INGRIJIRILE DE URGENTA ACORDATE PACIENTILOR

CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

CUPRINS

MOTIVATIA CAPITOLUL I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR CAPITOLUL II. NOTIUNI GENERALE PRIVIND INSUFICIENTA RESPIRATORIE II A DEFINITIE II B CLASIFICARE II C ETIOLOGIE II D MANIFESTARI CLINICE II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INVESTIGATII SI TRATAMENT

II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC II G EDUCATIA PENTRU SANATATE CAPITOLUL III. PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI III A CULEGEREA DATELOR III B ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR III C STABILIREA OBIECTIVELOR SI PLANIFICAREA INTERVENTIILOR IN URGENTA III D APLICAREA IN PRACTICA A PLANULUI DE INGRIJIRE III E EVALUAREA PACIENTULUI LA TRANSFERUL PE SECTIE EVALUAREA FINALA PENTRU CELE TREI CAZURI ANEXE BIBLIOGRAFIE

MOTIVATIA Asistentul medical are un rol deosebit in ingrijirea pacientilor , acela de a face pentru cel bolnav ceea ce ar fi putut face el daca ar fi avut forta , vointa si cunostintele necesare. Din acest motiv prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea bolnavului , in functie de gradul urgentei , in complexitatea sa psihosomatica. Interventiile si ingrijirile ce se acorda in urgentele medicale reprezinta masuri vitale a caror corectitudine si viteza de efectuare influenteaza in mod hotarator evolutia ulterioara sau chiar viata pacientului. Pentru ca am avut ocazia sa ma confrunt cu interventii de urgenta in cadrul Serviciului de Ambulanta Ploiesti , am ales ca tema a proiectului de diploma "Acordarea ingrijirilor in insuficienta respiratorie" deoarece este principala urgenta care apare frecvent atat in cazul afectiunilor decompensate cat si in politraumatisme , intoxicatii , etc.

CAPITOLUL I NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

NOTIUNI DE ANATOMIE

Totalitatea organelor care au rolul de a asigura luarea oxigenului din aerul atmosferic si de a elimina bioxidul de carbon din organism alcatuiesc aparatul respirator. Din acest punct de vedere aparatul respirator cuprinde doua parti distincte : Conductele aeriene ce cuprind : caile nazale faringele laringele traheea bronhiile primare bronhiole canale alveolare

Plamanii in numar de doi, acestia divizandu-se in: lobi segmente lobuli acini alveole alcatuind parenchimul pulmonar. Aerul patruns prin orificiile nasului , trece prin faringe , laringe si trahee si in dreptul vertebrei T4 aceasta din urma se bifurca in cele bronhii principale. Locul unde bronhiile patrund in plamani se numeste hil. Ultimile ramificatii ale bronhiilor , se termina la nivelul acinilor, care este un conglomerat de alveole. Alveola este cea mai mica imitate din parenchimul pulmonar, dar este elementul functional respirator cel mai important deoarece la acest nivel an loc schimburile respiratorii.

Fiecare segment sau lob are o independenta fiziologica si patologica relativa , procesele inflamatorii avand adeseori o distribuie topografica lobara (lobite) sau segmentara (zonite).

Plamanii reprezinta organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt in numar de doi , drept si stang. Plamanul drept prezinta trei lobi , este mai mare si are o greutate de aproximativ 700 grame. Plamanul stang prezinta doi lobi , este mai mic si are o greutate de aproximativ 600 grame. Ei sunt asezati in cavitatea toracica , ocupand aproape toata cavitatea. La exterior , plamanii sunt inveliti de o membrana seroasa numita pleura. Aceasta , ca orice seroasa , este formata din doua foite: -pleura externa sau parietala -pleura interna sau viscerala Pleura viscerala este in contact intim cu plamanul si patrunde in profunzimea scizurilor. La nivelul hilului pulmonar se restrage si se continua cu pleura parietala. Pleura parietala este in contact direct cu peretii cavitatii toracice. Intre cele doua foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa (mai mica decat presiunea atmosferica) si continand o cantitate mica de lichid (lichid intrapleural). Acest lucru favorizeaza alunecarea foitelor una de cealalta , in timpul actului respirator. Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva , formata din arterele bronsice si o retea functionala , care provine din arterele pulmonare. La nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare (capilarele pulmonare) au loc schimburile gazoase. Reteaua capilara are o suprafata de 120-150 metrii patrati , pemitand ca prin plamani sa treaca in fiecare minut 6-7 litrii de sange. In conditii de repaus nu fimctioneaza toate capilarele , care devin insa active in conditii de suprasolicitare (efort , procese patologice). Aceasta reprezinta rezerva functionala a plamanului.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Respiratia este un fenomen vital. Daca organismul poate rezista mai mult de 30 de zile fara hrana , 3-4 zile fara apa , nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de cateva minute (3 minute). Respiratia este o functie care asigura eliminarea bioxidului de carbon si aportul de oxigen catre celulele organismului. Aceasta functie cuprinde trei timpi: - timpul pulmonar - timpul sangvin - timpul tisular Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare , oxigenul trece din aerul alveolar in sange , iar bioxidul de carbon in sens invers. Timpul sangvin realizeaza transportul gazelor intre plamani -organ de aport si eliminare - si tesuturi , care consuma oxigen si elibereaza bioxid de carbon.

Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase - respiratia interna. La nivelul tesuturilor , oxigenul patrunde in celule , iar bioxidul de carbon ca produs rezidual al catabolismului este eliminat. Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese , care reprezinta etape ale respiratiei pulmonare : -ventilatia -difuziunea -circulatia Ventilatia reprezinta o succesiune de miscari alternative de inspiratie si expiratie ce conduc la deplasarea unor volume de aer. In timpul inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic bogat in oxigen si aproape lipsit de bioxid de carbon , iar in timpul expiratiei se elimina aerul pulmonar sarac in oxigen si bogat in bioxid de carbon. Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar , sub influenta bioxidului de carbon din sange si a scoartei cerebrale. Inspiratia reprezinta patrundera aerului in plamani prin marirea diametrelor cavitatii toracice , datorita interventlei muschilor respiratori. Deci inspiratia este un act activ. In cursul inspiratiei , plamanii urmeaza miscarile cutiei toracice datorita contactului intim realizat prin pleura si ca urmare se destind.

Din acest motiv, presiunea intrapulmonara scade sub cea atmosferica si permite intrarea aerului in plamani. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de aproximativ 500 ml. Expiratia este acea etapa a ventilatiei , care ia nastere la incetarea contractiei muschilor respiratori , ce face ca diametrele cutiei toracice sa se micsoreze. Sub acest aspect presiunea de la nivel alveolar creste cu aproximativ 2-4 mmHg fata de

cea atmosferica. Aceasta diferenta de presiune face ca aerul din interior sa fie expulzat. Prin urmare expiratia este un act pasiv. In conditii bazale - individul in repaus muscular si alimentar si in echilibru termic , volumul de aer care intra si iese intr-un minut din plamani este de 6-8 1 /minut. Aceasta valoare corespunde unui volum curent de 500 ml si unei frecvente medii de 12-16 respiratii pe minut. In timpul unui efort muscular intens , volumul respirator poate creste de zece ori. Difuziunea reprezinta schimburile gazoase dintre membrana alveolo-capilara. Acest proces depinde de : - diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon de o parte si de alta a membranei alveolo-capilare , deci din alveole si din capilare. - structura membranei alveolo-capilara si procesele patologice care ingroasa membrane ,ingreuneaza trecerea libera a gazelor. - suprafata activa a membranei alveolo-capilara , care poate varia in limite mari (20-200 metrii patrati). Circulatia pulmonara. Pentru asigurarea respiratiei pulmonare este obligatorie si o circulatie corespunzatoare , care sa permita trecerea unei cantitati normale de sange. Debitul sangvin pulmonar este egal cu debitul circulatiei generale , dar presiunile si rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Datorita acestor proprietati , circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit fara modificari de presume , fenomene care nu se intampla in circulatia generala.

CAPITOLUL II NOTIUNI GENERALE PRIVIND INSUFICIENTA RESPIRATORIE

II A DEFINITIE Insuficienta respiratorie este o grava tulburare respiratorie , datorita incapacitatii plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze , in conditii de repaus si efort , producandu-se in felul acesta scaderea oxigenului din sange (hipoxemie ) , asociata sau nu cu cresterea bioxidului de carbon din sange (hipercapnie).

II B CLASIFICARE Insuficienta respiratorie imbraca doua mari forme si anume : 1. Insuficienta respiratorie acuta - caracterizata printr-un debut recent de ore sau zile. De asemenea ea poate complica boli cu debut recent sau boli cronice. Din punct de vedere al etiopatogeniei si fiziopatogeniei se descriu doua forme :

a) insuficienta respiratorie acuta fara hipercapnie - caracterizata prin hipoxemie , valorile hipercapniei fiind normale sau scazute (PaCO2 sub 45mmHg). Aceasta forma se intalneste cel mai frecvent asociata cu pneumonia virala si bacteriana , pneumonia de aspiratie , cu edemul pulmonar , embolii cu grasimi , boli pulmonare interstitiale , sindrom de detresa respiratorie la adult. b) Insuficienta respiratorie acuta cu hiprcapnie - caracterizata atat prin hipoxemie cat si prin hipercapnie , valorile acesteia din urma fiind crescute (PaCO2 peste 45mmHg). Acest tip este intalnit in boli ale SNC , traumatisme cerebrale si toracice , AVC , supradozare cu droguri sau medicamente , boli medulare si neuromusculare (polimielita , miastenia gravis ), in pneumopatii diverse (bronsita cronica obstructive , enfizem pulmonar , bronsita acuta severa , astm bronsic ). 2. Insuficienta respiratorie cronica - aceasta forma se dezvolta in luni sau are la baza hipoxemia si hipercapnia cronica din contextul bolilor de baza. ani si

IIC ETIOLOGIE 1. Cauze de origine bronhopulmonara : a) Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe , trahee): - corpi straini - edem Quincke - laringite acute - neoplasme - traumatisme mecanice , chimice si termice - afectiuni neuromusculare b) Bronhoalveolite de deglutitie :

- regurgitarea in caile aeriene a continutului gastric c) Crize de astm bronsic d) Reducerea acuta a campului respirator - pneumotorax spontan - pleurezie masiva - bronhopneumonie - enfizem mediastinal e) B.P.O.C. 2. Cauze de origine cardiaca : a) Astmul cardiac b) Infarctul minocardic c) Edemul pulmonar acut d) Embolie pulmonara e) Cordul pulmonar acut 3. Cauze de origine extrapulmonara : a) Alterarea functiei centrului respirator: - intoxicatii cu barbiturice , opiacee , alcool metilic - acidoza metabolica - oxigenoterapie irationala - meningite - tumori endocraniene - A.V.C.

b) Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori: - tetanos - poliomielita - poliradiculonevrite - traumatisme medulare - come grave - rahianestezie inalta c) Boli ale cutiei toracice: - fracturi costale - operatii pe torace - traumatisme toracice si abdominale d) Boli ale sistemurui nervos: - traumatisme cranio-cerebrale - sindroame de hipertensiune craniana e) Afectiuni abdominale: - ascite acute masive - peritonite acute - operatii laborioase pe abdomen

4. Cauze generate a) Intoxicatii acute cu medicamente , deprimante ale S.N.C., compusi organofosforici , boixid de carbon. b) Afectiuni sangvine - anemii c) Alte afectiuni - obezitate - trichinoza - stare de soc

II D MANIFESTARI CLINICE Manifestarile clinice sunt produse de hipoxemie , hipercapnie si acidoze respiratorii. Dispneea care poate aparea sub forma de : bradipnee inspiratorie insotita de tiraj , cornaj ce traduce

obstacole in caile respiratorii superioare bradipnee expiratorie , intalnita de regula in astmul bronsic

si edemul pulmonar acut. bradipnee intalnita in intoxicatii cu deprimante ale S.N.C. polipnee respiratie Kussmaul (in patru timpi) din acidoza

metabolica respiratie Cheyne-Stokes (polipneica) din afectiuni ale

S.N.C. Cianoza - ce exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial , respective cresterea hemoglobinei in sange. Se manifesta initial la buze , unghii , pavilionul urechii si apoi se generalizeaza. Modifiacrea amplitudinii miscarilor respiratorii -pot fi: rare si ample. frecvente si superficiale in fracruri costale.

miscari ale unui hemitorace in colectii pleurale abundente ,

paralizia musculaturii unui hemitorace , pneumotorax spontan. respiratie paradoxala in plagi pleuro-pulmonare , volet

costal. Tahicardia - ce apare ca fenomen compensator Alte semne - ce pot apare si depind de cauza care a determinat insuficienta resoiratorie : durere toracica cu sediu precordial , retrosternal , la baza

hemitoracelui si avand caracter constrictiv intens sau junghi toracic violent. tegument cald si umed acoperit cu transpiratii abundente. hipersalivatie datorita hipoxemiei si hipercapniei. hipersonoritate. matitate.

raluri de toate tipurile. anxietate. somnolenta. cofuzie. delir.

