ales cand este goP3. 16 sensul fiind in special de la stanga la dreapta (exista 0 dextrotorsiune fiziologica in 30% din cazuri) cu unghi de la 90, 180, 360 (exceptional chiar ~i de 540) (fig. 14.13.31). Factori predispozanti (cauze )2.23: uterul bicorn sau alte malformatii congenitale; fibroamele uterine; aderente pe1viene; chiste ovariene; a~ezari transversale; eventratii.

1. Torsiunea de sarcina (fibrom, Se recunoa~te acalmie.

In primele doua trimestre


uter dublu, sarcina interstitiala). prin: crize dureroase cu perioade de

Factori declansatori:
mi~cari bru~te; pozitii anormale materne;
2.

Diagnostic diferential cu: - colica hepatica; - colica renala; - sarcina ectopica; - torsiunea unui chist ovarian sau tumori anexiale.

Torsiunea

In ultimul

trimestru

de

sarcina:
- durere brutala, supraacuta, greturi, varsaturi, stare de ~oc, uneori retentie de urina, disurie, polakiurie, alterarea batailor cordului fetal. Diagnostic diferential: dezlipirea prematura de placenta normal inserata; preeclampsia. 3. Torsiunea In travaliu: - se poate confunda cu 0 a~ezare transversala neglijata (diagnostic prin interventie chirurgicala) Tratamentul: este numai chirurgical ~i trebuie sa fie precoce pentru salvarea fatului. Daca nu se constata necroze tisulare cu alterari definitive ale circulatiei uterine sau moartea fatului, repunerea uterului in pozitie normala poate fi suficienta. In cazul in care complicatia apare in jurul termenului, operatia cezariana este tratamentul de eleqie.

Fig. 14.13.31. Torsiunea

uterului gravid.

Capitolul14

- BOLl ASOCIATE SARCINII

1287

Atentie la alegerea locului de incizie a uterului, uneori dificila din cauza modificiirilor anatomice prezente (din gre~eala se poate inciza peretele uterin posterior) . Detorsionarea trebuie facuta cu grija, pentru a nu fi bruscii, fiind periculoasa putand antrena un ~oc gray (comparat cu "ridicarea garoului")Z ]6. 23. Dacii se constata distructii tisulare uterine evidentiindu-se lipsa de colorare a uterului dupa repunerea (datorita ischemiei) lui in pozitie normala, histerectomia este tratamentul de eleqie, indiferent de varsta sarcinii.

b. Tumori vezicale; c. Tumori rectale; d. Tumori ale peretelui pelvin; e. Chistul hidatic; f. Splenomegalia; g. Chiste paraovariene care pot torsiona in sarcina sau lehuzie.

Fibromul uterin si sarcina


Datele actuale indicii cii
0

asociere

intre

Tumorile pelviene (benigne) ~i sarcina


Existenta tumorilor benigne ~i maligne ale tractului genital este cunoscuta in asociatie cu sarcina, putand pune probleme de diagnostic ~i tratament.

fibromul uterin ~i sarcina variaza intre 0,3-7,5%. Unii autori considera cii astazi este 0 entitate mai rar intalnita2 (fibrom-sarcina) fie datorita adresabilitatii crescute a populatiei feminine la medic, care are drept consecinta tratamentul precoce al afectiunii (miomectomia c1asicii, miomectomia laparoscopicii), altii considerand cii datorita cre~terii varstei femeilor primipare putem int3.lni totu~i mai frecvent aceasta sintagma: fibrom uterin-sarcina. Aceste tumori sunt in general preexistente sarcinij15,19 Aproximativ 25% din ciisniciile femeilor cu mioame raman sterile24 . Sintetizat am putea discuta despre influenta fibromului asupra sarcinii, precum ~i influenta sarcinii asupra fibromului.

L Tumorile vaginale A. Chistul vaginal - cea mai frecventa


tumora benigna (resturi embriologice, chiste de incizie) Dacii ajung la dimensiuni mari pot cauza distocii la na~tere. Tratament: incizie ~i drenaj
eXCIZla

dupa na~tere ~i lehuzie - tratament chirurgical definitiv

A. Inf1uenta tibromului asupra sarcinii


1. Fibromul este factor de
sterilitate37 prin: infectii ale fibromului submucos; hipertrofia glandulo-chisticii asociata; stenoze ale canalului cervical sau ostimului utero-

B. Fibromul, carcinomul sau sarcomul


- rar

IL Tumorile cervicale A. Polipii cervicali - pot fi intalnitiin


timpul sarcinii, crescand in dimensiuni in cursul gestatiei. Simptomul cel mai frecvent: sangerarea. Tratament. Polipectomia ~i efectuarea examenului histo-patologic - in mod normal, aceasta interventie nu ete cauzatoare de avort - sangerarea dupa interventie poate fi u~or stapanita ~i controlata prin presiunea unui tampon sau medicatie hemostaticii locala.

B. Cancerulcervical (fibromul) IV: Tumorile de ovar benigne (chistul) f: Tumori de altii. origine care pot
o bstrua canalul de na~tere: a. Rinichiul ectopic pelvian;

tubar prin nodulii dezvoltati la acest nivel; 2. Fibromul poate deranja nidatia oului pro,ducand: sarcina ectopica; placenta praevia; 3. Fibromul poate produce modificarea pozitiei uterului gravid (retroversie) producand uneori incarcerarea, dar cel mai frecvent retroversia care se reduce spontan in jurul saptamanii 14-16 de sarcina; 4. Fibromul poate produce complicatii ale sarcinii (circa 1/3 intreruperi) ~i anume: avort prin inextensibilitatea uterului;

m. Tumorile uterine benigne

1288

TRATAT DE OBSTETRIC4

na~tere prematura (de asemenea din aceea~l cauza); sarcina oprita in evolutie pnn: (a) hranire insuficienta; (b) compresiunea fibromului; (c) anclavare (incarcerare); hemoragii. Datorita acestor fapte, ginecologul este pus adesea in situatia de a opera mioamele, chiar daca ele nu produc tulburari, corelatia intre infertilitate (sterilitate) ~i miomul diagnosticat fiind confirmata de statistica. Miomectomia (mai recent cu succes cea laparoscopica)22 a devenit 0 operatie de combatere a sterilitatii, frecventa ~i eficace. Este adevarat ca nu sunt putine cazurile de concePtie cu toata existenta de mioamel5 Dupa von Franque, existenta lor este in jurul a 0,5%. B. Influenta sarcinii asupra tibromului 1) Hipertrofia are ca ~i cauze: hiperplazia gravidica; edemul prin hiperemie; dilatarea retelei arterio- venoase ~i limfatice; 2) Ramificarea datorita congestiei ~i infiltratiei este asemanatoare; 3) Deplasarea - in general ascensioaneaza. Cele de pe col ~i segmentul inferior din pelviene devin abdominale. Evolutia sarcinii la femeile cu fibrom este in general normala, fara complicatii, singura deosebire fiind volumul mai mare al uterului comparativ cu varsta gestatiei2,3. Aceste fibroame cresc in volum in cursul gestatiei ~i scad in puerperium. Marirea de volum este cauzata de edem ~i modificari degenerative. Studii histologice arata ca exista 0 redusa proliferare a fibrelor musculare sau a tesutului stromal in aceste tumori in cursul sarcinii. Cre~terea volumului celulelor miometriale 0 depa~qte semnificativ pe cea a celulelor leiomiomatoase. Fibroamele primesc19 relativ putin din fluxul sanguin crescut disponibil pentru miometru in cursul sarcinii. Marea majoritate a gravidelor cu fibroame uterine nu prezinta complicatii in cursul sarcinii. Totu~i, cand apar accidente sau complicatii care intereseaza fibromul in cursul sarcinii, ele pot deveni redutabile. Complicatiile tibromului in sarcina:

pe

A. Compresiunea1: produce tulburan in primele luni de gestatie manifestandu-se prin: pelvialgii; tenesme rectale sau vezicale; disurie, polakiurie; dureri de tip lombosciatica; uneori retentie de urina. Aceste simptome se datoreaza compresiunii plexul sacrat, rect sau vezica urinara (fig. 14.13.32). B. Torsiunea fie a fibromului in jurul pediculului sau fie torsiunea axiala a uterului.

Clinic: dureri surde, persistente sau intense acute, insotite de varsaturi, puIs accelerat, fara febra. Diagnosticul diferential clinic cu torsiunea unei tumori anexiale este practic imposibil, acest lucru facandu-se intraoperator. Torsiunea fibromului in jurul pediculului este facila, fara complicatii. Torsiunea axial a a uterului se rezolva conform cu descrierea la capitolul respectiv. C. Necrobioza este un proces de degenerescenta aseptica ~i este complicatia cea mai frecventa in sarcina ~i lehuzie. Clinic: forma u~oara (dureri la presiunea nodulului (fibromul cre~te) care cedeaza la repaus ~i punga cu gheata. Daca se repeta trece intr-o forma grava cu dureri locale intense, interesand la palpare tot peretele uterin, bolnava slabe~te, are febra (39C), alterarea starii generale, iritatie peritoneala, meteorism. Diagnosticul diferential cu: apendicita acuta; ocluzia intestinala;

Fig. 14.13.32. Compresiunea

fibromului sacral.

pe reet, vezicii, plex

Capitolul14

- BOLl ASO CIA TE SARCINII

1289

torsiunea unei tumori. D. Gangrena: foarte rara in sarcina, mai frecventa in lehuzie. Se produce de obicei la un fibrom cu necroza aseptica, dupa un traumatism, infec1ie de vecinatate sau pe cale sanguina sau limfatica. In acest caz se poate produce septicemie sau peritonita. E. Hemoragie intracapsuladi: dureri intense.

F. Ruptura capsulei prin cre~terea brusca a fibromului ~i expulzarea lui in cavitatea peritoneala cu hemoragie intern a (foarte rara). G. Aderente .. Revenind la influen1a fibromului asupra sarcinii, remarcam: inser1ii joase ale placentei cu sangerari repetate; avorturi repetate; na~tere prematura. Diagnosticul in cazul unei femei cu amenoree: In primul trimestru diagnosticul diferen1ial trebuie facut cu: fibromul fad sarcina, sarcina ectopica, uter dublu, tumorile anexiale. Reac1ia biologic a de sarcina ~i ecografia permit stabilirea diagnosticului pozitiv. In fa1a unei sarcini cu fibrom este importanta atitudinea terapeutica, care consta in abstentie, urmarirea evolu1iei sarcinii, prevenirea complica1iilor ~i interven1ie uneori in extremis in cazul unei complica1ii acute majore2,7,24,37. Rezec1ia tumorii la nivelul pediculului nu pune in pericol sarcina, dar in cazul unei necrobioze este necesara miomectomia, uneori cu deschiderea cavita1ii uterine, ducand indubitabil la avort. In acest caz chiuretajul bland este inso1it de c1arviziunea traiectului prin care trecem cu instrumentele de evacuare cunoscandu-se faptul ca uneori se poate patrunde dificil in cavitatea uterina obstruata de unul sau mai mul1i noduli fibromato~i (fig. 14.13.33). Uneori intra operator cand se constata un uter global marit de volum se pune problema diagnosticului diferen1ial intre un fibrom difuz ~i 0 sarcina intrauterina. Uterul gravid este: congestionat; inchis la culoare caracteristlc; trompe ~i ligamente congestionate, ingro~ate; alaturi gasim un corp galben gestativ Intr-un

Fig. 14.13.33. Obstruarea cavitatii uterine de catre noduli fibromato~i.

ovar; balotajul fatului poate fi posibil; uneori se pot palpa contrac!ii uterine (proba Reeb); trompele ~i ligamentele rotunde sunt alungite. Daca aceste criterii nu sunt conc1udente, se poate aspira lichidul amniotic cu un ac fin, manevra care de obicei nu deranjeaza sarcina. La na~tere pot avea loc: obstacol praevia; prezenta!ii vicioase cu ruptura prematura a membranelor, prociden1a cordonului ~i infec1ia amniotica (corioamniotita); .0 distocie; rupturi uterine. Parerea multor ~coli obstetricale coincide in privin!a unei concluzii: "Prezen1a fibroamelor uterine asociate sarcinii nu constituie indica1ie de avort, miomectomie, opera!ie cezariana sau histerectomie". Majoritatea femeilor in aceasta situa!ie au sarcini, na~teri ~i lehuzii normale. Conduita in fibromul uterin asociat sarClllll depistat cu ocazia unei opera1ii cezariene este discutata sub doua aspecte: (a) Interven!ia cu aceasta ocazie pe peretele uterin (miomectomie) creeaza condi!ii dificile de hemostaza din cauza friabilita1ii tisulare, condi1ii propice de infeqie, necroza etc23. (b) Interven!ia cu aceasta ocazie ar da cicatrici mai bune decat in afara sarcinii, avand in vedere importanta rem aniere tisulad uterina postpartum. Experimental interven1ii pe uter in perioada gravido-puerperala au dat cicatrici aproape sau

1290

TRATAT DE OBSTETRlC4

complet de nedepistat ulterior7,37, Cele doua argumente fac pe diferiti autori sa se abtina de la chirurgia fibromului pe uterul gravid cand nu sunt obligati de ea, sau sa 0 practice cu preferinta in aceste ocazii (Onnis-Padova), Studiind literatura specialitatii noastre putem constata ca balanta inclina in favoarea primei categorii. Daca operatia cezariana se efectueaza din motive obstetricale, ea nu trebuie urmata de 0 mmiomectomie numai daca fibromul este pediculat. Operatia cezariana urmata de miomectomie are 0 rata de morbiditate superioara operatiei cezariene singure sau histerectomiei cezariene. La femei cu fibroame uterine in cursul sarcinii care nu mai doresc copii in viitor , histerectomia cezariana poate fi 0 solutie adecvata19. Miomectomia in antecedente nu contraindica absolut na~terea pe cale naturala: modul na~terii trebuie apreciat dupa: extensia operatiei de miomectomie; dupa distorsiunea uterina rezultata; daca a fost sau nu deschisa cavitatea uterina. In general, dad uterina (miomectomie), prin operatie cezariana. a fost deschisa cavitatea este de preferat na~terea

Colul
Cicatrici vechi ale colului, secundare unei na~teri anterioare, se pot rupe din nou in cursul travaliului, propagandu-se la segmentul inferior uterin, cauzand ruptura uterina. Uneori, leziunile cicatricilor vechi ale colului pot impiedica dilatarea normala a acestuia datorita rigiditatii tesutului fibros cicatricial. Edemul cervical, in particular al buzei anterioare, poate sa apara in cursul sarcinii, in cazuri grave el exteriorizandu-se prin introitul vaginal. Repausul la pat pat este urmat de reducerea edemului. Edemul cervical apare mai frecvent in cursul travaliului cand colul este prins intre prezentatie ~i simfiza pubiana. Disparitia spontana este frecventa odata cu coborarea prezentatiei. In cazuri neglijate 0 perioada lunga de timp, poate sa apara necroza cervicala. Hipertrofia cervical a consta dintr-un col anormal de lung. Aceasta situatie in general nu complid sarcina, travaliul ~i na~terea. Rigiditatea cervixului, frecventa la primiparele in varsta poate cauza distocii.

Alte patologii ginecologice ~i sarcina (situatii diverse)


Vulva
Varicozitatile vulvare ajung uneori la dimensiuni considerabile astfel incat ajung sa constituie discomfort pentru bolnava. Ele se pot rupe saupot fi taiate in cursul epiziotomiei, producand hematoame sau sangerari importante. Ele se reduc in dimensiuni sau chiar dispar in cursul lehuziei. Edemul vulvar este 0 complicatie rara. Ocazional, este intalnit la bolnave cu preeclampsie sau la cardiace cronice. Na~terea pe cale vaginaIa decurge de obicei fara probleme.

Interventiile chirurgicale anterioare pe tractul genital


Paciente cu colpoperineorafii in antecedente pentru cura unui cistorectocel sim incontinenta de urina pot necesita operatia cezariana pentru a proteja interventia anterioara. Chirurgia reconstructiva a uterului dublu sau miomectomia in antecedente poate pune in pericol integritatea uterului in cursul travaliului, necesitand frecvent operatia cezariana' pentru a preveni ruptura uterina. Un uter cicatricial dupa operatia cezariana nu impune intotdeauna na~terea prin operatia cezariana. Procedee chirurgicale anterioare, ca ventro- fixatia uterului, miomectomia ~i operatia cezariana sau chirurgia anexelor, pot determina aderente cu fixarea uterului, acesta putand conduce la saculatia uterina, necesitand operatie cezariana.

Vaginul
Contractura tetanica a vaginului produsa prin contractura tonic a a mu~chilor ridicatorilor anali poate produce distocie, impiedicand coborarea prezentatiei. Contractura musculara poate inchide vaginul, formand 0 strictura inelara in portiunea sa inferioara. Anestezia generala este uneori necesara pentru relaxarea musculara.

Patologia ovariana benigna ~i sarcina


Corina Vasile
Incidenta chistului ovarian in sarcina este

Capitolul14

- BOLl ASOClATE SARClNII

1291

cuprinsa in literatura de specialitate intre 1:81 ~l 1:2.50026. Aceasta discrepanta se explica prin faptul ca incident a raportata in studiile recente este mult mai mare in comparatie cu cea din statisticile precedente, ca 0 consecinta logica a utilizarii pe scara din ce in ce mai larga a ecografiei obstetric ale de rutina in primul trimestru de sarcina. Din fericire, majoritatea chisturilor ovariene diagnostic ate in primul trimestru sunt de dimensiuni reduse 5 cm) ~i regreseaza spontan. In cazuistica lui DudleyI2 (1997), 30% din tumorile ovariene in sarcina nu sunt de natura neoplazica (deci pot fi considerate disfunctionale). Totu~i, 1-5% din chisturile de ovar persistente dupa primul trimestru sunt de 'natura malignall, 17; incidenta globala a tumorilor ovariene maligne in cursul sarcinii a fost estimata cancerul ovarian intre 1:5.000 ~i 1:18.0001, reprezentand al cincilea neoplasm malign ca frecventa in sarcinal2. In primul trimestru de sarcina frecventa cu care este diagnosticata 0 tumora ovariana este de 26-36%, dar aceste procente devin net inferioare in urmatoarele doua trimestre; Struyk in 1984 a evaluat prezenta maselor ovariene in sarcina in 54% din cazuri in primul trimestru, in 15% in al doilea, 8% in al treilea ~i doar in 4% in lehuzie5 Comportamentul medicului in fata acestei patologii diagnosticate in sarcina trebuie sa fie dictat de datele epidemiologice de mai sus, in a~a fel incat sa se evite tratamentul inutil al unor chisturi disfunctionale ~i, in acela~i timp sa se acorde atentia cu venita acelor tumori ovariene persistente ~i sa se diagnosticheze ~i trateze prompt eventualele neoplazii.

pot varia, de la durerea acut;

subacuta

la abdomenul

- metroragia: prezenta in 25% din cazuri, nu este asociata in mod necesar prezentei chistului ovarian, dar este suficienta pentru a determina aprofundarea diagnostica; - cre~terea excesiva a volumului abdominal, care devine superior perioadei de amenoree, determinata de prezenta masei ovariene sau de ascita secundara; - semne de compresie a organelor adiacente: polakiurie sau alterari de tranzit intestinal. Chisturile ovariene asociate sarcinii se pot clasifica (Dudley,1998) in : - asimptomatice; - simptomatice - sindrom de torsiune anexiala; - simptomatice
maSlV.

cu ~oc, hemoperitoneu

Obtinerea unei bune evolutii materno-fetale in aceste cazuri depinde de precocitatea diagnosticului ~i de aplicarea unui algoritm terapeutic corect (vezi diagrama I ~i II). In cazul unei gravide care se prezinta cu 0 durere abdominala trebuie sa consideram intotdeauna ~i ipoteza existentei unei patologii anexiale, la fel cum in caz de ~oc obstetrical in diagnosticul diferential se impune includerea sindromului de torsiune ~i/sau ruptura anexiala. Complicatiile prezentei unei mase ovariene in sarcina sunt de cele mai multe ori mecanice. Incidenta torsiunii anexiale in afara sarcinii este de circa 2%. In timpul sarcinii riscul cre~te mult, mai ales in sarcinile obtinute ca urmare a unei hiperstimulari ovariene aproximativ 11-50%, de asemenea in lehuzie, fiind favorizata de relaxarea abdominala ~i de involutia uterina. Torsiunea anexiala se manifesta cu un cadru clinic de abdomen acut:

Diagnostic Simptomatologie

clinidi

durere abdominala acuta, continua, difuza, care nu raspunde la terapiile antalgice traditionale. Exista cazuri in care tabloul clinic este mai putin dramatic ~i se contureaza un sindrom subacut, cu episoade algice subintrante. Ruptura spontana sau secundara unei torsiuni se manifesta cu durere, reactie de aparare peritoneala ~i cu disparitia la tu~eul bimanual a masei

De cele mai multe ori patologia chistica ovariana in sarcina ramane asimptomatica, diagnosticul fiind ocazional, in cursul ecografiilor de rutina efectuate in primul trimestru al sarcinii. Pot fi insa prezente urmatoarele simptome: - algiile pelviene: in 25% din cazuri, care

1292

TRATAT DE OBSTETRIC4

DIAGRAMA
Tumefaqie ovariana Examen clinic +

I
in sarcina

Eco grafie transvaginala Ecodoppler (markeri turn orali 7)

Aspect

/ \
benign

Aspect

~ suspect

Aspect

Simptomatic

Interventie chirurgicala

malign

ASimplmatiC Control ecografic seria t

~
Interventie chirurgicala dupa sapt.

dupa +apt. 14 Anexectomie monolaterala

14

cu stadiere chirurgicala+ om entectom ie+a pendicectomie (la faza) Tratament

daca persista dupa al II trim. rapida sau prezinta 0 crqtere

succesiv

*histerectomia se practica diseminate

in funqie de stadiul turn orii total a cu anexectomie bilaterala in sarcinadoar in cazul tumorilor de ovar nediferentiate

DIAGRAMA

11

Screening preoperator fara dubii de malignitate

~
Laparoscopie Tumori ovariene diagnostica Citologie peritoneala Inspeqie minutioasa a suprafetelor peritoneale

Protocol intraoperator (M. Bruhat & col. 1997 M. Candiani 1998) ~ Aspecte pelviene /

~i omentale

Inspeqia Biopsii tintite atentaperitoneale a ovarului ~i omentale ~ Aspecte benigne

suspecte sau extrachistice

Tl1mora

Chistectomie (cu evitarea Anexectomie cu examen laparoscopica spillage-ului) monolaterala extern poraneu sau Examinare endochistica

+
N egativa Tratament laparoscopic

invaziva

+
Low malignant tumor potential

~
Laparotomie (max. dupa 14 zile) sau chimioterapie neadjuvanta

~
S tadializare laparoscopica

Capitolul14 - BOLl ASO CIA TE SARCINII


Seom! eeografie Sassone subtire < 3 mm< 3 mm 2 neteda nu 5 4 > 3 1 mm 3 solida inalta mixta (1991) Tabe! !4.13.1

1293

en

Punctaj S tructura Septuri

groasa foarte > 3 mm anecogena neregulata papilara < 3groasa mm subtire hipoecogena cu

laterouterine, prezenta survine

in

timp

ce

ecografia

demonstreaza anexiaIa

de lichid in Douglas. in primul trimestru diferential

Cand ruptura de sarcina, ectopica.

Ecografia
Diagnosticul sarcina include cu considera sarcina atenta corect 0 ecografie evaluare 2 cm limita al maselor in primul maxima a anexelor. ovariene trimestru Resta fiziologica in de ~i a

se impune

diagnosticul

cu sarcina

Examen clinic
In diagnosticul sarcinii, primul deoarece ~i tumora in cavitatea tu~eul trimestru patologiei prezinta palpa ovariene multe
0 masa

in cursul limite. In anexiala anatomic

colab.

vaginal

se poate

unui corp gal ben gestational ~i evident aceasta valoare este net inferioara celei atribuite chisturilor ovariene depistate clinic, numai prin tu~eu; pe de alta parte ecografia, chisturi care ar fi putut fi nerecunoscute crea alarma excesiva ~i produce disfunqionale, de aceea ecograficel8 ~i de a un chirurgical al chisturilor ar putea

dimensiunile este situata pelviana

uterine nu sunt inca prohibitive din punct (fig. de vedere 14.13.34)

diagnosticand overtreatment

In al doilea ~i al treilea trimestru palparea bimanuala a zonelor anexiale este dificila datorita volumului uterin ~i eventualei a unui chist deplasari ovarian extrapelviene in al treilea

care in mod normal este absolut necesara in scopul recurge se impune fetale, ovariene ovariana sau solida, monodupa organice. la tratamentul (tabelul Ecografia repetabil, depistate

se reabsorb utilizarea morfologic chirurgical

spontan; chistul

scorurilor

a masei ovariene; aparitia d' emblee trimestru.

totu~i este foarte

putin plauzibila

de a defini

doar cand acesta

14.13.1). maselor natura chistica

este un examen fara efecte colaterale deci util in monitorizarea in cursul sarcinii, dimensiunile, structurale Chisturile de efectua poate amenoree indicand natura

a tumorii,

caracteristicile de se

(de exemplu, persistente obicei pe sunt cale

sau plurilocularitatea). 15 saptamani Ecografia

abdominal a sau vaginala, studiul componentelor (grosimea peretelui chistic,

cea de-a doua permitand scorurilor etc.). continut, septuri

necesare in elaborarea

Ecografia Doppler color


Flux-metria
Fig. 14.13.34. $an\ inlre uler gravid ~i ehist.

Doppler sensibilitate

asociata de

examenului circa 88%

col or ~i 0

Doppler

are

1294

TRATAT DE OBSTETRIC4

specificitate de 96% pentru tumorile borderline ~i maligne, cu 0 valoare predictiva globala de 88%. Kurjak38, studiind indicii de rezisten!a, a observat valori > 0040 in cazul leziunilor benigne ~i inferioare < 0040 cu prezen!a de neovasculariza!ie tumorala in cazul celor maligne (sensibilitate: 96,4%, specificitate: 99,8% ~i valoare predictiva pozitiva: 98,2%).

Rise malign
Aproximativ 1-5% din masele anexiale persistente dupa primul trimestru de sarcina sunt maligne (tabelul 14.13.2). Din fericire, majoritatea tumorilor ovariene in sarcina sunt intr-un stadiu precoce ~i nu exista date clinice care sa eviden!ieze 0 prognoza negativa in ceea ce prive~te supravie!uirea influen!ata de gesta!ie. Thornton ~i Wells45 au subliniat faptul ca tumorile borderline reprezinta 85% din tumorile ovariene maligne depistate in cursul sarcinii. Zanetta, intr-o cazuistica recenta20, eviden!iaza cum din 29 de gravide cu tumora maligna de ovar diagnosticata in timpul sarcinii 26 erau in stadiul I ~i doar 3 in stadiul n. In !arile industrializate exista 0 tendin!a generala de a amana procrea!ia: in consecin!a, posibilitatea apari!iei unei tumori maligne de ovar nu trebuie desconsiderata. Astfel, se impune: - 0 conduita atenta in to ate cazurile de tumora ovariana persistenta dupa primul trimestru de sarcina care prezinta in plus elemente ecografice suspecte: in aceste cazuri interven!ia chirurgicala nu numai nu este de exclus in timpul sarcinii, ci trebuie luata in considerare cu multa rigoare.

Rezonanta magnetidi
Este 0 metoda utilizata in diagnosticul tumorilor ovariene din 1987. Nu poate fi considerata un examen de screening, ci doar 0 completare a ecografiei. Imaginile difera in func!ie de tipul histologic: diferen!ele de semnal permit seleqionarea unui con!inut chistic hemoragic omogen (endometriom, chisturi hemoragice), hemoragic hetero gen (adenocarcinom), lipidic (teratom). In acela~i timp, rezonan!a magnetica precizeaza cu exactitate limitele tumorale ~i apreciaza eventual a invaziune contingenta.

Markeri tumorali
Foarte utiliza!i in afara sarcinii, nu au aceia~i valoare de seleqie in timpul sarcinii. Antigenele CA 125, CA 19.9 cresc in sarcina in mod fiziologic in cel pu!in 24% din cazuri. In studiul lui Niloff47 (1984) valorile serologice ale CA 125 sunt crescute (> 65 U/ml) la aproximativ 16% dintre gravidele la termen ca rezultat al produc!iei de antigen in lichidul amniotic ~i amniosul fetal. In ceea ce prive~te valorile hCG ~i alfafetoproteinei care caracterizeaza tumorile ovariene germinale, aceste valori sunt crescute in timpul sarcinii in mod fiziologic.
Stadiul tumorilor

Anatomie patologidi
Neoplaziile ovariene benigne asociate sarClllll includ cel mai des doua cazuri: cea de hyperreactio luteinalis ~i luteomul gestational. Hyperreactio luteinalis a fost descrisa de catre Burger in 1938 ca fiind prezen!a de ovare multichistice, bilaterale, care pot ajunge la dimensiuni

maligne diagnostic ate in sarcina

Tabel 14.13.2

Stadiul

18 40 3 26cazuri 8 5 11 3 % N. 6

(dupa

DL

ClarkePearson in "Ovarian and practice of medical

cancer" therapy

N. Gleicher, citat de Maggino T .. Principles in pregnancy. IInd Ed Appleton&Lange 1992)

Capitolul14

- BaLl ASO CIA TE SARCINII primul trimestru de sarcina se reabsorb

1295 spontan au

importante (15-20 cm) asociate sarcinii; de fapt, termenul descrie chisturile teco-Iuteinice gestationale, frecvent asociate unor cazuri c1inice cu hipersecretie de gonadotropina corionica (mola hidatiforma, precum ~i in coriocarcinomul, sarcina sarcinile fiziologice). multipla,

in perioada

urmatoare.

Hogston

~i Lilford

raportat ca 89% din to ate chisturile ovariene ~i 82% din cele cu un diametru > 5 cm nu au fost relevate in al doilea la controalele ecografice trimestru de sarcina21 de avort asociat succesive unel este in 14-

Luteomul gravidic este 0 tumora benigna, unilaterala, solida, intalnit de obicei in ultimul trimestru in 1962, sau poate ca, de sarcina; este descrisa intiia oara de Sternberg de culoare galbuie
0 tumora

- Riscul interventii categoric primele

practicarii sarcinii (50% este

chirurgicale crescut 7 zile

in timpul

moale,

in primul

trimestru

fi hemoragica. doua cazuri este timp cat raman

postoperatorii); dupa

indicata

Importanta c1inica a acestor daca sunt recunoscute, atat

programarea interventiei 15 de sarcina.

saptamanile

asimptomatice nu necesita tratament chirurgical intrucat tind sa se reabsoarba in mod spontan. Teratomul matur (chistul dermoid) reprezinta cel mai frecvent caz de tumora chistica benigna ovariana asociata sarcinii (40% din cazurile cu patologie chisturile anexiala gestationala). disfunctionale (de tipul simple) De asemenea, corpului galben sunt extrem de

Aspiratia ecoghidata
Poate fi efectuata nala sau vaginala. complet benigne lichide, (utilizand ecoghidat, pe cale abdomichisturilor diametrului ecografice chirurgicala in cursul de tumoril lichide este 0 dens
,8

Este indicata uniloculare, sistemul evita ~i cu

in cazul caractere

persistenta de scores). interventia

> 5 cm simptomatica
Aspiratia poate

gestational ~i chisturilor frecvente (30%).

Tumorile epiteliale reprezinta circa 20-30% din neoplaziile benigne asociate sarcinii; tumorile mucinoase sunt mai frecvente decat in afara sarcinii, in timp 4% ce tumorile endometroide reprezinta circa iar cele paraovariene 6% (tabelul 14.13.3).

in cazuri seleqionate, cum ar fi: infectia sarcinii, maligna. faril ruptura

dar prezinta riscuri indiscutabile ~i hemoragia, recidiva in caz

~i diseminarea la chirurgie, deoarece

Totu~i, acest tip de tratament

poate rezolva,

a se recurge dificila, probleme

chisturile chistic

Tratament
Expectativa: care nu prezinta din doua suspecte este justificata elemente motive in cazul c1inice importante: diagnosticate in
a tumorilor

simptomatice. tehnica chisturilor creeaza

In caz de chist endometriozic, continutul in aspiratia subliniind de aspiratie; Candiani

~i colab

~i ecografice

au descris propria experienta endometriozice tratate pe cale laparoscopica,

unor chisturi dificultatile.

fixe in Douglas,

care nu au putut fi

- majoritatea

chisturilor
Clasificare

anatomo-patologicil
12 13 25 4 36 5,5 1,5

ovariene in sarcina

Tabel 14.13.3

Histotip

N. 25 cazuri 17 1 8 4 3 1 9

(Struyk

APHP, Treffers PE - Tumori ovariene in sarcina. Acta Obstet Gynec Scand 63:421-424, 1984)

1296

TRATAT DE OBSTETRIC4 41 de cazuri de torsiune subliniind Interventia chirurgicala asimptomatice acut chirurgical suspecte paraclinic, a reprezentat chirurgicala. (infectii, decenii, ce ce in in este persistente, (ruptura, pana Riscurile indicata in aceste paciente nu anexiala a tratate laparoscopic complicatii

Tratament chirurgical

ca 11 erau in sarcina

~i nici una dintre

prezentat

urmatoarele -chisturi organica;

circumstante: de natura torsiune); nu demult asociate

postoperatorii. Yuen ~i colab.20,46 in 1997 au descris 6 cazuri consecutive de chist ovarian, tratate laparoscopic necesitat tratat grupul colab.) borderline de fara complicatii, tocolitica conservator din in sarcina, 0 tumora Milano operate comparand laparoscopice riscuri care nu au Candiani8 ovariana ~i a terapie postoperator.

-abdomen -chisturi unica optiune Laparotomia interventiei

persistente.

laparoscopic

in saptamana laparoscopie

13 de sarcina

~i mai mult, (Candiani laparoscopic rezultatele in sarcina, inferioare fetala experimental, de 8 gravide

sunt atat fetale (avort, nastere prematura), hemoragie). chirurgia mai mult, laparoscopica ca rezultat chirurgia Avantajele evolutia cu lipsa tipice este de chisturi timp de minora, sal

au prezentat

recent 0 cazuistica SoriannI6, ca prezinta

cat ~i materne In ultimele a impus progresului traditional laparoscopiei postoperatorie utilizarea internare de cicatrici precoce sarcinii), uterina minima. fixate redusa mai a din

diagnosticate

cu chist ovarian,

far a complicatii34. a concluzionat

obtinute in urma interventiilor laparotomiei. a tehnicii

tehnologic, multe imbunatatita sunt evidente

substituind interventii. (durere redus ~i includ: in sarcina,

In ceea ce prive~te

inocuitatea

laparoscopice,

a fost studiat
CO2;

a antalgicelor risc

la animal, efectul insuflatiei de ca la 0 presiune de insuflatie de 1 ora nu se produce

Barnard6 sustine de 20 mm Hg timp semnificativ acido-bazic a perfuziei cre~tere a

scurt),

de aderente, venoase

nici un efect

abdominale,

mobilizare stazei

postchirurgicala manipularea

(importanta risc redus in cursul pe Exista in Douglas sarcinii),

datorita de avort, interventiei de alta

asupra PC02 ~i valorilor de echilibru fetal (cu toate ca exista 0 reducere placentare a venei rezistentelor laparoscopica cave de 53% - cu 0 succesiva vasculare valabila placentare in sarcina

deoarece parte

de circa 61 % - efect al unei compresiuni de 32%.

laparoscopice ~i 0 serie

tehnica

situatii in care laparoscopia (avand sarcina in incanularii in cursul ~i mobilizarii

este contraindicata: in vedere uterine

este cea "gasless"

imposibilitatea (spatiul Inca sau

intralaparoscopice laparoscopiei). cunoa~te avort problemele potentialele


CO2,

(fara pneumoperitoneu prin insuflare de CO2), in care peretele abdominal matern este ridicat prin tractiune (laparolift, permite riscurile cu ajutorul laparotenser); efectuarea insuflatiei
0 limita

> 20 saptamani
mai

unor anesteziei de timp

instrumente laparoscopia epidurale, interventieiI.

specifice "gasless" evitand

devine prea restrans Laparoscopia detractori, legate na~tere de deoarece

pentru practicarea sarcina leziune precum se supraevalueaza

de gaz in sarcina

in acest' mod

0 eventuala prematura,

uterina, ~i de

neimpunand ca tratamentul fie justificat eliminarea pericolul afirmatie sarcinii este de

Conform parerii lui Mundell (1963) este necesar chirurgical in cursul al chisturilor sarcinii din de distocie hemoragie de malignitate. actuala. chirurgicale in cursul Interventiile generala la 0 varsta ovariene trei sa motive:

complicatii fetale legate de insuflatia de doua conditii a caror satisfacere este pentru practicarea laparoscopiei efectiva posibilitatea pe aceasta posibilitatea tehnica de a realiza

Exista obligatorie ~i anume interventia in sarcina,

in sarcina,

unei cauze posibile de torsiune continua variaza anexiala, sa ramana intre rand riscul interventiilor

la na~tere, ~i ruptura, Aceasta

cale ~i inocuitatea de efectuare

ei. In ceea ce pri ve~te

~i nu in ultimul Incidenta laparoscopice

a laparoscopiei

aceasta dilema a fost clarificata cu rezultate pozitive. 108 tumori ovariene tratate CristalliI1 a descris laparoscopic, de sarcina. dintre Shalev care 8 erau in primul ~i Peleg33 au prezentat trimestru
0 serie de

0,75 ~i 2,4%.
interventia pana

sunt Inca foarte rare. Tendinta

a programa

Capitolul14

- BOLI ASOCIATE SARCINIl

1297

gestational a grevata de riseuri minime pentru fat. Pe de alta parte, modificarile materne fiziologice tipice sarcinii, la nivel respirator, cardiovascular, digestiv, renal ~i hematologic explica in buna parte morbiditatea postoperatorie crescuta: tensiunea exercitata de uterul gravid asupra mu~chilor peretelui abdominal poate sa incetineasca procesul de cicatrizare ~i sa determine durere accentuata postoperator, analgezia fiind conditionata de prezenta fatului, mobilizarea dupa interventie este mai lenta, favorizand riscul de tromboze venoase profunde ~i de embolie pulmonara. Sarcina, cu modificarile ei specifice la nivelul intregului organism matern intarzie diagnosticul, ulterior complicand decizia terapeutica, mai ales in cazul in care se considera oportuna interventia chirurgicala. Chirurgia laparoscopica ~i-a demonstrat pe deplin avantajele in tratamentul chisturilor de ovar in afara sarcinii; la ora actuala exista in lume grupuri endoscopice cu experienta, care au abordat laparoscopic patologia anexiala in sarcina cu rezultate incurajatoare. Viziunea laparoscopica ampla ofera multe avantaje in tratamentul chisturilor ovariene. Pentru a evita complicatiile materno-fetale se recurge la tehnica "open laparoscopy", se monitorizeaza eardiotocografic fatuI in cursul interventiei, se folosesc presiuni de insuflatie care sa nu depa~easca 10-12 mm Hg iar durata interventiei este de maxim 0 ora. Daca Mundell indica oportunitatea interventiei chirurgicale pentru indepartarea unei tumori ovarierie in sarcina, H. Martius insista eu indicatia unei interventii active, concluzionand: "tumorile ovariene sunt expuse intr-o masura mai mare unei torsionari in timpul sarcinii (12%) ~i prezinta pentru gravide un pericol mare permanent", dar admite 0 excePtie la aceasta regula23: numai atunci cand in a doua jumatate a sarcinii s-a constatat ca tumora ovariana este cu certitudine benigna ~i nu prea mare se a~teapta in anumite conditii viabilitatea fatului, tinand gravida sub strieta observatie, abia apoi se inlatura tumora prin laparotomie golinducse uterul prin cezariana, avertizand ca femeia sa nu intre in lehuzie cu aceasta tumora. Recapituland concluziile subiectului expus

constatam: a. Influenta sarcinii asupra tumorii (chistului) de ovar: - uneon mClUna - alteori favorizeaza complicatii mecanice sau accelereaza cre~terea chistului b. Influenp chistului de ovar asupra starii gravido- puerperale - nu e obstacol la conceptie sa producii - poate prin compresiune intreruperea sarcinii - favorizeaza prezentatii VlClOase - in travaliu, daca tumora ovariana nu se deplaseaza in sus, poate bara drumul prin micul bazin (praevia) (fig. 14.13.35) impunand operatia cezariana, dupa care se practica ~i extirparea chistului. (Martius: "orice incercare de a forta na~terea pe langa 0 tumora care nu poate fi impinsa in sus trebuie considerata ca 0 gre~eala grava"). - in lehuzie, chistul poate ere~te rapid, torsiona, poate oferi teren propice pentru germeni puerperali ~i poate supura.

Fig. 14.13.35. Chist de ovar (schema) dezvoltat intraligamentar - distocie la na~tere.

1298

TRATAT DE OBSTETRICA Balloon valvuloplastyfor congenital aortic stenosis in pregnancy, Br J Obstet Gynaecol, 1993, p. 1441 10. Lee W, Shah PK, Amin DK: Hemodinamic monitoring of cardiac patientes during pregnancy. Elkayam U and Gleicher N: Cardiac Problems in pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease, 2nd Ed. Alan R. Liss, Inc, New York 1990 11. Limacher MC, Ware JA, O'Meara ME, Fernandez GC: Tricuspid regurgitation during pregnancy: Two-dimensional and pulsed Doppler echocardiographic observations, Am J Cardiol, 1985, p. 1059 12. McFaul PB, Dornan JC, Lamki H, Boyle D: Pregnancy complicated by maternal disease. A review of519 women, Br J Gynaecol, 1988, p. 861 13. Mendelson MA, Lang RM: Pregnancy and Heart Disease. In Barron WM, Lindheimer MD (eds): Medical Disorders During Pregnancy. 2nd ed. St. Louis, Mosby Yearbook, 1995, p. 129 14. Midei MC, DeMent SH, Feldman AM: periparthum myocardithis and cardiomyopathy, Circulation, 1990, p. 922 15. Perlhoff JK: Pregnancy and Cardiovascular Disease in Braunwald E: Heart Disease: A Textbook of Cardiovacular Disease, 2nd Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1984 Pinosky JP, Hopkins RA, Pinkert TL, Suderhould JP: Anesthesia for simultaneous cesarean section and acute aortic dissection repair in a patients with Marfan's syndrome, J Cardiothorac, Vasc Anesth, 1994, p. 451 Rossiter JP, Repke IT, Morales AJ, Murphy E A: A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome, Am J Obstet Gynecol, 1995, p. 1599 Savage DD, Garrison RJ, Devereux RB: Mitral valve pro laps in the general population: Epidemiological features: The Framingham Study, Am Heart J, 1983, p. 571 Shime J, Mocarski EJM, Hastings D, Webb GD: Congenital Heart Disease in Pregnancy: Short- and long-term implication, Am J Ob stet Gynecol, 1987, p. 313 Sullivan JM, Ramanathan, KB: Heart disease and Pregnancy, Scciara, Ed. 1990 Sullivan JM, Ramanathan KB: Management of medical problems in pregnancy: severe cardiac disease, N England J Med, 1985, pp. 304-313

14.1. Urgente materne in sarcina, travaliu dupa traumatism


Zora Mihailovici
1. Gabe SG, Niebyl JR, Simpson JS: Obstetrics (Third Edition), p. 632 - 633 2. Thou1on JM, Puech F, Boog G: Ellypses, Paris, pp. 568-571 3. Williams: Obstetrics, 19th Edition, pp. 10751077

14.2. Boli cardiovasculare


D. Hudita, S.1. Dragulescu, D. Citu
1. Bitsch M, Johanensen C, Wennevold A, Oslen M: Maternal heart disease: A survey of a decade in a Danish University Hospital, Acta Ob stet Gynecol Scand, 1989, p. 119 2. Demakis JG, Rahimtoola SH: Peripartum cardiomyopathy, Circulation, 1971, p. 964 3. Dorfman SF: Maternal mortality in New York City, 1981-1983, Obstet-Gynecol, 1990, p. 317 4. Elkayam U, Cobb T, Gleicher N: Congenital heart disease and pregnancy. Elkayam U, and Gleicher N: Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Feteal Disease, 2nd Ed. Alan R. Liss, Inc, New York, 1990 5. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra: Cardiovascular probles in pregnant women with Marfan syndrome, Ann Intern Med, 1995, pp. 117-123

16.

17.

18.

Gleicher N, Midwall J, Hochberger D: Eisenmenger's Syndrome and Pregnancy, Obstet Gynecol Surv, 1979, p. 721 7. Haiat R, Helphen C: Occult pericardial effusion during pregnancy: A new entry (abstr), Am J Cardiol, 1982, p. 937 8. Katz R, Karliner JS, Resnik R: Effects of a natural volume overload state (pregnancy) on left ventricular performance in a normal human sub- . jects, Circulation, 1978, p. 434 9. Lao TT, Adelman AG, Sermer M, Colman JM:

6.

19.

20. 21.

PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

avortati spontan in decursul primului trimestru de sarcina; circa 50% dintre aceste avorturi se datoreaza

Olimpia Tudose
Frecventa tot mai mare a bolilor ereditare ~i a celor partial ereditare a impus inca cu cateva decenii in urma amplificarea studiilor de genetica medicala, in vederea identificarii ~i diagnosticarii acestora, a cunoa~terii substratului genomic implicat, a localizarii genelor in genomul uman, in scopul gasirii unor mijloace cat mai eficiente (printre care consultul ~i sfatul genetic ocupa un loc prioritar) pentru limitarea morbiditatii ~i mortalitatli prin aceste boli. Justetea extinderii consultului ~i sfatului genetic in patologia obstetricala, a copilului ~i a adultului este argumentata de procentul mare al tulburarilor genetice (sau partial genetice, cu componenta ereditara importanta), pe care le releva numeroasele statistici elaborate de grupuri largi de cercetatori. La numarul mare de boli cu etiologie ereditara deja cunoscute se adauga continuu multe altele, determinate prin aparitia spontana, "de novo", a altor forme alelice ~i nealelice mutante, implicate in crqterea morbiditatii ~i mortalitatii produsului de conceptie in timpul sarcinii, a copilului sau, ulterior, pe parcursul vietii (prin bolile cu debut tardiv).

aberatiilor
23. 30

cromosomice

ale celulelor

embrionului6,

In avorturile spontane ale celui de-al doilea trimestru de sarcina, frecventa anomaliilor cromosomice se apreciaza la 20%-30%; procentul este insa mai mare daca se ia in calcul ~i numarul mare al nou-nascutilor morti (peste 28 de saptamani). Dintre anomaliile cromosomice observate in avorturile spontane, 95% sunt reprezentate de aberatiile numerice, urmate de rearanjamentele structurale nebalansate, gasite intr-un pro cent de aproximativ 4% (tabelul 15.1.1). In paralel, cercetarile de genetica medicala au mai rel.evat ca 6%-8% dintre bolile copiilor spitalizati sunt atribuite tulburarilor monogenice (dominant autosomale, recesiv autosomale ~i recesiv Xclinkate), 0,5% - 2,5% - anomaliilor cromosomice ~i 22%-31 % - bolilor multifactoriale, in care componenta ereditara ocupa un loc important. Studii seriate ale cariotipului la nou-nascuti au evidentiat ca aberatiile cromosomice se intalnesc cu 0 incidenta de 1: 160. Frecventa anomaliilor congenitale prezente la na~tere se apreciaza la 8%, din care 3% sunt anomalii majore; procentul crqte daca se adauga ~i anomaliile congenitale depistate ulterior. De~i in etiologia anomaliilor congenitale se intrica ~i factori nongenetici, responsabilitatea cea mai mare pentru componentele producerea lor 0 au, totu~i, eredi tare .4,12,19 indivizii Global, peste 5% dintre nou-nascutii vii ~i pana la varsta de 25 de ani prezinta 0

Frecventa bolilor genetice


Este unanim recunoscut ca peste 50% dintre produ~ii de concePtie sunt avortati spontan inainte de confirmarea sarcinii ~i ca aproximativ 15% sunt

Capitolul15

- PROFILAXIA

PATOLOGIEI

OBSTETRICALE
Tabelul
13

1315
15.1.1

Frecventa

anomaliilor

cromosomice

in avorturile

spontane

Tipul anomaliei
Monosomie autosomaHi Trisomie autosomala Total (Procent aproximativ) 45,X

3 5 4 6 52 16 Frecventa (%) 23

oidie ructurale

boaHi cu 0 importanta componenta genetica (monogenica, cromosomiala sau multifactorial a) . Daca la acest procent se adauga ~i bolile cu debut tardiv (peste 25 de ani), rezulta ca 4lroximativ 60% din indivizi poseda cel putin 0 tara determinata sau influentata ereditar. Un impact considerabil 11 joaca tulburarile genetice ~i in starile de infertilitate ~i sterilitate, fiind bine cunoscut faptul ca 10-18% dintre acestea sunt cauzate de tara genetic a purtata de unul sau ambii parteneri15,26,30.

Sfatul genetic, definire, coordonate


Sfatul genetic este parte integranta ~i etapa finala a consultului genetic, reprezentand una dintre cele mai importante activitati ale practicii geneticii medicale in instituirea ~i asigurarea profilaxiei genetice in familii ~i in populatii. Constituirea unui sfat genetic se face pe baza datelor inregistrate in timpul consultului genetic, acesta cuprinzand, alaturi de consultul clinic multidisciplinar, totalitatea rezultatelor investigatiilor genetice ~i a altor parametri de laborator, in legatura cu 0 suspiciune de boala ereditara sau a unei predispozitii ereditare existente intr-o familie. Comitetul Societatii Americane de Genetica Umana pentru consultul genetic definqte sfatul genetic ca: "procesul de informare asupra riscului genetic pentru bolile genetice Intr-o familie; acest proces trebuie prestat de catre persoane specializate

In domeniul Geneticii $i care sa poata stabili (1) diagnosticul corect, (2) cauzele genetice ale boW, (3) cota implicafrilor factorului genetic, (4) riscul recurentei boW In generatii, tinand cont de (5) aspectele etice $i psihologice ale impactului cu informatia, (6) de neinjluentarea deciziei (atitudine neutra-nondirectiva), (7) pastrarea confidentialitatii $i (8) acordarea sfatului genetic adecvat, cu mare acuratete profesionala' " Ad Hoc Committee on Genetic Counseling (Am. J. Hum. Genet. 27, 1975). Cu alte cuvinte, sfatul genetic cuprinde toate informatiile necesare a fi comunicate solicitantilor: cupluri care doresc sa procreeze, parinti cu copii bolnavi, persoane cu membri de familie bolnavi, persoane suspicionate de 0 boala genetica sau partial genetica, in legatura cu transmiterea unei tare la descendenti, cu riscul recurentei acesteia ~i consecintele bolii, de asemenea, cu masurile de prevenire a recurentei bolii; dupa caz, in cadrul sfatului genetic, solicitantii vor fi informati asupra posibilitatilor actuale de terapie genica ~i medicamentoasa. Sfatul genetic, solicitat de cuplurile care doresc sa procreeze, bazat pe rezultatele tuturor investigatiilor efectuate, va fi in masura sa confere 0 reala incredere ~i siguranta in intentia cuplului respectiv fata de procesul reproducerii ~i pentru sanatatea descendentilor lor. Dat fiind faptul .ca na~terea unui copil

1316 handicapat poate greva profund asupra lini9tei,

TRATAT DE OBSTETRlC4 Sub acela9i raport al momentului 9i investigatiilor genetice, in domeniul sfatul genetic se poate acorda: premarital (solicitat mai rar), consultului obstetrical,

coeziunii 9i stabilitatii familiei, fiind necesare 9i eforturi financiare din partea familiei 9i societatii, consultul 9i sfatul genetic sunt socotite indispensabile medicinei moderne, cu impact covaqitor asupra partenerilor 9i deciziei 101', asupra viitorului produs de conceptie, a familiei 9i societatii, in general. Sfatul genetic acordat in domeniul obstetrical poate spulbera temerile partenerilor in legatura cu sanatatea viitorului copil pe care 9i-l planifica sau, dupa caz, sa-i informeze asupra unei posibile pe care copilul ar putea sa 0 m09tenesca gravitatii acesteia, oferind optiuni pertinente, intr-o manied nondirectiva. tare 9i a dar

preconcepponal, prenatal, postnatal (post-partum),


testelor screening neonatal.

consecutiv

efectuarii preferat alegerea evitarea prenatal

este de fat a de celelalte, avand in vedere larghetea in deciziei pe care 0 vor lua cei in cauza 9i efortului financial' solicitat de diagnosticul 9i a costului pentru ingrijirea

Sfatul genetic preconceptional

unui copil handicapat.

Actul medical al consultului 9i sfatului genetic trebuie prestat de catre medicul specialist in genetica medical a 9i, dupa caz, in urma unei largi interdisciplinare12,21. colaborari La noi in tara exista in cadrul fiecarei Universitati de Medicina un Centru de Genetica, in care se efectueaza investigatii genetice, se stabile9te diagnosticul 9i se acorda sfatul genetic. In unele tari occidentale, pentru activitatea de consult 9i sfat genetic s-a conturat 9i 0 noua profesie de "consultant in genetica" (genetic counsel or) , dar atributiile 9i eficacitatea acestui personal nu sunt unanim agreate, astfel indt constituirea 9i acordarea sfatului genetic ramane in sarcina medicului specialist in domeniul geneticii. In raport 9i investigatiilor cu momentul genetice, solicitarii genetic consultului poate fi:

Aspectele psihologice sfatului genetic

# psihosociale

ale

In acordarea sfatului genetic trebuie luate in considerare mai multe coordonate etice 9i psihologice: consimtamantul ambilor parteneri pentru efectuarea investigatiilor; asigurarea unui climat etic 9i psihosocial propice in informarea asupra riscului genetic pe care il prezinta; confidentialitate; luarea in considerare a aspectelor religioase 9i etnice legate de solicitanti; pastrarea secretului continutului sfatului genetic fata de alti membri ai familiei; abordarea unei atitudini de neutralitate, de neinfluentare nondirectiva) ; in luarea deciziei (atitudine

sfatul

a) Slat genetic retrospectiv


dnd un cuplu a dat na9tere unui copil cu 0 presupusa tulburare genetica Slat genetic prospectiv (anticipator, predictiv) cand la un partener se suspicioneaza existenta unei tare ereditare sau s-a diagnosticat 0 boala ereditara, dnd cuplul care dore9te sa procreeze a dat na9tere unui copil cu boala genetica sau a avut in antecedente avorturi spontane de cauza neelucidata, dnd cuplul de vedere apartine, din etnic, unui punct grup unei

b)

populational in care frecventa boli ereditare este crescuta.

explicarea cu claritate a situatiei in care se afla solicitantii, dar cu menajamente, pentru a nu le crea sentimente de vinovatie, ru9ine 9i blamare reciproca (spre exemplu, in cazul unui cuplu). Sfatul genetic trebuie acordat intr-o anume manied, care sa tin a cont de faptul ca informatiile date nu constituie 0 simpla interaqiune intre incun09tintarile rezultatelor actului medical 9i luarea unei decizii, pentru ca ele nu se refera doar la ceea ce este de stabilit (de ales) pentru viitor, ci 9i la gasirea 9i expunerea de solutii pentru depa9irea situatiei neavantajoase in care se afla deja solicitantii respectivi. In abilitatea medicului genetician care jaloneaza sfatul genetic, un 1'01 deosebit 11 vor juca experienta

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE in cuplu, de ani; varsta partenerei depa~qte

1317 34 (rude

acestuia in domeniul genetlcll medicale ~i 0 indemanare flexibiEi pentru stabilirea de relatii interpersonale, de incredere deplina. Din toate acestea rezulta ca succesul in prestarea sfatului genetic depinde nemijlocit de multiple dimensiuni afective, judicios explorate caz17, 21, 33. Specialistul con~tient ~i aplicate in sfatul diferentiat genetic de la caz la trebuie sa fie

parteneri in raport de consangvinitate de gradul n, III);

cand partenera prezinta anumite conditii speciale, ca: diabet insulino-dependent, 0 tulburare metabolicii ereditara (ex., fenilcetonurie), hipertiroidism, in care necesita medicatie. Sfatul genetic prenatal se efectueaza in circumstantele enumerate mai sus, la care insa se mai adauga sarcina cu probleme, cu suspiciuni privind dezvoltarea embrio-fetaBi ~i pentru care se indica investigatii antenatale; de asemenea, in situatiile in care gravida a urmat in perioada conceptiei sau ulterior 0 medicatie cu potential teratogen sau i sau efectuat in acelea~i perioade investigatii radiologice. In funqie de rezultatele aces tor investigatii, sfatul genetic va fi acordat in urmatoarele situatii: devieri ale nivelului alfa-fetoproteinei in serul matern ~i lichidul amniotic; devieri ale nivelului gonadotrofinelor corionice in serul matern; anomalii cromosomice depistate in cariotipul in vitro de celule din fetal, prin culturi vilozitatile coriale, limfocite din sangele obtinut din cordonul ombilical (cordocenteza) sau fibroblaste din lichidul amniotic (amniocenteza); anomalii organice ale fatului, depistate prin sonograma ~i ultrasonograma. este Sfatul genetic postnatal (post-partum) solicitat in multiple circumstante, mentionate mai sus, dar in special cand: rezultatele testelor screening efectuate neonatal indica existenta unei boli genetice; nou-nascutul prezinta anomalie cromosomiala nebalansata; nou-nascutul prezinta dismorfii ~i disfunqionalitati organice; na~terea este prematura; fatuI s-a nascut mort. somatice

ca informatiile na~terea

pe care le da in legatura unui copil cu 0 tulburare

cu:
riscul pentru ereditara,

existenta la unul din parteneri a unei tare ereditare ~i modul de transmitere a acesteia, decizia partenerilor de a renunta la sarcina in curs sau la 0 viitoare reproducere, au, desigur, un impact greu de depa~it (mai ales in primele momente), solicitantii trebuind sa-i faca fata ~i sa ia 0 decizie cat mai adecvata. Pe de alta parte, insa, prezentarea informatiilor trebuie sa fie deschisa, farii ezitari ~i impecabil de corecta.

