PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A GLANDEI MAMARE

1. Descriere anatomic general: Snul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar n form rudimentar, este situat n regiunea mamar a peretelui anterior toracic i este format din glanda mamar propriu-zis mpreun cu stroma conjunctiv-adipoas i pielea de nveli. Este o gland exocrin, un tip modificat de gland sudoripar ai crei acini sunt organizai n 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii, ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului.
ligamente suspensoare (Cooper) glande areolare m. pectoral mare sub fascia pectoral

m. dinat anterior

m. oblic extern

disecie anterolateral a glandei mamare

lobuli glandulari

grsime sinusuri lactifere

areol mamelon
ducte lactifere

2. Anatomie chirurgical:
a) Rapoarte anatomice: linia sternal medial linia axilar anterioar lateral strbtut de linia medioclavicular care ntretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spaiului intercostal subiacent superior se nvecineaz cu fosa infraclavicular i trigonul clavipectoral inferior cu regiunea inframamar, medial cu regiunea presternal, lateral cu regiunea axilar i profund cu regiunea pectoral. Pentru localizarea mai precis a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.) de la acest nivel, snul a fost mprit
_____________________________________________________________________________________________________________ 221

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

n cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclavicular mpreun cu orizontala care trece de asemenea prin mamelon determin patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern i superointern; o linie circular situat la 1 cm de marginea areolei delimiteaz cadranul central. Tumorile care depesc unul din cadranele menionate i pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite convenional cadranului n care este situat cea mai mare parte a tumorii. drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaz pe: - dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern; - dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din poriunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii cardiei i n cei din ligamentul falciform i explic nsmnrile intraabdominale precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului. Limfa din cadranul superointern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei supraclaviculari. Limfa superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari apicali sau n limfonodulii axilari opusi, acetia din urm trebuind deci controlai n caz de neoplasm mamar.
limfonoduli parasternali ln. axilari apicali (subclavii) ln. interpectoral Rotter ln. axilari centrali

drenajul limfatic al snului

ln. axilari laterali (brahiali)

ln. axilari posteriori (subscapulari)

ln. axilari anteriori (pectorali)

ci limfatice spre ln. mediastinali anteriori

ci limfatice spre snul opus

ci limfatice spre ln. frenici inferiori (subdiafragmatici) i ficat

_____________________________________________________________________________________________________________ 222

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

Corespunztor cilor principale de drenaj, grupele limfonodulare regionale care colecteaz majoritatea limfei de la nivel mamar sunt grupele limfonodulare axilar i mamar intern. Corelnd aceste date cu observaiile despre modalitile de evoluie a neoplasmelor mamare, se poate spune c grupele limfonodulare cel mai des implicate (cu probabiliti i semnificaii prognostice diferite - vezi discuia despre riscul de invadare a diverselor grupe ganglionare) n evoluia regional a cancerului de sn sunt: cel axilar, cel mamar intern i cel supraclavicular. Ganglionii axilari au fost mprii clasic n cinci grupe (Poirier i Cuno), n funcie de situarea fa de trunchiurile vasculare locale i de m. pectoral mic: mamari externi (pectorali, anteriori), subscapulari (posteriori), ai venei axilare (brahiali, laterali), centrali, i apicali (subclaviculari). O clasificare mai practic, chirurgical (vezi capitolul despre nivelele de disecie axilar n tratamentul chirurgical al cancerului de sn) i imparte n urmtoarele nivele: nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic; nivelul II (mijlociu), ntre marginile laterale i medial a m. mic pectoral, sub v. axilar; acetia includ i limfonodulii interpectorali Rotter; nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral, incluznd limfonodulii descrii ca subclaviculari (apicali). Limfonodulii intramamari sunt clasificai ca limfonoduli axilari. Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, sunt situai n primele spaii intercostale, sub cartilajele costale i deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical. Limfonodulii supraclaviculari sunt situai n fosa cu acelai nume i invadarea lor este considerat metastazare la distan a neoplasmului de sn.

