(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2008; 55: 637-639)

CASO CLNICO

Neumomediastino y enfisema subcutneo extenso tras parto eutcico

J. A. Varelaa*, L. Penidea**, A. Abada*, J. Benitob*, J. Naviaa***
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. bServicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital General Santa Cristina. Madrid.
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Resumen
El neumomediastino espontneo asociado a enfisema subcutneo es una complicacin rara, pero potencialmente letal, del final de embarazo y el parto. Presentamos el caso de una mujer primpara, que despus de un parto eutcico, con recin nacido normosmico y transcurridos unos minutos del puerperio inmediato, desarroll un neumomediastino y enfisema subcutneo extenso con importante repercusin sintomtica. Habitualmente esta patologa es autolimitada en el contexto del periparto, y su manejo incluye el cese de los factores agravantes y la observacin estricta de la paciente con un tratamiento conservador de la sintomatologa.
Palabras clave: Neumomediastino. Enfisema subcutneo. Embarazo. Parto.

Pneumomediastinum and extensive subcutaneous emphysema after normal labor

Summary
Spontaneous pneumomediastinum associated with subcutaneous emphysema is a rare, though life-threatening, complication of late pregnancy and labor. We report the case of a primipara who, after undergoing normal labor and delivery of a normal-weight baby, developed pneumomediastinum and extensive subcutaneous emphysema with significant symptoms within minutes of delivery. This peripartum complication is usually self-limiting when the aggravating factors are no louguer present. Management includes strict monitoring of the patient and conservative treatment of symptoms.
Key words: Pneumomediastinum. Subcutaneous emphysema. Pregnancy. Labor.

Introduccin La aparicin de un neumomediastino y enfisema subcutneo asociado al trabajo de parto y al periodo del expulsivo es una situacin rara, cuya incidencia se estima en 1 de cada 2.000 a 1 de cada 100.000 partos1. Se han descrito unos 200 casos en la literatura mdica anglosajona2. Suele ocurrir en mujeres jvenes, sanas, primparas durante el periodo del expulsivo y en partos distcicos con recin nacidos grandes1,2 o gemelares3. Tambin ha sido descrito en otros periodos como en el tercer trimestre del embarazo4, en el primer periodo del trabajo de parto asociado a hiperemesis; accesos de tos pero e incluso tambin en reposo5, as como en el puerperio inmediato transcurridas varias horas6,7.
*Mdico Adjunto. **Mdico Residente. ***Jefe de Servicio. Corespondencia: Dr. J. A. Varela Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital General Universitario Gregorio Maran C/ Doctor Esquerdo, 46 28006 Madrid E-mail: bertocabo@mixmail.com Aceptado para su publicacin en marzo de 2008. 51

Caso clnico
Mujer de 29 aos, primigesta, que ingres en la 37 semana de gestacin por trabajo de parto y amniorrexis espontnea. No existan antecedentes mdico-quirrgicos de inters. La paciente solicit analgesia epidural cuando se encontraba con 3 cm de dilatacin cervical. La tcnica se realiz sin incidencias, a nivel lumbar (L3-L4), con un excelente resultado analgsico durante el trabajo de parto y en el periodo expulsivo, con escala visual analgica (EVA) de 1-2. El parto concluy por va vaginal, eutcico, con un periodo de dilatacin de unas 7 horas y un expulsivo con alumbramiento placentario en unos 45 minutos sin complicaciones. El recin nacido pes 3.250 g con un Apgar al minuto de 9/10 y a los 5 minutos de 10/10. A los pocos minutos se avis al anestesilogo de guardia por presentar la purpera un cuadro de instauracin brusca de disnea, taquipnea, dolor retroesternal importante y petequias en hemitrax superior. Se comprob la estabilidad hemodinmica y respiratoria en ese momento, con tensiones arteriales normales y saturacin perifrica de oxgeno con aire ambiente de 90-91%. La paciente se traslad a la unidad de reanimacin obsttrica para su control y tratamiento. Se administrarom 2 mg intravenosos de midazolam y 3 mg de cloruro mrfico con el fin de disminuir el nivel de ansiedad, la taquipnea y el dolor retroesternal, principal queja de la paciente. Adems se administr oxgeno suplementario al 50% con mascarilla facial (Ventimask), que elev la satu637

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racin perifrica al 98%. La exploracin fsica continu siendo anodina, con una auscultacin cardiopulmonar normal y sin evidencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Se solicitaron como pruebas complementarias una analtica sangunea completa, incluyendo coagulacin con D-Dmero, enzimas cardiacas y gasometra arterial, as como ECG y radiografa de trax. La analtica result ser normal, en el ECG slo destacaba una taquicardia sinusal a 100-105 latidos por minuto, mientras que la radiografa se inform por el radilogo de guardia como neumomediastino importante con enfisema subcutneo extenso a nivel cervical bilateral. Con dicho diagnstico se decidi que la paciente permaneciese ingresada 24 horas para vigilancia, analgesia y oxigenoterapia. La evolucin fue favorable, con remisin del enfisema subcutneo y estabilidad hemodinmica en todo momento. Permaneci el dolor retroesternal residual que cedi con dexketoprofeno oral. Una vez en planta permaneci 3 das sin complicaciones. Las petequias desaparecieron en 24 horas. Alta domiciliaria sin reingresos posteriores.

TABLA 1

Diagnstico diferencial del dolor torcico y disnea sbita en puerperio inmediato1

Taponamiento cardiaco. Isquemia miocrdica. Diseccin de aorta. Pericarditis. Mediastinitis. Embolismo pulmonar (venoso, de lquido amnitico o areo). Ruptura esofgica. Neumotrax/Neumomediastino. Modificado de Gemer1

Discusin Las maniobras de Valsalva intensas y repetidas que ocurren durante el parto en la fase del expulsivo pueden ser responsables de complicaciones como desprendimientos de retina, hemorragias subconjuntivales, petequias cutneas, como las que presentaba nuestra paciente, e incluso de sangrados intracraneales 6. Dichas maniobras generan tambin aumentos bruscos de las presiones intraalveolares, lo que puede provocar la ruptura de los alvolos ms perifricos hacia planos tisulares perivasculares4,6. El aire all atrapado puede desplazarse a travs de los hilios hacia el mediastino y posteriormente disecar planos fasciales hacia zonas extratorcicas de menor presin, como el tejido subcutneo a nivel cervical con la aparicin de enfisema1. Se han sugerido que diversas situaciones patolgicas previas podran influir en la debilidad y ruptura de los alveolos, como el asma, tuberculosis antigua, bronquitis crnica, historia de tabaquismo o abuso de drogas y los traumatismos previos4,6. En otras ocasiones no es posible identificar ninguno de estos factores2, como en el caso que presentamos. Otros mecanismos fisiopatolgicos que podran explicar la aparicin de aire en el mediastino son la ruptura esofgica durante el parto, o por diseccin de un neumoperitoneo producidos por la insercin de un catter epidural o tras una cesrea1,4. Clnicamente la situacin se manifiesta por dolor torcico retroesternal intenso, disnea, taquipnea y ms raramente disfona y disfagia8. Existen otros procesos potencialmente graves en este contexto con los que se debe establecer un diagnstico diferencial1 (Tabla 1).
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La aparicin de enfisema subcutneo en cuello y cara es patognomnico de neumomediastino1. En la auscultacin cardiopulmonar es poco frecuente detectar el signo de Hamman, chasquido pericrdico con crepitacin retroesternal sincronizada con el latido cardiaco y que vara con los ciclos respiratorios y la posicin del paciente7,9. El electrocardiograma (ECG) no es muy til, con cambios inespecficos como taquicardia sinusal y alteraciones de segmento ST y la onda T en el 25% de los casos1,4. La radiografa convencional de trax s resulta ser diagnstica1, ya que permite detectar tanto el neumomediastino como el enfisema subcutneo (Figura 1). En el contexto del periparto, no suele ser necesario recurrir a otras pruebas diagnsticas como la tomografa o la fibrobroncoscopia, por lo claro de la etiopatogenia y lo simple que resulta su tratamiento2,3,6,7. Estas pruebas s pueden ser necesarias en

Fig. 1. Radiografa de trax anterioposterior. Las flechas sealan el neumomediastino (a) y el enfisema subcutneo cervical bilateral (b). 52

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el caso del neumomediastino de origen incierto o tumoral10,11. La radiografa de trax simple tambin permite descartar la existencia de un neumotrax asociado, lo que puede coexistir hasta en un tercio de los casos o bien aparecer de manera independiente8,12. El neumotrax puede complicar la evolucin de este proceso, que suele ser autolimitada y benigna2,4-7, aunque rara vez se precisa la insercin de un tubo de drenaje pulmonar8. Otras complicaciones asociadas al neumomediastino, posibles aunque raras, son la aparicin de una neumatosis epidural10, generalmente detectada de forma casual si se ha realizado una tomografa del trax, o la degeneracin del proceso hacia un mediastino maligno11, en cuyo caso la gran cantidad de aire atrapado en el mediastino puede provocar un fallo cardiorrespiratorio agudo por compresin, lo que requerira de una intervencin quirrgica urgente con estenotoma media. Con la excepcin de las situaciones anteriores, el tratamiento conservador del neumomediastino y el enfisema subcutneo suele ser suficiente, consistiendo en una observacin estricta, sedacin y analgesia adecuadas adems de oxigenoterapia1,2,4,6,7. De esta forma, se evita que el dolor, la ansiedad y la disnea autoperpeten la entrada de ms aire en el trax. Los opioides pueden ser utilizados de manera segura, recomendndose en el periodo periparto el tramadol y la petidina intramuscular2,4, por la menor capacidad de depresin respiratoria. El uso de la analgesia epidural es recomendable para evitar los esfuerzos excesivos en la fase final del parto y por ser fcilmente convertible en anestesia epidural en caso de cesrea2,4,7 o de frceps, para alivio y acortamiento del expulsivo, lo que algunos autores recomiendan en caso de que el neumomediastino se presente en estadios precoces7,8. El uso de la anestesia intrarraqudea debe ser cuidadoso para evitar un bloqueo espinal alto, que pudiese empeorar la situacin respiratoria2,4. Debe evitarse en la medida de lo posible el uso de anestesia general, y de ser necesaria, evitar el uso de xido nitroso y tener disponible

un tubo de drenaje pleural por si fuese necesario drenar un neumotrax preexistente no detectado o desarrollado a posteriori con la ventilacin mecnica2. En la mayora de los casos, las pacientes evolucionan favorablemente con tratamiento conservador en 34 das2,4,6,7. La recurrencia del proceso en embarazos posteriores es poco comn8. Pese a lo anterior, algunos autores recomiendan acortar el periodo del expulsivo vaginal en los siguientes partos6,7. En conclusin, presentamos el caso de una paciente que a los pocos minutos de un parto sin incidencias y sin factores de riesgos evidentes, desarroll una patologa respiratoria importante, neumomediastino y enfisema subcutneo, que deben ser identificados y diferenciados de otras patologas del puerperio inmediato, para ser manejados de manera temprana.
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