KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ

Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir. TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR Normal Ġntrakranyal Basınç ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH 20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH 2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir. Beyin Elastansı ve Kompliyansı Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır. Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP) Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur. BOS Dolanımının Fizyolojisi BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir. BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler. BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir. BEYĠN ÖDEMĠ Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik

basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu dengeyi bozacak

faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir. Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri ÖDEM TIPI Vazojenik Sitotoksik Hidrostatik Hipoosmotik Ġnterstisyel NEDEN KBB yıkımı Hücre zarı hasarı ÖRNEK Tümör, abse Ġskemi, toksinler TEDAVĠ Kortikosteroid Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar

ArtmıĢ vasküler transmural Antihipertansif tedavi, NPBGD (AVM ameliyatı sonrası) basınç Evreli operasyon Hiponatremi Obstrüktif hidrosefali Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz Su kısıtlaması, kaybı sendromu Fludrokortizon Kitle, SAK Nedenin giderilmesi, BOS drenajı, ġant ameliyatı

Beyin ĢiĢmesi

ArtmıĢ kan hacmi

Hipervantilasyon, Arteryel dilatasyon, Venöz konjesyon Diüretikler, BOS Drenajı

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir. Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleĢtirebilirler. Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir. Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da geliĢebilir. Ġnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler ak

maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır. Beyin ġiĢmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir. ETYOLOJĠ KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler. Beyin Hacminin Artması Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele alınmıĢtır. Beyin Kan Hacminin Artması Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2 basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin %90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir. Psödotümör Serebri Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı olarak değinilecektir. KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir. KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir. BaĢağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur. Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür. ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur. Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu. Bu durumda baĢlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Midriazis III. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Fıtıklanma sonucu hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku. Bunlar ĠKB ın artmasıyla geliĢen arter basıncının artması. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. serebral tuz kaybı. Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. bradikardi ve solunum düzensizliğidir. Genellikle KĠBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle. arka çukur oluĢumlarından ayırır. Singüler girus falks altından. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur ( Duret kanamaları). Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karĢı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğugeliĢir. uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır. tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir. özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel. midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. III. temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Ġki yanlı küçük pupillalar. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile. Klinik olarak tanınması güçtür. serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. Ġntrakranyal lezyonun yerleĢimine göre. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir. beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı doğru fıtıklanırlar (ġekil 5). Ġlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değiĢiklikler de bildirilmiĢtir. . sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler girusu iter. Hasta diplopiden yakınır. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı. beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir.Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Bilinç durumu izlenirken stupor. Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir. BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt geliĢebilir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıĢtır. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taĢır. kranyal sinirdir (okulomotor sinir).

Bu amaçla deksametazon uygulanmalı. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir. venöz obstrüksiyonun. KAFA TRAVMASI Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere. bir yoğun bakım ünitesine alınarak. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Mannitol 0. temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir. yakından izlenmelidir. mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır:  ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa)  Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı  Travma sırasında somnolans. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık. Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. GKS‟si 15 olan. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır.KĠBAS TEDAVĠSĠ KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması. Çok önemli bir nokta KĠBAS tablosu hatta Ģüphesi taĢıyan bir olgu ile karĢılaĢıldığında. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO 2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri  GKS‟nin 14 veya 15 olması  Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması  24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır. „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. Semptomatik tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. pCO 2 basıncı daha fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. kognitif sekeller bildirilmiĢtir. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında. GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. 16 mg olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. bazıları da. abse gibi lezyonların etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır. öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. Sonuç olarak hafif kafa travması. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak. kesinlikle ihmal edilmemesi. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması. yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. Hafif Kafa Travması Orta ġiddette Kafa Travması Ağır Kafa Travması . Medikal tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki yanlı subtemporal kraniyektomi. Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik. bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Bu nedenle bu hastalar. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa travması içine alırken. Tedavide steroidler ancak tümör. yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli.

motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. Ģuuru kapalı. bilinç kaybı . Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde. kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar. Fizyopatoloji Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına dayanır. hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında. orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom  EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim. sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir. meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. çökme. Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları. görüldüğü bildirilmektedir (ġekil 1). özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı. Ayrıca yaĢ. prognoz açısından çok değerlidir. hastanın GKS‟si ne olursa olsun. histopatolojik bir tanıdır. beyin ödemi ve KĠBAS. artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB).lusid interval bilinçte kötüleĢme. Akut Subdural Hematomlar (ASDH) ASDH‟li hastaların 42-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. Primer hasar. hematomun hacmi. ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir. Ameliyat öncesi dönemde. ventrikül basısı. sekonder beyin hasarını oluĢturur. Göz açmayan. BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. ameliyat edilmesi önerilir. korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür. Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde. kafatası kırıkları (lineer. intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama. kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak kontüzyon). mortalite de o oranda yüksektir. genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma. kafa tabanı).Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. konuĢamayan. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır. hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. DAH. bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için. eksitotoksisite. cilt. beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi. Genel olarak. EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aĢağıda özetlenmiĢtir:  Fokal nörolojik bulgu. iyon homeostazında bozulma. yeni tedavi Ģekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. Subkortikal ak maddeden (hafif form). parezi. 4. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle. pupilla anomalisi. cilt altı. Ġlk travmadan saatler. ağır kafa travmasının habercisidir. beyinsapı refleksleri. Gelecekte de. epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). GKS‟si 9‟dan kötü hastalarda. Genellikle kırık hattının. BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla itilmeye yol açan ASDH‟lerin. bilinç bozukluğu  Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık)  30-35 ml‟yi geçen hacim  Özellikle temporal lob yerleĢimli. kafa travması geçirmiĢ. Yine. ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan. Bu değerlendirmede. Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini. korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu. yukarıda da değinildiği gibi. Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında. intrakranyal basınç 20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa .

veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ olduysa. Diğer olası nedenler arasında. bir iç ve dıĢ membran arasında oluĢmuĢ kanla dolu bir boĢluk olarak tanımlanabilir. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla düzelir. duranın altında. antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür. hematomun alttaki korteks üzerine etki etmesi sonucu geliĢen iskeminin önemli rolü olduğu görüĢü savunulmaktadır. aĢırı alkol kullanımı. konuĢma güçlüğü gibi yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla baĢvurabilir. ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde. hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır (ġekil 3). Kronik Subdural Hematom (KSDH) KSDH. konfüzyon. Klinik tablo hafiften ağıra farklı Ģekillerde görülebilir. ekstremitelerin ağrıya cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamıĢ. kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından yararlanmak gerekir. aynı hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. genel durumu kötü olanlarda. Genelde akut subdural hematomdan geliĢtiği düĢünülse de. 1cm‟den ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH‟ın tedavisi genellikle cerrahidir. Erken dönem kontrol kranyal BT‟ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini göstereceğinden tedavinin baĢarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. buna karĢılık gençlerde baĢağrısı gibi artmıĢ kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı bildirilmektedir. serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda. Olguların %15-25‟inde KSDH iki taraflıdır. geçirilmiĢ travma öyküsü vakaların %50-70‟inde. Hastalar baĢağrısı. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç monitörizasyonu önerilmektedir. pupil büyüklüğünü ve ıĢık cevabını. tedavisi oldukça kolay bir patolojidir. hemipleji veya koma görülebilir. epilepsi. Ġntraserebral Hematomlar Ġntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi müdahale gerektiren bir sekelidir. kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan sinuzoidal damarlardan zengindir. düĢük morbidite ve mortaliteye sahip. Ameliyat sonrası dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaĢlılarda. Bu komplikasyonların oluĢumunda. hatta kimi serilere göre %50‟sinden azında mevcuttur. Tanı için baĢvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaĢılabilir oluĢuyla kranyal BT ilk seçimdir. göz hareketlerini. Ağır Kafa Travmasında Tedavi Prensipleri Ağır ve hatta orta Ģiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını gerektirir. araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. Özellikle izodens hematomları gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak. YaĢlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık görüldüğü. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi oranını düĢürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroĢirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç kullanımını tercih etmektedir. Tedavi için genel KĠBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır. DıĢ membran. Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaĢan geniĢ bir spektrumda görülebilirler. Cerrahi tedavide çeĢitli seçenekler olmasına karĢın en sık uygulanan yöntem iki delikle hematomun boĢaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. nöroĢirürji pratiğinde sık rastlanan. KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir. PıhtılaĢma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu önlediği düĢünülmektedir. KSDH. Kranyal MR. YaĢlılarda beyin ağırlığında yaklaĢık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artıĢ meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaĢtan sonra ve özellikle ileri yaĢta görülen bir hastalıktır. Hasta yoğun bakıma alınırken GKS‟yi. yine ameliyat gereklidir. KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme. Ģant ameliyatları. Daha ağır durumlarda nöbet (genellikle fokal). böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlarda. Ġlk 4 saatte ameliyat edilmiĢ ASDH‟li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüĢü desteklemektedir. Bu sırada rutin resüsitasyon iĢleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleĢtirilmesi ikincil .

fokal serebral fonksiyon . ikinci sıra tedavi yöntemleri düĢünülebilir. zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan. tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya ĠKB‟nin kontrolden çıktığı durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir.Asemptomatik BDH B. juguler venöz dönüĢün rahatlatılması ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. cerrahi boyuttaki kitlelerin boĢaltılması dıĢında. Burada yenidoğan ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik Ģoka girebileceklerini unutmamak gerekir. doktor da hastanın ĠKB‟nin düĢmesinden yarar göreceğini düĢünüyorsa. Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda. Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması A. KĠBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli.Hipertansif ensefalopati Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları ifade etmektedir. Ağır kafa travmasında yapılacak iĢlemler. Bu amaçla bugün mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen. gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir. bugün ağır kafa travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk iĢlem. sıvı kısıtlamasından Ģiddetle kaçınılmalıdır. Tedaviye nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aĢamada değerlendirilmelidir. Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon. Ġlk olarak. ateĢ kontrolü. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları.serebrovasküler hastalıklar (SVH).terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak. Sadece beyin ölümünde. Bunun için parenkimal problar kullanılabileceği gibi. Eğer ĠKB monitörizasyon cihazı buna uygun değilse. Yüksek doz barbitürat koması. BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR. ĠKB ne olursa olsun. Hipotansiyon genellikle kanamaya bağlı hipovolemiye iĢaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir. kısa (tanım gereği maksimum 24 saat). Geçici iskemik ataklar (GĠA)-“ transient” iskemik ataklar (TĠA). ancak geniĢ ve karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamıĢ yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu doktora bırakmak uygun olur. BOS drenajı ĠKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düĢünülmelidir. ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32-340C) gibi. Bunlara göre. intrakranyal basınç (ĠKB) monitörizasyonu olmalıdır.Vasküler demans D. yeterli SPB‟nin sağlandığından emin olunmalıdır. hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir.Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH 1Geçici iskemik ataklar (GĠA) 2Ġnme a) Ġskemik inme (serebral infarkt) b) Kanayıcı inme (beyin kanaması. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düĢürülebilir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir. ĠKB‟nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına yönelik olarak Ģekillendirilebilir.beyin hasarlarının önlenmesinde de yardımcı olur. subaraknoid kanama) C. dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi. SINIFLAMA. Ayrıca. tek veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti. ventrikül drenajı denenebilir. iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1).terimi iskemik kökenli olduğu düĢünülen. EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA Beyin damar hastalıkları (BDH). ArtmıĢ ĠKB‟nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun geliĢmiĢ olabileceği unutulmamalı. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir. günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa‟daki Kafa Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. belirgin omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir. Hasta övolemikse. Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı. BaĢlangıçta PaCO2 normal değerin alt sınırında (yaklaĢık 35mmHg) tutulmalıdır. yatağın baĢı yaklaĢık 300 kaldırılır ve ĠKB‟yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. analjezi ve yatağın baĢının yükseltilmesi gibi önlemlere rağmen ĠKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk giriĢim BOS drenajı olmalıdır. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı dengesi. gerekirse arttırılmalıdır.

Ġdrar veya dıĢkı inkontinansı Konfüzyon Ġzole olduğunda aĢağıdaki semptomlardan biri * Dönme hissi (vertigo) Kulak çınlaması (tinnitus) Yutma güçlüğü (disfaji) Peltek konuĢma (dizartri) Çift görme (diplopi) Denge kaybı (ataksi) * Bu semptomlar.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar AMotor semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi. Hem GĠA (24 saatten kısa).3: Nonfokal nörolojik semptomlar Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk Baygınlık hissi. maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniĢ bir değiĢkenlik gösterir. bilinç bozukluğu. aktivitelerde güçlük. mekan dezoryantasyonu. günlük yaĢam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize. inme. Ġnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. Tablo 20. sersemlik hissi Bilinç kaybı veya değiĢmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu. vasküler nedenler dıĢında görünür bir neden olmaksızın. veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye iĢaret edebilirler.spasyal. hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleĢen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayıĢıdır. Tablo 20. Tablo 3‟de ise tanı karıĢıklığına yol açabilecek. Sendrom ağırlığı. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. saç tarama. diĢ fırçalama vb. 1-2 günde tam düzelme. Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluĢan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir. prognoz ve tedavi açılarından benzer özellikler taĢırlar. birkaçı bir arada bulunduğunda.kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte baĢağrısı. sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar.1. stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygınmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun ayrıntıları kitabın baĢka bir bölümünde tartıĢılacaktır (Bakınız: Demans bölümü). kuadrantanopsi) Bilateral körlük Çift görme (diplopi)* EVestibüler semptomlar Dönme hissi (vertigo)* FDavranıĢsal/kognitif semptomlar Giyinme. Tablo 2‟de fokal serebral iskemiye iĢaret eden nörolojik ve oküler semptomlar. kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. ihmal “neglect”(vizyo. fokal serebral iskemiyi düĢündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıĢtır. Hafif iskemik inmeler ve GĠA etyopatoloji. Çok sayıda kortikal infarkt. ĠNME RĠSK FAKTÖRLERĠ . epileptik nöbetler ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür. monoparezi) EĢzamanlı bilateral zaaf (paraparezi. kuadriparezi)* Yutma güçlüğü (disfaji)* Dengesizlik (ataksi)* BKonuĢma/lisan bozuklukları KonuĢulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi) Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük Hesap yapmada güçlük (diskalkuli) Peltek konuĢma (dizartri)* CDuyusal semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk) DVizüel semptomlar Bir gözde vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”) Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi. Hipertansif ensefalopati sendromu.1. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur.perseptüel disfonksiyon) Unutkanlık (amnezi)* * Tek baĢına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez. iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu geliĢen. Vasküler demans. fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleĢmesi ile karakterize klinik bir sendromdur. kısmi düzelme.

koroner arter hastalığı. Öyle ki 80 yaĢın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF‟ye bağlanabilir. yüksek hs-CRP Migren Uyku apnesi YaĢ inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. kalp yetersizliği) Sigara Diyabet Yüksek kan kolesterolü ve lipidler Diyet. risk faktörünün değiĢtirilebilirliği. lupus antikoagülanı. protein C eksikliği. Diabet inme riskini erkeklerde 1. Japon ve Çinli‟lerde de yüksek inme (özellikle ĠSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiĢtir. BaĢta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaĢla azalırken AF‟nin etkisi artarak sürer. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. Kardiyoembolik inmelerin yaklaĢık yarısı AF'li hastalarda ortaya çıkmaktadır. akut infeksiyonlar. Bu etki her cins ve ırkta. obezite. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. sitomegalovirus. Ġnme geçirenlerin yaklaĢık %70‟i 65 yaĢın üzerindedir.8. koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıĢtır. Tablo 4’de iskemik inme ile iliĢkili risk faktörleri sıralanmıĢ.Bir hastalığın oluĢmasında yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. pylori CagA seropozitifliği. izleyen metinde ise bunların önemlileri tartıĢılmıĢtır. ileri yaĢta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir. Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmıĢ değildir. Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiĢtirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte iskemik inme sıklığı ile iliĢkisi zayıftır.Ġnme ile iliĢkisi kesin ve değiĢtirilebilen risk faktörleri Hipertansiyon Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün pozitif. Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. Sigara içilmesi inme riskini yaklaĢık iki kat arttırır. Ġnme insidensi 55 yaĢından sonra her onyıl için iki kat artar. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalıĢmalarda. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler. hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. inmenin alt tipi.1. Ġnmelerin yaklaĢık %60‟ı hipertansiyona bağlanabilir.25 kez fazladır.Ġnme ile iliĢkisi veya değiĢtirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri Metabolik sendrom Hiperhomosistinemi Alkol kullanımı Madde kullanımı Oral kontraseptif kullanımı Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru. Hem anne. Ġnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1. Oral antikoagülan kullanımı ile AF‟ye bağlı inmelerin %70‟i önlenebilir. ABD‟de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. fizik inaktivite Menopoz sonrası hormon tedavisi Orak hücreli anemi Asemptomatik karotis stenozu III. Ġntraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile iliĢkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiĢtir. Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon.4: Ġskemik inme risk faktörleri I-DeğiĢtirilemeyen risk faktörleri YaĢ Cins SoygeçmiĢte inme veya GĠA öyküsü Irk DüĢük doğum tartısı II. Tablo20. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değiĢikliklerin değerlendirilmesini güçleĢtirmektedir. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaĢır. ve inme ile iliĢkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. obezite. Ġnme risk faktörleri. C pnömoni. Ama kadınların yaĢam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. . protein S eksikliği.2 kez arttırır. HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiĢtir. Ġçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. kadınlarda ise 2. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiĢtir. Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörüdür. H. antitrombin 3 eksikliği gibi) Lipoprotein (a) yüksekliği Ġnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık. faktör V Leiden mutasyonu. hem de baba tarafında soygeçmiĢte inme olanlarda yüksek inme riski gösterilmiĢtir.

meyve ve liflerden zengin. Obezite. Günümüzde antihipertansif tedavi ĠSKdan korunmada kanıtlanmıĢ tek tedavi türüdür. glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artıĢa yol açabilir ve bazı çalıĢmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile iliĢkili bulunmuĢtur. risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa bile. Ağır alkol kullanımı. boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında Ģüphelenilebilir. Sarı ırkta ve siyahlarda ise. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. kan basıncında. puanı 5 olan 66 hastada %12. baĢka bir çalıĢmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiĢtir. kokain. GĠA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. Kan homosistein düzeyi genetik faktörler ile B6. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir. puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0. KAROTĠS SĠSTEMĠ Ġskemik inmelerin epidemiyolojik. yakın tarihli GĠA geçirmiĢ olma ve muhtemelen kreĢendo tarzında GĠA‟lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan. semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan. GĠA nedeni olarak yüksek dereceli karotis stenozu bulunması. koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra. ve siyah ırkta beyazlara göre daha yüksektir. B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. B6. Sigaranın bırakılması artmıĢ riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Ancak bu giriĢim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiĢ değildir. Ateroskleroz beyaz ırkta ICA‟nın en sık ilk 2 cm‟lik bölümünde görülür. 10-59 dakika=1 puan. GĠA kuĢkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski. ĠSK erkeklerde kadınlara göre. Ġskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar (ġekil 1. etyolojik.4 olarak bulunmuĢtur. GĠA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. SAK için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir.4. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. bir çalıĢmaya göre sadece erkeklerde. aort koarktasyonu. Yani. LDL kolesterolde azalma. Ehlers Danlos sendromu. Polikistik böbrek hastalığı. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıĢtır. ağır alkol kullanımı. arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan. fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür. Daha seyrek olarak da ICA‟nın sifon parçası ile ACA ve MCA bifurkasyonunu tutabilir. akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da. antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin ĠSK için değiĢtirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiĢtir. B12. CAROTIS INTERNA (ICA) Ekstrakranyal ICA‟yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. YaĢ (Age) ≥60=1 puan. patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıĢtır. GĠA geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. Hipertansiyon ĠSK için en güçlü değiĢtirilebilir risk faktörüdür. Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüĢ eĢdeğeri) kan basıncının azalması. ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düĢürülebilir. 2). Sebze. Fizik aktivitede artıĢın. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. insülin duyarlığında artıĢ. Çok düĢük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için baĢka çalıĢmalara ihtiyaç vardır. hemisferik semptomların olması. <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini baĢarıyla öngörmektedir. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardır. östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler. spontan ĠSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. özellikle de doymuĢ yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir. ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. Asemptomatik karotis stenozundan. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek ĠSH oranları bildirilmiĢ olmakla birlikte bu çalıĢmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. ateroskleroz ICA‟nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını tutar. YaĢ. az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh Ģarap eĢdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır. SAK‟lı hastaların yaklaĢık %5‟inde soygeçmiĢte SAK öyküsü bulunur.Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” Ģeklinde bir iliĢki gösterilmiĢtir. nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artıĢı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. yağ. kilo verilmesi. Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar açısından daha önemli olabilir. glikoz toleransında düzelme. trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaĢtırma gibi olumlu etkilere sahiptir. erken ateroskleroz. Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda. ÇeĢitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kiĢinin kendi yaĢının ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taĢıdığı hesaplanabilir. ÖzgeçmiĢte inme öyküsü. SAK‟ın yaĢ ile iliĢkisi ĠSK kadar belirgin değildir. NÖROVASKÜLER SENDROMLAR . Marfan sendromu. A. HDL kolesterolde artıĢ. zaaf olmaksızın konuĢma bozukluğu=1 puan]. inme riski birkaç kat yükselir.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31. Bu iliĢkinin patogenezi bilinmemekle birlikte. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD‟de siyahlarda daha sıktır.

Klinik bulgular kan basıncındaki değiĢikliklere duyarlıdır. Ġnme Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı. kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler görülebilir. a. Buna retinal kladikasyo adı verilir. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıĢtır ve retinal arter dolaĢımı da sınırdadır. DüĢük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. parieto-oksipital bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. kapsüla interna arka bacağının alt bölümü. I.1. infarktın yerine. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler. Hasta klinik olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile karĢımıza çıkar. Geçici Ġskemik Ataklar (GIA) Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. II. Bu ataklar amorozis fugaks‟dan biraz farklıdır. Lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviyasyonu. uncus. DeğiĢik serilerde farklı oranlarda bildirilmiĢtir. duyusal belirtiler. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA‟lar birlikte görülebilir. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir. superior frontal. bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. artan retinal metabolik aktivite karĢılanamadığı için retinal kladikasyo görülür. Kan akımı çok azalmıĢ ise üfürüm duyulmayabilir. Damar tam tıkalı ise karotis nabzı palpe edilemez.artere emboli) 2. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük Ģeklinde görülebilir. ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. A. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. COROIDEA ANTERIOR (AchA) AchA. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA‟dan kan alıyorsa infarkt PCA alanını da içine alabilir. Distal yetersizliğe bağlı infarktlar. Motor. kollateral dolaĢıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değiĢiklik gösterir. göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. DüĢük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) Ġntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir Ģekilde daralır. Bu bölgeler ACA-MCA. Klinik Belirtiler Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür. infarkt her iki ACA alanını tutabilir. anterior hipokampus. Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. tedrici Ģekilde düzelir. ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi geliĢmiĢ ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. görme alanı defektleri olabilir. Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior sınır bölge (border zone) infarktı. Parlak ıĢığa maruz kalındığında. Görme bulanıklığı Ģeklindedir. mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar. DüĢük. Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax) Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan. Bazı hastalarda parlak ıĢığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi. ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Tedrici Ģekilde ortaya çıkıp. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa. Genellikle tam görme kaybı olmaz. Tek gözde yukarıdan aĢağı gölge veya perde inmesi Ģeklinde tanımlanır. globus pallidus. Kollateral dolaĢımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar. Tüm alanı etkileyebileceği gibi. ICA hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaĢık %10‟unda GIA görülür. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. b. sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise.perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluĢan düĢük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir. kontralateral motor ve duyusal defisit. . Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluĢur. Kan basıncının düĢmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değiĢiklikler nedeniyle de ataklar ortaya çıkabilir. Ġleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkar. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir. MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleridir. büyüklüğüne. Hemodinamik mekanizma ile oluĢur. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar. afazi. DüĢük perfüzyon akımı sonucu oluĢan infarktlarda sıklıkla kol tutulur. Kalıcı belirti olmaksızın aynı Ģekilde düzelir. Willis poligonu iyi çalıĢıyorsa. Aterom plağı üzerinde teĢekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına neden olabilir. Ġntrakranyal embolizm (arterden. Hemisferik Geçici Ġskemik Ataklar Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (GIA) veya değiĢik ağırlıkta inmeler görülür.

Spontan aktivite ve konuĢma azalmıĢtır. globus pallidusun dıĢ kısmı. Ġstemli hareket. Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular. Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde tutulmasına bağlıdır. Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal. Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. Ġstanbul Tıp Fakültesi Ġnme Veri Bankasında. Motor ve Duyusal Belirtiler ACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. nukleus kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini. yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde . Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. 1. duyu kusuru ve hemianopsidir.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuĢ ise. görsel bellek kusuru görülebilir.Yüksek kortikal bulgular talamus. ACA infarktlarında alt ekstremitede kortikal duyu kusuru görülebilir.Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür. anterior hipotalamus ve kapsüla interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar. Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuĢma. Sfinkter Kusuru Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında görülür. 4. CEREBRI MEDIA (MCA) MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü.AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji. lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviasyonu. Bir iĢi sürdürme yeteneği azalmıĢtır. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri Sağ elini kullanan. Güç kaybı en fazla ayakta ve uyluğun proksimalindedir. konuĢma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıĢtır. hiperaktivite. Tekrarlama korunmuĢtur. 1. Klinik olarak. Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir. 2. Mezyal frontal lob lezyonlarında emosyonal labilite. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. Hipestetik ataksik hemiparezi. kapsüla c. MCA Ana Trunkus MCA ana trunkus oklüzyonu hemen daima semptomatiktir. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. iskemik inme geçiren olguların %62‟sinde MCA alanında infarkt bulunmuĢtur. sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi. Ġskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları ortaya çıkabilir.interna arka bacağı ve korona radiatayı besler. Olguların çoğunda oklüzyon MCA'nın proksimal kısmında oluĢur. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir. comminicans anterior‟den (AcoA) ayrılan perforan dallar globus pallidus. konstrüksiyonel apraksi. Spontan konuĢma azalmıĢtır. Ġlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde infarkt MCA alanındadır. ACA infarktlarında belirtilerin özellikleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir. Akinetik Mutizm (abulia). agrafi ve taktil anomi görülebilir. semantik parafaziler. superior kuadranopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. seyrek olarak da ataksik hemiparezi Ģeklinde klinik tablolar görülebilir. Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını. öfori. A. Anterograd amnezi AcoA‟nın perforan dallarının beslediği orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur. yüz ve elde zaaf görülmez. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu sonucudur. motor ve duyusal defisit. hemianopsi. Anlama ve artikülasyon normaldir. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini besler. 5. temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna bağlıdır. %40‟ı yüzeyel ve %34‟ü geniĢ MCA alanını tutmaktadır. Böylece lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte görülür. ajitasyon görülebilir. Sıklıkla hafiftir. Amnezi ve Diğer Psikomotor Belirtiler Akinetik mutizm n. anozognozi. angüler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. ACA infarktlarında anterograd amnezi görülebilir. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık görünümdedir. A. Homonim hemianopsi. 3. nukleus kaudatusun baĢı ve gövdesi. putamen. anksiyete. KonuĢma Bozuklukları Hastalığın baĢlangıcında suskunluk en sık belirtidir. parietal lobun duyusal korteksini. lakünler çıkarıldığında. Derin dalları ise. Sol ACA infarktlarında suplemanter motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. Sıklıkla hızla düzelir. CEREBRI ANTERIOR (ACA) ACA‟nın A1 segmenti ve a. Sfinkter kusuru inkontinans Ģeklindedir. Bunların %21‟i derin. Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uzamıĢtır. Hemiparezi saf motor hemiparezi Ģeklinde de ortaya çıkabilir. Maküler görme kurtulabilir.

global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir. 2. MCA superior divizyon MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler.Alt ekstremitenin nispeten az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi görülür. KonuĢma tutuktur. Kelime çıkıĢı azalmıĢtır. Göreceli olarak anlama korunmuĢtur. Tekrarlama ve yazılı materyali anlama bozulmuĢtur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir. 3. MCA Ġnferior Divizyon MCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. KonuĢma akıcıdır. Parafaziler ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuĢtur. Nondominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. ġekil çizme ve kopyalama bozulmuĢtur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden konfüzyonel bir tablo görülebilir. 4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt) MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet) perforan damarlardır. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus baĢı, kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana trunkusunda trombüs oluĢtuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül Ģeklinde infarkt ortaya çıkar. Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (ġekil 7). Ġnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 2-7cm arasında değiĢir. Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GĠA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eĢit olarak etkilenmiĢtir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir. Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıĢtır. VERTEBROBAZĠLER SĠSTEM Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düĢündüren birçok klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. A. SUBKLAVIA / PROKSĠMAL VERTEBRAL ARTER Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal subklavyanın ciddi darlığı veya oklüzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düĢmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “ subklavya çalma sendromu” denir (ġekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karĢın, çok seyrek olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Ġpsilateral kolda nabız amplitüdü düĢüktür, kan basıncı azalmıĢtır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir. Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir. VA‟nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt geliĢmesi nadirdir. DĠSTAL EKSTRAKRANYAL VE ĠNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER VA‟nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede VA‟nın travma sonucu etkilenmesi söz konusu olabilir. Ġntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler displazi sonucu etkilenebilir. Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA) alanlarında infarkta neden olabilir. A. CEREBELLARIS POSTERĠOR INFERIOR (PICA) PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü PICA veya vertebral arterin V4 segmentinden çıkan perforan dallarla beslenir. PICA veya

vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (ġekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleĢen bir infarkta bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaĢık %40‟ı akut olarak baĢlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir sürede yerleĢir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak Ģiddetli vertigo, bulantı, kusma ile baĢlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beĢinci sinirin inen nukleus ve traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmıĢ ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. Ġnferior serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı ve kan basıncı değiĢiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir. Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine‟nin Laneti). Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu kötüleĢtiren nedenlerdir. ANTERĠOR SPĠNAL ARTER (ASA ) ASA‟nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt görülür. Mediyal bulber infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. Ġpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu kontralateral hemipareziden oluĢan klasik triadı vardır. Ġpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaĢan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. Ġki yanlı da olabilir ( ġekil 11). Ġki yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir. BAZĠLER ARTER (BA) Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileĢkede birleĢmesinden orijin alır ve ponsmezensefalon bileĢkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları baĢlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. Ġskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm‟lik bölümünü tutar. Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değiĢiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral dolaĢıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle sonuçlanabilir. Klinik Belirtiler 1. Motor Belirtiler Baziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur. BaĢlangıçta motor güç kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yolların lezyonu sonucu geliĢen psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir. Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. Ġpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya çıkar. Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuĢamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile iliĢki kurabilir. Bu tablo “ Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. Ġki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır 2. Okülomotor Belirtiler a. Konjuge horizontal bakıĢ ve 6. sinir felci, internükleer oftalmopleji Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu

sonucu da internükleer oftalmopleji (INO) ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir. b. Birbuçuk sendromu Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolayı gözler lezyon tarafına horizontal konjuge bakıĢ yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz. Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuĢtur. Buna birbuçuk sendromu denir. c. Nistagmus Unilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakıĢta daha belirgin olan horizontal paretik nistagmus görülebilir. INO‟lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir. d. Oküler “bobbing” Göz küreleri hızla birkaç milimetre aĢağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler. “Bobbing” iki yanlı ve simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur. e. Pupilla anomalileri Pons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniĢ pons lezyonlarında pupillalar çok küçüktür (pinpoint) ve ıĢık cevabı korunmuĢtur. 3. Uyanıklık kusurları ve koma Bilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle mezensefalonda yer alır. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değiĢiklikleri ve koma görülebilir. BAZĠLER TEPE SENDROMU Rostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartıĢıldığı bölümde ele alınacaktır Klinik Belirtiler 1. Okülomotor belirtiler a. Vertikal BakıĢ bozuklukları Rostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakıĢ bozuklukları sık görülür. Yukarı veya aĢağı vertikal bakıĢ selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek baĢına yukarı bakıĢ felci, aĢağı bakıĢ felcinden daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakıĢ felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür. b. Konverjans Bozukluğu Sıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya içe aĢağı deviyedir. Horizontal veya vertikal bakıĢ sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir. c. Yalancı Altıncı Sinir Bulgusu Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni ortaya çıkar. Bu terim üst beyin sapı lezyonlarında altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir. d. “Skew” deviyasyon Bir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm bakıĢ yönlerinde devam etmesidir. 2. Pupilla değiĢiklikleri Diensefalik lezyonlarda ıĢık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile pupilla küçüktür, ıĢık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla görülür. 3. Uyanıklık kusurları ve davranıĢ değiĢiklikleri a. Uyanıklık kusurları Rostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok hipersomnolans ortaya çıkar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya çıkabilir. b. Pedünküler hallusinasyonlar Üst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar görülebilir. Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve iĢitsel de olabilir. Genellikle güneĢ batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının

5. Baziler tepe sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuĢtur.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. Baziler arterin distal dallarının infarktı ile birlikte görülür ise prognozu kötüdür. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer. 6. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. ısı duyusunda azalma görülür. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral serebellar yapıları besler. tekrarlama. sağ-sol ayrım bozukluğu. Genellikle renk isimlendirme de bozulmuĢtur. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda. Bellek bozuklukları baĢlıca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. Agrafisiz aleksi KonuĢma. 4. 3. kusma. verbal ve nonverbal olabilir. seyrek olarak da 4. oksipital lobu. Transkortikal duyusal afazide ise. 4. iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. Bu vakalarda baĢ ağrısı. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü vardır. Tekrarlama korunmuĢtur. PCA‟lar mezensefalonu. Ġzole AICA infarktı nadirdir. konuĢma akıcı ve parafaziktir. tinnitus ve dizartridir. Bazı vakalarda da izole serebellar belirtiler görülebilir . 2. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. ekstremite ataksisi ve tremor. Ġnfarkt oksipital pole ulaĢmıyorsa maküler görme kurtulur. Görme alanı defektleri striat korteks veya optik radyasyonun tutulumuna bağlıdır. akalküli. PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına göre klinik bulgular değiĢiklik gösterir. parietal lobun posterior inferior kısmını sular. Klasik sendromunda ipsilateral Horner. dizartri.farkındadır. Bellek bozuklukları ve vizüel agnozi Sol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. kontralateral spinotalamik duyu kusuru. üst motor nöron tipi fasyal parezi. superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (ġekil 14). okumada güçlük vardır. anlama bozuktur. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. Anomik veya transkortikal duyusal afazi Sol (dominant) PCA infarklarında görülür. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA) Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. Mezensefalonun dorso-lateral yüzünü. SCA‟nın sadece serebellumu tutan infarktlarında ise prognoz iyidir. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bakıĢ kusuru ve ipsilateral hemiparezi de görülebilir. inferior ve mezyal temporal lobu. Duyu kusurları Talamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karĢı yüz. retrograd. inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda üst kuadranopsi görülür. Parsiyel AICA infarktlarında labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. Sol talamik infarktlarda verbal bellek. Burada PCA‟nın hemisferik dallarının oklüzyonunda sözedilecektir ( ġekil 15 ). A. Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir. UNĠLATERAL HEMĠSFERĠK PCA OKLÜZYONU 1. Saf Ģekli nadirdir. yazma normal olduğu halde. Ġpsilateral fasyal parezi.Gerstmann sendromu Dominant angüler girus lezyonlarında görülür. trigeminal alanda duyu kusuru. talamusu. sinir felci görülür. Bellek bozuklukları anterograd. Kuadranopsi Ģeklinde de görme alanı defektleri ortaya çıkabilir. Sol oksipital lob. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERĠOR (AICA) AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. Agrafi. A. Bellek bozuklukları ve abulia Rostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları ortaya çıkabilir. sağ talamik infarktlarda ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuĢtur. Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte. ekstremite ve gövde ataksisi vardır. ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı. superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür. kusma. En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. sağ oksipital korteks ile sol hemisferin bağlantısı kesilmiĢtir. Klinik belirtiler vertigo. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda. iĢitme kaybı. karıncalanma. Horner sendromu. korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda görülür. CEREBRI POSTERĠOR (PCA) Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. beden ve ekstremilerde uyuĢukluk. Görme alanı defektleri En sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. Korpus kallozum veya komĢu beyaz maddenin lezyonu sonucu. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı . PCA mezensefalonun etrafından döndükten sonra kortikal dallara ayrılır. rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduğu düĢünülmektedir. Daha çok yeni Ģeyleri öğrenmede güçlük Ģeklindedir. A. parmak agnozisi ile konstrüksiyonel apraksi baĢlıca bulgulardır. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurları da ortaya çıkabilir.

infarktın VPL‟a komĢu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu geliĢir. Ġnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. Geç dönemde daha önce uyuĢukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi. VPL ve VPM nukleuslar dahil olmak üzere ventrolateral talamus. kol. b. koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. 1. Bu arterlerin tıkanması sonucu geliĢen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı klinik bulgular ortaya çıkar. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi. Unilateral lezyonlarda da görülebilir. okülomotor apraksi baĢlıca belirtilerdir. Yeni Ģeylerin öğrenilmesi de güçleĢmiĢtir. Simultanagnozi. sadece yüz veya gövde veya üst ektremite ve alt ekstremite gibi). bir alt bölümüne takılı kalmaktır. Ġnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen bölgede ağrılı sendrom geliĢebilir. optik ataksi. Objelerin Ģeklini. Optik ataksi göz ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. bağırır. iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “ altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. rengini. Buna „talamik el‟ adı verilir. santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniĢ MCA “ infarktını düĢündürebilir. PCA‟dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar. Hasta agresiftir. Obje agnozisi vardır. TALAMUSUN ARTERLERĠ Talamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir. Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. Simultanagnozi. Hasta daha önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz. Renk tanımada da bozulma görülebilir.büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez. Bilateral superior vizüel iĢleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. Kontralateral kol ve bacakta distoni. Bu nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir. Kortikal körlük Striat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar. bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi. bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte değerlendiremeyip. Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda baĢlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (ġekil 17). c. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu kusurları görülebilir. 2. Okülomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt) Talamogenikülat arterler PCA‟nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. . parsiyel de olabilir (yüz ve el. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. BĠLATERAL PCA OKLÜZYONU 1. kol. gövde veya bunların birini tek baĢına etkileyen uyuĢukluk ve parestezi Ģeklinde duyusal belirtiler vardır. bacak. Amnezi Bilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür. BaĢlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir. Ajite Deliryum Temporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları sonucu hiperaktif bir durum ortaya çıkabilir. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali. ancak tümünü görüp değerlendiremez. 3. posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar.PCA‟nın P2 segmentinden ayrılan talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü. Bilateral inferior vizüel iĢleme yolunun tutulumunda. Dejerine-Roussy sendromu Lateral talamik infarktların daha yaygın Ģeklidir ve ilk olarak 1906‟da Dejerine ve Roussy tarafından „talamik sendrom‟ adı altında tanımlanmıĢtır. taktil olarak tanıyabilir.halde. Saf duyusal inme Vücudun bir yarısında paresteziler ve uyuĢukla baĢlayabilir.Bazı hastalar körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu). IĢık refleksi korunmuĢtur. PcoA‟dan çıkan polar arter talamusun anterior bölümünü. sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve hatırlamada güçlük ortaya çıkar. Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir. Kontralateral yüz. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir. Aprosopagnozi vardır. analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya çıkabilir. Görme alanı defektinin yanı sıra serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir. persistan derin duyu kusurları görülür. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. persistan. Hasta bir bütünün parçalarını görür. Duyusal defisit karĢı beden yarısında yüz. Ataksi görülebilir. Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuĢtur. Sensori-motor inme Bu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da bulunmasıdır. durmaksızın hareket eder. PCA‟nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü sular. Elde distonik postür geliĢebilir. a.

 grad 3 anaplastik astrositom  grad 4 glioblastoma multiforme. lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun kanlanmasını sağlar. tanı olasılıkları içinde arka çukur tümörü ilk sırada olmalıdır. Posterior koroidal arter pulvinar. Çocuklarda ise dağılım daha farklıdır. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü görülür.duyu kusuru. Anterograd amnezi görülür. damarlanma. Primer beyin tümörleri içinde en sık görülen gliomlardır (% 50). Özellikle çocuklarda ve gençlerde görülen pilositik astrositom (WHO grad 1‟e denk gelir) ve ayrıca dev hücreli astrositom farklı büyüme ve sınırlanma özellikleri ve farklı prognozları nedeniyle NÖRO-ONKOLOJĠ . Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar nukleusların tutulumuna bağlıdır. Apati. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. hipersomnolans görülebilir. parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. Sağ medyal talamusu tutan infarktlarda solda vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir. tümöre bağlı ortaya çıkan metabolik sorunların sinir sistemi üzerindeki etkileri de kısaca sıralanacaktır. nukleus parafasikülaris. amnezi. posterior talamus. Hastalar uyandırılabilir. ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya baĢlarlar. Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak ortaya çıkar. bunu meningiomlar (% 15) izler.  grad 2 astrositom. Posterior Koroidal Arter PRĠMER BEYĠN TÜMÖRLERĠ Primer veya sekonder beyin tümörlerinde tümörün davranıĢ özellikleri birbirinden farklılık gösterse de genelde karĢılaĢılan klinik tablo kafa içi basınç artıĢı sendromudur. Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakıĢ bozukluklarından oluĢan klasik triadı vardır. dileyen okur bu kitapta yer alan ve bu konuların anlatıldığı diğer bölümlere baĢvurabilir Epidemiyoloji EriĢkinlere kıyasla çocuklarda primer beyin tümörlerinin görülme sıklığı yüksek olup. MLF‟in rostral intersitisyel nukleusu. vizüel ve iĢitsel ihmal bulguları olabilir.Hafif hemiparezi . Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi Ģeklindedir. ventral lateral nukleusun bir kısmı. löseminin ardından ikinci sırayı alır. Hasta dezoryante. Polar arter sulama alanındaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (ġekil 18 ). distonik hareketler ile afazi. Ayrıca tümörün lokalizasyonuna göre değiĢen çeĢitli nörolojik belirti ve bulgular ve/veya epileptik nöbetler görülebilir. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir.Polar arterler PcoA‟dan çıkar. abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt) 4. Vertikal bakıĢ kusurları daima görülür. Akut olarak ortaya çıkan bilinç değiĢiklikleri. spontanitede azalma ve abulia görülür. Retiküler nukleus. Konfabulasyonlar vardır. ilgisiz ve apatiktir. 2. Burada gerek atipi. Sıklıkla yukarı bakıĢ felcinin görüldüğü vertikal bakıĢ bozuklukları bulunur. Polar Arter (Anterior talamik infarkt) 3. dorsomedyal nukleus. ancak daha ağır ve kalıcıdır . ġiddetli baĢağrısı anamneziyle getirilen bir çocukta. Talamoperforan arterler PCA‟nın Pı segmentinden çıkar. Anlama ve tekrarlama korunmuĢtur. gliomların en sık tipi olan diffüz astrositik tümörler 4 gruba ayrılmıĢtır:  grad 1 astrositom (çok nadirdir ve hamartomdan ayırdedilmesi güçtür). gerekse prognoz bakımından giderek kötüleĢme söz konusudur. intralaminar nukleus da dahil olmak üzere posteromedyal talamusu beslerler. Yakın bellek bozulmuĢtur. Sınıflama Primer beyin tümörleri ile ilgili Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) son sınıflamasında. Letarji. stupor. Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü.Ayrıca eriĢkinlerde primer beyin tümörleri sıklıkla (% 70) supratentoriyal yerleĢim gösterirken. Bu sınıflamanın dıĢında tutulan gliomlar da vardır. mamillotalamik traktus. Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir. dorsal medyal nukleusun posterior inferior kısmı. mitoz özellikleri ile karakterize büyüme potansiyeli. Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır. talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral kısımlarını beslerler. Seyrek olarak homonim sektöranopsi Ģeklinde de defektler görülebilir. Bu bölümde tümörlerin yarattığı klinik tabloların üzerinde durulmayacaktır. çocuklarda infratentoriyal yerleĢim % 70 oranındadır.

tümör yerleĢimi riskli degilse. BCL-2‟yi baskılar. kromozomdaki P53 genidir. solid. nörofibrom ve nörofibrosarkom. P53 geninin çalıĢmasını düzenleyen baĢka genler de mevcuttur: bunlardan 12. 9 değiĢik olgu-kontrol çalıĢmasının meta-analizinde bugün için böyle bir risk olmadığı gösterilmiĢtir. pinealoblastom ve embriyonal formlar olarak sınıflanır. Ek olarak radyoterapinin gerekliliği tartıĢmalı bir konudur. beyin tümörlerinin embriyonel kalıntılardan ve kök hücrelerin diferansiyasyon sırasında blastik değiĢim göstermesinden kaynaklandığını savunan hipotezdir. Bunların dıĢında henüz geni ve kodladığı proteini belirlenmemiĢ bazı kromozom bozuklukları da tanımlanmıĢtır. Tümörlerde genellikle hem büyüme faktörlerini hem de reseptörlerini kodlayan genlerde artıĢ olduğu gözlenmektedir. Kranyal ve periferik sinirlerin tümörleri ise 3 grupta ele alınır: Schwannom. Meningiomlar da hücre yapısı açısından alt gruplara ayrılır: meningotelyal (sinsisyal) tip. yavaĢ büyür ancak çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ve reseptörü (PDGFR). Ependimomlar da hücre tipine göre 4 alt gruba ayrılır. Normal iĢlev gösteren P53 geninin glioblastom hücre serilerini baskıladığı. ancak son yıllarda özellikle çocuklarda veya geniĢ tümörlerde yeri olabileceği gösterilmiĢtir. 6. anaplastik (habis) tip ve atipik gruplar. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. mutant P53 geninin ise transformasyon gösteren astrositlerin ölümsüzleĢmesinde rol oynadığı gösterilmiĢtir. sadece nükleer atipi vardır. Ancak. Ancak böyle bir iliĢki henüz kanıtlanmamıĢtır. Benzer Ģekilde oligodendroglial tümörler de ayrı bir kategoride ele alınır (WHO grad 2: oligodendrogliom. Tedavi. cerrahi olarak ulaĢılması güç olan tümörlerde veya radyolojik olarak tümör nüksü veya progresyonu saptanması halinde mutlaka uygulanır. Cerrahi . Pineal tümörler pineasitom. tümörün cerrahi olarak çıkarılması Ģeklindedir. Bütün bu sayılanlardan baĢka apoptozun neoplazi geliĢimindeki rolü de ortaya konmuĢtur. büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin de rolü vardır. Bunlardan 1800‟lü yıllardan bu yana öne sürülen ilki. Genellikle 30-40 yaĢ arası genç eriĢkinlerde sıktır. Apoptozda rol oynayan baĢlıca iki yol vardır: birincisi hücre yüzeyinde bulunan FAS molekülü ve buna karĢı gelen FAS ligandı (FASL). Bunlar dıĢında hücre siklusu üzerine etkili proteinleri kodlayan birçok baĢka gen de tanımlanmıĢtır. Bu moleküler genetik bilgilerin ıĢığında virusların hücre içine onkogenleri taĢıyarak tümör geliĢiminde önemli rolü olabileceği düĢünülmektedir. Bugün daha fazla kabul gören diğer hipotez ise olgunlaĢmıĢ eriĢkin hücrelerin ardıl mutasyonlar sonucunda kontrolsüz proliferasyonu ve dediferansiyasyonu hipotezidir. beyinsapı ise ikinci sırayı alır. Gliomlar DüĢük gradlı diffüz astrositomlar: WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. supratentoriyal bölge birinci. petrokimya ürünleri ve elektromanyetik dalgaların beyin tümörü riskini arttırdığı ileri sürülmüĢse de bunun aksini gösteren çalıĢmalar da mevcuttur. Medulloblastomlar ise nöroektodermal kökenli olduğu düĢünülen diğer tümörlerle (nöroblastom. DüĢük gradlı astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmadığı düĢünülürdü. mümkün olduğunca geniĢ total rezeksiyon hedeflenir. Son yıllarda bu ikinci hipotezi doğrulayan pek çok onkogen ve tümör baskılayıcı gen tanımlanmıĢtır. Bu nedenle proapoptotik proteinlerin arttırılması yakın gelecekte birincil tedavi hedeflerindan biri haline gelebilir. Bunun dıĢında kranyal ıĢınlamanın hem meningiom hem de glial tümörlerin geliĢme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. FAS ve BAX apoptozu indüklerken BCL-2 apoptozu önler. Bunlar arasında epidermal büyüme faktörü (EGF) ve reseptörü (EGFR). Neoplazi oluĢumunda hücre siklusu üzerinde etkili genlerin dıĢında. DNA hasarına cevapta ve programlanmıĢ hücre ölümünde (apoptoz) önemli rol oynar. kromozomda yer alan sikline bağımlı kinaz (CDK) genleri tarafından kodlanan P21 proteini hücre siklusunu durdurur. YerleĢim sıklığı açısından. P53 geni hücre siklusunun düzenlenmesinde. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Ebstein-Barr virusu ile lenfoma arasındaki iliĢki bilinmektedir. WHO grad 3: anaplastik oligodendrogliom ve mikst gliomlar). hepatit-B virusu. uzun vadedeki etkileri zaman içinde tam olarak netleĢecektir. Apoptoz yeteneğinin kaybı hem neoplazi geliĢimini indükler. Cep telefonu kullanımı ile bazı beyin tümörlerinin sıklığında artıĢ olabileceğini düĢündüren bazı çalıĢmalar mevcuttur. hem de tedaviye direnç sağlar. ikincisi de hücre içinde bulunan BAX ve BCL-2 proteinleri.genellikle ayrı ele alınır. kromozomda bulunan MDM2 geni P53 geninin iĢlevini baskılar. Ayrıca. Özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılan cep telefonlarının etkisi tartıĢılmaktadır. Primer beyin tümörlerinde direkt kanıt olmamakla birlikte Ebstein-Barr virusu. insan papilloma virusu ve insan T-lenfosit virusu gibi ajanlar suçlanmaktadır. BT‟de hipodens. Patogenez Primer beyin tümörlerinin patogenezi tartıĢılırken baĢlıca iki ana hipotez üzerinde durulur. Nöroradyolojik olarak genellikle sınırları belirsiz. Yine. Bütün bu sayılanların dıĢında ayrı ele alınan pek çok tümör daha vardır. Tümör baskılayıcı genlerden en önemlisi 17. Hücre geliĢiminde rol oynayan bu büyüme faktörlerinin anormal derecede artması hücre içi sinyal iletimi ile mitozu arttırmaktadır. pek kontrast tutmayan bir kitle olarak görülür. Daha önce sözü edilen P 53 proteini de FAS ve BAX aktivasyonu yaparken. retinoblastom ve ependimoblastom) birlikte tekrar sınıflanmıĢtır. fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve damar endotel büyüme faktörü (VEGF) sayılabilir. Yüksek differansiyasyon gösterir.

bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da içerebilen tümörlere anaplastik ependimom adı verilir. Nöroradyolojik olarak düzensiz sınırlı. Malign transformasyon göstermez.4. Bunların dıĢında hem astrositik hem oligodendrositik hücrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur. kalsifikasyon gösterebilen. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. optik kiazmahipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom).5 yıllık sağkalım oranı % 60 civarındadır. daha nadiren de medulla spinalis olabilir. çevre dokulara yoğun infiltrasyon vardır. Özellikle kromozom 1p ve 19q alelik kaybı bulunan tümörlerin kemosensitif olmaları dolayısıyla tümörün bu yönden incelenmesi mümkün olursa prognostik önem taĢıyabilir. anaplastik formda biraz daha kısadır. 2 yıllık sağkalım ise % 10 civarındadır. Genellikle serebral hemisferlerde yerleĢim gösterir. ancak çok net sınırlarının olması nedeniyle farklı kategoride ele alınır. onyılda görülürse de bazen çocuklarda da görülebilir. Bu dönüĢümde P53 genindeki mutasyonların rol oynadığı düĢünülmektedir. Tedavi yüz güldürücü olmamakla birlikte 40 yaĢ altı genç hastalarda 1. frontotemporal veya pariyetal yerleĢim sıktır. hücresel çeĢitlilik ve artmıĢ mitotik aktivite gösteren. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünen ve sınırları belirgin olan lezyon görülür. bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir. Ependimomlar 1 ay-81 yaĢ arasında bütün yaĢ gruplarında görülebilir. Oligodendrogliomlar sıklıkla frontal ve temporal bölgede derin ak maddede yerleĢir. Oligodendrogliomlar genellikle 3. grad 3 düzeyindeki. BT‟de hipo veya izodens görünen. Nöroradyolojik olarak kitle etkisi olan. yani nükleer atipi. Anaplastik oligodendrogliom ise 4. Bunların dıĢında WHO sınıflamasına göre grad 1 olan iki tümör tipi daha vardır: subependimom ve sadece kauda-konus bölgesinde yerleĢen miksopapiller ependimom. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yapılır.-5. Bazen zaman içinde daha habis formlara dönüĢüm görülebilir. kanama. Medulla spinalisin en sık rastlanan glial tümörü de ependimomdur ve genellikle . Glioblastoma multiforme: En “malign” astrositik tümördür (WHO sınıflamasına göre grad 4). Grad 3 olduğunda. Ependimomlar ventriküllerin herhangi bir bölgesinde yer almakla birlikte en sık 4. anaplastik olanlarda cerrahinin ardından radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanır. Anaplastik astrositom: WHO sınıflamasına göre grad 3 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. ancak kitlenin azaltılması açısından yararlıdır. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaĢık 4. YavaĢ büyür. En sık görüldüğü lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu). bu durumda bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da gösterebilir. BaĢlangıç yaĢı düĢük gradlı astrositomlara oranla daha geçtir (ortalama 41 yaĢ) ve daha hızlı ilerler. Hızlı ilerler. serebral hemisferler. Fokal veya yaygın anaplazinin yanı sıra. yoğun proliferasyon ve çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. MSS‟nin pek çok bölgesinde görülebilir. Hafif kontrast tutabilir. ventrikülden kaynaklanır. beyinsapı. Çok az differansiyasyon gösterir.5 yıl iken. Nadiren de meningial gliomatosis görülebilir. DüĢük gradlı astrositomların tersine kısmen kontrast tutulumu vardır ve ödem etkisi daha belirgindir. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. EriĢkinlerde en sık görülen beyin tümörüdür. yoğun mitoz. Çoğunlukla ilk iki onyılda olmak üzere çocuklarda ve genç eriĢkinlerde sıktır. WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindedir. Özellikle anaplastik formda nekrotik kist. talamus-bazal ganglia. buna kelebek gliomu adı da verilir. bazal ganglia bölgesine ve korpus kallosumdan karĢı hemisfere geçiĢ sıktır. kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir. hücresel çeĢitlilik ve mitotik aktivite arttığında anaplastik oligodendrogliom adını alır. Ependimom: Ventrikülleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tümörlerdir. Pilositik astrositom: DüĢük gradlı astrositomlar arasındadır (WHO grade 1). ancak daha gençlerde de görülebilir.sonrasında ortalama sağkalım süresi 6-8 yıldır. Genellikle 45-70 yaĢ arası eriĢkinlerde sıktır (ortalama 53 yaĢ). BT‟de hipodens. Nöroradyolojik olarak sınırları belirsiz. Bazen tümör içine kanama veya kist bulunabilir. Tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılması genellikle mümkün olmamaktadır. solid bir kitle olarak görülür. onyılda daha sıktır. Tedavide genellikle iyi diferansiye tümörlerde cerrahi yeterlidir. Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. Genetik yatkınlık söz konusu olabilir: Tip 1 nörofibromatozlu hastalarda en sık görülen MSS tümörüdür. Nöroradyolojik olarak sınırları belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak görülür. WHO sınıflamasına göre grad 2 olan tümörlere ependimom adı verilir. Genellikle kistik komponenti vardır. Çok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yayılabilir.. serebellum. Çok nadiren BOS yoluyla yayılabilir. damar proliferasyonu ve nekroz içerir. 1 yıllık sağkalım oranı % 20. MSS dıĢına yayılım çok nadirdir. Prognozu kötüdür. etrafı ödemlidir. Cerrahi tedavi sonrasında serebellar astrositomlu hastaların %10‟unun 20-30 yıl yaĢadığı bildirilmiĢtir. çevresinde halkasal düzensiz kontrast tutulumu gösteren bir kitle olarak görülür. Oligodendrogliom: BaĢlıca oligodendroglial hücrelere benzeyen hücrelerce oluĢturulan diffüz infiltratif bir tümördür. ortasında nekrotik kavite bulunan. Nadiren ölümcüldür. Bazen BOS‟ta protein artıĢına ve lenfositik pleositoza yol açabilir. Genellikle supratentoriyal yerleĢim gösterir. Etrafı ödemlidir. “Malign” astrositom veya yüksek gradlı astrositom adı da verilir. Kistik özellik göstermesi tanıyı kolaylaĢtırır. yani nükleer atipi.

bazen kistik komponentli. homojen kontrast tutan bu tip tümörlerin tedavisi cerrahidir. bazen cilt ve ciltaltını yaygın olarak tutar ve bütün ekstremitenin büyük görünmesine yol açar (elephantiasis neuromatosa). Genellikle bir cilt nodülü Ģeklindedir. Özellikle tip 2 nörofibromatozda meningiomlar geliĢir. Ġlkel nöroektodermal tümörlerin ortak bir öncü hücreden kaynaklandığı düĢünüldüğünden farklı MSS hücre gruplarına doğru farklılaĢma gösterirler. serebellar tentoryum ve arka çukurdur. Ailesel MSS Tümörleri Eskiden beri bazı ailelerde tümör kümelenmeleri olduğu biliniyordu. Son iki özellik anaplastik formda sık görülür. nadiren atipik veya anaplastik meningiom görülebilir (sırası ile WHO grad 2 ve 3). Cerrahi giriĢimin mümkün olmadığı hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yapılabilir. fibroblastlar ve diğer hücreler de bulunur. Meningiomlar çok yavaĢ büyür ve bulunduğu bölgeye göre değiĢmekle birlikte. Hastaların üçte ikisi kadındır. WHO sınıflamasına göre grad 4 düzeyindedir. Radyoterapi yapılabilir. Endokrin bozukluğun düzeltilmesi önemlidir. Bu durumda nüksler sıktır. Genellikle suprasellar yerleĢimlidir. Tanı için Ģu kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır: 1) çapı puberte öncesinde > 5mm. Bazen komĢu normal nöral dokuyu infiltre eder. Rathke kesesi kalıntılarından geliĢtiği düĢünülür. Tümü otozomal dominant geçiĢ gösteren bu sendromlar Tablo 3‟te sıralanmıĢtır. çok büyümedikçe belirti vermeyebilir. Son yıllarda moleküler genetik çalıĢmalar ile bunların altında yatan genetik patoloji de ortaya konmuĢ. Birincisi periferik siniri çevreleyen iyi diferansiye Schwann hücrelerinden oluĢur. BOS yoluyla. Kolesterol içeren bir tümör olduğundan MRG‟de kontrastsız T1 ağırlıklı kesitlerde yer yer hiperintens görünebilir. sınırları düzgün bir kitle Ģeklindedir. En sık 6.-6. Ailevi olgular vardır. Çocuklarda prognoz kötü olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz oldukça iyidir. optik sinirler. Etrafı ödemlidir. ancak yararı tartıĢmalıdır. Tedavide genellikle cerrahinin ardından radyoterapi uygulanır. parasellar bölge. Meningiomlar araknoidal kılıfın her bölgesinden kaynaklanabilir. Kistik komponenti olabilir. Kranyofaringiom: Çocuklarda ve gençlerde görülen iyi huylu bir epitelyal tümördür (WHO grad 1). Özellikle VIII. Nöroradyolojik görünümü. Spinal köklerde ve kranyal sinirlerde de sıktır. Schwannoma genellikle baĢ-boyun bölgesindeki ve ekstremitelerin ekstansör taraflarındaki sinirlerden kaynaklanır. Spinal kanalda en sık dorsal bölgede yer alır. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması kalıcı tedavi sağlar. Schwannomalar 4. nörofibroma da her yaĢ grubunda görülebilir. Nörofibromatosis Tip I: Von Recklinghausen hastalığı olarak da adlandırılır. tohumlama (seeding) tipi metastaz yapması sıktır. Nöroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gösteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak görülür. ve 7. Meningiom: Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hücrelerden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Optik kiazma basısına bağlı görme yakınmaları ve endokrin bozukluklarla kendini gösterir. Çoğunlukla vermiste yerleĢim gösterir ve 4. Hidrosefali sık görülür. En sık falks yerleĢimlidir. Genellikle WHO grad 1 düzeyindedir. bu durumda serebello-pontin köĢe sendromu bulguları ortaya çıkar. ventriküle uzanır. perinöralbenzeri hücreler. Nörofibroma ise kranyal sinirlerde görülmez. Heterojen görünümde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tümördür. cerrahi rezeksiyonun tam olmaması ve BOS yoluyla yayılım bulunması kötü prognoz iĢaretleridir. Solid kısımları kontrast tutar. ikincisinde ise Schwann hücrelerinin yanı sıra. bazen sella içine de uzanır. Bu dağılım yaĢa göre değiĢir.lumbosakral bölgede yer alır. bu da genel anlamda kanser oluĢum mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlamıĢtır. onyıllar arasında sık olmakla beraber her yaĢ grubunda görülebilir. petroz çıkıntı. Nöroradyolojik olarak yoğun ve homojen kontrast tutulumu gösteren solid kitle Ģeklinde görülür. ancak her zaman tümörün tamamı çıkarılamayabilir. Ancak radyoterapi uygulanacak alanın geniĢliği tartıĢmalıdır. Sık görüldüğü diğer bölgeler olfaktör yarık. sfenoid çıkıntı. onyıllarda görülür. Medulloblastom: Serebellumda yerleĢen infiltratif ve malign bir ilkel nöroektodermal tümördür. Ġnfratentoriyal yerleĢim çocuklarda daha sık görülürken. genellikle dura ile birleĢtiği yerde bir “dural kuyruk” bulunur. Bazen uzak metastaz dahi görülebilir. 2) iki veya daha fazla . Çok daha nadir olarak malign formları görülebilir. kranyal sinirde Schwannoma sık görülür (vestibüler nörinom/ akustik nörinom gibi). Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. Nöroma: Bu grupta yer alan Schwannoma ve nörofibroma WHO sınıflamasında grad 1 düzeyinde iyi huylu periferik sinir tümörleridir. Leptomeningial yayılım sıktır ve bu da meninkslerde nodüler veya yaygın kontrast tutulumuna yol açar. ancak çok küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınıldığından bu olgularda kemoterapi uygulanır. puberte sonrasında > 15 mm olan 6 veya daha fazla “café au lait” sütlü kahverenginde cilt lekesi. kemikte erozyon yapmıĢ bir kitle olarak görülür. Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRG‟de düzgün sınırlı. Tedavi cerrahidir. BT‟de kalsifikasyonlar hiperdens görünür. Tedavi olarak genellikle tümör rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yayılıma karĢı radyoterapi uygulanmaktadır. Bu tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranı yaklaĢık % 45 civarındadır. eriĢkinlerde spinal ve infratentoriyal yerleĢim eĢit orandadır. değiĢen oranlarda kontrast tutabilir. Bu iki tümör tipi de ailevi MSS tümörü sendromlarında sık görülen tümörlerdir. YaĢın küçük olması. En sık 7 yaĢ civarı olmak üzere genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve hastaların üçte ikisi erkektir.

Kanserli hastada belirti veren bölgeye göre aranması gereken nörolojik komplikasyon türleri (Kaynak 26‟dan). yeni tedavi yöntemlerinin geliĢmesi ile kanserli hastaların sağ kalım süresi uzamakta. arka subkapsüler lens opasitesi. ya da b) aĢağıdakilerden ikisi: meningiom.) Epidural bası Leptomeningial metastaz Ġntramedüller metastaz Epidural abse veya kanama Radyasyon miyelopatisi Ġntratekal kemoterapiye bağlı miyelopati Paraneoplastik miyelopati Tümör veya diğer kitlelere bağlı bası Tümör tarafından infiltrasyon Kemoterapi toksisitesi Varisella zoster infeksiyonu Radyasyon pleksopatisi Paraneoplastik nöropati    Omurilik & kauda  ekuina      Kranyal ve periferik  sinir     Ġlaçlar (aminoglikozid antibiyotikler) Nöromüsküler  Paraneoplastik bozukluk (Lambert-Eaton miyastenik sendromu. b) multipl meningiom. Bölge Nörolojik komplikasyon        Beyin Parenkim metastazı Leptomeningial metastaz Metabolik ve toksik ensefalopati Ġnfeksiyon (menenjit. infeksiyon ve metabolik sorunlarla baĢa çıkmada geliĢtirilen yeni yöntemler de sağkalım üzerinde olumlu etki göstermektedir. 5) belirgin bir kemik lezyonu. serebral kalsifikasyon. c) Schwannom. miyastenia bileĢke gravis) Kas    Steroid miyopatisi KaĢektik miyopati Paraneoplastik polimiyozit / dermatomiyozit Tümör Yayılımına Bağlı (Metastatik) Etkiler Beyin Metastazı kanserli olduğu bilinen bir hasta nörolojik tablo geliĢtirdiği takdirde öncelikle metastaz olasılığı düĢünülmelidir. endüstriyel toksinlere daha fazla maruz kalma gibi nedenlerle kanser insidensi giderek artmaktadır. Nüfusun yaĢ ortalamasının artması. 6) birinci dereceden bir akrabada tip I nörofibromatosis bulunması. nörofibrom. Bunlara bağlı olarak zaman içinde görülebilecek nörolojik problemler de artmaktadır. abse) Radyasyon ensefalopatisi Serebrovasküler olay Paraneoplastik (limbik ensefalopati. gliom. Kanserli bir hastada belirti veren sinir sistemi bölgesine göre aranması gereken komplikasyon türleri Tablo 4‟te verilmektedir. ya a) unilateral akustik nörinom. 4) optik sinir gliomu. SISTEMIK KANSERIN NÖROLOJIK ETKILERI Sistemik kanserin nörolojik komplikasyonları nöroloji ile uğraĢan hekimin günlük pratiğinde giderek artan sıklıkta ve önemli bir yer tutmaktadır. Ayrıca. Tanı kriterleri: 1) bilateral akustik nörinom (Schwannom). Schwannom.nörofibroma. arka subkapsüler lens opasitesi. Tablo 4. vs. ancak tedavi ile kısmen de olsa rahatlatılması mümkün olan sorunlardır. Bu nedenlerle nöroloji pratiğinde önemli bir yeri vardır. Nörofibromatosis Tip II: Genetik olarak tip I nörofibromatosisden ayrı bir tablodur ve Von Recklinghausen hastalığı olarak adlandırılmaz. 3) aksiller veya inguinal çillenme. veya 2) birinci dereceden bir akrabada tip II nörofibromatosis bulunması. serebral kalsifikasyon. Ayrıca kanserli hastalarda görülebilen nörolojik komplikasyonlar genellikle acilen müdahale edilmesi gereken ciddi. . gliom. veya 3) aĢağıdakilerden ikisi: a) unilateral akustik nörinom. artı. nörofibrom.

Bazen de leptomeningial tümör omuriliği infiltre eder. Nöroradyoloji: BT‟de metastazlar izodens veya hipodens düzgün sınırlı lezyonlar olarak görülür. Ġntramedüller metastazın en sık nedenleri. Cerrahi giriĢimin ardından da radyoterapi yapılır. HodgkindıĢı lenfomalardır. zaman içersinde oldukça Ģiddetli bir nitelik kazanır. yaklaĢık % 5 kadarını oluĢturur. En sık kanayan metastazlar melanom.Beyin metastazının en sık nedenleri akciğer kanseri. Belirgin kontrast tutulumu gösterir. ağrı daha geri planda olmak üzere epidural bası gibidir. Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. disk fıtıklaĢması ve diğer epidural kitleler akla gelmelidir. koryokarsinom. prostat. non-Hodgkin lenfoma ile birlikte dural metastaz görülür. Epidural metastazlar baĢlıca üç mekanizma ile belirti verir. tiroid. Ancak çok uzun kullanımda steroidlerin bilinen sakıncaları gündeme gelecektir. koryokarsinom. Beyin metastazları diğer tümörler gibi baĢlıca kafa içi basınç artıĢı sendromu veya epileptik nöbetlerle karĢımıza çıkarlar. bu dönemde basının ortadan kaldırılması ile normal iĢlev kazanılabilir. Kontrastlı MRG ile gösterilmiĢ tek bir lezyon varsa. metastazın rezeksiyonu düĢünülmelidir. meme kanseri. infeksiyöz lezyonlar. BT‟nin negatif olması metastaz olasılığını ortadan kaldırmaz. hasta yatar durumdayken Ģiddetlenir. 2) özellikle ön ve arkadan basıda spinal damarların sıkıĢması ile medulla spinalis infarktı geliĢir. kuĢku varsa MRG yapılmalıdır. Beyin dokusuna hemen hiç metastaz yapmayan bazı kanserler de vardır. Tek lezyon varsa. orofarinks ve melanom dıĢı cilt kanserleri yer alır. ancak pelvik organların ve kolon kanserinin metastazları arka çukuru tercih eder. renal ve surrenal kanserlerine aittir. Epidural metastazın ayırıcı tanısında epidural kanama. Bu tür metastazlar nadiren intradural bir kitle oluĢturarak etki edebilirler. Bazen kontrastsız BT‟de lezyonlarda kanama gözlenebilir. meme kanseri ve Hodgkin. tutulan miyotoma özgü. aĢağıda sözü edilecek olan paraneoplastik sendromlar. bazı meme kanserleri. epidural abse. Küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom çok sayıda metastaz yapar. Bazen de davranıĢ değiĢikliği. akciğer tümörleri (yaklaĢık % 50). özellikle sık beyin metastazı yapan kanserler değerlendirildiğinde: melanomların % 75‟i. akciğer. Ġntradural ekstramedüller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz baĢlığı altında incelenecektir. kas zaafı geliĢir. Sonuçta oldukça nadir bir durumdur. Cerrahi giriĢim yapılamayan ya da multipl metastazlı hastalarda sadece radyoterapi uygulanabilir. multipl miyelom ve Hodgkin hastalığı. Bunların çoğunluğu omurlardaki kemik metastazlarından kaynaklanır. Ardından parestezi gibi duysal yakınmalar ve hızlıca. ağrı ortaya çıkan ilk bulgudur. Kliniği. Radyoterapinin 4872 saat öncesinde 16 mg deksametazon veya eĢdeğerinin verilmesi akut radyoterapi yan etkilerini önlemek açısından yararlıdır. Spinal Metastaz Kanserli hastalarda omuriliği ilgilendiren üç tip metastatik lezyon vardır. Ayrıca bulundukları bölgeye özgü belirtiler de verebilirler. meme. 1) erken dönemde basıya bağlı ak maddede ödem ve aksonal ĢiĢme görülür. Beyin parenkim metastazlarının % 80‟i hemisferlerde % 20‟si arka çukurda yer alır. Birden fazla sayıda (multipl) olduklarında tanı güçlüğü yaratırlar. Diğer yandan. böbrek. meme kanseri. kiĢi otururken daha rahattır. testis kanserlerinin % 57‟si. bu durum steroidlere cevaplıdır. Tedaviye rağmen metastatik beyin tümörlerinin prognozu kötüdür. renal kanser ve lenfoma gibi tümörler olmakla birlikte. Ġntramedüller metastazlar ise daha çok hematojen yolla olur. bazı durumlarda demiyelinizan hastalık akla gelmelidir. 3) basıya bağlı vazojenik ödem geliĢir. Ġntradural ve intramedüller metastaz: Dura içerisindeki metastazlar metastatik spinal tümörlerin en azını. En sık görülen epidural lezyonlardır. Nörolojik aciller kapsamında değerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda. Metastazlar MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. etki sağlanmazsa 48 saatte bir doz arttırılarak 100 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Klinik bağlamda. Bölgesel veya radiküler nitelikte olan ağrı. Ancak lenfoma. Ayırıcı tanı: Metastatik hastalığın ayırıcı tanısında primer beyin tümörleri. özofagus. Buna karĢın. etrafı ödemlidir. Bunun dıĢında tek bir kitle halinde veya leptomeningial yayılım Ģeklinde intradural ekstramedüller yerleĢimli ve/veya intramedüller yerleĢimli metastazlar da görülebilir. testis kanseri gibi radyasyona duyarlı tümörlerde sağkalım daha uzun olabilir. olguların % 10‟unda metastazın kaynağı belirlenemez. Metastatik lezyon sayısı da primer tümör tipi hakkında bilgi verebilir. Ayrıca paravertebral yapılardan ve epidural boĢlukta yer alan metastatik lezyonlardan da kaynaklanabilir. Standart olarak günde 16 mg deksametazon ile baĢlanabilir. uyanıklık kusuru ve silik nörolojik bulgularla genel bir ensefalopati tablosuna yol açabilirler. Epidural metastaz: . Bunlar arasında prostat. melanom. Tedavi: Akut iyilik hali sağlanması için kortikosteroidler kullanılabilir. Yoğun homojen veya çevresel kontrast tutulumu vardır. akciğer adenokarsinomu akla gelmelidir. akciğer kanserlerinin % 35‟i beyin metastazı yapar. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Sistemik kemoterapinin bazı durumlar haricinde serebral metastazlara pek etkili olmadığı düĢünülmektedir. primer tümör de iyi durumdaysa.

