PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL. HHUUVR.

Autores:

Juan Manuel Carballo Caro Wenceslao Clemente Delicado Catalina Martn Castao Katiuska Lpez Bentez

NDICE
Introduccin.......4 Objetivos....5 Objetivos generales Objetivos especficos Deficinicin de lcera por presin....5 Etiopatogenia...6 Factores primarios Otros factores de riesgo Fisiopatolgicos Derivados del tratamiento Situacionales o del entorno Localizaciones ms frecuentes......7 Clasificacin y estadiaje..8 Estado I Estado II Estado III Estado IV Riesgos y complicaciones.....9 Criterios de inclusin......9 Criterios de exclusin.....9 Valoracin del riesgo de lceras por presin..9 Medidas de prevencin......10 Riesgo bajo........10 Aporte nutricional Cuidados de la piel Control del exceso de humedad Cambios posturales Riesgo moderado11 Proteccin local Superficies especiales especiales para el alivio de la presin, estticas Riesgo alto...12 Superficies especiales especiales para el alivio de la presin, dinmicas Motivos de no aplicacin de las medidas preventivas..13 Impuestas por determinadas terapias Por inestabilidad del paciente Falta de recursos materiales

Tratamiento de las lceras por presin....14 Valoracin14 Valoracin inicial del paciente Valoracin del entorno de cuidados Valoracin de la lesin Alivio de la presin....15 Tcnicas de posicin Paciente sentado Paciente encamado Superficies de apoyo Cuidados Generales......18 Prevencin de nuevas lesiones Soporte nutricional Soporte emocional Cuidados de la lcera por presin.....19 lceras por presin de grado I lceras por presin de grado II,III y IV Desbridamiento...20 Autoltico Enzimtico Cortante Limpieza de la lesin....22 Manejo de la colonizacin...23 Control de la infeccin Tratamiento local (Apsitos)..24 Cuidados paliativos.....25 Bibliografa..26 Anexos28 Anexo I. Anexo II. Anexo III. Anexo IV. Escala Braden-Bergstrom para la valoracin de riesgo de lceras por presin. Hoja de registro de prevencin de lceras por presin. Pster con la gua de tratamiento de lceras por presin. Hoja de registro de tratamiento y evolucin de lceras por presin.

INTRODUCCIN
Todos los estudios, guas, artculos, comunicaciones y ponencias revisados1,2,3,4 consideran las lceras por presin como un problema de salud de primer orden. Problema que se espera contine e incluso se agrave debido a las caractersticas de nuestro entorno sanitario, con un progresivo envejecimiento de la poblacin5. Las lceras por presin suponen un importante impacto para cualquier nivel asistencial ya que ocasionan consecuencias de diferente ndole y gran importancia no slo para las personas que las sufren sino tambin para los profesionales y las instituciones asistenciales por sus repercusiones econmicas y legales. Por una parte las lceras por presin afectan al nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes, reduce su independencia para el autocuidado y son causa de baja autoestima, repercutiendo negativamente en sus familias y cuidadores, ya que son el origen de sufrimientos por dolor y reduccin de la esperanza de vida pudiendo llegar incluso a ser causa de muerte. En cuanto al personal sanitario las lceras por presin ocasionan un gran aumento de las cargas de trabajo as como sentimientos de culpa y baja satisfaccin profesional por los lentos y habitualmente malos resultados en su tratamiento, pudiendo incluso llegar a producir enfrentamientos entre profesionales8. En relacin a la dimensin econmica del tratamiento de las lceras por presin se estima un coste de 1.687.000.000.- anuales8 lo que supone el 5,20% del gasto sanitario de nuestro pas. Es obvio que cuanto ms evolucionado es el estado de una lcera por presin ms duradero, grave y costoso es su tratamiento por lo que se debera considerar de gran urgencia invertir en su prevencin. Respecto a las repercusiones legales de las lceras por presin hay que partir de la premisa en la que coinciden muchos autores al mencionar los estudios de Hibbs, P. (1987) 10 y Waterlow, J. (1996) 11 para recordarnos que el 95% de las lceras por presin se pueden evitar con medidas preventivas adecuadas1,5. Segn nuestro sistema jurdico la responsabilidad del profesional sanitario y el centro asistencial se establece como una obligacin de medios y no de resultados, que se cumple si su practica se adecua a la Lex Artis ad Hoc y que establece que los centros sanitarios deben contar con protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin, establecidos por colectivos de especialistas, y proporcionar los medios adecuados para aplicar estos protocolos. 4

Tanto el GNEUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin) como EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) y el NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel, dependiente de la Agency for Healthcare Quality and Research de los EE.UU.) ponen a nuestra disposicin guas y directrices consensuadas y validadas sobre la prevencin de lceras por presin. Todas ellas coinciden en sealar que la prevencin debe comenzar por la identificacin precoz1 de los pacientes susceptibles de desarrollar una lcera por presin utilizando escalas de valoracin de riesgo (EVRUPP) a fin de aplicar de forma inmediata las medidas adecuadas. En cuanto al personal de enfermera, segn la Lex Artis, este est obligado a la utilizacin de dichos protocolos de prevencin y tratamiento as como a informar al paciente de estos, obtener su consentimiento para utilizarlos y dejar todo el proceso reflejado en la historia clnica. El no cumplimiento de la Lex Artis ad Hoc establece una responsabilidad sanitaria, tanto para el personal de enfermera como para el centro sanitario, que puede ser civil, administrativa o penal.

OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES Reducir la incidencia de lceras por presin en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General, HHUUVR. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Implantar en todas las unidades de enfermera un plan de medidas/cuidados unificados de prevencin de lceras por presin. 2. Dar a conocer al personal de enfermera las escalas de valoracin de riesgo de lceras por presin para aplicarlas a todos los pacientes. 3. Promover la identificacin de todos los pacientes de riesgo de forma precoz, para iniciar los planes de cuidados de prevencin de lceras por presin. 4. Evaluar los recursos necesarios para poder aplicar las medidas de prevencin de lceras por presin.

DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN

Una lcera por presin es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por la presin, friccin, cizallamiento o una combinacin de las mismas. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una degeneracin que puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta ulceras profundas que afectan al msculo e incluso al hueso.

ETIOPATOGENIA
La formacin de las lceras por presin est asociada a tres tipos de fuerzas: presin, friccin y cizallamiento, que se pueden considerar factores de riesgo primarios. Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presin superior a 32 mm. de Hg., ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres Cizallamiento: Combina los efectos de la presin y la friccin. Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra. OTROS FACTORES DE RIESGO DE APARICIN DE LCERAS POR PRESIN

Fisiopatolgicos
Edad avanzada:(ms de 75 aos) Prdida de elasticidad de la piel. Lesiones cutneas: Edema, sequedad de piel Trastornos del trasporte de oxgeno por patologas cardiovasculares, respiratorias y hematolgicas. Alteraciones nutricionales por exceso o por defecto y metablicas. Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones Trastornos neurolgicos: lesin medular, paresias , enfermedades cerebrovasculares (ictus), lesiones medulares Alteraciones del estado de conciencia: Coma, estupor, confusin Alteraciones de la eliminacin: Incontinencia fecal y/o urinaria.

Derivados del tratamiento o iatrognicos

Tratamiento con inmunosupresores. Tratamiento con sedantes Tratamiento con drogas vasoactivas Otros: Ciruga de larga duracin, ciruga cardiovascular, tcnicas especiales (circulacin extracorprea, ventilacin mecnica, terapia renal sustitutiva), dispositivos o aparatos (sondajes, tracciones, escayolas.)

Situacionales y del entorno

Inmovilidad por dolor, fatiga o estrs. Falta de higiene. Falta de conocimientos. Uso inadecuado de materiales de prevencin y tratamiento. Falta de formacin de los profesionales. Sobrecarga de trabajo de los profesionales.

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
Segn el Primer estudio Nacional de prevalencia de lceras por presin en Espaa (GNEALCERA POR PRESIN), las localizaciones ms frecuentes son las siguientes: Sacro: 50,45% Taln: 19,26% Trocnter: 7,64% Glteo: 4,58% Malolo: 3,36% Occipital: 3,36%

Sacro Taln Trocnter Glteo Maleolo Occipital

CLASIFICACIN Y ESTADIAJE
ESTADO I Eritema cutneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local.

ESTADO II Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

ESTADO III Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

ESTADO IV Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc. ). En este estado como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

En todos los casos que procedan deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estado de la lcera.

