KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ

Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir. TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR Normal Ġntrakranyal Basınç ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH 20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH 2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir. Beyin Elastansı ve Kompliyansı Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır. Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP) Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur. BOS Dolanımının Fizyolojisi BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir. BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler. BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir. BEYĠN ÖDEMĠ Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik

basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu dengeyi bozacak

faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir. Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri ÖDEM TIPI Vazojenik Sitotoksik Hidrostatik Hipoosmotik Ġnterstisyel NEDEN KBB yıkımı Hücre zarı hasarı ÖRNEK Tümör, abse Ġskemi, toksinler TEDAVĠ Kortikosteroid Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar

ArtmıĢ vasküler transmural Antihipertansif tedavi, NPBGD (AVM ameliyatı sonrası) basınç Evreli operasyon Hiponatremi Obstrüktif hidrosefali Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz Su kısıtlaması, kaybı sendromu Fludrokortizon Kitle, SAK Nedenin giderilmesi, BOS drenajı, ġant ameliyatı

Beyin ĢiĢmesi

ArtmıĢ kan hacmi

Hipervantilasyon, Arteryel dilatasyon, Venöz konjesyon Diüretikler, BOS Drenajı

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir. Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleĢtirebilirler. Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir. Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da geliĢebilir. Ġnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler ak

maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır. Beyin ġiĢmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir. ETYOLOJĠ KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler. Beyin Hacminin Artması Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele alınmıĢtır. Beyin Kan Hacminin Artması Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2 basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin %90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir. Psödotümör Serebri Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı olarak değinilecektir. KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir. KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir. BaĢağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur. Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür. ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur. Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

kranyal sinirdir (okulomotor sinir). Ġki yanlı küçük pupillalar. Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt geliĢebilir. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. III. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taĢır. Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur ( Duret kanamaları). Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. Bilinç durumu izlenirken stupor. kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karĢı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir. Bunlar ĠKB ın artmasıyla geliĢen arter basıncının artması. falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler girusu iter. Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle. Midriazis III. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel. bradikardi ve solunum düzensizliğidir. serebral tuz kaybı. ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu. Singüler girus falks altından. temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Hasta diplopiden yakınır. serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı doğru fıtıklanırlar (ġekil 5). Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. arka çukur oluĢumlarından ayırır. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Genellikle KĠBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. . yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğugeliĢir. Klinik olarak tanınması güçtür. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. Fıtıklanma sonucu hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku. semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı. sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. Bu durumda baĢlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıĢtır. özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır. BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değiĢiklikler de bildirilmiĢtir. beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. Ġlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir.Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır. Ġntrakranyal lezyonun yerleĢimine göre.

pCO 2 basıncı daha fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Semptomatik tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Sonuç olarak hafif kafa travması. Çok önemli bir nokta KĠBAS tablosu hatta Ģüphesi taĢıyan bir olgu ile karĢılaĢıldığında. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık. Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli. yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa travması içine alırken. yakından izlenmelidir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır. ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli. yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir. kognitif sekeller bildirilmiĢtir. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Bu nedenle bu hastalar. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik. Mannitol 0. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir. Tedavide steroidler ancak tümör. GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. bazıları da. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı. incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. kesinlikle ihmal edilmemesi. KAFA TRAVMASI Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere.KĠBAS TEDAVĠSĠ KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. GKS‟si 15 olan. yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak. 16 mg olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. venöz obstrüksiyonun. mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır. Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri. temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir. bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır:  ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa)  Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı  Travma sırasında somnolans. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO 2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. bir yoğun bakım ünitesine alınarak. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Medikal tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki yanlı subtemporal kraniyektomi. ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. abse gibi lezyonların etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri  GKS‟nin 14 veya 15 olması  Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması  24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. Hafif Kafa Travması Orta ġiddette Kafa Travması Ağır Kafa Travması .

EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aĢağıda özetlenmiĢtir:  Fokal nörolojik bulgu. beyin ödemi ve KĠBAS. görüldüğü bildirilmektedir (ġekil 1). bilinç kaybı . korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür. özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı. 4. artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB). sekonder beyin hasarını oluĢturur. Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi. beyinsapı refleksleri. BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla itilmeye yol açan ASDH‟lerin. konuĢamayan. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. Akut Subdural Hematomlar (ASDH) ASDH‟li hastaların 42-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. eksitotoksisite. intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama. Ġlk travmadan saatler. Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini. hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan. Genel olarak.Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. bilinç bozukluğu  Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık)  30-35 ml‟yi geçen hacim  Özellikle temporal lob yerleĢimli. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle. yukarıda da değinildiği gibi. çökme. özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde. Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında. histopatolojik bir tanıdır. intrakranyal basınç 20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa . bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için. parezi. emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir. Genellikle kırık hattının. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak kontüzyon). Primer hasar. pupilla anomalisi. iyon homeostazında bozulma. hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır. Yine. Bu değerlendirmede.lusid interval bilinçte kötüleĢme. orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom  EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim. ameliyat edilmesi önerilir. genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma. kafa travması geçirmiĢ. Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları. hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse. korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu. prognoz açısından çok değerlidir. hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında. beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi. Fizyopatoloji Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına dayanır. ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. GKS‟si 9‟dan kötü hastalarda. Subkortikal ak maddeden (hafif form). kafa tabanı). BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. ağır kafa travmasının habercisidir. hastanın GKS‟si ne olursa olsun. yeni tedavi Ģekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. kafatası kırıkları (lineer. epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. cilt altı. hematomun hacmi. ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir. kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar. ventrikül basısı. kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde. Ameliyat öncesi dönemde. Ģuuru kapalı. Ayrıca yaĢ. mortalite de o oranda yüksektir. Gelecekte de. cilt. DAH. Göz açmayan.

Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaĢan geniĢ bir spektrumda görülebilirler. Ağır Kafa Travmasında Tedavi Prensipleri Ağır ve hatta orta Ģiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını gerektirir. DıĢ membran. konfüzyon. 1cm‟den ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH‟ın tedavisi genellikle cerrahidir. Tanı için baĢvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaĢılabilir oluĢuyla kranyal BT ilk seçimdir. Bu sırada rutin resüsitasyon iĢleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleĢtirilmesi ikincil . genel durumu kötü olanlarda.veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ olduysa. Ģant ameliyatları. ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde. geçirilmiĢ travma öyküsü vakaların %50-70‟inde. KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir. kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından yararlanmak gerekir. Ġntraserebral Hematomlar Ġntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi müdahale gerektiren bir sekelidir. göz hareketlerini. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi oranını düĢürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroĢirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç kullanımını tercih etmektedir. aĢırı alkol kullanımı. KSDH. düĢük morbidite ve mortaliteye sahip. Ameliyat sonrası dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaĢlılarda. duranın altında. Kronik Subdural Hematom (KSDH) KSDH. tedavisi oldukça kolay bir patolojidir. Erken dönem kontrol kranyal BT‟ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini göstereceğinden tedavinin baĢarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. ekstremitelerin ağrıya cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç monitörizasyonu önerilmektedir. Ġlk 4 saatte ameliyat edilmiĢ ASDH‟li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüĢü desteklemektedir. araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda. Olguların %15-25‟inde KSDH iki taraflıdır. KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme. YaĢlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık görüldüğü. bir iç ve dıĢ membran arasında oluĢmuĢ kanla dolu bir boĢluk olarak tanımlanabilir. Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamıĢ. Özellikle izodens hematomları gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak. böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlarda. hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır (ġekil 3). aynı hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. Genelde akut subdural hematomdan geliĢtiği düĢünülse de. hemipleji veya koma görülebilir. Diğer olası nedenler arasında. antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür. konuĢma güçlüğü gibi yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla baĢvurabilir. Cerrahi tedavide çeĢitli seçenekler olmasına karĢın en sık uygulanan yöntem iki delikle hematomun boĢaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. yine ameliyat gereklidir. Klinik tablo hafiften ağıra farklı Ģekillerde görülebilir. epilepsi. nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. PıhtılaĢma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu önlediği düĢünülmektedir. Kranyal MR. kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan sinuzoidal damarlardan zengindir. YaĢlılarda beyin ağırlığında yaklaĢık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artıĢ meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaĢtan sonra ve özellikle ileri yaĢta görülen bir hastalıktır. nöroĢirürji pratiğinde sık rastlanan. hatta kimi serilere göre %50‟sinden azında mevcuttur. Bu komplikasyonların oluĢumunda. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla düzelir. Hastalar baĢağrısı. Hasta yoğun bakıma alınırken GKS‟yi. Daha ağır durumlarda nöbet (genellikle fokal). buna karĢılık gençlerde baĢağrısı gibi artmıĢ kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı bildirilmektedir. pupil büyüklüğünü ve ıĢık cevabını. Tedavi için genel KĠBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır. hematomun alttaki korteks üzerine etki etmesi sonucu geliĢen iskeminin önemli rolü olduğu görüĢü savunulmaktadır.

ventrikül drenajı denenebilir. gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir. dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması A.Asemptomatik BDH B. belirgin omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir. Ağır kafa travmasında yapılacak iĢlemler. Hipotansiyon genellikle kanamaya bağlı hipovolemiye iĢaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir.Vasküler demans D. bugün ağır kafa travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk iĢlem. günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa‟daki Kafa Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan.terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak. BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR. hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir.Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH 1Geçici iskemik ataklar (GĠA) 2Ġnme a) Ġskemik inme (serebral infarkt) b) Kanayıcı inme (beyin kanaması. SINIFLAMA. ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32-340C) gibi. yatağın baĢı yaklaĢık 300 kaldırılır ve ĠKB‟yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. gerekirse arttırılmalıdır. ĠKB ne olursa olsun. Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı. Sadece beyin ölümünde. Bunun için parenkimal problar kullanılabileceği gibi. Yüksek doz barbitürat koması. Eğer ĠKB monitörizasyon cihazı buna uygun değilse. Geçici iskemik ataklar (GĠA)-“ transient” iskemik ataklar (TĠA). ikinci sıra tedavi yöntemleri düĢünülebilir. juguler venöz dönüĢün rahatlatılması ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. ateĢ kontrolü. ArtmıĢ ĠKB‟nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun geliĢmiĢ olabileceği unutulmamalı. sıvı kısıtlamasından Ģiddetle kaçınılmalıdır. analjezi ve yatağın baĢının yükseltilmesi gibi önlemlere rağmen ĠKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk giriĢim BOS drenajı olmalıdır. intrakranyal basınç (ĠKB) monitörizasyonu olmalıdır. BOS drenajı ĠKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düĢünülmelidir. yeterli SPB‟nin sağlandığından emin olunmalıdır. Bu amaçla bugün mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düĢürülebilir. Tedaviye nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aĢamada değerlendirilmelidir. tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya ĠKB‟nin kontrolden çıktığı durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir. Burada yenidoğan ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik Ģoka girebileceklerini unutmamak gerekir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir. KĠBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı dengesi. Ġlk olarak. ĠKB‟nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına yönelik olarak Ģekillendirilebilir. genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen. doktor da hastanın ĠKB‟nin düĢmesinden yarar göreceğini düĢünüyorsa. EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA Beyin damar hastalıkları (BDH). cerrahi boyuttaki kitlelerin boĢaltılması dıĢında.beyin hasarlarının önlenmesinde de yardımcı olur. Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon. iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1). BaĢlangıçta PaCO2 normal değerin alt sınırında (yaklaĢık 35mmHg) tutulmalıdır.Hipertansif ensefalopati Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları ifade etmektedir.terimi iskemik kökenli olduğu düĢünülen. Hasta övolemikse. fokal serebral fonksiyon . tek veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti. Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda. Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi.serebrovasküler hastalıklar (SVH). ancak geniĢ ve karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamıĢ yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu doktora bırakmak uygun olur. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları. kısa (tanım gereği maksimum 24 saat). Ayrıca. Bunlara göre. subaraknoid kanama) C.

kuadriparezi)* Yutma güçlüğü (disfaji)* Dengesizlik (ataksi)* BKonuĢma/lisan bozuklukları KonuĢulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi) Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük Hesap yapmada güçlük (diskalkuli) Peltek konuĢma (dizartri)* CDuyusal semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk) DVizüel semptomlar Bir gözde vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”) Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi. epileptik nöbetler ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür. Tablo 3‟de ise tanı karıĢıklığına yol açabilecek. Ġdrar veya dıĢkı inkontinansı Konfüzyon Ġzole olduğunda aĢağıdaki semptomlardan biri * Dönme hissi (vertigo) Kulak çınlaması (tinnitus) Yutma güçlüğü (disfaji) Peltek konuĢma (dizartri) Çift görme (diplopi) Denge kaybı (ataksi) * Bu semptomlar. Hipertansif ensefalopati sendromu. ĠNME RĠSK FAKTÖRLERĠ . inme. Hafif iskemik inmeler ve GĠA etyopatoloji. fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleĢmesi ile karakterize klinik bir sendromdur. sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar. Çok sayıda kortikal infarkt.3: Nonfokal nörolojik semptomlar Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk Baygınlık hissi. mekan dezoryantasyonu. birkaçı bir arada bulunduğunda.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar AMotor semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi. günlük yaĢam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize.1. Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleĢen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayıĢıdır. saç tarama. Tablo 2‟de fokal serebral iskemiye iĢaret eden nörolojik ve oküler semptomlar. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. prognoz ve tedavi açılarından benzer özellikler taĢırlar. kısmi düzelme.kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Ġnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye iĢaret edebilirler. Tablo 20. diĢ fırçalama vb. monoparezi) EĢzamanlı bilateral zaaf (paraparezi.perseptüel disfonksiyon) Unutkanlık (amnezi)* * Tek baĢına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez. stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygınmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun ayrıntıları kitabın baĢka bir bölümünde tartıĢılacaktır (Bakınız: Demans bölümü). 1-2 günde tam düzelme.1. maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniĢ bir değiĢkenlik gösterir. kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. ihmal “neglect”(vizyo. Hem GĠA (24 saatten kısa). kuadrantanopsi) Bilateral körlük Çift görme (diplopi)* EVestibüler semptomlar Dönme hissi (vertigo)* FDavranıĢsal/kognitif semptomlar Giyinme. bilinç bozukluğu. iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu geliĢen. aktivitelerde güçlük. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluĢan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir. Vasküler demans. fokal serebral iskemiyi düĢündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıĢtır.spasyal. Sendrom ağırlığı. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte baĢağrısı. sersemlik hissi Bilinç kaybı veya değiĢmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu. Tablo 20. vasküler nedenler dıĢında görünür bir neden olmaksızın.

hem de baba tarafında soygeçmiĢte inme olanlarda yüksek inme riski gösterilmiĢtir.25 kez fazladır. fizik inaktivite Menopoz sonrası hormon tedavisi Orak hücreli anemi Asemptomatik karotis stenozu III. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün pozitif. Ġnme insidensi 55 yaĢından sonra her onyıl için iki kat artar. Ġnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1. Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörüdür. BaĢta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaĢla azalırken AF‟nin etkisi artarak sürer. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değiĢikliklerin değerlendirilmesini güçleĢtirmektedir. ve inme ile iliĢkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. Tablo20. koroner arter hastalığı. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalıĢmalarda. ABD‟de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür.2 kez arttırır. Tablo 4’de iskemik inme ile iliĢkili risk faktörleri sıralanmıĢ. Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmıĢ değildir.Ġnme ile iliĢkisi veya değiĢtirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri Metabolik sendrom Hiperhomosistinemi Alkol kullanımı Madde kullanımı Oral kontraseptif kullanımı Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru. akut infeksiyonlar.Ġnme ile iliĢkisi kesin ve değiĢtirilebilen risk faktörleri Hipertansiyon Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon. Ġçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. obezite. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiĢtir. sitomegalovirus. Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon. kadınlarda ise 2.8. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaĢır. risk faktörünün değiĢtirilebilirliği. hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. C pnömoni. pylori CagA seropozitifliği. inmenin alt tipi. lupus antikoagülanı. Japon ve Çinli‟lerde de yüksek inme (özellikle ĠSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiĢtir. koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıĢtır. ileri yaĢta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir. Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. protein S eksikliği. Ġnme risk faktörleri. HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiĢtir. obezite. Ġnme geçirenlerin yaklaĢık %70‟i 65 yaĢın üzerindedir. izleyen metinde ise bunların önemlileri tartıĢılmıĢtır. Bu etki her cins ve ırkta.4: Ġskemik inme risk faktörleri I-DeğiĢtirilemeyen risk faktörleri YaĢ Cins SoygeçmiĢte inme veya GĠA öyküsü Irk DüĢük doğum tartısı II. H. Öyle ki 80 yaĢın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF‟ye bağlanabilir. Ama kadınların yaĢam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. antitrombin 3 eksikliği gibi) Lipoprotein (a) yüksekliği Ġnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık.Bir hastalığın oluĢmasında yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler. Ġnmelerin yaklaĢık %60‟ı hipertansiyona bağlanabilir. yüksek hs-CRP Migren Uyku apnesi YaĢ inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. . Kardiyoembolik inmelerin yaklaĢık yarısı AF'li hastalarda ortaya çıkmaktadır. protein C eksikliği. Sigara içilmesi inme riskini yaklaĢık iki kat arttırır. Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiĢtirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte iskemik inme sıklığı ile iliĢkisi zayıftır. Diabet inme riskini erkeklerde 1. Ġntraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile iliĢkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiĢtir. Oral antikoagülan kullanımı ile AF‟ye bağlı inmelerin %70‟i önlenebilir. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. Hem anne. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF).1. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. kalp yetersizliği) Sigara Diyabet Yüksek kan kolesterolü ve lipidler Diyet. faktör V Leiden mutasyonu.

KAROTĠS SĠSTEMĠ Ġskemik inmelerin epidemiyolojik. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. 2). B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. GĠA nedeni olarak yüksek dereceli karotis stenozu bulunması. nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artıĢı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. B6. inme riski birkaç kat yükselir. kilo verilmesi. arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan. hemisferik semptomların olması. Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar açısından daha önemli olabilir. boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında Ģüphelenilebilir. LDL kolesterolde azalma. risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa bile. kokain. ve siyah ırkta beyazlara göre daha yüksektir. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da. antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin ĠSK için değiĢtirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiĢtir. ĠSK erkeklerde kadınlara göre. GĠA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. kan basıncında. ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. YaĢ. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler. Hipertansiyon ĠSK için en güçlü değiĢtirilebilir risk faktörüdür. yakın tarihli GĠA geçirmiĢ olma ve muhtemelen kreĢendo tarzında GĠA‟lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD‟de siyahlarda daha sıktır. Marfan sendromu. 10-59 dakika=1 puan. yağ. etyolojik. meyve ve liflerden zengin. bir çalıĢmaya göre sadece erkeklerde. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardır. Sarı ırkta ve siyahlarda ise. <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini baĢarıyla öngörmektedir.4. zaaf olmaksızın konuĢma bozukluğu=1 puan]. baĢka bir çalıĢmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiĢtir. GĠA kuĢkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski. spontan ĠSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. Ġskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar (ġekil 1. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir. az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh Ģarap eĢdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıĢtır. patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıĢtır. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek ĠSH oranları bildirilmiĢ olmakla birlikte bu çalıĢmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. Daha seyrek olarak da ICA‟nın sifon parçası ile ACA ve MCA bifurkasyonunu tutabilir. ağır alkol kullanımı. klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan. akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi. SAK için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir. trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaĢtırma gibi olumlu etkilere sahiptir. aort koarktasyonu. Sigaranın bırakılması artmıĢ riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. CAROTIS INTERNA (ICA) Ekstrakranyal ICA‟yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düĢürülebilir. HDL kolesterolde artıĢ. Obezite. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan. SAK‟ın yaĢ ile iliĢkisi ĠSK kadar belirgin değildir. GĠA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. GĠA geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüĢ eĢdeğeri) kan basıncının azalması. Ancak bu giriĢim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiĢ değildir. Kan homosistein düzeyi genetik faktörler ile B6. östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir. puanı 5 olan 66 hastada %12. A. glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artıĢa yol açabilir ve bazı çalıĢmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile iliĢkili bulunmuĢtur. Fizik aktivitede artıĢın. Ateroskleroz beyaz ırkta ICA‟nın en sık ilk 2 cm‟lik bölümünde görülür. Bu iliĢkinin patogenezi bilinmemekle birlikte. ÇeĢitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kiĢinin kendi yaĢının ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taĢıdığı hesaplanabilir. ÖzgeçmiĢte inme öyküsü. Ağır alkol kullanımı.Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” Ģeklinde bir iliĢki gösterilmiĢtir. koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra. SAK‟lı hastaların yaklaĢık %5‟inde soygeçmiĢte SAK öyküsü bulunur. Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda. puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0. NÖROVASKÜLER SENDROMLAR . Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. Asemptomatik karotis stenozundan. fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür. Çok düĢük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için baĢka çalıĢmalara ihtiyaç vardır. Yani. Günümüzde antihipertansif tedavi ĠSKdan korunmada kanıtlanmıĢ tek tedavi türüdür. Ehlers Danlos sendromu. Polikistik böbrek hastalığı.4 olarak bulunmuĢtur. B12. Sebze. ateroskleroz ICA‟nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını tutar. özellikle de doymuĢ yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31. insülin duyarlığında artıĢ. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. YaĢ (Age) ≥60=1 puan. erken ateroskleroz. glikoz toleransında düzelme.

kontralateral motor ve duyusal defisit. afazi. Motor. COROIDEA ANTERIOR (AchA) AchA. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. DeğiĢik serilerde farklı oranlarda bildirilmiĢtir. Aterom plağı üzerinde teĢekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına neden olabilir. ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi geliĢmiĢ ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. a. görme alanı defektleri olabilir. MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleridir. bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar. Tek gözde yukarıdan aĢağı gölge veya perde inmesi Ģeklinde tanımlanır. artan retinal metabolik aktivite karĢılanamadığı için retinal kladikasyo görülür. hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi. DüĢük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. Tedrici Ģekilde ortaya çıkıp. kollateral dolaĢıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değiĢiklik gösterir. tedrici Ģekilde düzelir. Lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviyasyonu. Kalıcı belirti olmaksızın aynı Ģekilde düzelir. ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir.artere emboli) 2. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. Hemodinamik mekanizma ile oluĢur. Ġnme Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı. Kan basıncının düĢmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değiĢiklikler nedeniyle de ataklar ortaya çıkabilir. Ġleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (GIA) veya değiĢik ağırlıkta inmeler görülür. Bu bölgeler ACA-MCA. nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar. Görme bulanıklığı Ģeklindedir. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir. kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler görülebilir. Tüm alanı etkileyebileceği gibi. Kan akımı çok azalmıĢ ise üfürüm duyulmayabilir. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıĢtır ve retinal arter dolaĢımı da sınırdadır. sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir.1. superior frontal. Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. globus pallidus. Klinik bulgular kan basıncındaki değiĢikliklere duyarlıdır. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkar. ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. Buna retinal kladikasyo adı verilir. DüĢük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) Ġntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir Ģekilde daralır. büyüklüğüne. Hemisferik Geçici Ġskemik Ataklar Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar.perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluĢan düĢük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. Genellikle tam görme kaybı olmaz. A. ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. duyusal belirtiler. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. Klinik Belirtiler Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. Bazı hastalarda parlak ıĢığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. II. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir. parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluĢur. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA‟dan kan alıyorsa infarkt PCA alanını da içine alabilir. I. ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise. infarktın yerine. Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken. b. . Kollateral dolaĢımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar. Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax) Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Distal yetersizliğe bağlı infarktlar. anterior hipokampus. Damar tam tıkalı ise karotis nabzı palpe edilemez. kapsüla interna arka bacağının alt bölümü. DüĢük perfüzyon akımı sonucu oluĢan infarktlarda sıklıkla kol tutulur. Geçici Ġskemik Ataklar (GIA) Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür. parieto-oksipital bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA‟lar birlikte görülebilir. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük Ģeklinde görülebilir. Willis poligonu iyi çalıĢıyorsa. uncus. DüĢük. Parlak ıĢığa maruz kalındığında. Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior sınır bölge (border zone) infarktı. ICA hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaĢık %10‟unda GIA görülür. Ġntrakranyal embolizm (arterden. infarkt her iki ACA alanını tutabilir. Bu ataklar amorozis fugaks‟dan biraz farklıdır. göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. Hasta klinik olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile karĢımıza çıkar.

Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna bağlıdır. duyu kusuru ve hemianopsidir. Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında görülür. 1. Spontan konuĢma azalmıĢtır. Olguların çoğunda oklüzyon MCA'nın proksimal kısmında oluĢur.AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji. görsel bellek kusuru görülebilir. konstrüksiyonel apraksi. ACA infarktlarında belirtilerin özellikleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuĢ ise. comminicans anterior‟den (AcoA) ayrılan perforan dallar globus pallidus. Mezyal frontal lob lezyonlarında emosyonal labilite. MCA Ana Trunkus MCA ana trunkus oklüzyonu hemen daima semptomatiktir.interna arka bacağı ve korona radiatayı besler. Ġlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde infarkt MCA alanındadır. Homonim hemianopsi. yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar. Sol ACA infarktlarında suplemanter motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. Tekrarlama korunmuĢtur. Anterograd amnezi AcoA‟nın perforan dallarının beslediği orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur. yüz ve elde zaaf görülmez. Bir iĢi sürdürme yeteneği azalmıĢtır. Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde tutulmasına bağlıdır. seyrek olarak da ataksik hemiparezi Ģeklinde klinik tablolar görülebilir. ACA infarktlarında alt ekstremitede kortikal duyu kusuru görülebilir. 2. Güç kaybı en fazla ayakta ve uyluğun proksimalindedir. Hipestetik ataksik hemiparezi. yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde . semantik parafaziler. angüler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. ajitasyon görülebilir. sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi. perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları ortaya çıkabilir. hiperaktivite. %40‟ı yüzeyel ve %34‟ü geniĢ MCA alanını tutmaktadır. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri Sağ elini kullanan. Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal. Akinetik Mutizm (abulia). Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uzamıĢtır. Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. superior kuadranopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. A. lakünler çıkarıldığında. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. ACA infarktlarında anterograd amnezi görülebilir. 4. KonuĢma Bozuklukları Hastalığın baĢlangıcında suskunluk en sık belirtidir. anksiyete. anozognozi. Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular. Sıklıkla hafiftir. nukleus kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini. motor ve duyusal defisit. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu sonucudur. nukleus kaudatusun baĢı ve gövdesi. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini besler. hemianopsi. Klinik olarak. Amnezi ve Diğer Psikomotor Belirtiler Akinetik mutizm n. Sfinkter kusuru inkontinans Ģeklindedir. CEREBRI MEDIA (MCA) MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü. Ġstanbul Tıp Fakültesi Ġnme Veri Bankasında. Spontan aktivite ve konuĢma azalmıĢtır.Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür. parietal lobun duyusal korteksini. Maküler görme kurtulabilir. Ġstemli hareket. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık görünümdedir. Sıklıkla hızla düzelir. 1. CEREBRI ANTERIOR (ACA) ACA‟nın A1 segmenti ve a. öfori. agrafi ve taktil anomi görülebilir. 3. konuĢma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıĢtır. putamen. lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviasyonu. anterior hipotalamus ve kapsüla interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir.Yüksek kortikal bulgular talamus. Hemiparezi saf motor hemiparezi Ģeklinde de ortaya çıkabilir. iskemik inme geçiren olguların %62‟sinde MCA alanında infarkt bulunmuĢtur. Bunların %21‟i derin. globus pallidusun dıĢ kısmı. Sfinkter Kusuru Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir. Ġskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. 5. Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. A. Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuĢma. Motor ve Duyusal Belirtiler ACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. Anlama ve artikülasyon normaldir. Böylece lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte görülür. Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını. Derin dalları ise. kapsüla c.

global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir. 2. MCA superior divizyon MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler.Alt ekstremitenin nispeten az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi görülür. KonuĢma tutuktur. Kelime çıkıĢı azalmıĢtır. Göreceli olarak anlama korunmuĢtur. Tekrarlama ve yazılı materyali anlama bozulmuĢtur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir. 3. MCA Ġnferior Divizyon MCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. KonuĢma akıcıdır. Parafaziler ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuĢtur. Nondominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. ġekil çizme ve kopyalama bozulmuĢtur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden konfüzyonel bir tablo görülebilir. 4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt) MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet) perforan damarlardır. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus baĢı, kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana trunkusunda trombüs oluĢtuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül Ģeklinde infarkt ortaya çıkar. Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (ġekil 7). Ġnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 2-7cm arasında değiĢir. Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GĠA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eĢit olarak etkilenmiĢtir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir. Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıĢtır. VERTEBROBAZĠLER SĠSTEM Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düĢündüren birçok klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. A. SUBKLAVIA / PROKSĠMAL VERTEBRAL ARTER Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal subklavyanın ciddi darlığı veya oklüzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düĢmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “ subklavya çalma sendromu” denir (ġekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karĢın, çok seyrek olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Ġpsilateral kolda nabız amplitüdü düĢüktür, kan basıncı azalmıĢtır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir. Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir. VA‟nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt geliĢmesi nadirdir. DĠSTAL EKSTRAKRANYAL VE ĠNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER VA‟nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede VA‟nın travma sonucu etkilenmesi söz konusu olabilir. Ġntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler displazi sonucu etkilenebilir. Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA) alanlarında infarkta neden olabilir. A. CEREBELLARIS POSTERĠOR INFERIOR (PICA) PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü PICA veya vertebral arterin V4 segmentinden çıkan perforan dallarla beslenir. PICA veya

vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (ġekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleĢen bir infarkta bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaĢık %40‟ı akut olarak baĢlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir sürede yerleĢir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak Ģiddetli vertigo, bulantı, kusma ile baĢlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beĢinci sinirin inen nukleus ve traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmıĢ ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. Ġnferior serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı ve kan basıncı değiĢiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir. Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine‟nin Laneti). Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu kötüleĢtiren nedenlerdir. ANTERĠOR SPĠNAL ARTER (ASA ) ASA‟nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt görülür. Mediyal bulber infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. Ġpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu kontralateral hemipareziden oluĢan klasik triadı vardır. Ġpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaĢan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. Ġki yanlı da olabilir ( ġekil 11). Ġki yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir. BAZĠLER ARTER (BA) Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileĢkede birleĢmesinden orijin alır ve ponsmezensefalon bileĢkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları baĢlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. Ġskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm‟lik bölümünü tutar. Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değiĢiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral dolaĢıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle sonuçlanabilir. Klinik Belirtiler 1. Motor Belirtiler Baziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur. BaĢlangıçta motor güç kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yolların lezyonu sonucu geliĢen psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir. Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. Ġpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya çıkar. Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuĢamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile iliĢki kurabilir. Bu tablo “ Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. Ġki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır 2. Okülomotor Belirtiler a. Konjuge horizontal bakıĢ ve 6. sinir felci, internükleer oftalmopleji Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu

sonucu da internükleer oftalmopleji (INO) ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir. b. Birbuçuk sendromu Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolayı gözler lezyon tarafına horizontal konjuge bakıĢ yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz. Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuĢtur. Buna birbuçuk sendromu denir. c. Nistagmus Unilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakıĢta daha belirgin olan horizontal paretik nistagmus görülebilir. INO‟lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir. d. Oküler “bobbing” Göz küreleri hızla birkaç milimetre aĢağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler. “Bobbing” iki yanlı ve simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur. e. Pupilla anomalileri Pons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniĢ pons lezyonlarında pupillalar çok küçüktür (pinpoint) ve ıĢık cevabı korunmuĢtur. 3. Uyanıklık kusurları ve koma Bilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle mezensefalonda yer alır. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değiĢiklikleri ve koma görülebilir. BAZĠLER TEPE SENDROMU Rostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartıĢıldığı bölümde ele alınacaktır Klinik Belirtiler 1. Okülomotor belirtiler a. Vertikal BakıĢ bozuklukları Rostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakıĢ bozuklukları sık görülür. Yukarı veya aĢağı vertikal bakıĢ selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek baĢına yukarı bakıĢ felci, aĢağı bakıĢ felcinden daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakıĢ felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür. b. Konverjans Bozukluğu Sıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya içe aĢağı deviyedir. Horizontal veya vertikal bakıĢ sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir. c. Yalancı Altıncı Sinir Bulgusu Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni ortaya çıkar. Bu terim üst beyin sapı lezyonlarında altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir. d. “Skew” deviyasyon Bir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm bakıĢ yönlerinde devam etmesidir. 2. Pupilla değiĢiklikleri Diensefalik lezyonlarda ıĢık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile pupilla küçüktür, ıĢık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla görülür. 3. Uyanıklık kusurları ve davranıĢ değiĢiklikleri a. Uyanıklık kusurları Rostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok hipersomnolans ortaya çıkar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya çıkabilir. b. Pedünküler hallusinasyonlar Üst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar görülebilir. Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve iĢitsel de olabilir. Genellikle güneĢ batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının

CEREBRI POSTERĠOR (PCA) Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte. Bellek bozuklukları ve abulia Rostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları ortaya çıkabilir. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral serebellar yapıları besler. Ġnfarkt oksipital pole ulaĢmıyorsa maküler görme kurtulur. Genellikle renk isimlendirme de bozulmuĢtur. SCA‟nın sadece serebellumu tutan infarktlarında ise prognoz iyidir. Mezensefalonun dorso-lateral yüzünü. Bellek bozuklukları anterograd. Agrafisiz aleksi KonuĢma. Bellek bozuklukları baĢlıca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. 4. Bellek bozuklukları ve vizüel agnozi Sol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERĠOR (AICA) AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. Burada PCA‟nın hemisferik dallarının oklüzyonunda sözedilecektir ( ġekil 15 ). ekstremite ve gövde ataksisi vardır. A. rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduğu düĢünülmektedir. sağ talamik infarktlarda ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuĢtur. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer. tinnitus ve dizartridir. retrograd. kontralateral spinotalamik duyu kusuru. inferior ve mezyal temporal lobu. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. Ġzole AICA infarktı nadirdir. Duyu kusurları Talamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karĢı yüz. parmak agnozisi ile konstrüksiyonel apraksi baĢlıca bulgulardır. Klinik belirtiler vertigo. yazma normal olduğu halde. 3. kusma. korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda görülür. ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı. Ġpsilateral fasyal parezi. Korpus kallozum veya komĢu beyaz maddenin lezyonu sonucu. üst motor nöron tipi fasyal parezi. sağ oksipital korteks ile sol hemisferin bağlantısı kesilmiĢtir. tekrarlama. 2.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. okumada güçlük vardır. anlama bozuktur. ekstremite ataksisi ve tremor. superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür. verbal ve nonverbal olabilir. Sol talamik infarktlarda verbal bellek. Baziler arterin distal dallarının infarktı ile birlikte görülür ise prognozu kötüdür. PCA‟lar mezensefalonu. akalküli. Baziler tepe sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuĢtur. En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. trigeminal alanda duyu kusuru. Agrafi. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda. iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. Tekrarlama korunmuĢtur. Parsiyel AICA infarktlarında labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. dizartri. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda. Görme alanı defektleri striat korteks veya optik radyasyonun tutulumuna bağlıdır. Bazı vakalarda da izole serebellar belirtiler görülebilir . CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA) Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. karıncalanma. PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına göre klinik bulgular değiĢiklik gösterir. inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda üst kuadranopsi görülür. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. sinir felci görülür. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurları da ortaya çıkabilir. talamusu. Sol oksipital lob. Kuadranopsi Ģeklinde de görme alanı defektleri ortaya çıkabilir. Görme alanı defektleri En sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. kusma. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü vardır. superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (ġekil 14).farkındadır. Bu vakalarda baĢ ağrısı. parietal lobun posterior inferior kısmını sular. Horner sendromu.Gerstmann sendromu Dominant angüler girus lezyonlarında görülür. iĢitme kaybı. PCA mezensefalonun etrafından döndükten sonra kortikal dallara ayrılır. 5. 4. sağ-sol ayrım bozukluğu. A. A. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı . Klasik sendromunda ipsilateral Horner. Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir. beden ve ekstremilerde uyuĢukluk. Transkortikal duyusal afazide ise. konuĢma akıcı ve parafaziktir. seyrek olarak da 4. Anomik veya transkortikal duyusal afazi Sol (dominant) PCA infarklarında görülür. ısı duyusunda azalma görülür. UNĠLATERAL HEMĠSFERĠK PCA OKLÜZYONU 1. Saf Ģekli nadirdir. 6. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bakıĢ kusuru ve ipsilateral hemiparezi de görülebilir. Daha çok yeni Ģeyleri öğrenmede güçlük Ģeklindedir. oksipital lobu.

PCA‟nın P2 segmentinden ayrılan talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü. PCA‟nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü sular. Kortikal körlük Striat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali. Ataksi görülebilir. durmaksızın hareket eder. Simultanagnozi. PCA‟dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar. Amnezi Bilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür. gövde veya bunların birini tek baĢına etkileyen uyuĢukluk ve parestezi Ģeklinde duyusal belirtiler vardır. bir alt bölümüne takılı kalmaktır. Kontralateral yüz. Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. okülomotor apraksi baĢlıca belirtilerdir. b. Bu arterlerin tıkanması sonucu geliĢen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı klinik bulgular ortaya çıkar. bağırır. Yeni Ģeylerin öğrenilmesi de güçleĢmiĢtir. persistan. Ajite Deliryum Temporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları sonucu hiperaktif bir durum ortaya çıkabilir. Görme alanı defektinin yanı sıra serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir. BĠLATERAL PCA OKLÜZYONU 1. PcoA‟dan çıkan polar arter talamusun anterior bölümünü. bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte değerlendiremeyip. optik ataksi. 1. bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi. IĢık refleksi korunmuĢtur.büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez. Ġnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. bacak. rengini. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt) Talamogenikülat arterler PCA‟nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir. Kontralateral kol ve bacakta distoni. Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda baĢlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (ġekil 17). Geç dönemde daha önce uyuĢukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi. Hasta bir bütünün parçalarını görür. persistan derin duyu kusurları görülür. infarktın VPL‟a komĢu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu geliĢir. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür.Bazı hastalar körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu). kol.halde. Unilateral lezyonlarda da görülebilir. Renk tanımada da bozulma görülebilir. ancak tümünü görüp değerlendiremez. analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya çıkabilir. 3. Dejerine-Roussy sendromu Lateral talamik infarktların daha yaygın Ģeklidir ve ilk olarak 1906‟da Dejerine ve Roussy tarafından „talamik sendrom‟ adı altında tanımlanmıĢtır. kol. Objelerin Ģeklini. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniĢ MCA “ infarktını düĢündürebilir. Optik ataksi göz ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. Duyusal defisit karĢı beden yarısında yüz. 2. Simultanagnozi. santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler. Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuĢtur. sadece yüz veya gövde veya üst ektremite ve alt ekstremite gibi). Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu kusurları görülebilir. a. Hasta daha önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz. Buna „talamik el‟ adı verilir. Bu nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir. Saf duyusal inme Vücudun bir yarısında paresteziler ve uyuĢukla baĢlayabilir. sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve hatırlamada güçlük ortaya çıkar. Obje agnozisi vardır. Sensori-motor inme Bu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da bulunmasıdır. TALAMUSUN ARTERLERĠ Talamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir. Aprosopagnozi vardır. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir. posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. . Okülomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür. Bilateral inferior vizüel iĢleme yolunun tutulumunda. Ġnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen bölgede ağrılı sendrom geliĢebilir. Elde distonik postür geliĢebilir. c. parsiyel de olabilir (yüz ve el. Bilateral superior vizüel iĢleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. VPL ve VPM nukleuslar dahil olmak üzere ventrolateral talamus. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi. Hasta agresiftir. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. BaĢlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir. taktil olarak tanıyabilir. iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “ altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür.

gerekse prognoz bakımından giderek kötüleĢme söz konusudur. ġiddetli baĢağrısı anamneziyle getirilen bir çocukta. tanı olasılıkları içinde arka çukur tümörü ilk sırada olmalıdır. Ayrıca tümörün lokalizasyonuna göre değiĢen çeĢitli nörolojik belirti ve bulgular ve/veya epileptik nöbetler görülebilir. Bu sınıflamanın dıĢında tutulan gliomlar da vardır. nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakıĢ bozukluklarından oluĢan klasik triadı vardır. Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar nukleusların tutulumuna bağlıdır.duyu kusuru. Sağ medyal talamusu tutan infarktlarda solda vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü görülür. 2. lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun kanlanmasını sağlar. distonik hareketler ile afazi. çocuklarda infratentoriyal yerleĢim % 70 oranındadır. mamillotalamik traktus. Seyrek olarak homonim sektöranopsi Ģeklinde de defektler görülebilir. Vertikal bakıĢ kusurları daima görülür. spontanitede azalma ve abulia görülür. dorsomedyal nukleus. Letarji. intralaminar nukleus da dahil olmak üzere posteromedyal talamusu beslerler. Primer beyin tümörleri içinde en sık görülen gliomlardır (% 50). löseminin ardından ikinci sırayı alır. Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü. Burada gerek atipi. Sıklıkla yukarı bakıĢ felcinin görüldüğü vertikal bakıĢ bozuklukları bulunur. Posterior Koroidal Arter PRĠMER BEYĠN TÜMÖRLERĠ Primer veya sekonder beyin tümörlerinde tümörün davranıĢ özellikleri birbirinden farklılık gösterse de genelde karĢılaĢılan klinik tablo kafa içi basınç artıĢı sendromudur. Anterograd amnezi görülür.Polar arterler PcoA‟dan çıkar. Hastalar uyandırılabilir. tümöre bağlı ortaya çıkan metabolik sorunların sinir sistemi üzerindeki etkileri de kısaca sıralanacaktır.Hafif hemiparezi . Bu bölümde tümörlerin yarattığı klinik tabloların üzerinde durulmayacaktır. Konfabulasyonlar vardır. Sınıflama Primer beyin tümörleri ile ilgili Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) son sınıflamasında. dorsal medyal nukleusun posterior inferior kısmı. Polar arter sulama alanındaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (ġekil 18 ). Anlama ve tekrarlama korunmuĢtur. MLF‟in rostral intersitisyel nukleusu.  grad 3 anaplastik astrositom  grad 4 glioblastoma multiforme. Polar Arter (Anterior talamik infarkt) 3. vizüel ve iĢitsel ihmal bulguları olabilir. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir. Akut olarak ortaya çıkan bilinç değiĢiklikleri. Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. Posterior koroidal arter pulvinar. hipersomnolans görülebilir. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt) 4.Ayrıca eriĢkinlerde primer beyin tümörleri sıklıkla (% 70) supratentoriyal yerleĢim gösterirken. Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir. Apati. Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi Ģeklindedir. gliomların en sık tipi olan diffüz astrositik tümörler 4 gruba ayrılmıĢtır:  grad 1 astrositom (çok nadirdir ve hamartomdan ayırdedilmesi güçtür). Özellikle çocuklarda ve gençlerde görülen pilositik astrositom (WHO grad 1‟e denk gelir) ve ayrıca dev hücreli astrositom farklı büyüme ve sınırlanma özellikleri ve farklı prognozları nedeniyle NÖRO-ONKOLOJĠ . amnezi. Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. Retiküler nukleus.  grad 2 astrositom. Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü. ventral lateral nukleusun bir kısmı. posterior talamus. parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. Çocuklarda ise dağılım daha farklıdır. stupor. damarlanma. talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral kısımlarını beslerler. Hasta dezoryante. nukleus parafasikülaris. Yakın bellek bozulmuĢtur. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. ilgisiz ve apatiktir. dileyen okur bu kitapta yer alan ve bu konuların anlatıldığı diğer bölümlere baĢvurabilir Epidemiyoloji EriĢkinlere kıyasla çocuklarda primer beyin tümörlerinin görülme sıklığı yüksek olup. ancak daha ağır ve kalıcıdır . Talamoperforan arterler PCA‟nın Pı segmentinden çıkar. abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir. mitoz özellikleri ile karakterize büyüme potansiyeli. ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya baĢlarlar. bunu meningiomlar (% 15) izler. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak ortaya çıkar. Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır.

Tümör baskılayıcı genlerden en önemlisi 17. Nöroradyolojik olarak genellikle sınırları belirsiz. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Pineal tümörler pineasitom. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. supratentoriyal bölge birinci. Son yıllarda bu ikinci hipotezi doğrulayan pek çok onkogen ve tümör baskılayıcı gen tanımlanmıĢtır. Ek olarak radyoterapinin gerekliliği tartıĢmalı bir konudur. mümkün olduğunca geniĢ total rezeksiyon hedeflenir. retinoblastom ve ependimoblastom) birlikte tekrar sınıflanmıĢtır. solid. Normal iĢlev gösteren P53 geninin glioblastom hücre serilerini baskıladığı. mutant P53 geninin ise transformasyon gösteren astrositlerin ölümsüzleĢmesinde rol oynadığı gösterilmiĢtir. Gliomlar DüĢük gradlı diffüz astrositomlar: WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. pinealoblastom ve embriyonal formlar olarak sınıflanır. Bu nedenle proapoptotik proteinlerin arttırılması yakın gelecekte birincil tedavi hedeflerindan biri haline gelebilir. Bütün bu sayılanlardan baĢka apoptozun neoplazi geliĢimindeki rolü de ortaya konmuĢtur. cerrahi olarak ulaĢılması güç olan tümörlerde veya radyolojik olarak tümör nüksü veya progresyonu saptanması halinde mutlaka uygulanır. Cerrahi . Yüksek differansiyasyon gösterir. nörofibrom ve nörofibrosarkom. P53 geni hücre siklusunun düzenlenmesinde. insan papilloma virusu ve insan T-lenfosit virusu gibi ajanlar suçlanmaktadır. trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ve reseptörü (PDGFR). anaplastik (habis) tip ve atipik gruplar.genellikle ayrı ele alınır. DNA hasarına cevapta ve programlanmıĢ hücre ölümünde (apoptoz) önemli rol oynar. fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve damar endotel büyüme faktörü (VEGF) sayılabilir. tümör yerleĢimi riskli degilse. ikincisi de hücre içinde bulunan BAX ve BCL-2 proteinleri. FAS ve BAX apoptozu indüklerken BCL-2 apoptozu önler. DüĢük gradlı astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmadığı düĢünülürdü. pek kontrast tutmayan bir kitle olarak görülür. YerleĢim sıklığı açısından. Ebstein-Barr virusu ile lenfoma arasındaki iliĢki bilinmektedir. Medulloblastomlar ise nöroektodermal kökenli olduğu düĢünülen diğer tümörlerle (nöroblastom. P53 geninin çalıĢmasını düzenleyen baĢka genler de mevcuttur: bunlardan 12. hem de tedaviye direnç sağlar. Patogenez Primer beyin tümörlerinin patogenezi tartıĢılırken baĢlıca iki ana hipotez üzerinde durulur. uzun vadedeki etkileri zaman içinde tam olarak netleĢecektir. Bunlar arasında epidermal büyüme faktörü (EGF) ve reseptörü (EGFR). Bunların dıĢında henüz geni ve kodladığı proteini belirlenmemiĢ bazı kromozom bozuklukları da tanımlanmıĢtır. Neoplazi oluĢumunda hücre siklusu üzerinde etkili genlerin dıĢında. petrokimya ürünleri ve elektromanyetik dalgaların beyin tümörü riskini arttırdığı ileri sürülmüĢse de bunun aksini gösteren çalıĢmalar da mevcuttur. Primer beyin tümörlerinde direkt kanıt olmamakla birlikte Ebstein-Barr virusu. Bunlardan 1800‟lü yıllardan bu yana öne sürülen ilki. Kranyal ve periferik sinirlerin tümörleri ise 3 grupta ele alınır: Schwannom. sadece nükleer atipi vardır. beyinsapı ise ikinci sırayı alır. Ancak böyle bir iliĢki henüz kanıtlanmamıĢtır. Tedavi. Daha önce sözü edilen P 53 proteini de FAS ve BAX aktivasyonu yaparken. Bugün daha fazla kabul gören diğer hipotez ise olgunlaĢmıĢ eriĢkin hücrelerin ardıl mutasyonlar sonucunda kontrolsüz proliferasyonu ve dediferansiyasyonu hipotezidir. Ependimomlar da hücre tipine göre 4 alt gruba ayrılır. Bunlar dıĢında hücre siklusu üzerine etkili proteinleri kodlayan birçok baĢka gen de tanımlanmıĢtır. hepatit-B virusu. BT‟de hipodens. Tümörlerde genellikle hem büyüme faktörlerini hem de reseptörlerini kodlayan genlerde artıĢ olduğu gözlenmektedir. kromozomdaki P53 genidir. Meningiomlar da hücre yapısı açısından alt gruplara ayrılır: meningotelyal (sinsisyal) tip. Cep telefonu kullanımı ile bazı beyin tümörlerinin sıklığında artıĢ olabileceğini düĢündüren bazı çalıĢmalar mevcuttur. ancak son yıllarda özellikle çocuklarda veya geniĢ tümörlerde yeri olabileceği gösterilmiĢtir. Yine. BCL-2‟yi baskılar. Benzer Ģekilde oligodendroglial tümörler de ayrı bir kategoride ele alınır (WHO grad 2: oligodendrogliom. Apoptozda rol oynayan baĢlıca iki yol vardır: birincisi hücre yüzeyinde bulunan FAS molekülü ve buna karĢı gelen FAS ligandı (FASL). 9 değiĢik olgu-kontrol çalıĢmasının meta-analizinde bugün için böyle bir risk olmadığı gösterilmiĢtir. Apoptoz yeteneğinin kaybı hem neoplazi geliĢimini indükler. büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin de rolü vardır. kromozomda yer alan sikline bağımlı kinaz (CDK) genleri tarafından kodlanan P21 proteini hücre siklusunu durdurur. tümörün cerrahi olarak çıkarılması Ģeklindedir. Hücre geliĢiminde rol oynayan bu büyüme faktörlerinin anormal derecede artması hücre içi sinyal iletimi ile mitozu arttırmaktadır. Genellikle 30-40 yaĢ arası genç eriĢkinlerde sıktır. yavaĢ büyür ancak çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. 6. Bunun dıĢında kranyal ıĢınlamanın hem meningiom hem de glial tümörlerin geliĢme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. Bütün bu sayılanların dıĢında ayrı ele alınan pek çok tümör daha vardır. Özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılan cep telefonlarının etkisi tartıĢılmaktadır. kromozomda bulunan MDM2 geni P53 geninin iĢlevini baskılar. WHO grad 3: anaplastik oligodendrogliom ve mikst gliomlar). Ancak. Ayrıca. beyin tümörlerinin embriyonel kalıntılardan ve kök hücrelerin diferansiyasyon sırasında blastik değiĢim göstermesinden kaynaklandığını savunan hipotezdir. Bu moleküler genetik bilgilerin ıĢığında virusların hücre içine onkogenleri taĢıyarak tümör geliĢiminde önemli rolü olabileceği düĢünülmektedir.

Cerrahi tedavi sonrasında serebellar astrositomlu hastaların %10‟unun 20-30 yıl yaĢadığı bildirilmiĢtir. Anaplastik oligodendrogliom ise 4. serebral hemisferler. Bu dönüĢümde P53 genindeki mutasyonların rol oynadığı düĢünülmektedir. damar proliferasyonu ve nekroz içerir. “Malign” astrositom veya yüksek gradlı astrositom adı da verilir. frontotemporal veya pariyetal yerleĢim sıktır. Genetik yatkınlık söz konusu olabilir: Tip 1 nörofibromatozlu hastalarda en sık görülen MSS tümörüdür. Genellikle 45-70 yaĢ arası eriĢkinlerde sıktır (ortalama 53 yaĢ). kalsifikasyon gösterebilen. Genellikle serebral hemisferlerde yerleĢim gösterir. Oligodendrogliomlar genellikle 3. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir. Ependimom: Ventrikülleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tümörlerdir. BT‟de hipodens. Glioblastoma multiforme: En “malign” astrositik tümördür (WHO sınıflamasına göre grad 4). Bazen tümör içine kanama veya kist bulunabilir. Prognozu kötüdür. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaĢık 4. bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da içerebilen tümörlere anaplastik ependimom adı verilir.. 2 yıllık sağkalım ise % 10 civarındadır. Malign transformasyon göstermez.-5. Çok az differansiyasyon gösterir. Tedavi yüz güldürücü olmamakla birlikte 40 yaĢ altı genç hastalarda 1. Özellikle kromozom 1p ve 19q alelik kaybı bulunan tümörlerin kemosensitif olmaları dolayısıyla tümörün bu yönden incelenmesi mümkün olursa prognostik önem taĢıyabilir. Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. Tedavide genellikle iyi diferansiye tümörlerde cerrahi yeterlidir. En sık görüldüğü lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu).4. onyılda görülürse de bazen çocuklarda da görülebilir. Hafif kontrast tutabilir. BT‟de hipo veya izodens görünen. bu durumda bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da gösterebilir.5 yıl iken. solid bir kitle olarak görülür. etrafı ödemlidir. 1 yıllık sağkalım oranı % 20. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir. Tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılması genellikle mümkün olmamaktadır. çevresinde halkasal düzensiz kontrast tutulumu gösteren bir kitle olarak görülür. Ependimomlar ventriküllerin herhangi bir bölgesinde yer almakla birlikte en sık 4. anaplastik olanlarda cerrahinin ardından radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanır. Fokal veya yaygın anaplazinin yanı sıra. daha nadiren de medulla spinalis olabilir. WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindedir. kanama. anaplastik formda biraz daha kısadır. Nadiren de meningial gliomatosis görülebilir. DüĢük gradlı astrositomların tersine kısmen kontrast tutulumu vardır ve ödem etkisi daha belirgindir. hücresel çeĢitlilik ve mitotik aktivite arttığında anaplastik oligodendrogliom adını alır. Nöroradyolojik olarak sınırları belirsiz. Oligodendrogliom: BaĢlıca oligodendroglial hücrelere benzeyen hücrelerce oluĢturulan diffüz infiltratif bir tümördür. optik kiazmahipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom). Özellikle anaplastik formda nekrotik kist. WHO sınıflamasına göre grad 2 olan tümörlere ependimom adı verilir. ortasında nekrotik kavite bulunan. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yapılır. Kistik özellik göstermesi tanıyı kolaylaĢtırır. hücresel çeĢitlilik ve artmıĢ mitotik aktivite gösteren. ancak daha gençlerde de görülebilir. BaĢlangıç yaĢı düĢük gradlı astrositomlara oranla daha geçtir (ortalama 41 yaĢ) ve daha hızlı ilerler. Bazen zaman içinde daha habis formlara dönüĢüm görülebilir. Bunların dıĢında WHO sınıflamasına göre grad 1 olan iki tümör tipi daha vardır: subependimom ve sadece kauda-konus bölgesinde yerleĢen miksopapiller ependimom. Çok nadiren BOS yoluyla yayılabilir. Bazen BOS‟ta protein artıĢına ve lenfositik pleositoza yol açabilir. Bunların dıĢında hem astrositik hem oligodendrositik hücrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur. yani nükleer atipi.5 yıllık sağkalım oranı % 60 civarındadır. ventrikülden kaynaklanır. Oligodendrogliomlar sıklıkla frontal ve temporal bölgede derin ak maddede yerleĢir. grad 3 düzeyindeki. Nadiren ölümcüldür. yoğun proliferasyon ve çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. ancak çok net sınırlarının olması nedeniyle farklı kategoride ele alınır. Nöroradyolojik olarak düzensiz sınırlı. Çok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yayılabilir. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. MSS‟nin pek çok bölgesinde görülebilir. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünen ve sınırları belirgin olan lezyon görülür. yani nükleer atipi. Genellikle supratentoriyal yerleĢim gösterir. ancak kitlenin azaltılması açısından yararlıdır. talamus-bazal ganglia. onyılda daha sıktır. çevre dokulara yoğun infiltrasyon vardır. MSS dıĢına yayılım çok nadirdir. Genellikle kistik komponenti vardır. Etrafı ödemlidir. Hızlı ilerler. Çoğunlukla ilk iki onyılda olmak üzere çocuklarda ve genç eriĢkinlerde sıktır. beyinsapı. Medulla spinalisin en sık rastlanan glial tümörü de ependimomdur ve genellikle . Grad 3 olduğunda. serebellum. Ependimomlar 1 ay-81 yaĢ arasında bütün yaĢ gruplarında görülebilir. buna kelebek gliomu adı da verilir. Pilositik astrositom: DüĢük gradlı astrositomlar arasındadır (WHO grade 1). Nöroradyolojik olarak sınırları belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak görülür. EriĢkinlerde en sık görülen beyin tümörüdür. bazal ganglia bölgesine ve korpus kallosumdan karĢı hemisfere geçiĢ sıktır. Nöroradyolojik olarak kitle etkisi olan. YavaĢ büyür.sonrasında ortalama sağkalım süresi 6-8 yıldır. yoğun mitoz. Anaplastik astrositom: WHO sınıflamasına göre grad 3 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer.

Tedavi cerrahidir. Medulloblastom: Serebellumda yerleĢen infiltratif ve malign bir ilkel nöroektodermal tümördür. Genellikle bir cilt nodülü Ģeklindedir. Optik kiazma basısına bağlı görme yakınmaları ve endokrin bozukluklarla kendini gösterir. Ailesel MSS Tümörleri Eskiden beri bazı ailelerde tümör kümelenmeleri olduğu biliniyordu. serebellar tentoryum ve arka çukurdur. Nöroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gösteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak görülür. Schwannomalar 4. Özellikle VIII. Endokrin bozukluğun düzeltilmesi önemlidir. Çocuklarda prognoz kötü olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz oldukça iyidir. BOS yoluyla. bazen sella içine de uzanır. homojen kontrast tutan bu tip tümörlerin tedavisi cerrahidir. En sık 7 yaĢ civarı olmak üzere genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve hastaların üçte ikisi erkektir. ancak her zaman tümörün tamamı çıkarılamayabilir. Bu iki tümör tipi de ailevi MSS tümörü sendromlarında sık görülen tümörlerdir. Nörofibromatosis Tip I: Von Recklinghausen hastalığı olarak da adlandırılır. ve 7. Tanı için Ģu kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır: 1) çapı puberte öncesinde > 5mm. nörofibroma da her yaĢ grubunda görülebilir. Nöroradyolojik olarak yoğun ve homojen kontrast tutulumu gösteren solid kitle Ģeklinde görülür. Solid kısımları kontrast tutar.-6. bazen kistik komponentli. Hidrosefali sık görülür. 2) iki veya daha fazla . bazen cilt ve ciltaltını yaygın olarak tutar ve bütün ekstremitenin büyük görünmesine yol açar (elephantiasis neuromatosa). Ancak radyoterapi uygulanacak alanın geniĢliği tartıĢmalıdır. Kistik komponenti olabilir. Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. ikincisinde ise Schwann hücrelerinin yanı sıra. Nöroradyolojik görünümü. Tedavide genellikle cerrahinin ardından radyoterapi uygulanır. bu da genel anlamda kanser oluĢum mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlamıĢtır. eriĢkinlerde spinal ve infratentoriyal yerleĢim eĢit orandadır. Genellikle WHO grad 1 düzeyindedir. Meningiomlar çok yavaĢ büyür ve bulunduğu bölgeye göre değiĢmekle birlikte. Tedavi olarak genellikle tümör rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yayılıma karĢı radyoterapi uygulanmaktadır. Son yıllarda moleküler genetik çalıĢmalar ile bunların altında yatan genetik patoloji de ortaya konmuĢ. Birincisi periferik siniri çevreleyen iyi diferansiye Schwann hücrelerinden oluĢur. Radyoterapi yapılabilir. değiĢen oranlarda kontrast tutabilir. Spinal köklerde ve kranyal sinirlerde de sıktır. sınırları düzgün bir kitle Ģeklindedir. çok büyümedikçe belirti vermeyebilir. ancak yararı tartıĢmalıdır. Son iki özellik anaplastik formda sık görülür. Etrafı ödemlidir. Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRG‟de düzgün sınırlı. tohumlama (seeding) tipi metastaz yapması sıktır. BT‟de kalsifikasyonlar hiperdens görünür. bu durumda serebello-pontin köĢe sendromu bulguları ortaya çıkar. En sık 6. Heterojen görünümde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tümördür. Schwannoma genellikle baĢ-boyun bölgesindeki ve ekstremitelerin ekstansör taraflarındaki sinirlerden kaynaklanır. Hastaların üçte ikisi kadındır. ancak çok küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınıldığından bu olgularda kemoterapi uygulanır. Spinal kanalda en sık dorsal bölgede yer alır. onyıllarda görülür. Nöroma: Bu grupta yer alan Schwannoma ve nörofibroma WHO sınıflamasında grad 1 düzeyinde iyi huylu periferik sinir tümörleridir. Nörofibroma ise kranyal sinirlerde görülmez. Tümü otozomal dominant geçiĢ gösteren bu sendromlar Tablo 3‟te sıralanmıĢtır. genellikle dura ile birleĢtiği yerde bir “dural kuyruk” bulunur. Rathke kesesi kalıntılarından geliĢtiği düĢünülür. Sık görüldüğü diğer bölgeler olfaktör yarık. Bazen komĢu normal nöral dokuyu infiltre eder. sfenoid çıkıntı. puberte sonrasında > 15 mm olan 6 veya daha fazla “café au lait” sütlü kahverenginde cilt lekesi. parasellar bölge. Bu tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranı yaklaĢık % 45 civarındadır. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması kalıcı tedavi sağlar. kranyal sinirde Schwannoma sık görülür (vestibüler nörinom/ akustik nörinom gibi). Ġnfratentoriyal yerleĢim çocuklarda daha sık görülürken. Ailevi olgular vardır. Ġlkel nöroektodermal tümörlerin ortak bir öncü hücreden kaynaklandığı düĢünüldüğünden farklı MSS hücre gruplarına doğru farklılaĢma gösterirler. Cerrahi giriĢimin mümkün olmadığı hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yapılabilir. fibroblastlar ve diğer hücreler de bulunur. Meningiomlar araknoidal kılıfın her bölgesinden kaynaklanabilir. Genellikle suprasellar yerleĢimlidir. Kolesterol içeren bir tümör olduğundan MRG‟de kontrastsız T1 ağırlıklı kesitlerde yer yer hiperintens görünebilir. petroz çıkıntı. Leptomeningial yayılım sıktır ve bu da meninkslerde nodüler veya yaygın kontrast tutulumuna yol açar. ventriküle uzanır. En sık falks yerleĢimlidir. Bu durumda nüksler sıktır. Çok daha nadir olarak malign formları görülebilir. Bu dağılım yaĢa göre değiĢir. Çoğunlukla vermiste yerleĢim gösterir ve 4. cerrahi rezeksiyonun tam olmaması ve BOS yoluyla yayılım bulunması kötü prognoz iĢaretleridir. Meningiom: Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hücrelerden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Kranyofaringiom: Çocuklarda ve gençlerde görülen iyi huylu bir epitelyal tümördür (WHO grad 1). onyıllar arasında sık olmakla beraber her yaĢ grubunda görülebilir. nadiren atipik veya anaplastik meningiom görülebilir (sırası ile WHO grad 2 ve 3). Özellikle tip 2 nörofibromatozda meningiomlar geliĢir. WHO sınıflamasına göre grad 4 düzeyindedir.lumbosakral bölgede yer alır. YaĢın küçük olması. optik sinirler. perinöralbenzeri hücreler. Bazen uzak metastaz dahi görülebilir. kemikte erozyon yapmıĢ bir kitle olarak görülür.

gliom. SISTEMIK KANSERIN NÖROLOJIK ETKILERI Sistemik kanserin nörolojik komplikasyonları nöroloji ile uğraĢan hekimin günlük pratiğinde giderek artan sıklıkta ve önemli bir yer tutmaktadır. abse) Radyasyon ensefalopatisi Serebrovasküler olay Paraneoplastik (limbik ensefalopati. veya 3) aĢağıdakilerden ikisi: a) unilateral akustik nörinom. Bu nedenlerle nöroloji pratiğinde önemli bir yeri vardır. 4) optik sinir gliomu. Ayrıca kanserli hastalarda görülebilen nörolojik komplikasyonlar genellikle acilen müdahale edilmesi gereken ciddi. .nörofibroma. Tanı kriterleri: 1) bilateral akustik nörinom (Schwannom). serebral kalsifikasyon. ya da b) aĢağıdakilerden ikisi: meningiom. nörofibrom. c) Schwannom.) Epidural bası Leptomeningial metastaz Ġntramedüller metastaz Epidural abse veya kanama Radyasyon miyelopatisi Ġntratekal kemoterapiye bağlı miyelopati Paraneoplastik miyelopati Tümör veya diğer kitlelere bağlı bası Tümör tarafından infiltrasyon Kemoterapi toksisitesi Varisella zoster infeksiyonu Radyasyon pleksopatisi Paraneoplastik nöropati    Omurilik & kauda  ekuina      Kranyal ve periferik  sinir     Ġlaçlar (aminoglikozid antibiyotikler) Nöromüsküler  Paraneoplastik bozukluk (Lambert-Eaton miyastenik sendromu. ya a) unilateral akustik nörinom. Schwannom. Kanserli hastada belirti veren bölgeye göre aranması gereken nörolojik komplikasyon türleri (Kaynak 26‟dan). artı. Nüfusun yaĢ ortalamasının artması. Bunlara bağlı olarak zaman içinde görülebilecek nörolojik problemler de artmaktadır. serebral kalsifikasyon. nörofibrom. Ayrıca. Tablo 4. b) multipl meningiom. 3) aksiller veya inguinal çillenme. arka subkapsüler lens opasitesi. Nörofibromatosis Tip II: Genetik olarak tip I nörofibromatosisden ayrı bir tablodur ve Von Recklinghausen hastalığı olarak adlandırılmaz. infeksiyon ve metabolik sorunlarla baĢa çıkmada geliĢtirilen yeni yöntemler de sağkalım üzerinde olumlu etki göstermektedir. Bölge Nörolojik komplikasyon        Beyin Parenkim metastazı Leptomeningial metastaz Metabolik ve toksik ensefalopati Ġnfeksiyon (menenjit. veya 2) birinci dereceden bir akrabada tip II nörofibromatosis bulunması. miyastenia bileĢke gravis) Kas    Steroid miyopatisi KaĢektik miyopati Paraneoplastik polimiyozit / dermatomiyozit Tümör Yayılımına Bağlı (Metastatik) Etkiler Beyin Metastazı kanserli olduğu bilinen bir hasta nörolojik tablo geliĢtirdiği takdirde öncelikle metastaz olasılığı düĢünülmelidir. yeni tedavi yöntemlerinin geliĢmesi ile kanserli hastaların sağ kalım süresi uzamakta. 5) belirgin bir kemik lezyonu. 6) birinci dereceden bir akrabada tip I nörofibromatosis bulunması. gliom. Kanserli bir hastada belirti veren sinir sistemi bölgesine göre aranması gereken komplikasyon türleri Tablo 4‟te verilmektedir. arka subkapsüler lens opasitesi. vs. endüstriyel toksinlere daha fazla maruz kalma gibi nedenlerle kanser insidensi giderek artmaktadır. ancak tedavi ile kısmen de olsa rahatlatılması mümkün olan sorunlardır.

Ancak lenfoma. Metastazlar MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. multipl miyelom ve Hodgkin hastalığı. böbrek. Ġntradural ekstramedüller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz baĢlığı altında incelenecektir. Metastatik lezyon sayısı da primer tümör tipi hakkında bilgi verebilir. olguların % 10‟unda metastazın kaynağı belirlenemez. Epidural metastazlar baĢlıca üç mekanizma ile belirti verir. özofagus. Tek lezyon varsa. meme. Ayırıcı tanı: Metastatik hastalığın ayırıcı tanısında primer beyin tümörleri. renal kanser ve lenfoma gibi tümörler olmakla birlikte. Cerrahi giriĢimin ardından da radyoterapi yapılır. testis kanserlerinin % 57‟si. akciğer adenokarsinomu akla gelmelidir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom çok sayıda metastaz yapar. Spinal Metastaz Kanserli hastalarda omuriliği ilgilendiren üç tip metastatik lezyon vardır. Ayrıca bulundukları bölgeye özgü belirtiler de verebilirler. testis kanseri gibi radyasyona duyarlı tümörlerde sağkalım daha uzun olabilir. BT‟nin negatif olması metastaz olasılığını ortadan kaldırmaz.Beyin metastazının en sık nedenleri akciğer kanseri. kas zaafı geliĢir. Belirgin kontrast tutulumu gösterir. Ayrıca paravertebral yapılardan ve epidural boĢlukta yer alan metastatik lezyonlardan da kaynaklanabilir. hasta yatar durumdayken Ģiddetlenir. non-Hodgkin lenfoma ile birlikte dural metastaz görülür. Bazen kontrastsız BT‟de lezyonlarda kanama gözlenebilir. Bunların çoğunluğu omurlardaki kemik metastazlarından kaynaklanır. metastazın rezeksiyonu düĢünülmelidir. kuĢku varsa MRG yapılmalıdır. prostat. tutulan miyotoma özgü. Tedaviye rağmen metastatik beyin tümörlerinin prognozu kötüdür. Beyin metastazları diğer tümörler gibi baĢlıca kafa içi basınç artıĢı sendromu veya epileptik nöbetlerle karĢımıza çıkarlar. özellikle sık beyin metastazı yapan kanserler değerlendirildiğinde: melanomların % 75‟i. meme kanseri ve Hodgkin. Ġntramedüller metastazlar ise daha çok hematojen yolla olur. Kliniği. Epidural metastazın ayırıcı tanısında epidural kanama. uyanıklık kusuru ve silik nörolojik bulgularla genel bir ensefalopati tablosuna yol açabilirler. Tedavi: Akut iyilik hali sağlanması için kortikosteroidler kullanılabilir. meme kanseri. Bazen de leptomeningial tümör omuriliği infiltre eder. etrafı ödemlidir. Sonuçta oldukça nadir bir durumdur. En sık görülen epidural lezyonlardır. meme kanseri. melanom. Ġntramedüller metastazın en sık nedenleri. Kontrastlı MRG ile gösterilmiĢ tek bir lezyon varsa. bu dönemde basının ortadan kaldırılması ile normal iĢlev kazanılabilir. Diğer yandan. Ardından parestezi gibi duysal yakınmalar ve hızlıca. akciğer. HodgkindıĢı lenfomalardır. etki sağlanmazsa 48 saatte bir doz arttırılarak 100 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. aĢağıda sözü edilecek olan paraneoplastik sendromlar. infeksiyöz lezyonlar. 1) erken dönemde basıya bağlı ak maddede ödem ve aksonal ĢiĢme görülür. renal ve surrenal kanserlerine aittir. Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. ağrı ortaya çıkan ilk bulgudur. Klinik bağlamda. Standart olarak günde 16 mg deksametazon ile baĢlanabilir. Epidural metastaz: . koryokarsinom. Bunlar arasında prostat. epidural abse. Bu tür metastazlar nadiren intradural bir kitle oluĢturarak etki edebilirler. Ancak çok uzun kullanımda steroidlerin bilinen sakıncaları gündeme gelecektir. Beyin parenkim metastazlarının % 80‟i hemisferlerde % 20‟si arka çukurda yer alır. Radyoterapinin 4872 saat öncesinde 16 mg deksametazon veya eĢdeğerinin verilmesi akut radyoterapi yan etkilerini önlemek açısından yararlıdır. koryokarsinom. akciğer kanserlerinin % 35‟i beyin metastazı yapar. tiroid. Sistemik kemoterapinin bazı durumlar haricinde serebral metastazlara pek etkili olmadığı düĢünülmektedir. bu durum steroidlere cevaplıdır. Cerrahi giriĢim yapılamayan ya da multipl metastazlı hastalarda sadece radyoterapi uygulanabilir. 3) basıya bağlı vazojenik ödem geliĢir. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. akciğer tümörleri (yaklaĢık % 50). Bunun dıĢında tek bir kitle halinde veya leptomeningial yayılım Ģeklinde intradural ekstramedüller yerleĢimli ve/veya intramedüller yerleĢimli metastazlar da görülebilir. En sık kanayan metastazlar melanom. 2) özellikle ön ve arkadan basıda spinal damarların sıkıĢması ile medulla spinalis infarktı geliĢir. kiĢi otururken daha rahattır. Ġntradural ve intramedüller metastaz: Dura içerisindeki metastazlar metastatik spinal tümörlerin en azını. ağrı daha geri planda olmak üzere epidural bası gibidir. primer tümör de iyi durumdaysa. Yoğun homojen veya çevresel kontrast tutulumu vardır. disk fıtıklaĢması ve diğer epidural kitleler akla gelmelidir. bazı durumlarda demiyelinizan hastalık akla gelmelidir. orofarinks ve melanom dıĢı cilt kanserleri yer alır. Nöroradyoloji: BT‟de metastazlar izodens veya hipodens düzgün sınırlı lezyonlar olarak görülür. Birden fazla sayıda (multipl) olduklarında tanı güçlüğü yaratırlar. Beyin dokusuna hemen hiç metastaz yapmayan bazı kanserler de vardır. Bazen de davranıĢ değiĢikliği. Bölgesel veya radiküler nitelikte olan ağrı. Nörolojik aciller kapsamında değerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda. Buna karĢın. ancak pelvik organların ve kolon kanserinin metastazları arka çukuru tercih eder. bazı meme kanserleri. yaklaĢık % 5 kadarını oluĢturur. zaman içersinde oldukça Ģiddetli bir nitelik kazanır.

ayrıca ince iğne ile (no. pneumoniae. karaciğer yetersizliğine bağlı K vitamini eksiklikleri kanserli hastalarda sık görülen kanama nedenleridir. lenfoma) bu oran %5-15 arasında olabilir. Bu sıkça karĢılaĢılan klinik tablo altta yatan nedene yönelik tedavi ile geriye döner. Kemik iliğinin tümör infiltrasyonuna veya ilaçlarla baskılanmasına bağlı trombositopeni. Akut ya da subakut olarak geliĢen bu tablonun klinik bulguları. Bu durumda çok farklı nedenler nörolojik tablodan sorumlu olabilir. coli. herpes zoster. Ġnfeksiyöz. emosyonel labilite. Metabolik etkiler: Kanserli hastalarda pek çok nedenle nutrisyonel ve metabolik bozukluklar meydana gelebilir. kanser hücreleri ise meningial karsinomatoz (veya karsinomatoz menenjit) adı verilir. özellikle kriptokok gibi mantar. trombosit iĢlev bozuklukları. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini oluĢturduğundan klinik tanıyı koymak son derece önemlidir. Kanserli hastalarda beslenme bozuklukları ve kaĢeksi de oldukça sıktır. Ancak.Leptomeningial Metastaz : Meninkslerin malign hücreler tarafından infiltre edilmesi leptomeningial metastaz olarak adlandırılır. Varolan metabolik bozukluğa bağlı olarak metabolik ensefalopatiler geliĢebilir. Bu nedenler aĢağıda sıralanmıĢtır. uyuklama ya da uykusuzluk gibi bulgulara tremor. Metabolik ensefalopati deyimi. Kanserli hastalarda kanayıcı ve tıkayıcı serebrovasküler olaylar yaklaĢık eĢit oranlarda görülür. Bunlar arasında MSS infeksiyonları da yer alır. 20 . konfüzyon. görülme sıklığı açısından serebrovasküler komplikasyonlar metastatik komplikasyondan sonra ikinci sırada yer alırlar. Öncelikle kanserin tuttuğu organın iĢlevlerini bozması ile o organ sistemine ait yetersizlikler olabilir. Primeri bilinmeyen karsinomatoz menenjit. aspergillus ve mukormikoz gibi mantar infeksiyonlarına eğilim artar. E. Özetle. Metabolik bozukluklarla ilgili daha ayrıntılı bilgi ilgili bölümlerde bulunabilir Vasküler etkiler: Sistemik arteroskleroz oranı genel popülasyona oranla kanserli hastalarda daha düĢük olmasına karĢın. Trombositopenili hastalarda lomber ponksiyon yapılması gerekiyorsa öncesinde trombosit suspansiyonu verilerek kanda trombosit sayısının 20 000/ mm3 düzeyinin üzerine çıkarılması gerekir. Kanayıcı olaylar intraserebral kanamalar. yaygın hastalıkla birlikte ortaya çıkar. Leptomeningial metastaz yapabilen diğer tümörler meme kanseri. herpes simpleks ve sitomegalovirus infeksiyonları baĢta olmak üzere virus infeksiyonları. Bu konunun ayrıntıları Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları konusunda anlatılacağından burada çok kısaca değinilecektir. bilinç düzeyinde değiĢimler ve bazen de anormal motor aktiviteler Ģeklinde özetlenebilir. Metabolik. Beslenme bozuklukları arasında en sık görülenler tiamin eksikliğine bağlı Wernicke-Korsakoff sendromu. hem de tedaviye bağlı kemik iliği baskılanması sonucu infeksiyonlar sık görülür. Bu hücreler lösemik hücrelerse bu duruma meningial lösemi (veya lösemik menenjit). influenzae ve N. Listeria ve Nocardia gibi bakteriyel infeksiyonlar. kranyal ve spinal subdural ve epidural kanamalar ve nadiren subaraknoid kanama Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. Klebsiella). B12 vitamini eksikliği ve niasin eksikliğine bağlı pellegra sayılabilir. toksoplazmoz gibi parazitozlar ve progresif multifokal lökoensefalopati tablosu sık görülür. akut lenfositik ve non-lenfositik lösemi gibi hematolojik tümörlerdir. Çok daha seyrek olarak birkaç yılı bulan hastalıksız dönemin ardından ortaya çıkabilir. bunların arasında hipoksi. meningitidis infeksiyonlarına eğilim artar. bozulmuĢ serebral metabolizma sonucu oluĢan davranıĢ değiĢikliklerini içerir. Bu durumda S. karaciğer ve böbrek yetersizliklerine bağlı ensefalopatiler sayılabilir. Vasküler Etkiler Ġnfeksiyonlar: Kanserli hastalarda hem tümöre bağlı geliĢen immunsupresyon. muhtemelen hastaların bir kısmında gözden kaçabildiğini düĢündürmektedir. Metastaz DıĢı Etkiler Nörolojik bulgu gösteren kanserli hastaların yarısında nörolojik tabloya neden olan herhangi bir metastaz veya tümör yayılımı saptanmaz. Ayrıca bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesindeki bozukluklar. Solid tümörlü hastaların yaklaĢık %5‟inde görülürken hematolojik neoplazili hastalarda (lösemi. Kanayıcı olayların altında sıklıkla koagülasyon bozuklukları bulunur. Bu sonuncusu bazı kanserlerle görülen ve kanserin salgıladığı bazı peptidlere bağlı diyare ataklarına yol açan karsinoid sendromda sıktır. EEG‟de yaygın yavaĢ dalga varlığı saptanır. B-lenfosit yetersizliği nadir görülür. miyokloniler ve asteriksis gibi istemsiz hareketler eĢlik ettiğinde bu tanı olasılığı akla gelmelidir. Leptomeningial metastaz genellikle geç dönemde. özellikle meme kanserli hastalarda hiperkalsemi sıkça görülür. olguların yaklaĢık %5‟ini oluĢturmaktadır. letarji. bir otopsi çalıĢmasında nörolojik bulgu veren kanserli olguların %19‟unda saptanmıĢ olması. stafilokoklar ile birlikte Listeria infeksiyonlarına ve kandida. küçük hücreli akciğer kanseri. Granülositopenisi veya nötrofil iĢlev bozukluğu olan hastalarda özellikle bakteriyel infeksiyonlara eğilim artar. davranıĢ bozuklukları. T-lenfosit ve mononükleer fagosit sistemi bozuk olan hastalarda nötrofil iĢlevleri veya total lökosit sayısı normal olsa bile. H. Tümörlerde sağkalımının artması ile orantılı olarak insidensi artar. düĢünce kusurları. huzursuzluk. Nötrofil mutlak sayısı 1000/mm3‟ün altında olan hastalarda enterik basiller (Psödomonas grubu. streptokok. melanom ile nonHodgkin lenfoma. Kanserli hastalarda leptomeningial metastaz sıklığı tam olarak bilinmemekle beraber primer neoplazinin niteliğine göre değiĢkenlik gösterir.

vinkristin. prokarbazin. akciğer. oksaliplatin. fokal/nonfokal semptomların ayırımı vasküler orijin düĢündüren “ negatif “ (motor. Ara-C (intratekal). arterit). sis-platin Serebellar bozukluk/ ataksi 5-florourasil. 5-florourasil. Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı ĠNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI . Ara-C. ilaçlar) belirlenmelidir. interlökin-2. varsa geçirilmiĢ inme ve GĠA‟ların özellikleri araĢtırılmalıdır. Genelde ölümle sonlanan bu klinik tablo. göğüs ağrısı. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özellikleri (hipertansiyon. galyum nitrat. ifosfamid. meme. En sık kanayan beyin metastazları melanom. interferonlar. nitrojen mustard. halüsinasyon gibi) semptomlardan ayırt edilmesi. Fokal nörolojik bulgu varsa hafiftir. ani baĢlangıçlı. prokarbazin. etoposid. etoposid. fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir Ģekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dıĢlanmasına dayanır. metotreksat (intratekal) BaĢağrısı Tamoksifen. akciğer kanserleri ve hematolojik neoplaziler) salgıladığı pro-koagulan maddeler ile bazı kanserlerde de (prostat. teniposid. angina pektoris. suramin. miyokard infarktüsü. BCNU. Öykü alınırken semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyri. bevasizumab. mitotan. epileptik nöbet. meme) dural metastazlar nedeni ile majör venöz sinüslerde tıkanma görülebilir. sis-platin. buna eklenen fokal ya da jeneralize konvülsiyonlar ile karakterizedir. Her türlü malinitede görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda daha sıktır. Ara-C. fludarabin Görme kaybı Tamoksifen. Serebral venöz oklüzyonlar ise her türlü sistemik kanserde görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda sıktır. tümör basısı ile arter tıkanmasının yanı sıra meme. taksol.veya 22) ve çok dikkatli bir Ģekilde ponksiyon yapılmalıdır. alkol. Kanserli hastalarda yaygın (disemine) intravasküler koagülasyon tıkayıcı. Ara-C. hıçkırık. hiperlipidemi. talidomid Ġnme tanısı yatak baĢında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taĢıyan yaĢlı bir hasta). prokarbazin. sis-platin. koryokarsinom. busulfan. siklosporin. PALA. fizik aktivite. hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği. nitrozüreler. VP-16. tiotepa Periferik nöropati Vinka alkaloidleri. dakarbazin. bilinç bozukluğu. intermittan klodikasyo. OKT 3. asparaginaz. nitrozüreler. Yine bazı kanserlerin (jinekolojik. duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket. tamoksifen. trombotik vasküler hastalıklar içerisinde ilk sırayı alır. ifosfamid/ mesna. dosetaksel. etoposid. mide. siklosporin. klorambusil Miyelopati (intratekal ajanlar) Metotreksat. Ara-C. akut geliĢen ensefalopati. prokarbazin. kusma. Aksi halde spinal subdural veya epidural kanama geliĢebilir. 5-azasitidin. diabetes mellitus. bortezomab. vinkristin. kortikosteroidler. kapesitabine. siklosporin A Aseptik menenjit monoklonal antikorlar. ve alıĢkanlıklar (sigara. Ġnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden baĢlar. vinkristin. temozolamid Epileptik nöbet Metotreksat. pulsatil tinnitus). paklitaksel. 5-florourasil. Kanserli hastalarda görülebilen iskemik serebrovasküler olayların yaklaĢık üçte birinin altında klasik aterosklerotik damar darlıkları bulunur. panik ve anksiyete. Tedavi Komplikasyonları Kemoterapi Yan Etkileri Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötiklere bağlı görülebilen nörolojik yan etkiler Tablo 5‟te sıralanmıĢtır. Bazen tümörün tümör veya metastazlarının içine kanama da görülebilir. non-bakteriyel trombotik endokardit. Bunlar arasında disemine intravasküler koagülasyon (DIC). sis-platin. tümör embolisi. Ara-C. akciğer kanserleri ve lenfomada görülebilen trombotik mikroanjiyopati ile intravasküler lenfoma sayılabilir. eĢlik edebilecek semptomlar ( baĢağrısı. paklitaksel Kronik ensefalopati (demansiyel sendrom) Metotreksat . asparaginaz. septik emboli. Nörotoksik etki gösteren kemoterapötikler (Kaynak 3 ve 26‟dan)) Akut ensefalopati (delirium) Metotreksat (intravenöz veya intratekal). renal ve sürrenal kanserlerine aittir. Sık görülen bazı özel durumlar burada biraz daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. diyet. Geri kalan çoğunluğunda farklı nedenler söz konusudur. ġiddetli baĢ ağrısını izleyen konvülsiyonlarda bu tanı akla gelmelidir. nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de baĢlangıç anidir. BCNU. Bazı hastalarda sonradan saatler. Tablo 5.

beyin tümörü (meningiom. GeçmiĢte bilinç bozukluğu. hiponatremi. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir Ģekilde belirleyebilir. epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu erken dönemde (tercihen1-2. kafa travması. metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. Genç yaĢ. beyin apsesi. nöbetler. BaĢağrısı iskemik inmelerin dörtte birine. Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karıĢabilir. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GĠA olarak kabul edilir. GEÇĠCĠ ĠSKEMĠK ATAKLAR Geçici iskemik atak (GĠA). eĢzamanlı emosyonel çatıĢma varlığı. Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım. BaĢlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit. anozognozi). Multipl skleroz atağı bazen inme ile karıĢabilir. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde . yüksek kan basıncı ve hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. YaklaĢık %2 oranında inmeli hastada semptomların baĢlangıcında epileptik nöbet görülebilir. nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra. semptomların dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleĢme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya yönlenmede yardımcıdır. özgeçmiĢte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü. ve gövde ataksisi sayılabilir. subakut baĢlangıç (günler içinde progresyon). miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. subakut baĢlangıç. kardiyak üfürümler. Daha da önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karıĢıklığa yol açabilir. konfüzyon. Ġnmeli hastaların muayenesinde. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateĢ (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit. görme alanı defektleri. baĢağrısı. EEG ile tanı konabilir. nonketotik hiperglisemi. Daha geç dönemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karıĢıklığa neden olabilir. süregelen semptomların inmeye değil. propriosepsiyon bozukluğu. Bunlara örnek olarak vizüel-spasyal disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi. inmenin patolojik tipine karar vermektir. Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaĢlı hastalarda seyrektir. genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluĢu. öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS. Doğru tanıya öykünün derinleĢtirilmesi (öncesinde nöbet epizodları. ensefalit. gliom. maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır.Semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise.Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. ve periferik nabızlar araĢtırılmalıdır. akut. Alt motor nöron ve dermatom bulguları ayırıcı tanıda yararlıdır. bilinç bozukluğu. Todd paralizisi) olan bir hastada yanlıĢlıkla inme tanısı konulabilir.azalır. ihmal/söndürme. objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir. fokal serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur. Bulguların tutarsızlığı. kan akımı yetersizliğine bağlı olarak geliĢen. Baygınlık hissi. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar. diskriminatif duyu bozukluğu. baĢağrısı. gerçek vertigo olmayan baĢdönmesi (dizziness). Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom. Ne normal klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmıĢ klinik “skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. tablo baĢlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulgularının varlığında. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateĢ gibi bulguların varlığında inme tanısından Ģüphelenilmelidir. BT ucuzluğu ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle erken dönem için tercih edilen araĢtırma yöntemidir. demans. kalp hızı ve ritmi. beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeĢitli nedenlere bağlı olma olasılığı vardır. Küçük kortikal. Hipertansif ensefalopati. inme tanısı klinik olarak %95‟e varan oranda doğru konulabilir. beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut geliĢen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. BaĢlangıcın inme kadar ani olmayıĢı (veya bu konuda bilgi eksikliği). Ama seyrek olsa da hipoglisemi. kan basıncı (her iki koldan). MR bulguları gibi laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. Halbuki MR‟da kanama için tipik olan intensite değiĢiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine yayılmaktadır. BaĢlangıcın subakut oluĢu. intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eĢlik eder. Çünkü BT‟de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak görünürken zaman içinde izo.ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak güçleĢir. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilir. korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karıĢabilir. ciddi baĢağrısı gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düĢünülmüĢse de BT döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüĢtür. konfüzyon.

küçük damar hastalığı. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GĠA‟ların parçası olabilir. Daha önce de belirtildiği gibi GĠA‟larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji. karıncalanma hissi. Bu nedenle GĠA düĢünülen hastalarda altta yatan büyük damar aterosklerozu . Benzer Ģekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz. Bilinç kaybı. Dengesizlik. meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup. Nonfokal semptomlar. Tablo 1. gliom) Dev anevrizma Arteryovenöz malformasyon Kronik subdural hematom . kardiyoembolizm. epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman GĠA‟ya bağlı değildir. vertigo. parlayan ıĢıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet.Migren aurası (baĢağrısı ile birlikte veya değil) 2. Ġskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler GĠA nedeni de olabilir.ÇeĢitli nedenlerle (nöbet.Metabolik Bozukluklar Hipoglisemi Hiperglisemi Hiperkalsemi 7. bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GĠA tanısını reddettirmez. duyu kaybı. görme kaybı gibi) Ģeklindedir. “Pozitif” (istemsiz hareket. sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna baĢlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok uygun bir aday olabilir. afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi. GĠA‟lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GĠA‟ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taĢabilir. hem de tedavi Ģansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler. Stokes-Adams atakları. migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi) çok farklıdır. migren gibi). GĠA‟lar. Karotis sistemi GĠA‟larında.Senkop veya “near-syncope” 4. bacak) hemen hemen aynı anda ve maksimum Ģiddetle baĢlarken. Veya GĠA‟lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan baĢka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniĢ bir MCA infarktından baĢarı ile korunabilir. diplopi. ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluĢan vertigo gibi semptomlar GĠA dıĢı nedenleri akla getirmelidir. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf. disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. kol. Vertebrobaziler sistem GĠA‟larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi görülür. pıhtılaĢma bozuklukları gibi nedenler araĢtırılmalı ve nedene yönelik uygulanmalıdır. nonaterosklerotik vaskülopati.Tanım gereği kalıcı defisit olmamalıdır. Mesela. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar 1. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet. GĠA sonrası. GĠA ile karıĢabilecek durumlar arasında hipoglisemi. prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı açısından GĠA/inme ayırımı yararlıdır. ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür.sonlanır.Epileptik nöbetler 3. semptomların bedende yayılması (march) GĠA tanısına aykırıdır. Kısa süreli nörolojik bulgulara yol açan ve GĠA‟larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıĢtır Fokal iskemi fokal nörolojik veya monoküler semptomlara yol açar. subdural hematom. daha sonra oluĢabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. afazi.Vestibüler sistem hastalıkları Meniere hastalığı Benign paroksizmal pozisyonel vertigo Benign rekürran vertigo Labirentit 6.Geçici global amnezi 5. Birkaç saniyelik epizodların GĠA‟ya bağlı olma olasılığı azdır. vasküler çalma. damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar Tümör (meningiom. GĠA‟lar genellikle tekrarlayıcıdır. uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere. iskemi oluĢan karotis alanına göre karĢı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler.

Laküner sendromlar. afazi veya sol hemiparezi. veya motor/duyusal bulguların bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi). ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu geliĢirler. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düĢmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluĢurlar. Serebellar Hemianopsi 60 20 35 20 Ġskemik inmeler. anterior (karotis) sirkülasyon alanına ait büyük ve küçük infarktları. beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve vertebrobaziler sistemi oluĢturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna iĢaret eder. Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaĢma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt geliĢebilir. ĠSKEMĠK ĠNME Tablo 1. afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için) örneklerinde olduğu gibi yeni geliĢen kortikal defisit. Hemianopsi. POCI sendromu vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. Motor/duyusal. derin infarktlara iĢaret ederler. bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri taĢıyan liflerin sıkıĢık bir Ģekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük. Embolik infarkt. serebri media alanının büyük bir bölümünü kapsayan bir infarktın varlığına güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. veya yeni geliĢmiĢ izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tanınır ve a. kortikal bulgular ve hemianopsi olmaksızın. a) trombotik.8. serebri anterior‟un tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. b) embolik. yatak baĢında temel bazı nörolojik bulgular (motor/duyusal. ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı nörolojik sendrom geliĢebilir. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleĢmesi ile oluĢur.Multipl skleroz 9. Bu geniĢlikte bir infarktın a. kortikal bulgular. posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon infarktlarını (POCI). Ġskemik Ġnme Klinik Alt Tiplerinin Özellikleri Bulgular Parsiyel Anterior Sirkülasyon Sadece Alttakilerden ikisi: Motor veya Motor/duyusal.Psikojen nedenler Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler Panik atakları Somatizasyon Klinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin kanamaya değil de iskemiye bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım. Duyusal Kortikal. Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalıĢmasında kullanılan bu sınıflama. Hemianopsi 10 20 30 Laküner 1. . Bilinç bozukluğu vb. Kortikal. yılda ölen (%) 1. infarktın yeri ve geniĢliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir. PACI daha sınırlı bir klinik sendromdur. motor ve/veya duyusal bulguların yüz. hemianopsi) sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi. serebri media dallarından birinin veya nadiren a.Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları Mononöropati / radikülopati Miyastenia gravis Periyodik paralizi 10. ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada bulunmasıyla tanınır ve a. uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluĢur. yılda bağımlı (%) 25 Total Anterior Posterior Sirkülasyon Sirkülasyon Hepsi: Hemianopsi. yani total anterior sirkülasyon infarktı (TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI).Ama. ihmal gibi). karotis interna oklüzyonu sonucu geliĢmesi beklenir. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. Beyinsapı. ya TACI sendromu oluĢturan üç komponentin (motor/duyusal. bir arterin. kol ve bacağın hepsini veya en azından ikisini içerecek Ģekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna. kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve geniĢliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür (Tablo 1). serebri media‟nın proksimal oklüzyonu veya a. TACI sendromu akut geliĢen hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil).

Ön sirkülasyonda a. pıhtılaĢma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu. sifon parçası. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI. diğer nedenlerin dıĢlanabildiği durumlarda. orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. iskemik inmelerin. infarkt mekanizmasının belirlenmesi. çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla. A. ve kanın Ģekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleĢir: a) Aterom plağı. muhtemelen zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak. arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düĢünülür.Ancak. Bu durumda arka sisteme ait GĠA‟lar görülebilir. klinikte çoğu kez imkansız. media ve posterior‟un proksimal parçaları ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak üzere aterosklerotik darlıklar görülebilir. Aterotrombotik inmelerde uygun. aterotrombotik infarktlı hastalarda kardiyoembolik infarktlı hastalara göre daha sıktır. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir Ġzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir. kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. boyundaki büyük damar lezyonları iskemik inme ve GĠA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıĢtır. arterit gibi). Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir. subklavya. Trombüs büyük. Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler. beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değiĢkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları. çoğu kez inmeye yol açmazlar. ancak inme nadirdir. karotis interna‟nın baĢlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin hastalığı ile birliktedir. proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların. A. karotis interna baĢlangıcı. A. bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaĢtığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt geliĢir. Ġzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi. Ama daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük derin infarktların sonucudur. Bu nedenlerle. subklavya‟nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma sendromu geliĢir. arka sirkülasyonda a. GĠA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu. Ġskemik inmeler aterotrombotik. kardiyoemboli kaynağı yok) dayanır. trombüs. klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir Ģekilde tanınabilen ve yaklaĢım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. vertebral arterin baĢlangıç ve intrakranyal parçası. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluĢtuğu bilinmekle birlikte.ATEROTROMBOTĠK BEYĠN ĠNFARKTI Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin aterosklerotik lezyonları sonucu oluĢur. kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir Ģekilde ayrılamaz. A. orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. Vertebral arterlerin baĢlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artere emboli) sonucu geliĢir. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı ateroskleroza bağlı olduğu düĢünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan Doppler-ultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur.S eksiklikleri gibi). karotis interna‟da ileri darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karĢı beden yarısına ait GĠA‟lar veya minör iskemik inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıĢtır A. arter lümenini önemli ölçüde daraltacak Ģekilde büyüyebilir. BT/MR ile nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR‟da görüntülenen infarkt özelliklerine bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. b) Ġnfarkt. karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951 yılında Fisher dikkati çekmiĢtir. TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. serebri anterior. baziler arter proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (ġekil 5). Bazı yazarlar neden bulunamayan hastaları. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluĢur ve distale doğru ilerleyebilir. Distal vertebral . protein C.

Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin baĢlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu. laküner sendromların özelliklerini belirlemiĢ ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük asemptomatik lakünler için “ lipohiyalinozis”. Laküner enfarktların yerleĢimi öncesinde gene “laküner “ özellikler gösteren GĠA‟lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleĢir. tanı ve tedavi aĢamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması Fisher‟in 1965‟den baĢlayarak yayınladığı bir dizi yazı sonunda gerçekleĢmiĢtir. bacak) en az ikisini tutacak kadar geniĢ olmalıdır. penetran arterlerin tutulumu sonucu oluĢan küçük lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanılır. görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi. Zamanla normal doku ile çevrelenmiĢ. Laküner infarkt tanısının temelini klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı. izole afazi. Ġlk kez 1946‟da Kubik ve Adams‟ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu. Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği. “ pür duyusal inme” talamus tutulumuna iĢaret eder. kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleĢimli lakünler sonucu geliĢirken. multipl damar alanlarında GĠA veya infarkt. Ama günümüzde. serebri posterior alanında arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi gösterirler. tıkanmanın hızı.arter darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt. Lakün (gölcük) ismi bu görünüĢü yansıtır. “ataksik hemiparezi”. klinikte çoğu kez “ pür motor hemiparezi”. kol. Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en büyük infarkt çapı 15 mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. trombüsün yeri ve kollateral dolaĢımın geliĢimi gibi faktörlere bağlı olarak baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir. içi sıvı dolu bir kavite oluĢur. Laküner sendrom tanısı konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz. “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karĢılaĢılır. BT/MR ile 15 mm‟den küçük. Çok sık olmayarak kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler. sıklıkla küçük. C . Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli. serebellar infarkt. kardiyak emboli kaynağının gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt. büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır. Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi. derin. patolojik bir tanım olmasına karĢın.LAKÜNER ĠNFARKT Laküner infarkt terimi. inme semptomları ile birlikte baĢağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez. Görüntüleme yöntemleri bu olasılıkların dıĢlanması açısından da önemlidir. birden çok sayıda penetran arter sulama alanını ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler. sistemik embolizasyon . Fisher çalıĢmalarında lakünleri patolojik olarak tanımlamıĢ. görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar. Dev lakün olarak isimlendirilmiĢ olan daha büyük derin lezyonlar. ve diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını sularlar. sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da geliĢebilirler. kortikal bulgu (afazi. kardiyak emboli kaynağı) dıĢlanmıĢ olması oluĢturmaktadır. derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif kalması. Küçük derin infarkt sonucu oluĢtuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da. Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı. B – KARDĠYOEMBOLĠK BEYĠN ĠNFARKTI Akut maksimal defisit. büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom” ) ortaya koymuĢtur. ikincisi ise lakünlerin oluĢumundan küçük penetran arterlere . ihmal gibi). izole homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklüzyonlarını düĢündüren tablolar. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata. o arterin sınırlı sulama alanında infarkta yol açar. a. öncelikle bilateral mediyanparamediyan bazis pontis olmak üzere geniĢliği değiĢken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir. Bu çalıĢmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı baĢlıca iki hipoteze dayanmaktadır. daha önce tanımlanmıĢ olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da içerecek Ģekilde kullanılmaktadır. Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde.

koma) içine girer. Fisher‟in bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleĢtirilmiĢtir.ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot‟dan beri az çok biliniyor. yüksek miktarda alkol tüketimi ve düĢük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl‟nin altında) PĠK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. beyin. ileri yaĢ.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karĢılaĢtıran çalıĢmalarda. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte. inmenin kanamaya mı. Öte yandan. PĠK‟ in görülme sıklığı ırklara göre de farklılıklar gösterir. Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar. YaĢ ortalaması. “intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. serebrum. laküner sendromların baĢta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dıĢı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren çok sayıda olgu örneği yayınlanmıĢtır. stüpör. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise. sigara. tedavi edilmemiĢ kronik hipertansiyon. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler patolojinin gösterildiği çalıĢmaların geç dönemde incelenmiĢ çok az sayıda olguya dayanması da bu eleĢtiriler arasındadır. antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut olabilir. emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir. anlaĢılacağı gibi merkezi sinir sistemi parenkimi içine kanamayı ifade eder. Charcot ve Bouchard‟ın 1868‟de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartıĢılmıĢtır. bazı durumlarda genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır. “ primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında baĢlangıç daha akut iken. talamus.Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte. Ne kadar tipik olursa olsun.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1. ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz. Serebrovasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaĢık % 12-20 sini oluĢturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği. elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir. Primer intraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı tartıĢmalı olmakla birlikte. Bunu derin hemisferik ak madde.) laküner infarktlı hastalarda prognoz daha iyidir. Böyle bir durumda yapılacak ilk Ģey. “Ġntraserebral kanama”. laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüĢlere haklılık kazandırır niteliktedir. hipertansiyon baĢta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu gösterilmiĢtir. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir. Tüm bu eleĢtirilere karĢın. Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değiĢiklik gösterebilir. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”.Yeni çalıĢmalarda laküner sendromla baĢvuran hastaların sadece %5-10‟unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde edilmiĢtir. serebellum ve pons izler . Örneğin. Birçok vakada baĢ ve gözler kanayan hemisfere doğru dönmüĢtür. ĠNTRASEREBRAL KANAMA (ĠSK) Bilindiği gibi “cerebrum” karĢılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi. klinik tabloyu değerlendirerek. Cins tercihi söz konusu değildir. semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmıĢ sayılabilir. tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düĢüktür. Özel olarak intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli. Klinik Tablo Klasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PĠK‟ de yaklaĢık 50-70 yaĢ arasında genellikle iyi beslenmiĢ kırmızı yüzlü hasta o sıradaki Ģikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeĢitli derecelerde bilinç bozukluğu tablosu (somnolans. güvenilir epidemiyolojik çalıĢmalar olmasa da. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalıĢmaları ile test edilmesi pratik olarak mümkün değildir. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir. en sık Japonlarda görülmektedir. tıpkı tıkayıcı SVH‟larda da olduğu gibi akut baĢlaması ve görece hızlı yerleĢmesidir (Genellikle 1-24 saat). Primer Ġntraserebral Kanama (PĠK) “Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan. serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. Mesela. “Felçli taraftaki yanak her nefes veriĢte pipo içiyormuĢ gibi ĢiĢer”. tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak BEYĠN KANAMASI . Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır.

Yine otopsi serilerinde. Bilinç daha açık. Kanamanın boyutlarına göre değiĢen oranda çapraz beyin sapı sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. Duyu kusuru ve genellikle derin ağrı ve yanma Ģeklinde ifade edilen subjektif Ģikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır. subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeĢitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakıĢ felci. Hastaların birçoğu üst beyinsapı sıkıĢması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir. pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ıĢık cevabı vardır.). Aynı tarafta hafif 6. Bunların yanında. Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. PĠK‟de BT‟de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır.b. tekrarlayan kusmalar. “skew deviation” v. hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. Burada da kanama Ģiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir. kriptik AVM. anizokori ve ıĢık refleksi kaybı. sekonder kanama nedenlerine. klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi. özellikle arkaya-dıĢa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi. Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya eĢlik edebilir. sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaĢamlarına dönebilirler. baĢağrısı bile olmadan. en sık lober kanamalarda rastlanır. Sekonder Ġntraserebral Kanama . baĢ dönmesi ve denge bozukluğudur. karĢı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. aĢağı forse deviasyon. frontal ve parietal lob izler (ġekil 7). Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaĢ geliĢir. baĢağrısı.çoğu zaman olanaksızdır. Hafif olgularda serebellar infarktlarla. Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla geliĢebilir. ancak hasta belli bir uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaĢamlarına dönerler Talamik kanama: Kanamanın Ģiddetine ve boyutlarına göre değiĢen oranda bir “capsula interna” basısı söz konusu olacağı için. primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasında amiloid anjiyopati. Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. sınırlı ise çeĢitli derecede nörolojik sekellerle yaĢamını sürdürür. Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. Vertigo. Bu ağır tabloya çeĢitli derecelerde solunum bozuklukları eĢlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir. Daha sınırlı kanamalarda ise. konjüge bakıĢ felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir. parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi. blefarospazm. Okülosefalik ve okülo–vestibüler refleksler azalmıĢ ya da kaybolmuĢtur. Bunu temporal. Göz küreleri genellikle fikse. temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer). Frontal hematomlarda genellikle baĢ ve gözler lezyon tarafına dönmüĢtür ve refleks göz hareketleri bozulmamıĢtır. kusma gibi nonspesifik Ģikâyet ve bulgulara. Kanın subaraknoidal mesafeye geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları. Ġyi bir bakım. Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul edilmekle birlikte. BaĢ ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüĢtür. Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm‟den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ġekil 5). kranyal sinir tutulmaları.hemiplejidir. hipertansiyonun eĢlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (YaklaĢık % 60). solunum daha düzenlidir. Motor defisiti hafif olduğu halde talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (ġekil 4). Burada da kranyal BT tanıyı kesinleĢtirir (ġekil 6 ). Koma derinleĢince bu bulgular genellikle kaybolur. Gözler genellikle lezyonun karĢı tarafına dönüktür. Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. metastatik tümör v. klinik tabloyu ağırlaĢtıran bir faktör değildir. sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaĢılmıĢtır. Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda. frontal kanamalarda hemiparezi. AĢağı deviasyon en sık rastlanan bakıĢ anomalisidir.b. ıĢığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir. sinir zaafı. ve 7. “ocular bobbing”. yukarda belirttiğimiz gibi hasta. önce genellikle baĢağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. BT‟nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun. bulantı. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok masif Ģekilde olmadığı sürece). Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır. Ġlk Ģikâyetler. Erken dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. hatta periferik vestibüler sendromlarla karıĢabilir. baĢağrısı. Hastaların yaklaĢık % 40‟ında kanama ventrikül sistemine açılır. “skew deviation” . Masif kanamalarda solunum giderek düzensizleĢir.

anterior kompleksi %40 A. EĢ zamanlı multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. özellikle genç hastalardaki intraserebral kanamaların yaklaĢık 1/3‟ünü oluĢturduğu bilinmektedir. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml‟ nin. sık rastlanmayan bir dizi baĢka neden söz konusudur. den 2-3 cmye kadar değiĢebilir. ana damara bir boyunla bağlanmıĢ olan kese biçimindeki anevrizmalardır (sakküler). Olguların yaklaĢık % 5‟inde. Kanayan. Onu parietal lob ve serebellum izler. büyük çoğunlukla (%85) Willis poligonunu oluĢturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar yapılarıdır. serebellar kanamalarda 30 ml‟ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu. ventrikül içindeki hematom hacmi 20 ml‟ yi geçiyorsa. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir silindir halinde ana damardan çıkar. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. venöz anjiyom. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). . Ventriküle açılma durumunda ise. En sık frontal lobda yerleĢirler. YaĢlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir. MR‟da lober mikro kanama odakları amiloid anjiopatiyi düĢündürür. infratentoryal yerleĢim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir. genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır. Bu durum. YaklaĢık %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid Genel olarak doğrulanmamasına karĢın. Venöz anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar. Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Bu AVM‟lerin yaklaĢık %1020‟sinde. Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM‟ lerin. Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 3-7 kat fazladır. SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK) Damar içindeki kanın. Ayrıca hidrosefali de 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiĢtir. Olguların yaklaĢık yarısı ilk 2 günde ölmektedir. Bazı AVM‟ler kanamadan önce fokal epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10 Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. Bazıları ana artere dar bir boyunla bağlı yuvarlak kese görünümündedir. Burada bir ya da birkaç sekonder keseleĢme bulunabilir. Etyo-patogenez Subaraknoid kanama olgularının yaklaĢık %85‟inde kanama nedeninin anevrizma olduğunu söylemiĢtik. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow‟dan değiĢtirilerek) A. Tablo 4. Venöz anjiyomlar.Tablo 1‟de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir. Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. sıradan otopsilerde yaklaĢık %4 oranında saptanırlar.Comm. AVM‟nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları anlaĢılmıĢtır. yine prognoz kötü demektir. tüm serebro-vasküler hastalıkların yaklaĢık %10-11‟ini oluĢturur. muhtemelen “perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin baĢlıca nedenlerinden biridir. telanjiektazi).Carotis interna %30 A. YaĢın seksenin üzerinde olması. 70 yaĢın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaĢık % 30‟ u bulur. kavernöz anjiyom. SAK. “mikroanjiyom” baĢlığı altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM. beyin-omurilik sıvısının dolaĢtığı subaraknoid aralığa açılması demektir.Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düĢük olması nedeniyle ancak sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. Bazal ganglia bölgesi dıĢındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir. PĠK geçiren olguların sadece % 20‟ si 6 ay sonra bağımsız yaĢayabilmektedir. Özellikle 40-45 yaĢın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında.

orak hücreli anemi. Ancak tentoryal yerleĢimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu unutmamak gerekir. Bugün için kabul edilen görüĢ. Intraparenkimal yada yaygın peteĢial kanama eĢlik edebilir. Spinal yerleĢimli AVMlerde SAK oranı yaklaĢık %10 dur. Bu hastaların bir bölümü bir sağlık kurumuna ulaĢamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaĢık %20-25). SAK saptanan hastaların. spinal yerleĢimli sakküler anevrizmalar kanamaya yol açabilir. koagülasyon bozuklukları ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını unutmamak gerekir. Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan farklıdır. bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen. Tentoryal yerleĢimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. En sık 55 – 60 yaĢ arasında görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaĢık 3 : 2 oranında ) . çoğunlukla Ģiddetli ama gelip geçici nitelikteki baĢağrılarının. her tür kuĢkunun üstüne gitmek gerektiğini göstermektedir. Öte yandan. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaĢık %5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. KuĢkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir. BT görüntüsü anevrizmal SAKlardan farksızdır. Kanama genel olarak . kusma eĢlik eder. Bu yüzden akut baĢlayan her baĢağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik adımları ona göre atmak gerekir. SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması. Ağrı bazen enseden baĢlayıp hızla baĢa yayılır. kanayan AVM lerin ancak %5‟inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıĢtır. Daha hafif olgularda yakınma sadece baĢağrısından ibaret kalabilir (%12-25). daha seyrek olarak da (yaklaĢık %10) proksimal parçada yerleĢir. daha ileri yaĢlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında. Ġnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral kanama ve infarktlardır. yüksek doz sigara ve alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. SAK gibi yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman. Bir bölümü ise günler boyu (yaklaĢık %15) giderek ağırlaĢan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler kullanabilir. Kanamanın Ģiddetine göre. hastaların %18-20‟ sinde aĢırı fiziksel aktivite yada cinsel iliĢki sırasında baĢladığını ileri sürenler vardır. yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan kesin olarak kaçınması gerekir. Ancak retrospektif sorgulandığında. Mikotik anevrizmalar genellikle a. ağrının akut baĢlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir. ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleĢen AVMlerde görülür. Klasik baĢlangıç semptomu akut baĢağrısıdır. BT‟nin SAK tanısında yaygın olarak kullanılmasından önceki dönemde (1970‟ler öncesi) SAK larda AVMlerin. baĢağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Akılda tutulması gereken genel kural. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi. SAK geçiren hastaların yaklaĢık %40 „ında bu tip ağrıların bulunduğunu doğrulayan çalıĢmalar vardır. sakküler anevrizmalardan sonra gelen en sık etyolojik neden olduğu düĢünülürdü. Bazı hastalar ağrı yerine “baĢıma sanki kaynar sular döküldü”. Karotis diseksiyonunda SAK çok nadirdir. Bu oran iskemik inmelerde %5‟den fazla değildir. bulantı.SAK‟a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin baĢında vertebral arter diseksiyonu gelir. fotofobi. Arter diseksiyonunda ne sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartıĢmalıdır. konveksitedeki sulkuslardadır. Nasıl ifade edilirse edilsin. Çok nadir olarak da. Bütün bu bulgular. SAK„da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniĢ epidemiyolojik çalıĢmalar eksiktir. baĢağrısına bulantı. Bunlar da konveksitede yüzeyel. Kanamanın. klinik belirtilere çeĢitli düzeylerde bilinç bozuklukları. birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuĢkusuz bir risk faktörüdür.cerebri media‟nın distal dallarında. ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu belirtileri eĢlik eder. Bu sayılan nedenler dıĢında. iyi sorgulandığı zaman olayın bir “baĢağrısı” olduğu ve bunun hastanın daha önceden tanıdığı Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir. Sakküler anevrizmalardan söz ederken değindiğimiz gibi. bazen baĢın ön bölümünde yoğunlaĢır. kusma. Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma. Hastaların yaklaĢık %50-60‟ında. Subependimal yerleĢimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar. Klinik Tablo Anevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100. primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun. kokain kullanımı. Bunlarda.000‟ de 6 – 10‟ dur . KuĢkulu durumlarda BT sorunu çoğu zaman çözer.

Sesli uyaranlara yanıt var -EAğrılı uyarana kolda fleksor yanıt. Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düĢük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir. bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir. SAK Komplikasyonlarının Tedavisi SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm.Ağrılı Konfüzyonel verbal yanıt V4 E4 .Ağrılı uyaranı elle uzaklaĢtırma çabası . Ġskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir. hastanın bilinç durumu ve subaraknoid aralıktaki kan miktarıdır. Genel Ġlkeler Kan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir. motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir. mikroĢirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile doldurularak kapatılması. SAK. Tanının konmasının ardından en uygunu.Spontan açık ve göz kırpma var uyarana kolu çekerek yanıt-M4 .Glasgow koma skalasında. SAK sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu değiĢtirmediği bilinmektedir . Ġlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün sonundan itibaren günde %1. Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein. Ġlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmıĢtır. ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest geliĢmesi genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken. erken dönemde. göz açma. hidrosefali ve yeniden kanama görülür.Yok M1 . Glasgow koma indeksi Göz Açma Skoru Motor Yanıt Skoru Verbal Yanıt Skoru . Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanılmalı. Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiĢtir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir. koĢullar da elveriĢli olduğu takdirde. iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha çizmektedir . Bunun için.Verbal emirleri yerine getirme M6 Subaraknoid Kanamada Tedavi SAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasına yönelik temel ilk yardım koĢulları geçerlidir. hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. gerekirse intravenöz ajanlar (tercihan labetalol. SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriĢim kararı vermekte rol oynayan bilinç değerlendirmesi. Bu nedenle tedavideki ilk amaç. parasetamol) verilebilir. en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite baĢlıca. son yıllarda Toussaint ve arkadaĢları. tansiyon yükselmelerinden (180 mm Hg‟yı aĢan).Yok V1 . hastanın bir nörolojik yoğun bakım ünitesine naklidir. prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir.Yok E1 . yaptıkları bir çalıĢmada baĢarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile ĢaĢılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini göstermiĢlerdir. Seyir ve Prognoz SAKda prognozu belirleyen baĢlıca faktörler.Anlamsız sesler çıkarıyor V2 . hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaĢım dıĢı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir . nöbetlerden ve her türlü Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi. ilk kanama sonrası hayatta kalan SAKlı . ilk kanamanın etkilerine.ağrılara benzemediği anlaĢılır. genellikle Glasgow koma skalasına göre yapılır . Bu da. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner. Bunun dıĢında hastanın.M3 Uygunsuz verbal yanıt V3 3 . Ġleri yaĢ ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da. Alt boyun. ciddi morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuĢkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya endovasküler yoldan kapatılmasıdır. yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır.Ağrılı uyaranlara yanıt var-E2 Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt M2 . Tablo 5. Mortalitesi %50 olan. Anevrizmanın Tedavisi Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır.5 civarında seyreder.Normal verbal M5 yanıt V5 . özellikle ani ve sık. interskapuler bölge ve daha aĢağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düĢündürmelidir.

durumu ağır hastalarda ya da yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda. Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar mutlaka entübe edilmelidir. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. kardiyovasküler komplikasyonlar. hastanın klinik tablosunun ağır olmasının. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Karbamazepin. subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiĢtir. erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmıĢ ve vazospazm. sivrileĢmiĢ. özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. Tipik olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. Akciğerler üzerine doğrudan nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artıĢ bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir sıvının alveollere sızması sonucu oluĢur. Akut hidrosefali ve intraventriküler kanamanın. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır .gerginlikten korunması gerekir. loĢ ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. Uluslararası ortak bir çalıĢmanın sonuçları. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GĠD) eĢ anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici daralmasıyla birlikte geliĢen iskemik belirti ve bulguların oluĢturduğu sendromu tanımlar . öngörülebilir. Bu komplikasyonların baĢlıcaları solunum bozuklukları. EKG değiĢiklikleri arasında sivri P ve patolojik Q dalgaları. bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. ilerleyen günlerde geliĢen kardiyopulmoner komplikasyonların göstergesi olabileceği bildirilmiĢtir . hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç baĢlanması nöroĢirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. artmıĢ QRS voltajı. seçilecek ilaçlardandır Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katkısı olan sorunlardır. büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin geliĢmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiĢtir. düzleĢmiĢ ya da tersine dönmüĢ T dalgaları ve uzamıĢ QTc aralığı sayılabilir. Ġntraventriküler kanama ve buna eĢlik eden akut hidrosefali. Ancak bu durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). BOS basıncı yükselmemiĢ olsa bile. özellikle bilinç bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taĢır. . SAK sonrası hastaların ortalama %20‟sinde geç veya kronik hidrosefali geliĢtiği bildirilmektedir. yeniden kanamanın tüm ölümlerin % 26‟sından sorumlu olduğunu ortaya koymuĢtur . Ancak bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal Ģant takılması gerekebilir Nöbet: SAK hastalarının % 4-15‟inde nöbet görülebilir. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun ciltaltı tünellerinin kullanılmasının. Bu değiĢiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder. Kusma SAKlı hastada sık görülebilir. önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. alkolizmin. okskarbazepin ve fenitoin. Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı. Lomber ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla düĢürmekten kaçınılmalıdır. Kötü evredeki SAK hastalarında QTc aralığındaki artıĢın. Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Bu hastalar yoğun bakım koĢullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli. Nörolojik tablonun giderek kötüleĢmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi. seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiĢtir. hipertansiyonun. Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98‟e varan oranlarda EKG değiĢiklikleri görülebilir. Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası geliĢen fokal serebral iskeminin baĢlıca nedeni serebral vazospazmdır. Duygusal stresten uzak (yakın akraba ve arkadaĢların fazla ilgisi dahil). kadın cinsiyetinin. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır. aspirasyon materyallerinden yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye baĢlanmalıdır. trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar oluĢması önlenmeli. sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır. SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği çok olumsuz etkileyebileceği düĢünülürse. Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. Anevrizma kanamasından sonra geliĢen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken. Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur.

) Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra. Tablo 1. ARTERYEL HASTALIKLAR 1. NONATEROSKLEROTĠK HASTALIKLAR ANONĠFLAMATUVAR Diseksiyon Fibromüsküler displazi Moyamoya B. Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır. Hiponatremi. bazen Ģiddetli olabilen hiponatremi ile ortaya çıkar.-8. Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve pulmoner emboli insidensi uluslararası çok merkezli çalıĢmada %2.elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık görüldükleri bildirilmektedir. Ağır olduğu durumlarda desmopressin asetat verilebilir. uygunsuz ADH salınımı sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak geliĢebilir. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l‟nin. günlerde ve sinüs taĢikardisi Ģeklinde ortaya çıktığı gösterilmiĢtir .2 olarak bildirilmiĢtir. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleĢmeyle beraber serebral infarkt geliĢme riski yüksektir. Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi Ģeklidir. aritminin SAK sonrası en sık ilk günle. tbc. SLE. Ġdrar sodyumu 25 meq/l‟nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu izler. Ġntravasküler hacim ve serum sodyumu düĢükken idrar sodyumu artmıĢtır. SAK sonrası hiponatremi %4‟lerden %34‟lere varan oranlarda bildirilmiĢtir . entellektüel kapasite kaybı ve depresyondur. 7. önemi giderek daha çok anlaĢılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. Fludrokortizon verilerek böbreklerden tuz kaybı azaltılabilir. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eĢlik eder ama bazen hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir . Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karıĢımının görüldüğü düĢünülmektedir. SAK sonrası görülen hiponatreminin. AIDS. Derin venöz tromboz insidensi baĢka çalıĢmalarda %3-18 arasında bildirilmiĢtir. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak gerekir. Saatlik idrar çıkıĢı 250-300 ml‟in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005‟in altına düĢmüĢtür. Behçet hast. INFLAMATUVAR Takayasu hastalığı Ġnfektif arterit (sifiliz. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eĢlik eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer. Sıvı . GENÇLERDE ĠNME ETYOLOJĠ ÇeĢitli çalıĢmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye iĢaret ettiğini düĢündüren kanıtlar vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıĢtır . SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. DeğiĢik çalıĢmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü. Bu komplikasyonları önlemek için tromboembolik varis çorabı. intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düĢük doz heparin kullanılabilir .SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1‟de görülmektedir. ATEROSKLEROZA BAĞLI 2. Etyolojik faktörler dikkatle araĢtırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler I. serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg‟ın altına düĢerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaĢ (en fazla saatte 1 meq/l) düzeltmek gerekir. romatoid arterit) II-HEMATOLOJĠK HASTALIKLAR HĠPERVĠSKOZĠTE ( Miyeloproliferatif hastalıklar ) Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik bozukluklar . vs.

inme lokalizasyonu nadir görülen .KOAGÜLOPATĠ ( protein C. oral kontraseptif. mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. Uzun süreli prognozda inme için risk faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. Hematolojik Ġncelemeler BaĢlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi. 3. protez kapak. transözofageal ekokardiyografi (TEE) . Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir. Ayrıca vasküler hastalık dıĢı nedenler dıĢlanabilir. miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. polisitemi gibi nedenler yoksa. hemorajik inme ayırımı yapılabilir. hastada tekrarlayan inmeler varsa. Kardiyolojik Ġncelemeler Genç inmeli hastaların 1/3‟inde inme nedeni kardiyoemboliktir. Bu Ģekilde iskemik. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa. antifosfolipid antikor sendromu. Tablo 2. Ġncelemeler kardiyak değerlendirme. puerperium. orak hücreli anemi. parodoksal emboliyi araĢtırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. protein S ve antitrombotin III eksikliği. 2. Faktör V Leiden mutasyonu. mitral kapak prolapsusu DĠĞER : Atrial fibrilasyon.MĠGREN / ĠNME VI. atriyal septal defekt. Vasküler Ġncelemeler Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna.KALP HASTALIKLARI VALVÜLER: Mitral stenoz. Ġnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. sol atrial miksoma. iskemik inmenin nedeni bulunamamıĢsa. ETYOLOJĠK ĠNCELEMELER Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaĢık 1/3‟inde beyin damar hastalığı dıĢı nedenler söz konusudur. Migren öyküsünün bulunmadığı. incelemelerin negatif olduğu GĠA‟larda ise rekürren inme riski düĢüktür. polisitemia vera. 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. akut miyokard infarktüsü. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı Kranyal BT Tam kan sayımı Trombosit sayımı Kan Ģekeri Elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Kan üresi ve kreatinin PT ve aPTT Sedimentasyon . TEE‟de sağ atriumdan sola “shunt” gösterilebilir. gebelik. büyük damar aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bağlı olarak geliĢir. amfetamin vs ) PROGNOZ Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır.GENETĠK HASTALIKLAR CADASIL MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR (MELAS ) V.atrial septal anevrizma IV. trombositoz.DĠĞER NEDENLER ĠLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar . CRP EKG Ġdrar tahlili Trigliserid ve kolesterol Transtorasik ekokardiyografi (TTE ) 1. sildenafil. hasta sinüs sendromu. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düĢünülüyorsa. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GĠA)‟larda inme. Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır. atipik antipisikotikler vs) KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme ve Tablo 2‟de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. homosistinemi ve homosistinüri ) ANEMĠ III. EKG.

Ancak diseksiyon sırasında kadınlar erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. hiperhomosistinemi. Bu Ģikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir.bir lokalizasyon ise. OluĢan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol açar. kusma. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. Ġskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür. Hematolojik Ġncelemeler Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri D-dimer Protein C. Antitrombin III Lupus antikoagulanı Antikardiyolipin antikorları Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu 4. hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. yoga ve çeĢitli sportif aktiviteler diseksiyon oluĢumunda rol oynayabilir. Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon Spontan karotis diseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur ( çeĢitli sportif aktiviteler. intubasyon uygulanması. Damar duvarı yırtıldığında kan. BaĢ ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk faktörleridir. Migren. oral kontraseptif kullanımı. otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı. Seyrek olarak yalancı anevrizma oluĢumu görülebilir. Marfan sendromu. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluĢmasına neden olur. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. arter duvarı arasına girerek “yalancı lümen” oluĢturur. Ehlers-Danlos sendromu. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. Bu nedenle Tablo 3‟ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır. Ayrıca fibromüsküler displazi. Özellikle vertebro-baziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon. Ġpsilateral Horner sendromu görülebilir. gebelik. Biz de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . baĢ veya boyunda ağrı vardır. ARTER DĠSEKSĠYONU EriĢkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur. bu konuda yapılmıĢ kontrollü randomize çalıĢmalar bulunmadığından tartıĢmalıdır. Arter diseksiyonu ve büyük damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. Hastalarda ipsilateral yüz. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GĠA veya inmelerdir. karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Diğer incelemeler Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düĢünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır. boyun manipulasyonu. öksürme. Spontan arteryel diseksiyonlu hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter diseksiyonlarının görüldüğü en sık ikinci lokalizasyondur. tavan boyama. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır. Büyük kısmında önemsiz bir travma söz konusudur. Ani baĢ hareketleri. Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça . Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluĢur. Diseksiyon çoğunlukla ICA‟nın intrapetrozal kısmında sona erer. Ġntrakranyal Arteryel Diseksiyon : Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça seyrektir. Diseksiyon düĢünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir. Tablo 3. Ġntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. aniden yapılan boyun hareketleri gibi ). carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm‟lik bölümünün üstündedir. Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır. Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi. Protein S. Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a. BaĢ ve boyun ağrısı ilk Ģikâyettir.

Ailesel vakalar dıĢında yılda % 1 civarındadır. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaĢık % 70‟ inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler geliĢir. 40‟lı yaĢların ortalarındaki eriĢkinleri etkiler. BaĢ dönmesi ve senkop postüral değiĢikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi). Sıklıkla 11-30 yaĢ arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. Sağlıklı kiĢilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. hipotansiyon ve hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir. Siklofosfamid veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Kol klodikasyosu.000 olarak bildirilmiĢtir. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karĢın. lenfoma. fenitoin. MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen. kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir. anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır.baĢarılıdır (ġekil 1) . ateĢ. Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir. miyalji. Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir. prokainamid. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu. IgA gibi immunoglobulinlerdir. En sık Asya toplumlarında rastlanır. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. IgM. brakiyosefalik arterler etkilenir. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE‟nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. tuberküloz menenjiti. bazı ilaçların kullanılmasında (fenotiazin. En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. Bunun yanısıra SLE. Antifosfolipidler IgG. En sık Japonlarda görülür. artralji. valproat. ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk faktörü oluĢturduğunu göstermiĢtir. subklavya. beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde. diğer kollagen vasküler hastalıklar. muhtemelen Willis poligonunun iyi çalıĢması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz. Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. . Ġndirekt revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Kronik dönemde çeĢitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. vaskülitler. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır. Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiĢtir. En sık 10 yaĢın altındaki çocuklarla.8 dır. Ayrıca yalancıanevrizma oluĢmuĢ ise görülebilir. Direkt revaskülarizasyon için en sık superfisyal temporal arter ile a. baĢ dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. maliniteler. Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir. TAKAYASU HASTALIĞI Takayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluĢturduğu görünüme moyamoya denmiĢtir. Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa‟da Japonların 1 / 10‟u). Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar. tuberoz skleroz. küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile karakterizedir. yavaĢ ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Moyamoya hastalığı eriĢkinlerde iskemik inmenin yanısıra intraserebral kanama. ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKOR SENDROMU ( APS ) Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karĢı oluĢan poliklonal antikorlardır. Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. Ġnme için risk faktörlerinin kontrolü. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. Erkek kadın oranı 1: 1. paraproteinemiler. Yorgunluk. HĠV ve diğer infeksiyonlar. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi giriĢimleri önerilmektedir. Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis. Ġntrakranyal damarlar nadiren tutulur. ÇeĢitli çalıĢmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG‟nin IgM‟ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiĢtir. Japon araĢtırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmiĢlerdir. Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. istemsiz hareketler.serebri media arasında bypass yapılmaktadır. Down sendromu ile birlikte bulunabilir. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaĢık 3 / 100. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tanısında baĢvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (ġekil 2). Geçici görme bulanıklığı. kranyal ıĢınlama. seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar. Karotisler. subaraknoid kanama.

Örneğin baĢağrısı. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. Venöz staz. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artıĢı sendromu. bulantı. kalp kapağı vejetasyonları. kusma ve papilla ödemi. En sık mitral kapak tutulur. Ancak kalp kapaklarında oluĢan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluĢabilir. Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eĢlik ederse de kortikal venler nadiren tek baĢlarına tıkanabilirler. rekanalizasyon geliĢebilir. livedo retikülaris. bulantı. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile iliĢkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin. Post partum dönemde geliĢen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında postpartum 3-4. Oral kontraseptifler tek neden olarak karĢımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Akut atak sırasında antikor titresi düĢük bulunabilir. migrene benzer baĢ ağrıları. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artıĢı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değiĢiklikler ortaya çıkabilir. birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. subakut ve kronik bir gidiĢ gösterebilir. antikorlar normal ise. 0 civarında tutulmalıdır. Tablo 1‟de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Etyoloji Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeĢitlidir. günlerde herhangi baĢka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. kansere bağlı geliĢen paraneoplastik durumlar. En sık tutulan sinus SSS‟tir. Bu semptom ve bulgular değiĢik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluĢtururlar. trombositopeni. Ġleri etyolojik araĢtırmalara rağmen olguların %25-30‟unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. yalancı pozitif sifiliz testi baĢlıca bulgulardır. Genç kadınlarda anılan durumlar dıĢında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar. APS düĢünülen bir hastada.Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düĢükler. Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma. Herhangi bir dural sinus tek baĢına tromboze olabileceği gibi. GeliĢmiĢ ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer sistematik olarak araĢtırılmalıdır. Trombüs yaĢlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüĢür. Kafa içi basınç artıĢına iĢaret eden baĢağrısı. ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. ölü doğumlar. kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artıĢı sendromu ile SEREBRAL VEN TROMBOZU . Klinik gösteriler Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karĢımıza çıkar. Patoloji Serebral venöz sistem içinde trombüs geliĢimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. ancak geliĢmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaĢabildiği belirtilmektedir. değiĢik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar. Ġskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir. Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taĢıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiĢtir. aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media. Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur. sinuslara komĢu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. trombositten fakir kırmızı trombüstür. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer Ģekilde akut geliĢebileceği gibi (olguların yaklaĢık dörtte biri). APS‟li iskemik inmeli hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur. beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karĢılaĢılan klinik semptom ve bulgulardır. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru geliĢim gösterebilir. Primer APS‟li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. edinsel veya kalıtsal trombofili. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir. INR degeri yaklaĢık 3 . baĢağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve baĢağrısı ile beraber hızlıca kötüleĢen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir.

Prognoz Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleĢtiren faktörlerdir. nörolojik defisit) eklendiğidir. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz. . fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleĢmesi. 6) baĢvurulur. Zengin anastomoz ve kollateral dolaĢımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komĢuluğunda yer alır (ġekil 4). genellikle peteĢiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Pratik olarak akılda tutulması gereken. davranıĢ ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle baĢvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiĢtir. Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek baĢına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir. MRG‟de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artıĢı olarak görülür. erkek cinsiyet. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değiĢik derecelerde kafa içi basınç artıĢı semptom ve bulgularının hakim olduğu. Tedavi Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dıĢında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (ġekil 3). Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (Ģekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ġekil 5b. derin ven sisteminin tutulması. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karĢılaĢılabilir. Venöz infarkt kranyal BT‟de hipodens görünümdedir. Magnetik rezonans incelemeleri Ģüpheli sonuçlar vermiĢse baĢvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. belirli bir arteryel sulama alanına uymaz. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon.Olguların %30‟a kadarında ise BT normaldir. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aĢtığından burada değinilmeyecektir. baĢlangıçta komanın varlığı. epileptik nöbetler. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut geliĢen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karĢımıza çıkmaktadır. Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere baĢvurulacaktır. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan kontrastsız kranyal BT‟de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (ġekil 2) ve SSS‟nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse iĢaret eden “delta bulgusudur”. Buna karĢılık. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlıĢ negatif veya Ģüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca baĢağrısıyla baĢvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleĢtiği de görülebilir. mental durum değiĢikliği. dramatik düzeldikleri görülür. YaĢ. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce baĢladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleĢtiği bilinmektedir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüĢebilir. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Kranyal BT ile serebral ven trombozdan Ģüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleĢtirilmesi gerekmektedir.baĢlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. arka çukur lezyonu. serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet. Tanı araĢtırmaları Serebral ven trombozundan Ģüphelenildiğinde BT acil koĢullarda baĢvurulan ilk tanı yöntemidir. semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına iĢaret eden bulgulardır. Günümüzde SVT‟nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG‟dir. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS‟nin duvarları üçgen Ģeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken.

motor ve duysal defisitin. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve Ģöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek. ani ve tek baĢına ortaya çıkan ciddi bir baĢ ağrısının da baĢlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken. çeĢitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu geliĢen klinik durumları yansıtır. Hemorajik inme mi? Ġskemik inme mi? Anamnez ve nörolojik muayene aĢamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Görüntüleme. trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmıĢ olduğunu. 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu Ģikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. Bu tanım beyin kanaması.ĠSKEMĠK BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVĠ YAKLAġIMLARITANI Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Ġskemik inme acil bir medikal durumdur. ġikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmiĢse. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu. afazi. süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir. Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. Hastanın acile baĢvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin baĢlatılmasında önemlidir. Aniden ortaya çıkan Ģikayetler daha sonra çeĢitli tipte (dalgalanma. hemianopsi. Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum. fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan. hemodinamik ve . Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı geliĢebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değiĢikliklerin tanınmasını ve inme ile karıĢabilecek diğer hastalık süreçlerinin dıĢlanmasını da sağlayacaktır. Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmıĢ? Beyin disfonksiyonunu yansıtan içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuĢukluk ve güçsüzlük ile konuĢma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu. meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır. aniden yerleĢip. Anamnezde inme semptomlarının baĢlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. hecmelerle kötüleĢme) seyir gösterebilir. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). subaraknoid kanama. inmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dıĢlamak Beyin hasarının geliĢtiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak Ġnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak Ġnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak      Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar: Ġnme mi? Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme. hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın Ģikayetlerinin aniden ortaya çıkmıĢ olup olmadığıdır. arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı. nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin. vasküler neden dıĢında görünürde baĢka bir neden olmadan. baĢ dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. progresif kötüleĢme.

Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama ayırımı yapılabilir Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Yine seçilmiĢ olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Ġskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniĢ bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya. yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin baĢlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir.metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmıĢ olmalıdır. hidrosefali. Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değiĢikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmıĢ hipodens bir lezyondur (ġekil 2). Özellikle arka çukur yapıları. Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir. venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dıĢına taĢarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taĢırlar. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG. beyin sapındaki iskemik lezyonlar. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleĢtirilir. ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araĢtırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması. Ġskemik inmenin baĢlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmiĢse kranyal BT'de bunun lezyon karĢılığını görme Ģansı o kadar artar. uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaĢılabilir. Akut iskemik inmede hastaların yaklaĢık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. hemorajik transformasyon (ġekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eĢlik edilerek paralel bir Ģekilde sürdürülmesi gerekmektedir. laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur.perfusion . Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI. Bu değiĢiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (ġekil 1) ve korteks serebride izlenebilir. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (ġekil 3). Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıĢtır. vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir Ģekilde belirlenebilir.

Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. Ġskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüĢ olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaĢamını sürdüren “penumbra” dokusunun geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin baĢarısına bağlıdır. Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir: Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Ġnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek  Erken dönemden baĢlamak üzere rehabilitasyon giriĢimlerini baĢlatmak  Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamaktır    Vital bulguları stabilize etmek Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 3) . Hava yolu açıklığı sağlanmalı. ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. akciğer ödemi. hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine baĢlanmalıdır. akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu Ģüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karĢı karĢıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4).weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü.Dehidratasyon önlenmeli. Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 5) Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde baĢlanmıĢ olan destek tedavileri sürdürülecektir. yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düĢtüğü. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaĢam desteği tedavileri uygulanacaktır. Yine bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateĢ düĢürülmeye çalıĢılmalıdır. saptanmıĢsa tedavi edilmelidir. uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiĢtir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark. Ġster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli giriĢimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir.Tablo 4‟ten anlaĢılacağı gibi transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. Bu dönemde bulantı kusma. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır. süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaĢık olarak iĢaret edebilir TEDAVĠ Ġskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaĢımın amaçları nelerdir? Ġnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren baĢlamalıdır. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması. Ġskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar inme konusunda uzmanlaĢmıĢ bir doktor. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine baĢlanmalıdır. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer Ģekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. hemĢire. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital . Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düĢmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir. hipogliseminin düzeltilmesi yaĢamsal önem taĢır. Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taĢınırken aynı zamanda destek tedavileri de baĢlatılmalıdır. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine baĢlanmalıdır.

Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaĢmaktadır. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmıĢ kafa içi basıncına ve herniasyon riskine iĢaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düĢürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5). AteĢli bir tablo seyrinde inme ile baĢvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araĢtırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. antikoagülan ve antiplatelet tedavilere baĢvurulur.parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre Ģekillendirilmesidir. Kan Ģekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl‟nin üstünde insülin tedavisine baĢlanır. ayda sakatlık oranı azalır. Bu medikal destek yaklaĢımlarının yanı sıra inmenin baĢlangıcında konvülsiyon geçirmiĢ hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye baĢlanmalıdır. Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Ġskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Semptomatik medikal tedaviler Hastanın hastaneye transportu sırasında baĢlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan giriĢimlerdir. Bu amaçla trombolitik. Antikoagülan tedavi Ġskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiĢtir. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. Antiplatelet tedavi . Trombolitik tedavi Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileĢmeye yol açar. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleĢtirmesidir. Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araĢtıran çalıĢmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalıĢmalar süregelmektedir. Bu nedenle baĢlamıĢ doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Spesifik tedaviler Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Ġntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4. trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmıĢ değildir. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır.5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalıĢmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiĢ olmakla birlikte. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniĢ hasta topluluklarında önemli çalıĢmalar yapılmıĢtır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. Bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine baĢlanabilir. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiĢ kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir Ģekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Ġnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaĢtırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.

kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi.akinetik segment. Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler Ġskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Aspirin tedavisi. herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça. Cerrahi Tedavi Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dıĢlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. 18-60 yaĢları arasındaki bu tür hastalarda geniĢ kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiĢtir Ġnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaĢımları (Tablo 9) Ġskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki iĢbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taĢır. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir. aspirin ve yavaĢ salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanılabilir. Klinik çalıĢmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır . Ġlk 48 saat içinde. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery Trial.Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olumsuz sonuçlanmıĢtır. kalp damar. taze miyokard infarktüsü. uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı. dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalıĢma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır. protez kapak. yararı doğrulanmıĢ tedavi yöntemleridir. GeniĢ serebellar infarktlar (ġekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. cerebri media infarktı) % 80‟e ulaĢan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. Antiplatelet Tedavi Ġskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar. NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalıĢmada gösterilmiĢtir. Bu iki çalıĢmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalıĢmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık . Arteria serebri media alanındaki geniĢ.Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiĢtir.0 arasında olması hedeflenmelidir. klopidogrel.0-3. Antikoagülan Tedavi Ġskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiĢtir. Tedavi süresince INR değerinin 2. periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalıĢmaları dikkate alınarak oluĢturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıĢtır. uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliĢtirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanımına ait klinik çalıĢmalar sürdürülmektedir. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir. Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz. kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dıĢında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin.

Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. DeğiĢtirilebilir risk faktörleri arasında en baĢta hipertansiyon. Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kiĢinin özelliklerinden oluĢan yaĢ. Bu konuda halen devam eden çalıĢmalar vardır. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı geliĢimi açısından ortaya konulmuĢ yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalıĢmalar ile ortaya konulmuĢtur. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düĢük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar oldukça düĢüktür. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüĢtür. Ġleri yaĢ ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır. Günümüzde karĢılaĢtırmalı klinik çalıĢmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaĢılamayan (a. Diğer Medikal Tedaviler Geçici iskemik atak (GĠA) veya inme geçiren bir kiĢiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin baĢında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). Antihipertansif tedavi Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaĢtan bağımsız değiĢtirilebilir en önemli risk faktörüdür. kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla giriĢim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır.saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüĢtür. periferik damar hastalığı. ırk-etnik ve herediter özellik gibi değiĢtirilemeyen faktörler ile değiĢtirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. cinsiyet. Diastolik kan basıncında optimal düzey baĢta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent”ile endarterektomiyi karĢılaĢtıran bazı klinik çalıĢmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eĢdeğer olduğu gösterilmemiĢtir. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaĢlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taĢıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düĢünülmektedir . hiperlipidemi (hiperkolesterolemi. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg‟dir. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE). diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmıĢ HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalıĢması ister doğrudan kan basıncını düĢürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiĢtir. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalıĢmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıĢtır. a.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Bu nedenle giriĢim olabildiğince erken yapılmalıdır. Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiĢtir. Bu çalıĢmalar epidemiyolojik çalıĢmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide .basilaris. hipertrigliseridemi). Epidemiyolojik çalıĢmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düĢmenin yararlı olacağını düĢündürtmektedir. statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiĢtir. inme. Cerrahi giriĢimin yararı. Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliĢkilidir. Özellikle yaĢlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin.

baĢlangıç yaĢı. Epilepsi nöbeti. tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluĢtuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. davranıĢ. tetiklenmemiĢ (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar. aksonlarda filizlenme. beyindeki sinir hücrelerinin artmıĢ uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalıĢmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiĢti. tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taĢır. kalıcı bir Ģekilde ve spontan olarak nöbet oluĢturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. kısa süreli ve geçici stereotipik değiĢiklik durumu gözlenir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir. yapısal ve/veya fonksiyonel değiĢikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüĢmesi. Epileptogenez değiĢik mekanizmalarla oluĢabilir. Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmıĢ. farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değiĢiklikler meydana gelir. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuĢtur. duygu. nöbeti tetikleyen faktörler. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır. bilinç. yüksek LDL kolesterol veya düĢük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karĢın epidemiolojik gözlem çalıĢmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir iliĢki ortaya koyamamıĢtır. Bu dönemlerde yaĢ. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken. özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. Günümüzde yakın zamana dek inme veya GĠA'lı hastalarda lipid düzeylerini düĢürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuĢ bir çalıĢma yoktu. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde geliĢir ve geri dönüĢlü olabilir. Hiperlipidemi tedavisi Ġskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. hareket veya algılama fonksiyonlarında ani baĢlayan. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir.günümüzde optimal hedef olarak belirlenmiĢ 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan. odağın anatomik yerleĢimi. Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eĢlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar. TANIMLAMA VE EPĠDEMĠYOLOJĠ Epilepsi. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. sinaptik reorganizasyon. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde geliĢir (ġekil 1). bu nedenle tek bir tetiklenmemiĢ nöbet epilepsi anlamına gelmez. Etyoloji. genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü. Bu çalıĢma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet. gri maddedeki artmıĢ. eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karĢılaĢtırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru Ģekliyle EPĠLEPSĠ . Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araĢtıran SPARCLE çalıĢmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıĢtır. Bu çalıĢma inme riskine yönelik yapılmıĢ metaanaliz çalıĢmalarını desteklemektedir. cins. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalıĢmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düĢürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir Ģekilde azalttığını kesin bir Ģekilde ortaya koymuĢtur. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler. EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN VE EPĠLEPSĠ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI Modern sınıflama çalıĢmaları ortak bir terminoloji oluĢturarak iletiĢimi kolaylaĢtırma. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki iliĢki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalıĢmalarından elde edilmiĢ verilere dayanmaktaydı. yaĢ ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dıĢı majör bir vasküler olay geliĢme riskinin yaklaĢık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalıĢmadır. prognoz. Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır. GeçmiĢte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düĢünülmekteydi. hızlı ve yerel elektriksel boĢalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak. Yüksek serum kolesterol. EPĠLEPTOGENEZ Epileptogenez. baĢlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluĢur. Heart Protection Trial çalıĢması yüksek riskli yaklaĢık 20 000 kiĢilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araĢtırmıĢ bir çalıĢmadır.

sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır: 1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı 2-Ġdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı Ġdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) sendromlara genelde baĢka bir nörolojik disfonksiyon eĢlik etmez. BaĢlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel. prognoz. Lüders ve ark. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaĢım sağlar. aile öyküsü. Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. Burada EEG ve diğer araĢtırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. yayılımı gösterebilir. Buna karĢın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar. tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaĢılmaktadır. geçirilmiĢ kafa travması (KT). tetikleyen faktörler. etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaĢımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. eğitim ve öğretim • ĠletiĢim: MeslektaĢlar arasında aynı-ortak dili kullanmak • Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak • Etyolojik yaklaĢıma katkı • Ortak bilimsel çalıĢmalar için gereklilik • Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme • Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir. Ġyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek. infeksiyon. Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuĢ ve izole Ģuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiĢtir. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker. Diğer bir deyiĢle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. Nörolojik muayene. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. geliĢmekte olan tümör. fokal) veya jeneralize olabilir. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri. EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal. EEG'de temel aktivitede yavaĢlama saptanır. üçünün ortak bir özelliği olmadığı. etyoloji (idyopatik-kriptojenik-semptomatik) de önem taĢır. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaĢmıĢtır. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluĢturan bölgeyi. Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu. Tedaviye cevap çok değiĢkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düĢüktür. Ancak nöbetlerin baĢlangıç yaĢı. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmıĢ epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır.kullanabilme isteğinden doğmuĢ ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiĢtir. oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur. Üç nöbet özelliği. Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. 1998): ILAE sınıflamalarına en ciddi eleĢtiriyi getiren Dr. genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı. Lüders ve arkadaĢları. Doose Sendromu vb). EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuĢaklara kalıtımla taĢınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle iliĢkilidir. Buna karĢın jüvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seçilmiĢ düĢük doz tek bir antiepileptik . nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. tedavinin gerekliliği. geliĢme basamakları normal ilerler. nöbet evolüsyonuna iĢaret edecek Ģekilde. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı. Bu sınıflama „‟yatak baĢı rehberi‟‟ olarak değerlendirilebilir. dejeneratif hastalıklar bulunur. jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karĢılaĢtırıldığında. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiĢtir (Tablo 2). Ġdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır. Örnek olarak: Görsel auratonik sol (Bilinç Kaybı: BK) PsiĢik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer) Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok) Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir. edinsel bir nedeni olması gerektiği düĢünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu. frontal. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması: • Kavrama.

Lennox-Gastaut. prognoz. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+. Getirdiği kabul gören baĢlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına iliĢkindir. Özellikle bilinç korunmuĢken tonik baĢ dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. IV. eĢlik eden fiziksel özellikler.) Ģeklinde otomatizmalar sık görülür. çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. sıklığı. Ġyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla. ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır.ilaç (AEĠ)‟la nöbetler tamamen önlenebilir. genetik tanı ve danıĢma açısından. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME‟de nöbetleri kötüleĢtirebilir.tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alındığında baĢlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler baĢlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. temporal lob kökeni düĢündürür. baĢlangıç yaĢı. Otomotor. III. PARSĠYEL TĠPTE EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN LOKALĠZASYON DEĞERĠ Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir. Bu karmaĢık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalıĢmaları ve ayrıntılı klinik veriler ıĢık tutmaktadır. uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli geliĢmedir. Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler Ģunlardır:  Nöbet tipleri  BaĢlangıç yaĢı  EEG bozukluğunun tipi  EĢlik eden nörolojik bulgular Spesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu. Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar baĢlıca Ģunlardır:  Prognozun baĢlangıçtan öngörülebilmesi  Etkin tedavi seçimi  Etyolojik kökenin belirlenmesi Epileptolojide epileptik sendromların tanınması. AĢağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir 1.b. Semiyoloji. • -KonuĢmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir. • -Post-iktal Todd paralizisi sık görülür. Etyoloji ve V. Doğru tanının altın kural olduğu. • -BaĢlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyel-fokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer Ģekilde ayrıntılandırılmıĢtır. ILAE 2001 Önerisi: I. eğitim. Generalised epilepsy with febrile seizure plus) baĢlıca örneği teĢkil etmektedir. doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir. sirkadyen dağılım. II. özellikle kiĢisel. hastalığın ağırlığı. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir. tedaviye yanıt. Sendrom. tanı ve tedaviyi genellemektir. Özürlülüğü içerir. Nöbet tipi. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı. tedavi kararları. sosyal hayat. 2001 önerisindeki bir baĢka önemli değiĢiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. Rasmussen. KarmaĢık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüĢmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin çok değiĢken olabilen yayılım Ģekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bu nedenlerle korteksin çeĢitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. kalıtım Ģekli. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiĢ ve pratiğe geçirilememiĢtir. Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla iliĢkilidir. tetikleyen faktörler. Yeni geliĢmeler ıĢığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çeliĢkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı Ģeması önerilmiĢtir. Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti akla getiren baĢlıca semptomlar Ģunlardır: • -Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60).Epilepside yapılmaması gereken Ģey terminoloji. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düĢündürür. veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. olayların basamakları. tekme atma v. • -Epileptik boĢalım bilateral olduğunda sıklıkla düĢme eĢlik eder. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. Öte yandan genetik bilgilerin ıĢığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. . Ancak baĢ dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin Ģekilde düĢüktür. koĢma.

ÖzgeçmiĢte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. bimanuel. bilinçli adversiyon ve tonik/distonik ("supplementary ") postür. Jacksonien yayılım gösterebilir. Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıĢtırılmasına yol açmaktadır. müphem sefalik bölgesi hakkında ipucu verebilir duyumsamalar. oroalimentar. veya erken oroalimentar otomatizmler basit. erken el hareketlerine iliĢkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler. afazi. eskrimci postürü. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı TEMPORAL Aura Süre Sıklık BaĢlangıç Otomatizma Vokalizasyon Jeneralizasyon Postiktal FRONTAL sık. somatotopik. çoğunlukla kümeler halinde vokalizasyon. jeneralize tonik klonik nöbet Noktürnal kümeler halinde. "psödoabsans" veya kompleks parsiyel nöbet. vokalizasyonlar Frontopolar Singulat Orbitofrontal Erken bilinç kaybı. zorlu düĢünce 1-2 dakika haftada/ayda bir çok kez donarak durma. küfür) sık konfüzyon. yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). bipedal. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri Rolandik bölge (primer motor alan) Dorsolateral Kontralateral fokal klonik aktivite. hızlı jeneralizasyon Korku. Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komĢu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler. Tablo 4. kompleks. Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Parsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluĢturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araĢtırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluĢturur. korkulu yüz görünümü tuhaf. letarji. çığlık) 2. hızlı jeneralizasyon SMA (ek motor alan) Spesifik olmayan duysal aura. bipedal). konuĢma durması. seksüel tuhaf (çığlık. ani baĢlangıç. Tablo 3. "psödoabsans".Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği unutulmamalıdır. konuĢma olabilir nadir 10-60 saniye günde bir çok kez. bilinçli adversiyon. yarı-amaçlı. • • -Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir. Kallozal veya subkortikal yollarla karĢı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de karıĢtırılabilmektedir. giysilerini çekiĢtirme basit. 30 dakika minimal veya yok kadar sürebilir . güçlü afekt (korku). baĢlangıçspesifik olmayan. vokalizasyonlar (küfür. değiĢken. tuhaf motor otomatizmler (bimanuel. Zorlu düĢünce. psödoabsans. -Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıĢtırılacak kadar atipik olabilmektedir. ama tipiktir.

• -Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. Lateral ve mezyal temporal nöbet baĢlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler Mezyal temporal Korku. iĢitsel. • -KonuĢmanın durması.) Basit duysal. fokal sensorimotor fenomenler Lateral temporal 3. Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiĢ olan interiktal kiĢilik değiĢiklikleridir.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. • -Dismneziler ("déja vu". Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaĢık yapıda oldukları saptanmıĢtır. elektriklenme keçeleĢme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda olabilir. • -Kompleks auralar ve viseral duyumsama Ģeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar. otonom değiĢiklikler (operküler/insüler baĢlangıçla da görülebilir. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle hoĢ olmayan. -Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir. Pozitif fenomenler olarak karıncalanma. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. Tablo 5. çeĢitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değiĢken formlar görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır. renkler v. • -Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir. 4. • -Sıklıkla motor durma ile baĢlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür. negatif (iktal körlük.). -Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır. dizartri ve afazi gibi konuĢma bozuklukları görülebilir. Genellikle görsel. korkutucu veya ağrılı Ģekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar. -Ġktal körlük sık olarak görülür ve migrenle iliĢkisi tartıĢılmaktadır. duygulanımlar. göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir. Çok farklı Ģekillerde olabilirler. • -Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi Ģeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci duysal alan kökenli oldukları düĢünülmektedir. • -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. • -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir.b. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri . olfaktor halüsinasyonlar. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır. -Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeĢitli formlarda nöbet semptomu olarak karĢımıza çıkabilirler. reseptif afazi. • -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır. Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartıĢıldığında deĢarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır. hemianopsi) veya pozitif (ıĢıklar. • -Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. "déja/jamais vu". • -Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi Ģeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynaklandığı düĢünülmektedir. "jamais vu" vb. skotom. • -Nadiren termal algı Ģeklinde nöbetler olabilir. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir. epigastrik duyumsama. Gözlerin karĢı tarafa dönmesi. -Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiĢtir. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır. örneğin koku ve iĢitsel illüzyonlarla giden basit parsiyel nöbetler sık görülür.Temporal lob epilepsisini akla getiren baĢlıca nöbet semptomları Ģunlardır: (Tablo 5) • -Otonom ve/veya psiĢik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler. Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Pariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel nöbetlerden oluĢur.

Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve baĢlıca görsel semptomlar bulunur. baĢağrısı. tükürük artıĢı eĢlik edebilir. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. EEG‟de ıĢığa duyarlılık görülmez ve yer değiĢtirebilen multifokal dikenler görülebilir. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuĢtur. prognoz. Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı. Ġlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30). Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında baĢlayan. illüzyon veya halüsinasyon gibi. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi. Atipik olarak görece yavaĢ seyirli olan. postiktal baĢağrısı sık görülür. 2001 ILAE sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiĢtir.Panayiotopoulos tipi: (Erken baĢlangıçlı olanlar: otonom sistem). sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaĢık %50‟sinde protein artıĢı ve . otonom bulgular burada sık değildir. EEG‟de gözler kapatılınca oksipital bölgede. Otonom status epileptikus geliĢebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaĢanabilmektedir. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir. prognoz erken baĢlangıçlılar kadar iyi değildir. Hastada neredeyse devamlı bir Ģekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür. Rasmussen ensefalitinde yavaĢ progresif bir nörolojik kötüleĢme izlenir. bazen de bilateral tutulum görülebilir. eriĢkin yaĢta baĢlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) Ģeklindedir. Hastaların %50‟sinde ilk yıl nörolojik kötüleĢme ile birlikte nöbetler baĢlar. Sıralama Tablo 2‟de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıĢtır. semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır. Etyolojide bu kronik ensefalitten baĢka kortikal displazi. genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir . Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. Otonomik ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuĢtur. büyüme geliĢmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında. Genelde bu nöbetin baĢlaması Rasmussen ensefaliti adını taĢıyan. baĢlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi) Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu ILAE sınıflamasında. Genellikle 4-10 yaĢlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta baĢlar. larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuĢma durur veya dizartrikleĢir.Gastaut tipi: (Geç baĢlangıçlı olanlar: görsel sistem). belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. 8-10 yaĢlarında baĢlar. fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. Farinks. tümörler. 1. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüĢebilir. Hemiklonik kasılmalar. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. Hemiparezi. bulantı ve konfüzyon tabloya eĢlik edebilir. Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuĢsa disfazi olur. bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiĢtirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaĢ dalga aktivitesi Ģeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (ġekil 2). etyoloji. ancak hemen her yaĢta görülebilen bir parsiyel epilepsi Ģeklidir. a. tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeĢitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmıĢ. Tipik nöbetler körlük. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. EEG‟de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. boğaz ve dudaklarda uyuĢma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. Sıklıkla 3-6 yaĢlar arasında baĢlar. tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (ġekil 3). migrenle karıĢtırılmasına yol açan çeĢitli görsel semptomlarla baĢlar. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık görüldüğü anlaĢılmaktadır. Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Gastaut tarafından 1982‟de tanımlanmıĢtır. Ġdyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromları Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. erkeklerde biraz daha sıktır.EPĠLEPSĠ SENDROMLARI Bu bölümde seyir. 2. Radyolojik olarak da yavaĢ progresif seyirli.

etosüksimid veya diğer geniĢ spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir. boĢ bir Ģekilde baktığı gözlenir.gün nöbetleri) Piridoksin bağımlılığı Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. sık klonik ve sinsi. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düĢünülmektedir. atonik. Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. Rus ilkbahar-yaz meningoensefaliti vb) düĢünülmelidir. kromozomda da bir defekt gösterilmiĢtir. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. Nöbetler her çeĢit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi Ģeklinde olur. EEG ÇAE‟ye benzer ama multipl diken olabilir (ġekil 5). Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. BaĢlangıç yaĢı 3-9 arasıdır. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur. ġekil 2). kızlarda biraz daha sıktır.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri. ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. Nadirdir. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür. Tedavide antiepileptik ilaçlar baĢlanır. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalıĢmalar yapılamamaktadır. Glutamat reseptörü subunit 3‟e karĢı oluĢan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır.lenfosit ağırlıklı hücre artıĢı vardır. temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. örneğin apneik nöbetler görülür. tonik. hemikonvülziyonhemipleji-epilepsi sendromu. Ardından baĢka bir grup tarafından 8. Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaĢık %4'ünü oluĢturur. diğer nöbet tipleri eĢlik ettiğinde ise valproattır. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral. inme. Hayatın 2. Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları Selim yenidoğan konvülzüyonları (5. intravenöz immünoglobulin. bazen multipl diken-yavaĢ dalgalar Ģeklindedir. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans. Uzun dönem immünoterapi Ģu an için cerrahinin yerini almıĢtır. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar. Çok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taĢıyan bu tabloda nöbetler hayatın ilk 24 saatinde baĢlar. metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit. Ġn utero veya birkaç ay içinde baĢlangıç bildirilmiĢtir. Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) Jüvenil absans epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi . plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Nörolojik açıdan normal geliĢen bu hastaların 1/7'sinde sonradan epilepsi geliĢebilir. EEG. Tedavide valproat tercih edilir. önceden tavsiye edilmiĢ olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. Ġdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiĢ olması nedeniyle önem taĢımaktadır. b. Ancak. 8-16 yaĢ arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE‟deki gibi remisyon beklenmez. kromozomda olduğu saptanmıĢtır. KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998'de kanıtlanmıĢtır. 1-6 ay içinde kaybolur. ancak genelde ilaçlara dirençli nöbetlerdir. gliomatozis serebri gibi tümörler. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2. Beyin biyopsisi sadece Ģüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun ve görece daha hafiftir. ġüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin. Bebeklerin geliĢimi tamamen normaldir ve ardından epilepsi geliĢimi görülmez. HIV. genelikle düzenli ve simetrik 3 (2. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. Sturge-Weber sendromu. Beraberinde kortikosteroid. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner. JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik. Genellikle baĢka nöbet tipleri eĢlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul baĢarısında düĢme gösterebilirler. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. veya 3.

alkol alımı. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni. Bu tablo 2001 sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiĢtir. iyi seyirlidir. AkĢamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. YaklaĢık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. ani uyanma.. televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma. 8). en sık olarak 12-15 yaĢlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaĢılabilmesi için ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması gerekmektedir. fantom absans ve geç baĢlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar sayılabilir. yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora baĢvurmaz. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deĢarjları görülmesidir. Kesin tanı için EEG‟ nin tekrarlanması yararlıdır. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. EEG. (ġekil 6). Miyoklonik nöbetleri sinirlilik. normal nörolojik muayene. Genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taĢıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile iliĢkilidir. Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi . parlak ıĢık uyarı. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıĢtır: o Çocukluk çağı absans epilepsisi o Jüvenil absans epilepsisi o Jüvenil miyoklonik epilepsi o Miyoklonik absans epilepsisi Ancak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu baĢta olmak üzere bir çok farklı absans epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir. Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları. oyun oynama vb. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düĢürmesine yol açar. göz küreleri yukarı deviye olur. Diğer bazı yeni tanımlanmıĢ absans epilepsi sendromları arasında perioral miyoklonili absans epilepsi. prognozları ve tedaviye cevapları olan çeĢitli epileptik sendromlarda görülür. IĢık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir. ayrıca fotosensitif oldukları. Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok önem taĢımaktadır.Genellikle 8-26 yaĢ arasında. Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur. Ġlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora baĢvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. Bu faktörler arasında uykusuzluk. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluĢturmaktadır. buna karĢın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. Bu arada hasta çeĢitli yanlıĢ tanılar alabilir. kromozomun kısa kolunda bulunmuĢ. ġekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiĢ olan bu sendromda hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artıĢından yakınabilirler. JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon. örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. erken baĢlangıç. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. Uzun takip çalıĢmaları 40 yaĢından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiĢtir. Ģekil 7. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taĢırlar. sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha kötü olduğu bilinmektedir.. Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Bazı olgularda EEG‟de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlıĢ sonuçlara varılabilir.) yer alır. yorgunluk. Ģuuru yerindeyken. fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaĢanabilir. yaygın. ancak baĢka lokuslar da eklenmiĢtir. nöbet tipi olguların yaklaĢık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaĢlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir. takip eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıĢtır. Yapılan çalıĢmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ. Bu sendromda görülebilen 3. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir. tekrarlayıcı. genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle baĢlar. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur. Genetik olarak yeri ilk çalıĢmalarda 6.

düzensiz. Steroidler. Otozomal dominant kalıtım Ģekli gösteren.. d. tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eĢlik eder. morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi giriĢimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araĢtırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz. EEG‟de yavaĢ (12.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir (ġekil 8). Ġdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taĢıyan ve genetik çalıĢmalar sayesinde yeni tanımlanmıĢ heterojen özellikte bir sendromdur. DüĢme nöbetleri özellikle kötü prognoza iĢaret eder. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesiĢme gösterir. Ayrıca atipik absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür. 6 yaĢından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniĢ aile 1997‟de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıĢtır. miyoklonik. GABA reseptör γ-2 subunit geninde (GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde. Bu konuda çalıĢmalar halen devam etmekte. Ancak Ģu an için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaĢılamamıĢ geniĢ spektrumlu bir genetik sendrom özelliği göstermektedir. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. Ġnsidensi yaklaĢık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun baĢlangıç yaĢı 3-12 aydır. Ġnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. miyoklonik nöbetler.    GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu West sendromu West sendromunun bir uzantısı gibi düĢünmek mümkündür. Nöbetler miyoklonik. zemin genellikle anormaldir. Nadir rastlanan bu tabloda baĢlangıç genellikle 5-8 yaĢ arasındadır. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz). atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. bazen hafif bir baĢ hareketi Ģeklinde olup baĢlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Spesifik Sendromlar Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absans epilepsisi Progresif miyoklonik epilepsiler (PME) . faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiĢtir. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. yavaĢ diken-dalga kompleksleri. absans statusu olmaması. hızlı aktivite vb görülür. EEG özellikleri ÇAE'den farklı değildir. tonus değiĢikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. erkeklerde biraz daha fazladır. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir. Genetik çalıĢmaların sendrom sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluĢturmaktadır. klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir. Olguların yaklaĢık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düĢme nöbetleri baĢlar. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. c. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi Ģunlardır: Ġnfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar. bilateral olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir. Seyir ve prognoz çok değiĢkendir. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi). Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda. aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiĢtir. 6 yaĢından sonra da ateĢli veya ateĢsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. tonik nöbetler. astatik.JTKN varlığında ise %34 remisyon görülür). Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir. ıĢığa duyarlılık olmaması. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. Absans. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir. Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaĢta baĢlayabilir. Atipik absans nöbetlerinde iktal EEG çok daha heterojendir. yaygın ve fokal yavaĢ aktivite ile giden kaotik tablo Ġnfantil spazmlar fleksör. Bu tabloda atipik absans. miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeĢitli metabolik-toksik nedenlerdir. atipik absans nöbetlerinin baĢlangıç ve sonlanmasının çok kesin olmaması. ekstansör.

buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. 6 ay-5 yaĢ (3ay-6 yaĢ) arası normal çocuklarda ateĢli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değiĢmekle birlikte % 3-5 arasıdır. Olguların %30‟unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. e. EEG‟de tipik olarak temel aktivitede yavaĢlama ve jeneralize epileptiform deĢarjlar. genellikle genetik geçiĢli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7). FN geçiren olgularda epilepsi geliĢme riski %2-5 olarak bildirilmiĢtir. Yıllar içinde çeĢitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıĢtır. Febril bir status epileptikus olarak baĢlayabilir. f. oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. Tablo ilaçlara dirençlidir. Aileler ateĢ kontrolü açısından eğitilmelidir. Demans dıĢında baĢlıca serebellar olmak üzere çeĢitli nörolojik. Klinik olarak baĢlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karıĢabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaĢtır. aksiyon veya dıĢ uyarılar (ıĢık. ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur. Patofizyolojisi aydınlatılamamıĢ olan bu tabloda ilerleyen yaĢla birlikte genellikle remisyon görülür. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Çok nadir olan bu tablo konuĢmayı normal olarak öğrenmiĢ olan 3-10 yaĢ arası bir çocukta konuĢmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. giderek Ģiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarıJaponya‟da sıktır) olarak sayılabilir. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karĢı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. koinsidental olabilecek bazı bulgular dıĢında tümüyle normal olmalıdır. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19. ateĢli havale) Refleks Nöbetler ve Epilepsi Refleks epilepsi herhangi bir duysal dıĢ uyarana bağlı olarak geliĢen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. EEG‟de jeneralize diken-dalga. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi geliĢimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiĢtir. bir nöbet daha görülür. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burst-süpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesiĢen yönleri olduğu düĢünülmektedir. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve geliĢim. Bu iliĢkide neden-sonuç bağlantısı Ģu anda tam olarak aydınlatılamamıĢtır. fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. Psikomotor geliĢim ikinci yıl içinde geriler. „‟Ramsey-Hunt‟‟ Sendromu. Hallervorden-Spatz. Gaucher tip III-a. kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartıĢmalıdır. Ancak hastalarda bazı davranıĢ problemleri ve iletiĢim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Özel (Özgün) Sendromlar Duruma Bağlı Nöbetler Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus Ģeklindedir). ıĢık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (ġekil 9). Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. Ailesel olgular sıktır. -Diğer nadir nedenler. EEG bulguları tanı koydurur (ġekil 10). Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler geliĢir. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer.yüzyıldan önce de bilinmektedir. en sık görüleni %75-80 oranıyla ıĢığa duyarlı gruptur. . • -Unverricht-Lundborg hastalığı • -Lafora cisimli hastalık • -Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF) • -Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu) • -Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir.BaĢlangıç yaĢı erken çocukluktan eriĢkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeĢitli. Gangliozidozis. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliĢtirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiĢtir. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir. FN‟lerin yaklaĢık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaĢık %1‟ini oluĢturur. Tedaviye dirençli. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür. En sık görülen PME nedenleri: Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi Landau-Kleffner sendromu Febril nöbet (febril konvülzüyon. fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eĢlik edebilir. Çölyak hastalığı.

praksi. fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır. müzik. üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. yürüyen merdiven. hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma. görsel uyaranlar (yanıp sönen ıĢıklar. Ancak 40 yaĢından sonra dahi ortaya çıkabilir. erken veya geç latanslı. Spontan nöbetler de eĢlik edebilir. Ailesel özellik sıktır. propriyoseptif. somatik duysal. radyatörler. beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. döĢemeler. Hastalar çizgili duvar kağıtları. coğrafi özellikler. Kadın/Erkek oranı 1. sıcak su. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir. Diğer taraftan spontan nöbetler de geliĢebilir. idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi. Avustralya. Aralıklı ıĢık uyaranına karĢı oluĢan yanıta göre ıĢığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir: 1. soğuk su ile veya küvette yıkanma. GüneĢ ıĢığının direkt Ģekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması. lamba ıĢığı. fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. IĢık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler 3. genetik faktörler ve sosyal alıĢkanlıkların rolü tartıĢılmaktadır. video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. ızgaralar. otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır. Buna karĢılık Satichandra ve ark. özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuĢtur. yemek yeme. klinik farklılık bildirilmemiĢtir. strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. diğer görsel sensitif epilepsiler. Bu bölgenin iklim koĢulları. Patern duyarlılığı: Aralıklı ıĢık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı. duĢ alma. diğer görsel uyaranlar). basit uyarana bağlı veya karmaĢık uyaranlara bağlı olabilir. sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Fotosensitivite: Klinik olarak ıĢık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir.Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize. Kadınlarda 10-25 yaĢlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG‟de fotoparoksismal yanıt sık görülür. En sık banyo sırasında sıcak suyun baĢtan aĢağı dökülmesiyle ortaya çıkar. “Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani. iyi seyirlidir. En sık bildirilen ıĢık kaynağı TV‟dir. Refleks epilepsiler. Sıcak su epilepsisi. Epileptik hastaların yaklaĢık %5‟inde EEG‟de ıĢık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21‟ e kadar yükselir. özgün bir dıĢ uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluĢan epilepsi. primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer almaktadır. paternler.Ġlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında. eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ıĢıklar. üniformalar. aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan‟dan geniĢ bir seri bildirmiĢlerdir. Ġngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. düĢünme. banyo sırasında aĢırı sıcak su ile baĢın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluĢuncaya kadar kompulsif bir Ģekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. Sadece ıĢık uyaranla nöbet geçirenler 2. EEG‟de ıĢığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kiĢiler IĢığa duyarlılık belirgin olarak yaĢa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaĢları 10-15 yaĢ arasındadır. Alkolün bırakılması veya ateĢ gibi özel durumlarda ortaya çıkmıĢ olan nöbetler refleks nöbet değildir. Bu yüksek kontrastlı güçlü ıĢık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya‟da seyreden yaklaĢık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere baĢvurmuĢtur. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın iliĢkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70‟e varan oranda bildirilmektedir. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düĢündüren ailesel olgular vardır. En sık erkek çocuklarda rastlanır. Uyaranın özellikleri kiĢiden kiĢiye değiĢkenlik gösterebilir. Ġzole refleks nöbet görüldüğünde bu kiĢinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. okuma. Paterne duyarlı hastalar ile ıĢığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık. Japonya. Fotosensitivitenin yaĢ ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren. ĠJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde. IĢığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeĢitli ıĢık kaynakları rol oynayabilir. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar. “startle” olarak belirtilmiĢtir. Nörolojik muayene normaldir. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düĢünülmektedir. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar. ÇAE ve diğer ĠJE sendromlarına göre daha fazladır. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuĢtur. yağmur damlasının . paternler. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir.5-2 civarındadır.

Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmiĢte bir tetikleyici olay öyküsü vardır. nöbet için uyarıcı olabilir. Farklı müzik çeĢitlerinde (caz. Genellikle baĢlangıç yaĢı ergenlik dönemidir. MRG) normaldir.000. Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi. Erkek/Kadın oranı:1. Hastalığın baĢlangıç yaĢı da etyolojik açıdan önem taĢır. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiĢtir. kafa travması. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir. erkeklerde sıktır. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü. yazı yazmak. DüĢünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. Çok ender rastlanan tablolardır. folk parçaları vb) kiĢiye göre değiĢen. Görüntülemelerde lezyon görülebilir. eklampsi vb) LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ . prevalansı 1/10. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiĢtir. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir. kağıt oyunu oynamak. MSS infeksiyonu. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeĢitli nedenlerle de epileptik nöbet oluĢabileceği (intoksikasyonlar. Çok nadir görülür. Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ıĢık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür. ancak Sri Lanka‟dan hayli yüksek değerler bildirilmiĢtir. ortamdan etkilenme. EPĠLEPSĠLĠ HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dıĢında.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düĢünülmektedir. ortalama yaĢ 14 dür. interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT. idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. geliĢme basamakları. nörolojik muayene. Doktora az baĢvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir. ETYOLOJĠ Epilepsiye yol açan baĢlıca nedenler: • Bilinmeyen (muhtemelen genetik) • Bilinen genetik-kromozomal anormallikler • Perinatal hasarlar • MSS infeksiyonları • Tümörler • Serebrovasküler hastalıklar • Kafa travması • Dejeneratif beyin hastalıkları • Metabolik ve hormonal hastalıklar • Ġlaçlar ve alkol yoksunluğu • Diğerleri (porfiri. BaĢlangıç yaĢı 11-39 arasında. %40-50‟sinde herediter özellik görülmüĢtür ve JME‟li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiĢtir. çeĢitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eĢiğini düĢürmesine bağlı olarak vb. sesin yüksekliği. resim yapmak. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. GeliĢim öyküsü. ilk kez 1936 yılında tanımlanmıĢtır. ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması çok önem taĢımaktadır. klasik müzik. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma Ģeklinde nöbetler görülür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmıĢ bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaĢılamayabilir.vücuda değmesi vb. Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıĢtır.) unutulmamalıdır.8‟dir. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmıĢ ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçiĢli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. karar vermek. Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir. matematik. postoperatif metabolik anoksik nedenler. 1/4‟inde heyecanlı veya tartıĢmalı bir konuĢma sırasında da nöbet görülebilir. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuĢtur. satranç vb oyunları oynamak ve düĢünmektir.

EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine baĢlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:  Klinik olarak konulmuĢ olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım  Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi  Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi Giderek geliĢtirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıĢtır. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı 5. lateralize ve jeneralize olabilir. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir Elektroensefalografi (EEG) Nöropsikolojik Değerlendirme Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) . Ġlk EEG‟de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG‟lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90‟a ulaĢmaktadır. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. epileptiform deĢarjlar (diken. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dıĢında idyopatik epilepsilerde normaldir.Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 6. Antiepileptik tedavi. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla iliĢkisinin sonucudur. Epileptiform deĢarjlar fokal. Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (ġekil 11). Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir Ģekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almıĢ durumdadır. Nöbet aktivitesi  nöbetlerin baĢlangıç yaĢı  nöbet sıklığı  nöbet süresi  nöbet tipi  EEG anomalisinin tipi 3. Etyolojiye iliĢkin faktörler 2. Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. yavaĢlama semptomatik epilepsiyi düĢündürür. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır. özellikle difenilhidantoin. Emosyonel faktörler ve kiĢilik geliĢimi X ıĢınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuĢtur. takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaĢlama. ancak bazı çalıĢmacılar bu görüĢe karĢı çıkmıĢlar ve henüz ilaca baĢlanmamıĢ epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında belirli davranıĢ ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermiĢlerdir. Bununla birlikte günümüzde çeĢitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiĢtir. nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi. gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiĢtir. Ġlk olarak 1940'larda kullanılmaya baĢlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluĢturmaktadır. gerekirse uyku kayıtları. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değiĢik derin/intrakranyal elektrod yerleĢimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiĢtir. yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmıĢ. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eĢdeğer olmadığı ve normal bir EEG‟nin epilepsiyi dıĢlamayacağı unutulmamalıdır. aile yapısı 7. Çevresel faktörler. EEG beyindeki geniĢ bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. keskin ve diken-dalga deĢarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür: 1. barbitüratlar.

Örneğin yavaĢ dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartıĢmalıdır. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). temporal ve frontal loblar ayrıntılı incelenmelidir. postoperatif dönemlerde)  Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk. baĢlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeĢitli ve değiĢken olduğu düĢünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeĢitli olacağı açıktır. gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek Ģekilde ince kesitli. Ancak MRG‟nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir.)  Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik. MRG‟de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır. NÖROPROTEKTĠF tedavi Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı. vasküler malformasyonlar. Ġnsanda yapılan nöroproteksiyon çalıĢmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir) Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düĢünülebilir: AEĠ tedavisinde bazı tartıĢmalı klinik durumlar Ģöyle sıralanabilir: . lüks perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düĢünülmektedir. risk grubundaki hastalarda epilepsinin baĢlamasını önlemelidir (profilaktik etki). doğru tedavinin gecikmesi. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Eğer olay Ģüpheli kalırsa yanlıĢ bir etiket yapıĢtırmaktansa sadece gerekli araĢtırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaĢımdır. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir. Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluĢturan temel mekanizmaları engelleyemediği. ANTĠEPĠLEPTOJENĠK tedavi Hücre ölümünü engellemek. aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli. Bazı çalıĢmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir. YanlıĢ konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak. FLAIR sekanslarını ve sagital kesitleri. uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb. EPĠLEPSĠ TEDAVĠSĠ Nöbetleri baskılamak. ateĢ ile tetiklenen nöbetler)  Akut semptomatik. epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) geliĢimini durdurmalı. Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması. Ġdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. ANTĠEPĠLEPTĠK tedavi (Ģu an için kullanılan ilaçlar) Epilepsiyi tedavi etmek. aĢırı yorgunluk. Bunun dıĢında epilepsisi olmayan normal kiĢilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır. alkol alımı. MRG'nin radyasyon içermemesi.  Ġlk nöbet  Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi)  Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb.) sıkıntılarla karĢı karĢıya bırakmak demektir. lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeĢitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıĢtır. nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuĢtur. kavernoma.Bazı glial tümörler. hamartoma. Klinikte genelde kronik epilepsi oluĢtuktan sonra hastalarla karĢı karĢıya kalınmaktadır. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi. Buna karĢın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. Ġlaca direnç mekanizmasının.En sık karĢılaĢılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9).

oral kontraseptifler vd. BaĢlanmıĢ profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir Ģeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. belirgin bir neden (görüntülemede lezyon varlığı). Önemli bir diğer nokta da hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araĢtırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iĢ kaybı. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir. Bazı çok iyi seyirli. Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma. Ayrıca fokal baĢlangıç varsa. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi baĢlanır. unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli o Ġlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi. buna karĢın belirli bir neden yok. mahcubiyet duygusu. Burada hastanın meslek ve yaĢam koĢulları da belirleyici rol oynamaktadır. vagal sinir stimulasyonu. uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluĢturulmalıdır. yıllar süren bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iĢ birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. fokal nörolojik bulgu. fokal yavaĢ veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini arttırmakta. uzun süreli remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. Hemen tedavi baĢlanan hasta grubunda. ancak özellikle nöroĢirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini önlemek için verilmektedir. Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Ģu sekilde özetlenebilir: o Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuĢularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı o Altta yatan bir neden varsa (örneğin. ilaç etkileĢimleri. hafif ve yaĢamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda (örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüĢü de alınarak tedavi yapılmayabilir.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaĢabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli o Ġlacın aniden kesilmesi. buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi. yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye baĢlamadan önce epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. Yalnızca uykuda olan nöbetler  DıĢ uyaranlara bağlı refleks nöbetler Ġlk epileptik nöbet ile baĢvuran bir hastada tedaviye baĢlama konusu bugün için halen tartıĢmalı bir konudur. tedavi baĢlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen. Bu sorulara yapılmıĢ az sayıda olan klinik çalıĢmadan dolaylı olarak öğrendiklerimiz ile yaklaĢmaktayız. dıĢlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek. doz ayarlama. Ġlk yıl içinde tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düĢmektedir. Burada önemli noktalardan biri de düzenli. Ġlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır? Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. MESS çalıĢmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiĢ olan en önemli risk faktörleri hastanın baĢvuru sırasındaki nöbet sayısının birden fazla olması. nörolojik bir hastalığın eĢlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır. vb) düĢünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli o Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği. ailede epilepsi öyküsü. nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk. Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. Saf refleks nöbetlerde uyarıdan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. eğer tekrarlamıĢ ve AEĠ baĢlanmıĢsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEĠ verilmesini destekleyen veri yoktur. Benzer Ģekilde saptanmıĢ toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez. EEG ve görüntüleme normal ise risk düĢmektedir. intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid baĢka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli o Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi) o En düĢük etkili dozla baĢlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı o Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı o Ġlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk Ģüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dıĢında nöbet kontrolü sağlanmıĢ hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değiĢikliği yapılmamalı o Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler. alkol alımı vb) . anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ıĢıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz.

Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartıĢmalıdır. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. interiktal ve/veya iktal EEG bulguları Progresif bir nörolojik hastalığın olması Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken. 3 veya daha fazla AEĠ kullanımı  Son 1 yılda >1/ay nöbet. AĢağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıĢtır. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında baĢvurulabilecek seçeneklerdir. Kabul edilmiĢ kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. Yeni AEĠ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir. anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı o Tedavi Ģartlarının hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi) ĠLAÇ SEÇĠMĠ Antiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması gerekir.BaĢlangıç yaĢı genellikle ilk dekadın son yarısında olur. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almıĢ olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiĢ olur. Ġlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. Ġlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik.Nöbetlerin ergenlik ve genç eriĢkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar baĢlayıp Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) . Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide kullanılmaktadır. KBZ. en az 3 AEĠ tek tek veya beraber kullanım  Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet. >1/ay nöbet. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır. 2 veya daha fazla AEĠ kullanımı (birisi DFH. YapılmıĢ çok sayıda tanımlardan bazıları aĢağıda özetlenmiĢtir. veya VPA olmalı) Tablo 19. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluĢturmaktadır. Epilepsi Cerrahisi Ġçin Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar Tam kontrendikasyonlar Ġdyopatik yaĢa bağlı epilepsi sendromları Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması Ġncelemelere koopere olamayan ve iĢbirliği kuramayan hasta Relatif kontrendikasyonlar GerçekleĢmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi Psikopatoloji Mental retardasyon SıradıĢı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuĢma/ hareketle iliĢkili merkez) Bilateral. birbirinden bağımsız.o Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon. DĠRENÇLĠ EPĠLEPSĠLER VE CERRAHĠ YOLLA TEDAVĠ EDĠLEBĠLĠR EPĠLEPSĠLER Epilepsili hastaların yaklaĢık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEĠ) kullanımına karĢın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi” denir. Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin. Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiĢ ilaçlar veya aynı kombinasyondaki ilaçlarda ısrarcı olmamak. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür.  En az 2 yıl süreyle. topiramat veya zonisamiddir. Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır. cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıĢtır. levetirasetam. Ġlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. farklı kombinasyonda düĢük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaĢımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. Bu tipik tablonun ana özellikleri Ģunlardır: Öykü: Hastaların çoğunun özgeçmiĢinde komplike olmuĢ (yarım saatten uzun süren veya nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır.

En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir.. Ġktal deĢarjın karĢı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeĢitli otomatizmler tipiktir (ġekil 11).Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniĢ bir hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir.Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eĢlik edebilir. yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür.Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin.ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir. iyi planlanmıĢ bir MRG incelemesi ve noninvazif videoEEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı Ģekilde yapılmalıdır. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeĢitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir. NTLE olguları interiktal EEG bulgularına göre anterior. viseral duyumsama. MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriĢimleriyle hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır. posterior ve yaygın olarak ayrılabilir. Süre genellikle 1-2 dakikadır.  Patofizyoloji Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değiĢikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS). vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE‟de olurken epigastrik aura. bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız Ģapırdatma ve yutkunma. Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür. Genellikle temporal aurayı izleyerek. Olfaktor. gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaĢık aura posterior odağı düĢündürür. Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu Ģuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir. Fokal nörolojik belirti tanıda kuĢku yaratmalıdır.) emosyonlar (en sık korku).Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır. ĠĢitsel. Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür.) nöbetin baĢlaması MTLE‟de görülmez  Nörolojik muayene Genellikle normaldir. ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır.Fonksiyonel görüntüleme PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır.Odağın karĢı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi). postiktal dönem genellikle dakikalar sürer. Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez. yani izole aura görülebilir. Bu aura MTLE‟de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) Ģeklindedir.EEG‟de jeneralize diken-dalga veya baĢka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dıĢı yavaĢ aktivite tanı ve cerrahi tedavinin baĢarısı açısından kuĢku yaratmalıdır. Klinik olarak distonik hareketler MTLE‟de özellikle MTS olan grupta sık iken.Bellek defektleri (odak soldaysa sözel. NTLE‟de yüzde seyirme ve Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE) .  EEG Nöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. korku MTLE‟de olur. koku ve tat duyularına iliĢkin duyumsamalar da aura olarak görülebilir. Bu ipuçlarına rağmen NTLE‟yi MTLE‟den ayırmak yine de zordur.Mikrodisgenezis sıktır.Ġnteriktal SPECT ise daha düĢük görüntü kalitesine rağmen. Nöbet Özellikleri Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle vardır. Tipik MTLE olgusunda invazif giriĢimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleĢtirir.Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaĢ dalga aktivitesi görülebilir Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite Ģeklinde baĢlar ve genellikle yayılım ve frekans değiĢimleri gösterir. bellek bozukluğu..Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez. Bunun dıĢında diğer otonom ve psiĢik semptomlar (deja vu. Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak Ģekilde geniĢ bir alandadır.Ġnteriktal davranıĢ değiĢiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür. MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra. jamais vu vb. odak dominant hemisferdeyse konuĢma bozukluğu görülür. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır. görme kaybı veya parestezi vb. sağdaysa görsel modalitede) görülebilir.

eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Nöbetin yayılımına bağlı tonik kasılma. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiĢtir. Peri. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. EEG‟de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deĢarjlar izlenirken iktal baĢlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer bulgulardır. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. Cerrahi öncesi. Anatomik olarak karmaĢıktır. BeĢ iktal özelliği içeren bu nöbetlerde bilinç korunur. Genellikle bilinç korunur. Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 90 sn sürer. oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir. Bilateral asimetrik tonik nöbet dıĢında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (ġekil 11). gövde) ait paresteziler tipiktir. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. Nöbet yayılımı açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter. Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Pupil dilatasyonu. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet baĢlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. Ġnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. Orbitofrontal bölgenin limbik yapılarla iliĢkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuĢ gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. invazif inceleme gerektirir. hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. oroalimenter otomatizmalar. Tonik spazm. göz deviyasyonu. tonik veya Bazal frontal lob epilepsisi Mezyal frontal lob epilepsisi Ġnsuler epilepsi Singulat epilepsi Parietooksipital epilepsi Hipotalamik hamartom . Aileseldir ve ortalama baĢlangıç yaĢı ikinci onyıldır.yüzünü ekĢitmek gibi hareketler daha çok görülür. Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın lokalizasyonu genelde zordur. Ağrı Ģeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. kortikal malformasyonlar ve vasküler lezyonlar görülür. Derin yerleĢimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG‟si ile nöbet kaydını yapmak zordur. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nöbet lateral frontal. NTLE‟den klinik öykü olarak farkı yoktur. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer. Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon Ģarttır. GeniĢ rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir. Anterior singulat girusta kompleks motor. ani baĢlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır.veya intraoral alan ya da geniĢ bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol. frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen nöbetleridir. Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi baĢlığı altında yukarda anlatılmıĢ olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE‟de izlenen tipik otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır. Buna eĢlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. posterior grup temporal yayılım gösterir. baĢ-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eĢlik eder. Disfonik ve dizartrik konuĢma baĢka bir bulgusudur. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte önemli özelliklerdir. Ġnsuler deĢarjların karĢı tarafında parestezi vardır. parietal veya oksipital bölgelerden de baĢlayabilir. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. ġu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı kesin olarak bilinmemektedir. EEG özellikleri açısından genelde MTLE‟den farkı yoktur. içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi. Skalp EEG‟si lokalize etmekten çok lateralize eder. ikinci özellik ise parestezidir. Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi görülmez. Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde geliĢen tümör benzeri malformasyondur. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Bilateral asimetrik tonik nöbet semiyolojik olarak. henüz bir gene ulaĢılabilmiĢ değildir. suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. Jelastik nöbetler yaĢamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte baĢlar. Bazen hipermotor. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Yüzeyel EEG‟nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların %50‟sinden azında olur. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düĢük cerrahi baĢarı bulunmaktadır. Ġktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiĢtir.

Ġlk yıllarda “selam” spazmları. geniĢ displastik nöronlar ile karakterizedir. akciğer. jeneralize konvülziyonlar. Olgu sayısı az olduğundan karĢılaĢtırma çalıĢması bulunmamaktadır. Shagreen lekeleri.klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aĢırı büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardır Tuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır. Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. fokal kortikal displazi gibi çeĢitli konjenital bozukluklardır. beyin yüzeyinde girus ve sulkus geliĢiminin olmaması anlamına gelir. Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler 1. Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmıĢ lezyonlarla kolayca tanınır. kallozal agenezi. Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS‟nun etki mekanizması anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır. travmatik skarlar. hipomelanotik maküller. Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dıĢında bulunmamaları gereken bir alana yerleĢmesi anlamına gelir ġizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. Herhangi bir yaĢta epilepsi baĢlayabilirse de. Kranyal MRG‟de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR‟de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. tesadüfen bulunmuĢ masum bir lezyondur. psikomotor nöbetler görülür. PET ile bilateral talamusta kan akımında değiĢiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele . Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. böbrek. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir. karaciğer. AEĠ‟lar genellikle yetersiz kalır. DavranıĢ ve kognitif problemleri sık görülür. kalpte selim rabdomiyoma. Agiri: Komplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Korteksten derinlere uzanan bir yarık izlenir. Bazı olgularda lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. En sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. Hamartoma: Nöronal. DĠĞER TEDAVĠ ALTERNATĠFLERĠ Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS): Ġlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi açısından uygun bulunmayan kiĢilerde uygulanır. 2-3 yaĢlarında epilepsi ve mental retardasyon görülür. EEG'de yüksek voltajlı diken ve yavaĢ dalga. Nöronlar kortekse ulaĢır ancak anormal dağılım görülür. dalak. Ġlk kez 1997 yılında ABD‟de onaylandıktan sonra yaĢı 12den büyük olan kiĢilere uygulanmaya baĢlamıĢtır. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. sıklıkla 6 yaĢından önce baĢlar. GeliĢme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanır. testiste selim tümörler görülür. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer Ģekilde yüz güldürücü olmaktadır. Giruslar hiç görülmez. Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS‟nun düĢük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuĢtur. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalıĢması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. Hemisferin küçük veya geniĢ bir kısmı tutulabilir. Kortikal geliĢimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve dirençli seyreder. Stimülasyonlar insan EEG‟si üzerinde görülebilir değiĢiklikler meydana getirmemektedir. glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik özellik göstermeyen proliferasyonundan oluĢan yapıdır. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı. Nöbetler karakter değiĢtirir. düzensiz disritmik burstler sıktır. Görüntüleme çalıĢmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. subungual fibromalar gibi deri belirtileri görülür. Ancak her bölge etkilenebilir. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleĢir. korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir. hamartomalar. „Gamma Knife‟ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaĢı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak geliĢen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit geliĢmeyen parsiyel epilepsilerdir. meningeal. Lisensefali: Düz beyin. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi. bazılarında Lennox-Gastaut sendromu geliĢir. Pakigiri: Ġnkomplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Yüzeyel EEG‟nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. Ġnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deĢarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. Jeneralize tonik/atonik nöbetler. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaĢım vardır. Mental retardasyon. ancak olması Ģart değildir. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur. Patognomonik olan adenoma sebaseum dıĢında. kaba girus saptanır. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede uzamıĢ T2 relaksasyon zamanı saptanır. Bu tip lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar. kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma. tiroid. epilepsi ve deri lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. infantil spazm. vasküler malformasyonlar. Hayvan deneylerinde VSS‟nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluĢtuğu belirtilmektedir. Fokal kortikal displazi : Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur. Fakoma. Birkaç kısa.

edilmiĢtir. fMR‟da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu bulunmuĢtur. Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleĢtirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için VSS uygulanması tercih edilmez. Ġki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi iĢlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dıĢarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaĢık iki hafta sonra etkisi baĢlamaktadır. Hastaların %35-40‟ında nöbetlerinin %50‟den fazla azalması Ģeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiĢtir. BeĢ yıldan uzun süreli çalıĢmalarda ortalama nöbet sayısının %60-70 azaldığı belirlenmiĢtir. Çocuklarda yapılan çalıĢmalarda da benzer sonuçlar izlenmiĢtir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronĢiyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir. Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920‟li yılların baĢından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düĢük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir. Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüĢüyle ortaya konmuĢ bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda baĢlanmıĢtır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalıĢmalar çift kör olmadan yapılmıĢ ve çok az sayıda hastadan oluĢan serilerdir. STATUS EPĠLEPTĠKUS VE TEDAVĠSĠ Birçok epileptik nöbet bir giriĢim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmıĢ ve bazı yayınlarda 5 veya 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıĢtır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karĢılaĢılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamıĢ hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir. Status Epileptikus Tedavisinde Ġzlenmesi Gereken Basamaklar  Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle yeri yoktur. Ġlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araĢtırmalar da tedavi ile paralel yürümelidir.  Ġkinci ve tedavinin baĢarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak Ģekilde) yüklenmesidir. Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. YaĢlı kiĢilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek IV valproattır.  Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında verilmemelidir.  Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir.  Bu aĢamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik komplikasyonu geliĢen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taĢımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düĢük dozlarda diazemin yerine de kullanılabilmektedir.

 Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamıĢ ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak Ģekilde) uygulanabilir.  Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir.  Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır.

Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluĢturmaktadır, nedeni bilinmemektedir. Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı ölümlerdir. Çok merkezli çalıĢmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalıĢılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kiĢi sabah yatağında ölü bulunur. SUDEP insidansı 45 yaĢ altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaĢ üstünde 3/1000 olarak belirlenmiĢtir. Ancak nöbetleri erken yaĢta baĢlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmıĢ ve baĢarısız olmuĢ kiĢilerde ve beraberinde baĢka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan, sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kiĢilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir. Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aĢırı bronĢiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değiĢikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de verilememektedir. EPĠLEPSĠNĠN SOSYAL YÖNLERĠ Epileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz Ģekilde zorlaĢtırmakta ve verimsizleĢtirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boĢ zamanlarını değerlendirme gibi çeĢitli sosyal olayları normal bir Ģekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır. Epilepsi ve Gebelik Epilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileĢim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eĢine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaĢık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%710). Söz konusu anomalilerin çoğu yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti oluĢturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık iliĢkilendirilmektedir. Yeni AEĠ ile ilgili bilgi eksiği vardır. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleĢmeden, nöbetlerin iyi bir Ģekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır. Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidiĢi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı bir iĢbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status epileptikus sırasında yaĢamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değiĢiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEĠ süte geçer ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir. IHS sınıflama sisteminde baĢağrıları baĢlıca iki geniĢ grupta ele alınmaktadır: primer baĢağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baĢağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder baĢağrısı bozukluklarında baĢağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baĢka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baĢağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baĢağrısında ise altta yatan saptanabilir baĢka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baĢağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm

BAġAĞRISI

ortaya koymuĢtur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüĢ ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması‟na (ICD-10) da alınmıĢtır. IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaĢım, ardından bazı sık karĢılaĢılan primer baĢağrıları bölüm içinde kısaca tartıĢılacaktır; sekonder baĢağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır. Tablo 1A. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baĢağrısı bozuklukları 1. Migren 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren (nonmigren baĢağrılı ve baĢağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) 1.6. Olası migren 2. Gerilim tipi baĢağrısı (perikranyal duyarlılığın eĢlik ettiği ve etmediği tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.2. Sık epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.3. Kronik gerilim tipi baĢağrısı 2.4. Olası gerilim tipi baĢağrısı 3. Küme baĢağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Küme baĢağrısı 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaĢarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baĢağrısı (SUNCT) 3.4. Olası trigeminal otonomik baĢağrısı 4. Diğer primer baĢağrıları 4.1. Primer saplanıcı baĢağrısı 4.2. Primer öksürük baĢağrısı 4.3. Primer egzersiz baĢağrısı 4.4. Cinsel etkinliğe eĢlik eden primer baĢağrısı (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baĢağrısı 4.6. Primer gökgürültüsü baĢağrısı 4.7. Süreğen yarım baĢağrısı (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni günlük ısrarlı baĢağrısı BAġAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAġIM BaĢağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baĢağrısı bozukluğunun dıĢlanmasıdır. BaĢağrılı Hastada Öykü Alınması BaĢağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan baĢağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. BaĢağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. BaĢağrısı öyküsü hastanın baĢağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır BaĢağrısı öyküsünde aĢağıdaki çeĢitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:  BaĢağrısının tipi ve karakteri  BaĢlangıcı  Sıklığı  Yeri  ġiddeti  Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması  EĢlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi)  Presipite eden faktörler olup olmaması  Uyku düzeni  Emosyonel faktörler  Aile öyküsü  Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü  Alerji, taĢıt tutması vb özgeçmiĢ öyküsü  Önceki medikasyonlar ve tedaviler

menenjit OLASI ĠNCELEME Sedimentasyon. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araĢtırılması Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Bu tür kuĢkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baĢağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluĢtuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir. doğru tanı almama nedeniyle yıllarca Ģiddetli ağrılar çekebilmektedir. nörolojik görüntüleme Nörolojik görüntüleme yöntemleri. görme kaybı. AVM ya da YKL‟nin içine kanama YKL. SIK RASTLANAN PRĠMER BAġ AĞRILARI MĠGREN Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması. AVM. beyin abseleri (toksoplasma). Çoğu kez bu hastalar. geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme baĢağrısı. kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) YKL. sık baĢağrılarına neden olmaları. atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az). Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaĢımını. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi baĢına kronik bir baĢağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baĢtan uyarılmalıdır. Bunlarla karĢılaĢtırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiĢide bir veya daha ender) çok Ģiddetli.Ġlk değerlendirme sırasında sekonder baĢağrısı bozukluğu olasılığını düĢündürecek aĢağıdaki “baĢağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir:  Ġlk veya hayatının en Ģiddetli baĢağrısı  Akut baĢlangıç  Sıklığı veya Ģiddeti giderek artan baĢağrısı  Yeni baĢlayan baĢağrısı: o Kanserli hastada o 50 yaĢ üzerinde o Kafa travmasıın ardından  Egzersizle birlikte ortaya çıkan baĢağrısı (öksürük. ense sertliği. döküntüler) Kanser ya da HIV‟li bir hastada yeni baĢlayan baĢağrısı Lateralizan nörolojik semptomlar Papilödem AYIRICI TANI Temporal arterit. uzun süren veya sebat eden aura  Eski baĢağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değiĢiklik  Nörolojik baĢka yakınmaların veya bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı (ateĢ. ilaçların aĢırı kullanımı Menenjit. sistemik infeksiyon. cinsel aktivite ile belirmesi )  Belirli bir Ģekle uymayan baĢağrısı  Tedaviye yanıt vermeyen baĢağrısı  Sabah olan veya uykudan uyandıran baĢağrısı  Hiç yer değiĢtirmeyen baĢağrısı  AlıĢılmadık. atak sırasında sıklıkla ıĢıktan ve sesten . kollajen vasküler hastalık Menenjit (kronik ya da karsinomatozis). moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (ġekil 1 a ve b). paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer baĢağrısı hastalığı grubunu oluĢturmaktadır. inme. efor. ĢaĢkınlık. uyku hali gibi) Tablo 2: BaĢağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme Ģemaları BAġAĞRISI 50 yaĢından sonra ortaya çıkan baĢağrısı Ani baĢlayan baĢağrısı BaĢağrısının giderek artan özellik göstermesi Sistemik hastalıkla birlikte baĢağrısı (ateĢ. ensefalit. ġu an için dünyada en sık üçüncü baĢağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aĢırı kullanım baĢağrısıdır. papilödem. subdural hematom. yer kaplayan lezyon (YKL) Subaraknoid kanama. idyopatik intrakranyal hipertansiyon. nöbet. Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılanlar migren ve gerilim tipi baĢağrılarıdır. hatta bazı sakıncaları da olabilir. hipofiz apopleksisi. ense sertliği. lateralizasyon bulguları. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri. tek yanlı oluĢu (%80 hastada). metastazlar YKL. zonklayıcı olması. Ġlaçların gözden geçirilmesi Nörolojik görüntüleme yöntemleri.

2. orta Ģiddette ya da Ģiddetlidir. konuĢmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları. kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuĢma. YavaĢ geliĢmesi. Aura aĢağıdakilerden en az birini taĢır. Tanısal kriterler: A. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eĢlik eder. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. A. spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. 1. ağrının orta Ģiddette veya Ģiddetli olmasıdır. ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eĢlik etmesi. fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum. karıncalanma) ve/veya negatif (örn.2 Non-migren baĢ ağrılı tipik aura . fakat motor güçsüzlük yoktur: i. görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar ii. B . hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam geri dönme olan ama bölüm 1. AĢağıdakilerden en az ikisi: 1. karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn.1 Migren BaĢağrılı Tipik Aura 1. B .20 dakikada yavaĢ yavaĢ geliĢen ve 60 dakikadan az süren geri dönüĢümlü. unilateraldir.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmıĢ olan terimler: Genel (Common) migren. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. BaĢağrısı sırasında aĢağıdakilerden en az biri görülür: i. yürüme ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olma D. titreĢen ıĢık. 5 dakika ya da daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları iii.D kriterlerine uyan en az 2 atak B. mide bulantısı ve/veya kusma ii. merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artıĢ. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. hatta uyanıklık kusuru Ģeklinde aura olabilir. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. uyuĢma) tam düzelen duyusal semptomlar iii. pozitif (örn. AĢağıdakilerden en az birini taĢıyan aura görülür. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren). pozitif belirtiler (örn. baĢağrısında migren özellikleri görülmez veya baĢağrısı hiç yoktur. spotlar.D kriterlerine uyan en az 5 atak B. Tanısal kriterler: A. BaĢağrısının tipik özellikleri. 4 . güçsüzlük. pozitif belirtiler (titreĢen ıĢıklar. Uluslararası BaĢağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004) 1.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı baĢağrısının eĢlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir. zonklayıcı karakter iii. ancak motor güçsüzlük görülmez: (not: bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur) i. hemikranya simpleks Tanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan baĢağrısı. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer baĢağrısı izler. pozitif (örn. geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). fotofobi ve fonofobi E. uyuĢma) belirtilerin de olduğu tam düzelen duyumsal semptomlar iii. bir saatten fazla sürmemesi. orta Ģiddette ya da Ģiddetli ağrı iv. çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn. Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuĢma semptomlarından oluĢan tipik aura. B . rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden B D'ye uyan baĢağrısı baĢlar E. zonklayıcı tarzdadır. unilateral lokalizasyon ii. BaĢağrısı aĢağıdaki özelliklerin en az ikisini taĢımalıdır: i. beyaz ıĢıklar görme.rahatsızlık.2 Auralı Migren Tanım: Genelde 5 .2. AĢağıdakilerden en az ikisi: i. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1. Daha az sıklıkla. En sık görsel (hemianopsi.72 saat arası süren baĢağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baĢarısız olan) C.D kriterlerine uyan en az iki atak B. görme kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar ii. Tablo 3.

ardından ağrının baĢlaması. uzayabilir ve çok daha Ģiddetli olabilir. afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu. 1988 yılında ise Blau. migren baĢağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha Ģiddetli olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. tatlı yeme isteği. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır. kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiĢtir. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde. konuĢurken takılma ArtmıĢ ıĢık-ses-koku duyarlılığı Esneme. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. Tanım: AĢırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün migren baĢağrısı görülür. uyuma isteği Sistemik/otonom semptomlar Ense sertliği Halsizlik Açlık.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaĢağrısı B BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. bölüm 1. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. migrenin sadece bir dönemi olup. motor aktivitede bozukluklar. Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baĢağrısı sadece “Ģiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. migreni serebral disfonksiyona 2. Migren‟in bu dönemlerini. ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kiĢinin duyu durumunda veya biliĢsel iĢlevlerinde değiĢikliklerle Ģekillenen. Hâlbuki ağrı. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu.1'de anlatılan Aurasız migren B-D kriterlerine uymayan baĢağrısı baĢlar E. aĢırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiĢtir. iĢtah ve uyku . kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eĢlik ettiği prodrom dönemi. karakteristik özellik olarak. nadiren hiperaktive Durgunluk/donukluk. 5 dakika veya daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. depresyon ya da coĢku. depresif duygu durumu Öfori. Depresyon ve Migren Migren prodromu. Menstrüasyon sırasında migren atakları sık görülmesine karĢın. ağrı ve ağrının sonlanması ile Ģekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. sık idrara çıkma Karında ĢiĢlik hissi. düĢüncede yavaĢlama Kelime bulma güçlüğü. iĢtah artıĢı veya iĢtahsızlık AĢırı su içme. Tanısal kriterler: A. eğer atakların %90‟ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. BaĢağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90‟ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Bu baĢağrıları diğer migren baĢağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir. Wolf migrenli hastalarda. enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluĢu bildirmiĢtir.i. iritabilite. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıĢtır. bölüm 1. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaĢık %50-60‟ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karĢılaĢıldığı görülecektir. konsantrasyon ve dikkatte azalma.1 Kronik migren bağlı olarak Ģekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Bu tablonun altında östrojenin yattığı düĢünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmıĢ bir mekanizma yoktur. vücutta su tutulması. kabızlık veya ishal hali Menstrüel Migren Kesin tanımlamalar değiĢmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluĢan migren ataklarını tanımlamaktadır. varsa aura dönemi. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün. Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karĢılaĢılabilecek baĢlıca semptomlar Nöro-psikolojik semptomlar AĢırı duyarlılık-tepkisellik. Klinik gözlemler.

Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. Yok Baziler tip migren. eletriptan.8-6. her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi Ģeklidir. bu tip yan etkileri taĢımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuĢtur. Ancak Ģunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep iliĢki aranmıĢtır. NSAĠden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir. ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir. Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaĢmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun geliĢmesine neden olması Ģeklinde bir sebep sonuç iliĢkisi söz konusudur. Örneğin 1920‟lerde geçerli olan iliĢki epilepsi ile olandır. migren. baĢ sönmesi. periferik Naratriptan (Oral) 2. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlar Önerilen Doz Etkinlik Olası veya Sık Yan Etki Olumlu Komorbid Olumsuz Komorbid Durum veya Düzeyi Durum Kontrendikasyon Eletriptan (Oral) 40 mg +++ AteĢ basması. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalıĢmaların ıĢığında migren ve depresyon etyolojik olarak iliĢkili bulunmuĢtur. bulantı. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. göğüste kontrol edilemeyen hipertansiyon Zolmitriptan (Oral. bulantı. sıkıntı hissi ve ağrı nazal) Rizatriptan 10 mg +++ Frovatriptan* 2.değiĢikliklerini içeren semptomlardan söz etmiĢtir. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor baĢvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taĢımaktadır. Her iki bozukluk da kadın ve genç eriĢkinlerde daha sıktır. hemiplejik kırgınlık.2 kat) yarattığını göstermiĢtir. her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. halsizlik. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. ĠM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir. Her iki durumda baĢlangıç ortalama yaĢının 24-29 olması da önemlidir. hem de mideden emilimi arttırır. Bugün hala migren ve epilepsi arasında iliĢki kurulmaktadır ve genetik çalıĢmalar bu bağlantıyı kanıtlamıĢtır. Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karĢılık migren ile depresyon arasındaki iliĢkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalıĢmaların sayısı çok azdır. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. peptik ülser. çok daha ucuz olmalarına karĢın. Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıĢtır. rizatriptan. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir (ġekil 4). Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle auralı migrenin 45 yaĢ altı kadınlarda artmıĢ bir iskemi riski (3. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düĢer. Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan.5 mg ++ Sumatriptan 6 mg ++++ (Subkütan) . baĢağrısı ve depresyon arasındaki iliĢki. Migren ile depresyon arasındaki iliĢki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında iliĢki aranmıĢtır. Profilaktik tedavi herkese aynı Ģablonun uygulanmadığı. frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur. Bunun dıĢında da kronik ağrı. asteni. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve Ģiddetini azaltılmaya yöneliktir. Bulantısı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dıĢında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon Ģeklinde ve nazal sprey Ģeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiĢtir. Sumatriptan (Oral) 50-100 mg+++ sersemlik hali.5 mg + arter hastalığı. Ġlaç Migrenin Ġlaçla Tedavisi Atak Tedavisi Tablo 3b.5 mg +++ basınç. Migren Tedavisi Migren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta iĢini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. Farklı incelemelerde. Metoklopamid (10-20 mg oral veya ĠV. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir iliĢkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır. 2. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleĢen genel damar daraltıcı riskleri. Prinzmetal anjinası. kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki Ģekilde yapılır. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle iĢbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır.

*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir. Tablo 4. kalsiyum kanal blokeri  Migren + anjina Kalsiyum kanal blokeri  Migren + stres beta bloker  Migren + depresyon trisiklik antidepresan. ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. tipik olarak bilateral. topiramat  Migren +karaciğer hastalığı Valproat  Migren +glokom Topiramat  Migren +böbrek taĢı Topiramat devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamıĢ migren Ģeklinde tanımlanabilir. zonklayıcı olmaması. ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg ĠV gibi). antiepileptik (ĠV). flunarizin. baziler migren. hareketle artmaması. amitriptilin. GERĠLĠM TĠPĠ BAġAĞRILARI Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılan tip gerilim tipi baĢağrılarıdır (GTB. Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu.  topiramat  Migren + astım beta bloker  Migren +Raynaud fenomeni beta bloker  Migren +yaĢlı hasta trisiklikler. anksiyete bozukluğu. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek baĢağrısı epizodlarıdır. Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve Ģiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. kalsiyum kanal blokeri  Migren +zayıf beden Topiramat. topiramat  trisiklik antidepresan  Migren + obezite valproat. her yaĢta görülebilir.orta Ģiddettedir ve Profilaktik Tedavi Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dıĢında . SSRI  beta bloker  Migren + insomni trisiklik antidepresan  Migren + epilepsi valproat. beta bloker  Migren +dikkat gerektiren iĢ trisiklikler. 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aĢırı baĢağrısının olduğu kronikleĢmiĢ halde de görülmesi seyrek değildir. sık ve kronik olarak gruplandırılmıĢtır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır. Migrene bağlı kayıpların (iĢgücü. Bu kronik form doktora daha sık baĢvuru nedenidir. Depresif ruh durumu. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. Sıklıkla iki yanlı bir baĢağrısına neden olması. GTB‟nin lokalizasyonu değiĢkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. sosyal yaĢam) yani disabilitenin düzeltilmesi ve yaĢam kalitesinin yükseltilmesi de tek baĢına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir. Seyrek epizodlu gerilim tipi baĢağrısı yaklaĢık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. Bazı araĢtırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüĢündedir. somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eĢlik edebilir. Ağrı. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır. antiemetik (ĠV). Sıklıkla 20 yaĢ civarında baĢlar. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü Komorbid durum Etki Profilaksi seçimi  Migren + hipertansiyon beta bloker. baskılı veya sıkıĢtırıcı karakterde ve hafif . magnezyum (1 gr ĠV). Gerilim tipi baĢağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek. migrenle iliĢkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. GTB‟li olguların %10 kadarında baĢağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve baĢka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. Ataklar Ģeklinde gelebildiği gibi. atak sırasında bulantının olmayıĢı ve ıĢıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları. uzamıĢ auralı migren. hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz Ģiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren.

supraorbital. Ancak hastaların yaklaĢık % 1015‟inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. taĢikardi. Orbital. haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. Mide bulantısına rastlanmaz. uyuklama. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte. herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiĢtir. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. pitoz) • Burun tıkanıklığı veya akıntısı • Göz yaĢarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak) • Konjuktival kanlanma • Alın ve yüzde terlemede artıĢ (nadir) • AteĢ basması (nadir) • Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek) • Supraorbital „cold spot‟ (termografi ile saptanmıĢ) Sistemik belirtiler • Bradikardi • Hipertansiyon • Gastrik salgı üretiminde artıĢ Ataklar. fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur. Sertralin 50-100 mg. gerilim ve migren baĢağrısından sonra en sık görülen primer baĢ ağrılarındandır. diğer özellikleri aynıdır. görme bozukluğu. kalpte ileti bloğu. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. Kronik gerilim tipi baĢağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baĢağrısından geliĢen birdurumdur. Küme baĢağrısı. ekstrapiramidal bozukluklar. nadir de olsa. Ataklara aĢağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eĢlik edebilir: • Parsiyel Horner Sendromu (miyoz. CLUSTER) BAġAĞRISI Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede baĢağrısı ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baĢ ağrısı sendromundan oluĢur. ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol. karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. Bazı olgular Tizanidin 28 mg/gün kullanımından yarar görebilir. Sık epizodlu gerilim tipi baĢağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok. KÜME (DEMET. 15-180 dakika süren ve gün aĢırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan Ģiddetli ataklardır. çok Ģiddetli ve kısa süreli olmasıdır. sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. ağız kuruluğu. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değiĢmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5‟in üstünde) ve polikliniklere sık baĢvuran grubu oluĢturmaktadır. Fluoksetin 20 mg. Deneysel çalıĢmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluĢan bilgi birikimi. bu baĢağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düĢündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır. Çocuklarda ve yaĢlılarda çok seyrek görülür. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. alıĢıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmıĢ olan. Kronik GTBA„da antidepresan ilaçlar kullanılır. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAĠ ilaçlar yeterlidir. Tedavide hasta temelli bir yaklaĢım uygundur. Bu baĢağrısı primer olabileceği gibi. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili olmadığının gösterilmesi önem taĢır. En sık görüleni küme baĢağrısıdır. stresle mücadele yöntemleri. terleme. ağız kuruluğu. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. En kötü ataklar sırasında ağrı yoğunluğu Ģiddetlidir. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg. Her yaĢta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaĢ arası ortaya çıkmaktadır. idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaĢta. Citalopram 10-20 mg. fotofobi ya da fonofobi görülebilir. MAO inhibitörü kullanan. Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baĢağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. Küme baĢağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik Ģekilde oluĢmasıdır. Hastalar genellikle . Bulantı. temporal tek taraflı. ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı Ģeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir. çeĢitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dıĢı tedaviler de baĢarılı sonuçlar vermektedir.rutin fiziksel aktivite ile kötüleĢmez. nöbet. impotans. Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. Ġlaç aĢırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir. Gerilim baĢ ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevĢeme teknikleri. YaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. Sersemlik hissi. histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir.

Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi baĢlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler.uzanamazlar ve tipik olarak dolaĢmak zorunda kalırlar. kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. Ġndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır. olguların yaklaĢık % 5 inde kalıtsal olabilir. Atakların ortalama günlük sıklığı 5-20 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 245dakika arasındadır. misoprostol). öncesinde primer bir baĢağrısı olması. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme baĢağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıĢtır Klinik olarak. Ataklar genelde gündüz olur. ergotamin. eĢlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır. Erkeklerde daha sık görülür. delici olarak tanımlanabilir. Tedavisi. çok seyrek görülen bir primer baĢağrısıdır. ancak epizodik formu da tanımlanmıĢtır. triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. ĠLAÇ AġIRI KULLANIM BAġAĞRISI AĢırı ilaç kullanmaya bağlı baĢağrısı (ĠAKB). Küme baĢağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. IHS tarafından belirlenen kriterler. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin. basit analjezikler. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaĢ arasındaki kiĢilerde rastlanmaktadır. sıkıĢtırıcı veya zonklayıcı olabilir. Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Eğer cevap alınamazsa yavaĢça 225 mg‟a çıkarılmasını önerilmektedir. günde üç kez 25 mg indometazindir. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir. PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araĢtırılması dıĢında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PH-tik sendromunun tanımlanmıĢ olduğunun akılda tutulmasıdır. BaĢağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı. antasitler. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. azotioprin ve çeĢitli invazif prosedürler önerilmiĢtir. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400mg. yakıcı. Periyodik olması ana özelliğidir. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. triptan. Küme baĢağrısı. Status formu da bildirilmiĢtir. burun akıntısı. zaman zaman Ģiddetlenebilir. epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. ĠliĢkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla iliĢkilidir. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta Ģiddetli olarak ortaya çıkar. Küme baĢağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaĢlı erkeklerde ortaya çıkar. bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç. elektrik çarpmıĢ gibidir. damar atar gibi. ortalama görülme yaĢı 50‟dir. Remisyon dönemleri olsa da. . göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme baĢağrısı ile migreni karıĢtırmaktadırlar. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karĢı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiĢtir. sabah erkenden (çalar saat baĢağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aĢan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme Ģeklinde özetlenebilir. lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler. Sıklıkla kroniktir. opioidler. Ağrının yapısı zonklayıcı. SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar) Sjaastad‟ın 1978‟de tanımladığı bu tablo primer baĢ ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaĢlarda ortaya çıkar. ĠliĢkili otonom değiĢiklikler küme baĢağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır. Genelde hafif. Ağrının yapısı Ģiddetli. kısa süren ve remisyonsuz baĢ ağrılarıdır. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. Bu „küme” dönemlerinde. oyucu. günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay). Tüm baĢa lokalize. KiĢi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. Paroksismal Hemikranya Sjaastad ve Dale tarafından 1974‟de tanımlanmıĢ olan paroksismal hemikranya (PH). topiramat 50-300mg. oyucu. Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile iliĢkilidir. Tedavi Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında baĢarılı olmaktadır. Ġndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. Tipik bir klinik tablosu yoktur. çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. Dirençli olgularda kortikostreoidler. bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) sıktır. Verapamil. kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak geliĢen sekonder nitelikte baĢağrısıdır (Tablo 1). genelde altta migren gibi primer bir baĢağrısı vardır. Tedavide denenen ilaçların çoğu baĢarısızdır. künt. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaĢır. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir.

2) KomĢuluk yolu. Bu nedenlerle. orta kulak. en sık tip baĢağrısıdır ve kronik günlük baĢağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. mastoid ve orbita infeksiyonlarının komĢu MSS yapılarına ulaĢması. santral sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS‟nin bir lenfatik drenajının olmadığı düĢünülmüĢtü.vücuttaki baĢka bir infeksiyon odağından kana karıĢan ajanın beyin parenkimine . kompleman sisteminin elemanları. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler baĢlangıçta MSS‟yi koruyucu bir iĢlev gösterirler. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik. Hastaya yeterli Ģekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır. Triptanların daha kısa sürede ĠAKB‟ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. MSS‟nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuĢ bir bölgedir. aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi baĢlanması önemlidir. Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır. EĢlik eden davranıĢ modifikasyon tedavileri. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi. sitokinler. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır. devamlı NSAĠ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek geliĢmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. Yurdumuzda ĠAKB‟ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileĢikleridir.paranazal sinüsler. huzursuzluk. Kronik suma. bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir. diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. MSS‟yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda geniĢlemeye izin vermez.ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiĢtir. ĠAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. Ancak bu koruyucu iĢlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. kusma. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endiĢe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaĢta MSS‟yi güçsüz kılacağı da açıktır. gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komĢu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. cerrahi giriĢim. gibi) normal koĢullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS‟nin immünolojik açıdan korunmuĢ bir bölge olmasına katkıda bulunur. bulantı. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. uykusuzluk. kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aĢabilmektedir Migren ve GTB‟dan sonra 3. vs) veya hücrenin sistemik dolaĢımdan MSS içine geçmesine izin vermez. 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma. 2. baĢağrısında Ģiddetlenme. konjenital anomaliler nedeni ile MSS‟ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması. 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriĢ yerinden periferik sinirler içinde MSS‟ye ulaĢması. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karĢılaĢacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik.ortalama 40 yaĢlarında tanı konulur. Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları Ġnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varıĢ yolları: 1) Hematojen yol. Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği. burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1. bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve baĢağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. Ġlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği. Arka kök nöronlarında artmıĢ uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değiĢiklikler olduğu ileri sürülmüĢtür. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır: a) kan beyin bariyeri: normal koĢullarda bazı eriyebilir moleküller dıĢında hiçbir molekülün (immunglobulinler. veya meninkslere ulaĢması. Bu nedenle gerek doğrudan sıkıĢma ile. gerekse onu da çevreleyen kemik yapı. Bazı hastalarda primer baĢağrısının devam süresi 20 yıl. c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri. ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. MSS‟nin anatomik yapısı: Gerek dural kese. Ġlginç bir durum. MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taĢımaktadır. Basit analjeziklerle ortaya çıkmıĢ çok sayıda ĠAKB olgusu da vardır. kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler.

1. Akut Bakteriyel (Pürülan) Menenjit Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar BağıĢıklık sistemi sağlam hastalar YaĢ: Neonatal E. meningitidis (meningokok) Gram negatif çomaklar Streptokoklar Stafilokoklar Listeria monocytogenes *Hemen daima B grubu streptokoklar Yenidoğan (<1 ay) 0-3 0-5 0-1 50-60 20-50* 5 2-10 Çocuk (1 ay-15 yaĢ) 40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2 EriĢkin (>15 yaĢ) 1-3 30-50 10-35 1-10 5 1-15 5 Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. baĢağrısı. Papilla ödemi 2. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı). Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmıĢ iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular. S. AteĢ BaĢağrısı/bulantı-kusma Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları Mental durum değiĢikliği Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler BAKTERĠYEL ĠNFEKSĠYONLAR a. 4. Epileptik nöbet 3. epileptik nöbetler. kranyal sinir felçleri görülebilir. Daha seyrek olarak epileptik nöbetler. Ģiddetli baĢağrısı. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa. pneumoniae Tablo 2b. 4. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar. Kandida Dalak iĢlev bozukluğu S.1. influenzae (% 40-60). N. fokal nörolojik bulgular görülebilir. influenza. influenzae S. Ġlerleyen dönemde uyanıklık kusuru geliĢebilir. H. L. Menenjit (meninkslerin iltihabı).AteĢ ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra. Meningitidis (% 25-40) EriĢkinler S. Aureus BağıĢıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar T-hücre/makrofaj defekti L. N. coli (% 50-60). olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır.aureoginosa. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür.Fokal nörolojik bulgular. papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. 3. bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. davranıĢ değiĢikliği. ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları (Kernig. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karĢımıza gelir. fokal nörolojik bulgular. Kriptokok Nötropeni Enterobakteriler. meningitidis (% 10-35) YaĢlılar Gram negatif çomaklar. AteĢ. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). S. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boĢluklarda sınırlanmıĢ Ģeklidir ve benzer bulgular verir. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 3). Uyanıklık kusuru Klinik ve Laboratuvar Bulguları: . pneumoniae. epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. 2. Brudzinski bulguları) ortaya çıkar. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. pneumoniae (% 30-50). Fokal bulgular 4. P. Tablo 3. S. pneumoniae. B grubu streptokoklar (% 20-50) Çocuklar H. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz Ajan H. baĢağrısı. monocytogenes. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. bulantı-kusma. 3. bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. pneumoniae (pnömokok) N. Yüksek ateĢ. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler. Aureus Travma: S. 5. monocytogenes Cerrahi giriĢim: Gram negatif çomaklar. Saatler içinde giderek çok Ģiddetlenen baĢağrısı. Tablo 1. yüksek ateĢ. bulantı-kusma görülür. 2. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi 1.

Gram boyama ile pnömokoklar ve H. karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araĢtırılmalıdır. BOS fistülü veya bağıĢıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet. Özellikle H. Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. H. Ayrıca gebelik dıĢında. influenzae menenjiti sıklığının giderek azalmaya baĢladığı dikkati çekmekte ise de. Risk faktörleri arasında prematüre veya düĢük tartılı bebek. diyabet. Bu nedenle büyük çocuklarda veya eriĢkinlerde menenjit etkeni olarak H. Gram negatif bir kokobasil olan H. Meninkslerde kontrast tutulumu görülebilir. Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar . influenzae aĢısı uygulamasının baĢlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artıĢ gösterir. Ġnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiĢ sırasında bulaĢır. Özellikle Asya ve Afrika‟da yaygın salgınlara yol açabilir. Ancak. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır (< kan Ģekerinin %40‟ı veya < 40mg/dl). Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. ancak bu zaman alıcı bir iĢlemdir. Gram negatif diplokoklar Ģeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem eriĢkinlerde menenjit etkeni olabilir. Buna karĢılık. influenzae eriĢkinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder geliĢen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile iliĢkili menenjitlerde rol oynar. 2 ay-5 yaĢ arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine baĢlanmalı. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaĢık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde baĢlangıçta maküler daha sonra peteĢiyal karakterde bir döküntü görülür. bu durumda hücre sayısı çok değiĢken olabilir. Genellikle gebelikte amnion sıvısı infeksiyonu Ģeklinde görülür ve menenjit geliĢimi nadirdir. Erken dönemde lökositlerin %85-95‟ini nötrofiller oluĢturur. Ayrıca pnömokok menenjiti olan hastaların yaklaĢık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıĢ olan hastada mm3‟te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Ġnvazif pnömokok infeksiyonu olan kiĢilerde humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (eriĢkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml‟den fazla BOS alınmamalıdır.influenzae gösterilebilir. alkolizm. 1990‟ların baĢlarında bebeklerde 2. vs) araĢtırılmalıdır. ve sistemik malinite gibi risk faktörleri ile görülebilir. Kısmen tedavi edilmiĢ menenjitte de lenfositler baskın hale geçer. meningokoklar ise daha zor görülür. zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) geliĢir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür. ileri yaĢ. yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya konabilir. Menenjit kafa içi basınç artıĢı sendromuna (KĠBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O). Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaĢamın ilk günlerinde ortaya çıkar. YaĢ ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. influenzae saptanmıĢsa bu tür kronik infeksiyonlar. özellikle geliĢmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. aydan itibaren yaygın olarak aĢı uygulamasının baĢlatılmasından sonra H.*Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dıĢlanmalıdır. Eger ödem geliĢmeye baĢlamıĢsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir. alkolizm. Daha sonra ilerleyen yaĢla birlikte sıklığı giderek azalır. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse. Bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin yükselmiĢ olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. boza kıvamındadır. siroz. ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir. grimsi beyaz ve bulanık. EriĢkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae‟dir. influenzae. diyabet. serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almıĢ olsa da sonucu etkilemez. pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. EriĢkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok seyrek karĢımıza çıkar. yüksek mortalite iĢareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. Pnömokoklara bağlı menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür.

stafilokoklar için ise vankomisin + rifampisin kullanılabilir. *Eğer hastada penisilin allerjisi varsa: HIB. Akut bakteriyel menenjit kliniğine rağmen lenfositik BOS saptanması 1. lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karĢılaĢmak mümkündür (Tablo 4). böbrek yetersizliği. BOS bulguları uyumsuzdur. immünsupresyon (malinite. steroid tedavisi veya kemoterapi) sayılabilir. Ġlk antibiyotik dozundan önce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gün antibiyotik tedavisi ile birlikte sürdürülmesi önerilmektedir. 2. Tablo 4. BOS‟taki hücre sayısı daha azdır. Tablo 5a. BOS‟ta hücre sayısı daha azalır. gram boyamada veya kültürde bakteri üreme Ģansı da azalır. Risk faktörleri arasında ileri yaĢ. Bu durumda Ģeker düzeyinin düĢük olması ve bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. HIV infeksiyonu. Hasta bize baĢvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmıĢsa. 5b ve 5c). Gram negatifler için kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol + gentamisin. Listeria için trimetoprim-sulfametoksazol. gebelik. karĢımıza gelmeden önce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalıĢılmıĢ hastalar için kullanılır. Yetersiz tedavi edilmiĢ bakteriyel menenjit Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm 3 olması Listeria menenjiti Yetersiz tedavi edilmiĢ menenjit kavramı Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düĢünüldüğü anda tedaviye baĢlanmalıdır. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi# Seçilecek tedavi* ve dozu Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylık çocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) [gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)] EriĢkin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)] YaĢlı (> 60 yaĢ) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) + ampisilin (6 x 2-4 gr) # Burada Türkiye‟de önerilen tedavi yaklaĢımı anlatılmaktadır (Amerika BirleĢik Devletlerinde ise eriĢkin bir menenjit hastasında kültür ve antibiyogram sonuçları çıkana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi önerilmektedir). BağıĢıklık sistemi bozukluğu varlığında akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi Bozukluk tipi Seçilecek tedavi ve dozu . Yenidoğanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bağlı olarak geliĢir). Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir. nötrofil oranı azalır. meningokok ve pnömokok için kloramfenikol + vankomisin. BOS proteini azalır. Bu terim. Yine de lomber ponksiyon yapılmıĢsa BOS‟ta gram boyaması ve bakteri antijeni tayinleri yol gösterici olabilir. Listeria menenjiti klinik olarak diğer menenjitlere benzer ancak epileptik nöbetler sıktır ve beyinsapı parenkiminde mikro-apselere yol açarak farklı nörolojik bulgular verebilir. Eğer tedavi baĢlanmasını geciktirecekse yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden. hastanın görülmesinden itibaren en geç ilk 2 saat içinde ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 5a. EriĢkinlerde yürütülen çalıĢmalarda da steroid kullanımının yarar gösterme eğiliminde olduğu ortaya konmuĢtur. Durumun acilliği nedeni ile çoğu zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye baĢlanır. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartıĢmalı bir konudur. 3. yaĢlılarda ise kinolonlar kullanılabilir Hasta < 3 aylık çocuk Tedavi YaklaĢımı Tablo 5b. diyabet. H influenza menenjiti olan çocuklarda yapılan çalıĢmalarda olumlu bir etki gözlendiği için 2-3 aydan büyük çocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen önce deksametazon verilmesi ve 2-4 gün sürdürülmesi genel olarak kabul görmektedir. klinik olarak akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdiği halde.Gram pozitif çomak olan Listeria ise görece seyrek bir menenjit etkenidir. transplantasyon. nötrofil oranı ve protein düzeyi de daha azdır. Yiyecekler yolu ile bulaĢır. Ayrıca.

ancak ateĢ gerileyebilir. fokal nörolojik bulgular.T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı normal) T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı azalmıĢ) Nötropenik hasta Dalak iĢlev bozukluğu Travma / NöroĢirurjikal giriĢim sonrası Seftriakson veya sefotaksim + ampisilin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Seftazidim + gentamisin Seftriakson veya sefotaksim + vankomisin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Tablo 5c. dura ile kranyum kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. çevresi halka Ģeklinde kontrast tutan onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon Ģeklinde görülür (ġekil 1). Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. Geç serebrit döneminde (4-14 gün) yavaĢ yavaĢ çevresel kontrast tutulumu belirmeye baĢlar. damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. böylelikle apse sınırlanmıĢ olur. Eğer süpürasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa. protein düzeyi genellikle 100 mg/dl‟nin üzerindedir. Henüz apse sınırlarının tam kesinleĢmediği bu aĢamaya serebrit adı da verilir. Ġkinci haftadan itibaren nöroradyolojik olarak apse daha iyi görülebilir hale gelmiĢtir: BT‟de ortası hipodens. nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural efüzyon Ģeklinde görülür. nadiren demiyelinizan hastalıklar bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. epileptik nöbetler görülebilir. Nöbetler görülebilir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda veya serebrit Klinik Bulgular Radyolojik Bulgular Tedavi . Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir. Ama tedavi edilmezse apse geniĢleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluĢabilir. çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler. Apse geliĢtikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taĢıdığı için kontrindike olduğu unutulmamalıdır. bakteriodes gibi diğer anaeroblar. Serebral Apse BaĢlangıcta lokalize inflamatuvar eksüda. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boĢluklarının infeksiyonları gelir. papilla ödemi ve tedavi edilmezse uyanıklık kusuru ortaya çıkabilir ve serebral veya serebellar herniasyon Ġlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT‟de çevre dokudan hafifçe daha düĢük dansitede sınırları silik bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir. Gerektiği durumlarda drenaj tüpü de yerleĢtirilebilir. Patoloji b. Ancak bu tür halka Ģeklinde kontrast tutan lezyonlar baĢka hastalıklarda da görülebilir. Ģeker normal sınırlardadır. stafilokoklar. Serebral apselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aĢılması veya serebral venöz dolaĢımın invazyonu ile gerçekleĢir. nokardia yer alır. Yapılabilirse özellikle çapı 2.5 cm‟den büyük olan apselerde veya kritik yerleĢimli apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmalıdır. bazen tümörler. MR‟da ödem ve kitle etkisi daha net anlaĢılabilir. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz reaktanlarının artıĢı apseyi destekleyebilir. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar. diĢ apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Serebral apse tanısında MR incelemesi BT‟ye üstündür. En sık serebral apse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar. basınç biraz artmıĢ bulunabilir. aktinomices. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem. Akciğer apseleri ve bronĢiektazi de önemli bir grubu oluĢturur. Bu Ģekilde hem apsenin drenajı sağlanır. Serebrit aĢamasında lomber ponksiyon yapılırsa. nötrofil oranları değiĢkendir. ateĢ. osteomiyelit. Serebrit aĢamasında subakut baĢlangıçlı baĢağrısı. Mantarlar da apse yapabilirler. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde söz konusudur (metastatik apse). Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaĢ yavaĢ baĢağrısı Ģiddetlenir. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değiĢebilen fokal nörolojik bulgular. Ayrıca difüzyon MR incelemesi ve MR spektroskopi de ayrımın yapılmasında yardımcı olabilir. bulantı kusma gibi kafa içi basınç artıĢı bulguları eklenir. bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komĢuluk gösterir. Genellikle sedimentasyon hızı artar. hem de kültür ve sitolojik inceleme yapılabilir ve tanı doğrulanarak sorumlu ajana yönelik tedavi baĢlanabilir. Gram boyama sonucuna göre antibiyotik tedavisi Gram-pozitif koklar Gram-negatif koklar Gram-pozitif çomaklar Gram-negatif çomaklar Vankomisin + seftriakson Penisilin G Ampisilin / penisilin G + gentamisin Seftazidim Serebral apse hemen daima vücutta baĢka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi giriĢimler sorumludur.

bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiĢ infeksiyonu ayırt edemezler. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleĢen inme tabloları görülebilir. Protein düzeyi genellikle ılımlı olarak artmıĢtır. kanda ve BOS‟taB. c. kloramfenikol veya seftriakson verilebilir. ancak nöbeti olmayan hastada profilaksi gerekip gerekmediği tartıĢmalıdır. Cerrahi giriĢimin gerekliliği ve uygulanma Ģekli tartıĢmaya açık bir konudur. Türkiye‟de endemik olmadığı düĢünülmektedir. Bir diğer alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Spiroket infeksiyonları etkilediği bölgelerden biri sinir sistemidir. Buna karĢın BOS‟ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir. Serebrit fazında yakalanmıĢsa. Hasta nöbet geçirmiĢse mutlaka antiepileptik tedavi baĢlanmalıdır. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiĢtir.aĢamasında ise ampirik tedavi uygulanır. BOS‟ta lenfosit hakimiyeti söz konusudur. Bulguları arasında Ģiddetli çakıcı ağrılar. Yetersiz drene olmuĢ. Özellikle IgM tipi antikorlar saptanırsa aktif infeksiyon lehinedir. iyi sınırlanmıĢ ve yabancı cisimle iliĢkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır. Sonuçta Lyme hastalığı tanısı bugün baĢlıca klinik bulgulara dayanmaktadır. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir. Akut pürülan menenjit tedavisindekine benzer dozda üçüncü kuĢak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Parenkimal nörosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya çıkar ve baĢlıca iki Ģekilde görülebilir. Meningovasküler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) geliĢmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu sayılabilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. Erken dönemde. uygun antibiyotik tedavisi ile iyileĢme Ģansı yüksektir. Herniasyon riski olan veya giderek kötüleĢen hastalarda ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz deksametazon veya gerekiyorsa diğer antiödem tedaviler verilebilir. Hala hücre ve VDRL pozitifliği varsa negatifleĢene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir. Protein daha geç normale dönebilir. Hücre sayısının normale dönmesi ve BOS‟ta VDRL testinin negatifleĢmesi beklenir. Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir döneminde hastada klinik bulgu olmaksızın BOS‟ta sifilize bağlı bozuklukların görüldüğü asemptomatik nörosifiliz geliĢebilir. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı bir akut menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkar. Görece genç yaĢta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir. Eğer hastada bağıĢıklık bozukluğu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. Tedaviyi 2-4 hafta sürdürmek gerekir. Oligoklonal IgG bantları saptanabilir. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin). ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaĢır. Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral. medikal tedaviye yanıtsız veya soliter.Omurilik Hastalıkları). BOS Ģekeri normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. burgdorferi‟ye karĢı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanması önerilir. yüzeyel. Nörosifiliz birçok farklı klinik tablo ile kendini gösterebilirse de asıl patolojik süreç kronik ve yavaĢ seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleĢirse stereotaktik veya açık cerrahi giriĢimle apse aspirasyonu gerekebilir. Lyme Hastalığı . Kuzey Amerika‟nın ve Kuzey Avrupa‟nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. eritromisin. Ġki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. nörosifiliz geliĢme riski daha fazladır. burgdorferi‟nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Primer ve sekonder sifiliz‟li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaĢık %7‟sinde nörosifiliz geliĢebilir. Nörosifiliz Etkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde Nörosifilizde BOS‟ta ılımlı bir lenfositik pleositoz mevcuttur. multiloküle. HIV infeksiyonu bulunan kiĢilerde eĢzamanlı sifiliz de varsa. Laboratuar yöntemlerinin geliĢtirilmesine gerek vardır. Ancak nörolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yapılması önerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dıĢında). Tanı. hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. BOS‟ta VDRL (venereal disease research laboratory) testi çok duyarlı olmamakla birlikte özgüllüğü çok yüksek bir testtir. Parenkimal nörosifilizde hücre sayısı normal olabilir. Semptomatik nörosifiliz ise birkaç Ģekilde karĢımıza çıkabilir. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. Penisilin alerjisi olan kiĢilerde ise tetrasiklin. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. BOS incelemesinin travmatik olduğu durumlarda yalancı pozitif bulunabilir. Eğer kafa travması veya cerrahi giriĢim öyküsü varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri veya vankomisin verilmelidir. Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Ancak bu antikorların varlığı ELISA testi ile gösterildikten sonra Western Blot ile doğrulanmalıdır. hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür.

sistiserkoz.SUBAKUT VE KRONĠK MENENJĠTLER Öncelikle infeksiyöz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon dıĢı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırt edilmesi önemlidir. geç HSV. kandida. Tablo 6. Mantarlara bağlı menenjit b. Sistemik tüberkülozu olan olguların yaklaĢık % 10‟unda sinir sistemi tutulumu geliĢir.Bütün mantarlar . Kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı Ġnfeksiyoz kökenli Ġnfeksiyon dıĢı nedenlere bağlı a. herhangi bir nörolojik defisiti yoktur. Hastanın özgeçmiĢi.SAK sonrası .Tüberküloz menenjiti .Mantar menenjiti .CMV (HIV+ hastada) -Parazitler . CMV: sitomegalovirüs.Lenfoma .Kronik enterovirüs infeksiyonu .Kriptokok menenjiti (HIV Kimyasal menenjit . Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. AIDS h. Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lökemi b. NMO: nöromiyelitis optika.Karsinomatöz menenjit (actinomices.Vaskülitler . MSS Tüberkülozu Tüberküloz Menenjiti BOS bulguları . Kronik infeksiyöz menenjitler arasında en sık karĢılaĢılan tüberküloz menenjiti ve mantarlara bağlı menenjitler aĢağıda ayrıntıları ile yer almaktadır.Nöro-sifiliz .CMV (HIV +).Erken dönem tüberküloz (angiostrongylus. Diğer viral infeksiyonlar -CMV (sitomegalovirüs) -Lenfositik koryomenenjit **meningoensefalit tablosuna da yol açabilir. nocardia) . Evre 3‟te ise uyanıklık kusuru veya multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır.Kimyasal menenjit .Sistiserkoz . BOS bulgularına gore kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı ↓ ġeker < 50 Hücre/mm3 Nötrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz (lenfosit baskın) . bazı nörolojik bulguları bulunabilir. MSS lupusu** -Blastomyces dermatitidis e.NMO* . parenkimal bulgular baskındır.Vaskülitler . . ** hemen daima meningoansefalit Ģeklinde görülür. Vogt Kayanagi Harada hastalığı -Coccidioides immitis* d.Viral menenjit . nocardia) . Lyme-nöroboreliyosis f. Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir. Kimyasal menenjit -Kandida grubu -Mukormikoz c.Coccioides menenjiti (actinomices. HIV: insan immün yetmezlik virüsü.Benign lenfositik menenjitBakteriyel menenjit .Behçet hastalığı* . listeria. a.NMO* kabakulak. Evre 2‟de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir. SAK: subaraknoid kanama.Sarkoidoz . . bilinen diğer hastalıkları. . LCV: lenfositik koryomenenjit virüsü.ADEM* zigomicetes) . British Medical Research Council. LCV ADEM: akut disemine ensefalomiyelit. Tablo 6b. Parazit infeksiyonları -Sistiserkoz -Toksoplazmoz g. Tüberküloz menenjiti* a. Granülomatöz anjiit (primer MSS vasküliti)** -Histoplasma capsulatum d. listeria. Behçet hastalığı** -Sporotrix schenkii f.NMO* -SLE . 3 evrede ele alınmasını önermiĢtir: Evre 1‟de hasta uyanıktır. Nöro-sifiliz e. sistemik muayene bulguları ve bazı BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir .SLE menenjiti Ģistosoma) .Toksoplazma .Behçet hastalığı* (aspergillus.Karsinom +) . Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sık karĢılaĢılan Ģekli tüberküloz menenjitidir.Bakteriyel menenjit . Sarkoidoz -Criptococcus neoformans* c. HSV: herpes simpleks virüsü. Bruselloz d. SLE: sistemik lupus eritematozus *Menenjit kliniği geri plandadır veya yoktur.

Bir de tedavi baĢlandıktan sonra klinikte bir kötüleĢmeye eĢlik eden polimorf artıĢı gözlenebilir ki bunun bir aĢırı duyarlık reaksiyonu olduğu düĢünülmektedir. c. Baslangıç akut veya kronik olabilir. ancak daha akut baĢlangıç görülebilir. Sıklıkla eĢlik eden kranyal sinir bulguları. Aseptik Menenjit . Kültürde zorlukla gösterilebilir. Bazen AIDS hastalarında veya diğer nedenlerle bağıĢıklığı bozulmuĢ hastalarda bu polimorf hakimiyeti sürebilir. neoformans BOS‟un çini mürekkebi ile boyanması sonucu gösterilebilir. Klinik tablo haftalar veya aylar içinde yerleĢen baĢağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. ancak diğer mantarlar çini mürekkebi ile boyanmazlar. birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer. Tedaviye rağmen tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25‟ler civarındadır Daha seyrek olarak MSS tüberkülozu karĢımıza menenjit Ģeklinde değil de parenkim lezyonları Ģeklinde çıkabilir. Mantar Ġnfeksiyonları Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans‟tır. organomegali saptanır. BOS‟ta protein artmıĢtır. ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. VĠRAL ĠNFEKSĠYONLAR a. Ancak tedavi uzun süre alır. rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisin‟den oluĢan dörtlü tedavi ile baĢlanır. Ġlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanır. Histoplasma capsulatum. Blastomyces dermatitidis ve Coccioides infeksiyonlarında nötrofil/ eozinofil hakimiyeti görülebilir. BOS proteini artmıĢtır. Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii sayılabilir. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı saptanır. Nadiren hücresel bağıĢıklık bozukluğu bulunan hastalarda erken günlerde BOS hücresiz olabilir. kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarının tanı ve takibinde çok yol göstericidir. Genellikle lenfositik bir hücre profili söz konusudur. Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasında sayılabilir. Protein düzeyi artmıĢtır. Dirençli suĢ yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. C. Tedavi Parenkimal MSS Tüberkülozu b. sonra hücre sayısı azalır. birkaç yüz mg/dl düzeyinde olabilir. Ancak. Olguların yaklaĢık %10‟unda menenjitle beraber bulunabilir. sonra da protein giderek normale döner. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleĢtirilir. terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eĢlik eder. kronik veya rekürran menenjit Ģeklinde görülebilir. Tedavinin ilk iki ayında izoniyazid. MSS tutulumu subakut. Genellikle steroidler yarar sağlar. miyeloradikülopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. Bazı mantarlar apse ve granülom oluĢturmaya daha fazla eğilimlidirler: zigomicetes grubu. Bruselloz Genellikle ateĢ. Tedaviye rağmen BOS Ģekerinin düĢük bulunması nüksü akla getirmelidir. . aspergillus grubu. özellikle intravenöz madde bağımlılarında. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarını tutmaya da eğilimlidir. Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduğu unutulmamalıdır.Tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hücre artıĢı görülür (birkaç yüz civarında). miyalji. Hücre sayısı mm 3‟te 500‟e varabilir. Tanı Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B. BOS Ģekeri düĢüktür. Mantar kültürleri yaklaĢık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. Ġzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın. Ayrıca. Histoplazmozda organomegali eĢlik edebilir. kan beyin bariyerini kolay geçer. flusitozin. Tedavi ile önce Ģeker düzeyi yükselir (3-10 haftada). Kandida grubu da yaygın infeksiyon durumlarında. Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Genellikle açılıĢ basıncı biraz artmıĢtır. kronik kateter taĢıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. BOS‟ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Diğer menenjit etkenleri arasında Coccidioides immitis. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleĢtirilir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. BaĢağrısı ve ense sertliği bulunur. olguların üçte ikisinde Ģeker azalmıĢtır. Buna karĢın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez. artralji. aspergillus grubu. Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl küçük lezyonlar Ģeklinde de görülebilir. nüksler görülebilir ve tedaviye rağmen mantar menenjitlerinin mortalitesi oldukça yüksektir. Hücre sayısı birkaç yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. zigomicetes grubu. Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. BOS berrak ve renksizdir.

Direkt infeksiyöz A. lenfositik koryomenenjit virüsü (LCV). Ġnfeksiyon dıĢı: -Bakteriyel endokardit -Parameningeal infeksiyonlar -Otoimmün hastalıklar -Kimyasal menenjit -Malinite -Ġlaca bağlı (nonsteroid antiinflamatuvarlar. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileĢme ile sonlanır. IVIg. Lenfositik menenjitte yapılması gereken incelemeler Akut seyir Kronik seyir BOS: -Hücre sayımı. yayma -HIV -Lyme (ELISA) -VDRL-TPHA -Seroloji titre takibi: enterovirüsler. adenovirüs. herpes virüsler. kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir.Viral: -Enterovirüsler. BOS‟ta ılımlı lenfositik hücre artıĢı görülür. Blastomyces dermatitidis II.Mikoplazma: E. fotofobi ve menenjizm eĢlik edebilir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı Tablo 7‟de verilmektedir. rotavirğus. ANA. parvovirüs. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı I. Genellikle eĢlik eden baĢka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir. VZV Kan: -Yanda sayılanların hepsi -Kültürler -Sedimentasyon hızı. kızamık. arbovirüsler. azathioprin. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. Ġnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. HSV II.Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. Coccidioides immitis**. En sık etken enterovirüslerdir. bakteri kültürleri -Kriptokok antijeni -Aside dirençli basil için yayma -Latex aglutinasyon testleri (HIB. INH) *Genellikle BOS protein ve Ģeker düzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayırdedilebilir.) B. Bu konu yukarıda ilgili bölümde anlatılmıĢtır. leptospirosis) -Bruselloz -Tüberküloz -Bartonella infeksiyonları C. enterovirüs 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eĢlik edebilir. vs. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. ateĢ. kabakulak. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. brusella. histoplasma ve coccidioides antikorları -PCR: tüberküloz.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti -Toksoplazmoz -Sistiserkoz D. protein -Gram boyama. pnömokok ve meningokok) -VDRL -HSV için PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de) -Virüs-spesifik IgM antikorlar Kan: -Tam kan sayımı. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateĢ ve Ģiddetli baĢağrısı ortaya çıkar. Ekovirüs infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten söz edilir. Ġndirekt infeksiyöz: III. Tablo 8. Ģeker.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmiĢ pürülan menenjit -Spiroket infeksiyonları (sifiliz. RF -Sjögren antijenleri -ACE -Protein elektroforezi -Lyme ve brusella serolojisi Diğer: -MRG -Akciger grafisi -PPD testi b. Histoplasma capsulatum. Doğrudan viral ajan . ġeker düzeyi normaldir. parainfluenza. LCV. adenovirüs. Bulantı-kusma. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**. HIV-1 infeksiyonları -Diğer (influenza. Tablo 7. Yaz aylarında sıklığı artar. HSV. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl‟yi geçmez. baĢağrısı ve davranıĢ ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısında en önemli noktalardan biri yetersiz tedavi edilmiĢ ve BOS profili değiĢmiĢ pürülan menenjitin ayırt edilmesidir. trimetoprim-sulfametoksazol. EBV BOS: (rutin testlere ek olarak) -Sitoloji -ACE* -Kriptokok antijeni -Lyme. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yapılması gereken incelemelerTablo 8‟de verilmektedir. Viral Ensefalitler / Miyelitler Ensefalit. Lyme.

BOS‟ta eritrosit de bulunabilir. Zaman zaman. Ancak BOS‟ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. EEG ve BOS bulgularına dayanır. Bugüne dek tanımlanmıĢ çoğu alt tipinin nörotrop olduğu düĢünülmektedir. Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000‟e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artıĢı görülür. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deĢarjlar görülür. altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez. Nöbetler. EEG‟de de bu bölgelerin tutulduğuna iĢaret eden periyodik lateralizan epileptiform deĢarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. Asiklovire dirençli suĢlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. Önceki yıllarda HSV tanısı için Ģart koĢulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. EriĢkinlerde ise latent hale geçtiği arka kök ganglionunda yıllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da geliĢebilir. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya baĢlanan PCR yöntemi ile HSV DNA‟sı aranması yüz güldürücü olabilir. Ancak diğer nedenlere bağlı limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar görülebileceği unutulmamalıdır. konfüzyon ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. Tanı nöroradyoloji. progresif miyelit ve poliradikülite yol açabilir. Çoğu zaman tedaviye ampirik olarak baĢlanır. afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. Bazen hemorajik bir kitle Ģeklinde de görülebilir. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır. serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar. BOS bulguları: BOS açılıĢ basıncı yükselmiĢtir. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi görülür. Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol açabilir. Viral ensefalitlerden. klasik herpes ensefalitinden sorumludur. bu tablo kitabın baĢka bir bölümünde anlatılmaktadır. eriĢkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar. HSV I ensefalitinde ateĢ. KiĢiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karĢılaĢmıĢ olduklarından. klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye baĢlanmalıdır. özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. Ancak herpes ensefaliti bağıĢıklık sistemi normal kiĢilerde de görüldüğünden. Ancak hem HSV I hem HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır. HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) ise bağıĢıklık sistemi sağlam olan kiĢilerde MSS infeksiyonuna yol açmaz. Asemptomatik olabileceği gibi. daha sonra kaybolabilir. BOS‟ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. Ģeker normaldir. özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar. HSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleĢir. Eğer hastada ciddi bir immün yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir. eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. daha sonra negatif sonuç elde etme Ģansı artar. Varisella Zoster virüsü (VZV) ise çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateĢ de görülebilir. akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (AIDP) ile iliĢkisi bilinmektedir. EĢzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. ancak virüs retrograd transnöronal taĢınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleĢir. HSV tip I ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I. Herpesvirüs Ġnfeksiyonları Herpes Ensefaliti . nadiren miyelit veya ensefalit ile iliĢkili olabilir. HSV I ensefaliti beyinde baĢlıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. Birkaç haftada semptomlar kaybolur. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MRG normal olabilir. baĢağrısı. BT‟de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (ġekil 3). her yaĢta ve her mevsimde görülebilir. Görece yeni tanımlanan HHV tip VI ve VIII‟in de demiyelinizan hastalıkların etyolojisinde rolü olabileceği öne sürülmekte ve bu konuda araĢtırmalar yürütülmektedir. Bu nedenle BOS‟ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. Tanıya çoğu zaman klinik kuĢku sonucu. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dıĢında oldukça güvenli bir ilaçtır. Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan. HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. Tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur. EEG ve MRG gibi incelemelerin desteği ve diğer olasılıkların dıĢlanması ile varılır. daha seyrek olarak da ağır ensefalit tablolarına yol açabilir. BağıĢıklık sisteminde bozukluk olan kiĢilerde ise subakut ensefalit.tarafından oluĢturulabileceği gibi. Herpesvirüsler MSS parenkimini tutmaya eğilimli virüslerin baĢında gelirler.

MR görüntüleri tipik değildir. 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateĢ. ondan sonra da her yıl salgınlar yapmaya devam etmiĢtir. davranıĢ değiĢiklikleri. daha sonra lenfositik bir pleositoz görülür (doğu “equine” ensefalitinde hücre sayısı çok yüksek olabilir). yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi geliĢir. Kuduz . baĢağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Japon B ensefaliti virüsü. Her iki durumda da BOS‟ta ılımlı bir lenfositik hücre artıĢı görülür. Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin destek tedavisi dıĢında tedavisi yoktur. Yaygın aĢılama ile önlenmesi dıĢında bilinen bir tedavisi yoktur. ÇeĢitli klinik formlarda karĢımıza çıkabilir. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. örneğin davranıĢ değiĢikliği. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi. ağır sekelle iyileĢebilir veya ölümle sonlanabilir. hiperaktivite ve saldırganlık. bazen de paralitik polio tablosuna dönüĢür. ekovirüsler. 1999 yılında ilk kez New York bölgesinde bir salgınla görülmüĢ. beyinsapı bulguları. AĢılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Kesin tanı virüs kültürü veya RT (real time)-PCR ile konur. Paralitik poliomiyelit‟te en sık lomber bölge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevĢek ve asimetrik paralizi geliĢir. Bir diğer komplikasyon da özellikle bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görülen yaygın bir ensefalit tablosudur. Diğer herpesvirüslerde olduğu gibi VZV'de de yalancı pozitiflik hemen hemen hiç görülmez. Miyelit ve post-herpetik nevralji dıĢında zona infeksiyonunun baĢka komplikasyonları da olabilir. BOS‟ta IgM tipi antikorların bulunması veya virüs izolasyonu gerekir. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. bazen polio-benzeri bir gevĢek felç yapabilir. Enterovirüs ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. nöbetler. Bunlar içinde en ağır seyreden ve mortalitesi en yüksek olan doğu “equine” ensefalitidir. leptomeningeal veya periventriküler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite görülebilir. Periferik sinirler boyunca MSS‟ne taĢınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. Genellikle yaz sonu ve sonbahar baĢında salgınlar halinde görülür. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir. Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıĢtırılabilir. tanıda PCR çok yardımcıdır. Ancak peteĢi görülmez. doğu ve batı “equine” (at) ensefaliti virüsü ve Venezuella “equine” ensefaliti virüsü sayılabilir. Ayrıca bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. diğerleri ise pek görülmez. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. Ayrıca. Yüksek ateĢle birlikte menenjit veya ensefalit kliniği ile baĢvurur. miyelopati bulguları. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden tam kat biyopsi alınarak veya kornea “smear”lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90. Sokaklardaki baĢıboĢ hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. Batı Nil virüsü Amerika kıtasında endemik olmamasına rağmen. St Louis ensefalit virüsü. Zona ve VZV‟nin diğer MSS infeksiyonları aseptik menenjitin en sık nedenidir. Zona ağrısı için kodein dahil çeĢitli analjezikler kullanılabilir. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur Enterovirüsler Aralarında Coxsackie A ve B. Tanıda serum antikor titrelerinde 4 kata varan artıĢ. Kısaca söz etmek gerekirse. ve enterovirüs 70 ve 71‟in sayılabileceği enterovirüsler Arbovirüsler Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin ülkemizde endemik olarak bulunmadığı düĢünülmektedir. Isırılan bölgenin beyne uzaklığına göre değiĢmekle beraber. Ayrıca MSS parenkimine ait çeĢitli bulgular. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. poliovirüs.VZV çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. Bölgesel olarak Batı Nil ensefaliti doğu Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde görülebilir. Asemptomatik dönemde tanı koyma Ģansı hemen hemen hiç yoktur. Diğerleri genellikle konfüzyona yol açan ılımlı bir ateĢli hastalık Ģeklinde geçer. EriĢkinlerde ya ileri yaĢla birlikte ya da immünsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Enterovirüs infeksiyonları arasında poliovirüs infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. Genellikle kudurmuĢ bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda bulaĢır. ayrıca serum ve BOS‟ta antikorlar da gösterilebilir. Ġlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. Nöbetler. Zona tedavisinde asiklovir‟in yeri tartıĢmalı bir konudur. birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. Giderek iritabilite. Ancak. Bunlardan biri VZV ile iliĢkili granülomatöz arterit geliĢimidir ve ilgili arter alanlarında inmelerle kendini gösterir. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada steroidler de yararlı olabilir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir. serebellar bulgular görülebilir. parkinsonizm. bazen polio ensefalitine dönüĢebilir. Batı Nil ensefaliti dıĢında Kaliforniya grubu virüsler (La Crosse virüsü). Arbovirüs infeksiyonlarında BOS‟ta erken dönemde nötrofilik. Hasta tamamen düzelebileceği gibi. polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nevralji olasılığını azalttığı düĢünülmektedir. ancak belirtiler ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüĢsüzdür ve ölümle sonlanır.

edinsel form ise %1‟den azdır. 3) Ġnsan diploid hücre aĢısı uygulaması. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir. bir retrovirüs olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi. Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya baĢlanır.. bir papovavirüs olan JC virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati. seyrek görülen veya neredeyse ortadan kalkmıĢ olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiĢtir. profilaktik tedavinin önemi büyüktür. günlerde tekrarlanır. 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA‟sı da ortaya konabilir. kuduz riski olan bir bölgede olmuĢsa veya hayvan kaçmıĢsa profilaksiye baĢlanır. AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir. progresif kızamıkçık panensefaliti. Ġlk kez 1933‟te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmıĢ. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmiĢse (provoke edilmeden. veya tükürükten virüs üretilebilir. d. AIDS hastalarında görülebilecek nörolojik komplikasyonların bir listesi Tablo 9‟da verilmektedir. Bu nedenle. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immün yetersizlik sendromu (AIDS). AIDS ve Nörolojik Komplikasyonları Fırsatçı infeksiyon dıĢı nedenle -Metabolik -AIDS-demans kompleksi Beyin-fokal -Primer MSS lenfoması Meninksler -Lenfoma (primer veya . 7.özgüllük: %100). AIDS hastalarında görülebilen nörolojik komplikasyonlar Tutulan bölge Beyin-difüz Fırsatçı infeksiyonlar Fırsatçı infeksiyonun tedavisi Listeria  Ampisilin CMV  Gansiklovir. Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı ve fatal familyal insomni hastalığı yer alır. Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur. Tablo 9. Ġnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri sporadik. ve 28. Sporadik form %85 oranında. bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüne bağlı subakut kızamık ensefaliti. bu aĢı ile görülmemektedir. vs). ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. antiretroviral ajanlar VZV  Asiklovir veya famsiklovir Aspergilloz  Amfoterisin-b Kriptokok  Amfoterisin-b. 2) 20 IU/kg kuduz immünglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM) (Eğer kiĢi daha önceden kuduz aĢısı olmuĢsa bu basamak uygulanmamalıdır). Prion hastalıkları (BulaĢıcı Spongiform Ensefalopatiler) Önceleri nadir hastalıklar arasında sayılan spongiform ensefalopatiler. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aĢılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar. foskarnet Toksoplazmoz  Primetamin/sulfadiazin veya klindamisin Toksoplazmoz  Yukarısı ile aynı PML  Sitarabin. Tedavi: Semptomlar ortaya çıktıktan sonra destek tedavisi dıĢında yapılabilecek hiçbir Ģey yoktur. edinsel ve genetik olarak üç grupta ele almak mümkündür. Bunların hepsi otozomal dominant geçiĢlidir ve tümünde 20. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü tarafından oluĢturulansubakut sklerozan panensefalit. 1990‟lardaki „deli dana hastalığı‟ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaĢabileceği kaygısı ile birlikte güncelleĢmiĢ ve kamuoyunu ilgilendirmeye baĢlamıĢtır.. genetik form %15 oranında görülür. %5-10‟unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. c. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise. Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir. Yapılması gereken 3 basamak vardır: 1) Yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması. kızamıkla iliĢkisi ise 1960‟larda anlaĢılmıĢtır. Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda baĢlanır ve 3. 14.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıĢtır. Genetik grupta ailevi CreutzfeldtJacob hastalığı. Kronik Persistan Viral Ġnfeksiyonlar (YavaĢ-Virüs Ġnfeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleĢtikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. flusitozin e.

Olguların yaklaĢık %5‟inde Ģarbon menenjiti görülebilirÇok hızlı ilerleyerek fatal sonlanabildiği için kinolonların yanı sıra iki antibiyotiğin (ampisilin. Botulizm Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulizm. foskarnet VZV  Asiklovir veya famsiklovir Listeria  Ampisilin Mantar menenjti Amfoterisin-b S. Progresif multifokal lökoensefalopati: JC virüs adı verilen bir polioma virüsünün etkeni olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML). Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir. gece terlemeleri. Tetanoz b. meropenem. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır. ateĢ. rifampisin. baĢlıca üç Ģekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm. hücresel bağıĢıklığın bozulduğu durumlarda ortaya çıkar ġarbon menenjiti: Ciltte.Sifiliz  Tüberküloz  HSV I ve II  Omurilik Kranyal / periferik sinirler Kas Penisilin INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid Asiklovir HSV I ve II  Asiklovir VZV  Asiklovir veya famsiklovir Sifiliz  Penisilin CMV  Gansiklovir. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulaĢtığı için.aureus miyoziti Uygun antibiyotik metastatik) -HIV menenjiti -Vakuoler miyelopati -Lenfoma -HIV nöropatisi -CIDP -Toksik nöropati -Polimiyozit -Zidovudin miyopatisi -Noninflamatuvar miyopati Diğer Nadir Ġnfeksiyonlar Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmıĢ bir bakteri tarafından oluĢturulur. BOS‟ta mononükleer hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. vankomisin gibi) daha kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir. poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. diyare. kilo kaybı. Bakteri boğazda yerleĢir ve endotoksin üretmeye baĢlar. Difteri Çocukluk dönemindeki yaygın aĢılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difterinin etkeni Corynebacterium diphteriae‟nin endotoksini olguların yaklaĢık %20‟sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. Halsizlik. Ģeker hafifçe azalmıĢ olabilir. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm MSS infeksiyonu kuĢkusu olan hastaya acil yaklaĢım algoritması Nörolojik tablo: baĢağrısı-bulantı-kusma Febril değil Febril    Diğer olasılıklar MSS          MSS infeksiyonu infeksiyonu?  BaĢlangıç ve Seyir   Subakut/ Akut/ hızlı progresif   Fokal Bulgu Var  Kranyal BT*  Kitle yok  Lomber  Yok    Ponksiyon**  Kontrastlı  Kitle var  . c. bu hastalık ülkemizde ender görülür. Bakteri Toksinleri ile Ortaya Çıkan Nörolojik Tablolar a. Toksoplazmoz. gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları vardır.

Nitekim. hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir. mesleki performans. akut konfüzyonel durumun (AKD) akut baĢlangıç ve günler. Oysa ki. varolan. Bu patogenez belli bir yayılım aĢamasında kliniğe demans olarak yansır. AH‟de senil plak ve nörofibriler yumaklar. sıradan aygıtların kullanımı. amnezi. örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu geliĢen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eĢlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi. doğal seyri açısından kalıcı. vb. ev iĢleri. Oysa ki. etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiĢtir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir. birden fazla kognitif alanın bozulması. demansa neden olan MSS‟nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir. salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karĢılaĢtırmada. bazen de haftalar sürüp. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. Tablo 1. Tbc menenjit c. Nörodejeneratif hastalık. edinilmiĢ olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taĢımaktadır Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. ihmal. kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaĢam aktivitelerinde (GYA‟lar) kayda değer bir bozulmaya yol açacak Ģiddette olmalıdır . sokakta. tanımı gereği.NöroĢirürji   Bulanık Berrak   Bakteriyel a. LCD‟de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve iĢlevini bozar. Primer demansların.) demans çerçevesinde değerlendirilmezler. bununla ilintili olarak günlük yaĢam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan. Yetersiz tedavili menenjit bakteriyel menenjit b. Bu tanım uyarınca. öncelikle birden fazla kognitif iĢlevi bozmalıdır. örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taĢıyabilir. orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda geliĢen serebral infarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir (bu tür bir demans VaD altında Multi-infarkt Demans – MID olarak sınıflanır). Latince‟deki kullanım biçimiyle “yerleĢmiĢ. sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin. zihinsel iĢlevlerin alt yapısını oluĢturan limbik ve asosiasyon alanlarında. bilinç bulanıklığı olmaksızın. sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur” DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar AH‟nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluĢturan primer demanslar. Öykünün baĢlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın. doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır. ALZHEIMER HASTALIĞI ve ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR DEMANS SENDROMU BIR KLĠNĠK KAVRAM OLARAK DEMANS Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi. tanımı gereği. AH için yayınlanmıĢ olan klinik tanı kriterleri içinde. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranıĢsal varyant Ġlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Sekonder Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi . Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. bu arada AH‟nin klinik tanısı için sekonder demansların ekarte edilebiliyor olması gerekir. tanımı gereği. gerek PRAD ve gerekse DAT tanıları için bu koĢulun yerine getiriliyor olması esastır. yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır “Demans. Diğer*** DEMANS SENDROMU. Viral menenjit d. hobiler. eriĢkin MSS‟nin hasarlanması sonucu. mali iĢlerde bağımsızlık.

ev iĢlerini yürütmek. kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır. donma. Uykuya dalma güçlüğü.) muktedir olmak Ģeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (iĢlevsel alana ait belirtilerin AH‟de bozulma hiyerarĢisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız). alıĢveriĢ. iĢini sürdürmek. 2. ev dıĢında yolculuk. düĢme. fronto-temporal demansa amiyotrofinin eĢlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf. Demans öyküsü.Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni ÇeĢitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma Ġlaçlar Ġnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu DEMANSTA ÖYKÜ ÖZELLĠKLERĠ Demans sendromunun semptomatolojisi. istemeden hızlanma. Hasta ya da yakını aynı soruların. sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aĢırı gündüz uyuklaması”. vb. konuĢma ve yutma bozukluğu) önemlidir. bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile alınır. ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. DavranıĢsal belirtiler arasında. beslenmek. vb. Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir. özel eĢyanın kaybedilmesi. Öykü mümkünse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yakınının da varlığında. dövünme. düĢme. mali iĢleri (fatura ödemeleri. akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik. üç ana (kardinal) kategoride sınıflanabilir: 1. Yakınmaların baĢlangıç (sinsi. tremor. DavranıĢsal. hızlı) belirlenip kaydedilmelidir. otonom sistemler ve uyku bozukluklarına iliĢkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taĢır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düĢünülebilir. tuvalet. hobilerini sürdürmek. haykırma Ģeklinde dıĢavurumu olan REM uykusu davranıĢ bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taĢır. impotans demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taĢıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. kesintili uyuma. kendine bakım veya hijyene (giyinmek. Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taĢır. yıkanmak. apatiye varacak Ģekilde kendiliğindenliğin kaybı. Motor bozukluklar arasında baĢta yürüyüĢ bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme. paralel olarak alınmalıdır. aynı konuların tekrarlanması. senkopal eğilim. disinhibisyona varacak Ģekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite. Kognitif. Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama. Ortostatizm yakınmaları. kronik konstipasyon. kronik sürekli veya basamaksı. banka iĢleri. ĠĢlevsel (GYA‟lar). 3. günlük aygıtları kullanmak. randevuların unutulması. gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel . konuĢma.) çekip çevirmek. yemeğin ocakta. hiperfaji) sayılabilir ĠĢlevsel alana ait belirtiler. Vasküler demansa parezi sekellerinin. Bunların yanısıra motor. hareketlerde yavaĢlama. Ġdrara yetiĢme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir. dengesizlik.

mali iĢler. soyutlama bozuklukları Alet kullanma. endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi. genel anestezi kullanılmıĢ cerrahi giriĢimler. MSS infeksiyonları (menenjit. iskemik kalp hastalığı. Demans muayenesi: 1. 2. vasküler risk faktörleri. DavranıĢsal gözlemler. 3. emeklilik tarihle Dalgalanma. sinirlilik. hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır. tuvalet meka sfinkter kontrolü YürüyüĢ bozukluğu. donmalar. hareket yavaĢlığı. diğer ev iĢleri. B12 vitamini yetmezliği). romatoid artrit. geçirilmiĢ hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar. giyinme. empotans. okuma. hesaplama güçlükleri Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaĢabilme. düĢmeler. Somatik nörolojik muayene alt baĢlıklarıyla kaydedilebilir. disinhibisyon. anlama. AIDS). uyku apne sendromu DEMANS MUAYENESĠ Kognitif ve/veya davranıĢsal yakınmalarını ileten hastanın muayenesi demans sendromunun mevcut olup olmadığını. Uzak: ilkokul öğretmeni. Mental durum muayenesi (MDM). isteksizlik. Tablo 2. ensefalit). sadakatsizlik. Nörolojik özgeçmiĢte geliĢimsel bozukluklar. sosyal iliĢkiler Hobiler. Capgras ve diğer türden hezeyanlar ĠĢ yaĢamı. sistemik neoplazi. çelinebilirlik Dikkat Dil Görsel-mekansal iĢlevler Yürütücü iĢlevler Praksis Gnosis DavranıĢsal KiĢilik değiĢiklikleri Duygudurum bozuklukları Algı bozuklukları DüĢünce bozuklukları ĠĢlevsel Sokakta GYA’lar Evde GYA’lar Kendine bakım Motor Otonom Uyku Kelime bulma. diyabet). uygu neĢe. B12 eksikliği. hipotiroidi. Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi. sistemik otoimmun-inflamatuar hastalıklar (Sistemik lupus. traĢ olma.performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. okuduğu okullar. genel anestezi gibi durumlar AH‟yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2‟ye bakınız. huzursuzluk. alıĢveriĢ. makyaj. yerinde duramama. dengesizlik. terleme REM-davranıĢ bozukluğu. beyin tümörü. ev aygıtlarını kullanma. oturma-yürüme güçlükleri Nesneleri tanıma. konstipasyon. epilepsi. aĢırı gündüz uykusu. subdural hematom. özellikle kardiyak giriĢimler kaydedilmelidir. Behçet). evlilik. eĢin peĢinden ayrılmama Görsel ve diğer halüsinasyonlar Hırsızlık. kronik infeksiyonlar (tüberküloz. DEMANSTA ÖZ VE SOYGEÇMĠġ ÖZELLĠKLERĠ Genel medikal özgeçmiĢ içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon. sosyal uygunsuzluk Keder. DavranıĢsal Gözlemler . yargılama. sifilis. özellikle Ģuur kayıplı kafa travması. yazma. yemek piĢirme. konsantrasyon. güçsüzlük. mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır. ortostatizm. Sjögren. seyirme Ġnkontinans. yazı karakterinde (ortog değiĢiklik Problem çözme. erime. giyinme. gazete-TV ilgisi Yemek yeme. mekanda birbirinden ayırma Apati. yıkanma. Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması Kognitif Bellek Yakın: yakın geçmiĢe ait kiĢisel ve aktüel olaylar. kü tamirat. yolculuk.

1984) I.Hastanın muayene sırasındaki davranıĢları gerek MDM‟den alınacak sonuçların değerlendirilmesinde önem taĢırken. verbal. yavaĢ seyirli en az iki kognitif bozukluk). sinsi baĢlangıçlı. duysal kayıp. Mini-Mental Test. illüzyon ve halüsinasyonlar. · Hemiparezi. yürüyüĢ bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik niteliği. · Demansa neden olabilecek. merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bağlı yakın bellek bozukluğunun oluĢturduğu. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı Ģunlarla desteklenir: · Dil (afazi). Alzheimer hastalığı dıĢındaki nedenler dıĢlandıktan sonra. · Bazı hastalarda. özellikle hastalığın ileri dönemlerinde. prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonların bulunması durumunda konulabilir. kas tonusunda artıĢ. BT‟de serebral atrofiye iliĢkin bulgular ve seri incelemelerde bu bulguların ilerleyiĢi. · YaĢ için normal BT. Mental Durum Muayenesi Mental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak baĢı testleri” ve “tarama testleri” olarak sınıflanabilir. motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) gibi özgül kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulma. EEG‟nin normal olması yada yavaĢ dalga aktivitesinde artıĢ gibi non-spesifik değiĢiklikler. ALZHEIMER HASTALIĞI KLĠNĠK TABLO Yukarıda yeri geldiğince tartıĢıldığı gibi ATD. · Depresyon. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri Ģunları içerir: · Klinik muayene ile saptanan. · Bilinç bozukluğu yok. geçirilmiĢ inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. · Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanıtlanmıĢsa). II. Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı ile uyumlu olabilecek diğer klinik özellikler Ģunlardır: · Hastalığın seyrinde platolar. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısını belirsizleĢtiren ya da ihtimal dıĢına çıkaran özellikler Ģunlardır: · Ġnme tarzında ani baĢlangıç. hezeyan. · Bellek ya da diğer biliĢsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yolaçabilecek sistemik ya da beyne ait baĢka bir hastalık yok. Bu alt baĢlık altında apati. daha baĢlangıçta ya da hastalığın çok erken evrelerinde bulunması. büyük sıklıkla da 65 yaĢından sonra. NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalığının Klinik Tanı Kriterleri (McKhann et al. · Günlük yaĢam aktivitelerinde bozulma ve davranıĢ biçiminde değiĢme. Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taĢır. Özellikle EPS‟nin nicelleĢtirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliĢtirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir. ancak demansın nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının bulunması durumunda konulabilir. emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar. yavaĢ seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katılmasıyla diğer kognitif iĢlevlerin de bozulduğu bir demans sendromudur (GYA‟ları bozan sinsi baĢlangıç. Nörolojik Muayene Diğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi. sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir. · Nöbetler ya da yürüyüĢ bozukluklarının. miyoklonus ya da yürüme güçlüğü gibi diğer nörolojik bozukluklar. inkontinans. demans Ģiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir. doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de tam bir somatik nörolojik muayenenin eĢlik etmesi beklenir. cinsel bozukluklar ve kilo kaybı gibi eĢlikçi bulgular. · Laboratuarda: Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon. · Ġki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma. Blessed Demans Ölçeği ya da benzer bir test ile dokümante edilen ve nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu. gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir. · BaĢlangıç 40-90 yaĢları arasında. Gerektiğinde davranıĢsal belirtilerin ağırlığını saptayacak. baĢlangıç. iĢlevsel durumu nicelleĢtirecek. · Hastalığın ileri evresinde nöbetler. V. MÜMKÜN Alzheimer Hastalığı tanı kriterleri Ģunlardır: · Demansa neden olabilecek diğer nörolojik. Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aĢağı bakıĢ felci. psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksızın. Tablo 5. . görme alanı defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulguların hastalığın erken evrelerinde bulunması. IV. uykusuzluk. III.

· Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kanıtlar. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar toplumsal ve mesleki iĢlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski iĢlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir. Bozukluklar delirium seyri dıĢında ortaya çıkmıĢtır. oturma. AH‟deki ilerleyici yıkım sürecini. Birden fazla kognitif alanı içeren bozukluk kendini aĢağıdaki iki maddeyi de kapsayacak Ģeklinde ortaya çıkar: (1) Bellek bozukluğu (yeni bir bilgi öğrenme ve öğrenilmiĢ eski bir bilgiyi hatırlama yeteneğinin bozulması) (2) AĢağıda sıralanan kognitif bozuklardan en az biri: (a) Afazi (dil bozukluğu) (b) Apraksi (motor iĢlevlerin normal olmasına karĢın belirli motor eylemlerin yerine getirilmesi yeteneğinde bozulma) (c) Agnozi (duysal iĢlevlerin salim olmasına karĢın nesneleri tanımakta güçlük) (d) Yürütücü iĢlevlerde bozulma (planlama. DSM-IV Alzheimer Tipi Demans Ġçin Tanı Kriterleri (1995) A. Orta demanslı ise kabaca. F. tek ve yavaĢ ilerleyici bir biliĢsel bozukluğun bulunması durumunda. Ağır demanslı. Bozukluk baĢka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir. yürüme. nörosifilis. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar aĢağıda sıralanan nedenlerden herhangi birine bağlı değildir: (1) Bellek ve diğer biliĢsel iĢlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkezi sinir sistemine ait diğer durumlar (örneğin serebrovasküler hastalık. Tablo 10. Alzheimer Tipi Demansın Evreleri Bugün yaygın olarak kullanılan iki evreleme sisteminden biri olan “Global Bozulma Ölçeği” (Global Deterioration Scale-GDS)‟nin de geliĢtiricisi olan Reisberg. Bellek 2. C. beyin tümörü) (2) Demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (örneğin hipotiroidizm. soyutlama) B.· Diğer belirlenebilir nedenlerinin dıĢlandığı. Buna göre AAMI-MCI‟lı yaĢlı büyük ölçüde bağımsız olsa da bazı kararları için eriĢkin gözetimine gerek duyan ergene. VI. Oryantasyon Bellek kaybı yok ya da hafif ve Tümüyle oryante belirsiz unutkanlık 3. evinde ve ev dıĢında tanıdık mekanlarda belli bir bağımsızlığı kazanmıĢ. normal basınçlı hidrosefali. niasin eksikliği. hafif demanslı. Parkinson hastalığı. yemek yeme gibi temel GYA‟larda henüz gözetim gereken 2-6 yaĢları arasındaki okul öncesi çocuğu gibidir. konuĢma. Tablo 6. yani giderek tüm motor ve verbal yeteneklerin kaybedildiği yatağa tam bağımlı nihai döneme doğru yıkım. HIV infeksiyonu) (3) Ġlaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E. yıkanma. Yargılama – Problem çözme Günlük problemler ve çalıĢma hayatı ve mali iĢlerle ilgili problemleri iyi . D. sinsi baĢlangıç ve yavaĢ ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. ev yaĢamı ve giyinme. subdural hematom. Seyir. organize etme. sfinkter kontrolünün geliĢtiği bebekliğin dinamik geliĢiminin tam tersi olarak kavranıp alt evrelere ayrılabilir. B12 vitamini ya da folik asid eksikliği. yaĢamını sürdürmek için 24 saat ana-babaya (bakıcıya) tümüyle bağımlı 0-2 yaĢ bebeğine benzer. Ağır evrenin kendisi de. araĢtırma çalıĢması amaçlı olarak kullanılabilir. Demansın Klinik Evrelendirilmesi Ölçeği -CDR (Morris 1997) CDR 0 1. ancak sosyal iliĢkiler. sıralama. muhakeme gerektiren karmaĢık iĢlevlerde halen denetim gereksinen 7-12 yaĢlarındaki okul çocuğunu andırır. hiperkalsemi. KESĠN Alzheimer Hastalığı tanısı kriterleri Ģunlardır: · Muhtemel Alzheimer Hastalığı klinik kriterleri. Huntington hastalığı. bebeklik-erken ve geç çocukluk ve ergenlik Ģeklindeki insanın ilerleyici bireyselleĢme-bağımsızlaĢma geliĢimsel sürecinin tam tersine çevrilmesi olduğunu ileri sürer ve bu ilerleyici yıkımı retrogenez olarak adlandırır.

(g) konsantrasyon eksikliği klinik testler sırasında aĢikar. UğraĢı gerektiren iĢ koĢulları yada toplumsal ortamlarda düĢük performans. alıĢveriĢte. (f) değerli bir nesne kaybedilmiĢ yada konulmaması gereken bir yere konmuĢ. benzerlik ve olayların kısmen hatırlanabilmesi. En erken gösterilebilir bozukluk bulguları. karmaĢık görememe. Zaman iliĢkilerinde hafif güçlük Problem çözme. AĢağıdaki alanlarda birden fazla bulgu: (a) iyi bilmediği çevrelere gittiğinde kaybolabiliyor. yalnızca çok iliĢkilerinde ağır düzeyde Zaman Ağır düzeyde bozukluk. hijyen ve diğer kiĢisel bakım ilgiler tümüyle yitirmiĢ / Ev dıĢında son derece sınırlı için yardım gerekiyor aktivitelere götürülebilecek kadar iyi görünür Ev dıĢında bağımsızlığını tümüyle kayda değer bir iĢlevselliği yok bakım için önemli ölçüde Evde KiĢisel yitirmiĢ / Ev dıĢında aktivitelere yardım gerekir. Bellek kusuruna ait.Giyinme. toplumsal dönem olayları için daha muayene sırasında mekana oryante. yakın Zamanda orta düzeyde güçlük. (b) önceden iyi bildiği isimleri unutuyor. (d) bir kitap yada yazıyı okuduğunda eskisi gibi hatırında kalmıyor. dıĢında tümüyle oryante farklılıkları kavramakta hafif bozukluk "selim" unutkanlık Orta düzeyde unutkanlık. Bozukluk aĢağıdaki alanlarda ortaya konuyor: (a) günlük ve yakın geçmiĢe ait olaylara iliĢkin bilgide azalma. Ev yaĢamı – Hobiler 6. unutkanlık günlük dıĢarıda coğrafi disoryantasyonu aktiviteleri etkiliyor olabilir Ağır düzeyde unutkanlık. Hastada inkar mekanizması belirgin hale gelir olmuĢ. genellikle iyi öğrenilmiĢ materyel tutulabilir.5 1 2 3 çözer. (c) kelime ve isim bulma güçlükleri yakınları tarafından fark ediliyor. (b) kiĢisel geçmiĢe ait bazı bellek problemleri. özellikle aĢağıda sıralanan alanlarda yakınmalar var: (a) eĢyalarını koyduğu yerleri unutuyor. güç ev iĢleri. yüzeysel bir bakıĢla hala ve ilgiler terkedilmiĢ durumda hobiler normal görünebilir Ev dıĢında bağımsızlığını Yalnızca basit iĢler yapılabiliyor. genellikle götürülemeyecek kadar hasta inkontinandır görünür 1 2 3 4 Bellek kusuruna iliĢkin yakınma yok.0. Ev dıĢında iĢlevsellik 5. (e) yeni tanıĢtığı insanların isimlerini hatırlamakta güçlüğü var. hobiler ve entelektüel Kendine bakıma tümüyle muktedir toplumsal gruplar içinde her zamankiiyi korunmuĢ ilgiler düzeyde bağımsız iĢlevsellik Anılan aktivitelerde hafif bozulma yaĢamı. para iĢleriyle uğraĢma gibi yeteneklerde azalma. Dikkatli bir klinik görüĢme sonrasında ortaya konulan aĢikar bozukluk bulguları. Klinik görüĢme ile bellek kusuru saptanmıyor. Klinik görüĢmede bellek kusuruna ait nesnel bir kanıt yok. hastanın bozulmaya yüztutan çalıĢma performansının farkındalar. güçlük. ĠĢ ve toplumsal ortamlarda nesnel bir bozukluk yok. Belirtilere ılımlı yada orta düzeyde bir anksiyete eĢlik edebilir. genellikle zamana. KiĢisel bakım 0. gönüllü gruplar ve Ev yaĢamı. ancak yoğun bir görüĢmeden sonra ortaya konulabilen nesnel bulgular. Orta düzeyde bozukluk. Bellek bozukluğuna iliĢkin. bağımsız iĢlev bozulma. Semptomatolojiye yönelik uygun düzeyde endiĢe taĢıyor. (b) iĢ arkadaĢları. yargılama iyidir Hafif fakat aĢikar unutkanlık. (d) yolculuk yapma.5 1 2 3 ĠĢte. AĢağıdaki alanlar genellikle sorunsuz: (a) yer ve zaman oryantasyonu . (c) çıkarma dizileriyle ortaya konulan konsantrasyon bozukluğu. sıklıkla da toplumsal yargılama da bozuktur yeni materyel hızla yitirilir mekana disoryante Ağır düzeyde unutkanlık. yargılama genellikle korunmuĢtur belirgin. yalnızca Yalnızca kiĢilere oryante Yargılama ve problem çözme tümüyle parçacıklar kalır bozuk CDR 0 4. hobiler ve entelektüel Ev ilgilerde hafif bozulma Anılan aktivitelerden bazılarını Evdeki iĢlevlerde hafif fakat aĢikar halen Gayrete getirilmesi gerekiyor sürdürse de.

örn. mevsim. . Temizlenmek ve yemek yemekte yardım gerekmez. konuĢma tümüyle yitirilir.b) yada mekan oryantasyonunda bozulmalar. yaĢamlarını sürdürmek için tümüyle bağımlı oldukları eĢlerinin ismini unutabilirler.. YaĢamlarındaki yakın geçmiĢe iliĢkin olay ve deneyimlerin tümünden büyük ölçüde habersizdirle Çevreye iliĢkin bazı bilgiler korunabilir. (b) yolculuk için yardım gerekir. Günlük yaĢam aktivitelerinde yardım gerekir: (a) idrar inkontinansı olabilir. hasta sürekli olarak basit bir temizlik hareketini tekrarlayabilir. (c) anksiyete belirtileri. Zaman (gün.. mevsim. amaca yönelik bir davranıĢın uygulanması için gerekli düĢüncenin yeterli süre taĢınamam nedeniyle irade gücünün kaybı. Diurnal ritm sıklıkla bozulmuĢtur. YaĢamlarını sürdürebilmeleri için yardım gerekmektedir. Örneğin: (a) yıllardır kullanmakta olduğu adres yada telefon numarasını. Kendi isimlerini daima. örn.5 6 7 (b) bildik kiĢi ve yüzlerin tanınması. 40'tan geriye 4er. v. örn. ancak uygun giysiyi seçmekte güçlükleri olabilir. Baskın savunma mekanizması olarak inkar kullanılıyor. yada aynadaki ke imgeleriyle konuĢabilirler. yürümek) evrenin ilerlemesiyle kaybedilir. eĢlerini taklit olmakla suçlayabilirler. Bazen. yıl. Beyin bedene ne yapması gerektiğini söyleme yeteneğini artık yitirmiĢ gibidir. fakat bazen bildik yerlere gidebilirler. Bunlar oldukça değiĢkendir ve Ģunları içerir: (a) hezeyan davranıĢı.. 10'dan geriye. Bu evrenin erken döneminde bazı kelime ve cümleler söylenebilse de konuĢma son derece sınırlanmıĢtır. (c) bilinen yerlere yolculuk yapabilme. Temel psikomotor yetenekler (örn. yada 20'den geriye 2'Ģer saymakta güçlük çekebilir. Bu evredeki kiĢiler kendilerine ve diğerlerine ait temel gerçeklere iliĢkin bilgiyi korurlar. KarmaĢık iĢlevlerin yerine getirilemez olması. Bu evre sürecinde tüm verbal yetenekler kaybedilir. (d) kognitif abuli. Hasta güncel yaĢamına iliĢkin temel özelliklerden birini hatırlayamıyor. Duygulanımda küntleĢme ve sıkıntı yaratan durumlardan kaçınma. KiĢilik ve emosyon değiĢiklikleri görülür. eĢ ve çocuklarınınkileri genellikle bilirler. Eğitimli bir kiĢi. (b) yakın aile üyelerinin isimlerini (torunlar gibi). haftanın günü. bazen de ileriye doğru 1'er saymakta güçlükleri olabilir. Genellikle.b. çevredeki hayali kiĢilerle. (c) mezun olduğu lise yada yüksek okulun adını. Ġdrar inkontinansı. Hemen daima kendi isimlerini hatırlarlar. homurdanmak dıĢında. Genel ve kortikal nörolojik bulgu ve belirtiler bu evrede genellikle mevcuttur. ajitasyon ve daha önce mevcut olmayan tarzda bir saldırganlık görülebilir. çevrelerindeki tanıdık kiĢileri yabancılardan ayırabilirler. v. temizlik ve yemek yemek için yardım gerekir. Evrenin ilerlemesiyle. (b) obsesif belirtiler olabilir.

NFY‟lerin limbik sistemde birikip neokortekse geçiĢi ve giderek neokortekste yaygınlık göstermeye baĢlaması. Ġlerde demansa dönüĢecek olsun ya da olmasın normal insanlar 60 yaĢlarından itibaren neokortikal gevĢek plaklar ve bazen limbik NFY‟ler geliĢtirmeye baĢlarlar. normal yaĢlanma-MCI-giderek ağırlaĢan demans devamlılığının patolojik korelatı gibi durmaktadır. Her iki lezyon da normal yaĢlanmada olduğu gibi bir dizi baĢka dejeneratif hastalıkda da görülebilir. aksonal ve dendritik morfolojik değiĢiklikler. Nöron kaybının zaman içinde ilerleme ve anatomik yatkınlık tarzı genel anlamda NFY‟nin tarzına benzese ve NFY ile nöron sayılarının arasında anlamlı negatif korelasyonlar saptansa da. Mikrotübüller özellikle aksonlarda yerleĢir.EPĠDEMĠYOLOJĠ Tablo 13. Alzheimer Hastalığı‟nda Rol Oynayan Faktörler Risk faktörleri · YaĢ · · · · · · · · · · · · Kadın cinsiyet DüĢük eğitim Ailede demans öyküsü Genetik etkenler (APOE-ε4) Bilinç kayıplı kafa travması Down sendromu Majör depresyon öyküsü Vasküler olaylar Plazma homosistein düzeyi Küçük kafa çevresi Hipotiroidi Bazı toksik ve zararlı durumlara maruz kalma Koruyucu faktörler · Yüksek eğitim · APOE-ε2 · Anti-oksidan kullanımı (?) · Anti-inflammatuar kullanımı (?) · Östrojen kullanımı (?) · Statin kullanımı (?) · Kırmızı Ģarap · Akdeniz diyeti · Fiziksel ve zihinsel aktivite NÖROPATOLOJĠ AH‟nin klinik tanıda baĢvurulabilecek patognomik bir iĢaretleyicisi olmadığı gibi patolojik tanısı da benzer bir güçlük taĢır. Normal yaĢlılık sürecinde limbik (entorhinal ve hippokampal) NFY sayısıyla kronolojik yaĢ arasında korelasyon gösterilmiĢtir. Yine klinik evreyle sayısal ve bölgesel açıdan korelasyon göstermemekle birlikte gevĢekten nöritike doğru biçimini değiĢtirip limbik sistemde görülür hale gelen AP hemen daima NFY ve AP‟lerin yanısıra gliozis-inflamasyon. Pick cisimciklerinin varlığı PiH kesin tanısı için gerekli ve yeterli koĢuldur. NFY‟ler beyinde rasgele değil fakat belli bir bölgesel yatkınlığı yansıtacak Ģekilde yerleĢirler. nöron ve sinaps kayıpları. kromozom tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler (MAP) ailesinden bir proteindir. nöron . Nöron kaybı AH‟de nöron kaybı entorhinal korteksten baĢlar ve limbik sistemi terkettiğinde superior temporal sulkusta tespit edilebilir. Tablo 15. kortikal kolinerjik innervasyon ve diğer nörotransmitter sistemlerinde kayıplar AH nöropatolojisinin bileĢenlerini oluĢtururlar (Tablo 15). Tau 17. sitoskeletal bütünlük ve kargo veziküllerinin aksonal nakliyesinde önemli roller oynar. Ancak titiz kliniko-anatomik korelasyon çalıĢmaları NFY‟lerin neokorteks. Mikrotübüllerin stabilizasyonu.inflamasyon Kolinerjik innervasyonun kaybı Diğer nörotransmitter kayıpları Nörofibriler yumaklar NFY‟lerin (ġekil 10) temel bileĢeni hiperfosforile t (tau) proteinidir. AH‟nin kesin tanısı için patolog bu iki lezyonun varlığını saptamanın yanısıra belli bir nöroanatomik dağılımda ve belli miktarlarda olduklarını da göstermelidir. Oysa ki. AH Nöropatolojisi Nörofibriler yumaklar (NFY) Amiloid plaklar (AP) Nöron kaybı Dendritik ve aksonal değiĢiklikler Sinaps kaybı Gliozis . AĢağıda daha iyi görüleceği gibi. AP‟lerin ise nöritik veya sert plak biçimiyle limbik sistemde görünür olmalarının AH için %100‟e yaklaĢan duyarlılık ve özgüllük gösterdiğini ortaya koymaktadır. AH kesin tanısı için patolojik olarak nörofibriler yumaklar (NFY) ve senil ya da amiloid plakların (AP) saptanması gerekli ancak yeterli değildir.

orta-ağır evre çalıĢmaları da genellikle pozitiftir. LC‟deki patoloji seçici yatkınlığa uygun biçimde LC‟nin kortikal projeksiyonları olan anterior ve medyal bölümlerini etkilerken spinal ve serebellar projeksiyonları içeren kaudal ve lateral bölümleri salim kalır. ChEĠ‟ler büyük ölçüde hafif-orta evre hastalarda çalıĢılmıĢ ve bu evrelerde kullanım için endikasyon almıĢlardır. Dopaminerjik kayıp AH ileri evrelerinde parkinsonizm sıradıĢı bir olgu değildir. rivastigmin ve galantamin sınanan çok sayıda ChEĠ‟den Ģimdiye kadar ruhsatlananlardır. Lokal internöronlardan sağlanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyinsapı pedinkülopontin çekirdek kaynaklı kolinerjik innervasyonu etkilenmediği gibi. Gliozis ve Ġnflamasyon Gliozis AH nöropatolojisinin bir baĢka özelliğidir. LCD‟ye özgü neokortikal ve beyinsapı yerleĢimi çok daha seyrektir. Sinaptofizin gibi sinaptik proteinlerin miktarlarının da demans ağırlığıyla korele ettiği gösterilmiĢtir. Noradrenerjik kayıp Beyinsapındaki noradrenerjik (NA-erjik) çekirdek olan locus ceruleus‟ta (LC) da dorsal raphe benzeri bir nöronal kayıp ve NFY oluĢumu gözlenir. Günümüze kadar biriken verilerin kapsamlı bir gözden geçirmesi için Cochrane veritabanına bakınız. Biriken verilerin analizi memantinin mevcut ajitasyonu kontrol altına alabildiği gibi uzunlamasına . TEDAVĠ Kognitif Semptomatik Tedavi Halen tedavinin çekirdeğini kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ‟ler) ve memantin ile kognitif semptomatik tedavi oluĢturmaktadır. NFY oluĢumu ve nihayetinde hücre ölümüne yolaçması artık daha muhtemel görünmektedir. Non-Kognitif Semptomatik Tedavi ChEĠ‟lerin özellikle halüsinasyon ve hezeyanlar Ģeklindeki psikotik belirtilere. Memantin ChEĠ‟lerden sonra bu kez farklı bir etki mekanizmasına sahip olan bir ajan daha onay almıĢ. ChEĠ‟lerin non-kognitif ya da davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkileri de bildirilmektedir. akut faz reaktanları ve komplemanın aktive edilmesiyle inflamasyonu harete geçirir Diğer nörotransmitter kayıpları Serotoninerjik kayıp AH‟de serotoninerjik (5-HT-erjik) dorsal raphe çekirdeğinde Meynert düzeyinde olmasa bile kayda değer nöron kaybı ve kalan nöronlarda NFY‟ler görülür. AH‟de limbik alanlardaki yaygın NFY formasyonu ve nöron kaybı Meynert çekirdeğini de etkiler. Kolinerjik aksonların kaybı diğer patolojik özellikler gibi bir bölgesel yatkınlık gösterir. Subkortikal çekirdekler gibi NFY‟lerin bulunduğu bölgelerde ille de nöron kaybının olması gerekmediği gibi. LCD kendine özgü bir antite olarak ortaya çıkmıĢken LCD ve AH‟nin içiçe geçtiği durumlar olan hem NFYAP hem de kortikal Lewy cisimciklerinin sonucu olan klinik durumların LCD mi yoksa AH‟nin Lewy varyantı (AHLV) olarak mı adlandırılacağı tartıĢmalıdır. Sinaps kaybı Sinaps kaybı kortikal biyopsi örneklerinde klinik demans ağırlığıyla. Benzer Ģekilde. LC‟ler ve NFY-AP birlikteliği için 2 ayrı nöropatolojik örüntü sınıflandırmaya yardımcı olabilir. Kolinerjik kayıp Bütün korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yapılardan biri olan bazal önbeyindeki Meynert çekirdeğinden sağlanır. özellikle de periamigdaloid ve entorhinal korteks amigdaladan sonra en sık görüldükleri yerlerdir. primer hasarın özellikle de intraselüler çözülebilir Aβ oligomeri aracılığıyla sinapslara olması ve bozukluğun retrograd olarak hücre gövdesine taĢınarak. memantinin de psikotik belirtilere ve özellikle de ajitasyona iyi geldiği gösterilmiĢtir. nöron kaybından dahi daha kuvvetli en yüksek korelasyon gösteren yapısal değiĢikliklerin baĢında gelir. Diğer limbik alanlar. Mikroglial aktivasyon sitokinlerin salgılanması. NFY‟lerin az sayıda olduğu ya da hiç bulunmadığı bölgelerde de ağır nöron kaybı görülebilir. Bu olguların patolojik karĢılığı büyük sıklıkla substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminerjik (DA-erjik) nöronlarında kayıp ve Lewy cisimcikleridir (LC). Sinaps kaybı baĢlangıçta NFY ve nöron ölümünün anterograd Wallerian dejenerasyon sonucu sekonder etkisi ile açıklansa da. Buna bir sonraki bölümde değinilecektir. ajitasyon ve apatiye iyi gelebildiği gösterilmiĢtir. LC‟ler gerek sporadik ve gerekse de familyal AH‟de en sık amigdalada ve %60‟a yaklaĢan bir oranda görülürler. primer sensoryal ve motor korteksler göreli olarak salim kalırlar. NA-erjik kaybın klinik karĢılığı iyi belirlenmemiĢtir. 5-HT geri alınım blokerlerinin (SSRI) AH‟deki depresyon ve agresyonun tedavisindeki rasyoneli bu gözlemlere dayanmaktadır. Kortikal 5-HT-erjik akson terminallerinde 5-HT‟nin salınımı ve geri alınımı ciddi düzeyde bozulmuĢtur. Bu innervasyon dikkat ve bellek iĢlevlerinin optimal sürdürülebilmesi açısından büyük önem taĢır. Kolinesteraz Ġnhibitörleri Takrin Donepezil. etkilenen Meynert kaynaklı kolinerjik innervasyon da aynı tarzı yansıtır: kortekste en fazla etkilenen bölgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken. Tau hiperfosforilazasyonun ilk görüldüğü alanlardan biri de Meynert çekirdeğidir. Buna karĢılık LCD‟de yaygın neokortikal ve beyinsapı yerleĢimine değiĢken miktarlarda AH tipi patoloji eĢlik edebilir. Amiloid nörotoksisitesinin neden olduğu sinaps kaybı ve transsinaptik dejenerasyon hücre ölümünde rol oynadığı düĢünülen diğer etmenlerdir.ölümünden tek baĢına NFY‟ler sorumlu tutulamaz. AH‟de 5-HT-erjik kayıpla depresyon ve saldırgan davranıĢın korelasyonu bildirilmektedir. Bununla birlikte. böylece kolinerjik nörotransmisyonun yanısıra glutamaterjik nörotransmisyonun da NMDA reseptör modülasyonu aracılığıyla düzenlenmesinin AH‟de bir tedavi stratejisi olabileceği kanıtlanmıĢtır.

görsel-mekansal ve yürütücü iĢlevlerde bozulma ile karakterizedir. Episodik bellek ile ilgili testlerdeki performansları (çoktan seçmeli ile hatırlamaları serbest hatırlamadan iyidir) AH‟si olan hastalara göre daha iyidir. Erken ve ön planda görsel-mekansal bozukluk LCD için tipiktir. Hastalığın erken evresinde göreli olarak daha az olan bellek ile ilgili yakınmalar ve muayene bulguları ancak hastalık ilerledikçe aĢikar hale gelir. Dolayısıyla da. Evresel perspektif Ģöyle özetlenebilir: Erken evrede hastalık hasta ve hasta yakınına kültüre uyumlu bir Ģekilde anlaĢılabilir bir Ģekilde aktarılır ve hastalığın mümkün olduğunca ayrıntılı bir Ģekilde kavranacağı internet. Gerçekte bir antidepresan olan trazodon (Desyrel®) 50-200 mg dozları arasında yatmadan 1 saat önce verildiğinde oldukça etkin bir sedatif etki gösterir. Mirtazapin (Remeron®) yatmadan önce ½ tablet (15mg) dozunda benzer etkiye sahiptir. diffüz Lewy cisimcik hastalığı. broĢür. LCD‟nin klinik ve patolojik tanı kriterleri için. Klinik Tablo: LCD de Alzheimer hastalığına benzer tarzda. planlama. Bunlar farklı baĢlıklarda sıralanabileceği gibi hastalık evrelerine göre de farklılık gösterir. β-blokerler gibi anti-hipertansifler kesilerek kalsiyum kanal blokerleri veya ACE inhibitörleri gibi daha uygun ilaçlara geçilmelidir Hezeyan ve halüsinasyon gibi psikotik belirtilerin tedavisinde ekstrapiramidal ve anti-kolinerjik yan etkilerden arınmıĢlık baĢlıca tercih nedenidir. tanı ve semptomların Ģiddetini değerlendirmek için klinik değerlendirmede daha geliĢmiĢ metodların kullanımı önerilmiĢtir. kronik progresif seyirli. kitap gibi bilgilendirici yayınlarının okunması teĢvik edilir Orta evrede hasta ve hasta yakınına yalnız sokağa çıkmanın sakıncaları anlatılır Ġleri evrede Evde profesyonel yardım ve bir ötesi olarak kalıcı bir bakımevine nakil üzerine tartıĢılır ve teĢvik edilir. bu anılan belirtilerin Ģiddetleri anti-psikotiklerle derhal müdahaleyi gerektirmediği durumlarda yeni baĢlanılan bir ChEĠ‟nin ve/veya memantinin onların üzerine muhtemel etkisini değerlendirmekle gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiĢ olur. yargılama. Non-Farmakolojik Tedavi Tedaviye non-farmakolojik yaklaĢım hasta ve hasta yakını ile kurulan ve hastalıkla baĢa çıkmaya yönelik ilaç dıĢı etkileĢimin bütününü içermektedir. Hiperseksüalite için ayrıca anti-androjen ajanlar kullanılabilir.izlemde ilaç kullanan hastalarda daha az ajitasyon ortaya çıktığı gözlemlenmiĢtir. seyirde dalgalanma ve parkinsonizm) üçünün bir arada düĢük sıklıkta görülüyor olması nedeniyle tanı kriterlerinde revizyon yapılması ihtiyacı doğmuĢtur. Bu kognitif kayıp erken evrede özellikle karmaĢık dikkat. genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur. McKeith ve arkadaĢları tarafından 1996 yılında tanımlanan uzlaĢı kriterlerinin kabul edilebilir bir özgüllüğünün olmasına rağmen duyarlılığının suboptimal olması ve bununla beraber temel özelliklerden olan zihinsel iĢlevlerde dalgalanmanın tanınmasındaki zorluklar ve temel özelliklerin (görsel halüsinasyonlar. α-metil-dopa. Merkezi Özellik Hastanın sosyal ya da iĢ hayatındaki fonksiyonelliğini etkileyen ilerleyici bir kognitif bozulma olmalıdır. peri-amigdalar ve entorhinal korteksler) eĢlik etmesi durumunda kullanıp. mani ve anksiyete gibi duygudurum bozuklukları AH‟de sıktır. Ajitasyon ve saldırganlığın tedavisinde yine atipik nöroleptikler ilk seçimlerdir. MMSE‟de AH‟ye kıyasla göreli yüksek puan alabilen. Uykusuzluk tedavisinde ilaçtan önce yatmadan bir süre önce içilecek ılık süt önerilmelidir. . ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR ALZHEIMER DIġI DEJENERATIF DEMANSLAR Lewy Cisimcikli Demans Lewy cisimcikli demans (LCD) tanımı ilk kez 1996 yılında Ģu anki LCD Birliği‟nin Birinci Uluslararası ÇalıĢtayı‟nda kullanılmıĢtır (McKeith et al. hatta demans için kesme puanının üzerinde kalan bir hastanın kesiĢen beĢgenlerden puan kaybetmesi özellikle ayıt ettiricidir. Depresyon tedavisinde öncelikle bu yaĢ grubunda sık kullanılan ve depresyonu bizzat ortaya çıkarabilecek veya Ģiddetlendirebilecek olan reserpin. . Depresyon. içgörü. Son yıllarda edinilen bilgilerden sonra. Alzheimer hastalığının Lewy cisimcikli varyantı (AHLCV). karar verme gibi amaca yönelik hareketler için önemli olan kognitif iĢlemleri içerir. Lewy cisimcik tipli senil demans ve Alzheimer hastalığına eĢlik eden Lewy cisimcik hastalığı gibi farklı terimlerle ifade edilmiĢtir. 1996). Karbamazepin. Her üç çekirdek özellik için de yeni kriterlerde fazlaca değiĢiklik belirtilmemesine rağmen. Yürütücü iĢlevler. senil dönemde sinsi baĢlangıçlı. Bu çalıĢtaydan önce demanstaki Lewy cisimciklerinin varlığı. Ayrıca sözel bellek testlerinde görsel bellek testlerine göre daha iyi performans gösterirler. soyut düĢünme yeteneği. neokortikal ve beyinsapı LC‟lere değiĢen oranlarda AH nöropatolojisinin (baskın olarak amiloid plaklar) eĢlik etmesi durumunda vurgunun LCD üzerinde olması daha uygun gibi görünmektedir. valproat ve lityum da tek baĢına ya da ilave tedavi olarak denenebilir. Ajitasyon için bazen tek baĢına trazodonla baĢlayıp cevap alınmazsa nöroleptikleri tercih etmek bir seçenek olabilir. Alzheimer dernek ve vakıflarının ve benzeri kaynakların dergi. Ġmpulsivite ve dürtü kontrol kusurlarının tedavisinde öncelikle SSRI‟lar denenir. Yukarda “Alzheimer Hastalığı” bölümünün “Dopaminerjik Kayıp” alt baĢlığında tartıĢıldığı gibi AHLCV‟yi AH nöropatolojisine sınırlı limbik LC‟lerin (amigdala. Görsel-mekansal bozukluğun Ģiddeti erken dönemde posterior kortikal atrofide izlenen Ģiddette bir simultanagnoziye neden olabilir.

sferik. üriner inkontinans. Muhtemel LCD tanısı ise tek baĢına iĢaretleyici özelliklere dayanarak konmamalıdır. beta-CIT. senkop ve geçici bilinç kaybının geliĢmesine de katkı da bulunuyor olabilir. tanı muhtemel LCD olabilir. SPECT görüntülemelerinde oksipital kortekste tutulum azalmıĢtır. Muhtemel ve Mümkün LCD Klinik Tanısı için Gözden GeçirilmiĢ Yeni UzlaĢı Kriterleri (McKeith et al. REM uyku davranıĢ bozukluğu: Nöroleptik aĢırı duyarlılığı: Nöroleptik duyarlılık reaksiyonlarıyla birlikte olan yüksek mortalite ve . renkli. tremorun yokluğu. Bununla birlikte dalgalanma kriterinin varlığı veya yokluğunun saptanmasının sadece öyküyle değerlendirmeciler arası güvenilirliğinin çok yüksek olmadığı ve dalgalanmaya özgü geliĢtirilmiĢ ölçeklerin kullanımının önerildiği unutulmamalıdır. olmayan PKA‟lılara göre bunların gerçekte LCD olduklarını düĢündürecek Ģekilde daha fazla parkinsonizm ve RUDB‟ye sahip oldukları gösterilmiĢtir. Parkinsonizmin L-Dopa cevabı çok iyi olmayabilir. TRODAT gibi spesifik ligandlarla yapılan dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi. günler. Parkinsonizm: LCD‟de ekstrapiramidal motor bulguların ağırlığı genellikle demansı olsun veya olmasın benzer yaĢ grubundaki Parkinson hastalarındaki (PH) motor bulguların ağırlığına benzer Ģekilde olabileceği gibi daha geri planda ve hafif de olabilir. Parkinsonizmin motor özelliklerinin kendiliğinden mevcudiyeti 2) (Bu özelliklerden bir veya daha fazlası yine bir veya daha fazla çekirdek özelliğin varlığında. Normal sosyal ya da mesleki iĢlevselliği etkileyecek ağırlıkta ilerleyici kognitif bozulma. Görsel halüsinasyonlar: Hastalığın genellikle erken evrelerinde görülen tekrarlayıcı canlı. Görsel halüsinasyonları olan LCD‟li hastaların. frontal-subkortikal yetenekler ve vizuo-spasyal iĢlevleri ölçen testlerdeki bozulmalar ön planda olabilir. nigrostriatal dopaminerjik sistemin bütünlüğünü tanımlar. PH‟nın ayırdedici asimetrik sunumu belirgin olmayabilir. L-Dopa cevapsızlığı özelliklerinden birinin LCD‟de PH‟ya göre 10 kat daha muhtemel olduğu bildirilmiĢtir. b. saatlerden. Otopsi çalıĢmalarında. konstipasyon. ĠĢaretleyici Özellikler morbidite nedeniyle. 2005) 1) Merkezi özellik (Muhtemel veya mümkün LCD tanısı için gereklidir): Demans. Hastalığın erken döneminde ortostatik hipotansiyon. Erken evrelerde bellek bozukluğu baskın ve kalıcı düzeyde olmayabilir. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak tabloya adını veren intraselüler Lewy cisimcikleri (LC) baĢlıca özelliktir. Görsel halüsinasyonları olan hastalarda kortikal asetilkolin defisitleri daha belirgindir ve bu durum belki de kolinerjik tedaviye daha iyi yanıtın nedeni olabilir. LC‟ler. haftalara kadar değiĢen sürelerde. intranöronal sitoplazmik. fakat ilerlemeyle birlikte aĢikar hale gelir. Alzheimer hastalığında normaldir. Sistematize hezeyanlar ve depresyon hastalığın herhangi bir döneminde görülebilir. hasta yakını ve bazen de hekim için aĢikar kayda değer dalgalanmalar geçerli sayılmalıdır. birinin mevcudiyeti ise “mümkün DLB” tanısı için esastır): a. görsel halüsinasyonları olan vakalarda. tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlar c. Görsel halüsinasyonları olan posterior kortikal atrofili (PKA) grubun. Ġdiopatik PH. MSA ve PSP‟de de bozuk olabileceği göz önünde tutulmalıdır. bu özelliklerden bir veya daha fazlasının olması mümkün LCD tanısı için yeterlidir.) 3) ĠĢaretleyici özellikler . Dikkat. Ġstirahat tremoru daha az görülür.Çekirdek Özellikler Dalgalanma: Klinik pratikte çekirdek kriterler arasında en zor karakterize edilebileni zihinsel iĢlevlerdeki dalgalanmalardır. halüsinasyonları olmayan grup ile karĢılaĢtırıldığında görsel-algısal bozulmaları daha belirgindir. filamantöz inklüzyon cisimcikleridir Tablo 17. bradimimi gibi aksiyal tutulum demanssız PH‟lılara göre daha belirgindir. IPT. Dikkat ve uyanıklıkta ciddi değiĢikliklerle birlikte giden zihinsel iĢlevlerde dalgalanma. Miyoklonus. görsel kompleks imajların jeneratörü olduğu bilinen anterior ve inferior temporal lob ve amigdalada Lewy cisimciklerinin artmıĢ olduğu bildirilmiĢtir. D2 reseptör bloke edici ajanlar tanı veya tedavi amacıyla kullanılmamalıdır Dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi: Dopamin taĢıyıcısı fonksiyonel görüntülemesi. Ancak çekirdek özelliklerden hiçbirisi yoksa. LCD‟de postüral instabilite. yürüyüĢ bozukluğu. kompleks görsel halüsinasyonlar tanı için çekirdek özelliklerden ikincisidir. FP-CIT. presinaptik nöronal dejenerasyon için iĢaretleyici olabilirler. Hezeyanlar içinde misidentifikasyon ve Capgras hezeyanı özellikle sıktır. Tipik olarak iyi forme ve ayrıntılı. eozinofilik. nörokardiyovasküler insitabilite. Destekleyici Özellikler: Destekleyici özellikler LCD‟de sıklıkla görülür ancak özgüllükleri çekirdek ve iĢaretleyici özellikler kadar yüksek değildir. Çekirdek özellikler (Üç temel özellikten ikisinin mevcudiyeti “muhtemel DLB”. tedavi gerektirmeyecek kadar hafif bir parkinsonizm. Otonomik disfonksiyon aynı zamanda bazı hastalarda görülebilen tekrarlayan düĢmeler. LCD‟de striatal dopamin taĢıyıcısı aktivitesi düĢük iken. Bu kriter için uyanıklık durumu veya kognitif ve iĢlevsel performansta dakikalar. impotans gibi otonomik semptomlar görülebilir.

a. arttırma riskine karĢın hastanın kendisine optimize edilmiĢ bir anti-parkinson tedaviden yararlanıp yararlanmayacağı tetkik edilmelidir.5 mg ketiapin ile baĢlanacak dozlarla tedavi edilebilir. Ancak antikolinerjik etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlardan kaçınılmalıdır. Dolayısıyla. Parkinson hastalığı demansı (PHD) terimi. Tipik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. SPECT ve PET‟de oksipital aktivitede azalma ile birlikte genel olarak düĢük tutulum i. Klinik tabloya tamamen ya da kısmen neden olabilecek baĢka bir fiziksel hastalık veya beyin bozukluğunun varlığı c. en azından halen elimizde bulunan ChEĠ‟lerle AH‟ye benzer biçimde yararlı olabilir. Diğer modalitelerde halüsinasyonlar e. Tekrarlayan düĢmeler ve senkop b. LCD ve PHD ayrımı yapılması gereken araĢtırma projelerinde ise demansın baĢlangıcı ile parkinsonizm arasındaki 1 yıl kuralı. EEG‟de belirgin yavaĢ dalga aktivitesi ile birlikte temporal loblarda geçici keskin dalgalar LCD tanısı ihtimali aĢağıdakilerin mevcudiyeti durumunda azalır: a. Klinikopatolojik ve tedavi çalıĢmaları gibi diğer araĢtırma projelerinde ise her iki klinik fenotipinin de alfasinükleopati veya Lewy cisimcik hastalığı gibi daha geniĢ kategoriler altında toplanmalrı düĢünülebilir. SPECT veya PET görüntülemeleriyle gösterilebilen bazal gangliada düĢük dopamin taĢıyıcı tutulumu 4) Destekleyici özellikler (Genellikle vardır fakat tanısal özgüllüğü kanıtlanmamıĢtır. L-dopa düĢük dozlarda baĢlanıp. Pratik uygulamada. Bu nedenle sosyal iliĢkilerin arttırılması gibi yaklaĢımlarla uyanıklığın ve dikkatin arttırılması yararlı olabilir. Fokal nörolojik bulgular veya beyin görüntülemesinde serebrovasküler olaya ait bir delil varsa b. Görsel halüsinasyonlar ve kognitif kötüleĢme. Depresyon g. üriner inkontinans gibi) d. klozapin sırasıyla seçilebilir. 5) 6) Non-farmakolojik yaklaĢım: Non-farmakolojik yaklaĢımlar. LCD‟de Cochrane Kütüphanesi tarafından değerlendirmeye alınan tek rasgele kontrollü klinik çalıĢma olan McKeith çalıĢmasında rivastigminin bazı kognitif ölçütlerdeki üstünlüğüne rağmen sonuçlar etkinlik açısından yeterince ikna edici bulunmamıĢtır. yerleĢmiĢ Parkinson hastalığı bağlamında oluĢan demansı tanımlamak için kullanılmalıdır. Uyku bozuklukları: RUDB yatmadan önce verilen 0. yeni bir hastada kognitif tedavi amaçlı baĢlanan ChEĠ. onlarla dahi aĢırı duyarlılığın geliĢebileceğine dair anekdotal bildiriler de hesaba katılarak dikkatle kullanılabilir. klinik durum için en uygun terim kullanılmalıdır ve Lewy cisimcik hastalığı gibi genelleyici terimler sıklıkla yardımcıdır. Eğer parkinsonizm ilk kez ağır demans evresinde ortaya çıkarsa Semptomların zamansal sıralanımı: LCD tanısı. BT/MRG‟de medial temporal lob yapılarının göreli olarak korunmuĢ olması h. Tedavide sabah ve öğlen dozları Ģeklinde. motor fonksiyonları kötüleĢtirebilir veya benzer Ģekilde tersi de mümkündür. REM uyku davranıĢ bozukluğu b. AH tedavisine benzer dozlarda kullanılmak koĢuluyla ketiapin. Farmakolojik yaklaĢım: Motor bulgular: LCD‟de parkinsonizmin L-Dopa cevabının iyi olmaması ve DA-erjiklerin psikotik belirtileri . Sistematize hezeyanlar f. Ağır nöroleptik duyarlılığı c. demans parkinsonizmden (eğer varsa) önce veya birlikte ortaya çıkar ise düĢünülmelidir. ancak henüz bu konu sistematik olarak değerlendirilmemiĢtir. Geçici açıklanamayan bilinç kaybı c. 100-400mg arası kullanılacak modafinil ile yarar sağlanır. nöroleptik tedaviye karĢı geliĢebilecek aĢırı duyarlılık da göz önüne alınarak görsel halüsinasyonlar ve diğer psikotik belirtilerin tedavisi için bir süre tek baĢına bırakılabilir. Antikolinerjiklerden kaçınılmalıdır. Nöropsikiyatrik semptomlar: Görsel halüsinasyonlar en sık görülen psikiyatrik semptomlardır.): a. LCD‟li hastaların pek çok semptomlarında ve fonksiyonel kayıplarında yararlı olabilirler. AĢırı gündüz uyuklaması zihinsel performansın düĢmesine katkıda bulunabilir. Kognitif semptomlar: LCD tedavisinde ağır kolinerjik yetmezliğin de düĢündüreceği gibi. Non-motor semptomlar için etkili olan tedaviler. kolinerjik temelli tedavi. yavaĢ doz artıĢı yapılarak psikiyatrik semptomların artmasını engellemek amacıyla gerekli olan minimum dozda kullanılmalıdır. Depresyon da sık görülen bir semptomdur ancak anti-depresan kullanımı ile ilgili sistematize bir çalıĢma yoktur. Tedavi LCD tedavisi klinisyen için zor ve karmaĢıktır. Ağır otonomik disfonksiyon (ortostatik hipotansiyon. MIBG myokard sintigrafisinin bozuk (düĢük tutulum) olması j. Doz artıĢı her zaman yavaĢ yapılmalı ve yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. olanzapin. 3 mg melatonin veya 12. LCD tanısı için hala önerilmeye devam edilmektedir. dikkat ve uyanıklığın az olduğu zamanlarda daha ağır olabilir. Farmakolojik yaklaĢımın gerektiği durumlarda atipik antipsikotikler ve kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ) düĢünülmelidir. Buna karĢılık rivastigmin EXPRESS isimli baĢarılı klinik çalıĢmasına dayanarak PHD tedavisi için. ChEĠ‟lerin davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkisi ilk kez LCD‟li hastalarla yapılan bir klinik çalıĢmada ortaya konmuĢtur.25 mg klonazepam. Cevap alınamadığı takdirde atipik nöroleptikler. SSRI veya SNRI‟lar kullanılabilir.

Sık bir bulgu güniçi uyuklamaların artması. karıĢık ilaç Ģemalarını uygulama gibi daha karmaĢık iĢlevlerde.AH‟ye kıyasla daha ağırdır. Klinik Özellikler Genel seyri itibarıyla PHD sinsi baĢlangıçlı ve yavaĢ ilerleyici bir demans tablosu ile karakterizedir. giderek artan apatiden dolayı bu tip aktivitelere ve hobilerine ilgileri ve spontaniteleri azalır. Örneğin. Ġlk aĢamada demansı taklit edebilen diğer durumların ekarte edilmesi gerekir. Demansın ileri evrelerinde bu belirtiler iyice belirginleĢir. Tipik klinik özellikler ön planda bir yürütücü iĢlev bozukluğuyla birlikte dikkatte ve görsel mekansal iĢlevlerde erken dönemlerden itibaren bozulma (sıklıkla demansın genel Ģiddetinden daha ağır ölçüde). LCD‟nin temel özelliklerinden biri olan mental performansta günden güne veya gün içinde ortaya çıkan dalgalanmalar PHD için de oldukça tipiktirler. 2007). zamanla da daha temel günlük yaĢam iĢlevlerinde bozulma görülür.FDA onayı almıĢtır ve dolayısıyla da LCD için de düĢünülebilir. konuĢma giderek kötüleĢir. kortikobazal dejenerasyon. banka ve finans iĢlerini yürütme. ileri dizartrik ve anlaĢılmaz hale gelebilir. içe dönük dikkat ve arama stratejilerinde bozulma sonucu ortaya çıkan. vasküler demans. Kullanımı düĢünülebilir. Bu durumlar demans seviyesinde olmayan kognitif tutulumu. genelde tanımanın korunduğu daha hafif bir episodik bellek bozukluğu. Temel dil iĢlevleri PHD‟de büyük ölçüde korunmuĢtur. Braak ve arkadaĢlarının anatomo-klinik korelasyon çalıĢmalarında (halen tartıĢmalı olsa da) alfa-sinüklein patolojisinin kaudo-rostral bir ilerleyiĢle beyinsapından limbik ve heteromodal asosiasyon kortekslerine doğru yükseldiğinin gösterilmesiyle PH‟da demansın neden geç dönemde ortaya çıktığı sorusunun cevabı da teorik bir temele kavuĢmuĢtur. PHD tanısı temel prensipleri itibarıyla herhangi bir hastada demans tanısı koymaktan farklı değildir. Ancak bazı hastalarda ileri. Alfa-sinükleinin SNc‟deki Lewy cisimcikleri (LC‟ler) içinde biriken ana protein olduğunun bulunması ve alfa-sinüklein immünhistokimyasının geliĢtirilmesinden sonra. ailevi ve sosyal aktivitelere katılmakta zorluk çekerler. Bu durumlar ekarte edilp demans tanısı konulduktan sonra ikinci aĢama ayırıcı tanıyı oluĢturur. Nöropsikolojik profil açısından PHD klasik olarak yürütücü iĢlev bozukluğunun ön planda olduğu . ya da hiç yapamazlar. yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı haldedir. iĢleri baĢlatmada. yakın olayları iyi hatırlayamadıklarından. bu bozukluk . Bu grup tarafından tanımlanan PHD‟nin klinik özellikleri. Nöropsikolojik muayenede kompleks. dikkatte daha ağır ve daha dalgalanan bir bozulma vardır. prosedürel öğrenme) bozulmuĢtur. Hastalar kendilerine ya da üstlendikleri görevleri yapmak için uzun zaman harcarlar. depressif belirtielerin . . AH ile kıyaslandığında PHD‟de daha fazla apati. Bu hastalar büyük olasılıkla her iki tip patolojinin değiĢik oranlarda bir arada olduğu karma-patolojili tabloları temsil ederler. PHD‟de belleğin tüm öğeleri (çalıĢma belleği. Bu klinik gözlemler büyük ölçüde hastalığın nörobiyolojisi ve patogenezinin kavranmasındaki geliĢmeler sayesinde mümkün olmuĢtur. kelime akıcılığı ve kelime bulma zorluğu dıĢında göreli olarak korunmuĢ temel lingusitik iĢlevleri içerir. algılamanın ve düĢüncenin yavaĢlamasından. Son evrelerde hasta sıklıkla inkontinan. B-12 eksiklği gibi diğer nedenler de göz ardı edilmemelidir. “diseksekutif” tipte bir demans tablosudur. cümleyi baĢlatmakta ve doğru kelimeleri bulmakta güçlüklerden bahsederler. ileri derecede motor ve konuĢma bozukluğunun kognitif yıkımla üst üste binmesi. AH‟ye bağlı demans tablosuyla PHD tablosu arasındaki bu farklılıklara karĢın PHD ile Lewy Cisimcikli Demans tabloları büyük ölçüde örtüĢürler. Subjektif olarak hastalar sıklıkla dikkat ve konsantrasyon güçlüklerinden. nigral LC‟lerin çevresindeki karakteristik haloyu taĢımadıkları için klasik boyamayla gösterilemeyen kortikal LC‟ler de gösterilebilir hale gelmiĢtir. verbal ve görsel modalitelerde örtük hazırlama belleği. böylelikle de dil iĢlevlerinde gerçek bir bozulmayı yansıtmayan bu belirtiler AH‟dekinden daha ciddi boyutta olabilirler. Parkinson hastalığına eklenebilecek subdural hematom. normal basınçlı hidrosefali ve LCD gibi) düĢünülmeli. Tüm bu durumlar ekarte edilmesine karĢın tanıda bazen güçlüklerle karĢılaĢılabilir. sözel akıcılıkta azalma ve psikomotor hızdaki yavaĢlama en erken saptanan özelliklerdir. Parkinson Hastalığı Demansı Parkinson hastalığı uzun yıllar için saf bir motor bozukluk olarak tasarlandıktan sonra zaman içinde nonmotor bozukluklar ve bunlar içinde ağırlıklı bir yeri olan kognitif bozukluklar kaydedilir olmuĢtur. Bu kognitif profile sıklıkla apati. gündüz-gece ritminin tersine dönmeye baĢlamasıdır. Giderek yeterince uzun sürmüĢ bir PH‟da kognitif bozulmanın belli bir Ģddeti olarak demansın nerdeyse kaçınılmaz olduğu gözlenmiĢtir. bu özelliklerin varlığı ya da yokluğuna dayandırılarak tanımlanan “muhtemel PHD” ve “mümkün PHD” tanı kriterleri Tablo 18‟de gösterilmiĢlerdir. hasta konuĢmayı kestiğinde ne anlattığını ve nerede kaldığını hatırlamayabilir. Erken ve belirgin görsel-mekansal iĢlev bozukluğu PHD‟nin diğer bir önemli özelliğidir. açık bellek. Bu aĢamada demans ve Parkinsonsizm belirtilerinin bir arada olabileceği diğer hastalıklar (progresif supranükleer felç. yöneltilmiĢ dikkatte bozulma anlamındaki yürütücü iĢlev bozukluğu. halüsinasyon ve hezeyanlar gibi davranıĢsal semptomlar eĢlik eder. Bazı yazarlara göre yürütücü iĢlev disfonksiyonuna bağlı. BaĢlangıçta zihinsel alandaki bozulmalar motor bulgulara odaklanan hekimin ve hasta yakınlarının dikkatini çekmeyebilir. limbik tipte bellek bozukluğunun ön planda olduğu Alzheimer tipi bir demans tablosunun belirtileri tabloya katılabilir ya da ön plana geçebilir. sistemik hastalıklar ya da ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkabilen akut-uzamıĢ konfüzyonu ve depresyonu içerir. Dil bağlamında en sık görülen sorunları spontan kelime bulma güçlüğü ve sözel akıcılıkta bozulma oluĢturur. Tanı Kriterleri PHD‟nin klinik tanı kriterleri (bkz. daha belirgin kognitif yavaĢlama (bradifreni). Memantin tek bir çalıĢmada (Emre 2010) sadece global ölçüde plaseboya üstün bulunmuĢtur. Ġzleyen çalıĢmalarda kortikal LC‟lerin demans Ģiddetiyle korelasyon gösteren ana patolojik bulgu olduğu saptanmıĢtır. Tablo 18) “Movement Disorders Society”‟nin oluĢturduğu bir ÇalıĢma Grubu tarafından 2007 yılında yayınlanmıĢtır (Emre et al. Yürütücü iĢlev bozukluğu erkenden ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe daha belirgin hale gelir. Karar vermede. Giderek önce hesap yapma. Öğrenme testlerinde ve günlük hayatta spontan geri çağırma AH‟ye benzer Ģekilde bozulmuĢken seçenekler arasından tanıma veya ipuçlarından yararlanarak hatırlama daha iyidir.

Nihayet AH için geliĢtirilen PET ile amiloid görüntülemede LCD grupları AH2liler gibi amiloid pozitif bulunurken PHD grupları demanssız kontroller gibi amiloid negatif bulunmaktadır. kiĢi. Bu çalıĢmaların en büyüğü ve kapsamlısı rivastigmin ile yapılan EXPRESS çalıĢmasıdır ve pozitif sonuçlanmıĢtır (Emre et al. galantamin) çoğunlukla küçük çaplı ve açık çalıĢmalarda olmak üzere bu grup hastalarda denenmiĢ. Tedavi PHD düĢünülen bir hastada farmakolojik tedaviye baĢlamadan önce zihinsel bozukluğu tetikleyebilecek diğer faktörler dıĢlanmalıdır. belirli ölçeklerde plasebodan üstün olduğu bildirilmiĢ. Ayrıntılı bir öykü. nöroleptik yan etkisine bağlı) PHD ve LCD hastalarından ayırd edilmesinde yardımcı olabilir. hasta antikolinerjik. Dopaminerjik ilaçlar halüsinasyon. tüm çalıĢmalarda belirli ölçüde olumlu etkiler tanımlanmıĢtır. EĢlik eden klinik özelikler 1. Böylelikle bu yöntem ekstrapiramidal bulgular geliĢtiren Alzheimer hastalarının (örn. yavaĢlamıĢ mental hız (bradifreni)  Görsel-mekansal iĢlevler: BozulmuĢ. Bozulma yakın geçmiĢteki olayların serbest hatırlanması veya yeni bilgileri öğrenme testlerinde görülebilir. olası ilaç yan etkilerinin tabloyu karıĢtırdığı durumlarda tanı güçleĢebilir. planlama. Kelime bulma güçlükleri ve kompleks cümleleri anlamada bozulma olabilir. genellikle kompleks. kural bulma.  Yürütücü ĠĢlevler: BozulmuĢ. Tablo 18: Parkinson hastalığı demansının özellikleri (Emre et al. ancak kognitif bozukluğa neden olabilecek diğer anormalliklerin varlığı. 2. ancak tanıyı kuĢkuda bırakan özellikler · Demansın sebebi oldukları düĢünülmeyen. Bu bağlamda sistemik hastalıklar. tedavi mümkün olduğu kadar yeterli dozda yalın levodopa preparatlarına indirgenmelidir. hatırlama genellikle ipucuyla düzelir. motivasyonun. performans gün içinde veya günden güne dalgalanabilir. . tanısı öykü. mesleki veya kiĢisel bakım) etkileyecek ağırlıkta olması (motor veya otonomik bozukluğa atfedilen bozukluktan bağımsız olarak) II. hezeyan gibi psikotik belirtileri ve konfüzyonu arttırabilecekleri için özellikle agonistlerin dozu azaltılmalı ya da bunlar kesilmeli. ilginin ve iradi davranıĢların kaybı  KiĢilikte ve duygu durumda. Non-kognitif belirtilerin tedavisi de LCD‟ye benzerdir. trisiklik antidepresan veya benzodiazepin grubundan bir ilaç kullanıyorsa bu ilaçlar kesilmelidir. tanıma genellikle serbest hatırlamadan daha iyidir  Dil: Ana fonksiyonlar büyük oranda korunmuĢ. çoğunlukla görsel. konsept oluĢturma. klinik ve mental muayene bulguları ile konan. özellikle yeni baĢlanan veya dozu arttırılan ilaçlar gözden geçirilmeli. genellikle paranoid özellikte. DavranıĢsal özellikler  Apati: Spontanitenin azalması. dikkat testlerinde kötü performans. hippokampal ve medyal-temporal atrofi eĢlik edebilmesine karĢın AH‟de görülen kadar sık ve ağır değildir. PHD‟de kolinerjik eksikliğin tanımlanmasından sonra mevcut tüm kolinesteraz inhibitörleri (rivastigmin. görüntülemede anlamlı vasküler hastalık varlığı . EXPRESS çalıĢmasının sonuçlarına dayanarak rivastigmin PHD‟de ilk özgül tedavi olarak ruhsatlandırılmıĢtır. BT ve MRG gibi yapısal görüntülemelerde daha ziyade beynin posterior bölgelerinde atrofi dikkat çeker. görsel algı veya yapılandırma testlerinde görülebilir  Bellek: BozulmuĢ. 2004). Bozulma görsel-mekansal iĢlevler. Sinsi olarak baĢlayan. LCD tedavisinde anılan Emre çalıĢmasında memantin PHD grubunda da klinik değerlendirme ölçütünde plaseboya üstün bulunmuĢtur.. örn. ancak bu bulgu AH‟de de ortaya çıkabildiği için özgül değildir ve tek bir hastanın ayırıcı tanısına katkı sağlamaz. ancak bu çalıĢma henüz yayınlanmamıĢtır. hayvan veya objelerin iyi ĢekillenmiĢ görüntüleri  Hezeyanlar. donepezil. Kullanımı düĢünülebilir. Tanısı “Queen Square Beyin Bankası” Kriterlerine göre konulmuĢ Parkinson Hastalığının varlığı 2. Spontan ve odaklanmıĢ dikkatte bozulma. Kognitif özellikler  Dikkat: BozulmuĢ. PHD için özgül bir nörogörüntüleme bulgusu yoktur. 2007) I.eĢlik etmesi. aldatılma veya baĢka birinin varlığı (evde istenmeyen misafirlerin varlığı) gibi hezeyanlar  AĢırı gündüz uyuklamaları III. Presinaptik dopaminerjik terminallerin yoğunluğunu gösteren “dopamin taĢıyıcı” (DAT) SPECT incelemesinde PHD ve LCD hastalarında striatal DAT tutulumunda azalma görülürken AH‟de bu tutulum normaldir. diğer hastalıkları dıĢlayan laboratuar incelemeleri ile yukarıda sözü edilen PHD klinik tanı kriterlerinin dikkatlice uygulanması tanıyı kolaylaĢtırır. Bozukluk baĢlama. görsel-mekansal oryantasyon. Fonksiyonel görüntülemede SPECT ve PET incelemelerinde frontal ve temporoparietal kortekste hipoperfüzyon bulunur. kural değiĢtirme veya koruma testlerinde olabilir. Temel Özellikler 1. yavaĢ ilerleyen. depresif özellikler ve anksiyeteyi içeren değiĢiklikler  Halüsinasyonlar. Parkinson Hastalığı demansını dıĢlattırmayan. aĢağıdaki Ģekilde tanımlanmıĢ demans sendromunun varlığı:  Birden fazla kognitif alanda bozulma  Bu alanlarda premorbid düzeye göre bir düĢüĢ  Kognitif bozuklukların günlük hayatı (sosyal. tüm kognitif alanları içeren mental muayene. Diğer asetilkolinesteraz inhibitörlerden donepezil ile de büyük çaplı bir çalıĢma yapılmıĢ.

FTD‟nin klinik tanı özellikleri: Klinik profil . 1998) Liste 1. TDP-43 ve FUS proteinlerinin patolojik katlanmasını engellemeyi hedeflemelidir. EĢlik eden klinik özellikler:  Birden fazla alanda var olan kognitif bozukluğun atipik profili. Bazı bildirimlerde SSRI‟ların yararı üzerinde durulmaktadır. En sık olarak asimetrik fronto-temporal kombine atrofi görülürken. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak makroskopik açıdan FTLD antitelerinin ayırıcı özelliği daha önce de değinildiği gibi lober atrofidir. depresif ve anksiyöz duygudurum. dikkat korunmuĢ iken saf depo-hasarı biçiminde amnezi (bellek ipucuyla veya tanıma görevleri ile düzelmiyor) veya reseptif tipte (akıcı) afazi  DavranıĢsal semptomlar olabilir veya olmayabilir VEYA C. Parkinsonizm büyük ölçüde L-dopa‟ya cevapsızsa da erken dönemde alınabilecek olan sınırlı cevaptan yararlanılabilir. tipik profil gösteren bozulma (dikkatte dalgalanan bozulma. örn.· Motor ve kognitif semptomların geliĢimi arasındaki zaman iliĢkisinin bilinmemesi IV. Tedavi Nedene yönelik bir tedavinin doğal olarak FTLD mekanizmasında temel rolü oynayan tau. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Mümkün Parkinson Hastalığı Demansı A. Hastalık ilerledikçe atrofi tarzı simetrikleĢme eğilimi gösterir. bunların varlığında Parkinson hastalığı demansı tanısını koymak mümkün olmaz  Kognitif ve davranıĢsal semptomların aĢağıdaki nedenler çerçevesinde ortaya çıkması · Akut konfüzyon · Sistemik hastalıklar veya anormallikler · Ġlaç intoksikasyonu · DSM IV‟e göre majör depresyon · NINDS-ARIEN kriterlerine göre “Muhtemel Vasküler Demans” ile uyumlu özellikler Muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı A. tutulum tarzının nasıl ilerleyeceği önceden kestirilemez. Temel Özellik: Her iki temel özellik de olmalı B. ÇeĢitli davranıĢsal belirtilerin tedavisi için AH tedavisinde önerilenlere paralel bir yol izlenebilir. Mental bozukluğun nedeni olabilecek diğer hastalıkların veya bozuklukların mevcudiyeti. yürütücü iĢlevlerde bozulma. halüsinasyonlar. ChEI‟lerin ve memantinin yararı gösterilmemiĢtir. kendi içinde PNFA ve SD olarak da ayrılan bir dilsel varyant (SD sol ve sağ temporal varyantlar olarak bir kez daha ayrılabilir) ve yine kendi içinde asimetrik parkinsonizm-progresif apraksi tarzında KBD sendromu ve vertikal bakıĢ felci-aksiyel parkinsonizm-ağır postüral imbalans Ģeklinde PSP sendromu Ģeklinde ayrılabilecek bir motor varyant ayırt edilir. görsel-mekansal iĢlevlerde bozulma ve serbest hatırlama belleğinde bozulma-genellikle ipucu ile düzelme)  DavranıĢsal semptomlardan (apati. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Frontotemporal Demans Klinik Tablo PK perspektifi ile motor vayant da dahil edildiğinde bir davranıĢsal varyant (FTDdv). “Progresif Yürütücü/DavranıĢsal Bozukluk” ve “Progresif Apraksi” bölümlerinde ayrıntıyla tartıĢılmıĢtır. ancak davranıĢsal semptomların olmaması tanıyı dıĢlatmaz C. Temel Özellik: Her iki temel özellik de bulunmalı B. aĢırı gündüz uyuklaması) en az birinin varlığı muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı tanısını destekler. Grup III‟de yer alan özelliklerden bir veya daha fazlasının varlığı D. EĢlik eden klinik özellikler:  Dört kognitif alanın en az ikisinde. anterior temporal ve parietal lob atrofileri izler. FTLD‟de mekanizma temelli tedavilerin yerleĢebilmesi için farklı proteinopatilerin de klinik olarak tanınabilmesi tabii ki bir zorunluluk olacaktır. Frontotemporal Lobar Dejenerasyon Klinik Tanı UzlaĢı Kriterleri (Neary et al. bunu izole frontal. Özellikle FTDdv ve PNFA‟ta ALS eĢlik ettiğinde FTD-ALS‟den sözedilir. AH‟nin mekanizma temelli tedavi staratejillerinden tau hedefli stratejilerin ilerde FTLD‟lerde de kullanılabileceği düĢünülebilir. Bu klinik sunumların ayrıntılı özellikleri yukarda “Progresif Afazi”. AH‟nin aksine. Tablo 19. hezeyanlar. Grup III‟de yer alan özelliklerin olmaması D.

Destekleyici tanı özellikleri A. Progresif tutuk afazinin klinik tanı özellikleri: Klinik profil Ekspresif dil bozukluğu baĢlangıçta ve hastalığın seyri botunca temel özelliktir. Perseverasyon 5. KiĢisel davranıĢın düzenlenmesinin erken dönemde bozulması D. Temel tanı özellikleri A. anomi II. Fiziksel bulgular 1. Algı. Basınçlı konuĢma 2. DüĢük ya da labil kan basıncı D. I. Sosyal yeteneklerin erken dönemde korunmuĢ olması 2. Ġç görünün erken dönemde kaybı II. fonemik parafaziler. Elektroensefalografi: klinik olarak aĢikar demansa karĢılık konvansiyonel EEG‟nin normal olması 3. Sosyal kiĢiler arası davranıĢın erken dönemde bozulması C. rijidite. Kullanma davranıĢı B. yavaĢ seyir B. afazi veya algısal-mekansal bozukluk olmaksızın frontal lob testlerinde anlamlı bozukluk 2. Diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢlardır. Nöropsikoloji: ağır amnezi. baĢlangıçta ve hastalığın seyri boyunca temel özelliklerdir. Mutizm C. KonuĢma çıktısında değiĢiklik a. Kendiliğindenliğin kaybı. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla frontal ve/veya anterior temporal bozukluk Liste 2. Nöropsikoloji: ağır amnezi ve algısal-mekansal bozukluk olmaksızın tutuk afazi 2. tremor 4. Ġlkel refleksler 2. Perseveratif ve stereotipik davranıĢ 6. Geç dönemde mutizm B. Sinsi baĢlangıç. Geç dönemde FTD‟ye benzer davranıĢsal değiĢiklikler C. yavaĢ seyir B. mekansal yetenekler. Kelime anlamının erken dönemde korunmuĢ olması 5. Elektroensefalografi: normal veya hafif asimetrik yavaĢlama 3. akinezi. Sinsi baĢlangıç. KonuĢma ve dil 1. Tutuk spontan konuĢma ve Ģunlardan en az biri: agramatizm. Temel tanı özellikleri A. agrafi 4. Tekrarlama bozukluğu 3. Semantik afazi ve asosiyatif agnozinin (SD) klinik tanı özellikleri: Klinik profil . Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla dominan (genellikle sol) hemisferi tutan asimetrik bozukluk Liste 3. I. Ekolali 4. Hiperoralite ve beslenme tarzında değiĢiklikler 5. Destekleyici tanı özellikleri A. DavranıĢ 1. Fiziksel bulgular: geç dönemde kontrlateral primitif refleksler. Kekeleme veya oral apraksi 2. KiĢisel hijyen ve kendine bakımda azalma 2. Zihinsel rijidite ve esneklik kaybı 3. Ġncelemeler 1. az konuĢma b. rijidite ve tremor D.KiĢilik değiĢikliği ve sosyal davranıĢ bozukluğu. Akinezi. Aleksi. Stereotipik konuĢma 3. DavranıĢsal bozukluk 1. praksis ve belleğe iliĢkin enstrümental iĢlevler salim ya da göreli olarak iyi korunmuĢtur. Ġnkontinans 3. Çelinebilirlik ve sebatsızlık 4. Ġncelemeler 1. Erken dönemde emosyonel küntlük E. KonuĢma ve dil 1.

fiziksel konformasyonunu değiĢtirerek patojen haline dönüĢen (PrP Sc) ve bu haliyle bir Ģablon oluĢturup normal hücresel proteini (PrPc) kendine benzetmeye baĢlayıp.000. Basınçlı konuĢma 2. etnik köken veya cinsiyet ayırd etmeksizin bütün dünyada görülebilmekte ve yıllık sıklığı yaklaĢık 1/1. Otobiyografik bellek de dahil olmak üzere diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢtur. AĢağıdakilerle karakterize algısal bozukluk: 1. Algısal eĢleme ve çizerek kopyalamanın korunmuĢ olması E. Adlandırma ve anlama bozukluğu ile ortaya konan kelime anlamının kaybı 3. rijidite ve tremor D. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla anterior temporal bozukluk (simetrik veya asimetrik) CREUTZFELDT-JACOB VE DIĞER PRION HASTALIKLARI Stanley Prusiner‟in 1982 yılında yavaĢ virüs kavramını yerle bir edip. BaĢlangıç yaĢı ortalama 60‟dır. DavranıĢ 1. Hastalık coğrafi bölge. Semantik parafaziler ve/veya C. Fiziksel bulgular: 1.Semantik bozukluk (kelime anlamının ve/veya nesne kimliğinin anlaĢılmasında bozulma) baĢlangıçta ve hastalık seyri boyunca temel özelliktir. Fonoloji. Ġdyosenkratik kelime kullanımı 3. Yüksek sesle okuma ve dikte ile ortografik olarak düzgün kelimeler yazma yeteneklerinin korunmuĢ olması II. Yüzey disleksi ve disgrafisi 5. kromozomda haritalandırmıĢtır. mekansal yetenekler ile gündelik belleğin korunmuĢ olması 2. içeriği boĢ spontan konuĢma 2.000 kiĢi olarak hesaplanmaktadır. Tanı özellikleri A. Belirtilerin baĢlamasından sonraki 1. yıl içinde tüm olguların %90‟ının ölmüĢ olduğu kaydedilmiĢtir. CJH‟nin nedeni olarak diğer proteinopatilerde olduğu gibi. Hastalık çok hızlı seyirlidir. ülkemizde kabaca her yıl 65-70 yeni CJH vakasının ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Bundan böyle aynı zamanda bulaĢabilir bir proteinopati olarak prion hastalıklarından söz edilecektir. Asosiyatif agnozi: nesne kimliğinin tanınmasının bozulması D. böylelikle çoğalıp biriken ve bulaĢabilen bir protein olan prionu (PrP) bulması alanı kökten değiĢtirmiĢti. Kelime anlama ve adlandırma ve/veya yüz ve nesne tanıma bozukluğuyla ortaya konan ağır semantik kayıp b. Tek kelime tekrarlamanın korunmuĢ olması F. Ġncelemeler 1. Tablo 20. Bu. Prion Hastalıkları . Sinsi baĢlangıç. Sporadik Prion Hastalıkları Sporadik fatal insomni son derece nadir bir hastalık olduğu için bu baĢlık sporadik CJH ile pratik olarak aynı anlama gelir. Hesabın korunması B. Akinezi. akıcı. Elektroensefalografi: normal 3. yavaĢ seyir B. Konu üzerine uzmanlaĢmıĢ büyük merkezlerde CJH hastalarından oluĢan geniĢ vaka serilerinde ortalama hayatta kalmanın 4 ay kadar olduğu hesaplanmaktadır. Primitif refleksler yoktur veya geç dönemde görülür 2. Progresif. Fonemik parafazilerin bulunmayıĢı 4. Kısıtlı takıntılı uğraĢılar 3. Sempati ve empatinin kaybı 2. Destekleyici tanı özellikleri A. Oesch 1985 yılında PrP c‟yi kodlayan geni (PRPN) 20. Hasislik C. I. KonuĢma ve dil 1. AĢağıdakilerle karakterize dil bozukluğu: 1. Prosopagnozi: aĢina yüzlerin tanınmasında bozulma ve/veya 2. sentaks ve elemanter algısal süreçler. Nöropsikoloji: a.

Kuru. Fransa ve Ġrlanda‟da yaklaĢık 50 genç hastada 1990‟ların ortalarından itibaren bildirilmeye baĢlanmıĢtır. Yeni Gine‟de Fore yerlileri arasında tarif edilmiĢ ve hastalığa neden olduğu kanıtlanan bölgeye özgü dinsel ritüelin terkedilmesiyle de artık görülmez olmuĢtur. Karakteristik nöropatoloji 2. kilo kaybı. Nöropatolojik incelemede scrapie ile ilintili fibrillerin saptanması 4. Britanya. Avrupa‟da vCJH olguları. BSE primatlara doğrudan beyne inokülasyon yoluyla . kortikal körlükten agnozilere görsel iĢleme problemleri Ģeklindeki belirti ve bulgular. zihinsel iĢlevlerde bozulma. AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm Mümkün CJH 1. Ġlerleyici demans 2. vCJH‟nin BSE etkeni ile kontamine dana eti yenmesi sonucu geliĢebileceğini gösteren çok sayıda delil bulundu. Demans süresi iki yıldan daha az Kesin CJH 1. insan hipofiz bezi ekstreleri alan veya dura mater greftlemesi yapılan kiĢilerde gösterilmiĢtir. Henüz ABD‟den ve ülkemizden bildirilen olgu yoktur. vCJH. iĢtahsızlık. Atipik EEG veya EEG bilgisi mevcut değil 3. Ġzleyerek. kornea nakli yapılan. Tablo 22. Tipik EEG 3. baĢlangıçtaki kiĢilik değiĢikliği. huzursuzluk. halsizlik gibi spesifik olmayan prodromal belirtilerle baĢlar.FFI Gerstmann-Sträussler-Scheinker Hastalığı (GSS) Hayvan Hastalıkları Koyun Sığır Vizon Geyik Kedi Scrapie Bovin Spongiform Ensefalopati (BSE) BulaĢabilen Vizon Ensefalopatisi (TME) Kronik Kas Erimesi Hastalığı (CWD) Felin Spongiform Ensefalopati (FSE) Hastalık olguların yaklaĢık %25‟inde uykusuzluk. infekte derin elektrodların kullanıldığı. Ġlerleyici demans 2. aylar içinde hızla ağır bir demansa ve sonunda akinetik mutizme yolaçar. ataksi. Hastalıklı beyin dokusu inokülatı ile deneysel bulaĢmanın gösterilmesi Ġnfeksiyöz Prion Hastalıkları Ġyatrojenik CJH. ilk deli dana olgusunun (Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE) bildiriminden 10 yıl sonra görülmeye baĢlandı. Creutzfeldt-Jacob hastalığı için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Klinik Tanı Kriterleri Muhtemel CJH 1. prion bulaĢmıĢ cerrahi aletlerle nöroĢirürjikal operasyon geçiren. Prodromal belirtiler olsun olmasın.Ġnsan Hastalıkları Sporadik Ġnfeksiyöz Ailevi CJH Fatal Sporadik Insomnia – FSI CJH (iyatrojenik) vCJH Kuru CJH (ailevi) Fatal Familyal Insomnia . AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm 4. Beyin dokusunda Western blot analizi ile proteaza dirençli prion proteininin saptanması 3.

otozomal dominant bir nörodejenerasyondur. multi sistem atrofi (MSA) gibi bir grup hastalıkta hiperkinetik. Koreye zaman içinde demans eĢlik etmeye baĢlar. gliozis. Diğer oküler hareket bozuklukları da bulunur. PrPc. serebellar ya da bunların içiçe geçmesinden oluĢan motor bulgular. Özellikle elektro-okülogram (EOG) ile de saptanabilen sakkadik hareketlerde yavaĢlama hemen bütün olgularda mevcut olan tipik özelliktir. Progresif supranükleer paralizi (PSP)‟de aksiyel baskın bir akinetik-rijid bozukluk ve özellikle aĢağıya bakıĢ felci Ģeklinde bir vertikal bakıĢ paralizisi mevcuttur. Tedavi Prion hastalıklarının henüz bir tedavisi yoktur. vCJH‟de görülenin benzerleri olduğu izlendi. Ġlerleyici uykusuzluk. daha uzun sürebilir (22-24 ay).spongiozis Sporadik CJH‟ye göre daha erken baĢlayıp (geç 40 – erken 50‟ler). en seyrek olarak da sporadik CJH‟de olmak üzere amiloid boyaları ile boyanan plaklar görülür. infeksiyöz PrP‟ye (PrPSc) α-sarmallı fiziksel konformasyonel yapısını kaybedip β tabakalarına katlanarak yeni bir konformasyonel yapı kazanarak dönüĢür. spongiozis. soyutlama. PSP ile birlikte “subkortikal” demansların prototipi sayılan bu tabloda bradifreni. Huntington hastalığı (HH). Demans HH‟dekine . vCJH‟de görülen eozinofilik merkez ve soluk kenarlı plaklar süslü (“florid”) adını alır. planlama bozuklukları Ģeklinde bir frontal yürütücü bozukluğa. Sonrasında. miyoklonus. klinik tabloda zamansal ve ağırlık olarak “subkortikal” tarzda bir zihinsel bozukluğun önünde olurlar. PrPC‟nin PrPSc‟ye dönüĢümünü engellemek gelecekteki tedavi stratejilerinin temel hedefi gibi durmaktadır HAREKET BOZUKLUĞU VE DEMANS Huntington hastalığı. spongiozis Nöron kaybı. 20. gliozis Nöron kaybı. CJH‟de o olgudaki semptomatolojiyi yansıtır tarzda beyinde gri ve beyaz maddede değiĢkenlik gösterir. tipik klinik sendroma yol açan anatomik yatkınlığına bağlıdır. Demans ileri evrede görülür. gliozis Süslü plaklar ve yaygın spongiozis Talamik gliozis ve nöron kaybı Plaklar. Provoke olmayan sık düĢmeler öykünün baĢlıca özelliklerindendir. PrP. hem de vCJH beyin ekstreleri ile inokülasyon sonucu ortaya çıkan hastalıkların inkübasyon zamanları. Farklı prion hastalıklarının patolojik özellikleri için Tablo 24‟ e bakınız. BSE ağız yoluyla da maymunlara bulaĢtırılabildi. kromozomda kodlanan PrP geninde (PRPN) oluĢan çok sayıda mutasyon sonucu kalıtılır Tablo 23. Patolojik olarak Huntingtin genindeki artan trinükleotid (C-A-G) tekrarları sonucu oluĢan eksitotoksik hasarın. Ancak. ataksi. gliozis ve status spongiozistir. Ancak. Sığır PrP‟si eksprese eden transjenik farelerde hem BSE. piramidal bulgular erken bulgulardır. tanımanın korunduğu sekonder yakın bellek bozukluğu eĢlik eder. Bu antiteler ve tedavileri “Hareket Bozuklukları” bölümünde daha ayrıntılı biçimde tartıĢılmıĢtır.bulaĢtırılabildi ve beyin dokusundaki patolojik değiĢikliklerin. dizartri. Tablo 24 Hastalık Kuru CJH fCJH nvCJH FFI GSS Ġnsan Prion Hastalıklarının Nöropatolojisi Nöropatoloji Kuru plakları. En fazla Kuru. demans ileri evrede katılır. PSP. normal iĢlevi aydınlatılamamıĢ olan bir hücresel proteindir (PrP c). Mikroskopisinde baĢlıca neostriatumda nükleer huntingtin birikimleri görülür. Ailevi Prion Hastalıklarının Klinik Özellikleri fCJH GSS FFI Nöropatoloji TSE‟lerin temel nöropatolojik özellikleri nöron kaybı. GSS ve vCJH‟de. spongiozis. Ultrastrüktürel olarak. prion çomakları da denilen fibriller mevcuttur. Ailevi prion hastalıkları Ailevi prion hastalıkları (Tablo 23). nöropatolojik değiĢiklikler ve PrP‟nin glikoform profilleri açılarından birbirinin tıpkısı olduğu saptandı. kromozom tarafından kodlanan. TSE lezyonları inflamatuar değildir. Serebellar ataksi ve spastik paraparezi erken dönemde görülürken. Kuru‟da serebellar gri maddeye sınırlıdır. bu plakların cevherleri AH‟de olduğu gibi Aβ değil PrPSc ile immun reaksiyon verir. zihinsel esneklikte kayıp. +/. akinetik-rijid. daha önce sözü edildiği gibi 20. 40‟lı yaĢların ortalarında baĢlar ve 5 yıl kadar sürer. disotonomi. Spongiozis. otozomal dominant bir tarzda. parenkim hücreleri ve nöronal proçeslerin vakuolizasyonuna karĢılık gelir. diğer kognitif iĢlevler göreli korunmuĢtur. Prion Kavramı Prionlar genetik materyel taĢımayan infeksiyöz patojenlerdir. Lezyonların dağılımı spesifik prion hastalığının anatomik yatkınlığı ve klinik fenotipini de yansıtır.

SDS‟de otonom disfonksiyon temel özelliktir. Ġlk iki hastalık tipik olarak hareket bozuklukları ön planda olan sendromlara sahiptir. delirium. Genç eriĢkin demansları arasında olduğu için burada anılan Kufs‟a demansın yanısıra epilepsi eĢlik eder. 2. nöropil iğcikler Ģeklinde ortaya koyar. Disotonomi her iki bozukluğa da olgudan olguya değiĢen zamanlama ve Ģiddetlerle katılmaktadır. kognitif değiĢiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları. Wilson hastalığı. Erken dönemde yürüyüĢ bozukluğu. pre-tektal alan yanı sıra. acele etme veya diğer üriner belirtiler. Hafif düzeyde ve demans Ģiddetine genellikle ulaĢmayan bir yürütücü bozukluk Ģeklinde kognitif disfonksiyon eĢlik eder. KiĢilik veya duygudurum değiĢiklikleri. “Olivo-ponto-serebellar Atrofi” (OPCA) ve “Shy-Drager Sendromu” (SDS) tablolarından oluĢur. subtalamik çekirdek ve globus pallidusta saptanır. beyinsapında superior colliculi dahil peri-akuaduktal gri madde. Psödobulber paralizi. 3. Bu çalıĢmalarda klinik olarak VaD tanısı almıĢ olguların büyük bölümünün nekropsilerinde gerçekte AH oldukları veya hem vasküler. Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler Ģunlardır: 1. gliozis ve mikrovakuolizasyon görülür. Taupati kendini intranöronal globoz NFY‟ler. Kortikal tutulum daha seyrek ve hafiftir. 4. a) b) Serebrovasküler Hastalık. 2. 1 ve 2 arasında aĢağıdaki tarzda bir iliĢki: Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde baĢlayan demans Kognitif iĢlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaksı ilerleyiĢi. nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi veya sensoryalmotor değiĢiklikler. diğer α-sinükleopatilerde olduğu gibi MSA‟larda da REM-uykusu davranıĢ bozukluğu sıktır. Nöron kaybı ve gliozis eĢlik eder. AĢağıdaki dıĢlama kriterleri bulunmaksızın demansın mevcudiyeti: Bilinç bozukluğu. Muhtemel Vasküler Demans Tanısı Ġçin NINDS-AIREN Kriterleri 1. Patolojik olarak bir taupati olarak sınıflanabilecek bir nörodejenerasyondur. Genç baĢlangıçlı demansların ayırıcı tanısına girerler. substantia nigra pars reticulata. Yeni nomenklatürde SDS‟nin bağımsız bir antite olarak varlığına son verilmiĢ ve OPCA Ģekli için MSA-C (serebellar MSA). 3. Kognitif bozukluk dıĢında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması. psikoz. Volümetrik olarak saptanan globus pallidus atrofisinin normal kontrollerin yanı sıra PH‟lılar ve LCD‟lilerden de ayırabildiğine iliĢkin bir bildirim bulunmaktadır. SND Ģekli için MSA-P (parkinsonyen MSA) kullanılmaktadır. SND‟de simetrik ve tremorsuz bir akinetik-rijid sendrom. SEKONDER DEMANSLAR Vasküler Demans Bundan 30 yıl önce “serebroskleroz” adıyla en sık. MRG‟de alıĢık bir göz özellikle sagital T1 kesitlerde mezensefalon atrofisini ayırt edebilir. bellek bozukluğu ve kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde mevcudiyeti. SPECT ve PET gibi fonksiyonel görüntüleme araçları ile genellikle simetrik frontal hipoperfüzyon/metabolizma saptanır. Whipple hastalığı da. BaĢlıca τ birikimleri ve daha da seyrek olarak nöron kaybı. Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler Ģunlardır: 1. emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü iĢlevlerde bozuklukları da içerecek Ģekilde diğer subkortikal bozukluklar. bazen PSP‟yi taklit eden diğer nadir hareket bozukluğu – demans sendromları arasındadır. . depresyon. içiçe geçmiĢ. Glial fibriler α-sinüklein inklüzyonları MSA‟ların ayırıcı patolojik özelliğidir. ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma. Dolayısıyla.benzer. Dengesizlik veya kendiliğinden düĢmeler öyküsü. ancak birinin ön planda olduğu “Striato-nigral Dejenerasyon” (SND). 20 yıl önce “Multi-infarkt demans” (MID) adıyla AH‟den sonra 2. sıklıktaki demans olduğu düĢünülen VaD. Kufs hastalığı metabolik bozukluklara bağlı yirmili yaĢların demans hastalıkları arasındadır. OPCA‟da ataksi. KBD ve PSP‟nin tipik klinik sunumları dahil birbirlerini taklit edebildikleri yapılan otopsi doğrulamalı çalıĢmalardan bilinmektedir. Bu patoloji. 5. Hallervorden-Spatz hastalığı. KBD‟ye yukarda “Progresi Apraksi” ve “Fronto-temporal Demans” bölümleri içinde değinilmiĢti. Ġnme için risk faktörlerinin büyük bölümünün AH için de risk faktörleri olduğu gösterilmiĢtir. Beyin görüntülemesinde karĢılık gelecek lezyonlar olmaksızın. Multi-sistem Atrofi (MSA) tabloları. LCD ve idyopatik Parkinson hastalığı gibi α-sinükleopatili diğer parkinsonizm sendromlarından ayırmaya yardım eder. Göz bulguları yanı sıra otonom tutulumun beklenmemesi MSA. Erken dönemde. Tablo 25. 3. 2. BT veya MRG‟de serebrovasküler lezyonların bulunmaması. Patolojik olarak bir αsinükleopatidir. hem de AH patolojilerini birlikte gösteren “karma (mixed) demans” (MIX) oldukları görülmüĢtür. son yıllardaki kliniko-patolojik korelasyon çalıĢmalarıyla sıralamadaki yerini iyiden iyiye kaybetmiĢ durumdadır. abuli.

hastalığı. Tablo 27. MID. tabloya demans Ģiddetinde bir zihinsel bozukluğun da katılmasını öngörür Tipik bir VaD için. sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklarıyla. yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eĢlik etmektedir. diğer amiloid anjiyopati. Bir NMDA reseptör antagonisti memantin ve AH‟de kullanılan kolinesteraz inhibitörleri VaD‟da da etkin olduklarına dair çok güçlü olmasa da deliller mevcuttur. küçük arteriyol arteriyoller Etyoloji Damar alanı . Arteriolo-skleroz. diğer amiloid anjiyopati. Vasküler demans alt tipleri Multi-infarkt Demans Laküner Durum Stratejik Ġnfarkt Binswanger Sendromu Kardiyo-emboli. Klinik tablo VaD alt tiplerine özgü değiĢiklikler gösterir. ancak bu ajanlar uygun dozlara çıkılıp belli bir cevap alındığı takdirde kullanılabilir. sağ hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarının karıĢımı Ģeklindedir. BaĢta hipertansiyon ve diabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü. büyük bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral kanama. Vasküler parkinsonizm ve yürüyüĢ bozuklukları L-dopaya sıklıkla cevapsızdır.Tablo 26. kritik ekstra-kranyal karotis interna daralmalarında uygun olgularda karotis endarterektomisi VaD‟ın önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır. CADASIL intra-kranyal in-situ tromboz Tek arter Tek arter. Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından BH‟ya çok benzeyen “Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal Ġnfarktlar Lökoensefalopati” (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur. “subkortikal demans” olarak tanımlanan tablonun protipidir.veya tetraparezi. Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının uygun tedavisine çalıĢılmalıdır. Hachinski Ġskemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu) Klinik Özellik Hachinski Loeb-Gandolfo (1975) (1983) Ani baĢlangıç 2 2 Basamaksı kötüleĢme 1 Dalgalanan seyir 2 Noktürnal konfüzyon 1 KiĢiliğin göreli korunması 1 Depresyon 1 Somatik yakınmalar 1 Emosyonal inkontinans 1 Hipertansiyon öyküsü 1 Ġnme öyküsü 2 1 Jeneralize ateroskleroz 1 Fokal nörolojik belirtiler 2 2 Fokal nörolojik bulgular 2 2 Bilgisayarlı Tomografi Hipodens alan – izole 2 Hipodens alan – multipl 3 Maksimum skor 18 10 Vasküler sınır 7-18 5-10 Karma sınır 5-6 3-4 Dejeneratif sınır 0-4 0-2 MID tanımı kardiyo-embolik veya atero-trombotik inmelerin aynı hastada tekrarlaması sonucu bu tür bir inmeye eĢlik etmesi beklenen sekelin yanı sıra. Arteriolo-skleroz. Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans. damar hastalığı. Demansa hemi. Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk. asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama. frontal yürütücü bozukluk Ģeklindedir. Bu durumda beklenen tablo. VaD tedavisi serebrovasküler hastalık tedavisi ilkelerini izler. intra-kranyal inamiloid anjiyopati. VaD tanısı pratik olarak iskemik vasküler lezyonlara bağlı demanslara karĢılık olarak kullanılsa da. küçük Tek arter Sınır sulama alanı. Laküner durum. karotis Arteriolo-skleroz. Seyir yukarda tanımlanan Ģekilde akut baĢlangıç ve basamaksı ilerleme tarzındadır. diğer küçük situ tromboz küçük damar hastalığı küçük damar hastalığı. inme gibi bir vasküler olay çevresinde akut baĢlangıç. bu alanlarda oluĢan infarktüslerin devreden çıkardığı iĢlevleri yansıtır. kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koagülasyon. Yakın bellek de nadiren primer bir bozukluk söz konusudur. serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak. yine ayırdedilebilir bir vasküler olaya kadar bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleĢme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü esastır. sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. subaraknoid kanama) hasta sağ kalırsa. otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur.

Yürütücü bozukluk. idrar için acele etme. vizyo-spasyal Yürütücü bozukluk. uygulatıcı yollar iken (kortikospinal. Motor yolları kabaca ikiye ayırmak mümkündür: inen yollar ve geri dönen (re-entran yollar). hemiparezi.Kortiko-striato-talamoKortiko-striato-talamoKortiko-kortikal bağlantılar kognitif Ģebekeler kortikal devreler kortikal devreler Afazi. Triadın diğer özellikleri ancak sorgulamayla (daha sık idrara çıkma. bazen de tek baĢvuru yakınmasıdır. Wernicke-Korsakoff Hastalığı. Daha sonraki yıllarda anatomik bütünlük anlamında böyle bir sistemin olmadığı anlaĢılmıĢsa da bu deyim yine de kullanılagelmiĢtir. yürüme bozukluk. ona benzer Ģekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düĢüncesiyle. Bazal Ganglionlar  Striatum -Putamen -Nukleus kaudatus -Ventral striatum  Globus pallidus (eksternus ve internus)  Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata)  Subtalamik nukleus (Korpus Luysii) HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teĢhise klinik yaklaĢımı kolaylaĢtırması açısından yaygın kullanım bulmuĢtur HĠPOKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI HAREKET BOZUKLUKLARI . kronik alkolizm zemininde ortaya çıksa da. dorsomedyal ve pulvinar talamik çekirdekler) ve beyinsapı (peri-akuaduktal gri madde) yapılarının hasarlanması sonucu geliĢir. amnezi bozukluğu. gerçekte bir izole amnestik durum olsa da. Nöro-Behçet ve multipl skleroz hastalıklarının kronik evrelerinde kognitif bozukluk Ģiddeti demans düzeyine ulaĢabilir. GYA‟ları etkilemeyen unutkanlık) ve ayrıntılı bir mental durum muayenesi ile ortaya konur Diğer Sekonder Demanslar Hızlı seyirli demansların ayırıcı tanısına “paraneoplastik limbik ensefalit” de katılır. ülkemizde açlık grevleri de belli baĢlı nedenleri arasındadır. kortikopontin. Ġlk kez Adams ve Hakim tarafından tanımlanmıĢtır ve dolayısıyla Adams-Hakim sendromu olarak da anılır. B1 vitamini (thiamin) eksikliğine bağlı olarak limbik (corpus mamillare. oftalmoparezi. Demans genellikle hafif Ģiddettedir ve zamanlama olarak yürüyüĢ bozukluğundan sonra baĢlar. Tablo 1. paraventriküler beyaz infarkt alanları frontal beyaz maddede çekirdek. En sıklıkla. Yürütücü bozukluk.Beyin hasarı mekanizması Patoloji Görüntüleme Akut iskemi Akut iskemi Akut iskemi Kronik hipoperfüzyon Lokalizasyon Klinik Birden fazla bölgesel Multipl lakünler Stratejik lokalizasyonlu Demyelinizasyon ve aksonal kayı infarkt tek infarkt Kortiko-subkortikal Derin gri madde ve Medyal talamus. nöroanatominin tarihsel geliĢimi esnasında tanımlanmıĢ bir deyimdir. üriner inkontinans. BH‟ya benzer bir triada sahiptir. kaudat Peri. YürüyüĢ bozukluğu genellikle ilk. Bu durumda. Ġnen yollar doğrudan yaptırıcı. ataksi ve nistagmustan oluĢan ve haftalar süren bir akut dönem sonrası. genellikle B1 içermeyen Ģekerli parenteral sıvılarla sonlandırılmasına bağlı iyatrojenik bir etken olduğu görülmüĢtür. Ekstrapiramidal sistemin ana oluĢumu bazal ganglionlardır. Konfüzyon. psödobulber paralizi. kortikobulber) geri dönen yollar kontrol edici ve modülatör bir iĢlev görürler. sıklık hemianopsi vasküler parkinsonizm. bu bulgular çeĢitli derecelerde düzelirken kronik tablo yerleĢir. tabloyu ortaya çıkaran etkenin açlığın kendisi değil de. EKSTRAPĠRAMĠDAL SĠSTEM VE BAZAL GANGLĠA Ekstrapiramidal sistem deyimi motor iĢlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem dıĢında. kapsula interna maddede lökoareozis / hiperintensit laküner infarktlar genusunda laküner infarkt GeniĢ boyutlu nöro. eĢlik eden psikotik bozukluklar ve kiĢilik değiĢikliğiyle hastanın bağımsızlığını bozarak sıklıkla bir demans gibi davranır. Yani bir anlamda ne olduğuyla değil ne olmadığıyla tanımlanmıĢ bir sistemdir. yavaĢ seyir üriner inkontinans Normal Basınçlı Hidrosefali Normal basınçlı hidrosefali (NPH). kelime itibarıyla da "piramidal sistemin dıĢında kalan sistem" anlamına gelir.

kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak adlandırılan.Parkinson artı sendromları ensefalopati. Parkinson sendromunun sınıflaması Dejeneratif Semptomatik 1. Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur. gece yatakta dönmenin. Bu belirtilere istirahat tremoru eĢlik edebilir. dementia pujilistika (boksörlerde) kompleksi 9. kalsiyum  Lewy Cisimcikli Demans kanal blokerleri. ağırlıklı olarak alfa-sinüklein ve ubiquitin adı verilen proteinler içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin saptanması Ģeklindedir. rijidite. uygulamada yavaĢlık ve zorluk. zor anlaĢılan bir konuĢma. toksoplazmoz) Hastalığı)  Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu 7. ayaklarını sürterek yürüdüklerini. düğme iliklemek ya da açmak gibi ince iĢlerde zorluk çektiklerini. tremor ve postüral instabilitedir. hareketlerinin. Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması. bazen eĢlik eden postüral instabilitedir. harekete baĢlamada güçlük çektiklerini buna karĢın kaba kas kuvveti gerektiren iĢlerde güçsüzlük farketmediklerini söylerler. yavaĢlaması ve eĢlik eden kas tonusundaki artıĢtır. MPTP.Kafa travması. Ancak Parkinson hastalığı teĢhisi koymak için bu dört bulgunun da bir arada olması gerekmez. lityum) 3. . ardısıra veya tekrarlayıcı el. Parkinson sendromunu oluĢturan semptomlar bradikinezi-akinezi. yavaĢlama. Wilson Hastalığı)  Frontotemporal demans-parkinsonizm 8. ayak hareketlerini baĢlatmada güçlük. beceriksizlik. güçleĢmesi.Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal 2. Tablo 2. manganez. belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir. yürümeyi baĢlatmada güçlük çekebilir. Hastada düĢük frekanslı. antiemetikler. rijidite. ekstremite bulguları sıklıkla asimetriktir. kaba bir istirahat tremoru görülebilir. potasyum hastalıklar permanganat. bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur.Parkinsonizmin eĢlik edebildiği diğer dejeneratif 5. hareketin amplitüdünde azalma ve değiĢkenlik saptanır. Hasta özellikle alçak sandalyelerden güç kalkar. özellikle hastalığın baĢlangıcında bu bulguların sadece biri ortaya çıkabilir.  Spinoserebellar ataksi tip 2. Bu belirtiler kural olarak sinsi baĢlayıp yavaĢ yavaĢ ilerlerler. siyanid)  Huntington Hastalığı 6 Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Ġnfeksiyonlar (ensefalitler. Ġlk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru. özellikle yürümenin yavaĢlaması. yavaĢlaması ya da tüm hareketlerin. multi-lakünler. genelde hastanın iĢlevselliğini bozmaz. zamanla hastalık vücudun diğer yarısına da geçer. dopamin boĢaltıcı ilaçlar. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak.Normal basınçlı hidrosefali  Progresif supranükleer felç 3. genel olarak hareketlerin fakirleĢmesi olarak tanımlanır. karbon disulfid.Yer kaplayıcı lezyonlar  Kortikobazal dejenerasyon 4. gövde öne doğru eğiktir. ancak bu Ģart değildir.Ġlaca bağlı (nöroleptikler. bazal ganglia ve beyinsapının  Multisistem atrofisi hemorajileri ve infarktları) 2. kronik karaciğer hastalığı. bir elin özellikle ince hareketlerde beceriksizleĢmesi. cıva ve diğer ağır metaller.Ġdyopatik Parkinson hastalığı (ĠPH) 1. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleĢmesi gerekmektedir. hipoparatiroidizm. yerlerinden kalkmanın güçleĢtiğini.17 organik çözücüler. Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüz. valproik asit.Ġntoksikasyonlar (karbon monoksit. efedrin kötü kullanımı. Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal bulgulara rastlanmaz. ekstrapontin miyelinozis.Demiyelinizan hastalıklar  Dentatorubropallidoluysian atrofi 10. Hastalar spontan olarak ya da sorulduğunda yazılarının değiĢip küçüldüğünü. yürümesi küçük adımlarla. Bradikinezi hareketleri baĢlatmakta güçlük. tiner. hipofonik. Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi. tutuklaĢması. yürümelerinin yavaĢladığını.Bu gruptaki hastalıklara akinetik-rijid sendromlar da denir.3. prion hastalığı.Psikojenik Parkinsonizm  Pallidal dejenerasyonlar  Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar  Pantotenat kinaza eĢlik eden nörodejenerasyon  Nöroakantositoz ĠDYOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığındaki patolojik değiĢiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı. vücudun bir yarısında baĢlar. yavaĢ. nörosifiliz. vücudun öne doğru eğilmesi Ģeklindedir. ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz.Metabolik nedenler (hipoksi.

pons. BaĢlangıçta birbirinden farklı antiteler olarak tarif edilen üç değiĢik klinik tablo MSA adı altında toplandıktan sonra da bu tablolara MSA'nın üç alt-tipi gözüyle bakılıyordu. serebellar (ataksi. piramidal bulgular ve rijidite. Ġlk tanımlayan araĢtırıcıların adına atfen bu hastalık Steele-Richardson- . Bazen amantadin diğer dopaminerjik ilaçlardan daha etkili olabilir. ya da vücutta su ve tuz tutulmasını sağlayan fluorokortizon kullanılabilir. deskriptif bir deyim olduğu için de grubun sınırlarını net olarak çizmek mümkün değildir. striatum. tedaviye ĠPH'dan daha kötü cevap verir. sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromu olarak adlandırılan tablolar bugün tek bir isim altında toplanıp multisistem atrofisi olarak anılmaktadırlar. Levodopanın çevre dokularda dopamine çevrilerek periferik yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla levodopa bu maddenin dopamine çevrilmesini sağlayan enzim olan dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır. Buna sebep yukarıda da bahsedildiği gibi bu tabloların patolojik özelliklerinin benzerliğidir. ya kısmi cevap verirler ya da baĢlangıçta iyi olan tedavi cevabı bir-iki yıl içinde kaybolur. MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yaĢlarda bir parkinsonizm tablosuyla baĢlar ve baĢlangıçta idyopatik Parkinson hastalığından ayırmak çok güç olabilir. Levodopa preparatları ve dopamin agonistleri kullanılabilir. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi baĢlayıp yavaĢ ilerleyen gövde ve yürüme ataksisi. MSA-C de ise ön planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulguları geri plandadır. klinik bulguları kısmi örtüĢme gösteren birkaç klinik tabloyu tanımlamak için kullanılır. ortostatik hipotansiyon) değiĢen ölçüde birlikteliği olarak ortaya çıkar. Hangi çekirdeğin ne ölçüde tutulduğuna göre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm). hasta ayağa kalktığında baĢ dönmesi ve fenalaĢma hissi tarif eder. Bu grupta kimileri oldukça nadir görülen bir çok hastalık vardır. Hastalığın hücresel düzeydeki patolojisi glia hücrelerinde görülen. terleme bozuklukları görülebilir. dismetri. MSA-P olarak tanımlanan tablo ön planda parkinsonizmin bulunduğu. pontin (piramidal. postüral bozukluklar ve antekollis olarak adlandırılan baĢın öne eğilmesidir. Multisistem Atrofisi Bu hastalık parkinson artı sendromları arasında en sık görülenlerden biridir. bradikinezi gibi parkinsonizm bulguları tabloya eĢlik edebilir. teĢhisten sonra ortalama yaĢam süresi sekiz yıl civarındadır. MSA'de görülen parkinsonizm. Bu hastalarda substantia nigra. Bazı hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. Parkinsonizm tablosunda sıklıkla rastlanan özellikler aksiyal rijidite. MSA'nın prognozu ĠPH'dan daha kötüdür. ancak yukarıda bahsedildiği gibi cevap sıklıkla kısıtlıdır. Bu bağlamda idrar inkontinansı. ancak bunlar nadiren baĢka nörodejeneratif hastalıklarda da görülebilir ve MSA'ya özgün değildir. Otonomik Ģikayetler. Bu hastalıklardan aĢağıda kısaca bahsedilecektir. Progresif supranükleer felç (palsy) (PSP) Prevalansı yüksek olmamakla birlikte PSP parkinson artı sendromları arasında göreceli olarak sık rastlanılanlardan biridir. Bunun sebebi otonomik bulguların az ya da çok tüm MSA hastalarında bulunması ve böylece ayırt edici bir özellik taĢımamasıdır. alfa-sinüklein içeren sitoplazmik bir inklüzyon cismidir. dismetri). tremor. postüral refleks bozuklukları) yanına baĢka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir. göz hareketleri bozuklukları gibi serebellar ve pontin bulgulardır. medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya değiĢen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir. BaĢlangıçtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir. Parkinson artı ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmuĢtur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduğunu ifade eder. inferior oliva. dopamin kan beyin bariyerini geçemediğinden onun yerine levodopa verilir.Parkinson hastalığının semptomatik tedavisindeki ana yaklaĢım azalmıĢ dopaminerjik geçiĢi arttırmaya yönelik bir substitüsyon tedavisidir. Levodopa dopaminin ön maddesidir. GeçmiĢte striatonigral dejenerasyon. Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulguları birbirine benzeyen. erektil impotans. Ağır ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sıkı varis çorapları. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç cevap vermezler. otonomik bulguların az ya da çok eĢlik etiği. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar Levodopa içeren preparatlardır. Ortostatik hipotansiyon hastanın ayakta durmasını olanaksız kılacak kadar ağır olabilir. ortostatik hipotansiyon. Kesin patolojik teĢhis için bu cisimciklerin görülmesi Ģarttır. rijidite. Son olarak gelinen nokta MSA'yı MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayırıp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayrı bir antite olarak ayırmamak yönündedir. PARKĠNSON ARTI SENDROMLARI Bu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının (bradikinezi. serebellar ve piramidal bulguların ise ya hiç bulunmadığı ya da geri planda olduğu tablolardır. okülomotor) ve otonomik bulguların (inkontinans.

bradikinezi. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite. balonlaĢması ve akromazisi (soluklaĢması) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi. bazen amaçlı gibi görünen hareketleri ortaya çıkabilir. Lewy Cisimcikli Demans Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu bir baĢka hastalıktır. . düĢmeler göreceli olarak daha sıktır. Patolojik özelliği ĠPH'da tarif edilen ve ĠPH'da sadece Substantia nigra pars compacta hücrelerinde görülen hücre kaybı. Buna sıklıkla postüral instabilite ve dizartri eklenir. yani boyun ve gövde kaslarını tutan bir rijidite ya da distoni ve postüral refleks bozuklukları. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok güçleĢtirecek ağırlıkta olabilir. tremor. Bazen supranükleer tipte bir bakıĢ felci geliĢebilir ve PSP ile karıĢabilir. yakalama refleksi gibi ilkel refleksler. Bu hastalık önce parkinsonizm ile ya da önce demansiyel bulgularla baĢlayabilir. ses alçak tonda. baĢlangıçtan itibaren yaĢam beklentisi 6-8 yıldır. prognozu kötüdür. Görülebilecek diğer bulgular canlı yüz refleksleri. subtalamik nukleus. istirahat tremorunun varlığı. beyinsapı ve bazen serebellar yapılarda hücre kaybı ve gliozis olarak özetlenebilir.Olszewski hastalığı olarak da adlandırılır. Bazı hastaların klinik tabloları hastalığın ilk yıllarında ĠPH'na benzeyebilir (asimetrik baĢlangıç. klasik nöroleptiklere aĢırı duyarlılık. gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse. Nöropatolojik özelliği beynin özellikle frontal ve bazen paryetal bölgelerindeki kortikal piramidal nöronların ĢiĢmesi. daha az tutulan tarafta daha kolay gösterilebilir. ekstremitelerde bradikinezi saptanır. mental yavaĢlama. bradikinezi. KonuĢma erkenden etkilenebilir. dikkat bozukluğuna ikincil olarak bellek bozukluğu ve sıklıkla görsel-mekansal iĢlevlerin bozukluğu da görülür. Diğer kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin üzerine yazılan harfleri. Bunun yanında yabancı el (alien hand/limb) olarak adlandırılan. bazen patoloji diğer bazal ganglia yapılarını ve hatta bazı kortikal bölgeleri tutacak Ģekilde yaygınlaĢabilir. Parkinsonizm tablosu ĠPH'dakinden farklı değildir. Hastalığın baĢlangıcından itibaren görünürde bir sebep olmadan ortaya çıkan düĢmeler PSP yi düĢündürmelidir. ani uyuklamalar sayılabilir. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD) Adından da anlaĢılacağı gibi bu hastalık serebral korteks ve bazal ganglionların birlikte tutulumu ile karakterizedir. Sürekli ve yavaĢ bir ilerleme gösteren hastalığın prognozu kötüdür. Muayenede özellikle aksiyal tipte. substantia nigra gibi oluĢumlarda nöron kaybı ve gliozis. PSP'nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakıĢ felci ve subkortikal tipte bir demans olarak özetlenebilir. Hastalar gözlerini oynatamamaktan. Diğer belirtiler arasında dopaminerjik tedaviden bağımsız olarak ortaya çıkan görsel halüsinasyonlar. Hastaların birçoğunda diseksekütif sendrom olarak da adlandırılan frontal tipte bir demans oluĢur. sebepsiz düĢmeler oldukça karakteristiktir. Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeĢitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada görülürler. yani frontal loba atfedilen iĢlevlerin ön planda tutulması Ģeklindedir. disfaji bazen de serebellar belirtilerdir. bazen diğer beyinsapı ve limbik bölgelere bazen de bu yapıların tümüne yayılmasıdır. iyi L-dopa cevabı. Demans diseksekütif tipte. iradeden bağımsız. KiĢilik değiĢiklikleri. içine konulan eĢyaları tanıyamama) içerir. KBD'lu hastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Bazı hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden kısmen faydalanabilirler. Patolojisindeki belirleyici özellik beyin sapının santral gri maddesindeki değiĢik yapılarda. bir ekstremitenin vücuda ait olmadığı hissi ve bu ekstremitenin istemdıĢı. postüral instabilite görülebilir. senkoplar. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar göstermesidir. görme güçlüğü veya çift görmeden yakınabilirler. bu iki grup bulgudan biri bir süre tabloya hakim olabilir. Bu birlikteliğin yanı sıra en önemli özellik bulguların belirgin ölçüde asimetrik olmasıdır. Kontraktür geliĢmesini önlemek için fizyoterapi ve ergoterapi önemlidir. baĢlangıçtan itibaren ortalama yaĢam süresi 5-6 yıl civarındadır. dikkat ve buna bağlı bellek bozuklukları erkenden ortaya çıkabilir. distoni baklofen'den yararlanabilir. yavaĢ progresyon Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç yanıt vermezler ya da sadece kısmi fayda görürler. Kortikal bulguların en sık ve en belirgin olanı apraksidir. hastalar bazı günler bazen de aynı gün içinde belirgin olarak daha iyi veya daha kötü olurlar. distoni olarak ortaya çıkan akinetik-rijid bir sendromdur. Apraksi bazen ağır tutulum gösteren tarafta rijidite ve distoniden dolayı muayene edilemez. Hastalığın baĢlangıcında dengesizlik ve sık. Hastalık orta-ileri yaĢlarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla baĢlayabilir. bazal ganglionları oluĢturan özellikle pallidum. ancak teĢhis için hastada her iki sendromun bir arada bulunması gerekir. substantia nigra pars compactadaki melanin içeren hücrelerin kaybı ve ilave olarak daha birçok subkortikal. bulgular zamanla diğer tarafa da yayılırlar. Hastalık baĢladıktan sonra sürekli ve yavaĢ bir Ģekilde ilerler. rijidite. bu bölgelerdeki nöronların içinde de tau proteini içeren nörofibriler yumakların görülmesidir. konuĢma dizartrik ve zor anlaĢılır hale gelir. Miyoklonus klonazepam'dan.

yürüme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. idyopatik torsiyon distonisi terimini ise çocukluk çağında baĢlayan distoniler için kullanma eğilimi vardır. zehirlenmeler. bazı yazarların tanımlamalarına göre idyopatik torsiyon distonisi (ĠTD).Etyolojiye göre  Primer (Ġdyopatik)  Sekonder (Semptomatik) Primer (Ġdyopatik) Distoniler Sık rastlanılan primer (idyopatik) distoni türlerinden aĢağıda bahsedilecektir. tekrarlayan istemdıĢı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. Belirtiler genelde subakut yerleĢir. gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmalıdır. kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de parkinsonizme yol açabilir. BaĢlangıç yaĢı 1.BaĢlangıç yaĢına göre  Erken (juvenil)  Adölesan  Geç III. SEMPTOMATĠK PARKĠNSONĠZM Beynin hücresel yapısını doğrudan etkileyen dejeneratif hastalıklar dıĢında beynin iĢleyiĢini.Lewy cisimcikli demanslı hastaların parkinsonizm belirtileri en azından baĢlangıçta dopaminerjik tedaviden yararlanırlar. D Ġlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaçların (ör. Ġdyopatik Torsiyon Distonisi: Ġdyopatik distoni. altta yatan baĢka bir hastalık bulunmayan distonilerin genel ismidir. Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir. hipoksi. eriĢkin yaĢ distonilerini klinik görünüm ve tutulan kas gruplarına göre adlandırmak. normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir. her yaĢ grubunda görülebilen. çocukluk çağında fokal/segmental. bükücü. Tablo 4. infeksiyonlar. Kırk yaĢın üzerinde baĢlayan distoniler ise sıklıkla fokal veya segmental özelliktedir. zamanla bu cevap azalıp kaybolabilir. DĠSTONĠ Distoni istemsiz. anatomisini. HĠPERKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdıĢı. yazıcı krampı)  Segmental (örn. oromandibuler ve larengeal distoni)  Multifokal (örn. döndürücü niteliktedir. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda olduğu bir parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir. eriĢkinde ise ekstremitelerde baĢlayan distoniler görülebilir. tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde. Nöroloji pratiğinde. genellikle bir ekstremiteden. dekadda tepe noktasına ulaĢır. haloperidol) kullanımı sonucu görülür ve bu ilaçların dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar. amaç dıĢı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır. Birinci dekadda baĢlayan ve çocukluk çağı distonileri baĢlığı altında toplanan distoniler. Parkinsonizm tablosunun eĢlik ettiği diğer nörodejeneratif hastalıklar Tablo 2‟de verilmiĢtir. tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacın kesilmesiyle birkaç ay içinde kaybolurlar. Distonilerin sınıflaması I-Tutulum yerine göre  Fokal (örneğin blefarospazm. vasküler nedenler. nöronal bağlantılarını ikincil olarak etkileyen birçok durumda parkinsonizm görülebilir. kranyal kaslar ve ekstremite distonisi)  Hemidistoni (aynı taraf kol ve bacak distonisi)  Jeneralize (tüm ekstremiteler ve kranyal kaslar) II. benzer tablolar maden iĢçilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanımlanmıĢtır. Bunlar arasında ilaçlar. kendiliğinden oluĢan hareketlerin hakim olması. öncelikli olarak da kranyoservikal kasları tutar. travma. süreğen. Halüsinasyonların ve diğer davranıĢsal semptomların tedavisinde klasik nöroleptiklerden (haloperidol gibi) kaçınılmalı. döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize. sıklıkla da bacaklardan baĢlayıp aylar ya da yıllar içinde diğer ekstremitelere. istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların. Nadiren. bazen kranyal kaslara yayılır. Bu hastalıkların bazılarından bu bölümün ilerisinde ve kitabın diğer bölümlerinde bahsedilmiĢtir. . Amaca uygun motor davranıĢların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi için birbirlerine zıt çalıĢan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eĢzamanlı kasılmaları sonucu geliĢir. antiemetikler. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalığında kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinden yararlanabileceği bildirilmiĢtir. Benzer özellik taĢıyan dopamini boĢaltıcı ilaçlar. Kasılma genellikle yavaĢ. ve 4.

fakat daha geç yaĢta baĢlayan olgular da vardır. X'e bağlı distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadır. tekrarlayıcı ve istemsiz kasılmaları sonucu oluĢan göz kapanması Ģeklinde ortaya çıkan bir fokal distonidir. Yakınmalar hasta olan tarafta hafif bir gerginlik ve çekilme hissi ile baĢlayıp aylar bazen yıllar içinde yerleĢebilir. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde çeĢitli mutasyonlar saptanmıĢtır. müzisyen. Blefarospazm çoğu hastada idyopatiktir. Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarının distonisidir. Hastalık çocukluk çağında ve genellikle alt ekstremitelerde distoni ile baĢlar. Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte görüldüğünde. Fokal Distoniler Bu tip distonilerde vücudun sadece bir bölgesi tutulur ve distoni tutulan vücut bölgesine göre adlandırılır. Eyleme özgü distoniler. kusma. beyne. En sık tutulan organ karaciğerdir. Hastalık genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlar. öne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doğru eğilebilir. Otozomal resesif geçen hastalığın geni 13. 50-60 yaĢ arasında baĢlar ve kadınlarda erkeklere oranla 3 kez fazla görülür. bu nedenle de "eyleme özgü" (task-spesific) olarak adlandırılırlar. Bu gen bakır taĢıyan ATP'az enzimini kodlamaktadır. Genelde jeneralize distonilerde ilaç. Oromandibulolingual Distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da eĢlik edebilir. Kesin olmamakla birlikte. böbreğe çökmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol açmaktadır. Daha çok eriĢkinlerde görülen bu tip distonilerin sık karĢılaĢılanlarından aĢağıda bahsedilecektir. Ağırlıklı olarak tutulan kasın iĢlevine göre baĢ karĢı tarafa dönebilir (tortikollis). Merkezi sinir sistemini tutan kalıtımsal metabolik hastalıklar arasında en iyi bilinenidir. Diğer çoğu distonik sendromun tersine yakınmaları hafifleten etkili duyusal hile yoktur. Hastalarda bulantı. benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. Kasılmalar daima bilateraldir. Blefarospazm: Palpebral ve periorbital kasların. antidopaminerjik. diensefalon ve striatum lezyonlarına bağlı semptomatik blefarospazm da görülebilir. yukarı veya aĢağı bakıĢ sırasında ve parlak ıĢıkta artar. baklofen. Dolayısıyla serumda düzeyi yükselen bakır karaciğere. terzi gibi günlük pratiği sınırlı bir kas grubunun uzun süreli ve tekrarlayıcı aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de görülebilir. Primer distoniler arasında farklı genetik özelliklere sahip hızlı baĢlangıçlı distoni-parkinsonizm. Uykuda kaybolan kasılmalar. emosyonel stres. Çocukluk çağında karĢılaĢılan her türlü primer distonide. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. esas olarak karaciğerde seruloplazmine bağlanarak safra yolları ile atılmaktadır. patofizyolojik mekanizmanın karaciğerde bakırın seruloplazmine bağlanmasını sağlayan enzimin bozukluğuna dayandığı düĢünülmektedir. Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve baĢın normal postürünü koruyan ve hareketini sağlayan kasların distonisidir. kromozomun uzun kolundadır. Bu hastalık bakır metabolizması bozukluğuna bağlıdır. distonik kasılmalarıdır. Yakınmaların Ģiddeti nedeniyle meslek değiĢtirenler dahi vardır. çeĢitli kanamalar görülebilir. Enzim eksikliğinde bakır seruloplazmine bağlanamamakta ve karaciğerden atılamamaktadır. WH'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaĢan bakırın çöktüğü doku ve organların iĢlevlerini bozması ile ortaya çıkar. Ġdyopatik distonilerde ise distoninin tipine göre antikolinerjik. fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıĢtan akut veya kronik hepatite kadar değiĢik tablolara yol açabilir. Wilson Hastalığı (Hepatolentiküler Dejenerasyon) . Besinle alınan bakır bir çok enzimatik süreçte kullanılmakta ve gereksinimden fazlası. Segawa Hastalığı): Otozomal dominant geçiĢli olan bu hastalıkta 14. Ģarkı söyleme gibi hastadan hastaya değiĢen bu manevralara "duyusal hile" (sensory trick) adı verilir. Genin penetransı %30-40 civarındadır. Eyleme Özgü Distoniler (“task”-spesifik distoniler): Yalnızca belli bir motor iĢlev esnasında ortaya çıkan distonilerdir. DYD olasılığına karĢı mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir. çiğneme. kadınlarda erkeklerden fazla görülür. Daha çok 40 yaĢın üzerinde görülür ancak gençlerde de olabilir. kranyal sinirlerce innerve edilen kasların distonisi anlamında kranyal distoni (Meige's sendromu) olarak adlandırılır. Ancak beyinsapı. 1912'de Kinner Wilson tarafından tanımlanmıĢtır. Aynı kasların kullanımını gerektiren baĢka bir eylemde görülmezler. okuma. kilo kaybı.Dopa Yanıtlı Distoni (DYD. Yakınmalar emosyonel stres ile artar. Sıklıkla 30-50 yaĢları arasında ortaya çıkar. iĢlevsel körlüğe yol açacak kadar sık ve Ģiddetli göz kapanmaları Ģeklinde de seyredebilir. Wilson Hastalığı (WH)'nda ihtiyaç fazlası bakırın atılımı bozulmuĢtur. Bazı manevralarla kasılmanın Ģiddeti azaltılabilir ya da durdurulabilir. Yalnızca göz kırpma frekansının artması Ģeklinde hafif olabileceği gibi. alna bastırma. yana (laterokollis). Esneme. Nörolojik tutulum hastaların %50'sinde ilk belirtidir Distoni Tedavisi Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir.

sıçrayıcı veya akıcı. hızlı. globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır. En önemli yan etkisi toksinin komĢu kaslara yayılarak geçici zaaf oluĢturmasıdır. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte. Primer kore-ballizm doğrudan beyni tutan nörodejeneratif ya da herediter hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Koreik ve ballistik hareketler için putamen. Anormal solunum sesleri. Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. Ģant operasyonları) Leigh hastalığı Metabolik: Hipo-hipernatremi Hipokalsemi Hipo-hiperglisemi Hipomagnezemi Hipertiroidizm Hipoparatiroidizm Nütrisyonel (tiamin. basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliğine göre primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayırmak mümkündür. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar. etkisi 1-2 haftada baĢlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm. Buna karĢın sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar sonucu ortaya çıkar ve altında pek çok neden yatabilir. Koreik ve ballistik hareketler bazen bir arada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler.2. subtalamatomi. vitamin B12 eksikliği) Böbrek hastalıkları Hepatik ensefalopati. KORE VE BALLĠZM Kore aritmik. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm. bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır. AĢağıda koreballizme sebep olabilecek hastalıklar liste halinde verilmiĢtir Tablo 5. Hemoraji) Wilson hastalığı Arteriyovenöz malformasyon Nöroferritinopati Travmatik beyin hasarı Selim kalıtsal kore Anoksik ensefalopati Beyin demir birikimi Tip I Multipl skleroz Nöronal lipofüksinozis Neoplazmlar Pantotenat kinazla iliĢkili kore NöroĢirürjikal giriĢimler (talamatomi.4 Sydenham koresi (Romatik kore) Striatodentat kalsinozis Gebelik koresi (Korea gravidarum) Nöroakantositozis Sistemik lupus eritematozus Mc Leod sendromu Periarteritis nodoza Ataksi telanjiektezi Henoch-Schönlein purpurası Dentatorubropallidoluysian atrofi Behçet hastalığı Spinoserebellar ataksiler Antifosfolipid antikor sendromu Prion hastalıkları Ġmmünizasyon veya infeksiyon sonrası Selim herediter kore Yapısal nedenler: Paroksizmal koreoatetoz Serebrovasküler hastalıklar (Ġnfarkt. Tekrarlanan uygulamalarda. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de. nadir de olsa toksine karĢı oluĢan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir.3. en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir.Son yıllarda rutin kullanımı yerleĢen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir. Kore-ballizm yapabilen hastalıklar Primer Kore-Ballizm: Sekonder Kore-Ballizm: Huntington hastalığı Otoimmün: Huntington benzeri hastalık 1. hepatoserebral dejenerasyon Porfiri Kernikterus Aminoasid metabolizma hastalıkları Leigh hastalığı Lesch-Nyhan hastalığı Lipid metabolizma hastalıkları Mitokondiriyal miyopati . sırıtma ve ekstremitelerde hipotoni koreye eĢlik edebilir.

dekadda baĢlar ve kadın-erkek eĢit olarak etkilenir. Bu süre infeksiyonun baĢlangıcından 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve bazı hastalarda infeksiyon öyküsü alınmayabilir. parkinsonizm).Cıva Etanol Nöroleptikler Kokain. flufenazin. psikiyatrik ve kognitifdir. psikiyatrik bulgular ve demansın eĢlik ettiği herediter nörodejeneratif bir hastalıktır. anartriye kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. Yan etkiler göz önünde tutularak ilaç tedavisine uzun süre devam etmekten kaçınılmalıdır. pimozid. yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakaların ortaya çıkması çok nadirdir. Huntington hastalığı otozomal dominant geçiĢlidir ve çok büyük oranda ailevidir. Huntington hastalığının klinik bulguları motor. Kore-Ballizm Tedavisi Kore-ballizmin tedavisi esas nedene yönelik olarak yapılmalıdır. olanzapin. kromozomun kısa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. ketiapin. klozapin) ve presinaptik dopamin depolarını boĢaltan ilaçlar (tetrabenazin. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur. Terminal dönemde hasta yatağa bağımlı hale gelir. Huntington hastalığı (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskın olduğu hareket bozukluğu (kore. Okülomotor bulgular HH'nın erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluğu olmadan nörolojik muayenede bulunabilir. Kore hastalığın en belirgin bulgusu olmasına rağmen. HIV) Toksoplazma Sifiliz Tüberküloz Creuzfeldt-Jacob hastalığı Sarkoidoz Kardiyak cerrahi sonrası Polisitemi Serebral felç Ġnfeksiyonlar ve diğer nedenler: AĢağıda primer ve sekonder koreye neden olan hastalıklardan göreceli olarak sık görülenler ele alınacaktır. kore minör) . Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluğundan önce görülebilir. amfetamin Serotonin geri alınım inhibitörleri Levodopa Antikonvülzanlar Kontraseptifler Lityum Trisiklik antidepresanlar Dopamin agonistleri Beta adrenerjikler Teofilin Toksinler ve Ġlaçlar: Ensefalitler (Herpes simpleks. risperidon. Bulguların ortaya çıkmasından sonra ölüme kadar geçen ortalama yaĢam süresi genellikle 15-20 yıl arasındadır. Huntington hastalığı Sydenham Koresi (romatik kore. St. Yürümede güçlük ve düĢmeler sıktır. veya 5. göz hareketine baĢlamada güçlük ve yavaĢ izleme hareketinde duraksamalar baĢlıca okülomotor bulgulardır. beceriksizlik veya yerinde duramama ile baĢlar. Sakkadik göz hareketlerinde yavaĢlama. Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol. Vitus dansı. EriĢkin baĢlangıçlı HH genellikle hafif motor koordinasyon güçlüğü. Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal ateĢin majör kriterlerinden biridir. Eğer hareket bozukluğu günlük yaĢam aktivitelerinde kısıtlanmaya neden oluyor ya da yaĢam kalitesini etkiliyorsa ilaç tedavisi ile kore-ballizm baskılanabilir. Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nörotransmisyonun azaltılmasına dayanır. Dizartri ve disfaji hastalığın ileri basamaklarında görülür. Hastalık A grubu streptokokların neden olduğu farenjit epizodundan sonra haftalar içinde geliĢir. Hastalık yaklaĢık %10 oranında 20 yaĢından önce (Jüvenil HH) ve %10 oranında da 60 yaĢından sonra ortaya çıkar. Huntington hastalığı çoğunlukla 4. parkinsonizm bulguları da hastaların hemen hemen hepsinde görülür. Hastalık 4. Ölüm aspirasyon pnömonisinden veya diğer tıbbi komplikasyonlardan olur. distoni. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postür ortaya çıkabilir.

rezerpin) bu grupta yer alırlar. Bunlardan baĢka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanılabilir. Ballizm ilaç tedavisine oldukça dirençli olabilir. Dirençli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi giriĢim düĢünülebilir. TREMOR Tremor bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluĢan istemsiz, ritmik osilasyonlardır. Tremor etkilenen alana (baĢ, çene, dirsek, vokal kordlar, aĢağı veya yukarı ekstremite, vücut), hareketle iliĢkisine (istirahatte, postüral, aksiyonel, intansiyonel), frekansına (düĢük: 4 Hz'den az; orta: 4-7 Hz; yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliğine (ince, kaba) göre tanımlanır. Bu özelliklerin saptanması, özellikle de tremorun hareket ve postürle bağlantısı etyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir. AĢağıda hareket ve postüre bağımlılığı yönünden tanımlanan tremor çeĢitleri, bunların ortaya çıktığı durumlar tarif edilecek ve nispeten sık görülen tremor nedenleri kısaca özetlenecektir. Hareket ve postüre bağımlılığı açısından tremor çeĢitleri Etkilenen bölgede herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket giriĢimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden baĢlar. En sık ellerde ve ekstremitelerin distal kısımlarında görülür. Hareketin niteliğinden dolayı bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandırılır. Ġstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Cerrahi giriĢimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora karĢı oldukça etkilidir. KiĢi istemli olarak yerçekimine karĢı koyduğunda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değiĢir. AĢağıda detaylı olarak ele alınacak olan esansiyel tremor hastalığı için tipiktir. Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür. Bu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe yaklaĢırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaĢtırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Ġntansiyon tremoru düĢük frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eĢlik edebilir. Tedavisi oldukça güçtür. Ġzoniazid veya talamatomi yararlı olabilir. Rubral tremorun özelliği istirahatte görülmesi ve hareketle belirgin olarak artmasıdır. Bu özelliğiyle rubral tremor istirahat, postüral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Frekansı düĢük, kaba, düzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor orta beynin tegmentum bölgesindeki red nukleus veya bağlantılarının hasarı sonucu ortaya çıkar, en sık multipl skleroz ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi diğer orta beyin hasarı bulguları vardır. Rubral tremorun tedavisi oldukça güçtür. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seçenekleri arasındadır. Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Tremor Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düĢük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taĢımaz. Mikrocerrahi, saat tamirciliği gibi ince iĢlerle uğraĢanlarda daha çok göze çarpar. ArtmıĢ fizyolojik tremor fizyolojik tremorla aynı frekanstadır ancak genliği daha büyüktür. Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), metabolik nedenler (ateĢ, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol abstinansı, toksinler (cıva, kurĢun, arsenik) ve bazı gıda maddeleri (kafein) artmıĢ fizyolojik tremora yol açabilir. En sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Esansiyel tremor (ET) genellikle asimetrik ve postüral bir tremor olarak baĢlar, zamanla karĢı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değiĢince tremorun Ģiddeti de farklılaĢabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçer, ancak nadiren istirahatte de görülebilir. Esansiyel tremorun frekansı genelde hızlıdır, ancak 4-

Ġstirahat Tremoru

Postüral Tremor

Aksiyon Tremoru (kinetik tremor)

Ġntansiyon Tremoru

Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)

Fizyolojik tremor

Esansiyel Tremor

12 Hz aralığında farklı frekanslar görülebilir. ET herhangi bir vücut parçasında olabilir (eller, baĢ, bacaklar, ses telleri). Elde baskın olunca yeme, içme ve yazı yazma bozulabilir. Ortostatik tremor hasta ayağa kalktıktan birkaç saniye sonra bacaklarda görülen, vücudun sallanmasına yol açan bir tremor çeĢididir. Hasta ayakta durduğu müddetçe devam eder, hastanın düĢmesine yol açabilir. Otururken veya destek alındığında tremor ortaya çıkmaz, yürürken azalır. Ortostatik tremor genellikle 6.-7. dekadlarda görülür ve çok hızlı frekanstadır (15-16 Hz). Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Bazı vakalarda gabapentinin etkinliği bildirilmiĢtir. Sadece yazı yazarken ellerde ortaya çıkan pronasyon-supinasyon Ģeklinde 5-6 Hz frekanslı bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduğu düĢünülmektedir. Tremora bazen distoni de eĢlik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasında ortaya çıkan baĢka tremorlar da olabilir (piyano çalarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden baĢka botulinum toksini de faydalı olabilir. Tremor sadece sese sınırlıdır, konuĢurken ses titremesi Ģeklinde ortaya çıkar. Bazen larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor bağlamında görülebilir. Otozomal dominant geçiĢli sadece çenede tremor ile seyreden bir hastalıktır. Ġzole çene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yaĢlarda spontan düzelebilir. Hızlı distonik kasılmalar sonucu ortaya çıkan, sıklıkla distoniye ait bükücü-döndürücü postür gibi diğer bulguların da eĢlik ettiği bir tremor çeĢididir. Tutulan vücut parçası istemli olarak distoninin zorla çevirdiği tarafa doğru döndürülürse tremor azalır ya da kaybolabilir. Ġstirahatte görülebilir, hareketle artma olabilir. Bu tür tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanılabilir. Periferik nöropatilere tremor eĢlik edebilir. Tremor herediter nöropatilerde nispeten sık görülmesine rağmen her çeĢit nöropatide ortaya çıkabilir. Periferik nöropatilerde görülen tremor düzensiz veya ritmik, proksimal veya distal yerleĢimli olabilir. Mekanizmasının ekstremitedeki güçsüzlük sonucu artmıĢ fizyolojik tremora ikincil veya bozulmuĢ gerilme refleksi ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): YumuĢak damağın istemsiz hareketidir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Serebellumun dentat çekirdeği, mezensefalondaki rubral çekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasında bulunan ve Guillain-Mollaret üçgeni olarak adlandırılan bölgenin etkilenmesine bağlıdır. Klinik olarak yumuĢak damağın ritmik veya semi-ritmik, hızlı kasılmalara bağlı olarak tremoru görülür. Bazen yumuĢak damağın yanı sıra dil, farenks ve yüz kasları da kasılmalara katılabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak baĢladıktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak üzere iki tipi vardır. Esansiyel tipinde her kontraksiyonda östaki borusunun kapanmasına bağlı olarak kulakta bir klik sesi iĢitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya çıkmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dıĢında serebellar ve beyinsapı bulguları da saptanır, kasılmalar esansiyel olanın tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yöneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle dirençlidir. Ani baĢlangıçlıdır, bir psikolojik travmayı izleyerek baĢlayabilir, değiĢken karakterdedir ve sıklıkla bilinen organik tremor tablolarından hiçbirine uymaz. Kinetik, postüral, istirahat veya her üçünün kombinasyonu olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Psikojenik tremoru psiĢik stres altında artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile karıĢtırmamak gerekir. TĠK BOZUKLUKLARI Tablo 6. Tik bozuklukları Primer tik bozuklukları  Gilles de la Tourette sendromu  Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)  Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler) Sekonder tik bozuklukları

Ortostatik Tremor

Primer Yazma Tremoru

Ġzole Ses Tremoru

Ġzole Çene Tremoru (Geniospazm) Distonik Tremor

Periferik Nöropati ve Tremor

Psikojenik Tremor

Doğumsal

o o o

Huntington hastalığı Nöroakantositozis Ġdyopatik torsiyon distonisi

o

Edinsel

Kromozom anormallikleri

o Ġlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol hapları, trisiklik antidepresanlar) o Travma o Ġnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral ensefalitler) o GeliĢimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm) o Ġnme o Dejeneratif hastalıklar (Ġdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç) o Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi) o Hiperekpleksia AĢağıda en sık görülen primer tik bozukluklarından olan Gilles de la Tourette sendromundan kısaca bahsedilecektir. Gilles de la Tourette sendromu (GTS) sıklıkla davranıĢsal ve psikiyatrik bozuklukların eĢlik ettiği motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalıktır. Gilles de la Tourette sendromunun görülme sıklığı ve ağırlığı adölesan dönemde tepe noktasına ulaĢır. Tikler genellikle eriĢkin yaĢa gelince düzelir veya oldukça hafifler. Gilles de la Tourette sendromu erkeklerde yaklaĢık 3 kat daha fazla görülür. Hastaların pek çoğunda otozomal dominant geçiĢle uyumlu aile öyküsü vardır. Son zamanlarda yapılan genetik çalıĢmalarda bazı lokuslar gösterilmiĢtir. Çoğu hasta özellikle sosyal ortamlarda tiklerini birkaç dakikadan yarım saate kadar baskılayabilir. Baskılanan sürenin sonunda tikler daha Ģiddetli olarak geri döner. Tüm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar. Çoğu zaman GTS hafiftir ve fazla fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarısı obsesif-kompülsif davranıĢ bozukluğu gösterirler. Obsesif-kompülsif bozukluk tiklerden daha fazla maluliyete neden olabilir. Obsesyonlar tekrar eden kalıcı fikirler, düĢünceler, impulslar veya hayallerdir. Kompulsiyonlar obsesyonlar sonucunda geliĢen tekrarlayıcı ve kasıtlı davranıĢlardır. Kompulsiyonların kesin kuralları vardır. Sık görülen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve aĢırı temizlik (tekrar tekrar el yıkama) gibi örnekleri içerir. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarıya yakınında görülen diğer bir bulgu hiperaktif davranıĢın eĢlik ettiği dikkat bozukluğudur. Ayrıca GTS‟na disleksi, antisosyal davranıĢ, depresyon, uyku bozuklukları ve kiĢilik değiĢikleri eĢlik edebilir. AĢağıda GTS'unun DSM IV tanı kriterleri görülmektedir.  Birden fazla motor ve vokal tikler.  Tiklerin hemen hemen her gün olup, 1 yıldan uzun sürmesi. Tiksiz zamanların 3 aydan fazla sürmemesi.  Tiklere bağlı olarak sosyal, mesleki ve diğer önemli iĢlevsel alanlarda bozulma.  21 yaĢından önce baĢlangıç.  Tiklerin ilaçlara veya baĢka bir tıbbi hastalığı bağlı olmaması. Gilles de la Tourette sendromunda tiklerin ve davranıĢsal semptomların ağırlığı hastadan hastaya değiĢir. Tedavi hedef semptoma göre seçilmelidir. Ġlk olarak hasta, aile bireyleri, eĢ ve okul personeli hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Tikler ve davranıĢsal problemler hastanın yaĢam kalitesini etkilemiyor, sosyal ortama uyumda problem yaratmıyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir. Ġlaç dozları yavaĢ titre edilmeli ve doz semptomların düzeldiği en düĢük seviyede tutulmalıdır. Tikler, obsesifkompülsif bozukluk ve hiperaktivite-dikkat bozukluğunun tedavisi için seçilen ilaçlar farklıdır. Tikler zaman zaman ortaya çıkıp, kaybolabileceğinden uzun süre ilaç tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. Tikler için dopaminerjik tonusu azaltan ilaçlar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi dopamin reseptör blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boĢaltan ilaçlar), atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilaçlar (klonidin) en etkili seçeneklerdir. Ancak haloperidol, sulpirid gibi nöroleptikler tardif diskineziye yol açabileceklerinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum diğer tedavi seçeneklerini oluĢtururlar. Çoğu hastada tiklere eĢlik eden obsesif-kompülsif bozukluk serotonin geri alınım inhibitörlerine (fluoksetin, sitalopram, sertralin, paroksetin v.b) iyi cevap verir. ATAKSĠLER Ataksi primer motor iĢlevlerdeki bir kayba (felç gibi) bağlı olmaksızın ortaya çıkan hareket koordinasyon bozukluğu olarak tanımlanır ve sıklıkla geniĢ tabanlı, dengesiz yürüyüĢü tarif etmekte kullanılır. Ataksi serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından veya bu üç durumun kombinasyonundan kaynaklanabilir. Ataksiler basitçe edinsel

Gilles de la Tourette Sendromu

Ġdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. OPCA Ataksi-telenjiektazi . tedavi baĢlangıcından aylar. bazen geri dönüĢümsüz olan istemsiz hareketlerdir. selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir. Bazen genetik geçiĢ niteliğinin saptanamadığı. serebrovasküler hastalıklar. tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. Bu hastalıkların hepsinde serebeller ataksi değiĢmez bulgudur ve nesilden nesile geçiĢ özelliklerine göre sınıflanabilirler. primer veya metastatik tümörler. yeni mutasyonların yol açtığı sporadik herediter ataksiler de görülebilir. Ataksilerde etyolojik sınıflama ATAKSĠLER  o o o o  o o o o o o o o  o o  o o o Vasküler Arteryel enfarkt Laküner enfarkt ve sendromlar Posterior fossa hematomları Baziler migren Demiyelinizan/otoimmün Multipl skleroz (MS) Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) Çölyak hastalığı Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1 Anti-GAD antikoru ile iliĢkili subakut serebellar ataksi Miller-Fisher sendromu Bickerstaff ensefaliti Akut postenfeksiyöz serebellit Neoplastik/paraneoplastik Paraneoplastik serebellar dejenerasyon Posterior fossa tümörleri (hemanjioblastom. kas tonus bozukluğu veya istemsiz hareket olmaksızın hareketlerin dengeli ve amacına uygun Ģekilde yapılmasında bozukluk olması durumunda kullanılmaktadır. hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi. PSĠKOJENĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni. miyoklonus. Edinsel ataksilere alkolizm. psiĢik bir travmayı takiben ortaya çıkması.ve herediter ataksiler olarak ikiye ayrılabilir. yutma gibi çeĢitli orofasyal koreik. vestibüler çekirdek. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dıĢında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boĢaltıcı ilaçlar. kendiliğinden iyileĢme dönemlerinin bulunması. sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. Yakınmaların baĢlangıcının ani olması. Tablo 1. ağız çevresi. alıĢılmıĢ biçimin dıĢına taĢan bir görünüm sergilemesi. vitamin eksiklikleri. plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması. Genellikle yüz. paraneoplastik sendromlar gibi yukarıda sözü edilen yapıları tutan bir çok etyoloji neden olabilir. vestibüler sinir veya arka kordon hastalıklarında da ataksi görülebilir. ciddi handikaplar yaratması. otoimmün hastalıklar. ekstremiteler ve gövdede. Serebellar hastalıklara bağlı olarak geliĢebileceği gibi. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıĢtır. anatomik ve patofizyolojik kalıpların dıĢına çıkması. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda. yıllar sonra ortaya çıkarlar. nöroblastom vs) Dejeneratif/genetik Spinoserebellar ataksiler (SCA) Multi sistem atrofi (MSA-C). tardiv tremor. tremor. multipl skleroz. Ataksilerin herediter ve edinsel nedenleri kitabın ilgili bölümünde anlatılmıĢtır Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan. Tardiv diskinezi çiğneme. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu geliĢen aĢırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düĢündürür. Ġstemsiz hareketlerin niteliği baĢlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir. Benzer Ģekilde tardiv akatizi. Ataksi terimi. altta yatan parezi. Genel olarak gövde veya ekstremitelere ait olmak üzere ikiye ayrılabilir. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır.

otozomal resesif ve X‟e bağlı olarak sınıflandırılırlar Tablo 2. MIRAS)  o o o o o o  o o  o o o o  o Enfeksiyöz/postenfeksiyöz/prion Postenfeksiyöz serebellit (varisella. 1. 2. Otozomal dominant SCA‟lar Dentatorubro pallidoluysian atrofi Epizodik ataksiler . vs) Whipple Hastalığı Creutzfeld-Jacob Hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Hastalığı Viral serebellit Batı Nil virusu Kompresif Chiari malformasyonu Baziler impresyon Nutrisyonel/metabolik/hormonal Vit E eksikliği CoQ10 eksikliği Wilson hastalığı Hipotiroidizm Ġdyopatik Ġdyopatik geç baĢlangıçlı serebellar ataksi HEREDĠTER ATAKSĠLER Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. sitarabin.Toksik/ilaca bağlı Metronidazol Streptomisin Anti-epileptikler (difenilhidantoin. siklosporin A. prokarbazin. Genetik sınıflama A. Bu hastalıklar kalıtımsal geçiĢ özelliklerine göre otozomal dominant. vinkristin. karbamazepin. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. heksametilmelamin) o Nitrik oksit o Kronik toluen ve civa intoksikasyonu o Nitrofurantoin o o o o o o o o o o o o o o o  o o o o o o  o o o o o Adrenolökodistrofi Frajil-X sendromu SSPE Charlevoix-Saguenay otozomal resesif spastik ataksisi Joubert sendromu MNGIE sendromu Abeta/hipo-lipoproteinemi Ataksi-okülomotor apraksi Ramsay Hunt sendromu Marinesco-Sjogren sendromu Juvenil gangliosidosis ve lipidosis Biotidinaz eksikliği Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA) Nöroakantositoz (Bassen-Kornzweig hastalığı) Mitokondriyal Friedreich ataksisi MERRF (Fukuhara hastalığı) Epizodik ataksiler Nörojenik ataksi retinitis pigmentosa (NARP) sendromu Leigh sendromu POLG mutasyonları (SANDO. valproat) Lityum Anti-neoplastik ajanlar (5-florourasil. 3.

Epizodik ataksi tip 1 potasyum kanal geninin mutasyonu sonucu oluĢur. 2 ve 3. Klinik belirtiler dakikalar veya saniyeler süren. Kranyal manyetik rezonans incelemesinde pontoserebellar atrofiye ek olarak T2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak maddede hiperintensiteler görülür. geç baĢlangıçlı olgular ise daha çok Huntington Hastalığı benzeri bir klinikle seyreder. Koreoatetoid. 7. OTOZOMAL DOMĠNANT SEREBELLAR ATAKSĠLER Epizodik ataksiler (EA) iyon kanalları proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu meydana gelir ve 6 alt tipi vardır. Erken baĢlangıçlı olgular progresif miyoklonik epilepsiye benzer. 2. Epizodik ataksilerin bir kısmı asetazolamid tedavisine cevap verebilir. CAG tekrar sayısındaki artıĢın saptanması ile bu hastalıkların kesin tanısı konulur. Hastaların çoğunda dengesizlik atakları dıĢında nistagmus ve hafif serebellar bulgular saptanabilir. 7. Kromozom 12‟de DRPLA genindeki artmıĢ CAG tekrarı sonucunda poliglutaminlenmiĢ proteinin nukleusta birikmesi. 6.-6. Otozomal dominant serebellar ataksilerin görülme sıklığı dünyanın değiĢik bölgelerinde bazı farklılıklar gösterir. 2. daha sonraki yıllarda kalıcı ataksi yerleĢebilir. 6. SCA‟lar içinde en sık görülenler SCA tip 1. 10‟dur. Toplumdan topluma değiĢebilmekle beraber. Bu yüzden bu hastalıklar trinükleotid tekrar bozuklukları olarak da tanımlanırlar. Dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA) ataksi. Spinoserebellar ataksilerin klinik özellikleri ve baĢlangıç yaĢları büyük oranda birbirleri içine geçmiĢtir. heyecan ve ani uyaranlar ile ortaya çıkarılabilir. dizartri. 5. 1. C. dekadlar arasında baĢlar. Spinoserebellar ataksi (SCA) tip 1. Epizodik ataksi tip 2 voltaja bağlı kalsiyum kanal geninin mutasyonu sonucu meydana gelir. ruber. 6. Ataklar tipik olarak saatler-günler sürer. gün içinde defalarca tekrarlayan ataksi. 7. Alexander hastalığı Gerstmann–Sträussler–Scheinker hastalığı Otozomal resesif Charlevoix-Saguenay‟ın otozomal resesif spastik ataksisi (ARSACS) Ataksi-okulo-motor apraksi (AOMA) Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Refsum hastalığı Ataksi telenjiektazi Abetalipoproteinemi CoQ10 eksikliği Bebeklik çağı baĢlangıçlı spinoserebellar ataksi Mitokondriyal NARP POLG mutasyonları (nükleer DNA) X‟e bağlı Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Adrenolökodistrofi Frajil X ataksi sendromu ġimdiye kadar bilinen ve çoğunun genetik özellikleri saptanmıĢ 30‟dan fazla otozomal dominant herediter ataksi vardır. SCA tip 9 ve SCA tip 24 için uluslararası literatürde yer ayrılmıĢ olmakla birlikte henüz bunlarla ilgili klinik ve genetik bilgi henüz yoktur. D. 12. Bunlardan en sık görülenler EA tip 1 ve 2‟dir. 3. 4. kore. Bu grubun çoğunu spinoserebellar ataksiler oluĢturmaktadır. kramplar ve interiktal miyokimidir. Genellikle 3. tremor. Bu dengesizlik atakları dıĢında serebellar bulgular normaldir. Bu hastalıkların klinik ve genetik özellikleri Tablo 3‟de görülmektedir. 1. B. 3. 2. SCA 10'da ise ATTCT pentanükleotinin tekrar sayısında artıĢ vardır. 2. 8. SCA tip 8'de farklı bir trinükleotid olan CTG tekrar sayısında. miyoklonik epilepsi ve psikiyatrik bulgularla seyreder.4. OTOZOMAL RESESĠF HEREDĠTER ATAKSĠLER . serebellar ataksi veya progresif miyoklonik epilepsinin ağırlıkta olduğu üç farklı fenotip Ģeklinde ortaya çıkabilir. 17 ve dentatorubropallidoluysian atrofi‟ye. epilepsi ve demansla karakterize nadir bir nörodejeneratif hastalıktır. ġimdiye kadar en fazla vaka bildirileri Japonya'dandır. ataksi. 1. sadece klinik bulgular ve nörogörüntüleme ile birbirlerinden ayırt edilmeleri genellikle güçtür. n. 5. 3. sorumlu genlerdeki mutasyon sonucu gendeki CAG trinükleotid tekrar sayısındaki artma neden olur. Diğer EA‟ler nadiren görülürler ve klinik-genetik özellikleri Tablo 3’de gösterilmektedir. Ataklar egzersiz. globus pallidus ve subtalamik nukleusta belirgin hücre kaybı baĢlıca nöropatolojik bulgudur. Juvenil veya eriĢkin baĢlangıçlı olabilir. Progresif demans. öngörülen patofizyolojik mekanizmadır. Ancak çocukluk çağında baĢlayan vakalar da bildirilmiĢtir. Dentat nukleus. kore.

ekstansör taban derisi cevabı. Bunların sonucunda aritmiler. artmıĢ alfa-fetoprotein Friedreich ataksisine benzer klinik. Hastaların yarısından fazlası kardiyak nedenlerle ölürler. Piramidal bulgular. Hastalığın seyri esnasında dizartri. Bazı herediter serebellar ataksiler için ayrıntılı moleküler analiz gerekir. E vitamini ile tedavi edilebilir veya ilerlemesinin durdurulabilir olması yönünden önemlidir. nistagmus. Bu bağlanmanın bozulması sonucunda serumdaki vitamin E düzeyi düĢmektedir. abetalipoproteinemi ve vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksilerin tanıları klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulabilir. koreoatetoz. Ġkinci dekadda distal kaslarda kuvvetsizlik ve atrofi olur. Patolojik tekrar sayısı 66 ile 1000 arasında değiĢir. kafa titubasyonu sık. Bu protein α-tokoferolun (vitamin E) dolaĢımdaki lipoproteinlere bağlanıp taĢınmasını sağlamaktadır. kromozomun uzun koluna lokalizedir. spinoserebeller ataksi kliniğine iĢitme kaybı. artmıĢ kanser insidansı. Ataksi telanjiektazi AMĠYOTROFĠK LATERAL SKLEROZ . Aile öyküsü. kalp yetmezliği ve angina geliĢebilir. bazen görme kaybı ve retinitis pigmentosa. Normal tekrar sayısı 40 civarındadır. HEREDĠTER ATAKSĠLERDE TANI Herediter ataksilerin kesin tanısı moleküler analiz ile konulur. dekad 11q22-q23 ATM -TTP Vitamin E eksikliği ile birlikte yaĢ arasında. kromozom lokusları ve ayırt ettirici klinik özellikleri gösterilmiĢtir.Otozomal resesif ataksilerin hepsinde değiĢmez bulgu ilerleyici ataksidir. Bacaklarda arefleksi genellikle hastalığın erken evrelerinden itibaren vardır. Bu mutasyon sonucunda mitokondriyal solunum zincirinde iĢlevi olan frataksin genindeki GAA tekrar sayısında artıĢ meydana gelir. Ataksi telanjiektazi'ye neden olan gen 11. Özellikle vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksi. fizik muayene ve nörolojik muayene tanıya yardımcı olur. Kardiyak bulgular sol ventrikül hipertrofisi. ekstansör taban derisi ceva derin duyu kaybı. görme kaybı ve zeka geriliği gibi tabloların eĢlik ettiği ve genetik lokusları belirlenmiĢ nadir otozomal resesif ataksiler de bulunmaktadır. Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Vitamin E‟nin az alımı veya emilim bozukluğu gibi sebeplerle serebellar ataksi görülebileceği gibi. Friedreich ataksisi Bu hastalık bir yaĢ civarında postural instabilite ve ataksi ile baĢlar. alt ekstremitelerde derin duyu kaybı. disfaji. immun yetmezlik. Bağımsız yürümenin kaybına kadar geçen süre ortalama olarak 10-15 yıldır. Elektrofizyolojik incelemelerde duysal sinir aksiyon potansiyellerinde küçülme saptanır. baĢ dönmesi. görme kaybı ve sfinkter bozukluğu sıktır. bradikinezi. skolyoz ve kardiyak bulgular sıklıkla eĢlik eder. polinöropati. asimetrik septal hipertrofi ve global hipokinezi Ģeklindedir. Herediter ataksi öyküsü bulunan ailelerde semptomatik olmayan aile bireylerine genetik inceleme ile prediktif ya da prenatal tanı konabilir. 2-52 8q13 giden ataksi genellikle 20 yaĢından önce Ayırıcı klinik özellikler Hiporefleksi. Tedavide yüksek doz vitamin E kullanılmaktadır. arefleksi ve derin duyu kaybı gibi nörolojik bulgular eklenir. kromozomun uzun koluna lokalize olan mutasyondur. Hastalığın nedeni 9. Hastalığa %10 oranında insüline dirençli diyabet eĢlik eder. Rutin DNA testleri serebellar ataksilerden bir kısmı için kolaylıkla mümkündür. Ġleri evrelerde iĢitme kaybı. α-tokoferol transfer proteinindeki bir mutasyondan da kaynaklanabilir. Bu evrede hipotoni. Friedreich ataksisinin geç baĢlangıçlı ve tendon reflekslerinin korunduğu alt tipleri de vardır. Hastaların bir kısmında mental gerilik vardır. yürümede yavaĢ geliĢen bir dengesizlikle baĢlar. Bu listede belirtilmeyen. Ataksitelanjiektazi. Tablo 4. arefleksi ve vibrasyon duyusu bozukluğu ile fenotip Freidreich ataksisine çok benzeyebilir. Hastalarda ilerleyici ataksiye tremor. Tablo 4‟de bu gruba giren ataksilerin baĢlangıç yaĢları. Otozomal resessif serebellar ataksiler Hastalık Adı Friedreich ataksisi Ataksi-telanjiektazi BaĢlangıç yaĢı Kromozom ve lokus Gen 1. özellikle alt ekstremitedeki kaslarda güçsüzlük ve atrofi geliĢir. dekad 9q13-21 frataxin 1. Otozomal resesif kalıtılır. kardiyomiyopati Telanjiektazi. Nörogörüntülemede omurilik atrofisi ve göreceli olarak korunmuĢ serebellum dikkati çeker.-2. KonuĢma giderek dizartrikleĢir. Altı yaĢ civarında ataksi oldukça ciddileĢir. serum E vitamini dü Bu hastalık genellikle 20 yaĢından önce. Motor geliĢim basamakları çoğunlukla gecikmiĢtir.

iki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının olması _______________________________________________________________________ b. Ġlk kez 1990 da ALS için tanı kriterleri oluĢturulmuĢtur. Hastalığın baĢlangıcında bazı hastalar özellikle gece belirgin olan kramplardan yakınır. daha nadir olarak da disfajidir. Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar için gerekli laboratuvar yöntemlerine baĢvurulması da gereklidir.Fasikülasyonlar tek ya da birkaç kas grubuna lokalize olabileceği gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir. özellikle dil ağız içindeyken gözlenmesi uygun olan fasikülasyonların varlığı.   Kesin ALS Olası ALS Üç bölgede üst ve alt motor nöron bulguları Ġki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıyla birlikte en azından bazı üst motor nöron tutulumu bulgularının alt motor nöron tutulumu bulgularının daha üstünde yer alması     Olası ALS-Laboratuvar destekli Mümkün ALS Bir ya da birden çok üst motor nöron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki bölgede alt motor nöron bulgusuna rastlanması Bir bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte olması. Bir çok hastada ilk göze çarpan lokal zaaf ve atrofidir. Hastanın ilk fark ettiği ve dile getirdiği yakınma „ses değiĢikliği‟ dir. Bulber baĢlangıçlı ALS formuna progresif bulber felç (palsy) (PBP). yani alt ve üst motor nöron tutulumunun bulguları göze çarpar. Tanı kriterleri Üst ve alt motor nöron tutulumu bulgularının birlikte bulunması ALS‟nin klinik özelliğidir.Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalık öyküsü ve klinik muayene ıĢığında yapılması son derece önemlidir. Ġki ya da daha çok bölgede üst motor nöron bulgularının olması veya Üst motor nöron bulgularının alt motor nöron bulgularının üstünde yer almaksızın. Tablo 1. Gözden geçirilmiĢ El Escorial tanı kriterleri ALS tanısı için gerekli olanlar: A:1 Klinik. Bu tabloya aynı anda baĢlayan taraf zaafı eĢlik edebileceği gibi. günlük klinik uygulamada pratik olmasa bile. tüm vücuda yayılabilir. Bulber tutulumda alt fasyal zaafın da katkıda bulunduğu nazone bir konuĢma ve spastik dizartri karıĢımının. yumuĢak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmaması genellikle sık görülen belirtilerdir.GiriĢ ve Epidemiyoloji Klinik Özellikler ve Tanı a. taraflardan baĢlayana ise progresif müsküler atrofi (PMA) de denir. daha çok çalıĢma ve araĢtırmalar için bir fikir birliği sağlanması açısından önemlidir. Solunum kaslarının tutulumu bulber baĢlangıçlı ALS‟ de . Bulber baĢlangıçlı hastalarda ilk yakınma genellikle dizartridir. boyun fleksiyon zaafı tanı koydurucudur. Belirti ve Bulgular ALS‟li hastaların bir bölümünde yakınma ve belirtiler bulber bölgeden. Kramplara fasikülasyonlar da eĢlik edebilir. El Escorial Kriterleri (Madrid yakınlarında toplantının yapıldığı yere atfen) adı verilen bu kriterlere son hali 2000 yılında verilmiĢtir (Tablo 1). Çağımızda teknolojinin sunduğu birçok olanağa rağmen ALS tanısının klinik ve kliniği destekleyenelektrofizyolojik bulguların bir araya gelmesiyle mümkün olduğunu söylemek yanlıĢ değildir. Ġyi bir klinisyen hastalık öyküsü ve nörolojik muayeneyle hastalığın tanısını koyabilir. Dilde zaaf ve atrofi. Bunlardan ilerde söz edilecektir. diğer bir bölümünde ise taraflardan baĢlar. Hastaları El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere göre değerlendirmek. Ayrıca çene refleksinin varlığı da araĢtırılmalıdır.Orbikülaris oris zaafına bağlı ağız kapama güçlüğü. elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere ilerleyici özellikte yayılması Olmaması gerekenler: B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek baĢka bir hastalığı telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler B:2 Var olan klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek veriler Bu ilkeler çerçevesinde. bulber belirti ve bulguların baĢlamasından aylar sonra da ortaya çıkabilir.

Buna karĢılık erken evrede solunum yetmezliği geliĢen hastalar da görülebilir. c. genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya çıkar. geçerli olduğu bilinen Riluzole motor nöron ölümüne neden olduğu kanıtlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda geliĢtirilmiĢtir. Toksinler içim kan ve/veya idrar tahlili (kurĢun. Genetik test (SOD1 mutasyonu için) Tedavi YaklaĢımları ALS‟nin bugün için geçerli tedavisi yoktur. ALS‟de okülomotor tutulum. B12-Folat 3. Genel eğilim 3 yıl PLS tablosuyla giden durumda bu tanıda karar kılmaktır. Kas biyopsisi 2. özellikle de tedavi edilebilecek hastalıkların ortaya konması için gerekli olan testler istenmelidir. Üstte sözü edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak ağız kapamadaki zaaf nedeniyle hastaların vital kapasitelerinin değerlendirilmesi sağlıklı bir Ģekilde yapılamayabilir. Bir bölüm çalıĢma da motor nöron dejeneresansına kadar geçen süreçteki etapları tek tek gözden geçirip. bu aĢamalara müdahale etmeyi amaçlamaktadır. mitokondriyal disfonksiyon. tanı açısından zorluk yaratabilecek. Riluzole sodyum ve yüksek-voltajlı kalsiyum kanal blokajı yanında glutamat reseptör . Heksozaminidaz düzeyi 12. CPK. Anti-nöronal antikorlar 6. Hastaların %10-15 kadarı hastalığın son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuĢma yetilerini kaybetmezler. immunfiksasyon yöntemiyle serum immunelektroforezi 5. otonomik ve duysal belirtiler genellikle görülmez. c. Rutinde istenen kan testleri (tam kan sayımı. Bu yöntem insanda denenme aĢamasındadır. sedimentasyon. Bazı hastalar uzun bir süre. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti çalıĢmaları ve iğne EMG‟si) yine de en önemli araĢtırma yöntemidir.değiĢkendir. Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici üst motor nöron tutulumuyla giden bir tablodur. elektrolit ve karaciğer enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dıĢında klinik tabloya göre diğer baĢka testler de istenebilir (ayrıntısı Tablo 3’de verilmiĢtir). yapılan çalıĢmalar hastalığı “iyileĢtirme” yönünde olumlu sonuç vermemiĢtir. HIV. etkisi kısıtlı da olsa. Ayırıcı Tanı ALS‟nin ayırıcı tanısında yer alan baĢlıca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2‟de yer almaktadır. manganez) 9. Kan gazları 4. Mutant SOD1‟in ekspresyonunu hücrelere zarar vermeden viral vektörler aracılığıyla ortadan kaldırmaya yönelik çalıĢmalar hayvan deneylerinde olumlu sonuç vermiĢtir. Ayrıca direkt olarak motor nöronu korumayı hedefleyen çalıĢmalar da vardır. Bu tür bir klinik formda baĢlayabilen ALS tabloları olabileceğinden tanı açısından ĢaĢırtıcı olabilir. Tanı Yöntemleri ALS için özgün bir tanı yöntemi ya da laboratuvar testi yoktur. Ant-gangliozid antikorları (IgM GM1) 7. mikroglia aktivasyonu gibi hastalık sürecinde ortaya çıktığı kanıtlanan patolojik mekanizmalara yönelik çalıĢmaların varlığı da bilinmektedir. klinik tabloya göre istenebilecek testler 1. sfinkter kusuru. Bugün için ALS tedavisi için. üst motor nöron bulguları olmaksızın sadece taraf zaafı ve atrofiyle kendini gösteren klinik özellikler sergileyebilirler (psödopolinevritik form). Protein elektroforezi. Zaman içinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. Günümüzde üstünde yoğunlaĢılan tedavi yaklaĢımlarının bir bölümü mutant SOD1‟in neden olduğu motor nöron dejenerasyonunun oluĢ mekanizmasını model almıĢtır. Taraflardan baĢlayan ALS‟ de adından da anlaĢılacağı gibi kol ya da bacaklarda. Tümör belirteçleri 8. PLS‟nin prognozu ALS ye göre çok daha iyidir. ALS sendromuna yol açabilecek. Hastalığın etyopatogenezini aydınlatmaya yönelik birçok araĢtırma var olmasına rağmen. Lyme hastalığı serolojisi 11. Tablo 3 Rutin incelemeler dıĢında. Bu durumda en iyi tutum ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları dıĢladıktan sonra klinik izlemdir. Nöronal inklüzyonların varlığı. HTLV1 serolojisi 10. Genel olarak klinisyenin yaptığı ayırıcı tanıda yer alan. Kognitif tutulum hastalığın baĢlangıcında rastlanan bir özellik olmamasına rağmen ALSdemans sendromunda (tüm ALS hastalarının %5‟i) demans önde giden bir bulgudur.

Güçsüzlüğe bağlı olarak skolyoz gibi vücut deformiteleri ortaya çıkabilir. böylece bu genin kodladığı protein normal miktarda yapılabilir. dönemez. Nörolojik muayenede. Hastalara uygulanabilmesi için daha çok araĢtırma ve çalıĢma yapılması gerekmektedir. Elektromiyografide (EMG) SMA‟da ön boynuz hastalıkları ile uyumlu bulgular saptanarak kas hastalıklarından kesin olarak ayırdedilir. hafif seyirlilerde ise daha çok bulunduğu anlaĢılmıĢtır. Yukarıda da anlatıldığı gibi. bebek çok gevĢektir. SPĠNAL MÜSKÜLER ATROFĠ . Bu kopya genden ne kadar çok varsa o kadar çok normal protein yapılabilir. gluteus maksimusun erkenden güçsüzleĢtiği distrofilerden farklıdır. motor nöronların iyi çalıĢması için SMN1 geninden en az bir adet bulunması gerekir. Bu yöntem diğer tedavi seçeneklerine göre daha çok ümit vaat etmektedir. Otozomal resesif nöromüsküler hastalıklar arasında en sık görülen SMA‟nın canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı kabaca 10. merdivenleri çıkarken ve çömelip kalkarken zorlanır. SMA tip 1‟de gevĢek bebeğin ayırıcı tanısına giren tüm hastalıklar akla gelmelidir. SMA‟nın genetiğindeki çok özel durum tedavisinin mümkün olabileceğinin ipuçlarını vermektedir. SMA erkeklerde daha sık görülür ve kadınlara kıyasla daha ağır olabilir. Hasta sık düĢer. Üst ekstremitelerde en zayıf kas trisepstir. Ancak.blokajı yaparak etkisini göstermektedir. Kesin tanı genetik inceleme ile konulur. Hastalık doğuĢta baĢlar. Bu çalıĢmalar hayvan deneyi düzeyinde olumlu sonuçlar verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonuçlarını görmek için zamana ihtiyaç vardır. Öteden beri nörodejeneratif hastalıklar için söz konusu edilen kök hücre tedavisi son günlerde ALS için de adından oldukça söz ettirmektedir. HASTALIĞIN TĠPLERĠ VE BELĠRTĠ/BULGULARI SMA‟nın baĢlıca belirtileri. ĠĢte tedavide bu bilgiden yararlanılmaya çalıĢılmaktadır. Embriyonik kök hücreler in vitro olarak motor nöron benzeri hücrelere dönüĢmektedir. Amaç. SMA tip 2 orta ağırlıkta olandır. SMA 3‟ün en çok karıĢtığı kas hastalığı ise Becker tipi müsküler distrofidir (BMD). ikinci motor nöronların kalıtımsal bir hastalığıdır. Hastalık 18 aylıktan sonra baĢlar. SMA tip 1‟de daha yaygın bir güçsüzlük olmakla birlikte SMA tip 2 ve 3‟de güçsüzlüğün proksimal kaslarda olduğu görülür. ciddi solunum güçlüğü mevcuttur. kas güçsüzlüğü ve atrofisidir. SMA‟da kreatin kinaz (CK) hafif yüksek bulunabilir. taĢıyıcılık sıklığı ise 50‟de birdir. Genetik inceleme ile kesin tanı konur. bacaklar güçsüz olduğu gibi kollarda da güçsüzlük vardır. ALS ortalama 3-4 yıl içinde eğer yardımcı solunum olanakları kullanılmazsa. Hastalık 18 aylıktan önce baĢlar. Yıllar sonra hastalar zor yürüyebilir hale gelirler. EriĢkin yaĢta baĢlayan çok nadir bir form ise SMA tip 4‟tür. TANI VE AYIRICI TANI Hastanın öyküsünü dinleyerek ve muayene ederek bu tanıdan Ģüphelenilebilir. BMD‟de ise çok yüksektir. SMA tip 3 hastalarında.000‟de bir. ağır kas hastalığında henüz tedavi olanağı bulunmadığından bakım (management) büyük önem taĢımaktadır. Hastaların %95‟inde hastadan alınan bir kan örneğinde genetik bozukluk gösterilebilir. Geç baĢlayan SMA‟da (özellikle SMA 3 ve 4) güç kaybının genellikle son derece yavaĢ ilerlediği ve solunum güçlüğünün eklenmediği vurgulanmalıdır. ancak kas zaafı mevcuttur. SMA‟lı hastalarda el titremesi tipiktir. Daha çok kemik iliği gibi nöral dokuya da dönüĢme yeteneği olan multipotentprojenitör hücrelerin kullanıldığı çalıĢmalar gelecek vaat edebilir. Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük ve atrofiyle seyreden bu hastalığın en ağır Ģeklinde solunum da etkilenir. çocuk yürüyebilir. ölüme götürmektedir. SMA hastalarında SMN1 hiç yoktur ama az miktarda normal protein yapabilen SMN2 mevcuttur. SMN2‟yi bir Ģekilde etkileyerek daha fazla normal protein yapmasını sağlamaktır. Genellikle ağır SMA tiplerinde bu kopyadan daha az. Yukarıda anlatılan kas güçsüzlüğünün dağılımı bu iki hastalık arasında ayırım yapılabilmesini sağlayabilir. baĢını tutamaz. hastalık baĢlangıç yaĢı çok değiĢkendir. oturamaz. ALS’de Bakım Göz kasları hariç hemen tüm istemli kasları tutan ve atrofiye yol açan bu kötü prognozlu. çocuk oturabilir ama yürüyemez. Bunlar arasında kas hastalıkları en önemli yeri tutar. Spinal müsküler atrofi (SMA). mekanik solunum desteği olmadan yaĢamını sürdüremez. gluteus maksimusun ise çoğunlukla geç evrelere kadar gücünü koruduğu gözlenir. SMA tip 3 (Kugelberg Welander) en hafif olandır. Hastalığın baĢlama yaĢına ve hastanın yapabildiği hareketlere göre sınıflandırılmıĢ tipleri vardır: SMA tip 1 ya da Werdnig Hoffmannhastalığı en ağır olandır. Kemik veter refleksleri azalmıĢtır. Bu dağılım. Özellikle SMA 3‟de proksimal kas tutulumunun kas hastalıklarından farklı çok tipik bir dağılımı vardır: Alt ekstremitelerde iliopsoas ve kuadriseps femorisin erkenden güçsüz hale geldiği. TEDAVĠ SMA‟nın Ģu anda etkin bir tedavisi yoktur. normal Ģartlarda. genellikle baĢlangıç geciktikçe hastalık daha hafif olur.

Valentiner. Bazı klinik tablolar multipl skleroz için niteleyici olmakla birlikte. Multipl skleroz plaklarının oluĢumunda önemli olabilecek birçok mekanizma ileri sürülmüĢtür: 1. 1935‟te “deneysel alerjik ensefalomiyelit” in Rivers tarafından tanımlanmasıyla atılmıĢtır. travmadan sonra en sık karĢılaĢılan önemli bir özürlülük nedenidir. bazıları kurtulabilir. 20-40 yaĢları arasında. 1800‟lü yılların ilk yarısına iliĢkin bilgi olmaması multipl sklerozun nispeten yeni bir hastalık olduğu Ģeklinde yorumlanır. Bunu 1824‟te Olivier‟in bildirisi izler. Ġdeal bir tedavisi olmamasına karĢın. patolojik anatomi atlasında bir multipl skleroz olgusu sunmuĢtur. Jean Martin Charcot multipl sklerozun farklı ve özgün bir tablo olduğu konusunda en önemli rolü oynamıĢtır. olasılıkla birden fazla nedene bağlıdır. multipl skleroz için birçok yeni tedavi araĢtırılmaktadır. Otoimmunite 2. Aksonlar kısmen korunurken. Patolojik olarak. Ġzleyerek. inflamasyon ve miyelin kaybının temel histopatolojik görünüm olduğuna dikkat çekmiĢtir. Rokitansky ve Rindfleisch konuya önemli katkılarda bulunmuĢlardır. Frerichs. Ġzleyen yıllarda değiĢik tiplerde demiyelinizan hastalıklar tanımlanmıĢtır. Otoreaktif T ve B hücrelerinin düĢük düzeyleri normal . Bu hipotez hala tartıĢmalıdır. Pierre Marie 1884‟te ilk kez multipl sklerozun infeksiyöz bir nedeni olabileceğini öne sürmüĢtür. miyelin yıkım ve onarım mekanizmalarını anlamamızda önemli geliĢmeler olmuĢtur. Multipl skleroz merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar. St Lidwina of Schiedam (1380-1433)‟da 18 yaĢında yineleyici bir nörolojik hastalık ortaya çıkmıĢtır. toksinlerin tablonun ortaya çıkıĢında rol oynayabileceği ileri sürülmüĢtür. Son zamanlarda hastalık etyopatogenezini. 1.MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠNĠN MĠYELĠN HASTALIKLARI DEMĠYELĠNĠZAN HASTALIKLAR Bugünkü bilgilerimize göre. Rastlantısal demiyelinizasyon Ġnandırıcı bir ipucu olmamasına karĢın. Patogenez ve Fizyopatoloji Multipl sklerozun patogenez ve fizyopatolojisi tam olarak anlaĢılamamıĢtır. Turck. ve birçoğu yakın zamanda kullanım için hazır olacaktır. Demiyelinizan hastalıkların anlaĢılması konusunda önemli bir adım. Cruveilhier klinik olgu sunumlarıyla birlikte multipl sklerozun tüm patolojik tanımını atlasında basmıĢtır. Antijenlere tepki vermezler. sıklıkla klinik kuĢkuyu doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak için yardımcı araĢtırma yöntemlerinden yararlanmak gerekir. Bu incelemelerin bazıları multipl sklerozlu hastalarda hastalık aktivitesini izlemede de yararlı olabilir. diyet ile ilgili nedenlerin. Gerçek fizyopatoloji. demiyelinizan hastalıklarda miyelinin biyokimyasal yapısı normaldir. Sık karĢılaĢılan nörolojik hastalıklardan oluĢan bu grubu aĢağıdaki baĢlıklar altında gözden geçirmek yararlıdır. Otoimmunite Ontogenez sırasında otoreaktif lenfositler normal olarak klonal azalmaya giderler. demiyelinizan hastalığıdır. 1866‟da Vulpian tanımlanan bu patolojik tabloya “sclérose en plaque” adını önerdi. oligodendrositlerin kaybı ve astrogliozis dikkat çekicidir. MULTĠPL SKLEROZ GiriĢ Multipl skleroz (MS) yaklaĢık 150 yıl önce tanımlanmıĢtır. Bundan kısa süre sonra Carswell. Çevresel ve/veya endojen bir faktör miyelin ve/veya oligodendrositi etkileyerek hastalık tablosuna yol açar. Genetik yatkınlık 3 Ġnfeksiyon ve diğer çevresel nedenler 4. multifokal demiyelinizasyon alanlarıyla nitelenir. Charcot ayrıca hastalığın klinik spektrumu ve histolojik görünümünü de tanımlamıĢ.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Belirtiler genellikle genç eriĢkinlik döneminde yani 20-40 yaĢları arasında baĢlar ve 24 yaĢında tepe noktasına ulaĢır. Ġnfeksiyon ve Diğer Çevresel Nedenler Sinir dokusu içindeki immun aktivite özgül olmayan bir Ģekilde miyelin yıkımı ile sonlanabilir. Mevcut bulgular multipl skleroza artmıĢ yatkınlıkta çok sayıda (50 civarında) genin etkileĢtiğini gösterir. sonuçlar tartıĢmalıdır. çözünebilen birçok ürünü bilinir. Viral infeksiyonlar insanda da demiyelinizasyon nedeni olabilir. Proinflamatuar sitokin TNFalfa. Örneğin progresif multifokal lökoensefalopati (JC papilloma virus). Multipl skleroz ve diğer otoimmun hastalıkların bu toleransın kaybı sonucu geliĢtiği düĢünülür. Çok sayıdaki aday gen araĢtırılmıĢtır. 4. Multipl skleroz beyazlarda ve Avrupa kökenlilerde sıktır. Koyunlarda ve keçilerde visna virüsü. in vitro oligodendrosit apoptozu ve miyelin yıkımının nedenidir. Genetik Yatkınlığın Rolü 3. Ġmmun yanıtın immunoglobulinlerden baĢka miyelin ya da oligodendrosit için toksik olduğundan kuĢkulanılan. Multipl skleroz riskinde göç 4. çocukluk çağında ya da 50 yaĢından sonra da baĢlayabilir. Yineleyici merkezi sinir sistemi infeksiyonları yineleyen inflamasyon ve demiyelinizasyonu hızlandırabilir. 2. Ailevi olgular ve epidemiyolojik veriler. Siyah Afrikalılardaki durum iyi bilinmezken. kendine ait ve yabancı antijenler arasındaki moleküler benzerliktir. Bir virüsün multipl skleroz patogenezinde rol oynayabilmesinin birçok yolu vardır: 1. baĢlatılan inflamatuar reaksiyon oligodendrositleri etkileyebilir ya da doğrudan yıkabilir. Bu. Diğer ırklar ve etnik popülasyonlar değiĢen derecelerde yatkınlık gösterir. Multipl sklerozun baĢlatılması ve sürdürülmesinde viral infeksiyonların rolü uzun bir süredir tartıĢmalıdır. 2. çevre faktörleri ve etnik karıĢımla açıklanabilir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kez daha sık rastlanır. Çevre faktörlerinden sıklıkla söz edilmekle birlikte. Yakın zamanlarda HLA bölgesi dıĢında IL-2RA ve IL-7RA bölgeleriyle multipl skleroz arasındaki iliĢkinin gösterilmesi tedavi yaklaĢımları bakımından umut verici olmuĢtur.bireylerde de meydana gelebilir. hayvanlarda demiyelinizasyon nedeni olarak bilinen viral infeksiyonlardır. subakut sklerozan panensefalit (kızamık virüsü) ve insan T hücre lenfotrofik ya da lösemi virüsü tip I ( HTLV-1 ile miyelopati). etnik yatkınlık önem taĢımaktadır. Genellikle 15-50 yaĢları arasında sık görülen hastalıkta belirtiler. Otoreaktif T4 lenfositleri yapısal olarak benzerlik gösteren yabancı antijenlerle karĢılaĢınca aktive olabilirler. Rastlantıya Bağlı Demiyelinizasyon . Bazı bulgular multipl sklerozda moleküler benzerliğin rol oynadığını gösterir. multipl sklerozda multigenik bir kalıtımsal yatkınlığı destekler. Afrika kökenli Amerikalı‟larda beyazların yarısı sıklığında görülür.Süreğen merkezi sinir sistemi infeksiyonu. Bu hücrelerin kendi vücut hücrelerine karĢı tepkisizliği kırıldığı zaman otoimmun hastalık oluĢur. Diğer çözünebilen maddeler potansiyel olarak toksiktir. köpeklerde canine distemper virus ve Theiler‟s murine ensefalomiyeliti. Geçici merkezi sinir sistemi infeksiyonu bir olaylar dizisi baĢlatabilir (foster otoimmunite) 3. Toleransı (vücut antijenlerine tepkisizliği) kıran olası bir mekanizma. Multipl skleroz tropikal bölgelerde nadirdir ve prevalansı ekvatordan uzaklaĢtıkça (kutuplar dıĢında) orantılı bir Ģekilde artar (ġekil 5). GeniĢ çaplı araĢtırmalar az sayıda aday bölge ortaya koymuĢtur. Çevre faktörlerinin ortaya konmasında göçlerle multipl sklerozun demetler ya da epidemiler halinde görülmesi önemlidir. Merkezi sinir sistemi dıĢındaki geçici ya da kalıcı bir infeksiyon otoreaktif T hücrelerini moleküler benzerlik ya da superantijen gibi diğer non-spesifik nedenlerle aktive edebilir.

. multipl skleroz riskini arttırır. Bununla birlikte. Viral infeksiyonlar en olası tetikleyici gibi görünür. Travma. dizesteziler (yanma) ve hiperesteziler sıktır. Aksine bazı belirtiler atipik. fakat hiçbiri bağımsız multipl skleroz risk faktörü olarak belirlenememiĢtir. gebelik soğuk iklim. bazıları ise farklı tanıya götürecek kadar nadirdir. yüz ya da kombinasyon Ģeklinde görülebilir. spinaliste görülürler. On beĢ yaĢından önce düĢük riskli bir bölgeden yüksek riskli bir bölgeye göç. süt ürünlerinin multipl skleroz için riski değiĢtirebileceğinden kuĢkulanılmıĢtır. Bunlar herhangi bir dağılımda olabilir. ev hayvanları. Belirti ve Bulgular Multipl skleroz çok çeĢitli klinik tablolara yol açabilir (Tablo 2). Patoloji Multipl skleroz‟un patolojik iĢareti beyin ya da m. Bazı bölgelerde epidemiler bildirilmiĢtir. Klinik Tablolar. Hatalığın seyri değiĢebilir. ikinci dünya savaĢı sırasında Ġngiliz birliklerinin iĢgali sırasında bir patojen ile karĢılaĢma üzerinde durulmuĢtur. On beĢ yaĢından önce yüksek riskli bir bölgeden düĢük riskli bir bölgeye göç edildiğinde multipl skleroz riski azalır. Ġzlanda ve Faroe adalarından bildirilen. Lezyonlar genellikle 1-2 cm çapında olup bazen birleĢip geniĢ plaklar oluĢturabilirler. paresteziler (karıncalanma). Multipl skleroz‟da demiyelinizasyona yol açan kesin çevre olaylarının ne olduğu bilinmemektedir. iĢlenmiĢ et. Duyu kaybı (uyuĢukluk). Tablo 2. m. Birçok bulgu ve belirtiler karakteristiktir ve pek azı hastalık için patognomiktir. Beynin gözle yapılan patolojik muayenesi değiĢen derecelerde atrofi ve ventriküler dilatasyon ortaya koyarken. Multipl Sklerozda BaĢlangıç Belirtileri ____________________________________________________________________ Belirti % Motor 50 Duysal 30 Görme bozukluğu 22 Ataksi/tremor 20 Diplopi 12 Vertigo 7 Sfinkter kusuru 6 Diğer 5 BaĢlangıç monosemptomatik ya da polisemptomatik olabilir. spinalisin dıĢtan muayenesinde multipl skleroz plakları görülebilir. Kan beyin bariyerinin bozulması lezyon patogenezinde kritik bir erken basamak olarak görünür. Epidemiyolojik bilgiler genetik olarak duyarlı kiĢilerde bir çevre faktörünün tetiklemesi ya da neden olmasıyla multipl skleroz ortaya çıktığını düĢündürür. spinalisteki plaklardır. et tüketimi. ekstremitelerin bir bölgesinde.beyin bariyerinin bozulmasıdır. çok sayıda küçük plak. eski plaklar mavi-gri renkte ve sınırları keskin olarak görülür.yaĢı önemli bulunmuĢtur. mikroskobik inceleme ile intrakortikal miyelinli lifleri etkilemiĢ olarak kortekste görülür Akut multipl skleroz plaklarının en erken bulgularından biri manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde de görülen kan. Ailesel sıklık ve dağılım birçok genin yatkınlığa katkıda bulunduğunu gösterir ve bu Ģimdiye kadar incelenen genetik lokuslarla geçen düĢük relatif risk ile uyumludur. beyinsapı ve m. bir ya da iki ekstremitede. Plaklar periventriküler bölgede ve daha sık olarak periventriküler ak madde. Bu yaĢtan sonraki göç ise riski etkilemez. Beyin kesitlerinde taze ve aktif plaklar sınırları belirsiz pembe-sarı renkte görülürken. gövde. _____________________________________________________________________ _ Duysal belirtiler multipl sklerozda en sık karĢılaĢılan ilk belirtilerdir ve sonuçta hemen bütün hastalarda ortaya çıkar.

kolayca düzelir ve tekrarlar. sıkıĢma duyularıdır. Özellikle göz hareketleri sırasında göz çevresinde ağrıya görsel belirtiler eĢlik edebilir. bir ekstremitede zaaf sık karĢılaĢılan belirtilerdir. eğer meydana gelirse hastayı rahatsız eder. Belirtiler. EĢlik eden belirtiler sıklıkla dengesizlik. kuadriparezi. özellikle göz kontrolü kalktığında. bacak ya da gövdeyi saran rahatsız edici basınç. Genelde hastaların % 17‟si.Uthoff belirtisi (vücut ısısı arttığında. Gözdibi muayenesi genellikle normaldir. Motor belirti ve bulgular akut ya da süreğen ilerleyici olarak görülebilir ve genellikle diğer belirtilerle birliktedir. Bilateral eĢzamanlı optik nöropati eriĢkinlerde sık değildir fakat formal görme alanı testi beklenmeyen eksiklikler ortaya koyabilir. ve refleks artıĢına yol açar. güçlüklere yol açar. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromu çok özgül bir belirtidir ve nadiren diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromunu gösteren hastalar. Bazen ilerleyici görme bozukluğu meydana gelir ve multipl skleroz hastalarında optik nöropati öyküsü olmaksızın gözdibi muayenesinde ya da uyandırılmıĢ potansiyel incelemelerinde. Serebellar yollar multipl sklerozun seyrinde sıklıkla etkilenir fakat baĢlangıçta baskın olarak . geliĢen bir demiyelinizan lezyonu yansıtır. renk algılamasında bozulma ve sıklıkla bir merkezi skotom ortaya konur. yürüme ve dengeyi bozabilirler. Sık karĢılaĢılan tablo bir ayaktan ya da elden uyuĢma ve karıncalanmanın baĢlaması. Kas atrofisi genellikle kullanmamaya bağlı geliĢir. Multipl skleroz hastalarının büyük çoğunluğu kalıcı duyu kusuru gösterirler. Brown. nüks sırasında ya da paroksizmal olarak dermatomal dağılımda ortaya çıkabilir. Bu durum alt ekstremite belirtileri olmaksızın iki yanlı olarak ortaya çıkabilir. düğme ilikleme. Gövde kaslarındaki zaaf m. Muayenede aferent pupilla defekti . kortikosteroide yanıtlıdır. refleks azalması nedeni olabilir. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve anormal postüre neden olur. Çocukların ve Asya‟lı hastaların daha sıklıkla bilateral optik nöropati gösterdiği bildirilir. Belirtilere yönelik tedavilere yanıt vermeyen ve cerrahi tedavi gerektiren TGN görülebilir. En sık karĢılaĢılan belirti birkaç gün içersinde geliĢen bir gözde görme azalmasıdır. disdiadokinezi. Alt motor nöron liflerini uyaran bazı lezyonlar. Kalıcı görme bulanıklığı. Lhermitte bulgusudur (baĢı öne eğince vücuda yayılan elektriklenme hissi). aksiyon tremoru.5‟inde optik nöropati. Belirtiler hafif koordinasyon bozukluğu ve yürüme ataksisinden. kompleks motor hareketlerin bozulması ve denge kaybıdır. dismetri. En sık karĢılaĢılan ağrı alt ekstremitelerdeki dizestezik ağrılardır. görmenin bulanıklaĢması ve kısa süre içinde düzelmesi) görülebilir. zaaf. Ayrıca multipl sklerozda trigeminal nevralji (TGN) %5 oranında görülebilir. ön boynuz hücresinin kendisi segmental zaaf ve atrofi. idrar yetiĢtirememe. Ağrı multipl sklerozun ana bir belirtisi değildir. Kas zaafı. sıklıkla optik sinir tutulma bulgusu olabilir serebellar sendrom nadirdir. Bu sendrom genellikle aylar içinde yineler. duysal disosiyasyon ve hemiparezi ile ortaya çıkabilir. sübjektif uyuĢukluğun yanı sıra diskriminatif ve proprioseptif iĢlevleri kaybederler. kabızlık. Bacaklarda sertlik gibi spastisite belirtileri. spinalis ve beyinsapı lezyonları bazen solunum kaslarında güçsüzlüğe yol açabilir. spinalis sendromu. Duysal m. Bu genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma Ģeklindedir. multipl sklerozun baĢlangıç belirtisidir ve % 50 den fazla hasta yaĢamı sırasında bir optik nöropati atağı geliĢtirebilir. spinaliste ya da beyinsapında lemniskal yollardadır. fakat bazen daha çok çocuklarda olmak üzere papillit ya da venöz kılıflanma ortaya konabilir. Müphem belirtiler genellikle egzersizle ya da ısı ile kötüleĢir.Multipl skleroz‟un en çarpıcı nüksleri duysal m. Sorumlu lezyon ya servikal m. Vücudun bir tarafında kuĢkulu bir duyu kaybı meydana gelebilir. Genç bir insanda ortaya çıktığında multipl sklerozu düĢündürür. KaĢıntı. hemiparezi. spastisite. ilk belirtilerin ipsilateralinde medial arka kordondan baĢlayan. Medulla spinalis tutulumu kök giriĢ bölgesindeki lezyonlardan ileri gelen radiküler ağrı paroksizmleri. objeleri tutmada. ya da ekstensor ve fleksor spazmlar özürlülüğün diğer nedenleridir. hareketle uyarılan belirgin tremora ve dengenin tam kaybına kadar değiĢebilir. Uzun süreden beri multipl sklerozu olanlar özel bir yürüme biçimi ve ataksik dizartri geliĢtirebilir. spinalis sendromları ve Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromudur.Sequard sendromu. görme keskinliğinin azalması.Türk kohortunda ise %14. değiĢen renk algısı. Duysal m. spinalis sendromları multipl sklerozda sıktır. Bu el yazısında ve bilgisayar kullanmada. ya da öncesinde görülebilir. M. Paraparezi. Multipl sklerozda piramidal yol iĢlev bozukluğuna sık rastlanır. izleyerek önce ipsilateral sonra kontrolateral yükselmesidir.

Sık idrara gitme, yetiĢtirememe m. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve multipl skleroz hastalarında sık karĢılaĢılır. Mesane fonksiyon bozukluğu belirtileri geçici olabilir ve alevlenme ile meydana gelir, fakat sıklıkla kalıcıdır. Veziküler duyumların artması yüksek kapasiteli mesane ve detrusor kasının incelmesi ve bozulmasıyla mesane atonisine yol açabilir. Bu geriye dönmeyen bir durumdur. Beyinsapı idrar kontrol merkezinin bağlantısının kesilmesi, üriner sfinkter ve detrusor kaslarında kontraktür ya da detrusorsfinkter disinerjisine yol açar. Meydana gelen yüksek basınç hidronefroza yol açabilir ve tedavi edilmezse kronik renal yetmezlik geliĢir. konudur. YaklaĢık olarak hastaların 2/3 ü azalmıĢ libido bildirirler. Erkeklerin 1/3 ünde sertleĢme, aynı oranda kadınlarda vajinal kayganlıkta değiĢme sorunları görülür. Doğrudan nörolojik etkilenmenin yanında, duyu kaybı, fizik sınırlılıklar, depresyon, yorgunluk ek olarak multipl sklerozlu hastalardaki seksüel güçlüklere katkıda bulunur. Ayrıca eĢin tavrı, psikolojik nedenler ve reddedilme korkusu libidonun kaybında önemlidir. ġiddetli vertigo ile birlikte bulantı ve kusma bazı multipl skleroz atakları sırasında görülebilir. Medial longitüdinal demetin lezyonları internükleer oftalmoplejiye yol açabilir ve multipl sklerozlu hastalarda diplopinin en sık karĢılaĢılan nedenidir. Semptom verir hale geldiğinde lateral bakıĢta horizontal diplopi oluĢturur ve genellikle yineler. Nörolojik muayenede, lezyonla aynı taraftaki gözde tam olmayan ya da yavaĢ adduksiyon, karĢı gözde ise abduksiyon sırasında nistagmus ortaya çıkar. Disosiye nistagmus eski ya da silik internükleer oftalmoplejinin eski ve tek bulgusu olabilir. Ġki yanlı internükleer oftalmopleji multipl sklerozu kuvvetle gösteren bir bulgudur. Nadiren neoplaziler, infarkt mitokondriyal sitopatiler, Wernicke ensefalopatisi, Chiari malformasyonu internükleer oftalmoplejiye neden olur. Nistagmus, yavaĢ sakkadik hareketler, bozulmuĢ oküler takip, oküler dismetri, serebellar ve vestibüler yolların lezyonlarıyla meydana gelirler. Kranyal sinir tutulumuna bağlı diplopi multipl skleroz hastalarında alıĢılmıĢ değildir. Bazen n. abdusens parezisine bağlı meydana gelir, fakat okülomotor ve troklear sinir tutulumu nadirdir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) beyinsapında multipl skleroz plaklarının görülmesi akut beyinsapı nükslerinin ortaya çıkıĢından daha sıktır. Kortikospinal, spinotalamik, lemniskal, vestibüler ve serebellar yollar tümüyle etkilenebilir. Ayrıca, kranyal sinir tutulumu, beyinsapı çekirdekleri ya da mevcut ve çıkan lifleri etkileyen lezyonlar m. spinalis uzun demetleri ve çekirdek bulguları yüzünden trigeminal sinir sıklıkla etkilenir. Yüz siniri parezisi çok nadir meydana gelir, önceden belirti olmadan hastalarda Bell paralizisinin olması son derece nadirdir. Akut tek yanlı iĢitme kaybı, oldukça nadir bir belirtidir. Yutma güçlüğü sıklıkla 9, 10, 12. kranyal sinirlerin etkilenmesiyle genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Bugün için kognitif bozukluklar multipl sklerozlu hastaların %40-70‟inde bulunur. YaĢ, multipl sklerozun süresi, fizik özürlülük, kognitif iĢlev bozukluğu hakkında önceden fikir vermez. Multipl sklerozda MRG‟de görülen total lezyon yükü kognitif bozulmanın derecesiyle bağıntılı olabilir. Beyin atrofisi, geniĢlemiĢ ventriküller ve korpus kallosumun incelenmesi de kognitiv iĢlev bozukluğunu belirleyebilir. Sıklıkla sorunlar müphemdir ve standart mental durum değerlendirmelerinde ortaya konamayabilir. Multipl sklerozda bellek bozulması, dikkatsizlik, yavaĢ bilgi iĢleme, kavramları özetlemekte ve karmaĢık soyutlamada güçlükler saptanır. Zeka genel olarak etkilenmez. Afazi, apraksi, agnozi gibi kortikal belirtiler alıĢılmamıĢ bulgulardır. Kortikal ve subkortikal lezyonlarda meydana gelebilen homonim hemianopsi de nadirdir. Belirgin ak madde tutulmasına karĢın agrafisiz aleksi, iletim tipi afazi, saf kelime sağırlığı multipl skleroz hastalarında bildirilmemiĢtir. sıktır. Bu hem anksiyete hem de depresyonu içerir. Bu semptomların hiçbiri fizik ve kognitif özürlülük ya da MRG‟de görülen lezyon yükü ile ilgili değildir. Hastalar bazen emosyonel

Seksüel iĢlev bozukluğu multipl sklerozda sık karĢılaĢılan ama seyrek sözü edilen bir

Duygulanım bozuklukları multipl skleroz popülasyonunda genel popülasyondan daha

durumlarıyla ilgili olmayan, kontrol edilemeyen ağlama ve daha az sıklıkla gülme atakları yaĢarlar. Kortikobulber yolların kesilmesi bu belirtilerden sorumludur (psödobulber). Yorgunluk, özürlülük ve depresyonla iliĢkisi olmayan “pervasive” bir belirtidir. Ciddi Ģekilde etkilenen hastalarda hem fizik hem de mental aktiviteleri baĢlatma güçlüğü olabilir ve kolaylıkla yorulurlar. Diurnal bir patern niteleyicidir ve normal sirkadiyen paterni izler. Örneğin, kötü semptomlar öğle saatlerinde ortaya çıkar, akĢam saatlerinde düzelir. Multipl skleroz belirtileri önceden kestirilebilir Ģekilde dalgalanabilir. Bunlardan biri Uthoff fenomenidir. Bu fenomende görme bulanıklığı güçlü bir eksersizin ardından ya da pasif olarak ısıya maruz kalmakla ortaya çıkar. Bu ataklar vücut ısısı normale dönünce ya da dinlenmeden sonra geçer. AteĢle birlikte araya giren infeksiyonlar belirtileri kötüleĢtirebilir ve bir nüksle karıĢabilir. Isı duyarlığı muhtemelen ileti bloğu ile ilgilidir, çünkü demiyelinize aksonlar normal miyelinli liflere göre iletiyi geçirmede yavaĢtır.

Paroksizmal belirtiler multipl skleroz için niteleyicidir. Uyarının lateral yayılmasıyla, baĢka bir deyiĢle efaptik ileti ile demiyelinizasyon alanlarında aksonlar arasında oluĢtuğuna inanılır.
Belirtiler tipik olarak süre bakımından kısadır (saniyelerden 2 dakikaya kadar) ve sık olarak oluĢur, bazen günde onlarca kez yinelenebilir. Hiperventilasyon, bazı duysal uyarılar ve postürlerle uyarılabilir. Tonik spazmlar sıklıkla bir taraftaki kol ve bacağı etkilerler, bazen yüz, bir bacak, her iki bacak etkilenir. Bu spazmlar kortikospinal demet boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilirler. Genellikle akut bir ataktan düzelme fazı sırasında baĢlar, birkaç ay sonrada tekrarlar. Yoğun ağrı, aynı tarafta ya da çapraz duysal belirtiler bunlara eĢlik edebilir. Multipl sklerozda çok çeĢitli duysal belirtiler görülebilir, örneğin karıncalanma, yanma, kaĢınma, keskin nöraljik ağrı sıktır. Paroksizmal zaaf olabilir, ama nadirdir. Trigeminal nevralji genç bir kadın hastada, iki yanlı olarak görüldüğünde multipl skleroz ilk akla gelmesi gereken tanılardan biridir. Lhermitte bulgusu (boyun fleksiyonu ile uyarılan geçici duysal belirtiler) genellikle elektriksel ve karıncalanma duyusu Ģeklinde tanımlanır, omurga ve bacaklara doğru yayılır. Lhermitte bulgusu B12 vitamini eksikliği, spondiloz, Chiari malformasyonu, tümörler, sisplatin kemoterapisinden sonra da görülebilir. Paroksizmal dizartri/ataksi, paroksizmal diskinezi/distoni, paroksizmal diplopi, bu belirtilerin kombinasyonu dahil birçok paroksizmal belirtilerle nadiren karĢılaĢılır. Fasiyal miyokimi ve hemifasiyal spasm aylar süren diğer ek belirtilerdir ve beyinsapı demiyelinizasyonundan kaynaklanır. Epileptik nöbetler multipl skleroz‟lu hastaların %5‟inde görülür. Fokal motor nöbetler olasılıkla sekonder jenaralizasyonla en sık görülen nöbet tipidir. Nöbetlerin oluĢumunda iki özellikten söz edilebilir. Nadiren fokal baĢlayan nöbetler multipl sklerozun erken döneminde ortaya çıkar ve sonra yineler. Multipl sklerozun geç döneminde ortaya çıkan nöbetler kronik problemlerle iliĢkilidir ve sıklıkla kontrolü güçtür. Multipl sklerozda çok odaklı merkezi sinir sistemi tutulması olup, akut kötüleĢmeler ve iyileĢmeler, ya da nörolojik bulguların yavaĢ ilerlemesi söz konusu olabilir. Nörolojik iĢlev bozukluğunun tek bir dönemi, alevlenmenin tipik zaman seyrini izlerse multipl sklerozu telkin edebilir. Nörolojik bulguların sinsi ilerlemesi merkezi sinir sisteminde tek bir bölgeye sınırlı olması multipl sklerozda görülebilir, fakat diğer olası nedenler araĢtırılmalıdır. Multipl sklerozun seyri 4 grupta incelenebilir: 1. “relapsing-remitting” (RR) (yineleyici), 2. progresif “relapsing” (PR) (ilerleyici yineleyici), 3. primer progresif (PP) (birincil ilerleyici), 4. sekonder progresif (SP) (ikincil ilerleyici). multipl sklerozu olan ve çok az özürlülük geliĢmiĢ (<3.5 EDSS) ya da hiç özürlülüğü olmayan hastalar için kullanılır. Benign multipl skleroz kavramı özellikle son yıllarda yeni ve erken

Ġyi gidiĢli veya selim (benign) multipl skleroz terimi genellikle uzun süreden beri (>10 yıl)

tedavi yaklaĢımlarının öneminin vurgulanmasıyla dikkatleri bir kez daha çekmiĢtir. Serilerin yaklaĢık %20‟sini oluĢtururlar. Bu grubun yaĢamlarının sonuna kadar benign grupta kalıp kalmayacaklarına iliĢkin veriler tartıĢmalıdır. Kötü gidiĢli (malin) multipl skleroz bazen sık ve tam düzelmeyen ataklar geçirip, özürlülüğü hızla ilerleyen, bazen de akut fulminan demiyelinizan sendromlu hastalar için kullanılır. Multipl sklerozda merkezi sinir sitemi dıĢında tutulan tek organ gözdür. Uveit ve retinal periflebit multipl skleroz hastalarının %10‟unda meydana gelir. Uveit arka “intermediate” bölgeyi tutabilir, nadiren de ön bölümü tutar. Sarkoidoz, Reiter‟s sendromu, Behçet hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, SLE gibi diğer inflamatuar hastalıklara ya da sifiliz, tüberküloz, Lyme hastalığı gibi infeksiyöz durumlara benzer. Gözdibi muayenesinde venöz kılıflanma olarak periflebit görülür. Histolojik olarak beyin ak maddesinde bulunan perivasküler inflamasyona benzer bir inflamasyon retinada bulunur. Burada Schwann hücreleri tarafından yapılan periferik miyelin vardır. Multipl sklerozlu hastalarda periferik sinir ve sinir köklerinin demiyelinizasyonunun yanı sıra akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati ve kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati konusunda az sayıda yayın vardır. Bu vakaların bir kısmı muhtemelen iki iliĢkisiz hastalık sürecini tesadüfi bir arada gösterir. Bununla birlikte merkezi ve çevresel sinir sistemi birçok antijeni paylaĢtıkları için - MBP dahil- otoimmun reaksiyonun ya da viral infeksiyonun hem merkezi hem de çevresel sinir sistemini etkilemesi söz konusu olabilir. Bir otoimmun hastalığı olan kiĢi diğerleri bakımından artmıĢ bir risk taĢır. Multipl sklerozlu hastalarda sistemik ve organa özgül otoimmun hastalıkların prevalansı popülasyon çalıĢmalarında, daha yüksek bulunmamakla birlikte aile bireylerinde yüksek bulunmuĢtur. Gerçekte multipl skleroz ile romatoid artrit arasında negatif bir birliktelik gözükür. Beyin tümörleriyle hematolojik malinitelerde artmıĢ bir risk bulunmamıĢtır. Tablo 3. Multipl skleroz tanısında klinik tablolar Multipl sklerozu düĢündüren klinik tablolar 15-50 yaĢlar arasında baĢlama MSS‟de çok sayıda odağın etkilenme bulguları Optik nöropati Lhermitte bulgusu Ġnternükleer oftalmopleji Yorgunluk Vücut ısısının artmasıyla kötüleĢme Multipl sklerozu düĢündürmeyen klinik tablolar 10 yaĢından önce 60 yaĢından sonra baĢlangıç Periferik sinir sisteminin tutulması Hemianopsi Rijidite, sabit distoni Afazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (“neglect”) gibi kortikal bulgular Erken demans Tanı Multipl skleroz tanısının köĢe taĢı nörolojik öykü ve muayenedir. 1965‟te Schumacher Kurulu kesin MS tanısı için 6 madde belirlemiĢti. 1. Nesnel MSS iĢlev bozukluğu, 2. Ak madde yapılarının etkilenmesi, 3. MSS‟de 2 ya da daha fazla bölgenin etkilenmesi, 4. ”Relapsing-remitting” ya da progresif seyir (> 6ay) 5. 10-50 yaĢlarında baĢlangıç,

Oftalmolojik muayene ise görme kaybının diğer nedenlerini belirlemeye yardım edebilir. Hastalığın erken döneminde tanı ölçütlerini tamamlamayan hastaların durumu klinik olarak tartıĢmalı kalır. Klinik ve radyolojik olarak MS‟i düĢündüren monofazik. Ardından (2001). Bütün tanı ölçütlerindeki ana hedefler lezyonların klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS içersindeki dağılımını gösterme esasına dayanır. Multipl skleroz tanı ölçütleri (2005) Klinik (Ataklar) Nesnel lezyonlar Tanı için ek gerekenler 2≥ 2≥ Ek inceleme gerektirmez. McDonald ve arkadaĢları MR görüntülemeden yararlanarak. klinik atak 1 1 bölgelerinde lezyon geliĢimi ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon Tekrarlanan MR‟larda yeni MSS Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon geliĢmesi ya da 2. Bu ölçütler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneğinin bir komitesi tarafından yeniden gözden geçirilerek geniĢletilmiĢtir (Tablo 4). diğer inflamatuar ve hematolojik sorunu dıĢlamakta yardım edebilir. Tablo MS ile uyumludur (*) 2≥ 1 MR ile MSS‟de yeni lezyon geliĢmesi gerekir. birçok infeksiyöz. ve izleyen 5 yıl içersinde MS geliĢtirme riski taĢır. uyarılmıĢ potansiyellerin (UP) ve nörogörüntülemenin eĢliğinde değiĢtirildi. uyandırılmıĢ potansiyeller özel bir bulgu ortaya koymaları bakımından sıklıkla faydalıdır. Yardımcı testler. olası MS ve MS değildir olarak gruplanır. ilk bulgu olarak ortaya çıkan tablo. multipl skleroz tanısını doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak üzere sıklıkla gerekli olur. 1983 yılında Poser ve arkadaĢları tarafından beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularının. Tablo 4. Manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri. Akciğer grafisi baĢlıca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak üzere diğer bazı olasılıkları değerlendirmekte gereklidir. BOS‟ta oligoklonal band ve yüksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgularıdır. olası ve kesin multipl skleroz için gereken zaman aralığını belirlemek için ayrıntılı ölçütler belirlediler. Beyin MRG‟si multipl skleroz için en duyarlı incelemedir ve BT‟den çok daha yararlıdır. Bu tanı ölçütleriyle tanıya ulaĢılırken herhangi bir yardımcı laboratuvar yöntemi kullanılmamıĢtı. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonların bulunması zaman ve mekan içerisinde sürecin yayılmasını göstermez. bu ADEM gibi monofazik süreçlerde de görülebilir. Bu ölçütlerle tanısal değerlendirmenin sonucu MS.6. Periferik kan incelemesi. klinik atak 0 (baĢtan itibaren progresif) 1≥ 1 yıldan beri hastalık progresyonu ve aĢağıdakilerden 3 ün 2 si . Bu ölçütler. BOS muayenesi. ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) ya da yeni bir klinik atak 1 2≥ geliĢmesi ya da 2. Akut disemine ensefalomiyelitte olduğu gibi aynı anda geliĢen lezyonları ayırt etmek için de paraklinik testler yardımcı olur. klinik izole sendrom (KĠS) olarak adlandırılır. Bu ölçütler daha çok araĢtırmalara katılacak olgular için geliĢtirildi. Belirti ve bulguların bu alanda çalıĢan uzman nörolog tarafından daha iyi bir açıklamasının olmaması. ADEM gibi olgularda paraklinik testler sıklıkla normal olur.

Multipl Sklerozun Ayırıcı Tanısı Ġnflamatuar hastalıklar Granülomatöz anjiitis Sistemik lupus eritematozus Sjögren hastalığı Behçet hastalığı Poliarteritis nodosa Paraneoplastik ensafalomiyelopatiler Akut disemine ensefalomiyelopati . MS tanısında paraklinik bulgular _________________________________________________________________________ A.Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon ya da 4≥ T2 lezyon. Diğer birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalıkları multipl skleroz ile karıĢabilir. Tablo 6. spinalis ya da kontrast tutan lezyon yoksa. spinalis lezyonu. Bununla birlikte multipl sklerozun çarpıcı heterojenitesi yüzünden özellikle hastalığın ilk aktif yıllarında birçok hastalık multipl skleroza benzeyebilir.  3≥ periventriküler lezyon. beyin lezyonları ile birlikte yeterli sayıda T2 lezyona ulaĢmaya katkıda bulunur. Hangi MR bulguları zaman içersinde MSS’de dağılımı gösterir ?  BaĢlangıçtaki olaydan farklı bir yerde ilk olayın baĢlamasından en az 3 ay sonra kontrast tutan bir lezyon saptanması. (*) herbir m. ya da  Ġlk klinik olaydan en az 30 gün sonra yapılan referans MR ile herhangi bir zamanda yapılan MR karĢılaĢtırıldığında yeni bir T2 (hiperintens) lezyon görülmesi. Pozitif VEP’in anlamı nedir ?  GecikmiĢ ama iyi korunmuĢ dalga Ģekli _________________________________________________________________________ __ Ayırıcı Tanı (Tablo 6) Merkezi sinir sisteminin farklı alanlarına iliĢkin iĢlev kaybına yol açan. D. B.  1≥ jukstakortikal lezyon.spinalis lezyonu. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir. ya da  ArtmıĢ IgG indeksi. spinalis lezyonları. Pozitif BOS’un anlamı nedir ?  Oligoklonal bandların (OKB) BOS‟ta bulunması fakat eĢ zamanlı serumda bulunmaması. C.  1≥ infratentoryal ya da m. 9 adet T2 ( hiperintens) beyin ya /ya da m. Genellikle aynı yaĢta çok odaklı ak madde lezyonları oluĢturmasına karĢın akut disemine ensefalomiyelit her zaman güvenilir bir Ģekilde multipl sklerozun ilk atağından ayırt edilemeyebilir. spontan olarak düzelebilen az sayıda nörolojik hastalık vardır.Pozitif MR bulguları ( aĢağıdakilerin 4 ünden biri):  1 kontrast tutan beyin ya da m. pozitif VEP Pozitif spinal kord MRG (2≥ fokal T2 lezyon) Pozitif BOS ___________________________________________________________________________ __ Tablo 5.

Ġzleyen bazı çalıĢmalar. fakat uzun süreli tedavi edici etkisi yoktur. ataklardan düzelmeyi böylece doğrudan atağa bağlanan sabit özürlülüğü önlemeyi. konunun bazı tartıĢmalı yönleri olduğunu ortaya koysa da bu yöntem çoğu kez pratik uygulamada genel kabul görür. atak sıklığını azaltmayı. elastaz ve plazminogen aktivatör gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler. Hastanın özelliklerine göre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. Multipl skleroz klinik çalıĢmalarında. Optik nöropati tedavi çalıĢmasından elde edilen sonuçlar. diğer proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz. Birçok bağıĢıklık sistemini baskılayıcı ya da iĢlevini değiĢtiren ilaç değerlendirilmekte ve birçok çalıĢma da sürmektedir. özürlülüğün ilerlemesini durdurma hedeflenir. intravenöz metilprednizolonun oral prednizolona göre düzelme hızını arttırdığını ve gelecek atağın süresini geciktirdiğini göstermiĢtir. Ġntravenöz metilprednizolon tedavisi diğer akut multipl skleroz ataklarının tedavisinde de kullanılan bir yöntemdir. interlökin-2. Tedavideki ana hedeflerden biri hastalığın doğal seyrini değiĢtirmektir. süreğen ilerleyici döneme giriĢi önleme.Postinfeksiyöz ensefalomiyelitler Ġnfeksiyöz hastalıklar Lyme hastalığı Ġnsan T-hücre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I) HIV infeksiyonu Progresif multifokal lökoensefalopati Nörosifiliz Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Wegener granülomatozu Lenfomatoid granülomatozis Genetik miyelin hastalıkları Metakromatik lökodistrofi Adrenolökodistrofi Diğer Spinoserebellar bozukluklar Kraniyovertebral anomaliler Vitamin B12 eksikliği _______________________________________________________________________ Multipl Sklerozda Tedavi YaklaĢımları Bugün multipl skleroz için tam koruyucu ya da Ģifa sağlayıcı bir tedavi yöntemi yoktur. atakların sıklık ve Ģiddetinin azaltılması. Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nükslerinin akut tedavisi için kullanılmaktadır. Özürlülük yaratan atakların tedavisi için önerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. tümör nekroz faktörü alfa. fizik yetenekleri arttırır ve bazı komplikasyonları önler. Steroidler multipl skleroz tedavisi için en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Atak Tedavisi Multipl Sklerozda Doğal Seyri DeğiĢtirmeye Yönelik Tedaviler . Mevcut birçok tedavi. Steroidler sitoplazmik reseptörlere bağlanarak hücre nukleusunun içine girerler ve interlökin-1. progresyonun yol açtığı özürlülüğü. sürekli kötüleĢmeyi önlemeyi hedefler. Ayrıca. multipl skleroz‟un doğal seyrini değiĢtiren tedaviler mevcuttur ve birçoğu da geliĢtirilmektedir. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)‟nun atak döneminde düzelme hızını arttırdığı gösterilmiĢtir. Hastaların 1/3 ü steroidlerin kullanılmasına karĢın bir ataktan sonra yeterli iyileĢme göstermeyebilir ve diğer tedaviler gerekir. belirtilerin hafifletilmesini sağlar. ACTH‟ın önceden kestirilemeyen kortizon yanıtı yüzünden oral steroid ve özellikle son zamanlarda intravenöz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. ĠyileĢtirmeyi arttıran birçok ilaç araĢtırma aĢamasındadır. MRG‟de görülen hastalık aktivitesini etkileme. değiĢtirme ikinci hedeftir.

Interferon beta 1b (Betaferon. MRG‟de ise olumlu bir etki saptanır. hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararlı olduğunu öne sürmüĢtür. Birçok çalıĢma. malinite geliĢtirme riskini arttırması dikkat edilecek özelliklerdir. 2 yıl uygulanan metotreksatın günlük hayatta ve özürlülük puanında bir değiĢiklik yapmadığı görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Pratik uygulamamızda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7. Ayrıca nörotoksik etkilerine bağlı özellikle dirençli nöbet geliĢimi. Bir çalıĢmada haftalık düĢük doz oral metotreksatın sekonder progresif multipl skleroz grubunda üst ekstremite iĢlev bozukluğunu geciktirdiği bulunmuĢtur. kladribinin “relapsing-remitting” multipl sklerozda atakları (%33). Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu içersinde HLA II sunumunu arttırır. Atakların Ģiddeti azalır. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika çalıĢmalarında ikincil ilerleyici multipl skleroz için de yararlı bulunmuĢtur. progresyonu önleme ve atak sıklığını azaltmada hafif bir yarar ortaya koymuĢtur. pratik kullanımını çok sınırlar.Birçok çalıĢma. IFN-beta 1b tedavisinden 3 yıl sonra nötralizan antikor oluĢma oranı ise %38 olarak bulunmuĢtur. Siklosporin 3 klinik çalıĢmada değerlendirilmiĢ ve yararlı bulunmuĢtur. Retrospektif bir çalıĢmada. sonuçları Amerikan ilaç ve besin dairesinin (FDA) görüĢüne sunulmuĢtur ve yakın bir tarihte piyasaya çıkması beklenmektedir. Bazı merkezler klasik tedavi yöntemlerinin baĢarısız kaldığı durumlarda siklofosfamid kullanmaktadır. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonları birikmeye devam ederken. Bu özelliği ile güçlü bir bağıĢıklık sistemi baskılayıcısıdır. 15 yıllık izleme sonucunda hastalığın ilerleme hızını durdurmadığı ve hastaların yatağa bağlanmasını engellemediği görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Depresyon ve “intihar giriĢimi” ile karĢılaĢılabilir. bu tedavinin multipl sklerozdaki nüks oranını azalttığını ve ilerlemeyi yavaĢlattığını ortaya konmuĢtur . Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gösteren 15 olgumuzda. Betaseron) ABD‟ de FDA tarafından onaylanan ilk ilaçtır. Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluĢan grubumuzda “intihar giriĢimi“ oranı %2 dir. Yakında . Pratik uygulamada bu yan etkiler baĢedilebilir düzeydedir. ancak bunun özürlülük puanı üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıĢtır. genellikle IFN tedavisinin 1. Siklofosfamid alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hızla bölünen hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır. yılı sonunda ortaya çıkarlar ve izleyerek kaybolurlar. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yavaĢ baĢlaması yaygın kullanımını önler. Ġnterferon lar (IFN) antiviral ve bağıĢıklık sistemini düzenleyici iĢlevleri olan bir peptid sınıfıdır. sterilite ve malinite geliĢme riski gibi ciddi yan etkiler yüzünden silofosfamid yaygın bir kullanım alanı bulmamaktadır. En çarpıcı gözlem ise beyin MRG üzerindeki etkisidir. fakat bu potansiyel bir risk olarak kalır. ACTH. Ġnterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T “helper” 2 yanıtının bir parçasıdırlar. Karaciğer toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yanında. Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarında kanser sıklığı yüksek bulunmamıĢtır. hastaların 1/3‟ünde iyilik sağlandığını ortaya koymuĢtur. Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin çalıĢması (CLARITY). karaciğer enzimlerinde yükselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde baĢedilebilir düzeydedir. hemorajik sistit. Hipertansiyon ve serum kreatinin düzeyinin yükselmesi gibi yan etkiler oldukça sıktır. yüksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRG‟sinde duraklama görülür ve lezyonlar daha büyük hacimlere ulaĢmazlar. Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. 6 ay süreyle aylık 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin. Bu antikorların ortaya konmasında ve yorumlanmasında bazı güçlükler olup. grip benzeri belirtiler. MR lezyon yükünü ve özürlülüğü plasebo grubuna göre anlamlı Ģekilde etkilediğini ortaya koymuĢtur. Diğer çalıĢmalarda uygun bir etki gösterilmemiĢtir. Bir nükleotid türevi olan kladribin ile yapılan bir ön araĢtırma. Yineleyici multipl sklerozu olan geniĢ bir hasta grubunda yapılan çalıĢma. Daha yeni bir çalıĢmada beyin MRG lezyon yükünü ve aktif büyüyen plak sayısını etkilediği de bildirilmiĢtir. Ġnjeksiyon yeri reaksiyonu. bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun tedavisinde bir etkisi olabildiğini ortaya koymuĢtur. DüĢük doz interferon tedavisi alan hastaların plasebo grubuna göre klinik planda kötüleĢtiği gözlenir. intravenöz metilprednizolon ile birlikte verildiğinde yararlı olduğu öne sürülmüĢtür. Bir çalıĢmada. interferon gama ile yapılan bir pilot çalıĢma nüks oranının belirgin artması nedeniyle sonlandırılmıĢtır. Bu gözlem açıklanmadan kalır. Tutarsız sonuçların yanı sıra.5 mg/gün olarak. Kör ve plasebo kontrollü çalıĢmaların bir metaanalizi. Multipl sklerozda.

yavaĢça arttırılır ve 120 mg/kg/ gün‟e kadar çıkılabilir.  Multifokal ortaya çıkması. karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olan “ Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose (BEYOND). Hastalık sürecini kontrol eden ilaç kullanmalarına rağmen sık atak geçiren ve hastalık progresyonu olan hastalarda kombinasyon tedavileri yapılabilir. Bu çalıĢmalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduğu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri aĢağıdaki bildirilmiĢtir :  ≥ 9 adet T2 lezyon. yineleyici multipl sklerozun intravenöz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayıda ve Ģiddette atak geliĢmesi yanı sıra özürlülük birikimini azalttığı gösterilmiĢtir.  BaĢlangıçtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yüksek hastalık aktivitesi ile beraberinde uzun pre-klinik dönem ya da agresif klinik seyir. Nadir olarak spatisitede paradoksik bir artıĢ görülebilir.risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study” (CHAMPS) ve “Early Treatment of MS” (ETOMS)” çalıĢmalarıyla erken tedavi ile klinik olarak kesin MS‟e dönüĢme oranının istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde azaldığı ortaya konmuĢtur. Küçük bir çalıĢmada. Bu çalıĢmalara kaydedilen hastaların klinik durumları. Spastisite belirginleĢirse baklofen kullanılabilir. Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sıklıkla bulunan dört aminoasidin düzensiz bir bileĢimidir.tamamlanan bir çalıĢma bu antikorların klinik ve radyolojik etkilerinin olmadığını ortaya koymuĢtur.0 olması. Genellikle baklofene iyi uyum gösterilir. Rebif ile Copaxon‟u karĢılaĢtıran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxon‟u triple dose gadolinium ve 3T MRG ile birlikte karĢılaĢtıran (BECOME) çalıĢmalarında söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımları ve etkinlikleri benzer bulunurken. çok merkezli bir çalıĢma nüks oranında %29 luk bir azalmaya neden olduğunu ve özürlülük üzerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduğunu ortaya koymuĢtur. Hafif spastisitenin tedavisine germe .  Herhangi bir atrofi bulgusu ağırlıklı egzersizlerle baĢlamak uygundur. Hastalık sürecini kontrol eden ilaçların etkisi klinik izole sendromlarda (KĠS) araĢtırılmıĢ. MRG verileri de etkinliği doğrular yöndedir. plasebo kontrollü. Küçük dozlardan baĢlanarak. “Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment” (BENEFIT). tasarlanma biçimleri çalıĢmaların birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farklıdır. Interferon beta -1 a‟nın diğer bir Ģekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt altı injeksiyon Ģeklinde uyğulanmaktadır.  MR‟da inflamasyonu gösteren devam eden beyin aktivitesi BağıĢıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç olan mitoksantron ümit verici görünmektedir. Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda kullandıkları hastalık sürecini kontrol eden tedavi yanında indüksiyon tedavisi önerilir:  Geçen bir yıl içersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2 atak. çift kör.  >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon. “Relapsing-remitting” multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan. Interferon beta 1a (Avonex) çalıĢmasında izleme süresi daha kısadır. uzun süreli etkileri bilinmemektedir.  Tekrarlayan beyinsapı ya da m. spinalis atakları  Son atağı izleyerek son 6-12 ay arasında EDSS> 3. AkĢam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici kılar. aktif RRMS‟te ilk tedavi seçenekleri olduklarını ortaya koymuĢtur. “Controlled High. Interferon beta 1a (Avonex) doğal IFN-beta ile aynı aminoasid dizisine sahiptir ve farmakodinamik yönden IFN-beta 1 b den farklıdır. BileĢimin etkili olduğunu gösteren bir ön çalıĢmadan sonra randomize.  ≥3 Gd+. fakat izleyen çalıĢmalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymuĢtur. tek bir MR‟da büyüklükleri> 3mm olan T2 lezyonlar  Son 1 yıl içersinde ≥3 yeni T2 lezyonlar. Interferon beta‟nın baĢka bir formülü Amerikan ilaç ve besin dairesi tarafından onaylanmıĢtır. Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya çıkan non-konvulzif status epileptikus Belirtilerin Tedavisi Spastisite minimal zaafı olan hastalarda bile görülebilir. En sık karĢılaĢılan yan etki uykuya eğilim ve kas zaafıdır.

37.5 mg günlük dozu plasebodan daha etkilidir. tekerlekli sandalye. Isının uyarıcı etkisinden kaçınılması mümkün olmayan durumlarda soğutucu ceket giymek bir seçenek olabilir. Klonazepam biraz rahatlama sağlayabilir fakat doz arttırma gerekebilir ve ilaca alıĢma söz konusu olabilir. Dizestezik ağrıları kontrol etmek güçtür bazen trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verebilirler. GevĢek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardım edilebilir. gabapentin. küçük doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir. aĢırı alkol kullanımı ve aĢırı kilo almaktan kaçınmalıdır. psikolojik ve hormonal nedenleri gözden geçirmek gerekir.ve karaciğer enzimlerinde yükselme bildirilmiĢtir. Profilaktik olarak antibiyotik kullanılması gerekmez. Multipl sklerozda yorgunluk önemli bir belirti olup. fakat bazen nöbetlere ve rahatsız edici parestezilere neden olabilir. tedavi sınırları da dardır. Eğer tahammül edilmezse difenilhidantoin. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin düzenlenmesiyle minimuma indirilebilir. Baston. vb yürüme araçları güvenli olarak hareketi sürdürmeye yardımcı olabilir. Tizanidin. Tedaviye oldukça dirençlidir. Multipl sklerozlularda sağlıklı yaĢam için uygun diyet ve egzersiz önerilir. Fiziksel ve mesleki tedavi yaĢamı bağımsız olarak sürdürmeye önemli katkıda bulunur. Sigara. multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. Seksüel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden önce ürolojik. Paroksizmal belirtiler tıbbi tedaviye oldukça yanıtlıdırlar. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin uyarıcı etkileri multipl skleroza bağlı yorgunlukla baĢa çıkmada kısmen etkili olabilir. Günde 2 kez 100mg amantadin ile baĢlangıç tedavisi olabilir. jinekolojik. Benzer Ģekilde emosyonel dengesizlikler. Aksiyon tremoru en sık özürlülük yaratan nedenlerden biridir. Ayrıca. Multipl sklerozlu hastalardaki seksüel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. Bununla birlikte. baklofen gibi baĢka seçenekler denenebilir. baklofen kadar etkili ğörünmemektedir. Bu pompa daha küçük dozların verilmesini sağlar. Gabapentinin kısmen etkili olduğuna iliĢkin olgu sunumları vardır. Dantrolen sodyum Türkiye‟de bulunmadığı gibi. Epileptik nöbetler. bunu uyaran iĢlerden kaçınmayı gerektirir. bu belirtilere ve onların oluĢturduğu durumlara bağlıdır. ancak sıklıkla aralıklı kateterizasyon gerekir. Küçük doz karbamazepin sıklıkla etkilidir. Yüksek doz baklofen kullanılması gereken hastalarda oral alımın yarattığı tahamülsüzlüğü ortadan kaldırmak için cilt altı yerleĢtirilen bir pompa aracılığı ile intratekal baklofen verilir. Isı duyarlılığı. gebelik olduğunda koruyucu tedavi durdurulmalıdır. Sitotoksik bağıĢıklık sistemi baskılayıcıları teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betanın hayvanlarda spontan düĢük oluĢturduğu bilinir. Diğer birçok ilacın etkisi ise bilinmez. Üreme dönemindeki bir kadında herhangi bir ilaç baĢlamadan önce teratojenite olasılığını araĢtırmak ve tartıĢmak gerekir. Etkisiz olduğunu söylemek için en az 2 ay kullanmak gerekir. hytrin) ya da aralıklı kateter uygulanması gerekebilir. Ağır spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye yönelik tedbirler iĢlevleri arttırmaz ve bağımsızlığı sağlamaz. asetozolamid. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin bazı hastalarda ısı duyarlığını azaltır. Detrusor sfinkter dissinerjisinde antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin. propantelin ya da imipramin ile kontrol altına alınabilir. Bu nedenle planlanan bir gebelikten birkaç ay önce bu ilaçların kesilmesi iyi bir yoldur. sıklıkla hastanın faaliyetlerini sınırlandırması gerekir. Tremorun ön planda olduğu. dirençli spastisitenin yatıĢtırılmasını ve idrar sıklığının azaltılmasını sağlayabilir. Karbamazepin ve izoniazid yararlı olabilir. Gebelik Prgnoz . ilaç tedavileri kısmen etkilidir. Modafinil ve metilfenidat bu konudaki diğer seçeneklerdir. ataksinin eĢlik etmediği olgularda stereotaksik talamotomi bir seçenek olarak düĢünülebilir. bazılarında tedavi eĢiği yükselebilir. Konstipasyonla Ģiddetine göre değiĢik Ģekillerde baĢedilebilir. Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci sırada yer alır. misoprostol‟ün multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduğu öne sürülmektedir. Gebelik sırasında akut alevlenme tedavisi değiĢmez. Dantrolen sodyumda spastisite için kullanılabilir. Sık idrar etme ve inkontinans Ģeklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin.

Bu hastalarda. Lezyonların optik sinirler ve m. anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar gibi otoantikorların yükselmesi gözlenir. pek sık karĢılaĢılmayan bir nörolojik hastalıktır. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle ölümü ifade eder. yineleyen Devic sendromunun daha ileri yaĢlarda (ortalama 43) belirme eğilimi gösterdiği bildirilir.8/1). 1-3 hafif özürlülük ile hiç bulgu eĢlik etmemesi ya da yürümede minimal bozulma ile birliktedir. Devic sendromlu hastaların bir bölümünü içine alan optiko-spinal multipl skleroz. EDSS: 8. belirsiz ve tutarsız tanımında yatar. % 55‟i optik sinir ve m. 6 farklı sistemdeki puanlarla ifdade edilen. Monofazik Devic sendromunun ağırlıklı olarak her iki cinste de görüldüğü dikkati çekerken. spinalisteki ani ĢiĢme. Puanlama.5 orta derecede bir özürlülüğü gösterir ve yürümede bir bozukluk tabloya eĢlik eder. ve 3. EDSS) ve “Multiple Sclerosis Functional Composite” (MSFC) ile değerlendirilir. Devic hastalığı. M. çünkü bu hastalar değiĢmez olarak heterojen bir gruptur. m. 3. Multipl skleroz ile NMO arasındaki patogenetik iliĢki net değildir. Patolojik tanımlamalar çok değiĢir. Devic sendromu yukarıdaki tanıma uyan tüm hastaları kapsamasına karĢın. “Sıfır”‟ın anlamı belirti ve bulgu yok demektir. Bu geniĢ lezyon infarkta benzeyebilir. etyopatogenezdeki yeri ve klinik önemi konusundaki çalıĢmalar sürmektedir. multipl skleroz ile ve olasılıkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. Epidemiyoloji ve risk faktörleri gözden geçirildiğinde Devic sendromu. Bu ölçeğin anlaĢılması önemlidir. spinalisin tutulduğu hastaları adlandırmak için kullanılır.0 dır. yakın zaman iliĢkisi içerisinde ortaya çıkan optik nöropati ve miyelopati ile nitelenen. geniĢ. Kronik lezyonlarda. tanımların sadece farklı bir bozukluğa sahip olduğu düĢünülen hastaları adlandırmada kullanılması yeğlenir. NMO‟yu multipl sklerozdan ayırt ettiren serum antikor biyoiĢaretleyicisi olan ve aquaporin-4‟e karĢı oluĢmuĢ olan antikorlar olduğu belirlenen NMOIgG‟nin ortaya konması ve yakında klinik kullanıma girmesi yeni ve heyecan yaratıcı bir bulgu olmuĢtur. hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak etkilenebilir. akut m. Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine göre. bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar. Kalın ve hiyalinize duvarlı damarların proliferasyonu infarkttan sonra ya da diğer yaygın yıkımlarda görülenlere benzer. sınırlayıcı pia ile karĢılaĢınca intramedüller basıncı arttırabilir ve küçük parankimal damarların kapanmasına yol açarak daha ileri doku yıkımına yol açabilir. sıklıkla eritrosit sedimentasyon hızı ve anti-nükleer antikorlar. akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile. 100m yürümek için bastona ihtiyaç olduğunda EDSS puanı 6. Devic sendromu. 1 ile 73 arasında değiĢen yaĢlarda ortaya çıkmaktadır. . Klasik olarak. Daha az fulminant lezyonlar aynı anda oluĢabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha çok benzer.spinalis lezyonları. Devic sendromu ve nöromiyelitis optika (NMO) sıklıkla biribirinin yerine kullanılır. ya da tüm m. kiasma. Monofazik Devic sendromunun ortalama baĢlangıç yaĢı 27 iken. spinalis‟e sınırlı ataklarla ve daha nadir olarak tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksız çok hızlı ilerleyici bir seyir gösterebilir. Ancak.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bağımlılığı ğösterir. Optik sinirler. 2. spinalis dıĢına dağılımı nedeniyle multipl sklerozdan ayrılması bir soru iĢareti oluĢturur. otoimmun hastalıklarla. EDSS her bir basamağındaki artıĢ ile iĢlevlerde kötüleĢmeyi gösteren 10 basamaklı bir ölçektir. Özürlülük durumu (EDSS puanı) göz önüne alınarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme konusunda birçok çalıĢma vardır. yineleyen tip daha ağırlıklı olarak kadınlarda görülür (3. miyelin ve akson kaybı ile damarların etrafında lenfosit kümelerinin oluĢmasıyla giden bir yıkım söz konusudur. Ataklarla giden nöromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus baĢta olmak üzere sıklıkla otoimmun hastalıklarla birliktedir. Hastaların % 35‟i monofazik.5-5. birkaç seviyede uzanır. yürüyebilirlik ve çalıĢma yeteneğinin ölçülmesine dayanır. NÖROMĠYELĠTĠS OPTĠKA (DEVIC HASTALIĞI) Nöromiyelitis optika (NMO). baĢlıca ya da belirgin olarak optik sinir ve m. Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan yoğun makrofaj infiltrasyonu. Güçlüğün bir bölümü. spinaliste devamlı veya yama tarzında dağılır. yaygın ĢiĢme ve yumuĢama gösterir. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. Devic sendromu ile ortaya çıkan hastalar farklı bazı seyir tipleri gösterebilir.Multipl sklerozda özürlülük durumu geniĢletilmiĢ özürlülük durumu ölçeği (“Expanded Disability status Scale”.

bir döküntülü hastalık veya infeksiyon hastalığının ya da aĢılanmanın ardından ortaya çıkan. kızıl. büyük ve sınırları belirgin.Hastaların 1/3„ü nörolojik tablonun baĢlamasından birkaç hafta önce geçirilmiĢ bir üst solunum yolu infeksiyonu. Neoplazmla karıĢtırılma sonucu yapılan cerrahi giriĢimler. 1979 yılında Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen. spinalis hasarına bağlı olarak tonik spazmlar ve nöropatik alt ekstremite ağrıları sık karĢılaĢılan sekellerdir. Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. serebrumda. Bazı çocukluk çağı infeksiyonlarının ardından post-infeksiyöz ensefalomiyelit geliĢebilir. miyelite ise belli bölgede bel ağrısı ya da radiküler ağrı eĢlik edebilir. Lhermitte bulgusu tabloya eĢlik edebilir. tüm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen. bu olgulardan birinde lökodistrofi. literatürü gözden geçirip klinik ve radyolojik tablonun özelliklerini ortaya koyarak. sınırları iyi belirlenmiĢ. Bu tür lezyonlara eriĢkinlere göre çocuk ve ergenlerde daha sık rastlanır. merkezi sinir sisteminin birçok kısmının eĢ zamanlı olarak tutulduğu bir ensefalomiyelit tablosudur. Serebral belirtilerin öncesinde ya da sonrasında optik nöropati geliĢebilir. Yakın zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve doğu Asya‟da daha sık görüldüğü bildirilmiĢtir. Devic sendromundaki klinik bulgular ve eĢlik eden belirtiler saatler ya da günler içerisinde yerleĢen optik nöropati ve miyelittir. Ne yazık ki. demiyelinizan hastalıklar içersinde Devic sendromunun %1 oranında görüldüğü belirlenmiĢtir. Schilder bu hastalığa “encephalitis periaxialis diffusa” adını vermiĢtir. Bu olgularda tipik lezyon. ve bu durum Schilder döneminden gelen ağır ve fatal hastalık kavramının sorgulanmasına yol açmıĢtır. sınırları iyi belirlenmiĢ ve kistik görünümde olabilir. Bazen de grip ve kabakulak aĢısının ardından Devic sendromu geliĢebilir. AKUT DĠSEMĠNE ENSEFALOMĠYELĠT (ADEM) ve ĠLĠġKĠLĠ HASTALIKLAR Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM).000‟de 5 ten azdır. kızamıkçık ve su çiçeği sayılabilir. Son zamanlarda tablonun yineleyici formları tanımlanmıĢ. her iki hemisferde. Özellikle su çiçeği sonrası geliĢen ensefalomiyelit tablosu olguların yarısından fazlasında izole bir serebellar sendrom Ģeklinde karĢımıza çıkar ve çok iyi prognoz taĢır. Akut ve subakut Devic sendromlu hastaların klinik tablosu genellikle intavenöz metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yanıt verir. ak madde içersinde. Çeperinin yoğun ve kalın kontrast tutması onu apse. SCHILDER’ĠN MĠYELĠNOKLASTĠK DĠFFÜZ SKLEROZU Bazen serebrumda tek büyük bir odak ya da birkaç odak Ģeklinde yaygın demiyelinizasyon ile karĢılaĢılır. diğerinde ise subakut sklerozan panensefalit saptanmıĢtır. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. steroidle düzelebilecek bu tabloda sekel kalmasına yol açar. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olması ve aksonların nispeten korunmasıyla multipl skleroz lezyonlarına benzemesini dikkate alarak. Görme kaybına genellikle göz çevresinde ağrı. herpes. Sonraki değerlendirmelerde. Bunların dıĢında çocuklarda ADEM tablosuna yol açabilen baĢka ajanlar da tanımlanmıĢtır: enteroviruslar (ECHO. Bunlara multipl sklerozun sık karĢılaĢılan lezyonlarına benzeyen çok sayıda daha küçük demiyelinizasyon odakları eĢlik eder. tanının biopsi ile doğrulandığı steroide yanıtlı benzer bir olgu bildirmiĢlerdir. MRG‟de bu lezyonlar T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. büyük. kapalı demiyelinizasyon alanları görülür. ateĢ ve miyalji tabloya eĢlik edebilir. Devic sendromunun öncesinde en sık karĢılaĢılan infeksiyonlar su çiçeği ve akciğer tüberkülozudur. Poser. uyuklama. Tedavi Tablonun steroide verdiği dramatik yanıt dikkat çekicidir. tanı ölçütlerini belirlemeye çalıĢmıĢtır. Histolojik olarak gerek büyük gerekse küçük lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gösterir. T2 ağırlıklı incelemelerde T1‟deki lezyon hiperintens olarak izlenir. Hastaların büyük çoğunluğu iki yanlı optik nöropati geliĢtirir. kızamık. metastaz vb lezyonlardan ayırt etmemizi sağlar (ġekil 9). . bulantı. mikoplazma ve HIV gibi. grip ya da gastroenterit öyküsüne sahiptir. Schilder‟in orjinal yayınına ve tanımına konu olan 14 yaĢındaki kız çocuğunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa içi basınç artması sendromu geliĢtirdiği ve baĢlangıçtan 19 hafta sonra tablonun ölümle sonlandığı bilinir. Radyolojik olarak öncelikle diffüz serebral neoplazmlardan ayırt edilmeleri gerekir. BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir. tipik olarak korpus kallozumu geçerek karĢı hemisfere uzanır Ģekilde yerleĢir. M. Kliniğimiz materyalinde. Nekropside. izleyen yayınlarda Schilder farklı tipte iki durumda aynı adı kullanmıĢtır. Diffüz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakın iliĢkili göründüğü aĢikardır ve Schilder‟in öne sürdüğü gibi multipl sklerozun varyantı olabilir. Bu bulguların öncesinde baĢağrısı. Coxackie). sayısı 1-3 arasında değiĢen. Ağır nörolojik kayıplar sıktır ve düzelme derecesi değiĢkendir. 1986‟da konu tekrar gözden geçirilmiĢtir. bununla birlikte sıklığı 100. Bunlar arasında boğmaca.

mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadır. ilk ataktan sekelsiz düzelme ve MR‟da MS kriterlerinin doldurulması sayılmıĢtır. bazen komaya kadar gidebilir. ancak gri maddeyi de etkileyen yaygın perivasküler inflamasyon söz konusudur. kızamık. MR‟da bilateral simetrik paternin görünmemesi. difteri aĢıları sayılabilir. histopatolojik ayrımı da güç olabilir. Çok nadiren erken dönemde yineleyici ADEM gibi seyreden olguların ileriki yıllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gösterebildiği de bildirilmiĢtir. Bir diğer sorun da nöral doku içeren kuduz aĢılarından sonra geliĢen ensefalomiyelit tablosudur. Patoloji BaĢlıca ak maddeyi tutan. çiçek aĢısının uygulamadan kalkması ile çok nadir görülen bir durum haline gelmiĢtir. Optik nöropati de sıktır. DavranıĢ-kiĢilik değiĢiklikleri gözlenebilir. Belirtiler infeksiyon veya aĢılanmadan sonraki birkaç gün ile bikaç hafta içinde ortaya çıkar. ADEM‟de görülen ak madde lezyonları daha yaygın. Ancak olası öncü infeksiyonlar ve karıĢabilecek diğer hastalıklar açısından bazı incelemeler yapılmalıdır. T1 ağırlıklı kesitlerde kara deliklerin görülmesi ve 2 veya daha fazla periventriküler lezyon bulunmasının MS lehine kabul edilebileceği belirtilmektedir. Aslında klinik olarak bu ayrımın yapılmasının güç olması kadar. Demiyelinizasyon olmaksızın hem gri hem ak maddede perivenüler hücre infiltrasyonu. Klinik olarak kesin bir ayrım yapılabilmesi için hastanın en az 6 ay takibinin gerektiğini ileri süren görüĢler vardır. Daha kesin bir ayrım için izleme döneminde ataktan en az üç ay sonra MR kontrolü yapılmalı ve ortaya yeni lezyonların çıkıp çıkmadığı araĢtırılmalıdır. hemiparezi. adenoviruslar. Klinik prezentasyon dıĢında MR bulguları da ayrımda bize yardımcı olabilir. Klinik olarak ADEM ile MS ayrımında en önemli bulgunun ensefalopati varlığı olduğu ileri sürülmektedir. Diğer pek çok aĢılanmadan sonra da ADEM geliĢebilir. Bulguların yaygın olması. Yeni lezyon geliĢmesi veya üç ay sonraki MR‟da kontrast tutan lezyon saptanması tanıyı multipl skleroz lehine çevirecektir. Yeni tip insan diploid hücre aĢısının (HDCV) kullanılmaya baĢlamasıyla oldukça seyrekleĢmiĢtir. ilk ataktan yıllar sonra görülebilen olgular da bildirilmiĢtir. boğmaca.EriĢkinlerde de non-spesifik üst solunum yolu infeksiyonları. Seyir çoğu zaman monofaziktir. ailede baĢka demiyelinizan hastalık öyküsü. Laboratuvar Ġncelemeleri ADEM hastalarında kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. Büyük serilerde olguların yaklaĢık %15-30‟unun yineleyici ADEM Ģeklinde karĢımıza çıkabileceği belirtilmektedir. saatlik . yoksa bir tür yineleyici MS formu mu oldukları halen tartıĢmalı bir konudur. Konvülziyonlar olabilir. Hızla konfüzyon-koma tablosu geliĢir ve sıklıkla fatal seyreder. ödem ve nekroz görülebilir. BaĢağrısı ve uyanıklık kusuru sıktır. ancak multipl skleroz ile karĢılaĢtırıldığında bu oldukça geri plandadır. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları nadirdir. Yine de bazı lezyonlar kontrast tutarken bazılarının kontrast tutmaması da söz konusu olabilir. Bu olguların gerçekten tekrarlayan ADEM hastalığını mı temsil ettikleri. hastada ensefalopatik bir tablo bulunması daha çok ADEM lehine ise de. Bunlar arasında tam kan sayımı. Bu da tipik ADEM özellikleri gösterir. etkilenen bölgeye göre fokal bulgular (paraparezi. kanama. Görülen bütün lezyonların benzer kontrast tutma paterni göstermesi lezyonların aynı yaĢta olduğunu gösterir. multipl skleroz da nadiren bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Ancak bazen akut atak sırasında bunun monofazik mi olacağı. ÇeĢitli düzeylerde demiyelinizasyon da vardır. Nüks riskini öngören faktörler arasında optik nörit varlığı. AĢılanma sonrasında da ADEM tablosu ortaya çıkabilir. yoksa yineleyerek multipl skleroz Ģekline mi dönüĢeceğini kestirmek güç olabilir. ADEM yelpazesinin diğer ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastalığı) tablosu yer alır. Nötrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla karıĢtırılabilir. beyinsapı bulguları) görülebilir. geniĢ ve simetrik olma eğilimindedir (ġekil 10). Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati) de eĢlik edebilir. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasında değiĢen spektrumda karĢımıza çıkabilir. Nükslerin genellikle ilk yıllar içinde görülebildiği bildirilmekle beraber. Bunlar arasında bir dönemin önemli sorunlarından biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit. ADEM ve MS arasındaki ayrımın dıĢında son yıllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularından söz edilmektedir. Hem lenfositler. hem plazma hücreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluĢturur. Bunlar arasında hepatit B. Non-spesifik bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaĢık 10 gün kadar sonra ortaya çıkan çok akut bir ensefalomiyelit formudur. Olguların bir kısmında herhangi bir öncü infeksiyon veya aĢı saptanamayabilir.

kalsinoz. lupus ile doğrudan iliĢkili olmayan nörolojik olayların da görülebileceği unutulmamalıdır. Ancak multipl sklerozda görülenin aksine. Protein artmıĢtır. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorların yanı sıra diğer pek çok otoantikor da bulunabilir (antidsDNA. interstisyel nefrit. kserostomi ve bir diğer bağ dokusu hastalığı (sıklıkla romatoid artrit) triadı ile karakterizedir. otoimmun natürlü olduğu düĢünülen bir hastalıktır. Tedavi Bugün ADEM tedavisinde ilk seçilen yaklaĢım yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesidir. Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da bildirilmiĢtir.sedimentasyon hızı. disfaji. SLE ve diğer sistemik hastalıkların belirteçleri ve viral serolojik incelemeler sayılabilir. eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun bir hastalıktır. anti-Sm. Hastaların dörtte birinde deri döküntüsü. optik nöropati. Oligoklonal bantlar sık olmamakla birlikte görülebilir. ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AÇABILECEK DIĞER ĠNFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKÜLITLERE BAĞLI TUTULUM Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE olgularında nörolojik tutulumun patogenezinde en önemli rolün vasküler faktörlere ait olduğu. lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardır. tükrük bezi biyopsisi gerekebilir. Özellikle son yıllarda Sjögren sendromu ile nöromiyelitis optika arasındaki iliĢki giderek daha fazla dikkati çekmektedir. . romatoid faktör gibi). Sjögren Sendromu Sjögren sendromu. nadiren hücresiz de olabilir. bunun altında da ya antifosfolipid antikorların ya da lupus endokarditinin yattığı düĢünülmektedir. lenfoma ile iliĢkisi bilinmektedir. anti-histon. Ģeker normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. MR bazı olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. Mikoplazma antikorları ve titrede olası yükselmeler de araĢtırılmalıdır. Eğer BOS hücre düzeyi doğrudan infeksiyöz bir süreci düĢündürürse mutlaka gerekli kültürler yapılmalıdır. Devic sendromu ile birlikte görülen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmiĢtir. vaskülitik lezyonlar olabileceği düĢünülmektedir. BOS‟ta monoklonal veya oligoklonal IgG sıklıkla pozitiftir. Bu olgularda eĢlik edebilen periferik nöropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastaları için atipik sayılabilecek bulgular da bulunabilir. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmiĢtir. inme benzeri yerleĢen fokal nörolojik bulgular. Sistemik Skleroz Cilt ve diğer dokularda aĢırı kollajen birikimi ile karakterize. Keratokonjonktivitis sicca. Bu durumların baĢında immunsupresif tedaviye bağlı geliĢebilecek MSS infeksiyonları gelmektedir. Genellikle 3-10 gün üstüste 1000 mg/g MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN. yaygın meningoensefalit tabloları yer alır. Bir diğer faktör de otoantikorlara bağlı immunkompleks birikimlerinin yol açtığı vaskülit tablosu veya direkt otoantikorlara bağlı nöronal hasardır. zaman içinde kaybolması beklenir. Skleroderma bulgusuna sıklıkla Raynaud fenomeni. Ancak bu lezyonların demiyelinizan natürlü olmadığı. Tanı için gözyaĢı sekresyonunu ölçen Schirmer testi yeterli olabileceği gibi. Ġç organlar tutulabilir. telanjiektazi eĢlik eder. sklerodaktili. Bütün bunların dıĢında. Daha çok orta yaĢtaki kadınlarda görülür. Görülen nörolojik tablolar arasında epileptik nöbetler. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. BOS‟ta lenfositik pleositoz bulunabilir. BaĢka nörolojik bulguların eĢlik etmediği epizodik baĢ ağrılarının lupusun nörolojik tutulumu lehine alınmaması gerektiği unutulmamalıdır. Genellikle Sjögren sendromu tanısı nörolojik tablonun ortaya çıkıĢından daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin önceden beri bulunduğunu ortaya koyabilir. Bunlar dıĢında miyelopati.

Sistemik vaskülitlerin aksine kan sayımı ve sedimentasyon hızı ılımlı değiĢiklikler dıĢında normaldir. Klasik PAN olgularında ateĢ. anti-Ro ve anti-La. deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da görülebilir. periferik nöropati çok daha seyrek görülür. Mikroskopik polianjiit PAN‟a benzer. Bunlardan ilki bir sonraki baĢlık altında. Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir. dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit söz konusudur. DavranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. Sadece küçük damarları tutan vaskülitler ise Henoch-Schonlein purpurası. Gereken durumlarda cilt. antikardiyolipin antikorlar araĢtırılmalıdır. kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA. Sistemik vaskülitlerin seyri sırasında ortaya çıkan MSS tutulumunda genellikle diğer organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduğundan tanınmaları zor olmaz. sistemik tutulumun olmadığı tablolar vardır. tam kan sayımı. Böbrekler. Bir de çeĢitli infeksiyonların seyri sırasında geliĢen nadir vaskülit tabloları vardır. Wegener ve Diğer Sistemik Vaskülitler Vaskülitler damar duvarının inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden çok farklı tabloları kapsayan bir hastalıklar grubudur.Bir de vaskülite bağlı MSS bulguları ortaya çıkabilir. Genellikle tuttukları damar çapına göre sınıflanırlar. paranazal sinüsler. romatoid faktör (RF). ikincisi ise periferik sinir hastalıkları bölümünde anlatılmaktadır. çok ender rastlanan bir hastalıktır. EĢlik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN. orta boy arterleri tutar. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsımıza çıkabildiği gibi. Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalık MSS tutulumu ile ortaya çıkmıĢ olabilir. kusma ve ense sertliği eĢlik edebilir. astım. EMG sessiz kalmıĢ periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. bu olgularda periferik sinir tutulumu %75‟leri bulurken MSS tutulumu çok daha seyrektir (%3-20 arası). Sistemik vaskülitlerin hemen hemen bütün tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol açabilir. yaygın bir ensefalopati tablosu da görülebilir. BaĢağrısı oldukça sık rastlanan bir bulgudur. kognitif bozukluklar da sıktır. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vasküliti ve periferik sinir sisteminin izole vasküliti (non-sistemik vaskülitik nöropati) olarak adlandırılan. . Sistemik vaskülitlerin prognozu çok yüz güldürücü değildir. Birkaç yüze varan lenfositik pleositoz ve protein artıĢı gözlenebilir. ancak ek olarak hızlı ilerleyici glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır. Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. buna karĢılık Churg-Strauss hastalığında ateĢ. nöbetler. esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lökositoklastik vaskülitidir. CRP. Bu durumda uyanıklık kusuru. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi MSS‟ye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya çıkabilir. nöbetler olabilir. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha çok inme benzeri tablolarla karĢımıza gelir (Bakınız:Gençlerde inme). Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir. BOS genellikle patolojiktir. kas. Uyanıklık kusuru geliĢebilir. Örneğin Wegener hastalığında sık görülen triad sistemik arterite eĢlik eden üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomlar ve granülonefrit tablosudur. kan biyokimyası ve idrar analizi bilgi verici olabilir. hareket bozuklukları. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlarla tedaviye baĢlanmalıdır. Progresif olarak artabilir. Wegener hastalığı. periferik sinir veya nazal sinüs biyopsisi yapılabilir. ülseratif ve diğer tipte deri lezyonları araĢtırılmalıdır. Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hızı. beyinsapı bulguları görülebilir. PAN. kompleman düzeyleri. Kanda yukarıda sayılan serolojik testlerin yanı sıra infeksiyon ajanlarına yönelik serolojik incelemeler. akciğerler. Semptomatik olmasa da diğer organ tutulumları araĢtırılmalıdır. Primer MSS Vasküliti Primer MSS vasküliti veya diğer adıyla MSS‟nin granülomatöz anjiiti. Bu durumda tanı koyma görevi nörologa düĢebilir. Bazı olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmiĢse de arada bir iliĢki olup olmadığı net değildir. halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yakınma ve bulguların yanı sıra böbrek. perinükleer alt grubunun (pANCA) ise daha çok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastalığı ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Sistemik vaskülitlerde sıkça görülen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadır. progresif davranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. ANCA antikorlarının sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastalığı ile iliĢkilidir. BOS kültürü ve sitolojisinin yapılması diğer olasılıkların dıĢlanması için gereklidir. Büyük arterleri tutan belli baĢlı iki vaskülit vardır: dev hücreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) alt grupları. Wegener hastalığı. Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığı. Genellikle akut veya subakut bir seyir gösterse de bazen kronik progresif gidiĢli olabilir. Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha küçük arterleri tutar.

Çoğu zaman nörolojik tutulum Behçet hastalığının baĢlangıcından birkaç yıl (ortalama 5 yıl) sonra ortaya çıkar ve baĢlıca iki ana Ģekilde görülür. Olguların önemli bir kısmında sfinkter kusuru bulunabilir. Bazı olgularda ise omurilik tutulumu ön planda olabilir. Behçet hastalığı tanısı için oral aftların yanı sıra aĢağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: genital ülserasyon veya skarı. Behçet hastalığında sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık % 5-10‟unda görülür. gastrointestinal sistem. dağınık noktasal lezyonlar haline dönüĢür veya tamamen kaybolabilir. deri lezyonları (akne.EEG‟de sıklıkla yaygın yavaĢlama görülür. göz tutulumu (bir göz hekimi tarafından saptanan ön veya arka uveit ya da retinal vaskülit) ve pozitif paterji testi. buna karĢın. Bu grupta en sık serebral venöz sinüslerin tıkanması görülür ve klasik kafa içi basınç artıĢı sendromu ile karĢımıza gelir. Bunun dıĢında bir de MSS parenkiminin tutulmadığı. Seyrek görülen bir hastalık olduğu için prospektif tedavi çalıĢmaları yoktur. Daha sonra oral idame tedavisine geçip dozu çok yavaĢça azaltmak gerekir. Daha sonra bu lezyon küçülür. yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlar kullanılmaktadır. hemiparezi. Primer MSS vasküliti çok ağır seyreden ve fatal olabilen bir hastalıktır. Eğer MR‟da görülen bir lezyon varsa buradan biyopsi alınması pozitiflik Ģansını arttıracaktır. yineleyici oral aftlar. Behçet hastalığında seçilecek yöntem MR‟dır. Akut atak tedavisinde yüksek doz intravenöz (1000 mg/gün. Behçet Hastalığı ve Sinir Sistemi Tutulumu Behçet hastalığı. eritema nodozum veya genital bölge dıĢında ülserasyonlar). Bugün pek çok merkezde geçerli olan uygulama yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi. bazen 1000 kadar hücre bulunabilir. Duyusal yakınma ve bulgular seyrek görülür. BOS‟ta . buna rağmen progresyon sürerse oral veya intravenöz siklofosfamid eklenerek en az bir yıl sürdürülmesidir. genital ülserasyonlar ve uveit ile kendini gösteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Çok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tıkanmasına bağlı inme-benzeri tablolar görülebilir. akciğerler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da görülebilir. Geç dönemde beyinsapı ve diensefalik yapılarda bazen asimetrik olabilen bir atrofi görülebilir. Akut atak sırasında kranyal MR bulguları oldukça tipiktir: genellikle beyinsapından aynı tarafta diensefalik yapılara ve bazal ganglion bölgesine uzanan geniĢ bir lezyon görülür. Bu olguların hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir. ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsapı sendromudur. Olguların yaklaĢık dörtte üçünde BOS bulguları saptanabilir. Ani kesilme durumunda tedaviye daha dirençli nüksler görülür. genital mukoza ve uvea dıĢında eklemler. Klinik Tablo BOS Bulguları Nöroradyolojik Bulgular Tedavi . Genelde Behçet hastalığı erkeklerde daha sık gorülür. Ģeker düzeyi normaldir. ancak spesifik değildir. Dural sinüs trombozu bulunan olgularda açılıĢ basıncı yüksekliği dıĢında BOS genellikle normaldir. BOS proteininde ılımlı bir artıĢ söz konusudur (genellikle <100 mg/dl). Ancak. nadiren de menenjizm eĢlik edebilir. periferik sinir ve kas tutulumu oldukça seyrektir. nörolojik tutulum söz konusu olduğunda erkekler lehine olan bu dağılım daha da belirginleĢir. ancak oligoklonal IgG bantları seyrek bulunur. Hem nötrofilik hem de lenfositik hakimiyet söz konusu olabilir. genellikle 5 gün boyunca) metilprednizolon pulse tedavi verilir. Bazen iki yanlı da olabilir (ġekil 11). 1990 yılında yayınlanan uluslararası tanı kriterlerine göre.IgG düzeyi artmıĢtır. Bazen yüksek ateĢ ve baĢağrısı. ancak bu spesifik bir bulgu değildir. ancak majör damarlarının tutulumuna bağlı olarak nörolojik bulguların ortaya çıktığı ikinci bir grup hasta vardır. milimetreküpte birkaç yüze kadar. folikülit. Kranyal MR ile hemen daima bazı patolojik bulgular görülür. Serebral anjiografi ile orta ve küçük boy arterlerde daralmalar ve düzensizlikler görülebilirse de hem yalancı pozitiflik oranı hem de yalancı negatiflik oranı yüksek bir inceleme yöntemidir. MSS parenkiminin tutulduğu durumlarda klasik tablo birkaç hafta içinde progresif olarak yerleĢen davranıĢ değiĢikliği. damarlar (özellikle venler). Tanıda beyin ve meninks biyopsisi „altın standart‟ olarak kabul edilirse de invazif bir yöntem olan biyopsinin de yalancı negatiflik riski vardır. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz tedaviye baĢlanmalıdır. Bazı olgularda oral.

Ayrıca. Nöro-Sarkoidoz Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik bir granülomatöz hastalıktır. Tek tek olgu örneklerinde TNF antagonistlerinin de yararlı olduğunu bildiren çalıĢmalar yayınlanmıĢtır. halsizlik. ancak nadiren klinik bulgulara yol açar. HeerfordtWaldenström sendromunda ise ateĢ. veya hipotalamik disfonksiyon görülür. Parenkimal MSS tutulumu içinde kognitif tutulumla birlikte giden yaygın beyinsapı sendromu kötü prognoz iĢaretidir. Gerek toraks içinde gerekse diğer bölgelerde lenfadenomegali de sık görülür. Dural sinüs trombozu tedavisinde de baĢlıca kullanılan ajanlar steroidlerdir. oküler motor sinirler ve V. eklem tutulumu ve asemptomatik miyozit görülebilir. Ancak nörolojik tutulumun tipine göre bazı farklılıklar sözkonusudur. Bu durumda dispne. Antikoagülan tedavi verilecekse mutlaka öncesinde toraks BT yapılarak pulmoner anevrizma varlığı dıĢlanmalıdır. asemptomatik hastalar da bildirilmiĢtir. bu grupta en sık VII. Sarkoidoz. balgam nadirdir. Nörolojik tutulum-klinik özellikler: Bir seride görülen klinik tabloların dağılımına göre. Sarkoidoz seyrinde görülebilecek iki sendrom tanımlanmıĢtır: Löfgren sendromu. gerekse diğer nedenlere bağlı sinüs trombozlarına göre çok iyidir. Genellikle ateĢ. sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık %5‟inde görülür. BaĢlıca akciğerleri tutar. Beraberinde antikoagulan tedavi verilmesinin gerekip gerekmediği tartıĢmalı bir konudur. Ayrıca kemik kistleri. Sıklıkla aylar içinde yavaĢ progresif bir tablo olarak karĢımıza çıkar. sinir tutulumu görülür. uveit. Genellikle genç eriĢkinlerde görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır. kuru öksürükle kendini gösterir. epiteloid hücrelerin ve bunların oluĢturduğu dev hücrelerin birikimi ile granülomlar geliĢir. Ataklı hastaların ise yaklaĢık yarısında daha sonra progresif bir kötüleĢme görülebilir. Olguların üçte birinde iki yanlı olabilir. Bu nedenle hastada MSS dıĢında organ tutulumu varsa buradan biyopsi materyeli alınabilir. Ancak küçük bir grup hastada herhangi bir atak olmaksızın baĢlangıçtan itibaren ilerleyici bir seyir söz konusudur. Olguların %90‟ında hastalığın bir döneminde akciğer tutulumu görülür. ardından VIII. Bu granülomun dıĢ çevresinde CD4+ lenfositler dizilir. tanısı güç bir hastalıktır. Tutulan dokularda önce CD4+ lenfositler ve mononükleer fagositler toplanır. böbrek. Behçet hastalığı ile iliĢkili dural sinüs trombozunun prognozu gerek parenkimal tutuluma göre. bilateral hiler lenfadenomegali. hemoptizi. sinir. Yüz felci yineleyici olabilir. Buna karĢın. Granülomun ortasında kazeifikasyon görülmez. Yukarıda da belirtildiği gibi. eritema nodozum. ardından da beyinsapı ve serebellum tutulumu gelir. akut veya subakut formları olabileceği gibi.5 mg/kg/gün dozunda azathioprin‟e baĢlamak yararlı olabilir. nörolojik tutulum da ataklar ve sekelli/ sekelsiz düzelmelerle gider. sarkoidoz tanısı histopatolojik doğrulamaya dayanır. Behçet hastalığının diğer bulguları gibi.Uzun vadeli koruyucu tedavi olarak da intravenöz steroidle beraber 2. giderek makrofajların. Ġkinci sıklıkta kranyal sinir tutulumu gelir. Bilateral hiler Seyir ve Prognoz Klinik Özellikler Tanıda Yardımcı Ġnceleme Yöntemleri . Bazen akut atak sırasında steroide cevap yetersizse aylık pulse intravenöz siklofosfamid eklenebilir. kilo kaybı gibi belirtilerle ortaya çıkar. Daha sonra tutulan organa göre bulgular verir. Yine %25 olguda uveit görülebilir. akut atak sırasında BOS patolojik ise bu da uzun vadede kötü prognozu gösterir. en sık rastlanan bulgu subakut seyirli atipik özellikler gösteren optik nöropatidir. eklem tutulumu ile karakterizedir. Üçüncü sırada omurilik tutulumu. eritema nodozum. gastrointestinal kanal ve kalp tutulumu nadir görülür. Azathioprin tedavisinin süresi ile ilgili bir fikir birliği yoksa da en az birkaç yıl sürdürülmesi gerektiği kabul görmektedir. Cilt tutulumu yaklaĢık %25 olguda söz konusudur. menenjizm. Siklosporin almakta iken nörolojik tutulum geliĢen olgularda siklosporinin kesilmesi ve o hastada tekrar baĢlanmaması gerekmektedir. hidrosefali. Az sayıda olguda kognitif bozukluk. Behçet hastalığında nörolojik tutulum olması prognozu kötüleĢtiren bir faktördür. Plevra tutulumu da seyrek görülür (< %5). Karaciğer tutulumu sıktır. makülopapüler döküntü ve ciltaltı nodülleri geliĢebilir. parotis tutulumu ve yüz felci görülür. iĢtahsızlık. çoğu zaman doku biyopsisine dayanır. sinir. Sistemik sarkoidoz açısından toraks grafisi veya BT yapılmalıdır.

hastalık kronik gidiĢlidir. Bu tedaviye cevap alınamazsa siklofosfamid gibi daha güçlü immunsupresan ajanlar denenebilir. Bronkoalveoler lavaj da hem diğer olasılıkların araĢtırılması hem de sarkoidoz tanısının doğrulanması için yol göstericidir. malin hipertermi gibi durumlarda ise güçsüzlük saatler içinde ilerler ve en çok birkaç gün içinde en üst düzeyine ulaĢır. yüzün mimik hareketlerini yapma. Bu Ģekilde transbronĢiyal biyopsi yapılacak bölge hakkında da bilgi elde edilebilir. Oligoklonal bantlar saptanabilir. Hastaların yaklaĢık üçte ikisinde kanda anjiotensin „converting‟ enzim (ACE) düzeyi artar. bu dağılımlara rastlandığında öncelikle o hastalıkların varlığı düĢünülmelidir. skapulayı yerinde tutan kaslar ve humerus çevresi kaslar. ancak spesifik değildir. Edinsel kas hastalıklarından inflamatuvar miyopatilerde ise zaafın geliĢimi subakuttur. yaygın interstisyel tutulum paterni veya ikisinin kombinasyonu görülebilir. Genellikle artmıĢ CD4+ lenfosit sayısı ve bol miktarda alveolar makrofaj icerir. Rabdomiyoliz. Hastaların yaklaĢık yarısında lenfositik pleositoz görülebilir. hatta on-yıllar içinde geliĢir. hasta birkaç hafta veya ay içinde ciddi fonksiyon kaybına ve sakatlık durumuna ulaĢır. Birçoğu kalıtımsal olan kas hastalıklarında güçsüzlük yıllar. Birçok kas hastalığının ilerlemiĢ dönemlerinde tabloya ayak ve el kasları gibi distal kasların güçsüzlüğü de eklenir. Bazen bunlara gözkapaklarını açma veya kapama. değiĢik yönlere bakma. Bütün bunların dıĢında. kesin nöro-sarkoidoz tanısı için bu tanıyı düĢündüren ve baĢka bir açıklaması olmayan klinik tabloya eĢlik eden pozitif sinir sistemi patolojisi gerekmektedir. 1997 yılında yayınlanan bir tanı kriteri önerisine göre. Kveim-Siltzbach deri testi artık çok uygulanmayan bir yöntem olsa da oldukça duyarlı ve spesifik bir testtir. Ġdrarda 24 saatlik kalsiyum atılımının artması da sarkoidoz lehine bir bulgudur. Eğer sinir sistemi patolojisi ortaya konmamıĢsa ancak baĢka açıklaması olmayan inflamatuar bir sinir sistemi hastalığı varsa ve sistemik sarkoidoza ait patolojik veri varsa olası (probable) nörosarkoidoz tanısı söz konusu olmaktadır. Bazı kas hastalıklarının ise kendine özgü güçsüzlük dağılımı vardır. Ancak hem bekleme süresinin birkaç hafta gibi uzun bir dönem olması. Sarkoidoz tanısının çoğu zaman bir dıĢlama tanısı olduğu. BOS: Nöro-sarkoidoz hastalarının çoğunda BOS patolojiktir. ancak diğer granülomatöz hastalıklarda da pozitif olabilir.lenfadenomegali. çiğneme. Omurilik tutulumu olan olgularda ilgili segmenti tutan hiperintens nodüler lezyon görülebilir. Ancak bazı kas hastalıklarında bu distal kasların tutulumu hastalığın en erken ve en belirgin bulgusu olabilir (distal miyopatiler). Bazen bitiĢik kortekste de hiperintensite veya kontrast tutulumu görülebilir. baĢını yıkamada güçlük gibi. oturduğu yerden kalkma. ancak spesifik değildir. Galyum 67 ile akciğer ve tüm vücut taraması da sıklıkla pozitif sonuç verir. Myasthenia gravis‟te olduğu gibi bazen güçsüzlük gün içinde değiĢkenlik gösterir (fluktuasyon). kök kaslarında güçsüzlük nedeni ile ortaya çıkan yakınmalarla doktora baĢvururlar. Periyodik paraliziler bu son duruma örnektir. Genellikle seçilen tedavi yüksek doz oral veya intravenöz pulse metilprednizolon tedavisidir. kollarını kaldırıp yükseğe uzanma. yutma. Meninkslerde kontrast tutulumu da sık görülen bir bulgudur. yürüme. Tedavi: KAS HASTALIKLARINDA BELĠRTĠ VE BULGULAR GÜÇSÜZLÜK Kas hastaları genellikle yokuĢ ve merdiven çıkma. BOS ACE düzeyinin tanıda Ģimdilik pek yeri yoktur. değiĢik derecelerde tutulması söz konusudur. özellikle de asimetrik biçimde tutulmuĢsa fasyoskapulohumeral distrofiyi. hiçbir laboratuvar bulgusunun spesifik olmadığı unutulmamalıdır. frontal. hem güvenliğe iliĢkin kuĢkular nedeniyle pek çok ülkede kullanılmamaktadır. baĢını yastıktan kaldırma gibi hareketleri sağlayan kasların güçsüzlüğü de eĢlik eder. Nöroradyolojik incelemeler: Kranyal MR‟da kontrast tutulumu da gösteren multipl hiperintens ak madde lezyonları görülür. yüz kasları ile birlikte sternokleidomastoid kas ve distal (özellikle tibialis anterior) kasların tutulması öncelikle miyotonik distrofiyi düĢündürür. bazen çok yüksek düzeylere varabilir. En sık rastlanan bozukluk protein artıĢıdır. EGZERSĠZ ĠNTOLERANSI KAS VE NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI . Birçok miyopatide kalp kası ve solunum kaslarının. Bu kriterin de karĢılanmadığı durumlarda ancak muhtemel (possible) nöro-sarkoidoz‟dan sözedilebilir. Örneğin yüzün mimik kasları. Bazı durumlarda güçsüzlük hastada akut ve epizodik olarak yerleĢir ve tekrarlar. Nöro-sarkoidoz tanısı da benzer derecede güçtür.

rabdomiyolize ise hemen her zaman . PSÖDOHĠPERTROFĠ Adından anlaĢılacağı gibi. yalancı hipertrofidir. myotonia congenita‟da olduğu gibi. her bir metabolik bozukluğa özgü olan değiĢiklikler de eĢlik edebilir. özellikle baldır ağrıları görülebilir. çok ileri derecede yorgunluk (tükenme) ortaya çıkar. yani atrofiye neden olmasıdır. Bu yolların veya son ortak enerji yolu olan oksidasyon-fosforilasyon sisteminin bozukluğunda. bazen de kalıcı kas güçsüzlüğü ile beraberdir: miyotonik distrofi buna örnektir. özellikle sabah tutukluğu ile karıĢtırılabilir. Seyrek olarak distrofinopati. Örneğin hasta sabah yataktan ilk kalktığında. o kastaki zaaf ve atrofi ile orantılı olarak ve zaman içinde azalır veya kaybolur.Dreifuss kas distrofisi ve “rigid spine” hastalığı gösterilebilir. Bu durumlarda kontraktür. Buna karĢılık polinöropatilerde KVR birden veya çok kısa sürede kaybolur. belli bir pozisyonda durma eğilimi gösterir. ATROFĠ Kas hastalıklarında atrofi. BĠTKĠNLĠK Myasthenia gravis ve kas-sinir kavĢağının diğer hastalıklarında bir hareketi yapmakla o kasta. toksik veya metabolik süreçleri akla getirir. Burada bozukluk sinir-kas kavĢağındadır ve sorun. kasın tüm kitlesini etkileyecek ölçüde küçülmesine. Bu gevĢeme güçlüğü o kasın. Bu yorgunluk. Örneğin bir hastada yürürken egzersiz intoleransı geliĢiyor ancak bu hasta hızlı koĢarken rahatsız olmuyorsa bu durum öncelikle. Miyotoniye kas zaafının eĢlik etmediği durumda (myotonia congenita). bazen kuadriseps kasında. Bazı miyopatiler kontraktür oluĢturmaya özellikle eğilimlidir. eli ile bir Ģey tuttuğunda veya sıktığında. Miyotoni. Yorgunluğu doğuran hareket. miyotoni gibi kasılmanın belirgin. ancak cerrahi giriĢimle düzeltilebilir. amonyak. KAS AĞRISI (MĠYALJĠ) Jeneralize kas ağrıları baĢlıca kaslardaki inflamatuvar. HĠPERTROFĠ Gerçek hipertrofi. baĢlangıçta normal veya daha iyi güç oluĢturan kasın hareketinde devamlılığın sağlanmasındaki güçlük nedeni ile ortaya çıkar. durakta otobüs beklerken otobüsün geldiğini görünce aniden koĢup yakalamaya çalıĢtığında. bazen de baĢka kaslarda görülür. Genellikle metabolik hastalıkların seyri sırasında görülür. aynı hareket tekrarladıkça harekette rahatlama görülür. hipertrofi nedeni ile hasta “Herkül” görünümündedir. bazen baĢka kaslarda da. Buna karĢılık hastada aynı yakınma örneğin seri ve hızlı yapılan yer silme gibi bir kol hareketinde. miyoglobin düzeylerinde. ACh ile n-AChR arasındaki iletiĢimin. tip-1 kas lifleri ile yavaĢ hareketleri yapmamızı sağlayan lipid metabolizması yolunun bozukluğunu düĢündürmelidir. Bu hastalıklara örnek olarak Emery. Bu tutukluk bazen romatizmal hastalıklar. piruvat. kol kaslarında ortaya çıkıyorsa bu kez baĢlıca tip-2 kas liflerinin kullandığı glikojen metabolizmasının bozuk olduğu düĢünülmelidir. bazı hastalıklarda tek belirtidir. kasıldıktan sonra gevĢemenin güç olduğu bir durumdur. gevĢemenin ise zor olduğu durumlarda görülür. Bazen bu yorgunluğa ağrı da eĢlik edebilir. baĢını aniden bir yöne çevirdiğinde. Bu hastalıklarda kontraktürlerin dağılımı da özellik gösterir. oldukça erken geliĢir. kasların tutulumundan bağımsız olarak. Hastalık nedeni ile henüz kaybedilmemiĢ kas liflerindeki hipertrofiye bağ ve yağ dokusundaki artıĢ da eĢlik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar. periferik sinir hastalıklarındakine oranla çok daha geç geliĢir. Ancak sabit kontraktür geliĢtikten sonra o eklem. ilgili kasta kısalma olur ve zaman içinde eklemin bu pozisyonu sabitleĢir (kontraktür oluĢur). suskunken birden konuĢmaya baĢladığında. Kontraktür oluĢuncaya kadar tendonda geliĢen ve giderek artan sertlik. egzersiz intoleransına serum laktat. KEMĠK VETER REFLEKSLERĠ (KVR) Kas hastalıklarında KVR de. MĠYOTONĠ Klinik olarak miyotoni güçsüzlüğün tersine. o hareketi yapan kasta geliĢen ve normalde olmaması gerektiği ölçüde olan yorgunluğa egzersiz intoleransı denir. En sık baldırlarda gastroknemius-soleus kas grubunda. KONTRAKTÜR Aynı eklemin etrafındaki kasların kuvveti birbirinden farklı olduğunda o eklem. Buna karĢılık polimiyozit ve dermatomiyozite bazen. Aynı miyopati nedeni ile çevredeki kasların atrofik durumda olması bu geniĢlemiĢ görüntüyü abartılı hale getirir. nekrotizan. Bunun nedeni kas liflerinin tek tek hastalanması ve ancak zaman içinde. kasılmanın normal veya oldukça iyi. kaveolinopati gibi kas distrofilerinde de egzersizle kas ağrıları. yemek yemeye baĢladığında ilgili harekette tutukluk hisseder.Belirli bir hareketi yapmakla. çünkü gevĢeme güçlüğü azalır. hareket sırasında enerji elde etmek için kullanılan metabolik yollardan hangisinin tutulduğuna bağlıdır. istirahatten sonraki ilk hareketlerinde çok belirgindir. Metabolik hastalıklardaki ağrı genellikle veya yalnızca egzersizle iliĢkilidir. Kas hastalıklarında bu kontraktürün geliĢmesi genellikle yıllar alır. egzersizle veya eklemi ters pozisyonda tutan atellerle önlenebilir veya azaltılabilir. biri veya diğerinin defektine bağlı olarak yeterli düzeyde olmamasıdır. yeterince kas lifi tutulduktan sonra.

direnç gösterebildiği halde. KRAMP Kramp kas hastalığından çok bir periferik sinir hastalığını düĢündürür. Birçok miyopatide ise boyun fleksiyon zaafı görülür. AĢağıda yalnızca bu muayene tekniklerine değinilecektir. Bu hastalıklar arasında en sık düĢünülmesi gereken hipotiroididir. hiçbir direnç gösteremeden yeniliyor. Eklem ağrıları lokal ve ekleme sınırlıdır. tam bir dirençle karĢılık veriyor. KAS HASTALIKLARINDA MUAYENE Kas hastalığına eĢlik edebilecek bulgulardan yararlanmak için nörolojik muayenenin tam olarak yapılması gerekir. yalnızca kasılma gösteriyor. özellikle geceleri nefes darlığı veya nefesinin yetmediğinden söz ediyorsa myasthenia gravis. klorokin. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. Ģiddetli. 5/5 (Tam) kas gücü: Test edilen kas. anne-baba akrabalığı (akraba değillerse ailelerin aynı köy. kolĢisin. genç ve orta eriĢkinlik döneminde ise öncelikle edinsel miyopatiler. miyopatisi olan bir hasta epileptik nöbetler geçirdiğinden söz ediyor veya mental retardasyon gösteriyorsa mitokondriyal hastalıklar akla gelebilir. infarkt. 4/5 kas gücü: Test edilen kas. anamnezin vazgeçilmez bir parçasıdır. özellikle egzersizle ortaya çıkan kramplarda ayırıcı tanıda metabolik miyopatileri. kasaba veya Ģehirden olup olmadıkları). Çok yavaĢ ve sinsi ilerleyen hastalıklarda hastanın ve ailesinin hastalığın baĢlangıç yaĢını hatırlaması sıklıkla zor olur. Bazı sistemik hastalıkların da miyopati yapacağı bilinmeli ve hasta bu sistemik hastalıklar açısından da sorgulanmalıdır. o eklemin hareketi ile artar. Yine boyun ekstansor kaslarının zaafına bağlı geliĢebilecek baĢın öne düĢmesi myasthenia gravis. Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı da benzer durumları akla getirmelidir. . d-penisilamin. ailede hasta olan bireylerde klinik tablonun homojen olup olmamasına ait bilgiler de tanıya yaklaĢım açısından yararlıdır. distrofinopati. oftalmoparezi de gösteren mitokondriyal miyopatiler veya okülofaringeal distrofiden çok myasthenia gravis‟i düĢündürmelidir. kendisine uygulanan karĢı kuvvete. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. Kas ağrılarını eklem ve kemik ağrılarından ayırmak önemlidir. ancak patolojik sürecin gerilemesi ile ortadan kalkarlar. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. BAġLANGIÇ YAġI Hastalığın baĢlangıç yaĢının öğrenilmesi hastalığın gidiĢ hızını ve doğasını anlamak için gereklidir. Belirgin çift görme. Ayrıca hastalığın baĢlangıç yaĢı. Kas miyofosforilaz eksikliğinde (McArdle hastalığı) ortaya çıkan kramp. otozomal resesif geçiĢ baĢkalarını. Soyağacı. polimiyozit gibi hastalıkları akla getirmelidir. Örneğin rabdomiyoliz olduğu düĢünülen bir hastada o sırada veya daha önceleri idrar renginde koyulaĢma olduğunun anlaĢılması tanıya çok yardımcı olur. Buna rağmen. Örneğin. 2/5 kas gücü: Test edilen kas. Ancak kası ilgilendiren özelliklerin muayenesi ayrı bir özen gerektirir. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. yerçekimi etkisi kaldırıldığında bile hareketini tamamlayamıyor. yeniliyor. AĠLE ÖYKÜSÜ (SOYGEÇMĠġ) Birçoğu genetik olarak kalıtılan kas hastalıklarında aile öyküsü. ancak yerçekimi etkisi kaldırıldığında hareketini tamamlıyor. SĠSTEMĠK BULGULAR Anamnez alınırken bazı sorular hastaya özellikle sorulması çok yardımcı olabilir. amiodaron. çocukluk veya ergenlik döneminde ise öncelikle herediter miyopatiler. Bazı ilaçların (anti-hiperlipidemik veya antihiperkolesterolemik ilaçlar. hematom veya tümörlerde görülür. Sinir sisteminin baĢka bölümlerinin tutulması da tanı olasılıkları yelpazesini daraltır. ailedeki aynı hastalığı taĢıyan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri. asit maltaz eksikliği. Hastalık belirtilerinin baĢlangıcı yenidoğan dönemi.v. =0= kas gücü: Test edilen kas hiçbir Ģekilde hareket veya kasılma gösteremiyor. travma. Otozomal dominant geçiĢ belli hastalıkları. kaveolinopati ve disferlinopati gibi kas distrofilerini de düĢünmek gerekir. egzersizi yapan kastadır ve elektrofizyolojik olarak sessizdir.s. Bu ağrılar. birçok zaman geceleri artan ağrılardır. 1/5 kas gücü: Test edilen kas. miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduğunu gösteren bulguların varlığı bir mitokondriyal hastalığı akla getirebilir. 3/5 kas gücü: Test edilen kas. X‟e bağlı resesif geçiĢ ise diğer bazı kas hastalıklarını düĢündürür. Kemik ağrıları ise daha derin. siklosporin-A. lokal inflamasyon. Bu nedenle çoğu zaman hastaya ve ailesine geçmiĢ yıllara ait hatırlatmalar yapmak gerekebilir.) kullanımı ve bazı toksinlere maruz kalmanın da miyopati yaratacağı bilinmeli ve hasta bu açıdan da sorgulanmalıdır. ailedeki ölüm nedenleri. Lokal kas ağrıları ise infeksiyon. ailedeki hasta olmayan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri mutlaka kaydedilmelidir. geç eriĢkinlik ve yaĢlılık döneminde ise öncelikle toksik-iyatrojenik miyopatiler akla gelmelidir. DĠĞER KASLARIN ZAAFI Kas hastalığı olduğu düĢünülen bir hasta. Örneğin. Ģiddeti sürekli aynı kalan. ipeka.eĢlik eden miyaljiler sürekli ağrılardır. polimiyozit mutlaka tanı olasılıkları arasında olmalıdır.

Turner sendromu. ancak ilerleyici seyrederler. X’e BAĞLI RESESĠF GEÇEN KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ (DĠSTROFĠNOPATĠLER) Xp21 geni tarafından kodlanan ve kas hücrelerinde sarkolemma altında yerleĢmiĢ olan distrofin proteininin kalitatif veya kantitatif bozuklukları sonucu ortaya çıkan bir grup kas distrofisidir. olguların büyük çoğunluğu yeni mutasyonlarla oluĢmaya baĢlamıĢtır. Bu bölümde kavĢak tipi kas distrofilerinin ağır ve hafif formlarına klasik örnekler olmak üzere Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) ve Becker tipi kas distrofisi (BMD) ayrıntılı olarak anlatılacak. Eğer rastlantısal x . Sürecin çok ilerlemesi ile diğer iskelet kaslarına da yayılırlar. translokasyonlar. Kas distrofilerini. tamir (rejenerasyon) süreçlerini birlikte gösteren. otozomal geçiĢli kavĢak distrofilerinde bu bulgulardan farkların belirtilmesi ile yetinilecektir. Duchenne tipi kas distrofisi 1/3500 erkek doğumda bir görülür. klinik özelliklerine göre baĢlıca iki ana grupta ele almak gerekmektedir (Tablo 1) Tablo 1. ailenin kadınları taĢıyıcı olabilirler. DeğiĢik ağırlıkta. bu kaybın yerini alan endomizyal ve perimizyal yağ ve bağ dokusu artıĢı ile karakterize genetik hastalıklarıdır. sonuçta nekrozun galip gelmesi ile kas lifi kaybı.KAS HASTALIKLARI KAS DĠSTROFĠLERĠ Kas distrofileri kas liflerinin histopatolojik olarak tekrarlayıcı yıkım (nekroz). Kas Distrofileri Sınıflaması KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ “LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHIES” (LGMD) a) Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Xp21) b) Becker tipi kas distrofisi (BMD) (Distrofinopatiler) c) Açık distrofinopati taĢıyıcıları d) Diğer (X‟e bağlı dilate kardiyomiyopati. mental retardasyon. Mc Leod sendromu) a) LGMD 1A OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) LGMD 1B c) LGMD 1C d) LGMD 1D e) LGMD 1E(?) f) LGMD 1F g) LGMD 1G a) LGMD 2A OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) LGMD 2B c) LGMD 2C d) LGMD 2D e) LGMD 2E f) LGMD 2F g) LGMD 2G h) LGMD 2H i) LGMD 2I j) LGMD 2J k) LGMD 2K l) LGMD 2L m) LGMD 2M ÖZEL KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ a) Emery-Dreifuss kas distrofisi X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Otozomal dominant ve resesif formları da var) a) Miyotonik distrofi (DM) OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) c) Okülofaringeal kas distrofisi (OFMD) a) Konjenital kas distrofileri OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) Diğer KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ BaĢlıca ve öncelikle kalça ve omuz kavĢağı kaslarının tutulumu ile seyreden kas distrofileridir. Hastalık erkek çocuklarda görülür. Görülme sıklığı toplumlara göre değiĢkenlik göstermemekle birlikte prenatal tanının yapılabildiği toplumlarda ailevi olguların sayısı giderek azalmıĢ.

sarkolemmada distrofinin hiç bulunmadığı durumda ortaya çıkar. Yan etkilerin mutlaka izlenmesi gerekmektedir. Varyantları DM2 (3q21) ve proksimal miyotonik miyopati (PROMM)‟dur (PROMM‟un genetik yerleĢimi . Becker tipi kas distrofisi. hiç klinik bulgunun olmadığı neonatal dönemde bile çok yüksektir (20-100 kat). klinik olarak ise kas zaafı ve atrofisine eĢlik eden miyotoni ve diğer sistemik bulguların belirleyici olduğu kas distrofisidir. EMG ve kas biyopsisi (distrofin immünhistokimyası) yapılmalıdır. kortikosteroidlere baĢlama yaĢı daha erken olabilmektedir. sarkolemmada distrofinin bulunduğu. açık veya gizli distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. CK. Hastalığın. hem de geliĢebilecek deformiteleri önlemektedir. Bu nedenle. yani DMD tanısını kesinleĢtirmek için kullanılır ve özellikle. Hastalığın ileri dönemlerinde. Her toplumda görülebilir. sık düĢmesi ise “beceriksizliğe” atfedilir. Genetik ve moleküler (kas biyopsisi.75mg/kg/gün dozunda prednizolon baĢlanmakta ve 6 ay sonra doz azaltılarak bu 15 mg/günaĢırı olmak üzere idame dozunda yıllarca tutulmaktadır. Kas immünhistokimyası distrofinin hiç olmadığını göstermek. Bu durumda. Belirtiler 5-55 yaĢ arasında baĢlar Açık distrofinopati taĢıyıcılarında sorun hasta allelin aktif durumda olduğu kas liflerinin sayısının. Genetik incelemelerde prematür stop kodon oluĢan az sayıda olguda gentamisinin bu stop kodonun görmezlikten gelinmesine yaradığı ve kısa da olsa distrofin oluĢmasını sağladığı gösterilmiĢ ancak ilacın toksik etkileri hastalarda uzun süre kullanılmasını engellemiĢtir. Skolyoz. kardiyomiyopatili bir kadında öncelikle hasta erkek aile bireyleri sorgulanmalı. Ģifa sağlayıcı bir tedavisi yoktur. Kliniğimizde hastalara. birçoğunda disleksi mevcuttur. değiĢik derecelerde tutulmuĢtur. EriĢkin çağın en sık görülen distrofilerindendir. periskapular kaslar ile humerus çevresi kaslarını en çok ve öncelikli olarak tutan bir kas distrofisidir. Bazı çalıĢmalara göre asemptomatik taĢıyıcıların büyük bir bölümünde kalp kası. distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. anamnez ve klinik bulguların yanı sıra genetik inceleme ile konur. Normal CK düzeyi. CK değiĢik derecelerde yüksek bulunur. genellikle 7-8 yaĢından sonra. bugün için bilinen. Kortikosteroidlerin hastanın yürüme süresini uzattığı. TaĢınabilir solunum cihazı kullanmadıkça hastalar genellikle 20-25 yaĢ arasında kaybedilirler. düĢmeleri çok sık olan çocuklarda. Yürümeye baĢladıktan sonra çocuğun yavaĢ yürümesi “ağır kanlılığına”. Çocuğun doğumu ve ilk yıl içindeki geliĢme aĢamaları tümüyle normaldir. Otozomal dominant geçiĢlidir. 0. DMD. CK daha düĢük düzeylerde bulunur. Kortikosteroidler öncelikle düĢmeleri azaltmakta hatta bazen durdurmaktadır. Western blotting) incelemelerle hastalığın tanısı dıĢında taĢıyıcıların tanınması ve prenatal tanı yapılması mümkündür.Ġmmunhistokimyasal olarak distrofinin bulunduğu durumlarda distrofinin kalitesini göstermek amacı ile “Western blotting” yapılması gerekir. delesyon gösterilmiĢ bile olsa. ÖZGÜN KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ FASYOSKAPULOHUMERAL DĠSTROFĠ (FSHD) Yüzün mimik kaslarını. Hastalığın tedavisinde ne kullanılırsa kullanılsın. kadın taĢıyıcılarda bu taĢıyıcılık açık klinik tablo haline dönüĢebilir. Bu cerrahi giriĢimlerin zamanlanması. sık sık kucak istemesi “Ģımarıklığa”. Achilles kontraktürü gibi durumlarda cerrahi giriĢim düĢünülebilir. MĠYOTONĠK DĠSTROFĠ (DM) Genetik olarak otozomal dominant kalıtım özelliği gösteren klasik miyotonik distrofi DM1. Ayrıca. normalde asemptomatik olması gereken taĢıyıcı kadında kas zaafı ortaya çıkabilir. Baldırlar. bunlar yoksa bile CK. aynı etkiye sahip ve sentetik olarak üretilmiĢ olan PTC124 isimli ilaçta bu yan etkiler bertaraf edilmiĢ ve ilaç piyasaya verilmiĢtir. Kreatin monohidrat ve albuterol ile yapılan çalıĢmalar beklenen sonuçları göstermemiĢtir. Daha sonra. Bu inceleme Becker tipi kas distrofisini. eğer bilinmesi isteniyorsa. Tersinden bakıldığında. Kortikosteroid uygulama protokolleri değiĢiktir. Ancak alınan materyalde distrofin immünhistokimyasının normal olması. çocukluktan itibaren genellikle ĢiĢ ve serttir (psödohipertrofi) (ġekil 5). Distrofinopatilerde tanı. fizyoterapi mutlaka eĢlik etmelidir. Asemptomatik taĢıyıcılarda da CK bazen hafif yüksek bulunabilir. kromozomdaki miyotonin (DMPK) geninde CTG üçlü nükleotid tekrar artıĢı. içinde hasta allelin aktif olduğu kas hücresi sayısı yeterli olursa. hastalığın prognozunu belirlemek amacı ile immünhistokimya gereklidir. klinik bulgu verecek kadar çok olmasıdır. Çünkü fizyoterapi hem fiziksel kapasiteyi artırmakta. erken baĢlangıçlı bir distrofinopatide. Bu nedenle.inaktivasyonu sırasında.000‟de 13‟dür. diğer benzer seyirli kavĢak tipi distrofilerden ayırt etmeye yarar. 5 yaĢtan sonra hastalara kortikosteroid baĢlanması konusunda ortak bir görüĢ oluĢmuĢtur. Görülme sıklığı 100. genetik incelemede delesyon gösterilemeyen hastalarda değerlidir. tekerlekli iskemleye bağlanma yaĢını geciktirdiği gösterilmiĢtir. Hastaların yaklaĢık %10‟unda orta derecede zekâ geriliği. bazen normale yaklaĢır. ancak az miktarda veya normalden kısa bir protein yapısında olduğu durumda ortaya çıkar. cerrahi sonrası fizyoterapi ve hastanın çok erken mobilizasyonu büyük önem taĢır. Genellikle çocuklar normal yaĢta yürümeye baĢlarlar. kas lifi dıĢına CK çıkaracak kas miktarı çok azaldığından. 19. henüz 13 yaĢına ulaĢmamıĢ ve yürüyebilen.

“Zinc finger protein 9 (ZFP9)” geninin yer aldığı 3q21 bölgesindeki CCTG artıĢı ile karakterizedir. Bu grupta distal kaslar da proksimal kasların yanında tutulur. bazıları ise miyopati veya distrofi ile birlikte kırmızı çerçeveli vakuoller (RV) gösterirler.DM2 ile aynı bölgeye haritalanmıĢtır). Elektron mikroskopik olarak kas lifleri içinde ve çekirdeklerinde çok ince filamentler gösterilir ve tanı koydurucudur.) METABOLĠK MĠYOPATĠLER Mitokondriyal hastalıklar Glikojenozlar “Debranching” enzim eksikliği Fosforilaz b-kinaz eksikliği Asit maltaz eksikliği DĠĞER Myasthenia gravis. ptozla giden bir baĢka hastalık grubu olan mitokondriyal hastalıklardan en önemli farkıdır. daha geç kendini gösteren hafif kas zaafı ve eriĢkin yaĢtaki tüm hastalarda görülen kardiyak tutulum ile karakterize kalıtımsal bir hastalıktır. Distal Kas Tutulumu da Gösteren Ancak Asıl Özelliği Bu Olmayan Miyopatiler DĠSTROFĠLER Miyotonik distrofi (DM) Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) OR KavĢak tipi distrofi 2G (AR-LGMD2G) KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Nemalin (rod) “Central core” Sentronükleer Miyofibriler miyopatiler (desminopati. DĠSTAL MĠYOPATĠLER Distal kasları da tutan miyopatilerin bir grubu. bazıları distrofik değiĢiklikler. Disfaji ilerleyicidir. çok heterojen bir grup genetik hastalık özgün “distal miyopati” grubunu oluĢturur. Göz hareketlerinin iyi korunmuĢ olması OFMD‟nin. baĢlangıçtan veya erken dönemlerden itibaren distal kasların tutulumunun varlığı ve ağırlığıdır (Tablo 5). OKÜLOFARĠNGEAL KAS DĠSTROFĠSĠ (OFMD) En belirgin klinik özelliği iki yanlı ptoz ve disfajidir. aB-kristallin def. . Burada baĢlıca EDMD-1‟in klinik özelliklerinden söz edilecektir. çok belirgindir. baĢlıca veya en erken distal kasların tutulumu ile kendini gösteren. Tablo 4. Histopatolojik olarak bu miyopatilerden bazıları nonspesifik miyopati. otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtılan ve Ģu an kalıtımsal defekti belirlenmiĢ 4 tipi vardır (EDMD-1. Klinik tabloya özellikle alt ekstremite proksimal kaslarının zaafı eklenir. BaĢlangıç belirtisi her ikisinden biri olabilir. CK hafif yüksektir. Kas biyopsisinde kırmızı çerçeveli vakuoller vardır. Ptoz baĢlangıçta asimetrik olabilir ancak hastalık ilerledikçe simetrik hale gelir. Bu üç ayrı genetik geçiĢli tipin klinik tablosu birbirine benzemektedir. Bu son iki klinik tablo. EMG miyopatiktir. X‟e bağlı resesif. EMERY DREIFUSS KAS DĠSTROFĠSĠ Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD). proksimal bir miyopatinin klinik olarak çok ilerlemiĢ döneminde zaafın distal kaslara yayılımını anlatmak için kullanılmaz (Tablo 4). Distal miyopati terimi. kısıtlandığında da hafiftir ve genellikle yukarı bakıĢta ortaya çıkar. Kesin tanı genetik incelemede mutasyonun gösterilmesi ile konur. Aksine distal miyopatilerde klinik tablonun belirleyici özelliği. Göz hareketleri genellikle kısıtlanmaz. baĢka özellikleri nedeni ile bu bölümün baĢka baĢlıkları altında irdelenmiĢ miyopatilerdir. -2. Tedavide „pace-maker‟ takılmasını gerektirebilen kardiyolojik tedavi en önemli yeri tutar. erken çocukluk çağında ortaya çıkan kontraktür. -3 ve -4). Diplopi pek geliĢmez. Distrofik değiĢiklikler gösterenler zaman zaman otozomal geçiĢli kavĢak tipi kas distrofileri ile iç içe geçer. Skapuloperoneal miyopatiler Yalnızca.

Patogenezin farklılığı serum CK düzeyine de yansımakta. birbirinden bağımsız bazı yapısal kas değiĢiklikleri ile kendilerini gösteren bir grup kas hastalığıdır. Ġlk yaĢ içinde daha ağır olan zaaf çocuk büyüdükçe ilk . Histopatolojik olarak ise bazı tipler distrofi. “nemalin (rod)”. bazıları ise vakuollü miyopati gösterirler. Konjenital isimlendirmesi aslında “doğuĢtan beri olan ve yaĢamın ilk yılları içinde kendini gösteren” anlamına gelmesine rağmen bu hastalıklar bir yandan konjenital miyasteniler gibi bazı konjenital hastalıkları içermemekte. Nonaka miyopatisi) olurken bir baĢka tip distal miyopatide arka kompartman zaafı belirleyicidir (örneğin Miyoshi miyopatisi). EMG miyopatik değiĢiklikler gösterir. “centronuclear” ve miyofibriler miyopatiler bu miyopatilerin bazılarıdır. Primer olarak kası tutan bu hastalıklar çoğunlukla bebeklikte baĢlar. heterojen bir grup miyopatidir. Örneğin. Herediter ve Özgün Distal Miyopatiler Distal miyopatiler. Kas biyopsisinde yoğun inflamasyon gösteren distrofi bulguları vardır. Miyoshi miyopatisi (MM). bir yandan da bu grup içindeki hastalıklardakine benzer veya onlarla aynı patolojik değiĢiklikleri gösteren. öncelikle veya ağırlıklı olarak tutan. Hastalıkların her biri için ayrı bir etyopatogenetik mekanizmadan söz etmek mümkündür. “multi-minicore”. kol ve bacakların distal kaslarını izole. yüksek veya çok yüksek bulunabilmektedir. Konjenital miyopatilerin ortak özelliği. Kas biyopsisinde nonspesifik miyopatik bulgular. tutulan kaslara ve histopatolojik bulgulara da yansımaktadır. LGMD2B‟nin allelik hastalığı olup aynı soyağacı içinde hem MM hem de LGMD2B gösteren olgular bildirilmiĢtir. dikkat edilmesi gereken bir distal miyopatidir. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. Bu grup hastalıklar içinde en kolay tanınabileceklerden birisi olması nedeni ile MM. Bu morfolojik değiĢikliklerin her biri hastalığa özgüdür ve çoğu zaman hastalığın isimlendirilmesinde kullanılır. bazı tiplerde hastada krus ön kompartman zaafı belirgin ve ağırlıklı (örneğin herediter inklüzyon cisimli miyopati. ancak gençlik veya eriĢkinlik döneminde ortaya çıkan tabloları içine almaktadır. Otozomal dominant. ayaklar) kaslarında varlık veya belirginlik gösterirken distal miyopatiler alt bacak (krus) veya önkol kaslarında atrofi yaparlar. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. kas hücreleri içinde morfolojik olarak patolojik değiĢiklikler göstermeleridir. otozomal resesif veya X‟e bağlı resesif kalıtım özelliği gösteren ve alt gruplarının her biri ayrı hastalıklar olan bu miyopatiler her ırk ve cinste görülebilmektedir. Bu hastalıklardaki heterojenite. CK normal. Bu nedenle bu miyopatilerde klinik olarak nöropatilerden ayırt edilme zorluğu yaĢanabilir. Klasik olarak polinöropatilerde zaaf ve özellikle atrofi ekstremitelerin en distal (parmaklar. bazıları non-spesifik miyopati. “central core”.Tablo 5. baĢka bazı tiplerde ise baĢlangıç önkol kaslarındandır (örneğin Welander tipi distal miyopati). distrofik bulgular veya kırmızı çerçeveli vakuol gösteren miyopati bulguları gösterilebilir. en distal kaslar genellikle korunmuĢtur. KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Konjenital miyopatiler. yaĢamla bağdaĢacak hafiflikte olanlar genellikle yavaĢ ve selim seyirlidir. disferlin negatiftir. Genç bir hastada kas zaafı ve atrofisi alt bacak arka grup kasları tutmuĢsa ve CK çok yüksek ise MM mutlaka akla gelmelidir. eller.

ayrıca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. hastalıkları hakkında bilinçlendirilmelidir. CK genellikle normal veya hafif yüksek. YaĢamı tehdit eden bu sonuç nedeni ile hastalar. fosforilaz-b-kinaz. Bazı metabolik hastalıklar. Bu nedenle hastalığın erken tanısı önem taĢımaktadır. Gen tedavi çalıĢmaları sürmekle birlikte henüz patolojik süreci düzeltici bir tedavi bulunmamıĢtır. Ġlerleyici olan bu tabloyu gösteren bebekler yaklaĢık 1. Danon hastalığı grubunun diğer üyeleri lizozomla iliĢkili membran proteini-2 (LAMP-2) eksikliği (ilk tanımlandığında asit maltaz eksikliği göstermeyen lizozomal glikojen depo hastalığı olarak bildirilmiĢti).5 yaĢında kaybedilirler. fosfofrüktokinaz. pozitif diken ve bazen miyotonik boĢalımların eĢlik ettiği miyopati gösterir. distrofilerde olduğu gibi çok yüksek düzeylerdedir. aldolaz eksiklikleridir. Asit maltaz enziminin eksik olduğu durumlarda (glikojenoz tip-II –Pompe hastalığı) klinik tablonun ağırlığı. Yani motor geliĢim gecikmiĢtir ancak genellikle çocuk bu basamakları geç de olsa yakalar. bunlarda birincil sorun solunum kaslarının tutulumudur. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. Ġnfantil tiplerin dıĢında juvenil veya eriĢkin tipler ve bu genel ve benzer özelliklerin dıĢına çıkan konjenital miyopatiler veya formlar da mevcuttur. . fosfogliserat mutaz. Bazı konjenital miyopatilerin tanınması rutin histokimyasal ve enzim histokimyasal incelemelerle mümkün olmakla birlikte. laktat dehidrogenaz. fibrilasyon. hastalığın yıkıcı etkilerinin en az olduğu baĢlangıç döneminde baĢlanması en akılcı yol gibi görünmektedir. Tedaviye. X‟e bağlı geçen artmıĢ otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuollü miyopatidir. Bugün artık otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastalığı) olarak bilinen bir grup hastalığın ilk tanımlanmıĢ üyesidir. piruvat ve amonyak düzeyleri bu hastalıklar konusunda çok kaba bir ayırıcı tanı yaptırabilir. çok yüksek CK düzeyi gösteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalıkları da düĢünülmelidir. fosfogliserat kinaz. açlık gibi) rabdomiyoliz ve buna bağlı miyoglobinüri oluĢturur. En önemli özelliği. yapım ve yıkım yollarındaki enzim defektleri nedeni ile ortaya çıkan miyopatilerdir. Histopatolojik olarak sıklıkla tip-I kas liflerinin belirginliği veya atrofisi gözlenir. NON-LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI: Glikojenin enerji üreten. çoğunlukla ultrastrüktürel inceleme amacı ile elektron mikroskopisi gerekmektedir. Bazıları sistemiktir. baĢlangıç yaĢı ve rezidüel asit maltaz miktarına bağlıdır. Ġnfantil tip (Pompe hastalığı) doğuĢtan baĢlayan yaygın kas zaafı nedeni ile ortaya çıkan hipotoni. Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliğine bağlıdır (Tip II glikojenoz). Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. yine bazıları kalp ve/veya solunum kaslarını tutabilir. Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) ömür boyu sistemik olarak kullanılması infantil baĢlangıçlı hastalarda yaĢam süresini uzatmakta. enerji açığı yaratan hastalıklarda egzersiz intoleransı önemli bir bulgudur. GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI Glikojenin. Tümü kalıtımsal hastalıklardır. “branching” enzim. EMG normal veya miyopatiktir. Defektif geni bilinen konjenital miyopatilerde kesin tanı genetik analiz ile kesinleĢtirilmektedir (Ülkemizde halen hiçbir konjenital miyopati için genetik analiz yapılamamaktadır). Sistemik bulgular açısından belli aralıklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonları izlenmelidir.yaĢlar içinde kısmen düzelme gösterir. Bu gruptaki hastalıkların bazıları yalnızca kas dokusuna özgü patolojik değiĢiklik oluĢtururken birçoğu vücudun baĢka sistemlerinde de kendini gösterir. Böylece kalıcı ve ilerleyici kas zaafı oluĢur. HEREDĠTER METABOLĠK MĠYOPATĠLER Büyük bir bölümü kas dokusunda enerji açığı yaratan. aĢırı enerji gerektiren durumlarda (ağır egzersiz. enerji üretmekte kullanılmayan lizozomal yoldan yıkımının engellenmesi ile ortaya çıkan ve kalıtımsal olan klinik tablolardır. Kandaki bazal veya egzersiz sonrası laktat. Hastalığın tanısı. Ancak kesin tanı için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi tayini ve genetik inceleme yapılmalıdır. Miyopati ortaya çıkaran glikojenozlar “debranching” enzim. Kalbi ve karaciğeri de tutabilir. Juvenil ve eriĢkin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte. eriĢkin hastaların bazılarında ise iyileĢme sağlamaktadır. birçoğuna dismorfik özellikler eĢlik eder. lizozomal otofajik vakuollerin varlığıdır. EriĢkin tip asit maltaz eksikliği bazen yalnızca solunum sıkıntısı ile kendini gösterebilir. Belirtiler çok çeĢitli düzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaafı olmakla birlikte. miyofosforilaz. Kas zaafının nedeni yıkılamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uğratmasıdır. EMG. bazıları ise yıkılamayan maddelerin depolanması ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluğun yansıması olan klinik bulgularla kendini gösteren miyopatilerdir. Bu gruptaki hastalıklar enerji üretmekte kullanılan glikojen ve lipid metabolizmasını ve en yüksek derecede ATP üretiminin yapıldığı mitokondrileri ilgilendirmektedir. Bu nedenle. Bu miyopatilerden bazıları ekstremite zaafı dıĢında kranyal alan kaslarını. basit histokimyasal incelemelerle rahatlıkla konabilir. Bunun dıĢında solunum yetersizliği ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklaĢım olmalıdır. Serum CK düzeyi.

kardiyovasküler performansı artırıcı hafif ve düzenli egzersiz verilmesi önemlidir. ancak bulunamayabilir. diyetin düzenlenmesi. Ancak. Özellikle infantil dönemde baĢlayan bazı tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir. düz kas ve kalp kası ile retina ve beyin dokularıdır. yani nükleer gen defektlerine bağlı olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarımı ile olur.zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri. Kas biyopsisinde kas lifleri içinde lipid birikiminin gösterilmesi bu grup hastalığa tanı koydurur. Birikim gösterilebilse bile bu yolun hangi düzeyde bloke olduğunu anlamak için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi saptamak gereklidir. Nükleer-mitokondriyal intergenomik iletiĢim bozukluğu da mitokondriyal hastalık ortaya çıkarabilir. rabdomiyolize yol açacak aktivitelerden kaçınılmasının sağlanması. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksek olabilir. LĠPĠD DEPO HASTALIKLARI Kas kasılmasının bazı aĢamalarında gerekli olan lipid aktarım veya yıkım yolu bozukluklarına bağlı olarak geliĢen. rabdomiyoliz dönemlerinde çok yükselebilir. rabdomiyoliz dönemlerinde geçici olarak çok yükselebilir. Bunun yanında hastanın hastalık hakkında bilinçlendirilmesi. Kalıtımsal olanlarda genetik geçiĢ Mendel kanunlarına göre. yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intoleransı). Karaciğer ve periferik sinirler de tutulabilir. Kas tutulumu dıĢında bazı tiplerde karaciğer tutulumu. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği ise CoQ10 tedavisine dramatik yanıt verir. Bu grup hastalıkta biyokimyasal incelemeler. uzun. orta-. geri plandadır. Bu yolun. EMG‟de miyopati bulguları vardır.Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yıkılamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte. aĢırı egzersiz gibi aktivitelerden kaçınmasının sağlanması önemlidir. oruç. Belirtiler de bu iki faktöre bağlı olarak ortaya çıkar. Kalıtımsal veya edinsel olabilirler. EMG normal veya miyopatik olabilir. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği. enerjiye en çok gereksinimi olan iskelet kası. patolojik bulgu oluĢmasına neden olur veya bulgunun derecesini belirler. Bazı durumlarda hipoglisemi atakları. Bu nedenle “mitokondriyal sitopatiler” olarak da adlandırılmaktadırlar.ve çok uzun. miyopati yapan lipid (veya lipidmitokondri) depo hastalıklarıdır. elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri. ayrıca geliĢebilecek ensefalopatinin iyileĢtirilmesi en önemli yaklaĢımlardan biridir. Ġskemik egzersiz testi sırasında laktatın bazal değere göre hiç yükselmemesi değerli bir bulgudur. Defektif mitokondrilerin oranı. bazı durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sıklıkla kalp tutulumu görülebilir. karnitin-acilkarnitin translokaz eksikliği. hücrenin en önemli enerji deposu olması nedeni ile enerji açığı ortaya çıkar. kısa-. BaĢlıca sorunun enerji elde edilememesi olması nedeniyle egzersizle ortaya çıkan ağrı. ensefalopati tabloları görülebilir. kas biyopsisi ve genetik incelemeler değer taĢımaktadır. Bu nedenle en sık etkilenen dokular. Bazılarında glikojen birikimi hemen hiç olmamaktadır. her dokunun eĢik değerine bağlı olarak. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini). diyetin enerjiyi glikojenden farklı bir maddeden elde edecek Ģekilde düzenlenmesi. Mitokondrinin. Karnitin eksikliğinde 3gm/gün L-karnitin kullanılabilir. rabdomiyolize yol açan açlık. “ragged red” lifler Ġyi belirlenmiĢ mitokondriyal sendromlar: . karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksikliği. kas zaafına göre daha belirgindir. hem de yıkılamayan lipidlerin hücreler içinde birikmesine (bazı tiplerinde) neden olur. Bugün için bilinen kesin bir tedavi yoktur. MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati. Lipid metabolizması bazı hareketlerimiz ve hareketlerimizin bazı aĢamalarında gerekli olan bir enerji yoludur. Bazı tiplerde lipid birikimi görülmez. bloğa uğratan enzimin fonksiyonuna göre. bazen eĢlik eden sistemik bulgularla kendini gösteren bir grup metabolik hastalıktır. Bazen ilerleyici kas zaafı olabilir. Bu grup hastalığın kesin tedavisi bugün için bilinmemektedir. baĢka polisakkaridler de birikebilir. Rabdomiyoliz geliĢebilir. baĢlıca kardiyomiyopatinin. iskemik egzersizle ortaya çıkan ve EMG‟de sessiz kalan kontraktür olabilir. Bazen hiç kas zaafı olmamasına rağmen yalnızca egzersiz intoleransı görülebilir. laktik asidoz. Hastanın. MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR Mitokondriyal hastalıklar genellikle yalnızca kas dokusunu ilgilendirmeyen multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalıklardır. Bu hastalıktan kuĢku duyulduğunda bu bulgunun özellikle aranması gerekir. kas lifleri içindeki nötral lipidlerin aktarımı veya yıkımı sırasında bloke olması hem enerji açığı ortaya çıkarır. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksektir. Bazı olgular sporadiktir. Bazı tiplerde genetik inceleme yapılabilir. Yoğun egzersiz ve özellikle açlık durumlarında rabdomiyoliz geliĢebilir. Daha önemli sorun enerji elde edilememesidir. Miyofosforilaz eksikliğinde (Mc Ardle hastalığı) bazen tek bulgu. hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi. Yıllar içinde bazen zaaf geliĢebilir. Dokularda yalnızca glikojen değil. Kas veya sistemik karnitin eksikliği. inme benzeri epizodlar MERRF: Miyoklonik epilepsi. egzersiz intoleransı veya kas zaafı.

rabdomiyolizden korunma. Bugün için hiçbir alt grupta kesin tedavi sözkonusu değildir. Ancak bazı durumlarda bu histopatolojik bulguların bulunmayacağının bilinmesi önemlidir. bazen laktat/piruvat oranı değiĢmiĢtir. Tanımlandıkça bu sayının çok artması kaçınılmazdır. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü bulguları gösterirler. Ancak alt grupların belirlenmesi için biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir. Bazen rabdomiyoliz geliĢebilir. En iyi tanımlanmıĢ mitokondriyal hastalıklarda ptoz ve oftalmopleji sık görülen bir bulgudur. ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Ġnflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. L-karnitin. Kas zaafı değiĢik derecelerde olabilir. diklorasetat (DCA) (laktik asidozda). retinitis pigmentosa Leigh sendromu Kearns Sayre sendromu FRDA: Friedreich ataksisi Ġyi belirlenmiĢ bu mitokondriyal sendromlar dıĢında. bazen hafif yüksektir. ptoz cerrahisi. “pace-maker”. diğer sistem tutulumlarının tedavisi. ensefalopati NARP: Nöropati. C vitamini. Diğer birçok miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. Ġskemik egzersiz testinde serum laktat düzeyi normalden çok daha fazla yükselir. her biri bulunan mutasyona veya oluĢmuĢ klinik bulguya göre adlandırılmıĢ çok sayıda mitokondriyal hastalık olduğu bilinmektedir. riboflavin (kompleks-1 eksikliğinde). Ġnfeksiyöz ve Ġnflamatuvar Miyopatiler . E vitamini. Tablo 9. Serum CK düzeyi çoğunlukla normal. Kas ve çevre dokularda inflamasyona yol açan nedenler çok çeĢitlidir. ataksi. enzim histokimya ile mitokondriyal agregatların varlığı veya sitokrom oksidaz üretiminin olmadığının gösterilmesi genel olarak bu grup hastalığın tanınmasına yardımcı olur. koklea transplantasyonu. katarakt cerrahisi. Ancak. geri planda da olsa bulunabilir. AĢağıdaki tabloda bu değiĢik nedenler görülebilir. karnitin eksikliği yapabilir). EMG normal veya miyopatik olabilir. CoQ-10. büyüme hormonu (endokrin sistem tutulmuĢsa). nazogastrik besleme. Kas biyopsisinde “ragged red” liflerin (RRF) bulunması. iĢitme cihazı. Bu bölümde yalnızca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine iĢlenecektir. hidrasyon ve elektrolit balansının düzenlenmesi. folik asit. aerobik egzersiz.CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji MNGIE: Miyo-nöro-gastrointestinal sendrom. gerekirse kardiyak transplantasyon. L-karnitin + CoQ-10. transfüzyon (sideroblastik anemi). MELAS‟ta beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi artmıĢtır. diyaliz (renal tutulumda). nöbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir. Egzersizle yorulma. K3vitamini. periton diyalizi (MNGIE). Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü incelemelerle saptanmalıdır. ilgili durumlarda ve gerektiğinde uygulanmalıdır.

Bunların çoğu postsinaptik patolojilere bağlıdır. 1-10 yaĢları arasında da nadirdir. MG daha çok genç insan hastalığı gibi bilinirken yeni epidemiyolojik çalıĢmalar MG insidansının 50 yaĢ üzerinde de yükselmiĢ olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. EPĠDEMĠYOLOJĠ Birçok Avrupa ülkesi ve A. MG‟in 1 yaĢın altında görülmesi beklenmez. nöromüsküler hastalıklar arasında.ĠDYOPATĠK ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Polimiyozit (PM). Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir.D. Yine otoimmün kökenli bir hastalık olan Lambert Eaton miyastenik sendromu presinaptik bir patolojiye bağlıdır. Doğal seyrinde solunum krizi nedeniyle mortalitesi çok yüksek olan bu hastalık. KLĠNĠK Hastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en azından kısmen düzelen kas güçsüzlüğüdür. Presinaptik bölgenin diğer bir hastalığı ise otoimmün olmayanbotulizmdir. Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder. çoğunlukla postsinaptik yerleĢimli nikotinik asetilkolin reseptörlerinin (AChR) hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimciği miyoziti (ĠCM) bu grup içinde yer almaktadır. En sık ortaya çıkıĢ yaĢı kadınlarda 20-30 arası ve 50‟nin üstü olmak üzere bimodal. Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri subakut (haftalar veya aylar içinde geliĢen) proksimal kas zaafı ve yüksek serum CK değeri ile seyretmeleridir. yaĢlılarda ise kadın ve erkekte aynı oranda görülür. Belirtiler . Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. Nöromüsküler kavĢağın herediter hastalıkları olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak görülür. Bunların arasında en sık rastlananı otoimmün kökenli bir hastalık olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan myasthenia gravis‟dir. NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI Nöromüsküler kavĢak hastalıklarının çoğu edinseldir. BaĢka bir deyiĢle gençlerde kadınlarda erkeklere göre daha sık. hatta tüm nöroloji pratiğinde özel bir öneme sahiptir. prevalansının ise 45-150/milyon arasında değiĢtiğini göstermektedir. hareketle artan kas güçsüzlüğü (bitkinliği) ile karakterize. erkeklerde ise 50‟nin üstündedir. öncelikle okülobulber kasları tutan.B. belirtilerin akĢama doğru ya da yorulunca arttığını ifade ederler (ġekil 24). ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardır. uygun tedavi ile hastalar tamamen normal bir yaĢam sürebileceklerinden. MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG). Bu benzerliğe rağmen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tümüyle farklıdır. Hastalar sabahları düzeldiklerini.‟de yapılan epidemiyolojik çalıĢmalarda elde edilen farklı değerler MGin insidansının 4-15/milyon/yıl.

nadiren uzun süreli remisyonlar olabilir. içilen sular burundan gelir. masseter ve boyun kaslarında güçsüzlük görülür. Bulber belirtiler konuĢma. patogenez. Deltoid ve hamstringler de sık tutulan kaslardandır. Kemik veter refleksleri normaldir. beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. Yıllar içinde miyastenik yakınmalar sönerek azalır ama hastalık dalgalanmalarla sürer. Ekstremite kaslarına ait belirtilerle baĢlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. Orbikularis okuli kasının güçsüzlüğü MG‟de en sabit bulgulardan biridir. hatta canlı bulunabilir. erken baĢlangıçlı. Gebelik ve loğusa dönemleri hastalığın gidiĢini değiĢtiren faktörlerdir. ancak hastalık çoğunlukla yeniden kendini gösterir. genellikle ilk 3 yıl içinde. en sık da ptozla baĢlar. Duyu muayenesi normaldir. Buna çift görme eĢlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir. MG ALTTĠPLERĠ MG‟i farklı alttipleri olan bir hastalık olarak düĢünmek. hastalığın en ağır halinde de solunum zorluğudur. Bu kasta güçsüzlük olmayan jeneralize miyastenik hasta çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması MG tanısından Ģüphe doğurabilir. anti-AChR pozitif ve timomasızdır. Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir paterne uymaz. Ekstremite kaslarındaki güçsüzlük kollarda proksimal ve distal. Bu çarpıcı düĢüĢün solunum desteği Ģartlarının düzelmeğe baĢladığı 1960‟ların baĢına rastladığı (basınç ve hacim kontrollü asiste ventilasyon kullanılması. ancak iliopsoasların çok zayıflamıĢ olduğu durumlarda bu kaslarda da güçsüzlük saptanabilmesi dikkat çekicidir. yumuĢak damak. Hastalık oküler kaslarda baĢlayabildiği gibi bulber kaslarda da baĢlayabilir. Tibialis anterior kaslarının genellikle etkilenmediği. tanı ve tedaviye yaklaĢım açısından yararlıdır (Tablo 11). MG‟den dolayı mortalite 1940-1957 arasında %30 kadarken 1958-1966 arasında bu oran %15‟e. 1966‟dan sonraki düĢüĢ ise o sıralarda kullanılmaya baĢlanan yüksek doz steroidin olumlu etkisine bağlanabilir. ağır solunum yetmezliğiyle giden kriz görülür. jeneralize. Yine aynı Ģekilde diğer kaslara ait belirtiler baĢlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir. Ġnfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidiĢini genellikle olumsuz yönde etkiler. ya da beyinsapı hastalıklarında görülen internükleer oftalmopleji veya konjuge bakıĢ kusuru tarzında olması olağan değildir. yutma ve çiğneme güçlüğü. Bir çalıĢmaya göre. yani güçsüz kasların dağılımının belli bir sinir innervasyonunu düĢündürmesi. Bulber tutulumu olanlarda dil. 1967-1985 arasında ise %7‟ye düĢmüĢtür. Genellikle bilateral olan yüz kaslarının güçsüzlüğü hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması Ģeklinde tipik bir gülüĢe neden olur (ġekil 26). En çok güçsüzlük bulunan kaslar triseps. Hastalığın seyri genellikle ilerleyicidir. Hastalığın baĢlangıcında kısa süreli. ama son derece nadirdir. bacaklarda ise daha çok proksimal kasların tutulması Ģeklindedir.Hastalık çoğu zaman oküler belirtilerle. el parmak ekstansörleri ve iliopsoastır. Hastaların %15-25‟inde. Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. bronĢiyal bakım ve pnömoninin iyi tedavisi) dikkati çekmektedir. En klasik Ģekliyle MG. Kaslardaki güçsüzlüğü ortaya çıkarmak için hastalara yukarda anlatılan bitkinliği ortaya çıkarıcı testler (bir süre yukarıya bakmak ya da kolları havada tutmak gibi) yaptırmak gerekebilir. MG‟de pupillalar tutulmaz. Ağır olgularda yemekleri yutmak olanaksız hale gelir. ancak bu değiĢimin hangi yönde olacağını önceden kestirebilmek mümkün değildir. Myasthenia Gravis’in Alttipleri Tutulan kaslara göre Jeneralize Oküler BaĢlangıç yaĢına göre Erken (40 veya 50 yaĢ öncesi) Geç (40 veya 50 yaĢ sonrası) Bulgular Seyir . Nazone konuĢma dikkat çekicidir. Ekstremite kaslarındaki belirtiler yokuĢ-merdiven çıkarken zorlanma. Tibialis anteriorların ön planda etkilendiği olgular mevcuttur. Tablo 11. ağzı kapamak için hastalar çeneyi elleriyle desteklerler (ġekil 27). kollarını yukarı kaldırma zorluğu ya da bir iki el parmağını bir süre kaldıramama Ģeklinde kendini gösterir. Ptoz unilateral veya bilateral olabilir. Menstruasyon dönemlerinde de miyastenik yakınmalar artabilir. Hastaların çoğunda oküler bulgulara kısa zamanda bulber (orofarengeal) kaslara ve ektremite kaslarına ait belirtiler eklenir. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da görüldüğünden her türlü göz hareket bozukluğunda MG‟i akla getirmek gerekir. Ġç rektuslar sık etkilenen kaslardandır (ġekil 25). Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. bilateral olduğu zaman asimetrik olması dikkati çeker. Ġlk yıllar miyasteninin en ağır seyrettiği dönemdir.

Tanıda kısa etkili edrofonyum klorid (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin bromid (Prostigmin) kullanılır. Timoma ise tektük bildiri niteliğinde olup son derece nadirdir. Anti-AChR antikorları çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleĢmiĢ olan nikotinik AChR‟ine karĢı oluĢur. MG‟de genetik bir yatkınlığın varlığını düĢündüren gözlemler vardır. Uzun süre oküler kalmıĢ anti- Antikolinesterazlara yanıt Antikorlar . MG Ģüphesi olan bir hastada anti-AChR veya anti-MuSK antikorlarının bulunması tanı koydurucudur. ancak anti-MuSK MG‟in patogenezi henüz aydınlatılabilmiĢ değildir. antijen ile immünizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluĢur ve serumda antikorların azaltılması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır. Timomalarda hemen daima pozitif bulunduğu yukarıda belirtilmiĢtir. Bazı hastalarda bir kez negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir. TANI Okülobulber belirtilerle baĢlayan ve gün içinde fluktuasyon gösteren bir klinik tablo kuvvetle MG‟i düĢündürür. EriĢkin kavĢakta da varolan bu reseptörler. Timomasız erken baĢlangıçlı MG‟de. Hastalık pasif transfer ile hayvanlara geçirilebilir. Anti-MuSK MG ile HLA-DR14-DQ5 ile kuvvetli bir iliĢki saptanmıĢtır. Bu antikorlar arasında MG‟de en sık görülen ve en iyi bilinen anti-AChR antikorunu ele alırsak. MG‟li hastaların yaklaĢık % 10-15‟inde timoma. anti-AChR antikor pozitiflere göre daha az oranda olmakla birlikte. Anti-AChR antikorları. timusta hiperplazi bulunur. Seronegatif hastalarda da. antikorlar aracılığıyla oluĢan otoimmün bir hastalıktır. Oküler MG‟de pozitiflik oranı sadece % 50‟dir. Anti-AChR antikoru negatif olan jeneralize MG‟li hastalarda anti-MuSK antikorlarına bakmak gerekir. % 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması dikkatleri timus üzerine çekmiĢtir. burada yüzeylerinde AChR taĢıyan „myoid‟ hücrelerin bulunması. pasif transfer ile hastalığın geçirilebilmesi ve plazmafereze yanıt olması otoantikorların varlığına kanıttır. Son yıllarda MG‟de anti-AChR antikoru dıĢında baĢka bir antikor. A1. Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır. Bu antikoru taĢıyan hastalarda timoma olmadığı (bildirilen bir olgu dıĢında) ve timus hiperplazisinin ender olduğu dikkati çekmiĢtir. Ancak timusun olayın baĢlangıcından mı sorumlu olduğu yoksa immünolojik sürecin daha sonraki aĢamalarında mı devreye girdiği sorusu halen cevaplanamamıĢtır. B8. Anti-MuSK antikorları. Bizim hastalarımız arasında anti-AChR pozitif MG olan çok az sayıda kızkardeĢler ve baba-kız bulunmaktadır. Ġmmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren “zararlı” T hücrelerinin elimine edildiği yerin timus olması. Otoimmün yanıtın nasıl baĢladığı bilinmemektedir. sinaps oluĢumu sırasında AChR kümelenmesini sağlar. MG‟li hastaların %7-8 kadarında pozitif bulunur. ancak otoimmün cevabın oluĢmasında yardımcı T lenfositlerinin de katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immün cevap). Timomasız geç baĢlangıçlı MG‟de ise daha zayıf bir iliĢki B7 ve DR2 ile bulunmuĢtur.Antikora göre Anti-AChR pozitif Anti-MuSK pozitif Seronegatif Timoma varlığına göre Timomasız ETYOPATOGENEZ MG. timomalarda AChR veya bazı subünitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olması gibi özellikler timusun önemli bir rolü olabileceğini düĢündürmektedir. antikor aracılı hastalıkları tanımlamada kullanılan tüm kriterlerin burada mevcut olduğunu görürüz: Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birleĢtiği gösterilebilir. HLA ile iliĢki genetik bir predispozisyonun sözkonusu olduğunu desteklemektedir. jeneralize MG‟lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. ACh birleĢme yerlerinin fonksiyonel olarak blokajı söz konusu ise de bu daha az önemlidir. özellikle kadınlarda. Bunlardan en önemli iki yol kompleman aracılığıyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorların birleĢtirdiği (cross-linking) reseptörlerin daha hızlı harabolmasıdır. timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri. DR3 ile iliĢki saptanmıĢtır. Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler. Anti-AChR antikorları birkaç yoldan reseptör sayısının azalmasına neden olur. kasa spesifik tirozin kinaz reseptörüne karĢı anti-MuSK antikorları saptanmıĢtır. Antikolinesterazlar (AKE) ile kas gücünde objektif ve net düzelme ile tanı konur. MG‟li bir kiĢinin aile bireylerinde MG geliĢme olasılığı diğer kiĢilere göre biraz daha yüksek bulunmuĢtur. Herhangi bir antikorun gösterilemediği seronegatif hastalarda.

Timomalı hastaların büyük bir bölümünde pozitif olan titin ve riyanodin reseptör antikoru timomasız yaĢlı hastaların bir kısmında da pozitif olabilir. Bu durumda hastaya hayati fonksiyonları etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi öğretilmelidir. Hastalık kontrol altına alındığında ArdıĢık sinir uyarım testleri ve tek lif elektromiyografisi Antikolinesterazlar . eskiden ağır mortalitesi olan MG‟in prognozunu tamamen değiĢtirmiĢ. ArdıĢık sinir uyarım testlerinde en büyük tehlike. Hastalar göz bulgularına çok önem verdiklerinden sıklıkla göz düzelmiyorsa ilacın fazla iĢe yaramadığı fikrine varırlar. hele güçsüz bir kasta „jitter‟in normal bulunması MG tanısını neredeyse dıĢlar. bunların ergeç düzeleceğini anlatarak hasta rahatlatılmalıdır. BaĢka olası tanılar elendikten sonra hala MG düĢünülüyorsa kortikosteroid verilerek alınan cevap ile MG tanısını desteklemek mümkündür. Bu bakımdan incelenecek kası çok iyi stabilize etmek. Hastalığın ağır dönemlerinde AKE‟ı olabildiğince 24 saat içine eĢit aralıklarla yaymak gerekir. immünsüpresif/immünmodülatör tedavi ve pozitif basınçlı solunum desteği.AChR antikor negatif hastalarda (oküler MG) ise anti-MuSK antikorlarını pozitif bulma olasılığı çok düĢüktür. Hastalığın ağırlığına göre 3 saatte bir 60 mg‟a kadar (480 mg) vermek gerekebilir. tekrar ilaç saati geldiğinde belirtilerin hafiften baĢlamıĢ olmasıdır. Tek lif EMG ile „jitter‟ ölçümü ve blok aranması MG tanısında kullanılan bütün testlerin en duyarlı olanıdır. Ayrıntılı bir inceleme ile remisyonda olmayan ve çok hafif olmayan jeneralize MG‟lilerin % 95 kadarında dekrement bulunabilir. ardıĢık sinir uyarımı ile dekrement bulma olasılığının oldukça düĢük olduğu oküler MG ve çok az bulguları olan hafif jeneralize olgularda özellikle çok yararlıdır. gastrik parietal hücreler gibi) bulunabilir. hastalara normal bir yaĢam sürme Ģansını vermiĢtir. Tek lif EMG. diğerlerinin ise hastalığın immünolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici etkileri vardır. Hemen bütün miyasteniklerde artmıĢ „jitter‟ bulunur. Bu hastalarda bazen ptoz ve göz hareket bozukluğu AKE‟a cevap vermez. ekstremite güçsüzlüğü olanda m. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiğinin anlatılması ve hastayla çok yakın bir iĢbirliğinin sağlanması Ģarttır. Tek lif EMG‟nin duyarlılığı çok yüksek iken özgünlüğü ardıĢık sinir uyarımına göre daha düĢüktür. Bazı hastalarda bir grup semptom kaybolurken baĢka bir grup hiç etkilenmeyebilir. Tedavinin doktora ve hastaya göre bazı değiĢiklikler göstermesi kaçınılmazdır. ilaçların hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanılacağı hakkında kesin formüller öne sürmenin mümkün olmadığı kolayca anlaĢılır. ilacı aldıktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalması veya kaybolması. Hastalığın fluktuasyon ve spontan remisyonlarla seyretmesi ve ağırlık derecesinin her hastada farklı olması tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi güçleĢtirmektedir. Klasik olarak 9-10 kez üstüste yapılan stimülasyon sırasında dördüncü potansiyel amplitüdünde ilk potansiyel amplitüdüne göre % 10„dan fazla olduğunda anlamlı olarak kabul edilen bu düĢüĢün MG‟de belli birkaç patterni vardırBu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydır. Ġlaçlardan AKE‟lar semptomatik yarar sağlar. AKE‟ı belirtiler ortaya çıkmaya baĢladığı zaman almak gerekir. nasalis gibi) kullanılmasıdır. Ağır hastalarda bu doz dikkatle arttırılabilir. Bu tanı bir kez konulduğunda sonra değiĢtirmek zor olabilir. Etkisi 15-30 dakikada baĢlar. Öykü MG‟i kuvvetle düĢündürüyorsa bu tanıdan kesinlikle vazgeçmemek gerekir. Günlük tedavide en sık kullanılan piridostigmin bromid‟in (Mestinon) 60 mg‟lık oral formudur. artefakt olarak ortaya çıkan dekrementi gerçek dekrement sanmak ve yanlıĢ olarak MG tanısı koymaktır. Tanıda en büyük sorun hiçbir antikor saptanmayan seronegatif oküler MG‟li hastalardadır. AKE. BaĢlangıçta günde 2-4 kez 60 mg‟lık drajelerden (120-240 mg) verilir. Kontrollü klinik çalıĢmaların azlığı da göz önüne alınırsa. TEDAVĠ AKE. güçsüzlüğün olduğu alanda bir kasın (örneğin. EMG de yeterince kanıtlayıcı olmayabilir. En verimli seçim. asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlar. 1-2 saatte maksimuma eriĢir ve 3-4 saat veya daha fazla sürer. dekrementi bir değil birkaç kez elde ederek emin olmak ve dekrement paternine dikkat etmek çok önemlidir. AKE dozunu ayarlamak oldukça güçtür. Ayrıca miyasteniklerde çeĢitli dokulara karĢı antikorlar (tiroid. Sinire supramaksimal olarak uygulanan düĢük frekanslı (2 Hz veya 3 Hz) ardıĢık uyarım ile birbirini izleyen bileĢik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde tipik bir düĢme (miyastenik dekrement) kaydedilir. Yüksek dozlarda aynen miyasteniye benzeyen kolinerjik bir tablo ortaya çıkabilir. Oral olarak kullanılabilen ve piridostigmin bromid‟den çok az farkları olan diğer oral preparatlar Türkiye‟de bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium kloriddir (Mytelase). bulber güçsüzlüğü olanda m. Hastaya Ģimdilik gözle ilgili yakınmalara aldırmamaları söylenmeli. Günde sekizden fazla alması gereken hastaları hastane Ģartlarında izlemek daha uygundur. ancak proksimal kaslar ve yüz kaslarında miyastenik dekrementi ortaya çıkarma olasılığı daha fazladır. Beklenen. abductor digiti minimi veya trapezius.

timomasız hastalarda da çok önemli bir yer tutar. Ġmmunsüpresif baĢlanmıĢsa amaç. bu sayede timektominin morbiditesi çok azalmıĢtır. AKElar daima ihtiyaca göre verilir. Anti-MuSK pozitif MG‟li hastaların çoğunda piridostigmin iĢe yaramadığı gibi aĢırı fasikülasyon ve hipersalivasyondan dolayı tolere edilmeyebilir. Gerekirse IVIg veya plazmaferez 3. Timektomi. Tablo 14 . Hastalığın erken dönemlerinde yapılan timektomiden yararlanma Ģansının daha yüksek olduğu düĢünülmektedir. Elli yaĢın üzerindeki hastalarda ise karar. Bazı hastalarda piridostigminin yarayabileceğini de gözden kaçırmamalıdır. Bu yarar hemen ortaya çıkmamakta. Bu hastalarda piridostigmin sürekli kullanımında iĢe yaramadığı halde test dozu verildiğinde ileri bir düzelme görülebilir.sadece gündüz verilebilir ve aralıklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. Timektomiden hastaların üçte iki kadarının yararlandığı. gerektiğinde aylık IVIg verilir ve çok gerekirse kortikosteroid baĢlanır 6. Daha kısa zamanda düzelme ortaya çıkabildiği gibi düzelme süreci daha da uzayabilir. Jeneralize MG‟li genç hastada tedavinin temel basamaklarından biridir. Bizde timoması olmayan hastalarda bu yöntem uygulanmaktadır. yoksa birçok merkezde timektomi endikasyonu konmaz (özellikle >50 yaĢ) *Timektomi yapılmayacaksa ve kortikosteroid baĢlanıyorsa azathioprine daha çabuk eklenebilir. Pür oküler miyasteniklerde timektomi genellikle yapılmaz. Timektominin yararı bilimsel olarak kanıtlanmıĢ olmamasına rağmen çok sayıda miyasteni hastası gören hekimlerin genel kanısı timektominin çok iĢe yaradığı yönündedir. kesilmesi planlanmaz OKÜLER MG‟DE FARKLAR *Timektomi genellikle düĢünülmez * Kortikosteroidleri günaĢırı ve düĢük dozda vermek genellikle yeterlidir Timektomi Kortikosteroidler LAMBERT EATON MĠYASTENĠK SENDROMU . Timektomi hiçbir zaman acil yapılması gereken bir ameliyat değildir. ancak bir yıl. Ameliyat. Optimal durumda timektomi 5. Timomalı hastalarda mutlaka timomektomi yapılmalıdır. kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak dinamik olarak değiĢtirilmesi gerekmektedir. Görülüyor ki AKE dozunun hastalığın ağırlığına. Timektomi sonrasında olabildiğince (en az bir yıl) beklemeye çalıĢılır. hastalar iyi duruma getirildikten sonra yapılır. hatta birkaç yıl sonra kendini göstermektedir. Daha yeni bir yöntem videotorakoskopik timektomidir. En çok prednizolon (PRD) kullanılır. ameliyatın riskleri ve timektominin o yaĢtaki etkisi tartılarak verilmelidir. günlük aktivite derecesine. immünsüpresif ajan etkisini gösterdikçe AKE‟ı azaltmak ve hasta remisyona girdiğinde kesmektir. hasta düzeldikçe azaltılır ve kesilir GEÇ BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG‟DE FARKLAR *Timoma varsa timektomi mutlaka yapılır. Hasta bozulduğunda AKE‟a yeniden baĢlanabilir. Kortikosteroidler hastaların büyük çoğunluğunu tamamen düzeltir. bunların içinden bir bölümünün ise remisyona girdiği düĢünülmektedir. Miyastenide Kullanılabilecek Tedavi ġemaları ERKEN BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG (sırayla) 1. hatta ağır olmayan olgularda azathioprine‟i tek baĢına vermek düĢünülür *Kortikosteroid düĢük bir doza getirip sürdürülür. Uygun dozda AKE 2. Gerekirse kortikosteroid 4. Bu düzelme 4-6 hafta içinde görülür. Kortikosteroidler düĢük doza düĢürülemiyorsa azathioprine eklenir 8. Anti-AChR pozitif ve seronegatif hastalarda timektominin yararlı olabileceği düĢünülürken anti-MuSK pozitif hastalarda henüz net bir izlenim elde edilememiĢtir. Kortikosteroid timektomiden önce veya sonra baĢlanmıĢsa zaman içinde yavaĢça doz düĢürülür ve hastanın durumuna göre düĢük bir dozda sürekli tutulur veya kesilir 7. Cerrahi yaklaĢım klasik olarak transsternal veya transservikaldir.

ptoz ve diplopi ile baĢlar. Ağız kuruluğu. Eskiden erkeklerde daha sık bilinirken artık kadınlarda ve erkeklerde eĢit olarak görülmektedir. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve . ArdıĢık sinir uyarımı ve tek lif EMG bulguları MG‟de görülenlere benzer. hızlı kanal) Rapsin eksikliği DOK7 eksikliği Sinaptik Son plak AChE eksikliği Presinaptik Kolin asetiltransferaz eksikliği Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni ε subünitesinde yoğunlaĢtığı gösterilmiĢtir. ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. KMS‟lar immünolojik olmadığından serumda antikor bulunmaz ve immünolojik tedaviye yanıt yoktur. idrar retansiyonu. Nadiren daha geç yaĢlarda baĢladığında tanı koymak zorlaĢır. Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaĢın üzerinde baĢlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiĢtir. motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Birçok hastada ancak immünolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. KMS. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta genellikle çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir. kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme. dünyada çok az merkezde gerçekleĢtirilebilen morfolojik incelemeler ve artık bunların yerini alan genetik testlerle yapılabilir hale gelmiĢtir.4 diaminopyridine‟den çok yararlanırlar. azalmıĢ kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük ile kendini gösterir. Ġmmunolojik tedavide MG‟de anlatıldığı gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine. Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3. Belirtiler. kas güçsüzlüğü. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakımından tercih edilmez. nadiren de yarada toksin üremesiyle oluĢur.Lambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize. Klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım. Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir. BOTULĠZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluĢan bir hastalıktır.Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh‟in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. Tedavide piridostigmin önemli bir yer tutar. Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (çok nadir olanlar listeye alınmamıĢtır) Postsinaptik AChR eksikliği Kinetik anormallikler (yavaĢ kanal. Klinik olarak. sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir (Tablo 16). ancak piridostigmin ile kötüleĢen KMS tipleri olduğunu bilmek gerekir. kabızlık. presinaptik. kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da IVIg kullanılır. nöromüsküler kavĢağın herediter bir grup hastalığıdır. Bu hastalıklar genellikle ilk yaĢ içinde oküler. KMS‟lar arasında en sık görülen AChR eksikliği bebeklikte baĢlar. Evde yapılmıĢ konserve baĢta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle. Bu ilaç tek baĢına veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanılabilir. midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. tümörle iliĢkili (paraneoplastik) olabildiği gibi tümör olmadan da ortaya çıkabilen. KONJENĠTAL MĠYASTENĠK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS‟lar).

Miyastenik yakınmalar çok silik olduğu halde aniden solunum krizine girildiği „epizodik apne‟ adı verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliğine bağlı olduğu anlaĢılmıĢtır. Farklı tedavisi olan iki KMS tipinden sözetmekte yarar vardır: AChE eksikliği ve AChR‟ünün uzun süre açık kalmasına bağlı yavaĢ kanal KMS.iyi ememediği dikkati çeker. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği. DOK7 eksikliği olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. rapsyn ve DOK7 eksikliğinin neden olduğu KMS‟ların da bu sendromlar arasında önemli bir yer tuttuğu anlaĢılmıĢtır. Her KMS olgusunda bu tanıları kaçırmamak için tekrarlayan BKAPların aranması önemlidir. Her ikisinde de diğer belirtilere ek olarak kol ve elin ekstansor kaslarında güçsüzlük ve atrofi geliĢebilir. yani normal BKAP‟ı izleyen daha düĢük ampitüdlü BKAPlar görülür. Bu iki tip KMS piridostigmine yanıt vermez. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar çok yakından izlenmelidir . hatta piridostigminle kötüleĢebilir. yavaĢ kanal KMS‟de ise kinidin ve fluoxetine yararlı olabilir. daha sonra ptoz farkedilir. Son zamanlarda. Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler ön planda olabilir. Bu iki tipi birbirinden ayırmak zordur. neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür. Gerektiğinde BiPAP ile solunumun düzeltilmesi de çok önemlidir. Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa yanıt verir. EMG bulguları da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileĢik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati çeker. AChE eksikliğinde efedrin veya albuterol.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful