LAPORAN KASUS

CKD

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Intan Soraya 030.05.118

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta Periode 12 November 2012 19 Januari 2013

Lembar Pengesahan

Nama NIM Universitas Fakultas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul Laporan Kasus

: Intan Soraya : 030.05.118 : Universitas Trisakti : Kedokteran : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 12 November 2012 19 Januari 2013 : CKD

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Penguji

dr.Syaifun Niam,Sp.PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Nama mahasiswa : Intan Soraya Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Dx: CKD stage V, HT stage III, DM tipe 2

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien Umur Alamat Masuk RS No RM Ruang Status

: Tn.E S U : 47 Tahun : Tegal Sari Barat no.125 RT/RW 006/11 : 07 Desember 2012 : 198894 : Yudistira : Umum

DATA DASAR I. SUBYEKTIF Anamnesa Keluhan utama : sesak napas 30menit SMRS

Riwayat penyakit sekarang Lokasi Onset dan kronologis : Riwayat Sesak napas dirasakan sejak 30menit sebelum masuk RS. Dimana sebelumnya pasien menjalani rawat inap di RS.Elisabeth selama 3 hari dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengeluh Batuk berdahak dirasakan 1bulan yang lalu. Gejala sesak napas dirasakan sedikit demi sedikit dan semakin hari semakin berat. Pasien merasa sangat sesak selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Kualitas mengganggu : Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan aktivitas sehari - hari. : Di bagian dada kanan dan kiri

Kuantitas
terus menerus

Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan sepanjang hari. : Aktivitas dan berbaring : Istirahat dalam keadaan setengah

Faktor yang memperberat Faktor yang memperingan duduk. Gejala Penyerta terasa sakit, terasa lemas

: Pasien juga mengeluhkan perut sebelah kiri sulit kencing , dan badan

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi, diabetes mellitus. Pasien mengatakan Pernah mendapat pengobatan FDC tahun 2005, 2007, 2010 dan telah dinyatakan sembuh tetapi pasien masih merokok. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan dikeluarganya tidak pernah ada yang mengalami batuk seperti yang ia derita. Riwayat Psikososial Pasien seorang supir angkot, dan tinggal bersama keluarga. Pasien mengatakan disekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang mengalami batuk terusmenerus seperti yang ia derita saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis Kondisi umum : Tampak sakit sedang Tanda vital : TD : 190/100 Suhu : 36
0

Nadi: 100 x/menit RR : 24x/menit

Kepala Mata

: Normocephali : Sklera ikterik ( - / - ) Konjungtiva anemis ( - / -)

Thorax

Dada bagian belakang : Inspeksi Bentuk dada bagian belakang normal Bentuk skapula simetris Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan Palpasi kuat bagian Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus lebih paru kanan.

Perkusi Pada dada kiri bagian belakang terdengar redup setinggi thorakal VI.

Pada punggung kanan terdengar Sonor. Batas paru kanan pada thorakal X Peranjakan diafragma setinggi 5cm pada punggung kanan. Auskultasi Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua lapangan paru Dada bagian depan :

Inspeksi Tidak tampak deviasi trakhea. Tidak terlihat adanya spider navi. Pernafasan terlihat ireguler. Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila ). Stem fremitus lebih kuat pada paru kanan. Gerakan nafas pada paru kanan lebih kuat dibandingkan pada paru kiri. Perkusi Nyeri ketuk (-).

Perkusi sonor. Auskultasi Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua lapangan paru suara pernafasan menurun

Cardiovaskular : Inspeksi Tidak terlihat pulsasi epigastrium.

Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midcalvicula sinnistra. Perkusi midclavicula Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral sinistra. Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan tidak dapat dinilai Auskultasi Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler dan cepat, tidak didapatkan adanya murmur ataupun gallop. Abdomen : Inspeksi Perut datar, tidak terdapat striae, dan tidak terdapat tandatanda peradangan dan hernia pada umbilical. Auskultasi Bising usus + ( normal ), tidak terdengar bruit maupun friction rub. Palpasi pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan superfisial dan viseral negatif, hepar, ginjal dan lien tidak teraba. Perkusi Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen Traube space Batas hepar atas pada ICS V Liver span 7 cm Tidak ditemukan adanya ascites

Ekstremitas Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Trombosit 7 Des 2012 8,1 25,8 % 320.000

Leukosit HBsAg

9.620 (-) negatif

Laboratorium Tanggal Pemeriksaan GDS Ureum Kreatinin Asam Urat Kolesterol total Trigliserid SGOT SGPT Total Protein Albumin Tanggal Pemeriksaan Ureum Kreatinin Calcium Kalium Natrium HASIL RONTGEN Foto Thorax

7 Des 2012 234 191,3 15,02 8,42 186 136 10,7 6,1 7,48 2,94 9 Des 2012 203,9 18,11 1,23 5,3 133

Nilai normal 70 115 mg/dl 18 55 mg/dl 0,9 1,3 mg/dl 2,3 6,1 mg/dl < 200 mg /dl 50 200 mg/dl <37 U/L <41 U/L 6,6 8,8 g/dl 3,5 5,2 g/dl Nilai normal 18 55 mg/dl 0,9 1,3 mg/dl 1,12 1,32 mmol/L 3,5- 5,2 mmol/L 134-147 mmol/L

Cardiomegally Suspek KP lama aktif disertai atelektasis dan multiple tuberculoma Adanya metastasis paru belum dapat disingkirkan Efusi pleura duplex, kiri lebih banyak

Hasil USG Abdomen

Cholelithiasis multiple disertai cholecystitis kronis Proses kronis difus kedua ginjal dengan ukuran cenderung mengecil Efusi pleura kiri minimal

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem : 1. Dispneu dan Batuk kronis Ass : PPOK, TBC paru, Efusi Pleura, Edem paru IpDx : Rontgen Paru AP, BTA, Spirometri, Pungsi pleura IpTx : Oksigen O2 3L/mnt Salbutamol 3 x 5 mg Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 3 x 1 amp Nebul : ventolin dan flixotide / 4jam kalau sesak

IpMx : TTV, hasil laboratorium IpEx : kurangi merokok, teratur minum obat FDC

2. Retensio urine dan nyeri pinggang kiri belakang Ass: batu ginjal, gagal ginjal, hipertrofi prostat IpDx: USG abdomen, tes faal ginjal, urin rutin, cek lab lengkap IpTx : Pasang DC

IpMx : ekskresi urin, urin rutin IpEx : menjelaskan terapi pada pasien dan keluarga

3. Hiperglikemia Ass : E/ DM tipe 2 atau TGT (toleransi glukosa terganggu) Komplikasi: Retinopati, Nefropati, Neuropati, Cardiomiopati, Cerebrovaskular IpDx: GD 1&2, HbA1C, TTGO Funduskopi Ureum, creatinin Urin rutin Rontgen thorax, USG abdomen, ECG, EMG Reflex patologis

IpTx : olahRaga, diet, obat anti diabetik, insulin IpMx : GDS IpEx : modif gaya hidup

4. CKD stage V / sindrom uremia Ass : Peningkatan Ureum Creatinin, Sesak, Oedem ekstremitas, Asites, Hipertensi, Infeksi, Hiperkalemia, Hipoalbumin, Anemia, Overhidrasi IpDx : ureum creatinin, urin rutin, USG abdomen, USG ginjal (akut, kronik) IpTx :

Diet protein : - belum HD 0,6-0,8 gr / KgBB - sudah HD 1 gr / KgB

Infus Kidmin 12 tpm Furosemide 2 x 2 amp Aminoral 3 x 2 mg Asam folat 3 x 1 Bic nat 2 x 1 Tensivask 1 x 10mg Micardis 1 x 1 Gliquidone 1 x 1 CaCO3 3 x 500mg Sodime 1 x 1 gr

IpMx : TTV , Ureum - Creatinin IpEx : konsul Hemodialisa, Diet rendah protein, rendah kalium, rendah garam, kurangi minum

5. Hiperurisemia Ass : produksi meningkat atau ekskresi menurun Komplikasi : batu ginjal , GOUT IpDx : fungsi ginjal dan periksa ureum, creatinin IpTx :

Allopurinol jika fungsi ginjal terganggu Probenesid jika fungsi ginjal normal

IpMx : asam urat IpEx : diet rendah purin