1

EK-1 SGB VE OSGBLERDE BULUNACAK ASGAR MALZEME LSTES a) Steteskop, b) Tansiyon aleti, c) Otoskop, ) Oftalmoskop, d) Termometre, e) Ik kayna, f) Kk cerrahi seti, g) Paravan, perde v.b, ) Muayene masas, h) Refleks ekici, ) Tart aleti, i) Boy ler, j) Pansuman seti, k) Dil basaca, enjektr, gazl bez gibi gerekli sarf malzemeleri, l) Keskin atk kab, m) Manometreli oksijen tp (tanabilir), n) Seyyar lamba, o) Buzdolab, ) la ve malzeme dolab, p) EKG cihaz r) Negatoskop s)Tekerlekli sandalye, ) 15/2/2008 tarihli ve 26788 sayl Resm Gazetede yaymlanan Ayakta Tehis ve Tedavi Yaplan zel Salk Kurulular Hakknda Ynetmelie gre bulundurulmas zorunlu tutulan temel acil ilalar, alar ve antiserumlar. Not 1: Birden fazla iyeri hekiminin bir arada alt birimlerde, yukardaki tbbi cihaz ve malzemelerden (a)dan (h) bendine kadar (h bendi dahil) olanlar her iyeri hekimi iin ayr ayr bulundurulur. Not 2: Birimler, tbbi atklar ve pler iin 22/7/2005 tarihli ve 25883 sayl Resm Gazete de yaymlanan Tbbi Atklarn Kontrol Ynetmelii hkmlerine uygun olarak gerekli tedbirleri alr.

2 EK-2 EK-2 ORTAK SALIK VE GVENLK BRM YETK BELGES

T.C. ALIMA VE SOSYAL GVENLK BAKANLII

SALII VE GVENL GENEL MDRL Tarih Belge No : ../../. : .

ORTAK SALIK VE GVENLK BRM YETK BELGES

Unvan ve Adresi: . Sal ve Gvenlii Hizmetleri Ynetmeliinde belirtilen nitelikleri haiz olduundan Ortak Salk ve Gvenlik Birimi olarak faaliyet gstermeye hak kazanmtr.

Bakan a. Genel Mdr

3 EK-3 OSGB LE YER ARASINDAK HZMET SZLEMES OSGB: Unvan: Yetki Belgesi Tarih ve No: Adresi: SGK Sicil No: Vergi Dairesi/Sicil No: Tel No: Faks No: E-posta: yerine verilecek i gvenlii uzmanl hizmet sresi: (saat/ay) yerine verilecek iyeri hekimlii hizmet sresi: (saat/ay) yerine verilecek dier salk personelinin hizmet sresi: (saat/ay) Hizmet alan iyerinin: Unvan: Adresi: SGK Sicil No: Vergi Dairesi/Sicil No: Tel No: Faks No: E-posta: Tehlike snf: alan says: Faaliyet alan: Hizmet verecek i gvenlii uzmannn: Ad ve Soyad: T.C. Kimlik No: Meslei: Diploma Tarih ve No: Belge snf Tarih ve No: Hizmet verecek iyeri hekiminin: Ad ve Soyad: T.C. Kimlik No: Diploma Tarih ve No: Belge Tarih ve No: Hizmet verecek dier salk personelinin: Ad ve Soyad: T.C. Kimlik No: Meslei: Diploma Tarih ve No: Belge Tarih ve No: bu szleme 6331 sayl Sal ve Gvenlii Kanunu hkmlerine gre mtereken imzalanmtr. Tarih ././.

Gv. Uzm. mza OSGB mza

Dier Salk Personeli mza veren mza

yeri Hekimi mza

4 EK-4a YER HEKML ALIMA SZLEMES/GREVLENDRMES yerinin : Unvan: Adresi: Tel No: SGK Sicil No: Faaliyet alan: Tehlike snf: yeri Hekiminin : Ad ve Soyad: T.C. Kimlik No: SGK Sicil No: Diploma Tarih ve No: Belge Tarih ve No: Hizmet verecei sre (Saat/Ay): Adresi: Tel No: Faks No: E-posta: Faks No: E-posta:

alan says:

yeri Hekimlii Yapt Dier yerlerinin: (Bu szleme dneminde varsa allan iyerleri yazlacaktr.) Unvan: Adresi: Faaliyet alan: Tehlike snf: alan says: SGK Sicil No: alma Sresi (Saat/Ay): yeri Hekimlii Dndaki alt ler/yerleri: (Bu szleme dneminde varsa allan iyerleri yazlacaktr.) Unvan: Adresi: Faaliyet alan: SGK Sicil No: alma Sresi (Saat/Ay): Tarih yeri Hekimi mza veren/v. Vek. mza - Kae

