ANALISA DATA DAN POHON MASALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO

ASPEK AKTUAL IDEAL Aplikasi asuhan Dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan Pendokumentasian keperawatan Dokumentasi asuhan pada saat pasien masuk ke ruangan bedah asuhan umum lantai 4. Pada saat dilakukan studi keperawatan 100% dokumentasi (telaah dokumen) dengan menggunakan instrumen dari DEPKES RI pada 30 rekam medik pasien, didapatkan prosentase 83,33% Pengkajian Prosentase pengkajian asuhan keperawatan dari Pendokumentasian semua rekam medik didapatkan 76,67 %
1. Membuatan

PROBLEM Pendokumentasian keperawatan belum optimal

SOLUSI Untuk menuju RS Indonesia kelas dunia salah satunya perlu ada penilaian kinerja rumah sakit. Dokumentasi merupakan acuan tim kesehatan untuk mengetahui kondisi pasien,mempertahan kan pasien safety dan secara langsung kan kinerja tidak menunjutim

pengkajian 100% terpenuhi

catatan data demografi

pasien : 56,67%
2. Membuat catatan data umum pasien :

56,67%

medis sendiri.

3. Membuat

catatan

tentang

riwayat

Oleh karena itu perlu ada fasilitas yang mempermudah untuk pendokumentasian baik secara konten maupun Sehingga mengusulkan membuat keperawatan bentuk penulisan. penulis untuk acuan dalam kalender

kesehatan : 46,67%
4. Membuat catatan tentang data biologi:

36,67%
5. Membuat catatan data pola aktivitas:

20%
6. Membuat catatan data psikososial: 23% 7. Membuat catatan data spiritual: 23%

8. Dokumentasi 63,33% 9. Melakukan 16,67% Diagnosa keperawatan

format

catatan

TTV: :

pendokumentsian pengkajian lengkap

yang mudah di lihat Prosentase diagnosa keperawatan yang Seluruh perawat dirumuskan setelah dilakukan pengkajian yang bertugas dengan rincian sebagai berikut 60 % merumuskan
1. Diagnosa keperawatan menggunakan diagnosa

dan di pergunakan sebagai Sehingga pendokumentasian menjadi lengkap dan berkualitas. acuan.

pendekatan PE/PES 36,67% dari 60% keperawatan sesuai diagnose keperawatan yang dirumuskan
2. Diagnose

dengan prioritasnya

keperawatan dan setiap pergantian mendokumentasika

didokumentasikan

dinas 16,67 % dari 60 @ diagnosa nnya dengan keperawatan yang dirumuskan 3. Mencatat waktu dan tanggal lengkap. saat Dokumentasi terpenuhi.

mendokumentasikan diagnose 20% dari diagnosa 100% 60% diagnose yang dirumuskan Perencanaan

Prosentase perencanaan asuhan keperawatan Seluruh perawat adalah 23,33% dengan perincian sebagai yang bertugas berikut : membuat perencanan dalam 1. Tujuan yang di tetapkan sesuai dengan rangka mengatasi SMART sebanyak 13,33% dari 23,33% masalah perencanaan yang dirumuskan keperawatan pasien 2. Setiap perencanaan ditulis dengan jelas, dan spesifik dan rasional sebanyak 36,67% mendokumentaikan dari 23,33% perencanaan yang nya dengan lengkap. waktu dan Dokumentasi 23,33% terpenuhi. mendokumentasikan perencanaan 100% dari dirumuskan 3. Perawat mencantumkan tanggal sebanyak saat 36,67%

perencanaan yang dirumuskan

4. Perawat mencantumkan tanda tangan Pada poin 1 pada perencanaan sebanyak 26,67% mengenai tujuan, dari 23,33% perencanaan yang dalam format dokumentasi keperawatan belum terlihat adanya kolom tujuan pada lembar perencanaan ataupun implementasi. Implementasi Prosentase implementasi asuhan keperawatan Seluruh perawat 80% telah dilakukan dengan perincian : dari 80% implementasi yang dilakukan sebanyak 3. Dicatat 66,67% menggunakan dari kata yang bertugas tindakan 1. Menggunakan tinta sebanyak 83,33% melaksanakan 2. Tidak ada baris yang dibiarkan kosong keperawatan yang 80% telah direncanakan dn kerja mendokumentasika implementasi yang dilakukan dirumuskan

83,33% dari 80 % implementasi yang nnya dir km medic

dilakukan

pasien.

4. Jika terdapat kesalahan, perawat tidak Dokumentasi menghapus sebanyak 83,33% dari 80% implementasi implementasi yang dilakukan
5. Mencantumkan

100% terpenuhi tanggal 80%

waktu

dan dari

sebanyak

83,33%

implementasi yang dilakukan Evaluasi dan Prosentase evaluasi asuhan keperawatan adalah Seluruh perawat catatan perkembangan 93,33% telah dilakukan. Dengan perincian dengan criteria hasil/ yang bertugas 1. Setiap menulis evaluasi disesuaikan melaksanakan tujuankhusus evaluasi terhadap keperawatan yang sebanyak 33,33% dari 93,33% evaluasi tindakan yang dilakukan 2. Mencantumkan waktu dan tanggal saat telah dilakukan dan mendokumentadikan evaluasi sebanyak mendokumentasika 63,33% evaluasi telah dilakukan n nya dengan lengkap. Dokumentasi evaluasi 100% terpenuhi.