CURS 6 Intoxicatii care genereaza hipoxie

CO

Surse : combustie incompleta :

Motoare Incendii Sobe

Clorura de metilen in vivo CO CO:

Neiritant Inodor, incolor Putin mai usor decat aerul (0.97) Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3) 1,94% COHb sange

Mecanism :
Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) deficit de transport al O2-ului deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)

T1/2 al COHb :
3-4 ore in aer atmosferic 30-40 minute atmosfera O2 100% 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)

CO atmosfera % 0.007

COHb sange % 10

Simptome Fara efecte nete Scurtarea respiratiei in efort Senzatie de presiune craniana Vasodilatatie cutanata => hipotermie

20 30 40-50 60-70 70-80

Scurtarea respiratiei in efort redus Uneori cefalee Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

SNC : Intoxicatii severe:

Edem cerebral Necroza focala hemoragica Venodilatatie, petesii Infarcte perivasculare Foarte vulnerabile sunt : Cortex Nucleii bazali Cerebel Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

Dilatatie venoasa retiniana Hemoragie peripupilara, midriaza toxica Convulsii

Cardio-vascular:
Inotropism scazut Ischemie miocardica: Dureri precordiale Dispnee Diaforeza Greata

Tulburari de conducere Extrasistole ventriculare Fibrilatie atriala

Piele :

leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona, nitrazepam culoare visinie (cianoza)

Muschi :
Rabdomioliza IRA

Sechele SNC :
Neurologice si psihologice: Orbire Dementa, apraxie Dezorientare temporo-spatiala Pierderea memoriei Disfagie Modificari de personalitate Psihoze

Tratament:
Stabilizare : Evacuare din mediu Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2 Cateter venos, monitorizare cardiaca

Terapia hiperbara: Creste net eliminarea CO Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 %

din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara) Indicatiile terapiei hiperbare: Sustinere : Monitorizare cardio-respiratorie COHb > 40% Coma, simptomatologie grava Femei gravide cu > 20% COHb Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

Examen neurologic depistare edem cerebral Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 % O2 100% 4 ore (maxim) Acidoza corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza

disponibilizarea oxigenului spre tesuturi Cianuri Surse : Industriale , laboratoare chimice, plante Combustie: Poliuretan , poliacrilonitril Matase, lana, tutun

Medicamente: Nitroprusiat

Doze toxice : Inhalator : 100 ppm intr-o ora 300 ppm minute

Ingestie : 50 mg letal (HCN) KCN 200-300 mg

Absorbtie rapida Eliminare metabolica CN + tiosulfat rodanaza Tiocianat + sulfat Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob glucide lactacidemie

 Clinic : Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma, opistotonus, midriaza fixa toxica moare in cateva minute Absenta cianozei!!! Tahicardie bradicardie stop cardiac SNC: Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee deprimare respiratorie Cardio-vascular : La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Diagnostic: Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee Tratament : Stabilizare : Ventilatie asistata, O2 100% Plasare cateter venos Monitorizare cardiaca Determinarea pH sangvin

Antidotism : Methemoglobinizare MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHbCN +citocromoxidaza MetHb CN +tiosulfat de Na rodanaza tiocianat + sulfit de Na + MetHb Nitrit de amil prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora Nitrit + tiosulfat 50% din doze Hidroxicobalamina Cobalt EDTA (Kelocyanor) Tratament de sustinere:

Urmarire 2-3 zile MetHb 20% maxim Corectarea acidozei (pH < 7.15) Reechilibrarea hidroelectrolitica Decontaminare : Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte metode sunt ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia ineficienta

H2S

Surse:
Descompunerea materiilor organice Industriale Industria petroliera Vopsele Cauciuc Apa grea

H2S:
Incolor Miros specific de oua alterate (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm) Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:
blocarea citocromoxidazei blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in blocarea citocromoxidazei) 0.02-0.3 ppm miros detectabil 100 ppm se pierde mirosul (oboseala olfactiva) 150 ppm paralizia nervului olfactiv 300-500 ppm EPA toxic, risc vital, deprimare respiratorie directa Alte manifestari: pierderi de cunostinta greturi, varsaturi ameteli iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita

slabiciunea extremitatilor dispnee convulsii EPA cu cianoza hemoptizie SulfHb incerta semnificatie Stabilizare: Evacuare din zona contaminata Respiratoare autonome butelii de oxigen Administrare de oxigen Anticonvulsivante Intubatie orotraheala (IOT) Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara Nitriti MetHb MetHb + SH- SHMetHb Nitrit de amil inhalare 30 secunde la fiecare minut Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute) SHMetHb se detoxifica spontan in organism

Laborator: Tratament :

Antidot : -

Tratament de sustinere: Reechilibrare hidro-electrolitica Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :
Poluare

Absorbtie:
Digestiva : Adult 5-10% Copii 40%

Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 m)

Piele : tetraetilul de Pb

Distributie :
Circulatie : hematii T1/2 =35 zile Tesuturi moi : T1/2 = 40 zile Oase (depozit) T1/2 = 20-30 zile

Eliminare : predominant renal (70%) filtrare/ secretie tubulara Mecanism toxicitatii:

Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice (dehidraza ac. aminolevulinic, ferochelataza => creste protoporfirina, scade porfobilinogenul) si proteice efecte difuze Consecinte : Blocarea biosintezei Hem-ului anemie Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici) Encefalopatie la copii Coma, convulsii Tulburari neuropsihice Leziuni tubilor proximali, ansa Henle Sdr. Fanconi : Aminoacidurie Fosfaturie Acidoza tubulara renala Glicozurie

Clinic : - artralgii
Digestiv: SN: neuropatie periferica motorie semnul caderii pumnului = afectarea extensorilor encefalopatie la copii voma persistenta ataxie sufocare convulsii colici abdominale constipatie

Triada simptomatica: Anemie, apatie, anorexie Tratament :

Antidot chelatori: Dimercaprol (DMP,BAL) in encefalopatia saturnemica Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 g% 12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. 5-7 zile efecte adverse: iritabilitate anxietate voma, greata parestezii lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee

Ca EDTA Na2 leaga Pb-ul extracelular Doze: Copii 50 mg/kg/zi i.m. Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5 zile Se poate asocia cu BAL Efecte adverse: Renale (lezare tubulara proximala) reversibile

Fe

D-penicilamina p.o. eficienta scazuta Mentinerea fluxului urinar Tratamentul encefalopatiei Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin Convulsii diazepam

Sustinere :

Sursa uzuala : preparate medicamentoase Doze toxice : > 20 mg/kgc Doze letale : 180-300 mg/kgc Absorbtia :
transferina feritina

In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil

 Mecanism efecte:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Depind de capacitatea de transport a transferinei Fe liber leziuni vasculare eliberare de histamine, serotonina, feritina iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala leziuni hepatice insuficienta hepatica sdr. hepato-renal cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA acidoza metabolica edem cerebral

Clinic 4 perioade:
Perioada initiala : iritatie gastro-intestinala acidoza hemoragie digestiva (gastrita hemoragica) 30 min-2 ore postingestie voma diaree pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

Perioada linistita : 12 ore aparenta stabilizare

Perioada recurenta: 12-24 ore Gastro-intestinal: SNC : Letargie Coma Convulsii Hematemeza Melena Perforatie digestiva

Cardio-vascular:

Colaps vaso-motor Cianoza Edem pulmonar

Ficat / rinichi IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie Metabolic: acidoza, hipoglicemie Obstructie pilorica 4-6 sapt.

Perioada tardiva:

Laborator:
Fe normal 100 g % 500-1000 g % intoxicatie marcata peste 1000 g % letal

Tratament:
Decontaminare: Arsen Emeza Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil) Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal) Carbune activat nu adsoarbe Fe-ul dar adsoarbe complexul Deferoxamina Fe Exsangvinotransfuzia foarte eficienta Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic Doze: Sustinere: Fluide Pierderi sangvine 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi Durata pana la disparitia coloratiei urinare

Eliminare: Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 g%

As5+ < toxicitatea As3+

 Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor 155 ppm letal 2 mg/ kg efecte letale As3+ liposolubil Distributie :
in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol) se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

Eliminare:
renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:

decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic) legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza se acumuleaza acid piruvic in sange)

Organe tinta:
Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari Rinichi necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie Piele eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara Hepatic degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :
Gastrointestinal gastroenterita hemoragica 30 minute 2 ore Voma Diaree sangvinolenta Dureri abdominale Arsuri esofagiene Miros de usturoi respiratie si saliva

Intoxicatie severa:

Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza, Edem cerebral:

piele rece si umeda, slabiciune, ameteala) -cefalee -letargie -delir -coma -convulsii Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie Sechele ulterioare la supravietuire: Icter IR, mioglobinurie Neuropatie periferica

Diagnostic clinic: Dureri abdominale intense Diaree sangvinolenta Albuminurie Miros de usturoi Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena

Tratament:
Decontaminare: Ipeca lavaj 4-6 ore postingestie Carbune activat eficacitate relativa Purgative eficacitate relativa Arsenicul nu e usor dializabil

Antidot: Chelatori: Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 g% , Doza: 3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile exceptie AsH3 inhalator = gazarsina

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic

Penicilamina mai bine tolerata Oral 500 mg x 4 /zi

Sustinere:

AsH3: -

Fluide electroliti hTA fluide, vasopresoare EKG Edem pulmonar Gaz Oxigen Fluide Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g % Monitorizare potasemie IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie