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Captulo 4
Anatomia da Pelve Feminina
PAREDE ABDOMINAL I Regies da parede abdominal I Parede ntero-lateral do abdome I Bainha do reto abdominal REGIO VULVOPERINEAL I rgos genitais externos
Monte pbico Grandes lbios Pequenos lbios Vestbulo da vagina Clitris Hmen
I

Assoalho plvico

RGOS GENITAIS INTERNOS I Ovrios I Tubas uterinas I tero I Vagina I Suprimentos vascular, linftico e nervoso da pelve feminina BACIA OBSTTRICA I Bacia ssea I Dimetros da bacia
Bacia maior Bacia menor
I I

Tipos de bacia Exame clnico da bacia obsttrica

Pelvimetria Pelvigrafia Pelvigrafia externa Pelvigrafia interna

LEITURA ADICIONAL

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PAREDE ABDOMINAL
A parede abdominal, diferente de outros segmentos do corpo, no tem proteo ssea, sendo a coluna lombar a nica parte do esqueleto situada nessa regio. As pores posteriores e ntero-laterais so eminentemente musculares e se adaptam s alteraes impostas pela gravidez; contudo, ocasionalmente a distenso nesse perodo pode determinar linhas violceas (estrias gravdicas) que permanecem aps o parto (linhas albicans). imperativo o conhecimento das camadas dessa parede para um acesso cirrgico seguro aos rgos abdominais e plvicos (Tabela I, Figura 1).

Regies da parede abdominal

A parede abdominal pode ser dividida superficialmente em trs andares, com duas linhas imaginrias horizontais e duas verticais, totalizando nove reas. As linhas horizontais dividem o abdome nos andares superior, mdio e inferior: a linha superior tangencia o apndice xifide e os ltimos arcos costais, e a inferior passa pela espinha ilaca ntero-superior bilateralmente. As duas linhas verticais continuam a partir da linha hemiclavicular at a linha horizontal inferior e depois seguem em orientao oblqua at o tubrculo pbico. Dessa forma, no andar superior se situam o epigstrio (medianamente) e os hipocndrios direito e esquerdo (lateralmente); no mdio, situam-se o mesogstrio (medianamente) e os flancos direito e esquerdo (lateralmente); e no inferior, o hipogstrio (medianamente) e as fossas ilacas direita e esquerda (lateralmente) (Figura 2). Apesar de tais reas no apresentarem uma estreita relao com os rgos abdominais, seu conhecimento tem importncia na descrio de leses superficiais e/ou profundas e tambm na localizao anatmica dos processos lgicos.

Tabela I. Camadas da parede abdominal

Pele Tecido celular subcutneo fscia de Camper (areolar) fscia de Scarpa (lamelar) Parede musculoaponeurtica bainha do reto abdominal msculo oblquo externo msculo oblquo interno Fscia transversal Peritnio

Parede ntero-lateral do abdome

I I

As principais funes da parede abdominal so: Proteo dos rgos abdominais. Auxlio musculatura dorsal nos movimentos do tronco e na manuteno da posio ereta. Estabilizao da pelve durante o movimento e o repouso.

Msculo reto abdominal

Fscia transversal

Msculo oblquo externo Msculo oblquo interno Msculo transverso do abdome

Hipocndrio direito

Epigstrica

Hipocndrio esquerdo

Fscia iliopsoas

Fscia lombar

Lombar esquerda Umbilical

Lombar direita

Hipogstrica

Msculo quadrado lombar Msculo psoas

Inguinal direita

Inguinal esquerda

Figura 1. Corte transversal esquemtico do abdome abaixo da cicatriz umbilical.

Figura 2. Esquema das reas superficiais da parede abdominal de Cicconardi modificada.

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Para realizar tais funes, a parede abdominal apresenta alta resistncia com um mnimo de espessura. Trs pares de msculos laminares (oblquo externo, oblquo interno e transverso) se sobrepem na parede ntero-lateral do abdome, com suas fibras orientadas em sentidos opostos, como se observa na Figura 3; e um segundo grupo de msculos, representado pelo reto abdominal e pelo piramidal, situa-se em um plano ntero-medial. A Tabela II resume a origem, a insero e a ao desses msculos na parede abdominal.

Oblquo externo do abdome (cortado) Intercostal externo Interseco tendnea Lmina anterior da bainha do msculo reto abdominal Linha alba Umbigo Intercostal interno Oblquo externo do abdome (cortado) Oblquo interno do abdome (cortado) Transverso do abdome Reto abdominal

Esse msculo envolvido por uma capa aponeurtica, denominada bainha do reto abdominal, que possui algumas peculiaridades como: I formada pela aponeurose dos outros trs msculos abdominais e na linha mediana anterior (rafe mediana) se entrelaa com a bainha do lado oposto, constituindo a linha alba (Figuras 1 e 4). I Abaixo da cicatriz umbilical, composta pelas aponeuroses dos trs msculos da parede ntero-lateral (Figuras 1 e 4). Acima, a aponeurose do msculo oblquo interno divide-se em dois folhetos, um anterior ao msculo reto abdominal e outro posterior. Este ltimo se funde com a aponeurose do msculo transverso, formando a lmina posterior da bainha do reto. I Na poro abaixo da cicatriz umbilical, posteriormente ao msculo reto abdominal, encontra-se uma membrana fibrosa chamada fscia transversal (Figura 4).

REGIO VULVOPERINEAL
A regio vulvoperineal, ou simplesmente perneo, uma regio losngica situada entre a snfise pbica e o cccix. Ela constituda pelos rgos genitais externos e pelo assoalho plvico e se divide em um trgono urogenital, anteriormente; e um trgono anal, posteriormente.

Figura 3. Msculos da parede ntero-lateral do abdome.

