Traumatologi e

G h e o r g h e
T o m o a i a
Traumatologie osteoarticular
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008
t, y
-c?
GHEORGHE TOMOAIA
Ediia a-SSI-a
689416
U NIVERSITATEA DE STAT
DE MEDICINA l FARMACIE "NICOLAE TESTEMIEANU"
BIBLIOTECA
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008
Cuprins
Prefa Introducere. Generaliti 1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 1.1. Anatomia i fiziologia sistemului osos 1.1.1. Structura sistemului osos 1.1.2. Procesele fiziologice ale osului 1.2. Consolidarea fracturilor 2. Noiuni explicative privind patologia aparatului locomotor 3. Fracturi 3.1. Etiopatogenie 3.2. Mecanism de producere 3.3. Clasificarea fracturilor 3.4. Simptomatologia 3.5. Complicaiile fracturilor 3.6. Tratamentul fracturilor 3.6.1. Tratamentul ortopedic 3.6.2. Tratamentul chirurgical 3.6.3. Tratamentul de recuperare 3.7. Fracturile membrului superior 3.7.1. Fracturile centurii scapulare 3.7.1.1. Fracturile claviculei 3.7.1.2. Fracturile scapulei 3.7.2. Fracturile humerusului 3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 3.7.3. Fracturile oaselor antebraului 3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei 3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului 3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial
9 11 21 21 22 25 28 42 52 52 56 59 69 73 83 84 88 97 98 98 98 107 113 113 127 135 146 146 146 150 150 150 154
4 GHEORGHE TONIOAIA
3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului 3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului 3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului 3.7.3.5.1. Fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu 3.7.3.5.2. Fractura-luxaie Galeazzi 3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului 3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei 3.7.4. Fracturile oaselor minii 3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 3.7.4.3. Fracturile falangelor 3.8. Traumatismele coloanei vertebrale 3.9. Fracturile bazinului 3.10. Fracturile membrului inferior 3.10.1. Fracturile femurului 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 3.10.1.1.1. Fracturile capului femural..... 3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene 3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 3.10.1.3. Fracturile femurului distal 3.10.2. Fracturile rotulei 3.10.3. Fracturile oaselor gambei 3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei 3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale 3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial 3.10.3.3.1. Fracturile maleolare 3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 3.10.4. Fracturile oaselor piciorului 3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 3.10.4.1.1. Fracturile talusului 3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului 3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor 3.10.4.3. Fracturile falangelor 3.11. Fractura deschis
155 157 161 161 165 166 166 173 174 174 177 180 182 203 218 218 218 218 218 231 240 256 265 269 269 274 274 274 285 285 294 296 296 296 299 307 307 307 307 308 309 311
4. Traumatismele articulare 4.1. Luxaii 4.1.1. Generaliti 4.1.2. Luxaiile membrului superior 4.1.2.1. Luxaia acromio-clavicular 4.1.2.2. Luxaia sterno-clavicular 4.1.2.3. Luxaia scapulo-humeral 4.1.2.4. Luxaia cotului 4.1.2.5. Luxaiile minii 4.1.2.6. Luxaia policelui 4.1.3. Luxaiile membrului inferior 4.1.3.1. Luxaia oldului 4.1.3.2. Luxaia genunchiului 4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului 4.2. Entorse 4.2.1. Generaliti 4.2.2. Entorsele radio-carpiene 4.2.3. Entorsele genunchiului 4.2.4. Leziunile de menise 4.2.5. Entorsele gleznei
'.
321 321 321 323 323 331 333 347 351 352 354 354 366 369 375 375 377 378 388 394 398 398 399 399 404 404 412
5. Politraumatisme 5.1. Etiologie 5.2 Mecanismul leziunilor 5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 5.5. Tratamentul politraumatismelor BIBLIOGRAFIE
Prefa
9
Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteoarticular editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" din Cluj-Napoca. Este un manual voluminos i valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o bibliografie ampl, aparinnd unor personaliti ale ortopediei romneti, precum i lucrri din literatura internaional, autorul fiind un specialist de frunte n domeniul actual. Autorul a mai publicat anterior cteva monografii importante, citate n cursul bibliografiei, care au fost bine primite de specialiti. Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia i fiziologia aparatului locomotor, fiziopatologia consolidrii osoase, un scurt dicionar de termeni, precum i mijloacele i sistemele de osteosintez folosite la ora actual. Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia funcional, examenul clinic i complicaiile de ordin general i local. Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic i metodele chirurgicale de reducere pe focar nchis sau deschis, cu cele mai noi i mai precise tehnici de osteosintez. Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale i fracturilor de bazin constituie partea central a manualului, cu noiunile exprimate logic, clar i cursiv. n cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaia i entorsa n general i apoi pe segmente. Manualul prezint o informare larg i la zi, cu o expunere logic i precis i o ilustraie bogat. Este destinat studenilor i medicilor rezideni fiind util n pregtirea lor teoretic i activitatea practic, dar i specialistului deja format. Experiena personal ilustrat ncununeaz valoarea incontestabil a acestei monografii. Parcurgnd recenta monografie constatm aspectul grafic i calitatea imagistic deosebit, stilul clar de redactare, coninutul tiinific i rigurozitatea profesional care o fac deosebit de util n practica medical. Manualul l recomand cu cldur tuturor ortopezilor i l felicit pe autor.
Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun Membru titular al Academiei de tiine Medicale Membru titular al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia Laureat al Academiei Romne
Introducere. Generaliti j
Ortopedia i traumatologia sunt dou tiine fundamentale care studiaz afeciunile aparatului locomotor i de prehensiune, aparat care asigur mobilitatea n complexitatea ei, de la cele mai simple micri pn la variate expresii cum ar fi mimica i gestul. Prin traumatologie, nelegem tiina care se ocup de prevenirea i tratarea traumatismelor aparatului locomotor determinate de ageni mecanici, fizici sau chimici care intereseaz: scheletul (fracturi); articulaiile (entorse, luxaii); muchii trunchiului i membrelor. n concepia actual, prin ortopedie se nelege tiina prevenirii i tratrii diformitilor aparatului locomotor (membrelor i coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobndite. De asemenea ortopedia cuprinde chirurgia reparatorie i protezarea afeciunilor aparatului locomotor. Etimologic termenul de ortopedie este de origine greac i provine de la cuvintele orthos" care nseamn drept i paidis" care nseamn copil. Denumirea de ortopedie a fost introdus de Nicolas Andry (1668-1742) profesor la Universitatea din Paris i decan al Facultii de Medicin, care public n 1741 lucrarea intitulat L'orthopdie ou l'art de prvenir et de corriger dans les enfants, les difformits du corps". Pentru diformitile gambei, Nicolas Andry sugereaz corectarea lor prin ataarea de partea concav a tibiei a unei plci metalice. In explicarea acestei posibiliti prin metoda propus, Nicolas Andry reproduce n cartea sa un arbore strmb susinut de un ru" cu ajutorul unei legturi. Acest desen celebru (fig. 1) a devenit emblema internaional a ortopediei, emblem aplicat i azi pe frontispiciul societilor i- congreselor internaionale de specialitate.
Fig. 1 Simbolul internaional al ortopediei n concepia lui Nicolas Andry
Afeciunile pe care le studiaz ortopedia sunt congenitale (luxaia congenital de old, piciorul strmb congenital, scolioze, piciorul plat etc.) sau ctigate (infecii osoase, tuberculoza osteo-arti-
12
GHEORGHE TONIOAIA
cular, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare etc.). Ortopedia i traumatologia sunt discipline strns legate ntre ele, att prin particularitile de reacionare a scheletului, ct i prin particularitile metodelor de tratament i a mijloacelor de fixare intern. De reinut este aplicarea unui tratament ct mai precoce, avnd n vedere c acesta este de multe ori de lung durat i dac este aplicat corect i la timp va duce la scderea incapacitii de munc. nceputurile acestei discipline se pierd n trecutul vremurilor ns necesitile terapeutice s-au impus odat cu stadiul dezvoltrii medicinei din etapa respectiv. Istoria traumatologiei osteoarticulare este multimilenar i marcat de evenimente i personaliti care nu pot fi cuprinse n acest capitol dar care au determinat salturi calitative n dezvoltarea specialitii noastre. Numeroasele procedee de reducere prin manipulri i imobilizri cu aele primitive i diverse bandaje au fost practicate empiric de diveri tmduitori sau medici. Pe schelete preistorice s-au descoperit urme de fracturi, alturi de tumori osoase, tuberculoz osteo-articular, boala Paget etc. n acele vremuri traumatologia era practicat de oameni care tiau s reduc
o fractur sau o luxaie i s o imobilizeze, s extrag un corp strin sau s debrideze o plag. Codul lui Hammurabi (1792-1750 .e.n), cea mai veche colecie de legi aflat la muzeul Louvre din Paris, care marcheaz nceputul civilizaiei babiloniene, precizeaz recompensa pe care un om liber trebuia s o dea medicului pentru serviciul acordat, prevznd i pedepse aspre pentru acei medici care cauzau pierderea vieii sau vederii unor persoane. n Persia antic marele istoric Herodot, arta existena unor chirurgi specializai n traumatologie cu aproximativ 1000 de ani .e.n. Traumatologia osoas egiptean este binecunoscut din papirusurile descoperite, mumii, basoreliefuri i scenele pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau fracturile i realizau cu ajutorul opiaceelor o anestezie relativ. Pe mumiile egiptene au fost ntlnite diverse leziuni osteoarticulare, congenitale sau dobndite (traumatice, infecioase, reumatismale sau distrofice). Medicina greac atinge noi culmi incredibile prin cele trei coli renumite medicale de la Rhodos, Cos i Knidos. Se remarc aici marele Asklepios (Aesculap), personaj legendar nscut la anul 1260 .e.n. n cinstea cruia au fost ridicate temple care erau n acelai timp clinici i centre de tratament.
13
Sunt demne de amintit aici scrierile lui Hipocrat din Cos (460-370 .e.n.) (fig. 2), considerat printele medicinei, care redau noiuni despre fracturi, luxaii, deviaii ale coloanei vertebrale, piciorul strmb congenital, luxaii congenitale de old etc.
Fig. 3 Reducerea luxaiei de umr dup metoda lui Hipocrat
i i ^ n
Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 .e.n.)
Leitmotivul tuturor operelor sale a devenit o lege universal pentru toi medicii i anume: medicul nu ngrijete bolile ci bolnavul". Multe din descrierile printelui medicinei" sunt i astzi la fel de utilizate. Hipocrat a propus reducerea luxaiei scapulo-humerale prin sprijinirea umrului din axil cu ajutorul unei bare i tracionare n jos de antebra (fig. 3). Pentru a evita recidiva luxaiei dup reducere, Hipocrat recomanda meninerea unei pernie n axil i imobili-
Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umr dup Hipocrat
14
GHEORGHE TONIOAIA
zarea braului de corp cu ajutorul unui bandaj moale. Pentru reducerea unei fracturi de umr Hipocrat a propus utilizarea unui dispozitiv special de extensie axilar care s permit manevrarea fragmentelor osoase n scopul reducerii lor. (fig 4). Influena lui Hipocrat asupra medicinei nu a disprut niciodat complet fiind prezent i astzi. n afara jurmntului Hipocratic, extensia, contraextensia i masa de reducere chirurgical (fig. 5) au rmas n arsenalul terapeutic.
Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilor
nvturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, pstrate de arabi i au cunoscut o nou nflorire n perioada renaterii. Colecia Hipocratic alctuit din 60 de volume atribuite lui i urmailor si, reprezint un valoros patrimoniu tiinific medical. Din aceast colecie se remarc: observaia clinic, corelaia dintre simptome i
leziuni, preocuparea de a gsi cauza obiectiv a bolilor i valoarea rezultatelor terapeutice. Dup declinul puterii greceti, medicina s-a rspndit n trei direcii: n Asia Mic (n special n Bizan), n Alexandria, unde deja exista sediul unei universiti i la Roma. Dup cucerirea grecilor de ctre romani, numeroi elevi ai colilor medicale din Cos si Knidos au plecat la Roma unde au creat un serviciu medical remarcabil. n acest sens Celsus (63-13 .e.n.) a preluat i transmis urmailor si descrierile anatomice medicale ale grecilor. Celsus fcea amputaii cu mare dexteritate i practica hemostaza prin ligatur. El descrie cele patru semne cardinale ale inflamaiei i utilizeaz n tratamentul fracturilor bandajele care se ntresc cu amidon. El recomanda refracturarea cluului vicios i realinierea fragmentelor. Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon a pus bazele fiziologiei, a folosit bandajele corectoare, a introdus n practica medical termeni ca scolioza, cifoza i a descris luxaia acromio-clavicular. El avea cunotine solide despre sistemul osos uman, i a studiat distrugerea i regenerarea osoas n osteomielit pe care o trateaz prin rezecie osoas. Apollonius a fost profesor n Alexandria i a scris o carte despre afeciunile articulare care de fapt era o prelucrare a crii De Articulis" a lui Hipocrat.
15
Dup cderea Imperiului Roman n anul 476 e.n. a urmat o lung perioad n care chirurgia a cunoscut un adevrat declin, intrnd ntr-o mare i condamnabil eclips. n secolele V-VIII Europa apusean pierde responsabilitatea fa de cei suferinzi cu afeciuni scheletice, ns n Imperiul Bizantin odat cu dezvoltarea cretinismului, mpraii nfiineaz adevrate spitale pentru invalizi, orbi i veterani. Amintim aici pe Paul din Aegina (625-690 e.n.) care a lucrat n Alexandria i a scris un numr de apte cri pe baza cunotinelor lui Hipocrat. Cartea a asea trateaz fracturile si luxaiile. Studiaz de asemenea leziunile coloanei vertebrale cu referire asupra paraplegiei posttraumatice produs de un fragment osos care comprim mduva. Dup cucerirea Alexandriei de ctre arabi medicina islamic preia scrierile medicale greceti avnd mai multe figuri ilustre. Dintre acestea amintim numele lui Avicena (980-1036) care era n acelai timp mare filozof i medic care a scris lucrarea Canonul tiinei medicale" unde ntlnim pagini remarcabile asupra naturii cluului, a cluului vicios i tehnicilor de tratament. Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti i faculti de medicin. Astfel exist mari centre universitare la Salerno, Paris, Oxford, Bologna, Montpellier, Padova etc., toate subordonate religiei.
Sub influena religiei a fost introdus metoda cauterizrii cu fier rou ca mijloc terapeutic. O serie de renumii chirurgi ies din aceste coli de medicin: Hugo de Luca (1160-1237), Teodoric (1205-1298), Henri de Mondeville (1260-1320) pentru toi trei obiectivul tratamentului fracturilor fiind alinierea corect a fragmentelor. Flacra chirurgiei este preluat la Montpellier de Guy de Chauliac (13001368) a crui tratat de chirurgie a cunoscut 130 de ediii din care ultima nainte de revoluia francez. El descrie n Chirurgia Magna" tratamentul fracturilor de col femural prin traciune i extensie. El s-a preocupat i de redobndirea funciei membrelor dup fracturi, de redori articulare i de reumatisme. Treptat Evul Mediu cedeaz locul Renaterii iar progresul chirurgiei este legat de evoluia cunotinelor din domeniul fiziologiei i anatomiei. Disecia este reluat i practicat pe scar larg. Secolul XVI este dominat n Frana de marele chirurg Ambroise Par (1510-1590) provenit din rndul brbierilor chirurgi. n 1564 publica marele su tratat intitulat Les livres de la Chirurgie" n limba francez i nu latin cum se obinuia pn atunci. Este primul care utilizeaz ligatura vaselor n amputaii i descrie tratamentul diformitilor coloanei vertebrale i piciorului prin aparate i nclminte ortopedic (fig. 6).
16
GHEORGHE TONIOAIA
Fig. 6 Proteza minii construit de Ambroise Par
A lucrat ca i chirurg militar n armata lui Henric al IV-lea i apoi n armata lui Carol al IX-lea al Franei. Odat cu dezvoltarea cunotinelor n domeniu se creeaz i premisele dezvoltrii ortopediei i traumatologiei. Vom meniona aici pe civa dintre cei care i-au adus contribuii importante la dezvoltarea acestei specialiti. Percival Pott (1714-1788) are contribuii importante n descrierea tuberculozei vertebrale care va fi denumit Morbul lui Pott" i public lucrarea Remarks on Fractures and Dislocations". Nicolas Andry public n 1741 la Paris lucrarea intitulat Ortopedia sau arta de a preveni i corecta diformitile aparatului locomotor la copii".
n 1803 William Hey a publicat lucrarea despre deranjamentul intern al genunchiului i leziunile meniscale. Pouteau din Lyon a descris fractura extremitii distale de radius care va fi ulterior analizat i de Colles. n secolul XVIII i prima jumtate a secolului XIX au aprut instituii chirurgicale importante. Astfel, Colegiul Sf. Cosma" nfiinat la Paris nc din secolul al XlII-lea se transform n Academia de Chirurgie (1731) i apoi n Facultatea de Chirurgie (1743). La Viena ia natere Academia Medicochirurgical (1785). Apar chirurgi de mare reputaie cum ar fi: J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. i se dezvolt clinica chirurgical care consider absolut necesar precizarea preoperatorie a diagnosticului i reacia organismului fa de traumatismul operator. n 1852 Antonius Mathysen public o carte despre bandajele gipsate. El are ideea de presrare a gipsului sub form de pulbere pe o fa de tifon i introducerea acesteia n ap, dup care era rulat n jurul membrului nainte de a se ntri. n 1853 n rzboiul Crimeii, chirurgul rus Pirogov utilizeaz i el imobilizarea gipsat. De fapt gipsul era folosit de arabi pentru imobilizarea membrelor nc din secolului al X-lea. n perioada 1815-1914 chirurgia n general i chirurgia ortopedic n particular, au cunoscut o dezvoltare important prin trei descoperiri epocale: anestezia, asepsia si antisepsia.
17
n 1846 Morton descoper anestezia cu eter i face prima demonstraie public la Boston, la Massachussets General Hospital, fapt ce marcheaz nceputurile anesteziei moderne. Dac anestezia a fost rapid preluat n ntreaga lume, rezolvarea problemei infeciei a urmat un drum mai spinos. Astfel lucrrile lui Pasteur care descoper bacteriile n 1857 si apoi n 1860 descrierea de ctre Lister a antisepsiei i de ctre Semelweiss n 1868 a asepsiei, au redus considerabil complicaiile septice ale operaiilor. De acum se creeaz condiii noi pentru o larg dezvoltare a chirurgiei, constituind premisele unirii chirurgiei cu medicina i se nfiineaz coli de chirurgie care vor lua ulterior o mare dezvoltare. La nceput conservativ, traumatologia a devenit chirurgical, odat cu progresele realizate n anestezie i chirurgie general, astfel c se ajunge la succese importante cum ar fi: osteosintezele, osteotomiile, artroplastiile, transplantele de os, osteoplastiile. Spaiul restrns nu ne permite s facem un istoric al evoluiei n acest domeniu i ne vom mulumi doar cu redarea unor momente mai importante din evoluia general a ortopediei i traumatologiei n aceasta perioad. n 1890 William Lane fixeaz fracturile tibiei cu plci i uruburi iar fraii Elie i Albin Lambotte n Belgia utilizeaz srma, uruburile, plcile i imagineaz un fixator extern pentru tratamentul fracturilor.
Descoperirea razelor X de ctre Roentgen n 1895 i introducerea antibioterapiei n 1940 de ctre Flemming au deschis calea dezvoltrii ortopediei i traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect i scderii riscului infeciilor postoperatorii. n 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie n afeciunile aparatului locomotor. La Bucureti a luat fiin prima coal de Chirurgie a lui N. Kretzulescu n 1850 care este transformat ulterior, n anul 1857, de Carol Davila (18281884) n coala Naional de Medicin i Farmacie. n 1925 L. Bohler a inaugurat Spitalul de Traumatologie din Viena, iar n 1929 a publicat tratatul intitulat Tehnica tratamentului fracturilor" tradus n numeroase limbi. Lucrrile lui Scherman, HeyGroves, Danis i a elveienilor M. E. Muller, M. Allgower i H. Willengger (1958) care nfiineaz faimoasa coal AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosynthessefragen au fcut posibil extinderea osteosintezei. n 1942 Austin Moore utilizeaz proteza cefalic confecionat din oel inoxidabil folosit n artroplastia oldului. n aceeai perioad Thomson introduce o protez similar, iar n 1946 fraii Robert si Jean Jude introduc la Paris un nou model de protez cefalic din polimetilmetacrilat.
689418
UNIVERSITATEA O t 8TAT D i MEDICIN l FARMACIE "NICOLAE T68TEMIEANU"
BIBLIOTECA
18
GHEORGHE TONIOAIA
Promotorul protezei totale de old este John Charley care a avut o contribuie remarcabil n acest domeniu. n 1940 Albee a publicat cartea intitulat: Chirurgia cu transplante osoase n boli, traumatisme i diformiti". Gravitatea traumatismelor prin accidente de circulaie a impus o nou chirurgie de urgen folosind mijloace i materiale de osteosintez variate. Chirurgia osoas a devenit o specialitate aparte dominat de legi biomecanice n ce privete osteosintez, osteotomia, artroplastia. O serie de materiale biocompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie. n afara oelurilor nalt aliate cu crom, nichel, cobalt s-au introdus mplnte metalice din vitalium, titan i altele. Materialele plastice sub form de polimetilmetacrilat s-au extins n confecionarea noilor componente acetabulare ale protezelor totale de old reducnd astfel cuplul de frecare cap metalic - cup de polietilen cu densiti diferite. Bncile de esuturi au pus la dispoziie alogrefe osoase masive pentru reconstrucii dup tumori, dar i grefe de tendon, menise, fascie. Progresele realizate au fcut ca traumatologia s evolueze spre o chirurgie reconstructiv. n momentul actual datorit realizrilor de vrf n fixarea fracturilor, a osteotomiilor etc., traumatologia a devenit una din disciplinele medicale care se
bucur de cel mai nalt nivel al descoperirilor tehnico-tiinifice. Mijloacele terapeutice specifice suferinelor traumatice au cunoscut i ele o continu dezvoltare, implantele osoase necesare fixrii interne s-au dezvoltat i perfecionat continuu astfel nct n momentul actual pot permite chiar nlocuirea unor defecte osoase sau suplini o funcie articular deficitar. Implantele metalice de fixare constituite din oeluri speciale nalt aliate precum i tehnica de fixare complex cu ajutorul unui instrumentar perfecionat impun dobndirea unor cunotine noi, mereu actualizate care s permit nlturarea erorilor i obinerea unui rezultat funcional adecvat. mbuntirea tehnicilor de osteosintez i introducerea implantelor intramedulare blocate precum i nelegerea rolului nlocuirii endoprotetice a suprafeelor articulare au mbuntit mult prognosticul funcional i au redus timpul de imobilizare. Datorit numrului mare de complicaii tardive i sechele care pot apare dup traumatismele osteoarticulare este esenial o evaluare ct mai complex n vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat i aprecierea prognosticului funcional. n final, doresc s art c traumatologia a realizat progrese deosebite prin realizrile n domeniul osteosintezei fracturilor, att ca tehnic, ct i ca posibiliti, reducnd mult perioadele de imobilizare i oferind posibilitatea unei recuperri rapide.
19
n acest fel, s-au redus i complicaiile care apreau n mod inevitabil, cum ar fi: redorile articulare, atrofiile musculare i osteoporoza de imobilizare, contribuind astfel la reducerea semnificativ a perioadei de incapacitate de boal. Pentru obinerea unor rezultate bune, este important ca tratamentul s fie ct mai repede aplicat, iar recuperarea funcional, dup o fixare corespunztoare, s permit o reluare rapid a activitii bolnavului. n momentul actual exist organizaii internaionale (AO/ASIF) care prin recomandrile lor ajut permanent la alctuirea planului terapeutic odat cu noile progrese din traumatologie. Am ncercat ca descrierea diverselor capitole n manualul prezent s fie ct mai concis i s reflecte pe ct posibil achiziiile recente n domeniu la care se asociaz si experiena de treizeci de ani n activitatea universitar. n acest sens materialul a fost structurat n funcie de natura afeciunii: fracturi, entorse, luxaii care au fost apoi fiecare dezbtute pe regiunile anatomice respective. La fel, discutarea problemelor de clinic i diagnostic au o extindere mai larg, dar n acelai timp am pus un accent deosebit i pe posibilitile de tratament i tehnic chirurgical. n abordarea fiecrei afeciuni am cutat s urmrim un anumit plan din care nu lipsesc mecanismul de aciune, clasificare, simptomatologie, complicaii, diagnostic i tratament.
n redactarea acestui manual am avut n vedere date de actualitate din literatura de specialitate romneasc i strin precum i experiena personal. Am cutat de asemenea o reactualizare a noiunilor i o evaluare a acestora conform normelor internaionale i a cunotinelor n domeniu. Avnd n vedere multitudinea cunotinelor i a termenilor noi am introdus i un capitol de noiuni explicative din patologia aparatului locomotor care ne ajut la nelegerea noiunilor nentlnite n alte specialiti i care permite o abordare mai uoar a tematicii din acest domeniu. Cursul actual de traumatologie osteoarticular i propune s ofere studenilor i medicilor, cunotinele actuale necesare nelegerii traumatismelor aparatului locomotor, a mecanismului de aciune, simptomatologiei, complicaiilor i tratamentului acestora. Cursul se adreseaz nu numai studenilor n medicin, ci i medicilor rezideni i specialiti, precum i tuturor celor care doresc s-i perfecioneze cunotinele n domeniul traumatologiei osteoarticulare. El este rezultatul preocuprilor didactice i tiinifice ale autorului n domeniul suferinelor osteoarticulare n ultimii ani far a avea pretenia unei abordri absolute. Vechea ediie a fost mbuntit i modificat introducndu-se unele clasificri i concepte terapeutice noi conform progreselor i cerinelor actuale.
20
GHEORGHE TONIOAIA
n final doresc s mulumesc pe aceast cale tuturor celor care m-au ajutat la redactarea i editarea materialului, precum i Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca. De altfel la Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" Cluj-Na-
poca am avut posibilitatea redactrii i a altor cursuri universitare apreciate pentru calitatea lor tiinific i de prezentare grafic care i-au ndeplinit menirea de a fi un instrument de studiu pus la dispoziia studenilor i tuturor celor interesai n acest domeniu.
Conf. Dr. Gh. Tomoaia
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS
1.1. ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
esutul osos este considerat un complex morfofuncional, care, pe lng rolul mecanic, are i un rol metabolic deosebit de important. Funciile sistemului osos sunt urmtoarele: 1.- determin forma, dimensiunile i proporiile organismului; 2.- servete ca sprijin pentru ntregul corp i pentru prile moi; 3.- alctuiete caviti i protejeaz organe; 4.- constituie rezerva pentru ionii de calciu i fosfor ai organismului. Soliditatea oaselor se datoreaz impregnaiei masive a matricei proteice cu sruri fosfocalcice. Osul nu trebuie privit ca un esut rigid ci ca un esut n continu rennoire, prin metabolismul su n urma solicitrilor fiziologice (creterea) i patologice (traumatisme, infecii, tumori) la care este supus. Osul este un organ care se afl ntr-o permanent transformare interioar ca urmare a continuei sale adaptri la condiiile diferite n care se gsete.
Elementele de structur osoas sufer transformri n direcia forelor de presiune sau traciune cu orientarea lamelor osoase n mod corespunztor, ceea ce confer osului o structur morfofuncional complex. Sistemul osos are o anumit form, care este supus unor modificri att ale reliefului exterior ct i arhitecturii interne, n concordan cu condiiile generale de activitate. Oasele i articulaiile adiacente constituie un ansamblu funcional armonios, fcnd ca majoritatea afeciunilor s se extind i s cuprind mai devreme sau mai trziu, ntregul ansamblu os-articulaie, chiar dac iniial afeciunea a interesat numai unul din compartimentele acestuia. Aspectul radiologie al oaselor se modific n funcie de solicitrile funcionale, care produc o densificare osoas sau, n lipsa mobilizrii, o rarefiere osoas cu tergerea treptat a arhitecturii interne. O proprietate important de adaptare a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare n caz de fracturi.
22
GHEORGHE TONIOAIA
Dup fracturi, dac nu exist fenomene patologice care s perturbe funciile osului se va produce consolidarea i refacerea formei sale fr apariia nici unei cicatrici.
1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS Din punct de vedere histologic esutul osos este alctuit din celule, fibre de colagen i substan fundamental. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste, osteocite i osteoclaste. Osteoblastul are origine hematopoetic, baza sa constituind-o celula su (stern) a liniei granulocitare. Aceste celule prezint o citoplasm bazofil i organite care secret substan fundamental, fosfataza alcalin i protocolagenul care stau la baza formrii viitorului esut osteoid nemineralizat. Osteocitele sunt celule cu citoplasm bazofil i organite puine fiind ntr-o stare de repaus relativ. Prezint numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozeaz cu cele ale osteocitelor vecine, constituind o reea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adpostite n mici caviti, numite osteoplaste, iar prelungirile lor n canalicule. Osteoclastele au funcie osteolitic de distrucie osoas n cursul remanierii permanente a osului. Fibrele de colagen constituie mpreun cu substana fundamental matricea sau trama proteic a osului. Colagenul
reprezint proteina structural de baz i constituie 85% din matricea proteic. Proteinele necolagenice reprezint 10% i sunt secretate n marea lor majoritate de osteoblati, cu acumulare n matricea proteic i cu funcii diferite n mineralizare, medierea legturii celul-matrice i interaciunea cu proteinele structurale de baz. Studii recente au artat c osul conine polipeptide cu rol n reglarea local a creterii osului i a vindecrii fracturilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite factori de cretere" deoarece influeneaz proliferarea celular, diferenierea i producerea matricei proteice. Factorii de cretere sunt proteine necolagenice i reprezint 1% din totalul de 10% al acestora. Proteinele iniiale din aceast clas au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein). Ulterior au fost descoperii i ali factori de cretere care influeneaz i regleaz procesele reparatorii osoase i care vor fi dezbtui n capitolul referitor la consolidarea fracturilor. Proteina de baz, colagenul, este constituit din protofibrile alipite ntre ele cu o compoziie periodic regulat. Molecula de colagen este format din 3 lanuri de polipeptide dispuse helicoidal care conin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidroxiprolina i glicocolul conferind osului o structur rezistent la solicitrile mecanice. Substana fundamental reprezint 5% din matricea proteic i umple spaiile dintre fibrele de colagen. Este format dintr-un complex macromolecular:
23
proteoglicanii, care la rndul lor sunt alctuii din glicozaminoglicani (sruri de mucopolizaharide sub form de condroitin sulfai i cheratin fosfai) combinai cu mucoproteine. Srurile minerale coninute n os sunt n majoritate sruri de calciu i fosfor. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatit Ca10 (P0 4 ) 6 (OH)2 aderente de fibrele de colagen. Exist i procente reduse de carbonai, pirofosfai, citrai de calciu, sodiu i altele. Osul proaspt conine 50% sruri minerale, 25% substane proteice i 10-25% ap. Osul uscat are ns 70% sruri minerale. Structura mineral a osului i confer rezisten i soliditate fiind asemnat cu un beton armat viu". n plus conine i ioni de Ca+2 pentru homeostazia organismului. Substana osoas se prezint sub dou aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabil, bine mineralizat i os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule ntretiate tridimensional care delimiteaz mici caviti umplute cu esut medular i vascular. Osul compact are o structur omogen fiind format din lamele osoase alipite far a delimita caviti, dispuse concentric ca nite cilindri introdui unul n altul n jurul unui canal central denumit canal haversian.
Canalul haversian conine capilare, celule conjunctive i terminaii nervoase. Aceast dispoziie reprezint sistemul osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitatea morfofuncional histologic de baz a osului.
Fig. 7 Sistemul haversian al osului Dup C. Baciu - Anatomia funcional a aparatului locomotor
Osteonii sunt dispui cu axul lung paralel cu axul osului i comunic cu osteonii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriia osteonului este asigurat astfel prin lichidele care traverseaz capilarele haversiene i intr n dispozitivul osteocitelor. Canaliculele din lamela intern se deschid n canalul medular iar cele externe ajung la suprafaa osului. Lamele sistemului osteonic conin fibre de colagen ntretiate oblic sau circular cu lamelele vecine, conferind astfel o rezisten mecanic ridicat. Osteonii sunt n numr de 5 pn la 15 pe cm3 i au o mrime variabil. ntre
24
GHEORGHE TONIOAIA
osteoni se gsesc aezate neregulat vestigii ale unor sisteme haversiene, osteocii i lamele interstiiale. Structura macroscopic a osului este diferit n funcie de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezint diafiza situat central i epifizele la extremiti, separate la copii prin cartilajul de cretere. La copii, odat cu osificarea cartilajului de cretere, dispare separarea net ntre epifize i diafiz. Diafiza este format din os compact (cortical) la periferie i canalul medular central ocupat de mduva osoas constituit din esut reticulo-histiocitar bogat vascularizat. Exist trei tipuri de mduv n funcie de vrst: mduv roie pn la 7 ani cu rol hematopoetic, mduv galben la adult i mduv cenuie la btrni. Epifizele sunt alctuite din esut spongios i nconjurate de un strat subire de substan osoas compact. Trabeculele esutului spongios au o structur funcional complex fiind dispuse ntr-un anumit mod pentru a rezista la solicitrile mecanice exercitate asupra osului. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Oasele scurte sunt alctuite din esut spongios situat central i nconjurate la periferie de un strat subire de os cortical. Oasele plate sunt formate la exterior din dou table de esut compact care delimiteaz intern un strat subire de esut spongios. Ele particip la formarea unor caviti sau confer suprafee ntinse de inserie muscular.
La periferia osului se gsete periostul - o membran fibroconjunctiv care se oprete la nivelul cartilajului de cretere, iar la nivelul epifizelor se continu cu capsula articular. Este alctuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conine fibre de colagen, vase i nervi i stratul intern sau cambial care conine celule osteoblastice cu rol n dezvoltarea osului n grosime i n repararea fracturilor. La adult periostul este mai slab dezvoltat i mai fibros dect la copil. Periostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care ptrund n substana osoas compact. Vascularizaia osului lung este asigurat de arterele nutritive, vasele periostale i cele epifizare care se anastomozeaz att ntre ele ct i cu vasele provenite din inseriile muchilor adiaceni. Artera nutritiv este nsoit de 1-2 vene i filete nervoase care intr n canal prin gaura nutritiv i se mparte ntr-o ramur ascendent i una descendent care la rndul lor se vor ramifica i vor ptrunde n canalele Volkmann i Havers. Ramificaiile vasculare asigur nutriia a dou treimi interne din osul compact, iar treimea extern este vascularizat de vasele periostale provenite din reeaua arteriolar a musculaturii adiacente. In compact ramificaiile periostale se anastomozeaz cu ramificaiile arterei nutritive centrale asigurnd astfel compensarea irigrii unei zone afectate de ischemie. Dac ambele reele vasculare sunt distruse atunci se produce o devascularizaie cu instalarea necrozei osoase.
25
La copil cartilajul de cretere reprezint o barier ntre circulaia diafizar i cea epifizar, iar la adult datorit osificrii cartilajului de cretere bariera dispare existnd anastomoze multiple ntre ele. La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se continu n apropierea cartilajului de cretere cu sinusoide venoase unde circulaia este mult ncetinit conferindu-i astfel i o anumit particularitate n localizarea infeciilor osoase la acest nivel. Circulaia de ntoarcere este preluat de capilare i vene care se vars mai departe ntr-un sinus venos centro-medular i se continu cu venele nutritive. Oasele plate au o vascularizaie asemntoare cu a oaselor lungi, iar oasele scurte sunt vascularizate numai de vasele periostale. Inervaia este dat de filetele nervoase care nsoesc vasele nutritive i ajung n cavitatea medular unde formeaz un plex nervos ce nsoete capilarele n canalele haversiene.
1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI Modificrile fiziologice ale osului constau n succesiunea ciclic a dou procese: osificarea i resorbia osoas. Osificarea este un proces complex de formare, dezvoltare i reparare a esutului osos. El este rezultatul mineralizrii matricei proteice prin aciunea unor factori mecanici sau biologici. Osificarea const n dou faze succesive i intricate: edificarea matricei
proteice i depunerea srurilor fosfocalcice. In prima etap de formare a matricei proteice, care nu este pe deplin elucidat, se admite c osteoblastele provenite din fibroblastele mezenchimale secret substana fundamental, protocolagenul i fosfataza alcalin prin sinteza proteoglicanilor i polipeptidelor. La sfritul activitii lor osteoblatii se transform n osteocii inclui apoi n substana osoas. Factorii care influeneaz formarea substanei osoase sunt: factori mecanici (tensiunile fiziologice care acioneaz asupra osului i stimuleaz osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care stimuleaz osteoblastele) i factori vasculari. A doua etap a osificrii, adic mineralizarea matricei proteice, nu este nici ea pe deplin elucidat. Depunerea microcristalelor de hidroxiapatit de-a lungul fibrelor de colagen odat cu apariia tramei proteice se pare c este indus de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalin), factorii fizicochimici i hormonali. Osificarea nu trebuie confundat cu osteogeneza, care este un proces complex de formare a osului ca organ i nici cu un proces simplu, de depunere nesistematizat a srurilor fosfocalcice n cadrul calcifierilor heterotope. Resorbia osoas se caracterizeaz prin scderea concentraiei osoase (rarefacie) pn la dispariia complet a osului (osteoliz). Resorbia se produce sub aciunea osteoclastelor influenate de
26
GHEORGHE TONIOAIA
inactivitatea fizic i de efectul parathormonului. Se pierde att coninut organic, ct i mineral (halisterez). n decursul vieii osul sufer un proces continuu de remaniere formndu-se os nou la periferia osteonilor n timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb. n mod normal exist un echilibru ntre fenomenele de osificare i resorbie osoas, fapt ce confer osului o compoziie mineral-organic stabil cu anumite modificri. Astfel, n cursul creterii predomin fenomenele de osificare, iar la btrnee predomin fenomenele de resorbie. Cnd acest echilibru este instabil se produce fie o intensificare a osificrii ca n osteopetroz, fie o intensificare a resorbiei, cum este n osteoporoza postmenopauz sau osteoporoza legat de vrst. Osteogeneza este un proces complex de formare i dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltndu-se dup un model intermediar cartilaginos (osificare encondral). Exist ns unele oase care se dezvolt fr acest model intermediar cartilaginos, prin aa numita osificare de membran (desmal), cum sunt oasele craniului i feei. Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondral) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte i a unor oase plate. Aceasta ncepe n viaa embrionar sub forma unei concentraii de esut mezenchimatos care se gsete la locul viitorului os i schieaz forma lui, dup
care se transform ntr-un tipar cartilaginos acoperit de un manon numit pericondru, care va deveni viitorul periost. Osul se va dezvolta din tiparul cartilaginos pe dou ci: 1. - prin formarea la suprafa a unei cruste osoase prin aa numita osteogenez pericondral sau periostal; 2. - pe calea formrii de substan osoas n interiorul schiei cartilaginoase (osteogenez encondral), prin procese de osificare i resorbie. Primele procese osteogenice apar n sptmnile 6-7 n clavicul. n decursul vieii intrauterine i dup natere, dezvoltarea scheletului se continu pn n jurul vrstei de 23-25 de ani. Diafizele oaselor lungi se vor dezvolta att pe cale periostal, ct i pe cale encondral. Celulele stratului intern ale pericondrului elaboreaz un manon osos periferic subpericondral. In acest moment pericondrul devine periost, genernd prin ptura sa profund materie osoas nou, ce se dispune spre suprafaa celei existente. n acelai timp sau la scurt interval dup apariia cilindrului periostic, n centrul diafizei apare un punct de osificare primar, care crete mereu dnd natere piesei osoase encondrale. Aceasta crete progresiv, se apropie de materia osoas generat de periost i sfresc prin a se uni, dup care progreseaz spre epifize. Epifizele oaselor lungi sunt cartilaginoase la nou-nscut. La intervale diferite vor apare n interiorul lor puncte de osificare secundar.
27
Acestea vor evolua dup aceeai modalitate ca i cel diafzar, att spre periferia epifizei ct i spre diafiz. n acest fel, n cursul osteogenezei, tot cartilajul este treptat nlocuit cu os. Rmne o ptur subire de cartilaj hialin pe suprafeele articulare i un disc cartilaginos la limita dintre diafiz i epifiz (cartilaj de cretere). Creterea n lungime a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de cretere sau de conjugare. Cartilajul de cretere prolifereaz mereu n partea sa central n timp ce feele sale sufer un proces de osificare. Astfel osul crete n lungime pn la dimensiunile normale dup care cartilajul se osific i se produce sudarea diafizei la epifize. Creterea oaselor lungi nceteaz n jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i 20-21 la femei. Dac apar tulburri n cursul creterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiz i, deci, oprirea creterii. Creterea n grosime se face datorit periostului care elaboreaz pturi succesive de esut osos depuse la periferia osului periostic.
n axul diafizei ulterior procesul de resorbie nu mai este urmat de cel de reconstrucie osoas formndu-se astfel cavitatea medular. n decursul vieii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase n raport cu noile cerine prin fenomene succesive de resorbie i reconstrucie, sistemele haversiene fiind ntr-o remaniere permanent. Osteogeneza desmal const n esen n metaplazia esutului membranos n esut osos. Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteogenez naintnd radial spre periferie. n grosime oasele plate cresc prin adugarea succesiv de noi lamele osoase. Paralel au loc fenomene de resorbie a osului primar i nlocuirea treptat a lui cu os definitiv aa cum este la persoanele adulte.
24 GHEORGHE TONIOAIA
1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Vindecarea osului fracturat este caracterizat prin formarea unui calus extern dezvoltat din esutul mezenchimal cu evoluie ulterioar spre esut condroid i apoi spre esut osos care va stabiliza extremitile osoase fracturate. In situaia ideal cnd procesul reparator este complet, vindecarea se face fr prezena unei cicatrici osoase. Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare. Clinic, durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare, se poate simi cluul periostal. In funcie de osul fracturat i de tipul de fractur, restabilirea integral a funciei segmentului afectat are loc n 4-12 sptmni. In procesul vindecrii osoase se disting trei mecanisme majore: 1. Recrutarea celulelor osteoprogenitoare care induc formarea preosteoblastelor i care la un stimul corespunztor prin inducie sau modulaie vor deveni celule active productoare de os (osteoblati). 2. Modulaia, prin care o celul este stimulat s activeze un proces fiziologic distinct. Funcia ei este s activeze celulele periostale i osteocitele pentru procesele reparatorii osoase. 3. Osteoconducia care determin stabilirea unui mediu corespunztor, pe
care celulele osteoprogenitoare activate pot produce os. Osteoconducia faciliteaz producia osoas i structurarea tridimensional a acestuia i contribuie la amplificarea fenomenelor regenerative. Schematiznd, regenerarea osoas necesit un stimul i o suprafa unde celulele osteoprogenitoare pot crea o mas osoas (fig. 8).
CELULELE OSTEOPROGENITOARE v OSTEOBLASTE, OSTEOCLASTE - MATURE
SUPRAFAA OSTEOCONDUCTIV
w ^
n<?
I
FACTOR INDUCTIV Fig. 8 Schema regenerrii osoase
Consolidarea fracturilor se realizeaz printr-o formaiune denumit calus care etimologic provine de la latinescul callum" care nseamn ngroare. Formarea cluului este un proces complex vascular, histologic i biochimic care reface continuitatea osului fracturat. Osul este unicul organ care are o capacitate total de vindecare dup un traumatism printr-o regenerare complet i nu prin producerea unei cicatrici, dei, rspunsul biologic al osului fracturat poate fi modificat prin metoda de tratament.
29
Consolidarea fracturii implic n linii generale un proces obinuit de cicatrizare conjunctiv i n particular un proces de osificare encodral interfragmentar. Vindecarea fracturii se produce n ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o caracteristic histologic i fiziologic. Cele ase stadii au fost descrise de ctre Mc Kibben i sunt: impactul, inducia, inflamaia, cluul moale, cluul dur i remodelarea. Vom analiza n continuare fenomenele biologice care apar la un os fracturat i imobilizat n aparat gipsat. 1. Impactul i formarea hematomului Impactul are loc n momentul producerii fracturii i continu pn ce energia traumatic este complet disipat. Dup impact osul absoarbe energia i cedeaz. Impactul semnific ambele momente: producerea fracturii; nceputul vindecrii osoase. Rezistena osului la impact este direct proporional cu ptratul masei osoase i este diferit n funcie de mecanismul de producere (strivire, ndoire, compresiune axial) i de mrimea forei de ncrcare. Dup impact, periostul i vasele medulare sunt rupte, se formeaz hematomul postfracturar dup care mediatorii inflamaiei ncep s se acumuleze local.
2. Inducia Este cel mai fugitiv stadiu al vindecrii fracturii, este foarte scurt i apropiat de fenomenele biologice care induc regenerarea osoas. Datele clinice i de laborator sugereaz c fenomenele inductive se produc din primele minute pn la cteva ore de la producerea fracturii. Stadiul induciei cuprinde o cascad de fenomene inclusiv eliberarea i concentrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de cretere, activarea celulelor osteoprogenitoare, creterea schimburilor vasculare, precum i activarea altor procese biologice. Hematomul postfracturar prezint o presiune local joas a oxigenului, un pH sczut i conine chinine, prostaglandine, proteine necolagenice, care au un rol vital n repararea osoas. Dup impact se produce o necroz osoas a extremitilor fracturate, iar celulele necrozate elibereaz local produi de biodegradare. Numeroii factori de cretere coninui n os i eliberai local vor contribui la modularea propriei regenerri. La sfritul stadiului inductiv ncep s apar celulele inflamatorii. 3. Inflamaia Debuteaz n 48 ore de la impact i nceteaz cnd cluul moale ncepe s se formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii i accentuarea
30
GHEORGHE TONIOAIA
durerii i se ncheie cnd aceste fenomene diminua. Primele celule care invadeaz hematomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi: polimorfonucleare, neutrofile, macrofage, mastocite. Sunt prezente de asemenea i osteoclastele, care ncep eliminarea osului necrozat. n continuare apar fibroblatii i capilarele de neoformaie care invadeaz hematomul i care este rapid nlocuit de un esut de granulaie, compus din celule inflamatorii, fibroblati, colagen i neocapilare de invazie. n stadiul inflamaiei numeroi factori sunt responsabili de nlocuirea hematomului postfracturar cu un calus timpuriu. Natura exact a inductorilor nu este complet elucidat, ns cercetrile continu. A fost clar dovedit c inhibiia acestui stadiu printr-o medicaie antiinflamatorie poate afecta procesul natural al vindecrii osoase.
4. Stadiul cluului moale Dezvoltarea cluului moale are ca rezultat formarea timpurie a unei puni externe de calus precum i formarea mai trziu a cluului medular (fig. 10). Cluul moale este caracterizat printr-o celularitate crescut cu numeroase mitoze i activitate metabolic ridicat i poate fi greit interpretat ca o proliferare malign cu grad redus. esutul de granulaie rezultat prin organizarea hematomului postfracturar este format n acest stadiu din fibre de colagen i elemente vasculare. Se constat, de asemenea, o proliferare a celulelor osteoprogenitoare, a osteocitelor i osteoblastelor stratului cambial al periostului precum i ale endostului. Apar apoi i osteoblastele i condroblastele de origine mezenchimal care nlocuiesc stroma fibrovascular cu esut osteoid i condroid. Cluul moale este astfel compus din: osteoid, cartilaj i colagen. Micile micri la nivelul fracturii reprezint un stimul mecanic important pentru formarea cluului.
Cartilaj Hematom
Fig. 9 Stadiul
inflamator
Fig. 10 Stadiul cluului
moale
31
Cluul moale furnizeaz i un suport mecanic pentru formarea cluului dur care stabilizeaz i unete fragmentele fracturate. n ciuda angiogenezei intense care acompaniaz formarea cluului moale, concentraia oxigenului rmne sczut ipH-ul acid. Celularitatea intens a cluului moale depete cu mult aportul suplimentar de oxigen datorat angiogenezei. Dac aportul sanguin suplimentar realizat prin proliferarea vascular este perturbat n cursul vindecrii fracturii, rspunsul regenerativ este slab, mpiedicnd repararea osoas normal. Clinic, cluul moale este marcat printr-o reducere semnificativ a durerii i tumefierii, iar micrile fragmentelor fracturate nceteaz.
Osteoidul i insulele cartilaginoase externe precum i cluul moale medular sunt mineralizate i transformate n trabecule osoase dispuse neregulat (cluul dur) (fig. 11). Calcifierea cartilajului furnizeaz suportul pentru osteoblaste. Mineralizarea matricei osoase are loc sub influena fosfatazei alcaline secretate de osteoblaste. Lamelele osoase primitive sunt transformate n os lamelar att la nivelul cluului intern medular, ct i la nivelul cluului extern periostal prin procese de osificare encondral. n acest stadiu, aportul sanguin local i presiunea oxigenului continu s creasc. La sfritul acestui stadiu fractura este considerat vindecat. 6. Remodelarea osoas
5. Stadiul cluului dur Tranziia de la cluul moale la cluul dur survine n 3-4 sptmni de la producerea fracturii cu apariia insulelor de cartilaj calcifiat i continu pn la unirea ferm a extremitilor osoase.
Ultimul stadiu al vindecrii fracturii este remodelarea care ncepe la aproximativ ase sptmni de la fractur i poate dura sptmni sau luni, pn ce procesul este complet. n cursul acestui stadiu, cluul dur abundent (cluul n punte extern i cluul medular) este uor
Fig. 11 Stadiul cluului dur
Fig. 12 Remodelarea osoas
32
GHEORGHE TONIOAIA
remodelt din lamele osoase neregulate n lamele osoase regulate (fig. 12). n timpul remodelrii presiunea oxigenului revine la normal. De asemenea sunt restabilite contururile osoase i chiar angulaia care poate fi parial sau complet corectat. Are loc i o restabilire a diametrului osos. Remodelarea cluului dur alctuit din lamele osoase dispuse nestructuralizat n esut osos cu structuri lamelare structuralizate de tip haversian are loc prin procese de resorbie i osificare osteoclastic i osteoblastic.
"ilf
Seciune primar Fig. 13 Osificarea
Linie de fractur
Clinic, fractura este complet vindecat cnd rezistena osului se restabilete. Acest fapt nu se produce mai devreme de 6 sptmni de la fractur. Radiografie, evidenierea vindecrii fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni de la producerea ei. Biologic, o fractur se poate considera vindecat numai cnd toate procesele regenerative au ncetat. O scintigrafie cu tehneiu difosfonat Th98 poate arta o cretere a activitii metabolice de luni sau ani de zile, n timp ce remodelarea osoas continu. n momentul actual evoluia consolidrii fracturii se clasific sub dou forme: 1.- calus prin osificare primar angiogen, cnd predomin factorii vasculari fr etapa intermediar cartilaginoas (fig. 13) aa cum se ntmpl n zonele de perfect neutralitate, dup osteosinteza ferm cu plac i uruburi prin compresiune (fig-14); 2. - calus prin osificare secundar cu etap intermediar cartilaginoas aa cum se ntmpl n situaia fracturilor imobilizate n aparat gipsat. Cluul este bine vizibil pe radiografie (fig. 15).
Fig. 14 Osteosintez ferm de tibie cu plac i uruburi
Fig. 15 Calus prin osificare secundar
33
n formarea cluului prin osificare primar, cum este n fractura fixat cu o plac rigid cu compresiune, osul cortical necrozat de la nivelul capetelor fragmentelor fracturate nu este resorbit aa cum se ntmpl n procesul normal de vindecare, ci mai degrab este restructuralizat prin osteoni maturi, aa cum se produce n cursul remodelrii osoase. Osul nou se nate din endost i unete suprafeele osoase fracturate. Revascularizaia provine din vasele medulare adiacente. Osteoclastele de la marginea esutului osos devitalizat traverseaz linia de fractur n cealalt parte prin forarea de tunele n os. Noile tunele sunt traversate apoi de vasele sanguine de neoformaie, cu origine medular i de osteoblati (fig.16).
Osteoblastele traverseaz n linie tunelele osoase i impun formarea n jurul lor a lamelelor osoase, care apoi formeaz noi osteoni, restabilind continuitatea osoas. Studii recente au indicat c osul i esuturile adiacente pot avea un rol important n reglarea local a creterii osoase i n vindecarea fracturilor, prin intermediul unor polipeptide, cu aciune specific. Aceste polipeptide au fost denumite factori de cretere, deoarece ele stimuleaz proliferarea celular, diferenierea i producerea matricei proteice n celule i n organele de cultur. Deoarece procesele vindecrii fracturii includ proliferarea celular, diferenierea i producerea matricei proteice, experimentele moderne au investigat influena acestor factori de cretere n
acu vita ie
vasue
Linie ue nctoniri Lame

de os nou
osteociastic neoformaie fractur
Osteoblati
Fig. 16 Detaliu al osificrii
primare
34
GHEORGHE TONIOAIA
procesele reparatorii osoase. Dei muli factori de cretere pot avea un rol important n reglarea vindecrii fracturii, numai civa din ei sunt n prezent studiai. Unii dintre ei cum ar fi FGF (factorul de cretere al fibroblatilor), PDGF (factorul de cretere derivat din plachete), TGF-P (factorul transformator al creterii), BMP (proteina morfogenetic osoas) au fost studiate mai n profunzime. n general toi aceti factori se gsesc n os i esuturile adiacente. Toi factorii de cretere stimuleaz diviziunea celular, sinteza proteinelor colagenice i necolagenice n culturi de celule i organe, precum i n cluul postfracturar. Receptorii pentru aceti factori se gsesc pe suprafaa celulelor int. Cnd celulele int sunt expuse la aceti factori, sunt activate kinazele intracitoplasmatice, care la rndul lor activeaz funciile de secreie celular i diviziune. Studii recente au artat c factorii de cretere sunt eliberai timpuriu n hematomul postfracturar din osul necrozat i plachetele sanguine. Factorii de cretere stimuleaz proliferarea, diferenierea celular i moduleaz celulele n aria cluului astfel c ei stimuleaz procesele de vindecare i consolidare. Studiul factorilor de cretere din os este un proces dificil, deoarece ei sunt sechestrai n matricea extracelular, fapt care a ngreunat procesul de purificare. Tehnicile moderne de biologie molecular folosind tehnologia ADN-ului
recombinant au fcut posibil identificarea unora din aceti factori. Factorii de cretere sunt polipeptide sintetizate n esuturi specifice i care, n concentraii foarte mici, acioneaz ca modulatori locali ai funciilor celulare. Cei mai muli factori de cretere se gsesc ca precursori cu greutate molecular mare, i apoi sunt eliberai prin proteoliz, rezultnd factori activi. Ei au n general o greutate molecular mic. Factorii de cretere acioneaz prin formarea unor legturi specifice cu receptorii transmembranari de pe suprafaa celulelor int. Legndu-se de poriunea extracelular a receptorilor, determin o cascad de fenomene biochimice care activeaz o proteinkinaz citoplasmatic. Activarea succesiv a kinazelor are ca rezultat transcripia unei gene n mARN, care este apoi tradus la nivelul ribozomilor n protein, ce va fi utilizat de celul. n general, numrul de receptori activi ai unei celule scade cnd factorul de cretere este n exces, proces numit down regulation", n timp ce numrul lor crete cnd factorul de cretere este deficitar (up regulation"). Cele mai multe cunotine despre efectul factorilor de cretere asupra celulelor osteoformatoare provin din studiile efectuate pe culturile de osteoblati-like, din esuturile osoase embrionare de oarece, obolan sau pe liniile celulare osteosarcomatoase. Mai puin este cunoscut efectul factorilor de cretere in vivo.
35
TGF-p (Transforming Growth Factor) n prezent a fost demonstrat prezena a cinci membri ai superfamiliei de TGF-[3. TGF-P acioneaz asupra mai multor tipuri de esuturi, stimulnd celulele de origine mezenchimal i inhibnd celulele de origine ectodermic. TGF-p este produs de osteoblaste i este stocat n matricea osoas, ceea ce face ca osul s fie cel mai mare rezervor de TGF-P al organismului. Osteoblastele au cel mai mare numr de receptori pentru TGF-p. Acest factor de cretere are efect de stimulare a proliferrii celulare, de difereniere i de sintez a matricei proteice. La nivel extracelular TGF-P a fost gsit n hematomul postfracturar, fiind eliberat de plachete, n primele 24 ore. Intracelular TGF-P este observat n proliferrile osteoblatilor din ariile subperiostale adiacente liniei de fractur, precum i n cluul moale. Concentraia de TGF-P diminu pe msur ce cluul se matureaz, astfel nct se va gsi n cantitate redus n cluul dur i n aria de osificare encondral. n zonele de calus moale, cantitatea de mARN precursor de TGF-P este maxim la 13 zile de la fractur, iar n zonele de calus dur, are un maxim la 5 zile i altul la 15 zile de la apariia acestuia. TGF-P mediaz embriogeneza esuturilor, fiziologia celular normal, inflamaia i repararea esuturilor. TGF-P 1 este gsit n periost, ntr-un stadiu tim-
puriu al fracturii, att n fracturile experimentale induse la animale, ct i n clinic, pe subieci umani. TGF-P 1 intensific proliferarea celulelor mezenchimale i a osteoblatilor n fracturi, precum i n defectele osoase experimentale. n timp ce BMP induce formarea de os ectopic n diferite zone, stimularea formrii osoase prin TGF-P depinde de locul de administrare (ex.: injecii subperiostale). TGF-P 1 intensific vindecarea defectelor osoase create experimental n craniul de iepure precum i formarea de os n porii din stratul de fosfat tricalcic ce acoper tijele de titan implantate la cini. Pe culturile de organe in vitro, TGF-P stimuleaz sinteza tipului I de colagen i inhib tipul II de colagen i proteoglicanii. n concluzie, TGF-P este sintetizat de plachetele din hematomul postfracturar i, ulterior, este sintetizat i de celulele componente ale cluului moale. In vitro, TGF-P regleaz proliferarea i diferenierea condrocitelor din precursorii celulelor mezenchimale i sinteza matricei cartilaginoase.
BMP (Bone Morphogenetic Proteins) Dup unele studii (Urist i colab.) ,osteoinducia n osul demineralizat este produs de un factor intrinsec denumit BMP (Bone Morphogenetic Proteins). Studii de cromatografie i imunohistochimie au identificat cel puin cincisprezece tipuri de astfel de proteine.
36
GHEORGHE TONIOAIA
Ele sunt importante n osteogenez, n regenerarea osoas i sunt implicate n anumite procese patologice. Mutaiile genice ale factorilor de cretere pot cauza anomalii de dezvoltare. Un mare numr de locuri de fixare pentru BMP2 au fost gsite att n celulele osteoblastice, ct i la nivelul altor celule normale i tumorale. Proteina BMP2 uman, obinut prin tehnica ADN recombinant i implantat subcutanat la obolani, induce formarea de cartilaj dup cinci zile, formarea de esut osos nou dup apte zile i o schi osoas cu mduv dup 21 de zile. Cnd concentraia de BMP2 crete, formarea de os nou este precoce, iar cartilajul i osul se formeaz concomitent. Rspunsul osteoinductiv la BMP4 i BMP5 pare s fie mai slab dect n cazul BMP2. Capacitatea BMP de a induce osteogenez heterotopic la primate nu este bine definit. BMP2 i BMP4 au fost izolate n celulele mezenchimale de la nivelul hematomului postfracturar i stratului cambial periostal adiacent fracturii, iar, n stadiile tardive ale procesului de reparare osoas, apar n condroblatii i osteoblatii din vecintatea matricei osoase calcificate. Unele tipuri de BMP incluznd BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 i BMP7 influeneaz modul de difereniere a celulelor pluripotente mezenchimale, spre o linie osteoblastic. BMP7 poate determina diferenierea liniilor de celule mezenchimale pluripotente, att pe linia condroblastic,
ct i pe cea osteoblastic n funcie de stadiul i potenialul celulelor int. Aceste proteine reprezint factori de cretere cunoscui, capabili s produc osificri heterotope prin diferenierea celulelor mezenchimale neutre n osteoblaste (osteoinducie). BMP2 este n curs de evaluare n studii clinice privind fortificarea peretelui sinusului maxilar pentru a permite plasarea implantelor dentare. n prezent proteinele din grupa BMP sunt accesibile pentru studii i aplicaii clinice n patologia osteoarticular. FGF (Fibroblast Growth Factor) Familia FGF const din nou membri cu structuri polipeptidice asemntoare. Cei mai importani i cei mai bine studiai sunt FGF1 i FGF2, produi de mai multe tipuri de celule (monocite, macrofage, osteoblaste i condrocite), cu aciune asupra majoritii celulelor mezodermice i neuroectodermice, prin diferenierea fibroblastului. Spre deosebire de TGF-pi, ambii factorii FGF sunt coninui sub form activ n matricea osoas. PDGF (Platelet Derived Growth Factor) PDGF este sintetizat de plachetele sanguine, monocite, macrofage i celule endoteliale i influeneaz majoritatea celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza de ADN, diviziunea celular i sinteza
37
proteinelor eolagenice i necolagenice n culturile de celule. PDGF este alctuit din dou peptide A i B (dimeri), cu o structur asemntoare. PDGF- BB este un homodimer mai activ biologic dect ceilali doi dimeri. PDGF-BB si PDGF-AB acioneaz ca factori de cretere sistemici, n timp ce PDGF-AA acioneaz doar la nivelul osului. Receptorii pentru PDGF sunt alctuii din dou subuniti: alfa i beta. PDGF-B se leag att de subunitatea alfa, ct i de cea beta, n timp ce PDGF-A se leag doar de subunitatea alfa. Activarea ambelor subuniti este necesar probabil pentru a obine un rspuns maximal. PDGF-BB este produs de plachete, la nivelul leziunii, n timpul agregrii plachetare, fiind un factor important al vindecrii plgilor i fracturilor. IGF I-II (Insuline-like Growth Factor) IGF I (somatomedina C) i IGF II (factor de cretere al scheletului) sunt produi de diferite tipuri de celule, inclusiv osteoblati. IGF I este de 4-7 ori mai activ dect IGF II. IGF II este gsit n cea mai mare concentraie n matricea osoas. IGF I stimuleaz formarea ADNului osos i a proteinelor colagenice i necolagenice n culturile de celule. IGF I i IGF II cresc sinteza colagenului osos
i stimuleaz proliferarea osteoblatilor n culturile de celule umane. IGF este important n demineralizarea osificrilor heterotopice. Sinteza mARN-ul corespunztor IGF I este crescut n timpul proliferrii celulelor mezenchimale, n timp ce mARN-ul corespunztor IGF II atinge un maxim mai trziu, la nceputul procesului de calcifiere din timpul osificrii encondrale. IGF I activeaz vindecarea defectelor osoase produse experimental la animale, creterea n lungime a diafizei oaselor i induce nchiderea prematur a suturilor craniene. Un sistem terapeutic ideal pentru eliberarea factorilor de cretere la nivelul focarului de fractur trebuie s asigure o dozare local continu a acestora, care altfel ar fi absorbii n circulaia sistemic sau distrui prin proteoliz nainte de a-i exercita efectul. De asemenea, materialul terapeutic trebuie s fie biocompatibil, resorbabil i nlocuit cu os n cel mult ase sptmni i s nu inhibe formarea de os prin inducerea unei inflamaii cronice sau obstrucia formrii osoase prin resorbie incomplet. Au fost studiate efectele ctorva sisteme biodegradabile printre care proteinele osoase demineralizate, colagenul, P-tricalciu fosfat i polimeri sintetici. n final, putem afirma c o cunoatere mai bun a mecanismelor locale de reglare la nivel celular a permis nelegerea mecanismelor fiziopatologice osoase care apar dup fracturi.
38
GHEORGHE TONIOAIA
n acest sens, rolul factorilor de cretere prezint o importan deosebit, avnd n vedere posibilitatea producerii lor n laborator i a stocrii lor, urmnd a fi folosii n tratamentul defectelor de formare osoas sau de ntrziere a vindecrii osoase. n prezent, exist posibilitatea de tratament a fracturilor i pseudartrozelor cu ajutorul factorilor de cretere, sub diverse forme farmaceutice. n viitor, trebuie s acumulm mai multe cunotine despre mecanismele moleculare prin care acioneaz diferii factori de cretere n etapele vindecrii osoase, interconexiunile dintre acetia i celulele osteoprogenitoare, precum i gsirea unui material de suport ideal care s elibereze factorii de cretere n doza i succesiunea optim. Pe de alt parte, este posibil ca tratamentul cu factori de cretere s aib efecte secundare pe termen lung, fapt care determin urmrirea n continuare a reaciilor adverse posibile. Producerea lor prin metode de biotehnologie va asigura un suport valoros pentru munca chirurgului ortoped, mai ales n defectele osoase extinse, dup traumatisme grav. Celulele stem Celulele stem sunt celule din organismul uman care au capacitatea unic de a se autoreplica toat viaa i de a da natere la tipuri specializate de celule. Spre deosebire de celelalte celule, celulele stem rmn nedifereniate, pn
primesc un stimul de a se transforma n celule difereniate. Celula stem este celula embrionar, fetal sau adult, care se reproduce n anumite condiii toat viaa. Aceast celul posed capacitatea de a se transforma n tipurile de celule specializate care alctuiesc esuturile organismului uman (cuvntul stem nseamn tulpin sau origine). Celula stem totipotent reprezint ovulul fertilizat (zigotul), datorit potenialului su de a da natere la toate celulele i esuturile ce formeaz embrionul, precum i la structurile care asigur supravieuirea acestuia (placenta i cordonul ombilical). Organismul uman posed peste 200 de tipuri de celule stem. Celula stem pluripotent este celula din care iau natere tipurile celulare care alctuiesc cele trei foie embrionare: endodermul, mezodermul i ectodermul, din care se dezvolt toate celulele corpului uman. Celula stem embrionar este celula derivat din grupul de celule care alctuiesc masa celular intern a embrionului, care apare n zilele 4-5 de via, n faza de blastocit. Celula stem fetal a fost izolat din esuturile fetale, de la nivelul crestelor gonadale i din celulele germinale n sptmnile 5-10 de via. Crestele gonadale dau natere testiculelor i ovarelor, iar celulele germinale spermatozoizilor i ovulelor. Celula stem adult este o celul nespecializat care se gsete n esuturi
39
specializate i se poate regenera i transforma n tipurile celulare care alctuiesc esutul din care provine. Celula stern precursoare se divide i d natere la dou celule stern capabile de autoreplicare, pe cnd celula progenitoare se divide i d natere la mai multe celule progenitoare sau la celule specializate care nu mai au capacitatea de autoreplicare. Celulele stem adulte sunt rare, existnd dificulti de identificare, izolare i purificare. Numrul celulelor stem adulte necesare unui transplant este mic, iar n condiii de laborator replicarea este limitat. Celulele stem adulte se gsesc n mduva osoas, snge, cornee, retin, ficat, tegument, mucoasa tractului gastro-intestinal, pancreas. Cele mai numeroase informaii despre celula stem adult provin din studiile efectuate cu celulele stem hematopoietice izolate din mduva osoas i snge, studiate i folosite n tratamentul diverselor boli. Mduva osoas este cunoscut ca fiind rezervorul unor populaii celulare heterogene: celule endoteliale, fibroblati, adipocite i celule precursoare ce furnizeaz factori de cretere, proteine matriceale i care particip la realizarea osteogenezei i hematopoiezei. Aceste celule transplantate au dat natere la o multitudine de esuturi difereniate, cum ar fi esutul adipos, cartilaginos i osos. Toate aceste esuturi s-a bnuit c deriv dintr-o celul comun prezent n mduva osoas, care a primit numele de celul stem mezen-
chimal. Aceast noiune s-a adugat la una mai veche, aceea de celul stem hematopoietic, cunoscut n tratamentul leucemiilor. Celulele mezenchimale sunt prezente n mduva osoas a nou-nscutului, dar i n mduva osoas a adultului, dei numrul acestora se micoreaz cu vrsta. Surse ale celulelor stem mezenchimale sunt n sngele fetal, cordonul ombilical, dar i la adult n spina iliac antero-superioar, masivul trohanterian, condilii femurali, canalul medular femural. Spre deosebire de celelalte celule, celulele stem rmn nedifereniate, pn primesc un stimul de a se transforma n celule difereniate. Plasticitatea reprezint capacitatea celulelor stem adulte dintr-un esut de a se diferenia n celule specializate ale altui esut. Un exemplu l constituie transfomarea n condiii experimentale a celulei stem din mduva osoas n celule cu caracteristici neuronale. O celul se consider derivat prin clonare, dac a fost generat prin diviziunea unei singure celule i este din punct de vedere genetic identic cu prima. Este important de tiut dac o singur celul stem poate da natere la mai multe tipuri celulare sau doar la mai multe celule stem, care, crescnd apoi, capt proprieti de difereniere.
40
GHEORGHE TONIOAIA
Aplicaii ale celulelor stem 1. Transplantul de celule stem Ar constitui soluia n tratamentul unor boli oferind posibilitatea nlocuirii celulelor distruse de anumite procese patologice (Boala Parkinson, diabetul zaharat, cardiopatia ischemic, insuficiena renal, afeciuni hepatice, cancer etc). Deocamdat, se caut metode de difereniere a celulelor stem n celule specializate, iar apoi se vor cuta metode de transplant n condiii de siguran. Singura aplicaie terapeutic actual este transplantul celulelor stem hematopoietice. 2. Aplicaii ale cercetrii fundamentale Celulele stem embrionare ar putea constitui cheia nelegerii evenimentelor fundamentale ale dezvoltrii embrionare, care ar putea explica defectele din natere. 3. Terapia genic Const n utilizarea celulelor stem ca i vehicule pentru diverse gene. Se folosesc n tratamentul leucemiilor prin transplant de celule stem hematopoietice. 4. Explorarea anomaliilor cromozomiale n etapele iniiale ale dezvoltrii. Un alt beneficiu l-ar putea constitui asocierea informaiilor despre celulele
stem cu cele oferite de descifrarea genomului uman. Cu toate descoperirile fcute, problemele ridicate de tratamentul cu celulele stem prezint nc multe neajunsuri. Majoritatea transformrilor din celule stem n celule difereniate s-au fcut pn n momentul de fa pe animale (oareci), care difer n multe puncte fa de celula uman. O alt problem const n rejetul celulelor donatorului de ctre sistemul imun al organismului primitorului, care reprezint o problem foarte serioas n aplicaia practic a acestor celule. 5. Aplicaii la nivelul esutului osos Mai multe studii au artat c celulele stem mezenchimale se pot transforma n osteoblast, condroblast i adipocit, existnd n acelai timp i studii care au artat transformarea celulei stem adulte n esuturi diferite de cele existente n mduva osoas, cum ar fi esutul pancreatic, miocardic i neural. Osteoblastele mature provin din proliferarea i diferenierea celulelor stem mezenchimale. Ele se caracterizeaz printr-o activitate intens i secreia fosfatazei alcaline, sinteza colagenului de tip I i a proteinelor necolagenice. esutul osos are particularitatea de a se rennoi, datorit aciunii secveniale i opuse a celor dou tipuri de celule osteoblaste i osteoclaste. Celulele stem adulte nu au aceeai capacitate de difereniere ca i celulele stem embrionare. Acestea din urm sunt n mod clar pluripotente, adic se pot
41
diferenia n orice esut derivat din cele trei foie embrionare. Problema se pune dac i celulele stern adulte pot s fie pluripotente, dac sunt scoase din mediul lor i manipulate, astfel nct s capete acelai potenial de difereniere ca i celulele stem embrionare. Deocamdat nu exist date care s certifice acest lucru. n mediu de cultur, celulele stem embrionare pot prolifera i genera o abunden de celule nedifereniate, lucru care nu se ntlnete la celulele stem
adulte, ntmpinnd greuti cnd sunt utilizate n scop de transplant. Celula stem adult posed o capacitate redus de a da natere la multe tipuri de celule specializate, comparativ cu celula stem embrionar. Probabil, n viitor, studiile care se vor efectua vor dovedi utilitatea celulelor stem embrionare n tratamentul defectelor osoase, prin dirijarea lor ctre liniile osteoblastice i gsirea unor medii de cultur care s permit o replicare mai mare a acestora.
2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Avnd n vedere numrul mare de noiuni noi care apar n acest curs i care nu au mai fost ntlnite la alte materii de studiu, am introdus un capitol aparte cu date explicative pentru o mai bun nelegere a materialului. n continuare vom explica civa termeni ntlnii mai frecvent. 1. Alezaj - uniformizarea canalului medular, astfel nct diametrul su s fie egal pe toat lungimea osului. Alezajul se practic cu nite instrumente numite alezoare flexibile, acionate de un motor electric. Canalul astfel alezat, se preteaz foarte bine pentru osteosinteza cu tij intramedular, asigurnd o bun contenie a fragmentelor osoase. 2. Aparat gipsat - mijloc de imobilizare a fracturilor alctuit din fei gipsate rulate n jurul segmentului afectat (fig. 17). A fost introdus n terapie de Mathyssen (1852), perfecionat apoi de Pirogov n rzboiul Crimeii (1856) i utilizat astzi pe scar larg n traumatologie. Acesta poate asigura o imobilizare complet a articulaiilor sau poate fi articulat permind un anumit grad de mobilitate articular. 3. Amputaie - secionarea n totalitate, accidental sau pe cale chirurgical, a unui segment de membru.
Segmentul amputat rmne complet liber nemaifiind ataat de membrul respectiv prin niciun fel de esut. 4. Anchiloz - pierderea complet a mobilitii articulare n urma unui proces patologic. Anchiloza este de dou tipuri: a. - osoas - rezultat prin distrucia complet a suprafeelor articulare, care va duce la sudarea celor dou extremiti; b. - fibroas - cnd ntre capetele osoase s-a interpus un esut fibros.
Fig. 17 Aparat gipsat brahio - palmar
5. Artrodez - intervenie chirurgical care const n rezecia suprafeelor articulare, dup care se produce o anchiloz osoas (fig. 18). 6. Artroliz - intervenie chirurgical n urma creia se obine o mobilitate mrit a unei articulaiii cu mobilitate restrns patologic (redoare, anchiloz fibroas).
43
8. Asanare - operaie de extirpare a esuturilor necrozate, infectate la bolnavii cu osteit. 9. Autocompactare - compactarea focarului de fractur prin introducerea uruburilor n plci speciale, cu guri ovalare. 10. Bro - material de osteosintez, filetat sau nefiletat, care se poate ndoi, fr ns a depi diametrul de 3 mm (fig. 19). 11. Cerclaj - cerc de srm (fig. 20), care nconjoar diametrul osului, fiind folosit n anumite tipuri de osteosintez. Se utilizeaz n fracturile maleolei peroniere, rotulei, metacarpienelor, falangelor etc.
Fig. 18 Artrodez tibio-tarsian prin abord anterior Dup N. Gorun - Fracturi maleolare
2 0m m A . ,=li_
1 7 8o i m
Fig. 19 Broa Kirschner
Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere prin cerclaje de srm
7. Artoriz - intervenie chirurgical de limitare a unei micri articulare anormale sau a unei micri normale, dar necontrolabil muscular.
Fig. 21 Dispozitiv de compresiune tip Muller a unei fracturi de femur Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
12. Compactare - presarea supraor osoase una pe cealalt. Se face . . ajutorul compactorului Muller (fig. I -), care este fixat de os cu un urub, dar i cu ajutorul fxatorului extern sau cu tij intramedular n care compactarea este dat de contracia muscular. 13. Cui - material de osteosintez nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul Steimann (fig. 22) folosit la extensia continu transcalcanean. De asemenea, cuiul gama (fig. 23) este folosit pentru osteosintez fracturilor trohanteriene. 14. Debridare - transformarea unei caviti cu bride i diverticuli ntr-o cavitate unic, putnd fi mai bine drenat. 15. Decalaj - deplasarea fragmentelor fracturate n sensuri diferite. Este una din deplasrile cele mai grave ale fracturilor. 16. Decorticare - intervenie chirurgical n care se desprinde cu dalta o lam subire de os, mprejurul acestuia i care se las ataat de periost. n felul acesta, fragmentele osoase i pstreaz vascularizaia periostic. Se folosete n tratamentul pseudartrozelor. 17. Dezarticulaie - secionarea traumatic sau chirurgical a unui segment osos, la nivelul unei articulaii. 18. DHS (Dynamic Hip Screw) mijloc de osteosintez folosit n tratamentul fracturilor de col femural bazicervicale i fracturilor trohanteriene (fig. 24), alctuit dintr-un urub cu pas mare articulat de o plac. Placa
prezint n partea superioar un cilindru turnat mpreun cu ea i care are rolul de a menine unghiul de nclinaie al colului femural. Prin acest tub se introduce urubul cu pas mare de spongie.
178 mm
Fig. 22 Cuiul
Steimann
Tij 180 mm
urub blocaj distal
Fig. 23 Cuiul gama
45
ra elementelor ligamentare care le menine mpreun. 20. Emondaj - uniformizarea cartilajului articular, rezecia osteofitelor i a ligamentelor degenerate i rupte, extragerea corpilor liberi cartilaginoi, excizia meniscurilor rupte. Se efectueaz n unele stadii ale artrozelor, iar n prezent se poate face i pe cale artroscopic. 21. Fixator extern - mijloc de osteosintez alctuit din fie i una sau mai multe bare metalice. Fiele sunt asemntoare cuielor Steimann i se introduc prin os. Ele pot fi filetate la unul din capete sau la mijlocul acestora. Fiele ies din os cu unul sau ambele capete, fiind solidarizate la exterior de nite bare metalice laterale cu ajutorul unor uruburi speciale.
Fig. 24 Fractur trohanterian operat cu DHS (Dynamic Hip Screw)
19. Diastazis - ndeprtarea a dou oase care formeaz o articulaie de tip sindesmoz (fig. 25). n sindesmoz, suprafeele articulare sunt meninute n contact printr-un ligament sau o membran interosoas. De exemplu, diastazisul tibio-peronier denot ruptu-
Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu
Fixatoarele externe pot fi cu cadru simplu (fiele sunt filetate la un capt i introduse ntr-un singur plan iar bara lateral este unic) (fig. 26); cu dublu cadru
46 (fiele sunt filetate pe centru i ies cu ambele capete la tegumente fiind solidarizate cu dou bare laterale de o parte i cealalt a membrului) (fig. 27), fixatorul Hoffmann cu fie introduse n planuri diferite i fixate cu bare multiple i fixatorul Ilizarov (fig. 28), care folosete broe Kirschner n loc de fie, introduse n direcii diferite i solidarizate exterior cu cercuri metalice.
GHEORGHE TONIOAIA
n osteosinteza fracturilor supracondiliene de femur.
bar lateral
Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 27 Fixatorul extern monoplan cu cadru dublu
22. Lam-plac - mijloc de osteosintez alctuit dintr-o plac ce se fixeaz la diafiz cu uruburi i care se continu cu o parte ncurbat la 95 (fig. 29) sau 130 (fig. 30), ascuit la vrf numit lam, ce ptrunde n masivul trohanterian, colul femural sau condilii femurali. Se folosete n osteosinteza fracturilor trohanteriene, dar i
Fig. 29 Lama plac la 950
47
hematogen. Se ntlnete la copii, n perioada creterii, cu precdere ntre 5-15 ani.
1 i'l 1/ ;
J
Fig. 30 Lama plac condilian la 130 Fig. 31 Osteit cronic de gamb
23. Ortez - aparat ortopedic care suplinete funcia unui segment de membru. Poate limita micrile anormale de lateralitate ale unei articulaii sau poate reproduce automat micrile lips. 24. Osteit - infecie a osului produs de regul dup fracturi deschise dar i pe cale iatrogen dup intervenii chirurgicale n care nu s-au respectat cu strictee principiile asepsiei i antisepsiei (fig. 31). 25. Osteodez - fixare provizorie a unui os la alt os din vecintate cu materiale metalice, pn la refacerea ligamentelor care le uneau. Ex: osteodez acromio-clavicular, radio-ulnar, tibio-peronier. 26. Osteomielit - este infecia osului i a mduvei produs pe cale
27. Osteosintez - fixare intern a unui os fracturat cu ajutorul unor mplnte metalice. Fixarea intern se poate face n afara canalului medular pe faa extern a osului cu: uruburi, plci i uruburi, lam-plac, cerclaje de srm sau n interiorul canalului medular, procedeu denumit osteo-sintez intramedular sau centromedular. n acest ultim, caz fixarea se face cu ajutorul broelor Kirschner, tijelor Kiintscher, tijelor Ender, tijelor Rush, tijelor Russel-Taylor, tijelor Grosse-Kempf, tijelor Seidel, tijelor Hackethal etc. Tijele se pot introduce fie pe focar deschis, cu abordarea chirurgical a fracturii, fie pe focar nchis, cnd se introduc prin unul din capetele osului sub control Rx-Tv. 28. Plac de osteosintez - material de fixare intern a fracturilor. Se aplic
: : .: rr_;aia extern a osului cu ajutorul uruburilor, dup ce s-a practicat n prealabil reducerea fracturii (fig. 32). -".cile pot avea forme speciale: n L", in ,,T" pentru fracturile de platou tibial (fig. 33), plci cobra" (fig. 34) pentru artrodez de old, plci semitubulare pentru fracturi de clavicul, maleol peronier (fig. 35) sau uln, plci Eggers, plci Shermann etc.
Fig. 32 Plci de osteosintez
Fig. 34 Plac de osteosintez tip cobra" Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
Fig. 33 Plci de osteosintez n L" i T" pentru fracturile platoului tibial Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
Fig. 35 Plac semitubular utilizat n fractura maleolei peroniere Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
49
Plcile pot fi compactate cu ajutorul unui dispozitiv special, numit compactor sau pot fi cu autocompactare, cnd utilizm plci cu orificii oblice-ovalare speciale, care compacteaz fragmentele la introducerea uruburilor (fig. 36).
duce ntr-o singur cortical, conferind plcii o stabilitate asemntoare cu a fixatorului extern. Aceste plci necesit o reducere ct mai anatomic a focarului de fractur, se aplic peste periost i confer o stabilitate bun, fiind denumite fixatoare interne" (fig. 37).
Fig. 37 Plac LISS
Fig. 36 Plac cu autocompactare utilizat n fracturile gambei Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Plcile LISS (Less Invasive Stabilization System) sunt premodelate dup forma anatomic a osului i conin dou tipuri de orificii, unele pentru uruburi simple, care realizeaz compresiunea dinamic n focarul de fractur, i celelate cu guri filetate pentru uruburi speciale, care la rndul lor prezint un cap filetat ce se nurubeaz n gurile plcii i se pot intro-
29. Politraumatismul definete cazurile n care sunt asociate leziuni traumatice care intereseaz mai multe regiuni ale corpului i organelor interne (craniene, toracice, abdominale), care, considerate separat sau n asociere, pun n pericol viaa accidentatului. 30. Polifracturat - orice pacient care prezint cel puin dou fracturi simultane, far risc vital 31. Protez - aparat care nlocuiete un membru sau segment de membru lipsa prin amputaie (fig. 38). Exist proteze provizorii aplicate imediat postoperator i
50
GHEORGHE TONIOAIA
proteze definitive. Pentru membrul superior exist i proteze estetice i funcionale, iar pentru membrul inferior exist proteze moderne cu vacuum. 32. Pseudartroz - articulaie fals, aprut datorit neconsolidrii unei fracturi (fig. 39). Este o stare definitiv care duce la obliterarea capetelor osoase cu esut osos dens rmnnd un spaiu clar ntre fragmentele fracturate.
Pentru tratament este necesar intervenia chirurgical, care const n decorticare osteo-periostic, deschiderea canalului medular, fixare intern ferm i aport de gref osoas din creasta iliac. 33. Redoare articular - limitarea micrilor unei articulaii prin fibrozarea prilor moi periarticulare, organizarea revrsatelor articulare, atrofii musculare i osificri periarticulare. Survine adesea dup imobilizri ndelungate sau datorit lipsei micrilor articulare o perioad mai lung dup operaie. 34. Reducere - repunere n poziie anatomic a fragmentelor osoase fracturate sau a suprafeelor articulare dup o luxaie. 35. Replantare - intervenie chirurgical, n care un segment de membru amputat este reataat la locul de unde a fost secionat, cu refacerea structurilor vasculare i nervoase.
Fig. 38 Protez de gamb
36. Sinostoza - unire patologic a dou oase printr-o punte osoas care le va limita mult micrile. Exemplu sinostoza radio-ulnar (fig. 40) i tibio-peronier.
Fig. 40 Sinostoz radio - ulnar Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 39 Pseudartroz de femur
37. urub - material de osteosintez filetat, folosit singur sau cu o plac, n fixarea fracturilor (fig. 41).
51
articulaii sunt transformate n ligamente, n scop de limitare a micrilor articulare anormale. 39. Tij - material de fixare intern a fracturilor, nefiletat, introdus intramedular (fig. 42). Grosimea lor este de peste 5 mm fa de broele Kirschner, unde grosimea nu trece de 3 mm.
~ JTXXWgfrIM.fflI;.MiWrmrmrm-1 iyffliYi-iTrrrrrrrr2a __-^^asS^^^
O
Fig. 42 Tij intramedular tip Kuntscher
Fig. 41 uruburi de osteosintez Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
~ ,,g g I ^ . '"
Exist uruburi de cortical, de diametre diferite cu pas mic i filetate n totalitate, apoi uruburi de spongie, cu pas mare, filetate n totalitate sau numai la vrf, care permit compactarea fragmentelor, precum i uruburi canelate, care se introduc pe o bro Kirschner, folosit drept ghid. uruburile pot fi: cu cap hexagonal, n cruce sau drepte. uruburile cu autotarodare au filetul secionat special la vrf. Cele cu autotarodare i autofiletare au vrful asemntor unui burghiu care permite introducerea lor direct, nefiind necesar efectuarea n prealabil a unei guri. uruburile cu autoblocare au la nivelul capului un alt filet care se nurubeaz n gurile filetate de pe anumite plci (LCP). 38. Tenodez - intervenie chirurgical prin care tendoanele vecine unei
Fig. 43 Tij intramedular blocat tip Grosse - Kempf
40. Zvorre sau blocare - introducerea unor uruburi prin orificii speciale, ntr-o tij intramedular, pentru a mpiedica migrarea sau rotaia ei (fig. 43). Blocarea se poate face cu uruburi la ambele capete ale tijei sau numai la unul din capete. Blocarea la ambele capete este denumit i blocare static. Aceasta mpiedic telescoparea fragmentelor, mai ales n fracturile cominutive, fapt ce confer o stabilitate mrit montajului. Blocarea cu uruburi numai la unul din capetele tijei se numete blocare dinamic i permite compactarea fragmentelor prin tonusul muscular, fr ns s mpiedice telescoparea lor.
3. FRACTURI
3.1. ETIOPATOGENIE
Prin fractur se nelege ntreruperea continuitii osoase la un anumit nivel (fig. 44). Fractura se produce n urma aciunii unei fore traumatice direct sau indirect, asupra segmentului respectiv.
tensitate i este nsoit de o simptomatologie mai puin zgomotoas. De aceea este important s avem n vedere terenul pe care s-a produs fractura pentru a evita eecurile n ceea ce privete tratamentul i prognosticul acestora. Din punct de vedere al calitii structurii osoase, putem vorbi de fracturi ale oaselor sntoase i fracturi ale oaselor bolnave, denumite impropriu i fracturi patologice (fig. 45).
Fig. 44 Fractur de humerus
De cele mai multe ori, fractura se produce pe un os cu structur normal, dar, n anumite situaii, fractura poate s se produc pe un os n prealabil fragilizat, printr-o suferin anterioar (osteit, osteoporoz, tumori osoase etc.)^ n aceast ultim situaie, fractura rezult dup un traumatism de mic in-
Fig. 45 Fractur patologic
Cauzele care duc la apariia fracturilor patologice sunt numeroase i putem aminti aici cteva:
53
i i
Fig. 46 Fractur trohanterian pe teren osteoporotic Fig. 47 Fractur Pouteau - Colles Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System.
Fig. 48 Fractur trohanterian operat cu tije Ender
1,- Osteoporoza. Osteoporoza este cea mai frecvent afeciune metabolic osoas i const n reducerea masei osoase pe unitatea de volum. Osteoporoza diminu proprietile mecanice ale osului, n special rezistena i rigiditatea, prin pierderea att a coninutului mineral, ct i a celui proteic (fig. 46).
Pierderea masei osoase debuteaz dup vrsta de 35-40 de ani, iniial la nivelul osului spongios, apoi la nivelul osului cortical. Proporia pierderii masei osoase este la nceput de 0,3-0,5% anual la ambele sexe, apoi odat cu apariia menopauzei pierderea atinge la femei 23% pe an i se menine ridicat 8-10 ani, pentru a reveni apoi la procentul de pierdere iniial. 2.- mbtrnirea. Scderea masei osoase odat cu naintarea n vrst duce la diminuarea rezistenei osoase i creterea riscului fracturilor. Cele mai frecvente fracturi care apar la vrstnici n urma fragilizrii scheletului sunt localizate cu precdere la nivelul extremitii distale a radiusului (fractura Pouteau-Colles) (fig. 47), la nivelul femurului proximal (fractura de col femural, fracturile trohanteriene) (fig. 48), la nivelul humerusului proximal (fig. 49) i la nivelul corpilor vertebrali (fig. 50). 3.- Imobilizarea ndelungat, care produce osteoporoz regional. 4.- Tratamente efectuate anterior, care induc un anumit grad de osteoporoz (corticoterapia i radioterapia).
54
GHEORGHE TONIOAIA
Fig. 49 Fractur de col humeral chirurgical
Fig. 53 Fractur n lemn verde ambe oase antebra ("greenstick fracture") Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System Fig. 50 Fractur de corp vertebral
5.- Tulburri endocrine (hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hipogonadism etc.). 6,- Tulburri de nutriie (scorbut, rahitism). 7.- Tumori osoase maligne primitive i secundare (fig. 51). 8,- Infecii osoase (osteomielit, osteit, t.b.c. osos, lues etc.). 9,- Boli ale osului (osteopetroza, boala Paget, osteopsatiroza etc.) 10.- Boli ale sistemului nervos (siringomielia, lues etc.). innd seama c sistemul osos se gsete n strns interdependen cu celelalte sisteme ale organismului, este
Fig. 51 Fractur pe teren patologic (metastaz osoas)
55
firesc ca fractura s nu fie apreciat ca un simplu accident, ci ca o adevrat boal. Se apreciaz c fracturile reprezint 10% din totalul traumatismelor, iar frecvena lor poate s creasc in caz de accidente grave de circulaie, catastrofe, accidente de munc. Fracturile se ntlnesc la toate vrstele, dar incidena mai mare este la persoanele active cuprinse ntre 20-40 de ani. La copii frecvena este mai redus fapt explicat prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mic a corpului i printr-o mas muscular mai redus. Acetia prezint adesea decolri epifizare (fig. 52), fracturi incomplete n
lemn verde (fig. 53) i fracturi subperiostale (fig. 54).
Fig. 54 Fractur subperiostal de radius
La btrni frecvena fracturilor este n cretere datorit osteoporozei, care apare odat cu vrsta, fracturile rezultnd dup un traumatism de intensitate redus.
56
GHEORGHE TONIOAIA
3.2. MECANISM DE PRODUCERE
Dup modul de producere, deosebim dou tipuri de fracturi: fracturi produse prin traumatism direct i fracturi produse prin traumatism indirect. La acestea se adaug i fracturile de stress" sau de oboseal, care se produc pe un os a crui rezisten cedeaz dac este supus unui efort susinut (ex: fractura de col de metatarsieni, care apare la soldai mai puin antrenai, n timpul unui mar ndelungat).
se fracturi i rezult n urma deformrii osului, datorit presiunii la care este supus. n aceast situaie leziunile prilor moi sunt mai puin extinse. Fracturile produse prin traumatism indirect se pot produce n patru moduri diferite: a. - Flexiune (ndoire, ncovoiere) Fora cauzatoare se exercit asupra unei extremiti a diafizei osoase, cealalt extremitate fiind fixat pe un plan dur. Se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa n zona de maxim curbur. Traiectul de fractur va fi de regul oblic scurt sau oblic lung. O astfel de fractura apare la nivelul claviculei (fig. 55) n cderile pe umr cnd se produce accentuarea curburilor acesteia.
1. - Fracturile produse prin traumatism direct Aceste fracturi apar la nivelul la care acioneaz agentul traumatic, reprezentat de: lovire, compresiune, zdrobire sau oc violent. n aceast situaie fractura se asociaz adesea cu leziuni ale prilor moi mai mult sau mai puin extinse sau chiar cu fracturi deschise. Fractura deschis este o complicaie grav i reprezint situaia cnd focarul de fractur comunic cu exteriorul prin existena unei plgi tegumentare. Gravitatea fracturii deschise se datoreaz faptului c permite migrarea hematomului postfrac turar cu instalarea infeciilor osoase i prelungirea perioadei de consolidare.
2. - Fracturile produse prin traumatism indirect Se produc la distan de locul impactului. Acestea sunt cele mai numeroa-
Fig. 55 Fractur de clavicul Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteoarticular special.
57
b. - Torsiune. Fora vulnerant va produce o rsucire la nivelul extremitii diafizei unui os lung, cealalt fiind fixat, fapt care va conduce la o fractur spiroid sau helicoidal (fig. 56).
Uneori, fractura spiroid poate conine un al treilea fragment n arip de fluture, cum este clasica fractur de gamb produs n cursul accidentelor de schi (fig. 57). c. - Compresiunea n lungul axului unui os. Aceasta va duce la o fractur cominutiv sau la fractur cu tasarea osului afectat. Mecanismul de producere este reprezentat de cderi de la nlime n picioare i va duce la o fractur-tasare cu nfundare a epifizei proximale sau distale a tibiei sau chiar la fracturatasare a corpului calcaneului. Mecanismul de compresiune poate produce i fracturi cominutive ale corpilor vertebrali ai coloanei cervicale n timpul plonjrii ntr-o ap mai puin adnc i lovirii cu cretetul de fundul acesteia sau ale corpilor vertebrali ai coloanei lombare n situaia cderii de la nlime n ezut (fig. 58).
Fig. 56 Fractur spiroid de humrus Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
Fig. 57 Fractur spiroid de gamb cu fragment intermediar
Fig. 58 Fractura cominutiva de corp vertebral Dupa F.H.Netter- Musculoskeletal System
58
GHEORGHE TONIOAIA
d. - Traciune sau smulgere. Apare n urma contraciilor musculare violente n zonele de inserie tendinoas sau prin traciune ligamentar. Un exemplu de astfel de fractur este smulgerea marii tuberoziti humerale, de ctre muchii coafei rotatorilor (supraspinosul, subspinosul, rotundul mic) (fig. 59). 3. - Fracturi produse prin mecanism mixt. n unele situaii fractura se poate produce printr-un mecanism mixt prin asociere ntre traumatismul direct i cel indirect. De exemplu, o fractur de olecran cnd n prima faz se produce fracturarea acestuia la nivelul bazei lui printr-o lovitur direct dup care deplasarea i ascensionarea fragmentelor se va produce prin contracia muchiului triceps brahial (fig. 60).
Fig. 59 Fractur prin smulgerea marii tuberoziti humerale Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO des fractures
Fig. 60 Fractur de olecran cu deplasare Dup Muller; Nazarian, KochClassification AO des fractures
59
3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR
Clasificarea fracturilor se face dup mai multe criterii: A. n funcie de lezarea nveliului cutanat: - fracturi nchise - cu pstrarea integritii tegumentelor i - fracturi deschise - cu ntreruperea continuitii tegumentare. B. Clasificarea prognostic, care este legat de stabilitatea sau instabilitatea focarului de fractur: - fracturi stabile - sunt fracturi care dup reducere i imobilizare nu prezint risc de deplasare ulterioar (fracturile transversale, fisuri, fracturi n lemn verde) - fracturi instabile - prezint un risc important de deplasare ulterioar (fracturi oblice, spiroide, fracturi cu fragment intermediar). C. Din punct de vedere anatomopatologic deosebim dou tipuri de fracturi: 1. Fracturi incomplete. Apar mai ales la copii i se prezint la rndul lor sub urmtoarele forme: a. - Ruperea incomplet sau fractura n lemn verde ("greenstick" fracture) (fig. 53). Acest tip de fractur se produce la copii i apare numai la nivelul corticalei dinspre convexitatea osului. Datorit rezistenei marcate a periostului la vrsta copilriei, fragmentele osoase sunt meninute mpreun.
Fig. 61 Deformarea
grosime
b. - Deformarea n grosime. Se produce printr-un mecanism de compresiune n lungul axului osului. Rezult o dislocare trabecular n regiunea metafizar care este decelat numai radiografie, printr-o ngroare fuziform a osului. Apare tot la copii n perioada creterii, fiind ntlnit cu precdere la nivelul metafizei distale a radiusului (fig. 61). c. - nfundarea. Se observ la oasele craniului, la epifiza proximal i distal a tibiei sau la calcaneu i rezult n urma unui mecanism de compresiune (fig. 62). d. - Fisurile. Se ntlnesc mai frecvent la aduli cu afectarea unei singure
60
GHEORGHE TONIOAIA
corticale osoase i pstrarea integritii osului. Fractura este decelat numai radiografie.
b. - Traiectul de fractur. Acesta poate avea un aspect variabil n funcie de natura traumatismului. Dac fractura este produs printr-un traumatism direct, rezult un traiect transversal (fig. 63), oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) - (fractur cu mai multe fragmente), iar dac fractura rezult n urma unui traumatism indirect, traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig. 56).
Fig. 62 Fractur cu nfundare de platou tibial Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO des fractures
Fig. 64 Fractur cu traiect oblic scurt Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO des fractures
Fig. 63 Fractur cu traiect transversal Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO des fractures
2. Fracturi complete. Pentru descrierea acestor fracturi trebuie luate n considerare mai multe elemente: . - Nivelul la care apare leziunea. n acest caz avem fracturi diafizare, epifizare, metafizare. Fracturile epifizare se mai numesc i fracturi articulare, iar cele metafizare fracturi juxtaarticulare.
Fig. 65 Fractur cominutiv