Circumstantele acordarii sfatului genetic en obstetrica


Preconceptional,
sfatul genetic este solicitat

de partenerii unui cuplu in urmatoarele circumstante: prezinta sterilitate; au avut in antecedente avorturi spontane in primele saptamani de sarcina sau mai tarziu; sarcini oprite in evolutie, fiind astfel suspicionati de cariotip cu rearanjamente structurale balansate; au mort; avut in antecedente na~tere eu fat

na~tere de copil cu defecte au sau au avut in familiile

congenitale; lor membrii

cu anomalii congenitale sau cu boli ereditare; un partener este suspicionat de a purta 0 tara ereditara sau multifactoriala; suspiciune de stare heterozigota boala genetic a recesiva (autosomala linkata); pentru 0 sau X-

Conduita sfatului genetic en raport cu amploarea defectului genomic


In constituirea sfatului genetic un rol deosebit il joaca etapele consultului genetic ~i investigatiile aferente, pe baza carora se va putea stabili

partenerii provin din familii sau apartin unui grup etnic cu mare incarcaturii de tare gemce;

1318 diagnosticul corect de boala ereditara ~i amploarea defectului genetic: genic (monogenic), poligenic/ multifactorial sau cromosomic. Evidentierea tipului - este importanta

TRATAT DE OBSTETRICA de mutatie - a formei pentru a evalua riscul

alelice

Boli monogenice
In medie, 40% din defectele congenitale ale nou-nascutilor sunt determinate monogenic. Intr-o boala monogenica, pe baza istoricului familial ~i a investigatiilor genetice, se va stabili dad defectul genic este mo~tenit sau a aparut spontan, "de novo" in familie, respectiv, in genotipul unui membru de familie. De asemenea, trebuie avut in vedere faptul ca boala poate prezenta heterogenitate genetic a alelid sau nonalelid (de locus), prin care tabloul clinic sa fie polimorf, cu simptomatologie mai mult sau mai putin evidenta; in diferite forme alelice, penetranta ~i expresivitatea variaza in limite destul de largi, astfel incat expresia genei in fenotip poate fi estompata13,19. Cand intr-o familie exista un membru cu boala monogenid, iar ceilaW sunt aparent sanato~i, trebuie luat in ca1cul momentul la care acea boala debuteaza (spre exemplu, debutul tardiv in boala Huntington). Cand unul dintre genitori prezinta 0 tara monogenid dominant autosomala (D=A) in stare heterozigota, iar celalalt are alt tip de alela pentru acela~i locus, procentul de mo~tenire a tarei la descendenti (procentul recurentei) este de 50% pentru ambele sexe. Dad. insa un genitor este homozigot pentru gena dominanta, procentul recurentei la descendenti va fi de 100% 1,13,17. In situatia in care ambii genitori sunt heterozigoti pentru acela~i tip de gena dominanta, procentul recurentei tarei la descendenti va fi de 75%. In bolile monogenice recesiv autosomale (r=A) , exprimarea in fenotip se face in starea homozigota. Cand ambii parteneri sunt purtatori heterozigoti pentru acela~i tip de alela patologid, riscul recurentei bolii in generatia descendenta este de 25%. In asemenea situatie, screening-ul genetic pentru depistarea heterozigotiei are 0 deosebita importanta; acesta se face uzual prin detectarea produsului genei patologice, sau - a~a cum este deja posibil pentru unele gene - prin tehnici moderne de genetid moleculara de izolare a genei ~i prin studiul la nivel molecular al acesteia, pentru evidentierea tipului de mutatie. Cu rezultate foarte bune se folosesc ~i analizele linkajului genic cu ajutorul unui marker genic cunoscut13,19.

recurentei; dad genitorii sunt heterozigoti, dar cu forme alelice diferite, riscul pentru boala la descendenti este practic nul (spre exemplu, pentru fibroza chistid, in populatie exista cateva zeci de forme alelice mutante diferite). Cel mai mare risc pentru ca ambii parteneri sa fie heterozigoti pentru acela~i tip de aleUi patologid se intalne~te in dsatoriile in consangvinitate ~i in cele intreprinse in grupuri etnice restranse. In bolile recesiv X-linkate, 0 gena patologid se exprima fenotipic numai la sexul masculin, datorita 0 femeie purtatoare a unei starii de hemizigotie. alele patologi~e X-linkate (fenotipic aparent sanatoasa) va transmite gena patologid la 25% dintre fete (vor fi heterozigote ca ~i mama) ~i la 25% dintre baieti, la care boala se va manifesta fenotipic. Cand partenerul prezinta 0 boala recesiv X-linkata, descendentii de sex feminin vor deveni purtatori (heterozigoti) aparent sanato~i, iar baietii nu vor mo~teni alela. In cazul bolilor X-linkate, depistarea heterozigotiei la femeie, prin nivelul produsului genei, este ingreunata de mecanismul Lyon al inactivarii randomizate a cromosomului X. In aceste situatii se recurge la analiza mai multor clone celulare din diferite tesuturi ale pacientei respective13,19.

Anomalii cromosomice
N a~terea unui copil cu anomalie cromosomid numerica sau structurala ~i avorturile spontane cu feti aneuploizi (cu anomalii cromosomice de mare anvergura) sunt in cea mai mare masura consecinta tulburarilor de desfa~urare a ovogenezei, respectiv spermatogenezei, care conduc la maturarea de gameti cu haplotip aneuploid prin disjunqie meiotica patologid. Este cunoscut d 1/3 din starile de infertilitate ~i sterilitate sunt cauzate de factori genetici. In perturbarea disjunctiei cromosomilor in meioza pot fi implicate mai multe cauze7815. Una dintre aceste cauze, unanim recunoscuta, este varsta materna peste 35 de ani la procreere; aceasta determina risc crescut pentru produsul de conceptie, respectiv nou-nascut cu trisomie 21, trisomie 13, trisomie 18, trisomie gonosomiala 47, XXY, trisomie gonosomiala 47, XXX ~.a. (tabelul 15.1.2). Aceea~i cauza poate determina cre~terea riscului

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE


Tipuri de anomalii cromosomiale la nou-nascuti Tabelul 15.1.2

1319

Anomalii numerice

Anomalii structurale

Autosomale: - Trisomii - (13-15) - grupa D - (16-18) - grupa E - (21-22) - grupa G - altele Gonosomiale: -

Balansate: - translocatii robertsoniene: t (Dq;Dq) t (Dq;Gq) t (Gq;Gq) ... - lllverSll - translocatii reClproee N ebalansate:

47, XXY 47, XXX 47, XXY/46, XY 45, X 47, XYY altele

- transloeatii robertsoniene eu trisomie - transloeatii reciproee eu pierdere sau surplus de regiuni eromosomiee - deletii - duplieatii - lsoeromosom - eromosomi derivati - altele

pentru anomalii structurale nebalansate la copil: deletii, duplicatii, isocromosomi, disomie uniparentaHi etc. Anomaliile cromosomice ale produsului de conceptie au efecte grave asupra organogenezei ~i viabilitatii in utero sau postnatal. Impactul anomaliilor cromosomiale in diferite perioade ontogenetice prenatal, postnatal ~i la adult este redat in tabelul 15.1.3. In aprecierea riscului, in cadrul sfatului genetic trebuie avut in vedere faptul ca, daca femeia sub 30 de ani la procreere a dat na~tere unui copil eu
Spectrul efectelor anomaliilor

trisomie (spre exemplu, trisomie 21) sau a prezentat 1-2 avorturi spontane cu feti trisomici 21, riseul recurentei este net mai mare decat la 0 femeie in jurul varstei de 35 de ani, dar care in anteeedentele personale nu a inregistrat asemenea evenimente8,1O,32. o aW'icauza majora ~i frecventa pentru cariotip patologie la produ~ii de coneePtie 0 reprezinta rearanjamentele structurale balansate, posibil existente la unul din parteneri. Studii citogenetice seriate au evidentiat ca prezenta de' rearanjamente strueturale balansate, ca: transloeatie robertsoniana, inversie,
cromosomice Tabelul 15.1.3

sarClllll in Prenatal in Postnatal Adult Intarzieri ale spontane dezvoltarii Subdezvoltare Infertilitate som atica multiple (recurente) perioada Dismorfogenezii Na~terea de copii moni cre~terii, Avorturi intrauterina evolutie tnatale Anom alii congenitale M odificari ale valorilor

dismorfii sau nou-nascuti cu

1320

TRATAT DE OBSTETRIC4 dat na~tere unui copil cu trisomie 21 sau la acelea care au avut In antecedente avorturi spontane. Mai este necesar a se mentiona ca trisomia 21 poate aparea la copii ~i ca rezultat al unui cariotip cu trisomie 21 In mozaicism prezent la unul dintre parinti, cu pro cent mic de celule aneuploide ~i neinsotit de tulburari fenotipice (spre exemplu, trisomie 21 In tesutul ovarian). De asemenea, este cunoscut ca aproximativ 20% dintre copii cu trisomie 21 In mozaicism provin consecutiv unei disjunqii patologice mitotice postzigotice (pe parcursul dezvoltarii embriofetale). Pe langa varsta materna ~i posibilele rearanjamente structurale balansate, se estimeaza existenta la unele persoane a predispozitiei ereditare pentru nondisjunqii cromosomice autosomale. o eroare de disjunqie meiotica va determina maturarea de gameti aneuploizi care, participand la fecundare, pot antrena la fat anomalii numerice sau structurale. Dintre anomaliile structurale amintim: deletii, trisomii paqiale, duplicatii, disomie
uniparentalaJ535

translocatie reciproca-perturba In mare masura frecventa disjunqiei cromosomilor In meioza, determinand maturare de gameti aneuploizi (implicit produs de concePtie cu cariotip aneuploid). Astfel, 40% din cazurile cu trisomie 21 (sindrom Down) rezulta din parinti mai tineri de 35 de ani, dar la care unul dintre parteneri prezinta 0 translocatie robertsoniana (t rob); din acest procent, 90% survin datorita translocatiei robertsoniene purtata de mama, iar 7% consecutiv translocatiei robertsoniene purtata de tata4,26. Translocatiile ro bertsoniene balansate D; G (14;21) ~i cea G;G (21;22) purtate de partenera, dau eel mai mare rise pentru trisomie 21 la copil. Acelea~i tipuri de translocatii robertsoniene In cariotipul partenerului dau Insa rise mai mic. Astfel, In translocatia robertsoniana (14 ;21) prezenta la mama riscul este de 15%, pe cand daca translocatia robertsoniana este la tata, riscul scade sub 5% (tabelul 15.1.4). Conform datelor din tabel ul 15.1.4, rezulta ca In evaluarea riscului trebuie luate In considerare tipul translocatiei ~i sexul partenerului care 0 prezinta In cariotip. Din toate aceste date se degaja necesitatea investigatiilor citogenetice la toate cuplurile care au

Disomia uniparental a este determinata de existenta Intr-o pereche a doi cromosomi de aceea~i origine (de la acela~i genitor), aceasta antrenand tulburari caracteristice, cum este cazul sindroamelor
Tabelul 15.1.4

Riscul pentru trisomia 21, dind partenera prezinta 0 translocatie robertsoniana balansata4

na

balansata rob Translocafie (14;21) (15;21) (13;21) (21;22) materna la fat

15% 16% 10% 11% Frecvenfa(%) trisomiei <5% 1% 1%

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1321

Prader- Willi ~i Angelman15,32. In infertilitate ~i sterilitate, 30% dintre parteneri prezinta care aproximativ 15% anomalii

un procent 0 tara structurale

de 20din

genetica,

balansate; cariotipului

o o o o o o o o

Picior

stramb

congenital;

datorita acestui fapt, se impune investigatia la to ate cuplurile cu e~ecuri Alte studii citogenetice

de reproducere. releva ca aproximativ

Luxatie congenitala de ~old; Hipospadias; Agenezie renala (uni sau bilaterala); Omfalocel; Hernie Anomalii Anomalii terne. diafragmatica; ureterale ~i uretrale; ale cailor genitale in-

50% dintre avorturile spontane ale primului trimestru de sarcina sunt datorate anomaliilor cromosomice ale produsului de conceptie, din care 95% sunt anomalii numerice (extinse pe diferiti iar 5 %-anomalii structurale1 ,9,27. cromosomi),

Multiple programe de cercetari genetice in e~ecurile de reproducere au e~identiat faptul ca ovogeneza ~i spermatogeneza pot fi gray perturbate de variate defecte genice sau cromosomice.

Defecte congenitale poIigenice/muItifactoriale


Un grup larg de dismorfii ~i disfunctii organice au la baza 0 importanta predispozitie genetica (mai multe gene cu efect aditiv), in interactiune cu factori de mediu ~i care au incidenta diferita in cadrul familiilor. Agregarea familiala a tulburarilor multifactoriale simuleaza existenta unui model mendelian de transmitere ereditara. In acest grup sunt cuprinse defectele congenitale prezente la na~tere ~i bolile multifactoriale cu debut tardiv pe parcursul vietii. Se apreciaza ca aproximativ jumatate din totalul anomaliilor congenitale ~i al bolilor cu debut latent sunt determinate multifactoriap6.

II,

Susceptibilitatea pentru tulburarile multifactoriale in familii este dependenta de interactiunea dintre componenta genica ~i factorii de mediu, de severitatea defectului ~i incidenta acestuia in populatie. In aprecierea riscului recurentei in tulburarile multifactoriale se va lua in calcul gradul de rudenie; astfel, riscul recurentei este mult mai mare la rudele ~i scade progresiv la rudele de gradul de gradul incM pentru rudele de gradul riscul recurentei este de valoare asemanatoare cu cel din populatia generala16,25.

III

Riscul cre~te considerabil cand mai multi membri ai aceleea~i familii (1-2 generatii) sunt afectati; de asemenea, cand tulburarea are incidenta relativ mare in populatie. Pentru anumite tulburari multifactoriale, ca stenoza pilorica, aprecierea riscului recurentei se face luand in considerare sexul genitorului care a prezentat stenoza pilorica, deoarece anomalia congenitala este mai frecvent intalnita la nou-nascutii de sex masculin; riscul de recurenta este mai mic daca tatal a prezentat anomalia ~i mult mai mare daca anomalia a fost prezenta la mama (tabelul 15.1.5). In genere, dupa na~terea unui copil cu 0 anomalie congenital a multifactoriala, riscul recurentei la urmatoarele sarcini este intre 1-3%. Daca unul dintre genitori prezinta se estimeaza a fi intre anomalia, 2_5%34. riscul recurentei

Anomalii congenitale multifactorial a o


Defecte spina

de cauza

poIigenical

ale tubului bifida: oculta aperta; (cele

neural:

- anencefalia,

- encefalocel;

o o o o

Hidrocefalia forme);

mai

m ulte

Sfatui genetic prenataie

in alte teste screening

Despicaturi ale cavitatii bucale: - despicatura labiala, - despicatura palatina (sau ambele); Anomalii cardiace sau ale vaselor mari (cele mai multe de pilor; forme); Stenoza

Programele de screening prenatal constituie 0 importanta baza in conduita sfatului genetic in obstetrica. Evaluarea nivelului alfa-fetoproteinei in lichidul amniotic ~i in serul matern da indicii pentru existenta la fat a catorva anomalii congenitale, boli

1322
4

TRATAT DE OBSTETRlC4
Riscul recuren1elor in ereditatea multifactorialii Tabelul 15.1.5

popula{ie

2 80 0,5 0 1 1 2 1 0 Heritabilitate 2 Frecventa 0,3 % 1 3,4 3,2 1,0 22,0 11,2 42,4 15,3 0,1 2,0 0,7 2,0 6,4 0,7 0,3 2,3 1 ,3 3,3 15,5 3,3 12,3 7,1 3,7 2,0 1,0 9,3 8,4 14,2 8,3 6,5 1 ,0 6,9 9,8 8,2 2,9 31,7 6,6 6 37,4 11,8 16,6 17,9 10,9 2,5 1 ,9 ,0 80 1 0,8 5,0 3 3,5 1,4 2,7 1,1 ,1 ,2 6,2 2,0 24,3 4,8 37,6 47,9 5,3 5,1 18,5 4,3 40,9 20,6 14,6 51,6 26,3 46,6 3,9 5,1 Parinti afectati 2,8 43,2 27,8 Frati Frati afectati afectati in 0

geniee ~i anomalii
15.1.6.

eromosomiee,

mentionate

in tabelul

Cre~terea eoneentratiei alfa-fetoproteinei in defeetele eongenitale mention ate mai sus dau indieii orientative, fiind neeesara repetarea testului ~i

eoroborarea datelor obtinute eu efeetuarea catorva ultras ono grame22,28,31. Seaderea eoneentratiei alfa- fetoproteinei este 21 un test predictiv pentru 0 posibiHi trisomie fetala.
Tabelul 15.1.6 ale

Anomalii

congenitale

si boli genetice (genice ~i cromosomice) asoeiate eu modificari nivelului alfa-fetoproteinei in semI matern

telui

Obstructii abdominal:

Nivel ridicat ale tubului crom osomiale ~ anencefalia omfalocel Trisomia 21Trisomii spina bifida:oculta rinichi g agenezie astro schizis polichistic renala nefroza congenitala ~ Anom ~ ~tubului Subdezvoltare fetala alii renale: ale digestiv aperta Defecte congenitale tegumentare o ligohidramnios

Anomalii structurale Nivel scazut M fetal a al oarte alfa-fetoproteinei

cromosomiale

o steo geneza

im perfecta

Capitolul15

- PROFILAXIA

PATOLOGIEI

OBSTETRICALE

1323

Evaluarea concentratiei altor markeri sencl, ca estriolul neconjugat ~i gonadotrofina corionica, da indicii asupra altor trisomii fetale; astfel, concentratia gonadotrofinei corionice este scazuta in trisomia 18 ~i trisomia 13. In practica moderna de genetica moleculara, citogenetica moleculara ~i biochimie sunt folosite tot mai multe tehnici perfectionate pentru extinderea ~i amplificarea testelor screeninK in vederea depistarii precoce a bolilor genetice ~i a purtatorilor heterozigoti de alela patologica. In paralel, s-au identificat noi tehnologii pentru facilitarea cunoa~terii localizarii genelor in genomul uman, a structurii genelor ~i a evidentierii tipurilor de mutatii genice implicate in bolile genetice. Toate aces tea au deschis premisele pentru implementarea unor noi strategii in terapia genica, deja posibila pentru cateva boli genetice; aceasta a devenit realitate ~i, in acela~i timp, 0 baza solida pentru inceputul unei noi ere in profilaxia genetica.

2.

3.

prive~te factorii de risc ~i resursele disponibile; Depistarea primara a factorilor de risc (sarcina la femei peste 35 de ani, femei care in antecedente au nascut copii cu malformatii, boli asociate sarcinii etc.) ~i incadrarea aces tor femei in categoria sarcinilor cu risc; Efectuarea unei ecografii de nivelul I: depistarea sarcinii ~i urmarirea ei pana la 18 saptamani.

F. Stamatian
Un program de diagnostic prenatal trebuie sa aiba ca obiectiv crearea unei structuri organizatorice care sa permita accesul la un diagnostic prenatal al populatiei cu risc crescut pentru aparitia unor defecte congenitale ~i, astfel, sa previna sau sa scada impactul social ce poate aparea la na~terea unui copil cu un handicap fizic, psihic sau senzorial. Pentru a asigura accesul intregii populatii, indiferent de situatia materiala si/sau de mediul , , social din care pro vine , ideal ar fi ca serviciile de diagnostic prenatal sa fie organizate pe trei niveluri:

11 corespunde asistentei medicale asigurate de spitale judetene, clinici universitare (denumite generic Unitati de Diagnostic Prenatal). Prime~te cazurile selectate de nivelul pentru sfatul genetic sau pentru diagnosticul prenatal. La acest nivel trebuie sa se asigure: 1. Consultatie de specialitate; 2. Ecografie de nivelul II: toate sarcinile intre 18-20 de saptamani, cand este perioada optima de depistare a malformatiilor = "eco morfo lent". De asemenea, efectueaza ecografii la to ate cazurile trimise de la nivelul I, la care se banuie~te 0 patologie fetala; 3. Executarea amniocentezei ~i a biopsiei de vilozitati coriale; 4. Depistarea sarcinilor cu risc care necesita un diagnostic prenatal de nivelul III (afeqiuni metabolice, genetice, moleculare etc.). Nivelul III este reprezentat de centrele de diagnostic prenatal, care ar fi singurele abilitate sa puna un diagnostic de defect congenital. Funqiile specifice: 1. Ingrijirea pacientelor cu risc trimise de nivelul II; 2. Diagnosticul ~i urmarirea malformatiilor fetal e, in special a celor cardiace ~i encefalice; 3. Efectueaza toate tehnicile de diagnostic prenatal invaziv, inclusiv cordocenteza; 4. Prin laboratorul de citogenetica asigura investigatiile, inclusiv pentru nivelul care nu dispune de aceasta facilitate; 5. Are in compunere sau are acces nelimitat

Nivelul

asistentei medicale primare asigurate de: medicul de familie, obstetricienii ~i pediatrii care lucreaza in spitalele orasenesti. , , Ce ar trebui sa fie asigurat la acest nivel: 1. Of era informatii corecte in ceea ce

Nivelul

I ar corespunde

II

1324 la un laborator moleculara; 6. Asigura de biochimie intrauterine ~i genetica (medicale

TRATAT DE OBSTETRIC4
trisomie 21, ca sindromul Turner ~i Klinefelter sunt caracterizate de un eariotip 45, XO ~i 47, XXY (1959). In 1969 au fost dezvoltate tehnicile de colorare prin bandare a cromozomilor umani, ceea ce facea posibil diagnosticul prenatal ~i reprezinta momentul in care citogenetica ~i tehnicile de recorhbinare a ADN-ului i~i gasesc aplicatii in domeniul diagnosticului bolilor ereditare ~i infeqioase.

tratamente

~i chirurgicale); 7. Acorda sfat (conselling) genetic ~i de reproducere. Sistemul pe niveluri asigura accesul tuturor femeilor la programul de diagnostic prenatal, indiferent de localitatea de rqedinta ~i de conditii socioeconomice. De asemenea, acest sistem asigura concentrarea la maxim a resurselor (umane ~i tehnice), evitand dispersia acestor resurse ~i subutilizarea lor. Fluxul pacientelor intre aceste trei niveluri trebuie sa fie eficient, corespunzator, rapid ~i cu birocratie minima. Doar gravidele selectate de speciali~tii de la nivelul trebuie indrumate spre nivelul nivel care asigura 0 asistenta tehnologica de mare complexitate.

Momentul optim pentru diagnostic Faza preconcep{ionalii


Evaluarea unor eventuali factori ce cresc riscul reproductiv are ca un prim criteriu de screening varsta materna, care este un criteriu imediat pentru evaluarea riscului reproductiv, pentru 0 patologie cromozomica sau pentru unele patologii cu caracter ereditar, care se exprima doar la anumite varste materne (de exemplu, Coreea lui Huntington). Trebuie luata in considerare ~i varsta paterna, datorita posibilitatii existentei unei patologii cu caracter monogenic sau a aparitiei unor noi mutatii. Un al doilea criteriu este cunoa~terea provenientei geografice ~i etnice a cuplului. Un exemplu clasic este existenta zonelor endemice pentru hemoglobinopatii, fapt ce cre~te probabilitatea incruci~arilor nefavorabile sau a unei consanguinitati 0 activitate specializata specifica nu necunoscute. poate fi conceputa fara efectuarea unui arbore genealogic, a carui efectuare se bazeaza pe anamneza familial a ~i personala. Un astfel de arbore corect trebuie sa contina cel putin trei generatii. Un screening preconceptional trebuie sa contina criterii capabile sa individualizeze ~i factorii de risc negenetici (agenti fizici, chimici, infectanti, ambientali etc.). Descoperirea unui copil nascut cu 0 patologie genetica impune 0 incadrare diagnostica care sa permita evaluarea riscul de reeurenta a patologiei, gasirea posibilitatilor concrete de preventie ~i 0 programare in timp pentru diagnosticul prenatal.

Ill,

II

Istoric
anul Cuvantul "gena" apare pentru prima data in 1909 in lucrarile botanistului danez W. acesteia care 0 ce are ereditar. de teze,

Johansenn, care folose~te in descrierea conceptul lui Johann Greogor Mendel, considera cea mai mica unitate "discreta" capacitatea de a determina un caracter 0 multitudine Succesiv au fost elaborate

iar in 1926 Thomas Hunt Morgan publica lucrarea "The theory of the gene", in care descrie modelul genetic utilizat ~i astazi: gena este 0 particula submicroscopica ce are 0 pozitie fixa pe cromozom, "ca 0 perla intr-un colier". In anii ' 30 au fost initiate 0 serie de studii asupra naturii fizice a genei ~i Max Delbruck ~i S. Luria publica primele rezultate experimentale asupra mutatiilor induse de radiatiile ionizante. In paralel, vizualizarea microscopica a cromozomilor gig anti din glandele salivare ale Drosophilei, unde genele apar ca bande colorate, confirm a veridicitatea teoriilor descrise anterior ~i sunt puse, astfel, bazele concrete ale citogeneticii. Era moderna a medicinei, posibilitatea unei adevarate atitudini preventive in medicina a fost marcata de descrierea structurii dublu elicoidale a ADN-ului de catre Watson ~i Crick. Din acest 0 serie de moment se succed eu mare repeziciune descoperiri care duc la observatia ca omul are 46 de cromozomi (1956), ca sindromul Down este 0

F aza postconcep{ionalii
Este reprezentata de totalitatea tehnicilor invazive ~i neinvazive care in final pun in evidenta elementele caracteristice pentru 0 afeqiune fetala.

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1325 ing-ul malformatiilor de tub neural. Se pot doza insa ~i steroizii - 17 hidroxiprogesteronul, testosteronul, pregnanetriolul, steroizii tiroidieni (depistare in hiperplazia congenital a a suprarenalei, afeqiunile tiroidiene fetale etc.).

Criteriile de alegere a tehnicii invazive de diagnostic prenatal


Indicatiile au fost descrise in literatura pentru fiecare tehnica in parte. Vom incerca sa facem 0 grupare a acestora, in functie de obiectivele pe care ni le propunem.

Analiza sangelui fetal


Prelevarea permite un studiu de sange mai rapid fetal prin cordocenteza precum a cariotipului,

AnaIiza cromozomiaHi
In toate tarile europene varsta materna de peste 35 de ani, datorita unui risc de a na~te un copil malformat de peste 1/250, a fost acceptata ca una dintre principalele indicatii. La 38 de ani acest risc cre~te la 11100 pentru la 45 de ani (Thoulon). a ajunge la 5%

~i diverse explorari biologice: hematologice (numararea hematiilor ~i trombocitelor, studiul factorilor de coagulare, dozarea colesterolului), serologice (toxoplasmoza, varicela, parvovirus, dozarea imunoglobulinelor AGM), dozarea enzimelor hepatice (gama GT, LDH, transaminaze), explorarea functiei rena1e fetale prin dozarea beta -2-microglobulinelor, dozari farmacologice de apreciere a trecerii transplacentare a medicametelor sau a hormonilor tiroidieni. are
0

Prezenta la parinti a unei anomalii echilibrate (de exemplu, translocatie robertsoniana). Existenta in andecedente a unui fat sau copil purtator al unei anomalii cromozomiale precise. Semne de apel ecografice detectate la diferite varste de gestatie. Trebuie sa subliniem aici importanta semnelor de apel ecografic in suspiciunea existentei unei trisomii, in special a trisomiei 21. Semne de apel biologice: hCG-ului, scaderea alfascaderea E3 seric matern. cre~terea anormala a fetoproteinei serice,

In situatia cre~tere

izoimunizarii Rh, cand anormala, cordocenteza

bilirubin a permite

evaluarea gravitatii anemiei fetale in vederea indicatiei exsangvino-transfuziei in utero. In ultima instanta insa, cel mai important criteriu pentru alegerea tipului de explorare invaziva este varsta gestationala, astfel: inainte de 12 S .A. - biopsie de vilozitate (momentul optim este considerat saptamana 10

Indicatii negenetice: sunt legate de existenta unei fetopatii infeqioase (rubeola, varicela, virusul citomegalic, toxoplasmoza). Existenta unor fetopatii nu neapi'irat cu etiologie genetica, dar care prezinta modificari anatomice ce pot fiincadrate ~i in unele sindroame genetice (uropatie obstructiva, hidrotorace, ascita).

- 11);
intre 12 - 16 S .A. - coriocenteza, placentocenteza; intre 12 - 40 S.A. - amniocenteza (interval optim, saptamana 13 - 14); intre 18 - 40 S.A. - cordocenteza optim, Intre 20 - 36 S.A.). biopsia de din vedere astazi Metoda cea mai precoce ramane vilozitate, dar nu putem sa scapam diagnosticul din preimplantatie, din ce in ce mai mult teren. care (moment

Analiza trofoblastului

sau a placentei

Prelevarea de vilozitate coriala este de preferat pentru diagnosticul bolilor metabolice ~i citogenetice, examenul facandu-se direct pe materialul extras sau dupa cultura. Introducerea tehnicilor de amplificare genetica PCR (polimerase chain reaction) permite un diagnostic genetic pe un fragment de tesut relativ mic, ceea ce a determinat pe unii autori sa prefere aceasta tehnica amniocentezei.

ca~tiga

Poate ca in situatia actuala a medicinei romane~ti, cea mai interesanta ~i abordabila metoda ramane amniocenteza precoce, respectiv cea efectuata intre 12 ~i 15 S .A.

Ecografia
Ecografia, tehnica neinvaziva, introdusa in ~i practica curenta dupa 1975, este indispensabila pentru efectuarea tehnicilor invazive.

AnaIiza lichidului amniotic


Lichidul amniotic este utilizat pentru dozarea alfa-fetoproteinei ~i aceti1colinesterazei in screen-

1326

TRATAT DE OBSTETRIC4

Nu exista nici 0 informatie care sa demonstreze ca ecografia ar fi periculoasa pentru mama sau pentru fat. Cele mai frecvente indicatii obstetric ale sunt: stabilirea varstei sarcinii, diagnosticul sarcinii multiple, estimarea crqterii fetale, localizarea placentei, stabilirea prezentatiei ~i a pozitiei fatului, determinarea pozitiei placentei ~i a partilor fetale pentru amniocenteza, precum ~i detectia anomaliilor congenitale. Malformatiile congenitale ~i alte anomalii detectabile ecografic sunt: 1. Afectiuni ale sistemului nervos central (SNC): a. Anencefalie; b. Spina bifida; c. Encefalocel; d. Hidrocefalie; e. Microcefalie; f. Anencefalie. 2. Afectiuni gastrointestinale: a. Ascita; b. Atrezie duodenala; c. Hernie diafragmatica; . d. Defecte de inchidere a peretelui abdominal (gastroschisis ~i omfalocel). 3. Malformatii renale: a. Agenezie renala; b. Hidronefroza congenital a hidroureter; c. Rinichi polichistic. 4. Afectiuni cardiopulmonare: a. Lichid in cavitatea pleurala; b. Malformatii cardiace; c. Chisturi toracice. 5. Alte anomalii:

In 1932 Eugen Aburel folose~te aceasta metoda de abordare a cavita!ii amniotice pentru introducerea de solutii saline hipertone in scopul dec1an~arii avorturilor terapeutice in trimestrul II de sarcina. In scop diagnostic ea a fost folosita Inca din anul1930, cand Mennesser, Miller ~i Ho1li descriu pentru prima data amniografia. Dupa 1950 a fost utilizata pe scara larga in urmarirea evolutiei sarcinilorcomplicate, cu izoimunizare feto-materna, a sarcinilor prelungite, a disgravidiilor de ultim trimestru, a sarcinilor la femei diabetice (Bevis, 1951; Liley, 1961 etc.). In 1966 Stelle ~i Berg au publicat un studiu privind obtinerea de cariotipuri in culturi de celule amniotice, pentru ca in 1968 Natier sa sublinieze importanta culturilor de celule din lichidul amniotic in depistarea unor boli ereditare metabolice.

Definitie
Amniocenteza, sau punqia lichidului amniotic (LA), consta in prelevarea de LA prin punctia cavitatii amniotice cu ajutorul unui trocar introdus pe cale transabdominala, astazi ca1ea transvaginala fiind parasita (J. M. Thoulon, P. Arnoult, S. Bretones)127. Se disting urmatoarele tipuri de amniocenteza: 1) Amniocenteza precoce, efectuata intre 11 - 14 saptamani ~i 6 zile de amenoree (intre zilele 63 - 90 postconceptional); 2) Amniocenteza clasica, cea din trimestrul II de sarcina, efectuata intre 15 ~I, respectiv, 19 saptamani ~i 6 zile de amenoree (zilele 91 126 postconcep!inal); 3) Amniocenteza tardiva, efectuata dupa 20 de saptamani de amenoree.

a. Higroma chistic; b. Gemeni uniti; c. Focomelia; d. Limfangiectazia congenitala. Aspectele ecografice caracteristice diferitelor patologii fetale au fost descrise in detaliu in capitolul "Patologie fetala".

Baze fiziologice
Cavitatea amniotica apare in cea de-a 13-a zi postconceptional ~i poate fi u~or individualizata intre ziua 28 ~i 30 (6 S .A.). Ea devine bine vizibila ecografic intre 6 ~i 8 S .A. ~i, crescand, incet-incet ea ajunge sa fie mai mare decat sacul vitelin. La 13 S.A. cavitatea amniotica este in contact direct cu ansamblul corionului, chiar daca mai pot fi Inca individualizate zone in care acolarea amnios-corion nu a avut loc. Volumul LA este foarte variabil, dar se cunoa~te faptul ca dupa

Amniocenteza
Amniocenteza, respectiv punctia cavitatii amniotice, nu este un mijloc nou de investigatie. Ea a fost folosita de Scarpa ~i Petrus Campus in scop terapeutic, in hidramniosul acut, Inca inainte de sec. al XVIII-lea, fara sa se cunoasca detalii asupra tehnicilor folosite.

Capitolul15

-PROFILAXIAPATOLOGIEI

OBSTETRICALE

1327

13 S.A. el prelevarea saptamana venient in

crqte cu 10 ml pe saptamana, astfel ca unei cantita!i echivalente la 1 ml pe se poate face fara a crea nici un incondezvoltarea sarcinii.

Extragerea a 15-20 ml LA la 16-18 S.A. reprezinta 10% din volumul total, respectiv la 13-15 SA. aceea~i cantitate reprezentand 15%; refacerea lichidului amniotic va avea loc in cateva ore.

mult de 10-45 de secunde ~i dupa retragerea trocarului se va controla ecografic vitalitatea fetala, precum ~i hemoragia de la locul de punqie. In general, manopera poate fi efectuata ambulator.

Incidente
lncidentele general, minore: amniocentezei precoce sunt, in

Amniocenteza

precoce

Varsta cea mai favorabila pentru efectuarea in conditii optime a amiocentezei precoce este 146 S .A. Punqia propriu-zisa se efectueaza dupa ce to ate pregatirile necesare premergatoare punqiei au fost indeplinite (golirea vezicii urinare, localizarea zonei de insertie a placentei), prin introducerea acului prevazutcu mandren (de preferat un ac pentru punc!ia lombara cu un diametru de 0,8 mm sau 0,9 mm ~i lung de 9 cm - 21 sau 20 G) pe linia mediana pubo-subombilicala, deasupra simfizei pubiene indreptat spre cea mai mare cisterna amniotica identificata ecografic. Trocarul strabate in calea lui spre cavitatea amniotica 0 prima rezisten!a, aponevroza mu~chilor drep!i abdominali, ~i 0 a doua rezistenta la nivelul miometrului. Patrunderea in cavitatea amniotica este perceputa de operator ca 0 cadere in gol, corespunzatoare momentului in care varful acului se gasqte la 0 adancime de 4-5 cm de la nivelul tegumentelor peretelui abdominal. Scoaterea mandrenului ~i apari!ia primelor picaturi de LA confirma, de obicei, patrunderea in cavitatea amniotica. Dupa acest moment, se aspira 1 ml LA, care se arunca, pentru a evita contaminarea cu celule materne, apoi se extrag 15-20 ml LA, care se imparte in mai multe eprubete destinate laboratoarelor pentru cultura de celule, analiza citogenetica, biologie moleculara, dozari biochimice (a- fetoproteina, ionograma, bilirubina). Aceste e~antioane trebuie sa ajunga la lab orator cat mai rapid posibil ~i la 0 temperatura ambianta de 18-25C. Daca placenta este situata pe peretele anterior, trocarul va fi introdus cat mai departe posibil de zona de insertie a cordonului ombilical, pentru a evita lezarea vaselor mari ale placii coriale, respectiv contaminarea 'LA cu sange. Gestul diagnostic nu trebuie sa dureze mai

Punctia alba - cand lumenul acului este obstruat cu fragmente tisulare sau acul nu a patruns in cavitatea amniotica, se rep eta punqia; Punctia unui singur sac amniotic - in cazul sarcinilor gemelare necunoscute, incident ce poate fi evitat prin studiul atent ecografic al cazului; Punctia sanguinolenta - posibila in 7-8% din cazuri ~i necunoscuta prin decelarea microscopica a hematiilor din lichidul de punqie; in general, se prefera repetarea amniocentezei dupa cateva zile, chiar daca sangele prezent in lichidul amniotic pare sa nu influen!eze intotdeauna negativ ob!inerea de culturi celulare; Punctia vezicii urinare - in situatia unui lichid amniotic foarte deschis la culoare, pentru a evita acest inconvenient, se va controla lichidul; punerea in eviden!a a zaharului ~i albuminei va indica natura sa amniotica; E~ecul culturilor - este rar, daca prelevarea s-a facut dupa 12 S.A.

Accidente
Cel mai redutabil accident care poate aparea este avortul ~i/sau moartea fetala intrauterina. Daca aces tea au survenit la un interval mai mare de 2 saptamani dupa punqie, nu se poate face 0 legatura directa cu manopera. Exista numeroase studii care au demonstrat ca incidenta acestora nu cre~te cu mai mult de 0,4% fata de incidenta normala. Efectuarea amniocentezei sub control ecografic permite evitarea accidentelor prin traumatismul fetal direct, care, teoretic, este posibil. La femeile cu Rh negativ exista riscul determinarii apari!iei ~i/sau a agravarii izoimunizarii Rehesus, fapt evitabil prin administrarea gama globulinei anti D in 72 de ore postmanopera.

1328

TRATAT DE OBSTETRICA
1n

Amniocenteza

trimestrul II
intre
15-18

Amniocenteza
S.A., tehnica fiind

tar diva
in ultimul trimestru de sarcina,

Se realizeaza

Se efectueaza

acea~i cu cea descrisa anterior. Lichidul amniotic extras este mai gal ben ~i riscul punqiei vezicale este mai mic. Punqia se face de obicei la fundul uterului, luandu-se acelea~i precaurii ca ~i la amniocenteza precoce. Principalele avantaje sunt: Rata de succes de 99.5-100%; Riscul puncriei albe sub 1%; (2-10%). LA este mult mai rar hemoragic

cel mai adesea in cadrul existentei unei izoimunizari, dar ~i pentru diagnosticul fetopatiilor infeqioase (virusul citomegalic, toxoplasmoza, varicela etc.). Alegerea locului de punqie depinde de zona unde individualizam cea mai mare cisterna amniotica. Riscul unui accident fetal este foarte scazut, fiind mai mult in dependenta de varsta fetala decat de manopera. Complicatiile materne sunt foarte rare ~i sunt, in general, legate de aparitia unei corioamniotite.

Accidente
Riscul de apanpe a unui avort in popularia general a este de 2%. N umeroasele studii efectuate au aratat 0 cre~tere a acestui risc cu 0.4-1 %, dar, in general, tori autorii sunt de acord ca riscul de avort inainte de 28 S.A., in urma unei manopere invazive, este cu at at mai sdizut, cu cat experienra echipei este mai mare. rinand cont in acest calcul de incidenta naturala a avortului la paciente de varste comparabile, incidenta direct imputabila amnioeentezei intr-o popularie eu risc scazut ~i la 0 varsta < de 35 de ani este in jur de 0,5%128. Punqia transplacentara crqte acest risc, la fel ca ~i efectuarea punqiilor in repetitie, experienra scazuta a operatorului, avorturi in repetitie in antecedetele bolnavei, varsta peste 35 de ani. Un alt accident relativ frecvent este hidroreea, care insa nu cre~te riscul de avort. Riscul izoimunizarii este real ~i se datoreaza trecerii transplacentare a hematiilor fetale, risc ce crqte daca punqia se face transplacentar, cand feto-materna. poate sa apara chiar ~i 0 hemoragie Au fost descrise leziuni fetale sau leziuni ale cordonului
fetala8,19.24,4o.

Coriocenteza coriala
Definitie ,

sau biopsia de vilozitate

Coriocenteza este obtinerea de vili coriali pe cale transavaginala, transcervicala sau pe cale transabdominala, insa intotdeauna sub ghidare ecografica. Abordarea transvaginala se realizeaza printr-un ac de aspiratie montat pe un transductor ecografic vaginal, dar aceasta cale este recomandata doar atunci cand celelalte metode sunt dificil sau practic imposibil de realizat.

Raze fiziologice
Pana la 10 S,A. corionul ~i amniosul sunt separate intre ele prin cavitatea celomica extraembrionara, care diminua ~i dispare intre saptamana 10-12 S.A., cand corionul ~i amniosul fuzioneaza, Dupa 10 S.A. vilozitatile coriale nu mai apar decat pe locul viitoarei placente. Corionul poate fi u~or reperat ecografic, putand fi abordat atiit pe cale transabdominala, cat ~i pe cale transvaginala. Cel mai adesea uterul este in anteversie. Intre 10 ~i 12 S.A. aceasta pozirie permite un acces relativ facil la corionul fundic ~i anterior, dar mai dificil la cel posterior, Celulele citotrofoblastice adesea pot fi contaminate cu celule materne provenite din decidua sau caduca, inconvenient ce poate fi evitat prin examinarea produsului cu ajutorul unui microscop care marqte foarte multo A vantajul metodei consta in faptul ca mitozele pot fi studiate direct

fetal

care

au

determinat

exangvinare

Infeqia amniotica este rara, la fel ca ~i apariria bridelor amniotice ~i a stricturilor de cordon - sub

1%0

7.

Dificultatile de interpretare citogenetica (mozaicism, pseudomozaicism) sunt mult mai rare in comparatie cu cele de la amniocenteza precoce. Malformatiile fetale apar intr-un procent comparabil cu cele din populatia general a ~i nu a fost descris nici un risc pe termen lung pentru copil (Gilberg).

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1329 insuficient, se poate efectua 0 a doua tentativa. Nu sunt acceptate mai mult de doua pasaje transcervicale. 10. Se ~terge colul uterin ~i se extrag valvele. 11. Se efectueaza un control ecografic, urmarinduse activitatea cardiaca fetala ~i 0 potentiala complicatie intrauterina.

sau dupa 0 incubatie de doar 24-72 de ore. Totu~i, corecta, din cele 10-20 mg de pentru 0 interpretare tesut prelevat se va face ~i 0 cultura care va permite stabilirea unui cariotip definitiv.

Indicatii ,
Tehnica permite obtinerea unui canotrp fetal, dar celulele obtinute pot fi folosite ~i pentru tehnici mai sofisticate de diagnostic, cum sunt studierea recombinarii ADN-ului ~i determinarile enzimatice.

* Recoltarea de material vilozitar se poate face ~i cu ajutorul unei pense ciupitoare, cu ajutorul careia se rupe, practic, materialul vilozitar. Tehnica de introducere este identica cu cea descrisa anterior.
Este recomandabil ca recol tarea sa se faca in care

Tehnidi Calea transcervicaHi


Protocolul investigatiei are urmatoarele etape: Evaluarea ecografica sistematica a uterului ~i a sacului gestational; lntroducerea specolului sau a valvelor pentru vizualizarea colului uterin; ~tergerea colului cu 0 solutie antiseptica cu un spectru antibacterian larg (Betadine); Optional, dar mai ales in cazul uterelor cu anteflexie sau retroversie marcata, se prinde colul cu 0 pensa Pozzi ~i, sub control ecografic, cu un histerometru se va masura cu exactitate lungimea colului. lntroducerea in canalul cervical a cateterului de conditii de spitalizare de 0 zi. Mica hemoragie apare frecvent dispare in primele 24 de ore.

1. 2. 3. 4.

Calea transabdominaIa
Protocolul 1. 2. 3. 4. include urmatoarele etape:

Evaluarea ecografica atenta. ldentificarea ecografica a locului cel mai favorabil pentru punqie. Dezinfectarea peretelui abdominal cu solutie antiseptica ~i aplicarea unui gel ecografic steril. Punqionarea peretelui abdominal se face sub control ecografic, utilizand un trocar identic cu cel folosit pentru amniocenteza precoce. Este . vizat corionul in portiune sa cea mai groasa, cautand ca acul sa patrunda paralel cu placa coriala. Se extrage mandrenul ~i trocarul este ata~at unei seringi de 20 ml direct sau prin intermediul unui mic cateter sau la 0 sursa de yid. Unii autori recomanda tehnica
Brambati20,

5.

polietilena (instrument special pentru recoltar'ea tesutului), ce are 0 lungime de 26 cm, un diametru extern de 1,5 mm ~i este prevazut cu un mandren. 6. Dupa depa~irea orificiului cervical intern, sub control ecografic, cateterul este indreptat spre locul ales pentru recoltarea biopsiei, el fiind impins cu grija prin spatiul dintre peretele uterin ~i membrane. Ajun~i la punctul de recoltare, se extrage mandrenul ~i la extremitaea externa a cateterului se ata~eaza 0 seringa ce con tine 3-4 ml de cultura. Se aspira fara a aplica 0 presiune excesiva ~i efectuand cateva mi~cari u~oare ale cateterului in masa placentara. Intregul sistem se extrage pastrand u~oara presiune negativa creata. Tesutul colectat se pune intr-o placa Petri, continutul ei fiind evaluat la un microscop foarte puternic. Daca tesutul obtinut este

care utilizeaza un mic pistol de aspiratie ce face yid in seringa, permitand astfel utilizarea unei singure maini, in timp ce cealalta mana poate fi utilizata de "du-te-vino" corionul ui. 5. 6. 7. pentru efectuarea sau de rotatie unor mi~cari in interiorul

7.

8. 9.

Dupa aspirare se extrage acul ~i se studiaza la microscop materialul obtinut. In caz de punqie alba, se accepta ~i 0 a doua tentativa, dar nu mai mult. Controlul ecografic al vitalitatii fetale cu cautarea eventualelor complicatii. Dupa Brambati, rata de succes (mai mult de la 0 prima tentativa este de 96-98%.

5 mg tesut)

1330

TRATAT DE OBSTETRIC4 9 ml mediu de cultura. Eprubeta nu trebuie sa fie deschisa decat in momentul utilizarii ~i inchisa rapid. In prealabil, eprubetele sunt pastrate la 0 temperatura de 4C, transportul lor putandu-se face la temperatura camerei, cat mai rapid posibil.

* Coriocenteza poate fi efectuata pana la 36-37 S .A. (placentocenteza). Tehnica utilizata este trocarul cu sau fad cateter, mai rar - pensa de biopsie. Cantitatea de material extrasa (Holzgreve?3 este comparabila cu cea obtinuta la coriocenteza din primul trimestru.

Contraindicatii Calea transvaginaHi


Se utilizeaza acela~i protocol, diferenta consta in faptul ca punctia se face in fundul de sac vaginal posterior, tehnica utilizandu -se doar atunci eand uterul este retroversat ~i corionul este cel mai abundent pe peretele posterior. 1. Indiferent de tehnica de aspirare utilizata, seringa trebuie sa contina 4 ml de mediu nutritiv ~i heparina, aceasta din urma pentru a evita contaminarea cu sange matern coagulat. Daea se dore~te analiza ADN-ului, in seringa se va pune 0 solutie salina care impiediea interferenta heparinei in procesul de extraqie a ADN-ului. In aceasta a doua situatie, aspirarea trebuie sa se faea cat mai rapid posibil ~i, in cazul prezentei sangelui, acesta trebuie sa fie indepartat eat mai repede. 2. Daea tesutul recoltat trebuie sa fie transportat, aceasta se va face in eprubete speciale ce contin
Contraindicatiile

Au fost identificate cateva conditii clinice ~i/sau anatomice care contraindiea coriocenteza (tabelul 15.2.1). In general, este acceptata ca limita inferioara a efectuarii manoperei varsta de 9 S.A., moment in care viabilitatea embrionara este u~or de detectat, iar placenta este clar identificabila, ea avand 0 grosime de 10 mm sau chiar mai mult. Varsta gestationala maxima la care se efectueaza coriocenteza pe cale transcervicala a fost recomandata a fi 12 S .A. De la aceasta varsta decidua capsulara fuzioneaza cu decidua parietala, astfel ineat insertia cateterului intre peretele uterin ~i membrana corioniea poate leza vasele corionice sau membranele. Pentru tehnica transabdominala nu exista 0 varsta gestationala limita, dimpotriva, sunt unii autori care recomanda coriocenteza transabdominala ca 0 alternativa a amniocentezei precoce sau chiar pentru diagnosticul genetic din trimestrul al II-lea
Tabelul 15.2.1

biopsiei de vilozitate

Tehnidi Izoimunizare Sarcina Canal Miom mai cervical SA. mare excesiv de 12 curbatIntarziere de cre~tere a Relative Sangerare activa Miom perete Sarcina anterior multipla multipHi Vaginism Contraindicatii erin embrionului vaginala entative Zona de de placentatie peretele prea abdominal departematern Coagulopatie materna nsabdominal Absolute

Capitolul15 - PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE de sarcina ~i cand exista obstacole unei cordocenteze. in efectuarea

1331

Accidente Avortul
Este principalul rise al manoperei. Calea transabdominala pare a fi mai putin riscanta. Pentru McCormack incidenta avortului dupa coriocenteza transcervicala (9%) este de 4 ori mai mare decat cea a avorturilor survenite dupa calea transabdominala (2%). El subliniaza, totodata, ca riscul de avort este ~i mai mare daca se folose~te pensa pentru recoltare. Factorii de rise asociati nu sunt deloc de neglijat. Astfel, exista 0 stransa relatie intre incidenta avortului ~i varsta materna, incidenta acestuia fiind mai mare la femeile de peste 35 de ani (5,1 %), in comparatie cu femeile de sub 35 de ani (3,9%) la care s-a practicat 0 coriocenteza inainte de 12 S.A. Varsta materna pare a nu mai fi un factor de rise, daca ne referim numai la femeile cu 0 varsta de sub 35 de ani. Un alt factor de rise foarte important este in functie de volumul de tesut extras. De asemenea, exista 0 stransa corelatie intre experienta operatorului ~i incident a avortului. Riscul legat de varsta sarcinii este real, astfel Monni, intr-o serie de 1764 de coriocenteze
lncidentele

transabdominale, a avut 0 incidenta a avortului de 4,3% la sarcinile de 9 S.A.; incidenta a scazut la 0,4 % la sarcinile de peste 12 S.A. Riscul infeqios: toti autorii subliniaza contraindicatia de se realiza 0 prelevare de vilozitate coriala pe cale joasa, daca culturile cervicale sunt pozitive pentru orice fel de germene. Prezenta streptococului din grupa B ~i a Gardnerellei vaginalis a fost asociata cu 0 cre~tere a riscului de avort, rise care exista, insa, ~i pentru aparitia unui avort spontan. Avand in vedere insa ca infeqia nu pare a fi singurul mecanism de declan~are a avortului, ca preventie poate fi suficienta evitarea caii transcervicale in cazurile ce prezinta in antecedente infeqii cu Streptococul B, Chlamidia sau Micoplasma. Nici in aceste situatii administrarea de antibiotice, preventiv, nu i~i justifica utilizarea. Alte incidente posibile sunt prezentate in tabelul 15.2.2.

Riscuri fetale i neonatale


Anomalii reduqionale ale membrelor. La inceput a fost 0 simpla suspiciune, dar tot mai multe studii au venit sa confirme legatura dintre coriocenteza ~i aparitia unor anomalii reduction ale de membre sau a sindromului oro-mandibular. Aceste tipuri de malformatie au ca mecanism de producere posibil hipoperfuzia, embolizarea sau eliberarea de substante vasoactive rezultate in urma traumatismului,
Tabelul 15.2.2

coriocentezei

- 4,2% -19,2 0,05% Complicatii 0,5 Coriocenteza Coriocenteza 1,0 0,9 4,0-transcervicala 5,7% 2,6% 4,9 7,1% 6,0 -7,3% 322% 0,2 1,1% 3,14,0% 1,9% 0,3% 5,18 8,1% 1,1 --0,9 2,0% 3,75,3% - 5,3% 0,3 1,5 ~- -4,4% 0,2% 0-0,5% 1,9 2,6% Infectie prematura uterina Na~tere

1332 ~i aceasta in perioada de morfogeneza a membrelor ~i fetei. Toate acestea au dus la recomandarea ca biopsia de vilozitate sa se efectueze dupa saptamana a 11-a de gestatie, cand dezvoltarea membrelor este completa. consta in introducerea

TRATAT DE OBSTETRICI
unui ac in vena sau intr-una

din arterele ombilicale in scopul analizarii sangelui fetal. Aceasta se poate face sub control ecografic, in ultima vreme insa se utilizeaza in acest scop fetoscopul.

Riscurile placentocentezei
In cazul placentocentezei, riscurile sunt asemanatoare cu cele ale amniocentezei tardive ~i mai scazute decat cele ale cordocentezei. Prognosticul fetal este legat mai mult de starea fetala care a determinat efectuarea placentocentezei.

Indicatii ,
Tehnica i~i are indicatie atat in diagnosticul prenatal (obtinerea unui cariotip mai rapid), cat ~i in medicina fetala, ea permirand gesturi terapeutice in izoimunizarea fetala, tahiaritmii etc.

Tehnica Discordante citogenetice


Este cunoscuta posibilitatea apaririei unei discordanre intre formula cromozomiala obtinuta din celulele coriale ~i formula cromozomiala fetala. Acest fenomen se explica astfel: incepand de la stadiul de 64 de celule, in diferentierea celulara normala se distinge un grup de celule interne care vor forma ulterior embrionul ~i alte numeroase celule tisulare care formeaza structurile extraembrionare, amniosul ~i corionul. Sincirio~i citotrofoblastul, in marea lor majoritate provin din cea de-a doua linie celulara. Pornind de la stadiul de 16 sau diferit. 32 celule, cele doua linii pot evolua 1. In general, se efectueaza in urmatoarele etape: Un control ecografic preliminar, care va aprecia: vitalitatea feta1a, localizarea placentara, punctul de insertie a cordonului ombilical, poziria fatului, vo1umul ~i distriburia lichidului amniotic. Determinarea punctului de punqie ~i a traiectului de introducere a acului. In aceasta direqie, cele mai utile informatii le putem obtine utilizand examinarea Doppler color. Pentru punqie exista trei posibilitati: a. Cand acul de punqie va trebui sa traverseze placenta pana la punctul de insertie a cordonului; b. Transamniotic, cand, dupa un traseu prin lichidul amniotic, punqia se va efectua in cordon la 1 cm de insertia sa; c. Daca cordonu1 este imposibil de abordat, la inserria sa se va repera 0 buc1a libera, cat mai purin mobila, iar punqionarea cordonului se va face sprijinindu-1 de un membru sau de abdomenu1 fetal, evitand astfel fuga sa din fata acului. Manopera se efectueaza sub 0 anestezie genintravenoasa. Dezinfectarea steril. tegumentelor ~i aplicarea de gel

2.

Vilozitatile prelevate prin coriocenteza sunt alcatui te din trei elemen te: un s trat extern, sinciriotrofoblastul, un strat mediu, citotrofoblastul ~i un strat intern, mezodermic, care conrine vase capilare. Studiul direct a mitozelor se face pe celulele citotrofoblastice, care permit analiza cromozomiala, avand un index mitotic mai ridicat. Celulele cultivate deriva din stratul mezodermic ~i de aici discordantele citogenetice observate intre examenul direct ~i examenul pe cultura, respectiv, examinarile se fac pe celule de origine diferita. o alta explicatie ar putea fi existenta unor nondisjunqii postzigotice care se produc in timpul embriogenezei. Combinand cele doua metode, analiza directa ~i cultura de celule, se evita cea mai mare parte a diagnosticelor eronate.

erala 1. 2.

Patrunderea cu acul prin peretele abdominal matern, fie utilizand un adaptor pe transductor ghidata, fie mai adesea ~i facand 0 punqie utilizand tehnica "mainii libere", cand, sub control, ecografic de punctie. 20 G. cu cealalta mana introducem in general acul acul Se folose~te un ac spinal progreseaza

Cordocenteza
Prelevarea de sange fetal, sau cordocenteza, 3.

Sub

monitorizare

ecografica

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1333

4. 5. 6.

spre locul de punqie, in funqie de cele doua posibilitati descri se la punctul 2. Penetrarea in vasul funicular. Aceasta se face printr-o mi~care ferma, dar controlata. Se aspira cu bl3.ndete aproximativ 2 ml de sange. Se verifid imediat dad este sange fetal sau dad este contaminat cu sange matern sau lichid amniotic.

anatomic frecvent, apare mai mult in cazurile de esanguino-transfuzie, dar este insotit de simptomatologie clinid foarte rar (bradicardie sau ritm sinusoidal). Ecografia permite vizualizarea lui, dar in lipsa altor simptome, nu exista indicatia de extractie a fatului.

CompIicatii materne:
Corioamniotita apare cu 0 frecventa de 0,51% ~i a fost descris un singur caz de deces matern prin septicemie cu Streptococ B (Kolgi, citat de Thoulon). Factorii de risc ~i complicatiile sunt in funqie de conditiile tehnice, incidenta complicatiilor scade in funqie de experienta.

Se extrage cu grija acul de punqie ~i se supravegheaza eateva minute, ecografic, locul de punqie,pentru a detecta 0 eventuala hemoragie prelungita la acest nivel. 8. Pacienta ramane 24 de ore spitalizata, timp in care se efectueaza controale ecografice ~i cardiotocografice. Eficienta tehnicii: in maini foarte experimentate, in 95-97% se obtine sange fetal pur.

7.

Alte metode de recoltare de tesut fetal


Exista un numar de alte proceduri utilizate in diagnosticul prenatal al unor anomalii congenitale rare. Metodologia pentru acestea este foarte asemanatoare cu cea descrisa la celelalte metode de recoltare, dar ele sunt utilizate doar in centrele care beneficiaza de posibilitati sofisticate de diagnostic.

Contraindicatii

~i compIicatii

Oligoamniosul ~i hidramniosul reprezinta contraidicatiile native. In ceea ce privqte complicatiile, le putem separa:

CompIicatii fetale:
Bradicardie fetala tranzitorie, mai marcata in cazul punqiei arteriale; Anomalii ale echilibrului acido-bazic fetal; Alte anomalii ale ritmului cardiac fetal: bradicardie permanenta, ritm plat. Sunt legate mai mult de patologia fetala care a condus la gestul diagnostic deeat de manopera in sine. Hemoragia feto-materna este prezenta in 65.5% din cazuri, dad placenta este anterioara, ~i in 16%, daca ea este posterioara. Hemoragia poate fi foarte importanta, daca exista mai multe tentative. Hematomul retroplacentar este foarte rar. Hemoragia la locul de punqie. Este 0 complicatie frecventa, dar este benigna. In 80% din cazuri ea dureaza mai putin de 1 minut, dar este ceva mai lunga, daca a fost 0 punqie arteriala. Hematom al cordonului este un accident

Biopsia tegumentelor fetale ramane singura


cale de a diagnostica intrauterin afectiunile dermatologice rare, cum sunt epidermoliza buloasa sau ichthyoza. Biopsia se obtine prin fetoscopie sau sub control ecografic. De obicei se utilizeaza ca loc de prelevare a tesului spatele sau scalpul fetal. Locul de biopsie nu sangereaza ~i, de obicei, la na~tere este nedetectabil sau este marcat de 0 mica cicatrice. Recoltarea se face la 20 S.A., eand aspectul histologic al pielii prezinta deja modificarile patognomonice pentru diferitele genodermatoze.

Biopsia hepatica poate fi necesara in diagnosticul un or deficiente enzimatice hepatice specifice. Biopsierea se face sub control ecografic sau fetoscopic, prin introducerea unui ac 19 G in hipocondru drept fetal imediat sub marginea costaIa ~i prin aspirarea de tesut. Sunt posibile, de asemenea, punqionarea diferitelor coleqii fetale (in scop diagnostic ~i/sau prognostic); un exemplu ar fi punqionarea vezicii fetale pentru studiul funqiei renale.

1334

TRATAT DE OBSTETRIC4

Examinari de laborator in diagnosticul prenatal


Amniocenteza reprezinta un mijloc excelent de recoltare a lichidului amniotic ~i introducerea ei printre examinarile de rutin a a constituit un serios progres in studierea LA.

Citologia lichidului amniotic


Atat volumul, cat ~i compozl!la LA variaza in diferitele etape cronologice ale sarcinii, de aceea in interpretarea frotiului LA trebuie sa se !ina seama de doua aspecte: Exista modificari cantitative ale elementelor celulare pe parcursul sarcinii, in sensul ca numarul global de celule cre~te paralel cu varsta sarcinii: 10.000 decelule Iml la 5 S.A., 60.000 de celule/ml la 20 S .A. ~i 80.000 de celule/ml dupa aceasta varsta. Anumite stari patologice, ca: moartea intrauterina a produsului de concep!ie, anencefalia etc., pot provoca 0 scadere a numarului celulelor vii din LA. Se constata noi tipuri celulare in diferitele etape cronologice ale sarcinii, ceea ce reprezinta modificarile calitative. Astfel, la inceputul sarcinii se intalnesc mai frecvent: celule poligonale de origine epidermal a ~i celule cu vacuole umflate ~i detritusuri, care corespund fibroblastelor lui Bourne. In al IIlea trimestru de sarcina apar celule noi, numite "satelite", care par a apar!ine peridermului. In ultimul trimestru de sarcina predomina celulele epiteliale de origine foarte variata, ce se pot diferen!ia in mai multe categorii prin colorarea cu sulfat de Nil. Frotiul citologic al LA se efectueaza prin centrifugarea LA. Pe frotiu se eviden!iaza urmatoarele tipuri celulare: 1. Celule epiteliale, aces tea provin din descuamarea epiteliilor ce sunt in contact cu LA ~i originea lor poate fi stabilita cu u~urin!a, caracterele histopatologice ale !esuturilor de provenien!a fiind pastrate. Cea mai mare parte dintre aceste celule epiteliale provin din exfolierea epidermului fetal, in special din zonele mai groase ale acestuia (plante). Dupa 15-16 S.A. acest proces de descuamare epidermica devine generalizat, iar la 20 S .A. apare pe fruntea ~i barbia fatului vernixul cazeos, ce con!ine

atat celule epiteliale, cat ~i substan!e grase ~i fire de lanugo. Celulele din caile urinare ajung in LA 0 data cu urina fetala, ce reprezinta una din sursele importante din LA. Se pot diferen!ia urmatoarele doua tipuri de celule din caile urinare: celule mari ~i celule rotunde cu nucleu mic central, cianofile. Celulele din tubul digestiv sunt mari, poligonale ~i provin in cea mai mare parte din cavitate a bucala ~i esofag. Celulele din tractul genital se gasesc in special la fe!ii de sex feminin ~i provin din vestibul ~i vagin. Sunt celule cianofile ~i se constata mai ales in a doua jumatate a sarcinii. Celulele din caile respiratorii apar mai rar in LA, sunt tot de natura epiteliala, ciliate, ~i au 0 forma plata. Celulele de pe membrana amniotica au 0 forma cubica pana in ultimele saptamani, cand devin cilindrice. 2. Celule de origine mezenchimatoasa, constatate in LA, sunt de doua tipuri: histiocite origin are probabil din amnios, ~i fibrobla~ti, proveni!i din zona mezenchimatoasa a amniosului ~i a corionului.

Prezen!a celulelor mezenchimatoase in LA este dificil de explicat, deoarece ele nu pot proveni prin exfoliere; se ridica problema unui proces imunologic complex, pentru ca in anumite malforma!ii congenitale apar in numar sporit ~i au 0 activitate fagocitara crescuta. S-a observat, de asemenea, ca in sarcinile cu prognostic nefavorabil numarul lor cre~te.

Valoarea clinidi lichidul amniotic

a studierii

celulelor

din

Studierea celulelor din LA este deosebit de utila in clinica obstetricala pentru: diagnosticul ruperii membranelor; determinarea varstei sarcinii ~i a maturitatii fetale; determinarea sexului fetal intrauterin; diagnosticul prenatal al anomaliilor cariotipului fetal; diagnosticul prenatal al bolilor metabolice ereditare; diagnosticul prenatal al malforma!iilor sistemului nervos.

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1335

I.

Diagnosticul citologic al ruperii membranelor se bazeaza pe constatarea prezenlei


in frotiul vaginal a celulelor epidermale fetale ce se coloreaza dupa tehnica lui Papanicolau sau cu albastru de Nil.

a sexului fetal.

IV.

Determinarea anomaliilor cariotipului fetal se efectueaza prin cultivarea celulelor


fetale din LA recoltat prin amniocenteza. Cariotipurile anormale pot fi, astfel, identificate dupa un interval de 2-4 saptamani de la efectuarea amniocentezei.

11.

Determinarea citologica a varstei sarcinii ~i a maturWi!ii fetale se bazeaza pe V.

faptul ca numarul celulelor epidermale din LA cre~te brusc in ultimele saptamani de gestalie ca urmare a maturizarii cutanate fetale. Acestea sunt celule cornificate sau scuame anuclete, ultimele derivand din glandele sebacee, ~i conlin lipide ce se coloreaza orange cu sulfat de Nil. Dupa aceasta colorare se pot distinge trei tipuri de elemente citologice: 1. Elemente colorate in albastru, ce pot fi poligonale sau rotunde; 2. Elemente colorate in orange, ce pot fi anuc1eate cu talie mica, celule dispuse in gramezi ~i granule orange; 3. Elemente necolorate. Gordon ~i Barnes (1966) considera ca exista 0 corelalie stransa intre procentul celulelor orange ~i varsta gestalionaHi: celule orange sub 1% in sarcini sub 35 S.A., intre 1-10% la 33-35 SA., intre 10-50% la 36-38 SA. ~i peste 50% intre 38-40 S.A. Celulele orange apar 0 data cu inceputul cheratinizarii stratului cornos, la aproximativ 17 S .A. Aceasta permite diagnosticul prenatal al anomaliilor metabolice ale cheratinei, dintre care ichtioza ereditara este pe prim-plan.

Diagnosticul prenatal al bolilor metabolice ereditare este bazat pe:


1.

2. 3.

Determinarea activitalii enzimatice a celulelor din LA, ce reflect a exact defectul enzimatic complet sau parlial caracteristic bolii. Demonstrarea acumularii intracelulare a unor substanle de depozit. Demonstrarea capacitalii de corectare enzimatica a celulei.

Defectele enzimatice pot fi reflectate prin studierea LA fara celule, a celu1elor necultivate din LA s.au a celulelor cultivate din LA.

VI.

Diagnosticul citologic prenatal malforma!iilor sistemului nervos

al

se bazeaza pe constatarea prezenlei unor celule rapid aderente la perelii vasului de cultura a celulelor fetale din LA. SutherIand54, Brock22, Scrimgeour (1973), Gosden (1977) au aratat originea acestora in sistemul nervos fetal ~i au precizat ca prezenla acestor celule rapid aderente, viabile, in probele de LA, pledeaza pentru existenta unei malformalii a sistemului nervos fetal, daca depa~esc 6-10%.

Ill.

Determinarea citologica a sexului fetal .intrauterin poate fi efectuata folosind patru


tehnici: 1. Determinarea celulelor din vaginul fetal, celule cianofile in LA. 2. Determinarea masei cromatice sexuale (corpuscul BARR), care prezinta un cromozom X inactiv ~i indica intotdeauna prezenla a cel pUlin doi cromozomi X. 3. Determinarea corpusculilor fluorescenlei F, sau cromatina Y, care reflecta numarul cromozomilor Y din celula. 4. Analiza cromozomiala completa constituie astazi metoda cea mai sigura, dar ~i cea mai laboriasa ~i mai lunga de determinare

Analiza cariotipului fetal


A~a cum am vazut, una dintre cele mai importante investigalii asupra celulelor din lichidul amniotic este analiza cariotipului fetal cu posibilitatea diagnosticarii prenatale, a unei multitudini de afecliuni cu sau filra transmitere ereditara. Etiologia malformaliilor ramane Inca destul de obscura, factorii patogeni pot aqiona la nivelul aparatul genetic sau pot interfera morfogeneza embriofetala prin lezarea celulelor ~i necroza lesuturilor, dand anomaliile numite embriopatii sau fetopatii. Cauzele malformaliilor sunt grupate in: genetice, peristazice (de mediu) ~i muItifactoriale.

1336

TRATAT DE OBSTETRIC4

Anomaliile genetice Anomaliile monogenice


Anomaliile monogenice, cauzate de 0 singura gena mutanta, se inHUnesc la 0,20-0,40% din nascutii vii ~i constituie in jur de 7,5% din totalul malformatiilor manifeste la na~tere. Se ~tie ca gena este constituita dintr-o molecula de ADN, iar in structura acesteia se pot identifica peste 1000 de nucleotide. Mutatia genica este 0 alterare a structurii chimice a moleculei de ADN prin aditia, deletia sau inversia unui nucleotid ~i este urmarea agresiunii unor factori de mediu extern, cum sunt radiatiile ionizante, factorul mutagen eel mai bine studiat. In raport cu celula care a suferit mutatia, se poate distinge mutatia somatica ~i gametica. Mutatia somatica vizeaza afectarea materialului genetic dintro celula obi~nuita a corpului, mutatie care se transmite la celulele fiice, ~i se formeaza 0 linie celulara noua - mozaicism. In aceste cazuri boala nu se transmite la descendenti. Mutatia gametica apare ca.nd agresiunea s-a produs asupra celulelor de reproducere. Persoana care a suferit mutatia gametica nu manifesta nici un simptom al bolii, dar mutatia se transmite la urma~i. Cand mutatia se gase~te la un singur garnet, numai un urma~ va fi malformat, iar anomalia intereseaza toate celulele corpului, inclusiv cele de repoducere. Pericolul acestei mutatii consta in posibilitatea raspandirii ei la restul populatiei prin. mo~tenire, ereditar. Fiecare gena ocupa in cromozom un locus ~i are 0 gena analoaga in cromozomul pereche. Cele Piirinti

doua locusuri pereche se numesc omoloage, iar genele se numesc alele. Genele alele sunt analoage, dar nu sunt identice. Cand individul are 0 gena mutanta ~i gena alela normala se nume~te heterozigot, iar cand ambele gene sunt mutante - homozigot. Transmiterea la descendenti a unei anomalii cauzata de 0 singura gena mutanta se face dupa legile Mendeliene. Dupa aceste legi, 0 gena mutanta se poate transmite autosomal dominant, autosomal recesiv, dominant - X - linkata sau recesiv - X linkata.

Principiile ereditatii Mendeliene Transmiterea autosomal dominanta


singura gena mutanta la nivelul cromozomilor autosomali poate determina manifestarea clinica a anomaliei. Gena mutant a se manifesta pe plan clinic in starea heterozigota. Prin acest mod de ereditate se transmit boli ca: miotonia Steinert, coreea Huntington, polipoza rectocolica, rinichiul polichistic de tip adult, boala Marfan, retinoblastomul, unele afectiuni oculare (cataracta, retinita pigmentara), boala Recklinghausen. Un subiect atins prezinta un rise de 1/2 de a transmite gena la descendenti, iar un subiect sanatos nu prezinta riscul de a transmite afeqiunea (fig. 15.2.1). Acest principiu de baza implica introducerea notiunilor de penetranta incompleta ~i expresivitate variabila .. Daca penetratia genei este incompleta, un subiect purtator poate sa nu prezinte exprimarea fenotipica a afeqiunii, este un purtator sanatos; el

Gameti

Copii

Fig. 15.2.1. Schema ereditatii

autosomal

dominante.

Capitolul15

- PROFILAXIAPATOLOGIEI

OBSTETRICALE

1337

poate, rnsa, sa transmita gena la descendenti, unde poate sa apara ~i exprimarea fenotipicil. Cea mai mare parte dintre genele dominante au 0 exprimare fenotipica variabila, astfel cil 0 persoana care prezinta 0 forma benigna a afeqiunii poate avea un copil gray afectat. Unele afeqiuni, cum sunt, de exemplu, polipoza rectocolica, coreea Huntington, rinichiul polichistic, au 0 expresivitate variabila, ele nu se exprima decat la varsta adulta, uneori dupa varsta de procreare, dar copiii unui subiect atins prezinta riscul de a fi purtatori ai genei. In situatia unei gene cu penetranta incompleta ~i expresivitate variabila, pentru sfatul genetic este absolut necesar sa apelam la biofogia moleculara, respectiv, la studierea moleculei de ADN. In situatia rn care nu exista antecedente familiare, dar se na~te un copil cu afeqiune cunoscuta a avea transmitere autosomal dominanta, ne aflam rn fata unei noi mutatii. In anumite cazuri, aparitia acesteia este favorizata de varsta Inaintata a tatalui. Se cunosc rn jur de 950 de boli ereditare cu transmitere dominanta ~i cu gena localizata la nivelul cromozomilor autosomali.

Acest mecanism de transmitere este caracteristic mucoviscidozei pheny lcetonuriei, rinichiului polichistic infantil, celor mai multor boli metabolice, hemoglobinopatiilor, anumitor sindroame polimalformative, deficitelor imunitare. Un cuplu care are un copil afectat prezinta un rise de 1 la 4 ca la 0 sarcina ulterioara sa aiM din nou un copil afectat (fig. 15.2.2). In general, majoritatea bolilor autosomal recesive sunt fad istoric familial, deoarece, de obicei, parintii bolnavilor sunt heterozigoti, adicil fenotipic sanato~i. Descendentii parintilor heterozigoti vor fi afectati rn proportie de 25%, neafectati, dar purtatori de gena mutanta - 50% ~i sanato~i 25%. Realizarea acestei stari de probabilitati este micil din cauza numarului mic de copii la 0 familie. o alta caracteristica a bolilor autosomal recesive consta In aceea ca urma~ii probantului, rn general, sunt sanato~i, deoarece aproape rntotdeauna acesta se casatore~te cu 0 persoana indemna. Frecventa bolilor recesive cre~te rn cazul casatoriilor cosangvine ~i la grupurile de populatie izolata.

Transmiterea

autosomal receSlva

Transmiterea recesiva legata de cromozomul X eX linkata)


Principalele afeqiuni care cunosc acest mecanism de transmitere ereditara sunt: hemofiliile, miopatia Duchenne, displazia ectodermica. Sunt sigur purtatoare ale genei modificate: fetitele ce prezinta boala, mamele ce au doi copii atin~i, mamele unui copil bolnav ~i cu antecedente

Intre bolile ereditare, aproximativ 780 se transmit recesiv, ceea ce rnseamna ca pentru a aparea manifestarea clinicil de boala (expresia fenotipicil) este nevoie ca gena mutanta sa fie dubla, adicil ambele gene ale unei perechi de cromozomi sa fie mutante (stare homozigota).

Parinti

Gameti

Copii

Fig. 15.2.2. Ereditatea

cu transmitere

autosomal recesiva.

1338

TRATAT DE OBSTETRICA purtatoare toate femeile

familiale. Sunt potential din linia materna.

Mutatia , direcHi
In acest caz, dupa recunoa~terea mutatiei la un subiect, cautarea purtatorilor In familie este directa, rapida ~i foarte fiabila. Din pacate, Insa, aceasta situatie este rara, de ea beneficiind doar 60% din miopatiile Duchenne, 80% din mucoviscidoze, miotonia Steinert, Intarzierea mintala datorata cromozomului X fragil (Corier - Alex). o situatie aparte este reprezentata de existenta unei deletii, cand fragmentul reperabil teoretic de sonda moleculara este absent sau prea mic sau atunci cand suntem In fata unei mutatii punctuale care modifica aqiunea unei endonucleaze de pe ADN. Cand gena ~i mutatia sa este foarte bine cunoscuta, se utilizeaza oligosonde moleculare, care sunt formate doar din secventa complementara.

particularitate a bolilor cu transmitere recesiva legate de sex este aceea ca ele acestea se manifesta mai frecvent la baieti dedit la fete, explicatia fiind In faptul ca pe cromozomul Y exista doar gene de sexualizare, lipsind astfel gena pereche sanatoasa cu rol In neutralizarea genei patogene de pe cromozomul X. Toate femeile purtatoare prezinta un risc de 50% de a transmite gena mutanta, astfel ca jumatate dintre copiii de sex masculin vor prezenta expresia fenotipica a bolii ~i jumatate dintre fetitele nascute vor fi purtatoare.

Rolul biologiei moleculare In diagnosticul prenatal !jisfatul genetic


Toate afeqiunile monogenice sunt secundare unei mutatii survenite pe 0 gena, gena fiind 0 portiune din molecula de ADN. Fiecare gena contine un mesaj format dintr-o succesiune a 4 nucleotide, notate conventional A.T.C.G. (adenina, tinina, citosina, guanina). Acest mesaj codifica sinteza unei proteine. Mutatia este 0 modificare a acestui mesaj prin deletia, substitutia sau insertia uneia sau mai multor litere. Acest fenomen atrage dupa sine 0 anomalie In sinteza proteinei codata aici, care poate fi responsabila de aparitia unei afeqiuni genetice. Daca protein a produsa de gena nu este cunoscuta, nu este dozabila sau este inaccesibila dozarii ~i daca gena nu se exprima fenotipic, pentru detectarea mutatiei la un individ apare necesitatea studierii ADN-ului. Principiul este foarte simplu: Trebuie sa obtinem ADN-ul individului prin: o proba de sange, 0 biopsie de vilozitate, amniocenteza sau orice alt tesut accesibil. Trebuie reperata gena care ne intereseaza. Aceasta se face utilizand 0 sonda moleculara marcata, respectiv un lant polipeptidic de ADN monocatenar, complementar unei fractiuni de gena. Prin lege a complementaritatii, el va permite decelarea genei ce ne intereseaza din intensitatea genomului. Metoda permite atat descoperirea purtatorilor, cat ~i diagnosticul prenatal. In funqie de gradul de cunoa~tere a genei distingem:

Mutatia , indirecta
Este situatia In care nu se cunoa~te gena care contine mutatia. Astfel, va trebui sa gasim In ADN-ul individului 0 diferenta decelabila Intre ADNul cromozomului purtatoral genei mutante ~i ADNul cromozomului sanatos, fenomen ce poarta denumirea de polimorfism. Polimorfismul poate fi intragenic (interesand 0 parte a genei netradusa proteic) sau extragenic Uuxtapus genei); el va fi folosit ca marker al genei, Insotind gena 0 data cu separatia meiotica. Metoda este foarte laborioasa ~i necesita, pentru identificarea marker-ului utilizabil, un studiu prealabil al Intregii familii, care trebuie sa fie informata de existent a situatiilor cand nici un polimorfism nu este deceIabil ~i de probabilitatile de eroare datorate posibilitatilor de recombinare meiotica a genei ~i a marker-ului sau.

Anomaliile peristazice (de mediu)


Afeqiunile cu determinism multifactorial sunt cele mai numeroase ~i cele mai frecvente, grupul fiind reprezentat de: malformatiile disrafice, fanta labiala ~i/sau palatina, cardiopatiile, diabetul insulinodependent. In toate aceste situatii exista 0 mare intricare Intre influentele materialului ereditar ~i cele ale mediului Inconjurator. In general, afectiunile sunt dependente de un ansamblu de gene, care conduc la 0 predispozi!ie ereditara relevata de un agent dec1an~ator. Riscul de recurenta este Intotdeauna mai mic de 5%, dar fiecare familie este un caz

Capitolul15

- PROFlLAXlA

PATOLOGIEl OBSTETRICALE
Frecventa anomaliilor cromozomiale la nou-nascut Tabelul 15.2.3

' 1339

Trisomia 21

1/800 - 1.000 na~teri 1/8 .000 na~teri 1/20.000 na~teri 1/1.000 feti masculini 111.000 feti masculini 1/950 feti feminini 1/10.000 feti ferninini cromozomiale. Anomaliile cromozomiale, ca ~i ce1e genice, pot fi consecinta unei transmiteri ereditare, dar sunt mai ales consecinta unor mutatii noi, mai extinse, ce constau in nesepararea (nondisjunqia) unei perechi de cromozomi in timpu1 meiozei sau ruperea un or cromozomi, cu pierderea fragmentului, sau reanexarea lui la acela~i cromozom sau la altul. Atunci cand nesepararea cromozomilor survine in timpul diviziunii mitotice a ce1u1e1or embrionare, viitoru1 copil va avea conformatia genetica anorma1a numai in anumite zone ale organismului (mozaic). Cele mai frecvente situatii, insa, survin prin perturb area disjuqiei cromozomilor sexuali in timpul meiozei. Astfe1, daca in faza de meioza reduction ala disjunctia nu se face in mod egal, apar ovule sau spermatozoizi cn un numar mai mic sau mai mare de cromozomi (aneuploide), din care, prin fertilizarea ulterioara, rezulta copii cu un numar anorma1 de cromozomi. Anomaliile cromozomia1e se intalnesc la 0,6% de nascuti vii, dar numai 25% dintre acqtia prezinta anomalii fizice la na~tere (tabe1u1 15.2.3). Dintre anomaliile cromozomiale cu anomalii fizice la na~tere, marea majoritate 0 reprezinta: trisomia 21 ~i 18, iar dintre cele structura1e - de1etia bratului scurt al cromozomilor 22, 21, 18, 4, 5. Dintre aberatiile cromozomi1or sexuali, mai bine conturate clinic sunt sindromul Turner ~i Klinefelter.

Xyy XXX XOXXY 13 Trisomia 18

particular, riscul fiind mai mare atunci cand grupul de gene implicat este mai mare ~i/sau agentii de mediu sunt cunoscuti (diabet, epilepsie, alcoolism matern) (Thoulon).

Aberatiile cromozomiale
A~a cum se ~tie, cromozomii sunt unitati1e citologice ale ereditatii. Ce1u1a umana contine 46 cromozomi dispu~i in 22 perechi de autosomi ~i 2 cromozomi sexuali: doi de X pentru sexul feminin ~i un X ~i un Y pentru sexu1 masculin. Membri unei perechi de autosomi au aceea~i informatie ereditara ~i se numesc omologi. Ce1e 22 de perechi de autosomi se impart dupa marime ~i pozitia centrome.rului in 7 grupe, notate de la A la G: perechile 1, 2, 3 fac parte din grupa A; 4, 5 - din grupa B; perechi1e de la 6 pana la 12 - din grupa C; 13, 14, 15 - din grupa D; 16 - 18 - din grupa E; 19, 20 - din grupa F; 21, 22 - din grupaG. Marimea cromozomi1or descre~te de la grupa A la grupa G. Dupa pozitia centromerului care, structurand cromozomul, 11 imparte in doua brate, se disting: cromozomi metracentrici, cu bratele aproape egale, cromozomi submetracentrici, cu un brat mai mic, ~i cromozomi acrocentri cu un brat foarte mic. Bratul scurt a1 cromozomilor se noteaza cu p, iar bratul lung cu q. Cea mai utilizata metoda pentru distinctia cromozomilor unu1 de altul este tehnica ASG, adica colorarea Giemsa, dupa 0 prealabila tratare cu acid acetic ~i cu 0 solutie salina. Benzile care apar dea lungul cromozomi1or dupa colorare sunt specifice pentru fiecare cromozom sau chiar pentru 0 parte a cromozomilor. Tehnica de bandare Giemsa permite o mai buna diagnosticare citogenetica a anomaliilor

Corelalii jen otip-gen otip in cazul ciitorva anomalii autozomale


Sindromul Down
Sindromul Down (trisomia 21) este cea mal

1340

TRATAT DE OBSTETRlC4
Tabelul 15.2.4

Trasaturi

fenotipice

majore $i incidenta lor

Trasaturi .

Incidenta %

80% 85% 80% 90% 80% 60% 70%

cunoscuta aberatie cromozomiala la nou-nascuti. Incidenta acestuia este apreciad la 1-2%0 din nounascutii vii. Diagnosticul este u~or de pus pe baza aspectului fizic. Principalele manifestari fenotipice ale trisomiei 21 ~i incidenta lor la nou-nascuti sunt red ate in tabelul 15.2.4. Retardarea mentala este apreciabi1a, coeficientul incadreaza in intervalul de inteligenta 25-50. (IQ) se

de aici

s-a dedus

ca portiunea

dista1a

a bratu1ui

lung al cromozomu1ui 21 est~ responsabila de expresia fenotipica a sindromului Down. Varsta mamei pare sa fie singura importanta in relatia cu incidenta sindromului Down. Sursa cromozomului 21 aditional este paterna in 25% din cazuri. Mai mult, se pare ca varsta tatalui poate deveni importanta daca acesta se afla in a patra decada de viata (Erickson, 1979). Incidenta tuturor aneuploidiilor este mai mare cand se constata prin amniocenteza in trimestrul Il, dedt atunci cand e1e sunt diagnosticate la nounascutul viu la termen. Un numar important de feti cu anomalii cromozomiale decedeaza spontan, in timpul primului trimestru de viata. Rata detectarii sindromu1ui Down fetal in trimestrul Il, in re1atie cu varsta materna: 35 37 ani - > 9,9%; 38 40 39 ani - > 2,7%; 41 ani - > 3,2%;

Majoritatea fetilor mor in utero. Se estimeaza ca 20% dintre cei cu trisomie 21 mor in utero intre 10 ~i 16 saptamani termen. Numai ~i 20% - intre 16 saptamani ~i

30% supravietuiesc

pana la termen.

Principala cauza de mortalitate precoce sunt malformatiile cardiace congenitale, ce determina 0 rata a mortalitatii de 40% in randul acestor copii. Bolile infeqioase complica adeseori perioada copilariei; in aceasta perioada exista un risc de 20 de ori mai mare de aparitie a leucemiei acute. 34% din nou-nascutii cariotipul de trisomie 21; trisomic 21/cariotip normal. translocatii cromozomiale ce 21 ~i cromozomul 14 (cel mai 15, cromozomul 13 (rar); cromozomu1 22; cromozomul 75% din aceste translocatii cu sindromul 1-2% au un Down au mozaic

Aproximativ 4% au implica: cromozomul frecvent); cromozomul cromozomul 21 ~i omolog 21. In jur de sunt mutatii genomice

42 - 43 ani - > 5,6%; ~ 44 ani - > 11 %. au studiat datele existente Hook71 ~i Lamson84 referitoare la sindromul Down ~i au emis ipoteza ca acesta este rezultatul acumularii mai multor procese biologice care se continua pe parcursul vietii de reproducere a femeii. Astfel, atat factorii dependenti, cat ~i cei independenti de varsta mamei actioneaza impreuna, ducand la cre~terea progresiva a incidentei sindromului Down dupa varsta de 30 de ani. Ca ~i in cazul trisomei 21, in cazul

noi, iar 25% sunt familiale. Prin duplicatia in tandem a portiunii distale a bratului lung al cromozomului 21q 21- 22 se obtine 0 mutatie ce are 0 expresie fenotipica de sindrom Down atenuata;

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE hidrocefalie (20%), defecte de tub neural

1341 (20%).

trisomiilor 13, 18, 9 ;;i 8 varsta materna constltUle un factor semnificativ. La polul opus, varsta foarte tanara a mamei nu a putut fi dovedita ca fiind factor de rise crescut pentru nondisjunqia cromozomiala.

Anomaliile de structudi
De cele mai multe

cromozomiaHi
cariotipului

ori efectuarea

Trisomia 13 (Sindromul Edwards)


Apare deoarece la 1 din dintre 8.000 din nou-nascutii spontan. cu trisomia vii,

parintilor este impusa de na;;terea unor feti cu malfomatii. Astfel, evaluarea anomaliilor cromozomiale include: 1. screening cromozomial la nou-nascuti; 2. Amniocenteza, In trimestrul analiza genetica, datorita altar considerente mamei ;;i riscul de nondisjunqie istoricul unor avorturi spontane fara cauza precizabila doi, ;;i (varsta

95%

feti sunt avortati

Aproximativ 13 mor In prima 20% din cazurile

50% din nou-nascutii

luna de la na;;tere. Aproximativ de trisomie 13 sunt cauzate de

cromozomiala); 3. de prim trimestru, morti sau cu

; 4. fetii nascuti

translocarie. Ca ;;i In cazul altor trisomii, incidenra datorata amniocentezei efectuate In trimestrul al doilea este mai mare decat cea observata la nounascutii din sarcini fara amniocenteza. Anomaliile SNC sunt variate ;;i severe. Au fost observate: anenecefalia, holoprosencefalia, polidactilia, despicatura palatina, defecte ale scalpului, hidronefroza, hidroureter, uter bicorn, defect septal ventricular, defect septal atrial.

anomalii ;;i/sau retard mental; 5. analize cromozomiale efectuate pentru multiple defecte la na;;tere. Cand este confirmata 0 mutatie cromozomiala structurala, sunt indicate studii cromozomiale familiale adirionale ;;i, atunci cand este posibil, efectuarea cariotipului parental, pentru a putea face distinqia Intre 0 mutarie genetiea transmisa ereditar sau 0 mutatie nou aparuta.

Trisomia 18
Aceasta mutatie a fost semnalata la 1/8.000

Consideratii clinice cromozomilor sexuali


Fenotipul sexului

~i biologice

asupra

uman

este

determinat

de

din nou-nascuti, dar sunt avortati spontan. cu trisomia 18 duse cre;;tere intrauterina trimestru de gestatie. a acestora este de 2 mic poate supravietui fost semnalata mai Sunt frecvente la adaptarea dificultate.

aproximativ 95% din mutanri Chiar In cazul unor sarcini pana la termen retardul de devine evident din al treilea Durata medie de supravieruire luni ;;i doar un procent foarte pana la 15 ani. Mutatia a frecvent la mame In varsta. cardiace per orala severe, se face iar cu

prezenta sau absenta eromozomului Y. 0 cre;;tere a numarului deeromozomi X sau Y marqte probabilitatea de retardare mentala ;;i de aparirie a diferitelor anomalii anatomice. Pe de alta parte, aneuploidia eromozomilor sexuali nu afecteaza dezvoltarea fetala prenatala Intr-o masura at at de mare ca ;;i aneuploidia unui eromozom autosom. Numeric ;;i structural, aneuploidiile eromozomilor sexuali pot fi clasificate (tabelul 15.2.5).

anomaliile alimentatia

Sindromul Turner
Acest sindrom a fost eonstatat la aproximativ 1/10.000 din nou-naseurii vii de sex feminin, dar reprezinta una din anomaliile cromozomiale eel mai frecvent observate la avortoni. Sindromul Turner este asociat eu genotipul 45 ,XO. Mozaicurile de tipul 46,XX / 45,XO ;;i genotipurile anormale structural de tipul 46,X/del/X ;;i 46,X/isoX sunt toate fenotipic feminine, ca ;;i sindromul Turner, dar prezinta mai purine manifestari tipice asociate fenotipului 45 ,XO. Cateva din cele mai comune aspecte asociate fenotipului 45,XO sunt:

Triploidia
Triploidia rara. Anomaliile triploidiei ale oaselor sunt: mica la na;;tere (50%), este 0 mutatie genomica numerica fenotipice care pot aparea In cadrul anomaliile (70%), genitale (95%), (70%), greutate anomalii cardiace (66%), (20%), (40%), sindactilia (50%), hidatiforme (25%),

craniene palatine (10%),

malformarii ale placentei micrognatie renale

transformari

despicaturi macroglosie

malformatii

1342

~ ~

--

TRATAT DE OBSTETRlC4
statura m id., adesea observata la na~tere de hipoplazie a elemente10r disgeneza ovariana cu diferite grade germinative limfedem congenital tranzitor, notabil in special pe do suI m ainilor ~l plclOare piept anormal de lat, cu mameloane spa~iate exagerat, de aspect hipoplazic, posibil inversate pavilioane auriculare proeminente linia de inser~ie a parului la nivelul cefei mult coborate, dand aspectul de gat scurt anomalii ale articula~iei cotului, incluzand cubitus valgus anomalii pierderea anomalii unghii cardiace (70%) (coarcta~ie percep~iei auditive renale hiperconvexe de aorta) 100% 90% 80% 80% 80% 80% 70% 20% 50% 60% 70%

Prognostieu1, pentru perioada eopiHiriei, adolescentei ~i de adult tanar, este favorabi1 pentru aeest fenotip. Anomalii1e renale nu pun prob1eme deosebite, iar daca sunt asoeiate ~i malforma~ii cardiaee eongenitale, atunci interven~iile ehirurgicale devin obligatorii.
Aneuploidiile cromozomilor

Limfedemul congenital dispare, de obieei, in copilarie. Statura mica este Inca 0 problema ce nu poate fi depa~ita; totu~i, daca diagnostieul este pus precoee, se poate obtine 0 ere~tere staturaIa, folosind terapia de substitutie eu androgeni ~i estrogeni, eondusa de endoerinolog. Paeientii eu aeeasta afeqiune
sexuali Tabelul 15.2.5

a XX

5-25% XXY/XX XO/XXX rar din mentala ale diferite 1/1.000 de fete X: nu crom foarte ozom anomalii rar ului Cariotip Turner; K linefelter-like; functiei perturbari . grade toti pacientii grad .de mic; oligofrenie ~l ~l u~oara; Klinefelter

m anifes tare rar varianta similar XXX Klinefelter 1/700 baieti sindrom Turner uneon simptomatologie atenuata Klinefelter-like baieti 1/2.500 fete la sindrom nastere cateodata, fizic normal; retard intelectual sever de statura inalta; inalta; asem ocazional, anari cu tulburari ul Frecventa aprox. deficienta Fenotip 1/800 baie~i

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1343 totu~i anomalii variabile, mai frecvente la genotipul 47XYY decat la 46 ,XY. Acestea inel ud cre~terea exploziva I'n copiIarie, cateodata retard mental, asociat uneori cu comportament antisocial, 0 oarecare srabire a coordonarii motorii fine ~i 0 forma severa de acnee nodulochistica I'n adoIescenta. Totu~i, relatia cauzala sau chiar numai asocierea dintre genotipul 47 ,XYY ~i un compotament ramane controversata. antisocial, delicvent,

sunt I'n majoritatea lor sterili. Uneori, I'n rare cazuri de sindrom Turner, unde unele celule sunt purtatoare de cromozom Y, ocazional acesta poate fi prezent I'n celulele germinative ~i, I'n acest caz, manifestarea clinica poate fi virilizarea I'n adolescenta sau un episod de cre~tere staturara brusca.

Sindromul Klinefelter
Este cauzat de un surplus de cromozomi X ~i Y la persoane cu fenotip masculin. Este cea mai frecventa anomalie cromozomiala, avand 0 incidenta de 1 la 500 de nou-nascuti de sex masculin. Cea mai frecventa formula cromozomiala este 47 XXY ~i, mai rar, 48 XXYY, cat crqte retardarii 48 XXXY, 49 XXXXY. Cu numarul cromozomiIor X, cre~te ~i incidenta mintaIe, aparand totodata anomalii fizice

Anomaliile cromozomiale nasterea de feti morti , "


,

In avorturi

si ,

Se estimeaza se termina prin

ca aproximativ avorturi spontane

15% din sarcini ~i ca 80% din

acestea apar I'n primul trimestru. Incidenta anomaliilor cromozomiale I'n avorturile spontane aparute I'n primuI trimestru spontane reduce mai de sarcina ajung pana la 61,5%. In avorturile aparute I'n sarcina avansata, incidenta se la aproximativ 5%.

care difera de forma tipica a sindromului Klinefelter. Aproximativ 10% din indivizii cu fenotip KlinefeIter au genotipic mozaicism 47,XXY/46,XY ~i prezinta un prognostic mai bun pentru funqia testiculara. In general, aneupIoideIe ce inc1ud cromozomul Y sunt greu diagnosticabile I'n copilarie, din nefericire, deoarece terapia de substitutie testosteron este mu It mai eficace administrata varsta de 11-12 ani. AspecteIe fizice majore sindromului Klinefelter sunt urmatoareIe: 1. 2. statura I'nalta, subtire, cu membre cu la ale

de 18%, 45XO este cea Avand 0 incidenta frecventa anomalie cromozomiara I'ntaInita I'n

lungi;

testicule ~i penis mici; frecvent ginecomastie; posibiI criptorhidism ~i/ sau hipospadias; frecvent lipsa virilizarii la pubertate;

avorturiIe spontane din primuI trimestru de sarcina. Comparatia cu incidenta relativ mica a 45XO la fetii nascuti vii sugereaza ca cei mai multi produ~i de conceptie cu acest genotip vor fi avortati spontan. Embrionii trisomici au fost I'ntaIniti pentru toti autozomii, exceptand cromozomii 1,5,11,12,17 ~i 19. Trisomia 16, cea mai frecventa trisomie autozomaIa I'n avorturiIe spontane, nu a fost vazuta niciodata la fetii nascuti vii. In mod asemanator, trisomia 22 este rara la copiii nascuti vii, dar egala cu a trisomiei apare, cu 0 rata aproximativ 21, I'n avorturi. Creasy ~i colaboratorii (1976) constata pentru 10,4% I'n avorturile trisomia pentru spontane
0 incidenta

tendinta la retardare mentala, aproximativ 20% din pacienti avand QI < 80. A~a cum am mentionat, tratamentul substitutiv cu testosteron trebuie I'nceput la varsta de 11-12 ani: doza terapeutica maxima va fi atinsa la 17 ani ~i va fi administrata lunar toata viata.

3.

de 2,36% 14, de 13 a

13, de 6,5% pentru trisomia 15, dar numai

trisomia trisomia

Sindromul XXV
Acestui tip particular de aneuploidie i-a fost acordata 0 atentie deosebita, din punct de vedere medical, sociolegal ~i etic. Incidenta sa este de aproximativ 1 la 800-1.000 de nou-nascuti vii de sex masculin. In mod cert, multi barbati cu genotip 47XYY au fenotip normal ~i se integreaza bine I'n normele de comportament I'n societate. Pot exista

fost I'ntaInita la copii nascuti frecventa foarte mica (tabelul Cercetarile 1ui Hlassold

vii, ~i aceasta cu 0 15.2.6). (1980) au permis 0

mai buna I'ntelegere a consecintelor mutatiilor genomice, soIdate cu avorturi spontane. El a fost capabil sa obtina analizele cariotipuriIor I'n cazul ceIor mai mici 2 avorturi, dintr-o serie de 40 de femei cu avort recurent spontan. La 21 dintre aceste femei, cariotipul normal I'n cazul primului avort la asociat cu cariotipul normal I'n avortul al 2-Iea.

1344

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabelul Frecvenra re1ativa a avorturilor datorate anomaliilor cromozomiale 15.2.6

Tipul

3% 14,3% 5,7% 4,7% 3,7% 16,4% 4,2% Incidenta

100% 52% 18% 17% 4% 6% 3%

Celelalte 19 paciente au avortat produ~i de conceptie cu anomalii cromozomiale. In acest grup, 9 paciente aveau anomalii cromozomiale in 2 avorturi consecutive, iar in 4 din cele 19 cazuri ambii avortoni erau trisomici. Acest risc pare sa fie independent de varsta materna. Aceste rezultate sugereaza ca, dadi 0 anomalie cromozomiala este identic a in ~esuturile avortului, probabilitatea ca 0 anomalie cromozomiaHi sa apara in avorturi ulterioare este semnificativa. Informatiile privind incidenp anomaliilor cromozomiale la copii nascuti morti este mult mai limitata, dar se estimeaza ca aproximativ 5% din fe~ii nascuti morti au muta~ii cromozomiale. Daca fatuI este mic pentru varsta gesta~ionala ~i, suplimentar, are malformatii identificabile la na~tere, probabilitatea unei mutatii cromozomiale cre~te la aproximativ 15%. In domeniul perinatologiei sunt, probabil, mai u~or de obtinut informatii diagnostice prin studiul cromozomilor la nou-nascuti mor~i, decat prin studiul cariotipului in cazul avorturilor in primul trimestru. Cel pu~in 93% din abera~iile cromozomiale, soldate cu avorturi in primul trimestru, reflecta numeric anomaliile. In sarcinile ulterioare, de 0 importan~a considerabila va fi consultul genetic, precum ~i monitorizarea fetala. Diferite studii ale cariotipului parental folosesc, in mod curent, avortul spontan ca factor de seleqie, sugerandu-se 0 inciden~a

a purtatorilor de transloca~ie in randul 3-31%, cu 0 medie de 9,3%.

acestora

de

Analiza cromozomiala poate fi indicata pentru evaluarea avortului spontan recurent, atunci cand alte cauze au fost excluse. Pentru pacientele care au nascut deja un copil cu multiple defecte la na~tere ~i care, sup limen tar , au avorturi spontane recurente, cariotiparea parental a trebuie sa faca parte din evaluarea medicala initiala.

lndicafii de analizii cromozomialii:


1, A vorturi spontane in primul trimestru de etiologie inexplicabila. In aceste cazuri este foarte imp ortanta, efectuarea cariotipului tesuturilor fetale. Majoritatea avorturilor reprezinta mutatii sporadice cu un risc de recurenta mic; totu~i, daca muta~ia este 0 trisomie, exista posibilitatea recurentei. Aceea~i cauza ca la punctul 1), dar in lipsa efectuarii cariotipului fetal. In general, autorii recomanda ca dupa 2-3 avorturi spontane fad 0 cauza precizabila sa fie efectuat cariotipul parintilor. In cazul identificarii unei anomalii structurale cromozomiale sunt indicate sfatul genetic 3. ~i monitorizarea fetala prenatala. Nou-nascutii morti din cauza neelucidata. In aceste cazuri se indica biopsia de fascia lata, in scopul analizei cromozomiale.

2.

Capitolul15 4. Anomalii

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE fenotipice ale nou-nascutilor. diagnosticul distrofiei in a carei monitorizare, musculare in ultimii

1345 Duchenne, boala ani, se utilizeaza

Majoritatea anomaliilor fenotipice de nou-nascut reflecta anomalii autozomale. Constatarile ce indica efectuarea cariotipului sunt: greutatea mica la na~tere; orice semn de retard 'in dezvoltare, 'in special retard mental; anomalii ale capului ~i fetei, cum sunt microcefalia, micrognatia; anomalii ale ochilor ~i gurii; malformatii ale mainilor ~i picioarelor, precum ~i defecte congenitale ale diferitelor organe interne. 0 malformatie izolata, singulara, sau retardul mental fad a fi asociat de malformatii fizice, reduce semnificativ probabilitatea unei anomalii cromozomiale. Anomaliile cromozomilor sexuali sunt mai frecvent asociate cu ambiguitatea fenotipica a organelor genitale externe ~i influenteaza mai putin profilul de dezvoltare. In mod cert, orice nou-nascut cu ambiguitate sexuala trebuie supus analizarii cromozomiale. Pentru copiii suspectati de anomalii autozomale, efectuarea rapida a genotipului ~i analiza cromozomiala pot fi efectuate din culturile de aspirant medular. Atunci cand la un copil a familiala, fost detectata 0 mutatie cromozomiala cum este transformarea nebalansata, este necesara repetarea
COpl1.

dozarea directa din sangele fetal a creatinfosfochinazei. a Smith ~i Chubb au propus ca 0 alternativa dozarii alfa- fetoproteinei in diagnosticul malformatiilor de tub neural deschis dozarea acetilcolinesterazei. Dozarile hormonale pot sa aduca informatii in diagnosticul hipotiroidismului ~i al sindromului adrenogenital fetal.

Alfa -fetoproteina( AFP)


Este 0 glicoproteina cu structura similara albuminei, a carei funqie nu se cunoa~te. Atat gena albuminei, cat ~i cea a AFP sunt localizate in tandem pe bratul lung al cromozomului 4. La inceput, AFP este secretata de sacul vitelin ~i de ficatul fetal. La sfar~itul primului trimestru, intreaga cantitate de AFP va fi secretata de ficatul fetal. Nivelul maxim seric fetal (300 mg/ml) este atins la 14 saptamani de sarcina. Mici cantitati de AFP se gasesc ~i in LA (AFP - LA): 20 /..l g/ml; varful este atins la inceputul trimestrului U. In timpul sarcinii, prezenta alfa-fetoproteinei poate fi demonstrata ~i in serul matern, dar in concentratii mult mai mici in comparatie cu cele din serul fetal. In timpul sarcinii normale, nivelul seric al alfa fetoproteinei materne evolueaza astfel: 4-36/..l g/ml (0 medie de 20/..l g/ml) intre saptamana a l.O-a a 14-a; 0 valoare medie de 15 /..l g/ml intre saptamana a 15-a a 18-a ~i 0 valoare medie de 6,5 /..l g/ml intre 19-22 S.A. Din acest moment concentratia are 0 evolutie in platou, protein a avand valori dozabile pana dupa prima saptamana de lauzie. Sarcinile filra tesut fetal (mola) se caracterizeaza prin absenta AFP. Intrucat nivelul sanguin fetal este de 150 ori mai mare decat nivelul seric matern, 0 mica cantitate de sange fetal ce contamineaza LA semnificativ valoarea AFP - LA. poate crqte

cariotipului

~i 'in cazul

urmatorilor

Importanta componentei necelulare a lichidului amniotic In diagnosticul prenatal


Componenta este reprezentata necelulara de a lichidului amniotic prin

supernatantul

obtinut

centrifugarea lichidului aspirat prin amniocenteza ~i care 'in practica este utilizat mai ales pentru dozarea alfa fetoproteinei. pentru efectuarea Supernatantul poate fi utilizat ~i de culturi, atunci cand cautam 0

infectie a fatului ~i, mai ales, pe cele de natura virala, dar se pare ca pentru acei agenti infectivi, responsabili ai un or embriopatii grave, se pot obtine informatii suficiente prin analizarea serului matern, nefiind absolut necesar asumarea riscului unei amniocenteze. In ultimii ani LA a fost utilizat ~i pentru diagnosticul unor erori congenitale ale metabolismului ~i, 'in special, pentru diagnosticul aciduriei metilmalonice ~i a muculipidozelor. Un alt element interesant 'intr-o strategie diagnostica este dozarea in LA a mioglobinei pentru

A fost demon strata asocierea cre~terii valorilor AFP, atat in LA, cat ~i in semI matern, cu 0 mare ~i heterogena gama de afeqiuni fetale: Subestimarea varstei gestationale (sarcina mal mare deeM cea presupusa); Sarcina multipla Moarte fetala; Anomalii fetale: (60% din gemelare);

defect

de tub neural;

1346

TRATAT DE OBSTETRICi Sd. Turner cu hygroma chistic; defecte de perete abdominal anterior (gastroschizis, omfalocel); izoimunizare Rh; anomalii de tract urinar (nefroza congenitala, boala polichistica); epidermoliza buloasa; atrezie intestinaIa. este comsiderata 1,00. Valori crescute sunt considerate 2,00 - 2,50 MoM. MoM se define~te ca raportul intre valoarea individuala a marker-ului si , concentratia , medie In populatia feminina de aceea~i vIrsta. Prezentam mai jos un exemplu de calculare a MoM ~i a riscului individual de DTN: Valoarea medie a AFPs la 15 saptamini ~i 5 zile = = 30 ng/ml; Pacientul A - valoarea AFPs la 15 saptamani ~l 5 zile = 15 ng/ml. MoM = 0,50; ~l Pacientul B - valoarea AFPs la 15 saptamani 5 zile = 50 ng/ml. MoM = 1,66. Greutatea materna, rasa, diabetul modifica riscul ~i, de aceea, trebuie aplicati factori de coreqie. Greutatea se asociaza cu volumul sanguin ~i, deci, femei1e obeze au 0 valoare a AFPs mai mica. Femeile de rasa neagra au concentratii serice mai mari de AFPs, dar risc mai mic de DTN. Femeile diabetice au concentratie mai mica de AFPs, dar risc mai mare de DTN. Un exemplu de calcul pentru riscul de DTN, la 0 femeie de rasa neagra, diabetica, la 15 saptamani ~i 5 zile de sarcina, cu AFPs = 50 ng/ml: MoM = AFPs (a cazului) / AFPs (valoarea medie) x fct. corectie rasa x fct. coreqie diabet MoM = 50 / 30 x 1,10 x 0,80 = 1,89. Aproximativ 5-10% din gravidele ce efectueaza screening de AFPs au valori crescute. Majoritatea dintre ele au fetii normali. De regula, doar 1din 100 de gravide cu valori mai mari aleAFPs aufatul afectat. Daca valoarea este gas ita mare, se recomanda evaluarea ecografica (a~a-numitul nivel 1) pentru varsta gestationala, excluderea sarcinii multiple, anomalii anatomice. In sarcinile multiple, valori mari ale AFPs se considera 4,5-5 MoM. Ecografia nu reu~e~te sa depisteze to ate DTN, chiar cunosci'ndu-se ca AFPs este crescuta. Programul de screening California (care a testat AFPs la toate gravidele - peste 1 milion de cazuri!) a aratat ca peste 8% din DTN nu au putut fi decelate ecografic, de~i mamele aveau AFPs crescuta. Daca ecografia nu ofera explicatii pentru AFPs crescuta, numai atunci se apeleaza la amniocenteza.

Anomalii materne: hepatita acuta virala; lupus (autoanticorpi). Anomalii placentare: hemangioame placentare, ale cordonului ombilical; sangerare retroplacentara. In ultimii ani a fost demonstrata ~i 0 corelatie semnificativa intre scaderea concentratiilor de AFP ~i unele afeqiuni materno-fetale: mola hidatiforma, trisomia 21, trisomia 18, moartea fetala, sarcinile la gravidele cu diabet insulino-dependent etc. Din aceste motive, ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ~i a AAP (American Academy of Pediatrics) recomanda diagnosticul prenatal invaziv (amniocenteza, punqia biopsie coriala) la toate femeile cu risc crescut pentru anomalii cromozomiale. La toate celelalte femei, care sunt considerate cu risc redus, se recomanda screeningul pentru AFPs. In SUA, teoretic, analiza este recomadata tuturor femeilor, dar practic doar aproximativ 50% dintre ele 0 efectueaza. Toti autorii insista asupra importantei consultatiei, care trebuie sa ofere femeii informatii1e necesare despre scopurile testului, riscurile testului ~i limitele lui. Gravida trebuie sa inteleaga ca valori normale ale AFPs ~i AFP - LA nu pot exclude in totalitate 0 malformatie de tub neural. Un mic procent dintre defectele de tub neural deschise ~i anecefalii nu pot fi depistate prin screening, iar defectele de tub neural inchise (10-15% din totalul DTN) evolueaza cu valori normale ale AFP. Momentul optim pentru dozarea AFPs este intervalul: saptamana a 15-a - saptamana a 20-a de sarcina, cel mai bine saptamana a l6-a - 17-a. Sunt importante, in momentul dozarii: varsta exacta a sarcinii, greutatea mamei, rasa, daca este sau nu este insulino-dependenta. Rezultatele se exprima In ng/ml sau multiplu al mediei (MoM). Media (MoM)

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1347

Lichidul se analizeaza pentru AFP-LA, acetiIcolinesteraza (AchE) ~i analiza cromozomiala. Cei ce sustin necesitatea amniocentezei argumenteaza ca aneuploidiile, uneori asociate cu DTN, nu pot fi depistate ecografic, ci doar prin analiza cromozomiala. Pe de alta parte, nu trebuie neglijat riscul abortiv (I :200) al unui copil absolut normal, datorita complicatiilor amniocentezei. Gravidelor cu risc de aparitie a DTN trebuie sa li se efectueze amniocenteza. Gravidele cu nivel crescut de AFP-LA vor fi din nou investigate ecografic (niveluI2). Se urmaresc tintit ~i atent urmatoarele patologii: DTN deschise, defectele de perete abdominal, hidrocefalii, teratoame, anomalii renale, atrezii de tub digestiv. Se considera ca imbunatatirea tehnologiei ultrasonografice, impreuna cu detectarea semnelor craniene asociate in DTN ("semnul lamaii"), va permite ecografiei 0 sensibilitate de 95%. In situatia gasirii unor valori ale AFPs scazute, atitudinea va fi identica cu cea de mai sus, doar ca ecografic se vor cauta semnele indirecte ale aberatiilor cromozomiale: hipotrofia fetala, femurul scurt, fanta palatina, micrognatia, edemul nuchal, polidactilia etc. Cre~terile inexplicabile ale AFPs, cu ecografie ~i AFP-LA normale, au un prognostic fetal prost. Valori > 3MoM se asociaza cu un risc foarte mare de moarte fetal a! iar valori mai mlCI - cu prematuritatea, hipotrofia fetala, dar ~i cu moartea fetala.

neconjugat (E3n) ~i AFPs. Este un test ce se efectueaza in trimestrul II de sarcina (saptamanile 16 - 21) ~i care permite depistarea precoce atM a trisomiei 21, cat ~i a trisomiei 18. AFPs. In 1984 s-a aratat ca nivelul scazutde AFPs se asociaza cu sindromul Down. Valoarea medie a AFPs la mamele cu feti Down este mai mica, de 0,8 MoM, fata de sarcinile normale, afirmate adevarata doar pentru 25-35% din sarcinile cu sindrom Down. In schimb, in depistarea sindromului, sensibilitatea testului triplu marker este de 2-3 ori mai mare decat a AFPs singura. Testul triplu marker identifica aproximativ 60%-75% din trisomiile 21 ~i peste 90% din DTN. Gonadotropina hCG, produsa de placenta, este mai mare in serul mamelor cu feti Down (>2,5 MoM) fata de sarcinile normale. hCG este 0 protein a compusa din doua lanturi, subunitatile alfa ~i beta; are 0 greutate moleculara de aproximativ 35.000. Subunitatea alfa este biochimic similara cu hormonulluteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH), hormonul tiroidostimulant (TSH). Subunitatea beta este specifica pentru hCG. Fraqiunea beta poate fi masurata in serul matern incepand de la 7 zile dupa ovulatie; concentratia ei se dubleaza tot la aproximativ 31 de ore, pana ajunge sa se stabilizeze (intre 8 ~i 12 saptamani de sarcina). E3n este format din dehidroepiandrosteron sulfatul (DHEAS), produs in suprarenala fetala, convertit in 16-alfa-DHEAS in ficatul fetal ~i apoi in E3-n in placenta. Pentru producerea lui in cantitati normale este necesar ca fatuI sa fie viu ~i functia corticosuprarenala sa fie normala. Nivelul acestui hormon este mai sciizut in serul mamelor cu feti Down (cu aproximativ 25%) fata de sarcinile normale. Masurarea lui se face tot in trimestrul II de sarcina. Contributia E3n in depistarea sindromului Down se pare ca este mai mica decat a hCG ~i a AFPs. Niveluri scazute de estrogen pot sa semnifice ~i alte patologii. Dezvoltarea suprarenalei este impiedicata in caz de anencefalie, absenta congenitala a hipofizei, sau supresie, in caz de tratament al mamei cu corticosteroizi. In acestecazuri sinteza estriolului este mica sau absenta. E3n scazut se intalnqte ~i in decesul fetal sau sarcina molara. Un estriol foarte scazut, asociat cu nivele normale ale

TestuI AcetiIcoIinesterazei(AchE)
AchE .este produsa de axonii neuronali ~i este, deci, prezenta in tesutul nervos. Testul ofera 0 mai mare sensibilitate ~i specificitate pentru depistarea DTN ~i este independent de varsta gestationala. El se efectueaza intre saptamanile 15~i 22. Rezultate fals pozitive sunt intfilnite in caz de contaminare cu sange fetal (rar). Rezultate pozitive ale testului se intalnesc ~i in obstructie gastrointestinala fetala, hygroma chistic, hidrops fetal.

TestuI Triplu Marker


Testul triplu marker este un test de screening ce utilizeaza determinarea a trei componente din serul matern: gonadotropina corionica (hCG), estriolul

1348 hCG ~i AFPs, sugereaza deficit de sulfataza placentara, o anomalie asociata ichtiozei (transmiterea este legata de cromozomul X). In cazul unui test pozitiv (AFPs scazut, hCG 0 reevaluare crescut, E3n scazut), se practica ecografica pentru confirmarea varstei gesta!ionale ~i a anomaliilor fetale. Reevaluarea varstei gesta!ionale trebuie sa fie facuta in func!ie de DBP, DTT, CA ~i nu de lungimea femurului, deoarece femurul este, de obicei, mai mic la fe!ii cu sindrom Down. Trisomia 18 poate fi detectata cu testul triplu marker, deoarece ea se asociaza cu scaderea hCG, AFPs ~i E3n. Valorile semnificative sunt: AFPs < E3n < O,sMoM. 0,6 MoM, hCG < O,ssMoM, Testul poate detecta trisomia 18. 60% din sarcinile asociate cu

TRATAT DE OBSTETRlC4 programelor de screening ale viitorului este aplicarea lor in primul trimestru de sarcina. Markeri de prim trimestru pot fi PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein), fraqiunea beta libera a hCG serica, fragmentul alfa liber al hCG din urina. Un marker care, cu siguran!a, se va adauga celor deja existen!i este inhibina A serica materna. In timpul sarcinii, ea este secretata de corpul galben ~i de placenta. Nivelul seric al inhibinei A este la gravidele cu sindrom Down de 1,8 MoM. Asocierea inhibinei A la testul triplu marker permite 0 deteqie de 80% a sindromului Down. detecta Metaboli!ii sindromul urinari Down. pot fi folosi!i pentru Nivelul nucleului alfa a al

hCG in urina gravidelor cu sindrom Down este de 6 MoM, iar al estrogenilor totali - de 0,74 MoM. Folosirea la 83%. lor impreuna cre~te sensibilitatea depistarii

~i alte aneuploidii se asociaza cu valori anormale ale testului triplu marker: trisomia 13, sindromul Klinefelter, sindromul Turner. Majoritatea aces tor fe!i sunt avorta!i spontan inainte de trimestrul n. Semnifica!iile posibile ale testului triplu marker anormal sunt red ate in tabelul 15.2.7.

o tehnologie promi!atoare a viitorului pentru diagnosticul prenatal precoce este recoltarea celulelor
fetale ~i testarea lor pentru aneuploidie, prin hibridizarea prin fluorescen!a in situ (FISH). In prezent, sensibilitatea acestor metode nu este acceptabila pentru programele de screening pe scara mare, ramanand doar proceduri de cercetare.

American College of Obstetricians and Gynecologists recomanda (1994), pentru screening-ul sindromului Down, testul triplu marker pentru toate gravidele sub 35 de ani care au fntre 15!ji 18 saptamani de gestatie !ji direct punctia coriala sau amniocenteza pentru toate gravidele peste 35 de ani.

Analiza sangelui fetal


Posibilitatea de analiza directa a sangelui fe-

Markeri

serici

ai

viitorului.
posibile

Telul

Semnificatiile

ale testului triplu marker anormal

Tabelul

15.2.7

crescut scazut normal/scazut scazut normal scazut Icrescut/normal foarte scilzut scazut varstei scazut normal Inormal Trisomia scazut 21 scazut

ere crescut scazut scut normal

I I II Sarcina multipla

gesta-I I

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE cromozomul Y (hibridizare), comparativ cu

1349 cele

tal obtinut prin cordocenteza are avantajul obtinerii (3-4 zile), unui cariotip fetal muIt mai repede faciliUind totodata stabiIirea diagnosticului unor afeqiuni hematologice. Cariotipul fetal se obtine prin studierea limfocitelor, a caror diviziune este stimulata cu phyto-hemaglutinina. Bolile hematologice care beneficiaza de diagnostic prenatal prin studierea sangelui fetal sunt: Hemofilia - prin masurarea factorului 8, element mult mai specific decat determinarea sexul ui fetal; Distrofia musculara Duchenne dozarea creatinfosfochinazei; pnn

care poarta un fat de sex feminin. Wachtep30 ~i alti autori vor confirma mai tarziu aceste rezultate. Motivul pentru care a fost identificat ~i analizat particular de celuIa este determinarea fetal cromozomiaI. acest tip statusului

Limfocitele sunt, in prezent, primele celule fetale cautate in sangele matern. Studiul la care sau fkut deja referiri, realizat de Herzenberg ~i colegii sai, implica cupluri in care tatal ~i nu mama era HLA -A2 pozitiv. Leucocitele din sangele matern au fost separate prin gradientul Ficoll Hypaque, iar apoi au fost puse in contact cu celule activate prin fluorescenta, HLA-A2 pozitive, presupuse a fi fetale. In ultima vreme in obiectivul cecetatorilor a intrat ~i studierea celulelor nucleate ro~ii eritroblastul, care poate fi izolat pe baza receptorului de transferina CD7!, sau utilizand prezenta glicoforin A, sau a receptorului de trombospondina. In 1992 Granshirt-Ahlert55 a propus pentru izolarea eritrobla~tilor folosirea activarii magnetice a celulelor.

Determinarea grupului sanguin fetal ~i al fenotipului Rh - utiIa, in special, in afectiunile legate de izoimunizare pentru transfuzia fetala intrauterina.