II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INVESTIGATII SI TRATAMENT 1. Examenul radiologic (radiografia pulmonara). Este normal intre crize , in timpul accesului apare aspect de hiperclaritate a ambelor campuri pulmonare , ceea ce reprezinta semnul tipic de hiperinflatie , hiperaeratie , hiperdistensie alveolara. Se efectueaza si pentru excluderea altor cauze care pot determina bronhospasm , deci care pot mima insuficienta respiratorie. Pregatirea psihica a pacientului se anunta pacientul , explicandu-i-se conditiile in care se va

face examinarea ( camera in obscuritate). pacientul va fi condus la serviciul de radiologie. se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul

examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie , iar radiografia se face in apnee dupa o inspiratie profunda.). Pregatirea fizica a pacientului se dezbraca complet regiunea toracica , parul lung al femeilor

se leaga pe crestetul capului , se indeparteaza obiectele radiopace.

se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe

solduri si coatele aduse inainte ( fara sa ridice umerii) in spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta filmul. cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza pacientul

in pozitie sezand sau in decubit dorsal. in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia

pozitiile cerute de medic. Ingrijirea pacientului dupa examen pacientul va fi ajutat sa se imbrace dupa terminarea

examenului radiologic si va fi condus la pat. se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic

efectuat.

2. Examenul bronhoscopic Bronhoscopia este explorarea arborelui traheo-bronsic si se face cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul). Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare se face inventarul tuturor instrumentelor necesare ; masti de

unica folosinta sau casolete cu masti sterile , manusi sterile , pense , porttampoane , oglinda frontala , seringa laringiana , tavita renala , bronhoscopul cu toate anexele sterilizate

sterilizarea componentelor aparatelor principale se face

tinand cont de instructmni. se verifica sursa de lumina si corecta cuplare a cablurilor. se verifica aspiratorul si etanseitatea legaturilor. vor fi la indemana : flaconul de anestezie (xilina

2%) ,flaconul cu ser fiziologic , flaconul cu solutie de adrenalina 1% , serigi de 10ml de unica folosinta , tampoane , comprese de tifon. suprafata mesei pe care se afla instrumentarul este incalzita la

40-45 grade Celsius pentru a preveni aburirea instrumentului optic. Pregatirea fizica sipsihica a pacientului pacientul trebuie convins de necesitatea examenului asupra

riscului pe care si-1 asuma refuzandu-1 , lipsind medicul de o informatie cu greutate in diagnostic. se creeaza pacientului un climat de siguranta pentru a

asigura cooperarea lui in toate momentele examinarii , punandu-1 in legatura cu alti pacienti carora li s-au efectuat o astfel de investigatie. in ziua premergatoare examinarii se executa o testare la

xilina pentru a determina o eventuala alergie ; la indicatia medicului pacientul va fi sedat atat in seara premergatoare explorarii cat si in dimineata zilei respective. pacientul trebuie anuntat ca nu trebuie sa manance

dimineata (Ajeune).

pentru anestezie este asezat pe un scaun , in mana dreapta va

tine o tavita renala , iar cu mana stanga dupa ce isi deschide larg gura scoate limba si o mobilizeaza cu ajutorul degetelor. in prima faza medicul anesteziaza limba ,

rofaringele si hipofaringele cu xilina 2%(spray) , urmand sa anestezieze arborele traheo-bronsic instaland picatura cu picatura anestezicul usor incalzit cu ajutorul unei seringi laringiene. pacientul este condus in camera de bronhoscopie.

Participarea la efectuarea tehnicii sunt necesare doua asistente medicale. prima aseaza pacientul pe masa de examinare in decubit

dorsal , cu extremitatea cefalica in extensie. sub umerii lui se plaseaza o perna tare care coboara

capul la 12-15cm ajuta la extensia acestuia. orienteaza capul in directia indicata de medic pentru a

permite acestuia o orientare cat mai completa. a doua asistenta serveste medicul cu

instrumentele si materialele solicitate. Supravegherea pacientului dupa bronhoscopie dupa examinare pacientul nu va manca o ora. asistenta va supraveghea in acest timp parametrii vitali

(T.A., puls , respiratia).

asistenta va avea la indemana hemostatice pe care le va

administra in cazul unei hemoptizii , chiar inainte de a anunta medicul (adrenostazin, venostat). 3. Spirometria Acesta investigate consta in masurarea capacitatii vitale cu ajutorul aparatului numit spirometru.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat ce comunica cu exterioml printrun tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este scufundat intr-un cilindru mai mare care este plin cu apa.

Efectuarea tehnicii pacientul se aseaza pe un scaun in fata spirometrului. cu ajutorul unei cleme se penseaza narile ,astfel inacat aerul

sa nu poata intra sau iesi din cavitatile nazale. la tubul de cauciuc al spirometrului se adapteaza o piesa

bucala sterile , pacientul introduce in gura piesa si executa o inspiratie maxima urmata de o expiratie. aerul expirat face ca cilindrul gradat sa se ridice deasupra

apei , putandu-se citi astfel valoarea aerului expirat. Aceasta metoda se foloseste in mod obisnuit pentru determinarea capacitatii vitale. Capacitatea vitala cu 20% mai mica decat valoarea ideala reprezinta afectiune patologica. Capacitatea vitala cu 40% mai mic adecat valoarea ideala indica automat aparitia sau prezenta dispneei.

4. Spirografia Este metoda ce utilizeaza spirograful, aparat ce permite inregistrarea grafica a volumelor statice si dinamice. Cele mai utilizate aparate sunt: - aparatul Eutest , cu circuit deschis - bolnavul inspirand aer atmosferic si pe care il expira in aparat - aparatul Godart are circuit inchis - pneumotestul- aparat electronic compiuterizat. Exista doua variante ale acestui test: - una in care efortul se face treptat - una in care efortul are aceeasi intensitate

Pregatirea pacientului psihica si fizica pacientul este informat asupra importantei tehnicii va fi Ajeune sau testul se face la 3-4 ore dupa masa. cu 24 h inaintea testului nu se administreaza medicatie

excitanta sau inhibitorie a centrilor respirator

cu 30 minute inainte de test se face repaus fizic. pacientului i se da piesa bucala si i se penseaza nasul. este pus sa inspire si sa expire de cateva ori pentru a se

obisnui. se trece la inregistrarea valorilor obtinute. dupa tehnica se noteaza varsta , sexul , inaltimea , greutatea ,

temperatura camerei , umiditatea si presiunea atmosferica. Interpretarea datelor Valorile obtinute pe diagrama se compara cu valorile din tabele CECO. Valorile normale trebuie sa fie cuprinse intre 70-80% din

valorile standard. Pentru diagnostic se calculeaza capacitatea vitala , VEMS ,

indicele TIFFNEAU (indice de permeabilitate bronsica) , ventilatia maxima indirecta: VEMS x 30/100. Valorile mai mici de 70% din tabelul CECO indica miscarea

mobilitatii cutiei toracice sau reducerea parenchimului pulmonar sau reducerea elasticitatii si permeabilitatii cailor respiratorii In cazul spirografiei asistenta medicala urmareste si noteaza in timpul efortului si dupa efort urmatorii parametrii: - parametrii respiratori ( consum de oxigen , eliminarile de bioxid de carbon , ventilatia pulmonara) - parametrii cardiaci (puls , tensiune arteriala , E.K.G.)

- parametrii umorali (saturatia de oxigen in sangele arterial) Interpretarea consta in compararea parametrilor in repaus cu cei de efort. 5. Probe ventilatorii Probele ventilatorii urmaresc evidentierea formelor incipiente de boala si determina modul in care aparatul respirator satisface nevoile de oxigen ale organismului in stare de repaus, sau in cazul unei supreaincarcari fimctionale in scopul stabilirii capacitatii de munca. V-C. (volumul curent) -reprezinta cantitatea de aer mobilizata in timpul unei inspiratii si expiratii obisnuite in conditii de repaus. V.C. -500 cm de aer

V.I.R. (volumul inspirator de rezerva) reprezinta aerul introdus printr-o inspiratie fortata dupa un expir normal. V.I.R. = 1500-2000 cm V-E.R. (volumul expirator de rezerva) reprezinta aerul expirat fortat dupa o inspiratie normala. V.E.R= 1000-1500 cm C.V. (capacitatea vitala) - reprezinta capacitatea maxima de aer care circula prin plamani la amplitudine maxima. Aceasta variaza in functie de varsta , sex , inaltime si de gradul de antrenament. C.V. = V.C. + V.I.R. + V.E.R.

 V.R. (volumul rezidual) - reprezinta volumul de aer ramas in alveole. Poate fi expulzat prin deschiderea toracelui. V.R. = 1500cm C.P. T. (capacitatea pulmonara totala) C.P.T. = C.V. + V.R. V.EM.S. (volumul expirator maxim pe secunda) - reprezinta vaolumul maxim de aer eliminat in prima secunda a unei expiratii fortate si dupa o inspiratie fortata.

V.E.M.S. = 1600-5600cm Acesta se poate raporta la capacitatea vitala (C.V.) sub forma indicelui Tiffeneau; valoarea normala a acestuia fiind 70% din C.V. Formula de calcul este V.E.M.S./C.V. x 100 6. Probe farmaco-dinamice Aceste probe depisteaza tulburarile de motricitate bronsica si se utilizeaza de obicei in formele latente din astmul bronsic. Materiale necesare: Spirograf Substante bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare Trusa de urgenta Testul bronhoconstrictor Se utilizeaza ca substanta bronhoconstrictoare acetilcolina 1% sau histamina 1% sub forma de aerosoli timp de trei secunde.

Testul se face prudent , bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca aceste substante pot induce o criza dispnee , ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu adrenalina sau alt derivat similar. Interpretare: Daca V.E.M.S. scade cu mai mult de 10-15% fata de valoarea initiala atunci raspunsul farmaco-dinamic este bun. Bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei probe si de regula V.E.M.S -ul scade cu peste 20%.

