02

FORMULARIO

01

FORMULARIO

 

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DERECHO A PRESTACIONES SANITARIAS EN ESTANCIAS TEMPORALES EN ESPAA

03

:(% 1
de

Nmero de Pgina

I. DATOS DEL ASEGURADO QUE SE DESPLAZA

10
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

11
COD. N DOCUMENTO DE IDENTIDAD

12
FECHA DE NACIMIENTO TA

13

14
TELEFONO

15
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

DOMICILIO 16
NOMBRE DE VA N /MANZANA INT./LOTE URBANIZACI N

17
DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZAN

20 COD. N DOC. IDENTIDAD 21 APELLIDO PATERNO 22 APELLIDO MATERNO 23 NOMBRES RELACIN DE 24 P A R E N T E S C O

III. PERIODO DE DESPLAZAMIENTO IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

30
CDIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

DESDE
da mes ao

HASTA
da mes ao

31
NOMBRE O RAZON SOCIAL

32
TELEFONO

V. INFORMACI N DE DECLARACI N Y PAGO

40
PERIODOS LABORADOS O APORTADOS MES AO

41

N DE ORDEN DE FORMATO

42
DIA

PERIODOS LABORADOS O APORTADOS MES AO

VI. DECLARACI N JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA (No aplicable a pensionistas)

Declaro bajo juramento que en el acto de firmar la presente solicitud, el asegurado mantiene vnculo laboral con la empresa. Asimismo declaro que los datos mencionados en la solictud son verdaderos, sujet ndome a la verificaci n posterior a y a las sanciones a que hubiere lugar.

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA O FUNCIONARIO AUTORIZADO

FECHA

Observaciones :
IDENTIFICACIN DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA PRESENTE SOLICITUD
50

APELLIDOS Y NOMBRES

N DOC. DE IDENTIDAD

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD

EL RECUADRO SOMBREADO ES DE UTILIZACION EXCLUSIVA DE ESSALUD

FIRMA DEL ASEGURADO O APODERADO

FECHA DE RECEPCIN Y SELLO DEL ESSALUD

www.essalud.gob.pe

ESSALUD

02

FORMULARIO

01

FORMULARIO

 

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DERECHO A PRESTACIONES SANITARIAS EN ESTANCIAS TEMPORALES EN ESPA A

03

:(% 1
de

N mero de P gina

I. DATOS DEL ASEGURADO QUE SE DESPLAZA

10
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

11
COD. N DOCUMENTO DE IDENTIDAD

12
FECHA DE NACIMIENTO TA

13

14
TELEFONO

15
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

DOMICILIO

16
NOMBRE DE VA N /MANZANA INT./LOTE URBANIZACI N

17
DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZAN

20 COD. N DOC. IDENTIDAD 21 APELLIDO PATERNO 22 APELLIDO MATERNO 23 NOMBRES RELACIN DE 24 P A R E N T E S C O

III. PERIODO DE DESPLAZAMIENTO IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

30
CDIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

DESDE
da mes ao

HASTA
da mes ao

31
NOMBRE O RAZON SOCIAL

32
TELEFONO

V. INFORMACI N DE DECLARACI N Y PAGO

40
PERIODOS LABORADOS O APORTADOS MES AO

41

N DE ORDEN DE FORMATO

42
DIA

PERIODOS LABORADOS O APORTADOS MES AO

VI. DECLARACI N JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA (No aplicable a pensionistas)

Declaro bajo juramento que en el acto de firmar la presente solicitud, el asegurado mantiene vnculo laboral con la empresa. Asimismo declaro que los datos mencionados en la solictud son verdaderos, sujet ndome a la verificaci n posterior a y a las sanciones a que hubiere lugar.

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA O FUNCIONARIO AUTORIZADO

FECHA

Observaciones :
IDENTIFICACIN DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA PRESENTE SOLICITUD
50

APELLIDOS Y NOMBRES

N DOC. DE IDENTIDAD

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD

EL RECUADRO SOMBREADO ES DE UTILIZACION EXCLUSIVA DE ESSALUD

FIRMA DEL ASEGURADO O APODERADO

FECHA DE RECEPCIN Y SELLO DEL ESSALUD

www.essalud.gob.pe

USUARIO

Instrucciones para llenar el formulario 1055

Este formulario ser utilizado para obtener el Certificado que acredita el derecho a prestaciones sanitarias con car cter de urgencia en el pa s de Espa a y no para los tratamientos de enfermedades diagnosticadas en el Per . Entindase por prestaciones sanitarias a las atenciones mdicas otorgadas en caso de urgencia por enfermedad, maternidad o accidentes a las que tiene derecho un afiliado debidamente acreditado del Seguro Social en Per o del Instituto Nacional de la Seguridad Social de Espa a. En el caso que se hayan otorgado las atenciones m dicas al asegurado en Espa a y la entidad empleadora haya incumplido con el pago de aportaciones, EsSalud efectuar el cobro luego de recibir la informaci n del Instituto Nacional de Seguridad Social de Espa a referente a las liquidaciones de gastos por prestaciones sanitarias, sin perjuicio de las sanciones y acciones judiciales a que hubiere lugar. DATOS DEL ENCABEZADO
Casilla 03: E scriba el n mero de p gina de la solicitud. Casilla 21 : Casilla 22: Casilla 23: Casilla 24: Consigne el apellido paterno del derechohabiente. Consigne el apellido materno del derechohabiente. Consigne los nombres del derechohabiente. Consigne la relaci n de parentesco, teniendo en cuenta la siguiente tabla: Tabla 4 C digo 1 2 3 4 5 Parentesco Hijo menor de edad Hijo mayor de 18 a os incapacitado C nyuge Concubino (a) Gestante

I. DATOS DEL ASEGURADO QUE SE DESPLAZA

Casilla 10: Casilla 11: Consigne apellidos y nombres del asegurado en el orden y casillas correspondientes. Tipo y n mero de documento de identidad del asegurado. Consigne el c digo del tipo de documento de acuerdo a la tabla que se presenta a continuaci n y su n mero correspondiente. Tabla 1 C digo 01 02 03 04 07 10 11 Casilla 12: Casilla 13: Tipo de Documento L.E. D.N.I. Carn de Fuerzas Policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de Extranjer a Pasaporte Autogenerado Partida de Nacimiento

III. PERIODO DE DESPLAZAMIENTO

Consigne el tiempo de estada en Espaa del asegurado y/o derechohabientes.

Consigne la fecha de nacimiento del asegurado. Tipo de Asegurado(TA) Registre la letra correspondiente a su condici n de asegurado, teniendo en cuenta la siguiente tabla: Tabla 2 C digo
01 24 25 51 52 53 54 64 65

IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Casilla 30 : Casilla 31 : Casilla 32: Consigne el N de RUC de la entidad empleadora. Indique el nombre o la raz n social de la entidad empleadora. Indique el n mero telef nico de referencia.

Tipo de Asegurado
Trabajador dependiente, Socio de cooperativa de Trabajadores, Trabajador del Hogar o Pescador. Pensionista. Asegurado con Derecho de Cobertura por Desempleo. Ama de casa y/o madre de familia. Chofer Profesional Independiente. Facultativo Independiente. Continuaci n Facultativa. Trabajador Agrario Dependiente. Trabajador Agrario Independiente.

V . I N F O R M A C I O N D E D E C L A R A C I O N Y P A G O (A f i l i a d o regular, asegurado de rgimen especial y asegurado agrario dependiente e independiente)

Consigne el mes y a o de los seis ltimos periodos Casilla 40 : laborales en caso de ser afiliado regular o agrario dependiente o seis ltimos periodos aportados en caso de ser asegurado de r gimen especial o agrario independiente. Casilla 41: Consigne el N de orden del formato de declaraci n y pago correspondiente a cada periodo indicado en la casilla anterior (no aplicable en caso del agrario independiente). En caso de rectificatoria indicar el N de orden del formato con el que rectifica o sustituye. Seg n la presentaci n de declaraci n y pago efectuado indique el d a, mes y a o en la casilla correspondiente.

Casilla 14: Casilla 15:

Consigne el n mero telef nico de referencia. Consigne la fecha de ingreso a la empresa donde labora actualmente, en caso de afiliado regular o agrario dependiente.

DOMICILIO
Casilla 16: Casilla 17: Consigne el domicilio actual del asegurado. Consigne departamento, provincia y distrito del domicilio actual del asegurado.

Casilla 42:

II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZAN

Consigne los datos de los derechohabientes de acuerdo a las casillas correspondientes. Se considera como derechohabiente a: Tabla 3
Tipo de Asegurado Del afiliado regular, agrario dependiente e independiente y asegurado con latencia. De asegurado de R gimen Especial. Derechohabiente C nyuge, Concubino (a), hijo (a) menor de 18 a os, hijo (a) mayor incapacitado y Gestante La C nyuge, el c nyuge incapacitado y el hijo (a) menor de 18 a os.

VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD E M P L E A D O R A (No aplicable a pensionistas).

Leer con atenci n la declaraci n en donde la entidad empleadora manifiesta el v nculo laboral que mantiene con el asegurado, luego consigne la firma y sello del Representante Legal de la entidad empleadora o funcionario autorizado y la fecha. Observaciones : Utilice este rubro para consignar el N de inscripci n en caso de agrario independiente. En caso de ser afiliado a una EPS o entidad empleadora con establecimientos propios indique nombre de la EPS o del establecimiento.

Utilice otro formulario 1055 en caso de tener m s derechohabientes.

Casilla 20:

Tipo y n mero de documento de identidad. Consigne el c digo del tipo de documento y n mero de acuerdo a la tabla 1.