Izolarea i analiza celulelor fetale din sangele matern


Ideea recuperarii celulelor fetale din sangele pentru diagnosticul prenatal a fost lansata

matern

pentru prima data de W alkmaster ~i colaboratorii, care in 1969 relateaza recuperarea metafazelor "XY" din sangele matern la femei insarcinate, purtand un in 1979, folosind fat de sex masculin. Herzenberg69, tehnici de triere pentru recuperarea limfocitelor, bazate pe antigenele HLA A2' prezente la tata, dar nu ~i la mama, izoleaza celule HLA-A2 presupuse a fi de origine fetala. Totu~i, scepticismul a persistat pe toata durata studiului din 1980, deoarece confirmarea originii fetale se baza numai pe analiza cromozomului Y, a carei specificitate este mai mica de 100%. Dupa aproape 0 decada de relativa inactivitate, mai multi cercetatori utilizeaza reactia de polimerizare in lant (PCR) pentru a arata ca exista celule fetale in sangele matern. Primul grup care s-a ocupat de aceasta a fost cel condus de Lo, care utilizeaza metoda primerilor seriati pentru amplificarea unei secvente a cromozomului Y. Aceasta modalitate utilizata, genetica perinidatiei, cre~te substantial sensibilitatea peste standardul PCR (manifestat aici prin abilitatea de a detecta celulele rare). Femeile gravide cu un fat de sex masculin etaleaza un semnal specific pentru

Diagnosticul prenida{ional
In mod curent, diagnosticul genetic se limiteaza la perioada postnidationala. Exista cupluri cu risc de boaIa ereditara care nu pot accepta intreruperea unei sarcini pentru motive religiose, morale 9i psihologice. In plus, avortul selectiv este 0 experienta grea 9i dureroasa, cu consecinte psihologice. Acestea sunt motive puternice pentru a investiga orice posibilitate de selectie inainte de implantare a acelor embrioni care nu sunt afectati. Succesul diagnosticului in faza de preimplantare necesita un acces u~or la gameti sau la preembrioni, tehnici foarte precise pentru microbiopsie, precum ~i tehnici suficient de sensibile ca sa asigure analiza genetica a uneia sau a catorva celule.

o
globulului

prima metoda este reprezentata de biopsia polar, metoda ce se bazeaza pe faptul recombinarii aratand 0 ("Crossing over"), un alela mutanta, este
0

ca, in absenta globul polar, complementar alela normala.

cu un ovocit primar ce poarta In acest fel ovocitul normal poate

fi

acceptat pentru fertilizarea in vitro ~i apoi transferat pentru implantare ~i sarcina. Dimpotriva, daca globulul

1350

TRATAT DE OBSTETRIC4 sau chimice a coroanei trofoblastice.

polar este normal, fertilizarea nu este permlsa. Din pacate, recombinarea poate avea loc intre cromozomii omologi, astfel ca cromozomul din ovocitul primar va fi heterozigot pentru doua alele, ceea ce inseamna ca cele doua cromatide ale cromozomului singur vor diferi in genotip. Deci, nu putem anticipa genotipul ovocitului secundar, aceasta implicand necesitatea biopsierii globulului polar secundar sau a embrionului. Pentru diagnosticul de preimplantare, embrionul poate proveni dintre cei pregatiti pentru fertilizarea in vitro, dar poate fi obtinut ~i prin lavajul cavitatii uterine dupa concePtie naturala. Utilizarea embrionilor in cadrul unei fertilizari in vitro este justificata numai in cazul unei infertilitati preexistente. Din punct de vedere etic, pentru grupurile de populatie cu risc genetic ridicat ~i cupluri fertile, este mult mai acceptabil, ca 0 alternativa a metodelor de diagnostic din postimplantare, sa se utilizeze metoda blastocitului recuperat dupa conceptia naturala. In analiza embrionilor umani, in cadrul investigatiilor genetice, se utilizeaza doua metode: reactia de polimerizare a lanturilor ADN (PCR polymerase chain reaction) ~i hibridizarea in situ. PCR permite amplificarea secventelor de ADN specifice, permit and aplicarea in lab orator a identificarii mesajului de la nivelul secventei genice a ADN-ului, ~i aceasta intr-o singura celula. Aceasta tehnica de analizare a ADN-ului prin amplificare, folosind 0 singura celula, poate sa determine aparitia unor diagnostice eronate, prin contaminarea probelor cu fragmente de ADN necodificat sau datorita mozaicismului. Hibridizarea in situ a fost imaginata ca 0 alternativa a PCR, ea eliminand unele limite sau inconveniente ale acesteia. Ea poate fi utilizata pentru detectarea aneuploidiilor, fiind cunoscute sondele AND, specifice pentru cel putin jumatate din autozomi, cat ~i pentru cei doi cromozomi sexuali. Hibridizarea ramane insa 0 metoda relativ putin eficienta, iar pentru utilizarea ei este nevoie de analiza nu doar unui singur blastomer. Cele doua metode de investigare se aplica pe 0 celula care este obtinuta din embrionul cu 8 celule, prin aspiratie direct a cu 0 pipeta perforatoare sau prin hernierea acesteia, secundara disocierii mecanice

o ultima metoda propusa pentru diagnostic in aceasta perioada a sarcinii este biopsia blastocistului. Aceasta ofera avantajul ca, efectuata in ziua a S-a - a 6-a postfecundatie, prin fanta creata la niveul zonei pellucida se pot extrage 1030 de celule. Blastocistul poate fi obtinut prin culturi in vitro, dar, din pacate, mentinerea oului in vitro dupa ziua a 4-a este 0 operatie costisitoare ~i cu mici ~anse de succes. 0 alternativa atractiva este obtinerea blastocistului prin lavajul uterin. Pana astazi au fost raportate doar cateva cazuri de succes in diagnosticul genetic, in faza de preimplantare, ~i acestea au fost realizate prin analiza globulului polar ~i prin biopsia blastomerului in stadiul de 8 celule. Nu a fost raportat nici un succes diagnostic in situatia biopsiei in stadiul de blastocist obtinut prin spalarea cavitatii uterine. In concluzie, diagnosticul genetic in faza de preimplantare este inca 0 metoda de cercetare experimentala. In viitor, unele aspecte importante trebuie sa fie evaluate ~i imbunatatite, de exemplu, tehnicile de biopsie, valabilitatea metodologiei PCR, valoarea tehnicii de analiza a unei singure celule ~i acceptabilitatea metodelor de recuperare a gametilor ~i embrionilor. Pe de alta parte, estede a~teptat ca, pe langa utilitatea lor in diag.l}ostic, aceste metode sa deschi<;la noi cai in vindecarea bolilor ereditare prin tratamentul genei afectate.

L Munteanu, D. Anastasiu
Din multitudinea de factori ce pot afecta mersul normal al sarcinii semnalam factori de risc matern (ce pun in pericol viata mamei), factori de risc fetali (care pericliteaza fatuI) sau factori cu risc materno-fetal (cu repercusiuni atat asupra mamei cat ~i a fatului). Aceste riscuri se pot desfa~ura in timpul perioadei de gestatie, in travaliu, in delivrenta sau lehuzie ~i pot avea repercusiuni asupra fatului ~i nou-nascutului. Selectarea gravidelor cu risc obstetrical crescut ~i dirijarea lor spre unitatile spitalice~ti

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1351

bine dot ate ~i cu personal de specialitate se practica in vederea un or investigatii complementare ~i tratamente particulare avand drept scop obtinerea unui prognostic favorabil atat pentru mama cat ~i pentru fat. De~i tabelele ~i listele gravidelor cu risc obstetrical crescut includ aproape toata patologia sarcinii sau patologia asociata sarcinii, majoritatea deceselor materne ~i perinatale sunt legate de un numar mic de stari, in general mortalitatea materna fiind data de sindromul hemoragic, infeqios ~i sindromul toxemic, iar decesele perinatele sunt legate in general de numai 6 complicatii obstetricale: prezentatia pelviana, gemelaritatea, prematuritatea, HT A indusa de sarcina, apoplexia utero-placentara, placenta praevia. Diagnosticul sarcinii cu risc obstetrical crescut este un diagnostic de etapa putand fi efectuat in timpul examinarii gravidei Inca de la prima consultatie prenatala. Aprecierea unei sarcini ca ~i sarcina cu risc obstetrical crescut duce automat la 0 dispensarizare adecvata a acestei gravide in vederea inlatudrii sau tratarii factorilor de risc. Pentru 0 mai buna incadrare ~i dispensarizare a acestei categorii de gravide opiniem pentru considerarea riscului obstetrical de trei categorii: minor, mediu ~i sever sau in risc social ~i: risc medical. Risc minor - care se refera la factorice tin de constitutia biologica a gravidei, de factori psiho-sociali, educationali ~i economici. ai acesteia; Risc mediu - dat de antecedente obstetricale, medicale ~i de factori fetali ~i anexiali; Risc sever - riscul pur medical dat de patologia asociata sarcinii ~i patologia indusa de sarcina. Respectand protocolul I0MC22. (lnstitutul de Ocrotire a Mamei ~i Copilului) 1999 cu privire la factorii de risc obstetrical crescut, ace~tia sunt grupati in urmatoarele categorii:
1.

nefavorabile este influentata evolutia sarcinii, mortalitatea perinatala ~i prematuritatea fiind mai crescuta la aceasta categorie. In acela~i timp la aceste cazuri se semnaleaza de cele mai multe ori tendinte de provocare a avortului care e~uate fiind permit 0 evolutie a sarcinii in continuare cu posibile aparitii a unor complicatii materno-fetale, semnificativ in acest sens este faptul ca 24,2% din totalitatea deceselor materne din ultimii 2 ani au provenit din aceasta categorie. Dezinteresul fata de sarcina al acestor femei face sa nu apeleze la asistenta medicala ~i uneori chiar pentru na~tere intr-o unitate spitaliceasca ceea ce poate duce la aparitia unor accidente atat in timpul sarcinii, cat ~i la na~tere. 2. Familia dezorganizata, climatul neprielnic, venitul redus ~i alimentatia deficitara sunt factori socio-economici care indirect fac ca sarcina sa fie nedorita ~i care pot fi inlaturati prin masuri generale de cre~tere a nivelului de trai ~i a veniturilor. Alimentatia deficitara ~i climatul afectiv neprielnic sunt de asemenea aW factori de risc ce influenteaza buna evolutie a unei sarcini prin neasigurarea aportului de calorii necesare de minim 3.000 calorii pe 24 de ore cu respectarea principiilor alimentari ~i prin influentele nefaste produse asupra sarcinii de traumele fizice ~i psihice create de un cadru familial neadecvat. 3. Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fad posibilitati de anunt telefonic, de transport de urgenta reprezinta elemente de risc prin desfa~urarea na~terii la domiciliu, neasistata de cadru calificat, sau in timpul transportului, fapt ce implica posibilitatea aparitiei unor complicatii grave in timpul na~terii. Nerespectarea prevederilor legis1atiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munca. Munca obositoare, ortostatismul prelungit, turele de noapte, ridicarea de greutati in timpul activitatii, nerespectarea concediului prenatal sunt factori favorizanti , ai declansarii travaliului ,

Circumstante psiho-sociale

4.

1. Sarcina nedorita reprezinta un risc obstetrical datorita faptului ca in majoritatea cazurilor acestea apar in cupluri cu 0 stare civil a neclarificata, gravidele provenite din aceasta categorie nedorindu~i sarcina. Prin modificarile psiho-afective

1352 abortiv sau na~terii premature cu implicatii asupra produsului de concePtie ~i mortaliUitii perinatale. H. Factori generali Factorii generali sunt factori ce se refera la date generale ale gravidei ~i la date care tin de constitutia ei biologica.

TRATAT DE OBSTETRICA dupa operatie cezariana segmento-corporeala sau cu evolutie septica, precum ~i dupa miomectomie sau miometrectomie reprezinta principalul element de risc prin posibilitatea aparitiei rupturii uterine atat in perioada de gestatie cat ~i in travaliu ~i expulzie. Operatiile plastice pe sfera genitala (prolaps, fistule, malformatii, chirurgia sterilitatii) sau pe rect impun rezolvarea na~terii prin operatie cazariana pentru evitarea unor complicatii in cazul efectuarii na~terii pe cale naturala. Intreruperea intempestiva a cursului sarcinii prin avort spontan ~i na~tere prematura constituie un risc obstetrical datorita cre~terii incidentei acesteia cu fiecare repetare a sarClllll. Existenta in trecutul obstetrical al gravidei a unor na~teri ce au evoluat cu distocii mecanice sau de dinamica, hemoragii in delivrenta, na~teri prin manevre obstetric ale (aplicatie de forceps, na~tere prin vidextractie, versiune interna cu mare extractie, hemoragii in perioada de delivrare sau na~teri de feti morti antepartum decedati in expulzie sau in perioada neonatala precoce, feti malformati, hipotrofici, macrosomi sau copii cu handicapuri) reprezinta elemente definitorii ale riscului obstetrical. IV. Bo/i preexistente sarcinii Orice patologie medicaUi preexistenta starii de gestatie constituie un risc obstetrical prin posibilitatea influentarii evolutiei acestei maladii de . catre starea de gestatie, precum ~i datorita influentei bolii asupra evolutiei sarcinii ~i produsului de conceptie. Orice afeqiune recunoscuta ~i diagnosticata in timpul sarcinii impune solicitarea unor consulturi interdisciplinare ~i uneori chiar 0 dispensarizare dubla obstetrician ~i specialistul de care tine afectiunea diagnosticta.

Varsta sub 20 de ani sau peste 30 de ani.


Varsta gravidei influenteaza produsul de conceptie, cunoscut fiind faptul ca la gravidele peste 40 de ani mortalitatea fetala este de 5 oIl. mai mare fata de cea intre 20-30 de ani. In acela~i timp, la femeile de peste 35 de ani trebuie tin ut cont ~i de patologia general a latenta, care po ate agrava prognosticul matern. In acest caz riscul obstetrical este ~i mai mare cand este vorba de primigeste pnmlpare. In general, rata mortalitatii ca1culata pentru fiecare grupa de varsta in parte arata indici valorici ce cresc paralel cu grupele de varsta de la femei avand sub 20 de ani la cele de peste 40 de ani. Paritatea. Marile multigeste multipare (chiar cu 3-4 na~teri eutocice in antecedente) reprezinta un factor de risc obstetrical datorita posibilitatii aparitiei unor distocii in cursul travaliului ~i care nu de putine ori constituie surprize ale travalilui, statistic fiind demonstrat ca aceste categorii de gravide nu apeleaza la consultatii prenatale. Talia sub 155 cm constituie un risc obstetrical prin frecventa crescuta a bazinelor proportional stramtate ~i infantilismului genital la aceste femei ce reprezinta cauze ale unor disproportii feto-pelvine cu consecinte nefaste asupra evolutiei na~terii. Greutatea. Deficitul ponderal (sub 45 kg la luarea in evidenta), cat ~i excesul ponderal constituie elemente de risc in plus in evolutia sarcinii ~i na~terii . Izoimunizarea Rh sau de grup ABO reprezinta, de asemenea, elemente de risc materno- fetal. III.

V. lntoxicafiile
Intoxicatia cronica, precum alcoolismul, tabagismul, dependenta de medicamente ~i droguri, hidrargirismul, saturnismul confera caracter de risc obstetrical oricarei sarcini aparute pe un astfel de teren. Datorita riscului malformativ al agresiunii chimice prin tratament medicamentos este bine a se evita orice tratament medicamentos pana la terminarea organogenezei (20 saptamani de gestatie). Este bine cunoscuta rezerva folosirii unor antibiotice in cursul

Antecedente ginecologico-obstetricale

Antecedentele obstetricale referitoare la e~ecuri fetale in sarcina anterioara, precum ~i la cele referitoare la na~terile precedente constituie factori de risc ce trebuie evaluati atat in perioada gestatiei, cat ~i in timpul travaliului. Aceste elemente pot avea un caracter decizional in abordarea na~terii. Dintre acestea, uterul cicatricial, in special

Capitolul15 - PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE


sarcinii printre care: cloramfenicol, streptomicina,

1353

n. Factori generaU:
1. 2. 3. Varsta ani); (sub 20 de ani sau peste foarte tinere sau peste 35 de 35 de

gentamicina, tetraciclina produse medicamentoase sulfamide antidiabetice, Datorita acestor trebuie administrat numai la indicatie, VI. reprezinta evolutiei poate un sarcinii

precum ~i a unei serii de ca hormonii antitiroidieni, anticoagulante etc. motive, orice medicament ~i

Primigeste am;

cu prudenta 'in timpul sarcinii 'in caz de stricta necesitate.

Patologia
element patologie agraveze

indusa de sarcina
de risc prin complicarea 4. 5. 6. 7. 8.

Marile multigeste (chiar cu 3-4 antecedente) ;

sau numai multipare na~teri eutocice 'in

sau na~terii. proprie sau sa starii de gestatie se complice prin atat viata

Aceasta sa se

Inallimea sub 155 cm; Greutatea sub 45 kg; Infantilism genital; Volum cardiac redus; Izoimunizarea Rh sau de grup.

accidente paroxistice ce pun 'in pericol mamei cat ~i a fatului. Ea trebuie depistata de la aparitia

primelor

Ill. Antecedente ginecologico-obstetricale:


1. Dter cicatricial ('in special dupa cezariana corporeala sau cu septica); Malformatii sau tumori genitale cial fibrom); Sterilitate involuntara tratata; operatie evolutie ('in spe.

simptome, tratata, urmarind 'in acela~i timp ~i 'inlaturarea factorilor favorizanti aparitiei acesteia. Surprinderea din timp a simptomatologiei unei patologii induse de sarcina poate fi facuta doar prin respectarea ritmicitatii consultului prenatal ~i stabilirii unei relatii medic-gravida bazata pe 'incredere. VII. Factorii intranatali

2. 3. 4.

o
factori

serie de factori intranatali sunt considerati de risc prin complicatiile evolutiei sarcinii

~i punerea 'in pericol a vietii fatului. Dintre ace~tia, cei mai agravanti sunt hemoragiile recente din placenta praevia, decolarea prematura de placenta normal inserata, ruptura precoce de membrane de peste 6 ore fara declan~area contractilitatii uterine precum ~i prelungirea travaliului peste 12 ore la multipare ~i peste 24 de ore la primipare. In acela~i timp, suspicionarea, depistarea sau confirmarea unei suferinte fetale impune atitudine imediata de rezolvare a na$terii.

5.

6. 7.

8. 9.

Gravide Cll risc obstetrical crescllt 1. Circumstan!e psiho-sociale:


1. 2. Sarcina Familie neprielnic, deficitara; 3. nedorita; dezorganizata, venit redus, climat afectiv alimentatie IV. 1. 2. 3. 4.

Operatii plastice pe sfera genital a (prolaps, fistule, malformatii, chirurgia infertilitalii) sau pe rect; Sarcini cu complicatii (hemoragii, infectii, toxemii) sau 0 sarcina la mai putin de un an de la ultima na~tere; Intreruperea intempestiva a cursului sarcinii (avort, na~tere prematura); Na~teri cu: distocii mecanice, de dinamica, hemoragii 'in delivrenta, interventii obstetricale; Lehuzie cu sindrom infectios sau flebita; Din partea generatiei progene: nasculi morti, decedati 'in perioada neonataIa precoce, malformatii, hipotrofie fetala, macrosomie, copii cu handicapuri.

BoU preexistente sarcinii:


Cardiopatii; Boala hipertensiva; Anemii; Tulburari endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hiposau hipertiroidism); Pneumopatii; Nefropatii;

4.

Domiciliul femeii 'in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de anunt telefonic, de transport de urgenta; Nerespectarea prevederilor legislaliei de ocrotire a femeii gtavide la locul de munca.

5. 6.

1354

TRATAT DE OBSTETRIC4 7. Infeqii cronice (tuberculoza, sifilis, SIDA); 8. Boli infeqioase, rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, boala cu incluzii citomegalice; 9. Hepatita cronica; 10. Afeqiuni ortopedice: cifoscoIioza, ~chiopatare . 4. Travalii de peste 12 ore la multipare ~i peste 24 de ore la primipare; 5. Suferinta fetal a suspicionata clinic sau confirmata paraclinic; 6. Moartea intrauterina a fatului.

Condnita In sarcina en rise obstetrical eresent


Pentru 0 buna dispensarizare a SarClll11 cu risc obstetrical crescut, indepartarea unor factori favorizanti, evolutiei cat mai armonioase a sarcinii ~i evitarii accidentelor materno-fetale din timpul na~terii este obligatorieo selectare a acestei categorii de gravide de la prima consultatie prenatala de luare in evidenta. In argumentarea acestui aspect vine ~i faptul ca in 30% din cazurile de deces matern riscul obstetrical nu a fost depistat, iar in 20% din cazuri acesta a fost depistat tardiv, doar in spital (Banceanu)8. Depistarea factorilor de risc se poate face doar printr-o discutie amanuntita ~i un examen medical ~i obstetrical complet, avand ca rezultat concretizarea e1ementelor de risc prin calcu1area scoru1ui Coopland9 cat ~i a riscului de na~tere prematura. Acest 1ucru trebuie facut de mediculde familie, care in momentul aprecierii riscul'Ui obstetrical trebuie sa indrume gravida spre medicul specialist obstetriCIan. In acest fe1 se poate realiza 0 supraveghere intensiva pe toata perioada de gestatie, perioada in care pot fi necesare internar( succesive ale gravidei in spital pentru efectuarea un or examene paraclinice . necesare aprecierii evolutiei sarcinii ~i uneori afectiunii asociate. In cazul afectiunilor asociate, medicul specialist obstetrician precizeaza diagnosticul ~i prognosticul afeqiunii in cauza stabilind prin consulturi interdisciplinare conduita ce urmeaza a fi adoptata. Decizia in aceasta situatie trebuie luata de multe ori de comun acord cu medicii speciali~ti din alte specialitati ~i cu neonatologul care va ingriji nou-nascutul ~i care trebuie sa fie informat de evolutia produsului de conceptie de-a lungul perioadei de gestatie, varsta gestationala a acestuia, gradul de maturare precum ~i de tratamentul la care a fost supusa gravida in perioada de gestatie.

V. 1. 2. 3. 4. 5.

Intoxicafii:
Alcoolism; Tabagism; Medicamente; Stupefiante; Hidrargirism.

VI. Sarcina complicatii prin: 1. Distocii osoase; 2. Distocii de prezentane (inclusiv prezentatia pelviana); 3. Cre~terea anormala in greutate, peste 20% fata de greutatea initiala (peste 3% in trimestrul I, peste 6% in trimestrul II, peste 11-12% in trimestrul Ill, sau cre~terea nesemnificativa a greutatii; 4. Trepiedu1 disgravidiei tardive; 5. Infeqii vagina1e, urinare, cutanate; 6. Cre~terea anormala a volumului uteru1ui (gemelaritate, hidramnios, oligoamnios); 7. Hemoragii dupa a 20-a saptamana a SarClll11; 8. Insuficienta cervicala; 9. Fals travaliu; 10. Interventii chirurgicale; 11. Incompatibilitatea de grup sau de Rh; 12. Boli aparute in cursu1 sarcinii; 13. Teste de evaluare a starii fatu1ui cu valori deficitare (dozari hormonale, amnioscopie, amniocenteza, velocimetria Doppler); 14. Durata sarcinii (pre- sau suprapurtata). VII.

Factori intranatali:

1. Hemoragie recenta (placenta praevia, deco1are prematura de placenta); 2. Ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declan~area contractilitatii uterine; 3. Procidenta de cordon;

Capitolul15

- PROFILAXlA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1355

Aceasta supraveghere a gravidei cu risc obstetrical crescut se poate face doar in centre bine dotate cu echipament de monitorizare cardiotocografica, ultrasonica ~i laborator apte de a efectua orice fel de investiga!ie. Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi indrumate pentru na~tere in unita!i spitalice~ti bine dotate, cu un serviciu de neonatologie performant, cu seqie de terapie intensiva a nou-nascutului, dar ~i cu posibilita!i de consult interdisciplinar. Realizarea acestui deziderat poate fi ob!inuta doar printr-o legiltura permanenta intre centrele de dispensarizare a gravidei cu risc obstetrical crescut ~i unitatea spitaliceasca in care urmeaza sa nasca gravida. Obstetrica mileniului urmator va recurge la 0 dispensarizare computerizata a gravidelor cu risc obstetrical crescut.

I. Munteanu, D. Anastasiu
Obiectivul principal al obstetricii moderne este reducerea riscului matern ~i fetal perinatal ~i asigurarea integrita!ii complete pentru mama ~i fat in timpul na~terii printr-o cre~tere a securita!ii acesteia. In acest context, consulta!ia prenatala constituie veriga principala, ea avand un profund caracter profilactic. Concretizand, obiectivele consulta!iei prenatale sunt urmatoarele: reducerea riscului obstetrical matern ~i fetal astfel ca sarcina sa constituie 0 simbioza armonica ~i omogena intre organismul matern

~i produsul de concep!ie; men!inerea femeii gravide in cea mai buna stare de sanatate ~i urmarirea modificarilor adaptative de sarcina in vederea actului na~terii; recunoa~terea precoce a patologiei anomaliilor ~i complica!iilor ce pot surveni in cursul sarcinii ~i care pot complica actul na~terii; na~terea la termen a unui fat eutrofic, fara nici un handicap cu posibilita!i normale de dezvoltare fizica ~i psihica; pregatirea psihoprofilactica a gravidei in vederea inlaturarii fricii de sarcina ~i na~tere; reintegrarea in societate a femeii dupa terminarea perioadei puerperale intr-o perfecta stare de sanatate, apta de munca ~i de o noua procrea!ie. Inca din 1963 B utIer ~i Bohham6, in Anglia, au de~onstrat 0 legatura direct propor!ionala intre cre~terea numarului de consulta!ii prenatale ~i reducerea mortalita!ii prenatale eviden!iind ca atunci dnd gravidele nu au beneficiat de nici 0 consulta!ie prenatala, mortalitatea perinatala a fost de cinci ori mai crescuta raportata la valorile medii ale acesteia (tabelul 15.4.1). Vokaefo (1980) arata ca la femeile care au beneficiat de patru consulta!ii prenatale mortalitatea este de trei ori mai scazuta decat la cele care nu au fost consultate niciodata. In SUA, Ryan28 in anu1 1980 arata ~i el rela!ia directa existenta intre numarul consulta!iilor prenata1e ~i mortalitatea nata1a ~i perinatala (tabelul 15.4.2) . Experien!a romaneasca in acest domeniu este extrem de bogata, !ara noastra fiind printre primele din Europa care au introdus sistemul dispensarizarii gravidei pe fi~e de gravida Inca din anul 1938 la Arad (Capa!ana? Imboga!irea ~i perfeqionarea de-a lungul
prenata1e (dupa But1er)6 Tabe1u1 15.4.1

Morta1itatea perinataJa dupa numaru1 de consulta\ii

Nummedie ar de la consulta!ii raportata perinatalaprenatale

502 3 15 409 378 67 Mortalitatea 126

1356

TRATAT DE OBSTETRlC4
28

Tabelul

15.4.2

Mortalitatea

neonataHi ~i perinatala

in funqie

de numarul consulta\iilor

prenatale

(dupa Ryan)

Categoria

Nr. cons. cons. 13,2%0 6,1%0 Nr.

0-3 47,4%0 25,6%0 4 si peste 4

timpului al continutului, calitatii modului de tinere a evidentelor ~i a legiiturii intre asistenta de ambulator ~i unitatea unde se va desfa~ura na~terea fac ca in prezent sa fie c1ar conturata pentru tara noastra numarul de consultatii prenatale precum ~i calitatea acestora. Pentru depistarea, aprecierea ~i interpretarea fenomenelor de risc in sarcina, ~coala romaneasca de obstetrica a adoptat din literatura mondiala 0 serie de scoruri ~i tabele ce duc la selectarea gravidelor cu risc obstetrical crescut, a riscului de na~tere prematura index de gestoza, care practicate cu regularitate sunt de un real folos in aqiunile de protectie a sarcinii. Consultatia prenatala acorda asistenta la femei cu diferite niveluri socio-materiale, cu un nivel diferit de cuno~tinte generale sau educatie sanitara, precum ~i cu diferite pozitii fata de reproducere. De aici deriva ~i atitudinea lor fata de consultatia prenatala. Dintr-un material al lnstitutului de Ocrotire a Mamei ~i Copilului (1974) rezulta ca "femeile gravide cu 0 buna stare de sanatate ~i conditii de peristaza favorabile suprasolicita personalul de ocrotire materna, in timp ce femeile grav'ide cu risc obstetrical crescut, conditionat de factorii medico-biologici, dar mai ales de factorii psiho-sociali, ocolesc unitatea de protectie materna". Din aceasta ultima categorie apar ~i cele mai frecvente accidente materne sau fetale la nastere. Datorita acestor elemente in actiunea , , de dispensarizare, intregul personal (medicul de familie, medicul specialist, asistenta de obstetrica) in practica zilnica trebuie sa aiM 0 atitudine diferentiata fata de aceste cazuri refractare in vederea convingerii lor de uti1itatea apelarii la consultatia prenatal a ~i de ajutorare a lor in cazul existentei un or circumstante psiho-sociale (Pro~tean?6. Consultatia prenatala a gravidei cu evolutie fiziologica este acordata de medicul de familie care cunoa~te antecedentele familiale ~i patologice ale femeii ~i care are obligati a de a selecta ~i indruma catre medicul specialist pentru dispensarizare, gravida cu risc obstetrical crescut. 0 etapa deosebit de

importanta in cadrul concePtiei profilactice este consultatia prenuptialii, ce participa deja la depistarea ~i prevenirea riscului obstetrical. Aceasta vine in fond sa completeze bilantul funqional, sa evidentieze pentru a trata din timp eventualele boli generale sau infeqii cu posibilitati de transmitere la descendenti (Vinti, 1982)38. Pentru gravida cu risc obstetrical crescut trebuie acordata 0 consultatie prenatala diferentiata (Pandele)24, prin care supravegherea ~i urmarirea acesteia sa beneficieze de un consult interdisciplinar adecvat riscului obstetrical ~i indrumarea lor pentru na~tere intr-o unitate spitaliceasca bine dotata, adecvata pentru a rasp unde acestor necesitati. Dezvoltarea pe scara larga a ecografiei in ultimii douazeci de ani a produs 0 modificare in calitatea consultatiei prenatale. Daca initial ecografia a fost folosita doar pentru stabilirea varstei sarcinii, datorita dezvoltarii aparatelor s-au creat conditii pentru studierea anatomiei fetale ~i a unor sindroame malformative inca din primul trimestru de sarcina (Stamatian, 1999?1. In aceste conditii, consultatia prenatala poate fi privita ~i ca 0 consultatie adresata produsului de conceptie, incadrandu-se in notiunea de medicina perinatala, produsul de conceptie intrauterina fiind tratat ca un pacient. In privinta ritmicitatii consultatiei prenatale, ca urmare a recomandarii OMS, majoritatea tarilor din Europa au sporit numarul consultatiilor prenatale obligatorii. In tara noastra, in baza recomandarii Ministerului Sanatatii ~i a ultimelor indicatii ale lnstitutului de Ocrotire a Mamei ~i Copilului, frecventa consultatiilor prenatale este de 0 consultatie la 2-3 saptamani ~i mai frecvent la 1-2 saptamani in cazul saarcinilor cu risc obstetrical crescut. In acest fel, pe perioada gestationala revin un numar de 12-14 consultatii prenatale, dupa cum urmeaza: consultatie prenatala lunar pana la 28 de saptamani de gestatie; doua consultatii lunar intre a 28-a ~i a 40-a saptamana de gestatie. In sarcina cu evolutie patologica, in ultima

Capitolul15

- PROFILAXIA

PATOLOGIEI

OBSTETRICALE

1357 Aspectele legate de profesie ~i locul de munca pot semnala factori de risc ce pot fi Inliiturati sau diminuati pe parcursul gestatiei. 2. Anamneza completa Prin anamneza se precizeaza terenul pe care survine sarcina, prin aceasta putandu-se determina o serie de factori de risc, din care unii sunt cunoscuti sau ar trebui cunoscuti Inaintea casatoriei (P andele24 ,Teodorescu32). Din acest motiv, cu ocazia primei consultatii prenatale, gravida trebuie chestionata despre prezenta eventualelor boli genetice, atat la ea, cat ~i la sot, precum ~i la ambele familii. De~i investigatiile generale la aceste cazuri ar trebui sa fie efectuate prenuptial, de multe ori, femeile care au un istoric cu astfel de boli genetice sunt vazute prima data doar In timpul sarcinii, fiind necesar sa se recurga In aceste cazuri la consultatia genetic a (William)41. antecedentelor heredoIn completarea colaterale, este util a se cunoa~te, In afara bolilor genetice, ~i eventualele cazuri de gemelaritate, malformatii ~i 0 serie de boli cu predispozitie familiaIa, cum ar fi: diabetul, obezitatea, cardiopatiile, HTA, flebitele, maladiile vasculo-renale, boli psihice, precum ~i existenta In familie a unor bolnavi de TEC, sifilis, HIV, boli cu potential infectant. Antecedentele personale jiziologice aduc date referitoare la pubertate, menarha, caracterul cic1ului menstrual (ritmicitate, flux, dureri), importante In aprecierea varstei gestationale a sarcinii. Dintre antecedentele personale patologice medicale ~i chirurgicale se vor retine acelea care pot avea 0 incidenta directa asupra sarcinii, cum ar fi: rubeola, toxoplasmoza, nefropatiile, infectiile urinare, HT A, obezitatea, boala varicoasa, bolile endocrine, HIV, TEC, epilepsia, precum ~i date despre eventualele stari de dependenta: a1coolism cronic, tabagism, droguri, narcotice ~i consum de cafea. In cazul antecedentelor obstetricale intereseaza numarul de na~teri anterioare, felul In care a decurs na~terea (naturala, prin operatie cezariana sau manevre obstetricale), greutatea fetilor la na~tere, starea actuala a fetilor, precum ~i date privind modul In care a decurs lehuzia ~i modul de alimentatie al nou-nascutului. In acela~i timp, trebuie scoase In evidenta, cu aceasta ocazie, eventualele avorturi spontane (numarul acestora, varsta gestationala la care au avut loc),

luna de gestatie se recomanda ca aceasta consultatie prenatala sa se efectueze saptamanal In vederea depistarii fetaIa. precoce a eventualelor semne de suferinta

Prima consultatie prenataHi. Luarea in evidenta a gravidei


Prima consultatie prenatala este consultatia pnn care se stabile~te diagnosticul de sarcina, cu care ocazie se efectueaza ~i luarea In evidenta a gravidei. La aceasta consultatie se Intocmqte fi~a medicala de urmarire' a femeii gravide ~i se completeaza caietul sau carnetul de sanatate al gravidei. Aceasta consultatie se face la solicitarea femeii gravide In momentul prezentarii ei pentru consultatie, fiind recomandat a avea loc cat mai precoce In primul trimestru de sarcina, de preferat In primele 6-8 saptamani de gestatie, datorita eficientei consultatiei prenatale mai mari, prin cunoa~terea femeii gravide la aceasta varsta gestationala. Continutul primei consultatii prenatale are ca obiective: verificarea diagnosticului de sarcina ~i a starii aparatului ganital; stabilirea bilantului starii de sanatate generale a femeii gravide; cunoa~terea conditiilor familiale ~i de munca ale gravidei; selectarea Inca de la Inceput a cazurilor (sarcina fiziologica sau sarcina cu risc obstetrical crescut) .

Fi~a de consultatie medicaIa a gravidei ce se Intocme~te cu aceasta ocazie trebuie sa cuprinda urmatoarele date:

1.

Date personale, ce se refera la varsta gravidei, ocupatie, domiciliu, loc de munca, date privind starea civil a ~i date despre sot. Dintre aceste elemente, furnizate de gravida pot fi semnalate o serie de factori de risc. Dintre ace~tia, In primul rand, varsta este aceea care Incadreaza de la Inceput gravida ca ~i gravida cu risc obstetrical crescut daca aceasta este primipara sub 20 de ani sau peste 35 de ani, Intre 19 35 de ani riscurile fiind minime.

Starea civiIa a femeii nu poate fi ignorata, aceasta putand avea influenta asupra dorintei femeii de procreere, la fel ca ~i nivelul socio-economic al acesteia.

1358

TRATAT DE OBSTETRIC4

avorturi provocate, na~teri premature (numarul, varsta gestational a la care au avut loc), sarcina cu termen depa~it (mai ales in cazurile de accidente fetale la na~tere), feti morti antepartum, malformatii fetale. Din anamneza nu trebuie sa lipseasca eventuala patologie indusa de sarcina cu care au evoluat sarcinile anterioare, unele dintre acestea putand avea caracter recurent: disgravidie. de prim trimestru, HT A indusa de sarcina, preec1amsie, eclampsie, placenta praevia, dezlipire prematura de placenta normal inserata, prezentatie pelviana, a~ezare transversa. In cadrul antecedentelor ginecologice intereseaza in special dad femeia a avut 0 sterilitate primara sau secundara tratata medicamentos sau chirurgical, sau daca sarcina a fost obtin uta in urma FIV cu embriotransfer sau in urma unei inseminari. In acela~i timp, trebuie consemnate eventualele interventii chirurgicale pe sfera ginecologica in urma caruia rezulta un uter cicatricial (operatie de corectare a unei malformatii congenitale uterine, miomectomie, miometrectomie), precum ~i la nivelul colului uterin ~i perineului. 3. Examenul general pe aparate ~i sisteme se va efectua respectand in totalitate criteriile semiologice ~i vizeaza depistarea unei patologii existente in momentul examinarii gravidei, patologie ce ar putea duce la 0 crqtere a riscului. Totodata, cu aceasta ocazie se va face: apreciere asupra tipului constitutional al femeii ~i eventualele stigmate ale aparatului loco,motor; starea de nutritie consemnand greutatea ~i talia, greutatea fiind un element care se va urmari la fiecare consultatie prenatala, fiind unul din elementele de valoare in supravegherea clinica a mersului sarcinii. Cre~terea ponderala pe parcursul sarcinii in parametrii fiziologici - 12-14 kg - poate fi depa~ita doar in cazurile sarcinilor gemelare. Important de consemnat este greutatea femeii anterioara sarcinii, edificatoare fiind curba ponderala de la 0 consultatie prenatal a la alta. 0 eventuala cre~tere ponderala mai mare decat normal impune la cercetarea altor semne corelatoare "edeme, TA, albuminurie, glicemie, metabolism bazal". In cazul depistarii unor afeqiuni, pentru evitarea riscului generat de catre acestea pe teren gravidic,

este recomandata folosirea larga a consultului interdisciplinar ~i, daca este necesar, chiar internarea gravidei intr-o c1inica de specialitate, practicand in continuare 0 dubla dispensarizare. 4. Examenul obstetrical se incepe prin consemnarea datei primei zi a ultimei menstruatii, stabilirea varstei gestationale cu precizarea datei probabile a na~terii. Stabilirea varstei gestationale este, de asemenea, un element important, data debutului ultimei menstruatii fiind reperul uzual pentru varsta sarcinii calculata in saptamani pornind de la aceasta data. Corelarea varstei gestationale a sarcinii cu un examen ecografic efectuat pana la 12 saptamani de gestatie duce la 0 cre~tere a aprecierii corecte a varstei gestationale (Thoulon, 199W4 Teoretic, calcularea datei probabile a na~terii se face prin adaugarea arbitrara a 9 luni ~i 10 zile la data primei zi a ultimei menstruatii sau dupa regula lui Naegele, adaugarea la prima zi a ultimei menstrua!ii a 7 zile ~i 9 luni. Exista un risc real de deces perinatal intre cei doi poli ai sarcinii de natura ~i frecventa diferita, prematuritatea (care este Inca evenimentul cel mai preocupant din punct de vedere al frecventei) ~i postmaturitatea. Termenul teoretic al na~terii este dupa 40 de saptamani plecand de la debutul ultimei menstruatii sau dupa 268-270 de zile de la fecundatie, adica dupa 9 luni, situatie care poate fi apreciata cu certitudine doar in cazurile de FIV ~i embriotransfer. Examenul ginecologic complet se va efectua incepand cu inspeqia regiunii vulvare ~i examenul eu valve a colului ~i vaginului, cu care ocazie se va preleva din secretia vaginului pentru examenul citobacteriologic, de~i multi autori nu dau credibilitate examenului citologic Babe~-Papanicolau datorita procentului crescut de rezultate false ce pot aparea in starea de gestatie. Examenul digital (tu$eul vaginal) stabilqte marimea, forma ~i consistenta uterului, starea colului ~i a anexelor, configuratia bazinului ~i a partilor moi ale filierei pelvi-genitale, precum ~i a celorlalte semne c1inice ale sarcinii, in acela~i timp facand aprecieri asupra concordantei varstei gestationale cu marimea uterului. Examenul genital poate identifica 0 serie de factori de risc, cum ar fi: prolapsul genital, predominent la mari multipare la care colul uterin este situat inapoia introitului vaginal;

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1359

anomalii ale vaginului sau vulvei care deformeaza canalul de na~tere (septuri vaginale, chisturi ~i cicatrici vaginale, tumori praevia, condilomatoza vaginala ~i a colului uterin); tumori cervicale sau cicatrici ale colului uterin, o insuficienta cervico- istmica; malformatii congenitale, ale uterului; cancer al colului uterin; tumori anexiale (chiste cu diametrul peste 5 cm); vicii ale bazinului osos prin identificarea dupa Pernolt:
la nivelul stramtorii superioare - miqorarea

doza de 300 ).lg de imunoglobulina specifica anti-D. In cazul persistentei anticorpilor anti-Din sangele matern, dupa na~tere se va face 0 profilaxie speciala conform protocolului IOMC prin administrarea unei doze de imunoglobuIina specifica anti-D in primele 72 de ore dupa na~tere. In cazul prezentei anticorpilor la 28-36 de saptamani de gestatie, un titru mai mic de 1/8 este considerat benign, la un titru mai mare de 1/8 se repeta dozarea ~i. se practica urmarirea atenta a starii fatului, iar la un titru mai mare de 1/64 se considera produsa 0 afectare fetala, conduita terapeutica fiind in funqie de varsta sarcinii . In cazul prezentei anticorpilor la 12 saptamani de gestatie se practica 0 monitorizare a starii intrauterine a fatului ~i 0 urmarire in dinamica a titrului de anticorpi la 4 saptamani sau mai putin de 4 saptamani la nevoie. Cre~terea constanta a titrului de anticorpi indica o suferinta fetala, necesitand 0 conduita terapeutica, iar 0 scadere a acestuia indica un transfer masiv de anticorpi in circulatia fetala cu fixarea acestora pe eritrocitele fetale, fiind un semnal de alarma cand sarcina este mai avansata, ceea ce impune luarea unei conduite terapeutice (Protocol IOMC privind sindromul de izoimunizare Rh)42. Determinarea reticulocitelor (test Condi-Iacobescu) poate semnala precoce aparitia unei izoimunizari. b), explorarile hematologice la luarea in evidenta a gravidei mai cuprind determinarea hemoglobinei, hematocritului, a numarului de leucocite ~i chiar a formulei leucocitare. Efectuarea acestor examene hematologice pot depista existenta unei anemii frecvent intalnita in sarcina. 75-80% din totalul anemiilor gravidice sunt anemii feriprive ce sunt intalnite cu 0 frecventa cuprinsa intre 15-75%. Valoarea normala a hemoglobinei este apreciata la 12-13 g%, a hematocritului la 37- 42% ~i a numarului de eritrocite la 4-5 milioane/mm3 Aceste investigatii se efectueaza la prima consultatie prenatala in primul trimestru de sarcina ~i se repeta in trimestrele doi ~i trei, la 28 ~i 37 de saptamani de gestatie. 0 valoare a hemoglobinei sub 11 g% ~i a unui hematocrit sub 33% define~te starea de anemie. Aceasta poate avea urmatoarele forme: anemie u~oara (Rb = 10-11 g%); anemie moderata (Rb = 8-10 g%); anemie severa (Rb < 8 g%).

diametrului uti! prin atingerea promontoriului; .la nivelul stramtorii mijlocii - depistarea unor proeminente la nivelul spinelor sciatice, a liniilor nenumite ~i sacrul plat; .la nivelul stramtorii inferioare - diametrul biischiatic sub 8,5 cm ~i un unghi subpubian ingust, sub 90. Aceste elemente depistate la 0 gravida pot duce la 0 perturbare a mecanismului de na~tere crescand riscul obstetrical.

5. Investigatii obligatorii la luarea In evidenta


Explorarile paraclinice de rutin a efectuate la luarea in evidenta a gravidei sunt obligatorii putand sa duca la depistarea unei stari patologice inaparente clinic. In cazul unei maladii sau situatie asociata sarcinii, explorarile trebuie extinse in direqia factorilor de risc specifici (Luca)17. Analizele obligatorii efectuate cu ocazia primei consultatii prenatale sunt: a) determinarea grupului sangvin $i a Rh-ului. Aceasta poate pune de la inceput in evidenta existenta unui incompatibilitati in sistemul ABO. In caz ca gravida are Rh-ul negativ, este obligatorie determinarea Rh-ului ~i la sot pentru investigarea posibilitatii de izoimunizare. In aceasta situatie, cercetarea aglutininelor anti-D este indispensabila deoarece izoimunizarea poate fi ~i anterioara sarcinii. ramasa necunoscuta. Repetarea dozarii aglutininelor anti-D in cursul sarcinii este 0 regula, facandu-se la sfiiqitul primului trimestru de sarcina (12 saptamani) . In caz de anticorpi absenti, repetarea dozarii anticorpilor se face la 28-36 saptamani de amenoree (la 28 saptamani de amenoree se administreaza 0

1360

TRATAT DE OBSTETRlC4

In cazul ultimei forme, investigatia hematologica trebuie completata cu teste specifice cum ar fi: frotiu sange periferic, sideremie (scade sub 30 mg/ml), feritina serica scade de la 100 60 mg/ml la 16-20 mg/ml, coeficientul de saturatie al transferinei (cre~te peste 350-400 mg/ml), CHEM scade sub 28%, reticulocitele scad sub 0,5-1%. Reactia Bordet- Wasserman sau alte reaqii serologice (VDRL) este, de asemenea, obligatorie la luarea in evidenta ~i repetarea lor la 28 de saptamani de gestatie in vederea depistarii sifilisului. In practica uzuala se efectueaza ~i determinarea glicemiei in vederea depistarii diabetului zaharat sau gestational. 0 valoare mai crescuta a acesteia sau alti factori de risc ca ~i glicozuria sau un istoric familial de diabet, impune efectuarea testului de toleranta la glucoza. Repetarea acestuia se face la 28 de saptamani de gestatie, odata cu reefectuarea bilantului starii de sanatate a gravidei. Pentru aprecierea funqiei renale se efectueaza dozarea ureei, creatininei ~i a acidului uric, acesta din urma constituind dupa autorii italieni ~i un criteriu de selectie al gravidei cu potential de a dezvolta HTA indusa de sarcina in ultimul trimestru de gestatie. Examenul sumar de urina este 0 proM de rutina efectuat atat la prima consultatie prenatala, cat ~i la fiecare consultatie ulterioara in vederea decelarii unei eventuale proteinurii sau a glucozuriei. Aparitia de leucocite ~i flora microbiana in sedimentul urinar obliga la efectuarea unei uroculturi cu identificare de germeni ~i antibiograma in vederea depistarii unei infectii urinare sau a unei bacteriurii asimptomatice. Examenul bacteriologic al secretiei vaginale, uneori chiar cu efectuarea de culturi ~i antibiograma, se impune in special in vederea depistarii agentului cauzal al gonoreei ~i al bolilor cu transmitere sexuala, incidenta acestora fiind destul de crescuta in sarcina (Munteanu, Anastasiu, 1993)22. De mare importanta ar fi efectuarea testelor serologice pentru bolile infeqioase ce pot juca un rol major in mortalitatea perinatala, in acest sens efectuarea unui screening aUit pentru rubeola cat ~i pentru toxoplasmoza. Efectuarea acestuia devine obligatorie la gravidele cu e~ecuri obstetricale in antecedente care au nascut feti malformati sau au avut avorturi spontane.

Dozarea alfa- fetoproteinei fetale pana la varsta de 12 saptamani de gestatie se recomanda a fi efectuata la gravidele la care se suspicioneaza 0 malformatie de tub neural al produsului de conceptie care confirmata prin alte examene paraclinice poate duce la 0 recomandare a intreruperii sarcinii in timp util. Un examen ecografic efectuat in primul trimestru de sarcina este util atat pentru aprecierea varstei gestationale cat ~i pentru descoperirea precoce a unor malformatii. Studiile efectuate in ultimii cinci ani au demonstrat ca inca de la 10-14 saptamani de gestatie punerea in evidenta a unor semne indirecte (edemul nuchal) sau a unor semne directe, permite diagnosticul unui numar mare de anomalii embrionare ~i a sindroamelor genetice(S. Rottem30, Stamatian31, 1999). Concluzionarea primului consult prenatal de luare in evidenta a gravidei se face prin calcularea scorului de risc Coopland9 ~i a coeficientului de risc de na~tere prematura Papiernik. Existenta unui coeficient de risc al na~terii premature cuprins intre 5-10 ce corespunde unui potential de na~tere prematura sau a unui coeficient mai mare decat 10, corespunzator unui risc sigur de na~tere prematura, obliga la considerarea acestei gravide ca ~i gravida cu risc obstetrical crescut ~i la 0 dispensarizare a acesteia ca atare (tabelul 15.4.3, tabelul 15.4.4).

Consultatia prenataHi in trimestrul 11 (saptamana 16-28)


Frecventa consultatiei prenatale in trimestrul gestatie este de 0 consultatie lunara ~i are drept scop de a aprecia starea generala a gravidei, evolutia sarcinii in intervalul scurs de la ultima consultatie prenatala, acomodarea gravidei la noile conditii date, semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei, efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de viata ~i de munca ~i respectarea de gravida a conditiilor de igiena stabilite. de sarcina, continutul Din trimestrul consultatiei prenatale, pe langa aprecierea asupra . starii generale a gravidei, cuprinde masurarea greutatii gravidei urmarind curba ponderala, avandu-se in vedere 0 crqtere progresiva ~i uniforma a acesteia. Masurarea inaltimii fundului uterin ~i a circumferintei abdominale permite 0 apreciere asupra

II de

II

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1361

Formular

de evaluare a riscului crescut (dupa Coopland

- scor Coopland)5

Tabelul

15.4.3

Doua

mal m ulte dificil Sarcina = actuaHi sau avorturi 3 2 7 sau in sau 1-3 = 11 an Clasa tulburari B medicale sau peste (diabet) = Anemie Alte 3oala cezariana in HTA B = 1= = 3= 0=1 in Boala renala Total cronica -cardiaca 1 g%) sau anormal de Polihidramnios = medicale sau Izoim unizare Rh = teceden te 3-6 0-2 Istoric reproductiv prezentatii vicioase = 1 3 (scor severitate) postpartum Chirurgie Sangerare Prezen pelviana tatie Diabet gestational (A) = Sarcina 1 multipIa 3 ginecolo gica funqie < sau 20 sapt. =3 peste 7 =2 Conditii 10 = 2 Total (Suma celor trei coloane) Toxemie sau hipertensiune = 2 Risc u~or Copil > 4.000 g = 1

IUGR= 3 Postm aturitate == Rupere prematura > 20 sapt. 31

de membrane

dezvoltarii uterului normal in raport cu varsta gestationala in trimestrul II de sarcina, cre~terea saptamanala cu aproximativ un cm fiind considerata satisfacatoare intre saptamanile 20-34 de gestatie. Cu aceasta ocazie se noteaza data perceperii primelor mi~cari fetale care vor fi consemnate in fi~a medicala de evident a a gravidei ~i in carnetul acesteia, urmand ca la fiecare consultatie prenatala sa se consemneze prezenta sau absenta mi~carilor fetale actuale. De la 24 de saptamani de gestatie se noteaza frecventa ~i calitatea batailor cordului fetal. Cu ocazia fiecarei cons ultatii prenatale, din trimestrul II de sarcina se inregistreaza TA, pulsul, aprecierea existentei sau nu a edemelor se efectueaza examenul sumar de urina ~i se ca1culeaza coeficientul de risc al na~terii premature (dupa Papiernik)

De asemenea,

in acest

trimestru

de sarCIna,

se poate administra profilactic tratament cu fier ~i acid folic ~i se fac recomandari gravidei privind alimentatia, evitarea efortului, a calatoriilor prelungite, a folosirii imbracamintii, completandu-se in acest fel educatia sanitara a acesteia ~i inceperea psihoprofilaxiei in vederea actului na~terii. Pe perioada trimestrului II de sarcina se recomanda efectuarea unui examen ecografic, care face aprecieri asupra dezvoltarii produsului de concePtie ~i a anexelor fetale. Consultatiile prenatale pana la sfaqitul trimestrului II de sarcina in cazul gravidei fiziologice pot fi efectuate ~i de medicul de familie, in trimestrul al III-lea de sarcina, acestea fiind indrumate pentru dispensarizare in continuare a sarcinii la medicul specialist obstetrician.

1362
Coefieient de rise al na~terii premature (dupa Papiernik)

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 15.4.4

mal M unca in afad 80 Puncte cu in 2 3 de Mai Mai Scadere de un sau fara la Varsta sub 18 ani Pielonefrita IIformat. al 10 mult mult Hidramnios Sarcina Nivel social economic foarte zilnice cicatricial multi excesiva Albuminurie Munca obositoare Col scurt. Segmentul dehiscent. in greutate Deplasari fata Metroragii etaje filra fift gemelara. Placenta Chiuretaje; copii Chiuretaj lungi consultatia scurt interval dupa praevia Cre~terea putin Sarcina de 5 uter kg nelegitima Chiuretaje Malformatii JOS. Capul greutate precedenta. Cre~terea Efort neobi~nuit Oboseala obi~nuita na~terea + viana la prematura 7 luni + 130 vter inferior contractU 1 Hipertensiune

CRNP fild risc de na~tere

< 5 prem atura

CRNP

= 5-10

CRNP

> 10 de na~tere

risc potential de na~tere prem atura 2.

risc sigur prematura

Consultatia prenataHi in trimestrul III de sarcina (28-40 de saptamani)


Consultatia prenatala din trimestrul III de sarcina trebuie acordata de catre medicul specialist indiferent daca gravida are 0 sarcina fiziologica sau cu risc obstetrical crescut. Dupa protocolul IOMC (1999)42, frecventa acestor consultatii in trimestrul III trebuie sa fie de o consultatie la 2-3 saptamani sau mai frecvent la 1-2 saptamani in cazulsarcinilor cu risc obstetrical crescut. Obiectivele sunt urmatoarele: 1. profilactice patologiei ale consultatiei de sarcina; prenatale

aprecierea asupra prognosticului de na~tere in raport cu paritatea, prezentatia, starea bazinului, starea fatului ~i patologia supraadaugata generalii sau indusa de sarcina; stabilirea insistenta acestuia; datei concediului prenatal ~i respectarii de catre gravida a

3.

evitarea

stabilirea datei internarii in raport cu data probabila a na~terii ~i a riscului supraadaugat precum ~i a unitatii spitalice~ti in care va avea loc na~terea; 5. continuarea pregatirii fizice ~i psihice pentru actul na~terii. Continutul consultatiei prenatale in trimestrul

4.

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1363

III de sarcina este diferentiat la prima consultatie din trimestrul III, facandu-se un bilant al starii de sanatate al gravidei, cu care ocazie se rep eta 0 serie de examene paraclinice, printre care obligatorii sunt:

determinarea glicemia;
RBW;

hemoglobinei

~i hematocritului;

examenul bacteriologic al secretiei vaginale; examenul sumar de urina; examenul ecografic ce poate fi repetat la neVOle. Totodata, la 28 de saptamani de gestatie, se lncepe profilaxia rahitismului prin administrarea de calciu 1 g/zi ~i vitamina C, timp de 10 zile, urmat de administrarea unei doze de vitamina D2de 300.000 de unitati, continuata apoi cu administrarea a Inca 10 zile a 1 g calciu/zi. Doza se repeta la 34 de santamani de gestatie. Intre a 28-a - a 32-a saptamana de gestatie, pentru depistarea gravidelor cu risc de a face HT A indusa de sarcina, se practica "Roll-over" testul ~i se calculeaza indicele de gestoza tabelul 15.4 .5). La fiecare consultatie prenatal a din trimestrul III de sarcina: se masoara TA; se cantarqte gravida; se masoara lnaltimea fundului uterin ~l circumferinta abdominala (intr-o sarcina la termen, inaltimea fundului uterin este de 33 cm, iar circumferinta la nivelul ombilicului este de 92 cm); se consemneaza frecventa ~i calitatea batailor cordului fetal; se noteaza prezenta sau absenta edemelor; se aprecieaza marimea fatului ~i cantitatea de lichid amniotic prin examenul ecografic; se stabilqte prezentatia ~i raportul ei fata de stramtoarea superioara. Se continua terapia martiaIa In functie de
. "

rezultatele dozarii hemoglobinei ~i a examenului general al gravidei. Vaccinarea antitetanica a gravidei se face prin administrarea la 34 ~i 38 de saptamani de gestatie dupa urmatoarea schema: gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente vaccinale imposibil de reconstituit, se vaccineaza la prima sarcina cu vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT) 0,5 ml administrat intramuscular In regiunea deltoidiana. Aceasta prima vaccinare se continua cu revaccinarea lntaia cu 0,5 ml VTA sau preferabil de administrat la 6-12 luni de la a doua doza a prima vaccinarii ~i cu a doua revaccinarea cu 0 doza identica la cinci ani de la vaccinarea lntaia. gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate ~i revaccinate, se revaccineaza cu 0 doza de VTA sau preferabil dT 0,5 ml intradeltoidian la 34 de saptamani de gestatie; secundiparele ~i multiparele se revaccineaza anti tetanic numai daca a trecut mai mult de

zece ani de la ultima vaccinare primita (Protocol IOMC)42. Este de preferat ca aceasta vaccinare antitetanica a gravidei sa fie facuta de medicul de familie ce cunoa~te antecedentele vaccinale ale gravidei. . In ultima luna de gestatie, saptamana 36-40, este recomandat a se efectua un examen digital ~i un examen ecografic care sa stabileasca prezentatia ~i sa faca aprecieri asupra dezvoltarii ~i bunastarii fetale. Cu ocazia acestei consultatii prenatale se continua pregatirea psihica pentru na~tere ~i educatia privind igiena sarcinii, facand recomandari gravidei In acest sens. Pana la 37 de saptamani de gestatie se consemneaza coeficientul de risc al na~terii premature luandu-se masuri de indepartare a factorilor predispozanti, dupa aceasta varsta gestationala consemnandu-se scorul Coopland care se comunica
32. 35

Indlcele de gestoza (Pascu-Teodoru)

Tabelul

15.4.5

Parametril Puncte

2 3 1h mem bre inferioare > 110 180 160-180 140-160 90-100 100-110 generalizate gambice > 2-5 0,5-2 5 gl glgl24 24 24 hh

indice 9-12 indice > 6

= =

HTA indusa de sarcina forma grava; indice 4-8 intern are obligatorie

= HT A

indusa de sarcina forma medie;

1364

TRATAT DE OBSTETRICA medicinei, de aportul tot mai substan1ial al metodelor moderne de investiga1ie - de la investiga1ii serologice ~i biochimice la fetoscopie ~i ecografie, aceasta din urma pemi1and astazi 0 serie de investiga1ii invazive, ca biopsia de trofoblast, amniocenteza ~i cordonocenteza. Sarcina cu rise, problema deosebita de sanatate publica, cere 0 urmarire atenta, care nu mai poate fi conceputa fara un larg evantai de investiga1ii dintre cele mai diverse, care pot sa furnizeze date asupra starii de sanatate a mamei, asupra evolu1iei sarcinii ~i sa aprecieze cu mare acurate1e starea fatului. Incercam sa facem 0 prezentare care, fara a avea preten1ia ca este exhaustiva, se dorqte cat mai completa, asupra metodelor ~i mijloacelor de investiga1ie care stau la dispozi1ia obstetricianului modern.

impreuna cu elementele de rise maternitatii in care urmeaza sa nasca gravida. Pentru evaluarea starii fatului, unii autori recomanda efectuarea unei cardiotocografii antepartum, utilizarea testarii ratei raspunsului cordului fetal in evaluarea antepartum a fatului, devenind in prezent un mijloc standard in evaluarea riscului crescut, pentru aceasta avand la dispozi1ie doua teste ~i anume: testul de non-stres ~i testul de provocare la ocitocina. Asocierea unei cardiotocografii efectuate antepartum cu un examen ultrasonografic creioneaza profilul biofizic al fatului (scor Manning)19. Aceste ultime examene parac1inice se incadreaza intr-o supraveghere intensiva a gravidei ~i se efectueaza prin intern area acesteia in spital unde examinarile parac1inice ~i de laborator pot fi extinse in funqie de necesitatea afeqiunilor asociate sarcinii sau a factorilor de rise existen1i, conduita fiind stabilita. in func1ie de rezultatele acestor examene paraclinice. Dispensarizarea computerizata a gravidei cu risc obstetrical crescut se poate face pr in realizarea unei baze de date computerizate GROC ~i prin stocarea pe calculator a datelor achizi1ionate cu ocazia fiecarei consulta1ii prenatale, fiind accesibile in orice moment. In Clinic a "Bega" pentru implementarea bazei de date am utilizat programul Microsoft Office '97. Interferen1a cu utilizatorul este foarte prietenoasa datele putand fi introduse rapid. Utilizarea aplica1iei necesita un timp foarte scurt pentru inva1are. Datele se pot regasi cu u~urin1a, putand sa stea la baza diverselor prelucrari statistice. Prin datele pe care le stocheaza, GROC este foarte utila atat medicului obstetrician cat ~i medicului neonatolog (Bernad, Munteanu, 1999)5.