Testul bronhodilatator Este cel mai utilizat. Dupa determinarea V.E.M.S.-ului se administreaza pacientului adrenalina 1% sub forma de aerosoli.

Se racordeaza la spirograf pentru a repeta V.E.M.S.-ul fie imediat , fie dupa o pauza in functie de eficienta maxima a substantei administrate. Interpretare: Daca V.E.M.S.-ul creste cu peste 10% fata de valoarea initiala atunci raspunsul farmacodinamic este bun. La bolnavii astmatici si cei bronsici valoarea creste cu peste 20%.

7. Determinarea concentratiei gazelor Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin: Determinarea SaHbO2% (saturatia oxihemoglobinei) - valoarea normala a acesteia este de 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe pe sange prelevat din artera , la adapost de aer.

 Determinarea PaO2 (presiunea partiala a oxigenului) din sange arterial. Valoarea normala a PaO2 este de 91mmHg. Scaderea sub 95% a SaHbO2 si sub 91mmHg a PaO2 exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie. Determinarea PaCO2(presiunea partiala a bioxidului de carbon din sangele arterial) Se realizeaza cu metode variate , cea mai curent utilizata fiind metoda Astrup. Valoarea normala a PaCO2 este de 40(+-)2mmHg Cresterea PaCO2 peste 45mmHg evidentiaza hipercapnie, element deseori insotitor al insuficientei respiratorii.

Determinarea pH-ului Se foloseste metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate numite pH-metre. O scadere a pH-ului sub 7.35- limita inferioara a normalului - obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de insuficienta respiratorie. 8. Oxigenoterapia Scopul oxigenoterapiei este acela de a imbogati concentratia de oxigen din aeml inspirat in vederea combaterii starii de hipoxie. Trcerea oxigenului de la plamani in sange este conditionata de: -presiunea partiala a O2 in aerul inspirat coeficientul de solubilitate al oxigenului -starea parenchimului pulmonar starea peretelui alveolar Surse de oxigen Statia centrala de O2 Microstatii

Butelii de O2

Precautii in utilizarea surselor de oxigen Pentru ca O2 favorizeaza combustia prezenta trebuie

atentionata Pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului

fumatului , surselor de foc sau uleiurilor. Se vor verifica echipamentele electrice din incapere Aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in

partea opusa a sursei de O2 Buteliile de O2 vor fi plasate in pozitie verticala pe un

suport si fixate pe perete cu inele metalice departe de calorifer sau soba. Cunoastera de catre personalul care manevreaza oxigenul , a

locului de amplasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.

Metode de administrare a oxigenului Prin sonda nazala- este metoda cea mai des intalnita,

permitand administrarea oxigenului in concentratie de 25-45%. Poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung , dar nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale. Prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat). Permite

administrarea oxigenului in concentratie de 40-60% , accentueaza starea de anxietate mai ales la copii , poate cauza iritati tegumentului fetei. Este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseitatea mastii. Nu se utilizeaza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei. Prin ochelari nazali. Sunt prevazuti cu doua sonde ce se

introduc in ambele fose nazale. Se utilizeaza in general la copii si pacienti agitati. Prin cortul de oxigen sau izoleta. Este metoda foarte des

utilizata la copii. Concentratia oxigenului nu poate depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera sub cort se incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelasi mediu. Oxigenul inhalat nu poate fi umidificat deoarece a trecut prin instalatia de racire ce se afla in interiorul cortului. Necesita o supraveghere mai atenta deoarece cortul poate fi dizlocat de catre pacient. Materiale necesare Sursa de oxigen. Sonda nazala , masca , ochelari. Umidificator cu apa sterila 2/3 si 1/3 alcool. Romplast pentru fixarea sondei.

Rolul asistentei in administrarea oxigenului Pregateste psihic pacientul. Pozitionarea corecta a pacientului. Verificarea instalatiei. - Dezobstruarea cailor respiratorii.

Amplasarea echipamentului. - Masurarea sondei de la nas la tragus.

Umezeste sonda cu apa sterila . - Introduce sonda si o fixeaza.

Fixarea debitului de oxigen tinand cont de indicatia

medicului Aprecierea raspunsului terapeutic (culoarea tegumentelor ,

respiratia , puls). Supravegherea pacientului pentru depistarea eventualelor

complicatii. Supravegherea echipamentului de administrare a

oxigenului. Acordarea suportului psihic. Mobilizarea periodica a sondei. Scoate sonda o data pe zi si o introduce in cealalta nara. Curata echipamentul la terminarea tehnicii .

Incidente si accidente Daca recipientul pentru umidificare se rastoarna , lichidul

poate patrunde in caile respiratorii asfixiindu-1 prin bronhoembolie de aspiratie. Utilizarea prelungita de oxigen si cu un debit marit poate

conduce la iritarea locala a mucoasei nazale , edem alveolar , hemoragie intraalveolara , atelectazie. Patrunderea oxigenului in esofag duce la distensie

abdominala.

II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC Tratament In cazul insuficientei respiratorii acute - reanimare respiratorie se impune imediat si urmareste: Dezobstruarea cailor respiratorii si anume:

Tractiunea limbii pentru a se evita alunecarea ei posteroara , cauza frecventa de asfixie. Pozitia bolnavului in decubit ventral sau lateral cu capul mai jos decat trunchiul , pozitie ce favorizeaza eliminarea secretiilor si previne caderea limbii posterior , sau pozitie ortopneica ce favorizeaza respiratia.

Intubarea traheala , aspiratia secretiilor. Umidificarea aerului. Oxigenoterapia

Terapie folosita pentru combaterea hipoxiei (6-81/minut) Traheostomia - Metoda indicata in obstructii acute ale cailor

respiratorii superioare datorate unor traumatisme , inflamatii sau prezentei unor corpi straini. Ventilatie mecanica utilizata in cazuri grave. Tratamenrul medicamentos ce consta in administrarea de

analeptice respiratorii , miofilin , mucolitice , proteolitice si antiinfectioase. In aceasta forma morfina si barbiruricele care pot produce moarte subita prin deprimarea centrului respirator bulbar sunt contraindicate. Nu se administreaza oxigen in caz de retentie de CO2 pentru a nu agrava hipercapnia.

In cazul insuficientei respiratorii cornice - tratamentul in aceasta forma are in vedere: Oxigenoterapia ce duce la corectarea hipoxemiei

(1-31/minut) Tratamentul obstructiei bronsice se face cu bronhodilatatoare

(teofilina) , corticoizi (HHC) 100mgla6-8oreI.V.

Tratamentul infectiei bronsice utilizeaza antibiotice

conform antibiogramei (doxiciclina , ampicilina , gentamicina) Controlul secretiilor bronsice se face prin tratarea corecta a

infectiei , printr-o hidratare adecvata , utilizarea de mucolitice (mucosolvin si bronhexin) Tratamentul hipertensiunii pulmonare si cordului

pulmonar cronic ce consta in administrarea de diuretice si digitala (furosemid , digoxin) Intubatia si respiratia asistata impusa in cazuri grave (stop

cardio-respirator) Corectarea deficientelor nutritionale printr-un aport caloric de

35-40cal/kg la 24h. Gimnastica respiratorie.

Rolul asistentei medicale in ingrijirile pacientilor in urgenta

Controlul si asigurarea permeabilitatii cailor aeriene. Aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea

insuficientei respiratorii. Mentinerea pacientului in pozitia ortopneica. Identificarea factorilor care contribute la exacerbarea

manifestarilor clinice si indepartarea lor. Internarea pacientilor in stare grava

Suplinirea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale

afectate. Asigurarea suportului psihic. Administrarea tratamentului prescris de medic in functie de

etiologie. Observarea unor efecte secundare (tahicardie , aritmii ,

greata). Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de

observatie (reevaluare la 15 minute).

Determinarea presiunii partiale a oxigenului (Pa02), a

C02 (PaC02) si a valorii pH-ului sangvin la o ora. Interventie de urgenta in starile decompensate. Recoltarea probelor sangvine pentru laborator. Hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea

secretiilor. Rolul asistentei medicale privind educatia pacientului in respectarea tratamentului la domiciliu.

Modul de administrare a tratamentului la domiciliu Efectele secundare ce pot surveni Regimul alimentar din timpul tratamentului cu corticoizi Masuri de prevenire a crizelor (evitarea factorilor favorizanti). Importanta consumului de lichide. Modul de intretinere si utilizare a aparatului de aerosoli. Necesitatea curelor balneo-climaterice (saline). Regimul de viata echilibrat. Gimnastica respiratorie. Toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie si varsatura.

Profilaxia Consta in combaterea si tratarea tuturor cauzalor pulmonare si extrapulmonare care pot determina decompensari respiratorii. Evolutie Depinde de afectiunea cauzala. In final se ajunge frecvent la cordul pulmonar cronic care poate aparea prin doua mecanisme: Mecanism respirator (hipoventilatie alveolara) care duce pe cale reflexa la vasoconstrictie pulmonara. Cand este generalizata aceasta antreneaza tulburari organice aparand hipertensiunea pulmonara.

 Mecanism circulator cu reducerea capilarelor pulmonare. Indiferent de forma clinica , insuficienta respiratorie odata aparuta , reflecta evolutia invariabila catre exitus. Toate infectiile acute sau afectiunile care reduc si mai mult functia respiratorie precipita evolutia, grabind deznodamantul.

Prognostic Este in functie de reversibilitatea bolii de baza: Bun in astul bronsic. Sever in disfunctii obstructive Foarte sever in insuficientele respiratorii restrictive.

II G EDUCATIA PENTRU SANATATE

Educatia pentru sanatate trebuie sa aiba ca obiectiv prevenirea afectiunilor respiratorii prin protejarea aparatului respirator si calirea organismului. Masuri de profilaxie primara Mentinerea unei bune pozitii a corpului. Practicarea exercitiilor fizice si a sportului. Tratarea deformarilor musculo-scheletice din regiunea

toracica (deviatii ale coloanei vertebrale , vicii de atitudine ,

sechele posttraumatice sau de alta natura) prin gimnastica corectiva sau tratament chirurgical. Evitarea fumatului deoarece acesta perturba functiile

fiziologice de autocuratire a cailor respiratorii , scade randamentul muncii fizice si intelectuale , performantele sportive , favorizeaza dezvoltarea unui numar mare de imbolnaviri. Evitarea consumului de alcool si droguri-acestea inhiba

activitatea centrilor respiratori. Respectarea unui regim de viata si munca echilibrat

combinand activitatea fizica si intelectuala. Evitarea eforturilor fizice intense si a stresului. Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed. Evitarea schimbarilor bruste de temperatura. Purtarea de imbracaminte corespunzatore anotimpului. Calirea generala a organismului prin factori naturali. Alimentatia echilibrata in proteine , glucide , lipide si bogata

in legume si fructe. Evitarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni

respiratorii. Evitarea aglomerarilor mai ales in cursul epidemiilor gripale ,

virale.

Tratarea precoce a afectiunilor cailor respiratorii

superioare. Tratarea afectiunilor care au rasunet si asupra aparatului

respirator (anemii , infectii , insuficienta cardiaca). Combaterea obezitatii. Evitarea mediului poluant. Prevenirea tuberculozei. Educatia sanitara.

CAPITOLUL III PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI CAZUL 1 - P.E. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE; NEOPLASM PULMONAR CAZUL 2 - M.I. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA SEVERA; ASTM BRONSIC. CAZUL 3 - P.T. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA; HIPERTENSIUNE ARTERIALA IN PUSEU; EDEM PULMONAR ACUT

CAZUL 1 III A Culegerea datelor a) Surse de culegere a datelor : - pacient - familie - documente medicale b) Metode de culegere a datelor: - interviu - observatie - luarea de notite c) Date de identitate: - Nume: P. - Prenume: E. - Varsta: 67 ani

- Sex: B - Domiciliul: Ploiesti - Ocupatia: pensionar - Religie: ortodoxa - Starea civila: necasatorit - Conditii de locuit: acceptabile d) Elemente fizice si reactionare: - Inaltime: 1.79m - Greutate: 60kg - Grup sangvin: B III - Rh: pozitiv - Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata - Alergii: nu prezinta - Obiceiuri: fumator pana in urma cu doi ani - Proteze: nu prezinta , poarta ochelari

e) Informatii privind starea de sanatate:

 Antecedente heredocolaterale: Sora cu neoplasm, decedata in urma cu sapte ani Tatal - fara importanta Mama- fara importanta

Antecedente patologice personale: Bolile copilariei Rezectie gastrica in anul 1986 Silicoza, diagnosticata in anul 1998 Neoplasm pulmonar in luna iunie 2008

Istoricul bolii: Pacientul in urma depistarii silicozei, in anul 1998, se

interneaza in mod repetat in Spitalul de Boli Pulmonare Breaza si in Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucuresti. Odata cu trecerea anilor, boala a evoluat in ciuda masurilor terapeutice luate, pana la stadiul de metastaze pulmonare. f) Date privind starea de sanatate actuala: Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta: In data de 12-09-2008 apartinatorii bolnavului au apelat la

Serviciul de Ambulanta Prahova, dearece starea de sanatate a Domnului P.E. s-a inrautatit, motivul solicitarii fiind "insuficienta respiratorie acuta" Dupa sosirea echipei medicale de urgenta aceasta constata ca starea generala a pacientului este grava.

Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - calde, cianotice, turgor prezent Sistem musculo-adipos - foarte slab reprezentat

Sistem posteo-articular - integru Aparat ganglionar - ganglioni superficial palpabil

Aparat respirator - insuficienta respiratorie R=25r/min,

dispnee , raluri sibilante , murmur vezicular diminuat bilateral Aparat cardiovascular puls prezent, arnplu, tahicardie

paroxistica 180p/min, SpO2 =40%, TA =125/80mmHg. Aparat digestiv - abdomen meteorizat, dureros la palpare in hipocondrul stang , scaun

hipocondrul st, absent.

Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale,

loje nedureroase. renale libere S.N.C. - starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor 6. Executacomanda 5. Coerent 5. Localizeaza ll-13 Obnubilat Interpretare 14-15 Normal

durerea 4. Spontana 3. La comanda 2. La durere 4. Confuz 3. Cuvinte fara sens 2. Sunete 4. Retrage la durere 3. Flexie la durere 2. Extensie la durere 1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns 3-4 Are actvitate 8- 10 Coma 5-7 Coma profunda

Examene complementare: SpO2 = 40%laoral5:45 60% la ora 16:14 EKG - traseu modificat, tahicardie paroxistica sinusala,

P=180p/min TA -125/80mmHg la ora 15:45 120/80mmHglaoral6:14 Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii : In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor

de urgenta (administrez O2- 101/min pe masca , PEV cu ser fiziologic) , starea pacienrului ramane in continuare grava ,

persista insuficienta respiratorie , tahicardia , SpO2 scazuta , motiv pentru care se decide transportul pacientului in vederea internarii la Spitalul Judetean Nord cu asigurarea pe timpul transportului , a monitorizarii si masurilor de urgenta . Pacientul a fost mobilizat pe targa in semisezand (pozitie ce favorizeaza respiratia). Data internarii 12-09-2008

Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie cronica acutizata Silicoza pulmonara Tumora pulmonara in observatie

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr. Crt.

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de dependenta -respiratie stertoroasa si

Surse de dificultate -silicoza

Grad de dep.

fundamentala independenta 1 Nevoia de a -conformatie respira si a avea o toracica normala

buna circulatie

anevoioasa cu ortopnee , -respiratie de tip abdominal superior R=25r./min -TA = 125/80mmHg tahicardie paroxistica P=180p/min -tuse prezenta -raluri sibilante bilateral -tegumente cianotice , SpO2=40% - reflex de deglutitie - inapetenta prezent - masticatie - nu prezinta proteza superficiala dentara - greata

-tumora pulmonara -cord pulmonar cronic 3p

2 Nevoia de a bea si a manca

- alterarii functiei respiratorii - situatiei de criza - transportului 3p

Nr.

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de

Surse de

Grad de

crt. fundamentala independenta dependenta 3 Nevoia de a - diureza in limite - expectoratie deasa , elimina normale , mictiuni gelatinoasa , bruna fiziologice

dificultate dep. - tusei prezenta si inplicit boli de

aprox. 300 ml. - transpiratii - tranzit intestinal incetinit

baza - anxietate 3p

- reducerea efortului prin neputinta persoanei 4 Nevoia de a se - aparat locomotor - diminuarea miscarilor - dispneei misca si de a avea integru d.p.d.v. voluntare , intoleranta o buna postura anatomic la efort - dificultate de schimbare a pozitiei

3p - hipotonie musculara - pozitie ortopneica - somn intrerupt , agitat - dispneei - odihna necorespunzatoare 4p

5 Nevoia de a dormi si de a se odihni

Nr.

Nevoia

Manifestari de independenta

Manifestari de

Surse de

Grad de dep.

crt. fundamentala 6 Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

dependenta dificultate - prezinta - dificultatea de a se - dispneei capacitatea de a-si imbraca si dezbraca alege vesmintele in - epuizarii conformitate cu anotimpul si sexul

3p

7 Nevoia de a mentine temperatura in limite normale

- temperatura - subfebrilitate mediului ambiant 18-25 grade - tegumente cianotice

- procesului inflamator 3p

8 Nevoia de a fi - tegumente si curat si ingrijit , de fanere curate a proteja tegumentele 9 Nevoia de a evita - mediu sanatos pericolele

10 Nevoia de a comunica

- expresie nonverbala

- edentatie , isi - dispneei satisface cu dificultate ingrijirile - epuizarii igienice - predispozitii la - neoplasmului complicatii si pulmonar accidente - epuizarii - acuitate vizuala - bolii de baza diminuata - situatiei de - neliniste criza - anxietate - confuzie

3p

3p

3p

Nr.

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de dependenta - depresie - miscari lente

Surse de dificultate - situatiei de criza

Grad de dep.

crt. fundamentala independenta 11 Nevoia de a actiona - ansamblul de conform propriilor valori morale si convingeri si valori credinte , de a practica

3p

religia 12 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - anxietate - integritate psihica - sentiment de descurajare - autocritica - depresie - disperare - lipsa interesului pentru activitati recreative - lipsa interesului de a-si imbogati cunostintele - situatiei de criza 3p - prognostic negativ - dispneei - situatiei de criza - bolii de baza - epuizarii 3p

13 Nevoia de a se recreea

14 Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

3p 43p

Gradul de dependenta Total 43 puncte ceea ce rezulta o dependenta totala, actuala si permanenta. Pacientul necesita suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale din partea echipei medicale. Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului: Actuale: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dispnee Obstructia cailor respiratorii Expectoratia Circulatia inadecvata Postura inadecvata Comunicare inadecvata

Potentiate: Risc de complicatii

Pacientul prezinta probleme la nivelul fiecarei nevoi fundamentale, dar ele vor fi luate in consideratie in momentul internarii. Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta 1. Dispnee din cauza afectarii pulmonare si manifestata prin: tahipnee (R=25r/min), ortopnee, raluri bilaterale, tegumente cianotice. 2. Obstructia cailor respiratorii din cauza procesului inflamator pulmonar, manifestata prin: ruse productiva, respiratie stertoroasa. 3. Expectoratie din cauza afectarii arborelui respirator si manifestata prin: expectoratie gelatinoasa, bnma, in cantitate de 300ml/24h. 4. Circulatie inadecvata din cauza afectarii cardio-pulmonare manifestata prin: tahicardie (P=180p/min) si scaderea concentratiei de O2 (Sp02=40%). 5. Postura inadecvata din cauza dispneei prin ortopnee. Limitarea miscarilor din cauza afectarii respiratiei manifestata prin dificultate de schimbare a pozitiei si intolerantei la efort. 6. Comunicare inadecvata la toate nivelurile din cauza bolii de baza si situatiei de criza manifestata prin anxietate. 7. Risc de complicatii din cauza bolii de baza si a epuizarii.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta Obiectiv general Pacientul sa fie stabil din punct de vedere cardio-respirator si

hemodinamic pe timpul transportului.

 Obiective specifice Pacientul sa prezinte o diminuare a dispneei in termen de 20 min. Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere in termen de 10 min. Pacientul sa nu devina sursa de infectie pe timpul transportului. Pacientul sa prezinte o diminuare a tahicardiei in 20min si pe timpul

transportului. Pacientul sa-si mentina o postura adecvata pe timpul

transportului si sa nu fie solicitat din punct de vedere fizic. Pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa colaboreze cu echipa

medicala pe timpul transportului. Pacientul sa prezinte o ameliorare a starii generale si sa nu prezinte

complicatii pe timpul transportului. Stabilirea interventiilor de urgenta. Permeabilizarea cailor respiratorii. Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii. Asigurarea pozitiei corespunzatoare pe timpul transportului. Echilibrarea psihica a pacientului. Supravegherea pacientului pe timpul transportului. Echilibrarea hidro-electrolitica.

Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada

Problema

Obiectiv

15:45-16:05 Dispnee La domiciliu

Interventii autonome si Evaluare delegate Pacientul sa - masor respiratia. 15:45 prezinte o diminuare a - asigur pacientului R=25r/min dispneei. pozitia sezand, iar in P-180p/min timpul examinarii clinice supraveghez TA=125/80mmHg respiratia. - pregatesc si ajut pacientul in timpul examinarii clinice. traheo-bronsice. Pacientul sa - la indicatia medicului prezinte cai administrez respiratorii libere O2 pe masca 101/min. 16:05 SpO2=40% Tegumente cianotice. Tuse prezenta, secretii

Obstructia cailor respiratorii

- aspir secretiile bronsice si curat cavitatea bucala

R-20r/min P-140p/min TA=120/80mmHg

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si Evaluare delegate

Circulatie inadecvata

Pacientul sa - masor TA si pulsul. prezinte o diminuare a - pregatesc pacientul tahicardiei. pentru EKG. - efectuez EKG si supraveghez pacientul pe timpul investigatiei.

Tegumente cianotice SpO2=80%. Pacientul prezinta cai respiratorii libere si tuse cu expectoratie.

Postura si 16:05-16:14 Pe timpul miscari transportului inadecvate

Pacientul sa- - aplic puls-oximetrul si si mentina electrozii pentru postura adecvata. monitorizare. 15:45 Pacientul prezinta - asigur pacientului pozitia sezand cu ajutorul pernelor iar pe timpul ortopnee si intoleranta la efort 16:05

Pacientul este transportului cu ajutorul transportat si instalat targii flexibile pe targa ambulantei in (inclinatie 70 grade). pozitie sezand asigurat cu chingi. - ajut pacientul sa ia pozitia indicata de medic in timpul examenului clinic ajutandu-1 in schimbarea pozitiei. - transport pacientul la ambulanta cu ajutorul targii flexibile.