Dup MUIIer, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures
61
De asemenea, mai putem ntlni traiecte diferite n form de T", Y" (fig. 66)
exista trei fragmente osoase (un fragment intermediar n arip de fluture n fracturile spiroide sau un fragment intermediar, produs ntre dou linii de fractur, localizate la nivel diferit pe aceeai diafiz, cum este n cazul fracturilor bifocale sau segmentare) (fig. 67). Cnd fractura conine mai mult de trei fragmente osoase este denumit fractur cominutiv sau plurifragmentar (fig. 65). D. Dup modul de deplasare al fragmentelor osoase avem urmtoarele situaii:
Fig. 66 Fractur supra i intercondilian humerusului distal cu traiect n Y" Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO des fractures
a. - Translaia - cnd unul din fragmente se deplaseaz lateral sau anteroposterior (fig. 68).
Fig. 67 Fractur bifocal sau
segmentar Fig. 68 Deplasarea lateral sau translaia
c. - Numrul fragmentelor osoase. n majoritatea cazurilor avem dou fragmente osoase, dar exist situaii cnd pot
b. - Ascensiunea - cnd unul din fragmente se deplaseaz n lungul axului
rr; a-cind nclecarea i scurtarea seg~ enrului respectiv (fig. 69).
Fig. 71 Deplasare n sensuri diferite n fractura de col femural
Fig. 69 Deplasare n sens longitudinal cu scurtare
Cnd ambele fragmente se rotesc unul fa de cellalt n sensuri opuse deplasarea se numete decalaj (fig. 71). d - Angularea unui fragment fa de cellalt (fig. 72, fig. 73, fig. 74, fig. 75). e. - Impactarea (ptrunderea unui fragment fracturat n cellalt) (fig. 76) i avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase (fig. 59). f . - Deplasarea complex care rezult prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave deplasri sunt decalajul i angularea. Prin aciunea agentului traumatic, prile moi din jurul fracturii pot fi lezate n grade variate, ceea ce va influena foarte mult tratamentul i consolidarea lor. Astfel tegumentele pot fi nepate, secionate, contuzionate de un fragment osos ascuit.
Fig. 70 Deplasare
rotaional
c. - Rotaia - cnd unul din fragmente se roteaz n raport cu cellalt (fig. 70).
63
Alteori tegumentele pot fi necrozate de un fragment osos proeminent care nu a fost redus n timp util. Muchii din vecintate pot fi i ei contuzionai, deirai sau rupi, fie prin aciunea agentului traumatic, fie prin aciunea fragmentelor osoase deplasate.
Periostul este de obicei rupt, decolat, interpus ntre fragmentele osoase, fapt care mpiedic reducerea i duce la ntrzieri n consolidare.
Fig. 74 Angulare anterioar
Fig. 72 Angularea fragmentelor osoase n valgus
Fig. 75 Angulare posterioar
(recurvatum)
Fig. 73 Angularea fragmentelor osoase n varus
Vasele din apropiere pot fi i ele nepate, contuzionate sau secionate, conducnd la formarea unor hematoame locale sau chiar hemoragii grave, n situaia cnd diametrul acestora a fost mare. Nervii din apropiere pot fi i ei contuzionai, nepai sau secionai cu
64
GHEORGHE TONIOAIA
instalarea unor fenomene nervoase distale (parestezii, paralizii). Leziunile vasculare i nervoase sunt oricnd posibile, de aceea este necesar o cercetare amnunit distal de fractur a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului periferic, precum i aprecierea
riia unor revrsate articulare masive (fig. 77). n sfrit, la politraumatizai pot apare i leziuni viscerale multiple, care complic tratamentul i mpiedic consolidarea.
Clasificarea AO Asociaia pentru studiul osteosintezei (AO/ASIF) de la Berna a propus nc din 1962 o clasificare codificat a fracturilor, introdus de coala elveian de ortopedie a lui Muller. Clasificarea tuturor fracturilor conform unui limbaj comun este indispensabil pentru a putea alege i evalua diferitele tratamente disponibile. Conform acestei clasificri fracturile sunt etichetate dup un cod n prealabil stabilit n funcie de segmentul afectat, tipul de fractur i nivelul de localizare pe osul respectiv. O documentaie adecvat arat nu numai caracteristicile fracturilor prin radiografiile de fa i profil, dar i gravitatea acestora, complexitatea problemelor terapeutice, complicaiile posibile, prognosticul i chiar riscurile invaliditii permanente. Codul ales trebuie s fie simplu, uor de manevrat, stabilind n mod automat o gradaie a dificultilor terapeutice. Codificarea alfa-numeric adoptat este apreciat cu ajutorul a dou cifre pentru localizarea fracturii, urmate de o liter i nc dou cifre pentru precizarea diagnosticului.
Fig. 76 Fractur cu impactare Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO des fractures
Fig. 77 Hemartoz dup fracturi cu traiect intraarticular
Articulaiile din vecintate pot fi i ele lezate prin ptrunderea traiectului de fractur n interiorul lor i prin apa-
65
Prima cifr reprezint localizarea fracturii la nivelul scheletului. Fiecare segment a primit un numr. Astfel braul este numerotat cu cifra 1, antebraul cu cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloana vertebral cu cifra 5, bazinul cu cifra 6, mna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura scapular cu cifra 9 (fig. 78) etc.
trei segmente i numerotate astfel: epifiza proximal cu 1, diafiza cu 2, epifiza distal cu 3, maleolele cu 4. S lum pentru exemplificare fracturile humerusului. Humerusului i este atribuit cifra 1, iar pentru epifiza sa proximal tot cifra 1. Deci fracturile humerusului proximal sunt codificate cu numerele 1.1.; diafiza humeral este codificat cu cifra 2 (cod numeric 1.2); iar epifiza distal cu cifra 3 (cod numeric 1.3.).
32-
33-
41-
42-
Fig. 78 Clasificarea A O a fracturilor dup segmentul afectat Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
43-
A doua cifr reprezint localizarea fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79). Fiecare os lung a fost mprit n
Fig. 79 Clasificarea AO a fracturilor la nivelul osului afectat Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
66
GHEORGHE TONIOAIA
Aa cum am artat pentru precizarea diagnosticului se utilizeaz o liter i nc 2 cifre. Litera utilizat definete tipul de fractur astfel: A - fractura cu dou fragmente, B - fractura cu trei fragmente, C - fractura cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea cifr definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur. Grupa A este alctuit astfel: A l este o fractura spiroid, A2- fractur oblic simpl cu nclinare peste 30, A3fractur simpl transversal cu nclinare sub 30 (fig. 81).
1 2 -
/
12
22 >32 42
/
A2
^30
<30
A3
Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A dup AO. Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
.y
J
. s \kJ
32-
ti
42-
li
Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare n funcie de tipul acestora. Tipul A - fractur cu dou fragmente; Tipul B - fractur cu trei fragmente; Tipul C - fractur cominutiv Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt etichetate dup cum urmeaz: Blfractur cu fragment intermediar prin torsiune, B2- fractur cu fragment intermediar prin flexiune i B3- fractur cu fragment intermediar fragmentat. Grupa C (fig. 83) este descris astfel: CI- fractur cominutiv complex spiroid, C2- fractur complex bifocal i C3- fractur complex cominutiv nespiroid. Exist i o grup D de fracturi neclasificabile. Pentru a se preciza localizarea la diferite nivele ale diafizei, la rndul lor, aceste subgrupe sunt numerotate cu nc 3 cifre, astfel: cifra 1 pentru fracturile n
67
treimea proximal a diafizei, cifra 2 pentru fracturile n treimea medie a diafizei, cifra 3 pentru fracturile n treimea distal a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
A1
A2
\J
A3
n ,
B1
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B dup AO. Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A n funcie de nivelul de localizare diafizar Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
b1
\3.
C1
Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C dup AO. Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B n funcie de nivelul de localizare diafizar Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
68
GHEORGHE TOMOAIA
Traurr
memorat aceast clasificare, fiind necesar o apreciere corect a fracturilor i evidena lor pe calculator. Aceast clasificare a lui Muller, cunoscut sub numele de clasificarea AO, s-a impus n toat lumea, majoritatea serviciilor adoptnd-o i efectund studii riguros concepute. La sfritul acestui capitol putem arta c atunci cnd formulm un diagnostic de fractur trebuie s precizm urmtoarele date: 1. - tipul de fractur; 2. - nivelul de localizare; 3. - traiectul liniilor de fractur; 4. - deplasarea fragmentelor; 5. - dac fractura este nchis sau deschis; 6. - dac fractura este recent sau veche; 7. - dac fractura este stabil sau instabil, cunoscnd faptul c fracturile transversale sunt stabile, iar fracturile oblice, spiroide i cominutive, au grade variate de instabilitate; 8. - posibila ncadrare a lor n clasificarea AO.
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C n funcie de nivelul de localizare diafizar Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
De exemplu, o fractur simpl spiroid n treimea medie a diafizei humerale este numerotat astfel: I.2.A.I.2. Exemplele pot continua, ns numrul mare al acestora face mai greu de
69
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt nsoite de dou mari categorii de simptome: simptome de ordin general i simptome i semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variaz n funcie de intensitatea agentului traumatic, mecanismul de aciune i tipul de leziune produs.
iuni care pn atunci nu era cunoscut, fiind perfect echilibrat, cum ar fi declanarea unui diabet latent sau la alcoolici declanarea unui delirium tremens".
Simptomele i semnele de ordin local Simptomele i semnele locale ale fracturilor se mpart n dou categorii mari: simptome i semne de probabilitate i semne.de siguran sau certitudine. 1. - Simptomele i semnele de probabilitate sunt deosebit de importante i trebuie cercetate cu atenie. Ele cuprind simptome locale subiective (durerea i impotena funcional) i semne locale obiective (deformarea regiunii, scurtarea regiunii, flictenele i echimoza). a. - Durerea. Este principalul simptom al unei fracturi, vie, intens cu localizare n punct fix i exacerbat prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi n cazul unor fracturi instalate pe oase patologice (ex: metastazele osoase). n timp, durerea diminu n gravitate persistnd un fond dureros continuu de mai mic intensitate. Durerea se accentueaz la tentativele de mobilizare activ i pasiv i se calmeaz n repaus absolut prin imobilizare.
Simptomele de ordin general Apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile deschise, n polifracturi i n politraumatisme. Simptomele generale se manifest diferit n funcie de ntinderea leziunilor i de terenul pe care acioneaz. Se noteaz astfel alterarea strii generale care n formele grave poate s mearg pn la starea de oc traumatic sau oc hemoragie. n cazurile uoare se constat o stare de agitaie cu polipnee, tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie i constipaie. Un fenomen destul de constant este febra care se datoreaz resorbiei proteice din focarul de fractur i nu este un semn de alarm n primele 2-3 zile de la accident. Dac temperatura ncepe s creasc dup 3-4 zile de la accident, ea poate s fie un semn de alarm pentru o infecie a focarului de fractur sau poate s fie dat de o alt afeciune care poate interveni n acest context. Mai trebuie s amintim c fractura poate duce i la manifestarea unei afec-
70
GHEORGHE TOMOAIA
Traurr
Uneori durerea este deosebit de intens i localizat pe traiectul unui trunchi nervos care poate fi cuprins ntre dou fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne gndim la o leziune secundar a acestuia. b. - Impotena funcional. Reprezint imposibilitatea bolnavului de a mai efectua micrile pe care le facea nainte. Este un simptom frecvent ntlnit, dar poate fi neltor, deoarece apare i n contuzii sau luxaii. Se produce datorit durerii i ntreruperii prghiei de micare. n fracturile far deplasare, impotena funcional este redus (impotena funcional relativ), iar n fracturile cu deplasare complet, impotena funcional este total. c. - Deformarea regiunii. Este un semn clinic valoros i se datoreaz deplasrii fragmentelor i instalrii edemului i hematomului posttraumatic. n unele cazuri, este deosebit de caracteristic i ne ajut la stabilirea diagnosticului de la prima vedere (ex.: deformarea minii n dos de furculi n fractura epifizei distale a radiusului). n urma ascensionrii i nclecrii fragmentelor, se produce scurtarea regiunii. Aprecierea se face prin msurare comparativ cu partea opus. De exemplu, ntr-o fractur de diafiz femural cu nclecarea fragmentelor se poate produce o scurtare a membrului inferior de 4-6 cm. d. - Flictenele. Apar mai frecvent n traumatismele gambei i piciorului i traduc tulburarea circulatorie post-trau-
matic din vasele dermului, rezultat n urma compresiunii acestora de ctre fragmentele osoase deplasate. Pot fi unice sau multiple i au un coninut serocitrin sau serohemoragic. Dup evacuarea lichidului coninut, pot apare la nivelul acestora zone de necroz tegumentar, ce se pot detaa ulterior. e. - Echimoza. Reprezint coloraia albastr a tegumentelor la nivelul fracturii. Aceasta apare destul de tardiv n funcie de grosimea prilor moi, care acoper focarul de factur. Este consecina difuzrii spre exterior a hematomului posttraumatic rezultat n urma lezrii osului i prilor moi. Echimoza are uneori un aspect specific i nu trebuie confundat cu coloraia albastr a tegumentelor care apare printr-o lovitur direct. n unele situaii echimoza este destul de caracteristic i ne ajut s stabilim diagnosticul de la prima vedere. Astfel, n fractura de col humeral chirurgical apare la cteva zile aa numita echimoz brahio-toracic a lui Hennequin tradus prin coloraia albastr a tegumentelor braului, antebraului i a hemitoracelui de partea leziunii. 2. - Semnele de certitudine (de siguran) Acestea trebuie cutate cu blndee, pentru a nu cauza o suferin inutil i pentru a nu agrava leziunile existente. n fond, examenul clinic are un rol orientativ i pentru a ne ajuta la depis-
tare exa stat con ran
prezi cu di litate bru i far (
zentai mobil se pei turat C cu dep se trei apar h din cht c. se. Se dere la valoros hemato sunt pre Ex biale la acesteia turile tr nului act n evide fragmenl
71
tarea leziunilor prilor moi, deoarece examenul radiografie este acela care va stabili diagnosticul i ne va orienta n conduita de tratament. Semnele de certitudine (de siguran) ale fracturilor sunt: a. - Mobilitatea patologic. Este prezent n fracturile diafizare complete cu deplasare i este apreciat prin mobilitatea anormal a segmentului de membru respectiv. Ea nu apare n fracturile far deplasare. b. - Crepitaiile osoase. Sunt reprezentate de zgomotul care rezult prin mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele se percep sau se aud palpnd zona fracturat concomitent cu mobilizarea ei. Crepitaiile osoase apar n fracturile cu deplasare complet. Crepitaiile osoase trebuie deosebite de crepitaiile care apar la nivelul unui hematom constituit din cheaguri pe cale de resorbie. c. - ntreruperea continuitii osoase. Se apreciaz prin palpare cu precdere la oasele superficiale i este un semn valoros, observndu-se cu uurin dac hematomul i edemul posttraumatic nu sunt prea extinse. Exemplu: prin palparea crestei tibiale la un anumit nivel continuitatea acesteia este ntrerupt. Alteori, n fracturile transversale ale rotulei i olecranului acest semn ofer prilejul de a pune n eviden existena unui spaiu ntre fragmentele osoase deplasate.
d. - Netransmiterea micrilor n segmentul distal. Este un semn de fractur complet. Se apreciaz prin mobilizarea segmentului proximal al unui membru, care nu mai este urmat de mobilizarea segmentului distal. Semnele de certitudine sunt prezente numai n fracturile complete cu deplasare. n fracturile incomplete, ca i n cele angrenate, aceste semne lipsesc, fiind prezente numai semnele de probabilitate. Ca urmare a fracturii, se produc o serie de tulburri locale i generale care apar la distan de momentul accidentului. 1. - Dintre tulburrile de ordin local notm: a. - Tulburri musculare. Sunt caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofie a musculaturii adiacente fracturii, chiar dac aceasta nu a fost imobilizat. Dac se instituie un tratament funcional precoce, dup un tratament chirurgical corect aplicat, aceast tulburare va fi mult mai puin evident. b. - Tulburri articulare. Articulaiile de deasupra i de sub focarul de fractur sunt sediul unui revrsat sinovial precoce. ns, modificrile articulare cele mai importante apar tardiv, sub forma unor redori, care pot evolua pn la anchiloz fibroas. Redorile articulare se datoreaz organizrii revrsatului articular, a fibrozei esuturilor moi periarticulare i atrofiei
72
GHEORGHE TO M OAIA
musculare. n acest, sens trebuie evitate imobilizrile gipsate prelungite. De aici rezult superioritatea osteosintezei ferme, care permite o reluare precoce a micrilor articulare fr ncrcare. c. - Tulburri circulatorii. n primele zile dup fractur se instaleaz un edem care cuprinde tot membrul i care cedeaz n dou sptmni. Dup suprimarea aparatului gipsat la membrul inferior i reluarea mersului, reapare un edem tranzitoriu pentru cteva zile. Alteori acest edem este persistent i traduce existena trombozelor venoase profunde aprute n cursul imobilizrilor gipsate cu organizarea ulterioar a trombului, distrugerea valvulelor ostiale i instalarea sindromului posttrombotic. 2. - Dintre tulburrile de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare a punerii n joc a numeroaselor mecanisme de reglare ale organismului. Diagnosticul fracturii se face pe baza elementelor amintite decelate n baza examenului clinic i a istoricului accidentului, urmate de un examen radiografie efectuat n poziie corect. Examenul radiografie are o deosebit importan pentru diagnostic. El este acela care ne va da elementele necesare asupra tipului de fractur, a deplasrii fragmentelor, a sediului acestora, precum i a faptului dac fractura s-a
produs pe un os sntos sau pe un os bolnav. Radiografiile trebuie s cuprind i articulaiile nvecinate. Radiografia se va efectua din dou incidene (fa i profil) la care n anumite situaii se vor asocia i incidene deosebite (exemplu: imaginea axilar n fracturile de col humeral chirurgical sau incidena axial n fracturile de rotul sau calcaneu). n afara examenului radiografie n momentul de fa se utilizeaz mult i tomografia computerizat (CT) i imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Tomografia computerizat ne furnizeaz relaii asupra unor traiecte de fractur, care nu pot fi evideniate radiografie precum i evidena unor mici fragmente osoase detaate intraarticular, iar rezonana magnetic, pe lng datele furnizate despre fractur, pune n eviden i leziuni ale prilor moi, mai ales n fracturile coloanei vertebrale sau ale humerusului proximal. Odat fractura diagnosticat, nu trebuie s ne mulumim doar cu acest lucru, ci este absolut necesar s precizm n msura posibilului i leziunile prilor moi. Existena unei plgi cutanate prin care dreneaz o cantitate mare de snge indic prezena unei fracturi deschise, mai ales c sngerarea este disproporionat fa de mrimea plgii. De asemenea, trebuie s avem n vedere i eventualele contuzii musculare cu apariia unui sindrom de strivire, n special n fracturile oaselor gambei sau antebraului.
73
3.5. COMPLICAIILE FRACTURILOR
Aa cum vom vedea n continuare fracturile sunt grevate de o serie de complicaii de ordin general i local, care pot fi prevenite n mare parte printr-un tratament corect efectuat i n timp util.
Complicaii de ordin general Sunt consecina traumatismului i depind de terenul bolnavului, de vrsta pacientului, multitudinea leziunilor i violena traumatismului. Unele din acestea sunt deosebit de grave i pot pune n pericol viaa bolnavului. Complicaiile de ordin general ale fracturilor sunt reprezentate de: a. - ocul traumatic. Apare n urma unor accidente grave cu leziuni multiple, asociate cu pierdere mare de snge i leziuni viscerale. Necesit un tratament de urgen n secia de terapie intensiv. b. - Embolia grsoas. Apare n urma migrrii pe cale venoas n plmni a unor mici fragmente de mduv osoas. Este mai frecvent la tineri i poate fi evitat prin reducerea i imobilizarea corect a fracturilor. Manifestrile clinice se descoper la un interval de 6 ore pn la 7 zile dup traumatism i se caracterizeaz printr-un sindrom respirator la care se asociaz un sindrom neurologic, un sindrom cutanat
i uneori un sindrom ocular. La toate acestea se adaug i febra care dispare dup apariia leziunilor cutanate. Sindromul respirator. Se caracterizeaz prin dispnee, cianoz, anxietate, agitaie i apare n urma lezrii membranei alveolo-capilare prin aciunea acizilor grai nesaturai eliberai din embolul grsos. Poate evolua, n cazuri severe, pn la starea de edem pulmonar acut. Sindromul neurologic. Cuprinde o serie de fenomene cum ar fi cefalee, agitaie, delir i chiar com n situaii grave prin afectarea celulelor nervoase. Sindromul cutanat. Const n apariia unei purpure localizate n partea anterosuperioar a toracelui, anul deltopectoral, axil i baza gtului. Sindromul ocular. Este reprezentat de existena unei hemoragii conjunctivale i modificri ale fundului de ochi. Sindromul cutanat i sindromul ocular sunt tranzitorii. n plus, bolnavul mai poate prezenta i leziuni renale prin depozite grsoase asociate cu o lipidurie decelabil la un examen al urinei. Tratamentul profilactic al emboliei grsoase este reprezentat de o imobilizare corespunztoare a fracturii i prin interzicerea transportului unui bolnav cu o fractur neimobilizat pn la un serviciu de urgen. Curativ, se administreaz oxigen, transfuzii, perfuzii cu soluii cu greutate molecular mare, iar, mai nou, prin solubilizarea grsimilor cu ajutorul unei medicaii pe baz de fosfolipide.
70 GHEORGHE TO M OAIA
c. - Coagularea intravascular diseminat. Poate apare dup traumatisme severe sau intervenii chirurgicale ample, cu tulburri n mecanismul de coagulare. d. - Tromboflebita. Este favorizat de o imobilizare riguroas i apare cu precdere la bolnavi cu varice ale membrelor inferioare. Ea poate fi cauza unor embolii pulmonare i trebuie tratat profilactic prin instituirea anticoagulantelor moderne, heparine cu greutate molecular mic (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preoperator i cteva zile postoperator, dup care se va continua tratamentul cu cumarinice de sintez (Trombostop, Sintrom) pe o perioad ndelungat, n funcie de timpii de coagulare. Instalarea emboliei pulmonare se traduce clinic prin apariia unei stri de anxietate, agitaie, nelinite, dureri toracice, dispnee, fapt ce indic existena microemboliilor pulmonare. Ulterior, se constat apariia subfebrilitilor n discordan cu tahicardia care se accentueaz (pulsul crtor al lui Mahler). In cele din urm prezena tromboflebitei este uor de decelat prin apariia edemului, ns, n aceast faz, perioada util de tratament este depit. Tromboflebitele sunt adesea prezente i sub aparatul gipsat, fapt ce impune o supraveghere atent a bolnavului pentru evitarea unor embolii pulmonare i instalarea ulterioar a sindromului posttrombotic. La btrni, obligai la o imobilizare ndelungat la pat n decubit dorsal,
dup fracturi mai pot apare i alte complicaii de ordin general cu consecine grave cum sunt: I e. - Congestia pulmonar care poate evolua pn la apariia unei bronhopneumonii grave. f . - Tulburri urinare la prostatici: retenie urinar, infecie urinar, azotemie i pielonefrit ascendent.
n
g. - Diabet zaharat latent care poate lua un aspect clinic sever pn la acidoz.
ne
Complicaii de ordin local Complicaiile locale sunt frecvente i le putem mpri n dou mari categorii: complicaii imediate i complicaii tardive. Multe din ele sunt o consecin direct a traumatismului i adeseori sunt cauzate de o terapie incorect. I. Complicaiile locale imediate:
c.
'9
1. Leziuni tegumentare fr deschiderea focarului de fractur (contuzii, escoriaii, hematoame tegument are )2. Fracturi cu interesarea suprafeelor articulare. 3. Hidrartroze i hemartroze posttraumatice de vecintate ffig. 77) 4. Interpunerea de pri moi, mai ales de muchi ntre suprafeele fracturate. Se manifest clinic prin lipsa crepi-
6. moragi importa ascutite mare, fi pune re; vascular Din re. Altec
75
taiilor osoase, deplasarea mare a fragmentelor i dificultatea de a reduce fractura. Adeseori, ntre suprafeele fracturate se interpun i fragmente de periost iar n situaii deosebite chiar trunchiuri nervoase sau vasculare. n eventualitatea din urm se cere o rezolvare chirurgical pentru a nu se ajunge la o leziune definitiv. 5. Asocierea fracturii cu o luxaienecesit o rezolvare concomitent (fig. 87).
vaselor ce asigur vascularizaia membrului respectiv (fig. 88) cu instalarea unui sindrom de ischemie acut periferic, ce necesit o rezolvare de urgen.
Fig. 88 Leziunea arterei brahiale n fracturile supracondiliene ale humerusului distal
Fig. 87 Fractur-luxaie de humerus proximaI
6. Leziuni vasculare. Provoac hemoragii mari prin secionarea unor vase importante de ctre fragmentele osoase ascuite. Secionarea unui vas de calibru mare, far posibiliti anastomotice impune rezolvarea chirurgical prin sutur vascular sau printr-o grefa vascular. Din fericire, aceste leziuni sunt rare. Alteori se produce o compresiune a
Un aspect particular al ischemiei acute l reprezint sindromul de compartiment care se instaleaz la nivelul gambei sau antebraului unde exist loje inextensibile cu o configuraie special. In aceast situaie se impune un diagnostic corect i rezolvare de urgen a cazului n primele ase ore de la accident, prin msurarea presiunii intracompartimentale, incizii tegumentare i fasciale largi cu degajarea lojei respective. Sindromul de compartiment se caracterizeaz prin compromiterea circulaiei i funciilor esuturilor dintr-un spaiu nchis (compartiment), din cauza creterii presiunii n acel spaiu.
T i
Este caracteristic pentru lojele anterioare inextensibile ale antebraului i gambei, prin creterea coninutului compartimentului. Pentru un diagnostic corect este necesar msurarea presiunii intracompartimentale, iar odat declanat, necesit incizii largi cu fasciotomie, urmate de sutur secundar la 24-72 de ore. 7. Leziuni nervoase. Sunt complicaii serioase care apar n urma lezrii unor nervi de ctre fragmentele osoase sau n cursul manevrelor de reducere a fracturii (fig. 89).
extern n fracturile colului fibulei, leziunile nervului ulnar n fracturile paletei humerale, leziunile de nerv axilar n fracturile colului humerai chirurgical etc. Existena acestor complicaii impune o atitudine terapeutic de urgen prin eliberarea nervului dintre fragmente i o eventual neurorafie. Leziunile merg de la simpla contuzie a nervului (neuropraxie), neparea nervului cu ntreruperea cilindracilor (axonotmesis), pn la secionarea complet a nervului (neurotmesis) i paralizia grupelor musculare afectate. 8. Fractura deschis se situeaz pe un prim plan al complicaiilor locale imediate. Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern face s se piard prin plaga tegumentar hematomul postfracturar i, prin aceasta, se ntrzie mult procesul de consolidare osoas, iar, pe de alt parte, se deschide poarta de intrare pentru infecie. Infecia focarului de fractur perturb procesul de consolidare putnd s se ajung pn la osteit sau pseudartroz supurat. Evidenierea fracturii deschise se face prin constatarea la nivelul plgii tegumentare, a unei sngerri masive care continu o perioad ndelungat. Deschiderea focarului de fractur se poate face din spre nuntru n spre afar, prin neparea de ctre un fragment osos ascuit, situaie cnd plaga poate fi considerat cu anse reduse de infecie, sau din afar nuntru prin aciunea agentului traumatic care antreneaz n focar o serie
Fig. 89 Leziunea nervului radia! n fracturile diafizei humerale
Exemple de astfel de leziuni sunt multiple: leziunile mieloradiculare n fracturile coloanei vertebrale, leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale, leziunile de nerv sciatic popliteu
77
Tipul 1
Tpui 2
Tipul 3A
Tipul 3B deschise
Tipui 3C
Fig. 90 Clasificarea Gustillo - Anderson a fracturilor
de corpi strini cu grad de contaminare ridicat, ce va avea consecine ulterioare asupra vindecrii. In prezent, fractura deschis este apreciat dup clasificarea lui GustilloAnderson (fig. 90) pe baza urmtoarelor elemente: mrimea plgii tegumentare, gradul de distrucie a musculaturii nvecinate, deperiostarea fragmentelor osoase, prezena infeciei profunde i prezena leziunilor arteriale asociate. n baza acestora, fractura deschis se clasific n trei tipuri: 1, 2 i 3, iar fractura de tip 3 n alte 3 subtipuri: A, B i C. Tipul 3C este singura fractur deschis asociat cu o leziune arterial. Fractura deschis reprezint o urgen i trebuie tratat adecvat printr-o toalet local corespunztoare a plgii, ndeprtarea corpilor strini, excizia esuturilor necrozate, splturi abundente cu soluii antiseptice i fixare intern n funcie de tipul fracturii. Pentru fracturile de tipul 3, cu instabilitate marcat, se prefer osteosinteza cu fixator extern.
II. Complicaii locale tardive Aceste complicaii sunt frecvente i uneori greu de evitat. Dintre ele amintim pe cele mai importante: 1. - Consolidarea vicioas. Const n consolidarea fracturii ntr-o poziie care nu este anatomic. Se ntlnete cnd fractura nu a fost corect redus sau s-a deplasat sub aparat gipsat (fig-91).
Fig. 91 Consolidare vicioas a fracturilor diafizei oaselor antebraului Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Dei fractura s-a vindecat, ea antreneaz tulburri funcionale articulare printr-o ncrcare inadecvat. Chiar i cluurile vicioase bine tolerate duc n timp la deteriorarea articulaiilor sub-
78
GHEORGHE TO M OAIA
iacente i la instalarea artrozei. De aceea de cele mai multe ori necesit rezolvare chirurgical prin osteotomie i fixare intern n poziie corect. Consolidarea vicioas este suportat mai greu la membrul inferior, care este un membru de sprijin, comparativ cu membrul superior, care este un membru de atrnare. n caz c nu mai poate fi rezolvat prin simpla osteotomie este necesar i efectuarea unei rezecii osoase cuneiforme i corectarea dezaxrii. 2. - Cluul vicios. Este un calus excesiv dezvoltat i necesit o remodelare osoas. Se poate prezenta sub diverse aspecte. De exemplu: cluul hipertrofie ntlnit n fracturile obstetricale, apoi sinostoza ntre dou oase nvecinate (fig. 92) cu afectarea funciei segmentului respectiv i cluul osteitic.
Cluul vicios are importan atunci cnd produce: o alterare a funciei unei articulaii, o compresiune nervoas sau devine inestetic. n caz c se impune intervenia chirurgical, aceasta const n remodelarea cluului i eventual eliberarea nervului din compresiune (neuroliz). 3. - ntrzierea n consolidare. ine de o reducere imperfect a fracturii sau de o imobilizare insuficient. Mai rar este atribuit unor cauze de ordin general care duc la diminuarea rezistenei organismului. Vorbim de ntrziere n consolidare atunci cnd, dup timpul normal de vindecare, fractura nu este consolidat, iar examenul radiografie ne arat c exist nc posibilitatea ca acest lucru s se produc adic canalul medular nu este nchis, capetele osoase nu prezint o condensare, iar bolnavul acuz dureri. Dintre cauzele care duc la ntrzierea n consolidare, amintim: reducerea incorect a fracturii, o imobilizare inadecvat sau pe o perioad de timp insuficient, materiale de osteosintez necorespunztoare, tehnica de fixare intern incorect, instalarea unor infecii locale latente, traciune continu cu greutate prea mare etc. 4. - Pseudartroza (falsa articulaie). Este o stare definitiv, care urmeaz dup ntrzierea n consolidare (fig. 93). Se caracterizeaz clinic prin mobilitatea focarului de fractur, nsoit de o impoten funcional de grade diferite, nedureroas. Pseudartroza se prezint sub trei aspecte anatomopatologice:
Fig. 92 Sinostoz
tibio-peronier
79
Fig. 93 Pseudartroz de radius
a. - Pseudartroza fibrosinovial: este o form rar, care realizeaz o veritabil articulaie rudimentar, cu extremiti osoase condensante i modelate cu o capsul articular i o cavitate sinovial rudimentar. Se trateaz prin decorticare osteoperiostic i osteosintez intramedular sau osteosintez cu plac i uruburi cu compactare. b. - Pseudartroza fibroas: este cea mai frecvent. Prezint extremitile osoase densificate, ngroate, cu canalul medular nchis cu esut osos dens de aspect cortical. ntre fragmente osoase apare esutul fibros care face ca focarul de pseudartroz s fie puin mobil i impotena funcional redus. Ca tratament se practic decorticarea osteo-periostic dup Jude, deschi-
derea canalului medular, aport de gref osoas iliac i fixare intern rigid cu plac i uruburi sau tije intramedulare blocate . c. - Pseudartroza flotant: prezint un spaiu interfragmentar larg dup o pierdere masiv de substan osoas, umplut de esut fibros, cu extremitile osoase efilate i cu obliterarea canalului medular. Este tratat prin aport masiv de grefa osoas i osteosintez ferm sau prin aa numitele procedee de tratament de peroneus pro tibia" la nivelul gambei. De asemenea, la nivelul gambei mai este utilizat n acest tip de pseudartroze i grefa de peroneu vascularizat, transferat mpreun cu pediculul su arterio-venos prin procedee de microchirurgie. Semnele clinice cele mai importante ale pseudartrozelor sunt mobilitatea n focar i impotena funcional care este foarte redus n pseudartroza fibroas i mult accentuat n pseudartroza flotant, mpiedicnd desfurarea activitii bolnavului. n funcie de gradul de vascularizaie pseudartrozele pot fi: hipertofice (hipervascularizate) cu depunere masiv de calus n jur i atrofice (hipovascularizate) cu depunere redus de calus n jur. Exist de asemenea i pseudartroze supurate n caz de contaminare a fracturii dup o fractur deschis sau dup o intervenie chirurgical n care nu s-au respectat cu strictee regulile asepsiei i antisepsiei.
Dintre cauzele de ordin local ale pseudartrozelor amintim, pe lng cele artate la ntrzierile n consolidare, urmtoarele: eschilectomiile largi, improvizaiile de osteosintez, deperiostrile extinse, distrugerea prilor moi de acoperire, infecia focarului de fractur etc. Se mai pot enumera i cauze generale, cum ar fi: avitaminozele, diabetul zaharat, osteitele cronice, displaziile osoase, luesul, hiperparatiroidismul i altele. Exist, de asemenea, unele zone n care vascularizaia osoas este deficitar i unde pseudartrozele se pot instala mai frecvent, cum sunt la nivelul colului femural, scafoidului, colului talusului i diafizei oaselor lungi. 5. - Cicatricile aderente de oasele superficiale. Sunt de obicei consecina vindecrii per secundam a unei plgi tegumentare produse dup accident sau dup osteosintez. Ele se pot vindeca sau ulcera, conducnd la osteite, plgi atone i chiar malignizare. 6. - Osteoporoza posttraumatic. Este cunoscut i sub denumirea de sindromul Siideck-Leriche sau sindromul algoneurodistrofic (fig. 94). Se datoreaz tulburrilor neurovasomotorii care apar dup traumatism, la care se asociaz factorul psihic i endocrin. Clinic, se manifest prin dureri articulare, atrofie muscular, tulburri vasomotorii traduse prin cianoz, edem, hi-
perhidroz cu localizare preponderent la nivelul radio-carpului i gleznei.
Fig. 94 Osteoporoza Sudeck-Leriche la nivelul radio-carpului
Radiografie, se constat o demineralizare intens a oaselor minii i piciorului, la nceput lacunar cu aspect ptat, dup care decalcifierea devine intens cu aspect ceos. n formele grave demineralizarea poate duce pn la dispariia contururilor osoase. Se trateaz cu medicaie vasodilatatorie, calciu, vitamine, tranchilizante minore, etc. Poate evolua cu edem cronic, impoten funcional, tulburri trofice. 7. - Osteoamele periarticulare posttraumatice. Sunt formaiuni osoase care apar tardiv la 2-3 sptmni dup accident n jurul articulaiilor sau n grosimea muchilor din vecintate i se datoreaz osificrii hematoamelor posttraumatice i detarii unor fragmente mici osteoperiostice.
81
Exemplu: osteomul brahialului dup traumatismele cotului sau sindromul Pellegrini-Stieda care const n calcifierea ligamentului colateral intern al genunchiului dup entorse cu rupturi ligamentare. n formele iniiale, se trateaz prin medicaie antiinflamatorie, infiltraii locale cu corticoizi, iar dup maturarea osificrilor prin extirpare chirurgical. 8. - Redorile articulare. Reprezint limitarea mobilitii articulare cu diminuarea amplitudinii micrilor. Redorile articulare au ca i cauze: fibrozarea prilor moi periarticulare n urma unor imobilizri ndelungate, retracia i hipotrofia muscular, osificarea i calcifierea hematoamelor periarticulare, lipsa ndelungat a funciei articulare, modificrile sinoviale consecutive imobilizrii. Redoarea articular se evit prin terapia funcional instituit imediat dup tratamentul fracturii urmat de o mobilizare articular ct mai precoce. Pentru prevenirea acestei complicaii este necesar o fixare intern corect a fracturii care s permit o mobilizare articular precoce i o recuperare funcional rapid. 9. - Necroza osoas avascular. Apare n urma ntreruperii circulaiei sanguine a unui segment osos. Este localizat cu precdere la nivelul capului femural, scafoidului, capului humeral i altele. Odat instalat, duce la comprimarea fragmentului necrozat sub
greutatea organismului i apariia incongruenei articulare cu instalarea artrozei (fig. 95).
Fig. 95 Necroz avascular cap femural
Evoluia este rapid i necesit intervenie chirurgical, care const n artroplastia articulaiei respective. Se depisteaz uor prin IRM, care indic prezena acestei leziuni ntr-un interval scurt de timp de aproximativ 3 luni de la fractur comparativ cu examenul radiografie care obiectiveaz leziunea la 3 ani de la accident. 10. - Infecia osoas. Apare dup o fractur deschis sau dup o intervenie chirurgical, n care nu s-au respectat cu strictee regulile unei asepsii corespunztoare.
82
GHEORGHE TO M OAIA
Odat instalat, osteita postfracturar se trateaz dificil, prin intervenii chirurgicale multiple, eliminarea sechesrelor i a materialelor de osteosintez, aplatizarea cavitilor restante, aport de grefa osoas din creasta iliac, antibioterapie etc. 11. - Artroza articulaiilor nvecinate. Aceast complicaie apare n caz de fracturi articulare, dup necroze osoase avasculare i dup consolidri vicioase cu ncrcare articular inadecvat (fig. 96). Dup instalarea ei, apare limitarea micrilor articulare, durere, impoten funcional, poziii vicioase, necesitnd n stadiile avansate o rezolvare chirurgical prin nlocuirea suprafeei afectate cu ajutorul endoprotezelor. Prognosticul fracturilor depinde n mare msur de apariia complicaiilor
amintite, de natura tratamentului aplicat i de recuperarea funcional.
Fig. 96 Coxartroz avansat dup fractur de col femural
83
3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor urmrete un dublu scop: refacerea formei osului i refacerea funciei segmentului respectiv. Tratamentul se face nc din momentul accidentului i se termin odat cu reluarea activitii de ctre bolnav. Tratamentul ncepe cu primul ajutor, transportul corect al bolnavului, aplicarea tratamentului de specialitate adecvat n spital, urmat de terapia de recuperare funcional i reabilitare profesional. In principiu primul ajutor const n luarea unor msuri care s limiteze durerea: imobilizarea provizorie a membrului afectat pentru transport i desigur scoaterea victimei de la locul accidentului i aplicarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie dac acestea se impun. Fracturile deschise vor fi acoperite la locul accidentului cu ct mai mult pansament steril, iar dac pierderea de snge este mare se face o hemostaz provizorie avnd n vedere riscul lezrii unor vase de calibru mare. In cazul politraumatizailor este necesar dezobstrucia cilor respiratorii, asigurarea ventilaiei, meninerea circulaiei, controlul hemoragiei, tratamentul ocului, imobilizarea fracturilor. Transportul de urgen cu ambulane speciale n condiii de securitate se impune ca factor important n tratamentul acestor bolnavi. In spital se va face evaluarea i tratamentul n etape al afeciunilor n func-
ie de gravitatea cazului, meninndu-se n continuare permeabilitatea cilor respiratorii, a funciei cardio-circulatorii, controlul hemostazei etc. Apoi se va trece la rezolvarea fracturilor care se poate face ntr-o singur etap sau n etape succesive n funcie de gravitatea acestora i natura leziunilor viscerale asociate. Ca i tratament general medicamentos n consolidarea unei fracturi se poate indica administrarea n primele 23 sptmni de vitamina C i B care favorizeaz formarea cluului fibrinoproteic. Dup acest interval cnd ncepe depunerea srurilor de calciu la nivelul focarului de fractur se recomand administrarea vitaminei alfa D3 care ajut la absorbia intestinal a calciului i fixarea lui pe schelet. Tot n aceast perioad se poate aduga un plus de calciu, iar ulterior hormoni anabolizani. Pentru stimularea formrii cluului s-a utilizat i curentul electric aplicat cu ajutorul unor aparate de stimulare special. Cel mai bun stimulent n consolidarea fracturilor rmne ns factorul mecanic prin mobilizare i ncrcare ct mai rapid posibil. Pentru bolnavii care prezint diferite afeciuni generale cronice asociate (respiratorii, cardiovasculare etc.) se impune un tratament medicamentos general de corectare a acestor boli pn la intervenia chirurgical.
Dup intervenie se va continua r-ECimentul medicamentos specific pn k rezolvarea cazului. Tratamentul local al fracturilor cuprinde dou categorii de mijloace: ortopedice i chirurgicale.
ciat cu apsri corespunztoare i micri de prghie astfel nct fragmentele fracturate s fie repuse ct mai corect. Odat reducerea obinut, se procedeaz la imobilizare n atel gipsat sau n aparat gipsat (fig. 97) meninnd traciunea i poziia de reducere pn la ntrirea aparatului gipsat.
3.6.1. Tratamentul ortopedic Tratamentul ortopedic se bazeaz pe cele 3 reguli de baz sistematizate de Bohler: 1. Reducerea fragmentelor 2. Imobilizarea fragmentelor reduse pn la consolidare 3. Mobilizarea n limita posibilului a tuturor articulaiilor rmase libere, neimobilizate, cu scopul evitrii tulburrilor circulatorii, atrofiilor musculare i redorilor articulare. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea fracturii i imobilizarea ei prin mijloace nesngernde. Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor osoase. Refacerea pe ct se poate anatomic a osului fracturat se obine corectnd deplasrile prin repunerea fragmentelor deplasate i imobilizarea lor pn la consolidare. Reducerea i imobilizarea unei fracturi se poate realiza manual prin manevre externe sau prin mijloace instrumentale. Reducerea unei fracturi se face n mod obligatoriu n anestezie general, rahidian sau local. Reducerea manual se face prin traciune asupra segmentului distal, aso-
Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar
In principiu, o fractur recent nu se imobilizeaz de la nceput n aparat gipsat circular ntruct acesta mpiedic expansiunea edemului posttraumatic i poate da compresiuni vasculare, cu afectarea circulaiei locale i ischemie secundar. De aceea, se prefer la nceput imobilizarea n atel gipsat, iar peste cteva zile dup cedarea edemului se va trece la imobilizare n aparat gipsat circular sub controale radiologice repetate. De asemenea, este absolut necesar s urmrim n cursul imobilizrii gip-
85
sate: pulsul periferic, culoarea i temperatura tegumentelor, mobilitatea degetelor, apariia paresteziilor, pentru a preveni complicaiile ischemice secundare imobilizrii. Aparatele gipsate se aplic astfel nct s imobilizeze articulaiile de deasupra i dedesubtul fracturii, n poziia optim pentru segmentul lezat. Dac fractura este far deplasare, nu mai este necesar nicio manevr de reducere i se aplic direct aparatul gipsat. Pentru anumite fracturi ale membrului superior se poate utiliza i imobilizarea n bandaje toracice (fig. 98).
gipsate armate cu piese metalice, aparate gipsate cu scri de mers, corsete gipsate etc. n aplicarea lor trebuie s se evite lezarea prilor moi de acoperire mai ales acolo unde segmentul osos este imediat sub tegument.
Fig. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento
Fig. 98 Tipuri de bandaje utilizate n fracturile de clavicul Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Aparatele gipsate sunt de mai multe tipuri: aparate gipsate circulare, cu sau far fereastr, aparate gipsate articulate (ex: aparatul gipsat Sarmiento care permite mobilizarea articular evitnd astfel redoarea articular) (fig. 99), aparate
Materialele moderne cum ar fi rinile sintetice nu au nlocuit n totalitate aparatul gipsat avnd i un pre de cost mult mai mare. La aplicarea aparatului gipsat se va folosi mai nti un rulou, care se trage pe membrul respectiv sau un strat de vat sau tifon, care vor acoperi tegumentele. Se are n vedere o capitonare ct mai redus, pentru c, odat cu retragerea edemului posttraumatic, aparatul gipsat s nu rmn prea larg i s nu permit o redeplasare a fragmentelor. Odat aparatul gipsat ntrit, se controleaz radiografie poziia fragmen-
aer osoase iar dac aceasta nu este corespunztoare, fie se va face o nou -aducere, fie se va alege un alt tip de tratament. Deplasrile mici se pot corecta uor prin gipsotomie, dup care se face redresarea poziiei i solidarizarea din nou cu fei gipsate a celor dou pri al aparatului gipsat. Dac reducerea este bun, se supravegheaz ndeaproape membrul respectiv pentru a depista la timp tulburrile circulatorii (tromboflebite, accidente ischemice prin compresiune vascular), precum i apariia altor complicaii cum ar fi embolii pulmonare, necroze tegumentare, infecii, ca s se ia din timp mijloacele necesare de tratament. Imediat ce aparatul gipsat s-a ntrit se ncepe n mod sistematic terapia funcional reprezentat de mobilizarea activ a tuturor articulaiilor far a provoca durere. n perioadele de repaus se indic poziia procliv a membrului respectiv pentru a uura circulaia venoas de ntoarcere. Meninerea n stare funcional a articulaiilor, muchilor, precum i a circulaiei membrului respectiv este un deziderat care se realizeaz prin scurtarea timpului de imobilizare i prin instituirea ct mai rapid a tratamentului de recuperare funcional prin contracii musculare i mobilizare articular. Reducerea pe cale instrumental a fracturii poate fi realizat instantaneu pe masa ortopedic (fig. 100) urmat de imobilizare gipsat. Dac edemul este prea mare sau dac exist imposibilitatea reducerii se va recurge la imobilizare
prin traciune continu, simpl sau asociat cu suspensie.
Traciunea continu urmrete att reducerea fracturii, ct i imobilizarea ei. Se poate aplica n dou feluri: indirect i direct. Traciunea indirect acioneaz prin intermediul unor benzi adezive fixate de tegumente distal de fractur (fig. 101). Ea se poate exercita pe o suprafa mare sau pe o suprafa mic.
Fig. 101 Traciune continu indirect
Dac se instaleaz pe o suprafa mare, traciunea se exercit prin inter-
87
mediul unor benzi adezive (romplast, gelatin zincat) aplicate n ans, pe tegumentele membrului fracturat, distal de fractur, de a cror extremitate se leag o sfoar ce trece peste un scripete pe care se instaleaz greutile. Dezavantajul traciuni indirecte este c pentru a fi efectiv trebuie aplicat o greutate mare, altfel fora se pierde datorit exercitrii acesteia pe tegumente i nu direct pe os, n plus este mai greu tolerat. Mai rar, traciunea indirect se aplic pe o suprafa redus prin intermediul unei ghete sau al unui bandaj situat la nivelul gleznei i piciorului. Traciunea continu direct se face cu ajutorul broelor Kirschner trecute transosos. Broele Kirschner au un diametru cuprins ntre 1-3 mm. Acestea se trec n anestezie local cu motorul electric n condiii corecte de asepsie, prin anumite zone osoase bine definite localizate ct mai aproape de focarul de fractur. Aceste locuri de elecie sunt: transcalcanean, prin tuberozitatea tibiei, supracondilian femural, prin creasta olecranului etc., pe unde pot trece fr s pun n pericol articulaiile, vasele i nervii din apropiere. Extremitile lor se fixeaz apoi de o potcoav de extensie cu punerea broelor n tensiune pentru ca ele s nu se ndoaie i s nu lezeze prile moi. De potcoav se leag cablul de traciune trecut peste un scripete de care se vor aga greutile. Traciunea continu direct este bine tolerat, permite igiena bolnavului i
realizeaz o imobilizare prin echilibrul tonic dintre grupele musculare antagoniste, permind de asemenea i tratamentul leziunilor tegumentare. Efectul ei se verific radiografie, pentru a mri sau micora greutile, pentru modificarea axului de traciune sau pentru instituirea unui sistem suplimentar de traciune n alt direcie. Greutatea care se aplic este 1/6-1/7 din greutatea corpului dac traciunea se folosete pentru membrul inferior. Dac se folosete aceast traciune trebuie tiut c fora necesar meninerii reducerii fracturii este mult mai mic dect cea necesar reducerii nsi. Ca urmare traciunea trebuie diminuat din momentul obinerii reducerii pentru a nu duce la o ndeprtare a fragmentelor i o ntrziere n consolidare. La membrul inferior traciunea se face n axul membrului cu oldul i genunchiul n semiflexie pe o atel Braun (fig. 102) sau chiar la zenit la copii. Contraextensia este reprezentat de greutatea corpului realizat prin ridicarea picioarelor patului.
NTifiC
ffll I
Fig. 102 - Traciune continu direct pentru fracturile diafizei femurale
88
GHEORGHE TO M OAIA
La membrul superior, traciunea se realizeaz pe un aparat de abducie sau pe diferite tipuri de aele. Traciunea continu se menine 3-4 sptmni, pn s-a format un calus suficient de rezistent ca s nu mai permit redeplasarea fragmentelor, dup care se imobilizeaz n aparat gipsat pn la consolidare. Alteori traciunea este meninut pn la intervenia chirurgical i, mult mai rar pn la vindecarea fracturii, deoarece n aceast situaie este greu de suportat pentru bolnav, iar perioada de imobilizare este ndelungat. Tratamentul funcional se refer la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau chirurgical nu se poate recomanda datorit strii generale alterate a bolnavului odat cu vrsta sau cnd prezint afeciuni asociate care-i pun n pericol viaa. Se aplic cu precdere n fracturile de col femural la vrstnici, la care nu se poate practica o intervenie chirurgical datorit riscului actului operator. In aceast situaie prognosticul vital trece pe primul plan n detrimentul unui rezultat anatomic i funcional adecvat.
3.6.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical al fracturilor se practic tot mai mult astzi ntruct ofer posibilitatea unei reduceri anatomice la vedere i o fixare intern ferm. Se utilizeaz i atunci cnd nu se poate obine o reducere extern i o imo-
bilizare corect a unei fracturi. El const n deschiderea focarului de fractur, eliberarea fragmentelor osoase i reducerea la vedere a deplasrilor. Odat reduse, fragmentele vor fi fixate cu ajutorul implantelor metalice. Osteosinteza metalic este un act de mare responsabilitate, recomandndu-se practicarea ei ntr-un serviciu specializat, bine dotat i cu o echip experimentat. Minimalizarea acestui act chirurgical poate conduce la dezastre, cum ar fi infecia sau pseudartroza supurat. Concepia general asupra osteosintezei a evoluat mult, ajungndu-se s se precizeze indicaiile de aplicare n raport cu segmentele interesate, tipul fracturii, vrsta bolnavului i dotarea cu instrumentarul necesar. Utilizarea osteosintezei metalice este justificat dac se realizeaz un montaj robust i durabil, dar dac nu se asigur acest lucru, ea devine duntoare. n general, osteosinteza implic reducerea anatomic a fracturii, fixarea intern stabil i reluarea precoce a micrilor articulaiei far ncrcare, odat cu terapia de recuperare funcional. Idealul este ca fixarea s fie att de solid, nct s nu mai fie necesar o imobilizare extern suplimentar. Abordarea chirurgical a focarului de fractur are dezavantajul deschiderii porii de intrare microbiene cu toate msurile de antisepsie luate, iar fixarea fragmentelor necesit o deperiostare care accentueaz devascularizaia osoas.
Pentru fixarea fragmentelor fracturare se utilizeaz piese metalice confecionate din aliaj inoxidabil de foarte bun calitate, care sunt bine tolerate de organism i nu dau reacii electrochimice de vecintate sau reacii de respingere. Piesele metalice sunt extrem de variate: srm, uruburi, cuie, plci fixate cu uruburi, tije centromedulare de diverse tipuri (Ender, Kiintscher, Rush, Russel-Taylor, Seidel), fixator extern i chiar piese metalice de nlocuire cum sunt endoprotezele de old, de umr, de cot, de genunchi i altele. Osteosinteza cu aceste materiale poate asigura o fixare ferm fr a permite mici micri n focarul de fractur sau poate realiza o fixare elastic care permite mici micri dar care nu mpiedic formarea cluului. Osteosinteza cu cerclaj de srm are indicaii reduse mai ales n fracturile oblice lungi i spiroide ale fibulei (fig. 103), claviculei, n fracturile de rotul i n fracturile de olecran.
Ea nu realizeaz o compactare ferm a focarului de fractur i permite derapajul materialului. Osteosinteza cu uruburi este indicat n fixarea intern, att a fracturilor epifizare, ct i a fracturilor diafizare. n fracturile epifizare se utilizeaz uruburi cu pas mare cu filet numai n partea opus capului urubului (fig. 104). n acest fel, prin strngerea urubului se realizeaz o compactare a fragmentelor. Sunt utilizate cu precdere n fracturile colului femural i n fracturile pilonului tibial. Pentru uurarea aplicrii n fracturile colului femural, uruburile sunt canelate putnd fi introduse pe o bro Kirschner. f
I 3.0
ta. ki . ta I :
ftii*
Fig. 104 - uruburi pentru osteosinteza fracturilor epifizare Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 103 - Osteosinteza maleolei fibulare prin cerciaje de srm i a maleolei tibiale prin hobanaj
n osteosinteza diafizelor oaselor lungi uruburile sunt utilizate n fracturile oblice lungi i spiroide, unde pot realiza i compresiunea interfragmentar. Se uti-
90 lizeaz uruburi cu diametre diferite, filetate pe toat lungimea lor (fig. 105). Introducerea uruburilor se face printr-un orificiu forat n prealabil cu un burghiu care trece prin ambele corticale. Pe traiectul astfel creat se va realiza un filet cu ajutorul unui tarod (filier) dup care se va introduce urubul.
GHEORGHE TO M OAIA
f-i.
WMm "ii
jta
m wS
m Vi'i
M TB
T3tFig. 105 - uruburi pentru osteosinteza fracturilor diafizare Dup M.E. MulIer - Manual of Internai Fixation
Fig. 106 - Osteosintez cu urub perpendicular pe suprafaa osului fracturat Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Exist i uruburi autotarodante care i creeaz filetul singure prin prezena la extremitatea lor a dou caneluri, facilitnd astfel aplicarea cu uurin i n acelai timp diminund timpul operator. uruburile trebuie s genereze o compactare optim i s anihileze forele care tind s determine deplasarea fragmentelor. uruburile cu compresiune au eficacitate maxim cnd sunt plasate perpendicular pe suprafaa osului fracturat (fig. 106). Pentru ca uruburile s aib o mai bun stabilitate n esutul osos, trebuie folosit burghule i tarodul perfect adaptat dimensiunilor urubului. Osteosinteza numai cu uruburi a unei fracturi diafizare nu constituie un montaj ferm, fcnd necesar aplicarea unei imobilizri gipsate suplimentare i nu permite o ncrcare precoce, deoarece nu tolereaz apariia unor creteri intermitente a solicitrilor la nivelul contactului os-urub n momentul ncrcrii. n ceea ce privete osteosinteza cu plac i uruburi, ea a fost realizat nc din anul 1905 de ctre Albin Lambotte pentru fractura oaselor gambei. n 1949 R. Danis a introdus tehnica plcilor compresive care au fost perfecionate ulterior prin multiplele modificri aduse de coala elveian de osteosintez a lui M. E Muller. Ele au indicaii largi n fracturi, pseudartroze, osteotomii etc. n ceea ce privete tehnica osteosintezei, ea a devenit att de perfecionat la ora actual nct se pot fixa cele mai complexe tipuri de fracturi cu instrumentare adecvate.
91
In afara plcilor compresive fixate cu ajutorul compactorului Muller (fig. 107) exist i plci cu autocompactare DCP - Dynamic Compression Plate) (fig. 108) care sunt astfel construite nct capul urubului alunec progresiv n orificiile plcii care sunt ovalare, determinnd translaia fragmentului osos i mrind astfel compresiunea interfragmentar. Utilizarea plcilor ca mijloc de fixare a fracturilor are i o serie de dezavantaje: 1. - necesit o expunere extins a zonei fracturate; 2. - devascularizeaz fragmentele prin deperiostarea larg a focarului de fractur. Astfel, pe lng devascularea fragmentelor produs prin afectarea circulaiei intramedulare ntrerupte de linia de fractur, se asociaz i afectarea aportului sanguin diafizar extern prin deperiostare, fapt ce va duce la un aport sanguin insuficient cu posibil necroz osoas avascular.
a < 1
'
-UJBl,,..^^
'"
'
k<
FI
b i n
o o m i r f i n i m in m ifikl
Fig. 108 - Plci cu compresiune dinamic (DCP - Dynamic Compression Plate) Dup M.E. Muller-Manual of Internai Fixation
Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plci au fost create plci cu contact limitat (Limited Contact - Dynamic Compression Plate). Aceste plci prezint o serie de anuri transversale ntre orificiile uruburilor, fapt ce face s aib contact cu osul numai n anumite poriuni. Pentru a reduce i mai mult contactul dintre plac i corticala osoas, a fost imaginat un sistem care dei aplicat intern, seamn mai mult cu fixatorul extern (fixator cu contact punctiform: point contact fixator - PC-Fix). Avnd n vedere eficacitatea reducerii indirecte prin intermediul traciunii prilor moi, a disprut necesitatea unor incizii lungi, evitndu-se ndeprtarea prilor moi de pe planul osos. Placa poate fi introdus sub muchi prin mici incizii. A luat natere sistemul mini-invaziv de stabilizare a fracturilor (LISS Less Invasive Stabilization System). Iniial a fost destinat fracturilor extremitii distale a femurului i apoi extremitii proximale i distale a tibiei. Plcile sunt confecionate dup forma anatomic a regiunii i introduse printr-o incizie mi-
Fig. 107 - Osteosinteza tibiei cu plac i uruburi cu ajutorul compactorului Muller Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
mim. sn tehnica MIPO (Minimmally I EST. e Plate Osteosynthesis). uruburile >JII autoblocabile n plac i locorticale (nu strbat medulara pentru a se fixa i n corticala opus) i au un ait filet la nivelul capului, care se n fileteaz n orificiile plcii prevzute cu acelai tip de filet (fig. 37). In momentul actual utilizarea plcilor pentru fracturile diafizare este limitat. Indicaia de elecie rmne n fracturile oaselor antebraului unde este absolut necesar refacerea lungimii i curburilor radiusului. Osteosinteza cu plac are indicaie i n fracturile epifizei distale a femurului i epifizelor proximal i distal ale tibiei. Pentru fracturile trohanteriene se folosete i lama-plac, precum i DHS (Dynamic Hip Screw), iar pentru fracturile condililor femurali DCS (urubul dinamic condilian - Dynamic Condylar Screw) (fig. 109). Pentru fracturile humerusului proximal i epifizei distale a radiusului se utilizeaz plcile n T" (fig. 110) i uruburile de spongie pentru gurile proximale, iar pentru gurile distale se utilizeaz uruburi de cortical. Osteosinteza metalic centromedular are indicaii n fracturile oaselor lungi cu traiect transversal sau oblic scurt, pseudartroze, i altele. Cele mai folosite mijloace de osteosintez sunt: broele Kirschner, tijele Rush, tijele Kuntscher, tijele Ender, tijele Russell-Taylor, tijele Grosse-Kempf blocate cu uruburi proximal i distal, tijele Seidel i altele.
Fig. 109 - urubul dinamic condilian (DCS - dynamic condylar screw) Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
b
fjOCjO
l( j p jI o te
Fig. 110 - Plci n T"pentru osteosintez Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
Utilizarea mesei ortopedice i a RxTv a fcut posibil osteosinteza cu tije centromedulare. Tijele Kuntscher se pot aplica cu focar deschis sau fr deschiderea focarului de fractur. Introducerea lor n canalul medular al femurului se face prin foseta trohanterian. Avantajele acestora
93
sunt legate de pstrarea circulaiei periostale i a hematomului postfracturar, eliminarea contaminrii focarului de fractur prin abord direct. Prin blocarea tijelor intramedulare cu uruburi proximal i distal, cum sunt tijele Russell-Taylor i Grosse-Kempf (fig. 111) se menine lungimea osului i se mpiedic devierea rotaional. Tijele intramedulare permit o ncrcare precoce a membrului fracturat i preiau o
c se utilizeaz tijele blocate la 6-8 sptmni se pot extrage uruburile distale pentru a permite compresiunea focarului de fractur, realiznd dinamizarea tijei. Un progres remarcabil 1-a adus i introducerea tijelor elastice de ctre Ender i realizarea unor tehnici de osteosintez cu focar nchis, utilizat n special n tratamentul fracturilor masivului trohanterian (fig. 112).
Fig. 111 - Tija Grosse-Kempf
Fig. 112 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu tije Ender
Pentru a realiza o fixare intramedular mai bun a tijelor se utilizeaz alezajul canalului medular cu un diametru uniform. Acest lucru mrete stabilitatea fracturii dup osteosinteza intramedular ntruct tija se muleaz perfect pe toata lungimea canalului. Da-
Tijele elastice Ender sunt ncurbate pentru a ajunge n canalul femural i se introduc prin regiunea condilian intern, traverseaz canalul medular i ajung n centrul capului femural. Tijele Ender au trei puncte de sprijin: la nivelul locului de ptrundere, pe corticala diafiza-
"} -v.c.-n i n centrul capului femural. - : se :ntroduc divergent la nivelul : i r u j j i femural pentru a avea un sprijin mai larg. Tijele Ender se introduc pe focar nchis dup reducerea fracturii pe masa ortopedic sub control Rx-Tv. Avantajele acestei tehnici sunt c nu produce traume suplimentare pentru bolnav, hemoragia este mic, iar infecia este rar. Tijele Ender se utilizeaz astzi cu precdere n fracturile trohanteriene stabile la vrstnici, la tineri preferndu-se osteosinteza cu DHS sau cui gamma. Osteosinteza pe principiul hobanajului (fig. 113) se realizeaz cu ajutorul a dou broe Kirschner paralele i a unei srme care trece pe sub capetele superioare ale broelor dup care se ncrucieaz n opt pe faa extern a osului.
siune i se utilizeaz n fracturi n care exist fore puternice determinate de muchii care se inser pe unul dintre fragmente (ex: fracturile de rotul i fracturile de olecran, fracturile marelui trohanter). In final, putem arta c osteosinteza unei fracturi trebuie s realizeze o reducere anatomic a fragmentelor i s menajeze vascularizaia lor. Reducerea anatomic se impune cu precdere mai ales n fracturile epifzare i n fracturile diafizare ale oaselor antebraului. In cazul fracturilor diafizare ale femurului, tibiei i humerusului este permis totui o reducere aproximativ, uneori cu un grad mic de scurtare sau angulare. In aceste situaii n caz c nu putem realiza o reducere anatomic trebuie s urmrim totui meninerea lungimii diafizare, axarea i evitarea deplasrii rotaionale a fragmentelor. Astzi osteosinteza trebuie s fie biologic" i s respecte ct mai mult vascularizaia fragmentelor osoase. Alegerea tratamentului unei fracturi, ortopedic sau chirurgical, se face n funcie de tipul fracturii, existena cominuiei, starea tegumentelor i posibilitile de osteosintez pe care le avem la ndemn. O serie de particulariti prezint osteosinteza n cazul fracturilor deschise. Se consider c n fracturile deschise de tip 1 i 2, dup o prealabil pregtire a tegumentelor printr-o toalet riguroas se poate face osteosintez primar intramedular sau chiar cu plci i uruburi.
Fig. 113 - Osteosinteza prin hobanaj a fracturilor olecraniene i de masiv trohanterian Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Hobanul realizeaz transformarea forelor de traciune n fore de compre-
95
n fracturile de tip 3 dup clasificarea lui Gustillo-Anderson se recomand aplicarea fixatoarelor externe (fig. 27) care permit att fixarea fracturii, ct i compresiunea n focar, precum i un tratament local, plastii tegumentare sau aport de grefa osoas iliac. Fixatorul extern este compus din fie filetate sau broe Kirschner care se introduc n fragmentele osoase la distan de focarul de fractur, fiind solidarizate apoi la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri metalice. Fixarea focarului n fracturile deschise este o condiie indispensabil n vindecarea acesteia, constituind un factor important n consolidarea osoas i prevenirea infeciei. Astfel, n fracturile de tip I se poate utiliza placa de osteosintez dar n fractura de tip II este indicat tija intramedular far alezarea canalului medular. De fapt, tijele intramedulare fr alezajul canalului se pot folosi i n fracturile deschise de tip I. n fracturile deschise de tip III este indicat fixatorul extern care asigur o stabilitate osoas bun, o compactare a fragmentelor i un traumatism minim al esuturilor moi. Fixatorul extern permite de asemenea i plastii tegumentare, ns are dezavantajul incomoditii tijelor externe. Sutura sub tensiune a tegumentelor n fractura deschis este contraindicat deoarece duce la devitalizri secundare. Acoperirea focarului de fractur deschis prin procedee de chirurgie plas-
tic cu un lambou muscular vascularizat i piele liber despicat trebuie efectuat n 3-7 zile de la accident pentru a diminua riscul infeciei i a preveni neconsolidarea fracturii. Osteosinteza cu materiale bioresorbabile Cunotinele dobndite n domeniile biologiei moleculare i geneticii sunt aplicate pe o scar tot mai larg n majoritatea ramurilor medicinei, chirurgia traumatic i chiar unele domenii ale ortopediei nscriindu-se n aceast tendin general. n contextul actual se urmrete tot mai mult stimularea i utilizarea capacitii naturale de vindecare a organismului. n ultimii ani, prin numeroase cercetri aplicate, s-a reuit s se impun o metod care pare s ctige tot mai mult teren: osteosinteza bioresorbabil. Dificultatea principal este aceea de a identifica un polimer ideal, care s aib urmtoarele caliti: 1.- rezisten comparabil cu cea a implantelor clasice" 2.- o mas convenabil care s asigure aceast rezisten 3.- resorbia s fie complet 4.- s nu produc reacii alergice sau inflamatorii n organism, chiar prin produi de degradare sau metabolii. Din multitudinea de materiale folosite, s-a impus combinaia de L-acid lactic (82%) i acid glicolic (18%), cu diverse denumiri comerciale (ex. Lactosorb). Proporiile precizate ofer carac-
96
GHEORGHE TO M OAIA
teristicile materialului din punct de vedere al timpului de resorbie. Rezistena acestui material scade progresiv ntre 6 i 14 sptmni, perioad ce se suprapune consolidrii osoase, ntre 6 i 8 spmni rezistena meninndu-se la aproximativ 70%. Resorbia este complet dup un an. Degradarea polimerilor se face n dou etape: 1.- hidroliza - cnd apa infiltreaz polimerul i desface legturile dintre moleculele acestuia 2.- etapa metabolic - macrofagele nglobeaz i diger resturile de polimer, care se transform n ap i dioxid de carbon i se elimin pe cile cunoscute. In cursul resorbiei i degradrii polimerului se reduc greutatea molecular, rezistena mecanic i masa implantului. Polimerul permite obinerea de implante asemntoare celor cunoscute, cum sunt broele, uruburile, plcile, ancorele de reimplantare de diferite dimensiuni. Trusele, instrumentarul i tehnica sunt cele cunoscute, folosindu-se burghie, urubelnie, motor ortopedic etc.. Prin expunerea la cldur n condiii sterile, materialul bioresorbabil capt proprieti plastice, putndu-se mula pe os dup reducerea fracturii, meninndu-i forma la temperatura corpului. Reaciile adverse de tip inflamator au fost reduse prin scurtarea perioadei de resorbie. Avantajele materialelor bioresorbabile sunt:
1.- nu necesit reintervenie pentru extragerea lor 2.- elimin riscul diminurii rezistenei osoase, dat de prezena ndelungat, cum este n cazul implantelor metalice 3.- faciliteaz reinterveniile 4.- ofer posibilitatea de a obine radiografii curate", pe care se poate aprecia corect evoluia consolidrii unei fracturi 5.- nu interfer cu creterea cnd sunt folosite la copii 6.- au costuri acceptabile, comparabile cu materialele de osteosinteza metalic, mai ales c nu necesit reintervenie pentru extragerea materialelor. Utilizarea osteosintezei cu materiale bioresorbabile este destinat mai ales operaiilor de finee, zonelor cu reliefuri neregulate, datorit capacitii de remodelare. Sunt indicate n fracturile carpienelor, metacarpienelor, epifizelor oaselor antebraului, paletei humerale, oaselor tarsiene i metatarsiene, reinseriei meniscale i ligamentare i osteotomiilor din aceste zone. Important este ca n alegerea acestui tip de fixare intern s corelm forma i rezistena implantului cu tipul i localizarea fracturii. Aplicnd riguros aceast nou metod, fiecare osteosintez efectuat minuios poate contribui la dezvoltarea ulterioar a materialelor resorbabile n chirurgia aparatului locomotor.
97
3.6.3. Tratamentul de recuperare Este tot att de important ca i reducerea i imobilizarea fracturii. Indiferent de felul tratamentului utilizat, recuperarea funcional trebuie nceput ct mai repede dup realizarea imobilizrii fracturii. Acest tratament const in contracii izometrice ale muchilor imobilizai sub aparatul gipsat i contracii izotonice ale muchilor rmai liberi. In aproape toate cazurile contraciile musculare sunt ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii, n special asupra grupelor musculare eseniale i nu vor fi niciodat prea violente. In situaia fracturilor operate, dac montajul este ferm, recuperarea funcional poate ncepe rapid la cteva zile de
la intervenie prin micri articulare active, dar far ncrcare pe membrul respectiv. Tratamentul de recuperare continu pe msur ce evoluia fracturii avanseaz spre consolidare, fiind urmat apoi de procedee de kinetoterapie n scopul recuperrii funciei. La kinetoterapie se poate aduga masajul, dup scoaterea aparatului gipsat. Ulterior, se vor realiza procedee de balneofizioterapie avnd drept scop obinerea unui rezultat funcional optim pentru reintegrarea bolnavului n familie i societate. Un tratament de recuperare funcional bine condus asigur o mobilitate articular eficient, previne redorile articulare, atrofiile musculare i osteoporoza de imobilizare.
98
GHEORGHE TO M OAIA
3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
3.7.1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE Centura scapular este un ansamblu de oase (clavicul i omoplat), articulaii, muchi i elemente vasculonervoase care fac legtura dintre trunchi i membru superior. Centura scapular are o mare mobilitate datorit articulaiei scapulotoracice. Micrile centurii scapulare cuprind micrile umrului i micrile omoplatului. Micrile umrului sunt micri de ridicare-coborre, micri de propulsieretropulsie i micarea de circumducie. Dintre traumatismele centurii scapulare vom analiza pe rnd fracturile claviculei i fracturile scapulei.
3.7.1.1. Fracturile claviculei Clavicula este un os lung i pereche aezat n partea anterosuperioar a toracelui la limita dintre regiunea axilar i regiunea supraclavicular a gtului. Clavicula joac un rol important n biomecanica umrului participnd la micrile complexe ale acestuia. Micrile libere ale claviculei sunt "dependente de micarea de ridicarecoborre n articulaia sternoclavicular, de micarea de torsiune n lungul axului su longitudinal i de micrile din articulaia acromio-clavicular.
Anterior clavicula vine n contact cu filete nervoase din plexul cervical superficial, iar posterior cu trunchiurile plexului brahial, artera i vena subclavicular. De aici i importana mare a acestor structuri care pot fi lezate n cursul fracturilor de clavicul. Fracturile claviculei ocup locul al doilea ca frecven n traumatologie dup fracturile extremitii distale a radiusului, cu 15% din totalul fracturilor i 40% din totalul traumatismelor membrului superior. Frecvena ridicat a fracturilor de clavicul este dat de urmtoarele elemente: 1. - poziia superficial imediat sub tegumente; 2. - forma literei S" italic cu dou curburi inversate care pot fi accentuate sau redresate; 3. - existena unei zone de rezisten sczut la unirea 1/3 medie cu 1/3 extern unde se schimb cele dou curburi i unde forma plat a osului se continu cu forma cilindric; 4. - rolul ei de tampon ntre trunchi i membrul superior; 5. - rolui special al omoplatului, care datorit marii sale mobiliti i nveliului su muscular bine reprezentat evit traumatismul" care este preluat aproape integral de clavicul. Mecanism de producere: 1. - Mecanismul direct (fig. 114) (mai rar) prin lovire cu un corp dur con-
tondent. Mecanismul direct printr-o lovitur cu un corp dur este ntlnit cu o frecven de doar 20%, dei clavicula este un os superficial expus unor astfel de traumatisme. 2. - Mecanismul indirect (fig. 115) prin cdere pe umr, ceea ce va duce la o accentuare a curburilor (mecanism de flexiune). Clavicula se fractureaz astfel prin accentuarea curburilor ei, cel mai frecvent n 1/3 medie. Majoritatea fracturilor se produc prin mecanism indirect n proporie de 80%. 3. - Un alt mecanism indirect este prin redresarea curburilor claviculei printr-o traciune brutal asupra braului aflat n abducie. Acest mecanism este rar ntlnit, iar fractura se produce la nivelul treimii externe.
idomastoidian i a muchiului pectoral mare. 5. - La nou nscut se poate produce fractura obstetrical prin manevre brutale n cursul naterii. Clasificare Fracturile de clavicul se clasific innd seama de sediul lor, deplasarea fragmentelor i starea ligamentelor coracoclaviculare n: 1. - fracturi ale treimii externe (rare) - 20%; 2. - fracturi ale treimii interne (foarte rare) - 5%; 3. - fracturi ale treimii medii (cele mai frecvente) - 75%.
Fig. 115 - Mecanismul indirect de producere a fracturilor de clavicul
4. - Fracturile se mai pot produce n mod excepional i prin contracia brutal i simultan a muchiului sternocle-
I. Fracturile treimii externe reprezint aproximativ 20% din totalul fracturilor de clavicul. Sunt descrise diferit n funcie de sediul fracturii i raportul ei cu anumite repere osoase. Fracturile treimii externe survin dup aplicarea unei fore traumatice care acioneaz pe umr de sus n jos.
Dup sediu exist cinci tipuri de raciuri ale claviculei externe: 1. - Fractura cu traiect pe inseria . Igamentelor coraco-claviculare cu ligamente intacte (fig. 116).
mente lezate (fig. 118). Este o fractur cu deplasare cunoscut sub numele de fractura Neer II. Clinic se va produce o deformare n treapt de scar", prin coborrea fragmentului extern de ctre greutatea membrului superior. Aceasta este o fractur reductibil la apsare i impune un diagnostic diferenial cu subluxaia acromio-clavicular. Diagnosticul este stabilit radiografie sau prin msurarea distanei acromio-sternale comparativ cu partea indemn.
Fig. 116 - Fractur transligamentar de clavicul fr deplasare Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo - articular special
Fig. 118 - Fractura Neer II
Fig. 117 - Fractura Neer I
2. - Fractura cu traiectul n afara ligamentelor coraco-claviculare (trapezoid i conoid) i ligamente intacte (fig. 117). Este o fractur far deplasare cunoscut sub numele de fractura Neer I. 3. - Fractur cu traiect n afara ligamentelor coraco-claviculare i liga-
4. - Fractur la nivelul suprafeei articulare a claviculei externe (fig. 119), cnd asistm adesea la instalarea n timp a unor artroze cu umr dureros. 5. - n afara acestora Latarget a mai descris o fractur prin smulgerea plcii coracoidiene a claviculei cu corticala superioar indemn care a fost denumit fractur prin clivaj orizontal a claviculei (fig. 120). Tratamentul fracturilor din treime extern cu deplasare este similar cu cel din luxaia acromio-clavicular, iar n
101
cele far deplasare tratamentul const n imobilizare n bandaj toracic Desault ::mp de 3-4 sptmni.
Fig. 119 - Fractur de clavicul extern la nivelul suprafeei articulare
se produce deplasarea fragmentelor i ascensionarea prii externe a claviculei prin contracia acestui muchi. 3. - Fractura situat n afara inseriei muchiului sternocleidomastoidian cnd fragmentul extern este tras n jos i nainte de muchiul pectoral mare. n fracturile 1/3 interne bolnavul prezint torticolis antalgic i un hematom n teaca sternocleidomastoidianului, diagnosticul de certitudine fiind cel radiologie. n fracturile fr deplasare tratamentul const n imobilizare n bandaj toracic Desault 3-4 sptmni, iar n fracturile cu deplasare tratamentul se realizeaz chirurgical prin fixare cu o bro Kirschner. III. Fracturile din treimea medie (fig. 121) sunt cele mai frecvente i au un traiect cuprins ntre ligamentul conoid extern i ligamentul costo-clavicular intern. Traiectul de fractur poate s fie transversal, oblic scurt, oblic lung sau spiroid. Uneori n fracturile spiroide din corticala inferioar sau superioar se detaeaz un fragment intermediar n arip de fluture" care se poate aeza perpendicular ameninnd tegumentele.
Fig. 120 - Fractura Latarget Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo - articular special
II. Fracturile treimii interne a claviculei se clasific astfel: 1. - Fractura ce trece prin inseria sternocleidomastoidianului. Este o fractur far deplasare datorit meninerii fragmentelor de muchiul subclavicular i de ligamentele costo-claviculare. 2. - Fractura situat medial de inseria sternocleidomastoidianului cnd
Fig. 121 - Fractur de clavicul in 1/3 medie
102
GHEORGHE TO M OAIA
Mai rar fractura poate s fie cominutiv sau bifocal. Fractura cominutiv, fractura cu dublu focar i fractura bilateral sunt considerate fracturi complexe. La copii fracturile 1/3 mijlocii se prezint sub dou aspecte: fractura subperiostal, far deplasare i fractura n lemn verde" care are o deformare unghiulara cu vrf antero-superior. Simptomatologie Descriem pentru exemplificare simptomatologia fracturilor din 1/3 medie a claviculei care sunt cele mai frecvente. La inspecie se observ poziia antalgic a bolnavului (poziia umil a lui Desault), cu capul nclinat de partea leziunii i trunchiul aplecat nainte, braul lipit de torace, cotul flectat i antebraul susinut de mna sntoas. Deformarea regiunii se datoreaz deplasrii fragmentelor care se produce astfel: fragmentul intern este ascensionat de muchiul stemocleidomastoidian n sus i napoi, iar fragmentul extern se deplaseaz sub aciunea gravitaiei, a pectoralului mare i deltoidului n jos, medial i nainte, producnd o nclecare a fragmentelor, scurtare i o angulare a lor. Umrul afectat este mai scurt cu 2-3 cm, iar echimoza n fosa supraclavicular i pe faa anterioar a toracelui apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectiveaz prin msurarea distanei acromio-sternale. La palpare se deceleaz durere n punct fix, diformitatea i semnele locale de certitudine ale fracturilor (mobilitate
patologic, crepitaii osoase i ntreruperea continuitii osoase). Impotena funcional a umrului este relativ fiind afectate n principal micrile de abducie, dar i micrile de rotaie ale braului. Examenul radiografie este cel care stabilete diagnosticul de certitudine i const n efectuarea unei radiografii din incidena AP cu o nclinaie a tubului Rx de 15 de jos n sus, pentru o mai bun vizualizare a fragmentelor fracturate. Examenul radiografie pune n eviden traiectul de fractur care de cele mai multe ori este oblic n jos i medial, deplasarea fragmentelor i eventualele fracturi i luxaii asociate. Evoluie Fracturile de clavicul evolueaz spre consolidare n 4-6 sptmni, chiar dac reducerea nu este perfect. De fapt o reducere perfect este imposibil datorit micromicrilor n focar produse odat cu respiraia. Dac fractura consolideaz cu scurtare se admite o diminuare a lungimii claviculei cu 1,5 cm care este compensat de articulaiile din jur: sterno-clavicular, acromio-clavicular, scapulo-humeral, bursa subacromio-deltoidian i spaiul de alunecare interscapulotoracic.
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - Tegumentare. Deschiderea focarului de fractur produs de regul de
103
un fragment osos ascuit. Necesit toalet chirurgical i fixare intern. b. - Vasculare. Datorit raporturilor de vecintate ale claviculei cu vasele subclaviculare se poate produce lezarea venei subclaviculare i mult mai rar a arterei subclaviculare. c. - Nervoase. Constau n leziuni ale ramurilor subclaviculare din plexul cervical superficial i ramurilor plexului brahial, prin neparea direct de ctre un fragment osos ascuit. Dac sunt lezate ramurile plexului brahial rezult afectarea sensibilitii i mobilitii membrului superior. Mai rar se poate produce o elongare a plexului brahial n cderile de la nlime prin ncercarea victimei de a se prinde de un suport din vecintate. d. - Viscerale. Se produc leziuni ale pleurei asociate cu hemotorace, pneumotorace, emfizem subcutanat i tulburri respiratorii grave. e. - Asocierea cu fracturi ale altor segmente osoase (cap humerai, acromion, glen, clavicula opus, coaste) sau cu traumatisme craniocerebrale i toracice n cadrul unor politraumatisme. 2. Complicaii locale tardive a. - Cluul vicios, voluminos, hipertrofie, dureros, cu angulare accentuat. Aduce prejudicii funcionale numai dac cluul produce compresiunea sau afectarea unor ramuri senzitive din plexul brahial. Necesit neuroliz i modelarea cluului. b. - Pseudartroza. Este frecvent mai ales dup tratamentul chirurgical i
mai rar dup un tratament ortopedic. Necesit rezolvare chirurgical prin decorticare osteoperiostic, osteosintez cu plac i uruburi i aport de grefa osoas din creasta iliac. c. - Osteita postfracturar. Apare dup interveniile chirurgicale, dar i dup fracturile deschise. d. - Cicatricile aderente de clavicul. Se produc prin cicatrizarea secundar a plgilor postoperatorii sau a plgilor dup fractur deschis avnd n vedere faptul c acest os este localizat imediat subtegumentar. e. - Redorile articulare ale umrului. Apar datorit imobilizrilor prelungite cu retracia i fibroza capsulei articulare i atrofia muchilor periarticulari. f. - Periatrita scapulohumeral. Apare datorit afectrii bursei subdeltoidiene i a prilor moi din vecintate. Tratament Primul ajutor n fracturile claviculei const n: imobilizare n earf sau bandaj Desault i administrare de medicaie antialgic sau infiltraii locale cu xilin 1%. Tratamentul fracturilor de clavicul este ortopedic i chirurgical. n majoritatea cazurilor tratamentul fracturilor este ortopedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault (fig. 122) sau aparat gipsat DesaultGerdy. Dac fracturile sunt fr deplasare timpul de imobilizare este de 7-14 zile la copil i 3-4 sptmni la adult. Aceast imobilizare permite micri imediate ale cotului, pumnului i degetelor. La sugar
104
GHEORGHE TO M OAIA
imobilizarea se face n bandaj toracic pentru o sptmn.
Fig. 122 - Imobilizarea fracturilor de clavicul n bandaj Desault Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
n fracturile cu deplasare se practic reducerea ortopedic i imobilizare. Reducerea ortopedic se realizeaz cu pacientul n ezut pe un taburet i chirurgul plasat n spatele lui care tracioneaz umrul n sus, napoi i n afar ajutndu-se de genunchiul homolateral plasat ntre omoplai (fig. 123) pentru a asigura contraextensia. Reducerea este uor de obinut dar dificil de meninut. Nici unul din mijloacele de imobilizare nu asigur o fixare perfect. Mijloacele de imobilizare cel mai des ntlnite sunt: 1. - Bandajul ncruciat la spate n form de opt (Watson-Jones) (fig. 124) care se aplic dup efectuarea reducerii astfel: se aeaz 2 pernie de vat nvelite n tifon pe faa anterioar a umerilor i n axil, dup care se trece o fa n mod repetat peste cei doi umeri ncrucindu-se n form de 8", cu spica la spate ntre omoplai.
Fig. 124 - Imobilizare n bandaj Watson Jones
Fig. 123 - Reducerea fracturilor de clavicul
Dup imobilizare se face control radiologie, iar bolnavul este sftuit s
105
doarm fr pern sub cap, doar cu pern ntre omoplai i supravegheat ndeaproape pentru a observa eventualele semne de compresiune vascular sau leziuni tegumentare, precum i pentru a ntri bandajul relaxat. 2. - Imobilizare cu ajutorul inelelor din vat i tifon tip Hidden (fig. 125) care const n confecionarea a dou inele aplicate pe cei doi umeri i solidarizate la spate cu ajutorul unor fei din tifon.
I. Indicaii absolute: 1. - fractura deschis; 2. - fractura nchis complicat cu leziuni vasculare; 3. - fractura cu fenomene de compresiune pe plexurile nervoase; 4. - fractura cu fragment intermediar aezat perpendicular pe clavicul datorit pericolului leziunilor tegumentare; 5. - fractura complicat cu leziuni pleuropulmonare; 6. - interpoziia de pri moi cu ireductibilitatea fracturii; 7. - fractura bifocal; 8. - fractura bilateral. II. Indicaii relative: 1. - imposibilitatea meninerii reducerii; 2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm, cu nclecare mare a fragmentelor; 3. - n scop estetic la femei. Tratamentul chirurgical are indicaii i n unele complicaii tardive cum ar fi osteitele cronice, pseudartrozele, cluul vicios. Tratamentul chirurgical ridic probleme n realizare innd cont de faptul c este necesar un abord relativ extins precum i de existena elementelor vasculo-nervoase din vecintate. Materialele de fixare cele mai folosite n practica osteosintezei claviculei sunt: 1. - Broa Kirschner (fig. 126). Este utilizat n fracturi transversale sau oblice scurte, dar este urmat de numeroase insuccese datorit fixrii insuficiente. Pentru a preveni migrarea breelor este absolut necesar ndoirea lor la ambele capete.
Fig. 125 - Imobilizare cu inele tip Hidden Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
3. - Imobilizare n aparat gipsat Desault-Gerdy. 4. - Imobilizare prin metoda Richet-Couteau efectuat pentru bolnavii politraumatizai care nu pot sta n picioare. In aceast situaie bolnavul este aezat n decubit dorsal cu umrul n afara pernei i membrul superior atrnnd la marginea patului cu antebraul sprijinit pe un taburet. Tratamentul chirurgical al fracturilor de clavicul are urmtoarele indicaii:
106 2. - Osteosinteza cu srm prin cerclaj. Se utilizeaz n fracturile oblice lungi. Realizeaz o fixare deficitar. Se asociaz de regul cu fixarea cu broe pentru a mri stabilitatea montajului. 3. - Osteosinteza cu plac i uruburi confer cea mai bun stabilitate (fig. 127). Se folosesc plci profilate, adaptate, sau plci semitubulare nguste fixate cu 4-8 uruburi.
GHEORGHE TOMOAIA
T'ra
Fig. 126 - Osteosinteza claviculei cu broa Kirschner Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo - articular special
Dar n aceast ultim situaie plcile proemin sub tegumente i devin deranjante motiv pentru care placa este mai bine s fie aplicat pe faa antero-inferioar aa cum recomand i coala A.O. n caz de fractur cominutiv cu fragmente detaate i lips de substan tegumentar se impune asocierea unei grefe osoase iliace pe lng osteosinteza cu plac i uruburi. Tratamentul chirurgical are numeroase inconveniente: supuraii, ntrzieri n consolidare, pseudartroze, cicatrici cheloide inestetice, fapt ce necesit pruden n aplicarea lui. In pseudartroze se practic avivarea capetelor osoase, decorticare osteoperiostic, fixare stabil cu o plac i uruburi i aport de grefa osoas (fig. 128).
Fig. 127 - Osteosinteza claviculei cu o plac i uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al pseudartrozei de clavicul Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
De regul placa cu uruburi se fixeaz printr-un abord practicat la 1,5 cm de marginea inferioar a claviculei. Placa poate fi aplicat pe os n moduri diferite: pe faa superioar, pe faa inferioar sau anterioar.
Dac exist lips mare de substan osoas grefa poate fi fixat cu unu sau dou uruburi prin plac. n fracturile treimii externe cu ruptura ligamentelor coracoclaviculare, pe lng osteosintez cu bro Kirschner, hobanaj (fig. 129) este necesar i ligamentoplastia.
107
Fig. 129 - Osteosinteza claviculei externe prin hobanaj
violente cnd se produc smulgeri ale unghiului supero-intern de ctre muchiul ridictor al scapulei sau ale unghiului inferior prin contracia muchiului rotund mare. Alteori fracturile scapulei sunt componentele unui politraumatism cnd pot fi omise sau neglijate n faa gravitii altor leziuni.
Cleidectomia parial intern sau extern are indicaie excepional.
3.7.1.2. Fracturile scapulei Scapula este un os de form triunghiular localizat n partea postero-superioar a toracelui (fig. 130). Fracturile scapulei sunt rare reprezentnd mai puin de 1% din totalul fracturilor. Elementele care contribuie la aceast frecven redus sunt: forma plat a osului, nveliul muscular bine reprezentat i marea sa mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte ea fuge" de traumatisme. Scapula este ataat de clavicul prin intermediul ligamentelor coraco-claviculare i se articuleaz cu humerusul la nivelul articulaiei gleno-humerale. Mecanism de producere Cel mai frecvent este direct prin aciunea unui agent contondent asupra scapulei, cnd se produc fracturi mai ales ale corpului i cnd se pot asocia chiar fracturi ale arcurilor costale. Mai rar mecanismul de producere este indirect prin contracii musculare
Fig. 130 - Schema anatomic a scapulei: 1- acromion; 2- cavitate glenoid; 3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi inferior; 6- unghi superior; 7- incizura scapulei; 8- proces coracoid; 9- spina scapulei.
Clasificare O clasificare a fracturilor scapulei este dat n funcie de interesarea topografic (fig. 131):
108
GHEORGHE TO M OAIA
- fracturi ale glenei (marginal anterioar, marginal posterioar, cominutive ale suprafeei articulare). 3. - fracturi ale proceselor: a. - acromion; b. - coracoid.
Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapulei: 1- fractura unghiului superointern; 2- fractura de acromion; 3- fractura de coracoid; 4- fractura de glen; 5- fractura colului anatomic; 6- fractura colului chirurgical; 1- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura fosei subspinoase; 9- fractura angulomarginal extern; 10- fractura unghiului inferior al omoplatului; 11fractura vertical a fosei subspinoase; 12fractura cominutiv stelat a fosei subspinoase; 13- fractura orizontal a fosei subspinoase. Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
1. - fracturi ale corpului scapulei: a. - fracturi ale fosei supraspinoase; b. - fracturi ale fosei subspinoase; c. - fracturi ale spinei scapulei. 2. - fracturi ale unghiurilor: a. - fracturi ale unghiului superointern; b. - fracturi ale unghiului inferior; c. - fracturi ale unghiului extern (glenei): - fracturi ale colului anatomic; - fracturi ale colului chirurgical;
Fracturile corpului scapulei. Se produc n urma unui traumatism direct de amplitudine mare i au traiecte orizontale, oblice sau verticale n fosa supraspinoas i subspinoas. Adesea se pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale claviculei sau, fracturi ale humerusului proximal. Datorit gravitii leziunilor asociate fracturile scapulei sunt adesea omise. Simptomatologia clinic este asemntoare unei contuzii toracice. Bolnavul cu fracturi ale corpului scapulei i menine braul n uoar abducie i i protejeaz toate micrile evitnd n special mobilizarea lateral a braului. La inspecie se observ tumefierea regiunii i echimoz local tardiv, iar la palpare se constat durere n punct fix exacerbat de micrile de inspir. Uneori, se percep i crepitaii osoase. Este prezent i o impoten funcional relativ a umrului. n fracturile fr deplasare, simptomatologia este foarte srac. Diagnosticul de certitudine este dat de examenul radiografie efectuat din 2 incidene: antero-posterioar i imaginea tangenial oblic. n incidena anteroposterioar bolnavul este n decubit dorsal cu omoplatul sprijinit pe caset, bra-
109
ul n abducie i retropulsie iar mna este plasat sub regiunea occipital. Evoluia este favorabil spre consolidare n 8-10 sptmni. Tratamentul este n majoritatea cazurilor ortopedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni. Dup scoaterea bandajului se vor ncepe exerciiile de recuperare funcional prin mobilizarea umrului. Mobilizarea umrului este absolut necesar chiar dac bolnavul acuz dureri persistente. Durerea i disconfortul pot persista ns luni de zile. Tratamentul chirurgical are indicaii rare fiind utilizat mai ales n fracturile cu traiect vertical. Se poate face osteosintez cu plci AO (fig. 132), plci n T" sau Y", broe Kirschner sau srm.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de pseudartoz i calus vicios i sunt lipsite de consecine funcionale. Complicaii grave cum sunt leziunile arterei axilare i ale plexului brahial au fost de asemenea semnalate. Fracturile unghiului extern (glenoidian) al scapulei. Sunt cele mai grave i urmeaz ca frecven dup fracturile corpului scapulei. Se pot produce n urma unei lovituri care acioneaz direct pe umr: anterior, posterior sau lateral. Fractura de regul este impactat i poate cuprinde colul anatomic, colul chirurgical sau glena. Dac fractura afecteaz colul anatomic traiectul acesteia ncepe de la marginea superioar a scapulei n apropierea tuberculului superior i se continu distal pn la tuberculul inferior al glenei. Sunt fracturi intraarticulare. Uneori pot detaa un fragment marginal anterior sau posterior din glen ceea ce predispune la luxaii recidivante scapulo-humerale. Clinic la examenul obiectiv se constat existena unui punct fix dureros subglenoidian nsoit de o impoten funcional relativ a umrului, iar examenul radiologie din incidena anteroposterioar evideniaz traiectul fracturii. Evoluia este favorabil spre consolidare, cea mai frecvent complicaie care apare dup o fractur asociat de glen fiind artroza. Tratamentul este ortopedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni.
Fig. 132 - Osteosintez scapulei cu plac i uruburi Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Fracturile colului chirurgical al scapulei. Au traiect de fractur care ncepe la nivelul incizurii scapulei i se continu distal pn la tuberculul infraglenoidian (fig. 133). n unele situaii prin impact asupra umrului, fractura de col chirurgical de scapul se poate asocia cu fractura claviculei i fractura primelor 2-3 coaste.
sete o caset curb aplicat n axil cu tubul Rx aezat proximal relev traiectul liniei de fractur. In fracturile cu deplasare suprafaa articular a glenei i coracoida constituie un singur fragment care este basculat n jos i nainte pretnd la un diagnostic diferenial cu luxaia scapulo-humeral. Repunerea fragmentului osos detaat la scapul n poziia sa anatomic duce la un rezultat funcional bun dar greu de realizat, rmnnd de cele mai multe ori o angulare marcat a glenei ce predispune la subluxaii sau luxaii scapulo-humerale. Dintre complicaiile imediate amintim: leziunile nervului circumflex, ale plexului brahial, ale vaselor axilare i leziuni musculo-tendinoase. n fracturile fr deplasare tratamentul este ortopedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault 3 sptmni, iar n fracturile cu deplasare se va face reducere i imobilizare n aparat gipsat toracobrahial cu braul n abducie 60, anteducie 30 40 i cotul flectat la 90, timp de 4-6 sptmni. Consolidarea are loc n 8-10 sptmni. Dac reducerea nu reuete se poate recurge la fixare intern cu o plac n T" i uruburi. Fracturile glenei. Sunt fracturi articulare i se produc prin impactul capului humeral asupra acesteia. Aa cum am artat exist fracturi marginale anterioare, marginale posterioare i fracturi cominutive ale suprafeei glenei.
Fig. 133 - Fractura colului chirurgical al omoplatului Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special.
Clinic n fracturile far deplasare constatm la inspecie c bolnavul ine braul n abducie i toate micrile umrului sunt dureroase. Tumefierea umrului i tergerea fosei subclaviculare sunt de asemenea prezente. Imaginile radiologice n incidena antero-posterioar i incidena perspectiva de avion" n care se folo-
111
Fracturile marginale ale glenei sunt observate n aproape 20% din luxaiile umrului. Aceste mici fragmente sunt cel mai bine vizualizate n imaginea radiologic axilar i este absolut necesar determinarea existenei lor deoarece pot fi utile n tratamentul subluxaiilor i luxaiilor recidivante scapulo-humerale. Extinderea unei fracturi glenoidiene poate fi cel mai bine demonstrat prin tomografie computerizat. Clinic se observ o impoten funcional relativ, durere la nivelul umrului, tumefierea regiunii scapulare. Fracturile cominutive sunt cauzate de un impact violent central i produc incongruene articulare i instabilitate. Tratamentul n fracturile fr deplasare este ortopedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni. n fracturile marginale anterioare cu fragment mare care expune la luxaii recidivante scapulo-humerale se poate face fixarea acestuia cu un urub. Fracturile acromionului. Fracturile acromionului se produc n urma unui traumatism violent care acioneaz direct asupra umrului. n aceast situaie un examen neurologic atent este foarte important deoarece un impact cu o asemenea magnitudine poate produce avulsia rdcinilor plexului brahial. Fracturile de acromion pot fi produse i printr-o deplasare n sus a capului humeral n luxaiile scapulo-humerale superioare n care se poate asocia i o leziune traumatic extins a coafei rotatorilor.
Dac se suspicioneaz o astfel de leziune este necesar evaluarea ei printr-o artrografie cu substan de contrast sau prin RMN. Linia de fractur este localizat la baza acromionului (cel mai frecvent), dar poate fi localizat i la nivelul corpului sau vrfului su. Din punct de vedere clinic umrul este aplatizat, dureros cu tumefiere, echimoz i sensibilitate local. La palpare se poate constata sensibilitate dureroas n punct fix i ntreruperea continuitii osoase acromiale. Abducia braului este foarte dureroas, iar micrile umrului sunt limitate. Diagnosticul este confirmat printr-o imagine radiologic antero-posterioar i una axilar. Diagnosticul diferenial se impune cu lipsa de consolidare a epifizei acromiale (os acromial"). Cnd avem dubii este necesar examinarea radiologic a ambilor umeri ntruct osul acromial" este prezent n 60% din cazuri. De asemenea, se impune i o distincie ntre osul acromial i o fractur veche de acromion, neconsolidat. Tratamentul fracturilor de acromion fr deplasare const ntr-o imobilizare n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni i o medicaie antialgic simptomatic. Dup suprimarea imobilizrii se vor ncepe exerciiile de mobilizare activ ale umrului pentru a evita fenomenele de periartit scapulo-humeral. Fracturile cu deplasare necesit uneori fixare intern cu broe Kirschner, uruburi AO sau srm pentru a evita
112
GHEORGHE TO M OAIA
impingementul" n spaiul subacromial sau deranjamentul articulaiei acromio-claviculare. Dac acromionul a fost fracturat n cursul luxaiei superioare a umrului se produce o leziune extins a coafei rotatorilor care trebuie reparat chirurgical. Leziunea trebuie suspectat dac fragmentul acromial este deplasat mult n sus i distana acromio-humeral este mrit. Acromiectomia trebuie s fie evitat deoarece produce slbirea deltoidului care este dezastruoas pentru funcia umrului. Fracturile coracoidei. Fracturile coracoidei sunt rare, cel mai frecvent producndu-se prin smulgere de ctre muchii i ligamentele ataate aici. Pe procesul coracoid se inser o serie de muchi i ligamente care joac un rol important n stabilizarea scapulei i contribuie la flexia umrului i a cotului. Muchii inserai pe coracoid sunt: capul scurt al bicepsului brahial, coracobrahialul i pectoralul mic. Ligamentele ataate de coracoid sunt ligamentul coraco-humeral, ligamentele coraco-claviculare i ligamentul coracoacromial. Traiectul de fractur intereseaz baza coracoidei, corpul sau vrful su. Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, coracoida fiind smuls prin contracia ligamentelor coracoclaviculare. Ea poate fi de asemenea smuls prin traciunea muchilor ataai de ea sau poate fi fracturat de impactul
capului humeral n luxaiile antero-interne subcoracoidiene ale umrului. Traumatismul direct este mai rar ntlnit i produce fractura coracoide: situat mai ales la baza sa. Deplasrile mari ale fragmentului osos fracturat se produc numai dac ligamentele coraco-claviculare sunt rupte. Clinic, leziunile recente sunt asociate cu durere local i sensibilitate in partea superioar a anului delto-peetoral, precum i durere la forarea in abducie a braului, flexia cotului i inspiraie profund. Dac procesul coracoid este mul: deplasat, fragmentul osos poate fi palpai n apropierea marginii axilei. Leziunile vechi pot cauza o simptomatologie dureroas vag care se accentueaz la micrile umrului. Uneori fora iniial poate duce li lezarea plexului brahial situat sub coracoid, dnd natere unei simptomatol:gii care impune o analiz atent. Alteori este lezat nervul suprasc:pular, paralizia lui putnd trece neobservat n favoarea leziunilor coafei roiatorilor. In acest caz este necesar o ele : tromiografie i o explorare a nervului. Pentru elucidarea diagnosticul J este necesar o radiografie a umrului n incidena antero-posterioar, dar i i imagine axilar este esenial pentru . evita unele greeli. Fracturile pot fi confundate i cu in nucleu de osificare secundar care pcaae apare proximal sau distal de coracoid. Tratamentul este ortopedic n majoritatea cazurilor i const n imobci-
113
zare n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni.
3.7.2. FRACTURILE HUMERUSULUI Fracturile humerusului cuprind: fracturile humerusului proximal, fracturile diafizei humerale i fracturile humerusului distal. 3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal Fracturile humerusului proximal afecteaz poriunea cuprins ntre interlinia articular scapulo-humeral i marginea inferioar a inseriei marelui pectoral. Fracturile humerusului proximal sunt leziuni frecvente i reprezint 4-5% din totalul fracturilor. Se pot ntlni la orice vrst, dar sunt mai des ntlnite la vrstnici datorit osteoporozei regionale. Rata cea mai sczut a incidenei fracturilor humerusului proximal apare n decada a treia de via, dup care frecvena lor ncepe s creasc pentru ambele sexe pn la vrsta de 50 de ani. Dup vrsta de 50 de ani raportul se schimb, fiind n proporie de 4:1 pentru femei. Fracturile pe teren patologic sunt rare, ns se constat o frecven sporit a metastazelor dup un cancer mamar sau cancer bronho-pulmonar. Mecanism de producere Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect prin cdere pe mn cu cotul n hiperextensie sau prin cdere pe cotul flectat.
Fig. 134 - Osteosinteza procesului coracoid cu un urub i srm Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Uneori apare un disconfort datorit slbirii muchilor i ligamentelor inserate aici. Dac ligamentele sunt lezate este necesar o imobilizare a umrului 6 sptmni sau chiar fixarea cu broe a articulaiei acromio-claviculare dac s-a produs luxaia acesteia. Fragmentele mari cu deplasare pot fi tratate prin osteosintez cu un urub transcoracoidian (fig. 134). n leziunile vechi se face excizia fragmentului deplasat i reataarea tendonului conjunct. Leziunile nervului suprascapular au un prognostic nefavorabil. De aceea explorarea timpurie a nervului este esenial.
Mecanismul direct se ntlnete cu r recdere n accidentele de circulaie printro lovitur aplicat asupra umrului. Contracturile musculare violente din crizele de epilepsie sau ocurile electrice pot produce de asemenea fracturi ale extremitii proximale a humerusului, cu predilecie avulsia marii tuberoziti sau fracturi-luxaii. Simptomatologie Simptomatologia este variabil n funcie de intensitatea leziunilor i tipul fracturii fiind mult mai accentuat n fracturile complete i fracturile asociate cu luxaia capului humerai. Simptomatologia este caracteristic i const n durere localizat subacromial, tumefierea umrului, echimoz, impoten funcional. La inspecie se constat un umr globulos intens tumefiat, iar distana acromio-epicondilian este scurtat fa de partea opus. Impotena funcional a umrului este total, umrul fiind imobilizat antalgic. La cteva zile de la accident apare echimoza Hennequin extins la bra i peretele toracic i care sugereaz cu claritate diagnosticul. Echimoza Hennequin este un semn patognomonic de fractur de col chirurgical humerai i se produce prin fuzarea hematomului post fracturar n interstiiile musculare din teaca muchilor pectoral mare i dorsal mare precum i n teaca vaselor braului.
La palpare se constat durere vie n punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepitaiile osoase i mobilitatea patologic trebuie cutate cu grij pentru a nu produce suferine suplimentare. In fracturile angrenate aceste semne lipsesc. ntruct humerusul proximal este bine acoperit de esuturi moi, iar semnele clinice imediate sunt de regul limitate, diagnosticul depinde n cea mai mare parte de examenul radiografie care trebuie fcut la orice bolnav cu durere permanent de umr dup un traumatism. Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic la care este asociat un examen radiografie. Examenul radiografie este extrem de important pentru identificarea i evaluarea poziiei fragmentelor fracturare, precum i a suprafeei articulare a glenei. Deoarece articulaia gleno-humeral este orientat oblic anterior la un unghi de 35, imaginile clasice AP i LL nu sunt concludente i creeaz confuzii prin suprapunerea imaginii capului humeral i a glenei. De aceea cele dou imagini sunt cel mai bine obinute prin orientarea fasciculului de raze X perpendicular i apoi paralel n planul scapulei. Aceste imagini pot fi efectuate fr scoaterea braului din imobilizare i fr disconfortul bolnavului. Ele se obin prin aplicarea unui suport sub scapula opus care s ridice umrul contralateral cu aproximativ 35. Aceste dou imagini iniiale denumite trauma series" (fig. 135). trebuie s fie standardizate n orice serviciu de urgen.
Traumatologie osteoarticular 115
r-1
Fig. 135 - Imaginile radiologice "trauma series" Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
oldului bolnavului iar placa fotografic deasupra umrului. n afara acestor trei imagini cunoscute se pot face i altele, cum ar fi imaginea apical-axilar Bloom-Obata i imaginea axiiar Velpeau (fig. 137) care vor furniza detalii n plus asupra deplasrii fragmentelor osoase, leziunilor glenei i eventualelor luxaii.
Pentru obinerea unor detalii n plus cum ar fi identificarea fracturilor glenei, stabilirea diagnosticului de luxaie anterioar sau posterioar este necesar i obinerea unei imagini axilare (fig. 136).
Fig. 137 - Imaginea axiiar Velpeau Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
De asemenea, mijloacele de imagistic modern cum sunt tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic (IRM) ne ajut la stabilirea corect a diagnosticului i evaluarea leziunilor coafei rotatorilor.
Fig. 136 - Imaginea axiiar
Aceasta poate fi fcut cu bolnavul n decubit dorsal cu braul n abducie de 50 i mna sprijinit de un suport de perfuzie. Tubul Rx este plasat n dreptul
Tomografia computerizat identific cu uurin leziunea Hill-Sachs, modificrile marginilor cavitii glenoide, prezena corpilor strini, precum i orientarea glenei i a capului humeral. Tomografia computerizat (TC) este superioar rezonanei magnetice n depis-
FC E M :C :S z ise. Ea este o metod BBKntt ne i In detectarea fractu! |;i i uesccsolidate, n aprecierea mriri u: i r- i.sn: tuberozitilor i n apreo r a a . mrimii suprafeei articulare caprtase in impresiunea capului humeImagistica prin rezonan magne:ic (IRM) este utilizat pentru a evalua leziunile esuturilor moi ale coafei rotatorilor, leziunile neuro-vasculare, precum i a osteonecrozei. Osteonecroza nu poate fi apreciat radiografie dect dup 2-4 ani, dar rezonana magnetic o poate detecta naintea oricrei vizualizri radiografice. Un avantaj al IRM este c nu furnizeaz radiaii ionizante, dar are i dezavantajul c imaginea osoas pentru fracturi nu este clar. n schimb ea poate detecta leziuni mai mici de 1 cm ale coafei rotatorilor. In ultimul timp este utilizat frecvent i artroscopia articulaiei umrului, mai ales n sindroamele dureroase cu alterarea funciei articulare sau n cazul instabilitilor articulare. Artroscopia este un mijloc modern de investigaie a leziunilor labrumului articular i ale capsulei, precum i a leziunilor coafei rotatorilor i permite de asemenea i repararea esuturilor moi articulare i periarticulare. Clasificare Este dificil s comparm multiplele suprapuneri i terminologii pentru a evalua fracturile humerusului proximal i fracturile-luxaii. Pentru identificarea
fracturilor humerusului proximal s-au folosit mai multe clasificri dintre care: 1. Clasificarea anatomic. Conform acestei clasificri (fig. 138) fracturile extremitii proximale a humerusului sunt mprite astfel: fracturi de cap humerai, fracturi ale colului anatomic (subcapitale), fracturi ale colului chirurgical: angrenate n abducie i adducie, fracturi neangrenate, fracturi ale marii tuberoziti (trohiter), fracturi ale mici tuberoziti (trohin), fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher (n K), fracturi cu patru fragmente (detaeaz n plus i trohinul), fracturi cominutive, fracturi-luxaii i fracturi-decolri la
Fig. 138 - Clasificarea anatomic a fracturilor humerusului proximal Dup A. Voinea, N. Gorun - Practica osteosintezei metalice
Folosirea acestei clasificri axate pe criteriul strict anatomic i-a pierdut din utilitatea practic ntruct multe
117
fracturi sunt combinate, iar rezultatele tratamentului sunt diferite. 2. Clasificarea AO. Este mult utilizat avnd n vedere folosirea unui limbaj comun indispensabil pentru evaluarea diferitelor fracturi i instituirea tratamentului adecvat. Codificarea numeric folosit pentru humerusul proximal este stabilit prin cifra 1.1., iar grupele lezionale principale sunt etichetate astfel: 1.1.A - fracturi extraarticulare; 1.1.B - fracturi extra i intraarticulare, iar 1.1.C - fracturi articulare (fig. 139).
Fiecare grup lezional este mprit la rndul ei n alte trei subgrupe numerotate de la 1 la 3. Prin urmare asocierea dintre litera caracteristic grupei lezionale i cifra prin care se face urmtoarea subdivizionare constituie codul alfanumeric al principalelor leziuni. Detalierea grupelor i subgrupelor de fracturi implic un spaiu mrit care depete limitele actualei monografii, ele fiind descrise n amnunime n cartea intitulat Fracturile humerusului proximal" aprut la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub semntura autorului. 3. Clasificarea Neer. n ultimul timp este tot mai mult utilizat o clasificare mai practic propus de Neer n 1970 (fig. 140) bazat pe absena sau prezena unuia sau mai multor din cele patru segmente majore, aa cum le-a definit Codman (fig. 141). Codman a apreciat c fracturile humerusului proximal apar de-a lungul vechilor cicatrici epifizare ce separ suprafaa articular, diafiza, marea i mica tuberozitate n cele patru segmente distincte. Cheia nelegerii acestui sistem cu patru segmente (pri) este de a-1 considera mai degrab ca un concept. Cele patru segmente majore care alctuiesc humerusul proximal sunt urmtoarele: a. - Segmentul articular, cnd traiectul de fractur este localizat la nivelul colului anatomic. b. - Diafiza humeral, cnd traiectul de fractur este localizat la nivelul colului chirurgical.
ar
A1 A2
m
A3
Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor humerusului proximal Dup Mulier, Nazarian, Koch Classification AO des fractures
118
GHEORGHE TO M OAIA
c. - Marea tuberozitate cu muchii i tendoanele ataate: supraspinos, subspinos. rotundul mic. d. - Mica tuberozitate cu inseria subscapularului.
Aceast clasificare permite diferenierea leziunilor mai puin grave fr deplasare, de leziunile grave cu deplasare i poate aprecia integritatea aportului sanguin al suprafeei articulare.
Patru pri
Segment articular
col
anatomic
Segment diafizar col chirurgical
Marea tuberozitate
Mica tuberozitate
Fracturaluxaie Anterior
Posterior mpresiunea' capului humeral*
Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
119
Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusului proximal definite de Codman Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
De asemenea, poate aprecia dac coafa rotatorilor a fost afectat sau nu. Relaiile fiecruia din aceste patru segmente trebuie identificate cu grij pe radiografiile iniiale. Cnd oricare din cele patru segmente majore este deplasat mai mult de 1 cm sau este angulat peste 45, fractura este considerat cu deplasare. 1. - O fractur fr deplasare sau cu minim deplasare este considerat ca o fractur cu o parte, indiferent de numrul liniilor i al segmentelor implicate. n acest tip de leziuni, periostul, capsula articular i ataamentul coafei rotatorilor menin fragmentele fracturate mpreun i nu afecteaz aportul sanguin al suprafeei articulare. Fracturile fr deplasare beneficiaz de un tratament ortopedic prin imo-
bilizare n bandaj toracic urmat de exerciii funcionale timpurii menite s previn redorile articulare. 2. - Fracturile cu dou pri includ deplasrile izolate ale capului humeral (segmentul articular), cnd linia de fractur este localizat la nivelul colului anatomic, ale segmentului diafzar cnd linia de fractur este localizat la nivelul colului chirurgical i fracturile cu deplasare ale micii i marii tuberoziti. n leziunile ntlnite la nivelul colului chirurgical fractura poate s fie cu angulare, deplasare sau cominuie. 3.-0 fractur cu dou pri cu deplasarea marij. tuberoziti este adesea acompaniat de luxaia anterioar a capului humeral, iar cnd exist o fractur cu deplasare izolat a micii tuberoziti trebuie avut n vedere o luxaie posterioar a capului humeral pn cnd studiile imagistice pot infirma diagnosticul. 4. - Fracturile cu trei pri cuprind deplasarea a trei segmente majore: capul humeral, diafiza i o tuberozitate. Fractura este situat la nivelul colului humeral chirurgical. Muchii ataai de tuberozitatea intact rotesc suprafaa articular n direcia aciunii lor. De exemplu, n cazul unei fracturi cu trei pri cu deplasarea marii tuberoziti, tuberozitatea mic intact ataat de capul humeral l va rota pe acesta n adducie i posterior. Suprafaa articular este direcionat posterior, iar diafiza este deplasat intern prin traciunea pectoralului mare. In fractura cu trei pri cu deplasarea mici tuberoziti, marea tuberozitate intact ataat de capul humeral
120
GHEORGHE TO M OAIA
rotete suprafaa articular astfel nct aceasta privete n abducie i anterior. Aceste fracturi pot fi bine vizualizate n imaginea axilar 5. - In fractura cu deplasare cu patru pri fiecare segment major este deplasat, iar vascularizaia capului humeral este adesea compromis (fig 142). 6. - Fracturile cu impresiune articular i fracturile cu despicarea capului humeral sunt considerate separat. Termenul de fractur-luxaie este utilizat pentru a sugera c segmentul articular este subluxat sau luxat. Fracturile cu deplasare cu 1, 2, 3 sau 4 pri pot acompania o luxaie anterioar sau posterioar a capului humeral. Diagnosticul diferenial al fracturilor extremitii proximale a humerusului se face cu:
artera acromal artera circumfiex humeral posteroar
a. - contuzia simpl a umrului; b. - fractura colului scapulei; c. - luxaia scapulo-humeral; d. - fractura acromionului; e. - periartrita scapulo-humeral; f. - luxaia acromio-clavicular. Evoluia este de obicei bun fiind o zon cu esut osos bine vascularizat, consolidarea obinndu-se n medie n 4-6 sptmni, ns prezena complicaiilor imediate i tardive umbrete prognosticul funcional.
Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Leziuni tegumentare cu deschiderea focarului de fractur mai ales prin nepare dinuntru n afar. Necesit
artera coracoacromial artera subclavcular ramur i c atore artera axilar artera subscapular artera circumfiex humeral anterioar t '
v artera brahial
Fig. 142 - Vascularizaia extremitii proximale a humerusului
121
toalet chirurgical i osteosintez cu broe Kirschner. b. - Imposibilitatea reducerii fracturii datorit interpoziiei capsulei sau a lungii poriuni a bicepsului, situaie care necesit tratament chirurgical. c. - Leziuni nervoase n special ale nervului axilar, cu precdere n fracturile colului chirurgical. Sunt evideniate prin decelarea hipoesteziei tegumentare n zona deltoidian precum i a tulburrilor motorii prin paralizia deltoidului. d. - Leziuni vasculare mai ales prin afectarea vaselor axilare n fracturile cu mare deplasare cu gravitate deosebit i care impun un tratament chirurgical adecvat. e. - Leziunile coafei rotatorilor care reprezint stabilizatorul dinamic al articulaiei gleno-humerale i care conduc la instalarea unui sindrom de impingement". Necesit o evaluare prin rezonan magnetic, iar n caz de rupturi extinse un tratament chirurgical prin repararea coafei rotatorilor mai ales la tineri i la atlei. Cel mai corect astzi repararea coafei rotatorilor se face pe cale artroscopic. 2. Complicaii tardive a. - Neconsolidrile sunt frecvente i se pot ridica pn la 23% n anumite situaii. b. - Consolidrile vicioase n angulaie antero-lateral cu deformare n varus i limitarea abduciei. Duc la o simptomatologie sever dac angularea este mai mare de 40
cnd se recomand osteotomie i fixarea cu plci modelante n T" sau plci n form de trifoi (Cloverleaf plate). c. - Necrozele avasculare apar mai frecvent n fracturile cu patru pri i n fracturile-luxaii i implic un tratament prin artroplastie cu ajutorul endoprotezelor de umr. d. - Pseudartrozele prin interpoziia lungii poriuni a bicepsului brahial. Necesit aport de grefa osoas i fixare cu plci i uruburi. e. - Miozita osificant observat prin apariia unor formaiuni osoase n jurul fragmentelor capului, cunoscute sub denumirea de os pericapsular". Tratamentul este chirurgical dar numai dup ajungerea lor la maturitate. f - Instabilitile articulare glenohumerale multiple pot apare n urma unei impresiuni a marginii glenei pe capul humeral (leziune Hill-Sachs) (fig. 143), dup luxaii gleno-humerale.
Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs depresiune n capul humeral produs de marginea posterior a glenei
Instabilitile pot fi depistate pe baza unor teste speciale cum ar fi testul
122 zrrehensiunii, testul sertarului anterior, testul pivotului i altele. Tratamentul lor este complex i impune intervenii chirurgicale n funcie de varietatea leziunii. Tratament Exist o serie de consideraii de ordin general care individualizeaz tratamentul n funcie de particularitile fracturii. Unele fracturi sunt dificil de tratat datorit leziunilor asociate ale capsulei i coafei rotatorilor, iar ntrzierea tratamentului duce la fixarea tuberozitilor n anumite poziii i chiar apariia necrozei avasculare a capului humerai. 1. Tratamentul ortopedic este cel mai mult utilizat n fracturile cu o parte (fracturi fr deplasare sau cu minim deplasare) care reprezint 80% din totalul fracturilor humerusului proximal, cnd fragmentele sunt meninute mpreun de periostul intact i coafa rotatorilor. Aceste fracturi necesit o imobilizare iniial n bandaj toracic Desault sau bandaj Velpeau (fig. 144) pn la consolidarea lor clinic.
GHEORGHE TO M OAIA
Consolidarea clinic se produce cnd capul humeral i diafiza se rotesc mpreun n micrile de rotaie ale antebraului fixat n flexie (fig. 145).
Fig. 145 - Evaluarea clinic a consolidrii osoase n fracturile humerusului proximal Dup Clayton A. Peimer - Surgery ofthe hand and upper extremity.
Fig. 144 - Bandajul toracic Velpeau Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity
De regul imobilizarea dureaz 3 sptmni, dup care bolnavul va ncepe exerciiile funcionale, atenia fiind ndreptat spre evitarea exerciiilor pasive care pot deplasa fractura. Exerciiile de recuperare implic un program intens efectuat pe o perioad ndelungat, dar o recuperare total se poate obine la aproximativ 6 luni de la accident. In fracturile cu deplasare, imobilizrile n aparate toraco-brahiale de abducie (fig. 146) nu sunt indicate pentru a duce fragmentul distal n continuarea celui proximal, ntruct n aceast poziie muchii coafei rotatorilor mresc abducia capului humeral, iar pectoralul mare i dorsalul mare tracioneaz diafiza medial i anterior. Gipsurile de atrnare Caldwell (fig. 147) au fost utilizate de muli autori
123
n tratamentul fracturilor cu deplasare ale colului humeral chirurgical, ns acestea au inconvenientul c pot produce o ndeprtare a fragmentelor sau pot mri subluxaia inferioar gleno-humeral.
bolnavii cu leziuni multiple imobilizai la pat sau la cei cu fracturi cominutive instabile. 2. Tratamentul chirurgical are azi indicaii largi n fracturile humerusului proximal cu deplasare, care cuprind aproximativ 20% din totalul acestora. Este bine cunoscut faptul c fracturile cu deplasare incorect reduse pot bloca micrile articulare i pot produce o durere permanent. Tratamentul chirurgical este selectiv pentru fracturile cu deplasare n funcie de tipul leziunii, cele mai complicate tehnici aplicndu-se numai pacienilor far risc operator, activi i cu speran de via rezonabil. Trebuie apreciat faptul c media de vrst a bolnavilor cu fracturi cu deplasare este de 45-55 de ani i c majoritatea sunt tratai chirurgical. La btrni, persoane tarate, o reducere anatomic pe cale chirurgical nu este totdeauna necesar pentru un rezultat funcional satisfctor, avnd n vedere riscurile la care sunt expui. Articulaia gleno-humeral are o mobilitate mare astfel nct unele micri dac sunt reduse nu constituie un handicap major. S-au folosit multe tehnici de fixare printre care amintim: plcile AO n "T" cu uruburi (fig. 148), broele Kirschner (fig. 149), tijele Hackethal, tijele Rush etc. In fracturile fr deplasare tratamentul chirurgical nu i gsete utilitatea, aceste fracturi se vindec aproape ntotdeauna prin imobilizare n bandaj toracic n aproximativ 3 sptmni.
Fig. 146 - Aparat gipsat toraco - brahial de abductie
Fig. 147 - Gipsul de atrnare Caldwell
Traciunea continu cu braul la zenit cu o bro trans-olecranian folosit n tratamentul fracturilor colului humeral chirurgical este rezervat la
124
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 148 - Osteosinteza cu plac AO n"T" i uruburi a fracturii de col humerai chirurgical Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
osoas bun pot fi utilizate uruburile AO de spongie introduse printr-un abord anterior dinspre diafiz, ns este dificil introducerea lor n capul humeral deoarece pot afecta de multe ori suprafaa articular. Cu toate c niciunul din esuturile moi nu rmne ataat de capul humeral, datorit aportului sanguin transmis prin tuberoziti nu apare ntotdeauna necroza segmentului articular. Ca i alternativ hemiartroplastia se dovedete a avea rezultate bune mai ales la vrstnici. Endoproteza este implantat n retroversie de 30-40 fa de condilii humerali (fig. 150).
Fig. 150 - Endoprotez de umr Fig. 149 - Osteosintez cu broe Kirschner a fracturilor humerusului proximal Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
In fracturile cu 2 pri cu deplasarea fragmentului articular tratamentul chirurgical nu este nc precis conturat. Astfel la pacienii activi cu rezisten
In fracturile cu 2 pri cu deplasarea segmentului diafizar (traiectul de fractur este localizat la nivelul colului humeral chirurgical) se poate ncerca: a. - Reducere nchis; b. - Reducere nchis i broe percutane;
125
c. - Reducere deschis i fixare intern cu broe, srm, agrafe, tije Rush, tije Hakethal, plac i uruburi (placa AO n T"), placa modelat - cloverleaf plate" i placa PHILOS" (fig 151). Mai recent au fost utilizate i tijele blocate RussellTaylor; d. - Traciune continu, utilizat excepional.
crile capului humeral face reducerea nchis extrem de dificil, iar tratamentul neoperator nu a dat rezultate bune. Segmentul articular pstreaz suficiente esuturi moi ataate pentru a-i pstra vitalitatea, fapt ce permite o reducere deschis i fixare intern. Este necesar un abord delto-pectoral extins, iar tuberozitile sunt primele reduse i fixate cu fir de sutur neresorbabil sau fir de srm trecut transfixiant. Capul humeral este apoi fixat la diafiz prin diferite mijloace cum ar fi placa AO n T", banda de tensiune (fig. 152), etc. La vrstnici cu osteoporoz marcat, se indic i hemiartroplastia umrului.
M'/'y
t'A ti / ; / ;rl y,
'
///.' fj'" i
m M \
Ri
il
Vv
Fig. 151 Placa PHILOS (dup AO Principles of Fracture Management")
Fracturile cu deplasarea marii tuberoziti se pot fixa cu fire nere-sorbabile sau dac fragmentul osos este mare se poate fixa cu un urub, iar coafa rotatorilor va fi reparat n acelai timp. Fracturile cu deplasarea micii tuberoziti nu necesit un tratament special, ns dac blocheaz rotaia intern este necesar reducerea i fixarea ei tot cu fire neresorbabile. In fracturile cu trei pri cu deplasare, imposibilitatea de a controla mi-
Fig. 152 - Osteosintez cu ajutorul benzii de tensiune Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
In fracturile cu patru pri cu deplasare, segmentul articular este lipsit de esuturi moi ataate, iar vascularizaia este compromis. Incidena necrozei
. iscL^ars este de 80-90% dup reducere i fixare intern datorit leziunilor ascalare (fig. 142) astfel nct este preferabil hemiartroplastia de umr. In fracturile-luxaii este necesar reducerea luxaiei, fixarea tuberozitilor i apoi fixarea capului humeral cu unul din mijloacele de osteosintez descrise anterior. Multe din acestea evolueaz cu necroz avascular a capului humeral ce face necesar o artroplastie de umr ntr-o etap ulterioar. Poziia cea mai convenabil a bolnavului n cursul abordului chirurgical este aceea de scaun dentar (dental chair") (fig. 153).
nchis. n aceast ultima situaie este indicat transplantarea micii tuberoziti cu inseria subscapularului n defectul capului i fixarea cu un urub dup metoda McLauglin. La un defect de nfundare de peste 45% sau luxaie mai veche de 6 luni se recomand artroplastia umrului. In fracturile cu despicarea capului humeral (fig. 154) rezultate n urma unui impact violent al capului pe glen suprafaa articular va fi divizat ntr-un numr de fragmente. Dac fractura este constituit din 2-3 fragmente poate fi redus chirurgical i fixat cu uruburi sau alte mijloace de osteosintez. Dac sunt mai multe fragmente se impune o hemiartroplastie cu fixarea tuberozitilor i repararea coafei muchilor rotatori.
Fig. 153 - Poziia operatorie de "scaun dentar"
lllfllli
In fracturile cu impresiunea capului humeral rezultate mai ales dintr-o luxaie recent cu un impact sever al capului humeral pe marginea glenei, tratamentul va fi variabil n funcie de vechimea leziunii i mrimea defectului capului humeral. Dac defectul capului este mai mic de 20% din suprafaa articular, articulaia este stabil dup reducere nchis, iar dac defectul osos cuprinde 20-45% din suprafa, articulaia este adesea instabil dup reducerea
ij|
Fig. 154 - Fractur cu despicarea capului humeral, operat
127
3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale Intereseaz poriunea aproape cilindric a humerusului delimitat proximal de marginea distal a inseriei pectoralului mare i inferior de o linie convenional trecut la 4 cm deasupra articulaiei cotului. Sunt leziuni frecvente i reprezint 4% din totalul fracturilor. Se ntlnesc mai mult la aduli i mai rar la vrstnici, dar pot apare i n cursul naterii, aa numita fractur obstetrical. Mecanism de producere Fracturile diafizei humerale sunt rezultatul unor impacte traumatice directe care acioneaz asupra braului cum ar fi: cderi, lovituri directe, accidente de circulaie, zdrobiri. Prin urmare multe din aceste fracturi sunt cu leziuni deschise. Fracturile se mai pot produce i n urma unui traumatism indirect prin cdere pe mn sau pe cot sau prin torsiunea brutal a braului.
Clasificare Cele mai multe fracturi se ntlnesc n treimea medie, traiectul lor fiind transversal, oblic lung, oblic scurt i spiroid (fig. 155). Se mai pot ntlni i fracturi cominutive (plurifragmentare), fracturi spiroide cu fragment intermediar precum i fracturi bifocale. Fracturile diafizei humerale pot fi apreciate i n baza clasificrii AO (fig. 156) a colii elveiene a lui Mtiller i au fost descrise n partea introductiv a cursului.
Ai
A2
A3
B1
B2
B3
Fig. 155 - Diferite traiecte de fracturi ale diafizei humerale
Fig. 156 - Clasificarea AO a fracturilor diafizei humerale Dup AO-Classification des fractures
128
GHEORGHE TO M OAIA
Fracturile incomplete i fracturile far deplasare sunt rare la nivelul diafizei humerale, majoritatea fracturilor fiind deplasate sub aciunea deltoidului, pectoralului mare i a muchilor scapulo-humerali. Simptomatologie Este necaracteristic n fracturile far deplasare i specific n fracturile cu deplasare. n fracturile cu deplasare vom constata urmtoarele: La inspecie bolnavul prezint tumefierea i deformarea braului nsoit de echimoz i o scurtare a distanei acromio-epicondiliene apreciat comparativ prin msurare pe braul opus. La palpare vom decela durere n punct fix asociat cu semnele de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologic, crepitaii osoase, ntreruperea continuitii osoase, netransmiterea micrilor n segmentul distal) care trebuie cutate cu grij pentru a nu leza nervul radial ce trece prin anul de torsiune pe partea posterioar a diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal. De aceea este obligatorie, n toate fracturile diafizei humerale, explorarea nervului radial distal de fractur solicitnd bolnavului s efectueze flexia dorsal a pumnului i abducia policelui. De asemenea, se impun i aprecierea pulsului la artera radial, culorii tegumentelor i mobilitii degetelor pentru a preveni complicaiile vasculare. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice la care se asociaz i un examen radiografie de fa i profil care
va stabili traiectul liniilor de fractur, deplasarea fragmentelor i elimin o eventual leziune pe os patologic (metastaz, condrosarcom, osteit etc.). Evoluie. Fracturile necomplicate transversale consolideaz n aproximativ 8 sptmni, iar fracturile spiroide i oblice lungi ntr-un interval de 6 sptmni. Humerusul are o mare capacitate de consolidare chiar dac reducerea nu este perfect. Complicaii 1. Complicaiile imediate locale: a. - Leziuni tegumentare - deschiderea focarului de fractur produs fie de un traumatism direct, fie prin neparea tegumentelor de ctre un fragment osos ascuit. Necesit toalet local i fixare intern. b. - Leziuni vasculare - prin lezarea vaselor humerale. Conduce la un hematom compresiv i are indicaie de tratament chirurgical n urgen de reparare vascular. c. - Leziuni nervoase - prin afectarea cu precdere a nevului radial i mai rar a nervului median sau ulnar. Nervii pot fi lezai prin contuzie sau secionai n cursul traumatismelor sau a manevrelor de reducere. Paralizia nervului radial se traduce prin poziia caracteristic a minii n gt de lebd". d. - Interpunere de mase musculare sau periost - cu imposibilitatea reducerii.
129
2. Complicaii locale tardive: a. - ntrzierea n consolidare mai frecvent n treimea medie datorit vascularizaiei slabe, corticalei ngroate i a contactului interfragmentar mai redus. b. - Pseudartroza. Const ntr-o lips de consolidare osoas, iar radiologie opercularea capetelor fracturate cu esut osos dens i un spaiu clar interfragmentar. Se ntlnete mai frecvent n fracturile transversale, cu deplasare sau dup tratament chirurgical. Tratamentul pseudartrozei const n decorticare osteo-periostic dup Jude, avivarea capetelor osoase, osteosintez cu plci i uruburi, aport de grefe osoase din creasta iliac. c. - Consolidarea vicioas cu angulare i scurtare. O angulaie de 30 n plan anteroposterior i 20 n plan lateral este inacceptabil pentru humerus chiar dac exist o funcionalitate adecvat. Membrul superior fiind un membru de atrnare se admite, totui, o scurtare de pn la 2 cm. d. - Osteita cronic - dup fractur deschis conduce adesea la pseudartroze fstulizate, redori articulare, tulburri trofice. e. - Afectarea tardiv a nervului radial - prin nglobare n cluul vicios care necesit neuroliz i degajarea lui. Paralizia de nerv radial este o complicaie care nu necesit totdeauna intervenie chirugical de urgen. Se trateaz mai nti fractura, iar dup 8 sptmni se intervine fie elibe-
rnd nervul din calus (neuroliz) fie practicndu-se sutura acestuia (neurorafie). Sutura nervului se face n urgen numai n caz de seciune clar, dar de cele mai multe ori nervul este contuzionat, impunnd repararea lui tardiv aa cum am artat mai sus. Tratament Primul ajutor const n imobilizarea cu dou aele de o parte i de alta a braului fixate cu o fa, iar antebraul este atrnat de gt cu o earf. In general este agreat ideea c cele mai multe fracturi ale diafizei humerale consolideaz printr-un tratament neoperator, dei n unele situaii exist indicaii pentru osteosintez. Rezultate ncurajatoare raportate n fixarea intern i crearea de instrumentar adecvat au condus la extinderea indicaiei chirurgicale pentru aceste fracturi. Totui tratamentul operator genereaz o rat mai mare a infeciilor, a neconsolidrilor i paraliziilor de nerv radial comparativ cu tratamentul ortopedic. Cu toate c tratamentul ortopedic rmne metoda de preferat n aceste fracturi, exist o serie de inconveniente cum ar fi completa imobilizare i coaptare care nu pot fi realizate niciodat. Insuccesul obinerii consolidrii este o complicaie frecvent a fracturilor complexe, segmentare, cominutive i a fracturilor cu mare deplasare i infectate. Observaia general sugereaz c incidena neconsolidrilor crete n fracturile situate n apropierea articulaiei cotului, n fracturi cu interpunere de
130
GHEORGHE TO M OAIA
esuturi moi i n fracturi asociate cu leziuni vasculo-nervoase. Nervul radial este vulnerabil n fracturile din treimea medie i distal, explorarea lui fiind obligatorie dac funcia a fost pierdut, mai ales dup reducere nchis. nainte de nceperea oricrui tratament trebuie s avem n vedere urmtoarele: 1. - Humerusul este cel mai mobil dintre oasele lungi, ceea ce duce la o minimizare a stresului rotaional, motiv pentru care o imobilizare rigid nu este necesar. 2. - Humerusul nu este un os de sprijin prin urmare forele de compresiune nu constituie un factor de scurtare i nu modific semnificativ rezultatul final. 3. - Repunerea fragmentelor fracturate este facilitat de poziia fiziologic i de relaxarea musculaturii inserate pe humerus sub influena gravitaiei. I. Tratamentul ortopedic este reprezentat de reducerea fracturii urmat de imobilizare. Reducerea ortopedic se poate realiza n urgen cu bolnavul aezat pe un scaun cu axila sprijinit de sptarul acestuia, protejat de o pelot de vat i cotul flectat la 90. Se exercit o presiune pe antebra corectndu-se rotaia i angularea fragmentelor. 1. - Dup reducere se imobilizeaz braul pe o atel modelant n U" care se ntinde de la nivelul umrului i trece pe partea lateral a braului apoi pe sub cot pn n axil (fig. 157).
Fig. 157 - Atela modelant n "U"
2. - Imobilizarea se mai poate realiza i cu ajutorul unui aparat gipsat toracobrahial cu braul n abducie de 60, anteducie de 30 i cotul flectat la 90. Perioada de imobilizare este de 6-8 sptmni. 3. - Sarmiento a introdus n 1973 aa numita mnec funcional (fig. 158), care const n aplicarea unui manon confecionat din material sintetic la nivelul braului fr ca reducerea s fie perfect i care permite o mobilizare a cotului. Valoarea lui este deosebit pentru c permite contraciilor musculare s reduc fractura i s menin funcia braului. 4. - Dac reducerea nu reuete se imobilizeaz cu aparatul gipsat de atrnare - tip Caldwell (fig. 159) n care se poate ngloba o greutate de 1-2 kg timp de 3 sptmni, dup care se nlocuiete cu un bandaj toracic Desault pentru alte 3 sptmni.
131
ortostatism i necesit n urmrirea evoluiei controale radiografice repetate. II. Tratamentul chirurgical. Majoritatea autorilor sunt de acord c tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele circumstane: eecul tratamentului ortopedic; fracturi cu seciune de nerv radial; fracturi cu leziune de arter humeral; fracturi deschise de tip I, II i III (Gustillo-Anderson); bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bilaterale; fracturi ale diafizei humerale asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale; fracturi patologice; fracturi de humerus asociate cu fracturi de aceeai parte ale antebraului (cot balant); ntrzieri n consolidare; pseudartroze. Indicaiile tratamentului chirurgical depind de tipul leziunii, starea esuturilor locale i timpul scurs de la accident. Dintre mijloacele de osteosintez amintim: 1. - Placa de osteosintez (fig. 160), care ofer un confort mrit i permite o vindecare a fracturilor necomplicate n 6-8 sptmni. Pot fi utilizate plcile de compresiune dinamic cu diametrul urubului de 4,5 mm, dar i plcile de osteosintez cu compresiune static. In opinia grupului A O indicaiile osteosintezei fracturilor diafizei humerale cu plac i uruburi sunt:
Fig. 158 - Mneca funcional a lui Sarmiento utilizat n fracturile diafizei humerale Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 159 - Gipsul de atrnare i posibilitile de ancorare pentru reducerea fracturii diafizei humerale Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
Aparatul gipsat de atrnare are dezavantajul c nu reduce perfect fractura i produce o redoare a articulaiei cotului precum i o ndeprtare a fragmentelor osoase fracturate. Aparatul gipsat de atrnare se poate aplica numai la bolnavii care pot sta n
a. - fracturi spiroide cu fragment intermediar n arip de fluture; b. - fracturi oblice scurte i fracturi transversale; c. - fracturi cominutive, cnd este util o plac cu compresiune dinamic cu 6-8 uruburi combinat cu autogrefe osoase.
nervului radial i trebuie tratat cu atenie n cursul actului chirurgical.
Humerus
Sept lateral inter-muscular
Nerv radial
A Radius
Fig. 161 - Fractura Lewis - Holstein
Fig. 160 - Osteosintez cu plac i uruburi a fracturii diafizei humerale
2. - Osteosintez centro-medular. A fost introdus de Kuntscher (fg. 162) care a folosit tijele rigide i de Rush care a folosit tijele flexibile.
Pentru osteosintez cu plci se folosesc cele dou aborduri standard: anterolateral i posterior. Abordul anterolateral scade riscul lezrii intraoperatorii a nervului radial, dar impune atenie asupra nervului musculo-cutanat. Abordul posterior este mai pretenios i permite o expunere excelent a nervului radial localizat n lungul septului muscular extern. Fractura spiroid n treimea distal tip Lewis-Holstein (fig. 161) este considerat ca avnd potenial pentru leziunea
Fig. 162 - Osteosintez cu tij intramedular Kuntscher
133
n timp s-a aplicat i procedeul Ender care a introdus conceptul de tije flexibile multiple, folosit iniial pentru fixarea fracturilor trohanteriene i extins ulterior i la fracturile diafizei humerale. n prezent sunt utilizate i alte tije cum ar fi: tijele Seidel, tijele Rus sellTaylor, Grosse-Kempf, cu blocaj distal i proximal, cu sau fr alezaj. Implantele intramedulare reduc contactul osimplant comparativ cu placa de osteosintez, scad timpul interveniei chirurgicale, repartizeaz forele de compresiune direct pe pereii osului i pot fi extrase cu mai mult uurin. a. - Tijele Kiintscher constituie un procedeu ideal pentru fracturile transversale n treimea medie ale diafizei humerale, fracturi patologice, neconsolidri, fracturi cominutive, fracturi instabile care nu pot fi controlate prin mijloacele convenionale de tratament. Cnd sunt utilizate n fracturi patologice conduc la ameliorarea durerii i mbuntesc funcia extremitii lezate prin facilitatea ngrijirilor medicale. Inseria tijei n canalul medular se face cu sau fr alezarea acestuia cu un diametru cu 0,5 mm mai mare dect diametrul tijei. b. - Tijele Ender au fost aplicate n fracturi selectate pe o arie ntins ntre colul humerai chirurgical i extremitatea distal a canalului medular. Acest procedeu mai este indicat i la politraumatizai sau la bolnavi care prezint leziuni asociate ale coloanei vertebrale. Dac la nceput s-au folosit tijele de 4,5 mm diametru, care erau prea rigi-
de, n prezent sunt indicate tijele de 3,2 mm. Se pot utiliza dou tije Ender intramedular introduse retrograd (fig. 163) sau anterograd (fig. 164).
Fig. 163 - Osteosintez cu tije Ender introduse retrograd n fracturile diafizei humerale
Fig. 164 - Osteosintez cu tije Ender introduse anterograd
134
GHEORGHE TO M OAIA
Tijele Russell-Taylor (fig. 165) i tijele Seidel se pot introduce cu sau far alezajul canalului medular i se bazeaz pe furnizarea unei stabiliti la torsiune. Fiecare din aceste tije prezint proximal o gaur pentru blocaj prevzut cu un urub, iar distal blocarea lor se efectueaz n mod diferit. c. - Pentru tijele Russell-Taylor blocajul este realizat distal cu un urub de fixare de 4,5 mm, meninndu-se astfel lungimea i stabilitatea osului. uruburile proximal i distal sunt orientate n direcie latero-medial. Diametrul tijelor este cuprins ntre 7 i 10 mm, iar alezajul canalului se face cu 1 mm n plus fa de diametrul tijei.
d. - Tijele Seidel se prezint sub un singur diametru de 9 mm, iar dac se practic, alezarea se face la un diametru de 11 mm. Blocarea distal a acestor tije se realizeaz cu un urub special inserat n interiorul tijei prin a crui rsucire se va produce expansiunea celor trei aripioare situate la captul inferior al tijei. Toate sistemele descrise se introduc pe focar nchis sub control Rx-tv cu amplificator de imagine, rezistena lor la torsiune fiind asigurat. Pentru fracturile deschise se folosete osteosinteza cu fixcitor extern (fig. 166) care permite i tratamente ulterioare cum ar fi grefe iliace sau plastii tegumentare.
Fig. 165 - Osteosinteza cu tij Russell Taylor
Fig. 166 - Osteosinteza cu fixator extern n fracturile diafizei humerale
135
3.7.2.3. Fracturile humerusului distal Intereseaz partea distal a humerasului delimitat superior de o linie ce trece la 4 cm deasupra articulaiei cotului i inferior de interlinia articular. Mecanismul de producere este mai rar direct printr-o lovitur aplicat la acest nivel i mai frecvent indirect prin cdere pe palm cu cotul n hiperextensie sau prin cdere pe cotul flectat. Fracturile humerusului distal cunoscute i sub denumirea de fracturi ale paletei humerale sunt mai rar ntlnite (2% din totalul fracturilor) i cuprind o gam variat de leziuni a cror tratament continu s ridice o serie de probleme dificil de rezolvat. Dac nu sunt corect tratate pot lsa sechele grave care afecteaz funcia cotului. O nelegere detaliat a anatomiei chirurgicale a humerusului distal este esenial nainte de realizarea oricrui tratament. Cotul poate fi definit ca o articulaie tip balama cu o singur ax de rotaie n care micrile se produc n jurul trohleei humerale. Dup J. B. Jupiter extremitatea distal a humerusului cuprinde dou coloane osoase: una lateral i una medial care proemin uor n afar fiind separate distal de fosa olecranian i mai distal de trohleea humeral (fig. 167). Un mod de vedere a poriunii distale a humerusului este acela asemntor unui triunghi n care trohleea reprezint baza lui. n acest fel este comparat cu
un mosor cuprins ntre index i police (fig. 168). Articulaia dintre creasta trohlean a olecranului i trohlee este cel mai important element al micrii de flexie-extensie a cotului i asigur 50% din stabilitatea intrinsec a acestei articulaii. 1 -*i i' ' , /Y-t VL-AJ i I I 1 \
>i\
Fig. 167 - Segmentarea n coloane a humerusului distal
1 K \
li
!
Va
// \
^
/\
Fig. 168 - Mosorul trohlean
Restabilirea corect a celor trei elemente (coloan lateral, trohlee, coloan medial) precum i o fixare intern stabil va permite o mobilitate articular precoce i o recuperare funcional timpurie. Instabilitatea oricreia dintre cele
136 trei elemente va slbi considerabil ntreaga reconstrucie operatorie. Clasificare Clasificarea tradiional a fost realizat dup conceptul anatomic potrivit cruia partea distal a humerusului este structurat pe condili. Conform acestei clasificri fracturile humerusului distal se mpart n: fracturi supracondiliene; fracturi supra i intercondiliene; fracturi izolate ale condililor humerali intern i extern; fractura epicondilului medial (epitrohlee); fractura epicondilului lateral; fracturi diacondiliene; fracturi prin decalotarea condilului extern. I. Fracturile supracondiliene Sunt mai frecvente la copil. Aspectul traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere. Astfel n mecanismul de hiperextensie prin cdere pe cotul extins apofiza coronoid lovete trohleea humeral i o fractureaz dup un traiect oblic de jos n sus i dinainte napoi (fig. 169). In mecanismul de flexiune prin cdere pe cotul flectat, olecranul lovete trohleea humeral i o fractureaz dup un traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte (fig. 170). Deplasarea fragmentelor este ns mult mai complex putnd asocia decalajul cu angulaia, ascensiunea i translaia lateral.
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 170 - Mecanismul de hiperflexie
Simptomatologie La inspecie se constat tumefierea cotului cu echimoza liniar Kirmisson n plic, olecranul deplasat i proeminent i scurtarea distanei acromioepicondiliene. La palpare se constat sensibilitate dureroas, iar reperele clasice (triunghiul Nelaton i linia lui Malgaigne) sunt nemodificate permind un diagnostic diferenial cu luxaia de cot.
"reumatologie osteoarticular
137
Triunghiul lui Nelaton (fig. 171) este un triunghi isoscel cu vrful n jos cnd cotul este flectat, compus din vrful olecranului i cu baza reprezentat de cei doi epicondili.
litii degetelor i a sensibilitii pentru a surprinde eventualele complicaii vasculo-nervoase. Examenul radiologie de fa i profil este cel care stabilete diagnosticul cu certitudine i permite o evaluare corect a fracturii. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Deschiderea focarului de fractur - necesit toalet chirurgical i fixare cu broe Kirschner. b. - Complicaii vasculare - intereseaz artera humeral care poate fi contuzionat, comprimat sau chiar rupt (fig. 88). Se impune intervenie chirurgical de urgen datorit posibilitii apariiei ischemiei membrului superior sau mai tardiv a sindromului Volkmann. c. - Complicaii nervoase - leziuni ale nervilor median, ulnar i radial. 2. Complicaii tardive a. - Cluul vicios i consolidarea vicioas printr-o reducere imperfect cu meninerea deplasrii fragmentelor. Deficitul funcional este mai uor de rezolvat la copil, dar este persistent la adult i necesit corecie chirurgical. b. - Complicaii septice (osteite) dup fracturi deschise. c. - Complicaii ischemice - sindromul de contractur ischemic Volkmann. d. - Osificri periarticulare - sub forma unui osteom n grosimea muchiului brahial care se produce datorit
Fig. 171 - Triunghiul lui Nelaton
Linia lui Malgaigne (fig. 172) este o linie dreapt dus prin cei doi epicondili i vrful olecranului cu cotul n extensie.
Fig. 172 - Linia lui Malgaigne
Este obligatorie de asemenea verificarea pulsului la artera radial, a mobi-
138
GHEORGHE TO M OAIA
fragmentelor osteoperiostice detaate i a masajelor articulare. Osteomul va fi rezecat dup maturarea lui. nainte de maturare se instituie tratament antiinflamator, antialgic i infiltraii locale cu glucocorticoizi sintetici. e. - Redorile articulare - mai ales n flexie dup reduceri imprecise sau datorit osteoamelor periarticulare i atrofiilor musculare cu retracia fibroas a prilor moi periarticulare. Tratament Tratamentul fracturilor humerasului distal (paleta humeral) este ortopedic i chirurgical. 1. Tratamentul ortopedic are indicaii n primele 24 de ore i const n reducere i imobilizare n aparat gipsat brahiopalmar. Reducerea se poate realiza n diferite moduri: a. - n urgen - prin traciune pe cotul flectat la 90 cu contraextensie n axil de ctre un ajutor. In cursul traciunii se va mpinge fragmentul distal nainte n cazul fracturilor prin hiperextensie sau napoi n cazul fracturilor prin hiperflexie. Imobilizarea se va efectua pentru 4-6 sptmni cu cotul n unghi drept, iar bolnavul va fi urmrit cu atenie pentru a surprinde eventualele semne de compresiune vasculo-nervoas. Datorit frecventelor deplasri sub aparatul gipsat aceast imobilizare are indicaie rar fiind utilizat doar n fracturile fr deplasare. b. - reducere prin extensie continu cu braul la zenit i antebraul n
flexie de 90 deasupra capului paralel cu solul. Broa de traciune se trece prin creasta cubital cu protecia nervului ulnar. c. - reducere progresiv i imobilizare cu ajutorul gipsului de atrnare Caldwell. 2. Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile cu deplasare sau n tratamentul complicaiilor. Se practic osteosintez cu plac n Y" pe cale sngernd cu abord transolecranian sau transtricipital. Se mai poate utiliza i osteosintez cu: plci i uruburi aplicate de o parte i de cealalt a focarului de fractur, respectiv pe coloana intern i extern, broe Kirschner, uruburi care fixeaz fragmentele osoase ntre ele (fig. 173).
Fig. 173 - Osteosintez fracturilor supracondiliene cu broe Kirschner i uruburi
II. Fractura intercondilian Este rar, asociindu-se mai frecvent cu fracturi supracondiliene constituind grupul de fracturi supra i intercondiliene (fig. 66). Acestea sunt fracturi
139
specifice adultului i au un traiect n T", Y" sau V". Fragmentul diafizar ptrunde ntre cele dou fragmente condiliene deplasndu-le divergent lateral i posterior. Simptomatologia este destul de caracteristic, cu durere i tumefierea cotului iar semnele de certitudine cum sunt crepitaiile osoase i mobilitatea patologic vor fi cutate cu pruden datorit riscului leziunilor vasculo-nervoase i a posibilitii deplasrii fragmentelor. Examenul radiologie de fa i profil este cel care stabilete diagnosticul de certitudine. Datorit caracterului intraarticular al acestor fracturi este necesar o reducere perfect i o contenie ferm cu plac i uruburi astfel nct consolidarea s se realizeze rapid permind o recuperare funcional precoce. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Fractura deschis - necesit tratament chirurgical; b. - Leziunile vasculare - necesit tratament chirurgical de urgen; c. - Leziunile nervoase - necesit explorarea nervului i eventual neurorafie. 2. Complicaii tardive a. - Sindromul Volkmann; b. - Consolidrile vicioase; c. - Redorile articulare i anchilozele de cot - se trateaz profilactic printr-o reducere corect i mobilizare rapid. d. - Artroza posttraumatic a cotului.
Tratament 1. Tratamentul ortopedic se efectueaz n fracturi far deplasare iar la vrstnici se poate aplica i n fracturi cominutive pe o perioad scurt urmat de un tratament funcional precoce. Imobilizarea se face n aparat gipsat circular cu cotul la 90, 3-4 sptmni cu controale periodice i urmrirea pulsului la radial, a culorii tegumentelor i a temperaturii locale. 2. Tratamentul chirurgical reprezint tratamentul de baz i se face printr-un abord transtricipital sau transolecranian (fig. 174) i fixare cu uruburi sau cu broe Kirschner a celor doi condili humerali ntre ei i fiecare apoi la diafiz (osteosintez n triunghi) (fig. 175).
Fig. 174 - Abordui
transolecranian
Se mai pot folosi pentru fixare dou plci i uruburi aplicate de o parte i de alta a paletei humerale (fig. 176) sau fixare prin hobanaj a fiecrui condil la diafiza humeral (fig. 177).
w
M l f f
A
| 1
Fig. 177 - Osteosintez ambilor condili humerali prin hobanaj (dup Campbell's Operative Orthopaedics) Fig. 175 - Fractur supra i intercondilian fixat cu uruburi Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
mi
ji
/ f k
Fig. 176 - Osteosintez cu dou plci i uruburi (dup Campbell's Operative Orthopaedics)
Refacerea anatomic a trohleei humerale este de prim importan n timpul reconstruciei fracturilor humerusului distal pentru a preveni o eventual nepotrivire a ei cu creasta trohlean a olecranului. Dac exist un defect central sau cominuie la nivelul trohleei trebuie eliminat compresiunea prea mare la fixarea celor doi condili pentru a evita ngustarea acesteia care va duce la instabilitate i artroz posttraumatic. n acest caz se vor folosi grefele spongioase pentru a completa defectele trohleei. La persoane n vrst cu osteoporoz marcat se poate face o fixare bun utiliznd cimentul acrilic pentru asigurarea stabilitii uruburilor astfel ca ele s nu migreze ulterior. Reluarea rapid a micrilor articulare este elementul esenial al recuperrii funciei cotului. De aceea se va
"reumatologie osteoarticular
141
institui un program de recuperare care va ncepe n primele 24-48 de ore de la operaie. Micrile pasive nu sunt recomandate putnd cauza complicaii de tipul calcifierilor heterotrope i redorilor articulare. Dac s-a utilizat un abord posterior cu ridicarea tricepsului, acesta va fi reparat, iar dac s-a folosit un abord transolecranian se va face osteosinteza prin hobanaj a acestuia. Exerciiile de recuperare trebuie ncurajate utiliznd gravitaia n asistarea flexiei cotului. III. Fracturi izolate ale condililor humerali. Se produc mai frecvent prin mecanism indirect, cdere pe mn cu cotul extins i abducia sau aducia braului. 1. Fractura condilului lateral este mai frecvent iar traiectul de fractur este oblic n jos i nuntru pornind de la corticala lateral a diafizei spre anul capitulotrohlean (fractur tip 1 Milch), sau spre anul trohlean (fractur tip 2 Milch) (fig. 178). Deplasarea fragmentelor se face n afar i napoi cu repercusiuni articulare importante: consolidarea vicioas n valgus, redoare i artroz de cot. Tratamentul n fracturile fr deplasare sau cu minim deplasare este ortopedic prin imobilizarea cotului cu antebraul n supinaie cu un aparat gipsat brahiopalmar sau atel gipsat timp de 3 sptmni. n fracturile cu deplasare se impune un tratament chirurgical cu restabilirea suprafeei articu-
lare i fixare cu uruburi sau broe (fig. 179).
Fig. 178 - Fractur de condil humeral extern tip 2 Milch Dup Muller, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures
Fig. 179 - Fractur de condil humerai extern fixat cu uruburi Dup Muller, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures
142
GHEORGHE TOMOAIA
Tra
2. Fractura condilului medial prezint un traiect care pleac de la marginea intern a diafizei deasupra epitrohleei i ajunge n anul trohlean (fractur tip I Milch) sau n anul capitulotrohlean (fractur tip II Milch) (fig. 180). Fragmentul osos este deplasat i rotat, iar clinic se constat tumefierea cotului i o deformare n varus cu limitarea micrilor de flexie-extensie.
Dac sunt fracturi far deplasare simptomatologia este redus, caracterizat prin durere i tumefiere cu o diminuare a pronaiei antebraului. Tratamentul const n imobilizare pe atel gipsat brahiopalmar 2-3 sptmni cu antebraul n pronaie, pentru relaxarea muchilor epitrohleeni.
Fig. 180 - Fractur de condil humeral intern tip II Milch
Fig. 181 - Fractur de condil humeral intern fixat cu boe Kirschner
Tratamentul const n imobilizare n atel gipsat brahio-palmar cu antebraul n pronaie n fracturile far deplasare, iar n fracturile cu deplasare se impune rezolvare chirurgical i osteosintez cu broe (fig. 181) sau uruburi. IV. Fracturile epitrohleei Sunt fracturi extraarticulare (fig. 182) produse prin smulgere de ctre ligamentul colateral intern sau prin contracia muchilor epitrohleeni n micrile forate de valg ale cotului.
Fig. 182 - Fractur de epitrohlee Dup Mller, Nazarian, Koch- Classification A O des fractures
143
n fracturile cu deplasare, fragmentul epitrohlean ptrunde n articulaie fiind necesar de cele mai multe ori extragerea lui chirurgical. Se asociaz frecvent cu luxaiile cotului. n cursul interveniei chirurgicale este obligatorie explorarea nervului ulnar. Fixarea fragmentului epitrohlean se va face n funcie de mrimea lui cu fire neresorbabile, broe Kirschner sau urub (fig. 183).
extensie. Se descriu dou tipuri de astfel de leziuni: 1. Tipul I (fractura Kocher-Lorenz) fractur parcelar care detaeaz un strat subire osos mpreun cu cartilajul articular (fig. 184).
Fig. 184 - Fractur tip I Kocher - Lorenz
Fig. 183 - Osteosinteza epitrohleei cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
Postoperator se va imobiliza pe atel gipsat posterioar 2-3 sptmni. V. Fractura prin decalotarea condiluiui humeral extern. Cuprinde poriunea articular a acestuia n care epicondilul lateral rmne ataat de fragmentul diafizoepifizar. Mecanismul de producere este prin lovirea de ctre capul radial a capitalului n cursul cderilor pe mn cu cotul n
2. Tipul II (fractura Hahn-Steinthal) cuprinde toat poriunea articular a condiluiui extern cu un strat important de esut osos (fig. 185). Clinic se constat tumefierea cotului i echimoz local, iar micrile de extensie i supinaie ale cotului sunt limitate. Examenul radiografie de fa i profil va stabili diagnosticul. n fractura de tip II apare un dublu contur al regiunii capitulo-trohleene. Tratamentul de preferat este cel chirurgical cnd se poate practica extirparea fragmentului detaat urmat de mobilizare precoce a cotului n fractura de tip I, iar n fractura de tip II o reducere i fixare cu broe sau urub (fig. 186).
144
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 185 - Fractur tip II - Hahn - Steinthal
const n imobilizare gipsat 2-3 sptmni dup care se indic mobilizare activ, iar n formele cu deplasare marcat se impune reducere sngernd i fixare, ns este dificil de realizat preferndu-se extirparea fragmentului i mobilizarea funcional a cotului. Majoritatea fracturilor articulare ale cotului conduc la redori articulare i anchiloze care necesit fie o rezecie artroplastic la persoane mai puin active sau la cei care nu desfoar o munc fizic intens, fie o artroplastie de cot cu o endoprotez special (fig. 187).
Fig. 186 - Fixare intern cu un urub a fracturii Hahn - Steinthal
VI. Fractura diacondilian Detaeaz ntreaga suprafa articular a capitulului i trohleei printr-un traiect orizontal. Se produce printr-un oc pe cotul flectat, olecranul lovind brusc trohleea humeral. Clinic se manifest prin tumefiere i durere iar radiografia de fa i profil evideniaz fragmentul deplasat. Tratamentul n formele cu deplasare minim
Fig. 187 - Endoprotez de cot
VII. Sindromul Volkmann Reprezint retracia ischemic a muchilor flexori ai minii i degetelor i const n fixarea antebraului n pro-
145
naie, flexia radiocarpului, abducia primei falange a policelui i flexia celei de-a doua falange, flexia ireductibil a pumnului, hiperextensia primelor falange ale degetelor II-V i flexia marcat a ultimelor falange ale degetelor II-V. (fig. 188).
Fig. 188 - Sindromul Volkmann
Etiologie 1. - Traumatismele cotului (fracturi ale paletei humerale, luxaii ale cotului) 2. - Traumatismele antebraului (fracturi ale diafizelor oaselor antebraului) 3. - Erori terapeutice (reduceri repetate i intempestive, imobilizri defectuoase cu cotul n unghi ascuit, aparate gipsate circulare prea strnse). Patogenie. n instalarea acestui sindrom au fost implicate fenomene arteriale prin compresiunea arterei humerale, fenomene venoase cu staz i edem interstiial, factorul nervos i particularitile lojei anterioare a antebraului care este inextensibil. Simptomatologia. Sindromul Volkmann evolueaz n trei faze: a. Faza premonitorie - cu dureri, parestezii la nivelul degetelor, anxietate, mna palid cianotic i rece, impoten
funcional relativ a degetelor, puls absent la radial. b. Faza de atitudine vicioas - cu afectarea muchilor pronatori ai antebraului, muchilor policelui, a muchilor flexori ai minii i muchilor flexori ai degetelor la care se asociaz tulburri senzitive pe median i ulnar i tulburri trofice cu subierea tegumentelor i atrofia grupelor musculare ale antebraului. c. Faza sechelelor - n care atitudinea vicioas este permanent i n care se constat antebraul fixat n pronaie, flexia radiocarpului, abducia primei falange a policelui i flexia celei de-a doua falange, flexia ireductibil a pumnului, hiperextensia primelor falange ale degetelor II-V i flexia marcat a ultimelor falange ale degetelor II-V. Diagnosticul diferenial se impune cu paraliziile de nerv median i ulnar, retracii tendinoase dup tenosinovite i osteite, boala Dupuytren. Tratamentul este profilactic n primul rnd, prin evitarea manevrelor brutale de reducere a fracturilor paletei humerale i antebraului, evitarea aparatelor gipsate prea strnse, despicarea lor la nivelul cotului dup aplicare, aezarea membrului superior n poziie procliv i urmrirea atent a bolnavului. Tratamentul curativ const n dezinseria n bloc a muchilor epitrohleeni i coborrea lor distal (operaia Scaglietti), scurtarea oaselor antebraului i aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor. Tratamentul curativ are rezultate slabe de aceea este necesar un tratament profilactic prin recunoaterea
146
GHEORGHE TO M OAIA
sindromului la prima apariie a simptomatologiei.
3.7.3. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI

9
Fracturile oaselor antebraului se clasific astfel: 1. - Fracturile extremitii proximale a ulnei; 2. - Fracturile extremitii proximale a radiusului; 3. - Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului; 4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului; 5. - Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului; 6. - Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului.
3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei Cuprind fracturile olecranului i fracturile coronoidei. 3.7.3.1.1. Fracturile olecranului Olecranul este o proeminen osoas situat la nivelul extremitii superioare a ulnei avnd o poziie subcutanat ceea ce l face foarte vulnerabil la traumatismele directe. mpreun cu procesul coronoid formeaz cavitatea sigmoid, o depresiune adnc care servete la articulaia cu trohleea humeral. Aceast articulaie permite numai micri n plan anteroposterior i asigur stabilitatea cotului.
Nucleul de osificare al olecranului apare la vrsta de 10 ani i fuzioneaz cu ulna proximal la 16 ani. Aceasta nu trebuie s cauzeze o confuzie cu patella cubiti" care este un os accesor localizat n tendonul tricepsului la inseria pe olecran. Afeciunea este bilateral, iar o radiografie comparativ ne va ajuta s elucidm diagnosticul. Posterior, la nivelul cotului napoia epicondilului medial trece nervul ulnar dup care intr apoi n suprafaa volar a antebraului printre cele dou capete de inserie ale flexorului ulnar al carpului. Aceast relaie trebuie avut n vedere n toate situaiile cnd realizm osteosinteza olecranului pentru a evita eventualele leziuni ale nervului. Fracturile olecranului sunt mai frecvente la aduli i mai rare la btrni si copii. Mecanismul de producere const ntr-o lovitur direct pe cot sau printr-o cdere pe cot cu antebraul n flexie. Clasificare O clasificare simpl a fracturilor olecraniene este redat mai jos pentru a servi ca baz de selecie a tratamentului, (fig. 189). I. Fracturi fr deplasare II. Fracturi cu deplasare. Fracturile cu deplasare pot fi: a. - Fracturi prin avulsie; b. - Fracturi oblice i transversale; c. - Fracturi cominutive; d. - Fracturi-luxaii. n general fracturile fr deplasare pot fi tratate prin mijloace neoperatorii,
147
dar fracturile cu deplasare necesit fixare intern. O fractur de olecran este considerat fr deplasare dac ntrunete unul din urmtoarele criterii: 1. - deplasare mai mic de 2 mm; 2. - deplasarea s nu creasc la flexia de 90 a cotului; 3. - bolnavul s aib capacitatea de extensie activ a cotului mpotriva gravitaiei. a. - Fracturile prin avulsie sau smulgere de ctre tendonul tricepsului brahial delimiteaz o mic suprafa osoas din vrful olecranului produs prin contracia acestui muchi. Aceast fractur este frecvent la persoane n vrst. b. - Fractura oblic i transversal ncepe n cea mai profund parte a depresiunii sigmoidiene i se continu distal spre creasta subcutanat a ulnei. c. - Fractura cominutiv este o fractur cu mai multe fragmente care rezult n urma unui traumatism puternic pe cot. Poate fi asociat cu fracturi ale capului radial, ale oaselor antebraului i ale humerusului distal.
d. - Fractura de olecran asociat cu luxaia cotului are un traiect foarte apropiat de vrful procesului coronoid mrind astfel instabilitatea leziunii cu posibilitatea luxaiei anterioare a oaselor antebraului. Este de regul secundar unei leziuni severe cum ar fi o lovitur pe partea posterioar a cotului. Simptomatologie Este srac n fracturile fr deplasare fiind caracterizat doar prin durere la palpare n punct fix i impoten funcional relativ. In fracturile cu deplasare se constat la inspecie un cot deformat, globulos, cu echimoz local i o atitudine vicioas cu antebraul flectat susinut de mna sntoas. La palpare se deceleaz o depresiune cu ntreruperea continuitii olecraniene i ascensionarea fragmentului proximal. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiografie executat din dou incidene (fa i profil).
Fig. 189 - Tipuri de fracturi olecraniene: 1 - fractur fr depasare, 2 - fractur transversal cu deplasare, 3 - fractur prin avulsie, 4 - fractur cominutiv
148
GHEORGHE TO M OAIA
Diagnosticul diferenial se face cu lipsa de osificare a nucleului osos al vrfului olecranului i prezena unui sesamoid izolat (patella cubiti"). Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Leziuni tegumentare: fractur deschis care necesit toalet i fixare cu bro. b. - Leziuni asociate: coronoid, cap radial, luxaia anterioar a cotului. c. - Leziuni nervoase: n special ale nervului ulnar. 2. Complicaii tardive a. - Pseudartroza: apare datorit unei reduceri imperfecte a fragmentelor osoase. b. - Artroza de cot posttraumatic: apare datorit consolidrilor vicioase. Tratament 1. Tratamentul fracturilor fr deplasare se realizeaz prin imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar cu cotul n flexie de 90 pe o perioad scurt de timp de 3 sptmni. Cotul nu trebuie plasat n extensie datorit apariiei redorilor articulare i pentru c o fractur care este instabil n flexie nu va fi stabil nici n extensie complet. Dup 5-7 zile se va efectua o radiografie de control pentru a observa eventualele redeplasri. Imobilizarea se va scoate la 3 sptmni dup care se vor ncepe micrile
articulare ale cotului evitnd flexia peste 90 pn cnd consolidarea nu este complet. Consolidarea osoas se obine n 6-8 sptmni. La btrni perioada de imobilizare trebuie s fie mai scurt de 3 sptmni, putndu-se utiliza pentru imobilizare o earfa pentru cteva zile pn se pot relua micrile active ale cotului. 2. Fracturile cu deplasare vor fi tratate chirurgical prin reducere deschis i fixare intern. Dac nu sunt rezolvate corect pot apare o serie de neajunsuri cum ar fi: a. - scurtarea ntre originea i inseria tricepsului care va duce la o scdere a puterii de extensie; b. - incongruena articular; c. - blocarea extensiei cotului de ctre olecranul deplasat; d. - diminuarea flexiei cotului dac se face imobilizare n extensie. De aceea pentru evitarea incongruenei articulare, a redorilor articulare i a instabilitii cotului este necesar o rezolvare chirurgical. Principiile chirurgicale utilizate n fixarea intern a olecranului cuprind urmtoarele: a. - realinierea axului longitudinal al olecranului care s furnizeze o stabilitate suficient a cotului i s permit o mobilitate precoce; b. - pstrarea unui proces coronoid intact care determin distal limita suprafeei articulare; c. - restabilirea anatomic a suprafeelor articulare ale olecranului i utilizarea grefelor de os spongios pentru a umple defectele suprafeei articulare.
149
Mijloacele de fixare sunt: a. - Osteosintezprin hobanaj (fig. 190); b. - Osteosintez cu un urub transolecranian (fig. 191); c. - Osteosintez cu o plac Zuelzer i uruburi (fig. 192). d. - Sutur transosoas cu srm (fig. 193).
Fig. 190 - Osteosintez de olecran prin hobanaj Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
Fig. 193 - Osteosintez de olecran cu srm n cadru Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
Fig. 191 - Osteosintez de olecran cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
Fig. 192 - Osteosintez de olecran cu plac i uruburi Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
La reuita osteosintezei trebuie s avem n vedere o reducere anatomic, asigurarea unui contact ferm ntre fragmente precum i refacerea aparatului fibrotendinos periolecranian. Postoperator se imobilizeaz n atel gipsat brahiopalmar pentru un interval de o sptmn n osteosintez prin hobanaj i 3 sptmni n caz de osteosintez cu urub. In fracturile-luxaii, osteosintez va reface alinierea i stabilitatea ulnei, care reprezint cheia tratamentului. Aceasta se poate realiza prin fixare cu un urub lung ancorat n canalul medular al ulnei. Excizia olecranului este contraindicat datorit posibilitilor de luxaie anterioar a cotului. Fracturile deschise sunt fixate dup debridare i splare continu cu soluie de ser fiziologic.
150
GHEORGHE TO M OAIA
Evoluia este favorabil dup un tratament corect aplicat, cu recuperare funcional rapid. In caz de asociere a fracturii de coronoid diagnosticul de certitudine se face pe baza examenului radiografie iar fixarea va consta n osteosintez cu un urub (fig. 194) n caz c fragmentul este mare sau broe Kirschner dac fragmentul este de dimensiuni mici. Fixarea coronoidei are o importan deosebit avnd n vedere posibilitatea instabilitii marcate a cotului. 3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid Sunt fracturi rare care se produc cel mai frecvent prin smulgerea vrfului coronoidei de ctre muchiul brahial. Fracturile bazei coronoidei se produc prin impactul trohleei humerale. Simptomatologia este nespecific i const n dureri la palpare, tumefiere articular, echimoz local i diminuarea flexiei cotului datorat insuficienei brahialului. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologie din dou incidene: fa i profil. Tratamentul const n imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar n fracturile far deplasare pentru o perioad de 2 sptmni. n fracturile cu deplasare se poate face fie excizia fragmentului detaat dac acesta este de dimensiuni mici cu fixarea ulterioar a brahialului, fie fixarea cu un urub (fig. 194) sau bro Kirschner, dac fragmentul osos este de dimensiuni mari.
Fig. 194 - Osteosintez procesului coronoid cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
3.7.3.2. Fracturile extremittii proximale a radiusului Fracturile extremitii proximale a radiusului se clasific n fracturile capului radial i fracturile colului radial. 3.7.3.2.1. Fracturile capului radial Leziunile capului radial reprezint 10% din fracturile cotului. Sunt mai frecvente la adult dect la copil unde predomin fracturile colului radiusului. Mecanismul de producere este fie direct printr-o lovitur pe capul radial fie mai frecvent indirect prin cdere pe mn cu cotul n extensie i antebraul n pronaie cnd condilul humeral extern lovete brusc capul radial. Prin micarea de pronaie a antebraului axul radiusului deviaz lateral iar suprafaa articular a capului radial se deplaseaz extern, de aceea n cursul cderii capitulul humeral nu lovete cen-
151
trai foveea capului, ci excentric, detand un fragment de dimensiuni diferite. Scderea funcionalitii articulaiei cotului este dat de incongruenele suprafeelor articulare, leziunile capsulare i o imobilizare mai ndelungat care poate duce la redoare. Simptomatologie Este tears n fracturile far deplasare cnd apare durere la palparea capului radial i impoten funcional relativ a cotului. n fracturile cu deplasare, la inspecie cotul apare tumefiat cu echimoz timpurie i impotena funcional. Impotena funcional este marcat la micrile de pronaie i supinaie a antebraului. Micrile de flexie-extensie ale cotului sunt mult diminuate n amplitudine, dar nu imposibile. La palpare se constat durere vie la presiunea capului radial i imposibilitatea rotaiei acestuia n micrile de supinaie i pronaie ale antebraului. Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologie i examenul radiografie care trebuie efectuat obligatoriu din dou incidene: fa i profil. Clasificare Exist mai multe clasificri ale fracturilor capului radial bazate pe criterii anatomo-clinice, mecanism de producere sau etiologie. Cei mai muli autori utilizeaz clasificarea propus de Mason care mparte fracturile capului radial astfel (fig. 195):
Fig. 195 - Tipuri de fracturi de cap radial: A - fractur marginal cu deplasare, B - fractur segmentar cu deplasare, C - fractur cominutiv
a. - tipul I - fractur far deplasare; b. - tipul II - fracturi cu deplasare marginale i segmentare (includ impactarea, nfundarea i angularea); c. - tipul III - fracturi cominutive (cuprind ntreg capul radial). La aceste trei tipuri a fost inclus apoi i o categorie aparte: tipul IV care sunt fracturi de cap radial asociate cu luxaia de cot, situaie n care se ntlnesc leziuni considerabile ale capsulei articulare i bicepsului brahial cu inciden crescut a complicaiilor. Complicaii Cele mai frecvente complicaii sunt cele care apar la deprtare dup tratamentul efectuat. Acestea constau n apariia artrozelor n caz de fracturi cominutive sau incomplet reduse i sinostoze radio-ulnare proximale dup osteosinteza capului radial. Dac s-a practicat, rezecia capului radial poate duce la ascensionarea ntregului os cu dereglarea articulaiei radio-ulnare distale.
152
GHEORGHE TOMOAIA
La copii poate s apar o deviere n valg a cotului cu elongarea nervului ulnar, motiv pentru care este contraindicat rezecia capului radial. Tratament In tratamentul fracturilor capului radial vom avea n vedere urmtoarele obiective: 1. Indicaiile pentru tratamentul operator sau neoperator; 2. Perioada de imobilizare;
cu atel gipsat brahio-palmar timp de 3 sptmni, dup care se fac exerciii funcionale de recuperare a mobilitii cotului. Referitor la aspiraia hemartrozei din articulaia cotului, aceasta s-a dovedit util permind ameliorarea durerii i nceperea exerciiilor active mai curnd. Momentul aspiraiei trebuie amnat la 24 de ore de la accident, iar tehnica este destul de simpl. Se iau trei repere uor palpabile pe partea lateral a cotului (cap radial, epicondil lateral i vrful olecranului) se traseaz un triunghi care prezint n profunzime numai muchiul anconeu i capsula articular (fig. 196). Dup ce aria a fost delimitat i tegumentele badijonate cu betadin se introduce acul n articulaie i se face aspiraia hemartrozei. b. - n fractura de tip II: a fost sprijinit excizia capului radial dac mai mult de o ptrime din circumferina capului a fost implicat, dac nfundarea este mai mare de 3 mm sau angularea fragmentului este de peste 30. Intervenia chirurgical trebuie fcut cu atenie pentru a nu leza ramura motorie a nervului radial care trece n apropiere (fig. 197). Momentul exciziei este discutabil, unii autori prefernd s fie ales n primele 24 de ore de la accident, dup care s se nceap la 2-3 zile micrile articulare active. Ali autori au sprijinit excizia capului la 8 sptmni de la producerea fracturii numai dac durerea i limitarea rotaiei au fost prezente n acest interval.
Fig. 196 - Aspiraia hemartrozei cotului
3. Necesitatea aspirrii hemartrozei din articulaia cotului; 4. Momentul exciziei capului radial dac este necesar; 5. Utilizarea endoprotezelor de cap radial. In acest sens dispunem de mai multe posibiliti: tratament conservativ, osteosintez, rezecia capului radial, nlocuire endoprotetic. a. - n fracturile de tip I: tratamentul este neoperator i const n imobilizare
153
Fig. 197 - Excizia capului radia!
Se poate face i reducerea deschis i fixarea intern a acestor fracturi care se poate realiza cu uruburi sau cu broe Kirschner. Cea mai folosit este osteosinteza cu urub, indicaia principal fiind fractura sagital cu deplasare, cu fragment mare bine vizibil i care s cuprind peste o treime din diametrul capului radial. Se folosesc uruburi cu diametru de 2,7 mm al cror cap trebuie nfundat subcondral pentru a nu produce deranjamentul articulaiei radio-ulnare (fig. 198).
c. - n fracturile de tip III exist un acord general de excizie a capului radial. Este recomandat ca excizia s fie total i timpurie. Fora membranei interosoase i oblicitatea fibrelor sale permit rezecia capului radial cnd este indicat, funcia antebraului rmnnd relativ bun. Endoprotezarea capului radial n fracturile cominutive rmne de asemenea controversat. Se utilizeaz implantul de cauciuc siliconat al lui Swanson. Acest procedeu rmne indicat i n fracturile de tipul IV. n prezent indicaia principal pentru implantul silastic ca tratament primar este tipul de fractur-luxaie Essex-Lopresti (fractura capului radial asociat cu luxaia capului ulnei) (fig. 199).
Fig. 199 - Fractura-luxaie Essex - Lopresti Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 198 - Osteosinteza capului radial cu uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
d. - In fracturile de tip IV cnd fractura de cap radial se asociaz cu o luxaie de cot, reducerea prompt a luxaiei este elementul primordial.
154
GHEORGHE TO M OAIA
In continuare se va evalua starea capului radial i dac se ntrunesc criteriile pentru excizie, aceasta trebuie fcut rapid n primele 24 de ore. Capul radial nu este bine s fie excizat dac bolnavul prezint o fractur extins a procesului coronoid datorit instabilitii severe a cotului. Dac s-a practicat rezecia simpl a capului radial fr endoprotezare, se va imobiliza cotul 10 zile pe o atel posterioar brahio-palmar dup care se vor ncepe micrile active, existnd ns pericolul apariiei miozitei osificante. La copii este bine s se fac osteosinteza capului radial cu ajutorul broelor Kirschner, extirparea acestuia fiind contraindicat. 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial Sunt fracturi caracteristice copiilor. Traiectul de fractur este situat ntre capul radial i tuberozitatea radiusului. Mecanismul de producere este asemntor cu cel al fracturilor capului radial, iar simptomatologia se traduce prin tumefierea cotului cu limitarea flexiei i extensiei acestuia i pronaie dureroas cu supinaie imposibil. La palpare, durere la 1 cm sub condilul humeral extern accentuat de micrile de pronaie i supinaie ale antebraului. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologie. Clasificare Fracturile colului radiusului se clasific dup Jude n patru tipuri n func-
ie de amplitudinea deplasrii i de gradul de basculare extern a capului radial (fig. 200).
Fig. 200 - Tipuri de fracturi de col radial dup Jude Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
1. - Tipul I - fracturi fr deplasare; 2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai mic dect jumtate din diametrul capului radial i bascularea extern pn la 30; 3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai mare dect jumtate din diametrul capului radial i basculare extern cuprins ntre 30-60; 4. - Tipul IV - fracturi cu pierderea contactului interfragmentar i basculare extern de 90 a capului radial. Complicaii Cele mai frecvente sunt legate de actul operator i consolidrile n poziie vicioas. Acestea sunt: a. - Lezarea ramurii profunde a nervului radial cu paralizia acestuia i deformarea minii n gt de lebd".
155
b. - Artroza n caz de consolidri vicioase cu limitarea rotaiei antebraului. c. - Sinostoza radio-ulnar superioar. Tratament Este difereniat n funcie de tipul fracturii i vrsta bolnavilor. n fracturile de tip I se va face un tratament ortopedic prin imobilizare n atel gipsat brahio-palmar, iar n cele de tip II se va practica o reducere prin traciune i presiune pe capul radial dup care se va imobiliza n atel gipsat brahio-palmar 3 sptmni cu cotul n flexie de 90. n fracturile de tip III se poate ncerca reducerea, dar este posibil ca aceasta s nu reueasc fiind necesar intervenia chirurgical de repunere a capului radial i fixare cu o bro. n fracturile de tip IV tratamentul este chirurgical i const n reducere deschis i fixare intern cu o bro trecut prin paleta humeral i capul radial (fig. 201). Broa se extrage la 2-3 sptmni de la operaie. La copil se va reface ligamentul inelar, iar imobilizarea cotului este de maxim 3 sptmni n atel gipsat brahio-palmar.
3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului j n acest grup intr fracturile izolate ale diafizei radiale i fracturile izolate ale diafizei ulnare. Mecanismul de producere este direct printr-o lovitur aplicat pe partea intern sau extern a antebraului, dar poate fi i indirect printr-o cdere pe mna n hiperextensie la care se asociaz o micare de torsiune. Sediul fracturii este mai frecvent n treimea medie i inferioar a radiusului i n treimea superioar a ulnei. La uln mecanismul de producere este adesea direct n ncercarea de aprare n cazul unei agresiuni prin lovire cu un corp dur. Simptomatologie Este redus n cazul fracturilor izolate ale radiusului i ulnei, fiind caracterizat prin tumefiere pe marginea intern sau extern a antebraului la care se poate asocia durere n punct fix, crepitaii osoase, mobilitate patologic i impoten funcional relativ. Examenul radiografie de fa i profil este obligatoriu cu prinderea ambelor articulaii inferioar i superioar (radiocarp i cot) pentru decelarea eventualelor fracturi-luxaii. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Deschiderea focarului de fractur care necesit toalet chirurgical i osteosintez n urgen;
Fig. 201 - Osteosintez cu o bro transhumeroradial n fractura colului radiusului Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
156 b. - Asocierea cu luxaia unuia din oasele antebraului; c. - Lezarea ramurii motorii a nervului radial n fracturile din treimea superioar a radiusului. 2. Complicaii tardive a. - Pseudartroza - necesit rezolvare chirurgical prin osteosintez ferm, aport de gref osoas spongioas i decorticare osteoperiostic; b. - Sinostoza radio-ulnar; c. - Redorile articulaiei cotului dup imobilizare gipsat. Tratament Este difereniat n funcie de tipul de fractur i prezena deplasrilor. 1. - In fracturile fr deplasare se practic un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar timp de 4 sptmni pentru uln i 6 sptmni pentru radius. 2. - In fracturile cu deplasare transversal se va ncerca reducerea ortopedic i imobilizarea n aparat gipsat brahio-palmar 4-6 sptmni cu cotul n flexie de 90. Dac nu se obine reducerea se va practica tratamentul chirurgical. 3. - In fracturile instabile (oblice, spiroide) cu deplasare i n fracturile transversale n care nu am reuit reducerea se instituie un tratament chirurgical prin reducere deschis i fixare intern cu plac i uruburi (fig. 202) cu compactor tip Miiller. Pentru uln se poate folosi i tija centromedular Rush sau bro centromedular Kirschner (fig. 203).
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 202 - Osteosintez de radius cu o plac i ase uruburi
Fig. 203 - Osteosintez ulnei cu o bro centromedular Kirschner i a radiusului cu o plac i ase uruburi
157
3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului Sunt fracturi frecvente, dificil de tratat care apar cu precdere la aduli. Radiusul i ulna au anumite particulariti fiind relativ paralele i se unesc numai la extremiti. Ele sunt meninute mpreun proximal de capsula articulaiei cotului i ligamentul inelar, iar distal de capsula articulaiei radio-carpiene, ligamentele radio-ulnare anterioare i posterioare i discul articular. Ulna este relativ dreapt iar radiusul este mult mai complex prezentnd dou curburi, una superioar sau supinatorie i alta inferioar sau pronatorie. ntre diafizele celor dou oase se gsete spaiul interosos n care se afl membrana interosoas ce fixeaz diafizele radiusului i ulnei cu fibre dispuse oblic dinspre uln spre radius. Radiusul i ulna sunt nconjurate de trei muchi importani: supinatorul, rotundul pronator i ptratul pronator cu origine pe un os i inserie pe cellalt. In caz de fracturi aceti muchi apropie radiusul i ulna i micoreaz spaiul interosos. n plus, la fora de supinaie a supinatorului se adaug i aciunea supinatorie a bicepsului brahial. In fracturile din treimea proximal a radiusului cuprinse ntre inseria supinatorului i inseria rotundului pronator, fragmentul superior este supinat, iar fragmentul distal pronat (fig. 204). n fracturile de radius localizate distal de inseria rotundului pronator
(fig. 205) fora supinatorului i a bicepsului brahial este oarecum neutralizat de fora rotundului pronator. n aceast situaie fragmentul proximal al radiusului este n poziie neutr.
Fig. 204 - Fractur in 1/3 proximal a radiusului
Fig. 205 - Fractur sub inseria rotundului pronator
158
GHEORGHE TO M OAIA
n fracturile din treimea distal fragmentele osoase sunt meninute pe loc de inseriile ptratului pronator. Prin urmare, n fracturile nchise ale antebraului, localizarea fracturii pe radius determin gradul de supinaie al fragmentului proximal. Pentru a avea un rezultat funcional bun este necesar s obinem refacerea lungimii fiecrui os, alinierea axial i rotaional iar curburile radiusului trebuie s fie refcute. Mecanism de producere Mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebraului este complex. Cele mai comune sunt datorate accidentelor de circulaie, probabil n urma unui traumatism direct pe bra. De asemenea, fracturile ambelor oase ale antebraului se mai pot produce i printr-un traumatism indirect prin cdere pe mn sau prin torsiune. Clasificare Fracturile ambelor oase ale antebraului sunt clasificate n funcie de nivelul fracturii, gradul de deplasare i angulaie, prezena sau absena cominuiei sau dac sunt nchise sau deschise. Cele mai multe fracturi sunt localizate n 1/3 medie i pot avea traiect transversal, oblic, spiroid sau pot fi fracturi bifocale i fracturi cominutive. Datorit inseriilor musculare multiple fracturile sunt n majoritatea cazurilor cu deplasare i au un grad ridicat de instabilitate. Fiecare dintre ele au un anumit tip de tratament i un prognostic funcional.
Simptomatologie Este srac n fracturile fr deplasare, cu durere n punct fix i impoten funcional relativ. Deoarece fracturile ambelor oase ale antebraului sunt de regul cu deplasare, semnele i simptomele sunt uor de recunoscut. Ele includ durerea, deformarea regiunii, pierderea funciei antebraului i minii. Palparea n lungul marginii subcutanate a ulnei evideniaz sensibilitate dureroas la nivelul fracturii. Un anumit grad de tumefiere este prezent ntotdeauna fiind n direct corelaie cu natura accidentului i momentul aciunii lui. Examinatorul nu trebuie s caute crepitaiile osoase i mobilitatea patologic deoarece acestea pot cauza leziuni tisulare suplimentare. De asemenea, trebuie cutat cu grij i apreciat funcia motorie i senzitiv a nervilor radial, median i ulnar. In fracturile deschise pot exista leziuni majore ale vaselor care trebuie evaluate cu atenie. Examenul radiologie stabilete diagnosticul de certitudine i se execut obligatoriu de fa i profil cu prinderea att a articulaiei cotului, ct i a articulaiei radiocarpiene pentru a detecta eventualele luxaii. Trebuie stabilit gradul de angulare, scurtare i cominuie. Ocazional pot apare i fracturi segmentare. De asemenea putem ntlni i fracturi n lemn verde sau fracturi subperiostale la copii.
159
Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Fractura deschis care necesit tratament chirurgical i fixare intern. b. - Leziunile nervoase ale nervilor median i ulnar. c. - Leziunile vasculare prin seciunea uneia dintre cele dou artere ale antebraului. Dac ambele vase sunt lezate se impune sutur sau grefa vascular. d. - Interpunere muscular cu imposibilitatea reducerii. 2. Complicaii tardive a. - ntrzierea n consolidare - se va decela clinic i radiologie. b. - Pseudartroza poate s apar la nivelul ambelor oase, dar mai frecvent al unuia singur (radiusul) (fig. 206), n urma imobilizrilor gipsate defectuoase i a reducerilor imperfecte cu interpoziie muscular.
Pseudartroza mai poate apare i dup anumite greeli de tehnic chirurgical cu materiale de osteosintez inadecvate sau plasate n focar, lezarea manonului muscular i periostal sau infecia postoperatorie a focarului de fractur. Pseudartroza se trateaz conform principiilor cunoscute, prin deschiderea canalului medular, decorticare osteoperiostic, osteosintez ferm cu plci i uruburi, aport de grefa osoas iliac, imobilizare postoperatorie n funcie de soliditatea montajului 4-6 sptmni. c. - Infecia focarului de fractur dup reducere deschis sau dup o fractur deschis. d. - Consolidarea vicioas. Apare mai rar dup tratamentul chirurgical i mai frecvent dup cel ortopedic. Consolidarea vicioas poate fi cu angulaie sau decalaj i necesit n funcie de gradul de dezaxare osoas corectarea chirurgical prin osteotomie, avivarea capetelor osoase, fixare cu plci i uruburi, aport de grefa osoas iliac. O varietate a consolidrii vicioase este sinostoza radio-ulnar (fig. 92) care const n apariia unei puni osoase ntre cele dou oase ca rezultat al unei osteosinteze defectuoase, lezrii membranei interosoase i infeciei focarului. Tratamentul este chirurgical i se face la un an dup instalarea sinostozei prin rezecia punii osoase i sutura pe ct posibil a musculaturii anterioare la cea posterioar. e. - Redorile articulare i osteoporoza de imobilizare.
Fig. 206 - Pseudartroz de radius
160
GHEORGHE TO M OAIA
f - Sindromul Volkmann care apare dup un aparat gipsat prea strns aplicat cu lipsa de urmrire n continuare a bolnavului. n perioada de debut necesit aponevrotomie i secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun al degetelor. Tratament Indiferent dac este ortopedic sau chirurgical, tratamentul are urmtoarele obiective: 1. - Restabilirea curburilor normale ale radiusului: supinatorie i pronatorie; 2. - Pstrarea axului de rotaie al antebraului care unete centrul capului radial cu centrul capului ulnar; 3. - Meninerea raportului normal de lungime a celor dou oase. Avnd n vedere complexitatea celor dou oase ale antebraului precum i forele deformatoare multiple este greu s obinem o reducere anatomic i un rezultat funcional bun printr-un tratament ortopedic de aceea pentru obinerea unei alinieri anatomice este necesar o reducere deschis i fixare intern. I. Tratamentul ortopedic Este indicat n fracturile far deplasare, n fracturile n lemn verde i n fracturile cu deplasare minim. 1. Reducerea ortopedic se va efectua prin traciune pe mn cu contraextensia asigurat printr-o ching situat la nivelul cotului. Dup reducere se va practica imobilizarea n aparat gipsat brahio-palmar cu antebraul n supinaie pentru fractu-
rile din treimea superioar, n poziie neutr pentru fracturile din treimea medie i n poziie pronatorie pentru fracturile din treimea distal. Avnd n vedere riscul complicaiilor ulterioare prin redeplasarea fragmentelor sunt necesare controale radiografice repetate n primele 2-3 sptmni. Imobilizarea se va practica cu un aparat gipsat brahio-palmar o perioad de 4-6 sptmni (fig. 17). 2. Sarmiento (1975) folosete imobilizarea funcional. El reduce fractura n anestezie general i o imobilizeaz n aparat gipsat brahio-palmar 18 zile, dup care o nlocuiete cu aa-numita mnec funcional" care permite flexia i extensia liber a radio-carpului i cotului, dar limiteaz pronaia i supinaia. n acelai timp sunt ncurajate exerciiile active ale degetelor. El a obinut o aliniere a fragmentelor diminuat cu 10 n toate planurile i o consolidare n 16 sptmni cu rezultate funcionale bune. Supinaia i pronaia au fost foarte puin diminuate. II. Tratamentul chirurgical Este indicat n fracturile instabile (oblice spiroide), n eecul tratamentului ortopedic sau n deplasrile sub aparat gipsat. 1. Osteosinteza se poate face cu: tije intramedulare (tija Rush) sau broe Kirschner pentru uln (fig. 203); plci i uruburi pentru radius (fig. 202, 203); plcile i uruburile pot fi utilizate i pentru uln i este de preferat s se apli-
161
ce cu ajutorul dispozitivului de compactare de tip Miiller (fig. 207).
d. - Montaj solid cu plac i 6 uruburi cu compresiune n focar. 3.7.3.5. Fracturi-luxatii ale j oaselor antebraului
9
Acestea cuprind fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu i fractura-luxaie Galeazzi. 3.7.3.5.1. Fractura-luxatie f Monteggia-Stnciulescu Aceast leziune a fost descris de Monteggia la Milano n 1814 i studiat apoi i de Stnciulescu la Paris n efectuarea tezei de doctorat n 1935. De aceea n literatura medical romneasc este cunoscut sub denumirea de fractura-luxaie MonteggiaStnciulescu. n sensul strict al cuvntului, fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu reprezint o fractur n treimea proximal a ulnei asociat cu luxaia anterioar a capului radial (fig. 208). Aceast fractur reprezint numai 60% din totalul fracturilor-luxaii de aceea pentru definirea ntregului spectru a fost introdus noiunea de leziune Monteggia. Aceste tipuri de leziuni sunt urmtoarele (dup Campbell's Operative Orthopaedics): 1. - Tipul I (60% din cazuri). Fractura diafizei ulnare n 1/3 medie sau proximal asociat cu luxaia anterioar a capului radial i angulaia anterioar a ulnei (fig. 208) aa cum a fost descris anterior.
Fig. 207 - Osteosinteza ambelor oase ale antebraului cu plci i uruburi.
Dac se realizeaz o compactare a fragmentelor, imobilizarea postoperatorie se va reduce la 3-4 sptmni. Dac fractura prezint i cominuie, este absolut necesar ca placa s aib cel puin 6 uruburi i nici unul dintre ele s nu fie mai aproape de 1 cm de linia de fractur. 2. Fracturile deschise vor fi imobilizate cu un fixator extern dup debridarea plgii. Fixatorul are avantajul c menine lungimea oaselor antebraului, permite ngrijirea plgilor i aplicarea de grefe osoase. Tratamentul chirurgical trebuie s in seama de o serie de elemente: a. - Incizia tegumentar i abordul s se fac far dilacerri musculare pentru a nu se produce cicatrici aderente care s ntrzie consolidarea; b. - Deperiostare limitat; c. - Refacerea anatomic a curburilor radiusului i refacerea anatomic a lungimii oaselor antebraului;
162
GHEORGHE TO M OAIA
2. - Tipul II (15% din cazuri). Fractura diafizei ulnare n 1/3 medie sau proximal asociat cu luxaia posterioar a capului radial, angulaia posterioar a ulnei (fig. 209) i adesea fractura capului radial.
leziunile de tip I care pot fi cauzate de o pronaie violent a antebraului. Acest lucru este sugerat de faptul c pe o imagine radiografic din inciden lateral a cotului, tuberozitatea bicipital este localizat posterior indicnd o pronaie maxim. Leziunea se mai poate produce printr-o lovitur pe partea posterioar a antebraului, ridicat n gestul reflex de aprare, motiv pentru care mai este denumit i fractura agresailor" sau fractura de aprare (fig. 210).
Monteggia - Stnciulescu - tip I
Fig. 209 - Fractura luxaie Monteggia - Stnciulescu - tip II
3. - Tipul III (20% din cazuri). Fractura diafizei ulnare situat distal de procesul coronoid, asociat cu luxaia lateral a capului radial. 4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura diafizei ulnare n 1/3 medie sau proximal, asociat cu fractura 1/3 proximale a radiusului situat sub tuberozitatea bicipital i luxaia capului radial. Mecanism de producere Este diferit n funcie de tipul leziunii. Cele mai multe discuii sunt n
Fig. 210 - Mecanismul de producere a fracturii-luxaie Monteggia-Stnciulescu
Diafiza ulnei este fracturat la locul impactului (n 1/3 medie sau proximal), iar capul radial este deplasat apoi anterior prin intermediul membranei interosoase. In leziunile de tip II lovitura este aplicat pe partea anterioar a antebraului fracturnd ulna (n 1/3 medie sau proximal) dup care capul radial se deplaseaz posterior prin intermediul li-
163
gamentelor ataate i membranei interosoase care sunt puternic extinse. n leziunile de tip III traumatismul acioneaz direct pe partea intern a cotului fracturnd ulna proximal dup care se asociaz luxaia capului radial. Este o leziune caracteristic copiilor. Un alt mecanism posibil de producere este forarea n varus a cotului cu antebraul n poziie de hiperpronaie. n leziunile de tip IV mecanismul de aciune este asemntor cu acela din cazul leziunilor de tip I la care se asociaz nc o lovitur aplicat pe partea extern a antebraului dup ce capul radial a fost deja luxat. Simptomatologie Este diferit n funcie de tipul leziunii. n toate tipurile de leziuni Monteggia-Stnciulescu exist durere i sensibilitate la nivelul cotului. Bolnavii prezint impoten funcional marcat a cotului, att la flexieextensie ct i la supinaie-pronaie datorit durerii. Paralizia ramurii motorii profunde a nervului radial este cea mai comun leziune neurologic asociat. 1. - In leziunile de tip I capul radial poate fi palpat n fosa antecubital, asociat cu o scurtare a antebraului i angulaia anterioar a ulnei. 2. - n leziunile de tip II capul radial poate fi palpat posterior distal de humerus cu o angulaie posterioar a ulnei. 3. - In leziunile de tip III capul radial este plasat lateral i exist o angulare lateral la nivelul metafizei ulnei.
4. - In leziunile de tip IV capul radial este localizat anterior i exist o sensibilitate i deformare a diafizelor radiusului i ulnei la nivelul fracturii. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic asociat cu un examen radiologie de fa i profil respectndu-se urmtoarele reguli: 1. - Ori de cte ori este fracturat ulna n treimea proximal trebuie cutat i o luxaie de cap radial. 2. - Dac tumefierea antebraului depete n sus cotul trebuie suspectat i o luxaie de cap radial fapt ce face necesar i o radiografie a cotului. Diagnosticul diferenial se pune n primul rnd cu luxaia posterioar de cot n care sunt modificate reperele clasice cunoscute: triunghiul Nelaton i linia lui Malgaigne. n leziunea Monteggia aceste repere sunt nemodificate. Evoluia este diferit n funcie de tipul leziunii, vrsta bolnavului, tratamentul instituit i complicaiile asociate. Complicaii Sunt reprezentate de: 1. - Imposibilitatea reducerii capului radial datorit interpoziiilor esuturilor moi i capsulei. Necesit tratament chirurgical. 2. - Osificrile periarticulare; 3. - Consolidarea vicioas i pseudartroza ulnei', 4. - Sinostoza radioulnar superioar", 5. - Redorile i anchilozele de cot, 6. - Lezarea ramurii motorii a nervului radial n cursul tratamentului chirurgical; 7. - Infecii postoperatorii.
164
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament Cei mai importani factori n obinerea unui rezultat funcional bun sunt: diagnosticul precoce; reducerea capului radial luxat; fixarea intern rigid a fracturii ulnei; imobilizarea n funcie de tipul leziunii pentru 4-6 sptmni. Importana recunoaterii luxaiei capului radial este covritoare, altfel tratamentul va fi dificil. Se poate ncerca o reducere ortopedic a luxaiei capului radial prin compresiune pe acesta, ns reducerea nu se menine motiv pentru care tratamentul de baz rmne cel chirurgical. n general se prefer placa cu compresiune pentru fracturile ulnei n 1/3 proximal unde canalul medular este lrgit i placa cu compresiune sau tija intramedular pentru fracturile ulnei din 1/3 medie unde canalul medular este ngust (fig. 211). Dup reducerea i fixarea chirurgical a fracturilor diafizei ulnei capul radial se repune aproape automat. Cnd capul radial se reduce complet nu este necesar reducerea deschis a lui. II
i . ^ j H F ^t pC a c r' r * : ^ ^ ^ J '
VJJ
Fig. 211 - Tratamentul fracturii-luxaie Monteggia-Stnciulescu prin reducerea capului radial i fixarea diafizei ulnare cu o plac i uruburi.
Reducerea deschis a capului radial este indicat numai dac exist o interpoziie a ligamentului inelar care mpiedic reducerea sau cnd capul radial este telescopat proximal alturi de condilul humeral lateral printr-un ligament inelar intact. In prima situaie ligamentul trebuie eliberat pentru a permite reducerea capului radial, iar n a doua situaie ligamentul trebuie incizat pentru a permite capului radial s-i reia locul. n ambele cazuri ligamentul este reparat dup reducerea capului radial. In tipul IV este necesar reducerea deschis i fixarea intern a ambelor diafize, ulnar i radial cu plci i uruburi. Dup operaie, n toate tipurile de fracturi se instituie imobilizare gipsat n atel brahio-palmar cu cotul n flexie la 90, 4-6 sptmni. Dup intervenia chirurgical se va efectua o radiografie de control care se repet la 4-6 sptmni. Dup acest interval se ncep exerciiile de mobilizare activ a antebraului i degetelor, exerciiile pasive fiind contraindicate. mbuntirea funciei cotului se obine n general dup cteva luni. In situaiile n care bolnavul se prezint tardiv dup 6 sptmni de la accident, cu consolidare vicioas a fracturii ulnei i ireductibilitatea luxaiei capului radial, se va efectua rezecia acestuia. La copii nu se va practica niciodat rezecia capului radial deoarece se produce devierea n valg a cotului.
165
Dac ulna consolideaz cu angulaie sau este insuficient consolidat se va face fixarea intern a acesteia cu o plac de compresiune i uruburi i suplimentar grefa osoas spongioas. 3.7.3.5.2. Fractura-luxatie Galeazzi A fost descris de Galeazzi n 1934 fiind definit ca o fractur a radiusului la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal asociat cu luxaia capului ulnei n jos i dorsal (fig. 212). De aceea n orice fractur joas a diafizei radiale trebuie cercetat i starea articulaiei radio-ulnare distale pentru a surprinde leziunea la timp.
$
Tipul I: fractur trabecular de radius plus leziune izolat a ligamentului triunghiular. Tipul II: fractur diafizar de radius plus subluxaie/luxaie anterioar sau posterioar a capului ulnei, plus leziunea ligamentului radiocubital anterior sau posterior plus leziunea ligamentului triunghiular. Tipul III: fractur diafizar de radius cu deplasare plus luxaia posteroinferioar a capului ulnei plus leziunea ligamentului triunghiular plus deirarea membranei interosoase plus fractura stiloidei ulnei. Tratamentul ortopedic nu este eficient, de aceea se indic tratamentul chirurgical care const n osteosinteza cu plac i uruburi a radiusului, repunerea capului ulnei i fixare lui cu broe Kirschner trans-cubito-radiale (fig. 213) sau cu un urub.
Fig. 212 - Fractura-luxaie
Galeazzi
Simptomatologia cuprinde semnele clinice de fractur ale diafizei radiusului la care se asociaz i semnele clinice ale luxaiei capului ulnei. Mecanismul de producere const ntr-o cdere pe antebra sau o lovitur direct pe acesta. Clasificare. Dup Hughston, o clasificare complet este urmtoarea:
Fig. 213 - Tratamentul fracturii - luxaie Galeazzi
n luxaia veche, nerecunoscut a capului ulnei, cnd acesta nu mai poate
166
GHEORGHE TO M OAIA
fi repus n poziie anatomic, se va practica rezecia lui chirurgical (operaia Moore-Darrach).
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului j Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului cuprind fracturile epifizei distale a radiusului i fracturile epifizei distale a ulnei. 3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului Acestea sunt cele mai frecvente fracturi cunoscute n traumatologie datorit mecanismului de producere. Ele se clasific n fracturi supraarticulare (extraarticulare) i fracturi intraarticulare. 1. Fracturile intraarticulare Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi marginale anterioare tip Letenneur, fracturi marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie fracturi totale cu traiecte diferite n forma literelor V", Y" sauT". Fracturile intraarticulare sunt mai rar izolate, cel mai frecvent fiind asociate cu fracturi supraarticulare sau cu fracturi ale oaselor carpiene. Fractura stiloidei radiale. Este cunoscut i sub denumirea de fractur Hutchinson. Mecanismul leziunii este avulsia forat a stiloidei radiusului transmis prin inseria ligamentelor radio-carpiene.
Fractura este cel mai bine observat pe imaginea radiologic antero-posterioar. Deplasarea fragmentului variaz, dar de regul rmne n apropiere, ataat de epifiza distal a radiusului. Fractura poate lipsi n imaginea radiografc lateral datorit suprapunerii ariei radio-ulnare cu primul rnd al carpului. Tratamentul const n fixarea fragmentului stiloidian cu un urub (fig. 214) sau cu o bro Kirschner n cele mai multe cazuri i apoi imobilizare n atel gipsat n uoar deviere ulnar pentru 4 sptmni.
Fig. 214 - Osteosinteza fractururii stiloidei radiale cu un urub
Fig. 216 - Fractura Rhea - Barton
167
Fractura marginal anterioar. Este cunoscut i sub denumirea de fractura Rhea-Barton inversat sau fractura Letenneur (fig. 215). Mecanismul leziunii este prin cdere pe palm cu pumnul n hiperextensie i smulgerea puternicului ligament radiocarpian anterior. Reducerea prin traciune este simpl, dar meninerea este dificil. Dorsiflexia trebuie s fie evitat deoarece poriunea osoas fracturat este instabil. Dac reducerea nu este satisfctoare trebuie fixat fragmentul cu o bro percutan. Fractura marginal posterioar. Este denumit i fractura Rhea-Barton (fig. 216) i este produs prin lovirea marginii posterioare a epifizei distale a radiusului de ctre oasele carpiene n extensie forat a pumnului i pronaie. Fractura este cel mai bine observat n imaginea lateral unde se observ marginea dorsal care este deplasat proximal i posterior. Poate fi asociat cu o subluxaie a carpului. Tratamentul este conservativ prin imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar n poziie neutr. Pentru a preveni redeplasarea, poziionarea n flexie palmar trebuie s fie limitat. Tendina de instabilitate i redeplasare necesit fixare cu bro Kirschner transcutan sau chiar cu o plac de osteosintez i uruburi amplasate dorsal. Complicaiile cele mai frecvente ale acestor fracturi sunt reprezentate de redoare i anchiloz radiocarpian i necesit un tratament chirurgical de artrodez a radiocarpului.
2. Fracturile supraarticulare Sunt mult mai frecvente i cuprind mai multe tipuri: a. Fractura tip Pouteau-Colles care se produce printr-un mecanism indirect de cdere pe mn cu palma n hiperextensie (fig. 217).
Fig. 217 - Mecanismul de producere al fracturii Pouteau - Colles Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
b. Fractura tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism indirect de cdere pe dosul minii cu palma n hiperflexie. Se mai numete i fractura Pouteau-Colles inversat ntruct deplasrile i manevrele de reducere sunt inverse fa de fractura PouteauColles. Fractura Pouteau-Colles apare la toate vrstele, dar este mai frecvent la femeile n vrst datorit osteoporozei. La copii apar aa numitele fracturidecolri epifizare. c. n afara celor dou tipuri mai frecvente, mai exist fractura Grard Marchant care const ntr-o translaie exagerat a fragmentului epifizar n afar cu smulgerea stiloidei ulnare i diasta-
168
GHEORGHE TO M OAIA
zis radio-ulnar distal. n acest caz deformarea minii n baionet este foarte accentuat. Fractura Pouteau-Colles Fractura Pouteau-Colles este o fractur supraarticular a epifizei distale a radiusului, al crei traiect este situat la circa 20-25 mm deasupra articulaiei radiocarpiene. Fractura se produce prin cdere pe palm cnd dorsiflexia pumnului ajunge ntre 40 i 90. Dei mecanismul exact de producere nu este pe deplin clarificat, aspectul fracturii cu marginile ascuite palmar comparativ cu cominuia dorsal sugereaz c radiusul este prima dat fracturat la nivelul suprafeei anterioare de unde apoi fractura se propag dorsal. Pentru analiza acestei fracturi sunt necesare expunerea ctorva noiuni anatomice. Astfel n plan frontal linia orizontal i linia care unete vrful stiloidei radiale cu vrful stiloidei ulnare formeaz un unghi de 30 deschis intern (fig. 218), iar suprafaa articular a radiusului are o deschidere medial de 23 (fig. 219).
n plan sagital marginea pote rioar a epifizei distale a radiusului este situat mai jos dect marginea anterioar ceea ce face ca faa inferioar a epifizei s priveasc uor n jos i nainte sub un unghi deschis anterior de 11 (fig. 220).
Fig. 219 - Deschiderea intern a suprafeei articulare a epifizei distale a radiusului
Fig. 220 - Suprafaa inferioar a epifizei distale a radiusului este orientat anterior Fig. 218 - Unghiul radio - ulnar sub un unghi de 11
169
Deplasrile fragmentului epifizar distal sunt urmtoarele: 1. - Deplasarea posterioar (fig. 47) ceea ce face ca suprafaa inferioar a radiusului s priveasc posterior. Aceasta duce la deformarea n dos de furculi" a minii i la limitarea micrilor de flexie i extensie a radiocarpului. 2. - Deplasarea proximal prin impactarea fragmentului superior mai dens n cel distal mai puin dens, care duce la scurtarea radiusului, angrenarea fragmentelor i micorarea unghiului bistiloidian. 3. - Deplasarea lateral a epifizei radiale distale care duce la o subluxaie radio-ulnar distal i deformarea minii "n baionet" (fig. 221).
nare distale, micorarea unghiului bistiloidian. Uneori linia de fractur poate ptrunde n articulaia radio-ulnar cu afectarea suprafeei articulare. Fragmentul distal al fracturii poate fi deplasat n grade diferite cu angulaia sau scurtarea radiusului. Imaginea lateral trebuie efectuat cu atenie datorit superpoziiei radiusului cu ulna. Ea ne va da date n legtura cu deplasarea posterioar a fragmentului distal care poate avea o nclinare n grade diferite. In general, exist ns o cominuie a cortexului dorsal. Tot la examenul radiografie trebuie analizate eventualele fracturi ale oaselor carpului n special a scafoidului, iar n caz de deplasare sever a radiusului distal se va efectua i o radiografie a cotului care poate decela o fractur la acest nivel. Simptomatologie Clinic bolnavul prezint durere i impoten funcional total la nivelul articulaiei radiocarpiene. La inspecie se constat tumefierea tegumentelor i deformarea gtului minii n dos de furculi". Aceast deformare este vizualizat la examinarea minii din profil i se produce datorit deplasrii posterioare a fragmentului epifizar. Deplasarea lateral a epifizei distale radiale se traduce clinic prin deformarea n baionet", vizibil la examinarea din fa a minii.
Fig. 221 - Deplasarea lateral a epifizei distale a radiusului
Deplasarea n plan frontal limiteaz micarea de prehensiune i este mai bine suportat dect deplasarea n plan anteroposterior. Examenul radiologie se va efectua in dou incidene antero-posterioar i de profil. Imaginea antero-posterioar indica traiectul liniei de fractur, deplasarea fragmentelor, existena subluxaiei radio-ul-
170
GHEORGHE TO M OAIA
n aceast situaie axul antebraului trece prin degetul 4 sau 5 i nu prin degetul 3, cum este n mod normal. Dac edemul nu este prea mare se poate observa proeminena tendoanelor radialilor care trec peste epifiza distal a radiusului ca peste un clu. La palpare se pot decela cu grij crepitaiile osoase i mobilitatea patologic care n general trebuie evitate pentru a nu produce suferine secundare i mobilizri ale fragmentelor. Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb complicaiile sunt frecvente i afecteaz prognosticul funcional. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Fractura deschis. b. - Leziuni vasculo-nervoase. 2. Complicaii tardive Sunt cele mai importante i mai numeroase care vor limita funcia articulaiei pumnului. Dintre acestea amintim cteva: a. - Consolidarea vicioas care se manifest clinic prin deformarea regiunii pumnului. Este cunoscut i sub numele de mna strmb radial". Apare n caz de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile, fracturi asociate cu subluxaii radio-ulnare distale, fracturi ale ambelor epifize distale ale oaselor antebraului. Pentru evitarea acestei complicaii este necesar o reducere anatomic a fracturii, imobilizare corect i o supra-
veghere clinic i radiografic la 24 de ore, 7 i 14 zile de la accident.. Tratamentul curativ const n efectuarea unor intervenii chirurgicale de axare a radiusului i fixare cu ajutorul unei plci n "T" i uruburi (fig. 222), broe Kirschner (fig. 223) sau fixator extern (fig. 224). n caz de meninere a subluxaiei radio-ulnare se face rezecia capului ulnei (operaia Moore-Darrach).
Fig. 222 - Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o plac n "T" i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 223 - Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o bro Kirschner Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
171
b. - Redorile articulare. Sunt complicaii destul de des ntlnite care pot afecta n plus i articulaiile metacarpofalangiene i intefalangiene i sunt prevenite printr-o reducere corespunztoare, imobilizare gipsat care s nu depeasc 6 sptmni, poziia procliv a minii n cursul imobilizrii i un tratament funcional precoce.
Leriche care se manifest clinic prin tumefiere i roeaa tegumentelor asociat cu osteoporoz i impoten funcional marcat. d. - Artroza radiocarpian apare n caz de fracturi cominutive cu reducere imprecis. e. - Pseudartroza - este o complicaie rar avnd n vedere localizarea fracturii pe un os spongios bine vascularizat. f . - Sindromul de canal carpian se datoreaz compresiunii nervului median n canalul carpian. Se datoreaz lezrii prilor moi din apropiere, deplasrii fragmentelor i a fibrozei perifocale. Evolueaz cu tulburri senzitive (senzaia de arsur la nivelul degetelor), tulburri motorii (afectarea prehensiunii) i tulburri trofice (tegumente lucioase, netede etc.). Se trateaz n prima faz prin infiltraii locale cu xilin i cu corticoizi sintetici, iar ulterior, ntr-o faz tardiv prin seciunea ligamentului inelar al carpului. Tratament Tratamentul fracturilor epifizei distale a radiusului este ortopedic n cele mai multe situaii, cel chirurgical fiind rezervat unui numr redus de cazuri. Tratamentul ortopedic const n reducere de urgen i imobilizare gipsat. El este dependent de o serie de factori cum ar fi gradul dezaxrii, cominuia, afectarea suprafeei inferioare articulare a radiusului i afectarea articulaiei radioulnare distale.
Fig. 224 - Osteosinteza fracturii epifizei distale a radiusului cu un fixator extern Schatzker J., Tile M. - The raionale of operative fracture care
c. - Osteoporoza este o complicaie frecvent care apare mai ales dup imobilizarea gipsat. Tratamentul profilactic const n mobilizarea activ a degetelor pe durata imobilizrii i aplicarea corect a aparatului gipsat care s permit aceste micri. O variant a osteoporozei de imobilizare este osteoporoza algic Siideck-
172
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul ortopedic trebuie efectuat de urgen sub anestezie local cu xilin 1% injectat n focarul de fractur nainte de apariia edemului posttraumatic, anestezie loco-regional sau analgosedare. Reducerea se face prin traciune cu o mn de policele bolnavului i cu cealalt mn de urmtoarele trei degete fr a prinde i degetul 5 pentru a evita elongaia nervului ulnar. Contraextensia se face cu o ching la rdcina antebraului sau prin meninere cu ambele mini de ctre un ajutor (fig. 225).
palmar prin traciune de degetele 2-4. Aceasta va duce la eliminarea deformrii n dos de furculi". Dup reducere se imobilizeaz n atel gipsat antebrahio-palmar, aplicat dorsal (fig. 226) care se va ntinde proximal pn la 2 cm sub plica cotului iar distal pn la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene pentru a lsa liber mobilitatea degetelor.
Fig. 226 - Imobilizarea n atel gipsat antebrahio-palmar
Fig. 225 - Reducerea fracturilor epifizei distale a radiusului Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Traciunea de police se face n axul antebraului i va duce la dezangrenarea fragmentelor, refacerea lungimii radiusului i a oblicitii liniei bistiloidiene. Traciunea pe degetele 2, 3, 4 se face prin nclinare ulnar pentru a desfiina deplasarea n sens lateral i pentru a elimina deformarea n baionet". Pentru a desfiina deplasarea posterioar se va efectua o micare de flexie
Se poate aplica i aparat gipsat circular brahio-palmar ns acesta va trebui despicat pe toat lungimea lui pentru a nu produce compresiune. Aparatul gipsat va fi aplicat pe un strat subire de tifon fr vat pentru a nu permite redeplasri ulterioare. Durata de imobilizare este de 4-6 sptmni n funcie de instabilitatea fracturii i vrsta pacientului. Reducerea trebuie controlat radiologie dup imobilizare la 24 de ore i la 7, 14 zile ntruct se pot produce redeplasri i ascensionri ale fragmentului epifizar. n fracturile instabile cu afectarea articulaiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va extinde i deasupra cotului pentru primele dou sptmni dup care se va nlocui cu un alt aparat gipsat antebrahiopalmar pentru restul perioadei de imobilizare. .
173
Tratamentul chirurgical este rezervat n caz de eec al tratamentului ortopedic, n cazul redeplasrilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturilor cu afectarea articulaiei radioulnare distale i fracturilor deschise. Se practic reducerea sngernd i fixarea fragmentelor cu broe Kirschner (fig. 223), plac n T" i uruburi (fig. 222), aplicat pe faa dorsal a radiusului sau fixator extern (fig. 224). Dup osteosintez se va face imobilizare cu o atel gipsat antebrahio-palmar pentru 4 sptmni. Fractura Goyrand-Smith (fig. 227) are un mecanism de producere invers fracturii Pouteau-Colles, iar simptomatologia este asemntoare ns cu deformarea regiunii n "pntec de furculi".
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei Sunt situate pn la 2 cm proximal de interlinia articulaiei radio-carpiene. Sunt leziuni rare i de regul asociate cu fracturi ale epifizei distale a radiusului (fig. 228). Din punct de vedere anatomopatologic se disting fracturi ale stiloidei ulnei, fracturi ale colului i fracturi ale capului ulnei.
Fig. 228 - Fractura ambelor epifize distale ale oaselor antebraului
Fig. 227 - Fractura Goyrand - Smith
Reducerea i tratamentul sunt asemntoare cu a fracturii Pouteau-Colles, ns prin manevre inverse.
Simptomatologia este mai puin evident cu durere i impoten funcional, deformarea regiunii fiind caracteristic mai mult fracturilor epifizei distale ale radiusului. Tratamentul const n imobilizarea gipsat n atel antebrahio-palmar, iar n fracturile ireductibile reducere i fixare cu o bro Kirschner. Rezecia capului ulnei se face n fracturile vechi cu consolidare vicioas (operaia Moore-Darrach).
174
GHEORGHE TO M OAIA
3.7.4. FRACTURILE OASELOR MINII 3.7.4.1 FRACTURILE OASELOR CARPSENE Dintre fracturile oaselor carpului, cea mai important este fractura scafoidului, att ca frecven ct i n ceea ce privete consecinele funcionale asupra articulaiei radiocarpiene. Fracturile scafoidului Mecanismul de producere const n cderea pe mn cu palma n hiperextensie. Dac rezist epifiza distal a radiusului i nu se fractureaz, lovete ca o dalt scafoidul i-1 fractureaz n zona mijlocie.
n afara acestora mai exist si fracturi mai puin ntlnite, cum ar fi fractura tuberculului scafoidian, fractura polului proximal i distal etc. (fig. 230). Vascularizaia scafoidului este mai slab n zona mijlocie i superioar i mai bogat n zona inferioar. Vascularizaia se face prin pediculii vasculari, care penetreaz osul pe faa lui dorsal (fig. 231).
C yJxpr Clasificare Dup localizare, avem fracturi n 1/3 proximal, n 1/3 medie i n 1/3 distal, care la rndul lor pot s fie transversale, oblice sau verticale (fig. 229).
Fig. 230 - Fracturi de scafoid mai puin ntlnite: a- fractura tuberculului, b-fractura polului proximal, c- fractura vertical, d- fractura polului distal.
Arter
Fig. 229 - Fractur transversal scafoid n 1/3 medie
Fig. 231 - Vascularizaia
scafoidului
175
Datorit acestor caractere, pseudartroza i artroza apar cu att mai frecvent cu ct traiectul de fractur este situat mai spre polul superior. Calea chirurgical de acces va trebui s evite abordul dorsal pentru a nu intercepta vasele scafoidului. Direcia traiectului de fractur influeneaz de asemenea consolidarea avnd n vedere c forele de forfecare n focar sunt cu att mai puternice cu ct fractura are un traiect mai oblic. n fracturile transversale forele de compactare sunt cele mai puternice, influennd favorabil consolidarea fracturii. Aadar, riscul de pseudartroz este cu att mai mare cu ct traiectul de fractur este mai oblic i situat mai proximal. Simptomatologie Este nespecific i const n durere i limitarea micrilor minii fiind asemntoare cu o entors radiocarpian sau cu o contuzie la acest nivel. Examenul clinic pune n eviden la inspecie edemul i tumefierea regiunii dorsale a minii. La palpare se deceleaz elementul patognomonic pentru fractura de scafoid i anume durere n tabachera anatomic. Examenul radiologie stabilete diagnosticul de certitudine i exclude o eventual fractur asociat de epifiz distal de radius. n incidenele uzuale, scafoidul are o direcie oblic fa de filmul radiografie i o eventual fractur poate fi mascat. De aceea radiografia trebuie executat n aa numita poziie de scris" (pozi-
ia scribului - mna n uoar flexie dorsal i nclinaie ulnar cu degetele flectate, ca i cum ar ine un creion n mn). Dac simptomatologia pune n eviden o posibil fractur de scafoid, iar examenul radiologie nu evideniaz leziuni osoase trebuie s repetm radiografia la un interval de apte zile cnd datorit resorbiei din focar fractura va fi mai bine evideniat. De aceea la nceput chiar dac nu avem o confirmare radiologic a diagnosticului, dar exist semne clinice, se va imobiliza antebraul i mna pe o atel gipsat antebrahio-palmar cu prinderea policelui dup care la 7 zile vom repeta radiografia.
Complicaii Dintre cele mai importante complicaii ale fracturilor de scafoid amintim: a. - asocierea cu alte fracturi ale oaselor carpului sau radiusului distal; b. - pseudartroza; c. - necroza avascular a fragmentului proximal. Pseudartroza se manifest clinic prin durere, limitarea forei de prehensiune, iar radiologie prin evidenierea unui spaiu clar cu condensare osoas la nivelul suprafeelor fracturate. Tratamentul este chirurgical i const n rezecia stiloidei radiale, aport de esut osos spongios de la nivelul crestei iliace i osteosinteza cu o bro (operaia Matti-Russe) (fig. 232). Necroza avascular (fig. 233) este nsoit frecvent de artroz radiocarpian
176
GHEORGHE TO M OAIA
i se manifest prin durere cu limitarea micrilor de flexie i extensie ale minii. Tratamentul este chirurgical i implic efectuarea unei artrodeze radiocarpiene cu blocarea micrilor articulare i diminuarea micrilor minii.
P , I kJ p f l f'-iim, Fig. 235 - Osteosinteza fracturilor de scafoid cu un urub
Fig. 233 - Necroza avascular a scafoidului
Fig. 234 - Aparat gipsat pentru imobilizarea fracturilor de scafoid
Tratament Tratamentul fracturilor de scafoid este ortopedic, tratamentul chirurgical avnd indicaii rare. Se va face o imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar cu prindere i a policelui, iar degetele II-V vor fi lsate libere (gips Verdain) timp de ase sptmni, perioad n care se va mobiliza activ umrul i degetele libere pentru a preveni redorile articulare. Dup terminarea perioadei de imobilizare se va efectua un nou examen radiografie, iar dac se constat c fractura nu s-a consolidat se va imobiliza ntr-un nou aparat gipsat de data aceasta antebrahiopalmar pentru nc patru sptmni (fig. 234). Tratamentul chirurgical este indicat doar n fracturi cu mare deplasare i n fracturi-luxaii scafo-semilunare i const n osteosintez cu urub de spongie (fig. 235) special pentru scafoid sau cu bro Kirschner.
177
3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor Mecanismul de producere este mai frecvent direct prin aciunea agentului traumatic asupra zonei metacarpienelor, asociindu-se cu leziuni de pri moi (contuzii, plgi tegumentare, zdrobiri musculare). Clasificare Fracturile metacarpienelor sunt cel mai frecvent localizate la nivelul diafizei i mai rar la nivelul epifizelor, avnd traiect spiroid, oblic lung, transversal sau cominutiv (fig. 236), cu sau fr deplasare. Fracturile cu deplasare prezint o angulare posterioar cu unghiul deschis palmar, datorit contraciei muchilor interosoi (fig. 237).
La examenul obiectiv vom avea la inspecie tumefierea i echimoza tegumentelor cu proeminena dorsal subtegumentar a metacarpianului fracturat. Dac bolnavul vine dup cteva ore de la accident proeminena nu mai poate fi observat datorit edemului i hematomului voluminos posttraumatic.
Fig. 237 - Anguiarea posterioar n fracturile de metacarpieni
Fig. 236 - Diferite tipuri de fracturi de metacarpiene
Simptomatologie Const n durere n punct fix i limitarea micrilor degetului corespunztor metacarpianului fracturat.
La palpare se evideniaz crepitaii osoase, mobilitate patologic i prezena angulrii fragmentelor. Patognomonic este durerea n punct fix care apare prin traciunea n ax a primei falange a degetului corespunztor.
178
GHEORGHE TO M OAIA
Examenul radiografie efectuat n dou incidene (fa i profil) stabilete diagnosticul de certitudine. Dintre fracturile metacarpianului I se descriu fractura Bennett i fractura Rolando. Fractura Bennett (fig. 238) const n fractura oblic a bazei metacarpianului I care detaeaz un fragment solidar cu trapezul la care se asociaz deplasarea n afar i n sus a restului metacarpianului. Mecanismul de producere apare ca urmare a loviturii cu pumnul strns i cu policele ascuns ntre degetele flectate, care nu realizeaz nici un efect de protecie a policelui. La examenul clinic pe lng durere i impoten funcional a policelui se constat deformarea regiunii, iar la palpare vom constata relieful anormal al bazei metacarpianului I care ncalec pe trapez i mai rar crepitaii osoase i mobilitate patologic. O manevr prin care se poate face diagnosticul diferenial cu luxaia carpometacarpian este aceea de traciune n axul policelui prin care deformarea dispare i reapare dup ncetarea traciunii. Fractura Rolando este o fractur cominutiv a bazei metacarpianului I cu o simptomatologie caracteristic (fig. 239). Complicaii 1. Complicaiile imediate sunt reprezentate de deschiderea focarului de fractur, leziuni ale tendoanelor i leziuni vasculonervoase de vecintate.
Necesit tratament chirurgical, rezolvarea leziunilor i osteosintez de urgen cu bro Kirschner. Complicaiile ischemice pot s apar n cazul unei fracturi metacarpiene asociat cu leziuni ale esuturilor moi cu apariia unui hematom voluminos care prin compresiune afecteaz vascularizaia arterial a minii. Un astfel de hematom se dreneaz prin incizie dorsal lsnd plaga deschis pentru 24 de ore, dup care se va face sutura per secundam. 2. Complicaiile tardive sunt reprezentate mai ales de consolidrile vicioase cu consecine funcionale care necesit un tratament chirurgical. Tratament Tratamentul fracturilor de metacarpiene este ortopedic i chirurgical. a. Tratamentul ortopedic al fracturilor metacarpienelor const n reducere i imobilizare gipsat.
Fig. 239 - Fractura Rolando
179
Reducerea trebuie efectuat anatomic ntruct dac persist un grad de angulare se modific echilibrul dintre flexie i extensie cu afectarea prehensiunii, iar dac persist rotaia i decalajul apare deviere lateral i nclecare n flexie a degetelor. Reducerea se efectueaz trgnd cu o mn n axul degetului, iar cu cealalt mn se va realiza o presiune progresiv pe dosul metacarpianului. n fracturile far deplasare nu este necesar reducerea, imobilizarea facndu-se pe o atel gipsat antebrahio-palmar 3-4 sptmni. In fracturile cu deplasare imobilizarea se va efectua tot pe o atel gipsat antebrahiopalmar patru sptmni cu nglobarea unei aele metalice la nivelul degetului corespunztor metacarpianului afectat (fig. 240).
90 pentru a doua falang i flexie de 30-45 pentru a treia falang. b. Tratamentul chirurgical este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic. Se practic osteosinteza intramedular cu o bro Kirschner trecut extraarticular (fig. 241) i mai rar cu o plac i uruburi aplicat pe faa dorsal a metacarpianului (fig. 242)
1
Si
Fig. 241 - Osteosinteza fracturii de metacarpian cu o bro Kirschner
Fig. 242 - Osteosinteza fracturilor de metacarpieni cu plci i uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation Fig. 240 - Imobilizarea fracturilor de metacarpiene i falange
Imobilizarea se va face n flexie de 30-45 pentru prima falang, flexie de
n fractura Bennett se va ncerca reducerea ortopedic prin traciune pe police n ax apoi abducie maxim i apsare pe baza metacarpianului I.
180
GHEORGHE TO M OAIA
Se imobilizeaz n aceast poziie n aparat gipsat antebrahiopalmar cu lsarea liber a degetelor II-V, dar cu fixarea policelui. Timpul de imobilizare este de 4 sptmni. Tratamentul chirurgical este indicat i n fractura deschis asociat cu leziuni de pri moi. Se practic osteosintez cu o bro Kirschner trecut prin baza metacarpianului I i trapez (fig. 243).
vers dect la metacarpiene (unghi deschis posterior) (fig. 244).
Fig. 244 - Angularea anterioar n fracturile falangelor
Fig. 243 - Osteosintez fracturii tip Bennett
n fracturile Rolando tratamentul de baz este cel ortopedic prin imobilizare gipsat, ntruct osteosintez este dificil i aproximativ. Adesea conduce la consolidare vicioas i artroz carpo-metacarpian. 3.7.4.3. Fracturile falangelor Sunt localizate la nivelul diafizei i mai rar la nivelul epifizelor proximale i distale. Fracturile diafizare sunt cele mai frecvente i sunt nsoite de deplasarea fragmentelor, angularea facndu-se in-
Fracturile diafizare ale falangelor proximal i medie sunt nsoite de un hematom relativ extins. Se imobilizeaz cu atela metalic pentru 3-4 sptmni sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig. 240). Fracturile nchise ale falangelor distale (fig. 245) ale policelui i degetelor II-V sunt nsoite de hematoame subunghiale, de aceea n tratament vom avea grij s efectum ridicarea unghiei, evacuarea hematomului i replierea ei dac starea o permite, la fel ca n fracturile deschise, cu imobilizarea ulterioar postoperatorie.
Fig. 245 - Tipuri de fracturi ale falangelor distale
181
Particularitatea fracturilor diafizare este c sunt adesea deschise sau asociate cu leziuni vasculonervoase sau tendinoase care necesit un tratament de urgen, rezolvarea acestor leziuni i fixare cu broe Kirschner percutane (fig. 246).
Fig. 249 - Osteosinteza epifizei proximale a falangei distale cu o bro Kirschner Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 250 - Consolidare vicioas de falang proximal Fig. 246 - Osteosinteza fracturilor diafizare ale falangelor cu broe Kirschner percutane Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
Fracturile epifizelor falangiene sunt rare i se asociaz cu smulgeri ligamentare (fig. 247).
proximal a falangei distale
Tratamentul const n imobilizare cu atel metalic (fig. 248) timp de 3 sptmni sau fixare cu o bro dac fractura este cu deplasare (fig. 249). Fracturile epifizelor proximale ale falangelor sunt adesea cu deplasare i sunt nsoite de subluxaie sau instabilitate articular. Tratamentul este ortopedic practicndu-se reducerea prin traciune transpulpar i imobilizare 3-4 sptmni pe o atel recurbat n flexie i mai rar chirurgical prin fixare cu o bro (fig. 249). Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange cele mai frecvente sunt dezaxrile cu consolidri vicioase datorit reducerilor imperfecte cu nclecarea degetelor n flexie (fig. 250). De aceea pentru corectarea micrilor minii este indicat tratamentul chirurgical de reducere deschis i osteosintez cu o bro.
182
GHEORGHE TO M OAIA
3.8. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE Traumatismele coloanei vertebrale sunt leziuni complexe care pot afecta concomitent sau separat att componenta osteoarticular, ct i componenta medular. Structura i biomecanica coloanei vertebrale. Coloana vertebral este segmentul axial al trunchiului compus din suprapunerea a 33-34 de vertebre, individualizate pe fiecare regiune n parte n funcie de solicitrile la care sunt supuse. Morfologia special permite o mobilitate mai mare n regiunea cervical i lombar i mai puin ampl n regiunea toracal datorit imobilitii cutiei toracice. Fiecare vertebr este compus din 2 pri (fig. 251): una anterioar denumit corpul vertebral i alta posterioar denumit arcul vertebral. Arcul vertebral este legat de corpul vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul vertebral, pediculii vertebrali i corpul vertebral delimiteaz gaura vertebral pe unde trece mduva spinrii. Arcul vertebral formeaz peretele posterior al gurii vertebrale i este compus din urmtoarele elemente: lamele vertebrale, care se ntind de la pediculii vertebrali la procesul spinos; procesul spinos; procesele transverse; procesele articulare (dou superioare i dou inferioare). Pediculii vertebrali delimiteaz ntre marginile lor gaura intervertebral pe unde trec rdcinile nervoase. Vertebrele au o structur morfofuncional complex adaptat la solicitrile fiziologice la care sunt supuse. Astfel corpul vertebral este alctuit dintr-un coninut spongios cu o reea trabecular dispus n dou fascicule oblice (fig. 252), unul superior i altul inferior care se ncrucieaz pe peretele posterior constituind zidul posterior (o zon osoas dens) care asigur rezistena la forele mecanice de compresiune.
Fig. 251 - Reprezentarea schematic a unei vertebre: 1- Procesul spinos; 2Lama vertebral; 3- Procesul transvers; 4- Pediculul vertebral; 5- Corpul vertebral; 6- Gaura vertebral; 7- Procesul articular Fig. 252 - Structura vertebral
183
Anterior ntre cele dou fascicule se gsesc cteva trabecule vertebrale dispuse vertical delimitnd o zon fragil incapabil s reziste la suprasolicitrile mecanice. Aceast zon constituie locul cel mai frecvent de producere a fracturilor. Arcul vertebral este mai rezistent fiind constituit din fascicule trabeculare care se condenseaz n special la nivelul pediculilor vertebrali, proceselor articulare i lamelor vertebrale. Vertebrele se articuleaz ntre ele prin corpii vertebrali i procesele articulare. n acelai timp ele se unesc la distan prin procesele spinoase, lamele vertebrale i procesele transverse. Articulaiile corpilor vertebrali sunt ncadrate n grupul articulaiilor numite simfize. Mijloacele de unire ale acestora sunt: discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal anterior i ligamentul longitudinal posterior inserat pe corp n afara durei mater. Articulaiile proceselor articulare n regiunea cervical i toracal sunt plane pe cnd n regiunea lombar sunt de tip trohoid. Lamele vertebrale sunt unite prin ligamentele galbene. Ele nchid posterior canalul rahidian. Procesele spinoase sunt unite prin intermediul ligamentelor interspinoase i supraspinoase. Dispunerea n trei curburi fiziologice suprapuse: lordoza cervical, cifoza dorsal i lordoza lombar, confer coloanei vertebrale echilibru, rezisten i elasticitate.
n caz de accident curburile coloanei suple i elastice permit atenuarea impactului ceea ce nu ar fi posibil la o coloan rigid. Funciile coloanei vertebrale sunt: static (de susinere a trunchiului i membrelor), dinamic (de mobilizare a corpului i membrelor) i de conintor al mduvei spinrii. De aici se nelege gravitatea leziunilor coloanei care pe lng segmentul osos pot cuprinde oricnd i mduva i rdcinile nervoase. Etiopatogenie Frecvena traumatismelor rahidiene este n plin cretere prin: a. - accidente de circulaie; b. - accidente de munc; c. - accidente de sport; d. - cderi de la nlime; e. - srituri n ap mai puin adnc; f. - lovire cu un corp dur contondent. Incidena maxim este la aduli, de obicei brbai, dar i la vrstnici cu osteoporoz la care se pot produce fracturi dup o cdere simpl. Traumatismele sunt localizate cu precdere n anumite regiuni cum sunt: C1-C2, C5-C6 la nivelul coloanei cervicale i T11-T12 i L1-L2 la nivelul coloanei toracolombare, zone unde curburile se inverseaz i unde exist n contrast dou moduri diferite de mobilitate. Aceste localizri sunt denumite centrii traumatici".
184
GHEORGHE TO M OAIA
Mecanism de producere n majoritatea cazurilor este un mecanism de producere indirect, reprezentat de: 1. Hiperflexie. Aceasta solicit la maxim corpii vertebrali producnd fracturi cu grade variate de cuneiformizare anterioar, simetrice sau asimetrice. Produc de regul fracturi ale coloanei cervicale. Exemple de astfel de accidente sunt: a. - tamponri frontale n accidente de circulaie, prin deceleraie brusc; b. - cderea unei greuti pe cap; c. - alunecarea i cderea pe scri cu capul flectat care se lovete puternic de un obstacol; d. - sritura n ap de la nlime cu capul flectat (fig. 253).
asociate cu fracturi ale arcului posterior. Duce frecvent la leziuni nervoase. Exemple de astfel de traumatisme: a. - acceleraia brusc (accidente de circulaie) cnd un automobil este lovit puternic n spate, far protecia tetierei (fig. 254);
Fig. 253 - Hiperfiexia coloanei cervicale n caz de sritur n ap
2. Hiperextensie. Se realizeaz prin nclinarea exagerat spre posterior a coloanei vertebrale. Produce leziuni grave cum ar fi luxaiile coloanei cervicale
b. - lovitura n parbriz a capului oferului, n cursul impactului autovehiculului cu un obstacol, urmat automat de o hiperextensie a capului, care poate duce la lezarea arcului posterior; c. - lovitura de uppercuf la boxeri. 3. Compresiunea vertical. Se ntlnete n cazul unei: a. - prbuiri n picioare sau n ezut cu rahisul extins; b. - sritul n ap mai puin adnc prin lovirea de fundul bazinului cu cretetul capului. Acest mecanism duce la fracturi cominutive cu tasare total, n care discul intervertebral joac un rol important de amortizare a impactului. 4. Torsiunea. Antreneaz dislocri vertebrale prin fracturarea arcului pote-
185
rior i lezarea complexului ligamentar posterior. Produce frecvent leziuni neurologice. 5. Forfecarea antero-posterioar. Apare n caz de tamponri auto. Produce dislocri mai mult sau mai puin reversibile cu consecine grave. De cele mai multe ori ns acioneaz cupluri de for: hiperflexie cu torsiune, compresiune sau hiperextensie cu torsiune. Mecanismul direct este rar ntlnit, n caz de lovire cu corpuri dure sau prin proiectile de arme de foc. Clasificare O clasificare simpl a traumatismelor coloanei vertebrale este urmtoarea: 1. Fracturi: a. Fractura corpului vertebral: - fractur parcelar; - fractur tasare cuneiform simetric sau asimetric; - fractur cominutiv. b. Fractura arcului vertebral: - procese articulare; - lame vertebrale; - procese transverse; - procese spinoase; - pediculi vertebrali. c. Fracturi ale corpului vertebral i arcului posterior. 2. Luxaii: anteroposterioare i laterale n regiunea cervical i lombar. 3. Fracturi-luxaii: cu rsunet neurologic grav. 4. Clasificarea dup prognostic. Aceasta ine seama de stabilitatea sau instabilitatea leziunii, element esenial n tratament i aprecierea prognosticului.
n acest sens Nicoll introduce n 1962 noiunea de fracturi stabile i instabile (se pot deplasa ulterior). Aceasta implic o atenie mrit n cursul acordrii primului ajutor i transportul bolnavului, n sensul c o fractur instabil fr leziuni nervoase poate deveni o fractur instabil cu leziuni nervoase dac ajutorul acordat nu ine seama de posibilitatea deplasrii ulterioare a fragmentelor. Stabilitatea fracturilor depinde (dup Rienau) de integritatea zidului posterior alctuit din partea posterioar mai dens a corpului (zid somatic), ligamentul longitudinal posterior i inelul fibros al discului (zid menisco-ligamentar). Roy-Camille asociaz zidului posterior pediculii vertebrali i articulaiile intervertebrale, a cror integritate contribuie la stabilitatea coloanei (teoria segmentului mijlociu). Holdsworth (1970) arat importana complexului ligamentar posterior alctuit din ligamentele interspinoase si supraspinoase, ligamentele galbene i capsula articular (teoria complexului ligamentar posterior). Tot Holdsworth arat c n evaluarea stabilitii rahisului vertebral este important s-1 considerm compus din dou coloane osoase: anterioar i posterioar. Denis adaug acestora i coloana mijlocie (fig. 255). n acest concept coloana anterioar este format din ligamentul longitudinal anterior, partea anterioar a inelului fibros i jumtatea anterioar a corpului vertebral.
186
GHEORGHE TO M OAIA
Coloana mijlocie este compus din ligamentul longitudinal posterior, partea posterioar a inelului fibros i jumtatea posterioar a corpului vertebral. Coloana posterioar cuprinde sistemul complex ligamentar posterior compus din ligamentul interspinos i supraspinos, ligamentele galbene, capsula i articulaiile intervertebrale precum i arcul neural posterior. Conceptul celor trei coloane care stabilizeaz coloana ne ajut la definirea leziunilor stabile i instabile prin tomografie computerizat. Dac dou din cele trei coloane sunt afectate leziunea este considerat instabil.
5. Fracturi mielice i amielice. Noiune introdus de Putti n 1938 care indic existena leziunilor mielo-radiculare asociate. Simptomatologie JLx&menul clinic ncepe cu anamnez prin care se pot elucida: a. - mecanismul de producere a leziunii i evaluarea gravitii acesteia; b. - situaia n care s-a produs leziunea, locul accidentului, momentul i circumstanele de producere ale accidentului; c. - caracterul durerii, intensitatea ei, absena durerii i eventual iradierea pe traiectul unui trunchi nervos, starea sfincterelor. Coloana cervical este extrem de mobil cu un mare grad de mobilitate n ceea ce privete flexia, extensia i rotaia. Aceast flexibilitate mare a micrilor este asociat cu o slab protecie mai ales n partea posterioar, ceea ce o face vulnerabil la traumatisme. Forele care cauzeaz leziuni ale coloanei cervicale produc adesea i leziuni ale bazei craniului. Dac se produce i o fractur de baz de craniu vom constata apariia otoragiei, echimozelor, alterrii contienei. De altfel exist i posibilitatea ca la un bolnav cu un traumatism cranio-cerebral s se poate asocia i o leziune a coloanei cervicale. De aceea la toi bolnavii cu traumatisme ale bazei de craniu este necesar imobilizarea i protejarea coloanei cervicale pn cnd examenul radiografie i
Fig. 255 - Conceptul celor trei coloane care asigur stabilitatea vertebral Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
187
evaluarea neurologic nltur o leziune la nivelul acesteia. Examenul clinic general se continu cu un examen local ortopedic. Dac suntem n faa unui politraumatizat, examenul fizic va fi efectuat de o echip complex n care intr pe lng un ortoped, un chirurg, un anestezist, un urolog i un neurochirurg. La inspecie putem depista sediul contuziilor i echimozelor, deformarea coloanei (semn grav de dislocaie), asocierea paraplegiilor sau tetraplegiilor, existena unui torticolis, etc. Prin palpare putem depista sediul durerii, lrgirea spaiului interspinos n caz de luxaii, topografia regiunilor cu sensibilitate modificat. La examenul funcional prin solicitarea bolnavului de a-i mobiliza membrele putem depista dificultatea sau incapacitatea acestuia de a face acest lucru n caz c sunt prezente leziuni mieloradiculare. Examenul neurologic care trebuie fcut cu deosebit atenie va studia sensibilitatea cutanat i eventual putem delimita sediul inferior al acesteia, reflexele osteoarticulare, mobilitatea membrelor i starea sfincterelor. n caz c este necesar se poate efectua i o puncie lombar. Dac bolnavul prezint hipotensiune, bradicardie, hipotermie ne aflm n faa unei leziuni grave cu seciune medular deasupra vertebrei T6. Examinrile paraclinice cum sunt examenul radiografie, TC i IRM even-
tual mielografia contribuie la stabilirea corect a diagnosticului. Examenul radiologie de fa i profil evideniaz fractura, deplasarea fragmentelor, tasarea vertebral, luxaiile intervertebrale, fracturile pe teren patologic etc. Pentru primele dou vertebre cervicale se va efectua i o radiografie transbucal, iar pentru depistarea leziunilor la nivelul pediculilor vertebrali i a proceselor articulare se vor efectua radiografii oblice din incidena 3/4. Este important s reamintim c n fracturile vertebrelor cervicale C6-C7 i C7-T1 se pot omite anumite leziuni, deoarece aceste dou vertebre cervicale i prima vertebr toracal nu sunt bine vizualizate pe imaginea lateral. Vizualizarea la nivelul C6-T1 este dificil mai ales la bolnavi cu o mas muscular bine dezvoltat, de aceea este necesar o inciden special, aanumita poziie a nottorului" (fig. 256). Aceast imagine se obine prin ridicarea unui bra la 180 de ctre un ajutor, n timp ce cellalt bra este tras n jos de-a lungul prii laterale a corpului.
Fig. 256 - Imaginea radiografic n poziia "nottorului" Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
188
GHEORGHE TO M OAIA
n situaia n care radiografiile coloanei cervicale sunt normale, iar examenul neurologic nu denot modificri senzoriale i motorii, putem face i radiografii dinamice din inciden lateral n flexie i extensie. Aceste imagini radiografice pot determina instabilitatea coloanei cervicale prin evidenierea unor arii cu o mobilitate mrit. Tomografia computerizat (TC) este extrem de util pentru evaluarea arhitecturii spinale osoase i pentru detectarea fracturilor incomplete care pot fi omise pe imaginile radiografice. n plus, tomografia computerizat (TC) (fig. 257) poate delimita clar tipul de fractur i orientarea fragmentelor mai bine dect imaginile radiologice. TC poate evidenia anumite fragmente osoase migrate intern spre canalul medular.
Se poate practica de asemenea i tomografia computerizat cu reconstrucie tridimensional. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este foarte util n evaluarea leziunilor coloanei i mduvei spinrii deoarece ea poate vizualiza structurile moi: discul intervertebral, ligamentele, i mduva spinrii. n plus, IRM permite evaluarea intensitii traumatismului prin aprecierea gradului hemoragiei, compresiunii i fibrozei medulare. Toate investigaiile paraclinice, radiografia, TC i IRM trebuie coordonate i realizate mpreun pentru o evaluare complet a traumatismului medular. Un diagnostic complet i rapid poate mbunti prognosticul permind un tratament chirurgical precoce n situaia n care un disc intervertebral lezat sau un fragment osos comprim mduva. Complicaii 1. Complicaii imediate. Constituie apanajul fracturilor instabile i sunt reprezentate de complicaiile nervoase meningo-mielo-radiculare (care reprezint 40% dintre complicaiile imediate la nivelul coloanei cervicale). Patogenia lor este mecanic, vascular sau combinat. Din punct de vedere mecanic fragmentele osoase sau un disc intervertebral deplasat produc fenomene de compresiune sau seciune medular.
Fig. 257 - CT de coloan cervical
189
Din punct de vedere vascular ntreruperea circulaiei srace a mduvei prin elongaie, contuzie i compresiune va duce la instalarea edemului, hematomieliei, hematorahisului, care va difuza ntr-un spaiu inextensibil. Leziunile mduvei evolueaz de la fenomene de comoie medular, contuzie medular, pn la fenomene de seciune medular, complet sau incomplet. In urma seciunii mduvei se produce tetraplegie n caz de afectare a coloanei cervicale, paraplegie n caz de afectare a coloanei dorsolombare i sindromul de coad de cal cnd fractura este situat sub vertebra lombar L2. Evoluia leziunilor de seciune medular complet se desfoar n 3 faze: a. ocul spinal cnd se constat abolirea reversibil a tuturor funciilor mduvei, care persist n medie 24 de ore dup traumatism. Clinic avem pierderea sensibilitii i a motilitii cu o paralizie flasc, tulburri neurovegetative cu retenie vezical, ileus paralitic, hipotensiune, bradicardie, hipertermie, staz bronho-pulmonar, dispariia secreiei sudorale, apariia escarelor de decubit. Prezena ocului spinal poate fi stabilit testnd reflexul bulbocavernos prin stimularea trigonului vezicii urinare. Aceasta se face prin tueu rectal i sondaj al vezicii cu o sond Foley. Tracionnd sonda Foley examinatorul va percepe cu indexul cu care face tueul rectal contraciile sfincterului
anal. Absena contraciilor sfincterului anal indic faptul c bolnavul se gsete nc n starea de oc spinal i c diagnosticul de leziune complet de mduv nu poate fi nc stabilit. Un bolnav aflat n starea de oc spinal poate s-i revin ulterior motor i senzorial distal de nivelul leziunii neurologice. Dac dup un anumit interval de timp ncep s se perceap contraciile anale nseamn c starea de oc spinal a trecut i pot fi evaluate leziunile mduvei. Dac tonusul rectal rmne absent dup trecerea strii de oc spinal, nseamn c ne gsim n faa unei seciuni medulare complete, definitive fr nicio ans de revenire funcional. b. Faza de automatism medular n care centrii nervoi medulari funcioneaz pe cont propriu fiind ntrerupte legturile cu centrii superiori. Clinic avem ameliorarea strii generale i instalarea fenomenelor de automatism medular, contracii musculare involuntare, tetraplegie sau paraplegie spastic, miciune i defecaie automat i insuficient. Escarele ncep s se cicatrizeze, iar bolnavul bine ngrijit poate tri perioade mai ndelungate. c. Faza de areflexie terminal, cnd se constat nrutirea strii generale, dispariia progresiv a reflexelor i a funciei sfincterelor, suprainfecie urinar, agravarea escarelor de decubit i
190
GHEORGHE TO M OAIA
decesul bolnavului. Se instaleaz la un interval variabil de timp. Alte complicaii imediate sunt reprezentate de lezarea vaselor vertebrale, hematomul retroperitoneal, leziuni viscerale (faringiene, traheale, laringiene), fractura deschis etc. 2. Complicaii tardive Sunt reprezentate de urmtoarele: a. - consolidri vicioase; b. - pseudartroz (la baza odontoidei i la nivelul procesului transvers); c. - cifoscolioz moderat; d. - discartroz; e. - sechele dup leziuni neurologice prin lezarea unei rdcini nervoase sau a elementelor plexului brahial sau lombar (atrofie muscular, edeme cronice, tulburri urinare etc.). Evoluia fracturii fr leziuni medulare este bun, cu consolidare n 2-3 luni, dar n caz de apariie a leziunilor neurologice evoluia este grav cu recuperri pariale, sechele frecvente i decese. Diagnosticul pozitiv este simplu, pe baza examenului clinic i a examinrilor paraclinice (Rx, TC, IRM). Diagnosticul diferenial se impune cu: fracturile pe teren patologic (osteoporoz, neoplasme vertebrale, angiom, mielom multiplu, metastaze, carcinoame), morbul lui Pott, osteocondroza, cifoscolioz etc.
Forme clinice ale fracturilor loanei vertebrale
co-
I. Fracturile coloanei cervicale Coloana cervical este cea mai mobil i cea mai expus traumatismelor. Fracturile coloanei cervicale se mpart n: 1. Fracturile primelor dou vertebre cervicale; 2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cervicale. 1. Fracturile primelor dou vertebre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis). Sunt leziuni grave datorit posibilei afectri a centrilor cardiorespiratorii din bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezint dureri suboccipitale, torticolis antalgic, contractur muscular paravertebral. Fractura vertebrei cervicale CI include: a. - fractura cu separarea maselor laterale (fractura Jefferson); b. - fractura arcului anterior; c. - fractura arcului posterior; d. - fractura maselor laterale; e. - luxaia (dislocaia) anterioar a atlasului. Vertebra cervical CI nu are corp fiind compus din dou mase laterale legate ntre ele prin ligamentul transvers. Anterior de ligamentul transvers trece procesul odontoid al axisului, iar posterior trece mduva spinrii. a. - Fractura Jefferson (fig. 258) este fractura arcului vertebral anterior i posterior.
191
un interval de 2-4 ore pn la 16-18 Kg (fig. 259). Dac s-a obinut realinierea (obiectivat radiologie) se diminueaz greutatea cu 50% pentru meninerea reducerii timp de 2-3 sptmni, i apoi se aplic o imobilizare n halotraciune pentru 2-3 luni (fig. 260).
Fig. 258 - Fractura Jefferson Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 259 - Traciune continu cu potcoav cervical Crutchfield Fig. 260 Imobilizare n halotraciune
Fiecare arc poate fi fracturat n una sau mai multe pri. Fractura se produce n urma unei compresiuni axiale aa cum se ntmpl n loviturile puternice aplicate pe cretet sau n caz de sritur ntr-o ap mai puin adnc. Pentru un diagnostic corect este absolut necesar o tomografie computerizat. La cei mai muli pacieni cu fractur Jefferson funcia neurologic este pstrat i fractura este stabil dup vindecare. In fracturile fr deplasare tratamentul const n imobilizare n aparat gipsat tip Minerva pentru 3 luni. n fracturile cu deplasare tratamentul const n reducere prin traciune cu potcoav cervical Crutchfield cu o greutate de 4-6 kg, care poate crete ntr-
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal
System
Fractura care este urmat de alunecarea progresiv n afar a maselor laterale amenin arterele vertebrale. Dac se rupe i ligamentul transvers atlasul alunec nainte ameninnd mduva. b. - Fractura izolat a arcului anterior este fr consecine funcionale i terapeutice importante. c. - Fractura arcului posterior este dificil de diagnosticat i poate s afecteze nervul occipital Arnold. Tratamentul fracturilor de arc anterior i posterior, care sunt fracturi stabile, const n imobilizare cu ortez cervical pentru 8-12 sptmni.
192
GHEORGHE TO M OAIA
d. - Fractura maselor laterale. Fractura este stabil, iar tratamentul const n imobilizare cu ortez cervical pentru 8-12 sptmni. e. - Luxaia anterioar a atlasului rezult prin ruptura ligamentului transvers i a capsulei atlantoaxoidiene. Se asociaz de regul cu fractura odontoidei. Dac se produce luxaia anterioar a atlasului, bulbul poate fi strivit de odontoid la nivelul arcului posterior. Bulbul poate fi salvat dac este fracturat odontoid sau arcul posterior al atlasului (fractura salvatoare"). Lezarea ligamentului transvers denot o leziune instabil care poate fi suspectat dac la examenul radiografie se constat o deplasare a maselor laterale mai mare de 7 mm. Tratamentul const n traciune continu cu potcoav cervical pentru 3-4 sptmni, urmat de imobilizare n halotraciune pentru 8-12 sptmni. Dup obinerea vindecrii osoase se testeaz stabilitatea C1-C2 prin radiografii dinamice. Dac acest lucru nu s-a obinut se indic operaia stabilizatoare de artrodez posterioar C1-C2 cu grefe osoase i srm i imobilizare cu halotraciune pentru 2-3 luni. Fractura vertebrei cervicale C2 (axis). Ca i particularitate, vertebra C2 prezint pe corp o proeminen anterioar denumit dinte sau odontoid. Fractura vertebrei C2 cuprinde urmtoarele varieti clinice:
a. - fractura odontoidei; b. - fractura arcului posterior. a. - Fractura odontoidei. Este cea mai frecvent, se produce printr-un mecanism de hiperflexie, forfecare anteroposterioar sau torsiune i se poate asocia cu traumatisme craniocerebrale sau luxaia anterioar a atlasului. Conduce adesea la complicaii severe cum ar fi afectarea centrilor respiratori din bulb, tetraplegie, pseudartroz (datorit vascularizaiei slabe) i dislocri anterioare tardive. Fracturile odontoidei sunt de 3 tipuri (fig. 261).
Fig. 261 - Tipuri de fracturi ale odontoidei
Tipul 1. Se refer la avulsia vrfului procesului odontoid. Este o leziune stabil i se vindec n general prin imobilizare cu ortez simpl cervical pentru 8-12 sptmni. Tipul 2. Este o fractur situat la jonciunea bazei odontoidei cu corpul vertebral. Acest tip este considerat instabil, se reduce de regul printr-o traciune cervical i imobilizare n halotraciune pentru 3 luni.
193
Din nefericire neconsolidarea este o complicaie serioas a acestui tip i cuprinde o rat de 30-60% din bolnavii tratai conseivativ. Prin urmare este necesar s identificm bolnavii cu risc de neconsolidare care sunt n special persoanele peste 65 de ani i cei cu o translaie posterioar a odontoidei mai mare de 5 mm. Pentru acetia se recomand o fuziune (artrodez) posterioar C1-C2 (procedeul Gallie). Tipul 3. Este o fractur a bazei odontoidei cu fragment spongios din corpul axisului. Aceast fractur are o mare putere de regenerare i este cel mai bine tratat prin halotraciune pentru 3 luni dup o prealabil reducere prin traciune cervical cu potcoava Cratchfield, dac fractura este cu deplasare mai mare de 5 mm. In ultimul timp fixarea intern a fracturilor prin metoda AO cu uruburi canulate a ctigat mai mult teren, ns fixarea este dificil, necesitnd un instrumentar sofisticat. In fracturile fr deplasare se practic imobilizare n ortez cervical sau aparat gipsat Minerva 8-12 sptmni. b. - Fractura arcului posterior. Este o fractur produs la nivelul istmului vertebral cu localizare ntre procesele articulare superioare i inferioare (fig. 262, fig. 263). O astfel de fractur permite deplasarea anterioar a odontoidei mpreun cu atlasul i procesele articulare superioare, n timp ce procesele articulare inferioare, lamele vertebrale i procesul spinos rmn pe loc.
Fig. 262 - Fractura arcului posterior al vertebrei C2 - imagine anterioar
Aceast deplasare se numete spondilolistezis anterior. Ea rezult n urma unei distensii brute a coloanei vertebrale aa cum se ntmpl la spnzurai. Se mai numete i fractura Wood Jones (,hangman fracture) i se poate asocia cu afeciuni grave neurologice. Se poate produce i dup accidente de circulaie cnd n urma lovirii de un obstacol capul conductorului auto este proiectat puternic pe parbriz dup care este urmat de o extensie forat.
Fig. 263 - Fractura arcului posterior a vertebrei C2 - imagine lateral
Majoritatea pacienilor care reuesc s depeasc episodul traumatic esenial rmn fr leziuni neurologice. Tratamentul include reducerea prin traciune cervical i imobilizare n halotraciune pentru 3 luni.
194
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul va duce la o fuziune spontan a vertebrei C2 cu C3, iar dac aceasta nu se va produce i rezult o neconsolidare, se va practica o fuziune (artrodez) C2-C3 cu cerclaj i grefe osoase. 2. Fracturile vertebrelor C3-C7 Evaluarea stabilitii osoase este o parte esenial a examinrii coloanei cervicale. nainte de abordarea acestui subiect sunt necesare explicarea ctorva noiuni n legtur cu stabilitatea i instabilitatea fracturilor coloanei vertebrale. Dac fragmentele fracturate rmn cu deplasare naintea vindecrii complete, leziunea este considerat instabil. Fragmentele fracturate rmase deplasate pot leza mduva sau nervii spinali n orice moment al fazei de vindecare. Conceptul de instabilitate recent sau cronic este important n selectarea tratamentului. Dac leziunea coloanei este considerat cu stabilitate recent, ea va rmne stabil pe toat perioada vindecrii. Prin urmare, aceti bolnavi necesit numai un tratament antialgic i imobilizare cu ortez. Dac fractura este considerat recent instabil ea va deveni stabil trei luni mai trziu, dup ce osul s-a vindecat i biomecanica coloanei s-a restabilit. Aceasta necesit o imobilizare adecvat cu halotraciune pn la consolidare. Leziunile grave ale ligamentelor coloanei cervicale cum sunt cele ale ligamentului longitudinal posterior confer coloanei o instabilitate major.
Deoarece ligamentul lezat se vindec greu aceasta va conduce n timp la o instabilitate cronic. Datorit riscului ca leziunile ligamentelor coloanei cervicale s nu se vindece i s conduc la instabilitate cronic este necesar rezolvarea chirurgical prin fuziune posterioar (artrodez). Este dificil de determinat instabilitatea coloanei cervicale prin imagini radiologice standard, deoarece sunt necesare i imagini n dinamic prin flexia i extensia coloanei, cnd se pot produce leziuni medulare. Recent au fost stabilite cteva criterii pentru determinarea stabilitii coloanei (dup White i Panjabi). Instabilitatea major de natur ligamentar a coloanei vertebrale cervicale se produce cnd observm pe o imagine radiologic din incidena lateral o translaie a corpului vertebral mai mare de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaie intervertebral peste 11 (fig. 265).
Fig. 264 - Translaia corpului vertebral cervical cu instabilitate vertebral
195
O fuziune osoas n aria ligamentelor lezate, instabile, duce la redobndirea stabilitii prin fuziunea celor dou vertebre. Se pot folosi cteva procedee pentru fuziunea vertebrelor cervicale instabile, fiecare avnd indicaii specifice i tehnic chirurgical adecvat. Amintim aici tehnica lui Rogers (fig. 266) pentru fuziunea posterioar care const n fixarea cu srm a proceselor spinoase i aplicarea de grefe osoase ntre lamele vertebrale.
Fig. 265 - Angulaia corpului vertebral cervical
Pentru coloana lombar instabilitatea recent este definit ca o translaie intervertebral peste 2,5 mm, basculare peste 12 sau pierderea nlimii corpului vertebral peste 50%.
Traumatismele coloanei cervicale localizate la nivelul vertebrelor C3-C7 sunt mult mai numeroase i cuprind cu precdere centrul traumatic C5-C6. Ele sunt leziuni instabile cu risc crescut de complicaii nervoase. Fracturile corpului vertebral sunt mai rare, fiind mai frecvente entorsele, subluxaiile i luxaiile vertebrale. a. - Fracturile corpului vertebral pot avea aspecte diferite, de la simple fracturi parcelare, fracturi cuneiforme fr complicaii neurologice, pn la fracturi cominutive cu deficit neurologic. Mecanismul de producere const n hiperflexia coloanei cervicale combinat cu compresiunea vertical. Pentru evidenierea fragmentelor osoase deplasate este necesar efectuarea unei TC. Tratamentul fracturilor simple const n imobilizare cu ortez cervical pentru 8-12 sptmni, iar n fracturile multifragmentare este necesar reducerea i alinierea lor prin traciune cu potcoav cervical.
Fig. 266 - Tehnica lui Rogers de fuziune intervertebral
Dac evaluarea detecteaz orice grad de instabilitate se impune o fuziune vertebral.
196
GHEORGHE TO M OAIA
Datorit riscului mare de leziuni nervoase, actualmente se prefer decompresiunea chirurgical prin abord anterior urmat de fuziune intervertebral (somatic). b. - Entorsele prin hiperflexia coloanei cervicale afecteaz complexul ligamentar posterior. n situaia unui traumatism de intensitate ridicat pot fi afectate i articulaiile intervertebrale (dislocaie zygoapofizar). Din punct de vedere radiologie se constat o lrgire a spaiului interspinos. Tratamentul n formele uoare i medii const n imobilizarea n guler cervical 6-8 sptmni, iar n formele grave cu ruptura complexului ligamentar posterior const n fuziune posterioar prin cerclaj interspinos i grefe iliace. c. - Entorsele prin hiperextensia coloanei cervicale (whiplash) afecteaz cu predilecie structurile anterioare n special ligamentul longitudinal anterior. n caz de leziuni uoare i medii stabile, tratamentul const n imobilizare n ortez cervical pentru 6-8 sptmni, iar n leziunile grave instabile cu posibilitatea lezrii mduvei, dac imobilizarea nu este suficient se recurge la artrodeza somatic prin abord anterior. d. - Luxaia intervertebral unilateral (fig. 267). Este definit ca o dislocaie a unei singure articulaii intervertebrale ce rmne fixat n aceast poziie. Faa inferioar articular a vertebrei proximale luxate este deplasat anterior n raport cu faa superioar articular a vertebrei distale nedislocate
i blocat n aceast poziie, astfel c marginile celor dou fee articulare intervertebrale mpiedic reducerea. Afecteaz coloana mijlocie i posterioar, cu rsunet asupra stabilitii coloanei.
Fig. 267 - Luxaie intervertebral unilateral
Mecanismul de producere este rotaia extern asociat cu flexia coloanei cervicale. Clinic bolnavul prezint poziia caracteristic cu nclinare i rotaie a capului de partea opus leziunii, durere, iar neurologic afectarea izolat a unor rdcini, cu deficit senzitivo-motor incomplet. Dac rotaia extern va continua se va produce i dislocarea celeilalte articulaii intervertebrale i va rezulta o luxaie bilateral (dislocaia zygoapofizar bilateral). Imaginile radiografice din incidena lateral clarific dac este vorba de o luxaie unilateral sau bilateral. Astfel o translaie vertebral recent sub 25%
197
din diametrul corpului vertebral indic o luxaie unilateral, n timp ce o translaie de 25-50% din diametrul corpului vertebral indic o luxaie bilateral. Luxaiile bilaterale afecteaz coloana mijlocie (ruptura ligamentului longitudinal posterior) i coloana posterioar fcnd ca aceste leziuni s fie cu instabilitate major. Tratamentul iniial al luxaiei unilaterale const n reducere urgent, sub anestezie general prin traciune de maxilare si occiput, n sensul nclinrii pn se percepe un declic. Se practic radiografie de control, urmat de imobilizare n ortez cervical 6-8 sptmni. Reducerea se efectueaz prin traciune cranian cu greutate de 7 kg i ncrcare progresiv la fiecare or pn la 18-20 kg. Dup obinerea reducerii, traciunea se micoreaz la 5 kg 2-3 sptmni, dup care halotraciune pn la 3 luni. Dac nu se obine reducerea ortopedic, se practic reducerea chirurgical i fuziune posterioar cu srme i grefe osoase, dup care imobilizare n ortez cervical 6-8 sptmni. In luxaia bilateral datorit riscului instabilitii i perioadei lungi de vindecare se prefer de la nceput reducerea chirurgical si fixarea intern prin cerclaj interspinos i grefe iliace, ceea ce va duce la o fuziune intervertebral posterioar. Postoperator imobilizare n halotraciune pentru 3-4 luni. Tratamentul fracturilor mielice ale coloanei cervicale are ca scop decomprimarea, reducerea i stabilizarea acestora.
Primul ajutor const n ridicarea n bloc a bolnavului cu capul n rectitudine i transport n decubit dorsal pe plan dur cu capul fixat ntre 2 saci de nisip sau ntre minile salvatorului. Dac bolnavul este incontient, transportul se va face n decubit lateral cu ridicarea mandibulei de ctre salvator pentru a scdea riscul asfixiei prin nghiirea limbii sau prin aspirarea n cile respiratorii a coninutului gastric eliminat prin vom. n spital se va face traciune continu cu potcoava cervical pn la trecerea fazei acute dup care, dac starea general se mbuntete, se face reducere chirurgical, decompresiune i artrodez anterioar somatic cu grefon. Dup intervenia chirurgical, pentru combaterea diferitelor complicaii de ordin trofic neurovegetativ i dismetabolic se va practica ntoarcerea bolnavului n bloc la 2 ore, instalarea pe saltele pneumatice, paturi pendulante, masaje, igien, sond uretral, combaterea infeciei i echilibrare hidroelectrolitic.
II. Fracturile coloanei toracolombare Sunt mai frecvente i afecteaz n special centrul traumatic TI 1-L2 cu vascularizaie mai srac, segment mielic redus i cu centrii motori i neurovegetativi importani. Anatomic i biomecanic se pot defini 3 regiuni: toracic TI-TIO, jonciunea T11-L2 i lombar L3-S1.
198
GHEORGHE TO M OAIA
Se clasific n: 1. - fracturi stabile (fracturi parcelare ale corpului i fracturi-tasare sub 50% din nlimea corpului vertebral) 2. - fracturi instabile (fracturi-tasare peste 50% din nlimea corpului vertebral, fractura transversal, fracturi cominutive i fracturi-luxaii). 1. Fracturile stabile a. - fracturile parcelare ale corpului vertebral vor beneficia de un tratament funcional (imobilizare n decubit dorsal alternnd cu cel ventral pe pat tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana lombar). Se asociaz un tratament simptomatic pentru combaterea durerii, iar ocazional se poate imobiliza n corset toraco-lombar pentru confort timp de 68 sptmni. b. - fracturi cu tas are sub 50% din nlimea corpului vertebral. Apar cel mai frecvent la vrstnici cu un grad avansat de osteoporoz. Dac compresiunea este limitat la mai puin de 50% din corpul vertebral fractura rmne stabil, fiind afectat numai coloana anterioar. Aceasta presupune un complex ligamentar posterior intact care asigur stabilitatea lezionar. Tratamentul const n imobilizare la pat 4 sptmni cu un sul sub coloana lombar (fig. 268) pentru redresarea curburii acesteia dup care se va imobiliza n corset gipsat toraco-lombar n hiperextensie (pentru fracturile vertebrelor T11-L5) o perioad de 2-3 luni (fig. 269).
Fig. 268 - Imobilizarea fracturilor stabile de coloan lombar
Imobilizarea la pat n primele 4 sptmni este necesar pentru a scoate coloana vertebral de sub aciunea forei gravitaionale, echivalent cu ncrcarea n compresiune.
Fig. 269 - Corset gipsat toraco - lombar
n acest interval dup trecerea fazei acute, se asigur gimnastica medical de tonifiere a musculaturii membrelor, dup care bolnavul va relua mersul cu coloana n hiperextensie, imobilizat n corset gipsat toraco-lombar.
199
n fracturile tasare ale corpilor vertebrali TI-TIO care sunt n majoritate stabile datorit grilajului costal, imobilizarea se va face n corset toracic gipsat sau ortez toracal pentru un interval mai scurt de 6-8 sptmni. La tineri dac tasarea corpului vertebral este mai mare de o treime se impune reducerea acestuia prin hiperlordozare pe un cadru Bohler (fig. 270), dup care se face imobilizare n corset gipsat toraco-lombar 2-3 luni.
uoar flexie va face o hiperextensie brusc n care centura de siguran se comport ca un pivot.
Fig. 271 - Fractur transversal a vertebrei lombare
Fig. 270 - Reducerea unei fracturi a coloanei lombare prin hiperlordozare prin procedeul Bohler
2. Fracturile instabile Cuprind urmtoarele tipuri de fracturi: a. - Fractura transversal sau de centur. Este o fractur care se produce la egal distan ntre marginea superioar i inferioar a corpului vertebral (fig. 271). Ea apare n accidentele de circulaie dup purtarea centurii de siguran far protecia umerilor. n timpul impactului unui automobil care este lovit puternic din spate, coloana lombar a bolnavului aflat n
Fractura este bine vizualizat n imaginile radiologice laterale i este de notat rolul de balama al ligamentului longitudinal anterior. Ca urmare fora distractoare este aplicat posterior pe procesele spinoase afectnd coloana posterioar, iar dac aciunea forei continu leziunea se va extinde spre anterior i va cuprinde toate cele 3 coloane separnd corpul vertebral n dou. Frecvent fractura se reduce spontan dup ce fora traumatic cedeaz, iar pe radiografie apare ca o fractur far deplasare. ntruct fractura cuprinde toate cele 3 coloane ea este instabil cu gravitate ridicat i se va stabiliza numai dup ce imobilizarea a condus la vindecarea ei. Uneori fora distractoare poate leza numai ligamentele posterioare, iar planul de clivaj s cuprind numai esuturile moi. Sunt lezate astfel ligamentele posterioare (supraspinos, interspinos i ligamentul galben), dup care leziunea se
200
GHEORGHE TO M OAIA
extinde spre anterior afectnd capsula articulaiilor posterioare i n continuare discul intervertebral. Deoarece acest tip de fractur cuprinde toate cele 3 coloane dar cu afectarea numai a structurilor moi se va produce o instabilitate marcat iar ansa de vindecare a ligamentelor este redus fapt ce face necesar refacerea stabilitii prin fuziune vertebral (artrodez). b. - Fractura-tasare care afecteaz peste 50% din nlimea corpului vertebral. Este o fractur-tasare cu deformare anterioar cuneiform a corpului vertebral. Fractura este instabil i rezult n urma unei flexiuni puternice a coloanei lombare care duce la comprimarea corpului vertebral. Acest tip de fractur afecteaz coloana anterioar i coloana medie, este instabil i necesit un tratament adecvat. In fracturile fr afectare neurologic se va indica o imobilizare la pat o lun cu un sul moale sau un redresor pneumatic sub coloana lombar, dup care se va aplica un corset gipsat n reclinaie 2-3 luni i tratament de recuperare funcional. Intervenia chirurgical imediat prin fuziune posterioar este indicat pentru fracturile asociate cu deficit neurologic recent sau n fracturile cu un deficit neurologic progresiv datorit afectrii prin compresiune a mduvei. c. - Fracturi cominutive (fig. 58). Rezult prin compresiune axial i afecteaz coloana anterioar i medie. Fractura este considerat instabil, iar
fragmentele osoase ale corpului vertebral adesea amenin canalul medular putnd duce la lezarea mduvei. Numrul fragmentelor i gradul de compresiune este cel mai bine evaluat prin TC. In fracturile instabile fr afectare neurologic se va indica o imobilizare la pat o lun, apoi se va aplica un corset gipsat toraco-lombar far reclinaie 2-3 luni, dup care tratament de recuperare funcional. Intervenia chirurgical imediat este crucial pentru fracturile cominutive asociate cu deficit neurologic datorit compresiunii mduvei. Se va fac q corpectomia anterioar (fig. 272) descris de Bohman, decompresiunea mduvei cu eliminarea oricror fragmente deplasate posterior i aplicarea de autogrefe ntre corpii vertebrali adiaceni pentru a se menine nlimea vertebrei afectate (fig. 273). Astfel se va converti o fractur instabil ntr-o fractur stabil.
Fig. 272 - Corpectomia
anterioar
201
Fig. 273 - Restabilirea nlimii vertebrale cu ajutorul grefelor iliace
litate dat i de schimbul de orientare a feelor articulare i de pierderea suportului furnizat de coaste i ligamentele de unire. Orice tratament n aceast situaie este direcionat spre obinerea stabilitii acestui segment important. Refacerea stabilitii se poate obine pe cale chirurgical prin fixarea intern cu ajutorul unor dispozitive, printre care amintim: 1. - Tijele Harrington, care necesit o fixare pe 4-5 vertebre (fig. 274). /"V
Teoria celor trei coloane ilustreaz de ce decompresiunea posterioar prin laminectomie este contraindicat n tratamentul multor leziuni spinale. Laminectomia (rezecia lamei vertebrale afectate n scop decompresiv) deterioreaz coloana posterioar agravnd o eventual instabilitate. In plus laminectomia afecteaz arcul neural posterior reducnd suprafaa posibil a fuziunii osoase. In final laminectomia nu elimin compresiunea mduvei datorit unei fracturi cominutive a corpului vertebral, deoarece n cursul acestei intervenii mduva nu poate fi retractat ca s permit vizualizarea i scoaterea fragmentelor osoase deplasate. d. - Fracturi-luxaii. Sunt leziuni frecvente n aceast regiune unde un segment mai puin mobil al coloanei dorsale ntlnete un segment mobil al coloanei lombare. Aceast leziune apare dup un traumatism sever i confer o mare instabi-
Fig. 274 - Stabilizarea fracturilor coloanei toraco - lombare cu ajutorul tijelor Harrington
2. - Sistemul de fixare Cotrell-Dubousset. Este de perspectiv, att prin posibilitile mari de corecie (distracie, translaie, derotare), ct i prin soliditatea montajului care cuprinde mai multe vertebre, oferind n acelai timp o mai bun mobilitate a vertebrelor neafectate.
202
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 275 - Instrumentarul XIA
3. - In prezent se utilizeaz cu rezultate bune instrumentarul XIA" cu fixare transpedicular, care permite att reducerea fracturii, ct i meninerea ei cu ajutorul unor uruburi introduse prin pediculii vertebrali sub control Rx-tv, i fixate apoi cu bare metalice exterioare (fig. 275). 4. - Plcile de reconstrucie AO i grefe osoase. 5. - Procedeele de decompresie anterioar confer avantaje n fracturile cominutive evitnd manipularea structurilor neurologice i protejnd n acelai timp structurile musculo-ligamentare posteri-oare. Decompresiunea ventral necesit un abord abdominal, permind
nde-prtarea complet a fragmentelor discale i stabilizarea coloanei prin implantarea unui grefon osos i prevenirea pierderii coreciei. Indicaia de elecie este cea a pacientului cu simptomatologie neurologic, la care tehnicile posterioare nu au dus la rezultatul scontat. Fracturile toracolombare mielice ridic o serie de probleme de tratament. Primul ajutor const n ridicarea bolnavului n bloc cu coloana n rectitudine i decubit dorsal, iar transportul se va face pe o targ dur. Dac targa nu este dur, bolnavul se aeaz n decubit ventral cu capul pe antebrae. Tratamentul n spital este asemntor cu cel descris la fracturile mielice de coloan cervical. n aceste situaii recuperarea complet nu exist, bolnavul rmnnd imobilizat n crucior pentru tot restul vieii. In tratamentul fracturilor proceselor transverse ale coloanei vertebrale se indic un repaus relativ 7-10 zile i medicaie antialgic, iar n fracturile procesului spinos se indic o ortez pentru coloana cervical i centur pentru coloana lombar la care se asociaz medicaie antialgic i decontracturant.
203
3.9. FRACTURILE BAZINULUI
Structura i biomecanica bazinului Bazinul are o structur morfofuncional complex, avnd un rol statico-dinamic (zon de suport i jonciune a coloanei cu membrele inferioare) i de conintor al viscerelor de la acest nivel. Aadar, bazinul trebuie s fie rezistent, suplu i uor. Bazinul prezint zone de rezisten crescut prin concentrarea trabeculelor osoase pe direcia liniilor de for gravitaional, cum sunt poriunea mijlocie a coxalului i sacrului, alternnd cu zone de rezisten sczut cum sunt regiunea gurilor obturatorii, gurile sacrate, fundul cotilului, aripa iliac. Schematic transmiterea liniilor de for la nivelul bazinului se compune din trei sisteme de fascicule (fig. 276):
u K
Sistemul sacroiliocotiloidian \ * Sistemul sacropubian
1. Sistemul sacroiliocotiloidian (principal) compus din fasciculul superior care se prelungete cu sistemul evantaiului de susinere a capului femural ce se opune forelor de compresiune, i din fasciculul inferior prelungit distal cu fasciculul arciform al capului femural care se opune forelor de traciune. 2. Sistemul sacroischiadic care ntrete regiunea ischiadic. 3. Sistemul sacropubian de importan mai redus. Traumatismele bazinului afecteaz n special persoane tinere i aduli expui accidentelor grave de circulaie sau de munc. Fracturile pelvisului se pot produce dup cele mai nensemnate accidente pn la accidente grave care afecteaz viaa. Adesea accidentaii sunt politraumatizai avnd o mortalitate ridicat. n general severitatea leziunii este dat de gradul de distrucie a inelului pelvin. Datorit arhitecturii sale, traumatismele bazinului sunt polimorfe i cuprind: fracturi, entorse, disjuncii, asociate cu complicaii secundare i viscerale care agraveaz prognosticul. Mecanism de producere 1. Mecanismul direct. Este mai rar ntlnit i const n lovire cu un corp dur, contondent care lovete i fractureaz o anumit zon a bazinului. Se
V '
Sistemul sacroischiadic
Fig. 276 - Reprezentarea schematic a liniilor de for la nivelul bazinului
204
GHEORGHE TO M OAIA
ntlnete n accidente de circulaie sau accidente de munc i sport. 2. Mecanismul indirect. Este cel mai frecvent mecanism de producere a fracturilor de bazin. Dup modul de aciune al forei traumatice exist mai multe posibiliti: a. - Compresiune anterioar a bazinului. Compresiunea puternic anterioar scade diametrul anteroposterior al bazinului fcnd s cedeze zonele slabe anterioare (arcul pelvin anterior n dreptul ramurilor care formeaz gaura obturatorie sau simfiza pubian) i apoi arcul pelvin posterior n dreptul articulaiilor sacro-iliace. Rezult astfel o fractur dubl a hemibazinului, aa numita fractura crii deschise (open book fracture") n care un hemibazin este deplasat n afar i napoi (fig. 277). Una sau ambele articulaii sacroiliace sunt adesea subluxate.
vin anterior n dreptul ramurilor care formeaz gaura obturatorie sau simfiza pubian), urmat de luxaia sau subluxaia articulaiei sacroiliace de aceeai parte, rezultnd o fractur cu nfundarea hemibazinului afectat care este acoperit de hemibazinul opus. Este cunoscut sub denumirea de fractura pelvisului suprapus (overlapping pelvis") (fig. 278).
Fig. 278 - Fractura pelvisului suprapus ("overlapping pelvis")
Fig. 277 - Fractura crii deschise (open book fracture)
b. - Compresiunea transversal. n cazul compresiunii transversale cedeaz nti zonele fragile anterioare (arcul pel-
e. - Compresiune vertical. Compresiunea vertical (forfecare vertical) asupra unui hemibazin se produce prin cdere de la nlime pe ischion, sau prin lovirea puternic a genunchiului de un obstacol n urma accidentelor de circulaie cnd fora traumatic este transmis la pelvis prin capul femural. Rezult o fractur la nivelul arcului pelvin anterior care cuprinde ramurile care compun gaura obturatorie sau disjuncia simfizei pubiene asociat cu luxaia sacroiliac (fig. 279) sau fractura aripii iliace (fig. 280) la nivelul arcului pelvin posterior, urmat de ascensionarea unui hemibazin.
205
Este o fractur foarte grav cunoscut sub denumirea de fractura Malgaigne. d. - Compresiune n sens oblic. Produce o leziune atipic: fractura unui arc pelvin anterior de o parte i a arcului pelvin posterior la cellalt hemibazin.
Fig. 279 - Fractura Malgaigne cu luxaia sacro - iliac Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Clasificarea fracturilor de bazin n prezent se consider bazinul ca fiind compus dintr-un arc pelvin anterior i un arc pelvin posterior formnd centura sau inelul pelvin. Din acest punct de vedere putem mpri fracturile bazinului astfel: I. Fracturi izolate ale bazinului care nu afectez inelul pelvin 1. - fracturi prin avulsie (spina iliac anterosuperioar, spina iliac anteroinferioar, tuberozitatea ischiadic) (fig. 281) 2. - fractura aripii osului iliac (Duvernay) (fig. 282)
Fig. 280 - Fractura Malgaigne cu fractura aripii osului iliac Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
Fig. 282 - Fractura Duvernay Dup F.H.Netter - Musculoskeletal Fig. 281 - Fracturi prin avulsie: a- spina iliaca antero-superioara, b- spina iliaca antero-inferioara, c- tuberozitatea ischiadica Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System System
3. - fractura 4. - fractura 5. - fractura 6. - fractura
pubelui (fig. 283) ischionului (fig. 284) sacrului (fig. 285) coccigelui (fig. 286)
206
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 283 - Fractura ramurii pubelui Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 284 - Fractura ramurii ischionului Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
II. Fracturi care afecteaz inelul sau centura pelvin. Sunt cele mai frecvente fracturi, mai instabile i mai grave. 1. - Fractur unic a arcului pelvin anterior. Este fractura care cuprinde ramurile ce compun gaura obturatorie (ramura superioar a pubelui i ramura ischiopubian) la care se poate asocia o entors sacroiliac. 2. - Fractura dubl a arcului pelvin anterior i posterior. Au fost descrise anterior i au o gravitate considerabil. Cuprind: fractura crii deschise", fractura pelvisului suprapus" i fractura Malgaigne. 3. - Fractura bilateral a arcului pelvin anterior (Straddle Injury"). Cuprinde toate cele patru ramuri care formeaz gurile obturatorii i delimiteaz un segment anterior al bazinului care cuprinde i simfiza pubian (fig. 287). Poate cauza leziuni vezicale. Se asociaz cu entorsa sacroiliac
Fig. 285 - Fractura sacrului Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System Fig. 287 - Fractur bilateral a arcului pelvin anterior (straddle injury). Dup F.H.Netter - Musculoskeletal Fig. 286 - Fractura coccigelui Dup F.H.NetterMusculoskeletal System System
4. - Fractura dubl i bilateral a bazinului (fractura cvadrupl). 5. - Fracturi atipice, ncruciate sau cominutive mai greu de sistematizat.
207
III. Fracturi articulare. Sunt produse prin cderi pe trohanter sau prin impactul capului femural asupra cotilului cnd genunchiului se lovete puternic de bordul mainii (sindrom al tabloului de bord") (fig. 288).
mai jos i clasificarea Tile preluat de Prof. Dr. FI. Purghel care analizeaz fracturile inelului pelvin n funcie de aceti parametri. Dup Tile fracturile inelului pelvin se clasific n fracturi stabile i fracturi instabile dup cum urmeaz: 1. Tipul A: fracturi stabile (fig. 289) A l - fracturi stabile ce nu intereseaz inelul pelvin; A2- fracturi stabile, cu deplasare minim a inelului pelvin.
Ai A2
Fig. 288 - Fractur de cavitate cotitoid Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System Fig. 289 - Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip A
Se pot asocia cu luxaii de old anterioare sau posterioare n funcie de abducia sau adducia coapsei n momentul accidentului. IV. Disjunciile simfizei n sens transversal, vertical sau anteroposterior. Mai poate exista i disjuncia sacroiliac care este nsoit de o disjuncie a simfizei pubiene sau de fractura arcului pelvin anterior. V. Decolrile nucleului osos epifizar. Decolrile nucleului de cretere se produc la nivelul crestei iliace, spinei iliace anterosuperioare i tuberozitii ischiadice. Avnd n vedere c gradul stabilitii sau instabilitii este unul din cei mai importani parametri n diagnosticul i tratamentul fracturilor de bazin redm
2. Tipul B. fracturi instabile n rotaie, stabile vertical (fig. 290) B l - fractura crii deschise" (open book fracture); B2- fractura prin compresiune lateral, de aceeai parte (overlapping pelvis"); B3- fractura prin compresiune, contralateral cnd rezult aa numita fractur n mner de gleat" (bucket handle). 3. Tipul C: fracturi instabile n rotaie i vertical (fig. 291) CI- fractura rotational i vertical instabil (unilateral); C2- fractura rotational i vertical instabil (bilateral); C3- fracturi asociate cu leziuni acetabulare.
208
GHEORGHE TO M OAIA
B3
f Fig. 290 - Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip B
Clinica fracturilor de bazin Ceea ce este cel mai important n fracturile bazinului este faptul c bolnavul poate s prezinte o stare general alterat prin oc traumatic sau hemoragie n funcie de intensitatea traumatismului cauzator. De aceea este obligatoriu s se fac la nceput un examen clinic general. Acesta const n nregistrarea pulsului, a tensiunii arteriale, examenul abdominal, tueul rectal sau vaginal, la care se asociaz i un examen neurologic i urologic. Examenul local se va efectua cu pruden datorit riscului complicaiilor. Astfel putem constata la inspecie o atitudine vicioas n rotaie extern i scurtarea membrului inferior dac se produ-
ce o ascensiune a hemibazinului sau o luxaie de old. n caz de protruzie a capului femural n cotii se va constata o depresiune la nivelul trohanterului nsoit de echimoz local. La palpare bolnavul va prezenta dureri intense n punct fix la apsare pe crestele iliace, uneori cu iradiere pe traiectul nervului sciatic. Manevrele Verneuil (apsare pe crestele iliace cu apropierea lor) i Ericksen (apsare n afar pe crestele iliace cu ndeprtarea lor) vor produce dureri posterioare la nivelul articulaiilor sacroiliace i trebuie efectuate cu blndee. Aceste manevre denot afectarea arcului pelvin posterior.
209
Examenul radiologie este indispensabil. Se execut o radiografie de fa care cuprinde bazinul n totalitate, completat eventual cu radiografii de profil i radiografii n incidenele oblice 3/4 pentru depistarea fracturilor sacrului i cotilului. Evoluia acestor fracturi este bun, cu consolidare (bazinul fiind compus din os spongios bine vascularizat) n aproximativ 8-12 sptmni. n fracturile care ntrerup inelul pelvin, n fracturile articulare i disjunciile simfizei pubiene, evoluia este mai ndelungat cu sechele osteoarticulare importante.
Complicaiile fracturilor de bazin I. Complicaiile imediate. Se mpart n complicaii viscerale, nervoase i vasculare. 1. Complicaiile viscerale pot afecta uretra, vezica urinar i ansele intestinale din aceast zon. a. - Leziunile uretrei membranoase se ntlnesc n fracturile pubelui cu deplasare. Uretra mai poate fi secionat de ctre aponevroza perineal mijlocie n urma deplasrii laterale a unui hemibazin. Ruptura este de obicei total i se traduce clinic prin retenie de urin, glob vezical, senzaia imperioas de a urina, uretroragie. La tueul rectal se produce o durere vie prin apsarea prostatei. n caz de ruptur a uretrei se ncearc introducerea n vezic a unei sonde Nelaton, iar dac nu se
reuete se ncearc introducerea unui sonde Pezzer prin cistostomie suprapubian. b. - Leziunile vezicii urinare se pot produce prin traciunea ligamentelor pubovezicale sau prin nepare de ctre un fragment osos. Ruptura vezicii poate s fie intraperitoneal sau extraperitoneal. n caz de ruptur extraperitoneal se va constata o mpstare dureroas suprapubian, lipsa globului vezical i lipsa senzaiei imperioase de a urina. n ruptura intraperitoneal bolnavul prezint n plus i semnele de iritaie ale peritoneului: contractar muscular, abdomen dureros iar la tueul rectal vom constata sensibilitatea dureroas a fundului de sac Douglas. Ruptura vezicii urinare necesit laparatomie subombilical cu sutur i sond vezical sau uretral n funcie de tipul leziunii. c. - Leziunile intestinale constau n rupturi ale anselor intestinale cu peritonit i apar n traumatisme deosebit de violente. 2. - Complicaiile nervoase apar n fracturi cu deplasare ale hemibazinului, fracturile de sacru i fracturile cavitii cotiloide cu luxaia capului femural care poate leza nervul sciatic. Nervul obturator poate fi afectat n fractura arcului pelvin anterior, iar nervul cutanat femural n fractura spinei iliace antero-superioare. n fracturile sacrului pot rezulta leziuni ale rdcinilor nervoase ale plexului sacrat care traverseaz aceast zon.
210
GHEORGHE TO M OAIA
3. - Complicaiile vasculare survin sub forma unui hematom postfracturar retroperitoneal. Acesta se datoreaz hemoragiei importante a osului spongios dup fracturi, la care se adaug rupturile vaselor mari: obturatorie, fesier, hipogastric care agraveaz tabloul clinic al bolnavului. Clinic se constat prezena unui hematom retroperitoneal cu semne de iritaie peritoneal care impune n funcie de gravitatea leziunii o terapie intensiv prin administrare de snge, oxigen i eventual dac starea general se agraintervenie chirurgical. Intervenia chirurgical face printr-un abord retroperitoneal tamponare i ligatura vaselor afectate care este greu de realizat i cu rezultate nefavorabile. n prezent se ncearc embolizarea vaselor lezate printr-un cateter femural retrograd sub control Rx-tv. Tot n cadrul leziunilor vasculare pot fi incluse complicaiile tromboembolice care devin uneori grave i care necesit o medicaie anticoagulant n funcie de indicii coagulogramei. II. Complicaiile tardive. Sunt n principal complicaii ostcoarticulare i cuprind urmtoarele: a. - consolidare vicioas cu ascensionarea unui hemibazin;
b. - bazin distocic;
e. - entorsele cronice recidivante ale simfizei pubiene sau ale articulaiei sacroiliace; f . - scolioze secundare etc.
g WmJj^^ TTKr am .
,
1
jjF^^^H JS ^gM ; ^ ' Jfl^k ^^H ^^H I |
c
c
a F i g 292
. Artroz coxofemurat avansat I . ffliU , \ " * Jjjjji v^flB I f 9