Bainha do reto abdominal

O reto abdominal um msculo importante na formao da parede abdominal e, por apresentar diversos ventres musculares separados por interseces tendneas, denominado msculo poligstrico. Tais interseces, cuja funo prover mais fora muscular, so em nmero de trs ou quatro e localizam-se acima da cicatriz umbilical.
Creek

Pele Tela subcutnea

Lmina anterior da bainha do msculo reto abdominal Oblquo externo do abdome

Fscia transversal

Linha alba Msculo reto abdominal Lmina posterior da bainha do msculo reto abdominal

Oblquo interno do abdome Transverso do abdome

Figura 4. Formao da bainha do reto acima da cicatriz umbilical.

Tabela II. Msculos da parede abdominal

Msculo Oblquo externo do abdome Oblquo interno do abdome Transverso do abdome Reto abdominal

Origem 8 costelas inferiores Crista ilaca, ligamento inguinal e aponeurose toracolombar Crista ilaca, ligamento inguinal, aponeurose toracolombar e cartilagem Crista pbica e snfise pbica

Insero Crista ilaca e linha alba Linha alba e cartilagem costal das ltimas 4 costelas Processo xifide, linha alba e pbis Cartilagem costal da 5a 7a costela e processo xifide

Ao Compresso do abdome, rotao da regio lombar e trao do trax para baixo

Compresso do abdome Flexo da coluna verterbral

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rgos genitais externos

O sexo gentico determinado desde a fertilizao; contudo, at a 8a semana de gestao ambos os sexos se desenvolvem de modo semelhante (estgio indiferente). Dessa forma, at essa data no h diferena entre os genitais externos masculinos e femininos: um falo proeminente forma-se a partir do tubrculo genital, e um sulco uretral desenvolve-se no lado ventral do falo, circundado lateralmente por um par de pregas uretrais. No embrio feminino, o crescimento do falo inibido pela ausncia de testosterona, formando-se assim o clitris. As pregas uretrais permanecem sem se fundir para formar internamente os pequenos lbios (ou ninfas), assim como as intumescncias labioescrotais, que do origem aos grandes lbios. Assim, os genitais externos da mulher esto completamente formados na 12a semana de gestao. Os rgos genitais externos so tambm denominados, em seu conjunto, pudenda ou pudendo feminino, ou mais comumente vulva. Esses rgos incluem o monte pbico, os grandes e pequenos lbios, o vestbulo da vagina, o clitris e o hmen (Figura 5).

A vulva possui inervaes simptica, parassimptica e somtica, responsveis pela resposta sensitiva. A estimulao parassimptica determina a dilatao das arterolas do tecido ertil genital e a contrio do retorno venoso, enquanto o estmulo simptico causa reduo do fluxo arterial para os tecidos erteis, fazendo com que seus tamanhos diminuam at aqueles que tinham antes da estimulao parassimptica.
Monte pbico

O monte pbico (tambm conhecido como monte de Vnus) uma elevao mediana anterior snfise pbica e constituda principalmente por tecido adiposo. Aps o amadurecimento puberal, ocorre o crescimento de plos espessos com distribuio caracterstica (Figura 5).
Grandes lbios

Os grandes lbios so duas pregas cutneas alongadas que delimitam entre si uma fenda, a rima do pudendo ou rima vulvar. A exemplo do monte pbico, aps a puberdade apresenta plos espessos, embora suas faces internas (glabras) sejam livres de plos e lisas, com caracterstica hiperpigmentao.
Pequenos lbios

Clitris

Monte do pbis

stio externo da uretra stio da vagina

Lbio maior do pudendo Lbio menor do pudendo Hmen

Essas estruturas so duas pequenas pregas cutneas localizadas medialmente aos grandes lbios e revestidas por uma pele fina, lisa e mida. O espao entre os pequenos lbios denominado vestbulo da vagina.
Vestbulo da vagina

Perneo

nus

Figura 5. rgos genitais externos femininos.

A vulva altamente vascularizada, o que lhe confere uma colorao caracterstica. As modificaes hormonais durante a gestao a tornam ainda mais vascularizada, o que altera sua colorao nessa fase da vida feminina. Assim, durante a gravidez a vulva fica edemaciada e azulada, alterao conhecida como sinal de Jacquemier-Kluge e que se torna evidente aps a 8a semana de gestao. A artria pudenda interna (ramo da artria ilaca interna) e a artria pudenda externa (ramo da artria femoral) so responsveis pelo suprimento sangneo dessa regio. O retorno venoso se d atravs de veias que correspondem em nome e posio s artrias.

O vestbulo da vagina uma fenda longitudinal delimitada pelos pequenos lbios. Nele, observa-se na parte superior o stio externo da uretra e na parte inferior o stio da vagina e lateralmente esto localizados os orifcios dos ductos das glndulas vestibulares (glndulas de Bartholin). Essas glndulas so as responsveis pela lubrificao vaginal durante a excitao sexual. Para fins obsttricos, ou seja, para a ampliao do canal de parto, caso seja iminente a ruptura perineal, faz-se uma inciso cirrgica a partir do stio da vagina at o perneo (perineotomia) ou mdio-lateralmente ao perneo (episiotomia mdio-lateral).
Clitris

O clitris uma pequena projeo arredondada na poro superior dos pequenos lbios. Ele possui aproximadamente 2 cm de comprimento e 0,5 cm de dimetro, com uma poro exposta (glande do clitris) e uma poro no-exposta (corpos cavernosos do clitris). Esta ltima se fixa posteriormente ao arco pbico (ramos do clitris).

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Hmen

O hmen uma membrana de tecido conjuntivo que recobre parcialmente o stio da vagina e tem forma e tamanho variveis, sendo freqentemente anular. Ele possui uma abertura nica e ocasionalmente pode apresentar vrias pequenas aberturas (cribriforme), ou, mais raramente, ser completamente fechado (hmen imperfurado). Aps a ocorrncia de relao sexual, apenas pequenos fragmentos passaro a ser visualizados (carnculas himenais). Por tratar-se de membrana de pequena espessura e vascularizao reduzida, seu rompimento durante a cpula no doloroso e no causa profusa hemorragia, como erroneamente propagado. O desconforto das mulheres s primeiras relaes est relacionado mais falta de relaxamento dos msculos e estruturas vizinhas do que prpria leso himenal.