Explorarea status-ului hormonal


Evolu1ia normala a sarcinii necesita un anumit echilibru hormonal, care se adapteaza in timp, dupa o schema precisa, tulburarile acestui echilibru putand pune in pericol evolu1ia sarcinii. Eviden1ierea tulburarilor hormonale poate semnala disfunqii grave ale complexului feto-matern. In cursul sarcinii se succed doua perioade de produqie hormonala - cea ovariana, dominata de produqia hormonala a corpului galben, care debuteaza la ovula1ie ~i se men1ine pana in jurul saptamanii a ID-a, cand este urmata de perioada feto-placentara. Momentul trecerii de la produc1ia ovariana la cea feto-placentara este critic, echilibrul hormonal fiind fragil ~i putand determina tulburari pana laoprirea din evolu1ie a sarcinii. Principalele indica1ii ale dozarilor hormonale sunt in aprecierea evolu1iei sarcinii, starii fatului, . diagnosticului de boala trofoblastica precum ~i a sarcinilor oprite in evolu1ie. Aceste dozari pot da rela1ii importante asupra evolu1iei sarcinii ~i starii fatului.

D. Pelinescu-Onciul
Perioada ovariana
De~i specialitate fundamental c1inica, obstetrica modern a beneficiaza, alaturi de celelalte ramuri ale In primele patru saptamani de amenoree, valorile hormonale sunt identice cu cele ale unui cic1u

Capitolul15

- PROFILAXIA

PATOLOGIEI

OBSTETRICALE
Tabelul

1365

Valorile steroizilor

sexuali in primele saptamiini de sarcina

15.5.1

Saptamanile 1-2 0,5-1,5 Saptamlinile 3-4


E3 E2
:

0,05-0,75

50-210
=

(Ei+E2)

2,5

3-27

hormonal obi~nuit, dupa care apar modificari hormonale caracteristice de sarcina. Prezentam in tabelul 15.5.1 valorile normale ale principalilor hormoni : Pentru dozarile hormonale din sarcina se

c) Raportul (E] + E)/E3 - scaderea marcata a raportului precede moartea oului. Un raport egal sau mai mic cu 1 semnifica mola hidatiforma. d) Valorile progesteronului - valori ale pregnandiolului sub 6,5 mg/24h indid in saptamanile 7-10 insuficien!a luteala moderata, valori sub 4 mg/24h insuficien!a luteala severa, valori sub 1,5 mg/24h - moartea oului. e) Valorile altor hormoni: 17-cetosteroizii - valori peste 20 mg/24h in saptamanile 7-10 indid hiperandrogenie; HLP - scaderea progresiva moderata indica suferin!a ovulara, o scadere importanta indica sarcina molara (nivelul sau este invers proportional cu gradul malignita!ii tumorilor trofoblastice) iar 0 cre~tere a valorilor indica sarcina multipla.

folose~te urina din 24 de ore, in care se dozeaza HCG, estrogenii totaH, estriolul, pregnandiolul, raportarea facandu-se la litrul de urina. In dozarile plasmatice care folosesc metoda radioimunologica se dozeaza estradiolul, estriolul ~i progesteronul, raportandu-se la ml de plasma. Valoarea dozarilor hormonale pentru urmarirea sarcinii cre~te dad titrurile hormonale se urmaresc in dinamica. Interpretarea rezultatelor : a) Titrul HCG : saptamanile 5-6 - mai mare de 1.500 DIll - sarcina activa in evolu!ie, - mai mare de 100.000 UIII -

probabilitate de mola, sarcina gemelara sau sarcina mai mate de 6 saptamani, - mai mic de 500 DIll - certifica absen!a sarcinii intrauterine, - mai mic de 1.500 DIll - sarcina oprita in evolu!ie sau extrauterina. saptamanile 7-10 : titrul HCG cre~te de la 20.000 DI pana la aproximativ 100.000 DI. b) Valorile estrogenilor. Valori ale estrogenilor totali in saptamanile 7-10 mai mici de 95 mg/24h arata suferin!a embrionara severa iar sub 20 mg/24h, moartea Qului. In general, 0 scadere cu 50% a valorilor. estrogenilor totali sub valorile medii normale semnifica moartea oului.

Perioada feto-placentara (saptiim3nlle 10-40)


a) Valorile estrogenilor. Cel mai important parametru care se urmare~te este curba concentra!iei urinare a estriolului, care in mod normal are 0 ascensiune rapid a pana la 24 saptamani, apoi mai lenta intre 24-32 saptamani, pentru a cre~te rapid dupa 32 de saptamani. o curba ascendenta arata 0 evolu!ie normala a sarcinii, in timp ce 0 curba stagnanta arata suferin!a fetala. Sdderea estrioluriei se interpreteaza astfel : scaderea la valori cuprinse intre 35-55% din normal arata suferin!a fetala moderata;

1366

TRATAT DE OBSTETRIC4

scaderea la valori cuprinse intre 20-35% din normal arata suferinta fetala severa; scaderea la valori sub 20% din normal arata fie moartea fatului (cel mai frecvent), fie anencefalie. Doua scaderi consecutive cu 55% din valorile normale necesita sanqiune terapeutica imediata. De subliniat ca in suferinta fetala indusa de incompatibilitatea Rh ~i diabet nu apar scaderi premonitorii ale estrioluriei. b) Valorile progesteronului. Valorile pregnandiolului reflecta crqterea placentara, dar dozarea izolata a pregnandiolului nu are valoare deosebita in aprecierea prognosticului fetal. Scaderea pregnandiolului asociata cu scaderea estrogenilor indica 0 insuficienta placentara. c) ValorileHLP. Scilderea nivelului HLP apare in leziunile placentare acute (placenta praevia care sangereaza) sau cronice (anomalii vasculare, infarcte etc.). Un nivel sub 4 mg/ml dupa saptamana 30 indica faptul ca fatuI este in pericol.

o grila care permite masuratori precise, in ciuda deformarilor date de proieqia conica a razelor X. Un alt procedeu este teleradiografia, care prin indepartarea tubului ~i selectarea de raze X cat mai paralele duce la obtinerea unei imagini reale cu deformari minime. a) Pe cli~eul de profil se pot masura diametrele antero-posterioare ale stramtorilor superioara, mijlocie ~i inferioara, curbura sacrului, promontoriul, orientarea bazinului. Valorile normale : stramtoarea superioara inclinarea normala 60 (0 inclinare de 70 indica un prognostic rezervat)~ = diametrul promonto-subpubian 11 cm; diametrul promonto-retropubian = 10,5 cm; simfiza pubiana - inclinare 60 (in cazul in care se apropie de orizontala, prognosticul este rezervat); sacrul : lungime normala sub 11 cm (lungime peste 13 cm -prognostic rezervat), curbura definita de sageata maxima de 1,5-2 cm (sacrul plat este de prognostic rezervat iar sacrul redresat este de prognostic rabil). stramtoarea inferioara : nefavo-

Explodiri

imagistice

Examinarile radiologice in sarcina de ultim trimestru sunt inca de actualitate, cu tot aportul examinarilor ultrasonice. Cu toate aceste dezvoltari, ecografia a redus mult in ultimul timp din importanta ~i practica de zi cu zi a radiografiilor de sarcina. Examinarea radiografiilor in sarcina ramane cu valoare deosebita in diagnosticul bazinului obstetrical, al deflectarii craniului fetal ~i al mortii fetale in utero cand, de altfel, nu mai prezinta risc pentru fat. In cazuri dificile, in absenta ecografiei, radiografia de sarcina are 0 mare valoare diagnostica ~i reprezinta 0 proM justificativa in stabilirea atitudinii obstetricale. Radiopelvimetria Este metoda radiologica de examinare a morfologiei ~i dimensiunilor bazinului in vederea stabilirii caii de na~tere, Datorita riscului de iradiere fetala, radiopelvimetria se indica numai dupa saptamana 36 ~i numai cu indicatii precise, folosinduse In plus mijloace de ecranare care sa duca la 0 iradiere fetala minima. Procedeul cel mai frecvent utilizat este cel izometric, in care, pe imaginea bazinului se suprapune

diametrul cocci -subpubian - este normal mai mare de 9,5 cm; diametrul subsacro-subimbian normal 11,5 cm. b) Pe cli~eul de fata. Realizarea cli~eului de fat a se face dupa mai multe metode : metoda Thorns - permite aprecierea morfologiei stramtorii superioare, masurarea diametrelor anteroposterioare ~i transversale; metoda Fernstrom - permite aprecierea stramtorii superioare ~i masurarea directa a diametrelor biischiatic ~i bisciatic; metoda Colcher-Siissman -: da

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE acelea9i Fernstrom; metoda oblinerea stramtorii rezultate ca metoda - permite a a fi fara

1367

Radiografia

de sarcina
de sarcina este un examen util

Radiografia imaginii superioare morfologice

Magnin-Maudin

absolut fidela 9i permite masurarea diametrelor transvers maxim 9i median. Interpretarea rezultatelor maXIm median stramtoarea superioara diametrul transvers 13,5 cm; diametrul 12,5 cm; diametrul diametrul Diferenla diametre asimetria oblic - 12 cm; sacro-cotiloidian - 9 cm. cele doua indicii sub transvers

9i trebuie folosita atunci dnd nu exista posibilitatea unui examen ecografic. Pentru fetii mici se indid numai dupa saptamana 36 de sarcina. Indicatii diagnosticul prezentaliei 9i pozitiei fetale, diagnosticul sarcinii gemelare, diagnosticul varstei gestalionale, diagnosticul malformaliilor fetale 9i al mortii fetale intrauterine. In prezent se practid cel mai frecvent pentru precizarea unei deflexiuni primitive a craniului fetal.

Diagnosticul

de prezentatie

de lungime intre sacro-cotiloidiene bazinului

# pozitie.

Ele-

(diferente

2 cm = asimetrie u90ara, 2-3 cm = asimetrie medie, peste 3 cm = asimetrie severa). Indicele Magnin (suma dintre diametrul transvers median, 12,5 cm + diametrul promonto-retropubian, 23 cm) permite ticului bazinului 10,5 cm = aprecierea prognosdupa cum urmeaza : al na9terii sever.

mentele principale de diagnostic sunt coloana vertebraIa a fatului 9i craniul. In prezentalia transversa, pozilia caracteristid a coloanei vertebrale fetale, perpendiculara sau oblid pe axul coloanei materne precizeaza diagnosricul. In plus, convexitatea coloanei fetale stabile9te 9i diagnosticul variantelor dorso-posterioare sau dorsoanterioare. In prezentatiile deflectate, radiografia are un aport esenlial prin aprecierea gradului de deflexiune la stabilirea conduitei la na9tere. In prezentatia pelviana, pe langa aprecierea tipului de prezentatie (completa, decompleta), in cazul constatarii deflexiunii primitive a capului (care se prezinta pe radiografie ca 0 hiperlordoza a coloanei cervicale cu punct de inflexiune maxima la nivelul
C8),

sub 21 cm - prognostic rezervat, sub 20 cm - prognostic

Acela9i lucru pentru indicele Mengert (produsul intre diametrul transvers maxim, 13,5 cm 9i diametrul promontoretropubian, 10,5 cm, aproximativ egal cu 140 cm) 9i anume : indice intre 100-120 cm - prognostic rezervat, indice sub nefavorabil. 100 cm se prognostic doua

se contraindid

calea

natural a de na9tere.

Pentru cligee,

radioplevimetrie

efectueaza

unul de fala (metoda

Thorns in afar a sarcinii

sau Fernstrom in sarcina) 9i unul de profil. Dad se masoara ecografic 9i diametrul biparietal al fatului, se poate folosi diagrama Magnin care, analizand comparativ dimensiunea craniului fetal 9i dimensiunile alegerea dii filierei pelviene, poate sa determine de na9tere.

Diagnosticul de sarcina multipla. Se precizeaza pe prezenta mai multor cranii 9i coloane vertebrale fetale. Pentru sarcina gemelara este suficienta evidenlierea a doua coloane vertebrale 9i doua cranii. In plus, se poate diagnostica cu precizie agezarea fetilor, fapt capital in alegerea caii de na9tere. In interpretarea imaginilor radiologice de sarcina multipla se cere mare atenlie pentru diferenlierea malformatiilor fetale 9i monstruozita!ilor. Diagnosticul varstei gestafionale. Radiografia
de sarcina gestalionale, examinarea se poate folosi in stabilirea varstei fiind insa inlocuita practic, astazi, de ecografid.

1368 Elementele care se examineaza sunt :

TRATAT DE OBSTETRIC4 folose~te razele Roentgen pentru evidentierea placentei. a) Placentografia directa. Descrisa de Snow ~i Powel (1933), se bazeaza pe vizualizarea unei zone de ingro~are a structurilor dintre partile moi fetale ~i perete1e uterin. Din punct de vedere tehnic, se utilizeaza radiatii "moi" in incidenta laterala, umbra placentara aparand ca 0 semiluna radiotransparenta intre scheletul fetal ~i cel rnatern. Prin aceasta rnetoda se poate evidentia ~i relatia craniului fetal cu regiunea prornonto-sacrata sau pubiana. Descoperirea unui spatiu radiotransparent intins anterior sau posterior intre craniul fetal ~i regiunea prornonto-sacrata sau pubiana sugereaza localizarea joasa a placentei (B all ~i Golden). Diagnosticul prezentei placentare este u~urat cand se evidentiaza la acest nive1 calcificari (Hartley). Delirnitarea placentei intarnpina dificultati din cauza radioopacitatii asernnanatoare a placentei cu cea a peretelui uterin. Metoda este eficace in 90% din cazuri pentru diagnosticul placentei jos inserate (Brown ~i Dippel), daca se adauga la sernne1e descrise anterior ~i sernnele indirecte : absenta urnbrei placentare la . nivelul corpului uterin, situarea inalta a craniului fetal, prezentatia transversa. Placentografia directa se efectueaza nurnai dupa 32 de saptarnani de gestatie ~i nurnai daca nu avern la dispozitie 0 alta rnetoda rnai precis a ~i rnai putin periculoasa pentru fat. b) Cistografia. Este 0 rnetoda indirecta de localizare placentara, care se realizeza pr in opacifierea vezicii ~i rnasurarea distantei care separa craniul fetal de vezica. Din punct de vedere tehnic se procedeaza astfel : dupa instalarea endovezicala a unei solutii radioopace se face 0 radiografie in incidenta anteroposterioara. Nu se poate aplica in cazul prezentatiilor pelviene ~i transverse, a excesului de lichid ~i placentelor cu insertie pe peretele posterior. c) Angiografia. Se bazeaza pe identificarea jeturilor de sange produse de arterele utero-placentare in spatiul intervilos. Tehnica a fost initiata de Borell, Fernstrorn ~i Ohlson. Se realizeza prin injectarea de substanta de contrast intraaortic sau fernural retrogr"ad. Dupa Eastrarn ~i Hellrnan, tehnica are valoare in localizarea placentara, angiografica in perioada

lungimea coloanei (metoda Szebok),

vertebrale

lungimea femurului, punctele de osificare. In practica se folosesc in special punctele osificare, care au urmatoarea succesi une :

de

punctul calcanean - 24-26 saptamani, punctul astragalian - 26-28 saptamani, punctul epifizar femural distal (Bc1ard) - 36 saptamani, punctul cuboidian - la termen, are dificila. insa 0 evidentiere Diagnosticul radiografic al malformatiilor fetale r.:ere un ochi foarte exersat, pentru ca, daca 0 anencefalie sau 0 hidrocefalie sunt relativ u~or de diagnosticat, malformatiile rahidiene sau ale membrelor pun probleme foarte dificile.

Diagnosticul

malformafiilor.

Diagnosticul morfii fetale in utero.


radiologice

Semnele ale mortii fetale in utero sunt : semnul Spalding - incalecarea oaselor craniene; semnul Devel - spatiu cIar inconjurand craniul ("aureola de sfant"), datorita decolarii pielii paroase a capului; tasarea ~i angularea coloanei vertebrale; prezenta fetale. de bule de gaz in vasele

Localizarea
In

placentara
sarcinii cu risc, localizarea

urmarirea

placentara joaca un rol important atat diagnostic (in sindromul placentei jos inserate), cat ~i in facilitarea altor explorari (amniocenteza, biopsie de trofoblast, cordocenteza), care necesita ca timp indispensabil localizarea placentara probabila. Metodele de localizare placentara care stau astazi la dispozitia obstetricianului sunt metode exc1usiv fizice, unele de mare finete ~i preclzle.

Metoda radiologicii.
datorita posibilitatii

Intrata in desuetudine localizarii ecografice a placentei,

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1369

28-34 saptamani dar este grevata de mari dezavantaje: este laborioasa, cere specialist antrenat, are riscuri majore (tromboze arteriale, embolii). Metoda termograficii. Principiul metodei consta in inregistrarea radialiilor infraro~ii la ni vel ul tegumentelor, iar aplicabili tatea in localizarea placentara se bazeaza pe faptul ca placenta fiind sediul unei circulalii intense ~i inmagazinand 0 mare cantitate de sange, reprezinta 0 zona calda evidenliabila pe termografie. A fost aplicata in localizarea placentara pentru prima oara de Miller. Metoda are marile avantaje ale simplitalii de execulie ~i inocuitalii absolute pentru mama ~i fat dar nu poate localiza insertiile posterioare ~i poate da frecvent rezultate fals pozitive. Metoda se poate folosi in special in saptamanile 36-40 de sarcina. Metoda ultrasonograficii. Principiul metodei consta in folosirea ultrasunetelor pentru evidenlierea placentei. Metoda a fost folosita pentru prima data de Gottesfeld ~i Kratoschwill. Ecografia permite vizualizarea directa a placentei pe ecran, putand localiza ~i aprecia dimensiunile. Placenta se individualizeaza ecografic la 1012 saptamani de gestalie, cand apare fin granulata; intre saptamanile 15-22 se constata cre~terea in dimensiuni, menlinandu-se in continuare omogena. Ecografic placenta apare de forma semilunara, mai groasa in centru ~i mai sub lire spre periferie. S-au prop us une1e clasificari menite sa stabileasca prognosticul localizarii placentare definitive. Avand in vedere, insa, ca partea inferioara a uterului, segmentul inferior, sufera cele mai mari modificari ~i se des tin de cel mai mult catre termen, cea mai adecvata este clasificarea Eboue-Denhez, care pornqte de la pozilia limitei superioare a placentei in raport cu fundul uterin, deoarece aceasta zona evolueaza liniar ~i limitat. Dupa aceasta clasificare, placentele se impart in trei grupe : grupa I - localizarea placentara este fundid, adid limita sa superioara atinge sau depa~e~te fundul uterin; frecvenla sa este de 57,8%; indiferent care este raportul limitei inferioare a placentei cu orificiul cervical intern la inceputul

sarclllll, aceste placente nu sunt periculoase la termen; grupa II - limita superioara a placentei este in jumatatea superioara a uterului; frecvenla este de 35,2%; 0 asemenea localizare a placentei impune repetarea examinarii la 32 de saptamani; la termen, numai 7,8% din aceste placente se afla la mica distanla de orificiul cervical intern, necesitand supraveghere; este in grupa III - placenta intregime in jumatatea inferioara a uterului; frecvenla acestei situ alii este de 7%; in aceasta grupa se incadreaza aproape in intregime placentele cu localizari periculoase, fapt pentru care aceasta grupa necesita 0 supraveghere ecografidi riguroasa de la 20 de saptamani. Diagnosticul ecografic al localizarii placentare ~i al placentei in general a crescut in valoare 0 data cu practicarea ecografiei transvaginale. Metoda izotopicii. Principiul metodei consta in injectarea intravenoasa a unui izotop trasor care este apoi detectat la nivelul spaliului intervilos, cu un detector de impulsuri tip Geiger-Muller. Prima localizare placentara prin metoda radioizotopica a fost facuta in anul 1950 de Browne ~i Veal, care au folosit ca izotopi trasori Na24 Astazi este practic parasita in favoarea localizarii ultrasonice. Rezonanta magneticii nuclearii. Metoda are la baza principiul rezonanlei magnetice a nuclellor atomici, fenomen descoperit de Bloch ~i Purcell (1946). Procedeul consta in stimularea nucleilor atomici printr-un camp electromagnetic puternic ~i captarea energiei emise de acqtia ~i prelucrarea ei pe un calculator. Nucleul atomic fiind un dipol magnetic minus cuI se orienteaza pe direqia campului magnetic la care este supus. Astfel, axa de rotalie a nucleilor se orienteaza in acela~i plan ~i campul magnetic al corpului sub forma unui vector de magnetizare se orienteaza pe aceea~i direqie cu campul magnetic extern. Cu ajutorul unui solenoid de radiofrecvenla, se emite 0 unda radioelectrica, a

1370

TRATAT DE OBSTETRICI

carei componenta magnetica deviaza vectorul de magnetizare. La intreruperea ei (cateva microsecunde), vectorul de magnetizare revine in pozitia initiala, eliberand energia care a fost necesara ca sa-l devieze.Aceasta energie este transformata prin induqie In curent alternativ. Se repeta apoi stimularea prin unda radioelectrica ~i a~a mai departe. Proprietatile semnalului obtinut sunt in funqie de tesutul organic examinat. Se obtin astfel imagini ale corpului In seqiune, care reflecta distributia densitatii protonilor ~i a mi~carilor in apa celulara ~i lipide. Tesutul placentar emite un semnal de Inalta intensitate, putandu-se identifica u~or limitele placentei. Lichidul amniotic emite prin contrast un semnal foarte slab, in timp ce miometrul, un semnal intermediar. Rezonanta magnetica poate localiza cu maxima precizie placenta ~i este superioara metodei ultrasonice, permitand localizarea cu acuratete ~i a placentelor localizate pe peretele posterior, a caror examinare ultrasonica este dificila. Se obtin, de asemenea, informatii precise privind relatia placentei cu structurile materne, in special cu orificiul cervical intern. Rezonanta magnetica este, in localizarea 0 metoda complementara examinarii placentei, ultrasonice, in special pentru cazurile In care prin metoda ultrasonica nu se pot evidentia cu claritate limitele placentei. Tot astfel, 0 posibila sursa de eroare este reprezentata de vezica urinara plina, care da 0 imagine rotunda, bine delimitata ~i care poate fi eliminata daca examenul scintigrafic se face cu 0 sonda vezicala it demeure.
In fine, 0 alta sursa de eroare apare in cazul sangerarilor, cand In segmentul inferior sau vagin se pot acumula cheaguri sau substanta radioactiva, care pot da 0 falsa imagine de insertie placentara joasa.

hipertensiune indusa de sarcina, putand fi asimilat unui adevarat test screening. Se indica a fi practicat la gravidele cu varsta de sarcina intre 28-32 saptamani. Tehnica : gravida fiind in decubit lateral, se masoara presiunea diastolica timp de 15 minute, din 5 In 5 minute sau pana devine stabila; dupa aceea se schimba pozitia, trecandu-se gravida in decubit dorsal; se masoara presiunea diastolica la 1 minut de la schimbarea pozitiei ~i apoi la 5 minute; daca se produce 0 cre~tere a presiunii diastolice cu 20 mmHg sau mai mult, se considera test pozitiv. Studiile autorilor testului au aratat ca primiparele cu test pozitiv vor dezvolta In 78% din cazuri HT A indusa de sarcina iar cele cu test negativ vor dezvolta HT A indusaa de sarcina numai in 8% din cazuri.

Studiul velocimetric al arterelor uterine


Evaluarea Doppler a arterelor uterine ~i a ramurilor sale, arterele arcuate, care este posibila dupa localizarea lor prin Doppler color, permite 0 apreciere a aportului sanguin arterial matern catre spatiul intervilos, deci apreciaza starea circulatiei utero-placentare. Se studiaza arterele uterine, identificate pe imaginea Doppler color longitudinala, latero-uterina, care arata bifurcatia arterei iliace comune, poarta Doppler plasandu-se la incruci~area intre artera uterina ~i artera iliaca externa, ~i arterele arcuate, identificate pe Doppler color pe fap anterioara a uterului, In plin miometru. Spectrul Doppler al arterelor uterine arata, in cazul uterului negravid, un flux diastolic scazut. Pe masura ce sarcina progreseaza se produce 0 scadere marcata a rezistentei la flux, care se traduce prin cre~terea velocitatii fluxului diastolic. S-a studiat indicele de rezistenta in aceste vase (indicele de rezistenta utero-placentara) ~i s-au stabilit nomograme, cu variatia acestuia de la 16 saptamani de amenoree la 24 de saptamani de amenoree. Se constata, pe masura progresarii sarcinii, o scactere a indicelui liniar de rezistenta in situatiile normale. Deoarece s-a constatat ca indicele de rezistenta In arterele arcuate are mari variatii In funqie de localizarea placentara, in sensul ca in arterele arcuate din zona de insertie placentara indicii sunt net mai scazuti decat in restul uterului ~i pentru ca identificarea precisa a unei artere arcuate este dificila,

Teste in llrmarirea sarcinii ell rise de HTA indllsa


Roll-over test
Este un test clinic extrem de simplu, care masoara raspunsul presor al femeii gravide la schimbarile de pozitie. Testul este foarte util in urmarirea prenatala a femeilor cu risc de a face

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1371

ceea ce face ca reproductibilitatea testului sa fie scazuta, se prefera astazi analiza numai a arterelor uterine, care araUi situalia globala a circulaliei uteroplacentare ~i, prin precizia localizarii, este perfect reproductibila (Valensise, Romanini, 1993). Examinarea Doppler a circulaliei uteroplacentare In trimestrul II de sarcina a aratat ca poate fi folosita ca test predictiv pentru aparilia unor complicalii, ca preeclampsia, limitarea cre~terii intrauterine a fatului ~i dezlipirea de placenta (Bew1ey, Campbell, 1991). Studiile efectuate au aratat ca 0 cre~tere a indicelui de rezistenla utero-placentara In trimestrul II este asociata cu un risc de 8-12 ori mai mare de aparilie a preeclampsiei, decat la cazurile cu valori normale (Steel ~i colab., 1990, Bewlwy ~i colab., 1991). Valoarea testului ca screening se refera numai la populaliile cu risc Inalt de hipertensiune indusa de sarcina sau limitare a cre~terii intrauterine a fatului, unde valoarea predictiva pozitiva este de 70%. Testul se efectueaza Intre 22-24 de saptamani de amenoree. Studiile au aratat ca un indice de rezistenla utero-placentara normal arata ca 94,3% din cazuri nu vor prezenta hipertensiune indusa de sarcina sau limitare a cre~terii intrauterine (Steel, Campbell, Ardvini, 1990). In cazul indicilor de rezistenla cresculi s-a Inregistrat un procent de 33,3% rezultate fals negative In prediqia limitarii cre~terii intrauterine a fatului la subieqii fara hipertensiune indusa de sarcina ~i de 0% In cazul asocierii hipertensiunii induse de sarcina. Pentru cre~terea sensibilitalii testului In depistarea limitarii crqterii intrauterine a fatului sa folosit asociat ~i testul de toleranla la glucoza. Sa constatat ca, In aceste cazuri, indicii de rezistenla utero-placentara se asociaza cu 0 curba de toleranla a glucozei plata, adica cu valori la 60 ~i 120 de minute care nu depa~esc cu mai mult de 30% valoarea glicemiei de baza. Se ~tie ca hipoglicemia feta1a din cazurile cu limitare a cre~terii intrauterine a fatului se asociaza cu valori normale ale glicemiei materne, mecanismul hipoglicemiei fetale fiind presupus a se datora existenlei unei alterari a mecanismului de transport transplacentar al glucozei (Nicolini ~i colab, 1990). Modificarile funqionale placentare ale transferului transplacentar de glucoza se asociaza ~i cu reducerea secreliei de lactogen placentar, care explica modificarea raspunsului matern la testul de

Incarcare cu glucoza. S-a concluzionat ca, In cazurile cu valori tensionale normale dar indici de rezistenla ai circulaliei utero-placentare anormali, asocierea testului de toleranla la glucoza poate permite screeningul cazurilor care vor prezenta limitare a cre~terii intrauterine a fatului.

Diagnosticul prenatal
Diagnosticul prenatal constltUle astazi parte integranta a urmaririi sarcinii. Dezvoltarea aparaturii ultrasonice a permis atat un diagnostic imagistic de finele, cat ~i posibilitatea unor manevre invazive de diagnostic asupra fatului. Diagnosticul prenatal are astiizi multiple indicalii, care se refera la sarcinile cu risc genetic, la patologia materna cu influenla asupra evoluliei sarcinii (boli hematologice, autoimune, infeclioase etc.), la patologia proprie sarcinii ~i la afectarea fetala intrauterina (limitarea cre~terii intrauterine, insuficienla placentara). Diagnosticul prenatal este capabil sa indice Intreruperea evoluliei sarcinii In cazurile de afeqiuni genetice grave ~i sa determine atitudinea obstetricala. Se folose~te 0 gama larga de investigalii, de la metode de screening biochimic ~i ultrasonic, la metode invazive de diagnostic, ca biopsia de trofoblast, amniocenteza, cordonocenteza. Dozarea alfa-fetoproteinei Alfa-fetoproteina (AFP) este 0 glicoproteina sintetizata de vezicula ombilicala In sarcina mica ~i de catre tractul gastro-intestinal ~i ficatul fetal In sarcina mare. Este proteina cu cea mai mare concentralie In serul embrionului ~i al fatului In prima parte a existenlei sale. Greutatea ei moleculara este de 70 .000 ~i concentralia maxima In serul fetal ~i lichidul amniotic se atinge In jurul saptamanii a l3-a, dupa care ambele concentralii scad In mod normal pana la sfiiqitul sarcinii. Concentralia AFP In serul fetal se exprima In mg ~i este de aproximativ 150 de ori mai mare decM In lichidul amniotic, unde se exprima In Jl g. Unele proteine de origine fetala strabat membrane1e fetale ~i patrund In circulalia materna dar In cazul AFP concentraliile In serul matern sunt de aproximativ 1.000 de ori mai mici decat In serul fetal, exprimanduse In ng.

1372 Valorile AFP In serul matern cresc catrea

TRATAT DE OBSTETRICA
Astfel, asocierea nivelurilor scazute de AFP ~i estriol cu cre~terea nivelului HCG poate fi predictiva pentru ,60% din cazurile de feti cu sindrom Down (MacDonald, 1991). Unii autori au aratat 0 asociere Intre nivelurile scazute de HCG ~i trisomia 13 ~i 18.

doua jumatate a sarcinii, atingand un maximum catre 32-34 de saptamani. Intrucat modificarile concentratiei AFP In serul matern pot semnala 0 serie de anomalii fetale, dozarea AFP a devenit test screening In asistenta prenatala a gravidei cu risc de anomalii fetale sau cromozomiale iar In unele tari a tuturor gravidelor. Cre~terea nivelurilor Intalneste Intr-o varietate , AFP In serul matern se de circumstante. , . cand

Biopsia de vilozWiti coriale


Prin aceasta procedura se obtin celule de origine fetala din corion In sarcina mica, avand ~i ava.ntajul major ca aceste celule nu necesita timp Indelungat de cultura, ele divizandu-se rapid. Biopsia de vilozitati coriale se practica Intre 7 ~i 12 saptamani de gestatie. Din punct de vedere tehnic, se preactica pe doua cai : transcervical - folosind un cateter pr in care se aspira celule coriale. Este metoda de eleqie pentru placentele localizate posterior; transabdominal - prin punqie, dupa localizarea ecografica a placentei. Indicata In special In cazurile de localizare placentara pe peretele uterin anterior. Rezultatele similare. ~i riscurile ambelor metode sunt

tegumentul fetal nu este intact, cand proteinele sunt transvazate din capilarele fetale In lichidul amniotic, cand eliminarea renala fetala este crescuta ~i cand placenta conpne un numar crescut de vase fetale cu pereti subtiri sau cu defecte de perete. Circumstantele patologice In care se gasesc concentratii anormal crescute ale AFP In serul matern sunt : defectele de tub neural, obstruqiile esofagiene ~i intestinale, necroza hepatica, higroma chistica, teratoamele sacro-coccigiene, defectele de perete abdominal omfalocel, gastroschizis, obstruqii urinare, anomalii renale - agenezie renala sau rinichi polichistic, defecte congenitale ale pielii, atrofia cloacala, sarcina multipla. Circumstantele patologice In care se gasesc concentratii ale AFP scazute fata de normal sunt trisomiile cromozomiale, boala trofoblastica moartea fetala. gestationala,

Biopsia de trofoblast permite diagnostic citogenetic; cu studiul cromozomial (dar acesta este limitat de frecventa crescuta de 1-2% a mozaicismului), diagnostic biochimic ~i molecular (In special pentru identificarea un or anomalii metabolic e) ~i diagnosticul infeqiilor fetale (toxoplasmoza, unele infectii virale).

Scaderea nivelurilor AFP In serul matern poate semnaliza prezenta sindromului Down, fiind recomandat ca test screening, In special la femeile gravide peste 35 de ani.

Amniocenteza
Amniocenteza - punqia cavitatii ammotlce cu recoltarea de lichid amniotic, se folose~te pentru diagnosticul prenatal al bolilor genetice dar ~i pentru dozarea unor markeri amniotici care permit aprecierea sanatatii ~i maturizarii fatului (bilirubina, alfafetoproteina, uree, creatinina, lecitina-sfingomielina etc) .

Triplul test Bart


Pentru cre~terea sensibilitaW dozarii nivelurilor AFP In serul matern, In diagnosticul sindromului Down s-a propus adaugarea a doi alti markeri serici - estriolul ~i gonadotrofina corionica (HCG). Astfel, s-a realizat triplul test - dozarea AFP, estriolului ~i HCG, In serul matern.

Amniocenteza precoce. Se practica Intre 1114 saptamani, permitand cultivarea celulelor de origine fetala cu analiza lor citogenetica ~i dozarea AFP In lichidul amniotic.

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1373 a1veolelor ~i care impiedica astfel colapsul alveolar, sunt lecitina, dipalmitol fosfatidi1colina, fosfafidilinozitolul ~i in special fosfatidilglicerolul. Testele folosite pentru aprecierea surfactantului pu1monar sunt raportul lecitina/sfingomilelina. Lucrarile lui Gluck ~i colab. au aratat ca un raport egal sau mai mare de 2 semnifica maturitate pulmonara, deci' risc scazut de aparitie a detresei respiratorii. ExcePtie fac situatiile de diabet matern clasa A ~i B, eritroblastoza fetala ~i sepsisul neonatal; testul Clements (shake test) - este un test calitativ, surfactantului; care arata prezenta

Amniocenteza
amniocenteza

de trimestrul

11.

Est e

cel mai des utilizata

in diagnosticul

prenatal, pentru ca in aceasta perioada se gasesc suficiente celule fetale pentru a fi cultivate. Celulele fetale cultivate se folosesc pentru analize citogenetice, enzimatice ~i ale ADN. Varsta de sarcina de eleqie la care se practica este intre 16-18 saptamani de amenoree. In general, riscurile amniocentezei sunt reprezentate importante ale de leziuni accidentale

materne sau fetale, infeqie ~i pierderea sarcinii. Din cauza posibilitatii de hemoragie importanta feto-materna, riscurile de izoimunizare sunt crescute, motiv pentru care la gravidele Rh negativ li se face profilaxie cu imunoglobulina antiD. Hemoragiile prin punqie transplacentara s unt evitabile printr-o localizare eco grafica corecta a placentei. Indicatiile pentru amniocenteza precoce ~i de sunt: trimestrul sarcini la femei de 35 de ani sau

spectrofotometria lichidu1ui amniotic - absorbtia luminii cu lungimea de unda 650 nm se coreleaza cu un raport matur; lecitina-sfingomielina

mai mult, existenta unei sarcini cu anomalii cromozomiale in antecedente, anomalii cromozomiale ale fiecarui parinte (translocatie, aneuploidie, mozaici.sm), sindrom Down sau alta anomalie cromozomiala la un membru de familie niveluri apropiat, anormale ale AFP in serul

raportul surfactant-albumina (S teingold ~i colab., 1992) - un raport mai mare de 50 prezice maturitatea pulmonara in 100% din cazun.

matern, obtinute la screening, anomalii fetale identificate ecografic, existenta in antecedente a unui fat

b) detectarea hemolizei fetale - in evaluarea caz1,lrilor de sarcini cu izoimunizare antiD. Se practica spectrofotometria lichidului amniotic in lumina monocromatica cu lungimea de unda de 450 nm. Rezultatele se analizeaza pe curbele lui Liley. c) detectarea infecfiei intraamniotice in
special in cazurile de amenintare de na~tere prematura. Se practica frotiuri ~i culturi, putandu-se diagnostica cu acuratete prezenta infeqiei intraamniotice, cu impact important asupra stabilirii conduitei. Amniocenteza tardiva se poate practica ~i in Dupa introducerea scop terapeutic in hidramnios. unui cateter se extrag 500 ml lichid pe ora, de obicei 0 cantitate de 1500-2000 ml fiind suficienta pentru ca fenomenele de suferinta materna prin supradistensie uterina sa se amendeze. In conditii1e extragerii lente (500 ml/ora), riscul de dezlipire a placentei este minim. Procedura poate fi repetata dar exista riscu1 infeqiei intraamniotice ~i al declan~arii travaliu1ui prematur.

cu malformatii majore, . in riscul de boli ereditare legate de cromozomul X, pentru determinarea sexu1ui fetal.

Amniocenteza tardiva. Este amniocenteza


se efectueaza scop in trimestrul

care ca se

In

de sarcina,

avand

diagnostic sau terapeutic. Amniocenteza tardiva in scop practica in :

diagnostic

a) determinarea maturita.fii pulmonare fetale.


In lichidu1 obtinut se determina concentratia fosfolipidelor active din componenta surfactantului. Fosfolipidele active, care formeaza stratul superficial ce modifica tensiunea superficiala la nivelul

Cordonocenteza
Inca din 1982, Barg ~i colab. au recoltat

1374

TRATAT DE OBSTETRlC4 transfuzie plachete. Screening-ul ecografic al anomaliilor fetale Ecografia de inalta rezolulie permite astazi examinari screening pentru depistarea anomaliilor fetale. Screening ecografic In primul trimestru. In primul trimestru de sarcina (10-12 saptamani de amenoree), markerul ecografic principal in aprecierea anomaliilor cromozomiale dar ~i a unor malformalii diverse, in special cardiace, este translucenla nucala. Apare ca un edem al pielii regiunii nucale ~i este semnificativ atunci dnd este mai mare de 3 mm. Masuratoarea se face prin ecografie transvaginala, cu ecograf de inalta rezolulie. Screening ecografic In trimestrulIL Examinarea ecografica screening pentru depistarea anomaliilor fetale se recomanda in perioada 18-24 de saptamani de sarcina. Varsta de 22-24 de saptamani este recomandata de Nicolaides ~i colab. Se urmaresc sistematic aspectele morfologice ale fatului, placenta, cordonul ombilical, lichidul amniotic, activitatea motorie fetala, velocimetria arterelor uterine. fetala cu hematii sau

direct sange din cordonul ombilical la 23 de saptamani de amenoree. Tehnica s-a dezvoltat apoi, permiland, pe langa oblinerea de probe de sange fetal ~i efectuarea de transfuzii intrauterine directe la felii anemlCI. Punctia se face transabdominal, sub control ecografic, ~i exista trei modalitali de abord : transplacentar, fara strabaterea cavitalii amniotice, dnd placenta este inserata anterior; transamniotic, cu punclia cordonului la 1-2 cm de inserlia placentara, In cazul inserliei posterioare a placentei; transplacentar ~i transamniotic, inainte de punctionarea cordonului, in placentele inserate fundic ~i lateral. Se pot punctiona fie vena ombilicala, fie artera dar sangerarea ~i bradicardia fetala sunt mai frecvente in cazul punctiei arteriale (Nicolaides ~i colab., 1992). Avantajul metodei este ca se poate efectua 0 evaluare completa a sangelui fetal, inc1usiv analize genetice prin cultivarea limfocitelor fetale. Indicaliile metodei sunt : a) diagnosticul prenatal al anomaliilor hematologice fetale : hemo globinopatii, hemofilia A ~i B, trombocitopenia autoimuna, boala von Willebrand. b) izoimunizari feto-materne : boala hemolitica CDE, boala hemolitica Kell sau datorata altor anticorpi antieritrocitari, trombocitopenia alloimuna. c) anomalii metabolice congenitale. d) infecfii fetale : toxoplasmoza, rubeola, varicela, citomegaloviroza, cu parvovirus B 19. e) analiza cariotipuluifetal : mozaicism placentar, necesitatea examinarii rapide a cariotipul ui, malformalie fetala evidenliata ultrasonic, restrictie de crqtere intrauterina simetrica.

Teste pentru aprecierea starii fatului


Intrate in arsenalul obstetricii cu 20 de ani in urma, se considedi ca, in cadrul studiilor cardiotocografice antenatale, de mare valoare sunt doua teste simple - testul de non stres ~i testul de stres la contractie. Cateva date sumare de fiziologie a cordului fetal vor u~ura inlelegerea interpret1irii acestor teste. Se ~tie ca sub comanda pacemaker-ului atrial se produc contractiile cordului fetal. Frecvenla pacemaker-ului atrial este influenlata de sistemul simpatic ~i parasimpatic, cu centrii medulari cardioacceleratori ~i cardioinhibitori, care sunt la randul lor influenlali de centrii superiori nervo~i, inc1usiv de cortex. Centrii nervo~i superiori primesc aferenle de la baro- ~i chemoreceptorii arcului aortic ~i carotidian. Frecvenla cardiaca fetala de baza este rezultatul echilibrului intre aceste influenle, controlul nervos al frecvenlei cordului fetal fiind dependent de

j) evaluarea hipoxiei fetale.


g) terapie fetala :

Capitolul15

- PROFILAXlA PATOLOGIEI OBSTETRlCALE

1375

metabolismul normal, deci de funqionalitatea normaUl a sistemului nervos central. Un fat cu metabolism normal prezinta 0 frecventa cardiacil reactiva, adaptabila, cu scurte accelerari ca raspuns la mi~cilrile fetale active ~i la stimularea prin palpare abdominala. Aceste modificari de frecventa cardiaca nu apar atunci cand fatuI are tulburari metabolice induse de hipoxie cu acidoza metabolicil. Scilderea p02 In spatiul intrevilos, In mod normal nu determina modificari importante ale frecventei cordului fetal dedit atunci cand atinge un prag critic. Hipoxia fetala poate fi determinata de : scaderea fluxului sanguin uterin (prin hipotensiune materna; anestezie de conducere; pozitia de decubit dorsal care, prin compresiunea venei cave inferioare, scade Intoarcerea venoasa; prin contraqie uterina); contraqia uterina, deci travaliul, poate fi asimilata cu un stres hipoxic; senescenta placentara - dar trebuie subliniat faptul ca funqia respiratorie a placentei este ultima afectata In procesele de senescenta placentara. Modificarile impuse cordului fetal de stresul hipoxic sunt reprezentate de lipsa de reactivitate a cordului fetal (care nu mai poate raspunde adaptarii la diverse solicitari funqionale) ~i prin aparitia decelerarilor tardive (care au un mecanism de producere dublu : indus de hipoxie - vagal ~i prin depresie miocardica directa). Lipsa de reactivitate a cordului fetal este un semn fidel ~i precoce de hipoxie fetala dar poate fi ~i indusa de starea de somn a fatului ~i de sedarea lui, consecinta a sedarii materne. Cardiotocografia antenatal a are ca scop principal depistarea cat mai precoce a hipoxiei fetale cronice, care este principala cauza de moarte intrauterina a fatului (dupa Manning - determina 60- 70% din decesele intrauterine). Experienta clinicil a demonstrat ca, exceptand un eveniment acut, hipoxia cronica evolueaza lent, puUind determina aparitia de trasee cardiotocografice anormale cu una sau mai multe saptamani Inainte de a se produce decesul fetal in utero. Congresul FlGO (Berlin, 1985) a subliniat

necesitatea monitorizarii

antenatale In sarcinile cu

risc, aceasta fiind axata pe tehnici de depistare a hipoxiei fetale cronice In scopul reducerii mortalitatii antenatale, comisia prezidata de Rooth recomandand testul de non stres (NST), testul de stres la contractie (CST) ~i scorul biofizic.

TestuI de non stres (NST)


Acest test, care se bazeaza pe observatia ca un fat al cilrui cord prezinta accelerari adaptative, In special ca raspuns la mi~carile active fetale, a fost initiat de Hammacher In 1966. lndicatii de efectuare a testului : A) Sarcinile cu risc crescut : diabet zaharat matern, HT A preexistenta sau indusa de sarcina, restrictie de crqtere intrauterina, hipoxie materna cronica (bronhopneumopatie cronica obstructiva si care , alte afectiuni , induc hipoxia cronicil), sangerari In timpul sarcinii, macrosomle, sarcina depa~ita cronologic, oligohidramnios, antecedente de fat mort intrauterin, scaderea estriolului ~i a HPL la limita care semnificil pericol fetal. B) Diminuarea mi~cilrilor active fetale reperate de mama. Acest element clinic este In concePtia autorilor moderni cel mai semnificativ semn care trebuie sa alerteze medicul. Scaderea activitatii fetale este definita de Rayburn ~i colab. prin existenta a mai putin de 3 mi~cari active fetale pe. ora, Intr-o perioada de urmarire de doua zile. La gravidele care prezinta scilderea activitatii fetale dupa aceasta definitie s-a constatat un procent de NST nereactiv semnificativ crescut (56%) fata de procentul Intalnit la fetii activi (3%). Tehnica testului de non stres. Gravida a~ezata In pozitie de semidecubit u~or lateralizat este urmarita cu captatori cardiotocografici ultrasonici timp de 20 de minute, perioada In care se Inregistreaza traseul frecventei cordului fetal. Mi~carile active fetale sunt reperate ti semnalizate de mama, Inregistrandu-se cardiotocograma monitorului.

1376

TRATAT DE OBSTETRIC4 Testul de non stres reactiv.


Este definit de

Testul de non stres sinusoidal. Este definit (Freeman R.K., 1982) printr-un variatii de frecventa rapida, traseu sinusoidal fara eu amplitudini de 5-15

prezenta a eel putin doua aeeelerari ale freeventei eordului fetal eu 0 amplitudine de 15 batai pe minut, eu 0 durata de 15 seeunde intre momentul de aparitie ~i reintoareerea la frecventa de baza, pe o perioada de urmarire de 20 de minute, accelerari asociate de obieei miscarilor active fetale. Ultima definitie a testulu ireactiv arata ca cele doua accelerari nu sunt obligatoriu asociate miscarilor active fetale, dar trebuie sa se gaseasca intr-un interval de 10 minute (G.Rooth, A.Hutch FIGO Commitee On Standards in Perinatal Medicine, 1985). Testu1 reactiv da prezumtia unei stari bune in urmatoarele 7 zile efectuarii lui dar in

batai pe minut ~i cu 0 frecventa de 2-5 cicli pe minut, fiind caracterizat de 0 total a lipsa de reactivitate. Acest rezultat are 0 semnificatie aparte, fiind cel care semnalizeaza eel mai infast prognostic fetal.

Test echivalent OCT pozitiv. Este definit prin aparitia deceleratiilor uniforme tardive in cursul unui NST, ca urmare a cre~terilor spontane de tonus. Aceste deceleratii provocate de un stres hipoxie de mica intensitate reprezinta un semn de alarma. Conduita. Nu vom intra in amanunte
de eon-

a fatului

conditiile in care nu se produce 0 modificare importanta a starii materne sau 0 scadere marcata a mi~carilor fetale (eeea ce indica efeetuarea a unui nou test de non stres). imediata

duita, ci vom prezenta doar cateva linii direetoare de conduita, in funqie de rezultatele obtinute la NST. Testul reaetiv sau care devine reactiv dupa stimulare (are aeeea~i valoare ca eel initial reactiv) indica faptul ca fatuI este in stare buna, riscul de moarte in utero fiind pentru urmatoarele 7 zile foarte scazut statistic (1/1.000, dupa Freeman R.K. ~i colab. ~i Paul R.H.). Orice modificare acuta a starii mamei sau diminuare importanta a mi~carilor active fetale impune repetarea NST. In sarcina depa~ita ~i in diabetul insulino-dependent se recomanda eel putin doua teste de non stres pe saptamana (Paul R.H.). Testul nereactiv dupa primele 20 de minute impune metodele de stimulare eu urmarire inca 20 de minute. In caz de test nereactiv dupa 40 de minute (se exclud astfel testele fals negative date de bioritmuri - pentru ca durata somnului lent, fad acceledri nu este niciodata mai mare de 40 de minute), se indica folosirea testului la (OCT) sau a scorului biofizie. Folosirea ocitocina scorului

Riscul mortii fetale in utero in urmatoarele 7 zile dupa un test de non stres reaetiv este statistic foarte mic, aproximativ 1/1.000 (Freeman, Paul, 1982). Daca testul este nereactiv dupa 20 de minute de inregistrare, se recurge la stimulare - prin ingestie de solutii glucozate, palparea uterului cu imprimarea de mi~cari pasive fatului sau stimularea acustica (Querleu), efectuandu-se inca 20 de minute. prin absenta accelerarilor sau prin prezenta numai a unei aceelerari de 15 bi"itai pe minut, cu 0 durata de 15 secunde, aparuta in timpul de 20 de minute. In ultimul timp, in literatura au fost definite ~i alte interpretari ale rezultatelor testului de non stres nereactiv eu semnifieatie asupra eonduitei de urmat.

Testul de non stres nereactiv. Este definit

Testul de non stres cu bradicardie. Este definit


prin prezenta unei scaderi a frecventei eardiace cu mai mult de 40 de bi"itai pe minut, pe 0 durata mai mare de 40 de secunde.

Testul de non stres decelerativ. Este definit pr in scaderea frecventei eardiace fetale cu mai mult de 15 batai pe minut ~i pe 0 durata de peste 15 secunde, fad insa a se ineadra in criteriile testului cu bradieardie.

biofizic in aceste cazuri este fara rise pentru un fat in hipoxie cronica ~i evita stresul suplimentar pericu10s pe care 11 induce contraqia uterina in eazul OCT. Aparitia NST eu bradieardie, fie spontan, fie dupa presiune uterina fundica sau suprapubiana, semnalizeaza riscul suferintei fetale grave in travaliu, ridicand necesitatea indicatiei de operatie cezariana sau aplicatia de forceps in expulzie (Druzin ~i colab., Phelan ~i colab.). Prezenta bradieardiei pe traseul NST indica efectuarea unei ecografii de control pentru evidentierea

Capitolul15 - PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE


malformatiilor (prezente I'n 10% din cazuri - Druzin),

1377

oligoamniosului ~i a pozitiilor anormale ale cordonului (circulara de cordon, procidenta). In cazul testului de non stres decelerativ (Phelan) se indica ecografia, deoarece poate semnala un oligoamnios sau 0 patologie de cordon (nod adevarat de cordon, circulara, procidenta) ~i repetarea NST (sau indicarea unui aCT). Prezenta unui test de non stres decelerativ I'n cazul cronologic sau a oligoamniosului imediata. Testul impune de non stres imediata terminarea sarcinii indica depa~ite na~terea

Tehnica testului.
semidecubit ultrasonici.

Gravida I'n pozlpe de lateral stang - cu captatori cardiotocgrafici Se masoara TA din 10 I'n 10 minute,

iar gravida este instruita sa semnalizeze mi~cariIe fetale. Pentru I'nscriere se folose~te 0 viteza de derulare a hartiei de 2 cm/minut. Se face 0 I'nscriere de baza timp de 20 de minute, dupa care se induc contraqii uterine prin administrarea de ocitocina, I'n doze progresiv crescute (pleciind de la 0,5 mUI/minut, care se dubleaza la fiecare 15 minute) sau prin stimularea mameloanelor. necesar sa se obtina 3 contraqii cu 0 durata secunde pe 0 perioada de 10 minute. Este de 40

echivalent a na~terii

aCT pozitiv
I'n sarcinile

depa~ite cronologic (Miyazakis F.S.). NST anormale (nereactive, decelerative,

aCT pozitive) echivalent de 80% din traseu plat indica folosirea aCT sau a aprecia dit mai exact
Testul

sau patologice (mai mult - Sureau, sau sinusoidal) a scorului biofizic pentru stresul fetal. (testul la ocitocina,

Interpretarea rezultatelor Testul de stres la contractie negativ. Este definit


prin lipsa aparitiei deceleratiilor uniforme tardive la 3 contraqii cu durata de 40 de secunde I'n timp de 10 minute. Hipostimularea, adica prezenta a mai putin de 3 contraqii pe 10 minute, nu permite ca testul sa fie considerat negativ. Deceleratia uniforma tardiva este caracterizata de forma "I'n oglinda" fata de curba contraqiei, avand 0 latenta de peste 18 secunde I'ntre maximul de amplitudine al contraqiei ~i maximul deceleratiei, ~i de proportionalitate I'ntre amplitudinea contraqiei ~i a deceleratiei. Testul de stres la contractie pozitiv. Este definit prin aparitia deceleratiilor uniforme tardive la majoritatea contraqiilor. Pentru a-I defini este necesara urmarirea a cel putin 10 contraqii uterine. De subIiniat faptul ca marirea ampIitudinii deceleratiei nu are importanta I'n definirea ca test pozitiv, ci doar existenta ei. Testul de stres la contractie echivoc. Este definit pnn prezenta deceleratiilor tardive uniforme, dar care nu sunt repetitive sau daca ele apar prin hiperstimulare (mai mult de 5 contraqii pe 10 minute, cu 0 durata de peste 90 de secunde). Aparitia, I'n cazul testului la contraqie, a unei deceleratii variabile (deceIeratia variabila este caracterizata de Kubli prin traseu abrupt, cu forma ~i ampIitudine variabil3.) semnaleaza prezenta unei patologii de cordon (nod adevarat, circulara, procidenta) sau a unui hidramnios. Aceste rezul tate (test negativ, poZitlV sau echivoc) sunt la ran dui lor de doua tipuri : reactive (definite de prezenta a cel putin unei acceIerari de

de stres la contraqie

aCT)
Aparitia deceleratiilor tardive uniforme (semn cunoscut de hipoxie fetala) dupa contraqiile uterine provocate prin administrarea de ocitocina reprezinta semnul diminuarii rezervei respiratorii feto-placentare. Acest fapt, descris de Pose ~i Kubli (1969) sta la baza testului la ocitocina, a carui statuare I'n ceea ce prive~te modalitatea de realizare ~i valo~rea prognostica a fost demonstrata de studiile lui Ray ~i Freeman, I'ntre 1972-1982. lndicatiile testului : sunt aceleasi" indicatii .cu , ale testului de non stres. Astazi, I'nsa, se prefera acesta, indicatiile aCT fiind limitate la testele de non stres anormale (nereactiv, decelerativ, echivalent

aCT pozitiv).
Con traindicatii : a) riscul de na~tere prematura : antecedente de na~tere prematura, insuficienta cervico-istmica, malformatii uterine, sarcina gemelara. b) contraindicatii pentru contractilitate uterina indusa : uter cicatricial, placenta praevia, NST frans: patologic (sinusoidal sau 80% din traseu plat).

1378

TRATAT DE OBSTETRIC4

15 batai pe minut, durand traseul) ~i nereactive.

