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Trax
PARED TORCICA / 77 Esqueleto de la pared torcica / 77 Orificios torcicos / 84 Articulaciones de la pared torcica / 86 Movimientos de la pared torcica / 90
ANATOMA DE SUPERFICIE DEL ESQUELETO DE LA PARED TORCICA / 91

Msculos de la pared torcica / 93 Fascia de la pared torcica / 98 Nervios de la pared torcica / 99 Vascularizacin de la pared torcica /102 Mamas/ 105
ANATOMA DE SUPERFICIE DE LOS MSCULOS DE LA PARED TORCICA Y LAS MAMAS / 111

VSCERAS DE LA CAVIDAD TORCICA / 112 Pleura y pulmones / 114

ANATOMA DE SUPERFICIE DE LA PLEURA Y LOS PULMONES / 133

Mediastino / 135 Pericardio / 137 Corazn y grandes vasos / 141

ANATOMA DE SUPERFICIE DEL CORAZN Y LOS GRANDES VASOS / 167

Mediastino superior / 169 Mediastino posterior / 177 Mediastino anterior / 184 TCNICAS DE IMAGEN DEL TRAX / 185 Radiografa convencional / 185 Ecocardiografa / 191 TC y RM / 191

ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA

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l trax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello y el abdomen. Comnmente, el trmino pecho es usado como sinnimo de trax, pero nuestro concepto de pecho (parte alta del torso) va ms all de la pared y cavidad torcicas que contiene. Suele pensarse en el trax como ms ancho en su parte superior. Esto se debe a la

cintura escapular u hombro (formado por la clavculas y las escpulas), y la musculatura pectoral y escapular (miembro superior). Nosotros consideramos que un trax bien formado es el que es ms angosto en su parte inferior (cintura) y que, en las mujeres adultas, es ms grande a nivel de las mamas.

Sincondrosis de la 1a costilla 1a vrtebra torcica 1a costilla Clavcula

Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1-7)

Mitad izquierda de la cintura escapular Escpula Manubrio 2a costilla y cartlago costal ngulo esternal Articulacin costocondral Cuerpo del esternn Cartlago costal Apfisis xifoides

Esternn

Costillas falsas (vertebrocondrales) (8-10)

Espacio intercostal (6) ngulo infraesternal (subcostal) 8a costilla Bordes costales

10a costilla Costillas flotantes (libres) (11-12) 12a vrtebra torcica Disco intervertebral

(A) Visin anterior

Figura 1.1. Esqueleto torcico. A y B. La caja torcica osteocartilaginosa incluye el esternn, 12 pares de costillas y cartlagos costales y 12 vrtebras torcicas y discos intervertebrales. Las clavculas y las escpulas forman la cintura escapular. La lnea discontinua indica la posicin del diafragma, que separa las cavidades torcica y abdominal. La cavidad torcica es mucho ms pequea que la caja torcica que la rodea. (Contina)

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Espina de la escpula

1a vrtebra torcica

Clavcula

1a costilla

Mitad izquierda de la cintura escapular

Escpula

ngulo inferior de la escpula

7a costilla

ngulo de la costilla

Espacio intercostal (9)

12a costilla 12a vrtebra torcica

Costillas flotantes (libres) (11-12)

(B) Visin posterior

Figura 1.1. (Continuacin)

La cavidad torcica y su pared tienen la forma opuesta. Tienen forma de cono truncado, ms estrecho en la parte superior, y la circunferencia aumenta progresivamente hacia su parte inferior y alcanza su dimetro mximo en la zona de unin con la porcin abdominal del tronco. La pared de la cavidad torcica es relativamente delgada, tiene el mismo grosor que su esqueleto. El esqueleto torcico tiene forma de jaula de pjaros abovedada, la caja torcica (parrilla costal),

con las barras horizontales formadas por las costillas y los cartlagos costales sujetos al esternn, que tiene una disposicin vertical, y a las vertebras torcicas (Fig.1.1). Adems, el suelo de la cavidad torcica (el diafragma) se invagina (es decir, es empujado hacia arriba) por la presencia de las vsceras en la cavidad abdominal. En consecuencia, casi la mitad inferior de la pared torcica rodea y protege las vsceras abdominales y las torcicas. Por esto, el trax y especialmente la cavidad torci-

ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA

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ca es mucho ms pequeo de lo esperado segn su apariencia externa. El trax contiene los rganos primarios de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torcica se divide en tres grandes espacios. El compartimento central o mediastino alberga las estructuras de conduccin de las vsceras torcicas, excepto los pulmones. Los pulmones ocupan los compartimentos laterales o cavidades pulmonares que se sitan a ambos lados del mediastino. De esta manera, la mayor parte de la cavidad torcica est ocupada por los pulmones, que se encargan del intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre el aire y la sangre, y la mayora de las otras estructuras estn relacionadas con la conduccin del aire y la sangre hacia y desde los pulmones. Los nutrientes (comida) cruzan la cavidad torcica a travs del esfago, pasando desde el rgano de ingesta (la boca), al lugar de la digestin y absorcin (abdomen). A pesar de que en trminos de funcin y desarrollo las glndulas mamarias se relacionan con el sistema reproductivo, estn localizadas en la pared torcica, y por eso se incluyen en este captulo.

(vase Captulo 6) que cubren la caja torcica y forman el lecho del pecho (pectoral mayor y serrato anterior, distintos de los msculos del miembro superior basndonos en su funcin e inervacin) se encuentran en la pared torcica, por lo que pueden ser considerados parte de ella (aunque nos referiremos a ellos de forma breve aqu). Lo mismo ocurre con los msculos toracoapendiculares posteriores (trapecio y dorsal ancho) que han sido considerados comnmente msculos superficiales de la espalda, a pesar de que en trminos funcionales son claramente msculos del miembro superior (y tambin estn descritos en el Captulo 6). La forma abovedada de la caja torcica le proporciona una importante rigidez y, dado que sus componentes son livianos, es capaz de: Proteger los orgnos vitales internos torcicos y abdominales (la mayora rellenos de aire o fluidos) de las fuerzas externas. Resistir las presiones negativas internas (subatmosfricas) generadas por el retroceso elstico de los pulmones y de los movimientos inspiratorios. Aportar sujecin y soporte del peso de los miembros superiores. Aportar anclaje (origen) a la mayora de los msculos que mueven y mantienen la posicin de los miembros superiores respecto al tronco adems de aportar inserciones para los msculos del abdomen, cuello, espalda y respiratorios. A pesar de que la forma de la caja torcica aporta rigidez, sus articulaciones y la delgadez y flexibilidad de las costillas aportan una flexibilidad importante que permite absorber el impacto de golpes externos y compresiones sin provocar fracturas, as como cambiar su forma conforme sea necesario para la respiracin. Dado que las estructuras ms importantes del interior del trax (corazn, grandes vasos, pulmones y trquea), as como su suelo y paredes estn en continuo movimiento, el trax es una de las regiones con mayor dinamismo del cuerpo. Con cada respiracin, los msculos de la pared torcica trabajando conjuntamente con el diafragma y los msculos de la pared abdominal modifican el volumen de la cavidad torcica, y as permiten la expansin de los pulmones con la entrada de aire, para despus (principalmente por la elasticidad pulmonar y la relajacin muscular) disminuir el volumen de la cavidad, comprimir los pulmones y permitir la expulsin del aire.

Dolor torcico
A pesar de que el dolor torcico puede ser secundario a un proceso respiratorio, es probablemente el sntoma ms importante de patologa cardaca (Swartz, 2002). Sin embargo, el dolor torcico tambin puede presentarse en patologa intestinal, de vescula biliar y musculoesqueltica. Cuando evaluamos a un paciente con dolor torcico, el examen clnico debe discriminar entre las causas ms graves y las menos importantes de dolor. La gente que ha tenido un ataque cardaco usualmente lo describe como un dolor subesternal aplastante (por debajo del esternn) que no desaparece con el reposo. b

PUNTOS CLAVE. El trax consiste en la cavidad torcica, su contenido y la pared que lo rodea, y es la parte del tronco situada entre el cuello y el abdomen. La forma y el tamao de la cavidad torcica y su pared son diferentes (especialmente ms pequea) que el trax, puesto que el ltimo incluye algunos huesos y msculos del miembro superior y, en mujeres adultas, las mamas.