n c
p
n
" df - J l . .|f U >jM|
te
a]
ni
^MjMBBB^MBBBfe^ j &' ' I'mMB ... jr" jflgJH E,*.. jjf; "iT<isS6^B 1
Fig. 293 - Necroz avascular a capului
gi P^ (fi
se
di
c. - artroza coxofemural dup fracturile cavitii cotiloidiene (fig. 292); d. - necroza avascular a capului femural (fig. 293);
femural | J I
iii de de nu
211
Formele clinice ale fracturilor bazin
de
I. Fracturi care nu ntrerup inelul pelvin (fracturi izolate). Din fericire cele mai multe fracturi ale inelului pelvin nu afecteaz integritatea sa. Enumerm n continuare cteva dintre ele: 1. Fracturi prin avulsie. Se produc mai ales la atlei. Avulsia (smulgerea) osoas este determinat de contraciile puternice ale musculaturii care se inser la acest nivel. Aceste fracturi afecteaz: a. - spina iliac anterosuperioar (fig. 281a) ca rezultat al contraciei puternice a muchiului croitor; b. - spina iliac anteroinferioar (fig. 281b) ca urmare a smulgerii de ctre muchiul drept femural; c. - tuberozitatea ischiadic (fig. 281c) prin traciune de ctre tendoanele muchilor ischiogambieri. Cele mai multe fracturi pot fi tratate prin repaus relativ la pat, medicaie antialgic pn ce durerea cedeaz. Bolnavii i vor relua activitatea sportiv gradat iar revenirea la o activitate complet se va face n aproximativ 3 luni. 2. Fractura aripii osului iliac (fractura Duvernay). Leziunea nu este aa de frecvent i se produce n urma unei compresiuni directe pe faa lateral a aripii osului iliac (fig. 282). Muchii puternici ataai de acest fragment minimalizeaz deplasarea. Dei pierderea de snge este mare, ocul hemoragie nu este prezent.
Examenul radiografie trebuie s determine dac acetabulul este cuprins sau dac articulaia sacroiliac este afectat. Tratamentul cuprinde repaus la pat o perioad de 4 sptmni pe o saltea tare pn ce pacientul este capabil s fie mobilizat treptat cu ncrcare progresiv. Fractura se vindec ntr-un interval de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate prezenta un ileus paralitic care nu se datoreaz unei afeciuni viscerale i cedeaz la administrarea intravenoas de soluii macromoleculare. 3. Fracturile izolate ale ramurilor pubisului i ischionului. Aceast fractur izolat a ramurilor celor dou oase este mai puin frecvent i se produce la persoane n vrst ca rezultat al unei cderi de la acelai nivel (fig. 283), (fig. 284). n acest tip de fractur pelvisul rmne stabil. O fractur de ramur pubian sau ischiadic far alte leziuni necesit ca tratament numai repaus relativ la pat 2-3 sptmni pn ce simptomatologia cedeaz pentru a permite o mobilizare progresiv cu ncrcare treptat. 4. Fractura sacrului. Fractura transversal a sacrului este cauzat de un impact direct care acioneaz posteroanterior (fig. 285). Diagnosticul este bazat pe examenul radiografie i anamnez. Clinic se constat prezena durerii, tumefierii i sensibilitii pe partea posterioar a sacrului.
212
GHEORGHE TO M OAIA
Pot apare i disfuncii neurologice evideniate prin retenie urinar i scderea tonusului rectal. Examinatorul trebuie s fie extrem de atent n timpul tueului rectal pentru a evita transformarea unei fracturi nchise de sacru ntr-o fractur deschis prin rect care crete mult riscul contaminrii spaiului retroperitoneal. Dac deficitul neurologic este absent sau nesemnificativ este indicat un tratament conservativ prin repaus la pat 4 sptmni dup care va relua mersul treptat cu ncrcare progresiv. Dac exist o leziune neurologic care afecteaz funcia intestinal sau a vezicii trebuie luat n considerare o decompresiune chirurgical a rdcinilor nervoase afectate. 5. Fracturile coccisului. Acestea sunt cauzate de o lovitur direct pe partea posterioar a coccisului (fig. 286). Tratamentul este simplu ns disconfortul poate persista mult timp. Se instituie repaus la pat 4 sptmni i medicaie antialgic dup care se ncepe mobilizarea progresiv. II. Fracturile inelului pelvin cu ntreruperea
1. Fractura tuturor celor patru ramuri ilio i ischiopubiene (straddle injury") (fig. 287). Sunt cauzate de o lovitur direct prin cdere cu partea anterioar a pelvisului pe un corp dur sau printr-o lovitur direct asupra simfizei.
n acest caz potenialul fracturii spre instabilitate crete. Acest tip de fracturi ntrerup integritatea arcului pelvin anterior. n aproape o treime din cazuri este afectat i tractul urinar. Tratamentul este direcionat spre prevenirea viitoarelor deplasri ale fragmentelor fracturate. Se indic astfel repaus la pat cu pacientul n poziie semieznd timp de 4 sptmni pentru a relaxa musculatura abdominal, urmat de mobilizare progresiv cnd simptomatologia o permite. n caz c se aplic un tratament chirurgical acesta const n fixarea cu srm a tuturor celor 4 ramuri care compun gaura obturatoare i care asigur o stabilitate adecvat. 2. Fractura prin compresiune lateral - fractura pelvisului suprapus ( overlappingpelvis ") (fig. 278). Aceasta produce o dubl ntrerupere a inelului pelvin, att la nivelul arcului pelvin anterior, ct i la nivelul articulaiilor sacroiliace. Cele mai multe fracturi sunt stabile, deoarece forele care acioneaz aici cauzeaz o impactare a complexului pelvin posterior pstrnd ligamentele posterioare intacte. Dac fora continu ligamentele sacroiliace se vor rupe producnd o instabilitate grav a hemibazinului afectat. Cnd bolnavul este n decubit dorsal hemipelvisul afectat se reduce spontan. Examenul radiologie poate releva astfel numai o deplasare minim, dar examinatorul trebuie s aib n vedere c gradul iniial de deplasare a unui hemi-
213
bazin este necunoscut i c pot apare leziuni viscerale semnificative. Cnd fora lateral este acompaniat de o for rotaional, fractura la nivelul ramurilor pubiene de o parte este nsoit de o leziune la nivelul hemipelvisului opus. Hemipelvisul afectat este deplasat superior i medial fcnd ca piciorul s se roteasc intern i s fie scurtat. Poziia hemipelvisului rmne stabil dei rotaia poate afecta n viitor funcia sa. Corectnd aceast deformare rotaional se poate crea o instabilitate n momentul reducerii. Fracturile prin compresiune lateral sunt parial stabile i prin urmare necesit rareori tratament chirurgical. Reducerea manual poate fi obinut cu bolnavul n decubit dorsal, n anestezie apsnd n afar i posterior pe hemipelvisul lezat. Dup reducere se va face o imobilizare la pat o perioad de 6-8 sptmni, iar dac un hemipelvis este i ascensionat se va aplica o traciune continu. Dac reducerea nu se poate obine prin manevre manuale externe, atunci trebuie fcut cu ajutorul fixatorului extern care permite dezimpactarea complexului posterior. Cele dou hemipelvisuri vor fi meninute apoi n poziie de reducere de ctre fixatorul extern. Tratamentul chirurgical este indicat numai dac reducerea este necesar s corecteze deplasarea i s refac lungimea membrului inferior. Tratamentul chirurgical const n reducerea deschis i fixarea celor dou
hemipelvisuri cu un fixator extern i a simfizei cu 2 plci i uruburi. Sprijinul pe piciorul afectat nu va fi permis mai repede de 3 luni de la accident. 3. Fractura prin compresiune anteroposterioar - fractura crii deschise (open bookfracture") (fig. 277). Aceast fractur se produce printr-o compresiune anteroposterioar cauzat de o for puternic care lovete frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace anterosuperioare. Leziunile pot cuprinde fractura ramurilor simfizei pubiene sau o separare complet a simfizei acompaniat de luxaia articulaiei sacroiliace de aceeai parte. Ligamentele sacrospinale rezist la rotaia extern a pelvisului, dar o separaie de 2,5 cm sau mai mare a simfizei sugereaz c aceste ligamentele au fost rupte sau s-a produs o smulgere a lor de pe sacru sau de pe spina ischionului. Cel mai important lucru este c puternicele ligamente sacroiliace rmn de cele mai multe ori intacte. Fractura de acest tip este prin urmare relativ stabil, iar tratamentul ei este direcionat spre nchiderea inelului pelvin. Inelul pelvin poate fi nchis pe cale ortopedic sau chirurgical. In tratamentul nechirurgical se folosete imobilizarea n hamac (fig. 294), care va conduce la apropierea celor dou hemipelvisuri. n 3-4 sptmni dup ce esuturile moi s-au vindecat, hamacul este scos i nlocuit cu un
214
GHEORGHE TO M OAIA
aparat gipsat pelvigambier (fig. 295) dup care poate fi nceput tratamentul ambulator.
Fig. 294 - Imobilizare n hamac Dup F.H.NetterMusculoskeletal System
Fig. 295 - Imobilizare n aparat gipsat pelvigambier
Aparatul gipsat permite mersul cu sprijin i este purtat 4-6 sptmni. Dac se aplic un tratament chirurgical acesta const n reducerea deschis i fixare intern a simfizei cu plci i uruburi. Planul de tratament al acestor fracturi trebuie clar distins de tratamentul aplicat unei fracturi produse prin forfecare vertical (fractura Malgaigne), de-
oarece radiografiile ambelor leziuni pot releva imagini similare. Diferenierea lor necesit o examinare prin tomografie computerizat. 4. Fractura prin forfecare vertical (fractura Malgaigne "). Fractura prin forfecare vertical sau ,.fractura Malgaigne" rezult n urma unui traumatism deosebit de puternic. Fora cauzatoare poate produce o leziune sever unilateral sau bilateral a pelvisului, uneori cu risc vital prin afectarea viscerelor din bazin. Leziunea arcului pelvin anterior poate include disjuncia simfizei sau fractura ramurilor pubiene. Posterior se produce fractura aripii osului iliac (fig. 280) sau o luxaie sacroiliac (fig. 279), la care se pot asocia i fracturi ale ilionului i ale sacrului. Se mai pot ntlni de asemenea i fracturi care cuprind spina ischionului sau procesul transvers al vertebrei L5. Dac se asociaz i ruptura ligamentelor sacrotuherale sau sacrospinale se va produce o instabilitate complet a hemipelvisului afectat. Deoarece fractura Malgaigne este cauzat de o for considerabil ea poate s afecteze multe organe interne gastrointestinale sau genitourinare i se poate nsoi i de leziuni vasculare i nervoase. Dac arcul pelvin posterior rmne mai puin afectat, hemipelvisul poate fi repus n poziie iniial i stabilizat. Cnd ambele articulaii sacroiliace sunt lezate, stabilizarea este mult mai dificil. Tratamentul se aplic ct de curnd posibil dup accident i trebuie s repu-
215
n pelvisul lezat prin manipulare nchis. Dup anestezie cu o relaxare muscular bun pacientul este poziionat n decubit lateral pe partea nelezat. Examinatorul mpinge cu o mn osul iliac lezat n jos i nainte concomitent cu ncercarea de rotare a hemipelvisului afectat pentru reducere, iar cu cealalt mn stabilizeaz bolnavul apsnd pe umr (fig. 296). Un ajutor menine cele dou membre pelvine n abducie.
sate confer cea mai bun stabilizare a fracturii Malgaigne.
Fig. 297 - Fixarea fracturii Malgaigne cu ajutorul fixatorului extern Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 296 - Reducerea manual a fracturii Malgaigne Dup F.H.NetterMusculoskeletal System Fig. 298 - Fixarea fracturii Malgaigne cu ajutorul a dou bare transversale Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Dac reducerea reuete se va practica o traciune continu pn la vindecarea esuturilor moi i a oaselor lezate. Deoarece multe fracturi Malgaigne sunt instabile, reducerea nu prea reuete fiind necesar fixarea intern sau extern a hemibazinului. Meninerea reducerii se poate face cu ajutorul unui fixator extern (fig. 297) sau a dou bare transversale (fig. 298) cu rezultate bune. Reducerea deschis i fixarea intern a componentelor lezate i depla-
Pentru fixarea simfizei sunt utilizate dou plci i uruburi (fig. 299).
Fig. 299 - Fixarea simfizei pubiene cu plci i uruburi Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
216
GHEORGHE TO M OAIA
Dac nu sunt condiii pentru tratament chirurgical, se va aplica un tratament ortopedic. Procedeul terapeutic const n suspensie n hamac asociat cu o traciune continu supracondilian cu o greutate de 10-15 kg, pe o perioad de 60 de zile. Mersul se reia treptat cu ajutorul crjelor iar sprijinul pe membrul afectat se ncepe la 3-4 luni de la accident. ns de cele mai multe ori aceti bolnavi rmn cu consolidri vicioase, bazin distocic i dureri reziduale fapt ce ne face s indicm cu pruden acest tratament. 5. Fracturile cotitului (fracturi acetabulare). Leziunile acetabulare sunt mai puin frecvente, cele mai multe rezultnd n urma unor fore puternice aplicate prin intermediul capului femural asupra cotilului. Fracturile cotilului (fig. 288) cuprind de la o simpl avulsie a sprncenei pn la o explozie acetabular (fig. 300). Dup o fractur acetabular capul femural se poate subluxa sau chiar luxa. Deplasarea poate s fie anterioar, central (protruzie) sau posterioar. Dup reducere poate exista adesea o incongruen articular ntre capul femural i acetabul. Fracturile acetabulului sunt clasificate dup Judet-Letournel n fracturi simple i asociate. a. - Fracturile simple cuprind: fracturile peretelui anterior, fracturile coloanei anterioare, fracturile peretelui posterior, fracturile coloanei posterioare, fracturi transverse.
b. - Fracturile asociate cuprind: fracturile peretelui posterior i coloanei posterioare, fractura transvers cu fractura peretelui posterior, fractura n T", fracturile ambelor coloane, fractura peretelui anterior sau coloanei anterioare asociat cu o fractur transversal posterioar.
Fig. 300 - Fractur cominutiv de cavitate cotiioid cu protruzia capului femural Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Tratament 1. - In fracturi fr deplasare, fracturi cu deplasare minim sau la bolnavii care nu suport o intervenie chirurgical tratamentul va fi neoperator prin traciune continu supracondilian care se menine 6-8 sptmni. Dup suprimarea extensiei se vor ncepe micrile de flexie, abducie, adducie i extensie ale coapsei. Dup ce micrile obinute sunt confortabile bolnavul se va putea mobiliza cu crje far ncrcare.
217
Sprijinul pe piciorul afectat nu se va face mai repede de 2-3 luni. Radiografiile efectuate la intervale regulate vor putea confirma vindecarea fracturii i eventual o deplasare rezidual a capului femural. 2. - In fracturile cu deplasare i cu luxaia capului femural atitudinea terapeutic este diferit n funcie de forma anatomoclinic. a. - n fractura acetabular cu protruzia capului femural bolnavii care nu pot fi tratai chirurgical vor benefica de o traciune continu complex. Astfel se va aplica o traciune continu prin femurul distal pentru a restabili relaia normal ntre capul femural i acetabul cu o greutate de 10-15 Kg, dup care se va efectua o radiografie pentru a evalua noua poziie a capului femural. Dac persist o subluxaie a capului femural se va aplica o traciune lateral cu un urub (fig. 301) plasat prin marele trohanter i trecut pn n capul femural pentru a-1 extrage din interiorul pelvisului. Traciunea este meninut 6-8 sptmni, iar ncrcarea pe membrul inferior afectat se va face la 3-4 luni de la accident. b. - In fractura peretelui posterior sau postero-superior al cotilului cu luxaia posterioar a capului femural se procedeaz de urgen la reducerea luxaiei pentru ndeprtarea riscului de necroz avascular a capului femural, dup care se instaleaz o traciune transosoas supracondilian 4-6 sptmni. Fracturile cu afectarea peretelui cotiloidian vor duce n timp la degradare arti-
cular cu instalarea coxartrozei care va necesita ulterior artroplastie total de old.
Fig. 301 - Traciune lateral pentru extragerea capului femural protruzionat n bazin
Fig. 302 - Osteosinteza cavitii cotiloide cu plac i uruburi
c.- In fracturile cotiloidiene asociate cu luxaia capului femural care nu poate fi redus prin traciune continu, se va efectua intervenie chirurgical i osteosintez cu plac i uruburi a cotilului (fig. 302), urmat de repaus la pat 30 zile i reluare treptat a mobilizrii i a mersului cu sprijin i ncrcare parial timp de nc 3-4 luni.
218
GHEORGHE TO M OAIA
3.10. FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
3.10.1. FRACTURILE FEMURULUI Fracturile femurului se mpart n: 1. - Fracturile femurului proximal; 2. - Fracturile diafizei femurale; 3. - Fracturile femurului distal. 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal Fracturile femurului proximal cuprind fracturile capului femural, fracturile colului femural i fracturile masivului trohanterian. 3.10.1.1.1. Fracturile capului femural Sunt rare i de regul se asociaz cu o luxaie coxofemural posterioar cnd marginea cotilului poate desprinde un fragment din capul femural care poate s rmn nedeplasat sau poate migra n cavitatea articular. Clasificarea acestora s-a efectuat dup Pipkin i va fi descris la luxaiile oldului. Simptomatologia este neconcludent, cu durere i impoten funcional care se accentueaz la ncercrile de mobilizare a oldului. Diagnosticul de certitudine este cel radiologie care evideniaz fragmentul articular detaat i spaiul articular mrit. Implic un diagnostic diferenial cu osteocondrita disecant a oldului.
Tratamentul n fracturile fr deplasare const n imobilizare la pat 6 sptmni cu interdicia de sprijin pe picior 3 luni. Fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical prin extirparea fragmentului sau fixarea lui cu uruburi (fig. 303) dac este mai mare, cu nfimdarea capetelor acestora n osul subcondral.
Fig. 303 - Osteosinteza fracturilor de cap femural cu uruburi
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural Colul femural separ capul femural de masivul trohanterian. Importana acestui capitol este condiionat de: 1. - frecvena ridicat a fracturii mai ales la persoanele n vrst; 2. - varietatea formelor anatomice; 3. - gravitatea prognosticului vital i funcional; 4. - dificultile de tratament i consolidare;
219
5. - frecvena i gravitatea sechelelor tardive: necroza avascular, coxartroza, pseudartroza. In timp ce aceste fracturi reprezint numai 7% din fracturile oaselor lungi, ele implic mai mult de 50% din costul medical al tratamentului tuturor acestor fracturi. Acest impact de utilizare a resurselor medicale reprezint o problem serioas pentru societate, individ i familie. Cu toate progresele obinute odat cu mbuntirea cunotinelor de epidemiologie, anatomie i biomecanic articular, tratamentul lor rmne controversat. Pentru o mai bun nelegere a mecanismului de fractur i a complicaiilor este necesar s abordm structura colului femural i vascularizaia sa. Structura osoas a colului i capului femural este o structur morfofuncional complex, traveele osoase fiind dispuse n mai multe sisteme (fig. 304).
Fig. 304 - Structura trabecular a capului i colului femural Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
1. - Sistemul dezvoltat n continuarea fasciculului superior al sistemului
sacroiliocotiloidian de la nivelul bazinului, denumit i evantaiul de susinere, care se opune forelor de compresiune. Este format din travee osoase ce pornesc de pe corticala superioar portant a capului ndreptndu-se n jos i extern ctre corticala inferioar a colului. Ele constituie evantaiul de susinere al lui Delbet. La partea sa inferioar evantaiul se condenseaz intersectndu-se cu corticala inferioar a colului formnd pintenul lui Adams. Partea posterioar a evantaiului este foarte dur i se intersecteaz cu corticala inferioar a colului femural formnd pintenul lui Merkel. 2. - Sistemul dezvoltat n continuarea fasciculului inferior al sistemului sacroiliocotiloidian ce se opune forelor de tensiune. Ele constituie evantaiul de sprijin Duhamel. Pornete de pe corticala inferioar a capului i se ndreapt supero-extern ajungnd pe corticala superioar a colului unde formeaz o ngroare supracervical". Intersecia acestor dou sisteme trabeculare la nivelul capului confer o rezisten mrit acestuia i un punct de sprijin mai bun pentru materialul de osteosintez. 3. - Sistemul ogival situat n regiunea trohanterian alctuit din dou sisteme de travee ce pornesc de pe corticala intern i extern i se intersecteaz formnd cuiul cheii de bolt". Intre aceste sisteme trabeculare la nivelul mijlocului colului exist o zon de rezisten sczut (triunghiul lui Ward) care reprezint locul de predilecie al fracturilor medio-cervicale.
220
GHEORGHE TO M OAIA
ntre vrsta de 45-60 ani se produce resorbia mai ales la nivelul traveelor osoase din zona triunghiului lui Ward, iar dup 60 de ani resorbia osoas afecteaz mai ales sistemul ogival, ceea ce explic frecvena crescut a fracturilor medio-cervicale la prima grup de vrst i a celor trohanteriene la a doua grup de vrst. Capsula articular este o structur fibroas strns care nglobeaz capul femural i cea mai mare parte a colului. Anterior capsula se inser pe linia intertrohanterian i acoper colul n ntregime iar posterior numai cele dou treimi interne lsnd treimea extern extracapsular. Poriunea de col intracapsular nu este acoperit de periost cu stratul su profund cambial cu putere osteogenic. Prin urmare vindecarea colului n aceast poriune se face numai pe cale endostal. n afar de cazul cnd fragmentele sunt bine impactate, lichidul sinovial poate liza hematomul postfracturar i prin aceasta perturb formarea cluului i a matricei proteice prin mpiedicarea activitii celulelor osteoprogenitoare i a multiplicrii fibrelor de colagen. Vascularizaia colului femural ridic aceleai probleme pe care le au toate fracturile intracapsulare. Vascularizaia capului i colului femural este asigurat astfel (fig. 305): a. - din artera femural profund se desprind circumflexele femurale lateral i medial care vor asigura irigaia pe cei doi versani anterior i posterior ai colului.
b. - ramura acetabular a arterei obturatorii care irig capul pe calea ligamentului rotund. c. - artera fesier inferioar i superioar ce vascularizeaz capul i colul pe faa lor posterioar. Aportul sanguin al capului i colului femural a fost studiat de Crock care a descris astfel sistemul arterial al femurului proximal pe care l mparte n 3 grupe: 1. - Un inel arterial extracapsular localizat la baza colului femural; 2. - Ramurile ascendente cervicale ale inelului arterial extracapsular care emerg pe suprafaa colului femural; 3. - Inelul arterial subsinovial intracapsular; 4. - La acestea se adaug i arterele ligamentului rotund.
Fig. 305 - Vascularizaia capului i colului femural
1. Inelul arterial extracapsular provine posterior dintr-o ramur mare a arterei femurale circumflexe mediale i anterior din ramuri ale arterei circum-
221
flexe femurale laterale. Arterele fesiere superioare i inferioare au un rol minor n formarea acestui inel. 2. Ramurile arteriale cervicale ascendente provin din inelul arterial extracapsular. Anterior ele penetreaz capsula articulaiei la nivelul liniei intertrohanteriene iar posterior ele trec dedesubtul fibrelor orbiculare ale capsulei. Ramurile arteriale cervicale ascendente merg n sus sub stratul reflectat al sinovialei pn aproape de cartilajul articular. Aceste artere sunt cunoscute ca artere retinaculare descrise iniial de Weitbrecht. Aceast apropiere a arterelor retinaculare de os le expune la riscul leziunilor n orice fractur de col femural. Arterele cervicale ascendente n timp ce traverseaz suprafaa colului femural, trimit ramuri n interiorul acestuia. Ramurile arteriale cervicale ascendente pot fi divizate n patru grupe (anterioare, posterioare, laterale i mediale) n funcie de relaia lor cu colul femural. Dintre acestea, sistemul lateral furnizeaz cea mai mare parte a aportului sanguin al capului i colului femural. 3. La marginea cartilajului femural, pe suprafaa colului, arterele cervicale ascendente formeaz al doilea inel denumit inelul arterial subsinovial intracapsular". Inelul poate fi complet sau incomplet depinznd de variaiile anatomice. Deci la nivelul colului exist o reea anastomotic bine dezvoltat compu-
s din ramuri ale sistemului arterial extracapsular, ale arterelor cervicale ascendente i ale inelului arterial intracapsular subsinovial, precum i ale vaselor nutritive intramedulare. De la nivelul inelului arterial subsinovial intracapsular pornesc ramuri arteriale care penetreaz capul femural. Distrugerea acestui inel are o semnificaie important n fracturile intracapsulare nalte, mai ales dac afecteaz punctul de intrare al vaselor din grupul lateral cnd va rezulta o necroz avascular a capului femural. Dup ce arterele din inelul arterial subsinovial intracapsular au penetrat capul femural, vor deveni artere epifizare. 4. Artera ligamentului rotund este o ramur a arterei obturatoare sau uneori a arterei circumflexe femurale mediale. Funcia acestei artere a fost descris n mod variabil. Vasele din ligamentul rotund au un rol mai puin important n vascularizaia capului femural fiind responsabile pentru o arie mic n circulaia subsinovial. Anastomozele dintre arterele ligamentului rotund i celelalte artere sunt variabile. Cnd se produce fractura colului femural vasele intraosoase sunt rupte, circulaia capului femural rmnnd dependent de vasele retinaculare i, n parte, de vasele ligamentului rotund. Mecanism de producere Este de obicei un mecanism direct, prin cdere pe old.
222
GHEORGHE TO M OAIA
Mecanismul indirect este reprezentat prin adducia forat a coapsei, mai rar prin abducie sau printr-o torsiune puternic a membrului inferior. Clasificarea fracturilor de col femural se face dup mai multe criterii: 1. Clasificarea AO (fig. 306)
Subgrupele fracturilor de col femural sunt divizate astfel: B l . l . - Fracturi impactate n valgus cu basculare posterioar peste 15; Bl.2.- Fracturi impactate n valgus cu basculare posterioar moderat sub 15; B1.3.- Fracturi fr deplasare; B2.1.- Fracturi bazicervicale; B2.2.- Fracturi mediocervicale prin adducie; B2.3.- Fracturi mediocervicale prin forfecare; B3.1.- Fracturi n varus moderat; B3.2.- Fracturi cu translaie moderat; B3.3.- Fracturi cu mare deplasare n varus sau translaie. 2. Clasificarea anatomo-topografic a lui Delbet (fig. 307) mparte fracturile colului femural n: fracturi subcapitale, fracturi mediocervicale i fracturi bazicervicale (cervico-trohanteriene).
Fig. 306 - Clasificarea AO a fracturilor colului femural Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
Femurul proximal este numerotat cu 3.1., iar fracturile de col femural cu litera B: B l - fracturi de col femural subcapitale cu deplasare minim; B2- fracturi de col femural transcervicale; B3- fracturi de col femural subcapitale cu deplasare.
Fig. 307 - Clasificarea
fracturilor
de col femural dup Delbet
223
3. Clasificarea patogenic a lui Bohler. Bohler clasific fracturile colului femural n: a. - fracturi n adducie. Sunt cele mai frecvente, cu deplasarea fragmentelor, far angrenare, cu micorarea unghiului cervico-diafizar. Tratamentul este dificil i prognosticul rezervat. b. - fracturi n abducie. Sunt mai rare cu fragmente angrenate, iar unghiul cervico-diafizar este mrit n coxa-valga. Tratamentul este mai uor iar prognosticul este favorabil. 4. Clasificarea biomecanic a lui Pawels. Pawels mparte aceste fracturi (fig. 308) dup unghiul format de traiectul de fractur cu orizontala astfel:
30 50e 70"
predomin forele de compactare sau cele de dezangrenare. n fracturile de tip I traiectul de fractur este aproape orizontal, deplasarea fragmentelor minim, fragmentele sunt angrenate, iar forele musculare exercit o compactare spontan. n fracturile de tip II i III traiectul de fractur se apropie de vertical, fragmentele sunt deplasate, iar reducerea i meninerea sunt dificile, forele musculare acionnd ca nite fore de forfecare. 5. Clasificarea lui Cooper. mparte facturile colului femural n fracturi intracapsulare i fracturi extracapsulare. Aceast clasificare este relativ ntruct fracturile de la baza colului femural sunt anterior intracapsulare i posterior extracapsulare. 6. Clasificarea lui Soeur. Are n vedere traiectul de fractur deseori sinuos i pintenul format de linia de fractur cu marginea inferioar a colului femural. Astfel se mpart n fracturi cu cioc distal i fracturi cu cioc proximal (fig. 309).
Fig. 308 - Clasificarea fracturilor de col femural dup Pawels
a. - tipul I - unghiul traiectului de fractur pn la 30; b. - tipul II - unghiul traiectului de fractur ntre 30-50; c. - tipul III - unghiul traiectului de fractur ntre 50 i 70; Aceast clasificare este important pentru c n funcie de unghiul format
femural dup Soeur
224
GHEORGHE TO M OAIA
n fracturile cu cioc distal (transversale) pintenul osos aparine fragmentului cervico-diafizar, linia de fractur fiind orizontal. Acestea cuprind fracturile tip I Pawels i fracturile prin abducie dup Bohler. In fracturile cu cioc proximal pintenul osos aparine segmentului cervico-cefalic, linia de fractur fiind aproape vertical. Sunt fracturi frecvente, foarte grave i corespund tipului II i III Pawels i fracturilor prin adducie Bohler. 7. Clasificarea Garden. Are la baz aspectul radiologie al traiectului de fractur n imaginea radiologic anteroposterioar i orientarea sistemului trabecular al capului i colului femural (fig. 310).
Fig. 310 - Clasificarea
fracturilor
de col femural dup Garden
a. - Fracturile Garden I. Sunt fracturi incomplete, n care cortexul su-
perior este fracturat, n timp ce cortexul inferior este intact. Aceasta duce la o angulare n valgus a fracturii datorit impactrii superioare. Fractura este relativ stabil dei angularea poate fi semnificativ n unele cazuri. Fractura de stres" este o variant a acesteia i este de regul incomplet i nu are impactare n valgus. b. - Fracturile Garden II. Sunt fracturi complete, fr deplasare. Acest tip de fractur poate fi mai dificil de diagnosticat iniial, necesitnd repetarea filmului la 10 zile sau chiar scintigrafie cu T h " la 48 de ore care s confirme suspiciunea clinic. c. - Fracturile Garden III. Sunt fracturi complete dar cu un anumit grad de deplasare. Poriunile proximale i distale ale fracturii rmn n contact, corticala posteroinferioar este rupt n arc frnt, repliul pectineo-foveal pstrat, capul femural basculat n abducie, iar fragmentul distal rotat extern. Traveele osoase sunt orizontale la nivelul capului femural i verticale la nivelul colului femural formnd un arc de bolt cu aspect gotic". d. - Fracturile Garden IV. Sunt fracturi complete cu deplasare total, sinoviala i repliul pectineo-foveal sunt rupte, iar fragmentele osoase deplasate complet. Radiologie traveele osoase ale capului femural apar paralele i decalate fa de traveele cervicale, iar colul femural pare scurtat. Diagnosticul de certitudine se pune obligatoriu prin efectuarea unei radio-
225
grafii de fa i profil. Pe radiografie este necesar precizarea locului de plecare al traiectului de fractur la nivelul colului, deoarece dac este situat imediat la periferia cartilajului poate leza pediculul vascular lateral. Pe radiografia de profil se observ cominuia corticalei posterioare prin apariia la reducere a unui spaiu gol cervico-cefalic care confer instabilitate i permite redeplasarea fragmentelor. De multe ori traiectul exact al fracturii este precizat numai dup traciune pe masa ortopedic i necesit adaptarea tipului de osteosintez. Simptomatologie Aceasta difer dup cum fragmentele osoase sunt sau nu angrenate. In fracturile angrenate sau cele incomplete predomin semnele subiective: durere spontan i la palpare la baza triunghiului femural Scarpa exacerbat la mobilizarea pasiv a oldului i impoten funcional relativ sau absolut. In fracturile cu deplasare i neangrenate simptomatologia este mai complex. Subiectiv, vom avea durere la baza triunghiului femural Scarpa i impoten funcional total caracterizat prin imposibilitatea bolnavului de a-i mobiliza piciorul pe planul patului. La examenul obiectiv, vom constata: 1. - adducia membrului inferior; 2. - scurtarea aparent a membrului inferior datorit aciunii muchilor pelvitrohanterieni care ascensioneaz trohanterul mare; 3. - rotaia extern a piciorului pe planul patului datorit aciunii muchilor rota-
tori externi care nu mai ntmpin opoziia cotilului; 4. - semnul Laugier care const n bombarea triunghiului Scarpa prin orientarea anterioar a colului femural; 5. - semnul Allis care const n hipotonia musculaturii fesiere i relaxarea fasciei late; 6. - ntreruperea liniei Nelaton-Roser ffig. 311) care unete spina iliac antero-superioar, cu vrful marelui trohanter i tuberozitatea ischiadic; 7. - modificarea liniei Shoemaker (fig. 312) care unete marele trohanter cu spina iliac anterosuperioar i ombilicul. n fracturile de col femural, aceasta nu mai trece prin ombilic ci, inferior de el;
Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
226
GHEORGHE TO M OAIA
Diagnosticul clinic este uor de stabilit n baza simptomatologiei i a examenului radiografie, ns diagnosticul diferenial se impune cu: contuzia simpl de old, luxaia anterosuperioar a oldului, luxaia posterosuperioar a oldului, fractura de cotii cu sau fr protruzie acetabular i fracturile trohanteriene. Complicaii
Fig. 313 - Triunghiul lui Bryant Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
8. - modificarea triunghiului Bryant (fig. 313) care este un triunghi dreptunghic isoscel obinut prin ducerea unei linii orizontale prin spina iliac anterosuperioar i o vertical prin trohanterul mare. n fracturile de col femural acesta va deveni un triunghi dreptunghic cu laturile inegale; 9. - ntreruperea liniei suprasimfizare Peter (fig. 314) care unete vrfurile celor dou trohantere mari i trece prin marginea superioar a simfizei pubiene.
Fig. 314 - Linia suprasimfizar Peter. Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
I. Complicaii imediate. Sunt de ordin general cu risc vital datorit imobilizrii prelungite mai ales n cazul vrstnicilor. Dintre acestea amintim: 1. - pneumopatii, mai ales cele grefate pe un plmn de staz la bolnavi cu insuficien cardiac sau la bronitici cronici i care mbrac forma pneumoniilor, bronhopneumoniilor, atelectaziei. Produc o decompensare rapid cu insuficien respiratorie acut i evoluie letal; 2. - complicaii cardiace cu decompensarea insuficienei cardiace i edem pulmonar acut; 3. - complicaii urinare mai ales la prostatici cu retenie de urin, infecii urinare sau chiar agravarea unei insuficiene renale cronice; 4. - escarele de decubit n zonele de compresiune tegumentar ndelungat (sacrat, calcaneean, trohanterian); 5. - embolii pulmonare datorit trombozei venoase profunde i care implic un tratament profilactic cu anticoagulante i antiagregante plachetare.
227
II. Complicaii tardive. Sunt reprezentate de: pseudartroz, necroza avascular i coxartroza. Cauzele acestora sunt de ordin vascular, sinovial, biomecanic, la care se adaug manevrele intempestive de reducere, actul chirurgical incomplet, tipul de fractur i terenul tarat. Tratament Ceea ce caracterizeaz fracturile colului femural este faptul c tratamentul lor este dificil i se soldeaz adesea cu tulburri de consolidare care duc la pseudartroz. Aceasta se datoreaz deficienelor de tratament i particularitilor de vascularizaie. Un alt element nefavorabil consolidrii este suprafaa mic de contact ntre suprafeele fracturate ceea ce necesit o reducere anatomic deseori dificil de realizat. La aceasta se adaug i faptul c sunt fracturi intracapsulare n care lichidul sinovial mpiedic vindecarea liznd hematomul postfracturar. Tratamentul ideal al fracturilor de col femural const ntr-o consolidare anatomic cu pstrarea capului femural prin reducere i fixare intern. Dar exist i situaii cnd bolnavul este mai bine tratat prin nlocuire endoprotetic, ferindu-1 astfel de complicaii ulterioare. Tratamentul de baz este chirurgical i recurge la reducerea fracturii pe cale extern i meninerea acesteia printr-un mijloc de osteosintez corespunztor. Reducerea fracturii se face pe masa ortopedic prin traciune, abducie i rotaie intern (fig. 315).
Fig. 315 - Reducerea fracturii de col femural pe masa ortopedc Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
1. Osteosintez fracturilor de col femural se face cu uruburi paralele (fig. 316) sau dup principiul triangulaiei (fig. 317). Se pot folosi uruburi AO de spongie de 6,5 mm n diametru sau uruburi canelate AO (fig. 318). Captul urubului trebuie s se opreasc la 6-8 mm de cartilajul articular. uruburile trebuie s ia contact cu corticala extern ntr-o zon n care aceasta este foarte rezistent, apoi s se sprijine pe corticala inferioar mai dens a colului femural i s fie poziionate n centrul capului femural n zona de ntretiere a traveelor osoase. uruburile trebuie s fie poziionate n valgus i ct mai aproape de corticala postero-inferioar a colului femural. La tineri, dac reducerea ortopedic a fracturii nu reuete se va trece la reducere chirurgical i fixare intern cu uruburi.
228
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 316 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu uruburi AO paralele
Fig. 317 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou uruburi pe principiul triangulaiei
Dup intervenia chirurgical, este interzis sprijinul pe membrul inferior operat timp de cel puin 6 sptmni, deplasarea bolnavului fcndu-se cu crje pe membrul inferior neafectat. Sprijinul total pe membrul inferior afectat se va face dup trei luni de la operaie, n funcie de rezultatele controlului radiologie. 2. - Osteosinteza fracturilor de col femural se mai poate face cu broe Kirschner (fig. 319) sau Knowels (fig.
Fig. 318 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou urubururi canelate
229
320) sub control Rx-tv, cu monitor i amplificator de imagine.
n tipul I i II i osteosinteza cu broe Kirschner sau Knowels. Vom fi ateni ca la reducerea fracturilor de col femural s refacem unghiul cervico-diafizar la 130 i unghiul de anteversiune al colului la 12.
Fig. 319 - Osteosinteza fracturilor colului femural cu broe Kirschner
Fig. 321 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou cuie elastice
vr
Fig. 320 - Osteosinteza fracturilor colului femural cu broe Knowels
n fracturile tip Garden IV la tineri se prefer reducere i fixare cu uruburi, iar la btrni tarai cu stare general precar se prefer artroplastia oldului cu endoprotez parial tip AustinMoore (fig. 322) sau endoproteze intermediare (bipolare) (fig. 323).
Alte mijloace de osteosintez sunt 3. - urubul cu compresiune dinamica DHS (Dynamic Hip Screw), dar numai n fracturile bazicervicale. 4. - fixarea cu dou cuie elastice model Firic (fig. 321) n fracturile de tip Garden I, II i III se prefer osteosinteza cu uruburi, iar
Fig. 322 - Endoprotez parial de old tip Austin-Moore
230
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 323 - Artroplastie de old cu endoprotez bipolar Fig. 325 - Tehnica Jude de fixare a fracturilor de col femural Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
n fracturile tip Garden IV se mai poate efectua la tineri osteotomia intertrohanterian de valgizare tip Pawels (fig. 324) care transform forele de forfecare n fore de compresiune, i fixarea cu o lam plac i uruburi. Jude practic asocierea grefei recoltate din creasta intertrohanterian, care este aplicat apoi pe faa posterioar a colului femural i nfipt n capul femural, n paralel cu osteosinteza cu uruburi (fig. 325).
Fig. 326 - Artroplastie de old cu endoprotez total necimentat
Fig. 324 - Osteotomie intertrohanterian de valgizare Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
La persoane cu vitalitate bun la care osteosinteza a euat, se poate aplica o endoprotez total de old necimentat dac vrsta este sub 60 de ani (fig. 326), sau endoproteze totale de old cimentate, dac vrsta este peste 60 de ani (fig. 327).
231
funcional care const n repaus la pat 4-5 zile pn la cedarea durerilor, dup care bolnavul va fi ncurajat s-i reia mersul. Astfel cu preul obinerii unei pseudartroze deliberate bolnavul este ferit de riscurile unei intervenii chirurgicale. 3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene Regiunea trohanterian este delimitat proximal de linia intertrohanterian iar distal de un plan transversal care trece pe sub trohanterul mic la 2-2,5 cm. Fracturile trohanteriene se produc pe un esut osos bine vascularizat cu un excelent aport sanguin. Sunt de patru ori mai frecvente dect fracturile de col femural, bolnavii afectai avnd o vrst de 65-75 ani, n medie cu 10 ani mai mult dect bolnavii cu fracturi de col femural. Mecanism de producere Cel mai frecvent este un mecanism direct, prin cdere pe trohanter, mai rar un mecanism indirect prin smulgere de ctre muchii pelvitrohanterieni a vrfului marelui trohanter. Clasificare Dup Jensen, clasificarea fracturilor trohanteriene, trebuie s ndeplineasc dou criterii: 1. - s evalueze posibilitatea obinerii unei reduceri anatomice stabile; 2. - s permit evaluarea riscului pierderii secundare a reducerii dup fixarea intern. Au fost propuse astfel cteva sisteme de clasificare a acestor fracturi.
Fig. 327 - Artroplastie de old cu endoprotez total cimentat
Aplicarea endoprotezei necesit o poziionare corect att a cozii acesteia, ct i a cupei acetabulare. In cazuri asociate de fracturi de col femural i fracturi de diafiz femural trebuie nti redus i stabilizat fractura de col femural, dup care va fi tratat fractura de diafiz femural. Tratamentul ortopedic nu mai este astzi utilizat. El const n imobilizare n aparat gipsat pelviplantar 6-8 sptmni i a fost folosit n fracturile de tip Garden I i II. Imobilizarea cu botin gipsat antirotaional este contraindicat, deoarece permite micri de rotaie n focarul de fractur. La btrni, persoane tarate, care nu pot fi operate se aplic un tratament
232
GHEORGHE TO M OAIA
1. Clasificarea Kyle-Anderson. Se bazeaz pe traiectul liniilor de fractur i stabilitatea fragmentelor osoase (fig. 328).
Tip I
Tip II
Fig. 328 - Clasificarea Kyle a fracturilor trohanteriene
hanterian, instabil cu deplasare i deformare n varus, fractura micului trohanter. 2. Clasificarea Boyd i Griffin. Aceasta prezint un sistem bazat pe stabilitatea i meninerea reducerii fracturii. Este o clasificare anatomo-patologic mai rar folosit. Conform acestei clasificri fracturile trohanteriene se mpart n patru tipuri (fig. 329): tip I - fracturi pertrohanteriene simple; tip II - fracturi pertrohanteriene cominutive; tip III - fracturi cu oblicitate inversat, ce trec imediat sub micul trohanter; tip IV - fracturi per i subtrohanteriene.
Pentru aprecierea corect a traiectului de fractur i stabilitii acesteia este necesar i o imagine radiografic de profil. Clasificarea a fost propus n cadrul unui centru de cercetare i este cunoscut sub denumirea de clasificarea Centrului Medical Hennepin. Aceasta distinge urmtoarele tipuri de fracturi: a. - tipul I (21%) fractur pertrohanterian simpl, stabil, fr deplasare; b. - tipul II (36%) fractur pertrohanterian stabil cu deplasare n varus, fractura trohanterului mic; c. - tipul III (28%) fractur cominutiv pertrohanterien instabil cu deplasare, cominuie posterointern i deformare n varus, fractura micului trohanter; d. - tipul IV (15%) fractur cominutiv pertrohanterien cu extindere subtro-
Fig. 329 - Clasificarea Boyd i Griffin a fracturilor trohanteriene
sa
da
I 3. Clasificarea Evans. Se bazeaz pe principiul stabilitii sau instabilitii fracturii. Prin urmare Evans mparte fracturile trohanteriene n
in c. sa da tei
233
fracturi stabile i instabile i le grupeaz n dou tipuri principale (fig. 330): TipI
d. - fracturi cominutive pertrohanteriene instabile. Instabilitatea este dat de fragmentarea corticalei interne. Tipul II - sunt fracturi instabile cu oblicitate inversat datorit tendinei de deplasare n varus a diafizei femurale prin contracia muchilor adductori. Pentru o mai bun apreciere a stabilitii fracturii, este necesar o radiografie iniial i una obinut dup tentativa de reducere. Pe radiografia iniial se apreciaz traiectul liniilor de fractur, iar pe radiografia dup reducere se apreciaz contactul medial i stabilitatea. 4. Clasificarea AO (fig. 331) A l Fractur pertrohanterian simpl 1. de-a lungul liniei intertrohanteriene 2. prin marele trohanter 1) fr impactare 2) cu impactare 3. sub micul trohanter 1) varianta nalt 2) varianta joas A2 Fractur pertrohanterian cu mai multe fragmente 1. cu un fragment intermediar 2. cu mai multe fragmente intermediare 3. cu extindere mai mult de 1 cm sub micul trohanter A3 Fractur intertrohanterian 1. oblic simpl 2. simpl transversal 3. cu mai multe fragmente 1) cu extindere spre marele trohanter 2) cu extindere spre colul femural.
Fig. 330 - Clasificarea Evans a fracturilor trohanteriene
Tipul I - au traiectul de fractur oblic de sus n jos i din afar nuntru. Se mpart n: a. - fracturi pertrohanteriene fr deplasare, stabile; b. - fracturi pertrohanteriene cu deplasare, reductibile. Sunt fracturi stabile datorit meninerii integritii corticalei interne; c. - fracturi pertrohanteriene cu deplasare, ireductibile. Sunt fracturi instabile datorit pierderii sprijinului corticalei interne;
234
GHEORGHE TO M OAIA
ind ndreptat spre posibilele complicaii vasculo-nervoase. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar o radiografie AP n rotaie intern i o radiografie n inciden lateral. Dac radiografia este efectuat n rotaie extern marele trohanter se rotete posterior i acoper n parte linia de fractur mascnd detaliile radiografice. Incidena lateral este foarte important pentru a determina: mrimea, localizarea i cominuia posterioar, responsabile de stabilitatea sau instabilitatea fracturii. Fracturile trohanteriene se produc mai frecvent pe oase osteoporotice. Prezena osteoporozei este important, deoarece fixarea fragmentului proximal depinde n ntregime de calitatea osului spongios prezent. Dei corticala medial este responsabil n cea mai mare parte de stabilitatea fracturii, totui buna calitate osoas n capul i colul femural este esenial pentru fixarea fragmentelor. Avnd n vedere importana calitii osoase n determinarea stabilitii fracturii, Singh a introdus metoda evalurii gradului de osteoporoz bazat pe examinarea radiografic a femurului proximal (fig. 332). El a introdus o scar de apreciere a osteoporozei: Indicele lui Singh (fig. 332), de la 1 la 6 (gradul 6 este osteoporoz sever, iar gradul 1 reprezint osul normal). Incidena complicaiilor fixrii interne la pacieni cu osteoporoz gradul
A3
( .
trohanteriene
Fig. 331 - Clasificarea AO a fracturilor
Simptomatologie Semnele subiective se caracterizeaz prin durere intens n afara bazei triunghiului femural Scarpa i impoten funcional total a membrelor inferioare. Examenul obiectiv relev n fracturile cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a membrului inferior nsoit de adducia coapsei i rotaia extern a piciorului. In fracturile trohantero-diafizare se produce o deformare a bazei coapsei "n cros" cu convexitatea extern, rotaie extern a piciorului, scurtare mare a membrului inferior cu 6-8 cm i o uoar flexie a coapsei. La palpare vom decela mobilitate patologic i crepitaii osoase, atenia fi-
235
4-6, cu fractur stabil, este asemntoare cu a fracturilor cominutive instabile la oase cu osteoporoz gradul 1-3.
n fiind bine vascularizat, cu esut osos spongios bine reprezentat. ns, la btrni se nregistreaz o mortalitate ridicat, datorit complicaiilor instalate prin repausul prelungit la pat. Complicaii 1. Complicaiile imediate sunt date de: a. - bronhopneumonie; b. - infecii urinare; c. - trombembolii; d. - escare de decubit; e. - deschiderea focarului de fractur este o complicaie foarte rar; f . - leziuni vasculare. 2. Complicaiile locale tardive sunt: a. - consolidarea vicioas n coxavara. Este cea mai frecvent dintre complicaiile tardive i const n micorarea unghiului cervico-diafizar la 90 cu scurtarea membrului inferior respectiv. La persoane active necesit osteotomie i fixare cu o lam-plac i uruburi. b. - pseudartroza. Este o complicaie rar ntlnit, mai ales n fracturile cominutive instabile cnd nu s-a putut realiza o fixare stabil a fragmentelor. Diagnosticul diferenial se face cu contuzia de old, luxaia posterosuperioar de old i fractura de col femural, afeciuni n care examenul radiografie ne ajut la stabilirea unui diagnostic corect. Tratament Majoritatea fracturilor trohanteriene trebuie tratate chirurgical avnd n vedere uurina nursingului, posibilitatea
Fig. 332 - Indicele lui Singh
Dac osul este osteoporotic plasarea tijei sau a lamei plac la nivelul capului femural duce la o inciden crescut a migrrii, ncovoierii sau secionrii acestor implante. A fost recomandat i utilizarea cimentului acrilic pentru mbuntirea fixrii la pacienii osteoporotici. Aceast tehnic crete complexitatea procedeului i poate duce la mpiedicarea consolidrii, dac cimentul acrilic a fost aplicat ntre fragmentele osoase. Evoluie. Fracturile de la acest nivel, dac sunt corect tratate, au anse bune de vindecare, regiunea trohanteria-
236
GHEORGHE TO M OAIA
mobilizrii rapide, scderea mortalitii, restabilirea funciei oldului, scopul fiind aducerea pacientului la statusul preoperator n cel mai scurt timp. Obiectivul tratamentului chirurgical este realizarea stabilitii interne a fracturii. Stabilitatea fracturii trohanteriene este determinat de cinci factori: 1. calitatea osului; 2. geometria fracturilor; 3. reducerea fracturii; 4. tipul implantului; 5. plasarea implantului. Prin urmare avem sub controlul nostru calitatea reducerii, alegerea i plasarea implantului. O stabilitate bun a reducerii necesit un contact bun a corticalelor medial i posterioar. Reducerea anatomic este ideal dar dificil n cazul fracturilor cominutive. De aceea, n aceste fracturi, este indicat o reducere mai puin anatomic, dar stabil. Referitor la geometria fracturilor i stabilitatea acestora se poate afirma c o fractur este cu adevrat stabil dac dup reducere are un contact cortical far un spaiu gol, medial sau posterior. Acest contact previne deplasarea fracturii n varus sau retroversie. Este de importan primordial n tratament s distingem pe baza examenului radiografie, stabilitatea sau instabilitatea fracturii bazat pe geometria ei i pe posibilitatea restabilirii contactului osos medial i posterior. In fracturile stabile corticala medial a fragmentelor proximal i distal nu este cominutiv i nu exist nicio deplasare a micului trohanter.
Importana micului trohanter n evaluarea stabilitii fracturilor este dat de mrimea i deplasarea sa. Datorit localizrii sale posteromediale atunci cnd este fracturat i deplasat, rezult un defect posterior i medial al suprafeelor fracturate. Defectul medial duce la tendina de deplasare n varus, iar cel posterior la tendina de deplasare n retroversie, ambele putnd duce la ncurbarea, ruperea sau secionarea implantului. Stabilitatea fragmentelor fracturate contribuie la meninerea integritii implantului. Nici un dispozitiv nu rezist singur la ncrcare dup fixarea fracturilor instabile. Complicaiile care apar n urma deplasrii n varus cum ar fi secionarea i ruperea implantelor, penetrarea lor n articulaie, trebuie prevenite printr-un tratament adecvat bazat pe determinarea stabilitii fracturii. n fracturile trohanteriene instabile tratamentul este o problem serioas i dificil avnd n vedere complicaiile semnificative cum ar fi: 1. - eecul cu deteriorarea mijloacelor de fixare; 2. - ntrzieri n consolidare sau neconsolidri; 3. - penetrarea mijloacelor de osteosintez prin capul i colul femural cu distrugerea articulaiei oldului; 4. - operaii multiple; 5. - creterea ratei mortalitii. Dintre mijloacele de osteosintez amintim: 1. DHS (urubul dinamic de compresiune - Dynamic Hip Screw) (fig. 333);
237
Fig. 333 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DHS Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
2. PFN (Proximal Femoral Nail) i PFNA (Proximal femoral nail antirotator) 3. DHS + LCP (Locking Compression Plate - Plac blocat cu compresiune) 4. Cuiul gama (Gama Nail) (fig. 23); 5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate) 6. urubul de compresiune condilian DCS (Dynamic Compression Screw) (fig. 334); 7. Lama-plac AO cu unghiul de nclinaie de 130 (fig. 335);
8. Lama-plac condilian cu unghiul de 95 (fig. 336); 9. TSP-LCP (Trochanteric Stabilization Plate + Plac blocat cu compresiune) placa dubl care prin suprapunere mpiedic migrarea uruburilor.
Fig. 334 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DCS (dup AO Principles of Fracture Management")
Fig. 335 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu lama - plac AO cu unghiul de nclinaie de 130
238
GHEORGHE TO M OAIA
dular de-a lungul liniilor de for momentul ncovoierii este considerabil mai mic dect la mijloacele standard (fig. 339).
Fig. 336 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu lama - plac condilian cu unghiul de 95
n cursul timpului au mai fost utilizate i cuiul-plac Neufeld i MacLaughlin care astzi nu se mai folosesc. n fracturile pertrohanteriene simple stabile tip Al este utilizat cu precdere urubul dinamic de compresiune (DHS) standard, fiind posibil i tratamentul cu PFNA, iar n fracturile trohantero-diafizare se utilizeaz urubul dinamic de compresiune cu coad lung. n fracturile pertrohanteriene multifragmentare tip A2 este recomandat tratamentul cu PFN, PFNA, dar este posibil i tratamentul alternativ cu DHSLCP i TSP (Trochanteric Stabilization Plate - fig. 337). n fracturile intertrohanteriene este utilizat cuiul gama i PFNA (fig 338). Cuiul gama cu coada lung se folosete n fracturile trohantero-diafizare. Complicaiile fixrii interne cu mijloace rigide au condus la dezvoltarea osteosintezei cu ajutorul tijelor elastice. Datorit inseriilor tijelor n canalul me-
ffeassssU 1!
Fig. 337 - Dynamic Hip Screw cu Trochanteric Stabilization Plate (DHS cu TSP) i band de tensiune (dup AO Principles of Fracture Management")
Fig. 338 - Proximal femoral nail antirotator (dup ,AO Principles of Fracture Management)
239
supracondiliene sunt complicaii importante ale fixrii cu tije elastice. Tijele elastice Ender se introduc supracondilian intern prin perforarea corticalei cu o epu sub control Rx-tv dup prealabila reducere a fracturii pe masa ortopedic (fig. 340).
Fig. 339 - Momentul ncovoierii n cele dou tipuri de osteosintez
Martinek a demonstrat c i atunci cnd suportul cortical este srac, utilizarea tijelor flexibile i reducerea n uor valg a fracturii duce la o fixare stabil i la o scdere a deteriorrii implantului. Avantajele tijelor elastice introduse de Ender n 1970 sunt: 1. - traumatism chirurgical minim 2. - sngerare redus 3. - scderea timpului operator 4. - scderea mortalitii post-operatorii. S-au semnalat i complicaii semnificative cum ar fi: migrarea tijelor, perforarea capului femural, consolidri vicioase n rotaie extern. Olerud a sugerat c pentru prevenirea rotaiei fragmentelor n fracturile instabile s se foloseasc tije ncurbate 25 n anteversie i a recomandat o abducie a fragmentului distal pentru a mbunti stabilitatea reducerii. In afara malrotaiei, durerea de genunchi, redoarea articular i fracturile
Fig. 340 - Osteosintez fracturilor trohanteriene cu dou tije elastice tip Ender
Mersul cu sprijin i ncrcare progresiv este permis la 10-20 zile de la operaie n fracturi stabile. Prof. A. Firic i-a adus contribuia la mbuntirea sistemului de tije elastice i a confecionat modelul cu autoblocare care nu mai permite migrarea ulterioar a lor. El a introdus sistemul de fixare tip C, cnd ambele tije au fost introduse supracondilian intern i sistemul SC, cnd o tij a fost introdus supracondilian intern i cealalt supracondilian extern (fig. 341) Prin contribuia sa a adus o mbuntire semnificativ n ceea ce privete fixarea fracturilor trohanteriene i stabi-
240
GHEORGHE TO M OAIA
litatea implantului, bucurndu-se de o apreciere internaional. Tehnica constituie o metod valoroas i la pacienii cu risc chirurgical crescut.
n prezent interesul pentru utilizarea tijelor Ender n fracturile trohanteriene a sczut foarte mult, fiind utilizate tot mai rar. Dintre metodele de tratament ortopedic care sunt mai rar folosite, amintim i traciunea continu pe o perioad de 6-8 sptmni. Aceasta conduce adesea la complicaii secundare datorit imobilizrii ndelungate i consolidrilor vicioase.
N
Fig. 341 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu dou tije elastice tip Ender bazat pe principiu SC
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale Afecteaz regiunea delimitat superior de o linie orizontal trecut pe sub micul trohanter la 2-2,5 cm i inferior de o linie orizontal la 12 cm proximal de interlinia articulaiei genunchiului. Dup nivelul de localizare, fractura poate fi n: 1/3 proximal, 1/3 medie i 1/3 distal. Dintre fracturile treimii proximale, o importan deosebit o au fracturile subtrohanteriene. I. Fracturile subtrohanteriene Apar mai frecvent la tineri i aduli i se produc fie printr-un traumatism direct fie printr-o torsiune violent a coapsei. Fracturile subtrohanteriene sunt definite ca fracturi ce se ntlnesc n treimea proximal a diafizei femurale pe o zon cuprins ntre micul trohanter i un punct situat la 5 cm distal. Aceste fracturi pot exista ca entiti anatomo-clinice independente sau se pot
In fracturile instabile, aceast tehnic necesit o protecie postoperatorie prin aplicarea unei traciuni continue suplimentar, pe o perioad de 3-4 sptmni. Mai nou, aceast protecie a fost realizat cu ajutorul unui fixator extern care nu mai necesit imobilizarea la pat a bolnavului. Diformitatea rezultat prin rotaia extern i problema redorilor articulaiei genunchiului determin utilizarea tijelor flexibile cu pruden la tineri, metoda avnd o indicaie bun la persoane n vrst. La persoane n vrst cu un grad marcat de osteoporoz si o cominuie ridicat s-a propus artroplastia de old cu o protez special.
241
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale diafizei femurale. Pot afecta att persoanele tinere, situaie n care fractura se datoreaz unei energii traumatice de intensitate ridicat dar i persoanele n vrst care sufer o cdere uoar pe un os osteoporotic cu rezisten sczut. Clasificare Clasificarea acestor fracturi impune un studiu atent al substratului anatomoclinic. Ea trebuie s fie relativ simpl, relevant biomecanic i uor de interpretat i trebuie s prevad rezultatul dup un plan terapeutic bine conceput. Sistemele de clasificare abund n literatur. Boyd i Griffm mpart fracturile trohanteriene n patru tipuri (fig. 329). Tipul IV reprezint fracturile trohanteriene cu extindere n zona subtrohanterian. Seinsheimer a propus o clasificare bazat pe numrul fragmentelor, localizare i tipul linilor de fractur (fig. 342). Clasificarea Seinsheimer Tipul I: Fracturi fr deplasare sau fracturi cu deplasare mai mic de 2 mm Tipul II: Fracturi cu 2 fragmente II A. Fractur transversal II B. Fractur spiroid cu micul trohanter ataat de fragmentul proximal II C. Fractur spiroid cu micul trohanter ataat de fragmentul distal Tipul III: Fracturi cu trei fragmente III A. Fractur spiroid cu trei fragmente, cu micul trohanter constituind al treilea fragment
III B. Fractur spiroid cu trei fragmente, cu fragment intermediar n arip de fluture Tipul IV. Fractur cominutiv cu 4 sau mai multe fragmente Tipul V. Fractur subtrohanterian cu extindere intertrohanterian i pertrohanterian.
Fig. 342 - Clasificarea Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene Orthopaedics) (dup Campbell's Operative
Dominanta comun a acestor tipuri este cominuia corticalei mediale i posterioare care pot compromite n viitor stabilitatea fixrii interne.
242
GHEORGHE TO M OAIA
Miiller a propus o clasificare n trei tipuri la care adaug criteriile stabilitii sau instabilitii fracturilor (fig. 343).
Fractura instabil este dependent de cominuia sau de distracia cortexului medial i posterior care conduce la un deficit de susinere. Simptomatologie Subiectiv bolnavul acuz durere n treimea proximal a coapsei i impoten funcional total a membrelor inferioare. La inspecie se constat c membrul inferior prezint o deformare important a rdcinii coapsei cu o convexitate extern, rotaie extern i scurtare cu gamba uor flectat. Deformarea i scurtarea se datoreaz deplasrii n abducie i rotaie extern a fragmentului proximal prin contracia muchilor pelvitrohanterieni i ascensionarea i deplasarea n adducie a fragmentului distal prin contracia muchilor ischiogambieri i adductori. La palpare se deceleaz durere n punct fix i se poate simi vrful ascuit al fragmentului proximal. Se pot depista i crepitaii osoase i mobilitate patologic, dar cutarea lor trebuie evitat pentru a nu produce complicaii vasculonervoase. Micrile imprimate diafizei femurale nu se transmit la regiunea trohanterian. Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului radiologie de fa i profil. Fractura subtrohanterian stabil este aceea n care este posibil restabilirea contactului osos n poziia anatomic, att a cortexului medial ct i a celui posterior.
Fig. 343 - Clasificarea MulIer a fracturilor subtrohanteriene
Tipul I - reprezint o fractur transversal, tipul IIA - o fractur oblic sau spiroid cu fragment intermediar n arip de fluture localizat lateral, tipul II B - fracturi cu fragment intermediar n arip de fluture localizat medial. Tipul III A - reprezint fracturile cominutive i tipul III B - fracturi cu cominuie pronunat. Astfel tipurile I i II A reprezint fracturi stabile, iar tipurile IIB, III A i III B reprezint fracturi instabile.
243
n fractura instabil corticala medial i posterioar nu sunt n contact datorit cominuiei. n aceast situaie ea reprezint un suport inadecvat pentru un mijloc de osteosintez care va fi expus forelor de ndoire, iar ncrcarea va fi concentrat n aria implantului ceea ce duce la deteriorarea lui. Tratament 1. Tratamentul ortopedic. Se realizeaz prin traciune continu transscheletic. Este mai rar folosit i este util n fracturile cominutive subtrohanteriene n care stabilitatea fixrii nu poate fi obinut, precum i n fracturile deschise. Scurtarea semnificativ, angularea i deformarea rotaional continu s prezinte o rat ridicat a complicaiilor acestui tratament. 2. Tratamentul chirurgical. Reprezint tratamentul de elecie n fracturile subtrohanteriene. El const n reducerea deschis i fixarea intern a fracturii cu restabilirea anatomic, fapt care va putea permite o mobilizare precoce. ntruct fracturile subtrohanteriene sunt adesea cominutive, stabilitatea fixrii interne poate fi dificil de obinut. Aceste fracturi cuprind o zon din diafiza femural cu vascularizaie srac i un potenial de vindecare mai redus, n prezent sunt utilizate trei mijloace mai importante de osteosintez a fracturilor subtrohanteriene: a. plcile de osteosintez; b. - implantele intramedulare: tijele blocate Grosse-Kempf, cuiul gama cu
coad lung (Long Gama Nail) i tijele elastice; c. - DHS cu coad lung (Long Dynamic Hip Screw). a. - Plcile de osteosintez includ placa condilian AO/ASIF cu angulaie de 95, desemnat iniial pentru fracturile femurului distal, dar se poate folosi i lama-plac AO cu angulaie de 130, precum i plcile modelate simple (fig. 344) sau placa Maquet (fig. 345).
Fig. 344 - Osteosintez fracturilor subtrohanteriene cu o plac modelat i uruburi
Plcile rigide cu angulaie de 95 furnizeaz un control bun al rotaiei interfragmentare proximale i distale. Lama plcii condiliene ptrunde n fragmentul proximal prin marele trohanter, permind i o fixare suplimentar cu ajutorul uruburilor.
244
GHEORGHE TO M OAIA
rub la corticala inferioar, deci se realizeaz conversia fracturii de tip II la una de tip I, dup care se procedeaz la reducerea fragmentelor i inserarea plcii condiliene (fig. 347). Placa se va aplica prin compresiune cu ajutorul unui compactor tip Muller.
Fig. 345 - Osteosinteza uruburi
fracturilor
subtrohanteriene cu o plac Maquet i
Fracturile de tip I Muller se fixeaz relativ uor cu o lam-plac i uruburi (fig. 346).
Fig. 347 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip II cu o lam plac AO i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 346 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip I cu o lam plac AO i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
In fracturile de tip II Muller se fixeaz fragmentul intermediar cu un u-
n fracturile de tip III, uneori este necesar s meninem pacientul una-dou sptmni n extensie i s ntrziem actul chirurgical. Hipotrofia muscular face reducerea mai uoar, iar aportul sanguin osos este mbuntit prin hiperemia local. Preoperator este necesar o radiografie a femurului contralateral, pentru a avea o schi a modului de reducere. Dac este posibil, se fixeaz fragmentele proximale cu uruburi, dup care se efectueaz inserarea lamei plac condiliene. Refacerea lungimii diafizei femurale se realizeaz cu ajutorul unui dis-
245
tractor (fig. 348). Dup restabilirii lungimii femurale cu ajutorul distractorului se va continua aplicarea restului uruburilor (fig. 349).
Postoperator, n fracturile subtrohanteriene fixate cu o lam plac i uruburi nu este adecvat s se permit ncrcarea precoce, cele mai multe fracturi necesitnd 3-6 luni pentru consolidare, ncrcarea timpurie nu este permis dup acest tratament, iar imobilizarea extern trebuie efectuat cnd stabilitatea fracturii este mai puin eficient. Pentru tipurile I i II de fracturi la oase neosteoporotice, mersul fr ncrcare cu ajutorul crjelor este permis imediat ce esuturile moi s-au vindecat. La pacienii n vrst este permis mobilizarea n fotoliu. ncrcarea parial cu crje este dificil sau imposibil la btrni, de aceea ea nu trebuie avizat. n tipul III de fracturi la care s-au aplicat grefe osoase extinse, nainte ca ncrcarea parial s se poat face trebuie s fie prezente semnele radiologice de vindecare. Aceasta se produce la 6-8 sptmni dup fractur. n fracturile subtrohanteriene, osteosinteza trebuie fcut de un chirurg experimentat. Acestea necesit o reducere anatomic ct mai corect i utilizarea grefelor osoase cnd este necesar. b. - Implantele intramedulare ridic anumite dificulti avnd n vedere lrgimea canalului medular imediat sub micul trohanter. Datorit contactului mai redus dintre pereii canalului medular i tija intramedular, se impune folosirea acestora la tineri, la care esutul osos din 1/3 proximal a femurului este totui destul de dens.
Fig. 348 - Refacerea lungimii diafizei femurale in fracturile subtrohanteriene tip III cu ajutorul distractorului Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 349 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip III cu o lam plac AO i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
246
GHEORGHE TO M OAIA
Tijele blocate intramedulare de tip Grosse-Kempf constituie o tehnic excelent n tratamentul fracturilor subtrohanteriene. Blocarea tijelor cu uruburi proximal i distal mpiedic migrarea lor i telescoparea fragmentelor, permind n acelai timp o mobilizare activ far ncrcare. Tijele Ender nu permit o fixare adecvat a acestor fracturi dect n cazul fracturilor transversale, oblice scurte sau cu cominuie mic. Au ns unele avantaje dintre care amintim: a. - incizii la deprtare de fractur far disecii musculare; b. - diminuarea riscului infeciei i a timpului operator; c. - permit o impactare a fracturii prin ncrcare parial cu cretere progresiv, far grija deteriorrii implantului; d. - fragmentele osoase nu sunt devascularizate, permind o formare rapid a cluului. n cazul fracturilor cominutive, ele nu mpiedic scurtarea, fapt ce le face inutilizabile n astfel de situaii. n fracturi instabile, necesit o imobilizare suplimentar n traciune continu timp de 3-6 sptmni. Utilizarea tijelor Ender n fracturi spiroide dup ce fragmentele au fost reduse iniial i fixate prin cerclaje de srm confer o stabilitate bun dar necesit un abord extins cu devitalizare mare a esuturilor motiv pentru care este mai puin agreat.
c. DHS cu coad lung (fg. 337) se poate utiliza n fracturile subtrohanteriene fixnd iniial urubul de compresiune n capul femural dup care se va face fixarea fragmentelor diafizare la plac cu uruburi multiple. Complicaii 1. Complicaii imediate locale a. deschiderea focarului de fractur care necesit toalet mecanic i chimic i osteosintez cu tije intramedulare sau fixator extern n funcie de tipul leziunii; b. leziuni vasculonervoase, n special lezarea vaselor femurale profunde care necesit tratament de urgen; c. interpunerea de esut muscular ntre fragmentele osoase cu imposibilitatea reducerii. 2. Complicaii locale tardive a. consolidarea vicioas apare mai frecvent n caz de fracturi instabile cu mai multe fragmente. n general este acceptat o scurtare maxim de 3 cm ns orice deformare a axei femurului va conduce la instalarea leziunilor degenerative n articulaiile membrului inferior. Dac angularea i scurtarea sunt prea mari se va face osteotomia cluului i fixarea intern cu aport de grefa osoas din creasta iliac. Scurtrile mari pot duce la elongri ale sciaticului i ale vaselor femurale n momentul refacerii lungimii osoase. De aceea n momentul actual refacerea lungimii membrelor se face treptat
247
prin distraciune lent cu ajutorul fixatorului Ilizarov. b. redorile de genunchi sunt consecina imobilizrilor ndelungate cu fibrozarea capsulei i a prilor moi periarticulare la care se asociaz atrofia cvadricepsului. Tratamentul este preventiv i const n rezolvare chirurgical rapid a fracturilor de femur cu fixare intern stabil care s permit o mobilizare articular precoce i care nu mai necesit imobilizri secundare. Tratamentul curativ este dificil de efectuat i const n mobilizri i alungiri ale cvadricepsului i tendonului dreptului femural dup metoda Jude sau Payr. c. pseudartroza apare de obicei n fracturi cominutive, fracturi bifocale sau dup reduceri ortopedice incorecte cu traciune prea mare. Tratamentul este chirurgical i const n cura pseudartrozei, decorticare osteoperiostic dup Jude, fixare intern cu tije intramedulare sau plac Miiller cu compresiune, n funcie de tipul pseudartrozei, i gref osoas din creasta iliac. d. - osteita postfracturar apare fie n urma fracturilor deschise, fie n urma unei chirurgii mai puin aseptice i necesit extragerea materialului de osteosintez, eliminarea sechestrelor osoase, drenaj instilativ-aspirativ i antibioterapie. Evoluia este grav i se poate complica cu pseudartroze supurate ce implic o terapie de lung durat.
II. Fracturile diafizei femurale n treimea medie i distal Fracturile diafizei femurale sunt printre cele mai comune fracturi ntlnite n practica medical. ntruct femurul este cel mai mare os al organismului i unul dintre principalele oase de sprijin, fracturile lui sunt nsoite de o incapacitate funcional prelungit, dac nu se practic un tratament corect. Mecanism de producere Fracturile diafizei femurale rezult adesea n urma unui traumatism de energie nalt i pot fi asociate i cu alte leziuni. Majoritatea se produc n urma accidentelor de circulaie de intensitate mare fiind nsoite i de leziuni ale oldului (fracturi acetabulare, fracturi-luxaii de old) sau fracturi ale extremitii proximale a femurului (cap femural, col femural, fracturi trohanteriene). Tipul i localizarea fracturii, gradul de cominuie i vrsta pacientului vor influena metoda de tratament pentru fiecare tip n parte. Fracturile diafizei femurale pot avea aspecte diferite (fig. 350): 1. fracturi transversale i oblice scurte care apar n urma unui mecanism indirect de flexie ca o component a sindromului de bord; 2. fracturi spiroide i fracturi oblice lungi rezultate n urma unui mecanism de torsiune cu piciorul fixat pe sol; 3. fracturi spiroide cu fragment intermediar n arip de fluture;
248
GHEORGHE TO M OAIA
4. fracturi bifocale care delimiteaz un fragment intermediar; 5. fracturi cominutive.
'!
"
^ i\ L
"
Y
%
11
:
c
%
i
ife " 14 m
n urma unei fracturi a diafizei femurale rezult o pierdere masiv de snge (1000-1500 ml) cu formarea unui hematom voluminos ce predispune la oc hemoragie, distrugerea prilor moi i instalarea unor tromboflebite. Simptomatologie Subiectiv bolnavul prezint durere spontan i la palpare nsoit de impoten funcional total a membrului inferior. La examenul obiectiv se constat deformarea marcat a coapsei cu rotaia extern a segmentului distal i scurtarea membrului inferior cu 2-4 cm. La palpare vom decela sensibilitate dureroas, crepitaii osoase, mobilitate patologic. Obligatoriu vom avea n vedere prezena eventualelor leziuni vasculo-nervoase i vom cerceta pulsul la artera pedioas, culoarea tegumentelor i temperatura local distal de focarul de fractur. Uneori, traumatismul muscular este deosebit de intens cu dilacerri i interpuneri ntre fragmentele osoase, fapt ce complic i mai mult fractura. Articulaia genunchiului poate fi i ea sediul unei hemartroze. Examenul radiologie este obligatoriu executat din dou poziii fa i profil i va stabili diagnosticul de certitudine. Evoluia. Dac sunt tratate corect, aceste fracturi consolideaz n 3-4 luni. Orice imperfeciune n tratament poate duce la o serie de complicaii care vor ntrzia consolidarea i vor necesita intervenii chirurgicale ample ulterioare.
\l
Fig. 350 - Tipuri de fracturi diafizare de femur: a- fractur transversal, b- fractur spiroid, c-fractur cominutiv, d- fractur segmentar sau bifocal.
Fracturile care rezult ca o component a sindromului tabloului de bord" n accidentele de circulaie (fig. 351) se pot asocia i cu leziuni ale genunchiului (fracturi de rotul, rupturi ale ligamentelor ncruciate, fracturi ale condililor femurali).
Fig. 351 - Sindromul "tabloului de bord " n accidente de circulaie Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
249
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. deschiderea focarului de fractur. Necesit toalet local i osteosintez cu tij intramedular n fracturile de tip I i II sau fixator extern n fracturile de tip III, dup clasificarea Gustillo-Anderson. b. complicaii vasculo-nervoase (artera femural profund, nervul sciatic etc.). c. embolii grsoase pulmonare sau cerebrale. d. interpunerea de pri moi ntre fragmentele osoase cu imposibilitatea reducerii. e. asocierea cu alte fracturi (condili femurali, col femural, cap femural, cotii etc.). 2. Complicaii locale tardive a. consolidarea vicioas. Apare mai frecvent dup fracturi tratate prin mijloace ortopedice. La nivelul femurului se accept o scurtare care s nu depeasc 2,5-3 cm pentru a nu perturba funcia articulaiilor adiacente. O scurtare mai mare necesit o alungire de membru care nu poate s depeasc 5 cm avnd n vedere pericolul elongaiilor vasculo-nervoase. b. ntrzierea n consolidare. Apare mai ales dup fracturi bifocale sau fracturi cominutive. Apreciem c exist o ntrziere n consolidare atunci cnd clinic i mai ales radiologie se evideniaz faptul c fenomenul consolidrii nu este ncheiat (pe radiografie se
observ lipsa obliterrii canalului medular cu esut osos dens i faptul c nu exist un spaiu larg ntre fragmentele osoase). c. pseudartroza. Este o complicaie care poate s apar att dup fracturi tratate incorect ortopedic (reducere mai puin anatomic a fragmentelor, traciune continu cu o greutate prea mare), ct i dup un tratament chirurgical deficitar (tije de osteosintez care nu sunt calibrate corect, uruburi de osteosintez plasate n focar etc.). Tratamentul pseudartrozei este chirurgical i const n nlturarea materialelor de osteosintez aplicate incorect i o nou osteosintez cu tije intramedulare, aport de gref osoas din creasta iliac, decorticare osteoperiostic. d. osteita cronic. Apare dup fracturi deschise sau dup osteosintez efectuat n condiii de asepsie incorect. Se trateaz prin abordarea chirurgical a focarului osteitic, eliminarea sechestrelor, aplatizarea cavitilor, aport de gref osoas iliac, drenaj instilativ-aspirativ cu soluii antiseptice. Tratament Tratamentul la locul accidentului const n combaterea durerii, imobilizare provizorie cu atela Thomas sau Cramer i transportul accidentatului n condiii ct mai puin traumatizante. n serviciu de specialitate metodele de tratament a fracturilor diafizei femurale sunt urmtoarele: 1. Reducere nchis i imobilizare gipsat - folosit mai mult la copii;
250
GHEORGHE TO M OAIA
2. Traciune continu - folosit ca tratament adjuvant; 3. Gipsul funcional al lui Sarmiento; 4. Fixare intern (osteosintez) - reprezint tratamentul de elecie. Mijloacele de fixare intern sunt urmtoarele: a. tijele intramedulare standard (Kiintscher, Schneider, Samson etc); b. tijele intramedulare blocate (RussellTaylor, Grosse-Kempf); c. tijele intramedulare flexibile (Ender); d. plci i uruburi. 1. Reducerea nchis i imobilizarea gipsat poate fi aplicat rareori la adult. Femurul este nconjurat de mase musculare puternice care produc angularea fragmentelor i care conduc la deplasri ulterioare i poziii inacceptabile pentru imobilizare. Metoda poate fi folosit la copii. 2. Traciunea continu (fig. 101) este utilizat adesea ca metod preliminar pentru alte tipuri de tratament, de exemplu pentru gipsul funcional al lui Sarmiento sau pn la intervenia chirurgical. Cele mai multe fracturi tratate cu gipsul funcional Sarmiento sunt meninute n traciune continu 2-3 sptmni pn cnd hematomul postfracturar se organizeaz i fractura devine mai stabil. 3. Gipsul funcional a lui Sarmiento elimin multe din dezavantajele imobilizrii gipsate simple i permite o mobilizare timpurie cu rezultate funcionale bune, o rat ridicat a consolidrilor
i complicaii mai puine. Scurtarea i angularea continu totui s rmn probleme ale acestei tehnici. Aparatul gipsat tip Sarmiento este confecionat din dou pri (fig. 352): partea femural i partea gambier, bine mulate pe suprafeele osoase i fixate ntre ele la nivelul genunchiului printr-o balama.
Fig. 352 - Gips Sarmiento utilizat n fracturile diafizei femurale Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Permite o ncrcare mai rapid, o mobilizare precoce a genunchiului, iar sub influena forelor musculare, fragmentele osoase sunt mai bine aliniate. 4. - Fixarea intern a fracturilor diafizei femurale a ridicat pe o treapt superioar tratamentul acestora, astzi fiind mijlocul de osteosintez cel mai mult utilizat. Redm mai jos cteva mijloace de fixare intern a fracturilor diafizei femurale:
251
a. Tijele intramedulare standard: Kuntscher (fig. 353), Schneider, Sampson i altele.