RIESGOS Y COMPLICACIONES
Complicaciones locales: infeccin, fistulizacin, dolor, osteomielitis formacin de abscesos,

Complicaciones sistmicas: bacteriemia, sepsismuerte Otras: afectacin de la autoestima y de la percepcin de la propia imagen

CRITERIOS DE INCLUSIN
Se considerar a todos los pacientes como potenciales de riesgo de aparicin de lceras por presin. En nuestras unidades se confirmar o descartar dicho riesgo mediante la aplicacin sistemtica de la Escala de riesgo de Braden (Anexo I) junto al juicio clnico del profesional. Los cuidados de enfermera se establecern como planes de cuidados individualizados, ya que pacientes de un mismo grupo de riesgo, pueden requerir cuidados diferentes. Tras aplicar la Escala de Braden, consideraremos pacientes de riesgo de desarrollar lceras por presin, segn su edad, a aquellos con puntuacin inferior o igual a 18 si tienen 75 o ms aos; o puntuacin inferior o igual a 16 si tienen menos de 75 aos. A todos los pacientes se les abrir al ingreso su correspondiente hoja de valoracin y registro de prevencin y tratamiento lceras por presin. (Anexo II)

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Dadas las caractersticas de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, ninguno de ellos se puede considerar excluido de riesgo de desarrollar lceras por presin.

VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN

La utilizacin de una EVRUPP nos facilitar la identificacin del nivel de riesgo global y de los factores de riesgo presentes en ese paciente, orientando la planificacin de los planes de prevencin.

Las escalas de valoracin son un complemento al juicio clnico y no debern usarse de manera aislada. Tras estudiar diversas EVRUPP hemos decidido usar la Escala de BradenBergstrom por diversos motivos: - Est suficientemente validada a nivel internacional y es una de las de mayor relevancia e impacto a nivel nacional. - Por la claridad y sencillez que demuestra en la presentacin de los tems, siendo menos susceptible a la subjetividad del evaluador. - Por presentar mayor sensibilidad y especificidad en los pacientes de Cuidados Crticos. (Tiene en cuenta aspectos como la sedacin, roce, ayunas)

MEDIDAS DE PREVENCIN
Segn las Directrices Generales sobre Prevencin de las lceras por presin de la GNEAUPP (Documento I) se aplicarn determinadas medidas preventivas de acuerdo con la valoracin de riesgo. RIESGO BAJO Para un RIESGO BAJO incluiremos las siguientes medidas preventivas: Aporte nutricional Controlar y registrar la ingesta de alimentos. Identificar y corregir carencias nutricionales. Estimular la ingesta de lquidos Cuidados de la piel Higiene diaria con agua y jabn neutro realizando un secado minucioso de la piel sin friccin, teniendo especialmente en cuenta los pliegues cutneos. Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre todo las prominencias seas, puntos de apoyo, zonas expuestas a humedad y presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas, maceracin, fragilidad, induracin, temperatura Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa absorcin. No utilizar ningn tipo de alcoholes. No realizar masajes directamente sobre prominencias seas o zonas enrojecidas. Dedique una atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin con anterioridad.

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Control del exceso de humedad Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes, exudados de heridas Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Cambio de sbanas cada vez que sea necesario. Cambios posturales Si el estado del paciente lo permite se realizaran cambios posturales: Cada 2-3 horas durante el da y cada 4 horas durante la noche a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. En periodos de sedestacin, se efectuarn movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlos autnomamente, se le ensear a hacer cambios posturales o ejercicios isomtricos (contraccin-relajacin de un grupo muscular concreto) cada quince minutos.

Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre si. Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la friccin. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. RIESGO MODERADO Para un RIESGO MODERADO se aplicarn las mismas medidas preventivas descritas para un riesgo bajo, a las que se aadirn las siguientes: Proteccin local En zonas de especial riesgo como son talones, regin occipital, codos y sacro, se recomienda utilizar apositos hidrocelulares no adhesivos, en combinacin con cidos grasos hiperoxigenados y sistemas tipo bota-botn que permitan su fcil retirada, para inspeccionar la zona al menos una vez al da.

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Estos sistemas de proteccin ante la presin son compatibles con otras medidas de cuidado local y no deben lesionar la piel de la zona en el momento de su retirada. Extremaremos las precauciones ante cualquier situacin en la que los dispositivos utilizados en el paciente puedan provocar problemas relacionados con la presin y/o rozamiento: sondas, mascarillas, tubos orotraqueales, mascaras de presin positiva, catteres, frulas, yesos, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin Superficies especiales para el manejo de la presin estticas Son aquellas diseadas especficamente para el control de la presin, reducindola o alivindola. Tipos de superficies estticas: Colchonetas-cojines estticos de aire. Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas). Colchonetas de espumas especiales. Colchones-cojines viscoelsticos.