Esqueleto de la pared torcica

El esqueleto torcico forma la caja torcica osteocartilaginosa (Fig. 1.1), que protege las vsceras torcicas y algunos de los rganos abdominales. El esqueleto torcico incluye 12 pares de costillas y los correspondientes cartlagos costales, 12 vrtebras torcicas y los discos intervertebrales (IV) interpuestos entre ellas, y el esternn. Las costillas y los cartlagos costales forman la parte ms importante de la caja torcica. Costillas, cartlagos costales y espacios intercostales Las costillas (lat. costae) son huesos curvos y planos que forman la mayor parte de la caja torcica (Figs. 1.1 y 1.2). Son extrema-

Pared torcica
La verdadera pared torcica incluye la caja torcica, los msculos que se extienden entre estos elementos, adems de la piel, tejido subcutneo, msculos, y la fascia que cubre su cara anterolateral; las mismas estructuras que cubren su cara posterior se consideran pertenecientes a la espalda. Las glndulas mamarias estn situadas en el tejido subcutneo de la pared torcica. Sin embargo, los hombros son claramente parte de los miembros superiores; los msculos toracoapendiculares anterolaterales

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1 / TRAX

damente ligeras de peso y muy resistentes. Cada costilla tiene un interior esponjoso que contiene mdula sea (tejido hematopoytico), formadora de clulas sanguneas. Hay tres tipos de costillas: Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1-7 costillas): se fijan directamente en el esternn a travs de sus cartlagos costales. Costillas falsas (vertebrocondrales) (8, 9 y en ocasiones 10 costillas): sus cartlagos estn unidos a los cartlagos de las costillas superiores, por lo que la fijacin al esternn es indirecta. Costillas flotantes (vertebrales o libres) (11, 12 y en ocasiones 10 costillas): los cartlagos rudimentarios no se fijan al esternn y finalizan en la musculatura abdominal posterior. Las costillas tpicas (3-9) tienen los siguientes componentes: Cabeza: en forma de cua y con dos carillas articulares, separadas por la cresta de la cabeza (Figs. 1.2 y 1.3), una carilla para articularse con la vrtebra correspondiente (que lleva el mismo nmero) y una para la vrtebra superior. Cuello: une la cabeza con el cuerpo a nivel del tubrculo. Tubrculo: en la zona de unin de la cabeza con el cuello; tiene una parte articular lisa, para articularse con la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente, y una parte no articular rugosa, para unirse al ligamento costotransverso. Cuerpo (tallo): delgado, plano y ms curvo en su ngulo costal, donde la costilla gira en direccin anterolateral (tambin punto lmite lateral de la insercin de los msculos erectores de la columna a las costillas; vase Captulo 4); la superficie cncava interna del cuerpo tiene una hendidura costal para-

lela al borde inferior de la costilla, que aporta proteccin a nervios y vasos intercostales. Las costillas atpicas (1, 2 y 10-12) son distintas (Fig.1.3): La 1 costilla es la ms ancha (su cuerpo es ancho y prcticamente horizontal), ms corta y con forma ms curvada de las siete costillas verdaderas. Tiene una sola carilla articular en su cabeza para articularse con la vrtebra T1 y dos surcos transversos en la cara superior por donde transcurren vasos subclavios; los surcos estn separados por el tubrculo del escaleno y su cresta, en el cual se inserta el msculo escaleno anterior. La 2 costilla es ms tpica; su cuerpo es ms delgado, menos curvado y bastante ms largo que la 1 costilla, y su cabeza tiene dos carillas para articularse con los cuerpos de las vrtebras T1 y T2; su principal rasgo atpico es un rea rugosa en su superficie superior, la tuberosidad del serrato anterior, en la cual se origina parte de este msculo. Las costillas 10a-12a, como la 1 costilla, slo tienen una carilla en sus cabezas y se articulan con una vrtebra. La 11a y 12a costillas son cortas y no tienen cuello ni tubrculo. Los cartlagos costales prolongan la costilla por su cara anterior y contribuyen a la elasticidad de la pared torcica, aportando una unin flexible en sus terminaciones anterior o distal (puntas). Los primeros siete cartlagos aumentan su tamao de forma progresiva y despus disminuyen gradualmente. Estos cartlagos (y en ocasiones el 8; Fig. 1.6) se unen directa e independientemente al esternn; los 8, 9 y 10 se articulan con los cartlagos costales situados justo por encima de ellos, formando un borde costal cartilaginoso continuo y articulado (Fig. 1.1A). Los 11 y 12 cartlagos forman uniones en las terminaciones

Cuello Cabeza Carilla superior Cresta de la cabeza Carilla inferior

Porcin articular Porcin no articular

Tubrculo

ngulo costal Cuerpo (tallo) Hueso compacto Mdula sea (tejido hematopoytico) Surco costal

Surco costal 6a Sitio de articulacin con el cartlago costal (A) Visiones posteriores costilla Cara externa 8a costilla Cara interna (B)

Figura 1.2. Costillas tipo. A. Las costillas 3a-9a tienen caractersticas comunes. Cada costilla tiene una cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo (tallo). B. Seccin transversa de una costilla en la parte media de su cuerpo.

ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA

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Carilla nica sobre la cabeza Cabeza Cuello 1a costilla Tubrculo y cresta para el msculo escaleno anterior

Vena subclavia Arteria subclavia

2a costilla Tubrculo Tubrculo Cresta de la cabeza 8a costilla Carilla articular superior

Surcos para

Costillas atpicas

Cuerpo (tallo) de la costilla

Tubrculo

Tuberosidad para el msculo serrato anterior ngulo Costilla tpica Cabeza 11a costilla

ngulo costal

Costillas atpicas

12a costilla

Visiones superiores

Figura 1.3. Costillas atpicas. Las costillas atpicas 1a, 2a, 11a y 12a difieren de las costillas tpicas (p. ej. la 8a costilla, mostrada en el centro). La 1a costilla es corta y plana y el tubrculo se fusiona en el ngulo. El cuerpo de la 2a costilla tiene una tuberosidad para la insercin del serrato anterior. Las 11a y 12a costillas no tienen cuello ni tubrculo, y la 12a es ms corta que las dems.

anteriores de esas costillas y no se unen ni alcanzan otro hueso o cartlago. El cartlago costal de las costillas 1-10 fija la terminacin anterior (punta) de la costilla al esternn y limita, en trminos generales, movimientos tales cmo la rotacin del extremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla (Fig.1.5). Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartlagos costales unos de otros (Fig.1.1A). Los espacios se nombran de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio, por ejemplo, el 4 espacio intercostal est entre la 4 y la 5 costillas. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios inter-

costales. Los espacios intercostales estn ocupados por los msculos y las membranas intercostales y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguneos y nervios intercostales, identificados por el mismo nmero que se asigna al espacio. El espacio situado debajo de la 12 costilla no tiene otra costilla debajo y nos referimos a l como el espacio subcostal; el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Los espacios intercostales son ms anchos en sentido anterolateral y aumentan con la inspiracin. Pueden aumentar ms con la extensin y/o flexin lateral de la columna vertebral torcica hacia el lado contralateral.

80

1 / TRAX

Fracturas costales
La 1 costilla es corta y ancha y su localizacin es posteroinferior en relacin con la clavcula. No suele fracturarse debido a que est protegida por su ubicacin (no es posible palparla). Cuando se fractura, puede daar el plexo nervioso braquial y las venas subclavias. Las costillas medias son las que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas costales usualmente resultan de impactos o traumatismos por aplastamiento. La parte ms dbil de la costilla es justo por delante de su ngulo, por lo que un traumatismo directo violento podra fracturar una costilla en cualquier punto y el extremo fracturado podra daar rganos internos tales como el pulmn o el bazo. Las fracturas de las costillas bajas pueden desgarrar el diafragma y provocar una hernia diafragmtica (vase Captulo 2). Las fracturas costales son dolorosas porque el hueso fracturado se desplaza durante la respiracin, tos, risa y estornudos.

Trax inestable
Las fracturas costales mltiples podran permitir que un determinado segmento de la pared torcica anterior y/o lateral se mueva libremente. Este segmento de la pared tiene un movimiento paradjico (hacia adentro en la inspiracin y hacia afuera en la espiracin). El trax inestable es un patologa muy dolorosa que afecta la ventilacin, y en consecuencia la oxigenacin de la sangre. Durante el tratamiento, el segmento afectado a menudo se fija con ganchos y/o alambres para inmovilizarlo.

Toracotoma, incisiones en el espacio intercostal, escisin costal e injerto seo

La realizacin de una va quirrgica de entrada a la cavidad pleural a travs de la pared torcica se llama toracotoma

Incisin

Separador quirrgico

Incisin en el periostio

6a costilla (seccionada)

Vena cava superior Pleura parietal (seccionada)

Escpula

Nervio frnico

Pericardio Periostio

Hilio del pulmn Pulmn 6a costilla (seccionada) Trquea Esfago Separador quirrgico Separador costal Pleural parietal (seccionada)

Figura RA1.1

ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA

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(Fig. RA1.1). Una toracotoma anterior se realiza a travs de una incisin en forma de H a travs del pericondrio de uno o ms cartlagos costales y despus se separan los segmentos de cartlago costal para poder penetrar en la cavidad torcica (Fig. 1.16). Las caras posterolaterales de los 5-7 espacios intercostales son los lugares de incisin para las toracotomas posteriores. En general, el abordaje lateral es el ms satisfactorio para ingresar en la caja torcica. Con el paciente en decbito sobre el lado contralateral, el miembro superior se coloca en abduccin y se sita el brazo detrs de la cabeza del paciente. Esto eleva y rota lateralmente el ngulo inferior de la escpula, permitiendo el acceso hasta el 4 espacio intercostal. Los cirujanos usan una incisin en forma de H para penetrar hasta la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, despegar el periostio de la costilla y a continuacin elimina un segmento costal ancho para obtener un mejor acceso a la cavidad torcica y, por ejemplo, extirpar un pulmn (pneumectoma). Una vez que se retir la costilla, se puede penetrar en la cavidad torcica a travs de la superficie profunda de la vaina peristica entre los msculos intercostales adyacentes. Despus de la intervencin, los fragmentos de costillas extrados se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta. En ocasiones los cirujanos usan esas porciones de costilla extradas como injerto seo autognico en procedimientos como reconstruccin mandibular despus de una escisin tumoral.

Costillas supernumerarias
En condiciones normales tenemos 12 costillas en cada lado, pero este nmero puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o lumbares extra, o disminuir por la ausencia del 12 par (vase Captulo 4 para detalles). Las costillas cervicales son relativamente frecuentes (0,5-2%), no as las lumbares. Las costillas cervicales pueden interferir con las estructuras neurovasculares del orificio torcico superior (vase Sndromes del orificio torcico superior en el Captulo 6). Las costillas supernumerarias tambin tienen significacin clnica, ya que pueden confundir la identificacin de los niveles vertebrales en las radiografas y otros medios de diagnstico por la imagen.

Funcin protectora y envejecimiento de los cartlagos costales

Los cartlagos costales aportan resistencia a la caja torcica, protegindola de fracturas esternales y/o costales. Debido a la gran elasticidad de las costillas y los cartlagos costales en nios, la compresin del pecho puede provocar lesiones en el trax incluso en ausencia de fracturas costales. En gente anciana, los cartlagos costales pierden parte de su elasticidad y se tornan ms vulnerables a las fracturas; pueden calcificarse y en estos casos aparecen radiopacos en las radiografas. b

Vrtebras torcicas Las vrtebras torcicas son vrtebras tpicas que tienen un cuerpo, un arco vertebral y siete apfisis para uniones musculares y articulares (Figs. 1.4 y 1.5). Los rasgos caractersticos de las vrtebras torcicas son: Carillas costales bilaterales (hemicarillas) en su cuerpo, frecuentemente en pares superiores e inferiores, para articularse con las cabezas de las costillas. Carillas costales en sus apfisis transversas para articularse con los tubrculos de las costillas, excepto para las dos o tres vrtebras torcicas inferiores. Apfisis espinosas largas inclinadas hacia abajo. Las carillas costales superior e inferior, la mayora de las cuales en realidad son hemicarillas, slo presentan un componente de la superficie articular. Son superficies planas, apareadas bilateralmente sobre los bordes posterolaterales superior e inferior de una vrtebra torcica tpica (T2-T9). Desde el punto de vista funcional, las carillas se articulan en pares sobre las vrtebras adyacentes, flanqueando un disco IV interpuesto: una (hemi)carilla inferior de la vrtebra superior y una (hemi)carilla superior de la vrtebra inferior. Tpicamente, dos hemicarillas se unen de esta manera y el borde posterolateral del disco IV que existe entre ellas forman una cavidad nica para recibir la cabeza de la costilla a la que se asigna el mismo nmero que la vrtebra inferior.

Las vrtebras torcicas atpicas tienen carillas costales completas en lugar de hemicarillas: Las carillas costales superiores de la vrtebra T1 no son hemicarillas porque no las hay en la vrtebra C7 superior, y la 1 costilla se articula con la vrtebra T1. T1 s tiene una tpica (hemi) carilla costal inferior. T10 tiene slo un par de carillas costales bilaterales (enteras) localizadas en parte sobre su cuerpo y en parte sobre sus pedculos. T11 y T12 tambin slo tienen un nico par de carillas costales (enteras) localizadas en sus pedculos. Las apfisis espinosas que salen de los arcos vertebrales de las vrtebras torcicas tpicas son largas y se inclinan hacia abajo, alcanzando la vrtebra inferior (Fig. 1.4D). Cubren los intervalos entre las lminas de la vrtebras adyacentes, para as prevenir que objetos punzantes tales como cuchillos puedan penetrar en el conducto vertebral medular y daar la mdula espinal. Las carillas articulares superiores de las apfisis articulares superiores se orientan principalmente hacia atrs y ligeramente de forma lateral, mientras que las carillas articulares inferiores de las apfisis articulares inferiores se orientan sobre todo hacia adelante y ligeramente en direccin medial. Las articulaciones planas bilaterales entre las respectivas carillas articulares de las vrtebras adyacentes describen un arco, centrado en un eje de rotacin

82

1 / TRAX

Apfisis espinosa Lmina Foramen vertebral Apfisis transversa

Fosita para el tubrculo de la costilla Cuerpo (B) T6, visin superior

(A) T1, visin superior

Fosita costal superior Apfisis articular superior Hemifositas para la cabeza de la 7a costilla

Arco definido por las carillas articulares

Carilla articular Pedculo Eje de rotacin (C) T12, visin superior

Carilla para el tubrculo de la 7a costilla

T6

T7

Apfisis espinosa

Fosita costal inferior

(D) T6, T7, visin lateral

Figura 1.4. Vrtebra torcica. A. T1 tiene un foramen vertebral y un cuerpo similares a los de una vrtebra cervical. B. Las vrtebras T5-T9 tienen las caractersticas de una vrtebra torcica tpica. C. T12 tiene apfisis seas y un cuerpo de tamao similar al de una vrtebra lumbar. Los planos de las carillas articulares de las vrtebras torcicas definen un arco (lnea roja) centrada en un eje que cruza el cuerpo vertebral en direccin vertical. D. Las carillas (hemicarillas) costales superior e inferior del cuerpo vertebral, las carillas costales de las apfisis transversas y las largas apfisis espinosas inclinadas son caractersticas de las vrtebras torcicas.

Articulaciones costovertebrales: Cuerpo de la vrtebra superior a la costilla Componentes de la articulacin de la cabeza de la costilla Disco intervertebral Cabeza de la costilla (cresta) Cuerpo de la vrtebra del mismo nmero que la costilla Apfisis transversa de la vrtebra del mismo nmero que la costilla Tubrculo de la costilla Eje de rotacin costal

Carillas articulares superiores Hemicarilla costal para la cabeza de la 6a costilla T6 Carilla articular para el tubrculo de la 6a costilla Apfisis transversas de la vrtebra T7 T7 Apfisis espinosa de la vrtebra T6

Articulacin costotransversa

Elevacin 6a costilla

Visin posterolateral izquierda

Descenso

Figura 1.5. Articulaciones costovertebrales de una costilla tpica. Las articulaciones costovertebrales se forman por la articulacin de la cabeza de la costilla, en la que la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral existente entre ellos, y la articulacin costotransversa, en la que el tubrculo de la costilla se articula con la apfisis transversa de la vrtebra. La costilla se desplaza (sube y baja) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la costilla (flechas).

ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA

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con el cuerpo vertebral (Fig.1.4A-C). Estos pequeos movimientos rotatorios estn presentes entre las vrtebras adyacentes, pero limitados por la unin a la parrilla costal. El esternn El esternn (gr. sternon, pecho) es el hueso delgado y alargado, que forma la mitad de la parte anterior de la caja torcica (Fig.1.6). Tiene tres partes: manubrio, cuerpo y apfisis xifoides. El manubrio (lat. manubrium, mango, como el mango de una espada, el cuerpo esternal formando el filo) es un hueso trapezoidal y rugoso. El manubrio es la parte ms gruesa y ancha de las tres partes del esternn. El centro cncavo que se palpa con facilidad en el borde superior del manubrio corresponde a la escotadura yugular (escotadura supraesternal). La escotadura se hace ms profunda en un esqueleto articulado (y en un individuo vivo) por los extremos mediales (esternales) de la clavculas, los cuales son ms largos que las relativamente pequeas escotaduras claviculares del manubrio, formando las articulaciones esternoclaviculares (SC). Por debajo y por fuera de la escotadura clavicular, el cartlago costal de la 1 costilla est muy unido al borde lateral del manubrio, la sincondrosis de la primera costilla (Fig. 1.1A). El manubrio y el cuerpo del esternn estn en planos ligeramente distintos por arriba y por debajo de su articulacin, la articulacin manubrioesternal (Fig.1.6A y B), por lo que su unin forma un ngulo esternal (de Louis) que protruye. El cuerpo del esternn, que es ms largo, ms estrecho y ms delgado que el manubrio, se localiza a nivel de las vrtebras T5-T9 (Fig.1.6A-C). Su anchura vara debido a sus bordes laterales esca-

lonados por las escotaduras costales. En gente joven, son obvias cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternn). Las esternebras se articulan con cada una de las articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezan a fusionarse desde el extremo inferior y el proceso termina entre la pubertad (maduracin sexual) y los 25 aos. La superficie plana anterior del cuerpo del esternn en adultos est marcada por tres crestas transversales variables (Fig.1.6A) que representan las lneas de fusin (sinostosis) de estas cuatro esternebras (originalmente separadas). La apfisis xifoides, la parte ms pequea y variable del esternn, es delgada y alargada. Se encuentra a nivel de la vrtebra T10. A pesar de que suele ser puntiaguda, la apfisis puede ser roma, bfida, curvada o estar desviada hacia afuera o hacia adelante. Es cartilaginosa en gente joven pero ms o menos osificada en adultos de ms de 40 aos. En los ancianos, la apfisis xifoides puede fusionarse con el cuerpo esternal. La apfisis xifoides es un punto de referencia importante en el plano medio por: Su unin con el cuerpo esternal en la articulacin xifoesternal corresponde al lmite inferior de la parte central de la cavidad torcica proyectada en el interior de la pared corporal anterior; esta articulacin corresponde tambin al ngulo infraesternal (ngulo subcostal) del orificio torcico inferior (Fig.1.1). Es un marcador en la lnea media para el lmite superior del hgado, del tendn central del diafragma y del borde inferior del corazn.

Escotadura clavicular

Escotadura yugular Cartlago costal de la 1a costilla Sincondrosis de la 1a costilla Manubrio ngulo esternal (articulacin manubrioesternal)

Escotadura clavicular

Ligamentos esternocostales radiados 2a

1a

Manubrio

2a 1a 3a 2a 4a 3a 5a 6a 7a 4a

ngulo esternal

Escotaduras costales

3a 4a 5a 6a 7a Crestas transversales Snfisis xifoesternal Apfisis xifoides

Escotaduras costales Cuerpo del esternn

Cuerpo del esternn (esternebras)

T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9

Manubrio Plano transverso del trax Cuerpo del esternn Apfisis xifoides

Snfisis xifoesternal Apfisis xifoides

(A) Visin anterior

(B) Visin lateral

(C) Visin lateral

Figura 1.6. Esternn. A. En el lado superior derecho de la digura se muestra la cubierta del esternn, formada por delgadas y finas bandas membranosas de los ligamentos esternocostales radiados que pasan desde los cartlagos costales a las superficies anterior y posterior del hueso. B. Obsrvese el grosor del tercio superior del manubrio entre las escotaduras claviculares. C. Se muestra la relacin entre el esternn y la columna vertebal.

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Apofisis xifoides osificada

Muchas personas notan, aproximadamente a los 40 aos, una masa dura en la boca del estmago (fosa epigstrica) y consultan al mdico. Esta formacin corresponde a la apfisis xifoides parcialmente osificada. Debido a que nunca antes haban notado la presencia de esta estructura, temen haber desarrollado un tumor como, por ejemplo, un cncer de estmago.

rias, se corta el esternn en el plano medio y se retira. La flexibilidad de las costillas y los cartlagos costales permiten separar las mitades del esternn. La escisin del esternn tambin aporta la exposicin necesaria para la exresis de tumores de los lbulos superiores del pulmn. Despus de la ciruga, se vuelven a unir ambas mitades del esternn (por ejemplo con suturas con alambre).

Fracturas esternales
A pesar de la localizacin subcutnea del esternn, las fracturas esternales son poco frecuentes. Las lesiones por aplastamiento pueden ocurrir despus de una compresin traumtica de la pared torcica en accidentes automovilsticos cuando el pecho del conductor impacta contra el volante. La instalacin y uso del air bag en los vehculos ha reducido el nmero de fracturas esternales. Las fracturas del cuerpo del esternn suelen ser fracturas conminutas (el esternn se rompe en mltiples fragmentos). El desplazamiento de los fragmentos seos es raro porque el esternn est rodeado por una fascia profunda (continuidad de las fibras de los ligamentos esternocostales radiados; Fig. 1.6A) y por la unin al msculo pectoral mayor. El punto ms comn de fractura esternal es el ngulo esternal, sobre todo en personas mayores, debido a que la articulacin manubrioesternal ya est fusionada. Esto causa una luxacin de la articulacin manubrioesternal. En lesiones esternales, la importancia no radica en la fractura sino en la posibilidad de provocar una lesin cardaca (contusin miocrdica, rotura cardaca, taponamiento) o una lesin pulmonar. La mortalidad (tasa de mortalidad) asociada a la fractura esternal es del 25-45%, la mayora de las veces asociada a estas lesiones subyacentes. Todos los pacientes con contusin esternal deberan ser evaluados para descartar posibles lesiones viscerales subyacentes (Rosen, 1998).

Biopsia esternal
El cuerpo esternal a menudo es usado para la puncin biopsia de mdula sea por su amplitud y localizacin subcutnea. La aguja penetra la delgada capa cortical del hueso y entra en el hueso trabecular vascular. La biopsia esternal se usa para obtener muestras de mdula sea para trasplantes y para la deteccin de metstasis y discrasias sanguneas (anormalidades).

Anomalas esternales
En ocasiones, las mitades cartilaginosas del esternn fetal (placas esternales) no se fusionan debido a defectos en la osificacin. La hendidura esternal completa no es comn. La hendidura esternal, que incluye el manubrio y la mitad superior del cuerpo en forma de V o U, pueden ser reparados durante la infancia por aposicin directa o fijacin de las mitades cartilaginosas esternales. En ocasiones, existe una perforacin (foramen esternal) en el cuerpo del esternn debido a la fusin incompleta de las placas esternales fetales. No es clnicamente significativo, slo hay que sospechar su posible presencia para no malinterpretar una imagen similar a la de una herida de bala en la radiografa de trax. A pesar de que la apfisis xifoides con frecuencia est perforada en gente anciana debido a los cambios relacionados con la edad, esta perforacin no tiene significado clnico. De forma similar, la protrusin de la apfisis xifoides en los nios es frecuente y no requiere tratamiento. b

Esternotoma media
Para facilitar el acceso a la cavidad torcica en la ciruga del mediastino, por ejemplo para un bypass de arterias corona-

PUNTOS CLAVE. Las funciones de la pared torcica son las de proteger el contenido de la cavidad torcica, aportar la mecnica de la respiracin, y la unin con el cuello, espalda, miembro superior y musculatura abdominal. Su forma abovedada dota a la caja torcica de la fuerza necesaria, y sus livianas y relativamente flexibles estructuras osteocartilaginosas y articulaciones le aportan la flexibilidad necesaria especialmente para la respiracin. En la parte posterior, la caja torcica consta de 12 vrtebras torcicas y sus discos IV interpuestos. Hacia adelante y los costados, tiene 12 costillas, la mayora seguidas de un cartlago costal anterior que se articula directamente o indirectamente con el esternn. Las costillas, los espacios intercostales que estn entre ellas y las lneas verticales extrapolables desde estructuras visibles

o palpables aportan una cuadrcula de precisin para la localizacin de estructuras o patologas relacionadas.

Orificios torcicos
La caja torcica proporciona una pared perifrica completa y est abierta en las partes superior e inferior. El orificio superior es el ms pequeo y es un paso que permite la comunicacin entre el cuello y el miembro superior. El orificio inferior es mayor y forma el anillo en el que se origina el diafragma, el cual cierra completamente la apertura y el desplazamiento de ste, que controla primariamente el volumen y la presin interna de la cavidad torcica, aportando la base para la respiracin.

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Orificio torcico superior El orificio torcico superior, la entrada torcica anatmica, est limitado (Fig. 1.7): Por detrs, por la vertebra T1 (protrusin o lmite de la convexidad posterior). Por afuera, por el 1er par de costillas y sus cartlagos costales. Por adelante, por el borde superior del manubrio (lmite anterior). Las estructuras que pasan entre la cavidad torcica y el cuello a travs del espacio oblicuo con forma arrionada que determina el orificio torcico superior incluyen la trquea, el esfago, nervios, y vasos que irrigan y drenan la cabeza, cuello y los miembros superiores. El orificio torcico superior en el adulto tiene aproximadamente 6,5 cm del dimetro anteroposterior y 11 cm de dimetro transverso. Por la oblicuidad del 1er par de costillas, el orificio se inclina en sentido anteroinferior. Orificio torcico inferior El orificio torcico inferior, o la salida torcica anatmica, tiene los siguientes lmites: Por detrs, por la 12a vrtebra (lmite posterior). En direccin posterolateral, por el 11 y 12 par de costillas.

En direccin anterolateral, por los cartlagos costales unidos a las costillas 7-10, formando los bordes costales. Por adelante, por la articulacin xifoesternal (lmite anterior). El orificio torcico inferior es mucho ms espacioso que el superior y a grandes rasgos es irregular. Tambin es oblicuo porque la pared torcica posterior es ms larga que la anterior. Cerrando el orificio torcico inferior, el diafragma separa las cavidades torcica y abdominal casi completamente. Las estructuras que pasan del trax al abdomen o en sentido inverso lo hacen a travs de orificios que diafragmticos (p. ej. esfago y vena cava inferior), o pasan por detrs del diafragma (p. ej. la arteria aorta). En ocasiones se sobrevalora el tamao de la cavidad torcica (o su contenido). Suele medirse de forma incorrecta su extensin inferior (correspondiente al lmite entre las cavidades torcica y abdominal) porque el orificio torcico inferior no coincide con el diafragma, que es el suelo de la cavidad torcica, en los individuos vivos. A pesar de que el diafragma se origina a partir de las estructuras que forman el orificio torcico inferior, las cpulas del diafragma llegan a nivel del 4 espacio intercostal, y las vsceras abdominales, incluidos el hgado, el bazo y el estmago se sitan por encima del plano del orificio torcico inferior, con la pared torcica (Fig. 1.1 A y B).

Sndrome del orificio torcico superior

Orificio torcico superior 1 2 3 4 5 6 7 Apfisis xifoides 8 9 10 Vrtebra torcica 12a Orificio torcico inferior Arco costal (remarcado) 1a costilla y cartlago costal Borde superior del manubrio Cuerpo del esternn Snfisis xifoesternal ngulo infraesternal (subcostal)

Los anatomistas se refieren al orificio torcico superior como la entrada torcica porque las sustancias no circulantes (aire y comida) pueden entrar en el trax slo a travs de esta apertura. Cuando los clnicos se refieren al orificio torcico superior como la salida torcica, se refieren a las arterias y los nervios espinales de T1 que emergen del trax a travs de esta apertura para entrar en la parte baja del cuello y los miembros superiores. Por esto, varios tipos de sndrome del orificio torcico superior (TOS por sus siglas en ingls) se producen cuando las estructuras emergentes se ven afectadas por obstrucciones a nivel del orificio torcico superior (Rowland, 2000). A pesar de que el TOS implica una localizacin torcica, la obstruccin se produce fuera del orificio, en la raz del cuello (vase Captulo 8), y las manifestaciones de este sndrome se observan los miembros superiores (vase Captulo 6). b

Cartlago costal de la 12a costilla Costilla 12a

Visin anterior

Figura 1.7. Orificios torcicos. El orificio torcico superior es la puerta existente entre la cavidad torcica y el cuello y el miembro superior. El orificio torcico inferior (salida torcica) aporta sujecin para el diafragma, el cual protuye hacia arriba de manera que las vsceras abdominales ms altas quedan protegidas por la caja torcica. La barra cartilaginosa continua formada por los cartlagos articulados de la 7a-10a (falsa) costillas forman el borde costal.

PUNTOS CLAVE. A pesar de que la pared torcica es completa en la periferia, la caja torcica se abre por las partes superior e inferior. El orificio torcico superior es una va relativamente pequea para el paso de estructuras desde y hacia el cuello y los miembros superiores, y el orificio torcico inferior aporta el borde al que se une el diafragma.

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Articulaciones de la pared torcica

A pesar de que las articulaciones de la pared torcica se mueven con frecuencia por ejemplo con la respiracin normal la amplitud de movimiento de cada articulacin es relativamente pequeos; por ese motivo, cualquier alteracin que reduce su movilidad interfiere con la respiracin. Durante la respiracin profunda, los desplazamientos de la caja torcica (en direccin anterior, superior o lateral) son considerables. Con la extensin de la columna vertebal aumenta el dimetro anteroposterior (AP) del trax. Las articulaciones de la pared torcica (Cuadro 1.1) ocurren entre: Vrtebras (articulaciones intervertebrales). Costillas y vrtebras (articulaciones costovertebrales: articulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas). Costillas y cartlagos costales (articulaciones costocondrales). Cartlagos costales (articulaciones intercondrales). Esternn y cartlagos costales (articulaciones esternocostales). Esternn y clavcula (articulaciones esternoclaviculares). Partes del esternn (articulaciones manubrioesternales y xifoesternales) en gente joven (la articulacin manubrioesternal y en ocasiones la xifoesternal suelen fusionarse en la vejez). Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de vrtebras adyacentes estn unidas por los ligamentos longitudinales y los discos intervertebrales. Estas articulaciones se describen junto con la espalda en el Captulo 4; las articulaciones esternoclaviculares en el Captulo 6. Las articulaciones manubrioesternales y xifoesternales se mencionan al principio de este captulo, con el esternn. Articulaciones costovertebrales Una costilla tpica se articula con la columna vertebral en dos puntos: las articulaciones de las cabezas de las costillas y las articulaciones costotransversas (Fig.1.8). Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de cada costilla tpica se articula con las hemicarillas o carillas costales de dos vrtebras torcicas adyacentes (Fig.1.4) y los discos IV entre ellas. La cabeza se articula con la parte superior de la vrtebra correspondiente (que tiene la misma numeracin), la parte inferior de la vrtebra superior y el disco IV adyacente que une las dos vrtebras. Por ejemplo, la cabeza de la 6 costilla se articula con la parte superior del cuerpo de la vrtebra T6, la parte inferior de T5 y el disco IV entre dichas vrtebras (Fig.1.8). La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco IV dentro de la articulacin por un ligamento intraarticular, que divide el espacio cerrado en dos cavidades sinoviales. Excepciones a este esquema general son la 1, en ocasiones la 10 y frecuentemente la 11a y 12a costillas, las cuales slo se articulan con su cuerpo vertebral correspondiente (cuerpos del mismo nmero que la costilla). En estos casos, no existe ligamento intraarticular y la cavidad articular no est dividida. Una cpsula articular rodea cada articulacin y une la cabeza de la costilla con la circunferencia de la cavidad articular. La capa

fibrosa de la cpsula es ms fuerte en la parte anterior, donde forma el ligamento esternocostal radiado que se extiende en forma de abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla a los lados de los cuerpos de dos vrtebras y el disco IV entre ellas. Las cabezas de las costillas se unen tan cerca de los cuerpos vertebrales que se producen ligeros movimientos de desplazamiento en las (hemi)carillas (pivotando alrededor del ligamento intraarticular) de las articulaciones de las cabezas de las costillas; por otro lado, incluso leves movimientos aqu podran determinar grandes desplazamientos del extremo distal de la costilla (esternal o anterior). Articulaciones costotransversas. El tubrculo de una costilla tpica se articula con la carilla costal de la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente (vrtebra del mismo nmero). Esas pequeas articulaciones sinoviales estn rodeadas por una fina cpsula articular que unen los bordes de las carillas articulares. El ligamento costotransverso que pasa desde el cuello de la costilla a la apfisis transversa y el ligamento costotransverso lateral que pasa desde el tubrculo de la costilla al extremo de la apfisis transversa refuerzan las caras anterior y posterior de la articulacin, respectivamente. El ligamento costotranverso superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la costilla a la apfisis tranversa superior a sta. El espacio entre este ligamento y la vrtebra permite el paso del nervio espinal y la rama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotransverso superior se divide en un ligamento costotransverso anterior fuerte y un ligamento costotransverso posterior dbil. Los ligamentos costotransversos fuertes que rodean estas articulaciones limitan sus movimientos a un ligero deslizamiento. Por otro lado, las superficies articulares de los tubrculos de las 6 costillas superiores son convexos y adaptados a las concavidades de las apfisis transversas (Fig.1.8C). Esto provoca la rotacin alrededor de un eje transversal que cruza el ligamento intraarticular y la cabeza y cuello de la costilla (Fig.1.8A y B). Se producen as movimientos de elevacin y descenso del extremo distal (esternal) de las costillas (y el esternn al que se une) en el plano sagital (movimiento de bombeo hacia arriba y hacia abajo) (Fig.1.9A y C). Las superficies articulares planas del tubrculo y las apfisis transversas de la 7-10 costillas permiten deslizamientos (Fig.1.8C), resultando en elevacin y depresin de las porciones ms laterales de esas costillas en el plano transversal (movimiento en asa de cubo) (Fig.1.9B y C). Las costillas flotantes 11a y 12a no se articulan con las apfisis transversas y, por lo tanto, tienen ms libertad de movimiento. Articulaciones costocondrales Las articulaciones costocondrales son articulaciones de cartlago hialino. Cada costilla tiene una depresin en forma de copa en su extremo esternal que se une al cartlago costal (Cuadro 1.1). La costilla y su cartlago estn firmemente rodeados por la continuidad del periostio de la costilla con el pericondrio del cartlago. Normalmente no se produce movimiento en estas articulaciones. Articulaciones intercondrales Las articulaciones intercondrales, entre los bordes adyacentes de los 6 y 7, 7 y 8, y 8 y 9 cartlagos costales, son articu-

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Cuadro 1.1. Msculos de la pared torcica Ligamento longitudinal anterior Ligamento radiado Ligamento costotransverso superior Ligamento intraarticular Cabeza de la 6a costilla (seccionada) (A) Visin lateral desde la izquierda Articulacin esternoclavicular Ligamento costotransverso lateral Tubrculo de la costilla Ligamento costotransverso POSTERIOR Apfisis transversa Articulacin manubrioesternal Articulacin costocondral Articulacin xifoesternal Articulacin intercondral Tubrculo de la 5a costilla Articulacin costotransversa Apfisis transversa de T5 Ligamentos esternocostales radiados Escotadura clavicular

Escotadura yugular Cartlago costal de la 1a costilla Manubrio ngulo esternal

(C) Visin anterior

Articulacin costotransversa Articulacin de la cabeza de la costilla

ANTERIOR (B) Visin superior (D) Visin anterior Articulacin Intervertebral Tipo Superficie articular Ligamentos Longitudinales anterior y posterior Intraarticular y radiado de la cabeza de la costilla Cabezas de las 1a, 11a y 12a costillas (a veces la 10a) se articulan slo con el cuerpo vertebral correspondiente 11a y 12a costillas no se articulan con las apfisis transversas de las vrtebras correspondientes Normalmente no hay movimiento en esta articulacin La articulacin entre los cartlagos de la 9a y 10a costilla es fibrosa Comentarios

Snfisis (cartilaginosa Cuerpos vertebrales adyacentes unidos por el disco IV secundaria) Cabeza de cada costilla con la (hemi)carilla costal del correspondiente cuerpo vertebral y la (hemi)carilla costal del cuerpo vertebral superior Sinovial plana

Costovertebrales de la cabeza de la costilla

Costotransversa

Tubrculo de la costilla con la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente

Costotransversos lateral y superior

Costocondral

Cartilaginosa primaria

Borde lateral del cartlago costal con el extremo esternal de la costilla

Cartlago y hueso cubiertos por el periostio

Intercondral

Sinovial plana

Entre los cartlagos costales de la 6a y 7a, Intercondrales 7a y 8a, y 8a y 9a costillas

Esternocostal

1a: cartilaginosa primaria (sincondrosis) 2a-7a: sinovial plana

1er cartlago costal con el manubrio del esternn 2o-7o pares de cartlagos costales con el esternn Esternocostales radiados anterior y posterior La articulacin se divide en dos compartimentos por un disco articular Esta articulacin a menudo se fusiona en los ancianos y se convierte en una sinostosis

Esternoclavicular

Sinovial en silla de montar

Esternoclaviculares Borde esternal de la clavcula con el manubrio esternal y el 1er cartlago costal anterior y posterior y costoclaviculares Manubrio y cuerpo del esternn

Manubrioesternal

Cartilaginosa secundaria (snfisis) Cartilaginosa primaria (sincondrosis)

Xifoesternal

Apfisis xifoides y el cuerpo del esternn

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ANTERIOR

POSTERIOR Tubrculo de la 5a costilla Articulacin costotransversa Apfisis transversa de T5 T5 Ligamento costotransverso lateral POSTERIOR Apfisis transversa

Ligamento longitudinal anterior Ligamento radiado Ligamento costotransverso superior Ligamento intraarticular Cabeza de la 6a costilla (seccionada) (A) Visin lateral

Tubrculo de la costilla Ligamento costotransverso (B) Visin superior ANTERIOR = Eje transverso de rotacin costal Articulacin costotransversa Articulacin de la cabeza de la costilla

T6

Apfisis transversa (seccionada) 6a costilla (seccionada) 6

Costillas (seccionadas) Apfisis transversa Cuello de la costilla

Elevacin Costilla Se desliza

Rota 10

Eje transverso de rotacin costal

Depresin Apfisis transversa (seccionada)

(C) Visiones laterales derechas

Figura 1.8. Articulaciones costovertebrales. A. y B. Los ligamentos de las articulaciones costovertebrales con los ejes transversos de la rotacin costal (marcasos con asteriscos y lneas de puntos). C. La formacin de las superficies articulares, mostradas en secciones sagitales de las articulaciones costotransversas, demuestra cmo las 1a-7a costillas rotan alrededor de un eje que discurre en direccin longitudinal a travs del cuello de la costilla para modificar el volumen torcico en la respiracin (izquierda), mientras que la 8a-10a costilla se deslizan (derecha).

laciones sinoviales planas (Cuadro 1.1). Cada una de ellas tiene una cavidad sinovial que est rodeada por una cpsula articular. Estas articulaciones estn reforzadas por los ligamentos intercondrales. La articulacin entre los cartlagos costales 9 y 10 es fibrosa. Articulaciones esternocostales Las 1-7 costillas se articulan a travs de sus cartlagos costales con los bordes laterales del esternn; en los adultos maduros, las articulaciones son (Fig. 1.1; Cuadro 1.1): El 1er par de cartlagos slo con el manubrio. El 2 par de cartlagos con el manubrio y el cuerpo del esternn (con componentes de la articulacin manubrioesternal). Los 3-6 pares de cartlagos con el cuerpo del esternn. El 7 par de cartlagos con el cuerpo del esternn y la apfi-

sis xifoides (con los componentes de la articulacin xifoesternal). El 1er par de cartlagos costales se articulan con el manubrio a travs de una fina pero densa capa de un fibrocartlago adherente estrechamente interpuesto entre el cartlago y el manubrio, la sincondrosis de la 1 costilla (Williams y col., 1995). El 2-7 pares de cartlagos costales se articulan con el esternn mediante articulaciones sinoviales con superficies articulares fibrocartilaginosas de las caras condral y esternal, permitiendo el movimiento durante la respiracin. Las cpsulas articulares fuertes de esas articulaciones se refuerzan en sus partes anterior y posterior para formar los ligamentos esternocostales radiados. stos continan como bandas membranosas delgadas y anchas que pasan desde los cartlagos costales a las superficies anterior y posterior del esternn, formando una cubierta que cubre este hueso (Fig. 1.6A; Cuadro 1.1).

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Eje del movimiento

Costilla Columna vertebral Esternn

Vrtebra Esternn

Costilla

Visin lateral derecha

Visin anterior

Eje del movimiento Eje del movimiento

(A) Costillas superiores Visin superior

(B) Costillas inferiores Visin superior

(C) Visin oblicua anterior izquierda Combinacin de movimientos costales

Espiracin Inspiracin

Inspiracin forzada (D) Visiones anteriores (E)

Espiracin forzada (F)

Figura 1.9. Movimientos de la pared torcica. A. Cuando las costillas superiores se elevan, aumenta el dimetro AP del trax (movimiento de bombeo manual), con un mayor desplazamiento (aumento) en la parte inferior, al final del bombeo. B. Las porciones medias de las costillas inferiores se desplazan lateralmente cuando se elevan y aumentan el dimetro transverso (movimiento en asa de cubo). C. La combinacin de movimientos de las costillas (flechas) que ocurre durante la inspiracin forzada aumenta los dimetros AP y transverso de la caja torcica. D. El trax se expande durante la inspiracin forzada mientras las costillas se elevan (flechas). E. El trax se estrecha durante la espiracin mientras las costillas descienden (flechas). F. El movimiento primario de la inspiracin (en reposo o forzada) es la contraccin del diafragma, que aumenta el dimetro vertical de la cavidad torcica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresin de las vsceras abdominales empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el dimetro vertical en la espiracin.

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Luxaciones costales
Una luxacin costal (sndrome de la costilla deslizante) es el desplazamiento de un cartlago costal del esternn, luxacin de una articulacin esternocostal, o desplazamiento de las articulaciones intercondrales. Las luxaciones costales son comunes en deportes de contacto, y sus complicaciones podran resultar por presin sobre los nervios, vasos y msculos ms prximos o lesiones en estas estructuras. Los desplazamientos de las articulaciones intercondrales normalmente son unilaterales y se producen en las costillas 8, 9 y 10. Un traumatismo que desplaza esas articulaciones a menudo provoca lesiones en estructuras subyacentes como el diafragma o el hgado, causando dolor severo principalmente durante los movimientos de inspiracin profunda. Las lesiones provocan una deformidad similar a un bulto en el punto del desplazamiento.

anteriores de las costillas asciendan: movimiento de bomba manual (Fig. 1.9A y C). Debido a que las costillas se inclinan hacia abajo, su elevacin tambin provoca un movimiento en direccin anteroposterior del esternn, especialmente su extremo inferior, con un leve movimiento de la articulacin manubrioesternal que, en gente joven, an no se ha sinostosado. El tamao transverso del trax tambin aumenta progresivamente cuando los msculos intercostales se contraen, alcanzando la parte media (la parte ms lateral) de las costillas (especialmente las ms bajas): movimiento en asa de cubo (Fig. 1.9B y C). La combinacin de estos movimientos desplaza la caja torcica hacia adelante, hacia arriba y en direccin lateral (Fig. 1.9C y F).

Parlisis del diafragma

La parlisis de la mitad del diafragma (una cpula o hemidiafragma) a causa de una lesin de la inervacin motora del nervio frnico no afecta la otra mitad ya que cada cpula recibe inervacin por separado. Uno puede detectar una parlisis diafragmtica por radiologa, por la presencia de un movimiento paradjico. En lugar de descender durante la inspiracin, como corresponde por la contraccin diafragmtica (Fig.RA1.2A y B), la cpula paralizada asciende ya que es empujada hacia arriba por las vsceras abdominales que estn comprimidas por la cpula contralateral que s funciona (Fig.RA1.2B). En lugar de ascender durante la espiracin, la cpula paralizada desciende en respuesta a la presin positiva de los pulmones. b

Separacin de las costillas

La separacin costal se refiere a la luxacin de una articulacin costocondral entre la costilla y su cartlago costal. En separaciones de las 3-10 costillas se producen frecuentemente desgarros en el pericondrio y el periostio. Como resultado, la costilla podra moverse hacia arriba, superando la costilla superior y causando dolor. b

Movimientos de la pared torcica

Los movimientos de la pared torcica y el diafragma durante la inspiracin provocan aumento del volumen intratorcico y los dimetros del trax (Fig. 1.9D y F). En consecuencia, se producen cambios en la presin del aire que ingresa alternativamente en los pulmones (inspiracin) a travs de la nariz, boca, laringe y trquea y expulsado de los pulmones (espiracin) siguiendo el mismo recorrido. Durante la espiracin pasiva, el diafragma, los msculos intercostales y otros msculos se relajan, disminuyendo el volumen intratorcico y aumentando la presin intratorcica (Fig. 1.9E y C). Paralelamente, la presin intraabdominal disminuye y las vsceras abdominales se descomprimen. Esto es posible por el retroceso elstico del tejido pulmonar, lo que expulsa la mayor parte del aire. El tamao del eje vertical (altura) de la parte central de la cavidad torcica aumenta durante la inspiracin, ya que la contraccin del diafragma provoca su descenso, comprimiendo las vsceras abdominales (Fig. 1.9F). Durante la espiracin, dicho tamao vuelve a su posicin neutra a travs del retroceso elstico de los pulmones que determina una presin subatmosfrica en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torcica. Como resultado de esto y la ausencia de resistencia en las vsceras previamente comprimidas, las cpulas del diafragma ascienden y disminuye el tamao vertical. El tamao AP del trax aumenta considerablemente cuando los msculos intercostales se contraen: el movimiento de las costillas (primero de 26) en las articulaciones costovertebrales alrededor de un eje que pasa a travs de los cuellos de las costillas hace que los extremos

Inspiracin

Reposo (espiracin normal)

Reposo Inspiracin normal Inspiracin paralizada (A) Inspiracin normal (B) Parlisis del hemidiafragma derecho

Figura RA1.2

PUNTOS CLAVE. Los movimientos de la mayora de las costillas se producen alrededor de un eje transverso que pasa a travs de la cabeza, el cuello y el tubrculo de las mismas. Este eje, ms la inclinacin y la curvatura de las costillas, provoca movimientos en asa de cubo que alteran el dimetro transverso del trax y movimientos del tipo bomba manual que alteran el dimetro AP. Aunque lo ms importante es la contraccin y relajacin de la convexidad superior del diafragma, que altera el tamao del eje vertical. El aumento de este tamao produce la inhalacin y la disminucin produce la exhalacin.

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Anatoma de superficie del esqueleto de la pared torcica

Las clavculas (huesos del collar) yacen subcutneamente y forman un borde seo en la zona de unin del trax con el cuello (Fig. SA1.1). Pueden ser palpadas con facilidad en casi toda su longitud, especialmente donde sus bordes internos se articulan con el manubrio del esternn. Las clavculas marcan el lmite que permite separar zonas de drenaje linftico: por encima de las clavculas, la linfa drena hacia los ganglios linfticos yugulares inferiores; por debajo, la linfa parietal (de la pared corporal y el miembro superior) drena a los ganglios linfticos axilares. El esternn yace subcutneamente en la lnea media anterior y se palpa en toda su extensin. Entre las prominencias de los extremos mediales de las clavculas en las articulaciones esternoclaviculares, se puede palpar la escotadura yugular a nivel del manubrio entre los extremos mediales prominentes de las clavculas. La escotadura est a nivel del borde inferior del cuerpo de la vrtebra T2 y el espacio entre la 1 y 2 apfisis espinosas torcicas. El manubrio, de aproximadamente 4 cm de largo, est a nivel de los cuerpos de las vrtebras T3 y T4 (Fig. AS1.2). El ngulo esternal se palpa y a menudo es visible en gente joven debido al ligero movimiento de la articulacin manubrioesternal durante la respiracin forzada. El ngulo esternal est a nivel del disco IV T4-T5 y el espacio entre la 3 y 4 apfisis espinosas torcicas. El ngulo esternal indica el nivel del 2 par de cartlagos costales. El lado izquierdo del manubrio es anterior al arco de la aorta, y su lado derecho est por

encima de la fusin de las venas braquioceflicas para formar la vena cava superior (VCS). Puesto que en la prctica clnica es habitual insertar catteres en la VCS para alimentar pacientes muy graves u otros propsitos (Ger y cols., 1996), es esencial conocer la superficie anatmica de esta vena grande. La VCS pasa por detrs y por debajo del manubrio y la articulacin manubrioesternal pero se proyecta en el margen derecho a un dedo de las estructuras seas. La VCS entra en la aurcula derecha del corazn a nivel del 3er cartlago costal. El cuerpo del esternn, de aproximadamente 10 cm de largo, se sita por delante del borde derecho del corazn y las vrtebras T5-T9. El surco intermamario (depresin en la lnea media o escote entre los pechos de la mujer madura) est por encima del cuerpo esternal. La apfisis xifoides est en una depresin suave, la fosa epigstrica, en la que convergen los mrgenes costales del ngulo infraesternal. Este ngulo se usa en reanimacin cardiopulmonar (RCP) para situar en la correcta posicin la mano en la parte inferior del cuerpo esternal. Es posible notar la articulacin xifoesternal, a menudo vista como una cresta, al mismo nivel que el borde inferior de la vrtebra T9. Los mrgenes costales, formados por la unin de los cartlagos costales 7-10, son fcilmente palpables porque se extienden en direccin inferolateral desde la articulacin xifoesternal. Los mrgenes costales forman los bordes del ngulo infraesternal. Las costillas y los espacios intercostales aportan una base para localizar o describir la posicin de estructuras o zonas de traumatismos o patologas en la superficie o profundidad