Diafragma plvico: localizado superiormente ao diafragma urogenital, constitudo pelos msculos levantador do nus e isquiococcgeo, com suas respectivas fscias. O msculo levantador do nus uma

Msculo levantador do nus

Msculo obturador interno

Assoalho plvico
O assoalho plvico composto pelos diafragmas plvico e urogenital e pela fscia endoplvica.

Fossa isquiorretal nus

Figura 7. Vista esquemtica do diafragma plvico.

Msculo Snfise pbica isquiocavernoso

Cltoris:
Prepcio Glande

stio externo da uretra stio da vagina Msculo bulboesponjoso Msculo isquiocavernoso Msculo transverso profundo do perneo Msculo transverso superficial do perneo Msculo esfncter externo do nus nus Msculo levantador do nus Msculo glteo mximo

Clitris

Intrito vaginal Msculo bulboesponjoso

Grandes lbios

Pequenos lbios Orifcio uretral

Msculo transverso profundo do perneo Tuberosidade isquitica Msculo levantador do nus nus Nervo pudendo Msculo glteo maior Cccix Msculo esfncter externo do nus

Cccix

Msculo piriforme

nto nterior

Msculo cocc ccix Espinha ilaca Parte ileococcgea do m levantador do nus Reto Partes pubococcgea e puborretal do msculo levantador do nus Fscia sobre o msculo obturador interno Canal obturador Vagina Uretra

C
Figura 6. Msculo da abertura inferior da pelve: viso superior (A) e viso inferior (B).

Veia dorsal profunda do clitris

Snfise pbica

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lmina muscular composta pelos feixes puborretal, pubococcgeo e ileococcgeo. O msculo isquiococcgeo tem forma de leque e auxilia o levantador do nus com suas funes de sustentar as vsceras plvicas e no ato de defecar. O diafragma plvico no fecha totalmente a pelve, pois em sua poro medial h um espao ovalado, denominado hiato urogenital, pelo qual . passam a uretra, a vagina e o reto (Figuras 6 e 7). Diafragma urogenital: encontra-se logo abaixo do diafragma plvico, mais precisamente inferior ao hiato urogenital; formado pelo msculo transverso superficial do perneo e por suas fscias superior e inferior e pelos msculos bulboesponjoso, isquiocavernoso e esfncter externo do nus (Figura 8). Na Tabela III esto resumidas a origem, a insero e a ao dos msculos da abertura inferior da pelve.

Tubas uterinas
As duas tubas uterinas possuem um stio externo (stio abdominal), que se abre na cavidade abdominal e responsvel pela captao do ocito; e um interno (stio uterino), que se comunica com a cavidade uterina.

Msculo bulboesponjoso

Msculo isquiocavernoso

Vestbulo da vagina

RGOS GENITAIS INTERNOS Ovrios

Semelhantes a amndoas, os dois ovrios localizamse lateralmente ao tero e so responsveis pela produo dos gametas femininos. So uma estrutura no-peritonizada, exceto pelo seu tero inferior na insero do mesovrio, que os fixa ao ligamento largo do tero. Os ovrios esto fixados parede ltero-superior do tero pelo ligamento prprio do ovrio e parede abdominal posterior por pregas peritoneais. Os vasos ovarianos atingem os ovrios pelo ligamento suspensor do ovrio, tambm denominado infundbulo plvico. Seu comprimento varia de 2,5 a 5,0 cm no dimetro longitudinal, com espessura de 1,0 a 1,5 cm e largura de 1,5 a 3,0 cm. O seu revestimento se d por um epitlio cbico simples, ficando a tnica albugnea imediatamente abaixo. Os ovrios possuem uma parte interna, denominada poro medular, responsvel pela nutrio e pela atividade endcrina ovariana; e uma poro perifrica chamada cortical, onde ocorre a foliculognese.
Msculo pubococcgeo Msculo transverso superficial Msculo glteo mximo Fossa isquiorretal Reto Msculo esfncter externo do nus

Msculo ileococcgeo

Figura 8. Representao esquemtica do diafragma urogenital.

Ampular

Intersticial

stmica Infundibular Fmbrias

Figura 9. Esquema anatmico das pores da tuba uterina e fmbrias.

Tabela III. Aparelho de suspenso dos rgos plvicos

Diafragma Plvico

Msculo Levantador do nus Isquiococcgeo

Origem Espinha isquitica e pbis Espinha isquitica Tuberosidade isquitica Tendo do perneo Tuberosidade isquitica

Insero Cccix Sacro e cccix Tendo do perneo Raiz do clitris Arco pbico e ramos do clitris

Ao Sustentao das vsceras plvicas; auxilia na defecao Sustentao das vsceras plvicas Constrio da uretra e da vagina Ereo do clitris

Urogenital

Transverso superficial do perneo Bulboesponjoso Isquiocarvernoso

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Elas so divididas em quatro pores: intramural ou intersticial, stmica, ampular e infundibular, na qual se encontram as fmbrias (Figura 9). A poro stmica a maior das pores tubrias, sendo delgada na proximidade do tero (poro intramural) e gradativamente mais alargada medida que se aproxima da poro ampular. Esta ltima o local onde o espermatozide fecunda o ocito. As tubas uterinas tm de 10 a 12 cm de comprimento e livre mobilidade anatmica. Elas se fixam ao ligamento largo do tero por meio de uma prega peritoneal que envolve toda a tuba, denominada mesossalpinge, e por onde penetram a irrigao venosa e arterial e os nervos tubrios. A parede tubria formada por trs camadas (tnicas): mucosa (mais interna), muscular e serosa. A tnica mucosa constituda por epitlio colunar simples, com clulas ciliadas e secretoras; e a tnica muscular, por fibras musculares lisas com disposio helicoidal, cuja principal funo facilitar a captao do ocito e o transporte do zigoto at a cavidade uterina.

