Protocol clinic standardizat pentru medicii de familie

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Diabetul zaharat necomplicat

DIABETUL ZAHARAT - este un sindrom complex i eterogen, indus de tulburarea genetic sau ctigat, a secreiei de insulin i/sau de rezistenta celulelor periferice la aciunea insulinei, fapt, care induce modicri profunde n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral. Dereglrile menionate stau la baza apariiei unui spectru larg de complicaii cronice, care afecteaz mai mult sau mai puin toate esuturile organice

CAUZELE INEFICIENEI ANTIBIOTERAPIEI

CIM 10:E.10-14

PREVENIREA APARIIEI DIABETULUI ZAHARAT (DZ)

DZ DE TIP 1 Promovarea alimentrii copilului la sn. Evitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogen. Evitarea substanelor toxice care acioneaz nociv asupra pancreasului (nitrai, colorani, conservani etc.). SCREENING Indicaiile screening-ului pentru DZ tip 2 la subieci asimptomatici, cu determinarea glicemiei bazale Testarea anual se face la adulii cu vrsta sub 45 ani care au unul din factorii de risc: Mod sedentar de via; Rud de gradul I cu DZ; Grupuri etnice cu risc crescut; Femei ce au nscut copil > 4 kg; Femei cu diagnostic de DZ gestaional; TA 140/90 mmHg; HDLC 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l; Femei cu sindromul ovarului polichistic; Glicemia bazal TOTG Diagnostic anterior de STG sau GBM; Boli cardiovasculare n antecedente; Condiii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate sever, acantosis nigricans etc.) n absena factorilor de risc de mai sus, testarea glicemiei bazale se ncepe la adulii cu vrsta peste 45 ani, dac rezultatele sunt normale, testarea necesit repetare la interval de 3 ani. FACTORI DE RISC PENTRU DIABETUL GESTAIONAL
FACTORI DE RISC RISC NALT RISC MODERAT RISC REDUS

Controlul greutii.

CONCENTRAIA GLUCOZEI MMOL/L (MG/DL)

STRILE HIPERGLICEMIEI
Diabet zaharat GB TOTG la 2 ore Scderea toleranei la glucoz (STG) GB TOTG la 2 ore GB TOTG la 2 ore DIAGNOSTIC DE DIABET ZAHARAT

Plasma venoas

Snge integral capilar

6,1 (110) 11,1 (200) <6,1 (110) <11,1(200) 5,6 (100)<6,1(110) <7,8

7,0 (126) 11,1 (200) <7(126) 7,8-11,1(140-200) 6,1-6,9 <7,8

Glicemia bazal (GB) > 7,0 mmol/l (126 mg/dl). GB nseamn cea determinat dup un repaus caloric de cel puin 8 ore. SAU Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n orice moment al zilei > 11,1 mmol/l (200mg/dl). Simptome clasice ale hiperglicemiei poliuria, polidipsia i pierderea ponderal. SAU Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200 mg/dl) n TOTG. CONSULTAIA PRIMAR A ENDOCRINOLOGULUI PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI I INIIEREA TRATAMENTULUI TIPUL DZ DZ tip 1 Autoimun Idiopatic DZ tip 2 PROCESUL ETIOPATOGENIC Destrucie autoimun a celulelor-. Necunoscut Insulinorezistena i secreia CARACTERISTICA TERAPEUTIC Insulinoterapia este indispensabil pentru supravieuire Tratamentul se face prin: optimizarea stilului de via, antidiabetice orale, insulina devine n timp necesar pentru controlul glicemic sau chiar pentru supravieuire.

Exces de mas corporal (> 20% de la masa ideal) DZ tip 2 la rudele de gradul I Diabet gestaional n anamnez Dereglarea TOTG Glicozurie n timpul sarcinii prezente sau sarcinile anterioare Hidramnios i ft macrosom n antecedente Copii nscui cu greutatea mai mare de 4 kg sau nou-nscui mori Adaos rapid n greutate n timpul sarcinii Vrsta femeii mai mare de 30 ani

Da Da Da Da Da Da/ Nu Da/ Nu Da/ Nu Da/ Nu

Da Nu Nu Nu Da/Nu Da Da Da Da

Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu < 30 ani

EVALUAREA CLINICO- PARACLINIC A PACIENTULUI

Diferenierea tipului de DZ

Acuze; Anamneza; Examen obiectiv: IMC, TA, puls arterial periferic, circumferina abdomenal etc.; Investigaii paraclinice: metabolism glucidic: glicemie bazal, glicozurie/cetonurie; metabolism lipidic: colesterol, trigliceride. APRECIEREA GRADULUI DE COMPENSARE A METABOLISMULUI GLUCIDIC LA PACIENII CU DZ INDICII DIABET ZAHARAT DE TIP 1 HbA1c (%) Glicemia bazal (mmol/l) Glicemia postprandial (mmol/l) Glicemia nainte de somn (mmol/l) DIABET ZAHARAT DE TIP 2 HbA1c (%) Glicemia bazal (mmol/l) Glicemia postprandial (mmol/l) Glicemia nainte de somn (mmol/l) COMPENSARE 6,0 7,0 5,0 6,0 7,5-8,0 6,0-7,0 6,0-6,5 5,0-5,5 <7,5 6,0-7,0 SUBCOMPENSARE 7,1-7,5 6,1-6,5 8,1-9,0 7,1-7,5 6,6-7,0 5,6-6,5 7,5-9,0 7,1-7,5 DECOMPENSARE >7,5 >6,5 >9,0 >7,5 >7,0 >6,5 >9,0 >7,5

mecanisme coexist ntotdeauna, ns cu o preponderen variabil

ambele

Diabet gestaional

Insulinorezistena i/sau secreia

pentru controlul glicemiei

PREVENIREA APARIIEI COMPLICAIILOR (PENTRU AMBELE TIPURI DE DIABET) Diagnostic precoce. Controlul glicemiei, HbA1c. Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune). Evitarea fumatului. Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic. ABREVIERI DZ - diabet zaharat IMC indice al masei corporale TA tensiune arterial HDLC lipide cu densitate nalt HDLC lipoproteide cu densitate nalt LDLC lipoproteide cu densitate joas STG scderea toleranei la glucoz HbA1c hemoglobin glicozilat TG triglyceride

DAC NU ESTE OBINUT COMPENSAREA Consultaia repetat a endocrinologului pentru corijarea tratamentului

STRATEGIA GENERAL A MANAGEMENTULUI HIPERGLICEMIEI N DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2

EVALUAREA GLICEMIC LA DIAGNOSTIC
GLICEMIE BAZAL MMOL/L PERSOANA CU DZ DE TIP 2

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
GLICEMIE BAZAL < 7 MMOL/L HBA1C <7%

TRATAMENTUL

INSULINOTERAPIA N DIABETUL DE TIP 1

Dimineaa i seara nainte de somn insuline intermediare sau analogi cu aciune lent; nainte de mesele principale insuline rapide sau analogi cu aciune rapid. Repartizarea dozelor de insulin pe parcursul zilei: nainte de dejun i prnz 2/3 din necesarul insulinic; nainte de cin i somn 1/3 din necesarul insulinic.

< 11,1

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA (OSV) 4 8 sptmni MONOTERAPIE ORAL (MTO)

NU

DA

CONTINU OSV

11,1 16,7

3 luni
TERAPIE ORAL COMBINAT (TOC)

NU

DA

CONTINU MTO

INSULINOTERAPIA N DIABETUL DE TIP 2

Tratament combinat (insulin + ADO) Insuline cu aciune intermediar nainte de somn, 8-12 Un + tratament cu ADO. Insuline cu aciune intermediar dimineaa i seara nainte de somn 8-12 Un + tratament cu ADO. Not: valorilor int. Monoterapia cu insulin: Insuline premixate 30/7012 Un nainte de dejun i nainte de cin. Insuline cu aciune intermediar nainte de dejun (12 Un) i nainte de somn (8 Un) asociate cu insuline rapide nainte de mesele principale (6 Un).