Escotadura yugular Clavcula Pliegue axilar anterior

Manubrio ngulo esternal y snfisis manubrioesternal Costilla Cuerpo del esternn Snfisis xifoesternal ngulo infrasternal (subcostal) Arco costal Margen costal Lnea medioclavicular (A) (B)

Figura AS1.1

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1 / TRAX

2a costilla Escotadura yugular T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Arco artico Manubrio

ngulo esternal en la snfisis manubrioesternal Cuerpo del esternn Snfisis xifoesternal Fosa epigstrica Apfisis xifoides Diafragma Corazn

son ms anchos en sentido anterolateral (aproximadamente en la lnea medioclavicular). Si los dedos se retiran de la pared torcica mientras se cuentan los espacios, se puede cometer el error de contar el mismo espacio dos veces. En la parte posterior, el extremo medial de la espina de la escpula est por encima de la 4 costilla. Mientras las costillas y los espacios intercostales aportan la latitud para la navegacin y localizacin sobre la pared torcica, muchas lneas imaginarias facilitan descripciones anatmicas y clnicas para aportar la longitud. Las lneas siguientes son extrapoladas sobre la pared torcica basndose en caractersticas superficiales visibles o palpables: La lnea media anterior (medioesternal) (LMA) indica la interseccin en el plano medio con la pared torcica anterior (Fig. AS1.3A). La lnea medioclavicular (LMC) pasa a travs del punto medio de la clavcula, paralela a la LMA. La lnea axilar anterior (LAA) discurre verticalmente a lo largo del pliegue axilar anterior, formado por el borde inferolateral del pectoral mayor mientras se expande desde la caja torcica hasta el hmero en el brazo (Fig. AS1.3B). La lnea axilar media (LAM) discurre desde el vrtice (parte ms profunda) de la fosa axilar, paralela a la LAA. La lnea axilar posterior (LAP), tambin paralela a la LAA, se dibuja verticalmente a lo largo el pliegue axilar posterior formado por los msculos dorsal ancho y redondo mayor mientras se expanden desde la espalda hacia el hmero. La lnea media posterior (mediovertebral) (LMP) es una lnea vertical que discurre a lo largo de las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras (Fig. AS1.3C). La lnea escapular (LE) es paralela a la lnea media posterior y se cruza con el ngulo inferior de la escpula. Otras lneas adicionales (no ilustradas) se extrapolan a partir de los bordes de las formaciones seas palpables tales como el esternn y la columna vertebral, como las lneas paraesternal y paravertebral (gr. para, a lo largo, adyacente a). b

* Plano transverso del trax

Figura AS1.2

de la pared torcica, tal como se usan las lneas de latitud en navegacin. Por ejemplo el latido de la vlvula mitral del corazn puede ser odo colocando el estetoscopio en el espacio intercostal entre la 5a y 6a costilla por debajo del pezn izquierdo. Debido a que la 1a costilla no se palpa, durante el examen fsico se comienza a contar las costillas a partir de la 2a, fcilmente palpable en el ngulo esternal a nivel subcutneo. Para contar las costillas y los espacios intercostales anteriores, hay que deslizar los dedos lateralmente desde el ngulo esternal al 2 cartlago costal, se empiezan a contar las costillas y los espacios moviendo los dedos desde aqu. El 1er espacio intercostal est por encima del 2 cartlago costal, es decir, los espacios intercostales tienen un mismo nmero las costillas que se encuentran por encima. Generalmente, es ms fcil contar los espacios intercostales deslizando la yema de los dedos en los huecos existentes entre las costillas. Un dedo puede permanecer en su lugar mientras que se usa otro para localizar el espacio siguiente. Usando todos los dedos, es posible localizar cuatro espacios al mismo tiempo. Los espacios

Escotadura yugular (supraesternal) ngulo esternal Lnea media anterior (medioesternal) Lneas medioclaviculares (A)

Fosa axilar Lnea axilar anterior Lnea axilar media Lnea axilar posterior

Apfisis espinosa de C7 Lneas escapulares Lnea media posterior (mediovertebral)

(B)

(C)

Figura AS1.3

ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA

93

Msculos de la pared torcica

Muchos de los msculos de los miembros superiores se unen a la caja torcica, como los msculos pectoral menor, subclavio y serrato anterior en su cara anterior y el msculo dorsal ancho en la posterior, adems de los msculos abdominales anterolaterales y algunos de la espalda y el cuello (Fig. 1.10). Los msculos toracoapendiculares normalmente actan en el miembro superior (vase Captulo 6). Pero muchos, incluyendo el pectoral mayor y el pectoral menor y la parte inferior del serrato anterior pueden actuar como msculos accesorios de la respiracin, ayudando a elevar las costillas en la expansin de la cavidad torcica cuando la inspiracin es profunda y forzada (p ej., despus de 100m lisos). Los msculos escalenos del cuello, que descienden hasta la 1 y 2 costillas, tambin son msculos respiratorios accesorios ya que fijan estas costillas permitiendo a los msculos unidos a las costillas inferiores ser ms eficaces en la elevacin de las costillas ms bajas durante la inspiracin forzada. El serrato posterior, los elevadores de las costillas, intercostales, subcostales y el transverso del trax son msculos de la pared torcica (Cuadro 1.2). Los msculos serratos posteriores, que se extienden desde las vrtebras a las costillas, han sido descritos tradicionalmente como msculos inspiratorios, pero los estudios electromiogrficos u otros no aportan evidencia sobre esta funcin muscular. El serrato posterior superior est en la zona de unin del cuello y la espalda. Surge de la parte inferior del ligamento nucal (lat. ligamentum nuchae) en el

cuello y las apfisis espinosas de C6 o C7 hasta las vrtebras T2 o T3. Este msculo discurre en direccin inferolateral y se inserta a travs de digitaciones en los bordes superiores de la 2-5 costillas, lateral a sus ngulos. Sobre la base de su insercin y disposicin, se dice que el serrato posterior superior eleva las cuatro costillas superiores, lo cual aumenta el dimetro AP del trax y eleva el esternn. El serrato posterior inferior est en la zona de unin de las regiones torcica y lumbar (vase Captulo 4). Surge de las apfisis espinosas de las dos ltimas vrtebras torcicas, las dos primeras vrtebras lumbares y la fascia toracolumbar. Discurre en direccin superolateral y se inserta en el borde inferior de las tres o cuatro costillas inferiores, lateral a sus ngulos. Sobre la base de sus inserciones y disposicin, se dice que el serrato posterior inferior desciende las costillas inferiores, evitando que sean arrastradas hacia arriba por el diafragma. Por otro lado, estudios recientes (Vilensky y cols., 2001) sugieren que estos msculos, los cuales se extienden a los orificios torcicos superior e inferior, adems de las transiciones desde la relativamente poco flexible columna vertebral torcica a los ms flexibles segmentos cervicales y lumbares de la columna, podran no tener una funcin principalmente motora. Estos msculos, particularmente el superior, se han relacionado en sndromes de dolor miofascial como causa de dolor crnico. Los msculos elevadores de las costillas se insertan en las apfisis transversas de las vrtebras C7 y T1-11 (Fig. 1.14) y pasan inferolateral para unirse a las costillas, cerca de sus tubrculos. Tal como su nombre indica, esos 12 msculos en forma

Escaleno

Extremo cortado de la porcin clavicular del pectoral mayor Subclavio Extremos cortados (inserciones proximal y distal) de la porcin esternocostal del pectoral mayor Pectoral menor

Pectoral mayor

Serrato anterior Dorsal ancho Oblicuo externo Msculos abdominales anterolaterales Recto del abdomen

Intercostal externo

Serrato anterior

Visin anterior

Figura 1.10. Msculos toracoapendiculares y abdominales anterolaterales situados sobre la pared torcica. El pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el pectoral menor, el subclavio y los msculos intercostales externos. Cuando los msculos del miembro superior son retirados, se distingue la forma de cpula de la caja torcica.