SECRECION VAGINAL INTRODUCCIN

La secrecin vaginal es un trmino dado a los lquidos biolgicos contenidos en o fuera de la vagina. S bien algunos tipos de secreciones son normales y reflejan las diferentes etapas del ciclo de una mujer, algunas pueden ser un resultado de infecciones, como las enfermedades de transmisin sexual. Las infecciones genitales femeninas estn causadas por una variedad de microorganismos que incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos. Los datos clnicos muchas veces no son suficientes para realizar un buen diagnstico y se requiere de estudios de laboratorio para llegar al agente etiolgico. Para comprender la importancia del diagnstico etiolgico es importante conocer el ecosistema vaginal normal, comprendido por una gran variedad de microorganismos que conviven formando lo que se denomina microbiota vaginal normal.

MARCO TERICO

El medio ambiente de la vagina se protege de diferentes formas, como son la barrera fsica de sus tejidos, la flora endgena de bacterias, y la respuesta inmune humoral y mediada por clulas. El epitelio de la vagina produce secreciones que contienen lisozimas, cido dbil, lpidos e inmunoglobulinas especialmente la IgA, que defienden el ecosistema. Este sufre descamaciones y regeneraciones, que permiten eliminar gran nmero de bacterias patgenas.

Bajo la influencia de los estrgenos, el epitelio produce glucgeno que se degrada por la accin de Lactobacilllus spp a glucosa y finalmente a cido lctico, este ltimo mantiene un pH vaginal menor de 4.5, que previene un crecimiento excesivo de bacterias patgenas. La secrecin normal de la vagina es clara, blanca, floculada, altamente viscosa, sin olor, con pH < 4,5 y microscpicamente libre de micelios, Trichomonas vaginalis, esporas, y clulas guas. La muestra de fluido vaginal presenta clulas de descamacin y abundantes Lactobacillus spp. Sin embargo hay gran variacin en fluido vaginal normal y algunos sntomas asociados con las condiciones anormales de la vagina aparecen en mujeres sanas.

La vagina tiene su propio ecosistema con un balance de la flora bacteriana presente, cuando el ecosistema se altera puede aparecer la vaginitis por diferentes causas como uso de antibiticos, hormonas, preparaciones orales o tpicas de contraceptivos, duchas vaginales, medicamentos vaginales, enfermedades de transmisin sexual, cambios de pareja y situaciones de estrs. El medio ambiente normal de la vagina est caracterizado por una interrelacin dinmica entre Lactobacillus acidophilus y el resto de la flora endgena, compuesta por estrgenos, glucgeno, el pH vaginal y los productos del metabolismo de la flora microbiana y patgena. Lactobacillus acidophilus producen perxido de hidrgeno que es txico a los patgenos y preservan la salud vaginal. Los cambios del medio ambiente como el incremento de la produccin de glucgeno durante el embarazo y la alteracin de los niveles de estrgenos y progesterona, por el uso de contraceptivos orales, permiten la adherencia de Candida albicans a las clulas epiteliales de la vagina y facilitan la germinacin de levadura. Esos cambios pueden transformar la colonizacin asintomtica en una infeccin sintomtica. En pacientes con Trichomoniasis los cambios en el nivel de estrgenos y

progesterona, as como la elevacin del pH y glucgeno, pueden provocar el crecimiento y virulencia de Trichomonas vaginalis.

Situaciones que favorecen las infecciones vaginales: Deficiente higiene gnito-anal Nuevo o mltiples parejas sexuales Baos en piscinas y tinas Embarazo Diabete Parasitosis Incontinencia urinaria o fecal Estrs Uso frecuente de antibiticos Hormonas Preparaciones contraceptivas de uso oral o tpico Medicacin vaginal Deficiencia inmunolgico.

