Professional Documents
Culture Documents
DEFINITIE
Procese obligatorii:
- fibroza
- regenerarea nodulara
ETIOLOGIE
ETIOLOGIA DENUMIREA
CAUZE DOVEDITE:
- ALCOOLUL CIROZA PORTALA, CIROZA LAENNEC
- HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C) CIROZA POSTNECROTICA
Cauze metabolice
- fier HEMOCROMATOZA
- cupru B. WILSON
- deficit de alfa 1 - AT
- mucoviscidoza (??????)
- glicogen GLICOGENOZA
- galactoza GALACTOZEMIE
- tirozina TIROZINOZA CONGENITALA
- intoler. eredit. la fructoza
Boli biliare
- obstructii biliare extrahepatice CIROZA BILIARA SECUNDARA
- obstructii biliare intrahepatice CIROZA BILIARA PRIMITIVA
Cauze vasculare
- obstructia vv. suprahepatice SINDROM BUDD-CHIARI
BOALA VENO-OCLUZIVA
- insuf. card. si peric. constr. CIROZA CARDIACA
CAUZE NEDOVEDITE:
Autoimunitatea CIROZE AUTOIMUNE
Schistosomiaza
Malnutritia CIROZE NUTRITIONALE
PATOGENIE
factori etiologici activarea S.I.
hepatocit
1. necroza hepatocitara
2. reactie mezenchimala inflamatorie si/sau sclerozanta
3. regenerare nodulara
remaniere a circulatiei intrahepatice
2
- se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular creste
presiunea portala
- procesul de regenerare este mediat de citokine hepatice (HGF, EGF, TNF-alfa, IL-1)
MORFOPATOLOGIE
Criteriile histologice de definire a cirozei sunt:
- prezenta nodulilor de regenerare
- fibroza extinsa care ii delimiteaza
- dezorganizarea arhitecurii normale a parenchimului hepatic
- reorganizarea circulatiei
Macroscopic:
- suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosi
- ficat hipo / hipertrofic
- culoare galben-aurie (incarcare grasa), bruna-verzuie (depozite de fier) sau roscata
(bilirubina)
Microscopic:
Caractere histologice cu semnificatie etiologica
•Cantitatea crescuta de Cu / Fe
B. Wilson / Hemocromatoza
3
1. Manifestari ale insuficientei hepato-celulare
- sunt primele care apar
- Fenomene generale:
- anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire
- febra (urmare a citolizei, semn de activitate)
- hepatalgii de efort
- prurit
- sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze
Ex. obiectiv:
- icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj)
- stelute vasculare
- eritroza palmara
- leuconichia
- hipertrofia parotidiana
- scaderea pilozitatii
- atrofie testiculara
- ginecomastie
- atrofia musculara
Ficatul:
- hipertrofic, ferm, margine ascutita
sau
- nepalpabil, hipotrofic
Ex. obiectiv:
- circulatie colaterala abdominala porto-cava sau cavo-cava
- ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate decliva, semnul valului,
deplisare ombilicala)
- splenomegalie
Ciroza postnecrotica:
- la ambele sexe in egala masura
4
- artralgii
- criopatii
CBP, HAI:
- mai frecvente la sexul fem.
SINDROMUL ZIEVE:
- alcoolici, ciroza alcoolica
- hiperlipemie
- anemie hemolitica (deficit de piruvatkinaza in hematii)
- Clinic: febra, icter, dureri abdominale, hepatomegalie
Manifestari din partea altor organe si sisteme:
a. Tubul digestiv
Esofagita de reflux
Gastrita
Infectia cu Helicobacter plyori
Gastropatia portal-hipertensiva
Ulcerul gastric si suodenal
Steatoree
b. Caile biliare
Litiaza biliara 20-30%
c. Hematologic
Tulburari de coagulare
Hipersplenism
d. Sistem nervos
Encefalopatia hepatica
Neuropatia periferica
e. Afectarea pulmonara
Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase,
alterarea mecancii pulmonare)
Colectii pleurale
e. Sistemul cardiovascular
Colectii pericardice
Hipotensiune
Miocardopatie toxica – alcoolici
f. Sistemul endocrin
Feminizare. Hipogonadism.
Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia pilozitatii, ginecomastie, atrofie
testiculara, oligo-amenoree
Hiperaldosteronism secundar
Diabet zaharat
Hiperparatiroidism
g. Tulburari hidroelectrolitice
Hipopotasemie
Hiponatremie
h. Sistemul osteo-articular
Osteoporoza
Artralgii (CBP, HAI)
INVESTIGATII PARACLINICE
BIOCHIMIC:
- Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei serice
5
- Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute
- Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina
- Sd. inflamator cronic: gamaglobuline
- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie
PARACENTEZA
- in scop diagnostic (cand originea sa nu este clara; pentru dg. peritonitei bacteriene
spontane; pentru evidentierea celulelor maligne)
- in scop terapeutic: evacuarea ascitei
Caracteristicile lichidului ascitic din ciroza hepatica:
- clar, sero-citrin
- transudat (2/3 cazuri)
- celularitate saraca < 200 / mm3
- culturi negative
- lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui neoplasm
TESTE IMAGISTICE:
ECOGRAFIA
- neinvaziva
- larg raspandita
- usor de executat
- vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, ascita, splina
- punctii ecoghidate
CT SI RMN
- ofera aceleasi informatii ca ecografia
- mai costisitoare si mai greu accesibile
SCINTIGRAFIA HEPATICA
- captarea hepatica a radiotrasorului este modificata, ficatul este redus de volum
- captare splenica
ENDOSCOPIA
- varice esofagiene sau gastrice
- gastropatia portal-hipertensiva (… din cartea albastra – Sporea, Bucuresti 97)
- util si in HDS – permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea
masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi)
PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA
- poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau transjugulara
- nu poate fi executata in caz de ascita mare
- contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite < 50000/mm3
- ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul cand descopera
noduli de regenerare)
- ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in cirozele alcoolice, incarcarea
grasa in cirozele alcoolice sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele virale C.
DIAGNOSTIC
- clinic
6
- paraclinic
- punctie-biopsie hepatica
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
•Dg. d. al HTP
HTP presinusoidala extrahepatica: Pileflebita si Piletromboza, Compresiuni ale v.
porte (tumori, adenopatii, chiste, pancreatita cronica), Tromboza de v. splenica
HTP presinusoidala intrahepatica: Fibroza hepatica congenitala, Sarcoidoza,
Boli mielo- si limfoproliferative, Schistosomiaza
HTP postsinusoidala: Boala veno-ocluziva, Sd. Budd-Chiari, Tromboza v. cave,
Insuficienta cardiaca dreapta, Pericardita constrictiva
• Dg. d. al ascitei
Boli cardiace (Insuficienta cardiaca congestiva, Pericardita constrictiva)
Sd. Budd Chiari
Sd. nefrotic
Ascita maligna (Carcinomatoza peritoneala)
Sd. Demons-Meigs
Ascita pancreatica
Peritonita tuberculoasa
etc.
•variabila
•marcata de aparitia complicatiilor datorate insuf. hep. cel., HTP, supraadaugarii unui
CCH.
7
CLASIFICAREA CHILD-PUGH
Punctaj
Parametrii
1 2 3
Ascita Absenta Moderata In tensiune
Encefalopatia Absenta Grd. I-II Grd. III-IV
Albumina (g%) >3.5 2.8-3.5 <2.8
Bilirubina (mg%) <2 2-3 >3
T.Q. (sec. > N) <4 4-6 >6
Clasa A = 5-6 puncte
Clasa B = 7-9 puncte
Clasa C = 10-15 puncte
COMPLICATII
A. COMPLICATIILE HTP
a) HDS
•cauza principala: ruptura varicelor esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer,
gastrita eroziva, gastropatie portal hipertensiva
•risc de ruptura: varice grd. II, III, care au pe suprafata puncte rosii.
