DECLARACIN JURADA

PARA OBTENER EL

CERTIFICADO DE PRODUCTOR NACIONAL INDEPENDIENTE PERSONA NATURAL

(Ciudad)____________, (Da)____, (Mes)____(Ao)____ Yo_____________________________, venezolano (a), mayor de edad, de este domicilio, de estado civil_______, titular de la Cdula de Identidad N_____________, a los fines de dar cumplimiento a lo establecido en el artculo 13 de la Ley de Responsabilidad Social en Radio, Televisin y Medios Electrnicos y los artculos 3 y 4 de las Normas sobre el Registro de Productores Nacionales Independientes, por medio del presente documento, declaro bajo fe de juramento que: a) Estoy debidamente residenciado (a) y domiciliado (a) en el territorio de la Repblica Bolivariana de Venezuela, de conformidad con la Ley. b) No soy accionista, en forma personal ni por interpuesta persona, de algn prestador de servicios de radio o televisin. c) No soy accionista de personas jurdicas que a su vez sean accionistas, relacionadas o socias de algn prestador de servicios de radio o televisin. d) No ocupo cargos de direccin o de confianza, de acuerdo con la Ley Orgnica del Trabajo, en algn prestador de servicios de radio o televisin. e) No soy funcionario (a) de alguno de los rganos y entes pblicos que regulan las actividades objeto de la Ley de Responsabilidad Social en Radio, Televisin y Medios Electrnicos. f) Que SI ___ o NO___ mantengo una relacin de subordinacin1 con algn prestador de servicio de radio o televisin. (Indicar con una X en el espacio en blanco, segn sea el
caso).

Asimismo, declaro bajo fe de juramento que la informacin contenida en el presente manifiesto, es fidedigna y por consiguiente en relacin a mi representada, no existen datos distintos a los aqu sealados.

______________________________ FIRMA
NOTA: EN CASO DE EXISTIR ALGUNA RELACIN DE SUBORDINACIN O VINCULACIN CONTRACTUAL CON ALGN PRESTADOR DE SERVICIOS DE RADIO O TELEVISIN DISTINTA A LA PRODUCCIN NACIONAL INDEPENDIENTE, DEBER CONSIGNAR, ADEMS, EL DOCUMENTO DONDE CONSTE DICHA RELACIN.
1

Relacin de Subordinacin con Prestadores de Servicios de Radiodifusin: Relacin de dependencia que vincula a una persona natural o jurdica con un prestador de servicios de radio o televisin, donde aquella realiza una labor al servicio de ste.