1. FASE PRE - ANALTICA 1.1. TOMA DE MUESTRA Se precisa un espculo que se introducir sin la utilizacin de lubricante. Utilizando una torunda de alginato clcico o de dacrn se recomienda recoger el exudado de la zona donde ste sea ms abundante, o en su caso, del fondo de saco vaginal posterior. Se debe recordar que si bien el exudado vaginal es ptimo para la recuperacin de Candida spp.,

T. vaginalis, y para el diagnstico microbiolgico de las vaginosis, cuando se sospeche la infeccin por N. gonorrhoeae o C. trachomatis, se debe realizar la toma de exudado endocervical (excepto en mujeres histerectomizadas en las que se realiza la toma en el fornix posterior). Se deben enviar dos muestras, vaginal y endocervical, debidamente rotuladas para que el laboratorio emplee cada una en la recuperacin de los patgenos que con mayor probabilidad se encontrarn en cada caso. En nias est indicado el cultivo de Haemophilus spp. y estreptococos beta-hemolticos aunque se pueden producir casos de vulvovaginitis por estos microorganismos tambin en mujeres adultas por lo que su presencia puede indicar patologa o bien estado de portador de los mismos. Para la secrecin vaginal no aplicacin de vulos (min.3 das), no aseo de genitales. La muestra debe procesarse antes de las 2 horas de lo contrario colocaren medio de transporte (Amies o Stuart)

1.2. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS Es importante el envo inmediato de las muestras al laboratorio en su medio de transporte (medio Stuart-Amies) ante la sospecha de infeccin por N. gonorrhoeae. Idealmente la muestra debe procesarse antes de 3 horas desde su recogida, y como mximo antes de 6-12 horas. La temperatura de transporte y almacenamiento debe ser de 35-37C o en su defecto a temperatura ambiente, aunque estudios recientes han demostrado que el gonococo puede resistir la temperatura de refrigeracin.

1.3. MANEJO DE LA MUESTRA EN SU RECEPCIN EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA Las muestras deben recibirse en el laboratorio de microbiologa debidamente etiquetada, de lo contrario deben rechazarse. Antes de su procesamiento el microbilogo debe

determinar si la muestra enviada es adecuada para el examen o cultivo solicitado, y si el recipiente y el volumen son adecuados.

2. FASE ANALTICA

2.1. PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS DE DETECCIN DE LOS PATGENOS CAUSALES DE LAS ITS

2.1.1. Neisseria gonorrhoeae: El agente etiolgico de la gonorrea es Neisseria gonorrhoeae, bacteria Gram negativa, que tiene forma de coco a la observacin microscpica, se agrupan generalmente en pares, dando la apariencia de riones o granos de caf, no forma esporas, ni presenta flagelos. Presenta pili y microcpsulas, metabolismo oxidativo e utiliza la glucosa sin produccin de gas. Es una bacteria muy exigente, que desarrolla en medios de cultivos artificiales, con vitaminas, hierro y ciertos aminocidos. Asimismo, requiere de humedad 50-70%, anhdrido carbnico 7-10% y temperatura 35C-37C. Los medios de transporte tipo Stuart-Amies tienen un nivel de recuperacin del gonococo a temperatura ambiente del 100% a las 12 horas y de ms del 90% a las 24 horas. Otros medios de transporte como el Transgrow o Jembec son tambin tiles pero ms caros.

EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA Campo de aplicacin: Se aplica a la obtencin de muestra para el diagnstico de gonorrea mediante el examen microscpico, utilizando la coloracin de Gram. Procedimiento para el frotis de la muestra: De las muestras obtenidas con asa bacteriolgica o hisopo, preparar dos frotices tan finos como sean posibles y que abarquen una buena extensin en la lmina porta-objeto (limpia, desengrasada, no rayada). Para evitar alteraciones de la morfologa celular, no debe frotarse vigorosamente. Cuando la muestra se obtiene por hisopado, sta se debe rotar suavemente sobre la superficie de la lmina porta-objetos. Deje secar la muestra a temperatura ambiente o a calor suave, para luego realizar la coloracin de Gram.

La tincin de Gram es una tcnica rpida. Se debe observar con el objetivo de x100 con aceite de inmersin, buscando: Presencia de leucocitos

polimorfonucleares (PMNs)

Ncleo rosa y citoplasma sin color Usualmente >4-5 leucocitos PMNs por campo de inmersin.

El gonococo aparece como cocos gramnegativos ovales, arrionados y en parejas intra y extracelularmente. La identificacin presuntiva del gonococo a partir de muestras genitales se realiza mediante cultivo tanto en medios no selectivos, como el agar chocolate (algunas cepas pueden inhibirse en los medios selectivos), como en medios selectivos: agar Thayer-Martin, Martn-Lewis o medio New York city.