_____________________________________________________________________________________________________________ 223

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

II. AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

Ca pentru orice localizare anatomic, procesele inflamatorii care afecteaz glanda mamar pot fi specifice sau nespecifice, acute sau cronice. Abcesele: sunt supuraii localizate ale glandei mamare, probabil n legtur posibiliti de locacu obstrucia ductelor lactilizare i evoluie a supuraiilor mamare fere; pot fi localizate subcutan, subareolar, interlobular (periductal), retromamar, central (lobare, simple sau multiple). Cea mai frecvent localizare este cea subareolar. Prezint dureri, eritem, tumefacie local a snului, hipertermie. Lichidul scurs la exprimarea mamelonului las o pat galben (semnul Budin). Poate exista adenopatie inflamatorie. Abcesul cronic Rezultat al unei mastite acute nerezolvate. Clinic durere i mpstare local. Se palpeaz o zon dureroas nodular care la exprimare are o secreie mamelonar purulent. Puncia extrage puroi. n jurul cavitii purulente exist o infiltraie dur. Tratament incizii repetate cu debridri largi, antibioterapie; cazurile severe necesit mamectomie simpl. Galactocelul este o zon chistic care conine lapte i care se formeaz de obicei dup ntreruperea alptrii. Mastita: se refer la o celulit mai generalizat a glandei mamare, care poate s nu prezinte abcese adevrate. Forma epidemic tulpini de streptococ auriu penicilin-rezistente, transmise n timpul suptului; combinate cu alte infecii pot fi letale. Snul este foarte dureros i hiperemic i prezint puroi la exprimare. Tratamentul este pe baz de antibioterapie, antiinflamatorii locale (comprese umede), golirea sistematic de puroi prin exprimare. Mastita neepidemic puerperal : inflamaia esutului conjunctiv interlobular. Bolnavele au fisuri ale mamelonului i staz a laptelui, care determin invazie retrograd a germenilor. Tratament: antibioterapie, golirea snului. Mastita puerperal: inflamaia nespecific a glandei mamare este cel mai fecvent legat de sarcin i lactaie; microorganismul cel mai des implicat este S. aureus.
_____________________________________________________________________________________________________________ 224

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

Mastita cu plasmocite este o form de mastit cu inflamaie extrem. Se caracterizeaz prin ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galactofore, retenia secreiilor i scleroza acestora cu obliterare. n jur apar fibre colagene i elastice, limfocite, plasmocite. Tratamentul - sectorectomie larg. Ectazia ductal mamar (mastita cronic chistic): const n ectazie ductal difuz, cu dilatarea mai ales a ductelor subareolare, care conin un material galben-portocaliu cu microcristale. De multe ori afeciunea se manifest prin secreie mamelonar patologic. Inflamaii granulomatoase: Mastita cronic granulomatoas este o afeciune care trebuie deosebit de alte inflamaii granulomatoase ale snului, cum sunt cele din TBC, sarcoidoz, vasculite i boli de colagen. Infecii specifice: Tuberculoza glandei mamare este rar. Apare n perioada de activitate genital, sarcin, alptare. Are forma unor noduli mici, bine delimitai, uneori ulcerai. Biopsia confirm diagnosticul. Exist forme diseminate, confluente, superficiale. Tratamentul este cel cu tuberculicide, excizia leziunilor, incizii de evacuare a cazeumului. Sifilisul mamar ancrul mamar, forme secundare, mastit sifilitic teriar, gome; tratamentul este cel general al sifilisului. Micozele pot fi superficiale sau profunde; mai fecvente sunt blastomicozele, sporotricozele, candidozele la imunodeprimai (dau abcese trenante, ce elimin puroi prin ducte). Se folosesc antimicotice, incizii de evacuare, sectorectomii, mastectomii simple. Infecii specifice ale glandei mamare mai sunt determinate de parazii (chist hidatic necesit rezecie cuneiform). Boala Mondor: este un tip rar de tromboflebit superficial cu evoluie autolimitat.

