Choque e Drogas Vasoativas

Luiz Turazzi Naveiro

Definio
Situao clnica e hemodinmica correspondente a um estado de hipoperfuso tissular geral e grave. A falta de O2 e substratos metablicos assim como o acmulo de metablitos txicos produzem um dano celular que pode ser irreversvel. Portanto, hipotenso no sinnimo de choque

Choque circulatrio
a sndrome na qual a perfuso tissular est reduzida de tal modo que o fluxo sanguneo inadequado para alcanar a necessidade metablica tissular

Conceitos
SaO2: saturao arterial de O2 VO2: consumo de O2 N=180 a 280ml/min

Conceitos
DO2: oferta de O2 N=700 a 1200ml/min
Depende do DC, Hb e SaO2 Uma queda expressiva do DO2 caracterstico dos choques hipodinmicos (cardiognico, hipovolmico e obstrutivo)

Conceitos
TeO2: taxa de extrao de O2 N=25 a 35% (VO2/DO2 x 100)
Quando a oferta comea a cair ( DO2), o organismo
aumenta a taxa de extrao de O2, a fim de evitar hipxia tecidual Quando a DO2 chega a um ponto crtico (500ml/min), no qual a taxa de extrao tornou-se mxima (70%), comea a ocorrer reduo do consumo, gerando hipxia tecidual Esse o mecanismo dos choques hipodinmicos (cardiognico, hipovol. e obstrutivo)

Conceitos
No choque sptico a oferta (DO2) normal ou alta; comum nos estados de alto dbito como a febre por exemplo Nesses casos a extrao do O2 pelos tecidos est comprometida, por um mecanismo no elucidado, gerando VO2 baixo, apesar de uma demanda tecidual elevada de O2 Nesses pacientes o VO2 comea a cair antes de se atingir o ponto crtico da DO2 (500ml/min) A razo para esse bloqueio a extrao de O2 parece ser o desarranjo microvascular e a leso endotelial

Conceitos
SvO2: saturao venosa mista de O2
Avalia o equilbrio entre a oferta e o consumo de O2 atravs do cateter de Swan-Ganz na artria pulmonar

Conceitos
Nvel de SvO2
>75% 75-50%

Significado
Extrao normal Oferta de O2 > consumo Extrao compensatria, por aumento do consumo ou diminuio da oferta Exausto da extrao Incio da acidose ltica Oferta< consumo de O2 Acidose ltica grave Morte celular

50-30%

30-25% <25%

Manifestaes Clnicas
Taquicardia (FC>100) Taquipnia (FR> 22) ou PCO2<32mmHg Pulsos radias finos ou impalpveis PAS<90mmHg por um perodo > 20min, porm no um critrio obrigatrio

Manifestaes Clnicas
Oligria (<0,5ml/kg/min) BE<-5,0 Lactato srico >4mM Acidose metablica

Aumento de uria e creatinina por hipoperfuso renal

SNC: agitao; confuso; sonolncia

Classificao do choque 1) Hipodinmicos

Tipos
Cardiognico
Hipovolmico Obstrutivo

Choque Hipovolmico
Causas
Hemorragia: trauma, HD Por perdas exgenas: vmitos, diarria, queimaduras Por perdas endgenas: pancreatite (3 espao)

Choque Obstrutivo
Causas
TEP macio Tamponamento cardaco Pneumotrax hipertensivo

Turgncia jugular a 45

Tratamento especfico para cada causa (tromblise, embolectomia, cirurgia, etc)

Choque Cardiognico
uma importante causa de morte aps o IAMCSST Ocorre diminuio da funo de bomba, gerando presses de enchimento cardacas elevadas, baixo DC, hipotenso e hipoperfuso

Choque Cardiognico
Causas
IAM (principal causa)
Principalmente o IAMCSST de parede anterior O choque no IAM de VD apresenta boa resposta a reposio volmica

IVE Miocardite Arritimias Leses valvares

 Fisiopatologia:

Choque Cardiognico

Choque Cariognico
Diagnstico
Alm das manif. j citadas; Estertorao pulmonar ndice cardaco (IC) < 1,8litros/mm/2 (DC/ASC rea de superfcie corporal) P capilar pulmonar > 18mmHg Importante: Excluir leses mecnicas (CIV, aneurisma de VE) passveis de tratamento cirrgico.

Choque sptico
Sepse = Infeco + SRIS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica) Critrios da SRIS
Tax >38 C ou <36C FC >90bpm FR >20ipm ou PCO2<32mmHg Leuccitos >12000 ou < 4000 ou + de 10 bastes Pelo menos 2 critrios

Choque sptico
Sepse Grave: Sepse associada a:
Hipotenso Disfuno orgnica (SDRA, IRA, letargia at coma, LAMG, hepatite isqumica) Hipoperfuso (oligria, acidose ltica, sintomas centrais)

Choque Sptico
Sepse Grave com hipotenso (PAS<90mmHg) refratria reposio volmica ou necessidade de droga vasopressora para manter nveis adequados de PAS

Choque neurognico
Fisiopatologia
Desnervao vascular vasoplegia
Venoplegia venodilatao RV DC Dilatao arteriolar RVP

A queda do DC associada a diminuio da RVP diminuem tanto a PAS quanto a PAD, gerando hipoperfuso tecidual