El cultivo es la tcnica de referencia por su sensibilidad, especificidad, bajo coste e idoneidad para mltiples tipos de muestras. Adems permite obtener microorganismos viables para investigaciones epidemiolgicas y sensibilidad a antibiticos. Los cultivos de secreciones para el aislamiento primario deben ser colocados lo ms antes posible en condiciones de CO2, humedad y temperatura adecuada. Mientras se van recolectando las muestras, las placas que ya han sido sembradas pueden mantenerse dentro de una jarra hermtica que contenga CO2. No deben permanecer por ms de 4 horas sin incubacin.

 Procedimiento Inocular el hisopado de la muestra en una placa conteniendo agar chocolate y luego en medio Agar Thayer Martin, haciendo girar el hisopo sobre el medio, ms o menos la cuarta parte del borde superior. Con ayuda de un asa bacteriolgica, diseminar la muestra por todo el medio, por estriamiento. La siembra en agar chocolate debe ser ms estricta que en el medio de cultivo Thayer-Martin. Incubar las placas sembradas, casi de inmediato, a 35C-37C en un ambiente que contenga 3 a 7% de CO2 y 50-70% de humedad. Esto se logra colocando las placas dentro de una jarra de cierre hermtico o tipo GasPak sobre una base de gasa humedecida con agua destilada estril y, encima de stas, se coloca una vela blanca encendida. Antes de incubarlas, asegurarse que la vela se haya apagado, de esta manera el ambiente interno de la jarra tendr las condiciones adecuadas que necesita el gonococo para su desarrollo. La vela apagada indica que la cmara ha cerrado hermticamente. Examinar los cultivos cada 18-24 horas y descartar positividad despus de las 72 horas de incubacin.

Interpretacin del cultivo Las colonias primarias de N. gonorrhoeae que desarrollen en medio Thayer-Martin y/o agar chocolate enriquecido, despus de 18-24

horas. de incubacin, tienen un tamao de 1-2 mm. de dimetro, son ligeramente levantadas, lobulares, traslcidas y, generalmente, mucoides.

IDENTIFICACIN PRESUNTIVA Prueba de oxidasa: La prueba de oxidasa utiliza reactivo de Kovac (una solucin al 1% (p/vol) de N, N, N, N tetrametil-p-dihidroclorofenilendiamina) para detectar la presencia de citocromo c en la cadena respiratoria de un microorganismo bacteriano; si el reactivo de oxidasa es catalizado, se torna color prpura.

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Las especies de Neisseria dan reaccin positiva a la oxidasa, y los diplococcos gramnegativos, oxidasa positivos aislados en medios selectivos para gonococos deben identificarse presuntivamente como N. gonorrhoeae. Haga la prueba de oxidasa en crecimiento de colonias representativas que se coloreen como diplococos (gramnegativos). Como el reactivo de oxidasa es txico para la bacteria, se recomienda realizar la prueba de oxidasa en un hisopo estril y no directamente en la placa de cultivo, especialmente si solo existen unas pocas colonias sospechosas. Puede usarse papel de filtro en vez de hisopo para esta prueba. No use asa de Nicrn para la prueba de oxidasa (el nicrn u otras asas que contengan fierro pueden causar reaccin falsa positiva); se utiliza una asa de platino o aluminio o un mondadientes estril. Si se us un hisopo estril para hacer la extensin para la coloracin de Gram, el hisopo puede usarse para conducir la prueba de oxidasa. La prueba de oxidasa solo debe realizarse con microorganismos de crecimiento fresco (1824 horas).

Mtodo del hisopo para la prueba de oxidasa de Kovac a. Seleccione las colonias sospechosas de la placa de cultivo (medio selectivo o no selectivo) con el hisopo. b. Aada una gota de reactivo de oxidasa al hisopo usando una pipeta de Pasteur.

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c. Si el aislamiento es N. gonorrhoeae, se producir una reaccin positiva d. (prpura) en 10 segundos.

