TERMINACIONES CERVICALES EN PROSTODONCIA FIJA

ADALID N. COLQUE MORALES

El sistema estomatogntico del ser humano esta constituido por una serie de rganos extremadamente complejos que tienen variadas funciones, todas ellas fundamentales para el desarrollo de la vida. Comunicarse a travs del lenguaje, alimentarse mediante el proceso de la masticacin, la expresin de la afectividad a travs de la sonrisa y el beso, son algunas de las funciones asignadas a este sistema, donde los dientes y sus estructuras anexas son elementos bsicos. Lamentablemente la armona de este sistema se ve afectada por enfermedades de gran prevalencia en la poblacin: Caries, enfermedad periodontal, maloclusin y otro tipo de patologas estadsticamente menos significativas, como las anomalas del desarrollo o los traumatismos dentomaxilofaciales. Caractersticas de las prtesis fijas. Las restauraciones fijas pueden presentar distintas caractersticas dependiendo del tipo de trabajo que se realice. Se caracterizan en general por presentar tallados o desgastes en las superficies dentarias, para brindar a stas las respectivas cualidades para su mejor desempeo en la cavidad bucal, tanto funcional como esttica. Caractersticas de las lneas de terminacin cervical. Las preparaciones dentarias finalizan en una lnea de terminado. Algunas terminan sobre las superficies oclusales y axiales, y se conocen como ngulos cavo- superficiales. No obstante, las ms controvertidas son las lneas de terminado gingival. El uso aumentado de restauraciones de cubrimiento total, y el nfasis que se hace acerca del soporte periodontal, son responsables del repudio de la extensin tradicional de los mrgenes coronarios dentro del espacio subgingival. La recomendacin anterior consista en extender los mrgenes dentro del espacio intracrevicular porque la crevcula gingival estaba hecha a propsito para ser inmune a la caries. La desviacin o alejamiento de esta norma se consideraba como irresponsabilidad, a pesar del hecho de que haba una fuerte evidencia que apoyaba o justificaba los mrgenes supragingivales. Por el contrario, los mrgenes subgingivales son considerados necesarios, por las razones que a continuacin indicamos: Esttica Presencia de restauraciones existentes que se extienden dentro del espacio intracrevicular Longitud vertical insuficiente para retencin Un precepto frecuentemente omitido que es el tejido blando cercano al diente, por lo general no esta sano antes de la preparacin. Los contornos originales que soportan el tejido blando han sido alterados por la caries o han sido modificados por las restauraciones existentes. Por tanto, una direccin racional del tratamiento consiste en la remocin del tejido con arquitectura cuestionable permitiendo que crezca de nuevo un tejido sano. Se requiere un anlisis cuidadoso de las generalidades acerca de dnde deben colocarse las lneas de terminado para que haya un contorno ptimo. El rea subgingival no es un rea inmune. Adicionalmente, si la teora de la erupcin pasiva tiene alguna validez, el margen subgingival debe hacerse supragingival en un periodo sorprendentemente corto. Por tanto, la evaluacin del odontlogo debe profundizar en cuanto a la longevidad o duracin de la restauracin. Hay cuatro tipos bsicos de lneas de terminado: hombro, bisel, chanfle y filo de cuchillo. Existiendo cuatro criterios fundamentales para que los mrgenes sean exitosos: - Adaptacin marginal aceptable - Superficies tisulares tolerantes - Contorno adecuado - Fuerza suficiente. Tipos de mrgenes cervicales. La parte ms comprometida de una corona total o parcial, es el margen. De su ajuste depende en gran manera el xito o el fracaso de la prtesis fija. Por esta razn , en las preparaciones protsicas vamos a poner una especial atencin en el diseo y realizacin del contorno o

margen de las mismas. La forma de este margen, est en funcin del material que vamos a utilizar para la construccin de la prtesis. El ajuste de los mrgenes depende de los biseles, esto se funda en el siguiente principio: Cuando dos superficies paralelas se separan al mismo tiempo en un sentido determinado, la separaciones acusan ms en la parte, que esta perpendicular a la direccin del movimiento. Tomando como base este principio podemos compensar las pequeas contracciones de los materiales, de forma que se transmitan al mnimo en los mrgenes. En la preparacin protsica del diente, podemos escoger cualquier tipo de mrgenes o contorno; pero el material empleado en la construccin de esta prtesis ha de tener una resistencia que permita este margen. ERRORES PROTSICOS QUE AFECTAN AL PERIODONTO Colocacin de prtesis en pacientes periodontalmente activos. La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la de controlar la inflamacin (gingivitis o periodontitis) antes, durante y despus del mismo. La mayora de los pacientes periodontales han perdido alguna pieza dentara que requiere de un tratamiento protsico para restaurarla. Un trabajo en equipo: periodoncia, prostodoncia, ortodoncia etc, coordinado en su secuencia es imprescindible para una buena rehabilitacin. Fase inicial : Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado radicular, control de caries, exodoncias, endodoncias y eliminacin de prtesis iatrognicas Restauraciones provisionales y estabilizacin (ferulizacin) Tratamiento periodontal definitivo: ciruga sea y mucogingival si fuera necesario Fase protsica : una vez establecido, tras la ciruga periodontal o alargamiento de corona, el sulcus gingival definitivo se recolocan los mrgenes. La Prtesis definitiva debe demorarse tanto como el margen gingival requiera para estabilizarse pues puede ocurrir recesin o creeping attachment alterando los resultados periodontales y estticos finales: Gibson,esperar 4 meses; Wise,5 meses; Bragger,6 meses; Becker, 6 meses a un ao. Fase de mantenimiento, imprescindible para mantener la salud periodontal. Invasin del espacio biolgico. La invasin del espacio biolgico ocurre muy frecuentemente y la primera causa de ello es el desconocimiento de las dimensiones de este espacio y de la gran importancia a nivel periodontal que tiene su invasin. Lo mas importante a tener en cuenta a la hora de mrgenes subgingivales es la localizacin de la base del sulcus gingival o bolsa periodontal (conocer la anatoma de la unin dento-gingival). Todos estos valores son una media entre grandes intervalos en donde la insercin conectiva tiene las dimensiones ms estables y menos variables (Vacek 1994). Debemos tener en cuenta que el sulcus gingival no es un valor estadstico sino que hay que sondear cada superficie dental. Tampoco hay que olvidar que el sondaje no es muy fiable y que la penetracin de la sonda puede variar segn la fuerza usada, nivel de inflamacin gingival y localizacin del diente. En cuanto a las medidas del espacio biolgico varan entre individuos e incluso en el mismo diente. Hay autores que prefieren trabajar con la totalidad de la unin dentogingival (sondear desde el margen gingival a la cresta sea) alegando que el sondaje no es fiable y los componentes de la unin dento-gingival son variables. La unin dento-gingival a nivel bucal es de 3 mm, a nivel interproximal de 4.5 mm pues depende del festoneado del hueso alveolar interproximal que es paralelo a la unin amelo-cementaria circunferencialmente. Este festoneado es mayor a nivel anterior y se aplana posteriormente. Se ha de preparar el margen teniendo en cuenta este festoneado que sigue tambin el espacio biolgico . As pues concluir que el espacio biolgico es una entidad histolgica con dimensiones variables y clnicamente indeterminables y que un margen gingival sano y estable es la mejor referencia a la hora de realizar prtesis fija. Situaciones en donde podemos provocar una invasin espacio biolgico: - Durante el tallado - Durante retraccin gingival. Que mtodo de retraccin gingival es el ideal? Mtodos mecnico-qumicos o quirrgicos. - Durante las tomas de impresiones - Durante el cementado de las restauraciones

- Restauraciones sobre-extendidas La invasin del espacio biolgico produce las siguientes manifestaciones clnicas: Mal control de placa por parte del paciente Inflamacin marginal gingival (hiperplasia) Reabsorcin del hueso alveolar (periodontitis iatrognica) - Periodonto fino (bucal): Recesin (la invasin se autocorrige pero no predeciblemente) - Periodonto grueso (interproximal) : Inflamacin crnica gingival, defectos infraseos Afortunadamente no siempre que se produce un invasin del espacio biolgico se ofrecen todos estos efectos secundarios pues adems de la restauracin iatrognica hay que recordar que existen otros factores de iniciacin y progresin de la enfermedad periodontal tales como la virulencia de la placa y la susceptibilidad del husped necesarios para producir la periodontitis. La preparacin dental representa un trauma reversible para el epitelio sulcular y tejido conectivo siempre y cuando las condiciones ambientales sean favorables, producindose un nuevo epitelio en 7-14 das. Precisin del margen protsico El margen protsico debe prolongarse de manera precisa con el diente natural. Si eso no ocurre y hay un mal acoplamiento, se puede producir la penetracin de bacterias y en consecuencia caries secundarias (disuelven el cemento). No hay restauracin que se adapte al diente con un margen perfecto por lo que siempre se acumula placa. La mayora de mrgenes estn abiertos una media de 100 micras (25-500 micras).Teniendo en cuenta que el tamao de las bacterias es de 1-5 micras hay que pensar que hay espacio suficiente para acumularlas. Sin embargo muchas de estas restauraciones son exitosas lo que sugiere que la virulencia de las bacterias y la susceptibilidad del husped juegan un papel ms importante que los aspectos mecnicos de los mrgenes . Hoy en da se considera clnicamente aceptable un margen de error de 50micras, siempre que, al pasar la sonda en punta por la zona del margen protsico, se advierta su presencia al tacto, la imprecisin ser > de 50micras, es decir superior al lmite de tolerancia clnica . El margen en el mun protsico debe: 1. Ser ntido y lineal 2. Facilitar espacio suficiente para los materiales de restauracin 3. Garantizar la economa de la estructura dental 4. Ser sencillo en su ejecucin Sobrecontorneado de lascoronas. El contorno o perfil de emergencia debe ir en armona con el diente natural. El perfil del diente natural es plano y contina as dentro del sulcus, por lo que para conseguir esto con la prtesis se ha de reducir suficientemente el 1/3 gingival de la corona. Si se reduce insuficientemente (< 2mm), el tcnico de laboratorio sobrecontornea para de esta manera conseguir el grosor suficiente de material restaurador. El abombamiento facial o lingual de la restauracin no debe de ser >0.5micras desde el margen gingival, pues podra interferir con una adecuada eliminacin de placa (zona inaccesible a la higiene oral). A nivel de las furcaciones la preparacin dental ha de ser a base de una concavidad desde la furcacin hasta el nivel ms coronal .

Subcontorno y sobrecontorno vertical

Subcontorno y sobrecontorno horizontal

El sobrecontorno (produce acmulo de placa bacteriana y dificulta los hbitos de higiene normales) es ms daino para la salud gingival que el subcontorno. Espacios interproximales cerrados. Los espacios interdentales deben ser lo suficientemente amplios para proteger la cresta gingival y permitir una correcta higiene (paso de cepillos interproximales) pero suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria e impactacin alimentaria. La manera ms predecible de establecer un adecuado y sano espacio interproximal es crendolo con un buen provisional lo mas exacto posible que la prtesis definitiva. Signos y sntomas, de problemas en el espacio interproximal: - Papila edematosa - Contactos abiertos que permiten impactacin alimenticia - Papila interdental decapitada - Prdida del punteado - Cambio de color de rosa plido a amoratado - Malposicin dental - Excesiva cantidad de material restaurador - Obliteracin del espacio interproximal - Evidencia radiogrfica de prdida de la cresta sea Es importante mantener el espacio interproximal libre de placa bacteriana y la restauracin realizada debe permitirlo. Pnticos mal diseados. Los pnticos mal diseados actan como factores irritantes del periodonto. Tipos de pnticos 1. Pntico higinico. En zonas sin consideraciones estticas. Es fcil de limpiar pero el alimento se queda atrapado. 2. Pntico en silla de montar. Difcil higiene. 3. Pntico de contacto puntiforme o linear y sin crear presiones (Modified-ridge lap). El ideal.Los pnticos deben cumplir los siguientes requerimientos: 1. Aceptables estticamente 2. Buenas relaciones oclusales 3. Restaurar efectividad masticatoria 4. Diseado para permitir una correcta higiene debajo del pntico y entre el pntico y

el diente (paso delhilo de seda o superfloss). La parte del pntico que mira a la enca ha de ser convexo y liso. 5. Mantener un espacio para el paso de los alimentos Restauraciones provisionales incorrectas.Las restauraciones provisionales deben ser un progenitor en acrlico de las restauraciones definitivas. No se deben reemplazar hasta que todos los objetivos del tratamiento se hayan cumplido. Las restauraciones provisionales deben tener: 1. Buena adaptacin marginal 2. Contorneado y espacios interproximales fisiolgicos 3. Superficie pulida, resistente a la placa 4. Fuerza y dureza 5. Buena esttica y retencin 6. Confort durante la funcin 7. Fcil limpieza y recementacin