Choque neurognico
Causas
AVE TCE TRM

Em resumo
Hipovolmico Perfuso da pele Diurese FC Nvel de conscincia Turgncia jugular Plida Cardiognico Plida Obstrutivo Plida Sptico Plida ou rsea ansioso Neurognico Rsea

Normal ou ansioso -

ansioso

ansioso

ansioso

sim

sim

Em resumo
Choque
Hipovolmico Sptico Neurognico Cardiognico Obstrutivo

PA

RVP

PVC

PcAP

DC

- ou

ou -

ou -

ou -

ou

Tratamento
Metas:

Tratamento
Reposio volmica
Lembrar que sinais clnicos de hipovolemia so tardios
Se possvel monitorar com PVC Lactato Diurese horria

Tratamento
Reposio volmica
Preferir cristalides (Ringer)
Embora em casos graves o colide promove um aumento da volemia mais rpido O uso de pequenos volumes de colides em associao com os cristalides reduzem a formao de edema

Tratamento
Reposio sangunea (CH)
se Hb<7 ou Hb<10 em cardiopatas ou pneumopatas Nas hemorragias:

Drogas Vasoativas
Dopamina
Efeitos:
<5mcg/kg/min: faz vasodilatao renal, coronariana, mesentrica e cerebral
Dose para os pacientes que j se encontram com PAM adequada mas no urinam por conta de injria renal, por exemplo (nessa dose h um efeito natriurtico) Estudos no revelam benefcio no prognstico do choque e da IRA

 Dopamina
Efeitos:
5-10mcg/kg/min: aumento do DC e FC, gerando aumento da PAM
Porm mais cronotrpica do que inotrpica, alm de ser arritmognica

>10mcg/kg/min: vasoconstrio arterial e aumento da PA

Vasoconstrio arteriolar (RVP) e venocosntrio (RV e presses de enchimento cardacas)

 Dopamina
Doses acima de 20mcg/kg/min no so recomendadas, principalmente sem monitorizao hemodinmica, pelo seu intenso efeito vasoconstritor Deve-se evit-la no TEP macio pelo grande aumento na P art pulmonar Indicaes:
Hipotenso sem hipovolemia Como droga alternativa no choque sptico ou cardiognico

Drogas Vasoativas
Noradrenalina
mais efetiva na reverso da hipotenso arterial em pacientes com choque sptico, j que o principal objetivo nesses casos a vasoconstrio para corrigir a queda na RVS Possui importante ao vasoconstritora e venoconstritora, com baixa ao inotrpica

Dose: 0,1-1mcg/Kg/min
Pode-se associar com a Dopamina, se esta for utilizada em baixas doses visando natriurese

Drogas Vasoativas
Noradrenalina
Indicaes
Choque Sptico (droga de escolha) Choque neurognico Choque anafiltico Portanto, nos choques em que h intensa vasodilatao

Drogas Vasoativas
Dobutamina
Agonista 1 e 2 adrenrgico Grande efeito inotrpico e efeito cronotrpico, portanto, gera grande aumento do DC Possui efeito vasodilatador arteriolar (diminui a pscarga) e venoconstritor (RV) Aumenta a perfuso miocrdica ( enquanto a Dopamina aumenta a demanda de O2 ao aumentar o inotropismo, mas sem alterar a oferta de O2 pelas coronrias)

Drogas Vasoativas
Dobutamina
menos arritmognica do que a Dopamina e Adrenalina Principal indicao: Choque cardiognico (VE ou VD) com PAM>70mmHg ou PAS>80mmHg
No pode ser feito com PA abaixo desses valores

Drogas Vasoativas
Dobutamina
Dose:3-20mcg/Kg/min Alguns autores preconizam o uso de dobutamina no choque sptico, em associao com a Noradrenalina, para manter o IC>4,0l/min/m2, de forma a otimizar a oferta de O2 (DO2)

Drogas Vasoativas
Levosimendan
Aumenta a contratilidade miocrdica por aumento da sensibilidade da Troponina C ao on clcio

Principal indicao: IC refratria e choque cardiognico,principalmente se estiver em uso de beta-bloq.

Em alguns estudos se mostrou superior a Dobutamina nos pacientes com PAM>105mmHg

Contra-indicaes: Insuf. renal e heptica graves, hipotenso

Particularidades do Choque Cardiognico

Nos casos em que o choque cardiognico se deve a IAMCSST, a angioplastia primria a melhor forma de garantir a reperfuso
Estudos mostraram reduo da letalidade de 80% para 40-50% Deve ser feita com T de dor de at 24h Trombolticos no so eficazes nos pacientes com IAMCSST com choque cardiognico na apresentao

Particularidades do Choque Cardiognico

Balo intra-artico de contra-pulsao
Posicionado na aorta descendente Insufla na distole e desinsufla na sstole Isso gera aumento da PAD, proporcionando aumento do fluxo coronariano e cerebral Ao ser rapidamente desinsuflado na sstole gera diminuio da ps-carga e conseqentemente facilita a ejeo, aumentando o DC

Particularidades do Choque Cardiognico

Balo intra-artico de contra-pulsao
a nica maneira de aumentar o DC e a PAD sem vasodilatar o paciente Compensa o paciente enquanto feito um tratamento definitivo

Contra-indicaes: Insuf. Artica e doena arterial grave de MMII

Concluindo
Quanto mais precoce a abordagem no choque melhor ser o prognstico A monitorizao hemodinmica importante para adequar o melhor tratamento, o qual deve ser feito com reposio volmica e drogas vasopressoras