Mtodo del papel de filtro humedecido para la prueba de oxidasa de Kovac a. Coloque una pieza de papel de filtro en una placa de Petri. b. Justo antes de hacer la prueba, aada una o dos gotas de reactivo de oxidasa al papel de filtro, y deje que el papel lo absorba; el papel de filtro deber estar hmedo, pero no mojado, despus de que el reactivo ha sido absorbido. c. Tome una parte de la colonia seleccionada para la prueba usando un asa de platino, un asa plstica, un hisopo estril o un aplicador de madera y frtela en el papel de filtro humedecido. (No use asa de Nicromo.) Si el aislamiento es N. gonorrhoeae, debe ocurrir una reaccin positiva (prpura) en 10 segundos.

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 Superoxol/Catalasa: La prueba de superoxol es sencilla; usa 30% de perxido de hidrgeno (H2O2) como reactivo. Las reacciones de superoxol con N. gonorrhoeae son tpicamente explosivas (4+, muy fuertes), en comparacin con las reacciones ms dbiles (2+) de la mayora de las especies de Neisseria no gonoccicas, y las reacciones negativas de Kingella denitrificans. Por el contrario, la prueba de la catalasa que se realiza con perxido de hidrgeno al 3% da resultados ms dbiles. Este manual de laboratorio sugiere hacer la prueba de superoxol (30% H2O2) cuando se disponga del reactivo. Esto se debe a que los resultados con el reactivo de superoxol se pueden diferenciar mejor para los aislamientos de N. gonorrhoeae que aquellos obtenidos con el reactivo de catalasa.

a. Saque algn crecimiento de 18 a 24 horas de un cultivo puro de un medio selectivo o no selectivo usando un asa de inoculacin o un hisopo estril y colquelo en una lmina limpia.

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b. Coloque una gota de reactivo en el crecimiento usando un gotero o una pipeta. c. Las cepas de N. gonorrhoeae tienen una reaccin tpica muy fuerte (4+), explosiva al contacto con el reactivo superoxol, la catalasa dar una reaccin mucho ms dbil (1+ 2+).

Algunas cepas de N. meningitidis y M. catarrhalis tendrn una reaccin fuerte no explosiva a superoxol al aadir perxido de hidrgeno. Para alguien que no est familiarizado con la prueba, esto le puede parecer como la reaccin caracterstica de N. gonorrhoeae. Esta prueba, por ello, no es definitiva para N. gonorrhoeae, aunque s es diferencial.

IDENTIFICACIN CONFIRMATORIA DE Neisseria gonorrhoeae Existen diversas pruebas de laboratorio para la confirmacin del diagnstico bacteriolgico del gonococo, entre ellas citamos: bioqumica, serologa con anticuerpo monoclonal, hibridacin y amplificacin del ADN, entre otras.

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 Prueba convencional Prueba bioqumica de utilizacin de carbohidratos en base CTA. a. La prueba consiste en determinar la capacidad de la bacteria sospechosa de ser gonococo de utilizar oxidativamente, uno o ms carbohidratos (glucosa, lactosa, maltosa, y sacarosa), mientras se va desarrollando. b. El carbohidrato presente en el medio diferencial se encuentra en un agar base cistenatripticasa, el cual tiene como indicador rojo de fenol, siendo el pH del medio de cultivo 7,10,1. c. N. gonorrhoae slo utiliza glucosa, produciendo acidificacin del medio, sin produccin de gas, lo cual se evidencia por el viraje de color rojo a amarillo. Pruebas rpidas usando kits diagnsticos Quad Ferm System (BioMrieux Vitek): Tiempo de incubacin de 2 horas. Este kit es una prueba rpida que determina la utilizacin de determinado sustrato por la bacteria en estudio. El fundamento de esta tcnica se basa en detectar la presencia de enzimas pre formadas para los sustratos presentes en el kit. Este kit no solamente identifica a N. gonorrhoeae, sino tambin a Moraxella (Branamella) catarrhalis

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NEISSERIA 4 H (Pasteur): Tiempo de incubacin de 4 horas. Este kit permite realizar la identificacin confirmatoria de la bacteria, por medio de una prueba bioqumica, que permite detectar una enzima pre- formada. La microplaca del kit tiene 16 pocillos (2 filas de 8 pocillos), de los cuales 12 son utilizados para realizar 10 pruebas. Cada pocillo corresponde a una prueba bioqumica, excepto el primero que es el control negativo. Las pruebas que se realizan son las siguientes: Utilizacin de azcares: glucosa, maltosa, fructosa y sacarosa. Deteccin de beta-galactosidasa (ONPG). Hidrlisis de tributirn (TR). Sntesis de polisacridos (PS). Deteccin de gamma-glutamiltransferasa (YGT). Reduccin de nitratos (NO3). Reduccin de nitritos (NO2).

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2.1.2.Treponema pallidum. En la historia natural de la sfilis se diferencian varios periodos Diagnstico directo. Se realiza mediante la microscopa de campo oscuro del material obtenido del chancro en la que se observan espiroquetas mviles en el exudado de la lesin antes de que transcurran 20 minutos desde su recogida. Tambin puede emplearse la tcnica de inmunofluorescencia directa en extensiones secas, lo que permite la observacin en un tiempo posterior a la recogida de la muestra. Estas dos tcnicas se utilizan para el diagnstico directo de la infeccin y pueden ser muy tiles en periodos muy precoces antes de la aparicin de los anticuerpos. Tienen como inconvenientes que sus resultados se pueden afectar por las condiciones de la recogida de la muestra y del estado de la enfermedad, por lo que un resultado negativo no excluye sfilis. Tambin se puede demostrar la presencia de T. pallidum en las lesiones mediante tcnicas de amplificacin de 17

cidos nucleicos, aunque son generalmente ensayos no comercializados sino preparados y desarrollados en centros de referencia.

Diagnstico indirecto. Existen dos tipos de reacciones serolgicas: pruebas no treponmicas y pruebas treponmicas.

PRUEBAS NO TREPONMICAS VDRL (Venereal Disease Research Laboratory RPR (Rapid plasma reagin) USR (Unheated-serum reagin) TRUST (Toluidine red unheated-serum test)

Todas estas pruebas estn basadas en antgenos en solucin alcohlica, que contienen cardiolipina, colesterol y lecitina purificada en cantidad adecuada para producir reacciones estndares.

Se denomina reagina a una protena similar a un anticuerpo, que se une a un antgeno, como pueden ser la cardiolipina y la lecitina en las pruebas notreponmicas, y se denomina anticuerpos reagnicos a anticuerpos notreponmicos, producidos por un individuo infectado con T pallidum, contra sus propios tejidos o contra clulas de mamferos. Estos anticuerpos reagnicos, no son exclusivos de la sfilis y tambin son producidos en otras enfermedades infecciosas como son el sarampin, varicela, hepatitis, mononucleosis infecciosa,

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lepra, tuberculosis, malaria, leptospirosis, tripanosomiasis, linfogranuloma venreo, o por personas con enfermedades autoinmunes, drogadictos, individuos que han recibido alguna inmunizacin recientemente, embarazo y en edad avanzada.

PRUEBAS TREPONMICAS

FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption) FTA-ABS-DS (FTA-double staining) 19S-IgM-FTA-ABS; MHA-TP (Microhemaglutinacin para T. pallidum) TPI (T pallidum immobilization) Los enzimoinmunoanlisis (EIA) Western blot.

Al contrario que las pruebas no treponmicas, las pruebas treponmicas no sirven para monitorizar el tratamiento, ya que en el 85% de los pacientes correctamente tratados, estas pruebas permanecen positivas, incluso de por vida. Solamente un 15-25% de los pacientes tratados correctamente durante los primeros estados de la enfermedad, negativizan las pruebas treponmicas pasados 2-3 aos. 2.1.3. Chancroide El chancroide es una enfermedad de transmisin sexual causada por la bacteria Hemophilus ducreyi que produce lceras genitales dolorosas y persistentes.

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Haemophilus ducreyi o bacilo de Ducrey es un estreptobacilo Gram-negativo causante del cancroide. Actualmente est indicada la utilizacin de la tcnica de PCR para la deteccin de H. ducreyi, debido a la baja sensibilidad de la tincin de Gram y a que el cultivo (agar Mueller-Hinton o agar gonococo base enriquecido con 1-2% de hemoglobina bovina, 5% de suero bovino fetal o 0,2% de carbn activado, 1% de Isovitalex y 3 mg/L de vancomicina) no siempre est disponible y su sensibilidad no es superior al 80%. La PCR presenta una sensibilidad del 95% en comparacin con el cultivo, mientras que la sensibilidad de ste cuando se compara con la PCR es del 75%. H. ducreyi requiere hemina (factor X) para crecer (es positivo en la prueba de la porfirina) y no requiere NAD (factor V).

2.1.4. Vaginosis bacteriana. La vaginosis bacteriana constituye una alteracin masiva de la microbiota vaginal, donde el gnero dominante Lactobacillus es reemplazado en gran proporcin por G. vaginalis, y bacterias anaerobias como Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. Y Mobiluncus spp., as como por micoplasmas genitales. La cantidad de estos microorganismos se incrementa entre

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100 y 1000 veces en mujeres con vaginosis en comparacin con mujeres sanas. Adems, la vaginosis bacteriana se caracteriza por grandes concentraciones de enzimas bacterianas, incluyendo fosfolipasa A2, mucinasas y neuraminidasas, as como endotoxinas e interleukina-1. La vaginosis bacteriana probablemente es el resultado de la colonizacin por comunidades bacterianas complejas, muchas de ellas no cultivables, que tienen metabolismos interdependientes (sintrpicos). Existe controversia sobre la transmisin sexual de la vaginosis bacteriana, ya que puede presentarse tanto en mujeres sexualmente activas como no, aunque en mujeres con vaginosis se observan mayores porcentajes de infeccin por C. trachomatis y N. gonorrhoeae. El 50% de las mujeres con vaginosis bacteriana son asintomticas. Cuando existe expresin clnica, el sntoma ms comn es el mal olor de la secrecin vaginal (olor a pescado). El olor es causado por la volatilizacin de aminas alcalinas producidas por el metabolismo de las bacterias anaerobias. La exacerbacin del olor ocurre despus de relaciones sexuales y durante la menstruacin como resultado de un incremento del pH. El aumento y cambio en el flujo vaginal es otra manifestacin frecuente. El flujo es generalmente de poca densidad, color grisceo, homogneo y tiende a adherirse a la pared vaginal.

CELULAS GUIA: O clulas epiteliales vaginales con apariencia irregular y borde indefinido, debido a que G.vaginalis se adhiere a la superficie de la clula y enmascara su contorno. Esta caracterstica es ms importante y especfica que la presencia del citoplasma granular ya que otras bacterias pueden observarse sobre la superficie de la clula sin alterar su contorno.

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Cuando las clulas gua representan del 10% al 20% de las clulas epiteliales vaginales, se considera un criterio diagnstico para la vaginosis bacteriana. Para observarlas, se coloca una gota de la secrecin vaginal suspendida en solucin salina fisiolgica, sobre un portaobjetos; se cubre con un cubreobjetos y se observa al microscopio con objetivos de 10X y de 40X. Las clulas pueden daarse o destruirse al realizar el extendido de la secrecin vaginal para colorear con Gram, por eso, es adecuado identificarlas en el examen en fresco. El diagnstico de la vaginosis bacteriana se establece fundamentalmente por los signos clnicos y las caractersticas del flujo vaginal, y puede confirmarse por criterios objetivos microscpicos (Nugent) en la tincin de Gram del exudado vaginal.

CRITERIOS DE NUGENT: Cuantificar morfotipos (Lactobacilos, Gardnerella, Mobiluncus): 0 = ningn morfotipo 1+ = menos de 1 morfotipo 2+ = 1 a 4 morfotipos 3+ = 5 a 29 morfotipos 4+ = ms de 30 morfotipos

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* La puntuacin final se obtiene sumando los puntos de los tres grupos.

Los CRITERIOS CLNICOS DE AMSEL estn basados en la presencia de tres de los siguientes sntomas o signos: a) Flujo vaginal fino, homogneo, blanco, adherido a las paredes vaginales y uniforme b) pH vaginal > 4,5 c) Olor a pescado tras aadir a la muestra KOH al 10% (test de aminas) d) Ms de un 20% de clulas clave en preparaciones en fresco (microscopio x40).

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El diagnstico microbiolgico de la vaginosis bacteriana se realiza mediante tincin de Gram del exudado vaginal, determinando la cantidad

relativa de los morfotipos caractersticos de la

microbiota vaginal alterada (bacilos grampositivos, gramnegativos y bacterias curvas) y la presencia de clulas clave (clulas epiteliales tapizadas de morfotipos grampositivos y gramnegativos que pierden los contornos). La citologa cervical teida por el mtodo de Papanicolau no es un mtodo adecuado por su baja sensibilidad. El cultivo de G. vaginalis tampoco es una herramienta diagnstica adecuada por su baja especificidad. Sin embargo, se ha comercializado una sonda de ADN basada en la deteccin de altas concentraciones de G. vaginalis (Affirm VP III, BectonDickinson) que puede ser de utilidad clnica. Otros equipos comerciales que podran ser tiles en el diagnstico incluyen pruebas en tarjeta para la deteccin de pH elevado, trimetilaminas y prolinaminopeptidasas. Otros mtodos diagnsticos, como el cultivo de muestras en anaerobiosis y el empleo de mtodos moleculares (16S ARNr) no tienen aplicacin en la prctica diaria y se emplean con fines de investigacin.

2.1.5. Candidiasis Vaginal.

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La Candidiasis vaginal es una condicin inflamatoria de la mucosa que se presenta con frecuencia y que, a veces, se vuelve recurrente. Es causada por el sobrecrecimiento de levaduras de la flora normal del gnero Candida. En el 85% al 90% de los casos el agente etiolgico es C. albicans, pero, se han identificado tambin otras especies como C.tropicalis y C. glabrata. De acuerdo con el compromiso genital, la Candidiasis se clasifica en vaginal, vulvovaginal y vulvar. Debido a que algunas especies del gnero Candida forman parte de la flora normal de las mucosas, en hospederos portadores asintomticos, el bajo nmero de organismos se mantiene en un equilibrio con la flora bacteriana residente en el rea y con los mecanismos de defensa a nivel vaginal. Cuando este equilibrio se altera por numerosos factores predisponentes, ocurren cambios en el microambiente de la Vagina como son alteracin en el pH y en la concentracin de nutrientes, los que permiten el sobrecrecimiento de la levadura, su adherencia al epitelio y la produccin de vaginitis. Entre los factores predisponentes descritos se encuentran: tratamientos prolongados con antibiticos de amplio espectro, actividad sexual, uso e espermicidas, as como tambin embarazo, diabetes, terapia con hormonas e inmunosupresores y adems, SIDA. Los sntomas ms comunes son prurito y la presencia de flujo, as como el ardor y el dolor plvico. En la candidiasis vaginal, los casoss clasifican como espordicos y recurrentes; estos ltimos se definen como 4 o ms episodios por ao y, generalmente, ocurren con ms frecuencia en mujeres que han experimentado ya una vaginitis aguda. La recurrencia puede ser debida a reinfeccin o a recada; este ltimo proceso se

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presenta con mayor frecuencia, al no lograrse la erradicacin de la infeccin con el tratamiento que acta, en general, como fungisttico y no como fungicida. El diagnostico por el laboratorio se establece en el flujo vaginal, por la observacin microscpica de blastoconidias y seudomicelios, como tambin con el empleo del cultivo que permite aislar e identificar el agente etiolgico.

TOMA DE MUESTRAS Para el diagnstico de la vaginitis por C.albicans, debe colocarse el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con escobilln estril de las paredes de la vagina. La descarga vaginal (flujo) asociada a vulvovaginitis por C.albicans se describe como blanca y grumosa. El escobilln con la muestra debe colocarse en 1 ml de solucin salina estril. Debido a que las especies del genero Candida son habitantes normales del tracto genital femenino, la muestra debe procesarse inmediatamente para evitar la proliferacin de las escasas levaduras que pudieran estar presentes en ella, ya que esto ocasionara una mala interpretacin de los resultados (falsos positivos).

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 Observacin

microscpica

directa:

Emulsione una pequea cantidad de la colonia en agua destilada sobre un portaobjetos; coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X). Determine la morfologa de las

blastoconidias y la presencia de seudomicelios.

Observacin coloracin de

microscpica Gram.: Haga

con un

extendido y coloree con Gram. Observe al microscopio la (40X y 100X) de y las

determine

presencia

blastoconidias y los seudomicelios.

Tubo germinal: La produccin del tubo germinal permite la rpida identificacin presuntiva de C.albicans.

La confirmacin diagnstica se realiza mediante cultivo en agar o en agares cromognicos y posterior identificacin con la prueba de la filamentacin y/o la identificacin por mtodos comerciales como el API C AUX (bioMrieux). Morfologa de las colonias: Se caracterizan por presentar colonias cremosas de color blanco amarillento, lustroso, poco elevado y de bordes bien definidos.

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2.1.6. Tricomoniasis Tricomonas Vaginalis es un protozoario que causa ms comnmente infeccin en el hombre. Es un patgeno del sistema urogenital tanto en hombres como en mujeres. Los trofozoitos se pueden diagnosticar en la orina de ambos sexos, en el flujo vaginal o en el lquido prosttico. En la mujer causa vaginitis y en el hombre, la infestacin generalmente es asintomtica, a pesar de que sobrevive en la uretra y se transmite por contacto sexual. Los sntomas de la tricomoniasis incluyen aumento del flujo vaginal, mal olor, disuria, ardor y prurito. En muchas mujeres, la infeccin, inicialmente sintomtica, se convierte en crnica con perodos de mejora en respuesta al tratamiento. La recurrencia de la infeccin generalmente se debe a reinfeccin con compaeros asintomticos o fallas en el tratamiento. TOMA DE MUESTRAS La descarga vaginal asociada a vaginitis por T. vaginalis se ha descrito como espumosa y amarilla a verde. Sin embargo, esto ocurre slo en una parte de los casos; por tanto, es necesario hacer la confirmacin por el laboratorio.

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El diagnostico por el laboratorio se realiza al examinar el flujo vaginal o el cultivo al microscopio y observar la presencia del protozoario. VAGINAL: Colocar el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con escobilln estril de las paredes de la vagina; ste se introduce en solucin salina estril o en caldo de cultivo. Las secreciones vaginales son obtenidas de las paredes laterales y fondo de saco. EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA Coloque 2 gotas de la suspensin del flujo vaginal en la solucin salina o del sedimento de la orina, en un portaobjetos y cbrala con un cubreobjetos. Observe al microscopio, con

objetivos de 10X y, de 40X. La presencia de Trichomonas con su movimientos caracterstico es diagnstico. El diagnstico de la tricomoniasis se realiza fundamentalmente mediante examen en fresco, cultivo, y ms recientemente, por mtodos de amplificacin de cidos nucleicos. El examen en fresco es de fcil realizacin, rapidez y bajo coste, pero presenta una escasa sensibilidad (entre el 62 y 92%) dependiendo del observador, aunque tiene una especificidad del 98%. Para su realizacin se mezcla en un portaobjetos una gota de secrecin uretral o vaginal con una gota de suero fisiolgico o salino al

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0,5% atemperado a 37C, se pone un cubreobjetos y se observa al microscopio para observar la movilidad caracterstica de las tricomonas. El cultivo del parsito requiere numerosos nutrientes en el medio como carbohidratos, aminocidos, purinas, pirimidinas, cidos grasos, hierro y vitaminas. Actualmente, el cultivo en los caldos de Roiron y de Diamond se considera el mtodo de referencia para el diagnstico de la tricomoniasis. Es fcil de realizar, de bajo coste y requiere un inculo de tan solo 300 a 500 tricomonas/mL. Su principal inconveniente es el tiempo de incubacin ya que se requieren de dos a siete das para identificar el parsito. La sensibilidad del cultivo se considera que es del 98% y la especificidad del 100%. Existen sondas genticas comerciales (Affirm VP III, Becton-Dickinson) que detectan la presencia de Candida spp., G. vaginalis y T. vaginalis en muestras vaginales con una sensibilidad y especificidad para T. vaginalis del 83% y 100% respectivamente en comparacin con el cultivo y el exmen en fresco. Adems poseen la ventaja de ofrecer un resultado fiable en menos de 45 minutos.

3. FASE POST ANALTICA Se hace el informe de los resultados obtenidos, para que el clnico pueda darle el tratamiento que necesite la paciente.

ANEXOS

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Diagnstico microbiolgico de la vulvovaginitis y la vaginosis en mujeres adultas

Diagnstico microbiolgico de la vulvovaginitis y la vaginosis en nias

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