Fig. 353 - Osteosinteza diafizei femurale cu o tij intramedular Kuntscher
!^
Fig. 354 - Osteosinteza diafizei femurale cu tija intramedular Grosse Kempf
Aceste tije se inser n canalul medular al crui diametru trebuie s fie ct mai bine calibrat asigurnd un control rigid al angulaiei i al forelor de rotaie. Pentru a nltura neajunsurile de variabilitate a diametrului canalului medular acesta se alezeaz la cel puin 12 mm n diametru. Fracturile din treimea medie a diafizei, transversale, fr cominuie, se pot trata cel mai bine prin fixare intern intramedular cu acest tip de tije. Tijele intramedulare standard pot fi folosite fie
cu deschiderea focarului de fractur, fie cu focar nchis. Este necesar urmrirea progresiunii tijei sub control Rx-tv cu amplificator de imagine. Au neajunsul c pot migra ulterior n canalul medular si pot destabiliza astfel fractura. b. tijele intramedulare blocate (tijele Russel-Taylor i tijele GrosseKempf) (fig. 354), sunt superioare tijelor Kuntscher deoarece sunt fixate n canalul medular cu dou uruburi introduse proximal i dou uruburi introduse distal pentru a nu mai permite redeplasarea lor. Aceste tije prezint n partea superioar orificii transfixiante orientate n diferite planuri corespunztoare epifizei proximale femurale, precum i n partea inferioar corespunztoare condililor femurali, prin care se introduc uruburile transosoase de blocaj. Ele pot fi utilizate i pentru fracturi cominutive, fracturi n treimea distal i proximal a femurului unde canalul medular este lrgit i care nu erau considerate nainte cu indicaie pentru fixarea intern intramedular. Se mai pot utiliza i n fracturi oblice, spiroide i n fracturi cominutive, precum i n fracturi asociate cu ale femurului proximal sau chiar fracturi cu defect osos. Succesul lor const ntr-o spitalizare scurt, o mobilizare rapid a articulaiilor, reluarea precoce a mersului i o incapacitate de munc de mai scurt durat. c. tijele intramedulare blocate retrograde, care se inser n canalul medular prin articulaia genunchiului utiliznd un portal median intercondilian.
252
GHEORGHE TO M OAIA
d. tijele intramedulare flexibile (Ender, Firic), au avantajul c se introduc uor prin canalul medular fr a fi necesar alezajul acestuia. Asigur fixarea fracturii n trei puncte de sprijin i mpiedic destul de bine micarea de rotaie. De cele mai multe ori se obine restabilirea lungimii femurului fracturat, chiar dac nu se obine o reducere perfect a focarului de fractur. In acelai timp ele nu distrug mduva osoas din canal medular i nici vascularizaia endostal a osului, avantajul lor constnd ntr-o intervenie chirurgical mai puin ampl, fr dilacerri musculare i fr sngerri importante. Aceste tije se introduc de regul pe focar nchis fapt ce permite conservarea hematomului postfracturar. Tijele se introduc supracondilian extern i intern, intersectndu-se de dou ori n canalul medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul afectat se poate face la 4-6 sptmni de la operaie, cu ncrcare progresiv. Nicio metod de fixare nchis sau deschis a fracturilor nu poate fi fcut de chirurgi nefamiliarizai cu aceast tehnic i far un instrumentar adecvat. De asemenea tijele intramedulare nu pot fi folosite n tipul III de fracturi deschise, n caz de infecii tegumentare n apropiere, la bolnavi cu risc anestezic crescut i la cei cu deformaii preexistente ale femurului, cum ar fi boala Paget. Inseria tijelor intramedulare necesit mas special de operaie i aparat mobil Rx-tv i este bine s fie fcut cu focar nchis.
Introducerea tijelor de orice tip se poate face i pe focar deschis, care ofer unele avantaje cum ar fi: 1. reducere anatomic', 2. observare direct a fragmentelor osoase fracturate care uneori pot fi cominutive i nedetectate n imaginile radiografice iniiale; 3. alezarea mai uoar a canalului medular sclerotic. Dintre dezavantaje deschiderii focarului de fractur amintim'. 1. cicatrici post-operatorii extinse; 2. pierderea masiv de snge - cu evacuarea hematomului postfracturar; 3. creterea ratei de infecie; 4. scderea ratei de consolidare; 5. ndeprtarea micilor fragmente osoase;
Fig. 355 - Osteosinteza diafizei femurale cu tije intramedulare tip Ender flexibile
n etapa actual cea mai agreat tehnic de osteosintez a fracturilor diafizei femurale este cu ajutorul tijelor
253
blocate Grosse-Kempf i Russell-Taylor far deschiderea focarului de fractur. Redm mai jos cteva momente din acest tip de intervenie chirurgical. In primul rnd este necesar poziionarea bolnavului n decubit dorsal (fig. 356) cu coapsa opus situat mai jos pe masa ortopedic, sau n decubit lateral pe masa ortopedic, cu coapsa afectat n partea de sus (fig. 100).
n continuare se va introduce n canalul medular o tij conductoare de ghidaj care prezint la captul distal o oliv i care va trece n fragmentul distal prin focarul de fractur (fig. 359).
Fig. 357 - Incizia tegumentelor la nivelul marelui trohanter
Fig. 358 - Perforarea cu epua la nivelul fosei trohanteriene
Fig. 356 - Poziia bolnavului pe masa de operaie
Aceasta permite poziionarea televizorului Rx pentru imaginile AP i din profil. Se va face apoi o incizie la nivelul fesei (fig. 357), dup care se va descoperi trohanterul mare i se va perfora cu epua esutul osos de la nivelul fosei trohanteriene (fig. 358).
Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj
Dup ptrunderea tijei n canalul medular al fragmentului distal, fractura este sub control i se poate face apoi alezarea canalului cu alezoare flexibile de diverse mrimi (fig. 360).
254
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 360 - Alezarea canalului medular
Dup pregtirea canalului medular se va trece la inseria tijei prin batere cu ciocanul (fig. 361) Niciodat nu se va insera o tij cu diametrul mai mare dect al canalului alezat. Inseria tijei se va face sub control Rx-tv.
captul tijei ochitorul pentru introducerea uruburilor distale, procedndu-se aa cum am artat mai sus (fig. 363). Prin blocarea tijei cu uruburi distal i proximal, osteosinteza devine ferm, tija nu va mai migra i va permite o mobilizare precoce a articulaiilor, far ncrcare pe membrul inferior afectat.
Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru urubul proximal de blocaj Fig. 361 - Introducerea tijei n canalul medular
Blocarea tijelor n canal se face cu uruburi, dou proximal i dou distal. Pentru aceasta se va proceda n continuare astfel: la captul proximal al tijei care rmne afar din os cu aproximativ 1,5 cm se va aplica un ochitor ce prezint un orificiu n care se introduce un cilindru de protecie a tegumentelor, dup secionarea prealabil a acestora cu vrful bisturiului. Prin cilindrul de protecie se va efectua prima gaur n os cu ajutorul unui burghiu electric, care va strbate ambele corticale i va trece prin gaura proximal a tijei (fig. 362) Apoi se va extrage burghiul, se va msura lungimea urubului i se va introduce urubul corespunztor. Se va introduce apoi al doilea urub proximal. n continuare se va aplica pe
Fig. 363 - Introducerea
uruburilor
de blocaj distal
Fig. 364 - Introducerea urubului de protecie
Se va nltura astfel riscul redorilor articulare, atrofiei musculare i osteoporozei de imobilizare. La captul proximal al tijei care este filetat intern se va introduce un u-
255
rub de protecie care se va extrage la scoaterea tijei (fig. 364). Acest urub va proteja filetul intern al tijei proximale pe care se va infileta extractorul la scoaterea tijei dup consolidarea fracturii. Mersul cu crje fr sprijin pe membrul afectat se va face din ziua urmtoare dup operaie. ncrcarea se va face gradat la 4 sptmni de la operaie n funcie de tipul fracturii iar consolidarea este mult mai rapid dect n alte tipuri de fixare intern. De o importan real este msurarea cu precizie a tijei pentru a nu rmne prea lung la nivelul fesei i a nu leza prile moi adiacente. Totodat vom fi ateni ca tija s nu strbat cartilajul articular i s nu ptrund n articulaia genunchiului. Vrful distal al tijei trebuie s rmn la 0,5 cm distan de cartilajul articular al condililor femurali. Dac tijele sunt fixate cu uruburi la ambele capete asigur o blocare static care nu permite scurtarea fracturilor instabile. De asemenea asigur stabilitatea antirotatorie i antitelescopare. In fracturile stabile la 6 sptmni de la operaie se pot extrage uruburile distale ceea ce va asigura de data aceasta o blocare dinamic (dinamizarea tijei) i va permite o anumit compactare n focar. Tijele intramedulare blocate se pot utiliza i far alezarea canalului medular, riscul emboligen fiind mai sczut. Dintre complicaiile tijelor intramedulare amintim: 1. - eroarea de ghidaj a tijei conductoare;
2. - ndoirea tijelor sau chiar ruperea lor; 3. - calibrare greit cu ndeprtarea fragmentelor; 4. - infecii postoperatorii. Tijele intramedulare permit i fixarea fracturilor pe teren metastatic. Au dezavantajul c produc dislocarea tumorii i extinderea ei n alt parte. Pentru o mai bun stabilitate se va folosi cimentul acrilic. e. - fixarea intern cu plac i uruburi. nc din 1960 grupul AO al colii elveiene de ortopedie a lui Mtiller a introdus placa cu compresiune pentru fixarea celor mai multe fracturi ale diafizei femurale (fig. 365).
Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei femurale cu o plac i uruburi tip Muller
Reducerea fracturii poate fi obinut cu precizie chiar i n cele cominutive cu ajutorul unei plci i uruburi cu compactare. Se vor folosi cel puin opt uruburi. Acest tratament permite o mobilizare precoce i o funcie bun, dar din
256
GHEORGHE TO M OAIA
nefericire, exist riscul infeciei i eecului osteosintezei. De asemenea utilizarea plcilor (fig. 366) impune un abord chirurgical mrit i deperiostri extinse cu risc mrit de infecie. Mai recent se utilizeaz plcile LISS (Less Invasive Stabilization System), dup tehnica MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis).
utilizeaz n tipurile III de fracturi deschise. Tipurile de fixatoare sunt multiple i amintim fixatorul monoplan Hoffman sau fixatorul circular tip Ilizarov. 3.10.1.3. Fracturile femurului distal Regiunea femurului distal cuprinde o zona delimitat de interlinia articular a genunchiului i o linie proximal dus la 12 cm de aceasta (fig. 367). Fracturile femurului distal sunt leziuni grave, dificil de tratat i care se soldeaz cu diminuarea mobilitii articulare. Sunt fracturi instabile i adesea cominutive, care apar frecvent la persoane n vrst sau la bolnavi cu leziuni multiple. De asemenea cominuia sever i asocierea altor leziuni osoase cum ar fi fracturi ale platoului tibial, fracturi ale femurului contralateral, rupturi ligamentare majore, fracturi deschise sunt ali factori agravani cu consecine asupra funciei articulare.
Fig. 366 - Osteosinteza diafizei femurale cu o plac i uruburi
n cursul vindecrii placa se substituie compactei osoase subiacente care nemaifiind solicitat mecanic devine mai fragil expunnd femurul unor fracturi iterative ulterioare. Se pot folosi n fracturile diafizare nalte sau joase unde tija blocat este mai puin eficient. 5. Fixarea extern a fracturilor diafizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se
Fig. 367 - Aria supracondilian (1) i condilian (2) a femurului distal
257
Mecanism de producere Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect i este reprezentat de o for care acioneaz cu o deformare n valgus sau varus, asociat cu o component de compresiune axial i rotaie. Cele mai multe fracturi apar n urma unor accidente de circulaie, n cadrul sindromului tabloului de bord" (fig. 351) sau dup cderi de la nlime. Mecanismul direct este reprezentat de o lovitur cu un corp dur contondent, situaie n care se produc i leziuni ale prilor moi. Deplasarea fragmentelor conduce la angulare i bascularea posterioar a fragmentului distal. Musculatura puternic din aceast arie tinde s produc scurtare, adducia diafizei femurale (adductorii) i deplasarea posterioar a fragmentului distal (ischiogambieri, gastrocnemianul). Prin urmare, muchii ataai de condilii femurali respectivi produc o malrotaie care este dificil de controlat prin traciune i chiar pe cale chirurgical. Fracturile deschise sunt rare i sunt produse prin lezarea tegumentelor de fragmentul proximal care poate afecta i fundul de sac subcvadricipital. O fractur nchis care neap i fundul de sac subcvadricipital, transform fractura de femur distal ntr-o fractur articular. Clasificare Clasificarea clasic mparte fracturile femurului distal n fracturi supracondiliene, fracturi supra i intercondiliene i fracturi ale condililor femurali. Actu-
almente se folosete mai mult clasificarea AO care ndeplinete cel mai bine criteriile de evaluare a fracturilor femurului distal. Clasificarea comprehensiv AO definete fractura, indic prognosticul i recomand cel mai bun tip de fixare intern n funcie de tipul fracturii. Femurul distal este codificat cu 3.3. Potrivit acestei clasificri fracturile femurului distal se mpart astfel: 1. A. Fracturi extraarticulare sau supraarticulare (fig. 368): a. Al - fracturi extraarticulare simple; b. A2 - fracturi extraarticulare cu fragment intermediar metafzar; c. A3 - fracturi extraarticulare cu cominuie metalizar.
Fig. 368 - Tipul A de fracturi supracondiliene de femur dup clasificarea AO
2. B. Fracturi parial articulare cu o parte a suprafeei articulare intact n contact cu diafiza (fig. 369): a. Bl - fracturi parial articulare de condil femural extern n plan sagital; b. B2 - fracturi parial articulare de condil femural intern n plan sagital; c. B3 - fracturi parial articulare de condili femurali n plan frontal.
258
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracondHiene de femur dup clasificarea AO
3. C. Fracturi articulare complete, n care suprafaa articular fracturat a pierdut contactul cu diafiza (fig. 370): a. CI - fracturi articulare complete simple i metafizare simple cu traiect n T" sau Y" (sunt aa numitele fracturi supra i intercondiliene); b. C2 - fracturi articulare complete simple i metafizare multifragmentate; c. C3 - fracturi articulare complete multifragmentate.
turi cu excepia fracturilor impactate i a fracturilor fr deplasare. Leziunile vasculare i nervoase ridic probleme deosebite i trebuie avute n vedere nainte de nceperea oricrui tratament. Lezarea vaselor poplitee (fig. 371) se poate produce de ctre fragmentul distal fracturat deplasat posterior i orice semn evident n zona poplitee cum ar fi tumefierea cu tensionarea tegumentelor sau lipsa pulsului la artera pedioas cu rceala tegumentelor piciorului trebuie s ne alarmeze pentru o eventual reparare chirugical prompt. Examenul radiografie va stabili configuraia fracturii i deplasarea fragmentelor n cele dou imagini standard de fa i profil.
t~
>
\t
Ct
C2
C3
Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracondHiene de femur dup clasificarea AO
Simptomatologie Dup accident, bolnavul prezint durere, tumefiere i adesea deformarea regiunii supracondiliene a femurului. Micrile patologice i crepitaiile osoase sunt de regul prezente n aceste frac-
Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee n fracturile supracondiliene de femur
O radiografie a ntregii diafize femurale i a oldului ne va ajuta la obiec-
259
tivarea altor leziuni grave cum ar fi fracturile diafizare de femur, fracturile de col femural i luxaia traumatic de old. De asemenea i alte imagini radiologice ne pot ajuta s observm unele traiecte de fractur care penetreaz n articulaie. Complicaii 1. Complicaii imediate locale a. deschiderea focarului de fractur; b. lezarea nervului sciatic popliteu extern; c. - lezarea arterei poplitee care duce la ischemie i necesit rezolvare de urgen; d. - neparea fundului de sac subcvadricipital. 2. Complicaii locale tardive a. consolidarea vicioas n sens anteroposterior sau lateral poate antrena reacii de vecintate cu fibrozarea fundului de sac i aderene ale mnunchiului vasculo-nervos. De asemenea, poate s duc la scurtri ale femurului care sunt tolerate dac nu depesc 2 cm. n operaiile de alungire chirurgical trebuie s avem n vedere pericolul elongaiilor vasculo-nervoase dac alungirea femurului depete 5 cm. b. redoarea de genunchi datorit aderenelor periarticulare, organizarea hematomului intraarticular, a fixrii cvadricepsului de femur i a imperfeciunilor de reducere. Necesit tratament chirurgical de mobilizare sngernd (operaia Jude). c. pseudartrozele se datoreaz unei traciuni continue prea puternice, unei
imobilizri gipsate defectuoase sau unei tehnici chirurgicale greite. Necesit cura chirurgical a pseudartrozei cu aport de esut spongios din creasta iliac. d. osteitele cronice dup fracturi deschise sau dup tratament chirurgical care nu a respectat regulile de asepsie. Se rezolv pe cale chirurgical, prin drenaj, antibioterapie, imobilizare. e. artroza articulaiei genunchiului (fig. 372), dup fracturi reduse incomplet. Se va rezolva ulterior prin artroplastie de genunchi (fig. 373).
Fig. 372 - Artroz de genunchi
Fig. 373 - Artroplastie total de genunchi
260
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament n tratamentul acestor fracturi sunt valabile att metodele nchise, ortopedice, ct i cele deschise, chirurgicale. 1. Tratamentul ortopedic. Se realizeaz prin dou modaliti: a. traciunea continu; b. imobilizare n aparat gipsat femuro-plantar. a. Traciunea continu se face cu o bro Kirschner trecut prin tuberozitatea tibiei. Membrul inferior este imobilizat apoi pe o atel Braun cu gamba n cteva grade de flexie. Reducerea se va face treptat cu o greutate de 3-4 kg. O eroare frecvent este flexia exagerat a genunchiului n traciune. Traciunea se poate utiliza pn la vindecarea fracturii timp de 8-12 sptmni dar de regul este nlocuit mai devreme, la 3-4 sptmni, cu un aparat gipsat femuro-plantar. Este foarte important s evitm ndeprtarea fragmentelor sub traciune pentru a preveni instalarea neconsolidrilor sau chiar a pseudartrozelor. Uneori se poate practica i a doua traciune cu o bro Kirschner trecut supracondilian cu traciune la zenit (fig. 374) care ajut la meninerea acurateii reducerii i permite micri precoce ale genunchiului. Cnd se aplic a doua traciune trebuie avut n vedere riscul infeciei focarului de fractur. n perioada de traciune sunt ncurajate micrile genunchiului pentru a preveni adeziunea cva-
dricepsului de focarul de fractur i pentru a grbi procesul de vindecare.
Fig. 374 - Dubl traciune continu n fracturile femurului distal
Reducerea n anestezie sub control radiologie se face numai cnd nu se poate efectua o reducere corespunztoare prin traciune lent. b. Imobilizarea n aparat gipsat femuro-plantar (fig. 97) se va realiza pentru o perioad de 6-8 sptmni, dar este riscant s-1 folosim ca tratament iniial, deoarece forele musculare puternice pot cauza angulaie i deplasare. De aceea, este necesar o perioad preliminar de traciune continu. 2. Tratamentul chirurgical Se realizeaz cu ajutorul implantelor metalice care fixeaz i menin reducerea, urmate n funcie de stabilitatea fracturilor, de mobilizare activ a genunchiului fr sprijin. Reducerea deschis i fixarea intern nltur neajunsurile tratamentului ortopedic cum ar fi limitarea micrilor
261
articulare, consolidarea n varus, diformiti n rotaie intern. n tratamentul chirurgical trebuie s avem n vedere urmtoarele obiective: a. reducerea anatomic; b. restabilirea axului de aliniere i a lungimii; c. fixarea intern stabil-, d. mobilizare articular precoce. Dintre mijloacele de osteosintez enumerm urmtoarele: a. fixarea cu lam-plac condilian cu unghiul de 95 (fig. 375); b. urubul condilian dinamic (DCS) (fig 109); c. tija blocat introdus retrograd fr alezaj prin canalul medular (fig. 376); d. osteosintez cu plci n T" i uruburi (fig. 377); e. fixarea intramedular cu tije Ender (fig. 378).
Fig. 375 - Lam-plac condilian cu unghiul de 95
Fig. 377 - Osteosintez cu plci n T"i uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
Fig. 378 - Osteosintez cu tije Ender la care s-au asociat i dou cerclaje de srm
Fig. 376 - Tija blocat introdus retrograd pentru fracturile femurului distal
Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical, dup Schatzker i Tile, sunt: 1. Fracturile articulare n care o congruen articular adecvat nu poate fi obinut prin reducere ortopedic:
262
GHEORGHE TO M OAIA
a. Fracturi unicondiliene n plan coronal (33-B); b. Fracturi bicondiliene n plan coronal (33-B); c. Fracturi bicondiliene n T" sau Y" cu deplasare rotaional a condlilor (33-C1). 2. Fractura situat deasupra unei proteze totale de genunchi (33-A); 3. Fracturi intraarticulare deschise; 4. Fracturi cu leziuni neurovasculare asociate; 5. Fracturi ale platoului tibial de aceeai parte (genunchiul flotant); 6. Leziuni multiple; 7. Fracturi patologice. Reducerea i fixarea intern sunt dificile nct vor solicita la maxim judecata i ndemnarea tehnic. De aceea, considerm de o importan deosebit discutarea fiecrui tip de fractur. a. In fracturile tip Al i A2 (fig. 379) se va utiliza lama-plac condilian de 95 sau urubul condilian dinamic" (DCS), placa n T", plcile LISS (Less Invasive Stabilization System) prin tehnicile MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) i, mai rar, tijele elastice Ender. b. Reducerea i fixarea unei fracturi A3 este complicat datorit dificultilor de fixare n fragmentul distal i datorit necesitii orientrii corecte a fragmentului distal. Cea mai eficient metod de restabilire a lungimii femurului este corectarea aliniamentului rotaional i apoi utilizarea unui distractor AO i fixare cu lama plac condilian de
95 (fig. 380) sau urubul condilian
Fig. 379 - Fixarea fracturii A cu o lamptac condilian i uruburi Dup M.E. Miiller - Manual of Internai Fixation
Fig. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o lamplac condilian i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
c. Reducerea i osteosinteza n fracturile tip B l (fig. 381) i tip B2 (fig. 382) este relativ simpl. Fixarea intern se face, n principiu, cu uruburi cu pas mare de spongie sau plac n T" i uruburi.
263
Fig. 381 - Fixarea fracturii de tip B1 Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
d. Fractura unicondilian n plan frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai dificil de fixat i se realizeaz cu uruburi cu pas mare de spongie (fig. 383). e. In fracturile de tip C este necesar reconstrucia atent a articulaiei. Se folosete o lam-plac condilian i uruburi n fracturile CI (fig. 384) i C2 (fig. 385) sau DCS (urubul dinamic condilian) (fig. 386). Necesit adesea grefe spongioase din creasta iliac.
Fig. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o plac condilian i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 384 - Fixarea fracturii C1 cu o lamplac condilian i uruburi Dup M.E. MullerManual of Internai Fixation
Fig. 383 - Fixarea fracturii B3 cu dou uruburi introduse n plan coronal Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 385 - Fixarea fracturii C2 cu o lam-plac condilian i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
264
GHEORGHE TO M OAIA
llllt; I f f
I li.
V;
Bl ^ II Sfiilfpi / pi I |
Fig. 386 Fractur de tip C1 fixat cu DCS (dup AO Principles of Fracture Management")
Timpii care trebuie urmai sunt cei din reducerea i osteosinteza fracturilor de tip A, n plus este necesar folosirea unui distractor AO pentru restabilirea lungimii femurale. n fractura de tip C3 se folosete o plac simpl de susinere, dar este necesar prezena unei a doua plci n T", situat medial, pentru a preveni deformarea n varus (fig. 377). Mai recent se folosesc dispozitivele speciale LISS (Less Invasive Stabilization System) prin tehnica TARPO (Transarticular Approach and Retrograde Plate Osteosynthesis). Acest tehnic este realizat cu ajutorul unui dispozitiv special de ochire care pennite inseria percutan a implanturilor i a uruburilor de blocaj. Singura problem a sistemului LISS este cea a necesitii obinerii unei bune reduceri ortopedice naintea fixrii. Intraoperator, reducerile se pot perfeciona cu ajutorul unui dispozitiv numit Whirly bird", de aducere a osului la plac. Sistemul LISS este n mod particular util pentru fractu-
rile articulare complexe de tip C3, fracturile pe osteoporoz i fracturile periprotetice. Dac fractura este complex i este extins spre diafiza femural, atunci osteosinteza se poate realiza cu tije centromedulare blocate (fig. 376) pentru restabilirea lungimii normale, a rotaiei i aliniamentului femural. uruburile distale de blocaj ale tijei vor fixa i fragmentele osoase ale condililor femurali. Cea mai frecvent greeal este reducerea imperfect care determin incongruena suprafeelor articulare i apariia rapid a artrozei posttraumatice. f Principiile care guverneaz tratamentul fracturilor articulare deschise sunt asemntoare celor din tratamentul fracturilor diafizare deschise. Fragmentele articulare mari devascularizate care sunt acoperite de cartilajul articular trebuie pstrate chiar dac exist riscul infectrii. Stabilizarea fracturii este important pentru prevenirea infeciei i se face cu plac sau fixator extern. Fracturile deschise necesit adesea grefare osoas care se va realiza la 5-6 sptmni de la accident. Cele mai multe fracturi supracondiliene se vindec n 3-4 luni. ntrzierea n consolidare nu este att de frecvent iar limitarea micrilor genunchiului este tratat prin exerciii active n lunile urmtoare interveniei chirurgicale. Numai la pacienii cu fractur de tip C3, la care poriunea intraarticular a fracturii nu se poate reconstrui, se accept un rezultat slab. Muli bolnavi rmn cu o limitare permanent a flexiei genunchiului.
265
3.10.2. FRACTURILE ROTULEI Fracturile rotulei sau patelei reprezint aproape 1% din totalul leziunilor scheletului i se ntlnesc la toate grupele de vrst. Patela are 3 funcii principale (de baz): 1. - crete avantajul mecanic al tendonului cvadricepsului; 2. - faciliteaz nutriia cartilajului articular al femurului; 3. - asigur protecia condililor femurali. Patela este cel mai mare os sesamoid al corpului, fiind nglobat n tendonul muchiului cvadriceps. Nucleul de osificare al patelei apare la vrsta de 2-3 ani dar poate s apar i mai trziu la vrsta de ase ani. Ocazional se produc anomalii de osificare, de regul evideniate prin prezena unui nucleu de osificare secundar localizat la nivelul cornului superolateral al patelei denumit patela bipartit". Dac o leziune similar este prezent i la genunchiul opus diagnosticul este uor de stabilit. De aceea pentru un diagnostic diferenial este necesar i imaginea radiografic a genunchiului contralateral.
Aspectul normal al patelei este triunghiular cu vrful localizat distal. Aria de contact dintre patel i femur variaz n funcie de poziia genunchiului. Cu genunchiul extins numai poriunea distal a patelei este n contact cu condilii femurali. Creterea flexiei aduce poriunea mijlocie i apoi poriunea proximal a patelei n contact cu condilii femurali. Vascularizaia patelei provine din plexul patelar, compus din ramurile superioare, mijlocii i inferioare ale arterelor geniculate. Acestea emit ramuri ce ptrund n poriunea central a patelei i n cei doi poli ai ei. Acest fapt este important pentru nelegerea necrozei avasculare n fracturile transversale. Mecanism de producere Este n cele mai multe situaii direct, prin cdere pe genunchi sau prin lovire direct de bordul mainii n sindromul tabloului de bord" i, mai rar, indirect printr-o flexie forat a gambei la care se asociaz i contracia violent a cvadricepsului. Traiectul de fractur este determinat de mecanismul care 1-a produs.
Transversal fr deplasare
Transversal cu deplasare Fig. 387 - Tipuri
Cominutiv de pol inferior > fracturi de rotul
266
GHEORGHE TO M OAIA
Clasificare Cele mai multe clasificri ale fracturilor patelare utilizeaz termeni ca: fracturi transversale, oblice, cominutive, longitudinale (verticale) i marginale (fig. 387). Fracturile transversale i oblice sunt cele mai frecvente constituind 50-80% din total acestora. Fracturile cominutive reprezint 30-35% n timp ce fracturile verticale 12-28%. Deplasarea fragmentelor n fractura transversal se datoreaz contraciei cvadricepsului, a hematomului voluminos intraarticular i interesrii n leziune a aparatului extensor al rotulei cunoscut sub denumirea de "aripioarele patelei".
Imaginea de fa, dei se suprapune peste femurul distal poate aduce suficiente detalii de diagnostic ale fracturilor cominutive sau s sugereze o fractur transversal. Imaginea din profil (fig. 388) este mai util deoarece arat prezena fragmentelor deplasate i congruena suprafeelor articulare. n caz de traumatisme directe cu o simptomatologie clinic mai puin elocvent o imagine axial poate evidenia o fractur vertical care este de regul fr deplasare. Diagnosticul diferenial se impune cu patela bipartit, osteocondrita disecant a rotulei, fractura de apofiz tibial anterioar i fractura de condili femurali.
Simptomatologie Este srac n fracturile fr deplasare constnd n durere spontan i la palpare cu limitarea micrilor active de extensie ale genunchiului. n fracturile cu deplasare pe lng semnele descrise mai sus apare la inspecie un genunchi globulos, tumefiat i echimoz, iar la palpare se constat o depresiune transversal interfragmentar care denot ntreruperea continuitii patelare. Crepitaiile osoase se ntlnesc mai ales n fracturile cominutive unde se poate evidenia foarte bine i mobilitatea patologic n focar. Pentru elucidarea diagnosticului este necesar un examen radiografie de rutin n dou poziii fa i profil, la care se adaug i imaginea axial.
llllll
Fig. 388 - Fractur de rotul - incidena din profil
Complicaii Dintre cele mai frecvente complicaii imediate amintim: a.- fractura deschis dup un traumatism direct;
267
b.- fracturi asociate cu ale condililor femurali. Dintre complicaiile tardive enumerm: a. - neconsolidarea fracturii; b. - fractura iterativ - implic un tratament chirurgical; c. - artroza articulaiei femuro-patelare. Tratament 1. n fracturile fr deplasare (suprafaa articular este neted iar cvadricepsul este capabil s extind genunchiul mpotriva gravitaiei) se va indica un tratament neoperator. a. - Iniial se aplic un bandaj compresiv i ghea local pentru ameliorarea durerii, iar pentru reducerea tumefierii se va face aspiraia hemartrozei care va reduce presiunea intraarticular i va calma n acelai timp i durerea. b. - Imobilizarea se va efectua cu un gips circular femuro-gambier cu genunchiul n extensie (fig. 97). c. - Exerciiile de tonifiere a musculaturii vor ncepe devreme i trebuie continuate toat perioada imobilizrii. Aparatul gipsat trebuie purtat 4-6 sptmni n funcie de tipul fracturii. 2. n fracturile cu deplasare se indic tratament chirurgical. Restabilirea congruenei suprafeei articulare va fi dezideratul major, deoarece persistena ei va conduce la leziuni degenerative articulare. Timpul optim pentru intervenie este ct mai curnd posibil, n funcie de
condiia bolnavului i starea tegumentelor. Dac starea bolnavului i a tegumentelor o permite, operaia se va realiza n primele ore de la accident, iar dac nu este posibil se va ntrzia tratamentul pn ce leziunile tegumentare vor fi rezolvate. a. - Fractura transversal care delimiteaz un fragment mic din polul inferior necesit excizia lui cu sutura tendonului patelar (fig. 389).
Fig. 389 - Excizia polului inferior al rotulei cu sutura tendonului patelar
b. - Fracturile transversale din poriunea medie sunt tratate prin reducere deschis i fixare intern. Orice metod care asigur o bun aliniere a suprafeei articulare este bine venit. De asemenea este preferat metoda care asigur o mobilizare articular rapid. 1. - broele Kirschner i banda de tensiune (hobanaj) (fig. 390). Acest sistem asigur un montaj bun i permite o mobilizare activ a genunchiului dup o imobilizare de 7-10 zile;
Postoperator se va imobiliza n aparat gipsat femuro-gambier pentru o perioada de 3-4 sptmni nsoit de exerciii de tonifere a cvadricepsului.
Fig. 390 - Osteosintez de rotul prin hobanaj
2,- utilizarea uruburilor: paralele, ncruciate sau a unui singur urub cu pas mare de spongie vor asigura un montaj stabil (fig. 391).
Fig. 392 - Osteosintez prin cerclaj perirotulian tip Miiller
Fig. 391 - Osteosintez de rotul cu dou uruburi: a- ncruciate, b- paralele, curub cu pas mare de spongie Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice Fig. 393 - Patelectomie total cu refacerea sistemului extensor al genunchiului
3. - osteosintez tip Miiller cu cerclaj de srm perirotulian (prin tendonul cvadricipital i prin tendonul rotulian) (fig. 392) sau hemicerclajul sunt indicate cnd unul dintre fragmente este mai mic sau sunt mai multe fragmente. Condiia esenial este refacerea suprafeei articulare i a aripioarelor rotuliene.
3. Fracturile cominutive, dac sunt cu deplasare, sunt cel mai bine tratate prin excizia fragmentelor multiple i refacerea aparatului extensor al genunchiului. Ali autori prefer pstrarea fragmentelor osoase i fixarea lor cu sr-
269
m prin cerclaj chiar cu preul unei consolidri vicioase i instalarea artrozei secundare. Atenia va fi acordat suturii tendonului cvadricipital i tendonului rotulian cu refacerea sistemului extensor pentru c pot duce la pierderea funciei de extensie a genunchiului (fig. 393). Postoperator se va imobiliza n aparat gipsat femuro-gambier pentru o perioad de 3-4 sptmni. Exerciiile izometrice ale cvadricepsului vor fi efectuate pe toat perioada imobilizrii pentru prevenirea redorilor articulare. Exerciiile pasive sunt contraindicate. Pentru obinerea unei mobiliti articulare corecte sunt necesare cteva luni de recuperare.
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial Fracturile extremitii proximale a tibiei cunoscute i sub denumirea de fracturi ale "platoului tibial" sunt leziuni grave cu rsunet funcional important asupra articulaiei genunchiului. Fracturile platoului tibial sunt fracturi intraarticulare i cuprind epifiza superioar a tibiei pe o distan de 5 cm. Orice deficien n tratament va conduce la depresiunea suprafeelor articulare ale condililor tibiali cu consolidri vicioase i anumite grade de varus sau valgus, care vor afecta biomecanica articular. Mecanism de producere 1. Mecanismul direct. Este mai rar ntlnit si const ntr-o lovitur puternic aplicat la nivelul tibiei proximale. 2. Mecanismul indirect. Este mult mai frecvent i const n: a. - cdere de la nlime n picioare cu gamba n extensie - produce fractura ambilor condili; b. - valgusul forat - produce fracturi ale platoului (condilului) tibial extern; c. - varusul forat - produce fracturi ale platoului (condilului) tibial intern. Clasificare Orice clasificare a fracturilor articulare ale tibiei proximale nu poate cuprinde posibilitatea enormelor varieti ntlnite n practica medical. O clasificare n funcie de platoul tibial afectat ar fi urmtoarea (fig. 394).
3.10.3. FRACTURILE OASELOR GAMBEI Din punct de vedere anatomotopografic fracturile oaselor gambei se clasific n: 1. Fracturile tibiei: a. - fracturile platoului tibial (extremitii proximale a tibiei); b. - fracturile diafizare ale tibiei (se asociaz de regul cu fracturile diafizare ale peroneului); c. - fracturile maleolei tibiale i ale pilonului tibial. 2. Fracturile peroneului (fibulei): a. - fracturi ale capului i colului peroneului; b. - fracturi izolate ale diafizei fibulare (sunt rare), de regul se asociaz cu fracturile diafizei tibiale; c. - fracturi ale maleolei peroniere.
270
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 394 - Tipuri de fracturi de platou tibial: a- fractur de platou tibial extern cu separare, b- fractur de platou tibial extern cu nfundare, c- fractur de platou tibial extern cu separare i nfundare asociat cu fractura colului peroneului, d- fractur bicondilian de platou tibial cu traiect n "Y" Dup M.E. Muller - Manual of Internal Fixation
1. Fractura platoului tibial extern, poate fi: a. - cu separare pur i detaarea unei tuberoziti; b. - cu nfundare pur la care se poate asocia o fractur de cap de fibul; c. - mixte, cu separare i nfundare. 2. Fracturile platoului tibial intern pot fi cu: a. - separare pur; b. - cu nfundare pur. 3. Fracturile bicondiliene (bituberozitare) - care pot fi: a. - fracturi simple cu traiect n T, Y sau V inversat; b. - fracturi complexe care cuprind o fractur mixt a platoului tibial extern asociat cu o fractur subtuberozitar; c. - fracturi cominutive. 4. Fracturile-luxaii ale genunchiului cuprind leziuni grave n care pe lng afectarea esuturilor moi se produce i instabilitate articular i necesit tratament operator. Aceti genunchi rmn instabili i, chiar cu preul unui tra-
tament adecvat, bolnavii au rezultate mai puin satisfctoare. Clasificarea Schatzker (fig. 395) Redm mai jos i clasificarea lui Schatzker, mult utilizat n prezent n literatura de specialitate pe plan mondial. Tipul I - Fractura cu separare pur. Un fragment marginal este deplasat lateral i n jos. Aceast fractur este frecvent la pacienii tineri i poate fi fixat cu 2 uruburi transverse de spongie. Tipul II- Fractura cu separare combinat cu nfundare. Un fragment lateral este deplasat nafar, iar suprafaa articular este nfundat n metafiz. Aceast fractur se produce la vrstnici i dac nfundarea este mai mare de 5 mm, sau dac este prezent instabilitatea trebuie tratate prin reducere deschis, ridicarea fragmentului nfundat, grefa osoas i fixarea cu uruburi de spongie i plac de susinere pe cortexul lateral. Tipul III - Fractura cu nfundare pur central. Suprafaa articular este nfun-
271
Type i
Type ti
v\
Type I!
Type IV
n CO
\ /S'
, -Tir
r - n
Type V
Type VI
S M
s .1
' 1
f
I i
y 41 4 w
V /
Fig. 395 - Clasificarea Schatzkera fracturilor platoului tibial (dup Campbell's Operative Orthopaedics)
dat n platoul tibial, cortexul lateral este intact, se produce pe oase osteoporotice. Dac depresiunea este sever sau exist instabilitate, fragmentul articular trebuie s fie ridicat, grefa osoas, fixare cu uruburi de spongie i plac de susinere pe corticala extern. Tipul IV - Fracturi ale condilului medial. Acestea pot fi: cu separare pur cu un singur fragment sau cominutive i cu nfundare. Cuprind adesea spinele tibiale, aceste fracturi tind s se anguleze n varus i trebuie tratate prin reducere
deschis i fixare cu plac de susinere i uruburi de spongie pe partea intern. Tipul V - Fracturi bicondiliene. Ambele platouri sunt cu separare, iar metafiza i diafiza rmn n contact. Ambii condili trebuie fixai cu plci de susinere i uruburi de spongie. Tipul VI - Fractura de platou tibial cu dislocarea metafizei i diafizei. Prezint o fractur transvers sau oblic a tibiei proximale, asociat cu fractura unuia sau ambilor condili i a suprafeelor articulare. Separarea diafizei de metafiz face ca aceast fractur s fie tratat prin
272
GHEORGHE TOMOA1A
fixare intern cu plci de susinere i uruburi pe ambele pri ale condililor tibiali. Mai recent, fixarea cu broe i srme a fost invocat pentru tratamentul acestor fracturi dificile. Simptomatologie Subiectiv bolnavul prezint durere la nivelul platoului tibial i impoten funcional, iar obiectiv se constat la inspecie un genunchi tumefiat, globulos, cu echimoz local i devierea gambei n valg sau var. La palpare se constat prezena ocului rotulian datorit hemartrozei, precum i o mobilitate lateral patologic a gambei i crepitaii osoase. Examenul clinic trebuie completat cu cercetarea pulsului periferic, a sensibilitii i motilitii distale, mai ales n teritoriul nervului peronier comun. Examenul radiologie din dou incidene, fa i profil, va fi completat cu incidenele oblice 3/4 care ne vor ajuta la diagnosticul tipului de fractur i a deplasrii fragmentelor. O imagine de profil cu tubul nclinat caudal 10 ne va ajuta s determinm profunzimea nfundrii. Tomografia computerizat este de asemenea un excelent mijloc de apreciere a extinderii nfundrii i a localizrii ei. Complicaii 1. Complicaii locale imediate: a. - deschiderea focarului de fractur; b. - leziuni asociate ale meniscurilor i ligamentelor ncruciate;
c. - fractura capului fibulei i lezarea nervului peronier comun; d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee sau ale arterei tibiale posterioare. 2. Complicaii locale tardive: a. - consolidarea vicioas cu devierea genunchiului n var sau valg; b. - redorile de genunchi, mai ales datorit imobilizrilor prelungite; c. - artroza secundar a genunchiului; d. - genunchiul lax posttraumatic. Tratament Se poate efectua prin mijloace ortopedice i chirurgicale. 1. Tratamentul ortopedic este indicat n fracturi fr deplasare i const n imobilizare care se poate realiza cu: a. - aparat gipsat femuro-plantar pentru 4 sptmni. Dup suprimarea imobilizrii se face mobilizarea activ a genunchiului, far sprijin pe piciorul afectat nc 6-8 sptmni. b. - traciune continu cu bro Kirschner transcalcanean. Se aplic n fracturile cu deplasare lateral (separare) i n fracturile bicondiliene. Traciunea continu se aplic 6-8 sptmni cu mobilizarea genunchiului sub extensie, pe atel Braun. Genunchiul va fi flectat la 30, iar greutatea utilizat este de 3-4 kg. Sprijinul pe membrul inferior afectat nu este permis mai devreme de 3 luni. Traciunea continu se poate utiliza i pn la efectuarea tratamentului chirurgical.
273
2. Tratamentul chirurgical este superior tratamentului ortopedic pentru c poate reface suprafaa anatomic articular a tibiei. Are indicaii n fracturile cu nfundare, separare i n fracturile mixte. Fixarea intern se poate face cu uruburi, plac i uruburi sau cu plac n T" i uruburi (fig. 396, fig. 397, fig. 398, fig. 399, fig. 400). Mai recent se utilizeaz plcile LISS implantate dup tehnica TARPO.
Imobilizarea postoperatorie este de scurt durat dac s-a realizat un montaj ferm, dup care se va ncepe mobilizarea genunchiului far ncrcare. Sprijinul pe piciorul respectiv nu se va face mai repede de 3 luni.
Fig. 398 - Fractur bicondilian de platou tibiai cu traiect n "Y" fixat cu dou plci AO n "T" i uruburi.
Fig. 396 - Fractur de platou tibiai extern cu separare fixat cu dou uruburi
Fig. 399 - Fractur cominutiv de platou tibiai fixat cu o plac AO n "T" cu uruburi.
_. ,_ , _ , , x .,. , Fig. 397 - Fractura de platou tibiai extern cu nfundare fixat cu o plac AO n "T" cu uruburi.
Fig. 400 - Fractur de platou tibiai extern i subtuberozitar fixat cu o plac AO n "T" suplimentar de cu uruburj ?i 0 plac susinere.
274
GHEORGHE TO M OAIA
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei Cuprind fracturi izolate ale diafizei fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale i fracturi ale ambelor diafize ale oaselor gambei. 3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei Este mai rar ntlnit, patologia ei fiind dominat mai mult de extremiti (fractura capului i colului fibulei i fractura maleolei fibulare). Simptomatologia este srac constnd n durere i edem pe faa extern a gambei. Tratamentul este ortopedic i const n imobilizare cu gips circular femuro-plantar pentru 4 sptmni n fracturile far deplasare, iar n fracturile cu deplasare se va practica reducerea deschis i fixare cu o plac i uruburi sau cu o bro Kirschner intramedular (fig. 401). Fixarea intern a fracturii diafizei fibulare este necesar deoarece o conso-
lidare vicioas duce la destabilizarea scoabei tibio-tarsiene i afectarea micrilor n articulaia tibio-tarsian. Fractura colului fibulei rezult mai ales n fracturile maleolare nalte, de tip Maissoneuve i pot afecta nervul peronier comun care trece n apropiere. Fractura capului fibulei se produce prin smulgere de ctre tendonul bicepsului femural. Dac nu este fixat, duce la instalarea unor laxiti articulare a genunchiului ntruct tendonul bicepsului femural este un stabilizator puternic a acestei articulaii. Referitor la fractura maleolei fibulare aceasta se va discuta la capitolul fracturilor maleolare. 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale Cuprind zona localizat ntre o linie orizontal dus proximal la 5 cm de interlinia articulaiei genunchiului i distal o alt linie orizontal dus la 5 cm de interlinia articulaiei gleznei. Fracturile tibiale sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor lungi. Cu excepia fracturilor de col femural, nicio alt fractur nu cauzeaz mai multe controverse privitoare la metoda de tratament. Situaia superficial a oaselor gambei le face vulnerabile la o serie de traumatisme prin impact direct, dar n particular se preteaz la un abord chirurgical uor de efectuat. Suprafaa antero-medial i creasta anterioar a tibiei sunt acoperite numai de tegumente i esut gras.
Fig. 401 - Fractur de fibut fixat cu o bro intramedular Kirschner
275
De aceea, orice incizie fcut pentru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie s fie plasat astfel nct traiectul ei s fie la nivelul masei musculare a gambei pentru a evita instalarea cicatricilor aderente de os. Aportul sanguin al diafizei tibiale provine din arterele nutritive i periostale. Artera nutritiv a tibiei provine din artera tibial posterioar care penetreaz cortexul postero-lateral al osului la originea muchiului solear, sub linia oblic. Aceast arter se divide n canalul medular n 3 ramuri ascendente i numai o ramur descendent. Acestea, la rndul lor emit o mulime de ramuri mici spre suprafaa endostal a osului. Periostul conine o reea bogat de ramuri din arterele tibiale. Este controversat faptul dac acest aport sanguin periostal joac sau nu vreun rol n consolidarea fracturilor tibiale. Se pare c rolul lui este destul de redus, mai ales la aduli. Dup un traumatism care distruge vasele intramedulare, vascularizaia de origine periostal are totui o contribuie mrit la formarea osului nou. Artera tibial anterioar poate fi lezat imediat dup ce emerge din artera poplitee. La acest nivel ea trece printr-un mic hiatus localizat proximal n membrana interosoas. De asemenea, trebuie cunoscut c artera peronier, din compartimentul anterior are o ramur comunicant cu artera dorsal a piciorului i, dac exist o obstrucie a arterei tibiale anterioare,
exist nc puls la nivelul arterei dorsale a piciorului. Mecanism de producere Fracturile diafizei tibiale sunt produse n urma unui traumatism direct violent aa cum se ntmpl n accidentele de circulaie sau printr-un traumatism indirect, dat de o torsiune violent a gambei n accidentele de schi sau cderi de la nlime cu piciorul fixat pe sol. 1. Mecanismul direct. n caz de traumatism direct localizarea subcutanat a tibiei ofer puin protecie. De regul aceste fracturi se produc prin lovire cu un corp dur cum ar fi bara unui autovehicul ori izbire sau strivire sub roile unei maini. Energia nalt a acestor traumatisme cauzeaz frecvent leziuni deschise ale tegumentelor i prilor moi, o deplasare marcat a fragmentelor osoase i cominuie n focarul de fractur. Linia de fractur n aceast situaie este transversal sau cominutiv n contrast cu fracturile oblice sau spiroide produse prin mecanism indirect. Leziunile esuturilor moi dau probleme severe legate de infecia plgii i posibilitile de acoperire tegumentar care umbresc prognosticul. 2. Mecanismul indirect. Se realizeaz prin torsiune sau flexiune i produce fracturi spiroide sau oblice lungi, iar leziunile prilor moi sunt mai puin severe. Apar n urma unor accidente de sport sau alunecri i cderi de la nlime cu piciorul fixat pe sol i pot afecta i diafiza peroneului.
276
GHEORGHE TO M OAIA
O fractur a diafzei peroniere asociat cu o fractur a diafzei tibiale indic o fractur cu instabilitate ridicat. Fracturile diafzei tibiale asociate cu fracturi ale pilonului tibial sunt mai puin frecvente. Clasificare Orice clasificare a fracturilor diafzei tibiale este bine s ofere posibilitatea alegerii metodei de tratament i s poat anticipa prognosticul. De aceea clasificarea fracturilor diafzei tibiale trebuie s descrie cu precizie localizarea anatomic, traiectul liniei de fractur, poziia fragmentelor (fg. 402) i trebuie s precizeze dac fractura este deschis sau nchis.
b. - fracturi cu traiect oblic scurt sau oblic lung (fig. 404) - se produc dup un traumatism indirect de flexiune i afecteaz i diafiza peroneului cu localizare proximal. Sunt fracturi instabile;
Fig. 402 - Tipuri de fracturi de gamb: a- transversal, b- spiroid, c- cominutiv, d- segmentar
O clasificare simpl a fracturilor diafzei tibiale este urmtoarea: 1. Fracturi simple - au un singur traiect de fractur: a. - fracturi transversale (fig. 403) rezult dup un traumatism direct i sunt fracturi stabile;
Fig. 404 - Fractur de tibie cu traiect oblic lung
c. - fracturi spiroide (fig. 405) - se produc printr-un traumatism indirect de torsiune, afecteaz i peroneul i au un grad ridicat de instabilitate.
277
b. - fracturi bifocale cu izolarea unui fragment intermediar diafizar (fig. 407).
Fig. 405 - Fractur spiroid de tibie Fig. 407 - Fractur bifocal de tibie
2. Fracturi complexe a. - fracturi spiroide cu fragment intermediar n "arip de fluture" (fig. 406) se produc printr-o micare de torsiune puternic a gambei, au o instabilitate ridicat, se situeaz la unirea 1/3 medie cu 1/3 distal i afecteaz i diafiza fibular;
Fig. 408 - Fractur cominutiv de tibie
Fig. 406 - Fractur de tibie cu fragment intermediar n arip de fluture
Fracturile bifocale pot prezenta urmtoarele variante, n raport cu vascularizaia acestora: - cnd artera nutritiv ptrunde n fragmentul intermediar situaia este favorabil:
278
GHEORGHE TO M OAIA
- cnd artera nutritiv este ntrerupt dar periostul fragmentului intermediar este intact situaia este nc favorabil; - cnd artera nutritiv este ntrerupt i periostul fragmentului intermediar este decolat vascularizaia este compromis; c. - fracturi cominutive (fig. 408) - se produc dup traumatisme directe cu afectarea prilor moi n grade diferite sunt cu instabilitate marcat i au un prognostic rezervat. Simptomatologie Semnele i simptomele fracturilor diafizei tibiale depind de severitatea traumatismului, de mecanismul de producere i de localizarea fracturii. 1. - Principalul simptom rmne durerea, cu localizare la nivelul zonei fracturate. Cnd fractura este relativ stabil fr deplasare i far leziuni ale prilor moi, durerea poate ceda destul de repede dup traumatism. Durerea este mult mai intens ntr-o fractur deschis sau ntr-o fractur cominutiv, produse n urma unor accidente de circulaie, dect ntr-o fractur nchis, oblic, produs dup un accident de schi. Mobilizarea fragmentelor crete intensitatea durerii. 2. - Obiectiv: cel mai important semn n fracturile diafizei tibiale este diformitatea care poate fi cu angulare, rotaie, scurtare, depinznd de fora i direcia impactului. n leziuni mai uoare prin cdere simpl, diformitatea este mai puin important, cu rotaie extern i angulare a fragmentelor osoase.
3. - Tumefierea local: apare destul de rapid datorit hematomului postfracturar i reaciei tisulare. 4. - Lapalpare vom decela: a. - sensibilitate dureroas; b. - mobilitate patologic; c. - crepitaii osoase; d. - ntreruperea continuitii crestei tibiale. Aceste semne sunt depistate cu uurin, ns cutarea lor poate produce durere i crete riscul leziunilor tegumentare i a diformitii. n toate fracturile gambei suntem obligai s verificm pulsul la nivelul arterei dorsale a piciorului i tibialei posterioare. De asemenea se va verifica culoarea tegumentelor, cldura local i sensibilitatea cutanat distal de focarul de fractur. O leziune deschis punctiform produs prin neparea tegumentelor de un fragment osos ascuit este destul de frecvent. n acest caz, contaminarea fracturi este redus. Fracturile deschise vor fi apreciate n baza clasificrii Gustillo-Anderson i sunt caracterizate prin existena unei plgi tegumentare i sngerare n cantitate abundent. Diagnosticul de certitudine al fracturilor diafizei tibiale se pune pe baza examenului radiografie de fa i profil. Filmul trebuie s fie de bun calitate pentru a putea observa nu numai linia principal de fractur ci i eventualele traiecte secundare care ar putea periclita stabilitatea. Pe radiografie se va preciza sediul fracturii, traiectul liniei de fractur, pre-
279
zena cominuiei, angularea fragmentelor i, eventual, scurtarea. De asemenea, imaginea radiologic va preciza dac fractura s-a produs pe un os sntos sau pe un os bolnav (fractura patologic). Dup reducere, filmul trebuie s includ i articulaiile genunchiului i gleznei pentru a putea observa aliniamentul celor dou articulaii. Complicaii I. Complicaii imediate 1. - fractura deschis necesit rezolvare chirugical, imobilizare n fixator extern (fig. 26) i repararea defectului cutanat; 2. - leziuni arteriale ale celor dou vase tibiale cu ischemie necesit un tratament de urgen pentru a nu se ajunge la urmri grave; 3. - leziuni nervoase (nerv peronier comun sau nerv tibial); 4. - tromboflebite care trebuie prevenite printr-o medicaie anticoagulant; 5. - sindromul de compartiment care apare n urma compresiunii vasculare de ctre hematomul i edemul posttraumatic la care contribuie i inextensibilitatea lojei anterioare a gambei. Tratamentul necesit rezolvare de urgen prin aponevrectomie pe ntreaga suprafa a gambei cu sutura plgii la 24-72 de ore. Depistarea acestui sindrom se poate aprecia clinic, dar cel mai corect este prin msurarea manometric a presiunii compartimentului anterior al gambei.
II. Complicaii tardive 1. - consolidarea vicioas - ridic probleme dac se produce o scurtare peste 1 cm i o angulare de peste 10. Necesit osteotomie, fixare intern i aport de gref osoas; 2. - ntrzierile n consolidare i pseudartroza (fig. 409) necesit avivarea capetelor osoase, decorticare osteoperiostic dup Jude, osteosintez ferm cu tij intramedular sau plac i uruburi, aport de esut spongios din creasta iliac;
Fig. 409 - Pseudartroz de tibie
3. - osteite cronice dup fractura deschis sau tratament chirurgical inadecvat; 4. - redoarea articular de glezn i genunchi; 5. - osteoporoz algic Stiddeck-Leriche. Tratament Baza principal de tratament n fracturile oaselor gambei a evoluat n timp suferind schimbri radicale de la generaie la generaie. Dei tratamentul tuturor fracturilor de tibie este direcionat spre consolidare
280
GHEORGHE TO M OAIA
i spre redobndirea complet a funciei, datorit frecvenei ridicate i numrului mare de complicaii, acest tip de fractur a devenit o surs major de controverse i incapacitate funcional. Importana fracturii fibulare este aceea c reprezint un indicator de stabilitate pentru fracturile diafizei tibiale. Cnd fibula este intact exist mai puin deplasare a fracturii tibiale i prognosticul este mai bun. In situaia cnd ambele diafize sunt fracturate, fibula se vindec mai repede i poate conduce la ntrzieri n consolidare a diafizei tibiale, jucnd un rol de atel rigid. Tratamentul se face n funcie de traiectul de fractur, gradul de cominuie, stabilitatea fragmentelor, prezena deplasrilor i a leziunilor tegumentare. I. Tratamentul ortopedic este indicat n fracturile fr deplasare sau cu deplasare redus. D rezultate bune dac este bine indicat, corect executat i supravegheat prin controale clinice i radiologice repetate. Dei o deplasare evident nu ofer condiii pentru o vindecare osoas rapid totui se admit unele grade de deplasare care pot fi tolerate. Pentru aprecierea rotaiei se traseaz o linie de la spina iliac anterosuperioar la partea mijlocie a patelei care trebuie s treac distal ntre degetele II i III. Suprafeele articulare ale genunchiului i gleznei trebuie s fie paralele pentru a preveni o ncrcare articular deficitar.
n principiu se accept o deviere n valgus sau varus de 5 i o angulaie anterioar sau posterioar de maxim 10. Scurtarea tibiei este bine s nu treac de 1 cm. De asemenea, o ndeprtare a fragmentelor nu este permis deoarece duce la o ntrziere n vindecare. Perioada de vindecare normal ntr-o fractur de diafiz tibial necomplicat este de 4 luni. Referitor la tratamentul ortopedic se poate arta c multe fracturi ale diafizei tibiale pot fi tratate prin reducere nchis i imobilizare. Tratamentul ortopedic este preferat n fracturile stabile transversale i oblice scurte. Reducerea se face n anestezie general sau spinal prin traciune i manevre locale de rotaie sau angulare pentru a repune fragmentele fracturate n poziie anatomic. Imobilizarea se poate face cu un aparat gipsat femuro-plantar sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento. 1. - Imobilizarea cu aparat gipsat femuro-plantar. Dac reducerea este confirmat radiologie se va aplica un gips femuro-plantar (fig. 410). Piciorul trebuie inut n poziie neutr cu excepia fracturilor joase ale tibiei n care poziia neutr poate cauza angulare posterioar. La aceste fracturi se poate accepta o imobilizare n ecvinus timp de 4-6 sptmni.
pentru imobilizarea fracturilor de tibie
281
Aparatul gipsat va fi bine mulat pe platourile tibiale, la nivelul calcaneului i maleolelor i corect supravegheat pentru a nu produce complicaii ulterioare. Aparatul gipsat este purtat 8 sptmni timp n care bolnavul se deplaseaz cu crje, fr sprijin pe piciorul afectat. Dup acest interval aparatul gipsat femuro-plantar se poate schimba cu un aparat gipsat gambiero-plantar cu scri de mers (fig. 411) pentru nc 4 sptmni cu ncrcare parial dar sprijinul pe picior cu ncrcare total se admite numai dup ce fractura s-a consolidat clinic i radiologie.
2. Un pas nainte n imobilizarea fracturilor gambei 1-a constituit utilizarea imobilizrii funcionale tip Sarmiento care a realizat un aparat gipsat cu sprijin total sub genunchi (fig. 412). Gipsul este modelat cu grij n jurul condililor tibiali i patelei trecnd n sus deasupra patelei i este bazat pe principiu asemntor cu al protezei totale de gamb PTB (patelar tendon bearing). Sarmiento crede c modelnd aparatul gipsat n acest fel se reduce rotaia gambei i permite un sprijin parial pe condilii tibiali, ns greutatea corpului este susinut prin compresiunea esuturilor moi pe fragmentele osoase conform principiilor hidrostatice.
:.
Imobilizarea genunchiului n flexie de 20-30 ar favoriza controlul rotaiei i meninerea reducerii. De asemenea flexia genunchiului contribuie la confortul bolnavului prin relaxarea gastrocnemianului. In fracturile instabile se poate practica imobilizarea n aparat gipsat cu dou broe Kirschner trecute proximal i dou broe Kirschner trecute distal de focarul de fractur, nglobate n gips.
Fig. 412 - Aparat gipsat tip Sarmiento pentru imobilizarea fracturilor gambei
Sarmiento n general reduce fractura, o imobilizeaz n aparat gipsat femuro-plantar i, dup cteva sptmni cnd fractura este stabil i durerea cedeaz, el aplic un gips cu contact total sub genunchi aa cum a fost descris anterior.
282
GHEORGHE TO M OAIA
3. - Traciunea continu este o metod care poate fi utilizat n anumite circumstane, cnd exist leziuni extinse ale esuturilor moi sau cnd chirurgul nu prefer un aparat gipsat. Traciunea se face cu o bro Kirschner transcalcanean (fig. 413) pe atel Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se face control Rx la 24 de ore, iar dup obinerea reducerii se scade greutatea la 3-4 kg pentru a preveni ndeprtarea fragmentelor. La 3 sptmni cnd fractura este stabil piciorul poate fi imobilizat n gips femuro-plantar.
Fig. 413 - Traciune continu transcalcanean
Traciunea poate fi utilizat i la bolnavi cu sindrom de compartiment sau n fracturi n care fixarea intern este dificil de realizat. Avnd n vedere perioadele lungi de imobilizare n aparat gipsat sau n extensie continu cu posibilitatea apariiei complicaiilor de ordin general sau local, astzi se prefer tot mai mult tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare rapid a bolnavului.
II. - Tratamentul chirurgical se folosete n caz de eec al tratamentului ortopedic, n fracturi instabile (oblice, lungi i spiroide) i n fracturi complicate (cu leziuni vasculo-nervoase, fracturi deschise, fracturi asociate cu alte leziuni). Are avantaje incontestabile prin faptul c permite o reducere adecvat a fracturii i o fixare corespunztoare dar n acelai timp are i mari riscuri n special al infeciei focarului de fractur, cu apariia osteitei. Osteita oaselor gambei mpiedic consolidarea, este dificil de tratat i este grevat de o serie de complicaii ulterioare. Fixarea intern se poate face cu: 1. - Plac AO cu uruburi (fig. 414). Se utilizeaz n: a. - fractura transversal, fractura oblic lung i scurt se preteaz la reducere deschis i fixare intern cu o plac i uruburi. Fragmentele fracturate sunt reduse mpreun cu esuturile moi ataate, apoi fixate cu o plac rigid i 6-8 uruburi cu sistem de compresiune. Fixarea este ferm i nu necesit imobilizare secundar permind o mobilizare activ a genunchiului i gleznei fr ncrcare. b. - fracturile care cuprind diafiza tibial i suprafaa articular proximal i distal a tibiei pot fi i ele fixate cu o plac i uruburi. c. - fracturile asociate cu o leziune arterial pot beneficia de osteosintez cu plac i uruburi AO cu compresiune, dup care se va face repararea arterei.
Fig. 414 - Osteosintez de tibie cu o plac i uruburi
d. - fracturile spiroide cu fragment intermediar n arip de fluture vor fi i ele fixate cu plac i uruburi dup prealabila osteosintez a fragmentului intermediar cu 1-2 uruburi far devitalizarea esuturilor adiacente (fig. 415).
Fig. 415 - Fractur spiroid de tibie cu fragment intermediar n arip de fluture - osteosintez cu o plac i uruburi i fixarea fragmentului intermediar cu nc dou uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 416 - Fractur cominutiv de tibie i peroneu fixate cu plci i uruburi
284
GHEORGHE TO M OAIA
e. - fracturile cominutive instabile necesit fixarea prealabil a diafizei fibulare cu o plac i uruburi, dup care se va face fixarea diafizei tibiale (fig. 416). 2. - Tijele intramedulare, cu sau fr alezaj, sunt larg folosite n fracturile transversale, oblice scurte, fracturi cominutive, fracturi segmentare, fracturi deschise tip I si II, cu rezultate bune ntruct se introduc cu focar nchis far deperiostri i fr eliminarea hematomului postfracturar. Se utilizeaz tijele Kuntscher, Ender i Russell-Taylor. a. - tijele Kuntscher (fig. 417) sunt introduse prespinal n canalul medular al tibiei, de regul cu focar nchis pentru a evita riscul infeciei iatrogene i deperiostrile extinse. Se folosesc cu precdere n fracturile transversale i oblice scurte din 1/3 medie.
b. - tijele Russel-Taylor sau Grosse-Kempf (fig. 418) cu blocare proximal i distal cu uruburi ofer un confort sporit prin faptul c nu mai permit o redeplasare ulterioar a fragmentelor. Se folosesc n fracturile transversale, oblice scurte i lungi, fracturi cominutive i pot fi folosite, spre deosebire de tijele Kuntscher i n fracturile din 1/3 proximal sau 1/3 distal. Astzi se accept ideea ca aceste tije s fie introduse far alezajul canalului medular pentru a nltura riscul apariiei microemboliilor secundare sau a infeciilor osoase. Tijele intramedulare blocate cu alezaj sunt contraindicate n fracturile deschise de tip II i III, datorit posibilitii extinderii infeciei.
Fig. 417 - Osteosintez de tibie cu o tij intramedutar Kuntscher
Fig. 418 - Osteosintez de tibie cu o tij intramedular blocat Grosse - Kempf
285
c. - tijele Ender se introduc prespinal n cele mai multe situaii far deschiderea canalului medular (fig. 419). Se utilizeaz 2 tije Ender, paralele, introduse de o parte i de alta a tendonului rotulian. Ele permit o bun aliniere a fracturii, nu necesit deperiostri i nici alezajul canalului medular. Se utilizeaz cu precdere n fracturile transversale din 1/3 medie, dar pot fi utilizate i la polifracturai sau n fracturi segmentare cu fragment intermediar ntruct nu afecteaz circulaia
supravegherea tegumentelor lezate i de asemenea las liber genunchiul i glezna, care pot fi mobilizate cu uurin.
3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial 3.10.3.3.1. Fracturile maleolare Fracturile maleolare cuprind o gam variat de leziuni de la fracturi simple stabile, fracturi fr deplasare pn la fracturi complexe i luxaii articulare cu fractura ambelor maleole nsoite de rupturi ligamentare extinse. O nelegere anatomic a mecanismului de producere faciliteaz diagnosticul i tratamentul. Mecanism de producere Fracturile maleolare pot fi mprite n dou grupe: fracturi cauzate de rotaia talusului n mortez i fracturi prin compresiunea vertical a articulaiei. 1. - Fracturi prin rotaia talusului n mortez. Se produc n plan frontal. Talusul acioneaz asupra unei maleole producnd fractura ei i simultan produce o tensiune de partea opus cauznd ntinderea sau ruptura ligamentului colateral opus sau fractura celeilalte maleole. Acest mecanism de producere cuprinde trei grupe principale A, B, i C dup Weber-Danis i ne ajut s selectm cele mai adecvate mijloace de reducere i s identificm fracturile instabile care necesit tratament chirurgical.
intramedular.
Fig. 419 - Osteosinteza de tibie cu dou tije intramedulare Ender
3. - Fixatorul extern se utilizeaz n fracturile deschise, mai ales cele de tip III, dar i tipul I sau II. Fixatorul extern permite i o ngrijire ulterioar a defectelor cutanate (fig. 26, 27, 28). Fixatorul extern evit plasarea materialelor de osteosintez n focarul de fractur, permite compresiunea axial i
286
GHEORGHE TO M OAIA
2. - Fracturi prin compresiune vertical. Se produc prin cdere de la nlime cnd talusul este mpins n sus producnd o compresiune a pilonului tibial. Glezna este n dorsiflexie, iar poriunea anterioar a suprafeei articulare a tibiei este fracturat cu un grad variat de cominuie. Clasificare Exist mai multe clasificri ale fracturilor maleolare din care vom exemplifica numai dou. I. - Clasificarea Weber-Danis. Este bazat pe rotaia talusului n mortez sau scoaba tibio-peronier i localizarea fracturii la nivelul maleolei fibulare (dup Campbell's Operative Orthopaedics). Scoaba tibio-peronier este format din maleola tibial, maleola peronier i plafonul tibial. Cuprinde 3 tipuri principale de fracturi: tipul A, B i C. 1. - Tipul A. (fig. 420) Rezult prin rotaia intern i adducia talusului n mortez. n stadiul nti maleola fibular va fi fracturat dup un traiect orizontal situat la nivelul plafonului tibial. Dac rotaia intern a talusului continu, va produce leziunea ligamentului deltoidian de partea opus sau o fractur oblic a maleolei tibiale localizat la jonciunea ei cu epifiza distal a tibiei. Ligamentele tibio-fibulare i membrana interosoas rmn intacte. 2. - Tipul B. (fig. 421) n acest tip de leziune talusul se roteaz extern n mortez i va fractura maleola peronier
dup un traiect oblic n dreptul plafonului tibial, ncepnd de la suprafaa antero-medial i extinzndu-se apoi spre suprafaa postero-lateral. Dac rotaia continu, poate produce leziunea sau avulsia ligamentului tibio-fibular anterior, leziunea ligamentului deltoid i fractura maleolei mediale dup un traiect orizontal la nivelul bazei ei. Membrana interosoas rmne intact.
Fig. 420 - Fractur bimaleolar tip A (Dup Campbell's Operative Orthopaedics)
Fig. 421 - Fractur bimaleolar tip B (Dup Campbell's Operative Orthopaedics)
287
Fig. 422 - Fractur bimaleolar tip C (Dup Campbell's Operative Orthopaedics)
3. - Tipul C (fig. 422) Acest tip de fracturi cuprinde dou subtipuri: CI - se produc prin abducie, rezultnd o fractur oblic a maleolei fibulare proximal de ligamentele tibio-fibulare lezate. C2 - se produc prin abducie-rotaie extern, rezultnd o fractur situat mai proximal pe fibul i leziune mai extins a membranei interosoase, cu ligamente tibio-fibulare rupte. Tipul C poate cuprinde i fracturi ale maleolei mediale, orizontale la nivelul bazei acesteia, sau leziuni ale ligamentului deltoid. Fractura maleolei posterioare poate acompania oricare din cele trei tipuri de fracturi. In tipul C de fractur, fora cauzatoare se transmite proximal, prin intermediul membranei interosoase, fracturnd fibula la nivele diferite. Fibula fracturat se va deplasa de la alinierea ei normal cu tibia. Aceasta
este cea mai frecvent configuraie a unei fracturi instabile de glezn. Fibula fracturat este adesea cominutiv. Marginea posterioar a pilonului tibial, denumit i "maleola posterioar" (sau maleola a treia) poate fi fracturat prin traciunea ligamentului tibio-fibular posterior constituind aa numita "fractur trimaleolar". Fracturile bimaleolare i trimaleolare pot fi nsoite adesea de subluxaii sau luxaii tibio-tarsiene. In tipul C este lezat ligamentul tibio-fibular anterior i membrana interosoas, aceste structuri trebuind s fie refcute pentru restabilirea funciei normale a gleznei. Uneori fractura fibulei se va produce la nivelul colului peroneului (fractura Maisonneuve fig. 423) i poate asocia o leziune a nervului peronier comun. Aceast fractur poate fi omis deoarece bolnavul se plnge numai de durere de glezn, iar imaginea radiografic poate s nu o identifice dac nu cuprinde toat gamba. n tipul C de fracturi maleolare, leziunea este instabil datorit ruperii membranei interosoase, a ligamentelor tibio-peroniere i impune restabilirea lungimii fibulei i fixarea ei pe cale chirurgical.
Fig. 423 - Fractur tip Maisonneuve
288
GHEORGHE TO M OAIA
II. Clasificarea Lauge-Hansen. Aceast clasificare cuprinde cinci moduri de aciune a traumatismului i este descris astfel: a. Supinaie-eversiune (fig. 424). Se desfoar n urmtoarele stadii:
Fig. 424 - Fractur bimaleolar produs prin supinaie-eversiune
1. - Fractur transversal a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului colateral extern; 2. - Fractura vertical a maleolei tibiale la nivelul plafonului tibial. c. Pronaie-eversiune (fig. 426) Stadii: 1. - Fractura maleolei interne sau leziune a ligamentului deltoid; 2. - Distrucia ligamentului tibio-fibular anterior i a membranei interosoase; 3. - Fractura oblic scurt a fibulei la mai mult de 8 cm deasupra maleolei fibulare; 4. - Distrucia ligamentului tibio-fibular posterior i fractura marginal posterioar a pilonului tibial.
1. - Leziunea ligamentului tibio-fibular anterior; 2. - Fractur oblic sau spiroid scurt a maleolei externe; 3. - Fractur marginal posterioar a pilonului tibial; 4. - Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid. b. Supinaie - adducie (fig. 425) Stadii:
Fig. 426 - Fractur bimaleolar produs prin pronaie-eversiune
Fig. 425 - Fractur bimaleolar produs prin supinaie-adducie
d. Pronaie-abducie (fig. 427) Stadii: 1. - Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid; 2. - Distrucia ligamentelor tibio-fibulare anterior i posterior; 3. - Fractura oblic a maleolei peroniere cu cominutie a cortexului lateral.
289
Fig. 427 - Fractur bimaleolar produs prin pronaie-abducie
respective cu impoten funcional relativ. In situaia fracturilor cu deplasare asociate cu subluxaiile piciorului durerea i impotena funcional sunt marcate i se observ deplasarea piciorului lateral sau posterior, cu deformarea regiunii. Stabilitatea gleznei este dat de configuraia mortezei i, adiional, de structura ligamentelor. Aa cum a artat Neer articulaia talo-crural constituie un inel al celor trei oase i al ligamentelor de unire (fig.
e. Pronaie-dorsiflexie. Stadii: 1. - Fractura maleolei tibiale; 2. - Fractura plafonului tibial; 3. - Fractur marginal posterioar; 4. - Fractur transversal sau oblic nalt a fibulei. Simptomatologie Traumatismele gleznei sunt leziuni frecvente care pot varia de la o fractur simpl fr deplasare a unei maleole, la o cominuie sever cu implicarea suprafeelor de sprijin ale plafonului tibial i rupturi ligamentare grave. In contrast cu leziunile oaselor lungi, cominuia sever sau deplasrile nu sunt totdeauna asociate cu o energie traumatic mare, multe din ele survenind ca un rezultat al stres sului rotaional cu greutatea corpului acionnd ca o for cauzatoare. Semnele clinice n cazul fracturilor fr deplasare se pot confunda cu semnele entorselor sau contuziilor. Bolnavul va prezenta durere i tumefierea regiunii
Fig. 428 - Inelul constituit de cele trei oase i ligamentele de unire
Deoarece aceste ligamente nu se extind, o singur bre n inel nu permite nicio schimbare a talusului n mortez. Pentru a se realiza acest lucru trebuie s fie cel puin dou bree: fie o fractur a ambelor maleole, fie fractura uneia i ruptura unui ligament, lucru important n asigurarea stabilitii sau a potenialului de deplasare. Deoarece frecventele leziuni ligamentare au implicaii mai serioase dect
290
GHEORGHE TO M OAIA
fracturile, este important ca ele s fie reconsiderate i incluse n planul de tratament. Diagnosticul leziunilor ligamentare poate fi sugerat dac examenul radiografie arat o deplasare a fracturii maleolare, ntruct trebuie s fie alt bre n inel care permite aceasta. Cu toate disputele i controversele privind cea mai bun metod de tratament a fracturilor gleznei, literatura confirm c rezultate excelente pe termen lung sunt obinute numai n cazul unei reduceri anatomice. Orice deplasare rezidual a talusului sau instabilitate vor predispune la leziuni degenerative tardive. Prin urmare, este important s considerm examenul radiologie ca pe o metod de evaluare a acurateii reducerii. Complicaii I. Complicaii imediate locale: 1. - fractura deschis ndeosebi la nivelul maleolei tibiale; 2. - ireductibilitatea prin interpunere de resturi periostice; 3. - leziuni vasculo-nervoase. II. Complicaii tardive: 1. - consolidri vicioase cu deplasarea gleznei n var sau valg; 2. - leziuni degenerative articulare (artroz tibio-tarsian); 3. - sindromul algo-neuro-distrofic; 4. - redorile articulare.
Tratament 1. In fracturile de tip A cnd este fracturat parial numai maleola peronier se poate face un tratament la fel ca n entorsa de glezn, cu imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar 3-4 sptmni. 2. O fractur a maleolei peroniere complete fr deplasare poate fi de asemenea tratat prin imobilizare gipsat (aparat gipsat gambiero-plantar) 3-4 sptmni. 3. Cnd ambele maleole sunt deplasate este indicat reducerea deschis
Fig. 429 - Fractura bimaleotar tip A fixat cu dou urubururi la maleola intern i hobanaj la maleola extern Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
4. In fracturile de tip B, o fractur simpl fr deplasare a maleolei tibiale sau ruptur izolat a ligamentului deltoidian poate fi tratat prin imobilizare gipsat cu un aparat gipsat gambiero-plantar pentru 3-4 sptmni. 5. Dar cnd ambele maleole sunt deplasate este necesar reducerea deschis i fixarea intern (fig. 430).
291
Fig. 430 - Fractura bimaleolar tip B fixat cu un urub la maleola intern i plac i uruburi la maleola extern Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
6. n fracturile de tip C far deplasare sau cu minim deplasare tratamentul const n reducere nchis i imobilizare n aparat gipsat circular femuro-plantar (fig. 410) far sprijin pe picior cel puin 6 sptmni, apoi aparat gambiero-plantar (fig. 411) (cizm gipsat de mers) nc 4 sptmni.
Dac nu se poate obine o reducere anatomic prin mijloace nchise aa cum se ntmpl de cele mai multe ori se indic reducerea deschis i fixarea intern (fig. 431). Cel mai dificil n restabilirea chirurgical a fracturilor bi i trimaleolare este reducerea anatomic a fragmentelor fracturate cu restabilirea lungimii normale a fibulei. Maleola tibial - tratament chirurgical 1. Trebuie s fie redus anatomic i fixat cu uruburi, broe Kirschner sau banda de tensiune (hobanaj). 2. Dac utilizm fixarea cu uruburi este bine ca aceasta s se fac cu dou uruburi sau, dac fragmentul este mic, cu un urub i o bro Kirschner, pentru a preveni rotaia fragmentelor. 3. Stabilitatea medial nu va fi afectat atta vreme ct fractura maleolei tibiale nu se extinde dincolo de plafonul tibial.
Fig. 431 - Fractura bimaleolar tip C fixat prin hobanaj la maleola intern i placa i uruburi la maleola extern Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
292
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 432 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o plac i uruburi
4. Cnd fractura maleolei tibiale cuprinde fragmente largi dincolo de plafonul tibial trebuie fixat cu o plac de susinere i uruburi pentru a evita colapsul i deformarea n varus a gleznei. Leziunile ligamentului deltoid tratament chirurgical. Leziunile izolate ale ligamentului deltoidian sunt mai rare. 1. Repararea ligamentului este indicat cnd leziunile cuprind i maleola lateral sau ligamentele sindesmozei. 2. Dac ligamentul deltoidian nu se poate reataa pe maleola tibial el este suturt la esuturile moi adiacente. Maleola fbular - tratament chirurgical 1. Pentru asigurarea unei reduceri anatomice fixarea ei trebuie s fie ferm cu plac i uruburi (fig. 432). 2. uruburile vor fi introduse uor oblic posterior pentru a nu leza cartilajul articular tibio-fibular.
3. uruburile interfragmentare singure (fig. 433) pot permite o reducere anatomic, dar fixarea nu este suficient pentru o mobilizare precoce.
Fig. 433 - Osteosinteza maleolei peroniere cu uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
4. Utilizarea cerclajelor de srm i a broelor intramedulare (fig. 434), nu asigur o stabilitate bun pentru o mobilizare rapid i ncrcare precoce. 5. Incizia trebuie s evite disecia esuturilor subcutanate i lezarea ramurii senzitive a nervului peronier lateral.
293
care a recomandat ca raza incidental s cad la mijlocul distanei ntre cele dou maleole n plan sagital corespunztor degetului IV.
Fig. 434 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o broa centromedular Kirschner i dou cerclaje de srm
6. In cursul operaiei trebuie vizualizat ligamentul tibio-fibular anterior deoarece acesta ne alerteaz asupra posibilitii existenei i a altor leziuni ligamentare ale sindesmozei. Diastazisul tibio-peronier const n ndeprtarea peroneului de tibie la nivelul sindesmozei tibio-peroniere inferioare i care antreneaz o lrgire a mortezei. Prof. Dr. Nicolae Gorun, care l citeaz pe Malgaigne, afirm c diastaza tibio-peronier este o luxaie ntr-o sinartroz". Diastazisul tibio-peronier se produce ca urmare a rupturii ambelor ligamente tibio-peroniere anterior i posterior (fig. 435). Clinic se constat prezena micrilor de lateralitate ale astragalului cu instabilitate articular. Radiologie apare un spaiu mrit ntre cele doua oase, iar scoaba tibio-peronier este lrgit. Diastaza tibio-peronier poate fi apreciat radiologie prin evaluarea zonei de suprapunere tibio-peronier. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la schema lui Merle d'Aubigne,
Fig. 435 - Diastazis tibio - peronier
Formula lui Merle d'Aubigne are la baz trei elemente care pot fi msurabile (fig. 436): T = distana ntre cei doi tuberculi tibiali anteroextern si posteroextern S = suprapunerea tibio-peronier care este n medie de 6-8 mm. C = spaiu clar restant, care este de regul de 2mm. Formula de apreciere este urmtoarea: T= S+C= 2/3 + 1/3
Fig. 436 - Schema lui Merle
d'Aubigne
Dup N. Gorun - Fracturi maleolare
Diastazisul apare cnd S<C. Uneori stabilirea diagnosticului de diastaz tibio-peronier este destul de dificil impunnd efectuarea de radiografii simetrice ale celor dou glezne. Tratamentul este numai chirurgical i const ntr-o fixare cu un urub lung care trece prin maleola fibular pn n corticala opus a tibiei, avnd o tripl nclinaie (fig. 437). urubul se va extrage la 10 sptmni de la operaie pentru a preveni o eventual sinostoz tibio-fibular, dup care se va continua cu un tratament funcional de recuperare articular.
fracturi supramaleolare i fracturi marginale, iar la copil vom avea i dezlipiri epifizare. Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect prin compresiune vertical (cdere de la nlime) (fig. 438). Fracturile supramaleolare au un traiect spiroid, dar cel mai adesea cominutiv. Fracturile marginale pot cuprinde marginea anterioar, marginea posterioar, pot fi fracturi bimarginale cu traiect n "V" sau "Y" i fracturi sagitale interne sau externe. Fracturile marginale se asociaz frecvent cu fracturi maleolare.
Fig. 437 - Diastazis tibio - peronier fixat cu un urub
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial Cuprind poriunea distal a tibiei localizat ntre linia articular a gleznei i o linie proximal orizontal dus la 5 cm deasupra articulaiei. Aceste fracturi se produc pe un os cu vascularizaie precar i au consecine funcionale grave asupra articulaiei gleznei. Se clasific n
Fig. 438 - Fractur cominutiv de pilon tibial i maleol peronier produs n urma unei cderi de la nlime
Simptomatologie Ambele tipuri de fracturi se manifest din punct de vedere subiectiv cu durere i impoten funcional total a gleznei.
295
Obiectiv se va constata tumefierea i echimoza gleznei cu tergerea reliefului ahilian i deformarea piciorului. Diagnosticul de certitudine l stabilete examenul radiografie de fa i profil, la care se adaug incidenele oblice. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - fractura deschis; b. - leziunile vasculo-nervoase. 2. Complicaii tardive a. - consolidarea vicioas n varus sau valgus n plan frontal, n recurvatum sau flexum n plan sagital; b. - pseudartroza; c. - artroza articulaiei tibio-astragaliene; d. - redori articulare; e. - osteoporoza algic Suddeck-Leriche. Tratament Tratamentul fracturilor de pilon tibial este ortopedic i chirurgical. 1. Tratamentul ortopedic se aplic n situaia fracturilor marginale. Fractura marginal anterioar se reduce prin ducerea piciorului n ecvin i mobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar 6 sptmni. Fracturile marginale posterioare se vor reduce prin tracionarea piciorul ca i pentru manevra de scos cizma dup care se aplic acelai tip de imobilizare. Dac este asociat i o subluxaie tibio-talar atunci fractura este instabil i se va trata chirurgical prin reducere
deschis i fixarea fragmentelor cu unul sau dou uruburi n plan frontal. Consolidarea se produce ncet n 2-3 luni, iar ncrcarea cu spijin total pe piciorul afectat se va face dup acest interval. 2. Tratamentul chirurgical are ca obiectiv restabilirea suprafeei articulare a tibiei i aliniamentul maleolei fibulare. Tratamentul chirurgical const n patru timpi: 1. - restaurarea lungimii normale a fibulei; 2. - reconstrucia suprafeei articulare a tibiei; 3. - stabilizarea medial a tibiei cu o plac i uruburi; 4. - grefarea golurilor metafizare ale tibiei cu autogrefe spongioase. Se practic fixarea cu plac i uruburi a fracturii de pilon tibial, la care se asociaz fixarea maleolei peroniere (fig. 439). Umplerea golurilor rmase la nivelul pilonului tibial se face cu grefe iliace (fig. 440). Mai recent se utilizeaz plcile LISS dup tehnica MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis). Fixarea intern rigid i adugarea grefelor spongioase elimin necesitatea imobilizrii gipsate i permite o micare activ precoce. Sprijinul complet pe picior dup fixarea intern este permis numai dup consolidarea clinic i radiologic a fracturilor, la un interval de 8-10 sptmni de la accident.
296
GHEORGHE TO M OAIA
lua cu artroz marcat i vor fi tratate prin artroplastie sau artrodez de glezn. 3.10.4. FRACTURILE OASELOR PICIORULUI 3.10.4.1. FRACTURILE OASELOR TARSULUI Cele mai importante fracturi ale oaselor tarsiene sunt fracturile talusului i calcaneului.
Fig. 439 - Osteosinteza pilonului tibial i a maleolei peroniere cu placi i uruburi
>
Important este s se efectueze o osteosintez ferm care s permit mobilizarea rapid a gleznei, far ncrcare, pentru a evita instalarea redorilor articulare i a osteoporozei algice.
3.10.4.1.1. Fracturile talusului Se ntlnesc mai frecvent la aduli i sunt fracturi cu mare gravitate, datorit vascularizaiei precare a talusului i posibilitii apariiei complicaiilor. Mecanism de producere Cel mai frecvent fracturile de talus se produc printr-un mecanism indirect de compresiune n cderile de la nlime cnd osul este cuprins ntre calcaneu i epifiza distal a tibiei. Clasificare Din punct de vedere anatomo-topografic exist mai multe localizri ale fracturilor, fiecare cu particularitile ei i mijloacele proprii de tratament.
Fig. 440 - Completarea defectelor osoase ale pilonului tibial cu grefe iliace
n caz de consolidri vicioase se poate ncerca refacerea mortezei tibio-peroniere prin osteotomie, dar, n cele mai multe cazuri, acestea vor evo-
1. Fracturile parcelare ale capului talusului sunt rare i se produc prin cdere de la nlime cu piciorul n ecvin, cnd capul talusului este lovit de navicular. Se trateaz prin reducere ortopedic i imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar 4-6 sptmni.
297
2. Fracturile procesului posterior (Shephard) sunt de asemenea rare i se trateaz prin imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar pentru patru sptmni (fig. 441). 3. Fracturile corpului talusului sunt mai puin frecvente. Cuprind i fracturile parcelare ale domului talar (fig. 442), precum i fracturi care delimiteaz un fragment mare din procesul lateral al talusului. Fracturile corpului talusului se pot trata fie prin reducere i imobilizare gipsat dou luni, fie prin fixare intern cu uruburi sau broe Kirschner (fig. 443)
practica ntr-un stadiu ulterior o blocare chirurgical (artrodez talo-calcanean).
Fig. 443 - Fractura procesului lateral al corpului talusului fixat cu un urub i o bro Kirschner
posterior al talusului
4. Fracturile colului talusului sunt cele mai frecvente fracturi i apar dup un traumatism puternic, fiind asociate cu deplasarea i luxaia posterioar a piciorului. n cazul fracturilor fr deplasare (fig. 444), simptomatologia este nespecific fiind asemntoare cu cea a unei entorse tibio-tarsiene sau a unei contuzii, n situaia fracturilor cu deplasare ale colului talusului (fig. 445), simptomatologia este specific cu durere i impoten funcional total a gleznei, iar la examenul obiectiv clciul apare lit, relieful ahilian ters, piciorul deviat n varus i axul gambei deplasat extern. Diagnosticul de certitudine este radiografie din dou incidene, dar, pentru imaginea AP, tubul Rx trebuie nclinat la 75 (fig. 446). Evoluia este condiionat de vascularizaia precar a talusului, realizat doar prin vasele capsulo-ligamentare (fig. 447), avnd n vedere c inseriile musculare lipsesc la acest nivel.
Fig. 442 - Fractur parcelar a domului talar
Tratamentul chirurgical este indicat i n fracturile cominutive cnd se va
298
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament n fracturile fr deplasare, tratamentul const n imobilizare n cizm gipsat, cu scri de mers 8-10 sptmni, iar n fracturile cu deplasare este necesar reducerea deschis i fixarea intern cu uruburi (fig. 448).
Artera tibiat anterioar
Fig. 444 - Fractura colului talusului fr deplasare
Artera
pedbasi Ramura
A r t e r a tibiat posterioare
antaro-lateralS
a torsului
Fig. 445 - Fractura colului talusului cu deplasare
V
Fig. 447 - Vascularizaia talusului
Fig. 446 - Imaginea radiografic incidena AP.
Fig. 448 - Osteosinteza colului talusului cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
299
Complicaii 1. Complicaii imediate a. - deschiderea focarului de fractur; b. - leziuni vasculo-nervoase ale mnunchiului tibial posterior. 2. Complicaii tardive a. - consolidarea vicioas dup fracturi cu deplasare ale colului talusului, care conduc la incongruene articulare i care necesit artrodez tibiotarsian sau subastragalian. b. - necroza avascular care apare mai ales dup fracturi luxaii datorit vascularizaiei slabe n aceast regiune i se caracterizeaz prin durere i impoten funcional. Radiologie, leziunea este evideniat dup aproximativ trei ani de la accident, de aceea, efectuarea unei IRM este absolut necesar mai ales dac se menin durerile articulare ndelungate, deoarece IRM-ul stabilete diagnosticul de necroz osoas avascular la aproximativ trei luni de la accident. c. - artroza articulaiei tibio-tarsiene - apare n urma consolidrilor vicioase i a necrozelor avasculare i cuprinde att articulaia tibio-tarsian ct i articulaiile talo-calcaneene. Artroplastia gleznei prin nlocuire cu ajutorul endoprotezelor ca i tratament al acestei afeciuni se pare c este tot mai mult utilizat. De asemenea n situaii de excepie se practic artrodeza acestor articulaii.
3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului Sunt fracturi relativ frecvente. Calcaneul are o structur osoas alctuit din mai multe sisteme de travee, ce delimiteaz o zon de minim rezisten (fig. 449) situat subtalamic, zon care corespunde feelor articulare cu talusul.
Fig. 449 - Structura osoas a calcaneului Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 450 - Talamusul calcanean Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Calcaneul este format dintr-o cortical subire la periferie, de grosime inegal i dintr-un esut spongios central
300
GHEORGHE TO M OAIA
cu o structur trabecular. Grosimea corticalei este mrit la nivelul talamusului, anului calcaneului i n partea mijlocie a feei plantare. Talamusul este un masiv osos compact (fig. 450) de 4-5 mm, opac la razele X, de consistena fildeului. Acesta este rezistent, dar este situat pe un esut spongios de rezisten sczut cu tendin la compresiune n cursul cderilor de la nlime, ceea ce va contribui la nfundarea talamusului n zona respectiv.
1. Fracturi talamice a. - fr deplasare (fig. 451); b. - cu nfundare orizontal ("tipul cu depresiune") (fig. 452); c. - cu nfundare vertical (tipul n limb" - tongue type") (fig. 453); d. - cu nfundare mixt (asocierea celor dou tipuri de nfundare vertical i orizontal) (fig. 454); e. - cominutive grave (fig. 455). 2. Fracturi extratalamice a. - fracturi ale marii apofize (fig. 456); b. - fracturi ale tuberozitii calcaneului (fig. 457); c. - fracturi ale procesul medial (fig. 458); d. - fracturi ale sustentaculum tali (fig. 459); e. - fracturi asociate la cele talamice; La acestea se mai pot aduga fracturile corpului fr afectarea talamusului - fracturi pretalamice i retrotalamice (fig. 460). 3. Fracturi complexe Cuprind fracturile calcaneului asociate cu fracturi de: a. - pilon tibial; b. - maleol peronier; c. - talus; d. - celelalte oase ale piciorului. n nfundarea orizontal (tipul cu depresiune") deplasarea talamusului se face n jurul unui ax orizontal transversal i intereseaz cele dou treimi posterolaterale ale talamusului (fig. 452).
Mecanism de producere Fracturile calcaneului se produc cel mai des prin cderi de la nlime. n aceste situaii acioneaz mecanismul de sfrmare (aciunea convergent a dou fore pe acelai punct) sau mecanismul de forfecare (aciunea divergent a dou fore - una reprezentat de rezistena solului la contactul cu marea tuberozitate i cealalt reprezentat de greutatea corpului care acioneaz pretalamic). n urma impactului, se produc traiecte multiple de fractur din care poate rezulta fie prbuirea talamusului, fie smulgerea marii tuberoziti de ctre tricepsul sural, fie o serie de fracturi mai puin importante cum ar fi cele ale sustentaculum tali i altele.
Clasificare Dup sediul i tipul de fractur, N. Burghele clasific fracturile calcaneului astfel:
301
Fig. 451 - Fractur talamic fr deplasare Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 454 - Fractur cu infundare talamic mixt 1. orizontal; 2. vertical Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 452 - Fractur cu infundare talamic orizontal Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului Fig. 455 - Fractur cominutiv de calcaneu Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 453 - Fractur cu nfundare talamic vertical Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 456 - Fractura marii apofize a calcaneului Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
302
GHEORGHE TO M OAIA
a.
M
K
tinznd s se verticalizeze prin ptrunderea marginii sale anterioare n esutul spongios situat sub talamus (fig. 453). Simptomatologie Clinica fracturilor de calcaneu depinde de localizarea i deplasarea lor. Examenul trebuie s se fac n comparaie cu piciorul contralateral. Subiectiv, n fracturile talamice, bolnavul va prezenta durere spontan i la palpare n zona submaleolar cu impoten funcional total, fr a se putea sprijini pe picior. Obiectiv, se constat deformarea regiunii calcaneene cu lirea ei, tergerea reliefului maleolar i a tendonului lui Ahile cu dispariia bolii plantare, echimoz plantar numular, micorarea distanei de la vrful maleolelor la sol. Mobilitatea articular tibio-tarsian este mult diminuat (flexia i extensia piciorului), iar mobilitatea retropiciorului, unde se produc micrile de abducie-adducie este extrem de dureroas i disprut complet. In celelalte fracturi cum ar fi cele ale tuberozitii posterioare, simptomatologia este mai tears i const n durere retromaleolar cu contur osos proeminent sub tendonul lui Ahile, tumefiere i echimoz. In fracturile marii apofize vom avea durere, tumefiere i echimoz pe faa dorsal a piciorului, anterior de maleola extern. Examenul radiografie va fi cel care va stabili diagnosticul de certitudine i se va efectua obligatoriu din profil i n poziie axial (retrotibial).
Fig. 457 - Fracturi ale tuberozitii calcaneului: a- fractur oblic, b- fractur transversal, c- fractur vertical n "cioc de ra" Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 458 - Fractura procesului
medial
)f
Fig. 459 - Fractura sustentaculum tali
Fig. 460 - Fractur
retrotalamic
In nfundarea vertical (tipul n limb") talamusul este basculat n jos
303
Pe imaginea radiografic se vor aprecia: 1. Unghiul bituberozitar al lui Bdhler (fig. 461) constituit prin intersectarea a dou linii, prima care unete marginea superioar a tuberozitii posterioare cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene i a doua care unete marginea superioar a marii apofize cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene.
Cnd valorile sunt n jur de 0 avem o fractur cu nfundare de gradul II, iar cnd valorile sunt negative este vorba de gradul III, cu o nfundare talamic grav. Acest semn radiologie este un test important, care i-a fcut proba timpului. Unghiul lui Bohier se observ pe o radiografie din poziie lateral. 2. Unghiul lui Preiss - format din ncruciarea a dou linii, una tangent la sustentaculum tali i alta la faa lateral a calcaneului (fig. 463).
Fig. 461 - Unghiul bituberozitar al lui Bohier
Fig. 462 - Micorarea unghiului bituberozitar al lui Bohier
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Unghiul are o valoare de 25- 40 i este deschis posterior. Micorarea unghiului bituberozitar al lui Bohier pn la 10 va arta o fractur talamic cu nfundare (fig. 462) (gradul I).
n condiii normale acest unghi are valori cuprinse ntre 15-17, valori care cresc n fracturile talamice cu nfundare, deoarece diametrul transversal se lrgete. Acest unghi se deduce de pe imaginea axial.
304
GHEORGHE TO M OAIA
3. Linia Burghele-Troianescu unete polul superior al marii tuberoziti cu colul talusului i evalueaz nfundarea talamic (fig. 464). Ea mai este denumit i linia cervico-tuberozitar. n mod normal polul superior al talamusului este situat pe aceast linie, n caz de nfundare, talamusul se afl sub linie. Linia Burghele-Troianescu este determinat pe imaginea radiografic lateral. Pe radiografia de profil se mai poate aprecia concavitatea bolii plantare sau gradul de orizontalizare a calcaneului innd seama de faptul c, n condiii normale, calcaneul formeaz cu orizontala un unghi de 30.
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - fractur deschis, necesit rezolvare chirurgical de urgen; b. - leziuni vasculonervoase ale mnunchiului vasculo-nervos tibial posterior; c. - asociere cu alte fracturi, n special cu ale colului talusului sau cu fracturi ale epifizei distale a tibiei. 2. Complicaii locale tardive a. - consolidarea vicioas cu deformarea piciorului n valg; b. - piciorul plat posttraumatic care apare n caz de nfundare a talamusului; c. - redorile articulare dup imobilizarea gipsat; d. - artroza subtalar - evolueaz cu dureri i impoten funcional i se datoreaz incongruenei articulare dup consolidrile vicioase; e. - osteoporoza algic; f. - osteita cronic fistulizat; g. - edemul cronic perimaleolar i atrofiile musculare. Tratament
Fig. 464 - Linia Burghele - Troianescu Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Pentru elucidarea unor fracturi mai puin vizibile pe imaginile radiologice precum i pentru aprecierea gradului de nfundare a talamusului se poate folosi tomografia computerizat care ne va oferi detalii suplimentare i n acelai timp ne va oferi date i asupra consolidrii osoase.
1. Fracturile talamice fr nfundare. n tratamentul acestor fracturi exist dou metode: a. - Prima este metoda funcional care const n repaus la pat cu piciorul ridicat pe o atel Braun pentru cedarea edemului. A cincea zi de la accident bolnavul va ncepe s fac micri active n articulaia gleznei, iar, dup 15 zile,
305
micri complexe ale piciorului. Dup trei sptmni bolnavul va merge cu crje far sprijin pe piciorul afectat, gamba i piciorul fiind prinse ntr-un bandaj elastic. Sprijinul complet pe picior se va face dup consolidarea fracturii, la un interval de aproximativ 8-10 sptmni. b. - A doua metod const n imobilizarea piciorului ntr-un aparat gipsat gambiero-plantar tip Graffin (fig. 465) (cu camer liber talonier) pentru 60 de zile, dup care gipsul este scos i se ncepe tratamentul funcional fizioterapie.
plin satisfctoare. Obiectivele de tratament sunt: a. - restabilirea nlimii, lungimii i limii calcaneului; b. - reconstrucia suprafeelor articulare subtalare i calcaneo-cuboidian; c. - osteosintez stabil fr transfixie articular pentru a permite mobilitate precoce. Planificarea interveniei chirurgicale necesit: a. - radiografii n trei planuri; b. - tomografie computerizat; c. - cunotine detailate asupra anatomiei fracturii i biomecanicii articulare; d. - minimalizarea traumatizrii esuturilor moi adiacente; e. - fixare intern corespunztoare. Spectrul tratamentelor include: 1. Tehnici neoperatorii a. - tratament conservator prin imobilizare n bandaj compresiv i mobilizare precoce; b. - imobilizare n aparat gipsat fr reducere ortopedic, cu rezultate slabe, deoarece meninerea reducerii se face cu dificultate, aprnd de cele mai multe ori consolidri vicioase; c. - tehnici semiinvazive de reducere i fixare cu broe sau cu un cui Steimann (fig. 466). 2. Tehnici operatorii a. - reducere chirurgical prin abord lateral cu ridicarea talamusului i grefe osoase n zonele de nfundare; b. - artrodez subtalar precoce;
Fig. 465 - Aparat gipsat tip Graffin
Aceast metod are ca scop realizarea unui mers n care greutatea corpului s fie purtat nu pe calcaneu ci pe regiunea medio-tarsian. Clciul este cptuit cu vat i sprijinit ntr-o scri metalic n "U" care-1 nconjoar la o distan de 3-4 cm. 2. Fracturile talamice cu nfundare. Alctuiesc categoria de fracturi care pune cele mai dificile probleme de tratament, iar rezultatele nu sunt pe de-
306
GHEORGHE TO M OAIA
c. - reducere operatorie prin dou incizii combinate, medial i lateral i fixare cu o plac i uruburi (fig. 467).
Fig. 466 - Reducerea unei fracturi calcaneene cu ajutorul unui cui Steimann Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
Perioada de consolidare este de 3 luni, dup care ncepe recuperarea funcional. Prin artrodeza talo-calcanean se suprim micrile de abducie i adducie ale piciorului cu repercusiuni asupra staticii i mersului. Restaurarea articular este mai dificil de realizat, de aceea, frecvena complicaiilor tardive este mare. De reinut ns c rezultatele n timp ale tratamentului ortopedic sunt asemntoare cu cele ale tratamentului chirurgical.
Fig. 467 - Osteosinteza fracturii de calcaneu cu o plac i uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 468 - Operaia Stulz
Tratamentul chirurgical const n abordul focarului de fractur, reducerea suprafeelor osoase fracturate i fixarea cu uruburi sau broe Kirschner. In anumite situaii, se practic reconstrucia calcaneului printr-o operaie complex de ridicare a suprafeei talamice, umplerea defectelor osoase cu grefe iliace i artrodez talocalcanean, apoi fixare cu broe Kirschner trans-calcaneo-talamice (operaia Stultz) (fig. 468).
Fig. 469 - Osteosinteza tuberozitii calcaneene cu dou uruburi Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
307
3. Fracturile extratalamice. Aceste fracturi, dac sunt fr deplasare, se trateaz prin imobilizare gipsat cu un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 sptmni. Fractura tuberozitii posterioare cu deplasare necesit reducere extemporanee i imobilizare n gips pentru 4-6 sptmni. Dac nu reuete se face un tratament chirurgical prin reducere deschis i fixare cu srm sau cu uruburi (fig. 469).
entorse medio-tarsiene, iar n cazul fracturilor cu deplasare piciorul va fi deformat n varus iar micrile de abducie-adducie ale piciorului sunt limitate. Examenul radiologie efectuat n incidenele standard i oblice stabilesc diagnosticul i elimin existena unui os tibial extern sau a unei smulgeri osoase a tuberculului navicularului. Complicaii a. - picior plat traumatic dureros; b. - necroza avascular a fragmentului osos deplasat. Tratament 1. - n fracturile fr deplasare se practic o imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar cu scri de mers pentru 4-6 sptmni, cu modelarea bolii plantare. 2. - In fracturile cu deplasare se indic un tratament chirurgical cu repunere i osteosintez a fragmentului osos deplasat cu un urub sau bro. 3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului Sunt rare i se produc n urma cderii cu piciorul n equinus (fig. 471). Tratamentul const n imobilizare n cizm gipsat de mers 4-6 sptmni. 3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor Sunt rar izolate, nsoind de regul fracturile oaselor adiacente. Apar dup un traumatism aplicat direct pe picior (fig. 471).
3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului Fracturile navicularului (fig. 470) sunt fracturi rare i se produc n urma unei cderi de la nlime cu piciorul n equinus, navicularul fiind comprimat ntre talus i cuneiforme. Se mai poate produce prin cderea unui obiect greu pe picior. Deplasarea fragmentelor este rar, i depinde de integritatea aparatului ligamentar.
Fig. 470 - Fractur de navicular
Simptomatologia n fracturile fr deplasare este asemntoare cu a unor
308
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul const n imobilizare n cizm gipsat 4-6 sptmni.
Fractura bazei intereseaz mai frecvent baza metatarsului V prin smulgere de ctre scurtul peronier lateral i a bazei metatarsianului I prin smulgere de ctre lungul peronier lateral.
Fig. 471 - Fractur de cuboid i cuneiform lateral
3.10.4.2. FRACTURILE ilETATARSIENELOR Sunt fracturi frecvente, produse de regul printr-un traumatism direct i mult mai rar printr-un traumatism indirect, prin micarea de torsiune a antepiciorului n cderile de la nlime. Un aspect particular l are fractura de efort (la nivelul colului metatarsienelor II i care apare dup maruri prelungite). Clasificare (fig. 472) 1. - Fracturile extremitii distale (ale capului); 2. - Fracturile colului (mai frecvente la metatarsienele II, III, IV); 3. - Fracturile diafizare cu traiect transversal oblic sau cominutiv; 4. - Fracturile bazelor metatarsienilor.
Fig. 472 - Tipuri de fracturi de metatarsiene: a- fractur cominutiv, b- fractur col de metatarsian, c- fractur diafizar cu traiect oblic, d- fractur transversal cu deplasare, e- fractur de baz de metatars V, f- smulgerea bazei metatarsianului V
Simptomatologie Subiectiv bolnavul va prezenta durere i impoten funcional de grade variate, iar obiectiv, vom constata tumefierea antepiciorului i echimoz local. La palpare vom decela mobilitate patologic i crepitaii osoase.
309
Examenul radiologie de fa i oblic va contribui la elucidarea diagnosticului. Complicaii 1. - fractur deschis; 2. - asociere cu leziuni vasculo-nervoase i ligamentare ale piciorului; 3. - hematoame extinse care pot crea compresiune vascular; 4. - consolidri vicioase cu picior plat secundar; 5. - osteite cronice fistulizate dup fracturi deschise. Tratament 1. - Fracturile diafizare fr deplasare, fracturile capului, colului i bazei metatarsienelor se imobilizeaz n aparat gipsat (cizm gipsat) de mers pentru 4 sptmni. 2. - In fracturile diafizare cu deplasare se poate face: a. - osteosintez cu o bro intramedular Kirschner (fig. 473); b. - plci adaptate i uruburi (fig. 473); c. - n fracturi cu deplasare a bazei metatarsianului V fixarea se poate face cu un urub sau hobanaj (fig. 474).
Fig. 474 - Osteosintez bazei metatarsiene cu un urub sau hobanaj Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
3.10.4.3. FRACTURILE FALANGELOR Se produc printr-un mecanism direct cnd apar i leziuni ale prilor moi i afecteaz cu predilecie falanga proximal. Simptomatologia este nespecific, iar tratamentul este ortopedic, prin imobilizare cu benzi de leucoplast (fig. 475), 2-3 sptmni.
Fig. 475 - Imobilizarea falangiene
fracturilor
Fig. 473 - Osteosintez
metatarsienilor
Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
310
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 477 - Osteosinteza falangei proximale a halucelui cu o plac i uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
In fracturile cu deplasare (fig. 476), mai ales ale falangei proximale, se practic un tratament chirurgical prin osteosintez cu o bro Kirschner subire centromedular sau o plac n "T" i uruburi pentru falanga proximal a halucelui (fig. 477). Captul distal al broei va fi lsat la tegumente, iar aceasta va fi extras la 4 sptmni.
311
3.11. FRACTURA DESCHIS
Fractura deschis este fractura a crui focar comunic cu exteriorul printr-o plag de dimensiuni variabile. Orice fractur deschis este cu risc crescut datorit posibilitii apariiei infeciei secundare, care poate evolua spre pseudartroz supurat sau osteit. Aspectul particular al fracturii deschise const n ntinderea i profunzimea leziunilor esuturilor moi. Ea se deosebete de fractura nchis din toate punctele de vedere (etiopatogenetic, fiziopatologic, anatomopatologic, clinic, prognostic i terapeutic). n analiza unei fracturi deschise trebuie s avem n vedere urmtoarele elemente: I. - leziunile tegumentare; II. - leziunile esuturilor moi subcutanate; III. - leziunile osoase. I. - Leziunile tegumentare Au fost descrise diferit, ns ele au o importan primordial. n raport de forma, ntinderea i gravitatea leziunilor, Cauchoix i Duparc le-au grupat n trei tipuri. Tipul 1 cuprinde plgile punctiforme, plgile liniare fr decolare tegumentar i plgile simple situate la distan de focarul de fractur. Toate acestea au n comun faptul c pot fi suturate fr tensiune dup o excizie economic.
n leziunile de tip 2 se ncadreaz plgile largi i contuzii, cu lambouri de vitalitate ndoielnic, plgile relativ mici nconjurate de tegumente echimotice i plgile largi asociate cu decolri tangeniale suprafasciale. n acest tip de leziuni nu exist lips de substan tegumentar, dar riscul de necroz secundar dup sutura plgii impune o supraveghere atent. n leziunile de tip 3 sunt incluse plgile largi cu pierdere de substan cutanat n dreptul focarului de fractur care pot fi nconjurate de tegumente de aspect normal sau echimotic. Toate aceste leziuni necesit intervenii chirurgicale ample i repetate, n care chirurgia plastic joac un rol important. II. - Leziunile esuturilor moi subcutanate Sunt grave prin faptul c ele constituie un mediu de cultur pentru agenii microbieni i sunt responsabile deseori de starea de oc a bolnavilor. Ele cuprind: 1,- Leziunile esutului subcutanat care se asociaz leziunilor tegumentare, acest esut fiind foarte sensibil la traumatisme. 2,- Leziuni ale fasciei de nveli i aponevrozei care pot fi dilacerate i decolate de pe muchi.
312
GHEORGHE TO M OAIA
3,- Leziunile musculare care pot s fie de grade diferite ca ntindere i profunzime, de la simple contuzii cu hematom discret pn la seciuni ntinse i dilacerri grave. Dac fascia de nveli este larg deschis hematomul se evacueaz fr s antreneze tulburri de compresiune, dar dac fascia este intact, hematomul devine compresiv agravnd ischemia prin comprimarea vaselor i a muchilor sntoi din vecintate. 4,- Leziunile periostale ntrerup vascularizaia diafizei i reprezint una din cauzele de ntrziere n consolidarea osoas. Un sindrom deosebit de grav este sindromul de strivire a membrelor care evolueaz cu leziuni extinse ale musculaturii nsoite de tulburri ischemice cu posibilitatea infeciei secundare. Gravitatea lui rezid din ischemia membrului respectiv care, dac nu este tratat rapid, poate duce la amputaii i leziuni renale grave. 5,- Leziunile vasculare a cror gravitate este diferit n funcie de calibrul vasului afectat i de ntinderea zonelor lipsite de vascularizaie. Cu ct fractura este mai grav cu att sunt mai mult expuse devitalizrii fragmentele osoase prin ntreruperea circulaiei n arterele nutritive i n vasele periostale. n caz de seciuni ale unor vase mari se poate produce ischemia unui segment de membru cu repercusiuni serioase i necesitatea interveniilor chirurgicale rapide.
Referitor la leziunile venoase, dei sunt considerate benigne, acestea pot constitui obstacole grave n circulaia de ntoarcere cu agravarea tulburrilor ischemice i apariia trombozelor posttraumatice. 6,- Leziunile vaselor limfatice mresc exudatul i cresc staza lichidian cu accentuarea edemului. 7,- Leziunile nervoase pot mbrca diverse forme, de la simpla contuzie sau elongaie pn la seciuni nervoase. Din punct de vedere fiziopatologic aceste leziuni anatomice pot cuprinde: neuropraxie, axonotmesis, neurotmesis. Leziunile nervoase sunt mai puin tratate chirurgical imediat dup accident i sunt rezolvate de regul ntr-o etap ulterioar. III. - Leziunile osoase Pot cuprinde traiecte de fractur variate, de la simple fracturi transversale sau oblice scurte pn la fracturi cominutive, fracturi bifocale, fracturi extinse cu lips de substan osoas. Important este n definirea conduitei de tratament s avem n vedere caracterul stabil sau instabil al fracturii, existena deperiostrilor i a infeciei profunde, precum i devitalizrile osoase i distruciile musculare masive. Mecanism de producere 1.- Fractur deschis dinuntru n afar. Tegumentele sunt perforate de un fragment osos ascuit cu plag punctiform. Fractura poate fi considerat cu
313
grad redus de contaminare. Se poate produce n urma unei mobilizri imprudente a bolnavului sau n cursul tentativelor de reducere dup accident. 2.- Fractura deschis dinafar nuntru. n aceast situaie agentul traumatic lezeaz de la nceput tegumentele i prile moi din apropiere. Plaga de fractur deschis este mare, cu tegumente contuzionate i cu includere de corpi strini i infecie secundar. Simptomatologie O fractur deschis este uor de recunoscut prin existena plgii tegumentare din care se scurge o cantitate variabil de snge n mod continuu, amestecat cu picturi de grsime i eventual microcheaguri. La examenul clinic local se pun n eviden semnele fracturilor i comunicarea lor cu exteriorul prin plaga cutanat. La aceasta se va aduga n mod obligatoriu cercetarea vascularizaiei i inervaiei membrului respectiv, precum i existena leziunilor asociate. Se impune de asemenea un examen clinic general deoarece bolnavii sunt adesea ocai dup traumatisme grave cnd se pot asocia i leziuni viscerale. Se vor urmri starea general, pulsul, tensiunea arterial, culoarea tegumentelor, la care se va asocia i un examen clinic al altor organe, mai ales dac bolnavul este un politraumatizat. Examenul radiologie este obligatoriu i ne va da date asupra varietii
fracturii i eventual asupra corpilor strini radioopaci din focar. Clasificare n 1957 a fost introdus clasificarea lui Cauchoix i Duparc care a fost mult folosit. n prezent se utilizeaz clasificarea lui Gustillo i Anderson (1970), care clasific fracturile deschise dup cum urmeaz: Tipul I: plag tegumentar mai mic de 1 cm, curat, produs n mod obinuit dinuntru nafar de un fragment osos ascuit. Tipul II: plag mai mare de 1 cm, fr leziuni extinse ale prilor moi, fr defect cutanat. Prezint o uoar sau moderat strivire sau contaminare. Traiectul de fractur este de cele mai multe ori cominutiv. Tipul IHA: plag tegumentar peste 10 cm, cu dilacerri i devitalizri de pri moi, dar cu focarul de fractur bine acoperit de esuturi viabile. Traiectul de fractur poate fi etajat sau cominutiv, contaminare important, osul nu este expus. Tipul IIIB: prezint leziuni ntinse de pri moi, cu necroz tegumentar sau pierdere de substan, decolare periostal, contaminare masiv i expunere a osului. Tipul IIIC: prezint leziuni ntinse, grave de pri moi i os, asociate cu o leziune vascular major care necesit reparare chirurgical. Se pune problema amputaiei. Aceast clasificare este cea mai utilizat, fiind un standard care permite o
314
GHEORGHE TO M OAIA
evaluare corect a prognosticului i elaborarea unei baze terapeutice adecvate. Clasificarea s-a impus i n ara noastr. Pentru aprecierea leziunilor prilor moi n fracturi, se folosete clasificarea lui Tscherne, care consider orice fractur nchis sau deschis ca un complex lezional tisular (os i pri moi), n care leziunile musculo-tendinoase, vasculonervoase i starea reelei vasculare sunt adevraii parametri de vindecare. Pe baza unor elemente cum ar fi: starea tegumentelor, a focarului de fractur, prezena leziunilor vasculo-nervoase, a sindromului de compartiment sau a gradului de contaminare, este propus o ierarhizare a fracturilor deschise n 4 grade (dup N. Filipescu): - gradul 1: leziuni tegumentare de dimensiuni mici, cu contuzie marginal minor i cu un grad mic de contaminare. Mecanismul de producere este de obicei indirect (dinspre interior), iar focarul de fractur se prezint sub o variant simpl; - gradul 2: plgi cu contuzie tegumentar marginal, nsoite de contuzii de pri moi (muchi) cu risc de sindrom de compartiment i cu grad moderat de contaminare. Mecanismul de producere este direct, iar focarul de fractur se poate prezenta sub orice variant; - gradul 3: leziuni ntinse de pri moi cu defect tegumentar, leziuni vasculare sau nervoase, sindrom de compartiment i sunt nsoite de o contaminare masiv. Mecanismul de producere este direct (de obicei prin
traumatisme de nalt energie), iar focarul de fractur se poate prezenta sub orice variant. Risc mare de infecie. Orice fractur deschis cu ischemie i cominuie ntins, fracturi prin mpucare, fracturi deschise contaminate masiv n accidentele agricole, toate fracturile cu leziuni ale vaselor mari. - gradul 4: amputaiile subtotale i totale. Prin amputaie subtotal se nelege leziuni cu pstrarea a maximum % din circumferina prilor moi. n cazul n care mai sunt pstrate elemente anatomice importante i semne de irigare distal, atunci vorbim de o fractur de gradul 3. Aceast clasificare subliniaz importana strivirilor musculare i a sindromului de compartiment. Ulterior Tscherne propune clasificarea leziunilor de pri moi i n fractura nchis, putndu-se vorbi de fracturi nchise cu leziuni de pri moi de gradul 1, 2, 3 sau 4 Tscherne (a doua clasificare Tscherne - 1983): - gradul 1: fracturi nchise cu leziuni de pri moi minime sau absente. Mecanismul de producere este indirect i de joas energie, iar focarul de fractur are un traiect simplu; - gradul 2: fracturi nchise cu abraziuni superficiale sau cu contuzii tegumentare produse de fragmentele osoase din interior. Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect (de joas sau medie energie), iar focarul de fractur prezint un traiect simplu sau cominuie mic;
<j 3 fi h u s<
ci e hi
ai g< H <
in da 1. dii
315
gradul 3: fracturi nchise cu abraziuni profunde nsoite de contuzii tegumentare i musculare ntinse, cu risc de sindrom de compartiment, contaminare. Mecanismul de producere este direct (de medie energie), iar focarul de fractur prezint o cominuie mic; - gradul 4: fracturi nchise cu contuzii extensive i zdrobiri tegumentare, dar fr ntreruperea continuitii tegumentare. Apar leziuni musculare severe, cu sindrom de compartiment manifest. Mecanismul de producere este direct (de medie sau de nalt energie), iar focarul de fractur are o cominuie mare. Evoluia fracturilor deschise este dominat de iminena infeciei. Se admite c un procent de 12-15% din fracturile deschise chiar corect tratate se infecteaz. Adesea evoluia infeciei are un caracter subacut sau cronic cu osteit secundar, sechestre i fistule cronice. Germenii patogeni introdui odat cu corpii strini se cantoneaz n esuturile devitalizate i n perimetrul hematomului postfracturar. Infectarea focarului de fractur, n afara complicaiilor de ordin local i general, perturb procesul de consolidare inhibnd formarea cluului. n opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun inhibarea procesului de consolidare se datoreaz urmtorilor factori: /.- evacuarea spontan a hematomului din plag;
2,- prezena corpilor strini n focarul de fractur; 3,- imobilizarea insuficient a focarului de fractur; 4,- vindecarea leziunilor esuturilor moi prin cicatrice retractil i aderent de fragmentele osoase; 5,- infecia. 1.- Evacuarea spontan a hematomului din plag tulbur procesul de consolidare n primele faze ale vindecrii: Cluul fibrino-proteic este srac i nu permite multiplicarea rapid a celulelor conjunctive de-a lungul filamentelor de fibrin, iar lipsa sngelui face ca histiocitele s sufere o transformare rapid n celule conjunctive fixe aa cum se ntlnete ntr-o plag obinuit. Lipsa proteinelor serice prin drenarea hematomului i bariera cicatriceal care mpiedic trecerea acestor proteine din snge n focarul de fractur tulbur dezvoltarea substanei fundamentale. Eliminarea hematomului prin plag mpiedic i concentrarea srurilor minerale. 2.- Prezena corpilor strini n focarul de fractur (pmnt, noroi, nisip, achii de lemn, fragmente vestimentare, cioburi de sticl etc.): Provoac, menine i amplific infecia i inhib polimerizarea mucopolizaharidelor din substana fundamental i depunerea srurilor minerale pe suportul proteic.
316
GHEORGHE TO M OAIA
Activitatea celulelor din sistemul reticulo-histiocitar este deviat spre dezintegrarea i fagocitarea corpilor strini. Acesta este un element care impune o toalet riguroas a focarului de fractur. 3.- Imobilizarea insuficient a fracturii: Duce la o mobilitate continu a fragmentelor osoase fracturate care vor leza reeaua vascular de neoformaie i tulbur formarea cluului fibrino-proteic. In condiii de hipoxie, evoluia cluului este deviat de la sensul normal, i anume fibroblastul se transform n condroblast, iar n locul esutului osteoid apare esut condroid care devine apoi cartilaginos, fapt ce va duce la dezvoltarea unei pseudartroze. 4.- Vindecarea leziunilor esuturilor moi: Vindecarea prin apariia cicatricilor retractile i aderente tulbur procesul de consolidare osoas ntruct formarea cluului este opera comun a osului i a esuturilor moi adiacente. Lipsa nveliului cutanat i infecia focarului de fractur determin o cicatrizare ntins i profund care cuprinde tot spaiul interfragmentar i perifocal. De aici decurge concluzia unei necesiti de acoperire riguroas a focarului de fractur cu esuturi moi de bun calitate, cu lambouri tegumentare bine vascularizate sau prin alunecri ale esuturilor din vecintate dup contrain-
cizii prin unul din procedeele cunoscute de chirurgie plastic. 5. - Infecia: Apare n urma devitalizrii tegumentelor, periostului i manonului muscular care favorizeaz cantonarea germenilor patogeni n grosimea osului. Infecia produce tulburri grave n procesul de consolidare prin mecanisme numeroase insuficient cunoscute. Dup 6-8 ore de la accident apar peptone n focarul de fractur care constituie un excelent mediu pentru microbii piogeni. De aceea aceast perioad a fost i este considerat drept cea mai favorabil pentru sutura primar a plgii deschise cu toate c prin utilizarea larg a antibioticelor aceast limit a fost extins pn la 12-24 de ore. Agentul microbian cel mai des ntlnit este stafilococul auriu, dar se pot asocia i stafilococul alb, streptococul, piocianicul, proteus, anaerobi etc. La nceput, aceti microbi sunt localizai n esuturile moi dup care se cantoneaz n sistemul haversian al osului i n osteoplaste. Toxinele microbiene, cum ar fi streptokinaza, care au o aciune litic puternic, lizeaz cheagul fibrino-proteic i-1 transform n esut de granulaie septic lipsit de proprietatea de a se impregna cu sruri minerale. Migrarea histiocitelor de-a lungul filamentelor de fibrin este blocat, fibroblatii nu se mai pot transforma n
317
osteoblati, iar fragmentele osoase sufer un proces de necroz i scleroz. Mugurii endoteliovasculari ptrund cu dificultate n esutul cicatricial, aportul de oxigen este deficitar i este tulburat procesul de formare a fibrelor de colagen. Infecia mpiedic procesul de polimerizare care va afecta formarea muco-polizaharidelor din substana fundamental. In urma metabolismului microbian, pH-ul se menine acid i mpiedic formarea i precipitarea srurilor minerale. Infecia face ca srurile fosfo-calcice ajunse n focarul de fractur s fie folosite anarhic ceea ce va da natere osificrilor exuberante. Fosfataza alcalin este distrus, ceea ce va tulbura o serie de procese biochimice ale osteogenezei cum ar fi hidroliza glicogenului, a fosfatului tricalcic i sinteza esterilor fosfatai. Participarea hormonilor anabolizani (somatotrop, tiroxin) la procesul de consolidare este eliminat prin distrugerea lor de ctre enzimele proteolitice. Complicaii Dei fractura deschis este o complicaie imediat, la rndul ei poate s genereze o serie de alte complicaii imediate sau tardive. 1.- Dintre complicaiile imediate amintim: lezarea prilor moi, a vaselor i nervilor din vecintate care poate antrena o hemoragie puternic nsoit de oc.
La rndul lor se pot asocia i germeni anaerobi care pot duce la instalarea tetanosului sau a gangrenei gazoase sau se poate complica cu diseminri secundare i septicopiemii. 2.- Dintre complicaiile tardive amintim-, osteitele postfracturare, pseudartrozele, cicatricile cheloide i aderente, redorile articulare, consolidrile vicioase etc. Tratament Tratamentul are un caracter de urgen i o serie de trsturi specifice de la acordarea unei asistene medicale calificate la locul accidentului i pn la tratamentul ntr-un serviciu de specialitate. n tratamentul acestor fracturi se cere respectarea urmtoarelor principii terapeutice: I. Asistena acordat la locul accidentului. Aici se face o prealabil tentativ de reducere prin traciune n axul membrului, imobilizarea fr explorare intempestiv a fracturii, oprirea unei hemoragii grave i aplicarea unui pansament steril. II. Transportul rnitului de urgen ntr-un serviciu de specialitate III. Tratamentul ntr-un serviciu de specialitate: 1.- Transformarea fracturii deschise ntr-o plag chirurgical aseptic;
318
GHEORGHE TO M OAIA
2.- Reducerea deschis i fixarea intern a fragmentelor fracturate; 3.- Acoperirea primar sau secundar a defectelor tegumentare. I. Asistena acordat la locul accidentului: Va analiza mprejurrile accidentului, ora, mecanismul de producere i va solicita primul centru specializat n tratamentul leziunilor osteoarticulare. Tratamentul plgii la locul accidentului i modul de acordare a primului ajutor poate avea un efect hotrtor asupra evoluiei fracturii. Se va face o toalet rapid prin ndeprtarea corpilor strini, dezinfecia tegumentelor, splarea plgii cu detergeni diluai i chiar reintegrarea unor fragmente osoase vizibile prin simpla traciune a membrului accidentat. In continuare se va aplica un pansament steril i se va imobiliza segmentul fracturat dup principiile cunoscute. Se va evita pe ct posibil aplicarea garoului, hemostaza realizndu-se prin pensare sau pansament compresiv. Dac ne aflm n faa unei hemoragii produse prin seciunea unui vas important se va aplica garoul imediat deasupra focarului de fractur pentru maxim o or i jumtate si se va nota acest lucru pe un bilet. Dac garoul trebuie meninut mai mult timp el va fi slbit din cnd n cnd chiar cu riscul unor sngerri secundare. Se va administra un tratament antialgic i se va combate starea de oc prin aplicarea unei perfuzii cu soluii de
ser fiziologic i uneori chiar soluii macromoleculare. II. Transportul bolnavului de urgen: Bolnavul imobilizat i cu msurile terapeutice aplicate se va transporta pe ruta cea mai scurt ctre un serviciu de specialitate cu salvarea. Timpul optim de operaie pentru o fractur deschis este de maxim 6-8 ore de la accident. III. Tratamentul n serviciu de specialitate n mediul spitalicesc se va proceda imediat la efectuarea unei radiografii de fa i profil i se vor lua msuri de atenuare a ocului prin: Combaterea durerii Controlul plgii i hemostazei Reducerea fracturii i imobilizare n sala de operaie se vor administra dup necesiti snge, plasm sau nlocuitori, se va face profilaxia antitetanic i se va practica intervenia chirurgical. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: 1. - Transformarea fracturii deschise ntr-o plag chirurgical aseptic: Se va trece la pregtirea membrului lezat prin raderea prului n zona operatorie, dezinfecia tegumentelor nconjurtoare cu soluii de tinctur de ioc sau betadin i splare intens a plgi: cu soluie de ser fiziologic.
319
Se va trece apoi la intervenia chirurgical propriu zis prin prelucrarea plgii, eliminarea eventualilor corpi strini rmai, excizia tegumentelor i esuturilor moi necrozate. Tegumentele neviabile vor fi excizate cu grij. esutul muscular va fi excizat pn n muchi sntos care va sngera abundent. esutul muscular de culoare violet este devitalizat i trebuie excizat. Fragmentele osoase fracturate, vor fi pstrate cu grij i prelucrate cu atenie fr a efectua eschilectomii largi, care ar mpiedica stabilitatea fracturii i consolidarea osoas. 2. - Reducerea deschis i fixarea intern a fragmentelor fracturate: n fracturile de tip I dup Gustillo-Anderson fixarea intern se poate realiza cu tije intramedulare, plci si uruburi, fixator extern . n fracturile cu leziuni tegumentare de tip II fixarea se face cu tije intramedulare dar i cu fixator extern. In fracturile deschise de tip III osteosinteza se va face cu ajutorul unui fixator extern. Referitor la osteosinteza cu fixator extern acesta va avea trei fie superioare i trei fie inferioare i poate utiliza compresiunea pentru fracturile stabile, axarea fracturilor cominutive, precum i meninerea distanei ntre fragmente n fracturile cu lips de substan osoas. Astzi se folosesc o mulime de fixatoare externe monoplane, cu dublu
sau triplu cadru sau circulare (Ilizarov) care permit concomitent tratamentul leziunilor osoase i al leziunilor cutanate precum i o mobilizare a articulaiilor adiacente nchiderea leziunilor cutanate n fracturile de tip I se poate face fr probleme ns, n fracturile de tip II, nchiderea de la nceput sub drenaj aspirativ este indicat doar n cazurile n care sutura poate fi realizat fr tensiune. In fracturile deschise de tip III avnd n vedere pierderea masiv de substan tegumentar, nchiderea plgii este imposibil. n acest caz vom avea n vedere pericolul de uscare a osului care nu este acoperit de tegument. De aceea se va practica o instilaie continu cu ser fiziologic dup care ne vom gndi la aplicarea unui procedeu de acoperire a osului prin lambouri musculo-tegumentare. Ulterior se vor face o serie de alte intervenii cum ar fi: grefele spongioase, transplanturile tegumentare etc. 3. - Acoperirea primar sau secundar a defectelor tegumentare: Dac exist fracturi deschise cu leziuni ale prilor moi, de tip I sau II, o toalet chirurgical ngrijit i o sutur fr tensiune i cu drenaj aspirativ va conduce la vindecare. Pentru uurarea suturii se poate recurge uneori la contraincizii laterale sau chiar folosirea lambourilor rotate. Dac sunt pierderi mari de substan tegumentar, ca n fracturile de tip III,, se vor aplica lambouri de piele liber despicat sau transplant muscular cu
320
GHEORGHE TO M OAIA
pediculul vascular care vor fi grefate dup maxim 24-48 de ore de la accident. Se va asocia obligatoriu, n toate tipurile de fracturi deschise, un trata-
ment cu antibiotice cu spectru larg, antialgice, antiinflamatorii i o supraveghere permanent a strii locale i generale a pacientului.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1. LUXATII
9
4.1.1. GENERALITI > Prin luxaie nelegem pierderea permanent a raporturilor dintre extremitile osoase care particip la formarea unei articulaii. Acestea pot fi: luxaii incomplete sau subluxaii, cnd ntre extremitile osoase nu mai exist dect un contact parial i luxaii complete, cnd ntre suprafeele articulare exist o pierdere complet a raportului articular. In cazul articulaiilor de tip sindesmoz (suprafeele articulare sunt legate ntre ele printr-un ligament ca de exemplu: articulaia tibio-fibular distal), folosim termenul de diastaz, iar n cazul articulaiilor de tip diartroz (suprafeele osoase sunt legate printr-un cartilaj, ca de exemplu: simfiza pubian), folosim termenul de disjuncie. De regul luxaia survine n urma unui traumatism pe o articulaie sntoas i mai rar luxaia se instaleaz pe articulaii modificate n urma unor afeciuni cum ar fi tuberculoza, osteoartrita, poliomelita cnd poart denumirea de luxaie patologic. Luxaiile pot aprea i n urma unor malformaii congenitale ale suprafeelor articulare: luxaia congenital de old sau de rotul.
Luxaiile posttraumatice neglijate sau tratate incorect pot avea urmtoarele forme: 1. - inveterate, cnd repunerea a fost amnat; 2. - ireductibile, cnd nu mai pot fi reduse dect pe cale chirurgical datorit fibrozelor periarticulare; 3. - incoercibile, cnd luxaia se reduce i se reface imediat datorit unor fracturi asociate; 4. - recidivante sau habituale cnd se repet dup traumatisme minore i se repun la fel de uor. Etiopatogenie Luxaiile posttraumatice sunt mai rare dect fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe primul loc se situeaz luxaiile membrului superior, n special luxaia scapulohumeral. Incidena maxim a luxaiilor este ntre 30-65 ani, cu precdere fiind afectai brbaii mai expui accidentelor de munc. La copii sunt rare, datorit supleii ligamentelor, frecvena mai ridicat fiind a decolrilor epifizare. La btrni de asemenea sunt mai rare, ntruct la acetia se produc fracturi pe un os n prealabil fragilizat datorit osteoporozei.
322
GHEORGHE TO M OAIA
Mecanism de producere Cauza determinant a luxaiei este traumatismul. Acesta poate s fie direct, printr-o lovitur aplicat asupra articulaiei (mai rar), dar mai frecvent indirect, cnd fora traumatic acioneaz la distan prin intermediul diafizei n urma traumatismului se produce destinderea capsulei urmat de dezinseria sau ruptura ei. Rezult astfel o bre capsular prin care extremitatea osoas prsete articulaia realiznd primul timp al luxaiei. La deplasarea iniial se adaug apoi una secundar prin contractura musculaturii adiacente i care va fixa extremitatea osoas ntr-o anumit poziie caracteristic. Paralel cu rupturile capsulei se vor produce i leziuni ale sinovialei cu sngerare i hemartroz. Ligamentele sunt smulse, dezinserate sau rupte. Cnd ligamentele sunt puternice i rezist se va produce deplasarea extremitii osoase ntr-o anumit poziie ce va conduce clinic la o atitudine caracteristic. Epifizele pot prezenta smulgeri osoase sau fisuri osteocartilaginoase. La acestea se mai pot aduga dezinseria i luxaia tendoanelor periarticulare, compresiuni vasculare i nervoase, luxaii deschise, necroze tegumentare. Simptomatologie n toate luxaiile posttraumatice vom avea ca semne subiective durerea i impotena funcional total.
1. - Durerea este violent iniial, apoi diminu n intensitate atenundu-se la 2-3 sptmni de la accident. 2. - Impotena funcional este total la debut i diminu progresiv odat cu atenuarea durerii sau dup reducerea luxaiei Din punct de vedere obiectiv vom avea la inspecie o atitudine vicioas a segmentului respectiv nsoit de deformarea regiunii. 1. - Atitudinea vicioas se nsoete de o scurtare aparent a membrului i nu poate fi corectat pn nu se reduce luxaia. Dac se ncearc reducerea, aceasta va fi dureroas, iar membrul afectat va reveni imediat n poziia iniial (semnul rezistenei elastice) 2. - Deformarea regiunii este tipic fiecrui tip de luxaie i uneori ne permite stabilirea diagnosticului la o simpl inspecie. Ex.: deformarea n epolet a umrului n luxaia scapulohumeral sau scurtarea, adducia i rotaia intern a coapsei n luxaiile posterosuperioare coxofemurale. Examenul clinic trebuie s continue cu cercetarea unor complicaii posibile vasculonervoase prin studiul pulsului, a culorii tegumentelor, a paresteziilor locale, mobilitii membrului i cldurii locale. Examenul radiografie va stabili tipul de luxaie i ne va permite diagnosticul fracturilor asociate.
323
Tratament Tratamentul oricrei luxaii const n reducerea de urgen i imobilizare. Tratamentul se realizeaza n trei timpi succesivi: 1. - Reducere; 2. - Meninerea reducerii prin imobilizare; 3. - Restabilirea funciei articulare i recuperare funcional. Reducerea se face n anestezie local, general sau rahidian, pentru combaterea durerii i pentru a avea o relaxare muscular bun. Reducerea se realizeaz prin manevre blnde, bine codificate pentru fiecare tip de luxaie, oblignd epifiza luxat s parcurg drumul invers luxaiei. Reducerea se recunoate dup clicul audiosenzitiv" perceput n cursul manevrelor de reducere. Dup reducere se va efectua o radiografie de control. Dac reducerea nu se poate obine prin mijloace externe datorit interpunerii musculare, capsuloligamentare sau a unor fragmente mici osoase desprinse local se va efectua reducerea chirurgical. Reducerea luxaiei este o urgen i trebuie fcut ct mai rapid, pentru a preveni apariia unor complicaii ischemice grave, a leziunilor nervoase sau a necrozelor tegumentare. Reducerea tardiv este laborioas i necesit o recuperare funcional ndelungat. Dup cteva zile, luxaia devine veche prin retracia prilor moi i a fibrozei periarticulare i nu mai poate fi redus dect chirurgical.
Imobilizarea se poate realiza prin traciune continu pentru old, atel gipsat brahio-palmar pentru cot sau bandaj toracic Desault pentru umr pe o durat de aproximativ 2-3 sptmni. Recuperarea funcional ncepe rapid dup suprimarea imobilizrii prin contracii musculare i mobilizri active. Sunt contraindicate mobilizrile pasive precum i masajele articulare care conduc la redori articulare i osteoame periarticulare.
4.1.2. LUXAIILE MEMBRULUI SUPERIOR '
4.1.2.1. Luxatia acromioj clavicular Luxaia acromio-clavicular se ntlnete mai frecvent la tineri i se produce printr-un mecanism indirect, prin cdere pe umr, nsoit de contracia violent a muchiului trapez i sternocleidomastoidian. Apar cu precdere n accidentele de sport sau de munc. Articulaia acromio-clavicular este definit ca o articulaie plan la alctuirea creia particip extremitatea lateral a claviculei i marginea medial a acromionului. Mrimea medie a spaiului articular variaz ntre 9 i 19 mm. Articulaia prezint un menise care poate fi sub form complet de disc sau incomplet i care sufer o degenerare rapid devenind nefuncional n jurul decadei a
324
GHEORGHE TO M OAIA
IV-a de via. Articulaia este nconjurat de o capsul articular subire ntrit de fibrele ligamentelor acromioclavicular superior i inferior. n plus " '3 clavicula este unit cu procesul coracoid prin puternicele ligamente coraco-claviculare (conoid i trapezoid). Stabilitatea orizontal a claviculei este controlat de ligamentele acromioclaviculare iar stabilitatea vertical este controlat de ligamentele coraco-claviculare. Rata de micare a articulaiei acromio-claviculare este de 20. n plus la o elevaie complet a braului se produce i o rotaie n sus a claviculei de 40-50. Etiopatogenie Cel mai frecvent luxaiile acromioclaviculare se produc prin mecanism indirect printr-o cdere pe umr (fig. 478).
Dac traumatismul este de intensitate mare pot fi lezai i muchii deltoid i trapez ataai de clavicul. Clasificare Luxaiile acromio-claviculare se clasific astzi n ase tipuri aa cum au fost definite de Rockwood i Green. 1. - Tipul I este mai mult o entors acromioclavicular (fig. 479). Se caracterizeaz prin: - leziunea ligamentelor acromioclaviculare fr deplasarea suprafeelor osoase; - ligamentele coraco-claviculare, muchiul deltoid i trapez nu sunt afectai.
Fig. 479 - Entors acromio - clavicular
Fig. 478 - Mecanismul de producere al luxaiei acromio - claviculare Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Rezultatul acesteia este o leziune a ligamentelor acromio-claviculare, coraco-claviculare sau o fractur a claviculei i ocazional o leziune a ligamentelor sternoclaviculare.
Fig. 480 - Subluxaie acromio - clavicular
325
2. - Tipul II este o subluxaie acromioclavicular (fig. 480), Cuprinde urmtoarele leziuni: - ligamentele acromio-claviculare rupte; - articulaia acromio-clavicular cu spaiul mrit i uoar deplasare n sus a claviculei comparativ cu umrul contralateral; - leziune uoar a ligamentelor coracoclaviculare; - spaiul coraco-clavicular normal; - dezinseria parial a muchilor deltoid i trapez de pe clavicul. 3. - Tipul III care este o luxaie tipic acromio-clavicular (fig. 481). Este caracterizat prin: - ruptura ligamentelor acromio-claviculare; - articulaia acromio-clavicular dislocat i clavicula deplasat n sus; - ruptura ligamentelor coraco-claviculare; - spaiul coraco-clavicular mai mare dect la umrul normal cu 25% pn la 100%; - muchii deltoid i trapez detaai de pe clavicula distal.
4. - Tipul IVprezint: - ligamentele acromio-claviculare rupte; - articulaia acromioclavicular dislocat i clavicula deplasat posterior n interiorul muchiului trapez; - ligamentele coraco-claviculare rupte; - spaiul coraco-clavicular mai mare dect la umrul normal n medie cu 100% pn la 200%; - muchiul deltoid i trapez detaai de pe clavicula distal. 5. - Tipul Vprezint: - ruptura ligamentelor acromio-claviculare; - articulaia acromio-clavicular dislocat i clavicula mult deplasat n sus spre baza gtului; - ligamentele coraco-claviculare rupte, spaiul coraco-clavicular mrit fa de umrul contalateral cu 200-300%; - muchiul deltoid i trapez detaai de pe clavicula distal. 6. - In tipul VI: - ligamentele acromio-claviculare sunt rupte; - articulaia acromio-clavicular dislocat i clavicula deplasat n jos, sub acromion sau sub procesul coracoid; - ligamentele coraco-claviculare intacte sau rupte; - interspaiul coraco-clavicular micorat; - muchii deltoid i trapez intaci, deirai sau detaai de pe clavicula distal. ntr-o lucrare recent, Acad. Prof. Dr. N. Gorun descrie asocierea luxaiei acromio-claviculare cu luxaia stemo-
Fig. 481 - Luxaie acromio - clavicular
326
GHEORGHE TO M OAIA
clavicular denumit de autor "luxaia bipolar a claviculei". Simptomatologie Subiectiv bolnavul prezint durere nsoit de impoten funcional a umrului prin diminuarea abduciei braului. 1. - n entorse, se constat la inspecie o tumefiere i echimoz a tegumentelor umrului. 2. - n subluxaii i mai ales n luxaii apare o deformare n treapt de scar prin ascensiunea extremitii externe a claviculei. Aceast deformare se reduce prin apsare pe clavicul i reapare n urma lsrii compresiunii. Acesta este semnul clasic "al clapei de pian". 3. - In luxaiile de tip III, IV i V clavicula poate s fie ascensionat cu 12 cm. Diagnosticul pozitiv este uor de stabilit pe baza datelor clinice dar este necesar un diagnostic diferenial care trebuie fcut cu fractura extremitii externe a claviculei sau cu contuzia de umr. Pentru elucidare este obligatoriu un examen radiologie din mai multe poziii. 1. - Imaginea radiografic de fa. Dac este efectuat prin acelai procedeu de expunere ca pentru luxaia gleno-humeral duce la o imagine greu de interpretat. ntruct unghiul inferior al articulaiei acromio-claviculare se suprapune peste acromion pentru o imagine corespunztoare este necesar o nclinare a tubului Rx cu 15 n sus.
2. - Adiional unei imagini clare AP trebuie avut n vedere i o radiografie n incidena axilar (fig. 136) a umrului care va releva deplasarea posterioar a claviculei i va evidenia micile smulgeri osoase. 3. - Radiografia scapular lateral dup metoda lui Alexander denumit "imaginea umrului proiectat nainte". Pentru obinerea acestei imagini bolnavul este rugat s mping puternic ambii umeri nainte (fig. 482).
Fig. 482 - Imaginea umrului proiectat nainte
Articulaia acromio-clavicular a umrului normal i menine integritatea n timp ce articulaia afectat va fi cu acromionul plasat inferior i posterior sub captul distal al claviculei.
327
4. - Imaginea radiologic n poziie forat ("de stres"). Aceast imagine este necesar pentru a deosebi o leziune de tip II (subluxaie) de una de tip III (luxaie). Ea trebuie s cuprind radiografia ambilor umeri i va fi efectuat cnd suspectm o luxaie acromio-clavicular. Ea traduce n practic leziunile ligamentelor coraco-claviculare. Pentru a efectua aceast radiografie bolnavul va fi aezat n ortostatism cu braele lsate liber pe lng corp cu o greutate de 5 kg suspendat bilateral de gtul minii (fig. 483).
fa de umrul normal sau o diferen de 5 mm sunt indicii clare pentru o leziune a ligamentelor coraco-claviculare. Complicaii 1. - Complicaiile recente locale: a. - asocierea de leziuni ale meniscului ceea ce va duce n timp la leziuni degenerative articulare i instalarea artrozei acromio-claviculare; b. - asocierea cu fracturi de vecintate (col humerai, glen, cap humerai etc.). 2. - Complicaiile locale tardive sunt cele mai frecvente i constau n: a. - luxaii sau subluxaii vechi; b. - redori articulare acromio-claviculare; c. - periartrita scapulo-humeral. Tratament 1. - n tipul I de leziuni - ligamentele coraco-claviculare sunt intacte. De regul, dup 7-10 zile de repaus prin imobilizare n earfa simptomele cedeaz, dar umrul trebuie protejat de alte traumatisme pn are o rat normal de micare. Aplicarea unei pungi cu ghea va reduce disconfortul pacientului. 2. - In tipul II - leziunea esenial este localizat la nivelul articulaiei acromio-claviculare. Ligamentele coraco-claviculare rmn intacte sau sunt parial lezate.
Fig. 483 - Imaginile radiografice n poziie de stres
Greutile permit relaxarea musculaturii extremitii proximale i diminu fora muscular care ridic umrul. Evaluarea distanei coraco-claviculare se va face comparativ cu umrul sntos, iar o diferen de 3-4 mm sugereaz numai o leziune moderat a ligamentelor coracoclaviculare. O cretere a spaiului coraco-clavicular cu 40-50%
328
GHEORGHE TO M OAIA
Uneori se poate asocia o dezinserie parial a deltoidului i trapezului de pe clavicul cu creterea durerii i discomfortului. Pentru tratament, se utilizeaz de rutin imobilizarea umrului n earf pentru 10-14 zile. Dup acest interval bolnavul este ncurajat s-i mobilizeze umrul uor, s nceap activitile zilnice curente i s nu efectueze munci grele 6-8 sptmni. n anumite condiii durerile persist, fapt ce sugereaz deranjamentul articulaiei acromio-claviculare. Aceasta se datoreaz rupturii capsulei, resturilor de ligament, cartilaj sau menise articular rupt i migrat n articulaie. Pentru un diagnostic corect se impune efectuarea unei artrografii sau a unei endoscopii. n ultima instan poate fi necesar o intervenie chirurgical care cuprinde: debridare, meniscectomie, eliminarea resturilor capsulare intraarticulare. Dac bolnavul va supune ulterior umrul la munc grea poate s prezinte n timp o artroz dureroas. n caz de artroz dureroas cnd tratamentul conservator prin infiltraii locale cu glucocorticoizi sintetici, antiinflamatoare, cldur umed local nu d rezultate, se recomand excizia claviculei externe dar nu mai mult de 2,5 cm pentru a nu leza ligamentele coracoclaviculare. Dup operaie braul va fi imobilizat n earfa, iar activitile zilnice vor
fi reluate treptat. Revenirea la munc fizic grea se va face dup 8-10 sptmni. 3. - n leziunile de tipul III - este recomandat tratamentul chirurgical prin fixare temporar acromio-clavicular sau coraco-clavicular. Tratamentul ortopedic este efectuat numai n anumite circumstane i const n reducerea luxaiei i imobilizare 6-8 sptmni. Imobilizarea se poate face cu bandaje adezive, bretele elastice, mulaje de plastic. n total au fost descrise peste 35 de forme de imobilizare. Dac sunt utilizate benzile adezive, bretelele elastice (fig. 484), mulajele din plastic, ele trebuie s exercite o presiune continu pe suprafaa superioar a claviculei distale, pentru a permite vindecarea ligamentelor.
Fig. 484 - Imobilizare cu bretele elastice
Dezavantajul acestor metode const n: - leziuni tegumentare; - compresiuni axilare;
329
- necesitatea ajustrilor frecvente; - pierderea reducerii prin interpoziia esuturilor moi; - permit subluxaii ale claviculei cu durere i redoare articular. Pentru meninerea reducerii mai sunt folosite: - bandajul Robert-Jones; - imobilizare neglijent ("Skilful Neglect"). Bandajul Robert-Jones (fig. 485) se aplic astfel: se reduce luxaia prin apsare n jos pe extremitatea extern a claviculei i ridicarea acromionului prin apsarea de jos n sus pe cotul flectat la 90. Se aplic apoi o pelot de tifon lipit deasupra extremitii externe a claviculei i alta sub cot.
Fig. 485 - Imobilizare n bandaj Robert - Jones Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Meninnd reducerea se trage sub tensiune o band lat de leucoplast peste cele dou pelote trecnd n ans pe sub cot i ncrucind capetele peste pelota
clavicular. Tensiunea benzii adezive slbete, de aceea bolnavul va fi chemat la control periodic i se vor aplica noi benzi peste cele vechi. "Skilful Neglect" (imobilizare neglijent) const n aplicarea unui bandaj compresiv care trece peste extremitatea extern a claviculei i care cuprinde i cotul pentru dou sptmni. Chiar dac nu reduce complet luxaia claviculei, acest procedeu este aplicat mai ales la sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate n continuare la nivelul umrului, dar le va permite o revenire rapid n activitate. Rezolvarea chirurgical a luxaiei acromio-claviculare ofer o reducere anatomic i permite o imobilizare articular ferm. Dezavantajele sunt: - necesitatea anesteziei; - infecia; - calcifierile periarticulare; - necesitatea imobilizrii n bandaj postoperator; - atrofiile musculare; - degenerarea artrozic; - diminuarea mobilitii umrului i cotului. Operaiile clasice au fost fcute pe articulaia acromio-clavicular i sindesmoza coraco-clavicular sau pe ambele. Astzi cei mai muli autori utilizeaz diferite combinaii ale acestor procedee. Pentru fixarea acromio-clavicular se poate folosi : - artrosinteza cu broe Kirschner (fig. 486);
330
GHEORGHE TO M OAIA
- hobanaj (dou broe Kirschner i o srm prin cerclaj) (fig. 487); - urub transacromio-clavicular (fig. 486); - fixare cu srm n bucl (procedeu Doboiu) (fig. 488) sau srm n rachet (procedeu Rdulescu) (fig. 489);
Fig. 489 - Fixare acromio-clavicular cu srm n rachet - procedeu Rdulescu Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
Fig. 486 - Fixare acromio - clavicular cu: a- bro Kirschner, b- dou broe Kirschner ncruciate, c- urub transarticular Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Fig. 490 - Reconstrucia ligamentelor coraco- claviculare cu ajutorul scurtei poriuni a bicepsului brahial
Fig. 487 - Fixare acromio-clavicular prin hobanaj Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Fig. 491 - Fixare coraco-clavicular cu un urub procedeu Bosworth Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Fig. 488 - Fixare acromio-clavicular cu srm n bucl - procedeu Doboiu Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo-articular special
Asupra sindesmozei coraco-claviculare se pot efectua mai multe tipuri de intervenii chirurgicale: - reconstrucia ligamentelor coraco-claviculare cu ajutorul scurtei poriuni a bi-
331
cepsului (fig. 490), cu fascia lata, tegument, materiale sintetice din dacron; - fixare coraco-clavicular cu un urub procedeu Bosworth (fig. 491), sau cu fir de sutur neresorbabil (fig. 492); - transferul dinamic al musculaturii (operaia Dewar-Barington), care const n excizia vrfului coracoidei mpreun cu tendoanele ataate i fixarea ei cu un urub pe extremitatea inferioar a claviculei (fig. 493); - procedeul Weaver-Dunn const n dezinseria ligamentului coraco-acromial de pe acromion i fixarea lui la corticala superioar a claviculei i artrosintez cu o bro transacromioclavicular. Excizia claviculei externe se face n cazuri cronice vechi.
4. - n leziuni de tipul IV, V i VI este indicat de asemenea tratamentul chirurgical.
4.1.2.2. Luxatia sternoclavicular