Ġnfeksiyöz. Metastaz DıĢı Etkiler Nörolojik bulgu gösteren kanserli hastaların yarısında nörolojik tabloya neden olan herhangi bir metastaz veya tümör yayılımı saptanmaz. özellikle kriptokok gibi mantar. E. Özetle. olguların yaklaĢık %5‟ini oluĢturmaktadır. kanser hücreleri ise meningial karsinomatoz (veya karsinomatoz menenjit) adı verilir. emosyonel labilite. Klebsiella). akut lenfositik ve non-lenfositik lösemi gibi hematolojik tümörlerdir. bir otopsi çalıĢmasında nörolojik bulgu veren kanserli olguların %19‟unda saptanmıĢ olması. herpes simpleks ve sitomegalovirus infeksiyonları baĢta olmak üzere virus infeksiyonları. Ancak. konfüzyon. streptokok. trombosit iĢlev bozuklukları. görülme sıklığı açısından serebrovasküler komplikasyonlar metastatik komplikasyondan sonra ikinci sırada yer alırlar. bilinç düzeyinde değiĢimler ve bazen de anormal motor aktiviteler Ģeklinde özetlenebilir. Granülositopenisi veya nötrofil iĢlev bozukluğu olan hastalarda özellikle bakteriyel infeksiyonlara eğilim artar. Bu durumda S. huzursuzluk. Primeri bilinmeyen karsinomatoz menenjit. meningitidis infeksiyonlarına eğilim artar. Kanserli hastalarda kanayıcı ve tıkayıcı serebrovasküler olaylar yaklaĢık eĢit oranlarda görülür. bunların arasında hipoksi. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini oluĢturduğundan klinik tanıyı koymak son derece önemlidir. Akut ya da subakut olarak geliĢen bu tablonun klinik bulguları. davranıĢ bozuklukları. Bu konunun ayrıntıları Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları konusunda anlatılacağından burada çok kısaca değinilecektir. küçük hücreli akciğer kanseri. Vasküler Etkiler Ġnfeksiyonlar: Kanserli hastalarda hem tümöre bağlı geliĢen immunsupresyon. B-lenfosit yetersizliği nadir görülür. Kanserli hastalarda beslenme bozuklukları ve kaĢeksi de oldukça sıktır. Bu sıkça karĢılaĢılan klinik tablo altta yatan nedene yönelik tedavi ile geriye döner. Beslenme bozuklukları arasında en sık görülenler tiamin eksikliğine bağlı Wernicke-Korsakoff sendromu. toksoplazmoz gibi parazitozlar ve progresif multifokal lökoensefalopati tablosu sık görülür. muhtemelen hastaların bir kısmında gözden kaçabildiğini düĢündürmektedir. özellikle meme kanserli hastalarda hiperkalsemi sıkça görülür. Kanserli hastalarda leptomeningial metastaz sıklığı tam olarak bilinmemekle beraber primer neoplazinin niteliğine göre değiĢkenlik gösterir. Bunlar arasında MSS infeksiyonları da yer alır. hem de tedaviye bağlı kemik iliği baskılanması sonucu infeksiyonlar sık görülür.Leptomeningial Metastaz : Meninkslerin malign hücreler tarafından infiltre edilmesi leptomeningial metastaz olarak adlandırılır. Metabolik ensefalopati deyimi. Bu durumda çok farklı nedenler nörolojik tablodan sorumlu olabilir. Kanayıcı olayların altında sıklıkla koagülasyon bozuklukları bulunur. bozulmuĢ serebral metabolizma sonucu oluĢan davranıĢ değiĢikliklerini içerir. Metabolik etkiler: Kanserli hastalarda pek çok nedenle nutrisyonel ve metabolik bozukluklar meydana gelebilir. Trombositopenili hastalarda lomber ponksiyon yapılması gerekiyorsa öncesinde trombosit suspansiyonu verilerek kanda trombosit sayısının 20 000/ mm3 düzeyinin üzerine çıkarılması gerekir. Listeria ve Nocardia gibi bakteriyel infeksiyonlar. karaciğer ve böbrek yetersizliklerine bağlı ensefalopatiler sayılabilir. Ayrıca bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesindeki bozukluklar. Öncelikle kanserin tuttuğu organın iĢlevlerini bozması ile o organ sistemine ait yetersizlikler olabilir. uyuklama ya da uykusuzluk gibi bulgulara tremor. Solid tümörlü hastaların yaklaĢık %5‟inde görülürken hematolojik neoplazili hastalarda (lösemi. aspergillus ve mukormikoz gibi mantar infeksiyonlarına eğilim artar. Bu nedenler aĢağıda sıralanmıĢtır. karaciğer yetersizliğine bağlı K vitamini eksiklikleri kanserli hastalarda sık görülen kanama nedenleridir. coli. Kanayıcı olaylar intraserebral kanamalar. melanom ile nonHodgkin lenfoma. Leptomeningial metastaz yapabilen diğer tümörler meme kanseri. B12 vitamini eksikliği ve niasin eksikliğine bağlı pellegra sayılabilir. Bu hücreler lösemik hücrelerse bu duruma meningial lösemi (veya lösemik menenjit). H. T-lenfosit ve mononükleer fagosit sistemi bozuk olan hastalarda nötrofil iĢlevleri veya total lökosit sayısı normal olsa bile. kranyal ve spinal subdural ve epidural kanamalar ve nadiren subaraknoid kanama Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. Bu sonuncusu bazı kanserlerle görülen ve kanserin salgıladığı bazı peptidlere bağlı diyare ataklarına yol açan karsinoid sendromda sıktır. stafilokoklar ile birlikte Listeria infeksiyonlarına ve kandida. influenzae ve N. 20 . EEG‟de yaygın yavaĢ dalga varlığı saptanır. miyokloniler ve asteriksis gibi istemsiz hareketler eĢlik ettiğinde bu tanı olasılığı akla gelmelidir. Metabolik. ayrıca ince iğne ile (no. herpes zoster. Metabolik bozukluklarla ilgili daha ayrıntılı bilgi ilgili bölümlerde bulunabilir Vasküler etkiler: Sistemik arteroskleroz oranı genel popülasyona oranla kanserli hastalarda daha düĢük olmasına karĢın. Nötrofil mutlak sayısı 1000/mm3‟ün altında olan hastalarda enterik basiller (Psödomonas grubu. yaygın hastalıkla birlikte ortaya çıkar. Varolan metabolik bozukluğa bağlı olarak metabolik ensefalopatiler geliĢebilir. Tümörlerde sağkalımının artması ile orantılı olarak insidensi artar. Leptomeningial metastaz genellikle geç dönemde. letarji. pneumoniae. Çok daha seyrek olarak birkaç yılı bulan hastalıksız dönemin ardından ortaya çıkabilir. Kemik iliğinin tümör infiltrasyonuna veya ilaçlarla baskılanmasına bağlı trombositopeni. lenfoma) bu oran %5-15 arasında olabilir. düĢünce kusurları.

fludarabin Görme kaybı Tamoksifen. dakarbazin. taksol. sis-platin. hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği. BCNU. halüsinasyon gibi) semptomlardan ayırt edilmesi. diabetes mellitus. duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket. nitrozüreler. tümör embolisi. bilinç bozukluğu. mitotan. eĢlik edebilecek semptomlar ( baĢağrısı. klorambusil Miyelopati (intratekal ajanlar) Metotreksat. oksaliplatin. Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı ĠNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI . kapesitabine. prokarbazin. paklitaksel Kronik ensefalopati (demansiyel sendrom) Metotreksat . Öykü alınırken semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyri. meme. panik ve anksiyete. vinkristin. interferonlar. Bazen tümörün tümör veya metastazlarının içine kanama da görülebilir. ilaçlar) belirlenmelidir. Kanserli hastalarda yaygın (disemine) intravasküler koagülasyon tıkayıcı. nitrozüreler. Genelde ölümle sonlanan bu klinik tablo. kusma. galyum nitrat. En sık kanayan beyin metastazları melanom. Geri kalan çoğunluğunda farklı nedenler söz konusudur. intermittan klodikasyo. miyokard infarktüsü. varsa geçirilmiĢ inme ve GĠA‟ların özellikleri araĢtırılmalıdır. suramin. ani baĢlangıçlı. sis-platin. Ara-C (intratekal). renal ve sürrenal kanserlerine aittir. 5-azasitidin. asparaginaz. Kanserli hastalarda görülebilen iskemik serebrovasküler olayların yaklaĢık üçte birinin altında klasik aterosklerotik damar darlıkları bulunur. göğüs ağrısı. dosetaksel. arterit). Sık görülen bazı özel durumlar burada biraz daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. fizik aktivite. Ara-C. Yine bazı kanserlerin (jinekolojik. meme) dural metastazlar nedeni ile majör venöz sinüslerde tıkanma görülebilir. Bazı hastalarda sonradan saatler. alkol. etoposid. metotreksat (intratekal) BaĢağrısı Tamoksifen. Ara-C. Her türlü malinitede görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda daha sıktır. tümör basısı ile arter tıkanmasının yanı sıra meme. paklitaksel. prokarbazin. ifosfamid. ve alıĢkanlıklar (sigara. ifosfamid/ mesna. Nörotoksik etki gösteren kemoterapötikler (Kaynak 3 ve 26‟dan)) Akut ensefalopati (delirium) Metotreksat (intravenöz veya intratekal). Ġnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden baĢlar. sis-platin Serebellar bozukluk/ ataksi 5-florourasil. nitrojen mustard. angina pektoris. fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir Ģekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dıĢlanmasına dayanır. OKT 3. Ara-C. Tablo 5. Ara-C. Aksi halde spinal subdural veya epidural kanama geliĢebilir. septik emboli. akciğer kanserleri ve lenfomada görülebilen trombotik mikroanjiyopati ile intravasküler lenfoma sayılabilir.veya 22) ve çok dikkatli bir Ģekilde ponksiyon yapılmalıdır. 5-florourasil. non-bakteriyel trombotik endokardit. buna eklenen fokal ya da jeneralize konvülsiyonlar ile karakterizedir. akciğer. ġiddetli baĢ ağrısını izleyen konvülsiyonlarda bu tanı akla gelmelidir. 5-florourasil. koryokarsinom. fokal/nonfokal semptomların ayırımı vasküler orijin düĢündüren “ negatif “ (motor. teniposid. BCNU. vinkristin. prokarbazin. pulsatil tinnitus). Fokal nörolojik bulgu varsa hafiftir. mide. hiperlipidemi. akciğer kanserleri ve hematolojik neoplaziler) salgıladığı pro-koagulan maddeler ile bazı kanserlerde de (prostat. PALA. nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de baĢlangıç anidir. asparaginaz. bevasizumab. busulfan. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özellikleri (hipertansiyon. etoposid. akut geliĢen ensefalopati. vinkristin. Tedavi Komplikasyonları Kemoterapi Yan Etkileri Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötiklere bağlı görülebilen nörolojik yan etkiler Tablo 5‟te sıralanmıĢtır. Bunlar arasında disemine intravasküler koagülasyon (DIC). diyet. Ara-C. kortikosteroidler. Serebral venöz oklüzyonlar ise her türlü sistemik kanserde görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda sıktır. etoposid. siklosporin. epileptik nöbet. bortezomab. hıçkırık. talidomid Ġnme tanısı yatak baĢında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taĢıyan yaĢlı bir hasta). sis-platin. VP-16. tiotepa Periferik nöropati Vinka alkaloidleri. temozolamid Epileptik nöbet Metotreksat. tamoksifen. trombotik vasküler hastalıklar içerisinde ilk sırayı alır. prokarbazin. siklosporin. interlökin-2. siklosporin A Aseptik menenjit monoklonal antikorlar.

Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. BaĢlangıcın subakut oluĢu. maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır. Halbuki MR‟da kanama için tipik olan intensite değiĢiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine yayılmaktadır. Ne normal klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmıĢ klinik “skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karıĢabilir. Bunlara örnek olarak vizüel-spasyal disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi. beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeĢitli nedenlere bağlı olma olasılığı vardır. Multipl skleroz atağı bazen inme ile karıĢabilir. görme alanı defektleri. GeçmiĢte bilinç bozukluğu. ciddi baĢağrısı gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düĢünülmüĢse de BT döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüĢtür. ve gövde ataksisi sayılabilir. bilinç bozukluğu. beyin tümörü (meningiom. Hipertansif ensefalopati. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateĢ gibi bulguların varlığında inme tanısından Ģüphelenilmelidir. subakut baĢlangıç. propriosepsiyon bozukluğu. kan basıncı (her iki koldan). kafa travması. Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım. BaĢlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit. Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karıĢıklığa neden olabilir. ihmal/söndürme. gerçek vertigo olmayan baĢdönmesi (dizziness). genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. baĢağrısı. epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı. Daha da önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karıĢıklığa yol açabilir. metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karıĢabilir. EEG ile tanı konabilir. baĢağrısı. YaklaĢık %2 oranında inmeli hastada semptomların baĢlangıcında epileptik nöbet görülebilir. BT ucuzluğu ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle erken dönem için tercih edilen araĢtırma yöntemidir. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateĢ (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit. inmenin patolojik tipine karar vermektir. anozognozi). konfüzyon. kan akımı yetersizliğine bağlı olarak geliĢen. objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir.Semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise. Alt motor nöron ve dermatom bulguları ayırıcı tanıda yararlıdır. Ġnmeli hastaların muayenesinde. ve periferik nabızlar araĢtırılmalıdır. miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaĢlı hastalarda seyrektir.ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak güçleĢir. demans. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut geliĢen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. Bulguların tutarsızlığı. intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eĢlik eder. hiponatremi. bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluĢu. Todd paralizisi) olan bir hastada yanlıĢlıkla inme tanısı konulabilir. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar. kardiyak üfürümler. eĢzamanlı emosyonel çatıĢma varlığı. özgeçmiĢte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü. süregelen semptomların inmeye değil. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilir. subakut baĢlangıç (günler içinde progresyon). ensefalit. BaĢlangıcın inme kadar ani olmayıĢı (veya bu konuda bilgi eksikliği). akut. beyin apsesi. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir Ģekilde belirleyebilir. yüksek kan basıncı ve hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. semptomların dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleĢme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya yönlenmede yardımcıdır. nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra. tablo baĢlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu erken dönemde (tercihen1-2. Daha geç dönemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. MR bulguları gibi laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. nöbetler. nonketotik hiperglisemi. Ama seyrek olsa da hipoglisemi. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde . Genç yaĢ. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GĠA olarak kabul edilir. GEÇĠCĠ ĠSKEMĠK ATAKLAR Geçici iskemik atak (GĠA). Küçük kortikal. Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom. Baygınlık hissi. kalp hızı ve ritmi. Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulgularının varlığında. Doğru tanıya öykünün derinleĢtirilmesi (öncesinde nöbet epizodları. BaĢağrısı iskemik inmelerin dörtte birine. gliom.azalır. öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS. fokal serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur. inme tanısı klinik olarak %95‟e varan oranda doğru konulabilir. konfüzyon. Çünkü BT‟de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak görünürken zaman içinde izo. diskriminatif duyu bozukluğu.

GĠA‟lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GĠA‟ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. duyu kaybı. iskemi oluĢan karotis alanına göre karĢı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler. prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı açısından GĠA/inme ayırımı yararlıdır.Epileptik nöbetler 3. subdural hematom. Mesela. meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet. Stokes-Adams atakları. Birkaç saniyelik epizodların GĠA‟ya bağlı olma olasılığı azdır. karıncalanma hissi. Nonfokal semptomlar. Daha önce de belirtildiği gibi GĠA‟larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji. Veya GĠA‟lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan baĢka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniĢ bir MCA infarktından baĢarı ile korunabilir. GĠA‟lar genellikle tekrarlayıcıdır.Metabolik Bozukluklar Hipoglisemi Hiperglisemi Hiperkalsemi 7. görme kaybı gibi) Ģeklindedir. nonaterosklerotik vaskülopati. uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere. parlayan ıĢıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet.sonlanır. Bu nedenle GĠA düĢünülen hastalarda altta yatan büyük damar aterosklerozu . sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna baĢlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok uygun bir aday olabilir. küçük damar hastalığı. daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi) çok farklıdır. “Pozitif” (istemsiz hareket.Migren aurası (baĢağrısı ile birlikte veya değil) 2. vertigo. Tablo 1. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar 1. pıhtılaĢma bozuklukları gibi nedenler araĢtırılmalı ve nedene yönelik uygulanmalıdır. GĠA sonrası. migren gibi).Senkop veya “near-syncope” 4. hem de tedavi Ģansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler. kol. bacak) hemen hemen aynı anda ve maksimum Ģiddetle baĢlarken.Tanım gereği kalıcı defisit olmamalıdır. damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar Tümör (meningiom.ÇeĢitli nedenlerle (nöbet. GĠA‟lar. daha sonra oluĢabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. Ġskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler GĠA nedeni de olabilir. gliom) Dev anevrizma Arteryovenöz malformasyon Kronik subdural hematom . Bilinç kaybı. vasküler çalma. Vertebrobaziler sistem GĠA‟larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi görülür. afazi. GĠA ile karıĢabilecek durumlar arasında hipoglisemi. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GĠA‟ların parçası olabilir. semptomların bedende yayılması (march) GĠA tanısına aykırıdır. ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluĢan vertigo gibi semptomlar GĠA dıĢı nedenleri akla getirmelidir. Kısa süreli nörolojik bulgulara yol açan ve GĠA‟larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıĢtır Fokal iskemi fokal nörolojik veya monoküler semptomlara yol açar. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taĢabilir. epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman GĠA‟ya bağlı değildir. Karotis sistemi GĠA‟larında. ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf.Geçici global amnezi 5. disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Dengesizlik. kardiyoembolizm. Benzer Ģekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz.Vestibüler sistem hastalıkları Meniere hastalığı Benign paroksizmal pozisyonel vertigo Benign rekürran vertigo Labirentit 6. diplopi. bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GĠA tanısını reddettirmez.

serebri anterior‟un tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. anterior (karotis) sirkülasyon alanına ait büyük ve küçük infarktları. Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaĢma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt geliĢebilir. derin infarktlara iĢaret ederler. ĠSKEMĠK ĠNME Tablo 1. afazi veya sol hemiparezi. motor ve/veya duyusal bulguların yüz. yani total anterior sirkülasyon infarktı (TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI). Embolik infarkt. Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı nörolojik sendrom geliĢebilir. serebri media‟nın proksimal oklüzyonu veya a. ihmal gibi).Psikojen nedenler Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler Panik atakları Somatizasyon Klinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin kanamaya değil de iskemiye bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düĢmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluĢurlar. ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu geliĢirler. kortikal bulgular ve hemianopsi olmaksızın. ya TACI sendromu oluĢturan üç komponentin (motor/duyusal. kortikal bulgular. beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve vertebrobaziler sistemi oluĢturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna iĢaret eder. Bilinç bozukluğu vb. Hemianopsi. b) embolik. serebri media alanının büyük bir bölümünü kapsayan bir infarktın varlığına güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder.Multipl skleroz 9. Motor/duyusal. veya motor/duyusal bulguların bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi). Serebellar Hemianopsi 60 20 35 20 Ġskemik inmeler. yılda ölen (%) 1. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. Beyinsapı. . veya yeni geliĢmiĢ izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tanınır ve a. Duyusal Kortikal. posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon infarktlarını (POCI). Kortikal.Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları Mononöropati / radikülopati Miyastenia gravis Periyodik paralizi 10. afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için) örneklerinde olduğu gibi yeni geliĢen kortikal defisit. infarktın yeri ve geniĢliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir. hemianopsi) sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi. yatak baĢında temel bazı nörolojik bulgular (motor/duyusal. TACI sendromu akut geliĢen hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil). kol ve bacağın hepsini veya en azından ikisini içerecek Ģekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna. karotis interna oklüzyonu sonucu geliĢmesi beklenir.8. ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada bulunmasıyla tanınır ve a. PACI daha sınırlı bir klinik sendromdur. yılda bağımlı (%) 25 Total Anterior Posterior Sirkülasyon Sirkülasyon Hepsi: Hemianopsi. Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalıĢmasında kullanılan bu sınıflama.Ama. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleĢmesi ile oluĢur. POCI sendromu vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. Hemianopsi 10 20 30 Laküner 1. bir arterin. Laküner sendromlar. a) trombotik. uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluĢur. Bu geniĢlikte bir infarktın a. kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve geniĢliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür (Tablo 1). bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri taĢıyan liflerin sıkıĢık bir Ģekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük. serebri media dallarından birinin veya nadiren a. Ġskemik Ġnme Klinik Alt Tiplerinin Özellikleri Bulgular Parsiyel Anterior Sirkülasyon Sadece Alttakilerden ikisi: Motor veya Motor/duyusal.

orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. karotis interna‟da ileri darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karĢı beden yarısına ait GĠA‟lar veya minör iskemik inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıĢtır A. b) Ġnfarkt. karotis interna‟nın baĢlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. pıhtılaĢma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluĢtuğu bilinmekle birlikte. çoğu kez inmeye yol açmazlar. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu. infarkt mekanizmasının belirlenmesi. orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düĢünülür. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. diğer nedenlerin dıĢlanabildiği durumlarda. vertebral arterin baĢlangıç ve intrakranyal parçası. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI. baziler arter proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (ġekil 5). subklavya‟nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma sendromu geliĢir. kardiyoemboli kaynağı yok) dayanır. media ve posterior‟un proksimal parçaları ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak üzere aterosklerotik darlıklar görülebilir. arterit gibi). Ġskemik inmeler aterotrombotik. çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla. Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük derin infarktların sonucudur. Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler. A. Distal vertebral . A. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur. proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların. aterotrombotik infarktlı hastalarda kardiyoembolik infarktlı hastalara göre daha sıktır. beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değiĢkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları. klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir Ģekilde tanınabilen ve yaklaĢım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. subklavya. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir Ġzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. arter lümenini önemli ölçüde daraltacak Ģekilde büyüyebilir. A. kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir Ģekilde ayrılamaz. ancak inme nadirdir.Ancak. sifon parçası. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluĢur ve distale doğru ilerleyebilir. GĠA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu. Trombüs büyük. Bu nedenlerle. karotis interna baĢlangıcı. TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. muhtemelen zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak. A. ve kanın Ģekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi. Bazı yazarlar neden bulunamayan hastaları. Vertebral arterlerin baĢlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar. trombüs. Aterotrombotik inmelerde uygun. Ön sirkülasyonda a. Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleĢir: a) Aterom plağı. Ama daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artere emboli) sonucu geliĢir. infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. Bu durumda arka sisteme ait GĠA‟lar görülebilir. protein C. bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. BT/MR ile nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR‟da görüntülenen infarkt özelliklerine bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. iskemik inmelerin. klinikte çoğu kez imkansız. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin hastalığı ile birliktedir.ATEROTROMBOTĠK BEYĠN ĠNFARKTI Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin aterosklerotik lezyonları sonucu oluĢur. kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı ateroskleroza bağlı olduğu düĢünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan Doppler-ultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt.S eksiklikleri gibi). Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaĢtığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt geliĢir. karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951 yılında Fisher dikkati çekmiĢtir. Ġzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi. serebri anterior. arka sirkülasyonda a. boyundaki büyük damar lezyonları iskemik inme ve GĠA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıĢtır.

Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde. bacak) en az ikisini tutacak kadar geniĢ olmalıdır. “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karĢılaĢılır. birden çok sayıda penetran arter sulama alanını ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler. derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif kalması. kardiyak emboli kaynağı) dıĢlanmıĢ olması oluĢturmaktadır. a. BT/MR ile 15 mm‟den küçük. kardiyak emboli kaynağının gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt. büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom” ) ortaya koymuĢtur. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata. o arterin sınırlı sulama alanında infarkta yol açar. Bu çalıĢmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı baĢlıca iki hipoteze dayanmaktadır. “ataksik hemiparezi”. Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu. Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli. kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleĢimli lakünler sonucu geliĢirken. kortikal bulgu (afazi. sıklıkla küçük. Dev lakün olarak isimlendirilmiĢ olan daha büyük derin lezyonlar. izole afazi. kol. Laküner infarkt tanısının temelini klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı. inme semptomları ile birlikte baĢağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez. büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır. tıkanmanın hızı. trombüsün yeri ve kollateral dolaĢımın geliĢimi gibi faktörlere bağlı olarak baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir. derin. tanı ve tedavi aĢamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması Fisher‟in 1965‟den baĢlayarak yayınladığı bir dizi yazı sonunda gerçekleĢmiĢtir. Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin baĢlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da geliĢebilirler. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması. ve diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu. görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi.LAKÜNER ĠNFARKT Laküner infarkt terimi. Küçük derin infarkt sonucu oluĢtuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da. klinikte çoğu kez “ pür motor hemiparezi”. Laküner enfarktların yerleĢimi öncesinde gene “laküner “ özellikler gösteren GĠA‟lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleĢir. Görüntüleme yöntemleri bu olasılıkların dıĢlanması açısından da önemlidir. Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı. C . sistemik embolizasyon . ihmal gibi). Zamanla normal doku ile çevrelenmiĢ. Laküner sendrom tanısı konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını sularlar. Çok sık olmayarak kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler. Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği. Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi. serebellar infarkt. öncelikle bilateral mediyanparamediyan bazis pontis olmak üzere geniĢliği değiĢken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir. içi sıvı dolu bir kavite oluĢur. daha önce tanımlanmıĢ olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da içerecek Ģekilde kullanılmaktadır. Fisher çalıĢmalarında lakünleri patolojik olarak tanımlamıĢ. ikincisi ise lakünlerin oluĢumundan küçük penetran arterlere . Lakün (gölcük) ismi bu görünüĢü yansıtır. izole homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklüzyonlarını düĢündüren tablolar. Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en büyük infarkt çapı 15 mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. serebri posterior alanında arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi gösterirler.arter darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt. patolojik bir tanım olmasına karĢın. B – KARDĠYOEMBOLĠK BEYĠN ĠNFARKTI Akut maksimal defisit. laküner sendromların özelliklerini belirlemiĢ ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük asemptomatik lakünler için “ lipohiyalinozis”. multipl damar alanlarında GĠA veya infarkt. “ pür duyusal inme” talamus tutulumuna iĢaret eder. penetran arterlerin tutulumu sonucu oluĢan küçük lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanılır. Ġlk kez 1946‟da Kubik ve Adams‟ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu. Ama günümüzde. görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar.

Primer intraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. klinik tabloyu değerlendirerek.Yeni çalıĢmalarda laküner sendromla baĢvuran hastaların sadece %5-10‟unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde edilmiĢtir. ileri yaĢ. tedavi edilmemiĢ kronik hipertansiyon. Özel olarak intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli. tıpkı tıkayıcı SVH‟larda da olduğu gibi akut baĢlaması ve görece hızlı yerleĢmesidir (Genellikle 1-24 saat).Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte. elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir.ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. serebrum. yüksek miktarda alkol tüketimi ve düĢük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl‟nin altında) PĠK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. Charcot ve Bouchard‟ın 1868‟de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartıĢılmıĢtır. Fisher‟in bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleĢtirilmiĢtir.) laküner infarktlı hastalarda prognoz daha iyidir. semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmıĢ sayılabilir. sigara. PĠK‟ in görülme sıklığı ırklara göre de farklılıklar gösterir. anlaĢılacağı gibi merkezi sinir sistemi parenkimi içine kanamayı ifade eder. antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut olabilir. hipertansiyon baĢta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu gösterilmiĢtir. Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar. en sık Japonlarda görülmektedir. laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüĢlere haklılık kazandırır niteliktedir. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalıĢmaları ile test edilmesi pratik olarak mümkün değildir. laküner sendromların baĢta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dıĢı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren çok sayıda olgu örneği yayınlanmıĢtır. Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir. Ne kadar tipik olursa olsun. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda. Öte yandan. tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak BEYĠN KANAMASI . Birçok vakada baĢ ve gözler kanayan hemisfere doğru dönmüĢtür. Klinik Tablo Klasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PĠK‟ de yaklaĢık 50-70 yaĢ arasında genellikle iyi beslenmiĢ kırmızı yüzlü hasta o sıradaki Ģikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeĢitli derecelerde bilinç bozukluğu tablosu (somnolans. talamus. Böyle bir durumda yapılacak ilk Ģey. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karĢılaĢtıran çalıĢmalarda. bazı durumlarda genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır. tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düĢüktür. Mesela. Primer Ġntraserebral Kanama (PĠK) “Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan. stüpör. “Ġntraserebral kanama”.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler patolojinin gösterildiği çalıĢmaların geç dönemde incelenmiĢ çok az sayıda olguya dayanması da bu eleĢtiriler arasındadır. Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değiĢiklik gösterebilir. emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir. beyin. Örneğin. güvenilir epidemiyolojik çalıĢmalar olmasa da. etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı tartıĢmalı olmakla birlikte. beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot‟dan beri az çok biliniyor.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1. inmenin kanamaya mı. Serebrovasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaĢık % 12-20 sini oluĢturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği. Tüm bu eleĢtirilere karĢın. ĠNTRASEREBRAL KANAMA (ĠSK) Bilindiği gibi “cerebrum” karĢılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi. “intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. Bunu derin hemisferik ak madde. “Felçli taraftaki yanak her nefes veriĢte pipo içiyormuĢ gibi ĢiĢer”. ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz. YaĢ ortalaması. koma) içine girer. serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”. “ primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında baĢlangıç daha akut iken. serebellum ve pons izler . Cins tercihi söz konusu değildir.

Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya eĢlik edebilir. Göz küreleri genellikle fikse. Erken dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. kranyal sinir tutulmaları. Duyu kusuru ve genellikle derin ağrı ve yanma Ģeklinde ifade edilen subjektif Ģikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır. bulantı. sınırlı ise çeĢitli derecede nörolojik sekellerle yaĢamını sürdürür. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi. Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm‟den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ġekil 5). hatta periferik vestibüler sendromlarla karıĢabilir. Bunu temporal.hemiplejidir. Hastaların birçoğu üst beyinsapı sıkıĢması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir. baĢ dönmesi ve denge bozukluğudur. Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaĢamlarına dönerler Talamik kanama: Kanamanın Ģiddetine ve boyutlarına göre değiĢen oranda bir “capsula interna” basısı söz konusu olacağı için. Kanamanın boyutlarına göre değiĢen oranda çapraz beyin sapı sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. Masif kanamalarda solunum giderek düzensizleĢir. Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. Hafif olgularda serebellar infarktlarla. klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi. kusma gibi nonspesifik Ģikâyet ve bulgulara. klinik tabloyu ağırlaĢtıran bir faktör değildir. Bunların yanında. Sekonder Ġntraserebral Kanama . frontal ve parietal lob izler (ġekil 7). Frontal hematomlarda genellikle baĢ ve gözler lezyon tarafına dönmüĢtür ve refleks göz hareketleri bozulmamıĢtır. karĢı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. en sık lober kanamalarda rastlanır. aĢağı forse deviasyon. önce genellikle baĢağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. blefarospazm. Burada da kranyal BT tanıyı kesinleĢtirir (ġekil 6 ). kriptik AVM. baĢağrısı. AĢağı deviasyon en sık rastlanan bakıĢ anomalisidir. sekonder kanama nedenlerine. baĢağrısı. temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer). Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda. sinir zaafı. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok masif Ģekilde olmadığı sürece). primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasında amiloid anjiyopati. Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul edilmekle birlikte. metastatik tümör v. Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır. yukarda belirttiğimiz gibi hasta. sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaĢılmıĢtır. Vertigo. Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla geliĢebilir. Hastaların yaklaĢık % 40‟ında kanama ventrikül sistemine açılır. ıĢığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir. Daha sınırlı kanamalarda ise. Bu ağır tabloya çeĢitli derecelerde solunum bozuklukları eĢlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir. solunum daha düzenlidir. baĢağrısı bile olmadan. Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. anizokori ve ıĢık refleksi kaybı. Ġlk Ģikâyetler. Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. Yine otopsi serilerinde. “skew deviation” v. “skew deviation” . ve 7. Okülosefalik ve okülo–vestibüler refleksler azalmıĢ ya da kaybolmuĢtur. konjüge bakıĢ felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir. Koma derinleĢince bu bulgular genellikle kaybolur. parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Bilinç daha açık. BaĢ ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüĢtür.b. subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeĢitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakıĢ felci. “ocular bobbing”. sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaĢamlarına dönebilirler. Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. özellikle arkaya-dıĢa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi. pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ıĢık cevabı vardır. Burada da kanama Ģiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir. tekrarlayan kusmalar. hipertansiyonun eĢlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (YaklaĢık % 60).çoğu zaman olanaksızdır. Motor defisiti hafif olduğu halde talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (ġekil 4).). Kanın subaraknoidal mesafeye geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları. ancak hasta belli bir uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. PĠK‟de BT‟de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır. frontal kanamalarda hemiparezi. BT‟nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun. Aynı tarafta hafif 6. Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaĢ geliĢir. Gözler genellikle lezyonun karĢı tarafına dönüktür.b. Ġyi bir bakım.

Kanayan. AVM‟nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları anlaĢılmıĢtır.Comm. Venöz anjiyomlar. özellikle genç hastalardaki intraserebral kanamaların yaklaĢık 1/3‟ünü oluĢturduğu bilinmektedir. Bu AVM‟lerin yaklaĢık %1020‟sinde. . 70 yaĢın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaĢık % 30‟ u bulur. telanjiektazi). YaĢın seksenin üzerinde olması. PĠK geçiren olguların sadece % 20‟ si 6 ay sonra bağımsız yaĢayabilmektedir. Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM‟ lerin. EĢ zamanlı multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. Ayrıca hidrosefali de 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. Bazıları ana artere dar bir boyunla bağlı yuvarlak kese görünümündedir. genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır. Venöz anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar. yine prognoz kötü demektir. Tablo 4. Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiĢtir. ventrikül içindeki hematom hacmi 20 ml‟ yi geçiyorsa. En sık frontal lobda yerleĢirler.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10 Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir silindir halinde ana damardan çıkar. kavernöz anjiyom. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz. ana damara bir boyunla bağlanmıĢ olan kese biçimindeki anevrizmalardır (sakküler).Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düĢük olması nedeniyle ancak sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml‟ nin. Bu durum. YaĢlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir. Burada bir ya da birkaç sekonder keseleĢme bulunabilir. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow‟dan değiĢtirilerek) A. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. Olguların yaklaĢık yarısı ilk 2 günde ölmektedir. sıradan otopsilerde yaklaĢık %4 oranında saptanırlar. Olguların yaklaĢık % 5‟inde. Etyo-patogenez Subaraknoid kanama olgularının yaklaĢık %85‟inde kanama nedeninin anevrizma olduğunu söylemiĢtik. Bazı AVM‟ler kanamadan önce fokal epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır. infratentoryal yerleĢim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir. Bazal ganglia bölgesi dıĢındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir. büyük çoğunlukla (%85) Willis poligonunu oluĢturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar yapılarıdır. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu. den 2-3 cmye kadar değiĢebilir. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). “mikroanjiyom” baĢlığı altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM. Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 3-7 kat fazladır. SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK) Damar içindeki kanın. SAK. tüm serebro-vasküler hastalıkların yaklaĢık %10-11‟ini oluĢturur. venöz anjiyom. Onu parietal lob ve serebellum izler. Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. serebellar kanamalarda 30 ml‟ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir.Carotis interna %30 A. beyin-omurilik sıvısının dolaĢtığı subaraknoid aralığa açılması demektir.Tablo 1‟de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir. muhtemelen “perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin baĢlıca nedenlerinden biridir. Ventriküle açılma durumunda ise. Özellikle 40-45 yaĢın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında. sık rastlanmayan bir dizi baĢka neden söz konusudur. YaklaĢık %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid Genel olarak doğrulanmamasına karĢın. anterior kompleksi %40 A. MR‟da lober mikro kanama odakları amiloid anjiopatiyi düĢündürür.

Bugün için kabul edilen görüĢ. Klasik baĢlangıç semptomu akut baĢağrısıdır. sakküler anevrizmalardan sonra gelen en sık etyolojik neden olduğu düĢünülürdü. Bu oran iskemik inmelerde %5‟den fazla değildir. Ancak tentoryal yerleĢimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu unutmamak gerekir. ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleĢen AVMlerde görülür. bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaĢık %5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. ağrının akut baĢlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir. SAK gibi yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman. Karotis diseksiyonunda SAK çok nadirdir. Kanamanın. spinal yerleĢimli sakküler anevrizmalar kanamaya yol açabilir. Ancak retrospektif sorgulandığında. “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler kullanabilir. BT görüntüsü anevrizmal SAKlardan farksızdır. kanayan AVM lerin ancak %5‟inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıĢtır. kusma eĢlik eder. Spinal yerleĢimli AVMlerde SAK oranı yaklaĢık %10 dur. baĢağrısına bulantı. yüksek doz sigara ve alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan kesin olarak kaçınması gerekir. Daha hafif olgularda yakınma sadece baĢağrısından ibaret kalabilir (%12-25). En sık 55 – 60 yaĢ arasında görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaĢık 3 : 2 oranında ) . Mikotik anevrizmalar genellikle a.000‟ de 6 – 10‟ dur . Bu yüzden akut baĢlayan her baĢağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik adımları ona göre atmak gerekir. Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan farklıdır. SAK geçiren hastaların yaklaĢık %40 „ında bu tip ağrıların bulunduğunu doğrulayan çalıĢmalar vardır. Kanamanın Ģiddetine göre. Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında. Çok nadir olarak da. Ağrı bazen enseden baĢlayıp hızla baĢa yayılır. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için. Kanama genel olarak . Tentoryal yerleĢimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması. fotofobi. çoğunlukla Ģiddetli ama gelip geçici nitelikteki baĢağrılarının. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir. BT‟nin SAK tanısında yaygın olarak kullanılmasından önceki dönemde (1970‟ler öncesi) SAK larda AVMlerin. KuĢkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir.SAK‟a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin baĢında vertebral arter diseksiyonu gelir. daha ileri yaĢlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. Akılda tutulması gereken genel kural. Intraparenkimal yada yaygın peteĢial kanama eĢlik edebilir. Bütün bu bulgular. Bu sayılan nedenler dıĢında. Bu hastaların bir bölümü bir sağlık kurumuna ulaĢamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaĢık %20-25). Öte yandan. Hastaların yaklaĢık %50-60‟ında. her tür kuĢkunun üstüne gitmek gerektiğini göstermektedir. iyi sorgulandığı zaman olayın bir “baĢağrısı” olduğu ve bunun hastanın daha önceden tanıdığı Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Arter diseksiyonunda ne sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. kokain kullanımı. Sakküler anevrizmalardan söz ederken değindiğimiz gibi. baĢağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. hastaların %18-20‟ sinde aĢırı fiziksel aktivite yada cinsel iliĢki sırasında baĢladığını ileri sürenler vardır. Bazı hastalar ağrı yerine “baĢıma sanki kaynar sular döküldü”. Nasıl ifade edilirse edilsin.cerebri media‟nın distal dallarında. Bir bölümü ise günler boyu (yaklaĢık %15) giderek ağırlaĢan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. KuĢkulu durumlarda BT sorunu çoğu zaman çözer. SAK saptanan hastaların. anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartıĢmalıdır. orak hücreli anemi. kusma. Ġnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral kanama ve infarktlardır. primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun. Subependimal yerleĢimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar. koagülasyon bozuklukları ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını unutmamak gerekir. ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu belirtileri eĢlik eder. SAK„da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniĢ epidemiyolojik çalıĢmalar eksiktir. birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuĢkusuz bir risk faktörüdür. Klinik Tablo Anevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100. daha seyrek olarak da (yaklaĢık %10) proksimal parçada yerleĢir. Bunlarda. Bunlar da konveksitede yüzeyel. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi. bazen baĢın ön bölümünde yoğunlaĢır. klinik belirtilere çeĢitli düzeylerde bilinç bozuklukları. bulantı. konveksitedeki sulkuslardadır.

ilk kanamanın etkilerine. nöbetlerden ve her türlü Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi. hastanın bir nörolojik yoğun bakım ünitesine naklidir.Yok E1 . motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir. ciddi morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuĢkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya endovasküler yoldan kapatılmasıdır. yaptıkları bir çalıĢmada baĢarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile ĢaĢılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini göstermiĢlerdir. SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriĢim kararı vermekte rol oynayan bilinç değerlendirmesi. Tanının konmasının ardından en uygunu. Glasgow koma indeksi Göz Açma Skoru Motor Yanıt Skoru Verbal Yanıt Skoru . ilk kanama sonrası hayatta kalan SAKlı . Bu da. Seyir ve Prognoz SAKda prognozu belirleyen baĢlıca faktörler.Verbal emirleri yerine getirme M6 Subaraknoid Kanamada Tedavi SAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasına yönelik temel ilk yardım koĢulları geçerlidir. Ġskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir. koĢullar da elveriĢli olduğu takdirde. Mortalitesi %50 olan. hidrosefali ve yeniden kanama görülür. ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest geliĢmesi genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken. hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. Ġleri yaĢ ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da.Yok M1 . Ġlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün sonundan itibaren günde %1.Ağrılı uyaranlara yanıt var-E2 Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt M2 . bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir.Yok V1 . Ġlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmıĢtır. Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein. Alt boyun. parasetamol) verilebilir. SAK Komplikasyonlarının Tedavisi SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm. hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaĢım dıĢı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir . Bunun dıĢında hastanın. göz açma. tansiyon yükselmelerinden (180 mm Hg‟yı aĢan). mikroĢirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile doldurularak kapatılması.Spontan açık ve göz kırpma var uyarana kolu çekerek yanıt-M4 . Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düĢük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir. son yıllarda Toussaint ve arkadaĢları. Tablo 5. en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır. SAK.M3 Uygunsuz verbal yanıt V3 3 .Normal verbal M5 yanıt V5 . Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiĢtir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir.ağrılara benzemediği anlaĢılır. iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha çizmektedir . Bunun için.Sesli uyaranlara yanıt var -EAğrılı uyarana kolda fleksor yanıt. erken dönemde.Ağrılı Konfüzyonel verbal yanıt V4 E4 .Glasgow koma skalasında. genellikle Glasgow koma skalasına göre yapılır .5 civarında seyreder. Bu nedenle tedavideki ilk amaç. SAK sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu değiĢtirmediği bilinmektedir .Ağrılı uyaranı elle uzaklaĢtırma çabası . Anevrizmanın Tedavisi Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner. Genel Ġlkeler Kan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir. hastanın bilinç durumu ve subaraknoid aralıktaki kan miktarıdır. Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanılmalı. Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite baĢlıca. interskapuler bölge ve daha aĢağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düĢündürmelidir.Anlamsız sesler çıkarıyor V2 . gerekirse intravenöz ajanlar (tercihan labetalol. özellikle ani ve sık. prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir.

Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur. Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmıĢ ve vazospazm. subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiĢtir. Ancak bu durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). Anevrizma kanamasından sonra geliĢen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken. hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç baĢlanması nöroĢirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. Bu değiĢiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder. Bu komplikasyonların baĢlıcaları solunum bozuklukları. ilerleyen günlerde geliĢen kardiyopulmoner komplikasyonların göstergesi olabileceği bildirilmiĢtir . büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin geliĢmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiĢtir. Bu hastalar yoğun bakım koĢullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli. durumu ağır hastalarda ya da yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda. özellikle bilinç bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taĢır. Akciğerler üzerine doğrudan nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artıĢ bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir sıvının alveollere sızması sonucu oluĢur. Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır.gerginlikten korunması gerekir. Uluslararası ortak bir çalıĢmanın sonuçları. Lomber ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla düĢürmekten kaçınılmalıdır. düzleĢmiĢ ya da tersine dönmüĢ T dalgaları ve uzamıĢ QTc aralığı sayılabilir. BOS basıncı yükselmemiĢ olsa bile. hipertansiyonun. önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98‟e varan oranlarda EKG değiĢiklikleri görülebilir. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği çok olumsuz etkileyebileceği düĢünülürse. Kötü evredeki SAK hastalarında QTc aralığındaki artıĢın. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. seçilecek ilaçlardandır Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katkısı olan sorunlardır. Nörolojik tablonun giderek kötüleĢmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun ciltaltı tünellerinin kullanılmasının. seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiĢtir. Karbamazepin. Kusma SAKlı hastada sık görülebilir. sivrileĢmiĢ. Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası geliĢen fokal serebral iskeminin baĢlıca nedeni serebral vazospazmdır. özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. . trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar oluĢması önlenmeli. SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. hastanın klinik tablosunun ağır olmasının. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır . Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. Duygusal stresten uzak (yakın akraba ve arkadaĢların fazla ilgisi dahil). okskarbazepin ve fenitoin. Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. SAK sonrası hastaların ortalama %20‟sinde geç veya kronik hidrosefali geliĢtiği bildirilmektedir. yeniden kanamanın tüm ölümlerin % 26‟sından sorumlu olduğunu ortaya koymuĢtur . kadın cinsiyetinin. Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar mutlaka entübe edilmelidir. Tipik olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı. öngörülebilir. alkolizmin. sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GĠD) eĢ anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici daralmasıyla birlikte geliĢen iskemik belirti ve bulguların oluĢturduğu sendromu tanımlar . loĢ ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. aspirasyon materyallerinden yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye baĢlanmalıdır. artmıĢ QRS voltajı. Ancak bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal Ģant takılması gerekebilir Nöbet: SAK hastalarının % 4-15‟inde nöbet görülebilir. kardiyovasküler komplikasyonlar. Ġntraventriküler kanama ve buna eĢlik eden akut hidrosefali. Akut hidrosefali ve intraventriküler kanamanın. EKG değiĢiklikleri arasında sivri P ve patolojik Q dalgaları.

SLE. Ağır olduğu durumlarda desmopressin asetat verilebilir. Ġdrar sodyumu 25 meq/l‟nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır.SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir. NONATEROSKLEROTĠK HASTALIKLAR ANONĠFLAMATUVAR Diseksiyon Fibromüsküler displazi Moyamoya B. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l‟nin. aritminin SAK sonrası en sık ilk günle. ATEROSKLEROZA BAĞLI 2. intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düĢük doz heparin kullanılabilir . Saatlik idrar çıkıĢı 250-300 ml‟in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005‟in altına düĢmüĢtür. Fludrokortizon verilerek böbreklerden tuz kaybı azaltılabilir. Etyolojik faktörler dikkatle araĢtırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler I. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1‟de görülmektedir. günlerde ve sinüs taĢikardisi Ģeklinde ortaya çıktığı gösterilmiĢtir . Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu izler. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eĢlik eder ama bazen hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir .elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık görüldükleri bildirilmektedir. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaĢ (en fazla saatte 1 meq/l) düzeltmek gerekir. bazen Ģiddetli olabilen hiponatremi ile ortaya çıkar.-8. Ġntravasküler hacim ve serum sodyumu düĢükken idrar sodyumu artmıĢtır. Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve pulmoner emboli insidensi uluslararası çok merkezli çalıĢmada %2. Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleĢmeyle beraber serebral infarkt geliĢme riski yüksektir. Sıvı . romatoid arterit) II-HEMATOLOJĠK HASTALIKLAR HĠPERVĠSKOZĠTE ( Miyeloproliferatif hastalıklar ) Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik bozukluklar . Derin venöz tromboz insidensi baĢka çalıĢmalarda %3-18 arasında bildirilmiĢtir. Hiponatremi. Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi Ģeklidir. INFLAMATUVAR Takayasu hastalığı Ġnfektif arterit (sifiliz. tbc. SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. AIDS.2 olarak bildirilmiĢtir. 7.) Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa. Bu komplikasyonları önlemek için tromboembolik varis çorabı. ARTERYEL HASTALIKLAR 1. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye iĢaret ettiğini düĢündüren kanıtlar vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıĢtır . vs. GENÇLERDE ĠNME ETYOLOJĠ ÇeĢitli çalıĢmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. Behçet hast. entellektüel kapasite kaybı ve depresyondur. SAK sonrası görülen hiponatreminin. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eĢlik eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra. serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg‟ın altına düĢerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). önemi giderek daha çok anlaĢılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak gerekir. DeğiĢik çalıĢmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü. Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karıĢımının görüldüğü düĢünülmektedir. SAK sonrası hiponatremi %4‟lerden %34‟lere varan oranlarda bildirilmiĢtir . uygunsuz ADH salınımı sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak geliĢebilir. Tablo 1.

Ġnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme ve Tablo 2‟de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. sol atrial miksoma. Uzun süreli prognozda inme için risk faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. sildenafil. Hematolojik Ġncelemeler BaĢlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi.KOAGÜLOPATĠ ( protein C. Vasküler Ġncelemeler Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir.GENETĠK HASTALIKLAR CADASIL MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR (MELAS ) V. transözofageal ekokardiyografi (TEE) . Tablo 2. Ġncelemeler kardiyak değerlendirme.MĠGREN / ĠNME VI. TEE‟de sağ atriumdan sola “shunt” gösterilebilir. hasta sinüs sendromu. incelemelerin negatif olduğu GĠA‟larda ise rekürren inme riski düĢüktür.atrial septal anevrizma IV. büyük damar aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bağlı olarak geliĢir. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düĢünülüyorsa. mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. homosistinemi ve homosistinüri ) ANEMĠ III. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GĠA)‟larda inme. parodoksal emboliyi araĢtırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. EKG. atriyal septal defekt. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı Kranyal BT Tam kan sayımı Trombosit sayımı Kan Ģekeri Elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Kan üresi ve kreatinin PT ve aPTT Sedimentasyon . trombositoz. iskemik inmenin nedeni bulunamamıĢsa.DĠĞER NEDENLER ĠLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar . Faktör V Leiden mutasyonu. Kardiyolojik Ġncelemeler Genç inmeli hastaların 1/3‟inde inme nedeni kardiyoemboliktir. orak hücreli anemi. oral kontraseptif. polisitemia vera. inme lokalizasyonu nadir görülen . Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır. protein S ve antitrombotin III eksikliği. miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa. hastada tekrarlayan inmeler varsa. polisitemi gibi nedenler yoksa. hemorajik inme ayırımı yapılabilir. atipik antipisikotikler vs) KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain. amfetamin vs ) PROGNOZ Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. protez kapak. mitral kapak prolapsusu DĠĞER : Atrial fibrilasyon. puerperium.KALP HASTALIKLARI VALVÜLER: Mitral stenoz. Migren öyküsünün bulunmadığı. akut miyokard infarktüsü. ETYOLOJĠK ĠNCELEMELER Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaĢık 1/3‟inde beyin damar hastalığı dıĢı nedenler söz konusudur. CRP EKG Ġdrar tahlili Trigliserid ve kolesterol Transtorasik ekokardiyografi (TTE ) 1. Ayrıca vasküler hastalık dıĢı nedenler dıĢlanabilir. 3. gebelik. Bu Ģekilde iskemik. antifosfolipid antikor sendromu. 2.

intubasyon uygulanması. Bu nedenle Tablo 3‟ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır. Bu Ģikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. Hematolojik Ġncelemeler Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri D-dimer Protein C. Büyük kısmında önemsiz bir travma söz konusudur. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GĠA veya inmelerdir. karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır. Marfan sendromu. Ehlers-Danlos sendromu. boyun manipulasyonu. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm‟lik bölümünün üstündedir. baĢ veya boyunda ağrı vardır. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır. Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluĢur. gebelik. Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi. Hastalarda ipsilateral yüz. Protein S. Ġntrakranyal Arteryel Diseksiyon : Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça seyrektir. OluĢan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol açar. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça . arter duvarı arasına girerek “yalancı lümen” oluĢturur. sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk faktörleridir. Ġskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür. Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon. Seyrek olarak yalancı anevrizma oluĢumu görülebilir. hiperhomosistinemi. hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı. oral kontraseptif kullanımı. ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur. osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. Diseksiyon düĢünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir. Spontan arteryel diseksiyonlu hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. Migren. Diğer incelemeler Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düĢünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır. Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter diseksiyonlarının görüldüğü en sık ikinci lokalizasyondur. Ayrıca fibromüsküler displazi. BaĢ ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. ARTER DĠSEKSĠYONU EriĢkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur. Ani baĢ hareketleri. Ġntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. Arter diseksiyonu ve büyük damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. kusma. bu konuda yapılmıĢ kontrollü randomize çalıĢmalar bulunmadığından tartıĢmalıdır. Ġpsilateral Horner sendromu görülebilir. Biz de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . Ancak diseksiyon sırasında kadınlar erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. yoga ve çeĢitli sportif aktiviteler diseksiyon oluĢumunda rol oynayabilir. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluĢmasına neden olur. aniden yapılan boyun hareketleri gibi ). Diseksiyon çoğunlukla ICA‟nın intrapetrozal kısmında sona erer. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. Antitrombin III Lupus antikoagulanı Antikardiyolipin antikorları Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu 4. Özellikle vertebro-baziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. öksürme. tavan boyama. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. BaĢ ve boyun ağrısı ilk Ģikâyettir. Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır. Tablo 3. Damar duvarı yırtıldığında kan. Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon Spontan karotis diseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur ( çeĢitli sportif aktiviteler. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir.bir lokalizasyon ise.

Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa‟da Japonların 1 / 10‟u). tuberküloz menenjiti. ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk faktörü oluĢturduğunu göstermiĢtir. IgA gibi immunoglobulinlerdir.000 olarak bildirilmiĢtir. Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir. Sağlıklı kiĢilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiĢtir. Ayrıca yalancıanevrizma oluĢmuĢ ise görülebilir. subklavya. Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. TAKAYASU HASTALIĞI Takayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı. Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar. ateĢ. Ailesel vakalar dıĢında yılda % 1 civarındadır. Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir. Ġndirekt revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaĢık % 70‟ inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler geliĢir. 40‟lı yaĢların ortalarındaki eriĢkinleri etkiler. BaĢ dönmesi ve senkop postüral değiĢikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi). Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE‟nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. Siklofosfamid veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. diğer kollagen vasküler hastalıklar. kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir.serebri media arasında bypass yapılmaktadır. hipotansiyon ve hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir. ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKOR SENDROMU ( APS ) Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karĢı oluĢan poliklonal antikorlardır. Kol klodikasyosu. . paraproteinemiler. Japon araĢtırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmiĢlerdir. Karotisler. prokainamid. anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karĢın. Sıklıkla 11-30 yaĢ arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. Down sendromu ile birlikte bulunabilir. Erkek kadın oranı 1: 1. Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. artralji. Antifosfolipidler IgG. subaraknoid kanama. amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Kronik dönemde çeĢitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. valproat. En sık Asya toplumlarında rastlanır. Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir. Ġntrakranyal damarlar nadiren tutulur. miyalji. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluĢturduğu görünüme moyamoya denmiĢtir. fenitoin. seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar.baĢarılıdır (ġekil 1) . APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu. En sık 10 yaĢın altındaki çocuklarla. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır. Direkt revaskülarizasyon için en sık superfisyal temporal arter ile a. lenfoma. Ġnme için risk faktörlerinin kontrolü. idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. Bunun yanısıra SLE. kranyal ıĢınlama. beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde. tuberoz skleroz. maliniteler. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaĢık 3 / 100. brakiyosefalik arterler etkilenir. yavaĢ ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. istemsiz hareketler. Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile karakterizedir. Moyamoya hastalığı eriĢkinlerde iskemik inmenin yanısıra intraserebral kanama. IgM.8 dır. Yorgunluk. HĠV ve diğer infeksiyonlar. muhtemelen Willis poligonunun iyi çalıĢması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz. Geçici görme bulanıklığı. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir. bazı ilaçların kullanılmasında (fenotiazin. vaskülitler. En sık Japonlarda görülür. ÇeĢitli çalıĢmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG‟nin IgM‟ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiĢtir. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen. baĢ dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi giriĢimleri önerilmektedir. En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tanısında baĢvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (ġekil 2). Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis.

rekanalizasyon geliĢebilir. migrene benzer baĢ ağrıları. antikorlar normal ise. ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. Ġleri etyolojik araĢtırmalara rağmen olguların %25-30‟unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. edinsel veya kalıtsal trombofili. ölü doğumlar. Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. trombositten fakir kırmızı trombüstür. kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artıĢı sendromu ile SEREBRAL VEN TROMBOZU . kalp kapağı vejetasyonları. 0 civarında tutulmalıdır. yalancı pozitif sifiliz testi baĢlıca bulgulardır. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artıĢı sendromu. kansere bağlı geliĢen paraneoplastik durumlar. Herhangi bir dural sinus tek baĢına tromboze olabileceği gibi. Tablo 1‟de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eĢlik ederse de kortikal venler nadiren tek baĢlarına tıkanabilirler. bulantı. En sık mitral kapak tutulur. beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karĢılaĢılan klinik semptom ve bulgulardır. kusma ve papilla ödemi. GeliĢmiĢ ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte. Ġskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir. Akut atak sırasında antikor titresi düĢük bulunabilir. sinuslara komĢu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artıĢı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değiĢiklikler ortaya çıkabilir. günlerde herhangi baĢka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. subakut ve kronik bir gidiĢ gösterebilir. Post partum dönemde geliĢen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında postpartum 3-4. Kafa içi basınç artıĢına iĢaret eden baĢağrısı. değiĢik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar. Venöz staz. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir. Örneğin baĢağrısı. APS düĢünülen bir hastada. bulantı. mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. APS‟li iskemik inmeli hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur. Klinik gösteriler Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karĢımıza çıkar. Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taĢıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiĢtir. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru geliĢim gösterebilir. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer Ģekilde akut geliĢebileceği gibi (olguların yaklaĢık dörtte biri). En sık tutulan sinus SSS‟tir. Primer APS‟li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır.Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düĢükler. trombositopeni. livedo retikülaris. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer sistematik olarak araĢtırılmalıdır. birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. Etyoloji Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeĢitlidir. Genç kadınlarda anılan durumlar dıĢında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar. Ancak kalp kapaklarında oluĢan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluĢabilir. ancak geliĢmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaĢabildiği belirtilmektedir. Trombüs yaĢlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüĢür. Bu semptom ve bulgular değiĢik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluĢtururlar. Patoloji Serebral venöz sistem içinde trombüs geliĢimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. Oral kontraseptifler tek neden olarak karĢımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile iliĢkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin. INR degeri yaklaĢık 3 . baĢağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve baĢağrısı ile beraber hızlıca kötüleĢen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir.

Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına iĢaret eden bulgulardır. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karĢılaĢılabilir. nörolojik defisit) eklendiğidir. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut geliĢen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karĢımıza çıkmaktadır. lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (ġekil 3). semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır. gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleĢtiren faktörlerdir. Buna karĢılık. epileptik nöbetler. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dıĢında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. Zengin anastomoz ve kollateral dolaĢımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. Pratik olarak akılda tutulması gereken. Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek baĢına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS‟nin duvarları üçgen Ģeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis. eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değiĢik derecelerde kafa içi basınç artıĢı semptom ve bulgularının hakim olduğu. ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce baĢladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleĢtiği bilinmektedir. Günümüzde SVT‟nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG‟dir. . Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (Ģekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ġekil 5b. MRG‟de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artıĢı olarak görülür. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüĢebilir.baĢlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz. Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere baĢvurulacaktır. dramatik düzeldikleri görülür. tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca baĢağrısıyla baĢvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleĢtiği de görülebilir. Tanı araĢtırmaları Serebral ven trombozundan Ģüphelenildiğinde BT acil koĢullarda baĢvurulan ilk tanı yöntemidir. etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlıĢ negatif veya Ģüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. baĢlangıçta komanın varlığı. Prognoz Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. genellikle peteĢiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. Tedavi Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik. davranıĢ ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle baĢvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiĢtir. derin ven sisteminin tutulması. mental durum değiĢikliği. Venöz infarkt kranyal BT‟de hipodens görünümdedir. Kranyal BT ile serebral ven trombozdan Ģüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleĢtirilmesi gerekmektedir. Magnetik rezonans incelemeleri Ģüpheli sonuçlar vermiĢse baĢvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aĢtığından burada değinilmeyecektir.Olguların %30‟a kadarında ise BT normaldir. Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir. arka çukur lezyonu. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon. erkek cinsiyet. fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleĢmesi. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan kontrastsız kranyal BT‟de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (ġekil 2) ve SSS‟nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse iĢaret eden “delta bulgusudur”. belirli bir arteryel sulama alanına uymaz. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komĢuluğunda yer alır (ġekil 4). 6) baĢvurulur. YaĢ.

fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan. Anamnezde inme semptomlarının baĢlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. subaraknoid kanama. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. progresif kötüleĢme. Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmıĢ? Beyin disfonksiyonunu yansıtan içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuĢukluk ve güçsüzlük ile konuĢma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu. Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı geliĢebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değiĢikliklerin tanınmasını ve inme ile karıĢabilecek diğer hastalık süreçlerinin dıĢlanmasını da sağlayacaktır. ani ve tek baĢına ortaya çıkan ciddi bir baĢ ağrısının da baĢlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken. nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu. ġikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmiĢse. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. hecmelerle kötüleĢme) seyir gösterebilir. arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı. afazi. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu Ģikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmıĢ olduğunu. motor ve duysal defisitin. trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum. süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir. çeĢitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu geliĢen klinik durumları yansıtır. 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve Ģöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek. Görüntüleme. Bu tanım beyin kanaması. hemodinamik ve . baĢ dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı. Hastanın acile baĢvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin baĢlatılmasında önemlidir. inmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dıĢlamak Beyin hasarının geliĢtiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak Ġnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak Ġnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak      Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar: Ġnme mi? Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme. vasküler neden dıĢında görünürde baĢka bir neden olmadan. Hemorajik inme mi? Ġskemik inme mi? Anamnez ve nörolojik muayene aĢamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Aniden ortaya çıkan Ģikayetler daha sonra çeĢitli tipte (dalgalanma. hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). aniden yerleĢip. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın Ģikayetlerinin aniden ortaya çıkmıĢ olup olmadığıdır.ĠSKEMĠK BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVĠ YAKLAġIMLARITANI Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Ġskemik inme acil bir medikal durumdur. hemianopsi. meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır.

Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değiĢikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eĢlik edilerek paralel bir Ģekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Bu değiĢiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (ġekil 1) ve korteks serebride izlenebilir. hidrosefali. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmıĢ hipodens bir lezyondur (ġekil 2). Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır.metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmıĢ olmalıdır. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG. sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleĢtirilir. uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaĢılabilir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama ayırımı yapılabilir Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. hemorajik transformasyon (ġekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin baĢlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Akut iskemik inmede hastaların yaklaĢık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir.perfusion . Ġskemik inmenin baĢlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmiĢse kranyal BT'de bunun lezyon karĢılığını görme Ģansı o kadar artar. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI. laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir Ģekilde belirlenebilir. venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dıĢına taĢarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taĢırlar. ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araĢtırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıĢtır. Yine seçilmiĢ olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (ġekil 3). Ġskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniĢ bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi. vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Özellikle arka çukur yapıları. beyin sapındaki iskemik lezyonlar. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür.

Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taĢınırken aynı zamanda destek tedavileri de baĢlatılmalıdır. Bu dönemde bulantı kusma. saptanmıĢsa tedavi edilmelidir. Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir: Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Ġnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek  Erken dönemden baĢlamak üzere rehabilitasyon giriĢimlerini baĢlatmak  Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamaktır    Vital bulguları stabilize etmek Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 3) . Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine baĢlanmalıdır. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar inme konusunda uzmanlaĢmıĢ bir doktor. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü. akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu Ģüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karĢı karĢıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4). Yine bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateĢ düĢürülmeye çalıĢılmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır. hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine baĢlanmalıdır. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düĢtüğü. süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaĢık olarak iĢaret edebilir TEDAVĠ Ġskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaĢımın amaçları nelerdir? Ġnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren baĢlamalıdır. Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düĢmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaĢam desteği tedavileri uygulanacaktır.weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer Ģekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital . hemĢire. hipogliseminin düzeltilmesi yaĢamsal önem taĢır. ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 5) Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde baĢlanmıĢ olan destek tedavileri sürdürülecektir. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiĢtir. Ġskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüĢ olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaĢamını sürdüren “penumbra” dokusunun geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin baĢarısına bağlıdır. Ġskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir. akciğer ödemi. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine baĢlanmalıdır. Ġster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli giriĢimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark.Dehidratasyon önlenmeli. Hava yolu açıklığı sağlanmalı. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir.Tablo 4‟ten anlaĢılacağı gibi transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır.

Antikoagülan tedavi Ġskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiĢtir. Bu amaçla trombolitik. Spesifik tedaviler Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Ġskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Semptomatik medikal tedaviler Hastanın hastaneye transportu sırasında baĢlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan giriĢimlerdir. Bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine baĢlanabilir. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiĢ kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir Ģekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. antikoagülan ve antiplatelet tedavilere baĢvurulur. Kan Ģekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl‟nin üstünde insülin tedavisine baĢlanır. Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaĢmaktadır. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniĢ hasta topluluklarında önemli çalıĢmalar yapılmıĢtır. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araĢtıran çalıĢmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalıĢmalar süregelmektedir. AteĢli bir tablo seyrinde inme ile baĢvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araĢtırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmıĢ kafa içi basıncına ve herniasyon riskine iĢaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düĢürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5). ayda sakatlık oranı azalır. Ġnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleĢtirmesidir.5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalıĢmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiĢ olmakla birlikte. Antiplatelet tedavi . Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. Bu nedenle baĢlamıĢ doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. Ġntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4. Bu medikal destek yaklaĢımlarının yanı sıra inmenin baĢlangıcında konvülsiyon geçirmiĢ hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye baĢlanmalıdır. trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmıĢ değildir. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaĢtırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre Ģekillendirilmesidir. Trombolitik tedavi Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileĢmeye yol açar.

taze miyokard infarktüsü. kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi. Arteria serebri media alanındaki geniĢ. Cerrahi Tedavi Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. yararı doğrulanmıĢ tedavi yöntemleridir. Antiplatelet Tedavi Ġskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar. Tedavi süresince INR değerinin 2. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Antikoagülan Tedavi Ġskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiĢtir. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery Trial. GeniĢ serebellar infarktlar (ġekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliĢtirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanımına ait klinik çalıĢmalar sürdürülmektedir. uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir. Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler Ġskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı.0 arasında olması hedeflenmelidir. inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dıĢlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır .akinetik segment.0-3.Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olumsuz sonuçlanmıĢtır. kalp damar. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı. Klinik çalıĢmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir.Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiĢtir. Ġlk 48 saat içinde. NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalıĢmada gösterilmiĢtir. Aspirin tedavisi. cerebri media infarktı) % 80‟e ulaĢan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz. periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalıĢmaları dikkate alınarak oluĢturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıĢtır. dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalıĢma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır. uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dıĢında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin. protez kapak. 18-60 yaĢları arasındaki bu tür hastalarda geniĢ kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiĢtir Ġnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaĢımları (Tablo 9) Ġskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi. ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi. klopidogrel. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki iĢbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taĢır. Bu iki çalıĢmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalıĢmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık . aspirin ve yavaĢ salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanılabilir.

Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taĢıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalıĢmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıĢtır. diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır. Ġleri yaĢ ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır. Bu çalıĢmalar epidemiyolojik çalıĢmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide . Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg‟dir.basilaris. inme. a. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaĢlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE). Günümüzde karĢılaĢtırmalı klinik çalıĢmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaĢılamayan (a. ırk-etnik ve herediter özellik gibi değiĢtirilemeyen faktörler ile değiĢtirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. Cerrahi giriĢimin yararı. kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla giriĢim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. hiperlipidemi (hiperkolesterolemi. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düĢünülmektedir . statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiĢtir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı geliĢimi açısından ortaya konulmuĢ yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalıĢmalar ile ortaya konulmuĢtur. Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliĢkilidir. Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiĢtir. Epidemiyolojik çalıĢmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düĢmenin yararlı olacağını düĢündürtmektedir. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent”ile endarterektomiyi karĢılaĢtıran bazı klinik çalıĢmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eĢdeğer olduğu gösterilmemiĢtir. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düĢük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar oldukça düĢüktür. Bu nedenle giriĢim olabildiğince erken yapılmalıdır. Özellikle yaĢlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin. periferik damar hastalığı. Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kiĢinin özelliklerinden oluĢan yaĢ. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüĢtür.saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüĢtür. Antihipertansif tedavi Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaĢtan bağımsız değiĢtirilebilir en önemli risk faktörüdür.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Bu konuda halen devam eden çalıĢmalar vardır. Diğer Medikal Tedaviler Geçici iskemik atak (GĠA) veya inme geçiren bir kiĢiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin baĢında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). Diastolik kan basıncında optimal düzey baĢta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. hipertrigliseridemi). diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmıĢ HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalıĢması ister doğrudan kan basıncını düĢürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiĢtir. cinsiyet. DeğiĢtirilebilir risk faktörleri arasında en baĢta hipertansiyon.

kısa süreli ve geçici stereotipik değiĢiklik durumu gözlenir. tetiklenmemiĢ (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar. kalıcı bir Ģekilde ve spontan olarak nöbet oluĢturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taĢır. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde geliĢir ve geri dönüĢlü olabilir. özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. Bu çalıĢma inme riskine yönelik yapılmıĢ metaanaliz çalıĢmalarını desteklemektedir. Yüksek serum kolesterol. baĢlangıç yaĢı. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler. genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü. Heart Protection Trial çalıĢması yüksek riskli yaklaĢık 20 000 kiĢilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araĢtırmıĢ bir çalıĢmadır. yüksek LDL kolesterol veya düĢük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karĢın epidemiolojik gözlem çalıĢmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir iliĢki ortaya koyamamıĢtır. nöbeti tetikleyen faktörler. beyindeki sinir hücrelerinin artmıĢ uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. Günümüzde yakın zamana dek inme veya GĠA'lı hastalarda lipid düzeylerini düĢürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuĢ bir çalıĢma yoktu. odağın anatomik yerleĢimi. Bu dönemlerde yaĢ. Hiperlipidemi tedavisi Ġskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan. Bu çalıĢma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet. Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmıĢ. yaĢ ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dıĢı majör bir vasküler olay geliĢme riskinin yaklaĢık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalıĢmadır. EPĠLEPTOGENEZ Epileptogenez. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalıĢmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiĢti. hareket veya algılama fonksiyonlarında ani baĢlayan. sinaptik reorganizasyon. Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araĢtıran SPARCLE çalıĢmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıĢtır. Epileptogenez değiĢik mekanizmalarla oluĢabilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir. eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karĢılaĢtırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru Ģekliyle EPĠLEPSĠ . cins. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken. davranıĢ. aksonlarda filizlenme. baĢlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluĢur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki iliĢki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalıĢmalarından elde edilmiĢ verilere dayanmaktaydı. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde geliĢir (ġekil 1). bilinç. EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN VE EPĠLEPSĠ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI Modern sınıflama çalıĢmaları ortak bir terminoloji oluĢturarak iletiĢimi kolaylaĢtırma. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalıĢmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düĢürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir Ģekilde azalttığını kesin bir Ģekilde ortaya koymuĢtur.günümüzde optimal hedef olarak belirlenmiĢ 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar. Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır. bu nedenle tek bir tetiklenmemiĢ nöbet epilepsi anlamına gelmez. GeçmiĢte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düĢünülmekteydi. Etyoloji. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuĢtur. prognoz. tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluĢtuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eĢlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar. yapısal ve/veya fonksiyonel değiĢikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüĢmesi. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. hızlı ve yerel elektriksel boĢalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak. duygu. gri maddedeki artmıĢ. Epilepsi nöbeti. TANIMLAMA VE EPĠDEMĠYOLOJĠ Epilepsi. farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değiĢiklikler meydana gelir.

Lüders ve arkadaĢları. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker. Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı. Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması: • Kavrama. Lüders ve ark. Bu sınıflama „‟yatak baĢı rehberi‟‟ olarak değerlendirilebilir. geliĢmekte olan tümör. jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karĢılaĢtırıldığında. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaĢım sağlar. tetikleyen faktörler. en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. Ġdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır. BaĢlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel. yayılımı gösterebilir. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri. Buna karĢın jüvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seçilmiĢ düĢük doz tek bir antiepileptik . tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuĢaklara kalıtımla taĢınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle iliĢkilidir. etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaĢımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. infeksiyon. Nörolojik muayene. Üç nöbet özelliği. Ancak nöbetlerin baĢlangıç yaĢı. aile öyküsü. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Tedaviye cevap çok değiĢkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düĢüktür. altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı. Örnek olarak: Görsel auratonik sol (Bilinç Kaybı: BK) PsiĢik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer) Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok) Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir.kullanabilme isteğinden doğmuĢ ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiĢtir. eğitim ve öğretim • ĠletiĢim: MeslektaĢlar arasında aynı-ortak dili kullanmak • Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak • Etyolojik yaklaĢıma katkı • Ortak bilimsel çalıĢmalar için gereklilik • Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme • Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiĢtir (Tablo 2). EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal. geçirilmiĢ kafa travması (KT). edinsel bir nedeni olması gerektiği düĢünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu. ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır: 1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı 2-Ġdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı Ġdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) sendromlara genelde baĢka bir nörolojik disfonksiyon eĢlik etmez. prognoz. dejeneratif hastalıklar bulunur. frontal. sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. fokal) veya jeneralize olabilir. 1998): ILAE sınıflamalarına en ciddi eleĢtiriyi getiren Dr. nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. etyoloji (idyopatik-kriptojenik-semptomatik) de önem taĢır. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaĢmıĢtır. nöbet evolüsyonuna iĢaret edecek Ģekilde. Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuĢ ve izole Ģuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiĢtir. üçünün ortak bir özelliği olmadığı. EEG'de temel aktivitede yavaĢlama saptanır. tedavinin gerekliliği. Doose Sendromu vb). Buna karĢın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar. Diğer bir deyiĢle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. Ġyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmıĢ epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluĢturan bölgeyi. tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaĢılmaktadır. Burada EEG ve diğer araĢtırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. geliĢme basamakları normal ilerler.

koĢma. tedaviye yanıt. IV. doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir. Doğru tanının altın kural olduğu. mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir. temporal lob kökeni düĢündürür. Bu nedenlerle korteksin çeĢitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. sosyal hayat. AĢağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir 1. prognoz. hastalığın ağırlığı. ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır.b. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiĢ ve pratiğe geçirilememiĢtir. frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir.) Ģeklinde otomatizmalar sık görülür. Ġyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla. Yeni geliĢmeler ıĢığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çeliĢkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı Ģeması önerilmiĢtir.tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler. tanı ve tedaviyi genellemektir. PARSĠYEL TĠPTE EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN LOKALĠZASYON DEĞERĠ Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. • -Epileptik boĢalım bilateral olduğunda sıklıkla düĢme eĢlik eder. tekme atma v. baĢlangıç yaĢı. Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti akla getiren baĢlıca semptomlar Ģunlardır: • -Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla iliĢkilidir. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı. kalıtım Ģekli. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düĢündürür. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyel-fokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer Ģekilde ayrıntılandırılmıĢtır. ILAE 2001 Önerisi: I. 2001 önerisindeki bir baĢka önemli değiĢiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. sıklığı. II. Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler Ģunlardır:  Nöbet tipleri  BaĢlangıç yaĢı  EEG bozukluğunun tipi  EĢlik eden nörolojik bulgular Spesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu. Sendrom. Generalised epilepsy with febrile seizure plus) baĢlıca örneği teĢkil etmektedir. Etyoloji ve V. III. Otomotor. Lennox-Gastaut. • -Post-iktal Todd paralizisi sık görülür. Öte yandan genetik bilgilerin ıĢığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar baĢlıca Ģunlardır:  Prognozun baĢlangıçtan öngörülebilmesi  Etkin tedavi seçimi  Etyolojik kökenin belirlenmesi Epileptolojide epileptik sendromların tanınması. Özellikle bilinç korunmuĢken tonik baĢ dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir.Epilepside yapılmaması gereken Ģey terminoloji. tedavi kararları. KarmaĢık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüĢmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin çok değiĢken olabilen yayılım Ģekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Semiyoloji. sirkadyen dağılım. özellikle kiĢisel. Rasmussen. tetikleyen faktörler. eĢlik eden fiziksel özellikler. . Özürlülüğü içerir. olayların basamakları. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alındığında baĢlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler baĢlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli geliĢmedir. Nöbet tipi. Getirdiği kabul gören baĢlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına iliĢkindir. çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+. Bu karmaĢık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalıĢmaları ve ayrıntılı klinik veriler ıĢık tutmaktadır. veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. Ancak baĢ dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin Ģekilde düĢüktür. • -KonuĢmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir. • -BaĢlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme. eğitim.ilaç (AEĠ)‟la nöbetler tamamen önlenebilir. genetik tanı ve danıĢma açısından. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME‟de nöbetleri kötüleĢtirebilir.

afazi. bilinçli adversiyon. ama tipiktir. Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıĢtırılmasına yol açmaktadır. ÖzgeçmiĢte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. değiĢken.Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği unutulmamalıdır. vokalizasyonlar (küfür. erken el hareketlerine iliĢkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir. yarı-amaçlı. zorlu düĢünce 1-2 dakika haftada/ayda bir çok kez donarak durma. Zorlu düĢünce. güçlü afekt (korku). yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). hızlı jeneralizasyon SMA (ek motor alan) Spesifik olmayan duysal aura. "psödoabsans". küfür) sık konfüzyon. bimanuel. Jacksonien yayılım gösterebilir. letarji. jeneralize tonik klonik nöbet Noktürnal kümeler halinde. kompleks. konuĢma olabilir nadir 10-60 saniye günde bir çok kez. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri Rolandik bölge (primer motor alan) Dorsolateral Kontralateral fokal klonik aktivite. 30 dakika minimal veya yok kadar sürebilir . korkulu yüz görünümü tuhaf. bilinçli adversiyon ve tonik/distonik ("supplementary ") postür. somatotopik. seksüel tuhaf (çığlık. "psödoabsans" veya kompleks parsiyel nöbet. bipedal. psödoabsans. bipedal). vokalizasyonlar Frontopolar Singulat Orbitofrontal Erken bilinç kaybı. Tablo 4. baĢlangıçspesifik olmayan. veya erken oroalimentar otomatizmler basit. Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komĢu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler. Kallozal veya subkortikal yollarla karĢı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de karıĢtırılabilmektedir. oroalimentar. konuĢma durması. -Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıĢtırılacak kadar atipik olabilmektedir. Tablo 3. tuhaf motor otomatizmler (bimanuel. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı TEMPORAL Aura Süre Sıklık BaĢlangıç Otomatizma Vokalizasyon Jeneralizasyon Postiktal FRONTAL sık. Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Parsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluĢturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araĢtırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluĢturur. ani baĢlangıç. çığlık) 2. çoğunlukla kümeler halinde vokalizasyon. hızlı jeneralizasyon Korku. eskrimci postürü. müphem sefalik bölgesi hakkında ipucu verebilir duyumsamalar. • • -Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler. giysilerini çekiĢtirme basit.

Pozitif fenomenler olarak karıncalanma. çeĢitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değiĢken formlar görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır. • -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır. Lateral ve mezyal temporal nöbet baĢlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler Mezyal temporal Korku. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır. • -Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaĢık yapıda oldukları saptanmıĢtır.). Genellikle görsel. olfaktor halüsinasyonlar. -Ġktal körlük sık olarak görülür ve migrenle iliĢkisi tartıĢılmaktadır. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır. göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir. "déja/jamais vu". Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartıĢıldığında deĢarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır. • -Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi Ģeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci duysal alan kökenli oldukları düĢünülmektedir. • -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. -Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiĢtir. dizartri ve afazi gibi konuĢma bozuklukları görülebilir. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. Çok farklı Ģekillerde olabilirler. elektriklenme keçeleĢme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda olabilir. -Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. negatif (iktal körlük. reseptif afazi. • -KonuĢmanın durması. • -Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi Ģeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynaklandığı düĢünülmektedir. • -Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır.b.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. skotom. • -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar. • -Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir. epigastrik duyumsama.Temporal lob epilepsisini akla getiren baĢlıca nöbet semptomları Ģunlardır: (Tablo 5) • -Otonom ve/veya psiĢik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler. Tablo 5. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle hoĢ olmayan. Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiĢ olan interiktal kiĢilik değiĢiklikleridir. otonom değiĢiklikler (operküler/insüler baĢlangıçla da görülebilir. • -Kompleks auralar ve viseral duyumsama Ģeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. renkler v.) Basit duysal. korkutucu veya ağrılı Ģekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri . • -Dismneziler ("déja vu". Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Pariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel nöbetlerden oluĢur. hemianopsi) veya pozitif (ıĢıklar. • -Sıklıkla motor durma ile baĢlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür. iĢitsel. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir. vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar. -Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeĢitli formlarda nöbet semptomu olarak karĢımıza çıkabilirler. Gözlerin karĢı tarafa dönmesi. -Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır. duygulanımlar. 4. fokal sensorimotor fenomenler Lateral temporal 3. örneğin koku ve iĢitsel illüzyonlarla giden basit parsiyel nöbetler sık görülür. • -Nadiren termal algı Ģeklinde nöbetler olabilir. "jamais vu" vb.

Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüĢebilir. eriĢkin yaĢta baĢlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. erkeklerde biraz daha sıktır. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. Hastaların %50‟sinde ilk yıl nörolojik kötüleĢme ile birlikte nöbetler baĢlar. Ġdyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromları Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuĢtur. Rasmussen ensefalitinde yavaĢ progresif bir nörolojik kötüleĢme izlenir. 2. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaĢık %50‟sinde protein artıĢı ve . ancak hemen her yaĢta görülebilen bir parsiyel epilepsi Ģeklidir. Hemiklonik kasılmalar. etyoloji. illüzyon veya halüsinasyon gibi. 8-10 yaĢlarında baĢlar. Sıralama Tablo 2‟de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıĢtır. a. Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi) Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu ILAE sınıflamasında. Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Ġlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30). larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuĢma durur veya dizartrikleĢir.Panayiotopoulos tipi: (Erken baĢlangıçlı olanlar: otonom sistem). Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır.EPĠLEPSĠ SENDROMLARI Bu bölümde seyir. Radyolojik olarak da yavaĢ progresif seyirli. bulantı ve konfüzyon tabloya eĢlik edebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir. Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında baĢlayan. Etyolojide bu kronik ensefalitten baĢka kortikal displazi. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) Ģeklindedir. prognoz erken baĢlangıçlılar kadar iyi değildir. bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiĢtirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaĢ dalga aktivitesi Ģeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (ġekil 2). Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. büyüme geliĢmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında. 2001 ILAE sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiĢtir. Genellikle 4-10 yaĢlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta baĢlar. Otonomik ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir. Atipik olarak görece yavaĢ seyirli olan. vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. Tipik nöbetler körlük. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuĢtur. Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. baĢağrısı. fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. migrenle karıĢtırılmasına yol açan çeĢitli görsel semptomlarla baĢlar. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. Otonom status epileptikus geliĢebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaĢanabilmektedir. Hastada neredeyse devamlı bir Ģekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür. boğaz ve dudaklarda uyuĢma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur. sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeĢitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmıĢ. otonom bulgular burada sık değildir. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve baĢlıca görsel semptomlar bulunur. baĢlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. Gastaut tarafından 1982‟de tanımlanmıĢtır. tümörler.Gastaut tipi: (Geç baĢlangıçlı olanlar: görsel sistem). EEG‟de gözler kapatılınca oksipital bölgede. EEG‟de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. postiktal baĢağrısı sık görülür. tükürük artıĢı eĢlik edebilir. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi. prognoz. genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir . Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir. 1. Sıklıkla 3-6 yaĢlar arasında baĢlar. EEG‟de ıĢığa duyarlılık görülmez ve yer değiĢtirebilen multifokal dikenler görülebilir. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık görüldüğü anlaĢılmaktadır. tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (ġekil 3). mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuĢsa disfazi olur. Farinks. bazen de bilateral tutulum görülebilir. Genelde bu nöbetin baĢlaması Rasmussen ensefaliti adını taĢıyan. Hemiparezi. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil.

Ancak. Beyin biyopsisi sadece Ģüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik. Sturge-Weber sendromu. HIV. diğer nöbet tipleri eĢlik ettiğinde ise valproattır. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. 8-16 yaĢ arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE‟deki gibi remisyon beklenmez. Bebeklerin geliĢimi tamamen normaldir ve ardından epilepsi geliĢimi görülmez. temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalıĢmalar yapılamamaktadır. etosüksimid veya diğer geniĢ spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir. önceden tavsiye edilmiĢ olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. BaĢlangıç yaĢı 3-9 arasıdır. Çok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taĢıyan bu tabloda nöbetler hayatın ilk 24 saatinde baĢlar. kızlarda biraz daha sıktır. Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul baĢarısında düĢme gösterebilirler. ġüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır. inme. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düĢünülmektedir. EEG ÇAE‟ye benzer ama multipl diken olabilir (ġekil 5). Tedavide antiepileptik ilaçlar baĢlanır. ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner. örneğin apneik nöbetler görülür. Nadirdir. Hayatın 2. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans. veya 3. b. Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. kromozomda da bir defekt gösterilmiĢtir. Ġdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiĢ olması nedeniyle önem taĢımaktadır. plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Beraberinde kortikosteroid. Ġn utero veya birkaç ay içinde baĢlangıç bildirilmiĢtir. Genellikle baĢka nöbet tipleri eĢlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaĢık %4'ünü oluĢturur. KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998'de kanıtlanmıĢtır. Glutamat reseptörü subunit 3‟e karĢı oluĢan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. kromozomda olduğu saptanmıĢtır. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür. Rus ilkbahar-yaz meningoensefaliti vb) düĢünülmelidir.lenfosit ağırlıklı hücre artıĢı vardır. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar. Ardından baĢka bir grup tarafından 8. tonik. Nörolojik açıdan normal geliĢen bu hastaların 1/7'sinde sonradan epilepsi geliĢebilir. Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) Jüvenil absans epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi . hemikonvülziyonhemipleji-epilepsi sendromu. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu. Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları Selim yenidoğan konvülzüyonları (5. Nöbetler her çeĢit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi Ģeklinde olur. boĢ bir Ģekilde baktığı gözlenir.gün nöbetleri) Piridoksin bağımlılığı Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. sık klonik ve sinsi. bazen multipl diken-yavaĢ dalgalar Ģeklindedir. Tedavide valproat tercih edilir. JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur. 1-6 ay içinde kaybolur. intravenöz immünoglobulin. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun ve görece daha hafiftir. ancak genelde ilaçlara dirençli nöbetlerdir. ġekil 2). gliomatozis serebri gibi tümörler. metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral. EEG. Uzun dönem immünoterapi Ģu an için cerrahinin yerini almıĢtır. atonik. genelikle düzenli ve simetrik 3 (2.

ancak baĢka lokuslar da eklenmiĢtir. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıĢtır: o Çocukluk çağı absans epilepsisi o Jüvenil absans epilepsisi o Jüvenil miyoklonik epilepsi o Miyoklonik absans epilepsisi Ancak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu baĢta olmak üzere bir çok farklı absans epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir. Ģekil 7. yorgunluk. (ġekil 6). oyun oynama vb. prognozları ve tedaviye cevapları olan çeĢitli epileptik sendromlarda görülür. Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artıĢından yakınabilirler. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur. Yapılan çalıĢmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ. IĢık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taĢırlar. Bazı olgularda EEG‟de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlıĢ sonuçlara varılabilir. AkĢamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir.. Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluĢturmaktadır. ġekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiĢ olan bu sendromda hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar. 8). Uzun takip çalıĢmaları 40 yaĢından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiĢtir. fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. parlak ıĢık uyarı.Genellikle 8-26 yaĢ arasında. buna karĢın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. ayrıca fotosensitif oldukları. tekrarlayıcı. alkol alımı. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaĢılabilmesi için ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması gerekmektedir. genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle baĢlar. Bu faktörler arasında uykusuzluk. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deĢarjları görülmesidir. normal nörolojik muayene. yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora baĢvurmaz. Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir. erken baĢlangıç. Bu tablo 2001 sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiĢtir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. YaklaĢık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. nöbet tipi olguların yaklaĢık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaĢlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir.) yer alır. Bu arada hasta çeĢitli yanlıĢ tanılar alabilir. fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaĢanabilir. Ģuuru yerindeyken. iyi seyirlidir. televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma. Miyoklonik nöbetleri sinirlilik. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok önem taĢımaktadır. kromozomun kısa kolunda bulunmuĢ. JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon. Kesin tanı için EEG‟ nin tekrarlanması yararlıdır. en sık olarak 12-15 yaĢlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları. Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi . Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düĢürmesine yol açar. EEG. Bu sendromda görülebilen 3. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir. fantom absans ve geç baĢlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar sayılabilir. Diğer bazı yeni tanımlanmıĢ absans epilepsi sendromları arasında perioral miyoklonili absans epilepsi. yaygın. Ġlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora baĢvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. ani uyanma. Genetik olarak yeri ilk çalıĢmalarda 6.. sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha kötü olduğu bilinmektedir. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. Genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taĢıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile iliĢkilidir. takip eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıĢtır. göz küreleri yukarı deviye olur.

Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir. zemin genellikle anormaldir. Seyir ve prognoz çok değiĢkendir. yavaĢ diken-dalga kompleksleri. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. ekstansör. bazen hafif bir baĢ hareketi Ģeklinde olup baĢlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi). Bu tabloda atipik absans. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. hızlı aktivite vb görülür. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düĢme nöbetleri baĢlar. ıĢığa duyarlılık olmaması. astatik. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. Otozomal dominant kalıtım Ģekli gösteren. tonik nöbetler. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaĢta baĢlayabilir. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir. GABA reseptör γ-2 subunit geninde (GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde. Steroidler. morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi giriĢimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. atipik absans nöbetlerinin baĢlangıç ve sonlanmasının çok kesin olmaması. 6 yaĢından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniĢ aile 1997‟de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıĢtır. düzensiz. Nöbetler miyoklonik. Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda. Nadir rastlanan bu tabloda baĢlangıç genellikle 5-8 yaĢ arasındadır. EEG özellikleri ÇAE'den farklı değildir. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. Genetik çalıĢmaların sendrom sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluĢturmaktadır. 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araĢtırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz. Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde. tonus değiĢikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. Ġnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. bilateral olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir. faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Spesifik Sendromlar Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absans epilepsisi Progresif miyoklonik epilepsiler (PME) . yaygın ve fokal yavaĢ aktivite ile giden kaotik tablo Ġnfantil spazmlar fleksör. d. miyoklonik nöbetler.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir (ġekil 8). atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür.    GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu West sendromu West sendromunun bir uzantısı gibi düĢünmek mümkündür.. klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir. miyoklonik.JTKN varlığında ise %34 remisyon görülür). Ġdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taĢıyan ve genetik çalıĢmalar sayesinde yeni tanımlanmıĢ heterojen özellikte bir sendromdur. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi Ģunlardır: Ġnfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar. serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz). Atipik absans nöbetlerinde iktal EEG çok daha heterojendir. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eĢlik eder. Absans. 6 yaĢından sonra da ateĢli veya ateĢsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. Bu konuda çalıĢmalar halen devam etmekte. Olguların yaklaĢık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir. atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir. Ayrıca atipik absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür. SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiĢtir. EEG‟de yavaĢ (12. DüĢme nöbetleri özellikle kötü prognoza iĢaret eder. merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeĢitli metabolik-toksik nedenlerdir. aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiĢtir. erkeklerde biraz daha fazladır. Ġnsidensi yaklaĢık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun baĢlangıç yaĢı 3-12 aydır. absans statusu olmaması. c. Ancak Ģu an için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaĢılamamıĢ geniĢ spektrumlu bir genetik sendrom özelliği göstermektedir. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesiĢme gösterir.

kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burst-süpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesiĢen yönleri olduğu düĢünülmektedir. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19. Psikomotor geliĢim ikinci yıl içinde geriler. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir. Hallervorden-Spatz. • -Unverricht-Lundborg hastalığı • -Lafora cisimli hastalık • -Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF) • -Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu) • -Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir. FN geçiren olgularda epilepsi geliĢme riski %2-5 olarak bildirilmiĢtir. Ailesel olgular sıktır. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus Ģeklindedir). Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG‟de jeneralize diken-dalga. Ancak hastalarda bazı davranıĢ problemleri ve iletiĢim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Bu iliĢkide neden-sonuç bağlantısı Ģu anda tam olarak aydınlatılamamıĢtır. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karĢı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. EEG bulguları tanı koydurur (ġekil 10). bir nöbet daha görülür. FN‟lerin yaklaĢık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartıĢmalıdır. Gaucher tip III-a. Tedaviye dirençli. Aileler ateĢ kontrolü açısından eğitilmelidir. f. 6 ay-5 yaĢ (3ay-6 yaĢ) arası normal çocuklarda ateĢli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değiĢmekle birlikte % 3-5 arasıdır. En sık görülen PME nedenleri: Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi Landau-Kleffner sendromu Febril nöbet (febril konvülzüyon. Demans dıĢında baĢlıca serebellar olmak üzere çeĢitli nörolojik. Klinik olarak baĢlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karıĢabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaĢtır. fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. Özel (Özgün) Sendromlar Duruma Bağlı Nöbetler Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın. koinsidental olabilecek bazı bulgular dıĢında tümüyle normal olmalıdır. . Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi geliĢimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiĢtir. Patofizyolojisi aydınlatılamamıĢ olan bu tabloda ilerleyen yaĢla birlikte genellikle remisyon görülür. Çölyak hastalığı. dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarıJaponya‟da sıktır) olarak sayılabilir. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliĢtirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiĢtir. fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eĢlik edebilir.yüzyıldan önce de bilinmektedir. en sık görüleni %75-80 oranıyla ıĢığa duyarlı gruptur. aksiyon veya dıĢ uyarılar (ıĢık. Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler geliĢir. Olguların %30‟unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. Yıllar içinde çeĢitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıĢtır. Gangliozidozis. Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaĢık %1‟ini oluĢturur. „‟Ramsey-Hunt‟‟ Sendromu. genellikle genetik geçiĢli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7). Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve geliĢim. giderek Ģiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. Çok nadir olan bu tablo konuĢmayı normal olarak öğrenmiĢ olan 3-10 yaĢ arası bir çocukta konuĢmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. Febril bir status epileptikus olarak baĢlayabilir. ateĢli havale) Refleks Nöbetler ve Epilepsi Refleks epilepsi herhangi bir duysal dıĢ uyarana bağlı olarak geliĢen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer. e. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. -Diğer nadir nedenler.BaĢlangıç yaĢı erken çocukluktan eriĢkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeĢitli. EEG‟de tipik olarak temel aktivitede yavaĢlama ve jeneralize epileptiform deĢarjlar. ıĢık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (ġekil 9).

strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. iyi seyirlidir. En sık erkek çocuklarda rastlanır. Kadın/Erkek oranı 1. görsel uyaranlar (yanıp sönen ıĢıklar. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düĢündüren ailesel olgular vardır. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. Ancak 40 yaĢından sonra dahi ortaya çıkabilir. Ġngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir. ÇAE ve diğer ĠJE sendromlarına göre daha fazladır. Refleks epilepsiler. Patern duyarlılığı: Aralıklı ıĢık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. yağmur damlasının . duĢ alma. otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır. Bu yüksek kontrastlı güçlü ıĢık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya‟da seyreden yaklaĢık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere baĢvurmuĢtur. IĢığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeĢitli ıĢık kaynakları rol oynayabilir. EEG‟de ıĢığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kiĢiler IĢığa duyarlılık belirgin olarak yaĢa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaĢları 10-15 yaĢ arasındadır. diğer görsel uyaranlar). Aralıklı ıĢık uyaranına karĢı oluĢan yanıta göre ıĢığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir: 1. GüneĢ ıĢığının direkt Ģekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması. paternler. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir. Sıcak su epilepsisi. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuĢtur. En sık banyo sırasında sıcak suyun baĢtan aĢağı dökülmesiyle ortaya çıkar. sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Spontan nöbetler de eĢlik edebilir. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı.Ġlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında. diğer görsel sensitif epilepsiler. Buna karĢılık Satichandra ve ark. yürüyen merdiven. propriyoseptif. Bu bölgenin iklim koĢulları. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın iliĢkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70‟e varan oranda bildirilmektedir. lamba ıĢığı. basit uyarana bağlı veya karmaĢık uyaranlara bağlı olabilir. üniformalar. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan‟dan geniĢ bir seri bildirmiĢlerdir. video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. döĢemeler. sıcak su. Ġzole refleks nöbet görüldüğünde bu kiĢinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer almaktadır. Sadece ıĢık uyaranla nöbet geçirenler 2. üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar. idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi. Paterne duyarlı hastalar ile ıĢığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık. müzik.Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize.5-2 civarındadır. somatik duysal. paternler. coğrafi özellikler. praksi. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düĢünülmektedir. Epileptik hastaların yaklaĢık %5‟inde EEG‟de ıĢık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21‟ e kadar yükselir. fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. ızgaralar. Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluĢan epilepsi. Fotosensitivitenin yaĢ ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren. Uyaranın özellikleri kiĢiden kiĢiye değiĢkenlik gösterebilir. Fotosensitivite: Klinik olarak ıĢık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. radyatörler. ĠJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde. hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma. Avustralya. Ailesel özellik sıktır. Nörolojik muayene normaldir. fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır. eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ıĢıklar. yemek yeme. aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. IĢık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler 3. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluĢuncaya kadar kompulsif bir Ģekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. klinik farklılık bildirilmemiĢtir. banyo sırasında aĢırı sıcak su ile baĢın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. “startle” olarak belirtilmiĢtir. okuma. Alkolün bırakılması veya ateĢ gibi özel durumlarda ortaya çıkmıĢ olan nöbetler refleks nöbet değildir. soğuk su ile veya küvette yıkanma. Diğer taraftan spontan nöbetler de geliĢebilir. En sık bildirilen ıĢık kaynağı TV‟dir. “Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani. Kadınlarda 10-25 yaĢlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG‟de fotoparoksismal yanıt sık görülür. erken veya geç latanslı. Hastalar çizgili duvar kağıtları. Japonya. düĢünme. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar. genetik faktörler ve sosyal alıĢkanlıkların rolü tartıĢılmaktadır. özgün bir dıĢ uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuĢtur.

geliĢme basamakları. Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıĢtır. Farklı müzik çeĢitlerinde (caz. Hastalığın baĢlangıç yaĢı da etyolojik açıdan önem taĢır. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuĢtur. Çok nadir görülür. ortamdan etkilenme. Genellikle baĢlangıç yaĢı ergenlik dönemidir. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeĢitli nedenlerle de epileptik nöbet oluĢabileceği (intoksikasyonlar. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). BaĢlangıç yaĢı 11-39 arasında. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiĢtir. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. nöbet için uyarıcı olabilir. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma Ģeklinde nöbetler görülür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmıĢ bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaĢılamayabilir. %40-50‟sinde herediter özellik görülmüĢtür ve JME‟li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiĢtir.000. ancak Sri Lanka‟dan hayli yüksek değerler bildirilmiĢtir. Görüntülemelerde lezyon görülebilir.) unutulmamalıdır. kağıt oyunu oynamak. Erkek/Kadın oranı:1. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmiĢte bir tetikleyici olay öyküsü vardır. karar vermek. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir. çeĢitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eĢiğini düĢürmesine bağlı olarak vb. EPĠLEPSĠLĠ HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir. sesin yüksekliği.vücuda değmesi vb. ortalama yaĢ 14 dür. Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi. nörolojik muayene. resim yapmak. Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ıĢık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düĢünülmektedir. satranç vb oyunları oynamak ve düĢünmektir. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmıĢ ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçiĢli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. MSS infeksiyonu. yazı yazmak. 1/4‟inde heyecanlı veya tartıĢmalı bir konuĢma sırasında da nöbet görülebilir. eklampsi vb) LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ . postoperatif metabolik anoksik nedenler. ilk kez 1936 yılında tanımlanmıĢtır. Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dıĢında. idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. GeliĢim öyküsü. folk parçaları vb) kiĢiye göre değiĢen. interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT. MRG) normaldir. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. DüĢünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar. ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması çok önem taĢımaktadır. Çok ender rastlanan tablolardır. prevalansı 1/10. ETYOLOJĠ Epilepsiye yol açan baĢlıca nedenler: • Bilinmeyen (muhtemelen genetik) • Bilinen genetik-kromozomal anormallikler • Perinatal hasarlar • MSS infeksiyonları • Tümörler • Serebrovasküler hastalıklar • Kafa travması • Dejeneratif beyin hastalıkları • Metabolik ve hormonal hastalıklar • Ġlaçlar ve alkol yoksunluğu • Diğerleri (porfiri. erkeklerde sıktır. afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiĢtir. matematik. kafa travması. Doktora az baĢvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir. klasik müzik.8‟dir.

Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. barbitüratlar. Nöbet aktivitesi  nöbetlerin baĢlangıç yaĢı  nöbet sıklığı  nöbet süresi  nöbet tipi  EEG anomalisinin tipi 3. yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmıĢ. epileptiform deĢarjlar (diken. özellikle difenilhidantoin. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değiĢik derin/intrakranyal elektrod yerleĢimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiĢtir. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte. EEG beyindeki geniĢ bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (ġekil 11). Antiepileptik tedavi. Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. aile yapısı 7. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır. Ġlk olarak 1940'larda kullanılmaya baĢlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluĢturmaktadır. Bununla birlikte günümüzde çeĢitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiĢtir. Ġlk EEG‟de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG‟lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90‟a ulaĢmaktadır. lateralize ve jeneralize olabilir. Çevresel faktörler. Epileptiform deĢarjlar fokal. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla iliĢkisinin sonucudur. keskin ve diken-dalga deĢarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir Elektroensefalografi (EEG) Nöropsikolojik Değerlendirme Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) . EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dıĢında idyopatik epilepsilerde normaldir. gerekirse uyku kayıtları. Emosyonel faktörler ve kiĢilik geliĢimi X ıĢınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuĢtur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir Ģekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almıĢ durumdadır. yavaĢlama semptomatik epilepsiyi düĢündürür. Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür: 1. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı 5. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi.Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. ancak bazı çalıĢmacılar bu görüĢe karĢı çıkmıĢlar ve henüz ilaca baĢlanmamıĢ epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında belirli davranıĢ ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermiĢlerdir. gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiĢtir. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eĢdeğer olmadığı ve normal bir EEG‟nin epilepsiyi dıĢlamayacağı unutulmamalıdır. Etyolojiye iliĢkin faktörler 2. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaĢlama. nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine baĢlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:  Klinik olarak konulmuĢ olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım  Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi  Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi Giderek geliĢtirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıĢtır. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 6.

En sık karĢılaĢılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9). Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartıĢmalıdır. Eğer olay Ģüpheli kalırsa yanlıĢ bir etiket yapıĢtırmaktansa sadece gerekli araĢtırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaĢımdır. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuĢtur. nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar. Ġnsanda yapılan nöroproteksiyon çalıĢmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. doğru tedavinin gecikmesi. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır.)  Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi. ateĢ ile tetiklenen nöbetler)  Akut semptomatik. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla. gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek Ģekilde ince kesitli. lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeĢitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıĢtır. Buna karĢın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. alkol alımı. uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb. risk grubundaki hastalarda epilepsinin baĢlamasını önlemelidir (profilaktik etki). Bunun dıĢında epilepsisi olmayan normal kiĢilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır.  Ġlk nöbet  Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi)  Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb. Ġdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. MRG‟de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır.) sıkıntılarla karĢı karĢıya bırakmak demektir. Ancak MRG‟nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır. baĢlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir. vasküler malformasyonlar. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir. lüks perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düĢünülmektedir.Bazı glial tümörler. aĢırı yorgunluk. ANTĠEPĠLEPTĠK tedavi (Ģu an için kullanılan ilaçlar) Epilepsiyi tedavi etmek. toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir) Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düĢünülebilir: AEĠ tedavisinde bazı tartıĢmalı klinik durumlar Ģöyle sıralanabilir: . Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeĢitli ve değiĢken olduğu düĢünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeĢitli olacağı açıktır. postoperatif dönemlerde)  Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk. Klinikte genelde kronik epilepsi oluĢtuktan sonra hastalarla karĢı karĢıya kalınmaktadır. aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli. kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması. Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. kavernoma. temporal ve frontal loblar ayrıntılı incelenmelidir. BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır. Ġlaca direnç mekanizmasının. FLAIR sekanslarını ve sagital kesitleri. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). Örneğin yavaĢ dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. YanlıĢ konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak. ANTĠEPĠLEPTOJENĠK tedavi Hücre ölümünü engellemek. hamartoma. EPĠLEPSĠ TEDAVĠSĠ Nöbetleri baskılamak. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme. MRG'nin radyasyon içermemesi. NÖROPROTEKTĠF tedavi Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı. Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluĢturan temel mekanizmaları engelleyemediği. Bazı çalıĢmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir. epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) geliĢimini durdurmalı.

Bazı çok iyi seyirli. ancak özellikle nöroĢirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini önlemek için verilmektedir. Önemli bir diğer nokta da hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. Benzer Ģekilde saptanmıĢ toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek. uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluĢturulmalıdır. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ıĢıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz. mahcubiyet duygusu. Yalnızca uykuda olan nöbetler  DıĢ uyaranlara bağlı refleks nöbetler Ġlk epileptik nöbet ile baĢvuran bir hastada tedaviye baĢlama konusu bugün için halen tartıĢmalı bir konudur. ailede epilepsi öyküsü. vagal sinir stimulasyonu. vb) düĢünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli o Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği. yıllar süren bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iĢ birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. eğer tekrarlamıĢ ve AEĠ baĢlanmıĢsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. EEG ve görüntüleme normal ise risk düĢmektedir. ilaç etkileĢimleri. nörolojik bir hastalığın eĢlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır. Burada hastanın meslek ve yaĢam koĢulları da belirleyici rol oynamaktadır. Saf refleks nöbetlerde uyarıdan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. oral kontraseptifler vd. fokal nörolojik bulgu. uzun süreli remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araĢtırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga. Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEĠ verilmesini destekleyen veri yoktur. belirgin bir neden (görüntülemede lezyon varlığı). Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma. yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye baĢlamadan önce epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iĢ kaybı. doz ayarlama. alkol alımı vb) . intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid baĢka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli o Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi) o En düĢük etkili dozla baĢlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı o Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı o Ġlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk Ģüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dıĢında nöbet kontrolü sağlanmıĢ hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değiĢikliği yapılmamalı o Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler. buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi baĢlanır. Ayrıca fokal baĢlangıç varsa. hafif ve yaĢamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda (örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüĢü de alınarak tedavi yapılmayabilir. unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli o Ġlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi. fokal yavaĢ veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini arttırmakta.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaĢabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli o Ġlacın aniden kesilmesi. Ġlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır? Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk. Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. buna karĢın belirli bir neden yok. BaĢlanmıĢ profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir Ģeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. Burada önemli noktalardan biri de düzenli. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir. Ġlk yıl içinde tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düĢmektedir. Hemen tedavi baĢlanan hasta grubunda. tedavi baĢlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen. Bu sorulara yapılmıĢ az sayıda olan klinik çalıĢmadan dolaylı olarak öğrendiklerimiz ile yaklaĢmaktayız. dıĢlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler. MESS çalıĢmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiĢ olan en önemli risk faktörleri hastanın baĢvuru sırasındaki nöbet sayısının birden fazla olması. Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Ģu sekilde özetlenebilir: o Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuĢularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı o Altta yatan bir neden varsa (örneğin.

en az 3 AEĠ tek tek veya beraber kullanım  Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet. cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıĢtır. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluĢturmaktadır. 2 veya daha fazla AEĠ kullanımı (birisi DFH. 3 veya daha fazla AEĠ kullanımı  Son 1 yılda >1/ay nöbet. KBZ.  En az 2 yıl süreyle. DĠRENÇLĠ EPĠLEPSĠLER VE CERRAHĠ YOLLA TEDAVĠ EDĠLEBĠLĠR EPĠLEPSĠLER Epilepsili hastaların yaklaĢık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEĠ) kullanımına karĢın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi” denir. Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaĢımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almıĢ olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiĢ olur. Yeni AEĠ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir. Ġlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür. Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartıĢmalıdır. birbirinden bağımsız. veya VPA olmalı) Tablo 19. >1/ay nöbet. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. Ġlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik. Ġlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır. AĢağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıĢtır. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında baĢvurulabilecek seçeneklerdir. Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide kullanılmaktadır. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir.Nöbetlerin ergenlik ve genç eriĢkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar baĢlayıp Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) . anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı o Tedavi Ģartlarının hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi) ĠLAÇ SEÇĠMĠ Antiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması gerekir. interiktal ve/veya iktal EEG bulguları Progresif bir nörolojik hastalığın olması Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken.o Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon. Epilepsi Cerrahisi Ġçin Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar Tam kontrendikasyonlar Ġdyopatik yaĢa bağlı epilepsi sendromları Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması Ġncelemelere koopere olamayan ve iĢbirliği kuramayan hasta Relatif kontrendikasyonlar GerçekleĢmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi Psikopatoloji Mental retardasyon SıradıĢı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuĢma/ hareketle iliĢkili merkez) Bilateral. farklı kombinasyonda düĢük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin. Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiĢ ilaçlar veya aynı kombinasyondaki ilaçlarda ısrarcı olmamak.BaĢlangıç yaĢı genellikle ilk dekadın son yarısında olur. Bu tipik tablonun ana özellikleri Ģunlardır: Öykü: Hastaların çoğunun özgeçmiĢinde komplike olmuĢ (yarım saatten uzun süren veya nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır. Kabul edilmiĢ kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. topiramat veya zonisamiddir. YapılmıĢ çok sayıda tanımlardan bazıları aĢağıda özetlenmiĢtir. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. levetirasetam.

Odağın karĢı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi).ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir.Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez. iyi planlanmıĢ bir MRG incelemesi ve noninvazif videoEEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur. Olfaktor. viseral duyumsama.Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur. yani izole aura görülebilir. odak dominant hemisferdeyse konuĢma bozukluğu görülür..En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir. MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriĢimleriyle hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır. Bunun dıĢında diğer otonom ve psiĢik semptomlar (deja vu. ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez. posterior ve yaygın olarak ayrılabilir. ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır.Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır. Ġktal deĢarjın karĢı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeĢitli otomatizmler tipiktir (ġekil 11). Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaĢ dalga aktivitesi görülebilir Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite Ģeklinde baĢlar ve genellikle yayılım ve frekans değiĢimleri gösterir. gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaĢık aura posterior odağı düĢündürür. NTLE‟de yüzde seyirme ve Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE) . bellek bozukluğu.) emosyonlar (en sık korku). Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu Ģuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir.Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin. görme kaybı veya parestezi vb. Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak Ģekilde geniĢ bir alandadır. postiktal dönem genellikle dakikalar sürer.Ġnteriktal SPECT ise daha düĢük görüntü kalitesine rağmen. Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. koku ve tat duyularına iliĢkin duyumsamalar da aura olarak görülebilir. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır.Ġnteriktal davranıĢ değiĢiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür.Bellek defektleri (odak soldaysa sözel. NTLE olguları interiktal EEG bulgularına göre anterior.  EEG Nöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. Klinik olarak distonik hareketler MTLE‟de özellikle MTS olan grupta sık iken. jamais vu vb.) nöbetin baĢlaması MTLE‟de görülmez  Nörolojik muayene Genellikle normaldir. yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır. Fokal nörolojik belirti tanıda kuĢku yaratmalıdır. Genellikle temporal aurayı izleyerek. Tipik MTLE olgusunda invazif giriĢimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleĢtirir.EEG‟de jeneralize diken-dalga veya baĢka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dıĢı yavaĢ aktivite tanı ve cerrahi tedavinin baĢarısı açısından kuĢku yaratmalıdır. korku MTLE‟de olur. Süre genellikle 1-2 dakikadır.Fonksiyonel görüntüleme PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE‟de olurken epigastrik aura. MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra. ĠĢitsel. bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız Ģapırdatma ve yutkunma. Bu ipuçlarına rağmen NTLE‟yi MTLE‟den ayırmak yine de zordur.Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniĢ bir hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir. sağdaysa görsel modalitede) görülebilir. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı Ģekilde yapılmalıdır.  Patofizyoloji Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değiĢikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS).Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eĢlik edebilir.. Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeĢitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir. Nöbet Özellikleri Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle vardır. Bu aura MTLE‟de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) Ģeklindedir.Mikrodisgenezis sıktır. Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür.

Anterior singulat girusta kompleks motor. hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir.veya intraoral alan ya da geniĢ bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol. ani baĢlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. invazif inceleme gerektirir. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiĢtir. Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde geliĢen tümör benzeri malformasyondur. BeĢ iktal özelliği içeren bu nöbetlerde bilinç korunur. suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi baĢlığı altında yukarda anlatılmıĢ olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE‟de izlenen tipik otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır. oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir. oroalimenter otomatizmalar. Ġktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiĢtir. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Tonik spazm. Ġnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır. Nöbetin yayılımına bağlı tonik kasılma. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nöbet lateral frontal. Bazen hipermotor. Nöbet yayılımı açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken. Orbitofrontal bölgenin limbik yapılarla iliĢkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuĢ gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet baĢlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. kortikal malformasyonlar ve vasküler lezyonlar görülür. Pupil dilatasyonu. Derin yerleĢimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG‟si ile nöbet kaydını yapmak zordur. Aileseldir ve ortalama baĢlangıç yaĢı ikinci onyıldır.yüzünü ekĢitmek gibi hareketler daha çok görülür. Yüzeyel EEG‟nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların %50‟sinden azında olur. Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 90 sn sürer. göz deviyasyonu. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. posterior grup temporal yayılım gösterir. tonik veya Bazal frontal lob epilepsisi Mezyal frontal lob epilepsisi Ġnsuler epilepsi Singulat epilepsi Parietooksipital epilepsi Hipotalamik hamartom . Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi görülmez. yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eĢlik eder. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düĢük cerrahi baĢarı bulunmaktadır. ġu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı kesin olarak bilinmemektedir. Bilateral asimetrik tonik nöbet semiyolojik olarak. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Buna eĢlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. Cerrahi öncesi. ikinci özellik ise parestezidir. frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen nöbetleridir. baĢ-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın lokalizasyonu genelde zordur. Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon Ģarttır. GeniĢ rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte önemli özelliklerdir. Ağrı Ģeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. henüz bir gene ulaĢılabilmiĢ değildir. NTLE‟den klinik öykü olarak farkı yoktur. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur. Skalp EEG‟si lokalize etmekten çok lateralize eder. Jelastik nöbetler yaĢamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte baĢlar. Genellikle bilinç korunur. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. Anatomik olarak karmaĢıktır. Peri. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer bulgulardır. gövde) ait paresteziler tipiktir. EEG özellikleri açısından genelde MTLE‟den farkı yoktur. içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. Bilateral asimetrik tonik nöbet dıĢında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (ġekil 11). Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Disfonik ve dizartrik konuĢma baĢka bir bulgusudur. parietal veya oksipital bölgelerden de baĢlayabilir. eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. EEG‟de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deĢarjlar izlenirken iktal baĢlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır. Ġnsuler deĢarjların karĢı tarafında parestezi vardır. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör.

Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS‟nun etki mekanizması anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır. Mental retardasyon. Herhangi bir yaĢta epilepsi baĢlayabilirse de. glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik özellik göstermeyen proliferasyonundan oluĢan yapıdır. hamartomalar. Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dıĢında bulunmamaları gereken bir alana yerleĢmesi anlamına gelir ġizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. kallozal agenezi. Agiri: Komplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede uzamıĢ T2 relaksasyon zamanı saptanır. Bazı olgularda lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. Ġnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deĢarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. karaciğer. bazılarında Lennox-Gastaut sendromu geliĢir. Ġlk yıllarda “selam” spazmları. psikomotor nöbetler görülür. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaĢım vardır. Olgu sayısı az olduğundan karĢılaĢtırma çalıĢması bulunmamaktadır. tesadüfen bulunmuĢ masum bir lezyondur. Jeneralize tonik/atonik nöbetler. hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. Nöronlar kortekse ulaĢır ancak anormal dağılım görülür. Kortikal geliĢimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve dirençli seyreder. geniĢ displastik nöronlar ile karakterizedir. Hamartoma: Nöronal. Lisensefali: Düz beyin. Nöbetler karakter değiĢtirir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmıĢ lezyonlarla kolayca tanınır. fokal kortikal displazi gibi çeĢitli konjenital bozukluklardır. sıklıkla 6 yaĢından önce baĢlar. vasküler malformasyonlar. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleĢir. 2-3 yaĢlarında epilepsi ve mental retardasyon görülür. EEG'de yüksek voltajlı diken ve yavaĢ dalga. korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir. Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aĢırı büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardır Tuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır. Ancak her bölge etkilenebilir. düzensiz disritmik burstler sıktır. DĠĞER TEDAVĠ ALTERNATĠFLERĠ Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS): Ġlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi açısından uygun bulunmayan kiĢilerde uygulanır. DavranıĢ ve kognitif problemleri sık görülür. kaba girus saptanır. meningeal. Bu tip lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer Ģekilde yüz güldürücü olmaktadır. jeneralize konvülziyonlar. beyin yüzeyinde girus ve sulkus geliĢiminin olmaması anlamına gelir. böbrek. En sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. Kranyal MRG‟de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR‟de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. GeliĢme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. Hayvan deneylerinde VSS‟nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluĢtuğu belirtilmektedir. epilepsi ve deri lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. Shagreen lekeleri. Yüzeyel EEG‟nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. Patognomonik olan adenoma sebaseum dıĢında. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi. Korteksten derinlere uzanan bir yarık izlenir.klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur. Fokal kortikal displazi : Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur. dalak. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. Giruslar hiç görülmez. Hemisferin küçük veya geniĢ bir kısmı tutulabilir. kalpte selim rabdomiyoma. Birkaç kısa. Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler 1. travmatik skarlar. testiste selim tümörler görülür. tiroid. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalıĢması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. PET ile bilateral talamusta kan akımında değiĢiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele . AEĠ‟lar genellikle yetersiz kalır. hipomelanotik maküller. Stimülasyonlar insan EEG‟si üzerinde görülebilir değiĢiklikler meydana getirmemektedir. Fakoma. kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma. subungual fibromalar gibi deri belirtileri görülür. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı. Görüntüleme çalıĢmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. akciğer. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir. „Gamma Knife‟ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaĢı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak geliĢen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit geliĢmeyen parsiyel epilepsilerdir. infantil spazm. Ġlk kez 1997 yılında ABD‟de onaylandıktan sonra yaĢı 12den büyük olan kiĢilere uygulanmaya baĢlamıĢtır. Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS‟nun düĢük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuĢtur. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanır. ancak olması Ģart değildir. Pakigiri: Ġnkomplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır.

edilmiĢtir. fMR‟da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu bulunmuĢtur. Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleĢtirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için VSS uygulanması tercih edilmez. Ġki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi iĢlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dıĢarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaĢık iki hafta sonra etkisi baĢlamaktadır. Hastaların %35-40‟ında nöbetlerinin %50‟den fazla azalması Ģeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiĢtir. BeĢ yıldan uzun süreli çalıĢmalarda ortalama nöbet sayısının %60-70 azaldığı belirlenmiĢtir. Çocuklarda yapılan çalıĢmalarda da benzer sonuçlar izlenmiĢtir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronĢiyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir. Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920‟li yılların baĢından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düĢük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir. Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüĢüyle ortaya konmuĢ bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda baĢlanmıĢtır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalıĢmalar çift kör olmadan yapılmıĢ ve çok az sayıda hastadan oluĢan serilerdir. STATUS EPĠLEPTĠKUS VE TEDAVĠSĠ Birçok epileptik nöbet bir giriĢim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmıĢ ve bazı yayınlarda 5 veya 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıĢtır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karĢılaĢılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamıĢ hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir. Status Epileptikus Tedavisinde Ġzlenmesi Gereken Basamaklar  Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle yeri yoktur. Ġlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araĢtırmalar da tedavi ile paralel yürümelidir.  Ġkinci ve tedavinin baĢarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak Ģekilde) yüklenmesidir. Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. YaĢlı kiĢilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek IV valproattır.  Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında verilmemelidir.  Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir.  Bu aĢamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik komplikasyonu geliĢen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taĢımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düĢük dozlarda diazemin yerine de kullanılabilmektedir.

 Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamıĢ ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak Ģekilde) uygulanabilir.  Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir.  Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır.

Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluĢturmaktadır, nedeni bilinmemektedir. Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı ölümlerdir. Çok merkezli çalıĢmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalıĢılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kiĢi sabah yatağında ölü bulunur. SUDEP insidansı 45 yaĢ altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaĢ üstünde 3/1000 olarak belirlenmiĢtir. Ancak nöbetleri erken yaĢta baĢlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmıĢ ve baĢarısız olmuĢ kiĢilerde ve beraberinde baĢka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan, sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kiĢilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir. Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aĢırı bronĢiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değiĢikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de verilememektedir. EPĠLEPSĠNĠN SOSYAL YÖNLERĠ Epileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz Ģekilde zorlaĢtırmakta ve verimsizleĢtirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boĢ zamanlarını değerlendirme gibi çeĢitli sosyal olayları normal bir Ģekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır. Epilepsi ve Gebelik Epilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileĢim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eĢine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaĢık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%710). Söz konusu anomalilerin çoğu yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti oluĢturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık iliĢkilendirilmektedir. Yeni AEĠ ile ilgili bilgi eksiği vardır. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleĢmeden, nöbetlerin iyi bir Ģekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır. Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidiĢi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı bir iĢbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status epileptikus sırasında yaĢamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değiĢiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEĠ süte geçer ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir. IHS sınıflama sisteminde baĢağrıları baĢlıca iki geniĢ grupta ele alınmaktadır: primer baĢağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baĢağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder baĢağrısı bozukluklarında baĢağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baĢka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baĢağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baĢağrısında ise altta yatan saptanabilir baĢka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baĢağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm

BAġAĞRISI

ortaya koymuĢtur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüĢ ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması‟na (ICD-10) da alınmıĢtır. IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaĢım, ardından bazı sık karĢılaĢılan primer baĢağrıları bölüm içinde kısaca tartıĢılacaktır; sekonder baĢağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır. Tablo 1A. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baĢağrısı bozuklukları 1. Migren 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren (nonmigren baĢağrılı ve baĢağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) 1.6. Olası migren 2. Gerilim tipi baĢağrısı (perikranyal duyarlılığın eĢlik ettiği ve etmediği tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.2. Sık epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.3. Kronik gerilim tipi baĢağrısı 2.4. Olası gerilim tipi baĢağrısı 3. Küme baĢağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Küme baĢağrısı 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaĢarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baĢağrısı (SUNCT) 3.4. Olası trigeminal otonomik baĢağrısı 4. Diğer primer baĢağrıları 4.1. Primer saplanıcı baĢağrısı 4.2. Primer öksürük baĢağrısı 4.3. Primer egzersiz baĢağrısı 4.4. Cinsel etkinliğe eĢlik eden primer baĢağrısı (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baĢağrısı 4.6. Primer gökgürültüsü baĢağrısı 4.7. Süreğen yarım baĢağrısı (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni günlük ısrarlı baĢağrısı BAġAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAġIM BaĢağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baĢağrısı bozukluğunun dıĢlanmasıdır. BaĢağrılı Hastada Öykü Alınması BaĢağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan baĢağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. BaĢağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. BaĢağrısı öyküsü hastanın baĢağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır BaĢağrısı öyküsünde aĢağıdaki çeĢitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:  BaĢağrısının tipi ve karakteri  BaĢlangıcı  Sıklığı  Yeri  ġiddeti  Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması  EĢlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi)  Presipite eden faktörler olup olmaması  Uyku düzeni  Emosyonel faktörler  Aile öyküsü  Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü  Alerji, taĢıt tutması vb özgeçmiĢ öyküsü  Önceki medikasyonlar ve tedaviler

Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaĢımını. ense sertliği. beyin abseleri (toksoplasma). moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (ġekil 1 a ve b). papilödem. hipofiz apopleksisi. idyopatik intrakranyal hipertansiyon. sistemik infeksiyon. atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az). AVM ya da YKL‟nin içine kanama YKL. uzun süren veya sebat eden aura  Eski baĢağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değiĢiklik  Nörolojik baĢka yakınmaların veya bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı (ateĢ. nörolojik görüntüleme Nörolojik görüntüleme yöntemleri. cinsel aktivite ile belirmesi )  Belirli bir Ģekle uymayan baĢağrısı  Tedaviye yanıt vermeyen baĢağrısı  Sabah olan veya uykudan uyandıran baĢağrısı  Hiç yer değiĢtirmeyen baĢağrısı  AlıĢılmadık. ĢaĢkınlık. uyku hali gibi) Tablo 2: BaĢağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme Ģemaları BAġAĞRISI 50 yaĢından sonra ortaya çıkan baĢağrısı Ani baĢlayan baĢağrısı BaĢağrısının giderek artan özellik göstermesi Sistemik hastalıkla birlikte baĢağrısı (ateĢ. SIK RASTLANAN PRĠMER BAġ AĞRILARI MĠGREN Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması. yer kaplayan lezyon (YKL) Subaraknoid kanama. ġu an için dünyada en sık üçüncü baĢağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aĢırı kullanım baĢağrısıdır. efor. inme. Ġlaçların gözden geçirilmesi Nörolojik görüntüleme yöntemleri. doğru tanı almama nedeniyle yıllarca Ģiddetli ağrılar çekebilmektedir. hatta bazı sakıncaları da olabilir. Çoğu kez bu hastalar. nöbet. subdural hematom. menenjit OLASI ĠNCELEME Sedimentasyon. sık baĢağrılarına neden olmaları. kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) YKL. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi baĢına kronik bir baĢağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baĢtan uyarılmalıdır. görme kaybı. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araĢtırılması Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Bu tür kuĢkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baĢağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluĢtuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir. ensefalit. Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılanlar migren ve gerilim tipi baĢağrılarıdır. Bunlarla karĢılaĢtırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiĢide bir veya daha ender) çok Ģiddetli. döküntüler) Kanser ya da HIV‟li bir hastada yeni baĢlayan baĢağrısı Lateralizan nörolojik semptomlar Papilödem AYIRICI TANI Temporal arterit. geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme baĢağrısı. lateralizasyon bulguları. ilaçların aĢırı kullanımı Menenjit. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri. tek yanlı oluĢu (%80 hastada).Ġlk değerlendirme sırasında sekonder baĢağrısı bozukluğu olasılığını düĢündürecek aĢağıdaki “baĢağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir:  Ġlk veya hayatının en Ģiddetli baĢağrısı  Akut baĢlangıç  Sıklığı veya Ģiddeti giderek artan baĢağrısı  Yeni baĢlayan baĢağrısı: o Kanserli hastada o 50 yaĢ üzerinde o Kafa travmasıın ardından  Egzersizle birlikte ortaya çıkan baĢağrısı (öksürük. kollajen vasküler hastalık Menenjit (kronik ya da karsinomatozis). atak sırasında sıklıkla ıĢıktan ve sesten . paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer baĢağrısı hastalığı grubunu oluĢturmaktadır. AVM. metastazlar YKL. zonklayıcı olması. ense sertliği.

ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eĢlik etmesi. fotofobi ve fonofobi E. karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. BaĢağrısı aĢağıdaki özelliklerin en az ikisini taĢımalıdır: i. 4 . A. yürüme ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olma D. geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). beyaz ıĢıklar görme. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eĢlik eder. orta Ģiddette ya da Ģiddetlidir. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Uluslararası BaĢağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004) 1. karıncalanma) ve/veya negatif (örn. görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar ii. fakat motor güçsüzlük yoktur: i.20 dakikada yavaĢ yavaĢ geliĢen ve 60 dakikadan az süren geri dönüĢümlü. 1.D kriterlerine uyan en az 5 atak B. BaĢağrısının tipik özellikleri. pozitif belirtiler (titreĢen ıĢıklar. B . Tanısal kriterler: A. fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum. Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuĢma semptomlarından oluĢan tipik aura. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. spotlar. titreĢen ıĢık. pozitif (örn.2. Tablo 3. spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn. orta Ģiddette ya da Ģiddetli ağrı iv. bir saatten fazla sürmemesi. YavaĢ geliĢmesi. baĢağrısında migren özellikleri görülmez veya baĢağrısı hiç yoktur. çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn. uyuĢma) tam düzelen duyusal semptomlar iii.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı baĢağrısının eĢlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir.2. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. AĢağıdakilerden en az birini taĢıyan aura görülür.1 Migren BaĢağrılı Tipik Aura 1. zonklayıcı karakter iii.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden B D'ye uyan baĢağrısı baĢlar E. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. AĢağıdakilerden en az ikisi: i. merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artıĢ. ancak motor güçsüzlük görülmez: (not: bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur) i.D kriterlerine uyan en az iki atak B. En sık görsel (hemianopsi. güçsüzlük. migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren. görme kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar ii.2 Auralı Migren Tanım: Genelde 5 . Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer baĢağrısı izler. BaĢağrısı sırasında aĢağıdakilerden en az biri görülür: i. mide bulantısı ve/veya kusma ii. Daha az sıklıkla. pozitif (örn. B .2 Non-migren baĢ ağrılı tipik aura . her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. Aura aĢağıdakilerden en az birini taĢır. ağrının orta Ģiddette veya Ģiddetli olmasıdır. konuĢmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları. uyuĢma) belirtilerin de olduğu tam düzelen duyumsal semptomlar iii. hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam geri dönme olan ama bölüm 1. zonklayıcı tarzdadır. unilateral lokalizasyon ii. Tanısal kriterler: A. hemikranya simpleks Tanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan baĢağrısı. 5 dakika ya da daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. B . AĢağıdakilerden en az ikisi: 1. hatta uyanıklık kusuru Ģeklinde aura olabilir.rahatsızlık.72 saat arası süren baĢağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baĢarısız olan) C. kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuĢma. unilateraldir. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmıĢ olan terimler: Genel (Common) migren. pozitif belirtiler (örn. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren).D kriterlerine uyan en az 2 atak B.

sık idrara çıkma Karında ĢiĢlik hissi. depresif duygu durumu Öfori. iĢtah artıĢı veya iĢtahsızlık AĢırı su içme. bölüm 1. Tanım: AĢırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün migren baĢağrısı görülür.1'de anlatılan Aurasız migren B-D kriterlerine uymayan baĢağrısı baĢlar E. Menstrüasyon sırasında migren atakları sık görülmesine karĢın. kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiĢtir. düĢüncede yavaĢlama Kelime bulma güçlüğü. iĢtah ve uyku . Bu tablonun altında östrojenin yattığı düĢünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmıĢ bir mekanizma yoktur. Wolf migrenli hastalarda. aĢırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiĢtir. bölüm 1. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün. enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluĢu bildirmiĢtir. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. Tanısal kriterler: A. Klinik gözlemler. 5 dakika veya daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. Hâlbuki ağrı. 1988 yılında ise Blau. vücutta su tutulması. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır. nadiren hiperaktive Durgunluk/donukluk. Migren‟in bu dönemlerini. migreni serebral disfonksiyona 2. konuĢurken takılma ArtmıĢ ıĢık-ses-koku duyarlılığı Esneme. afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu. tatlı yeme isteği. karakteristik özellik olarak. eğer atakların %90‟ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. iritabilite. uzayabilir ve çok daha Ģiddetli olabilir.1 Kronik migren bağlı olarak Ģekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. BaĢağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90‟ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaĢık %50-60‟ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karĢılaĢıldığı görülecektir. konsantrasyon ve dikkatte azalma. kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eĢlik ettiği prodrom dönemi. varsa aura dönemi. Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karĢılaĢılabilecek baĢlıca semptomlar Nöro-psikolojik semptomlar AĢırı duyarlılık-tepkisellik.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaĢağrısı B BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıĢtır. kabızlık veya ishal hali Menstrüel Migren Kesin tanımlamalar değiĢmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluĢan migren ataklarını tanımlamaktadır. ağrı ve ağrının sonlanması ile Ģekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baĢağrısı sadece “Ģiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. depresyon ya da coĢku. motor aktivitede bozukluklar. Bu baĢağrıları diğer migren baĢağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir. ardından ağrının baĢlaması.i. ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kiĢinin duyu durumunda veya biliĢsel iĢlevlerinde değiĢikliklerle Ģekillenen. uyuma isteği Sistemik/otonom semptomlar Ense sertliği Halsizlik Açlık. migrenin sadece bir dönemi olup. migren baĢağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha Ģiddetli olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. Depresyon ve Migren Migren prodromu.

Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karĢılık migren ile depresyon arasındaki iliĢkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalıĢmaların sayısı çok azdır. Migren Tedavisi Migren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta iĢini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. Ancak Ģunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep iliĢki aranmıĢtır. Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir iliĢkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur. baĢağrısı ve depresyon arasındaki iliĢki. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlar Önerilen Doz Etkinlik Olası veya Sık Yan Etki Olumlu Komorbid Olumsuz Komorbid Durum veya Düzeyi Durum Kontrendikasyon Eletriptan (Oral) 40 mg +++ AteĢ basması. migren.5 mg +++ basınç. Bunun dıĢında da kronik ağrı. 2. asteni. hem de mideden emilimi arttırır. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleĢen genel damar daraltıcı riskleri. Prinzmetal anjinası. sıkıntı hissi ve ağrı nazal) Rizatriptan 10 mg +++ Frovatriptan* 2.5 mg ++ Sumatriptan 6 mg ++++ (Subkütan) . bulantı. bu tip yan etkileri taĢımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuĢtur. ĠM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki Ģekilde yapılır. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor baĢvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taĢımaktadır. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düĢer. frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. eletriptan. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaĢmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun geliĢmesine neden olması Ģeklinde bir sebep sonuç iliĢkisi söz konusudur. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir (ġekil 4). Metoklopamid (10-20 mg oral veya ĠV. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında iliĢki aranmıĢtır.5 mg + arter hastalığı. ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir. Her iki bozukluk da kadın ve genç eriĢkinlerde daha sıktır. Ġlaç Migrenin Ġlaçla Tedavisi Atak Tedavisi Tablo 3b. Her iki durumda baĢlangıç ortalama yaĢının 24-29 olması da önemlidir. Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle iĢbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. Profilaktik tedavi herkese aynı Ģablonun uygulanmadığı. halsizlik.değiĢikliklerini içeren semptomlardan söz etmiĢtir.8-6. çok daha ucuz olmalarına karĢın. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. Örneğin 1920‟lerde geçerli olan iliĢki epilepsi ile olandır. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalıĢmaların ıĢığında migren ve depresyon etyolojik olarak iliĢkili bulunmuĢtur. Sumatriptan (Oral) 50-100 mg+++ sersemlik hali. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. Farklı incelemelerde. periferik Naratriptan (Oral) 2. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve Ģiddetini azaltılmaya yöneliktir. Bulantısı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dıĢında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon Ģeklinde ve nazal sprey Ģeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiĢtir. Bugün hala migren ve epilepsi arasında iliĢki kurulmaktadır ve genetik çalıĢmalar bu bağlantıyı kanıtlamıĢtır. Migren ile depresyon arasındaki iliĢki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. rizatriptan. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. hemiplejik kırgınlık. Yok Baziler tip migren. her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi Ģeklidir. Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıĢtır. NSAĠden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle auralı migrenin 45 yaĢ altı kadınlarda artmıĢ bir iskemi riski (3. göğüste kontrol edilemeyen hipertansiyon Zolmitriptan (Oral. peptik ülser. baĢ sönmesi. bulantı.2 kat) yarattığını göstermiĢtir. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir. diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır. her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir.

Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eĢlik edebilir. tipik olarak bilateral. Seyrek epizodlu gerilim tipi baĢağrısı yaklaĢık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. zonklayıcı olmaması. Ataklar Ģeklinde gelebildiği gibi. GERĠLĠM TĠPĠ BAġAĞRILARI Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılan tip gerilim tipi baĢağrılarıdır (GTB. beta bloker  Migren +dikkat gerektiren iĢ trisiklikler. Migrene bağlı kayıpların (iĢgücü. Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu. migrenle iliĢkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. magnezyum (1 gr ĠV). Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları. Depresif ruh durumu. SSRI  beta bloker  Migren + insomni trisiklik antidepresan  Migren + epilepsi valproat. Sıklıkla iki yanlı bir baĢağrısına neden olması. Gerilim tipi baĢağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek. her yaĢta görülebilir. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek baĢağrısı epizodlarıdır. flunarizin. kalsiyum kanal blokeri  Migren + anjina Kalsiyum kanal blokeri  Migren + stres beta bloker  Migren + depresyon trisiklik antidepresan. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. sık ve kronik olarak gruplandırılmıĢtır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır.orta Ģiddettedir ve Profilaktik Tedavi Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dıĢında . kalsiyum kanal blokeri  Migren +zayıf beden Topiramat. hareketle artmaması. antiepileptik (ĠV). Sıklıkla 20 yaĢ civarında baĢlar. baskılı veya sıkıĢtırıcı karakterde ve hafif . 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aĢırı baĢağrısının olduğu kronikleĢmiĢ halde de görülmesi seyrek değildir. antiemetik (ĠV). Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü Komorbid durum Etki Profilaksi seçimi  Migren + hipertansiyon beta bloker. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. topiramat  Migren +karaciğer hastalığı Valproat  Migren +glokom Topiramat  Migren +böbrek taĢı Topiramat devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamıĢ migren Ģeklinde tanımlanabilir.  topiramat  Migren + astım beta bloker  Migren +Raynaud fenomeni beta bloker  Migren +yaĢlı hasta trisiklikler. Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve Ģiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. GTB‟nin lokalizasyonu değiĢkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır. sosyal yaĢam) yani disabilitenin düzeltilmesi ve yaĢam kalitesinin yükseltilmesi de tek baĢına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir. Bu kronik form doktora daha sık baĢvuru nedenidir. topiramat  trisiklik antidepresan  Migren + obezite valproat. Bazı araĢtırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüĢündedir. anksiyete bozukluğu. ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır. GTB‟li olguların %10 kadarında baĢağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve baĢka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. uzamıĢ auralı migren. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg ĠV gibi). atak sırasında bulantının olmayıĢı ve ıĢıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Ağrı. amitriptilin. baziler migren. ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir.*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir. Tablo 4. hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz Ģiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren.

fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur. Çocuklarda ve yaĢlılarda çok seyrek görülür. nöbet. YaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Tedavide hasta temelli bir yaklaĢım uygundur. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Kronik GTBA„da antidepresan ilaçlar kullanılır. Sertralin 50-100 mg. kalpte ileti bloğu. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı Ģeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir. ağız kuruluğu. KÜME (DEMET. haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. Hastalar genellikle . Ġlaç aĢırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir. 15-180 dakika süren ve gün aĢırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan Ģiddetli ataklardır. impotans. bu baĢağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düĢündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır. uyuklama. Mide bulantısına rastlanmaz. karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaĢta. Citalopram 10-20 mg. diğer özellikleri aynıdır. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değiĢmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. En sık görüleni küme baĢağrısıdır. Her yaĢta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaĢ arası ortaya çıkmaktadır. ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. taĢikardi. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAĠ ilaçlar yeterlidir. Sersemlik hissi. Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol. nadir de olsa. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5‟in üstünde) ve polikliniklere sık baĢvuran grubu oluĢturmaktadır. stresle mücadele yöntemleri. supraorbital. gerilim ve migren baĢağrısından sonra en sık görülen primer baĢ ağrılarındandır. En kötü ataklar sırasında ağrı yoğunluğu Ģiddetlidir. MAO inhibitörü kullanan. Deneysel çalıĢmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluĢan bilgi birikimi. Sık epizodlu gerilim tipi baĢağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok. ekstrapiramidal bozukluklar. sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baĢağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili olmadığının gösterilmesi önem taĢır. Ancak hastaların yaklaĢık % 1015‟inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. Küme baĢağrısı. görme bozukluğu. Bu baĢağrısı primer olabileceği gibi. fotofobi ya da fonofobi görülebilir. Küme baĢağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik Ģekilde oluĢmasıdır. Bulantı. ağız kuruluğu. alıĢıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmıĢ olan. temporal tek taraflı. Orbital. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg.rutin fiziksel aktivite ile kötüleĢmez. Bazı olgular Tizanidin 28 mg/gün kullanımından yarar görebilir. Kronik gerilim tipi baĢağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baĢağrısından geliĢen birdurumdur. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. Gerilim baĢ ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevĢeme teknikleri. pitoz) • Burun tıkanıklığı veya akıntısı • Göz yaĢarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak) • Konjuktival kanlanma • Alın ve yüzde terlemede artıĢ (nadir) • AteĢ basması (nadir) • Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek) • Supraorbital „cold spot‟ (termografi ile saptanmıĢ) Sistemik belirtiler • Bradikardi • Hipertansiyon • Gastrik salgı üretiminde artıĢ Ataklar. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte. Ataklara aĢağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eĢlik edebilir: • Parsiyel Horner Sendromu (miyoz. çok Ģiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı. terleme. herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiĢtir. çeĢitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dıĢı tedaviler de baĢarılı sonuçlar vermektedir. obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. CLUSTER) BAġAĞRISI Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede baĢağrısı ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baĢ ağrısı sendromundan oluĢur. Fluoksetin 20 mg.

KiĢi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) sıktır. analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aĢan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme Ģeklinde özetlenebilir. Tüm baĢa lokalize. misoprostol). IHS tarafından belirlenen kriterler. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaĢ arasındaki kiĢilerde rastlanmaktadır. elektrik çarpmıĢ gibidir. ĠLAÇ AġIRI KULLANIM BAġAĞRISI AĢırı ilaç kullanmaya bağlı baĢağrısı (ĠAKB). antasitler. Tipik bir klinik tablosu yoktur. çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme baĢağrısı ile migreni karıĢtırmaktadırlar. Ağrının yapısı zonklayıcı. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir. ergotamin. yakıcı. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile iliĢkilidir. Periyodik olması ana özelliğidir. Tedavi Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında baĢarılı olmaktadır. Tedavide denenen ilaçların çoğu baĢarısızdır. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir. Küme baĢağrısı. oyucu. delici olarak tanımlanabilir. Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Ataklar genelde gündüz olur. eĢlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır. künt. basit analjezikler. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır. ortalama görülme yaĢı 50‟dir. topiramat 50-300mg. Atakların ortalama günlük sıklığı 5-20 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 245dakika arasındadır. bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç. Remisyon dönemleri olsa da. lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler. burun akıntısı. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. Bu „küme” dönemlerinde. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karĢı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri. ancak epizodik formu da tanımlanmıĢtır. Dirençli olgularda kortikostreoidler. Verapamil. Küme baĢağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. azotioprin ve çeĢitli invazif prosedürler önerilmiĢtir. kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak geliĢen sekonder nitelikte baĢağrısıdır (Tablo 1). Eğer cevap alınamazsa yavaĢça 225 mg‟a çıkarılmasını önerilmektedir. oyucu. çok seyrek görülen bir primer baĢağrısıdır. epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. ĠliĢkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla iliĢkilidir. Ġndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. zaman zaman Ģiddetlenebilir. Genelde hafif.uzanamazlar ve tipik olarak dolaĢmak zorunda kalırlar. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaĢır. Erkeklerde daha sık görülür. Tedavisi. . 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. sıkıĢtırıcı veya zonklayıcı olabilir. göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaĢlarda ortaya çıkar. Paroksismal Hemikranya Sjaastad ve Dale tarafından 1974‟de tanımlanmıĢ olan paroksismal hemikranya (PH). günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay). sabah erkenden (çalar saat baĢağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar) Sjaastad‟ın 1978‟de tanımladığı bu tablo primer baĢ ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta Ģiddetli olarak ortaya çıkar. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400mg. Sıklıkla kroniktir. genelde altta migren gibi primer bir baĢağrısı vardır. BaĢağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı. Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi baĢlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. Ġndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır. olguların yaklaĢık % 5 inde kalıtsal olabilir. öncesinde primer bir baĢağrısı olması. Küme baĢağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaĢlı erkeklerde ortaya çıkar. kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. kısa süren ve remisyonsuz baĢ ağrılarıdır. ĠliĢkili otonom değiĢiklikler küme baĢağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. triptan. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiĢtir. PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araĢtırılması dıĢında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PH-tik sendromunun tanımlanmıĢ olduğunun akılda tutulmasıdır. Ağrının yapısı Ģiddetli. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme baĢağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıĢtır Klinik olarak. triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. Status formu da bildirilmiĢtir. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin. günde üç kez 25 mg indometazindir. damar atar gibi. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. opioidler.

Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. Yurdumuzda ĠAKB‟ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileĢikleridir. c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri. 2) KomĢuluk yolu. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karĢılaĢacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik. mastoid ve orbita infeksiyonlarının komĢu MSS yapılarına ulaĢması. 2. Arka kök nöronlarında artmıĢ uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değiĢiklikler olduğu ileri sürülmüĢtür. sitokinler. EĢlik eden davranıĢ modifikasyon tedavileri. MSS‟nin anatomik yapısı: Gerek dural kese. santral sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. vs) veya hücrenin sistemik dolaĢımdan MSS içine geçmesine izin vermez. veya meninkslere ulaĢması. bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir. Ġlginç bir durum. bulantı. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Bu nedenlerle. baĢağrısında Ģiddetlenme. Ancak bu koruyucu iĢlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. Bazı hastalarda primer baĢağrısının devam süresi 20 yıl. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır. Kronik suma. en sık tip baĢağrısıdır ve kronik günlük baĢağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. konjenital anomaliler nedeni ile MSS‟ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması. devamlı NSAĠ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek geliĢmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Bu nedenle gerek doğrudan sıkıĢma ile.paranazal sinüsler. Basit analjeziklerle ortaya çıkmıĢ çok sayıda ĠAKB olgusu da vardır. ĠAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler baĢlangıçta MSS‟yi koruyucu bir iĢlev gösterirler.ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiĢtir. aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi baĢlanması önemlidir. MSS‟nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuĢ bir bölgedir. kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aĢabilmektedir Migren ve GTB‟dan sonra 3. bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve baĢağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır.ortalama 40 yaĢlarında tanı konulur. kompleman sisteminin elemanları. MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taĢımaktadır. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi. burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik. 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma. uykusuzluk. kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. gerekse onu da çevreleyen kemik yapı. b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS‟nin bir lenfatik drenajının olmadığı düĢünülmüĢtü. Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları Ġnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varıĢ yolları: 1) Hematojen yol. gibi) normal koĢullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS‟nin immünolojik açıdan korunmuĢ bir bölge olmasına katkıda bulunur. Triptanların daha kısa sürede ĠAKB‟ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği. MSS‟yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda geniĢlemeye izin vermez. 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriĢ yerinden periferik sinirler içinde MSS‟ye ulaĢması. diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. cerrahi giriĢim. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır: a) kan beyin bariyeri: normal koĢullarda bazı eriyebilir moleküller dıĢında hiçbir molekülün (immunglobulinler.vücuttaki baĢka bir infeksiyon odağından kana karıĢan ajanın beyin parenkimine . huzursuzluk. gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komĢu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. orta kulak. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endiĢe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. kusma. MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır. Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaĢta MSS‟yi güçsüz kılacağı da açıktır. Hastaya yeterli Ģekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır. Ġlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği.

Uyanıklık kusuru Klinik ve Laboratuvar Bulguları: . Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karĢımıza gelir. baĢağrısı. pneumoniae. yüksek ateĢ. Saatler içinde giderek çok Ģiddetlenen baĢağrısı. olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. S. Brudzinski bulguları) ortaya çıkar. B grubu streptokoklar (% 20-50) Çocuklar H. Ģiddetli baĢağrısı. N. S. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz Ajan H. meningitidis (% 10-35) YaĢlılar Gram negatif çomaklar. H. influenzae (% 40-60). bulantı-kusma görülür. AteĢ BaĢağrısı/bulantı-kusma Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları Mental durum değiĢikliği Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler BAKTERĠYEL ĠNFEKSĠYONLAR a.aureoginosa. Aureus BağıĢıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar T-hücre/makrofaj defekti L. P. AteĢ. S. bulantı-kusma. Ġlerleyen dönemde uyanıklık kusuru geliĢebilir. davranıĢ değiĢikliği. fokal nörolojik bulgular görülebilir. ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları (Kernig. pneumoniae. 2. 4. 5. 3. Yüksek ateĢ. Papilla ödemi 2. 3. N. bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. 2. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar. influenza. 1. Kriptokok Nötropeni Enterobakteriler. Epileptik nöbet 3.1. Daha seyrek olarak epileptik nöbetler. Fokal bulgular 4. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi 1. papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. meningitidis (meningokok) Gram negatif çomaklar Streptokoklar Stafilokoklar Listeria monocytogenes *Hemen daima B grubu streptokoklar Yenidoğan (<1 ay) 0-3 0-5 0-1 50-60 20-50* 5 2-10 Çocuk (1 ay-15 yaĢ) 40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2 EriĢkin (>15 yaĢ) 1-3 30-50 10-35 1-10 5 1-15 5 Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. Menenjit (meninkslerin iltihabı). Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa. influenzae S. 4. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 3). Akut Bakteriyel (Pürülan) Menenjit Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar BağıĢıklık sistemi sağlam hastalar YaĢ: Neonatal E. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı). L. monocytogenes Cerrahi giriĢim: Gram negatif çomaklar. bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. monocytogenes. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. baĢağrısı. Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmıĢ iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular. Tablo 1.Fokal nörolojik bulgular. kranyal sinir felçleri görülebilir. epileptik nöbetler.AteĢ ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra. Tablo 3. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Aureus Travma: S. pneumoniae (pnömokok) N. coli (% 50-60). Meningitidis (% 25-40) EriĢkinler S. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler. Kandida Dalak iĢlev bozukluğu S. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. pneumoniae Tablo 2b. pneumoniae (% 30-50). fokal nörolojik bulgular. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boĢluklarda sınırlanmıĢ Ģeklidir ve benzer bulgular verir.

Gram negatif bir kokobasil olan H. BOS fistülü veya bağıĢıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet. 1990‟ların baĢlarında bebeklerde 2. alkolizm. Gram boyama ile pnömokoklar ve H. Özellikle H. Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar . Ayrıca gebelik dıĢında. vs) araĢtırılmalıdır.influenzae gösterilebilir. özellikle geliĢmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. Ayrıca pnömokok menenjiti olan hastaların yaklaĢık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) geliĢir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür. Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. 2 ay-5 yaĢ arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). ancak bu zaman alıcı bir iĢlemdir. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir. ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. siroz. Menenjit kafa içi basınç artıĢı sendromuna (KĠBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O). ve sistemik malinite gibi risk faktörleri ile görülebilir. Buna karĢılık. bu durumda hücre sayısı çok değiĢken olabilir. influenzae. H. yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. influenzae menenjiti sıklığının giderek azalmaya baĢladığı dikkati çekmekte ise de. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıĢ olan hastada mm3‟te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. aydan itibaren yaygın olarak aĢı uygulamasının baĢlatılmasından sonra H. Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaĢamın ilk günlerinde ortaya çıkar. Pnömokoklara bağlı menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür. EriĢkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae‟dir. Kısmen tedavi edilmiĢ menenjitte de lenfositler baskın hale geçer. yüksek mortalite iĢareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. meningokoklar ise daha zor görülür. diyabet. Ġnvazif pnömokok infeksiyonu olan kiĢilerde humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya konabilir. Meninkslerde kontrast tutulumu görülebilir. grimsi beyaz ve bulanık. Ġnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiĢ sırasında bulaĢır. Bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin yükselmiĢ olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır (< kan Ģekerinin %40‟ı veya < 40mg/dl). hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine baĢlanmalı. alkolizm. boza kıvamındadır. Özellikle Asya ve Afrika‟da yaygın salgınlara yol açabilir. Daha sonra ilerleyen yaĢla birlikte sıklığı giderek azalır. influenzae aĢısı uygulamasının baĢlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. Genellikle gebelikte amnion sıvısı infeksiyonu Ģeklinde görülür ve menenjit geliĢimi nadirdir. Bu nedenle büyük çocuklarda veya eriĢkinlerde menenjit etkeni olarak H. serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almıĢ olsa da sonucu etkilemez. EriĢkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok seyrek karĢımıza çıkar. karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araĢtırılmalıdır. Eger ödem geliĢmeye baĢlamıĢsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir. influenzae saptanmıĢsa bu tür kronik infeksiyonlar. Ancak. influenzae eriĢkinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder geliĢen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile iliĢkili menenjitlerde rol oynar. Risk faktörleri arasında prematüre veya düĢük tartılı bebek. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaĢık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde baĢlangıçta maküler daha sonra peteĢiyal karakterde bir döküntü görülür.*Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dıĢlanmalıdır. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (eriĢkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml‟den fazla BOS alınmamalıdır. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artıĢ gösterir. ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir. Gram negatif diplokoklar Ģeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem eriĢkinlerde menenjit etkeni olabilir. YaĢ ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. Erken dönemde lökositlerin %85-95‟ini nötrofiller oluĢturur. diyabet. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse. ileri yaĢ.

EriĢkinlerde yürütülen çalıĢmalarda da steroid kullanımının yarar gösterme eğiliminde olduğu ortaya konmuĢtur. gebelik. Listeria için trimetoprim-sulfametoksazol. transplantasyon. diyabet. BOS‟taki hücre sayısı daha azdır. yaĢlılarda ise kinolonlar kullanılabilir Hasta < 3 aylık çocuk Tedavi YaklaĢımı Tablo 5b. Risk faktörleri arasında ileri yaĢ. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartıĢmalı bir konudur. 2. BOS bulguları uyumsuzdur. Yenidoğanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bağlı olarak geliĢir). 3. Eğer tedavi baĢlanmasını geciktirecekse yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden. böbrek yetersizliği. Hasta bize baĢvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmıĢsa. Bu terim. Ayrıca. nötrofil oranı ve protein düzeyi de daha azdır. BOS‟ta hücre sayısı daha azalır. *Eğer hastada penisilin allerjisi varsa: HIB. hastanın görülmesinden itibaren en geç ilk 2 saat içinde ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 5a. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi# Seçilecek tedavi* ve dozu Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylık çocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) [gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)] EriĢkin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)] YaĢlı (> 60 yaĢ) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) + ampisilin (6 x 2-4 gr) # Burada Türkiye‟de önerilen tedavi yaklaĢımı anlatılmaktadır (Amerika BirleĢik Devletlerinde ise eriĢkin bir menenjit hastasında kültür ve antibiyogram sonuçları çıkana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi önerilmektedir). klinik olarak akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdiği halde. Yine de lomber ponksiyon yapılmıĢsa BOS‟ta gram boyaması ve bakteri antijeni tayinleri yol gösterici olabilir. H influenza menenjiti olan çocuklarda yapılan çalıĢmalarda olumlu bir etki gözlendiği için 2-3 aydan büyük çocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen önce deksametazon verilmesi ve 2-4 gün sürdürülmesi genel olarak kabul görmektedir. steroid tedavisi veya kemoterapi) sayılabilir. immünsupresyon (malinite. Yetersiz tedavi edilmiĢ bakteriyel menenjit Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm 3 olması Listeria menenjiti Yetersiz tedavi edilmiĢ menenjit kavramı Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düĢünüldüğü anda tedaviye baĢlanmalıdır. nötrofil oranı azalır. meningokok ve pnömokok için kloramfenikol + vankomisin. stafilokoklar için ise vankomisin + rifampisin kullanılabilir. Tablo 5a. karĢımıza gelmeden önce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalıĢılmıĢ hastalar için kullanılır. Bu durumda Ģeker düzeyinin düĢük olması ve bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Listeria menenjiti klinik olarak diğer menenjitlere benzer ancak epileptik nöbetler sıktır ve beyinsapı parenkiminde mikro-apselere yol açarak farklı nörolojik bulgular verebilir. BağıĢıklık sistemi bozukluğu varlığında akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi Bozukluk tipi Seçilecek tedavi ve dozu . Yiyecekler yolu ile bulaĢır. Tablo 4. HIV infeksiyonu. Ġlk antibiyotik dozundan önce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gün antibiyotik tedavisi ile birlikte sürdürülmesi önerilmektedir. lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karĢılaĢmak mümkündür (Tablo 4). BOS proteini azalır. gram boyamada veya kültürde bakteri üreme Ģansı da azalır. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir.Gram pozitif çomak olan Listeria ise görece seyrek bir menenjit etkenidir. 5b ve 5c). Akut bakteriyel menenjit kliniğine rağmen lenfositik BOS saptanması 1. Durumun acilliği nedeni ile çoğu zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye baĢlanır. Gram negatifler için kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol + gentamisin.

çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler. birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir. osteomiyelit.T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı normal) T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı azalmıĢ) Nötropenik hasta Dalak iĢlev bozukluğu Travma / NöroĢirurjikal giriĢim sonrası Seftriakson veya sefotaksim + ampisilin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Seftazidim + gentamisin Seftriakson veya sefotaksim + vankomisin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Tablo 5c. Mantarlar da apse yapabilirler. nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural efüzyon Ģeklinde görülür. Eğer süpürasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa. Genellikle sedimentasyon hızı artar. bazen tümörler. Patoloji b. fokal nörolojik bulgular. Serebral Apse BaĢlangıcta lokalize inflamatuvar eksüda. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi giriĢimler sorumludur. damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. bakteriodes gibi diğer anaeroblar. Nöbetler görülebilir. ancak ateĢ gerileyebilir. aktinomices. stafilokoklar. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir. dura ile kranyum kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. nadiren demiyelinizan hastalıklar bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde söz konusudur (metastatik apse). ateĢ. Geç serebrit döneminde (4-14 gün) yavaĢ yavaĢ çevresel kontrast tutulumu belirmeye baĢlar. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz reaktanlarının artıĢı apseyi destekleyebilir. bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komĢuluk gösterir. Akciğer apseleri ve bronĢiektazi de önemli bir grubu oluĢturur. Bu Ģekilde hem apsenin drenajı sağlanır. Ancak bu tür halka Ģeklinde kontrast tutan lezyonlar baĢka hastalıklarda da görülebilir. Serebrit aĢamasında subakut baĢlangıçlı baĢağrısı. Serebral apse tanısında MR incelemesi BT‟ye üstündür.5 cm‟den büyük olan apselerde veya kritik yerleĢimli apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmalıdır. Ama tedavi edilmezse apse geniĢleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluĢabilir. papilla ödemi ve tedavi edilmezse uyanıklık kusuru ortaya çıkabilir ve serebral veya serebellar herniasyon Ġlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT‟de çevre dokudan hafifçe daha düĢük dansitede sınırları silik bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir. nokardia yer alır. Gram boyama sonucuna göre antibiyotik tedavisi Gram-pozitif koklar Gram-negatif koklar Gram-pozitif çomaklar Gram-negatif çomaklar Vankomisin + seftriakson Penisilin G Ampisilin / penisilin G + gentamisin Seftazidim Serebral apse hemen daima vücutta baĢka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. diĢ apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. nötrofil oranları değiĢkendir. Ģeker normal sınırlardadır. protein düzeyi genellikle 100 mg/dl‟nin üzerindedir. Apse geliĢtikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taĢıdığı için kontrindike olduğu unutulmamalıdır. MR‟da ödem ve kitle etkisi daha net anlaĢılabilir. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değiĢebilen fokal nörolojik bulgular. hem de kültür ve sitolojik inceleme yapılabilir ve tanı doğrulanarak sorumlu ajana yönelik tedavi baĢlanabilir. epileptik nöbetler görülebilir. Henüz apse sınırlarının tam kesinleĢmediği bu aĢamaya serebrit adı da verilir. Serebral apselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aĢılması veya serebral venöz dolaĢımın invazyonu ile gerçekleĢir. Ayrıca difüzyon MR incelemesi ve MR spektroskopi de ayrımın yapılmasında yardımcı olabilir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda veya serebrit Klinik Bulgular Radyolojik Bulgular Tedavi . En sık serebral apse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar. çevresi halka Ģeklinde kontrast tutan onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon Ģeklinde görülür (ġekil 1). bulantı kusma gibi kafa içi basınç artıĢı bulguları eklenir. Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaĢ yavaĢ baĢağrısı Ģiddetlenir. Gerektiği durumlarda drenaj tüpü de yerleĢtirilebilir. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar. Ġkinci haftadan itibaren nöroradyolojik olarak apse daha iyi görülebilir hale gelmiĢtir: BT‟de ortası hipodens. böylelikle apse sınırlanmıĢ olur. Serebrit aĢamasında lomber ponksiyon yapılırsa. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boĢluklarının infeksiyonları gelir. Yapılabilirse özellikle çapı 2. basınç biraz artmıĢ bulunabilir.

nörosifiliz geliĢme riski daha fazladır. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir. BOS Ģekeri normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. eritromisin. Ġki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. Semptomatik nörosifiliz ise birkaç Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Parenkimal nörosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya çıkar ve baĢlıca iki Ģekilde görülebilir. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Protein düzeyi genellikle ılımlı olarak artmıĢtır. Ancak bu antikorların varlığı ELISA testi ile gösterildikten sonra Western Blot ile doğrulanmalıdır. Bulguları arasında Ģiddetli çakıcı ağrılar. Eğer kafa travması veya cerrahi giriĢim öyküsü varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri veya vankomisin verilmelidir. BOS‟ta lenfosit hakimiyeti söz konusudur. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleĢen inme tabloları görülebilir. BOS‟ta VDRL (venereal disease research laboratory) testi çok duyarlı olmamakla birlikte özgüllüğü çok yüksek bir testtir. Herniasyon riski olan veya giderek kötüleĢen hastalarda ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz deksametazon veya gerekiyorsa diğer antiödem tedaviler verilebilir. medikal tedaviye yanıtsız veya soliter. burgdorferi‟ye karĢı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. Nörosifiliz Etkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde Nörosifilizde BOS‟ta ılımlı bir lenfositik pleositoz mevcuttur. ancak nöbeti olmayan hastada profilaksi gerekip gerekmediği tartıĢmalıdır. Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral. Hücre sayısının normale dönmesi ve BOS‟ta VDRL testinin negatifleĢmesi beklenir. Kuzey Amerika‟nın ve Kuzey Avrupa‟nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Tedaviyi 2-4 hafta sürdürmek gerekir. Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanması önerilir. uygun antibiyotik tedavisi ile iyileĢme Ģansı yüksektir. hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Serebrit fazında yakalanmıĢsa. Bir diğer alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Görece genç yaĢta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo. yüzeyel. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin). Akut pürülan menenjit tedavisindekine benzer dozda üçüncü kuĢak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. BOS incelemesinin travmatik olduğu durumlarda yalancı pozitif bulunabilir. Oligoklonal IgG bantları saptanabilir. Ancak nörolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yapılması önerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dıĢında). Eğer hastada bağıĢıklık bozukluğu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. kanda ve BOS‟taB. Penisilin alerjisi olan kiĢilerde ise tetrasiklin. Hala hücre ve VDRL pozitifliği varsa negatifleĢene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir. Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. burgdorferi‟nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Buna karĢın BOS‟ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar. Cerrahi giriĢimin gerekliliği ve uygulanma Ģekli tartıĢmaya açık bir konudur. iyi sınırlanmıĢ ve yabancı cisimle iliĢkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır. Tanı. Lyme Hastalığı .Omurilik Hastalıkları). Yetersiz drene olmuĢ. Erken dönemde.aĢamasında ise ampirik tedavi uygulanır. Meningovasküler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) geliĢmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir döneminde hastada klinik bulgu olmaksızın BOS‟ta sifilize bağlı bozuklukların görüldüğü asemptomatik nörosifiliz geliĢebilir. Parenkimal nörosifilizde hücre sayısı normal olabilir. Protein daha geç normale dönebilir. Özellikle IgM tipi antikorlar saptanırsa aktif infeksiyon lehinedir. HIV infeksiyonu bulunan kiĢilerde eĢzamanlı sifiliz de varsa. Nörosifiliz birçok farklı klinik tablo ile kendini gösterebilirse de asıl patolojik süreç kronik ve yavaĢ seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. kloramfenikol veya seftriakson verilebilir. Hasta nöbet geçirmiĢse mutlaka antiepileptik tedavi baĢlanmalıdır. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleĢirse stereotaktik veya açık cerrahi giriĢimle apse aspirasyonu gerekebilir. Primer ve sekonder sifiliz‟li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaĢık %7‟sinde nörosifiliz geliĢebilir. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiĢtir. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu sayılabilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. c. Laboratuar yöntemlerinin geliĢtirilmesine gerek vardır. Sonuçta Lyme hastalığı tanısı bugün baĢlıca klinik bulgulara dayanmaktadır. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı bir akut menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkar. ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi. multiloküle. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir. Türkiye‟de endemik olmadığı düĢünülmektedir. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaĢır. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Spiroket infeksiyonları etkilediği bölgelerden biri sinir sistemidir. bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiĢ infeksiyonu ayırt edemezler.

Vaskülitler .ADEM* zigomicetes) . Evre 3‟te ise uyanıklık kusuru veya multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır.Karsinomatöz menenjit (actinomices.Bakteriyel menenjit . Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lökemi b.Viral menenjit . Nöro-sifiliz e.NMO* kabakulak. geç HSV.Bütün mantarlar . herhangi bir nörolojik defisiti yoktur. nocardia) . Granülomatöz anjiit (primer MSS vasküliti)** -Histoplasma capsulatum d. a.Lenfoma . Bruselloz d. sistiserkoz.Kimyasal menenjit . NMO: nöromiyelitis optika. kandida. Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sık karĢılaĢılan Ģekli tüberküloz menenjitidir. . ** hemen daima meningoansefalit Ģeklinde görülür. . Kimyasal menenjit -Kandida grubu -Mukormikoz c. SAK: subaraknoid kanama. SLE: sistemik lupus eritematozus *Menenjit kliniği geri plandadır veya yoktur. MSS Tüberkülozu Tüberküloz Menenjiti BOS bulguları . bilinen diğer hastalıkları.CMV (HIV +). MSS lupusu** -Blastomyces dermatitidis e. Kronik infeksiyöz menenjitler arasında en sık karĢılaĢılan tüberküloz menenjiti ve mantarlara bağlı menenjitler aĢağıda ayrıntıları ile yer almaktadır. listeria.Behçet hastalığı* (aspergillus. Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. parenkimal bulgular baskındır. Diğer viral infeksiyonlar -CMV (sitomegalovirüs) -Lenfositik koryomenenjit **meningoensefalit tablosuna da yol açabilir. Kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı Ġnfeksiyoz kökenli Ġnfeksiyon dıĢı nedenlere bağlı a. Mantarlara bağlı menenjit b. . bazı nörolojik bulguları bulunabilir. Vogt Kayanagi Harada hastalığı -Coccidioides immitis* d. CMV: sitomegalovirüs.Vaskülitler .Toksoplazma . Behçet hastalığı** -Sporotrix schenkii f. Tablo 6b. BOS bulgularına gore kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı ↓ ġeker < 50 Hücre/mm3 Nötrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz (lenfosit baskın) . Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir.CMV (HIV+ hastada) -Parazitler . Lyme-nöroboreliyosis f. listeria.Karsinom +) .Erken dönem tüberküloz (angiostrongylus. Sistemik tüberkülozu olan olguların yaklaĢık % 10‟unda sinir sistemi tutulumu geliĢir.Behçet hastalığı* .Kronik enterovirüs infeksiyonu . HSV: herpes simpleks virüsü. British Medical Research Council.Nöro-sifiliz .Tüberküloz menenjiti . Parazit infeksiyonları -Sistiserkoz -Toksoplazmoz g. LCV ADEM: akut disemine ensefalomiyelit. Tüberküloz menenjiti* a.Benign lenfositik menenjitBakteriyel menenjit . 3 evrede ele alınmasını önermiĢtir: Evre 1‟de hasta uyanıktır. HIV: insan immün yetmezlik virüsü. Tablo 6. Sarkoidoz -Criptococcus neoformans* c.NMO* -SLE . AIDS h.Sarkoidoz . LCV: lenfositik koryomenenjit virüsü.SAK sonrası .SLE menenjiti Ģistosoma) .Mantar menenjiti . sistemik muayene bulguları ve bazı BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir . nocardia) . Evre 2‟de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir.Kriptokok menenjiti (HIV Kimyasal menenjit . Hastanın özgeçmiĢi.SUBAKUT VE KRONĠK MENENJĠTLER Öncelikle infeksiyöz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon dıĢı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırt edilmesi önemlidir.NMO* .Coccioides menenjiti (actinomices.Sistiserkoz .

Histoplasma capsulatum. Baslangıç akut veya kronik olabilir. Aseptik Menenjit . Tedaviye rağmen tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25‟ler civarındadır Daha seyrek olarak MSS tüberkülozu karĢımıza menenjit Ģeklinde değil de parenkim lezyonları Ģeklinde çıkabilir. Genellikle lenfositik bir hücre profili söz konusudur. VĠRAL ĠNFEKSĠYONLAR a. Kandida grubu da yaygın infeksiyon durumlarında. kan beyin bariyerini kolay geçer. Ayrıca. nüksler görülebilir ve tedaviye rağmen mantar menenjitlerinin mortalitesi oldukça yüksektir. kronik kateter taĢıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir. birkaç yüz mg/dl düzeyinde olabilir. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer. inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Genellikle açılıĢ basıncı biraz artmıĢtır. Bir de tedavi baĢlandıktan sonra klinikte bir kötüleĢmeye eĢlik eden polimorf artıĢı gözlenebilir ki bunun bir aĢırı duyarlık reaksiyonu olduğu düĢünülmektedir. Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasında sayılabilir. flusitozin. Blastomyces dermatitidis ve Coccioides infeksiyonlarında nötrofil/ eozinofil hakimiyeti görülebilir. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleĢtirilir. özellikle intravenöz madde bağımlılarında. neoformans BOS‟un çini mürekkebi ile boyanması sonucu gösterilebilir. olguların üçte ikisinde Ģeker azalmıĢtır. Ġlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanır. Tedaviye rağmen BOS Ģekerinin düĢük bulunması nüksü akla getirmelidir. BOS berrak ve renksizdir. BaĢağrısı ve ense sertliği bulunur. terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eĢlik eder. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır. Diğer menenjit etkenleri arasında Coccidioides immitis. Hücre sayısı birkaç yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleĢtirilir. Ancak tedavi uzun süre alır. Ġzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın.Tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hücre artıĢı görülür (birkaç yüz civarında). Bazı mantarlar apse ve granülom oluĢturmaya daha fazla eğilimlidirler: zigomicetes grubu. Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii sayılabilir. sonra da protein giderek normale döner. Mantar Ġnfeksiyonları Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans‟tır. Mantar kültürleri yaklaĢık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. miyalji. Klinik tablo haftalar veya aylar içinde yerleĢen baĢağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. Olguların yaklaĢık %10‟unda menenjitle beraber bulunabilir. Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. Hücre sayısı mm 3‟te 500‟e varabilir. . aspergillus grubu. ancak daha akut baĢlangıç görülebilir. BOS proteini artmıĢtır. miyeloradikülopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. organomegali saptanır. kronik veya rekürran menenjit Ģeklinde görülebilir. Sıklıkla eĢlik eden kranyal sinir bulguları. Dirençli suĢ yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. Tanı Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B. Buna karĢın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez. Protein düzeyi artmıĢtır. zigomicetes grubu. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı saptanır. Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl küçük lezyonlar Ģeklinde de görülebilir. artralji. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduğu unutulmamalıdır. Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. ancak diğer mantarlar çini mürekkebi ile boyanmazlar. aspergillus grubu. Bruselloz Genellikle ateĢ. c. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. MSS tutulumu subakut. Nadiren hücresel bağıĢıklık bozukluğu bulunan hastalarda erken günlerde BOS hücresiz olabilir. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarını tutmaya da eğilimlidir. Tedavi ile önce Ģeker düzeyi yükselir (3-10 haftada). rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisin‟den oluĢan dörtlü tedavi ile baĢlanır. Histoplazmozda organomegali eĢlik edebilir. Ancak. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. Tedavi Parenkimal MSS Tüberkülozu b. C. kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarının tanı ve takibinde çok yol göstericidir. BOS‟ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Genellikle steroidler yarar sağlar. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir. BOS Ģekeri düĢüktür. Tedavinin ilk iki ayında izoniyazid. Bazen AIDS hastalarında veya diğer nedenlerle bağıĢıklığı bozulmuĢ hastalarda bu polimorf hakimiyeti sürebilir. BOS‟ta protein artmıĢtır. sonra hücre sayısı azalır. Kültürde zorlukla gösterilebilir.

Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl‟yi geçmez. ANA. Ģeker. Tablo 7. Lyme. Viral Ensefalitler / Miyelitler Ensefalit. Blastomyces dermatitidis II. EBV BOS: (rutin testlere ek olarak) -Sitoloji -ACE* -Kriptokok antijeni -Lyme. Ekovirüs infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir. Ġnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. Tablo 8. Bu konu yukarıda ilgili bölümde anlatılmıĢtır. brusella. herpes virüsler. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. enterovirüs 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eĢlik edebilir. LCV. Yaz aylarında sıklığı artar. Ġnfeksiyon dıĢı: -Bakteriyel endokardit -Parameningeal infeksiyonlar -Otoimmün hastalıklar -Kimyasal menenjit -Malinite -Ġlaca bağlı (nonsteroid antiinflamatuvarlar. trimetoprim-sulfametoksazol. IVIg. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yapılması gereken incelemelerTablo 8‟de verilmektedir. bakteri kültürleri -Kriptokok antijeni -Aside dirençli basil için yayma -Latex aglutinasyon testleri (HIB. kabakulak. Aseptik menenjit ayırıcı tanısında en önemli noktalardan biri yetersiz tedavi edilmiĢ ve BOS profili değiĢmiĢ pürülan menenjitin ayırt edilmesidir. VZV Kan: -Yanda sayılanların hepsi -Kültürler -Sedimentasyon hızı. Direkt infeksiyöz A. Bulantı-kusma.Viral: -Enterovirüsler. kızamık. En sık etken enterovirüslerdir. adenovirüs. Lenfositik menenjitte yapılması gereken incelemeler Akut seyir Kronik seyir BOS: -Hücre sayımı. lenfositik koryomenenjit virüsü (LCV). HSV. ateĢ. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**. HIV-1 infeksiyonları -Diğer (influenza. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı I. Genellikle eĢlik eden baĢka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir.Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. Ġndirekt infeksiyöz: III. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı Tablo 7‟de verilmektedir. BOS‟ta ılımlı lenfositik hücre artıĢı görülür. protein -Gram boyama. kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir. yayma -HIV -Lyme (ELISA) -VDRL-TPHA -Seroloji titre takibi: enterovirüsler. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. baĢağrısı ve davranıĢ ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateĢ ve Ģiddetli baĢağrısı ortaya çıkar. rotavirğus. arbovirüsler. Histoplasma capsulatum.) B. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten söz edilir. fotofobi ve menenjizm eĢlik edebilir. vs. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. HSV II. azathioprin. leptospirosis) -Bruselloz -Tüberküloz -Bartonella infeksiyonları C. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileĢme ile sonlanır. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. histoplasma ve coccidioides antikorları -PCR: tüberküloz.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmiĢ pürülan menenjit -Spiroket infeksiyonları (sifiliz. ġeker düzeyi normaldir. INH) *Genellikle BOS protein ve Ģeker düzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayırdedilebilir. adenovirüs. pnömokok ve meningokok) -VDRL -HSV için PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de) -Virüs-spesifik IgM antikorlar Kan: -Tam kan sayımı. parainfluenza. parvovirüs. Doğrudan viral ajan .Mikoplazma: E.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti -Toksoplazmoz -Sistiserkoz D. Coccidioides immitis**. RF -Sjögren antijenleri -ACE -Protein elektroforezi -Lyme ve brusella serolojisi Diğer: -MRG -Akciger grafisi -PPD testi b.

Bu nedenle BOS‟ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. BOS‟ta eritrosit de bulunabilir. Görece yeni tanımlanan HHV tip VI ve VIII‟in de demiyelinizan hastalıkların etyolojisinde rolü olabileceği öne sürülmekte ve bu konuda araĢtırmalar yürütülmektedir. daha sonra negatif sonuç elde etme Ģansı artar. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur. altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez. HSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleĢir. Birkaç haftada semptomlar kaybolur. sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da geliĢebilir. berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. EriĢkinlerde ise latent hale geçtiği arka kök ganglionunda yıllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir. Ancak herpes ensefaliti bağıĢıklık sistemi normal kiĢilerde de görüldüğünden. EEG ve MRG gibi incelemelerin desteği ve diğer olasılıkların dıĢlanması ile varılır. ancak virüs retrograd transnöronal taĢınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleĢir.tarafından oluĢturulabileceği gibi. HSV I ensefaliti beyinde baĢlıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (AIDP) ile iliĢkisi bilinmektedir. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi görülür. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. Viral ensefalitlerden. Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan. BOS bulguları: BOS açılıĢ basıncı yükselmiĢtir. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000‟e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artıĢı görülür. Tanıya çoğu zaman klinik kuĢku sonucu. BT‟de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (ġekil 3). özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar. Ancak BOS‟ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. KiĢiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karĢılaĢmıĢ olduklarından. Tanı nöroradyoloji. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MRG normal olabilir. HSV tip I ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde. Asemptomatik olabileceği gibi. EEG ve BOS bulgularına dayanır. Bazen hemorajik bir kitle Ģeklinde de görülebilir. Zaman zaman. özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. Önceki yıllarda HSV tanısı için Ģart koĢulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir. klasik herpes ensefalitinden sorumludur. daha seyrek olarak da ağır ensefalit tablolarına yol açabilir. Ancak diğer nedenlere bağlı limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar görülebileceği unutulmamalıdır. eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. Ģeker normaldir. daha sonra kaybolabilir. afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Bugüne dek tanımlanmıĢ çoğu alt tipinin nörotrop olduğu düĢünülmektedir. Herpesvirüs Ġnfeksiyonları Herpes Ensefaliti . Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol açabilir. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır. bu tablo kitabın baĢka bir bölümünde anlatılmaktadır. HSV I ensefalitinde ateĢ. nadiren miyelit veya ensefalit ile iliĢkili olabilir. her yaĢta ve her mevsimde görülebilir. HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. Ancak hem HSV I hem HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır. eriĢkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar. mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateĢ de görülebilir. Eğer hastada ciddi bir immün yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir. klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye baĢlanmalıdır. Nöbetler. BağıĢıklık sisteminde bozukluk olan kiĢilerde ise subakut ensefalit. EĢzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. Asiklovire dirençli suĢlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya baĢlanan PCR yöntemi ile HSV DNA‟sı aranması yüz güldürücü olabilir. Herpesvirüsler MSS parenkimini tutmaya eğilimli virüslerin baĢında gelirler. BOS‟ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. Varisella Zoster virüsü (VZV) ise çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. Çoğu zaman tedaviye ampirik olarak baĢlanır. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dıĢında oldukça güvenli bir ilaçtır. baĢağrısı. EEG‟de de bu bölgelerin tutulduğuna iĢaret eden periyodik lateralizan epileptiform deĢarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. progresif miyelit ve poliradikülite yol açabilir. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deĢarjlar görülür. konfüzyon ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) ise bağıĢıklık sistemi sağlam olan kiĢilerde MSS infeksiyonuna yol açmaz. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler.

bazen polio ensefalitine dönüĢebilir.VZV çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. miyelopati bulguları. Enterovirüs infeksiyonları arasında poliovirüs infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. Ġlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateĢ. leptomeningeal veya periventriküler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite görülebilir. yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi geliĢir. Zona tedavisinde asiklovir‟in yeri tartıĢmalı bir konudur. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden tam kat biyopsi alınarak veya kornea “smear”lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi. Sokaklardaki baĢıboĢ hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Bunlar içinde en ağır seyreden ve mortalitesi en yüksek olan doğu “equine” ensefalitidir. Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin destek tedavisi dıĢında tedavisi yoktur. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıĢtırılabilir. örneğin davranıĢ değiĢikliği. tanıda PCR çok yardımcıdır. Genellikle yaz sonu ve sonbahar baĢında salgınlar halinde görülür. Asemptomatik dönemde tanı koyma Ģansı hemen hemen hiç yoktur. EriĢkinlerde ya ileri yaĢla birlikte ya da immünsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. ÇeĢitli klinik formlarda karĢımıza çıkabilir. polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. parkinsonizm. Kuduz . Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. ekovirüsler. birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. diğerleri ise pek görülmez. Yaygın aĢılama ile önlenmesi dıĢında bilinen bir tedavisi yoktur. doğu ve batı “equine” (at) ensefaliti virüsü ve Venezuella “equine” ensefaliti virüsü sayılabilir. Ayrıca. Hasta tamamen düzelebileceği gibi. nöbetler. baĢağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. ondan sonra da her yıl salgınlar yapmaya devam etmiĢtir. Her iki durumda da BOS‟ta ılımlı bir lenfositik hücre artıĢı görülür. Diğer herpesvirüslerde olduğu gibi VZV'de de yalancı pozitiflik hemen hemen hiç görülmez. Tanıda serum antikor titrelerinde 4 kata varan artıĢ. AĢılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Kısaca söz etmek gerekirse. Zona ağrısı için kodein dahil çeĢitli analjezikler kullanılabilir. MR görüntüleri tipik değildir. ancak belirtiler ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüĢsüzdür ve ölümle sonlanır. Genellikle kudurmuĢ bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda bulaĢır. poliovirüs. davranıĢ değiĢiklikleri. Batı Nil virüsü Amerika kıtasında endemik olmamasına rağmen. Bir diğer komplikasyon da özellikle bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görülen yaygın bir ensefalit tablosudur. Nöbetler. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. bazen de paralitik polio tablosuna dönüĢür. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada steroidler de yararlı olabilir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Ayrıca MSS parenkimine ait çeĢitli bulgular. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. Enterovirüs ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. hiperaktivite ve saldırganlık. Kesin tanı virüs kültürü veya RT (real time)-PCR ile konur. ve enterovirüs 70 ve 71‟in sayılabileceği enterovirüsler Arbovirüsler Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin ülkemizde endemik olarak bulunmadığı düĢünülmektedir. Bölgesel olarak Batı Nil ensefaliti doğu Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde görülebilir. beyinsapı bulguları. Giderek iritabilite. Diğerleri genellikle konfüzyona yol açan ılımlı bir ateĢli hastalık Ģeklinde geçer. Ayrıca bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. daha sonra lenfositik bir pleositoz görülür (doğu “equine” ensefalitinde hücre sayısı çok yüksek olabilir). Yüksek ateĢle birlikte menenjit veya ensefalit kliniği ile baĢvurur. serebellar bulgular görülebilir. Ancak peteĢi görülmez. Zona ve VZV‟nin diğer MSS infeksiyonları aseptik menenjitin en sık nedenidir. Isırılan bölgenin beyne uzaklığına göre değiĢmekle beraber. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir. 1999 yılında ilk kez New York bölgesinde bir salgınla görülmüĢ. döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nevralji olasılığını azalttığı düĢünülmektedir. Arbovirüs infeksiyonlarında BOS‟ta erken dönemde nötrofilik. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur Enterovirüsler Aralarında Coxsackie A ve B. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. Miyelit ve post-herpetik nevralji dıĢında zona infeksiyonunun baĢka komplikasyonları da olabilir. ayrıca serum ve BOS‟ta antikorlar da gösterilebilir. St Louis ensefalit virüsü. Batı Nil ensefaliti dıĢında Kaliforniya grubu virüsler (La Crosse virüsü). Periferik sinirler boyunca MSS‟ne taĢınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. BOS‟ta IgM tipi antikorların bulunması veya virüs izolasyonu gerekir. bazen polio-benzeri bir gevĢek felç yapabilir. Ancak. Bunlardan biri VZV ile iliĢkili granülomatöz arterit geliĢimidir ve ilgili arter alanlarında inmelerle kendini gösterir. Japon B ensefaliti virüsü. Paralitik poliomiyelit‟te en sık lomber bölge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevĢek ve asimetrik paralizi geliĢir. ağır sekelle iyileĢebilir veya ölümle sonlanabilir.

profilaktik tedavinin önemi büyüktür.. Prion hastalıkları (BulaĢıcı Spongiform Ensefalopatiler) Önceleri nadir hastalıklar arasında sayılan spongiform ensefalopatiler. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise. Bunların hepsi otozomal dominant geçiĢlidir ve tümünde 20. 14. AIDS hastalarında görülebilen nörolojik komplikasyonlar Tutulan bölge Beyin-difüz Fırsatçı infeksiyonlar Fırsatçı infeksiyonun tedavisi Listeria  Ampisilin CMV  Gansiklovir. bir papovavirüs olan JC virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati. veya tükürükten virüs üretilebilir. Bu nedenle. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir. Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur. Tablo 9. edinsel form ise %1‟den azdır. günlerde tekrarlanır. %5-10‟unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. foskarnet Toksoplazmoz  Primetamin/sulfadiazin veya klindamisin Toksoplazmoz  Yukarısı ile aynı PML  Sitarabin. vs). Yapılması gereken 3 basamak vardır: 1) Yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması. Ġnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri sporadik. infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA‟sı da ortaya konabilir. 2) 20 IU/kg kuduz immünglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM) (Eğer kiĢi daha önceden kuduz aĢısı olmuĢsa bu basamak uygulanmamalıdır). ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüne bağlı subakut kızamık ensefaliti. seyrek görülen veya neredeyse ortadan kalkmıĢ olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiĢtir. AIDS hastalarında görülebilecek nörolojik komplikasyonların bir listesi Tablo 9‟da verilmektedir. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmiĢse (provoke edilmeden. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü tarafından oluĢturulansubakut sklerozan panensefalit. d. 1990‟lardaki „deli dana hastalığı‟ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaĢabileceği kaygısı ile birlikte güncelleĢmiĢ ve kamuoyunu ilgilendirmeye baĢlamıĢtır. Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir. edinsel ve genetik olarak üç grupta ele almak mümkündür. antiretroviral ajanlar VZV  Asiklovir veya famsiklovir Aspergilloz  Amfoterisin-b Kriptokok  Amfoterisin-b.. kuduz riski olan bir bölgede olmuĢsa veya hayvan kaçmıĢsa profilaksiye baĢlanır. flusitozin e. kızamıkla iliĢkisi ise 1960‟larda anlaĢılmıĢtır. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immün yetersizlik sendromu (AIDS). genetik form %15 oranında görülür. Genetik grupta ailevi CreutzfeldtJacob hastalığı. bu aĢı ile görülmemektedir. 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. AIDS ve Nörolojik Komplikasyonları Fırsatçı infeksiyon dıĢı nedenle -Metabolik -AIDS-demans kompleksi Beyin-fokal -Primer MSS lenfoması Meninksler -Lenfoma (primer veya . Sporadik form %85 oranında. 3) Ġnsan diploid hücre aĢısı uygulaması. Kronik Persistan Viral Ġnfeksiyonlar (YavaĢ-Virüs Ġnfeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleĢtikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. Ġlk kez 1933‟te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmıĢ.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıĢtır. AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir. Tedavi: Semptomlar ortaya çıktıktan sonra destek tedavisi dıĢında yapılabilecek hiçbir Ģey yoktur. ve 28. Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya baĢlanır. 7. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aĢılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar. Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı ve fatal familyal insomni hastalığı yer alır.özgüllük: %100). c. Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda baĢlanır ve 3. progresif kızamıkçık panensefaliti. bir retrovirüs olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi.

MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır. c. Difteri Çocukluk dönemindeki yaygın aĢılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difterinin etkeni Corynebacterium diphteriae‟nin endotoksini olguların yaklaĢık %20‟sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. Bakteri boğazda yerleĢir ve endotoksin üretmeye baĢlar. gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları vardır.aureus miyoziti Uygun antibiyotik metastatik) -HIV menenjiti -Vakuoler miyelopati -Lenfoma -HIV nöropatisi -CIDP -Toksik nöropati -Polimiyozit -Zidovudin miyopatisi -Noninflamatuvar miyopati Diğer Nadir Ġnfeksiyonlar Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmıĢ bir bakteri tarafından oluĢturulur. yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm MSS infeksiyonu kuĢkusu olan hastaya acil yaklaĢım algoritması Nörolojik tablo: baĢağrısı-bulantı-kusma Febril değil Febril    Diğer olasılıklar MSS          MSS infeksiyonu infeksiyonu?  BaĢlangıç ve Seyir   Subakut/ Akut/ hızlı progresif   Fokal Bulgu Var  Kranyal BT*  Kitle yok  Lomber  Yok    Ponksiyon**  Kontrastlı  Kitle var  . meropenem. rifampisin. baĢlıca üç Ģekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm. poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. Ģeker hafifçe azalmıĢ olabilir. Progresif multifokal lökoensefalopati: JC virüs adı verilen bir polioma virüsünün etkeni olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML).Sifiliz  Tüberküloz  HSV I ve II  Omurilik Kranyal / periferik sinirler Kas Penisilin INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid Asiklovir HSV I ve II  Asiklovir VZV  Asiklovir veya famsiklovir Sifiliz  Penisilin CMV  Gansiklovir. hücresel bağıĢıklığın bozulduğu durumlarda ortaya çıkar ġarbon menenjiti: Ciltte. Toksoplazmoz. Olguların yaklaĢık %5‟inde Ģarbon menenjiti görülebilirÇok hızlı ilerleyerek fatal sonlanabildiği için kinolonların yanı sıra iki antibiyotiğin (ampisilin. gece terlemeleri. Botulizm Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulizm. vankomisin gibi) daha kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir. kilo kaybı. foskarnet VZV  Asiklovir veya famsiklovir Listeria  Ampisilin Mantar menenjti Amfoterisin-b S. ateĢ. Halsizlik. BOS‟ta mononükleer hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir. Bakteri Toksinleri ile Ortaya Çıkan Nörolojik Tablolar a. bu hastalık ülkemizde ender görülür. Tetanoz b. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulaĢtığı için. diyare.

öncelikle birden fazla kognitif iĢlevi bozmalıdır. Tablo 1. doğal seyri açısından kalıcı. varolan. bilinç bulanıklığı olmaksızın. Bu tanım uyarınca. Yetersiz tedavili menenjit bakteriyel menenjit b. mali iĢlerde bağımsızlık. birden fazla kognitif alanın bozulması. LCD‟de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve iĢlevini bozar. hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. Nörodejeneratif hastalık. edinilmiĢ olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taĢımaktadır Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. AH için yayınlanmıĢ olan klinik tanı kriterleri içinde. Viral menenjit d. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. gerek PRAD ve gerekse DAT tanıları için bu koĢulun yerine getiriliyor olması esastır. sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur” DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar AH‟nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluĢturan primer demanslar. sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin. AH‟de senil plak ve nörofibriler yumaklar. doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır. Primer demansların. ALZHEIMER HASTALIĞI ve ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR DEMANS SENDROMU BIR KLĠNĠK KAVRAM OLARAK DEMANS Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi. salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karĢılaĢtırmada. demansa neden olan MSS‟nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranıĢsal varyant Ġlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Sekonder Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi . eriĢkin MSS‟nin hasarlanması sonucu. Oysa ki. tanımı gereği. kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaĢam aktivitelerinde (GYA‟lar) kayda değer bir bozulmaya yol açacak Ģiddette olmalıdır . hobiler. Bu patogenez belli bir yayılım aĢamasında kliniğe demans olarak yansır. Oysa ki. ihmal. sıradan aygıtların kullanımı. Öykünün baĢlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın. bu arada AH‟nin klinik tanısı için sekonder demansların ekarte edilebiliyor olması gerekir. tanımı gereği. mesleki performans. amnezi. vb. orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda geliĢen serebral infarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir (bu tür bir demans VaD altında Multi-infarkt Demans – MID olarak sınıflanır). Nitekim. Diğer*** DEMANS SENDROMU. Tbc menenjit c. sokakta. tanımı gereği.) demans çerçevesinde değerlendirilmezler. örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taĢıyabilir. bazen de haftalar sürüp. zihinsel iĢlevlerin alt yapısını oluĢturan limbik ve asosiasyon alanlarında.NöroĢirürji   Bulanık Berrak   Bakteriyel a. yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır “Demans. akut konfüzyonel durumun (AKD) akut baĢlangıç ve günler. bununla ilintili olarak günlük yaĢam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan. etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiĢtir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir. ev iĢleri. örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu geliĢen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eĢlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi. Latince‟deki kullanım biçimiyle “yerleĢmiĢ.

tuvalet. Motor bozukluklar arasında baĢta yürüyüĢ bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme. kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır. üç ana (kardinal) kategoride sınıflanabilir: 1. Vasküler demansa parezi sekellerinin. vb. ev dıĢında yolculuk. özel eĢyanın kaybedilmesi. vb. gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel . düĢme. apatiye varacak Ģekilde kendiliğindenliğin kaybı. paralel olarak alınmalıdır. hızlı) belirlenip kaydedilmelidir. düĢme. Demans öyküsü. donma. kendine bakım veya hijyene (giyinmek. Ġdrara yetiĢme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir. Hasta ya da yakını aynı soruların. hiperfaji) sayılabilir ĠĢlevsel alana ait belirtiler. Yakınmaların baĢlangıç (sinsi. yıkanmak. DavranıĢsal belirtiler arasında. fronto-temporal demansa amiyotrofinin eĢlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf. günlük aygıtları kullanmak. Öykü mümkünse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yakınının da varlığında. konuĢma ve yutma bozukluğu) önemlidir. sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aĢırı gündüz uyuklaması”. Ortostatizm yakınmaları. Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taĢır. Bunların yanısıra motor. 2.) çekip çevirmek. Kognitif. aynı konuların tekrarlanması. haykırma Ģeklinde dıĢavurumu olan REM uykusu davranıĢ bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taĢır. mali iĢleri (fatura ödemeleri. tremor.) muktedir olmak Ģeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (iĢlevsel alana ait belirtilerin AH‟de bozulma hiyerarĢisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız). iĢini sürdürmek. 3. hareketlerde yavaĢlama. kesintili uyuma. Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir. dövünme. beslenmek. DavranıĢsal. istemeden hızlanma. Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama. randevuların unutulması. yemeğin ocakta. konuĢma. senkopal eğilim. dengesizlik. kronik sürekli veya basamaksı. disinhibisyona varacak Ģekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite. ĠĢlevsel (GYA‟lar). alıĢveriĢ. hobilerini sürdürmek.Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni ÇeĢitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma Ġlaçlar Ġnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu DEMANSTA ÖYKÜ ÖZELLĠKLERĠ Demans sendromunun semptomatolojisi. bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile alınır. ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. otonom sistemler ve uyku bozukluklarına iliĢkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taĢır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düĢünülebilir. Uykuya dalma güçlüğü. banka iĢleri. kronik konstipasyon. impotans demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taĢıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. ev iĢlerini yürütmek. akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik.

traĢ olma. kü tamirat. epilepsi. güçsüzlük. dengesizlik. Nörolojik özgeçmiĢte geliĢimsel bozukluklar. romatoid artrit. vasküler risk faktörleri. özellikle kardiyak giriĢimler kaydedilmelidir. B12 eksikliği. yazma. 2. Sjögren. düĢmeler. çelinebilirlik Dikkat Dil Görsel-mekansal iĢlevler Yürütücü iĢlevler Praksis Gnosis DavranıĢsal KiĢilik değiĢiklikleri Duygudurum bozuklukları Algı bozuklukları DüĢünce bozuklukları ĠĢlevsel Sokakta GYA’lar Evde GYA’lar Kendine bakım Motor Otonom Uyku Kelime bulma. genel anestezi kullanılmıĢ cerrahi giriĢimler. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2‟ye bakınız. eĢin peĢinden ayrılmama Görsel ve diğer halüsinasyonlar Hırsızlık. Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi. Demans muayenesi: 1. okuduğu okullar.performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. makyaj. Tablo 2. DEMANSTA ÖZ VE SOYGEÇMĠġ ÖZELLĠKLERĠ Genel medikal özgeçmiĢ içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon. sifilis. emeklilik tarihle Dalgalanma. genel anestezi gibi durumlar AH‟yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. hipotiroidi. ev aygıtlarını kullanma. okuma. hareket yavaĢlığı. yerinde duramama. beyin tümörü. mali iĢler. tuvalet meka sfinkter kontrolü YürüyüĢ bozukluğu. yıkanma. iskemik kalp hastalığı. hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır. sistemik neoplazi. sosyal iliĢkiler Hobiler. gazete-TV ilgisi Yemek yeme. yolculuk. uygu neĢe. hesaplama güçlükleri Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaĢabilme. DavranıĢsal Gözlemler . DavranıĢsal gözlemler. subdural hematom. alıĢveriĢ. terleme REM-davranıĢ bozukluğu. aĢırı gündüz uykusu. sistemik otoimmun-inflamatuar hastalıklar (Sistemik lupus. soyutlama bozuklukları Alet kullanma. sinirlilik. kronik infeksiyonlar (tüberküloz. seyirme Ġnkontinans. disinhibisyon. ortostatizm. Capgras ve diğer türden hezeyanlar ĠĢ yaĢamı. giyinme. ensefalit). 3. endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi. erime. donmalar. mekanda birbirinden ayırma Apati. yemek piĢirme. Uzak: ilkokul öğretmeni. diğer ev iĢleri. anlama. oturma-yürüme güçlükleri Nesneleri tanıma. AIDS). uyku apne sendromu DEMANS MUAYENESĠ Kognitif ve/veya davranıĢsal yakınmalarını ileten hastanın muayenesi demans sendromunun mevcut olup olmadığını. Somatik nörolojik muayene alt baĢlıklarıyla kaydedilebilir. konsantrasyon. empotans. B12 vitamini yetmezliği). huzursuzluk. mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır. konstipasyon. evlilik. Behçet). diyabet). Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması Kognitif Bellek Yakın: yakın geçmiĢe ait kiĢisel ve aktüel olaylar. sosyal uygunsuzluk Keder. geçirilmiĢ hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar. yargılama. yazı karakterinde (ortog değiĢiklik Problem çözme. özellikle Ģuur kayıplı kafa travması. Mental durum muayenesi (MDM). giyinme. isteksizlik. sadakatsizlik. MSS infeksiyonları (menenjit.

sinsi baĢlangıçlı. ALZHEIMER HASTALIĞI KLĠNĠK TABLO Yukarıda yeri geldiğince tartıĢıldığı gibi ATD. psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksızın. . prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonların bulunması durumunda konulabilir. Özellikle EPS‟nin nicelleĢtirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliĢtirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir. · Depresyon. Bu alt baĢlık altında apati. · Ġki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı Ģunlarla desteklenir: · Dil (afazi). kas tonusunda artıĢ. baĢlangıç. Mental Durum Muayenesi Mental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak baĢı testleri” ve “tarama testleri” olarak sınıflanabilir. III. Mini-Mental Test. NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalığının Klinik Tanı Kriterleri (McKhann et al. · YaĢ için normal BT. iĢlevsel durumu nicelleĢtirecek. inkontinans. büyük sıklıkla da 65 yaĢından sonra. Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taĢır. emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar. · Nöbetler ya da yürüyüĢ bozukluklarının. gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir. özellikle hastalığın ileri dönemlerinde. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısını belirsizleĢtiren ya da ihtimal dıĢına çıkaran özellikler Ģunlardır: · Ġnme tarzında ani baĢlangıç. Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır. geçirilmiĢ inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. · Hastalığın ileri evresinde nöbetler. 1984) I. · Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanıtlanmıĢsa). motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) gibi özgül kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulma. BT‟de serebral atrofiye iliĢkin bulgular ve seri incelemelerde bu bulguların ilerleyiĢi. demans Ģiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı ile uyumlu olabilecek diğer klinik özellikler Ģunlardır: · Hastalığın seyrinde platolar. · Hemiparezi. · Günlük yaĢam aktivitelerinde bozulma ve davranıĢ biçiminde değiĢme. görme alanı defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulguların hastalığın erken evrelerinde bulunması. Nörolojik Muayene Diğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi. Tablo 5. MÜMKÜN Alzheimer Hastalığı tanı kriterleri Ģunlardır: · Demansa neden olabilecek diğer nörolojik. verbal. · BaĢlangıç 40-90 yaĢları arasında. · Bellek ya da diğer biliĢsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yolaçabilecek sistemik ya da beyne ait baĢka bir hastalık yok. IV. Blessed Demans Ölçeği ya da benzer bir test ile dokümante edilen ve nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu. sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir. doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de tam bir somatik nörolojik muayenenin eĢlik etmesi beklenir. · Laboratuarda: Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon. ancak demansın nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının bulunması durumunda konulabilir. II. yavaĢ seyirli en az iki kognitif bozukluk).Hastanın muayene sırasındaki davranıĢları gerek MDM‟den alınacak sonuçların değerlendirilmesinde önem taĢırken. Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aĢağı bakıĢ felci. Alzheimer hastalığı dıĢındaki nedenler dıĢlandıktan sonra. Gerektiğinde davranıĢsal belirtilerin ağırlığını saptayacak. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri Ģunları içerir: · Klinik muayene ile saptanan. · Bilinç bozukluğu yok. cinsel bozukluklar ve kilo kaybı gibi eĢlikçi bulgular. EEG‟nin normal olması yada yavaĢ dalga aktivitesinde artıĢ gibi non-spesifik değiĢiklikler. V. merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bağlı yakın bellek bozukluğunun oluĢturduğu. miyoklonus ya da yürüme güçlüğü gibi diğer nörolojik bozukluklar. · Bazı hastalarda. yavaĢ seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katılmasıyla diğer kognitif iĢlevlerin de bozulduğu bir demans sendromudur (GYA‟ları bozan sinsi baĢlangıç. yürüyüĢ bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik niteliği. · Demansa neden olabilecek. uykusuzluk. duysal kayıp. hezeyan. daha baĢlangıçta ya da hastalığın çok erken evrelerinde bulunması. illüzyon ve halüsinasyonlar.

A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar aĢağıda sıralanan nedenlerden herhangi birine bağlı değildir: (1) Bellek ve diğer biliĢsel iĢlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkezi sinir sistemine ait diğer durumlar (örneğin serebrovasküler hastalık. tek ve yavaĢ ilerleyici bir biliĢsel bozukluğun bulunması durumunda. yıkanma. Ağır evrenin kendisi de. ev yaĢamı ve giyinme. sinsi baĢlangıç ve yavaĢ ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. Bellek 2. sfinkter kontrolünün geliĢtiği bebekliğin dinamik geliĢiminin tam tersi olarak kavranıp alt evrelere ayrılabilir. yaĢamını sürdürmek için 24 saat ana-babaya (bakıcıya) tümüyle bağımlı 0-2 yaĢ bebeğine benzer. Parkinson hastalığı. organize etme. yürüme. Ağır demanslı. hafif demanslı. yemek yeme gibi temel GYA‟larda henüz gözetim gereken 2-6 yaĢları arasındaki okul öncesi çocuğu gibidir. muhakeme gerektiren karmaĢık iĢlevlerde halen denetim gereksinen 7-12 yaĢlarındaki okul çocuğunu andırır. Orta demanslı ise kabaca. Birden fazla kognitif alanı içeren bozukluk kendini aĢağıdaki iki maddeyi de kapsayacak Ģeklinde ortaya çıkar: (1) Bellek bozukluğu (yeni bir bilgi öğrenme ve öğrenilmiĢ eski bir bilgiyi hatırlama yeteneğinin bozulması) (2) AĢağıda sıralanan kognitif bozuklardan en az biri: (a) Afazi (dil bozukluğu) (b) Apraksi (motor iĢlevlerin normal olmasına karĢın belirli motor eylemlerin yerine getirilmesi yeteneğinde bozulma) (c) Agnozi (duysal iĢlevlerin salim olmasına karĢın nesneleri tanımakta güçlük) (d) Yürütücü iĢlevlerde bozulma (planlama. subdural hematom. KESĠN Alzheimer Hastalığı tanısı kriterleri Ģunlardır: · Muhtemel Alzheimer Hastalığı klinik kriterleri. soyutlama) B. oturma. Seyir. sıralama. Tablo 6.· Diğer belirlenebilir nedenlerinin dıĢlandığı. araĢtırma çalıĢması amaçlı olarak kullanılabilir. nörosifilis. Huntington hastalığı. · Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kanıtlar. Demansın Klinik Evrelendirilmesi Ölçeği -CDR (Morris 1997) CDR 0 1. VI. C. niasin eksikliği. F. HIV infeksiyonu) (3) Ġlaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E. ancak sosyal iliĢkiler. B12 vitamini ya da folik asid eksikliği. beyin tümörü) (2) Demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (örneğin hipotiroidizm. AH‟deki ilerleyici yıkım sürecini. normal basınçlı hidrosefali. DSM-IV Alzheimer Tipi Demans Ġçin Tanı Kriterleri (1995) A. Buna göre AAMI-MCI‟lı yaĢlı büyük ölçüde bağımsız olsa da bazı kararları için eriĢkin gözetimine gerek duyan ergene. Oryantasyon Bellek kaybı yok ya da hafif ve Tümüyle oryante belirsiz unutkanlık 3. Bozukluklar delirium seyri dıĢında ortaya çıkmıĢtır. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar toplumsal ve mesleki iĢlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski iĢlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir. yani giderek tüm motor ve verbal yeteneklerin kaybedildiği yatağa tam bağımlı nihai döneme doğru yıkım. Yargılama – Problem çözme Günlük problemler ve çalıĢma hayatı ve mali iĢlerle ilgili problemleri iyi . hiperkalsemi. D. Alzheimer Tipi Demansın Evreleri Bugün yaygın olarak kullanılan iki evreleme sisteminden biri olan “Global Bozulma Ölçeği” (Global Deterioration Scale-GDS)‟nin de geliĢtiricisi olan Reisberg. konuĢma. bebeklik-erken ve geç çocukluk ve ergenlik Ģeklindeki insanın ilerleyici bireyselleĢme-bağımsızlaĢma geliĢimsel sürecinin tam tersine çevrilmesi olduğunu ileri sürer ve bu ilerleyici yıkımı retrogenez olarak adlandırır. evinde ve ev dıĢında tanıdık mekanlarda belli bir bağımsızlığı kazanmıĢ. Tablo 10. Bozukluk baĢka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir.

yargılama iyidir Hafif fakat aĢikar unutkanlık.0. yakın Zamanda orta düzeyde güçlük. Bozukluk aĢağıdaki alanlarda ortaya konuyor: (a) günlük ve yakın geçmiĢe ait olaylara iliĢkin bilgide azalma. yüzeysel bir bakıĢla hala ve ilgiler terkedilmiĢ durumda hobiler normal görünebilir Ev dıĢında bağımsızlığını Yalnızca basit iĢler yapılabiliyor. bağımsız iĢlev bozulma. benzerlik ve olayların kısmen hatırlanabilmesi. Dikkatli bir klinik görüĢme sonrasında ortaya konulan aĢikar bozukluk bulguları. genellikle götürülemeyecek kadar hasta inkontinandır görünür 1 2 3 4 Bellek kusuruna iliĢkin yakınma yok. sıklıkla da toplumsal yargılama da bozuktur yeni materyel hızla yitirilir mekana disoryante Ağır düzeyde unutkanlık. hastanın bozulmaya yüztutan çalıĢma performansının farkındalar. ancak yoğun bir görüĢmeden sonra ortaya konulabilen nesnel bulgular. (b) iĢ arkadaĢları. (c) çıkarma dizileriyle ortaya konulan konsantrasyon bozukluğu. Ev yaĢamı – Hobiler 6. Semptomatolojiye yönelik uygun düzeyde endiĢe taĢıyor. Bellek kusuruna ait. (c) kelime ve isim bulma güçlükleri yakınları tarafından fark ediliyor. hobiler ve entelektüel Ev ilgilerde hafif bozulma Anılan aktivitelerden bazılarını Evdeki iĢlevlerde hafif fakat aĢikar halen Gayrete getirilmesi gerekiyor sürdürse de. (d) bir kitap yada yazıyı okuduğunda eskisi gibi hatırında kalmıyor. AĢağıdaki alanlarda birden fazla bulgu: (a) iyi bilmediği çevrelere gittiğinde kaybolabiliyor.5 1 2 3 ĠĢte. KiĢisel bakım 0.5 1 2 3 çözer. yalnızca Yalnızca kiĢilere oryante Yargılama ve problem çözme tümüyle parçacıklar kalır bozuk CDR 0 4. Hastada inkar mekanizması belirgin hale gelir olmuĢ. (f) değerli bir nesne kaybedilmiĢ yada konulmaması gereken bir yere konmuĢ. genellikle zamana. hijyen ve diğer kiĢisel bakım ilgiler tümüyle yitirmiĢ / Ev dıĢında son derece sınırlı için yardım gerekiyor aktivitelere götürülebilecek kadar iyi görünür Ev dıĢında bağımsızlığını tümüyle kayda değer bir iĢlevselliği yok bakım için önemli ölçüde Evde KiĢisel yitirmiĢ / Ev dıĢında aktivitelere yardım gerekir. unutkanlık günlük dıĢarıda coğrafi disoryantasyonu aktiviteleri etkiliyor olabilir Ağır düzeyde unutkanlık. (b) kiĢisel geçmiĢe ait bazı bellek problemleri. özellikle aĢağıda sıralanan alanlarda yakınmalar var: (a) eĢyalarını koyduğu yerleri unutuyor. toplumsal dönem olayları için daha muayene sırasında mekana oryante. Bellek bozukluğuna iliĢkin. En erken gösterilebilir bozukluk bulguları. Ev dıĢında iĢlevsellik 5. UğraĢı gerektiren iĢ koĢulları yada toplumsal ortamlarda düĢük performans. AĢağıdaki alanlar genellikle sorunsuz: (a) yer ve zaman oryantasyonu . (b) önceden iyi bildiği isimleri unutuyor. para iĢleriyle uğraĢma gibi yeteneklerde azalma. ĠĢ ve toplumsal ortamlarda nesnel bir bozukluk yok. Klinik görüĢmede bellek kusuruna ait nesnel bir kanıt yok. dıĢında tümüyle oryante farklılıkları kavramakta hafif bozukluk "selim" unutkanlık Orta düzeyde unutkanlık. alıĢveriĢte. Zaman iliĢkilerinde hafif güçlük Problem çözme. yargılama genellikle korunmuĢtur belirgin. (g) konsantrasyon eksikliği klinik testler sırasında aĢikar. (d) yolculuk yapma. Orta düzeyde bozukluk. karmaĢık görememe. hobiler ve entelektüel Kendine bakıma tümüyle muktedir toplumsal gruplar içinde her zamankiiyi korunmuĢ ilgiler düzeyde bağımsız iĢlevsellik Anılan aktivitelerde hafif bozulma yaĢamı. (e) yeni tanıĢtığı insanların isimlerini hatırlamakta güçlüğü var. güçlük.Giyinme. güç ev iĢleri. yalnızca çok iliĢkilerinde ağır düzeyde Zaman Ağır düzeyde bozukluk. gönüllü gruplar ve Ev yaĢamı. Belirtilere ılımlı yada orta düzeyde bir anksiyete eĢlik edebilir. Klinik görüĢme ile bellek kusuru saptanmıyor. genellikle iyi öğrenilmiĢ materyel tutulabilir.

Diurnal ritm sıklıkla bozulmuĢtur. (b) yakın aile üyelerinin isimlerini (torunlar gibi). örn. KarmaĢık iĢlevlerin yerine getirilemez olması. Temel psikomotor yetenekler (örn. Duygulanımda küntleĢme ve sıkıntı yaratan durumlardan kaçınma. Hasta güncel yaĢamına iliĢkin temel özelliklerden birini hatırlayamıyor. (c) mezun olduğu lise yada yüksek okulun adını. Hemen daima kendi isimlerini hatırlarlar. Bu evredeki kiĢiler kendilerine ve diğerlerine ait temel gerçeklere iliĢkin bilgiyi korurlar. amaca yönelik bir davranıĢın uygulanması için gerekli düĢüncenin yeterli süre taĢınamam nedeniyle irade gücünün kaybı. KiĢilik ve emosyon değiĢiklikleri görülür. Evrenin ilerlemesiyle. homurdanmak dıĢında. (d) kognitif abuli. yada 20'den geriye 2'Ģer saymakta güçlük çekebilir. örn. konuĢma tümüyle yitirilir. Ġdrar inkontinansı.b. Zaman (gün.b) yada mekan oryantasyonunda bozulmalar.. Örneğin: (a) yıllardır kullanmakta olduğu adres yada telefon numarasını. bazen de ileriye doğru 1'er saymakta güçlükleri olabilir. v. eĢlerini taklit olmakla suçlayabilirler. Günlük yaĢam aktivitelerinde yardım gerekir: (a) idrar inkontinansı olabilir. 40'tan geriye 4er. yıl. Bazen. yürümek) evrenin ilerlemesiyle kaybedilir. fakat bazen bildik yerlere gidebilirler. Genel ve kortikal nörolojik bulgu ve belirtiler bu evrede genellikle mevcuttur. ancak uygun giysiyi seçmekte güçlükleri olabilir.. 10'dan geriye. örn. çevredeki hayali kiĢilerle. hasta sürekli olarak basit bir temizlik hareketini tekrarlayabilir. Beyin bedene ne yapması gerektiğini söyleme yeteneğini artık yitirmiĢ gibidir. Eğitimli bir kiĢi. mevsim. (b) yolculuk için yardım gerekir. (c) anksiyete belirtileri. Bu evrenin erken döneminde bazı kelime ve cümleler söylenebilse de konuĢma son derece sınırlanmıĢtır. v. haftanın günü. yada aynadaki ke imgeleriyle konuĢabilirler. Genellikle. YaĢamlarını sürdürebilmeleri için yardım gerekmektedir. Bu evre sürecinde tüm verbal yetenekler kaybedilir. Temizlenmek ve yemek yemekte yardım gerekmez..5 6 7 (b) bildik kiĢi ve yüzlerin tanınması. (b) obsesif belirtiler olabilir. Bunlar oldukça değiĢkendir ve Ģunları içerir: (a) hezeyan davranıĢı. çevrelerindeki tanıdık kiĢileri yabancılardan ayırabilirler. eĢ ve çocuklarınınkileri genellikle bilirler. (c) bilinen yerlere yolculuk yapabilme. mevsim. Baskın savunma mekanizması olarak inkar kullanılıyor. . ajitasyon ve daha önce mevcut olmayan tarzda bir saldırganlık görülebilir. temizlik ve yemek yemek için yardım gerekir. Kendi isimlerini daima. YaĢamlarındaki yakın geçmiĢe iliĢkin olay ve deneyimlerin tümünden büyük ölçüde habersizdirle Çevreye iliĢkin bazı bilgiler korunabilir. yaĢamlarını sürdürmek için tümüyle bağımlı oldukları eĢlerinin ismini unutabilirler.

AH kesin tanısı için patolojik olarak nörofibriler yumaklar (NFY) ve senil ya da amiloid plakların (AP) saptanması gerekli ancak yeterli değildir. Mikrotübüllerin stabilizasyonu. Nöron kaybı AH‟de nöron kaybı entorhinal korteksten baĢlar ve limbik sistemi terkettiğinde superior temporal sulkusta tespit edilebilir. Normal yaĢlılık sürecinde limbik (entorhinal ve hippokampal) NFY sayısıyla kronolojik yaĢ arasında korelasyon gösterilmiĢtir. AĢağıda daha iyi görüleceği gibi. nöron . Tau 17. Mikrotübüller özellikle aksonlarda yerleĢir. kromozom tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler (MAP) ailesinden bir proteindir. AH‟nin kesin tanısı için patolog bu iki lezyonun varlığını saptamanın yanısıra belli bir nöroanatomik dağılımda ve belli miktarlarda olduklarını da göstermelidir. Oysa ki. Her iki lezyon da normal yaĢlanmada olduğu gibi bir dizi baĢka dejeneratif hastalıkda da görülebilir. sitoskeletal bütünlük ve kargo veziküllerinin aksonal nakliyesinde önemli roller oynar. Ancak titiz kliniko-anatomik korelasyon çalıĢmaları NFY‟lerin neokorteks. Nöron kaybının zaman içinde ilerleme ve anatomik yatkınlık tarzı genel anlamda NFY‟nin tarzına benzese ve NFY ile nöron sayılarının arasında anlamlı negatif korelasyonlar saptansa da. AP‟lerin ise nöritik veya sert plak biçimiyle limbik sistemde görünür olmalarının AH için %100‟e yaklaĢan duyarlılık ve özgüllük gösterdiğini ortaya koymaktadır. normal yaĢlanma-MCI-giderek ağırlaĢan demans devamlılığının patolojik korelatı gibi durmaktadır. AH Nöropatolojisi Nörofibriler yumaklar (NFY) Amiloid plaklar (AP) Nöron kaybı Dendritik ve aksonal değiĢiklikler Sinaps kaybı Gliozis . NFY‟ler beyinde rasgele değil fakat belli bir bölgesel yatkınlığı yansıtacak Ģekilde yerleĢirler. Ġlerde demansa dönüĢecek olsun ya da olmasın normal insanlar 60 yaĢlarından itibaren neokortikal gevĢek plaklar ve bazen limbik NFY‟ler geliĢtirmeye baĢlarlar. kortikal kolinerjik innervasyon ve diğer nörotransmitter sistemlerinde kayıplar AH nöropatolojisinin bileĢenlerini oluĢtururlar (Tablo 15). Yine klinik evreyle sayısal ve bölgesel açıdan korelasyon göstermemekle birlikte gevĢekten nöritike doğru biçimini değiĢtirip limbik sistemde görülür hale gelen AP hemen daima NFY ve AP‟lerin yanısıra gliozis-inflamasyon. Alzheimer Hastalığı‟nda Rol Oynayan Faktörler Risk faktörleri · YaĢ · · · · · · · · · · · · Kadın cinsiyet DüĢük eğitim Ailede demans öyküsü Genetik etkenler (APOE-ε4) Bilinç kayıplı kafa travması Down sendromu Majör depresyon öyküsü Vasküler olaylar Plazma homosistein düzeyi Küçük kafa çevresi Hipotiroidi Bazı toksik ve zararlı durumlara maruz kalma Koruyucu faktörler · Yüksek eğitim · APOE-ε2 · Anti-oksidan kullanımı (?) · Anti-inflammatuar kullanımı (?) · Östrojen kullanımı (?) · Statin kullanımı (?) · Kırmızı Ģarap · Akdeniz diyeti · Fiziksel ve zihinsel aktivite NÖROPATOLOJĠ AH‟nin klinik tanıda baĢvurulabilecek patognomik bir iĢaretleyicisi olmadığı gibi patolojik tanısı da benzer bir güçlük taĢır. Pick cisimciklerinin varlığı PiH kesin tanısı için gerekli ve yeterli koĢuldur. aksonal ve dendritik morfolojik değiĢiklikler.EPĠDEMĠYOLOJĠ Tablo 13. NFY‟lerin limbik sistemde birikip neokortekse geçiĢi ve giderek neokortekste yaygınlık göstermeye baĢlaması.inflamasyon Kolinerjik innervasyonun kaybı Diğer nörotransmitter kayıpları Nörofibriler yumaklar NFY‟lerin (ġekil 10) temel bileĢeni hiperfosforile t (tau) proteinidir. nöron ve sinaps kayıpları. Tablo 15.

Buna bir sonraki bölümde değinilecektir. Subkortikal çekirdekler gibi NFY‟lerin bulunduğu bölgelerde ille de nöron kaybının olması gerekmediği gibi. rivastigmin ve galantamin sınanan çok sayıda ChEĠ‟den Ģimdiye kadar ruhsatlananlardır. Sinaptofizin gibi sinaptik proteinlerin miktarlarının da demans ağırlığıyla korele ettiği gösterilmiĢtir. Dopaminerjik kayıp AH ileri evrelerinde parkinsonizm sıradıĢı bir olgu değildir. Kolinerjik kayıp Bütün korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yapılardan biri olan bazal önbeyindeki Meynert çekirdeğinden sağlanır. özellikle de periamigdaloid ve entorhinal korteks amigdaladan sonra en sık görüldükleri yerlerdir. Kolinesteraz Ġnhibitörleri Takrin Donepezil. NA-erjik kaybın klinik karĢılığı iyi belirlenmemiĢtir. TEDAVĠ Kognitif Semptomatik Tedavi Halen tedavinin çekirdeğini kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ‟ler) ve memantin ile kognitif semptomatik tedavi oluĢturmaktadır. Non-Kognitif Semptomatik Tedavi ChEĠ‟lerin özellikle halüsinasyon ve hezeyanlar Ģeklindeki psikotik belirtilere. AH‟de 5-HT-erjik kayıpla depresyon ve saldırgan davranıĢın korelasyonu bildirilmektedir. Bu olguların patolojik karĢılığı büyük sıklıkla substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminerjik (DA-erjik) nöronlarında kayıp ve Lewy cisimcikleridir (LC). böylece kolinerjik nörotransmisyonun yanısıra glutamaterjik nörotransmisyonun da NMDA reseptör modülasyonu aracılığıyla düzenlenmesinin AH‟de bir tedavi stratejisi olabileceği kanıtlanmıĢtır. ChEĠ‟lerin non-kognitif ya da davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkileri de bildirilmektedir. Benzer Ģekilde. Bununla birlikte. nöron kaybından dahi daha kuvvetli en yüksek korelasyon gösteren yapısal değiĢikliklerin baĢında gelir. ChEĠ‟ler büyük ölçüde hafif-orta evre hastalarda çalıĢılmıĢ ve bu evrelerde kullanım için endikasyon almıĢlardır. Noradrenerjik kayıp Beyinsapındaki noradrenerjik (NA-erjik) çekirdek olan locus ceruleus‟ta (LC) da dorsal raphe benzeri bir nöronal kayıp ve NFY oluĢumu gözlenir. Biriken verilerin analizi memantinin mevcut ajitasyonu kontrol altına alabildiği gibi uzunlamasına . NFY‟lerin az sayıda olduğu ya da hiç bulunmadığı bölgelerde de ağır nöron kaybı görülebilir. Günümüze kadar biriken verilerin kapsamlı bir gözden geçirmesi için Cochrane veritabanına bakınız. Tau hiperfosforilazasyonun ilk görüldüğü alanlardan biri de Meynert çekirdeğidir. Lokal internöronlardan sağlanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyinsapı pedinkülopontin çekirdek kaynaklı kolinerjik innervasyonu etkilenmediği gibi. akut faz reaktanları ve komplemanın aktive edilmesiyle inflamasyonu harete geçirir Diğer nörotransmitter kayıpları Serotoninerjik kayıp AH‟de serotoninerjik (5-HT-erjik) dorsal raphe çekirdeğinde Meynert düzeyinde olmasa bile kayda değer nöron kaybı ve kalan nöronlarda NFY‟ler görülür. LCD‟ye özgü neokortikal ve beyinsapı yerleĢimi çok daha seyrektir. Sinaps kaybı baĢlangıçta NFY ve nöron ölümünün anterograd Wallerian dejenerasyon sonucu sekonder etkisi ile açıklansa da. memantinin de psikotik belirtilere ve özellikle de ajitasyona iyi geldiği gösterilmiĢtir. Sinaps kaybı Sinaps kaybı kortikal biyopsi örneklerinde klinik demans ağırlığıyla. Kortikal 5-HT-erjik akson terminallerinde 5-HT‟nin salınımı ve geri alınımı ciddi düzeyde bozulmuĢtur. Buna karĢılık LCD‟de yaygın neokortikal ve beyinsapı yerleĢimine değiĢken miktarlarda AH tipi patoloji eĢlik edebilir. NFY oluĢumu ve nihayetinde hücre ölümüne yolaçması artık daha muhtemel görünmektedir. Amiloid nörotoksisitesinin neden olduğu sinaps kaybı ve transsinaptik dejenerasyon hücre ölümünde rol oynadığı düĢünülen diğer etmenlerdir. orta-ağır evre çalıĢmaları da genellikle pozitiftir. LCD kendine özgü bir antite olarak ortaya çıkmıĢken LCD ve AH‟nin içiçe geçtiği durumlar olan hem NFYAP hem de kortikal Lewy cisimciklerinin sonucu olan klinik durumların LCD mi yoksa AH‟nin Lewy varyantı (AHLV) olarak mı adlandırılacağı tartıĢmalıdır. 5-HT geri alınım blokerlerinin (SSRI) AH‟deki depresyon ve agresyonun tedavisindeki rasyoneli bu gözlemlere dayanmaktadır. primer hasarın özellikle de intraselüler çözülebilir Aβ oligomeri aracılığıyla sinapslara olması ve bozukluğun retrograd olarak hücre gövdesine taĢınarak. Gliozis ve Ġnflamasyon Gliozis AH nöropatolojisinin bir baĢka özelliğidir. ajitasyon ve apatiye iyi gelebildiği gösterilmiĢtir. Diğer limbik alanlar. etkilenen Meynert kaynaklı kolinerjik innervasyon da aynı tarzı yansıtır: kortekste en fazla etkilenen bölgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken. AH‟de limbik alanlardaki yaygın NFY formasyonu ve nöron kaybı Meynert çekirdeğini de etkiler. LC‟ler ve NFY-AP birlikteliği için 2 ayrı nöropatolojik örüntü sınıflandırmaya yardımcı olabilir. Mikroglial aktivasyon sitokinlerin salgılanması. Memantin ChEĠ‟lerden sonra bu kez farklı bir etki mekanizmasına sahip olan bir ajan daha onay almıĢ. Bu innervasyon dikkat ve bellek iĢlevlerinin optimal sürdürülebilmesi açısından büyük önem taĢır.ölümünden tek baĢına NFY‟ler sorumlu tutulamaz. LC‟deki patoloji seçici yatkınlığa uygun biçimde LC‟nin kortikal projeksiyonları olan anterior ve medyal bölümlerini etkilerken spinal ve serebellar projeksiyonları içeren kaudal ve lateral bölümleri salim kalır. primer sensoryal ve motor korteksler göreli olarak salim kalırlar. LC‟ler gerek sporadik ve gerekse de familyal AH‟de en sık amigdalada ve %60‟a yaklaĢan bir oranda görülürler. Kolinerjik aksonların kaybı diğer patolojik özellikler gibi bir bölgesel yatkınlık gösterir.

Mirtazapin (Remeron®) yatmadan önce ½ tablet (15mg) dozunda benzer etkiye sahiptir. Her üç çekirdek özellik için de yeni kriterlerde fazlaca değiĢiklik belirtilmemesine rağmen. Gerçekte bir antidepresan olan trazodon (Desyrel®) 50-200 mg dozları arasında yatmadan 1 saat önce verildiğinde oldukça etkin bir sedatif etki gösterir. genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur. tanı ve semptomların Ģiddetini değerlendirmek için klinik değerlendirmede daha geliĢmiĢ metodların kullanımı önerilmiĢtir. valproat ve lityum da tek baĢına ya da ilave tedavi olarak denenebilir. neokortikal ve beyinsapı LC‟lere değiĢen oranlarda AH nöropatolojisinin (baskın olarak amiloid plaklar) eĢlik etmesi durumunda vurgunun LCD üzerinde olması daha uygun gibi görünmektedir. Erken ve ön planda görsel-mekansal bozukluk LCD için tipiktir. ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR ALZHEIMER DIġI DEJENERATIF DEMANSLAR Lewy Cisimcikli Demans Lewy cisimcikli demans (LCD) tanımı ilk kez 1996 yılında Ģu anki LCD Birliği‟nin Birinci Uluslararası ÇalıĢtayı‟nda kullanılmıĢtır (McKeith et al. . McKeith ve arkadaĢları tarafından 1996 yılında tanımlanan uzlaĢı kriterlerinin kabul edilebilir bir özgüllüğünün olmasına rağmen duyarlılığının suboptimal olması ve bununla beraber temel özelliklerden olan zihinsel iĢlevlerde dalgalanmanın tanınmasındaki zorluklar ve temel özelliklerin (görsel halüsinasyonlar. Merkezi Özellik Hastanın sosyal ya da iĢ hayatındaki fonksiyonelliğini etkileyen ilerleyici bir kognitif bozulma olmalıdır. α-metil-dopa. Depresyon. LCD‟nin klinik ve patolojik tanı kriterleri için. peri-amigdalar ve entorhinal korteksler) eĢlik etmesi durumunda kullanıp. Evresel perspektif Ģöyle özetlenebilir: Erken evrede hastalık hasta ve hasta yakınına kültüre uyumlu bir Ģekilde anlaĢılabilir bir Ģekilde aktarılır ve hastalığın mümkün olduğunca ayrıntılı bir Ģekilde kavranacağı internet. Ajitasyon ve saldırganlığın tedavisinde yine atipik nöroleptikler ilk seçimlerdir. Hiperseksüalite için ayrıca anti-androjen ajanlar kullanılabilir. kronik progresif seyirli. soyut düĢünme yeteneği. Dolayısıyla da. Klinik Tablo: LCD de Alzheimer hastalığına benzer tarzda. Alzheimer hastalığının Lewy cisimcikli varyantı (AHLCV). görsel-mekansal ve yürütücü iĢlevlerde bozulma ile karakterizedir. yargılama. Ġmpulsivite ve dürtü kontrol kusurlarının tedavisinde öncelikle SSRI‟lar denenir. içgörü. bu anılan belirtilerin Ģiddetleri anti-psikotiklerle derhal müdahaleyi gerektirmediği durumlarda yeni baĢlanılan bir ChEĠ‟nin ve/veya memantinin onların üzerine muhtemel etkisini değerlendirmekle gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiĢ olur. Hastalığın erken evresinde göreli olarak daha az olan bellek ile ilgili yakınmalar ve muayene bulguları ancak hastalık ilerledikçe aĢikar hale gelir. Bunlar farklı baĢlıklarda sıralanabileceği gibi hastalık evrelerine göre de farklılık gösterir. Karbamazepin. Yürütücü iĢlevler. Son yıllarda edinilen bilgilerden sonra. broĢür. Ajitasyon için bazen tek baĢına trazodonla baĢlayıp cevap alınmazsa nöroleptikleri tercih etmek bir seçenek olabilir. Non-Farmakolojik Tedavi Tedaviye non-farmakolojik yaklaĢım hasta ve hasta yakını ile kurulan ve hastalıkla baĢa çıkmaya yönelik ilaç dıĢı etkileĢimin bütününü içermektedir. hatta demans için kesme puanının üzerinde kalan bir hastanın kesiĢen beĢgenlerden puan kaybetmesi özellikle ayıt ettiricidir. MMSE‟de AH‟ye kıyasla göreli yüksek puan alabilen. 1996). karar verme gibi amaca yönelik hareketler için önemli olan kognitif iĢlemleri içerir.izlemde ilaç kullanan hastalarda daha az ajitasyon ortaya çıktığı gözlemlenmiĢtir. seyirde dalgalanma ve parkinsonizm) üçünün bir arada düĢük sıklıkta görülüyor olması nedeniyle tanı kriterlerinde revizyon yapılması ihtiyacı doğmuĢtur. Bu kognitif kayıp erken evrede özellikle karmaĢık dikkat. . planlama. Ayrıca sözel bellek testlerinde görsel bellek testlerine göre daha iyi performans gösterirler. β-blokerler gibi anti-hipertansifler kesilerek kalsiyum kanal blokerleri veya ACE inhibitörleri gibi daha uygun ilaçlara geçilmelidir Hezeyan ve halüsinasyon gibi psikotik belirtilerin tedavisinde ekstrapiramidal ve anti-kolinerjik yan etkilerden arınmıĢlık baĢlıca tercih nedenidir. Episodik bellek ile ilgili testlerdeki performansları (çoktan seçmeli ile hatırlamaları serbest hatırlamadan iyidir) AH‟si olan hastalara göre daha iyidir. senil dönemde sinsi baĢlangıçlı. Bu çalıĢtaydan önce demanstaki Lewy cisimciklerinin varlığı. Depresyon tedavisinde öncelikle bu yaĢ grubunda sık kullanılan ve depresyonu bizzat ortaya çıkarabilecek veya Ģiddetlendirebilecek olan reserpin. mani ve anksiyete gibi duygudurum bozuklukları AH‟de sıktır. kitap gibi bilgilendirici yayınlarının okunması teĢvik edilir Orta evrede hasta ve hasta yakınına yalnız sokağa çıkmanın sakıncaları anlatılır Ġleri evrede Evde profesyonel yardım ve bir ötesi olarak kalıcı bir bakımevine nakil üzerine tartıĢılır ve teĢvik edilir. Lewy cisimcik tipli senil demans ve Alzheimer hastalığına eĢlik eden Lewy cisimcik hastalığı gibi farklı terimlerle ifade edilmiĢtir. Alzheimer dernek ve vakıflarının ve benzeri kaynakların dergi. Uykusuzluk tedavisinde ilaçtan önce yatmadan bir süre önce içilecek ılık süt önerilmelidir. Görsel-mekansal bozukluğun Ģiddeti erken dönemde posterior kortikal atrofide izlenen Ģiddette bir simultanagnoziye neden olabilir. diffüz Lewy cisimcik hastalığı. Yukarda “Alzheimer Hastalığı” bölümünün “Dopaminerjik Kayıp” alt baĢlığında tartıĢıldığı gibi AHLCV‟yi AH nöropatolojisine sınırlı limbik LC‟lerin (amigdala.