tero
Na mulher no-grvida, o tero localiza-se na cavidade plvica, entre a bexiga urinria (anteriormente) e o reto (posteriormente). Embora a forma, a posio e o tamanho do tero modifiquem-se com o progresso da gestao, no estado pr-gravdico suas dimenses so: 7 cm de dimetro longitudinal, 5 cm de dimetro transverso e 2,5 cm de dimetro ntero-posterior. O rgo dividido em fundo, corpo, istmo e crvix (colo do tero). O corpo do tero comunica-se lateralmente com as tubas uterinas, e a poro que fica acima das aberturas destas o fundo. O istmo uma regio estreita e curta, contnua com o crvix, que corresponde, por sua vez, parte mais externa do tero e se insere na

vagina, constituindo-se de uma poro supravaginal e outra intravaginal. O canal cervical se abre na vagina pelo orifcio externo do canal cervical, tambm denominado orifcio externo do tero. A extremidade superior do canal cervical termina no orifcio interno do canal cervical, tambm chamado orifcio externo do canal do istmo; e por fim o istmo se abre no corpo uterino pelo orifcio interno do canal do istmo. Essas divises se tornam mais evidentes durante a gestao, pois o istmo incorporado cavidade e assim o orifcio interno desse canal passa a ser denominado orifcio interno obsttrico (Figura 10). O epitlio de revestimento do canal cervical o colunar simples, porm sofre modificao (metaplasia) para epitlio escamoso estratificado no-queratinizado nas proximidades do stio externo do crvix (juno escamocolunar). Na poro spero-posterior do crvix se encontram dois fortes ligamentos conhecidos como uterossacros, cuja funo fixar o colo uterino regio sacral. Na parte alta de cada lado esto localizados os ligamentos cardinais ou cervicais laterais, que se estendem at a parede lateral da pelve e tm a funo de fixar o tero na poro mediana da pelve. Assim, favorecem o processo de parturio e impedem que os rgos intra-abdominais desam pelo hiato genital. Da parte anterior do colo do tero em direo bexiga parte o ligamento cervicovesical; e da bexiga ao pbis, o ligamento vesicopbico. Posteriormente ao colo uterino e em direo ao reto, encontra-se o ligamento cervicorretal; e do reto ao sacro, o ligamento retossacral. Esses ligamentos juntos constituem o retinculo do tero, ou coroa radiada de Freund, considerado o sistema de suspenso dos genitais internos femininos. O tero constitudo de massa muscular lisa (miomtrio) e envolto em sua maior parte pelo peritnio (camada fina denominada perimtrio). O miomtrio composto por trs camadas mal definidas, dispostas em

Orifcio interno obsttrico Orifcio interno do canal do istmo Orifcio interno do canal cervical Orifcio externo do canal do istmo

Orifcio interno do canal cervical

Orifcio externo do tero

Figura 10. Canal cervical e istmo antes da gestao (A) e durante a gestao (B). So sinnimos: orifcio interno do canal do istmo, orifcio interno anatmico e orifcio interno obsttrico ; e orifcio externo do canal do istmo e orifcio interno do canal cervical.

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sentido longitudinal, circular e espiral com a finalidade principal de facilitar seu desenvolvimento durante o perodo gestacional e a expulso do concepto durante a parturio. O revestimento interno da cavidade uterina (endomtrio) uma mucosa especial que responde s variaes hormonais do ciclo ovulatrio feminino e se renova todos os meses. O endomtrio est dividido em duas camadas: I Basal: mais profunda, formada por tecido conjuntivo denso e responsvel pela renovao mensal do endomtrio. I Funcional: renovada ciclicamente, possui os estratos esponjoso (formado por glndulas endometriais em desenvolvimento, estroma de tecido conjuntivo frouxo, vasos e nervos) e compacto (revestido por epitlio cbico ou colunar simples, que se invagina no estroma subjacente formando as glndulas endometriais, que sofrem a influncia hormonal). Na menstruao, h eliminao do estrato esponjoso e de boa parte do estrato compacto da camada funcional; enquanto a camada basal e o que sobra do estrato esponjoso reepitelizam a cavidade uterina. O tero est fixado parede plvica por quatro pares de ligamentos. Os ligamentos largo do tero so pregas de peritnio que se estendem das paredes da pelve e do assoalho da pelve para as paredes laterais do tero. As pregas retouterinas, que tambm so continuaes do peritnio, encurvam-se ao longo da parede lateral da pelve em ambos os lados do reto para ligar o tero ao sacro. Os ligamentos transversos do colo (cardinais) so faixas fibrosas dentro do ligamento largo que se estendem lateralmente do colo do tero e da vagina atravs do assoalho da pelve para se fixarem parede da pelve. Os ligamentos transversos do colo contm algumas fibras de msculo liso como tambm vasos e nervos que vo para o colo do tero e a vagina. O quarto par de ligamento o ligamento redondo do tero. Os ligamentos redondos do tero so de fato prolongamentos uteroovricos. Cada um deles se estende da margem lateral do tero, logo abaixo da tuba uterina, para a parede lateral da pelve e, de maneira semelhante ao trajeto do ducto deferente no homem, continua atravs do canal inguinal da parede abdominal para se fixar nos tecidos profundos do lbio maior do pudendo.

poro da vagina encontra-se acima do diafragma plvico. Em sua parte mais interna, fixada ao colo uterino, esto os fundos-de-saco anterior, posterior e laterais. A vagina formada por uma tnica mucosa, uma muscular e uma adventcia. A mucosa revestida por epitlio pavimentoso, estratificado e no-queratinizado. O epitlio vaginal responde s oscilaes hormonais do ciclo ovulatrio da mulher na menacme. As clulas vaginais so ricas em glicognio, o que confere o pH cido (4,0-4,5) caracterstico da secreo vaginal na presena de bacilos de Dderlein.

Suprimentos vascular, linftico e nervoso da pelve feminina

Os rgos genitais internos femininos recebem todo seu suprimento sangneo arterial a partir das duas artrias uterinas e das duas ovarianas. As primeiras derivam das artrias ilacas internas direita e esquerda e as artrias ovarianas, da parede anterior da aorta (Figura 11).

Tuba uterina Aorta

Artria ovariana

Ovrio

Artria ilaca comum

Artria ilaca interna

Artria vaginal

Artria uterina

Figura 11. Irrigao arterial do tero e dos ovrios.

Vagina
Esta um rgo tubular, com uma cavidade virtual, mpar e mediano, que vai do colo uterino ao vestbulo da vagina. Mede de 8 a 10 cm e possui duas origens embriolgicas: a poro mais interna origina-se do ducto de Muller; e a mais externa, do seio urogenital. A maior

A artria uterina dirige-se para a frente e para baixo, ao longo da parede plvica lateral, prximo ao ureter. Ao aproximar-se do colo do tero, curva-se medialmente e cruza o ureter anteriormente. Em seu trajeto, acompanhada por suas veias homnimas, tributrias das veias ilacas internas. Na base do ligamento largo, emite ramos para o ureter e penetra na parede uterina; de cada lado, na regio stmica do colo uterino, emite dois ramos vaginais e cervicais e adquire trajeto ascendente e tortuoso na parede lateral do tero, o que lhe permite acompanhar o crescimento do tero na gestao. Ao atingir a regio fndica, emite ramo para essa regio e divide-se em ramos terminais, um ovrico e um tubrio. O ramo ovrico se anastomosa por inosculao com o ramo terminal da artria ovariana no mesovrio, de onde partem pequenos vasos que atingem o hilo ovariano. O ramo tubrio se anastomosa com o ramo tubrio da artria ovariana na mesossalpinge.

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CAPTULO 4 ANATOMIA DA PELVE FEMININA

A artria ovariana tem trajeto descendente oblquo em direo cavidade plvica no interior do ligamento suspensor do ovrio. No estreito superior da pelve, cruza anteriormente os vasos ilacos comuns e o ureter, penetrando no mesovrio e na mesossalpinge. A drenagem venosa acompanha o padro de distribuio do sistema arterial; contudo, a veia ovariana direita desemboca na veia cava inferior; e a esquerda, na veia renal esquerda. A drenagem linftica do fundo e da parte superior do corpo uterino, das tubas e dos ovrios feita pelo ligamento suspensor do ovrio para os linfonodos lombares, localizados no plo inferior renal. Alguns vasos que drenam esse sistema tambm vo para os linfonodos inguinais superficiais, seguindo o trajeto do ligamento redondo do tero. Os vasos linfticos da parte inferior do corpo e do colo uterino e a parte superior da vagina drenam para os linfonodos ilacos comuns, paraarticos, e para o tronco lombar de cada lado. J a parte inferior da vagina e os demais rgos genitais externos tm sua drenagem linftica para os linfonodos inguinais superficiais. A inervao dos genitais internos femininos feita pelos sistemas nervosos simptico e parassimptico. As fibras pr-ganglionares simpticas originam-se entre as vrtebras T10 e T12, e as fibras ps-ganglionares partem dos gnglios mesentricos superior e inferior e formam, anteriormente 5a vrtebra lombar, o plexo hipogstrico superior. Desse plexo saem os nervos hipogstricos, que descem para a cavidade plvica acompanhando medialmente as artrias ilacas internas e seus ramos. Na parte mais inferior, o nervo hipogstrico forma o plexo

hipogstrico inferior, ou plexo plvico. Esse plexo possui tambm fibras pr-ganglionares parassimpticas, cuja origem se d entre S2 e S4 (nervos esplncnicos plvicos). Admite-se que as fibras simpticas inervam a musculatura lisa dos vasos sangneos, enquanto as parassimpticas esto mais relacionadas inervao da musculatura lisa dos rgos plvicos. Os impulsos nervosos originados nas vsceras plvicas so normalmente inconscientes e a dor relacionada a essas vsceras segue sobretudo pela poro sacral parassimptica, ou seja, pelos nervos esplncnicos laterais. A parte central da dor visceral segue pelo trato espinotalmico lateral at o tlamo, de onde se dirige ao crtex no giro ps-central, tornando-se consciente.

Figura 12. Bacia obsttrica (A) e imagem radiogrfica de pelve feminina (B).

Crista ilaca
lio Linha gltea anterior Linha gltea posterior Espinha ilaca psterosuperior Espinha ilaca psteroinferior Incisura isquitica maior Espinha isquitica Incisura isquitica menor squio Tuberosidade isquitica Acetbulo Crista ilaca

lio
Espinha ilaca ntero-superior Linha gltea inferior Espinha ilaca ntero-inferior Ramo superior do pbis Pbis Ramo inferior do pbis Forame obturado Ramo inferior do squio

Tuberosidade ilaca Face auricular Espinha ilaca pstero-superior Espinha ilaca pstero-inferior Incisura isquitica maior Espinha isquitica Incisura isquitica menor Forame obturado squio Tuberosidade isquitica Ramo inferior do squio

k ee Cr

Espinha ilaca ntero-superior Espinha ilaca ntero-inferior Linha arqueada Ramo superior do pbis Tubrculo pbico Face sinfisial Pbis Ramo inferior do pbis

A
Figura 13. Faces lateral e medial do osso do quadril.