9
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
Fig. 493 - Operaia Dewar - Barington Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
Reprezint pierderea permanent a raporturilor dintre extremitatea intern a claviculei, manubriul sternal i primul cartilaj costal. Luxaia sterno-clavicular este o leziune rar, datorit: - structurii solide a elementelor articulare (ligamente, capsul, disc articular); - situaia topografic i solicitare funcional redus; - ocul traumatic este absorbit iniial de articulaia acromio-clavicular. Mecanism de producere Luxaia sterno-clavicular este rezultatul unui traumatism violent prin cdere pe umr care este deplasat mult napoi. Fora traumatic se exercita iniial pe extremitatea acromial a claviculei, pe care o mpinge napoi, rezistena fiind dat acum de extremitatea sternal a claviculei, care se deplaseaz nainte (luxaia presternal) sau n sus (luxaia suprasternal). Luxaia retrosternal se produce printr-un mecanism direct, printr-o lovitur n direcie anteroposterioar pe clavicula intern. Este cea mai grav dintre luxaiile sterno-claviculare deoarece d compresiuni mediastinale, viscerale sau vasculare.
332
GHEORGHE TO M OAIA
Clasificare n funcie de sensul deplasrii claviculei fa de manubriul sternal s-au descris trei tipuri de luxaie sternoclavicular: a. - Luxaia presternal (anterioar) (fig. 494); b. - Luxaia retrosternal (posterioar) (fig. 495); c. - Luxaia suprasternal (superioar) (fig. 496).'
Simptomatologie n toate tipurile de luxaii avem durere i impoten funcional relativ a umrului. La inspecie se descrie atitudinea umil a lui Desault, nsoit de deformarea regiunii sterno-claviculare i proeminena osoas a claviculei interne n luxaia presternal i suprasteraal sau existena unei depresiuni n luxaia retrosternal. Ca leziuni asociate, menionm fractura extremitii interne a claviculei, fractura manubriului sternal, fractura de acromiom, fracturi costale i luxaia acromio-clavicular. Examenul radiografie pe incidena de fa relev asimetria de poziie a extremitii interne a claviculei i suprapunerea parial peste manubriul sternal. Foarte util este i radiografia de profil sau tomografia computerizat. Tratament Tratamentul const n reducerea luxaiei prin compresiune cu policele pe extremitatea intern a claviculei (luxaia presternal i suprasternal) asociat cu o traciune pe umr n afar, napoi i n sus. n luxaia retrosternal se ncearc reducerea ortopedic prin traciunea claviculei nainte prins ntre police i index. Avnd n vedere c meninerea reducerii este dificil n momentul actual se prefer reducerea chirurgical i fixarea intern a luxaiei claviculei. Fixarea transclaviculo-sternal (artrosinteza) se poate realiza cu : - Broe Kirschner (fig. 497 a, b);
Fig. 494 - Luxaie presternal Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
Fig. 495 - Luxaie retrosternal Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
Fig. 496 - Luxaie suprasternal Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
333
- Hobanaj (fig. 497 c); - uruburi (fig. 497 d); - Srm (fig. 498).
a.
Postoperator se face imobilizare n bandaj Desault pentru 2 sptmni dup care se vor relua micrile active de recuperare funcional. Revenirea n activitate se va face treptat la 6-8 sptmni de la operaie. Artrodeza sternoclavicular nu se mai practic deoarece contribuie la limitarea marcat a micrilor articulaiei umrului.
4.1.2.3. Luxaia scapulohumeral Luxaia scapulo-humeral sau gleno-humeral se caracterizeaz prin pierderea permanent a contactului dintre capul humeral i cavitatea glenoid a scapulei. Conformaia anatomic d posibilitatea acestei articulaii s fac micri de mare amplitudine, fiind o articulaie sferoidal cu trei axe de micare. Sunt cele mai frecvente luxaii din traumatologie, reprezentnd 50-60% din totalul acestora. Se ntlnesc mai frecvent la aduli i mai rar la copii, unde predomin decolrile epifizare. La vrstnici predomin fracturile de col humeral n urma fragilizrii scheletului datorit osteoporozei. Capul humeral reprezint o treime dintr-o sfer cu o raz de aproximativ 30 mm, iar cavitatea glenoidian reprezint o ptrime dintr-o sfer. La periferia glenei s-a dezvoltat un fibrocartilaj de form triunghiular pe seciune, numit burelet sau labrum glenoidian i care are rolul de a mri suprafaa glenei. Capsula
Fig. 497 - Procedee de fixare sternoclavicular: a. - bro Kirschner, b. - dou broe Kirschner, c. - hobanaj, d. - urub Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
Fig. 498 - Fixare sterno-clavicular cu srm Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
334
GHEORGHE TO M OAIA
articular ntrit de ligamente are o structur lax care permite distensia cu aproximativ 1 cm. La micrile articulaiei scapulohumerale se asociaz i micrile articulaiei acromio-claviculare, sterno-claviculare i spaiul de alunecare interscapulo-toracic. Muchii subscapular, supraspinos, subspinos i rotundul mic au funcia comun de a menine capul humeral n cavitatea glenei. Toate elementele enumerate mai sus: configuraia articular, distensia capsular, participarea celorlalte articulaii de vecintate, permit articulaiei gleno-humerale o mobilitate ampl ceea ce explic i frecvena ridicat a acestor luxaii. Mecanism de producere 1. - Luxaia se produce de obicei printr-un mecanism indirect prin cdere pe mn sau pe cot cu braul n abducie i rotaie extern; 2. - Mecanismul direct printr-o lovitur asupra prii posterioare a umrului este rar ntlnit; 3. - Uneori luxaia poate s apar i n urma unor crize de tetanos, epilepsie, sau dup ocuri electrice. Migrarea capului humeral se produce printr-un punct slab situat n partea inferioar a capsulei articulare, dup care acesta va ocupa secundar o poziie definitiv determinat de contracia muscular i integritatea ligamentului coraco-humeral.
Clasificare n funcie de poziia capului humeral fa de glen se descriu urmtoarele tipuri de luxaii scapulo-humerale: I. - Luxaii anterointerne. Reprezint 95% din luxaiile scapulo-humerale. Au urmtoarele variante, n funcie de poziia capului humeral fa de procesul coracoid al scapulei. 1. - luxaia anterointern extracoracoidian este rar, este mai mult o subluxaie, capul humeral fiind la marginea anterioar a glenei. Este nsoit de leziuni capsulare i musculare minime. 2. - luxaia anterointern subcoracoidian (fig. 499) este cea mai frecvent dintre toate luxaiile umrului i apare cel mai des dup o cdere pe mn cu cotul n extensie, braul n abducie i rotaie extern. Capul humeral va prsi cavitatea articular prin zona de rezisten slab inferioar a capsulei i va fi fixat sub coracoid prin contractura muchilor rotatori externi la care contribuie i meninerea integritii ligamentului coracohumeral. Leziunile capsulare i musculare sunt mai extinse. 3. - luxaia intracoracoidian. n acest tip de luxaie capul humeral este deplasat intern fa de procesul coracoid
( f i g . 500).
4. - luxaia subclavicular este rar, fiind o form particular a luxaiei intra-coracoidiene n care capul humeral se gsete la nivelul marginii inferioare a claviculei (fig. 501). Leziunile capsulare i musculare sunt extinse.
335
5. - luxaia intra-toracic se produce prin penetrarea capului humeral n torace. Se asociaz cu fracturi costale i eventual leziuni ale pleurei. Este o form foarte rar i apare dup accidente grave de circulaie sau de munc. II. - Luxaii posterioare. Sunt mai rare iar capul humeral se luxeaz napoia cavitii glenoidiene. Apar mai frecvent n urma crizelor convulsive i reprezint o dificultate n stabilirea diagnosticului. Se prezint sub dou forme: 1. - luxaia subacromial, cnd capul humeral este deplasat sub acromion (fig. 502).
Fig. 499 - Luxaie scapulo-humeral subcoracoidian
Fig. 500 - Luxaie scapulo-humeral intracoracoidian
Imagine antero-posterioar
Imagine laterali
Fig. 502 - Luxaie scapulo - humeral posterioar, forma subacromial
Fig. 501 - Luxaie scapulo-humeral subclavicular
2. - luxaia subspinoas cnd capul humeral este deplasat sub spina scapulei. III. - Luxaiile inferioare. Sunt rare, reprezentnd 1% din luxaiile umrului. Apar cnd traumatismul surprinde braul n abducie exagerat prin tendina victimei de a se prinde de un obstacol n cursul cderilor de la nlime.
336
GHEORGHE TO M OAIA
Prezint urmtoarele forme: 1. - luxaia subglenoidian (fig. 503); 2. - luxaia n catarg" sau erecta (fig. 504); 3. - luxaia subtricipital. Aceste luxaii sunt foarte grave, fiind nsoite de rupturi musculare extinse ale subscapularului, de dezinseria capsulei i a bureletului sau de fracturi ale extremitii proximale a humerusului, ale acromionului, coracoidei, etc. IV. - Luxaiile superioare. Se produc rar, printr-o for care acioneaz pe cot n sus i se asociaz direct cu fracturi ale acromionului. Simptomatologie Durerea i impotena funcional sunt semnele subiective caracteristice tuturor luxaiilor scapulo-humerale recente. I.-Luxaiile antero-interne La inspecie se observ atitudinea caracteristic a bolnavului (fig. 505) cu umrul proiectat nainte, capul nclinat de partea leziunii, braul n abducie i rotaie extern, cotul flectat i antebraul susinut de mna sntoas (este aa numita poziie umil a lui Desault). n continuare se poate observa proeminena acromionului care d aspectul caracteristic de " umr n epolet" (fig. 505) prin lipsa capului humeral de la nivelul glenei asociat cu coborrea reliefului deltoidului. Braul pare scurtat, iar axa normal a braului care trece prin
articulaia acromio-clavicular este deviat mult nuntru. La tentativa de a mpinge braul aflat n abducie lng corp se va produce durere vie i braul va reveni n poziia iniial {semnul adduciei elastice a lui Berger).
Fig. 503 - Luxaie scapulo-humeral subglenoidian
Fig. 504 - Luxaia scapulo-humeral n catarg" sau erecta (dup N. Gorun Caiete de traumatologie osteoarticular special: Umrul)
337
proeminenta acromionului. urnr aplatizat^ cap humerai proeminent bra n abdiictie""
pul humerai rupe capsula inferioar i se poziioneaz sub cavitatea glenoid, iar colul anatomic este uor angrenat cu marginea inferioar a glenei. Luxaia n catarg" sau erecta este o curiozitate. Dup ruptura coafei rotatorilor, capul humerai alunec n poziie subglenoidian, n lungul marginii axilare a omoplatului, aa nct braul este ridicat la vertical (fig. 504) Capul humerai este situat sub glen n abducie variabil. Referitor la luxaia subtricipital remarcat de Farabeuff, orice ncercare de coborre a braului este foarte dureroas. n toate tipurile de luxaii vom ncheia cu un examen neurologic i un examen al statusului circulator, dat fiind frecvena ridicat a leziunilor vasculonervoase asociate. Examenul radiografie (fig. 506) se va efectua n toate cazurile nainte de reducere pentru a preciza varietatea clinic i leziunile osoase asociate. n afar de o imagine radiografic anteroposterioar este necesar i o radiografie de profil sau o radiografie n poziie axilar mai ales pentru depistarea luxaiei posterioare i a fracturilor asociate ale glenei. Diagnosticul clinic este uor de stabilit, iar examenul radiografie efectuat va putea stabili i un diagnostic diferenial care se face cu: a. - fracturile extremitii proximale a humerusului; b. - fracturile glenei i ale colului scapulei; c. - fracturile acromionului, coracoidei i ale extremitii externe a claviculei.
antebra susinut de mna sntoas
Fig. 505 - Poziia caracteristic a bolnavului cu luxaie scapulo - humeral
La palpare vom constata lipsa capului humerai de la nivelul glenei i palparea lui anterior sub procesul coracoid, urmnd micrile de rotaie ale braului. Migrarea capului humerai va duce la tergerea anului delto-pectoral. Echimoza va apare tardiv, la cteva zile de la accident. II. - Luxaia posterioar (fig. 502). Semnele clinice sunt estompate, forma umrului pare nemodificat i poate trece uor neobservat. Se constat o ireductibilitate a rotaiei interne a braului i palparea capului humerai sub unghiul acromionului. Braul este n adducie i rotaie intern. III. - Luxaiile inferioare Luxaia subglenoidian (fig. 503) se produce prin mecanism indirect, cu braul n abducie exagerat i hiperextensie. Capul humerai este mpins sub glen, iar braul rmne n abducie. Ca-
338
GHEORGHE TO M OAIA
im
b. - nervoase mai ales ale nervului circumflex (axilar) sau cu leziuni radiculare ale rdcinilor plexului cervical C5C6. De aceea totdeauna este necesar depistarea sensibilitii mai ales la nivelul deltoidului i cercetarea funciei acestuia. Aceste complicaii vor fi aduse la cunotina bolnavului nainte de nceperea oricrui tratament.
Fig. 506 - Luxaie scapulo -humeral antero - intern
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - asocierea cu fracturi ale colului humerai chirurgical, ale marii tuberoziti humerale (fig. 507), fracturi ale marginii anterioare a glenei, dezinseria bureletului glenoidian.
Fig. 508 - Impresiunea capului humeral de ctre marginea glenei - leziunea Hill-Sachs Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 507 - Luxaie scapulo - humeral antero - intern asociat cu fractura marii tuberozitti humerale
c. - vasculare care se pot produce prin compresiunea capului humeral asupra vaselor din axil; d. - ruptura lungii poriuni a bicepsului brahial care se manifest prin ireductibilitatea luxaiei. 2. Complicaiile locale tardive a. - luxaia veche ireductibil prin ntrzierea diagnosticului i tratamentului; b. - luxaia recidivant prin impresiunile produse asupra capului humeral aa numitul defect Hill-Sachs (fig. 508) de ctre marginile glenei sau prin fracturi asociate ale acestora; c. - redorile umrului n urma imobilizrilor; d. - periartrita scapulohumeral.
339
Evoluia Luxaia recent redus imediat nu d complicaii, funcia umrului fiind recuperat n aproximativ 3-4 sptmni. Luxaiile reduse intempestiv cu imobilizri de scurt durat pot duce la recidiv. Tratament Reducerea luxaiei trebuie fcut de urgen la o dat ct mai apropiat de accident. Reducerea se va face numai dup cunoaterea formei anatomoclinice, stabilit i printr-un examen radiografie. Reducerea se va face n anestezie local cu xilin 1%, prin injectarea a 20 ml n cavitatea articular. Ne vom da seama de introducerea anestezicului n cavitatea articular dac la aspiraie va reveni snge n sering. Acul de puncie se va introduce la 1 cm sub acromion perpendicular pe deltoid. Dup o ateptare de 10-15 minute de la anestezie se poate face reducerea. Reducerea se poate face de asemenea i n anestezie general care ofer un confort mrit i o relaxare muscular bun. Metode de reducere I. Luxaia scapulo-humeral anterointern 1. - Metoda lui Hipocrat. Se aeaz bolnavul n decubit dorsal pe masa de consultaie, iar clciul operatorului se plaseaz n axil (fig. 509). Se prinde antebraul bolnavului n regiunea radiocarpian cu ambele mini
i se trage constant i susinut n ax i uoar adducie pn cnd se simte un declic datorat trecerii capului humeral peste marginea glenei.
Fig. 509 - Metoda lui Hipocrat de reducere a luxaiei scapulo - humerale
2. - Metoda lui Kocher. Este indicat numai n formele extra i subcoracoidiene ale luxaiilor antero-interne i numai n cazuri recente. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal sau n ezut pe masa de consultaie. Metoda se desfoar n patru timpi (fig. 510).
Fig. 510 - Metoda lui Kocher
340
GHEORGHE TO M OAIA
n timpul I se prinde cu o mn regiunea radiocarpian i se face flexia cotului bolnavului la 90, iar cu cealalt mn se prinde cotul flectat i se face adducia braului. n timpul al doilea se face rotaia extern pn cnd antebraul ajunge in plan frontal. n timpul al treilea se face anteducia braului prin ducerea lui nainte. n timpul patru se face rotaia intern a braului ducnd mna afectat pe umrul opus. Fiecare timp se face gradat, o atenie deosebit fiind acordat rotaiei externe din timpul al II-lea deoarece se poate produce o fractur spiroid a diafizei humerale sau o fractur a colului humeral chirurgical. 3. - Metoda Von Artl. Se face cu bolnavul aezat pe un scaun cu sptar (fig. 511) nalt, a crui margine capitonat sprijin axila. Se practic o traciune n jos a braului apsnd pe cotul flectat 10-15 minute pn cnd contractura muscular cedeaz. n continuare se va exercita o micare de rotaie extern a antebraului de aproximativ 10-12 care va conduce la reducerea luxaiei. 4. - Metoda lui Mothes i Milch. Se face de ctre trei persoane cu bolnavul aezat n decubit dorsal (fig. 512). Unul din ajutoare va asigura contraextensia cu o ching aplicat n axil la rdcina braului. Operatorul prinde pumnul i efectueaz o traciune axial progresiv, braul fiind n abducie i
rotaie extern, sau chiar elevaie (110120). Ajutorul mpinge cu blndee capul humeral din axil spre cavitatea glenoid. Se pot asocia manevre de rotaie intern i extern.
Fig. 511 - Metoda lui Von Artl
Cnd capul humeral se mobilizeaz i ajunge n plan sagital, braul este dus treptat n rotaie intern, adducie i antepulsie, moment n care se produce un clic caracteristic reducerii luxaiei.
3}
Fig. 512 - Metoda lui Mothes i Milch de reducere a luxaiei scapulo - humerale (dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Umrul)
341
( l
cotul flectat la 90 iar cu cealalt mn se apas pe capul humeral n jos i nainte (fig. 514).
Fig. 513 - Metoda lui Djanelidze
5. - Metoda lui Djanelidze. Se face cu bolnavul n decubit lateral cu membrul superior atrnnd la marginea mesei de consultaie de care este suspendat o greutate (fig. 513). Dup 10-15 minute de suspensie cnd contractura muscular se epuizeaz se mrete traciunea apsnd pe antebraul flectat al bolnavului pn la reducerea luxaiei. Indiferent de procedeul aplicat se va efectua un control radiografie pentru a observa reducerea luxaiei i se va imobiliza umrul dou sptmni, cu un bandaj toracic Desault (fig. 122). Dac luxaia este asociat cu o fractur, imobilizarea va dura trei sptmni. Dup scoaterea bandajului, bolnavul va ncepe un tratament de recuperare funcional cu evitarea rotaiei externe a braului nc 3-4 sptmni. II. Luxaia posterioar. Va fi redus tracionnd n jos cu o mn pe
Fig. 514 - Reducerea luxaiei posterioare de umr
III. Luxaiile inferioare Reducerea se face sub anestezie general, mai nti capul humeral este dus n poziie de luxaie antero-intern prin traciune axial cu braul n abducie maxim i mpingere cu mna n axil, i apoi repus n glen printr-un procedeu de reducere a luxaiilor anterointerne. Luxaiile ireductibile, reprezentate mai ales de formele antero-interne care se datoresc interpoziiilor capsulo-ligamentare, a lungii poriuni a bicepsului, bureletului sau unui fragment osos, vor fi rezolvate chirurgical prin reducerea deschis i ndeprtarea obstacolului. In luxaiile vechi nerecunoscute se va efectua reducerea chirurgical.
342
GHEORGHE TO M OAIA
O luxaie de umr este considerat veche la aproximativ patru sptmni de la accident. n aceste cazuri in urma unei tentative de reducere prin manevre corect efectuate i n anestezie general, dup o prealabil mobilizare a umrului, luxaia nu se mai reduce. Luxaia redus pe cale chirurgical este imobilizat apoi n bandaj toracic Desault timp de 3-4 sptmni. Are urmri grave cu limitarea marcat a funciei articulare, ceea ce necesit o terapie funcional ndelungat. La persoane n vrst, tarate, se prefer abinerea de la un tratament chirurgical avnd n vedere c este greu suportat iar micrile umrului pot fi n parte suplinite prin articulaiile acromioclaviculare, sterno-claviculare i spaiul de alunecare interscapulo-toracic. Luxaiile recidivante sau habituale ale umrului sunt destul de frecvente i apar mai ales la tineri care fac eforturi fizice i sport. Dintre factorii incriminai n producerea acestor luxaii amintim: 1. - defectul Hill-Sachs care const ntro depresiune pe partea posterioar a capului humeral produs de marginea anterioar a glenei n cursul luxaiilor precedente (fig. 507); 2. - cavitatea glenoid mai puin adnc; 3. - deformaia congenital "n topora" a capului humeral; 4. - dezechilibrul neuromuscular dintre rotatorii externi i interni; 5. - decolarea bureletului glenoidian care reprezint 80% din cazuri dup Bankart;
6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei articulare; 7. - fractura marginii anterioare a glenei Simptomatologia este asemntoare cu a luxaiei recente de umr, cu deosebire c durerea este mai redus, iar accidentul cauzator este mai puin important. Prognosticul funcional este rezervat bolnavul ajungnd s nu mai poat face nicio micare de teama unor recidive. Pentru elucidarea diagnosticului sunt necesare trei radiografii: 1. - de fa cu braul n rotaie intern pentru evidenierea defectului HillSachs; 2. - de fa n rotaie extern; 3. - axilar pentru evidenierea anomaliilor glenei. Tratament Este numai chirurgical i are drept scop s nlture modificrile anatomice descrise sau s creeze un obstacol n cale capului humeral. Interveniile chirurgicale se fac pe capsul, musculatur i pe schelet. 1. - Operaiile pe capsul: a. - cea mai veche este capsulorafia. Ea urmrete s fac s dispar punga capsular n care se luxeaz capul humeral sau s ntreasc partea anterioar a capsulei; b. - reinseria capsulei pe omoplat (operaia Dalitala); c. - reinseria cadrului glenoidian pe marginea glenei (operaia Bankart).
343
2. - Operaiile pe musculatur: a. - procedeele de mioplastie a subscapularului preconizate de Matty-Magnuson i Putti-Platt. Procedeul Matty-Magnuson - const n dezinseria subscapularului de pe mica tuberozitate i reinseria lui pe marginea lateral a culisei bicipitale. Procedeul este bun, ns duce la o limitare a micrilor de rotaie extern ale braului; b. - suspendarea capului humeral cu ajutorul tendonului lungii poriuni a bicepsului (operaia Nicola). 3. - Operaiile pe schelet: caut s creeze un obstacol osos n calea capului humeral. Amintim cteva dintre ele: a. - operaia Oudard I de alungire a coracoidei cu un grefon osos; b. - operaia Oudard II de alungire a coracoidei prin dedublarea ei longitudinal; c. - operaia Wilmoth - Lenormant const n aezarea unui grefon osos n grosimea coraco-brahialului; d. - operaia Eden - Hybinette const n nfigerea unui grefon osos n marginea anterioar a glenei; e. - operaia Latarget const n secionarea vrfului coracoidei mpreun cu muchii ataai de ea i fixarea ei la marginea anterioar a glenei cu un urub. Dup operaie, braul va fi imobilizat ntr-un bandaj toracic Desault patru sptmni, dup care bolnavul va ncepe mobilizarea activ. Rezultatele funcionale sunt bune n timp ns riscul reci-
divelor poate apare i dup aceste intervenii chirurgicale. Instabilitile articulare gleno-humerale. Pacienii cu instabilitate gleno-humeral pot fi clasificai n urmtoarele dou grupe mari: 1. - prima grup, cuprinde pacieni cu traumatisme n antecedente, cu o instabilitate unidirecional. Aceasta prezint de regul o ruptur a ligamentelor gleno-humerale, la inseria lor pe glen precum i a labrumului glenoidian. Dezinseria labrumului glenoidian este cunoscut sub numele de leziune Bankart. n aceste situaii este necesar intervenia chirurgical pentru a obine stabilitatea. Pentru a putea clasifica aceste leziuni se poate utiliza schema TUBS (dup Matsen): trauma; unidirecional; Bankart lesion; surgery usually necessary. De regul pacientul este un tnr schior de aproximativ 17 ani la care instabilitatea a debutat printr-o cdere pe braul fixat n abducie i rotaie extern. 2 . - a doua grup cuprinde pacieni care nu au n antecedente nici un fel de traumatism, deci cu instabilitate atraumatic. Ei sunt predispui spre o instabilitate multidirecional care poate fi bilateral. Reabilitarea const n primul
344
GHEORGHE TO M OAIA
rnd n refacerea coafei rotatorilor. Dac este necesar rezolvarea pe cale chirurgical, laxitatea capsulei inferioare trebuie tratat printr-o intervenie pe capsul. Formula pentru acest grup este AMBRI (dup Matsen): atraumatic; multidirectional; bilateral; reabilitation; inferior capsular shift. Pacientul tipic este un nottor de 15 ani a crui umeri devin dureroi, iar la examinare gsim o instabilitate multidirecional. Stabilirea unui diagnostic corect este un prim pas n tratamentul instabilitilor glenohumerale. Este necesar s determinm prezena i direcia instabilitii naintea iniierii oricrui program de tratament, n schimb, stabilirea corect a diagnosticului de instabilitate anterioar sau posterioar este dificil dac nu a fost riguros documentat. Cele mai multe probleme le pune pacientul care se plnge de instabilitate repetat fr a avea o luxaie stabil. n aceste situaii este important s excludem alte cauze ale episoadelor repetate de instabilitate glenohumeral cum ar fi: sindromul de impingement, leziuni pariale sau totale ale coafei rotatorilor, afeciuni ale articulaiei acromio-claviculare, instabilitatea scapulei, corpi liberi intraarticulari, leziuni degenerative articulare i situaii mai puin frecvente
cum ar fi subluxaia recidivant a lungii poriuni a bicepsului. Istoricul stabilete circumstanele episodului de instabilitate, determinnd activitile care fac umrul s se luxeze, poziia umrului n caz de luxaie i metodele necesare pentru reducerea ei. De asemenea, se va stabili dac aceste episoade sunt voluntare sau involuntare, iar la examenul fizic se include o evaluare a strii deltoidului i coafei rotatorilor. Laxitatea ligamentar generalizat este determinat prin testarea hiperextensiei cotului peste 50, instabilitii patelare, creterea extensibilitii policelui peste 30, instabilitatea glenohumeral contralateral, hiperextensia articulaiei metacarpo-falangiene peste 60, flexia pumnului permind policelui s devin paralel ori s ating antebraul. n cercetarea instabilitii glenohumerale, de un real ajutor este faptul dac pacientul indic anumite manevre specifice care reproduc simptomatologia caracteristic. n realizarea acestor teste este important ca pacientul s fie relaxat pe ct posibil pentru cercetarea stabilitii statice (capsulare) i nu dinamice (musculare). Testele pentru evidenierea instabilitilor articulare sunt: 1. - Testul aprehensiunii. Determinarea subluxaiei anterioare se face cu pacientul eznd i cu examinatorul n spatele lui. Examinatorul ine braul n
345
abducie 90 cruia i imprim o rotaie extern iar cu cealalt mn exercit o presiune dinspre posterior spre anterior la nivelul umrului. Dac pacientul resimte o deplasare a umrului sau se contract brusc de teama apariiei deplasrii i durerii, testul este pozitiv. Pentru instabilitatea posterioar, semnul aprehensiunii se execut cu pacientul tot n poziie eznd, braul n adducie, cotul flectat la 90, antebraul orizontal. Braul este dus n antepulsie i rotat intern n timp ce capul humeral este mpins cu cealalt mn spre posterior. Subluxaia posterioar determin durere i instabilitate. 2. - Semnul sertarului anterior. Sertarul anterior, descris de Gerber i Ganz se execut cu pacientul n decubit dorsal i examinatorul la capul pacientului. Examinatorul prinde braul pacientului spre axil i l ine n abducie de 90. Mna stng a examinatorului cuprinde omoplatul pe care l fixeaz cu degetele 2 i 3 pe spin i cu policele pe coracoid. Mna dreapt imprim braului o micare nainte. Se percepe o mobilitate care nu apare la umrul contralateral. Aceast deplasare anterioar poate fi evideniat i radiografie. Testul e similar cu manevra Lanchman la nivelul genunchiului.
3. - Semnul sertarului posterior. A fost descris tot de Gerber i Ganz. Se face cu bolnavul n decubit dorsal i examinatorul la capul patului. Pentru umrul stng, examinatorul prinde cotul pacientului cu mna stng i duce braul n abducie de 90. Mna dreapt cuprinde omoplatul cu indexul i mediusul pe spina omoplatului i degetul 5 n spatele capului humeral. Policele este pe partea extern a apofizei coracoide. Printr-o micare coordonat, braul pacientului este dus n adducie i rotaie intern n timp ce policele mpinge napoi capul humeral. Deplasarea posterioar a capului este evident i ea se reduce cu un discret resort. Radiografia poate evidenia aceast deplasare posterioar a capului humeral. 4. - Testul pivotului (fulerum test). Pacientul este n supinaie cu braul abdus la 90. Examinatorul plaseaz una din mini pe masa de examinare sub articulaia gleno-humeral acionnd ca un pivot. Braul este abdus uor i progresiv, extins i rotat extern peste acest pivot. Pacientul cu instabilitate anterioar va prezenta o anumit team la aceast manevr. 5. - Testul manivelei (crank test). Pacientul st cu spatele ctre examinator cu braul poziionat n abducie la 90 i rotaie extern. Examinatorul trage na-
346
GHEORGHE TO M OAIA
poi de radiocarp cu o mna n timp ce stabilizeaz posterior umrul cu cealalt mn. Pacientul cu instabilitate anterioar va deveni anxios la aceast manevr. 6. - Sulcus test. Pacientul st n picioare cu braul relaxat de aceeai parte. Examinatorul trage braul n jos de articulaia radiocarpian. Instabilitatea inferioar este demonstrat dac apare o depresiune anterior i lateral de acromion. Testul este pozitiv n caz de instabilitate multidirecional. 7. - Jerk test. Pacientul este n ezut cu braul n rotaie intern i abducie 90. Examinatorul prinde cu putere cotul flectat i mpinge humerusul spre glen. n timp ce axul longitudinal al humerusului este meninut, braul este deplasat orizontal peste cap. n caz de instabilitate posterioar acest test produce o smucitur n timp ce capul humeral alunec n afara marginii posterioare a glenei. 8. - Testul arunctorului. Este un test activ de aprehensiune. El este util dac testul de aprehensiune este ndoielnic. Pacientul este n decubit dorsal cu umrul la marginea mesei i n abducie de 80 - 100, retroversie 20 i rotaie extern. Umrul este n poziia juctorului de handbal chiar nainte de a arunca mingea.
Pacientul este inut de pumn i invitat s fac gestul lansrii mingii, gest la care examinatorul se opune. Pacientul resimte durerea sa obinuit. 9. - Testul mpingerii i tragerii (push - puii test). Pacientul este n supinaie cu umrul n afara mesei de consultaie. Braul este n abducie 90 i flexie 30. Examinatorul trage n sus de radiocarp cu o mn, iar cu cealalt mn trage n jos braul. La un umr normal cu pacientul relaxat se va permite un procent de translaie posterioar de 50 %. Un grad mai mare de translaie sau reproducerea simptomatologiei pacientului sugereaz o instabilitate posterioar. 10. - Testul resortului dinamic anterior al umrului. A fost descris de Lerat i colab., se realizeaz cu pacientul n decubit dorsal cu braul n abducie de 60-80 i antepulsie de 45. Pentru examenul umrului stng, examinatorul prinde cu mna dreapt braul, iar cu mna stng antebraul aproape de cotul flectat la 90. Examinatorul imprim braului o micare spre glen n axul humerusului i o mpingere nainte. Subluxaia capului humeral este perceptibil sub forma unui resort: resort de ieire. Relaxarea presiunii permite reducerea subluxaiei care se traduce printr-un resort de reintrare. 11. - Testul lui Neer. Neer descrie un test care pune n eviden instabi-
347
litatea anterioar prin rotaia extern a braului. Aceast micare determin durerea n cazul instabilitii anterioare. In plus, rotaia extern poate fi mai ampl de partea afectat. Instabilitatea multidirecional este destul de frecvent. De aceea toate direciile de instabilitate sunt examinate de rutin chiar i la pacieni cu luxaie recidivant clar. Examenul radiografie ne ajut n confirmarea direciei instabilitii glenohumerale. Imaginile scapular AP i axilar pot releva fracturi sau rotunjirea marginilor glenei. Aceti pacieni pot prezenta defecte postero-laterale ale capului humeral asociate cu instabilitate gleno-humeral anterioar sau defecte anteromediale asociate cu instabilitate posterioar.
cular al cotului iar ligamentele puternice adiacente mpiedic n bun msur luxaiile. Mecanism de producere Luxaiile de cot se produc prin cdere pe mn cu antebraul n extensie i supinaie. Se produc n special la tineri la care exist o hiperlaxitate anormal a capsulei sau o dezvoltare insuficient a coronoidei i olecranului care sunt denumite i apofize frenatoare". Clasificare Dup direcia n care se deplaseaz oasele antebraului luxaiile de cot pot fi: I. - Convergente - cnd ambele oase, radiusul i ulna, se deplaseaz n aceeai direcie. Acestea la rndul lor pot fi: 1. - posterioare (fig. 515); 2. - postero-laterale; 3. - postero-mediale; 4. - laterale (fig. 516); 5. - mediale (fig. 517); 6. - anterioare (fig. 518);
4.1.2.4. Luxatia cotului Este definit ca o deplasare permanent a extremitilor oaselor antebraului n raport cu humerusul n articulaia cotului. Cotul realizeaz micarea de flexie extensie n articulaia humeroulnar i de rotaie (pronaie-supinaie) n articulaia radioulnar. Articulaia humeroulnar este cea mai important fiind o trohleartroz extrem de strns care asigur micarea de flexie- extensie a cotului pe un arc de 140-145. Capsula articular nvelete toate cele trei articulaii din complexul arti-
Fig. 515 - Luxaie posterioar de cot convergent
348
GHEORGHE TO M OAIA
II. - Divergente - cnd un os se deplaseaz ntr-o parte i cellat n cealalt parte. Acestea pot fi: 1. - antero-posterioare - cnd ulna se deplaseaz posterior iar radiusul anterior (fig. 519) 2. - mediolaterale (transverse) - radiusul se deplaseaz lateral iar ulna medial.
Fig. 516 - Luxaie lateral de cot convergent
III. - Luxaii numai ale radiusului: 1. - anterioare; 2. - posterioare; 3. - laterale. IV.- Luxaii numai ale ulnei 1. - anterioare; 2. - posterioare. Luxaiile radiusului asociate cu fracturile de olecran precum i luxaia izolat a capului radial n fractura Monteggia-Stnciulescu sunt discutate n capitole respective. Cele mai frecvente sunt luxaiile posterioare i posterolaterale n proporie de 80-90%. Luxaiile divergente i luxaiile izolate ale radiusului i ulnei sunt foarte rare. Simptomatologie 1. - Luxaiile posterioare de cot. n urma accidentului, bolnavul prezint durere vie i impoten funcional total a cotului. La inspecie - se constat deformarea cotului i echimoza local. Bolnavul i susine antebraul, flectat la 130140, cu mna sntoas. Antebraul pare mai scurt, olecranul proeminent sub
Fig. 517 - Luxaie medial de cot convergent
Fig. 518 - Luxaie anterioar de cot cu fractura olecranului
Fig. 519 - Luxaie divergent antero posterioar de cot.
349
tricepsul brahial depind posterior planul paletei humerale. La palpare - anterior se simte proeminena transversal a trohleei, iar posterior se simte olecranul ascensionat i capul radial care execut micri de supinaie i pronaie. Vrful olecranului este situat deasupra liniei lui Malgaigne, iar triunghiul lui Nelaton este inversat. Micrile active ale cotului sunt imposibile, mna rmnnd n supinaie din cauza tensiunii bicepsului brahial. Micrile pasive de pronaie i supinaie nu sunt limitate, dar sunt dureroase, iar antebraul prezint micri anormale de lateralitate. Se constat de asemenea o rezisten elastic (dac se ncearc s se mreasc flexia antebraului aceasta este dureroas, iar antebraul revine n poziie normal). In luxaia postero-intern antebraul este n supinaie iar condilul i epicondilul humeral proemin la partea extern a cotului. In luxaia postero-extern antebraul se afl n pronaie, iar trohleea i epitrohleea proemin n partea intern a cotului. 2. - Luxaia anterioar In luxaia anterioar cotul se gsete n flexie i se asociaz adesea cu fractura olecranului. Deformarea cotului este accentuat, impotena funcional este total, iar olecranul nu se mai palpeaz posterior. n partea posterioar este proeminent paleta humeral.
In toate formele de luxatii se va cerceta starea circulaiei i leziunile nervoase prin studiul sensibilitii, culorii tegumentelor i pulsului la radial. Examenul radiografie (fig. 520) de fa i profil este absolut obligatoriu i va pune n eviden tipul de luxaie i eventualele fracturi asociate. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu fractura paletei humerale n care se menin raporturile normale ntre epitrohlee, epicondil i vrful olecranului, iar triunghiul lui Nelaton i linia lui Malgaigne nu sunt modificate. De asemenea, n fracturile paletei humerale putem ntlni crepitaiile osoase i micrile de lateralitate ale cotului.
Fig. 520 - Luxaie posterioar de cot
Fig. 521 - Luxaie posterioar de cot asociat cu fractura coronoidei
350
GHEORGHE TO M OAIA
Complicaii 1. - Complicaii imediate locale a. - asocierea cu alte fracturi: - cap radial; - epitrohlee; - olecran; - coronoid (fig. 521). b. - leziuni nervoase prin elongaia nervului ulnar sau median; c. - leziuni vasculare prin compresiunea arterei humerale; d. - luxaia deschis. 2. - Complicaii locale tardive: a. - osteomul brahialului; b. - sindromul ischemic Volkmann; c. - redorile articulare; d. - artroza articulaiei cotului. Evoluia unei luxaii simple este favorabil, majoritatea cazurilor recuperndu-se complet dup un interval de 23 sptmni de la suprimarea imobilizrii. Tratament Ca i n alte luxaii, cotul trebuie redus ct mai repede dup leziune pentru ameliorarea durerii i pentru prevenirea tulburrilor circulatorii i a leziunilor cartilajului articular. Primul pas n tratament este evaluarea statusului neurologic i vascular al extremitii care ne poate indica necesitatea unei reduceri de urgen sau dac aceasta trebuie efectuat pe cale chirurgical cnd axul neurovascular al braului este lezat.
Reducerea se va face n anestezie local sau general. Exist mai multe metode de reducere a luxaiilor de cot. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal cu o ching de contraextensie aplicat la rdcina braului sau cu antebraul - susinut xle un ajutor. n luxaia posterioar se face o traciune n axul antebraului n poziia n care se gsete i anume aceea de semiflexie i nu n extensie complet (fig. 522). n timpul traciunii un ajutor va exercita o presiune pe olecran cu ambele police de jos n sus. n acest timp dac se apreciaz c apofiza coronoid se gsete n dreptul trohleeii humerale se va face o flexie a antebraului dup care se obine reducerea.
Fig. 522 - Reducerea tuxaiei posterioare de cot
Dac reducerea se face tardiv la 2-3 sptmni, va fi posibil numai pe cale chirurgical. Dup reducere, braul este extins pentru a determina stabilitatea cotului.
351
Dup reducere se va evalua din nou starea neurovascular a antebraului i se va face un control radiologie din dou poziii fa i profil. n caz de instabilitate a cotului sunt necesare perioade mai lungi de imobilizare. Imobilizarea se va face cu atel brahio-palmar cu cotul n flexie de 90 (fig. 523).
Fig. 523 - Imobilizare n atel gipsat brahio - palmar
n luxaiile stabile atela se va scoate la 3-4 zile pentru micri active ale cotului de cteva ori pe zi. Dup 14 zile atela se va scoate i se va nlocui cu o earfa. Sunt interzise micrile pasive ale cotului deoarece pot conduce la pierderea mobilitii i chiar la anchiloze articulare. n luxaiile instabile imobilizarea se menine 3-4 sptmni, dar nu mai mult, ntruct conduce la o redoare n flexie. Cele mai multe luxaii rmn cu o limitare a extensiei cotului, iar mbuntirea mobilitii se va obine n 6 luni sau mai mult.
Incidena luxaiilor recidivante este sczut, iar rezultatele reducerii deschise sunt slabe. Cauzele acestora sunt: un defect rezidual n suprafaa articular a trohleii, leziunile ligamentelor colaterale, neconsolidarea coronoidei, relaxarea capsulei articulare. Reducerea luxaiei anterioare se face astfel: n timp ce un ajutor menine antebraul flectat, operatorul execut o presiune puternic pe extremitatea proximal a antebraului n jos i napoi. In luxaile de cot asociate cu fractura olecranului se va reduce luxaia i se va fixa olecranul prin hobanaj. Dac se asociaz o fractur de cap radial se va practica pe lng reducerea luxaiei i fixarea capului radial sau rezecia lui n funcie de criteriile artate anterior. Epitrohleea dislocat n articulaia cotului va fi extras pe cale chirurgical i fixat cu o bro sau un urub. Osificrile periarticulare vor fi extirpate numai dup maturizarea lor i numai dac jeneaz micrile n articulaia cotului.
4.1.2.5. Luxaiile minii Luxaiile minii cuprind luxaiile radio-carpiene i luxaiile carpo-metacarpiene. Luxaiile radio-carpiene sunt leziuni rare. Oasele carpiene sunt mprite din punct de vedere al soliditii n dou blocuri n care scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin polii si. n raport cu poziia lui, linia de dislocare va
352
GHEORGHE TO M OAIA
nconjura scafodul n sus i n jos, sau l va fractura diviznd polii si la fiecare dintre cele dou blocuri. Astfel se vor produce urmtoarele forme anatomo-clinice de luxaii: 1,- luxaia anterioar a semilunarului (fig- 524); 2,- luxaia anterioar a semilunarului asociat cu fractur de scafoid; 3,- luxaia retro-lunar a carpului; 4,- luxaia transscafo-perilunar; 5,- luxaia retroscafo-lunar.
Tratament Reducerea trebuie efectuat de urgen sub anestezie deoarece devin rapid ireductibile. Se realizeaz prin traciune puternic n axul minii i presiune asupra segmentului luxat. Dup reducere se face imobilizare pe atel gipsat antebrahio-palmar 3-4 sptmni. Dac nu se reuete din cauza interpoziiei fragmentelor osoase i a resturilor capsuloligamentare se va face reducerea sngernd. n luxaia anterioar a semilunarului reducerea se face prin exercitarea unei extensii susinute aplicate pe degetele I-III concomitent cu o micare de flexie dorsal a pumnului i de presiune cu policele celeilalte mini pe semilunarul luxat. Aceast traciune casc articulaia radio-carpian, iar prin compresiunea tendoanelor flexoare se va produce reducerea semilunarului luxat. Dac nu se reuete se poate ncerca reducerea sngernd. n cazurile rare de modificri artrozice sau necroz avascular (boala Kienbock), se poate face apel la o artrodez radiocarpian. 4.1.2.6. Luxaia policelui Luxaia metacarpofalangian a policelui este cea mai frecvent ntlnit dintre toate luxaiile metacarpo-falangiene. Ea pune anumite probleme particulare legate de structura anatomic a acestei articulaii. La acest nivel exist n mod normal doi sesamoizi unii printr-un ligament i situai pe faa palmar
'
1!
Fig. 524 - Luxaia anterioar a semilunarului Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Mecanismul de producere este indirect prin cdere pe mn n hiperextensie. Simptomatologia se caracterizeaz prin durere, impoten funcional, tumefiere i mrirea diametrului anteroposterior al radio-carpului. La palpare se poate examina anterior sau posterior rndul dislocat. Micrile radiocarpiene sunt diminuate, iar nervul median poate fi afectat. Radiografia de fa i profil va clarifica diagnosticul.
353
a articulaiei i care au drept scop realizarea unei mai bune congruene ntre suprafeele articulare. Mecanism de producere Este indirect, reprezentat de o micare de hiperextensie a policelului prin care se rup ligamentele laterale. Dac chinga sesamoid rmne intact, se deplaseaz napoi mpreun cu falanga bazal a policelui. Clasificare n funcie de deplasarea falangei i poziia sesamoizilor avem trei forme de luxaii metacarpo-falangiene ale policelui: 1. - Luxaia incomplet. Falanga proximal a policelui este deplasat dorsal (fig. 525) n vecintatea captului metacarpianului I iar chinga sesamoid este situat pe capul acestuia. 2. - Luxaia complet. Falanga proximal a policelui este situat perpendicular (fig. 525) pe capul metacarpianului I. Chinga sesamoid este localizat pe faa dorsal a metacarpianului. 3. - Luxaia complex. Falanga proximal este situat paralel cu metacarpianul I (fig. 525) dnd un aspect clinic de baionet. Chinga sesamoid se rsucete i se interpune ntre capul metacarpianului i prima falang. Simptomatologie In toate cele 3 tipuri vom avea durere i impoten funcional. n tipul I policele deplasat posterior face un unghi obtuz cu metacarpianul I, n tipul II policele este situat perpendicular pe
metacaipian, iar n tipul III aspectul este de deformare n baionet.
Fig. 525 - Luxaiile metacarpo-falangiene ale policelui: 1 - incomplet, 2 - complet, 3 - complex
Tratament Reducerea se face n anestezie local, fcnd ca falanga proximal s treac succesiv prin cele trei forme, dac ne aflm n faa unei luxaii complexe. In primul moment, luxaia complex se transform ntr-o luxaie complet prin aezarea policelului n unghi drept pe faa dorsal a metacarpianului I. In continuare luxaia complet se va transforma n subluxaie i apoi se
354
GHEORGHE TO M OAIA
reduce prin traciune n jos de prima falang. n acest timp sesamoizii i reiau poziia lor anatomic. Dup reducere se aplic o imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar de police pentru dou sptmni. n cazuri rare, n urma manevrelor terapeutice incomplete se rupe chinga sesamoid i reducerea nu mai reuete, fiind necesar o repunere chirurgical, n acest fel se ridic obstacolul dintre capetele articulare i apoi luxaia se reduce cu uurin. Dac bolnavul se prezint tardiv, cnd reducerea nu mai poate fi efectuat, se poate practica o rezecie a bazei metacarpianului I avnd n vedere refraciile capsulo-ligamentare i musculare extinse, cu rezultate slabe.
4.1.3. LUXAIILE MEMBRULUI INFERIOR
4.1.3.1. Luxaia oldului Luxaia oldului este definit ca o pierdere permanent a raporturilor normale dintre capul femural i cavitatea cotiloid. Anatomic, articulaia coxo-femural este de tip sferoidal, cu trei axe de micare: flexie-extensie, abducie-adducie i rotaie intern - rotaie extern. Spre deosebire de articulaia umrului este mult mai stabil, datorit configuraiei extremitilor osoase i a factorilor capsulo-ligamentari i musculari.
Luxaiile oldului trebuie s fie considerate traumatisme grave deoarece fora necesar producerii lor este considerabil. n plus, ele se pot asocia cu fracturi ale cavitii cotiloide i fracturi ale femurului proximal, precum i cu leziuni grave ale prilor moi periarticulare. Fragmentele osoase sau cartilaginoase care rmn n spaiul articular dup reducere pot conduce la incongruen articular i leziuni degenerative. Frecvena mare cu care sunt omise n traumatismele severe ale bazinului justific efectuarea unei radiografii de rutin a oldului n astfel de situaii. Luxaiile i fracturile luxaii ale oldului pot fi omise i n fracturile diafizei femurale care mascheaz deformarea regiunii impunndu-se i aici radiografia oldului. Luxaiile i fracturile-luxaii ale oldului sunt urgene ortopedice, de aceea trebuie examinate cu grij i trebuie inclus n evaluarea lor i o tomografie computerizat. n tratament trebuie luat n considerare i vascularizaia precar a capului femural, cu consecine ulterioare precum i faptul c luxaia capului femural poate exercita o compresiune pe nervul sciatic (fig. 526). Mecanism de producere Este de regul indirect, aa cum se ntmpl n accidentele de circulaie, cnd fora cauzatoare acioneaz n axul coapsei fornd capul femural s se luxeze posterior.
355
rior, alturi de o micare de adducie sau anterior asociat de o micare de abducie, ligamentul iliofemural reprezentnd axul de micare. Clasificare In funcie de deplasarea capului femural i de meninerea integritii ligamentului iliofemural al lui Bertin, avem dou tipuri de luxaii (Denischi):
Fig. 526 - Compresiunea nervului sciatic n iuxaia posterioar de old Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul femural se luxeaz anterior iar dac coapsa este n adducie capul femural se luxeaz posterior. In general flexia coapsei acompaniat de o rotaie intern i adducie va conduce la luxaii posterioare iar flexia coapsei combinat cu abducia i rotaia extern va conduce la luxaii anterioare. Capul femural nu va prsi cavitatea cotiloid dect dup ce rupe ligamentul rotund sau detaeaz un fragment osos fracturat din cap sau cotii. Dup ruperea ligamentului rotund, capul femural va destinde capsula, crend o bre n partea sa inferioar, unde rezistena este mai sczut. In continuare, n funcie de integritatea ligamentului iliofemural al lui Bertin i de contractura muscular adiacent, capul femural se va deplasa poste-
I. Luxaii tipice. Cnd ligamentul ilio-femural al lui Bertin este pstrat. Cuprind urmtoarele forme: /.- Luxaii anterioare'. a. - nalt (pubian) - capul femural este situat naintea ramurii orizontale a pubelui (fig. 527);
Fig. 527 - Luxaia coxo - femural pubian
b. - joas (obturatoare) - capul femural este situat naintea gurii obturatoare (fig. 528);
356
GHEORGHE TO M OAIA
V"-^
f f \
2. - Luxaii posterioare a. - nalt (iliac) - capul femural ascensioneaz napoia cotilului n fosa iliac extern (fig. 529); b. - joas (ischiadic) - capul femural este n contact cu tuberozitatea ischiadic (fig. 530). II. - Luxaii atipice. Cnd ligamentul ilio-femural al lui Bertin este rupt. Cuprind urmtoarele forme: 1. - Luxaia suprapubian - capul femural este deasupra osului pubian fiind n contact cu eminena iliopectinee; 2. - Luxaia supracotiloidian - capul femural se gsete deasupra cavitii cotiloidiene; 3. - Luxaia subspinoas - capul femural se gsete sub spina iliac anteroinferioar; 4. - Luxaia perineal - capul femural se gsete la nivelul ramurii ischionului; 5. - Luxaia subischiadic - capul femural se gsete sub tuberozitatea ischiadic. Thompson i Epstein clasific luxaiile anterioare astfel: Tipul I. Luxaii antero-superioare Tipul IA. - Luxaie antero-superioar simpl fr asociere cu fractur (fig. 531); Tipul I B. - Luxaie antero-superioar asociat cu fractur transcondral a capului femural (fig. 532); Tipul IC. - Luxaie antero-superioar asociat cu fractur acetabular (fig. 533).
Fig. 528 - Luxaia coxo - femural obturatorie
Fig. 529 - Luxaia coxo - femural iliac
Fig. 530 - Luxaie coxo - femural ischiadic
357
Fig. 531 - Luxaie coxo-femural antero-superioar tip IA Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Tipul II. Luxaii antero-inferioare Tipul II A. - Luxaie antero-inferioar simpl (fig. 534); Tipul II B. - Luxaie antero-inferioar asociat cu fractur transcondral a capului femural (fig. 535); Tipul II C. - Luxaia antero-inferioar asociat cu fractura acetabular (fig. 536).
Fig. 532 - Luxaie coxo-femural antero-superioar tip IB Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 534 - Luxaie coxo-femural antero-inferioar tip IIA Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 535 - Luxaie coxo-femural antero-inferioar tip IIB Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in Fig. 533 - Luxaie coxo-femural adults antero-superioar tip IC Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
358
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 536 - Luxaie coxo-femural antero-inferioar tip IIC Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Luxaiile posterioare sunt clasificate dup Thompson i Epstein astfel: Tipul I. - Luxaie posterioar de old cu sau fr fractur marginal posterioar (fig. 537); Tipul II. - Luxaie posterioar de old cu fractur extins a marginii posterioare a cotilului (fig. 538); Tipul III. - Luxaie posterioar de old cu cominuia marginii posterioare a cotilului (fig. 539); Tipul IV. - Luxaie posterioar de old cu fractura peretelui inferior al cotililui (fig- 540); Tipul V. - Luxaie posterioar de old cu fractura capului femural (fig. 541). Tipul V a fost subclasificat de Pipkin n 4 subtipuri: 1. - Subtipul I - Luxaie posterioar cu fractura capului femural, caudal de foveea central (fig. 542); 2. - Subtipul II - Luxaie posterioar cu fractura capului femural, proximal de foveea central (fig. 543); 3. - Subtipul III - Cuprinde subtipul I sau II asociat i cu fractura colului femural, (fig. 544); 4. - Subtipul IV - Cuprinde subtipurile I, II sau III asociat cu fractura acetabulului. (fig. 545). Luxaia transacetabular este o form grav cu fractura peretelui cotiloidian i ptrunderea capului femural n bazin (protruzie acetabular) (fig. 546). Luxaia se va asocia n timp cu consolidri vicioase ale cavitii cotiloidiene,
Fig. 537 - Luxaie coxo-femural posterioar tip I Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 538 - Luxaie coxo-femural posterioar tip II Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults
359
incongruene articulare i instalarea unei coxartroze invalidante.
Fig. 542 - Fractura - luxaie Pipkin - tip I Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures adults
Fig. 539 - Luxatie coxo-femural posterioar tip III Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 543 - Fractura - luxatie Pipkin - tip II Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 540 - Luxaie coxo-femural posterioar tip IV Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 544 - Fractura - luxatie Pipkin - tip III Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults Fig. 541 - Luxaie coxo-femural posterioar tip V Dup Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults
360
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 545 - Fractura - luxatie Pipkin - tip IV Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 546 - Protruzia capului femural n bazin Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
xie a oldului determin dac se va produce o luxaie superioar sau inferioar. Subiectiv bolnavul va prezenta dureri vii i impoten funcional total coxo-femural. Obiectiv membrul inferior ia o atitudine vicioas care variaz n raport cu forma anatomo-clinic a luxaiei. Astfel, n luxaia anterioar nalt sau pubian (fig. 521), membrul inferior este n rectitudine, rotaie extern i abducie. Capul femural se palpeaz sub arcada femural, membrul inferior este scurtat cu 1-2 cm, iar micrile de adducie i rotaie intern ale coapsei sunt imposibile. n luxaia anterioar joas sau obturatorie (fig. 528) membrul inferior este n flexie, abducie accentuat i rotaie extern cu genunchiul proiectat nafar, evideniindu-se pe faa intern a coapsei coarda muchilor adductori. Membrul inferior este alungit cu 2-3 cm iar nervul obturator poate fi comprimat de capul femural luxat. 2. - Luxaiile posterioare. Aceste luxaii sunt mult mai frecvente i rezult n urma unei fore aplicate pe genunchiul flectat cu oldul n grade variate de flexie, adducie i rotaie intern cu precdere n accidente de circulaie. Clinic bolnavul va prezenta durere i impoten funcional total a oldului, iar dac traumatismul este intens poate prezenta i leziuni ale prilor moi, uneori deosebit de grave.
Simptomatologie 1.- Luxaiile anterioare. Ocup 10-15% din totalul luxaiilor traumatice de old. Se produc n cursul accidentelor de circulaie, cnd genunchiul sprijinit de bord cu coapsa n abducie este lovit puternic ("sindromul tabloului de bord"), fora cauzatoare transmindu-se puternic spre capul femural, prin intermediul diafizei femurale. Gradul de fle-
361
Leziunile nervului sciatic se observ n 10-40% (fig. 526) din cazuri iar leziunile ligamentare ale genunchiului pot fi i ele prezente. Dac se adaug o fractur a diafizei femurale, luxaia poate fi omis datorit lipsei adduciei i rotaiei interne. n luxaia posterioar nalt sau iliac, membrul inferior este n uoar flexie, adducie i rotaie intern (fig. 529). Capul femural se palpeaz n fosa iliac extern, scurtarea membrului inferior atinge 6-7 cm, iar marele trohanter este deasupra liniei Nelaton-Roser. Micrile de abducie i rotaie extern ale coapsei sunt imposibile. In luxaia posterioar joas sau ischiadic (fig. 530), membrul inferior este n flexie accentuat, rotaie intern i adducie. Genunchiul atinge coapsa opus iar micrile de abducie i rotaie extern sunt imposibile. Capul femural se palpeaz deasupra ischionului, scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm, care se pune n eviden flectnd i coapsa opus pe bazin. Aceast descriere clasic a luxaiilor traumatice tipice nu mai este ntlnit n luxaiile atipice, ntruct poziia membrelor nu mai urmeaz deplasarea cunoscut fiind adesea asociate protruzii sau fracturi acetabulare. Pentru elucidarea tipului de luxaie i a leziunilor asociate, este obligatorie o radiografie de fa a bazinului care trebuie completat cu incidenele 3/4 postero-externe i mai ales 3/4 postero-interne, pentru a preciza deplasarea capu-
lui femural i existena unei fracturi asociate. Pentru evaluarea fracturilor acetabulare este necesar o imagine oblic cu capul femural rotat nuntru 15 de partea afectat (fig. 547). Ulterior este necesar o imagine de profil pentru a observa poziia fragmentelor osoase fracturate.
Fig. 547 - Incidena radiografic pentru evidenierea fracturilor acetabulare Dup RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin adults
n aprecierea unei imagini radiologice vom avea n vedere i urmtoarele elemente: 1. - capul femural luxat i eventual o fractur asociat a acestuia; 2. - acetabulul pentru evaluarea mrimii i deplasarea fragmentelor fracturate; 3. - colul femural pentru eventualele fracturi care se pot deplasa n cursul reducerii. Tomografia computerizat este de asemenea util n astfel de situaii, pentru a evidenia micile fragmente detaate din capul femural.
362
GHEORGHE TO M OAIA
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - Compresiunea nervului obturator n luxaiile anterioare; b. - Compresiunea nervului sciatic n luxaiile posterioare (fig. 526); c. - Leziuni capsulo-ligamentare ale genunchiului; d. - Comprimarea vaselor femurale; e. - Fracturi ale sprncenei cotiloide, ale acetabulului, ale colului i capului femural, diafizei femurale i ale condililor femurali; fi - Luxaii instabile sub traciune. 2. Complicaii locale tardive a. - Luxaii recidivante datorit unor bree n capsula articular; b. - Necroza avascular a capului femural care apare la 2-5 ani, n 15-16% din cazuri, pentru luxaiile reduse pe cale ortopedic i n 40% din cazuri pentru luxaiile reduse chirurgical; c. - Coxartroza; d. - Osificri heterotope periarticulare. Diagnosticul pozitiv este uor de pus pe baza semnelor clinice i radiologice iar diagnosticul diferenial va fi fcut cu: 1. - Contuzia sau entorsa oldului, n care marele trohanter nu depete linia Nelaton-Roser; 2. - Fracturile colului femural care evolueaz cu durere, scurtare i rotaie extern a piciorului; 3. - Fracturile trohanteriene; 4. - Fracturile bazinului cu ntreruperea inelului pelvin.
Prognosticul depinde de rapiditatea reducerii, de severitatea accidentului i de posibilitatea de fixare a fracturilor luxaii. De regul prognosticul este bun n luxaiile pure, reduse imediat, i rezervat n luxaiile reduse mai trziu, datorit complicaiilor tardive i a fixrii precare. Tratament Diagnosticul precoce i reducerea prompt sub anestezie general sau rahidian este tratamentul de elecie. ncercarea repetat de reducere nu este indicat. Dac luxaia nu poate fi redus n anestezie general, nseamn c exist un obstacol n calea capului femural i este necesar reducerea deschis. Metode de reducere I. Luxaiile anterioare 1. - Metoda lui Stimson a fost descris iniial pentru luxaia posterioar de old dar a fost extins i pentru luxaia anterioar. Bolnavul este aezat n decubit ventral (fig. 548) pe masa de consultaie, cu membrele inferioare atrnnd la marginea acesteia. Un asistent imobilizeaz pelvisul, apsnd cu ambele mini pe crestele iliace. Operatorul prinde cu o mn glezna cu gamba flectat la 90, iar cu cealalt mn apas n jos pe gamb, distal de genunchi. O micare de rotaie intern a coapsei poate fi util n reducere. In luxaia superioar pubian manevra nu este util deoarece oldul se gsete n extensie.
363
tea posterioar a genunchiului flectat la 90. Traciunea se face n axul coapsei. In cursul traciunii oldul este uor flectat, iar pentru a uura reducerea se va efectua o adducie i rotaie intern a coapsei. Aceasta este o metoda de reducere n siguran i cu succes. 3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul este poziionat pe masa de consultaie n decubit dorsal, cu coapsa n abducie i Fig. 548 - Metoda lui Stimson uoar flexie (fig. 550). Un asistent staDupa Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults bilizeaz pelvisul prin apsare pe cresi^V tele iliace. Operatorul exercit o traciune cu ambele mini pe partea posterioar a genunchiului. Traciunea se continu ducnd coapsa n adducie i rotaie intern. Manevra trebuie efectuat cu atenie, deoarece rotaia intern puternic a coapsei poate duce la fracturi de col femural.
Fig. 549 - Metoda lui Allis pentru reducerea luxaiei anterioare coxo femurale Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este aezat n decubit dorsal pe masa de consultaie, cu genunchiul flectat (fig. 549), pentru relaxarea tendoanelor i a muchilor coapsei. Un asistent stabilizeaz pelvisul, apasnd cu o mn pe creasta iliac, iar cu cealalt mna exercit o presiune lateral pe partea intern a coapsei. In acelai timp, operatorul exercit o traciune cu ambele mini pe par-
Fig. 550 - Metoda lui Bigelow pentru reducerea luxaiei anterioare coxo femurale Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults
Dup reducerea luxaiei se va aplica o traciune continu cu broa Kirs-
364
GHEORGHE TO M OAIA
chner introdus supracondilian pentru 3 sptmni dac a fost o luxaie pur. n aceast perioad se vor face micri controlate ale oldului pentru a facilita nutriia cartilajului articular. Perioada de imobilizare se va prelungi n caz de fracturi acetabulare sau de cap femural. Dup reducere se va efectua o radiografie de control pentru a observa acurateea reducerii, prezena micilor fragmente osoase migrate n articulaie, felul cum s-au redus fragmentele fracturate ale acetabulului i capului femural i necesitatea reducerii deschise i fixrii interne. II. - Luxaiile posterioare Clasic, reducerea luxaiei sau a fracturii-luxaie trebuie fcut imediat, n anestezie spinal sau general, rezervnd pentru reducerea deschis doar situaiile cnd acestea nu se pot realiza pe cale ortopedic. Rezolvarea pe cale chirurgical se mai practic cnd reducerea este instabil sau exist interpunere de fragmente osoase ntre suprafeele articulare. n continuare, ne vom referi la reducerea luxaiei posterioare pure far fractur. Aceasta trebuie redus ct mai rapid posibil, cel mai trziu la 12 ore de la accident. Reducerea se face prin una din cele 3 manevre cunoscute, iar n caz de relaxare muscular bun nu este necesar o for prea mare. 1. - Metoda Stimson. A fost descris anterior (fig. 548), este mai puin traumatic, dar leziunile asociate pot
mpiedica poziionarea bolnavului n decubit ventral. 2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este n decubit dorsal pe masa de consultaie i stabilizat prin compresiune pe spinele
Fig. 551 - Metoda lui Allis pentru reducerea luxaiei posterioare coxo femurale Dup RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin aduts
Pentru reducere se efectueaz traciune pe genunchiul flectat, cu ambele mini n direcia diformitii coapse: urmat de flexia uoar a oldului pri la 90. Apoi, se fac micri de rotat:e intern i extern a coapsei paralel, cc meninerea traciunii pn cnd este obinut reducerea.
365
ntruct aceast tehnic necesit o for mai puternic, poate produce leziuni ale prilor moi sau fracturi i de aceea trebuie efectuat cu atenie. Pentru evaluarea fracturilor acetabulare, n imaginea radiologic AP bolnavul va fi poziionat cu coapsa afectat n uoar rotaie intern de 15 pentru a evita suprapunerea capului femural peste cavitatea cotiloid (fig. 547). Dup reducere, se va aplica o traciune continu supracondilian pentru confortul bolnavului, evitarea compresiunii pe capul femural i vindecarea capsulei i a prilor moi lezate. Traciunea trebuie s evite instalarea oldului n flexie, rotaie intern i adducie. Traciunea trebuie meninut Fig. 552 - Metoda lui Bigelow pentru pn ce oldul este lipsit de durere i are reducerea luxaiei posterioare coxo o mobilitate bun, de regul 3 sptfemurale Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults mni. Imobilizarea n aparat gipsat este Pentru reducere, operatorul prinde contraindicat, deoarece mpiedic membrul afectat la nivelul gleznei cu o mobilizarea rapid, necesar nutriiei mn, n timp ce plaseaz antebraul cecartilajului articular. llalt sub genunchiul flectat, cu care Perioada de timp n care bolnavul aplic traciunea coapsei n direcia nu se poate sprijini pe picior este de diformitii. aproximativ 3 luni de la accident. n continuare se va face traciunea, Referitor la tipurile de luxaie asoadducia, rotaia intern a coapsei i fleciate cu fracturi, tratamentul este diferit xia oldului la 90. Aceasta relaxeaz n funcie de stabilitatea reducerii i ligamentul n "Y" i permite chirurgului mrimea fragmentelor fracturate. s aduc capul femural sub marginea Dac se indic reducerea deschis, postero-inferioar a acetabulului. aceasta trebuie realizat n primele 12n timp ce traciunea este meni24 de ore de la accident. nut, capul femural i va relua locul n Ea trebuie s asigure acurateea cavitatea glenoid prin micri de reducerii, refacerea stabilitii articulare, abducie, rotaie extern i extensie. i o congruen articular bun prin fixa-
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul este poziionat pe masa de consultaie n decubit dorsal (fig. 552). Un asistent va stabiliza bolnavul prin compresiune cu ambele mini pe spinele iliace.
366
GHEORGHE TO M OAIA
rea fragmentelor mari acetabulare i extragerea micilor fragmente osoase i cartilaginoase din articulaie. Fixarea se poate realiza cu uruburi, plci i uruburi sau cu broe Kirschner. Reducerea trebuie s fie anatomic pentru a mpiedica apariia incongruenei articulare i instalarea artrozei. Dup intervenie, se va imobiliza n traciune continu, cu coapsa n extensie i uoar abducie 4-6 sptmni pentru ca fracturile acetabulare s se vindece. La 3-5 zile de la operaie, bolnavul poate, sub extensie s nceap mici micri ale oldului pentru a favoriza nutriia cartilajului articular i pentru a preveni instalarea redorilor articulare, atrofiei musculare i pentru a favoriza reabilitarea funcional.
4.1.3.2. Luxaia genunchiului Luxaia genunchiului reprezint o pierdere permanent a raporturilor dintre condilii femurali i platoul tibial i are o inciden mai sczut, de 2-3% din totalul luxaiilor. Apare n urma unor traumatisme directe puternice din cadrul accidentelor de circulaie, de munc, de sport i pot fi asociate cu alte leziuni grave cum ar fi rupturile ligamentelor ncruciate, leziuni ale meniscurilor, fracturi ale platoului tibial, leziuni vasculare. La copii incidena este i mai rar, la ei ntlnindu-se frecvent decolrile epifizare. Clasificare Dup direcia de deplasare a oaselor gambei se disting (fig. 554): 1. - Luxaii simple (anterioare, posterioare, interne, externe); 2. - Luxaii mixte (antero-externe, postero-externe i rotaionale) Luxaiile anterioare. Sunt cele mai frecvente luxaii ale genunchiului i constau n deplasarea platourilor tibiale spre anterior. Sunt nsoite de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor ncruciate, muchilor gemeni i elongri ale nervului peronier comun. Platoul tibial se gsete naintea condililor femurali, rotula se gsete pe faa articular a tibiei, iar ligamentele colaterale rmn intacte. Condilii femurali bombeaz n spaiul popliteu putnd fi pui n eviden prin palpare. Atitudi-
k
Fig. 553 - Luxaie de old cu fractura capului femural
Fracturile capului femural cu fragment mare (fig. 553) vor fi fixate cu uruburi cu capul pierdut n cartilajul articular (fig. 303).
367
Fig. 554 - Tipuri de iuxaii de genunchi: a- anterioar, b- posterioar, c- extern, d- intern, e- rotationai
nea gambei este n extensie sau n semiflexie iar scurtarea membrului inferior este de aproximativ 2 cm. Mecanismul de producere acioneaz n sens anteroposterior la nivelul extremitii inferioare a femurului, accentund hiperextensia genunchiului n recurvatum i alunecarea napoi a condililor femurali. Pentru producerea luxaiei, membrul inferior trebuie s fie fixat pe sol, n timp ce corpul este n micare. Luxaia posterioar Const ntr-o deplasare spre posterior a platourilor tibiale, cu ameninarea vaselor poplitee. Leziunile prilor moi constau n rupturi extinse ale capsulei anterioare i ale ligamentelor ncruciate, la care se pot asocia i rupturi pariale ale ligamentelor colaterale i meniscurilor. Genunchiul apare globulos i mrit de volum n sens antero-posterior, condilii femurali proemin la partea anterioar, iar rotula este luxat pe condilul femural extern. Gamba este n extensie, cu tendin de recurvatum iar membrul inferior mult
scurtat. Traumatismul cauzator acioneaz din direcie antero-posterioar asupra extremitii proximale a tibiei, cnd piciorul este fixat pe sol. Luxaiile laterale (externe, interne) Sunt mai frecvent Iuxaii incomplete fiind asociate cu rupturi ale capsulei, ale ligamentelor ncruciate i ruptura unuia din ligamentele colaterale. Mecanismul de producere const n adducia sau abducia forat a gambei pe genunchiul imobilizat n extensie. Rotula se afl cu faa articular pe condilul femural extern. Simptomatologie n toate tipurile de Iuxaii bolnavul va prezenta durere i impoten funcional total. La inspecie se constat o deformare a regiunii, cu proeminena nainte a epifizei proximale tibiale i o depresiune subcondilian n luxaia anterioar. In luxaia posterioar se constat proeminena anterioar a condililor femurali i existena unei depresiuni la nivelul epifizei proximale a tibiei. n luxaiile laterale se va constata o defor-
368
GHEORGHE TO M OAIA
mare n baionet a membrului inferior, care poate fi scurtat cu 2 cm. n luxaiile laterale scurtarea este nensemnat, fiind obiectivizat doar proeminena intern sau extern a platoului tibial. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar o radiografie de fa i o radiografie de profil care va releva tipul de luxaie i leziunile asociate. Obligatoriu n orice luxaie de genunchi se vor aprecia pulsul distal, culoarea i temperatura tegumentelor precum i apariia paresteziilor pentru a decela la timp eventualele complicaii vasculo-nervoase. Complicaii I. Complicaii locale imediate 1. - Complicaii vasculare prin comprimarea vaselor poplitee (fig. 555) cu dispariia pulsului la artera pedioas i tibial posterioar.
de seciune este necesar sutura vasului respectiv. Avnd n vedere circulaia colateral bine dezvoltat, uneori diagnosticul poate scpa, motiv pentru care se impune efectuarea unei arteriografii n urgen. 2. - Complicaii nervoase prin elongarea nervului peronier comun mai ales n luxaiile anterioare, traduse prin parestezii i imposibilitatea extensiei piciorului. 3. - Leziuni ale meniscurilor i ligamentelor ncruciate care vor fi rezolvate ulterior dup reducerea luxaiei prin meniscectomii i repararea ligamentului respectiv. 4. - Asocierea cu fracturi, mai ales ale eminenelor intercondiliene i ale platourilor tibiale. 5. - Leziuni musculare ale gemenilor, popliteului i vastului intern, care nu prezint o gravitate deosebit, doar leziunea tendonului bicepsului impunnd o sutur. 6. - Deschiderea luxaiei este grav, din cauza riscului infeciei. 7. - Ireductibilitatea luxaiei, datorit ptrunderii tendoanelor n anul intercondilian. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: - fracturile condililor femurali; - fracturile tuberozitilor tibiale; - fracturile condililor tibiali; - entorsele grave, cu rupturi ale ligamentelor ncruciate.
Fig. 555 - Compresiunea vaselor poplitee n luxaia de genunchi
Necesit un tratament de urgen prin decompresiune vascular, iar n caz
369
II. Complicaii locale tardive 1.- redori articulare; 2.- genunchiul lax post-traumatic, n urma lipsei cicatrizrii capsulei i ligamentelor; 3 - luxaii vechi; 4,- luxaii recidivante, mai rar; 5 - gonartroza n urma consolidrilor vicioase dup luxaii asociate cu fracturi; 6.- miozita osificant - complicaie foarte rar. Tratament Luxaia trebuie redus n urgen sub anestezie general sau rahidian. 1. - In luxaia anterioar se va face o traciune lent a tibiei nsoit de flexia progresiv a gambei i presiune pe partea proeminent a platoului tibial. 2. - In luxaia posterioar se va face traciune n axul coapsei urmat de flexia gambei i presiune dinspre posterior spre anterior pe platourile tibiale (fig.556).^ 3. - In luxaiile externe se va practica traciune n axul gambei i presiune pe platoul tibial extern, concomitent cu creterea adduciei.
4. - n luxaiile interne se va practica o traciune n axul gambei, abducie i presiune pe platoul tibial intern. Dup reducere, se va verifica din nou radiologie poziia suprafeelor osoase i se va controla distal pulsul la pedioas i tibiala posterioar, culoarea i temperatura tegumentelor. Meninerea reducerii se face prin imobilizare n traciune continu, cu o bro trecut transcalcanean i genunchiul n semiflexie de 15-20 timp de 23 sptmni, cu o supraveghere atent, pentru a preveni tulburrile circulatorii i nervoase. Dup suprimarea imobilizrii se va ncepe recuperarea funcional. In caz de luxaii ireductibile sau luxaii instabile se va trece la rezolvare pe cale chirurgical i fixarea cu dou broe n "X", trecute prin platourile tibiale i condilii femurali. Luxaiile vechi, neglijate se vor rezolva printr-o rezecie artrodez de genunchi. 4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului Se ntlnesc n practic cu o frecven mai sczut i cuprind urmtoarele variante: I. - Luxaii peritalare: 1. - Luxaia tibiotalar; 2. - Luxaia subtalar; 3. - Luxaia total a talusului. II. - Luxaia medio-tarsian; III. - Luxaiile tarso-metatarsiene.
posterioare de genunchi
370
GHEORGHE TO M OAIA
I. - Luxaiile peritalare. Respect integritatea talusului, dar se nsoesc de rupturi ligamentare grave. Se ntlnesc destul de rar, deoarece talusul este meninut puternic n morteza tibio-fibular prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulocalcaneene i ligamentele proprii tibiotalare i fibulotalare. 1. - Luxaia tibiotalar. Luxaia simpl a talusului cu ntreg piciorul, fr fractura concomitent a maleolelor sau a marginilor pilonului tibial, este o leziune rar. Ea presupune o ruptur foarte ntins a nveliului capsulo-ligamentar. Ca mecanism de producere survine n urma unei micri violente de inversiune sau eversiune a piciorului, asociat cu o hiperflexie plantar forat. Producerea concomitent a unei diastaze tibiofibulare faciliteaz luxaia. n eventualitatea producerii luxaiei, aceasta poate fi posterioar, cnd talusul trece napoia marginii posterioare a pilonului tibial, sau anterioar, cnd talusul trece naintea marginii anterioare a pilonului tibial. Excepional, exist i luxaii tibiotalare interne sau externe. Diagnosticul clinic este n general evident ns examenul radiologie este absolut necesar, att nainte ct i dup reducere. Reducerea trebuie efectuat precoce datorit tulburrilor vasculare i compresiunilor tegumentare, cu posibilitatea apariiei necrozei avasculare. n principiu se aeaz gamba n flexie, tracionnd de picior, dup care se mpinge talusul n sens invers deplasrii lui.
Dup reducere se aplic un aparat gipsat gambiero-plantar (cizm de mers), pentru 4 sptmni. Prognosticul rmne rezervat datorit posibilitii necrozei avasculare a talusului i artrozelor secundare. Complicaii 1. Complicaii imediate: a. - Deschiderea luxaiei cu riscul infeciei secundare; b. - Ireductibilitatea luxaiei datorit interpunerilor capsulare sau tendinoase; c. - Asocierea cu fracturi n special ale pilonului tibial. 2. - Complicaii tardive: a. - Luxaia veche, cnd se indic artrodeza tibio-talar; b. - Necroza avascular; c. - Redorile articulare; d. - Artroza tibio-talar i talo-calcanean. 2. - Luxaia subtalar (luxaia dubl talo-naviculo-calcanean). n acest caz talusul rmne pe loc, n timp ce restul piciorului se luxeaz nuntru (fig. 557) i mai rar nafar (fig. 558), napoi sau nainte. Luxaia subtalar se produce n urma unei micri forate, de inversiune a piciorului i mai rar n urma unei eversiuni brutale. Talusul rmne n mortez iar calcaneul se deplaseaz nuntru, antrennd navicularul i restul piciorului. Prin deplasare navicularul las descoperit o mare suprafa articular a capului talusului.
371
Reducerea luxaiei se face n anestezie rahidian sau general, cu gamba flectat pentru relaxarea tricepsului. n luxaia intern se va trage n axul gambei de piciorul aezat n flexie plantar, dup care deplasarea se va reduce printro micare de eversiune. Celelalte varieti se reduc tot prin traciune n axul gambei i mpingerea piciorului n sens opus deplasrii. Imobilizarea se realizeaz cu o cizm gipsat de mers, 4 sptmni. Complicaii. a. - Deschiderea luxaiei. b. - Leziunea arterei tibiale posterioare. c. - Ireductibilitatea luxaiei. d. - Artroza subtalar. 3. - Luxaia total a talusului. Luxaia total a talusului (fig. 559) sau enucleerea lui este foarte rar i reprezint de fapt o luxaie tripl, n care talusul pierde toate conexiunile cu morteza tibio-fibular, cu calcaneul i navicularul.
Fig. 557 - Luxaie subtalar intern
Fig. 558 - Luxaie subtalar extern
Dei ligamentul interosos se rupe, totui se conserv pediculii vasculari ai colului talusului i ai maleolei tibiale, ceea ce face ca riscul necrozei avasculare s fie redus. Eliberat de presiunea oaselor tarsului, talusul se va aeza n equin. Clinic, n luxaia intern planta privete nuntru, iar piciorul este culcat pe faa sa extern. Maleola fibular proemin, iar pe marginea intern a piciorului se palpeaz relieful navicularului. Examenul radiografie precizeaz diagnosticul i eventualele leziuni asociate.
Fig. 559 - Luxaie tibio - taiar total
Mecanismul de producere const ntr-o micare violent de inversiune
372
GHEORGHE TO M OAIA
combinat cu flexia plantar a piciorului leznd ligamentele colaterale ale piciorului care se rup permind expulzarea talusului din loja sa. Deplasarea talusului este nainte i n afar cu o rotaie n jurul axei verticale, ceea ce face capul osului s priveasc nuntru precum i o deplasare n jurul axei orizontale, ceea ce face ca trohleea talar s priveasc nainte. Talusul deplasat va comprima tegumentele din apropierea maleolei fibulare iar vascularizaia sa va fi afectat. Prognosticul este rezervat datorit posibilitii apariiei necrozelor avasculare i a artrozelor secundare. Tratament Const n reducere n urgen, sub anestezie general sau rahidian, prin traciune de picior pentru deschiderea spaiului dintre morteza tibio-fibular i calcaneu, asociat cu eversiune forat i flexie plantar. Apoi, cu ambele police, un ajutor mpinge talusul nainte i napoi pe drumul invers celui urmat n timpul luxaiei. Dup reducere se imobilizeaz n cism gipsat de mers, pentru 4-6 sptmni, far sprijin pe piciorul afectat. Dac reducerea ortopedic eueaz se practic reducerea chirurgical. Astragalectomia trebuie evitat. n caz de instalare a artrozelor secundare se va practica tripla artrodez subtalar i mediotarsian. II. - Luxaiile medio-tarsiene. Se produc la nivelul interliniei lui Chopart,
tarsul anterior deplasndu-se dorsal sau plantar (fig. 560).