4 8 sptmni
16,7 22,2

NU

DA

CONTINU TOC

INSULINOTERAPIE REGIM BAZAL (ITB) 6-12 luni TO

INSULINOTERAPIE REGIMURI COMBINATE (ITC) TO

NU

DA

CONTINU IT TO

PRINCIPALELE MEDICAMENTE UTILIZATE N TRATAMENTUL DIABETULUI DE TIP 2 GRUPA Stimulatoare a secreiei insulinei (secretagoge) MECANISM DE ACIUNE Stimuleaz secreia insulinei SUBGRUPA Sulfonilureice PREPARATE Gliclazida Glipizida Gliquidona Glibenclamida Glimepirida Repaglinida Nateglinida Metformina Rosiglitazon Pioglitazon Acarboza DURATA DE ACIUNE 6-12 ore 16-24 ore 5-7 ore 12-24 ore 12-24 ore 3-4 ore 3-4 ore 4-12 ore 8-12 ore 16-24 ore 2-4 ore DOZA ZILNIC 80-320 mg 2,5-20 mg 15-120 mg 2,5-20 mg 2-8 mg 1,0-16 mg 240-360 mg 1500-2550 mg 4-8 mg 15-45 mg 75-300 mg

ABREVIERI OSV optimizarea stilului de via MTO monoterapie oral TOC terapie oral combinat TO terapie oral IT insulinoterapie ASOCIEREA REMEDIILOR HIPOGLICEMIANTE
ASOCIREI POSIBILE SU + MET; SU + TZD; SU + IAG MTG + MET; MTG + TZD; MET + TZD ASOCIERI INADMISIBILE Combinarea diverselor preparate SU; SU + MTG

Derivai de metiglinid Preparate ce cresc sensibilitatea la insulin IAG Cresc sensibilitatea esuturilor la insulin Scad producia hepatic de glucoz Inhib hidroliza carbohidrailor compleci la nivelul intestinului Biguanide Tiazolidindione

TIPUL DE INSULIN ADMINISTRARE DEBUT DE ACIUNE EFECT MAXIM DURATA DE ACIUNE Insuline umane s/c, i/m, i/v 30 minute 2-3 ore 6-7 ore Insulin rapid s/c 1-2 ore 4-8 ore 10-16 ore Insulin intermediar s/c 2-4 ore 7-15 ore 24-36 ore Insulin lent s/c 30 min 4-8 ore 10-16 ore Insuline premixate Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de: 10%/90%; 20%/80%, 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%. Analogi de insulin Analogi de insulin rapizi s/c 5-15 minute 30-60 minute 2-4 ore Analogi de insulin leni s/c 2-4 ore absent 20-24 ore SUPRAVEGHEREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT
INDICI Autocontrolul glicemiei HbA1c Analiza biochimic (proteina total, trigliceride, HDLC, LDLC, colesterolul total, bilirubina, ALT, AST, ureea, creatinina, K, Na, Ca) * Analiza general de snge * Sumarul urinei * Microalbuminuria Controlul TA * ECG Examinarea picioarelor * Consultaia oftalmologului Consultaia neuropatologului Antropometrie (greutate, talie, IMC) * DIABET ZAHARAT DE TIP 1 Zilnic de 3-4 ori n zi 1 dat n 3 luni 1 dat n an 1 dat n an 1 dat n an 1 dat n an, dup 5 ani de la debutul diabetului Fiecare examinare medical 1 dat n an Fiecare examinare medical 1 dat n an, dup 5 ani de la debutul diabetului Dup indicaii Fiecare examinare medical Fiecare examinare medical DIABET ZAHARAT DE TIP 2 Zilnic de 3-4 ori n zi 1 dat n 3 luni 1 dat n an 1 dat n an 1 dat n an De 2 ori n an din momentul stabilirii diagnosticului Fiecare examinare medical 1 dat n an Fiecare examinare medical 1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului 1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului Fiecare examinare medical Fiecare examinare medical

ABREVIERI SU Sulfonilureice MET Metformin TZD Tiazolidindione IAG inhibitorii alfa glucozidazei MTG derivai de metiglinid

CRITERII DE SPITALIZARE
DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1 Debutul DZ (pentru iniierea insulinoterapiei i colarizrii pacienilor); Cetoacidoz diabetic; Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic sau hipoglicemic); Progresarea complicaiilor vasculare; Stri de urgen: infecii, intoxicaii, indicaii pentru intervenii chirurgicale. DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2 Decompensarea DZ, ce necesit insulinoterapie; Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic, hipoglicemic); Progresarea complicaiilor vasculare; Necesitatea colarizrii pacientului (dac e posibil staionar de zi)

Not: * aciuni efectuate de ctre medicul de familie

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Diabetul zaharat necomplicat (PCN - 33). Elaborat: mai, 2009 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr.206 din 08. 07. 2009 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Diabetul zaharat necomplicat