CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC anticonvulsivante Corelate cu durata de actiune :

Ultrascurta : tiopental Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica Doze letale estimative:

Fenobarbital : 6-10 g Seco/pentobarbital : 2-3 g Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala partial nemodificati:

Fenobarbital : 25-40 % Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :
Sinapse inhibitorii GABA faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de clor) Transmisia noradrenergica scazuta Deprimare respiratorie centrala Vasodilatatie Clinic :

deprimare

respiratorie cardiaca (2-4 ore) Dizartrie Ataxie Letargie Nistagmus Cefalee Parestezii Vertij Confuzie Asemanator cu intoxicatia cu etanol Insuficienta circulatorie Edem pulmonar (hipoxic) Edem cerebral Coma (dupa stadializarea REED) Initial : miotica si reactiva (mecanism central- scade tonusul simpatic) Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

Intoxicatia usoara , medie :

Tardiv:

Efecte SNC: Pupila :

Stadiul 3, 4 REED hipotermie Efecte cardio vasculare : Puls slab Cianoza, piele rece si umeda hTA

Efecte renale : Diureza scazuta Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam Leziuni buloase 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)

Diagnostic :
Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :
Barbituricele = acizi slabi

Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia Cateter venos Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg vit B1 Decontaminare digestiva : Carbune activat 1g/kgc (60-100 g) Purgative osmotice Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital creste eliminarea de 5-10 x) Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie

Antidot : 0 Sustinere coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere mai grav la cele cu durata scurta Complicatii :

hipoglicemie pneumonie de aspiratie edem pulmonar hipoxic IR hipotermie infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

Benzodiazepine
striata

anxiolitice/tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura

Classificare T1/2
Durata ultrascurta (< 10 ore): Midazolam Triazolam Lorazepam Oxazepam Alprazolam

Scurta (24 ore) :

Lunga (>24 ore): Diazepam Flurazepam Clordiazepoxid Clorazepam Clorazepat

Agonisti GABA Simptomatologie:

Efecte deprimante intensitate (gravitate) medie Uzuala: Sedare Somnolenta ca in intoxicatia cu etanol: Diplopie Dizartrie Ataxie Mioza (mecanism central- scade tonusul simpatic) Deprimarea functiei intelectuale Coingestie deprimare respiratorie coma grad 2 Sinergism cu alte deprimante SNC

Tratament :
Decontaminare: Emeza Carbune activat Purgative osmotice

Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici) are T1/2 scurt =1-2 ore doza : 0,3 mg i.v. (se poate repeta la un minut) 2 mg maxim reverseaza coma Agitatie Anxietate

Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti) -

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :
AD triciclice (ADT) : Amine tertiare : Imipramina Amitriptilina Doxepina Nortriptilina

Amine secundare :

AD tetraciclice : Mianserina Maprotilina Amoxapina Zimeldina

AD dibenzoxazepine : AD biciclice : Trazodona

Doze toxice :
1 g intoxicatii moderat severe > 2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:

Antihistaminice (blocheaza receptorul H1) Blocheaza receptorii si serotoninergici Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic Blocheaza recaptarea NA si serotoninei Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

Clinic :
Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore Durata comei scurta (24 ore)

Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio - vascular Tahicardie sinusala PQ, QRS crescut Modificari ST, T Tahicardie hTA(blocaj adrenergic) Bloc cardiac Tahicardie ventriculara Fibrilatie ventriculara Stop cardiac SNC Agitatie Delir Coreoatetoza Rigiditate Secuse musculare Convulsii (mioclonii) Sdr. extrapiramidal Anticolinergice Midriaza Tulburari de vedere Retentie urinara Mucoase uscate Tahicardie sinusala Scaderea peristaltismului Hiper/ hipotermie (hiperreactiv, impiedicarea transpiratiei)

Tratament :
Stabilizarea, monitorizarea cardiaca Pentru alterarea statusului mintal O2, naloxona + glucoza + vitamina B1 Corectarea acidozei : Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute Se poate repeta la 10-15 minute

ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA

Pentru tulburari de conducere : Fenitoina : 5-7 mg/kgc Lidocaina : Pentru tahicardia ventriculara la adult lent i.v. < 40 mg /minut

creste conducerea, contractilitatea

Pentru hTA:

Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi Vasopresoare: - NA, metoxamina - Dobutamina, dopamina

Pentru convulsii: Diazepam i.v. 5-10 mg Nu emeza genereaza convulsii Lavaj Carbune activat (prin adsortia ADC) Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC) Decontaminare:

Antidot = fizostigmina/ezerina (anticolinesterazic reversibil) 1-2 ng i.v. lent Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta Tratament de intretinere: QRS: > 0.1 sec risc convulsii > 0.16 sec tulburari grave de ritm

monitorizare EKG, electroliti, pH, TA observare minim 6 ore hipo/hipertermie (hiperrectiv, impiedicarea transpiratiei) Intoxicatii cu neuroleptice

antipsihotice Clasificare : (d.p.d.v. structural)

Fenotiazine : Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina Tioridazina Tioxantene Butirofenone Indoli Dibenzoxazepine Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv) Neuroleptice majore

Doze toxice:
Clorpromazina : 2-5 g

Tioridazina : 1.5 8 g

Mecanisme toxice :
Blocare receptori D1, D2, H1, H2, 1, 2, muscarinici, serotoninici (5-HT)

Cardiotoxicitatea :
Aritmii (efect stabilizant de membrana) hTA (blocaj 1 adrenergic) tahicardie sedare intarzierea evacuarii stomacului

Efecte anticolinergice :

- efecte deprimante membranare (tip chinidina) scaderea contractilitatii, conducerii - 1 blocare periferica => NA absenta la butirofenone, scazuta la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :
Deprimarea SRAA (somn, deprimare) Deprimare hipotalamus : Vasodilatatie hTA ortostatica hipotermie

Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)

Convulsii :
Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)

Sdr. neuroleptic malign

Necorelat cu doza/idiosincrazie Reactii extrapiramidale severe: Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara) Constienta fluctuanta Instabilitate vegetativa: hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare Rabdomioliza (IRA)

Simptomatologie :
Deprimare : Letargie Disartrie Ataxie

Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)

Comportament hiperkinetic (tioridazina) delir , convulsii Cardio-vascular : hTA, HTA paroxistica PR, QT crescut, ST scazut QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita

Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent) Mioza (si in coma) prin rec. periferici (1 ?) Simptome anticolinergice periferice : retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa inrosirea si uscarea tegumentului Parkinsoniene (hiperton hipokinetic) r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii acatizie diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Reactii extrapiramidale : -

Tratament :
Stabilizare : Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg Naloxona 0,4 - 2 mg i.v. Prevenirea aspiratiei Monitorizare cardiaca Cateter venos

hTA sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA) Tulburari de ritm : Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut Lidocaina

Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) infuzie lenta 5 minute (se poate repeta la 10-15 minute) Decontaminare digestiva : Emetic (ipeca) risc convulsii Lavaj Carbune activat

Convulsii diazepam 5-10 mg i.v. Hipertermia maligna Dantrolen Na 1 mg/kgc; Benztropina

Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee

Naturale :
Opiu Morfina Codeina (Metilmorfina)

Sintetice:
Heroina Hidromorfona, oximorfina Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza Metadona Pentazocina (Fortral) Propoxifen (Dextropropoxifen) Tramadol (Tramal)

Simptome Pupile punctiforme (exceptie meperidina midriaza) Coma Deprimare respiratorie Bradicardie hTA Hipotermie Edem pulmonar

Mecanism Stimularea nucleului nervului III (PS Edinger- Westphal) receptori Agonist receptori opioizi Deprimarea centrului respirator Tonus simpatic scazut Tonus parasimpatic crescut Arteriolo si venodilatatie Deprimare centru termoreglator Naloxon Fluide Naloxon Naloxon Naloxon

Tratament

Respiratie asistata Naloxon

Convulsii

Efecte epileptogene

O2 Diazepam

Naloxona : 0,4-2 mg 10 mg
+ 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere

Simptome:
Intentionale pentru obtinerea drogului La 6-8 ore dupa intrerupere Maxim 36-72 ore 8-12 ore : maxim: insomnie anorexie intensa agitatie extrema anxietate lacrimatie rinoree depresie greata, voma spasm intestinal, diaree tahicardie , HTA dureri si crampe musculare scaderea greutatii lacrimatie rinoree cascat diaforeza somn agitat trezire dezagreabila midriaza anorexie agitatie iritabilitate tremor maxim 36-48 ore 72 ore scade la 5-10 zile

Neintentionale:

mai mult de 24 ore ulterior stabile

pentru morfina, heroina :

deshidratare cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:
Insomnia : Nitrazepam Flurazepam Cloralhidrat Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi Propantelina Preparate de belladona Proclorperazina Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

Anxietate : Crampe digestive :

Greata : Prevenirea sdr. de abstinenta: Preferabil intraspitalicesc