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si delegate

Evaluare

Comunicare inadecvata.

- linistesc pacientul, il asigur ca i se vor acorda ingrijirile corespunzatoare si ca va

15:45 Pacientul este usor confuz, raspunde cu dificultate, agitat.

fi transportat in timp util la spital 16:05 - permit pacientului comunicarea cu apartinatorii si il asigur de Pacientul este linistit, cooperant.

Expectoratie

prezenta acestora pe timpul transportului. - educ pacientul sa foloseasca batista de unica folosinta, sa tuseasca cu gura inchisa.

Risc de complicatii - la indicatia medicului execut abord venos si instalez PEV cu NaCl 9%- 500ml. - monitorizez si supraveghez pacientul

16:14 SCO =15 Pacientul nu a prezentat complicatii pe timpul transportului SpO2 = 60%

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome Evaluare si delegate

16:14

Respiratie Pacientul sa-si

- la indicatia

16:14

si imbunatateasca respiratia si Prezentarea la camera de circulatie circulatia. stabilizare inadecvata

medicului administrez IV HHCl00 mg , miofilinR=20r/min 1f , cordarone 1f. P=130p/min - adm. pe cale respiratorie bricanil TA=120/80mmHg 2.5mg cu ajutorul nebulizatorului si a piesei bucale. SpO2 -80% Tegumente usor cianotice. 17:10

- adm. O2 pe masca R=20r/min 101/min P=130p/min intermitent. TA=120/60mmHg - supraveghez perfuzia si asigur Sp02=89% pozitia sezand. Tegumente usor cianotice. Pacientul sa-si mentina postura adecvata Pacientul adopta pozitia sezand si prezinta intoleranta la efort. - asigur pozitia sezand a pacientului - asigur transportul de pe targa pe patul rulant din serviciul stabilizare

Postura si miscari inadecvate

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome Evaluare si delegate

Risc de Pacientul sa complicatii prezinte o ameliorare si sa nu prezinte complicatii.

- pregatesc materialele si pacientul pentru punctia venoasa - la indicatia medicului recoltez

Hb=15.2g/100ml Ht=48.2% Leucocite=22900/mm3 Glicemie^ 148mg0/00

sange pentru Hb, Ht, TGP=42Ui/l HLG, glicemie, TGO451M transaminaze, uree. Uree=0.84 0/00 - transport pacientul la serviciul radiologie si asigur pozitia acestuia in timpul investigatiei

Ill E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie Data:ora 12-09-2008 ,17:10 Diagnosticul la transferul pe sectie: Insuficienta respiratorie cronica acutizata Silicoza pulmonara In observatie tumora pulmonara

Bilantul autonomiei: In urma interventiilor acordate la domiciliu , pe timpul transportului si in serviciul de stabilizare, pacientul prezinta o diminuare a tahicardiei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen, este cooperant si linistit dar prezinta in continuare afectarea tuturor nevoilor fundamental. Grad de dependenta la momentul transferului Pacientul prezinta dependenta majora, actuala si pemanenta, necesita sprijin si suplinire din partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor fundamentale. Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant pe sectie. Continuarea tratamentului. Asigurarea sursei de O2 pe sectie. Supraveghere permanenta. Suplinirea in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientului P.E. Analiza Hb Mod de recoltare Valoare normala Valoare reala Observatii Prin punctie 152g/100ml 15.2g/100ml Valoare in limite venoasa , 2ml sange normale pe EDTA Prin punctie capilara Prin punctie 42-52% venoasa , 2ml sange pe EDTA sau pe doua picaturi de heparina Prin punctie 4000-8000/cm capilara , intepare in pulpa degetului Prin punctie venoasa

Ht

48.2%

Valoare in limite normale

Leucocite

22.900/cm

Valoare peste limita maxima admisa

Glicemie

Transaminaze

2ml sange pe EDTA Prin punctie venoasa 0.80-120 2ml sange pe 4ml NaF Prin punctie venoasa TGP-2-16UI/I 5-10ml sange fara anticoagulant TGO-2-20UI/I Prin punctie venoasa 0.20-0.40g 5-10ml sange

148mg

TGP-42UI/I TGO-45UI/I 0.48

Valoare peste limita maxima admisa Valoare peste limita admisae

Uree sangvina

Valoare peste limita maxima admisa

Tabel cu medicatia pacientului P.E. Denumirea Forma de prezentare Doza zilnica HHC Fiole de 5ml ce 300-400mg contin polietien gicol + solvent Miofilin Fiole 10 ml(25mg) 10-20ml Doza unica Actiune In functie de Antiinflamator , gravitatea bolii antialergic 10ml la 24h Antispastic pe musculaturea bronsica

Calea de admi IV sau PEV

IV lent

Bricasnil Solutie in unitati de 2ml de 4 ori pe plastic cu doze unice 24h de 2ml (5mg) Denumirea Forma de prezentare Doza zilnica Cordarone Fiole 3ml(150mg) 3ml(150mg) NACL 9% Solurie apoasa perfuzabila de 500 ml Glucoza Solutie apoasa 5% perfuzabila de 500 ml 1000 ml in functie de natremie 1000 ml

2ml

Relaxant al musculatirii Inhalare prin neb bronsice Actiune Combate TPSV-ul Hidratant Deficit de sare Nutritiva Hidratanta

Doza unica 3ml(150mg) 250 ml

Calea de admi IV in PEV lent c PEV

250 ml

PEV

CAZUL 2 III A Culegerea datelor a) Surse de culegere a datelor : - pacient - familie - documente medicale b) Metode de culegere a datelor: - interviu - observatie - luarea de notite c) Date de identitate: Nume: M.

- Prenume: I. - Varsta: 69 ani - Sex: F - Domiciliul: Ploiesti - Ocupatia: pensionar - Religie: ortodoxa - Starea civila: necasatorita - Conditii de locuit: acceptabile d) Elemente fizice si reactionare: - Inaltime: 1.57m - Greutate: 70kg - Grup sangvin: A II - Rh: pozitiv - Limite senzoriale: acuitate vizuala si auditiva diminuata - Alergii: nu prezinta - Obiceiuri: consumatoare de cafea si pana in urma cu trei luni fumatoare - Proteze: dentare, ochelari

e) Informatii privind starea de sanatate Antecedente herdocolaterale: Tata fara importanta Mama fara importanta Frati fara importanta

 Antecedente patologice personale: Bolile copilariei Cezariana in anul 1971 Bronsita tabacica diagnosticata in anul 1998 Enfizem pulmonar diagnosticat in anul 1999

Istoricul bolii: Inca din anul 1998 si respectiv 1999 de cand pacienta a fost

diagnosticata cu bronsita tabacica si enfizem pulmonar, starea de sanatate a acesteia s-a agravat datorita ignorarii sfaturilor medicale si a tratamentului prescris de medicul specialist. f) Date privind starea de sanatate actuala Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta

In data de 22-03-2008 s-a primit un apel la dispeceratul

Ambulantei precum ca Doamna M.I. se afla in criza de insuficieta respiratorie. Informatia a fost transmisa echipajului de urgenta prin

radio-emisie, deplasarea facandu-se in timp util deoarece asemenea diagnostic reprezinta o urgenta majora. Odata ajusi la domiciliul pacientei, echipa medicala a

confirmat diagnosticul si au trecut la asigurarea primului ajutor. 55

 Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - uscate, palide,

T=36.4C Sistem musculo-adipos - bine reprezentat Sistem osteo-articular- integru Aparat ganglionar - nepalpabil Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee

R=22r/min, dispnee expiratorie , ruse , Wheezing , murmur vezicular prezent bilateral , raluri bronsice bilaterale. Aparat cardiovascular- puls prezent amplu , tahicardie medie

sinusala P=100p/min , SpO2=90%,TA= 170/90mmHg , jugulare turgescente. Aparat digestiv - abdomen suplu , nedureros la palpare ,

scaune prezente regulate. Aparat renal - Mictiuni prezente , diureza in limite normale ,

loje renale libere nedureroase. SNC- starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor 6.Executa Interpretare 14-15 Normal

comanda .Coerent 5 .Localizeazadur erea 4.Spontena 3 .La comanda 2. La durere 4.Confuz B.Cuvinte fara sens 2.Sunete durere 1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns 3-4 Are activitate 4.Retrage la durere S.Flexie la 8- 10 Coma 5-7 Coma ll-13Obnubilat

durere 2.Extensie la profunda

Examene complementare SpO2=90%laoral4:18 94%

la ora 14:50 EKG - tahicardie medie sinusala, AV= 100p/min TA- 170/90mmHg la ora l4:18

- 160/90mmHg la ora 14:50 Monitorizare permanenta a functiilor vitale

Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a institiiirii masurilor de

urgenta (pozitionare ortopneica, administrare de O2 pe masca 81/min si abord venos cu administrare de miofilin 1/2 fiola, HHC l00mg, furosemid 2ml si nitromint 2 pufuri SL) starea pacientului se amelioreaza usor, dar aceasta solicita transportul la spital in vederea internarii si supravegherii. Pacienta a fost transportata la ambulanta cu ajutorul

scaunului mobil, apoi pozitionata pe targa in pozitie sezand, monitorizarea si supravegherea functiilor vitale facandu-se pana la momenml internarii. Data internarii: 22-03-2008

Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie acuta Astm bronsic in criza

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr. crt.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Grad de dep.

1 Nevoia de a - miscari respira si a avea orespiratorii buna circulatie simetrice

- tahicardie P=100p/min - spasm al musculaturii bronsice - TA=170/90mmHg - tahipnee R=22r/min - dispnee, expectoratie tuse, weezing, jugulare turgescente - anxietate 3p

2 Nevoia de a bea - reflex de - inapetenta si a manca deglutitie prezent - proteza dentara adecvata

- dispnee -situatie de criza 2p

3 Nevoia de a elimina

- mictiuni prezente - tranzit intestinal normal - transp. normale 1p

Nr.crt.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de Grad de dificultate dep. 2p

Nevoia de a se - aparat locomotor - ortopnee insuficientei misca si a avea o integru functional in intoleranta la efort respiratorii buna postura limitele varstei Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca - are capacitate de alegere a hainelor se poate imbraca si dezbraca singura - somn agitat, odihna ineficieta - dispneei anxietatii

3p

1p

Nevoia de a - T=36,4 C mentine temp, in tegumente calde limite normale Nevoia de a fi - tegumente si curat si ingrijit, de mucoase integre, a proteja curate - fanere tegumentele curate - tegumente palide, dezechilibru uscate -situatiei de criza

1p

2p

Nr.crt.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de Grad de dificultate dep. - bolii de baza 2p

Nevoia de a evita - mediu securizant - predispozitie la pericolele complicatii Nevoia de a comunica - fara deficite senzoriale majore capacitate intelect. normala - comunica la nivel afectiv - covingeri si credinte personale capacitate de

10

1p

11

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si

1p

valori, de a practica religia 12

discernamant

Nevoia de a fi - integritate psihica preocupat in vederea realizarii

1p

Nr.crt.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de Grad de dificultate dep. 2p

13

Nevoia de a se recreea

- incapacitatea de a - dispneei participa la activitati spitalizarii recreative situatiei de criza

14

Nevoia de a invata - dorinta si interes cum sa-si pastreze in acumularea de sanatatea noi cunostinte mijloace de informare adecvate

1p

23p

 Grad de dependenta Total 23 puncte, ceea ce rezulta o dependenta moderata actuala si permanenta. Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului:

Actuale: 1. Respiratie si circulatie inadecvata. 2. Postura inadecvata. Potentiale: 3. Risc de complicatii. Stare de rau astmatic. 4. Dezechilibru nutritional si hidric. 5. Odihna si somn ineficient.

Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta: 1. Respiratie si circulatie neadecvata din cauza spasmului bronsic si a anxietatii, manifestata prin tahipnee R=22r/min, dispnee expiratorie, Weezing, ruse, tahicardie P=100p/min TA=170/90mmHg, jugulare turgescente. 2. Postura si miscare inadecvata din cauza insuficientei respiratorii manifestata prin ortopnee si diminuarea capacitatii de efort. 3. Risc de complicatii din cauza afectiunii de baza. 4. Dificultati in satisfacerea nevoii de a bea si a manca, a dormi si a se odihni, a se recreea.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta Obiectiv general Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si sa nu

prezinte complicatii pe timpul transportului Obictive specifice Pacienta sa prezinte diminuarea dispneei in

termen de 20 minute. Pacienta sa prezinte diminuarea tahicardiei si a

TA in 20 minute. Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe

timpul transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere fizic. Pacienta sa nu prezinte complicatii pe timpul

transportului. Stabilirea intervantiilor de urgenta Asigurarea pozitiei corespunzatoare Imbunatatirea concentratiei de O2 in aerul

inspirat. Administrarea medicatiei prescrise

bronhodilatatoare, antihipertensive. Supravegherea permanenta a functiilor vitale si a starii

pacientei.

IIID Aplicarea in practica a planului de ingrijire Perioada 14:1814:50 La domiciliu Problema - Dispnee -Circulatie inadecvata Interventii autonome Evaluare si delegate Pacienta sa-si -masor respiratia, 14:18 diminueze linistesc pacienta si dispneea, tahicardia alic pulsoximetrul R=22r/min si valoarea TA -la indicatia mediculuiP-lOOp/min administrez O2 pe masca 81/min. TA=170/90mmHg -masor TA si pulsul Sp02=90% Obiectiv

-pregatesc materialele SCG=15 si medicatia pentru injectia IV 14:50 -administrez la R=20r/min indicatia medicului 1/2 fiola miofilin, l00 mg P=110p/min HHC, furosemid 1 fiola, nitromint 2

pufuri SL.

TA=160/90mmHg SpO2=94%

Postura si miscari inadecvate

Pacienta sa prezinte -asigur pacientei pozitie pozitie semisezand corespunzatoare -o ajut in timpul si sa nu fie examinarii sa ia solicitata fizic pe pozitia indicata de timpul transportului medic -transport pacienta la ambulanta cu ajutorul scaunului din dotare

Perioada 14:50 -15:00 Transport

Problema Respiratia si circulatia inadecvata

Obiectiv Pacienta sa prezinte diminuarea dispneei si tahicardiei

Risc de complicatii

Pacienta sa nu

Interventii autonome si Evaluare delegate - asigur oxigenoterapie 15:00 pe masca 81/min R=28r/min - aplic electrozi pentru P=109p/min monitorizare TA=160/80mmHg Sp02=92% - asigur pozitie semisezand si incurajez Pacienta este pacienta nelinistita in privinta prognosticului si a - asigur transportul cu internarii. targa rnobila spre sectia Stabilizare. Prezinta in continuare dispnee cu ortopnee , tahicardie si

prezinte complicatii

hipertensiune.

Perioada 15:0015:30 La spital

Problema

Obiectiv

Respiratie si Prezinta respiratie si circulatie in circulatie limite normale -montez branula si inadecvata pregatesc PEV cu glucoza 5% - 500ml

Interventii autonome si Evaluare delegate -la indicatia medicului 15:30 continui oxigenoterapia. R=24r/min P=104p/min TA=140/80mmHg

Pacienta sa nu Risc de complicatii prezinte complicatii

-pregatesc SpO2=95% nebulizatorul si 2.5mg bricanil+apa distilata si Hb=13.8g/100ml invat pacienta sa Ht=46.6% inspire aerosolii cu ajutorul piesei bucale. Leucocite= 13100/cm Glicemie=257mg%o -efectuez punctie Uree=0.46%o venoasa si recoltez la indicatia medicului Na+= 129mEg/l sange pentru ex. de

laborator: Hb, Ht, leucocite, glicemie, uree, transaminaze, ionograma. -asigur transportul pacientei la serviciul radiologie pregatind-o psihic si fizic. -pregatesc pacienta pentru efectuarea EKG aplicand electrozii. -asigur transportul corespunzator pacientei pe sectia de interne.

K+ = 3.7mEg/l TGO=23Ui/l TGP=17Ui/l EKG normal conform varstei

III E Evaluarea pacientei la transferul pe sectie Data:ora 22-03-2008 ,15:30 Diagnosticul la transferul pe sectie Insuficienta respiratorie acuta severa Astm bronsic in criza

Bilantul autonomiei

In urma interventiilor acordate la domiciliu pe timpul

transportului si la camera de stabilizare, pacienta prezinta o diminuare a TA, a dispneei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen in sangele arterial. Prezinta in continuare tahipnee, tahicardie, dispnee moderata,

si afectarea nevoilor: de a se alimenta, a se odihni, a se recreea, a evita pericolele, prezentand in continuare rise de complicatii ale bolii de baza. Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic transportul facandu-se cu patul rulant. Continuarea tratamentului medicamentos. Asigurarea sursei de O2 pe sectie. Supraveghere permanenta. Suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientei M.I Analiza Hb Mod de recoltare Valoare normala Valoare reala 13.8g/100ml Obseravatii Valoare in limite normale

Prin punctie venoasa, 152g/100ml 2ml sange pe EDTA Prin punctie capilara Prin punctie venoasa,2ml sange pe EDTA sau pe doua picaturi de heparina 42-52%

Ht

46.6%

Valoare in limite normale

Leucocite

Prin punctie capilara, 4000-8000/cm3 intepere in pulpa degetului Prin punctie venoasa 2ml sange pe EDTA Prin punctie venoasa 0.80-120mg%o 2ml sange pe 4mg NaF

13100/cm3

Valoare peste limita maxima admisa

Glicemie

257mg%o

Valoare peste limita maxima admisa Valoare peste limita maxima admisa

Transaminaze Prin punctie venoasa TGP-2-16Ui/l 5-10ml sange fara TOO- 2-20Ui/l anticoagulant

TGP-lVUi/l TGO-23Ui/l

Uree sancvina Prin punctie venoasa 0.20-0.40g%o 5-10ml sange

0.46g%0

Valoare peste limita maxima admisa

lonograma

Prin punctie venoasa Na+137-152mEg/l129mEg/l 2ml pe seringa K+3.8-5.4mEg/l heparinata 3.7mEg/l

Valoare sub limita minima admisa

Tabel cu medicatia pacientei M.I. Denumirea Forma de prezentare Doza zilnica Doza unica Actiune

Ca admi

HHC

Fiole de 5ml ce contin 300-400mg polietilen glicol+solvent

In fimctie de gravitatea bolii

Antiinflarnator, antialergic

IV sau P

Miofilin

Fiole 10ml(25mg)

10-20ml

10ml la24h

Antispastic pe IV lent musculatura bronsica

Bricanil

Solutie in unitati de 2ml de patru ori la 2ml plastic cu doze unice 24h de 2ml(5mg) Flacon cu aerosoli l puf=0.4mg 2-3 pufuri 1puf

Relaxant al musculaturii bronsice Antianginos Scade presiunea de umplere a inimii

Inhalare nebuliza

Nitromint

Sub lingu

Denumire

Forma de prezentare

Doza zilnica

Doza unica

Actiune

Ca admi

Furosemid

Fiole de 2ml (20mg)

l-2fiole

1 fiola

Diuretic cu actiune prompta

IM sau I

Dexametazona

Fiole de 2ml (4mg)

In functie de gravitatea bolii

0.5mg-20mg/24h Antiinflamator Imunosupresor

IM - IV -

Glucoza 5%

Solutie apoasa 1000ml perfuzabila de 500ml

250ml

Nutritiva Hidratanta PEV

Cazul 3 III A Culegerea datelor a) Surse de culegere a datelor - pacient - familie - documente medicale b) Metode de culegere a datelor - interviu - observatie - luare de notite c) Date de identitate Nume: P. Prenume: T.

- Varsta: 70 ani. Sex: F. Domiciliu: Barcanesti. Ocupatia: pensionara. Religie: ortodoxa. Starea civila: necasatorita.

Conditii de locuit: acceptabile.

d) Elemente fizice si reactionare: Inaltime: 1.60m

- Greutate: 45kg. - Grup sangvin: BIII - RH: pozitiv - Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata. - Alergii: nu prezinta. - Obiceiuri: fumatoare pana in urma cu 5 ani. - Proteze: nu prezinta , poarta ochelari.

e) Informatii privind starea de sanatate: Antecedente heredocolaterale Tata - fara importanta. Mama- fara importanta. Frati - fara importanta.

Antecedente patologice personale: Bolile copilariei. Hepatita virala in urma cu 30 ani. Cardiopatie ischemica dureroasa , hipertensiunearteriala diagnosticate

in urma cu 25 ani. Edem pulmonar repetat in ultimul an.

Istoricul bolii: Inca de acum 25 ani, problemele de sanatate ale pacientei s-au agravat

incet si sigur datorita ignorarii sfaturilor medicale si a tratamentului prescris. Toate aceste lucruri au condus la internari in mod repetat si de fiecare

data aceasta nu da importanta sanatatii , motiv pentru care boala a evoluat ajungand in momentul de fata la un grad de dependenta majora. f) Date privind starea de sanatate actuala: Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta: In data de 25-06-2008 dispecerarul Serviciului de

Ambulanta primeste un apel telefonic din partea familiei precum ca Doamna P.T. se afla in insuficienta respiratorie si cefalee occipitala. In urma acestui apel , dispeceratul decide deplasarea la domiciliul pacientei a echipajului de urgenta, considerandu-se o urgenta majora.

La momentul sosirii echipa medicala constata ca starea generala

a pacientei este intr-adevar grava, aceasta prezentand simptomatologia edemului pulmonar acut. Examenul clinic pe aparate:

Tegumente si mucoase- reci, umede, palide, T=36.8C. Sistem musculo-adipos- foarte slab reprezentat. Sistem osteo-articular - integru. Aparat ganglionar - nepalpabil. Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee R=28r/min,

dispnee expiratorie, ortopnee, raluri crepitante bazal dreapta + bronsice in varf si subcrepitante bazal stanga. Aparat cardiovascular - puls prezent, amplu, fibrilatie cu

ritm rapid P=166p/min, jugulare turgescente SpO2=92%, TA=195/100mmHg. Aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros la palpare,scaune

prezente regulate. Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale, loje

renale libere nedureroase. SNC - starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor 6.Executa comanda 5.Coerent 5.Localizeaza durerea 4.Spontana 4.Confuz 4.Retrage la durere 8- 10 Coma ll-13Obnubilat Interpretare 14-15 Normal

3. La comanda 2. La durere

3.Cuvinte fara sens 2.Sunete

3.Flexie la durere 2.Extensie la durere

5-7 Coma profunda

3-4 Are activitate

1 .Fara raspuns

1 .Fara raspuns

1 .Fara raspuns

Examene complementare: SpO2=92% la ora 8:45 96% la ora 9:15 EKG - traseu modificat, fibrilatie cu ritm rapid P=166p/min. TA=195/100mmHglaora8:45

170/90mmHglaora9:15 Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor de

urgenta (pozitionare ortopneica, administrare O2 81/min pe masca, abord venos cu miofilin 10ml + furosemid 2ml, nitromint 1 puf SL, PEV cu G5% 500ml si digoxin

1ml) starea pacientei ramane in continuare grava, persista insuficienta respiratorie, SpO2 scazuta, motiv pentru care se decide transportul in vederea internarii pacientei cu asigurarea pe timpul transportului a monitorizarii functilor vitale si masurilor de urgenta. Pacienta a fost mobilizata in sezut pe targa flexibila si

transportata de urgenta la spital.

Data internarii; 25-06-2008 Diagnosticul la internare: puseu. Edem pulmonar acut. Insuficienta respiratorie cronica acutizata. Fibrilatie cu ritm rapid - hipertensiune areteriala in

Ill B Analiza si interpretarea datelor Nr.crt. Nevoia fundamentala 1 Nevoia de a respira si a avea Manifestari de independenta - torace normal conformat Manifestari de dependenta - dispnee expiratorie, ortopnee, polipnee Surse de dificultate -afectiunii cardiovasc. Grad de dep.

o buna circulatie

R=28r/min , raluri sub cronice si crepitante , puls aritmic P=166p/min , - afectarii SpO2=92 pulmonare. TA=195/100mmHg - jugulare turgescente 3p

Nevoia de a bea - reflex de - edentatie , apetit si a manca deglutitie prezent diminuat , deprinderi alimentare gresite - mucoasa bucala roz , umeda - deficit ponderal.

- lipsei de cunostinte - posibilitati materiale 3p reduse - insuficientei respiratorii

Nr.crt.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Grad de dep.

Nevoia de a elimina

- mictiuni prezente - transpiratii profude reci - tranzit intestinal normal

- crizei respiratorii

2p

- diureza in limite 4 Nevoia de a se - aparat locomotor - ortopnee - modificarii misca si a avea o integru functional in functionalitatii buna postura limitele varstei respiratorii si - diminuarea capacitatii de efort cardiace Nevoia de a dormi- cunoaste metode si a se odihni de relaxare - mediu ambiant corespunzator - odihna peturbata - dispneei - ore insuficiente - anxietatii de somn - agitatie 6 Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca - aspect ingrijit - vesminte corespunzatoare - se imbraca si dezbraca cu dificultate - dispneei 2p 3p

3p

Nevoia de a - T=36,8 C mentine temp, in limite normale - afebrila

1p

Nr.crt.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Grad de dep.

Nevoia de a fi curat si ingrijit , de a proteja tegumentele

- tegumente si curate

- tegumente reci , umede si palide

- afectiunii cronice cardio vasculare -insuficientei respiratorii 2p

Nevoia de a evita - orientata

- agitatie

- situatiei de

pericolele

temporo-spatial cunoasterea masurilorde prevenire a accident

criza -HTA - neliniste - afectarii - durere occipitala cardiovasc si pulmonare - risc de complicatii 2p

10

Nevoia de a comunica

-exprimare coerenta

-diminuarea acuitatii vizuale

-situatiei de criza 2p

-limbaj clar, precis -agitatie , neliniste , -varstei anxietate , izolare

Nr. crt.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Grad de dep.

11 Nevoia de a actiona - isi expnma conform propriilor convigerile si convingeri si valorile in limita valori, de a practica posibilitatilor si a religia varstei Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii -manifestari sociale si psihologice in conformitate cu varsta si limitele bolii - manifestari sociale si psihologice in conformitate cu varsta si limitele 1p

12 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

bolii 1p 13 Nevoia de a se recreea - imposibilitatea de - insuficientei a participa la respiratorii activitati recreative - situatiei de criza -cunostinte -varstei insuficiente -situatiei de -lipsa interesului criza -capacitate redusa de intelegere 29p

2p

14 Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

2p

Grad de dependenta: Total 29 puncte ceea ce rezulta o dependenta majora. Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale, chiar suplinirea in satisfacerea unor nevoi fundamentale. Problemele pacientei la domiciliu si pe timpul transpotului : Actuale: 1. 2. 3. 4. 5. Dispnee. Afectarea respiratiei Circulatie inadecvata. Postura si miscare inadecvata. Comunicare inadecvata. Deficit de autoingrijire.

Potentiate: Risc de complicatii pulmonare si cardiace

- Dezechilibre : atingerea integritatii fizice. Pacienta prezinta probleme de dependenta in satisfacerea majoritatii nevoilor fundamentale, dar ele se vor lua in consideratie la momentul internarii. Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta 1. Afectarea respiratiei din cauza diminuarii capacitatii functionale a plamanilor si manifestata prin dispnee expiratorie, ortopnee, polipnee (R=28r/min), raluri bilaterale, SpO2=92%. 2. Circulatie inadecvata din cauza afectiunii cardiovasculare cronice si a nerespectarii regimului si manifestata prin fibrilatie cu ritm rapid (P=166p/min), HTA (TA=195/100mmHg), jugulare turgescente. 3. Postura si miscare inadecvate din cauza modificarii functionalitatii respiratorii si cardiace si manifestata prin ortopnee, diminuarea capacitatii de efort.

4. Comunicare ineficienta din cauza situatiei de criza si a bolii manifestata prin anxietate, neliniste, agitatie, diminuarea capacitatii vizuale. 5. Deficit de autoingrijire din cauza dispneei si manifestata prin dificultate de a se imbraca, dezbraca si a-si acorda ingrijiri igienice. 6. Risc de complicatie din cauza bolilor cronice si a crizei respiratorii.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta

Obiectiv general Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si hemodinamic si

sa nu prezinte complicatii. Objective specifice Pacienta sa prezinte o diminuare a dispneei in termen de 20

minute si pana la internare. Pacienta sa prezinte o diminuare a fibrilatiei si hipertensiunii

in 20 minute si pe timpul transportului. Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe timpul

transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere fizic. Pacienta sa-si diminueze anxietatea si sa fie linistita si

cooperanta. Pacienta sa nu beneficieze de ajutor in a se imbraca si a se

dezbraca. Stabilirea interventiilor de urgenta

Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii. Asigurarea pozitiei corespunzatoare. Evaluarea functiilor vitale si vegetative. Administrarea medicamentelor recomandate. Supravegherea starii pacienului si monitorizarea

permanenta.

Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire Perioada 8:40-9:00 La Problema Afectarea respiratiei: Obiectiv Pacienta sa-si imbunatateasca respiratia in 20 minute Interventii autonome si delegate - masor respiratia 8:45 - asigur pacientei pozitia sexand in timpul examinarii Evaluare

R=28r/min,

domiciliu

dispneei

clinice

Sp02=92%

- aplic pulsoximetrul Pacienta prezinta - la indicatia medicului administrez O2 pe masca 81/min si miofilin IV dispnee, ortopnee 9:15 R=15r/min SpO2=96% Pacienta prezinta dispnee diminuata , ortopnee Pacienta sa-si diminueze tahicardia, HTA in termen de 20min - aplic electrozii de monitorizare 8:45 P=166p/min - masor TA si pulsul TA=195/100mmHg 9:15

Circulatie inadecvata

P=115p/min - pregatesc pacienta pentru EKG TA=170/90mmHg - supraveghez si ajut pacienta pe timpul examinarii - pregatesc materialele si pacienta in vederea punctiei venoase

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si delegate -aplic branula si la indicatia medicului administrez G5%, digoxin 1ml, furosemid 2ml, nitromint 1puf SL.

Evaluare - pacienta prezinta puls amplu aritmic, jugulare turgescente -traseu EKG fibrilatie cu ritm mediu 9:15 Pacienta este mai linistita, cooperanta, se teme in continuare de prognostic

Comunicare inadecvata

Pacienta sa-si diminueze anxietatea si sa fie linistita si cooperanta

-linistesc pacienta si apartinatorii -asigur pacienta ca va primi ingrijirile core spunzatoare si ca va ajunge in timp util la spital -asigur pacienta de prezenta apartinatorilor pe timpul transportului

Deficit de auto Pacienta sa fie ingrij ire sprijinita din acest punct de vedere

-ajut sa se dezbrace pentru examenul clinic si EKG si sa se imbrace in vederea transportului la spital

Perioada 9:00-9:15 Transport

Problema Postura si miscare inadecvata

Risc de complicatii

Interventii autonome Evaluare si delegate Pacienta sa fie -asigur pozitia Pacienta prezinta ajutata in pacientei in timpul ortopnee , intoleranta efectuarea examinarii clinice si la efort si este miscarilor , sa i se apoi pe timpul transportata cu asigure pozitia transportului cu caruciorul si targa corespunzatoare ajutorul targii asigurate cu chingi flexibile. Pacienta nu a -mut pacienta de pe prezentat complicatii carucior pe targa pe timpul Pacienta sa nu transportului prezinte 9:50 -monitorizez si complicatii supraveghez pacienta TA=160/100mmHg pe timpul P=86p/min transportului R=20r/min -urmaresc efectul medicatiei administrate -la indicatia medicului administrez PEV 2 fiole trinitrosan , 8mg dexametazona.

Obiectiv

9:15-9:50 La spital

Pacienta sa fie echilibrata cardiorespirator si sa prezinte o imbunatatire a respiratiei si Respiratie si circulatiei circulatie inadecvata

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si Evaluare delegate

Postura si miscari inadecvate

Pacienta sa-si -asigur pacientei pozitiePacienta prezinta in mentina o semisezand prin continuare ortopnee postura adecvata ridicarea extremitatii si sa nu fie cefalice a patului solicitata d.p.d.v. fizic Pacienta sa nu -la indicatia medicului punctionez vena si recoltez sange pentru: Hb , Ht, leucocite , glicemie , t Howell, tQuik , uree , ionograma , transaminaze , fibrinogen. Hb =13.9g/100ml Ht =45.2% Leucocite =12700/cm3 Glicemie =140mg%0

Risc de complicatii

prezinte complicatii

Uree = 39.2%o -pregatesc pacienta si o transport la Serviciul tH =1.40sec Radiologie tQ =16sec Na+138mEg/l K+4.7mEg/l TGO=61Ui/l TGP=58Ui/l Fibrinogen=351 Nu prezinta complicatii majore

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si Evaluare

delegate Deficit de autoingrijire Pacienta sa beneficieze de ajutor in a se imbraca si a se dezbraca -ajut pacienta sa-si dezbrace hainele particulare si sa imbrace pijamalele

III E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie Data: ora : 25-06-2008 , 09:50 Diagnosticul la transferul pe sectie : Insuficienta respiratorie cronica acutizata Fibrilatie cronica cu ritm rapid - hipertensiune arteriala in

puseu Edem pulmonar acut

Bilantul autonomiei : In urma interventiilor acordate la domiciliul , pe timpul

transportului si in Serviciul de Stabilizare , pacienta prezinta o diminuare a ritmului cardiac (P=96p/min) , a hipertensiunii (TA=160/100mmHg) , o imbunatatire a saturatiei de O2 in sangele arterial (SpO2=96%) , este cooperanta , anxietate moderata , dar prezinta in continuare ortopnee si dispnee. Grad de dependenta la momentul transferului : Pacienta prezinta probleme de dependenta majora si necesita

supraveghere si ingrijiri din partea echipei medicale , avand nevoie de ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale. Recomandari la momentul transferului : Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant in

pozitie semisezand. Continuarea tratamentului. Asigurarea sursei de O2. Supraveghere permanenta. Sprijinul acordat in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientei P.T. Analiza Hb Mod de recoltare Valoare normala Valoare reala 13.9g/100ml Obseravatii Valoare in limite normale

Prin punctie 152g/100ml venoasa, 2ml sange pe EDTA Prin punctie capilara

Ht

Prin punctie venoasa 42-52% , 2ml sange pe EDTA sau pe doua picaturi de heparina Prin punctie 4000-8000/cm3 capilara , intepare in pulpa degetului Prin punctie venoasa 2ml sange pe EDTA

45.2%

Valoare in limite normale

Leucocite

12000/cm3

Valoare peste limita maxima admisa

Glicemie

Prin punctie venoasa 0.80-120mg%o

180mg%o

Valoare peste

2ml sange pe 4mg NaF Transaminaze Prin punctie venoasa TGP-2-16Ui/l 5-10 ml sange fara anticoagulant TGO- 2-20Ui/l Uree sangvina Prin punctie venoasa 0.20-0.40g%0 5-10 ml sange lonograma TGP-61Ui/l TGO-58Ui/l 0.39g%0

limita maxima admisa Valoare peste limita maxima admisa Valoare in limite normale Valoare in limite normale

Prin punctie venoasa Na+137138mEg/l 2ml pe seringa 152mEg/l heparinata 4.7mEg/l K+3.8-5.4mEg/l

Analiza Fibrinogen

Mod de recoltare

Valoare normala Valoare reala 351mg%

Obseravatii Valoare in limite normale

Prin punctie venoasa 200-400mg% 4.5 ml sange pe 0.5 ml citrat de sodiu (anticoagulant)

Timp Howell Prin punctie venoasa 1.30-2.30sec. 4.5 ml sange pe 0.5 ml oxalat de potasiu (anticoagulant) Timp Quik Prin punctie venoasa 12-14 sec. 4.5 ml sange pe 0.5 ml oxalat de potasiu (anticoagulant)

1.40sec

Valoare in limite normale.

16sec.

Valoare peste limita maxima admisa.

Tabel cu medicatia pacientei P.T. Denumirea Forma de Doza Doza unica Actiune Calea de Observatii

prezentare Fiole Miofilin

zilnica Antispastic pe

administrare Hemoragie IV lent cerebrala

10 ml (25mg) 10-20 ml 10 ml la musculatura 24h bronsica

Epilepsie

Nefrita acuta Fiole 2 ml Digoxin (0.5 mg) 1mg Tonic cardiac 0.5 mg Bradicardizant IV lent cu actiune In doze mari: -pericardita -FIA ventricular

intensa, rapida Flacon cu Antianginos Cefalee , vertij , Sub lingual greata ,

Nitromint

aerosoli

2-3 pufuri

1puf

Scade

l puf = 0.4 mg

presiunea de

(SL)

transpiratii

umplere a inimii Fiole de 2 ml Furosemid (20 mg) Diuretic cu 1-2 fiole 1 fiola actiune prompta IM sau IV

Risc de HTA

Diureza excesiva Risc de HTA ortostatica

Dexametazona

Fiole de 2 ml (4 mg)

In functie de gravitatea bolii

0.5 mg -20mg / 24h

Antiinflamator Imunosupresor

IM-IV

Glucoza 5%

Solutie apoasa perfuzabila de 500ml Fiole de 1ml (5 mgnitroglicerina)

1000 ml

250 ml

Nutritiva Hidratanta PEV

Trinitrosan

In functie de 0.5-l mg/h gravitatea bolii 5 mg/h

Antianginoasa cu efect rapid

PEV c monito 1 /4

EVALUAREA FINALA A CELOR TREI CAZURI A. CULEGEREA DATELOR

CAZUL 1 Initiale: P.E. Varsta: 67 ani Sex: B Diagnostic medical: - insuficienta respiratorie cronica acutizata - silicoza pulmonara - tumora pulmonara in observatie Antecedente patologice personale: - rezectie gastrica in 1986

CAZUL 2 Initiale: M.I. Varsta: 69 ani Sex: F Diagnostic medical: - insuficienta respiratorie acuta - astm bronsic in criza

CAZUL 3 Initiale: P.T. Varsta: 70 ani Sex: F Diagnostic medical: - insuficienta respiratorie cronica acutizata - fibrilatie parixistica , HTA puseu - edem pulmonar acut

Antecedente patologice personale - bronsita tabacica in 1998

Antecedente patologice personale: - cardiopatie ischemica dureroasa , HTA in 1984

- silicoza pulmonara in 1998 - emfizem pulmonar in1999 - edem pulmonar acut repetat - neoplasm pulmonar in 2008 Data internarii: 25-06-2008 Sosire la domiciliu: Data internarii: Data internarii: 12-09-2008 22-03-2008 Sosire domiciliu: Sosire la domiciliu: 15:45 14:18 Sosire spital: Sosire la spital: 16:14 15:00 Transfer pe sectie: Transfer pe sectie: 17:10 15:15 09:50 Transfer pe sectie: 09:15 Sosire la spital: 08:40

B. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Manifestari de dependenta Manifestari de dependenta Manifestari de dependenta - dispnee , respiratie - dispnee expiratorie, - dispnee expiratorie R = stertoasa Weezing, tuse 28r/min R = 25r/min , tehicardie - tahicardie sinusala P = paroxistica P = 180p/min , 100p/min tegumente cianotice , SpO2 = 40% - tahipnee R = 22r/min - expectoratie bruna gelatinoasa - subfebrilitate - hipoxemie SpO2 = 90% - ortopnee - jugulare turgescente - expectoratie - comunicare inadecvata - postura si miscare inadecvata - deficit de autoingrijire - risc de complicatii Probleme comune - respiratie si circulatie inadecvata - comunicare inadecvata - hipoxemie - jugulare turgescente - ortopnee - tahicardie aritmica P =166p/min - hipertensiune arteriala TA = 195/100 mmHg - ortopnee

Diagnostice nursing comune - expectoratie din cauza - respiratie si circulatie comunicare inadecvata din afectarii arborelui bronsic , inadecvata manifestata prin cauza situatiei de criza manifestata prin expectoratie dispnee , ortopnee , tahipnee , manifestata prin anxietate , bruna-gelatinoasa , cca hipoxemie , hipertensiune nuliniste , diminuarea 300ml arteriala (caz 2-3) , jugulare acuitatii vizuale turgescenta (caz 2-3) din cauza - comunicare inadecvata din afectiunilor de baza cauza bolii , a situatiei de criza manifestata prin - postura inadecvata si limitarea anxietate marcata , neliniste , miscarilor manifestete prin diminuarea acuitatii vizuale ortopnee , diminuarea capacitatii de efort din cauza insuficientei respiratorii - risc de complicatii din cauza afectiuniloe de baza , a celor asociate si a epuizarii - deficit de autoingrijire din cauza dispneei manifestata prin dificultate de a-si acorda ingrijirile igienice , de a se imbraca si dezbraca

C. STABILIREA OBIECTIVELOR SI INTERVENTIILORPLANIFICAREA

Obiectiv general - pacientii sa fie echilibrati cardiorespirator si hemodinami , sa nu prezinta complicatii Obiective specifice comune - pacientul sa nu devina sursa - pacienta sa prezinte - pacienta sa-si diminueze

de infectie - pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa fie cooperant

diminuarea dispneei in 20-30 minute si o diminuare a tahicardiei - pacienta sa-si mentina pozitia adecvata si sa nu fie solicitati din punct de vedere fizic

anxietatea si sa fie cooperanta

- permeabilizarea cailor respiratorii - echilibrarea psihica

- pacienta sa beneficieze de ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale Interventii de urgenta comune - imbunatatirea concentratiei de - echilibrare psihica O2 in aerul inspirat - asigurarea pozitiei corespunzatoare si ajutorul acordat miscarilor - masurarea , supravegherea si monitorizarea functiilor vitale

D. APLICAREA IN PRACTICA A PLANULUI DE INGRIJIRE Echilibrarea hidroelectrica si administrarea medicatiei HHC 100mg Miofilin 10ml Miofilin 5ml Bricanil 2.5mg Nitromit 2 puf Furosemid 20mg Dexametazona Digoxin 1ml Nitromit 1 puf Furosemid 2ml Dexametazona 8ml Trinitrosan 2ml

HHC 100mg Miofilin 10ml Bricanil 2.5mg Cordarone 150mg NaCl 500ml Glucoza 5% 250ml

Hb = 15.2g/100ml

Glucoza 5% 500ml Glucoza 5% 500ml Recoltarea de sange pentru analize de laborator Hb = 13.8g/100ml Hb = 13.9g/100ml

Ht = 48.2% Leucocite = 22900/cm3 Glicemie = 148mg%0 TGP = 42Ui/l TGP = 45Ui/l Uree = 0.48g%0

Ht = 46.6% Leucocite = 13100/cm3 Glicemie = 247mg%0 TGP = 17Ui/l TGO = 23Ui/l Uree = 0.46g%0 Na+ = 129mEg/l K+ = 17Ui/l

Ht = 45.2% Leucocite = 12700/cm3 Glicemie = 140mg%0 Uree = 39.2%0 TGP = 58Ui/l , TGO = 61Ui/l tHawell = 1.40s , tQuik = 16s Na+ = 138mEg/l , K+ = 4.7mEg/l Fibrinogen = 351mg%

EKG - modificat tahicardie paroxistica

Examene complementare EKG traseu normal conform varstei E. EVALUARE

EKG fibrilatie cu ritm mediu

15:45 R = 25r/min P = 180/in A = 125/80mmHg SpO2 = 40% 16:05 R = 20r/min P = 140p/min TA = 120/80mmHg SpO2 = 80% Cai respiratorii libere , oropnee

14:18 R = 22r/min P = 100p/min TA = 170/90mmHg SpO2 = 90% 14:50 R = 20r/min P = 100p/min TA = 160/90mmHg SpO2 = 94% Ortopnee , anxietate

08:45 R = 28r/min P = 166p/min TA = 195/100mmHg SpO2 = 92% 09:00 R = 20r/min P = 115p/min TA = 170/90mmHg SpO2 = 96%

Intoleranta la efort , cooperant Anxios 15:00 R = 28r/min 16:15 R = 20r/min P = 109p/min P = 130p/min TA = 160/80mmHg Ta = 120/80mmHg SpO2 = 92% SpO2 = 80% Ortopnee Tegumente cianotice efort 15:30 R = 24r/min 17:10 R = 20r/min P = 104p/min P = 130p/min TA = 140/80mmHg TA = 120/60mmHg SpO2 = 95% SpO2 = 89% Ortopnee , anxietate moderata , cooperanta Dependenta moderata SpO2 = 96% TA = 160/100mmHg P = 86p/min 09:50 R = 20r/min Ortopnee , intoleranta la SpO2 = 96% TA = 170/90mmHg P = 115p/min 09:15 R = 15r/min

Dependenta majora

Dependenta moderata

BIBLIOGRAFIE GHID DE NURSING - As. LUCRETIA TITIRCA URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE -As. LUCRETIA TITIRCA

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI - PROF .DR. I.C. VOICULESCU - PROF .DR. I.C. PETRICU MEDICINA INTERNA - DR. MIOARA MINCU MEDICINA INTERNA - DR. CORNELIU BORUNDEL HARRISON MEDICINA INTERNA - DR. EUGENE RRAUNWALD - DR. ANTHONY S. FAUCI - DR. DENNIS L. KASPER - DR. DAN L. LONGO

ANEXE