BOALA TROMBOEMBOLIC N OBSTETRIC

Conductor: academician Gh.Paladi Raportor:Svetlana Levina

Boala tromboembolic include att tromboza

venoas profund(TVP), ct i tromboembolismul pulmonar(TEP). Embolia pulmonara (EP): trombozarea unei artere pulmonare sau a unor ramuri. Embolia pulmonar cea mai important cauz de mortalitate matern de cauz neobstetrical.

Epidimiologie
TEP este, global, a doua cauz de mortalitate matern,

dup hemoragia obstetrical. n SUA, Marea Britanie prima cauz de mortalitate matern. Rata mortalitii materne n Marea Britanie este de 1,94/100 000 sarcini pentru 2003 2005. n Frana n ultimii 10 ani se nregistreaz o rat a mortalitii de 0,6-1,2/100 000 sarcini. n Europa o rat de 1,1-1,5/100 000 sarcini. Incidena bolii tromboembolice n cursul sarcinii ( pre-, i postpartum variaz de la 1/1000 la 1/2000 de sarcini.

 Sarcina stare de hipercoagulabilitate

dobndit. Riscul trombotic x2-6 ori n timpul sarcinii n raport cu femeile de aceiai vrst. Operaia cezarian crete riscul TEV de 2-5 ori, n special operaia cezarian urgent.

Antecedente de boal tromboembolic; Proteze valvulare cardiace; Vrsta >35 ani, obezitatea; Naterea prin cezarian; naterea instrumental; Multiparitatea; Hemoragiile; Hipertensiunea, preeclampsia; Infecii severe; sindrom antifosfolipidic; Imobilizarea ndelungat; Manevre instrumentale n cavitatea uterin; Trombofiliile congenitale i dobndite.

Sarcina o stare fiziologic ce predispune la tromboze. Sarcina i naterea reunete triada lui Wirchow la originea fenomenelor de TEV: leziunea vascular, staza i hipercoagulabilitatea. 1. Staza venoas este multifactorial: - diminuarea fluxului sanguin venos deoarece uterul gravid comprim vena cav inferioar i limiteaz drenajul venos de la membrele inferioare. - venodilataia indus de modificrile hormonale - imobilizarea prelungit n complicaii obstetricale (hipertensiune, hemoragii, ruptur prematur a membranelor) 2. Leziunea vascular apare n timpul naterii, n special la naterea chirurgical(vacum extracie, forceps, operaie cezarian).

3. Modificrile hemostazei hipercoagulabilitate. Scderea nr. de trombocite n timp ce crete fact. Willebrand agregare plachetar crescut. timpul de protrombin( fact. II,V,VII,X), aTTP( IX,XII), timpul trombinei( fact.I) proteinei S nu se Rezisten la prot. C activat inactiveaz fact V,VIII Diminuarea activitii fibrinolitice prin creterea inhibitorului PAI 1 i secreia placentar de PAI2. Revenirea la statutul normal dureaz 2-4 sptmni dup natere.

EP este n majoritatea cazurilor complicaie a trombozei venoase profunde. n peste 95% cazuri sursa EP este migrarea unui embol de la nivelul unei TVP din membrele inferioare Sursa de emboli poate fi i cordul drept i foarte rar tromboza pulmonar in situ. Cnd trombuii venoi sunt dislocai de la locul de formare ei embolizeaz n circulaia arterial pulmonar cu dezvoltarea semnelor clinice caracteristice n dependen de dimensiunile trombului.

Dispneea cel mai frecvent simptom iar tahicardia cel mai frecvent semn al TEP. Durerea toracic, cel mai frecvent de tip pleuritic; Tuse, hemoptizie; Anxietate Subfebrilitate/febr Transpiraii Cianoza Sincopa/hipotermia Sindrom bronhoobstructiv Semne i simptome de insuficien cardiac dreapt

Embolia pulmonar masiv-n 50 % cazuri produce deces n prima or de debut. Manifestarea clinic de debut este durerea toracic violent, nsoit de dispnee sever, cianoz. Prima manifestare poate fi i sincopa. Moartea subit poate fi manifestarea de debut ntr-un tablou de oc cardiogen grav. Infarctul pulmonar- are manifestrile tipice ca durerea pleural,tusea, hemoptizia, febra, semne variabile de condensare pulmonar, revrsat pleural.

 Manifestri

clinice atipice : accese de dispnee mici sau repetate, hemoptizie, pleurezie mic, tahiaritmii supraventriculare neexplicabile. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic- o form rar rezult n special din tromboembolii recurente, pe vase pulmonare de calibru variat. Boala se dezvolt ncet i conduce la insuficien cardiac dreapt i deces.

1. ECG modificri specifice: Fibrilaie sau flutter atrial recent instalat Aspect S1Q3 Schimbri nespecifice a undei T i segment ST Bloc de ramur dreapt 2. Echo-doppler al memmbrelor inferioare Prezena unei TVP proximale, chiar i asimptomatic are specificitate de 99% pentru EP la pacienta suspect Examen de prim intenie Dac negativ, nu exclude diagnosticul

3. Echocardiograf ia examen de prim intenie n caz de suspecie clinic de TEP pentru trierea rapid a bolnavilor acui. Semne echografice: diametrului telediastolic - Sept interventricular paradoxal - Hipochinezia peretelui Ventricolului drept Prezena Cordului pulmonar acut Absena cordului pulmonar acut probabil.

EP grav EP grav puin

4. Radiografia toracic necesar obligatoriu protejarea abdomenului ! -Radiografia poate fi normal - diverse semne patologice: cardiomegalie, revrsat pleural, ascensiunea unui diafragm, infiltrate pulmonare vorbind de hemoragie intraalveolar sau infarct pulmonar

5. Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie

Se

realizeaz n caz de suspecie clinic mare. O scintigram normal exclude Dg. de EP. Metoda de elecie pentru confirmarea diagnosticului de EP Posibil la femei insrcinate i care alpteaz

6. Angioscaner toracic spiralat Metod rapid i neinvaziv Vizualizeaz direct trombii endoluminali n ramurile arterelor pulmonare proximale, lobare, segmentare, dar nu i periferic Risc mic de iradiere dar risc de hipotiroidie la ft

7. Angiografia pulmonar Cea mai specific metod pentru stabilirea diagnosticului definitiv de TEP, Caracter invaziv i de ultim intenie la femeile nsrcinate i e utilizat cnd diagnosticul nu poate fi stabilit prin alte metode. 8. Dozarea D-dimerilor Nivel crescut >500ng/ml n TEP Utilizat pentru excluderea TEP 9. Snge: nr. De trombocite, timp coagulare, timpul protrombinei, timp trombinei, aTTP, ATIII; fibrinogen

Tromboliza cu streptokinaz, urokinaz sau activator tisular al plasminogenului este permis n sarcin cnd alt metod nu d rezultate n caz de TEP grav. Riscul hemoragic la mam i ft este pus n echilibru cu situaia clinic. Tromboliza local direct prin cateter: Mai puine complicaii hemoragice Invaziv dar poate fi aplicat la femei nsrcinate

Embolectomia : Indicat n TEP masiv cnd este contraindicat tratament trombolitic Aplicare redus n practic mortalitate nalt Filtrele venei cave: utilizate TEP recurent Filtre temporare plasate suprarenal sunt indicate la femei nsrcinate

Heparinoterapia n perioada acut: Heparin nefracionat(HNF) i/v continuu, iniial 100UI/kg n bolus apoi 300-500 UI/kg/zi, 5-7 zile Apoi heparine nefracionate s/c, sau heparine cu greutate molecular mic n doze terapeutice ajustate, pe toat durata sarcinii i 6 sptmni postpartum Post-acut: HNF n funcie de valoarea aPTT, sau HF 1mg/kg 2 ori zi

nainte de natere Heparinele se anuleaz cu 24 ore nainte de cezariana planificat Dac riscul TEP este mare anularea cu 4-6 ore nainte ntreruperea tratamentului cu 12 ore naintea naterii pe cale vaginal sau naintea anesteziei epidurale Postpartum Se reia heparinoterapia ct mai repede posibil(primele 12 ore)

Heparina standart
Minidoze 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore
Doze - perfuzie continu 12 500 UI astfel nct aPTT terapeutice ntre 50-70 sec. sau nivelul antifactorului - Xa s fie 0.1 0.3 UI/ml - sc la 12 ore, astfel nct aPTT 50-70 sec. sau nivelul antifactorului - Xa s fie 0.1 0.3 UI/ml

Doze ajustate

sc la 12 ore, astfel nct aPTT s fie n limitele terapeutice

Acid acetilsalicilic minidoze :75-160mg

Dozele de LMWH Doze - Dalteparinum(Fragmin) 5000 UI sc la 24h; sau profilactice -Enoxaparinum (Clexane) 40mg sc la 24h; sau -Nadroparin (Fraxiparin) 0,3ml(2850UI) sc la 24h Doze - Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore; sau terapeutice -Enoxaparinum 40mg sc la 12 ore; sau -Nadroparin (Fraxiparin) 0,3ml(2850UI) sc la 12h Doze ajustate -Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore Tinzaparinum (INNOHEP) 75 U/kg la 24 ore Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore Enoxaparinum 1mg/kg la 12 ore

!Toate gravidele cu boala tromboembolic

trebuie s poarte ciorapi elastici att ante- ct i postpartum. ! Important este mobilizarea precoce La gravidele cu istoric personal de TEV se recomand HF cel puin n doze profilactice pe toat durata sarcinii i 6 spt. postpartum. La paciente cu trombofilie cunoscut, tratate cu anticoagulante orale se recomand trecerea la HF imediat ce se confirm sarcina.

 La

gravide cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente se poate opta pentru:

Supraveghere Tromboprofilaxie

antenatal prin ciorap elastic sau HF doze profilactice Obligatoriu HF doze profilactice 6 sptmni postpartum

sindrom antifosfolipidic simptomatic n afara sarcinii HF doze terapeutice imediat ce se confirm sarcina; Snd andifosfolipidic+avorturi recurente: HNF minidoze sau HF doze profilactice inclusiv 2-5 zile postpartum i Acid acetilsalicilic. Snd antifosfolipidic fr avorturi recurente se poate opta pentru: Supraveghere Heparin nefracionat minidoze HF doze profilactice Acid acetilsalicilic doze mici

 La

gravide cu proteze valvulare: Se va evita pe ct posibil cumarinicele Cumarinic doar la gravida cu risc nalt. (valve mecanice mitrale-modele vechi) Se poate opta pentru tratament cu: Heparin nefracionat/HF ntre spt.6-12 Spt.13-36 anticoagulante orale Din spt. 36 se continu cu HNF/HF n trimestrul II i III se poate asocia Acid acetilsalicilic minidoze Doza de Warfarin nu >5mg/zi

Postpartum: Pentru luza cu risc (TEV, trombofilie) se indic HF o doz terapeutic la 3-4 ore postpartum apoi doze profilactice 4-6 sptmni Dup cezarian de urgen, pentru obeze sau cu fact. de risc-HF doze profilactice cca 7 zile dup natere; apoi Acid acetilsalicilic timp de o lun. Pe durata lactaiei: Cumarinicele i heparine considerate sigure

Organigrama diagnostic a EP
Probabilitate clinic Lipotimie, cianoz,anxietate,dureri toracice; FR>20min; FCC>100min;ECG:S1Q3,bloc ramur dreapt; Sa O2 <92%; antecedente personale i familiale de TEV, prezena TVP Sczut sau medie D-dimeri 500ng/ml Fr tratament 500ng/ml Echografie venoas TVP tratament Hipotensiune,turgescena jugularelor, stare de oc nalt Echografie venoas Nu TVP CT torax/scintigrafie Nu EP, Angiografie Nu EP, nu tratament EP tratament EP tratament

Nu TVP CT torax/scintigrafie

TVP tratament

Nu EP, nu tratament

EP tratament

Stare de oc, detres respiratorie, stop cardiac sincop, dispnee, durere toracic, semne de IC dreapt sau tahicardie>120min, anxietate

Embolie pulmonar grav(masiv)

Echografie cardiac Cord pulmonar acut Netransportabil Echo membre inferioare la pat Nu TVP, nu tromb i/cardiac Probabilitate clinic crescut Da Nu TVP sau tromb i/cardiac Fibrinoliz sau embolectomie Angioscaner sau alt diagnostic

Intubarea, oxigenarea Tratament simptomatic i heparinoterapie

Transportabil Angioscaner/ Scintigrafie V/P Nu EP, alt diagnostic

Nu cord pulmonar acut Alt diagnostic

EP

Fibrinoliz sau embolectomie

 Este

deosebit de important diagnosticul precoce TVP i de evideniat factorii predispozani ce au un rol direct n apariia EP. Diagnosticul i profilaxia eficient a trombozelor venoase vor duce la micorarea morbiditii i mortalitii prin EP.