Tratamentul supuraiilor snului: este, ori de cte ori este posibil, conservator, dar, n ciuda posibilitilor de antibioticoterapie de care se dispune n prezent, evacuarea corect a coleciilor i drenajul reprezint de multe ori cheia tratamentului. Abcesele necesit drenaj, de multe ori dup debridare larg pentru a asigura vindecarea procesului fr sechele. Abcesele superficiale se dreneaz prin incizie radial, circumferenial sau (preferabil) prin incizii multiple ne-radiale dup liniile Langer. n abcesele profunde unice sau multiple se prefer incizia submamar sau lateral externa cu decolarea glandei. Abcesul subareolar se poate trata prin incizie circumareolar; dac se cronicizeaz, aceeai incizie este folosit pentru excizia poriunii de esut afectate.

_____________________________________________________________________________________________________________ 225

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

incizie circumareolar

duct lactifer

tipuri de incizii n chirurgia conservatoare a snului

linii Langer (orienteaz modern inciziile estetice)

incizie curb incizie radiar

incizie toracomamar

Supuraiile cronice cu sau fr fistulizare din infecia cavitilor preformate (chist, galactocel), tuberculoz sau micoze necesit ca tratament rezecii pariale sau, rar, mastectomie simpl.

_____________________________________________________________________________________________________________ 226

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

TRAUMATISMELE SNULUI
Contuzii Consecina strivirii snului de grilajul costal Pot fi interesate tegumentul, glanda, esutul retromamar, frecvent leziunile fiind combinate Contuzia superficial: durere i echimoz Contuzia glandular : apare hematomul intraglandular, fluctuent, ce poate fi puncionat; n perioada menstrual, hemoragia este mai abundent; n caz de lactaie, hematomul este constituit din amestecul sngelui cu lapte necesit ntreruperea alptrii din cauza durerii date de supt i a pericolului infeciilor Tratament: comprese revulsive, pansament compresiv Hematoamele se puncioneaz sau se incizeaz pentru a evacua cheagul Plgi Rnirea snului poate fi dat de corpuri contondente, arme albe sau de foc. Plgile limitate la sn sunt mai puin grave, cu hemoragie mai mic. Dac femeia se afl n perioada de lactaie i plaga este n vecintatea mamelonului sau intereseaz canale galactofore, din plag se scurge continuu lapte. Acesta favorizeaz infeciile (abcese, flegmoane) Tratamentul: comun pentru plgi; n caz de lactaie, aceasta se ntrerupe

Citosteatonecroza snului (necroza grsoas traumatic) Este determinat de saponificarea esutului grsos subcutanat; necroza grsoas este intracelular. Cauze: focarele hemoragice i ischemice din traumatisme, infarctul hemoragic, circulaia deficitar. Mecanism: dup infiltraia sanguin, plasma sanguin i mai ales mononuclearele elibereaz o lipaz ce atac i saponific grsimea; n procesele ischemice, esutul grsos produce o enzim lipolitic (autoliz); unii germeni din infeciile acute genereaz lipaze Clinic: boala apare de regul la femei n vrst, obeze, cu sni voluminoi, cu mult esut adipos. Acestea acuz: - mici tumori aprute posttraumatic; pot evolua fr simptome - tumori mici, prost delimitate i dure, ridicnd suspiciunea de neoplazie - ader la tegument (aspect de coaj de portocal), retract mamelonul i uneori este fixat la planurile profunde - pot exista scurgeri sanguinolente prin mamelon
_____________________________________________________________________________________________________________ 227

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

- ganglionii axilari pot fi mrii dar au consisten moale Histopatologie: aspect albicios pe seciune; pot exista focare diseminate; lichefierea necrozelor d pseudochisturi grsoase; prin scleroz apare un esut dur, fr lobulaie Diagnosticul diferenial se face cu cancerul mamar: duritatea extrem, localizarea superficial ce nu ine de gland pledeaz mpotriva neoplaziei Tratament: extirparea nodulului dup examen extemporaneu.