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BACIA OBSTTRICA Bacia ssea

A bacia ou pelve dividida em pelve maior e pelve menor, separadas pela linha terminal, uma margem ssea encurvada que vai do promontrio (articulao da 5a vrtebra lombar com a 1a sacral) at a margem superior da snfise pbica. Assim, a linha terminal delimita a abertura superior da pelve menor, ou bacia obsttrica. A pelve constituda por quatro ossos que possuem uma forma anelar e atravs dos quais o peso do corpo transmitido para os membros inferiores (Figuras 12 e 13): o sacro, localizado na regio posterior; o cccix, que juntamente com o sacro forma a parte inferior da coluna vertebral; e os dois ossos ilacos laterais. Esses ossos articulam-se por meio de trs articulaes (snfises pbica, sacroilaca e sacrococcgea): I O sacro localiza-se entre os dois ossos ilacos e se articula com eles por meio da articulao sacroilaca. Juntamente com a 5a vrtebra lombar, constitui o ngulo sacrovertebral, cujo vrtice denominado promontrio. Sua face anterior, voltada para a pelve, cncava e apresenta algumas diferenas anatmicas de acordo com os vrios tipos de bacia. I O cccix formado pela fuso de quatro vrtebras rudimentares e se une ao sacro por meio da articulao sacrococcgea, que apresenta grande mobilidade durante o parto. I O osso ilaco constitudo pela fuso de trs ossos (lio, squio e pbis) em um processo que se completa entre os 15 e 16 anos. Na face lateral externa desse osso, no ponto de ossificao desses trs ossos, h uma depresso circular grande denominada acetbulo. Tal depresso o ponto de articulao da pelve com os membros inferiores. O lio o maior dos ossos plvicos, localiza-se na regio mais superior e possui uma crista e quatro ngulos (espinhas) que servem para inseres musculares e so importantes pontos de reparo em anatomia de superfcie. A crista ilaca forma a proeminncia do quadril e termina anteriormente na espinha ilaca ntero-superior, logo abaixo est a espinha ilaca ntero-inferior. Posteriormente, a crista ilaca termina na espinha ilaca pstero-superior, abaixo da qual se localiza a espinha ilaca pstero-inferior, e abaixo est a incisura isquitica maior, pela qual passa o nervo isquitico. Medialmente poro posterior da crista ilaca se encontra a tuberosidade ilaca (ponto de insero do ligamento sacroilaco), e na face medial do lio est a face auricular rugosa, que se articula com o sacro. Sua face anterior lisa e cncava, denominada fossa ilaca. O squio o osso pstero-inferior do quadril. Medialmente, encontra-se a espinha isquitica, ponto de reparo

importante na avaliao da descida fetal durante o trabalho de parto. Imediatamente acima e abaixo desse processo anatmico esto localizadas a incisura isquitica maior e a menor, respectivamente. Inferiormente, encontra-se a tuberosidade isquitica, que sustenta o peso do corpo na posio sentada. Anteriormente, h um grande forame denominado obturatrio, formado pelos ramos ntero e pstero-inferior do squio junto com o ramo inferior do pbis, no qual h uma membrana cuja funo a insero muscular (membrana obturatria). O pbis o osso anterior do quadril. Possui ramos superior e inferior que sustentam o corpo do pbis, que se articula, por sua vez, com o pbis contralateral (snfise pbica).

Dimetros da bacia
No estudo dos dimetros da bacia, a pelve considerada dividida em bacia maior e menor (obsttrica). Do ponto de vista obsttrico, para a avaliao da via de parto necessrio apenas o conhecimento das dimenses da bacia menor.
Bacia maior

A bacia maior limitada lateralmente pelas fossas ilacas internas e posteriormente pela coluna vertebral. O limite anterior se faz com os msculos da parede anterior do abdome. No estudo da bacia maior, consideram-se os dimetros transverso e ntero-posterior. I Dimetro transverso: o dimetro biespinha estendese da espinha ilaca ntero-superior do lado oposto e mede 24 cm; o dimetro bicrista vai do ponto mais alto da crista ilaca at o lado oposto, medindo 28 cm (Figura 14). I Dimetro ntero-posterior: o dimetro sacropbico externo, ou conjugata externa (dimetro de Baudelocque), estende-se da fosseta situada abaixo do processo espinhoso da ltima vrtebra lombar at a borda superior da snfise pbica e mede 20 cm (Figura 14).
Bacia menor

A bacia menor tambm denominada escava, escavao ou bacia obsttrica. Didaticamente, ela dividida nos estreitos superior, mdio e inferior e consideram-se seus respectivos dimetros (Figura 14 e Tabela IV). I Estreito superior: delimitado, no sentido pstero-anterior, pelo promontrio, pela borda anterior da asa do sacro, pela articulao sacroilaca, pela linha inominada, pela eminncia ileopectnea e pela borda superior da snfise pbica. H um dimetro ntero-posterior, de interesse obsttrico, traado do promontrio at a borda superior da snfise pbica, cujo nome dimetro promonto-suprapbico (conjugata vera anatmica) e

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Dimetro bicrista Dimetro biespinha Dimetro bituberoso

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SPE

A
(a)
(b)

12,25 I 13 12 a b 12,5

a b c

12 10,5

9,5 - II II

Figura 14. Pelvimetria dos principais dimetros da bacia maior (A) e da bacia obsttrica (B).

Tabela IV. Principais dimetros dos estreitos da bacia obsttrica

Estreito Superior Mdio Inferior

Dimetros ntero-posteriores Conjugata vera anatmica Conjugata vera obsttrica Sacro mdio pbico Dimetro ccci-subpbico Dimetro sagital posterior

Dimetros transversos Dimetro transverso mximo Dimetro transverso mdio Dimetro biisquitico Dimetro bituberoso

Dimetros oblquos Primeiro oblquo Segundo oblquo

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mede 11 cm. Tambm de interesse obsttrico e medindo de 10,5 a 11 cm, pode ser citado ainda o dimetro promonto-pbico mnimo (conjugata vera obsttrica ou dimetro til de Pinard), traado do promontrio face posterior da snfise pbica, mais precisamente at o ponto retrossinfisrio de Crouzat, situado 3 a 4 mm abaixo da borda superior da snfise pbica. Os dimetros transversos so denominados mximo, do ponto mais afastado da linha inominada linha do lado oposto, com 13 a 13,5 cm; e mdio, que se estende na mediana da conjugata vera anatmica e mede 12 cm. Os dimetros oblquos, tambm chamados insinuao, vo de uma eminncia ileopectnea articulao sacroilaca contralateral e recebem dos autores franceses o nome de direito e esquerdo de acordo com a eminncia ileopectnea de onde partem, e dos germnicos, nomenclaturas conforme a articulao sacroilaca. Barr props uma nomenclatura mais simples: primeiro oblquo, que parte da eminncia ileopectnea esquerda, e segundo oblquo, saindo da eminncia ileopectnea direita. Eles medem aproximadamente 12 cm cada e o primeiro discretamente maior que o segundo. Estreito mdio: delimitado no sentido pstero-anterior pelo pice do sacro (precisamente entre a 4a e a 5a vrtebra sacral), passa pelo processo transverso da 5a vrtebra sacral, pela borda inferior dos ligamentos sacroisquiticos e pelas espinhas isquiticas e segue anteriormente at a margem inferior da snfise pbica. Dois dimetros devem ser citados: o sacro mdio-pbico (ntero-posterior), que vai do meio da face anterior da 3a vrtebra sacral at o meio da face posterior da snfise pbica, medindo 12 cm; e o biisquitico (transverso), que se estende de uma espinha isquitica outra, mede 10,5 cm e o ponto de maior estreitamento do canal de parto. Estreito inferior: delimitado, no sentido pstero-anterior, pelo promontrio e pela ponta do cccix; es-

tende-se pela borda inferior do grande ligamento sacroisquitico, pela face interna da tuberosidade isquitica e pela borda inferior do ramo isquiopbico, at atingir a snfise pbica. Esse estreito representado por dois tringulos, tendo como base uma linha que passa pela tuberosidade isquitica. O anterior tem seu pice no meio da borda inferior da snfise pbica, e o posterior o tem na ponta do cccix. Existe um dimetro ntero-posterior traado da ponta do cccix ao meio do dimetro bituberoso denominado dimetro sagital posterior (com 7,5 cm) que no possui interesse obsttrico. Contudo, o dimetro cccix-subpbico, que se estende da ponta do cccix borda inferior da snfise pbica e mede 9,5 cm de interesse obsttrico e na fase final da expulso fetal, aps a retropulso do sacro, amplia-se em 2 a 3 cm, recebendo o nome de conjugata exitus. J o dimetro transverso se situa entre as duas faces internas da tuberosidade isquitica, mede 11 cm e chamado biisquitico ou bituberoso.

Ginecide

Andride

Platipelide

Antropide

Figura 15. Tipos de bacia: ginecide, andride, platipelide e antropide.

Tabela V. Principais caractersticas dos quatro tipos de bacia obsttrica

Tipo de bacia Freqncia Estreito superior Dimetro ntero-posterior Sacro ngulo subpbico Insinuao Dimetro bituberoso Prognstico

Ginecide 50-62% Arredondado Grande Largo, cncavo e inclinao mdia Mdio Anterior Grande Excelente

Antropide 11-25% Elptico (maior dimetro no sentido ntero-posterior) Maior Estreito e longo Levemente estreitado Posteriores Menor Havendo insinuao evolui bem

Andride 18,5-20% Triangular Pequeno Estreito, plano, longo e inclinado para a frente Estreitado Posteriores Reduzido Distocia crescente com a descida

Platipelide 5-8% Ovalado (maior dimetro no sentido transverso) Menor Largo,curto e cncavo Amplo Transversa Aumentado Distocia maior na insinuao, amenizada depois

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Tipos de bacia
Segundo Caldwell e Moloy (1933), h quatro tipos de bacia, classificados com base na forma do estreito superior: ginecide, antropide, andride e platipelide (Figura 15). As diferenas entre eles esto expressas na Tabela V. A raa, as condies socioeconmicas, a atividade fsica, as caractersticas nutricionais da infncia e da adolescncia e o habitat interferem na formao da bacia. Assim, as bacias das negras tendem para o tipo antropide, sendo a conjugata vera obsttrica mais longa que o dimetro transverso do estreito superior. Esse tipo de bacia favorvel ao parto graas maior amplitude da hemipelve posterior. A mulher moderna tem uma tendncia maior a bacias ovaladas, ao passo que as campestres tm tendncia a bacias arredondadas. Nos meios urbanos, a criana, no perodo de osteognese, fica sentada, acentuando-se assim a curvatura dos ossos plvicos, que se tornam mais frgeis, enquanto que no campo a posio de ccoras mais freqente. Tal posio possibilita uma maior amplitude da bacia, em uma fase em que os ilacos ainda esto na fase de plasticidade tima. Dessa forma, em virtude das misturas de raas e mudanas de hbito, sabe-se hoje que existem outras formas mistas de bacias obsttricas, e no apenas as quatro formas tpicas.
I

a bacia. Assim, a borda interna da tuberosidade isquitica localizada bilateralmente e mede-se a distncia entre elas com fita mtrica. Pelvimetria interna: neste caso, o estreito superior aferido indiretamente por meio da conjugata diagonalis, de cujo valor se deduz 1,5 cm (relao de Smellie) para obter a conjugata vera obsttrica. Apesar de haver pelvmetros para este fim (de Farabeuf, de Martin, de Budin, entre outros), na prtica clnica a avaliao feita atravs do toque mensurador. Introduzindo o dedo, aplica-se seu extremo sobre a salincia do promontrio, sendo que na maioria das vezes este inatingvel. Uma vez atingido o promontrio, marca-se, com o dedo da outra mo, o ponto de encontro da face anterior do pbis com a mo que o toca. Retirada a mo, mede-se com o pelvmetro a conjugata diagonalis (Figura 16).

Exame clnico da bacia obsttrica

A avaliao da pelve feminina essencial para a elaborao de um real prognstico do parto. Basicamente, o exame da bacia se resume avaliao dos dimetros (pelvimetria) e da morfologia plvica (pelvigrafia) (Tabela VI).
Pelvimetria

A pelvimetria pode ser externa ou interna, conforme a mensurao dos dimetros plvicos externos e internos, podendo ser realizada com pelvmetros ou atravs do toque mensurador. I Pelvimetria externa: do ponto de vista prtico, a pelvimetria externa se resume medida do dimetro bituberoso do estreito inferior. A paciente deve estar em posio ginecolgica, com as coxas hiperfletidas sobre

Figura 16. Pelvimetria interna: toque mensurador.

Pelvigrafia

interessante conhecer a forma e a configurao de certas regies plvicas, visto que essas informaes orientam o prognstico do parto.

Tabela VI. Quadro sinptico da avaliao clnica da bacia obsttrica

Pelvilogia Pelvimetria Pelvigrafia

Externa Interna Externa Interna

Estreito superior Conjugata diagonalis Arco subpbico Arco anterior

Estreito mdio Espinha isquitica

Estreito inferior Dimetro bituberoso

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Figura 17. Pelvigrafia externa: avaliao do ngulo subpbico.

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C
Figura 18. Quadriltero de Michaelis: avaliao materna (A), dimenses (B) e sacro (C).

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Pelvigrafia externa

A pelvigrafia externa avalia o ngulo subpbico, tambm denominado arcada pbica ou arco subpbico. Anatomicamente, representa o pice do tringulo anterior do estreito inferior. A base desse tringulo mede de 10,5 a 11 cm (dimetro bituberoso) e aferida pela pelvimetria externa, a altura de 8,0 cm e o ngulo deve ser maior ou igual a 90 para facilitar a adaptao enceflica. Quanto maior o ngulo, maior ser a adaptao do plo ceflico. Com a paciente em posio ginecolgica, aplica-se a face palmar dos polegares, em abduo, sobre o ramo isquiopbico, tocando os extremos dos dedos debaixo do ligamento arqueado. Assim, o examinador pode conceber uma representao da forma, do tamanho e das propores do ngulo subpbico (Figura 17). No passado, fazia parte da pelvigrafia externa a avaliao do quadriltero de Michaelis (projeo cutnea do sacro), porm seu uso tornou-se desnecessrio. O quadriltero de Michaelis tem como reparo superior o processo espinhoso da 5a vrtebra lombar; inferior, a extremidade superior do sulco interglteo; e as espinhas ilacas pste-

ro-superiores bilateralmente (Figura 18). A diagonal longitudinal avalia a simetria plvica e a diagonal transversa divide o losango em dois tringulos, superior e inferior. A diminuio da altura do tringulo superior tpica das bacias achatadas, nas quais o dimetro ntero-posterior do estreito superior diminudo.
Pelvigrafia interna

A pelvigrafia interna tem por objetivo avaliar a configurao endoplvica. Nela, analisa-se o estreito superior por meio do arco anterior, e o estreito mdio por meio da caracterizao da espinha isquitica (Figura 19). O arco anterior representado pela poro anterior da pelve menor, que possui raio mdio de 6 cm. Nas bacias achatadas, esse raio mede mais que 6,5 cm, e nas bacias regularmente estreitadas em seu dimetro transverso menor que 5,0 cm. A avaliao do arco verifica as possibilidades de adaptao do plo ceflico ao estreito superior. J no estreito mdio, busca-se avaliar a salincia das espinhas isquiticas, uma maneira indireta de verificar o estreitamento dessa regio.

A C
Figura 19. Principais tempos da pelvigrafia interna.

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PONTOS-CHAVE
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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As principais funes da parede abdominal so proteo dos rgos abdominais, auxlio dos movimentos do tronco e da manuteno da posio ereta e estabilizao da pelve. A parede abdominal formada,de cada lado,pelos msculos oblquos externo e interno, pelo msculo transverso e, anteriormente, pelos msculos reto abdominal e piramidal. Os rgos genitais externos incluem o monte pbico, os grandes e pequenos lbios, o vestbulo da vagina, o clitris e o hmen. O diafragma plvico constitudo pelos msculos levantador do nus e isquiococcgeo. O levantador do nus composto por trs feixes: puborretal, pubococcgeo e ileococcgeo. O diafragma urogenital, imediatamente inferior ao diafragma plvico, formado pelos msculos transverso superficial do perneo, bulboesponjoso, isquiocavernoso e esfncter estriado do nus. Os rgos genitais internos incluem os ovrios,as tubas uterinas e o tero.Na gravidez, o istmo incorporado cavidade uterina e o orifcio interno do canal do istmo passa a ser denominado orifcio interno obsttrico. Os rgos genitais internos femininos recebem suprimento sangneo das duas artrias uterinas e das duas artrias ovarianas.As primeiras derivam da artria ilaca interna e as artrias ovarianas so ramos da aorta. A pelve menor dividida em estreitos: superior, mdio e inferior. Os dimetros com importncia no exame da bacia so o dimetro promonto-pbico mnimo (conjugata vera obsttrica),no estreito superior; o biisquitico,no estreito mdio; e o cccix-subpbico, no inferior. No exame da bacia, a pelvimetria externa se resume medida do dimetro bituberoso do estreito inferior; e a pelvimetria interna, medida da conjugata diagonalis para o estreito superior.A pelvigrafia externa avalia o ngulo subpbico; e a interna, o arco anterior do estreito inferior.