Se deber utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin siempre que el paciente est en sedestacin. RIESGO ALTO Para un RIESGO ALTO se aplicarn todas las medidas preventivas descritas anteriormente, adems de: Superficies especiales para el manejo de la presin dinmicas Tipos de superficies dinmicas: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire. Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire. Camas y colchones de posicionamiento lateral. Camas fluidificadas. Camas baritricas. Camas que permiten el decbito y la sedestacin.

La utilizacin de superficies especiales de apoyo no sustituye al resto de cuidados (movilizacin, cambios posturales)

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MEDIDAS PREVENTIVAS
APORTE NUTRICIONAL. Identificar y corregir carencias nutricionales y registrar la ingesta total diaria. CUIDADOS DE LA PIEL. Examinar la integridad de la piel a diario, especialmente puntos de presin. Higiene e hidratacin de la piel. CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD. Valorar y tratar los procesos que puedan originar exceso de humedad. (Incontinencia, sudoracin, drenajes...) y cambio de sbanas cada vez que sea necesario. CAMBIOS POSTURALES. En cama c/2-3 horas o Cama-Silln (mximo 4 horas con cambios de posicin c/ hora) ngulo de cabecero < 30 PROTECCIN LOCAL. cidos grasos hiperoxigenados, taloneras y/o apsitos hidropolimricos en zonas de roce o presin. Una aplicacin tres veces al da. CONTROL DE LA PRESIN Dispositivos Locales: - Superficies especiales de el manejo de la presin estticas / dinmicas con capacidad para reducir la presin: Cojines de fibras especiales, colchonetas CONTROL DE LA PRESIN Dispositivos Generales - Superficies especiales de manejo de la presin dinmicas / estticas con capacidad para aliviar la presin: Colchones alternantes de aire

RIESGO BAJO
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RIESGO MODERADO

MOTIVOS DE LA NO APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

IMPUESTA POR DETERMINADAS TERAPIAS Ciruga Cardio-vascular: Para prevenir la dehiscencia de sutura de la esternotoma no se lateralizan los pacientes, de manera que permanecen en decbito supino. Ayunas por intervencin quirrgica o pruebas especiales.

POR INESTABILIDAD DEL PACIENTE Inestabilidad hemodinmica. Dieta absoluta por intolerancia a la alimentacin. Dificultad respiratoria que impide colocar el ngulo del cabecero de la cama a menos de 30.

FALTA DE RECURSOS MATERIALES El registro de las valoraciones de riesgo, las medidas preventivas aplicadas, las caractersticas especiales del paciente, as como los motivos de no aplicacin de las medidas preventivas es de gran ayuda como proteccin legal de los profesionales al cuidado de los pacientes ante posibles demandas relacionadas con la aparicin de lceras por presin. MOTIVOS DE NO APLICACIN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS
IMPUESTA POR DETERMINADAS TERAPIAS (Ciruga. Cardio-vascular, Ayunas Quirfano...) INESTABILIDAD DEL PACIENTE (Inestabilidad hemodinmica, Dieta absoluta, Dificultad respiratoria...) FALTA DE RECURSOS MATERIALES OTROS (Especificar) ______________________

ALTO RIESGO

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TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

El objetivo del tratamiento es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y favorezca la curacin de la lesin. El tratamiento del paciente con lceras por presin deber tener presente los siguientes elementos: Contemplar al paciente como un ser integral. Hacer especial nfasis en las medidas preventivas. Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados. Adecuar el tratamiento a los objetivos del paciente, teniendo en cuenta sus preferencias. Basar nuestras actuaciones en evidencias cientficas. Tomar decisiones basadas en la dimensin coste/beneficio.

VALORACIN La valoracin es el punto de partida para planificar el tratamiento de un individuo con lceras por presin y evaluar sus efectos. La valoracin integral del paciente con lceras por presin abarca tres dimensiones: estado del paciente, la lesin y el entorno de cuidados.

Valoracin inicial del paciente

Realizar la valoracin de enfermera al ingreso con una historia y examen fsico completo, prestando especial atencin a los factores de riesgo de lceras por presin, identificacin de enfermedades y tratamientos farmacolgicos que puedan interferir en el proceso de curacin, valoracin nutricional y psicosocial.

Valoracin del entorno de cuidados

Valoracin de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador.

Valoracin de la lesin
La valoracin de la lesin debe ser descrita mediante unos parmetros unificados que faciliten la comunicacin entre los diferentes profesionales y permitir verificar adecuadamente su evolucin. Los parmetros a valorar en la lesin son: 14

Localizacin de la lesin Clasificacin-estadiaje: o Estado I o Estado II o Estado III o Estado IV Etiologa Dimensiones: o Longitud-anchura (dimetro mayor y menor) o rea de superficie o Volumen Signos locales de infeccin: o Exudado purulento o Mal olor o Bordes inflamados o Fiebre Tipos de tejido presentes en el lecho de la lesin: o Tejido necrtico o Tejido esfacelado o Tejido de granulacin o Epitelizacin Estado de la piel perilesional: o Integra o Lacerada o Macerada o Eccematizacin, celulitis Exudado: o Nivel: Escaso, moderado, abundante o Aspecto: Purulento, seroso, hemorrgico Presencia de dolor. Curso-evolucin de la lesin.

ALIVIO DE LA PRESIN El alivio de la presin supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con ellas, como por ejemplo las lesiones por reperfusin; incrementando de esta manera la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la ulcera en unas condiciones ptimas para su curacin. Toda actuacin estar encaminada a eliminar en lo posible el grado de presin, rozamiento y cizallamiento, lo que puede obtenerse mediante el uso de tcnicas de posicin y la eleccin de una adecuada superficie de apoyo.

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Tcnicas de Posicin Paciente sentado: Se deber evitar que el paciente que presenta lceras por presin en regin de asiento (glteos, isquion, sacro) permanezca sentado. De modo excepcional, y por periodos muy limitados, se podrn sentar si se garantiza el alivio de la presin mediante dispositivos especiales de apoyo. Los individuos que no presentan lceras por presin en esta zona, podrn sentarse facilitando el cambio de apoyo de su peso por si mismo cada quince minutos mediante cambio postural o realizacin de ejercicios isomtricos (contraccin-relajacin de un grupo muscular concreto). Si el paciente no puede realizar el cambio de apoyo de forma independiente se les realizarn cambios posturales cada hora. Si an as no fuera posible variar la posicin cada hora, deber ser enviado nuevamente a la cama. Paciente encamado: Los individuos encamados no deben apoyarse sobre la lcera. Cuando el nmero de lesiones, la situacin del paciente o los objetivos de tratamiento hacen imposible evitar la colocacin de un paciente sobre una lcera por presin, deber disminuirse el tiempo de exposicin a la presin aumentando la frecuencia de los cambios, registrndose adecuadamente.

En ambas posiciones: Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. Siempre realizar un plan de cuidados individualizado y escrito. Aplicar el protocolo de prevencin.

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Superficies especiales para el manejo de la presin: El profesional deber considerar varios factores cuando selecciona una superficie especial para el manejo de la presin, incluyendo la situacin clnica del paciente, la disponibilidad y las caractersticas de esa superficie de apoyo. La utilizacin de superficies especiales para el manejo de la presin es importante tanto desde el punto de vista de la prevencin, como bajo la ptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas. La eleccin de superficies especiales para el manejo de la presin deber basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas, as como la conjuncin de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos, y el confort del paciente. Las superficies especiales para el manejo de la presin pueden actuar a dos niveles: Superficies que reducen la presin, que reducen los niveles de la misma aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar. Superficies que alivian la presin, que reducen los niveles de presin en los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de eliminar la friccin y el cizallamiento.

Aunque la escala de valoracin de riesgo nos d un riesgo bajo, todo paciente que presente una o varias ulceras por presin debe considerarse como de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones y por tanto, debe ser siempre posicionado sobre una superficie especial dinmica. Cualquier paciente que necesite superficies especiales de apoyo durante el decbito tambin necesitar un cojn especial cuando se siente. Los sistemas para el manejo de la presin deben ser considerados como medidas complementarias en la prevencin y tratamiento de las LCERA POR PRESIN. Las superficies especiales de apoyo en ningn caso sustituyen a los cambios posturales y a los dems cuidados de enfermera. Requisitos para las superficies especiales para el manejo de la presin: - Que sea eficaz en cuanto a la reduccin o alivio de la presin tisular. - Que aumente la superficie de apoyo. - Que facilite la evaporacin de la humedad. - Que provoque escaso calor al paciente. - Que disminuya las fuerzas de cizalla. - Buena relacin coste/beneficio. - Sencillez en el mantenimiento y manejo. - Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones. - Que sean compatibles con las necesidades de reanimacin cardiopulmonar.

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Tipos Tipos -

de superficies estticas: Colchonetas-cojines estticos de aire. Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas). Colchonetas de espumas especiales. Colchones-cojines viscoelsticos. de superficies dinmicas: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire. Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire. Camas y colchones de posicionamiento lateral. Camas fluidificadas. Camas baritricas. Camas que permiten el decbito y la sedestacin.

CUIDADOS GENERALES
PREVENCIN DE NUEVAS LESIONES Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar lceras por presin en los pacientes que ya las presentan o presentaron, por lo que ser necesario continuar an con mayor nfasis con todo el programa de prevencin dentro del plan de tratamiento. SOPORTE NUTRICIONAL El objetivo del manejo nutricional es asegurar que la dieta del paciente con lceras por presin contenga los alimentos necesarios para ayudar a su curacin. Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar la aparicin de stas. Las necesidades nutricionales de una persona con lceras por presin estn aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrizacin. La dieta del paciente con lceras por presin deber garantizar como mnimo el aporte de: Caloras (30-35 Kcal/Kg/da) Protenas (1,25-1,50 gr/Kg/da) (pudiendo ser necesario hasta un mximo de 2 gr/Kg/da) Minerales: Zinc, Hierro y Cobre. Arginina Vitaminas A, C y complejo B. Aporte hdrico (1cc Agua/Kcal/da 30cc Agua/Kg/da)

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En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a dietas hiperproteicas y/o hipercalricas (oral, enteral o parenteral), segn las caractersticas SOPORTE EMOCIONAL Las lceras por presin pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en aspectos como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc.por lo que habr que tener presente esta importante dimensin en la planificacin de los cuidados e intervenciones de enfermera.

CUIDADOS DE LA LCERA
El plan de tratamiento de la lcera por presin depender de la valoracin de la lesin. LCERAS DE GRADO I El cuidado local de una lcera por presin de estado I se ha de basar en: - Aliviar la presin en la zona afectada. - Utilizar cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel, minimizar el efecto de la anoxia tisular y neutralizar los radicales libres que se liberan con efecto de la hiperemia reactiva al aliviar la presin): 1 aplicacin 3 veces al da en las lesiones. - Uso de medidas locales en el alivio de la presin, por ejemplo apsitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presin, que reduzcan la friccin, que permitan la visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da, que no daen la piel sana y que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el cuidado de la piel): Apsito hidrocoloide extrafino, si friccin o roce. Apsito hidrocelular, si presin. En talones, apsito hidrocelular para taln + cidos grasos hiperoxigenados (Mepentol, Corpitol). LCERAS DE GRADO II, III Y IV Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de estado II, III y IV debe contemplar: 1 Desbridamiento del tejido necrtico. 2 Limpieza de la herida. 3 Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana. 4 Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal.

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1 - Desbridamiento La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico, bien sea como escara negra, amarilla de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. Por tanto, la eliminacin de estos tejidos modifica favorablemente el ambiente de una herida para su curacin. Eliminar el tejido desvitalizado en las lceras por presin cuando sea adecuado a la situacin del paciente y coherente con los objetivos del mismo. Seleccionar el mtodo de desbridamiento ms apropiado a la situacin del paciente y a los objetivos. Podemos clasificar los mtodos de desbridamiento en: Autoltico, enzimtico y cortante. Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultado. En cualquier caso, la situacin global del paciente, (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en la fase terminal de su enfermedad, insuficiencia arterial, etc.) as como las caractersticas del tejido a desbridar, condicionar el tipo de desbridamiento a realizar. Desbridamiento autoltico: Es una forma de desbridamiento selectiva y atraumtica. Se basa en el principio de la cura hmeda. Los productos existentes en el mercado favorecen la humedad en la lcera, la fibrinolisis y autodigestin del tejido desvitalizado por las enzimas propias del organismo. Los hidrogeles de estructura amorfa y los apsitos que favorecen la cura hmeda tienen capacidad de producir desbridamiento autoltico. No requiere de habilidades clnicas especficas y es generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica son productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico. En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles con estructura amorfa (geles), por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opcin de desbridamiento. Se puede utilizar un apsito hidrocelular/hidropolimrico, regulando la cantidad del exudado con un alginato, si hay exceso, o con un hidrogel si hay que aportar humedad. Si la lesin est esfacelada se recomienda el desbridamiento enzimtico. Si la extensin de los esfacelos es pequea, menos de un tercio de la herida, y el resto de tejido es sano, se recomienda mejor un desbridamiento autoltico con hidrogel, pudiendo mantener varios das la cura (3-4) sin levantar el apsito.

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Desbridamiento enzimtico: El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante. Existen en el mercado diversos productos enzimticos que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pelcula barrera, pasta de zinc, silicona al igual que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin. No puede asociarse con otros preparados enzimticos, alcohol, yodo, jabones, detergentes, metales pesados, etc. ya que inhiben su actividad. En caso de escaras muy duras mejorar su accin el hacer unas incisiones en el centro de la necrosis, permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrtico del interior. Desbridamiento cortante: Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas, adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. Puede ser parcial, eliminando slo el tejido no viable desbridamiento selectivo o completo no selectivo -, eliminando tanto tejido viable como no viable. Esta ltima tcnica suele ser realizada en quirfano. (Desbridamiento quirrgico) El desbridamiento cortante es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una tcnica y material estril. Se deber aplicar un antisptico de accin rpida y amplio espectro (Clorhexidina) antes y despus de realizar el desbridamiento, esperando al menos 3 minutos para permitir su actuacin. Al finalizar limpiar la herida de restos del antisptico con solucin salina. El desbridamiento cortante es el que se realiza por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el rea central, procurando llegar hasta uno de los bordes de la lesin. Ante la posibilidad de la aparicin de dolor, en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un anestsico tpico de 20 a 30 minutos antes (Gel de lidocaina al 2%, Emla, etc.) La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa o apsitos hemostticos (Espongostan, alginatos, etc.). Si no cediera la situacin con las medidas anteriores se recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sera recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apsito seco, cambindolo posteriormente por un apsito hmedo.

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Las lceras de taln con necrosis seca no precisan ser desbridadas si no tienen edema, eritema, fluctuacin o drenaje. Valorar estas lesiones a diario para controlar la aparicin de estos signos. El abordaje cortante, en el caso de encontrarse con una necrosis seca, puede facilitarse con la aplicacin diaria durante 24-72 horas de colagenasa a travs de unos cortes realizados con el bistur sobre el centro de la placa necrtica y cubriendo con apsito hidrocelular. En este tiempo habr pasado a necrosis hmeda y ser ms fcil realizar el desbridamiento. 2 - Limpieza de la lesin Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiolgico o agua destilada para limpiar las lceras por presin. Se deber aplicar la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera, as como para su secado posterior. No se aconseja secar la herida, slo la zona periulceral, para evitar daar el tejido nuevo que se est generando en el lecho de la herida. Conviene evitar los materiales de limpieza rugosos, como gasas y esponjas, ya que los pequeos traumatismos a la lcera son ms susceptibles de infeccin y enlentecen la curacin. Usar una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores, sin llegar a producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por una jeringa de 20 cc con un catter o aguja de 20 G (0,9 mm de dimetro exterior) que proyecta suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg/cm2. Las presiones de lavado efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Cuando la LCERA POR PRESIN contenga grandes exudados se deber irrigar el suero en espiral, del centro de la lesin hacia los bordes. Como norma general se deber evitar el uso de antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos (jabn) pues se ha demostrado que son citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos. Slo puede aceptarse el uso de antispticos en la antisepsia previa y posterior al desbridamiento cortante, ante la posibilidad de bacteriemias transitorias durante el proceso de desbridamiento; y al realizar una tcnica diagnstica invasiva (biopsia tisular, aspiracin percutnea)

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3 - Manejo de la colonizacin e infeccin bacteriana de las lceras por presin Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo que no quiere decir que las lesiones estn infectadas. Se considera que una herida est contaminada cuando se demuestra la presencia de bacterias en su superficie. Se considera que una herida est colonizada cuando en su superficie existen grmenes contaminantes que se estn multiplicando, sin producir infeccin. Se considera que una herida est infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los tejidos vivos que rodean la lesin (normalmente se admite la presencia de 100.000 microorganismos vivos por gramo de tejido), y producen alteraciones en los mismos (signos inflamatorios calor, dolor, rubor, presencia de exudado purulento-) En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaces imposibilitan que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. Una infeccin local sin control puede llevarnos a situaciones mucho ms graves y complejas como la infeccin loco-regional (osteomielitis), regional (celulitis) o generalizada (sepsis). La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos inmunosupresores, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y otros relacionados con la lesin (estado, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones trpidas, alteraciones circulatorias en la zona) Ante la presencia de signos de infeccin deber intensificarse las medidas de limpieza y desbridamiento. Si la lcera no evoluciona favorablemente o contina con signos locales de infeccin (habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o sepsis) deber implantarse un rgimen de tratamiento con apsitos de carbn activado y plata (bien sea malla de carbn activado, o apsitos liberadores de plata). La utilizacin de antibiticos locales del estilo de la sulfadiacina argntica no se debe alargar ms all de dos semanas. Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferiblemente mediante aspiracin percutnea o biopsia tisular, evitando a ser posible la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar slo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infeccin (Ver Anexo E del documento IV-GNEAUPP). Una vez identificado el germen se podr plantear un tratamiento antibitico especfico.

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Control de la infeccin: Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimientos es esencial. Al tratar contaminada. pacientes con varias lceras empiece por la menos

Use material y tcnica estril en el desbridamiento de las lceras por presin. Evite el uso de antispticos locales (salvo en las indicaciones referidas en prrafos anteriores) Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica en los casos en los que estn indicados. Cumpla la normativa de eliminacin de residuos del Hospital. 4 - Tratamiento local (Apsitos) Las evidencias cientficas disponibles demuestran la eficacia clnica y bajo la ptica coste/beneficio (espaciando las curas y manipulando menos las lesiones) del uso de la cura en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. La tcnica de la cura hmeda se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado permanece en contacto con la misma, mantenindola de esta manera en un ambiente hmedo que permite un correcto funcionamiento enzimtico, lo que tiene una relacin directa con la liberacin y actuacin de factores trficos en el lecho de la herida. Los beneficios de la cura en ambiente hmedo son: Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes a travs de la angiognesis. Acidificacin del pH de la zona, creando un ambiente bacteriosttico que disminuye el riesgo de infeccin. Facilidad para la migracin celular. Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral. Disminucin del dolor. Proteccin de las heridas de la contaminacin. Reduccin de los tiempos de cicatrizacin. Disminucin del tiempo y nmero de curas locales.

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La exudado apsitos Alginatos

tcnica de cura hmeda se basa en combinar la gestin adecuada del con el aislamiento de la herida. Para conseguirlo se usarn los Hidrocelulares/Hidropolimricos combinados con Hidrogeles o segn la cantidad de exudado.

Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de las agresiones externas (fsicas, qumicas y bacterianas), mantener el lecho de la herida con un nivel ptimo de humedad y la piel circundante seca, eliminar y controlar el exudado y el tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en la cura hmeda del estilo de los hidrocelulares o hidropolimricos para cavidades. Como norma general el tamao del apsito sobrepasar 3 cm. del borde de la lesin para proteger la piel perilesional. Los apsitos se cambiarn por uno de estos tres motivos: - Por deterioro del mismo - Cuando el exudado llegue a 1 cm. del borde. - Como mximo cada 3 das. Para evitar lesionar los tejidos de nueva creacin se retirar el apsito con la mnima fuerza posible y siempre desde los bordes hacia el centro de la lesin.

CUIDADOS PALIATIVOS
El estado de terminalidad es un factor de alto riesgo en la aparicin de lceras por presin. El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin, sin olvidar que nuestros objetivos, tanto para la prevencin como el tratamiento de las lceras por presin deben ir dirigidos a conseguir el mayor confort y bienestar posible. En el caso de que el paciente presente lceras por presin: No culpabilice al entorno de cuidados de la aparicin de Es una complicacin frecuente y en muchos casos probablemente inevitable. Plantee objetivos teraputicos realistas de acuerdo con de curacin, evitando en lo posible tcnicas agresivas. Mantenga limpia y protegida la herida para evitar el infeccin. nuevas lesiones. en ese estado, las posibilidades desarrollo de la

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Seleccione apsitos y materiales que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el malestar causado por estos procedimientos. Mejore el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones. En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.

Las consideraciones sobre el manejo de lceras por presin en pacientes terminales han de incluir los objetivos del tratamiento, las preferencias del individuo, los resultados esperados y tanto los beneficios como las molestias o desventajas del tratamiento. El dogma de que todos los pacientes deberan tener un tratamiento dirigido a curar esas lesiones debe ser cambiado, y debe reconocerse que los cambios posturales, el desbridamiento quirrgico-cortante, los cambios de apsito y las intervenciones nutricionales pueden causar importantes molestias innecesarias en algunos casos, que no resultan beneficiosos. Para algunos pacientes, el objetivo de proveer bienestar a travs del uso de analgsicos y la seleccin de superficies especiales de apoyo y apsitos apropiados, puede ser la decisin y el manejo ms adecuado.

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BIBLIOGRAFA
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ANEXOS

Anexo I. Anexo II. Anexo IV.

Escala Braden-Bergstrom para la valoracin de riesgo de lceras por presin. Hoja de registro de prevencin de lceras por presin. Hoja de registro de tratamiento y evolucin de lceras por presin.

Anexo III. Poster con la gua de tratamiento de lceras por presin.

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