FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARP-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versin 1 - 20/04/2010

X ACCIDENTE _______

ACCIDENTE GRAVE _______ FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN A LA ARP: ___05__ / ___04_ / ____2013__ MM/DD/AA COORDINADOR DELEGADO: Juan Gonzalo Perdomo
EPS A LA QUE EST AFILIADO

ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPRESA: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

INCIDENTE _____

CARGO: Coordiandor Talento Humano

CDIGO EPS ARP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARP

Salud Total
AFP A LA QUE EST AFILIADO

5460
SEGURO SOCIAL

SURA 654689

2530
CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

Proteccin

SI

NO

CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
(1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACION DE PARTES, PIEZAS Y ACCESORIOS (AUTOPARTES) PARA VEHICULOS AUTOMOTORES Y PARA SUS MOTORES
TIPO DE IDENTIFICACIN

CDIGO
NMERO

3343001

Industrias Faaca Colombia S.A.S

DIRECCIN

NI

CC

CE

N.U

PA
TELFONO

860404848
FAX ZONA U R

Avenida 37b No 42-155 Bodega No 5

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO

3720023
MUNICIPIO

recursohumano@faacaco.com
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIN DEPARTAMENTO

Antioquia

Itag

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SI NO

CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TELFONO FAX ZONA U R

MUNICIPIO

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO (1) PLANTA (2) MISIN SEGUNDO APELLIDO (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ PRIMER NOMBRE (5) INDEPENDIENTE SEGUNDO NOMBRE CDIGO (5) 3256

Betancur
TIPO DE IDENTIFICACIN

Restrepo
NMERO

Jorge
FECHA DE NACIMIENTO

Andrs
SEXO

CC
DIRECCIN

CE

N.U

TI

PA

72456896

1 8

1 2

1 9 7 5
TELFONO

M
FAX

Avenida 37b No 42-155 Bodega No 5

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R

3720023
CARGO

Antioquia
OCUPACIN HABITUAL

Itag Armado de herramentales

CDIGO OCUPACIN HABITUAL SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

Auxiliar de Ingeniera

2568

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO

0 4

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

0 5
FECHA DEL ACCIDENTE

1 0 4

0 2

2 0

0 1

0 0 700.000$
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

5 D
(1) NORMAL

3
(2) NO CUL?

0 0

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

JORNADA EN QUE SUCEDE (2) EXTRA

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) SI (Diligenciar slo en caso negativo) CDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? (1) SI (2) NO

0 0

TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

Produccin

FECHA DE LA MUERTE DD/MM/AA __ / __ / __

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE Itag (2) FUERA DE LA EMPRESA

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE U R

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

(1) ALMACENES O DEPSITOS (2) REAS DE PRODUCCIN (3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR (7) OFICINAS (8) OTRAS REAS COMUNES (9) OTRO. (Especifique)

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(10) FRACTURA (20) LUXACIN (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (41) HERIDA (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) (55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN (90) LESIONES MLTIPLES (99) OTRO. (Especifique)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA

AGENTE DEL TRABAJADOR)

ACCIDENTE:

(CON

QU

SE

LESION

EL

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CADA DE PERSONAS

(1.12) OJO (2) CUELLO (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, plvis) (3.32) TRAX (3.33) ABDOMEN (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES (6) UBICACIONES MLTIPLES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) APARATOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4.4) RADIACIONES (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos) (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

(2) CADA DE OBJETOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (4) ATRAPAMIENTOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO (6) EXPOSICIN EXTREMA O CONTACTO CON TEMPERATURA

(7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO. (Especifique)

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Corrales Bedoya Carlos CARGO Operario de o ring y gusanillo DECLARACIN: El choque se debio a que el estante mvil estaba mal ubicado y por la altura del herramental no pudo ver el estante

SI

NO

EN CASO DILIGENCIAR INFORMACIN:

LA

AFIRMATIVO, SIGUIENTE

Se transportaba los herramentales mediante el uso de un gato neumtico hacia el rea de produccin, cuando se choc con un estante mvil el cual se encontraba mal ubicado hacindose una herida en la mano con una tubera de aluminio que colgaba de dicho carro.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC

CE

N.U

TI

PA

No: 71568965

FIRMA: Carlos Bedoya

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Rivas Salazar Alberto CARGO Operario de ensamble de mangueras DECLARACIN El choque se debio a que el estante mvil lo dejaron mal ubicado los mismos compaeros de el del rea del Taller DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC

CE

N.U

TI

PA

No:

FIRMA: Alberto Rivas

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Jaime Alexander Palacio CARGO Coordiandor de Gestin FIRMA DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC

CE

N.U

TI

PA

No.

71749366

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

0 5 0 4 2 0 1 3 V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO Es reiterativo que el rea del Taller este dejando mal ubicados los estantes mviles en el rea de produccin, adems se debe conatar que en el proceso de ensamble de manguera se estan represando dichos estantes. Se debe retroalimentar al personal del taller en relacin a la ubicacin de dichos estantes y comunicar al supervisor de tuberas el por que hay represamiento de estantes. Se debe coordinar una sealizacin correcta de los espacios de ubicacin de los estantes mviles

Jaime Alexander Palacio

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR Estantes mviles mal ubicados

ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO Ubicar mal los estantes mviles y Aumento del ritmo de produccin crear represamiento

FACTORES PERSONALES Grado de confianza

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA TIPO DE CONTROL (Sealar FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS con una X en donde aplica) MEDIO FUENTE PERSONA X X
FECHA EJECUCION DD/MM/AA VERIFICACION DD/MM/AA

EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA

AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA

Ubicar los estantes mviles en su respectivo lugar Delimitar y sealizar el rea de ubicacin de los estantes mviles en el rea de produccin

4/7/2013 4/9/2013

4/14/2013 4/18/2013

Ingeniera Produccin

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN NOMBRE Carlos Julio Paniagua Ernesto Solarza Gomez Godofredo Jimenez Soza Emeterio de Jesus Hernadez Goez CARGO REP. COPASO JEFE INMEDIATO COORDINADOR SO BRIGADISTA DEPARTAMENTO Seguridad Industrial Produccin Calidad Produccin MUNICIPIO Itagui Itagui Itagui Itagui DIRECCION Avenida 37b No 42-155 Bodega No 5 Avenida 37b No 42-155 Bodega No 5 Avenida 37b No 42-155 Bodega No 5 Avenida 37b No 42-155 Bodega No 5 FECHA DD/MM/AA 4/5/2013 4/5/2013 4/5/2013 4/5/2013 HORA FIRMA __ /__ DOC IDENTIF 17:15 17:16 17:16 17:16

REPRESENTANTE DE Otoniel Cardona Sanchez LA EMPRESA USUARIA O CLIENTE REPRESENTANTE LEGAL Otoniel Cardona Sanchez
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL

Gerencia General

Itagui

Avenida 37b No 42-155 Bodega No 5

4/5/2013

17:20

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Otoniel Cardona 65896874

LICENCIA NO EXPEDIDA POR MSM FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Argermiro Arzuaga

45689

Argemiro Arzuaga 71563256

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARP-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN. FECHA DE ENVO DE LA INVESTIGACIN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE LA PROTECIN SOCIAL
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARP) _05__ / 04___ / 2013___