D2 reseptör bloke edici ajanlar tanı veya tedavi amacıyla kullanılmamalıdır Dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi: Dopamin taĢıyıcısı fonksiyonel görüntülemesi. MSA ve PSP‟de de bozuk olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Erken evrelerde bellek bozukluğu baskın ve kalıcı düzeyde olmayabilir. Bu kriter için uyanıklık durumu veya kognitif ve iĢlevsel performansta dakikalar. Parkinsonizm: LCD‟de ekstrapiramidal motor bulguların ağırlığı genellikle demansı olsun veya olmasın benzer yaĢ grubundaki Parkinson hastalarındaki (PH) motor bulguların ağırlığına benzer Ģekilde olabileceği gibi daha geri planda ve hafif de olabilir. Sistematize hezeyanlar ve depresyon hastalığın herhangi bir döneminde görülebilir. Destekleyici Özellikler: Destekleyici özellikler LCD‟de sıklıkla görülür ancak özgüllükleri çekirdek ve iĢaretleyici özellikler kadar yüksek değildir. Muhtemel LCD tanısı ise tek baĢına iĢaretleyici özelliklere dayanarak konmamalıdır. Ancak çekirdek özelliklerden hiçbirisi yoksa. TRODAT gibi spesifik ligandlarla yapılan dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi. Tipik olarak iyi forme ve ayrıntılı. IPT. bu özelliklerden bir veya daha fazlasının olması mümkün LCD tanısı için yeterlidir. yürüyüĢ bozukluğu. filamantöz inklüzyon cisimcikleridir Tablo 17. günler. Parkinsonizmin L-Dopa cevabı çok iyi olmayabilir. LCD‟de postüral instabilite. SPECT görüntülemelerinde oksipital kortekste tutulum azalmıĢtır. Görsel halüsinasyonları olan hastalarda kortikal asetilkolin defisitleri daha belirgindir ve bu durum belki de kolinerjik tedaviye daha iyi yanıtın nedeni olabilir. REM uyku davranıĢ bozukluğu: Nöroleptik aĢırı duyarlılığı: Nöroleptik duyarlılık reaksiyonlarıyla birlikte olan yüksek mortalite ve . Ġstirahat tremoru daha az görülür. bradimimi gibi aksiyal tutulum demanssız PH‟lılara göre daha belirgindir. kompleks görsel halüsinasyonlar tanı için çekirdek özelliklerden ikincisidir.) 3) ĠĢaretleyici özellikler . tedavi gerektirmeyecek kadar hafif bir parkinsonizm. L-Dopa cevapsızlığı özelliklerinden birinin LCD‟de PH‟ya göre 10 kat daha muhtemel olduğu bildirilmiĢtir. LC‟ler. görsel halüsinasyonları olan vakalarda. Çekirdek özellikler (Üç temel özellikten ikisinin mevcudiyeti “muhtemel DLB”. Alzheimer hastalığında normaldir. görsel kompleks imajların jeneratörü olduğu bilinen anterior ve inferior temporal lob ve amigdalada Lewy cisimciklerinin artmıĢ olduğu bildirilmiĢtir. konstipasyon. b. Görsel halüsinasyonları olan posterior kortikal atrofili (PKA) grubun. olmayan PKA‟lılara göre bunların gerçekte LCD olduklarını düĢündürecek Ģekilde daha fazla parkinsonizm ve RUDB‟ye sahip oldukları gösterilmiĢtir. sferik. FP-CIT. Otonomik disfonksiyon aynı zamanda bazı hastalarda görülebilen tekrarlayan düĢmeler. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak tabloya adını veren intraselüler Lewy cisimcikleri (LC) baĢlıca özelliktir. tremorun yokluğu. Normal sosyal ya da mesleki iĢlevselliği etkileyecek ağırlıkta ilerleyici kognitif bozulma. intranöronal sitoplazmik. tanı muhtemel LCD olabilir. senkop ve geçici bilinç kaybının geliĢmesine de katkı da bulunuyor olabilir. haftalara kadar değiĢen sürelerde. eozinofilik. nörokardiyovasküler insitabilite. tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlar c. hasta yakını ve bazen de hekim için aĢikar kayda değer dalgalanmalar geçerli sayılmalıdır. Muhtemel ve Mümkün LCD Klinik Tanısı için Gözden GeçirilmiĢ Yeni UzlaĢı Kriterleri (McKeith et al. Miyoklonus. Bununla birlikte dalgalanma kriterinin varlığı veya yokluğunun saptanmasının sadece öyküyle değerlendirmeciler arası güvenilirliğinin çok yüksek olmadığı ve dalgalanmaya özgü geliĢtirilmiĢ ölçeklerin kullanımının önerildiği unutulmamalıdır. frontal-subkortikal yetenekler ve vizuo-spasyal iĢlevleri ölçen testlerdeki bozulmalar ön planda olabilir. impotans gibi otonomik semptomlar görülebilir. Parkinsonizmin motor özelliklerinin kendiliğinden mevcudiyeti 2) (Bu özelliklerden bir veya daha fazlası yine bir veya daha fazla çekirdek özelliğin varlığında. presinaptik nöronal dejenerasyon için iĢaretleyici olabilirler. Görsel halüsinasyonlar: Hastalığın genellikle erken evrelerinde görülen tekrarlayıcı canlı. Dikkat. Ġdiopatik PH. Dikkat ve uyanıklıkta ciddi değiĢikliklerle birlikte giden zihinsel iĢlevlerde dalgalanma. LCD‟de striatal dopamin taĢıyıcısı aktivitesi düĢük iken. 2005) 1) Merkezi özellik (Muhtemel veya mümkün LCD tanısı için gereklidir): Demans. Görsel halüsinasyonları olan LCD‟li hastaların. Hezeyanlar içinde misidentifikasyon ve Capgras hezeyanı özellikle sıktır. üriner inkontinans. ĠĢaretleyici Özellikler morbidite nedeniyle. fakat ilerlemeyle birlikte aĢikar hale gelir. birinin mevcudiyeti ise “mümkün DLB” tanısı için esastır): a. saatlerden. Otopsi çalıĢmalarında. nigrostriatal dopaminerjik sistemin bütünlüğünü tanımlar. halüsinasyonları olmayan grup ile karĢılaĢtırıldığında görsel-algısal bozulmaları daha belirgindir.Çekirdek Özellikler Dalgalanma: Klinik pratikte çekirdek kriterler arasında en zor karakterize edilebileni zihinsel iĢlevlerdeki dalgalanmalardır. Hastalığın erken döneminde ortostatik hipotansiyon. renkli. beta-CIT. PH‟nın ayırdedici asimetrik sunumu belirgin olmayabilir.

Diğer modalitelerde halüsinasyonlar e. Bu nedenle sosyal iliĢkilerin arttırılması gibi yaklaĢımlarla uyanıklığın ve dikkatin arttırılması yararlı olabilir. en azından halen elimizde bulunan ChEĠ‟lerle AH‟ye benzer biçimde yararlı olabilir. üriner inkontinans gibi) d. klinik durum için en uygun terim kullanılmalıdır ve Lewy cisimcik hastalığı gibi genelleyici terimler sıklıkla yardımcıdır. yeni bir hastada kognitif tedavi amaçlı baĢlanan ChEĠ. Tipik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Antikolinerjiklerden kaçınılmalıdır. Dolayısıyla. nöroleptik tedaviye karĢı geliĢebilecek aĢırı duyarlılık da göz önüne alınarak görsel halüsinasyonlar ve diğer psikotik belirtilerin tedavisi için bir süre tek baĢına bırakılabilir. Eğer parkinsonizm ilk kez ağır demans evresinde ortaya çıkarsa Semptomların zamansal sıralanımı: LCD tanısı. dikkat ve uyanıklığın az olduğu zamanlarda daha ağır olabilir. AH tedavisine benzer dozlarda kullanılmak koĢuluyla ketiapin. SSRI veya SNRI‟lar kullanılabilir. ancak henüz bu konu sistematik olarak değerlendirilmemiĢtir.25 mg klonazepam. onlarla dahi aĢırı duyarlılığın geliĢebileceğine dair anekdotal bildiriler de hesaba katılarak dikkatle kullanılabilir. LCD‟li hastaların pek çok semptomlarında ve fonksiyonel kayıplarında yararlı olabilirler. Geçici açıklanamayan bilinç kaybı c. BT/MRG‟de medial temporal lob yapılarının göreli olarak korunmuĢ olması h. 100-400mg arası kullanılacak modafinil ile yarar sağlanır. Görsel halüsinasyonlar ve kognitif kötüleĢme. LCD ve PHD ayrımı yapılması gereken araĢtırma projelerinde ise demansın baĢlangıcı ile parkinsonizm arasındaki 1 yıl kuralı. 5) 6) Non-farmakolojik yaklaĢım: Non-farmakolojik yaklaĢımlar. motor fonksiyonları kötüleĢtirebilir veya benzer Ģekilde tersi de mümkündür.a. Non-motor semptomlar için etkili olan tedaviler. Kognitif semptomlar: LCD tedavisinde ağır kolinerjik yetmezliğin de düĢündüreceği gibi. Parkinson hastalığı demansı (PHD) terimi. ChEĠ‟lerin davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkisi ilk kez LCD‟li hastalarla yapılan bir klinik çalıĢmada ortaya konmuĢtur. Ağır otonomik disfonksiyon (ortostatik hipotansiyon. 3 mg melatonin veya 12. REM uyku davranıĢ bozukluğu b. Buna karĢılık rivastigmin EXPRESS isimli baĢarılı klinik çalıĢmasına dayanarak PHD tedavisi için. SPECT ve PET‟de oksipital aktivitede azalma ile birlikte genel olarak düĢük tutulum i. Sistematize hezeyanlar f. Tedavi LCD tedavisi klinisyen için zor ve karmaĢıktır. Tedavide sabah ve öğlen dozları Ģeklinde. Farmakolojik yaklaĢımın gerektiği durumlarda atipik antipsikotikler ve kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ) düĢünülmelidir.): a. Tekrarlayan düĢmeler ve senkop b. Cevap alınamadığı takdirde atipik nöroleptikler. LCD‟de Cochrane Kütüphanesi tarafından değerlendirmeye alınan tek rasgele kontrollü klinik çalıĢma olan McKeith çalıĢmasında rivastigminin bazı kognitif ölçütlerdeki üstünlüğüne rağmen sonuçlar etkinlik açısından yeterince ikna edici bulunmamıĢtır. MIBG myokard sintigrafisinin bozuk (düĢük tutulum) olması j.5 mg ketiapin ile baĢlanacak dozlarla tedavi edilebilir. Ancak antikolinerjik etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlardan kaçınılmalıdır. olanzapin. yavaĢ doz artıĢı yapılarak psikiyatrik semptomların artmasını engellemek amacıyla gerekli olan minimum dozda kullanılmalıdır. L-dopa düĢük dozlarda baĢlanıp. Fokal nörolojik bulgular veya beyin görüntülemesinde serebrovasküler olaya ait bir delil varsa b. Ağır nöroleptik duyarlılığı c. Nöropsikiyatrik semptomlar: Görsel halüsinasyonlar en sık görülen psikiyatrik semptomlardır. Depresyon g. SPECT veya PET görüntülemeleriyle gösterilebilen bazal gangliada düĢük dopamin taĢıyıcı tutulumu 4) Destekleyici özellikler (Genellikle vardır fakat tanısal özgüllüğü kanıtlanmamıĢtır. Uyku bozuklukları: RUDB yatmadan önce verilen 0. Klinikopatolojik ve tedavi çalıĢmaları gibi diğer araĢtırma projelerinde ise her iki klinik fenotipinin de alfasinükleopati veya Lewy cisimcik hastalığı gibi daha geniĢ kategoriler altında toplanmalrı düĢünülebilir. EEG‟de belirgin yavaĢ dalga aktivitesi ile birlikte temporal loblarda geçici keskin dalgalar LCD tanısı ihtimali aĢağıdakilerin mevcudiyeti durumunda azalır: a. Farmakolojik yaklaĢım: Motor bulgular: LCD‟de parkinsonizmin L-Dopa cevabının iyi olmaması ve DA-erjiklerin psikotik belirtileri . Pratik uygulamada. kolinerjik temelli tedavi. AĢırı gündüz uyuklaması zihinsel performansın düĢmesine katkıda bulunabilir. Doz artıĢı her zaman yavaĢ yapılmalı ve yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. klozapin sırasıyla seçilebilir. arttırma riskine karĢın hastanın kendisine optimize edilmiĢ bir anti-parkinson tedaviden yararlanıp yararlanmayacağı tetkik edilmelidir. demans parkinsonizmden (eğer varsa) önce veya birlikte ortaya çıkar ise düĢünülmelidir. LCD tanısı için hala önerilmeye devam edilmektedir. yerleĢmiĢ Parkinson hastalığı bağlamında oluĢan demansı tanımlamak için kullanılmalıdır. Depresyon da sık görülen bir semptomdur ancak anti-depresan kullanımı ile ilgili sistematize bir çalıĢma yoktur. Klinik tabloya tamamen ya da kısmen neden olabilecek baĢka bir fiziksel hastalık veya beyin bozukluğunun varlığı c.

Tipik klinik özellikler ön planda bir yürütücü iĢlev bozukluğuyla birlikte dikkatte ve görsel mekansal iĢlevlerde erken dönemlerden itibaren bozulma (sıklıkla demansın genel Ģiddetinden daha ağır ölçüde). Bu aĢamada demans ve Parkinsonsizm belirtilerinin bir arada olabileceği diğer hastalıklar (progresif supranükleer felç. ileri dizartrik ve anlaĢılmaz hale gelebilir. ailevi ve sosyal aktivitelere katılmakta zorluk çekerler. bu bozukluk . Bazı yazarlara göre yürütücü iĢlev disfonksiyonuna bağlı. Ġzleyen çalıĢmalarda kortikal LC‟lerin demans Ģiddetiyle korelasyon gösteren ana patolojik bulgu olduğu saptanmıĢtır. Erken ve belirgin görsel-mekansal iĢlev bozukluğu PHD‟nin diğer bir önemli özelliğidir. Hastalar kendilerine ya da üstlendikleri görevleri yapmak için uzun zaman harcarlar. algılamanın ve düĢüncenin yavaĢlamasından. vasküler demans. Yürütücü iĢlev bozukluğu erkenden ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe daha belirgin hale gelir. verbal ve görsel modalitelerde örtük hazırlama belleği. yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı haldedir. kelime akıcılığı ve kelime bulma zorluğu dıĢında göreli olarak korunmuĢ temel lingusitik iĢlevleri içerir. zamanla da daha temel günlük yaĢam iĢlevlerinde bozulma görülür. AH ile kıyaslandığında PHD‟de daha fazla apati. bu özelliklerin varlığı ya da yokluğuna dayandırılarak tanımlanan “muhtemel PHD” ve “mümkün PHD” tanı kriterleri Tablo 18‟de gösterilmiĢlerdir. halüsinasyon ve hezeyanlar gibi davranıĢsal semptomlar eĢlik eder. iĢleri baĢlatmada. . Bu durumlar ekarte edilp demans tanısı konulduktan sonra ikinci aĢama ayırıcı tanıyı oluĢturur. hasta konuĢmayı kestiğinde ne anlattığını ve nerede kaldığını hatırlamayabilir. içe dönük dikkat ve arama stratejilerinde bozulma sonucu ortaya çıkan. normal basınçlı hidrosefali ve LCD gibi) düĢünülmeli. Bu durumlar demans seviyesinde olmayan kognitif tutulumu. daha belirgin kognitif yavaĢlama (bradifreni). B-12 eksiklği gibi diğer nedenler de göz ardı edilmemelidir. Ġlk aĢamada demansı taklit edebilen diğer durumların ekarte edilmesi gerekir. sözel akıcılıkta azalma ve psikomotor hızdaki yavaĢlama en erken saptanan özelliklerdir. Braak ve arkadaĢlarının anatomo-klinik korelasyon çalıĢmalarında (halen tartıĢmalı olsa da) alfa-sinüklein patolojisinin kaudo-rostral bir ilerleyiĢle beyinsapından limbik ve heteromodal asosiasyon kortekslerine doğru yükseldiğinin gösterilmesiyle PH‟da demansın neden geç dönemde ortaya çıktığı sorusunun cevabı da teorik bir temele kavuĢmuĢtur. nigral LC‟lerin çevresindeki karakteristik haloyu taĢımadıkları için klasik boyamayla gösterilemeyen kortikal LC‟ler de gösterilebilir hale gelmiĢtir. banka ve finans iĢlerini yürütme. kortikobazal dejenerasyon. giderek artan apatiden dolayı bu tip aktivitelere ve hobilerine ilgileri ve spontaniteleri azalır. karıĢık ilaç Ģemalarını uygulama gibi daha karmaĢık iĢlevlerde. Örneğin. depressif belirtielerin . Giderek önce hesap yapma. Son evrelerde hasta sıklıkla inkontinan.FDA onayı almıĢtır ve dolayısıyla da LCD için de düĢünülebilir. LCD‟nin temel özelliklerinden biri olan mental performansta günden güne veya gün içinde ortaya çıkan dalgalanmalar PHD için de oldukça tipiktirler. konuĢma giderek kötüleĢir. cümleyi baĢlatmakta ve doğru kelimeleri bulmakta güçlüklerden bahsederler. Tüm bu durumlar ekarte edilmesine karĢın tanıda bazen güçlüklerle karĢılaĢılabilir. yöneltilmiĢ dikkatte bozulma anlamındaki yürütücü iĢlev bozukluğu. genelde tanımanın korunduğu daha hafif bir episodik bellek bozukluğu. Alfa-sinükleinin SNc‟deki Lewy cisimcikleri (LC‟ler) içinde biriken ana protein olduğunun bulunması ve alfa-sinüklein immünhistokimyasının geliĢtirilmesinden sonra. Tanı Kriterleri PHD‟nin klinik tanı kriterleri (bkz. Klinik Özellikler Genel seyri itibarıyla PHD sinsi baĢlangıçlı ve yavaĢ ilerleyici bir demans tablosu ile karakterizedir. PHD‟de belleğin tüm öğeleri (çalıĢma belleği. ya da hiç yapamazlar. gündüz-gece ritminin tersine dönmeye baĢlamasıdır. Ancak bazı hastalarda ileri. Dil bağlamında en sık görülen sorunları spontan kelime bulma güçlüğü ve sözel akıcılıkta bozulma oluĢturur. Kullanımı düĢünülebilir.AH‟ye kıyasla daha ağırdır. açık bellek. yakın olayları iyi hatırlayamadıklarından. Temel dil iĢlevleri PHD‟de büyük ölçüde korunmuĢtur. “diseksekutif” tipte bir demans tablosudur. ileri derecede motor ve konuĢma bozukluğunun kognitif yıkımla üst üste binmesi. Nöropsikolojik muayenede kompleks. Bu klinik gözlemler büyük ölçüde hastalığın nörobiyolojisi ve patogenezinin kavranmasındaki geliĢmeler sayesinde mümkün olmuĢtur. Demansın ileri evrelerinde bu belirtiler iyice belirginleĢir. Parkinson hastalığına eklenebilecek subdural hematom. Memantin tek bir çalıĢmada (Emre 2010) sadece global ölçüde plaseboya üstün bulunmuĢtur. PHD tanısı temel prensipleri itibarıyla herhangi bir hastada demans tanısı koymaktan farklı değildir. limbik tipte bellek bozukluğunun ön planda olduğu Alzheimer tipi bir demans tablosunun belirtileri tabloya katılabilir ya da ön plana geçebilir. AH‟ye bağlı demans tablosuyla PHD tablosu arasındaki bu farklılıklara karĢın PHD ile Lewy Cisimcikli Demans tabloları büyük ölçüde örtüĢürler. BaĢlangıçta zihinsel alandaki bozulmalar motor bulgulara odaklanan hekimin ve hasta yakınlarının dikkatini çekmeyebilir. sistemik hastalıklar ya da ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkabilen akut-uzamıĢ konfüzyonu ve depresyonu içerir. Öğrenme testlerinde ve günlük hayatta spontan geri çağırma AH‟ye benzer Ģekilde bozulmuĢken seçenekler arasından tanıma veya ipuçlarından yararlanarak hatırlama daha iyidir. Subjektif olarak hastalar sıklıkla dikkat ve konsantrasyon güçlüklerinden. Tablo 18) “Movement Disorders Society”‟nin oluĢturduğu bir ÇalıĢma Grubu tarafından 2007 yılında yayınlanmıĢtır (Emre et al. Giderek yeterince uzun sürmüĢ bir PH‟da kognitif bozulmanın belli bir Ģddeti olarak demansın nerdeyse kaçınılmaz olduğu gözlenmiĢtir. Bu hastalar büyük olasılıkla her iki tip patolojinin değiĢik oranlarda bir arada olduğu karma-patolojili tabloları temsil ederler. böylelikle de dil iĢlevlerinde gerçek bir bozulmayı yansıtmayan bu belirtiler AH‟dekinden daha ciddi boyutta olabilirler. Bu grup tarafından tanımlanan PHD‟nin klinik özellikleri. Karar vermede. Nöropsikolojik profil açısından PHD klasik olarak yürütücü iĢlev bozukluğunun ön planda olduğu . Bu kognitif profile sıklıkla apati. prosedürel öğrenme) bozulmuĢtur. 2007). dikkatte daha ağır ve daha dalgalanan bir bozulma vardır. Sık bir bulgu güniçi uyuklamaların artması. Parkinson Hastalığı Demansı Parkinson hastalığı uzun yıllar için saf bir motor bozukluk olarak tasarlandıktan sonra zaman içinde nonmotor bozukluklar ve bunlar içinde ağırlıklı bir yeri olan kognitif bozukluklar kaydedilir olmuĢtur.

çoğunlukla görsel. görsel-mekansal oryantasyon. mesleki veya kiĢisel bakım) etkileyecek ağırlıkta olması (motor veya otonomik bozukluğa atfedilen bozukluktan bağımsız olarak) II. Kelime bulma güçlükleri ve kompleks cümleleri anlamada bozulma olabilir. BT ve MRG gibi yapısal görüntülemelerde daha ziyade beynin posterior bölgelerinde atrofi dikkat çeker. DavranıĢsal özellikler  Apati: Spontanitenin azalması. 2004). 2. Tedavi PHD düĢünülen bir hastada farmakolojik tedaviye baĢlamadan önce zihinsel bozukluğu tetikleyebilecek diğer faktörler dıĢlanmalıdır. hippokampal ve medyal-temporal atrofi eĢlik edebilmesine karĢın AH‟de görülen kadar sık ve ağır değildir. PHD için özgül bir nörogörüntüleme bulgusu yoktur. Dopaminerjik ilaçlar halüsinasyon. kiĢi. hasta antikolinerjik. EXPRESS çalıĢmasının sonuçlarına dayanarak rivastigmin PHD‟de ilk özgül tedavi olarak ruhsatlandırılmıĢtır. depresif özellikler ve anksiyeteyi içeren değiĢiklikler  Halüsinasyonlar. Bozukluk baĢlama. tedavi mümkün olduğu kadar yeterli dozda yalın levodopa preparatlarına indirgenmelidir. Kognitif özellikler  Dikkat: BozulmuĢ. ancak bu çalıĢma henüz yayınlanmamıĢtır. aĢağıdaki Ģekilde tanımlanmıĢ demans sendromunun varlığı:  Birden fazla kognitif alanda bozulma  Bu alanlarda premorbid düzeye göre bir düĢüĢ  Kognitif bozuklukların günlük hayatı (sosyal. Tanısı “Queen Square Beyin Bankası” Kriterlerine göre konulmuĢ Parkinson Hastalığının varlığı 2. Parkinson Hastalığı demansını dıĢlattırmayan. örn. ilginin ve iradi davranıĢların kaybı  KiĢilikte ve duygu durumda. Bozulma görsel-mekansal iĢlevler. Fonksiyonel görüntülemede SPECT ve PET incelemelerinde frontal ve temporoparietal kortekste hipoperfüzyon bulunur. kural bulma. ancak tanıyı kuĢkuda bırakan özellikler · Demansın sebebi oldukları düĢünülmeyen. 2007) I. galantamin) çoğunlukla küçük çaplı ve açık çalıĢmalarda olmak üzere bu grup hastalarda denenmiĢ. Non-kognitif belirtilerin tedavisi de LCD‟ye benzerdir. Sinsi olarak baĢlayan.. Bozulma yakın geçmiĢteki olayların serbest hatırlanması veya yeni bilgileri öğrenme testlerinde görülebilir. özellikle yeni baĢlanan veya dozu arttırılan ilaçlar gözden geçirilmeli. genellikle paranoid özellikte. konsept oluĢturma.  Yürütücü ĠĢlevler: BozulmuĢ. hatırlama genellikle ipucuyla düzelir. tanısı öykü. Temel Özellikler 1. genellikle kompleks. planlama. Bu çalıĢmaların en büyüğü ve kapsamlısı rivastigmin ile yapılan EXPRESS çalıĢmasıdır ve pozitif sonuçlanmıĢtır (Emre et al. Tablo 18: Parkinson hastalığı demansının özellikleri (Emre et al. diğer hastalıkları dıĢlayan laboratuar incelemeleri ile yukarıda sözü edilen PHD klinik tanı kriterlerinin dikkatlice uygulanması tanıyı kolaylaĢtırır. ancak kognitif bozukluğa neden olabilecek diğer anormalliklerin varlığı. LCD tedavisinde anılan Emre çalıĢmasında memantin PHD grubunda da klinik değerlendirme ölçütünde plaseboya üstün bulunmuĢtur. görüntülemede anlamlı vasküler hastalık varlığı . nöroleptik yan etkisine bağlı) PHD ve LCD hastalarından ayırd edilmesinde yardımcı olabilir. EĢlik eden klinik özelikler 1. motivasyonun. belirli ölçeklerde plasebodan üstün olduğu bildirilmiĢ. Diğer asetilkolinesteraz inhibitörlerden donepezil ile de büyük çaplı bir çalıĢma yapılmıĢ. ancak bu bulgu AH‟de de ortaya çıkabildiği için özgül değildir ve tek bir hastanın ayırıcı tanısına katkı sağlamaz. kural değiĢtirme veya koruma testlerinde olabilir. klinik ve mental muayene bulguları ile konan.eĢlik etmesi. hayvan veya objelerin iyi ĢekillenmiĢ görüntüleri  Hezeyanlar. Kullanımı düĢünülebilir. tanıma genellikle serbest hatırlamadan daha iyidir  Dil: Ana fonksiyonlar büyük oranda korunmuĢ. . donepezil. Nihayet AH için geliĢtirilen PET ile amiloid görüntülemede LCD grupları AH2liler gibi amiloid pozitif bulunurken PHD grupları demanssız kontroller gibi amiloid negatif bulunmaktadır. dikkat testlerinde kötü performans. Spontan ve odaklanmıĢ dikkatte bozulma. Bu bağlamda sistemik hastalıklar. PHD‟de kolinerjik eksikliğin tanımlanmasından sonra mevcut tüm kolinesteraz inhibitörleri (rivastigmin. performans gün içinde veya günden güne dalgalanabilir. olası ilaç yan etkilerinin tabloyu karıĢtırdığı durumlarda tanı güçleĢebilir. Böylelikle bu yöntem ekstrapiramidal bulgular geliĢtiren Alzheimer hastalarının (örn. Presinaptik dopaminerjik terminallerin yoğunluğunu gösteren “dopamin taĢıyıcı” (DAT) SPECT incelemesinde PHD ve LCD hastalarında striatal DAT tutulumunda azalma görülürken AH‟de bu tutulum normaldir. görsel algı veya yapılandırma testlerinde görülebilir  Bellek: BozulmuĢ. Ayrıntılı bir öykü. trisiklik antidepresan veya benzodiazepin grubundan bir ilaç kullanıyorsa bu ilaçlar kesilmelidir. yavaĢlamıĢ mental hız (bradifreni)  Görsel-mekansal iĢlevler: BozulmuĢ. tüm çalıĢmalarda belirli ölçüde olumlu etkiler tanımlanmıĢtır. tüm kognitif alanları içeren mental muayene. hezeyan gibi psikotik belirtileri ve konfüzyonu arttırabilecekleri için özellikle agonistlerin dozu azaltılmalı ya da bunlar kesilmeli. aldatılma veya baĢka birinin varlığı (evde istenmeyen misafirlerin varlığı) gibi hezeyanlar  AĢırı gündüz uyuklamaları III. yavaĢ ilerleyen.

bunu izole frontal.· Motor ve kognitif semptomların geliĢimi arasındaki zaman iliĢkisinin bilinmemesi IV. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak makroskopik açıdan FTLD antitelerinin ayırıcı özelliği daha önce de değinildiği gibi lober atrofidir. En sık olarak asimetrik fronto-temporal kombine atrofi görülürken. Frontotemporal Lobar Dejenerasyon Klinik Tanı UzlaĢı Kriterleri (Neary et al. tipik profil gösteren bozulma (dikkatte dalgalanan bozulma. kendi içinde PNFA ve SD olarak da ayrılan bir dilsel varyant (SD sol ve sağ temporal varyantlar olarak bir kez daha ayrılabilir) ve yine kendi içinde asimetrik parkinsonizm-progresif apraksi tarzında KBD sendromu ve vertikal bakıĢ felci-aksiyel parkinsonizm-ağır postüral imbalans Ģeklinde PSP sendromu Ģeklinde ayrılabilecek bir motor varyant ayırt edilir. Hastalık ilerledikçe atrofi tarzı simetrikleĢme eğilimi gösterir. Mental bozukluğun nedeni olabilecek diğer hastalıkların veya bozuklukların mevcudiyeti. ancak davranıĢsal semptomların olmaması tanıyı dıĢlatmaz C. anterior temporal ve parietal lob atrofileri izler. görsel-mekansal iĢlevlerde bozulma ve serbest hatırlama belleğinde bozulma-genellikle ipucu ile düzelme)  DavranıĢsal semptomlardan (apati. Temel Özellik: Her iki temel özellik de bulunmalı B. Tedavi Nedene yönelik bir tedavinin doğal olarak FTLD mekanizmasında temel rolü oynayan tau. dikkat korunmuĢ iken saf depo-hasarı biçiminde amnezi (bellek ipucuyla veya tanıma görevleri ile düzelmiyor) veya reseptif tipte (akıcı) afazi  DavranıĢsal semptomlar olabilir veya olmayabilir VEYA C. EĢlik eden klinik özellikler:  Birden fazla alanda var olan kognitif bozukluğun atipik profili. Parkinsonizm büyük ölçüde L-dopa‟ya cevapsızsa da erken dönemde alınabilecek olan sınırlı cevaptan yararlanılabilir. hezeyanlar. yürütücü iĢlevlerde bozulma. halüsinasyonlar. aĢırı gündüz uyuklaması) en az birinin varlığı muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı tanısını destekler. Özellikle FTDdv ve PNFA‟ta ALS eĢlik ettiğinde FTD-ALS‟den sözedilir. tutulum tarzının nasıl ilerleyeceği önceden kestirilemez. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Mümkün Parkinson Hastalığı Demansı A. EĢlik eden klinik özellikler:  Dört kognitif alanın en az ikisinde. ÇeĢitli davranıĢsal belirtilerin tedavisi için AH tedavisinde önerilenlere paralel bir yol izlenebilir. TDP-43 ve FUS proteinlerinin patolojik katlanmasını engellemeyi hedeflemelidir. ChEI‟lerin ve memantinin yararı gösterilmemiĢtir. bunların varlığında Parkinson hastalığı demansı tanısını koymak mümkün olmaz  Kognitif ve davranıĢsal semptomların aĢağıdaki nedenler çerçevesinde ortaya çıkması · Akut konfüzyon · Sistemik hastalıklar veya anormallikler · Ġlaç intoksikasyonu · DSM IV‟e göre majör depresyon · NINDS-ARIEN kriterlerine göre “Muhtemel Vasküler Demans” ile uyumlu özellikler Muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı A. 1998) Liste 1. FTD‟nin klinik tanı özellikleri: Klinik profil . Bu klinik sunumların ayrıntılı özellikleri yukarda “Progresif Afazi”. Temel Özellik: Her iki temel özellik de olmalı B. Bazı bildirimlerde SSRI‟ların yararı üzerinde durulmaktadır. örn. AH‟nin mekanizma temelli tedavi staratejillerinden tau hedefli stratejilerin ilerde FTLD‟lerde de kullanılabileceği düĢünülebilir. “Progresif Yürütücü/DavranıĢsal Bozukluk” ve “Progresif Apraksi” bölümlerinde ayrıntıyla tartıĢılmıĢtır. AH‟nin aksine. Tablo 19. Grup III‟de yer alan özelliklerden bir veya daha fazlasının varlığı D. depresif ve anksiyöz duygudurum. Grup III‟de yer alan özelliklerin olmaması D. FTLD‟de mekanizma temelli tedavilerin yerleĢebilmesi için farklı proteinopatilerin de klinik olarak tanınabilmesi tabii ki bir zorunluluk olacaktır. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Frontotemporal Demans Klinik Tablo PK perspektifi ile motor vayant da dahil edildiğinde bir davranıĢsal varyant (FTDdv).

tremor 4. Perseverasyon 5. agrafi 4. Zihinsel rijidite ve esneklik kaybı 3. yavaĢ seyir B. Algı. baĢlangıçta ve hastalığın seyri boyunca temel özelliklerdir. rijidite. Tutuk spontan konuĢma ve Ģunlardan en az biri: agramatizm. Sosyal kiĢiler arası davranıĢın erken dönemde bozulması C. DavranıĢsal bozukluk 1. Ġnkontinans 3. Basınçlı konuĢma 2. KiĢisel hijyen ve kendine bakımda azalma 2. Akinezi. yavaĢ seyir B. DavranıĢ 1. akinezi. KonuĢma çıktısında değiĢiklik a. Kelime anlamının erken dönemde korunmuĢ olması 5. Temel tanı özellikleri A. Ekolali 4. Kullanma davranıĢı B. Diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢlardır. Kekeleme veya oral apraksi 2. I. Erken dönemde emosyonel küntlük E. Geç dönemde mutizm B. Nöropsikoloji: ağır amnezi. Fiziksel bulgular 1. Perseveratif ve stereotipik davranıĢ 6. Sinsi baĢlangıç. Sosyal yeteneklerin erken dönemde korunmuĢ olması 2.KiĢilik değiĢikliği ve sosyal davranıĢ bozukluğu. Sinsi baĢlangıç. Semantik afazi ve asosiyatif agnozinin (SD) klinik tanı özellikleri: Klinik profil . Ġlkel refleksler 2. Ġç görünün erken dönemde kaybı II. KonuĢma ve dil 1. Aleksi. rijidite ve tremor D. afazi veya algısal-mekansal bozukluk olmaksızın frontal lob testlerinde anlamlı bozukluk 2. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla frontal ve/veya anterior temporal bozukluk Liste 2. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla dominan (genellikle sol) hemisferi tutan asimetrik bozukluk Liste 3. Hiperoralite ve beslenme tarzında değiĢiklikler 5. Stereotipik konuĢma 3. Ġncelemeler 1. DüĢük ya da labil kan basıncı D. Destekleyici tanı özellikleri A. Temel tanı özellikleri A. az konuĢma b. fonemik parafaziler. Kendiliğindenliğin kaybı. Nöropsikoloji: ağır amnezi ve algısal-mekansal bozukluk olmaksızın tutuk afazi 2. Geç dönemde FTD‟ye benzer davranıĢsal değiĢiklikler C. KiĢisel davranıĢın düzenlenmesinin erken dönemde bozulması D. praksis ve belleğe iliĢkin enstrümental iĢlevler salim ya da göreli olarak iyi korunmuĢtur. KonuĢma ve dil 1. Mutizm C. I. anomi II. mekansal yetenekler. Elektroensefalografi: klinik olarak aĢikar demansa karĢılık konvansiyonel EEG‟nin normal olması 3. Progresif tutuk afazinin klinik tanı özellikleri: Klinik profil Ekspresif dil bozukluğu baĢlangıçta ve hastalığın seyri botunca temel özelliktir. Çelinebilirlik ve sebatsızlık 4. Destekleyici tanı özellikleri A. Fiziksel bulgular: geç dönemde kontrlateral primitif refleksler. Ġncelemeler 1. Elektroensefalografi: normal veya hafif asimetrik yavaĢlama 3. Tekrarlama bozukluğu 3.

sentaks ve elemanter algısal süreçler. mekansal yetenekler ile gündelik belleğin korunmuĢ olması 2. yıl içinde tüm olguların %90‟ının ölmüĢ olduğu kaydedilmiĢtir. ülkemizde kabaca her yıl 65-70 yeni CJH vakasının ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Nöropsikoloji: a. içeriği boĢ spontan konuĢma 2. kromozomda haritalandırmıĢtır. BaĢlangıç yaĢı ortalama 60‟dır. Semantik parafaziler ve/veya C. Sinsi baĢlangıç. Prosopagnozi: aĢina yüzlerin tanınmasında bozulma ve/veya 2. rijidite ve tremor D. AĢağıdakilerle karakterize dil bozukluğu: 1. AĢağıdakilerle karakterize algısal bozukluk: 1. Prion Hastalıkları . Asosiyatif agnozi: nesne kimliğinin tanınmasının bozulması D. Bu. Konu üzerine uzmanlaĢmıĢ büyük merkezlerde CJH hastalarından oluĢan geniĢ vaka serilerinde ortalama hayatta kalmanın 4 ay kadar olduğu hesaplanmaktadır. yavaĢ seyir B. Akinezi. Fonoloji. Basınçlı konuĢma 2. Elektroensefalografi: normal 3. Progresif. etnik köken veya cinsiyet ayırd etmeksizin bütün dünyada görülebilmekte ve yıllık sıklığı yaklaĢık 1/1. Bundan böyle aynı zamanda bulaĢabilir bir proteinopati olarak prion hastalıklarından söz edilecektir. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla anterior temporal bozukluk (simetrik veya asimetrik) CREUTZFELDT-JACOB VE DIĞER PRION HASTALIKLARI Stanley Prusiner‟in 1982 yılında yavaĢ virüs kavramını yerle bir edip. Belirtilerin baĢlamasından sonraki 1. Oesch 1985 yılında PrP c‟yi kodlayan geni (PRPN) 20. Ġncelemeler 1. Tek kelime tekrarlamanın korunmuĢ olması F. Hastalık çok hızlı seyirlidir. akıcı. Fiziksel bulgular: 1. Primitif refleksler yoktur veya geç dönemde görülür 2. Hasislik C. fiziksel konformasyonunu değiĢtirerek patojen haline dönüĢen (PrP Sc) ve bu haliyle bir Ģablon oluĢturup normal hücresel proteini (PrPc) kendine benzetmeye baĢlayıp. Fonemik parafazilerin bulunmayıĢı 4. Sporadik Prion Hastalıkları Sporadik fatal insomni son derece nadir bir hastalık olduğu için bu baĢlık sporadik CJH ile pratik olarak aynı anlama gelir. böylelikle çoğalıp biriken ve bulaĢabilen bir protein olan prionu (PrP) bulması alanı kökten değiĢtirmiĢti. KonuĢma ve dil 1. Otobiyografik bellek de dahil olmak üzere diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢtur.000. I. Tablo 20. DavranıĢ 1. Destekleyici tanı özellikleri A. Ġdyosenkratik kelime kullanımı 3. Algısal eĢleme ve çizerek kopyalamanın korunmuĢ olması E. Hastalık coğrafi bölge.Semantik bozukluk (kelime anlamının ve/veya nesne kimliğinin anlaĢılmasında bozulma) baĢlangıçta ve hastalık seyri boyunca temel özelliktir. Adlandırma ve anlama bozukluğu ile ortaya konan kelime anlamının kaybı 3. Kısıtlı takıntılı uğraĢılar 3. Yüzey disleksi ve disgrafisi 5. Kelime anlama ve adlandırma ve/veya yüz ve nesne tanıma bozukluğuyla ortaya konan ağır semantik kayıp b. Tanı özellikleri A. Hesabın korunması B.000 kiĢi olarak hesaplanmaktadır. Sempati ve empatinin kaybı 2. Yüksek sesle okuma ve dikte ile ortografik olarak düzgün kelimeler yazma yeteneklerinin korunmuĢ olması II. CJH‟nin nedeni olarak diğer proteinopatilerde olduğu gibi.

insan hipofiz bezi ekstreleri alan veya dura mater greftlemesi yapılan kiĢilerde gösterilmiĢtir. iĢtahsızlık. Karakteristik nöropatoloji 2. Atipik EEG veya EEG bilgisi mevcut değil 3. Ġlerleyici demans 2. Nöropatolojik incelemede scrapie ile ilintili fibrillerin saptanması 4. Beyin dokusunda Western blot analizi ile proteaza dirençli prion proteininin saptanması 3. Tablo 22. aylar içinde hızla ağır bir demansa ve sonunda akinetik mutizme yolaçar. ilk deli dana olgusunun (Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE) bildiriminden 10 yıl sonra görülmeye baĢlandı. Creutzfeldt-Jacob hastalığı için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Klinik Tanı Kriterleri Muhtemel CJH 1. Fransa ve Ġrlanda‟da yaklaĢık 50 genç hastada 1990‟ların ortalarından itibaren bildirilmeye baĢlanmıĢtır. vCJH.Ġnsan Hastalıkları Sporadik Ġnfeksiyöz Ailevi CJH Fatal Sporadik Insomnia – FSI CJH (iyatrojenik) vCJH Kuru CJH (ailevi) Fatal Familyal Insomnia . AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm Mümkün CJH 1. Avrupa‟da vCJH olguları. prion bulaĢmıĢ cerrahi aletlerle nöroĢirürjikal operasyon geçiren. kortikal körlükten agnozilere görsel iĢleme problemleri Ģeklindeki belirti ve bulgular. Henüz ABD‟den ve ülkemizden bildirilen olgu yoktur. vCJH‟nin BSE etkeni ile kontamine dana eti yenmesi sonucu geliĢebileceğini gösteren çok sayıda delil bulundu. Britanya. Ġlerleyici demans 2. halsizlik gibi spesifik olmayan prodromal belirtilerle baĢlar. Yeni Gine‟de Fore yerlileri arasında tarif edilmiĢ ve hastalığa neden olduğu kanıtlanan bölgeye özgü dinsel ritüelin terkedilmesiyle de artık görülmez olmuĢtur. AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm 4. kilo kaybı. BSE primatlara doğrudan beyne inokülasyon yoluyla . ataksi. Prodromal belirtiler olsun olmasın. Kuru. kornea nakli yapılan. baĢlangıçtaki kiĢilik değiĢikliği. infekte derin elektrodların kullanıldığı. Ġzleyerek. Demans süresi iki yıldan daha az Kesin CJH 1. huzursuzluk.FFI Gerstmann-Sträussler-Scheinker Hastalığı (GSS) Hayvan Hastalıkları Koyun Sığır Vizon Geyik Kedi Scrapie Bovin Spongiform Ensefalopati (BSE) BulaĢabilen Vizon Ensefalopatisi (TME) Kronik Kas Erimesi Hastalığı (CWD) Felin Spongiform Ensefalopati (FSE) Hastalık olguların yaklaĢık %25‟inde uykusuzluk. Hastalıklı beyin dokusu inokülatı ile deneysel bulaĢmanın gösterilmesi Ġnfeksiyöz Prion Hastalıkları Ġyatrojenik CJH. Tipik EEG 3. zihinsel iĢlevlerde bozulma.

+/. PrPC‟nin PrPSc‟ye dönüĢümünü engellemek gelecekteki tedavi stratejilerinin temel hedefi gibi durmaktadır HAREKET BOZUKLUĞU VE DEMANS Huntington hastalığı. infeksiyöz PrP‟ye (PrPSc) α-sarmallı fiziksel konformasyonel yapısını kaybedip β tabakalarına katlanarak yeni bir konformasyonel yapı kazanarak dönüĢür. multi sistem atrofi (MSA) gibi bir grup hastalıkta hiperkinetik. diğer kognitif iĢlevler göreli korunmuĢtur. nöropatolojik değiĢiklikler ve PrP‟nin glikoform profilleri açılarından birbirinin tıpkısı olduğu saptandı. gliozis ve status spongiozistir. Koreye zaman içinde demans eĢlik etmeye baĢlar. Progresif supranükleer paralizi (PSP)‟de aksiyel baskın bir akinetik-rijid bozukluk ve özellikle aĢağıya bakıĢ felci Ģeklinde bir vertikal bakıĢ paralizisi mevcuttur. tipik klinik sendroma yol açan anatomik yatkınlığına bağlıdır. Ailevi prion hastalıkları Ailevi prion hastalıkları (Tablo 23).bulaĢtırılabildi ve beyin dokusundaki patolojik değiĢikliklerin. otozomal dominant bir tarzda. gliozis Süslü plaklar ve yaygın spongiozis Talamik gliozis ve nöron kaybı Plaklar. miyoklonus. disotonomi. dizartri. Tedavi Prion hastalıklarının henüz bir tedavisi yoktur. zihinsel esneklikte kayıp. kromozom tarafından kodlanan. Lezyonların dağılımı spesifik prion hastalığının anatomik yatkınlığı ve klinik fenotipini de yansıtır. soyutlama. PrP. Serebellar ataksi ve spastik paraparezi erken dönemde görülürken. parenkim hücreleri ve nöronal proçeslerin vakuolizasyonuna karĢılık gelir. Mikroskopisinde baĢlıca neostriatumda nükleer huntingtin birikimleri görülür. spongiozis Nöron kaybı. Sığır PrP‟si eksprese eden transjenik farelerde hem BSE. PSP. demans ileri evrede katılır. BSE ağız yoluyla da maymunlara bulaĢtırılabildi. kromozomda kodlanan PrP geninde (PRPN) oluĢan çok sayıda mutasyon sonucu kalıtılır Tablo 23. hem de vCJH beyin ekstreleri ile inokülasyon sonucu ortaya çıkan hastalıkların inkübasyon zamanları. PrPc. klinik tabloda zamansal ve ağırlık olarak “subkortikal” tarzda bir zihinsel bozukluğun önünde olurlar. Ultrastrüktürel olarak. normal iĢlevi aydınlatılamamıĢ olan bir hücresel proteindir (PrP c). otozomal dominant bir nörodejenerasyondur. gliozis. Prion Kavramı Prionlar genetik materyel taĢımayan infeksiyöz patojenlerdir. Farklı prion hastalıklarının patolojik özellikleri için Tablo 24‟ e bakınız. vCJH‟de görülenin benzerleri olduğu izlendi. Huntington hastalığı (HH). ataksi. 40‟lı yaĢların ortalarında baĢlar ve 5 yıl kadar sürer. Ailevi Prion Hastalıklarının Klinik Özellikleri fCJH GSS FFI Nöropatoloji TSE‟lerin temel nöropatolojik özellikleri nöron kaybı. daha önce sözü edildiği gibi 20. serebellar ya da bunların içiçe geçmesinden oluĢan motor bulgular. en seyrek olarak da sporadik CJH‟de olmak üzere amiloid boyaları ile boyanan plaklar görülür. Diğer oküler hareket bozuklukları da bulunur. Sonrasında. piramidal bulgular erken bulgulardır. spongiozis. daha uzun sürebilir (22-24 ay). En fazla Kuru. GSS ve vCJH‟de. Özellikle elektro-okülogram (EOG) ile de saptanabilen sakkadik hareketlerde yavaĢlama hemen bütün olgularda mevcut olan tipik özelliktir. CJH‟de o olgudaki semptomatolojiyi yansıtır tarzda beyinde gri ve beyaz maddede değiĢkenlik gösterir. Spongiozis. 20. Demans HH‟dekine . prion çomakları da denilen fibriller mevcuttur. Ġlerleyici uykusuzluk. Kuru‟da serebellar gri maddeye sınırlıdır. Ancak. Tablo 24 Hastalık Kuru CJH fCJH nvCJH FFI GSS Ġnsan Prion Hastalıklarının Nöropatolojisi Nöropatoloji Kuru plakları. Patolojik olarak Huntingtin genindeki artan trinükleotid (C-A-G) tekrarları sonucu oluĢan eksitotoksik hasarın. tanımanın korunduğu sekonder yakın bellek bozukluğu eĢlik eder. spongiozis. planlama bozuklukları Ģeklinde bir frontal yürütücü bozukluğa. Ancak.spongiozis Sporadik CJH‟ye göre daha erken baĢlayıp (geç 40 – erken 50‟ler). Provoke olmayan sık düĢmeler öykünün baĢlıca özelliklerindendir. bu plakların cevherleri AH‟de olduğu gibi Aβ değil PrPSc ile immun reaksiyon verir. vCJH‟de görülen eozinofilik merkez ve soluk kenarlı plaklar süslü (“florid”) adını alır. PSP ile birlikte “subkortikal” demansların prototipi sayılan bu tabloda bradifreni. akinetik-rijid. TSE lezyonları inflamatuar değildir. Demans ileri evrede görülür. Bu antiteler ve tedavileri “Hareket Bozuklukları” bölümünde daha ayrıntılı biçimde tartıĢılmıĢtır. gliozis Nöron kaybı.

sıklıktaki demans olduğu düĢünülen VaD. Muhtemel Vasküler Demans Tanısı Ġçin NINDS-AIREN Kriterleri 1. 4. emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü iĢlevlerde bozuklukları da içerecek Ģekilde diğer subkortikal bozukluklar. psikoz. 20 yıl önce “Multi-infarkt demans” (MID) adıyla AH‟den sonra 2. Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler Ģunlardır: 1. Kufs hastalığı metabolik bozukluklara bağlı yirmili yaĢların demans hastalıkları arasındadır. KBD ve PSP‟nin tipik klinik sunumları dahil birbirlerini taklit edebildikleri yapılan otopsi doğrulamalı çalıĢmalardan bilinmektedir. Whipple hastalığı da. Erken dönemde. 3. nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi veya sensoryalmotor değiĢiklikler. Genç baĢlangıçlı demansların ayırıcı tanısına girerler. Kognitif bozukluk dıĢında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması. içiçe geçmiĢ. Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler Ģunlardır: 1. abuli. 2. son yıllardaki kliniko-patolojik korelasyon çalıĢmalarıyla sıralamadaki yerini iyiden iyiye kaybetmiĢ durumdadır. SPECT ve PET gibi fonksiyonel görüntüleme araçları ile genellikle simetrik frontal hipoperfüzyon/metabolizma saptanır. Wilson hastalığı. Dolayısıyla. nöropil iğcikler Ģeklinde ortaya koyar. kognitif değiĢiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları. Nöron kaybı ve gliozis eĢlik eder. substantia nigra pars reticulata. bazen PSP‟yi taklit eden diğer nadir hareket bozukluğu – demans sendromları arasındadır. SND‟de simetrik ve tremorsuz bir akinetik-rijid sendrom. 2. BaĢlıca τ birikimleri ve daha da seyrek olarak nöron kaybı. Bu patoloji. Genç eriĢkin demansları arasında olduğu için burada anılan Kufs‟a demansın yanısıra epilepsi eĢlik eder. . subtalamik çekirdek ve globus pallidusta saptanır. Psödobulber paralizi. SND Ģekli için MSA-P (parkinsonyen MSA) kullanılmaktadır. 5. depresyon. OPCA‟da ataksi. gliozis ve mikrovakuolizasyon görülür. Göz bulguları yanı sıra otonom tutulumun beklenmemesi MSA. Erken dönemde yürüyüĢ bozukluğu. AĢağıdaki dıĢlama kriterleri bulunmaksızın demansın mevcudiyeti: Bilinç bozukluğu. ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma. SEKONDER DEMANSLAR Vasküler Demans Bundan 30 yıl önce “serebroskleroz” adıyla en sık. Yeni nomenklatürde SDS‟nin bağımsız bir antite olarak varlığına son verilmiĢ ve OPCA Ģekli için MSA-C (serebellar MSA). Kortikal tutulum daha seyrek ve hafiftir. hem de AH patolojilerini birlikte gösteren “karma (mixed) demans” (MIX) oldukları görülmüĢtür. Volümetrik olarak saptanan globus pallidus atrofisinin normal kontrollerin yanı sıra PH‟lılar ve LCD‟lilerden de ayırabildiğine iliĢkin bir bildirim bulunmaktadır. SDS‟de otonom disfonksiyon temel özelliktir. Beyin görüntülemesinde karĢılık gelecek lezyonlar olmaksızın. ancak birinin ön planda olduğu “Striato-nigral Dejenerasyon” (SND). 3.benzer. LCD ve idyopatik Parkinson hastalığı gibi α-sinükleopatili diğer parkinsonizm sendromlarından ayırmaya yardım eder. “Olivo-ponto-serebellar Atrofi” (OPCA) ve “Shy-Drager Sendromu” (SDS) tablolarından oluĢur. delirium. KiĢilik veya duygudurum değiĢiklikleri. BT veya MRG‟de serebrovasküler lezyonların bulunmaması. Bu çalıĢmalarda klinik olarak VaD tanısı almıĢ olguların büyük bölümünün nekropsilerinde gerçekte AH oldukları veya hem vasküler. Disotonomi her iki bozukluğa da olgudan olguya değiĢen zamanlama ve Ģiddetlerle katılmaktadır. 1 ve 2 arasında aĢağıdaki tarzda bir iliĢki: Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde baĢlayan demans Kognitif iĢlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaksı ilerleyiĢi. Taupati kendini intranöronal globoz NFY‟ler. Multi-sistem Atrofi (MSA) tabloları. diğer α-sinükleopatilerde olduğu gibi MSA‟larda da REM-uykusu davranıĢ bozukluğu sıktır. Hallervorden-Spatz hastalığı. Ġlk iki hastalık tipik olarak hareket bozuklukları ön planda olan sendromlara sahiptir. Patolojik olarak bir αsinükleopatidir. a) b) Serebrovasküler Hastalık. Tablo 25. KBD‟ye yukarda “Progresi Apraksi” ve “Fronto-temporal Demans” bölümleri içinde değinilmiĢti. pre-tektal alan yanı sıra. bellek bozukluğu ve kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde mevcudiyeti. acele etme veya diğer üriner belirtiler. Dengesizlik veya kendiliğinden düĢmeler öyküsü. Ġnme için risk faktörlerinin büyük bölümünün AH için de risk faktörleri olduğu gösterilmiĢtir. 2. 3. MRG‟de alıĢık bir göz özellikle sagital T1 kesitlerde mezensefalon atrofisini ayırt edebilir. beyinsapında superior colliculi dahil peri-akuaduktal gri madde. Patolojik olarak bir taupati olarak sınıflanabilecek bir nörodejenerasyondur. Glial fibriler α-sinüklein inklüzyonları MSA‟ların ayırıcı patolojik özelliğidir. Hafif düzeyde ve demans Ģiddetine genellikle ulaĢmayan bir yürütücü bozukluk Ģeklinde kognitif disfonksiyon eĢlik eder.

VaD tedavisi serebrovasküler hastalık tedavisi ilkelerini izler. inme gibi bir vasküler olay çevresinde akut baĢlangıç.Tablo 26. Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans. küçük arteriyol arteriyoller Etyoloji Damar alanı . VaD tanısı pratik olarak iskemik vasküler lezyonlara bağlı demanslara karĢılık olarak kullanılsa da. Hachinski Ġskemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu) Klinik Özellik Hachinski Loeb-Gandolfo (1975) (1983) Ani baĢlangıç 2 2 Basamaksı kötüleĢme 1 Dalgalanan seyir 2 Noktürnal konfüzyon 1 KiĢiliğin göreli korunması 1 Depresyon 1 Somatik yakınmalar 1 Emosyonal inkontinans 1 Hipertansiyon öyküsü 1 Ġnme öyküsü 2 1 Jeneralize ateroskleroz 1 Fokal nörolojik belirtiler 2 2 Fokal nörolojik bulgular 2 2 Bilgisayarlı Tomografi Hipodens alan – izole 2 Hipodens alan – multipl 3 Maksimum skor 18 10 Vasküler sınır 7-18 5-10 Karma sınır 5-6 3-4 Dejeneratif sınır 0-4 0-2 MID tanımı kardiyo-embolik veya atero-trombotik inmelerin aynı hastada tekrarlaması sonucu bu tür bir inmeye eĢlik etmesi beklenen sekelin yanı sıra. küçük Tek arter Sınır sulama alanı. diğer amiloid anjiyopati. Tablo 27. Arteriolo-skleroz. diğer küçük situ tromboz küçük damar hastalığı küçük damar hastalığı. karotis Arteriolo-skleroz. Klinik tablo VaD alt tiplerine özgü değiĢiklikler gösterir. yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eĢlik etmektedir. Seyir yukarda tanımlanan Ģekilde akut baĢlangıç ve basamaksı ilerleme tarzındadır. BaĢta hipertansiyon ve diabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü. otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur. intra-kranyal inamiloid anjiyopati. hastalığı. Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından BH‟ya çok benzeyen “Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal Ġnfarktlar Lökoensefalopati” (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur. asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama. kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koagülasyon. Demansa hemi. Arteriolo-skleroz. CADASIL intra-kranyal in-situ tromboz Tek arter Tek arter. MID. bu alanlarda oluĢan infarktüslerin devreden çıkardığı iĢlevleri yansıtır. büyük bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral kanama. yine ayırdedilebilir bir vasküler olaya kadar bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleĢme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü esastır. kritik ekstra-kranyal karotis interna daralmalarında uygun olgularda karotis endarterektomisi VaD‟ın önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır. sağ hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarının karıĢımı Ģeklindedir. Bu durumda beklenen tablo. serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak. Laküner durum. Yakın bellek de nadiren primer bir bozukluk söz konusudur. subaraknoid kanama) hasta sağ kalırsa. diğer amiloid anjiyopati. damar hastalığı. sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklarıyla. Bir NMDA reseptör antagonisti memantin ve AH‟de kullanılan kolinesteraz inhibitörleri VaD‟da da etkin olduklarına dair çok güçlü olmasa da deliller mevcuttur. tabloya demans Ģiddetinde bir zihinsel bozukluğun da katılmasını öngörür Tipik bir VaD için. sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir.veya tetraparezi. Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk. Vasküler parkinsonizm ve yürüyüĢ bozuklukları L-dopaya sıklıkla cevapsızdır. ancak bu ajanlar uygun dozlara çıkılıp belli bir cevap alındığı takdirde kullanılabilir. “subkortikal demans” olarak tanımlanan tablonun protipidir. frontal yürütücü bozukluk Ģeklindedir. Vasküler demans alt tipleri Multi-infarkt Demans Laküner Durum Stratejik Ġnfarkt Binswanger Sendromu Kardiyo-emboli. Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının uygun tedavisine çalıĢılmalıdır.

kronik alkolizm zemininde ortaya çıksa da. Ġlk kez Adams ve Hakim tarafından tanımlanmıĢtır ve dolayısıyla Adams-Hakim sendromu olarak da anılır. Triadın diğer özellikleri ancak sorgulamayla (daha sık idrara çıkma. Konfüzyon. kapsula interna maddede lökoareozis / hiperintensit laküner infarktlar genusunda laküner infarkt GeniĢ boyutlu nöro. Yürütücü bozukluk. B1 vitamini (thiamin) eksikliğine bağlı olarak limbik (corpus mamillare. uygulatıcı yollar iken (kortikospinal. BH‟ya benzer bir triada sahiptir. kelime itibarıyla da "piramidal sistemin dıĢında kalan sistem" anlamına gelir. Ekstrapiramidal sistemin ana oluĢumu bazal ganglionlardır. EKSTRAPĠRAMĠDAL SĠSTEM VE BAZAL GANGLĠA Ekstrapiramidal sistem deyimi motor iĢlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem dıĢında.Beyin hasarı mekanizması Patoloji Görüntüleme Akut iskemi Akut iskemi Akut iskemi Kronik hipoperfüzyon Lokalizasyon Klinik Birden fazla bölgesel Multipl lakünler Stratejik lokalizasyonlu Demyelinizasyon ve aksonal kayı infarkt tek infarkt Kortiko-subkortikal Derin gri madde ve Medyal talamus. üriner inkontinans. hemiparezi. Yani bir anlamda ne olduğuyla değil ne olmadığıyla tanımlanmıĢ bir sistemdir. paraventriküler beyaz infarkt alanları frontal beyaz maddede çekirdek. bazen de tek baĢvuru yakınmasıdır. Nöro-Behçet ve multipl skleroz hastalıklarının kronik evrelerinde kognitif bozukluk Ģiddeti demans düzeyine ulaĢabilir. Daha sonraki yıllarda anatomik bütünlük anlamında böyle bir sistemin olmadığı anlaĢılmıĢsa da bu deyim yine de kullanılagelmiĢtir. kaudat Peri. oftalmoparezi. tabloyu ortaya çıkaran etkenin açlığın kendisi değil de. GYA‟ları etkilemeyen unutkanlık) ve ayrıntılı bir mental durum muayenesi ile ortaya konur Diğer Sekonder Demanslar Hızlı seyirli demansların ayırıcı tanısına “paraneoplastik limbik ensefalit” de katılır. genellikle B1 içermeyen Ģekerli parenteral sıvılarla sonlandırılmasına bağlı iyatrojenik bir etken olduğu görülmüĢtür. yavaĢ seyir üriner inkontinans Normal Basınçlı Hidrosefali Normal basınçlı hidrosefali (NPH). dorsomedyal ve pulvinar talamik çekirdekler) ve beyinsapı (peri-akuaduktal gri madde) yapılarının hasarlanması sonucu geliĢir. kortikobulber) geri dönen yollar kontrol edici ve modülatör bir iĢlev görürler. eĢlik eden psikotik bozukluklar ve kiĢilik değiĢikliğiyle hastanın bağımsızlığını bozarak sıklıkla bir demans gibi davranır. ülkemizde açlık grevleri de belli baĢlı nedenleri arasındadır. YürüyüĢ bozukluğu genellikle ilk. Ġnen yollar doğrudan yaptırıcı. Bu durumda. amnezi bozukluğu. vizyo-spasyal Yürütücü bozukluk. psödobulber paralizi. Tablo 1. Demans genellikle hafif Ģiddettedir ve zamanlama olarak yürüyüĢ bozukluğundan sonra baĢlar. Yürütücü bozukluk. gerçekte bir izole amnestik durum olsa da. yürüme bozukluk. En sıklıkla. idrar için acele etme. kortikopontin.Kortiko-striato-talamoKortiko-striato-talamoKortiko-kortikal bağlantılar kognitif Ģebekeler kortikal devreler kortikal devreler Afazi. ataksi ve nistagmustan oluĢan ve haftalar süren bir akut dönem sonrası. Wernicke-Korsakoff Hastalığı. nöroanatominin tarihsel geliĢimi esnasında tanımlanmıĢ bir deyimdir. Motor yolları kabaca ikiye ayırmak mümkündür: inen yollar ve geri dönen (re-entran yollar). bu bulgular çeĢitli derecelerde düzelirken kronik tablo yerleĢir. ona benzer Ģekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düĢüncesiyle. Bazal Ganglionlar  Striatum -Putamen -Nukleus kaudatus -Ventral striatum  Globus pallidus (eksternus ve internus)  Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata)  Subtalamik nukleus (Korpus Luysii) HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teĢhise klinik yaklaĢımı kolaylaĢtırması açısından yaygın kullanım bulmuĢtur HĠPOKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI HAREKET BOZUKLUKLARI . sıklık hemianopsi vasküler parkinsonizm.

Bu belirtilere istirahat tremoru eĢlik edebilir. hipoparatiroidizm. harekete baĢlamada güçlük çektiklerini buna karĢın kaba kas kuvveti gerektiren iĢlerde güçsüzlük farketmediklerini söylerler. rijidite. Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması. rijidite.3.Psikojenik Parkinsonizm  Pallidal dejenerasyonlar  Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar  Pantotenat kinaza eĢlik eden nörodejenerasyon  Nöroakantositoz ĠDYOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığındaki patolojik değiĢiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı. yavaĢ. toksoplazmoz) Hastalığı)  Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu 7.Kafa travması. yürümeyi baĢlatmada güçlük çekebilir. güçleĢmesi. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak. efedrin kötü kullanımı. gövde öne doğru eğiktir. Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüz.Parkinson artı sendromları ensefalopati. yerlerinden kalkmanın güçleĢtiğini. yavaĢlaması ve eĢlik eden kas tonusundaki artıĢtır. Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi. dementia pujilistika (boksörlerde) kompleksi 9. zor anlaĢılan bir konuĢma. hareketin amplitüdünde azalma ve değiĢkenlik saptanır. cıva ve diğer ağır metaller.Ġntoksikasyonlar (karbon monoksit. kalsiyum  Lewy Cisimcikli Demans kanal blokerleri. gece yatakta dönmenin. dopamin boĢaltıcı ilaçlar. genelde hastanın iĢlevselliğini bozmaz. Bradikinezi hareketleri baĢlatmakta güçlük. ekstremite bulguları sıklıkla asimetriktir. zamanla hastalık vücudun diğer yarısına da geçer. Bu belirtiler kural olarak sinsi baĢlayıp yavaĢ yavaĢ ilerlerler. ayak hareketlerini baĢlatmada güçlük.Normal basınçlı hidrosefali  Progresif supranükleer felç 3. Tablo 2. Hasta özellikle alçak sandalyelerden güç kalkar. karbon disulfid.Parkinsonizmin eĢlik edebildiği diğer dejeneratif 5. ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz. ağırlıklı olarak alfa-sinüklein ve ubiquitin adı verilen proteinler içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin saptanması Ģeklindedir. hipofonik.Yer kaplayıcı lezyonlar  Kortikobazal dejenerasyon 4. vücudun öne doğru eğilmesi Ģeklindedir. özellikle yürümenin yavaĢlaması. hareketlerinin. . Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleĢmesi gerekmektedir.  Spinoserebellar ataksi tip 2. kronik karaciğer hastalığı. Wilson Hastalığı)  Frontotemporal demans-parkinsonizm 8. Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur. lityum) 3.17 organik çözücüler. belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir. genel olarak hareketlerin fakirleĢmesi olarak tanımlanır. siyanid)  Huntington Hastalığı 6 Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Ġnfeksiyonlar (ensefalitler. kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak adlandırılan. bir elin özellikle ince hareketlerde beceriksizleĢmesi. yavaĢlama.Ġlaca bağlı (nöroleptikler. MPTP. beceriksizlik. ekstrapontin miyelinozis. yavaĢlaması ya da tüm hareketlerin.Metabolik nedenler (hipoksi.Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal 2. valproik asit. yürümesi küçük adımlarla. bazal ganglia ve beyinsapının  Multisistem atrofisi hemorajileri ve infarktları) 2. düğme iliklemek ya da açmak gibi ince iĢlerde zorluk çektiklerini. prion hastalığı. antiemetikler. manganez. özellikle hastalığın baĢlangıcında bu bulguların sadece biri ortaya çıkabilir. vücudun bir yarısında baĢlar. Parkinson sendromunu oluĢturan semptomlar bradikinezi-akinezi. yürümelerinin yavaĢladığını. ancak bu Ģart değildir. tremor ve postüral instabilitedir. potasyum hastalıklar permanganat. bazen eĢlik eden postüral instabilitedir.Bu gruptaki hastalıklara akinetik-rijid sendromlar da denir. uygulamada yavaĢlık ve zorluk. multi-lakünler. Hastada düĢük frekanslı.Demiyelinizan hastalıklar  Dentatorubropallidoluysian atrofi 10. Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal bulgulara rastlanmaz. Ancak Parkinson hastalığı teĢhisi koymak için bu dört bulgunun da bir arada olması gerekmez.Ġdyopatik Parkinson hastalığı (ĠPH) 1. ardısıra veya tekrarlayıcı el. Parkinson sendromunun sınıflaması Dejeneratif Semptomatik 1. tutuklaĢması. tiner. Ġlk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru. Hastalar spontan olarak ya da sorulduğunda yazılarının değiĢip küçüldüğünü. ayaklarını sürterek yürüdüklerini. kaba bir istirahat tremoru görülebilir. nörosifiliz. bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur.

ancak bunlar nadiren baĢka nörodejeneratif hastalıklarda da görülebilir ve MSA'ya özgün değildir. MSA-C de ise ön planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulguları geri plandadır. tremor. PARKĠNSON ARTI SENDROMLARI Bu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının (bradikinezi. MSA'de görülen parkinsonizm. Levodopanın çevre dokularda dopamine çevrilerek periferik yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla levodopa bu maddenin dopamine çevrilmesini sağlayan enzim olan dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır. alfa-sinüklein içeren sitoplazmik bir inklüzyon cismidir. ya kısmi cevap verirler ya da baĢlangıçta iyi olan tedavi cevabı bir-iki yıl içinde kaybolur. Levodopa preparatları ve dopamin agonistleri kullanılabilir. tedaviye ĠPH'dan daha kötü cevap verir. Bu hastalıklardan aĢağıda kısaca bahsedilecektir. postüral bozukluklar ve antekollis olarak adlandırılan baĢın öne eğilmesidir. hasta ayağa kalktığında baĢ dönmesi ve fenalaĢma hissi tarif eder. teĢhisten sonra ortalama yaĢam süresi sekiz yıl civarındadır. ya da vücutta su ve tuz tutulmasını sağlayan fluorokortizon kullanılabilir. medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya değiĢen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir. striatum. BaĢlangıçtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir.Parkinson hastalığının semptomatik tedavisindeki ana yaklaĢım azalmıĢ dopaminerjik geçiĢi arttırmaya yönelik bir substitüsyon tedavisidir. serebellar ve piramidal bulguların ise ya hiç bulunmadığı ya da geri planda olduğu tablolardır. ancak yukarıda bahsedildiği gibi cevap sıklıkla kısıtlıdır. otonomik bulguların az ya da çok eĢlik etiği. bradikinezi gibi parkinsonizm bulguları tabloya eĢlik edebilir. Parkinsonizm tablosunda sıklıkla rastlanan özellikler aksiyal rijidite. ortostatik hipotansiyon) değiĢen ölçüde birlikteliği olarak ortaya çıkar. Bazı hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. MSA'nın prognozu ĠPH'dan daha kötüdür. Hangi çekirdeğin ne ölçüde tutulduğuna göre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm). Progresif supranükleer felç (palsy) (PSP) Prevalansı yüksek olmamakla birlikte PSP parkinson artı sendromları arasında göreceli olarak sık rastlanılanlardan biridir. göz hareketleri bozuklukları gibi serebellar ve pontin bulgulardır. Ağır ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sıkı varis çorapları. okülomotor) ve otonomik bulguların (inkontinans. GeçmiĢte striatonigral dejenerasyon. pons. rijidite. dismetri). Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar Levodopa içeren preparatlardır. Bunun sebebi otonomik bulguların az ya da çok tüm MSA hastalarında bulunması ve böylece ayırt edici bir özellik taĢımamasıdır. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi baĢlayıp yavaĢ ilerleyen gövde ve yürüme ataksisi. dismetri. BaĢlangıçta birbirinden farklı antiteler olarak tarif edilen üç değiĢik klinik tablo MSA adı altında toplandıktan sonra da bu tablolara MSA'nın üç alt-tipi gözüyle bakılıyordu. MSA-P olarak tanımlanan tablo ön planda parkinsonizmin bulunduğu. Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulguları birbirine benzeyen. Hastalığın hücresel düzeydeki patolojisi glia hücrelerinde görülen. Otonomik Ģikayetler. Bu hastalarda substantia nigra. Kesin patolojik teĢhis için bu cisimciklerin görülmesi Ģarttır. terleme bozuklukları görülebilir. Buna sebep yukarıda da bahsedildiği gibi bu tabloların patolojik özelliklerinin benzerliğidir. erektil impotans. dopamin kan beyin bariyerini geçemediğinden onun yerine levodopa verilir. Bazen amantadin diğer dopaminerjik ilaçlardan daha etkili olabilir. Bu bağlamda idrar inkontinansı. Multisistem Atrofisi Bu hastalık parkinson artı sendromları arasında en sık görülenlerden biridir. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç cevap vermezler. ortostatik hipotansiyon. Bu grupta kimileri oldukça nadir görülen bir çok hastalık vardır. klinik bulguları kısmi örtüĢme gösteren birkaç klinik tabloyu tanımlamak için kullanılır. postüral refleks bozuklukları) yanına baĢka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir. Son olarak gelinen nokta MSA'yı MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayırıp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayrı bir antite olarak ayırmamak yönündedir. sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromu olarak adlandırılan tablolar bugün tek bir isim altında toplanıp multisistem atrofisi olarak anılmaktadırlar. Parkinson artı ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmuĢtur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduğunu ifade eder. deskriptif bir deyim olduğu için de grubun sınırlarını net olarak çizmek mümkün değildir. pontin (piramidal. Ortostatik hipotansiyon hastanın ayakta durmasını olanaksız kılacak kadar ağır olabilir. Ġlk tanımlayan araĢtırıcıların adına atfen bu hastalık Steele-Richardson- . serebellar (ataksi. MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yaĢlarda bir parkinsonizm tablosuyla baĢlar ve baĢlangıçta idyopatik Parkinson hastalığından ayırmak çok güç olabilir. Levodopa dopaminin ön maddesidir. inferior oliva. piramidal bulgular ve rijidite.

. Nöropatolojik özelliği beynin özellikle frontal ve bazen paryetal bölgelerindeki kortikal piramidal nöronların ĢiĢmesi. bazen diğer beyinsapı ve limbik bölgelere bazen de bu yapıların tümüne yayılmasıdır. balonlaĢması ve akromazisi (soluklaĢması) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi. konuĢma dizartrik ve zor anlaĢılır hale gelir. rijidite. yani boyun ve gövde kaslarını tutan bir rijidite ya da distoni ve postüral refleks bozuklukları. tremor. Bunun yanında yabancı el (alien hand/limb) olarak adlandırılan. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite. Patolojisindeki belirleyici özellik beyin sapının santral gri maddesindeki değiĢik yapılarda. ani uyuklamalar sayılabilir. Lewy Cisimcikli Demans Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu bir baĢka hastalıktır. distoni baklofen'den yararlanabilir. Hastalar gözlerini oynatamamaktan. Hastalık orta-ileri yaĢlarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla baĢlayabilir. KBD'lu hastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. KiĢilik değiĢiklikleri. Diğer kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin üzerine yazılan harfleri. baĢlangıçtan itibaren ortalama yaĢam süresi 5-6 yıl civarındadır. postüral instabilite görülebilir. bazen patoloji diğer bazal ganglia yapılarını ve hatta bazı kortikal bölgeleri tutacak Ģekilde yaygınlaĢabilir. KonuĢma erkenden etkilenebilir. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD) Adından da anlaĢılacağı gibi bu hastalık serebral korteks ve bazal ganglionların birlikte tutulumu ile karakterizedir. içine konulan eĢyaları tanıyamama) içerir. Bazen supranükleer tipte bir bakıĢ felci geliĢebilir ve PSP ile karıĢabilir. bazen amaçlı gibi görünen hareketleri ortaya çıkabilir. Miyoklonus klonazepam'dan. Kortikal bulguların en sık ve en belirgin olanı apraksidir. Patolojik özelliği ĠPH'da tarif edilen ve ĠPH'da sadece Substantia nigra pars compacta hücrelerinde görülen hücre kaybı. görme güçlüğü veya çift görmeden yakınabilirler. Kontraktür geliĢmesini önlemek için fizyoterapi ve ergoterapi önemlidir. Demans diseksekütif tipte. bradikinezi. daha az tutulan tarafta daha kolay gösterilebilir. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar göstermesidir. Hastalık baĢladıktan sonra sürekli ve yavaĢ bir Ģekilde ilerler. baĢlangıçtan itibaren yaĢam beklentisi 6-8 yıldır. iradeden bağımsız. substantia nigra gibi oluĢumlarda nöron kaybı ve gliozis. Bu birlikteliğin yanı sıra en önemli özellik bulguların belirgin ölçüde asimetrik olmasıdır. Görülebilecek diğer bulgular canlı yüz refleksleri. dikkat ve buna bağlı bellek bozuklukları erkenden ortaya çıkabilir. hastalar bazı günler bazen de aynı gün içinde belirgin olarak daha iyi veya daha kötü olurlar. klasik nöroleptiklere aĢırı duyarlılık. iyi L-dopa cevabı. Bu hastalık önce parkinsonizm ile ya da önce demansiyel bulgularla baĢlayabilir. mental yavaĢlama. yavaĢ progresyon Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç yanıt vermezler ya da sadece kısmi fayda görürler. sebepsiz düĢmeler oldukça karakteristiktir. senkoplar.Olszewski hastalığı olarak da adlandırılır. Hastalığın baĢlangıcından itibaren görünürde bir sebep olmadan ortaya çıkan düĢmeler PSP yi düĢündürmelidir. yakalama refleksi gibi ilkel refleksler. Muayenede özellikle aksiyal tipte. ancak teĢhis için hastada her iki sendromun bir arada bulunması gerekir. bazal ganglionları oluĢturan özellikle pallidum. yani frontal loba atfedilen iĢlevlerin ön planda tutulması Ģeklindedir. Diğer belirtiler arasında dopaminerjik tedaviden bağımsız olarak ortaya çıkan görsel halüsinasyonlar. disfaji bazen de serebellar belirtilerdir. Hastalığın baĢlangıcında dengesizlik ve sık. PSP'nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakıĢ felci ve subkortikal tipte bir demans olarak özetlenebilir. bradikinezi. dikkat bozukluğuna ikincil olarak bellek bozukluğu ve sıklıkla görsel-mekansal iĢlevlerin bozukluğu da görülür. distoni olarak ortaya çıkan akinetik-rijid bir sendromdur. Buna sıklıkla postüral instabilite ve dizartri eklenir. Parkinsonizm tablosu ĠPH'dakinden farklı değildir. bu iki grup bulgudan biri bir süre tabloya hakim olabilir. Bazı hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden kısmen faydalanabilirler. Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeĢitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada görülürler. istirahat tremorunun varlığı. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok güçleĢtirecek ağırlıkta olabilir. düĢmeler göreceli olarak daha sıktır. bu bölgelerdeki nöronların içinde de tau proteini içeren nörofibriler yumakların görülmesidir. bir ekstremitenin vücuda ait olmadığı hissi ve bu ekstremitenin istemdıĢı. ses alçak tonda. ekstremitelerde bradikinezi saptanır. beyinsapı ve bazen serebellar yapılarda hücre kaybı ve gliozis olarak özetlenebilir. Bazı hastaların klinik tabloları hastalığın ilk yıllarında ĠPH'na benzeyebilir (asimetrik baĢlangıç. substantia nigra pars compactadaki melanin içeren hücrelerin kaybı ve ilave olarak daha birçok subkortikal. prognozu kötüdür. Sürekli ve yavaĢ bir ilerleme gösteren hastalığın prognozu kötüdür. gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse. Apraksi bazen ağır tutulum gösteren tarafta rijidite ve distoniden dolayı muayene edilemez. subtalamik nukleus. Hastaların birçoğunda diseksekütif sendrom olarak da adlandırılan frontal tipte bir demans oluĢur. bulgular zamanla diğer tarafa da yayılırlar.

Belirtiler genelde subakut yerleĢir. dekadda tepe noktasına ulaĢır. SEMPTOMATĠK PARKĠNSONĠZM Beynin hücresel yapısını doğrudan etkileyen dejeneratif hastalıklar dıĢında beynin iĢleyiĢini. kranyal kaslar ve ekstremite distonisi)  Hemidistoni (aynı taraf kol ve bacak distonisi)  Jeneralize (tüm ekstremiteler ve kranyal kaslar) II. . yazıcı krampı)  Segmental (örn. Kasılma genellikle yavaĢ. Bunlar arasında ilaçlar. gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmalıdır. her yaĢ grubunda görülebilen. öncelikli olarak da kranyoservikal kasları tutar. ve 4. zehirlenmeler. D Ġlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaçların (ör. haloperidol) kullanımı sonucu görülür ve bu ilaçların dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar. Amaca uygun motor davranıĢların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi için birbirlerine zıt çalıĢan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eĢzamanlı kasılmaları sonucu geliĢir. Distonilerin sınıflaması I-Tutulum yerine göre  Fokal (örneğin blefarospazm.Lewy cisimcikli demanslı hastaların parkinsonizm belirtileri en azından baĢlangıçta dopaminerjik tedaviden yararlanırlar. bazı yazarların tanımlamalarına göre idyopatik torsiyon distonisi (ĠTD). benzer tablolar maden iĢçilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanımlanmıĢtır. Benzer özellik taĢıyan dopamini boĢaltıcı ilaçlar. DĠSTONĠ Distoni istemsiz. Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir. hipoksi. altta yatan baĢka bir hastalık bulunmayan distonilerin genel ismidir. nöronal bağlantılarını ikincil olarak etkileyen birçok durumda parkinsonizm görülebilir. Parkinsonizm tablosunun eĢlik ettiği diğer nörodejeneratif hastalıklar Tablo 2‟de verilmiĢtir.BaĢlangıç yaĢına göre  Erken (juvenil)  Adölesan  Geç III. amaç dıĢı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır. döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize. BaĢlangıç yaĢı 1. istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların. anatomisini. sıklıkla da bacaklardan baĢlayıp aylar ya da yıllar içinde diğer ekstremitelere. çocukluk çağında fokal/segmental. Bu hastalıkların bazılarından bu bölümün ilerisinde ve kitabın diğer bölümlerinde bahsedilmiĢtir.Etyolojiye göre  Primer (Ġdyopatik)  Sekonder (Semptomatik) Primer (Ġdyopatik) Distoniler Sık rastlanılan primer (idyopatik) distoni türlerinden aĢağıda bahsedilecektir. Ġdyopatik Torsiyon Distonisi: Ġdyopatik distoni. döndürücü niteliktedir. oromandibuler ve larengeal distoni)  Multifokal (örn. vasküler nedenler. HĠPERKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdıĢı. tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacın kesilmesiyle birkaç ay içinde kaybolurlar. Halüsinasyonların ve diğer davranıĢsal semptomların tedavisinde klasik nöroleptiklerden (haloperidol gibi) kaçınılmalı. Tablo 4. yürüme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. antiemetikler. kendiliğinden oluĢan hareketlerin hakim olması. süreğen. infeksiyonlar. tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde. bükücü. normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir. genellikle bir ekstremiteden. eriĢkinde ise ekstremitelerde baĢlayan distoniler görülebilir. tekrarlayan istemdıĢı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. Nadiren. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda olduğu bir parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir. bazen kranyal kaslara yayılır. Nöroloji pratiğinde. travma. eriĢkin yaĢ distonilerini klinik görünüm ve tutulan kas gruplarına göre adlandırmak. Kırk yaĢın üzerinde baĢlayan distoniler ise sıklıkla fokal veya segmental özelliktedir. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalığında kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinden yararlanabileceği bildirilmiĢtir. Birinci dekadda baĢlayan ve çocukluk çağı distonileri baĢlığı altında toplanan distoniler. idyopatik torsiyon distonisi terimini ise çocukluk çağında baĢlayan distoniler için kullanma eğilimi vardır. zamanla bu cevap azalıp kaybolabilir. kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de parkinsonizme yol açabilir.

emosyonel stres. Otozomal resesif geçen hastalığın geni 13. müzisyen. kusma. böbreğe çökmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol açmaktadır. öne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doğru eğilebilir. Blefarospazm çoğu hastada idyopatiktir. çiğneme. Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte görüldüğünde. Sıklıkla 30-50 yaĢları arasında ortaya çıkar. WH'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaĢan bakırın çöktüğü doku ve organların iĢlevlerini bozması ile ortaya çıkar. Merkezi sinir sistemini tutan kalıtımsal metabolik hastalıklar arasında en iyi bilinenidir. fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir. çeĢitli kanamalar görülebilir. Yalnızca göz kırpma frekansının artması Ģeklinde hafif olabileceği gibi. Bu hastalık bakır metabolizması bozukluğuna bağlıdır. Genelde jeneralize distonilerde ilaç. Wilson Hastalığı (WH)'nda ihtiyaç fazlası bakırın atılımı bozulmuĢtur. Yakınmalar hasta olan tarafta hafif bir gerginlik ve çekilme hissi ile baĢlayıp aylar bazen yıllar içinde yerleĢebilir. Hastalık genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlar. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. Aynı kasların kullanımını gerektiren baĢka bir eylemde görülmezler. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde çeĢitli mutasyonlar saptanmıĢtır. patofizyolojik mekanizmanın karaciğerde bakırın seruloplazmine bağlanmasını sağlayan enzimin bozukluğuna dayandığı düĢünülmektedir. Segawa Hastalığı): Otozomal dominant geçiĢli olan bu hastalıkta 14. Nörolojik tutulum hastaların %50'sinde ilk belirtidir Distoni Tedavisi Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir. Wilson Hastalığı (Hepatolentiküler Dejenerasyon) . Fokal Distoniler Bu tip distonilerde vücudun sadece bir bölgesi tutulur ve distoni tutulan vücut bölgesine göre adlandırılır. diensefalon ve striatum lezyonlarına bağlı semptomatik blefarospazm da görülebilir.Dopa Yanıtlı Distoni (DYD. Yakınmaların Ģiddeti nedeniyle meslek değiĢtirenler dahi vardır. 50-60 yaĢ arasında baĢlar ve kadınlarda erkeklere oranla 3 kez fazla görülür. kranyal sinirlerce innerve edilen kasların distonisi anlamında kranyal distoni (Meige's sendromu) olarak adlandırılır. Çocukluk çağında karĢılaĢılan her türlü primer distonide. Ancak beyinsapı. Diğer çoğu distonik sendromun tersine yakınmaları hafifleten etkili duyusal hile yoktur. yukarı veya aĢağı bakıĢ sırasında ve parlak ıĢıkta artar. terzi gibi günlük pratiği sınırlı bir kas grubunun uzun süreli ve tekrarlayıcı aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de görülebilir. antidopaminerjik. DYD olasılığına karĢı mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir. Genin penetransı %30-40 civarındadır. X'e bağlı distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadır. bu nedenle de "eyleme özgü" (task-spesific) olarak adlandırılırlar. Daha çok 40 yaĢın üzerinde görülür ancak gençlerde de olabilir. Ģarkı söyleme gibi hastadan hastaya değiĢen bu manevralara "duyusal hile" (sensory trick) adı verilir. En sık tutulan organ karaciğerdir. kadınlarda erkeklerden fazla görülür. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıĢtan akut veya kronik hepatite kadar değiĢik tablolara yol açabilir. Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarının distonisidir. esas olarak karaciğerde seruloplazmine bağlanarak safra yolları ile atılmaktadır. Primer distoniler arasında farklı genetik özelliklere sahip hızlı baĢlangıçlı distoni-parkinsonizm. distonik kasılmalarıdır. 1912'de Kinner Wilson tarafından tanımlanmıĢtır. Ağırlıklı olarak tutulan kasın iĢlevine göre baĢ karĢı tarafa dönebilir (tortikollis). beyne. Eyleme özgü distoniler. Esneme. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da eĢlik edebilir. fakat daha geç yaĢta baĢlayan olgular da vardır. Enzim eksikliğinde bakır seruloplazmine bağlanamamakta ve karaciğerden atılamamaktadır. Bu gen bakır taĢıyan ATP'az enzimini kodlamaktadır. Blefarospazm: Palpebral ve periorbital kasların. Eyleme Özgü Distoniler (“task”-spesifik distoniler): Yalnızca belli bir motor iĢlev esnasında ortaya çıkan distonilerdir. yana (laterokollis). kilo kaybı. Besinle alınan bakır bir çok enzimatik süreçte kullanılmakta ve gereksinimden fazlası. benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. tekrarlayıcı ve istemsiz kasılmaları sonucu oluĢan göz kapanması Ģeklinde ortaya çıkan bir fokal distonidir. Yakınmalar emosyonel stres ile artar. alna bastırma. Kesin olmamakla birlikte. Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve baĢın normal postürünü koruyan ve hareketini sağlayan kasların distonisidir. Hastalarda bulantı. iĢlevsel körlüğe yol açacak kadar sık ve Ģiddetli göz kapanmaları Ģeklinde de seyredebilir. Dolayısıyla serumda düzeyi yükselen bakır karaciğere. Daha çok eriĢkinlerde görülen bu tip distonilerin sık karĢılaĢılanlarından aĢağıda bahsedilecektir. Bazı manevralarla kasılmanın Ģiddeti azaltılabilir ya da durdurulabilir. Hastalık çocukluk çağında ve genellikle alt ekstremitelerde distoni ile baĢlar. Ġdyopatik distonilerde ise distoninin tipine göre antikolinerjik. Oromandibulolingual Distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz. baklofen. Kasılmalar daima bilateraldir. kromozomun uzun kolundadır. okuma. Uykuda kaybolan kasılmalar.

basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Koreik ve ballistik hareketler için putamen.4 Sydenham koresi (Romatik kore) Striatodentat kalsinozis Gebelik koresi (Korea gravidarum) Nöroakantositozis Sistemik lupus eritematozus Mc Leod sendromu Periarteritis nodoza Ataksi telanjiektezi Henoch-Schönlein purpurası Dentatorubropallidoluysian atrofi Behçet hastalığı Spinoserebellar ataksiler Antifosfolipid antikor sendromu Prion hastalıkları Ġmmünizasyon veya infeksiyon sonrası Selim herediter kore Yapısal nedenler: Paroksizmal koreoatetoz Serebrovasküler hastalıklar (Ġnfarkt. Koreik ve ballistik hareketler bazen bir arada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler.Son yıllarda rutin kullanımı yerleĢen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir. AĢağıda koreballizme sebep olabilecek hastalıklar liste halinde verilmiĢtir Tablo 5. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte. Tekrarlanan uygulamalarda. Hemoraji) Wilson hastalığı Arteriyovenöz malformasyon Nöroferritinopati Travmatik beyin hasarı Selim kalıtsal kore Anoksik ensefalopati Beyin demir birikimi Tip I Multipl skleroz Nöronal lipofüksinozis Neoplazmlar Pantotenat kinazla iliĢkili kore NöroĢirürjikal giriĢimler (talamatomi. Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliğine göre primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayırmak mümkündür. globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır. en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir. hepatoserebral dejenerasyon Porfiri Kernikterus Aminoasid metabolizma hastalıkları Leigh hastalığı Lesch-Nyhan hastalığı Lipid metabolizma hastalıkları Mitokondiriyal miyopati . Kore-ballizm yapabilen hastalıklar Primer Kore-Ballizm: Sekonder Kore-Ballizm: Huntington hastalığı Otoimmün: Huntington benzeri hastalık 1. Buna karĢın sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar sonucu ortaya çıkar ve altında pek çok neden yatabilir. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de. vitamin B12 eksikliği) Böbrek hastalıkları Hepatik ensefalopati.3. En önemli yan etkisi toksinin komĢu kaslara yayılarak geçici zaaf oluĢturmasıdır. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm. Anormal solunum sesleri. ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar. hızlı. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. etkisi 1-2 haftada baĢlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. nadir de olsa toksine karĢı oluĢan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir. Ģant operasyonları) Leigh hastalığı Metabolik: Hipo-hipernatremi Hipokalsemi Hipo-hiperglisemi Hipomagnezemi Hipertiroidizm Hipoparatiroidizm Nütrisyonel (tiamin. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. sıçrayıcı veya akıcı. Primer kore-ballizm doğrudan beyni tutan nörodejeneratif ya da herediter hastalıklar sonucu ortaya çıkar.2. sırıtma ve ekstremitelerde hipotoni koreye eĢlik edebilir. her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm. KORE VE BALLĠZM Kore aritmik. bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır. subtalamatomi.

Cıva Etanol Nöroleptikler Kokain. ketiapin. Bulguların ortaya çıkmasından sonra ölüme kadar geçen ortalama yaĢam süresi genellikle 15-20 yıl arasındadır. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postür ortaya çıkabilir. Huntington hastalığı (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskın olduğu hareket bozukluğu (kore. Vitus dansı. Dizartri ve disfaji hastalığın ileri basamaklarında görülür. Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nörotransmisyonun azaltılmasına dayanır. distoni. göz hareketine baĢlamada güçlük ve yavaĢ izleme hareketinde duraksamalar baĢlıca okülomotor bulgulardır. Okülomotor bulgular HH'nın erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluğu olmadan nörolojik muayenede bulunabilir. klozapin) ve presinaptik dopamin depolarını boĢaltan ilaçlar (tetrabenazin. kromozomun kısa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. psikiyatrik bulgular ve demansın eĢlik ettiği herediter nörodejeneratif bir hastalıktır. Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol. Hastalık yaklaĢık %10 oranında 20 yaĢından önce (Jüvenil HH) ve %10 oranında da 60 yaĢından sonra ortaya çıkar. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur. Huntington hastalığının klinik bulguları motor. St. Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal ateĢin majör kriterlerinden biridir. anartriye kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. Yan etkiler göz önünde tutularak ilaç tedavisine uzun süre devam etmekten kaçınılmalıdır. Hastalık 4. beceriksizlik veya yerinde duramama ile baĢlar. yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakaların ortaya çıkması çok nadirdir. Huntington hastalığı Sydenham Koresi (romatik kore. risperidon. parkinsonizm bulguları da hastaların hemen hemen hepsinde görülür. Hastalık A grubu streptokokların neden olduğu farenjit epizodundan sonra haftalar içinde geliĢir. kore minör) . dekadda baĢlar ve kadın-erkek eĢit olarak etkilenir. olanzapin. Huntington hastalığı otozomal dominant geçiĢlidir ve çok büyük oranda ailevidir. Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluğundan önce görülebilir. pimozid. Terminal dönemde hasta yatağa bağımlı hale gelir. flufenazin. Kore hastalığın en belirgin bulgusu olmasına rağmen. Kore-Ballizm Tedavisi Kore-ballizmin tedavisi esas nedene yönelik olarak yapılmalıdır. Yürümede güçlük ve düĢmeler sıktır. Eğer hareket bozukluğu günlük yaĢam aktivitelerinde kısıtlanmaya neden oluyor ya da yaĢam kalitesini etkiliyorsa ilaç tedavisi ile kore-ballizm baskılanabilir. veya 5. Bu süre infeksiyonun baĢlangıcından 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve bazı hastalarda infeksiyon öyküsü alınmayabilir. amfetamin Serotonin geri alınım inhibitörleri Levodopa Antikonvülzanlar Kontraseptifler Lityum Trisiklik antidepresanlar Dopamin agonistleri Beta adrenerjikler Teofilin Toksinler ve Ġlaçlar: Ensefalitler (Herpes simpleks. Sakkadik göz hareketlerinde yavaĢlama. EriĢkin baĢlangıçlı HH genellikle hafif motor koordinasyon güçlüğü. psikiyatrik ve kognitifdir. parkinsonizm). Ölüm aspirasyon pnömonisinden veya diğer tıbbi komplikasyonlardan olur. HIV) Toksoplazma Sifiliz Tüberküloz Creuzfeldt-Jacob hastalığı Sarkoidoz Kardiyak cerrahi sonrası Polisitemi Serebral felç Ġnfeksiyonlar ve diğer nedenler: AĢağıda primer ve sekonder koreye neden olan hastalıklardan göreceli olarak sık görülenler ele alınacaktır. Huntington hastalığı çoğunlukla 4.

rezerpin) bu grupta yer alırlar. Bunlardan baĢka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanılabilir. Ballizm ilaç tedavisine oldukça dirençli olabilir. Dirençli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi giriĢim düĢünülebilir. TREMOR Tremor bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluĢan istemsiz, ritmik osilasyonlardır. Tremor etkilenen alana (baĢ, çene, dirsek, vokal kordlar, aĢağı veya yukarı ekstremite, vücut), hareketle iliĢkisine (istirahatte, postüral, aksiyonel, intansiyonel), frekansına (düĢük: 4 Hz'den az; orta: 4-7 Hz; yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliğine (ince, kaba) göre tanımlanır. Bu özelliklerin saptanması, özellikle de tremorun hareket ve postürle bağlantısı etyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir. AĢağıda hareket ve postüre bağımlılığı yönünden tanımlanan tremor çeĢitleri, bunların ortaya çıktığı durumlar tarif edilecek ve nispeten sık görülen tremor nedenleri kısaca özetlenecektir. Hareket ve postüre bağımlılığı açısından tremor çeĢitleri Etkilenen bölgede herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket giriĢimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden baĢlar. En sık ellerde ve ekstremitelerin distal kısımlarında görülür. Hareketin niteliğinden dolayı bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandırılır. Ġstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Cerrahi giriĢimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora karĢı oldukça etkilidir. KiĢi istemli olarak yerçekimine karĢı koyduğunda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değiĢir. AĢağıda detaylı olarak ele alınacak olan esansiyel tremor hastalığı için tipiktir. Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür. Bu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe yaklaĢırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaĢtırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Ġntansiyon tremoru düĢük frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eĢlik edebilir. Tedavisi oldukça güçtür. Ġzoniazid veya talamatomi yararlı olabilir. Rubral tremorun özelliği istirahatte görülmesi ve hareketle belirgin olarak artmasıdır. Bu özelliğiyle rubral tremor istirahat, postüral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Frekansı düĢük, kaba, düzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor orta beynin tegmentum bölgesindeki red nukleus veya bağlantılarının hasarı sonucu ortaya çıkar, en sık multipl skleroz ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi diğer orta beyin hasarı bulguları vardır. Rubral tremorun tedavisi oldukça güçtür. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seçenekleri arasındadır. Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Tremor Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düĢük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taĢımaz. Mikrocerrahi, saat tamirciliği gibi ince iĢlerle uğraĢanlarda daha çok göze çarpar. ArtmıĢ fizyolojik tremor fizyolojik tremorla aynı frekanstadır ancak genliği daha büyüktür. Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), metabolik nedenler (ateĢ, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol abstinansı, toksinler (cıva, kurĢun, arsenik) ve bazı gıda maddeleri (kafein) artmıĢ fizyolojik tremora yol açabilir. En sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Esansiyel tremor (ET) genellikle asimetrik ve postüral bir tremor olarak baĢlar, zamanla karĢı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değiĢince tremorun Ģiddeti de farklılaĢabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçer, ancak nadiren istirahatte de görülebilir. Esansiyel tremorun frekansı genelde hızlıdır, ancak 4-

Ġstirahat Tremoru

Postüral Tremor

Aksiyon Tremoru (kinetik tremor)

Ġntansiyon Tremoru

Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)

Fizyolojik tremor

Esansiyel Tremor

12 Hz aralığında farklı frekanslar görülebilir. ET herhangi bir vücut parçasında olabilir (eller, baĢ, bacaklar, ses telleri). Elde baskın olunca yeme, içme ve yazı yazma bozulabilir. Ortostatik tremor hasta ayağa kalktıktan birkaç saniye sonra bacaklarda görülen, vücudun sallanmasına yol açan bir tremor çeĢididir. Hasta ayakta durduğu müddetçe devam eder, hastanın düĢmesine yol açabilir. Otururken veya destek alındığında tremor ortaya çıkmaz, yürürken azalır. Ortostatik tremor genellikle 6.-7. dekadlarda görülür ve çok hızlı frekanstadır (15-16 Hz). Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Bazı vakalarda gabapentinin etkinliği bildirilmiĢtir. Sadece yazı yazarken ellerde ortaya çıkan pronasyon-supinasyon Ģeklinde 5-6 Hz frekanslı bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduğu düĢünülmektedir. Tremora bazen distoni de eĢlik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasında ortaya çıkan baĢka tremorlar da olabilir (piyano çalarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden baĢka botulinum toksini de faydalı olabilir. Tremor sadece sese sınırlıdır, konuĢurken ses titremesi Ģeklinde ortaya çıkar. Bazen larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor bağlamında görülebilir. Otozomal dominant geçiĢli sadece çenede tremor ile seyreden bir hastalıktır. Ġzole çene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yaĢlarda spontan düzelebilir. Hızlı distonik kasılmalar sonucu ortaya çıkan, sıklıkla distoniye ait bükücü-döndürücü postür gibi diğer bulguların da eĢlik ettiği bir tremor çeĢididir. Tutulan vücut parçası istemli olarak distoninin zorla çevirdiği tarafa doğru döndürülürse tremor azalır ya da kaybolabilir. Ġstirahatte görülebilir, hareketle artma olabilir. Bu tür tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanılabilir. Periferik nöropatilere tremor eĢlik edebilir. Tremor herediter nöropatilerde nispeten sık görülmesine rağmen her çeĢit nöropatide ortaya çıkabilir. Periferik nöropatilerde görülen tremor düzensiz veya ritmik, proksimal veya distal yerleĢimli olabilir. Mekanizmasının ekstremitedeki güçsüzlük sonucu artmıĢ fizyolojik tremora ikincil veya bozulmuĢ gerilme refleksi ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): YumuĢak damağın istemsiz hareketidir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Serebellumun dentat çekirdeği, mezensefalondaki rubral çekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasında bulunan ve Guillain-Mollaret üçgeni olarak adlandırılan bölgenin etkilenmesine bağlıdır. Klinik olarak yumuĢak damağın ritmik veya semi-ritmik, hızlı kasılmalara bağlı olarak tremoru görülür. Bazen yumuĢak damağın yanı sıra dil, farenks ve yüz kasları da kasılmalara katılabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak baĢladıktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak üzere iki tipi vardır. Esansiyel tipinde her kontraksiyonda östaki borusunun kapanmasına bağlı olarak kulakta bir klik sesi iĢitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya çıkmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dıĢında serebellar ve beyinsapı bulguları da saptanır, kasılmalar esansiyel olanın tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yöneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle dirençlidir. Ani baĢlangıçlıdır, bir psikolojik travmayı izleyerek baĢlayabilir, değiĢken karakterdedir ve sıklıkla bilinen organik tremor tablolarından hiçbirine uymaz. Kinetik, postüral, istirahat veya her üçünün kombinasyonu olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Psikojenik tremoru psiĢik stres altında artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile karıĢtırmamak gerekir. TĠK BOZUKLUKLARI Tablo 6. Tik bozuklukları Primer tik bozuklukları  Gilles de la Tourette sendromu  Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)  Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler) Sekonder tik bozuklukları

Ortostatik Tremor

Primer Yazma Tremoru

Ġzole Ses Tremoru

Ġzole Çene Tremoru (Geniospazm) Distonik Tremor

Periferik Nöropati ve Tremor

Psikojenik Tremor

Doğumsal

o o o

Huntington hastalığı Nöroakantositozis Ġdyopatik torsiyon distonisi

o

Edinsel

Kromozom anormallikleri

o Ġlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol hapları, trisiklik antidepresanlar) o Travma o Ġnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral ensefalitler) o GeliĢimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm) o Ġnme o Dejeneratif hastalıklar (Ġdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç) o Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi) o Hiperekpleksia AĢağıda en sık görülen primer tik bozukluklarından olan Gilles de la Tourette sendromundan kısaca bahsedilecektir. Gilles de la Tourette sendromu (GTS) sıklıkla davranıĢsal ve psikiyatrik bozuklukların eĢlik ettiği motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalıktır. Gilles de la Tourette sendromunun görülme sıklığı ve ağırlığı adölesan dönemde tepe noktasına ulaĢır. Tikler genellikle eriĢkin yaĢa gelince düzelir veya oldukça hafifler. Gilles de la Tourette sendromu erkeklerde yaklaĢık 3 kat daha fazla görülür. Hastaların pek çoğunda otozomal dominant geçiĢle uyumlu aile öyküsü vardır. Son zamanlarda yapılan genetik çalıĢmalarda bazı lokuslar gösterilmiĢtir. Çoğu hasta özellikle sosyal ortamlarda tiklerini birkaç dakikadan yarım saate kadar baskılayabilir. Baskılanan sürenin sonunda tikler daha Ģiddetli olarak geri döner. Tüm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar. Çoğu zaman GTS hafiftir ve fazla fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarısı obsesif-kompülsif davranıĢ bozukluğu gösterirler. Obsesif-kompülsif bozukluk tiklerden daha fazla maluliyete neden olabilir. Obsesyonlar tekrar eden kalıcı fikirler, düĢünceler, impulslar veya hayallerdir. Kompulsiyonlar obsesyonlar sonucunda geliĢen tekrarlayıcı ve kasıtlı davranıĢlardır. Kompulsiyonların kesin kuralları vardır. Sık görülen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve aĢırı temizlik (tekrar tekrar el yıkama) gibi örnekleri içerir. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarıya yakınında görülen diğer bir bulgu hiperaktif davranıĢın eĢlik ettiği dikkat bozukluğudur. Ayrıca GTS‟na disleksi, antisosyal davranıĢ, depresyon, uyku bozuklukları ve kiĢilik değiĢikleri eĢlik edebilir. AĢağıda GTS'unun DSM IV tanı kriterleri görülmektedir.  Birden fazla motor ve vokal tikler.  Tiklerin hemen hemen her gün olup, 1 yıldan uzun sürmesi. Tiksiz zamanların 3 aydan fazla sürmemesi.  Tiklere bağlı olarak sosyal, mesleki ve diğer önemli iĢlevsel alanlarda bozulma.  21 yaĢından önce baĢlangıç.  Tiklerin ilaçlara veya baĢka bir tıbbi hastalığı bağlı olmaması. Gilles de la Tourette sendromunda tiklerin ve davranıĢsal semptomların ağırlığı hastadan hastaya değiĢir. Tedavi hedef semptoma göre seçilmelidir. Ġlk olarak hasta, aile bireyleri, eĢ ve okul personeli hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Tikler ve davranıĢsal problemler hastanın yaĢam kalitesini etkilemiyor, sosyal ortama uyumda problem yaratmıyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir. Ġlaç dozları yavaĢ titre edilmeli ve doz semptomların düzeldiği en düĢük seviyede tutulmalıdır. Tikler, obsesifkompülsif bozukluk ve hiperaktivite-dikkat bozukluğunun tedavisi için seçilen ilaçlar farklıdır. Tikler zaman zaman ortaya çıkıp, kaybolabileceğinden uzun süre ilaç tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. Tikler için dopaminerjik tonusu azaltan ilaçlar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi dopamin reseptör blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boĢaltan ilaçlar), atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilaçlar (klonidin) en etkili seçeneklerdir. Ancak haloperidol, sulpirid gibi nöroleptikler tardif diskineziye yol açabileceklerinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum diğer tedavi seçeneklerini oluĢtururlar. Çoğu hastada tiklere eĢlik eden obsesif-kompülsif bozukluk serotonin geri alınım inhibitörlerine (fluoksetin, sitalopram, sertralin, paroksetin v.b) iyi cevap verir. ATAKSĠLER Ataksi primer motor iĢlevlerdeki bir kayba (felç gibi) bağlı olmaksızın ortaya çıkan hareket koordinasyon bozukluğu olarak tanımlanır ve sıklıkla geniĢ tabanlı, dengesiz yürüyüĢü tarif etmekte kullanılır. Ataksi serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından veya bu üç durumun kombinasyonundan kaynaklanabilir. Ataksiler basitçe edinsel

Gilles de la Tourette Sendromu

ve herediter ataksiler olarak ikiye ayrılabilir. Ataksilerde etyolojik sınıflama ATAKSĠLER  o o o o  o o o o o o o o  o o  o o o Vasküler Arteryel enfarkt Laküner enfarkt ve sendromlar Posterior fossa hematomları Baziler migren Demiyelinizan/otoimmün Multipl skleroz (MS) Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) Çölyak hastalığı Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1 Anti-GAD antikoru ile iliĢkili subakut serebellar ataksi Miller-Fisher sendromu Bickerstaff ensefaliti Akut postenfeksiyöz serebellit Neoplastik/paraneoplastik Paraneoplastik serebellar dejenerasyon Posterior fossa tümörleri (hemanjioblastom. tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıĢtır. PSĠKOJENĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dıĢında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boĢaltıcı ilaçlar. kas tonus bozukluğu veya istemsiz hareket olmaksızın hareketlerin dengeli ve amacına uygun Ģekilde yapılmasında bozukluk olması durumunda kullanılmaktadır. selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir. ekstremiteler ve gövdede. otoimmün hastalıklar. sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. bazen geri dönüĢümsüz olan istemsiz hareketlerdir. altta yatan parezi. Benzer Ģekilde tardiv akatizi. Edinsel ataksilere alkolizm. hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. vestibüler sinir veya arka kordon hastalıklarında da ataksi görülebilir. ağız çevresi. tremor. stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. Bu hastalıkların hepsinde serebeller ataksi değiĢmez bulgudur ve nesilden nesile geçiĢ özelliklerine göre sınıflanabilirler. Ataksi terimi. yıllar sonra ortaya çıkarlar. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. serebrovasküler hastalıklar. primer veya metastatik tümörler. anatomik ve patofizyolojik kalıpların dıĢına çıkması. Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. Tablo 1. yeni mutasyonların yol açtığı sporadik herediter ataksiler de görülebilir. Yakınmaların baĢlangıcının ani olması. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu geliĢen aĢırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. tardiv tremor. plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması. tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. ciddi handikaplar yaratması. Ġdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. Ataksilerin herediter ve edinsel nedenleri kitabın ilgili bölümünde anlatılmıĢtır Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan. Tardiv diskinezi çiğneme. paraneoplastik sendromlar gibi yukarıda sözü edilen yapıları tutan bir çok etyoloji neden olabilir. vestibüler çekirdek. Genellikle yüz. OPCA Ataksi-telenjiektazi . Genel olarak gövde veya ekstremitelere ait olmak üzere ikiye ayrılabilir. kendiliğinden iyileĢme dönemlerinin bulunması. multipl skleroz. Serebellar hastalıklara bağlı olarak geliĢebileceği gibi. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda. miyoklonus. vitamin eksiklikleri. alıĢılmıĢ biçimin dıĢına taĢan bir görünüm sergilemesi. tedavi baĢlangıcından aylar. nöroblastom vs) Dejeneratif/genetik Spinoserebellar ataksiler (SCA) Multi sistem atrofi (MSA-C). yutma gibi çeĢitli orofasyal koreik. ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düĢündürür. Ġstemsiz hareketlerin niteliği baĢlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir. Bazen genetik geçiĢ niteliğinin saptanamadığı. psiĢik bir travmayı takiben ortaya çıkması.

prokarbazin. 1. vs) Whipple Hastalığı Creutzfeld-Jacob Hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Hastalığı Viral serebellit Batı Nil virusu Kompresif Chiari malformasyonu Baziler impresyon Nutrisyonel/metabolik/hormonal Vit E eksikliği CoQ10 eksikliği Wilson hastalığı Hipotiroidizm Ġdyopatik Ġdyopatik geç baĢlangıçlı serebellar ataksi HEREDĠTER ATAKSĠLER Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. heksametilmelamin) o Nitrik oksit o Kronik toluen ve civa intoksikasyonu o Nitrofurantoin o o o o o o o o o o o o o o o  o o o o o o  o o o o o Adrenolökodistrofi Frajil-X sendromu SSPE Charlevoix-Saguenay otozomal resesif spastik ataksisi Joubert sendromu MNGIE sendromu Abeta/hipo-lipoproteinemi Ataksi-okülomotor apraksi Ramsay Hunt sendromu Marinesco-Sjogren sendromu Juvenil gangliosidosis ve lipidosis Biotidinaz eksikliği Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA) Nöroakantositoz (Bassen-Kornzweig hastalığı) Mitokondriyal Friedreich ataksisi MERRF (Fukuhara hastalığı) Epizodik ataksiler Nörojenik ataksi retinitis pigmentosa (NARP) sendromu Leigh sendromu POLG mutasyonları (SANDO. 3. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. Genetik sınıflama A.Toksik/ilaca bağlı Metronidazol Streptomisin Anti-epileptikler (difenilhidantoin. 2. siklosporin A. Bu hastalıklar kalıtımsal geçiĢ özelliklerine göre otozomal dominant. otozomal resesif ve X‟e bağlı olarak sınıflandırılırlar Tablo 2. vinkristin. Otozomal dominant SCA‟lar Dentatorubro pallidoluysian atrofi Epizodik ataksiler . sitarabin. valproat) Lityum Anti-neoplastik ajanlar (5-florourasil. karbamazepin. MIRAS)  o o o o o o  o o  o o o o  o Enfeksiyöz/postenfeksiyöz/prion Postenfeksiyöz serebellit (varisella.

daha sonraki yıllarda kalıcı ataksi yerleĢebilir. 12. 10‟dur. sadece klinik bulgular ve nörogörüntüleme ile birbirlerinden ayırt edilmeleri genellikle güçtür. Epizodik ataksi tip 1 potasyum kanal geninin mutasyonu sonucu oluĢur. kore. OTOZOMAL DOMĠNANT SEREBELLAR ATAKSĠLER Epizodik ataksiler (EA) iyon kanalları proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu meydana gelir ve 6 alt tipi vardır. sorumlu genlerdeki mutasyon sonucu gendeki CAG trinükleotid tekrar sayısındaki artma neden olur. tremor. Dentat nukleus.4. Kromozom 12‟de DRPLA genindeki artmıĢ CAG tekrarı sonucunda poliglutaminlenmiĢ proteinin nukleusta birikmesi. 6. Juvenil veya eriĢkin baĢlangıçlı olabilir. C. 7. kramplar ve interiktal miyokimidir. Spinoserebellar ataksi (SCA) tip 1. 5. B. CAG tekrar sayısındaki artıĢın saptanması ile bu hastalıkların kesin tanısı konulur. Diğer EA‟ler nadiren görülürler ve klinik-genetik özellikleri Tablo 3’de gösterilmektedir. 8. ruber. kore. 3. D. Dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA) ataksi. 17 ve dentatorubropallidoluysian atrofi‟ye. SCA 10'da ise ATTCT pentanükleotinin tekrar sayısında artıĢ vardır. Bu grubun çoğunu spinoserebellar ataksiler oluĢturmaktadır. geç baĢlangıçlı olgular ise daha çok Huntington Hastalığı benzeri bir klinikle seyreder. dekadlar arasında baĢlar. Progresif demans. 6. SCA tip 9 ve SCA tip 24 için uluslararası literatürde yer ayrılmıĢ olmakla birlikte henüz bunlarla ilgili klinik ve genetik bilgi henüz yoktur. OTOZOMAL RESESĠF HEREDĠTER ATAKSĠLER . Alexander hastalığı Gerstmann–Sträussler–Scheinker hastalığı Otozomal resesif Charlevoix-Saguenay‟ın otozomal resesif spastik ataksisi (ARSACS) Ataksi-okulo-motor apraksi (AOMA) Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Refsum hastalığı Ataksi telenjiektazi Abetalipoproteinemi CoQ10 eksikliği Bebeklik çağı baĢlangıçlı spinoserebellar ataksi Mitokondriyal NARP POLG mutasyonları (nükleer DNA) X‟e bağlı Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Adrenolökodistrofi Frajil X ataksi sendromu ġimdiye kadar bilinen ve çoğunun genetik özellikleri saptanmıĢ 30‟dan fazla otozomal dominant herediter ataksi vardır. Hastaların çoğunda dengesizlik atakları dıĢında nistagmus ve hafif serebellar bulgular saptanabilir. 3. Otozomal dominant serebellar ataksilerin görülme sıklığı dünyanın değiĢik bölgelerinde bazı farklılıklar gösterir. Bu yüzden bu hastalıklar trinükleotid tekrar bozuklukları olarak da tanımlanırlar. Ataklar egzersiz. globus pallidus ve subtalamik nukleusta belirgin hücre kaybı baĢlıca nöropatolojik bulgudur. 2. ataksi. 1. 3. dizartri. Klinik belirtiler dakikalar veya saniyeler süren. 1. 7. 2. 7. öngörülen patofizyolojik mekanizmadır. serebellar ataksi veya progresif miyoklonik epilepsinin ağırlıkta olduğu üç farklı fenotip Ģeklinde ortaya çıkabilir. n. SCA‟lar içinde en sık görülenler SCA tip 1. 2 ve 3. Kranyal manyetik rezonans incelemesinde pontoserebellar atrofiye ek olarak T2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak maddede hiperintensiteler görülür. epilepsi ve demansla karakterize nadir bir nörodejeneratif hastalıktır. Koreoatetoid. Ancak çocukluk çağında baĢlayan vakalar da bildirilmiĢtir. Bu hastalıkların klinik ve genetik özellikleri Tablo 3‟de görülmektedir. 2. SCA tip 8'de farklı bir trinükleotid olan CTG tekrar sayısında. Spinoserebellar ataksilerin klinik özellikleri ve baĢlangıç yaĢları büyük oranda birbirleri içine geçmiĢtir. 2. 5. Ataklar tipik olarak saatler-günler sürer. Toplumdan topluma değiĢebilmekle beraber. Genellikle 3. heyecan ve ani uyaranlar ile ortaya çıkarılabilir. Erken baĢlangıçlı olgular progresif miyoklonik epilepsiye benzer. Bunlardan en sık görülenler EA tip 1 ve 2‟dir. Epizodik ataksilerin bir kısmı asetazolamid tedavisine cevap verebilir. gün içinde defalarca tekrarlayan ataksi. 6. Epizodik ataksi tip 2 voltaja bağlı kalsiyum kanal geninin mutasyonu sonucu meydana gelir. ġimdiye kadar en fazla vaka bildirileri Japonya'dandır. 4.-6. Bu dengesizlik atakları dıĢında serebellar bulgular normaldir. 1. miyoklonik epilepsi ve psikiyatrik bulgularla seyreder.

Nörogörüntülemede omurilik atrofisi ve göreceli olarak korunmuĢ serebellum dikkati çeker. baĢ dönmesi. Bacaklarda arefleksi genellikle hastalığın erken evrelerinden itibaren vardır. abetalipoproteinemi ve vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksilerin tanıları klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulabilir. Motor geliĢim basamakları çoğunlukla gecikmiĢtir. kromozomun uzun koluna lokalize olan mutasyondur. Bu evrede hipotoni. kromozom lokusları ve ayırt ettirici klinik özellikleri gösterilmiĢtir. Altı yaĢ civarında ataksi oldukça ciddileĢir. kardiyomiyopati Telanjiektazi. Friedreich ataksisinin geç baĢlangıçlı ve tendon reflekslerinin korunduğu alt tipleri de vardır. Hastaların bir kısmında mental gerilik vardır. Herediter ataksi öyküsü bulunan ailelerde semptomatik olmayan aile bireylerine genetik inceleme ile prediktif ya da prenatal tanı konabilir. Friedreich ataksisi Bu hastalık bir yaĢ civarında postural instabilite ve ataksi ile baĢlar. Otozomal resesif kalıtılır. Hastalığın nedeni 9. Ataksi telanjiektazi AMĠYOTROFĠK LATERAL SKLEROZ . arefleksi ve vibrasyon duyusu bozukluğu ile fenotip Freidreich ataksisine çok benzeyebilir. E vitamini ile tedavi edilebilir veya ilerlemesinin durdurulabilir olması yönünden önemlidir. görme kaybı ve zeka geriliği gibi tabloların eĢlik ettiği ve genetik lokusları belirlenmiĢ nadir otozomal resesif ataksiler de bulunmaktadır. nistagmus. Özellikle vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksi. ekstansör taban derisi cevabı. Hastalığın seyri esnasında dizartri. α-tokoferol transfer proteinindeki bir mutasyondan da kaynaklanabilir. immun yetmezlik. Patolojik tekrar sayısı 66 ile 1000 arasında değiĢir. Hastaların yarısından fazlası kardiyak nedenlerle ölürler. arefleksi ve derin duyu kaybı gibi nörolojik bulgular eklenir. Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Vitamin E‟nin az alımı veya emilim bozukluğu gibi sebeplerle serebellar ataksi görülebileceği gibi. artmıĢ alfa-fetoprotein Friedreich ataksisine benzer klinik. kromozomun uzun koluna lokalizedir. görme kaybı ve sfinkter bozukluğu sıktır. Hastalığa %10 oranında insüline dirençli diyabet eĢlik eder. Bu listede belirtilmeyen. KonuĢma giderek dizartrikleĢir. Bunların sonucunda aritmiler.-2. Tablo 4‟de bu gruba giren ataksilerin baĢlangıç yaĢları. Bağımsız yürümenin kaybına kadar geçen süre ortalama olarak 10-15 yıldır. Otozomal resessif serebellar ataksiler Hastalık Adı Friedreich ataksisi Ataksi-telanjiektazi BaĢlangıç yaĢı Kromozom ve lokus Gen 1. dekad 9q13-21 frataxin 1. Tablo 4. HEREDĠTER ATAKSĠLERDE TANI Herediter ataksilerin kesin tanısı moleküler analiz ile konulur. 2-52 8q13 giden ataksi genellikle 20 yaĢından önce Ayırıcı klinik özellikler Hiporefleksi. Normal tekrar sayısı 40 civarındadır. özellikle alt ekstremitedeki kaslarda güçsüzlük ve atrofi geliĢir. kafa titubasyonu sık. artmıĢ kanser insidansı. Bazı herediter serebellar ataksiler için ayrıntılı moleküler analiz gerekir. spinoserebeller ataksi kliniğine iĢitme kaybı. Elektrofizyolojik incelemelerde duysal sinir aksiyon potansiyellerinde küçülme saptanır. disfaji. fizik muayene ve nörolojik muayene tanıya yardımcı olur. skolyoz ve kardiyak bulgular sıklıkla eĢlik eder. serum E vitamini dü Bu hastalık genellikle 20 yaĢından önce. Kardiyak bulgular sol ventrikül hipertrofisi. yürümede yavaĢ geliĢen bir dengesizlikle baĢlar. Hastalarda ilerleyici ataksiye tremor. bradikinezi. alt ekstremitelerde derin duyu kaybı. asimetrik septal hipertrofi ve global hipokinezi Ģeklindedir. polinöropati. koreoatetoz. bazen görme kaybı ve retinitis pigmentosa. Bu protein α-tokoferolun (vitamin E) dolaĢımdaki lipoproteinlere bağlanıp taĢınmasını sağlamaktadır. Piramidal bulgular. Ataksi telanjiektazi'ye neden olan gen 11. Tedavide yüksek doz vitamin E kullanılmaktadır. dekad 11q22-q23 ATM -TTP Vitamin E eksikliği ile birlikte yaĢ arasında. Ataksitelanjiektazi. Rutin DNA testleri serebellar ataksilerden bir kısmı için kolaylıkla mümkündür. ekstansör taban derisi ceva derin duyu kaybı. Ġkinci dekadda distal kaslarda kuvvetsizlik ve atrofi olur. Ġleri evrelerde iĢitme kaybı. kalp yetmezliği ve angina geliĢebilir. Bu mutasyon sonucunda mitokondriyal solunum zincirinde iĢlevi olan frataksin genindeki GAA tekrar sayısında artıĢ meydana gelir. Bu bağlanmanın bozulması sonucunda serumdaki vitamin E düzeyi düĢmektedir. Aile öyküsü.Otozomal resesif ataksilerin hepsinde değiĢmez bulgu ilerleyici ataksidir.

özellikle dil ağız içindeyken gözlenmesi uygun olan fasikülasyonların varlığı. Hastanın ilk fark ettiği ve dile getirdiği yakınma „ses değiĢikliği‟ dir. boyun fleksiyon zaafı tanı koydurucudur. Bir çok hastada ilk göze çarpan lokal zaaf ve atrofidir. daha çok çalıĢma ve araĢtırmalar için bir fikir birliği sağlanması açısından önemlidir. Kramplara fasikülasyonlar da eĢlik edebilir. Bunlardan ilerde söz edilecektir. Bu tabloya aynı anda baĢlayan taraf zaafı eĢlik edebileceği gibi. günlük klinik uygulamada pratik olmasa bile. Tanı kriterleri Üst ve alt motor nöron tutulumu bulgularının birlikte bulunması ALS‟nin klinik özelliğidir. Belirti ve Bulgular ALS‟li hastaların bir bölümünde yakınma ve belirtiler bulber bölgeden.GiriĢ ve Epidemiyoloji Klinik Özellikler ve Tanı a. Gözden geçirilmiĢ El Escorial tanı kriterleri ALS tanısı için gerekli olanlar: A:1 Klinik. tüm vücuda yayılabilir. Ġyi bir klinisyen hastalık öyküsü ve nörolojik muayeneyle hastalığın tanısını koyabilir. bulber belirti ve bulguların baĢlamasından aylar sonra da ortaya çıkabilir. Bulber baĢlangıçlı ALS formuna progresif bulber felç (palsy) (PBP). Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar için gerekli laboratuvar yöntemlerine baĢvurulması da gereklidir. daha nadir olarak da disfajidir. Hastaları El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere göre değerlendirmek. elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere ilerleyici özellikte yayılması Olmaması gerekenler: B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek baĢka bir hastalığı telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler B:2 Var olan klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek veriler Bu ilkeler çerçevesinde. Tablo 1. diğer bir bölümünde ise taraflardan baĢlar. Ġlk kez 1990 da ALS için tanı kriterleri oluĢturulmuĢtur.Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalık öyküsü ve klinik muayene ıĢığında yapılması son derece önemlidir. yani alt ve üst motor nöron tutulumunun bulguları göze çarpar. iki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının olması _______________________________________________________________________ b.   Kesin ALS Olası ALS Üç bölgede üst ve alt motor nöron bulguları Ġki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıyla birlikte en azından bazı üst motor nöron tutulumu bulgularının alt motor nöron tutulumu bulgularının daha üstünde yer alması     Olası ALS-Laboratuvar destekli Mümkün ALS Bir ya da birden çok üst motor nöron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki bölgede alt motor nöron bulgusuna rastlanması Bir bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte olması. yumuĢak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmaması genellikle sık görülen belirtilerdir. El Escorial Kriterleri (Madrid yakınlarında toplantının yapıldığı yere atfen) adı verilen bu kriterlere son hali 2000 yılında verilmiĢtir (Tablo 1). Hastalığın baĢlangıcında bazı hastalar özellikle gece belirgin olan kramplardan yakınır. Çağımızda teknolojinin sunduğu birçok olanağa rağmen ALS tanısının klinik ve kliniği destekleyenelektrofizyolojik bulguların bir araya gelmesiyle mümkün olduğunu söylemek yanlıĢ değildir. Ġki ya da daha çok bölgede üst motor nöron bulgularının olması veya Üst motor nöron bulgularının alt motor nöron bulgularının üstünde yer almaksızın. Ayrıca çene refleksinin varlığı da araĢtırılmalıdır. Bulber tutulumda alt fasyal zaafın da katkıda bulunduğu nazone bir konuĢma ve spastik dizartri karıĢımının.Orbikülaris oris zaafına bağlı ağız kapama güçlüğü. Dilde zaaf ve atrofi.Fasikülasyonlar tek ya da birkaç kas grubuna lokalize olabileceği gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir. taraflardan baĢlayana ise progresif müsküler atrofi (PMA) de denir. Bulber baĢlangıçlı hastalarda ilk yakınma genellikle dizartridir. Solunum kaslarının tutulumu bulber baĢlangıçlı ALS‟ de .

Üstte sözü edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak ağız kapamadaki zaaf nedeniyle hastaların vital kapasitelerinin değerlendirilmesi sağlıklı bir Ģekilde yapılamayabilir. Kas biyopsisi 2. Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici üst motor nöron tutulumuyla giden bir tablodur. Bu durumda en iyi tutum ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları dıĢladıktan sonra klinik izlemdir. Genetik test (SOD1 mutasyonu için) Tedavi YaklaĢımları ALS‟nin bugün için geçerli tedavisi yoktur. Riluzole sodyum ve yüksek-voltajlı kalsiyum kanal blokajı yanında glutamat reseptör . Bazı hastalar uzun bir süre. Tümör belirteçleri 8. Tanı Yöntemleri ALS için özgün bir tanı yöntemi ya da laboratuvar testi yoktur. Ayrıca direkt olarak motor nöronu korumayı hedefleyen çalıĢmalar da vardır. PLS‟nin prognozu ALS ye göre çok daha iyidir. tanı açısından zorluk yaratabilecek. Lyme hastalığı serolojisi 11. Hastalığın etyopatogenezini aydınlatmaya yönelik birçok araĢtırma var olmasına rağmen. geçerli olduğu bilinen Riluzole motor nöron ölümüne neden olduğu kanıtlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda geliĢtirilmiĢtir. sfinkter kusuru. Toksinler içim kan ve/veya idrar tahlili (kurĢun. Kognitif tutulum hastalığın baĢlangıcında rastlanan bir özellik olmamasına rağmen ALSdemans sendromunda (tüm ALS hastalarının %5‟i) demans önde giden bir bulgudur. yapılan çalıĢmalar hastalığı “iyileĢtirme” yönünde olumlu sonuç vermemiĢtir. Tablo 3 Rutin incelemeler dıĢında. c. genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya çıkar. ALS sendromuna yol açabilecek. Rutinde istenen kan testleri (tam kan sayımı. Hastaların %10-15 kadarı hastalığın son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuĢma yetilerini kaybetmezler. sedimentasyon. Nöronal inklüzyonların varlığı. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti çalıĢmaları ve iğne EMG‟si) yine de en önemli araĢtırma yöntemidir. Ayırıcı Tanı ALS‟nin ayırıcı tanısında yer alan baĢlıca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2‟de yer almaktadır. Bu yöntem insanda denenme aĢamasındadır. Bir bölüm çalıĢma da motor nöron dejeneresansına kadar geçen süreçteki etapları tek tek gözden geçirip. klinik tabloya göre istenebilecek testler 1. manganez) 9. mitokondriyal disfonksiyon. Zaman içinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. Genel olarak klinisyenin yaptığı ayırıcı tanıda yer alan. Anti-nöronal antikorlar 6. Ant-gangliozid antikorları (IgM GM1) 7. c. B12-Folat 3. ALS‟de okülomotor tutulum. Mutant SOD1‟in ekspresyonunu hücrelere zarar vermeden viral vektörler aracılığıyla ortadan kaldırmaya yönelik çalıĢmalar hayvan deneylerinde olumlu sonuç vermiĢtir. mikroglia aktivasyonu gibi hastalık sürecinde ortaya çıktığı kanıtlanan patolojik mekanizmalara yönelik çalıĢmaların varlığı da bilinmektedir. Günümüzde üstünde yoğunlaĢılan tedavi yaklaĢımlarının bir bölümü mutant SOD1‟in neden olduğu motor nöron dejenerasyonunun oluĢ mekanizmasını model almıĢtır. Buna karĢılık erken evrede solunum yetmezliği geliĢen hastalar da görülebilir. HIV.değiĢkendir. Taraflardan baĢlayan ALS‟ de adından da anlaĢılacağı gibi kol ya da bacaklarda. elektrolit ve karaciğer enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dıĢında klinik tabloya göre diğer baĢka testler de istenebilir (ayrıntısı Tablo 3’de verilmiĢtir). özellikle de tedavi edilebilecek hastalıkların ortaya konması için gerekli olan testler istenmelidir. bu aĢamalara müdahale etmeyi amaçlamaktadır. Protein elektroforezi. Kan gazları 4. otonomik ve duysal belirtiler genellikle görülmez. HTLV1 serolojisi 10. immunfiksasyon yöntemiyle serum immunelektroforezi 5. Genel eğilim 3 yıl PLS tablosuyla giden durumda bu tanıda karar kılmaktır. üst motor nöron bulguları olmaksızın sadece taraf zaafı ve atrofiyle kendini gösteren klinik özellikler sergileyebilirler (psödopolinevritik form). Heksozaminidaz düzeyi 12. CPK. Bugün için ALS tedavisi için. Bu tür bir klinik formda baĢlayabilen ALS tabloları olabileceğinden tanı açısından ĢaĢırtıcı olabilir. etkisi kısıtlı da olsa.

Amaç. Genetik inceleme ile kesin tanı konur. Kemik veter refleksleri azalmıĢtır. SMA 3‟ün en çok karıĢtığı kas hastalığı ise Becker tipi müsküler distrofidir (BMD). Hastalık 18 aylıktan sonra baĢlar. bebek çok gevĢektir. Elektromiyografide (EMG) SMA‟da ön boynuz hastalıkları ile uyumlu bulgular saptanarak kas hastalıklarından kesin olarak ayırdedilir. genellikle baĢlangıç geciktikçe hastalık daha hafif olur. SMA tip 2 orta ağırlıkta olandır. ağır kas hastalığında henüz tedavi olanağı bulunmadığından bakım (management) büyük önem taĢımaktadır. Hasta sık düĢer. Hastalığın baĢlama yaĢına ve hastanın yapabildiği hareketlere göre sınıflandırılmıĢ tipleri vardır: SMA tip 1 ya da Werdnig Hoffmannhastalığı en ağır olandır. hastalık baĢlangıç yaĢı çok değiĢkendir. normal Ģartlarda. Hastaların %95‟inde hastadan alınan bir kan örneğinde genetik bozukluk gösterilebilir. SMA tip 3 hastalarında. Güçsüzlüğe bağlı olarak skolyoz gibi vücut deformiteleri ortaya çıkabilir.blokajı yaparak etkisini göstermektedir. SMA tip 1‟de gevĢek bebeğin ayırıcı tanısına giren tüm hastalıklar akla gelmelidir. Yukarıda anlatılan kas güçsüzlüğünün dağılımı bu iki hastalık arasında ayırım yapılabilmesini sağlayabilir. Otozomal resesif nöromüsküler hastalıklar arasında en sık görülen SMA‟nın canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı kabaca 10. SMA hastalarında SMN1 hiç yoktur ama az miktarda normal protein yapabilen SMN2 mevcuttur. Daha çok kemik iliği gibi nöral dokuya da dönüĢme yeteneği olan multipotentprojenitör hücrelerin kullanıldığı çalıĢmalar gelecek vaat edebilir. ciddi solunum güçlüğü mevcuttur. Embriyonik kök hücreler in vitro olarak motor nöron benzeri hücrelere dönüĢmektedir. Bu yöntem diğer tedavi seçeneklerine göre daha çok ümit vaat etmektedir. Yıllar sonra hastalar zor yürüyebilir hale gelirler. ALS ortalama 3-4 yıl içinde eğer yardımcı solunum olanakları kullanılmazsa. oturamaz. SMN2‟yi bir Ģekilde etkileyerek daha fazla normal protein yapmasını sağlamaktır. bacaklar güçsüz olduğu gibi kollarda da güçsüzlük vardır. BMD‟de ise çok yüksektir. SMA‟nın genetiğindeki çok özel durum tedavisinin mümkün olabileceğinin ipuçlarını vermektedir. TANI VE AYIRICI TANI Hastanın öyküsünü dinleyerek ve muayene ederek bu tanıdan Ģüphelenilebilir. TEDAVĠ SMA‟nın Ģu anda etkin bir tedavisi yoktur. ikinci motor nöronların kalıtımsal bir hastalığıdır. ALS’de Bakım Göz kasları hariç hemen tüm istemli kasları tutan ve atrofiye yol açan bu kötü prognozlu. Genellikle ağır SMA tiplerinde bu kopyadan daha az. gluteus maksimusun ise çoğunlukla geç evrelere kadar gücünü koruduğu gözlenir. mekanik solunum desteği olmadan yaĢamını sürdüremez. Bu kopya genden ne kadar çok varsa o kadar çok normal protein yapılabilir. SMA‟lı hastalarda el titremesi tipiktir. Öteden beri nörodejeneratif hastalıklar için söz konusu edilen kök hücre tedavisi son günlerde ALS için de adından oldukça söz ettirmektedir. SMA erkeklerde daha sık görülür ve kadınlara kıyasla daha ağır olabilir. gluteus maksimusun erkenden güçsüzleĢtiği distrofilerden farklıdır. Üst ekstremitelerde en zayıf kas trisepstir. Nörolojik muayenede. çocuk oturabilir ama yürüyemez. Bu çalıĢmalar hayvan deneyi düzeyinde olumlu sonuçlar verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonuçlarını görmek için zamana ihtiyaç vardır. Bu dağılım. baĢını tutamaz.000‟de bir. Hastalara uygulanabilmesi için daha çok araĢtırma ve çalıĢma yapılması gerekmektedir. ancak kas zaafı mevcuttur. Hastalık doğuĢta baĢlar. ölüme götürmektedir. Yukarıda da anlatıldığı gibi. Bunlar arasında kas hastalıkları en önemli yeri tutar. Spinal müsküler atrofi (SMA). Ancak. SPĠNAL MÜSKÜLER ATROFĠ . Özellikle SMA 3‟de proksimal kas tutulumunun kas hastalıklarından farklı çok tipik bir dağılımı vardır: Alt ekstremitelerde iliopsoas ve kuadriseps femorisin erkenden güçsüz hale geldiği. Hastalık 18 aylıktan önce baĢlar. EriĢkin yaĢta baĢlayan çok nadir bir form ise SMA tip 4‟tür. SMA‟da kreatin kinaz (CK) hafif yüksek bulunabilir. Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük ve atrofiyle seyreden bu hastalığın en ağır Ģeklinde solunum da etkilenir. Geç baĢlayan SMA‟da (özellikle SMA 3 ve 4) güç kaybının genellikle son derece yavaĢ ilerlediği ve solunum güçlüğünün eklenmediği vurgulanmalıdır. taĢıyıcılık sıklığı ise 50‟de birdir. HASTALIĞIN TĠPLERĠ VE BELĠRTĠ/BULGULARI SMA‟nın baĢlıca belirtileri. hafif seyirlilerde ise daha çok bulunduğu anlaĢılmıĢtır. merdivenleri çıkarken ve çömelip kalkarken zorlanır. ĠĢte tedavide bu bilgiden yararlanılmaya çalıĢılmaktadır. çocuk yürüyebilir. dönemez. Kesin tanı genetik inceleme ile konulur. kas güçsüzlüğü ve atrofisidir. SMA tip 3 (Kugelberg Welander) en hafif olandır. SMA tip 1‟de daha yaygın bir güçsüzlük olmakla birlikte SMA tip 2 ve 3‟de güçsüzlüğün proksimal kaslarda olduğu görülür. böylece bu genin kodladığı protein normal miktarda yapılabilir. motor nöronların iyi çalıĢması için SMN1 geninden en az bir adet bulunması gerekir.

bazıları kurtulabilir. diyet ile ilgili nedenlerin. multipl skleroz için birçok yeni tedavi araĢtırılmaktadır. 1935‟te “deneysel alerjik ensefalomiyelit” in Rivers tarafından tanımlanmasıyla atılmıĢtır. Rastlantısal demiyelinizasyon Ġnandırıcı bir ipucu olmamasına karĢın. Rokitansky ve Rindfleisch konuya önemli katkılarda bulunmuĢlardır. Sık karĢılaĢılan nörolojik hastalıklardan oluĢan bu grubu aĢağıdaki baĢlıklar altında gözden geçirmek yararlıdır. Multipl skleroz merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar. Charcot ayrıca hastalığın klinik spektrumu ve histolojik görünümünü de tanımlamıĢ. Patogenez ve Fizyopatoloji Multipl sklerozun patogenez ve fizyopatolojisi tam olarak anlaĢılamamıĢtır. sıklıkla klinik kuĢkuyu doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak için yardımcı araĢtırma yöntemlerinden yararlanmak gerekir. 20-40 yaĢları arasında. 1866‟da Vulpian tanımlanan bu patolojik tabloya “sclérose en plaque” adını önerdi. Turck. demiyelinizan hastalığıdır. ve birçoğu yakın zamanda kullanım için hazır olacaktır. Demiyelinizan hastalıkların anlaĢılması konusunda önemli bir adım. Antijenlere tepki vermezler. Patolojik olarak. Bu hipotez hala tartıĢmalıdır. Multipl skleroz plaklarının oluĢumunda önemli olabilecek birçok mekanizma ileri sürülmüĢtür: 1. St Lidwina of Schiedam (1380-1433)‟da 18 yaĢında yineleyici bir nörolojik hastalık ortaya çıkmıĢtır. travmadan sonra en sık karĢılaĢılan önemli bir özürlülük nedenidir. multifokal demiyelinizasyon alanlarıyla nitelenir. Çevresel ve/veya endojen bir faktör miyelin ve/veya oligodendrositi etkileyerek hastalık tablosuna yol açar. Otoimmunite 2. Son zamanlarda hastalık etyopatogenezini. oligodendrositlerin kaybı ve astrogliozis dikkat çekicidir. Ġdeal bir tedavisi olmamasına karĢın. Gerçek fizyopatoloji. Frerichs. Bazı klinik tablolar multipl skleroz için niteleyici olmakla birlikte. Otoimmunite Ontogenez sırasında otoreaktif lenfositler normal olarak klonal azalmaya giderler. toksinlerin tablonun ortaya çıkıĢında rol oynayabileceği ileri sürülmüĢtür. Ġzleyerek. miyelin yıkım ve onarım mekanizmalarını anlamamızda önemli geliĢmeler olmuĢtur. MULTĠPL SKLEROZ GiriĢ Multipl skleroz (MS) yaklaĢık 150 yıl önce tanımlanmıĢtır. Otoreaktif T ve B hücrelerinin düĢük düzeyleri normal . 1800‟lü yılların ilk yarısına iliĢkin bilgi olmaması multipl sklerozun nispeten yeni bir hastalık olduğu Ģeklinde yorumlanır. Jean Martin Charcot multipl sklerozun farklı ve özgün bir tablo olduğu konusunda en önemli rolü oynamıĢtır.MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠNĠN MĠYELĠN HASTALIKLARI DEMĠYELĠNĠZAN HASTALIKLAR Bugünkü bilgilerimize göre. 1. Bu incelemelerin bazıları multipl sklerozlu hastalarda hastalık aktivitesini izlemede de yararlı olabilir. Cruveilhier klinik olgu sunumlarıyla birlikte multipl sklerozun tüm patolojik tanımını atlasında basmıĢtır. Bundan kısa süre sonra Carswell. olasılıkla birden fazla nedene bağlıdır. Bunu 1824‟te Olivier‟in bildirisi izler. Pierre Marie 1884‟te ilk kez multipl sklerozun infeksiyöz bir nedeni olabileceğini öne sürmüĢtür. inflamasyon ve miyelin kaybının temel histopatolojik görünüm olduğuna dikkat çekmiĢtir. demiyelinizan hastalıklarda miyelinin biyokimyasal yapısı normaldir. Ġzleyen yıllarda değiĢik tiplerde demiyelinizan hastalıklar tanımlanmıĢtır. Genetik yatkınlık 3 Ġnfeksiyon ve diğer çevresel nedenler 4. patolojik anatomi atlasında bir multipl skleroz olgusu sunmuĢtur. Aksonlar kısmen korunurken. Valentiner.

Koyunlarda ve keçilerde visna virüsü. Çok sayıdaki aday gen araĢtırılmıĢtır. Ailevi olgular ve epidemiyolojik veriler. 2. Toleransı (vücut antijenlerine tepkisizliği) kıran olası bir mekanizma. Ġmmun yanıtın immunoglobulinlerden baĢka miyelin ya da oligodendrosit için toksik olduğundan kuĢkulanılan. Siyah Afrikalılardaki durum iyi bilinmezken. Multipl sklerozun baĢlatılması ve sürdürülmesinde viral infeksiyonların rolü uzun bir süredir tartıĢmalıdır. Rastlantıya Bağlı Demiyelinizasyon .bireylerde de meydana gelebilir. köpeklerde canine distemper virus ve Theiler‟s murine ensefalomiyeliti. multipl sklerozda multigenik bir kalıtımsal yatkınlığı destekler. Multipl skleroz beyazlarda ve Avrupa kökenlilerde sıktır. Multipl skleroz riskinde göç 4. Ġnfeksiyon ve Diğer Çevresel Nedenler Sinir dokusu içindeki immun aktivite özgül olmayan bir Ģekilde miyelin yıkımı ile sonlanabilir. GeniĢ çaplı araĢtırmalar az sayıda aday bölge ortaya koymuĢtur. kendine ait ve yabancı antijenler arasındaki moleküler benzerliktir. Afrika kökenli Amerikalı‟larda beyazların yarısı sıklığında görülür. Kadınlarda erkeklere göre 2 kez daha sık rastlanır. Mevcut bulgular multipl skleroza artmıĢ yatkınlıkta çok sayıda (50 civarında) genin etkileĢtiğini gösterir. Çevre faktörlerinin ortaya konmasında göçlerle multipl sklerozun demetler ya da epidemiler halinde görülmesi önemlidir. Geçici merkezi sinir sistemi infeksiyonu bir olaylar dizisi baĢlatabilir (foster otoimmunite) 3. Örneğin progresif multifokal lökoensefalopati (JC papilloma virus). etnik yatkınlık önem taĢımaktadır. Genetik Yatkınlığın Rolü 3. Diğer çözünebilen maddeler potansiyel olarak toksiktir. subakut sklerozan panensefalit (kızamık virüsü) ve insan T hücre lenfotrofik ya da lösemi virüsü tip I ( HTLV-1 ile miyelopati). in vitro oligodendrosit apoptozu ve miyelin yıkımının nedenidir. Proinflamatuar sitokin TNFalfa.Süreğen merkezi sinir sistemi infeksiyonu. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Belirtiler genellikle genç eriĢkinlik döneminde yani 20-40 yaĢları arasında baĢlar ve 24 yaĢında tepe noktasına ulaĢır. Yineleyici merkezi sinir sistemi infeksiyonları yineleyen inflamasyon ve demiyelinizasyonu hızlandırabilir. Bir virüsün multipl skleroz patogenezinde rol oynayabilmesinin birçok yolu vardır: 1. 4. Multipl skleroz ve diğer otoimmun hastalıkların bu toleransın kaybı sonucu geliĢtiği düĢünülür. sonuçlar tartıĢmalıdır. Yakın zamanlarda HLA bölgesi dıĢında IL-2RA ve IL-7RA bölgeleriyle multipl skleroz arasındaki iliĢkinin gösterilmesi tedavi yaklaĢımları bakımından umut verici olmuĢtur. hayvanlarda demiyelinizasyon nedeni olarak bilinen viral infeksiyonlardır. Bazı bulgular multipl sklerozda moleküler benzerliğin rol oynadığını gösterir. Diğer ırklar ve etnik popülasyonlar değiĢen derecelerde yatkınlık gösterir. çocukluk çağında ya da 50 yaĢından sonra da baĢlayabilir. Otoreaktif T4 lenfositleri yapısal olarak benzerlik gösteren yabancı antijenlerle karĢılaĢınca aktive olabilirler. Viral infeksiyonlar insanda da demiyelinizasyon nedeni olabilir. Bu. Genellikle 15-50 yaĢları arasında sık görülen hastalıkta belirtiler. 2. çevre faktörleri ve etnik karıĢımla açıklanabilir. çözünebilen birçok ürünü bilinir. Bu hücrelerin kendi vücut hücrelerine karĢı tepkisizliği kırıldığı zaman otoimmun hastalık oluĢur. Multipl skleroz tropikal bölgelerde nadirdir ve prevalansı ekvatordan uzaklaĢtıkça (kutuplar dıĢında) orantılı bir Ģekilde artar (ġekil 5). Merkezi sinir sistemi dıĢındaki geçici ya da kalıcı bir infeksiyon otoreaktif T hücrelerini moleküler benzerlik ya da superantijen gibi diğer non-spesifik nedenlerle aktive edebilir. baĢlatılan inflamatuar reaksiyon oligodendrositleri etkileyebilir ya da doğrudan yıkabilir. Çevre faktörlerinden sıklıkla söz edilmekle birlikte.

beyinsapı ve m. ekstremitelerin bir bölgesinde. gebelik soğuk iklim. multipl skleroz riskini arttırır. iĢlenmiĢ et. Birçok bulgu ve belirtiler karakteristiktir ve pek azı hastalık için patognomiktir. spinalisin dıĢtan muayenesinde multipl skleroz plakları görülebilir. Beynin gözle yapılan patolojik muayenesi değiĢen derecelerde atrofi ve ventriküler dilatasyon ortaya koyarken. süt ürünlerinin multipl skleroz için riski değiĢtirebileceğinden kuĢkulanılmıĢtır. Duyu kaybı (uyuĢukluk). Ailesel sıklık ve dağılım birçok genin yatkınlığa katkıda bulunduğunu gösterir ve bu Ģimdiye kadar incelenen genetik lokuslarla geçen düĢük relatif risk ile uyumludur. spinaliste görülürler. Belirti ve Bulgular Multipl skleroz çok çeĢitli klinik tablolara yol açabilir (Tablo 2). Plaklar periventriküler bölgede ve daha sık olarak periventriküler ak madde. ev hayvanları. Hatalığın seyri değiĢebilir. Tablo 2. Klinik Tablolar. Multipl skleroz‟da demiyelinizasyona yol açan kesin çevre olaylarının ne olduğu bilinmemektedir.beyin bariyerinin bozulmasıdır. m. On beĢ yaĢından önce düĢük riskli bir bölgeden yüksek riskli bir bölgeye göç. Viral infeksiyonlar en olası tetikleyici gibi görünür. Travma. On beĢ yaĢından önce yüksek riskli bir bölgeden düĢük riskli bir bölgeye göç edildiğinde multipl skleroz riski azalır. . eski plaklar mavi-gri renkte ve sınırları keskin olarak görülür. ikinci dünya savaĢı sırasında Ġngiliz birliklerinin iĢgali sırasında bir patojen ile karĢılaĢma üzerinde durulmuĢtur. bazıları ise farklı tanıya götürecek kadar nadirdir. Aksine bazı belirtiler atipik. fakat hiçbiri bağımsız multipl skleroz risk faktörü olarak belirlenememiĢtir. spinalisteki plaklardır.yaĢı önemli bulunmuĢtur. Bazı bölgelerde epidemiler bildirilmiĢtir. mikroskobik inceleme ile intrakortikal miyelinli lifleri etkilemiĢ olarak kortekste görülür Akut multipl skleroz plaklarının en erken bulgularından biri manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde de görülen kan. Bununla birlikte. _____________________________________________________________________ _ Duysal belirtiler multipl sklerozda en sık karĢılaĢılan ilk belirtilerdir ve sonuçta hemen bütün hastalarda ortaya çıkar. Patoloji Multipl skleroz‟un patolojik iĢareti beyin ya da m. Bu yaĢtan sonraki göç ise riski etkilemez. Epidemiyolojik bilgiler genetik olarak duyarlı kiĢilerde bir çevre faktörünün tetiklemesi ya da neden olmasıyla multipl skleroz ortaya çıktığını düĢündürür. Ġzlanda ve Faroe adalarından bildirilen. et tüketimi. Beyin kesitlerinde taze ve aktif plaklar sınırları belirsiz pembe-sarı renkte görülürken. dizesteziler (yanma) ve hiperesteziler sıktır. bir ya da iki ekstremitede. çok sayıda küçük plak. paresteziler (karıncalanma). Multipl Sklerozda BaĢlangıç Belirtileri ____________________________________________________________________ Belirti % Motor 50 Duysal 30 Görme bozukluğu 22 Ataksi/tremor 20 Diplopi 12 Vertigo 7 Sfinkter kusuru 6 Diğer 5 BaĢlangıç monosemptomatik ya da polisemptomatik olabilir. yüz ya da kombinasyon Ģeklinde görülebilir. gövde. Bunlar herhangi bir dağılımda olabilir. Lezyonlar genellikle 1-2 cm çapında olup bazen birleĢip geniĢ plaklar oluĢturabilirler. Kan beyin bariyerinin bozulması lezyon patogenezinde kritik bir erken basamak olarak görünür.

Paraparezi. Gözdibi muayenesi genellikle normaldir. izleyerek önce ipsilateral sonra kontrolateral yükselmesidir. spinalis ve beyinsapı lezyonları bazen solunum kaslarında güçsüzlüğe yol açabilir. kompleks motor hareketlerin bozulması ve denge kaybıdır.Uthoff belirtisi (vücut ısısı arttığında. Çocukların ve Asya‟lı hastaların daha sıklıkla bilateral optik nöropati gösterdiği bildirilir. KaĢıntı. Kas zaafı. hareketle uyarılan belirgin tremora ve dengenin tam kaybına kadar değiĢebilir. spinalis sendromu. Brown. Bu el yazısında ve bilgisayar kullanmada.Türk kohortunda ise %14. Kalıcı görme bulanıklığı. sıkıĢma duyularıdır. geliĢen bir demiyelinizan lezyonu yansıtır. Özellikle göz hareketleri sırasında göz çevresinde ağrıya görsel belirtiler eĢlik edebilir. eğer meydana gelirse hastayı rahatsız eder. görmenin bulanıklaĢması ve kısa süre içinde düzelmesi) görülebilir. multipl sklerozun baĢlangıç belirtisidir ve % 50 den fazla hasta yaĢamı sırasında bir optik nöropati atağı geliĢtirebilir. Kas atrofisi genellikle kullanmamaya bağlı geliĢir. düğme ilikleme. fakat bazen daha çok çocuklarda olmak üzere papillit ya da venöz kılıflanma ortaya konabilir. refleks azalması nedeni olabilir. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromunu gösteren hastalar. zaaf. Belirtilere yönelik tedavilere yanıt vermeyen ve cerrahi tedavi gerektiren TGN görülebilir. Duysal m. Belirtiler. spinaliste ya da beyinsapında lemniskal yollardadır. hemiparezi. bacak ya da gövdeyi saran rahatsız edici basınç. kolayca düzelir ve tekrarlar. Bu sendrom genellikle aylar içinde yineler. ön boynuz hücresinin kendisi segmental zaaf ve atrofi.Sequard sendromu. Alt motor nöron liflerini uyaran bazı lezyonlar. renk algılamasında bozulma ve sıklıkla bir merkezi skotom ortaya konur. objeleri tutmada. aksiyon tremoru. Müphem belirtiler genellikle egzersizle ya da ısı ile kötüleĢir. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve anormal postüre neden olur. idrar yetiĢtirememe. Genelde hastaların % 17‟si. Multipl skleroz hastalarının büyük çoğunluğu kalıcı duyu kusuru gösterirler. ve refleks artıĢına yol açar. ya da ekstensor ve fleksor spazmlar özürlülüğün diğer nedenleridir. değiĢen renk algısı. ilk belirtilerin ipsilateralinde medial arka kordondan baĢlayan. bir ekstremitede zaaf sık karĢılaĢılan belirtilerdir. En sık karĢılaĢılan ağrı alt ekstremitelerdeki dizestezik ağrılardır. Bu durum alt ekstremite belirtileri olmaksızın iki yanlı olarak ortaya çıkabilir. Sık karĢılaĢılan tablo bir ayaktan ya da elden uyuĢma ve karıncalanmanın baĢlaması. Multipl sklerozda piramidal yol iĢlev bozukluğuna sık rastlanır. Medulla spinalis tutulumu kök giriĢ bölgesindeki lezyonlardan ileri gelen radiküler ağrı paroksizmleri. spinalis sendromları multipl sklerozda sıktır. Bilateral eĢzamanlı optik nöropati eriĢkinlerde sık değildir fakat formal görme alanı testi beklenmeyen eksiklikler ortaya koyabilir. Gövde kaslarındaki zaaf m. görme keskinliğinin azalması.5‟inde optik nöropati. Bacaklarda sertlik gibi spastisite belirtileri. dismetri. Motor belirti ve bulgular akut ya da süreğen ilerleyici olarak görülebilir ve genellikle diğer belirtilerle birliktedir. Serebellar yollar multipl sklerozun seyrinde sıklıkla etkilenir fakat baĢlangıçta baskın olarak . Bu genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma Ģeklindedir. özellikle göz kontrolü kalktığında. EĢlik eden belirtiler sıklıkla dengesizlik. Ağrı multipl sklerozun ana bir belirtisi değildir. Bazen ilerleyici görme bozukluğu meydana gelir ve multipl skleroz hastalarında optik nöropati öyküsü olmaksızın gözdibi muayenesinde ya da uyandırılmıĢ potansiyel incelemelerinde. sıklıkla optik sinir tutulma bulgusu olabilir serebellar sendrom nadirdir. kuadriparezi. Muayenede aferent pupilla defekti . Ayrıca multipl sklerozda trigeminal nevralji (TGN) %5 oranında görülebilir.Multipl skleroz‟un en çarpıcı nüksleri duysal m. kabızlık. duysal disosiyasyon ve hemiparezi ile ortaya çıkabilir. Vücudun bir tarafında kuĢkulu bir duyu kaybı meydana gelebilir. M. sübjektif uyuĢukluğun yanı sıra diskriminatif ve proprioseptif iĢlevleri kaybederler. yürüme ve dengeyi bozabilirler. Sorumlu lezyon ya servikal m. ya da öncesinde görülebilir. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromu çok özgül bir belirtidir ve nadiren diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. disdiadokinezi. Uzun süreden beri multipl sklerozu olanlar özel bir yürüme biçimi ve ataksik dizartri geliĢtirebilir. Lhermitte bulgusudur (baĢı öne eğince vücuda yayılan elektriklenme hissi). Belirtiler hafif koordinasyon bozukluğu ve yürüme ataksisinden. spinalis sendromları ve Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromudur. En sık karĢılaĢılan belirti birkaç gün içersinde geliĢen bir gözde görme azalmasıdır. güçlüklere yol açar. nüks sırasında ya da paroksizmal olarak dermatomal dağılımda ortaya çıkabilir. kortikosteroide yanıtlıdır. Duysal m. Genç bir insanda ortaya çıktığında multipl sklerozu düĢündürür. spastisite.

Sık idrara gitme, yetiĢtirememe m. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve multipl skleroz hastalarında sık karĢılaĢılır. Mesane fonksiyon bozukluğu belirtileri geçici olabilir ve alevlenme ile meydana gelir, fakat sıklıkla kalıcıdır. Veziküler duyumların artması yüksek kapasiteli mesane ve detrusor kasının incelmesi ve bozulmasıyla mesane atonisine yol açabilir. Bu geriye dönmeyen bir durumdur. Beyinsapı idrar kontrol merkezinin bağlantısının kesilmesi, üriner sfinkter ve detrusor kaslarında kontraktür ya da detrusorsfinkter disinerjisine yol açar. Meydana gelen yüksek basınç hidronefroza yol açabilir ve tedavi edilmezse kronik renal yetmezlik geliĢir. konudur. YaklaĢık olarak hastaların 2/3 ü azalmıĢ libido bildirirler. Erkeklerin 1/3 ünde sertleĢme, aynı oranda kadınlarda vajinal kayganlıkta değiĢme sorunları görülür. Doğrudan nörolojik etkilenmenin yanında, duyu kaybı, fizik sınırlılıklar, depresyon, yorgunluk ek olarak multipl sklerozlu hastalardaki seksüel güçlüklere katkıda bulunur. Ayrıca eĢin tavrı, psikolojik nedenler ve reddedilme korkusu libidonun kaybında önemlidir. ġiddetli vertigo ile birlikte bulantı ve kusma bazı multipl skleroz atakları sırasında görülebilir. Medial longitüdinal demetin lezyonları internükleer oftalmoplejiye yol açabilir ve multipl sklerozlu hastalarda diplopinin en sık karĢılaĢılan nedenidir. Semptom verir hale geldiğinde lateral bakıĢta horizontal diplopi oluĢturur ve genellikle yineler. Nörolojik muayenede, lezyonla aynı taraftaki gözde tam olmayan ya da yavaĢ adduksiyon, karĢı gözde ise abduksiyon sırasında nistagmus ortaya çıkar. Disosiye nistagmus eski ya da silik internükleer oftalmoplejinin eski ve tek bulgusu olabilir. Ġki yanlı internükleer oftalmopleji multipl sklerozu kuvvetle gösteren bir bulgudur. Nadiren neoplaziler, infarkt mitokondriyal sitopatiler, Wernicke ensefalopatisi, Chiari malformasyonu internükleer oftalmoplejiye neden olur. Nistagmus, yavaĢ sakkadik hareketler, bozulmuĢ oküler takip, oküler dismetri, serebellar ve vestibüler yolların lezyonlarıyla meydana gelirler. Kranyal sinir tutulumuna bağlı diplopi multipl skleroz hastalarında alıĢılmıĢ değildir. Bazen n. abdusens parezisine bağlı meydana gelir, fakat okülomotor ve troklear sinir tutulumu nadirdir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) beyinsapında multipl skleroz plaklarının görülmesi akut beyinsapı nükslerinin ortaya çıkıĢından daha sıktır. Kortikospinal, spinotalamik, lemniskal, vestibüler ve serebellar yollar tümüyle etkilenebilir. Ayrıca, kranyal sinir tutulumu, beyinsapı çekirdekleri ya da mevcut ve çıkan lifleri etkileyen lezyonlar m. spinalis uzun demetleri ve çekirdek bulguları yüzünden trigeminal sinir sıklıkla etkilenir. Yüz siniri parezisi çok nadir meydana gelir, önceden belirti olmadan hastalarda Bell paralizisinin olması son derece nadirdir. Akut tek yanlı iĢitme kaybı, oldukça nadir bir belirtidir. Yutma güçlüğü sıklıkla 9, 10, 12. kranyal sinirlerin etkilenmesiyle genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Bugün için kognitif bozukluklar multipl sklerozlu hastaların %40-70‟inde bulunur. YaĢ, multipl sklerozun süresi, fizik özürlülük, kognitif iĢlev bozukluğu hakkında önceden fikir vermez. Multipl sklerozda MRG‟de görülen total lezyon yükü kognitif bozulmanın derecesiyle bağıntılı olabilir. Beyin atrofisi, geniĢlemiĢ ventriküller ve korpus kallosumun incelenmesi de kognitiv iĢlev bozukluğunu belirleyebilir. Sıklıkla sorunlar müphemdir ve standart mental durum değerlendirmelerinde ortaya konamayabilir. Multipl sklerozda bellek bozulması, dikkatsizlik, yavaĢ bilgi iĢleme, kavramları özetlemekte ve karmaĢık soyutlamada güçlükler saptanır. Zeka genel olarak etkilenmez. Afazi, apraksi, agnozi gibi kortikal belirtiler alıĢılmamıĢ bulgulardır. Kortikal ve subkortikal lezyonlarda meydana gelebilen homonim hemianopsi de nadirdir. Belirgin ak madde tutulmasına karĢın agrafisiz aleksi, iletim tipi afazi, saf kelime sağırlığı multipl skleroz hastalarında bildirilmemiĢtir. sıktır. Bu hem anksiyete hem de depresyonu içerir. Bu semptomların hiçbiri fizik ve kognitif özürlülük ya da MRG‟de görülen lezyon yükü ile ilgili değildir. Hastalar bazen emosyonel

Seksüel iĢlev bozukluğu multipl sklerozda sık karĢılaĢılan ama seyrek sözü edilen bir

Duygulanım bozuklukları multipl skleroz popülasyonunda genel popülasyondan daha

durumlarıyla ilgili olmayan, kontrol edilemeyen ağlama ve daha az sıklıkla gülme atakları yaĢarlar. Kortikobulber yolların kesilmesi bu belirtilerden sorumludur (psödobulber). Yorgunluk, özürlülük ve depresyonla iliĢkisi olmayan “pervasive” bir belirtidir. Ciddi Ģekilde etkilenen hastalarda hem fizik hem de mental aktiviteleri baĢlatma güçlüğü olabilir ve kolaylıkla yorulurlar. Diurnal bir patern niteleyicidir ve normal sirkadiyen paterni izler. Örneğin, kötü semptomlar öğle saatlerinde ortaya çıkar, akĢam saatlerinde düzelir. Multipl skleroz belirtileri önceden kestirilebilir Ģekilde dalgalanabilir. Bunlardan biri Uthoff fenomenidir. Bu fenomende görme bulanıklığı güçlü bir eksersizin ardından ya da pasif olarak ısıya maruz kalmakla ortaya çıkar. Bu ataklar vücut ısısı normale dönünce ya da dinlenmeden sonra geçer. AteĢle birlikte araya giren infeksiyonlar belirtileri kötüleĢtirebilir ve bir nüksle karıĢabilir. Isı duyarlığı muhtemelen ileti bloğu ile ilgilidir, çünkü demiyelinize aksonlar normal miyelinli liflere göre iletiyi geçirmede yavaĢtır.

Paroksizmal belirtiler multipl skleroz için niteleyicidir. Uyarının lateral yayılmasıyla, baĢka bir deyiĢle efaptik ileti ile demiyelinizasyon alanlarında aksonlar arasında oluĢtuğuna inanılır.
Belirtiler tipik olarak süre bakımından kısadır (saniyelerden 2 dakikaya kadar) ve sık olarak oluĢur, bazen günde onlarca kez yinelenebilir. Hiperventilasyon, bazı duysal uyarılar ve postürlerle uyarılabilir. Tonik spazmlar sıklıkla bir taraftaki kol ve bacağı etkilerler, bazen yüz, bir bacak, her iki bacak etkilenir. Bu spazmlar kortikospinal demet boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilirler. Genellikle akut bir ataktan düzelme fazı sırasında baĢlar, birkaç ay sonrada tekrarlar. Yoğun ağrı, aynı tarafta ya da çapraz duysal belirtiler bunlara eĢlik edebilir. Multipl sklerozda çok çeĢitli duysal belirtiler görülebilir, örneğin karıncalanma, yanma, kaĢınma, keskin nöraljik ağrı sıktır. Paroksizmal zaaf olabilir, ama nadirdir. Trigeminal nevralji genç bir kadın hastada, iki yanlı olarak görüldüğünde multipl skleroz ilk akla gelmesi gereken tanılardan biridir. Lhermitte bulgusu (boyun fleksiyonu ile uyarılan geçici duysal belirtiler) genellikle elektriksel ve karıncalanma duyusu Ģeklinde tanımlanır, omurga ve bacaklara doğru yayılır. Lhermitte bulgusu B12 vitamini eksikliği, spondiloz, Chiari malformasyonu, tümörler, sisplatin kemoterapisinden sonra da görülebilir. Paroksizmal dizartri/ataksi, paroksizmal diskinezi/distoni, paroksizmal diplopi, bu belirtilerin kombinasyonu dahil birçok paroksizmal belirtilerle nadiren karĢılaĢılır. Fasiyal miyokimi ve hemifasiyal spasm aylar süren diğer ek belirtilerdir ve beyinsapı demiyelinizasyonundan kaynaklanır. Epileptik nöbetler multipl skleroz‟lu hastaların %5‟inde görülür. Fokal motor nöbetler olasılıkla sekonder jenaralizasyonla en sık görülen nöbet tipidir. Nöbetlerin oluĢumunda iki özellikten söz edilebilir. Nadiren fokal baĢlayan nöbetler multipl sklerozun erken döneminde ortaya çıkar ve sonra yineler. Multipl sklerozun geç döneminde ortaya çıkan nöbetler kronik problemlerle iliĢkilidir ve sıklıkla kontrolü güçtür. Multipl sklerozda çok odaklı merkezi sinir sistemi tutulması olup, akut kötüleĢmeler ve iyileĢmeler, ya da nörolojik bulguların yavaĢ ilerlemesi söz konusu olabilir. Nörolojik iĢlev bozukluğunun tek bir dönemi, alevlenmenin tipik zaman seyrini izlerse multipl sklerozu telkin edebilir. Nörolojik bulguların sinsi ilerlemesi merkezi sinir sisteminde tek bir bölgeye sınırlı olması multipl sklerozda görülebilir, fakat diğer olası nedenler araĢtırılmalıdır. Multipl sklerozun seyri 4 grupta incelenebilir: 1. “relapsing-remitting” (RR) (yineleyici), 2. progresif “relapsing” (PR) (ilerleyici yineleyici), 3. primer progresif (PP) (birincil ilerleyici), 4. sekonder progresif (SP) (ikincil ilerleyici). multipl sklerozu olan ve çok az özürlülük geliĢmiĢ (<3.5 EDSS) ya da hiç özürlülüğü olmayan hastalar için kullanılır. Benign multipl skleroz kavramı özellikle son yıllarda yeni ve erken

Ġyi gidiĢli veya selim (benign) multipl skleroz terimi genellikle uzun süreden beri (>10 yıl)

tedavi yaklaĢımlarının öneminin vurgulanmasıyla dikkatleri bir kez daha çekmiĢtir. Serilerin yaklaĢık %20‟sini oluĢtururlar. Bu grubun yaĢamlarının sonuna kadar benign grupta kalıp kalmayacaklarına iliĢkin veriler tartıĢmalıdır. Kötü gidiĢli (malin) multipl skleroz bazen sık ve tam düzelmeyen ataklar geçirip, özürlülüğü hızla ilerleyen, bazen de akut fulminan demiyelinizan sendromlu hastalar için kullanılır. Multipl sklerozda merkezi sinir sitemi dıĢında tutulan tek organ gözdür. Uveit ve retinal periflebit multipl skleroz hastalarının %10‟unda meydana gelir. Uveit arka “intermediate” bölgeyi tutabilir, nadiren de ön bölümü tutar. Sarkoidoz, Reiter‟s sendromu, Behçet hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, SLE gibi diğer inflamatuar hastalıklara ya da sifiliz, tüberküloz, Lyme hastalığı gibi infeksiyöz durumlara benzer. Gözdibi muayenesinde venöz kılıflanma olarak periflebit görülür. Histolojik olarak beyin ak maddesinde bulunan perivasküler inflamasyona benzer bir inflamasyon retinada bulunur. Burada Schwann hücreleri tarafından yapılan periferik miyelin vardır. Multipl sklerozlu hastalarda periferik sinir ve sinir köklerinin demiyelinizasyonunun yanı sıra akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati ve kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati konusunda az sayıda yayın vardır. Bu vakaların bir kısmı muhtemelen iki iliĢkisiz hastalık sürecini tesadüfi bir arada gösterir. Bununla birlikte merkezi ve çevresel sinir sistemi birçok antijeni paylaĢtıkları için - MBP dahil- otoimmun reaksiyonun ya da viral infeksiyonun hem merkezi hem de çevresel sinir sistemini etkilemesi söz konusu olabilir. Bir otoimmun hastalığı olan kiĢi diğerleri bakımından artmıĢ bir risk taĢır. Multipl sklerozlu hastalarda sistemik ve organa özgül otoimmun hastalıkların prevalansı popülasyon çalıĢmalarında, daha yüksek bulunmamakla birlikte aile bireylerinde yüksek bulunmuĢtur. Gerçekte multipl skleroz ile romatoid artrit arasında negatif bir birliktelik gözükür. Beyin tümörleriyle hematolojik malinitelerde artmıĢ bir risk bulunmamıĢtır. Tablo 3. Multipl skleroz tanısında klinik tablolar Multipl sklerozu düĢündüren klinik tablolar 15-50 yaĢlar arasında baĢlama MSS‟de çok sayıda odağın etkilenme bulguları Optik nöropati Lhermitte bulgusu Ġnternükleer oftalmopleji Yorgunluk Vücut ısısının artmasıyla kötüleĢme Multipl sklerozu düĢündürmeyen klinik tablolar 10 yaĢından önce 60 yaĢından sonra baĢlangıç Periferik sinir sisteminin tutulması Hemianopsi Rijidite, sabit distoni Afazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (“neglect”) gibi kortikal bulgular Erken demans Tanı Multipl skleroz tanısının köĢe taĢı nörolojik öykü ve muayenedir. 1965‟te Schumacher Kurulu kesin MS tanısı için 6 madde belirlemiĢti. 1. Nesnel MSS iĢlev bozukluğu, 2. Ak madde yapılarının etkilenmesi, 3. MSS‟de 2 ya da daha fazla bölgenin etkilenmesi, 4. ”Relapsing-remitting” ya da progresif seyir (> 6ay) 5. 10-50 yaĢlarında baĢlangıç,

Akut disemine ensefalomiyelitte olduğu gibi aynı anda geliĢen lezyonları ayırt etmek için de paraklinik testler yardımcı olur. Yardımcı testler. olası MS ve MS değildir olarak gruplanır. ve izleyen 5 yıl içersinde MS geliĢtirme riski taĢır. birçok infeksiyöz. Bu ölçütler. Hastalığın erken döneminde tanı ölçütlerini tamamlamayan hastaların durumu klinik olarak tartıĢmalı kalır. ilk bulgu olarak ortaya çıkan tablo. Bütün tanı ölçütlerindeki ana hedefler lezyonların klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS içersindeki dağılımını gösterme esasına dayanır. bu ADEM gibi monofazik süreçlerde de görülebilir. Bu ölçütlerle tanısal değerlendirmenin sonucu MS. BOS muayenesi. olası ve kesin multipl skleroz için gereken zaman aralığını belirlemek için ayrıntılı ölçütler belirlediler. Belirti ve bulguların bu alanda çalıĢan uzman nörolog tarafından daha iyi bir açıklamasının olmaması. diğer inflamatuar ve hematolojik sorunu dıĢlamakta yardım edebilir. uyarılmıĢ potansiyellerin (UP) ve nörogörüntülemenin eĢliğinde değiĢtirildi. Tablo 4. Ardından (2001). Akciğer grafisi baĢlıca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak üzere diğer bazı olasılıkları değerlendirmekte gereklidir. klinik atak 0 (baĢtan itibaren progresif) 1≥ 1 yıldan beri hastalık progresyonu ve aĢağıdakilerden 3 ün 2 si . uyandırılmıĢ potansiyeller özel bir bulgu ortaya koymaları bakımından sıklıkla faydalıdır. ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) ya da yeni bir klinik atak 1 2≥ geliĢmesi ya da 2. ADEM gibi olgularda paraklinik testler sıklıkla normal olur. Tablo MS ile uyumludur (*) 2≥ 1 MR ile MSS‟de yeni lezyon geliĢmesi gerekir. Beyin MRG‟si multipl skleroz için en duyarlı incelemedir ve BT‟den çok daha yararlıdır.6. klinik izole sendrom (KĠS) olarak adlandırılır. 1983 yılında Poser ve arkadaĢları tarafından beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularının. klinik atak 1 1 bölgelerinde lezyon geliĢimi ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon Tekrarlanan MR‟larda yeni MSS Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon geliĢmesi ya da 2. Multipl skleroz tanı ölçütleri (2005) Klinik (Ataklar) Nesnel lezyonlar Tanı için ek gerekenler 2≥ 2≥ Ek inceleme gerektirmez. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonların bulunması zaman ve mekan içerisinde sürecin yayılmasını göstermez. Klinik ve radyolojik olarak MS‟i düĢündüren monofazik. Oftalmolojik muayene ise görme kaybının diğer nedenlerini belirlemeye yardım edebilir. Periferik kan incelemesi. BOS‟ta oligoklonal band ve yüksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgularıdır. multipl skleroz tanısını doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak üzere sıklıkla gerekli olur. Bu tanı ölçütleriyle tanıya ulaĢılırken herhangi bir yardımcı laboratuvar yöntemi kullanılmamıĢtı. Bu ölçütler daha çok araĢtırmalara katılacak olgular için geliĢtirildi. McDonald ve arkadaĢları MR görüntülemeden yararlanarak. Manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri. Bu ölçütler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneğinin bir komitesi tarafından yeniden gözden geçirilerek geniĢletilmiĢtir (Tablo 4).

9 adet T2 ( hiperintens) beyin ya /ya da m.  1≥ infratentoryal ya da m. Bununla birlikte multipl sklerozun çarpıcı heterojenitesi yüzünden özellikle hastalığın ilk aktif yıllarında birçok hastalık multipl skleroza benzeyebilir.Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon ya da 4≥ T2 lezyon. Tablo 6. Pozitif VEP’in anlamı nedir ?  GecikmiĢ ama iyi korunmuĢ dalga Ģekli _________________________________________________________________________ __ Ayırıcı Tanı (Tablo 6) Merkezi sinir sisteminin farklı alanlarına iliĢkin iĢlev kaybına yol açan. Genellikle aynı yaĢta çok odaklı ak madde lezyonları oluĢturmasına karĢın akut disemine ensefalomiyelit her zaman güvenilir bir Ģekilde multipl sklerozun ilk atağından ayırt edilemeyebilir. spontan olarak düzelebilen az sayıda nörolojik hastalık vardır. B. Pozitif BOS’un anlamı nedir ?  Oligoklonal bandların (OKB) BOS‟ta bulunması fakat eĢ zamanlı serumda bulunmaması. spinalis ya da kontrast tutan lezyon yoksa. MS tanısında paraklinik bulgular _________________________________________________________________________ A.spinalis lezyonu. spinalis lezyonu. Diğer birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalıkları multipl skleroz ile karıĢabilir. ya da  ArtmıĢ IgG indeksi.  3≥ periventriküler lezyon. Hangi MR bulguları zaman içersinde MSS’de dağılımı gösterir ?  BaĢlangıçtaki olaydan farklı bir yerde ilk olayın baĢlamasından en az 3 ay sonra kontrast tutan bir lezyon saptanması. Multipl Sklerozun Ayırıcı Tanısı Ġnflamatuar hastalıklar Granülomatöz anjiitis Sistemik lupus eritematozus Sjögren hastalığı Behçet hastalığı Poliarteritis nodosa Paraneoplastik ensafalomiyelopatiler Akut disemine ensefalomiyelopati .  1≥ jukstakortikal lezyon. pozitif VEP Pozitif spinal kord MRG (2≥ fokal T2 lezyon) Pozitif BOS ___________________________________________________________________________ __ Tablo 5. C. ya da  Ġlk klinik olaydan en az 30 gün sonra yapılan referans MR ile herhangi bir zamanda yapılan MR karĢılaĢtırıldığında yeni bir T2 (hiperintens) lezyon görülmesi. (*) herbir m. spinalis lezyonları. D.Pozitif MR bulguları ( aĢağıdakilerin 4 ünden biri):  1 kontrast tutan beyin ya da m. beyin lezyonları ile birlikte yeterli sayıda T2 lezyona ulaĢmaya katkıda bulunur. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir.

multipl skleroz‟un doğal seyrini değiĢtiren tedaviler mevcuttur ve birçoğu da geliĢtirilmektedir. süreğen ilerleyici döneme giriĢi önleme. Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nükslerinin akut tedavisi için kullanılmaktadır. intravenöz metilprednizolonun oral prednizolona göre düzelme hızını arttırdığını ve gelecek atağın süresini geciktirdiğini göstermiĢtir. Atak Tedavisi Multipl Sklerozda Doğal Seyri DeğiĢtirmeye Yönelik Tedaviler . diğer proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz. progresyonun yol açtığı özürlülüğü. interlökin-2.Postinfeksiyöz ensefalomiyelitler Ġnfeksiyöz hastalıklar Lyme hastalığı Ġnsan T-hücre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I) HIV infeksiyonu Progresif multifokal lökoensefalopati Nörosifiliz Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Wegener granülomatozu Lenfomatoid granülomatozis Genetik miyelin hastalıkları Metakromatik lökodistrofi Adrenolökodistrofi Diğer Spinoserebellar bozukluklar Kraniyovertebral anomaliler Vitamin B12 eksikliği _______________________________________________________________________ Multipl Sklerozda Tedavi YaklaĢımları Bugün multipl skleroz için tam koruyucu ya da Ģifa sağlayıcı bir tedavi yöntemi yoktur. ACTH‟ın önceden kestirilemeyen kortizon yanıtı yüzünden oral steroid ve özellikle son zamanlarda intravenöz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. Ayrıca. Hastanın özelliklerine göre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. değiĢtirme ikinci hedeftir. MRG‟de görülen hastalık aktivitesini etkileme. Ġzleyen bazı çalıĢmalar. Multipl skleroz klinik çalıĢmalarında. belirtilerin hafifletilmesini sağlar. atak sıklığını azaltmayı. elastaz ve plazminogen aktivatör gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler. konunun bazı tartıĢmalı yönleri olduğunu ortaya koysa da bu yöntem çoğu kez pratik uygulamada genel kabul görür. Tedavideki ana hedeflerden biri hastalığın doğal seyrini değiĢtirmektir. Mevcut birçok tedavi. fakat uzun süreli tedavi edici etkisi yoktur. tümör nekroz faktörü alfa. ĠyileĢtirmeyi arttıran birçok ilaç araĢtırma aĢamasındadır. özürlülüğün ilerlemesini durdurma hedeflenir. Hastaların 1/3 ü steroidlerin kullanılmasına karĢın bir ataktan sonra yeterli iyileĢme göstermeyebilir ve diğer tedaviler gerekir. fizik yetenekleri arttırır ve bazı komplikasyonları önler. ataklardan düzelmeyi böylece doğrudan atağa bağlanan sabit özürlülüğü önlemeyi. Steroidler multipl skleroz tedavisi için en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Steroidler sitoplazmik reseptörlere bağlanarak hücre nukleusunun içine girerler ve interlökin-1. Özürlülük yaratan atakların tedavisi için önerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. Optik nöropati tedavi çalıĢmasından elde edilen sonuçlar. atakların sıklık ve Ģiddetinin azaltılması. Ġntravenöz metilprednizolon tedavisi diğer akut multipl skleroz ataklarının tedavisinde de kullanılan bir yöntemdir. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)‟nun atak döneminde düzelme hızını arttırdığı gösterilmiĢtir. sürekli kötüleĢmeyi önlemeyi hedefler. Birçok bağıĢıklık sistemini baskılayıcı ya da iĢlevini değiĢtiren ilaç değerlendirilmekte ve birçok çalıĢma da sürmektedir.

Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluĢan grubumuzda “intihar giriĢimi“ oranı %2 dir. Yakında . IFN-beta 1b tedavisinden 3 yıl sonra nötralizan antikor oluĢma oranı ise %38 olarak bulunmuĢtur. 6 ay süreyle aylık 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin. Diğer çalıĢmalarda uygun bir etki gösterilmemiĢtir. sterilite ve malinite geliĢme riski gibi ciddi yan etkiler yüzünden silofosfamid yaygın bir kullanım alanı bulmamaktadır. Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu içersinde HLA II sunumunu arttırır. hastaların 1/3‟ünde iyilik sağlandığını ortaya koymuĢtur. interferon gama ile yapılan bir pilot çalıĢma nüks oranının belirgin artması nedeniyle sonlandırılmıĢtır. Bazı merkezler klasik tedavi yöntemlerinin baĢarısız kaldığı durumlarda siklofosfamid kullanmaktadır. kladribinin “relapsing-remitting” multipl sklerozda atakları (%33). 2 yıl uygulanan metotreksatın günlük hayatta ve özürlülük puanında bir değiĢiklik yapmadığı görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Interferon beta 1b (Betaferon. bu tedavinin multipl sklerozdaki nüks oranını azalttığını ve ilerlemeyi yavaĢlattığını ortaya konmuĢtur . progresyonu önleme ve atak sıklığını azaltmada hafif bir yarar ortaya koymuĢtur. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika çalıĢmalarında ikincil ilerleyici multipl skleroz için de yararlı bulunmuĢtur. Bir nükleotid türevi olan kladribin ile yapılan bir ön araĢtırma. Pratik uygulamada bu yan etkiler baĢedilebilir düzeydedir. Depresyon ve “intihar giriĢimi” ile karĢılaĢılabilir. genellikle IFN tedavisinin 1. Bir çalıĢmada haftalık düĢük doz oral metotreksatın sekonder progresif multipl skleroz grubunda üst ekstremite iĢlev bozukluğunu geciktirdiği bulunmuĢtur. Ayrıca nörotoksik etkilerine bağlı özellikle dirençli nöbet geliĢimi. ACTH. hemorajik sistit. Birçok çalıĢma. Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. yüksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRG‟sinde duraklama görülür ve lezyonlar daha büyük hacimlere ulaĢmazlar. bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun tedavisinde bir etkisi olabildiğini ortaya koymuĢtur. malinite geliĢtirme riskini arttırması dikkat edilecek özelliklerdir. Karaciğer toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yanında. hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararlı olduğunu öne sürmüĢtür. Daha yeni bir çalıĢmada beyin MRG lezyon yükünü ve aktif büyüyen plak sayısını etkilediği de bildirilmiĢtir. sonuçları Amerikan ilaç ve besin dairesinin (FDA) görüĢüne sunulmuĢtur ve yakın bir tarihte piyasaya çıkması beklenmektedir. ancak bunun özürlülük puanı üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıĢtır. En çarpıcı gözlem ise beyin MRG üzerindeki etkisidir. grip benzeri belirtiler. Kör ve plasebo kontrollü çalıĢmaların bir metaanalizi. Yineleyici multipl sklerozu olan geniĢ bir hasta grubunda yapılan çalıĢma. MR lezyon yükünü ve özürlülüğü plasebo grubuna göre anlamlı Ģekilde etkilediğini ortaya koymuĢtur. Bu gözlem açıklanmadan kalır. 15 yıllık izleme sonucunda hastalığın ilerleme hızını durdurmadığı ve hastaların yatağa bağlanmasını engellemediği görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gösteren 15 olgumuzda. karaciğer enzimlerinde yükselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde baĢedilebilir düzeydedir. intravenöz metilprednizolon ile birlikte verildiğinde yararlı olduğu öne sürülmüĢtür. Tutarsız sonuçların yanı sıra. Atakların Ģiddeti azalır. Pratik uygulamamızda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7. Bu antikorların ortaya konmasında ve yorumlanmasında bazı güçlükler olup. Retrospektif bir çalıĢmada. Siklofosfamid alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hızla bölünen hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır. Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin çalıĢması (CLARITY). yılı sonunda ortaya çıkarlar ve izleyerek kaybolurlar. MRG‟de ise olumlu bir etki saptanır. Bir çalıĢmada. Bu özelliği ile güçlü bir bağıĢıklık sistemi baskılayıcısıdır.5 mg/gün olarak. Ġnjeksiyon yeri reaksiyonu. Multipl sklerozda. pratik kullanımını çok sınırlar. Hipertansiyon ve serum kreatinin düzeyinin yükselmesi gibi yan etkiler oldukça sıktır. DüĢük doz interferon tedavisi alan hastaların plasebo grubuna göre klinik planda kötüleĢtiği gözlenir. fakat bu potansiyel bir risk olarak kalır. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonları birikmeye devam ederken. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yavaĢ baĢlaması yaygın kullanımını önler. Betaseron) ABD‟ de FDA tarafından onaylanan ilk ilaçtır. Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarında kanser sıklığı yüksek bulunmamıĢtır. Ġnterferon lar (IFN) antiviral ve bağıĢıklık sistemini düzenleyici iĢlevleri olan bir peptid sınıfıdır. Ġnterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T “helper” 2 yanıtının bir parçasıdırlar. Siklosporin 3 klinik çalıĢmada değerlendirilmiĢ ve yararlı bulunmuĢtur.Birçok çalıĢma.

Bu çalıĢmalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduğu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri aĢağıdaki bildirilmiĢtir :  ≥ 9 adet T2 lezyon. Küçük bir çalıĢmada. Rebif ile Copaxon‟u karĢılaĢtıran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxon‟u triple dose gadolinium ve 3T MRG ile birlikte karĢılaĢtıran (BECOME) çalıĢmalarında söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımları ve etkinlikleri benzer bulunurken.  ≥3 Gd+. Bu çalıĢmalara kaydedilen hastaların klinik durumları. çift kör. “Controlled High. Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sıklıkla bulunan dört aminoasidin düzensiz bir bileĢimidir. plasebo kontrollü. Interferon beta 1a (Avonex) doğal IFN-beta ile aynı aminoasid dizisine sahiptir ve farmakodinamik yönden IFN-beta 1 b den farklıdır.0 olması. BileĢimin etkili olduğunu gösteren bir ön çalıĢmadan sonra randomize. Interferon beta‟nın baĢka bir formülü Amerikan ilaç ve besin dairesi tarafından onaylanmıĢtır. aktif RRMS‟te ilk tedavi seçenekleri olduklarını ortaya koymuĢtur. tasarlanma biçimleri çalıĢmaların birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farklıdır. Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya çıkan non-konvulzif status epileptikus Belirtilerin Tedavisi Spastisite minimal zaafı olan hastalarda bile görülebilir. Genellikle baklofene iyi uyum gösterilir. Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda kullandıkları hastalık sürecini kontrol eden tedavi yanında indüksiyon tedavisi önerilir:  Geçen bir yıl içersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2 atak. spinalis atakları  Son atağı izleyerek son 6-12 ay arasında EDSS> 3.  BaĢlangıçtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yüksek hastalık aktivitesi ile beraberinde uzun pre-klinik dönem ya da agresif klinik seyir. fakat izleyen çalıĢmalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymuĢtur.  Tekrarlayan beyinsapı ya da m.tamamlanan bir çalıĢma bu antikorların klinik ve radyolojik etkilerinin olmadığını ortaya koymuĢtur. yavaĢça arttırılır ve 120 mg/kg/ gün‟e kadar çıkılabilir. En sık karĢılaĢılan yan etki uykuya eğilim ve kas zaafıdır. karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olan “ Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose (BEYOND). “Relapsing-remitting” multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan.  >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon. “Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment” (BENEFIT). Hafif spastisitenin tedavisine germe .risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study” (CHAMPS) ve “Early Treatment of MS” (ETOMS)” çalıĢmalarıyla erken tedavi ile klinik olarak kesin MS‟e dönüĢme oranının istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde azaldığı ortaya konmuĢtur. Hastalık sürecini kontrol eden ilaç kullanmalarına rağmen sık atak geçiren ve hastalık progresyonu olan hastalarda kombinasyon tedavileri yapılabilir.  MR‟da inflamasyonu gösteren devam eden beyin aktivitesi BağıĢıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç olan mitoksantron ümit verici görünmektedir. Nadir olarak spatisitede paradoksik bir artıĢ görülebilir. tek bir MR‟da büyüklükleri> 3mm olan T2 lezyonlar  Son 1 yıl içersinde ≥3 yeni T2 lezyonlar. Hastalık sürecini kontrol eden ilaçların etkisi klinik izole sendromlarda (KĠS) araĢtırılmıĢ. uzun süreli etkileri bilinmemektedir. yineleyici multipl sklerozun intravenöz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayıda ve Ģiddette atak geliĢmesi yanı sıra özürlülük birikimini azalttığı gösterilmiĢtir. çok merkezli bir çalıĢma nüks oranında %29 luk bir azalmaya neden olduğunu ve özürlülük üzerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduğunu ortaya koymuĢtur.  Multifokal ortaya çıkması. MRG verileri de etkinliği doğrular yöndedir. Interferon beta 1a (Avonex) çalıĢmasında izleme süresi daha kısadır.  Herhangi bir atrofi bulgusu ağırlıklı egzersizlerle baĢlamak uygundur. Küçük dozlardan baĢlanarak. AkĢam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici kılar. Interferon beta -1 a‟nın diğer bir Ģekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt altı injeksiyon Ģeklinde uyğulanmaktadır. Spastisite belirginleĢirse baklofen kullanılabilir.

Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci sırada yer alır. vb yürüme araçları güvenli olarak hareketi sürdürmeye yardımcı olabilir. Günde 2 kez 100mg amantadin ile baĢlangıç tedavisi olabilir. Dizestezik ağrıları kontrol etmek güçtür bazen trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verebilirler. Bu pompa daha küçük dozların verilmesini sağlar. Sigara. ilaç tedavileri kısmen etkilidir. gebelik olduğunda koruyucu tedavi durdurulmalıdır. baklofen kadar etkili ğörünmemektedir. jinekolojik. Diğer birçok ilacın etkisi ise bilinmez. ataksinin eĢlik etmediği olgularda stereotaksik talamotomi bir seçenek olarak düĢünülebilir. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin bazı hastalarda ısı duyarlığını azaltır. Benzer Ģekilde emosyonel dengesizlikler. Gebelik Prgnoz . Ayrıca. Seksüel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden önce ürolojik. Klonazepam biraz rahatlama sağlayabilir fakat doz arttırma gerekebilir ve ilaca alıĢma söz konusu olabilir. tedavi sınırları da dardır. Dantrolen sodyumda spastisite için kullanılabilir. Isı duyarlılığı. Gabapentinin kısmen etkili olduğuna iliĢkin olgu sunumları vardır. Tremorun ön planda olduğu. Yüksek doz baklofen kullanılması gereken hastalarda oral alımın yarattığı tahamülsüzlüğü ortadan kaldırmak için cilt altı yerleĢtirilen bir pompa aracılığı ile intratekal baklofen verilir. Sitotoksik bağıĢıklık sistemi baskılayıcıları teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betanın hayvanlarda spontan düĢük oluĢturduğu bilinir. Küçük doz karbamazepin sıklıkla etkilidir. sıklıkla hastanın faaliyetlerini sınırlandırması gerekir. asetozolamid. Eğer tahammül edilmezse difenilhidantoin.ve karaciğer enzimlerinde yükselme bildirilmiĢtir. Tizanidin. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin düzenlenmesiyle minimuma indirilebilir. fakat bazen nöbetlere ve rahatsız edici parestezilere neden olabilir. psikolojik ve hormonal nedenleri gözden geçirmek gerekir. bazılarında tedavi eĢiği yükselebilir. tekerlekli sandalye. ancak sıklıkla aralıklı kateterizasyon gerekir. Modafinil ve metilfenidat bu konudaki diğer seçeneklerdir. Dantrolen sodyum Türkiye‟de bulunmadığı gibi. Multipl sklerozda yorgunluk önemli bir belirti olup. Üreme dönemindeki bir kadında herhangi bir ilaç baĢlamadan önce teratojenite olasılığını araĢtırmak ve tartıĢmak gerekir. Konstipasyonla Ģiddetine göre değiĢik Ģekillerde baĢedilebilir. propantelin ya da imipramin ile kontrol altına alınabilir. Etkisiz olduğunu söylemek için en az 2 ay kullanmak gerekir. Fiziksel ve mesleki tedavi yaĢamı bağımsız olarak sürdürmeye önemli katkıda bulunur. küçük doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir. misoprostol‟ün multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduğu öne sürülmektedir.5 mg günlük dozu plasebodan daha etkilidir. baklofen gibi baĢka seçenekler denenebilir. Paroksizmal belirtiler tıbbi tedaviye oldukça yanıtlıdırlar. multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. Epileptik nöbetler. aĢırı alkol kullanımı ve aĢırı kilo almaktan kaçınmalıdır. Multipl sklerozlularda sağlıklı yaĢam için uygun diyet ve egzersiz önerilir. Detrusor sfinkter dissinerjisinde antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin. dirençli spastisitenin yatıĢtırılmasını ve idrar sıklığının azaltılmasını sağlayabilir. bu belirtilere ve onların oluĢturduğu durumlara bağlıdır. Ağır spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye yönelik tedbirler iĢlevleri arttırmaz ve bağımsızlığı sağlamaz. Karbamazepin ve izoniazid yararlı olabilir. gabapentin. hytrin) ya da aralıklı kateter uygulanması gerekebilir. Sık idrar etme ve inkontinans Ģeklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin. Aksiyon tremoru en sık özürlülük yaratan nedenlerden biridir. Tedaviye oldukça dirençlidir. Multipl sklerozlu hastalardaki seksüel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. GevĢek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardım edilebilir. Isının uyarıcı etkisinden kaçınılması mümkün olmayan durumlarda soğutucu ceket giymek bir seçenek olabilir. Bununla birlikte. Profilaktik olarak antibiyotik kullanılması gerekmez. Bu nedenle planlanan bir gebelikten birkaç ay önce bu ilaçların kesilmesi iyi bir yoldur. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin uyarıcı etkileri multipl skleroza bağlı yorgunlukla baĢa çıkmada kısmen etkili olabilir. Gebelik sırasında akut alevlenme tedavisi değiĢmez. 37. bunu uyaran iĢlerden kaçınmayı gerektirir. Baston.

0 dır. pek sık karĢılaĢılmayan bir nörolojik hastalıktır. belirsiz ve tutarsız tanımında yatar. Ataklarla giden nöromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus baĢta olmak üzere sıklıkla otoimmun hastalıklarla birliktedir. m. Devic sendromu yukarıdaki tanıma uyan tüm hastaları kapsamasına karĢın. M. 3. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. 2. Kalın ve hiyalinize duvarlı damarların proliferasyonu infarkttan sonra ya da diğer yaygın yıkımlarda görülenlere benzer. miyelin ve akson kaybı ile damarların etrafında lenfosit kümelerinin oluĢmasıyla giden bir yıkım söz konusudur. 1-3 hafif özürlülük ile hiç bulgu eĢlik etmemesi ya da yürümede minimal bozulma ile birliktedir. Daha az fulminant lezyonlar aynı anda oluĢabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha çok benzer. otoimmun hastalıklarla. spinalis‟e sınırlı ataklarla ve daha nadir olarak tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksız çok hızlı ilerleyici bir seyir gösterebilir. Güçlüğün bir bölümü. Epidemiyoloji ve risk faktörleri gözden geçirildiğinde Devic sendromu.5-5. Devic hastalığı. NÖROMĠYELĠTĠS OPTĠKA (DEVIC HASTALIĞI) Nöromiyelitis optika (NMO). Lezyonların optik sinirler ve m. Optik sinirler. kiasma. spinaliste devamlı veya yama tarzında dağılır. akut m. baĢlıca ya da belirgin olarak optik sinir ve m. Ancak. Puanlama. ya da tüm m. Devic sendromlu hastaların bir bölümünü içine alan optiko-spinal multipl skleroz. Patolojik tanımlamalar çok değiĢir. Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan yoğun makrofaj infiltrasyonu. birkaç seviyede uzanır. ve 3. Bu geniĢ lezyon infarkta benzeyebilir. 100m yürümek için bastona ihtiyaç olduğunda EDSS puanı 6. Özürlülük durumu (EDSS puanı) göz önüne alınarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme konusunda birçok çalıĢma vardır. Devic sendromu.Multipl sklerozda özürlülük durumu geniĢletilmiĢ özürlülük durumu ölçeği (“Expanded Disability status Scale”. Monofazik Devic sendromunun ortalama baĢlangıç yaĢı 27 iken.8/1). 1 ile 73 arasında değiĢen yaĢlarda ortaya çıkmaktadır. EDSS: 8. NMO‟yu multipl sklerozdan ayırt ettiren serum antikor biyoiĢaretleyicisi olan ve aquaporin-4‟e karĢı oluĢmuĢ olan antikorlar olduğu belirlenen NMOIgG‟nin ortaya konması ve yakında klinik kullanıma girmesi yeni ve heyecan yaratıcı bir bulgu olmuĢtur. EDSS her bir basamağındaki artıĢ ile iĢlevlerde kötüleĢmeyi gösteren 10 basamaklı bir ölçektir. Multipl skleroz ile NMO arasındaki patogenetik iliĢki net değildir. .spinalis lezyonları. Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine göre. Hastaların % 35‟i monofazik. çünkü bu hastalar değiĢmez olarak heterojen bir gruptur. Kronik lezyonlarda. yineleyen tip daha ağırlıklı olarak kadınlarda görülür (3. % 55‟i optik sinir ve m. akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile. geniĢ. yakın zaman iliĢkisi içerisinde ortaya çıkan optik nöropati ve miyelopati ile nitelenen. Monofazik Devic sendromunun ağırlıklı olarak her iki cinste de görüldüğü dikkati çekerken. EDSS) ve “Multiple Sclerosis Functional Composite” (MSFC) ile değerlendirilir. spinalisteki ani ĢiĢme. hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak etkilenebilir. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle ölümü ifade eder. yürüyebilirlik ve çalıĢma yeteneğinin ölçülmesine dayanır. Klasik olarak. sıklıkla eritrosit sedimentasyon hızı ve anti-nükleer antikorlar. Devic sendromu ile ortaya çıkan hastalar farklı bazı seyir tipleri gösterebilir. spinalisin tutulduğu hastaları adlandırmak için kullanılır. sınırlayıcı pia ile karĢılaĢınca intramedüller basıncı arttırabilir ve küçük parankimal damarların kapanmasına yol açarak daha ileri doku yıkımına yol açabilir. Bu hastalarda. “Sıfır”‟ın anlamı belirti ve bulgu yok demektir. bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar. multipl skleroz ile ve olasılıkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. yineleyen Devic sendromunun daha ileri yaĢlarda (ortalama 43) belirme eğilimi gösterdiği bildirilir. Devic sendromu ve nöromiyelitis optika (NMO) sıklıkla biribirinin yerine kullanılır. yaygın ĢiĢme ve yumuĢama gösterir.5 orta derecede bir özürlülüğü gösterir ve yürümede bir bozukluk tabloya eĢlik eder. etyopatogenezdeki yeri ve klinik önemi konusundaki çalıĢmalar sürmektedir. anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar gibi otoantikorların yükselmesi gözlenir. tanımların sadece farklı bir bozukluğa sahip olduğu düĢünülen hastaları adlandırmada kullanılması yeğlenir. 6 farklı sistemdeki puanlarla ifdade edilen.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bağımlılığı ğösterir. spinalis dıĢına dağılımı nedeniyle multipl sklerozdan ayrılması bir soru iĢareti oluĢturur. Bu ölçeğin anlaĢılması önemlidir.

Akut ve subakut Devic sendromlu hastaların klinik tablosu genellikle intavenöz metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yanıt verir. bu olgulardan birinde lökodistrofi. Bunlar arasında boğmaca. spinalis hasarına bağlı olarak tonik spazmlar ve nöropatik alt ekstremite ağrıları sık karĢılaĢılan sekellerdir. steroidle düzelebilecek bu tabloda sekel kalmasına yol açar. Özellikle su çiçeği sonrası geliĢen ensefalomiyelit tablosu olguların yarısından fazlasında izole bir serebellar sendrom Ģeklinde karĢımıza çıkar ve çok iyi prognoz taĢır. Ağır nörolojik kayıplar sıktır ve düzelme derecesi değiĢkendir. kızamık. tipik olarak korpus kallozumu geçerek karĢı hemisfere uzanır Ģekilde yerleĢir. mikoplazma ve HIV gibi. diğerinde ise subakut sklerozan panensefalit saptanmıĢtır. Serebral belirtilerin öncesinde ya da sonrasında optik nöropati geliĢebilir. sınırları iyi belirlenmiĢ. büyük ve sınırları belirgin. SCHILDER’ĠN MĠYELĠNOKLASTĠK DĠFFÜZ SKLEROZU Bazen serebrumda tek büyük bir odak ya da birkaç odak Ģeklinde yaygın demiyelinizasyon ile karĢılaĢılır.Hastaların 1/3„ü nörolojik tablonun baĢlamasından birkaç hafta önce geçirilmiĢ bir üst solunum yolu infeksiyonu. 1986‟da konu tekrar gözden geçirilmiĢtir. uyuklama. herpes. 1979 yılında Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen. Tedavi Tablonun steroide verdiği dramatik yanıt dikkat çekicidir. Histolojik olarak gerek büyük gerekse küçük lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gösterir. serebrumda. miyelite ise belli bölgede bel ağrısı ya da radiküler ağrı eĢlik edebilir. merkezi sinir sisteminin birçok kısmının eĢ zamanlı olarak tutulduğu bir ensefalomiyelit tablosudur. izleyen yayınlarda Schilder farklı tipte iki durumda aynı adı kullanmıĢtır. ak madde içersinde. Hastaların büyük çoğunluğu iki yanlı optik nöropati geliĢtirir. demiyelinizan hastalıklar içersinde Devic sendromunun %1 oranında görüldüğü belirlenmiĢtir. Schilder bu hastalığa “encephalitis periaxialis diffusa” adını vermiĢtir. sınırları iyi belirlenmiĢ ve kistik görünümde olabilir.000‟de 5 ten azdır. Bazı çocukluk çağı infeksiyonlarının ardından post-infeksiyöz ensefalomiyelit geliĢebilir. Bu tür lezyonlara eriĢkinlere göre çocuk ve ergenlerde daha sık rastlanır. Diffüz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakın iliĢkili göründüğü aĢikardır ve Schilder‟in öne sürdüğü gibi multipl sklerozun varyantı olabilir. Kliniğimiz materyalinde. Bazen de grip ve kabakulak aĢısının ardından Devic sendromu geliĢebilir. Lhermitte bulgusu tabloya eĢlik edebilir. Çeperinin yoğun ve kalın kontrast tutması onu apse. sayısı 1-3 arasında değiĢen. büyük. Coxackie). tanı ölçütlerini belirlemeye çalıĢmıĢtır. . Son zamanlarda tablonun yineleyici formları tanımlanmıĢ. Bunların dıĢında çocuklarda ADEM tablosuna yol açabilen baĢka ajanlar da tanımlanmıĢtır: enteroviruslar (ECHO. Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. MRG‟de bu lezyonlar T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. her iki hemisferde. tanının biopsi ile doğrulandığı steroide yanıtlı benzer bir olgu bildirmiĢlerdir. bir döküntülü hastalık veya infeksiyon hastalığının ya da aĢılanmanın ardından ortaya çıkan. ve bu durum Schilder döneminden gelen ağır ve fatal hastalık kavramının sorgulanmasına yol açmıĢtır. Neoplazmla karıĢtırılma sonucu yapılan cerrahi giriĢimler. T2 ağırlıklı incelemelerde T1‟deki lezyon hiperintens olarak izlenir. literatürü gözden geçirip klinik ve radyolojik tablonun özelliklerini ortaya koyarak. metastaz vb lezyonlardan ayırt etmemizi sağlar (ġekil 9). kızamıkçık ve su çiçeği sayılabilir. Ne yazık ki. kızıl. Yakın zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve doğu Asya‟da daha sık görüldüğü bildirilmiĢtir. M. Radyolojik olarak öncelikle diffüz serebral neoplazmlardan ayırt edilmeleri gerekir. Bu olgularda tipik lezyon. tüm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olması ve aksonların nispeten korunmasıyla multipl skleroz lezyonlarına benzemesini dikkate alarak. AKUT DĠSEMĠNE ENSEFALOMĠYELĠT (ADEM) ve ĠLĠġKĠLĠ HASTALIKLAR Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM). Sonraki değerlendirmelerde. bununla birlikte sıklığı 100. Devic sendromundaki klinik bulgular ve eĢlik eden belirtiler saatler ya da günler içerisinde yerleĢen optik nöropati ve miyelittir. kapalı demiyelinizasyon alanları görülür. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. grip ya da gastroenterit öyküsüne sahiptir. bulantı. Görme kaybına genellikle göz çevresinde ağrı. Schilder‟in orjinal yayınına ve tanımına konu olan 14 yaĢındaki kız çocuğunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa içi basınç artması sendromu geliĢtirdiği ve baĢlangıçtan 19 hafta sonra tablonun ölümle sonlandığı bilinir. Bunlara multipl sklerozun sık karĢılaĢılan lezyonlarına benzeyen çok sayıda daha küçük demiyelinizasyon odakları eĢlik eder. Devic sendromunun öncesinde en sık karĢılaĢılan infeksiyonlar su çiçeği ve akciğer tüberkülozudur. Nekropside. ateĢ ve miyalji tabloya eĢlik edebilir. Poser. Bu bulguların öncesinde baĢağrısı. BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir.

Patoloji BaĢlıca ak maddeyi tutan.EriĢkinlerde de non-spesifik üst solunum yolu infeksiyonları. Yeni lezyon geliĢmesi veya üç ay sonraki MR‟da kontrast tutan lezyon saptanması tanıyı multipl skleroz lehine çevirecektir. adenoviruslar. Yeni tip insan diploid hücre aĢısının (HDCV) kullanılmaya baĢlamasıyla oldukça seyrekleĢmiĢtir. ödem ve nekroz görülebilir. Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati) de eĢlik edebilir. Aslında klinik olarak bu ayrımın yapılmasının güç olması kadar. Büyük serilerde olguların yaklaĢık %15-30‟unun yineleyici ADEM Ģeklinde karĢımıza çıkabileceği belirtilmektedir. Bunlar arasında bir dönemin önemli sorunlarından biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit. Demiyelinizasyon olmaksızın hem gri hem ak maddede perivenüler hücre infiltrasyonu. Bu da tipik ADEM özellikleri gösterir. AĢılanma sonrasında da ADEM tablosu ortaya çıkabilir. hem plazma hücreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluĢturur. kanama. ilk ataktan yıllar sonra görülebilen olgular da bildirilmiĢtir. Bulguların yaygın olması. Görülen bütün lezyonların benzer kontrast tutma paterni göstermesi lezyonların aynı yaĢta olduğunu gösterir. Bir diğer sorun da nöral doku içeren kuduz aĢılarından sonra geliĢen ensefalomiyelit tablosudur. Konvülziyonlar olabilir. Nükslerin genellikle ilk yıllar içinde görülebildiği bildirilmekle beraber. Olguların bir kısmında herhangi bir öncü infeksiyon veya aĢı saptanamayabilir. hemiparezi. Hem lenfositler. beyinsapı bulguları) görülebilir. etkilenen bölgeye göre fokal bulgular (paraparezi. çiçek aĢısının uygulamadan kalkması ile çok nadir görülen bir durum haline gelmiĢtir. histopatolojik ayrımı da güç olabilir. geniĢ ve simetrik olma eğilimindedir (ġekil 10). Hızla konfüzyon-koma tablosu geliĢir ve sıklıkla fatal seyreder. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasında değiĢen spektrumda karĢımıza çıkabilir. Klinik olarak kesin bir ayrım yapılabilmesi için hastanın en az 6 ay takibinin gerektiğini ileri süren görüĢler vardır. boğmaca. Bunlar arasında tam kan sayımı. ADEM‟de görülen ak madde lezyonları daha yaygın. ADEM yelpazesinin diğer ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastalığı) tablosu yer alır. ancak multipl skleroz ile karĢılaĢtırıldığında bu oldukça geri plandadır. yoksa bir tür yineleyici MS formu mu oldukları halen tartıĢmalı bir konudur. Optik nöropati de sıktır. bazen komaya kadar gidebilir. kızamık. Yine de bazı lezyonlar kontrast tutarken bazılarının kontrast tutmaması da söz konusu olabilir. difteri aĢıları sayılabilir. Ancak bazen akut atak sırasında bunun monofazik mi olacağı. Laboratuvar Ġncelemeleri ADEM hastalarında kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadır. ADEM ve MS arasındaki ayrımın dıĢında son yıllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularından söz edilmektedir. ÇeĢitli düzeylerde demiyelinizasyon da vardır. multipl skleroz da nadiren bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. ailede baĢka demiyelinizan hastalık öyküsü. Çok nadiren erken dönemde yineleyici ADEM gibi seyreden olguların ileriki yıllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gösterebildiği de bildirilmiĢtir. Diğer pek çok aĢılanmadan sonra da ADEM geliĢebilir. Non-spesifik bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaĢık 10 gün kadar sonra ortaya çıkan çok akut bir ensefalomiyelit formudur. Nüks riskini öngören faktörler arasında optik nörit varlığı. Bunlar arasında hepatit B. T1 ağırlıklı kesitlerde kara deliklerin görülmesi ve 2 veya daha fazla periventriküler lezyon bulunmasının MS lehine kabul edilebileceği belirtilmektedir. yoksa yineleyerek multipl skleroz Ģekline mi dönüĢeceğini kestirmek güç olabilir. Belirtiler infeksiyon veya aĢılanmadan sonraki birkaç gün ile bikaç hafta içinde ortaya çıkar. Seyir çoğu zaman monofaziktir. hastada ensefalopatik bir tablo bulunması daha çok ADEM lehine ise de. BaĢağrısı ve uyanıklık kusuru sıktır. ilk ataktan sekelsiz düzelme ve MR‟da MS kriterlerinin doldurulması sayılmıĢtır. Ancak olası öncü infeksiyonlar ve karıĢabilecek diğer hastalıklar açısından bazı incelemeler yapılmalıdır. Klinik prezentasyon dıĢında MR bulguları da ayrımda bize yardımcı olabilir. MR‟da bilateral simetrik paternin görünmemesi. saatlik . Bu olguların gerçekten tekrarlayan ADEM hastalığını mı temsil ettikleri. DavranıĢ-kiĢilik değiĢiklikleri gözlenebilir. Daha kesin bir ayrım için izleme döneminde ataktan en az üç ay sonra MR kontrolü yapılmalı ve ortaya yeni lezyonların çıkıp çıkmadığı araĢtırılmalıdır. Nötrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla karıĢtırılabilir. ancak gri maddeyi de etkileyen yaygın perivasküler inflamasyon söz konusudur. Klinik olarak ADEM ile MS ayrımında en önemli bulgunun ensefalopati varlığı olduğu ileri sürülmektedir. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları nadirdir.

Özellikle son yıllarda Sjögren sendromu ile nöromiyelitis optika arasındaki iliĢki giderek daha fazla dikkati çekmektedir. interstisyel nefrit. nadiren hücresiz de olabilir. Bu durumların baĢında immunsupresif tedaviye bağlı geliĢebilecek MSS infeksiyonları gelmektedir. Hastaların dörtte birinde deri döküntüsü. Ancak multipl sklerozda görülenin aksine. lenfoma ile iliĢkisi bilinmektedir. otoimmun natürlü olduğu düĢünülen bir hastalıktır. bunun altında da ya antifosfolipid antikorların ya da lupus endokarditinin yattığı düĢünülmektedir. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorların yanı sıra diğer pek çok otoantikor da bulunabilir (antidsDNA. Skleroderma bulgusuna sıklıkla Raynaud fenomeni. Bütün bunların dıĢında. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmiĢtir. kserostomi ve bir diğer bağ dokusu hastalığı (sıklıkla romatoid artrit) triadı ile karakterizedir. Tanı için gözyaĢı sekresyonunu ölçen Schirmer testi yeterli olabileceği gibi. BOS‟ta lenfositik pleositoz bulunabilir. lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardır. Ancak bu lezyonların demiyelinizan natürlü olmadığı. Bunlar dıĢında miyelopati. BaĢka nörolojik bulguların eĢlik etmediği epizodik baĢ ağrılarının lupusun nörolojik tutulumu lehine alınmaması gerektiği unutulmamalıdır. zaman içinde kaybolması beklenir. telanjiektazi eĢlik eder. Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da bildirilmiĢtir. yaygın meningoensefalit tabloları yer alır. romatoid faktör gibi). optik nöropati. anti-histon. vaskülitik lezyonlar olabileceği düĢünülmektedir. BOS‟ta monoklonal veya oligoklonal IgG sıklıkla pozitiftir. inme benzeri yerleĢen fokal nörolojik bulgular. sklerodaktili. lupus ile doğrudan iliĢkili olmayan nörolojik olayların da görülebileceği unutulmamalıdır. SLE ve diğer sistemik hastalıkların belirteçleri ve viral serolojik incelemeler sayılabilir. Genellikle Sjögren sendromu tanısı nörolojik tablonun ortaya çıkıĢından daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin önceden beri bulunduğunu ortaya koyabilir. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. MR bazı olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. Devic sendromu ile birlikte görülen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmiĢtir. Bu olgularda eĢlik edebilen periferik nöropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastaları için atipik sayılabilecek bulgular da bulunabilir. Görülen nörolojik tablolar arasında epileptik nöbetler. Mikoplazma antikorları ve titrede olası yükselmeler de araĢtırılmalıdır. Keratokonjonktivitis sicca. Ģeker normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. Sistemik Skleroz Cilt ve diğer dokularda aĢırı kollajen birikimi ile karakterize. ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AÇABILECEK DIĞER ĠNFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKÜLITLERE BAĞLI TUTULUM Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE olgularında nörolojik tutulumun patogenezinde en önemli rolün vasküler faktörlere ait olduğu. Bir diğer faktör de otoantikorlara bağlı immunkompleks birikimlerinin yol açtığı vaskülit tablosu veya direkt otoantikorlara bağlı nöronal hasardır.sedimentasyon hızı. Eğer BOS hücre düzeyi doğrudan infeksiyöz bir süreci düĢündürürse mutlaka gerekli kültürler yapılmalıdır. Daha çok orta yaĢtaki kadınlarda görülür. Protein artmıĢtır. kalsinoz. eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun bir hastalıktır. anti-Sm. Genellikle 3-10 gün üstüste 1000 mg/g MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN. disfaji. Sjögren Sendromu Sjögren sendromu. Ġç organlar tutulabilir. . Tedavi Bugün ADEM tedavisinde ilk seçilen yaklaĢım yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesidir. tükrük bezi biyopsisi gerekebilir. Oligoklonal bantlar sık olmamakla birlikte görülebilir.

ikincisi ise periferik sinir hastalıkları bölümünde anlatılmaktadır. Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir. Genellikle tuttukları damar çapına göre sınıflanırlar. sistemik tutulumun olmadığı tablolar vardır. Sistemik vaskülitlerin hemen hemen bütün tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol açabilir. Semptomatik olmasa da diğer organ tutulumları araĢtırılmalıdır. Bunlardan ilki bir sonraki baĢlık altında. CRP. Sadece küçük damarları tutan vaskülitler ise Henoch-Schonlein purpurası. Böbrekler. çok ender rastlanan bir hastalıktır. BOS genellikle patolojiktir. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vasküliti ve periferik sinir sisteminin izole vasküliti (non-sistemik vaskülitik nöropati) olarak adlandırılan. orta boy arterleri tutar. antikardiyolipin antikorlar araĢtırılmalıdır. kompleman düzeyleri. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsımıza çıkabildiği gibi. Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir. tam kan sayımı. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi MSS‟ye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya çıkabilir. Sistemik vaskülitlerin prognozu çok yüz güldürücü değildir. Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yakınma ve bulguların yanı sıra böbrek. Örneğin Wegener hastalığında sık görülen triad sistemik arterite eĢlik eden üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomlar ve granülonefrit tablosudur. nöbetler. ancak ek olarak hızlı ilerleyici glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır. kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA. anti-Ro ve anti-La. akciğerler. yaygın bir ensefalopati tablosu da görülebilir. beyinsapı bulguları görülebilir. kan biyokimyası ve idrar analizi bilgi verici olabilir. Mikroskopik polianjiit PAN‟a benzer. Bu durumda tanı koyma görevi nörologa düĢebilir. nöbetler olabilir. kusma ve ense sertliği eĢlik edebilir. Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalık MSS tutulumu ile ortaya çıkmıĢ olabilir. Wegener ve Diğer Sistemik Vaskülitler Vaskülitler damar duvarının inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden çok farklı tabloları kapsayan bir hastalıklar grubudur. Sistemik vaskülitlerin aksine kan sayımı ve sedimentasyon hızı ılımlı değiĢiklikler dıĢında normaldir. perinükleer alt grubunun (pANCA) ise daha çok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastalığı ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Gereken durumlarda cilt. Büyük arterleri tutan belli baĢlı iki vaskülit vardır: dev hücreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha çok inme benzeri tablolarla karĢımıza gelir (Bakınız:Gençlerde inme). Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlarla tedaviye baĢlanmalıdır. Birkaç yüze varan lenfositik pleositoz ve protein artıĢı gözlenebilir. Progresif olarak artabilir. Sistemik vaskülitlerin seyri sırasında ortaya çıkan MSS tutulumunda genellikle diğer organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduğundan tanınmaları zor olmaz. bu olgularda periferik sinir tutulumu %75‟leri bulurken MSS tutulumu çok daha seyrektir (%3-20 arası). paranazal sinüsler. kas. Uyanıklık kusuru geliĢebilir. BOS kültürü ve sitolojisinin yapılması diğer olasılıkların dıĢlanması için gereklidir. Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hızı. kognitif bozukluklar da sıktır. EĢlik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN. progresif davranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. EMG sessiz kalmıĢ periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. BaĢağrısı oldukça sık rastlanan bir bulgudur. DavranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. Klasik PAN olgularında ateĢ. periferik sinir veya nazal sinüs biyopsisi yapılabilir. antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) alt grupları. Sistemik vaskülitlerde sıkça görülen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadır. periferik nöropati çok daha seyrek görülür. Bazı olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmiĢse de arada bir iliĢki olup olmadığı net değildir. dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit söz konusudur. Bir de çeĢitli infeksiyonların seyri sırasında geliĢen nadir vaskülit tabloları vardır. romatoid faktör (RF). deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da görülebilir. Wegener hastalığı. Kanda yukarıda sayılan serolojik testlerin yanı sıra infeksiyon ajanlarına yönelik serolojik incelemeler. PAN.Bir de vaskülite bağlı MSS bulguları ortaya çıkabilir. . esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lökositoklastik vaskülitidir. Bu durumda uyanıklık kusuru. Genellikle akut veya subakut bir seyir gösterse de bazen kronik progresif gidiĢli olabilir. ülseratif ve diğer tipte deri lezyonları araĢtırılmalıdır. Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha küçük arterleri tutar. ANCA antikorlarının sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastalığı ile iliĢkilidir. astım. Wegener hastalığı. Primer MSS Vasküliti Primer MSS vasküliti veya diğer adıyla MSS‟nin granülomatöz anjiiti. buna karĢılık Churg-Strauss hastalığında ateĢ. hareket bozuklukları. Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığı.

Dural sinüs trombozu bulunan olgularda açılıĢ basıncı yüksekliği dıĢında BOS genellikle normaldir. ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsapı sendromudur. periferik sinir ve kas tutulumu oldukça seyrektir. buna rağmen progresyon sürerse oral veya intravenöz siklofosfamid eklenerek en az bir yıl sürdürülmesidir. Kranyal MR ile hemen daima bazı patolojik bulgular görülür. Bazı olgularda oral. Bazen iki yanlı da olabilir (ġekil 11). Ancak. ancak bu spesifik bir bulgu değildir. MSS parenkiminin tutulduğu durumlarda klasik tablo birkaç hafta içinde progresif olarak yerleĢen davranıĢ değiĢikliği. göz tutulumu (bir göz hekimi tarafından saptanan ön veya arka uveit ya da retinal vaskülit) ve pozitif paterji testi. gastrointestinal sistem. BOS proteininde ılımlı bir artıĢ söz konusudur (genellikle <100 mg/dl). Bazen yüksek ateĢ ve baĢağrısı. damarlar (özellikle venler). Hem nötrofilik hem de lenfositik hakimiyet söz konusu olabilir. ancak majör damarlarının tutulumuna bağlı olarak nörolojik bulguların ortaya çıktığı ikinci bir grup hasta vardır. genital ülserasyonlar ve uveit ile kendini gösteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalıktır. 1990 yılında yayınlanan uluslararası tanı kriterlerine göre. Bazı olgularda ise omurilik tutulumu ön planda olabilir. ancak oligoklonal IgG bantları seyrek bulunur. folikülit. Geç dönemde beyinsapı ve diensefalik yapılarda bazen asimetrik olabilen bir atrofi görülebilir. Daha sonra oral idame tedavisine geçip dozu çok yavaĢça azaltmak gerekir. bazen 1000 kadar hücre bulunabilir. milimetreküpte birkaç yüze kadar. dağınık noktasal lezyonlar haline dönüĢür veya tamamen kaybolabilir. hemiparezi. Behçet Hastalığı ve Sinir Sistemi Tutulumu Behçet hastalığı. Ģeker düzeyi normaldir. Daha sonra bu lezyon küçülür. BOS‟ta . nadiren de menenjizm eĢlik edebilir. Çoğu zaman nörolojik tutulum Behçet hastalığının baĢlangıcından birkaç yıl (ortalama 5 yıl) sonra ortaya çıkar ve baĢlıca iki ana Ģekilde görülür. Klinik Tablo BOS Bulguları Nöroradyolojik Bulgular Tedavi . Genelde Behçet hastalığı erkeklerde daha sık gorülür. Bunun dıĢında bir de MSS parenkiminin tutulmadığı. Olguların önemli bir kısmında sfinkter kusuru bulunabilir. Behçet hastalığı tanısı için oral aftların yanı sıra aĢağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: genital ülserasyon veya skarı. nörolojik tutulum söz konusu olduğunda erkekler lehine olan bu dağılım daha da belirginleĢir. buna karĢın. yineleyici oral aftlar. Olguların yaklaĢık dörtte üçünde BOS bulguları saptanabilir. Ani kesilme durumunda tedaviye daha dirençli nüksler görülür. Bugün pek çok merkezde geçerli olan uygulama yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi. ancak spesifik değildir. Seyrek görülen bir hastalık olduğu için prospektif tedavi çalıĢmaları yoktur. deri lezyonları (akne. Akut atak tedavisinde yüksek doz intravenöz (1000 mg/gün. Behçet hastalığında sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık % 5-10‟unda görülür. Bu olguların hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir. Tanıda beyin ve meninks biyopsisi „altın standart‟ olarak kabul edilirse de invazif bir yöntem olan biyopsinin de yalancı negatiflik riski vardır. Primer MSS vasküliti çok ağır seyreden ve fatal olabilen bir hastalıktır. Eğer MR‟da görülen bir lezyon varsa buradan biyopsi alınması pozitiflik Ģansını arttıracaktır. akciğerler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da görülebilir. genellikle 5 gün boyunca) metilprednizolon pulse tedavi verilir. Çok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tıkanmasına bağlı inme-benzeri tablolar görülebilir. Duyusal yakınma ve bulgular seyrek görülür.EEG‟de sıklıkla yaygın yavaĢlama görülür. Serebral anjiografi ile orta ve küçük boy arterlerde daralmalar ve düzensizlikler görülebilirse de hem yalancı pozitiflik oranı hem de yalancı negatiflik oranı yüksek bir inceleme yöntemidir. Behçet hastalığında seçilecek yöntem MR‟dır. genital mukoza ve uvea dıĢında eklemler. eritema nodozum veya genital bölge dıĢında ülserasyonlar). Bu grupta en sık serebral venöz sinüslerin tıkanması görülür ve klasik kafa içi basınç artıĢı sendromu ile karĢımıza gelir. yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlar kullanılmaktadır. Akut atak sırasında kranyal MR bulguları oldukça tipiktir: genellikle beyinsapından aynı tarafta diensefalik yapılara ve bazal ganglion bölgesine uzanan geniĢ bir lezyon görülür. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz tedaviye baĢlanmalıdır.IgG düzeyi artmıĢtır.

kuru öksürükle kendini gösterir. eritema nodozum. çoğu zaman doku biyopsisine dayanır. hemoptizi. bilateral hiler lenfadenomegali. en sık rastlanan bulgu subakut seyirli atipik özellikler gösteren optik nöropatidir. ardından VIII. eklem tutulumu ile karakterizedir. akut atak sırasında BOS patolojik ise bu da uzun vadede kötü prognozu gösterir. Bu nedenle hastada MSS dıĢında organ tutulumu varsa buradan biyopsi materyeli alınabilir. Genellikle ateĢ. sinir. Olguların üçte birinde iki yanlı olabilir. Sıklıkla aylar içinde yavaĢ progresif bir tablo olarak karĢımıza çıkar. Dural sinüs trombozu tedavisinde de baĢlıca kullanılan ajanlar steroidlerdir. sinir. Ayrıca. parotis tutulumu ve yüz felci görülür. epiteloid hücrelerin ve bunların oluĢturduğu dev hücrelerin birikimi ile granülomlar geliĢir. Nörolojik tutulum-klinik özellikler: Bir seride görülen klinik tabloların dağılımına göre. balgam nadirdir. Beraberinde antikoagulan tedavi verilmesinin gerekip gerekmediği tartıĢmalı bir konudur. kilo kaybı gibi belirtilerle ortaya çıkar. Granülomun ortasında kazeifikasyon görülmez. Ancak nörolojik tutulumun tipine göre bazı farklılıklar sözkonusudur. sarkoidoz tanısı histopatolojik doğrulamaya dayanır. tanısı güç bir hastalıktır. nörolojik tutulum da ataklar ve sekelli/ sekelsiz düzelmelerle gider. Yine %25 olguda uveit görülebilir. Sistemik sarkoidoz açısından toraks grafisi veya BT yapılmalıdır. sinir tutulumu görülür. Buna karĢın. HeerfordtWaldenström sendromunda ise ateĢ. gastrointestinal kanal ve kalp tutulumu nadir görülür. Sarkoidoz seyrinde görülebilecek iki sendrom tanımlanmıĢtır: Löfgren sendromu. Ancak küçük bir grup hastada herhangi bir atak olmaksızın baĢlangıçtan itibaren ilerleyici bir seyir söz konusudur. halsizlik. giderek makrofajların. Bu granülomun dıĢ çevresinde CD4+ lenfositler dizilir. ancak nadiren klinik bulgulara yol açar. Bazen akut atak sırasında steroide cevap yetersizse aylık pulse intravenöz siklofosfamid eklenebilir.Uzun vadeli koruyucu tedavi olarak da intravenöz steroidle beraber 2. Cilt tutulumu yaklaĢık %25 olguda söz konusudur. veya hipotalamik disfonksiyon görülür. Siklosporin almakta iken nörolojik tutulum geliĢen olgularda siklosporinin kesilmesi ve o hastada tekrar baĢlanmaması gerekmektedir. oküler motor sinirler ve V. Tek tek olgu örneklerinde TNF antagonistlerinin de yararlı olduğunu bildiren çalıĢmalar yayınlanmıĢtır. Behçet hastalığı ile iliĢkili dural sinüs trombozunun prognozu gerek parenkimal tutuluma göre. Behçet hastalığının diğer bulguları gibi. Olguların %90‟ında hastalığın bir döneminde akciğer tutulumu görülür. Daha sonra tutulan organa göre bulgular verir. Sarkoidoz. akut veya subakut formları olabileceği gibi. gerekse diğer nedenlere bağlı sinüs trombozlarına göre çok iyidir. Gerek toraks içinde gerekse diğer bölgelerde lenfadenomegali de sık görülür. Parenkimal MSS tutulumu içinde kognitif tutulumla birlikte giden yaygın beyinsapı sendromu kötü prognoz iĢaretidir. Yüz felci yineleyici olabilir. BaĢlıca akciğerleri tutar. Plevra tutulumu da seyrek görülür (< %5). Karaciğer tutulumu sıktır. Yukarıda da belirtildiği gibi. Ataklı hastaların ise yaklaĢık yarısında daha sonra progresif bir kötüleĢme görülebilir. makülopapüler döküntü ve ciltaltı nodülleri geliĢebilir. eritema nodozum. Ġkinci sıklıkta kranyal sinir tutulumu gelir. Antikoagülan tedavi verilecekse mutlaka öncesinde toraks BT yapılarak pulmoner anevrizma varlığı dıĢlanmalıdır. sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık %5‟inde görülür. Nöro-Sarkoidoz Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik bir granülomatöz hastalıktır. Az sayıda olguda kognitif bozukluk. eklem tutulumu ve asemptomatik miyozit görülebilir. uveit. Behçet hastalığında nörolojik tutulum olması prognozu kötüleĢtiren bir faktördür. hidrosefali. Bu durumda dispne.5 mg/kg/gün dozunda azathioprin‟e baĢlamak yararlı olabilir. Genellikle genç eriĢkinlerde görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır. asemptomatik hastalar da bildirilmiĢtir. bu grupta en sık VII. menenjizm. Üçüncü sırada omurilik tutulumu. Ayrıca kemik kistleri. Bilateral hiler Seyir ve Prognoz Klinik Özellikler Tanıda Yardımcı Ġnceleme Yöntemleri . Tutulan dokularda önce CD4+ lenfositler ve mononükleer fagositler toplanır. böbrek. ardından da beyinsapı ve serebellum tutulumu gelir. Azathioprin tedavisinin süresi ile ilgili bir fikir birliği yoksa da en az birkaç yıl sürdürülmesi gerektiği kabul görmektedir. iĢtahsızlık.

baĢını yıkamada güçlük gibi. hiçbir laboratuvar bulgusunun spesifik olmadığı unutulmamalıdır. Galyum 67 ile akciğer ve tüm vücut taraması da sıklıkla pozitif sonuç verir. Birçok miyopatide kalp kası ve solunum kaslarının. Hastaların yaklaĢık yarısında lenfositik pleositoz görülebilir. En sık rastlanan bozukluk protein artıĢıdır. hastalık kronik gidiĢlidir. Örneğin yüzün mimik kasları.lenfadenomegali. Ancak bazı kas hastalıklarında bu distal kasların tutulumu hastalığın en erken ve en belirgin bulgusu olabilir (distal miyopatiler). BOS: Nöro-sarkoidoz hastalarının çoğunda BOS patolojiktir. Birçoğu kalıtımsal olan kas hastalıklarında güçsüzlük yıllar. Nöro-sarkoidoz tanısı da benzer derecede güçtür. Bazen bunlara gözkapaklarını açma veya kapama. 1997 yılında yayınlanan bir tanı kriteri önerisine göre. Bazı durumlarda güçsüzlük hastada akut ve epizodik olarak yerleĢir ve tekrarlar. yüzün mimik hareketlerini yapma. özellikle de asimetrik biçimde tutulmuĢsa fasyoskapulohumeral distrofiyi. ancak spesifik değildir. EGZERSĠZ ĠNTOLERANSI KAS VE NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI . kollarını kaldırıp yükseğe uzanma. Eğer sinir sistemi patolojisi ortaya konmamıĢsa ancak baĢka açıklaması olmayan inflamatuar bir sinir sistemi hastalığı varsa ve sistemik sarkoidoza ait patolojik veri varsa olası (probable) nörosarkoidoz tanısı söz konusu olmaktadır. Oligoklonal bantlar saptanabilir. Ġdrarda 24 saatlik kalsiyum atılımının artması da sarkoidoz lehine bir bulgudur. yüz kasları ile birlikte sternokleidomastoid kas ve distal (özellikle tibialis anterior) kasların tutulması öncelikle miyotonik distrofiyi düĢündürür. değiĢik derecelerde tutulması söz konusudur. yaygın interstisyel tutulum paterni veya ikisinin kombinasyonu görülebilir. Rabdomiyoliz. Kveim-Siltzbach deri testi artık çok uygulanmayan bir yöntem olsa da oldukça duyarlı ve spesifik bir testtir. Omurilik tutulumu olan olgularda ilgili segmenti tutan hiperintens nodüler lezyon görülebilir. Bu kriterin de karĢılanmadığı durumlarda ancak muhtemel (possible) nöro-sarkoidoz‟dan sözedilebilir. hasta birkaç hafta veya ay içinde ciddi fonksiyon kaybına ve sakatlık durumuna ulaĢır. Meninkslerde kontrast tutulumu da sık görülen bir bulgudur. çiğneme. bazen çok yüksek düzeylere varabilir. yürüme. Ancak hem bekleme süresinin birkaç hafta gibi uzun bir dönem olması. Hastaların yaklaĢık üçte ikisinde kanda anjiotensin „converting‟ enzim (ACE) düzeyi artar. skapulayı yerinde tutan kaslar ve humerus çevresi kaslar. Tedavi: KAS HASTALIKLARINDA BELĠRTĠ VE BULGULAR GÜÇSÜZLÜK Kas hastaları genellikle yokuĢ ve merdiven çıkma. Sarkoidoz tanısının çoğu zaman bir dıĢlama tanısı olduğu. frontal. ancak diğer granülomatöz hastalıklarda da pozitif olabilir. hem güvenliğe iliĢkin kuĢkular nedeniyle pek çok ülkede kullanılmamaktadır. Edinsel kas hastalıklarından inflamatuvar miyopatilerde ise zaafın geliĢimi subakuttur. kök kaslarında güçsüzlük nedeni ile ortaya çıkan yakınmalarla doktora baĢvururlar. Bu Ģekilde transbronĢiyal biyopsi yapılacak bölge hakkında da bilgi elde edilebilir. bu dağılımlara rastlandığında öncelikle o hastalıkların varlığı düĢünülmelidir. Bronkoalveoler lavaj da hem diğer olasılıkların araĢtırılması hem de sarkoidoz tanısının doğrulanması için yol göstericidir. BOS ACE düzeyinin tanıda Ģimdilik pek yeri yoktur. hatta on-yıllar içinde geliĢir. Genellikle seçilen tedavi yüksek doz oral veya intravenöz pulse metilprednizolon tedavisidir. Bütün bunların dıĢında. yutma. Nöroradyolojik incelemeler: Kranyal MR‟da kontrast tutulumu da gösteren multipl hiperintens ak madde lezyonları görülür. Bazen bitiĢik kortekste de hiperintensite veya kontrast tutulumu görülebilir. Genellikle artmıĢ CD4+ lenfosit sayısı ve bol miktarda alveolar makrofaj icerir. oturduğu yerden kalkma. Periyodik paraliziler bu son duruma örnektir. ancak spesifik değildir. Bazı kas hastalıklarının ise kendine özgü güçsüzlük dağılımı vardır. Myasthenia gravis‟te olduğu gibi bazen güçsüzlük gün içinde değiĢkenlik gösterir (fluktuasyon). malin hipertermi gibi durumlarda ise güçsüzlük saatler içinde ilerler ve en çok birkaç gün içinde en üst düzeyine ulaĢır. Bu tedaviye cevap alınamazsa siklofosfamid gibi daha güçlü immunsupresan ajanlar denenebilir. kesin nöro-sarkoidoz tanısı için bu tanıyı düĢündüren ve baĢka bir açıklaması olmayan klinik tabloya eĢlik eden pozitif sinir sistemi patolojisi gerekmektedir. Birçok kas hastalığının ilerlemiĢ dönemlerinde tabloya ayak ve el kasları gibi distal kasların güçsüzlüğü de eklenir. baĢını yastıktan kaldırma gibi hareketleri sağlayan kasların güçsüzlüğü de eĢlik eder. değiĢik yönlere bakma.

kasılmanın normal veya oldukça iyi. BĠTKĠNLĠK Myasthenia gravis ve kas-sinir kavĢağının diğer hastalıklarında bir hareketi yapmakla o kasta. myotonia congenita‟da olduğu gibi. Yorgunluğu doğuran hareket. kol kaslarında ortaya çıkıyorsa bu kez baĢlıca tip-2 kas liflerinin kullandığı glikojen metabolizmasının bozuk olduğu düĢünülmelidir. özellikle baldır ağrıları görülebilir. Buna karĢılık polimiyozit ve dermatomiyozite bazen. yemek yemeye baĢladığında ilgili harekette tutukluk hisseder. ilgili kasta kısalma olur ve zaman içinde eklemin bu pozisyonu sabitleĢir (kontraktür oluĢur). kasın tüm kitlesini etkileyecek ölçüde küçülmesine. Ancak sabit kontraktür geliĢtikten sonra o eklem. kaveolinopati gibi kas distrofilerinde de egzersizle kas ağrıları. Hastalık nedeni ile henüz kaybedilmemiĢ kas liflerindeki hipertrofiye bağ ve yağ dokusundaki artıĢ da eĢlik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar. özellikle sabah tutukluğu ile karıĢtırılabilir. baĢlangıçta normal veya daha iyi güç oluĢturan kasın hareketinde devamlılığın sağlanmasındaki güçlük nedeni ile ortaya çıkar. PSÖDOHĠPERTROFĠ Adından anlaĢılacağı gibi. Bunun nedeni kas liflerinin tek tek hastalanması ve ancak zaman içinde. KONTRAKTÜR Aynı eklemin etrafındaki kasların kuvveti birbirinden farklı olduğunda o eklem. aynı hareket tekrarladıkça harekette rahatlama görülür. Bazen bu yorgunluğa ağrı da eĢlik edebilir. Bu hastalıklarda kontraktürlerin dağılımı da özellik gösterir. Buna karĢılık polinöropatilerde KVR birden veya çok kısa sürede kaybolur. Bu hastalıklara örnek olarak Emery. belli bir pozisyonda durma eğilimi gösterir. Seyrek olarak distrofinopati. Buna karĢılık hastada aynı yakınma örneğin seri ve hızlı yapılan yer silme gibi bir kol hareketinde.Belirli bir hareketi yapmakla. Burada bozukluk sinir-kas kavĢağındadır ve sorun. bazen kuadriseps kasında. Kas hastalıklarında bu kontraktürün geliĢmesi genellikle yıllar alır. ACh ile n-AChR arasındaki iletiĢimin. biri veya diğerinin defektine bağlı olarak yeterli düzeyde olmamasıdır. hareket sırasında enerji elde etmek için kullanılan metabolik yollardan hangisinin tutulduğuna bağlıdır. her bir metabolik bozukluğa özgü olan değiĢiklikler de eĢlik edebilir. kasların tutulumundan bağımsız olarak. istirahatten sonraki ilk hareketlerinde çok belirgindir. hipertrofi nedeni ile hasta “Herkül” görünümündedir. Örneğin hasta sabah yataktan ilk kalktığında. çok ileri derecede yorgunluk (tükenme) ortaya çıkar. bazen de baĢka kaslarda görülür. amonyak. ATROFĠ Kas hastalıklarında atrofi. egzersiz intoleransına serum laktat. ancak cerrahi giriĢimle düzeltilebilir. Bu yolların veya son ortak enerji yolu olan oksidasyon-fosforilasyon sisteminin bozukluğunda. bazen baĢka kaslarda da. çünkü gevĢeme güçlüğü azalır. toksik veya metabolik süreçleri akla getirir. yalancı hipertrofidir. HĠPERTROFĠ Gerçek hipertrofi. o hareketi yapan kasta geliĢen ve normalde olmaması gerektiği ölçüde olan yorgunluğa egzersiz intoleransı denir. baĢını aniden bir yöne çevirdiğinde. miyoglobin düzeylerinde. yeterince kas lifi tutulduktan sonra. yani atrofiye neden olmasıdır. o kastaki zaaf ve atrofi ile orantılı olarak ve zaman içinde azalır veya kaybolur. Bazı miyopatiler kontraktür oluĢturmaya özellikle eğilimlidir. KEMĠK VETER REFLEKSLERĠ (KVR) Kas hastalıklarında KVR de. oldukça erken geliĢir. Aynı miyopati nedeni ile çevredeki kasların atrofik durumda olması bu geniĢlemiĢ görüntüyü abartılı hale getirir. Miyotoni. Bu durumlarda kontraktür. Bu yorgunluk. rabdomiyolize ise hemen her zaman . piruvat. tip-1 kas lifleri ile yavaĢ hareketleri yapmamızı sağlayan lipid metabolizması yolunun bozukluğunu düĢündürmelidir. MĠYOTONĠ Klinik olarak miyotoni güçsüzlüğün tersine. bazen de kalıcı kas güçsüzlüğü ile beraberdir: miyotonik distrofi buna örnektir. Örneğin bir hastada yürürken egzersiz intoleransı geliĢiyor ancak bu hasta hızlı koĢarken rahatsız olmuyorsa bu durum öncelikle. En sık baldırlarda gastroknemius-soleus kas grubunda. eli ile bir Ģey tuttuğunda veya sıktığında. Kontraktür oluĢuncaya kadar tendonda geliĢen ve giderek artan sertlik. Metabolik hastalıklardaki ağrı genellikle veya yalnızca egzersizle iliĢkilidir. gevĢemenin ise zor olduğu durumlarda görülür. Bu gevĢeme güçlüğü o kasın. Genellikle metabolik hastalıkların seyri sırasında görülür. Miyotoniye kas zaafının eĢlik etmediği durumda (myotonia congenita). kasıldıktan sonra gevĢemenin güç olduğu bir durumdur. suskunken birden konuĢmaya baĢladığında. durakta otobüs beklerken otobüsün geldiğini görünce aniden koĢup yakalamaya çalıĢtığında. Bu tutukluk bazen romatizmal hastalıklar.Dreifuss kas distrofisi ve “rigid spine” hastalığı gösterilebilir. miyotoni gibi kasılmanın belirgin. KAS AĞRISI (MĠYALJĠ) Jeneralize kas ağrıları baĢlıca kaslardaki inflamatuvar. periferik sinir hastalıklarındakine oranla çok daha geç geliĢir. bazı hastalıklarda tek belirtidir. egzersizle veya eklemi ters pozisyonda tutan atellerle önlenebilir veya azaltılabilir. nekrotizan.

yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. Çok yavaĢ ve sinsi ilerleyen hastalıklarda hastanın ve ailesinin hastalığın baĢlangıç yaĢını hatırlaması sıklıkla zor olur. AĢağıda yalnızca bu muayene tekniklerine değinilecektir. kaveolinopati ve disferlinopati gibi kas distrofilerini de düĢünmek gerekir. Bu ağrılar. 4/5 kas gücü: Test edilen kas. o eklemin hareketi ile artar. özellikle geceleri nefes darlığı veya nefesinin yetmediğinden söz ediyorsa myasthenia gravis.eĢlik eden miyaljiler sürekli ağrılardır. egzersizi yapan kastadır ve elektrofizyolojik olarak sessizdir. Eklem ağrıları lokal ve ekleme sınırlıdır. 1/5 kas gücü: Test edilen kas. Kemik ağrıları ise daha derin. anne-baba akrabalığı (akraba değillerse ailelerin aynı köy. distrofinopati. oftalmoparezi de gösteren mitokondriyal miyopatiler veya okülofaringeal distrofiden çok myasthenia gravis‟i düĢündürmelidir. infarkt. amiodaron. 3/5 kas gücü: Test edilen kas. hematom veya tümörlerde görülür. AĠLE ÖYKÜSÜ (SOYGEÇMĠġ) Birçoğu genetik olarak kalıtılan kas hastalıklarında aile öyküsü. ipeka. Bazı sistemik hastalıkların da miyopati yapacağı bilinmeli ve hasta bu sistemik hastalıklar açısından da sorgulanmalıdır. miyopatisi olan bir hasta epileptik nöbetler geçirdiğinden söz ediyor veya mental retardasyon gösteriyorsa mitokondriyal hastalıklar akla gelebilir. Ģiddetli. otozomal resesif geçiĢ baĢkalarını. ailedeki ölüm nedenleri. Otozomal dominant geçiĢ belli hastalıkları. Bu hastalıklar arasında en sık düĢünülmesi gereken hipotiroididir. Hastalık belirtilerinin baĢlangıcı yenidoğan dönemi. birçok zaman geceleri artan ağrılardır. Ayrıca hastalığın baĢlangıç yaĢı. Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı da benzer durumları akla getirmelidir. geç eriĢkinlik ve yaĢlılık döneminde ise öncelikle toksik-iyatrojenik miyopatiler akla gelmelidir. ailedeki hasta olmayan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri mutlaka kaydedilmelidir. Sinir sisteminin baĢka bölümlerinin tutulması da tanı olasılıkları yelpazesini daraltır. ailedeki aynı hastalığı taĢıyan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri. BAġLANGIÇ YAġI Hastalığın baĢlangıç yaĢının öğrenilmesi hastalığın gidiĢ hızını ve doğasını anlamak için gereklidir. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra.) kullanımı ve bazı toksinlere maruz kalmanın da miyopati yaratacağı bilinmeli ve hasta bu açıdan da sorgulanmalıdır.s. Birçok miyopatide ise boyun fleksiyon zaafı görülür. Yine boyun ekstansor kaslarının zaafına bağlı geliĢebilecek baĢın öne düĢmesi myasthenia gravis. KAS HASTALIKLARINDA MUAYENE Kas hastalığına eĢlik edebilecek bulgulardan yararlanmak için nörolojik muayenenin tam olarak yapılması gerekir. Kas miyofosforilaz eksikliğinde (McArdle hastalığı) ortaya çıkan kramp. 2/5 kas gücü: Test edilen kas. X‟e bağlı resesif geçiĢ ise diğer bazı kas hastalıklarını düĢündürür. anamnezin vazgeçilmez bir parçasıdır. ailede hasta olan bireylerde klinik tablonun homojen olup olmamasına ait bilgiler de tanıya yaklaĢım açısından yararlıdır. yalnızca kasılma gösteriyor. SĠSTEMĠK BULGULAR Anamnez alınırken bazı sorular hastaya özellikle sorulması çok yardımcı olabilir. Ģiddeti sürekli aynı kalan. KRAMP Kramp kas hastalığından çok bir periferik sinir hastalığını düĢündürür. Örneğin. d-penisilamin. polimiyozit mutlaka tanı olasılıkları arasında olmalıdır. . özellikle egzersizle ortaya çıkan kramplarda ayırıcı tanıda metabolik miyopatileri. travma. Buna rağmen. direnç gösterebildiği halde. Örneğin rabdomiyoliz olduğu düĢünülen bir hastada o sırada veya daha önceleri idrar renginde koyulaĢma olduğunun anlaĢılması tanıya çok yardımcı olur. Kas ağrılarını eklem ve kemik ağrılarından ayırmak önemlidir. Soyağacı. çocukluk veya ergenlik döneminde ise öncelikle herediter miyopatiler. kasaba veya Ģehirden olup olmadıkları). Belirgin çift görme. genç ve orta eriĢkinlik döneminde ise öncelikle edinsel miyopatiler. miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduğunu gösteren bulguların varlığı bir mitokondriyal hastalığı akla getirebilir. hiçbir direnç gösteremeden yeniliyor. klorokin. polimiyozit gibi hastalıkları akla getirmelidir. asit maltaz eksikliği. Bu nedenle çoğu zaman hastaya ve ailesine geçmiĢ yıllara ait hatırlatmalar yapmak gerekebilir.v. Bazı ilaçların (anti-hiperlipidemik veya antihiperkolesterolemik ilaçlar. 5/5 (Tam) kas gücü: Test edilen kas. Örneğin. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. ancak patolojik sürecin gerilemesi ile ortadan kalkarlar. Ancak kası ilgilendiren özelliklerin muayenesi ayrı bir özen gerektirir. Lokal kas ağrıları ise infeksiyon. siklosporin-A. DĠĞER KASLARIN ZAAFI Kas hastalığı olduğu düĢünülen bir hasta. yerçekimi etkisi kaldırıldığında bile hareketini tamamlayamıyor. ancak yerçekimi etkisi kaldırıldığında hareketini tamamlıyor. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. lokal inflamasyon. tam bir dirençle karĢılık veriyor. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. kendisine uygulanan karĢı kuvvete. =0= kas gücü: Test edilen kas hiçbir Ģekilde hareket veya kasılma gösteremiyor. yeniliyor. kolĢisin.

X’e BAĞLI RESESĠF GEÇEN KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ (DĠSTROFĠNOPATĠLER) Xp21 geni tarafından kodlanan ve kas hücrelerinde sarkolemma altında yerleĢmiĢ olan distrofin proteininin kalitatif veya kantitatif bozuklukları sonucu ortaya çıkan bir grup kas distrofisidir. bu kaybın yerini alan endomizyal ve perimizyal yağ ve bağ dokusu artıĢı ile karakterize genetik hastalıklarıdır. mental retardasyon. sonuçta nekrozun galip gelmesi ile kas lifi kaybı. tamir (rejenerasyon) süreçlerini birlikte gösteren. Mc Leod sendromu) a) LGMD 1A OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) LGMD 1B c) LGMD 1C d) LGMD 1D e) LGMD 1E(?) f) LGMD 1F g) LGMD 1G a) LGMD 2A OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) LGMD 2B c) LGMD 2C d) LGMD 2D e) LGMD 2E f) LGMD 2F g) LGMD 2G h) LGMD 2H i) LGMD 2I j) LGMD 2J k) LGMD 2K l) LGMD 2L m) LGMD 2M ÖZEL KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ a) Emery-Dreifuss kas distrofisi X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Otozomal dominant ve resesif formları da var) a) Miyotonik distrofi (DM) OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) c) Okülofaringeal kas distrofisi (OFMD) a) Konjenital kas distrofileri OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) Diğer KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ BaĢlıca ve öncelikle kalça ve omuz kavĢağı kaslarının tutulumu ile seyreden kas distrofileridir. klinik özelliklerine göre baĢlıca iki ana grupta ele almak gerekmektedir (Tablo 1) Tablo 1. Kas distrofilerini. Duchenne tipi kas distrofisi 1/3500 erkek doğumda bir görülür. ailenin kadınları taĢıyıcı olabilirler. DeğiĢik ağırlıkta. Görülme sıklığı toplumlara göre değiĢkenlik göstermemekle birlikte prenatal tanının yapılabildiği toplumlarda ailevi olguların sayısı giderek azalmıĢ. otozomal geçiĢli kavĢak distrofilerinde bu bulgulardan farkların belirtilmesi ile yetinilecektir. Kas Distrofileri Sınıflaması KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ “LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHIES” (LGMD) a) Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Xp21) b) Becker tipi kas distrofisi (BMD) (Distrofinopatiler) c) Açık distrofinopati taĢıyıcıları d) Diğer (X‟e bağlı dilate kardiyomiyopati. Sürecin çok ilerlemesi ile diğer iskelet kaslarına da yayılırlar. Hastalık erkek çocuklarda görülür. translokasyonlar. ancak ilerleyici seyrederler. Eğer rastlantısal x . olguların büyük çoğunluğu yeni mutasyonlarla oluĢmaya baĢlamıĢtır. Bu bölümde kavĢak tipi kas distrofilerinin ağır ve hafif formlarına klasik örnekler olmak üzere Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) ve Becker tipi kas distrofisi (BMD) ayrıntılı olarak anlatılacak. Turner sendromu.KAS HASTALIKLARI KAS DĠSTROFĠLERĠ Kas distrofileri kas liflerinin histopatolojik olarak tekrarlayıcı yıkım (nekroz).

cerrahi sonrası fizyoterapi ve hastanın çok erken mobilizasyonu büyük önem taĢır. Achilles kontraktürü gibi durumlarda cerrahi giriĢim düĢünülebilir. Çocuğun doğumu ve ilk yıl içindeki geliĢme aĢamaları tümüyle normaldir. Genellikle çocuklar normal yaĢta yürümeye baĢlarlar. 5 yaĢtan sonra hastalara kortikosteroid baĢlanması konusunda ortak bir görüĢ oluĢmuĢtur. Becker tipi kas distrofisi. Ģifa sağlayıcı bir tedavisi yoktur. ÖZGÜN KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ FASYOSKAPULOHUMERAL DĠSTROFĠ (FSHD) Yüzün mimik kaslarını. Kortikosteroidlerin hastanın yürüme süresini uzattığı. Genetik ve moleküler (kas biyopsisi. Asemptomatik taĢıyıcılarda da CK bazen hafif yüksek bulunabilir. Kortikosteroid uygulama protokolleri değiĢiktir. sık düĢmesi ise “beceriksizliğe” atfedilir. hastalığın prognozunu belirlemek amacı ile immünhistokimya gereklidir. EMG ve kas biyopsisi (distrofin immünhistokimyası) yapılmalıdır. Çünkü fizyoterapi hem fiziksel kapasiteyi artırmakta. kortikosteroidlere baĢlama yaĢı daha erken olabilmektedir. sarkolemmada distrofinin hiç bulunmadığı durumda ortaya çıkar. Western blotting) incelemelerle hastalığın tanısı dıĢında taĢıyıcıların tanınması ve prenatal tanı yapılması mümkündür. 0. MĠYOTONĠK DĠSTROFĠ (DM) Genetik olarak otozomal dominant kalıtım özelliği gösteren klasik miyotonik distrofi DM1. kadın taĢıyıcılarda bu taĢıyıcılık açık klinik tablo haline dönüĢebilir. diğer benzer seyirli kavĢak tipi distrofilerden ayırt etmeye yarar. Bazı çalıĢmalara göre asemptomatik taĢıyıcıların büyük bir bölümünde kalp kası. kas lifi dıĢına CK çıkaracak kas miktarı çok azaldığından. CK değiĢik derecelerde yüksek bulunur. Kortikosteroidler öncelikle düĢmeleri azaltmakta hatta bazen durdurmaktadır. DMD. yani DMD tanısını kesinleĢtirmek için kullanılır ve özellikle. sık sık kucak istemesi “Ģımarıklığa”. Ayrıca. Ancak alınan materyalde distrofin immünhistokimyasının normal olması. periskapular kaslar ile humerus çevresi kaslarını en çok ve öncelikli olarak tutan bir kas distrofisidir. tekerlekli iskemleye bağlanma yaĢını geciktirdiği gösterilmiĢtir. Normal CK düzeyi. Daha sonra. CK daha düĢük düzeylerde bulunur. birçoğunda disleksi mevcuttur. TaĢınabilir solunum cihazı kullanmadıkça hastalar genellikle 20-25 yaĢ arasında kaybedilirler. düĢmeleri çok sık olan çocuklarda. açık veya gizli distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz.000‟de 13‟dür. Varyantları DM2 (3q21) ve proksimal miyotonik miyopati (PROMM)‟dur (PROMM‟un genetik yerleĢimi . Genetik incelemelerde prematür stop kodon oluĢan az sayıda olguda gentamisinin bu stop kodonun görmezlikten gelinmesine yaradığı ve kısa da olsa distrofin oluĢmasını sağladığı gösterilmiĢ ancak ilacın toksik etkileri hastalarda uzun süre kullanılmasını engellemiĢtir. Distrofinopatilerde tanı. Skolyoz. çocukluktan itibaren genellikle ĢiĢ ve serttir (psödohipertrofi) (ġekil 5). Bu durumda. CK. Bu nedenle. 19. genellikle 7-8 yaĢından sonra. klinik olarak ise kas zaafı ve atrofisine eĢlik eden miyotoni ve diğer sistemik bulguların belirleyici olduğu kas distrofisidir. hem de geliĢebilecek deformiteleri önlemektedir.75mg/kg/gün dozunda prednizolon baĢlanmakta ve 6 ay sonra doz azaltılarak bu 15 mg/günaĢırı olmak üzere idame dozunda yıllarca tutulmaktadır. Bu cerrahi giriĢimlerin zamanlanması. hiç klinik bulgunun olmadığı neonatal dönemde bile çok yüksektir (20-100 kat). Her toplumda görülebilir. Hastalığın tedavisinde ne kullanılırsa kullanılsın. Kas immünhistokimyası distrofinin hiç olmadığını göstermek. fizyoterapi mutlaka eĢlik etmelidir. Kliniğimizde hastalara. Yan etkilerin mutlaka izlenmesi gerekmektedir. Baldırlar. Hastalığın. bunlar yoksa bile CK. Hastaların yaklaĢık %10‟unda orta derecede zekâ geriliği. bazen normale yaklaĢır. ancak az miktarda veya normalden kısa bir protein yapısında olduğu durumda ortaya çıkar. henüz 13 yaĢına ulaĢmamıĢ ve yürüyebilen. genetik incelemede delesyon gösterilemeyen hastalarda değerlidir. bugün için bilinen. sarkolemmada distrofinin bulunduğu. erken baĢlangıçlı bir distrofinopatide. kardiyomiyopatili bir kadında öncelikle hasta erkek aile bireyleri sorgulanmalı. Otozomal dominant geçiĢlidir. kromozomdaki miyotonin (DMPK) geninde CTG üçlü nükleotid tekrar artıĢı. içinde hasta allelin aktif olduğu kas hücresi sayısı yeterli olursa.Ġmmunhistokimyasal olarak distrofinin bulunduğu durumlarda distrofinin kalitesini göstermek amacı ile “Western blotting” yapılması gerekir. Bu nedenle. Hastalığın ileri dönemlerinde. klinik bulgu verecek kadar çok olmasıdır. Bu inceleme Becker tipi kas distrofisini. Tersinden bakıldığında. Yürümeye baĢladıktan sonra çocuğun yavaĢ yürümesi “ağır kanlılığına”. distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. Kreatin monohidrat ve albuterol ile yapılan çalıĢmalar beklenen sonuçları göstermemiĢtir. normalde asemptomatik olması gereken taĢıyıcı kadında kas zaafı ortaya çıkabilir. değiĢik derecelerde tutulmuĢtur. Görülme sıklığı 100.inaktivasyonu sırasında. eğer bilinmesi isteniyorsa. Belirtiler 5-55 yaĢ arasında baĢlar Açık distrofinopati taĢıyıcılarında sorun hasta allelin aktif durumda olduğu kas liflerinin sayısının. EriĢkin çağın en sık görülen distrofilerindendir. delesyon gösterilmiĢ bile olsa. anamnez ve klinik bulguların yanı sıra genetik inceleme ile konur. aynı etkiye sahip ve sentetik olarak üretilmiĢ olan PTC124 isimli ilaçta bu yan etkiler bertaraf edilmiĢ ve ilaç piyasaya verilmiĢtir.

Kesin tanı genetik incelemede mutasyonun gösterilmesi ile konur. Aksine distal miyopatilerde klinik tablonun belirleyici özelliği. Distal miyopati terimi. Elektron mikroskopik olarak kas lifleri içinde ve çekirdeklerinde çok ince filamentler gösterilir ve tanı koydurucudur. baĢlıca veya en erken distal kasların tutulumu ile kendini gösteren. çok belirgindir. Diplopi pek geliĢmez. Skapuloperoneal miyopatiler Yalnızca. Distrofik değiĢiklikler gösterenler zaman zaman otozomal geçiĢli kavĢak tipi kas distrofileri ile iç içe geçer. çok heterojen bir grup genetik hastalık özgün “distal miyopati” grubunu oluĢturur. EMERY DREIFUSS KAS DĠSTROFĠSĠ Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD). bazıları distrofik değiĢiklikler. Ptoz baĢlangıçta asimetrik olabilir ancak hastalık ilerledikçe simetrik hale gelir. Bu grupta distal kaslar da proksimal kasların yanında tutulur. CK hafif yüksektir. X‟e bağlı resesif. proksimal bir miyopatinin klinik olarak çok ilerlemiĢ döneminde zaafın distal kaslara yayılımını anlatmak için kullanılmaz (Tablo 4). Tablo 4. Distal Kas Tutulumu da Gösteren Ancak Asıl Özelliği Bu Olmayan Miyopatiler DĠSTROFĠLER Miyotonik distrofi (DM) Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) OR KavĢak tipi distrofi 2G (AR-LGMD2G) KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Nemalin (rod) “Central core” Sentronükleer Miyofibriler miyopatiler (desminopati. Bu üç ayrı genetik geçiĢli tipin klinik tablosu birbirine benzemektedir. bazıları ise miyopati veya distrofi ile birlikte kırmızı çerçeveli vakuoller (RV) gösterirler. . baĢka özellikleri nedeni ile bu bölümün baĢka baĢlıkları altında irdelenmiĢ miyopatilerdir. BaĢlangıç belirtisi her ikisinden biri olabilir. Klinik tabloya özellikle alt ekstremite proksimal kaslarının zaafı eklenir. baĢlangıçtan veya erken dönemlerden itibaren distal kasların tutulumunun varlığı ve ağırlığıdır (Tablo 5). Bu son iki klinik tablo. -2. Göz hareketlerinin iyi korunmuĢ olması OFMD‟nin. Kas biyopsisinde kırmızı çerçeveli vakuoller vardır. DĠSTAL MĠYOPATĠLER Distal kasları da tutan miyopatilerin bir grubu. aB-kristallin def. kısıtlandığında da hafiftir ve genellikle yukarı bakıĢta ortaya çıkar. -3 ve -4). EMG miyopatiktir.) METABOLĠK MĠYOPATĠLER Mitokondriyal hastalıklar Glikojenozlar “Debranching” enzim eksikliği Fosforilaz b-kinaz eksikliği Asit maltaz eksikliği DĠĞER Myasthenia gravis.DM2 ile aynı bölgeye haritalanmıĢtır). daha geç kendini gösteren hafif kas zaafı ve eriĢkin yaĢtaki tüm hastalarda görülen kardiyak tutulum ile karakterize kalıtımsal bir hastalıktır. “Zinc finger protein 9 (ZFP9)” geninin yer aldığı 3q21 bölgesindeki CCTG artıĢı ile karakterizedir. Burada baĢlıca EDMD-1‟in klinik özelliklerinden söz edilecektir. Disfaji ilerleyicidir. Göz hareketleri genellikle kısıtlanmaz. Tedavide „pace-maker‟ takılmasını gerektirebilen kardiyolojik tedavi en önemli yeri tutar. otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtılan ve Ģu an kalıtımsal defekti belirlenmiĢ 4 tipi vardır (EDMD-1. OKÜLOFARĠNGEAL KAS DĠSTROFĠSĠ (OFMD) En belirgin klinik özelliği iki yanlı ptoz ve disfajidir. Histopatolojik olarak bu miyopatilerden bazıları nonspesifik miyopati. ptozla giden bir baĢka hastalık grubu olan mitokondriyal hastalıklardan en önemli farkıdır. erken çocukluk çağında ortaya çıkan kontraktür.

“multi-minicore”. EMG miyopatik değiĢiklikler gösterir. Konjenital isimlendirmesi aslında “doğuĢtan beri olan ve yaĢamın ilk yılları içinde kendini gösteren” anlamına gelmesine rağmen bu hastalıklar bir yandan konjenital miyasteniler gibi bazı konjenital hastalıkları içermemekte. dikkat edilmesi gereken bir distal miyopatidir. ayaklar) kaslarında varlık veya belirginlik gösterirken distal miyopatiler alt bacak (krus) veya önkol kaslarında atrofi yaparlar. “nemalin (rod)”. Bu nedenle bu miyopatilerde klinik olarak nöropatilerden ayırt edilme zorluğu yaĢanabilir. eller. Hastalıkların her biri için ayrı bir etyopatogenetik mekanizmadan söz etmek mümkündür. yaĢamla bağdaĢacak hafiflikte olanlar genellikle yavaĢ ve selim seyirlidir.Tablo 5. bir yandan da bu grup içindeki hastalıklardakine benzer veya onlarla aynı patolojik değiĢiklikleri gösteren. LGMD2B‟nin allelik hastalığı olup aynı soyağacı içinde hem MM hem de LGMD2B gösteren olgular bildirilmiĢtir. Primer olarak kası tutan bu hastalıklar çoğunlukla bebeklikte baĢlar. Ġlk yaĢ içinde daha ağır olan zaaf çocuk büyüdükçe ilk . Miyoshi miyopatisi (MM). Nonaka miyopatisi) olurken bir baĢka tip distal miyopatide arka kompartman zaafı belirleyicidir (örneğin Miyoshi miyopatisi). distrofik bulgular veya kırmızı çerçeveli vakuol gösteren miyopati bulguları gösterilebilir. disferlin negatiftir. ancak gençlik veya eriĢkinlik döneminde ortaya çıkan tabloları içine almaktadır. Patogenezin farklılığı serum CK düzeyine de yansımakta. KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Konjenital miyopatiler. Herediter ve Özgün Distal Miyopatiler Distal miyopatiler. Örneğin. öncelikle veya ağırlıklı olarak tutan. otozomal resesif veya X‟e bağlı resesif kalıtım özelliği gösteren ve alt gruplarının her biri ayrı hastalıklar olan bu miyopatiler her ırk ve cinste görülebilmektedir. “central core”. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. CK normal. en distal kaslar genellikle korunmuĢtur. bazıları ise vakuollü miyopati gösterirler. Klasik olarak polinöropatilerde zaaf ve özellikle atrofi ekstremitelerin en distal (parmaklar. Genç bir hastada kas zaafı ve atrofisi alt bacak arka grup kasları tutmuĢsa ve CK çok yüksek ise MM mutlaka akla gelmelidir. yüksek veya çok yüksek bulunabilmektedir. bazı tiplerde hastada krus ön kompartman zaafı belirgin ve ağırlıklı (örneğin herediter inklüzyon cisimli miyopati. Konjenital miyopatilerin ortak özelliği. heterojen bir grup miyopatidir. Bu morfolojik değiĢikliklerin her biri hastalığa özgüdür ve çoğu zaman hastalığın isimlendirilmesinde kullanılır. kas hücreleri içinde morfolojik olarak patolojik değiĢiklikler göstermeleridir. Kas biyopsisinde yoğun inflamasyon gösteren distrofi bulguları vardır. baĢka bazı tiplerde ise baĢlangıç önkol kaslarındandır (örneğin Welander tipi distal miyopati). “centronuclear” ve miyofibriler miyopatiler bu miyopatilerin bazılarıdır. birbirinden bağımsız bazı yapısal kas değiĢiklikleri ile kendilerini gösteren bir grup kas hastalığıdır. Bu hastalıklardaki heterojenite. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. Bu grup hastalıklar içinde en kolay tanınabileceklerden birisi olması nedeni ile MM. kol ve bacakların distal kaslarını izole. Histopatolojik olarak ise bazı tipler distrofi. Otozomal dominant. tutulan kaslara ve histopatolojik bulgulara da yansımaktadır. Kas biyopsisinde nonspesifik miyopatik bulgular. bazıları non-spesifik miyopati.

eriĢkin hastaların bazılarında ise iyileĢme sağlamaktadır. laktat dehidrogenaz. bunlarda birincil sorun solunum kaslarının tutulumudur. pozitif diken ve bazen miyotonik boĢalımların eĢlik ettiği miyopati gösterir. miyofosforilaz. “branching” enzim. Kandaki bazal veya egzersiz sonrası laktat. açlık gibi) rabdomiyoliz ve buna bağlı miyoglobinüri oluĢturur. baĢlangıç yaĢı ve rezidüel asit maltaz miktarına bağlıdır. Bazıları sistemiktir. Hastalığın tanısı. Ġlerleyici olan bu tabloyu gösteren bebekler yaklaĢık 1. Tedaviye. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. birçoğuna dismorfik özellikler eĢlik eder. Ġnfantil tip (Pompe hastalığı) doğuĢtan baĢlayan yaygın kas zaafı nedeni ile ortaya çıkan hipotoni. Bu gruptaki hastalıklar enerji üretmekte kullanılan glikojen ve lipid metabolizmasını ve en yüksek derecede ATP üretiminin yapıldığı mitokondrileri ilgilendirmektedir. fosforilaz-b-kinaz. Juvenil ve eriĢkin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte. lizozomal otofajik vakuollerin varlığıdır. Defektif geni bilinen konjenital miyopatilerde kesin tanı genetik analiz ile kesinleĢtirilmektedir (Ülkemizde halen hiçbir konjenital miyopati için genetik analiz yapılamamaktadır). enerji açığı yaratan hastalıklarda egzersiz intoleransı önemli bir bulgudur. Histopatolojik olarak sıklıkla tip-I kas liflerinin belirginliği veya atrofisi gözlenir. piruvat ve amonyak düzeyleri bu hastalıklar konusunda çok kaba bir ayırıcı tanı yaptırabilir. NON-LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI: Glikojenin enerji üreten. EriĢkin tip asit maltaz eksikliği bazen yalnızca solunum sıkıntısı ile kendini gösterebilir. EMG. YaĢamı tehdit eden bu sonuç nedeni ile hastalar. Gen tedavi çalıĢmaları sürmekle birlikte henüz patolojik süreci düzeltici bir tedavi bulunmamıĢtır. Ġnfantil tiplerin dıĢında juvenil veya eriĢkin tipler ve bu genel ve benzer özelliklerin dıĢına çıkan konjenital miyopatiler veya formlar da mevcuttur. Böylece kalıcı ve ilerleyici kas zaafı oluĢur. Bunun dıĢında solunum yetersizliği ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklaĢım olmalıdır. aĢırı enerji gerektiren durumlarda (ağır egzersiz. Bazı metabolik hastalıklar. Bugün artık otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastalığı) olarak bilinen bir grup hastalığın ilk tanımlanmıĢ üyesidir. Serum CK düzeyi.yaĢlar içinde kısmen düzelme gösterir. fosfogliserat mutaz. Belirtiler çok çeĢitli düzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaafı olmakla birlikte. hastalığın yıkıcı etkilerinin en az olduğu baĢlangıç döneminde baĢlanması en akılcı yol gibi görünmektedir. Kalbi ve karaciğeri de tutabilir. yapım ve yıkım yollarındaki enzim defektleri nedeni ile ortaya çıkan miyopatilerdir. Bu nedenle hastalığın erken tanısı önem taĢımaktadır. X‟e bağlı geçen artmıĢ otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuollü miyopatidir. Bu miyopatilerden bazıları ekstremite zaafı dıĢında kranyal alan kaslarını. distrofilerde olduğu gibi çok yüksek düzeylerdedir. EMG normal veya miyopatiktir. Danon hastalığı grubunun diğer üyeleri lizozomla iliĢkili membran proteini-2 (LAMP-2) eksikliği (ilk tanımlandığında asit maltaz eksikliği göstermeyen lizozomal glikojen depo hastalığı olarak bildirilmiĢti). aldolaz eksiklikleridir. Kas zaafının nedeni yıkılamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uğratmasıdır. fosfofrüktokinaz. Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) ömür boyu sistemik olarak kullanılması infantil baĢlangıçlı hastalarda yaĢam süresini uzatmakta. Ancak kesin tanı için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi tayini ve genetik inceleme yapılmalıdır. Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliğine bağlıdır (Tip II glikojenoz). çok yüksek CK düzeyi gösteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalıkları da düĢünülmelidir. fosfogliserat kinaz. En önemli özelliği. CK genellikle normal veya hafif yüksek.5 yaĢında kaybedilirler. basit histokimyasal incelemelerle rahatlıkla konabilir. Yani motor geliĢim gecikmiĢtir ancak genellikle çocuk bu basamakları geç de olsa yakalar. çoğunlukla ultrastrüktürel inceleme amacı ile elektron mikroskopisi gerekmektedir. Bazı konjenital miyopatilerin tanınması rutin histokimyasal ve enzim histokimyasal incelemelerle mümkün olmakla birlikte. GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI Glikojenin. Miyopati ortaya çıkaran glikojenozlar “debranching” enzim. yine bazıları kalp ve/veya solunum kaslarını tutabilir. ayrıca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. . enerji üretmekte kullanılmayan lizozomal yoldan yıkımının engellenmesi ile ortaya çıkan ve kalıtımsal olan klinik tablolardır. Bu nedenle. HEREDĠTER METABOLĠK MĠYOPATĠLER Büyük bir bölümü kas dokusunda enerji açığı yaratan. Sistemik bulgular açısından belli aralıklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonları izlenmelidir. fibrilasyon. hastalıkları hakkında bilinçlendirilmelidir. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. Tümü kalıtımsal hastalıklardır. Asit maltaz enziminin eksik olduğu durumlarda (glikojenoz tip-II –Pompe hastalığı) klinik tablonun ağırlığı. bazıları ise yıkılamayan maddelerin depolanması ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluğun yansıması olan klinik bulgularla kendini gösteren miyopatilerdir. Bu gruptaki hastalıkların bazıları yalnızca kas dokusuna özgü patolojik değiĢiklik oluĢtururken birçoğu vücudun baĢka sistemlerinde de kendini gösterir.

MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksek olabilir. Bu yolun. Kalıtımsal olanlarda genetik geçiĢ Mendel kanunlarına göre. Daha önemli sorun enerji elde edilememesidir. ancak bulunamayabilir. Bunun yanında hastanın hastalık hakkında bilinçlendirilmesi. diyetin düzenlenmesi. kısa-. Bazı olgular sporadiktir. MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR Mitokondriyal hastalıklar genellikle yalnızca kas dokusunu ilgilendirmeyen multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalıklardır. rabdomiyolize yol açan açlık. rabdomiyoliz dönemlerinde geçici olarak çok yükselebilir. Karnitin eksikliğinde 3gm/gün L-karnitin kullanılabilir. diyetin enerjiyi glikojenden farklı bir maddeden elde edecek Ģekilde düzenlenmesi. Bu grup hastalığın kesin tedavisi bugün için bilinmemektedir. laktik asidoz. Bu grup hastalıkta biyokimyasal incelemeler. ayrıca geliĢebilecek ensefalopatinin iyileĢtirilmesi en önemli yaklaĢımlardan biridir. oruç. düz kas ve kalp kası ile retina ve beyin dokularıdır. Bazı durumlarda hipoglisemi atakları. Rabdomiyoliz geliĢebilir.zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri. Kas tutulumu dıĢında bazı tiplerde karaciğer tutulumu. rabdomiyoliz dönemlerinde çok yükselebilir. enerjiye en çok gereksinimi olan iskelet kası. EMG normal veya miyopatik olabilir. baĢlıca kardiyomiyopatinin. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği ise CoQ10 tedavisine dramatik yanıt verir. uzun. karnitin-acilkarnitin translokaz eksikliği. hücrenin en önemli enerji deposu olması nedeni ile enerji açığı ortaya çıkar. geri plandadır. EMG‟de miyopati bulguları vardır. orta-. Mitokondrinin. yani nükleer gen defektlerine bağlı olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarımı ile olur. Kas biyopsisinde kas lifleri içinde lipid birikiminin gösterilmesi bu grup hastalığa tanı koydurur. BaĢlıca sorunun enerji elde edilememesi olması nedeniyle egzersizle ortaya çıkan ağrı. hem de yıkılamayan lipidlerin hücreler içinde birikmesine (bazı tiplerinde) neden olur. iskemik egzersizle ortaya çıkan ve EMG‟de sessiz kalan kontraktür olabilir. bloğa uğratan enzimin fonksiyonuna göre. Kalıtımsal veya edinsel olabilirler. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği. Miyofosforilaz eksikliğinde (Mc Ardle hastalığı) bazen tek bulgu. Ġskemik egzersiz testi sırasında laktatın bazal değere göre hiç yükselmemesi değerli bir bulgudur. miyopati yapan lipid (veya lipidmitokondri) depo hastalıklarıdır. Bu nedenle “mitokondriyal sitopatiler” olarak da adlandırılmaktadırlar. Hastanın. rabdomiyolize yol açacak aktivitelerden kaçınılmasının sağlanması. bazı durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sıklıkla kalp tutulumu görülebilir. bazen eĢlik eden sistemik bulgularla kendini gösteren bir grup metabolik hastalıktır. Özellikle infantil dönemde baĢlayan bazı tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir. Kas veya sistemik karnitin eksikliği. Bu nedenle en sık etkilenen dokular. “ragged red” lifler Ġyi belirlenmiĢ mitokondriyal sendromlar: . patolojik bulgu oluĢmasına neden olur veya bulgunun derecesini belirler. Ancak. kas zaafına göre daha belirgindir. Defektif mitokondrilerin oranı. Bazı tiplerde genetik inceleme yapılabilir. kardiyovasküler performansı artırıcı hafif ve düzenli egzersiz verilmesi önemlidir. Yıllar içinde bazen zaaf geliĢebilir. kas biyopsisi ve genetik incelemeler değer taĢımaktadır. Bugün için bilinen kesin bir tedavi yoktur. Lipid metabolizması bazı hareketlerimiz ve hareketlerimizin bazı aĢamalarında gerekli olan bir enerji yoludur. elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri. LĠPĠD DEPO HASTALIKLARI Kas kasılmasının bazı aĢamalarında gerekli olan lipid aktarım veya yıkım yolu bozukluklarına bağlı olarak geliĢen. yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intoleransı). aĢırı egzersiz gibi aktivitelerden kaçınmasının sağlanması önemlidir. karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksikliği. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini). her dokunun eĢik değerine bağlı olarak. inme benzeri epizodlar MERRF: Miyoklonik epilepsi. Dokularda yalnızca glikojen değil. Karaciğer ve periferik sinirler de tutulabilir. Bazen ilerleyici kas zaafı olabilir. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksektir. Bazen hiç kas zaafı olmamasına rağmen yalnızca egzersiz intoleransı görülebilir. Bazı tiplerde lipid birikimi görülmez. Bazılarında glikojen birikimi hemen hiç olmamaktadır. baĢka polisakkaridler de birikebilir. Bu hastalıktan kuĢku duyulduğunda bu bulgunun özellikle aranması gerekir. Yoğun egzersiz ve özellikle açlık durumlarında rabdomiyoliz geliĢebilir.Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yıkılamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte. ensefalopati tabloları görülebilir. Birikim gösterilebilse bile bu yolun hangi düzeyde bloke olduğunu anlamak için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi saptamak gereklidir. egzersiz intoleransı veya kas zaafı. kas lifleri içindeki nötral lipidlerin aktarımı veya yıkımı sırasında bloke olması hem enerji açığı ortaya çıkarır. Nükleer-mitokondriyal intergenomik iletiĢim bozukluğu da mitokondriyal hastalık ortaya çıkarabilir. hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi.ve çok uzun. Belirtiler de bu iki faktöre bağlı olarak ortaya çıkar.

transfüzyon (sideroblastik anemi). ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Ġnflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. Kas zaafı değiĢik derecelerde olabilir. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü bulguları gösterirler. nöbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir. Ancak. K3vitamini. Ancak alt grupların belirlenmesi için biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir.CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji MNGIE: Miyo-nöro-gastrointestinal sendrom. periton diyalizi (MNGIE). Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü incelemelerle saptanmalıdır. Kas ve çevre dokularda inflamasyona yol açan nedenler çok çeĢitlidir. diğer sistem tutulumlarının tedavisi. Tanımlandıkça bu sayının çok artması kaçınılmazdır. C vitamini. her biri bulunan mutasyona veya oluĢmuĢ klinik bulguya göre adlandırılmıĢ çok sayıda mitokondriyal hastalık olduğu bilinmektedir. riboflavin (kompleks-1 eksikliğinde). Bugün için hiçbir alt grupta kesin tedavi sözkonusu değildir. En iyi tanımlanmıĢ mitokondriyal hastalıklarda ptoz ve oftalmopleji sık görülen bir bulgudur. hidrasyon ve elektrolit balansının düzenlenmesi. folik asit. L-karnitin. Ġnfeksiyöz ve Ġnflamatuvar Miyopatiler . enzim histokimya ile mitokondriyal agregatların varlığı veya sitokrom oksidaz üretiminin olmadığının gösterilmesi genel olarak bu grup hastalığın tanınmasına yardımcı olur. L-karnitin + CoQ-10. rabdomiyolizden korunma. Egzersizle yorulma. Serum CK düzeyi çoğunlukla normal. Bu bölümde yalnızca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine iĢlenecektir. gerekirse kardiyak transplantasyon. MELAS‟ta beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi artmıĢtır. Diğer birçok miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. aerobik egzersiz. E vitamini. koklea transplantasyonu. ensefalopati NARP: Nöropati. CoQ-10. bazen laktat/piruvat oranı değiĢmiĢtir. Tablo 9. büyüme hormonu (endokrin sistem tutulmuĢsa). diklorasetat (DCA) (laktik asidozda). Kas biyopsisinde “ragged red” liflerin (RRF) bulunması. ataksi. karnitin eksikliği yapabilir). iĢitme cihazı. Ancak bazı durumlarda bu histopatolojik bulguların bulunmayacağının bilinmesi önemlidir. ilgili durumlarda ve gerektiğinde uygulanmalıdır. bazen hafif yüksektir. “pace-maker”. Bazen rabdomiyoliz geliĢebilir. EMG normal veya miyopatik olabilir. katarakt cerrahisi. Ġskemik egzersiz testinde serum laktat düzeyi normalden çok daha fazla yükselir. geri planda da olsa bulunabilir. nazogastrik besleme. AĢağıdaki tabloda bu değiĢik nedenler görülebilir. diyaliz (renal tutulumda). retinitis pigmentosa Leigh sendromu Kearns Sayre sendromu FRDA: Friedreich ataksisi Ġyi belirlenmiĢ bu mitokondriyal sendromlar dıĢında. ptoz cerrahisi.

belirtilerin akĢama doğru ya da yorulunca arttığını ifade ederler (ġekil 24). ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardır. Bunların çoğu postsinaptik patolojilere bağlıdır. En sık ortaya çıkıĢ yaĢı kadınlarda 20-30 arası ve 50‟nin üstü olmak üzere bimodal.ĠDYOPATĠK ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Polimiyozit (PM). uygun tedavi ile hastalar tamamen normal bir yaĢam sürebileceklerinden. Presinaptik bölgenin diğer bir hastalığı ise otoimmün olmayanbotulizmdir. MG‟in 1 yaĢın altında görülmesi beklenmez. Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri subakut (haftalar veya aylar içinde geliĢen) proksimal kas zaafı ve yüksek serum CK değeri ile seyretmeleridir. hareketle artan kas güçsüzlüğü (bitkinliği) ile karakterize. Bunların arasında en sık rastlananı otoimmün kökenli bir hastalık olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan myasthenia gravis‟dir. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. prevalansının ise 45-150/milyon arasında değiĢtiğini göstermektedir. dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimciği miyoziti (ĠCM) bu grup içinde yer almaktadır. hatta tüm nöroloji pratiğinde özel bir öneme sahiptir. BaĢka bir deyiĢle gençlerde kadınlarda erkeklere göre daha sık. Nöromüsküler kavĢağın herediter hastalıkları olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak görülür. öncelikle okülobulber kasları tutan. erkeklerde ise 50‟nin üstündedir. çoğunlukla postsinaptik yerleĢimli nikotinik asetilkolin reseptörlerinin (AChR) hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. 1-10 yaĢları arasında da nadirdir. yaĢlılarda ise kadın ve erkekte aynı oranda görülür. Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir.‟de yapılan epidemiyolojik çalıĢmalarda elde edilen farklı değerler MGin insidansının 4-15/milyon/yıl. Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Doğal seyrinde solunum krizi nedeniyle mortalitesi çok yüksek olan bu hastalık. NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI Nöromüsküler kavĢak hastalıklarının çoğu edinseldir.B. EPĠDEMĠYOLOJĠ Birçok Avrupa ülkesi ve A. MG daha çok genç insan hastalığı gibi bilinirken yeni epidemiyolojik çalıĢmalar MG insidansının 50 yaĢ üzerinde de yükselmiĢ olduğunu ortaya çıkarmıĢtır.D. Belirtiler . KLĠNĠK Hastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en azından kısmen düzelen kas güçsüzlüğüdür. Yine otoimmün kökenli bir hastalık olan Lambert Eaton miyastenik sendromu presinaptik bir patolojiye bağlıdır. Bu benzerliğe rağmen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tümüyle farklıdır. Hastalar sabahları düzeldiklerini. nöromüsküler hastalıklar arasında. MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG).

yani güçsüz kasların dağılımının belli bir sinir innervasyonunu düĢündürmesi. Kemik veter refleksleri normaldir. hatta canlı bulunabilir. genellikle ilk 3 yıl içinde. Ekstremite kaslarındaki belirtiler yokuĢ-merdiven çıkarken zorlanma. Yine aynı Ģekilde diğer kaslara ait belirtiler baĢlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir. Hastalığın seyri genellikle ilerleyicidir. Buna çift görme eĢlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir. içilen sular burundan gelir. Myasthenia Gravis’in Alttipleri Tutulan kaslara göre Jeneralize Oküler BaĢlangıç yaĢına göre Erken (40 veya 50 yaĢ öncesi) Geç (40 veya 50 yaĢ sonrası) Bulgular Seyir . Bulber tutulumu olanlarda dil. Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. Hastaların çoğunda oküler bulgulara kısa zamanda bulber (orofarengeal) kaslara ve ektremite kaslarına ait belirtiler eklenir. Bir çalıĢmaya göre. Kaslardaki güçsüzlüğü ortaya çıkarmak için hastalara yukarda anlatılan bitkinliği ortaya çıkarıcı testler (bir süre yukarıya bakmak ya da kolları havada tutmak gibi) yaptırmak gerekebilir. Deltoid ve hamstringler de sık tutulan kaslardandır. Hastalık oküler kaslarda baĢlayabildiği gibi bulber kaslarda da baĢlayabilir. Ağır olgularda yemekleri yutmak olanaksız hale gelir. erken baĢlangıçlı. Bu kasta güçsüzlük olmayan jeneralize miyastenik hasta çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması MG tanısından Ģüphe doğurabilir. Tibialis anterior kaslarının genellikle etkilenmediği. Nazone konuĢma dikkat çekicidir. Hastalığın baĢlangıcında kısa süreli. Genellikle bilateral olan yüz kaslarının güçsüzlüğü hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması Ģeklinde tipik bir gülüĢe neden olur (ġekil 26). Bulber belirtiler konuĢma. MG ALTTĠPLERĠ MG‟i farklı alttipleri olan bir hastalık olarak düĢünmek. el parmak ekstansörleri ve iliopsoastır. Gebelik ve loğusa dönemleri hastalığın gidiĢini değiĢtiren faktörlerdir. patogenez. Ptoz unilateral veya bilateral olabilir. 1966‟dan sonraki düĢüĢ ise o sıralarda kullanılmaya baĢlanan yüksek doz steroidin olumlu etkisine bağlanabilir. Duyu muayenesi normaldir. En çok güçsüzlük bulunan kaslar triseps. Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. Yıllar içinde miyastenik yakınmalar sönerek azalır ama hastalık dalgalanmalarla sürer. 1967-1985 arasında ise %7‟ye düĢmüĢtür. MG‟de pupillalar tutulmaz. masseter ve boyun kaslarında güçsüzlük görülür. jeneralize. ağzı kapamak için hastalar çeneyi elleriyle desteklerler (ġekil 27). Ekstremite kaslarına ait belirtilerle baĢlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. Bu çarpıcı düĢüĢün solunum desteği Ģartlarının düzelmeğe baĢladığı 1960‟ların baĢına rastladığı (basınç ve hacim kontrollü asiste ventilasyon kullanılması. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da görüldüğünden her türlü göz hareket bozukluğunda MG‟i akla getirmek gerekir. kollarını yukarı kaldırma zorluğu ya da bir iki el parmağını bir süre kaldıramama Ģeklinde kendini gösterir. yutma ve çiğneme güçlüğü. ancak iliopsoasların çok zayıflamıĢ olduğu durumlarda bu kaslarda da güçsüzlük saptanabilmesi dikkat çekicidir. Hastaların %15-25‟inde. Ġlk yıllar miyasteninin en ağır seyrettiği dönemdir. hastalığın en ağır halinde de solunum zorluğudur. bilateral olduğu zaman asimetrik olması dikkati çeker. Tablo 11.Hastalık çoğu zaman oküler belirtilerle. ağır solunum yetmezliğiyle giden kriz görülür. En klasik Ģekliyle MG. Ġnfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidiĢini genellikle olumsuz yönde etkiler. ancak bu değiĢimin hangi yönde olacağını önceden kestirebilmek mümkün değildir. bronĢiyal bakım ve pnömoninin iyi tedavisi) dikkati çekmektedir. Menstruasyon dönemlerinde de miyastenik yakınmalar artabilir. en sık da ptozla baĢlar. ancak hastalık çoğunlukla yeniden kendini gösterir. nadiren uzun süreli remisyonlar olabilir. beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. Ekstremite kaslarındaki güçsüzlük kollarda proksimal ve distal. Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir paterne uymaz. Tibialis anteriorların ön planda etkilendiği olgular mevcuttur. Ġç rektuslar sık etkilenen kaslardandır (ġekil 25). MG‟den dolayı mortalite 1940-1957 arasında %30 kadarken 1958-1966 arasında bu oran %15‟e. yumuĢak damak. ya da beyinsapı hastalıklarında görülen internükleer oftalmopleji veya konjuge bakıĢ kusuru tarzında olması olağan değildir. Orbikularis okuli kasının güçsüzlüğü MG‟de en sabit bulgulardan biridir. bacaklarda ise daha çok proksimal kasların tutulması Ģeklindedir. tanı ve tedaviye yaklaĢım açısından yararlıdır (Tablo 11). anti-AChR pozitif ve timomasızdır. ama son derece nadirdir.

Anti-AChR antikorları çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleĢmiĢ olan nikotinik AChR‟ine karĢı oluĢur. HLA ile iliĢki genetik bir predispozisyonun sözkonusu olduğunu desteklemektedir. burada yüzeylerinde AChR taĢıyan „myoid‟ hücrelerin bulunması. ACh birleĢme yerlerinin fonksiyonel olarak blokajı söz konusu ise de bu daha az önemlidir. Anti-MuSK antikorları. TANI Okülobulber belirtilerle baĢlayan ve gün içinde fluktuasyon gösteren bir klinik tablo kuvvetle MG‟i düĢündürür. sinaps oluĢumu sırasında AChR kümelenmesini sağlar. % 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması dikkatleri timus üzerine çekmiĢtir. Anti-AChR antikoru negatif olan jeneralize MG‟li hastalarda anti-MuSK antikorlarına bakmak gerekir. timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri. Bunlardan en önemli iki yol kompleman aracılığıyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorların birleĢtirdiği (cross-linking) reseptörlerin daha hızlı harabolmasıdır. Antikolinesterazlar (AKE) ile kas gücünde objektif ve net düzelme ile tanı konur. anti-AChR antikor pozitiflere göre daha az oranda olmakla birlikte. Timomalarda hemen daima pozitif bulunduğu yukarıda belirtilmiĢtir. antikorlar aracılığıyla oluĢan otoimmün bir hastalıktır. Anti-AChR antikorları. Tanıda kısa etkili edrofonyum klorid (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin bromid (Prostigmin) kullanılır. MG‟li hastaların %7-8 kadarında pozitif bulunur. DR3 ile iliĢki saptanmıĢtır. antijen ile immünizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluĢur ve serumda antikorların azaltılması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır. ancak anti-MuSK MG‟in patogenezi henüz aydınlatılabilmiĢ değildir. Otoimmün yanıtın nasıl baĢladığı bilinmemektedir. A1. MG‟de genetik bir yatkınlığın varlığını düĢündüren gözlemler vardır. pasif transfer ile hastalığın geçirilebilmesi ve plazmafereze yanıt olması otoantikorların varlığına kanıttır. MG Ģüphesi olan bir hastada anti-AChR veya anti-MuSK antikorlarının bulunması tanı koydurucudur. Timomasız erken baĢlangıçlı MG‟de. Bu antikorlar arasında MG‟de en sık görülen ve en iyi bilinen anti-AChR antikorunu ele alırsak. özellikle kadınlarda. Anti-AChR antikorları birkaç yoldan reseptör sayısının azalmasına neden olur. Son yıllarda MG‟de anti-AChR antikoru dıĢında baĢka bir antikor. Timoma ise tektük bildiri niteliğinde olup son derece nadirdir. MG‟li hastaların yaklaĢık % 10-15‟inde timoma. jeneralize MG‟lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. timusta hiperplazi bulunur. EriĢkin kavĢakta da varolan bu reseptörler. MG‟li bir kiĢinin aile bireylerinde MG geliĢme olasılığı diğer kiĢilere göre biraz daha yüksek bulunmuĢtur. Bazı hastalarda bir kez negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir. Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler. Uzun süre oküler kalmıĢ anti- Antikolinesterazlara yanıt Antikorlar . Timomasız geç baĢlangıçlı MG‟de ise daha zayıf bir iliĢki B7 ve DR2 ile bulunmuĢtur. ancak otoimmün cevabın oluĢmasında yardımcı T lenfositlerinin de katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immün cevap). antikor aracılı hastalıkları tanımlamada kullanılan tüm kriterlerin burada mevcut olduğunu görürüz: Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birleĢtiği gösterilebilir. Seronegatif hastalarda da. Ġmmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren “zararlı” T hücrelerinin elimine edildiği yerin timus olması.Antikora göre Anti-AChR pozitif Anti-MuSK pozitif Seronegatif Timoma varlığına göre Timomasız ETYOPATOGENEZ MG. Oküler MG‟de pozitiflik oranı sadece % 50‟dir. Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır. Bu antikoru taĢıyan hastalarda timoma olmadığı (bildirilen bir olgu dıĢında) ve timus hiperplazisinin ender olduğu dikkati çekmiĢtir. B8. Anti-MuSK MG ile HLA-DR14-DQ5 ile kuvvetli bir iliĢki saptanmıĢtır. timomalarda AChR veya bazı subünitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olması gibi özellikler timusun önemli bir rolü olabileceğini düĢündürmektedir. Hastalık pasif transfer ile hayvanlara geçirilebilir. Herhangi bir antikorun gösterilemediği seronegatif hastalarda. kasa spesifik tirozin kinaz reseptörüne karĢı anti-MuSK antikorları saptanmıĢtır. Ancak timusun olayın baĢlangıcından mı sorumlu olduğu yoksa immünolojik sürecin daha sonraki aĢamalarında mı devreye girdiği sorusu halen cevaplanamamıĢtır. Bizim hastalarımız arasında anti-AChR pozitif MG olan çok az sayıda kızkardeĢler ve baba-kız bulunmaktadır.

ancak proksimal kaslar ve yüz kaslarında miyastenik dekrementi ortaya çıkarma olasılığı daha fazladır. AKE‟ı belirtiler ortaya çıkmaya baĢladığı zaman almak gerekir. tekrar ilaç saati geldiğinde belirtilerin hafiften baĢlamıĢ olmasıdır. güçsüzlüğün olduğu alanda bir kasın (örneğin. abductor digiti minimi veya trapezius. Timomalı hastaların büyük bir bölümünde pozitif olan titin ve riyanodin reseptör antikoru timomasız yaĢlı hastaların bir kısmında da pozitif olabilir. ilaçların hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanılacağı hakkında kesin formüller öne sürmenin mümkün olmadığı kolayca anlaĢılır. Tek lif EMG ile „jitter‟ ölçümü ve blok aranması MG tanısında kullanılan bütün testlerin en duyarlı olanıdır. Bazı hastalarda bir grup semptom kaybolurken baĢka bir grup hiç etkilenmeyebilir. Ayrıntılı bir inceleme ile remisyonda olmayan ve çok hafif olmayan jeneralize MG‟lilerin % 95 kadarında dekrement bulunabilir. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiğinin anlatılması ve hastayla çok yakın bir iĢbirliğinin sağlanması Ģarttır. Tek lif EMG‟nin duyarlılığı çok yüksek iken özgünlüğü ardıĢık sinir uyarımına göre daha düĢüktür. Ağır hastalarda bu doz dikkatle arttırılabilir. Hemen bütün miyasteniklerde artmıĢ „jitter‟ bulunur. Hastalığın ağırlığına göre 3 saatte bir 60 mg‟a kadar (480 mg) vermek gerekebilir. Günlük tedavide en sık kullanılan piridostigmin bromid‟in (Mestinon) 60 mg‟lık oral formudur. immünsüpresif/immünmodülatör tedavi ve pozitif basınçlı solunum desteği. BaĢka olası tanılar elendikten sonra hala MG düĢünülüyorsa kortikosteroid verilerek alınan cevap ile MG tanısını desteklemek mümkündür. En verimli seçim. 1-2 saatte maksimuma eriĢir ve 3-4 saat veya daha fazla sürer. hele güçsüz bir kasta „jitter‟in normal bulunması MG tanısını neredeyse dıĢlar. Beklenen. Sinire supramaksimal olarak uygulanan düĢük frekanslı (2 Hz veya 3 Hz) ardıĢık uyarım ile birbirini izleyen bileĢik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde tipik bir düĢme (miyastenik dekrement) kaydedilir. Bu tanı bir kez konulduğunda sonra değiĢtirmek zor olabilir. Oral olarak kullanılabilen ve piridostigmin bromid‟den çok az farkları olan diğer oral preparatlar Türkiye‟de bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium kloriddir (Mytelase). Hastalar göz bulgularına çok önem verdiklerinden sıklıkla göz düzelmiyorsa ilacın fazla iĢe yaramadığı fikrine varırlar. Ġlaçlardan AKE‟lar semptomatik yarar sağlar.AChR antikor negatif hastalarda (oküler MG) ise anti-MuSK antikorlarını pozitif bulma olasılığı çok düĢüktür. Hastalığın fluktuasyon ve spontan remisyonlarla seyretmesi ve ağırlık derecesinin her hastada farklı olması tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi güçleĢtirmektedir. ekstremite güçsüzlüğü olanda m. Yüksek dozlarda aynen miyasteniye benzeyen kolinerjik bir tablo ortaya çıkabilir. Tanıda en büyük sorun hiçbir antikor saptanmayan seronegatif oküler MG‟li hastalardadır. Bu hastalarda bazen ptoz ve göz hareket bozukluğu AKE‟a cevap vermez. artefakt olarak ortaya çıkan dekrementi gerçek dekrement sanmak ve yanlıĢ olarak MG tanısı koymaktır. EMG de yeterince kanıtlayıcı olmayabilir. Ayrıca miyasteniklerde çeĢitli dokulara karĢı antikorlar (tiroid. Öykü MG‟i kuvvetle düĢündürüyorsa bu tanıdan kesinlikle vazgeçmemek gerekir. Bu bakımdan incelenecek kası çok iyi stabilize etmek. ilacı aldıktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalması veya kaybolması. Hastaya Ģimdilik gözle ilgili yakınmalara aldırmamaları söylenmeli. hastalara normal bir yaĢam sürme Ģansını vermiĢtir. bulber güçsüzlüğü olanda m. AKE dozunu ayarlamak oldukça güçtür. gastrik parietal hücreler gibi) bulunabilir. ardıĢık sinir uyarımı ile dekrement bulma olasılığının oldukça düĢük olduğu oküler MG ve çok az bulguları olan hafif jeneralize olgularda özellikle çok yararlıdır. Hastalığın ağır dönemlerinde AKE‟ı olabildiğince 24 saat içine eĢit aralıklarla yaymak gerekir. diğerlerinin ise hastalığın immünolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici etkileri vardır. AKE. Hastalık kontrol altına alındığında ArdıĢık sinir uyarım testleri ve tek lif elektromiyografisi Antikolinesterazlar . Klasik olarak 9-10 kez üstüste yapılan stimülasyon sırasında dördüncü potansiyel amplitüdünde ilk potansiyel amplitüdüne göre % 10„dan fazla olduğunda anlamlı olarak kabul edilen bu düĢüĢün MG‟de belli birkaç patterni vardırBu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydır. Kontrollü klinik çalıĢmaların azlığı da göz önüne alınırsa. bunların ergeç düzeleceğini anlatarak hasta rahatlatılmalıdır. Bu durumda hastaya hayati fonksiyonları etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi öğretilmelidir. asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlar. TEDAVĠ AKE. ArdıĢık sinir uyarım testlerinde en büyük tehlike. eskiden ağır mortalitesi olan MG‟in prognozunu tamamen değiĢtirmiĢ. Tedavinin doktora ve hastaya göre bazı değiĢiklikler göstermesi kaçınılmazdır. dekrementi bir değil birkaç kez elde ederek emin olmak ve dekrement paternine dikkat etmek çok önemlidir. Etkisi 15-30 dakikada baĢlar. Tek lif EMG. Günde sekizden fazla alması gereken hastaları hastane Ģartlarında izlemek daha uygundur. nasalis gibi) kullanılmasıdır. BaĢlangıçta günde 2-4 kez 60 mg‟lık drajelerden (120-240 mg) verilir.

Timektomi. Pür oküler miyasteniklerde timektomi genellikle yapılmaz. Timomalı hastalarda mutlaka timomektomi yapılmalıdır. Gerekirse kortikosteroid 4. Timektominin yararı bilimsel olarak kanıtlanmıĢ olmamasına rağmen çok sayıda miyasteni hastası gören hekimlerin genel kanısı timektominin çok iĢe yaradığı yönündedir. Cerrahi yaklaĢım klasik olarak transsternal veya transservikaldir. ancak bir yıl. yoksa birçok merkezde timektomi endikasyonu konmaz (özellikle >50 yaĢ) *Timektomi yapılmayacaksa ve kortikosteroid baĢlanıyorsa azathioprine daha çabuk eklenebilir. Timektomi hiçbir zaman acil yapılması gereken bir ameliyat değildir. Anti-MuSK pozitif MG‟li hastaların çoğunda piridostigmin iĢe yaramadığı gibi aĢırı fasikülasyon ve hipersalivasyondan dolayı tolere edilmeyebilir. hatta birkaç yıl sonra kendini göstermektedir. gerektiğinde aylık IVIg verilir ve çok gerekirse kortikosteroid baĢlanır 6. Elli yaĢın üzerindeki hastalarda ise karar. Uygun dozda AKE 2. Bu hastalarda piridostigmin sürekli kullanımında iĢe yaramadığı halde test dozu verildiğinde ileri bir düzelme görülebilir. Kortikosteroidler düĢük doza düĢürülemiyorsa azathioprine eklenir 8. günlük aktivite derecesine. Bu düzelme 4-6 hafta içinde görülür. bunların içinden bir bölümünün ise remisyona girdiği düĢünülmektedir. Kortikosteroid timektomiden önce veya sonra baĢlanmıĢsa zaman içinde yavaĢça doz düĢürülür ve hastanın durumuna göre düĢük bir dozda sürekli tutulur veya kesilir 7. Bu yarar hemen ortaya çıkmamakta. Miyastenide Kullanılabilecek Tedavi ġemaları ERKEN BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG (sırayla) 1. Görülüyor ki AKE dozunun hastalığın ağırlığına. kesilmesi planlanmaz OKÜLER MG‟DE FARKLAR *Timektomi genellikle düĢünülmez * Kortikosteroidleri günaĢırı ve düĢük dozda vermek genellikle yeterlidir Timektomi Kortikosteroidler LAMBERT EATON MĠYASTENĠK SENDROMU . Ġmmunsüpresif baĢlanmıĢsa amaç. hastalar iyi duruma getirildikten sonra yapılır. Bazı hastalarda piridostigminin yarayabileceğini de gözden kaçırmamalıdır.sadece gündüz verilebilir ve aralıklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. Timektomi sonrasında olabildiğince (en az bir yıl) beklemeye çalıĢılır. Gerekirse IVIg veya plazmaferez 3. Jeneralize MG‟li genç hastada tedavinin temel basamaklarından biridir. Bizde timoması olmayan hastalarda bu yöntem uygulanmaktadır. Daha kısa zamanda düzelme ortaya çıkabildiği gibi düzelme süreci daha da uzayabilir. kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak dinamik olarak değiĢtirilmesi gerekmektedir. immünsüpresif ajan etkisini gösterdikçe AKE‟ı azaltmak ve hasta remisyona girdiğinde kesmektir. Timektomiden hastaların üçte iki kadarının yararlandığı. Anti-AChR pozitif ve seronegatif hastalarda timektominin yararlı olabileceği düĢünülürken anti-MuSK pozitif hastalarda henüz net bir izlenim elde edilememiĢtir. AKElar daima ihtiyaca göre verilir. ameliyatın riskleri ve timektominin o yaĢtaki etkisi tartılarak verilmelidir. bu sayede timektominin morbiditesi çok azalmıĢtır. En çok prednizolon (PRD) kullanılır. hatta ağır olmayan olgularda azathioprine‟i tek baĢına vermek düĢünülür *Kortikosteroid düĢük bir doza getirip sürdürülür. Ameliyat. Optimal durumda timektomi 5. Kortikosteroidler hastaların büyük çoğunluğunu tamamen düzeltir. Hastalığın erken dönemlerinde yapılan timektomiden yararlanma Ģansının daha yüksek olduğu düĢünülmektedir. Hasta bozulduğunda AKE‟a yeniden baĢlanabilir. Daha yeni bir yöntem videotorakoskopik timektomidir. timomasız hastalarda da çok önemli bir yer tutar. hasta düzeldikçe azaltılır ve kesilir GEÇ BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG‟DE FARKLAR *Timoma varsa timektomi mutlaka yapılır. Tablo 14 .

hızlı kanal) Rapsin eksikliği DOK7 eksikliği Sinaptik Son plak AChE eksikliği Presinaptik Kolin asetiltransferaz eksikliği Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni ε subünitesinde yoğunlaĢtığı gösterilmiĢtir. KMS‟lar arasında en sık görülen AChR eksikliği bebeklikte baĢlar. BOTULĠZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluĢan bir hastalıktır. kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme. Bu ilaç tek baĢına veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanılabilir. Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaĢın üzerinde baĢlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiĢtir. Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3. azalmıĢ kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. Klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım. Ġmmunolojik tedavide MG‟de anlatıldığı gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine. Eskiden erkeklerde daha sık bilinirken artık kadınlarda ve erkeklerde eĢit olarak görülmektedir. bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük ile kendini gösterir. Bu hastalıklar genellikle ilk yaĢ içinde oküler. dünyada çok az merkezde gerçekleĢtirilebilen morfolojik incelemeler ve artık bunların yerini alan genetik testlerle yapılabilir hale gelmiĢtir.Lambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir. Nadiren daha geç yaĢlarda baĢladığında tanı koymak zorlaĢır. presinaptik. kabızlık. Ağız kuruluğu. KMS. ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta genellikle çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir. ptoz ve diplopi ile baĢlar. Evde yapılmıĢ konserve baĢta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle. kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da IVIg kullanılır. midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker. idrar retansiyonu. Belirtiler. Klinik olarak. Tedavide piridostigmin önemli bir yer tutar. Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. KONJENĠTAL MĠYASTENĠK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS‟lar). ancak piridostigmin ile kötüleĢen KMS tipleri olduğunu bilmek gerekir.4 diaminopyridine‟den çok yararlanırlar. KMS‟lar immünolojik olmadığından serumda antikor bulunmaz ve immünolojik tedaviye yanıt yoktur. sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir (Tablo 16). motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. ArdıĢık sinir uyarımı ve tek lif EMG bulguları MG‟de görülenlere benzer.Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh‟in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. tümörle iliĢkili (paraneoplastik) olabildiği gibi tümör olmadan da ortaya çıkabilen. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakımından tercih edilmez. Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (çok nadir olanlar listeye alınmamıĢtır) Postsinaptik AChR eksikliği Kinetik anormallikler (yavaĢ kanal. nadiren de yarada toksin üremesiyle oluĢur. Birçok hastada ancak immünolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve . nöromüsküler kavĢağın herediter bir grup hastalığıdır. kas güçsüzlüğü.

hatta piridostigminle kötüleĢebilir. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar çok yakından izlenmelidir . Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa yanıt verir. Bu iki tip KMS piridostigmine yanıt vermez. Miyastenik yakınmalar çok silik olduğu halde aniden solunum krizine girildiği „epizodik apne‟ adı verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliğine bağlı olduğu anlaĢılmıĢtır. neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür.iyi ememediği dikkati çeker. daha sonra ptoz farkedilir. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği. Son zamanlarda. AChE eksikliğinde efedrin veya albuterol. yavaĢ kanal KMS‟de ise kinidin ve fluoxetine yararlı olabilir. Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler ön planda olabilir. Her KMS olgusunda bu tanıları kaçırmamak için tekrarlayan BKAPların aranması önemlidir. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. Gerektiğinde BiPAP ile solunumun düzeltilmesi de çok önemlidir. Bu iki tipi birbirinden ayırmak zordur. EMG bulguları da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileĢik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati çeker. DOK7 eksikliği olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler. yani normal BKAP‟ı izleyen daha düĢük ampitüdlü BKAPlar görülür. rapsyn ve DOK7 eksikliğinin neden olduğu KMS‟ların da bu sendromlar arasında önemli bir yer tuttuğu anlaĢılmıĢtır. Her ikisinde de diğer belirtilere ek olarak kol ve elin ekstansor kaslarında güçsüzlük ve atrofi geliĢebilir. Farklı tedavisi olan iki KMS tipinden sözetmekte yarar vardır: AChE eksikliği ve AChR‟ünün uzun süre açık kalmasına bağlı yavaĢ kanal KMS.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful