www.myusmf.clan.

su
HERNIILE n nelesul larg al cuvntului, ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau nveliul su normal se numete hernie. n acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii ventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelvian. Hernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia. Eventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de laparotomie n perioada postoperatorie imediat. Evisceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printr-o bre complet a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizat de un traumatism sau de o laparotomie recent, necicatrizat. Pentru practica medical herniile prezint un mare interes prin trei particulariti: a) frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade capacitatea de munc (conform datelor lui A.P.Crmov 3-4 la 100 dintre cetenii Europei sunt purttorii de hernii, prioritatea rmnnd dup brbai 5:1); acad. M.Cuzin consider c purttorii de hernii constituie 3-5% din toat populaia globului, iar E.Proca 3-6% cu raportul brbai/femei de 3:1; b) cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de plastie; c) multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului. Frecvena dup principiul topografic este urmtoarea: herniile inghinale 75% (M.Cuzin) 90% (E.Proca); herniile liniei albe 11%; herniile femurale (crurale) 8% (M.Cuzin) 10% (E.Proca); herniile ombilicale 4%. Herniile postoperatorii formeaz 8-10% (V.Saveliev, 1997) i se situeaz pe locul II dup cele inghinale, i 1% revine tuturor celorlalte forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La brbai predomin herniile inghinale, la femei ns mult mai frecvent sunt herniile femurale i ombilicale. ANATOMIA PATOLOGIC n oriice hernie putem ntlni 3 componente: a) sacul herniar; b) porile (orificiile) herniare (defectul parietal); c) coninutul herniei. Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se formeaz prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz. Forma sacului este variabil: globuloas sau cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este periform, avnd: un orificiu (gura sacului), o parte mai ngust, aezat profund, (gtul sacului), o parte terminal, mai rotungit (fundul sacului) i o parte intermediar (corpul sacului). Sunt cazuri cnd sacul herniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice. Defectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdomino-pelvin, poate fi reprezentat de: a) un orificiu simplu (hernie femural); b) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric); c) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal i un orificiu superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinal oblic). Coninutul herniilor este format, n marea majoritate a cazurilor, de intestinul subire i epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar, uter, anexe, etc. Se poate spune c, cu excepia pancreasului, toate organele pot hernia. ETIOPATOGENIA Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot fi separate n 2 grupuri: a) locale; b) generale. Cauzele locale sunt legate de particularitile anatomo-patologice a peretelui abdominal, de existena aa ziselor locuri slabe, consecin a imperfeciunii anatomice (A.P.Crmov), numite puncte sau zone herniere: zona canalului inghinal i femural, a ombilicului; liniile peretelui abdominal alb, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc. Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozani, cum ar fi cel ereditar, vrsta, genul, constituia i starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor interne; i factorii determinani care, la rndul lor, se despart n: a) cei, care duc la creterea presiunii intraabdominale: dereglri a tranzitului intestinal (constipaie sau diaree), bronitele i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente, dereglri de miciune (fimoza, adenomul de prostat,

2 strictura uretrei), naterea dificil, cntarea la instrumentele de suflat, munca fizic grea, eforturi fizice permanente, etc. b) cei, care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales repetat), mbtrnirea, unele afeciuni: ciroza, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma peretelui abdominal, etc.

CLASIFICAREA La baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 3 principii: a) anatomo-topografic; b) etiopatogenic; c) clinic. Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale, femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc. Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale i cptate (ctigate); postoperatorii (dup oriice intervenie chirurgical); posttraumatice (dup trauma peretelui abdominal); recidivante (dup o herniotomie); patologice (n urma cirozei, ascitei). Dup semnele clinice deosebim hernii: a) simple, reductubile (libere); b) ireductibile; c) hernii strangulate. n afar de aceasta herniile se mai mpart n: a) hernii externe; b) hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal, paracecal, a fosetei sigmoidiene, etc.); c) hernii veritabile (adevrate), n care distingem toate elementele constitutive; d) pseudohernii n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic posttraumatic). SIMPTOMATOLOGIE Pacienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul de ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea e mult mai pronunat la nceput de hernie cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. Deci, se observ un paradox clinic cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai mari durerile. Durerile i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom, meteorism, constipaii), de asemenea au loc tulburri de miciune (miciune n porii) i dereglri sexuale. La examenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat) se observ o tumoare herniar, care apare i dispare. Hernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. n poziie orizontal tumoarea herniar dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blnd i progresiv, ncepnd de la fundul sacului. Dup rentoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal (manevra taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arttorul) inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii i a pereilor traiectului parietal. Lsnd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o senzaie specific impulsia la tuse. n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia herniei i de expansiunea ei. Herniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se numesc hernii incoercibile. n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului: sonoritatea la percuie i garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trdeaz prezena intestinului; senzaia de mas pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiploon. Uneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile voluminoase, sunt necesare examene paraclinice, c: tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc. Examinarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un examen general i complet al organismului pentru evaluarea strii generale i a afeciunilor coexistente, n scopul stabilirii tipului de anestezie i a atitudinii terapeutice (mai ales la btrni). COMPLICAII
1) Nereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente

n evoluarea ei clinic. Un capitol aparte al herniilor nereductibile l constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n regiunea ombilical i inghinal unde pot lua proporii considerabile (hernii incoercibile). 2) Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau
2

3 sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare, peretele intestinului nu sufer de ischemie. n cazurile naintate pot aprea greuri, uneori chiar vom, persist meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, purgative. 3) Inflamaia herniei poate ncepe din tegumentele externe, din partea sacului herniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei este divers de la seros pn la supurativ putrid. 4) Dintre complicaiile mai rar ntlnite se cer menionate urmtoarele: a) Tuberculoza herniar care, de regul, este secundar i se ntlnete mai des la copii; b) Traumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a coninutului herniar pn la ruptura organului cu consecinele respective; c) Corpi strini ai herniei. 5) Strangularea herniei este cea mai sever complicaie posibil. Ea este realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau a mai multor viscere n interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul i epiploonul. Frecvena strangulrii herniilor este mare, ceea ce recomand i justific atitudinea intervenionist chirurgical asupra herniilor necomplicate. Vrsta cea mai frecvent ntlnit este a adulilor i a btrnilor. n mecanismul de producere a strangulrii ntlnim condiii de ordin anatomie nsumate cu condiii de ordin funcional. Condiiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strmt i rigid (orificiul herniar) care exercit o compresiune circular sau semicircular asupra sacului i coninutului su. Condiiile funcionale sunt reprezentate n primul rnd de efort. n momentul unui efort brusc i de mare intensitate masa muscular, puternic contractat, tracioneaz marginile inelului fibros i-l lrgete, n acelai timp, datorit aceluiai efort, presiunea abdominal crete apreciabil i gonete intestinul, iar uneori i epiploonul, prin orificiul herniar n sacul herniar. Aceasta este prima faz a mecanismului strangulrii herniei. Momentul al doilea este reprezentat de ncetarea, tot brusc, a efortului, de relaxarea masei musculare i de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniiale; acesta ns prinde i comprim brusc coninutul herniar evaginat la nivelul colului herniar, fcnd imposibil reintroducerea (spontan sau dirijat) a organelor herniate n cavitatea abdominal astfel hernia strangular este constituit. Primordial i determinant n declanarea cortegiului de leziuni morfofuncionale este factorul vascular. O strangulare, chiar moderat la nceput, provoac o jen n ntoarcerea venoas a mezenterului, peretelui intestinal i eventual epiploonului, urmat de edem; acesta mrete volumul organelor herniate, n special la nivelul inelului de strangulare, accentueaz treptat strangularea i astfel, jenat la nceput, este ntrerupt complet i circulaia arterial, constituindu-se procesul de ischemie acut a organului herniat.