15 seeunde pe 'intreg

Conduita. Freeman, dupa studiul a 7.448 de sareini eu rise ereseut, a sintetizat eonduita 'in functie de rezultat : Rezultate reactive: test de contraqie negativ - are aeeea~i valoare cu NST reaetiv fatuI este 'in buna stare ~i nu exista rise de deees in utero pentru o saptamana, cu conditia sa nu se produca 0 modificare majora a starii mamei sau 0 diminuare mareata a mi~carilor fetale active; test la contraqie echivoc - 'in acest caz se impune supravegherea prin eel putin 2 NST pe saptamana, pentru a surprinde aparitia suferintei hipoxice fetale; test la eontraqie pozitiv - testele la contraqie pozitive, reactive, reprezinta aproximativ 2/3 din testele pozitive; din acestea, 50% sunt fals pozitive, dar 50% indica prezenta unei insuficiente placentare dar relativ putin grava. In aceste conditii, daea varsta gestationala este suficienta, 'in conditii locale favorabile, se indica na~terea pe cale naturala. In cazul imaturitatii fetale, se poate ca~tiga timp prin urmarirea zilnica (scor bofizic, NST, dozari hormonale) ~i se administreaza terapie cortizonica de inducere a maturitatii pulmonare. Rezultate nereactive : test la contraqie negativ - 'in acest caz, caracterizat de dis pari tia accelerarilor cordului fetal, 'insa fara aparitia de deceleratii, exista trei posibilitati : mama este sub influenta medicatiei sedative, amplitudinea deceleratiilor tardive este foarte mica, nefiind 'inca vizibile pe traseu sau fatuI prezinta o malformatie cardiaca sau neurologicii. Acest rezultat indicii repetarea aCT dupa 0 zi, cu

suprimarea medicatiei sedative ~i efectuarea unei ecografii pentru decelarea malfomatiilor fetale; test la contraqie echivoc - acest rezultat semnifica 0 insuficienta placentara ~i indica terminarea na~terii, daca exista maturitate pulmonara ~i conditii locale favorabile. Daca nu exista aceste conditii, se repeta aCT a doua zi. In cazul ca se mentine echivoe, este necesara efectuarea scorului biofizic care poate preciza gradul de sufeinta fetala ~i, deci, urgenta interventiei; test la contraqie pozitiv - indica posibilitatea unei suferinte fetale acute, 'in travaliu, a unei mortalitati in utero 'in procent semnificativ 'in saptamana care urmeaza testului (7 ,3%) ~i a unei mortalitati perinatale ridicate (17,6%), to ate acestea daca hipoxia cronica este unica cauza (Freeman). Traseul nereactiv cu mici oscilatii ~i cu deceleratii cu contur turtit semnifiea prognostic fetal foarte gray (Baskett ~i colab., Freeman ~i colab., Sureau ~i colab.), impunand interventia imediata. Valoarea testelor de hipoxie fetaHi Testul de non stres, datorita lipsei contraindicatiilor, inocuitatii sale, a u~urintei tehnieii ~i interpretarii, reprezinta, 'in opinia majoritatii autorilor, testul de depistare a hipoxiei fetale cel mai valoros (Krebs, 1978, Lee, Schifrin 1979, Keegan 1980, Sureau 1981, Thoulon ~i Paul 1982). De~i utilitatea testului de non stres nu a fost 'inca demonstrata 'in afar a sarcinii cu risc, exista lucrari preliminare (Schifrin 1979, Vinacur 1980) care 'ii demonstreaza superioritatea 'in raport eu simpla clasificare clinica. Freeman insista asupra sensibilitatii testului de stres la contraqie, fapt care explica 0 mortalitate antenatala ~i perinatala mai mica la gravidele urmarite prin acest test. In fine, Manning subliniaza valoarea predictiva superioara a scorului biofizic ~i faptul ca poate evidentia malformatiile ~i oligoamniosul. In interpretarea traseelor de monitorizare

Capitolul15

- PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1379

cardiotocografica, deceleratiile se pot clasifica in uniforme ~i variabile. Deceleratiile uniforme : deceleratii periodice (in raport cu contractia) cu inceput ~i sfiiqit in panta lina, prezentand un aspect uniform in oglinda cu contractia ~i cu amplitudine direct proportionala cu amplitudinea contraqiei. Coboara rareori sub lOO biltai/minut ~i sunt de doua tipuri : precoce (early deceleration) latenta punctului maxim al deceleratiei fata de punctul maxim al contraqiei este sub 18 secunde; se datore~te compresiunii cefalice; tardive (late deceleration) - latenta punctului maxim al deceleratiei fata de punctul maxim al contraqiei este mai mare de 18 secunde; se datore~te hipoxiei fetale. Deceleratii variabile - deceleratii periodice (in raport cu 0 contraqie) cu inceput ~i sfaqit abrupt, prezentand un aspect variabil pentru 0 contractie de aceea~i valoare. In general coboara ritmul cardiac sub 100 batai/minut ~i prezinta uneori accelerari pre- ~i postdecelerare. Se datoresc compresiunii de cordon. Testele clincie de monitorizare fetala sunt, in acceptiunea autorilor moderni, cei mai fideli indicatori ai aprecierii starii fatului. Folosirea lor in sarcina cu risc este de natura sa imbunatateasca substantial calitatea actului medical. Scorn} biofizic Scorul biofizic propus de Manning (1981)13, in scopul cre~terii sensibilitatii aprecierii starii fatului, grupeaza cinci parametri (tabelul 15.5.3), ~i anume: testul de non stres,
Alterarea parametrilor biofizici In funqie

mi~carile fetale active, tonu suI fetal, mi~carile respiratorii fetale, cantitatea de lichid amniotic. Ultimii patru parametri se studiaza prin ecografie. Valoarea in diagnosticul hipoxiei fetale severe este deosebita ~i confirmata de studiile diver~ilor autori (Manningl2 ~i colab., 1981; Platt ~i colabY, 1983; Vintzileos ~i colab., 1983; Baskett ~i colab., 1984), valoarea insa in infirmarea diagnosticului de hipoxie fetala nu este semnificativ diferita de testul de non stres (Manning, 1982; Platt 1983)13,14. Scorul biofizic evidentiaza alterarea, sub influent a progresiva a hipoxiei, a diferitilor parametri ai scorului, alterare care se face in ordinea inversa a aparitiei lor in cursul embriogenezei (Vintzileos) (tabelul 15.5.2). Din tabel se constata ca centrii cei mai evoluati, necesitand pentru dezvoltare 0 oxigenare importanta, sunt cei mai sensibili la hipoxie, putandu-se preciza astfel, dupa aparitia anumitor functii, gradul de hipoxie. Reactivitatea (manifestata prin adaptarea activa continua a frecventei cordului fetal), care apare tarziu (la inceputul trimestrului III), este prima care se pierde, semnalizand deci hipoxia de la inceput, in timp ce tonusul ~i mi~carile fetale active (care au aparitie precoce - saptamana 8-a) atunci cand dispar semnifica 0 hipoxie severa. Acest fapt a determinat accentul pus din nou de autorii moderni pe valoarea predictiva deosebita a mi~carilor active fetale semnalate de mama, in sarcina cu risc crescut. Tehnica. Consta in efectuarea non stres ~i in urmarirea ecografica unui test de a celor patru
Tabelul 15.5.2

ventrala Reactivitate Centri Mi~cari nervo~i arespiratorii ~ ~~ ~ posterior, Hipoxie Embriogeneza Hipotalamus

de gradul de hipoxie (dupa Vintzileos)

Tonus Parametri Mi~cari

1380
13

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabelul 15.5.3

in in mal inchiderea sunt de membre intoarcerea urmate Variabila de cm 0 sec 30 doua semiflexiesau m in embre lichid cel in cu mal 30 de durand nu intoarcerea coloana in flexie pungade sau fetale 3Scor Scor fetale coloana Nmreactiv reactiv putin 0-2 mi~cari 30 min flexie; extensie; extensie; punga lichid masurand mai 02 putin respiratorii rapida miscari respiratorii in 30 min putin dede 1 fetale cm in pe doua planuri perpendiculare mi~cari ~l ~l mi~cari mana fetala deschisa; mi~carile a

Scorul biofizic

(dupa Manning)

sau iotic min

Total

: 0-10

parametri citatia mai sus. Scorul se ca1culeaza dupa tabelul de mai jos. In executarea unui scor biofizic trebuie sa se tina seama administrata gestationala. de bioritmuri, de terapia sedativa mamei ~i, bineinteles, de varsta

In afara sistemului de scor Manning, a fost inaugurat un alt sistem, de catre Vintzileos ~i colab. (1983), care a introdus printre variabilele biofizice ~i grading-ul de maturitate placentara dupa Granum. In acest sistem, scorul maxim este 12. Utilizarea testarii ratei raspunsului cordului fetal in evaluarea antepartum a fatului a devenit un mijloc standard in evaluarea riscului crescut. In practica curenta, in evaluarea cardiotocografica antepartum se apeleaza la sistemul de scor care se bazeaza pe mi~carile fetale ritmice de baza, variabilitatea limitei de baza ~i rata raspunsului cordului fetal la contractii (tabelul 15.5.4). In mod normal, un indice carditocografic antepartum cu valoare mai mare sau egaHi cu 7 are o semnificatie prognostid favorabila in prezicerea unui rezultat bun pentru un fat nascut pana intr-o saptamana de la test.

Rezultate :ji conduita:


scor normal (8-10) - are aceea~i valoare predictiva cu testul de non stres reactiv, fatuI fiind in siguranta pentru 0 saptamana; scor echivoc (4-6) - impune reverificarea in ziua urmatoare; dad nu se normalizeaza ~i exista condWi locale, se impune inducerea travaliului; scor patologic (0-2) terminarea na~terii de (Manning, 1981)13. lmpune urgenta

Sistemul de seor cardiotocografic

antepartum

(Varma,

1986)

Tabelul

15.5.4

Factor Variabilitatea

2 0 100-120 1-2120-40 sau mm 160-180 nici >0 /accelerare 20-40 120-160 mm180 < 15 batai/minut schim absente bare absente 100 scadere sau >2 15 batai/minut

Capitolul15

- PROFILAXIA

PATOLOGIEI

OBSTETRICALE

1381

Evaluarea ecografica a lichidului amniotic Evaluarea ecografica a lichidului amniotic este parte componenta obligatorie a fiecarei examinari ecografice obstetricale. Evaluarea subiectiva. Se face prin examinarea in timp real, observand cantitatea de lichid amniotic care inconjoara fatuI, volumul lichidului fiind c1asificat subiectiv ca normal, crescut sau scazut pentru varsta gestationala. Masurarea pungii celei mai mari de lichid amniotic (Chamberlain, Manning, 1984). Se practica masurarea in plan vertical a buzunarelor de lichid amniotic, luandu-se in considerare cel mai mare. 0 valoare intre 1-2 cm pune diagnosticul de oligoamnios iar 0 valoare peste 8 cm de polihidramnios. Dqi metoda este simpla, valoarea ei absoluta este mica. Indexullichidului amniotic (Phelan, 1987). Se determina impartind uterul in patru cadrane printro linie verticala ~i alta orizintala, care se intersecteaza la nivelul ombilicului, ~i masurand in plan vertical cel mai mare buzunar de lichid din fiecare cadran. Se face suma celor patru valori ~i se compara cu nomograma pentru varsta gestationala respectiva. In general, se accepta ca 0 valoare sub 5 semnifica oligoamnios iar valori peste 18-20 polihidramnios.

relatie , rezistenta , , inversa intre vitezele end-diastolice si la flux. Pentru a apare modificari de rezistenta in circulatia ombilicala, trebuie ca cel putin 50% din vasele terminale placentare sa se reduca. Leziunea placentara de sc1eroza vasculara cu obliterarea arborelui vilozitar tertiar este cea care determina anomaliile velocimetrice Doppler ombilicale, care definesc insuficienta placentara. Deci, o velocimetrie Doppler ombilicala anormala semnifica o modificare patologica placentara, care poate afecta evolutia fatului. Raspunsul adaptativ fetal la cre~terea rezistentei vasculare placentare face ca anomalia velocimetrica ombilicala sa poata precede cu saptamani aparitia limitarii cre~terii intrauterine ~i a modificarii parametrilor profilului biofizic. Analiza velocimetrica a circulafiei cerebrale. Circulatia cerebrala fetala se analizeaza la nivelul arterei cerebrale mijlocii, la locul de ie~ire din poligonul lui Willis. In situatiile normale, fluxul diastolic in aceste vase este mic, raportul sistola/ diastola este in mod normal mai mare de 4. Viteza flxului diastolic cre~te u~or pe parcursul sarcinii, ceea ce determina 0 scadere a raportului sistola! diastola ~i a indicelui de rezistenta, corelata cu varsta sarcinii, scadere care este mai semnificativa dupa 33 de saptamani de sarcina. Circulatia cerebrala este mai direct influentata de debitul cardiac dar prezinta ~i un important grad de autoreglare, de aceea, folosirea analizei velocimetrice Doppler a circulatiei cerebrale permite o apreciere de finete a hemodinamicii generale a fatului ~i a starii sale de oxigenare. Indexul de rezistenta cerebral nu se apropie nici un moment de cel ombilical, astfel ca, in mod normal, raportul cerebro-placentai este intotdeauna mai mare de 1. Modificarea indicilor velocimetrici cerebrali poate semnaliza epuizarea mijloacelor hemodinamica la hipoxie a fatului. de adaptare

Analiza Doppler a circulatiei fetale


Analiza velocimetrica Doppler a circulatiei fetale in diferitele ei segmente permite 0 apreciere fidela a modificarilor adaptative circulatorii fetale. Analiza velocimetrica a circulafiei ombilicale. Placenta reprezinta, in conditii fiziologice, un teritoriu cu rezistenta vasculara scazuta, ceea ce face ca in circulatia ombilicala sa existe un flux continuu, pe intreg cic1ul cardiac. Pe masura avansarii sarcinii se produce 0 scadere a rezistentei placentare, care are drept consecinta 0 cre~tere a fluxului diastolic. Cre~terea fluxului diastolic determina scaderea indicilor de rezistenta, diastola. de pulsatilitate ~i a raportului sistola/

Pentru ca fluxul diastolic este influentat de rezistenta vasculara, daca se produce 0 crqtere a rezistentei vasculare placentare, fluxul diastolic arterial ombilical scade. Studiile au aratat ca exista 0

Analiza velocimetrica a circulafiei venoase. Studiile ultimilor ani s-au axat pe analiza velocimetrica a unor teritorii venoase ca sinusurile venoase cerebrale ~i canalul Arantius. Fara a exista 0 evaluare finala a rezultatelor, se pare ca analiza velocimetrica la acest nivel

1382

TRATAT DE OBSTETRlC4 25 uM DAO; este foarte sensibil, fiind necesare cantitati foarte mici de lichid ~i ofera rezultate exacte in 95% din cazuri. C) Examenul ultrasonic, aditional, apreciaza descrqtere a lichidului amniotic. Metode invazive - rar indicate.
0

permite 0 apreciere de finete a modificarilor adaptative circulatorii fetale in conditii de insuficienta placentara.

Diagnosticul rupturii premature de membrane


Metode neinvazive
Diagnosticul clinic - scurgerea lichidului amniotic. Examenul cu valve arata scurgerea din canalul cervical de lichid incolor, eventual cu flocoane de vernix; apasarea pe fundul uterului sau manevra Valsalva ajuta vizualizarea acestei scurgeri. Daca pierderea de lichid amniotic nu este evidenta, se pune un tors on vulvar care se va imbiba dupa cateva ore cu lichid incolor, cu miros fad. Primul examen clinic impune recoltarea de lichid pentru confirmarea diagnosticului prin examene de laborator. Diagnosticul de laborator A) Determinarea pH-ului lichidului vaginal (prin metoda colorimetrica - Nitrazin test) : pH-ul vaginal normal este intre 4,5-5,5; pH-ul lichidului amniotic este intre 7-7,5. Rezultate fals pozitive pot fi date de infeqia vaginala, urina, sange, solutii antiseptice. B) Examenul microscopic allichidului amniotic: testul cu albastru de Nil (testul Zeiwang) - pune in evidenta celule descuamative fetale, fragmente de vernix caseosa ~i lanugo; are valabilitate 75-98%, fiind de valoare indoilenica in 1unile mici de sarcina; testul de cristalizare - 0 picatura de lichid amniotic lasata sa se usuce pe 0 lama de sticla arata un aspect de carbonizatie in "frunza de feriga", prin cristalizarea sarurilor din lichid. Testul este afectat de prezenta sangelui, a meconiului sau daca se recolteaza glera din col; testul de diaminoxidaza (enzima prezenta in plasma ~i lichidul amniotic ~i absenta in secretiile vaginale ~i urina) - testul este pozitiv daca contine mai mult de

Amnioscopia - utilizata pentru a vizualiza membranele ~i locul de scurgere a lichidului. Injectarea de substante colorate sau fluorescente in lichidul amniotic.

15.1. Sfatul genetic


Olimpia Tudose
1. Andrews LB, Fullarton JE, Holtzman NA ~.a.: Assesing Genetic Risks, Washington, D C: National Academy Press, 1994 2. Blumberg BD, Golbus MS, Hanson KH: The psychological sequellae of abortion performed for a genetic indication, Am J Obstetr Gynecol, 1975, p. 122 3. Burnard P: Counseling skills for health professionals, London, 1989 4. Emery AEH, Rimoin's: Principles and Practice of Medical Genetics, Churchill, Livingstone, 1996 5. Friedmann T: Gene therapy for neurologic disorders, Trends Genet, 1994, p. 10 6. Fryns JP, Kleczkowska A, Kubien E ~.a.: Cytogenetic survey in couples with recurrent fetal wastage, Human Genet, 1984, p. 65 7. Garber A, Carlson D, Schreck R ~.a.: Prenatal diagnosis and dysmorphic features in mosaic trisomy 16, Prenatal Diagn, 1994, p. 14 8. Gardner RJM, Sutherland GR: Chromosome Abnormalities and Genetic counseling, Oxford University Press, Oxford, 1989 9. Gardner RJ, Sutherland GR: Chromosome Abnormalities and Genetic counseling, 2 nd ed., New York, 1996 10. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ ~.a.: Prenatal screeningfor Down s syndrome with use of maternal serum markers, N Engl J Med., 1992, p. 327

----------

Capitolul

16

INDICA TORI DE SANATATE IN REPRODUCEREA

UMANA

Elena Bernad, B. Richards, G. L Mihalafj


Indicatorii de sanatate cuprind date care raspund unor probleme importante legate de planificarea ~i managementul programelor de sanatate. Indicatorii de sanatate sunt utilizati pentru evaluarea starii de sanatate a popula!iei, monitorizarea implementarii unui program, precum ~i pentru evaluarea eficacitatii acelui program. Majoritatea inicatorilor de sanatate evidentiaza aspecte care necesita aqiune, ei nefiind instrumente de diagnostic. De exemplu, un indicator care evidentiaza 0 scadere a numarului femeilor care au au efectuat vaccinare antitetanica In timpul sarcinii nu arata prin sine Insa~i cauza acestui fapt. A~adar, indicatorii stimuleaza adeseori luarea unor masuri, cum ar fi 0 revizuire a disponibilita!ii In serviciile de sanatate.
3

de exemplu, propoqia In schimbare a persoanelor care se prezinta cu boli cu transmitere sexuaIa In institutii specializate, care sunt examinate ~i sunt tratate in mod corespunzator; pentru a monitoriza diferen!ele Intre subgrupele de populatie - de exemplu, propor!ia na~terilor asistate de persoane calificate, Intre femeile cu diferite nivele de educa!ie; pentru a monitoriza progresul spre obiectivele propuse - de exemplu, numarul de femei gravide carora li se administreaza fier ~i acid folic In raport cu toate femeile gravide comparativ cu raportul propus; pentru a monitoriza diferen!ele Intre facilitatile privind sanatatea In diferite regiuni geografice - de exemplu, ratele decesului matern In urma complica!iilor obstetricale In servicile de specialitate din teritoriu.

vaccinurilor fi focalizat

Modalitiiti de exprimare a indicatoriIor de sanatate


Majoritatea indicatorilor de sanatate sunt exprima!i In termeni de numere absolute, rate, proponii, medii sau variabile categorice (adica prezen!a sau absen!a). De ex em pIu : rata per unitate de popula!ie per unitate de timp - de exemplu, decesele datorate hemoragiei postpartum ca un procentaj al tuturor cazurilor de hemoragie postpartum per an, decesele neonatale la 1000 de na~teri vu per an; proponia la un anume moment In timp, deseori exprima un procentaj - de exemplu,

Un

indicator

de

sanatate

poate

pe:
producerea unui eveniment - de exemplu, o complica!ie a sarcinii; preponderen!a unei caracteristici la 0 persoana - de exemplu, utilizarea unei metode de contracePtie de catre 0 femeie; preponderen!a unei caracteristici la un serviciu de sanatate - de exemplu, centre de sanatate care of era Ingrijire antenataHi. Indicatorii sunt folosi!i In mai multe moduri: pentru a monitoriza modificarile In timp -

1394 femeile gravide imunizate rntr-un anumit an

TRATAT DE OBSTETRIC'/' indicator al eficacitatii programelor la nivel de judet, dqi pot fi un indicator valid la scara nationala. Raportul mortalitatii materne, de exemplu, este calculat ca numarul de decese materne la 100.000 de na~terii vii.

rmpotriva tetanosului raportate la toate femeile gravide rn acel an; media rntr-un anumit moment - de exemplu, varsta medie a casatoriei rn 1990; masuratori categorice la un anumit moment - de exemplu, existenta unei politici referitoare la sanatatea reproducerii; numarul absolut rntr-o zona geografica sau populatie definita - de exemplu, numarul de institutii de sanatate care of era in special ingrijire obstetricala - dqi unii autori argumenteaza ca numerele absolute nu sunt adevarati indicatori pentru ca ele nu permit comparatii intre zone sau subgrupuri, sau de-a lungul timpului.

problema

a acestor

indicatori

este

chiar ~i acolo unde nivelurile mortalitatii sunt ridicate, numarul real al deceselor

materne materne

fiind mai rare decat, de exemplu, a deceselor sugarilor intr-o perioada de referinta data. Pentru un rezultat corect, sunt necesare e~antioane de dimensiuni corespunzatoare,altfel rezultatele vor fi imprecise. In cele mai multe cazuri, la nivel judetean, indicatorii de sanatate vor fi utilizati pentru monitorizare. OMS incurajeaza dezvoltarea ~i utilizarea indicatorilor de sanatate reproductiva la nivel judetean pentru ca acesta este nivelul la care se desfa~oara majoritatea activitatilor programelor de sanatate.10

Utilitatea indicatorilor
lndicatorii in trei scopun:

de sanatate reproductiva Criterii pentru alegerea indicatorilor


sunt utilizati lndicatorii de sanatate reproductiva trebuie sa fie robu~ti din punct de vedere ~tiintific (adica valizi, specifici, sensibili, de baza), folositori, reprezentativi, inteligibili, accesibili ~i etici. Nu toti indicatorii pot indeplinii toate aceste conditii, dar indicatorii cei mai "fideli" sunt cei care indeplinesc majoritatea acestor criterii.4.5,6 Ce reprezinta de fapt ace~ti termel1i? robust din punct de vedere Un indicator ~tiintific este 0 reflectare valida, c1ara, sensibila ~i sigura a ceea ce i~i propune sa masoare acel indicator. Un indicator valid este acela care intr-adevar reflecta problema sau factorul pe care se presupune ca trebuie sa-l reflecte. Un indicator clar reflecta numai schimbari ale problemei sau factorului sub observatie. Un indicator sensibil releva schimbarile in produse in obiectivul analizat. Din pacate, nu intotdeauna este posibil sa avem la dispozitie indicatori care sa fie ~i foarte sensibili ~i foarte c1ari, deoarece aceste calita!i tind sa varieze in directii diferite. De exemplu, de~i proportia na~terilor vii cu greutate mica la na~tere este un indicator sensibil, el nu este specific pentru ca 0 intreaga gama de factori ar putea fi responsabili pentru aceasta schimbare. Un indicator sigur da acelea~i valori daca masurarea lui este repetata rn acela~i mod pe aceea~i populatie ~i aproximativ in acela~i timp. La nivel national, un indicator folositor este

de sanatate reproductiva

pentru a evalua starea actuala a sanatatii reproductive a populatiei sau a unei subgrupe de populatie - de exemplu, prevalenta sifilisului la femeile insarcinate - in scopul dezvoltarii sau imbunatatirii programelor de sanatate; pentru a monitoriza implementarea ~i rezultatele unui program ~i pentru a asigura desfa~urarea lui - de exemplu, un program de educatie sanitara pentru a controla raspandirea bolilor cu transmitere sexuala; pentru a evalua eficacitatea ~i impactul unui program care are ca obiectiv ameliorarea sanatatii reproductive sau atingerea anumitor scopuri - de exemplu, reducerea sarcinilor in adolescenta.

Este importanta identificarea anumitor utilizari pentru indicatorii de sanatate reproductiva prin intrebarea: care zone din program ar trebui evaluate, care aspecte trebuie evaluate, care aspecte trebuie monitorizate ~i ce efecte pot fi evaluate.

Folosirea indicatorilor sistemului sanitar

la diferite

nivele

ale

Unele evenimente, ca de exemplu, decesele materne, pot fi prea rare pentru a fi folosite ca un

Capitolul16

- INDICATORI DE SANATATE

iN REPRODUCEREA

UMANA

1395

capabil sa actioneze ca un "semn al progresului" legat de imbunatatirea sanatatii reproductive. Din moment ce calcularea indicatorilor nationali necesita, de obicei, colectarea datelor adunate la nivel local, aceste date trebuie sa fie folositoare ~i in plan local. De exemplu, indicatorul rata fatalitafii accidentale la femeile cu hemoragie post-partum ar putea fi folosit pentru monitorizarea serviciului de transfuzie de sfmge sau in sistemul urgentelor obstetricale. Un indicator inteligibil este unul care poate fi u~or definit, descris ~i interpretat in termeni de stare a sanatatii reproductive. Un indicator accesibil este acela care este u~or disponibil intr-un format de utilizare la intervale de timp corespunzatoare. Datele solicitate trebuie sa fie disponibile sau relativ u~or de obtinut prin metode posibile de colectare a datelor care au fost validate in experiente pe teren. Raportarea de rutina a datelor unui punct central, mai degraba decat diferitelor sectiuni ale administratiei sanatatii, tinde sa faca mai accesibil un indicator rezultat din aceste date. Un indicator reprezentativ cuprinde in mod adecvat to ate aspectele sau grupele de populatie pe care se a~teapta sa le acopere. lndicatorul procentajul institufiilor de sanatate dintr-un judef care of era fngrijire antenatala este un indicator reprezentativ pentru ca el reflecta situatia dintr-un teritoriu. lndicatorul preponderenfa anemiei severe la femeile gravide nu este reprezentativ daca nu toate femeile gravide au efectuat examene paraclinice in acest sens. De~i colectarea de rutin a a informatiilor este importanta, unul dintre cele mai mari neajunsuri in utilizarea acestor informatii de la institutiile de sanatate este tendinta de selectare. eu alte cuvinte, datele de la spitale reflecta numai grupele de populatie carora le sunt accesibile serviciile de spitalizare, le sunt acceptabile ~i ~i le pot permite din punct de vedere financiar. Aceste date nu releva nimic despre grupele de populatie care, din diverse motive, nu merg la spital. Un indicator etic este acela pentru care colectarea, prelucrarea ~i prezentarea datelor tin de etica. Aceasta inseamna respectul pentru dreptul unui individ la confidentialitatee si , , libertatea de a alege in oferirea datelor ~i la consimtamantul informat privind natura ~i implicatiile datelor solicitate. Sanatatea reproductiva implica probleme sensibile,

datele referitoare la aces tea trebuie sa fie colectate ~i folosite cu bun simt. Studii asupra infectiilor cu transmitere sexual3. sau a comportamentului sexual, de exmplu, necesita atentie speciaHi fata de confidentialitate ~i acordarea consimtamantului. Acolo unde un indicator necesita ca oamenii sa fie protejati pentru 0 conditie (de exemplu, cancerul cervical), acest fapt poate fi privit ca nefiind etic daca nu exista resurse disponibile pentru urmarire ~i tratament din moment ce colectarea datelor nu este posibil sa fi asigurat consimtamantul informat. lndicatorii de sanatate in reproducerea umana au fost definiti pentru a putea aprecia activitatea de ocrotire a mamei ~i copil ului, acqti indicatori fiind la indemana fiecarui medic obstetrician ~i ginecolog. Analiza periodica a activitatii desfa~urate pe baza aces tor indicatori permit luarea unor masuri de imbunatatire a calitatii asistentei medicale de specialitate. La manifestarile ~tiintifice in domeniu s-au descris astfel 148 de indicatori. In continuare definim doar cativa dintre ace~tia, agreati de majoritatea grupurilor tehnice care lucreaza in domeniu, dintre care amintim pe cei mai frecventi utilizati. 1. Rata totaIa de fertiIitate = numarul de copii pe care-i poate avea 0 femeie la sfiiqitul perioadei ei reproductive. Rata prevalentei la contraceptive = procentul de femei aflate la varsta reproducerii (adica cu varsta cuprinsa intre 15-49 ani), care folosesc (sau a caror partener folosqte) vreo metoda contraceptiva la un moment dat. Rata mortalitatii materne = numarul anual de decese materne la 100.000 de nou-nascuti vii. Indice de depistare precoce a gravidelor = numar de gravide depistate in primele 3 luni de sarcina de inmultit , cu 100 si , impartit la numarul total de gravide depistate. Procentul de na~teri asistate de personal calificat Rata mortalitatii perinatale = numarul de decese perinatale raportat la 1.000 de na~teri. Indicele de prevalenta al fetilor cu greutate mica = procentul de nou-nascuti cu greutate mai mica de 2.500 g.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

1396

TRATAT DE OBSTETRIC4

8. Indicele de control serologic RBW =


procentul de gravide examinate serologic raportat la numarul total de gravide depistate.

materne ~i in continuare cu Inca 50% pana in anul 2015. Urmatoarele intruniri internationale: Conferinta Internationala asupra Populatiei ~i Dezvoltarii (Cairo, 1994); Summit-ul Mondial asupra Dezvoltarii Sociale (1995); A 4-a Conferinta Mondiala asupra Femeilor (1995); Primul Congres Mondial asupra Mortalitatii Materne (1996) au definit proteqia maternitatii ca o problema de justitie sociala un "drept fundamental al persoanei umane" stabilind totodata obligatia pentru guvernele tarilor semnatare de a intreprinde masuri sanitare ~i legislative care sa permita informarea ~i accesul larg al femeilor la serviciul de sanatate, dreptul de a decide daca ~i cand sa aiM un copil, asistenta garantata in timpul sarcinii ~i na~terii, dreptul la egalitate ~i la nediscriminare sociala, respectarea demnitatii ~i emanciparii femeii. In acest sens, OMS si UNICEF au calificat mortalitatea materna ca "un barometru al situatiei femeii din fiecare tara". Conform celei de-a 10-a clasificari internationale a bolilor, decesul matern este definit ca: "Decesul unei femei survenit in cursul sarcinii sau dupa 0 perioada de 42 de zile de la intreruperea sarcinii, oricare ar fi durata ~i localizarea, printr-o cauza determinata sau agravata de sarcina sau de ingrijirile care le-a necesitat, dar nici accidental, nici intamplatoare". Cea mai uzuala metoda de masurare a mortalitatii materne este rata mortalitatii materne (directa ~i indirecta) la 100.000 na~teri vii pe an. Indicele mortalitatii materne se definqte ca reprezentand decesele materne la 100.000 femei de varsta reproductiva (15-49 ani) pe an. Acesta este un indice al impactului deceselor materne asupra populatiei feminine de varsta reproductiva ~i este influentat de riscul de moarte asociat cu sarcina ~i cu procentajul fertilitatii. Riscul de deces matern pe viata reprezinta 0 alta metoda de a masura povara mortalitatii materne intr-o populatie. Pentru 0 femeie luata individual, riscul de a muri este influentat atat de riscul asociat cu sarcina, cat ~i cu numarul de sarcini pe care le are. In cercetarea privind mortalitatea materna exista o varietate de formule metodologice. Mortalitatea materna este adesea greu de masurat cu precizie. Majoritateaa statisticilor oficiale privind mortalitatea materna sunt subestimari, cu motivari diferite,

9. Indicele de prevalenta a anemiei la femei = procentul de femei aflate la


varsta reproducerii (intre 15-49 ani), la care s-a efectuat hemoglobina ca metoda screening, cu valori sub 110 g/1 la fmeile insarcinate ~i respectiv 120 g/1 pentru femeile negravide. 10. Indicele de avort = numarul total al na~terilor pe un teritoriu, inmultit cu 1000 (cu copii vii) ~i impartit la numarul total al intreruperilor de sarcina.

11. Indicele de traumatism obstetrical =


numarul de traumatisme obstetric ale inmultit cu 100 ~i impartit la numarul total de nascuti vii.

12. Indicele de prevalenta a infertilWitii la femei = procentul de femei aflate la


varsta reproducerii care au raportat incercari multiple de a obtine 0 sarcina pe cale naturala de 2 sau mai multi ani. Computerizarea sistemului sanitar permite achizitia, stocarea ~i prelucrarea datelor computerizat. Exista 0 multitudine de programe de baze de date medicale ~i prelucrari statistice care facilitateaza manipularea datelor. Baza de date ~i modul de prelucrare statistica difera de la caz la caz, in funqie de ce se urmarqte. De exemplu, aplicatia Epi, care se distribuie gratuit, este un program de epidemiologie ~i statistica medicala, accesibil ~i u~or de utilizat.

1. Munteanu, D. Anastasiu
Unele din principalele obiective ale OMS (Organizatiei Mondiale a Sanatatii) au fost ~i raman in continuare scaderea mortalitatii materne ~i 0 reducere a mortalitatii perinatale. "Maternitatea fara risc " a fost definita ca principal obiectiv al dezvoltarii Inca de la "Conferinta Mondiala asupra Maternitatii fara risc" (Nairobi, 1997), insistandu-se pe reducerea cu 50% pana in anul 2000 a ratei mortalitatii

Capitolul16 -INDICATORI DE SANATATE

iN REPROD UCEREA UMANA

1397

depinzand de practicile de eliberare a certificatelor de deces, de cat de complete sunt inregistrarile de date vitale, sau chiar de faptul daca exista un sistem de inregistrare a datelor vitale. Chiar in tarile in care majoritatea deceslor sunt certificate de un medic, iar sistemele de inregistrare de date vitale sunt aproape complete, mortalitatea materna poate fi intr-o mare masura subestimata (Royston, Armstrong, 1989)10. Cauzele decesului matern in lume sunt prezentate in fig. 16.2.1. In acest context, mortalitatea materna cuprinde: 1. decesul prin risc obstetrical direct (printr-o cauza directa determinata de sarcina) sau prin rise obstetrical indirect (printr-o cauza preexistenta, dar agravata de evolutia sarcinii; 2. decesul prin avort determinat de toate complicatiile acestuia sau de sarcina extrauterina. Amploarea problemei califica mortalitatea materna ca un adevarat flagel ~i 0 "tragedie mondiala" (Banceanu, 1998)3. Cu toata reducerea realizata pana in prezent, indicii mortalitatii materne ~i perinatale variaza intre continente, tari ~i regiuni, parametrii de apreciere fiind incontestabil legati de starea socio-economica ~i calitatea asistentei de specialitate din zona de referinta. Statisticile internationale arata ca zilnic, in medie, 1600 femei decedeaza ca urmare a
Alte cauze directe 8% Avort empiric 13%

complicatiilor sarcinii, na~terii sau lehuziei ceea ce inseamna 66 decese in fiecare ora ~i 585.000 in fiecare an. Mortalitatea materna este indicata ca cea mai mare discrepanta intre tarile in curs de dezvoltare ~i cele dezvoltate printre statisticile OMS. Daca mortalitatea infantila este de 7 ori mai crescuta in tarile in curs de dezvoltare, rata mortalitatii materne este de 18-20 ori mai crescuta in aceste tari, comparativ cu tarile dezvoltate. Din toate decesele materne anuale, aproape 90% survin in Asia ~i Africa Subsahariana, 9% in alte regiuni in dezvoltare ~i 1% in tarile industrializate. Dadl rata globala a mortalitatii materne in lume este de 430 decese la 100.000 de nascuti vii, aceasta cifra este de 480 in tarile subdezvoltate, comparativ cu 27 pentru tarile dezvoltate, cu 0 extrema maxima de 1.000 decese la 100.000 nascuti vii in Africa de Est ~i Vest ~i extrema minima de 0-11 decese pentru Europa de Nord. Daca 0 femeie din 16 in Africa, 1 din 65 in Asia, 1 din 1) in America Latina are riscul de a deceda in timpul vietii cu ocazia sarcinii ~i na~terii, acest risc este de 1 la 1400 in Europa ~i 1 la 3.700 in America de Nord, sau altfel spus riscul de a deceda in cursul sarcinii sau na~terii al unei femei din tarile subdezvoltate este de 40 de ori mai mare decat al unei femei dintr-o tara dezvoltata (tabelul 16.2.1). Romania ocupa un loc aparte, din pacate nefericit, din punct de vedere al ratei mortalitatii materne. Situata intr-o zona geografica cu 0 rata mica, in medie de 10 decese materne la 100.000 de nascuti vii, ea ocupa inca un loc defavorabil, situanduse printre tarile cu cel mai ridicat nivel din Europa. In aceasta grupa, majoritatea tarilor din nord ~i din vest raporteaza anual intre 0-10 decese la lOO .000 de na~teri. Se ~tie ca politic a grqita de fortare a natalitatii ~i de interzicere a avorturilor a fiicut ca timp de 24 de ani sa decedeze in medie anual 529 de femei prin complicatii datorate sarcinii ~i na~terii, din care 393 prin complicatii ale avortului. In 1989 rata mortalitatii materne era de 170 decese la 100.000 nascuti vii, din care 85% erau decese prin avort, rata de 10 ori mai mare decat

Cauze indirecte 20%

Distocie 8%

Hemoragie

24%

Infec\ie 15%

Fig. 16.2.1. Cauzele decesului

matern in lume.

1398
Riscul de a deceda in timpul vie\ii prin complica\ii

TRATAT DE OBSTETRIC4
ale sarcinii ~i na~terii (O.M.S., Geneva 1998) Tabelul 16.2.1

Regiunea

Risc 1 fern femeie eie din 48 3700 130 ferneie 65 16 1400 1800

cea raportata de tarile est-europene vecine 9i de 20 ori mai mare decat majoritatea tarilor vest-europene16 Legalizarea avortului 9i introducerea contraceptiei dupa 1989 a condus la 0 scadere brusca a mortalitatii materne cu 70% in primul an urmata de 0 scadere mai lenta in urmatorii ani. Mortalitatea prin risc obstetrical direct s-a mentinut totu9i la un nivel constant, in jurul valorii de 21 decese la 100.000 de nascuti vii in ultimii 8 ani. Progresele tehnice realizate in ace9ti ani prin dotarea maternitatilor de gradul I cu aparatura moderna de investigatie 9i monitorizare a sarcinilor 9i travaliilor a crescut tehnicitatea actului medical, fapt ce s-a reflectat in scaderea numarului de decese obstetricale de la 82 in 1990 la 48 in 1997, cu toate ca rata mortalitatii nu a urmat aceea9i curba datorita scaderii in acela9i timp 9i a numarului de na9teri la care se raporteaza rata mortalitatii. Decesele prin avort au scazut in primul an de la modificarea politicii sanitare de la 148/100.000

nascuti in 1989 la 57/100.000 in 1990 9i de9i in scadere an de an ele continua sa ocupe 0 pondere importanta din totalul deceselor materne de 60-65% intre anii 1991-1994 9i de 50% intre anii 1995-1997. Dqi in scadere semnificativa numerica, de la 263 in 1990 la 41 in 1997, aceste decese dau un indicator de 21/100.000 care adaugat la indicatorul de 20/100.000 al mortalitatii prin risc obstetrical direct (1997) formeaza 0 rata generala a mortalitatii materne de 41/100.000 nascuti vii, cifra cu care Romania, alaturi de Rusia, Ucraina, Moldova, Albania 9i Bulgaria se afla pe primele locuri 9i la 0 distanta mare de alte tari ca Austria, Danemarca, Elvetia, Suedia, Olanda, Grecia, Luxemburg, Marea Britanie, Slovenia care raporteaza mai putin de 5-6 decese la 100.000 de nascuti vii (fig. 16.2.2). Cauzele deceselor obstetric ale in Romania sunt acelea9i ca in majoritatea tarilor in curs de dezvoltare din lume, 9i anume:
- Risc obstetrical -Total
I

1180 160 140 120 100

-I. - Avort

- -

80 60
40 20 o 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

4~ - -

-33 - __

-34 _ - - .3B

--

.41

41

25

22

21

..22- . - ...26- - - ...2-5- - - ...2.2_ . - .. 1'9- - - ...22- - -....,.23.:..---=-1-:1~~/---- ..... 20

Fig. 16.2.2. Mortalitatea

materna totalii, prin risc obstetrical

~i prin avart 1989-1997.

Capitolul16

- INDICATORI

DE SANA TATE iN REPRODUCEREA - aproape jumatate 15-16%; ~i amniotica

UMANA

1399

sindromul hemoragic din cazuri 40-50%; sindromul eclampsia infectios 14-15%;

depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut, din acesata clasa racolandu-se 75-80% din mortalitatea ~i morbiditatea prenatal a (Arias, 1984)2. Perno1l9 in 1980 da 0 definitie a sarcinii cu

tromboembolia pulmonara 13-14%; alte cauze 10-12%.

risc crescut ca fiind acea sarcina in care mama ~i fatuI sau nou-nascutul se afla sau se pot afla in pericol marit, factorii de risc aqionand in sarcina crescut nu ~i travaliu sau numai in travaliu. Incidenta reala a sarcinii cu risc este insa precis cunoscuta deoarece

In acela~i timp trebuie tinut cont de faptul ca mortalitatea materna ~i perinatala reprezinta numai partea vizibila a unui "iceberg" a carui masiva baza invizibila este alcatuita de morbiditate, care, cel putin la copii, este mai mare dedit mortalitatea, iar efectele tardive (paralizii cerebrale, deficite motorii ~i psihice, sechele etc.) sunt mai grave chiar dedit moartea (Luca, 1982)5. In concluzie, mortalitatea materna situeaza Romania pe 0 pozitie defavorabila in zona geografica a Europei din care face parte, avand cele mai ridicate rate de mortalitate, duble fata de media generala. Reabilitarea Romaniei, din acest punct de vedere s-ar putea realiza numai prin reducerea la zero a mortalitatii prin avort ~i cel putin la jumatate a celui prin risc obstetrical. In cadrul masurilor de reducere a mortalitatii materne ~i perinatale un rol important 11 ocupa

lipse~te

pe de 0

parte 0 incadrare nosologica precisa a entitatii ~i la fel 0 culegere exacta a datelor. Largirea notiunii de risc obstetrical crescut face ca incadreze aproximativ 85-90% din gravide sa se in aceasta categorie, identificarea lor putand

duce la 0 scadere substantiala a mortalitatii ~i morbiditatii materno-fetale. Scaderea mortalitatii materne ~i perinatale se poate realiza printr-o cre~tere a nivelului de trai, a celui educational, dotarea ~i calitatea personalului medical din unitatile spitalice~ti, precum ~i de ritmicitatea ~i calitatea consultatiei prenatale. Toate aceste elemente pot fi sustinute de 0 cre~tere a nivelului de trai, care exprima gradul de dezvoltare socio-economica a unei tari (fig. 16.2.3).

Mortalitatea

materna

Mortalitatea

perinatala ale nou-nascutului

Sechele motorii ?i neuro-psihice

Dotarea si I calitatea Nivel educational personalului medical din unitatea spitaliceasca Nivel de trai Grad de dezvoltare socio-economica

Ritmicitatea si I calitatea consultatiei , prenatale

Fig. 16.2.3. Schema reprezentand

elemente care pot influen!a

mortalitatea

materna ~i perinatala.

1400

TRATAT DE OBSTETRIC4 extrage din corpul mamei, se definesc mai multe perioade (fig. 16.3.1): -perioada neonatala precoce - grupeaza decesele survenite pana in ziua a 7-a dupa na~tere inclusiv; -perioada neonatala tardiva - grupeaza decesele survenite din ziua a 8-a pana in ziua a 28-a inclusiv; -perioada postnatala - grupeaza decesele survenite din ziua a 29-a pana la varsta de 12 luni. Moartea fatului in uter in ultimul trimestru de sarcina sau in cursul travaliului, urmata de na~terea unui fat mort constituie mortinatalitatea. Exista situatii in care factorii agresivi din cursul sarcinii, dar mai ales al travaliului, nu omoara fatuI in caile genitale dar produsu1 de conceptie, prezentand leziuni importante nu mai poate avea reflexele adaptative la viata extrauterina ~i moare in scurt timp dupa na~tere fara a fi respirat. ~i ace~ti nounasculi intra in categoria mortinatalitalii, de~i ei pot avea cateva batai cardiace, u~oare tresariri musculare sau chiar izolate, respiratii superficiale. Examenul histologic al plamani10r la ace~ti nou-nascuti dove~te clar ca nu au prezentat 0 respiratie neta pulmonara ~i astfel pot fi deosebili categoric de nou-nascutii vii. Exista situalii in care fatuI se na~te viu, dar decesul infantil survine in cursul primei saptamani dupa na~tere, constituind mortalitatea neonatalii precoce. Cei doi indicatori sunt de fapt componentele
Ziua a 7-a

Elena Bernad, B. Richards, G. 1. Mihalas,


Conceptul de medicina perinatala implica 0 activitate interdisciplinara fiind angrenati ata! medici obstetricieni, pediatrii, speciali~ti in anestezie-terapie intensiva, biologi, geneticieni, medici de medicina generala ~i alte specialitati. Limitele formale ale perioadei perinatale sunt aparent inguste incepand din saptamana 28 de gestatie (calculata dupa prima zi a ultimei menstruatii) ~i perioada fetala tardiva, pana la sfar~itul perioadei neo-natale precoce, adica a 7-a zi postpartum inclusiv. Aceasta definitie data de Organizatia Mondiala a Sanatalii (OMS) este arbitrara, fiind stabilita pentru a putea intocmi diversele statistici in domeniu. Perioada perinatal a se intinde - arbitrar vorbind - de la limita inferioara a viabilitatii fetale (astazi la circa 22-24 de saptamani de amenoree), pana in a 7-a zi post-partum. In practica, limita inferioara coboara sub limita viabilitatii (in perioada embrionara), iar limita superioara - se situeaza la sfaqitul etapei de acomodare a nou-nascutului la conditiile vielii extrauterine (prelungita in cazul unui prematur)l. Mortalitatea perinatala este un indice calitativ important evidentiind calitatea asistentei femeii respectiv fatului in cursul sarcinii, na~terii ~i postpartum imediat. In funqie de varsta gestalionala la care produsului de conceptie mort este expulzat sau se
22 saptarllllni

I
litatea nconataltl precoce lit,ltea post-natahl Clasic MS OMS laslc ilscutmort N itatca neonatalil

28 sapt8.mani

NA~TEREt
.......

Ziua a 28-a

1 an

Morta Morta

Mort<' Morta

( (
Figura 16.3 ,1. Definirea diferitelor tipuri de mortalitate

Capitolul16

- INDICATORI

DE SANATATE

iN REPRODUCEREA

UMANA

1401

mortalitafii perinatale, indicator care, la randul sau, este 0 componenta a mortalitafii infantile. Prezentam in continuare cateva definitii OMS utile: - FatuI nascut mort este produsul de conceptie al carui deces a survenit inainte de expulzia sau extraqia din corpul mamei, dupa 0 gestatie de cel putin 28 de saptamani sau care are 0 greutate ~ 500 g. - FatuI nascut viu este definit ca produsul de conceptie, indiferent de varsta gestationala, care dupa expulzia sau extractia din cavitatea uterina prezinta oricare din semnele de viata - respiratie, batai ale cordului fetal, pulsatii ale cordonului ombilical sau mi~cari musculare voluntare . - Avortonul se definqte ca fiind produsul de conceptie expulzat sau extras inainte de 22 de saptamani de gestatie, sau avand 0 greuatate sub 500 g. - Mortalitatea neonatala precoce- grupeaza decesele inregistrate la feti pana inclusiv in a 7-a zi postpartum. - Mortalitatea neonatala tardiva - grupeaza decesele inregistrate la feti din ziua a 8-a pana in ziua a 28-a post-partum. - Mortalitatea postnatala - grupeaza decesele survenite din ziua a 29-a pana la 12 luni post-partum. - Mortalitatea infantila - grupeaza toti produ~ii de conceptie nascuti vii ~i decedati in primul in de viata. - Mortinatalitatea, cuprinde totalitatea deceselor fetale survenite inaintea expulziei sau extractiei complete din corpul mamei, dupa 0 gestatie de eel putin 28 de saptamani, raportate la 1.000 de nascuti vii + morti. - Mortalitatea neonatala precoce, cuprinde totalitatea deceselor survenite in primele 6 zile de viata ~i se calculeaza la 100 nascuti vii. - Mortalitatea perinatala se define~te ca totalitatea

deceselor nou-nascutilor care survin dupa 28 de saptamani de gestatie pana in prime le 7 zile postpartum, inclusiv.

Faetori de rise
Mortalitatea perinatala este influentata de factori biologici, socio-economici ~i nutritionali care aqioneaza inainte, in timpul sarcinii, a na~terii, 0 saptamana dupa na~tere ~i factorii obstetricali. Caracteristicile socio-biologice a genitorilor Climatul socio-economic are 0 valoare deosebita in evolutia biologica normala a indiviziloI. Din acest punct de vedere este necesar a fi evaluati mai multi parametrii: conditiile de viata ~i de munca, gradul de cultura, legitimitatea, alimentatia. Principalii factori biologici au organismului matern care trebuie luati in considerare sunt: talia: decesul perinatal este mult mai frecvent la copii nascuti din mame cu talie mica; reducerea volumului cardiac: capacitate a maxima de activitate a unui individ este direct proportionala cu volumul cardiac; varsta: riscul este mai mare la femei peste 35 ani (mai ales primipare); paritatea: la varsta egala, riscul este mai scazut pentru a doua ~i a treia sarcina ~i este mai ridicat de la a patra sarcina. Primiparitatea ocupa 0 pozitie intermediara intre aceste doua niveluri; antecedente obstetricale anormale: riscul cre~te in raport cu existenta in antecedente a avorturilor spontane, a fetilor malformati, a na~terilor premature, a copiilor cu insuficienta ponderala, a fetilor decedati perinatal, sau cu patologie in perioada de adaptare;

Mortinatalitatea

NI. nascuti morti x 1000 NI. nascuti vii ~i morti

Mortalitatea neonatala precoce

Decese 0 - 7 zile x 1.000 NI. nascuti vii

Mortalitatea perinatal a

NI. nascuti morti + NI. decese in prime le 7 zile dupa na~tere x 1000. NI. nascuti vii ~i morti

1402

TRATAT DE OBSTETRIC4 complicatii obstetricale: se vor lua In considerare In special disgravidia, sangedirile In timpul sarcinii, tulbudirile travaliului, interventiile obstetrico-chirurgicale. prin intern are intr-un serVlClUde specialitate pentru supraveghere ~i acordarea ingrijirilor medicale corespunzatoare. Factorii fetali Gretatea mica la na~tere (sub 2.500 g) a copilului constituie unul dintre cei mai importanti factori de risc. Asistenta calificata ~i terapia intensiva, in .special in primele 24 de ore de la na~tere, asigura supravietuirea acestor copii ~i diminueaza decesele prin traumatism obstetrical. Mortalitatea perinataIa in Romania

Caracteristicile biologice ale produsului de conceptie sexul: exista 0 preponderenta semnificativa a sexului masculin care corespunde notiunii biologice de fragilitate mai crescuta a baietilor In etapele precoce ale ontogenezei; wirsta maturatiwi: riscurile perinatale ale produsului de conceptie vor evolua intr-un raport strans legat de gradul de maturitate intrauterin. Prematurul este handicapat de multiplele deficiente morfo-funqionale, consecinta a intreruperii procesului de perfectionare histologica ~i biochimica. eu un potential scazut de adaptare, el va greva atat mortalitatea fetala, cat ~i cea neonatala. Postmaturul, la care modificarile unitatii fetoplacentare reprezinta principalul proces patofiziologic, va trebui sa depa~easca perioada perintala tarat de perturbari de tip mecanic, hipoxic sau metabolic; greutatea la na~tere: In general, copii sub 2.500 g la na~tere sunt cuprin~i In grupa copiilor cu insuficienta ponderala ~i mortalitatea lor perinatal a cre~te proportional cu scaderea greutatii. Factorii de risc asupra carora se poate acfiona Factorii ca.re expun fatuI sau noucnascutul la un risc crescut se cunosc. Asupra unora dintre ei se poate actiona prin supravegherea ritmica a evolutiei sarcinii ~i prin masuri adecvate: sanatatea fizica ~i mentala a mamei, alimentatia dezechilibrata, bolile infectioase acute, nivelul de instruire, activitatea in mediu cu noxe a gravidei, factori care pot induce malformatii congenitale ale fatului, na~teri premature sau moarte fetala. F actori de risc asupra carora nu se poate acfiona F actorii materni Exista 0 serie de factori

Mortalitatea perinatala se studiaza dupa urmatoarele criterii: - pe medii; - pe sexe; - dupa starea civila (copii legitimi sau nelegitimi); - pe anotimpuri ~i pe luni; - pe grupe de varsta; - pe cauze de deces; - dupa locul decesului (domiciliu sau spital); - dupa felul asistentie medicale (decese asistate sau nu). Comparatii internafionale Deoarece din 1984 nu mai dispunem decat de date referitoare la mortalitatea neonatala precoce, comparatiile cu alte tari se vor referi doar la acest indicator .8 Datele publicate de OMS permit aprecierea ca rata mortalitatii neonatale precoce cunoa~te 0 variatie mare de la un stat la altul. Tabelul 16.3.1 ~i graficul 16.3.1 dovedesc ca la acest capitol Romania se numara printre tarile cu cel mai ridicat indice de mortalitate neonatala precoce. Mortalitatea perinataHi per total

de risc matern

asupra carora nu se poate actiona. In aceste cazuri, pentru reducerea mortinatalitatii ~i mortalitatii neonatale precoce este necesara protejarea gravidelor

In ultimii 22 de ani mortalitatea perinatal a in Romania cunoa~te 0 tendinta de scadere mai accentuata in perioada 1975 - 1984 ~i mai lent a in perioada 1985 - 1989. In 1990 cre~te din nou, valoarea sa osciland intre 12,2 ~i 12,7 la 1.000 de nascuti (tabel 16.3.2 ~i grafic 16.3.2.). In profil teritorial, comparand anul 1996 cu anul 1989 se constata cre~teri ale valorii acestui

Capitolul16

-INDICATOR!

DE SANATATE iN REPRODUCEREA

UMANA

1403

Mortalitatea

Tabelul 16.3.1 neonataHi precoce in unele \ari europene in anul 1994

M ortalitatea TARA Finlanda Germania Grecia Elvetia Suedia Austria Danemarca 1993 Romania Polonia 1998 Norvegia Bulgaria Franta Anglia Portugalia U Rep. ngaria Moldova precoce la 100 nascuti

2.2 2.4 2.9 2.8 4.0 3.4 3.2 2.7 7.5 6.2 6.5 9.0 5.8 neonatala vii

Sursa: Annuaire

de Statistiques

Sanitaires

mondiales

OMS,

1996

Franta (1993 I Suedia (1993

";~

"""""

III

mondiales

OMS, .1996 ues Sursa: Annuaire de Statistiques Sanita

Germania Norvegia (1993 I I~ Finlanda Elvetia Danemarca (1993) Austria Anglia Portugalia Grecia Ungaria Romania (1996 Bulgaria Rep. Moldova Polonia o

10

lndici la 1000 nascuti vii


Graficul 16.3.1. Mortalitatea neonatala precoce in unele \ari ~uropene in 1994.

1404
Dinamica morta1itil\ii perinata1e in Romfmia

TRATAT DE OBSTETRICA
Tabe1u1 16.3.2

ANII n.v. + n.m.

1991 1990 1995 1988 ANII 1994 1987 1997 1998 1989 La La LOOO 1993 1992 LOOO 1996 11,7 15,4 16,0 16,7 11,3 14,0 17,7 12,7 12,4 12,2 12,6 12,8 14,6 13,8 15,1 17,1 13,7 12,4

n.v. + n.m.

.-

= = ,..; .S:

'0 0

)~("I >-<

... '" 0 = ;S ...:s

24 20 26 18 22 16 12,211,7 124,2 .11,3~~

,4 12,4 12,2 '

12,412,4

127 12,7 12,4122

12,612,8

:: 1

1Q

... ... ... ... 0 co co Lt) ..,. <'l Lt) c o co co 0 en


C'l 0 '> I"0'> 0'> 0'> 0'> 0'> I"0'>

0'>

in 1970, 1975, 1980, 1985-1998.

indice 'in 29 de judete ~i scaderi 'in cele1alte 12 judete. Ce1e mai mari cre~teri 'in anu1 1996 sunt 'in judete1e Ia1omita, Arge~, Mehedinti, Bistrita-Nasaud, Ca1ara~i, Bihor. Ce1e mai mari scaderi ale indici10r 'in 1996 fat a de 1989 'inregistrandu-se 'in judete1e Covasna, C1uj, Do1j, Ia~i, Satu-Mare ~i 'in Bucure~ti.

Mortalitatea
Morta1itatea a 'inregistrat, cu mici exceptii, 0 scadere continua, mai accentuata pana 'in 1985 (tabe1u1 16.3.3).

de factori intrinseci, efectu1 acestora din urma putand fi diminuat prin masuri1e ce se iau pentru supravegherea medica1a a viitoare1or mame, cre~terea ca1itatii asistentei la na~tere ~i a 'ingrijiri1or medica1e a nou-nascuti1or. Dupa na~tere apare ~i influent a factori1or 1egati de viata extrauterina care pot favoriza mortalitatea neonata1a precoce. Indicii morta1itatii neonata1e pecoce au cunoscut 'in u1timii 20 de ani 0 scadere accentuata pana 'in anu1 1989 dnd s-a 'inregistrat ce1 mai scazut nivel (3,7%0), an dupa care 'incep din nou sa creasca (tabe1u1 16.3.4 ~i graficu1 16.3.3). Mortalitatea neonata1a precoce a crescut 'in 1996 fata de 1989 'in 36 de judete. Ce1e mai semnificative cre~teri ale va10rii indice1ui de morta1itate neonata1a precoce 'inregistrandu-se 'in judete1e:

Mortalitatea neonataHi precoce


Mortalitatea neonata1a precoce este influentata

Capitolul16

- INDICATORl

DE SANATATE

iN REPRODUCEREA
Tabelul 16.3.3

UMANA

1405
Tabelu1 16.3.4

Dinamica

mortalita\ii

in Romania in perioada

1975-1998

Dinamica mortalita\ii neonata1e precoce in Romania in perioada 1975 - 1996

ANn

1998 1997 1996 1995 1992 1987 1989 1990 1988 La 1994 1993 1991 A Nn lDOO 8,0 7,8 8,7 7,0 7,6 7,9 9,1 9,9 9,7 10,1 LOOO 6,3 6,2 6,1 8,4 6,5 8,5 6,9 9,3

n.v. +n.m. 1975 1979 1986 1976 1977 1980 1982 1981 1984 1985 1978 1983 n.v. + n.m.

ANn

m.

1987 1988 La ANn 1994 1995 1996 1998 1992 1997 1991 1989 1990 1993 4,3 4,1 5,2 4,6 5,7 5,9 7,7 6,2 6,3 5,3 6,4 4,4 6,5 7,0 5,8 6,7 3,7 6,1 7 ,2 1.000

n.v. + n.m.

... Cl r--

..... ;.a

"0 ";:
"

)!:':l

2 .. 3

..... e.I " .:s

co Cl r-(0 Cl -7 Sursa datelor: 4 6 '" = 0 0 5 =0 8 ..


... ...

:: r'

C.N.S.

Sursa datelor:

C.N.S.

12l

5,8 5,9
5,2

6,1 6,2 6,3 6 1

6,4 6,5
-------of.

4,1 3,7

;
0 ... Cl
Cl

III Cl

co
...

...

(0 co Cl

co Cl

r--

...

...

co co Cl

.........
Cl

Cl co

Cl Cl

Cl Cl

C'Il

M
Cl Cl
...

...

III Cl Cl
...

...

(0 Cl Cl

...

Cl Cl

r--

co Cl Cl

...

Graficu1 16.3.3. Mortalitatea

neonatala

precoce in Romania in 1970, 1975, 1980, 1985-1998. 50,46%0

Mehedinti, Arge~, Cilara~i, Prahova, Vas1ui, Gorj. Scaderi ale acestui indice in 1996 fata de 1989 nu s-au inregistrat decat in 4 judete - Covasna, Sa1aj, Satu-Mare, Cluj - dar diferenta este semnificativa doar in Covasna.

nascuti

din totalul deceselor perinatale vii ~i decedati in prima saptamana

~i 1.404 de viata

(49,54%0).

La nivelul perinatale a fost

intregii tari, indicele mortalitatii in acest an de 12,2 la 1000 de

Aspecte ale mortaliHitii perinatale rezultate din analiza datelor cuprinse in fi~a decesului prenatal in anul 1996
In anu1 1996 s-au produs la nive1ul intregii tari un numar de 2.832 decese perinatale, din care 1.428 nascuti morti, reprezentand 0 proportie de

nascuti vii+morti, eel al mortalitatii de 6,1 la 1.000 de nascuti vii+morti iar al mortalitatii neonatale precoce de 6,1 la 1.000 de nascuti vii. Se mentine supramortalitatea perinatala in mediul urban (12,6%0) fat a de me diu 1 rural (11,7%0). Variatiile mortalitatii perinatale pe judete se inscriu intre 5,8%0 (judetul Braila) ~i 19,9%0 (judetul Maramurq).

1406
Structura " decese10r perinata1e funqie de ocupatii1e mame10r

TRATAT DE OBSTETRlC4
Tabelu1 16.3.5

Ocupatia perinatale

Total care: decese Decese 0-6 zile 100,0 11 ,1 4,4 17,7 10,3 11,5 0,9 2,0 45,5 5,8 5,4 13,3 18,8 100,0 ,8 Din 4,4 10,9 100,0 1,4 49,5 4 ,9 18,2 12,2 47,5 Nascuii morii

Sursa datelor:

Fi~a decesului

perinatal

(C.C.S.S.D.M.)

Mortalitatea

perintaHi, mortinatalitatea

~i mortalitatea

precoce funqie

Tabe1u1 16.3.6 de grupa de varsta a mamei

Grupa

am de 9,2

M ortinatalitatea %0 %0 n.v. n.v. + 5,2 n.m. + perinatala n.m. %0 n.v. + n.m. 5,5 5,9 6,0 4,4 11,7 25,0 16,1 18,4 11,9 10,7 6,7 7 4,8 ,5 8,7 9,1 18,4 16,3 42,9 25,2 M ortalitatea M ortalitatea precoce

Sursa datelor: Fi~a decesului

perinatal

(C.C.S.S.D.M.)

Valori mult peste media pe iara s-au inregistrat in judeiele: Maramure~ (19,9%0), Calara~i (17,9%0), BistriiaNasaud (16,8%0), Alba (15,9%0) ~i Ialomiia (15,5%0) . Niveluri cu mult mai mici decat media pe iara nu s-au inregistrat decat in 8 judeie: Braila (5,8%0), Dolj (6,7%0), Ia~i (7,9%0), Vrancea (8,%0), Teleorman (8,6%0), Tulcea (8,8%0), O1t (9,1%0) ~i Constania (9,2%0). Decesele perinatale in funqie de gradul de ~colarizare demonstreaza ca cele mai multe decese in cazul in care perinatale (52,5%0) s-au inregistrat nivelul de pregatire a mamei este primar ~i mediu, urmate de decese perinatale la mamele cu liceul terminat: In ceea ce prive~te ocupaiiile mamelor, structura deceselor perinatale se prezinta astfel (tabelul 16.3.5): Luand in consideraiie caracterul muncii desf3.~urate de mame dupa luna a V -a de gestaiie, rezulta ca 88,5%0 dintre femei au desfa~urat 0 munca obi~nuita, in celelalte cazuri factorul de risc "munca" fiind pus in evidenia astfel: munca in schimbul 3- 1,6%0; munca in picioare sau in poziiii

vlclOase - 3,3%0; eforturi fizice -

5,1%0;

noxe profesionale - 1,5%0. Grupa de varsta a mamei reprezinta un factor de rise in cadrul mortalitaiii perinatale. Astfel, din prelucrarea datelor cuprinse in fi~a decesului perinatal rezulta ca, de~i cea mai mare este data de decesele la mamele in varsta de 20-24 ani, rata mortalitaiii are valori crescande paralel cu grupa de varsta at at pe total, cat ~i pe cele doua componente ale sale. Cele mai mari valori, ca de altfel ~i in anii anteriori se inregistreaza la nascutii morii ~i nascuiii vii ~i decedati in primele 6 zile de viaia ai mamelor in varsta de 40 de ani ~i peste, a~a cum rezulta din tabelul 16.3.6. A vand in vedere activitatea reielei sanitare privind urmarirea gravidelor, repartiiia acestora dupa numarul controalelor medicale efectuate a fost urmatoarea (tabelul 16.3.7): Evoluiia sarcinii ~i corelaiia cu decesele perinatale se evideniiaza in tabelul 16.3.8 . De remarcat ca cele mai multe decese perinatale s-au inregistrat in cazurile cu 0 evoluiie normal a a

Capitolul16 - INDICATORl DE SANATATE iN REPRODUCEREA UMANA


Tabelul Repartitia gravidelor dupa numarul eontroalelor medieale efeetuate 16.3.7

1407 ca marea majoritate a acestora

decesului,
(96,6%0)

rezulta

1-4 controale 5-10 controale I] controale $i peste nici un control

100,0 34.6 35,6

s-au produs in unitati sanitare, proportia deceselor la domiciliu sau in alte parti fiind foarte mica (2,8%0 ~i respectiv 0,6%0). In funqie de prezentatia la na~tere aceasta a pelvian in fost in proportie de 83,4%0 craniana, proportie de 14,3%0 ~i 2,3%0 cazuri au avut alta prezentatie. Structura deceselor perinatale in corelatia cu desfa~urarea na~terii a fost urmatoarea:' na~tere spontana 67,6%0; na~tere prin cezariana 18,4%0; na~tere pelviana 10,7%0; alte forma de desfa~urare a na~terii
3,3%0.

12.6
17.2

sarcinii, de~i numarul de controale la majoritatea este minim ~i aprecierea de normalitate a evolutiei poate fi considerat ca subiectiva. Aceasta structura denota carente in urmarirea sarcinii (urmarirea ei doar in primele luni sau proasta ei urmarire pe intreaga perioada de gestatie) pentru nascutii morti, respectiv deficienta in urmarirea fatului dupa na~tere in primele 6 zile. Analizand decesele perinatale dupa locul

In funqie de greutatea la na~tere, se constata ca 51,4%0 din decedati aveau greutatea sub 2.500 g,
Tabelul 16.3.8

Evolutia sareinii ~i eorelatia eu deeesele perinatale

Evolutia

sarcinii

Din care: Decese 0-6Total zile decese 20,5 17,9 13,1 63,3 100,0 18,8 15,3 66,4 100,0 24,7 60,0 100,0 Nascuti morti

rinatale

Sursa datelor:

Fi~a decesului

perinatal

(C.C.S.S.D.)

Corelatia intre greutatea la na~tere ~i durata gestatiei

Tabelul

16.3.9

Durata Sub 2.500

100 ecunoscuta Greutatea Total nastere gestatiei 51,4 24,0 90,9 1,4 47,5 7,7 75,0 88,7 10,0 la 12,6N 86,2 67,4 1,0 1,1 31,6 1 ,3 1,2 2.500 g+ g

Sursa datelor:

Fi~a decesului

perinatal

(C.C.S.S.D.M.)

Tabelul

16.3.10

Structura deeeselor perinatale ~i mortalitatea perinatal a pe prineipalele eauze de deces detenninate numai de afectiuni ale fatului

Cauze

Mortalitate 2,4 0,8 0,7 8,7 2,5 1 ,7 0,5

%0

n.v.

+ n.m.

100 %0 28,2 29,1 7,8 8,9 19,9 6,1

1408

TRATAT DE OBSTETRIC4
Tabelul 16.3.11

Structura deceselor fetale tardive si mortalitatea

pe principalele cauze de deces determinate numai de afeqiuni

ale fiitului

Cauze

Mortalitate 0,5 0,4 0,6 3,0 1,1

%0

n.v. + n.m.

100 %0 13,7 12,8 36,9 17,4 19,2

0 greutate de 2.500 g ~i peste, iar In 1,1 %0 din cazuri nu a fost specificata greutatea. In tabelul 16.3.9 se poate urmari corelatia Intre greutatea la na~tere ~i durata gestatiei. Decesele perinatale s-au datorat In proportie de 74,2%0 afectiunilor fatului, 15,7%0 afeqiunilor mamei ~i restul de 10,1%0 cauzelor combinate fat-mama. Afectiunile materne sunt In pro cent de 90,2%0 'legate de complicatiile pri vind placenta, cordonul ombilical ~i membranele. Cauza combinata de deces este legata de
47,5%0

24,6%0

intrapartum.

Reducerea mortalitatii perinatale poate fi realizata doar printr-o conjugarea a tuturor factorilor sociali ~i medicali. In principal, profilaxia mortalitatii perinatale trebuie sa se sprijine pe: cunoa~terea la policlinici, clinici ~i salile de travaliu a cauzelor letalogene predispozante,

favorizante
depistarea letalogene; aplicarea Impiedice ~i sa nu reanimarea Ingrijirea nascuti.

~i determinante;
precoce a cauzelor predispozante

complicatiile membranele
(73,5%0).

privind placenta, combinate cu

cordonul hipoxia

ombilical ~i intrauterina

Structura deceselor perihatala pe principalele nate numai de afeqiuni tabelul 16.3.10.

perinatale ~i mortalitatea cauze de deces determiale fatului este redata In

unei conduite deliberate, care sa aqiunea cauzelor predispozante creeze cauze favorizante; corecta a fatului dupa na~tere ~i corespunzatoare In seqia de nou-

Decesele fetale tardive se supun, ca structura a cauzelor de deces, acelora~i cauze ca totalul 30,6%0 numai unor afeqiuni deceselor perinatale: ale fatultui ~i materne, 49,9%0 numai unor afeqiuni 19,5%0 au fost provocate de cauze combinate.
90,1 %0 dintre decesele determinate de afeqi unile materne s-au datorat complicatiilor privind placenta, cordonul ombilical ~i membranele, restul de 9,9%0 revenind altor afeqiuni ale mamei. $i prin cauze combinate (mama ~i fat) ponderea cea mai mare (74,5%0) revine deceselor cauzate de complicatiile amintite cu hipoxia intrauterina.

16.1. Indicatori statistici generalitati


Elena Bernad, B. Richards, G. I. Mihala
1. Bertrand J, Tsui A (1995): Indicatorsfor reproductive health program evaluation: Introduction,

Structura pe principalele

deceselor fetale tardive ~i mortalitatea cauze de deces determinate numai

2.

Carolina Population Center/Tulane University/ The Futures Group; 4-40 Bertrand J, Tsui A. (1995): Indicatorsforrepro-

de afeqiuni ale fatului este redata In tabelul 16.3.11. Mentionam ca In cadrul tulburarilor respiratorii ~i cardiovasculare specifice perioadei perinatale, ponderea cea mai mare (27,7%0) 0 ocupa ~i In acest an hipoxia intrauterina. Dintre decesele fetale tardive (nascuti morn), o proportie de
75,4%0

ductive health program

evaluation:

Overview,

3.

s-au

produs

ante-partum

~i

Carolina Population Center/Tulane University/ The Futures Group; 5-40 The Evaluation Project (1995): Indicators for reproductive health program evaluation, Final Report of Subcommittee on Adolescents, Carolina Population Center/Tulane University/The Futures Group

-----------

----------

------

C,apitolul

17

PLANIFICARE FAMILIALA

---~---~-

T. Rabe, Elena Vladescu, B. Runnebaum


De la na~terea lui Isus Cristos populatia globului a crescut exponential, cu toate ca adevihata explozie demografica a inceput de abia in secolul al 19-1ea. Cre~terea population ala in a~a-numitele tari in curs de dezvoltare (de ex., tari din Africa sau India, China) reprezinta circa 80% din totalul cre~terii pe glob. In fiecare secunda se nasc trei copii (98 de milioane/an). Numarul de copii per familie (rata fertilitatii) a inceput sa scada doar recent, ca urmare a eforturilor internationale. Pana in anul 2050, populatia globului va cre~te de la 6 miliarde la 12,5 miliarde de locuitori. numarul de copii per familie este cuprins intre 4 ~i 7 in tarile in curs de dezvoltare, dar a scazut deja sub nivelul de stabilitate (2,1) in tarile industrializate, iar in Germania a coborat la 1,9. Istoria a demonstrat ca nici epidemiile ~i nici dezastrele naturale sau razboaiele nu au produs modificari demografice semnificative. Datele care urmeaza se bazeaza pe observatiile mai multor autorP, 8, 11,24,30,42.
In prezent,

acces la metode eficiente de contraceptie, cu toate ca, anual, unui cuplu le-ar fi necesari doar 3 USD (in China pilula costa, de exemplu, echivalentul a 0,10 DM/lunar). Bolile influenteaza, de asemenea, starea de sanatate ~i fertilitatea. Circa 0 treime din populatia globului sufera de boli cronice: malarie, enterita, bilharioza, hepatita, lepra, SIDA etc. Malnutritia, accesul limitat la surse de apa potabila ~i, tot mai pregnant, poluarea sunt factori care influenteaza sanatatea ~i fertilitatea. Acceptarea metodelor de planificare familiala depinde atat de implementarea drepturilor femeii, cat ~i de existenta sistemelor de pensii; daca numai un numar mare de copii asigura securitatea parintilor la varste inaintate, atunci toate eforturile de popularizare a contraceptiei raman zadarnice.

Factorii culturali ~i demografici


Politica, religia ~i nivelul educational (analfabetismul) au variate influente in diferite tari. In China, familia cu un singur copil este impusa in mod riguros de catre stat, dupa cum in India sau Africa, atat analfabetismul, cat ~i absenta totala a unui sistem de pensii reprezinta obstacole in calea raspandirii metodelor de contraceptie.

Stoparea exploziei demografice


Doar accesul la contraceptie ~i utilizarea ei adecvata pot scadea in mod decisiv cre~terea demografica. Totu~i, numai circa 40% din cele aproximativ 1,2 miliarde de cupluri de varsta reproductiva au avut pana la sfar~itul mileniului

Intreruperea al fertilitatii

de sarcina ca mod de control

in lume se efectueaza anual circa 60 de milioane de intreruperi de sarcina, dintre acestea 40-50 de milioane numai in China.
In Europa, cel mai crescut numar de intreruperi

In prezent,

de

1412

TRATAT DE OBSTETRlC4

sarcina s-a inregistrat in anul 1992, in Romania ~i in !arile fostei Uniuni Sovietice. Aceasta ~i datorita faptului ca nu existau mijloace adecvate de contracep!ie; in Romania, doua intreruperi de sarcina pe an erau mai ieftine decat administrarea de contraceptive orale timp de un an. In majoritatea cazurilor, intreruperile de sarcina sunt ilegale sau inadecvat efectuate, fad anestezie (de ex., in Filipine se decoleaza placenta manual, prin masaj, in al doilea trimestru de sarcina), periclitand frecvent via!a femeii. Circa 200.000 de femei decedeaza anual ca urmare a procedurilor inadecvate de intrerupere de sarcina. De asemenea, circa 500.000 de femei mor anual la na~tere ~i dupa na~tere, din acestea 99% in !arile in curs de dezvoltare. In !ari cu nivel redus de utilizare a contraceptivelor orale se inregistreaza indici crescu!i de intreruperi de sarcina; de exemplu, in Japonia, 1% din femei aplica contracep!ie hormonala ~i se produc 84% de avorturi la cerere, iar in SUA, 9% din femei folosesc contraceptive orale ~i rata avorturilor la cerere este de 28%. In Japonia,
Intreruperi

contracep!ia hormonal a orala a fost introdusa de abia in anul 1997 (tabelul 17.1.1). In Germania sunt efectuate anual circa 250.000 de intreruperi de sarcina. Acceptan!a ~i complian!a metodelor de contracep!ie depind de disponibilitatea metodei, de cuno~tin!ele medicului consultant, de existen!a centrelor de planificare familial a ~i, nu in ultimul rand, de utilizatoarele inse~i. Un rol important 11 au cunoa~terea avantajelor ~i a dezavantajelor metodelor, acceptul posibilelor efecte secundare (cu considera!ie ~i asupra aspectelor religioase ~i culturale), cunoa~terea riscului de sarcini nedorite, precum ~i a riscului de infeqie cu germeni patogeni cu transmitere sexuala. Consilierea privind contracep!ia, impreuna cu testele de screening pot contribui decisiv la prevenirea unor imbolnaviri, ajungand astfel sa fie cuprinse in termenul de "sanatate a reproducerii" ~i sa reprezinte o componenta importanta a politicii de sanatate3. Tabelul 17.1.2 prezihta 0 imagine globala asupra distribu!iei variatelor metode contraceptive.
Tabelul 17.1.1

de sarcina pe plan mondial (1990)

1 care uti1izeaza 18 9 Procentu1 femeilor 23 28 30 36 25 femei 19 14,2 16,6 11,4 84,0 12,1 11,7 13,3 19,8 5,1 7,5 Intreruperi 28,0 de sarcina/l.OOO

44 ani)

Metode de contraceptie folosite pe plan mondial (numarul estimativ este exprimat in milioane)

Tabelul

17.1.2

Metoda Sterilizarea

35 80 15 40 65 55 1997 1980 50-60 60 1990

60-80

60 12 1970 20 25 30 40

108 60

Capitolul17

- PLANIFICARE FAMILIALA

1413

Viitorul contraceptiei
Noile metode de contraceptie ar trebui sa fie reversibile in proportie de 100%, sa fie ieftine ~i u~or de distribuit, sa nu necesite examinari medicale complexe, sa nu afecteze calitatea actului sexual ~i sa fie acceptate din punct de vedere religios ~i cultural. Astfel, de exemplu, in IrIanda nu se elibereaza contraceptive orale femeilor necasatorite; in Israel, cultul mozaic nu accepta metoda coitus interruptus, iar islamismul nu accepta metode ce produc modificari ale ciclului menstruap9. De asemenea, noile contraceptive ar trebui sa nu aiba reactii adverse ~i, in plus, sa aiba efecte secundare benefice (de exemplu, sa protejeze de boli cu transmitere sexuala, de boli inflamatorii pelvine, sa ofere protectie impotriva cancerului, sa normalizeze ciclurile menstruale, sa aiM efecte pozitive asupra tegumentului, parului etc.). Deseori a trebuit invinsa ~i rezistenta diferitelor grupuri de interese, cum s-a intamplat in Japonia, un de ginecologii au reu~it multa vreme sa stopeze introducerea contraceptivelor orale, deoarece intreruperea de sarcina era mai lucrativa.

ovulatiei este aplicata ca metoda de contraceptie. Aceasta metoda este utilizata pe plan mondial de circa 100 de milioane de femei. Aliiptarea regulata, ca unica sursa de hrana pentru copil in primele 6-12 luni de viata, confera 0 siguranta contraceptiva de circa 98%, daca in aceasta perioada nu se instaleaza menstruatia45.

Contraceptivele

hormonale orale

In prezent, cea mai utilizata metoda pentru inhibarea ovulatiei este contraceptia hormonala orala. Contraceptivele orale sunt folosite in intreaga lume de circa 80 de milioane de femei. Progestativele sintetice continute in contraceptivele orale sunt: - derivati de 17-hidroxiprogesteron ~i, in particular, ciproteron acetatul, cu excelent efect antiandrogenic, utilizabil ~i in tratamentul hirsutismului; - derivati de 19-nortestosteron ce au, dependent de doza, un efect androgenic rezidual, actualmente insa nedetectabil in cazul derivatilor de ultima generatie (norgestimat, gestoden, desogestrel ~i dienogest). Mecanism de actiune: supresia ovulatiei de catre progestativele sintetice ~i estrogenul sintetic (etinilestradiol) se produce prin inhibarea secretiei hipotalamice de GnRH ~i, consecutiv, a secretiei hipofizare de hormoni gonadotropi. Au efecte aditionale indirecte asupra mucusului cervical, a endometrului ~i a funqiei tubare. De cand a fost introdus primul contraceptiv oral, in urma cu 35 de ani, posibilitatea unor efecte secundare a fost studiata in intreaga lume. Deja in anul 1968 s-a constatat 0 relatie intre dozele de estrogen ~i progestativ ~i aparitia complicatiilor cardiovasculare, astfel incat s-a trecut la reducerea atat a dozelor de estrogen, cat ~i a celor de progestativ. In anul 1958 a fost introdus in SUA primul preparat original. In anul 1961 a fost introdus in Germania preparatul Anovular, continand 50 Mg etiniIestradiol ~i 4 mg noretisteron acetal. Primul preparat contraceptiv oral ce continea numai progestativ (progestin-only pill, POP), cu denumirea comerciala Microlut, a fost introdus in Germania in anul 1970, urmat fiind, in anul 1973, de prima "micropilula" ce continea 30 Mg

Diferite strategii In contraceptie


Exista tipuri diferite de contraceptie, atat la biirbat, cat ~i la femeie. La femei putem face distinqie intre metodele de supresie a ovulatiei, cele de prevenire a fertilizarii, de prevenire a implantarii intrauterine a embrionului, adaugandu~se ~i grupul drogurilor abortive. La barbati se diferentiaza metode ce influenteaza formarea spermei~i cele ce interfera fertilizarea. Tabelul 17.1.3 ofera 0 panorama asupra celor mai importante metode contraceptive, a examinarilor initiale ~i a celor de controF 10.28,32.35,38.

Contraceptia la femei lnhibarea ovulafiei


AUiptarea prelungita
In tarile in curs de dezvoltare, extinderea , perioadei de alaptare, cu inhibarea consecutiva a

-i'>..... -i'>-

Examinarile

initiale, de control ~i de urmarire in cazul diferitelor

metode de contraceptie

Tabelul

17.1.3

Metoda

ciclu menstrual pana sau densimetrie osoasa) Chlamydii excluderea anesteziei generale Antecedente Examen La clinic 3-6 luni fumatul Semne de Cic1ul menstrual Monitorizareafamiliala Exc1uderea menstruale Nere1evante Nerelevante In instalarii vederea unei Nu sUnt necesare antecedente: tulburari Boli Examinari Boli Antecedente Teste Control de laborator sarCllln exc1uderea Nerelevant autocontrol 2-3 venoasa sarCllln TromboemboExc1uderea Uzual sistemice 1uni Nerelevante Cicluri Nerelevante fiecare 6-12 Iuni Planificare Nerelavante Planificare Numai in cazul familiala luni momentul Uzuale suplimentare Nerelevanta neregulate obezitate, HTA, infectii cardiovasculare, cardiace, diabet zaharat, menstruale, Riscul anexitelor, VSH, nr. de anomalii leucocite, uterine, examen la cate 6TTGO, luni, Varicocel, tumori cardiovasculare, personale general cancerelor, testiculare, Ciclul menstrual, (eventual la negativare neoplasme, factori ai coagularii, lipide La 6 saptamani ginecologice, neoplasme de Neoplasme hepatice, In funqie de citobacteriologic comportamentul vaginal, infectiilor excluderea cu lism, tromboza Spermograma Neobligatoriu Dupa urmatorul afectiuni Malformatii Infeqii genitale, infectie postinsertie, genital a ulterior afectiunilor spermogramei glicemie ~i

sarcini in cazulnedorite instaUirii sarCllln amenoreel

~ ~
...,

~ ~ ~
t;i

~ .....
Q,

Capitolul17 - PLANIFICARE FAMILIAL4 etinilestradiol, pentru ca apoi, in 1992, sa fie introdusa pilula microdozata, cu 20 ~g etinilestradiol. Chiar ~i la asemenea doze scazute, contraceptivele orale reu~esc sa inhibe dezvoltarea foliculara ~i secretia estrogenica, astfel incat li se poate atribui ~i un rol protectiv impotriva cancerului ovarian ~i a celui de san. Totu~i, ramane ca studiile epidemiologice sa aduca confirmarea. In functie de durata administrarii, se poate reduce riscul aparitiei acestor cancere pana la 50%. La 0 utilizare a pilulei pentru 0 perioada de 5 ani, se estimeaza un efect protectiv de circa 10 pana la 15 ani dupa intreruperea administrarii. Riscul neoplasmului de san este u~or crescut, in special in cazul femeilor tinere ~i nulipare. Cu to ate acestea, la pacientele cu cancer de san, ce au urmat tratament cu contraceptive hormonale orale, prognosticul este mai bun decat la cele care nu au aplicat contraceptie hormonala oraUL Astazi sunt disponibile contraceptive orale combinate, bifazice sau trifazice, ce utilizeaza acela~i progestativ - cele trifazice continand insa cea mai redusa concentratie de hormoni steroizi per ciclu menstrual. Este nevoie de 0 examinare individuala, pentru a stabili care tip de pilula este tolerat mai bine de catre fiecare femeie. Femeile far a factori de risc asociati (ex., diabet zaharat, tulburari ale metabolismului lipidic, hipertensiune arteriala ~i alte boli cardiovasculare, fumat) pot utiliza, pana catre perimenopauza, preparate moderne ce contin doze scazute de hormoni steroizi. Inaintea administrarii pilulei este necesara anamneza pacientei cu privire la factorii heredocolaterali de risc pentru boli cardiovasculare, cu accent deosebit asupra parintilor (anteriorvarstei de 45 de ani). lndicatii: contraceptie sigura ~i reversibila, cu bun control al ciclurilor menstruale. lndicatii terapeutice: dismenoree, tulburari ale ciclului menstrual, acnee, hirsutism, terapie cu droguri posibil teratogene. Eficacitatea contraceptiva: indice Pearl: 0,050,9. lndicele Pearl se calculeaza pentru fiecare metoda de contraceptie in parte ~i reprezinta incidenta anuala a sarcinilor nedorite la 100 de femei care aplica metoda respectiva. Efecte secundare: Foarte rare 0,01%):

1415

(1: 10.000 cazuri/an); complicatii severe tromboembolism, hemoragii subarahnoidiene, infarct miocardic (1:100.000 cazuri/an); deces (1: 1.000 .000 cazuri/an); Rare 1%): migrena ~i alte tipuri de cefalee, stari depresi ve, infectii de tract urinar, candidoze vaginale, crqteri in greu tate, hi pertensi une, colecistopatii; Frecvente (1-10%) (care apar la inceputul terapiei sau dupa tratament de durata): sangerari intermenstruale (5-20%/5%), greata (5-10%/5%), mastodinie (5-10%/5%). Contraindicafii: pentru cele mai importante contraindicatii trebuie citit prospectul medicamentului ~i recomandarile farmaceutice nation ale ! Actualitafi Preparatele trifazice sunt introduse in studii clinice, ~i contin progestative de a treia generatie (desogestrel, gestoden, norgestimat ~i dienogest). Preparatele multifazice se afla deocamdata in studii clinice. In intervalul "liber", in scopul supresiei cre~terii foliculare, se pot administra preparate de estrogeni, de ex., in combinatie cu contraceptivele orale care contin 15-20 ~g etinilestradiol; acela~i efect se obtine la un regim de administrare de 24 de zile. Utilizarea antiprogestativelor ca "pilule de mijlocul ciclului" este mai putin eficace, intrucat momentul ovulatiei se modifica la urmatorul ciclu. Descoperirea ~i studiul altor substante naturale non-steroidiene cu efecte estrogenice sau progestative ramane de domeniul viitorului. In afara estrogenului ~i a progestativelor sintetice, ~i melatonina, un hormon epifizar, a demonstrat efecte contraceptive. Totu~i, este nevoie ~i de adaos de progestativ, in vederea controlului ciclului menstrual. Sunt in desfa~urare studii ce incearca sa stabileasca dozele necesare, chiar daca este clar faptul ca aceasta combinatie nu se preteaza contraceptiei ~i case produc mari tulburari de ciclu menstrual. De asemenea, ramane de demonstrat daca efectele contraceptive nu sunt datorate adaosului de progestativ. Din punctul de vedere al acceptantei, pare nerealista combinatia dintre analogii de GnRH (In scopul supresiei functiei ovariene), cu estrogeni naturali ~i progestative, precum ~i cu doze reduse de androgeni (pentru prevenirea alterarii libidoului).

~ i

tromboflebite,

tromboze

1416

TRATAT DE OBSTETRICA

lnhibarea fertiliziirii
Fertilizarea poate fi inhibata prin diferite metode: mecanice, chimice, hormonale, prin aplicarea de dispozitive intrauterine sau prin metode comportamentale. In acela~i scop, ar intra In discutie pentru viitor ~i metode imunologice specifice.

Dezavantaje: Rata de e~ec crescuta; Eficacitate dependenta de acuratetea inseram; Necesita manipulare vaginal a frecventa; Leucoree; Leziuni locale. Conditii de utilizare: Anamneza: fars. infeqii genitale, fars. infeqii de tract urinar, fars. interventii chirurgicale vaginale; Examen clinic general: nerelevant; Examen ginecologic: far a infeqii genitale, fara anomalii vaginale; Examen de laborator: nerelevant (numai In situatii speciale ); Control: la fiecare 3-6 luni. Tehnicii: aplicare individuala, imediat Inaintea contactului sexual, orizontal Intre fornixul vaginal posterior ~i simfiza. Actualitiiti Diafragma de unica folosinta, cu adaos de substante spermicide14.

Metode mecanice
Metodele mecanice consacrate sunt diafragma vaginala ~i obturatorul cervical. Costul prezervativului feminin este mult mai ridicat dedit al celui masculin (de 5-10 ori), iar acceptanta sa este controversata. Este posibil ca, prin schimbarea materialului, a formei, a dimensiunii ~i reducerea pretului, sa creasca acceptanta acestui mijloc de contracePtie6. Metodele de sterilizare au fost perfeqionate odata cu introducerea tehnicilor de chirurgie minim invaziva4, 16.

Diafragma vaginaUi
Metodii: membrana elastica cu concavitate ~i inel elastic, ce se ins era In vagin ~i previne ascension area spermei prin orificiul cervical. Necesita aditional ~i utilizarea de spermicide. Mecanism de actiune: Bariera mecanica; Inhiba ascensiunea spermei. lndicatii: Intoleranta la contraceptivele hormonale orale; Existenta de contraindicatii pentru contraceptia hormonal a orala. Contraindicatii: Modificari anatomice (prolaps vaginal ~i uterin, operatii vaginale, fistule rectovaginale); Post-partum; Colpita; Reaqii alergice la latex. Efecte secundare: leucoree (ocazional). Eficacitatea contraceptiei: indice Pearl: 1 - 20 (In funqie de varsta ~i experienta). Avantaje: Utilizabila doar la nevoie; Fars. efecte secundare sistemice.

Obturatorul cervical
Metodii: obturator de plastic sau de latex plasat deasupra orificiului cervical, In scopul prevenirii contactului acestuia cu sperma; necesita adaos de spermicide. lndicatii: efecte secundare sau intoleranta la alte metode contraceptive. Contraindicatii: cervicite; colpite; endometrioza vaginala (In vecinatatea colului uterin); conizatii In antecedente. Mecanism de actiune: bariera mecamca care inhiba ascensionarea spermei prin colul uterin. Eficacitate contraceptivii: indice Pearl: aprox. 6 (mai mare In combinatie cu spermicide). Efecte secundare: Intoleranta locala; Reactii alergice la latex (rare )(posibile obturatoare din plastic sau silastic). Avantaje: Fara efecte secundare sistemice; Nu necesita manipulare sau insertie frecventa; Poate rs.mane pe loc pana la trei saptamani de la aplicare.

Capitolul17

- PLANIFICARE

FAMIL/ALA

1417

Dezavantaje: Insertia necesita frecvent prezenta unui cadru medical; Eficacitate contraceptiva redusa. Conditii de utilizare: Anamneza: excluderea infeqiilor genitale, a citologiei cervicale patologice, conizatii in antecedente; Examen clinic general: nerelevant; Examen ginecologic: exc1uderea infeqiilor genitale, a anomaliilor vaginale ~i cervicale, a leziunilor cervicale; examen cito-bacteriologic normal; Examen de laborator: fara re1evanta (doar in situatii speciale); Control: la fiecare 3 pana la 6 luni. Tehnica: cupola de cauciuc care se plaseaza la nivelul colului uterin. Actualita{i Obturatorul cervical individualizat. se obtine dupa mulajul cervical al pacientei (nu a intrat in practici1). Obturatorul cervical Lea este prevazut cu un sistem special de drenare a secretiilor. Aplicarea practici1 nu a avut succes, atat datorita dimensiunii sale mari, cat ~i datorita eficacitatii lui contraceptive moderate (necesita adaos de spermicide )33. Se mai descrie ~i un obturator cervical de unici1 folosinta (fig. 17.1.1)

Sterilizarea tubara
Mecanism de acfiune: intreruperea mecanici1 (chirurgicala) a continuitatii trompelor uterine. Indica{ii: Planificare familiala incheiata; Daci1 printr-o sarcina exista risc matern de agravare a unor patologii.

Fig. 17.1.1. Obturatorul

cervical

de unica folosintii.

Contraindica{ii: risc crescut al anesteziei sau al interventiei operatorii. Eficacitatea contraceptiva: crescuta. Literatura germana indica 0 rata a e~ecului de 1%0 de sterilizari. Un studiu efectuat in SUN5 a demonstrat, dupa aplicarea mai multor metode de sterilizare tubara chirurgicala, 143 de qecuri la 10.685 de femei, adici1 0 rata de e~ec de aproximativ 5% pe 0 perioada de 10 ani. Rata de e~ec a fost mai ridicata dupa utilizarea de clipuri (36,5%0 sterilizari), comparativ cu coagularea unipolara (7,5%0 interventii) sau cu salpingectomia par!iala (7,5%0 interventii?5. Incidenta: pe plan mondial au fost sterilizate in total circa 108 milioane de femei. In Germania au fost sterilizate 1,45 milioane de femei (8% din femeile de varsta fertila) ~i 0,45 milioane de barbati. Efecte secundare: sunt datorate interventiei chirurgicale (vezi "Dezavantaje"). Avantaje: Metoda sigura; Fara efecte sistemice. Dezavantaje: Este reversibila numai prin tehnici de microchirurgie; in caz de e~ec se aplici1 tehnicile de reproducere umana asistata; Necesita interventie chirurgicala; Prezinta risc operator ~i anestezic; Posibila insuficienta ovariana sau menopauza precoce, ca urmare a reducerii fluxului sanguin (r. ovaricus ~i a. uterina) - in cazurile de coagulare extensiva; Eficacitatea contraceptiva este in prezent controversata (vezi mai sus); Probleme psihologice dupa sterilizare. Condi{ii de aplicare: Anamneza: fara infeqiigenitale; Examen clinic general: operatii anterioare, afectiuni cu risc anestezic; Examen ginecologic: exc1uderea sarcinii, evaluarea operatiilor anterioare, aderente in micul bazin (necesita evaluarea riscului operator ~i a ~anselor de succes); Examen de lab orator: analize necesare pentru anestezie, test de sarcina (daci1 este necesar); Control: examen citologic ~i bacteriologic de rutina. Tehnica: Prin laparatomie: astazi doar sub forma de mlllllaparotomie in post-partum sau in timpul operatiei cezariene; pot fi folosite mai multe tehnici chirurgicale (dupa Pomeroy, Madlener, Irving, Aldrige, Kroner, Uchida);

1418

TRATAT DE OBSTETRICA

Prin laparoscopie: este 0 metoda curent utilizata; se aplica tehnica coagularii tubare bipolare cu/fara seqionare tubara (seqionarea tubara cre~te riscul aparitiei fistulelor ~i a sarcinilor nedorite); Alte posibilitati: aplicarea de clipuri (de ex., clipurile Filshie) permite 0 refertilizare mai u~oara ~i, de aceea, poate fi aplicata femeilor tinere. Actualitiiti Sterilizarea chi mica (de ex., prin instilare de quinacrina) poate produce inflamatie ~i aderenta tubara; in unele tari este deja aplicata in practica. Se urmare~te imbunatatirea metodelor bazate pe clipuri, precum ~i imbunatatirea ~i dezvoltarea unor obturatoare tubare din silicon, care sa aiM caracter reversibil.

Pierderea spontaneitatii actului sexual. Condifii de uti/izare: Anamneza: absenta infectiilor genitale; Examen clinic general: nerelevant; Examen ginecologic: absenta infeqiilor ginecologice; Examen de laborator: fara relevanta (doar in situatii speciale); Control: nu este necesar. Tehnicii: aplicare intravaginala de gel, crema sau spuma, imediat inainte sau cu 10-30 de minute inainte de contactul sexual (supozitoare vaginale). Actualitiifi Spermicidul nonoxinol of era ~i 0 u~oara protectie fata de bolile cu transmitere sexuala. Noile spermicide ar trebui sa confere, de asemenea, ~i protectie (de 100%) fata de bolile cu transmitere sexuala.

Metode chimice Metode hormonale Spermicidele


Metodii: se utilizeaza sub forma de geluri, supozitoare sau spume, singure sau in combinatie cu diafragma, obturatorul cervical sau prezervativul. Substante: nonoxinol-9; octoxinol-9; menfegol. lndicatii: intoleranta la contraceptivele hormonale orale sau la dispozitivele intrauterine. Contraindicatii: leucoree severa. Mecanism de acfiune: inactivarea chimica a spermatozoizilor (distrugere). Eficacitate contraceptivii: indice Pearl: 3_2141 Efecte secundare: Spumare excesiva; Accentuarea leucoreei; Intoleranta locala: reactii alergice (rare), senzatie de caldura locala (frecvent). Avantaje: Absenta efectelor sistemice; Sunt aplicabile la femeile cu relatii sexuale mal putin frecvente; Discret efect bactericid. Dezavantaje: Supozitoarele: necesita aplicarea cu 10-30 de minute inaintea contactului sexual, iar aqiunea dureaza circa 1 ora; Trebuie repetata aplicarea in cazul contactelor sexuale repetate; Senzatie de caldura loca1a, la unele paciente;

Pilula monohormonaIa (minipilula, progestin-only

pill, POP)

Substante: noretisteron (0,35 mg), levonorgestrel (0,03 mg), linestrenol (0,5 mg), norgestrel (0,075 mg). M ecanism de acfiune: Intreruperea maturatiei ovocitului ~i supresia partiala a ovulatiei, insuficienta luteala; Modificarea mucusului cervical (efectul principal ingro~area acestuia); Efect asupra endometrului - inhibarea implantarii. lndicatii: ContracePtie hormonala pe durata alaptarii; Intoleranta la etinilestradiol sau contraindicatii de utilizare a acestuia; Contraceptia in perimenopauza. Contraindicatii: Compliant a redusa: cand pacienta nu poate sa urmeze cu acuratete tratamentul, este acceptata 0 variabilitate de maxim 3 ore in schema de administrare zilnica; Intoleranta la progestative. Eficacitatea contracep{iei: indice Pearl: 0,5-34; rate mai mari de e~ec la femeile tinere (3,1), fata de cele mai in varsta (0,3 )46. Efecte secundare: Control redus al ciclurilor menstruale cu frecvente sangerari intermenstruale (30-40%), amenoree (20%); Frecventa crescuta a chisturilor ovariene
funqionale39;

Capitolul17 - PLANIFICARE FAMILlALA Acnee mai frecventa. Avantaje: Doze reduse; Fara efecte estrogenice (cu exceptia efectului estrogenic limit at al progestativelor); Fara supresie centrala semnificativa; Pilula este utilizabila ~i in timpul alaptarii; Utilizabila, de asemenea, dnd contraceptivele hormonale orale ar putea cre~te riscul de boE cardiovasculare; Utilizabila de catre femeile in perimenopauza; statusul ovarian poate fi apreciat chiar ~i atunci dnd este administrata minipilula. Dezavantaje: Control redus al ciclului menstrual (sangerari intermenstruale, amenoree); Obliga la administrare absolut regulata (tolerant a de maxim 3 ore, de un de ~i riscul crescut al aparitiei erorilor de administrare). Condifii de utilizare: Anamneza: boli cardiovasculare (relevante doar in luarea deciziei de administrare fie a contraceptivelor hormonale orale, fie a "minipilulei") Examen clinic general: nerelevant; Examen ginecologic: excluderea sarcinii; Examen de laborator: eventual test de sarcina; Control: la fiecare 6 luni. In perimenopauza este posibila 0 cre~tere a nivelului de hormoni gonadotropi sub efectul pilulei progesteronice. Acest efect poate fi detectat prin teste de laborator. Daca nivelul de FSH este ridicat, se impune examinarea de control la 3 luni, fiind posibile fluctuatii. Tehnicii: pilula monohormonala trebuie administrata continuu, zilnic la aceea~i ora; intervalul de siguranta este de 3 ore (efectul asupra factorului cervical se stinge la 22 ore dupa administrarea ultimei pilule). Actualitii(i In doze scazute, antiprogestativele inhiba implantarea (efect endometrial) ~i sunt utilizabile ca "minipilula". Totu~i, comercializarea va fi probabil limitata datorita posibilului abuz ca droguri abortive.

1419

acetat depot (150 mg); lnjectabile la 2 luni: noretisteron enantat (200 mg); lnjectabile lunar: noretisteron enantat (50 mg) + estradiol valerat (5 mg) (comercializate numai in America de Sud ~i Turcia?4; de asemenea, combinatia 25 mg medroxiprogesteron acetat + 5 mg estradiol cipionat. Mecanism de acfiune: Eliberare de progestativ sintetic de la nivelul preparatului depot; Modificarea mucusului cervical (efect principal); Reducerea motilitatii spermatozoizilor in mucusul cervical; lnhibarea cre~terii foliculare ~i a ovulatiei (preparatele injectabile lunar = "pilula injectabila"); Reducerea motilita!ii tubare. lndicafii: Contraceptia hormonal a in perioada alaptarii; lntoleranta sau contraindicatie la estrogenul sintetic. Contraindicatii: intoleranta la progestative (stari depresive, acnee, tulburari ale metabolismului hepatic, crize comitiale). Eficienta contraceptivii: indicele Pearl: Medroxiprogesteron acetat depot (DMP A) (150 mg): 0,3; NQretisteron enantat (200 mg, 60 de zile): 0,4; Cyclofem (25 mg DMPA/5 mg estradiol cipionat): 0,0; Mesigyna (noretisteron enantat 50 mg/ 5 mg estradiol valerat): 0,2. Efecte secundare: Tulburari de ciclu menstrual la inceputul tratamentului (spotting); Amenoree, dupa 10 injeqii, in 50% din cazuri. Avantaje: Nu au efect estrogenic (exceptie facand injectiile lunare); Nu determina supresie centrala semnificativa; Administrabile in perioada de alaptare; Administrabile la pacientele cu rise cardiovascular crescut; Asigura concentratii constante pe perioade indelungate, eu efeet favorabil la femeile cu fibromatoza uterina sau endometrioza. Dezavantaje: lnjeetabile la 2 sau 3 luni, pro due tulburari menstruale la inceputul tratamentului sau amenoree dupa folosire indelungata;

Contraceptive injectabile
Substante: lnjectabile trimestrial (la 3 luni): medroxiprogesteron

1420 Efecte posibil negative asupra osului, in timpul tratamentului cu DMP A (osteoporoza); Efectul contraceptiv poate persista cateva luni de zile dupa intreruperea tratamentului.

TRATAT DE OBSTETRIC4

Condifii de administrare:
Anamneza: boli cardiovasculare (in aceste cazuri, pacienta trebuie informata asupra riscurilor; acestea 0 contraindicatie, dar riscul poate fi nu reprezinta individual crescut); Examen Examen Examen Control clinic general: nerelevant; ginecologic: excluderea unei sarClm; de laborator: eventual test de sarcina; la fiecare 6 luni. depot la interval lunar, bilunar
Fig. 17.1.2. Norplant: 6 "recipiente" levonorgestrel. eliberatoare de

Tehnicii: injeqie
sau trimestrial.

Actualitiifi
Injeqiile lunare finale de studiu. combinate se afla in etape

~i in alte tari. Pe glob exista milioane de utilizatoare.

in prezent

circa

1-2

Este necesara gasirea de noi formule pentru optimizarea controlului ciclurilor menstruale. Evaluarea efectelor secundare cardiovasculare prin studii epidemiologice ~i compararea cu efectele cauzate de contraceptivele hormonale orale ar aduce informatii interesante. Introducerea de noi sisteme de injectare prin investigarea stabilitatii hormonilor streroizi in solutii apoase (sistem unicameral) sau imbunatatirea sistemelor bicamerale (substanta uscata/solvent) ramane, de asemenea, in seama viitorului.

Indicatii: contraceptie de lunga durata, in special dad administrarea contraceptivelor hormonale orale nu este dorita sau posibila. Contraindicatii: in tolerant a la pro gestati ve; obezitate (> 70 kg). Eficacitatea contraceptivii: rata cumulativa a sarcinilor la 5 ani de zile: 0,240, in funqie de greutatea corporeala 70 kg). Efecte secundare:
Tulburari de ciclu, in special mici hemoragii intermenstruale (spotting); Hematoame locale, cauzate de insertia dispozitivului 5%).

Implante hormonale
implantare subdermica de sisteme transportoare continand progestative (levonorgestrel, desogestrel) cu eliberarea continua a acestora. In funqie de sistemul utilizat, au 0 perioada activa cuprinsa intre 3 ani (Implanon, firm a Organon) ~i 5 ani (Norplant, firma Schering)20. 37 (fig. 17.1.2). (N orplant) ~i Substante: levonorgestrel 3-ketodesogestrel (Implanon).

Avantaje: Metodii:
Efect contraceptiv de lunga durata al unei slllgure aplicatii (pana la 5 ani); Inalta eficacitate contraceptiva; Reversibilitate (recipientii non-biodegradabili pot fi indepartati in orice moment); Nivel hormonal constant (mai redus decat in cazul minipilulei); Acceptanta buna; Nu necesita administrare zilnid.

Mecanism de acfiune:
Inhiba penetrarea spermatozoizilor prin mucusul cervical prin cre~terea vascozitatii acestuia; Inhiba implantarea, ca urmare a supresiei endometrului; Supresia menstrual. Scandinavia, varfului de LH de la mijlocul ciclului

Dezavantaje:
Efectul manevra contraceptiv medicala; nu poate fi cupat decat pnn se

Unele dispozitive, de indeparteaza cu dificultate

exemplu, Norplant, ~i necesita experienta. menstruale;

Prezentare:

Conditii de utilizare:
Anamneza: istoricul ciclurilor Examen clinic general: greutatea corporeala
70 kg);

Norplant a fost inregistrat in Tailanda, Indonezia ~i SUA, precum

Capitolul17

- PLANIFICARE

FAMlLIALA

1421

Examen ginecologic: excluderea cancerelor ginecologice, excluderea sarcinii; Examen de laborator: fara relevanta (doar in situatii speciale); Control: initial, la fiecare 3 luni, apoi la fiecare 6 luni. Tehnicii: insertia se realizeaza la nivelul regiunii interne a bratului, in anestezie locala, cu ajutorul unui trocar (interventia dureaza aproximativ IQ-15 min). Implanturile nu sunt biodegradabile, pot fi indepartate prin interventie de mica chirurgie. In caz de dificultate de localizare manuala, se utilizeaza ecografia regiunii interne a bratului.

Inele hormonale vaginale


Metoda: contraceptie obtinuta prin eliberare continua de hormoni steroizi (levonorgestrel; etinilestradiol/3-ketodesogestrel) dintr-un inel elastic vaginal, pe 0 perioada de peste 3 saptamfmi20, 34 (fig. 17.1.3). Indicatii: femei ce doresc sa evite efectele hormonale sistemice. Contraindicatii: colpite acute sau cronice. Mecanism de ac(iune: Inelul cu levonorgestrel (inelul OMS): determina inhibi!ia ascensiunii spermatozoizilor, ca urmare a efectului progestativ local;

Inelul cu etinilestradiol/3-ketodesogestrel (inelul Organon): aqioneaza prin inhibarea ovulatiei. Eficacitatea contraceptivii: indicele Pearl: 3,5 (inelul OMS), respectiv 0,05 (inelul Organon). Efecte secundare: Inelul OMS: tulburari de ciclu menstrual, in 25% din cazuri; Inelul Organon: in cazuri rare, poate produce greata, varsaturi, indigestie, leucoree, mastodinie, senzatie de corp strain intravaginal, infeqii candidozice. Avantaje: Efect metabolic limitat, ca urmare a actiunii locale a hormonilor steroizi; Este ~untat metabolismul entero-hepatic al hormonilor steroizi; Nu se produc modificari in urma actului sexual; Nu necesita adaos de spermicide; leftin ~i pretabil tratamentului de durata; Insertie individuala. Dezavantaje: Insertie lunara; Inelul OMS cre~te rata sarcinilor ectopice de circa 5 ori in cazul contracePtiei ineficiente; Risc mai crescut de expulzie a inelului la femeile varstnice sau multipare. Conditii de uti/izare: Anamneza: infeqii genitale, citologie cervicala patologica, conizatii in antecedente; Examen clinic general: fara relevanta; Examen ginecologic: infeqii genitale, anomalii vaginale, forma colului uterin, rupturi cervicale vechi; examen citologic ~i bacteriologic; excluderea sarcinii; Examen de laborator: nerelevant (doar in situatii speciale) ; Control: la fiecare 3-6 luni. Tehnicii: insertia se realizeaza individual. Actualitii(i Inelele vaginale, fie OMS (levonorgestrel), fie Organon (etinilestradiol ~i 3-ketodesogestrel), vor extinde metodele de contraceptie; in cadrul acestui grup, deosebit de promitator este inelul Organon, cel OMS fiind asociat cu exacerbarea tulburarilor menstruale (25-50%). Inelul OMS aqioneaza local, influentand vascozitatea mucusului cervical, pe cand inelul Organon inhiba ovulatia. Inelul Organon exercita un efect similar cu contraceptivele hormonale orale ~i poate evita fluctuatiile nivelului seric de hormoni steroizi. Aceste efecte ar putea imbunatati tolerant a

Fig. 17.1.3. Inelul vaginal de tip Organon. Un compartiment conIine etinilestradiol iar celalalt 3-ketodesogestrel.

1422

TRATAT DE OBSTETRIC4

~i acceptanta acestui inel. In cadrul ambelor sisteme dimane de studiat efectul local al hormonilor steroizi din punctul de vedere al infeqiilor vaginale sau al infeqiilor ginecologice ascendente. In cazul inelului OMS, efectul progestativ cervical ar putea conferi 0 proteqie mai eficienta; in acest sens, despre inelul Organon nu exista pana in prezent date publicate. Este necesara monitorizarea atenta a citologiei cervicale, in mod deosebit la pacientele cu risc pentru neoplazii ale colului uterin (de ex., tabagism cronic, paciente infectate cu virus uman papilomatos etc.). In prezent se afla in studii clinice inele ce contin ~i alte progestative care se preteaza contraceptiei in post-partum.

Fig. 17.1.4. Dispozitive intrauterine moderne (de la stanga la dreapta) Randul de sus: Nova T, Cupru T, Gravigard (denumire comerciala germana). Randul de jos: Multiload 2S0, Multiload 37S (denumire comerciala germana).

Dispozitive intrauterine (intrauterine devices, IUD), sisteme intrauterine (intrauterine systems, IUS)
Metodii: dispozitive intrauterine din plastic inert, cu sau fara incarcatura medicamentoasa (de ex., cupru, progesteron), ce previn ascensionarea spermei, fertilizarea sau implantarea. Mecanism de acfiune: IUDs inerte: efect local la nivelul endometrului (de ex., activarea macrofagelor); IUDs cu cupru: sunt structuri din material plastic invelite cu un fir de cupru. Actioneaza asupra enzimelor spermatozoizilor ~i asupra endometrului, cu efect spermicid ~i de blocare a interaqiunii spermatozoid-ovocit, cu prevenirea fertilizariil731 (fig. 17.1.4) Sistemele intrauterine cu levonorgestrel (LNGIUS, levonorgestrel intrauterine systems) sunt compuse dintr-un substrat polietilenic in forma de T ~i un cilindru ce contine levonorgestrel (52 mg). Eliberat local in mod continuu, hormonul aqioneaza la nivelul endometrului, inhiband faza secretorie a acestuia. Ca efecte aditionale s-au descris modificari ale mucusului cervical (reducerea vascozitatii) ~i inhibarea capacitatiei spermatozoizilor (fig. 17.1.5). lndicatii: IUDs sau IUS sunt alternative la preparatele hormonale (intoleranta sau contraindicatii pentru contraceptivele hormonale orale, posibile interactiunii medicamentoase) ;

Fig. 17.1.5. Sistem intrauterin eu 1evonorgestre1: Mirena (denumire eomereia1a germana)(firma Sehering).

In cazul femeilor ce nu reu~esc sa mentina un ritm precis de administrare a pilulei (ca urmare a ocupatiei, de ex., la stewardeze, sau a compliantei scazute). Con train dicatii: Sarcina;

Capitolul17

- PLANIFICARE FAMILlALA

1423

Inflamatii ginecologice; Malformatii cervicale ~i ale cavitatii uterine (uter bicorn, uter hipoplazic, uter subseptat, uter miomatos); Histerometrie sub 5 cm; Menometroragii de cauze neprecizate. Eficacitate contraceptivii: indice Pearl: IUDs cu continut de cupru: 0,9 - 3,0; IUS cu levonorgestrel: 0,05 - 0,1. Efecte secundare: Dismenoree; Salpingita; Pelviperitonita; Rise crescut de sarcina ectopica. Aceste efecte secundare sunt absente in cadrul aplicarii LNG-IUS. Avantaje: Reversibilitate, nu interfera sistemul endocrin, necesita 0 singura interventie la fiecare 5 ani, nu este supus erorii din partea pacientei, nu modifica libidoul, prezinta mortalitatea cea mai redusa; IUDs cu cupru confera proteqie impotriva cancerului de endometru, efect Inca neconfirmat pentru LNGIUS; LNG-IUS scade fluxul sangvin menstrual, intensitatea dismenoreei ~i protejeaza impotriva bolii inflamatorii pelvine (pelvic inflammatory disease, PID). Dezavantaje: IUDs inerte: - tulburari ale ciclului menstrual (sangerari intermenstruale, spotting); - nu protejeaza impotriva PID. IUDs cu cupru: - frecvent leucoree (cervicite), anexite, endometrite; induc frecvent hipermenoree. IUS cu levonorgestrel: - rare efecte secundare progestative (de ex., acnee moderata); - frecvente tulburari de ciclu menstrual in primele 6 luni de utilizare; - amenoree (20%), acceptanta depinde de nivelul de informare al pacientei asupra faptului ca nu exista rise de afectare a starii de sanatate, nu exista rise de osteoporoza, intrucat nivelul bazal al estrogenilor este suficient de ridicat; - diametrul ghidajului (4,8 mm) este ceva mai mare decat la IUD cu cupru, astfel in cat insertia necesita, ocazional, dilatare cervicala (posibil in anestezie locala).

Condifii de utilizare: Anamneza: partener stabil, comportament sexual echilibrat, risc crescut de anexite, na~teri anterioare; Examen clinic general: nerelevant; Examen ginecologic: infectii genitale, anomalii uterine, examen cito-bacteriologic, excluderea unei sarCllll; Examen de laborator: leucocite, protein a C reactiva, VSH, iar la pacientele cu rise frotiuri pentru evidentierea de chlamidii ~i micoplasme; Control: la 6 saptamani dupa insertie, apoi la intervale de cate 6 luni; daca este posibil se efectueaza ~i examinare ecografica. Tehnicii: inseqie intrauterina in timpul ciclului menstrual (intre a 2-a ~i a 5-a zi de ciclu) sau la jumatatea ciclului menstruaL Actualitiifi In ceea ce prive~te IUDs inerte, nu se mal utilizeaza ansa Lippes. In cazul IUDs cu cupru, suprafata ideala de cupru este de 380 mm2; unele dispozitive au miez de argint sau de aur ~i cilindrii de cupru pe bratele dispozitivului. IUS cu levonorgestrel a fost deja lansat pe plan mondial, insa este relativ scump (aprox. 150-200 USD). Atunci cand s-a pus la punct dispozitivul intrauterin cu continut de cupru, s-a ajuns la concluzia ca 0 suprafata de cupru de 380 mm2 asigura un efect contraceptiv optim. Miezul de argint pe care se infa~oara firul de cupru previne ruptura firului ~i previne, de asemenea, efectele secundare ale dispozitivului intrauterin (durere, expulzie, perforatie uterina). S-au introdus recent miezuri de aur, fara a se remarca insa vreun beneficiu major. o importanta inovatie in reducerea riscului de expulzie, a tulburarilor de ciclu menstrual, precum ~i a ratei de sarcini nedorite, 0 reprezinta noile dispozitive intrauterine cu un sistem de ancorare intrauterin specific (de ex., GyneFix)17. Datorita sistemului nou de ancorare ~i ghidajului de dimensiuni reduse, acestea reprezinta 0 alternativa atat pentru femeile nulipare, cat ~i pentru cele multipare, ~i pot fi aplicate atat post-abortum, cat ~i post-partum. Se arata promitatoare sistemele intrauterine cu levonorgestrel (produse de firma Schering, denumire international a: Levonova, sau, denumire germana, Mirena). Eliberarea locala de levonorgestrel la nivelul uterului (cu actiune locala antiestrogenica

1424

TRATAT DE OBSTETRICA Intoleranta hormonala; Paciente cu risc la administrarea hormonale orale. Con train dica(ii Necesita interval Non-complianta; Cicluri menstruale de siguranta; neregulate.

~i antimitotidi) induce un excelent efect contraceptiv (indice Pearl: 0,05-0,1) ~i cupeaza, de asemenea, aHtt dismenoreea, cat ~i hipermenoreea, avand astfel terapeutica. La circa 20% dintre ~i 0 indicatie paciente s-a observat reducerea duratei ~i a fluxului menstrual pana la amenoree (dupa 6 cicluri). S-a constatat, de asemenea, cre~terea valorii serice a hemoglobinei ~i a fierului. Riscul aparitiei unei sarcini ectopice este, de asemenea, mai mic, comparativ cu cel inregistrat in cazul utilizarii dispozitivelor intrauterine cu cupru, al celor cu progesteron sau cu riscul observat la femeile ce nu urmeaza un tratament contraceptiv. LNG-IUS scade ~i riscul bolii inflamatorii pelvine. La 96% din cazuri, conceptia s-a instalat la 12 luni de la indepartarea sistemului intrauterin. Nu s-a putut inca evalua daca in timpul tratamentului de substitutie estrogenicii, in 0 proteqie postmenopauza, acest sistem confera impotriva cancerului de endometru. Utilizarea la pacientele in postmenopauza cu neoplasme de san ~i tratament cu Tamoxifen, este inca in studiu. Imbunatatirea sistemelor de insertie, , , cu reducerea dimensiunilor (Mirena mai mica in SUA), precum ~i sisteme intrauterine cu alte progestative, se afla, de asemenea, in studiu.

de contraceptive

indicele Pearl, in funqie de metoda: 4-1841; Coitus interruptus: Abstinenta periodica: 941; - metoda bazata pe calculul calendaristic: - metoda temperaturii bazale (forma stricta): 0,8; - metoda temperaturii (forma extinsa): 3; - metoda simptotermala, dupa Billings: 241; Computer hormonal personal pentru controlul ciclului menstrual: computerul personal Persona: rata de sarcini este de 6% (!)

Eficacitatea

contraceptiei:

Efecte secundare:
Nu are efecte sistemice; psihologice, in cazul Posibil efecte secundare folosirii coitului intrerupt.

Avantaje:
naturala; efecte secundare sistemice. Dezavantaje: prezinta eficacitate contraceptiva redusa datorita erorilor posibile, Contraceptie Nu prezinta

Metode naturale de planificare familiaUi


Metoda: prevenirea fertilizarii sau a maturarii ovocitului, bazata pe urmatoarele metodeS, 13: - comportamentala: ejaculare in afar a vaginului (coitus interruptus); - programarea contactului sexual - calculul estimativ al zilelor fertile, cu abstinenta in perioada respectiva sau folosire de metode mecanice contraceptive (diafragma, prezervativ); abstinenta periodica (metoda de calcul Knaus ~i Ogino), masurarea temperaturii bazale, evaluarea mucusului cervical (metoda Billings), metoda combinata de masurare a temperaturii bazale ~i de evaluare a mucusului cervical (metoda Rbtzer); - hormonal: lactatia prelungita; computerul personal Persona, care stabile~te perioada fertila ~i infertila pe baza analizei urinare de glucuronid de estradiol

Condi(ii de uti/izare:
Anamneza: 'caracterul ciclurilor menstruale; Examen clinic general: nerelevant; Examen ginecologic: excluderea sarcinii; Examen de lab orator: eventual test de sarcina; Control: la nevoie, la fiecare 3-6 luni.

Actualita(i
Unele metode de planificare familial a naturala au fost deja imbunatatite. Termometrele electronice (ex. Babycomp, Cyclo-test etc.) au contribuit la folosirea tot mai frecventa a temperaturii bazale, ca metoda de contracePtie. Masurarea ~i analiza computerizata a vascozitatii mucusului cervical ar putea constitui, de asemnea, in vii tor, 0 metoda de contraceptie naturala. Testele efectuate pe animale (de ex. pe vaci) au demonstrat rezultate incurajatoare.

~i LB.
Mecanism de ac(iune: vezi "Metoda". Particularita(i: spermatozoizii supravietuiesc
mucusul Dorinta cervical pana la 6 zile48. naturala; in

Contraceptia imunologidi
Tintele contraceptiei imunologice sunt ovocitele ~i antigenii spermatozoizilor. In acest sens se desfa~oara studii care nu au dat rezultate notabile pina in prezent1

lndicatii:
de contracePtie

Capitolul17

- PLANIFICARE FAMlLIAL4 Tulburari ale ciclului menstrual.

1425

lnhibarea implantatiei
Ca metode de inhibare a implantarii se folosesc metode hormonale, metode ~i metode imunologice. embrionului intrauterine

lndicatii:
Metoda aplicabila in special in cazuri de contacte sexuale mai putin frecvente; Masura de urgenta in caz de contact sexual neprotejat la mijlocul ciclului menstrual.

Metode hormonale
Contraceptivele orale combinate, continand estrogen ~i progestative sintetice, se preteaza ca masura de urgenta, ca ~i "pilula de a doua Zi"IS, 47. Antiprogestativele previn implantarea oului prin anularea efectului progesteronului in perioada initiala a sarcinii, inducand astfel avort precoce (este posibila combinarea cu prostaglandine vaginale sau orale). ~i aceste substante ar trebui sa fie permise pentru intreruperea timpurie a sarcinii, cu at at mai mult cu cat prostaglandinele orale cu efect similar (de ex., Misoprostolul@ - care asigura proteqie impotriva ulcerului gastric) sunt disponibile pe baza de reteta. Dozele mici de antiprogestative pot modifica structura de suprafata a endometrului, astfel incat implantarea sa nu mai fie posibila, fara insa a afecta ciclul menstrual. Anticorpii impotriva unor proteine endometriale specifice ~i impotriva factorului de preimplantare pot, de asemenea, influenta procesul de implantare.

Contraindicatii:
Antecedente de tromboembolism; Fara alte contraindicatii (excePtie: rare reaqii alergice); Mai putin aplicabile in caz de relatii sexuale mai frecvente.

Condi{ii de uti/izare:
Anamneza: Examen Examen Examen Control: secundare nerelevant; clinic general: nerelevant; ginecologic: nerelevant; de laborator: nerelevant; nu este necesar; sau sarcina. doar daca apar efecte

Dupa recomandarile OMS, regularitatea ciclurilor menstruale, personale sau heredo-colaterale tromboembolism.

nu sunt relevante nici antecedentele de tromboza sau

Tehnicii: metoda Yuszpe consta in administrarea, pana la maximum 36 de ore dupa contactul sexual neprotejat, a 500 /-Lg Levonorgestrel/lOO /-Lg etinilestradiol (doua tablete de contraceptiv hormoni[l oral care con tine 250 /-Lg levonorgestre1l50 /-Lg etinilestradiol). Alte doua tablete se mai administreaza dupa 12 ore. Dupa recomandarile OMS, nu este obligatorie o examinare ginecologica. Actualitii{i
Antiprogestativele9 pot fi utilizate in contraceptie, indicatia acestora este insa sever restransa din cauza posibilitatii utilizarii lor ca drog abortiv.

Pilula "de a doua zi"


Metodii: prevenirea
embrionului in urma fertilizarii sau a implantarii administrarii, pana la 36 de

ore dupa contactul sexual neprotejat, a unei combinatii de estrogen ~i progestativ sinteticIS, 43, 47. Mecanism de ac{iune: prevenirea fertilizarii sau a implantarii prin modificarea motilitiitii ~i a secretiei tubare, a morfologiei ~i funqiei endometrului. Eficacitate contraceptivii: indice Pearl: 0,1.

Dispozitive intrauterine
Insertia postcoitala de dispozitive ine poate fi 0 metoda de urgenta, daca pana la 6 zile dupa contactul sexual intrauterse aplica

neprotejat.

Efecte secundare: frecvent greata, varsaturi, dureri


ale membrelor inferioare, ieftine; doar in situatii de urgenta. edeme.

Metode imunologice
hCG-ul trofoblastic poate fi inactivat de catre

Avantaje:
Sunt relativ Administrare anticorpi specifici care nu reaqioneaza incruci~at cu ceilalti hormoni gonadotropi. Se produce astfel diminuarea produqiei de progesteron cu avort precoce.

Dezavantaje:
Greata, varsaturi;

1426

TRATAT DE OBSTETRlC4 ~i protectia efectiva impotriva bolilor cu transmitere sexuala.

Ramane de vazut dnd va fi introdusa tripla vaccinare impotriva "sarcinii", a difteriei ~i a tetanusului, avand in vedere ca nu se poate determina exact aparitia anticorpilor anti-hCG (nivelul ~i mentinerea acestora la valori crescute). Anticorpii impotriva glicoproteinelor de la nivelul zonei pellucida (ZP2 ~i ZP3) pot preveni procesul de ec10ziune a embrionului. In unele studii experimentale pe animale s-a obtinut blocarea specifica a unor glicoproteine sau protei ne implicate in implantare1.

Prezervativul
Metodii: metoda mecanica masculina (fig. 17.1.6, a, b) de contraceptie

Contraceptia masculina
Contraceptia masculina include doua aspecte: bloc area spermato genezei ~i inhibarea fertilizarii. Principalele metode ale contraceptiei masculine sunt vasectomia ~i prezervativul. Sunt analizate in prezent diferite tehnici chirurgicale de sterilizare masculina (instilatii cu diveqi agenti chimici, diverse valve).

lnhibarea spermatogenezei
lnhibarea medicamentoasa a spermatogenezei (de ex., esteri de testosteron, Gossypol), pentru a fi eficienta, trebuie sa produca azoospermie complecta. Metode hormonale (de ex., inhibarea spermatogenezei utilizand analogi de GnRH cu substitutia deficitului de testosteron) sunt inca in faza de studiu clinic. 0 problema pare a fi hepatotoxicitatea esterilor de testosteron cu activitate prelungita. Ramane de vazut daca plasturii cu testosteron sunt utilizabili in acest SCOp21.22. Nu s-a pus inca la punct "pilula" pentru barbati.

lnhibarea fertilizarii
Metode naturale de planificare familiaHi
Metodele comportamentale (coitus interruptus, abstinenta sexuala completa, abstinenta sexuala periodica dupa Knaus-Ogino) au variate grade de acceptanta ~i nu sunt foarte eficiente. In prezent, metoda princeps in contraceptia masculina ramane prezervativul, acesta prezentand

Fig.1? .1.6. Fabricarea moderna a prezervativelor: a. controlul calitatii prezervativelor prin 'incarcare cu apa; b. prezervativ modern cu design "United Colors of Beneton".

Capitolul17

- PLANIFICARE FAMILIALA

1427

Prezervativele

sunt tuburi inchise sferic la

un capat, fabricate uzual din latex, cu 0 grosime a peretelui de 0,06 - 0,07 mm. Procesul de fabricatie este in intregime automatizat. Testarea pentru fisuri este efectuata electronic cu eliberarea unui certificat de calitate. Au fost, de asemenea, introduse pe piata ~i prezervative speciale, cu grosime dubla a peretilor ~i prezervative cu grosime mai mare la varf. Varful prezervativului este prevazut cu un rezervor pentru captarea ejaculatului. Prezervativele cu pereti ingro~ati sunt mai dificil de testat. Nici prezervativele cu rugozitati (nodozitati) nu pot fi eficient testate. Se recomanda a nu se folosi prezervative ce nu poarta inscriptia de control al calitatii. Aproximativ 90% din prezervative sunt comercializate gat a rulate ~i sunt lubrifiate cu substante hidrosolubile. Unii lubrifianti contin, de asemenea ~i substante spermicide. Alte produse mai contin, pe langa lubrifianti, si aditivi: substante stimulatoare ale circulatiei , alti " , sanguine (considerate a fi afrodisiace), anestezice locale (considerate a intarzia ejacularea) sau diverse arome. Cata vreme aceste produse prezinta certificat de calitate nu exista argument medical impotriva lor. Mecanism de acfiune: metoda mecanica de contraceptie masculina. Materialul elastic acopera penisul, retinand sperma ~i impiedicand contactul acesteia cu vaginul. Eficacitate contraceptiva: indicele Pearl: 2-1241 Efecte secundare: dermatite de contact apar doar in cazuri rare (in cazul prezervativelor de latex). Avantaje: Relativ ieftine (exceptie cele fara latex); Nu prezinta riscuri medicale; Sunt eficiente, daca sunt utilizate corect; Nu necesita control medical; Asigura protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala; Nu reprezinta 0 metoda de contracePtie sistemica. Dezavantaje: Eficacitate contraceptiva moderata; Interferenta psihosexuala cu actul sexual; Rar: dermatita de contact (vagin, penis), cauzata de prezervativ sau de lubrifiant. Indica!ii: Extrem de util in cazul relatiilor sexuale mar putin frecvente;

Asigura protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala (de ex., boli venerice, infeqii cu trichomonas ~i fungi, HIV, hepatite), in cazul relatiilor sexuale ocazionale; Utile femeilor ce prezinta contraindicatii de utilizare a contraceptivelor hormonale orale sau celor ce prezinta intoleranta pentru dispozitivele intrauterine. Contraindicafii: Nici una, cu exceptia rarelor cazuri de alergii; Mai putin utilizabile in caz de contacte sexuale frecvente. Condifii de uti/izare: Anamneza: nerelevant; Examen clinic general: nerelevant; Examen local: nu este necesar; eventual, testele uzuale de depistare a cancerului; Examen de laborator: nu este necesar; Control: nu este necesar; nu exista restriqii la utilizarea de prezervative. Tehnica: prezervativul se ruleaza pe penis inaintea raportului sexual. Se poate cre~te eficienta contraceptiva prin utilizarea concomitenta de substante spermicide sau prin utilizarea de prezervative cu lubrifianti spermicizi. Lubrifierea prezervativului reduce iritatiile sau leziunile, de asemenea, cre~te sensibilitatea locala. De indata ce erectia incepe sa scada, se extrage penisul tinand prezervativul la baza. Garantia de utilizare, de la data fabricatiei, este de 5 ani. Calitatea prezervativului este afectata in caz de depozitare la caldura ~i umiditate crescuta, iar razele solare provoaca uzura. Inelele sau unghiile pot deteriora prezervativu145 Actualitafi Se comercializeaza deja prezervative fara latex. Exista combinatii cu spermicide noi (ar fi de dorit insa ~i 0 protectie maxima fata de bolile cu transmitere sexual a) .

Sterilizarea masculina
Metoda: masculina. metoda mecanica de sterilizare

Mecanism de acfiune: intreruperea ductului deferent prin rezeqie partiala, ligatura, tampon de silicon sau aderente postinflamatorii. Raspiindirea metodei: pe glob, in total, s-a efectuat vasectomie la 60 milioane de barbati, din care 30 milioane in China. Exista insa diferente

1428 procentuale in func!ie de zona geografica, de exemplu in Noua Zeelanda - 23%, SUA ~i Olanda - 10%, Germania - 2%.

TRATAT DE OBSTETRIC4 varsta sunt frecvente acneea ~i seboreea, se produce o schimbare frecventa a partenerilor, experien!a in aplicarea metodelor locale contraceptive este redusa, ciclurile menstruale sunt frecvent neregulate. Toate aces tea fac ca metodele fie indicate. contraceptive naturale sa nu

Tehnica vasectomiei: se palpeaza ductul deferent situat sub tegumentul scrotal, se efectueaza anestezie locala, incizia tecilor pana la evidentierea ductului, se anesteziaza din nou, se practica ligatura ~i disectie, apoi se sutureaza planurile. Eficacitate contraceptivii: raman fertili circa 1/400 din barba!ii la care se practica vasectomie. Sunt necesare circa trei Indice Pearl: 0,1-0,1541
luni pana la instalarea azoospermiei. Recanalizarea spontana este posibila datorita unor erori chirurgicale. Dar este posibi1a ~i diplogeneza ductului seminal.

cea mai adecvata forma de contracep!ie, pentru ca exercita un efect contraceptiv sigur, asigura un control eficient al ciclurilor menstrua1e ~i prezinta un risc scazut de boli inflamatorii pel vine. Acneea este frecventa in acest grup de varsta, fiind prezenta la 30-40% din tinerele sub 20 de ani. Poate fi eficient tratata cu pilule con!inand progestative cu activitate antiandrogenica (de exemplu, ciproteron acetatul, firma Schering, preparatul Diane 35). Contraceptivele orale confera, de asemenea, 0 buna protectie fa!a de alte afeqiuni (de ex., sindromul ovarelor polichistice, chisturi de ovar, cancer ovarian, cancer endometrial) ~i au riscuri scazute. Inca nu este sigur daca utilizarea indelungata de pilule inaintea primei na~teri duse la termen poate determina 0 u~oara cre~tere a riscului relativ ca femeia sa dezvolte ulterior cancer de san.

Contraceptivele

orale. Reprezinta

Efecte secundare :
Probleme psihologice; Complica!ii ale manevrei infectii) . chirurgicale (hematoame,

Avantaje:
Nu prezinta efecte secundare sistemice; Acces facil la ducturile semina1e, cu risc scazut operatorii. Dezavantaje: interven!ia este cel mai adesea ireversibila (50-70%). lndicatii: barba!ii cu planificarea familiala incheiata ~i care solicita sterilizarea definitiva. al manevrei

Prezervativele!ji spermicidele. La aceasta grupa


de varsta sunt de luat in considerare cat ~i prezervativele Recomandarea atat spermicidele, (efect ideal in combina!ie). este de a folosi simultan atat

Contraindicatii:
Barbati tineri a caror modifica (sex, divor!); Infectii locale; Boli sistemice; V aricocel, hernie. situa!ie familiala s-ar putea

Condi(ii de uti/hare:
Anamneza: excluderea infec!iilor genitale; Examen clinic general: nerelevant; Examen clinic local (andrologic): excluderea infectiilor genitale, a bolilor sistemice, varicocel, hernie; Examen de laborator: spermograma; Control: repetarea spermogramei, pana la negativare.

contraceptivele orale, cat ~i prezervativul, intrucat numai prezervativul nu este suficient de sigur la aceasta varsta. Nu este recomandata utilizarea doar a spermicidelor, datorita unei perioade de a~teptare de circa 10 minute, cat ~i datorita pierderii efectului contraceptiv la repetarea contactului sexual. Aceste aspecte determina scaderea acceptan!ei ~i a siguran!ei metodei. In Germania 9%, iar in SUA 28% din cupluri utilizeaza simultan contraceptive orale ~i prezervative. In SUA succesul acestei metode este evident: in 1997, SIDA a incetat sa mai fie principala cauza de mortalitate in grupa de varsta cuprinsa intre 18 ~i 40 ani. IUDs cu cupru sunt aplicabile doar in anumite situa!ii. La aceasta grupa de varsta, caracterizata prin rela!ii instabile, cre~te riscul bolilor cu transmitere sexuala, cu posibilitatea ascensiunii bacteriilor ~i a infertilitatii secundare (de ex., prin aderen!e, obstructii tubare).

Actualitii(i
Noile tehnici, a~a-numite "tehnici dobandesc tot mai multa importan!a: fara bisturiu",

Recomandari pentru contraceptie F emei cu varsta sub 18 ani


In cazul nevoie femeilor cu varsta sub 18 ani este La aceasta

Dispozitivele

intrauterine

(IUDs).

de 0 forma sigura de contracep!ie.

Capitolul17 - PLANIFICARE FAMILIALA Daca ambii parteneri sunt monogami, atunci IUDs reprezinta 0 optiune pentru femeile tine re fara boli inflamatorii pel vine, care nu tolereaza contraceptivele orale ~i nu prefera alte metode de contraceptie, precum prezervati vul sau spermicidele. Pi/ula monohormonala. Este mai pu tin aplicabila femeilor tinere din cauza tulburarilor de ciclu menstrual care apar, a faptului ca necesita administrare precisa (fereastra de 3 ore), precum ~i din cauza eficientei contraceptive reduse. survine la peste 50% din cazuri dupa 10 adminimiiri. Inca nu este bine stabilit daca utilizarea indelungata a contraceptivelor injectabile determind crqterea riscului de osteopenie sau de osteoporozii.

Contracep{ia in post-partum
In post-partum, cuplul dore~te 0 contraeeptie eficienta, fara influente negative asupra eopilului (prin alaptare) sau asupra mamei (de ex., rise erescut de tromboza in perioada post-partum). Alaptarea prelungita. S-a constatat 0 efieacitate contracepti va crescuta (98%) in primele 6-12 luni la mame ce hranesc copilul exclusiv prin alaptare. Ovulatia se produce insa inaintea primei menstruatii. Apare riscul de infeqie cu HIV la copii nascuti din mame initial HIV negative, dar care s-au infectat in perioada de alaptare. De aceea, in Africa CentraHi se reeomanda utilizarea de prezervative pe toata perioada alaptarii. Pi/ula monohormonala. Poate fi administrata imediat dupa na~tere sau la 6 saptamani post-partum, in cazul in care copilul este hranit la san. Prezinta avantajul ca pot fi administrate ~i atunci cand exista contraindicatii relative pentru coritraceptivele orale. Contraceptivele orale. Contraceptivele hormonale orale, cu doze reduse de hormoni steroizi, nu au influente negative asupra copilului (exceptie fac prematurii), nici asupra cantitatii sau a calitatii laptelui in perioada de alaptare. Astfel, acestea pot fi administrate imediat dupa na~tere, dar pot ere~te riscul aparitiei de tromboze in perioada post-partum imediata, in caz de insuficienta mobilizare. De aceea, se recomanda administrarea de contraceptive orale doar daca mama este mobilizata suficient. In SUA se recomanda ca mamele sa inceapa utilizarea de contraceptive orale cel mai devreme la 6 saptamani post-partum, daca copilul nu este hranit exclusiv de la san ~i daca s-a reluat ciclul menstrual. Se cunoa~te ca inainte de reluarea ciclului menstrual, riscul unei sarcini este scazut18 Dispozitivele intrauterine. Este posibila, dupa involutia uterului, aplicarea de dispozitive intrauterine, dar mamele care alapteaza prezinta risc creseut de a expulza dispozitivul in cawl in care acesta a fost instalat imediat dupa na~tere. IUDs pot fi

Femei cu varsta cuprinsii intre 18 # 35 de ani


Marea majoritate a cuplurilor din aceasta categorie de varsta utilizeaza contraceptive orale cu sau fara asocierea de prezervativ, in funqie de stabilitatea relatiei ~i a riscului de contactare de boli cu transmisie sexuala (vezi anterior). Daca raporturile sexuale sunt rare, este preferata combinatia, prezervativ ~i spermicide. In cazul incheierii planificarii familiale, se poate realiza sterilizarea chirurgicala.

F emei cu varsta de peste 35 de ani


Contraceptivele orale. Contraceptivele orale, cu doze reduse de hormoni steroizi, pot fi utilizate de catre femeile din aceasta categorie de varsta in cawl in care nu exista factori de risc. Factorii de risc indud: fumatul (fumatoarele a peste 10 tigarete/zi, cu varsta de peste 30 de ani, trebuie informate asupra riscului) ~i, independent de varsta, bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, hiperlipidemia. Contraceptivele orale pot fi utilizate timp indelungat in situatii particulare (de ex., tulburari de ciclu menstrual, dismenoree, fibromatoza uterina, endometrioza) . Dispozitivele intrauterine (IUDs). In aceasta grupa de varsta sunt recomandate IUDs cu cupru; mai indicate sunt insa IUS ce elibereaza levonorgestrel (consideratii de cost, datorita faptului ca sunt mai scumpe). Acestea reduc intensitatea ~i durata fluxului menstrual, precum ~i amelioreaza dismenoreea. Contraceptivele injectabi/e. Reprezinta 0 alternativa (in special injeqia la 3 luni). Amenoreea

1430

TRATAT DE OBSTETRIC!. Pilula "de a doua zi": metoda Yuszpe: 500 ).!g levonorgestre1l100 ).!getinilestradiol, imediat ~i dupa 12 de ore de la contactul sexual neprotejat; tratamentul trebuie sa inceapa in primele 36 de ore de la contactul sexual. Conform indicatiilor OMS, examenul ginecologic nu este necesar. lUD postcontact: poate fi introdus pana la 6 zile de la contactul sexual neprotejat. Antiprogestativele: ar putea fi disponibile, in acest scop, in viitorul apropiat.

inserate ~i dupa involutia uterina (aproximativ la 6 saptamani in post-partum). Contraceptivele injectabile. Pot fi administrate imediat in post-partum, far a sa se observe vreo influenta negativa asupra alaptarii. Protecfia impotriva bolilor cu transmitere sexualii. In tari cu risc crescut de boli cu transmitere sexuala (de ex., Africa) ~i in caz de alaptare indelungata, se recomanda utilizarea prezervativelor.

F emeile cu planificarea familialii fncheiatii


Contraceptivele orale. Femeile cu planificarea familiala incheiata pot utiliza contraceptive orale doar in cazul in care nu prezinta factori de risc in acest sens. Factorii de risc sunt fumatul (vor fi informate asupra riscurilor femeile trecute de 30 de ani ce fumeaza peste 10 tigarete/zi), bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, hiperlipidemia (indiferent de varsta). La aceasta grupa de femei, alte indicatii pentru contraceptivele orale sunt tulburarile de ciclu menstrual ~i dismenorea. Dispozitivele intrauterine (lUDs). Dispozitivele intrauterine cu cupru sunt indicate femeilor din acest grup, insa IUS ce elibereaza levonorgestrel sunt ~i mai practice. Contraceptive injectabile. Con tracepti vele injectabile la 3 luni reprezinta 0 alternativa, insa trebuie avut in vedere faptul ca dupa 10 injeqii la 50% din paciente se instaleaza amenorrea. Inca nu este limpede daca utilizarea indelungata produce osteopenie sau osteoporoza. Sterilizarea. Este recomandata daca planificarea familiaHi este definitiv incheiata. Oricum, pacienta trebuie informata asupra ireversibilitati metodei. Reversibilitatea poate fi tentata prin tehnici de microchirurgie, operatii endoscopice sau prin aplicarea tehnicilor de reproducere umana asistata. Rata de e~ec pe 0 perioada de 10 ani este considerata a fi de 5%25.

Consideratii finale
Pana in anul 2030, 800 de milioane din totalul celor 1,2 miliarde de cupluri de varsta reproductiva vor avea nevoie de metode adecvate de planificare familiala. In prezent, se efectueaza 60 de milioane de avorturi anual in lume, din care 45 de milioane in China. In fiecare an decedeaza circa 200.000 de femei, ca urmare a intreruperilor inadecvate de sarcina. In diferite tari numarul intreruperilor de sarcina este invers proportional cu folosirea metodelor de contraceptie. Antiprogestativul RU-486 ar trebui legalizat in toate tarile. Anual, 500.000 de femei decedeaza in timpul na~terii, precum ~i dupa na~tere, 99% din acestea - in tarile in curs de dezvoltare. In prezent, doar 40% din to ate cuplurile au acces la metode adecvate de contraceptie. Cheia acceptarii diferitelor metode de planificare familiala consta in combinarea implementarii drepturilor femeii cu asigurarea unui sistem de pensii in fiecare lad. Atata timp cat numai un numar mare de copii poate asigura parintilor o batranete lini~tita, popularizarea metodelor de planificare familiala nu poate avea succes. o clasificare a metodelor de contracePtie se poate face in funqie de mecanism ~i de utilizator (barbat sau femeie). Contracep!ia la femeie actioneaza prin inhibarea ovula!iei, a fertilizarii ~i a implantarii embrionului, pentru a nu se ajunge la intreruperea de sarcina. Contraceptia la barbat se realizeaza prin inhibarea spermatogenezei sau a fertilizarii. Contraceptivele hormonale orale sunt folosite in prezent de circa 60-80 de milioane de femei. Aceasta metoda este considerata una dintre cele mai sigure metode de contraceptie ~i este aplicata in special femeilor tinere ce nu prezinta factori de

Contracep{ia de urgentii (postcontact sexual)


In cazul contraceptiei de urgenta pot fi folosite mal multe metode43

Capitolul17

- PLANIFICARE FAMILIALA La nivel global, datele arata

1431 ca sterilizarea decM cea fi observate care, cele mai mai scazuta mai a

risc ~i care ar putea dori ulterior copii. Utilizarea de IUDs cu cupru a crescut mult in importanta, la fel ~i IUS cu levonorgestrel. Cu siguranta, sistemul intrauterin cu levonorgestrel reprezinta a doua mare descoperire in contraceptie, dupa cea a contraceptiei orale, descoperita in urma cu 30 de ani. Femeile cu planificarea familiala incheiata sunt candidatele cele mai bune pentru acest tip de contraceptie29. In urmatorii 5-10 ani, contraceptivele hormonale orale vor fi metode de eleqie in planificarea familiala. Noi metode, precum injectabilele lunare sau implanturile hormonale, noi tehnici de sterilizare feminina ~i masculina devin importante pentru anumite grupe de pacienti. In contracePtia masculina au fost propuse, de asemenea, strategii hormonale interesante (de ex., analogi de GnRH ~i preparate depot de testosteron), care sa completeze rolul prezervativului ~i al s terilizarii. Totu~i, rezul tatele clinice, initial promitatoare, nu ~i-au gasit inca 0 aplicare extinsa. In vederea reducerii riscului bolilor cu transmitere sexuala, in cazul unui nou partener, este recomandat sa se practice sexul protejat, utilizanduse prezervative, inclusiv cele fara latex.

feminina este de patru masculina. Diferente intre regiuni procedurilor In dezvoltate medicale utilizarii bine dezvoltate mod diferite

ori mai frecventa au putut

semnificative prezinta

ale lumii, dintre


0 frecventa

chirurgicale. corespunzator, un regiunile accesului nivel mai putin al - in ciuda problemelor au prezentat la servicii ridicat

contraceptiei

chirurgicale.

Se pare ca, pana

spre sfaqitul anilor ' 80, aproximativ jumatate dintre cei care foloseau contraceptia in China ~i Asia erau sterilizaWo. Date citate de U.S. Collaborative Review of

Sterilisation indica faptul ca, pana in 1988, sterilizarea tubara devenise in SUA cea mai des folosita metoda de contracePtie a femeilor casatorite ~i ca, pana in 1990, mai multe femei fusesera sterilizate chirurgical comparativ alta metoda cu numarul de control celor al care foloseau orice inclusiv aplicarea fertilitatii despre

contracePtia orala21. In Marea Britanie,

datele

contraceptiei sunt colectate in mod obi~nuit de doua ori pe an, de catre General Household Survey28. Cifrele aproximativ reproductiva, sterilizare. pentru 0 femeie sau perioada din partenerii 1986-1995 aflate acestora, arata la recurg ca la patru, varsta

Pana in 1995, in cazul femeilor

de 40 de ani chirurgical, partenerilor cu 20%

M. Filshie, Elena Vladescu, T. Rabe, L Munteanu


Informatiile actuale privind utilizarea contraceptiei pe plan mondial raman derutante, nu in ultimul rand datorita dificultatilor logistice implicate in strangerea unor astfel de date. Totu~i, cand au evaluat nivelurile ~i caracteristicile globale ale folosirii metodelor contraceptive, in anul 1998, Natiunile Unite au aratat ca numarul cuplurilor care optasera pentru 0 finalitate chirurgicala a planificarii familiale atinsese deja cifra de 180 de milioane31. Reanalizand datele de la sfar~itul anilor '80, Spira30 a sugerat ca putin peste jumatate (53%) dintre cuplurile din lume foloseau, in acel moment, o metoda de contracePtie; mai mult de 0 treime dintre acestea recursesera la 0 metoda chirurgicala.

sau mai mult, una din doua erau sterilizate implicand din acestea, (24% vasectomie, chirurgia tubara feminina, fata de vasectomia la varste cuprinse efectuata comparativ

la mai mult de jumatate

sterilizare

intre 40 ~i 44 de ani, cu varsta intre 45 ~i

~i 26% fata de 20%, la grupul 49 de ani).

Intre anii 1986 ~i 1995, proportia de femei mai tinere care fusesera sterilizate a scazut de la 25% la 18%, pentru femeile intre 30 ~i 34 de ani, intre 35 ~i 39 contraceptiei contraceptive ~i de la 42% la 32%, pentru grupul

de ani, ~i a crescut numarul utilizatoarelor orale. Aceste modificari ale conduitei in Marea Britanie

sunt in consens cu comportamentul

unei parti semnificative dintre femei, care amana sarcina pana ce ajung la 30 de ani sau mai multP

1432

TRATAT DE OBSTETRICA

Sterilizarea feminina
Primul caz de sterilizare feminina a fost publicat intr-o carte, cu mai mult de 160 de ani in urma, al ciirei autor, Blundell, recomanda extirparea unei por!iuni din trompa uterina, in timpul opera!iei cezariene, la pacientele cu un pelvis contractat. In 1880, 50 de ani mai Ulrziu, Lungren a efectuat in Ohio, SUA, ligatura trompei in timpul unei opera!ii cezariene, la 0 femeie prezentand aceea~i patologie. De atunci au fost dezvoltate multe alte metode de ocluzie a trompelor, cea mai demna de luat in considerare fiind procedura Madlener din 1910 precum ~i tehnicile lui Irving -1924, Pomeroy - 1930, Aldrige - 1934, Kroener - 1935 ~i Uchida - 1946. Acestea au fost rezumate cu iscusin!a de RiouX26 (fig. 17.2.1). Cele mai multe indica!ii erau pentru motive medicale sau multiparitate mare. Opera!iile erau

efectuate in timpul opera!iei cezariene sau imediat post-partum. Sterilizarea feminina nu a fost frecventa pana la apari!ia laparoscopiei. Introducerea acesteia din urma a permis pacientei sa suporte mai u~or 0 opera!ie care necesita 0 spitalizare de 0 zi. De~i laparoscopia bruta a fost efectuata pentru prima data de Kelling, in 1910, la caini, suedezul Jacobeus a fost primul care a introdus laparoscopul in corpul omenesc, in 1911, ~i tot el a definit termenul de "laparoscopie". Utilizarea laparoscopului in sterilizarea feminina a fost men!ionata pentru prima data in 1934, de ciitre Ruddock. Anderson (1937, SUA) a conceput primul electrod de coagulare tubara. In 1941, Powers ~i Barnes au publicat un articol despre tehnicile laparoscopice de coagulare a trompelor uterine. Dupa 20 de ani, in 1960, francezul Palmer a dat un avant uria~ metodei coagularii laparoscopice a trompelor ~i a popularizat metoda in Fran!a.

Pomcroy

Madlener

Uchida

Irving

Rczcctia coamclor uterinc

Rezec!ia fimbriiJor

Fig. 17.2.1. Metode de ocIuzie a trompelor.

Capitolul17 - PLANIFICARE FAMILIALA Mai tarziu, in 1964, germanul Frangenheim ~i, in 1965, englezul Steptoe au popularizat aceste metode in tarile lor. Laparoscopul a fost imbunatatit substantial prin adaugarea sistemuluide lentile Hopkins-Ron ~i a sursei de luminarece. Coagularea tubara laparoscopica a fost mai tarziu adoptata de eohen & Wheeless in SUA. Coagularea tubara laparoscopica a devenit atat de populara, incat a fost utilizata pentru sterilizarea femeilor, atat din motive sociale, cat ~i din ratiuni medicale. Pe cat de mare a fost numarul pacientelor care au suportat operatia, pe atat de multe au fost ~i complicatiile ~i decesele cauzate de arsuri intestinale in urma diatermiei unipolare, aceste arsuri fiind deseori la distanta de campul operator. Pentru a reduce aceste complicatii, Rioux (Canada), Keppinger (SUA) ~i Hirsch (Germania) au introdus electrocauterul bipolar. In ciuda utilizarii cauterului bipolar, ranile termice au continuat sa apara ~i astfel au fost puse la punct metode mecanice de ocluzie tubulara (fig. 17.2.2). Acestea au inclus inelul Fallope, in 197534, clema Hulka, in 19739 ~i clema Filshie, in 19816

1433

Au aparut si clemele din plastic Tupler si Bleier. In prezent,' numai inelul Fallope ~i clem~le Hulka ~i Filshie sunt folosite in mod regulat.

Tehnici chirurgicale
Tehnica laparoscopica este larg utilizata ~l preferata. Aceasta este populara atat in tarile dezvoltate, cat ~i in cele in curs de dezvoltare. Operatia poate fi efectuata in anestezie locaHi sau generala13 Pacienta este a~ezata pe masa de opera tie iar dupa cateterizarea vezicii urinare este creat un pneumoperitoneu prin instil area cu ajutorul unui ac Veress, plasat imediat sub ombilic, a 2-3 1 CO2 sau Np, daca este folosita anestezia locala. Se introduc sub ombilic un trocar ~i 0 canula pentru a permite patrunderea unui laparoscop standard. In Clinica Universitara de Obstetrica Ginecologie "Bega" Timi~oara - Romania se folose~te aparatura Karl Storz Endoscope (Germania). Pacienta este a~ezata in pozitia Trendelenburg ~i se vizualizeaza organele pelvine, inclusiv trompele.

Fig. 17.2.2. Dispozitive

pentru oc1uzia tubara mecanici1.

1434

TRATAT DE OBSTETRICA 1. Salpingectomia partiala (tehnica Pomeroy sau tehnica Parkland); 2. Cauterizarea bipolara; 3. Aplicarea inelului Fallope; 4. Aplicarea clemelor Hulka; 5. Aplicarea clemelor Filshie.

Printr-o a doua punqie, la nivel suprapubian, sunt introduse inca un trocar ~i 0 canula, pentru a permite patrunderea instrumentului operator, de exemplu, un aplicator de clema, sau un aplicator de inel, sau 0 pens a-cauter. Trompele pot fi anesteziate local, de exemplu, folosind 2 ml lidocaina 4% sau 10 ml bupivacaina 0,5%, pentru a reduce disconfortul pre- ~i postoperator32, chiar daca operatia este efectuata cu anestezie locala sau generala. Exista tehnici cu 0 singura punctie pentru toate aceste metode, utilizarea diferitelor tehnici depinde insa de preferinta chirurgului. De regula, tehnica unei singure punqii este mai dificila, dar poate fi mai bine suportata de anumite paciente.

Salpingectomia

partiaUi
de obicei in operatiei

Aceasta metoda este efectuata perioada


cezariene24

post-partum

sau

in

timpul

Minilaparotomia
In tarile in care laparoscopia nu este disponibila, se poate efectua minilaparotomia, atat in anestezie generala, cat ~i locala. Aceasta metoda este perfect acceptata ~i are 0 morbiditate minima, cand este efectuata de chirurgi instruiti.

Este folosita, de asemenea, pentru ocluzia tubara dupa un interval lib er , in !arile in curs de dezvoltare, unde facilitatile laparoscopice nu sunt disponibile. Tehnica Pomeroy este des utilizata ~i are 0 ra ta de e~ec de 3,3 %0. Tehnica Parkland implica extirparea unei portiuni din trompa uterina, dupa care fiecare capat este ligaturat separat. Aceasta implica putin mai multa chirurgie, dar are 0 rata mai mica de qec22

Cauterizarea unipoladi
Cauterizarea unipolara prezinta interes numai din punct de vedere istoric, deoarece se considera ca are 0 rata a complicatiilor inacceptabila cu standardele actuale.

Calea culdoscopica (culdotomia)


Aceasta cale este fezabila ~i verificata, dar riscul infeqiilor pelvine a condus la 0 limitare a aplicarii acesteia.

M etode

# eficacitate

Cauterizarea bipoladi
Cauterizarea bipolara este efectuata de obicei pe cale laparoscopica. Datorita consecintelor rare, dar grave, reprezentate de arsurile intestinale, diatermia unipolara, de altfel foarte eficienta, a fost in mare parte inlocuita de diatermia bipolara. Cand este folosita diatermia, trompa este seqionata in doua sau trei locuri, implicand, de obicei, 0 por!iune mai extinsa. Temperatura in punctul de contact poate ajunge la peste 300C. Sec!iunea trompei, efectuata dupa acest procedeu, a fost asociata cu 0 rata crescuta de e~ec al sterilizarii. Rata de e~ec pe termen scurt este raportata a fi sub 2 %08, dar este mai ridicata pe termen lung.

De~i sterilizarea feminina a fost adoptata de mai mult de 140 de milioane de femei din toata lumea, s-au efectuat, totu~i, doar cateva studii remarcabile, in care se compara metodele de ocluzie tubara; majoritatea studiilor analizeaza 0 anume metoda, nefiind comparative. In consecinta, rezultatele au demonstrat 0 mare variatie a eficacitatii, facand comparatiile imposibile. Studiile sunt conduse cu pacienti randomizati diferitelor metode de sterilizare chirurgicaIa, in care chirurgii dovedesc competenta, iar datele ulterioare sunt obtinute gra cunoa~terea metodei folosite. Metodele cele mai uzuale luate in considerare sunt:

Capitolul17

- PLANIFICARE FAMILIALA

1435

Coagularea la rece

o tehnica cu voltaj mic ~i temperatudi scazuta a fost perfectionata pentru a reduce complicatiile induse de caldura.
Temperatura intre varfurile pensei ajunge la aproximativ 120-140C; cand pensa s-a incalzit la temperatura operatorie, este aplicata, timp de 20 de secunde, in fiecare loc al coagularii.

prezinta 0 banda interioara din latex siliconat (fig. 17.2.3). Are un mecanism de inchidere frontala, care reduce riscul ca trompa sa alunece dintre brate, atunci cand este corect aplicata. Este metoda cea mai utilizata in Scotia19 ~i in Marea Britanie, Canada ~i Australia, fiind disponibila in SUA din anul 1996. Clema are 0 latime de 4 mm ~i 0 lungime de 13 mm. Rata de e~ec este mai mica de 3%0, dar este mai ridicata dupa aplicarea in perioada post-partum5

Inelul Fallope
lnelul Fallope este dispozitivul mecanic eel mai des utilizat in toate zonele mai putin dezvoltate. Este 0 tehnica ingenioasa ~i poate fi efectuata relativ ieftin. lnelul este confeqionat din latex siliconat ~i are dimensiuni de 1 X 2,2 X 3,6 mm, fiind intins pana la capatul unei canule. Pensa cuprinde portiunea istmica a trompei, pe care 0 trage in interiorul lumenului canulei operatorii. lnelul intins este apoi impins de pe canula, pentru a se strange in jurul trompei (tehnica Madlener). Rata de e~ec este mai mica de 4%03,4. Aceasta metoda nu este re comandata in post-partum, cand trompele sunt hipertrofiate.

Riscu/ operator
Toate operatiile comporta un rise, mai ales septic ~i hemoragic. Abordarea laparoscopica, atunci dnd se executa corect, are complicatii imediate remarcabil de reduse, mai ales in ceea ce prive~te suprainfectia. Intr-una din analizele cele mai largi asupra mortalitatii, incluzfmd 29 de decese2o, 38% au fost inregistrate in relatie cu anestezia, 24% s-au datorat suprainfectiei - majoritatea ca urmare a leziunilor intestinale, inclusiv arsurilor. Hemoragia a fost asociata cu 14% din cazurile de deces. Restul deceselor s-a datorat unor cauze variate, incluzand infarctul miocardic, embolia pulmonara ~i embolia gazoasa. In prezent, mortalitatea estimata in urma sterilizarii feminine este de 3,6 la 100.000 de femeiI1, ceea ce reprezinta mai putin decat mortalitatea datorata sarcinii, care este de 5,5 la 100.000 de femei25; acest beneficiu este deosebit de important in zonele subdezvoltate, in care mortalitatea materna poate atinge 100 la 100.000 de femei.

Clema Hulka Clemens


Clema Hulka Clemens este 0 clema cu arc, descrisa prima data in 1972. Clema este confeqionata din plastic ~i prezinta dinti care se intrepatrund, pentru a preveni expulzia trompei in timpul inchiderii clemei. Ea este tin uta inchisa cu un arc confeqionat din otel inoxidabil, suflat cu aur. Aceasta clema men tine presiunea intre bratele respective fara sa aiM loc 0 necroza vasculara. Clema are 0 latime de 3 mm ~i 0 lungime de 15
mm.

Rata e~ecului pe termen scurt este mai mica de 5%0 ~i este mai ridicata, daca este aplicata imediat dupa sarcina3A

Clema Filshie
Clema Filshie este confeqionata din titan
~l Fig. 17.2.3. Clema Filshie.

1436

TRATAT DE OBSTETRIC4 rata de e~ecuri5. E~ecurile sterilizarii tubare cu cleme Filshie conduc la 0 rata a sarcinilor ectopice de 4%, comparativ cu 20%, pentru inelul tubar, ~i 67%, pentru electrocauter. In studiul citat, aplicarea clemelor Hulka nu a fost urmata de nici 0 sarcina ectopica.

Efectele pe termen lung ale ligaturii tubare


Efectele pe termen lung ale ligaturii tubare inc1ud e~ecuri ale sterilizarii pe termen lung, sarcini ectopice ~i efecte asupra cic1ului menstrual.

E~ecuri pe termen lung (8-14 ani)


urmarire pe termen lung a sterilizarii feminine a fost pusa la dispozi!ie numai de curand, in urma studiului Crest, condus de Centrul pentru Controlul Bolilor (C.D.C.), Atlanta22 Deoarece acesta este un studiu american, rezultatele ob!inute cu c1ema Filshie nu au fost inc1use. Totu~i, un nou studiu pe termen lung se desfa~oara in prezent. Rezultatele in timp ale coagularii unipolare, ale celei bipolare, ale inelelor Fallope ~i ale c1emelor Hulka sunt acum disponibile. In studiul Crest au fost selectate 10.863 de paciente ~i au fost urmarite 10.685 dintre acestea. Datele au fost colectate dupa 1, 3, 5, 8 ~i 14 ani de la opera!ie. Morbidita!i1e cumulate pe 0 perioada de 10 ani au fost mai ridicate dupa utilizarea metodei cu deme Hu1ka (36,5%0) ~i scazute in urma coagu1arii unipolare (7,5%0). Femei1e tinere prezinta cea mai ridicata rata de e~ec, ~i anume: 53,3%0, dupa coagularea bipolara, ~i 51,2%0, dupa metoda cu c1eme Hulka. Sarcinile au aparut destu1 de regulat lungul anilor ce au urmat opera!iei. de-a

Tulburari de ciclu menstrual


Efectul pe termen lung asupra menstrua!lel este inca in discu!ie. Au fost raportate sangerari abundente sau red use (spotting), ~i dureri pelvine mai intense, dar s-a raportat ~i absen!a durerilor ~i a disfunqiei menstruale1. Unele studii au implicat peste 10.000 de paciente. In urma unui studiu prospectiv asupra a 5.000 de paciente, desfa~urat pe 0 perioada de 5 ani, s-a observat 0 cre~tere a inciden!ei tulburarilor menstruale, inc1uzand durerile ~i sangerarea mai intensa sau mai redusa33. Totodata, s-a observat ca aceste tulburari nu erau corelate cu amploarea distrugerii !esutului in timpul opera!iei pentru sterilizare. Tulburarile se inmul!esc in timp, postoperator. S-a eviden!iat ca histerectomia a fost efectuata dupa sterilizare la un numar mai mare de femei, ca ~i faptul ca femei1e care au fost sterilizate accepta mult mai 'u~or histerectomia. o singura pacienta a prezentat abcese pelvine, dupa ap1icarea c1emelor Filshie27. A fost insa men!ionata ~i expulzarea c1emelor Hu1ka7 Intr-un studiu pe 6.000 de paciente5, au fost observate trei paciente cu 0 c1ema ce atingea uretra, rectul sau vaginul. Migrarea c1emelor este des intalnita, dar se asociaza numai ocazional cu simptome.

Sarcina ectopidi consecutiva sterilizarii


Sarcinile ectopice sunt complica!ii care pot amenin!a via!a femeii, mai ales in 1umea a treia, unde accesu1 la chirurgie este limitat. Stock a descris trei tipuri de fistule care conduc la sarcini extrauterine: a) 0 fistula tubo-peritoneala, derivata direct dintr-un bont de trompa, putand aparea dupa oricare metoda de ligatura a trompelor. b) Ca rezultat al endosalpingeozei ce urmeaza ligaturii tubare. c) 0 fistula tubo-tubara, ce face ca sarcina ectopica sa se localizeze la locul ligaturii. Metodele de electrocoagulare determina cea mai mare rata de sarcini extrauterine ca qecuri ale sterilizarii, pe dnd metodele mecanice determina cea mai scazuta

Consilierea preoperatorie
Consilierea este un proces prin care cuplurilor le sunt prezentate informa!iile necesare in!elegerii naturii interven!iei ~i consecin!ele acesteia, astfel ineat sa i~i poata da ferm consim!amantul. Avand loc inainte de opera!ie, este ideal ca la consiliere sa participe ambii parteneri, de~i se pot face ~i excep!ii. Principiul consilierii este acela~i, atiit in cazul

Capitolul17

- PLANIFICARE FAMILIALA

1437

sterilizarii feminine, cat ~i pentru cea masculina. Este importanta 0 anamneza atenta a ambilor parteneri ~i trebuie aflata patologia fiecaruia; de exemplu, problemele menstruale legate de fibroamele uterine sau prezenta chisturilor ovariene pot face necesara 0 interventie chirurgicaIa ginecologica; I'n aceste cazuri sterilizarea se poate realiza concomitent. Daca 0 femeie urmeaza sa renunte la pilula anticoncePtionala dupa multi ani, intensitatea menstrelor poate cre~te, pe cand daca a avut montat un sterilet I'nainte de sterilizare, fluxul menstrual poate scadea. Daca amandoi partenerii sunt sanato~i ~i deci~i, se poate efectua sterilizarea. Exista situatii I'n care luarea unei decizii devine dificila. Varsta. Cand pacienta este mai tanara de 25 de ani, cei doi parteneri trebuie sa I'nteleaga foarte bine ca pot regreta mai tarziu decizia de sterilizare, deoarece nu se ~tie ce surprize le rezerva viitorul, de exemplu un divor!, decesul unui copil sau al partenerului. Paritatea scazuta. La fel ca I'n cazul pacientilor mai tineri, cuplurile cu paritate scazuta trebuie sa fie sigure ca inteleg caracterul permanent al procedurii ~i ca accepta consecintele, chiar ~i I'n eventualitatea nefavorabiHi a pierderii unui copil sau a partenerului. Efectuarea sterilizarii odata cu na9terea. In cazul pierderii copilului dupa na~tere, cuplul regreta decizia de sterilizare. Acest fapt trebuie bine I'nte1es ~i acceptat. de catre pacienti. Unele metode s-au dovedit a fi mai putin eficiente pentru sterilizarea feminina, in cazul aplicarii lor cu ocazia na~terii. Daca metoda aleasa prezinta 0 rata de e~ec mai mare, atunci pacienta trebuie bine informata asupra acestui risc. Consideratii jinanciare. Situatia financiara precara poate fi un motiv serios pentru alegerea sterilizarii. Pacientii trebuie sa ia in considerare posibilitatea I'mbunatatirii situatiei financiare in viitor. Boala partenerului sau a copilului. Aceste I'mprejurari sunt dificil de abordat, deoarece boala poate fi ereditara sau poate fi pasagera. Analizand situatia, ar putea fi luata I'n discutie sterilizarea numai a partenerului bolnav. In final I'nsa, decizia apartine cuplului. Problemele psiho-sexuale sau nefntelegeri fn

cuplu. Numai rareori sterilizarea poate ameli ora 0 relatie marital a sau problemele psiho-sexuale. In asemenea cazuri, este mai utila consilierea maritala sau psiho-sexuala I'nainte de a se solicita sterilizarea. Perimenopauza. Eficacitatea unei operatii de sterilizare este mai mica pe masura ce se apropie menopauza, mai ales ca fertilitatea scade substantial I'n aceasta perioada. Totu~i, exista unele cupluri care nu ar accepta un avort ~i prefera sa recurga la o metoda de contraceptie cu eficacitate maxima. Reversibilitatea sterilizarii. Acest aspect trebuie discutat de la I'nceput, chiar daca unele metode, I'n urma carora distruqia tisulara este minima, de exemplu c1emele, au 0 rata de reu~ita mai mare cand se dorqte reversibilitatea sterilizarii.26 Aspecte medico-legale. E~ecul operatiei de sterilizare este 0 cauza importanta de adresare la consult medico-Iegal in Marea Britanie. Societatea pentru Proteqia Medicala a aratat ca acest fapt constituie 29% dintre adresarile medico-Iegale I'n obstetrica ~i ginecologie18. Cele trei aspecte ale litigiului implica: 1. neinformarea pacientilor despre existenta ratei de e~ec sau de complicatii; 2. neglijenta in efectuarea sterilizarii; . 3. aspectul iatrogenic. Se impun, a~adar, grija, atentie ~i meticu10zitate I'n efectuarea interventiilor, precum ~i 0 consiliere preoperatorie riguroasa. o consiliere bine documentata trebuie sa inc1uda urmatoarele: pacienta trebuie informata despre existenta ~i disponibilitatea altor metode de p1anificare familiala, inc1usiv despre vasectomia la partener. Pacienta trebuie sa cunoasca principalele complicatii ale unei operatii de sterilizare, incluzand rata de e~ecuri, care este de obicei de 2-3%0; pacienta trebuie sa accepte responsabilitatea de a continua metodele contraceptive pana la instalarea urmatoarei menstre pentru a preveni aparitia unei sarcini inaintea realizarii sterilizarii. Ideal este ca operatia sa fie efectuata I'n faza foliculara a ciclu1ui menstrual. Daca operatia este efectuata in faza luteala, atunci este posibil ca un spermatozoid sa fi patruns deja I'n tractul reproductiv ~i acest fapt poate avea ca rezultat 0 sarcina intrauterina sau chiar una ectopica. Pacienta trebuie sa accepte caracterul perma-

1438

TRATAT DE OBSTETRlC4

nent al operatiei. Daca pacienta este obeza sau are probleme medicale, atunci riscul poate sa creasca ~i acest fapt trebuie discutat ~i documentat. Trebuie semnata 0 declaratie de consimtamant pentru sterilizare. Dqi partenerului i se cere deseori sa semneze, aceasta nu este 0 necesitate legala.

nu s-a inregistrat nici un deces, iar rata sarcinilor a variat 'intre 2,63, dupa 1 an ~i 4,3, dupa doi ani.3

Sterilizarea masculina
Vasectomia a fost efectuata numai ocazional 'inainte de 1970. Totu~i, ca urmare a unui articol public at de catre Centrul Margaret Pyke asupra 1.000 de vasectomiPO urmarite pe 0 perioada de 1 an, operatia a ca~tigat in importanta. Cand serviciile de planificare familiala au fost liberalizate in Marea Britanie, 'in 1974, multe autoritati medicale locale au inclus vasectomia intre serviciile lor, metoda fiind apoi pe deplin acceptata devenind un mijloc de planificare familiala. Vasectomia este aplicata din ce 'in ce mai largo Daca 'in 1975 se estima ca 'in Marea Britanie se efectuau anual circa 50.000 de operatii de acest gen, 'in prezent se estimeaza ca numarul lor a ajuns la aproape 100.000 de cazuri/ an. In tarile dezvoltate, numarul vasectomiilor este aproape la fel de mare ca ~i cel al sterilizarii feminine. Totu~i, vasectomia este mai putin utilizata sau chiar ilegala in tarile aflate 'in curs de dezvoltare.

Metode de viitor in sterilizarea jem in in a


Majoritatea metodelor noi constau 'in obstruqia tubara pe cale transcervicala, intrucat aceasta cale este mai putin invaziva decat cea abdominala.

Ocluzia transcervicaHi a portiunii interstitiale a trompei uterine


Criocauterizarea, diatermia, laserele NG Yag au fost toate aplicate pentru obstruqia portiunii interstitiale a trompei uterine. Puterea de regenerare a endosalpingelui este foarte crescuta, astfel ca regenerarea a fost observata in pana la 50% din cazuri.

Inserarea transcervicaHi a dispozitivelor blocaj tubar


Au fost puse la punct 0 serie de intrauterine din titan ~i latex siliconat, nylon cu hidrogel. Ultimul concept, al lui Brundin2, P-block, iar asupra lui s-au efectuat studii, ultimele aratand un indice Pearl

de

obturatoare ceramica ~i este numit 0 serie de de 0,3.

Metode
Vasectomia poate fi efectuata 'in anestezie locala sau generala. In prezent, majoritatea pacientilor sunt anesteziati local, deoarece procedura este mai rapida ~i mai sigura. De obicei, anestezicul se administreaza local subcutan ~i la nivelul ductului deferent, fie pe linia mediana, fie latero-scrotal. Se practica incizia pielii, se evidentiaza ductul deferent care se extrage cu ajutorul unei pense speciale, de exemplu, pens a Soonerwalla. Se penseaza, se diseca ~i se ligatureaza. Se extirpa 0 portiune a ductului ~i se ligatureaza ambele capete. Ideala este diatermia fiecarui canal in vederea cauterizarii ~i obstruqiei lumenului. Capatul testicular este uneori ligaturat din nou, 'in scopul mentinerii acestuia 'in afara inveli~ului, pe cand celalalt capat este acoperit de tunici.

Instilarea intratubara pe cale transcervicala de agenti chimici


Au fost incercate instilari cu nitrat de argint, clorura de zinc, sulfat de cupru, formaldehida, cianoacrilat metilic, quinacrina. Quinacrina pare cea mai promitatoare. Aceasta tehnica implica introducerea quinacrinei printr-un dispozitiv intrauterin de Cu, modificat pentru transport. o singura aplicare sau doua, la interval de 1 luna, determina 0 obstruqie tubara satisfacatoare. Intr-un studiu15 pe mai mult de 31.000 de paciente

Capitolul17

- PLANIFICARE

FAMILIAL4

1439

Punctele sangerande sunt cauterizate ~i operalia este repetata pe cealalta parte. La Inchiderea plagii se folose~te, de obicei, 0 sutura resorbabiIa intradermica.

Tehnica fadi bisturiu


Aceasta intervenlie a fost pusa la punct In China, de catre dr. Li12 ~i implica utilizarea a doua instrumente speciale. Primul este 0 pensa apucatoare, cu inel, iar al doilea - 0 pensa de diseqie, asculita. Se injecteaza anestezicul pe 0 porliune de 2-3 cm In jurul ductului deferent. Edemul indus de anestezicul local este la 2-3 cm distanla fala de locul intervenliei, astfel Incat ductul deferent poate fi palpat cu u~urinla. Se aplica pensa cu inel pe duct ~i tegumentul supraiacent. Pielea este strapunsa cu unul din bralele pensei de diseqie, pentru ca apoi sa fie introduse in ambele brale ale pensei. Se deschid apoi bralele pensei, dilacerand lesutul ~i vizualizand astfel ductul. Acesta se va pens a ~i se va extrage in afara scrotul ui. Se Indeparteaza celelalte lesuturi, se seclioneaza ductul ~i se ligatureaza. Plasarea fasciei intre cele doua capete ligaturate a condus la scacterea ratei de e~ec a sterilizarii, dqi acesta etapa a fost privita ca oPlionala. De obicei, nu este necesara sutura. Intr-un studiu efectuat in Tailanda, cu ocazia festivalului Zilei Regelui, in 5 decembrie 1987, au fost supu~i operatiei de vasectomie 1203 pacienli, comparandu-se rezultatele celor doua tehnici. Datele oblinute au fost urmatoarele: 28 de medici au operat 1.203 pacientil6; 12 medici au utilizat tehnica fara bisturiu, rar 16 medici au folosit tehnica standard; numarul mediu de operalii a fost de 57 (devialie standard= 12), pentru tehnica fara bisturiu, ~i de 33 (devialie standard=13), pentru procedeul standard; dupa 2 saptamani de la opera1ii s-au inregistrat 19 cazuri cu complicalii, la 16 pacienli operali dupa tehnica standard (3,1 %) ~i la 3 pacienli operali dupa tehnica fara bisturiu (0,4%); cea mai des intaInita complicalie a fost

hemoragia, doi pacienli necesitand hemostaza chirurgicaIa; 9 din cele 11 hemoragii (inclusiv cele ce au necesitat hemostaza chirurgicala) au survenit dupa operatii standard; 8 pacienli au dezvoltat 0 suprainfeqie, 7 dintre ace~tia dupa operalia standard ~i unul dupa tehnica fara bisturiu.

M orbiditate
Vasectomia prezinta 0 mortalitate foarte scazuta, dar morbiditatea este relativ crescuta. Aproximativ 4-5% din cazuri dezvolta un mic hematom sau dezvolta suprainfeqii. Hematoamele mari pot necesita drenaj, ca ~i abcesele. Totu~i, astfel de manevre postoperatorii sunt necesare numai 0 data sau de doua ori la 1.000 de cazun. Nu exista dovezi ca vasectomia ar cre~te incidenla cancerului de prostata; riscul este atat de mic incat este nesemnificativ fala de avantajele vasectomiei .29

Consilierea preoperatorie
Consilierea este, in princrplU, identica cu cea efectuata in cazul sterilizarii feminine. Totu~i, exista ~i alte aspecte specifice care trebuie inlelese ~i acceptate de catre pacient. Rata e~ecurilor pe termen scurt este de 35%0: acestea pot fi evaluate postoperator, cu ajutorul a doua spermograme. Persistenta spermatozoizilor in spermograma se poate evidenlia intre 10 ~i 20 de saptamani dupa operalie. Prin urmare, pacientii sunt sfatuiti sa aplice alte forme de contraceptie pana ce vor obtine doua spermograme negative. S-a observat ~i prezenta intermitenta pe termen lung a spermatozoizilor in ejaculat, ceea ce poate conduce, foarte rar insa, la sarcina.23 Complicatiile operaliei trebuie explicate pacientului, iar acesta trebuie sa le accepte. Este util sa se asigure ca pacientul a inleles necesitatea de a se adresa medicului in cazul unor complicalii. Trebuie pus la dispozilia cuplului material informativ, care sa descrie opera1ia ~i complicaliile.

1440

TRATAT DE OBSTETRIC4 September, 1994, The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1994 Bounds W: Female condoms, In: Capdevila CC, Cortit LI, Creatsas G (eds): Contraception today. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1997, pp. 161-165 Capdevila CC, Cortit LI, Creatsas G: Contraception today. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, The Parthenon Publishing Group, 1997 Djerassi C: The politics in contraception, Norton, New York, London, 1980 Donaldson MS, Dorflinger L, Brown SS, Benet LZ: ClinicalApplications ofMifepristone (RU 486) and Other Anti- progestins, Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC, 1993 Drife JO, Baird DT: Contraception, Churchill Livingstone, 1993 Fathalla MF: Contraception and women s health, In: Drife JO, Baird DT (eds): Contraception, British Medical Bulletin, Churchill Livingstone, 1993, pp. 245-251 Filshie M: No-scalpel technique for vasectomy, In: Capdevila CC, Cortit LI, Creatsas G (eds): Contraception today. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1997, pp. 222-230 Freundl G: Rhythm methods and devices, In: Capdevila CC, Cortit LI, Creatsas G (eds): Contraception today. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception. The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1997, pp. 53-64 Hassan EA, Creatsas G: Contraceptive barrier methods: new developments, In: Capdevila CC, Cortit LI, Creatsas G (eds): Contraception today. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1997, pp. 154-160 Kubba AA: Hormonal postcoital contraception, In: Capdevila CC, Cortit LI, Creatsas G (eds): Contraception today. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1997, pp. 44-48

Metode de viitor In sterilizarea masculina


In prezent sunt studiate substante chimice precum ~i obturatoare de silicon cu aplicare la nivelul ductului deferent. Scopul este punerea la punct a unei metode care sa fie simpla ~i reversibila. Aceste tehnici sunt Insa mai incomode ~i mai laborioase dedit cele actuale iar rezultatele eficacitatii evaluare. ~i reversibilitatii lor sunt In curs de 6.

7.

A fost investigata ~i diatermia percutana a ductului deferent. Operatia pare a fi simpla ~i sigura, dar eficacitatea pare a fi mai mica decat cea estimata. Totu~i, In caz de qec, 0 noua interventie poate fi repetata cu u~urinta.

8. 9.

10. 11.

17.1. Contraceptia
T. Rabe, Elena VHidescu, B. Runnebaum
12. 1. Aitken RJ, Paterson M, Koothan PT: Contraceptive vaccines, In: Drife JO, Baird DT (eds): Contraception British Medical Bulletin, Churchill Livingstone, 1993, pp. 88-99 Bailey P, Sanfilippo JS: Contraception in the Adolescent, In: Shoupe D, Haseltine FP (eds.): Contraception, Springer- Verlag New York, Berlin, Heidelberg, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest, pp. 93-111 Benagiano G, Shah I: Contraception and health inEurope, In: Capdevila CC, Cortit LI, Creatsas G (eds): Contraception today. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1997, pp. 1-11 Bernstein GS: Diaphragm, Condoms, and Sponge, In: Shoupe D, Haseltine FP (eds.): Contraception, Springer Verlag New York, Berlin, Heidelberg, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest, 1993, pp. 158-168 Bonnar J: Natural contraception through personal hormone monitoring. Proceedings of a Symposium held at the XIV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Montreal, Canada,

2.

13.

3.

14.

4.

15.

5.

You might also like