•Clinic: hematemeza, melena, rectoragie
•Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi
•riscul de recidiva = mare, dar scade cu trecerea timpului; dupa 5 ani riscul este
practic nul.
8
• Suntul dr-stg intrapulmonar determinat de
D. COMPLICATIILE RENALE
a. Sindromul hepato-renal
Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin oligurie progresiva insotita de
retentie azotata ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala
Rinichiul este normal
Etiopatogenie: boala hepatica HTP creste nivelul plasmatic al subst.
vasodilatatoare scade rezistenta vasculara scade debitul sanguin eficace
activarea sistemelor vasoconstrictare (RAA, SNS, Hormonul antidiuretic) retentie de
sodiu si apa (insuficienta pentru a produce compensarea) in extremis se produce
vasoconstrictie renala prelungita sd. hepato-renal.
Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. hiperkinetic) + semnele bolii hepatice
Retentie azotata rapida / progresiva
Natriureza = scazuta (functie tubulara de concentrare buna). Nu exi sta proteinurie,
hematurie. Sedimentul urinar este normal.
Mortalitate > 95%
10
E. CANCERUL HEPATIC
- mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologii
- clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela,
hepatomegalie dura neregulata dureroasa
- metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie eco-
ghidata
PROGNOSTIC
Este diferit in functie de :
1. Etiologie
- CH etanolica are un pronostic mai bun in conditiile realizarii sevrajului
3. Complicatiile aparute
- encefalopatia instalata dupa factori precipitanti are un prognostic mai bun decat cea
instalata progresiv
- icterul persistent = evolutie grava
- ascita refractara = idem
- cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun decat cele cu ficat atrofic
TRATAMENT
Ciroza hepatica are un caracter progresiv. Dezorganizarea structurala este ireversibila si
masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat prin inlocuirea ficatului bolnav.
Tratament etiologic:
- sevraj in CH etanolice
- tratamentul antiviral nu realizeaza eradicarea decat in 5% din cazuri. In plus, efectele
secundare (in special cele hematologice) fac tratamentul prea riscant
Tratamentul patogenic:
- In CH produse prin mecanisme imune (HAI):
Prednison, 40-60 mg/zi
- In CH etanolice in perioadele de activitate sau in Hepatitele acute alcoolice
supraadaugate:
Prednison, 20-40 mg/zi
- CBP:
A. ursodezoxicolic, 150 mg x 2 / zi
11
(se mai foloseste si in formele colestatice ale CH etanolice sau virale)
Tratamentul antifibrotic:
Colchicina 1 mg / zi, 5 zile / sapt. pe perioada lunga
Supliment de vitamine:
- Vitamina K, B6, B12, A. folic
Tratamentul complicatiilor
(v. mai jos)
Transplantul hepatic
- Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile in stadiul de ciroza
- Contraindicatii:
ABSOLUTE:
Infectia cu HIV
Cancer hepatic metastatic
Afectiune maligna extrahepatica
Infectie ectiva extrahepatica
RELATIVE:
Alcoolismul activ, toxicomania
Varsta > 65 ani
Casexia
Afectiuni cardio-pulmonare sau renale grave
TRATAMENTUL ASCITEI
- repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului)
- regim desodat
- Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi. Atentie la
reactiile adverse !
- Paracenteza evacuatorie ± reinjectarea i.v. a lichidului evacuat sau PEV cu albumina,
plasma, sol. Coloidale
- Tratament chirurgical: sunt porto-cav, sunt peritoneo-venos Le Veen
TRATAMENTUL HIPERSPLENISMULUI
- Splenectomie + Sunt porto-cav
12
- Scleroterapie
- Ligatura
(hemostaza imediata – 90% cazuri)
In lipsa acestora:
- PEV cu Vasopresina (0.4 u/min) sau Somatostatina
- Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) – resangerare dupa indepartarea sa in
50% cazuri
Profilaxia resangerarilor:
13