M
Fig. 560 - Luxaie medio - tarsian plantar Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Mecanismul de producere const ntr-o micare forat, de flexie plantar, asociat cu o micare de torsiune. Luxaia medio-tarsian plantar, este cea mai frecvent i se nsoete de o deformare prin proeminena talusului, pe faa dorsal a piciorului. Piciorul apare scurtat i degetele retractate dorsal. Radiografia este obligatorie pentru a stabili diagnosticul i tipul luxaiei. Tratament Reducerea luxaiei se face de urgen, sub anestezie general sau rahidian, prin traciune pe antepicior, urmat de micarea n sens opus deplasrii. Dup reducere se imobilizeaz n cism gipsat de mers, 4-6 sptmni. III. - Luxaiile tarso-metatarsiene. Sunt foarte rare i apar la nivelul articulaiei lui Lisfranc. Se produc dup un traumatism important direct, n luxaiile plantare i indirect, n luxaiile dorsale (fig. 561).
373
Exist i luxaia divergent (fig. 563) prin deplasarea n sensuri diferite a columnei i spatulei. Piciorul pare lit i deformat la nivelul bazei metatarsienilor.
Fig. 561 - Luxaie tarso - metatarsian dorsal Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
Luxaiile izolate ale metatarsienilor, n special ale primului metatarsian (fig. 564) i luxaia izolat, plantar a celui de-al 5-lea metatarsian, sunt de asemenea rare.
Clasificarea lor se bazeaz pe principiile lui Quenu care mparte piciorul n dou coloane: 1. - spatular sau extern format din ultimii 4 metatarsieni; 2. - columnar sau intern format din metatarsianul I corespunznd razei I a piciorului prelungit posterior de primul cuneiform i navicular. Cea mai frecvent este luxaia homolateral extern cnd traumatismul acioneaz pe partea intern a primului metatarsian (fig. 562).
Fig. 563 - Luxaie tarso - metatarsian divergent Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 562 - Luxaie tarso - metatarsian homolateral extern Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
Fig. 564- Luxaie tarso - metatarsian izolat a primului metatarsian Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
374
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 565 - Luxaie tarso - metatarsian redus i fixat cu broe Kirschner Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Examenul radiografie permite stabilirea diagnosticului i a varietii de luxaie. Tratament Reducere sub anestezie general sau rahidian de urgen prin traciune manual a metatarsianului n axul piciorului i presiune pe baza metatarsianului luxat. Dup reducere, imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar 4 sptmni iar dac se asociaz cu fracturi ale metatarsienilor imobilizarea se prelungete la 6 sptmni. n caz de instabilitate articular se fixeaz cu broe Kirschner transtegumentar (fig. 565).
375
4.2. ENTORSE
4.2.1. GENERALITI
9
Entorsa este o leziune traumatic a prilor moi capsulo-ligamentare i periarticulare ce depete limita fiziologic de stabilitate a articulaiei, dar fr a modifica raporturile dintre suprafeele articulare. Entorsa este mai frecvent la aduli, cu precdere la sportivi. Este mai rar la copii (datorit ligamentelor suple i elastice) i la btrni unde se ntlnesc mai des fracturi datorit osteoporozei de senescen. Localizarea cea mai frecvent se afl la nivelul gleznei, urmat n ordine de entorsa genunchiului, medio-tarsului, radio-carpului i articulaiei degetelor. Dintre cauzele favorizante de ordin local ale entorselor amintim: - laxitatea articular prin traumatisme anterioare; - paralizii i atrofii musculare; - devieri congenitale sau ctigate ale membrelor; - laxitatea articular congenital. Cauzele de ordin general: - oboseala; - lipsa antrenamentului; - hipotrofia i atrofia muscular. Mecanism de producere Entorsele se produc n urma unui traumatism puternic care provoac o
micare articular de amplitudine exagerat ce depete limitele fiziologice de mobilitate i care va duce la ntinderea sau ruperea ligamentelor i capsulei sau chiar la smulgerea unui fragment osos. Clasificare Clasificarea entorselor se poate face dup mai multe criterii: I. - Anatomopatologic 1. - Entorsa de gradul I - cnd se produce doar o ntindere ligamentar cu distorsiunea terminaiilor nervoase. 2. - Entorsa de gradul II - prin ruptura parial a capsulei i ligamentelor n planuri diferite i la nivele diferite. 3. - Entorsa de gradul III - prin ruptura total capsulo-ligamentar sau smulgerea inseriilor osoase. In acelai timp pot exista o serie de leziuni asociate, dintre care amintim: - leziunile sinovialei cu apariia hemartrozei; - leziuni vasculare ale vaselor tegumentare ce determin echimozele superficiale; - smulgeri osoase sau cartilaginoase i leziuni musculotendinoase. II. -Clasificarea din punct de vedere clinico-radiologic 1. - Entors uoar. Evolueaz cu durere redus, jen funcional, tumefi-
376
GHEORGHE TO M OAIA
ere, lipsa oricrui semn radiografie. Corespunde unei ntinderi ligamentare. 2. - Entorsa medie. Prezint durere vie i impoten funcional relativ, tumefiere i echimoz, alturi de mobilitate articular normal. Radiografie nu exist leziuni osoase. Traduce o ruptur ligamentar parial. 3. - Entorsa grav. Prezint durere marcat, impoten funcional total, deformarea regiunii i edem, echimoz, mobilitate anormal i lrgirea unilateral a spaiului articular pe radiografia efectuat n poziie forat. Reprezint o ruptur total sau o smulgere a inseriei osoase ligamentare care poate afecta i celelalte structuri articulare. Examenul clinic evideniaz tergerea reliefurilor osoase prin edem, hematom, hemartroz, precum i creterea temperaturii locale. Momentul esenial l reprezint evidenierea micrilor patologice de laxitate articular care traduc ruptura total sau dezinseria ligamentar. Examenul clinic va fi completat cu radiografia de fa i profil, care ne poate da date despre asocierea unei smulgeri osoase sau a unei fracturi pe care trebuie s le avem n vedere n tratament. O importan deosebit o are radiografia simetric efectuat n poziie forat pentru a detecta micrile anormale i lrgirea spaiului articular i care se poate efectua cel mai bine sub anestezie.
Referitor la durere aceasta este localizat la nivelul ligamentului lezat i este sincopal n entorsele grave. n entorsele uoare durerea este sczut i poate ceda dup ctva timp permind continuarea chiar a unei activiti sportive. Durerea se poate asocia dup cteva ore cu o contractar muscular determinnd o impoten funcional relativ sau total. Evoluie Depinde de gradul entorsei, localizarea articular, vrsta bolnavului. Este favorabil n entorsele uoare cu vindecare n 7-21 de zile, ns n entorsele grave pot apare adesea complicaii cu o recuperare funcional prelungit. n entorsele grave tratate necorespunztor, pot apare complicaii cum ar fi instabilitatea articular, hidrartrozele repetate, redoarea articular, atrofia muscular etc. Mai trziu se pot asocia osificrile periarticulare, osteoporoza algic, modificrile artrozice. Tratament Se face n funcie de tipul entorsei stabilit clinic i radiologie. n urgen, pentru suprimarea durerii i combaterea tulburrilor vasomotorii se pot face infiltraii locale cu soluie de xilin 1%, mai ales n formele uoare i nainte de apariia edemului. Nu este bine s se fac la sportivi i dansatori deoarece continuarea activitii conduce la agravarea leziunilor.
377
In primele 24 de ore se pot administra antialgice, antiinflamatorii, membrul afectat punndu-se n repaus n poziie procliv cu comprese locale umede i reci. In toate entorsele este bine s se practice imobilizarea articular n poziie funcional n funcie de gradul de leziune ligamentar. In acest fel pentru entorsa uoar se poate folosi faa simpl, faa elastic, pentru entorsele medii gelatina zincat sau aparatul gipsat iar pentru entorsa grav imobilizarea gipsat sau reparare chirurgical. Imobilizarea favorizeaz resorbia revrsatelor permite cicatrizarea capsulei i ligamentelor i uureaz recuperarea funcional. Se recomand contracii izometrice sub aparat gipsat iar mersul pe picior mai ales n entorsele grave va fi evitat o perioad de cteva sptmni. Durata imobilizrii este diferit. Astfel n entorsele de gradul I, o imobilizare de 7 zile este suficient, n entorsele de gradul II, imobilizarea este mai riguroas pe o perioad de 10-14 zile n entorsele gleznei i 3-4 sptmni pentru entorsele de genunchi. In entorsele de gradul III mai ales dac sunt la nivelul genunchiului imobilizarea este mai ndelungat pentru 4-6 sptmni dar n aceste situaii se impune intervenia chirurgical pentru repararea leziunilor i reinseria ligamentelor. Dup scoaterea aparatului gipsat se va ncepe un program complex de recuperare funcional, combaterea du-
rerii, atrofiei musculare i edemului rezidual. Procedeele fizio-terapeutice includ: ultrasunete, cureni diadinamici, diaflux, hidroterapie i gimnastic medical. Dac entorsa se asociaz cu o fractur, perioada imobilizrii se va prelungi n funcie de tipul acesteia. Dac entorsa se asociaz cu o hemartroz, pentru calmarea durerii se poate face o puncie evacuatorie. Din punct de vedere fiziopatologic tulburrile vasomotorii care apar la nivelul articulaiei lezate vor conduce la o vasodilataie care dureaz 8-10 zile i care va cauza durere, edem, hemartroz, hipertermie local i contractar muscular. Dac vasodilataia este tranzitorie, ea favorizeaz vindecarea leziunilor capsuloligamentare. Dac este persistent, va duce la instalarea unei sinovite proliferative cu o hidrartroz recidivant pe fondul unei osteoporoze algice SiideckLeriche.
4.2.2. ENTORSELE RADIO-CARPIENE Se produc printr-o extensie forat a gtului minii prin cdere pe palm. Clinic se manifest prin durere vie, spontan i la palpare, tumefierea regiunii i impoten funcional. Examenul radiografie permite diagnosticul diferenial cu unele leziuni frecvente cum ar fi fractura epifizei
378
GHEORGHE TO M OAIA
distale a radiusului, fractura scafoidului sau luxaia semilunarului. Tratamentul const n entorsele uoare ntr-o imobilizare 7 zile, cu administrare de medicaie antialgic i antiinflamatorie, iar n celelalte forme o imobilizare mai ndelungat de 7-14 zile cu o atel antebrahio-palmar. Entorsele metacarpo-falangiene i interfalangiene sunt mai frecvente la nivelul policelui. Clinic apar durere i impoten funcional, iar tratamentul const n imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar care cuprinde i policele n entorsele acestuia sau pe atel metalic pentru celelalte degete timp de 7-14 zile.
Piciorul este fixat pe sol, oldul deplasat n adducie i rotaie intern, greutatea corpului acioneaz nafar, supunnd genunchiul unui traumatism violent, cu forarea tibiei n abducie i rotaie extern, n sens invers femurului. n acest fel ligamentul colateral intern preia efortul rezultat n urma acestei fore (fig. 566). Uneori entorsa poate fi produs i prin mecanism direct printr-un oc lateral pe genunchiul extins n accidentele de circulaie.
4.2.3. ENTORSELE GENUNCHIULUI Sunt cele mai grave i pot afecta n grade diferite capsula i ligamentele (ligamente colaterale i ligamente ncruciate), cu consecine asupra dinamicii articulare i a mersului. Sunt frecvente mai ales la tineri i se situeaz pe locul II dup entorsele tibio-tarsiene. Mecanism de producere Este complex i se poate produce prin unul din urmtoarele mecanisme: 1. - Abducia, flexia i rotaia extern a gambei este cel mai comun mecanism i se observ n special n accidente de fotbal, schi, rugby.
Fig. 566 - Lezarea ligamentului colateral intern al genunchiului prin abducia, flexia i rotaia extern a gambei.
2. - Adducie, flexie i rotaie intern va duce la lezarea ligamentului colateral extern i ulterior a ligamentului ncruciat anterior (fig. 567). 3. - Deplasare n sens antero-posterior. Dac fora va aciona pe partea anterioar a platoului tibial n sens antero-posterior va produce leziunea ligamentului ncruciat anterior (fig. 568) iar
379
dac fora va aciona postero-anterior pe un genunchi flectat, va duce la leziunea ligamentului ncruciat posterior.
tea articular tibial medial, meniscul intern, ligamentul colateral intern, pes anserinus (laba de gsc) cu tendoanele sale, croitor, gracilis i semitendinos precum i muchiul semimembranos. b.- compartimentul lateral, care conine condilul femural lateral, cavitatea articular tibial lateral, meniscul extern, ligamentul colateral extern, tractul ilio-tibial i inseria bicepsului femural. Din punct de vedere biomecanic structurile anatomice ale genunchiului se mpart n: portante (extremitile osoase), de fixare (capsula i ligamentele), de alunecare (meniscul, sinoviala i bursele seroase) i de micare (muchii) care formeaz o unitate morfofuncional denumit echipa articular. Formaiunile capsulo-ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele formeaz un pivot central constituit din ligamentele ncruciate care reprezint axa micrilor de rotaie i menin un grad de compresiune articular. Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea pasiv a genunchiului n valgus sau varus iar capsula i ligamentele ncruciate controleaz stabilitatea rotatorie. Pentru fiecare micare exist un element preferenial pus n tensiune pn la limita micrii normale i altul de ajutor, care intr n aciune cnd elementul precedent nu mai este capabil s asigure stabilitatea respectiv. Fiecare ligament este ntrit de un grup muscular care va crea o stabilitate
Fig. 567 - Lezarea ligamentului colateral extern al genunchiului prin adducia fiexia i rotaia intern a gambei.
Fig. 568 - Ruptura ligamentului ncruciat anterior
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor de producere a leziunilor care atrag instalarea instabilitilor, s-a propus divizarea genunchiului n compartimente anatomo-funcionale: a. - compartimentul medial, care conine condilul femural medial, cavita-
380
GHEORGHE TOMOAIA
activ. Ruptura unui singur element poate s nu antreneze o instabilitate a genunchiului ns, dac i elementul de rezerv a fost lezat, instabilitatea va deveni important. Leziunile anatomo-patologice Cel mai frecvent este afectat aparatul ligamentar intern. In funcie de natura traumatismului putem avea grade variate de leziuni ligamentare pornind de la o simpl ntindere pn la o ruptur total sau smulgerea uneia din inseriile ligamentului. Ruptura complet a ligamentului colateral intern sau smulgerea extremitilor sale poate s se extind posterior pn la calota condilian putnd rezulta entorse grave. Leziunea ligamentului colateral extern este mai rar, acesta putnd fi afectat n grade diferite, fiind asociat uneori cu smulgeri ale inseriei bicepsului femural de pe capul fibulei. Leziunile ligamentelor ncruciate afecteaz cel mai des ligamentul anteroextern fie printr-o smulgere a inseriei osoase prespinale, fie o dezinserie de pe condilul femural sau o ruptur total sau parial n grosimea ligamentului. Entorsele grave ale genunchiului cuprind pe lng leziunile ligamentelor colaterale i ale capsulei i leziuni ale ligamentelor ncruciate i ale meniscurilor. n triada nefast a lui O 'Donoghue pe lng ruptura ligamentului colateral intern i a ligamentului ncruciat ante-
ro-extern este afectat i meniscul intern i dezinseria calotei capsulare postero-interne. In pentada nefast a genunchiului (Trillat) extern sau intern care reprezint forma major a distrugerilor capsulo-ligamentare se ntlnesc leziuni ale unui ligament colateral i ale ligamentelor ncruciate, lezarea capsulei posterioare n totalitate la care se pot asocia i leziuni meniscale, dezinserii ale bicepsului n pentada extern sau dezinserii ale muchilor labei de gsc, n pentada intern. Simptomatologie Diagnosticul leziunilor ligamentare recente este mult mai dificil de stabilit dect cel al leziunilor vechi, datorit durerii i tumefaciei articulare. De aceea, n caz de dubiu privind indicaia chirurgical nu trebuie considerat o atitudine greit imobilizarea provizorie i amnarea cu cteva zile a examenului clinic complet. Durerea i impotena funcional sunt principalele simptome n toate tipurile de entorse de genunchi, intensitatea lor variind n funcie de gradul leziunii ligamentare. Durerea este sincopal n momentul accidentului, difuz, profund i se accentueaz la orice micare a articulaiei. Echimoza apare precoce la nivelul locului de ruptur ligamentar. La inspecie primul simptom obiectiv al leziunilor ligamentare este repre-
381
zentat de hemartroz care apare n special n rupturile ligamentelor ncruciate i reprezint un semn important. Rmne ns s se fac diagnosticul diferenial cu alte afeciuni posttraumatice ale genunchiului cum ar fi: - fracturile articulare; - subluxaiile patelei; - decolrile epifizare la copii. Genunchiul este tumefiat cu fundurile de sac destinse i gamba imobilizat antalgic n semiflexie. La palpare se vor decela punctele dureroase care n leziunile ligamentului colateral intern vor fi pe faa cutanat intern a condilului femural intern i pe faa intern a extremitii proximale a tibiei. Durerea aparut la nivelul interliniei articulare interne sau externe va traduce o leziune a unuia din meniscurile respective. In leziunile ligamentului colateral extern punctele dureroase se localizeaz pe faa cutanat extern a condilului femural extern i pe capul fibulei. De o mare valoare pentru diagnostic rmne cercetarea micrilor articulare anormale. Att n leziunile capsulo-ligamentare recente ct i n cele cronice post-traumatice dispunem de o serie de manevre care ne pot permite localizarea sediului leziunilor. In cazul n care rezultatele nu sunt concludente, manevrele se vor repeta cu bolnavul n anestezie intravenoas asistat sau rahianestezie. Manevrele se exe-
cut n mod obligatoriu comparativ asupra ambilor genunchi. In cazul leziunii ligamentului colateral intern, coapsa fiind fix i genunchiul n extensie, se pot imprima gambei micri de abducie inexistente n mod normal. Pentru aceasta bolnavul este poziionat n decubit dorsal, examinatorul apuc cu o mn glezna, iar cu cealalt sprijin genunchiul sub spaiul popliteu i foreaz gamba n valgus (fig. 569). La revenire n poziia iniial a gambei se poate percepe un oc prin contactul suprafeelor articulare ale femurului i tibiei. Dac genunchiul este complet extins mrirea amplitudinii n valg fa de genunchiul sntos indic o leziune a ligamentului colateral intern i parial al ligamentului ncruciat antero-extern.
:^Ws
m
Fig. 569 - Determinarea micrilor de iateralitate ale genunchiului Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Dac deplasarea este sub 5 mm ne aflm n faa unei simple leziuni de liga-
382
GHEORGHE TO M OAIA
ment colateral intern (fig. 566), iar dac depete 5 mm este foarte probabil s fie lezat i ligamentul ncruciat antero-extern (fig. 567). Pentru determinarea instabilitii laterale se procedeaz n mod asemntor dar gamba se foreaz n varus. Dac genunchiul este complet extins, mrirea amplitudinii n varus indic o ruptur total a ligamentului colateral extern iar dac genunchiul este flectat ne putem gndi la o ruptur parial a ligamentului colateral extern. Contribuia ligamentului colateral extern n stabilizarea lateral a genunchiului este minim, veritabilul stabilizator fiind tractul ilio-tibial i tendonul bicepsului femural. Ruptura ligamentelor ncruciate se evideniaz prin micrile n plan anteroposterior ce se imprim gambei n flexie. Pentru determinarea instabilitii anterioare se aeaz bolnavul n poziie eznd cu genunchiul flectat la 90, cu piciorul sprijinit pe planul mesei de examinare, dup care se controleaz semnul sertarului anterior al lui "Rocher". Se apuc cu ambele mini extremitatea superioar a gambei pe faa posterioar, iar pe faa anterioar se fixeaz cu ambele police dup care se trage gamba spre anterior (fig. 570). Dac amplitudinea de alunecare este mai mare dect cea contralateral, semnul este pozitiv i evideniaz o ruptur a ligamentului ncruciat anterior. Dac amplitudinea de alunecare dep-
ete un centimetru nseamn c exist i o ruptur a ligamentelor colaterale.
Fig. 570 - Semnul sertarului anterior
Pentru determinarea instabilitii posterioare se procedeaz n mod asemntor dar gamba se mpinge spre posterior (fig. 571).
Dac amplitudinea de deplasare napoi este mrit comparativ cu genunchiul sntos, semnul sertarului este pozitiv i evideniaz o ruptur de ligament ncruciat posterior, iar dac depete 1 cm exist n plus i o ruptur de ligament colateral intern sau extern.
383
Un sertar posterior sub 1 cm indic numai o ntindere sau o ruptur parial a ligamentului ncruciat postero-intern. Leziunea izolat a unui singur element este compensat de intrarea n joc a celorlalte elemente capsulo-ligamentare. Leziunile ligamentelor ncruciate sunt ns de o gravitate deosebit prin rolul funcional al acestora i prin lipsa lor de cicatrizare. Ele determin apariia unei subluxaii anterioare sau posterioare a tibiei n raport cu femurul mpiedicnd cvadricepsul s stabilizeze genunchiul n extensie. Prezena hemartrozei articulare se traduce prin obiectivizarea semnului ocului rotulian (fig. 585). Examinrile paraclinice includ: 1. - imaginile radiografice clasice i n poziie forat; 2. - artroscopia; 3. - artrografia; 4. - echografia; 5. - tomografia computerizat; 6. - rezonana magnetic nuclear. Radiografia clasic de fa i profil poate pune n eviden o smulgere ligamentar cu fragment osos precum i prezena unor fracturi articulare. Pentru precizarea diagnosticului diferenial cu dezechilibrele patelare este necesar radiografia n incidena axial. Pe radiografiile n poziie forat meninut se pune n eviden lrgirea unilateral a interliniei articulare n leziunile ligamentelor colaterale sau alune-
carea anterioar sau posterioar a tibiei sub genunchi n leziunile ligamentelor ncruciate. Artrografia, fie cu substan de contrast fie sub forma pneumoartrografiei este util pentru a preciza existena unor leziuni meniscale asociate. Artroscopia exploratorie ne arat o leziune a ligamentelor ncruciate sau o leziune de menise. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear ne ofer o cercetare tridimensional, fiind metode utile de investigaie mai ales pentru rupturile recente ale ligamentelor ncruciate i mai puin a celor colaterale i ne poate da date n legtur cu leziunile de menise asociate. Diagnosticul pozitiv este uor n cazul leziunilor clinice recente, ns un diagnostic diferenial se impune cu: 1. - fracturile extremitilor osoase articulare; 2. - fracturi decolri la copii; 3. - luxaii sau subluxaii posttraumatice ale patelei; 4. - leziunile recente de menise; 5. - hemartroza posttraumatic; 6. - sinovita vilo-nodular; 7. - genunchiul lax neurogen dup sechele de poliomielit; 8. - condromalacia patelar idiopatic; 9. - artroza femuro-patelar; 10. - osteocondrita disecant. Evoluie Poate fi complicat prin instalarea tulburrilor funcionale de natur vaso-
384
GHEORGHE TO M OAIA
motorie, osteoporoza algie. n general ns evoluia este dependent de un tratament corect, ortopedic sau chirurgical, cu refacerea lungimii i tensiunii ligamentelor precum i cu o bun recuperare a musculaturii. Existena unei vindecri defectuoase va crea o instabilitate articular a genunchiului cu puseuri de hidrartroz, durere i dificulti ale mersului.
testul Lachmann (fig. 572) i pivot shift test (fig. 573). Complicaii 1. - Instabilitatea cronic de genunchi. Apare cnd leziunile capsulo-ligamentare nu s-au vindecat. Se manifest clinic prin durere, impoten funcional i revrsat articular datorit permanentizrii tulburrilor circulatorii la care se asociaz o hipotrofle de cvadriceps. Circulaia subcondral va fi afectat ducnd la alterarea degenerativ a cartilajului articular i instalarea unei artroze de genunchi. 2. - Boala Pellegrini - Stieda. Const ntr-o calcifiere periarticular pe traiectul ligamentului colateral intern. Mecanismul de producere: boala apare pe seama unui hematom format n grosimea ligamentului colateral intern sau a unui fragment periostic smuls cu ocazia rupturii elementelor capsulo-ligamentare. Clinic se manifest printr-o reacie pseudoinflamatorie ce evolueaz cu durere i limitarea micrilor de flexie i extensie ale genunchiului. Radiologie, se observ o calcifiere pericondilian n form de semilun. Boala Pellegrini-Stieda se trateaz prin infiltraii locale cu glucocorticoizi sintetici iar dup maturarea osteomului se va trece la extirparea lui chirurgical.
Fig. 572 - Testul Lachmann
Fig. 573 - Pivot shift test
In cazul instabilitilor articulare cronice tratamentul este dificil necesitnd refacerea ligamentelor lezate cu ajutorul tendoanelor din vecintate sau cu materiale sintetice. Instabilitile articulare cronice pot fi obiectivizate prin o serie de manevre dintre care amintim
385
3. - Sindromul Palmer. Const ntr-o reducere a extensiei genunchiului cu 5-15 nsoit de durere. Apare n urma cicatrizrii i retractrii n semiflexie a genunchiului. n sindromul Palmer se va ncerca redresarea genunchiului prin metode ortopedice urmate de tratament balneo-fizioterapic. 4. - Leziuni asociate ale meniscurilor i ale cartilajelor articulare.
cepsului la 5-10 minute pentru a preveni atrofia muscular. 3. - In entorsele grave cnd ligamentele sunt rupte n totalitate, adesea asociate i cu rupturi ale capsulei este indicat refacerea chirurgical a ligamentului. n ceea ce privete tratamentul ortopedic (puncia articular i imobilizarea n aparat gipsat pentru 4-6 sptmni) nu se mai folosete dect la persoane care nu pot suporta un act chirurgical. Indicaiile tratamentului chirurgical sunt: - smulgerea inseriilor osoase; - laxitate lateral peste 10 cu deschiderea interliniei articulare peste un centimetru; - leziunile complexe, cum ar fi triada nefast a genunchiului. In triada nefast se practic n ordine meniscectomia intern, sutura sau reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anterior, sutura sau reinseria ligamentului colateral intern i a capsulei posterioare. Dup intervenie se imobilizeaz n aparat gipsat femuro-gambier 4-6 sptmni n uoar flexie a gambei timp n care bolnavul va executa zilnic contracii izometrice ale cvadricepsului. Dup acest interval se scoate gipsul i se continu cu un tratament de recuperare funcional cu purtarea unei genunchiere elastice nc 4-6 sptmni. In ceea ce privete tratamentul laxitilor cronice articulare nainte de intervenie bolnavii vor fi supui unor
Tratament Corectitudinea conduitei terapeutice depinde n primul rnd de un diagnostic corect, la care vom avea n vedere vrsta bolnavului, profesiunea, momentul de producere, precum i tipul i gravitatea instabilitilor. 1. - In entorsele uoare, doar cu o ntindere a ligamentelor colaterale i fr mobilitate n valgus sau varus, genunchiul fiind stabil, se aplic un tratament funcional. Se imobilizeaz cu fa elastic i se pot face infiltraii locale cu xilin 1% n punctul dureros. Se aplic pung cu ghea local i se indic contracii izometrice ale cvadricepsului. 2. - In entorsele medii, cu rupturi pariale ale ligamentelor colaterale i uoar mobilitate lateral a gambei, tratamentul const n imobilizare n burlan gipsat pentru 3-4 sptmni cu genunchiul n uoar flexie de 5-10. i aici se vor indica contracii izometrice sub aparat gipsat ale cvadri-
386
GHEORGHE TO M OAIA
programe intensive de kinetoterapie de minim 10-20 de zile. Ele vor avea un caracter selectiv n funcie de grupele musculare sinergice ligamentelor lezate. De o mare valoare rmne tonifierea cvadricepsului. Dintre materialele de substituie folosite amintim cteva: 1. - autogrefe a. - fascia lat uman; b. - piele degresat; c. - muchiul gracilis; d. - muchiul semitendinos. 2. - ho mo i heterogrefe a. - tendoane recoltate de la cadavru i refrigerate la - 80; b. - duramater. 3. - alogrefe a. - dacron; b. - fibre de carbon; c. - vicryl; d. - polietilen; e. - aramid; f. - capron; Pentru refacerea ligamentar s-au propus diferite tehnici extraarticulare i intraarticulare, n funcie de tipul de ligament afectat. 1. Astfel, pentru refacerea ligamentului ncruciat anterior i a ligamentului colateral extern se poate folosi tehnica lui Hey Growes Smith cu bandelet de tract ilio-tibial de 10 cm lungime i 2 cm lime rmas ataat de tuberculul lui Gerdy care dubleaz n sus ligamentul colateral extern i este trecut n jos prin condilul femural late-
ral pn n condilul medial tibial (fig. 574). 2. Pentru refacerea ligamentului ncruciat anterior se poate folosi tehnica K.G. Jones (fig. 575), prin crearea unei bandelete n treimea central a aparatului extensor rmas ataat distal de tuberozitatea tibial anterioar i trecut n sus prin condilul femural lateral unde se fixeaz cu o bro sau un urub special.
\ V C :" A V i( P. f i I l 4
4 i
j Iii
Fig. 574 - Tehnica Hey Growes Smith Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile postraumatice ale genunchiului
Fig. 575 - Tehnica K.G. Jones Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile postraumatice ale genunchiului
387
3. In tehnica lui D. L. Mc Intosh care este o variant a procedeului anterior, neoligamentul se introduce iniial printr-un tunel osos tibial care pornete de la inseria ligamentului patelar i ajunge la lcm antero-medial de inseria anterioar a ligamentului ncruciat anterior fiind condus apoi la condilul femural extern.
tern prin modificarea traseului tractului ilio-tibial trecut pe sub ligamentul lezat i rinsrt pe tuberculul lui Gerdy i operaia Fazakas-Gherman (fig. 577), care const n trifiircarea ligamentului patelar, poriunea central rmnnd fixat la tuberozitatea tibial anterioar iar poriunile laterale se reinser divergent.
postraumatice ale genunchiului
Tehnica Fazakas-Gherman este util n sindroamele rotaionale antero-mediale. Tehnicile de refacere a ligamentelor lezate necesit perioade lungi de recuperare funcional i, dac se aplic la sportivi de performan, este posibil ca activitatea acestora s fie diminuat. De aceea, este necesar un diagnostic corect de la nceput pentru a preveni instalarea instabilitilor articulare, complicaie grav a entorselor de genunchi.
Fig. 576 - Tehnica Ellison Dup Baciu C Dobre I. - Laxitiie postraumatice ale genunchiului
4. Referitor la tehnicile de ligamentoplastii extraarticulare amintim operaia A. Elison (fig. 576), care const n refacerea ligamentului colateral ex-
388
GHEORGHE TO M OAIA
5. Artroscopia este metoda cea mai utilizat pentru nlocuirea ligamentului lezat. Astfel, dup recoltarea neoligamentului din tendonul rotulian, patel i tuberozitatea tibiei se va introduce i fixa n articulaie pe cale artoscopic (fig. 578). '
Fig. 579 - Fixarea neoligamentului cu ajutorul uruburilor de interferen
H!
4.2.4. LEZIUNILE DE MENISC Leziunile de menise ocup un loc important n traumatologie, ntlnindu-se cu precdere la tineri i ridic probleme deosebite de diagnostic i tratament. Mecanism de producere Leziunile de menise se ntlnesc mai frecvent n accidente de sport dar pot fi observate i n condiii obinuite la persoane active cum sunt parchetarii sau minerii, care lucreaz n poziia de genoflexiune. Cel mai frecvent leziunile meniscurilor sunt consecina unor traumatisme care surprind genunchiul n semiflexie i imprim gambei o micare forat de rsucire n afar. n urma lipsei de sincronism dintre micrile de rotaie i flexie-extensie, se pot produce leziuni de grade diferite ale meniscurilor. La brbai, mai des este lezat meniscul intern datorit rezistenei sale mai sczute i mobilitii mai reduse la care
Fig. 578 - Artroscopia articulaiei genunchiului Dup Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy
Fixarea neoligamentului se face pe condilii femurali cu ajutorul unor uruburi de interferen metalice sau biodegradabile (fig. 579). Prin aceast tehnic recuperarea bolnavului va ncepe timpuriu iar intrarea n activitatea competiional se va face la 2-3 luni de la intervenie. n etapa actual ligamentoplastia articulaiei genunchiului se face aproape n exclusivitate pe cale artroscopic.
389
se asociaz i frecvena mai ridicat a micrilor de abducie-flexie i rotaie extern a gambei. La femei, mai frecvent este lezat meniscul extern datorit valgusului fiziologic. Dintre factorii favorizani ai leziunilor de menise amintim: - instabilitile articulare cronice ale genunchiului; - genu var; - leziuni degenerative ale meniscului i anomaliile congenitale. Clasificare Leziunile de menise (fig. 580) pot fi situate la nivelul: - corpul su; - cornul anterior sau posterior; - dezinseria meniscului de pe capsula articular.
Meniscul intern de forma literei "C" este cel mai des lezat. Rupturile ce intereseaz corpul meniscului pot fi transversale sau longitudinale (leziunea longitudinal realiznd aspectul clasic caracteristic n "toart de co"). Aceste rupturi pot fi unice sau multiple producnd o dezorganizare a meniscului respectiv. Fragmentele detaate se deplaseaz spre interiorul articulaiei, producnd blocaj articular tradus clinic prin imposibilitatea extensiei gambei pe coaps. Meniscul extern n forma literei "O" prezint adesea leziuni orizontale sau dezinserii capsulo-ligamentare, produse de foarte multe ori pe un menise degenerat sau chistic. Meniscul extern confer o simptomatologie mai puin caracteristic iar blocajul nu este att de evident ca i n cazul meniscului intern. Simptomatologie Imediat dup accident, bolnavul acuz durere vie la nivelul genunchiului pe interlinia articular intern sau extern nsoit de blocaj articular. Pentru diagnostic, n primul rnd se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articulare. Pentru aceasta se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care vrful rotulei ajunge exact n dreptul interliniei articulare iar de la vrful acesteia se ntinde transversal pe genunchi un nur care intr n anul interliniei (fig. 581).
Fig. 580 - Tipuri de leziuni de menise: a - leziune longitudinal, b- leziune radiar, c- leziune orizontal, d- leziune n toart de co, e- leziune n cioc de papagal, fleziune n limb de clopot Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
390
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 581 - Determinarea interliniei articulare a genunchiului Dup Baciu C. - Anatomia funcional a aparatului locomotor
Pentru precizarea diagnosticului n aceste situaii vom recurge la diferite manevre care urmresc s provoace durerea att prin presiune digital ct i prin pensarea meniscului lezat ntre condilii femurali i platourile tibiale. Ele vor fi diferite pentru meniscul intern sau extern i pentru cornul anterior sau posterior. Le redm mai jos aa cum au fost descrise de Prof. Dr. Clement Baciu. I. Pentru cornul anterior i corpul meniscului intern se utilizeaz: 1. - Semnul lui Bohler: genunchiul n hiperextensie forat, n var, provoac durere 2. - Semnul Oudard-Jean: cu genunchiul n flexie se apas cu pulpa policelui pe interlinia articular intern, dup care se face o extensie brusc a gambei. n cursul manevrei, bolnavul acuz dureri ("strigtul meniscului") iar meniscul rupt se simte sub deget. 3. - Semnul Rdulescu: bolnavul n decubit dorsal este aezat cu clciul pe faa genunchiului opus a crui coapsa este n rotaie extern i uoar flexie, dup care se apas cu policele pe interlinia articular intern, unde acuz dureri. 4. - Semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular intern n diverse poziii de flexie ale gambei este dureroas, mai ales n rupturile n "toart de co". 5. - Semnul lui Krammer: abducia gambei uor flectat este dureroas. Nu este constant. 6. - Semnul Steimann: rotaia extern a gambei este dureroas.
Pe urmele nurului se traseaz cu creionul dermatograf o linie care marcheaz nivelul interliniei articulare. n cadrul rupturilor de menise punctele dureroase pot s apar pe tot conturul interliniei articulare depinznd de tipul leziunii i de poziia genunchiului. Clinic se descriu forme cu blocaj articular i forme far blocaj. n formele cu blocaj articular, flexia gambei rmne liber dar genunchiul nu poate fi dus n extensie maxim. Se datorete interpunerii prii detaate de menise ntre suprafeele articulare. Leziunea de menise se nsoete i de tulburri de permeabilitate a sinovialei cu prezena revrsatului articular (oc rotulian). Revrsatul articular (hidrartroz) poate s reapar dup traumatisme minore ale articulaiei genunchiului. In formele fr blocaj articular bolnavul va prezenta durere pe interlinia articular, instabilitate articular n cursul mersului i hidrartroze repetate.
391
7. - Semnul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face extensia gambei nsoit de rotaia extern. Este un semn foarte valoros. II. Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz: 1. - Semnul Payr: bolnavul prezint dureri dac st n poziie turceasc. 2. - Semnul Appley: bolnavul st n decubit ventral cu gamba flectat n unghi drept pe coaps. Micarea de rotaie n afar a gambei provoac dureri. III. Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz: 1. - Semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie forat n valg acuz durere. 2. - Semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular extern n diverse poziii de flexie este dureroas. 3. - Semnul Mc Murray. bolnavul acuz dureri la extensia gambei i rotaia intern. 4. - Semnul II Steimann: dureri la rotaia intern a gambei. 5. - Semnul Lambrinudi: deplasarea antero-extern a platoului tibial este nsoit de un clic specific. Apare n special n cazul meniscului discoid. IV. Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz: 1. - Semnul Apley: bolnavul st n decubit ventral cu gamba flectat la 90iar micarea de rotaie intern i provoac dureri.
2. - Semnele Cabot: sunt foarte valoroase i se bazeaz n stabilirea diagnosticului de leziune de menise extern pe aa zisul sindrom al hiatusului popliteu" alctuit din 3 simptome: a. - durere iradiat n spaiul popliteu i molet; b. - durere provocat la palparea interliniei articulare externe naintea ligamentului colateral extern; c. - durere provocat printr-o manevr special n care bolnavul este aezat n decubit dorsal cu genunchiul flectat la 90 i piciorul plasat pe faa extern a genunchiului sntos. In aceast poziie genunchiul se apas pe mas cu palma cu un deget aplicat pe interlinia articular imediat naintea ligamentului colateral extern. Bolnavul este invitat apoi s fac extensia gambei, n timp ce, cu cealalt mn se cuprinde glezna i se opune rezisten. Dac exist leziune de menise bolnavul acuz durere vie, iar degetul examinatorului este mpins de ctre menise. Cnd se bnuiete o leziune de menise, se caut ct mai multe din semnele descrise. Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice iar n caz de dubiu se va practica artroscopia, artrografie cu dublu contrast, ecografie, RMN i un examen radiografie. In prezent se utilizeaz foarte mult artroscopia, metod modern care stabilete cu claritate leziunea de menise
392
GHEORGHE TO M OAIA
precum i eventualele leziuni ale ligamentelor ncruciate i ale capsulei. Se poate utiliza i rezonana magnetic nuclear, ns este o metod scump care nu poate fi folosit de rutin, dar care ne d relaii precise asupra ntinderii leziunilor, a detarii corpului meniscului sau a dezinseriilor meniscale. Specificitatea IRM-ului este de doar 67% n ceea ce privete diagnosticul leziunilor de menise i este eficient pentru diagnosticul leziunilor ligamentelor ncruciate. Diagnosticul diferenial se face cu: - osteocondrita disecant a genunchiului; - condromatoza articular; - boala Hoffa; - sinovitele cronice; - entorsele genunchiului; - luxaiile recidivante ale rotulei. Leziunile meniscului extern vor fi difereniate de alte leziuni netraumatice cum ar fi: - meniscul discoid; - chistul meniscal care este adesea asociat cu rupturile posttraumatice ale meniscului. Tratament n caz de leziuni de menise cu blocaj articular, vom ncerca deblocarea articulaiei n anestezie local cu xilin 1%, cu punerea n repaus a articulaiei. Avnd n vedere importana fiziologic a meniscurilor, care contribuie la o congruen articular perfect, nu ne
vom grbi imediat cu excizia chirurgical a meniscului. Orice excizie n totalitate a meniscului va conduce la instalarea n decurs de civa ani a leziunilor degenerative cronice articulare. n caz de blocaj repetat se va indica un tratament chirurgical care const n excizia cornului anterior sau posterior lezat, sau excizia poriunii corpului detaat n "toart de co". De multe ori aceast poriune n toart de co este gsit la intervenia chirurgical sub o form degenerat avnd n vedere lipsa vascularizaiei meniscului. n momentul actual interveniile chirurgicale pentru excizia poriunii de menise lezat se fac pe cale artroscopic (fig. 577) care are avantajul unui traumatism operator minor cu o recuperare funcional rapid la 2-3 zile de la operaie. Artroscopia exploratorie ca prim timp al artroscopiei terapeutice, este de departe metoda cu cea mai mare acuratee i cu cele mai puine complicaii. Artroscopia face posibil examinarea complet a genunchiului, fiind astfel evitate erorile diagnostice, att cele datorate omiterii unei leziuni, ct i cele datorate simptomatologiei derutante. Odat identificat, leziunea de menise trebuie supus la 3 atitudini terapeutice: - nonintervenia; - meniscectomia; - repararea prin sutur.
393
Nonintervenia n rupturile de menise este un concept nou i se aplic rupturilor longitudinale stabile mai mici de 1 cm. Raiunea acestui procedeu pornete de la constatarea ca aceste leziuni nu progreseaz i devin asimptomatice n timp. Meniscectomia se adreseaz rupturilor care nu pot fi reparate sau care reparate nu restaureaz funcia meniscului i se face cu ajutorul unui instrumentar special (fig. 582). Ea variaz n funcie de tipul de ruptur de menise de la meniscectomia parial la meniscectomia subtotal i total.
Se efectueaz cu maxim continciozitate date fiind funciile deosebit de importante ale meniscului i consecinele tardive ale exciziei sale. De preferat este meniscectomia pariala de tip circumferenial care pstreaz marginea periferic a meniscului (fig. 583) i odat cu ea i funciile de transmitere i preluare a ncrcrii. n ruptura de tip longitudinal ne vom gndi n primul rnd la posibilitatea reparrii acestuia prin sutur.
A C
Fig. 583 - Rezectia meniscului pe caie artroscopica Dupa Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy
Fig. 582 - Instrumentar de chirurgie artroscopic Dup Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy
Sutura meniscal (fig. 584) se face n anumite condiii mai ales n rupturile de tip longitudinal, la inseria meniscului pe capsul n aa numita zon roie", cu ajutorul unor fire de sutur special' pe cale artroscopic. Hidrartroza poate s reapar dup traumatismele minore ale articulaiei genunchiului i se evideniaz prin semnul ocului rotulian (fig. 585).
394
GHEORGHE TO M OAIA
Implantul de menise ar putea stopa degenerarea artrozic a unui genunchi la care s-a practicat meninscectomia.
Fig. 584 - Sutura meniscala pe cale artroscopica Dupa Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy
proaspete ngheate, deshidratate i ngheate, crioprezervate i proaspete. De asemenea, s-a folosit sterilizarea secundar prin iradiere cu raze gama. La ora actual cele mai folosite sunt grefele prezervate. n final s-a renunat la sterilizarea secundar datorit ratei de eec a utilizrii unor astfel de meniscuri. n ciuda eforturilor depuse pn astzi, nu s-a gsit un implant artificial care s ndeplineasc funciile meninscului excizat. Au existat ns preocupri n ceea ce privete crearea unei matrici de colagen de origine animal. Ca baz pentru regenerarea meninscal, sursa de la care s-a pornit a fost tendonul calcanean bovin. Experimentele sunt nc n studiu pe animale, iar rezultatele par ncurajatoare. 4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI Sunt cele mai frecvente dintre toate entorsele i pot apare chiar dup traumatisme uoare, cu ocazia unui pas greit. Sunt preponderente pe compartimentul extern, afectnd fasciculele fibulo-talar anterior i fibulo-calcanean. Trebuie artat c entorsele gleznei se asociaz frecvent cu entorsele medio-tarsiene. Entorsele gleznei intereseaz cu precdere persoanele active, n special adulii i adolescenii, dup accidente de munc, de circulaie sau de sport. Cauzele lor sunt alunecrile pe teren denivelat, cderile de la nlime, micrile de torsiune intern i extern ale piciorului.
Fig. 585 - Manevra de evideniere a semnului ocului rotulian Dup Baciu C. - Anatomia funcional a aparatului locomotor
Odat cu dezvoltarea bncilor de esuturi i organe i cu rspndirea tehnicilor de transplant de menise au aprut diferite modaliti de prezervare i sterilizare a meniscurilor. S-au folosit grefe
395
Dei articulaia tibio-talar nu permite dect micri de flexie i extensie (fig. 586), totui pentru a se adapta neregularitii solului n static i mers se, asociaz o micare complex de inversiune sau eversiune realizat n articulaia subtalar i n articulaia medio-tarsian.
eversiune dincolo de limitele de rezisten ale elementelor capsulo-ligamentare. In micarea forat de inversiune (supinaie i adducie) fasciculele ligamentului colateral extern pot fi lezate, izolat sau n totalitate. In micarea forat de supinaie este lezat mai nti ligamentul talo-calcanean, apoi ligamentul fibulo-talar anterior, i ligamentul fibulo-calcanean. Dac fora traumatic i continu aciunea, talusul sufer o basculare n morteza tibio-fibular cu ruperea ligamentelor tibio-fibulare anterioare i instalarea diastazei tibio-fibulare. In micarea forat de adducie vor fi lezate i ligamentele dorsale talo-navicular i calcaneo-cuboidian asociindu-se astfel i leziuni ale articulaiei medio-tarsiene. n micarea forat de eversiune a piciorului (pronaie i abducie) ligamentul deltoidian poate fi lezat sau rupt.
Fig. 586 - Seciune frontal prin articulaia tibio-tarsian: 1- peroneu; 2- tibie; 3- ligament interosos; 4- maleol intern; 5- maleol extern; 6- ligament lateral extern; 7- ligament lateral intern; 8- astragal; 9- sustentaculum tali; 10- ligament interosos astraga loca Icanean; 11- calcaneu. Dup Baciu C. - Anatomia funcional a aparatului locomotor
Mecanism de producere De regul entorsa de glezn se produce printr-un mecanism indirect, printr-o micare forat de inversiune sau de
Conformaia particular a mortezei tibio-fibulare, ca i rezistena ligamentului deltoid, fac ca entorsele interne s fie mai rare. Pentru ca o micare forat de pronaie s poat rupe ligamentul deltoid, trebuie s fractureze mai nti maleola fibular - complex lezional care este denumit echivalen de fractur bimaleolar". Din punct de vedere clinic entorsa poate fi: 1. - uoar, cu o simpl distensie a ligamentelor fr consecine asupra stabilitii articulare;
396
GHEORGHE TO M OAIA
2. - medie, cu ruptur parial a ligamentelor; 3. - grav, cu o ruptur ligamentar complet sau cu dezinserie, cel mai frecvent fiind expus ligamentul fibulo-talar anterior (ligamentul entorsei), apoi cel fibulo-calcanean i fibulo-talar posterior. Simptomatologie Dup accident bolnavul acuz durere vie la nivelul articulaiei cu o impoten funcional de grade diferite, n funcie de tipul leziuni ligamentare, urmat de tumefiere local i chiar hemartroz. Durerea intens n momentul accidentului poate s se amelioreze n cteva ore, bolnavul reuind s-i reia activitatea, uneori persistnd sub forma unei jene funcionale. n entorsa gleznei prin inversiune, tumefierea i echimoza predomin pe faa extern a piciorului iar punctele dureroase se gsesc la palpare n dreptul articulaiei tibio- fibulare, pe marginea anterioar i la vrful maleolei externe. Micrile de adducie i inversiune agraveaz durerea. n entorsele gleznei prin eversiune, semnele clinice se gsesc pe faa intern, durerea i tumefierea fiind localizate la nivelul maleolei tibiale. Micarea de abducie i eversiune accentueaz durerea. Cnd micarea de abducie este violent i rupe ligamentul deltoid i o dat cu el i ligamentul tibio-fibular anterior, rezult o diastaz
tibio-fibular cu subluxaia talusului, evident pe o imagine radiografic n poziie forat. Dac se asociaz i o entors mediotarsian, tumefierea i durerea vor fi localizate pe faa dorsal a piciorului, iar dac se asociaz i o entors subtalar, semnele clinice sunt situate sub maleola fibular iar micarea de supinaie a piciorului este dureroas. Evoluie Entorsele uoare i medii se vindec n 3 sptmni far sechele, ns entorsele grave cu rupturi sau smulgeri ligamentare vor conduce adesea la instabilitate articular, expunnd la recidive dup traumatisme minore sau la osteoporoz algic i artroz. Pentru elucidarea diagnosticului, este necesar o examinare radiologic din dou poziii (fa i profil), la care se vor asocia i imaginile n poziia obinut prin forarea piciorului n varus sau valgus, meninut astfel ntre doi saci de nisip. Examenul radiografie ne ajut la stabilirea tipului de entors, la diagnosticarea unor fracturi asociate iar n caz de mrire a spaiului articular ne va indica existena unei entorse grave, cu diastazis tibio-fibular. Diagnosticul diferenial se face cu: - fracturile maleolare; - fracturile calcaneului; - fracturile bazei metatarsianului V; - contuziile de glezn.
397
Tratament 1. - In entorsele uoare, stabile, cu o simptomatologie redus, se recomand imobilizare in bandaj elastic sau n fa n form de 8", pentru 7-10 zile. Se administreaz medicaie antiinflamatorie, antialgic i pung cu ghea local. Infiltraia local cu xilin nu este recomandat dect n scopul examenului clinic complet i a examenului radiologie n poziie forat i nu pentru suprimarea durerii i reluarea activitii sportive, deoarece agraveaz leziunile. 2. - In formele medii se indic o imobilizare mai riguroas, cu gelatin zincat sau n atel gipsat gambiero-plantar 2-3 sptmni. 3. - In entorsele grave, cu instabilitate articular, se imobilizeaz n aparat gipsat gambiero-plantar cu scri de mers, 3-4 sptmni, n funcie de gravitatea leziunilor ligamentare.
Dup scoaterea gipsului se ncepe recuperarea funcional prin micri active, progresive i balneo-fizioterapie. 4. - In instabilitatea grav se poate indica i tratament chirurgical cu sutur ligamentar sau ligamentoplastie cu tendonul scurtului peronier lateral. Pentru a preveni dezvoltarea reaciei inflamatorii nespecifice, care las un edem cronic al gleznei, se pot face infiltraii locale cu hidrocortizon n locurile dureroase, tratament fizioterapie cu ultrasunete, cureni diadinamici, ionizri. 5. - In entorsele de glezn cu diastazis tibio-fibular se indic un tratament chirurgical prin fixare cu un urub transperoneo-tibial fr a fi permis mersul pe piciorul afectat o perioad de 8 sptmni. urubul va fi extras la 10 sptmni de la operaie, pentru a preveni instalarea artrozei tibio-fibulare i a redorilor articulare, dup care se va relua tratamentul de recuperare funcional.
5. POLITRAUMATISME
Politraumatizatul este un bolnav afectat de mai multe leziuni traumatice grave asociate, dintre care cel puin una, dac este netratat, poate antrena perturbri vitale care afecteaz viaa bolnavului. Politraumatizatul sufer cel puin dou leziuni, dintre care una major cu risc vital imediat sau la distan: craniocerebral, toracic, abdominal sau periferic. Cunotiinele noi acumulate n domeniul fiziopatologiei i tratamentului ocului, abordarea multidisciplinar a bolnavului, dezvoltarea noilor tehnici de investigaii (ecografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic) au contribuit n mod semnificativ la ameliorarea terapiei i mbuntirea prognosticului unui politraumatizat. Serviciul de traumatologie al Universitii California stabilete urmtoarele criterii pentru a ncadra un bolnav n grupa politraumatizailor: 1. - s sufere traumatisme foarte puternice; 2. - s fie lezate minim dou sisteme; 3. - s aib o fractur instabil a unui os lung, a pelvisului sau coloanei vertebrale; 4. - leziunile s aib un grad de severitate ridicat.
5.1. ETIOLOGIE Dup unele statistici mai mult de 40% dintre accidentai sunt politraumatizai cu predominan a leziunilor cranio-cerebrale. Accidentele se pot produce n mprejurri diverse, dar majoritatea sunt cele de circulaie, indiferent dac pacientul este pieton sau se afl ntr-un vehicul conductor auto sau pasager. Astfel, pietonul prezint n mod particular leziuni ale craniului i gambei, motociclistul leziuni ale gambei, genunchiului i coloanei, iar conductorii auto, leziuni toraco-pulmonare, vertebrale, craniene, fracturi de femur, bazin etc. Accidentele de tren sunt de o gravitate deosebit cu distrugeri mari ale segmentelor de membre care impun adeseori amputaia. Accidentele de munc produse n urma cderilor de la nlime dau frecvent polifracturi. Accidentele de min conduc la fracturi de bazin i coloan, iar prbuirile unor galerii produc fracturi ale membrelor asociate cu zdrobiri. Politraumatismele pot apare i prin cderea unui corp contondent asupra organismului cu afectarea mai multor organe, prin proiectri nainte n accidente de circulaie, precum i n caz de
399
agresiuni fizice, la care se asociaz i arsuri. Factorii lezionali mai pot fi chimici, termici, mecanici i radioactivi.
te n autovehicul i se soldeaz cu un traumatism cranio-facial, ce intereseaz faa i maxilarul. 3. - Sindromul volanului. Datorit proieciei trunchiului ctre volan, se nsoete de leziuni toraco-abdominale. 4. - Sindromul de ejecie (expulzare) din vehicul. Poate fi limitat de centura de siguran i d mai frecvent leziuni cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale. 5. - Leziuni ale motociclitilor i bieiclitilor. Sunt soldate mai ales cu afeciuni cranio-cerebrale, ale coloanei vertebrale i ale feei, asociate cu fracturi ale membrelor. Specific este fractura de clavicul i luxaia acromio-clavicular 6.- Leziunile pietonilor. Sunt asociate cu fracturi deschise ale gambei, precum i cu traumatisme cranio-cerebrale.
5.2 MECANISMUL LEZIUNILOR Poate fi sistematizat n leziuni prin impact direct i leziuni prin impact indirect cum ar fi hiperflexia sau hiperextensia coloanei vertebrale, cu leziuni ale mduvei sau cu leziuni ale cavitilor i cu rupturi viscerale. In cadrul accidentelor de circulaie, cu lovirea trunchiului de volan, se ntlnesc leziuni dominante ale organelor cavitare din: torace, craniu, bazin, la care se asociaz i leziuni secundare ale membrelor. Se descriu astfel cteva sindroame mai importante: 1. - Sindromul tabloului de bord. Se datorete lovirii puternice a genunchiului de bordul mainii, n accidentele de circulaie. Leziunile sunt ntlnite la nivelul membrului inferior i constau n: - fracturi de rotul; - fracturi supracondiliene i intercondiliene de femur; - fractur diafizar de femur; - fractur de col femural; - luxaii de old asociate cu fracturi ale cotilului. 2. - Sindromul de proiecie nainte. Afecteaz cu predilecie persoanele afla-
5.3 FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMELOR Politraumatizatul se caracterizeaz prin prezena strii de oc, care este un sindrom fiziopatologic sever determinat de reacia ntregului organism la aciunea brusc i violent a unui excitant neobinuit. Cnd agresiunea este uoar, homeostazia general este asigurat prin
400
GHEORGHE TO M OAIA
intervenia mecanismelor compensatorii (nervoase, endocrinovegetative, circulatorii, respiratorii, hepatorenale i metabolice), iar ocul este compensat. Cnd agresiunea este violent se produce o reacie adaptativ intens prin -, r compensare" dizarmonic, care dac se prelungete devine nociv i se instaleaz ocul decompensat. Elementul fiziopatologic esenial este hipoxia tisular consecutiv hipoperfuziei. Politraumatizaii asociaz la ocul hemoragie distraciile tisulare extinse i reacia posttraumatic sistemic, astfel c alterrile hemodinamice i pulmonare sunt mult mai pronunate dect n ocul hemoragie pur. Reacia primar este produs de stimularea presoceptorilor din sinusul carotidian, arcul aortic i vasele splahnice i a receptorilor din atriul drept. Semnalele sunt transmise la scoara cerebral, la centrii diencefalici care declaneaz rspunsul simpato-adrenergic urmat de rspunsul neuro-endocrin. Rezultatul va fi: 1. Constricia arteriolar periferic (tegument, muchi, rinichi, splahnic) cu centralizarea circulaiei" spre cord i creier; 2. Creterea frecvenei i contractilitii cordului; 3. Contracia vaselor de capacitate; 4. Stimularea medulosuprarenalei cu eliberarea de adrenalin; 5. Activarea sistemului renin/angiotensin.
Scopul acestei prime faze este asigurarea volumului circulant pentru organele vitale. Al doilea sistem presor este reprezentat de renin care genereaz angiotensina I transformat n angiotensina II. Aceasta crete tonusul arteriolar n patul mezenteric, crete eliberarea de catecolamine din medulosuprarenal, crete eliberarea de aldosteron din cortexul suprarenal, producnd retenia de Na i ap. Al treilea sistem vasopresor este reprezentat de eliberarea de vasopresin din hipofiza posterioar (prin stimularea receptorilor de ntindere din cord). Ea crete rezistena vascular n teritoriul splahnic. Vasoconstrucia precapilar duce la scderea presiunii hidrostatice capilare favoriznd transferul de lichide din interstiiu n vase. Procesele metabolice (glicogenoliza) vor elibera glucoza i ali produi de glicoliz n compartimentul interstiial crescnd volumul i presiunea la acest nivel prin atragerea apei celulare. Presiunea interstiial crescut contribuie la restabilirea volumului intravascular. Acest mecanism de umplere transcapilar este un mecanism compensator important n faza iniial a ocului. In faza urmtoare, organismul ncearc s compenseze prin mecanisme exclusiv endocrine cu desfurare lent i prelungit. Este faza ACTH-cortizolic i de aciune a hormonilor tiroidieni i retrohipofizari. Declanarea reaciei este datorat creterii osmolaritii prin
401
retenia de Na. Se produce pe cale hipotalamo-hipofizar eliberarea de ADH care acioneaza pe tubul contort distal pentru refacerea lichidului extracelular. Se stimuleaz pe de alt parte secreia de ACTH care stimuleaz cortico suprarenala cu creterea secreiei de cortizol care reine Na i ap i reface rezervele glucidice prin gluconeogenez pe seama proteinelor. Dac hipovolemia persist este diminuat transportul de oxigen la esuturi, care la nceput este compensat prin creterea extraciei de 0 2 , dar devine rapid insuficient i se instaleaz hipoxia tisular asociat cu acidoza lactic i scderea depozitelor de fosfat macroergic. Hipoxia i acidoza produc perturbri grave ale activitii celulare i ale pereilor vasculari. Acumularea de metabolii scade rspunsul microcirculaiei la catecolomine i progresiv sfincterele precapilare, metaarteriolele i arteriolele se deschid rezultnd un pat vascular imens care preia sngele i accentueaz hipovolemia. Venele sunt mai rezistente la hipoxie i rmn mai mult timp contractate, astfel c ntoarcerera venoas scade i debitul cardiac se reduce i mai mult. Politraumatismele induc un sindrom de rspuns inflamator al intregului organism iniiat prin: 1. - Sindromul de ischemie/reperfuzie (I/R) indus prin hemoragie; 2. - Procesele de refacere tisular induse prin fracturi sau contuzii.
O reea complicat de interaciuni celulare i de mediatori influeneaz sindromul inflamator al ntregului organism pentru a induce procesele de vindecare. In unele cazuri de traumatisme severe, procesul inflamator devine necontrolabil i distruge esuturi vitale care nu erau afectate iniial (faliment organic la distan"). Rspunsul inflamator n 3 nivele" de aciune a mediatorilor S-a propus modelul n 3 nivele" de aciune a mediatorilor pentru a aborda modificrile biochimice i imunologice asociate leziunilor traumatice. Nivelul 1. - cuprinde alterrile celulare induse prin leziunile hipoxice i prin aciunea direct a mediatorilor asupra receptorilor sau structurilor membranare. Nivelul 2. - descrie modificrile la nivel de organ. Nivelul 3. - reprezint tulburrile la nivelul ntregului organism. Traumatismele tisulare (fracturi, contuzii, leziuni de pri moi) hipovolemia i durerea induc cascade inflamatorii majore care conduc la disfuncii secundare celulare . Oxiradicalii, mediatorii eliberai i leziunile membranei endoteliale determin interaciuni ntre leucocite i endotelii i activeaz: sistemul complement, de coagulare, kalikreinic i bradikininic. Aceti mediatori au un impact major asupra interaciunilor celulare dintre: trombocii, leucocite i celule endo-
402
GHEORGHE TO M OAIA
teliale. Aceste procese membranare plus aciunea hidrolitic a fosfolipazei A2 (PLA2) determin apariia de mediatori lipidici foarte activi: a. - factorul activatorplachetar (PAF); b. - prostaglandinele (PGE2); c. - leucotrienele (tromboxanul E2)- care iniiaz recrutarea i meninerea local a celulelor inflamatorii. PLA2 crete dup traumatisme i se coreleaz bine cu complicaiile pulmonare. PAF eliberat de celulele endoteliale ca rspuns la histamine, trombin, leucotriene etc., este elementul reglator major al procesului de aderare al polimorfonuclearelor (PNN). Factorii complementului (C3a, C5a) sunt activai prin leziunile endoteliale i prin microorganismele care invadeaz organismul sau componente ale peretelui celular. Un efect protector s-a obinut prin supresia activitii complementului prin anticorpi monoclonali anti C5a, dar numai pe modele experimentale. PMN sunt activate i ader la celulele endoteliale i elibereaz produi puternici: oxiradicali, enzime proteolitice (elastaz, catepsin, cadagenaz i mieloproxidaz) care pot ataca orice structur biologic. Studiile experimentale pe om au demonstrat c activarea masiv a PMN cauzeaz: a. - modificri morfologice membranare; b. - complicaii organice secundare.
Conceptul "I/R injury" ca parte integrant a rspunsului imun precoce explic leziunile oxidante i efectele antioxidanilor mpotriva distrugerilor membranare i tulburrilor de permeabilitate. O serie de compui ca: tumor necrosis factor (TNF), endotoxine, oxidoradicali, mediatori lipidici sunt implicai n reglarea proceselor de adeziune, iar modularea lor poate servi scopurilor terapeutice. Interaciunea dintre granulocite i endotelii are mai multe etape: 1. - stimularea receptorilor "selectin" (P-selectin i E-selectin) permite contactul intercelular cu receptorii glucidici de pe suprafaa granulocitelor. 2. - schimbul de semnale intercelulare ntre celulele endoteliale i granulocite sub aciunea PAF i a citokinelor (TNF- , IL-1, IL-8) determin schimbarea statusului de activare. Dup reorientarea receptorilor la ambele celule, are loc adeziunea formal ntre ele. n absena factorilor plasmatici protectori (antiproteaze, antioxidani) granulocitele activate lezeaz endoteliul microvascular prin oxidoradicali i proteaze. Granulocitele activate migreaz n esuturile din jur. Proecesele reparatorii de vindecare a plgilor, determin recrutarea de PMN, monocite, macrofage pentru repararea leziunilor. Pentru ndeplinirea funciei lor, elibereaz secvenial TNF, TGF i factori de cretere:
403
1. - factorul de cretere a fibroblatilor (FGF); 2. - factorul de cretere epidermic (EGF); 3. - factori de cretere derivai din trombocite (PDGF) dirijai pentru a contribui la formarea noii matrici extracelulare, la angiogeneza i la formarea unei noi generaii tisulare. La politraumatizai efectul activrii macrofagelor nu se limiteaz la leziunile locale, cci mediatorii invadeaz circulaia sistemic i infueneaz aprarea imun, microcirculaia i metabolismul organelor la distan, producnd generalizarea rspunsului imflamator. Prezena mediatorilor n circulaia sistemic determin implicarea celulelor imunocompetente cum sunt limfocitele T, monocitele i granulocitele. Determinarea mediatorilor imflamatori n circulaia sistemic prezint singura modalitate de a detecta i cuantifica desfurarea procesului inflamator la pacieni. Leziunile organice secundare se produc cel mai frecvent la nivelul plmnilor, rinichi, ficat, creier i intestin. Intestinul este susceptibil la modificri ale permeabilitii, datorit leziunilor endoteliale, iar endotoxinele i exotoxinele bacteriene au fost propuse ca mecanisme de inducie a dishomeostaziei imunlogice. La politraumatizai rolul lor rmne controversat deoarece nu s-au nregistrat creteri semnificative.
Disfuncia pulmonar este prima leziune organic manifestat clinic i evolueaz paralel cu eliberarea de mediatori secundari (leucotrienele, prostaglandinele). Citokinele sunt hormoni peptidici, eliberai de macrofage i monocite cu efect sistemic. Exist un echilibru ntre mecanismele proinflamatorii ( IL-1, IL-6, IL-8, TNF) i mecanismele antiimflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, TGF ) i orice dezechilibru creaz o hiperinflamaie n faz precoce, dup traumatism sau imunosupresie n fazele tardive. Se pare c IL-6 este un marker foarte sensibil al gradului leziunilor tisulare, cu creteri mari n ziua traumatismului i care scad n urmtoarele trei zile i cresc din nou dac apare un eveniment secundar. Exist o corelaie cu creterea proteinei C-reactive, un marker uor de evaluat n procesele inflamatorii. S-a demonstrat c traumatismele inhib funciile limfocitelor T i B sub influena anumitor citokine. Un mediator potenial al imunosupresiei este PGE2, apoi 11-2,11-4 i IL-10. Evaluarea mediatorilor inflamatori sau a receptorilor solubili de adeziune poate fi efectuat prin testele ELISA sau prin alte teste imunologice n plasm, ser sau alte fluide, La politraumatizai s-au fcut foarte puine studii n legtur direct cu citokinele. In concluzie, datele clinice i experimentale indic rolul important al me-
404
GHEORGHE TO M OAIA
diatorilor inflamatori, aprui dup politraumatisme, n procesele de vindecare i n dezvoltarea disfunciilor organice multiple.
5.4. FORME ANATOMO-CLINICE ALE POLITRAUMATISMELOR n cadrul politraumatismelor se pot ntlni mai multe asociaii lezionale, dintre care amintim cteva: 1. Politraumatisme cu dominant cranio-spinal; 2. Politraumatisme cu dominant toracic; 3. Politraumatisme cu dominant abdominal; 4. Leziuni dominante ale membrelor. Se pot asocia cu ocul traumatic sau cu un sindrom de strivire; 5. Politraumatisme cu dominant hemoragic.
Asistena i resuscitarea simultan, precizarea diagnosticului i stabilirea prioritilor chirurgicale, sunt principii de baz n conducerea tratamentului n diferitele perioade de evoluie. n evoluia clinic i tratamentul unui pacient politraumatizat, se pot distinge urmtoarele perioade: 1. Acut sau de resuscitare (1-3 ore) 2. Primar sau de stabilizare (3-72 ore) 3. Secundar sau de regenerare (3-15 zile) 4. Teriar sau de recuperare (dup 15 zile) 1. Perioada acut sau de resuscitare (1-3 ore) A. Primul ajutor la locul accidentului const n: - Degajarea victimei. - Acordarea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie. Acordarea primului ajutor este preferabil s fie fcut de o persoan calificat sau de o echip specalizat, avnd n vedere gravitatea leziunilor i consecinele funcionale ale acestora. Degajarea victimei trebuie fcut prin manevre uoare, fr agitaie, evitnd flexia coloanei cervicale i dorsolombare. n continuare orice manevr de salvare trebuie s se fac n sensul traciunii axiale, pentru asigurarea capului, gtului i trunchiului. Se va avea n grij meninerea unei bune ventilaii pulmonare i nlturarea pericolului anoxiei prin degajarea cilor
5.5. TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR Tratamentul pacientului poli-traumatizat prezint dificulti i depinde de operativitatea echipei de intervenie. Modul n care este condus n perioada imediat urmtoare accidentului, n faza preclinic, ca i n centrul specializat, este esenial pentru o recuperare funcional ct mai complet.
405
aeriene superioare, respiraie asistat i dac este posibil administrare de oxigen. Se va asigura de urgen hemostaz provizorie prin compresiune direct sau prin pansament compresiv, evitndu-se garoul pe ct se poate i, dac este necesar, se va nota ora. Dup pansamentul plgilor i imobilizarea provizorie a fracturilor, accidentatul va fi transportat n decubit lateral dac i-a pierdut contiena, sau n decubit dorsal dac prezint numai fracturi ale membrelor, spre un centru specializat ct mai apropiat. n unele situaii se vor lua msuri de deocare n timpul transportului prin supravegherea pulsului, a respiraiei, coloraiei tegumentelor, aspectului pupilelor i hemostaz. B. Tratamentul n faza clinic la camera de gard 1. - n faza imediat echipa de anestezie i terapie intensiv va lua primele msuri de reanimare; determinarea grupului sanguin etc; 2. - Echipa de gard va face un bilan rapid i complet, clinic i radiografie far a neglija leziunile minore; 3. - n continuare cu politraumatizatul pe masa de operaie, se va pune problema indicaiilor terapeutice i este firesc ca n aceast ierarhie s primeze terapeutica leziunilor care amenin viaa; n aceast ordine se desprind msurile terapeutice de prim urgen cum ar fi: - efectuarea hemostazei;
- traheostomia; - imobilizarea provizorie a unui focar de fractur. Concomitent sau succesiv se vor lua msuri terapeutice de urgena a Il-a cum ar fi: - fixarea unui volet costal; - evacuarea unui hematom extradural; - fixarea unei fracturi; - reducerea unei luxaii; - laparotomie exploratorie; - sondaj vezical etc. Reanimarea respiratorie i circulatorie urmrete: - Restabilirea respiraiei normale prin metoda asistat, oxigenoterapie, aspiraie bronic sau chiar traheostomie. - Puncia venoas i instalarea unei perfuzii cu soluii macromoleculare i snge. - Meninerea unei tensiuni arteriale i presiuni venoase centrale concomitent cu o hemostaz de bun calitate prin ligaturi vasculare. - Se va instala un cateter pentru aprecierea diurezei i se va face tratamentul plgilor, reducerea luxaiilor i tratamentul ortopedic al fracturilor. - Aceast prim etap de restabilire a funciei respiratorii, de depistare a unei hemoragii prin puncia abdominal, pleural, de aplicare a primei perfuzii, de evaluare a leziunilor cranio-cerebrale, de efectuare a interveniilor de prim urgen nu trebuie s ia unei echipe de gard antrenat mai mult de 45 de minute.
406
GHEORGHE TO M OAIA
- n cazul unui politraumatizat cu leziuni cranio-cerebrale, acesta va trebui transferat ntr-un serviciu de neurochirugie pentru continuarea tratamentului. - Dac este necesar intervenia chirurgical, va fi realizat numai dup deocare n serviciul de terapie intensiv. - Nu se pot depista totdeauna toate asocierile lezionale i nici acelea care ar putea agrava starea bolnavului. - Este dificil s afirmm c n aceast prim perioad un traumatism cranian poate s primeze asupra acelui toracic sau abdominal sau c o insuficien respiratorie este mai urgent dect o hemoragie de intensitate mare. De aceea tratamentul trebuie adaptat cazului ntr-o munc n echip iar bolnavul trebuie s rmn tot timpul n terapie intensiv sau n sala de operaie. Leziunile scheletice nu pun n joc prognosticul vital dar nu trebuie neglijat nici faptul c fracturile i luxaiile sunt elemente de agravare a strii de oc. 2. Perioada primar sau de stabilizare (3-72 ore) Operaiile de urgen indicate n aceast perioad au drept scop a pstra funcia i viabilitatea organelor. Prin aceasta se nelege tratamentul leziunilor abdominale, a organelor parenchimatoase i organelor cavitare, a fracturilor i leziunilor vasculare, a fracturilor deschise i sindroamelor de loj, a leziunilor craniene deschise i perforaiilor osului.
Mai trebuie adugat necesitatea stabilizrii fracturilor nchise, a instabilitilor articulare, ale inelului pelvin i ale coloanei vertebrale. Sunt preferate interveniile chirurgicale care pot fi sigure i rapide. Aceasta nseamn mai ales ntrebuinarea fixatorului extern, osteosinteza centromedular, decompresia rapid i stabilizarea coloanei vertebrale, fixarea fracturilor instabile ale inelului pelvin. Tratamentul politraumatizailor se face n ordinea prioritilor cunoscute, planificat, astfel nct s poat fi ntrerupt n favoarea unei reanimri intensive. Traumatismele cerebrale, n special hematoamele extradurale sau subdurale, urmeaz ca prioritate dup hemoragiile masive. Localizarea, extinderea i severitatea traumei cerebrale este evaluat prin CT, care aduce relaii despre focarul lezional. Fracturile cu leziuni ale pachetului neuro-vascular, sau cu sindrom de compartiment, au prioritate, fracturile deschise i articulare constituind urmtoarea prioritate. Salvarea membrelor traumatizate prin procedee de microchirurgie i reconstrucie au permis revascularizarea lor i evitarea amputaiei. Intervenia chirurgical de decompresiune medular n fractura coloanei vertebrale are indicaie absolut. Se impune un examen radiografie i CT pentru evidenierea fracturilor care pot determina compresie medular, dup
407
care se intervine chirurgical, cnd se efectueaz stabilizarea imediat prin osteosintez segmentar, cu eliminarea compresiunii i reducerea fracturii. 3. Perioada secundar sau de regenerare (3-15 zile) Este perioada de evoluie spre normal sau de trecere la o insuficien organic multipl. n timpul acestei faze trebuie s se evite interveniile chirurgicale i amnate operaiile prevzute pentru o reluare secundar. Terapia intensiv cu monitorizare adecvat revine pe primul plan avnd drept scop stabilizarea tensiunii, controlul funciei cardiace i meninerea diurezei i a unui nivel normal acido-bazic. Cnd aceast faza critic a trecut, pot fi reluate interveniile recomandate n a doua perioad. Aceasta este i ea o faz a urgenelor terapeutice n care stabilirea unui bilan lezional i indicaia operatorie nu sunt simple. Echipa medical dispune n acest moment de datele examenelor fizice, radiologice i rezultatele examenelor biologice. i aici problema prioritii indicaiilor terapeutice se va avea n vedere, ns trebuie s primeze leziunile care amenin viaa, n primul rnd msurile de deocare. Interveniile posibile sunt cele de nchidere definitiv a prilor moi, de nlocuire a fixatoarelor externe prin alte mijloace de osteosintez, de trecere la reconstrucia fracturilor grave, de eva-
cuare a hematoamelor mari. i alte specialiti vor interveni (urologia), pentru a stabili un diagnostic definitiv i a completa analizele de laborator. Perioada secundar este o faz a regenerrii. Stabilizarea hemodinamic i respiratorie rmne esenial i pentru operaiile indicate. Leziunile esuturilor moi pot fi rezolvate n 72-96 de ore. Pentru acoperirea defectelor mari sunt indicate lambourile musculare, musculocutanate sau fasciocutanate. Stabilizarea fracturilor instabile se realizeaz n mod normal n prima perioad ns, pentru antebra, perioada secundar este cea mai favorabil pentru osteosintez stabil. Reconstrucia anatomic a suprafeelor articulare este parte esenial a osteosintezei. Se va efectua un plan preoperator pe baza investigaiilor radiologice sau CT, se vor scoate fixatoarele externe i se va practica o reducere mai puin invaziv, cu ajutorul unor implanturi percutane care furnizeaz o stabilitate a osteosintezei i permite o mobilizare precoce. Ierarhizarea leziunilor chirurgicale: se va da prioritate operaiilor planificate care permit stabilirea unui bilan general i adaptarea de msuri specifice. 4. Perioada teriar sau de recuperare (dup 15 zile) ncepe dup a 15-a zi, cnd pacientul trece din secia de terapie intensiv n secia clinic corespunztoare afeciunilor predominante.
408
GHEORGHE TO M OAIA
Se practic operaii reconstructive (grefe osoase, plastii tegumentare etc). Se renun la respiraia asistat pacientul fiind complet restabilizat hemodinamic. a. - Politraumatizai cu leziuni predominant cranio-cerebrale. Se va trata cu precdere ocul, apoi afeciunea cranio-cerebral iar fracturile membrelor vor fi imobilizate provizoriu. b. - Politraumatizai cu leziuni predominant toraco-pulmonare. Dac exist un politraumatizat cu dominanta leziunilor toraco-pulmonare, cu volet costal sau hemopneumotorace i insuficien respiratorie acut, se va avea n vedere tratamentul acestora prin traheostomie i ventilaie automat, dup care se va imobiliza voletul toracic i apoi se vor trata fracturile membrelor. c. - Politraumatizai cu leziuni predominant abdominale. La politraumatizai cu predominena leziunilor abdominale, se va indica laparotomia exploratorie dup care se vor trata fracturile membrelor. Hematoamele retroperitoneale, datorit ocului hemoragie, pot complica leziunile abdominale. De aceea, n cazul n care starea bolnavului se agraveaz este indicat laparotomia exploratorie n vederea restabilirii hemostazei. d. - Politraumatizai cu leziuni predominant urogenitale. n leziunile viscerale, de vezic, de uretr se recomand o investigare atent i tratament n serviciul de urologie.
Ruptura de vezic urinar poate fi suspectat n toate cazurile cu fractur de bazin. Probabilitatea unui diagnostic corect crete cnd fractura centurii pelvine se nsoete de durere suprapubian, asociat cu prezena abdomenului acut chirurgical. Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristic, durerea hipo-gastric are intensitate variabil, este nsoit de imposibilitatea de a urina prin obstrucia realizat de cheaguri sau prin absena din vezic a urinei care este extravazat n peritoneu. Ruptura intraperitoneal se asociaz cu iritaie peritoneal, care apare cu o laten de cteva zile dac urina este steril. Explorarea de elecie a leziunilor vezicii este urografia, care stabilete att diagnosticul leziunilor aparatului urinar superior, afeciunile preexistente, starea vezicii i a uretrei. Nu se recomand cistoscopia i cistografia care pot agrava leziunile preexistente. Tratamentul rupturilor de vezic este o urgen chirurgical care necesit iniial un tratament intensiv al ocului i hemoragiei. n situaiile de excepie cu ruptur mic extraperitoneal cu posibilitatea unui drenaj uretral adecvat i al diagnosticrii precoce, se poate face un drenaj uretro-vezical pentru 7-10 zile. n mod curent se practic explorarea chirugical, tratamentul leziunilor asociate, drenajul urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale i drenarea spaiului perivezical.
409
Leziunile traumatice ale uretrei sunt rare i sunt cel mai adesea n relaie cu o fractur de bazin, care afecteaz mai frecvent uretra membranoas prin forfecarea produs de aponevroza perineal medie. Aceasta se inser pe oasele pubiene i urmeaz deplasrile arcului pelvin anterior, leznd uretra membranoas de apexul prostatic. Pentru un diagnostic corect avem nevoie de o radiografie vezical pe gol, urografie, care exclud alte leziuni ale tractului urinar i uretrografia retrograd, pe care unii autori o consider indispensabil pentru vizualizarea leziunii naintea interveniei chirurgicale. Tratamentul leziunilor uretrei posterioare are ca scop drenajul urinei, evacuarea revrsatului uro-hematic i restabilirea continuitii uretrale. n condiii de asepsie perfect se ncearc plasarea unei sonde uretro-vezicale. Dac se reuete i se dreneaz o urin clar, sonda se pstreaz 2-3 sptmni. Dac urina este hematuric, este necesar cistostomia i inspectarea vezicii, sutura leziunii vezicale i nchiderea pe o cistostom de protecie. Restabilirea continuitii uretrale se poate practica imediat, ceea ce reprezint o operaie de excepie. Intervenia n urgen amnat de 10-14 zile pare a avea cele mai bune rezultate la distan, cu toate c majoritatea urologilor practic realinierea uretrei dup 2-3 luni, cnd leziunile s-au stabilizat.
e. - Politraumatizai cu leziuni predominant la nivelul coloanei vertebrale. La politraumatizaii cu leziuni domi-nante vertebro-medulare, terapeutica leziunilor coloanei este dominat de noiunea de stabilitate sau instabilitate. La nivelul coloanei cervicale fractura-luxaie este regul. n aceste cazuri primeaz corectarea deplasrilor sau prevenirea agravrilor prin traciunea continu cu potcoava Crutchfield pentru a evita tetraplegia. Fracturile de coloan lombar sunt mai puin instabile, pe primul loc situndu-se tratamentul fracturilor membrelor; dac exist fracturi instabile de coloan dorso-lombar, trebuie imobilizate, cel mai simplu n decubit dorsal. Corsetele gipsate sunt mai rar indicate. f . - Politraumatizai cu leziuni dominante ale membrelor i polifracturai. n majoritatea cazurilor accidentatul prezint dou sau mai multe fracturi ale oaselor lungi, lsnd pe plan secundar fracturile oaselor scurte la care se pot asocia i diferite dezechilibre de natur funcional a unor sisteme sau organe. In aceast eventualitate, pe primul plan se situeaz msurile de deocare sau reanimare, dar n paralel se impune i formularea unui program terapeutic pentru leziunile scheletului. Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor ntr-o singur edin operatorie reprezint fr ndoial soluionarea optim a problemelor clinice i de recuperare.
410
GHEORGHE TO M OAIA
Actul chirurgical se bazeaz pe realizarea unor fixri intramedulare care s permit reducerea timpului de imobilizare i reluarea rapid a micrilor. n fracturile nchise, n alegerea procedeului de tratament vom ine seama de localizarea fracturii, forma acesteia i starea bolnavului. Tratamentul conservator i pstreaz valoarea n fracturile care se consolideaz ntr-un timp scurt i care nu ridic probleme particulare (clavicula, scapula, oasele carpului etc). Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor osoase trebuie aplicat pe ct posibil ntr-o singur edin operatorie. Intervenia poate fi efectuat de o singur echip dar dac sunt mai multe membre afectate, se poate lucra n 2 sau 3 echipe chirurgicale. Tratamentul leziunilor membrelor nu urmeaz n mod riguros indicaiile de tratament obinuit. Fracturile de clavicul pot fi tratate ortopedic la fel ca i fracturile scapulei i ale colului humerai chirurgical fr deplasare. Fracturile de col humerai chirurgical cu deplasare necesit reducere chirurgical i fixare cu broe Kirschner, uruburi, plac n T". n fracturile diafizei humerale este necesar o fixare ferm mai ales dac se asociaz i fracturi ale oaselor antebraului. Se prefer plcile cu compresiune sau tijele intramedulare Ender. Fracturile oaselor minii i pumnului pot fi tratate conservativ, dar dac
sunt mai multe metacarpiene sau falange fracturate este mai bine s fie practicat osteo sinteza. Asocierea fracturilor membrelor cu fracturile de bazin, chiar i n absena leziunilor viscerale, constituie un factor de gravitate datorat hemoragiei care poate agrava ocul traumatic. n caz de fracturi ale cotilului nsoite de luxaia capului femural trebuie s se asigure reducerea luxaiei i traciunea continu. Fracturile colului femural, trohanteriene, de diafiz femural i fracturile supracondiliene au indicaie de tratament chirurgical imediat. Fracturile tibiei ca i fracturile maleolare implic un tratament chirugical imediat mai ales dac sunt instabile sau asociate cu alte fracturi. Fracturile etajate, bifocale ale diafizei femurului i tibiei vor fi fixate cu focar nchis cu ajutorul tijelor Kuntscher i Ender. Pentru fracturile diafizei femurale, femurului distal, epifizei proximale a tibiei i fracturile diafizei i pilonului tibial, se pot folosi tehnici minim invazive cu plci (MIPO), care pot fi sistematizate n patru procedee: - tehnica MIPO (Minimally invasive plate osteosynthesis), folosit n abordul lateral al femurului, cu introducerea plcilor sub vastul lateral - osteosinteza minim invaziv percutan cu plci (MIPPO - Minimally invasive percutaneous plate osnteosynthesis), a fost dezvoltat pentru fracturile extraar-
ticulare ale femurului distal i proximal, cheia fixrii fiind utilizarea unui implant din dou pri (DCS - Dynamic condylar screw) - abordul transarticular i osteosinteza retrograd cu plci (tehnica TARPO Transarticular approach and retrograde plate osteosynthesis), pentru fracturile intraarticulare ale femurului distal - tehnici care utilizeaz implante specifice pentru MIPO (LISS - Less invasive stabilization system, folosit n osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului i tibiei). n fracturi asociate ale membrului superior i inferior se va urmri fixarea ct mai bun a fracturilor, pentru ca recuperarea funcional s fie ct mai rapid. Dac exist o leziune osoas asociat cu una vascular, se vor trata concomitent, prin refacerea trunchiului arterial afectat, prin sutur termino-terminal sau plastie cu grefa, iar n caz de afectare a unor vase mici se va face ligatura acestora. Atenie deosebit trebuie acordat i refacerii trunchiului venos principal. Leziunea osoas va fi tratat prin osteosintez, pentru ca fragmentele fracturate s nu pericliteze suturile vasculare. Dac sunt asociate i leziuni nervoase, primeaz reducerea i fixarea fracturii, urmat secundar de refacerea nervului afectat. n fracturile deschise, care ridic probleme deosebite, se va ncerca rezolvarea lor imediat dup reanimarea car-
dio-respiratorie. n fractura deschis de tip I i II se va practica stabilizarea focarului de fractur prin osteosintez, aceasta fiind important pentru refacerea corect a osului i pentru prevenirea infeciei. n fracturile deschise de tip III fixatorul extern constituie metoda de fixare cea mai bun. El permite rezolvarea n acelai timp a problemelor osoase, cutanate i infecioase. In cazul zdrobirilor de membre, se va face fie amputaia, fie reimplantarea acestora, n funcie de distracia tisular i segmentele devitalizate. Succesul unei reimplantri necesit o echip specializat cu instrumentar de microchirurgie i microscop operator. Segmentele de reimplantat vor fi transportate n pansamente umede cu ser fiziologic, ntr-o pung steril de plastic introdus n a doua pung ce conine cuburi de ghea i ap. Se obine astfel o scdere a temperaturii membrului amputat la -4C, iar operaia poate fi ntrziat cteva ore. In cazul combinaiilor multilezionale ale politraumatizatului ierarhizarea n prioritatea tratamentului nu poate fi stabilit cu precizie. n aceste cazuri primeaz salvarea vieii, urmat n funcie de situaie de o resuscitare cardio-respiratorie, traheostomie, laparotomie etc. Dup aceea urmeaz rezolvarea leziunilor membrelor de ctre o echip antrenat pentru tratamentul fracturilor.
412
GHEORGHE TO M OAIA
BIBLIOGRAFIE
1. ABUDU A., GRIMER RJ., TILLMAN R.M., CARTER S.R. - Endoprosthetic replacement of the distal tibia and ankle joint for aggressive bone tumors, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 291-294 ADAMS C.J., HAMBLEN - Outline of Orthopedics, Eleventh Edition, Ed. Churchill Livingstone, 1993 ALDEGHERY R RENZI-BRIVIO L AGOSTINI S. - The callotasis method of limb lengtheneing, Clin. Orthop., 1989, vol. 241, p. 137-145 ALEXA O. - Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic i tratament, Ed. Gr. T. Popa", UMF Iai, 2006 ALEXA O. - Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteo-articulare, Ed. Gr. T. Popa", UMF Iai, 2007 ALHO A., BENTERUD J.G., HOGEVOLD H.E., EKELAND A., STROMSOE K. - Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 277, p. 243-250 ALHO A., EKELAND A., STROMSOE K., BENTERUD J.G. - Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 1, p. 62-67 ANDERCOU A. - Urgene chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, ClujNapoca, 1993 ANTONESCU D., BARBU D., NICULESCU D.L., PANAIT GH., POPESCU M., PURGHEL F., STANCULESCU D., STOICA C , CRISTEA S. Elemente de ortopedie si traumatologie, Ed. Publistar, Bucureti, 2002 ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, vol. 1, Ed. Medical Bucureti, 2006 ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, voi. 2, Ed. Medical Bucureti, 2008 ANUSCA D., MARCUSANU V., NICULESCU DRG., IANOSEK T., POENARU FL. - Abordul microchirurgical in fracturile de platou tibial, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004, vol. 14, nr. 1-2, p. 27-30 ATESALP A.S., BASBOZKURT M., ERLER K., SEHIRLIOGLU A., TUNAY S., SOLAKOGLU C., GUR E. - Treatment of tibial bone defects with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 343-347 BACIU B., TOMOAIA GH., BACIU A., GUTU S., PASCU L. - Evaluarea cost-eficien a tratamentului fracturilor la politraumatizai, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004, vol.14, nr.3-4, pag. 181-185
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
10. 11. 12.
13.
14.
413
BACIU ., TOMOAIA GH BACIU A., SOCOL ., GUTU S PASCU L. Fracturile homolaterale ale femurului si gambei, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13, nr. 1 -2, pag. 27-31 16. BACIU ., TOMOAIA GH BORA R PASCU L POPOVICIU AL. - Studiu cauzal al traumatismelor prin accidente de circulaie i prevenirea lor, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, vol. 16, nr.3-4, pag. 227-231 17. BACIU ., TOMOAIA GH PETARLACEAN R CRISTUT E. - Concepia actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 49-54 18. BACIU ., TOMOAIA GH PETARLCEAN R , GUU S. - Indicaii si limite in tratamentul bolnavilor politraumatizati, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 5-9 19. BACIU C. - Anatomia funcional a aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucureti, 1981 20. BACIU C. - Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicala, Bucureti, 1986 21. BACIU C. - Pagini din istoria ortopediei si traumatologiei aparatului locomotor in Romania, Ed. Litera, Bucureti, 1988 22. BACIU C., DOBRE I. - Laxitatile posttraumatice ale genunchiului, Ed. Medicala, Bucureti, 1991 23. BAIER I,- Diagnosticul ultrasonografic in patologia aparatului locomotor, Ed. Universitii Lucian Blaga", Sibiu, 1997 24. BAIER I., SOLOMON L.B., NADIU L POPESCU M MARINESCU F DANIELESCU C., STANCIU T. - Noua ani de experiena in tratamentul fracturilor deschise de gamba cu fixatorul Ultra-X, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1999, 9, 1 -2, p. 115-119 25. BAIRD R.A., JACKSON S.T. - Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament, J. Bone Joint Surg 1987 vol 69-A, nr. 9, p. 1346-1352 26. BARBU D LUPESCU O., OPRESCU S NAGEA M POPINA ST., NICULESCU D. - Tratamentul in urgenta al fracturilor diafizare de gamba la politraumatizati, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti) 2001 voi 11, nr. 1-2, p. 91-96 27. BARBU D URSACHE A., PUTINEANU D DINU G UUIANU R ., BURNEI . - Osteosinteza miniinvaziv cu plac tip Liss n fracturile extremitii distale a femurului, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 1, pag. 25-32 28. BARQUET A., MASLIAH R. - Large segmental necrosis of the tibia with deep infection after open fracture, Acta Orthop. Scand., 1988, vol 59 nr 4 n 443-446 29. BATAGA ., ORS S.N., SERES-STURM L. - Fractura de old n osteoporoz, Ed. Mure, Trgu-Mure, 1999.
15.
414
GHEORGHE TO M OAIA
30. 31.
32.
33.
34.
35. 36. 37.
38.
39. 40.
41. 42. 43.
44. 45. 46.
BECKERS L. - Displacement osteotomy of the tibial tuberosity, Acta Orthop. Belg., 1982, vol. 48, nr. 1, p. 190-193 BENIRSCHKE K.S., BACH W.A., HANSEN T., S. - Delayed Union and Malunion oOf the Tibial Schaft- in McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3801-3825 BLACHUT P.A., MEEK R.N., O'BRIEN P.J. - External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential protocol, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 729-735 BLICK S.S., BRUMBACK R.J., POKA A., BURGESS A.R., EBRAHEIM N.A. - Compartment syndrome in open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br), 1986, vol. 68-A, nr. 9, p. 1348-1353 BOSTMAN O., HIRVENSALO E., VAINIONPAA S., MAKELA A., VIHTONEN K , TORMALA P., ROKKANEN P. - Ankle fractures treated using biodegradable internal fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 238, p. 195-203 BOSZOTTA H., SAUER G. - Die chronische fibulare bandinsuffizienz am oberen sprunggelenk, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 11-16 BOTEZ P. - Artoplastia protetic de old, Ed. BIT Iai, 2003 BRAY T.J., ENDICOTT M CAPRA S.E. - Treatment of open ankle fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilisation and delayed fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 240, p. 47-52 BREEDERVELD R.S., VAN STRAATEN J., PATKA P., VAN MOURIK J. C. - Immediate or delayed operative treatment of fractures of the ankle, Injury, 1988, vol. 19, p.436-438 BROWN P.W. - Rehabilitation of bilateral lower-extremity amputees, J Bone Joint Surg, 1970, vol. 52-A, nr. 4, p. 687-700 BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red. - Skeletal Trauma, ed. I, vol. 2, Ed. W.B. Saunders, London, Philadelphia, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992 BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red. - Skeletal Trauma, ed. Ill, vol. 1 i 2, Ed. W.B. Saunders, 2003 BURGHELE N. - Fracturile calcaneului, Ed. Medical, Bucureti, 1978 BURGHELE N CIOCARLAN S SERBAN S. - Osteosinteza cu tije elastice, alternativa in tratamentul fracturilor membrului pelvin, Chirurgia, 1984, voi. XXXIII, nr. 4, p. 281-287 BURGHELE N., FAUR M. - Traumatismele cotului, complicaii i tratament, Ed. Medical, Bucureti, 1997. BURGHELE TH., sub red. - Patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1976 CAMPBELL P. - Arthrodesis of the ankle with modified distractioncompression and bone-grafting, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 4, p. 552-556
CANALE S. T., sub red. - Campbell's Operative Ortophaedics, ninth edition vol. 2, Ed. C. V. Mosby, 1998 48. CANALE S.T., sub red. - Campbell's Operative Orthopaedics, tenth edition vol. 1,2,3 i 4, Ed. Mosby, Philadelphia, 2003 49. CASS J.R., BRYAN R.S. - High tibial osteotomy, Clin. Orthop., 1988 vol 230, p. 196-199 ' ' 50. CHAN D KRAUS F.J., RIGGINS S.R. - Patterns of Multiple Fracture in Accidental Injury, J.Trauma, vol 13, nr. 12, p. 1075-1082 51. CHAPMAN W.M.,- Fractures of the tibia and Fibular Schaft- in McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne 1990, p.3741-3799 52. CHENG Y-M., HUANG P-J., HUNG S-H., CHEN T-B., LIN S-Y. - The surgical treatment for degenerative disease of the ankle, Intern Orthop 2000 vol. 24, nr. 1, p. 36-39 53. CHRISTIAN E.P., BOSSE M.J., ROBB G. - Reconstruction of large diaphyseal defects without free fibular transfer in grade-IIIB tibial fractures, J Bone Joint Surg, 1989, vol. 11-A, nr. 7, p. 994-1004 54. CLIFFORD R.P., BEAUCHAMP C.G., WEBB J.K., KELLAM J.F., TILE M. - Plate fixation of open fractures of the tibia, J. Bone Joint Surg (Br) 1988 vol. 70-B, nr. 4, p. 644-648 55. COURT-BROWN C.M., MCQUEEN M.M., QUABA A.A., CHRISTIE J. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br) 1991, vol. 73-B, nr. 6, p. 959-964 56. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH NICULESCU D. Ortopedie-traumatologie, Litografia IMF Bucureti, 1988 57. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. Medical, Bucureti, 1964. 58. DIACONESCU N VELEANU C KLEPP H.J. - Coloana vertebral, Ed. Medical, Bucureti, 1977. 59. 60. 61. 62. 63. DIACONESCU S BABALAC C. - Laserul n tratamentul afeciunilor osteoarticulare, Ed. Militar, Bucureti, 1999. DITTEL K.K., FROMM J.H. - Reosteosynthesen am unter schenkelschaft Unfallchirurg, 1988, voi. 91, p. 395-401 DONNERY J., SPENCER R.B. - The biplane goniometer: a new device for measurement of ankle dorsiflexion, J. Am.Podiatr. Med. Assoc 1988 vol 78 nr. 7, p. 348-351 ' ' ' DUWELIUS P.J., CONNOLLY J. F. - Closed reduction of tibial plateau fractures, Clin. Orthop., 1988, vol. 230, p. 116-126 EDWARDS C.C., SIMMONS S.C., BROWNER B.D., WEIGEL M.C. Severe open tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation Clin. Orthop, 1988, vol. 230, p. 98-115
47.
416
GHEORGHE TO M OAIA
64.
65.
66.
67. 68. 69.
70.
71. 72.
73. 74. 75.
76. 77. 78.
79.
EINGARTNER C COERPER S FRITZ J., GAISSMAIER C KOVEKER G., WEISE K. - Growth factors in distraction osteogenesis. Immunehistological pattern of TGF-|31 and IGF-I in human callus induced by distraction osteogenesis, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 253-259 EL BARBARY H., ABDEL GHANI H., MISBAH H SALEM K. - Complex tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without minimal internal fixation, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 182-185 EVANS G., MCLAREN M., SHEARER J.R. - External fixation of fractures of the tibia: clinical experience of a new device, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. J 73-76 ' ' FERKEL R.D., FISCHER S.P. - Progress in ankle arthroscopy, Clin. Orthop, 1989, vol. 240, p. 210-220 FILIPESCU N. - Orientri terapeutice n fracturile deschise de gamb, Ed. Gr.T. Popa", UMF Iai, Tez de doctorat, 2006 FILIPESCU N. - Dispozitivul de fixare extern minim invaziv. Un nou concept n fixarea, axarea i stabilizarea fracturilor deschise ale oaselor gambei, Ed. "Gr. T. Popa", UMF Iai, 2008 FINSEN V., SAETERMO R., KIBSGAARD L FARRAN K ENGEBRETSEN L., BOLZ K.D., BENUM P. - Early postoperative weghtbearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankle, J. Bone Joint Surg., 1989, vol 71-A, nr. 1, p. 23-27 FIRICA A. - Examinarea fizica a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului osteoarticular, Ed. National, Bucureti, 1998 FIRICA A., NEGRUSOIU M., LAPTOIU D. - Stable elastic osteosynthesis, in European Instructional Course Lectures, vol. 6, EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology), Helsinki, p. 3948,2003 FOLTIN E. - Bone loss and forms of tibial condylar fracture, Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, vol. 106, p. 341-348 FOLTIN E. - Osteoporosis and fracture patterns, Intern. Orthop., 1988, vol. 12, p. 299-303 FOWLER J.L., GIE G.A., MACEACHERN A.G. - Upper tibial valgus osteotomy using a dynamic external fixator, J Bone Joint Surg, 1991, vol. 73B, nr. 4, p. 690-691 FRANK A., DORFMANN H., sub red. - Arthroscopic, Ed. Elsevier, 2001 GAD H.F. - Treatment of open tibial shaft fractures by delayed closed intramedullary nailing, J. R. Coll. Surg. Edinb., 1991, vol. 36, p. 417-420 GARCIA-LOPEZ A., MARCO F., LOPEZ-DURAN L. - Unreamed intramedullary locking nailing for open tibial fractures, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 2, p. 97-101 GAVRIL M., CMPEAN A. - Metod de izolare i cultivare a celulelor stem mezenchimale umane, Ed. Curtea Veche Bucureti, 2007
417
80.
GAVRIL M. - Inducia osteoblastic a celulelor STEM mezenchimale, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 4, pag. 265269
GEIGER F., SCHNEIDER U LUKOSCHEK M EWERBECK V. - Externai fixation in proximal tibial osteotomy: a comparison of three methods Intern Orthop., 1999, vol. 23, nr. 3, p. 160-163 82. GEORGESCU N., ALEXA O. - Fracturile extremitii femurale superioare, Ed. Junimea Iai, 2003 83. GEORGESCU N ALEXA O., COZMA T. - Ortopedie-traumatologie Litografia UMF Iai, 1996 84. GERSHUNI D.H., PINSKER R. - Bone grafting for non-union of fractures of the tibia: a critical review, J Trauma, 1982, vol. 22, nr. 1, p. 43-49 85. GHERGULESCU N. - Artroscopie chirurgical, Ed. Dacia, Clui-Napoca 1995. ' 86. GHERGULESCU N. - Tratamentul intraarticular, Ed. Dacia, Clui-Napoca P 1982. ' 87. GHERGULESCU N. - Traumatologie osteo-articulara, Litografia IMF CluiNapoca, 1987 88. GHERGULESCU N TOMOAIA GH SERBANOIU C. - Posibiliti ortopedico-chirurgicale de restabilire a funcionalitii articulaiei n periartrita scapulo-humeral, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) Voi 5 Nr 1-2, pag. 51-58, 1995. 89. GHERMAN E GHERGULESCU N. - Ortopedie, Litografia IMF Cluj-Napoca, 1981. 90. GILLE J DORN B KEKOW J., BRUNS J BEHRENS P. - Bone substitutes as carriers for transforming growth factor-bl (TGF-bl), Intern. Orthop 2002 voi. 26, nr. 4, p. 203-206 91. GOGULESCU A.B., GOGULESCU N POPA R. - Fracturile deschise ale pilonului tibial, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004 vol 14 nr. 3-4, p. 153-158 92. GOGULESCU N GOGULESCU B.A. - Tratamentul leziunilor osteoligamentare in fracturile bimaleolare, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2002, vol. 12, nr. 2-3, p. 153-156 93. GOGULESCU N , LEFTER GH GOGULESCU B.A. - Fractura cominutiva supra-maleolara a fibulei, efectul alunecarii externe a talusului supus unei incarcari verticale, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti) 2000 vol 10, nr. 4, p. 235-239 94. GOGULESCU B.A. - Modelul 3D al contactului humerus-fosa glenoid, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, voi. 18, n r 2 pag 121127
81.
418
GHEORGHE TO M OAIA
95.
96. 97. 98. 99. 100. 101. 102.
103. 104.
105. 106. 107.
108.
109. 110. 111.
112. 113.
GORUN N. - Aspecte etiopatogenice si terapeutice in artroza post-traumatica tibioastragaliana, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1992, voi. 2, nr. 1, p. 55-71 GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Centura scapular, vol. 1, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2003. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Umrul, voi. 2, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2004. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Braul, voi. 3, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2005. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Cotul, voi. 4, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2006. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Antebraul, voi. 5, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2007. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Mna, voi. 6, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2008. GORUN N. - Conduita de tratament in fractura maleolei peroniere asociata cu ruptura ligamentului colateral intern, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1993, voi. 3, nr. 1-2, p. 17-24 GORUN N. - Entorsele, Ed. Medicala, Bucureti, 1972 GORUN N. - Fractura maleolei fibulare asociata cu ruptura ligamentului colateral medial, Consftuirea de Ortopedie si Traumatologie, Petroani, 7-8 Octombrie 1983, p. 112-116 GORUN N. - Fracturi maleolare, Ed. Curtea Veche, Bucureti, 2000 GORUN N. - Traumatismele articulare ale regiunii claviculare, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 1996. GORUN N. - Valoarea artrodezei tibioastragaliene in artroza post-traumatica de glezna, Al IV-lea Congres National de Ortopedie si Traumatologie, Bucureti, 9-11 octombrie 1986, p. 172-173 GORUN N , SISIROI C., VESEI L.D., VOINEA A. - Ortopedia i traumatologia - mica enciclopedie, Ed. tiinifica si Enciclopedica, Bucureti, 1987, p. 38-39 GORUN N., TROIANESCU O. - Fractura deschis, Ed. Medical, Bucureti, 1979, p.5-7 GUTTMANN G.G. - Subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy: results using iliac bone plug, Foot&Ankle, 1990, vol. 10, nr. 4, p. 206-210 HAJDU S., KALTENECKER G., SCHWENDENWEIN E , VECSEI V. Apophyseal injuries of the proximal tibial tubercle, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 5, p. 279-281 HAMMER R. - A new device for external fixation, Acta Orthop. Scand., 1988, vol. 59, nr. 6, p. 708-711 HAMMER R. - External fixation of tibial shaft fractures, Arch. Orthop. Trauma Surg., 1985, vol. 104, p. 271-274
114. HAMMER R., EDHOLM P., LINDHOLM B. - Stability of union after tibial shaft fracture, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1984, vol. 66-B nr 4 p 529-534 115. HANSIS M HONTZSCH D. - Infektionsgefahr und infektionsprophylaxe beim verfahrenswechsel vom fixateur externe zum unterschenkelmarknagel & Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p. 465-468 ' 116. HARPER M.C., HARDIN G. - Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries, J. Bone Joint Surg 1988 vol. 70-A, nr. 9, p. 1348-1356 117. HELFET D.L., JUPITER J.B., GASSER S. - Indirect reduction and tensionband plating of tibial nonunion with deformity, J Bone Joint Surg 1992 vol 74-A, nr. 9, p. 1286-1297 118. HERNIGOU PH., MEDEVIELLE D DEBEYRE J., GOUTALLIER D. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1987, vol 69-A, nr. 3, p. 332-354 119. HERTLING D., KESSLER R.M. - Management of Common Musculoskeletal Disorders, Ed. J.B. Lippincott Co., 1990. 120. HOLDEN D.L., JAMES S.L., LARSON R.L., SLOCUM D.B. - Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less, J. Bone Joint Surg (Am.), 1988, vol 70-A, nr. 7, p. 977-982 121. IKEM I.C., OGINNI L.M., BAMGBOYE E.A. - Open fractures of the lower limb in Nigeria, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 6, p. 386-388 122. ILIESCU V., DINULESCU I. - Bazele filozofice ale medicinei, Ed Dacia,Cluj-Napoca, 2003. 123. IM G-I., LEE K-B. - Difficulties in removing ACE tibial intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6, p. 355-358 124. INSALL N.J., SCOTT N.W. - Surgery of the Knee, third edition, vol. 1 i 2, Ed.Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001 125. IONESCU L.C. - Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii, Ed. Medical, Bucureti, 1988. 126. JAHNKE H.A., FRY P., SWANSON R.K., WATSON C.R., TAPPER M., ETreatment of Unstable Tibial Shaft Fractures bu Closed Intramedullary Nailing with Flexible (Ender-type) Pins, Clin. Orthop, nr.276, 1992, p 267-271 127. JIANU M DUMITRESCU C. - Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia pediatrica, Ed. Libertatea, Bucureti, 1992 128. JIANU M., ZAMFIR T. - Ortopedie si traumatologie pediatrica, Ed. Tradiie Bucureti, 1995 129. JOHNSON D.P., HILL J. - Fracture -dislocation of the ankle with rupture of the deltoid ligament, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. 59-61 130. JOHNSON E SIMPSON L HELFET D.L. - Delayed intramedullary nailing after failed external fixation of the tibia, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 251-
420
GHEORGHE TO M OAIA
131. KARLSSON J., BERGSTEN T., LANSINGER O., PETERSON L. - Surgical treatment of chronic lateral instability of the ankle joint, Am. J. Sports Med., 1989, vol. 17, nr. 2, p. 268-274 132. KAYE R.A. - Stabilisation of ankle syndesmosis injuries with a syndesmosis skrew, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 6, p. 290-293 133. KEMPF I., GROSSE A., RIGNAUT-The Treatment of Noninfected Pseudarthrosis of the Femur and Tibia with Locked Intramedullary Nailing, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.142-154 134. KEMPF I., JAEGER J.H., GROSSE A., NORTH J., GLAESENER R VAXMAN F. - Notre attitde actuelle dans le traitement des fractures fermees de jambe, Acta Orthop. Belg., 1977, vol. 43, nr. 1, p. 19-28 135. KENWRIGHT J., RICHARDSON J.B., CUNNINGHAM J.L., WHITE S.H., GOODSHIP A.E., ADAMS M.A., MAGNUSSEN P.A., NEWMAN J.H. Axial movement and tibial fractures - a controlled randomised trial of treatment, J Bone Joint Surg (Br), 1991, vol. 73-B, nr. 4, p. 654-659 136. KLAUS W. K., BORNER M.-Interlocking Nailing of Complex Fracture of the Femur and Tibia, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.89-100 137. KNEPPER K , STARKE W. - Zur fibularen bandruptur im wachstumsalter, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 6-10 138. KORKALA O., ANTTI-POIKA I., KARAHARJU E.O. - La fixation externe dans les fractures ouvertes de jambe. Une analyse des pieges et des complications de la methode, Revue de Chir. Orthop., 1987, vol. 73, nr. 8, p. 637-642 139. KRISTENSEN K.D. - Tibial shaft fractures - the frequency of local compilations in tibial shaft fractures treated by internal compression osteosynthesis, Acta Orthop. Scand., 1979, nr. 50, p. 593-598 140. KUROSAKA M., TSUMARA N., YOSHIYA S., MATSUIN., MIZUNO K. A new fibular osteotomy in association with high tibial osteotomy (a comparative study with conventional mid-third fibular osteotomy), Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 4, p. 227-230 141. KUTTY S., LAING A.J., PRASAD C.V.R., MCCABE J.P. - The effect of traction on compartment pressures during intramedullary nailing of tibial-shaflt fractures. A prospective randomised trial, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 186-190 142. LACHIEWICZ P.F., FUNCIK T. - Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures, Clin Orthop, 1990, nr. 259,p.210-215 143. LAU T.W., LEUNG F., CHAN C.F., CHOW S.P. - Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures, Intern. Orthop, 2008, vol. 32, nr. 5, p. 697-703 144. LE HUEC J.C., BOVET J.L., COLOMBET P., LE REBELLER A. - Interet du lambeau fascio-cutane sural a base distale pour la couverture des pertes de
421
145.
146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153.
154.
155. 156. 157.
158. 159. 160. 161.
162.
substance du tiers inferieur de jambe, Rev. Chir. Orthop., 1988, vol 74 suni II p. 324-327 LEACH E.R., SCHEPSIS A.A.-Acute Injuries to Ligaments of the Ankle- in McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne 1990, p.3887-3914 LEUTLOFF D TOBIAN F PERKA C. - High tibial osteotomy for valgus and varus deformities of the knee, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 93-96 LOCKARD M.A. - Foot orthoses, Physical Therapy, 1988, vol. 68, nr 12 n 1866-1873 LOTH T.S. - Orthopedic Boards Review, Ed. Mosby, 1992. LUCACIU D.O. - Grefa osoas n chirurgia osteo-articular, Ed. Napoca Star Cluj-Napoca, 1999. MAGYAR A. - Kalcaneusosteotomien beim kindlichen knicksenkfuB (langzeit resultate), Z. Orthop., 1990, voi. 128, p. 96099 MARINESCU R. - Chirurgia reparatorie a meniscului, Ed. Muntenia & Leda, Constana, 2001. MC RAE R.-Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Ed.Curchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990 MEGAS P., ZOUBOULIS P., PAPADOPOULOS A.X., KARAGEORGOS A., LAMB IRIS E. - Distal tibial fractures and non-unions treated with shortened intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6 p 348-351 MERIANO S P., P AP AGIANNAKO S K SCRETAS E SMYRNIS P. Ender nails for segmental tibial fracture. Early weight bearing in 22 cases, Acta Orthop Scand, 1988, vol. 59, nr. 3, p. 297-301 MIHIL I.R., REDL H ANTONESCU D., SCHWARTZ N , SRBU D. Substiutuenii de os n tratamentul defectelor osoase, Ed. Venus, Iai, 2005 MILLER M.D. - Review of Orthopaedics, W.B. Saunders Co., 1992' MULLER M.E., ALLGOVER M SCHNEIDER R , WILLENEGGER H. Manual of internal fixation. Tehniques recommended by the AO-GROUP, second edition, Ed. Springier-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1979 NEAGU I -Tratamentul chirurgical n fracturile diafizare simultane ale antebraului la adult, Teza de doctorat, Univ.Gr.T.Popa, Iai,2007 NICULESCU GH. - Traumatismele membrelor. Atlas schematic de tehnici operatorii, Ed. Militara, Bucureti, 1973 NICULESCU GH., IFRIM M DIACONESCU S. - Chirurgia traumatismelor osteoarticulare, Ed. Militara, Bucureti, 1987 NYLAND J., BEALLE D.P., KAUFER H JOHNSON D.L. - Long-term quadriceps femoris functional deficits following intramedullary nailing of isolated tibial fractures, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 342-346 O'BEIRNE J., SEIGNE P., MCELWAIN J.P. - Interlocking intramedullary nailing for the treatment of tibial fractures, I.J.M.S., 1992, p. 5-8
422
GHEORGHE TO M OAIA
163. OATIS C.A. - Biomechanics of the foot and ankle under static conditions, Phisical Therapy, 1988, vol. 68., nr. 12, p. 1815-1821 164. OBADA B. - Etapele terapeutice in fracturile deschise de gamba (referat general din cadrul tezei de doctorat), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 1, p. 3-11 165. OBADA B. - Experiena noastra privind rezultatele la distanta in cazul fracturilor deschise de gamba (date preliminare din teza de doctorat III), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 2, p. 89-97 166. OBADA N., ENESCU M., ORBEANU V., TICA C., IVASCU A., OBADA B. - Evaluarea tratamentului chirurgical in fracturile maleolare. Consideraii biomecanice privind leziunile ligamentare (echivalenta), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 37-48 167. OBADA N., LUPESCU V., ENESCU M., ORBEANU V., BAD ARAU I., OBADA B. - Fracturile deschise de gamba. Consideraii fiziopatologice, clinice si terapeutice privind primele 3 zile de la traumatism, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13, nr. 1-2, p. 19-26 168. OBADA N., OBADA B. - Sindroamele de compartiment posttraumatice ale gambei, Ed. Muntenia&Leda, Constanta, 2001 169. OGUNLUSI J.D., OGINNI L.M., IKEM I.C. - Compartmental pressure in adults with tibial fracture, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p. 130-1330 170. OH C-W., OH J-K., MIN W-K., JEON I-H., KYUNG H-S., AHN H-S., PARK B-C., KIM P-T. - Management of ipsilateral femoral and tibial fractures, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 4, p. 245-250 171. OH C-W., PARK B-C., IHN J-C., PARK H-J. - Primary unreamed intramedullary nailing for open fractures of the tibia, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 338-341 172. OLERUD S., KARLSTROM G. - The spectrum of intramedullary nailing of the tibia, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 101-112 173. ONI O.O.A., HUI A., GREGG P.J. - The healing of closed tibial shaft fractures, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1988, vol. 70-B, nr. 5, p. 787-790 174. PANA I., ROVENTA N., VLADAREANU M. - Radiodiagnostic osteoarticular, Ed. Medicala, Bucureti, 1977 175. PANAIT GH. - Ortopedie-traumatologie practica, Ed. Publistar, Bucureti, 2002 176. PAN I., VOINEA A., ROVENA N., FILIPESCU G., GORUN N., VLDREANU M. - Tumorile osului, Ed. Academiei Romne, Bucureti 1984 177. PANDA M., NTUNGILA N , KALUNDA M HINSENKAMP M. Treatment of chronic osteomyelitis using the Papineau technique, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 1, p. 37-40 178. PAPILIAN V. - Anatomia omului, vol. I, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1974
423
179. PECINA M., HASPL M JELIC M VUKICEVIC S. - Repair of a resistant tibial non-union with a recombinant bone morphogenetic protein-7 (rh-BMP7), Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 5, p. 320-321 180. PEDOWITZ R.A., HARGENS A.R., MUBARAK S.J., GERSHUNI D.H. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg, Am. J. Sports Med., 1990, vol. 18, nr. 1, p. 35-40 181. PEIMER A.C., sub. red. - Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol. I-II, Ed. McGraw-Hill, New-York, 1996 182. PETRESCU P., POENARU D.V. - Piciorul sntos i bolnav, Ed. Facla, Timioara, 1982. 183. PINZUR M.S., SMITH D , OSTERMAN H. - Salvage of infected or failed below-knee amputations with total contact casting and continued weight bearing, Orthopedics, 1988, vol. 11, nr. 3, p. 437-439 184. POENARU V.D. - Curs de traumatologie, Ed. Orizonturi Universitare, Timioara, 1999 185. POENARU V.D. - Profesiunea mea n i dincolo de cuvinte, Ed. Mirton, Timioara, 2002 186. POENARU V.D., PETRESCU P., BUSE I., RAIBULET T MATUSZ P.L., PETROVICIU T. - Traumatologie si recuperare funcionala la sportivi, Ed. Facla, Timioara, 1985 187. POP A. - Fractura deschisa de tibie, Ed. University Press, Arad, 1999 188. POPESCU M. - Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Ed. Sofitech, Bucureti, 1997 189. POPESCU M , TRANDAFIR T. - Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul, Bucureti, 1998 190. PRESENT D CALDERONI P., BACCHINI P., BERTONI F. - Brown tumor of the tibia as an early manifestation of renal osteodystrophy, Clin. Orthop 1988, vol. 231, p. 303-306 191. PROCA E., sub. red. - Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala Bucureti, 1988 192. PRUNDEANU A., VERMESAN H PRUNDEANU H sub red. Politraumatismele, Ediia a Il-a, vol. I-II, Ed.Mirton, Timioara, 2001 193. PUNO R.M., TEYNOR J.T., NAGANO J GUSTILO R.B. - Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986 nr 212 p.113-121 194. PURGHEL F. - Cai de abord in chirurgia ortopedica, Ed. Clusium, ClujNapoca, 1996 195. PURGHEL F JEMNA C CIUVIC R. - Fracturile extremitii distale de radius - Experiena noastr n tratamentul chirurgical al acestora, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, voi. 18, nr.3, pag. 169-172 196. RADU C. - Tehnica operatorie osteo-articular, Ed. Scrisul Romnesc Craiova, 1984.
424
GHEORGHE TO M OAIA
197. RANGA V., ZAHARIA C PANAITESCU V., ISPAS AL. - Anatomia omului, Voi. 2. Membrele, Litografia IMF Bucureti, 1980. 198. RDULESCU AL.D. - Traumatismele osteoarticulare, Ed. Academiei, Bucureti, 1968 199. RDULESCU AL.D., BACIU C. - Genunchiul - studiu clinic i terapeutic, Ed. Academiei, Bucureti, 1965. 200. RDULESCU AL.D., NICULESCU GH., BACIU D. - Dificultati, riscuri, atitudini in diagnosticul si tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, Ed. Militara, Bucureti, 1978 201. RENSTROM P., WERTZ M., INCAVO S., POPE M., OSTGAARD H.C., HAUGH L. - Strain in the lateral ligaments of the ankle, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 59-63 202. RIQUELME A.G., RODRIGUEZ A.J., MINO G.L., SANMARTIN R.M. Treatment of the femoral and tibial fractures with Grosse and Kempf locking nails, Clin. Orthop., 1982, vol. 283, p. 86-89 203. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures in Adults, second edition, vol. I-II, Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New York,1984 204. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures n Adults, sixth edition, vol. I-II, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006 205. RORABEK C.H., DAVEI R.J. - The tibia and fibula in COLTON C.L., HALL J. A., sub red. - Atlas of orthopaedic surgical approaches, Buterworth&Heinemann, Oxford, 1991, p.62-87 206. ROSSON J.W., SIMONIS R.B. - Locked nailing for nonunion of the tibia, J Bone Joint Surg (Br), 1992, vol. 74-B, nr. 3, p. 358-361 207. RUEDI T.P., BUCKLEY R.E., MORAN C.G. - AO principles of fracture management, vol. 1 i 2, second expanded edition, Elsevier, 2007 208. RUKAVINA A. - The role of fibular length and the width of the ankle mortise in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 357-360 209. RYD L., BENGTSSON S. - Isolated fracture of the lateral malleolus requires no treatment. 49 prospective cases of supination-eversion type II ankle fractures, Acta Orthop. Scand., 1992, vol. 63, nr. 4, p. 443-446 210. SABATO S., STEIN H. - The surgical management of pathological fractures, Intern. Orthop., 1983, vol. 7, nr. 1, p. 65-68 211. SAMOTA I. - Fixarea endomedulara elastica in fractura deschisa de gamba, Ed. C2 design, Braov, 1999 212. SAMOTA I. - Principii generale de tratament in fractura deschisa de tibie, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1999, voi. 9, nr. 2, p. 69-80 213. SAMOTA I., NECULA R., TEC AU M. - Influenta extensiei pre si intraoperatorii si a alezajului asupra incidenei sindromului de compartiment in fracturile de gamba, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13, nr. 1-2, p. 39-45
425
214. SAMOTA I., TECAU M VISA I., GRIGORESCU O.D., DEAK A. Posibilitati si limite in aprecierea prognosticului fracturilor de gamba larg deschise, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, voi. 7 nr 1 p. 55-64 215. SARAHRUDI K., HORA K., HEINZ T., MILLINGTON S., VECSEI V. Treatment results of pathological fractures of the long bones: a retrospective analysis of 88 patients, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 6, p. 519-524 216. SAWAIA R.N., BELANGERO W.D. - The treatment of transtrochanteric fractures of the femur with a minimally invasive technique using an extramedullary implant MINUS System, Intern. Orthop. 2008, vol. 32, nr. 2, p 159-165 217. SALCUDEANU D. - Principii de diagnostic n traumatismele coloanei vertebrale, Ed. Aula, Trgu-Mure, 2003. 218. SBENGHE T. - Recuperarea Medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical, Bucureti, 1981. 219. SCHATZKER J., TILE M. sub red. - The rationale of operative fracture care, second edition, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, London, Paris, 1996 220. SEIBOLD R BETZ A., EITEL F. - Application of an internal fixateur to the femur and tibia. Preliminary results of an experimental study, V.C.O.T, 1989, vol. 2, p. 85-90 221. SHEN W.J., SHEN Y.S. - Fibular nonunion after fixation of the tibia in the lower leg fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 285, p. 231-232 222. SIEBENROCK A., K SCHILLING B JAKOB P., R.-Treatment of Complex Tibial Schaft Fractures, Clin. Orthop., nr.290, 1993, p269-274 223. SIMICI P. - Elemente de semiologie clinic chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1983. 224. SINELNIKOV R.D. - Atlas of Human Anatomy, Vol. 1, Ed. Mir, Moscova 1988. 225. SISIROI S.,VOINEA A. - Probleme de patologie a genunchiului, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 1990. 226. SIRBU D.P. - Osteosinteza minim invaziv cu plci n fracturile femurului distal, Ed. Venus, Iai, 2007 227. SLEDGE S.L., JOHNSON K.D., HENLEY M.B., WATSON J.T. Intramedullary nailing with reaming to treat non-union of the tibia, J Bone Joint Surg, 1989, vol. 71-A, nr. 7, p. 1004-1019 228. SLOAN J.P., HAIN R , POWNALL R. - Benefits of early anti-inflammatory medication following acute ankle injury, Injury, 1989, vol. 20, p. 81-83 229. SMITH R.W., REISCHL S. - The influence of dorsiflexion in the treatment of severe ankle sprains: an anatomical study, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 1, p 28-33
426
GHEORGHE TO M OAIA
230. 231. 232. 233.
234.
235.
236. 237.
238.
239.
240.
241.
242.
243. 244.
SOBALLE K , KJAERSGAARD-ANDERSEN P. - Ruptured tibialis posterior tendon in a closed ankle fracture, Clin. Orthop, 1988, nr. 231, p. 140-143 SOLHEIM K., BO O. - Intramedullary nailing of tibial shaft fractures, Acta Orthop. Scand., 1973, nr. 44, p. 323-334 SORA T PETRESCU P., POENARU D.V. - Ghid terapeutic de urgene traumatologice, Ed. Facla, Timioara, 1980. SOVA D., FILIPESCU N. - Studiu biomecanic in endo sinteza elastica a fracturii de gamba, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2004, voi. 14, nr. 3-4, p. 159-162 SOVA D., FILIPESCU N., MUNTEANU FL. - Osteosinteza elastica in fractura deschisa de gamba - studiu biomecanic II - simulare pe calculator, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2005, voi. 15, nr. 3-4, p. 297303 SOWA D.T., KRACKOW K.A. - Ankle fusion: a new technique of internal fixation using a compression blade plate, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 5, p. 232-240 STANDRING S., sub red. - Gray's Anatomy: The anatomical basis of clinical practice, thirty-ninth edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2005 STARKE W., BROHL F., PIETRON H.P., SCHILLING H. Bandverletzungen des oberen sprunggelenkes, Unfallheilkunde, 1981, vol. 84, p. 60-64 STAUFFER N.R. - Intra-articular Ankle Problems - in McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3861-3885 TAKAKURA Y TANAKA Y , SUGIMOTO K , TAMAI S MASUHARA K. - Ankle arthroplasty: a comparative study of cemented metal and uncemented ceramic prostheses, Clin. Orthop., 1990, vol. 252, p. 209-216 TAKEDA A., TSUCHIYA H MORI Y TANAKA S KIKUCHI S TOMITA K. - Anatomical aspects of biopsy of the proximal fibula, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 335-337 TOIVANEN J.A.K, HONKONEN S.E., KOIVISTO A-M., JARVINEN M.J. - Treatment of low-energy tibial shaft fractures: plaster cast compared with intramedullary nailing, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 110-113 TOIVANEN J.A.K., KYRO A., HEISKANEN T KOIVISTO A-M., MATTILA P., JARVINEN M.J. - Which displaced spiral tibial shaft fractures can be managed conservatively?, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 3, p. 151154 TOMOAIA GH. - Atitudinea terapeutic n luxaiile acromio-claviculare, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 6, Nr. 1-2, pag. 67-74, 1996. TOMOAIA GH. - Caiet de lucrri practice de ortopedie-traumatologie, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006
427
245. TOMOAIA GH. - Clasificarea comprehensiva a fracturilor oaselor lungi, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006 246. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006 247. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medical Universitara Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 2000. 248. TOMOAIA GH. - Curs de Traumatologie osteo-articular; Ed. Med. Universitara Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca, 2004 249. TOMOAIA GH. - Curs de traumatologie osteoarticular, Ed. Medical Universitara Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 1999. 250. TOMOAIA GH. - Fracturile extremitii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 5, Nr. 4, pag. 217-226, 1995. 251. TOMOAIA GH. - Fracturile humerusului proximal, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1999. 252. TOMOAIA GH. - Indicaii de tratament n fracturile epifizei distale a humerusului, Clujul Medical, Voi. LXXI, Nr. 3, pag. 317-322, 1998. 253. TOMOAIA GH. - Indicaiile hemiartroplastiei umrului n fracturile humerusului proximal, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti). Voi. 10, Nr. 1-2, pag. 29-38,2000. 254. TOMOAIA GH. - Leziunile aparatului locomotor. Clasificarea fracturilor. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2000. 255. TOMOAIA GH. - Ortopedie-traumatologie. ntrebri i rspunsuri. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2001. 256. TOMOAIA GH. - Osteoporoza si implicaiile ei, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, voi. 7, nr. 1, p. 45-53 257. TOMOAIA GH. - Osteosinteza fracturilor nchise ale diafizei humerale, Rev de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, voi. 7, nr. 2, p. 115-120 258. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor diafizei humerale cu tije E n f e r Sibiul Medical, 2000, nr. 1, p. 62-64 259. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor instabile ale gleznei prin fixare interna rigida, urmata de mobilizare articulara precoce, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1995, voi. 5, nr. 3, p. 125-131 260. TOMOAIA GH. - Valoarea osteotomiei tibiale proximale i femurale distale n tratamentul gonartrozei, Rev. Sibiul Medical, Nr. 4, pag. 197-199, 1997. 261. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., JULA F., GRIN M., MACOVEI M BOCAN H., TEODOROIU C. - Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije gamma, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr.4, pag. 223-229 262. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., MACOVEI M., GRIN M., HARABAGIU E., JULA F. - Artroplastia oldului n coxartroza dup displazia congenital de old, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr.4, pag. 255-263
428
GHEORGHE TOMOAIA
263. TOMOAIA GH., BACIU ., BESOIU S COSTE C. - Valoarea osteosintezei elastice m tratamentul fracturilor gambei, Rev. Sibiul Medical, 2000 anul XI nr. 4, p. 431-437. 264. TOMOAIA GH., BACIU ., PETARLACEAN R BESOIU S. - Indicaii i rezultate n tratamentul chirurgical al fracturilor de clavicul, Rev.' de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 12, Nr. 2-3, pag 139-148 2003 265. TOMOAIA GH., BACIU ., RDUCU D BLEDEA D., TULEU W. Principii de tratament n fracturile femurului distal, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004, voi. 14, nr. 1 -2, pag. 9-18 266. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., BLEDEA D JULA F BORA R PASCU L MACOVEI M NEAGA F BOCAN H. - Indicaii i limite ale tratamentului chirurgical cu DHS (Dynamic Hip Screw) n fracturile trohanteriene, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) 2005 voi 15 nr.3-4, pag. 285-296 ' ' 267. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., MACOVEI M BLEDEA D BENEA H. - Artroplastia genunchiului in leziunile cronice articulare degenerative, Clujul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.l, pag 80-88 268. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., ROGOJAN R., BUTUM PETARLACEAN R BESOIU S. - Principii de tratament n fracturile mtraarticulare ale radiusului distal, Rev. de Ortopedie i Traumatologie Asoris, Timioara, Nr. 2, pag. 31-39, 2000. 269. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., ROGOJAN R CRISTUT E GUTU S., ADAM T., NITA S., NEAGA F., OJOG M., RADUCU D BLEDEA D., TULEU W. - Tratamentul chirurgical n fracturile cu deplasare ale femurului distal, al-X-lea Congres Naional de Ortopedie-Traumatologie, Arad 14-26 sept., pag.46, 2003. 270. TOMOAIA GH., BACIU ., TICSA D., DOMSA I. - Tratamentul fracturilor extracapsulare ale oldului prin osteosinteza centromedulara cu tije Ender, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1994, voi. 4, nr 3-4 p 125-132 271. TOMOAIA GH., BACIU ., I., BENEA H., GRIN M.', MACOVEI M., HARABAGIU E., STAN I. - Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintez n fracturile diafizare de femur (studiu retrospectiv), Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008 vol 1 nr.2, pag. 75-86 ' ' 272. TOMOAIA GH., BENEA H. - Progrese n utilizarea materialelor nanostructurate i a implanturilor n nanomedicin, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, vol. 18, nr. 1, pag. 47-60 273. TOMOAIA GH., BENEA H. - Tendine actuale n domeniul cercetrii ortopedice, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, voi 17 nr 34, pag. 171-183 ' ' '
429
274. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M. - Aspecte actuale n tratamentul fracturilor localizate pe osteoporoz, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, vol. 17, nr. 1, pag. 51 -64 275. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M., BOCAN H. Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze osoase, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, voi. 16, nr.3-4, pag 197204 276. TOMOAIA GH., DOMSA I. - Osteosinteza fracturilor diafizare de humerus cu plac i uruburi, Rev. Clujul Medical, Voi. LXVIII, Nr. 1, pag. 69-76 1995. 277. TOMOAIA GH., FIRICA A., BACIU B. - Atitudinea terapeutic difereniat n fracturile capului radial, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) Voi. 4, Nr. 3-4, pag. 197-204, 1994. 278. TOMOAIA GH., PARVU A. V., ROGOJAN R. - Evaluarea i tratamentul fracturilor extremitii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 8, Nr. 2, pag. 107-113, 1999. 279. TOMOAIA GH., ROGOJAN R BESOIU S., PETARLACEAN R SOCOL T., COSTE C. - Aspecte actuale privind implicarea factorilor de cretere in procesul vindecrii osoase, Rev. de Ortopedie si Traumatologie - Asoris (Timioara), 2001, nr. 1(3), p. 47-54 280. TOMOAIA GH., SALCA S BACIU B SOCOL T., ROGOJAN R. Rezultatele tratamentului chirurgical in fracturile colului femoral, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 10-18 281. TOMOAIA GH., SOCOL T., BESOIU S PETARLACEAN R ROGOJAN R., OJOG M., SANDU V. - Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice i lama-plac A.O. n tratamentul fracturilor trohanteriene, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi. 10, Nr. 4, pag. 201-208, 2000. 282. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJAN R. - Clasificarea i tratamentul fracturilor subtrohanteriene, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) Voi. 8, Nr. 1-2, pag. 49-54, 1998. 283. TRAFON P.G. - Closed unstable fractures of the tibia, Clin. Orthop 1988 vol. 230, p. 58-67 284. TRAIL I.A. - Tibial sequestrectomy in the management of Osgood-Schlatter disease, J. Pediatr. Orthop., 1988, vol. 8, nr. 5, p. 554-557 285. TURDEAN V.T. - Fracturile diafizare ale oaselor lungi, vol. 1. Femur tibie fibul, 2007 286. ULRICH S.D., SEYLER T.M., BENNETT D DELANOIS R.E., SALEH K.J., THONGTRANGAN I., KUSKOWSKI M., CHENG E.Y., SHARKEY P.F., PARVIZI J., STIEHL J.B., MONT M.A. - Total hip arthroplasties: What are the reasons for revision, Intern. Orthop., 2008, vol. 32, nr. 5, p. 597-604
430
GHEORGHE TO M OAIA
287. UYTTENDAELE D., VAN DOOREN J., VERDONCK R., CLAESSENS H. L'enclouage a foyer ferme des fractures diaphysaires du tibia, Acta Orthop. Belg., 1977, voi. 43, nr. 1, p. 29-37 288. VAN RAAIJ T.M., DE WAAL MALEFIJT J. - Anterior opening wedge osteotomy of the proximal tibia for anterior knee pain in idiopathic hyperextension knees, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 4, p. 248-252 289. VARNA AL. - Chirurgie si ortopedie pediatrica, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1984. 290. VOINEA A., GORUN N. - Practica osteosintezei metalice; Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976 291. VOINEA A., ZAHARIA C. - Elemente de chirurgie ortopedic, Ed.Militar, 1985 292. WALDIS M.F., ZOLLINGER H. - Lateraler bandersatz am sprunggelenkcialithautplastik oder sehnenplastik?, Z. Orthop., 1988, voi. 126, p. 416-419 293. WARREN S.B., BROOKER A.F. - Intramedullary nailing of tibial nonunions, Clin Orthop, 1992, nr. 285, p. 236-243 294. WEILAND A.J., WEISS A.P.C., MOORE R., TOLO V.T. - Vascularized fibular grafts in the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 654-662 295. WHITELAW G.P., WETZLER M NELSON A., SEGAL D FLETCHER J., HUDLEY N., SAWKA M. - Ender rods versus external fixation in the treatment of open tibial fractures, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 258-269 296. WHITTLE P.A., RUSSEL A.T., TAYLOR C., LAVELLE G.D.- Treatment of Open Fractures of the Tibial Schaft with the Use of Interlocking Nailing without Reaming, J.Bone Joint Surg., vol 74-a, nr.8, 1992, p. 1162-1171 297. WISS A D JOHNSON, L, D., MIAO M.- Compression Plating for NonUnion after Failed External Fixation of Open Tibial Fractures, J.Bone Joint Surg., vol 74-a, nr.9, 1992, p.1279-1285 298. WISS D.A. - Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 122-132 299. WROBLE R.R., NEPOLA J.V., MALVITZ T.A. - Ankle dislocation without fracture, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 64-74 300. WU C.C., SHIH C.H. - Complicated open fractures of the distal tibia treated by secondary interlocking nailing, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 6, p. 792-796 301. YABLON G.I., SEGAL D. - Ankle Fractures in McCOLLISTER EVARTS Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3827-3885 302. YOUMACHEV G. - Traumatologie et orthopdie, Ed. Mir, Moscova, 1977 303. YOUNES C., FOWLES J.V., FALLAHA M., ANTOUN R. - Long-term results of surgical reconstruction for chronic lateral instability of the ankle: comparison of Watson-Jones and Evans techniques, J. Trauma, 1988, vol. 28, nr. 9, p. 1330-133
431
304. ZAHARIA C. - ndreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor Ed. Paideia, Bucureti, 1994 305. ZAHARIA C GHIUR M GHIUR L POPA M TIMOFIEV E. - Chirurgie general ortopedie, Ed. Semne, Bucureti, 2002 306. ZIRAN B.H., DAROWISH M KLATT B.A., AGUDELO J.F., SMITH W.R. - Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two techniques, Intern. Orthop., 2004, vol. 28, nr. 4, p. 235-238.

Traumatologi e

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Traumatologi e

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

G h e o r g h e

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

DE MEDICINA l FARMACIE "NICOLAE TESTEMIEANU"

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

Fig. 1 Simbolul internaional al ortopediei n concepia lui Nicolas Andry

Fig. 3 Reducerea luxaiei de umr dup metoda lui Hipocrat

Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 .e.n.)

Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umr dup Hipocrat

Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilor

Fig. 6 Proteza minii construit de Ambroise Par

Conf. Dr. Gh. Tomoaia

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Fig. 10 Stadiul cluului

Fig. 11 Stadiul cluului dur

Fig. 12 Remodelarea osoas

Fig. 14 Osteosintez ferm de tibie cu plac i uruburi

Fig. 15 Calus prin osificare secundar

Linie ue nctoniri Lame

osteociastic neoformaie fractur

Fig. 16 Detaliu al osificrii

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 17 Aparat gipsat brahio - palmar

Fig. 19 Broa Kirschner

Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere prin cerclaje de srm

urub blocaj distal

Fig. 23 Cuiul gama

Fig. 24 Fractur trohanterian operat cu DHS (Dynamic Hip Screw)

Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu

n osteosinteza fracturilor supracondiliene de femur.

Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 27 Fixatorul extern monoplan cu cadru dublu

Fig. 29 Lama plac la 950

hematogen. Se ntlnete la copii, n perioada creterii, cu precdere ntre 5-15 ani.

Fig. 32 Plci de osteosintez

Fig. 37 Plac LISS

Fig. 38 Protez de gamb

Fig. 40 Sinostoz radio - ulnar Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 39 Pseudartroz de femur

Fig. 41 uruburi de osteosintez Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 43 Tij intramedular blocat tip Grosse - Kempf

Fig. 44 Fractur de humerus

Fig. 45 Fractur patologic

Fig. 48 Fractur trohanterian operat cu tije Ender

Fig. 49 Fractur de col humeral chirurgical

Fig. 51 Fractur pe teren patologic (metastaz osoas)

lemn verde (fig. 53) i fracturi subperiostale (fig. 54).

Fig. 54 Fractur subperiostal de radius

3.2. MECANISM DE PRODUCERE

Fig. 55 Fractur de clavicul Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteoarticular special.

Fig. 57 Fractur spiroid de gamb cu fragment intermediar

Fig. 58 Fractura cominutiva de corp vertebral Dupa F.H.Netter- Musculoskeletal System

3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR

Fig. 65 Fractur cominutiv

Fig. 67 Fractur bifocal sau

segmentar Fig. 68 Deplasarea lateral sau translaia

b. - Ascensiunea - cnd unul din fragmente se deplaseaz n lungul axului

rr; a-cind nclecarea i scurtarea seg~ enrului respectiv (fig. 69).

Fig. 71 Deplasare n sensuri diferite n fractura de col femural

Fig. 69 Deplasare n sens longitudinal cu scurtare

Fig. 74 Angulare anterioar

Fig. 72 Angularea fragmentelor osoase n valgus

Fig. 75 Angulare posterioar