Arsurile snului Destul de frecvente, produse o dat cu arsurile toracelui anterior i a feei. Pot fi de diferite grade. Vindecarea se face prin cicatrici cheloide sub care glanda se atrofiaz. Tratamentul este cel comun arsurilor; cicatricile cheloide i leziunile mamelonului necesit chirurgie plastic

_____________________________________________________________________________________________________________ 228

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

III. TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

1. Papiloame i tumori nrudite: Papiloamele reprezint proliferari ale epiteliului ductal cu suport fibrovascular (tumori adevrate, spre deosebire de hiperplazia ductal pentru care se folosete uneori termenul de papilomatoz); n funcie de predominana componentei chistice sunt chistadenoame i, respectiv, adenoame papilare; dac se dezvolt n lumenul dilatat al unui duct se numesc intrachistice. Cel mai frecvent se dezvolt n ductele lactifere mari, caz n care sunt situate subareolar, pot ajunge la dimensiuni mari i pot determina secreie mamelonar; uneori se dezvolt din ductele mai mici, caz n care pot fi multiple i cu localizare spre lateral. Chisturile sunt cele mai frecvente tumori de sn. Sunt nrudite ca tip tumoral cu papiloamele, prezint aspecte histologice ncadrabile n metaplazia apocrin (chisturile mari au peretele format dintr-un strat de celule apocrine). Intraoperator au aspect ntunecat (blue dome cysts), se pot trata i prin simpl evacuare deoarece nu ridic niciodat suspiciunea de malignitate. Leziuni proliferative Hiperplazia atipic ductal Caracterizat de prezena a 3 sau mai multe straturi celulare lng membrana bazal ntr-o unitate lobular sau ductal forma medie; considerat o form inflamatorie de hiperplazie 2. Tumori fibroepiteliale: Fibroadenomul este o tumor incapsulat care conine att esut glandular ct i esut conjunctiv; se poate prezenta n formele juvenil i gigant. Noiunea de fibroadenom complex se refer la fibroadenoamele care prezint: formaiuni chistice mai mari de 3 cm; leziuni sclerozante; calcificri epiteliale; modificri papilare apocrine. Tumora phyllodes n varianta benign este greu de deosebit de fibroadenom, fiind o variant intracanalicular a acestuia. Majoritatea tumorii este dat de esut conjunctiv n arii dense, edematoase sau gelatinoase; pot apare chisturi n arii de necroz, degenerare etc. Poate apare transformarea sarcomatoas. Clinic: apare la femei tinere, uneori sub 18 ani. Tumora este mare, uneori gigant, de consisten neomogen, care nu modific starea general, nu ader la esuturile din jur, nu au adenopatie; tegumentul este destins, lucios se poate ulcera i infecta. Mamografic: zone de calcificare i necroz Tratament: tumorile mici rezecie cu o margine de 1 cm Pt histopatologie precizat, mai ales dac apar elemente maligne, se reexcizeaz cu biopsii din margini Tumorile mari sau cu elemente maligne mamectomie simpl

_____________________________________________________________________________________________________________ 229

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

Adenomul mamar pur Se ntlnete foarte rar, fiind o proliferare pur epitelial Are 2 forme : - forma acinoas : proliferare acinoas normal sau chistic - forma tubular : uneori apare n cursul lactaiei (adenom de lactaie), fiind de tip tubular Tratament : sectorectomie cu examen extemporaneu