5 EK-4b GVENL UZMANLII ALIMA SZLEMES/GREVLENDRMES yerinin : Unvan: Adresi: Tel No: SGK Sicil No: Faaliyet alan: Tehlike snf: Gvenlii Uzmannn: Ad ve Soyad: T.C. Kimlik No: SGK Sicil No: Diploma Tarih ve No: Belge Snf-Tarih ve No: Hizmet verecei sre (Saat/Ay): Adresi: Tel No: Faks No: E-posta: Faks No: E-posta:

Toplam alan says:

Gvenlii Uzmanl Yapt Dier yerlerinin: (Bu szleme dneminde varsa allan iyerleri yazlacaktr.) Unvan: Adresi: Faaliyet alan: Tehlike snf: alan says: SGK Sicil No: alma Sresi (Saat/Ay): Gvenlii Uzmanl Dndaki alt ler/yerleri: (Bu szleme dneminde varsa allan iyerleri yazlacaktr.) Unvan: Adresi: Faaliyet alan: SGK Sicil No: alma Sresi (Saat/Ay): Tarih Gvenlii Uzman mza veren/v. Vek. mza - Kae

6 EK-4c DER SALIK PERSONEL ALIMA SZLEMES/GREVLENDRMES yerinin : Unvan: Adresi: Tel No: SGK Sicil No: Faaliyet alan: Tehlike snf: Dier Salk Personelinin : Ad ve Soyad: T.C. Kimlik No: SGK Sicil No: Diploma Tarih ve No: Belge Tarih ve No: Hizmet verecei sre (Saat/Ay): Adresi: Tel No: Faks No: E-posta: Faks No: E-posta:

Toplam alan says:

Dier Salk Personeli Olarak Hizmet Verdii Dier yerlerinin: (Bu szleme dneminde varsa allan iyerleri yazlacaktr.) Unvan: Adresi: Faaliyet alan: Tehlike snf: alan says: SGK Sicil No: alma Sresi (Saat/Ay): Dier Salk Personeli Hizmeti Vermeden alt ler/yerleri: (Bu szleme dneminde varsa allan iyerleri yazlacaktr.) Unvan: Adresi: Faaliyet alan: SGK Sicil No: alma Sresi (Saat/Ay): Tarih Dier Salk Personeli mza veren/v.Vek. mza Kae

7 EK-5a KAMU PERSONELNN GREVLENDRLMES T.C. . 6331 sayl Sal ve Gvenlii Kanunu ve ilgili ynetmeliklerden doan ykmllkler kapsamnda ..(Grevli olduu birim) de grev yapan T.C. kimlik numaral .. n aada bilgileri yazl olan biriminde . olarak .............. makamnn tarih, .. sayl oluru ile grevlendirilmitir. Birim Amiri Ad Soyad mza

YER HEKMNN Ad ve Soyad T.C Kimlik Numaras Sicil Numaras Sertifika Tarihi Sertifika Numaras letiim Bilgileri
(kamet, e-posta adresleri, ev, i, cep telefonu numaras)

mza ALITII KURUMUN Unvan Adresi YER HEKM OLARAK GREVLENDRLD KURUMUN
(Her bir Kurum iin ayr ayr doldurulacaktr.)

Unvan Adresi SGK Sicil Numaras Tehlike Snf alan Says Grevlendirildii Sre
(Saat/Ay)

8 EK-5b KAMU PERSONELNN GREVLENDRLMES T.C. . 6331 sayl Sal ve Gvenlii Kanunu ve ilgili ynetmeliklerden doan ykmllkler kapsamnda ..(Grevli olduu birim) de grev yapan T.C. kimlik numaral .. n aada bilgileri yazl olan biriminde . olarak .............. makamnn tarih, .. sayl oluru ile grevlendirilmitir. Birim Amiri Ad Soyad mza

GVENL UZMANININ Ad ve Soyad T.C. Kimlik Numaras Sicil Numaras Sertifika Snf / Tarihi Sertifika Numaras Meslei letiim Bilgileri
(kamet, e-posta adresleri, ev, i, cep telefonu numaras)

mza ALITII KURUMUN Unvan Adresi GVENL UZMANI OLARAK GREVLENDRLD KURUMUN
(Her bir Kurum iin ayr ayr doldurulacaktr.)

Unvan Adresi SGK Sicil Numaras Tehlike Snf alan Says Grevlendirildii Sre
(Saat/Ay)

9 EK-5c KAMU PERSONELNN GREVLENDRLMES T.C. . 6331 sayl Sal ve Gvenlii Kanunu ve ilgili ynetmeliklerden doan ykmllkler kapsamnda ..(Grevli olduu birim) de grev yapan T.C. kimlik numaral .. n aada bilgileri yazl olan biriminde . olarak .............. makamnn tarih, .. sayl oluru ile grevlendirilmitir. Birim Amiri Ad Soyad mza

DER SALIK PERSONELNN Ad ve Soyad T.C. Kimlik Numaras Sicil Numaras Sertifika Tarihi Sertifika Numaras Meslei/Yapt grev letiim Bilgileri
(kamet, e-posta adresleri, ev, i, cep telefonu numaras)

mza ALITII KURUMUN Unvan Adresi DER SALIK PERSONEL OLARAK GREVLENDRLD KURUMUN
(Her bir Kurum iin ayr ayr doldurulacaktr.)

Unvan Adresi SGK Sicil Numaras Tehlike Snf alan Says Grevlendirildii Sre
(Saat/Ay)

10 EK-6 VERENN KEND YERNDE YAPACAI ALIMA TAAHHTNAMES 6331 sayl Sal ve Gvenlii Kanunu ve ilgili ynetmeliklerden doan ykmllkler kapsamnda bilgileri aada mevcut bulunan .. SGK Sicil numaral ve .unvanl iyerimde iveren olmamn yannda ayn zamanda aada belirtilen grevi de ifa edeceimi beyan ve taahht ederim. stlenilen grev: yeri hekimlii verenin: Ad ve Soyad: T.C. Kimlik No: Meslei / Diploma Tarih ve No: Belge Tarih ve No: Sertifika snf: kamet Adresi: Tel No: yerinin: Unvan: Adresi: Tel No: Faks No: E-posta: Vergi No: Vergi Dairesi: Faaliyet alan: SGK Sicil No: alan says: alma Sresi (Saat/Ay): altm ler/yerleri: (allan her iyeri iin ayr ayr yazlacaktr.) Unvan: Adresi: Faaliyet alan: SGK Sicil No: alma Sresi (Saat/Ay): gvenlii uzmanl Dier salk personeli

Faks No:

E-posta:

Tarih veren mza - Kae EK-7

11 ORTAK SALIK VE GVENLK BRMLER VE SORUMLU MDRLER N HTAR TABLOSU

Sra No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 hlalin Ad Yetki alnan yer ve donanm ile ilgili belirtilen artlara uygunluunun devamnn salanmamas 19 uncu maddenin ikinci fkrasnn ihlali durumunda aykrlk bana Ek-8de yer alan tabela haricinde Bakanlk logosunun veya unvannn kullanlmas Yerleim plannda onay alnmadan deiiklik yaplmas Hizmet verilen iyerlerine dair szlemeler ile personel szlemelerin ve bunlarn feshinin zamannda bildirilmemesi durumunda aykrlk bana Sorumlu mdrn ayrlmasna ramen 15 i gn iinde yeni sorumlu mdr grevlendirilmemesi OSGBlerin grev, yetki ve sorumluluklar olarak belirtilen hususlara aykrlk durumunda her bir aykrlk bana Sorumlu mdrn grev, yetki ve sorumluluklar olarak belirtilen hususlara aykrlk durumunda sorumlu mdre aykrlk bana Tabela, basl evrak veya elektronik yazmalarda yetki belgesinde belirtilen isim veya unvandan farkl isim veya unvan kullanlmas Hizmet verilen iyerine zorunlu haller dnda, ayn iyeri hekimi, i gvenlii uzman ve dier salk personelinin hizmet vermesinin salanmamas durumunda aykrlk bana Szleme yaplan iyerlerine ve OSGB personeline ilikin kaytlarn eksik tutulmas veya tutulmamas durumunda her bir iyeri ve personel bana alanlarn i sal ve gvenlii eitimleri ve bilgilendirilmeleri konusunda planlama yaplmamas durumunda her bir iyeri iin Ek-8deki rneine uygun tabela dzenlemesinin yaplmamas Hizmet szlemesi sresi sonunda elinde bulundurduu kayt ve dosyalarn ilgili iverene teslim edilmemesi durumunda iyeri bana Hizmet verilen iyerinin alan saysna ve tehlike snfna uygun srelerde i gvenlii uzman, iyeri hekimi ve dier salk personeli almasnn salanmamas Henz onaylanmam szlemelerle hizmet verilmesi durumunda aykrlk bana alma saatleri ierisinde OSGBnin kapal olmas Tam sreli i szlemesiyle istihdam edilmesi gereken kiilerin ayrlmasna ramen 30 gn iinde yenilerinin grevlendirilmemesi durumunda kii bana Reddedilmi szlemelerle hizmet verilmesi Yetki ald meknda Bakanlka yetki veya izin verilmemi faaliyette bulunulmas Kontrol ve denetimlere engel olunmas Kontrol ve denetimlerde istenen bilgi ve belgelerin verilmemesi veya grevin tamamlanmasna engel olunmas hlalin Derecesi Hafif Hafif Hafif Hafif Hafif Hafif Hafif Hafif Orta Orta Orta Orta Orta Orta Orta Orta Orta Orta Ar Ar Ar Ar htar Puan 10 10 10 15 15 15 15 15 20 20 30 30 30 30 30 30 30 30 40 40 50 50

12 EK-8 TABELA