ANATOMIA PATOLOGIC A HERNIEI STRANGULATE Leziunile determinate de strangulare intereseaz sacul herniei, coninutul sacului herniar i, adeseori, i continuarea cranial intraabdominal a organului strangulat n sac, care cel mai frecvent este intestinul. Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brun-vnt n stadiul final. n marea majoritate a cazurilor conine un lichid de culoare i aspect n funcie de vechimea strangulrii: la nceput limpede citrin, mai trziu hematic ciocolatiu i n final puriform fecaloid. Leziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz n raport direct cu intensitatea strangulrii i cu vechimea ei. n intestinul subire strangulat deosebim urmtoarele segmente: a) ansa intestinal central, situat n sacul herniar mai jos de locul strangulat; b) ansa aferent din cavitatea abdominal, supraiacent strangulrii; c) ansa eferent tot din cavitatea abdominal, subiacent strangulrii; d) ansa intermediar, de asemenea situat n cavitatea abdominal (poate s lipseasc). Cel mai mult sufer ansa central (uneori i cea intermediar), pe locul II se afl ansa aferent, urmat de ansa eferent. Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive: 1) Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaiei venoase ceea ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei, hipersecreie n lumen i transudat n sacul herniar. Ansa apare de culoare roie-nchis, destins cu seroasa fr luciu; leziunea maxim este la piciorul ansei unde se constat anul de strangulare determinat de inel i unde apar, deja, cteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este nc integru. n acest stadiu leziunile sunt reversibile, i, dup nltirarea agentului strangulant (incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu novocain 0,25 0,5% i aplicarea unei mee cu ser fiziologic cald pe intestin constatm c ansa este viabil (restabilirea culorii normale, a peristaltismului i pulsaiei arteriale) ceea ce autorizeaz rentoarcerea ei n cavitatea abdominal. 2) Stadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz
3

4 stadiul de congestie; sistemul venos se trombozeaz. Ansa este destins, negricioas, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult ngroat i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic. Leziunea maxim este tot la nivelul anului de strangulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas distrus n mare parte, leziunile de la nivelul anului se extind la ansa strangulat din sac, dar i intraabdominal la nivelul mucoasei. n acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, ntr-un mediu septic i impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i extinderea rezeciei n direcia proximal (ansa supraiacent) la deprtarea de 3040 cm de la limita macroscopic a necrozei i 15-20 cm spre ansa subiacent. 3) Stadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brunnchis, foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr-un lichid purulent fecaloid. Perforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare. Intestinul aferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este destins, congestionat, plin de lichid i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot favoriza nsmnarea septic a lichidului peritoneal de reacie, fr o perforaie evident. Intestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr coninut, dat integru. O atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare i mezoului intraabdominal (n special la btrni) la care se poate extinde procesul trombotic cu compromiterea vascularizaiei restului de anse. Dup mecanismul strangulrii, deosebim: a) strangulare elastic; b) strangulare stercoral. n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are loc spontan, brusc i din exterior. Fenomenul este asemntor cu cel n ocluziile intestinale prin strangulare. Strangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la btrni, suferinzi de constipaie. Masele fecale se acumuleaz n ansa aferent i cea central provocnd coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastic. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i mecanismul strangulrii elastice, de aceea mai des are loc strangularea mixt dect strangularea stercoral pur. Formele de strangulare: 1) Uneori intestinul subire (mult mai frecvent dect colonul) se angajeaz numai parial, prin marginea sa liber (antimesostenic) ntr-o mic hernie cu coletul strmt. Atunci se produce strangularea parial (parietal) prin pensarea lateral; aceasta este hernia Richter, care mai des se ntlnete n hernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic extern. Particularitile herniei Richter sunt: pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de diagnostic (mai ales la persoanele obeze). 2) O alt form este hernia Littr cnd are loc strangularea diverticulului Meckel. Particularitile sunt aceleiai ca i n hernia Richter. 3) Atunci, cnd 2 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a 3-a intermediar, n cavitatea abdomenului (hernia amintete litera W), constatm hernia Maydl care se ntlnete mai des la btrni n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti de diagnostic. Dac n timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi observat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave. 4) n sfrit se cere menionat, nc o form de strangulare. n multe afeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul perforativ i perforaia cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, ocluzia intestinal, perforaia intestinului) exudatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui secundar. n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare. Aceast pseudostrangulare poart denumirea de hernie Brock. Faciliteaz diagnosticul antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul c durerile apar mai nti n locul siturii procesului patologic i mai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i examinrile paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIE Tabloul clinic al strangulrii este determinat de 3 factori de baz: 1) dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat; 2) dereglarea funciei organului; 3) fenomene cu caracter general, declanate de strangulare. In debut depistm 3 semne: a) durere brusc, violent n regiunea herniei; b) creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor; c) ireductibilitatea fulgertoare a herniei. Durerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n regiunea herniei sunt permanente. n debut durerile pot provoca ocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocnd iluzia dezincarcerrii herniei.
4

5 Dup dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i materiilor fecale, cu greturi i vrsturi la nceput bilioase (reflexogene) mai trziu cu coninut intestinal i n sfrit fecaloid. Nu trebuie uitat aforizmul renumit al lui Mondor: n fiece caz de ocluzie intestinal s fie examinate porile herniare n cutarea herniilor strangulate. Acest celebru postulat se refer n primul rnd la herniile femurale. Dup 6-12 ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia se accentuiaz, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii generale expresia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia accelerat, superficial, presiunea arterial diminuat. Bolnavul n lipsa tratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre sfritul letal, care survine n 2-4zile.

HERNIILE INGHINALE Constituie 80-90% din toate herniile (N.Angelescu, 2001; V.Saveliev, 1992). Sunt situate n triunghiul lui Venglovski: inferior ligamentul inghinal Pupart; superior linia orizontal care unete ntretierea segmentului extern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu muchiul rect; medial latura extern a muchiului rect. Deosebim hernii inghinale oblice (externe) i directe (mediale). Hernia inghinal oblic mai mparte n hernie cptat (ctigat) i congenital.Hernia inghinal oblic cptat apare la nivelul fosetei externe i n dezvoltarea sa ea repet traiectul canalului inghinal trecnd prin orificiul intern (foseta inghinal extern), prin canal i orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoi (intern, extern). n evoluarea sa hernia inghinal oblic trece urmtoarele perioade: 1) stadiul preherniar hernia se afl la nivelul orificiului profund; 2) hernia interstiiala sau intracanalar, cnd organul herniat se afl ntre cele 2 orificii; 3) hernie incipient (bubonocel) sacul herniar atinge orificiul extern; 4) hernie inghinal complet (hernie funicular) sacul herniar alunec paralel funicului spermatic pn la baza scrotului; 5) hernie inghino-scrotal (sau inghino-labial) sacul cobort n bursa scrotal sau n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cu vaginala n hernia ctigat. Sunt de 5 ori mai frecvente dect cele directe. Hernia n perioada a 5-a de dezvoltare capt uneori dimensiuni enorme i aduce bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de miciune i de defecaie. Hernia inghinal oblic exstern congenital se caracterizeaz prin persistena canalului peritoneo-vaginal. Este tiut c ctre luna a VII de dezvoltare embrionar testicolul se afl la ieirea din canalul inghinal, iar la momentul naterii (luna a IX ) testiculul se afl n scrot nconjurat de tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia transversalis). Procesul vaginal peritonial (vaginala) ctre momentul acesta se oblitereaz i formeaz un tract fibres (ligamentul Cloquet). n unele cazuri obliteraia n-are loc i canalul peretoneo-vaginal rmne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul n aceste cazuri se afl la fundul sacului herniar mpreun cu intestinul, formnd unul din pereii sacului. HERNIA INGHINALJ DIRECT (medial), supranumit de slbiciune, graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis. Se formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se observ mai frecvent la btrni i la adulii cu peretele slab, i este considerate hernie de slbiciune. Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastric. Spre deosebire de cea ob1ic, hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul inghinal ci, numai prin orificiu extern. Sacul herniar mpinge naintea sa grasimea preperitoneal (lipom preherniar) i fascia transversalis i este situat medial de funicul. Forma herniei este rotund (spre deosebire de cea oblic care este periform), ea nu coboar nici odat n scrot i nu poate fi congenital, se stranguleaz mai rar, mai des este ns bilateral Hernia inghinal oblic intern (vezico-pubian) numit astfel datorit direciei traiectului su; se formeaz prin foseta inghinal intern; ea este ntlnit rar, cu preponderen la btrnii cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat. Hernie inghinal prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci cnd coninutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent i descendent), care n acest caz constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult import n tratamentul chirurgical. Particularitile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern, dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil; bolnavii adesea acuz dizurii (sindromul miciunii repetate). Uneori pentru concretizarea diagnosticului se cer investigaii suplimentare (cistografia, irigografia).

6 Diagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea oblic. Hernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femural, chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece).

HERNIA FEMURAL (crural) Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecnd prin orificiul intern al canalului femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubian (ligamentul Pupart), posterior de creasta pectinian a ramurii orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentul pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat i lateral de vena femural. Sacul herniar lasnd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (care pn la formarea herniei nu exist), acoperit de aponeuroza femural i ese prin fosa ovalis (orificiul extern) acoperit de ganglionul limfatic Cloquet-PirogovRosenmuller. Hernia descris este cea mai frecvent variant spre deosebire de alte varieti: hernia prin lopa muscular" (Heselbach), hernia ligamentului lacunar (Laugier), hernia pre-vascular (Moschowitz), retrovascular (Glasser), femuropectineal (Cloquet) etc. Sacul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de esutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte strmt, orificiul fiind inextensibil, cu excepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i deplasat. Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subire i mult mai rar colonul, vezica sau apendicele. Hernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede, modificrilor suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo-aponeurotice, care permit dezvoltarea transversal a bazinului. Din acest motiv la femei ea este de 5 ori mai frecvent dect la brbai, ntlnindu-se aproape tot att de des ca i cea inghinal. Foarte rar se ntlnete la copii i juniori din cauza nedezvoltrii bazinlui i canalului femural. Este o hernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datorit inelului herniar inextensibil i colului strmt se stranguleaz frecvent cu o evoluie rapid i grav. n cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banal, luesul, metastaze ale cancerului organelor pelviene), cu dilataia ampular (posibil i cu tromboz) a crosei safenei interne, cu abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc. HERNIILE OMBILICALE Traiectul lor este direct, traversnd peretele abdominal la nivelul ombelicului. Se ntlnesc 3 varieti ale herniilor ombilicale: 1) hernia ombilical a nou-nscutului (exomfalul sau omfalacelul); 2) hernia ombilical a copilului; 3) hernia ombilical la adult. Lasnd cele 2 varieti pe seama chirurgilor infantili (pediatrici) ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la aduli, care este ntlnit aproape n excluvitate (80%) la femeele obeze, cu multe sarcini, dup 40 ani. HERNIILE LINIEI ALBE Majoritatea lor este situat n spaiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii supraombilicale sau epigastrice. Spre deiosebire de cele ombilicale se ntlnesc aproape n exclusivitate la brbai (94%). Herniile subombilicale sunt rare, situate n special la 4 cm sub ombelic, unde se afl zona de minim reisten a liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de dimensiuni mici. Semnul principal este durerea n regiunea epigastric, nsoit uneori de greuri, vomismente, tulburri dispeptice. Durerea este exacerbat n efort i mai ales dup mese, cnd stomacul se destinge i presiunea intraabdominal crete. Durerea ritmat de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune ulceroas gastro-duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de tactic) pot avea si caracter inrers cci n 15% cazuri hernia epigastric se asociaz cu boala ulceroasa. Faptul acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului digestiv (radioscopia, fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie). La palparea cu vrful degetului, hernia epigastric este foarte dureroas, mai ales atunci cnd are sac mic cu epiplon. n asemenea situaie prinderea (ciupirea) ntre police i index a sacului herniar i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie epigastric (simptomul Moure-Martin-Gregoire).

HERHII RARE Herniile ventrale laterale (laparocel) sunt hernii de slbiciune, ctigate i se formeaz ntr-o zon a peretelui ventro-lateral, cuprins ntre marginea extern a dreptului abdominal (medial), regiunea lombar (lateral), grilatjul costal
6

7 (cranial) i arcada femural (caudal). Sunt numite i laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel sau hernii al santdui lateral al peretelul abdominal (Gerdy) i sunt foarte rar ntlnite. Hernii obturatorii rar ntlnite, prezint mari dificulti pentru diagnostic, cu tendina s se stranguleze frecvent, dnd o mortalitate mare.Este o hernie care apare aproape exclusiv la femeele de vrst naintat (hernie de slbiciune) i poate coexista cu alte hernii (femural, inghinal , ombilical). Examenul radiologic poate pune n eviden 2 semne: a) imagine hidroaeric rotund n canalul obturator (semnul Rene); c) anse de intestin subire dilatate, fixe n regiunea obturatorie. Herniile lombare Fac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare i i formeaz traiectul prin triunghiul lui I.Petit i patrulaterul lui Grynfelt. Sacul herniar ajunge frecvent subcutanat i conine epiploon, intestin subire i rareori colon, ovar, splin sau chiar rinichi. Se stranguleaz rareori, fiind de cele mai dese ori reductibil. Herniile ischietice sunt ntlnite foarte rar i necunoscute dect dup strangulare sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei, exteriorizndu-se n regiunea fesier. Traiectul lor pornete din cavitatea pelvian i ptrunznd prin marea scobitur sciatic, pot iei supra sau subpiramidal n regiunea fesier. Cea mai frecvent este hernia suprapiramidal. Coninutul herniar: intestinul subfire, colonul, epiplonul. Simptomele sunt reduse n hernia simpl , manifestndu-se prin prezena unei tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. n caz de strangulare la semnele de ocluzie intestinal, se asociaz prezena unei dureri de tip sciatic.

HERNIILE PERINEALE Sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului perine i se ntlnesc, n special, la femei. Deosebim hernii perineale mediane i laterale. Herniile perineale pot conine intestin subtire, epiploon, rect, colon, tromp i ovar. Ele au tendin frecvent la strangulare. TRATAMENTUL HERNIILOR Principii generale Singura metod veritabila de tratament al herniilor este cea chi-rurgical. n cazurile cu contraindicaii serioase ctre operaie se utilizeaza metoda alternativ bandajul ortopedic. Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizrii sacului herniar i a coninutului su. Exist 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate n herniile postoperatorii, cnd operaia de herniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia esuturilor), iar hernierea masiv incomodeaza mult bolnavul. Bandajul este inevitabil i n herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vrst naintat cu dereglri serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face operaia imposibil. Purtarea bandajului (care se mbraca n decubit dorsal) dicteaz ngrijirea special a dermei. Pacienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregtire special n condiiile staionarului cu profil terapeutic. O pregtire special cer i purttorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile), deoarece reducerea coninutului herniar n cavitatea abdominal provoac n perioada postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardio-vascular i mai ales cel respirator. n aceste cazuri, pe lng o pregatire special a sistemului cardio-vascular i respirator, sunt indicate unele procedee, ca: a) insuflarea oxigenului n cavitatea abdominal (2-3 1) de cteva ori pn la operaie; b) reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid pentru meninerea lor n aceast poziie timp de 2-3 sptmni pn la operaie .a. De menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n hernii I mai exist cause, care mpiedic (amn) operaia, c: procesele inflamatorii a subcutanatului i dermei, furunculul, carbunculul, exema, etc. Operaia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatorii: a) punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri, pn la nivelul colului; b) deschiderea sacului, tratarea coninutului (reintroducerea n cavitatea abdominal, rezecie parial de epiplon, intestin strangulat i necrozat .a.) i rezecia sacului pn la nivelul inelului herniar; c) refacerea peretelui abdominal printr-o tehnic care variaz n funcie de tipul herniei i n funcie de starea peretelui abdominal i a

esuturilor adiacente. Anestezia cea mai rspndit este cea local (novocain 0,25-0,5% - procedeu A.V.Vinevski) sau locoregional. n hernii mari, n cele strangulate, la pacienii sensibili, la copii, se prefer anestezia general sau epidural. Particularitile operaiei herniotomie: 1) n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului herniar, acesta din urm este fixat de ctre asistent, pn a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr inspecie respective. Suplimentar se verific starea ansei intermediare n caz de hernie n forma de W. Dac s-a constatat necroza intestinului i prezena sfacelului se recurge la o laparotomie median sub anestezie general pentru efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei. 2) n herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determin cu siguran organul alunecat, sacul herniar se deschide ntre 2 pense anatomice i dup mobilizarea lui se efectueaz rezecia pariala (n partea liber, cci unul din pereii sacului este prezentat de ctre organul alunecat). Suturarea sacului rmas se efectueaz prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu organul herniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal. 3) n herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se nltureaz n ntregime se nlatur partea liber, iar marginile peritoneului rmas se sutureaz pe partea dorsal a testicolului i cordonului spermatic (operaia tip Vinchelman). 4) n herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular aponeurotic se folosete autoderma, prelucrat termic (dezepidermizat) dup procedeul Gosset Ianov, sau materiale plastice tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek, Tiretex). CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALE Lichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi executat prin ntrirea (plastia ) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. ntrirea peretelui posterior este mai indicat n herniile directe, pe cnd a celui anterior n cele externe (indirecte). n plan cronologic se cere expus metoda (procedeul, manevra) Bassini (1877-1884) care prevede ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a muchilor oblic intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plaseaz pe peretele dorsal nou-aprut i anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern. n 1945 Shouldice realizeaz o modificare a procedeului Bassini esena reducndu-se la plierea (duplicatura) fasciei transversalis i ngustarea orificiului profund (inferta) al canalului inghinal. Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub cordon ctre ligamentul inghinal a muchilor oblic inten, i a lamboului medial al aponeurozei oblicului extern.

Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situeaz n form de duplicatur (plie) tot sub cordon, care n aa fel se deplaseaz cutanat. n poriunea medial pentru ntrirea peretelui posterior se sutureaz cu cteva fire aponeucroza mupschiului direct ctre periostul pectineului i ligamentul Poupart. Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei muchiului direct mpreun cu tendonul conjunctiv (margine inferioar a muchiului oblic intern i transvers) ctre arcada femural (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra Postempski aponeuroza oblicului extern se plaseaz (face duplicatur) anterior cordonului. Pentru solidarizarea (plastia, ntrirea) peretelui anterior al canalului inghinal se utilizeaz urmtoarele metode (tehnici, procedee). Tehnica Girard-Forgue marginea inferioar a oblicului intern mpreun cu muchiul transvers se sutureaz anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situeaz plia medial a aponeurozei oblicului extern peste care se plaseaz lamboul extern al aponeurozei. Tehnica Spasofeukoki difer de precedenta prin faptul c oblicul intern, transversul i aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixeaz ctre ligamentul Poupart anterior cordonului cu acelai fir, peste acest strat se fixeaz lamboul exterior. Procedeul Kimbarowski prevede aplicarea suturilor de tip U n tehnica lui Girard-Spasokukoki. Tehnica Martnov prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului extern.

HERNIILE FEMURALE Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (Delageniere) aproape perpendicular pe arcada femural, care este depit cranial sau orizontal. Vom memoriza c inelul femural este mbrobodit de un ir de arterii (superior - a. epigastric inferioar, inferior - a. obturatorie, medial - anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie i lateral - v. femural). Refacerea i ngustarea dup tehnica Bassini-Toma Ionescu se execut cu fire neresorbabile, aducnd n plan profund tendonul conjunctiv la ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural (lig.Poupart) tot la ligamentul Cooper. Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului i orificiului femural. Incizia i accesul inghinal (identic cu cea de la hernia inginal) sunt indicate n hernia femural asociat cu hernia inghinal la bolnavii slabi, n herniile femurale supravasculare (din loja vascular) i n herniile femurale strangulate de mai mult timp. Aceast incizie pe lng tehnica Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi nchiderea orificiului femural cu atjutorul a 4 suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia ulterioar a celui din urma. n herniile strangulate se utilizeaz incizia n form de T. Tehnica Parlavecchio presupune ntrirea orificiului femural cu ajutorul muchilor oblic intern si transvers, suturai cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul Poupart. HERNIILE OMBILICALE n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea ombilicului. Orificiul ombilical se ntrete aplicnd o sutur cu nfundarea n burs (tehnica Lexer). n herniile voluminoase incizia este transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i tegumentele modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi secionat transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia peretelui abdominal se efectueaz prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu. Aceiai tehnica (Sapejko-Judd) este utilizat i n hernia liniei albe sutura n redingot.