3. Adenoza i leziunile sclerozante: Termenul de adenoz se poate referi la orice proces hiperplastic al esutului glandular (proliferarea acinilor i a ductulilor terminali); din acest punct de vedere adenoza poate fi ncadrat n entitatea numit boal fibrochistic; cea mai frecvent este varianta scleroas (adenoz sclerozant), nsoit de proliferarea stromei. O alt leziune sclerozant este cicatricea radial. Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul glandei mamare i dup unii autori semnific risc crescut de dezvoltare a neoplaziilor de sn. Mastoza fibrochistic (boala Reclus) Leziune neproliferativ ce apare la femei n jur de 30 de ani, dar poate fi observat la orice vrst. Implicate discrinii: hiperfoliculinemie, hipertiroidie, hipofuncii genitale sau tiroidiene. Macroscopic: chisturi multiple, de mrimi diverse, cu lichid clar sau tulbure galbenbrun, nconjurate de esut scleros. Predomin una dintre cele 2 componente. Microscopic: microchiste cu perei fibroi, cu scleroz ce le desparte, tapetai de epiteliu cilindric cu multiple mitocondrii cu granule secretorii, esut mamar hipo sau atrofic; modificrile epiteliale pot da malignizri. Clinic: jen sau dureri locale, spontane sau provocate, n special n perioada menstrual. Palparea relev tumori de mrimi diferite (mm 2-3 cm) diseminate sau grupate, uni sau bilateral, mobile, ferme, uor dureroase, cresc n perioada menstrual. Nu dau adenopatie axilar. Tratament : - formele incipiente sau sectoriale, la femei sub 35 de ani tratament conservator, hormonoterapie, aplicaii locale (Mastoprofen); dup sarcin i alptare, boala poate regresa - formele cu cretere rapid sau tratament medicamentos i hormonal ineficient sectorectomie - formele difuze ce cuprind toat glanda mamectomie subcutanat

_____________________________________________________________________________________________________________ 230

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

reprezentare diagramatic a celor mai comune tipuri i localizri de leziuni benigne ale snului seciune longitudinal

seciune sagital

adenoz sclerozant

hiperplazie atipic

hiperplazie

modificri fibrochistice

_____________________________________________________________________________________________________________ 231

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

IV. LEZIUNI DISTROFICE I STRI PRECANCEROASE

Utimul tratat de patologie a snului (Rosen, 2001) nu descrie leziuni distrofice ale glandei mamare, este discutat doar termenul clasic de boal fibrochistic care este explicitat ca hiperplazie (tipic sau atipic) a epiteliului ductal i lobular n contextul unei modificri fibro-chistice a esutului mamar. n cazul n care este vorba de hiperplazie atipic, procesul proliferativ respectiv este definit ca o stare precanceroas; carcinomul n situ este tratat la neoplazii maligne, nu la stri precanceroase; este recunoscut existenta unor stri borderline ntre hiperplazia atipic i carcinomul in situ. Hiperplazia reprezint creterea numrului de celule epiteliale ductale sau lobulare, celule care pot sau nu s prezinte atipii i pierderea de ansamblu a orientrii apicobazale. Cea ma fecvent este hiperplazia ductal fr atipii; dac procesul este marcat, este denumit hiperplazie florid sau papilomatoz. Toate modificrile proliferative ale esutului mamar semnific un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioar a cancerului de sn, dar acest risc este semnificativ diferit n funcie de tipul de proliferare; dei majoritatea carcinoamelor dup o biopsie benign cu modificri proliferative survin la cele care au prezentat hiperplazie tipic, un risc relativ mai mare este asociat cu hiperplazia atipic. Riscul fa de populaia general este, n funcie de tipul procesului care afecteaz snul, urmtorul (Rosen, 2001): adenoz altfel decat scleroas ectazie ductal fibroadenom simplu chisturi mastit hiperplazie fr atipie metaplazie apocrin simpl fibroadenom complex hiperplazie florid fr atipii adenoz scleroas hiperplazie ductal atipic hiperplazie lobular atipic

risc x 1

risc x 1.5-2 risc x 4 Forme clinice particulare:

Tumorile vegetante intracanaliculare (papilomul intracanalicular) Este rezultatul proliferrii epiteliale intracanaliculare. Macroscopic: vegtaii intacanaliculare de civa mm, roii multiramificate, dezvoltate n epiteliul canalelor galactofore, localizate n centrul glandei i subareolar; canalele sunt lrgite i conin secreie brun, avnd ns peretele suplu.
_____________________________________________________________________________________________________________ 232

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

Microscopic: ax conjunctivo-vascular acoperit de epiteliu cilindric (papilom); la periferie exist alterri hiperplastice, arii focale de hemoragie i necroz. Pot adposti hiperplazii atipice i carcinom ductal in situ; dac epiteliul devine strat dublu celular cu celule columnare devine carcinom neinvaziv papilar Clinic: frecvent la femei de 30-50 ani, care prezint: - scurgeri sanguinolente pe perioade lungi de timp - tumoare mic, rotund, perimamelonar ce nu ader la piele - traciunea de mamelon mobilizeaz tumora (legat de canalul galactofor) - la presiune apare scurgerea sanguinolent - nu exist adenopatie Paraclinic: examen citologic din secreie i galactografie Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic Adenomul de mamelon Leziune asemntoare papilomului intraductal la nivelul mamelonului sau esutul adiacent ampulei ductale Caracteristic: hiperpalzie epitelial cu pseudoinvazia stromei dense Tratament: sectorectomie cu examen histopatologic Adenomul ductal (adenoza nodular) Leziune asemntoare papilomului. Histopatologic: leziune epitelial de scleroz; esutul fibros dens din jurul unor celule epiteliale poate apare ca pseudoinvaziv confuzie cu un carcinom Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic Mastita cu plasmocite Afeciune rar, ce se presupune c ar fi o reacie de corp strin la un element chimic din secreia mamar. Macroscopic: tumoare galben brun cu coninut purulent Microscopic: esutul glandular i interstiial este infiltrat cu plasmocite Clinic : apare la femei de 30-40 de ani, la civa ani dup alptare; - aspect de proces inflamator ce poate fi localizat sau extins la toat glanda - apare ca o tumoare neregulat, ru delimitat, nedureroas, ce poate retracta mamelonul - la presiune apare o secreie purulent - ganglionii axilari pot avea caracter inflamator Tratament: sectorectomie cu examen histopatologic, urmat de mamectomie simpl.
_____________________________________________________________________________________________________________ 233

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

V. MAMELA SECRETANT
Secreia mamar de lapte este normal n perioada de lactaie postpartum. Secreia patologic poate fi determinat de cauze sistemice (cel mai frecvent endocrine sau medicamentoase) sau de cauze locale. Secreia mamelonar clasificat drept patologic, adic aprut n afara perioadei de lactaie, are n 95% din cazuri semnificaie benign. Galactoreea este exprimarea mamelonar a secreiei lactate n afara perioadei normale de alptare. Cel mai frecvent este determinat de hiperprolactinemie, o condiie hormonal care poate fi determinat de multiple cauze; prolactinomul (adenomul pituitar mamotrof) este o tumor care determin hiperprolactinemie la valori mari i se exprim clinic prin sindromul amenoree-galactoree. Pentru stabilirea semnificaiei secreiei mamelonare patologice, secreia de cauz local trebuie difereniat de cea de cauz sistemic. Secreia bilateral este n marea majoritate a cazurilor de cauz sistemic i de semnificaie benign. Chiar n cazul secreiei unilaterale, o secreie care nu conine snge are de obicei semnificaie benign. O secreie transparent, lipicioas, de culoare glbuie este caracteristic pentru papilomul intraductal. Situaiile care exprim riscul existenei unui proces malign subiacent secreiei mamelonare sunt: - secreie unilateral limitat la un singur duct - mas mamar asociat - secreie cu snge.

_____________________________________________________________________________________________________________ 234