P. 1
Nöroloji tıp ders notları

Nöroloji tıp ders notları

|Views: 754|Likes:
Yayınlayan: Erkan Kural

More info:

Published by: Erkan Kural on Mar 14, 2013
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2014

pdf

text

original

KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ

Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir. TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR Normal Ġntrakranyal Basınç ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH 20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH 2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir. Beyin Elastansı ve Kompliyansı Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır. Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP) Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur. BOS Dolanımının Fizyolojisi BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir. BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler. BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir. BEYĠN ÖDEMĠ Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik

basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu dengeyi bozacak

faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir. Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri ÖDEM TIPI Vazojenik Sitotoksik Hidrostatik Hipoosmotik Ġnterstisyel NEDEN KBB yıkımı Hücre zarı hasarı ÖRNEK Tümör, abse Ġskemi, toksinler TEDAVĠ Kortikosteroid Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar

ArtmıĢ vasküler transmural Antihipertansif tedavi, NPBGD (AVM ameliyatı sonrası) basınç Evreli operasyon Hiponatremi Obstrüktif hidrosefali Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz Su kısıtlaması, kaybı sendromu Fludrokortizon Kitle, SAK Nedenin giderilmesi, BOS drenajı, ġant ameliyatı

Beyin ĢiĢmesi

ArtmıĢ kan hacmi

Hipervantilasyon, Arteryel dilatasyon, Venöz konjesyon Diüretikler, BOS Drenajı

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir. Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleĢtirebilirler. Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir. Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da geliĢebilir. Ġnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler ak

maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır. Beyin ġiĢmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir. ETYOLOJĠ KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler. Beyin Hacminin Artması Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele alınmıĢtır. Beyin Kan Hacminin Artması Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2 basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin %90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir. Psödotümör Serebri Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı olarak değinilecektir. KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir. KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir. BaĢağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur. Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür. ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur. Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Klinik olarak tanınması güçtür. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değiĢiklikler de bildirilmiĢtir. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile. Bilinç durumu izlenirken stupor. yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir. Ġntrakranyal lezyonun yerleĢimine göre. arka çukur oluĢumlarından ayırır. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur ( Duret kanamaları). Genellikle KĠBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta. beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı doğru fıtıklanırlar (ġekil 5). sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. Hasta diplopiden yakınır. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıĢtır. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır. Ġki yanlı küçük pupillalar. Bunlar ĠKB ın artmasıyla geliĢen arter basıncının artması. Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus. Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt geliĢebilir. bradikardi ve solunum düzensizliğidir. Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Singüler girus falks altından. semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı. beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel. serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. Fıtıklanma sonucu hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku. Midriazis III. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. III. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taĢır. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır. Ġlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler girusu iter. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır. Bu durumda baĢlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğugeliĢir. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler.Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. serebral tuz kaybı. . Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karĢı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir.

Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. kesinlikle ihmal edilmemesi. pCO 2 basıncı daha fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. Medikal tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki yanlı subtemporal kraniyektomi. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli. ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. yakından izlenmelidir. 16 mg olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa travması içine alırken. yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri  GKS‟nin 14 veya 15 olması  Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması  24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO 2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. Mannitol 0. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması. Semptomatik tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. GKS‟si 15 olan. Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir. KAFA TRAVMASI Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması. bazıları da. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. ancak ilk tercih mannitol olmalıdır.KĠBAS TEDAVĠSĠ KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli. minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır:  ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa)  Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı  Travma sırasında somnolans. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir. Sonuç olarak hafif kafa travması. incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. kognitif sekeller bildirilmiĢtir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik. abse gibi lezyonların etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Tedavide steroidler ancak tümör. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık. mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir. Çok önemli bir nokta KĠBAS tablosu hatta Ģüphesi taĢıyan bir olgu ile karĢılaĢıldığında. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. Hafif Kafa Travması Orta ġiddette Kafa Travması Ağır Kafa Travması . Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir. öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır. bir yoğun bakım ünitesine alınarak. GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Bu nedenle bu hastalar. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. venöz obstrüksiyonun.

beyinsapı refleksleri. hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle. Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini. Genel olarak. Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi. 4. histopatolojik bir tanıdır.Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla itilmeye yol açan ASDH‟lerin. ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir. kafa travması geçirmiĢ. GKS‟si 9‟dan kötü hastalarda. DAH. ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom  EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim. eksitotoksisite. cilt altı. Akut Subdural Hematomlar (ASDH) ASDH‟li hastaların 42-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. bilinç bozukluğu  Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık)  30-35 ml‟yi geçen hacim  Özellikle temporal lob yerleĢimli. emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. bilinç kaybı . intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama. yukarıda da değinildiği gibi. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde. Ayrıca yaĢ. yeni tedavi Ģekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. ameliyat edilmesi önerilir. epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. iyon homeostazında bozulma. cilt. konuĢamayan. artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB). Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları. korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür. bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için. özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı. çökme. Subkortikal ak maddeden (hafif form). korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu. Göz açmayan. rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan. motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aĢağıda özetlenmiĢtir:  Fokal nörolojik bulgu. Bu değerlendirmede. kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar. prognoz açısından çok değerlidir. özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde. hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında. Ġlk travmadan saatler. kafatası kırıkları (lineer. Ģuuru kapalı. parezi. sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir. görüldüğü bildirilmektedir (ġekil 1). intrakranyal basınç 20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa . Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak kontüzyon). sekonder beyin hasarını oluĢturur. meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. hastanın GKS‟si ne olursa olsun. ağır kafa travmasının habercisidir. Yine. Gelecekte de. kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma. hematomun hacmi. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. mortalite de o oranda yüksektir. hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse. hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. kafa tabanı). ventrikül basısı. Primer hasar. pupilla anomalisi. Fizyopatoloji Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına dayanır. Genellikle kırık hattının. beyin ödemi ve KĠBAS. beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi.lusid interval bilinçte kötüleĢme. Ameliyat öncesi dönemde. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır.

serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda. pupil büyüklüğünü ve ıĢık cevabını. hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır (ġekil 3). Ġntraserebral Hematomlar Ġntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi müdahale gerektiren bir sekelidir. Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaĢan geniĢ bir spektrumda görülebilirler. hemipleji veya koma görülebilir. Ameliyat sonrası dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaĢlılarda. Ġlk 4 saatte ameliyat edilmiĢ ASDH‟li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüĢü desteklemektedir. kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından yararlanmak gerekir. aynı hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir. Daha ağır durumlarda nöbet (genellikle fokal). Bu sırada rutin resüsitasyon iĢleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleĢtirilmesi ikincil . Bu komplikasyonların oluĢumunda. YaĢlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık görüldüğü. Tedavi için genel KĠBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır. Erken dönem kontrol kranyal BT‟ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini göstereceğinden tedavinin baĢarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. bir iç ve dıĢ membran arasında oluĢmuĢ kanla dolu bir boĢluk olarak tanımlanabilir. düĢük morbidite ve mortaliteye sahip. konuĢma güçlüğü gibi yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla baĢvurabilir. yine ameliyat gereklidir. ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde. araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. konfüzyon. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç monitörizasyonu önerilmektedir. KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla düzelir. DıĢ membran. böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlarda. göz hareketlerini. Klinik tablo hafiften ağıra farklı Ģekillerde görülebilir. Hasta yoğun bakıma alınırken GKS‟yi. duranın altında. Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamıĢ. aĢırı alkol kullanımı. Kronik Subdural Hematom (KSDH) KSDH. Olguların %15-25‟inde KSDH iki taraflıdır. KSDH. 1cm‟den ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH‟ın tedavisi genellikle cerrahidir. Diğer olası nedenler arasında. Genelde akut subdural hematomdan geliĢtiği düĢünülse de. Hastalar baĢağrısı. epilepsi. YaĢlılarda beyin ağırlığında yaklaĢık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artıĢ meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaĢtan sonra ve özellikle ileri yaĢta görülen bir hastalıktır. hematomun alttaki korteks üzerine etki etmesi sonucu geliĢen iskeminin önemli rolü olduğu görüĢü savunulmaktadır. Kranyal MR. Özellikle izodens hematomları gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak. nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. Ģant ameliyatları. antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür. nöroĢirürji pratiğinde sık rastlanan. geçirilmiĢ travma öyküsü vakaların %50-70‟inde. hatta kimi serilere göre %50‟sinden azında mevcuttur. Cerrahi tedavide çeĢitli seçenekler olmasına karĢın en sık uygulanan yöntem iki delikle hematomun boĢaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. PıhtılaĢma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu önlediği düĢünülmektedir. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi oranını düĢürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroĢirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç kullanımını tercih etmektedir. ekstremitelerin ağrıya cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan sinuzoidal damarlardan zengindir. Ağır Kafa Travmasında Tedavi Prensipleri Ağır ve hatta orta Ģiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını gerektirir. genel durumu kötü olanlarda. buna karĢılık gençlerde baĢağrısı gibi artmıĢ kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı bildirilmektedir. tedavisi oldukça kolay bir patolojidir. Tanı için baĢvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaĢılabilir oluĢuyla kranyal BT ilk seçimdir.veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ olduysa.

iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1). Hasta övolemikse. tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya ĠKB‟nin kontrolden çıktığı durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir. kısa (tanım gereği maksimum 24 saat).beyin hasarlarının önlenmesinde de yardımcı olur. doktor da hastanın ĠKB‟nin düĢmesinden yarar göreceğini düĢünüyorsa. Tedaviye nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aĢamada değerlendirilmelidir. ikinci sıra tedavi yöntemleri düĢünülebilir. gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir. BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR.Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH 1Geçici iskemik ataklar (GĠA) 2Ġnme a) Ġskemik inme (serebral infarkt) b) Kanayıcı inme (beyin kanaması. Eğer ĠKB monitörizasyon cihazı buna uygun değilse.terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak. ateĢ kontrolü. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları.Hipertansif ensefalopati Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları ifade etmektedir. belirgin omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir. Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon. cerrahi boyuttaki kitlelerin boĢaltılması dıĢında. Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi. intrakranyal basınç (ĠKB) monitörizasyonu olmalıdır. Bu amaçla bugün mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. KĠBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli. ĠKB ne olursa olsun. dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. ArtmıĢ ĠKB‟nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun geliĢmiĢ olabileceği unutulmamalı. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir. günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa‟daki Kafa Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir. BOS drenajı ĠKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düĢünülmelidir. Bunlara göre. zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan. subaraknoid kanama) C. Geçici iskemik ataklar (GĠA)-“ transient” iskemik ataklar (TĠA). ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32-340C) gibi. ĠKB‟nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına yönelik olarak Ģekillendirilebilir. genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen.Asemptomatik BDH B. Ağır kafa travmasında yapılacak iĢlemler. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı dengesi. Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması A. SINIFLAMA. Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı. bugün ağır kafa travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk iĢlem. Yüksek doz barbitürat koması. Sadece beyin ölümünde.Vasküler demans D. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir. gerekirse arttırılmalıdır. Bunun için parenkimal problar kullanılabileceği gibi. fokal serebral fonksiyon . Ġlk olarak. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düĢürülebilir. yatağın baĢı yaklaĢık 300 kaldırılır ve ĠKB‟yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. juguler venöz dönüĢün rahatlatılması ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. BaĢlangıçta PaCO2 normal değerin alt sınırında (yaklaĢık 35mmHg) tutulmalıdır. Hipotansiyon genellikle kanamaya bağlı hipovolemiye iĢaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir.serebrovasküler hastalıklar (SVH). sıvı kısıtlamasından Ģiddetle kaçınılmalıdır. ancak geniĢ ve karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamıĢ yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu doktora bırakmak uygun olur. EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA Beyin damar hastalıkları (BDH). analjezi ve yatağın baĢının yükseltilmesi gibi önlemlere rağmen ĠKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk giriĢim BOS drenajı olmalıdır. Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda. tek veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti. Ayrıca. yeterli SPB‟nin sağlandığından emin olunmalıdır. Burada yenidoğan ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik Ģoka girebileceklerini unutmamak gerekir.terimi iskemik kökenli olduğu düĢünülen. ventrikül drenajı denenebilir.

Tablo 20. Sendrom ağırlığı. kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. bilinç bozukluğu. prognoz ve tedavi açılarından benzer özellikler taĢırlar. sersemlik hissi Bilinç kaybı veya değiĢmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu. ihmal “neglect”(vizyo. Ġnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. vasküler nedenler dıĢında görünür bir neden olmaksızın. Çok sayıda kortikal infarkt. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte baĢağrısı.1. sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar. stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygınmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun ayrıntıları kitabın baĢka bir bölümünde tartıĢılacaktır (Bakınız: Demans bölümü). kuadrantanopsi) Bilateral körlük Çift görme (diplopi)* EVestibüler semptomlar Dönme hissi (vertigo)* FDavranıĢsal/kognitif semptomlar Giyinme.kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Hipertansif ensefalopati sendromu. ĠNME RĠSK FAKTÖRLERĠ . Tablo 3‟de ise tanı karıĢıklığına yol açabilecek.spasyal.perseptüel disfonksiyon) Unutkanlık (amnezi)* * Tek baĢına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez. günlük yaĢam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize. Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre. fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleĢmesi ile karakterize klinik bir sendromdur. Ġdrar veya dıĢkı inkontinansı Konfüzyon Ġzole olduğunda aĢağıdaki semptomlardan biri * Dönme hissi (vertigo) Kulak çınlaması (tinnitus) Yutma güçlüğü (disfaji) Peltek konuĢma (dizartri) Çift görme (diplopi) Denge kaybı (ataksi) * Bu semptomlar. Hafif iskemik inmeler ve GĠA etyopatoloji. Vasküler demans. saç tarama. birkaçı bir arada bulunduğunda. fokal serebral iskemiyi düĢündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıĢtır. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu geliĢen. Tablo 20. mekan dezoryantasyonu.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar AMotor semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi. inme. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluĢan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir. 1-2 günde tam düzelme.3: Nonfokal nörolojik semptomlar Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk Baygınlık hissi. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. aktivitelerde güçlük. diĢ fırçalama vb.1. Hem GĠA (24 saatten kısa). monoparezi) EĢzamanlı bilateral zaaf (paraparezi. hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleĢen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayıĢıdır. kısmi düzelme. maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniĢ bir değiĢkenlik gösterir. Tablo 2‟de fokal serebral iskemiye iĢaret eden nörolojik ve oküler semptomlar. veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye iĢaret edebilirler. epileptik nöbetler ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür. kuadriparezi)* Yutma güçlüğü (disfaji)* Dengesizlik (ataksi)* BKonuĢma/lisan bozuklukları KonuĢulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi) Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük Hesap yapmada güçlük (diskalkuli) Peltek konuĢma (dizartri)* CDuyusal semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk) DVizüel semptomlar Bir gözde vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”) Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi.

BaĢta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaĢla azalırken AF‟nin etkisi artarak sürer. koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıĢtır. Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörüdür. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün pozitif. ve inme ile iliĢkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. Ama kadınların yaĢam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. Kardiyoembolik inmelerin yaklaĢık yarısı AF'li hastalarda ortaya çıkmaktadır. faktör V Leiden mutasyonu. pylori CagA seropozitifliği.8.1.Ġnme ile iliĢkisi veya değiĢtirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri Metabolik sendrom Hiperhomosistinemi Alkol kullanımı Madde kullanımı Oral kontraseptif kullanımı Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru. Sigara içilmesi inme riskini yaklaĢık iki kat arttırır. Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. obezite. protein S eksikliği. C pnömoni. risk faktörünün değiĢtirilebilirliği.4: Ġskemik inme risk faktörleri I-DeğiĢtirilemeyen risk faktörleri YaĢ Cins SoygeçmiĢte inme veya GĠA öyküsü Irk DüĢük doğum tartısı II. kalp yetersizliği) Sigara Diyabet Yüksek kan kolesterolü ve lipidler Diyet. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler. hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon. Diabet inme riskini erkeklerde 1. ileri yaĢta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir.2 kez arttırır. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaĢır. fizik inaktivite Menopoz sonrası hormon tedavisi Orak hücreli anemi Asemptomatik karotis stenozu III. Bu etki her cins ve ırkta. Oral antikoagülan kullanımı ile AF‟ye bağlı inmelerin %70‟i önlenebilir. inmenin alt tipi. Ġnme insidensi 55 yaĢından sonra her onyıl için iki kat artar. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). yüksek hs-CRP Migren Uyku apnesi YaĢ inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. koroner arter hastalığı. Hem anne. Ġnme risk faktörleri. lupus antikoagülanı. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değiĢikliklerin değerlendirilmesini güçleĢtirmektedir. kadınlarda ise 2. Japon ve Çinli‟lerde de yüksek inme (özellikle ĠSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiĢtir. protein C eksikliği. obezite. Tablo20. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. Ġntraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile iliĢkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiĢtir. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalıĢmalarda.25 kez fazladır. Ġnme geçirenlerin yaklaĢık %70‟i 65 yaĢın üzerindedir. Öyle ki 80 yaĢın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF‟ye bağlanabilir. hem de baba tarafında soygeçmiĢte inme olanlarda yüksek inme riski gösterilmiĢtir. Ġçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmıĢ değildir.Ġnme ile iliĢkisi kesin ve değiĢtirilebilen risk faktörleri Hipertansiyon Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon. sitomegalovirus. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. . Tablo 4’de iskemik inme ile iliĢkili risk faktörleri sıralanmıĢ. izleyen metinde ise bunların önemlileri tartıĢılmıĢtır. Ġnmelerin yaklaĢık %60‟ı hipertansiyona bağlanabilir.Bir hastalığın oluĢmasında yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. ABD‟de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. akut infeksiyonlar. Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiĢtirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte iskemik inme sıklığı ile iliĢkisi zayıftır. H. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiĢtir. antitrombin 3 eksikliği gibi) Lipoprotein (a) yüksekliği Ġnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık. Ġnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1. HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiĢtir.

1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31. Ehlers Danlos sendromu. inme riski birkaç kat yükselir. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. özellikle de doymuĢ yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir. zaaf olmaksızın konuĢma bozukluğu=1 puan]. nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artıĢı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. GĠA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında Ģüphelenilebilir. GĠA geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir. puanı 5 olan 66 hastada %12. Ġskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar (ġekil 1. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardır. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıĢtır. semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan. Sarı ırkta ve siyahlarda ise. Sigaranın bırakılması artmıĢ riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0. SAK‟ın yaĢ ile iliĢkisi ĠSK kadar belirgin değildir. erken ateroskleroz. kilo verilmesi.4. baĢka bir çalıĢmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiĢtir. ÖzgeçmiĢte inme öyküsü. 10-59 dakika=1 puan. A. ateroskleroz ICA‟nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını tutar. trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaĢtırma gibi olumlu etkilere sahiptir. akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi. bir çalıĢmaya göre sadece erkeklerde. östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir. YaĢ (Age) ≥60=1 puan. B6. Ancak bu giriĢim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiĢ değildir. SAK için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir. Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüĢ eĢdeğeri) kan basıncının azalması. ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. Ağır alkol kullanımı. patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıĢtır. GĠA nedeni olarak yüksek dereceli karotis stenozu bulunması. hemisferik semptomların olması. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da. etyolojik. Bu iliĢkinin patogenezi bilinmemekle birlikte. ÇeĢitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kiĢinin kendi yaĢının ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taĢıdığı hesaplanabilir. YaĢ. ve siyah ırkta beyazlara göre daha yüksektir. Asemptomatik karotis stenozundan. kokain. Çok düĢük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için baĢka çalıĢmalara ihtiyaç vardır. glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artıĢa yol açabilir ve bazı çalıĢmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile iliĢkili bulunmuĢtur. ağır alkol kullanımı. yakın tarihli GĠA geçirmiĢ olma ve muhtemelen kreĢendo tarzında GĠA‟lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. Fizik aktivitede artıĢın. Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda. koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra. <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini baĢarıyla öngörmektedir. arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan. spontan ĠSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. glikoz toleransında düzelme. KAROTĠS SĠSTEMĠ Ġskemik inmelerin epidemiyolojik. CAROTIS INTERNA (ICA) Ekstrakranyal ICA‟yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür.Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” Ģeklinde bir iliĢki gösterilmiĢtir. Ateroskleroz beyaz ırkta ICA‟nın en sık ilk 2 cm‟lik bölümünde görülür. Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar açısından daha önemli olabilir. LDL kolesterolde azalma. Obezite. Sebze.4 olarak bulunmuĢtur. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD‟de siyahlarda daha sıktır. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan. antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin ĠSK için değiĢtirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiĢtir. yağ. B12. az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh Ģarap eĢdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır. GĠA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. Marfan sendromu. SAK‟lı hastaların yaklaĢık %5‟inde soygeçmiĢte SAK öyküsü bulunur. Hipertansiyon ĠSK için en güçlü değiĢtirilebilir risk faktörüdür. GĠA kuĢkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Daha seyrek olarak da ICA‟nın sifon parçası ile ACA ve MCA bifurkasyonunu tutabilir. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler. aort koarktasyonu. HDL kolesterolde artıĢ. risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa bile. insülin duyarlığında artıĢ. 2). ĠSK erkeklerde kadınlara göre. meyve ve liflerden zengin. kan basıncında. ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düĢürülebilir. NÖROVASKÜLER SENDROMLAR . Kan homosistein düzeyi genetik faktörler ile B6. Günümüzde antihipertansif tedavi ĠSKdan korunmada kanıtlanmıĢ tek tedavi türüdür. Yani. B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. Polikistik böbrek hastalığı. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek ĠSH oranları bildirilmiĢ olmakla birlikte bu çalıĢmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur.

mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar.1. kontralateral motor ve duyusal defisit. ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıĢtır ve retinal arter dolaĢımı da sınırdadır. büyüklüğüne. Kalıcı belirti olmaksızın aynı Ģekilde düzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. DüĢük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) Ġntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir Ģekilde daralır. Klinik Belirtiler Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. COROIDEA ANTERIOR (AchA) AchA. hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi. Hasta klinik olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile karĢımıza çıkar. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkar. Buna retinal kladikasyo adı verilir. ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür. A. b. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir. Willis poligonu iyi çalıĢıyorsa. infarkt her iki ACA alanını tutabilir. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (GIA) veya değiĢik ağırlıkta inmeler görülür. Tedrici Ģekilde ortaya çıkıp. DüĢük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. kapsüla interna arka bacağının alt bölümü. görme alanı defektleri olabilir. Klinik bulgular kan basıncındaki değiĢikliklere duyarlıdır. I. Bu bölgeler ACA-MCA. ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA‟dan kan alıyorsa infarkt PCA alanını da içine alabilir. Tek gözde yukarıdan aĢağı gölge veya perde inmesi Ģeklinde tanımlanır. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa. ICA hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaĢık %10‟unda GIA görülür. ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi geliĢmiĢ ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA‟lar birlikte görülebilir. bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. Parlak ıĢığa maruz kalındığında. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. Görme bulanıklığı Ģeklindedir.perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluĢan düĢük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. Bazı hastalarda parlak ıĢığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar. kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler görülebilir. a. Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior sınır bölge (border zone) infarktı. DeğiĢik serilerde farklı oranlarda bildirilmiĢtir.artere emboli) 2. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler. Kollateral dolaĢımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar. duyusal belirtiler. sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir. Ġleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. Distal yetersizliğe bağlı infarktlar. parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluĢur. Lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviyasyonu. ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleridir. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir. Hemodinamik mekanizma ile oluĢur. . Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük Ģeklinde görülebilir. infarktın yerine. Tüm alanı etkileyebileceği gibi. Ġnme Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı. Kan basıncının düĢmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değiĢiklikler nedeniyle de ataklar ortaya çıkabilir. göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. afazi. DüĢük. artan retinal metabolik aktivite karĢılanamadığı için retinal kladikasyo görülür. anterior hipokampus. Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax) Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan. superior frontal. parieto-oksipital bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. Kan akımı çok azalmıĢ ise üfürüm duyulmayabilir. Hemisferik Geçici Ġskemik Ataklar Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. globus pallidus. Motor. kollateral dolaĢıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değiĢiklik gösterir. ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise. tedrici Ģekilde düzelir. Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken. Aterom plağı üzerinde teĢekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına neden olabilir. Geçici Ġskemik Ataklar (GIA) Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. DüĢük perfüzyon akımı sonucu oluĢan infarktlarda sıklıkla kol tutulur. Ġntrakranyal embolizm (arterden. II. Bu ataklar amorozis fugaks‟dan biraz farklıdır. Genellikle tam görme kaybı olmaz. Damar tam tıkalı ise karotis nabzı palpe edilemez. uncus.

CEREBRI MEDIA (MCA) MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü. Sol ACA infarktlarında suplemanter motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir.interna arka bacağı ve korona radiatayı besler. yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde . Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi. superior kuadranopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. 2. anozognozi. Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını. Maküler görme kurtulabilir. Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal. Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri Sağ elini kullanan. Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uzamıĢtır. görsel bellek kusuru görülebilir. KonuĢma Bozuklukları Hastalığın baĢlangıcında suskunluk en sık belirtidir. yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar. ACA infarktlarında belirtilerin özellikleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir. hemianopsi. agrafi ve taktil anomi görülebilir. Ġstemli hareket. Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuĢma. Ġstanbul Tıp Fakültesi Ġnme Veri Bankasında.Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür. putamen. Bunların %21‟i derin.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuĢ ise. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında görülür. Derin dalları ise. konstrüksiyonel apraksi. Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir. Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular. Böylece lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte görülür. ACA infarktlarında alt ekstremitede kortikal duyu kusuru görülebilir. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir. Anlama ve artikülasyon normaldir. ajitasyon görülebilir. globus pallidusun dıĢ kısmı. Sfinkter Kusuru Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu sonucudur. parietal lobun duyusal korteksini. lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviasyonu. 1. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık görünümdedir. Anterograd amnezi AcoA‟nın perforan dallarının beslediği orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur. iskemik inme geçiren olguların %62‟sinde MCA alanında infarkt bulunmuĢtur. Akinetik Mutizm (abulia). semantik parafaziler. konuĢma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıĢtır. Hipestetik ataksik hemiparezi. Güç kaybı en fazla ayakta ve uyluğun proksimalindedir. Motor ve Duyusal Belirtiler ACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. hiperaktivite. öfori. Hemiparezi saf motor hemiparezi Ģeklinde de ortaya çıkabilir. 1. yüz ve elde zaaf görülmez. 5. nukleus kaudatusun baĢı ve gövdesi. nukleus kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini. anterior hipotalamus ve kapsüla interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. Spontan aktivite ve konuĢma azalmıĢtır. temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna bağlıdır. Sıklıkla hafiftir. Tekrarlama korunmuĢtur. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini besler. Klinik olarak. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. %40‟ı yüzeyel ve %34‟ü geniĢ MCA alanını tutmaktadır. CEREBRI ANTERIOR (ACA) ACA‟nın A1 segmenti ve a. Spontan konuĢma azalmıĢtır. angüler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. ACA infarktlarında anterograd amnezi görülebilir. 3. Mezyal frontal lob lezyonlarında emosyonal labilite. lakünler çıkarıldığında. Sıklıkla hızla düzelir. seyrek olarak da ataksik hemiparezi Ģeklinde klinik tablolar görülebilir. anksiyete. A.Yüksek kortikal bulgular talamus. Ġskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. Bir iĢi sürdürme yeteneği azalmıĢtır. Homonim hemianopsi. Olguların çoğunda oklüzyon MCA'nın proksimal kısmında oluĢur. comminicans anterior‟den (AcoA) ayrılan perforan dallar globus pallidus. A. 4. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. Amnezi ve Diğer Psikomotor Belirtiler Akinetik mutizm n. duyu kusuru ve hemianopsidir.AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji. perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları ortaya çıkabilir. kapsüla c. Sfinkter kusuru inkontinans Ģeklindedir. motor ve duyusal defisit. MCA Ana Trunkus MCA ana trunkus oklüzyonu hemen daima semptomatiktir. Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde tutulmasına bağlıdır. Ġlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde infarkt MCA alanındadır.

global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir. 2. MCA superior divizyon MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler.Alt ekstremitenin nispeten az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi görülür. KonuĢma tutuktur. Kelime çıkıĢı azalmıĢtır. Göreceli olarak anlama korunmuĢtur. Tekrarlama ve yazılı materyali anlama bozulmuĢtur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir. 3. MCA Ġnferior Divizyon MCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. KonuĢma akıcıdır. Parafaziler ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuĢtur. Nondominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. ġekil çizme ve kopyalama bozulmuĢtur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden konfüzyonel bir tablo görülebilir. 4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt) MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet) perforan damarlardır. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus baĢı, kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana trunkusunda trombüs oluĢtuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül Ģeklinde infarkt ortaya çıkar. Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (ġekil 7). Ġnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 2-7cm arasında değiĢir. Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GĠA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eĢit olarak etkilenmiĢtir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir. Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıĢtır. VERTEBROBAZĠLER SĠSTEM Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düĢündüren birçok klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. A. SUBKLAVIA / PROKSĠMAL VERTEBRAL ARTER Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal subklavyanın ciddi darlığı veya oklüzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düĢmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “ subklavya çalma sendromu” denir (ġekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karĢın, çok seyrek olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Ġpsilateral kolda nabız amplitüdü düĢüktür, kan basıncı azalmıĢtır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir. Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir. VA‟nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt geliĢmesi nadirdir. DĠSTAL EKSTRAKRANYAL VE ĠNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER VA‟nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede VA‟nın travma sonucu etkilenmesi söz konusu olabilir. Ġntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler displazi sonucu etkilenebilir. Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA) alanlarında infarkta neden olabilir. A. CEREBELLARIS POSTERĠOR INFERIOR (PICA) PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü PICA veya vertebral arterin V4 segmentinden çıkan perforan dallarla beslenir. PICA veya

vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (ġekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleĢen bir infarkta bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaĢık %40‟ı akut olarak baĢlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir sürede yerleĢir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak Ģiddetli vertigo, bulantı, kusma ile baĢlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beĢinci sinirin inen nukleus ve traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmıĢ ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. Ġnferior serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı ve kan basıncı değiĢiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir. Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine‟nin Laneti). Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu kötüleĢtiren nedenlerdir. ANTERĠOR SPĠNAL ARTER (ASA ) ASA‟nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt görülür. Mediyal bulber infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. Ġpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu kontralateral hemipareziden oluĢan klasik triadı vardır. Ġpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaĢan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. Ġki yanlı da olabilir ( ġekil 11). Ġki yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir. BAZĠLER ARTER (BA) Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileĢkede birleĢmesinden orijin alır ve ponsmezensefalon bileĢkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları baĢlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. Ġskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm‟lik bölümünü tutar. Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değiĢiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral dolaĢıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle sonuçlanabilir. Klinik Belirtiler 1. Motor Belirtiler Baziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur. BaĢlangıçta motor güç kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yolların lezyonu sonucu geliĢen psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir. Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. Ġpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya çıkar. Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuĢamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile iliĢki kurabilir. Bu tablo “ Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. Ġki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır 2. Okülomotor Belirtiler a. Konjuge horizontal bakıĢ ve 6. sinir felci, internükleer oftalmopleji Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu

sonucu da internükleer oftalmopleji (INO) ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir. b. Birbuçuk sendromu Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolayı gözler lezyon tarafına horizontal konjuge bakıĢ yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz. Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuĢtur. Buna birbuçuk sendromu denir. c. Nistagmus Unilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakıĢta daha belirgin olan horizontal paretik nistagmus görülebilir. INO‟lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir. d. Oküler “bobbing” Göz küreleri hızla birkaç milimetre aĢağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler. “Bobbing” iki yanlı ve simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur. e. Pupilla anomalileri Pons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniĢ pons lezyonlarında pupillalar çok küçüktür (pinpoint) ve ıĢık cevabı korunmuĢtur. 3. Uyanıklık kusurları ve koma Bilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle mezensefalonda yer alır. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değiĢiklikleri ve koma görülebilir. BAZĠLER TEPE SENDROMU Rostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartıĢıldığı bölümde ele alınacaktır Klinik Belirtiler 1. Okülomotor belirtiler a. Vertikal BakıĢ bozuklukları Rostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakıĢ bozuklukları sık görülür. Yukarı veya aĢağı vertikal bakıĢ selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek baĢına yukarı bakıĢ felci, aĢağı bakıĢ felcinden daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakıĢ felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür. b. Konverjans Bozukluğu Sıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya içe aĢağı deviyedir. Horizontal veya vertikal bakıĢ sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir. c. Yalancı Altıncı Sinir Bulgusu Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni ortaya çıkar. Bu terim üst beyin sapı lezyonlarında altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir. d. “Skew” deviyasyon Bir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm bakıĢ yönlerinde devam etmesidir. 2. Pupilla değiĢiklikleri Diensefalik lezyonlarda ıĢık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile pupilla küçüktür, ıĢık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla görülür. 3. Uyanıklık kusurları ve davranıĢ değiĢiklikleri a. Uyanıklık kusurları Rostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok hipersomnolans ortaya çıkar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya çıkabilir. b. Pedünküler hallusinasyonlar Üst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar görülebilir. Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve iĢitsel de olabilir. Genellikle güneĢ batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının

Ġzole AICA infarktı nadirdir. Sol oksipital lob. verbal ve nonverbal olabilir. Anomik veya transkortikal duyusal afazi Sol (dominant) PCA infarklarında görülür.Gerstmann sendromu Dominant angüler girus lezyonlarında görülür. Agrafi. Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte. oksipital lobu. tinnitus ve dizartridir. Saf Ģekli nadirdir. 5. retrograd. CEREBRI POSTERĠOR (PCA) Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. Görme alanı defektleri En sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. kusma. ekstremite ataksisi ve tremor. trigeminal alanda duyu kusuru. iĢitme kaybı. Transkortikal duyusal afazide ise. parmak agnozisi ile konstrüksiyonel apraksi baĢlıca bulgulardır. Genellikle renk isimlendirme de bozulmuĢtur. 2. iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. UNĠLATERAL HEMĠSFERĠK PCA OKLÜZYONU 1. Duyu kusurları Talamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karĢı yüz. kontralateral spinotalamik duyu kusuru. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. okumada güçlük vardır. SCA‟nın sadece serebellumu tutan infarktlarında ise prognoz iyidir. Ġnfarkt oksipital pole ulaĢmıyorsa maküler görme kurtulur. En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurları da ortaya çıkabilir. akalküli. Bellek bozuklukları baĢlıca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. Horner sendromu. ekstremite ve gövde ataksisi vardır. tekrarlama. sinir felci görülür. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERĠOR (AICA) AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. Klasik sendromunda ipsilateral Horner. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA) Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. PCA mezensefalonun etrafından döndükten sonra kortikal dallara ayrılır. parietal lobun posterior inferior kısmını sular. beden ve ekstremilerde uyuĢukluk. Agrafisiz aleksi KonuĢma. sağ oksipital korteks ile sol hemisferin bağlantısı kesilmiĢtir. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda. sağ-sol ayrım bozukluğu. Klinik belirtiler vertigo. 3. Sol talamik infarktlarda verbal bellek. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü vardır. Kuadranopsi Ģeklinde de görme alanı defektleri ortaya çıkabilir. PCA‟lar mezensefalonu. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. A. Baziler arterin distal dallarının infarktı ile birlikte görülür ise prognozu kötüdür. konuĢma akıcı ve parafaziktir. 4. talamusu. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda. Daha çok yeni Ģeyleri öğrenmede güçlük Ģeklindedir. 6. inferior ve mezyal temporal lobu. anlama bozuktur. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bakıĢ kusuru ve ipsilateral hemiparezi de görülebilir. Bellek bozuklukları anterograd. Burada PCA‟nın hemisferik dallarının oklüzyonunda sözedilecektir ( ġekil 15 ).farkındadır. superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür. 4. Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir. ısı duyusunda azalma görülür. Bu vakalarda baĢ ağrısı. Parsiyel AICA infarktlarında labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. üst motor nöron tipi fasyal parezi. dizartri. rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduğu düĢünülmektedir. Bazı vakalarda da izole serebellar belirtiler görülebilir . PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına göre klinik bulgular değiĢiklik gösterir. Baziler tepe sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuĢtur. seyrek olarak da 4. Mezensefalonun dorso-lateral yüzünü. A. Tekrarlama korunmuĢtur. inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda üst kuadranopsi görülür. korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda görülür. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral serebellar yapıları besler. Görme alanı defektleri striat korteks veya optik radyasyonun tutulumuna bağlıdır. Bellek bozuklukları ve vizüel agnozi Sol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. Ġpsilateral fasyal parezi. karıncalanma. kusma. superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (ġekil 14). A. Korpus kallozum veya komĢu beyaz maddenin lezyonu sonucu. yazma normal olduğu halde. sağ talamik infarktlarda ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuĢtur. Bellek bozuklukları ve abulia Rostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları ortaya çıkabilir. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı .

PcoA‟dan çıkan polar arter talamusun anterior bölümünü. Objelerin Ģeklini. Bilateral inferior vizüel iĢleme yolunun tutulumunda. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir. Ajite Deliryum Temporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları sonucu hiperaktif bir durum ortaya çıkabilir. Ataksi görülebilir. Ġnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. Sensori-motor inme Bu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da bulunmasıdır. Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda baĢlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (ġekil 17). Unilateral lezyonlarda da görülebilir. Geç dönemde daha önce uyuĢukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi. bağırır. kol. gövde veya bunların birini tek baĢına etkileyen uyuĢukluk ve parestezi Ģeklinde duyusal belirtiler vardır. Duyusal defisit karĢı beden yarısında yüz.halde. b. Simultanagnozi. Hasta agresiftir. persistan. Kontralateral kol ve bacakta distoni. PCA‟nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü sular. 2. Bu nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali. persistan derin duyu kusurları görülür. Amnezi Bilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür. BaĢlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir. Ġnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen bölgede ağrılı sendrom geliĢebilir. Elde distonik postür geliĢebilir. Okülomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür. Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir.Bazı hastalar körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu). Kortikal körlük Striat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar. Hasta bir bütünün parçalarını görür. Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuĢtur. Renk tanımada da bozulma görülebilir. BĠLATERAL PCA OKLÜZYONU 1. Görme alanı defektinin yanı sıra serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir. Saf duyusal inme Vücudun bir yarısında paresteziler ve uyuĢukla baĢlayabilir. Bilateral superior vizüel iĢleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu kusurları görülebilir. 3. Aprosopagnozi vardır. IĢık refleksi korunmuĢtur. bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi. iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “ altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. ancak tümünü görüp değerlendiremez. okülomotor apraksi baĢlıca belirtilerdir. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt) Talamogenikülat arterler PCA‟nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi. c. Hasta daha önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz.büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez. a. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniĢ MCA “ infarktını düĢündürebilir. Optik ataksi göz ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve hatırlamada güçlük ortaya çıkar. bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte değerlendiremeyip. bacak. sadece yüz veya gövde veya üst ektremite ve alt ekstremite gibi). posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. Obje agnozisi vardır. taktil olarak tanıyabilir. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. Bu arterlerin tıkanması sonucu geliĢen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı klinik bulgular ortaya çıkar. analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya çıkabilir. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. optik ataksi. Simultanagnozi.PCA‟nın P2 segmentinden ayrılan talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü. Dejerine-Roussy sendromu Lateral talamik infarktların daha yaygın Ģeklidir ve ilk olarak 1906‟da Dejerine ve Roussy tarafından „talamik sendrom‟ adı altında tanımlanmıĢtır. santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler. PCA‟dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar. koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. TALAMUSUN ARTERLERĠ Talamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir. infarktın VPL‟a komĢu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu geliĢir. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. rengini. Kontralateral yüz. bir alt bölümüne takılı kalmaktır. kol. PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. . VPL ve VPM nukleuslar dahil olmak üzere ventrolateral talamus. Buna „talamik el‟ adı verilir. Yeni Ģeylerin öğrenilmesi de güçleĢmiĢtir. durmaksızın hareket eder. parsiyel de olabilir (yüz ve el. 1.

Sağ medyal talamusu tutan infarktlarda solda vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir. Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi Ģeklindedir. spontanitede azalma ve abulia görülür. Letarji. lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun kanlanmasını sağlar. gerekse prognoz bakımından giderek kötüleĢme söz konusudur. hipersomnolans görülebilir. Hasta dezoryante. bunu meningiomlar (% 15) izler. Primer beyin tümörleri içinde en sık görülen gliomlardır (% 50).Ayrıca eriĢkinlerde primer beyin tümörleri sıklıkla (% 70) supratentoriyal yerleĢim gösterirken. Sıklıkla yukarı bakıĢ felcinin görüldüğü vertikal bakıĢ bozuklukları bulunur. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü görülür. abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir. ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya baĢlarlar.Hafif hemiparezi . Hastalar uyandırılabilir. Akut olarak ortaya çıkan bilinç değiĢiklikleri. Seyrek olarak homonim sektöranopsi Ģeklinde de defektler görülebilir. Burada gerek atipi. Vertikal bakıĢ kusurları daima görülür. Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü.Polar arterler PcoA‟dan çıkar. Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir. distonik hareketler ile afazi. Anlama ve tekrarlama korunmuĢtur. Bu bölümde tümörlerin yarattığı klinik tabloların üzerinde durulmayacaktır. Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar nukleusların tutulumuna bağlıdır. Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. Konfabulasyonlar vardır. Sınıflama Primer beyin tümörleri ile ilgili Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) son sınıflamasında. nukleus parafasikülaris. dorsal medyal nukleusun posterior inferior kısmı. Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır. Yakın bellek bozulmuĢtur. Polar arter sulama alanındaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (ġekil 18 ). intralaminar nukleus da dahil olmak üzere posteromedyal talamusu beslerler. MLF‟in rostral intersitisyel nukleusu. stupor. nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakıĢ bozukluklarından oluĢan klasik triadı vardır. mitoz özellikleri ile karakterize büyüme potansiyeli. Retiküler nukleus. Anterograd amnezi görülür. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt) 4. löseminin ardından ikinci sırayı alır. dorsomedyal nukleus. vizüel ve iĢitsel ihmal bulguları olabilir. talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral kısımlarını beslerler. Posterior Koroidal Arter PRĠMER BEYĠN TÜMÖRLERĠ Primer veya sekonder beyin tümörlerinde tümörün davranıĢ özellikleri birbirinden farklılık gösterse de genelde karĢılaĢılan klinik tablo kafa içi basınç artıĢı sendromudur. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir. Bu sınıflamanın dıĢında tutulan gliomlar da vardır. parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. mamillotalamik traktus. Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü. Apati. ancak daha ağır ve kalıcıdır . ilgisiz ve apatiktir. damarlanma. ġiddetli baĢağrısı anamneziyle getirilen bir çocukta. çocuklarda infratentoriyal yerleĢim % 70 oranındadır. tanı olasılıkları içinde arka çukur tümörü ilk sırada olmalıdır. ventral lateral nukleusun bir kısmı.duyu kusuru. Polar Arter (Anterior talamik infarkt) 3. posterior talamus. gliomların en sık tipi olan diffüz astrositik tümörler 4 gruba ayrılmıĢtır:  grad 1 astrositom (çok nadirdir ve hamartomdan ayırdedilmesi güçtür). tümöre bağlı ortaya çıkan metabolik sorunların sinir sistemi üzerindeki etkileri de kısaca sıralanacaktır. Ayrıca tümörün lokalizasyonuna göre değiĢen çeĢitli nörolojik belirti ve bulgular ve/veya epileptik nöbetler görülebilir. 2. Özellikle çocuklarda ve gençlerde görülen pilositik astrositom (WHO grad 1‟e denk gelir) ve ayrıca dev hücreli astrositom farklı büyüme ve sınırlanma özellikleri ve farklı prognozları nedeniyle NÖRO-ONKOLOJĠ . dileyen okur bu kitapta yer alan ve bu konuların anlatıldığı diğer bölümlere baĢvurabilir Epidemiyoloji EriĢkinlere kıyasla çocuklarda primer beyin tümörlerinin görülme sıklığı yüksek olup. Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. amnezi. Çocuklarda ise dağılım daha farklıdır. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. Talamoperforan arterler PCA‟nın Pı segmentinden çıkar.  grad 3 anaplastik astrositom  grad 4 glioblastoma multiforme. Posterior koroidal arter pulvinar.  grad 2 astrositom. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak ortaya çıkar.

petrokimya ürünleri ve elektromanyetik dalgaların beyin tümörü riskini arttırdığı ileri sürülmüĢse de bunun aksini gösteren çalıĢmalar da mevcuttur. anaplastik (habis) tip ve atipik gruplar. Bunlardan 1800‟lü yıllardan bu yana öne sürülen ilki. Nöroradyolojik olarak genellikle sınırları belirsiz. yavaĢ büyür ancak çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. sadece nükleer atipi vardır. Yine. mutant P53 geninin ise transformasyon gösteren astrositlerin ölümsüzleĢmesinde rol oynadığı gösterilmiĢtir. P53 geninin çalıĢmasını düzenleyen baĢka genler de mevcuttur: bunlardan 12. beyinsapı ise ikinci sırayı alır. Ek olarak radyoterapinin gerekliliği tartıĢmalı bir konudur. BT‟de hipodens. Bütün bu sayılanların dıĢında ayrı ele alınan pek çok tümör daha vardır. Bunlar arasında epidermal büyüme faktörü (EGF) ve reseptörü (EGFR). mümkün olduğunca geniĢ total rezeksiyon hedeflenir. pek kontrast tutmayan bir kitle olarak görülür. YerleĢim sıklığı açısından. Ependimomlar da hücre tipine göre 4 alt gruba ayrılır. Ancak. Bu nedenle proapoptotik proteinlerin arttırılması yakın gelecekte birincil tedavi hedeflerindan biri haline gelebilir. kromozomda bulunan MDM2 geni P53 geninin iĢlevini baskılar. Patogenez Primer beyin tümörlerinin patogenezi tartıĢılırken baĢlıca iki ana hipotez üzerinde durulur. Ayrıca. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. BCL-2‟yi baskılar. Normal iĢlev gösteren P53 geninin glioblastom hücre serilerini baskıladığı. DNA hasarına cevapta ve programlanmıĢ hücre ölümünde (apoptoz) önemli rol oynar. Primer beyin tümörlerinde direkt kanıt olmamakla birlikte Ebstein-Barr virusu. Bunun dıĢında kranyal ıĢınlamanın hem meningiom hem de glial tümörlerin geliĢme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. WHO grad 3: anaplastik oligodendrogliom ve mikst gliomlar). solid. Pineal tümörler pineasitom. Tedavi. Özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılan cep telefonlarının etkisi tartıĢılmaktadır. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ve reseptörü (PDGFR). 6. fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve damar endotel büyüme faktörü (VEGF) sayılabilir. Neoplazi oluĢumunda hücre siklusu üzerinde etkili genlerin dıĢında. cerrahi olarak ulaĢılması güç olan tümörlerde veya radyolojik olarak tümör nüksü veya progresyonu saptanması halinde mutlaka uygulanır. Cerrahi . Bugün daha fazla kabul gören diğer hipotez ise olgunlaĢmıĢ eriĢkin hücrelerin ardıl mutasyonlar sonucunda kontrolsüz proliferasyonu ve dediferansiyasyonu hipotezidir. supratentoriyal bölge birinci. Apoptoz yeteneğinin kaybı hem neoplazi geliĢimini indükler. uzun vadedeki etkileri zaman içinde tam olarak netleĢecektir. Tümörlerde genellikle hem büyüme faktörlerini hem de reseptörlerini kodlayan genlerde artıĢ olduğu gözlenmektedir. Daha önce sözü edilen P 53 proteini de FAS ve BAX aktivasyonu yaparken. Genellikle 30-40 yaĢ arası genç eriĢkinlerde sıktır. Bunlar dıĢında hücre siklusu üzerine etkili proteinleri kodlayan birçok baĢka gen de tanımlanmıĢtır.genellikle ayrı ele alınır. tümör yerleĢimi riskli degilse. 9 değiĢik olgu-kontrol çalıĢmasının meta-analizinde bugün için böyle bir risk olmadığı gösterilmiĢtir. Bunların dıĢında henüz geni ve kodladığı proteini belirlenmemiĢ bazı kromozom bozuklukları da tanımlanmıĢtır. retinoblastom ve ependimoblastom) birlikte tekrar sınıflanmıĢtır. Tümör baskılayıcı genlerden en önemlisi 17. Apoptozda rol oynayan baĢlıca iki yol vardır: birincisi hücre yüzeyinde bulunan FAS molekülü ve buna karĢı gelen FAS ligandı (FASL). Gliomlar DüĢük gradlı diffüz astrositomlar: WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. ancak son yıllarda özellikle çocuklarda veya geniĢ tümörlerde yeri olabileceği gösterilmiĢtir. Meningiomlar da hücre yapısı açısından alt gruplara ayrılır: meningotelyal (sinsisyal) tip. Bütün bu sayılanlardan baĢka apoptozun neoplazi geliĢimindeki rolü de ortaya konmuĢtur. pinealoblastom ve embriyonal formlar olarak sınıflanır. Bu moleküler genetik bilgilerin ıĢığında virusların hücre içine onkogenleri taĢıyarak tümör geliĢiminde önemli rolü olabileceği düĢünülmektedir. FAS ve BAX apoptozu indüklerken BCL-2 apoptozu önler. insan papilloma virusu ve insan T-lenfosit virusu gibi ajanlar suçlanmaktadır. Ancak böyle bir iliĢki henüz kanıtlanmamıĢtır. Hücre geliĢiminde rol oynayan bu büyüme faktörlerinin anormal derecede artması hücre içi sinyal iletimi ile mitozu arttırmaktadır. beyin tümörlerinin embriyonel kalıntılardan ve kök hücrelerin diferansiyasyon sırasında blastik değiĢim göstermesinden kaynaklandığını savunan hipotezdir. kromozomda yer alan sikline bağımlı kinaz (CDK) genleri tarafından kodlanan P21 proteini hücre siklusunu durdurur. tümörün cerrahi olarak çıkarılması Ģeklindedir. DüĢük gradlı astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmadığı düĢünülürdü. Yüksek differansiyasyon gösterir. P53 geni hücre siklusunun düzenlenmesinde. büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin de rolü vardır. nörofibrom ve nörofibrosarkom. Son yıllarda bu ikinci hipotezi doğrulayan pek çok onkogen ve tümör baskılayıcı gen tanımlanmıĢtır. Benzer Ģekilde oligodendroglial tümörler de ayrı bir kategoride ele alınır (WHO grad 2: oligodendrogliom. kromozomdaki P53 genidir. hem de tedaviye direnç sağlar. hepatit-B virusu. Medulloblastomlar ise nöroektodermal kökenli olduğu düĢünülen diğer tümörlerle (nöroblastom. ikincisi de hücre içinde bulunan BAX ve BCL-2 proteinleri. Kranyal ve periferik sinirlerin tümörleri ise 3 grupta ele alınır: Schwannom. Ebstein-Barr virusu ile lenfoma arasındaki iliĢki bilinmektedir. Cep telefonu kullanımı ile bazı beyin tümörlerinin sıklığında artıĢ olabileceğini düĢündüren bazı çalıĢmalar mevcuttur.

Ependimomlar 1 ay-81 yaĢ arasında bütün yaĢ gruplarında görülebilir. Bu dönüĢümde P53 genindeki mutasyonların rol oynadığı düĢünülmektedir. MSS dıĢına yayılım çok nadirdir. 2 yıllık sağkalım ise % 10 civarındadır. Genellikle supratentoriyal yerleĢim gösterir. Oligodendrogliom: BaĢlıca oligodendroglial hücrelere benzeyen hücrelerce oluĢturulan diffüz infiltratif bir tümördür. EriĢkinlerde en sık görülen beyin tümörüdür. BaĢlangıç yaĢı düĢük gradlı astrositomlara oranla daha geçtir (ortalama 41 yaĢ) ve daha hızlı ilerler. Genellikle 45-70 yaĢ arası eriĢkinlerde sıktır (ortalama 53 yaĢ). kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir. Prognozu kötüdür. Hızlı ilerler. 1 yıllık sağkalım oranı % 20. Malign transformasyon göstermez. Etrafı ödemlidir. Anaplastik astrositom: WHO sınıflamasına göre grad 3 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. Grad 3 olduğunda. talamus-bazal ganglia. beyinsapı. BT‟de hipodens. yoğun proliferasyon ve çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. Çok nadiren BOS yoluyla yayılabilir. ventrikülden kaynaklanır. Nöroradyolojik olarak düzensiz sınırlı. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. MSS‟nin pek çok bölgesinde görülebilir. Genetik yatkınlık söz konusu olabilir: Tip 1 nörofibromatozlu hastalarda en sık görülen MSS tümörüdür.5 yıl iken. YavaĢ büyür. BT‟de hipo veya izodens görünen. Cerrahi tedavi sonrasında serebellar astrositomlu hastaların %10‟unun 20-30 yıl yaĢadığı bildirilmiĢtir.. kalsifikasyon gösterebilen. DüĢük gradlı astrositomların tersine kısmen kontrast tutulumu vardır ve ödem etkisi daha belirgindir. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünen ve sınırları belirgin olan lezyon görülür. Hafif kontrast tutabilir. Glioblastoma multiforme: En “malign” astrositik tümördür (WHO sınıflamasına göre grad 4). optik kiazmahipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom). Tedavide genellikle iyi diferansiye tümörlerde cerrahi yeterlidir. onyılda daha sıktır. Nöroradyolojik olarak kitle etkisi olan. bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da içerebilen tümörlere anaplastik ependimom adı verilir. ancak daha gençlerde de görülebilir. hücresel çeĢitlilik ve artmıĢ mitotik aktivite gösteren. solid bir kitle olarak görülür. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. çevre dokulara yoğun infiltrasyon vardır. Bazen zaman içinde daha habis formlara dönüĢüm görülebilir. damar proliferasyonu ve nekroz içerir. Çok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yayılabilir. yani nükleer atipi. Çoğunlukla ilk iki onyılda olmak üzere çocuklarda ve genç eriĢkinlerde sıktır. bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir. frontotemporal veya pariyetal yerleĢim sıktır. “Malign” astrositom veya yüksek gradlı astrositom adı da verilir. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaĢık 4. Kistik özellik göstermesi tanıyı kolaylaĢtırır. daha nadiren de medulla spinalis olabilir. Nöroradyolojik olarak sınırları belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak görülür. Bazen tümör içine kanama veya kist bulunabilir. Bunların dıĢında hem astrositik hem oligodendrositik hücrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur. buna kelebek gliomu adı da verilir. grad 3 düzeyindeki. yani nükleer atipi. Anaplastik oligodendrogliom ise 4. WHO sınıflamasına göre grad 2 olan tümörlere ependimom adı verilir. Bunların dıĢında WHO sınıflamasına göre grad 1 olan iki tümör tipi daha vardır: subependimom ve sadece kauda-konus bölgesinde yerleĢen miksopapiller ependimom. Oligodendrogliomlar sıklıkla frontal ve temporal bölgede derin ak maddede yerleĢir. bazal ganglia bölgesine ve korpus kallosumdan karĢı hemisfere geçiĢ sıktır. En sık görüldüğü lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu). Medulla spinalisin en sık rastlanan glial tümörü de ependimomdur ve genellikle . etrafı ödemlidir. çevresinde halkasal düzensiz kontrast tutulumu gösteren bir kitle olarak görülür. Genellikle serebral hemisferlerde yerleĢim gösterir.sonrasında ortalama sağkalım süresi 6-8 yıldır.4. anaplastik formda biraz daha kısadır. Tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılması genellikle mümkün olmamaktadır. Oligodendrogliomlar genellikle 3. Çok az differansiyasyon gösterir. Genellikle kistik komponenti vardır. serebral hemisferler. Tedavi yüz güldürücü olmamakla birlikte 40 yaĢ altı genç hastalarda 1. onyılda görülürse de bazen çocuklarda da görülebilir. ortasında nekrotik kavite bulunan. kanama. Bazen BOS‟ta protein artıĢına ve lenfositik pleositoza yol açabilir. Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. Nöroradyolojik olarak sınırları belirsiz. Özellikle kromozom 1p ve 19q alelik kaybı bulunan tümörlerin kemosensitif olmaları dolayısıyla tümörün bu yönden incelenmesi mümkün olursa prognostik önem taĢıyabilir. yoğun mitoz. Özellikle anaplastik formda nekrotik kist. Nadiren ölümcüldür. Nadiren de meningial gliomatosis görülebilir. Ependimomlar ventriküllerin herhangi bir bölgesinde yer almakla birlikte en sık 4. serebellum. bu durumda bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da gösterebilir.-5. hücresel çeĢitlilik ve mitotik aktivite arttığında anaplastik oligodendrogliom adını alır. anaplastik olanlarda cerrahinin ardından radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanır. Fokal veya yaygın anaplazinin yanı sıra. Ependimom: Ventrikülleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tümörlerdir. ancak kitlenin azaltılması açısından yararlıdır.5 yıllık sağkalım oranı % 60 civarındadır. Pilositik astrositom: DüĢük gradlı astrositomlar arasındadır (WHO grade 1). MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yapılır. WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindedir. ancak çok net sınırlarının olması nedeniyle farklı kategoride ele alınır.

Kranyofaringiom: Çocuklarda ve gençlerde görülen iyi huylu bir epitelyal tümördür (WHO grad 1). Meningiomlar araknoidal kılıfın her bölgesinden kaynaklanabilir. Tedavide genellikle cerrahinin ardından radyoterapi uygulanır. Birincisi periferik siniri çevreleyen iyi diferansiye Schwann hücrelerinden oluĢur. Bu iki tümör tipi de ailevi MSS tümörü sendromlarında sık görülen tümörlerdir. kemikte erozyon yapmıĢ bir kitle olarak görülür. Bazen uzak metastaz dahi görülebilir. parasellar bölge. YaĢın küçük olması. Hastaların üçte ikisi kadındır. Cerrahi giriĢimin mümkün olmadığı hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yapılabilir. Kistik komponenti olabilir. Meningiom: Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hücrelerden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Nöroma: Bu grupta yer alan Schwannoma ve nörofibroma WHO sınıflamasında grad 1 düzeyinde iyi huylu periferik sinir tümörleridir. En sık 6. çok büyümedikçe belirti vermeyebilir. Spinal köklerde ve kranyal sinirlerde de sıktır. petroz çıkıntı. ancak yararı tartıĢmalıdır. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması kalıcı tedavi sağlar. Tanı için Ģu kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır: 1) çapı puberte öncesinde > 5mm. ve 7. Heterojen görünümde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tümördür. Kolesterol içeren bir tümör olduğundan MRG‟de kontrastsız T1 ağırlıklı kesitlerde yer yer hiperintens görünebilir. nörofibroma da her yaĢ grubunda görülebilir. Son iki özellik anaplastik formda sık görülür. Solid kısımları kontrast tutar. genellikle dura ile birleĢtiği yerde bir “dural kuyruk” bulunur. Endokrin bozukluğun düzeltilmesi önemlidir. Son yıllarda moleküler genetik çalıĢmalar ile bunların altında yatan genetik patoloji de ortaya konmuĢ. değiĢen oranlarda kontrast tutabilir. Tümü otozomal dominant geçiĢ gösteren bu sendromlar Tablo 3‟te sıralanmıĢtır. Bu dağılım yaĢa göre değiĢir. Çocuklarda prognoz kötü olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz oldukça iyidir. homojen kontrast tutan bu tip tümörlerin tedavisi cerrahidir. bazen sella içine de uzanır. Nöroradyolojik görünümü. Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. Rathke kesesi kalıntılarından geliĢtiği düĢünülür. bu da genel anlamda kanser oluĢum mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlamıĢtır.lumbosakral bölgede yer alır. Özellikle VIII. BOS yoluyla. Nörofibromatosis Tip I: Von Recklinghausen hastalığı olarak da adlandırılır. Schwannomalar 4. Nöroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gösteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak görülür. bazen cilt ve ciltaltını yaygın olarak tutar ve bütün ekstremitenin büyük görünmesine yol açar (elephantiasis neuromatosa). ancak her zaman tümörün tamamı çıkarılamayabilir. Meningiomlar çok yavaĢ büyür ve bulunduğu bölgeye göre değiĢmekle birlikte. ikincisinde ise Schwann hücrelerinin yanı sıra. Ġlkel nöroektodermal tümörlerin ortak bir öncü hücreden kaynaklandığı düĢünüldüğünden farklı MSS hücre gruplarına doğru farklılaĢma gösterirler. cerrahi rezeksiyonun tam olmaması ve BOS yoluyla yayılım bulunması kötü prognoz iĢaretleridir. bu durumda serebello-pontin köĢe sendromu bulguları ortaya çıkar. Bu tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranı yaklaĢık % 45 civarındadır. Çoğunlukla vermiste yerleĢim gösterir ve 4. Radyoterapi yapılabilir. Spinal kanalda en sık dorsal bölgede yer alır. sınırları düzgün bir kitle Ģeklindedir. Bazen komĢu normal nöral dokuyu infiltre eder. perinöralbenzeri hücreler. Genellikle bir cilt nodülü Ģeklindedir. Ailevi olgular vardır. ancak çok küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınıldığından bu olgularda kemoterapi uygulanır. Ġnfratentoriyal yerleĢim çocuklarda daha sık görülürken. onyıllar arasında sık olmakla beraber her yaĢ grubunda görülebilir. Leptomeningial yayılım sıktır ve bu da meninkslerde nodüler veya yaygın kontrast tutulumuna yol açar. En sık 7 yaĢ civarı olmak üzere genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve hastaların üçte ikisi erkektir.-6. Tedavi cerrahidir. Genellikle WHO grad 1 düzeyindedir. ventriküle uzanır. Ancak radyoterapi uygulanacak alanın geniĢliği tartıĢmalıdır. puberte sonrasında > 15 mm olan 6 veya daha fazla “café au lait” sütlü kahverenginde cilt lekesi. optik sinirler. Optik kiazma basısına bağlı görme yakınmaları ve endokrin bozukluklarla kendini gösterir. kranyal sinirde Schwannoma sık görülür (vestibüler nörinom/ akustik nörinom gibi). bazen kistik komponentli. Etrafı ödemlidir. onyıllarda görülür. Sık görüldüğü diğer bölgeler olfaktör yarık. Medulloblastom: Serebellumda yerleĢen infiltratif ve malign bir ilkel nöroektodermal tümördür. Çok daha nadir olarak malign formları görülebilir. Hidrosefali sık görülür. Bu durumda nüksler sıktır. Genellikle suprasellar yerleĢimlidir. Tedavi olarak genellikle tümör rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yayılıma karĢı radyoterapi uygulanmaktadır. 2) iki veya daha fazla . nadiren atipik veya anaplastik meningiom görülebilir (sırası ile WHO grad 2 ve 3). BT‟de kalsifikasyonlar hiperdens görünür. sfenoid çıkıntı. fibroblastlar ve diğer hücreler de bulunur. Nöroradyolojik olarak yoğun ve homojen kontrast tutulumu gösteren solid kitle Ģeklinde görülür. eriĢkinlerde spinal ve infratentoriyal yerleĢim eĢit orandadır. Ailesel MSS Tümörleri Eskiden beri bazı ailelerde tümör kümelenmeleri olduğu biliniyordu. Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRG‟de düzgün sınırlı. serebellar tentoryum ve arka çukurdur. Schwannoma genellikle baĢ-boyun bölgesindeki ve ekstremitelerin ekstansör taraflarındaki sinirlerden kaynaklanır. Nörofibroma ise kranyal sinirlerde görülmez. Özellikle tip 2 nörofibromatozda meningiomlar geliĢir. tohumlama (seeding) tipi metastaz yapması sıktır. WHO sınıflamasına göre grad 4 düzeyindedir. En sık falks yerleĢimlidir.

arka subkapsüler lens opasitesi. 3) aksiller veya inguinal çillenme. . Bölge Nörolojik komplikasyon        Beyin Parenkim metastazı Leptomeningial metastaz Metabolik ve toksik ensefalopati Ġnfeksiyon (menenjit. vs. Ayrıca kanserli hastalarda görülebilen nörolojik komplikasyonlar genellikle acilen müdahale edilmesi gereken ciddi. gliom. Nörofibromatosis Tip II: Genetik olarak tip I nörofibromatosisden ayrı bir tablodur ve Von Recklinghausen hastalığı olarak adlandırılmaz. Nüfusun yaĢ ortalamasının artması. Kanserli hastada belirti veren bölgeye göre aranması gereken nörolojik komplikasyon türleri (Kaynak 26‟dan). serebral kalsifikasyon. 4) optik sinir gliomu. ancak tedavi ile kısmen de olsa rahatlatılması mümkün olan sorunlardır. c) Schwannom. gliom. Ayrıca. veya 3) aĢağıdakilerden ikisi: a) unilateral akustik nörinom.) Epidural bası Leptomeningial metastaz Ġntramedüller metastaz Epidural abse veya kanama Radyasyon miyelopatisi Ġntratekal kemoterapiye bağlı miyelopati Paraneoplastik miyelopati Tümör veya diğer kitlelere bağlı bası Tümör tarafından infiltrasyon Kemoterapi toksisitesi Varisella zoster infeksiyonu Radyasyon pleksopatisi Paraneoplastik nöropati    Omurilik & kauda  ekuina      Kranyal ve periferik  sinir     Ġlaçlar (aminoglikozid antibiyotikler) Nöromüsküler  Paraneoplastik bozukluk (Lambert-Eaton miyastenik sendromu. serebral kalsifikasyon. Bunlara bağlı olarak zaman içinde görülebilecek nörolojik problemler de artmaktadır. yeni tedavi yöntemlerinin geliĢmesi ile kanserli hastaların sağ kalım süresi uzamakta. 5) belirgin bir kemik lezyonu. endüstriyel toksinlere daha fazla maruz kalma gibi nedenlerle kanser insidensi giderek artmaktadır. abse) Radyasyon ensefalopatisi Serebrovasküler olay Paraneoplastik (limbik ensefalopati. ya a) unilateral akustik nörinom. SISTEMIK KANSERIN NÖROLOJIK ETKILERI Sistemik kanserin nörolojik komplikasyonları nöroloji ile uğraĢan hekimin günlük pratiğinde giderek artan sıklıkta ve önemli bir yer tutmaktadır. Schwannom. veya 2) birinci dereceden bir akrabada tip II nörofibromatosis bulunması. arka subkapsüler lens opasitesi. Kanserli bir hastada belirti veren sinir sistemi bölgesine göre aranması gereken komplikasyon türleri Tablo 4‟te verilmektedir. artı. nörofibrom. infeksiyon ve metabolik sorunlarla baĢa çıkmada geliĢtirilen yeni yöntemler de sağkalım üzerinde olumlu etki göstermektedir. ya da b) aĢağıdakilerden ikisi: meningiom. b) multipl meningiom. 6) birinci dereceden bir akrabada tip I nörofibromatosis bulunması. Bu nedenlerle nöroloji pratiğinde önemli bir yeri vardır. Tanı kriterleri: 1) bilateral akustik nörinom (Schwannom). Tablo 4. miyastenia bileĢke gravis) Kas    Steroid miyopatisi KaĢektik miyopati Paraneoplastik polimiyozit / dermatomiyozit Tümör Yayılımına Bağlı (Metastatik) Etkiler Beyin Metastazı kanserli olduğu bilinen bir hasta nörolojik tablo geliĢtirdiği takdirde öncelikle metastaz olasılığı düĢünülmelidir. nörofibrom.nörofibroma.

tiroid. En sık kanayan metastazlar melanom. Tek lezyon varsa. ağrı daha geri planda olmak üzere epidural bası gibidir. orofarinks ve melanom dıĢı cilt kanserleri yer alır. primer tümör de iyi durumdaysa. Ġntramedüller metastazlar ise daha çok hematojen yolla olur. Ġntramedüller metastazın en sık nedenleri. Ġntradural ekstramedüller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz baĢlığı altında incelenecektir. disk fıtıklaĢması ve diğer epidural kitleler akla gelmelidir. Bunlar arasında prostat. Epidural metastazın ayırıcı tanısında epidural kanama. zaman içersinde oldukça Ģiddetli bir nitelik kazanır. kiĢi otururken daha rahattır. En sık görülen epidural lezyonlardır. Buna karĢın. akciğer tümörleri (yaklaĢık % 50). Sonuçta oldukça nadir bir durumdur. Ġntradural ve intramedüller metastaz: Dura içerisindeki metastazlar metastatik spinal tümörlerin en azını. Standart olarak günde 16 mg deksametazon ile baĢlanabilir. Bazen de leptomeningial tümör omuriliği infiltre eder. BT‟nin negatif olması metastaz olasılığını ortadan kaldırmaz. akciğer. meme. Ancak çok uzun kullanımda steroidlerin bilinen sakıncaları gündeme gelecektir. uyanıklık kusuru ve silik nörolojik bulgularla genel bir ensefalopati tablosuna yol açabilirler.Beyin metastazının en sık nedenleri akciğer kanseri. bazı durumlarda demiyelinizan hastalık akla gelmelidir. meme kanseri. Cerrahi giriĢimin ardından da radyoterapi yapılır. tutulan miyotoma özgü. böbrek. Kontrastlı MRG ile gösterilmiĢ tek bir lezyon varsa. Ancak lenfoma. Ayrıca paravertebral yapılardan ve epidural boĢlukta yer alan metastatik lezyonlardan da kaynaklanabilir. akciğer kanserlerinin % 35‟i beyin metastazı yapar. Metastazlar MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. özellikle sık beyin metastazı yapan kanserler değerlendirildiğinde: melanomların % 75‟i. prostat. aĢağıda sözü edilecek olan paraneoplastik sendromlar. non-Hodgkin lenfoma ile birlikte dural metastaz görülür. Ayırıcı tanı: Metastatik hastalığın ayırıcı tanısında primer beyin tümörleri. etki sağlanmazsa 48 saatte bir doz arttırılarak 100 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Tedavi: Akut iyilik hali sağlanması için kortikosteroidler kullanılabilir. Kliniği. testis kanserlerinin % 57‟si. hasta yatar durumdayken Ģiddetlenir. epidural abse. metastazın rezeksiyonu düĢünülmelidir. Epidural metastaz: . Beyin parenkim metastazlarının % 80‟i hemisferlerde % 20‟si arka çukurda yer alır. Nörolojik aciller kapsamında değerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda. olguların % 10‟unda metastazın kaynağı belirlenemez. Yoğun homojen veya çevresel kontrast tutulumu vardır. Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. ağrı ortaya çıkan ilk bulgudur. Klinik bağlamda. Bu tür metastazlar nadiren intradural bir kitle oluĢturarak etki edebilirler. özofagus. 3) basıya bağlı vazojenik ödem geliĢir. testis kanseri gibi radyasyona duyarlı tümörlerde sağkalım daha uzun olabilir. kas zaafı geliĢir. Bunların çoğunluğu omurlardaki kemik metastazlarından kaynaklanır. melanom. Beyin dokusuna hemen hiç metastaz yapmayan bazı kanserler de vardır. 1) erken dönemde basıya bağlı ak maddede ödem ve aksonal ĢiĢme görülür. multipl miyelom ve Hodgkin hastalığı. Beyin metastazları diğer tümörler gibi baĢlıca kafa içi basınç artıĢı sendromu veya epileptik nöbetlerle karĢımıza çıkarlar. Belirgin kontrast tutulumu gösterir. Birden fazla sayıda (multipl) olduklarında tanı güçlüğü yaratırlar. koryokarsinom. Diğer yandan. Sistemik kemoterapinin bazı durumlar haricinde serebral metastazlara pek etkili olmadığı düĢünülmektedir. Ardından parestezi gibi duysal yakınmalar ve hızlıca. yaklaĢık % 5 kadarını oluĢturur. renal kanser ve lenfoma gibi tümörler olmakla birlikte. koryokarsinom. Metastatik lezyon sayısı da primer tümör tipi hakkında bilgi verebilir. meme kanseri ve Hodgkin. Nöroradyoloji: BT‟de metastazlar izodens veya hipodens düzgün sınırlı lezyonlar olarak görülür. Bazen kontrastsız BT‟de lezyonlarda kanama gözlenebilir. 2) özellikle ön ve arkadan basıda spinal damarların sıkıĢması ile medulla spinalis infarktı geliĢir. akciğer adenokarsinomu akla gelmelidir. etrafı ödemlidir. meme kanseri. Epidural metastazlar baĢlıca üç mekanizma ile belirti verir. Bazen de davranıĢ değiĢikliği. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom çok sayıda metastaz yapar. Radyoterapinin 4872 saat öncesinde 16 mg deksametazon veya eĢdeğerinin verilmesi akut radyoterapi yan etkilerini önlemek açısından yararlıdır. kuĢku varsa MRG yapılmalıdır. Tedaviye rağmen metastatik beyin tümörlerinin prognozu kötüdür. bazı meme kanserleri. renal ve surrenal kanserlerine aittir. infeksiyöz lezyonlar. Bölgesel veya radiküler nitelikte olan ağrı. Spinal Metastaz Kanserli hastalarda omuriliği ilgilendiren üç tip metastatik lezyon vardır. bu dönemde basının ortadan kaldırılması ile normal iĢlev kazanılabilir. Bunun dıĢında tek bir kitle halinde veya leptomeningial yayılım Ģeklinde intradural ekstramedüller yerleĢimli ve/veya intramedüller yerleĢimli metastazlar da görülebilir. bu durum steroidlere cevaplıdır. Ayrıca bulundukları bölgeye özgü belirtiler de verebilirler. Cerrahi giriĢim yapılamayan ya da multipl metastazlı hastalarda sadece radyoterapi uygulanabilir. HodgkindıĢı lenfomalardır. ancak pelvik organların ve kolon kanserinin metastazları arka çukuru tercih eder.

Bu durumda S. bozulmuĢ serebral metabolizma sonucu oluĢan davranıĢ değiĢikliklerini içerir. Primeri bilinmeyen karsinomatoz menenjit. T-lenfosit ve mononükleer fagosit sistemi bozuk olan hastalarda nötrofil iĢlevleri veya total lökosit sayısı normal olsa bile. konfüzyon. herpes simpleks ve sitomegalovirus infeksiyonları baĢta olmak üzere virus infeksiyonları. Klebsiella). ayrıca ince iğne ile (no. coli. H. miyokloniler ve asteriksis gibi istemsiz hareketler eĢlik ettiğinde bu tanı olasılığı akla gelmelidir. Bu konunun ayrıntıları Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları konusunda anlatılacağından burada çok kısaca değinilecektir. B-lenfosit yetersizliği nadir görülür. uyuklama ya da uykusuzluk gibi bulgulara tremor. karaciğer ve böbrek yetersizliklerine bağlı ensefalopatiler sayılabilir. kanser hücreleri ise meningial karsinomatoz (veya karsinomatoz menenjit) adı verilir. Özetle. bir otopsi çalıĢmasında nörolojik bulgu veren kanserli olguların %19‟unda saptanmıĢ olması. Bu sıkça karĢılaĢılan klinik tablo altta yatan nedene yönelik tedavi ile geriye döner. bunların arasında hipoksi. Ġnfeksiyöz. akut lenfositik ve non-lenfositik lösemi gibi hematolojik tümörlerdir. Bu sonuncusu bazı kanserlerle görülen ve kanserin salgıladığı bazı peptidlere bağlı diyare ataklarına yol açan karsinoid sendromda sıktır. Listeria ve Nocardia gibi bakteriyel infeksiyonlar. görülme sıklığı açısından serebrovasküler komplikasyonlar metastatik komplikasyondan sonra ikinci sırada yer alırlar. influenzae ve N. Solid tümörlü hastaların yaklaĢık %5‟inde görülürken hematolojik neoplazili hastalarda (lösemi. Bu hücreler lösemik hücrelerse bu duruma meningial lösemi (veya lösemik menenjit). herpes zoster. düĢünce kusurları. olguların yaklaĢık %5‟ini oluĢturmaktadır. Vasküler Etkiler Ġnfeksiyonlar: Kanserli hastalarda hem tümöre bağlı geliĢen immunsupresyon. Nötrofil mutlak sayısı 1000/mm3‟ün altında olan hastalarda enterik basiller (Psödomonas grubu. stafilokoklar ile birlikte Listeria infeksiyonlarına ve kandida. hem de tedaviye bağlı kemik iliği baskılanması sonucu infeksiyonlar sık görülür. letarji. davranıĢ bozuklukları. Metabolik etkiler: Kanserli hastalarda pek çok nedenle nutrisyonel ve metabolik bozukluklar meydana gelebilir. B12 vitamini eksikliği ve niasin eksikliğine bağlı pellegra sayılabilir. Leptomeningial metastaz yapabilen diğer tümörler meme kanseri. EEG‟de yaygın yavaĢ dalga varlığı saptanır. Trombositopenili hastalarda lomber ponksiyon yapılması gerekiyorsa öncesinde trombosit suspansiyonu verilerek kanda trombosit sayısının 20 000/ mm3 düzeyinin üzerine çıkarılması gerekir. Bunlar arasında MSS infeksiyonları da yer alır. Granülositopenisi veya nötrofil iĢlev bozukluğu olan hastalarda özellikle bakteriyel infeksiyonlara eğilim artar. huzursuzluk. karaciğer yetersizliğine bağlı K vitamini eksiklikleri kanserli hastalarda sık görülen kanama nedenleridir. küçük hücreli akciğer kanseri. melanom ile nonHodgkin lenfoma. meningitidis infeksiyonlarına eğilim artar. Kemik iliğinin tümör infiltrasyonuna veya ilaçlarla baskılanmasına bağlı trombositopeni. emosyonel labilite. Metastaz DıĢı Etkiler Nörolojik bulgu gösteren kanserli hastaların yarısında nörolojik tabloya neden olan herhangi bir metastaz veya tümör yayılımı saptanmaz. Bu durumda çok farklı nedenler nörolojik tablodan sorumlu olabilir. Kanayıcı olaylar intraserebral kanamalar. Ancak. Kanserli hastalarda kanayıcı ve tıkayıcı serebrovasküler olaylar yaklaĢık eĢit oranlarda görülür. Metabolik ensefalopati deyimi. toksoplazmoz gibi parazitozlar ve progresif multifokal lökoensefalopati tablosu sık görülür. Ayrıca bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesindeki bozukluklar. 20 . Kanayıcı olayların altında sıklıkla koagülasyon bozuklukları bulunur. yaygın hastalıkla birlikte ortaya çıkar. Beslenme bozuklukları arasında en sık görülenler tiamin eksikliğine bağlı Wernicke-Korsakoff sendromu. kranyal ve spinal subdural ve epidural kanamalar ve nadiren subaraknoid kanama Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. Öncelikle kanserin tuttuğu organın iĢlevlerini bozması ile o organ sistemine ait yetersizlikler olabilir. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini oluĢturduğundan klinik tanıyı koymak son derece önemlidir. Akut ya da subakut olarak geliĢen bu tablonun klinik bulguları. Metabolik. özellikle meme kanserli hastalarda hiperkalsemi sıkça görülür. özellikle kriptokok gibi mantar. bilinç düzeyinde değiĢimler ve bazen de anormal motor aktiviteler Ģeklinde özetlenebilir. trombosit iĢlev bozuklukları. Bu nedenler aĢağıda sıralanmıĢtır. aspergillus ve mukormikoz gibi mantar infeksiyonlarına eğilim artar. Varolan metabolik bozukluğa bağlı olarak metabolik ensefalopatiler geliĢebilir. pneumoniae. Leptomeningial metastaz genellikle geç dönemde. Kanserli hastalarda beslenme bozuklukları ve kaĢeksi de oldukça sıktır. muhtemelen hastaların bir kısmında gözden kaçabildiğini düĢündürmektedir. streptokok. E. Metabolik bozukluklarla ilgili daha ayrıntılı bilgi ilgili bölümlerde bulunabilir Vasküler etkiler: Sistemik arteroskleroz oranı genel popülasyona oranla kanserli hastalarda daha düĢük olmasına karĢın. Kanserli hastalarda leptomeningial metastaz sıklığı tam olarak bilinmemekle beraber primer neoplazinin niteliğine göre değiĢkenlik gösterir. Çok daha seyrek olarak birkaç yılı bulan hastalıksız dönemin ardından ortaya çıkabilir. Tümörlerde sağkalımının artması ile orantılı olarak insidensi artar. lenfoma) bu oran %5-15 arasında olabilir.Leptomeningial Metastaz : Meninkslerin malign hücreler tarafından infiltre edilmesi leptomeningial metastaz olarak adlandırılır.

ve alıĢkanlıklar (sigara. 5-azasitidin. BCNU. ifosfamid. Bazı hastalarda sonradan saatler. panik ve anksiyete. vinkristin. nitrojen mustard. bortezomab. fizik aktivite. dakarbazin. Ara-C. akciğer. 5-florourasil. tümör basısı ile arter tıkanmasının yanı sıra meme. koryokarsinom. mitotan. ani baĢlangıçlı. teniposid. hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği. göğüs ağrısı. BCNU. non-bakteriyel trombotik endokardit. Öykü alınırken semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyri. arterit). fludarabin Görme kaybı Tamoksifen. epileptik nöbet. hiperlipidemi. diyet. nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de baĢlangıç anidir. busulfan. diabetes mellitus. Ġnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden baĢlar. akciğer kanserleri ve hematolojik neoplaziler) salgıladığı pro-koagulan maddeler ile bazı kanserlerde de (prostat. ifosfamid/ mesna. bilinç bozukluğu. Geri kalan çoğunluğunda farklı nedenler söz konusudur. mide. duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket. trombotik vasküler hastalıklar içerisinde ilk sırayı alır. sis-platin Serebellar bozukluk/ ataksi 5-florourasil. oksaliplatin. septik emboli. prokarbazin. halüsinasyon gibi) semptomlardan ayırt edilmesi. akut geliĢen ensefalopati. fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir Ģekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dıĢlanmasına dayanır. asparaginaz. nitrozüreler. nitrozüreler. OKT 3. Ara-C. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özellikleri (hipertansiyon. paklitaksel. talidomid Ġnme tanısı yatak baĢında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taĢıyan yaĢlı bir hasta). etoposid. suramin. Tablo 5. sis-platin. pulsatil tinnitus). bevasizumab. paklitaksel Kronik ensefalopati (demansiyel sendrom) Metotreksat . meme) dural metastazlar nedeni ile majör venöz sinüslerde tıkanma görülebilir. kapesitabine. siklosporin. Serebral venöz oklüzyonlar ise her türlü sistemik kanserde görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda sıktır. meme. PALA. interferonlar. temozolamid Epileptik nöbet Metotreksat. asparaginaz. siklosporin A Aseptik menenjit monoklonal antikorlar. klorambusil Miyelopati (intratekal ajanlar) Metotreksat. siklosporin. Tedavi Komplikasyonları Kemoterapi Yan Etkileri Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötiklere bağlı görülebilen nörolojik yan etkiler Tablo 5‟te sıralanmıĢtır. Genelde ölümle sonlanan bu klinik tablo. kusma. Ara-C (intratekal). interlökin-2. Sık görülen bazı özel durumlar burada biraz daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. dosetaksel. Her türlü malinitede görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda daha sıktır. metotreksat (intratekal) BaĢağrısı Tamoksifen. Bunlar arasında disemine intravasküler koagülasyon (DIC). prokarbazin. prokarbazin. etoposid. intermittan klodikasyo. Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı ĠNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI . Ara-C. sis-platin. 5-florourasil. tümör embolisi. Kanserli hastalarda görülebilen iskemik serebrovasküler olayların yaklaĢık üçte birinin altında klasik aterosklerotik damar darlıkları bulunur. ġiddetli baĢ ağrısını izleyen konvülsiyonlarda bu tanı akla gelmelidir.veya 22) ve çok dikkatli bir Ģekilde ponksiyon yapılmalıdır. tiotepa Periferik nöropati Vinka alkaloidleri. etoposid. vinkristin. Aksi halde spinal subdural veya epidural kanama geliĢebilir. buna eklenen fokal ya da jeneralize konvülsiyonlar ile karakterizedir. vinkristin. VP-16. hıçkırık. taksol. Bazen tümörün tümör veya metastazlarının içine kanama da görülebilir. fokal/nonfokal semptomların ayırımı vasküler orijin düĢündüren “ negatif “ (motor. kortikosteroidler. angina pektoris. En sık kanayan beyin metastazları melanom. Nörotoksik etki gösteren kemoterapötikler (Kaynak 3 ve 26‟dan)) Akut ensefalopati (delirium) Metotreksat (intravenöz veya intratekal). eĢlik edebilecek semptomlar ( baĢağrısı. Fokal nörolojik bulgu varsa hafiftir. prokarbazin. Ara-C. miyokard infarktüsü. Kanserli hastalarda yaygın (disemine) intravasküler koagülasyon tıkayıcı. alkol. ilaçlar) belirlenmelidir. tamoksifen. akciğer kanserleri ve lenfomada görülebilen trombotik mikroanjiyopati ile intravasküler lenfoma sayılabilir. varsa geçirilmiĢ inme ve GĠA‟ların özellikleri araĢtırılmalıdır. Ara-C. sis-platin. Yine bazı kanserlerin (jinekolojik. renal ve sürrenal kanserlerine aittir. galyum nitrat.

inmenin patolojik tipine karar vermektir. Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karıĢabilir. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir Ģekilde belirleyebilir. Ġnmeli hastaların muayenesinde. inme tanısı klinik olarak %95‟e varan oranda doğru konulabilir. intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eĢlik eder. Baygınlık hissi.Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. Ne normal klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmıĢ klinik “skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. anozognozi). görme alanı defektleri. miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. Daha da önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karıĢıklığa yol açabilir. baĢağrısı. fokal serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur.Semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise. Alt motor nöron ve dermatom bulguları ayırıcı tanıda yararlıdır. korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karıĢabilir. tablo baĢlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilir. süregelen semptomların inmeye değil. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde . Halbuki MR‟da kanama için tipik olan intensite değiĢiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine yayılmaktadır. Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karıĢıklığa neden olabilir. nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra. kan basıncı (her iki koldan). konfüzyon. ve periferik nabızlar araĢtırılmalıdır. maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır. öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS. ihmal/söndürme. Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım. eĢzamanlı emosyonel çatıĢma varlığı. BT ucuzluğu ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle erken dönem için tercih edilen araĢtırma yöntemidir. baĢağrısı. Küçük kortikal. özgeçmiĢte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü. Multipl skleroz atağı bazen inme ile karıĢabilir. kan akımı yetersizliğine bağlı olarak geliĢen. kafa travması. ensefalit. genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. ve gövde ataksisi sayılabilir. demans. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar. nonketotik hiperglisemi. kalp hızı ve ritmi. YaklaĢık %2 oranında inmeli hastada semptomların baĢlangıcında epileptik nöbet görülebilir. GEÇĠCĠ ĠSKEMĠK ATAKLAR Geçici iskemik atak (GĠA). ciddi baĢağrısı gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düĢünülmüĢse de BT döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüĢtür. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateĢ gibi bulguların varlığında inme tanısından Ģüphelenilmelidir. beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeĢitli nedenlere bağlı olma olasılığı vardır. bilinç bozukluğu.ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak güçleĢir. EEG ile tanı konabilir. Doğru tanıya öykünün derinleĢtirilmesi (öncesinde nöbet epizodları. hiponatremi. BaĢlangıcın inme kadar ani olmayıĢı (veya bu konuda bilgi eksikliği). BaĢlangıcın subakut oluĢu. Hipertansif ensefalopati. objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir. Bunlara örnek olarak vizüel-spasyal disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi. semptomların dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleĢme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya yönlenmede yardımcıdır. propriosepsiyon bozukluğu. metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. subakut baĢlangıç (günler içinde progresyon). beyin tümörü (meningiom. yüksek kan basıncı ve hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. BaĢlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit. BaĢağrısı iskemik inmelerin dörtte birine. Daha geç dönemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. kardiyak üfürümler. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu erken dönemde (tercihen1-2. Bulguların tutarsızlığı. Çünkü BT‟de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak görünürken zaman içinde izo. Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom. akut.azalır. Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulgularının varlığında. diskriminatif duyu bozukluğu. subakut baĢlangıç. GeçmiĢte bilinç bozukluğu. Ama seyrek olsa da hipoglisemi. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut geliĢen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. Todd paralizisi) olan bir hastada yanlıĢlıkla inme tanısı konulabilir. Genç yaĢ. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GĠA olarak kabul edilir. beyin apsesi. beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. MR bulguları gibi laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateĢ (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit. nöbetler. gerçek vertigo olmayan baĢdönmesi (dizziness). epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı. Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaĢlı hastalarda seyrektir. bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluĢu. gliom. konfüzyon.

Birkaç saniyelik epizodların GĠA‟ya bağlı olma olasılığı azdır.Metabolik Bozukluklar Hipoglisemi Hiperglisemi Hiperkalsemi 7. Veya GĠA‟lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan baĢka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniĢ bir MCA infarktından baĢarı ile korunabilir. Tablo 1.sonlanır. bacak) hemen hemen aynı anda ve maksimum Ģiddetle baĢlarken. meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup. Stokes-Adams atakları.Vestibüler sistem hastalıkları Meniere hastalığı Benign paroksizmal pozisyonel vertigo Benign rekürran vertigo Labirentit 6. Kısa süreli nörolojik bulgulara yol açan ve GĠA‟larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıĢtır Fokal iskemi fokal nörolojik veya monoküler semptomlara yol açar. daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi) çok farklıdır. migren gibi). Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf. prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı açısından GĠA/inme ayırımı yararlıdır. pıhtılaĢma bozuklukları gibi nedenler araĢtırılmalı ve nedene yönelik uygulanmalıdır. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GĠA‟ların parçası olabilir. Vertebrobaziler sistem GĠA‟larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi görülür. görme kaybı gibi) Ģeklindedir. uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere. nonaterosklerotik vaskülopati. bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GĠA tanısını reddettirmez.Epileptik nöbetler 3.Tanım gereği kalıcı defisit olmamalıdır. ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. GĠA‟lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GĠA‟ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar Tümör (meningiom. afazi. gliom) Dev anevrizma Arteryovenöz malformasyon Kronik subdural hematom . sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna baĢlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok uygun bir aday olabilir. Bu nedenle GĠA düĢünülen hastalarda altta yatan büyük damar aterosklerozu . GĠA sonrası. Bilinç kaybı. semptomların bedende yayılması (march) GĠA tanısına aykırıdır. Daha önce de belirtildiği gibi GĠA‟larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji. afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi. GĠA ile karıĢabilecek durumlar arasında hipoglisemi. epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman GĠA‟ya bağlı değildir. küçük damar hastalığı. Benzer Ģekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz. disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. diplopi. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taĢabilir.Geçici global amnezi 5. ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluĢan vertigo gibi semptomlar GĠA dıĢı nedenleri akla getirmelidir. kol.Migren aurası (baĢağrısı ile birlikte veya değil) 2. hem de tedavi Ģansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler. vasküler çalma. Ġskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler GĠA nedeni de olabilir. GĠA‟lar genellikle tekrarlayıcıdır. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet. Mesela. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar 1. iskemi oluĢan karotis alanına göre karĢı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler. Dengesizlik. karıncalanma hissi. subdural hematom. daha sonra oluĢabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. kardiyoembolizm. Nonfokal semptomlar. “Pozitif” (istemsiz hareket. GĠA‟lar. migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Karotis sistemi GĠA‟larında.ÇeĢitli nedenlerle (nöbet. duyu kaybı. parlayan ıĢıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet.Senkop veya “near-syncope” 4. vertigo.

afazi veya sol hemiparezi. yılda ölen (%) 1. yatak baĢında temel bazı nörolojik bulgular (motor/duyusal. ihmal gibi). Bilinç bozukluğu vb. Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaĢma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt geliĢebilir. Hemianopsi. kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve geniĢliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür (Tablo 1). kortikal bulgular ve hemianopsi olmaksızın. bir arterin. Serebellar Hemianopsi 60 20 35 20 Ġskemik inmeler. ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluĢur. Kortikal. hemianopsi) sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi. a) trombotik. serebri media alanının büyük bir bölümünü kapsayan bir infarktın varlığına güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. serebri media dallarından birinin veya nadiren a. Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalıĢmasında kullanılan bu sınıflama. karotis interna oklüzyonu sonucu geliĢmesi beklenir. veya motor/duyusal bulguların bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi). Bu geniĢlikte bir infarktın a. serebri anterior‟un tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleĢmesi ile oluĢur.8. derin infarktlara iĢaret ederler. veya yeni geliĢmiĢ izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tanınır ve a. ya TACI sendromu oluĢturan üç komponentin (motor/duyusal. Hemianopsi 10 20 30 Laküner 1. serebri media‟nın proksimal oklüzyonu veya a. Motor/duyusal. yani total anterior sirkülasyon infarktı (TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI). Laküner sendromlar. infarktın yeri ve geniĢliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir. Duyusal Kortikal. ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu geliĢirler. . kol ve bacağın hepsini veya en azından ikisini içerecek Ģekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna.Psikojen nedenler Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler Panik atakları Somatizasyon Klinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin kanamaya değil de iskemiye bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım. motor ve/veya duyusal bulguların yüz. ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada bulunmasıyla tanınır ve a.Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları Mononöropati / radikülopati Miyastenia gravis Periyodik paralizi 10. posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon infarktlarını (POCI).Multipl skleroz 9. ĠSKEMĠK ĠNME Tablo 1. b) embolik. Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı nörolojik sendrom geliĢebilir. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düĢmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluĢurlar. TACI sendromu akut geliĢen hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil). PACI daha sınırlı bir klinik sendromdur. afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için) örneklerinde olduğu gibi yeni geliĢen kortikal defisit. beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve vertebrobaziler sistemi oluĢturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna iĢaret eder. Embolik infarkt. yılda bağımlı (%) 25 Total Anterior Posterior Sirkülasyon Sirkülasyon Hepsi: Hemianopsi. kortikal bulgular. anterior (karotis) sirkülasyon alanına ait büyük ve küçük infarktları.Ama. POCI sendromu vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. Ġskemik Ġnme Klinik Alt Tiplerinin Özellikleri Bulgular Parsiyel Anterior Sirkülasyon Sadece Alttakilerden ikisi: Motor veya Motor/duyusal. bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri taĢıyan liflerin sıkıĢık bir Ģekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük. Beyinsapı.

Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. karotis interna baĢlangıcı. Ġskemik inmeler aterotrombotik. arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düĢünülür. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir Ġzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir. diğer nedenlerin dıĢlanabildiği durumlarda. kardiyoemboli kaynağı yok) dayanır. karotis interna‟da ileri darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karĢı beden yarısına ait GĠA‟lar veya minör iskemik inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıĢtır A. klinikte çoğu kez imkansız. beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değiĢkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları. infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların. A. arter lümenini önemli ölçüde daraltacak Ģekilde büyüyebilir. Bazı yazarlar neden bulunamayan hastaları. karotis interna‟nın baĢlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. arka sirkülasyonda a. media ve posterior‟un proksimal parçaları ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak üzere aterosklerotik darlıklar görülebilir. kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir Ģekilde ayrılamaz. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluĢur ve distale doğru ilerleyebilir. çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla. arterit gibi). vertebral arterin baĢlangıç ve intrakranyal parçası. Ön sirkülasyonda a.S eksiklikleri gibi). klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir Ģekilde tanınabilen ve yaklaĢım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaĢtığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt geliĢir. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleĢir: a) Aterom plağı. orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. infarkt mekanizmasının belirlenmesi. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin hastalığı ile birliktedir. muhtemelen zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak. bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluĢtuğu bilinmekle birlikte. Distal vertebral . serebri anterior. Bu nedenlerle. pıhtılaĢma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu. ancak inme nadirdir. Vertebral arterlerin baĢlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar. Ama daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. aterotrombotik infarktlı hastalarda kardiyoembolik infarktlı hastalara göre daha sıktır. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. boyundaki büyük damar lezyonları iskemik inme ve GĠA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıĢtır. sifon parçası. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur. b) Ġnfarkt.ATEROTROMBOTĠK BEYĠN ĠNFARKTI Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin aterosklerotik lezyonları sonucu oluĢur. trombüs. trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artere emboli) sonucu geliĢir. subklavya‟nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma sendromu geliĢir. Aterotrombotik inmelerde uygun. çoğu kez inmeye yol açmazlar. orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. Ġzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi. kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. protein C. Trombüs büyük. Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler. A. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı ateroskleroza bağlı olduğu düĢünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan Doppler-ultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt. TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük derin infarktların sonucudur. GĠA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu. iskemik inmelerin. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI. A. subklavya. BT/MR ile nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR‟da görüntülenen infarkt özelliklerine bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu. baziler arter proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (ġekil 5). karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951 yılında Fisher dikkati çekmiĢtir. A. Bu durumda arka sisteme ait GĠA‟lar görülebilir. ve kanın Ģekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi.Ancak.

Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi. sıklıkla küçük. bacak) en az ikisini tutacak kadar geniĢ olmalıdır. serebellar infarkt. Ama günümüzde. birden çok sayıda penetran arter sulama alanını ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler. derin. derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif kalması. Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği. kardiyak emboli kaynağının gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt. büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom” ) ortaya koymuĢtur. inme semptomları ile birlikte baĢağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez. B – KARDĠYOEMBOLĠK BEYĠN ĠNFARKTI Akut maksimal defisit. görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar. Küçük derin infarkt sonucu oluĢtuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata. klinikte çoğu kez “ pür motor hemiparezi”. Fisher çalıĢmalarında lakünleri patolojik olarak tanımlamıĢ. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması. tanı ve tedavi aĢamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması Fisher‟in 1965‟den baĢlayarak yayınladığı bir dizi yazı sonunda gerçekleĢmiĢtir. Zamanla normal doku ile çevrelenmiĢ.arter darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt. C . serebri posterior alanında arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi gösterirler. izole afazi. a. kardiyak emboli kaynağı) dıĢlanmıĢ olması oluĢturmaktadır. Laküner infarkt tanısının temelini klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını sularlar. Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli. o arterin sınırlı sulama alanında infarkta yol açar. Görüntüleme yöntemleri bu olasılıkların dıĢlanması açısından da önemlidir. Lakün (gölcük) ismi bu görünüĢü yansıtır. sistemik embolizasyon . penetran arterlerin tutulumu sonucu oluĢan küçük lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanılır. büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır. öncelikle bilateral mediyanparamediyan bazis pontis olmak üzere geniĢliği değiĢken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir. “ataksik hemiparezi”. daha önce tanımlanmıĢ olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da içerecek Ģekilde kullanılmaktadır. multipl damar alanlarında GĠA veya infarkt. ve diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu. “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karĢılaĢılır. Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde. kol. laküner sendromların özelliklerini belirlemiĢ ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük asemptomatik lakünler için “ lipohiyalinozis”. Bu çalıĢmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı baĢlıca iki hipoteze dayanmaktadır. Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin baĢlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. içi sıvı dolu bir kavite oluĢur. patolojik bir tanım olmasına karĢın. kortikal bulgu (afazi. görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi. Ġlk kez 1946‟da Kubik ve Adams‟ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu. BT/MR ile 15 mm‟den küçük. izole homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklüzyonlarını düĢündüren tablolar. “ pür duyusal inme” talamus tutulumuna iĢaret eder. sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da geliĢebilirler.LAKÜNER ĠNFARKT Laküner infarkt terimi. Laküner enfarktların yerleĢimi öncesinde gene “laküner “ özellikler gösteren GĠA‟lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleĢir. trombüsün yeri ve kollateral dolaĢımın geliĢimi gibi faktörlere bağlı olarak baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir. Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en büyük infarkt çapı 15 mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. ikincisi ise lakünlerin oluĢumundan küçük penetran arterlere . Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu. kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleĢimli lakünler sonucu geliĢirken. ihmal gibi). Çok sık olmayarak kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler. tıkanmanın hızı. Dev lakün olarak isimlendirilmiĢ olan daha büyük derin lezyonlar. Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı. Laküner sendrom tanısı konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz.

koma) içine girer. klinik tabloyu değerlendirerek. Özel olarak intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalıĢmaları ile test edilmesi pratik olarak mümkün değildir. laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüĢlere haklılık kazandırır niteliktedir. Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değiĢiklik gösterebilir. Öte yandan. tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düĢüktür. serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. talamus. ileri yaĢ. “ primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında baĢlangıç daha akut iken. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”. PĠK‟ in görülme sıklığı ırklara göre de farklılıklar gösterir. Birçok vakada baĢ ve gözler kanayan hemisfere doğru dönmüĢtür. güvenilir epidemiyolojik çalıĢmalar olmasa da. “Ġntraserebral kanama”. anlaĢılacağı gibi merkezi sinir sistemi parenkimi içine kanamayı ifade eder. “intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. bazı durumlarda genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır. antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut olabilir. stüpör. Tüm bu eleĢtirilere karĢın. en sık Japonlarda görülmektedir. “Felçli taraftaki yanak her nefes veriĢte pipo içiyormuĢ gibi ĢiĢer”.) laküner infarktlı hastalarda prognoz daha iyidir. Bunu derin hemisferik ak madde. serebrum. Mesela.Yeni çalıĢmalarda laküner sendromla baĢvuran hastaların sadece %5-10‟unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde edilmiĢtir. sigara. Serebrovasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaĢık % 12-20 sini oluĢturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği. Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır. Fisher‟in bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleĢtirilmiĢtir. tedavi edilmemiĢ kronik hipertansiyon. elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise. Böyle bir durumda yapılacak ilk Ģey. tıpkı tıkayıcı SVH‟larda da olduğu gibi akut baĢlaması ve görece hızlı yerleĢmesidir (Genellikle 1-24 saat). laküner sendromların baĢta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dıĢı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren çok sayıda olgu örneği yayınlanmıĢtır. emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir. beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot‟dan beri az çok biliniyor. serebellum ve pons izler . Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar. Ne kadar tipik olursa olsun. ĠNTRASEREBRAL KANAMA (ĠSK) Bilindiği gibi “cerebrum” karĢılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi. Charcot ve Bouchard‟ın 1868‟de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartıĢılmıĢtır. Klinik Tablo Klasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PĠK‟ de yaklaĢık 50-70 yaĢ arasında genellikle iyi beslenmiĢ kırmızı yüzlü hasta o sıradaki Ģikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeĢitli derecelerde bilinç bozukluğu tablosu (somnolans. ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz. yüksek miktarda alkol tüketimi ve düĢük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl‟nin altında) PĠK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir. inmenin kanamaya mı. beyin. Primer intraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. hipertansiyon baĢta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu gösterilmiĢtir.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler patolojinin gösterildiği çalıĢmaların geç dönemde incelenmiĢ çok az sayıda olguya dayanması da bu eleĢtiriler arasındadır.Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte. Örneğin. tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak BEYĠN KANAMASI . Cins tercihi söz konusu değildir. semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmıĢ sayılabilir. Primer Ġntraserebral Kanama (PĠK) “Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan. etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı tartıĢmalı olmakla birlikte.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karĢılaĢtıran çalıĢmalarda.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir.ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. YaĢ ortalaması. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte.

primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasında amiloid anjiyopati. Kanın subaraknoidal mesafeye geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları. hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. Bu ağır tabloya çeĢitli derecelerde solunum bozuklukları eĢlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir. özellikle arkaya-dıĢa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi. Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. hatta periferik vestibüler sendromlarla karıĢabilir. pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ıĢık cevabı vardır.b. Bunların yanında. metastatik tümör v. Ġyi bir bakım. frontal kanamalarda hemiparezi.). Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda. Aynı tarafta hafif 6. hipertansiyonun eĢlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (YaklaĢık % 60).b. Motor defisiti hafif olduğu halde talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (ġekil 4). bulantı. Hafif olgularda serebellar infarktlarla. karĢı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeĢitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakıĢ felci. Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya eĢlik edebilir. “skew deviation” v. Göz küreleri genellikle fikse. klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi. Koma derinleĢince bu bulgular genellikle kaybolur.çoğu zaman olanaksızdır. yukarda belirttiğimiz gibi hasta. Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. Hastaların yaklaĢık % 40‟ında kanama ventrikül sistemine açılır. ve 7. Yine otopsi serilerinde. Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul edilmekle birlikte. Frontal hematomlarda genellikle baĢ ve gözler lezyon tarafına dönmüĢtür ve refleks göz hareketleri bozulmamıĢtır. PĠK‟de BT‟de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır. Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır. Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. AĢağı deviasyon en sık rastlanan bakıĢ anomalisidir. Okülosefalik ve okülo–vestibüler refleksler azalmıĢ ya da kaybolmuĢtur. parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. baĢağrısı bile olmadan. Bilinç daha açık. BT‟nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun. Hastaların birçoğu üst beyinsapı sıkıĢması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir. anizokori ve ıĢık refleksi kaybı. baĢağrısı. solunum daha düzenlidir. blefarospazm. Kanamanın boyutlarına göre değiĢen oranda çapraz beyin sapı sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. Ġlk Ģikâyetler. tekrarlayan kusmalar. sinir zaafı. Duyu kusuru ve genellikle derin ağrı ve yanma Ģeklinde ifade edilen subjektif Ģikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır. ancak hasta belli bir uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. baĢağrısı. Gözler genellikle lezyonun karĢı tarafına dönüktür.hemiplejidir. sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaĢılmıĢtır. Vertigo. Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. Erken dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. sekonder kanama nedenlerine. baĢ dönmesi ve denge bozukluğudur. kriptik AVM. kusma gibi nonspesifik Ģikâyet ve bulgulara. klinik tabloyu ağırlaĢtıran bir faktör değildir. ıĢığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir. Burada da kanama Ģiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir. Daha sınırlı kanamalarda ise. Burada da kranyal BT tanıyı kesinleĢtirir (ġekil 6 ). aĢağı forse deviasyon. sınırlı ise çeĢitli derecede nörolojik sekellerle yaĢamını sürdürür. önce genellikle baĢağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. frontal ve parietal lob izler (ġekil 7). Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm‟den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ġekil 5). sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaĢamlarına dönebilirler. “skew deviation” . konjüge bakıĢ felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi. kranyal sinir tutulmaları. Sekonder Ġntraserebral Kanama . Masif kanamalarda solunum giderek düzensizleĢir. Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaĢ geliĢir. Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaĢamlarına dönerler Talamik kanama: Kanamanın Ģiddetine ve boyutlarına göre değiĢen oranda bir “capsula interna” basısı söz konusu olacağı için. BaĢ ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüĢtür. “ocular bobbing”. temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer). Bunu temporal. en sık lober kanamalarda rastlanır. Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla geliĢebilir. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok masif Ģekilde olmadığı sürece).

SAK. ana damara bir boyunla bağlanmıĢ olan kese biçimindeki anevrizmalardır (sakküler). Olguların yaklaĢık % 5‟inde. Tablo 4. 70 yaĢın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaĢık % 30‟ u bulur. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml‟ nin. Bazal ganglia bölgesi dıĢındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir.Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düĢük olması nedeniyle ancak sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. Bu AVM‟lerin yaklaĢık %1020‟sinde.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10 Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. PĠK geçiren olguların sadece % 20‟ si 6 ay sonra bağımsız yaĢayabilmektedir. telanjiektazi). Ventriküle açılma durumunda ise. serebellar kanamalarda 30 ml‟ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir. Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM‟ lerin. Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiĢtir. büyük çoğunlukla (%85) Willis poligonunu oluĢturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar yapılarıdır. . MR‟da lober mikro kanama odakları amiloid anjiopatiyi düĢündürür. yine prognoz kötü demektir. Etyo-patogenez Subaraknoid kanama olgularının yaklaĢık %85‟inde kanama nedeninin anevrizma olduğunu söylemiĢtik. Olguların yaklaĢık yarısı ilk 2 günde ölmektedir. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow‟dan değiĢtirilerek) A. “mikroanjiyom” baĢlığı altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM. YaklaĢık %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid Genel olarak doğrulanmamasına karĢın. ventrikül içindeki hematom hacmi 20 ml‟ yi geçiyorsa. AVM‟nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları anlaĢılmıĢtır. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz. Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Venöz anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar. Burada bir ya da birkaç sekonder keseleĢme bulunabilir. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). sık rastlanmayan bir dizi baĢka neden söz konusudur. SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK) Damar içindeki kanın. özellikle genç hastalardaki intraserebral kanamaların yaklaĢık 1/3‟ünü oluĢturduğu bilinmektedir. kavernöz anjiyom. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. Bu durum. Onu parietal lob ve serebellum izler.Comm. Ayrıca hidrosefali de 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. anterior kompleksi %40 A. muhtemelen “perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin baĢlıca nedenlerinden biridir. sıradan otopsilerde yaklaĢık %4 oranında saptanırlar. YaĢlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir. EĢ zamanlı multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. Venöz anjiyomlar. Bazı AVM‟ler kanamadan önce fokal epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır. tüm serebro-vasküler hastalıkların yaklaĢık %10-11‟ini oluĢturur. genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu. Özellikle 40-45 yaĢın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında. En sık frontal lobda yerleĢirler. venöz anjiyom. infratentoryal yerleĢim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir. den 2-3 cmye kadar değiĢebilir.Carotis interna %30 A. beyin-omurilik sıvısının dolaĢtığı subaraknoid aralığa açılması demektir. Bazıları ana artere dar bir boyunla bağlı yuvarlak kese görünümündedir.Tablo 1‟de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir. Kanayan. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir silindir halinde ana damardan çıkar. YaĢın seksenin üzerinde olması. Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 3-7 kat fazladır.

SAK saptanan hastaların. Klasik baĢlangıç semptomu akut baĢağrısıdır. Subependimal yerleĢimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar. Akılda tutulması gereken genel kural. sakküler anevrizmalardan sonra gelen en sık etyolojik neden olduğu düĢünülürdü. fotofobi. SAK„da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniĢ epidemiyolojik çalıĢmalar eksiktir. hastaların %18-20‟ sinde aĢırı fiziksel aktivite yada cinsel iliĢki sırasında baĢladığını ileri sürenler vardır. Arter diseksiyonunda ne sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. baĢağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Bazı hastalar ağrı yerine “baĢıma sanki kaynar sular döküldü”. BT görüntüsü anevrizmal SAKlardan farksızdır. bulantı. spinal yerleĢimli sakküler anevrizmalar kanamaya yol açabilir. daha ileri yaĢlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. Öte yandan. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaĢık %5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. Bugün için kabul edilen görüĢ. kusma. Bu sayılan nedenler dıĢında. Ağrı bazen enseden baĢlayıp hızla baĢa yayılır. “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler kullanabilir. Nasıl ifade edilirse edilsin. kanayan AVM lerin ancak %5‟inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıĢtır. Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma. bazen baĢın ön bölümünde yoğunlaĢır. Ġnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral kanama ve infarktlardır. Daha hafif olgularda yakınma sadece baĢağrısından ibaret kalabilir (%12-25). SAK geçiren hastaların yaklaĢık %40 „ında bu tip ağrıların bulunduğunu doğrulayan çalıĢmalar vardır. konveksitedeki sulkuslardadır.000‟ de 6 – 10‟ dur . Bütün bu bulgular. ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu belirtileri eĢlik eder.SAK‟a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin baĢında vertebral arter diseksiyonu gelir. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında. Bunlar da konveksitede yüzeyel. birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuĢkusuz bir risk faktörüdür. Kanamanın Ģiddetine göre. her tür kuĢkunun üstüne gitmek gerektiğini göstermektedir. Ancak tentoryal yerleĢimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu unutmamak gerekir. iyi sorgulandığı zaman olayın bir “baĢağrısı” olduğu ve bunun hastanın daha önceden tanıdığı Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir. BT‟nin SAK tanısında yaygın olarak kullanılmasından önceki dönemde (1970‟ler öncesi) SAK larda AVMlerin. Spinal yerleĢimli AVMlerde SAK oranı yaklaĢık %10 dur. KuĢkulu durumlarda BT sorunu çoğu zaman çözer. klinik belirtilere çeĢitli düzeylerde bilinç bozuklukları. Bu yüzden akut baĢlayan her baĢağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik adımları ona göre atmak gerekir. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi. primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun.cerebri media‟nın distal dallarında. daha seyrek olarak da (yaklaĢık %10) proksimal parçada yerleĢir. ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleĢen AVMlerde görülür. KuĢkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir. koagülasyon bozuklukları ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını unutmamak gerekir. kokain kullanımı. Kanama genel olarak . Bunlarda. ağrının akut baĢlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir. Bu hastaların bir bölümü bir sağlık kurumuna ulaĢamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaĢık %20-25). Karotis diseksiyonunda SAK çok nadirdir. yüksek doz sigara ve alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. Mikotik anevrizmalar genellikle a. Hastaların yaklaĢık %50-60‟ında. bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen. SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması. yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan kesin olarak kaçınması gerekir. Ancak retrospektif sorgulandığında. Bu oran iskemik inmelerde %5‟den fazla değildir. Sakküler anevrizmalardan söz ederken değindiğimiz gibi. SAK gibi yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman. Klinik Tablo Anevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100. Kanamanın. Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan farklıdır. Çok nadir olarak da. anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartıĢmalıdır. baĢağrısına bulantı. Intraparenkimal yada yaygın peteĢial kanama eĢlik edebilir. Tentoryal yerleĢimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. orak hücreli anemi. çoğunlukla Ģiddetli ama gelip geçici nitelikteki baĢağrılarının. kusma eĢlik eder. Bir bölümü ise günler boyu (yaklaĢık %15) giderek ağırlaĢan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için. En sık 55 – 60 yaĢ arasında görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaĢık 3 : 2 oranında ) .

Alt boyun. hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaĢım dıĢı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir . motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir. Bu da. ilk kanamanın etkilerine. yaptıkları bir çalıĢmada baĢarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile ĢaĢılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini göstermiĢlerdir. mikroĢirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile doldurularak kapatılması. genellikle Glasgow koma skalasına göre yapılır . yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır. interskapuler bölge ve daha aĢağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düĢündürmelidir. Tanının konmasının ardından en uygunu. SAK sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu değiĢtirmediği bilinmektedir . Tablo 5. Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiĢtir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir. ilk kanama sonrası hayatta kalan SAKlı . SAK. özellikle ani ve sık. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner. Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düĢük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir. SAK Komplikasyonlarının Tedavisi SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm. nöbetlerden ve her türlü Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi.ağrılara benzemediği anlaĢılır. ciddi morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuĢkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya endovasküler yoldan kapatılmasıdır. erken dönemde.Yok M1 . hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite baĢlıca. hidrosefali ve yeniden kanama görülür.Sesli uyaranlara yanıt var -EAğrılı uyarana kolda fleksor yanıt. Glasgow koma indeksi Göz Açma Skoru Motor Yanıt Skoru Verbal Yanıt Skoru . gerekirse intravenöz ajanlar (tercihan labetalol. ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest geliĢmesi genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken. Seyir ve Prognoz SAKda prognozu belirleyen baĢlıca faktörler. Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein.Verbal emirleri yerine getirme M6 Subaraknoid Kanamada Tedavi SAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasına yönelik temel ilk yardım koĢulları geçerlidir. göz açma. Bunun için. Genel Ġlkeler Kan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir. prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir. tansiyon yükselmelerinden (180 mm Hg‟yı aĢan). iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha çizmektedir .M3 Uygunsuz verbal yanıt V3 3 .Glasgow koma skalasında. koĢullar da elveriĢli olduğu takdirde. Ġskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir.Ağrılı uyaranı elle uzaklaĢtırma çabası .Yok E1 .Anlamsız sesler çıkarıyor V2 . parasetamol) verilebilir.Ağrılı uyaranlara yanıt var-E2 Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt M2 . Bunun dıĢında hastanın. hastanın bilinç durumu ve subaraknoid aralıktaki kan miktarıdır. Mortalitesi %50 olan.Yok V1 . bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir. en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. Anevrizmanın Tedavisi Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır. Ġlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmıĢtır. son yıllarda Toussaint ve arkadaĢları. Bu nedenle tedavideki ilk amaç. Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanılmalı.Normal verbal M5 yanıt V5 . Ġleri yaĢ ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da.Spontan açık ve göz kırpma var uyarana kolu çekerek yanıt-M4 . Ġlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün sonundan itibaren günde %1.5 civarında seyreder. SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriĢim kararı vermekte rol oynayan bilinç değerlendirmesi. hastanın bir nörolojik yoğun bakım ünitesine naklidir.Ağrılı Konfüzyonel verbal yanıt V4 E4 .

Akciğerler üzerine doğrudan nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artıĢ bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir sıvının alveollere sızması sonucu oluĢur. yeniden kanamanın tüm ölümlerin % 26‟sından sorumlu olduğunu ortaya koymuĢtur . Kusma SAKlı hastada sık görülebilir. . Bu hastalar yoğun bakım koĢullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. loĢ ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. hipertansiyonun. EKG değiĢiklikleri arasında sivri P ve patolojik Q dalgaları. düzleĢmiĢ ya da tersine dönmüĢ T dalgaları ve uzamıĢ QTc aralığı sayılabilir. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GĠD) eĢ anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici daralmasıyla birlikte geliĢen iskemik belirti ve bulguların oluĢturduğu sendromu tanımlar . Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar mutlaka entübe edilmelidir. Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı. aspirasyon materyallerinden yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye baĢlanmalıdır. kardiyovasküler komplikasyonlar. sivrileĢmiĢ. Bu komplikasyonların baĢlıcaları solunum bozuklukları. erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmıĢ ve vazospazm. SAK sonrası hastaların ortalama %20‟sinde geç veya kronik hidrosefali geliĢtiği bildirilmektedir. Bu değiĢiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder. bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. Duygusal stresten uzak (yakın akraba ve arkadaĢların fazla ilgisi dahil). kadın cinsiyetinin. özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. okskarbazepin ve fenitoin. Lomber ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla düĢürmekten kaçınılmalıdır. öngörülebilir. önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır . Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. BOS basıncı yükselmemiĢ olsa bile. artmıĢ QRS voltajı. ilerleyen günlerde geliĢen kardiyopulmoner komplikasyonların göstergesi olabileceği bildirilmiĢtir . sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır. Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır. Kötü evredeki SAK hastalarında QTc aralığındaki artıĢın. Karbamazepin. Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98‟e varan oranlarda EKG değiĢiklikleri görülebilir.gerginlikten korunması gerekir. Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. Ancak bu durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar oluĢması önlenmeli. seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiĢtir. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği çok olumsuz etkileyebileceği düĢünülürse. alkolizmin. durumu ağır hastalarda ya da yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası geliĢen fokal serebral iskeminin baĢlıca nedeni serebral vazospazmdır. Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. seçilecek ilaçlardandır Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katkısı olan sorunlardır. subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiĢtir. Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur. Uluslararası ortak bir çalıĢmanın sonuçları. hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç baĢlanması nöroĢirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun ciltaltı tünellerinin kullanılmasının. Ancak bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal Ģant takılması gerekebilir Nöbet: SAK hastalarının % 4-15‟inde nöbet görülebilir. Akut hidrosefali ve intraventriküler kanamanın. Nörolojik tablonun giderek kötüleĢmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Tipik olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. özellikle bilinç bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taĢır. büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin geliĢmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiĢtir. hastanın klinik tablosunun ağır olmasının. Anevrizma kanamasından sonra geliĢen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken. Ġntraventriküler kanama ve buna eĢlik eden akut hidrosefali.

Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleĢmeyle beraber serebral infarkt geliĢme riski yüksektir. günlerde ve sinüs taĢikardisi Ģeklinde ortaya çıktığı gösterilmiĢtir .) Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa. romatoid arterit) II-HEMATOLOJĠK HASTALIKLAR HĠPERVĠSKOZĠTE ( Miyeloproliferatif hastalıklar ) Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik bozukluklar . Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve pulmoner emboli insidensi uluslararası çok merkezli çalıĢmada %2. Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu izler. AIDS. Ġdrar sodyumu 25 meq/l‟nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak gerekir. Ağır olduğu durumlarda desmopressin asetat verilebilir. SAK sonrası hiponatremi %4‟lerden %34‟lere varan oranlarda bildirilmiĢtir . intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düĢük doz heparin kullanılabilir . INFLAMATUVAR Takayasu hastalığı Ġnfektif arterit (sifiliz. Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır.elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık görüldükleri bildirilmektedir. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler I. Sıvı . uygunsuz ADH salınımı sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak geliĢebilir. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eĢlik eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer. NONATEROSKLEROTĠK HASTALIKLAR ANONĠFLAMATUVAR Diseksiyon Fibromüsküler displazi Moyamoya B. Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karıĢımının görüldüğü düĢünülmektedir. tbc. aritminin SAK sonrası en sık ilk günle. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye iĢaret ettiğini düĢündüren kanıtlar vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıĢtır . Tablo 1.-8. Hiponatremi. Etyolojik faktörler dikkatle araĢtırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1‟de görülmektedir. entellektüel kapasite kaybı ve depresyondur. serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg‟ın altına düĢerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). GENÇLERDE ĠNME ETYOLOJĠ ÇeĢitli çalıĢmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir.2 olarak bildirilmiĢtir. Derin venöz tromboz insidensi baĢka çalıĢmalarda %3-18 arasında bildirilmiĢtir.SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir. SAK sonrası görülen hiponatreminin. Saatlik idrar çıkıĢı 250-300 ml‟in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005‟in altına düĢmüĢtür. Behçet hast. önemi giderek daha çok anlaĢılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eĢlik eder ama bazen hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir . bazen Ģiddetli olabilen hiponatremi ile ortaya çıkar. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaĢ (en fazla saatte 1 meq/l) düzeltmek gerekir. Bu komplikasyonları önlemek için tromboembolik varis çorabı. ATEROSKLEROZA BAĞLI 2. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra. ARTERYEL HASTALIKLAR 1. Ġntravasküler hacim ve serum sodyumu düĢükken idrar sodyumu artmıĢtır. DeğiĢik çalıĢmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l‟nin. SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. Fludrokortizon verilerek böbreklerden tuz kaybı azaltılabilir. Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi Ģeklidir. SLE. vs. 7.

orak hücreli anemi. incelemelerin negatif olduğu GĠA‟larda ise rekürren inme riski düĢüktür. Hematolojik Ġncelemeler BaĢlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi. atipik antipisikotikler vs) KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain. 2. 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. trombositoz. büyük damar aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bağlı olarak geliĢir. EKG. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı Kranyal BT Tam kan sayımı Trombosit sayımı Kan Ģekeri Elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Kan üresi ve kreatinin PT ve aPTT Sedimentasyon . polisitemi gibi nedenler yoksa.GENETĠK HASTALIKLAR CADASIL MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR (MELAS ) V. gebelik. polisitemia vera. Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır. sildenafil. inme lokalizasyonu nadir görülen . TEE‟de sağ atriumdan sola “shunt” gösterilebilir. Faktör V Leiden mutasyonu. Tablo 2.DĠĞER NEDENLER ĠLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar . Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GĠA)‟larda inme. protez kapak. Bu Ģekilde iskemik. atriyal septal defekt. hasta sinüs sendromu. puerperium. homosistinemi ve homosistinüri ) ANEMĠ III. miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. amfetamin vs ) PROGNOZ Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. Migren öyküsünün bulunmadığı. hastada tekrarlayan inmeler varsa. akut miyokard infarktüsü. Ayrıca vasküler hastalık dıĢı nedenler dıĢlanabilir.KALP HASTALIKLARI VALVÜLER: Mitral stenoz. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir. sol atrial miksoma. parodoksal emboliyi araĢtırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. Kardiyolojik Ġncelemeler Genç inmeli hastaların 1/3‟inde inme nedeni kardiyoemboliktir. CRP EKG Ġdrar tahlili Trigliserid ve kolesterol Transtorasik ekokardiyografi (TTE ) 1. antifosfolipid antikor sendromu.KOAGÜLOPATĠ ( protein C.MĠGREN / ĠNME VI. mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. iskemik inmenin nedeni bulunamamıĢsa. protein S ve antitrombotin III eksikliği. hemorajik inme ayırımı yapılabilir. ETYOLOJĠK ĠNCELEMELER Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaĢık 1/3‟inde beyin damar hastalığı dıĢı nedenler söz konusudur. Ġnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. mitral kapak prolapsusu DĠĞER : Atrial fibrilasyon. 3. transözofageal ekokardiyografi (TEE) . Uzun süreli prognozda inme için risk faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme ve Tablo 2‟de gösterilen incelemeler yapılmalıdır.atrial septal anevrizma IV. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düĢünülüyorsa. oral kontraseptif. Vasküler Ġncelemeler Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna. Ġncelemeler kardiyak değerlendirme.

Ancak diseksiyon sırasında kadınlar erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır. Ġntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter diseksiyonlarının görüldüğü en sık ikinci lokalizasyondur. intubasyon uygulanması. karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır. Ġskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluĢmasına neden olur. Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon. osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Biz de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . boyun manipulasyonu. ARTER DĠSEKSĠYONU EriĢkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur.bir lokalizasyon ise. Bu Ģikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. Bu nedenle Tablo 3‟ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır. Diseksiyon çoğunlukla ICA‟nın intrapetrozal kısmında sona erer. Arter diseksiyonu ve büyük damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. Migren. sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk faktörleridir. Seyrek olarak yalancı anevrizma oluĢumu görülebilir. BaĢ ve boyun ağrısı ilk Ģikâyettir. bu konuda yapılmıĢ kontrollü randomize çalıĢmalar bulunmadığından tartıĢmalıdır. Antitrombin III Lupus antikoagulanı Antikardiyolipin antikorları Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu 4. Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. Ġntrakranyal Arteryel Diseksiyon : Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça seyrektir. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. Ayrıca fibromüsküler displazi. Marfan sendromu. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. Tablo 3. öksürme. tavan boyama. Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça . Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon Spontan karotis diseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur ( çeĢitli sportif aktiviteler. arter duvarı arasına girerek “yalancı lümen” oluĢturur. Özellikle vertebro-baziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. Ehlers-Danlos sendromu. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GĠA veya inmelerdir. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a. Ani baĢ hareketleri. kusma. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Spontan arteryel diseksiyonlu hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm‟lik bölümünün üstündedir. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir. Hematolojik Ġncelemeler Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri D-dimer Protein C. Diğer incelemeler Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düĢünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır. Büyük kısmında önemsiz bir travma söz konusudur. Damar duvarı yırtıldığında kan. Hastalarda ipsilateral yüz. Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluĢur. OluĢan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol açar. baĢ veya boyunda ağrı vardır. ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur. hiperhomosistinemi. BaĢ ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. oral kontraseptif kullanımı. Diseksiyon düĢünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir. Protein S. yoga ve çeĢitli sportif aktiviteler diseksiyon oluĢumunda rol oynayabilir. otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı. aniden yapılan boyun hareketleri gibi ). Ġpsilateral Horner sendromu görülebilir. gebelik.

fenitoin.000 olarak bildirilmiĢtir. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaĢık 3 / 100. diğer kollagen vasküler hastalıklar. bazı ilaçların kullanılmasında (fenotiazin. Ġnme için risk faktörlerinin kontrolü. Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar. artralji. TAKAYASU HASTALIĞI Takayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluĢturduğu görünüme moyamoya denmiĢtir. subklavya. idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk faktörü oluĢturduğunu göstermiĢtir. istemsiz hareketler. subaraknoid kanama. Yorgunluk. IgA gibi immunoglobulinlerdir. yavaĢ ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Ġndirekt revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yöntemler kullanılmaktadır. prokainamid. tuberküloz menenjiti. Geçici görme bulanıklığı. Bunun yanısıra SLE. Ġntrakranyal damarlar nadiren tutulur. Japon araĢtırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmiĢlerdir. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tanısında baĢvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (ġekil 2). brakiyosefalik arterler etkilenir. anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır. hipotansiyon ve hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir. muhtemelen Willis poligonunun iyi çalıĢması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz. amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE‟nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. ÇeĢitli çalıĢmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG‟nin IgM‟ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiĢtir. Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir. Down sendromu ile birlikte bulunabilir. Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. lenfoma. tuberoz skleroz. Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. Siklofosfamid veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. En sık Asya toplumlarında rastlanır. vaskülitler. IgM. Moyamoya hastalığı eriĢkinlerde iskemik inmenin yanısıra intraserebral kanama. Ayrıca yalancıanevrizma oluĢmuĢ ise görülebilir. HĠV ve diğer infeksiyonlar. ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKOR SENDROMU ( APS ) Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karĢı oluĢan poliklonal antikorlardır. küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile karakterizedir. valproat. baĢ dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. Sağlıklı kiĢilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karĢın. Sıklıkla 11-30 yaĢ arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. maliniteler. MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. Karotisler. seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar. En sık 10 yaĢın altındaki çocuklarla. Erkek kadın oranı 1: 1. kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir.serebri media arasında bypass yapılmaktadır. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu.8 dır. Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. kranyal ıĢınlama. ateĢ. . En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. miyalji. Ailesel vakalar dıĢında yılda % 1 civarındadır. Kronik dönemde çeĢitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. Kol klodikasyosu. Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa‟da Japonların 1 / 10‟u). Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. Antifosfolipidler IgG. Direkt revaskülarizasyon için en sık superfisyal temporal arter ile a. Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiĢtir. En sık Japonlarda görülür. 40‟lı yaĢların ortalarındaki eriĢkinleri etkiler.baĢarılıdır (ġekil 1) . beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaĢık % 70‟ inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler geliĢir. Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis. BaĢ dönmesi ve senkop postüral değiĢikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi). Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir. paraproteinemiler. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi giriĢimleri önerilmektedir. Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir.

ancak geliĢmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaĢabildiği belirtilmektedir. Kafa içi basınç artıĢına iĢaret eden baĢağrısı. Post partum dönemde geliĢen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında postpartum 3-4. kansere bağlı geliĢen paraneoplastik durumlar. antikorlar normal ise. yalancı pozitif sifiliz testi baĢlıca bulgulardır. Klinik gösteriler Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karĢımıza çıkar. rekanalizasyon geliĢebilir. sinuslara komĢu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artıĢı sendromu ile SEREBRAL VEN TROMBOZU . Genç kadınlarda anılan durumlar dıĢında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar. birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. Ġleri etyolojik araĢtırmalara rağmen olguların %25-30‟unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. INR degeri yaklaĢık 3 . Primer APS‟li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. APS düĢünülen bir hastada. günlerde herhangi baĢka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karĢılaĢılan klinik semptom ve bulgulardır. Oral kontraseptifler tek neden olarak karĢımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Etyoloji Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeĢitlidir. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin. Bu semptom ve bulgular değiĢik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluĢtururlar. kalp kapağı vejetasyonları. Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile iliĢkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir. ölü doğumlar. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eĢlik ederse de kortikal venler nadiren tek baĢlarına tıkanabilirler. Akut atak sırasında antikor titresi düĢük bulunabilir. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artıĢı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değiĢiklikler ortaya çıkabilir. değiĢik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar. Ancak kalp kapaklarında oluĢan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluĢabilir. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru geliĢim gösterebilir. migrene benzer baĢ ağrıları. Örneğin baĢağrısı. bulantı. Patoloji Serebral venöz sistem içinde trombüs geliĢimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. bulantı. Venöz staz. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. GeliĢmiĢ ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte. Herhangi bir dural sinus tek baĢına tromboze olabileceği gibi. En sık tutulan sinus SSS‟tir. livedo retikülaris. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir. Trombüs yaĢlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüĢür. APS‟li iskemik inmeli hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur. ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media. subakut ve kronik bir gidiĢ gösterebilir. edinsel veya kalıtsal trombofili. trombositten fakir kırmızı trombüstür. En sık mitral kapak tutulur. kusma ve papilla ödemi.Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düĢükler. baĢağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve baĢağrısı ile beraber hızlıca kötüleĢen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. Tablo 1‟de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Ġskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer Ģekilde akut geliĢebileceği gibi (olguların yaklaĢık dörtte biri). Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taĢıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiĢtir. 0 civarında tutulmalıdır. trombositopeni. Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer sistematik olarak araĢtırılmalıdır. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artıĢı sendromu. mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir.

semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır. eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değiĢik derecelerde kafa içi basınç artıĢı semptom ve bulgularının hakim olduğu. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dıĢında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. erkek cinsiyet. YaĢ. Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere baĢvurulacaktır. Buna karĢılık. Magnetik rezonans incelemeleri Ģüpheli sonuçlar vermiĢse baĢvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan kontrastsız kranyal BT‟de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (ġekil 2) ve SSS‟nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse iĢaret eden “delta bulgusudur”. tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca baĢağrısıyla baĢvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleĢtiği de görülebilir. Prognoz Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir.Olguların %30‟a kadarında ise BT normaldir. epileptik nöbetler. Günümüzde SVT‟nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG‟dir. Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (Ģekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ġekil 5b. arka çukur lezyonu. Zengin anastomoz ve kollateral dolaĢımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. nörolojik defisit) eklendiğidir. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (ġekil 3). etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karĢılaĢılabilir. Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlıĢ negatif veya Ģüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. . Pratik olarak akılda tutulması gereken. Kranyal BT ile serebral ven trombozdan Ģüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleĢtirilmesi gerekmektedir. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut geliĢen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karĢımıza çıkmaktadır. ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz. serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet. gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleĢtiren faktörlerdir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS‟nin duvarları üçgen Ģeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aĢtığından burada değinilmeyecektir. 6) baĢvurulur. Venöz infarkt kranyal BT‟de hipodens görünümdedir. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek baĢına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komĢuluğunda yer alır (ġekil 4). fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleĢmesi. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce baĢladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleĢtiği bilinmektedir. Tedavi Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik.baĢlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. MRG‟de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artıĢı olarak görülür. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüĢebilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına iĢaret eden bulgulardır. derin ven sisteminin tutulması. baĢlangıçta komanın varlığı. genellikle peteĢiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. belirli bir arteryel sulama alanına uymaz. Tanı araĢtırmaları Serebral ven trombozundan Ģüphelenildiğinde BT acil koĢullarda baĢvurulan ilk tanı yöntemidir. mental durum değiĢikliği. davranıĢ ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle baĢvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiĢtir. dramatik düzeldikleri görülür.

Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum. fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan. nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. subaraknoid kanama. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır. inmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dıĢlamak Beyin hasarının geliĢtiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak Ġnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak Ġnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak      Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar: Ġnme mi? Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme. hemianopsi. Hemorajik inme mi? Ġskemik inme mi? Anamnez ve nörolojik muayene aĢamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu. süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir. trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. çeĢitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu geliĢen klinik durumları yansıtır. vasküler neden dıĢında görünürde baĢka bir neden olmadan. Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı geliĢebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değiĢikliklerin tanınmasını ve inme ile karıĢabilecek diğer hastalık süreçlerinin dıĢlanmasını da sağlayacaktır. hecmelerle kötüleĢme) seyir gösterebilir.ĠSKEMĠK BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVĠ YAKLAġIMLARITANI Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Ġskemik inme acil bir medikal durumdur. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. afazi. hemodinamik ve . Aniden ortaya çıkan Ģikayetler daha sonra çeĢitli tipte (dalgalanma. Görüntüleme. ġikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmiĢse. aniden yerleĢip. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmıĢ olduğunu. progresif kötüleĢme. baĢ dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı. Anamnezde inme semptomlarının baĢlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. motor ve duysal defisitin. hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve Ģöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek. Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmıĢ? Beyin disfonksiyonunu yansıtan içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuĢukluk ve güçsüzlük ile konuĢma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu Ģikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. Bu tanım beyin kanaması. arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı. Hastanın acile baĢvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin baĢlatılmasında önemlidir. ani ve tek baĢına ortaya çıkan ciddi bir baĢ ağrısının da baĢlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın Ģikayetlerinin aniden ortaya çıkmıĢ olup olmadığıdır.

Bu değiĢiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (ġekil 1) ve korteks serebride izlenebilir.metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmıĢ olmalıdır.perfusion . sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Ġskemik inmenin baĢlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmiĢse kranyal BT'de bunun lezyon karĢılığını görme Ģansı o kadar artar. Özellikle arka çukur yapıları. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI. Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleĢtirilir. laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araĢtırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. hemorajik transformasyon (ġekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. Ġskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniĢ bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaĢılabilir. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama ayırımı yapılabilir Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir Ģekilde belirlenebilir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir. Yine seçilmiĢ olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıĢtır. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür. venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dıĢına taĢarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taĢırlar. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmıĢ hipodens bir lezyondur (ġekil 2). Akut iskemik inmede hastaların yaklaĢık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eĢlik edilerek paralel bir Ģekilde sürdürülmesi gerekmektedir. vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değiĢikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG. beyin sapındaki iskemik lezyonlar. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (ġekil 3). Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte. hidrosefali. yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin baĢlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir.

Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer Ģekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Ġskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir. yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düĢtüğü. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaĢam desteği tedavileri uygulanacaktır. süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaĢık olarak iĢaret edebilir TEDAVĠ Ġskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaĢımın amaçları nelerdir? Ġnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren baĢlamalıdır. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine baĢlanmalıdır.weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. Bu dönemde bulantı kusma. saptanmıĢsa tedavi edilmelidir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine baĢlanmalıdır. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düĢmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir. hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine baĢlanmalıdır. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital . Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir: Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Ġnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek  Erken dönemden baĢlamak üzere rehabilitasyon giriĢimlerini baĢlatmak  Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamaktır    Vital bulguları stabilize etmek Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 3) . uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiĢtir. hemĢire. Ġster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli giriĢimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir.Tablo 4‟ten anlaĢılacağı gibi transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. Yine bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateĢ düĢürülmeye çalıĢılmalıdır. Ġskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüĢ olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaĢamını sürdüren “penumbra” dokusunun geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin baĢarısına bağlıdır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı. akciğer ödemi. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması. Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 5) Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde baĢlanmıĢ olan destek tedavileri sürdürülecektir. hipogliseminin düzeltilmesi yaĢamsal önem taĢır. akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu Ģüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karĢı karĢıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4). Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taĢınırken aynı zamanda destek tedavileri de baĢlatılmalıdır. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar inme konusunda uzmanlaĢmıĢ bir doktor.Dehidratasyon önlenmeli. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark.

Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araĢtıran çalıĢmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalıĢmalar süregelmektedir. Ġnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır. Antiplatelet tedavi . Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiĢ kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir Ģekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmıĢ değildir. Bu nedenle baĢlamıĢ doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. antikoagülan ve antiplatelet tedavilere baĢvurulur. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaĢtırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. AteĢli bir tablo seyrinde inme ile baĢvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araĢtırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir.5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalıĢmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiĢ olmakla birlikte. Kan Ģekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl‟nin üstünde insülin tedavisine baĢlanır. Spesifik tedaviler Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmıĢ kafa içi basıncına ve herniasyon riskine iĢaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düĢürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5). Bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine baĢlanabilir. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniĢ hasta topluluklarında önemli çalıĢmalar yapılmıĢtır. Bu amaçla trombolitik. Trombolitik tedavi Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileĢmeye yol açar. Bu medikal destek yaklaĢımlarının yanı sıra inmenin baĢlangıcında konvülsiyon geçirmiĢ hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye baĢlanmalıdır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaĢmaktadır. Ġskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Semptomatik medikal tedaviler Hastanın hastaneye transportu sırasında baĢlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan giriĢimlerdir.parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre Ģekillendirilmesidir. Antikoagülan tedavi Ġskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiĢtir. Ġntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleĢtirmesidir. ayda sakatlık oranı azalır.

Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki iĢbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taĢır. taze miyokard infarktüsü.Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiĢtir. uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça. GeniĢ serebellar infarktlar (ġekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir. yararı doğrulanmıĢ tedavi yöntemleridir. dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalıĢma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı. 18-60 yaĢları arasındaki bu tür hastalarda geniĢ kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiĢtir Ġnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaĢımları (Tablo 9) Ġskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi. protez kapak. kalp damar. Antiplatelet Tedavi Ġskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar. Klinik çalıĢmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Antikoagülan Tedavi Ġskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiĢtir. cerebri media infarktı) % 80‟e ulaĢan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. aspirin ve yavaĢ salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanılabilir. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery Trial. NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalıĢmada gösterilmiĢtir. ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliĢtirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanımına ait klinik çalıĢmalar sürdürülmektedir. uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Aspirin tedavisi. inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dıĢlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır.0 arasında olması hedeflenmelidir. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dıĢında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı. kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi. Bu iki çalıĢmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalıĢmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık . periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalıĢmaları dikkate alınarak oluĢturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıĢtır. Cerrahi Tedavi Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır .0-3. Arteria serebri media alanındaki geniĢ.akinetik segment.Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olumsuz sonuçlanmıĢtır. Tedavi süresince INR değerinin 2. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. Ġlk 48 saat içinde. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir. Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz. Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler Ġskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. klopidogrel.

Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taĢıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı. Antihipertansif tedavi Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaĢtan bağımsız değiĢtirilebilir en önemli risk faktörüdür. statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiĢtir. Özellikle yaĢlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin. Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiĢtir. hipertrigliseridemi). Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüĢtür. hiperlipidemi (hiperkolesterolemi. Epidemiyolojik çalıĢmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düĢmenin yararlı olacağını düĢündürtmektedir. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent”ile endarterektomiyi karĢılaĢtıran bazı klinik çalıĢmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eĢdeğer olduğu gösterilmemiĢtir. Günümüzde karĢılaĢtırmalı klinik çalıĢmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaĢılamayan (a. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla giriĢim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. inme. ırk-etnik ve herediter özellik gibi değiĢtirilemeyen faktörler ile değiĢtirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaĢlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Ġleri yaĢ ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg‟dir.saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüĢtür. Bu nedenle giriĢim olabildiğince erken yapılmalıdır.basilaris. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalıĢmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıĢtır. Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kiĢinin özelliklerinden oluĢan yaĢ. Diastolik kan basıncında optimal düzey baĢta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. a. cinsiyet. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Bu konuda halen devam eden çalıĢmalar vardır. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düĢük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar oldukça düĢüktür. diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır. DeğiĢtirilebilir risk faktörleri arasında en baĢta hipertansiyon. Bu çalıĢmalar epidemiyolojik çalıĢmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide . Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliĢkilidir. diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. periferik damar hastalığı. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı geliĢimi açısından ortaya konulmuĢ yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalıĢmalar ile ortaya konulmuĢtur. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düĢünülmektedir . Diğer Medikal Tedaviler Geçici iskemik atak (GĠA) veya inme geçiren bir kiĢiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin baĢında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE). Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmıĢ HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalıĢması ister doğrudan kan basıncını düĢürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiĢtir. Cerrahi giriĢimin yararı.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

odağın anatomik yerleĢimi. Bu çalıĢma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet. Epileptogenez değiĢik mekanizmalarla oluĢabilir. TANIMLAMA VE EPĠDEMĠYOLOJĠ Epilepsi. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuĢtur. prognoz. Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araĢtıran SPARCLE çalıĢmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıĢtır. aksonlarda filizlenme. baĢlangıç yaĢı. yüksek LDL kolesterol veya düĢük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karĢın epidemiolojik gözlem çalıĢmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir iliĢki ortaya koyamamıĢtır. davranıĢ. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir. bilinç. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Hiperlipidemi tedavisi Ġskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taĢır. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan. cins. kalıcı bir Ģekilde ve spontan olarak nöbet oluĢturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. GeçmiĢte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düĢünülmekteydi. Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eĢlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar. sinaptik reorganizasyon. bu nedenle tek bir tetiklenmemiĢ nöbet epilepsi anlamına gelmez. Yüksek serum kolesterol. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler. Etyoloji. kısa süreli ve geçici stereotipik değiĢiklik durumu gözlenir. baĢlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluĢur. EPĠLEPTOGENEZ Epileptogenez. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalıĢmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiĢti. Bu çalıĢma inme riskine yönelik yapılmıĢ metaanaliz çalıĢmalarını desteklemektedir. Bu dönemlerde yaĢ. Günümüzde yakın zamana dek inme veya GĠA'lı hastalarda lipid düzeylerini düĢürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuĢ bir çalıĢma yoktu. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki iliĢki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalıĢmalarından elde edilmiĢ verilere dayanmaktaydı. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken. farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değiĢiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde geliĢir (ġekil 1). yapısal ve/veya fonksiyonel değiĢikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüĢmesi. özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karĢılaĢtırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru Ģekliyle EPĠLEPSĠ . Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır. Epilepsi nöbeti. duygu.günümüzde optimal hedef olarak belirlenmiĢ 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar. gri maddedeki artmıĢ. Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmıĢ. Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır. yaĢ ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dıĢı majör bir vasküler olay geliĢme riskinin yaklaĢık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalıĢmadır. EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN VE EPĠLEPSĠ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI Modern sınıflama çalıĢmaları ortak bir terminoloji oluĢturarak iletiĢimi kolaylaĢtırma. hareket veya algılama fonksiyonlarında ani baĢlayan. tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluĢtuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. beyindeki sinir hücrelerinin artmıĢ uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde geliĢir ve geri dönüĢlü olabilir. nöbeti tetikleyen faktörler. tetiklenmemiĢ (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalıĢmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düĢürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir Ģekilde azalttığını kesin bir Ģekilde ortaya koymuĢtur. genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü. Heart Protection Trial çalıĢması yüksek riskli yaklaĢık 20 000 kiĢilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araĢtırmıĢ bir çalıĢmadır. hızlı ve yerel elektriksel boĢalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak.

oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmıĢ epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması: • Kavrama. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal. Örnek olarak: Görsel auratonik sol (Bilinç Kaybı: BK) PsiĢik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer) Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok) Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiĢtir (Tablo 2). Burada EEG ve diğer araĢtırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. geçirilmiĢ kafa travması (KT). Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluĢturan bölgeyi. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaĢmıĢtır. BaĢlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel.kullanabilme isteğinden doğmuĢ ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiĢtir. eğitim ve öğretim • ĠletiĢim: MeslektaĢlar arasında aynı-ortak dili kullanmak • Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak • Etyolojik yaklaĢıma katkı • Ortak bilimsel çalıĢmalar için gereklilik • Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme • Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri. tetikleyen faktörler. frontal. 1998): ILAE sınıflamalarına en ciddi eleĢtiriyi getiren Dr. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Bu sınıflama „‟yatak baĢı rehberi‟‟ olarak değerlendirilebilir. yayılımı gösterebilir. Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. aile öyküsü. Doose Sendromu vb). geliĢme basamakları normal ilerler. nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. Üç nöbet özelliği. Buna karĢın jüvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seçilmiĢ düĢük doz tek bir antiepileptik . nöbet evolüsyonuna iĢaret edecek Ģekilde. Buna karĢın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar. dejeneratif hastalıklar bulunur. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı. tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuĢaklara kalıtımla taĢınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle iliĢkilidir. genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. edinsel bir nedeni olması gerektiği düĢünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu. EEG'de temel aktivitede yavaĢlama saptanır. tedavinin gerekliliği. Diğer bir deyiĢle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaĢımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. Ġyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek. jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karĢılaĢtırıldığında. Tedaviye cevap çok değiĢkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düĢüktür. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaĢım sağlar. prognoz. altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur. infeksiyon. Ancak nöbetlerin baĢlangıç yaĢı. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı. etyoloji (idyopatik-kriptojenik-semptomatik) de önem taĢır. Nörolojik muayene. Ġdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır. fokal) veya jeneralize olabilir. Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuĢ ve izole Ģuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiĢtir. tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaĢılmaktadır. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır: 1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı 2-Ġdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı Ġdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) sendromlara genelde baĢka bir nörolojik disfonksiyon eĢlik etmez. Lüders ve arkadaĢları. üçünün ortak bir özelliği olmadığı. Lüders ve ark. en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. geliĢmekte olan tümör.

eĢlik eden fiziksel özellikler. sosyal hayat. IV. • -Post-iktal Todd paralizisi sık görülür. tekme atma v.Epilepside yapılmaması gereken Ģey terminoloji. ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır. • -KonuĢmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir. temporal lob kökeni düĢündürür. sıklığı. • -Epileptik boĢalım bilateral olduğunda sıklıkla düĢme eĢlik eder. Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla iliĢkilidir. • -BaĢlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme.tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler. KarmaĢık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüĢmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin çok değiĢken olabilen yayılım Ģekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Öte yandan genetik bilgilerin ıĢığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. Nöbet tipi. Rasmussen. sirkadyen dağılım. III. koĢma. Getirdiği kabul gören baĢlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına iliĢkindir. hastalığın ağırlığı. tedaviye yanıt. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düĢündürür. Özellikle bilinç korunmuĢken tonik baĢ dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar baĢlıca Ģunlardır:  Prognozun baĢlangıçtan öngörülebilmesi  Etkin tedavi seçimi  Etyolojik kökenin belirlenmesi Epileptolojide epileptik sendromların tanınması. . Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler Ģunlardır:  Nöbet tipleri  BaĢlangıç yaĢı  EEG bozukluğunun tipi  EĢlik eden nörolojik bulgular Spesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alındığında baĢlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler baĢlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. Ġyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla. Doğru tanının altın kural olduğu. Sendrom. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiĢ ve pratiğe geçirilememiĢtir. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir. frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir.ilaç (AEĠ)‟la nöbetler tamamen önlenebilir. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. II. mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. özellikle kiĢisel. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+. tedavi kararları. genetik tanı ve danıĢma açısından. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME‟de nöbetleri kötüleĢtirebilir. tetikleyen faktörler. veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. kalıtım Ģekli. Generalised epilepsy with febrile seizure plus) baĢlıca örneği teĢkil etmektedir.) Ģeklinde otomatizmalar sık görülür. 2001 önerisindeki bir baĢka önemli değiĢiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. Yeni geliĢmeler ıĢığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çeliĢkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı Ģeması önerilmiĢtir. olayların basamakları. ILAE 2001 Önerisi: I. Bu nedenlerle korteksin çeĢitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Lennox-Gastaut. AĢağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir 1. uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli geliĢmedir. Semiyoloji. PARSĠYEL TĠPTE EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN LOKALĠZASYON DEĞERĠ Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. prognoz. tanı ve tedaviyi genellemektir. Bu karmaĢık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalıĢmaları ve ayrıntılı klinik veriler ıĢık tutmaktadır. Etyoloji ve V. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyel-fokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer Ģekilde ayrıntılandırılmıĢtır. Ancak baĢ dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin Ģekilde düĢüktür. Otomotor. doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir. baĢlangıç yaĢı.b. eğitim. Özürlülüğü içerir. Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti akla getiren baĢlıca semptomlar Ģunlardır: • -Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60).

oroalimentar. küfür) sık konfüzyon. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı TEMPORAL Aura Süre Sıklık BaĢlangıç Otomatizma Vokalizasyon Jeneralizasyon Postiktal FRONTAL sık. jeneralize tonik klonik nöbet Noktürnal kümeler halinde. vokalizasyonlar (küfür. baĢlangıçspesifik olmayan. konuĢma durması. çığlık) 2. -Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıĢtırılacak kadar atipik olabilmektedir. bilinçli adversiyon. ani baĢlangıç. afazi. zorlu düĢünce 1-2 dakika haftada/ayda bir çok kez donarak durma. Tablo 4. 30 dakika minimal veya yok kadar sürebilir . yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). ÖzgeçmiĢte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. hızlı jeneralizasyon Korku. ama tipiktir. • • -Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler. "psödoabsans". letarji. çoğunlukla kümeler halinde vokalizasyon. Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komĢu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler. bipedal). "psödoabsans" veya kompleks parsiyel nöbet. Tablo 3. somatotopik. vokalizasyonlar Frontopolar Singulat Orbitofrontal Erken bilinç kaybı. Jacksonien yayılım gösterebilir. bilinçli adversiyon ve tonik/distonik ("supplementary ") postür. eskrimci postürü. hızlı jeneralizasyon SMA (ek motor alan) Spesifik olmayan duysal aura. tuhaf motor otomatizmler (bimanuel. güçlü afekt (korku). erken el hareketlerine iliĢkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler. müphem sefalik bölgesi hakkında ipucu verebilir duyumsamalar. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri Rolandik bölge (primer motor alan) Dorsolateral Kontralateral fokal klonik aktivite. psödoabsans. konuĢma olabilir nadir 10-60 saniye günde bir çok kez. Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Parsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluĢturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araĢtırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluĢturur. değiĢken. seksüel tuhaf (çığlık. bipedal.Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği unutulmamalıdır. Zorlu düĢünce. Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıĢtırılmasına yol açmaktadır. giysilerini çekiĢtirme basit. yarı-amaçlı. veya erken oroalimentar otomatizmler basit. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir. Kallozal veya subkortikal yollarla karĢı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de karıĢtırılabilmektedir. korkulu yüz görünümü tuhaf. kompleks. bimanuel.

"déja/jamais vu". Gözlerin karĢı tarafa dönmesi. olfaktor halüsinasyonlar. • -Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. • -KonuĢmanın durması. • -Kompleks auralar ve viseral duyumsama Ģeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. örneğin koku ve iĢitsel illüzyonlarla giden basit parsiyel nöbetler sık görülür. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar. elektriklenme keçeleĢme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda olabilir. -Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeĢitli formlarda nöbet semptomu olarak karĢımıza çıkabilirler. korkutucu veya ağrılı Ģekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler. reseptif afazi. duygulanımlar. -Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır. -Ġktal körlük sık olarak görülür ve migrenle iliĢkisi tartıĢılmaktadır. -Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. • -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. Pozitif fenomenler olarak karıncalanma. Lateral ve mezyal temporal nöbet baĢlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler Mezyal temporal Korku. epigastrik duyumsama. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır. Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartıĢıldığında deĢarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır. • -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır. çeĢitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değiĢken formlar görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır.). • -Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi Ģeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynaklandığı düĢünülmektedir. • -Nadiren termal algı Ģeklinde nöbetler olabilir. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir. • -Dismneziler ("déja vu". Genellikle görsel. Çok farklı Ģekillerde olabilirler. 4. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir.) Basit duysal. fokal sensorimotor fenomenler Lateral temporal 3. Tablo 5. vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır.b. "jamais vu" vb. göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir. otonom değiĢiklikler (operküler/insüler baĢlangıçla da görülebilir. iĢitsel. • -Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir.Temporal lob epilepsisini akla getiren baĢlıca nöbet semptomları Ģunlardır: (Tablo 5) • -Otonom ve/veya psiĢik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler. renkler v. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri . dizartri ve afazi gibi konuĢma bozuklukları görülebilir. hemianopsi) veya pozitif (ıĢıklar. • -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. skotom. negatif (iktal körlük. Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiĢ olan interiktal kiĢilik değiĢiklikleridir. -Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiĢtir. • -Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi Ģeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci duysal alan kökenli oldukları düĢünülmektedir. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle hoĢ olmayan. Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Pariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel nöbetlerden oluĢur. • -Sıklıkla motor durma ile baĢlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür. • -Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaĢık yapıda oldukları saptanmıĢtır.

baĢağrısı. baĢlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. Farinks. ancak hemen her yaĢta görülebilen bir parsiyel epilepsi Ģeklidir. bulantı ve konfüzyon tabloya eĢlik edebilir. tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeĢitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmıĢ. otonom bulgular burada sık değildir. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı. prognoz. postiktal baĢağrısı sık görülür. Hemiklonik kasılmalar. Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında baĢlayan. Radyolojik olarak da yavaĢ progresif seyirli. tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (ġekil 3). Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. a. bazen de bilateral tutulum görülebilir. EEG‟de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. Sıralama Tablo 2‟de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıĢtır. prognoz erken baĢlangıçlılar kadar iyi değildir. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi. bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiĢtirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaĢ dalga aktivitesi Ģeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (ġekil 2). vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık görüldüğü anlaĢılmaktadır. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir. Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi) Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu ILAE sınıflamasında. Ġdyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromları Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. Genelde bu nöbetin baĢlaması Rasmussen ensefaliti adını taĢıyan. tükürük artıĢı eĢlik edebilir. büyüme geliĢmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında. Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaĢık %50‟sinde protein artıĢı ve . 2. boğaz ve dudaklarda uyuĢma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. etyoloji. larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuĢma durur veya dizartrikleĢir. Atipik olarak görece yavaĢ seyirli olan. genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir . eriĢkin yaĢta baĢlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) Ģeklindedir. 2001 ILAE sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiĢtir. 8-10 yaĢlarında baĢlar. Genellikle 4-10 yaĢlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta baĢlar. Tipik nöbetler körlük. Hastada neredeyse devamlı bir Ģekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür. EEG‟de gözler kapatılınca oksipital bölgede. Hemiparezi. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. erkeklerde biraz daha sıktır. Otonom status epileptikus geliĢebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaĢanabilmektedir. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir. Sıklıkla 3-6 yaĢlar arasında baĢlar. Ġlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30). EEG‟de ıĢığa duyarlılık görülmez ve yer değiĢtirebilen multifokal dikenler görülebilir. Gastaut tarafından 1982‟de tanımlanmıĢtır. Otonomik ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve baĢlıca görsel semptomlar bulunur. migrenle karıĢtırılmasına yol açan çeĢitli görsel semptomlarla baĢlar.Gastaut tipi: (Geç baĢlangıçlı olanlar: görsel sistem). Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Hastaların %50‟sinde ilk yıl nörolojik kötüleĢme ile birlikte nöbetler baĢlar. 1. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüĢebilir.EPĠLEPSĠ SENDROMLARI Bu bölümde seyir. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuĢtur. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuĢtur. tümörler. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır. semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur. mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuĢsa disfazi olur. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil.Panayiotopoulos tipi: (Erken baĢlangıçlı olanlar: otonom sistem). Etyolojide bu kronik ensefalitten baĢka kortikal displazi. sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. illüzyon veya halüsinasyon gibi. Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. Rasmussen ensefalitinde yavaĢ progresif bir nörolojik kötüleĢme izlenir.

Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. Nöbetler her çeĢit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi Ģeklinde olur. Sturge-Weber sendromu. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur. veya 3. Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul baĢarısında düĢme gösterebilirler. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür. Ġdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiĢ olması nedeniyle önem taĢımaktadır. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral. Bebeklerin geliĢimi tamamen normaldir ve ardından epilepsi geliĢimi görülmez. bazen multipl diken-yavaĢ dalgalar Ģeklindedir. Nadirdir. inme. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar. etosüksimid veya diğer geniĢ spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans. Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaĢık %4'ünü oluĢturur. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin. JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. ġüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır. Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları Selim yenidoğan konvülzüyonları (5. diğer nöbet tipleri eĢlik ettiğinde ise valproattır. 8-16 yaĢ arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE‟deki gibi remisyon beklenmez.lenfosit ağırlıklı hücre artıĢı vardır. Ġn utero veya birkaç ay içinde baĢlangıç bildirilmiĢtir. örneğin apneik nöbetler görülür. Ardından baĢka bir grup tarafından 8. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düĢünülmektedir. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. boĢ bir Ģekilde baktığı gözlenir. hemikonvülziyonhemipleji-epilepsi sendromu. Beraberinde kortikosteroid. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. kızlarda biraz daha sıktır. ġekil 2). EEG. Tedavide antiepileptik ilaçlar baĢlanır. sık klonik ve sinsi. Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. intravenöz immünoglobulin. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun ve görece daha hafiftir. Uzun dönem immünoterapi Ģu an için cerrahinin yerini almıĢtır. metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner. temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. önceden tavsiye edilmiĢ olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2. atonik. gliomatozis serebri gibi tümörler. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu. bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik. KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998'de kanıtlanmıĢtır. tonik.gün nöbetleri) Piridoksin bağımlılığı Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. kromozomda da bir defekt gösterilmiĢtir. ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalıĢmalar yapılamamaktadır. Hayatın 2. Ancak. Tedavide valproat tercih edilir. kromozomda olduğu saptanmıĢtır. Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) Jüvenil absans epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi . plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Glutamat reseptörü subunit 3‟e karĢı oluĢan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır. ancak genelde ilaçlara dirençli nöbetlerdir. Çok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taĢıyan bu tabloda nöbetler hayatın ilk 24 saatinde baĢlar. Rus ilkbahar-yaz meningoensefaliti vb) düĢünülmelidir. genelikle düzenli ve simetrik 3 (2. b. ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. EEG ÇAE‟ye benzer ama multipl diken olabilir (ġekil 5). HIV. Beyin biyopsisi sadece Ģüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. Genellikle baĢka nöbet tipleri eĢlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. 1-6 ay içinde kaybolur.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri. BaĢlangıç yaĢı 3-9 arasıdır. Nörolojik açıdan normal geliĢen bu hastaların 1/7'sinde sonradan epilepsi geliĢebilir.

Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir. Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluĢturmaktadır. Kesin tanı için EEG‟ nin tekrarlanması yararlıdır. Ģuuru yerindeyken. Yapılan çalıĢmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ. Ġlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora baĢvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora baĢvurmaz. yorgunluk. 8). Genetik olarak yeri ilk çalıĢmalarda 6. Ģekil 7. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deĢarjları görülmesidir. Genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taĢıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile iliĢkilidir.. örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir. fantom absans ve geç baĢlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar sayılabilir. yaygın. parlak ıĢık uyarı. ancak baĢka lokuslar da eklenmiĢtir. ani uyanma.. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni. Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi . göz küreleri yukarı deviye olur. fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaĢanabilir. Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artıĢından yakınabilirler. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taĢırlar. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaĢılabilmesi için ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması gerekmektedir. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıĢtır: o Çocukluk çağı absans epilepsisi o Jüvenil absans epilepsisi o Jüvenil miyoklonik epilepsi o Miyoklonik absans epilepsisi Ancak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu baĢta olmak üzere bir çok farklı absans epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir. Uzun takip çalıĢmaları 40 yaĢından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiĢtir. Bu arada hasta çeĢitli yanlıĢ tanılar alabilir.Genellikle 8-26 yaĢ arasında. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur. en sık olarak 12-15 yaĢlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra. JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düĢürmesine yol açar. Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha kötü olduğu bilinmektedir. (ġekil 6). normal nörolojik muayene. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. Bu faktörler arasında uykusuzluk. nöbet tipi olguların yaklaĢık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaĢlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir. AkĢamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. prognozları ve tedaviye cevapları olan çeĢitli epileptik sendromlarda görülür. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok önem taĢımaktadır. Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur. televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma. iyi seyirlidir. erken baĢlangıç. Bazı olgularda EEG‟de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlıĢ sonuçlara varılabilir. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. ġekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiĢ olan bu sendromda hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar. Miyoklonik nöbetleri sinirlilik. Diğer bazı yeni tanımlanmıĢ absans epilepsi sendromları arasında perioral miyoklonili absans epilepsi. tekrarlayıcı. YaklaĢık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. alkol alımı. IĢık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir. ayrıca fotosensitif oldukları. genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle baĢlar. Bu sendromda görülebilen 3.) yer alır. EEG. buna karĢın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. kromozomun kısa kolunda bulunmuĢ. takip eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıĢtır. Bu tablo 2001 sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiĢtir. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. oyun oynama vb.

Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araĢtırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz.    GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu West sendromu West sendromunun bir uzantısı gibi düĢünmek mümkündür. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. tonik nöbetler. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi Ģunlardır: Ġnfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar. serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz). Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eĢlik eder. Steroidler. merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeĢitli metabolik-toksik nedenlerdir. bazen hafif bir baĢ hareketi Ģeklinde olup baĢlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. Ayrıca atipik absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür.JTKN varlığında ise %34 remisyon görülür). Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Spesifik Sendromlar Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absans epilepsisi Progresif miyoklonik epilepsiler (PME) . 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. Ġnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. miyoklonik nöbetler. Nadir rastlanan bu tabloda baĢlangıç genellikle 5-8 yaĢ arasındadır. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi). morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi giriĢimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir. 6 yaĢından sonra da ateĢli veya ateĢsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde. klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir. miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. DüĢme nöbetleri özellikle kötü prognoza iĢaret eder. atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir. EEG‟de yavaĢ (12. bilateral olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir. miyoklonik. Bu tabloda atipik absans..5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir (ġekil 8). ekstansör. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değiĢkendir. atipik absans nöbetlerinin baĢlangıç ve sonlanmasının çok kesin olmaması. Bu konuda çalıĢmalar halen devam etmekte. hızlı aktivite vb görülür. Otozomal dominant kalıtım Ģekli gösteren. 6 yaĢından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniĢ aile 1997‟de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıĢtır. absans statusu olmaması. Ġdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taĢıyan ve genetik çalıĢmalar sayesinde yeni tanımlanmıĢ heterojen özellikte bir sendromdur. erkeklerde biraz daha fazladır. Genetik çalıĢmaların sendrom sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluĢturmaktadır. atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. GABA reseptör γ-2 subunit geninde (GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaĢta baĢlayabilir. Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiĢtir. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir. Nöbetler miyoklonik. yaygın ve fokal yavaĢ aktivite ile giden kaotik tablo Ġnfantil spazmlar fleksör. zemin genellikle anormaldir. d. c. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düĢme nöbetleri baĢlar. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. ıĢığa duyarlılık olmaması. düzensiz. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. Ancak Ģu an için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaĢılamamıĢ geniĢ spektrumlu bir genetik sendrom özelliği göstermektedir. Atipik absans nöbetlerinde iktal EEG çok daha heterojendir. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. tonus değiĢikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiĢtir. faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. EEG özellikleri ÇAE'den farklı değildir. tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. yavaĢ diken-dalga kompleksleri. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir. Olguların yaklaĢık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Ġnsidensi yaklaĢık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun baĢlangıç yaĢı 3-12 aydır. Absans. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesiĢme gösterir. astatik.

Gangliozidozis. Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaĢık %1‟ini oluĢturur. En sık görülen PME nedenleri: Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi Landau-Kleffner sendromu Febril nöbet (febril konvülzüyon. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burst-süpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesiĢen yönleri olduğu düĢünülmektedir. Febril bir status epileptikus olarak baĢlayabilir. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. f. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. EEG bulguları tanı koydurur (ġekil 10). EEG‟de jeneralize diken-dalga. koinsidental olabilecek bazı bulgular dıĢında tümüyle normal olmalıdır. fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eĢlik edebilir. ıĢık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (ġekil 9). dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarıJaponya‟da sıktır) olarak sayılabilir. buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. genellikle genetik geçiĢli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7). Çölyak hastalığı. FN geçiren olgularda epilepsi geliĢme riski %2-5 olarak bildirilmiĢtir. FN‟lerin yaklaĢık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer. Hallervorden-Spatz. • -Unverricht-Lundborg hastalığı • -Lafora cisimli hastalık • -Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF) • -Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu) • -Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir. „‟Ramsey-Hunt‟‟ Sendromu. Ancak hastalarda bazı davranıĢ problemleri ve iletiĢim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Klinik olarak baĢlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karıĢabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaĢtır. Aileler ateĢ kontrolü açısından eğitilmelidir. ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartıĢmalıdır.BaĢlangıç yaĢı erken çocukluktan eriĢkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeĢitli. fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. -Diğer nadir nedenler. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliĢtirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiĢtir. Bu iliĢkide neden-sonuç bağlantısı Ģu anda tam olarak aydınlatılamamıĢtır. Tedaviye dirençli. Demans dıĢında baĢlıca serebellar olmak üzere çeĢitli nörolojik. Gaucher tip III-a. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19. Patofizyolojisi aydınlatılamamıĢ olan bu tabloda ilerleyen yaĢla birlikte genellikle remisyon görülür. Yıllar içinde çeĢitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıĢtır. EEG‟de tipik olarak temel aktivitede yavaĢlama ve jeneralize epileptiform deĢarjlar. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi geliĢimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiĢtir. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus Ģeklindedir). Özel (Özgün) Sendromlar Duruma Bağlı Nöbetler Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın. 6 ay-5 yaĢ (3ay-6 yaĢ) arası normal çocuklarda ateĢli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değiĢmekle birlikte % 3-5 arasıdır. en sık görüleni %75-80 oranıyla ıĢığa duyarlı gruptur. giderek Ģiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. e. Psikomotor geliĢim ikinci yıl içinde geriler. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir. Ailesel olgular sıktır. Çok nadir olan bu tablo konuĢmayı normal olarak öğrenmiĢ olan 3-10 yaĢ arası bir çocukta konuĢmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. bir nöbet daha görülür. Tablo ilaçlara dirençlidir.yüzyıldan önce de bilinmektedir. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karĢı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Olguların %30‟unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. ateĢli havale) Refleks Nöbetler ve Epilepsi Refleks epilepsi herhangi bir duysal dıĢ uyarana bağlı olarak geliĢen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. . aksiyon veya dıĢ uyarılar (ıĢık. oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler geliĢir. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve geliĢim. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür.

müzik. ızgaralar. düĢünme. Kadınlarda 10-25 yaĢlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG‟de fotoparoksismal yanıt sık görülür. Diğer taraftan spontan nöbetler de geliĢebilir. En sık erkek çocuklarda rastlanır. Epileptik hastaların yaklaĢık %5‟inde EEG‟de ıĢık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21‟ e kadar yükselir. basit uyarana bağlı veya karmaĢık uyaranlara bağlı olabilir. IĢığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeĢitli ıĢık kaynakları rol oynayabilir.Ġlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında. propriyoseptif. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan‟dan geniĢ bir seri bildirmiĢlerdir. sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. “Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani. yürüyen merdiven. Alkolün bırakılması veya ateĢ gibi özel durumlarda ortaya çıkmıĢ olan nöbetler refleks nöbet değildir. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar.5-2 civarındadır. Fotosensitivite: Klinik olarak ıĢık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. okuma. erken veya geç latanslı. fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır. idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi. GüneĢ ıĢığının direkt Ģekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması. EEG‟de ıĢığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kiĢiler IĢığa duyarlılık belirgin olarak yaĢa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaĢları 10-15 yaĢ arasındadır. sıcak su. En sık banyo sırasında sıcak suyun baĢtan aĢağı dökülmesiyle ortaya çıkar. IĢık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler 3. Japonya. fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ıĢıklar. yağmur damlasının . üniformalar. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düĢünülmektedir.Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize. Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluĢan epilepsi. üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın iliĢkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70‟e varan oranda bildirilmektedir. ÇAE ve diğer ĠJE sendromlarına göre daha fazladır. beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. somatik duysal. Ailesel özellik sıktır. Ġngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma. Sadece ıĢık uyaranla nöbet geçirenler 2. duĢ alma. radyatörler. Aralıklı ıĢık uyaranına karĢı oluĢan yanıta göre ıĢığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir: 1. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düĢündüren ailesel olgular vardır. Paterne duyarlı hastalar ile ıĢığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık. primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer almaktadır. Nörolojik muayene normaldir. banyo sırasında aĢırı sıcak su ile baĢın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. diğer görsel sensitif epilepsiler. Bu yüksek kontrastlı güçlü ıĢık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya‟da seyreden yaklaĢık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere baĢvurmuĢtur. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuĢtur. Ġzole refleks nöbet görüldüğünde bu kiĢinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. praksi. Avustralya. Ancak 40 yaĢından sonra dahi ortaya çıkabilir. Bu bölgenin iklim koĢulları. özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuĢtur. video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir. Spontan nöbetler de eĢlik edebilir. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir. lamba ıĢığı. Patern duyarlılığı: Aralıklı ıĢık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. yemek yeme. “startle” olarak belirtilmiĢtir. soğuk su ile veya küvette yıkanma. diğer görsel uyaranlar). En sık bildirilen ıĢık kaynağı TV‟dir. Fotosensitivitenin yaĢ ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren. coğrafi özellikler. iyi seyirlidir. ĠJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluĢuncaya kadar kompulsif bir Ģekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. döĢemeler. klinik farklılık bildirilmemiĢtir. genetik faktörler ve sosyal alıĢkanlıkların rolü tartıĢılmaktadır. Sıcak su epilepsisi. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar. paternler. görsel uyaranlar (yanıp sönen ıĢıklar. Kadın/Erkek oranı 1. Refleks epilepsiler. Buna karĢılık Satichandra ve ark. Uyaranın özellikleri kiĢiden kiĢiye değiĢkenlik gösterebilir. Hastalar çizgili duvar kağıtları. paternler. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı. özgün bir dıĢ uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür.

ETYOLOJĠ Epilepsiye yol açan baĢlıca nedenler: • Bilinmeyen (muhtemelen genetik) • Bilinen genetik-kromozomal anormallikler • Perinatal hasarlar • MSS infeksiyonları • Tümörler • Serebrovasküler hastalıklar • Kafa travması • Dejeneratif beyin hastalıkları • Metabolik ve hormonal hastalıklar • Ġlaçlar ve alkol yoksunluğu • Diğerleri (porfiri.8‟dir. ancak Sri Lanka‟dan hayli yüksek değerler bildirilmiĢtir. Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmiĢte bir tetikleyici olay öyküsü vardır. karar vermek. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeĢitli nedenlerle de epileptik nöbet oluĢabileceği (intoksikasyonlar. Hastalığın baĢlangıç yaĢı da etyolojik açıdan önem taĢır. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmıĢ bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaĢılamayabilir. Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıĢtır. prevalansı 1/10. GeliĢim öyküsü. 1/4‟inde heyecanlı veya tartıĢmalı bir konuĢma sırasında da nöbet görülebilir. Doktora az baĢvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir. klasik müzik. eklampsi vb) LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ . BaĢlangıç yaĢı 11-39 arasında. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT. sesin yüksekliği. MRG) normaldir. idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. kafa travması. Çok ender rastlanan tablolardır. postoperatif metabolik anoksik nedenler. çeĢitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eĢiğini düĢürmesine bağlı olarak vb.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düĢünülmektedir. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuĢtur. ilk kez 1936 yılında tanımlanmıĢtır. Farklı müzik çeĢitlerinde (caz. folk parçaları vb) kiĢiye göre değiĢen. matematik. ortamdan etkilenme. geliĢme basamakları. kağıt oyunu oynamak. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü. Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ıĢık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür. ortalama yaĢ 14 dür. Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi. ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması çok önem taĢımaktadır. resim yapmak.) unutulmamalıdır. Genellikle baĢlangıç yaĢı ergenlik dönemidir. nörolojik muayene. erkeklerde sıktır. %40-50‟sinde herediter özellik görülmüĢtür ve JME‟li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiĢtir.000. MSS infeksiyonu. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dıĢında. Görüntülemelerde lezyon görülebilir. EPĠLEPSĠLĠ HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiĢtir. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmıĢ ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçiĢli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. DüĢünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. Erkek/Kadın oranı:1. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir. nöbet için uyarıcı olabilir. yazı yazmak. Çok nadir görülür. afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiĢtir. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma Ģeklinde nöbetler görülür. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir. satranç vb oyunları oynamak ve düĢünmektir.vücuda değmesi vb.

Çevresel faktörler. Antiepileptik tedavi. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaĢlama. Ġlk olarak 1940'larda kullanılmaya baĢlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluĢturmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla iliĢkisinin sonucudur.Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Emosyonel faktörler ve kiĢilik geliĢimi X ıĢınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuĢtur. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi. EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine baĢlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:  Klinik olarak konulmuĢ olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım  Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi  Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi Giderek geliĢtirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıĢtır. aile yapısı 7. gerekirse uyku kayıtları. yavaĢlama semptomatik epilepsiyi düĢündürür. keskin ve diken-dalga deĢarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. Ġlk EEG‟de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG‟lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90‟a ulaĢmaktadır. nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır. ancak bazı çalıĢmacılar bu görüĢe karĢı çıkmıĢlar ve henüz ilaca baĢlanmamıĢ epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında belirli davranıĢ ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermiĢlerdir. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değiĢik derin/intrakranyal elektrod yerleĢimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiĢtir. Bununla birlikte günümüzde çeĢitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiĢtir. epileptiform deĢarjlar (diken. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (ġekil 11). Epileptiform deĢarjlar fokal. Etyolojiye iliĢkin faktörler 2. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dıĢında idyopatik epilepsilerde normaldir. barbitüratlar. Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. EEG beyindeki geniĢ bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eĢdeğer olmadığı ve normal bir EEG‟nin epilepsiyi dıĢlamayacağı unutulmamalıdır. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir Elektroensefalografi (EEG) Nöropsikolojik Değerlendirme Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) . yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmıĢ. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir Ģekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almıĢ durumdadır. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 6. Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı 5. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte. özellikle difenilhidantoin. lateralize ve jeneralize olabilir. Nöbet aktivitesi  nöbetlerin baĢlangıç yaĢı  nöbet sıklığı  nöbet süresi  nöbet tipi  EEG anomalisinin tipi 3. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır. Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür: 1. gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiĢtir.

MRG'nin radyasyon içermemesi. doğru tedavinin gecikmesi. EPĠLEPSĠ TEDAVĠSĠ Nöbetleri baskılamak.) sıkıntılarla karĢı karĢıya bırakmak demektir. NÖROPROTEKTĠF tedavi Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı. nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır.)  Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir.  Ġlk nöbet  Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi)  Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb. Ġlaca direnç mekanizmasının. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeĢitli ve değiĢken olduğu düĢünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeĢitli olacağı açıktır. toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir) Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düĢünülebilir: AEĠ tedavisinde bazı tartıĢmalı klinik durumlar Ģöyle sıralanabilir: . Klinikte genelde kronik epilepsi oluĢtuktan sonra hastalarla karĢı karĢıya kalınmaktadır. Ġnsanda yapılan nöroproteksiyon çalıĢmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır. BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır. epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) geliĢimini durdurmalı. lüks perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düĢünülmektedir. Örneğin yavaĢ dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. YanlıĢ konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak. lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeĢitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıĢtır. Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartıĢmalıdır. alkol alımı. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme. Buna karĢın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. FLAIR sekanslarını ve sagital kesitleri. temporal ve frontal loblar ayrıntılı incelenmelidir. kavernoma.En sık karĢılaĢılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9). Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi. sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir. Eğer olay Ģüpheli kalırsa yanlıĢ bir etiket yapıĢtırmaktansa sadece gerekli araĢtırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaĢımdır. MRG‟de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır. gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek Ģekilde ince kesitli. ANTĠEPĠLEPTOJENĠK tedavi Hücre ölümünü engellemek. risk grubundaki hastalarda epilepsinin baĢlamasını önlemelidir (profilaktik etki). Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. Bunun dıĢında epilepsisi olmayan normal kiĢilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar. hamartoma. ANTĠEPĠLEPTĠK tedavi (Ģu an için kullanılan ilaçlar) Epilepsiyi tedavi etmek. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). postoperatif dönemlerde)  Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk. aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli. Bazı çalıĢmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir. vasküler malformasyonlar. aĢırı yorgunluk. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuĢtur. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. baĢlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. ateĢ ile tetiklenen nöbetler)  Akut semptomatik. Ancak MRG‟nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla. Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluĢturan temel mekanizmaları engelleyemediği.Bazı glial tümörler. kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması. Ġdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir.

mahcubiyet duygusu. Hemen tedavi baĢlanan hasta grubunda. Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Ģu sekilde özetlenebilir: o Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuĢularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı o Altta yatan bir neden varsa (örneğin. doz ayarlama. ailede epilepsi öyküsü. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi baĢlanır. unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli o Ġlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi. nörolojik bir hastalığın eĢlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. eğer tekrarlamıĢ ve AEĠ baĢlanmıĢsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. vagal sinir stimulasyonu. Bazı çok iyi seyirli. buna karĢın belirli bir neden yok. dıĢlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler. Ġlk yıl içinde tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düĢmektedir. Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma. Burada hastanın meslek ve yaĢam koĢulları da belirleyici rol oynamaktadır. ilaç etkileĢimleri. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ıĢıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek. hafif ve yaĢamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda (örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüĢü de alınarak tedavi yapılmayabilir. anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga. Ayrıca fokal baĢlangıç varsa. BaĢlanmıĢ profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir Ģeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. fokal yavaĢ veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini arttırmakta. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir. Ġlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır? Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. vb) düĢünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli o Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği. Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. Önemli bir diğer nokta da hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. Bu sorulara yapılmıĢ az sayıda olan klinik çalıĢmadan dolaylı olarak öğrendiklerimiz ile yaklaĢmaktayız. oral kontraseptifler vd. buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi. fokal nörolojik bulgu. Saf refleks nöbetlerde uyarıdan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. EEG ve görüntüleme normal ise risk düĢmektedir. nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk. intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid baĢka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli o Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi) o En düĢük etkili dozla baĢlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı o Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı o Ġlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk Ģüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dıĢında nöbet kontrolü sağlanmıĢ hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değiĢikliği yapılmamalı o Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler. Yalnızca uykuda olan nöbetler  DıĢ uyaranlara bağlı refleks nöbetler Ġlk epileptik nöbet ile baĢvuran bir hastada tedaviye baĢlama konusu bugün için halen tartıĢmalı bir konudur. uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluĢturulmalıdır. MESS çalıĢmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiĢ olan en önemli risk faktörleri hastanın baĢvuru sırasındaki nöbet sayısının birden fazla olması. alkol alımı vb) . Benzer Ģekilde saptanmıĢ toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez. yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye baĢlamadan önce epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. tedavi baĢlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen. Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEĠ verilmesini destekleyen veri yoktur.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaĢabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli o Ġlacın aniden kesilmesi. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araĢtırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. ancak özellikle nöroĢirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini önlemek için verilmektedir. belirgin bir neden (görüntülemede lezyon varlığı). yıllar süren bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iĢ birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. uzun süreli remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. Burada önemli noktalardan biri de düzenli. kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iĢ kaybı.

Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiĢ olur. cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıĢtır. anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı o Tedavi Ģartlarının hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi) ĠLAÇ SEÇĠMĠ Antiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması gerekir. DĠRENÇLĠ EPĠLEPSĠLER VE CERRAHĠ YOLLA TEDAVĠ EDĠLEBĠLĠR EPĠLEPSĠLER Epilepsili hastaların yaklaĢık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEĠ) kullanımına karĢın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi” denir. AĢağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıĢtır. Yeni AEĠ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir. Ġlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiĢ ilaçlar veya aynı kombinasyondaki ilaçlarda ısrarcı olmamak. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almıĢ olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. levetirasetam. Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır. veya VPA olmalı) Tablo 19. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluĢturmaktadır. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında baĢvurulabilecek seçeneklerdir. farklı kombinasyonda düĢük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır.BaĢlangıç yaĢı genellikle ilk dekadın son yarısında olur. >1/ay nöbet. toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaĢımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartıĢmalıdır. Ġlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. 2 veya daha fazla AEĠ kullanımı (birisi DFH. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. en az 3 AEĠ tek tek veya beraber kullanım  Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet. Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür. Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. Epilepsi Cerrahisi Ġçin Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar Tam kontrendikasyonlar Ġdyopatik yaĢa bağlı epilepsi sendromları Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması Ġncelemelere koopere olamayan ve iĢbirliği kuramayan hasta Relatif kontrendikasyonlar GerçekleĢmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi Psikopatoloji Mental retardasyon SıradıĢı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuĢma/ hareketle iliĢkili merkez) Bilateral. topiramat veya zonisamiddir. interiktal ve/veya iktal EEG bulguları Progresif bir nörolojik hastalığın olması Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken. YapılmıĢ çok sayıda tanımlardan bazıları aĢağıda özetlenmiĢtir. Kabul edilmiĢ kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. Ġlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide kullanılmaktadır.o Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon. 3 veya daha fazla AEĠ kullanımı  Son 1 yılda >1/ay nöbet. birbirinden bağımsız.  En az 2 yıl süreyle. KBZ.Nöbetlerin ergenlik ve genç eriĢkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar baĢlayıp Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) . Bu tipik tablonun ana özellikleri Ģunlardır: Öykü: Hastaların çoğunun özgeçmiĢinde komplike olmuĢ (yarım saatten uzun süren veya nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır.

SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra. Genellikle temporal aurayı izleyerek. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeĢitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir. bellek bozukluğu. yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür. Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür.  Patofizyoloji Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değiĢikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS). Tipik MTLE olgusunda invazif giriĢimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleĢtirir.Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır. iyi planlanmıĢ bir MRG incelemesi ve noninvazif videoEEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur..Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır. MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriĢimleriyle hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır.) nöbetin baĢlaması MTLE‟de görülmez  Nörolojik muayene Genellikle normaldir. viseral duyumsama.Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaĢ dalga aktivitesi görülebilir Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite Ģeklinde baĢlar ve genellikle yayılım ve frekans değiĢimleri gösterir. ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez. gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaĢık aura posterior odağı düĢündürür. Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak Ģekilde geniĢ bir alandadır.. Bu aura MTLE‟de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) Ģeklindedir.Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu. Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu Ģuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir.Bellek defektleri (odak soldaysa sözel. bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız Ģapırdatma ve yutkunma.Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eĢlik edebilir. posterior ve yaygın olarak ayrılabilir.Fonksiyonel görüntüleme PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. Nöbet Özellikleri Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle vardır. Süre genellikle 1-2 dakikadır.ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir.) emosyonlar (en sık korku). postiktal dönem genellikle dakikalar sürer. Klinik olarak distonik hareketler MTLE‟de özellikle MTS olan grupta sık iken. ĠĢitsel.Odağın karĢı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi). yani izole aura görülebilir. korku MTLE‟de olur. vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE‟de olurken epigastrik aura.  EEG Nöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. Olfaktor. Bu ipuçlarına rağmen NTLE‟yi MTLE‟den ayırmak yine de zordur. görme kaybı veya parestezi vb.Ġnteriktal SPECT ise daha düĢük görüntü kalitesine rağmen. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniĢ bir hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir. NTLE olguları interiktal EEG bulgularına göre anterior.En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir. NTLE‟de yüzde seyirme ve Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE) . ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. odak dominant hemisferdeyse konuĢma bozukluğu görülür. jamais vu vb.Ġnteriktal davranıĢ değiĢiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür. Fokal nörolojik belirti tanıda kuĢku yaratmalıdır. sağdaysa görsel modalitede) görülebilir.Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur. Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür. Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı Ģekilde yapılmalıdır.Mikrodisgenezis sıktır.EEG‟de jeneralize diken-dalga veya baĢka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dıĢı yavaĢ aktivite tanı ve cerrahi tedavinin baĢarısı açısından kuĢku yaratmalıdır. Ġktal deĢarjın karĢı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeĢitli otomatizmler tipiktir (ġekil 11). koku ve tat duyularına iliĢkin duyumsamalar da aura olarak görülebilir. Bunun dıĢında diğer otonom ve psiĢik semptomlar (deja vu.

Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 90 sn sürer. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. Bazen hipermotor. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter. Cerrahi öncesi. Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi görülmez. oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir. EEG‟de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deĢarjlar izlenirken iktal baĢlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır. Bilateral asimetrik tonik nöbet dıĢında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (ġekil 11). frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen nöbetleridir. Ġnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. gövde) ait paresteziler tipiktir. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. Bilateral asimetrik tonik nöbet semiyolojik olarak. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir.veya intraoral alan ya da geniĢ bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Nöbet yayılımı açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken. içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi. Tonik spazm. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düĢük cerrahi baĢarı bulunmaktadır. posterior grup temporal yayılım gösterir. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon Ģarttır. Yüzeyel EEG‟nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların %50‟sinden azında olur. EEG özellikleri açısından genelde MTLE‟den farkı yoktur. invazif inceleme gerektirir. ikinci özellik ise parestezidir. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır. BeĢ iktal özelliği içeren bu nöbetlerde bilinç korunur. Pupil dilatasyonu. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. ani baĢlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Genellikle bilinç korunur. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer. Ġnsuler deĢarjların karĢı tarafında parestezi vardır. henüz bir gene ulaĢılabilmiĢ değildir. Skalp EEG‟si lokalize etmekten çok lateralize eder. NTLE‟den klinik öykü olarak farkı yoktur. Disfonik ve dizartrik konuĢma baĢka bir bulgusudur. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet baĢlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. Aileseldir ve ortalama baĢlangıç yaĢı ikinci onyıldır. Jelastik nöbetler yaĢamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte baĢlar. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiĢtir. Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın lokalizasyonu genelde zordur. Buna eĢlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eĢlik eder. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nöbet lateral frontal. parietal veya oksipital bölgelerden de baĢlayabilir. tonik veya Bazal frontal lob epilepsisi Mezyal frontal lob epilepsisi Ġnsuler epilepsi Singulat epilepsi Parietooksipital epilepsi Hipotalamik hamartom . göz deviyasyonu. Orbitofrontal bölgenin limbik yapılarla iliĢkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuĢ gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte önemli özelliklerdir. Peri. Derin yerleĢimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG‟si ile nöbet kaydını yapmak zordur. Anterior singulat girusta kompleks motor. hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer bulgulardır. eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. ġu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı kesin olarak bilinmemektedir. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. kortikal malformasyonlar ve vasküler lezyonlar görülür. Nöbetin yayılımına bağlı tonik kasılma. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde geliĢen tümör benzeri malformasyondur. oroalimenter otomatizmalar. Anatomik olarak karmaĢıktır. GeniĢ rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır. Ağrı Ģeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. baĢ-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi baĢlığı altında yukarda anlatılmıĢ olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE‟de izlenen tipik otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır.yüzünü ekĢitmek gibi hareketler daha çok görülür. Ġktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiĢtir. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur.

Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmıĢ lezyonlarla kolayca tanınır. Stimülasyonlar insan EEG‟si üzerinde görülebilir değiĢiklikler meydana getirmemektedir. kalpte selim rabdomiyoma. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. „Gamma Knife‟ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaĢı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak geliĢen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit geliĢmeyen parsiyel epilepsilerdir. Lisensefali: Düz beyin. Shagreen lekeleri. Hayvan deneylerinde VSS‟nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluĢtuğu belirtilmektedir. travmatik skarlar. böbrek. psikomotor nöbetler görülür. DavranıĢ ve kognitif problemleri sık görülür. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir. Patognomonik olan adenoma sebaseum dıĢında. tesadüfen bulunmuĢ masum bir lezyondur. Yüzeyel EEG‟nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. dalak. glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik özellik göstermeyen proliferasyonundan oluĢan yapıdır. AEĠ‟lar genellikle yetersiz kalır. ancak olması Ģart değildir. PET ile bilateral talamusta kan akımında değiĢiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele . Giruslar hiç görülmez. Agiri: Komplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS‟nun etki mekanizması anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır. karaciğer. Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS‟nun düĢük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuĢtur. sıklıkla 6 yaĢından önce baĢlar. Pakigiri: Ġnkomplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. GeliĢme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir. Korteksten derinlere uzanan bir yarık izlenir. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur. Bazı olgularda lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. testiste selim tümörler görülür. Görüntüleme çalıĢmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. geniĢ displastik nöronlar ile karakterizedir. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer Ģekilde yüz güldürücü olmaktadır. DĠĞER TEDAVĠ ALTERNATĠFLERĠ Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS): Ġlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi açısından uygun bulunmayan kiĢilerde uygulanır. Hemisferin küçük veya geniĢ bir kısmı tutulabilir. subungual fibromalar gibi deri belirtileri görülür. epilepsi ve deri lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. kallozal agenezi. Ġlk yıllarda “selam” spazmları. Olgu sayısı az olduğundan karĢılaĢtırma çalıĢması bulunmamaktadır. Kranyal MRG‟de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR‟de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. Mental retardasyon. Bu tip lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar. Hamartoma: Nöronal. infantil spazm. Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aĢırı büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardır Tuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır.klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. düzensiz disritmik burstler sıktır. Ġlk kez 1997 yılında ABD‟de onaylandıktan sonra yaĢı 12den büyük olan kiĢilere uygulanmaya baĢlamıĢtır. EEG'de yüksek voltajlı diken ve yavaĢ dalga. fokal kortikal displazi gibi çeĢitli konjenital bozukluklardır. akciğer. 2-3 yaĢlarında epilepsi ve mental retardasyon görülür. Nöronlar kortekse ulaĢır ancak anormal dağılım görülür. vasküler malformasyonlar. Ġnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deĢarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler 1. hamartomalar. Kortikal geliĢimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve dirençli seyreder. hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleĢir. beyin yüzeyinde girus ve sulkus geliĢiminin olmaması anlamına gelir. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaĢım vardır. Birkaç kısa. hipomelanotik maküller. jeneralize konvülziyonlar. Ancak her bölge etkilenebilir. Fokal kortikal displazi : Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur. Fakoma. kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma. kaba girus saptanır. meningeal. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede uzamıĢ T2 relaksasyon zamanı saptanır. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanır. Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dıĢında bulunmamaları gereken bir alana yerleĢmesi anlamına gelir ġizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. Jeneralize tonik/atonik nöbetler. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalıĢması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı. tiroid. En sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi. bazılarında Lennox-Gastaut sendromu geliĢir. Nöbetler karakter değiĢtirir. Herhangi bir yaĢta epilepsi baĢlayabilirse de.

edilmiĢtir. fMR‟da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu bulunmuĢtur. Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleĢtirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için VSS uygulanması tercih edilmez. Ġki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi iĢlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dıĢarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaĢık iki hafta sonra etkisi baĢlamaktadır. Hastaların %35-40‟ında nöbetlerinin %50‟den fazla azalması Ģeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiĢtir. BeĢ yıldan uzun süreli çalıĢmalarda ortalama nöbet sayısının %60-70 azaldığı belirlenmiĢtir. Çocuklarda yapılan çalıĢmalarda da benzer sonuçlar izlenmiĢtir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronĢiyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir. Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920‟li yılların baĢından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düĢük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir. Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüĢüyle ortaya konmuĢ bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda baĢlanmıĢtır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalıĢmalar çift kör olmadan yapılmıĢ ve çok az sayıda hastadan oluĢan serilerdir. STATUS EPĠLEPTĠKUS VE TEDAVĠSĠ Birçok epileptik nöbet bir giriĢim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmıĢ ve bazı yayınlarda 5 veya 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıĢtır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karĢılaĢılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamıĢ hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir. Status Epileptikus Tedavisinde Ġzlenmesi Gereken Basamaklar  Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle yeri yoktur. Ġlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araĢtırmalar da tedavi ile paralel yürümelidir.  Ġkinci ve tedavinin baĢarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak Ģekilde) yüklenmesidir. Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. YaĢlı kiĢilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek IV valproattır.  Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında verilmemelidir.  Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir.  Bu aĢamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik komplikasyonu geliĢen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taĢımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düĢük dozlarda diazemin yerine de kullanılabilmektedir.

 Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamıĢ ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak Ģekilde) uygulanabilir.  Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir.  Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır.

Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluĢturmaktadır, nedeni bilinmemektedir. Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı ölümlerdir. Çok merkezli çalıĢmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalıĢılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kiĢi sabah yatağında ölü bulunur. SUDEP insidansı 45 yaĢ altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaĢ üstünde 3/1000 olarak belirlenmiĢtir. Ancak nöbetleri erken yaĢta baĢlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmıĢ ve baĢarısız olmuĢ kiĢilerde ve beraberinde baĢka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan, sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kiĢilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir. Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aĢırı bronĢiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değiĢikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de verilememektedir. EPĠLEPSĠNĠN SOSYAL YÖNLERĠ Epileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz Ģekilde zorlaĢtırmakta ve verimsizleĢtirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boĢ zamanlarını değerlendirme gibi çeĢitli sosyal olayları normal bir Ģekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır. Epilepsi ve Gebelik Epilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileĢim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eĢine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaĢık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%710). Söz konusu anomalilerin çoğu yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti oluĢturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık iliĢkilendirilmektedir. Yeni AEĠ ile ilgili bilgi eksiği vardır. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleĢmeden, nöbetlerin iyi bir Ģekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır. Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidiĢi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı bir iĢbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status epileptikus sırasında yaĢamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değiĢiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEĠ süte geçer ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir. IHS sınıflama sisteminde baĢağrıları baĢlıca iki geniĢ grupta ele alınmaktadır: primer baĢağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baĢağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder baĢağrısı bozukluklarında baĢağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baĢka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baĢağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baĢağrısında ise altta yatan saptanabilir baĢka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baĢağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm

BAġAĞRISI

ortaya koymuĢtur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüĢ ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması‟na (ICD-10) da alınmıĢtır. IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaĢım, ardından bazı sık karĢılaĢılan primer baĢağrıları bölüm içinde kısaca tartıĢılacaktır; sekonder baĢağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır. Tablo 1A. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baĢağrısı bozuklukları 1. Migren 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren (nonmigren baĢağrılı ve baĢağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) 1.6. Olası migren 2. Gerilim tipi baĢağrısı (perikranyal duyarlılığın eĢlik ettiği ve etmediği tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.2. Sık epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.3. Kronik gerilim tipi baĢağrısı 2.4. Olası gerilim tipi baĢağrısı 3. Küme baĢağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Küme baĢağrısı 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaĢarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baĢağrısı (SUNCT) 3.4. Olası trigeminal otonomik baĢağrısı 4. Diğer primer baĢağrıları 4.1. Primer saplanıcı baĢağrısı 4.2. Primer öksürük baĢağrısı 4.3. Primer egzersiz baĢağrısı 4.4. Cinsel etkinliğe eĢlik eden primer baĢağrısı (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baĢağrısı 4.6. Primer gökgürültüsü baĢağrısı 4.7. Süreğen yarım baĢağrısı (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni günlük ısrarlı baĢağrısı BAġAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAġIM BaĢağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baĢağrısı bozukluğunun dıĢlanmasıdır. BaĢağrılı Hastada Öykü Alınması BaĢağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan baĢağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. BaĢağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. BaĢağrısı öyküsü hastanın baĢağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır BaĢağrısı öyküsünde aĢağıdaki çeĢitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:  BaĢağrısının tipi ve karakteri  BaĢlangıcı  Sıklığı  Yeri  ġiddeti  Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması  EĢlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi)  Presipite eden faktörler olup olmaması  Uyku düzeni  Emosyonel faktörler  Aile öyküsü  Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü  Alerji, taĢıt tutması vb özgeçmiĢ öyküsü  Önceki medikasyonlar ve tedaviler

inme. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri.Ġlk değerlendirme sırasında sekonder baĢağrısı bozukluğu olasılığını düĢündürecek aĢağıdaki “baĢağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir:  Ġlk veya hayatının en Ģiddetli baĢağrısı  Akut baĢlangıç  Sıklığı veya Ģiddeti giderek artan baĢağrısı  Yeni baĢlayan baĢağrısı: o Kanserli hastada o 50 yaĢ üzerinde o Kafa travmasıın ardından  Egzersizle birlikte ortaya çıkan baĢağrısı (öksürük. döküntüler) Kanser ya da HIV‟li bir hastada yeni baĢlayan baĢağrısı Lateralizan nörolojik semptomlar Papilödem AYIRICI TANI Temporal arterit. paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer baĢağrısı hastalığı grubunu oluĢturmaktadır. metastazlar YKL. efor. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaĢımını. kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) YKL. görme kaybı. hipofiz apopleksisi. sık baĢağrılarına neden olmaları. menenjit OLASI ĠNCELEME Sedimentasyon. papilödem. ilaçların aĢırı kullanımı Menenjit. AVM ya da YKL‟nin içine kanama YKL. geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme baĢağrısı. nörolojik görüntüleme Nörolojik görüntüleme yöntemleri. ensefalit. atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az). cinsel aktivite ile belirmesi )  Belirli bir Ģekle uymayan baĢağrısı  Tedaviye yanıt vermeyen baĢağrısı  Sabah olan veya uykudan uyandıran baĢağrısı  Hiç yer değiĢtirmeyen baĢağrısı  AlıĢılmadık. uyku hali gibi) Tablo 2: BaĢağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme Ģemaları BAġAĞRISI 50 yaĢından sonra ortaya çıkan baĢağrısı Ani baĢlayan baĢağrısı BaĢağrısının giderek artan özellik göstermesi Sistemik hastalıkla birlikte baĢağrısı (ateĢ. atak sırasında sıklıkla ıĢıktan ve sesten . SIK RASTLANAN PRĠMER BAġ AĞRILARI MĠGREN Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması. ense sertliği. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araĢtırılması Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Bu tür kuĢkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baĢağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluĢtuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir. yer kaplayan lezyon (YKL) Subaraknoid kanama. AVM. idyopatik intrakranyal hipertansiyon. ĢaĢkınlık. tek yanlı oluĢu (%80 hastada). uzun süren veya sebat eden aura  Eski baĢağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değiĢiklik  Nörolojik baĢka yakınmaların veya bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı (ateĢ. ġu an için dünyada en sık üçüncü baĢağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aĢırı kullanım baĢağrısıdır. subdural hematom. sistemik infeksiyon. kollajen vasküler hastalık Menenjit (kronik ya da karsinomatozis). lateralizasyon bulguları. ense sertliği. doğru tanı almama nedeniyle yıllarca Ģiddetli ağrılar çekebilmektedir. zonklayıcı olması. moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (ġekil 1 a ve b). Bunlarla karĢılaĢtırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiĢide bir veya daha ender) çok Ģiddetli. nöbet. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi baĢına kronik bir baĢağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baĢtan uyarılmalıdır. Çoğu kez bu hastalar. Ġlaçların gözden geçirilmesi Nörolojik görüntüleme yöntemleri. beyin abseleri (toksoplasma). hatta bazı sakıncaları da olabilir. Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılanlar migren ve gerilim tipi baĢağrılarıdır.

pozitif belirtiler (titreĢen ıĢıklar. unilateral lokalizasyon ii.D kriterlerine uyan en az iki atak B. B . geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren).2 Auralı Migren Tanım: Genelde 5 . BaĢağrısı sırasında aĢağıdakilerden en az biri görülür: i. baĢağrısında migren özellikleri görülmez veya baĢağrısı hiç yoktur. BaĢağrısı aĢağıdaki özelliklerin en az ikisini taĢımalıdır: i. çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn. ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eĢlik etmesi.D kriterlerine uyan en az 2 atak B. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C.20 dakikada yavaĢ yavaĢ geliĢen ve 60 dakikadan az süren geri dönüĢümlü. pozitif (örn. En sık görsel (hemianopsi. YavaĢ geliĢmesi. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. pozitif belirtiler (örn. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer baĢağrısı izler. hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam geri dönme olan ama bölüm 1. Tanısal kriterler: A. zonklayıcı karakter iii.2. konuĢmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları. A. Aura aĢağıdakilerden en az birini taĢır.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı baĢağrısının eĢlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. uyuĢma) belirtilerin de olduğu tam düzelen duyumsal semptomlar iii. spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn. BaĢağrısının tipik özellikleri. B . rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eĢlik eder.72 saat arası süren baĢağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baĢarısız olan) C. merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artıĢ. pozitif (örn. bir saatten fazla sürmemesi. 1. hatta uyanıklık kusuru Ģeklinde aura olabilir.2. görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar ii. Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuĢma semptomlarından oluĢan tipik aura. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. güçsüzlük. fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum. ağrının orta Ģiddette veya Ģiddetli olmasıdır. yürüme ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olma D. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn.2 Non-migren baĢ ağrılı tipik aura .D kriterlerine uyan en az 5 atak B. Daha az sıklıkla. orta Ģiddette ya da Ģiddetlidir. migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren. karıncalanma) ve/veya negatif (örn. AĢağıdakilerden en az birini taĢıyan aura görülür. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. B . BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. uyuĢma) tam düzelen duyusal semptomlar iii. karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren). ancak motor güçsüzlük görülmez: (not: bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur) i.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden B D'ye uyan baĢağrısı baĢlar E.1 Migren BaĢağrılı Tipik Aura 1. hemikranya simpleks Tanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan baĢağrısı. 4 . spotlar. Uluslararası BaĢağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004) 1. Tanısal kriterler: A. Tablo 3. beyaz ıĢıklar görme. fotofobi ve fonofobi E. orta Ģiddette ya da Ģiddetli ağrı iv. kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuĢma. zonklayıcı tarzdadır. titreĢen ıĢık. AĢağıdakilerden en az ikisi: 1. görme kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar ii. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmıĢ olan terimler: Genel (Common) migren. unilateraldir.rahatsızlık. mide bulantısı ve/veya kusma ii. fakat motor güçsüzlük yoktur: i. AĢağıdakilerden en az ikisi: i. 5 dakika ya da daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları iii.

enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluĢu bildirmiĢtir. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün. iritabilite. iĢtah ve uyku . Menstrüasyon sırasında migren atakları sık görülmesine karĢın. Depresyon ve Migren Migren prodromu. migren baĢağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha Ģiddetli olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiĢtir. konuĢurken takılma ArtmıĢ ıĢık-ses-koku duyarlılığı Esneme. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıĢtır. sık idrara çıkma Karında ĢiĢlik hissi. Bu baĢağrıları diğer migren baĢağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir. vücutta su tutulması. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii.1 Kronik migren bağlı olarak Ģekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. kabızlık veya ishal hali Menstrüel Migren Kesin tanımlamalar değiĢmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluĢan migren ataklarını tanımlamaktadır. afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu. eğer atakların %90‟ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. aĢırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiĢtir. Tanım: AĢırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün migren baĢağrısı görülür. kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eĢlik ettiği prodrom dönemi. ağrı ve ağrının sonlanması ile Ģekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. BaĢağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90‟ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. iĢtah artıĢı veya iĢtahsızlık AĢırı su içme. uzayabilir ve çok daha Ģiddetli olabilir. düĢüncede yavaĢlama Kelime bulma güçlüğü. varsa aura dönemi. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu. depresif duygu durumu Öfori. Hâlbuki ağrı. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kiĢinin duyu durumunda veya biliĢsel iĢlevlerinde değiĢikliklerle Ģekillenen. Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karĢılaĢılabilecek baĢlıca semptomlar Nöro-psikolojik semptomlar AĢırı duyarlılık-tepkisellik. 1988 yılında ise Blau. Migren‟in bu dönemlerini. migrenin sadece bir dönemi olup. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Tanısal kriterler: A. 5 dakika veya daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. depresyon ya da coĢku. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır. karakteristik özellik olarak.1'de anlatılan Aurasız migren B-D kriterlerine uymayan baĢağrısı baĢlar E. uyuma isteği Sistemik/otonom semptomlar Ense sertliği Halsizlik Açlık. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde. Wolf migrenli hastalarda. konsantrasyon ve dikkatte azalma. bölüm 1. migreni serebral disfonksiyona 2. bölüm 1. motor aktivitede bozukluklar. nadiren hiperaktive Durgunluk/donukluk.i. tatlı yeme isteği.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaĢağrısı B BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Bu tablonun altında östrojenin yattığı düĢünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmıĢ bir mekanizma yoktur. ardından ağrının baĢlaması. Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baĢağrısı sadece “Ģiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. Klinik gözlemler. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaĢık %50-60‟ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karĢılaĢıldığı görülecektir.

göğüste kontrol edilemeyen hipertansiyon Zolmitriptan (Oral.5 mg + arter hastalığı. her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. asteni. peptik ülser. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle iĢbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. hemiplejik kırgınlık. rizatriptan. kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki Ģekilde yapılır. Ancak Ģunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep iliĢki aranmıĢtır.8-6.5 mg ++ Sumatriptan 6 mg ++++ (Subkütan) . Sumatriptan (Oral) 50-100 mg+++ sersemlik hali. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalıĢmaların ıĢığında migren ve depresyon etyolojik olarak iliĢkili bulunmuĢtur. Migren ile depresyon arasındaki iliĢki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Yok Baziler tip migren. ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir. baĢ sönmesi. hem de mideden emilimi arttırır. migren. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir. Bugün hala migren ve epilepsi arasında iliĢki kurulmaktadır ve genetik çalıĢmalar bu bağlantıyı kanıtlamıĢtır. 2. Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıĢtır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve Ģiddetini azaltılmaya yöneliktir. Migren Tedavisi Migren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta iĢini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. sıkıntı hissi ve ağrı nazal) Rizatriptan 10 mg +++ Frovatriptan* 2. Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı. Prinzmetal anjinası. NSAĠden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir. Bunun dıĢında da kronik ağrı. Metoklopamid (10-20 mg oral veya ĠV. frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. Farklı incelemelerde. Bulantısı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dıĢında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon Ģeklinde ve nazal sprey Ģeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiĢtir. bulantı. bu tip yan etkileri taĢımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuĢtur.değiĢikliklerini içeren semptomlardan söz etmiĢtir. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi Ģeklidir. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir iliĢkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleĢen genel damar daraltıcı riskleri. baĢağrısı ve depresyon arasındaki iliĢki. bulantı. çok daha ucuz olmalarına karĢın. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. eletriptan. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlar Önerilen Doz Etkinlik Olası veya Sık Yan Etki Olumlu Komorbid Olumsuz Komorbid Durum veya Düzeyi Durum Kontrendikasyon Eletriptan (Oral) 40 mg +++ AteĢ basması. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düĢer. halsizlik. ĠM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaĢmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun geliĢmesine neden olması Ģeklinde bir sebep sonuç iliĢkisi söz konusudur. Ġlaç Migrenin Ġlaçla Tedavisi Atak Tedavisi Tablo 3b. periferik Naratriptan (Oral) 2. Her iki bozukluk da kadın ve genç eriĢkinlerde daha sıktır. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor baĢvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taĢımaktadır. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında iliĢki aranmıĢtır. Örneğin 1920‟lerde geçerli olan iliĢki epilepsi ile olandır. diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. Profilaktik tedavi herkese aynı Ģablonun uygulanmadığı. Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan. Her iki durumda baĢlangıç ortalama yaĢının 24-29 olması da önemlidir.2 kat) yarattığını göstermiĢtir. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir (ġekil 4). Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir.5 mg +++ basınç. psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle auralı migrenin 45 yaĢ altı kadınlarda artmıĢ bir iskemi riski (3. ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karĢılık migren ile depresyon arasındaki iliĢkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalıĢmaların sayısı çok azdır.

uzamıĢ auralı migren. her yaĢta görülebilir. baskılı veya sıkıĢtırıcı karakterde ve hafif . hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz Ģiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren. somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eĢlik edebilir. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek baĢağrısı epizodlarıdır. Sıklıkla iki yanlı bir baĢağrısına neden olması.*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. Migrene bağlı kayıpların (iĢgücü. Depresif ruh durumu. amitriptilin. tipik olarak bilateral. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. topiramat  trisiklik antidepresan  Migren + obezite valproat. antiepileptik (ĠV). atak sırasında bulantının olmayıĢı ve ıĢıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. GTB‟nin lokalizasyonu değiĢkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir.  topiramat  Migren + astım beta bloker  Migren +Raynaud fenomeni beta bloker  Migren +yaĢlı hasta trisiklikler. GTB‟li olguların %10 kadarında baĢağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve baĢka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aĢırı baĢağrısının olduğu kronikleĢmiĢ halde de görülmesi seyrek değildir. Tablo 4. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır. sık ve kronik olarak gruplandırılmıĢtır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır. Ağrı. flunarizin. ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü Komorbid durum Etki Profilaksi seçimi  Migren + hipertansiyon beta bloker. sosyal yaĢam) yani disabilitenin düzeltilmesi ve yaĢam kalitesinin yükseltilmesi de tek baĢına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg ĠV gibi). beta bloker  Migren +dikkat gerektiren iĢ trisiklikler. zonklayıcı olmaması. SSRI  beta bloker  Migren + insomni trisiklik antidepresan  Migren + epilepsi valproat. Bazı araĢtırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüĢündedir. anksiyete bozukluğu. GERĠLĠM TĠPĠ BAġAĞRILARI Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılan tip gerilim tipi baĢağrılarıdır (GTB. Bu kronik form doktora daha sık baĢvuru nedenidir. magnezyum (1 gr ĠV). Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve Ģiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. migrenle iliĢkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. topiramat  Migren +karaciğer hastalığı Valproat  Migren +glokom Topiramat  Migren +böbrek taĢı Topiramat devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamıĢ migren Ģeklinde tanımlanabilir. Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu. Gerilim tipi baĢağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek.orta Ģiddettedir ve Profilaktik Tedavi Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dıĢında . antiemetik (ĠV). hareketle artmaması. kalsiyum kanal blokeri  Migren +zayıf beden Topiramat. baziler migren. kalsiyum kanal blokeri  Migren + anjina Kalsiyum kanal blokeri  Migren + stres beta bloker  Migren + depresyon trisiklik antidepresan. ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Sıklıkla 20 yaĢ civarında baĢlar. Ataklar Ģeklinde gelebildiği gibi. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları. Seyrek epizodlu gerilim tipi baĢağrısı yaklaĢık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür.

görme bozukluğu. Ġlaç aĢırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir. pitoz) • Burun tıkanıklığı veya akıntısı • Göz yaĢarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak) • Konjuktival kanlanma • Alın ve yüzde terlemede artıĢ (nadir) • AteĢ basması (nadir) • Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek) • Supraorbital „cold spot‟ (termografi ile saptanmıĢ) Sistemik belirtiler • Bradikardi • Hipertansiyon • Gastrik salgı üretiminde artıĢ Ataklar. erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aĢağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eĢlik edebilir: • Parsiyel Horner Sendromu (miyoz. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur. MAO inhibitörü kullanan. stresle mücadele yöntemleri. ağız kuruluğu. 15-180 dakika süren ve gün aĢırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan Ģiddetli ataklardır. ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. Hastalar genellikle . Bulantı. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5‟in üstünde) ve polikliniklere sık baĢvuran grubu oluĢturmaktadır. En kötü ataklar sırasında ağrı yoğunluğu Ģiddetlidir. histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Küme baĢağrısı. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı Ģeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir. KÜME (DEMET. obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. uyuklama. CLUSTER) BAġAĞRISI Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede baĢağrısı ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baĢ ağrısı sendromundan oluĢur. ağız kuruluğu. idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaĢta. Sertralin 50-100 mg. kalpte ileti bloğu. nöbet. Ancak hastaların yaklaĢık % 1015‟inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. Kronik GTBA„da antidepresan ilaçlar kullanılır. Citalopram 10-20 mg. Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır.rutin fiziksel aktivite ile kötüleĢmez. Orbital. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili olmadığının gösterilmesi önem taĢır. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. Bu baĢağrısı primer olabileceği gibi. bu baĢağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düĢündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır. impotans. Gerilim baĢ ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevĢeme teknikleri. Deneysel çalıĢmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluĢan bilgi birikimi. supraorbital. Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. nadir de olsa. Sık epizodlu gerilim tipi baĢağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok. Tedavide hasta temelli bir yaklaĢım uygundur. diğer özellikleri aynıdır. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte. taĢikardi. çeĢitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dıĢı tedaviler de baĢarılı sonuçlar vermektedir. Küme baĢağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik Ģekilde oluĢmasıdır. alıĢıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmıĢ olan. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAĠ ilaçlar yeterlidir. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baĢağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. Fluoksetin 20 mg. terleme. herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiĢtir. YaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. Kronik gerilim tipi baĢağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baĢağrısından geliĢen birdurumdur. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değiĢmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. Her yaĢta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaĢ arası ortaya çıkmaktadır. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. Bazı olgular Tizanidin 28 mg/gün kullanımından yarar görebilir. gerilim ve migren baĢağrısından sonra en sık görülen primer baĢ ağrılarındandır. ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol. fotofobi ya da fonofobi görülebilir. Sersemlik hissi. Mide bulantısına rastlanmaz. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı. ekstrapiramidal bozukluklar. karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. En sık görüleni küme baĢağrısıdır. sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. çok Ģiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Çocuklarda ve yaĢlılarda çok seyrek görülür. temporal tek taraflı.

Ağrının yapısı zonklayıcı. burun akıntısı. ergotamin. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme baĢağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıĢtır Klinik olarak. Atakların ortalama günlük sıklığı 5-20 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 245dakika arasındadır. basit analjezikler. Sıklıkla kroniktir. lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler. misoprostol). gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. Paroksismal Hemikranya Sjaastad ve Dale tarafından 1974‟de tanımlanmıĢ olan paroksismal hemikranya (PH). Ġndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır. Ağrının yapısı Ģiddetli. Erkeklerde daha sık görülür. antasitler. Ġndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. künt. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. Eğer cevap alınamazsa yavaĢça 225 mg‟a çıkarılmasını önerilmektedir. bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) sıktır. oyucu. çok seyrek görülen bir primer baĢağrısıdır. . göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. Küme baĢağrısı. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaĢlarda ortaya çıkar. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile iliĢkilidir. delici olarak tanımlanabilir. Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. eĢlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır. Küme baĢağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. damar atar gibi. Ataklar genelde gündüz olur. çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme baĢağrısı ile migreni karıĢtırmaktadırlar. Tüm baĢa lokalize. çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. genelde altta migren gibi primer bir baĢağrısı vardır. Verapamil. elektrik çarpmıĢ gibidir. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder.uzanamazlar ve tipik olarak dolaĢmak zorunda kalırlar. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400mg. Tipik bir klinik tablosu yoktur. Remisyon dönemleri olsa da. kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak geliĢen sekonder nitelikte baĢağrısıdır (Tablo 1). Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaĢır. ortalama görülme yaĢı 50‟dir. IHS tarafından belirlenen kriterler. KiĢi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. kısa süren ve remisyonsuz baĢ ağrılarıdır. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi baĢlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. Tedavide denenen ilaçların çoğu baĢarısızdır. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karĢı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri. günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay). PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araĢtırılması dıĢında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PH-tik sendromunun tanımlanmıĢ olduğunun akılda tutulmasıdır. sıkıĢtırıcı veya zonklayıcı olabilir. Periyodik olması ana özelliğidir. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir. BaĢağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı. topiramat 50-300mg. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiĢtir. Tedavi Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında baĢarılı olmaktadır. opioidler. zaman zaman Ģiddetlenebilir. Bu „küme” dönemlerinde. Genelde hafif. azotioprin ve çeĢitli invazif prosedürler önerilmiĢtir. analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aĢan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme Ģeklinde özetlenebilir. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç. öncesinde primer bir baĢağrısı olması. ĠliĢkili otonom değiĢiklikler küme baĢağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. Dirençli olgularda kortikostreoidler. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta Ģiddetli olarak ortaya çıkar. ĠliĢkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla iliĢkilidir. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır. sabah erkenden (çalar saat baĢağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaĢ arasındaki kiĢilerde rastlanmaktadır. ancak epizodik formu da tanımlanmıĢtır. ĠLAÇ AġIRI KULLANIM BAġAĞRISI AĢırı ilaç kullanmaya bağlı baĢağrısı (ĠAKB). yakıcı. epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. günde üç kez 25 mg indometazindir. SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar) Sjaastad‟ın 1978‟de tanımladığı bu tablo primer baĢ ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin. Küme baĢağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaĢlı erkeklerde ortaya çıkar. Status formu da bildirilmiĢtir. triptan. triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. Tedavisi. olguların yaklaĢık % 5 inde kalıtsal olabilir. oyucu.

sitokinler. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır: a) kan beyin bariyeri: normal koĢullarda bazı eriyebilir moleküller dıĢında hiçbir molekülün (immunglobulinler. EĢlik eden davranıĢ modifikasyon tedavileri. Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. vs) veya hücrenin sistemik dolaĢımdan MSS içine geçmesine izin vermez. bulantı. gibi) normal koĢullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS‟nin immünolojik açıdan korunmuĢ bir bölge olmasına katkıda bulunur. orta kulak. MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır. santral sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. cerrahi giriĢim. Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları Ġnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varıĢ yolları: 1) Hematojen yol. veya meninkslere ulaĢması. kusma. MSS‟yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda geniĢlemeye izin vermez. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler baĢlangıçta MSS‟yi koruyucu bir iĢlev gösterirler. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir.ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiĢtir. mastoid ve orbita infeksiyonlarının komĢu MSS yapılarına ulaĢması. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır. kompleman sisteminin elemanları. 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma. c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri. kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aĢabilmektedir Migren ve GTB‟dan sonra 3. Basit analjeziklerle ortaya çıkmıĢ çok sayıda ĠAKB olgusu da vardır. Arka kök nöronlarında artmıĢ uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değiĢiklikler olduğu ileri sürülmüĢtür. baĢağrısında Ģiddetlenme. MSS‟nin anatomik yapısı: Gerek dural kese. gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komĢu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. devamlı NSAĠ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek geliĢmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. uykusuzluk. diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriĢ yerinden periferik sinirler içinde MSS‟ye ulaĢması. Ancak bu koruyucu iĢlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. Triptanların daha kısa sürede ĠAKB‟ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. Ġlginç bir durum. aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi baĢlanması önemlidir. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. huzursuzluk. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endiĢe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve baĢağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. 2. ĠAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. en sık tip baĢağrısıdır ve kronik günlük baĢağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. gerekse onu da çevreleyen kemik yapı. 2) KomĢuluk yolu. MSS‟nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuĢ bir bölgedir. bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir. Hastaya yeterli Ģekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır. b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS‟nin bir lenfatik drenajının olmadığı düĢünülmüĢtü. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi. MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taĢımaktadır.vücuttaki baĢka bir infeksiyon odağından kana karıĢan ajanın beyin parenkimine . Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaĢta MSS‟yi güçsüz kılacağı da açıktır. Kronik suma. Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği. Bu nedenle gerek doğrudan sıkıĢma ile. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karĢılaĢacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik. Bazı hastalarda primer baĢağrısının devam süresi 20 yıl. Bu nedenlerle. burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1.ortalama 40 yaĢlarında tanı konulur. Yurdumuzda ĠAKB‟ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileĢikleridir.paranazal sinüsler. Ġlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği. konjenital anomaliler nedeni ile MSS‟ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması. kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler.

Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karĢımıza gelir. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı). L. B grubu streptokoklar (% 20-50) Çocuklar H. epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. baĢağrısı. Kriptokok Nötropeni Enterobakteriler.aureoginosa.AteĢ ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra. meningitidis (meningokok) Gram negatif çomaklar Streptokoklar Stafilokoklar Listeria monocytogenes *Hemen daima B grubu streptokoklar Yenidoğan (<1 ay) 0-3 0-5 0-1 50-60 20-50* 5 2-10 Çocuk (1 ay-15 yaĢ) 40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2 EriĢkin (>15 yaĢ) 1-3 30-50 10-35 1-10 5 1-15 5 Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. AteĢ. Ġlerleyen dönemde uyanıklık kusuru geliĢebilir. Papilla ödemi 2. fokal nörolojik bulgular. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. pneumoniae Tablo 2b. Ģiddetli baĢağrısı. Uyanıklık kusuru Klinik ve Laboratuvar Bulguları: . Aureus BağıĢıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar T-hücre/makrofaj defekti L. coli (% 50-60). epileptik nöbetler. davranıĢ değiĢikliği. N. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz Ajan H. Daha seyrek olarak epileptik nöbetler. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boĢluklarda sınırlanmıĢ Ģeklidir ve benzer bulgular verir. influenzae (% 40-60). 5. Yüksek ateĢ. Epileptik nöbet 3. pneumoniae (pnömokok) N. pneumoniae. papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler. influenza. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. 2. S. Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmıĢ iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular. Brudzinski bulguları) ortaya çıkar.Fokal nörolojik bulgular. fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tablo 1. bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. H. baĢağrısı. Aureus Travma: S. 3. 1. monocytogenes. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 3). bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. S. Meningitidis (% 25-40) EriĢkinler S. AteĢ BaĢağrısı/bulantı-kusma Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları Mental durum değiĢikliği Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler BAKTERĠYEL ĠNFEKSĠYONLAR a. pneumoniae (% 30-50). bulantı-kusma görülür. 3. Fokal bulgular 4. N. olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. kranyal sinir felçleri görülebilir. Tablo 3. meningitidis (% 10-35) YaĢlılar Gram negatif çomaklar. P.1. S. yüksek ateĢ. 2. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). pneumoniae. ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları (Kernig. Kandida Dalak iĢlev bozukluğu S. 4. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa. bulantı-kusma. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi 1. Akut Bakteriyel (Pürülan) Menenjit Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar BağıĢıklık sistemi sağlam hastalar YaĢ: Neonatal E. Saatler içinde giderek çok Ģiddetlenen baĢağrısı. monocytogenes Cerrahi giriĢim: Gram negatif çomaklar. influenzae S. 4. Menenjit (meninkslerin iltihabı).

*Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dıĢlanmalıdır. Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar . yüksek mortalite iĢareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. Ayrıca pnömokok menenjiti olan hastaların yaklaĢık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği. H. meningokoklar ise daha zor görülür. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir. Daha sonra ilerleyen yaĢla birlikte sıklığı giderek azalır. influenzae eriĢkinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder geliĢen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile iliĢkili menenjitlerde rol oynar. ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almıĢ olsa da sonucu etkilemez. vs) araĢtırılmalıdır. karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araĢtırılmalıdır. influenzae menenjiti sıklığının giderek azalmaya baĢladığı dikkati çekmekte ise de. Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. Gram boyama ile pnömokoklar ve H. BOS fistülü veya bağıĢıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet. zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. Meninkslerde kontrast tutulumu görülebilir. Ayrıca gebelik dıĢında. diyabet. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artıĢ gösterir. Özellikle H. ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir. Gram negatif diplokoklar Ģeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem eriĢkinlerde menenjit etkeni olabilir. YaĢ ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. grimsi beyaz ve bulanık. bu durumda hücre sayısı çok değiĢken olabilir. alkolizm. yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. aydan itibaren yaygın olarak aĢı uygulamasının baĢlatılmasından sonra H. Bu nedenle büyük çocuklarda veya eriĢkinlerde menenjit etkeni olarak H. boza kıvamındadır. 2 ay-5 yaĢ arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya konabilir. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır (< kan Ģekerinin %40‟ı veya < 40mg/dl). Menenjit kafa içi basınç artıĢı sendromuna (KĠBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O). hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine baĢlanmalı. influenzae saptanmıĢsa bu tür kronik infeksiyonlar. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). Eger ödem geliĢmeye baĢlamıĢsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıĢ olan hastada mm3‟te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Pnömokoklara bağlı menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) geliĢir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse. pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. 1990‟ların baĢlarında bebeklerde 2. ileri yaĢ. Ġnvazif pnömokok infeksiyonu olan kiĢilerde humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi. Ancak.influenzae gösterilebilir. alkolizm. EriĢkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae‟dir. özellikle geliĢmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. Ġnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiĢ sırasında bulaĢır. Erken dönemde lökositlerin %85-95‟ini nötrofiller oluĢturur. Gram negatif bir kokobasil olan H. Genellikle gebelikte amnion sıvısı infeksiyonu Ģeklinde görülür ve menenjit geliĢimi nadirdir. EriĢkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok seyrek karĢımıza çıkar. ve sistemik malinite gibi risk faktörleri ile görülebilir. Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (eriĢkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml‟den fazla BOS alınmamalıdır. Bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin yükselmiĢ olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. ancak bu zaman alıcı bir iĢlemdir. Özellikle Asya ve Afrika‟da yaygın salgınlara yol açabilir. Risk faktörleri arasında prematüre veya düĢük tartılı bebek. Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaĢamın ilk günlerinde ortaya çıkar. influenzae aĢısı uygulamasının baĢlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaĢık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde baĢlangıçta maküler daha sonra peteĢiyal karakterde bir döküntü görülür. diyabet. Buna karĢılık. siroz. influenzae. Kısmen tedavi edilmiĢ menenjitte de lenfositler baskın hale geçer.

HIV infeksiyonu. gram boyamada veya kültürde bakteri üreme Ģansı da azalır. Yine de lomber ponksiyon yapılmıĢsa BOS‟ta gram boyaması ve bakteri antijeni tayinleri yol gösterici olabilir. Gram negatifler için kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol + gentamisin. EriĢkinlerde yürütülen çalıĢmalarda da steroid kullanımının yarar gösterme eğiliminde olduğu ortaya konmuĢtur. gebelik. Listeria menenjiti klinik olarak diğer menenjitlere benzer ancak epileptik nöbetler sıktır ve beyinsapı parenkiminde mikro-apselere yol açarak farklı nörolojik bulgular verebilir. karĢımıza gelmeden önce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalıĢılmıĢ hastalar için kullanılır. immünsupresyon (malinite. BOS bulguları uyumsuzdur. *Eğer hastada penisilin allerjisi varsa: HIB. H influenza menenjiti olan çocuklarda yapılan çalıĢmalarda olumlu bir etki gözlendiği için 2-3 aydan büyük çocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen önce deksametazon verilmesi ve 2-4 gün sürdürülmesi genel olarak kabul görmektedir. nötrofil oranı azalır. Bu durumda Ģeker düzeyinin düĢük olması ve bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Durumun acilliği nedeni ile çoğu zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye baĢlanır. Bu terim. Yetersiz tedavi edilmiĢ bakteriyel menenjit Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm 3 olması Listeria menenjiti Yetersiz tedavi edilmiĢ menenjit kavramı Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düĢünüldüğü anda tedaviye baĢlanmalıdır. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartıĢmalı bir konudur. 2. Ġlk antibiyotik dozundan önce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gün antibiyotik tedavisi ile birlikte sürdürülmesi önerilmektedir. Ayrıca. Yenidoğanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bağlı olarak geliĢir). stafilokoklar için ise vankomisin + rifampisin kullanılabilir. meningokok ve pnömokok için kloramfenikol + vankomisin. diyabet. 3. klinik olarak akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdiği halde. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir. böbrek yetersizliği. yaĢlılarda ise kinolonlar kullanılabilir Hasta < 3 aylık çocuk Tedavi YaklaĢımı Tablo 5b. Listeria için trimetoprim-sulfametoksazol. Hasta bize baĢvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmıĢsa. lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karĢılaĢmak mümkündür (Tablo 4). Risk faktörleri arasında ileri yaĢ. hastanın görülmesinden itibaren en geç ilk 2 saat içinde ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 5a. steroid tedavisi veya kemoterapi) sayılabilir. Akut bakteriyel menenjit kliniğine rağmen lenfositik BOS saptanması 1. Tablo 4. 5b ve 5c). Eğer tedavi baĢlanmasını geciktirecekse yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden. Yiyecekler yolu ile bulaĢır. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi# Seçilecek tedavi* ve dozu Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylık çocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) [gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)] EriĢkin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)] YaĢlı (> 60 yaĢ) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) + ampisilin (6 x 2-4 gr) # Burada Türkiye‟de önerilen tedavi yaklaĢımı anlatılmaktadır (Amerika BirleĢik Devletlerinde ise eriĢkin bir menenjit hastasında kültür ve antibiyogram sonuçları çıkana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi önerilmektedir). transplantasyon. nötrofil oranı ve protein düzeyi de daha azdır. BağıĢıklık sistemi bozukluğu varlığında akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi Bozukluk tipi Seçilecek tedavi ve dozu .Gram pozitif çomak olan Listeria ise görece seyrek bir menenjit etkenidir. BOS‟ta hücre sayısı daha azalır. BOS proteini azalır. Tablo 5a. BOS‟taki hücre sayısı daha azdır.

Akciğer apseleri ve bronĢiektazi de önemli bir grubu oluĢturur. nadiren demiyelinizan hastalıklar bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir.5 cm‟den büyük olan apselerde veya kritik yerleĢimli apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmalıdır. Ancak bu tür halka Ģeklinde kontrast tutan lezyonlar baĢka hastalıklarda da görülebilir. ateĢ. Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaĢ yavaĢ baĢağrısı Ģiddetlenir. Genellikle sedimentasyon hızı artar. Eğer süpürasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa. böylelikle apse sınırlanmıĢ olur. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi giriĢimler sorumludur. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. Serebral apse tanısında MR incelemesi BT‟ye üstündür. Bunun mümkün olmadığı durumlarda veya serebrit Klinik Bulgular Radyolojik Bulgular Tedavi . Serebrit aĢamasında lomber ponksiyon yapılırsa. MR‟da ödem ve kitle etkisi daha net anlaĢılabilir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde söz konusudur (metastatik apse). Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir. Serebral apselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aĢılması veya serebral venöz dolaĢımın invazyonu ile gerçekleĢir. fokal nörolojik bulgular. stafilokoklar. nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural efüzyon Ģeklinde görülür. Serebral Apse BaĢlangıcta lokalize inflamatuvar eksüda. Henüz apse sınırlarının tam kesinleĢmediği bu aĢamaya serebrit adı da verilir. bakteriodes gibi diğer anaeroblar. hem de kültür ve sitolojik inceleme yapılabilir ve tanı doğrulanarak sorumlu ajana yönelik tedavi baĢlanabilir. nokardia yer alır. dura ile kranyum kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem. ancak ateĢ gerileyebilir. Geç serebrit döneminde (4-14 gün) yavaĢ yavaĢ çevresel kontrast tutulumu belirmeye baĢlar. Bu Ģekilde hem apsenin drenajı sağlanır. Gerektiği durumlarda drenaj tüpü de yerleĢtirilebilir. Ģeker normal sınırlardadır. Gram boyama sonucuna göre antibiyotik tedavisi Gram-pozitif koklar Gram-negatif koklar Gram-pozitif çomaklar Gram-negatif çomaklar Vankomisin + seftriakson Penisilin G Ampisilin / penisilin G + gentamisin Seftazidim Serebral apse hemen daima vücutta baĢka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. En sık serebral apse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar. nötrofil oranları değiĢkendir. Ayrıca difüzyon MR incelemesi ve MR spektroskopi de ayrımın yapılmasında yardımcı olabilir. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar. Serebrit aĢamasında subakut baĢlangıçlı baĢağrısı. epileptik nöbetler görülebilir. çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler.T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı normal) T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı azalmıĢ) Nötropenik hasta Dalak iĢlev bozukluğu Travma / NöroĢirurjikal giriĢim sonrası Seftriakson veya sefotaksim + ampisilin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Seftazidim + gentamisin Seftriakson veya sefotaksim + vankomisin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Tablo 5c. basınç biraz artmıĢ bulunabilir. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz reaktanlarının artıĢı apseyi destekleyebilir. bulantı kusma gibi kafa içi basınç artıĢı bulguları eklenir. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boĢluklarının infeksiyonları gelir. damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. papilla ödemi ve tedavi edilmezse uyanıklık kusuru ortaya çıkabilir ve serebral veya serebellar herniasyon Ġlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT‟de çevre dokudan hafifçe daha düĢük dansitede sınırları silik bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. aktinomices. bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komĢuluk gösterir. osteomiyelit. çevresi halka Ģeklinde kontrast tutan onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon Ģeklinde görülür (ġekil 1). Patoloji b. bazen tümörler. diĢ apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Ġkinci haftadan itibaren nöroradyolojik olarak apse daha iyi görülebilir hale gelmiĢtir: BT‟de ortası hipodens. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değiĢebilen fokal nörolojik bulgular. Yapılabilirse özellikle çapı 2. Apse geliĢtikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taĢıdığı için kontrindike olduğu unutulmamalıdır. Ama tedavi edilmezse apse geniĢleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluĢabilir. protein düzeyi genellikle 100 mg/dl‟nin üzerindedir. Nöbetler görülebilir. Mantarlar da apse yapabilirler.

Spiroket infeksiyonları etkilediği bölgelerden biri sinir sistemidir. iyi sınırlanmıĢ ve yabancı cisimle iliĢkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır. HIV infeksiyonu bulunan kiĢilerde eĢzamanlı sifiliz de varsa. eritromisin. Penisilin alerjisi olan kiĢilerde ise tetrasiklin. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleĢirse stereotaktik veya açık cerrahi giriĢimle apse aspirasyonu gerekebilir. Akut pürülan menenjit tedavisindekine benzer dozda üçüncü kuĢak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. Laboratuar yöntemlerinin geliĢtirilmesine gerek vardır. Eğer kafa travması veya cerrahi giriĢim öyküsü varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri veya vankomisin verilmelidir.aĢamasında ise ampirik tedavi uygulanır. Parenkimal nörosifilizde hücre sayısı normal olabilir. hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. kloramfenikol veya seftriakson verilebilir. ancak nöbeti olmayan hastada profilaksi gerekip gerekmediği tartıĢmalıdır. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin). Bulguları arasında Ģiddetli çakıcı ağrılar. Tanı. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaĢır. aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Hücre sayısının normale dönmesi ve BOS‟ta VDRL testinin negatifleĢmesi beklenir. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiĢtir. BOS‟ta lenfosit hakimiyeti söz konusudur. Buna karĢın BOS‟ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir. BOS incelemesinin travmatik olduğu durumlarda yalancı pozitif bulunabilir. Ancak bu antikorların varlığı ELISA testi ile gösterildikten sonra Western Blot ile doğrulanmalıdır. Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Özellikle IgM tipi antikorlar saptanırsa aktif infeksiyon lehinedir. multiloküle. Eğer hastada bağıĢıklık bozukluğu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. burgdorferi‟nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiĢ infeksiyonu ayırt edemezler. Primer ve sekonder sifiliz‟li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaĢık %7‟sinde nörosifiliz geliĢebilir. Görece genç yaĢta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo. Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir döneminde hastada klinik bulgu olmaksızın BOS‟ta sifilize bağlı bozuklukların görüldüğü asemptomatik nörosifiliz geliĢebilir. c. Oligoklonal IgG bantları saptanabilir. yüzeyel. hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Erken dönemde. Yetersiz drene olmuĢ. Serebrit fazında yakalanmıĢsa. Cerrahi giriĢimin gerekliliği ve uygulanma Ģekli tartıĢmaya açık bir konudur. Türkiye‟de endemik olmadığı düĢünülmektedir. uygun antibiyotik tedavisi ile iyileĢme Ģansı yüksektir. Kuzey Amerika‟nın ve Kuzey Avrupa‟nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı bir akut menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkar. Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanması önerilir. Parenkimal nörosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya çıkar ve baĢlıca iki Ģekilde görülebilir. medikal tedaviye yanıtsız veya soliter. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar. Semptomatik nörosifiliz ise birkaç Ģekilde karĢımıza çıkabilir. ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi. Hasta nöbet geçirmiĢse mutlaka antiepileptik tedavi baĢlanmalıdır. Sonuçta Lyme hastalığı tanısı bugün baĢlıca klinik bulgulara dayanmaktadır.Omurilik Hastalıkları). Nörosifiliz birçok farklı klinik tablo ile kendini gösterebilirse de asıl patolojik süreç kronik ve yavaĢ seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. Tedaviyi 2-4 hafta sürdürmek gerekir. Nörosifiliz Etkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde Nörosifilizde BOS‟ta ılımlı bir lenfositik pleositoz mevcuttur. burgdorferi‟ye karĢı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu sayılabilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir. Bir diğer alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Lyme Hastalığı . Protein daha geç normale dönebilir. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. kanda ve BOS‟taB. Ġki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. BOS Ģekeri normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. nörosifiliz geliĢme riski daha fazladır. BOS‟ta VDRL (venereal disease research laboratory) testi çok duyarlı olmamakla birlikte özgüllüğü çok yüksek bir testtir. Ancak nörolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yapılması önerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dıĢında). Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleĢen inme tabloları görülebilir. Hala hücre ve VDRL pozitifliği varsa negatifleĢene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Protein düzeyi genellikle ılımlı olarak artmıĢtır. Meningovasküler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) geliĢmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Herniasyon riski olan veya giderek kötüleĢen hastalarda ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz deksametazon veya gerekiyorsa diğer antiödem tedaviler verilebilir.

** hemen daima meningoansefalit Ģeklinde görülür. NMO: nöromiyelitis optika. kandida. listeria.Behçet hastalığı* (aspergillus. Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sık karĢılaĢılan Ģekli tüberküloz menenjitidir. MSS Tüberkülozu Tüberküloz Menenjiti BOS bulguları . Bruselloz d.Erken dönem tüberküloz (angiostrongylus. MSS lupusu** -Blastomyces dermatitidis e. 3 evrede ele alınmasını önermiĢtir: Evre 1‟de hasta uyanıktır. Tüberküloz menenjiti* a. sistiserkoz.Coccioides menenjiti (actinomices.Toksoplazma . Sistemik tüberkülozu olan olguların yaklaĢık % 10‟unda sinir sistemi tutulumu geliĢir.Mantar menenjiti . Evre 3‟te ise uyanıklık kusuru veya multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır.Lenfoma . Kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı Ġnfeksiyoz kökenli Ġnfeksiyon dıĢı nedenlere bağlı a.Kronik enterovirüs infeksiyonu . a. bazı nörolojik bulguları bulunabilir. nocardia) . LCV ADEM: akut disemine ensefalomiyelit. Granülomatöz anjiit (primer MSS vasküliti)** -Histoplasma capsulatum d. Kimyasal menenjit -Kandida grubu -Mukormikoz c. Behçet hastalığı** -Sporotrix schenkii f.Vaskülitler . .Viral menenjit . Tablo 6b.Karsinom +) . Sarkoidoz -Criptococcus neoformans* c. geç HSV. Lyme-nöroboreliyosis f.Behçet hastalığı* .NMO* kabakulak.NMO* .Nöro-sifiliz . CMV: sitomegalovirüs. sistemik muayene bulguları ve bazı BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir . Vogt Kayanagi Harada hastalığı -Coccidioides immitis* d.NMO* -SLE . LCV: lenfositik koryomenenjit virüsü. British Medical Research Council. Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir. HIV: insan immün yetmezlik virüsü.Sarkoidoz .SUBAKUT VE KRONĠK MENENJĠTLER Öncelikle infeksiyöz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon dıĢı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırt edilmesi önemlidir.Benign lenfositik menenjitBakteriyel menenjit . Diğer viral infeksiyonlar -CMV (sitomegalovirüs) -Lenfositik koryomenenjit **meningoensefalit tablosuna da yol açabilir.Karsinomatöz menenjit (actinomices. Mantarlara bağlı menenjit b. HSV: herpes simpleks virüsü. herhangi bir nörolojik defisiti yoktur. Parazit infeksiyonları -Sistiserkoz -Toksoplazmoz g.Tüberküloz menenjiti .Kriptokok menenjiti (HIV Kimyasal menenjit .CMV (HIV+ hastada) -Parazitler .Kimyasal menenjit . parenkimal bulgular baskındır.Bütün mantarlar . Hastanın özgeçmiĢi.CMV (HIV +). nocardia) . SAK: subaraknoid kanama. Evre 2‟de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir.ADEM* zigomicetes) . bilinen diğer hastalıkları. .Vaskülitler .SAK sonrası . Tablo 6.Bakteriyel menenjit . listeria. Kronik infeksiyöz menenjitler arasında en sık karĢılaĢılan tüberküloz menenjiti ve mantarlara bağlı menenjitler aĢağıda ayrıntıları ile yer almaktadır. BOS bulgularına gore kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı ↓ ġeker < 50 Hücre/mm3 Nötrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz (lenfosit baskın) .Sistiserkoz .SLE menenjiti Ģistosoma) . SLE: sistemik lupus eritematozus *Menenjit kliniği geri plandadır veya yoktur. Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lökemi b. AIDS h. Nöro-sifiliz e. Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. .

Bazı mantarlar apse ve granülom oluĢturmaya daha fazla eğilimlidirler: zigomicetes grubu. Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasında sayılabilir. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır. Ancak. BOS berrak ve renksizdir. Aseptik Menenjit . Ancak tedavi uzun süre alır. kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarının tanı ve takibinde çok yol göstericidir. Histoplasma capsulatum. kan beyin bariyerini kolay geçer. flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleĢtirilir. kronik kateter taĢıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. Mantar kültürleri yaklaĢık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. BOS‟ta protein artmıĢtır. Mantar Ġnfeksiyonları Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans‟tır. . Hücre sayısı birkaç yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. Blastomyces dermatitidis ve Coccioides infeksiyonlarında nötrofil/ eozinofil hakimiyeti görülebilir. Genellikle lenfositik bir hücre profili söz konusudur. BOS‟ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Tedavi ile önce Ģeker düzeyi yükselir (3-10 haftada). özellikle intravenöz madde bağımlılarında. Tedavi Parenkimal MSS Tüberkülozu b. Histoplazmozda organomegali eĢlik edebilir. Kültürde zorlukla gösterilebilir. Ġzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın. Klinik tablo haftalar veya aylar içinde yerleĢen baĢağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduğu unutulmamalıdır. Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii sayılabilir. terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eĢlik eder. olguların üçte ikisinde Ģeker azalmıĢtır.Tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hücre artıĢı görülür (birkaç yüz civarında). Bazen AIDS hastalarında veya diğer nedenlerle bağıĢıklığı bozulmuĢ hastalarda bu polimorf hakimiyeti sürebilir. Kandida grubu da yaygın infeksiyon durumlarında. birkaç yüz mg/dl düzeyinde olabilir. kronik veya rekürran menenjit Ģeklinde görülebilir. Tedaviye rağmen tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25‟ler civarındadır Daha seyrek olarak MSS tüberkülozu karĢımıza menenjit Ģeklinde değil de parenkim lezyonları Ģeklinde çıkabilir. Baslangıç akut veya kronik olabilir. artralji. Tanı Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B. Buna karĢın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez. aspergillus grubu. Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. Hücre sayısı mm 3‟te 500‟e varabilir. c. Tedavinin ilk iki ayında izoniyazid. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir. Bruselloz Genellikle ateĢ. zigomicetes grubu. neoformans BOS‟un çini mürekkebi ile boyanması sonucu gösterilebilir. sonra hücre sayısı azalır. Protein düzeyi artmıĢtır. birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir. Nadiren hücresel bağıĢıklık bozukluğu bulunan hastalarda erken günlerde BOS hücresiz olabilir. nüksler görülebilir ve tedaviye rağmen mantar menenjitlerinin mortalitesi oldukça yüksektir. Sıklıkla eĢlik eden kranyal sinir bulguları. rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisin‟den oluĢan dörtlü tedavi ile baĢlanır. Tedaviye rağmen BOS Ģekerinin düĢük bulunması nüksü akla getirmelidir. Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. sonra da protein giderek normale döner. Bir de tedavi baĢlandıktan sonra klinikte bir kötüleĢmeye eĢlik eden polimorf artıĢı gözlenebilir ki bunun bir aĢırı duyarlık reaksiyonu olduğu düĢünülmektedir. Ayrıca. C. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer. miyeloradikülopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl küçük lezyonlar Ģeklinde de görülebilir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. Diğer menenjit etkenleri arasında Coccidioides immitis. miyalji. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. BOS proteini artmıĢtır. BaĢağrısı ve ense sertliği bulunur. MSS tutulumu subakut. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleĢtirilir. Olguların yaklaĢık %10‟unda menenjitle beraber bulunabilir. Genellikle steroidler yarar sağlar. BOS Ģekeri düĢüktür. aspergillus grubu. VĠRAL ĠNFEKSĠYONLAR a. Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Genellikle açılıĢ basıncı biraz artmıĢtır. ancak diğer mantarlar çini mürekkebi ile boyanmazlar. ancak daha akut baĢlangıç görülebilir. organomegali saptanır. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarını tutmaya da eğilimlidir. Ġlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanır. flusitozin. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı saptanır. Dirençli suĢ yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur.

EBV BOS: (rutin testlere ek olarak) -Sitoloji -ACE* -Kriptokok antijeni -Lyme. enterovirüs 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eĢlik edebilir. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. Direkt infeksiyöz A. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yapılması gereken incelemelerTablo 8‟de verilmektedir. lenfositik koryomenenjit virüsü (LCV). trimetoprim-sulfametoksazol. Genellikle eĢlik eden baĢka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir.Mikoplazma: E. herpes virüsler. Viral Ensefalitler / Miyelitler Ensefalit. HSV. Tablo 8. Ekovirüs infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir. ġeker düzeyi normaldir. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl‟yi geçmez. INH) *Genellikle BOS protein ve Ģeker düzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayırdedilebilir. IVIg. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. kabakulak. HIV-1 infeksiyonları -Diğer (influenza. ANA. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı I. Histoplasma capsulatum.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti -Toksoplazmoz -Sistiserkoz D. histoplasma ve coccidioides antikorları -PCR: tüberküloz. BOS‟ta ılımlı lenfositik hücre artıĢı görülür. arbovirüsler. Blastomyces dermatitidis II. Ģeker. parvovirüs.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmiĢ pürülan menenjit -Spiroket infeksiyonları (sifiliz. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten söz edilir. Bulantı-kusma. adenovirüs. bakteri kültürleri -Kriptokok antijeni -Aside dirençli basil için yayma -Latex aglutinasyon testleri (HIB.) B.Viral: -Enterovirüsler. Tablo 7. Coccidioides immitis**. baĢağrısı ve davranıĢ ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. LCV. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateĢ ve Ģiddetli baĢağrısı ortaya çıkar. protein -Gram boyama. Ġndirekt infeksiyöz: III. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**. ateĢ. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. Ġnfeksiyon dıĢı: -Bakteriyel endokardit -Parameningeal infeksiyonlar -Otoimmün hastalıklar -Kimyasal menenjit -Malinite -Ġlaca bağlı (nonsteroid antiinflamatuvarlar. brusella. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı Tablo 7‟de verilmektedir. Lenfositik menenjitte yapılması gereken incelemeler Akut seyir Kronik seyir BOS: -Hücre sayımı. kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileĢme ile sonlanır. kızamık. fotofobi ve menenjizm eĢlik edebilir. RF -Sjögren antijenleri -ACE -Protein elektroforezi -Lyme ve brusella serolojisi Diğer: -MRG -Akciger grafisi -PPD testi b. yayma -HIV -Lyme (ELISA) -VDRL-TPHA -Seroloji titre takibi: enterovirüsler.Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. Lyme. rotavirğus. Ġnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. vs. Bu konu yukarıda ilgili bölümde anlatılmıĢtır. azathioprin. Yaz aylarında sıklığı artar. leptospirosis) -Bruselloz -Tüberküloz -Bartonella infeksiyonları C. Aseptik menenjit ayırıcı tanısında en önemli noktalardan biri yetersiz tedavi edilmiĢ ve BOS profili değiĢmiĢ pürülan menenjitin ayırt edilmesidir. adenovirüs. HSV II. Doğrudan viral ajan . pnömokok ve meningokok) -VDRL -HSV için PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de) -Virüs-spesifik IgM antikorlar Kan: -Tam kan sayımı. parainfluenza. VZV Kan: -Yanda sayılanların hepsi -Kültürler -Sedimentasyon hızı. En sık etken enterovirüslerdir. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur.

En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır. Önceki yıllarda HSV tanısı için Ģart koĢulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir. Bu nedenle BOS‟ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. HSV tip I ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde. Zaman zaman. EEG‟de de bu bölgelerin tutulduğuna iĢaret eden periyodik lateralizan epileptiform deĢarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. BOS‟ta eritrosit de bulunabilir. Asiklovire dirençli suĢlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. HSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleĢir. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir. Bazen hemorajik bir kitle Ģeklinde de görülebilir. progresif miyelit ve poliradikülite yol açabilir. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur. Birkaç haftada semptomlar kaybolur. her yaĢta ve her mevsimde görülebilir. BOS bulguları: BOS açılıĢ basıncı yükselmiĢtir. HSV I ensefalitinde ateĢ. akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (AIDP) ile iliĢkisi bilinmektedir. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. Ancak BOS‟ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. Nöbetler. Herpesvirüs Ġnfeksiyonları Herpes Ensefaliti . Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dıĢında oldukça güvenli bir ilaçtır. Herpesvirüsler MSS parenkimini tutmaya eğilimli virüslerin baĢında gelirler.tarafından oluĢturulabileceği gibi. daha sonra kaybolabilir. bu tablo kitabın baĢka bir bölümünde anlatılmaktadır. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MRG normal olabilir. berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar. klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye baĢlanmalıdır. konfüzyon ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. BOS‟ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da geliĢebilir. HSV I ensefaliti beyinde baĢlıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. BT‟de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (ġekil 3). Ģeker normaldir. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Viral ensefalitlerden. mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateĢ de görülebilir. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I. Varisella Zoster virüsü (VZV) ise çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. EriĢkinlerde ise latent hale geçtiği arka kök ganglionunda yıllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. daha seyrek olarak da ağır ensefalit tablolarına yol açabilir. EĢzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. EEG ve MRG gibi incelemelerin desteği ve diğer olasılıkların dıĢlanması ile varılır. BağıĢıklık sisteminde bozukluk olan kiĢilerde ise subakut ensefalit. altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez. Ancak diğer nedenlere bağlı limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar görülebileceği unutulmamalıdır. ancak virüs retrograd transnöronal taĢınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleĢir. eriĢkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar. Ancak hem HSV I hem HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır. Tanı nöroradyoloji. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. klasik herpes ensefalitinden sorumludur. nadiren miyelit veya ensefalit ile iliĢkili olabilir. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya baĢlanan PCR yöntemi ile HSV DNA‟sı aranması yüz güldürücü olabilir. serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar. Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan. Asemptomatik olabileceği gibi. EEG ve BOS bulgularına dayanır. Tanıya çoğu zaman klinik kuĢku sonucu. baĢağrısı. Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000‟e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artıĢı görülür. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi görülür. Bugüne dek tanımlanmıĢ çoğu alt tipinin nörotrop olduğu düĢünülmektedir. HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) ise bağıĢıklık sistemi sağlam olan kiĢilerde MSS infeksiyonuna yol açmaz. daha sonra negatif sonuç elde etme Ģansı artar. Tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deĢarjlar görülür. KiĢiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karĢılaĢmıĢ olduklarından. afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol açabilir. Görece yeni tanımlanan HHV tip VI ve VIII‟in de demiyelinizan hastalıkların etyolojisinde rolü olabileceği öne sürülmekte ve bu konuda araĢtırmalar yürütülmektedir. Ancak herpes ensefaliti bağıĢıklık sistemi normal kiĢilerde de görüldüğünden. Çoğu zaman tedaviye ampirik olarak baĢlanır. Eğer hastada ciddi bir immün yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir.

Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir. Ayrıca bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi geliĢir. nöbetler. Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. doğu ve batı “equine” (at) ensefaliti virüsü ve Venezuella “equine” ensefaliti virüsü sayılabilir. Genellikle yaz sonu ve sonbahar baĢında salgınlar halinde görülür. Ġlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. ÇeĢitli klinik formlarda karĢımıza çıkabilir. 1999 yılında ilk kez New York bölgesinde bir salgınla görülmüĢ. Kesin tanı virüs kültürü veya RT (real time)-PCR ile konur. Yaygın aĢılama ile önlenmesi dıĢında bilinen bir tedavisi yoktur. Enterovirüs infeksiyonları arasında poliovirüs infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. Bunlar içinde en ağır seyreden ve mortalitesi en yüksek olan doğu “equine” ensefalitidir. baĢağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Diğerleri genellikle konfüzyona yol açan ılımlı bir ateĢli hastalık Ģeklinde geçer. Kuduz . bazen de paralitik polio tablosuna dönüĢür. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi. Nöbetler. leptomeningeal veya periventriküler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite görülebilir. Isırılan bölgenin beyne uzaklığına göre değiĢmekle beraber. beyinsapı bulguları. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıĢtırılabilir. Batı Nil ensefaliti dıĢında Kaliforniya grubu virüsler (La Crosse virüsü). AĢılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Tanıda serum antikor titrelerinde 4 kata varan artıĢ.VZV çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. diğerleri ise pek görülmez. döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nevralji olasılığını azalttığı düĢünülmektedir. Her iki durumda da BOS‟ta ılımlı bir lenfositik hücre artıĢı görülür. örneğin davranıĢ değiĢikliği. Batı Nil virüsü Amerika kıtasında endemik olmamasına rağmen. Bir diğer komplikasyon da özellikle bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görülen yaygın bir ensefalit tablosudur. bazen polio-benzeri bir gevĢek felç yapabilir. Asemptomatik dönemde tanı koyma Ģansı hemen hemen hiç yoktur. Japon B ensefaliti virüsü. Genellikle kudurmuĢ bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda bulaĢır. parkinsonizm. birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. MR görüntüleri tipik değildir. Sokaklardaki baĢıboĢ hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir. Arbovirüs infeksiyonlarında BOS‟ta erken dönemde nötrofilik. 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateĢ. polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. bazen polio ensefalitine dönüĢebilir. Zona ve VZV‟nin diğer MSS infeksiyonları aseptik menenjitin en sık nedenidir. Diğer herpesvirüslerde olduğu gibi VZV'de de yalancı pozitiflik hemen hemen hiç görülmez. ekovirüsler. hiperaktivite ve saldırganlık. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. Zona ağrısı için kodein dahil çeĢitli analjezikler kullanılabilir. Paralitik poliomiyelit‟te en sık lomber bölge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevĢek ve asimetrik paralizi geliĢir. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. Ayrıca MSS parenkimine ait çeĢitli bulgular. Giderek iritabilite. ve enterovirüs 70 ve 71‟in sayılabileceği enterovirüsler Arbovirüsler Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin ülkemizde endemik olarak bulunmadığı düĢünülmektedir. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada steroidler de yararlı olabilir. tanıda PCR çok yardımcıdır. ayrıca serum ve BOS‟ta antikorlar da gösterilebilir. Yüksek ateĢle birlikte menenjit veya ensefalit kliniği ile baĢvurur. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden tam kat biyopsi alınarak veya kornea “smear”lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur Enterovirüsler Aralarında Coxsackie A ve B. Hasta tamamen düzelebileceği gibi. Kısaca söz etmek gerekirse. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin destek tedavisi dıĢında tedavisi yoktur. davranıĢ değiĢiklikleri. Ayrıca. Zona tedavisinde asiklovir‟in yeri tartıĢmalı bir konudur. ondan sonra da her yıl salgınlar yapmaya devam etmiĢtir. poliovirüs. Ancak. EriĢkinlerde ya ileri yaĢla birlikte ya da immünsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Ancak peteĢi görülmez. St Louis ensefalit virüsü. Bölgesel olarak Batı Nil ensefaliti doğu Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde görülebilir. Bunlardan biri VZV ile iliĢkili granülomatöz arterit geliĢimidir ve ilgili arter alanlarında inmelerle kendini gösterir. ancak belirtiler ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüĢsüzdür ve ölümle sonlanır. BOS‟ta IgM tipi antikorların bulunması veya virüs izolasyonu gerekir. Miyelit ve post-herpetik nevralji dıĢında zona infeksiyonunun baĢka komplikasyonları da olabilir. Enterovirüs ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. miyelopati bulguları. Periferik sinirler boyunca MSS‟ne taĢınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. daha sonra lenfositik bir pleositoz görülür (doğu “equine” ensefalitinde hücre sayısı çok yüksek olabilir). serebellar bulgular görülebilir. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. ağır sekelle iyileĢebilir veya ölümle sonlanabilir.

Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda baĢlanır ve 3.. bir papovavirüs olan JC virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati. flusitozin e. Tedavi: Semptomlar ortaya çıktıktan sonra destek tedavisi dıĢında yapılabilecek hiçbir Ģey yoktur. Ġlk kez 1933‟te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmıĢ. 14. AIDS hastalarında görülebilen nörolojik komplikasyonlar Tutulan bölge Beyin-difüz Fırsatçı infeksiyonlar Fırsatçı infeksiyonun tedavisi Listeria  Ampisilin CMV  Gansiklovir. ve 28. %5-10‟unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. bu aĢı ile görülmemektedir. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü tarafından oluĢturulansubakut sklerozan panensefalit. genetik form %15 oranında görülür. bir retrovirüs olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi. 7. c. 1990‟lardaki „deli dana hastalığı‟ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaĢabileceği kaygısı ile birlikte güncelleĢmiĢ ve kamuoyunu ilgilendirmeye baĢlamıĢtır. progresif kızamıkçık panensefaliti. d. kuduz riski olan bir bölgede olmuĢsa veya hayvan kaçmıĢsa profilaksiye baĢlanır. Sporadik form %85 oranında. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aĢılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar. Tablo 9.. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir. Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur. foskarnet Toksoplazmoz  Primetamin/sulfadiazin veya klindamisin Toksoplazmoz  Yukarısı ile aynı PML  Sitarabin. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmiĢse (provoke edilmeden. profilaktik tedavinin önemi büyüktür. AIDS ve Nörolojik Komplikasyonları Fırsatçı infeksiyon dıĢı nedenle -Metabolik -AIDS-demans kompleksi Beyin-fokal -Primer MSS lenfoması Meninksler -Lenfoma (primer veya . veya tükürükten virüs üretilebilir. vs). Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya baĢlanır. edinsel form ise %1‟den azdır. Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı ve fatal familyal insomni hastalığı yer alır. Bu nedenle. 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. antiretroviral ajanlar VZV  Asiklovir veya famsiklovir Aspergilloz  Amfoterisin-b Kriptokok  Amfoterisin-b. edinsel ve genetik olarak üç grupta ele almak mümkündür. seyrek görülen veya neredeyse ortadan kalkmıĢ olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiĢtir. 2) 20 IU/kg kuduz immünglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM) (Eğer kiĢi daha önceden kuduz aĢısı olmuĢsa bu basamak uygulanmamalıdır). infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA‟sı da ortaya konabilir. AIDS hastalarında görülebilecek nörolojik komplikasyonların bir listesi Tablo 9‟da verilmektedir. Genetik grupta ailevi CreutzfeldtJacob hastalığı. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıĢtır. Yapılması gereken 3 basamak vardır: 1) Yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması. Prion hastalıkları (BulaĢıcı Spongiform Ensefalopatiler) Önceleri nadir hastalıklar arasında sayılan spongiform ensefalopatiler. AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir. Ġnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri sporadik. Kronik Persistan Viral Ġnfeksiyonlar (YavaĢ-Virüs Ġnfeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleĢtikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immün yetersizlik sendromu (AIDS). Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir. günlerde tekrarlanır. bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüne bağlı subakut kızamık ensefaliti.özgüllük: %100). kızamıkla iliĢkisi ise 1960‟larda anlaĢılmıĢtır. ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. Bunların hepsi otozomal dominant geçiĢlidir ve tümünde 20. 3) Ġnsan diploid hücre aĢısı uygulaması.

aureus miyoziti Uygun antibiyotik metastatik) -HIV menenjiti -Vakuoler miyelopati -Lenfoma -HIV nöropatisi -CIDP -Toksik nöropati -Polimiyozit -Zidovudin miyopatisi -Noninflamatuvar miyopati Diğer Nadir Ġnfeksiyonlar Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmıĢ bir bakteri tarafından oluĢturulur. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır. Bakteri boğazda yerleĢir ve endotoksin üretmeye baĢlar. kilo kaybı. bu hastalık ülkemizde ender görülür. gece terlemeleri. rifampisin. gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları vardır. poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. c. baĢlıca üç Ģekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm. Toksoplazmoz. Bakteri Toksinleri ile Ortaya Çıkan Nörolojik Tablolar a. meropenem.Sifiliz  Tüberküloz  HSV I ve II  Omurilik Kranyal / periferik sinirler Kas Penisilin INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid Asiklovir HSV I ve II  Asiklovir VZV  Asiklovir veya famsiklovir Sifiliz  Penisilin CMV  Gansiklovir. vankomisin gibi) daha kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir. Ģeker hafifçe azalmıĢ olabilir. Progresif multifokal lökoensefalopati: JC virüs adı verilen bir polioma virüsünün etkeni olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML). Botulizm Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulizm. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir. Tetanoz b. Halsizlik. diyare. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulaĢtığı için. yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm MSS infeksiyonu kuĢkusu olan hastaya acil yaklaĢım algoritması Nörolojik tablo: baĢağrısı-bulantı-kusma Febril değil Febril    Diğer olasılıklar MSS          MSS infeksiyonu infeksiyonu?  BaĢlangıç ve Seyir   Subakut/ Akut/ hızlı progresif   Fokal Bulgu Var  Kranyal BT*  Kitle yok  Lomber  Yok    Ponksiyon**  Kontrastlı  Kitle var  . Difteri Çocukluk dönemindeki yaygın aĢılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difterinin etkeni Corynebacterium diphteriae‟nin endotoksini olguların yaklaĢık %20‟sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. BOS‟ta mononükleer hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Olguların yaklaĢık %5‟inde Ģarbon menenjiti görülebilirÇok hızlı ilerleyerek fatal sonlanabildiği için kinolonların yanı sıra iki antibiyotiğin (ampisilin. ateĢ. foskarnet VZV  Asiklovir veya famsiklovir Listeria  Ampisilin Mantar menenjti Amfoterisin-b S. hücresel bağıĢıklığın bozulduğu durumlarda ortaya çıkar ġarbon menenjiti: Ciltte.

Primer demansların. tanımı gereği. Oysa ki. sokakta. hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir. salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karĢılaĢtırmada. demansa neden olan MSS‟nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir. hobiler. ev iĢleri. tanımı gereği. mesleki performans. mali iĢlerde bağımsızlık.) demans çerçevesinde değerlendirilmezler. amnezi. Tbc menenjit c. AH için yayınlanmıĢ olan klinik tanı kriterleri içinde. bilinç bulanıklığı olmaksızın. Bu patogenez belli bir yayılım aĢamasında kliniğe demans olarak yansır. varolan. ALZHEIMER HASTALIĞI ve ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR DEMANS SENDROMU BIR KLĠNĠK KAVRAM OLARAK DEMANS Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi. gerek PRAD ve gerekse DAT tanıları için bu koĢulun yerine getiriliyor olması esastır. ihmal. akut konfüzyonel durumun (AKD) akut baĢlangıç ve günler. edinilmiĢ olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taĢımaktadır Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. bazen de haftalar sürüp. yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır “Demans. Oysa ki. bu arada AH‟nin klinik tanısı için sekonder demansların ekarte edilebiliyor olması gerekir. Yetersiz tedavili menenjit bakteriyel menenjit b. LCD‟de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve iĢlevini bozar. vb. kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaĢam aktivitelerinde (GYA‟lar) kayda değer bir bozulmaya yol açacak Ģiddette olmalıdır . doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır. örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taĢıyabilir. bununla ilintili olarak günlük yaĢam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan. Öykünün baĢlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın. Viral menenjit d. öncelikle birden fazla kognitif iĢlevi bozmalıdır. etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiĢtir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranıĢsal varyant Ġlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Sekonder Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi . zihinsel iĢlevlerin alt yapısını oluĢturan limbik ve asosiasyon alanlarında. doğal seyri açısından kalıcı. Diğer*** DEMANS SENDROMU. Tablo 1. Nörodejeneratif hastalık. Bu tanım uyarınca. sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur” DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar AH‟nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluĢturan primer demanslar. Nitekim. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. tanımı gereği. sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin. birden fazla kognitif alanın bozulması. sıradan aygıtların kullanımı. orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda geliĢen serebral infarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir (bu tür bir demans VaD altında Multi-infarkt Demans – MID olarak sınıflanır). Latince‟deki kullanım biçimiyle “yerleĢmiĢ. eriĢkin MSS‟nin hasarlanması sonucu. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma.NöroĢirürji   Bulanık Berrak   Bakteriyel a. AH‟de senil plak ve nörofibriler yumaklar. örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu geliĢen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eĢlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi.

Motor bozukluklar arasında baĢta yürüyüĢ bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme. DavranıĢsal belirtiler arasında. kronik konstipasyon.Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni ÇeĢitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma Ġlaçlar Ġnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu DEMANSTA ÖYKÜ ÖZELLĠKLERĠ Demans sendromunun semptomatolojisi.) muktedir olmak Ģeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (iĢlevsel alana ait belirtilerin AH‟de bozulma hiyerarĢisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız). sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aĢırı gündüz uyuklaması”. mali iĢleri (fatura ödemeleri. aynı konuların tekrarlanması. hızlı) belirlenip kaydedilmelidir. hareketlerde yavaĢlama.) çekip çevirmek. vb. 2. hiperfaji) sayılabilir ĠĢlevsel alana ait belirtiler. düĢme. akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik. Demans öyküsü. ev dıĢında yolculuk. kendine bakım veya hijyene (giyinmek. dövünme. senkopal eğilim. ĠĢlevsel (GYA‟lar). banka iĢleri. düĢme. ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. paralel olarak alınmalıdır. yıkanmak. Uykuya dalma güçlüğü. üç ana (kardinal) kategoride sınıflanabilir: 1. donma. Ġdrara yetiĢme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir. konuĢma ve yutma bozukluğu) önemlidir. kesintili uyuma. Yakınmaların baĢlangıç (sinsi. Vasküler demansa parezi sekellerinin. disinhibisyona varacak Ģekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite. alıĢveriĢ. randevuların unutulması. iĢini sürdürmek. haykırma Ģeklinde dıĢavurumu olan REM uykusu davranıĢ bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taĢır. özel eĢyanın kaybedilmesi. vb. kronik sürekli veya basamaksı. Öykü mümkünse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yakınının da varlığında. kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır. hobilerini sürdürmek. tremor. apatiye varacak Ģekilde kendiliğindenliğin kaybı. Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir. Hasta ya da yakını aynı soruların. beslenmek. Ortostatizm yakınmaları. dengesizlik. Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama. bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile alınır. 3. yemeğin ocakta. günlük aygıtları kullanmak. otonom sistemler ve uyku bozukluklarına iliĢkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taĢır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düĢünülebilir. Kognitif. Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taĢır. impotans demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taĢıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. konuĢma. gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel . ev iĢlerini yürütmek. Bunların yanısıra motor. istemeden hızlanma. DavranıĢsal. fronto-temporal demansa amiyotrofinin eĢlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf. tuvalet.

evlilik. DavranıĢsal gözlemler. seyirme Ġnkontinans. sadakatsizlik. Somatik nörolojik muayene alt baĢlıklarıyla kaydedilebilir. AIDS). beyin tümörü. empotans. Nörolojik özgeçmiĢte geliĢimsel bozukluklar. sifilis.performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. iskemik kalp hastalığı. B12 vitamini yetmezliği). aĢırı gündüz uykusu. gazete-TV ilgisi Yemek yeme. vasküler risk faktörleri. mekanda birbirinden ayırma Apati. sistemik otoimmun-inflamatuar hastalıklar (Sistemik lupus. okuduğu okullar. yıkanma. Uzak: ilkokul öğretmeni. erime. ortostatizm. Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması Kognitif Bellek Yakın: yakın geçmiĢe ait kiĢisel ve aktüel olaylar. donmalar. hareket yavaĢlığı. mali iĢler. sosyal uygunsuzluk Keder. özellikle kardiyak giriĢimler kaydedilmelidir. kü tamirat. Demans muayenesi: 1. Mental durum muayenesi (MDM). diğer ev iĢleri. makyaj. düĢmeler. giyinme. ensefalit). diyabet). subdural hematom. Sjögren. DEMANSTA ÖZ VE SOYGEÇMĠġ ÖZELLĠKLERĠ Genel medikal özgeçmiĢ içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon. Tablo 2. özellikle Ģuur kayıplı kafa travması. Behçet). yemek piĢirme. huzursuzluk. anlama. dengesizlik. uygu neĢe. MSS infeksiyonları (menenjit. sinirlilik. ev aygıtlarını kullanma. genel anestezi gibi durumlar AH‟yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. yerinde duramama. emeklilik tarihle Dalgalanma. geçirilmiĢ hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar. alıĢveriĢ. epilepsi. disinhibisyon. sistemik neoplazi. sosyal iliĢkiler Hobiler. soyutlama bozuklukları Alet kullanma. 3. terleme REM-davranıĢ bozukluğu. güçsüzlük. tuvalet meka sfinkter kontrolü YürüyüĢ bozukluğu. hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır. 2. yazma. yolculuk. B12 eksikliği. çelinebilirlik Dikkat Dil Görsel-mekansal iĢlevler Yürütücü iĢlevler Praksis Gnosis DavranıĢsal KiĢilik değiĢiklikleri Duygudurum bozuklukları Algı bozuklukları DüĢünce bozuklukları ĠĢlevsel Sokakta GYA’lar Evde GYA’lar Kendine bakım Motor Otonom Uyku Kelime bulma. hesaplama güçlükleri Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaĢabilme. hipotiroidi. Capgras ve diğer türden hezeyanlar ĠĢ yaĢamı. konstipasyon. isteksizlik. traĢ olma. okuma. genel anestezi kullanılmıĢ cerrahi giriĢimler. uyku apne sendromu DEMANS MUAYENESĠ Kognitif ve/veya davranıĢsal yakınmalarını ileten hastanın muayenesi demans sendromunun mevcut olup olmadığını. yargılama. DavranıĢsal Gözlemler . konsantrasyon. romatoid artrit. mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır. yazı karakterinde (ortog değiĢiklik Problem çözme. Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi. endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi. oturma-yürüme güçlükleri Nesneleri tanıma. kronik infeksiyonlar (tüberküloz. giyinme. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2‟ye bakınız. eĢin peĢinden ayrılmama Görsel ve diğer halüsinasyonlar Hırsızlık.

III. · BaĢlangıç 40-90 yaĢları arasında. Mental Durum Muayenesi Mental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak baĢı testleri” ve “tarama testleri” olarak sınıflanabilir. demans Ģiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir. · YaĢ için normal BT. gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir. · Hastalığın ileri evresinde nöbetler. psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksızın. . doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de tam bir somatik nörolojik muayenenin eĢlik etmesi beklenir. motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) gibi özgül kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulma. EEG‟nin normal olması yada yavaĢ dalga aktivitesinde artıĢ gibi non-spesifik değiĢiklikler. merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bağlı yakın bellek bozukluğunun oluĢturduğu. Tablo 5. · Depresyon. · Bellek ya da diğer biliĢsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yolaçabilecek sistemik ya da beyne ait baĢka bir hastalık yok. MÜMKÜN Alzheimer Hastalığı tanı kriterleri Ģunlardır: · Demansa neden olabilecek diğer nörolojik. · Demansa neden olabilecek. NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalığının Klinik Tanı Kriterleri (McKhann et al. emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar. · Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanıtlanmıĢsa). daha baĢlangıçta ya da hastalığın çok erken evrelerinde bulunması. cinsel bozukluklar ve kilo kaybı gibi eĢlikçi bulgular. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı ile uyumlu olabilecek diğer klinik özellikler Ģunlardır: · Hastalığın seyrinde platolar.Hastanın muayene sırasındaki davranıĢları gerek MDM‟den alınacak sonuçların değerlendirilmesinde önem taĢırken. · Günlük yaĢam aktivitelerinde bozulma ve davranıĢ biçiminde değiĢme. verbal. IV. yürüyüĢ bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik niteliği. iĢlevsel durumu nicelleĢtirecek. Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır. Gerektiğinde davranıĢsal belirtilerin ağırlığını saptayacak. Alzheimer hastalığı dıĢındaki nedenler dıĢlandıktan sonra. II. ALZHEIMER HASTALIĞI KLĠNĠK TABLO Yukarıda yeri geldiğince tartıĢıldığı gibi ATD. · Laboratuarda: Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon. özellikle hastalığın ileri dönemlerinde. sinsi baĢlangıçlı. görme alanı defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulguların hastalığın erken evrelerinde bulunması. geçirilmiĢ inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. miyoklonus ya da yürüme güçlüğü gibi diğer nörolojik bozukluklar. prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonların bulunması durumunda konulabilir. Nörolojik Muayene Diğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi. hezeyan. illüzyon ve halüsinasyonlar. Bu alt baĢlık altında apati. · Bazı hastalarda. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı Ģunlarla desteklenir: · Dil (afazi). Mini-Mental Test. 1984) I. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri Ģunları içerir: · Klinik muayene ile saptanan. duysal kayıp. · Hemiparezi. BT‟de serebral atrofiye iliĢkin bulgular ve seri incelemelerde bu bulguların ilerleyiĢi. Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taĢır. inkontinans. Özellikle EPS‟nin nicelleĢtirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliĢtirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir. baĢlangıç. yavaĢ seyirli en az iki kognitif bozukluk). · Ġki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma. büyük sıklıkla da 65 yaĢından sonra. · Bilinç bozukluğu yok. Blessed Demans Ölçeği ya da benzer bir test ile dokümante edilen ve nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu. uykusuzluk. ancak demansın nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının bulunması durumunda konulabilir. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısını belirsizleĢtiren ya da ihtimal dıĢına çıkaran özellikler Ģunlardır: · Ġnme tarzında ani baĢlangıç. · Nöbetler ya da yürüyüĢ bozukluklarının. Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aĢağı bakıĢ felci. yavaĢ seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katılmasıyla diğer kognitif iĢlevlerin de bozulduğu bir demans sendromudur (GYA‟ları bozan sinsi baĢlangıç. sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir. kas tonusunda artıĢ. V.

yani giderek tüm motor ve verbal yeteneklerin kaybedildiği yatağa tam bağımlı nihai döneme doğru yıkım. hiperkalsemi. · Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kanıtlar.· Diğer belirlenebilir nedenlerinin dıĢlandığı. Tablo 6. yürüme. ev yaĢamı ve giyinme. nörosifilis. hafif demanslı. Bozukluk baĢka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir. ancak sosyal iliĢkiler. normal basınçlı hidrosefali. bebeklik-erken ve geç çocukluk ve ergenlik Ģeklindeki insanın ilerleyici bireyselleĢme-bağımsızlaĢma geliĢimsel sürecinin tam tersine çevrilmesi olduğunu ileri sürer ve bu ilerleyici yıkımı retrogenez olarak adlandırır. yaĢamını sürdürmek için 24 saat ana-babaya (bakıcıya) tümüyle bağımlı 0-2 yaĢ bebeğine benzer. subdural hematom. Orta demanslı ise kabaca. organize etme. evinde ve ev dıĢında tanıdık mekanlarda belli bir bağımsızlığı kazanmıĢ. araĢtırma çalıĢması amaçlı olarak kullanılabilir. Demansın Klinik Evrelendirilmesi Ölçeği -CDR (Morris 1997) CDR 0 1. Bozukluklar delirium seyri dıĢında ortaya çıkmıĢtır. C. Alzheimer Tipi Demansın Evreleri Bugün yaygın olarak kullanılan iki evreleme sisteminden biri olan “Global Bozulma Ölçeği” (Global Deterioration Scale-GDS)‟nin de geliĢtiricisi olan Reisberg. Ağır demanslı. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar aĢağıda sıralanan nedenlerden herhangi birine bağlı değildir: (1) Bellek ve diğer biliĢsel iĢlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkezi sinir sistemine ait diğer durumlar (örneğin serebrovasküler hastalık. Yargılama – Problem çözme Günlük problemler ve çalıĢma hayatı ve mali iĢlerle ilgili problemleri iyi . soyutlama) B. B12 vitamini ya da folik asid eksikliği. sinsi baĢlangıç ve yavaĢ ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar toplumsal ve mesleki iĢlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski iĢlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir. muhakeme gerektiren karmaĢık iĢlevlerde halen denetim gereksinen 7-12 yaĢlarındaki okul çocuğunu andırır. F. Birden fazla kognitif alanı içeren bozukluk kendini aĢağıdaki iki maddeyi de kapsayacak Ģeklinde ortaya çıkar: (1) Bellek bozukluğu (yeni bir bilgi öğrenme ve öğrenilmiĢ eski bir bilgiyi hatırlama yeteneğinin bozulması) (2) AĢağıda sıralanan kognitif bozuklardan en az biri: (a) Afazi (dil bozukluğu) (b) Apraksi (motor iĢlevlerin normal olmasına karĢın belirli motor eylemlerin yerine getirilmesi yeteneğinde bozulma) (c) Agnozi (duysal iĢlevlerin salim olmasına karĢın nesneleri tanımakta güçlük) (d) Yürütücü iĢlevlerde bozulma (planlama. VI. oturma. AH‟deki ilerleyici yıkım sürecini. Oryantasyon Bellek kaybı yok ya da hafif ve Tümüyle oryante belirsiz unutkanlık 3. niasin eksikliği. yemek yeme gibi temel GYA‟larda henüz gözetim gereken 2-6 yaĢları arasındaki okul öncesi çocuğu gibidir. Seyir. tek ve yavaĢ ilerleyici bir biliĢsel bozukluğun bulunması durumunda. beyin tümörü) (2) Demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (örneğin hipotiroidizm. DSM-IV Alzheimer Tipi Demans Ġçin Tanı Kriterleri (1995) A. Tablo 10. sıralama. Ağır evrenin kendisi de. Buna göre AAMI-MCI‟lı yaĢlı büyük ölçüde bağımsız olsa da bazı kararları için eriĢkin gözetimine gerek duyan ergene. Parkinson hastalığı. KESĠN Alzheimer Hastalığı tanısı kriterleri Ģunlardır: · Muhtemel Alzheimer Hastalığı klinik kriterleri. Huntington hastalığı. HIV infeksiyonu) (3) Ġlaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E. konuĢma. sfinkter kontrolünün geliĢtiği bebekliğin dinamik geliĢiminin tam tersi olarak kavranıp alt evrelere ayrılabilir. D. yıkanma. Bellek 2.

yargılama genellikle korunmuĢtur belirgin.Giyinme. hijyen ve diğer kiĢisel bakım ilgiler tümüyle yitirmiĢ / Ev dıĢında son derece sınırlı için yardım gerekiyor aktivitelere götürülebilecek kadar iyi görünür Ev dıĢında bağımsızlığını tümüyle kayda değer bir iĢlevselliği yok bakım için önemli ölçüde Evde KiĢisel yitirmiĢ / Ev dıĢında aktivitelere yardım gerekir. hobiler ve entelektüel Kendine bakıma tümüyle muktedir toplumsal gruplar içinde her zamankiiyi korunmuĢ ilgiler düzeyde bağımsız iĢlevsellik Anılan aktivitelerde hafif bozulma yaĢamı. sıklıkla da toplumsal yargılama da bozuktur yeni materyel hızla yitirilir mekana disoryante Ağır düzeyde unutkanlık. Semptomatolojiye yönelik uygun düzeyde endiĢe taĢıyor. ancak yoğun bir görüĢmeden sonra ortaya konulabilen nesnel bulgular. güçlük. (g) konsantrasyon eksikliği klinik testler sırasında aĢikar. (c) kelime ve isim bulma güçlükleri yakınları tarafından fark ediliyor. Dikkatli bir klinik görüĢme sonrasında ortaya konulan aĢikar bozukluk bulguları. bağımsız iĢlev bozulma. karmaĢık görememe. para iĢleriyle uğraĢma gibi yeteneklerde azalma. yalnızca çok iliĢkilerinde ağır düzeyde Zaman Ağır düzeyde bozukluk. Bozukluk aĢağıdaki alanlarda ortaya konuyor: (a) günlük ve yakın geçmiĢe ait olaylara iliĢkin bilgide azalma. Bellek bozukluğuna iliĢkin. hobiler ve entelektüel Ev ilgilerde hafif bozulma Anılan aktivitelerden bazılarını Evdeki iĢlevlerde hafif fakat aĢikar halen Gayrete getirilmesi gerekiyor sürdürse de.5 1 2 3 ĠĢte. AĢağıdaki alanlarda birden fazla bulgu: (a) iyi bilmediği çevrelere gittiğinde kaybolabiliyor. Klinik görüĢmede bellek kusuruna ait nesnel bir kanıt yok. genellikle iyi öğrenilmiĢ materyel tutulabilir. UğraĢı gerektiren iĢ koĢulları yada toplumsal ortamlarda düĢük performans. Klinik görüĢme ile bellek kusuru saptanmıyor. (f) değerli bir nesne kaybedilmiĢ yada konulmaması gereken bir yere konmuĢ. Orta düzeyde bozukluk. Zaman iliĢkilerinde hafif güçlük Problem çözme. En erken gösterilebilir bozukluk bulguları. AĢağıdaki alanlar genellikle sorunsuz: (a) yer ve zaman oryantasyonu . genellikle götürülemeyecek kadar hasta inkontinandır görünür 1 2 3 4 Bellek kusuruna iliĢkin yakınma yok. yakın Zamanda orta düzeyde güçlük.5 1 2 3 çözer. Ev yaĢamı – Hobiler 6. gönüllü gruplar ve Ev yaĢamı. yüzeysel bir bakıĢla hala ve ilgiler terkedilmiĢ durumda hobiler normal görünebilir Ev dıĢında bağımsızlığını Yalnızca basit iĢler yapılabiliyor. özellikle aĢağıda sıralanan alanlarda yakınmalar var: (a) eĢyalarını koyduğu yerleri unutuyor. (d) yolculuk yapma. yalnızca Yalnızca kiĢilere oryante Yargılama ve problem çözme tümüyle parçacıklar kalır bozuk CDR 0 4. Hastada inkar mekanizması belirgin hale gelir olmuĢ. (d) bir kitap yada yazıyı okuduğunda eskisi gibi hatırında kalmıyor.0. (b) kiĢisel geçmiĢe ait bazı bellek problemleri. genellikle zamana. (b) iĢ arkadaĢları. Ev dıĢında iĢlevsellik 5. güç ev iĢleri. (c) çıkarma dizileriyle ortaya konulan konsantrasyon bozukluğu. alıĢveriĢte. KiĢisel bakım 0. ĠĢ ve toplumsal ortamlarda nesnel bir bozukluk yok. Belirtilere ılımlı yada orta düzeyde bir anksiyete eĢlik edebilir. unutkanlık günlük dıĢarıda coğrafi disoryantasyonu aktiviteleri etkiliyor olabilir Ağır düzeyde unutkanlık. Bellek kusuruna ait. benzerlik ve olayların kısmen hatırlanabilmesi. dıĢında tümüyle oryante farklılıkları kavramakta hafif bozukluk "selim" unutkanlık Orta düzeyde unutkanlık. (b) önceden iyi bildiği isimleri unutuyor. toplumsal dönem olayları için daha muayene sırasında mekana oryante. hastanın bozulmaya yüztutan çalıĢma performansının farkındalar. yargılama iyidir Hafif fakat aĢikar unutkanlık. (e) yeni tanıĢtığı insanların isimlerini hatırlamakta güçlüğü var.

çevrelerindeki tanıdık kiĢileri yabancılardan ayırabilirler. Bu evredeki kiĢiler kendilerine ve diğerlerine ait temel gerçeklere iliĢkin bilgiyi korurlar. ajitasyon ve daha önce mevcut olmayan tarzda bir saldırganlık görülebilir. (d) kognitif abuli. Ġdrar inkontinansı. amaca yönelik bir davranıĢın uygulanması için gerekli düĢüncenin yeterli süre taĢınamam nedeniyle irade gücünün kaybı. eĢlerini taklit olmakla suçlayabilirler. Günlük yaĢam aktivitelerinde yardım gerekir: (a) idrar inkontinansı olabilir. konuĢma tümüyle yitirilir. hasta sürekli olarak basit bir temizlik hareketini tekrarlayabilir. Evrenin ilerlemesiyle. Genellikle. eĢ ve çocuklarınınkileri genellikle bilirler.b) yada mekan oryantasyonunda bozulmalar. yada 20'den geriye 2'Ģer saymakta güçlük çekebilir. (b) yolculuk için yardım gerekir. Bazen. mevsim. Bu evre sürecinde tüm verbal yetenekler kaybedilir.. yürümek) evrenin ilerlemesiyle kaybedilir. Beyin bedene ne yapması gerektiğini söyleme yeteneğini artık yitirmiĢ gibidir. . (c) bilinen yerlere yolculuk yapabilme. (c) mezun olduğu lise yada yüksek okulun adını. KarmaĢık iĢlevlerin yerine getirilemez olması. yada aynadaki ke imgeleriyle konuĢabilirler. 10'dan geriye. temizlik ve yemek yemek için yardım gerekir. örn. YaĢamlarındaki yakın geçmiĢe iliĢkin olay ve deneyimlerin tümünden büyük ölçüde habersizdirle Çevreye iliĢkin bazı bilgiler korunabilir. Temizlenmek ve yemek yemekte yardım gerekmez. Hasta güncel yaĢamına iliĢkin temel özelliklerden birini hatırlayamıyor. Bu evrenin erken döneminde bazı kelime ve cümleler söylenebilse de konuĢma son derece sınırlanmıĢtır. YaĢamlarını sürdürebilmeleri için yardım gerekmektedir. KiĢilik ve emosyon değiĢiklikleri görülür. (b) obsesif belirtiler olabilir. Temel psikomotor yetenekler (örn.5 6 7 (b) bildik kiĢi ve yüzlerin tanınması.b. örn. çevredeki hayali kiĢilerle. (c) anksiyete belirtileri. Bunlar oldukça değiĢkendir ve Ģunları içerir: (a) hezeyan davranıĢı. Kendi isimlerini daima. v. ancak uygun giysiyi seçmekte güçlükleri olabilir. homurdanmak dıĢında. yıl. Genel ve kortikal nörolojik bulgu ve belirtiler bu evrede genellikle mevcuttur. Eğitimli bir kiĢi. Zaman (gün. (b) yakın aile üyelerinin isimlerini (torunlar gibi). örn. Hemen daima kendi isimlerini hatırlarlar. Baskın savunma mekanizması olarak inkar kullanılıyor. mevsim. yaĢamlarını sürdürmek için tümüyle bağımlı oldukları eĢlerinin ismini unutabilirler. Örneğin: (a) yıllardır kullanmakta olduğu adres yada telefon numarasını. bazen de ileriye doğru 1'er saymakta güçlükleri olabilir.. Duygulanımda küntleĢme ve sıkıntı yaratan durumlardan kaçınma. haftanın günü. 40'tan geriye 4er. fakat bazen bildik yerlere gidebilirler.. v. Diurnal ritm sıklıkla bozulmuĢtur.

Pick cisimciklerinin varlığı PiH kesin tanısı için gerekli ve yeterli koĢuldur. AH kesin tanısı için patolojik olarak nörofibriler yumaklar (NFY) ve senil ya da amiloid plakların (AP) saptanması gerekli ancak yeterli değildir. AH‟nin kesin tanısı için patolog bu iki lezyonun varlığını saptamanın yanısıra belli bir nöroanatomik dağılımda ve belli miktarlarda olduklarını da göstermelidir. normal yaĢlanma-MCI-giderek ağırlaĢan demans devamlılığının patolojik korelatı gibi durmaktadır. nöron ve sinaps kayıpları. NFY‟ler beyinde rasgele değil fakat belli bir bölgesel yatkınlığı yansıtacak Ģekilde yerleĢirler. nöron . NFY‟lerin limbik sistemde birikip neokortekse geçiĢi ve giderek neokortekste yaygınlık göstermeye baĢlaması. aksonal ve dendritik morfolojik değiĢiklikler. Tablo 15. Nöron kaybı AH‟de nöron kaybı entorhinal korteksten baĢlar ve limbik sistemi terkettiğinde superior temporal sulkusta tespit edilebilir. Yine klinik evreyle sayısal ve bölgesel açıdan korelasyon göstermemekle birlikte gevĢekten nöritike doğru biçimini değiĢtirip limbik sistemde görülür hale gelen AP hemen daima NFY ve AP‟lerin yanısıra gliozis-inflamasyon. Alzheimer Hastalığı‟nda Rol Oynayan Faktörler Risk faktörleri · YaĢ · · · · · · · · · · · · Kadın cinsiyet DüĢük eğitim Ailede demans öyküsü Genetik etkenler (APOE-ε4) Bilinç kayıplı kafa travması Down sendromu Majör depresyon öyküsü Vasküler olaylar Plazma homosistein düzeyi Küçük kafa çevresi Hipotiroidi Bazı toksik ve zararlı durumlara maruz kalma Koruyucu faktörler · Yüksek eğitim · APOE-ε2 · Anti-oksidan kullanımı (?) · Anti-inflammatuar kullanımı (?) · Östrojen kullanımı (?) · Statin kullanımı (?) · Kırmızı Ģarap · Akdeniz diyeti · Fiziksel ve zihinsel aktivite NÖROPATOLOJĠ AH‟nin klinik tanıda baĢvurulabilecek patognomik bir iĢaretleyicisi olmadığı gibi patolojik tanısı da benzer bir güçlük taĢır. Her iki lezyon da normal yaĢlanmada olduğu gibi bir dizi baĢka dejeneratif hastalıkda da görülebilir. kromozom tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler (MAP) ailesinden bir proteindir. Mikrotübüllerin stabilizasyonu. sitoskeletal bütünlük ve kargo veziküllerinin aksonal nakliyesinde önemli roller oynar. Tau 17.inflamasyon Kolinerjik innervasyonun kaybı Diğer nörotransmitter kayıpları Nörofibriler yumaklar NFY‟lerin (ġekil 10) temel bileĢeni hiperfosforile t (tau) proteinidir. AP‟lerin ise nöritik veya sert plak biçimiyle limbik sistemde görünür olmalarının AH için %100‟e yaklaĢan duyarlılık ve özgüllük gösterdiğini ortaya koymaktadır. AĢağıda daha iyi görüleceği gibi. Mikrotübüller özellikle aksonlarda yerleĢir. AH Nöropatolojisi Nörofibriler yumaklar (NFY) Amiloid plaklar (AP) Nöron kaybı Dendritik ve aksonal değiĢiklikler Sinaps kaybı Gliozis .EPĠDEMĠYOLOJĠ Tablo 13. Ancak titiz kliniko-anatomik korelasyon çalıĢmaları NFY‟lerin neokorteks. Ġlerde demansa dönüĢecek olsun ya da olmasın normal insanlar 60 yaĢlarından itibaren neokortikal gevĢek plaklar ve bazen limbik NFY‟ler geliĢtirmeye baĢlarlar. Normal yaĢlılık sürecinde limbik (entorhinal ve hippokampal) NFY sayısıyla kronolojik yaĢ arasında korelasyon gösterilmiĢtir. kortikal kolinerjik innervasyon ve diğer nörotransmitter sistemlerinde kayıplar AH nöropatolojisinin bileĢenlerini oluĢtururlar (Tablo 15). Oysa ki. Nöron kaybının zaman içinde ilerleme ve anatomik yatkınlık tarzı genel anlamda NFY‟nin tarzına benzese ve NFY ile nöron sayılarının arasında anlamlı negatif korelasyonlar saptansa da.

primer hasarın özellikle de intraselüler çözülebilir Aβ oligomeri aracılığıyla sinapslara olması ve bozukluğun retrograd olarak hücre gövdesine taĢınarak. etkilenen Meynert kaynaklı kolinerjik innervasyon da aynı tarzı yansıtır: kortekste en fazla etkilenen bölgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken. Sinaps kaybı baĢlangıçta NFY ve nöron ölümünün anterograd Wallerian dejenerasyon sonucu sekonder etkisi ile açıklansa da. Mikroglial aktivasyon sitokinlerin salgılanması. Kolinerjik kayıp Bütün korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yapılardan biri olan bazal önbeyindeki Meynert çekirdeğinden sağlanır. Günümüze kadar biriken verilerin kapsamlı bir gözden geçirmesi için Cochrane veritabanına bakınız. ChEĠ‟ler büyük ölçüde hafif-orta evre hastalarda çalıĢılmıĢ ve bu evrelerde kullanım için endikasyon almıĢlardır. Bu olguların patolojik karĢılığı büyük sıklıkla substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminerjik (DA-erjik) nöronlarında kayıp ve Lewy cisimcikleridir (LC). Sinaps kaybı Sinaps kaybı kortikal biyopsi örneklerinde klinik demans ağırlığıyla. Lokal internöronlardan sağlanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyinsapı pedinkülopontin çekirdek kaynaklı kolinerjik innervasyonu etkilenmediği gibi. böylece kolinerjik nörotransmisyonun yanısıra glutamaterjik nörotransmisyonun da NMDA reseptör modülasyonu aracılığıyla düzenlenmesinin AH‟de bir tedavi stratejisi olabileceği kanıtlanmıĢtır. LC‟deki patoloji seçici yatkınlığa uygun biçimde LC‟nin kortikal projeksiyonları olan anterior ve medyal bölümlerini etkilerken spinal ve serebellar projeksiyonları içeren kaudal ve lateral bölümleri salim kalır. memantinin de psikotik belirtilere ve özellikle de ajitasyona iyi geldiği gösterilmiĢtir. ChEĠ‟lerin non-kognitif ya da davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkileri de bildirilmektedir. 5-HT geri alınım blokerlerinin (SSRI) AH‟deki depresyon ve agresyonun tedavisindeki rasyoneli bu gözlemlere dayanmaktadır. Tau hiperfosforilazasyonun ilk görüldüğü alanlardan biri de Meynert çekirdeğidir. akut faz reaktanları ve komplemanın aktive edilmesiyle inflamasyonu harete geçirir Diğer nörotransmitter kayıpları Serotoninerjik kayıp AH‟de serotoninerjik (5-HT-erjik) dorsal raphe çekirdeğinde Meynert düzeyinde olmasa bile kayda değer nöron kaybı ve kalan nöronlarda NFY‟ler görülür. NFY oluĢumu ve nihayetinde hücre ölümüne yolaçması artık daha muhtemel görünmektedir. Amiloid nörotoksisitesinin neden olduğu sinaps kaybı ve transsinaptik dejenerasyon hücre ölümünde rol oynadığı düĢünülen diğer etmenlerdir. Benzer Ģekilde. LC‟ler gerek sporadik ve gerekse de familyal AH‟de en sık amigdalada ve %60‟a yaklaĢan bir oranda görülürler. AH‟de limbik alanlardaki yaygın NFY formasyonu ve nöron kaybı Meynert çekirdeğini de etkiler. LC‟ler ve NFY-AP birlikteliği için 2 ayrı nöropatolojik örüntü sınıflandırmaya yardımcı olabilir.ölümünden tek baĢına NFY‟ler sorumlu tutulamaz. Bu innervasyon dikkat ve bellek iĢlevlerinin optimal sürdürülebilmesi açısından büyük önem taĢır. NFY‟lerin az sayıda olduğu ya da hiç bulunmadığı bölgelerde de ağır nöron kaybı görülebilir. LCD kendine özgü bir antite olarak ortaya çıkmıĢken LCD ve AH‟nin içiçe geçtiği durumlar olan hem NFYAP hem de kortikal Lewy cisimciklerinin sonucu olan klinik durumların LCD mi yoksa AH‟nin Lewy varyantı (AHLV) olarak mı adlandırılacağı tartıĢmalıdır. Kortikal 5-HT-erjik akson terminallerinde 5-HT‟nin salınımı ve geri alınımı ciddi düzeyde bozulmuĢtur. Gliozis ve Ġnflamasyon Gliozis AH nöropatolojisinin bir baĢka özelliğidir. AH‟de 5-HT-erjik kayıpla depresyon ve saldırgan davranıĢın korelasyonu bildirilmektedir. Memantin ChEĠ‟lerden sonra bu kez farklı bir etki mekanizmasına sahip olan bir ajan daha onay almıĢ. Non-Kognitif Semptomatik Tedavi ChEĠ‟lerin özellikle halüsinasyon ve hezeyanlar Ģeklindeki psikotik belirtilere. Kolinesteraz Ġnhibitörleri Takrin Donepezil. nöron kaybından dahi daha kuvvetli en yüksek korelasyon gösteren yapısal değiĢikliklerin baĢında gelir. Buna karĢılık LCD‟de yaygın neokortikal ve beyinsapı yerleĢimine değiĢken miktarlarda AH tipi patoloji eĢlik edebilir. Biriken verilerin analizi memantinin mevcut ajitasyonu kontrol altına alabildiği gibi uzunlamasına . primer sensoryal ve motor korteksler göreli olarak salim kalırlar. LCD‟ye özgü neokortikal ve beyinsapı yerleĢimi çok daha seyrektir. Sinaptofizin gibi sinaptik proteinlerin miktarlarının da demans ağırlığıyla korele ettiği gösterilmiĢtir. Noradrenerjik kayıp Beyinsapındaki noradrenerjik (NA-erjik) çekirdek olan locus ceruleus‟ta (LC) da dorsal raphe benzeri bir nöronal kayıp ve NFY oluĢumu gözlenir. Dopaminerjik kayıp AH ileri evrelerinde parkinsonizm sıradıĢı bir olgu değildir. rivastigmin ve galantamin sınanan çok sayıda ChEĠ‟den Ģimdiye kadar ruhsatlananlardır. Diğer limbik alanlar. ajitasyon ve apatiye iyi gelebildiği gösterilmiĢtir. Bununla birlikte. NA-erjik kaybın klinik karĢılığı iyi belirlenmemiĢtir. TEDAVĠ Kognitif Semptomatik Tedavi Halen tedavinin çekirdeğini kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ‟ler) ve memantin ile kognitif semptomatik tedavi oluĢturmaktadır. Buna bir sonraki bölümde değinilecektir. Kolinerjik aksonların kaybı diğer patolojik özellikler gibi bir bölgesel yatkınlık gösterir. Subkortikal çekirdekler gibi NFY‟lerin bulunduğu bölgelerde ille de nöron kaybının olması gerekmediği gibi. özellikle de periamigdaloid ve entorhinal korteks amigdaladan sonra en sık görüldükleri yerlerdir. orta-ağır evre çalıĢmaları da genellikle pozitiftir.

Depresyon. içgörü. Son yıllarda edinilen bilgilerden sonra. Mirtazapin (Remeron®) yatmadan önce ½ tablet (15mg) dozunda benzer etkiye sahiptir. hatta demans için kesme puanının üzerinde kalan bir hastanın kesiĢen beĢgenlerden puan kaybetmesi özellikle ayıt ettiricidir. Karbamazepin. Ġmpulsivite ve dürtü kontrol kusurlarının tedavisinde öncelikle SSRI‟lar denenir. karar verme gibi amaca yönelik hareketler için önemli olan kognitif iĢlemleri içerir. Gerçekte bir antidepresan olan trazodon (Desyrel®) 50-200 mg dozları arasında yatmadan 1 saat önce verildiğinde oldukça etkin bir sedatif etki gösterir. Klinik Tablo: LCD de Alzheimer hastalığına benzer tarzda. bu anılan belirtilerin Ģiddetleri anti-psikotiklerle derhal müdahaleyi gerektirmediği durumlarda yeni baĢlanılan bir ChEĠ‟nin ve/veya memantinin onların üzerine muhtemel etkisini değerlendirmekle gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiĢ olur. Görsel-mekansal bozukluğun Ģiddeti erken dönemde posterior kortikal atrofide izlenen Ģiddette bir simultanagnoziye neden olabilir. Episodik bellek ile ilgili testlerdeki performansları (çoktan seçmeli ile hatırlamaları serbest hatırlamadan iyidir) AH‟si olan hastalara göre daha iyidir. Merkezi Özellik Hastanın sosyal ya da iĢ hayatındaki fonksiyonelliğini etkileyen ilerleyici bir kognitif bozulma olmalıdır. Yürütücü iĢlevler. Ajitasyon için bazen tek baĢına trazodonla baĢlayıp cevap alınmazsa nöroleptikleri tercih etmek bir seçenek olabilir. valproat ve lityum da tek baĢına ya da ilave tedavi olarak denenebilir. kronik progresif seyirli. Her üç çekirdek özellik için de yeni kriterlerde fazlaca değiĢiklik belirtilmemesine rağmen. . Bu kognitif kayıp erken evrede özellikle karmaĢık dikkat. MMSE‟de AH‟ye kıyasla göreli yüksek puan alabilen. broĢür. Bu çalıĢtaydan önce demanstaki Lewy cisimciklerinin varlığı. LCD‟nin klinik ve patolojik tanı kriterleri için. Ajitasyon ve saldırganlığın tedavisinde yine atipik nöroleptikler ilk seçimlerdir. Uykusuzluk tedavisinde ilaçtan önce yatmadan bir süre önce içilecek ılık süt önerilmelidir.izlemde ilaç kullanan hastalarda daha az ajitasyon ortaya çıktığı gözlemlenmiĢtir. planlama. yargılama. genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur. 1996). Depresyon tedavisinde öncelikle bu yaĢ grubunda sık kullanılan ve depresyonu bizzat ortaya çıkarabilecek veya Ģiddetlendirebilecek olan reserpin. . peri-amigdalar ve entorhinal korteksler) eĢlik etmesi durumunda kullanıp. Lewy cisimcik tipli senil demans ve Alzheimer hastalığına eĢlik eden Lewy cisimcik hastalığı gibi farklı terimlerle ifade edilmiĢtir. Erken ve ön planda görsel-mekansal bozukluk LCD için tipiktir. McKeith ve arkadaĢları tarafından 1996 yılında tanımlanan uzlaĢı kriterlerinin kabul edilebilir bir özgüllüğünün olmasına rağmen duyarlılığının suboptimal olması ve bununla beraber temel özelliklerden olan zihinsel iĢlevlerde dalgalanmanın tanınmasındaki zorluklar ve temel özelliklerin (görsel halüsinasyonlar. seyirde dalgalanma ve parkinsonizm) üçünün bir arada düĢük sıklıkta görülüyor olması nedeniyle tanı kriterlerinde revizyon yapılması ihtiyacı doğmuĢtur. neokortikal ve beyinsapı LC‟lere değiĢen oranlarda AH nöropatolojisinin (baskın olarak amiloid plaklar) eĢlik etmesi durumunda vurgunun LCD üzerinde olması daha uygun gibi görünmektedir. senil dönemde sinsi baĢlangıçlı. Hastalığın erken evresinde göreli olarak daha az olan bellek ile ilgili yakınmalar ve muayene bulguları ancak hastalık ilerledikçe aĢikar hale gelir. Alzheimer dernek ve vakıflarının ve benzeri kaynakların dergi. diffüz Lewy cisimcik hastalığı. Ayrıca sözel bellek testlerinde görsel bellek testlerine göre daha iyi performans gösterirler. Non-Farmakolojik Tedavi Tedaviye non-farmakolojik yaklaĢım hasta ve hasta yakını ile kurulan ve hastalıkla baĢa çıkmaya yönelik ilaç dıĢı etkileĢimin bütününü içermektedir. mani ve anksiyete gibi duygudurum bozuklukları AH‟de sıktır. ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR ALZHEIMER DIġI DEJENERATIF DEMANSLAR Lewy Cisimcikli Demans Lewy cisimcikli demans (LCD) tanımı ilk kez 1996 yılında Ģu anki LCD Birliği‟nin Birinci Uluslararası ÇalıĢtayı‟nda kullanılmıĢtır (McKeith et al. tanı ve semptomların Ģiddetini değerlendirmek için klinik değerlendirmede daha geliĢmiĢ metodların kullanımı önerilmiĢtir. soyut düĢünme yeteneği. Evresel perspektif Ģöyle özetlenebilir: Erken evrede hastalık hasta ve hasta yakınına kültüre uyumlu bir Ģekilde anlaĢılabilir bir Ģekilde aktarılır ve hastalığın mümkün olduğunca ayrıntılı bir Ģekilde kavranacağı internet. Hiperseksüalite için ayrıca anti-androjen ajanlar kullanılabilir. Alzheimer hastalığının Lewy cisimcikli varyantı (AHLCV). α-metil-dopa. kitap gibi bilgilendirici yayınlarının okunması teĢvik edilir Orta evrede hasta ve hasta yakınına yalnız sokağa çıkmanın sakıncaları anlatılır Ġleri evrede Evde profesyonel yardım ve bir ötesi olarak kalıcı bir bakımevine nakil üzerine tartıĢılır ve teĢvik edilir. görsel-mekansal ve yürütücü iĢlevlerde bozulma ile karakterizedir. Dolayısıyla da. Bunlar farklı baĢlıklarda sıralanabileceği gibi hastalık evrelerine göre de farklılık gösterir. β-blokerler gibi anti-hipertansifler kesilerek kalsiyum kanal blokerleri veya ACE inhibitörleri gibi daha uygun ilaçlara geçilmelidir Hezeyan ve halüsinasyon gibi psikotik belirtilerin tedavisinde ekstrapiramidal ve anti-kolinerjik yan etkilerden arınmıĢlık baĢlıca tercih nedenidir. Yukarda “Alzheimer Hastalığı” bölümünün “Dopaminerjik Kayıp” alt baĢlığında tartıĢıldığı gibi AHLCV‟yi AH nöropatolojisine sınırlı limbik LC‟lerin (amigdala.

Parkinsonizm: LCD‟de ekstrapiramidal motor bulguların ağırlığı genellikle demansı olsun veya olmasın benzer yaĢ grubundaki Parkinson hastalarındaki (PH) motor bulguların ağırlığına benzer Ģekilde olabileceği gibi daha geri planda ve hafif de olabilir. üriner inkontinans. Hezeyanlar içinde misidentifikasyon ve Capgras hezeyanı özellikle sıktır. tedavi gerektirmeyecek kadar hafif bir parkinsonizm. görsel halüsinasyonları olan vakalarda. Görsel halüsinasyonları olan posterior kortikal atrofili (PKA) grubun. Bununla birlikte dalgalanma kriterinin varlığı veya yokluğunun saptanmasının sadece öyküyle değerlendirmeciler arası güvenilirliğinin çok yüksek olmadığı ve dalgalanmaya özgü geliĢtirilmiĢ ölçeklerin kullanımının önerildiği unutulmamalıdır. sferik. REM uyku davranıĢ bozukluğu: Nöroleptik aĢırı duyarlılığı: Nöroleptik duyarlılık reaksiyonlarıyla birlikte olan yüksek mortalite ve . Dikkat ve uyanıklıkta ciddi değiĢikliklerle birlikte giden zihinsel iĢlevlerde dalgalanma. IPT. görsel kompleks imajların jeneratörü olduğu bilinen anterior ve inferior temporal lob ve amigdalada Lewy cisimciklerinin artmıĢ olduğu bildirilmiĢtir.) 3) ĠĢaretleyici özellikler .Çekirdek Özellikler Dalgalanma: Klinik pratikte çekirdek kriterler arasında en zor karakterize edilebileni zihinsel iĢlevlerdeki dalgalanmalardır. Parkinsonizmin L-Dopa cevabı çok iyi olmayabilir. nigrostriatal dopaminerjik sistemin bütünlüğünü tanımlar. birinin mevcudiyeti ise “mümkün DLB” tanısı için esastır): a. Parkinsonizmin motor özelliklerinin kendiliğinden mevcudiyeti 2) (Bu özelliklerden bir veya daha fazlası yine bir veya daha fazla çekirdek özelliğin varlığında. eozinofilik. tremorun yokluğu. Miyoklonus. günler. b. konstipasyon. Ġstirahat tremoru daha az görülür. MSA ve PSP‟de de bozuk olabileceği göz önünde tutulmalıdır. D2 reseptör bloke edici ajanlar tanı veya tedavi amacıyla kullanılmamalıdır Dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi: Dopamin taĢıyıcısı fonksiyonel görüntülemesi. Muhtemel ve Mümkün LCD Klinik Tanısı için Gözden GeçirilmiĢ Yeni UzlaĢı Kriterleri (McKeith et al. tanı muhtemel LCD olabilir. saatlerden. impotans gibi otonomik semptomlar görülebilir. Dikkat. Görsel halüsinasyonları olan LCD‟li hastaların. Hastalığın erken döneminde ortostatik hipotansiyon. halüsinasyonları olmayan grup ile karĢılaĢtırıldığında görsel-algısal bozulmaları daha belirgindir. PH‟nın ayırdedici asimetrik sunumu belirgin olmayabilir. renkli. Destekleyici Özellikler: Destekleyici özellikler LCD‟de sıklıkla görülür ancak özgüllükleri çekirdek ve iĢaretleyici özellikler kadar yüksek değildir. bu özelliklerden bir veya daha fazlasının olması mümkün LCD tanısı için yeterlidir. tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlar c. 2005) 1) Merkezi özellik (Muhtemel veya mümkün LCD tanısı için gereklidir): Demans. Alzheimer hastalığında normaldir. Otonomik disfonksiyon aynı zamanda bazı hastalarda görülebilen tekrarlayan düĢmeler. SPECT görüntülemelerinde oksipital kortekste tutulum azalmıĢtır. L-Dopa cevapsızlığı özelliklerinden birinin LCD‟de PH‟ya göre 10 kat daha muhtemel olduğu bildirilmiĢtir. fakat ilerlemeyle birlikte aĢikar hale gelir. nörokardiyovasküler insitabilite. Otopsi çalıĢmalarında. Bu kriter için uyanıklık durumu veya kognitif ve iĢlevsel performansta dakikalar. Görsel halüsinasyonlar: Hastalığın genellikle erken evrelerinde görülen tekrarlayıcı canlı. intranöronal sitoplazmik. Erken evrelerde bellek bozukluğu baskın ve kalıcı düzeyde olmayabilir. Ġdiopatik PH. frontal-subkortikal yetenekler ve vizuo-spasyal iĢlevleri ölçen testlerdeki bozulmalar ön planda olabilir. Sistematize hezeyanlar ve depresyon hastalığın herhangi bir döneminde görülebilir. Görsel halüsinasyonları olan hastalarda kortikal asetilkolin defisitleri daha belirgindir ve bu durum belki de kolinerjik tedaviye daha iyi yanıtın nedeni olabilir. kompleks görsel halüsinasyonlar tanı için çekirdek özelliklerden ikincisidir. yürüyüĢ bozukluğu. FP-CIT. olmayan PKA‟lılara göre bunların gerçekte LCD olduklarını düĢündürecek Ģekilde daha fazla parkinsonizm ve RUDB‟ye sahip oldukları gösterilmiĢtir. Muhtemel LCD tanısı ise tek baĢına iĢaretleyici özelliklere dayanarak konmamalıdır. presinaptik nöronal dejenerasyon için iĢaretleyici olabilirler. LCD‟de striatal dopamin taĢıyıcısı aktivitesi düĢük iken. beta-CIT. Ancak çekirdek özelliklerden hiçbirisi yoksa. filamantöz inklüzyon cisimcikleridir Tablo 17. bradimimi gibi aksiyal tutulum demanssız PH‟lılara göre daha belirgindir. hasta yakını ve bazen de hekim için aĢikar kayda değer dalgalanmalar geçerli sayılmalıdır. senkop ve geçici bilinç kaybının geliĢmesine de katkı da bulunuyor olabilir. Tipik olarak iyi forme ve ayrıntılı. Normal sosyal ya da mesleki iĢlevselliği etkileyecek ağırlıkta ilerleyici kognitif bozulma. ĠĢaretleyici Özellikler morbidite nedeniyle. TRODAT gibi spesifik ligandlarla yapılan dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi. LC‟ler. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak tabloya adını veren intraselüler Lewy cisimcikleri (LC) baĢlıca özelliktir. LCD‟de postüral instabilite. haftalara kadar değiĢen sürelerde. Çekirdek özellikler (Üç temel özellikten ikisinin mevcudiyeti “muhtemel DLB”.

100-400mg arası kullanılacak modafinil ile yarar sağlanır. LCD tanısı için hala önerilmeye devam edilmektedir. demans parkinsonizmden (eğer varsa) önce veya birlikte ortaya çıkar ise düĢünülmelidir. Nöropsikiyatrik semptomlar: Görsel halüsinasyonlar en sık görülen psikiyatrik semptomlardır. dikkat ve uyanıklığın az olduğu zamanlarda daha ağır olabilir. Tekrarlayan düĢmeler ve senkop b. Farmakolojik yaklaĢım: Motor bulgular: LCD‟de parkinsonizmin L-Dopa cevabının iyi olmaması ve DA-erjiklerin psikotik belirtileri . Tipik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. motor fonksiyonları kötüleĢtirebilir veya benzer Ģekilde tersi de mümkündür. LCD‟li hastaların pek çok semptomlarında ve fonksiyonel kayıplarında yararlı olabilirler. Sistematize hezeyanlar f. klozapin sırasıyla seçilebilir. Dolayısıyla. klinik durum için en uygun terim kullanılmalıdır ve Lewy cisimcik hastalığı gibi genelleyici terimler sıklıkla yardımcıdır.a. Ağır nöroleptik duyarlılığı c. Depresyon da sık görülen bir semptomdur ancak anti-depresan kullanımı ile ilgili sistematize bir çalıĢma yoktur. yerleĢmiĢ Parkinson hastalığı bağlamında oluĢan demansı tanımlamak için kullanılmalıdır. ancak henüz bu konu sistematik olarak değerlendirilmemiĢtir.): a.25 mg klonazepam. Kognitif semptomlar: LCD tedavisinde ağır kolinerjik yetmezliğin de düĢündüreceği gibi. Depresyon g. Farmakolojik yaklaĢımın gerektiği durumlarda atipik antipsikotikler ve kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ) düĢünülmelidir. Görsel halüsinasyonlar ve kognitif kötüleĢme. Non-motor semptomlar için etkili olan tedaviler. Parkinson hastalığı demansı (PHD) terimi. Pratik uygulamada. en azından halen elimizde bulunan ChEĠ‟lerle AH‟ye benzer biçimde yararlı olabilir. REM uyku davranıĢ bozukluğu b. LCD ve PHD ayrımı yapılması gereken araĢtırma projelerinde ise demansın baĢlangıcı ile parkinsonizm arasındaki 1 yıl kuralı. AĢırı gündüz uyuklaması zihinsel performansın düĢmesine katkıda bulunabilir. Antikolinerjiklerden kaçınılmalıdır.5 mg ketiapin ile baĢlanacak dozlarla tedavi edilebilir. Diğer modalitelerde halüsinasyonlar e. Cevap alınamadığı takdirde atipik nöroleptikler. yeni bir hastada kognitif tedavi amaçlı baĢlanan ChEĠ. Fokal nörolojik bulgular veya beyin görüntülemesinde serebrovasküler olaya ait bir delil varsa b. AH tedavisine benzer dozlarda kullanılmak koĢuluyla ketiapin. arttırma riskine karĢın hastanın kendisine optimize edilmiĢ bir anti-parkinson tedaviden yararlanıp yararlanmayacağı tetkik edilmelidir. 5) 6) Non-farmakolojik yaklaĢım: Non-farmakolojik yaklaĢımlar. kolinerjik temelli tedavi. L-dopa düĢük dozlarda baĢlanıp. Doz artıĢı her zaman yavaĢ yapılmalı ve yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. Tedavi LCD tedavisi klinisyen için zor ve karmaĢıktır. Eğer parkinsonizm ilk kez ağır demans evresinde ortaya çıkarsa Semptomların zamansal sıralanımı: LCD tanısı. Geçici açıklanamayan bilinç kaybı c. Ancak antikolinerjik etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlardan kaçınılmalıdır. Uyku bozuklukları: RUDB yatmadan önce verilen 0. Buna karĢılık rivastigmin EXPRESS isimli baĢarılı klinik çalıĢmasına dayanarak PHD tedavisi için. BT/MRG‟de medial temporal lob yapılarının göreli olarak korunmuĢ olması h. SPECT veya PET görüntülemeleriyle gösterilebilen bazal gangliada düĢük dopamin taĢıyıcı tutulumu 4) Destekleyici özellikler (Genellikle vardır fakat tanısal özgüllüğü kanıtlanmamıĢtır. onlarla dahi aĢırı duyarlılığın geliĢebileceğine dair anekdotal bildiriler de hesaba katılarak dikkatle kullanılabilir. nöroleptik tedaviye karĢı geliĢebilecek aĢırı duyarlılık da göz önüne alınarak görsel halüsinasyonlar ve diğer psikotik belirtilerin tedavisi için bir süre tek baĢına bırakılabilir. Ağır otonomik disfonksiyon (ortostatik hipotansiyon. Klinikopatolojik ve tedavi çalıĢmaları gibi diğer araĢtırma projelerinde ise her iki klinik fenotipinin de alfasinükleopati veya Lewy cisimcik hastalığı gibi daha geniĢ kategoriler altında toplanmalrı düĢünülebilir. olanzapin. Bu nedenle sosyal iliĢkilerin arttırılması gibi yaklaĢımlarla uyanıklığın ve dikkatin arttırılması yararlı olabilir. 3 mg melatonin veya 12. EEG‟de belirgin yavaĢ dalga aktivitesi ile birlikte temporal loblarda geçici keskin dalgalar LCD tanısı ihtimali aĢağıdakilerin mevcudiyeti durumunda azalır: a. MIBG myokard sintigrafisinin bozuk (düĢük tutulum) olması j. Tedavide sabah ve öğlen dozları Ģeklinde. üriner inkontinans gibi) d. LCD‟de Cochrane Kütüphanesi tarafından değerlendirmeye alınan tek rasgele kontrollü klinik çalıĢma olan McKeith çalıĢmasında rivastigminin bazı kognitif ölçütlerdeki üstünlüğüne rağmen sonuçlar etkinlik açısından yeterince ikna edici bulunmamıĢtır. SPECT ve PET‟de oksipital aktivitede azalma ile birlikte genel olarak düĢük tutulum i. Klinik tabloya tamamen ya da kısmen neden olabilecek baĢka bir fiziksel hastalık veya beyin bozukluğunun varlığı c. ChEĠ‟lerin davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkisi ilk kez LCD‟li hastalarla yapılan bir klinik çalıĢmada ortaya konmuĢtur. SSRI veya SNRI‟lar kullanılabilir. yavaĢ doz artıĢı yapılarak psikiyatrik semptomların artmasını engellemek amacıyla gerekli olan minimum dozda kullanılmalıdır.

Yürütücü iĢlev bozukluğu erkenden ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe daha belirgin hale gelir. Alfa-sinükleinin SNc‟deki Lewy cisimcikleri (LC‟ler) içinde biriken ana protein olduğunun bulunması ve alfa-sinüklein immünhistokimyasının geliĢtirilmesinden sonra. yakın olayları iyi hatırlayamadıklarından. Ġzleyen çalıĢmalarda kortikal LC‟lerin demans Ģiddetiyle korelasyon gösteren ana patolojik bulgu olduğu saptanmıĢtır. prosedürel öğrenme) bozulmuĢtur. Tüm bu durumlar ekarte edilmesine karĢın tanıda bazen güçlüklerle karĢılaĢılabilir. Giderek önce hesap yapma. Erken ve belirgin görsel-mekansal iĢlev bozukluğu PHD‟nin diğer bir önemli özelliğidir. vasküler demans. kortikobazal dejenerasyon. bu özelliklerin varlığı ya da yokluğuna dayandırılarak tanımlanan “muhtemel PHD” ve “mümkün PHD” tanı kriterleri Tablo 18‟de gösterilmiĢlerdir. Bu aĢamada demans ve Parkinsonsizm belirtilerinin bir arada olabileceği diğer hastalıklar (progresif supranükleer felç. Giderek yeterince uzun sürmüĢ bir PH‟da kognitif bozulmanın belli bir Ģddeti olarak demansın nerdeyse kaçınılmaz olduğu gözlenmiĢtir. . açık bellek. Bazı yazarlara göre yürütücü iĢlev disfonksiyonuna bağlı. karıĢık ilaç Ģemalarını uygulama gibi daha karmaĢık iĢlevlerde. sözel akıcılıkta azalma ve psikomotor hızdaki yavaĢlama en erken saptanan özelliklerdir. zamanla da daha temel günlük yaĢam iĢlevlerinde bozulma görülür. Klinik Özellikler Genel seyri itibarıyla PHD sinsi baĢlangıçlı ve yavaĢ ilerleyici bir demans tablosu ile karakterizedir. ileri dizartrik ve anlaĢılmaz hale gelebilir. Kullanımı düĢünülebilir. PHD‟de belleğin tüm öğeleri (çalıĢma belleği. hasta konuĢmayı kestiğinde ne anlattığını ve nerede kaldığını hatırlamayabilir. bu bozukluk . ya da hiç yapamazlar. Karar vermede. kelime akıcılığı ve kelime bulma zorluğu dıĢında göreli olarak korunmuĢ temel lingusitik iĢlevleri içerir. BaĢlangıçta zihinsel alandaki bozulmalar motor bulgulara odaklanan hekimin ve hasta yakınlarının dikkatini çekmeyebilir. depressif belirtielerin . böylelikle de dil iĢlevlerinde gerçek bir bozulmayı yansıtmayan bu belirtiler AH‟dekinden daha ciddi boyutta olabilirler. banka ve finans iĢlerini yürütme. Tanı Kriterleri PHD‟nin klinik tanı kriterleri (bkz. limbik tipte bellek bozukluğunun ön planda olduğu Alzheimer tipi bir demans tablosunun belirtileri tabloya katılabilir ya da ön plana geçebilir. ailevi ve sosyal aktivitelere katılmakta zorluk çekerler. gündüz-gece ritminin tersine dönmeye baĢlamasıdır. Memantin tek bir çalıĢmada (Emre 2010) sadece global ölçüde plaseboya üstün bulunmuĢtur. Tablo 18) “Movement Disorders Society”‟nin oluĢturduğu bir ÇalıĢma Grubu tarafından 2007 yılında yayınlanmıĢtır (Emre et al. Braak ve arkadaĢlarının anatomo-klinik korelasyon çalıĢmalarında (halen tartıĢmalı olsa da) alfa-sinüklein patolojisinin kaudo-rostral bir ilerleyiĢle beyinsapından limbik ve heteromodal asosiasyon kortekslerine doğru yükseldiğinin gösterilmesiyle PH‟da demansın neden geç dönemde ortaya çıktığı sorusunun cevabı da teorik bir temele kavuĢmuĢtur. Tipik klinik özellikler ön planda bir yürütücü iĢlev bozukluğuyla birlikte dikkatte ve görsel mekansal iĢlevlerde erken dönemlerden itibaren bozulma (sıklıkla demansın genel Ģiddetinden daha ağır ölçüde). Bu grup tarafından tanımlanan PHD‟nin klinik özellikleri. Son evrelerde hasta sıklıkla inkontinan. genelde tanımanın korunduğu daha hafif bir episodik bellek bozukluğu. halüsinasyon ve hezeyanlar gibi davranıĢsal semptomlar eĢlik eder. Hastalar kendilerine ya da üstlendikleri görevleri yapmak için uzun zaman harcarlar. 2007). PHD tanısı temel prensipleri itibarıyla herhangi bir hastada demans tanısı koymaktan farklı değildir. Dil bağlamında en sık görülen sorunları spontan kelime bulma güçlüğü ve sözel akıcılıkta bozulma oluĢturur. Parkinson Hastalığı Demansı Parkinson hastalığı uzun yıllar için saf bir motor bozukluk olarak tasarlandıktan sonra zaman içinde nonmotor bozukluklar ve bunlar içinde ağırlıklı bir yeri olan kognitif bozukluklar kaydedilir olmuĢtur. Bu klinik gözlemler büyük ölçüde hastalığın nörobiyolojisi ve patogenezinin kavranmasındaki geliĢmeler sayesinde mümkün olmuĢtur. Bu hastalar büyük olasılıkla her iki tip patolojinin değiĢik oranlarda bir arada olduğu karma-patolojili tabloları temsil ederler.AH‟ye kıyasla daha ağırdır. Demansın ileri evrelerinde bu belirtiler iyice belirginleĢir. AH‟ye bağlı demans tablosuyla PHD tablosu arasındaki bu farklılıklara karĢın PHD ile Lewy Cisimcikli Demans tabloları büyük ölçüde örtüĢürler. yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı haldedir. dikkatte daha ağır ve daha dalgalanan bir bozulma vardır. yöneltilmiĢ dikkatte bozulma anlamındaki yürütücü iĢlev bozukluğu. sistemik hastalıklar ya da ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkabilen akut-uzamıĢ konfüzyonu ve depresyonu içerir. Bu durumlar demans seviyesinde olmayan kognitif tutulumu. iĢleri baĢlatmada. içe dönük dikkat ve arama stratejilerinde bozulma sonucu ortaya çıkan. Nöropsikolojik muayenede kompleks. normal basınçlı hidrosefali ve LCD gibi) düĢünülmeli. Subjektif olarak hastalar sıklıkla dikkat ve konsantrasyon güçlüklerinden. LCD‟nin temel özelliklerinden biri olan mental performansta günden güne veya gün içinde ortaya çıkan dalgalanmalar PHD için de oldukça tipiktirler. Örneğin. Öğrenme testlerinde ve günlük hayatta spontan geri çağırma AH‟ye benzer Ģekilde bozulmuĢken seçenekler arasından tanıma veya ipuçlarından yararlanarak hatırlama daha iyidir. B-12 eksiklği gibi diğer nedenler de göz ardı edilmemelidir. Parkinson hastalığına eklenebilecek subdural hematom. Nöropsikolojik profil açısından PHD klasik olarak yürütücü iĢlev bozukluğunun ön planda olduğu . Ancak bazı hastalarda ileri. AH ile kıyaslandığında PHD‟de daha fazla apati. algılamanın ve düĢüncenin yavaĢlamasından. cümleyi baĢlatmakta ve doğru kelimeleri bulmakta güçlüklerden bahsederler. giderek artan apatiden dolayı bu tip aktivitelere ve hobilerine ilgileri ve spontaniteleri azalır.FDA onayı almıĢtır ve dolayısıyla da LCD için de düĢünülebilir. Temel dil iĢlevleri PHD‟de büyük ölçüde korunmuĢtur. verbal ve görsel modalitelerde örtük hazırlama belleği. nigral LC‟lerin çevresindeki karakteristik haloyu taĢımadıkları için klasik boyamayla gösterilemeyen kortikal LC‟ler de gösterilebilir hale gelmiĢtir. Bu kognitif profile sıklıkla apati. Ġlk aĢamada demansı taklit edebilen diğer durumların ekarte edilmesi gerekir. konuĢma giderek kötüleĢir. daha belirgin kognitif yavaĢlama (bradifreni). ileri derecede motor ve konuĢma bozukluğunun kognitif yıkımla üst üste binmesi. Sık bir bulgu güniçi uyuklamaların artması. Bu durumlar ekarte edilp demans tanısı konulduktan sonra ikinci aĢama ayırıcı tanıyı oluĢturur. “diseksekutif” tipte bir demans tablosudur.

galantamin) çoğunlukla küçük çaplı ve açık çalıĢmalarda olmak üzere bu grup hastalarda denenmiĢ. . ancak kognitif bozukluğa neden olabilecek diğer anormalliklerin varlığı. genellikle paranoid özellikte. tüm kognitif alanları içeren mental muayene. Fonksiyonel görüntülemede SPECT ve PET incelemelerinde frontal ve temporoparietal kortekste hipoperfüzyon bulunur. PHD için özgül bir nörogörüntüleme bulgusu yoktur. EĢlik eden klinik özelikler 1. hatırlama genellikle ipucuyla düzelir. Kullanımı düĢünülebilir. Presinaptik dopaminerjik terminallerin yoğunluğunu gösteren “dopamin taĢıyıcı” (DAT) SPECT incelemesinde PHD ve LCD hastalarında striatal DAT tutulumunda azalma görülürken AH‟de bu tutulum normaldir. klinik ve mental muayene bulguları ile konan. Bozulma görsel-mekansal iĢlevler. Kelime bulma güçlükleri ve kompleks cümleleri anlamada bozulma olabilir. görüntülemede anlamlı vasküler hastalık varlığı . ancak bu çalıĢma henüz yayınlanmamıĢtır. hippokampal ve medyal-temporal atrofi eĢlik edebilmesine karĢın AH‟de görülen kadar sık ve ağır değildir. hasta antikolinerjik. yavaĢ ilerleyen. LCD tedavisinde anılan Emre çalıĢmasında memantin PHD grubunda da klinik değerlendirme ölçütünde plaseboya üstün bulunmuĢtur. Tablo 18: Parkinson hastalığı demansının özellikleri (Emre et al. 2004). hezeyan gibi psikotik belirtileri ve konfüzyonu arttırabilecekleri için özellikle agonistlerin dozu azaltılmalı ya da bunlar kesilmeli. olası ilaç yan etkilerinin tabloyu karıĢtırdığı durumlarda tanı güçleĢebilir. genellikle kompleks.eĢlik etmesi.. tanısı öykü. diğer hastalıkları dıĢlayan laboratuar incelemeleri ile yukarıda sözü edilen PHD klinik tanı kriterlerinin dikkatlice uygulanması tanıyı kolaylaĢtırır. tanıma genellikle serbest hatırlamadan daha iyidir  Dil: Ana fonksiyonlar büyük oranda korunmuĢ. çoğunlukla görsel. Parkinson Hastalığı demansını dıĢlattırmayan. Tanısı “Queen Square Beyin Bankası” Kriterlerine göre konulmuĢ Parkinson Hastalığının varlığı 2. depresif özellikler ve anksiyeteyi içeren değiĢiklikler  Halüsinasyonlar. ilginin ve iradi davranıĢların kaybı  KiĢilikte ve duygu durumda. 2. görsel algı veya yapılandırma testlerinde görülebilir  Bellek: BozulmuĢ. EXPRESS çalıĢmasının sonuçlarına dayanarak rivastigmin PHD‟de ilk özgül tedavi olarak ruhsatlandırılmıĢtır. Temel Özellikler 1. nöroleptik yan etkisine bağlı) PHD ve LCD hastalarından ayırd edilmesinde yardımcı olabilir. kural bulma. aĢağıdaki Ģekilde tanımlanmıĢ demans sendromunun varlığı:  Birden fazla kognitif alanda bozulma  Bu alanlarda premorbid düzeye göre bir düĢüĢ  Kognitif bozuklukların günlük hayatı (sosyal. performans gün içinde veya günden güne dalgalanabilir. Ayrıntılı bir öykü. Nihayet AH için geliĢtirilen PET ile amiloid görüntülemede LCD grupları AH2liler gibi amiloid pozitif bulunurken PHD grupları demanssız kontroller gibi amiloid negatif bulunmaktadır. Bozukluk baĢlama. PHD‟de kolinerjik eksikliğin tanımlanmasından sonra mevcut tüm kolinesteraz inhibitörleri (rivastigmin. Non-kognitif belirtilerin tedavisi de LCD‟ye benzerdir. belirli ölçeklerde plasebodan üstün olduğu bildirilmiĢ. Kognitif özellikler  Dikkat: BozulmuĢ. ancak bu bulgu AH‟de de ortaya çıkabildiği için özgül değildir ve tek bir hastanın ayırıcı tanısına katkı sağlamaz. özellikle yeni baĢlanan veya dozu arttırılan ilaçlar gözden geçirilmeli. aldatılma veya baĢka birinin varlığı (evde istenmeyen misafirlerin varlığı) gibi hezeyanlar  AĢırı gündüz uyuklamaları III. dikkat testlerinde kötü performans. hayvan veya objelerin iyi ĢekillenmiĢ görüntüleri  Hezeyanlar. motivasyonun. trisiklik antidepresan veya benzodiazepin grubundan bir ilaç kullanıyorsa bu ilaçlar kesilmelidir. tedavi mümkün olduğu kadar yeterli dozda yalın levodopa preparatlarına indirgenmelidir. Dopaminerjik ilaçlar halüsinasyon. Spontan ve odaklanmıĢ dikkatte bozulma. Böylelikle bu yöntem ekstrapiramidal bulgular geliĢtiren Alzheimer hastalarının (örn. Bu bağlamda sistemik hastalıklar.  Yürütücü ĠĢlevler: BozulmuĢ. ancak tanıyı kuĢkuda bırakan özellikler · Demansın sebebi oldukları düĢünülmeyen. Bu çalıĢmaların en büyüğü ve kapsamlısı rivastigmin ile yapılan EXPRESS çalıĢmasıdır ve pozitif sonuçlanmıĢtır (Emre et al. tüm çalıĢmalarda belirli ölçüde olumlu etkiler tanımlanmıĢtır. DavranıĢsal özellikler  Apati: Spontanitenin azalması. mesleki veya kiĢisel bakım) etkileyecek ağırlıkta olması (motor veya otonomik bozukluğa atfedilen bozukluktan bağımsız olarak) II. Tedavi PHD düĢünülen bir hastada farmakolojik tedaviye baĢlamadan önce zihinsel bozukluğu tetikleyebilecek diğer faktörler dıĢlanmalıdır. kural değiĢtirme veya koruma testlerinde olabilir. 2007) I. donepezil. kiĢi. Bozulma yakın geçmiĢteki olayların serbest hatırlanması veya yeni bilgileri öğrenme testlerinde görülebilir. Sinsi olarak baĢlayan. yavaĢlamıĢ mental hız (bradifreni)  Görsel-mekansal iĢlevler: BozulmuĢ. konsept oluĢturma. görsel-mekansal oryantasyon. Diğer asetilkolinesteraz inhibitörlerden donepezil ile de büyük çaplı bir çalıĢma yapılmıĢ. planlama. BT ve MRG gibi yapısal görüntülemelerde daha ziyade beynin posterior bölgelerinde atrofi dikkat çeker. örn.

Temel Özellik: Her iki temel özellik de olmalı B. anterior temporal ve parietal lob atrofileri izler. depresif ve anksiyöz duygudurum. Hastalık ilerledikçe atrofi tarzı simetrikleĢme eğilimi gösterir. Frontotemporal Lobar Dejenerasyon Klinik Tanı UzlaĢı Kriterleri (Neary et al. yürütücü iĢlevlerde bozulma. Tedavi Nedene yönelik bir tedavinin doğal olarak FTLD mekanizmasında temel rolü oynayan tau. Tablo 19. TDP-43 ve FUS proteinlerinin patolojik katlanmasını engellemeyi hedeflemelidir. Bazı bildirimlerde SSRI‟ların yararı üzerinde durulmaktadır. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Mümkün Parkinson Hastalığı Demansı A. tutulum tarzının nasıl ilerleyeceği önceden kestirilemez. dikkat korunmuĢ iken saf depo-hasarı biçiminde amnezi (bellek ipucuyla veya tanıma görevleri ile düzelmiyor) veya reseptif tipte (akıcı) afazi  DavranıĢsal semptomlar olabilir veya olmayabilir VEYA C. En sık olarak asimetrik fronto-temporal kombine atrofi görülürken. tipik profil gösteren bozulma (dikkatte dalgalanan bozulma. aĢırı gündüz uyuklaması) en az birinin varlığı muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı tanısını destekler. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak makroskopik açıdan FTLD antitelerinin ayırıcı özelliği daha önce de değinildiği gibi lober atrofidir. Parkinsonizm büyük ölçüde L-dopa‟ya cevapsızsa da erken dönemde alınabilecek olan sınırlı cevaptan yararlanılabilir. Temel Özellik: Her iki temel özellik de bulunmalı B. ÇeĢitli davranıĢsal belirtilerin tedavisi için AH tedavisinde önerilenlere paralel bir yol izlenebilir. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Frontotemporal Demans Klinik Tablo PK perspektifi ile motor vayant da dahil edildiğinde bir davranıĢsal varyant (FTDdv). “Progresif Yürütücü/DavranıĢsal Bozukluk” ve “Progresif Apraksi” bölümlerinde ayrıntıyla tartıĢılmıĢtır. 1998) Liste 1. bunların varlığında Parkinson hastalığı demansı tanısını koymak mümkün olmaz  Kognitif ve davranıĢsal semptomların aĢağıdaki nedenler çerçevesinde ortaya çıkması · Akut konfüzyon · Sistemik hastalıklar veya anormallikler · Ġlaç intoksikasyonu · DSM IV‟e göre majör depresyon · NINDS-ARIEN kriterlerine göre “Muhtemel Vasküler Demans” ile uyumlu özellikler Muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı A. Özellikle FTDdv ve PNFA‟ta ALS eĢlik ettiğinde FTD-ALS‟den sözedilir. Grup III‟de yer alan özelliklerin olmaması D. AH‟nin aksine. ancak davranıĢsal semptomların olmaması tanıyı dıĢlatmaz C. ChEI‟lerin ve memantinin yararı gösterilmemiĢtir. halüsinasyonlar.· Motor ve kognitif semptomların geliĢimi arasındaki zaman iliĢkisinin bilinmemesi IV. FTLD‟de mekanizma temelli tedavilerin yerleĢebilmesi için farklı proteinopatilerin de klinik olarak tanınabilmesi tabii ki bir zorunluluk olacaktır. Grup III‟de yer alan özelliklerden bir veya daha fazlasının varlığı D. bunu izole frontal. AH‟nin mekanizma temelli tedavi staratejillerinden tau hedefli stratejilerin ilerde FTLD‟lerde de kullanılabileceği düĢünülebilir. görsel-mekansal iĢlevlerde bozulma ve serbest hatırlama belleğinde bozulma-genellikle ipucu ile düzelme)  DavranıĢsal semptomlardan (apati. EĢlik eden klinik özellikler:  Dört kognitif alanın en az ikisinde. Mental bozukluğun nedeni olabilecek diğer hastalıkların veya bozuklukların mevcudiyeti. FTD‟nin klinik tanı özellikleri: Klinik profil . hezeyanlar. Bu klinik sunumların ayrıntılı özellikleri yukarda “Progresif Afazi”. örn. EĢlik eden klinik özellikler:  Birden fazla alanda var olan kognitif bozukluğun atipik profili. kendi içinde PNFA ve SD olarak da ayrılan bir dilsel varyant (SD sol ve sağ temporal varyantlar olarak bir kez daha ayrılabilir) ve yine kendi içinde asimetrik parkinsonizm-progresif apraksi tarzında KBD sendromu ve vertikal bakıĢ felci-aksiyel parkinsonizm-ağır postüral imbalans Ģeklinde PSP sendromu Ģeklinde ayrılabilecek bir motor varyant ayırt edilir.

praksis ve belleğe iliĢkin enstrümental iĢlevler salim ya da göreli olarak iyi korunmuĢtur. tremor 4. Destekleyici tanı özellikleri A. Geç dönemde FTD‟ye benzer davranıĢsal değiĢiklikler C. Geç dönemde mutizm B.KiĢilik değiĢikliği ve sosyal davranıĢ bozukluğu. DavranıĢsal bozukluk 1. Kekeleme veya oral apraksi 2. Ġncelemeler 1. Sosyal kiĢiler arası davranıĢın erken dönemde bozulması C. Semantik afazi ve asosiyatif agnozinin (SD) klinik tanı özellikleri: Klinik profil . Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla frontal ve/veya anterior temporal bozukluk Liste 2. Fiziksel bulgular: geç dönemde kontrlateral primitif refleksler. Progresif tutuk afazinin klinik tanı özellikleri: Klinik profil Ekspresif dil bozukluğu baĢlangıçta ve hastalığın seyri botunca temel özelliktir. Elektroensefalografi: klinik olarak aĢikar demansa karĢılık konvansiyonel EEG‟nin normal olması 3. az konuĢma b. Tutuk spontan konuĢma ve Ģunlardan en az biri: agramatizm. Nöropsikoloji: ağır amnezi ve algısal-mekansal bozukluk olmaksızın tutuk afazi 2. Kelime anlamının erken dönemde korunmuĢ olması 5. rijidite ve tremor D. anomi II. KiĢisel hijyen ve kendine bakımda azalma 2. yavaĢ seyir B. Fiziksel bulgular 1. KonuĢma çıktısında değiĢiklik a. Perseverasyon 5. KonuĢma ve dil 1. mekansal yetenekler. Basınçlı konuĢma 2. Ġç görünün erken dönemde kaybı II. Stereotipik konuĢma 3. Temel tanı özellikleri A. Akinezi. Nöropsikoloji: ağır amnezi. I. Çelinebilirlik ve sebatsızlık 4. Erken dönemde emosyonel küntlük E. akinezi. Aleksi. Elektroensefalografi: normal veya hafif asimetrik yavaĢlama 3. Zihinsel rijidite ve esneklik kaybı 3. Sinsi baĢlangıç. agrafi 4. Perseveratif ve stereotipik davranıĢ 6. Mutizm C. Kendiliğindenliğin kaybı. Diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢlardır. Ekolali 4. KiĢisel davranıĢın düzenlenmesinin erken dönemde bozulması D. baĢlangıçta ve hastalığın seyri boyunca temel özelliklerdir. Ġlkel refleksler 2. Kullanma davranıĢı B. Sinsi baĢlangıç. fonemik parafaziler. Tekrarlama bozukluğu 3. rijidite. Sosyal yeteneklerin erken dönemde korunmuĢ olması 2. DüĢük ya da labil kan basıncı D. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla dominan (genellikle sol) hemisferi tutan asimetrik bozukluk Liste 3. Hiperoralite ve beslenme tarzında değiĢiklikler 5. Algı. Ġncelemeler 1. Temel tanı özellikleri A. I. yavaĢ seyir B. DavranıĢ 1. Destekleyici tanı özellikleri A. afazi veya algısal-mekansal bozukluk olmaksızın frontal lob testlerinde anlamlı bozukluk 2. Ġnkontinans 3. KonuĢma ve dil 1.

Bu. Bundan böyle aynı zamanda bulaĢabilir bir proteinopati olarak prion hastalıklarından söz edilecektir. Akinezi. Yüzey disleksi ve disgrafisi 5. Semantik parafaziler ve/veya C. Progresif. Ġncelemeler 1. Fonoloji. AĢağıdakilerle karakterize algısal bozukluk: 1.Semantik bozukluk (kelime anlamının ve/veya nesne kimliğinin anlaĢılmasında bozulma) baĢlangıçta ve hastalık seyri boyunca temel özelliktir. Basınçlı konuĢma 2. Kelime anlama ve adlandırma ve/veya yüz ve nesne tanıma bozukluğuyla ortaya konan ağır semantik kayıp b. I. CJH‟nin nedeni olarak diğer proteinopatilerde olduğu gibi. Sempati ve empatinin kaybı 2. Elektroensefalografi: normal 3. sentaks ve elemanter algısal süreçler. mekansal yetenekler ile gündelik belleğin korunmuĢ olması 2. yıl içinde tüm olguların %90‟ının ölmüĢ olduğu kaydedilmiĢtir. Sinsi baĢlangıç. AĢağıdakilerle karakterize dil bozukluğu: 1. Fonemik parafazilerin bulunmayıĢı 4. içeriği boĢ spontan konuĢma 2. Destekleyici tanı özellikleri A.000. Hasislik C. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla anterior temporal bozukluk (simetrik veya asimetrik) CREUTZFELDT-JACOB VE DIĞER PRION HASTALIKLARI Stanley Prusiner‟in 1982 yılında yavaĢ virüs kavramını yerle bir edip. Nöropsikoloji: a. rijidite ve tremor D. Hastalık çok hızlı seyirlidir. Konu üzerine uzmanlaĢmıĢ büyük merkezlerde CJH hastalarından oluĢan geniĢ vaka serilerinde ortalama hayatta kalmanın 4 ay kadar olduğu hesaplanmaktadır. Kısıtlı takıntılı uğraĢılar 3. Oesch 1985 yılında PrP c‟yi kodlayan geni (PRPN) 20. Primitif refleksler yoktur veya geç dönemde görülür 2.000 kiĢi olarak hesaplanmaktadır. ülkemizde kabaca her yıl 65-70 yeni CJH vakasının ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Hastalık coğrafi bölge. Algısal eĢleme ve çizerek kopyalamanın korunmuĢ olması E. Sporadik Prion Hastalıkları Sporadik fatal insomni son derece nadir bir hastalık olduğu için bu baĢlık sporadik CJH ile pratik olarak aynı anlama gelir. Tek kelime tekrarlamanın korunmuĢ olması F. akıcı. Belirtilerin baĢlamasından sonraki 1. Yüksek sesle okuma ve dikte ile ortografik olarak düzgün kelimeler yazma yeteneklerinin korunmuĢ olması II. Fiziksel bulgular: 1. fiziksel konformasyonunu değiĢtirerek patojen haline dönüĢen (PrP Sc) ve bu haliyle bir Ģablon oluĢturup normal hücresel proteini (PrPc) kendine benzetmeye baĢlayıp. böylelikle çoğalıp biriken ve bulaĢabilen bir protein olan prionu (PrP) bulması alanı kökten değiĢtirmiĢti. DavranıĢ 1. yavaĢ seyir B. Hesabın korunması B. Tanı özellikleri A. Tablo 20. Adlandırma ve anlama bozukluğu ile ortaya konan kelime anlamının kaybı 3. BaĢlangıç yaĢı ortalama 60‟dır. Prosopagnozi: aĢina yüzlerin tanınmasında bozulma ve/veya 2. KonuĢma ve dil 1. kromozomda haritalandırmıĢtır. Ġdyosenkratik kelime kullanımı 3. etnik köken veya cinsiyet ayırd etmeksizin bütün dünyada görülebilmekte ve yıllık sıklığı yaklaĢık 1/1. Asosiyatif agnozi: nesne kimliğinin tanınmasının bozulması D. Otobiyografik bellek de dahil olmak üzere diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢtur. Prion Hastalıkları .

prion bulaĢmıĢ cerrahi aletlerle nöroĢirürjikal operasyon geçiren. Henüz ABD‟den ve ülkemizden bildirilen olgu yoktur. Demans süresi iki yıldan daha az Kesin CJH 1. infekte derin elektrodların kullanıldığı.FFI Gerstmann-Sträussler-Scheinker Hastalığı (GSS) Hayvan Hastalıkları Koyun Sığır Vizon Geyik Kedi Scrapie Bovin Spongiform Ensefalopati (BSE) BulaĢabilen Vizon Ensefalopatisi (TME) Kronik Kas Erimesi Hastalığı (CWD) Felin Spongiform Ensefalopati (FSE) Hastalık olguların yaklaĢık %25‟inde uykusuzluk. kortikal körlükten agnozilere görsel iĢleme problemleri Ģeklindeki belirti ve bulgular. AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm 4. Ġzleyerek. insan hipofiz bezi ekstreleri alan veya dura mater greftlemesi yapılan kiĢilerde gösterilmiĢtir. Creutzfeldt-Jacob hastalığı için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Klinik Tanı Kriterleri Muhtemel CJH 1. kornea nakli yapılan. iĢtahsızlık. vCJH. Kuru. aylar içinde hızla ağır bir demansa ve sonunda akinetik mutizme yolaçar. Tipik EEG 3. BSE primatlara doğrudan beyne inokülasyon yoluyla . kilo kaybı. ataksi. Beyin dokusunda Western blot analizi ile proteaza dirençli prion proteininin saptanması 3. Avrupa‟da vCJH olguları. ilk deli dana olgusunun (Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE) bildiriminden 10 yıl sonra görülmeye baĢlandı. Karakteristik nöropatoloji 2.Ġnsan Hastalıkları Sporadik Ġnfeksiyöz Ailevi CJH Fatal Sporadik Insomnia – FSI CJH (iyatrojenik) vCJH Kuru CJH (ailevi) Fatal Familyal Insomnia . huzursuzluk. Hastalıklı beyin dokusu inokülatı ile deneysel bulaĢmanın gösterilmesi Ġnfeksiyöz Prion Hastalıkları Ġyatrojenik CJH. Yeni Gine‟de Fore yerlileri arasında tarif edilmiĢ ve hastalığa neden olduğu kanıtlanan bölgeye özgü dinsel ritüelin terkedilmesiyle de artık görülmez olmuĢtur. Nöropatolojik incelemede scrapie ile ilintili fibrillerin saptanması 4. Fransa ve Ġrlanda‟da yaklaĢık 50 genç hastada 1990‟ların ortalarından itibaren bildirilmeye baĢlanmıĢtır. AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm Mümkün CJH 1. Britanya. halsizlik gibi spesifik olmayan prodromal belirtilerle baĢlar. Tablo 22. zihinsel iĢlevlerde bozulma. Prodromal belirtiler olsun olmasın. baĢlangıçtaki kiĢilik değiĢikliği. vCJH‟nin BSE etkeni ile kontamine dana eti yenmesi sonucu geliĢebileceğini gösteren çok sayıda delil bulundu. Ġlerleyici demans 2. Ġlerleyici demans 2. Atipik EEG veya EEG bilgisi mevcut değil 3.

Ġlerleyici uykusuzluk. daha uzun sürebilir (22-24 ay). ataksi. Demans HH‟dekine . Ultrastrüktürel olarak. TSE lezyonları inflamatuar değildir. bu plakların cevherleri AH‟de olduğu gibi Aβ değil PrPSc ile immun reaksiyon verir. spongiozis. 20. Demans ileri evrede görülür. miyoklonus. kromozomda kodlanan PrP geninde (PRPN) oluĢan çok sayıda mutasyon sonucu kalıtılır Tablo 23. Mikroskopisinde baĢlıca neostriatumda nükleer huntingtin birikimleri görülür. hem de vCJH beyin ekstreleri ile inokülasyon sonucu ortaya çıkan hastalıkların inkübasyon zamanları. kromozom tarafından kodlanan. spongiozis.bulaĢtırılabildi ve beyin dokusundaki patolojik değiĢikliklerin. soyutlama. demans ileri evrede katılır. PrP. multi sistem atrofi (MSA) gibi bir grup hastalıkta hiperkinetik. nöropatolojik değiĢiklikler ve PrP‟nin glikoform profilleri açılarından birbirinin tıpkısı olduğu saptandı. spongiozis Nöron kaybı. Tablo 24 Hastalık Kuru CJH fCJH nvCJH FFI GSS Ġnsan Prion Hastalıklarının Nöropatolojisi Nöropatoloji Kuru plakları. prion çomakları da denilen fibriller mevcuttur. Provoke olmayan sık düĢmeler öykünün baĢlıca özelliklerindendir. Lezyonların dağılımı spesifik prion hastalığının anatomik yatkınlığı ve klinik fenotipini de yansıtır. zihinsel esneklikte kayıp. en seyrek olarak da sporadik CJH‟de olmak üzere amiloid boyaları ile boyanan plaklar görülür. Patolojik olarak Huntingtin genindeki artan trinükleotid (C-A-G) tekrarları sonucu oluĢan eksitotoksik hasarın. Prion Kavramı Prionlar genetik materyel taĢımayan infeksiyöz patojenlerdir. tipik klinik sendroma yol açan anatomik yatkınlığına bağlıdır. gliozis ve status spongiozistir. PSP ile birlikte “subkortikal” demansların prototipi sayılan bu tabloda bradifreni. otozomal dominant bir tarzda. Farklı prion hastalıklarının patolojik özellikleri için Tablo 24‟ e bakınız. daha önce sözü edildiği gibi 20. GSS ve vCJH‟de. normal iĢlevi aydınlatılamamıĢ olan bir hücresel proteindir (PrP c). gliozis. Ailevi Prion Hastalıklarının Klinik Özellikleri fCJH GSS FFI Nöropatoloji TSE‟lerin temel nöropatolojik özellikleri nöron kaybı. Sığır PrP‟si eksprese eden transjenik farelerde hem BSE. vCJH‟de görülen eozinofilik merkez ve soluk kenarlı plaklar süslü (“florid”) adını alır. 40‟lı yaĢların ortalarında baĢlar ve 5 yıl kadar sürer. infeksiyöz PrP‟ye (PrPSc) α-sarmallı fiziksel konformasyonel yapısını kaybedip β tabakalarına katlanarak yeni bir konformasyonel yapı kazanarak dönüĢür. Serebellar ataksi ve spastik paraparezi erken dönemde görülürken. En fazla Kuru. Ancak. disotonomi. PSP. parenkim hücreleri ve nöronal proçeslerin vakuolizasyonuna karĢılık gelir. +/. akinetik-rijid.spongiozis Sporadik CJH‟ye göre daha erken baĢlayıp (geç 40 – erken 50‟ler). Kuru‟da serebellar gri maddeye sınırlıdır. Ancak. Progresif supranükleer paralizi (PSP)‟de aksiyel baskın bir akinetik-rijid bozukluk ve özellikle aĢağıya bakıĢ felci Ģeklinde bir vertikal bakıĢ paralizisi mevcuttur. gliozis Süslü plaklar ve yaygın spongiozis Talamik gliozis ve nöron kaybı Plaklar. vCJH‟de görülenin benzerleri olduğu izlendi. Tedavi Prion hastalıklarının henüz bir tedavisi yoktur. Özellikle elektro-okülogram (EOG) ile de saptanabilen sakkadik hareketlerde yavaĢlama hemen bütün olgularda mevcut olan tipik özelliktir. PrPC‟nin PrPSc‟ye dönüĢümünü engellemek gelecekteki tedavi stratejilerinin temel hedefi gibi durmaktadır HAREKET BOZUKLUĞU VE DEMANS Huntington hastalığı. serebellar ya da bunların içiçe geçmesinden oluĢan motor bulgular. tanımanın korunduğu sekonder yakın bellek bozukluğu eĢlik eder. Huntington hastalığı (HH). Koreye zaman içinde demans eĢlik etmeye baĢlar. piramidal bulgular erken bulgulardır. planlama bozuklukları Ģeklinde bir frontal yürütücü bozukluğa. gliozis Nöron kaybı. Bu antiteler ve tedavileri “Hareket Bozuklukları” bölümünde daha ayrıntılı biçimde tartıĢılmıĢtır. PrPc. BSE ağız yoluyla da maymunlara bulaĢtırılabildi. diğer kognitif iĢlevler göreli korunmuĢtur. otozomal dominant bir nörodejenerasyondur. klinik tabloda zamansal ve ağırlık olarak “subkortikal” tarzda bir zihinsel bozukluğun önünde olurlar. Diğer oküler hareket bozuklukları da bulunur. dizartri. Spongiozis. Ailevi prion hastalıkları Ailevi prion hastalıkları (Tablo 23). CJH‟de o olgudaki semptomatolojiyi yansıtır tarzda beyinde gri ve beyaz maddede değiĢkenlik gösterir. Sonrasında.

Ġlk iki hastalık tipik olarak hareket bozuklukları ön planda olan sendromlara sahiptir. 20 yıl önce “Multi-infarkt demans” (MID) adıyla AH‟den sonra 2. Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler Ģunlardır: 1. nöropil iğcikler Ģeklinde ortaya koyar. KiĢilik veya duygudurum değiĢiklikleri. Dengesizlik veya kendiliğinden düĢmeler öyküsü. Glial fibriler α-sinüklein inklüzyonları MSA‟ların ayırıcı patolojik özelliğidir. gliozis ve mikrovakuolizasyon görülür. substantia nigra pars reticulata. kognitif değiĢiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları. Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler Ģunlardır: 1. 2. 1 ve 2 arasında aĢağıdaki tarzda bir iliĢki: Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde baĢlayan demans Kognitif iĢlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaksı ilerleyiĢi. Bu patoloji. 5. 3. ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma. Erken dönemde yürüyüĢ bozukluğu. SPECT ve PET gibi fonksiyonel görüntüleme araçları ile genellikle simetrik frontal hipoperfüzyon/metabolizma saptanır. Taupati kendini intranöronal globoz NFY‟ler. hem de AH patolojilerini birlikte gösteren “karma (mixed) demans” (MIX) oldukları görülmüĢtür. son yıllardaki kliniko-patolojik korelasyon çalıĢmalarıyla sıralamadaki yerini iyiden iyiye kaybetmiĢ durumdadır. Genç baĢlangıçlı demansların ayırıcı tanısına girerler. Göz bulguları yanı sıra otonom tutulumun beklenmemesi MSA. ancak birinin ön planda olduğu “Striato-nigral Dejenerasyon” (SND). 3. SND‟de simetrik ve tremorsuz bir akinetik-rijid sendrom. depresyon. Disotonomi her iki bozukluğa da olgudan olguya değiĢen zamanlama ve Ģiddetlerle katılmaktadır. MRG‟de alıĢık bir göz özellikle sagital T1 kesitlerde mezensefalon atrofisini ayırt edebilir. Bu çalıĢmalarda klinik olarak VaD tanısı almıĢ olguların büyük bölümünün nekropsilerinde gerçekte AH oldukları veya hem vasküler. beyinsapında superior colliculi dahil peri-akuaduktal gri madde. abuli.benzer. diğer α-sinükleopatilerde olduğu gibi MSA‟larda da REM-uykusu davranıĢ bozukluğu sıktır. pre-tektal alan yanı sıra. a) b) Serebrovasküler Hastalık. SDS‟de otonom disfonksiyon temel özelliktir. bazen PSP‟yi taklit eden diğer nadir hareket bozukluğu – demans sendromları arasındadır. Psödobulber paralizi. “Olivo-ponto-serebellar Atrofi” (OPCA) ve “Shy-Drager Sendromu” (SDS) tablolarından oluĢur. Kufs hastalığı metabolik bozukluklara bağlı yirmili yaĢların demans hastalıkları arasındadır. nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi veya sensoryalmotor değiĢiklikler. acele etme veya diğer üriner belirtiler. KBD ve PSP‟nin tipik klinik sunumları dahil birbirlerini taklit edebildikleri yapılan otopsi doğrulamalı çalıĢmalardan bilinmektedir. Genç eriĢkin demansları arasında olduğu için burada anılan Kufs‟a demansın yanısıra epilepsi eĢlik eder. subtalamik çekirdek ve globus pallidusta saptanır. Kognitif bozukluk dıĢında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması. Nöron kaybı ve gliozis eĢlik eder. delirium. Dolayısıyla. Whipple hastalığı da. Wilson hastalığı. Patolojik olarak bir αsinükleopatidir. 2. emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü iĢlevlerde bozuklukları da içerecek Ģekilde diğer subkortikal bozukluklar. 4. BT veya MRG‟de serebrovasküler lezyonların bulunmaması. Volümetrik olarak saptanan globus pallidus atrofisinin normal kontrollerin yanı sıra PH‟lılar ve LCD‟lilerden de ayırabildiğine iliĢkin bir bildirim bulunmaktadır. BaĢlıca τ birikimleri ve daha da seyrek olarak nöron kaybı. Erken dönemde. AĢağıdaki dıĢlama kriterleri bulunmaksızın demansın mevcudiyeti: Bilinç bozukluğu. SEKONDER DEMANSLAR Vasküler Demans Bundan 30 yıl önce “serebroskleroz” adıyla en sık. 3. 2. Hafif düzeyde ve demans Ģiddetine genellikle ulaĢmayan bir yürütücü bozukluk Ģeklinde kognitif disfonksiyon eĢlik eder. SND Ģekli için MSA-P (parkinsonyen MSA) kullanılmaktadır. Tablo 25. Beyin görüntülemesinde karĢılık gelecek lezyonlar olmaksızın. Patolojik olarak bir taupati olarak sınıflanabilecek bir nörodejenerasyondur. Yeni nomenklatürde SDS‟nin bağımsız bir antite olarak varlığına son verilmiĢ ve OPCA Ģekli için MSA-C (serebellar MSA). Muhtemel Vasküler Demans Tanısı Ġçin NINDS-AIREN Kriterleri 1. . Hallervorden-Spatz hastalığı. Ġnme için risk faktörlerinin büyük bölümünün AH için de risk faktörleri olduğu gösterilmiĢtir. Multi-sistem Atrofi (MSA) tabloları. içiçe geçmiĢ. bellek bozukluğu ve kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde mevcudiyeti. Kortikal tutulum daha seyrek ve hafiftir. LCD ve idyopatik Parkinson hastalığı gibi α-sinükleopatili diğer parkinsonizm sendromlarından ayırmaya yardım eder. KBD‟ye yukarda “Progresi Apraksi” ve “Fronto-temporal Demans” bölümleri içinde değinilmiĢti. sıklıktaki demans olduğu düĢünülen VaD. psikoz. OPCA‟da ataksi.

VaD tedavisi serebrovasküler hastalık tedavisi ilkelerini izler. ancak bu ajanlar uygun dozlara çıkılıp belli bir cevap alındığı takdirde kullanılabilir. Hachinski Ġskemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu) Klinik Özellik Hachinski Loeb-Gandolfo (1975) (1983) Ani baĢlangıç 2 2 Basamaksı kötüleĢme 1 Dalgalanan seyir 2 Noktürnal konfüzyon 1 KiĢiliğin göreli korunması 1 Depresyon 1 Somatik yakınmalar 1 Emosyonal inkontinans 1 Hipertansiyon öyküsü 1 Ġnme öyküsü 2 1 Jeneralize ateroskleroz 1 Fokal nörolojik belirtiler 2 2 Fokal nörolojik bulgular 2 2 Bilgisayarlı Tomografi Hipodens alan – izole 2 Hipodens alan – multipl 3 Maksimum skor 18 10 Vasküler sınır 7-18 5-10 Karma sınır 5-6 3-4 Dejeneratif sınır 0-4 0-2 MID tanımı kardiyo-embolik veya atero-trombotik inmelerin aynı hastada tekrarlaması sonucu bu tür bir inmeye eĢlik etmesi beklenen sekelin yanı sıra. Tablo 27. Klinik tablo VaD alt tiplerine özgü değiĢiklikler gösterir. Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının uygun tedavisine çalıĢılmalıdır. diğer amiloid anjiyopati. tabloya demans Ģiddetinde bir zihinsel bozukluğun da katılmasını öngörür Tipik bir VaD için. Demansa hemi. asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama. Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından BH‟ya çok benzeyen “Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal Ġnfarktlar Lökoensefalopati” (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur. sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eĢlik etmektedir. Vasküler demans alt tipleri Multi-infarkt Demans Laküner Durum Stratejik Ġnfarkt Binswanger Sendromu Kardiyo-emboli. karotis Arteriolo-skleroz. CADASIL intra-kranyal in-situ tromboz Tek arter Tek arter. otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur. inme gibi bir vasküler olay çevresinde akut baĢlangıç. Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans. VaD tanısı pratik olarak iskemik vasküler lezyonlara bağlı demanslara karĢılık olarak kullanılsa da. frontal yürütücü bozukluk Ģeklindedir. BaĢta hipertansiyon ve diabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü. hastalığı. Arteriolo-skleroz. Bu durumda beklenen tablo. küçük Tek arter Sınır sulama alanı. serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak. Seyir yukarda tanımlanan Ģekilde akut baĢlangıç ve basamaksı ilerleme tarzındadır. kritik ekstra-kranyal karotis interna daralmalarında uygun olgularda karotis endarterektomisi VaD‟ın önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır. sağ hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarının karıĢımı Ģeklindedir.Tablo 26. yine ayırdedilebilir bir vasküler olaya kadar bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleĢme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü esastır. büyük bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral kanama. “subkortikal demans” olarak tanımlanan tablonun protipidir. kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koagülasyon. MID. küçük arteriyol arteriyoller Etyoloji Damar alanı . subaraknoid kanama) hasta sağ kalırsa. bu alanlarda oluĢan infarktüslerin devreden çıkardığı iĢlevleri yansıtır. Yakın bellek de nadiren primer bir bozukluk söz konusudur. Bir NMDA reseptör antagonisti memantin ve AH‟de kullanılan kolinesteraz inhibitörleri VaD‟da da etkin olduklarına dair çok güçlü olmasa da deliller mevcuttur. Laküner durum. intra-kranyal inamiloid anjiyopati. sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklarıyla.veya tetraparezi. Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk. Vasküler parkinsonizm ve yürüyüĢ bozuklukları L-dopaya sıklıkla cevapsızdır. diğer küçük situ tromboz küçük damar hastalığı küçük damar hastalığı. diğer amiloid anjiyopati. Arteriolo-skleroz. damar hastalığı.

Motor yolları kabaca ikiye ayırmak mümkündür: inen yollar ve geri dönen (re-entran yollar). üriner inkontinans. bu bulgular çeĢitli derecelerde düzelirken kronik tablo yerleĢir. kelime itibarıyla da "piramidal sistemin dıĢında kalan sistem" anlamına gelir. amnezi bozukluğu. Bu durumda. Ġlk kez Adams ve Hakim tarafından tanımlanmıĢtır ve dolayısıyla Adams-Hakim sendromu olarak da anılır. yavaĢ seyir üriner inkontinans Normal Basınçlı Hidrosefali Normal basınçlı hidrosefali (NPH). bazen de tek baĢvuru yakınmasıdır. BH‟ya benzer bir triada sahiptir. yürüme bozukluk. Triadın diğer özellikleri ancak sorgulamayla (daha sık idrara çıkma. Yürütücü bozukluk. vizyo-spasyal Yürütücü bozukluk. B1 vitamini (thiamin) eksikliğine bağlı olarak limbik (corpus mamillare. tabloyu ortaya çıkaran etkenin açlığın kendisi değil de. Ġnen yollar doğrudan yaptırıcı. Nöro-Behçet ve multipl skleroz hastalıklarının kronik evrelerinde kognitif bozukluk Ģiddeti demans düzeyine ulaĢabilir. hemiparezi. Yani bir anlamda ne olduğuyla değil ne olmadığıyla tanımlanmıĢ bir sistemdir. GYA‟ları etkilemeyen unutkanlık) ve ayrıntılı bir mental durum muayenesi ile ortaya konur Diğer Sekonder Demanslar Hızlı seyirli demansların ayırıcı tanısına “paraneoplastik limbik ensefalit” de katılır. idrar için acele etme. uygulatıcı yollar iken (kortikospinal. ona benzer Ģekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düĢüncesiyle.Kortiko-striato-talamoKortiko-striato-talamoKortiko-kortikal bağlantılar kognitif Ģebekeler kortikal devreler kortikal devreler Afazi. Konfüzyon. ataksi ve nistagmustan oluĢan ve haftalar süren bir akut dönem sonrası. eĢlik eden psikotik bozukluklar ve kiĢilik değiĢikliğiyle hastanın bağımsızlığını bozarak sıklıkla bir demans gibi davranır. gerçekte bir izole amnestik durum olsa da. sıklık hemianopsi vasküler parkinsonizm. YürüyüĢ bozukluğu genellikle ilk. Ekstrapiramidal sistemin ana oluĢumu bazal ganglionlardır. kortikopontin. paraventriküler beyaz infarkt alanları frontal beyaz maddede çekirdek. kortikobulber) geri dönen yollar kontrol edici ve modülatör bir iĢlev görürler. ülkemizde açlık grevleri de belli baĢlı nedenleri arasındadır. En sıklıkla. Bazal Ganglionlar  Striatum -Putamen -Nukleus kaudatus -Ventral striatum  Globus pallidus (eksternus ve internus)  Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata)  Subtalamik nukleus (Korpus Luysii) HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teĢhise klinik yaklaĢımı kolaylaĢtırması açısından yaygın kullanım bulmuĢtur HĠPOKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI HAREKET BOZUKLUKLARI .Beyin hasarı mekanizması Patoloji Görüntüleme Akut iskemi Akut iskemi Akut iskemi Kronik hipoperfüzyon Lokalizasyon Klinik Birden fazla bölgesel Multipl lakünler Stratejik lokalizasyonlu Demyelinizasyon ve aksonal kayı infarkt tek infarkt Kortiko-subkortikal Derin gri madde ve Medyal talamus. genellikle B1 içermeyen Ģekerli parenteral sıvılarla sonlandırılmasına bağlı iyatrojenik bir etken olduğu görülmüĢtür. kronik alkolizm zemininde ortaya çıksa da. kaudat Peri. Tablo 1. Demans genellikle hafif Ģiddettedir ve zamanlama olarak yürüyüĢ bozukluğundan sonra baĢlar. nöroanatominin tarihsel geliĢimi esnasında tanımlanmıĢ bir deyimdir. Daha sonraki yıllarda anatomik bütünlük anlamında böyle bir sistemin olmadığı anlaĢılmıĢsa da bu deyim yine de kullanılagelmiĢtir. oftalmoparezi. psödobulber paralizi. EKSTRAPĠRAMĠDAL SĠSTEM VE BAZAL GANGLĠA Ekstrapiramidal sistem deyimi motor iĢlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem dıĢında. Yürütücü bozukluk. kapsula interna maddede lökoareozis / hiperintensit laküner infarktlar genusunda laküner infarkt GeniĢ boyutlu nöro. dorsomedyal ve pulvinar talamik çekirdekler) ve beyinsapı (peri-akuaduktal gri madde) yapılarının hasarlanması sonucu geliĢir. Wernicke-Korsakoff Hastalığı.

vücudun bir yarısında baĢlar. ardısıra veya tekrarlayıcı el. bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur.Ġdyopatik Parkinson hastalığı (ĠPH) 1. Tablo 2.Ġntoksikasyonlar (karbon monoksit. efedrin kötü kullanımı. tiner. antiemetikler. ekstremite bulguları sıklıkla asimetriktir. lityum) 3. harekete baĢlamada güçlük çektiklerini buna karĢın kaba kas kuvveti gerektiren iĢlerde güçsüzlük farketmediklerini söylerler. yerlerinden kalkmanın güçleĢtiğini. dopamin boĢaltıcı ilaçlar. . ekstrapontin miyelinozis. dementia pujilistika (boksörlerde) kompleksi 9. hipofonik. toksoplazmoz) Hastalığı)  Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu 7. ayaklarını sürterek yürüdüklerini. Bradikinezi hareketleri baĢlatmakta güçlük. valproik asit. kalsiyum  Lewy Cisimcikli Demans kanal blokerleri. tremor ve postüral instabilitedir. MPTP. nörosifiliz. Hastada düĢük frekanslı. tutuklaĢması. Ġlk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru. Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüz.Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal 2. ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz. manganez. kronik karaciğer hastalığı.17 organik çözücüler. kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak adlandırılan. yavaĢlama.Parkinsonizmin eĢlik edebildiği diğer dejeneratif 5.Psikojenik Parkinsonizm  Pallidal dejenerasyonlar  Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar  Pantotenat kinaza eĢlik eden nörodejenerasyon  Nöroakantositoz ĠDYOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığındaki patolojik değiĢiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı. vücudun öne doğru eğilmesi Ģeklindedir. ağırlıklı olarak alfa-sinüklein ve ubiquitin adı verilen proteinler içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin saptanması Ģeklindedir. Ancak Parkinson hastalığı teĢhisi koymak için bu dört bulgunun da bir arada olması gerekmez. yavaĢlaması ya da tüm hareketlerin. Bu belirtilere istirahat tremoru eĢlik edebilir. güçleĢmesi. cıva ve diğer ağır metaller. hareketlerinin. kaba bir istirahat tremoru görülebilir. zamanla hastalık vücudun diğer yarısına da geçer. yürümeyi baĢlatmada güçlük çekebilir. yavaĢ. Hasta özellikle alçak sandalyelerden güç kalkar. siyanid)  Huntington Hastalığı 6 Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Ġnfeksiyonlar (ensefalitler. belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir.  Spinoserebellar ataksi tip 2. bazal ganglia ve beyinsapının  Multisistem atrofisi hemorajileri ve infarktları) 2. Parkinson sendromunu oluĢturan semptomlar bradikinezi-akinezi. genelde hastanın iĢlevselliğini bozmaz. genel olarak hareketlerin fakirleĢmesi olarak tanımlanır. düğme iliklemek ya da açmak gibi ince iĢlerde zorluk çektiklerini. Parkinson sendromunun sınıflaması Dejeneratif Semptomatik 1. Wilson Hastalığı)  Frontotemporal demans-parkinsonizm 8. özellikle yürümenin yavaĢlaması. Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleĢmesi gerekmektedir. prion hastalığı. yürümesi küçük adımlarla. gece yatakta dönmenin. zor anlaĢılan bir konuĢma. rijidite.Normal basınçlı hidrosefali  Progresif supranükleer felç 3.Yer kaplayıcı lezyonlar  Kortikobazal dejenerasyon 4.Ġlaca bağlı (nöroleptikler. ancak bu Ģart değildir. Bu belirtiler kural olarak sinsi baĢlayıp yavaĢ yavaĢ ilerlerler. Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal bulgulara rastlanmaz.3. hareketin amplitüdünde azalma ve değiĢkenlik saptanır. yürümelerinin yavaĢladığını. bir elin özellikle ince hareketlerde beceriksizleĢmesi.Demiyelinizan hastalıklar  Dentatorubropallidoluysian atrofi 10. yavaĢlaması ve eĢlik eden kas tonusundaki artıĢtır.Metabolik nedenler (hipoksi. bazen eĢlik eden postüral instabilitedir. Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur.Kafa travması. hipoparatiroidizm. Hastalar spontan olarak ya da sorulduğunda yazılarının değiĢip küçüldüğünü. potasyum hastalıklar permanganat.Bu gruptaki hastalıklara akinetik-rijid sendromlar da denir. karbon disulfid.Parkinson artı sendromları ensefalopati. ayak hareketlerini baĢlatmada güçlük. multi-lakünler. uygulamada yavaĢlık ve zorluk. gövde öne doğru eğiktir. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak. özellikle hastalığın baĢlangıcında bu bulguların sadece biri ortaya çıkabilir. rijidite. beceriksizlik. Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi.

MSA'nın prognozu ĠPH'dan daha kötüdür. ancak yukarıda bahsedildiği gibi cevap sıklıkla kısıtlıdır. tremor. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç cevap vermezler. Hangi çekirdeğin ne ölçüde tutulduğuna göre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm). PARKĠNSON ARTI SENDROMLARI Bu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının (bradikinezi. pons. Levodopanın çevre dokularda dopamine çevrilerek periferik yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla levodopa bu maddenin dopamine çevrilmesini sağlayan enzim olan dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır. GeçmiĢte striatonigral dejenerasyon. Son olarak gelinen nokta MSA'yı MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayırıp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayrı bir antite olarak ayırmamak yönündedir. postüral refleks bozuklukları) yanına baĢka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir. MSA-P olarak tanımlanan tablo ön planda parkinsonizmin bulunduğu. striatum. Parkinson artı ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmuĢtur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduğunu ifade eder. ortostatik hipotansiyon) değiĢen ölçüde birlikteliği olarak ortaya çıkar. dopamin kan beyin bariyerini geçemediğinden onun yerine levodopa verilir. ortostatik hipotansiyon.Parkinson hastalığının semptomatik tedavisindeki ana yaklaĢım azalmıĢ dopaminerjik geçiĢi arttırmaya yönelik bir substitüsyon tedavisidir. teĢhisten sonra ortalama yaĢam süresi sekiz yıl civarındadır. Bu grupta kimileri oldukça nadir görülen bir çok hastalık vardır. Levodopa preparatları ve dopamin agonistleri kullanılabilir. Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulguları birbirine benzeyen. terleme bozuklukları görülebilir. ya da vücutta su ve tuz tutulmasını sağlayan fluorokortizon kullanılabilir. Bunun sebebi otonomik bulguların az ya da çok tüm MSA hastalarında bulunması ve böylece ayırt edici bir özellik taĢımamasıdır. dismetri). Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar Levodopa içeren preparatlardır. tedaviye ĠPH'dan daha kötü cevap verir. Bazı hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. deskriptif bir deyim olduğu için de grubun sınırlarını net olarak çizmek mümkün değildir. BaĢlangıçtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir. hasta ayağa kalktığında baĢ dönmesi ve fenalaĢma hissi tarif eder. otonomik bulguların az ya da çok eĢlik etiği. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi baĢlayıp yavaĢ ilerleyen gövde ve yürüme ataksisi. postüral bozukluklar ve antekollis olarak adlandırılan baĢın öne eğilmesidir. Ġlk tanımlayan araĢtırıcıların adına atfen bu hastalık Steele-Richardson- . MSA'de görülen parkinsonizm. okülomotor) ve otonomik bulguların (inkontinans. Bu bağlamda idrar inkontinansı. ancak bunlar nadiren baĢka nörodejeneratif hastalıklarda da görülebilir ve MSA'ya özgün değildir. Bu hastalarda substantia nigra. dismetri. ya kısmi cevap verirler ya da baĢlangıçta iyi olan tedavi cevabı bir-iki yıl içinde kaybolur. bradikinezi gibi parkinsonizm bulguları tabloya eĢlik edebilir. Bazen amantadin diğer dopaminerjik ilaçlardan daha etkili olabilir. Buna sebep yukarıda da bahsedildiği gibi bu tabloların patolojik özelliklerinin benzerliğidir. Levodopa dopaminin ön maddesidir. serebellar (ataksi. Ağır ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sıkı varis çorapları. Bu hastalıklardan aĢağıda kısaca bahsedilecektir. medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya değiĢen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir. inferior oliva. Parkinsonizm tablosunda sıklıkla rastlanan özellikler aksiyal rijidite. MSA-C de ise ön planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulguları geri plandadır. MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yaĢlarda bir parkinsonizm tablosuyla baĢlar ve baĢlangıçta idyopatik Parkinson hastalığından ayırmak çok güç olabilir. klinik bulguları kısmi örtüĢme gösteren birkaç klinik tabloyu tanımlamak için kullanılır. göz hareketleri bozuklukları gibi serebellar ve pontin bulgulardır. Progresif supranükleer felç (palsy) (PSP) Prevalansı yüksek olmamakla birlikte PSP parkinson artı sendromları arasında göreceli olarak sık rastlanılanlardan biridir. erektil impotans. Multisistem Atrofisi Bu hastalık parkinson artı sendromları arasında en sık görülenlerden biridir. BaĢlangıçta birbirinden farklı antiteler olarak tarif edilen üç değiĢik klinik tablo MSA adı altında toplandıktan sonra da bu tablolara MSA'nın üç alt-tipi gözüyle bakılıyordu. serebellar ve piramidal bulguların ise ya hiç bulunmadığı ya da geri planda olduğu tablolardır. rijidite. sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromu olarak adlandırılan tablolar bugün tek bir isim altında toplanıp multisistem atrofisi olarak anılmaktadırlar. pontin (piramidal. Otonomik Ģikayetler. Ortostatik hipotansiyon hastanın ayakta durmasını olanaksız kılacak kadar ağır olabilir. piramidal bulgular ve rijidite. Kesin patolojik teĢhis için bu cisimciklerin görülmesi Ģarttır. Hastalığın hücresel düzeydeki patolojisi glia hücrelerinde görülen. alfa-sinüklein içeren sitoplazmik bir inklüzyon cismidir.

yani boyun ve gövde kaslarını tutan bir rijidite ya da distoni ve postüral refleks bozuklukları. içine konulan eĢyaları tanıyamama) içerir. bradikinezi. Lewy Cisimcikli Demans Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu bir baĢka hastalıktır. klasik nöroleptiklere aĢırı duyarlılık. . iyi L-dopa cevabı. Nöropatolojik özelliği beynin özellikle frontal ve bazen paryetal bölgelerindeki kortikal piramidal nöronların ĢiĢmesi. Görülebilecek diğer bulgular canlı yüz refleksleri. bradikinezi. distoni olarak ortaya çıkan akinetik-rijid bir sendromdur. Apraksi bazen ağır tutulum gösteren tarafta rijidite ve distoniden dolayı muayene edilemez. ekstremitelerde bradikinezi saptanır. ani uyuklamalar sayılabilir. Kortikal bulguların en sık ve en belirgin olanı apraksidir. Diğer kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin üzerine yazılan harfleri. Sürekli ve yavaĢ bir ilerleme gösteren hastalığın prognozu kötüdür. Patolojisindeki belirleyici özellik beyin sapının santral gri maddesindeki değiĢik yapılarda. yakalama refleksi gibi ilkel refleksler. Hastalık orta-ileri yaĢlarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla baĢlayabilir. tremor. Parkinsonizm tablosu ĠPH'dakinden farklı değildir. Hastalığın baĢlangıcından itibaren görünürde bir sebep olmadan ortaya çıkan düĢmeler PSP yi düĢündürmelidir. baĢlangıçtan itibaren ortalama yaĢam süresi 5-6 yıl civarındadır. bu bölgelerdeki nöronların içinde de tau proteini içeren nörofibriler yumakların görülmesidir. prognozu kötüdür. dikkat ve buna bağlı bellek bozuklukları erkenden ortaya çıkabilir. düĢmeler göreceli olarak daha sıktır. gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse. yavaĢ progresyon Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç yanıt vermezler ya da sadece kısmi fayda görürler. iradeden bağımsız. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar göstermesidir. Miyoklonus klonazepam'dan. dikkat bozukluğuna ikincil olarak bellek bozukluğu ve sıklıkla görsel-mekansal iĢlevlerin bozukluğu da görülür. Bazen supranükleer tipte bir bakıĢ felci geliĢebilir ve PSP ile karıĢabilir. beyinsapı ve bazen serebellar yapılarda hücre kaybı ve gliozis olarak özetlenebilir. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD) Adından da anlaĢılacağı gibi bu hastalık serebral korteks ve bazal ganglionların birlikte tutulumu ile karakterizedir. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite. KiĢilik değiĢiklikleri. Patolojik özelliği ĠPH'da tarif edilen ve ĠPH'da sadece Substantia nigra pars compacta hücrelerinde görülen hücre kaybı. Bazı hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden kısmen faydalanabilirler. PSP'nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakıĢ felci ve subkortikal tipte bir demans olarak özetlenebilir. Hastalığın baĢlangıcında dengesizlik ve sık. bazal ganglionları oluĢturan özellikle pallidum. baĢlangıçtan itibaren yaĢam beklentisi 6-8 yıldır. disfaji bazen de serebellar belirtilerdir. distoni baklofen'den yararlanabilir. Hastaların birçoğunda diseksekütif sendrom olarak da adlandırılan frontal tipte bir demans oluĢur. hastalar bazı günler bazen de aynı gün içinde belirgin olarak daha iyi veya daha kötü olurlar. bazen patoloji diğer bazal ganglia yapılarını ve hatta bazı kortikal bölgeleri tutacak Ģekilde yaygınlaĢabilir. daha az tutulan tarafta daha kolay gösterilebilir. Bu hastalık önce parkinsonizm ile ya da önce demansiyel bulgularla baĢlayabilir. Buna sıklıkla postüral instabilite ve dizartri eklenir. senkoplar. bazen diğer beyinsapı ve limbik bölgelere bazen de bu yapıların tümüne yayılmasıdır. balonlaĢması ve akromazisi (soluklaĢması) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi. konuĢma dizartrik ve zor anlaĢılır hale gelir. yani frontal loba atfedilen iĢlevlerin ön planda tutulması Ģeklindedir. subtalamik nukleus. ses alçak tonda. bulgular zamanla diğer tarafa da yayılırlar. sebepsiz düĢmeler oldukça karakteristiktir. görme güçlüğü veya çift görmeden yakınabilirler. substantia nigra gibi oluĢumlarda nöron kaybı ve gliozis. KBD'lu hastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Kontraktür geliĢmesini önlemek için fizyoterapi ve ergoterapi önemlidir. Muayenede özellikle aksiyal tipte. istirahat tremorunun varlığı. KonuĢma erkenden etkilenebilir.Olszewski hastalığı olarak da adlandırılır. Demans diseksekütif tipte. Bu birlikteliğin yanı sıra en önemli özellik bulguların belirgin ölçüde asimetrik olmasıdır. Bazı hastaların klinik tabloları hastalığın ilk yıllarında ĠPH'na benzeyebilir (asimetrik baĢlangıç. Diğer belirtiler arasında dopaminerjik tedaviden bağımsız olarak ortaya çıkan görsel halüsinasyonlar. mental yavaĢlama. Hastalık baĢladıktan sonra sürekli ve yavaĢ bir Ģekilde ilerler. postüral instabilite görülebilir. ancak teĢhis için hastada her iki sendromun bir arada bulunması gerekir. bir ekstremitenin vücuda ait olmadığı hissi ve bu ekstremitenin istemdıĢı. Hastalar gözlerini oynatamamaktan. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok güçleĢtirecek ağırlıkta olabilir. Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeĢitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada görülürler. bu iki grup bulgudan biri bir süre tabloya hakim olabilir. substantia nigra pars compactadaki melanin içeren hücrelerin kaybı ve ilave olarak daha birçok subkortikal. Bunun yanında yabancı el (alien hand/limb) olarak adlandırılan. rijidite. bazen amaçlı gibi görünen hareketleri ortaya çıkabilir.

kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de parkinsonizme yol açabilir. öncelikli olarak da kranyoservikal kasları tutar. çocukluk çağında fokal/segmental. normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir. dekadda tepe noktasına ulaĢır. nöronal bağlantılarını ikincil olarak etkileyen birçok durumda parkinsonizm görülebilir. Amaca uygun motor davranıĢların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi için birbirlerine zıt çalıĢan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eĢzamanlı kasılmaları sonucu geliĢir. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalığında kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinden yararlanabileceği bildirilmiĢtir. . anatomisini. Tablo 4. DĠSTONĠ Distoni istemsiz. yürüme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Belirtiler genelde subakut yerleĢir. ve 4. eriĢkin yaĢ distonilerini klinik görünüm ve tutulan kas gruplarına göre adlandırmak. Kasılma genellikle yavaĢ. D Ġlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaçların (ör. kendiliğinden oluĢan hareketlerin hakim olması. HĠPERKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdıĢı. hipoksi. istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların. zamanla bu cevap azalıp kaybolabilir. BaĢlangıç yaĢı 1. tekrarlayan istemdıĢı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. idyopatik torsiyon distonisi terimini ise çocukluk çağında baĢlayan distoniler için kullanma eğilimi vardır. haloperidol) kullanımı sonucu görülür ve bu ilaçların dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar. her yaĢ grubunda görülebilen. vasküler nedenler. infeksiyonlar. Distonilerin sınıflaması I-Tutulum yerine göre  Fokal (örneğin blefarospazm. Nadiren. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda olduğu bir parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir. Kırk yaĢın üzerinde baĢlayan distoniler ise sıklıkla fokal veya segmental özelliktedir. yazıcı krampı)  Segmental (örn. oromandibuler ve larengeal distoni)  Multifokal (örn. bükücü.BaĢlangıç yaĢına göre  Erken (juvenil)  Adölesan  Geç III. travma. bazen kranyal kaslara yayılır. Nöroloji pratiğinde. altta yatan baĢka bir hastalık bulunmayan distonilerin genel ismidir. tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde. Ġdyopatik Torsiyon Distonisi: Ġdyopatik distoni. bazı yazarların tanımlamalarına göre idyopatik torsiyon distonisi (ĠTD). döndürücü niteliktedir. benzer tablolar maden iĢçilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanımlanmıĢtır. tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacın kesilmesiyle birkaç ay içinde kaybolurlar. antiemetikler. Parkinsonizm tablosunun eĢlik ettiği diğer nörodejeneratif hastalıklar Tablo 2‟de verilmiĢtir.Etyolojiye göre  Primer (Ġdyopatik)  Sekonder (Semptomatik) Primer (Ġdyopatik) Distoniler Sık rastlanılan primer (idyopatik) distoni türlerinden aĢağıda bahsedilecektir. kranyal kaslar ve ekstremite distonisi)  Hemidistoni (aynı taraf kol ve bacak distonisi)  Jeneralize (tüm ekstremiteler ve kranyal kaslar) II. zehirlenmeler. süreğen. döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize. SEMPTOMATĠK PARKĠNSONĠZM Beynin hücresel yapısını doğrudan etkileyen dejeneratif hastalıklar dıĢında beynin iĢleyiĢini. sıklıkla da bacaklardan baĢlayıp aylar ya da yıllar içinde diğer ekstremitelere. Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir. Birinci dekadda baĢlayan ve çocukluk çağı distonileri baĢlığı altında toplanan distoniler. genellikle bir ekstremiteden. eriĢkinde ise ekstremitelerde baĢlayan distoniler görülebilir.Lewy cisimcikli demanslı hastaların parkinsonizm belirtileri en azından baĢlangıçta dopaminerjik tedaviden yararlanırlar. Benzer özellik taĢıyan dopamini boĢaltıcı ilaçlar. Bu hastalıkların bazılarından bu bölümün ilerisinde ve kitabın diğer bölümlerinde bahsedilmiĢtir. amaç dıĢı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır. gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmalıdır. Bunlar arasında ilaçlar. Halüsinasyonların ve diğer davranıĢsal semptomların tedavisinde klasik nöroleptiklerden (haloperidol gibi) kaçınılmalı.

Otozomal resesif geçen hastalığın geni 13. DYD olasılığına karĢı mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir. kadınlarda erkeklerden fazla görülür. Besinle alınan bakır bir çok enzimatik süreçte kullanılmakta ve gereksinimden fazlası. Eyleme özgü distoniler. okuma. kranyal sinirlerce innerve edilen kasların distonisi anlamında kranyal distoni (Meige's sendromu) olarak adlandırılır. çeĢitli kanamalar görülebilir. Merkezi sinir sistemini tutan kalıtımsal metabolik hastalıklar arasında en iyi bilinenidir. fakat daha geç yaĢta baĢlayan olgular da vardır. Wilson Hastalığı (WH)'nda ihtiyaç fazlası bakırın atılımı bozulmuĢtur. terzi gibi günlük pratiği sınırlı bir kas grubunun uzun süreli ve tekrarlayıcı aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de görülebilir. kusma. çiğneme. fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da eĢlik edebilir. Ağırlıklı olarak tutulan kasın iĢlevine göre baĢ karĢı tarafa dönebilir (tortikollis). distonik kasılmalarıdır. Yakınmalar hasta olan tarafta hafif bir gerginlik ve çekilme hissi ile baĢlayıp aylar bazen yıllar içinde yerleĢebilir. müzisyen. baklofen. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde çeĢitli mutasyonlar saptanmıĢtır. kromozomun uzun kolundadır. yukarı veya aĢağı bakıĢ sırasında ve parlak ıĢıkta artar. öne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doğru eğilebilir. esas olarak karaciğerde seruloplazmine bağlanarak safra yolları ile atılmaktadır. Uykuda kaybolan kasılmalar. En sık tutulan organ karaciğerdir. WH'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaĢan bakırın çöktüğü doku ve organların iĢlevlerini bozması ile ortaya çıkar. Hastalarda bulantı. Daha çok 40 yaĢın üzerinde görülür ancak gençlerde de olabilir. 1912'de Kinner Wilson tarafından tanımlanmıĢtır. Daha çok eriĢkinlerde görülen bu tip distonilerin sık karĢılaĢılanlarından aĢağıda bahsedilecektir. antidopaminerjik. benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. Ġdyopatik distonilerde ise distoninin tipine göre antikolinerjik. Yakınmalar emosyonel stres ile artar. Genin penetransı %30-40 civarındadır. Kasılmalar daima bilateraldir. Genelde jeneralize distonilerde ilaç. iĢlevsel körlüğe yol açacak kadar sık ve Ģiddetli göz kapanmaları Ģeklinde de seyredebilir. Bazı manevralarla kasılmanın Ģiddeti azaltılabilir ya da durdurulabilir. Blefarospazm: Palpebral ve periorbital kasların. Hastalık çocukluk çağında ve genellikle alt ekstremitelerde distoni ile baĢlar. 50-60 yaĢ arasında baĢlar ve kadınlarda erkeklere oranla 3 kez fazla görülür. Oromandibulolingual Distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz. böbreğe çökmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol açmaktadır. Ancak beyinsapı. Bu hastalık bakır metabolizması bozukluğuna bağlıdır. yana (laterokollis). Nörolojik tutulum hastaların %50'sinde ilk belirtidir Distoni Tedavisi Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. Yalnızca göz kırpma frekansının artması Ģeklinde hafif olabileceği gibi. Yakınmaların Ģiddeti nedeniyle meslek değiĢtirenler dahi vardır. Çocukluk çağında karĢılaĢılan her türlü primer distonide. Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve baĢın normal postürünü koruyan ve hareketini sağlayan kasların distonisidir. Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarının distonisidir. diensefalon ve striatum lezyonlarına bağlı semptomatik blefarospazm da görülebilir. Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte görüldüğünde. Eyleme Özgü Distoniler (“task”-spesifik distoniler): Yalnızca belli bir motor iĢlev esnasında ortaya çıkan distonilerdir. kilo kaybı. Hastalık genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlar. Sıklıkla 30-50 yaĢları arasında ortaya çıkar. patofizyolojik mekanizmanın karaciğerde bakırın seruloplazmine bağlanmasını sağlayan enzimin bozukluğuna dayandığı düĢünülmektedir. Esneme. Ģarkı söyleme gibi hastadan hastaya değiĢen bu manevralara "duyusal hile" (sensory trick) adı verilir. alna bastırma.Dopa Yanıtlı Distoni (DYD. beyne. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıĢtan akut veya kronik hepatite kadar değiĢik tablolara yol açabilir. Wilson Hastalığı (Hepatolentiküler Dejenerasyon) . X'e bağlı distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadır. Kesin olmamakla birlikte. Aynı kasların kullanımını gerektiren baĢka bir eylemde görülmezler. Bu gen bakır taĢıyan ATP'az enzimini kodlamaktadır. Primer distoniler arasında farklı genetik özelliklere sahip hızlı baĢlangıçlı distoni-parkinsonizm. Dolayısıyla serumda düzeyi yükselen bakır karaciğere. emosyonel stres. bu nedenle de "eyleme özgü" (task-spesific) olarak adlandırılırlar. Blefarospazm çoğu hastada idyopatiktir. Fokal Distoniler Bu tip distonilerde vücudun sadece bir bölgesi tutulur ve distoni tutulan vücut bölgesine göre adlandırılır. tekrarlayıcı ve istemsiz kasılmaları sonucu oluĢan göz kapanması Ģeklinde ortaya çıkan bir fokal distonidir. Enzim eksikliğinde bakır seruloplazmine bağlanamamakta ve karaciğerden atılamamaktadır. Segawa Hastalığı): Otozomal dominant geçiĢli olan bu hastalıkta 14. Diğer çoğu distonik sendromun tersine yakınmaları hafifleten etkili duyusal hile yoktur.

Tekrarlanan uygulamalarda.Son yıllarda rutin kullanımı yerleĢen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir.2. vitamin B12 eksikliği) Böbrek hastalıkları Hepatik ensefalopati. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır. etkisi 1-2 haftada baĢlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır. KORE VE BALLĠZM Kore aritmik. sırıtma ve ekstremitelerde hipotoni koreye eĢlik edebilir. subtalamatomi. AĢağıda koreballizme sebep olabilecek hastalıklar liste halinde verilmiĢtir Tablo 5. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte. Hemoraji) Wilson hastalığı Arteriyovenöz malformasyon Nöroferritinopati Travmatik beyin hasarı Selim kalıtsal kore Anoksik ensefalopati Beyin demir birikimi Tip I Multipl skleroz Nöronal lipofüksinozis Neoplazmlar Pantotenat kinazla iliĢkili kore NöroĢirürjikal giriĢimler (talamatomi. Koreik ve ballistik hareketler bazen bir arada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm. Buna karĢın sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar sonucu ortaya çıkar ve altında pek çok neden yatabilir. Kore-ballizm yapabilen hastalıklar Primer Kore-Ballizm: Sekonder Kore-Ballizm: Huntington hastalığı Otoimmün: Huntington benzeri hastalık 1. basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır.3. En önemli yan etkisi toksinin komĢu kaslara yayılarak geçici zaaf oluĢturmasıdır. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. hızlı. Ģant operasyonları) Leigh hastalığı Metabolik: Hipo-hipernatremi Hipokalsemi Hipo-hiperglisemi Hipomagnezemi Hipertiroidizm Hipoparatiroidizm Nütrisyonel (tiamin. Anormal solunum sesleri. en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir. Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. nadir de olsa toksine karĢı oluĢan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir. ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar. her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm. hepatoserebral dejenerasyon Porfiri Kernikterus Aminoasid metabolizma hastalıkları Leigh hastalığı Lesch-Nyhan hastalığı Lipid metabolizma hastalıkları Mitokondiriyal miyopati . Koreik ve ballistik hareketler için putamen.4 Sydenham koresi (Romatik kore) Striatodentat kalsinozis Gebelik koresi (Korea gravidarum) Nöroakantositozis Sistemik lupus eritematozus Mc Leod sendromu Periarteritis nodoza Ataksi telanjiektezi Henoch-Schönlein purpurası Dentatorubropallidoluysian atrofi Behçet hastalığı Spinoserebellar ataksiler Antifosfolipid antikor sendromu Prion hastalıkları Ġmmünizasyon veya infeksiyon sonrası Selim herediter kore Yapısal nedenler: Paroksizmal koreoatetoz Serebrovasküler hastalıklar (Ġnfarkt. Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliğine göre primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayırmak mümkündür. Primer kore-ballizm doğrudan beyni tutan nörodejeneratif ya da herediter hastalıklar sonucu ortaya çıkar. sıçrayıcı veya akıcı.

anartriye kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. Huntington hastalığı Sydenham Koresi (romatik kore. Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal ateĢin majör kriterlerinden biridir. flufenazin. Yürümede güçlük ve düĢmeler sıktır. veya 5. Yan etkiler göz önünde tutularak ilaç tedavisine uzun süre devam etmekten kaçınılmalıdır. St. Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluğundan önce görülebilir. dekadda baĢlar ve kadın-erkek eĢit olarak etkilenir. distoni. Huntington hastalığı çoğunlukla 4. kore minör) . Hastalık A grubu streptokokların neden olduğu farenjit epizodundan sonra haftalar içinde geliĢir. Hastalık 4. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postür ortaya çıkabilir. Okülomotor bulgular HH'nın erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluğu olmadan nörolojik muayenede bulunabilir. pimozid. Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nörotransmisyonun azaltılmasına dayanır. amfetamin Serotonin geri alınım inhibitörleri Levodopa Antikonvülzanlar Kontraseptifler Lityum Trisiklik antidepresanlar Dopamin agonistleri Beta adrenerjikler Teofilin Toksinler ve Ġlaçlar: Ensefalitler (Herpes simpleks. Vitus dansı. Eğer hareket bozukluğu günlük yaĢam aktivitelerinde kısıtlanmaya neden oluyor ya da yaĢam kalitesini etkiliyorsa ilaç tedavisi ile kore-ballizm baskılanabilir. psikiyatrik bulgular ve demansın eĢlik ettiği herediter nörodejeneratif bir hastalıktır. Terminal dönemde hasta yatağa bağımlı hale gelir. kromozomun kısa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. göz hareketine baĢlamada güçlük ve yavaĢ izleme hareketinde duraksamalar baĢlıca okülomotor bulgulardır. parkinsonizm). Ölüm aspirasyon pnömonisinden veya diğer tıbbi komplikasyonlardan olur. Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol. Hastalık yaklaĢık %10 oranında 20 yaĢından önce (Jüvenil HH) ve %10 oranında da 60 yaĢından sonra ortaya çıkar. klozapin) ve presinaptik dopamin depolarını boĢaltan ilaçlar (tetrabenazin. ketiapin. Huntington hastalığı otozomal dominant geçiĢlidir ve çok büyük oranda ailevidir. Dizartri ve disfaji hastalığın ileri basamaklarında görülür. EriĢkin baĢlangıçlı HH genellikle hafif motor koordinasyon güçlüğü. Bulguların ortaya çıkmasından sonra ölüme kadar geçen ortalama yaĢam süresi genellikle 15-20 yıl arasındadır. yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakaların ortaya çıkması çok nadirdir. Kore-Ballizm Tedavisi Kore-ballizmin tedavisi esas nedene yönelik olarak yapılmalıdır. Bu süre infeksiyonun baĢlangıcından 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve bazı hastalarda infeksiyon öyküsü alınmayabilir. HIV) Toksoplazma Sifiliz Tüberküloz Creuzfeldt-Jacob hastalığı Sarkoidoz Kardiyak cerrahi sonrası Polisitemi Serebral felç Ġnfeksiyonlar ve diğer nedenler: AĢağıda primer ve sekonder koreye neden olan hastalıklardan göreceli olarak sık görülenler ele alınacaktır. risperidon. Sakkadik göz hareketlerinde yavaĢlama. parkinsonizm bulguları da hastaların hemen hemen hepsinde görülür. Huntington hastalığının klinik bulguları motor. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur. Kore hastalığın en belirgin bulgusu olmasına rağmen. beceriksizlik veya yerinde duramama ile baĢlar. Huntington hastalığı (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskın olduğu hareket bozukluğu (kore. psikiyatrik ve kognitifdir.Cıva Etanol Nöroleptikler Kokain. olanzapin.

rezerpin) bu grupta yer alırlar. Bunlardan baĢka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanılabilir. Ballizm ilaç tedavisine oldukça dirençli olabilir. Dirençli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi giriĢim düĢünülebilir. TREMOR Tremor bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluĢan istemsiz, ritmik osilasyonlardır. Tremor etkilenen alana (baĢ, çene, dirsek, vokal kordlar, aĢağı veya yukarı ekstremite, vücut), hareketle iliĢkisine (istirahatte, postüral, aksiyonel, intansiyonel), frekansına (düĢük: 4 Hz'den az; orta: 4-7 Hz; yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliğine (ince, kaba) göre tanımlanır. Bu özelliklerin saptanması, özellikle de tremorun hareket ve postürle bağlantısı etyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir. AĢağıda hareket ve postüre bağımlılığı yönünden tanımlanan tremor çeĢitleri, bunların ortaya çıktığı durumlar tarif edilecek ve nispeten sık görülen tremor nedenleri kısaca özetlenecektir. Hareket ve postüre bağımlılığı açısından tremor çeĢitleri Etkilenen bölgede herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket giriĢimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden baĢlar. En sık ellerde ve ekstremitelerin distal kısımlarında görülür. Hareketin niteliğinden dolayı bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandırılır. Ġstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Cerrahi giriĢimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora karĢı oldukça etkilidir. KiĢi istemli olarak yerçekimine karĢı koyduğunda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değiĢir. AĢağıda detaylı olarak ele alınacak olan esansiyel tremor hastalığı için tipiktir. Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür. Bu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe yaklaĢırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaĢtırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Ġntansiyon tremoru düĢük frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eĢlik edebilir. Tedavisi oldukça güçtür. Ġzoniazid veya talamatomi yararlı olabilir. Rubral tremorun özelliği istirahatte görülmesi ve hareketle belirgin olarak artmasıdır. Bu özelliğiyle rubral tremor istirahat, postüral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Frekansı düĢük, kaba, düzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor orta beynin tegmentum bölgesindeki red nukleus veya bağlantılarının hasarı sonucu ortaya çıkar, en sık multipl skleroz ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi diğer orta beyin hasarı bulguları vardır. Rubral tremorun tedavisi oldukça güçtür. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seçenekleri arasındadır. Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Tremor Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düĢük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taĢımaz. Mikrocerrahi, saat tamirciliği gibi ince iĢlerle uğraĢanlarda daha çok göze çarpar. ArtmıĢ fizyolojik tremor fizyolojik tremorla aynı frekanstadır ancak genliği daha büyüktür. Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), metabolik nedenler (ateĢ, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol abstinansı, toksinler (cıva, kurĢun, arsenik) ve bazı gıda maddeleri (kafein) artmıĢ fizyolojik tremora yol açabilir. En sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Esansiyel tremor (ET) genellikle asimetrik ve postüral bir tremor olarak baĢlar, zamanla karĢı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değiĢince tremorun Ģiddeti de farklılaĢabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçer, ancak nadiren istirahatte de görülebilir. Esansiyel tremorun frekansı genelde hızlıdır, ancak 4-

Ġstirahat Tremoru

Postüral Tremor

Aksiyon Tremoru (kinetik tremor)

Ġntansiyon Tremoru

Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)

Fizyolojik tremor

Esansiyel Tremor

12 Hz aralığında farklı frekanslar görülebilir. ET herhangi bir vücut parçasında olabilir (eller, baĢ, bacaklar, ses telleri). Elde baskın olunca yeme, içme ve yazı yazma bozulabilir. Ortostatik tremor hasta ayağa kalktıktan birkaç saniye sonra bacaklarda görülen, vücudun sallanmasına yol açan bir tremor çeĢididir. Hasta ayakta durduğu müddetçe devam eder, hastanın düĢmesine yol açabilir. Otururken veya destek alındığında tremor ortaya çıkmaz, yürürken azalır. Ortostatik tremor genellikle 6.-7. dekadlarda görülür ve çok hızlı frekanstadır (15-16 Hz). Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Bazı vakalarda gabapentinin etkinliği bildirilmiĢtir. Sadece yazı yazarken ellerde ortaya çıkan pronasyon-supinasyon Ģeklinde 5-6 Hz frekanslı bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduğu düĢünülmektedir. Tremora bazen distoni de eĢlik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasında ortaya çıkan baĢka tremorlar da olabilir (piyano çalarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden baĢka botulinum toksini de faydalı olabilir. Tremor sadece sese sınırlıdır, konuĢurken ses titremesi Ģeklinde ortaya çıkar. Bazen larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor bağlamında görülebilir. Otozomal dominant geçiĢli sadece çenede tremor ile seyreden bir hastalıktır. Ġzole çene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yaĢlarda spontan düzelebilir. Hızlı distonik kasılmalar sonucu ortaya çıkan, sıklıkla distoniye ait bükücü-döndürücü postür gibi diğer bulguların da eĢlik ettiği bir tremor çeĢididir. Tutulan vücut parçası istemli olarak distoninin zorla çevirdiği tarafa doğru döndürülürse tremor azalır ya da kaybolabilir. Ġstirahatte görülebilir, hareketle artma olabilir. Bu tür tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanılabilir. Periferik nöropatilere tremor eĢlik edebilir. Tremor herediter nöropatilerde nispeten sık görülmesine rağmen her çeĢit nöropatide ortaya çıkabilir. Periferik nöropatilerde görülen tremor düzensiz veya ritmik, proksimal veya distal yerleĢimli olabilir. Mekanizmasının ekstremitedeki güçsüzlük sonucu artmıĢ fizyolojik tremora ikincil veya bozulmuĢ gerilme refleksi ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): YumuĢak damağın istemsiz hareketidir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Serebellumun dentat çekirdeği, mezensefalondaki rubral çekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasında bulunan ve Guillain-Mollaret üçgeni olarak adlandırılan bölgenin etkilenmesine bağlıdır. Klinik olarak yumuĢak damağın ritmik veya semi-ritmik, hızlı kasılmalara bağlı olarak tremoru görülür. Bazen yumuĢak damağın yanı sıra dil, farenks ve yüz kasları da kasılmalara katılabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak baĢladıktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak üzere iki tipi vardır. Esansiyel tipinde her kontraksiyonda östaki borusunun kapanmasına bağlı olarak kulakta bir klik sesi iĢitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya çıkmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dıĢında serebellar ve beyinsapı bulguları da saptanır, kasılmalar esansiyel olanın tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yöneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle dirençlidir. Ani baĢlangıçlıdır, bir psikolojik travmayı izleyerek baĢlayabilir, değiĢken karakterdedir ve sıklıkla bilinen organik tremor tablolarından hiçbirine uymaz. Kinetik, postüral, istirahat veya her üçünün kombinasyonu olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Psikojenik tremoru psiĢik stres altında artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile karıĢtırmamak gerekir. TĠK BOZUKLUKLARI Tablo 6. Tik bozuklukları Primer tik bozuklukları  Gilles de la Tourette sendromu  Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)  Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler) Sekonder tik bozuklukları

Ortostatik Tremor

Primer Yazma Tremoru

Ġzole Ses Tremoru

Ġzole Çene Tremoru (Geniospazm) Distonik Tremor

Periferik Nöropati ve Tremor

Psikojenik Tremor

Doğumsal

o o o

Huntington hastalığı Nöroakantositozis Ġdyopatik torsiyon distonisi

o

Edinsel

Kromozom anormallikleri

o Ġlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol hapları, trisiklik antidepresanlar) o Travma o Ġnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral ensefalitler) o GeliĢimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm) o Ġnme o Dejeneratif hastalıklar (Ġdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç) o Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi) o Hiperekpleksia AĢağıda en sık görülen primer tik bozukluklarından olan Gilles de la Tourette sendromundan kısaca bahsedilecektir. Gilles de la Tourette sendromu (GTS) sıklıkla davranıĢsal ve psikiyatrik bozuklukların eĢlik ettiği motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalıktır. Gilles de la Tourette sendromunun görülme sıklığı ve ağırlığı adölesan dönemde tepe noktasına ulaĢır. Tikler genellikle eriĢkin yaĢa gelince düzelir veya oldukça hafifler. Gilles de la Tourette sendromu erkeklerde yaklaĢık 3 kat daha fazla görülür. Hastaların pek çoğunda otozomal dominant geçiĢle uyumlu aile öyküsü vardır. Son zamanlarda yapılan genetik çalıĢmalarda bazı lokuslar gösterilmiĢtir. Çoğu hasta özellikle sosyal ortamlarda tiklerini birkaç dakikadan yarım saate kadar baskılayabilir. Baskılanan sürenin sonunda tikler daha Ģiddetli olarak geri döner. Tüm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar. Çoğu zaman GTS hafiftir ve fazla fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarısı obsesif-kompülsif davranıĢ bozukluğu gösterirler. Obsesif-kompülsif bozukluk tiklerden daha fazla maluliyete neden olabilir. Obsesyonlar tekrar eden kalıcı fikirler, düĢünceler, impulslar veya hayallerdir. Kompulsiyonlar obsesyonlar sonucunda geliĢen tekrarlayıcı ve kasıtlı davranıĢlardır. Kompulsiyonların kesin kuralları vardır. Sık görülen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve aĢırı temizlik (tekrar tekrar el yıkama) gibi örnekleri içerir. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarıya yakınında görülen diğer bir bulgu hiperaktif davranıĢın eĢlik ettiği dikkat bozukluğudur. Ayrıca GTS‟na disleksi, antisosyal davranıĢ, depresyon, uyku bozuklukları ve kiĢilik değiĢikleri eĢlik edebilir. AĢağıda GTS'unun DSM IV tanı kriterleri görülmektedir.  Birden fazla motor ve vokal tikler.  Tiklerin hemen hemen her gün olup, 1 yıldan uzun sürmesi. Tiksiz zamanların 3 aydan fazla sürmemesi.  Tiklere bağlı olarak sosyal, mesleki ve diğer önemli iĢlevsel alanlarda bozulma.  21 yaĢından önce baĢlangıç.  Tiklerin ilaçlara veya baĢka bir tıbbi hastalığı bağlı olmaması. Gilles de la Tourette sendromunda tiklerin ve davranıĢsal semptomların ağırlığı hastadan hastaya değiĢir. Tedavi hedef semptoma göre seçilmelidir. Ġlk olarak hasta, aile bireyleri, eĢ ve okul personeli hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Tikler ve davranıĢsal problemler hastanın yaĢam kalitesini etkilemiyor, sosyal ortama uyumda problem yaratmıyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir. Ġlaç dozları yavaĢ titre edilmeli ve doz semptomların düzeldiği en düĢük seviyede tutulmalıdır. Tikler, obsesifkompülsif bozukluk ve hiperaktivite-dikkat bozukluğunun tedavisi için seçilen ilaçlar farklıdır. Tikler zaman zaman ortaya çıkıp, kaybolabileceğinden uzun süre ilaç tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. Tikler için dopaminerjik tonusu azaltan ilaçlar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi dopamin reseptör blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boĢaltan ilaçlar), atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilaçlar (klonidin) en etkili seçeneklerdir. Ancak haloperidol, sulpirid gibi nöroleptikler tardif diskineziye yol açabileceklerinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum diğer tedavi seçeneklerini oluĢtururlar. Çoğu hastada tiklere eĢlik eden obsesif-kompülsif bozukluk serotonin geri alınım inhibitörlerine (fluoksetin, sitalopram, sertralin, paroksetin v.b) iyi cevap verir. ATAKSĠLER Ataksi primer motor iĢlevlerdeki bir kayba (felç gibi) bağlı olmaksızın ortaya çıkan hareket koordinasyon bozukluğu olarak tanımlanır ve sıklıkla geniĢ tabanlı, dengesiz yürüyüĢü tarif etmekte kullanılır. Ataksi serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından veya bu üç durumun kombinasyonundan kaynaklanabilir. Ataksiler basitçe edinsel

Gilles de la Tourette Sendromu

Genel olarak gövde veya ekstremitelere ait olmak üzere ikiye ayrılabilir. ağız çevresi. otoimmün hastalıklar. yeni mutasyonların yol açtığı sporadik herediter ataksiler de görülebilir. Benzer Ģekilde tardiv akatizi. Yakınmaların baĢlangıcının ani olması. multipl skleroz. vestibüler sinir veya arka kordon hastalıklarında da ataksi görülebilir. yutma gibi çeĢitli orofasyal koreik. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. Ataksilerin herediter ve edinsel nedenleri kitabın ilgili bölümünde anlatılmıĢtır Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. alıĢılmıĢ biçimin dıĢına taĢan bir görünüm sergilemesi. tardiv tremor. psiĢik bir travmayı takiben ortaya çıkması. serebrovasküler hastalıklar. Bazen genetik geçiĢ niteliğinin saptanamadığı. ekstremiteler ve gövdede. altta yatan parezi. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir. tremor. tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıĢtır. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dıĢında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boĢaltıcı ilaçlar. nöroblastom vs) Dejeneratif/genetik Spinoserebellar ataksiler (SCA) Multi sistem atrofi (MSA-C). Tardiv diskinezi çiğneme. bazen geri dönüĢümsüz olan istemsiz hareketlerdir. hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi. kendiliğinden iyileĢme dönemlerinin bulunması. ciddi handikaplar yaratması. sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. vitamin eksiklikleri. yıllar sonra ortaya çıkarlar.ve herediter ataksiler olarak ikiye ayrılabilir. plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda. Tablo 1. tedavi baĢlangıcından aylar. Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. primer veya metastatik tümörler. Ġdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. paraneoplastik sendromlar gibi yukarıda sözü edilen yapıları tutan bir çok etyoloji neden olabilir. Ġstemsiz hareketlerin niteliği baĢlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. Genellikle yüz. Ataksilerde etyolojik sınıflama ATAKSĠLER  o o o o  o o o o o o o o  o o  o o o Vasküler Arteryel enfarkt Laküner enfarkt ve sendromlar Posterior fossa hematomları Baziler migren Demiyelinizan/otoimmün Multipl skleroz (MS) Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) Çölyak hastalığı Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1 Anti-GAD antikoru ile iliĢkili subakut serebellar ataksi Miller-Fisher sendromu Bickerstaff ensefaliti Akut postenfeksiyöz serebellit Neoplastik/paraneoplastik Paraneoplastik serebellar dejenerasyon Posterior fossa tümörleri (hemanjioblastom. anatomik ve patofizyolojik kalıpların dıĢına çıkması. vestibüler çekirdek. Serebellar hastalıklara bağlı olarak geliĢebileceği gibi. kas tonus bozukluğu veya istemsiz hareket olmaksızın hareketlerin dengeli ve amacına uygun Ģekilde yapılmasında bozukluk olması durumunda kullanılmaktadır. ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düĢündürür. PSĠKOJENĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu geliĢen aĢırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir. OPCA Ataksi-telenjiektazi . Edinsel ataksilere alkolizm. Bu hastalıkların hepsinde serebeller ataksi değiĢmez bulgudur ve nesilden nesile geçiĢ özelliklerine göre sınıflanabilirler. Ataksi terimi. miyoklonus. tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler.

vinkristin. sitarabin. valproat) Lityum Anti-neoplastik ajanlar (5-florourasil. siklosporin A. vs) Whipple Hastalığı Creutzfeld-Jacob Hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Hastalığı Viral serebellit Batı Nil virusu Kompresif Chiari malformasyonu Baziler impresyon Nutrisyonel/metabolik/hormonal Vit E eksikliği CoQ10 eksikliği Wilson hastalığı Hipotiroidizm Ġdyopatik Ġdyopatik geç baĢlangıçlı serebellar ataksi HEREDĠTER ATAKSĠLER Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. Otozomal dominant SCA‟lar Dentatorubro pallidoluysian atrofi Epizodik ataksiler . otozomal resesif ve X‟e bağlı olarak sınıflandırılırlar Tablo 2.Toksik/ilaca bağlı Metronidazol Streptomisin Anti-epileptikler (difenilhidantoin. karbamazepin. 1. MIRAS)  o o o o o o  o o  o o o o  o Enfeksiyöz/postenfeksiyöz/prion Postenfeksiyöz serebellit (varisella. Bu hastalıklar kalıtımsal geçiĢ özelliklerine göre otozomal dominant. 2. Genetik sınıflama A. heksametilmelamin) o Nitrik oksit o Kronik toluen ve civa intoksikasyonu o Nitrofurantoin o o o o o o o o o o o o o o o  o o o o o o  o o o o o Adrenolökodistrofi Frajil-X sendromu SSPE Charlevoix-Saguenay otozomal resesif spastik ataksisi Joubert sendromu MNGIE sendromu Abeta/hipo-lipoproteinemi Ataksi-okülomotor apraksi Ramsay Hunt sendromu Marinesco-Sjogren sendromu Juvenil gangliosidosis ve lipidosis Biotidinaz eksikliği Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA) Nöroakantositoz (Bassen-Kornzweig hastalığı) Mitokondriyal Friedreich ataksisi MERRF (Fukuhara hastalığı) Epizodik ataksiler Nörojenik ataksi retinitis pigmentosa (NARP) sendromu Leigh sendromu POLG mutasyonları (SANDO. prokarbazin. 3.

10‟dur. SCA tip 8'de farklı bir trinükleotid olan CTG tekrar sayısında. sadece klinik bulgular ve nörogörüntüleme ile birbirlerinden ayırt edilmeleri genellikle güçtür. 5. kore. Ancak çocukluk çağında baĢlayan vakalar da bildirilmiĢtir. serebellar ataksi veya progresif miyoklonik epilepsinin ağırlıkta olduğu üç farklı fenotip Ģeklinde ortaya çıkabilir. Bunlardan en sık görülenler EA tip 1 ve 2‟dir. Otozomal dominant serebellar ataksilerin görülme sıklığı dünyanın değiĢik bölgelerinde bazı farklılıklar gösterir. 1. Bu grubun çoğunu spinoserebellar ataksiler oluĢturmaktadır. Kranyal manyetik rezonans incelemesinde pontoserebellar atrofiye ek olarak T2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak maddede hiperintensiteler görülür. Diğer EA‟ler nadiren görülürler ve klinik-genetik özellikleri Tablo 3’de gösterilmektedir. ataksi. 8. SCA 10'da ise ATTCT pentanükleotinin tekrar sayısında artıĢ vardır. miyoklonik epilepsi ve psikiyatrik bulgularla seyreder. SCA tip 9 ve SCA tip 24 için uluslararası literatürde yer ayrılmıĢ olmakla birlikte henüz bunlarla ilgili klinik ve genetik bilgi henüz yoktur. 2. Alexander hastalığı Gerstmann–Sträussler–Scheinker hastalığı Otozomal resesif Charlevoix-Saguenay‟ın otozomal resesif spastik ataksisi (ARSACS) Ataksi-okulo-motor apraksi (AOMA) Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Refsum hastalığı Ataksi telenjiektazi Abetalipoproteinemi CoQ10 eksikliği Bebeklik çağı baĢlangıçlı spinoserebellar ataksi Mitokondriyal NARP POLG mutasyonları (nükleer DNA) X‟e bağlı Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Adrenolökodistrofi Frajil X ataksi sendromu ġimdiye kadar bilinen ve çoğunun genetik özellikleri saptanmıĢ 30‟dan fazla otozomal dominant herediter ataksi vardır. 6. Ataklar tipik olarak saatler-günler sürer.-6. 6. Bu hastalıkların klinik ve genetik özellikleri Tablo 3‟de görülmektedir. Juvenil veya eriĢkin baĢlangıçlı olabilir. dekadlar arasında baĢlar. Progresif demans. Spinoserebellar ataksi (SCA) tip 1. 3. ruber. B. Bu yüzden bu hastalıklar trinükleotid tekrar bozuklukları olarak da tanımlanırlar. SCA‟lar içinde en sık görülenler SCA tip 1. 1. Kromozom 12‟de DRPLA genindeki artmıĢ CAG tekrarı sonucunda poliglutaminlenmiĢ proteinin nukleusta birikmesi. 2. 6. heyecan ve ani uyaranlar ile ortaya çıkarılabilir. CAG tekrar sayısındaki artıĢın saptanması ile bu hastalıkların kesin tanısı konulur. 7. 1. 2. C. 4. 2. sorumlu genlerdeki mutasyon sonucu gendeki CAG trinükleotid tekrar sayısındaki artma neden olur. 17 ve dentatorubropallidoluysian atrofi‟ye. 3. Ataklar egzersiz. ġimdiye kadar en fazla vaka bildirileri Japonya'dandır. n. Dentat nukleus. 7. kramplar ve interiktal miyokimidir. globus pallidus ve subtalamik nukleusta belirgin hücre kaybı baĢlıca nöropatolojik bulgudur. geç baĢlangıçlı olgular ise daha çok Huntington Hastalığı benzeri bir klinikle seyreder. D. Spinoserebellar ataksilerin klinik özellikleri ve baĢlangıç yaĢları büyük oranda birbirleri içine geçmiĢtir. 12. 5. Dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA) ataksi. Epizodik ataksilerin bir kısmı asetazolamid tedavisine cevap verebilir. daha sonraki yıllarda kalıcı ataksi yerleĢebilir. Hastaların çoğunda dengesizlik atakları dıĢında nistagmus ve hafif serebellar bulgular saptanabilir. gün içinde defalarca tekrarlayan ataksi. Epizodik ataksi tip 1 potasyum kanal geninin mutasyonu sonucu oluĢur. 7. öngörülen patofizyolojik mekanizmadır.4. 2 ve 3. dizartri. Klinik belirtiler dakikalar veya saniyeler süren. Koreoatetoid. 3. Toplumdan topluma değiĢebilmekle beraber. OTOZOMAL RESESĠF HEREDĠTER ATAKSĠLER . epilepsi ve demansla karakterize nadir bir nörodejeneratif hastalıktır. tremor. Genellikle 3. Epizodik ataksi tip 2 voltaja bağlı kalsiyum kanal geninin mutasyonu sonucu meydana gelir. Erken baĢlangıçlı olgular progresif miyoklonik epilepsiye benzer. kore. Bu dengesizlik atakları dıĢında serebellar bulgular normaldir. OTOZOMAL DOMĠNANT SEREBELLAR ATAKSĠLER Epizodik ataksiler (EA) iyon kanalları proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu meydana gelir ve 6 alt tipi vardır.

Bu evrede hipotoni. disfaji. arefleksi ve vibrasyon duyusu bozukluğu ile fenotip Freidreich ataksisine çok benzeyebilir. serum E vitamini dü Bu hastalık genellikle 20 yaĢından önce. Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Vitamin E‟nin az alımı veya emilim bozukluğu gibi sebeplerle serebellar ataksi görülebileceği gibi. Ataksi telanjiektazi AMĠYOTROFĠK LATERAL SKLEROZ . ekstansör taban derisi cevabı. ekstansör taban derisi ceva derin duyu kaybı. kardiyomiyopati Telanjiektazi. Normal tekrar sayısı 40 civarındadır. alt ekstremitelerde derin duyu kaybı. Aile öyküsü. Ataksitelanjiektazi. Bu mutasyon sonucunda mitokondriyal solunum zincirinde iĢlevi olan frataksin genindeki GAA tekrar sayısında artıĢ meydana gelir. KonuĢma giderek dizartrikleĢir. Ataksi telanjiektazi'ye neden olan gen 11. Bazı herediter serebellar ataksiler için ayrıntılı moleküler analiz gerekir. polinöropati. Hastaların yarısından fazlası kardiyak nedenlerle ölürler. Friedreich ataksisinin geç baĢlangıçlı ve tendon reflekslerinin korunduğu alt tipleri de vardır.-2. yürümede yavaĢ geliĢen bir dengesizlikle baĢlar. Kardiyak bulgular sol ventrikül hipertrofisi. Bu protein α-tokoferolun (vitamin E) dolaĢımdaki lipoproteinlere bağlanıp taĢınmasını sağlamaktadır. 2-52 8q13 giden ataksi genellikle 20 yaĢından önce Ayırıcı klinik özellikler Hiporefleksi. artmıĢ kanser insidansı. baĢ dönmesi. görme kaybı ve sfinkter bozukluğu sıktır. Otozomal resessif serebellar ataksiler Hastalık Adı Friedreich ataksisi Ataksi-telanjiektazi BaĢlangıç yaĢı Kromozom ve lokus Gen 1. görme kaybı ve zeka geriliği gibi tabloların eĢlik ettiği ve genetik lokusları belirlenmiĢ nadir otozomal resesif ataksiler de bulunmaktadır. Bu bağlanmanın bozulması sonucunda serumdaki vitamin E düzeyi düĢmektedir. Patolojik tekrar sayısı 66 ile 1000 arasında değiĢir. Friedreich ataksisi Bu hastalık bir yaĢ civarında postural instabilite ve ataksi ile baĢlar. bazen görme kaybı ve retinitis pigmentosa. Bunların sonucunda aritmiler. Hastalığın nedeni 9. E vitamini ile tedavi edilebilir veya ilerlemesinin durdurulabilir olması yönünden önemlidir. Ġleri evrelerde iĢitme kaybı. Hastalığa %10 oranında insüline dirençli diyabet eĢlik eder. nistagmus. kafa titubasyonu sık. α-tokoferol transfer proteinindeki bir mutasyondan da kaynaklanabilir. kromozom lokusları ve ayırt ettirici klinik özellikleri gösterilmiĢtir. kalp yetmezliği ve angina geliĢebilir. Tablo 4‟de bu gruba giren ataksilerin baĢlangıç yaĢları. Tablo 4. Bu listede belirtilmeyen. fizik muayene ve nörolojik muayene tanıya yardımcı olur. dekad 11q22-q23 ATM -TTP Vitamin E eksikliği ile birlikte yaĢ arasında. Bacaklarda arefleksi genellikle hastalığın erken evrelerinden itibaren vardır. özellikle alt ekstremitedeki kaslarda güçsüzlük ve atrofi geliĢir. artmıĢ alfa-fetoprotein Friedreich ataksisine benzer klinik. Herediter ataksi öyküsü bulunan ailelerde semptomatik olmayan aile bireylerine genetik inceleme ile prediktif ya da prenatal tanı konabilir. Altı yaĢ civarında ataksi oldukça ciddileĢir. Hastalarda ilerleyici ataksiye tremor.Otozomal resesif ataksilerin hepsinde değiĢmez bulgu ilerleyici ataksidir. Piramidal bulgular. HEREDĠTER ATAKSĠLERDE TANI Herediter ataksilerin kesin tanısı moleküler analiz ile konulur. bradikinezi. Rutin DNA testleri serebellar ataksilerden bir kısmı için kolaylıkla mümkündür. Otozomal resesif kalıtılır. Bağımsız yürümenin kaybına kadar geçen süre ortalama olarak 10-15 yıldır. Nörogörüntülemede omurilik atrofisi ve göreceli olarak korunmuĢ serebellum dikkati çeker. abetalipoproteinemi ve vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksilerin tanıları klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulabilir. dekad 9q13-21 frataxin 1. skolyoz ve kardiyak bulgular sıklıkla eĢlik eder. Elektrofizyolojik incelemelerde duysal sinir aksiyon potansiyellerinde küçülme saptanır. Ġkinci dekadda distal kaslarda kuvvetsizlik ve atrofi olur. koreoatetoz. Motor geliĢim basamakları çoğunlukla gecikmiĢtir. Tedavide yüksek doz vitamin E kullanılmaktadır. spinoserebeller ataksi kliniğine iĢitme kaybı. arefleksi ve derin duyu kaybı gibi nörolojik bulgular eklenir. asimetrik septal hipertrofi ve global hipokinezi Ģeklindedir. kromozomun uzun koluna lokalize olan mutasyondur. Özellikle vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksi. immun yetmezlik. Hastalığın seyri esnasında dizartri. Hastaların bir kısmında mental gerilik vardır. kromozomun uzun koluna lokalizedir.

günlük klinik uygulamada pratik olmasa bile. elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere ilerleyici özellikte yayılması Olmaması gerekenler: B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek baĢka bir hastalığı telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler B:2 Var olan klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek veriler Bu ilkeler çerçevesinde. daha nadir olarak da disfajidir. Ġki ya da daha çok bölgede üst motor nöron bulgularının olması veya Üst motor nöron bulgularının alt motor nöron bulgularının üstünde yer almaksızın.GiriĢ ve Epidemiyoloji Klinik Özellikler ve Tanı a. özellikle dil ağız içindeyken gözlenmesi uygun olan fasikülasyonların varlığı. Bu tabloya aynı anda baĢlayan taraf zaafı eĢlik edebileceği gibi. bulber belirti ve bulguların baĢlamasından aylar sonra da ortaya çıkabilir. Dilde zaaf ve atrofi. Bulber baĢlangıçlı ALS formuna progresif bulber felç (palsy) (PBP). Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar için gerekli laboratuvar yöntemlerine baĢvurulması da gereklidir. Solunum kaslarının tutulumu bulber baĢlangıçlı ALS‟ de . Bir çok hastada ilk göze çarpan lokal zaaf ve atrofidir.Fasikülasyonlar tek ya da birkaç kas grubuna lokalize olabileceği gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir. iki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının olması _______________________________________________________________________ b. yumuĢak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmaması genellikle sık görülen belirtilerdir.   Kesin ALS Olası ALS Üç bölgede üst ve alt motor nöron bulguları Ġki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıyla birlikte en azından bazı üst motor nöron tutulumu bulgularının alt motor nöron tutulumu bulgularının daha üstünde yer alması     Olası ALS-Laboratuvar destekli Mümkün ALS Bir ya da birden çok üst motor nöron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki bölgede alt motor nöron bulgusuna rastlanması Bir bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte olması. yani alt ve üst motor nöron tutulumunun bulguları göze çarpar. Ayrıca çene refleksinin varlığı da araĢtırılmalıdır. Bulber baĢlangıçlı hastalarda ilk yakınma genellikle dizartridir. boyun fleksiyon zaafı tanı koydurucudur. Gözden geçirilmiĢ El Escorial tanı kriterleri ALS tanısı için gerekli olanlar: A:1 Klinik. Hastalığın baĢlangıcında bazı hastalar özellikle gece belirgin olan kramplardan yakınır. Hastanın ilk fark ettiği ve dile getirdiği yakınma „ses değiĢikliği‟ dir. tüm vücuda yayılabilir. daha çok çalıĢma ve araĢtırmalar için bir fikir birliği sağlanması açısından önemlidir. Bunlardan ilerde söz edilecektir. Çağımızda teknolojinin sunduğu birçok olanağa rağmen ALS tanısının klinik ve kliniği destekleyenelektrofizyolojik bulguların bir araya gelmesiyle mümkün olduğunu söylemek yanlıĢ değildir. Tanı kriterleri Üst ve alt motor nöron tutulumu bulgularının birlikte bulunması ALS‟nin klinik özelliğidir. El Escorial Kriterleri (Madrid yakınlarında toplantının yapıldığı yere atfen) adı verilen bu kriterlere son hali 2000 yılında verilmiĢtir (Tablo 1).Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalık öyküsü ve klinik muayene ıĢığında yapılması son derece önemlidir. Tablo 1. Kramplara fasikülasyonlar da eĢlik edebilir. diğer bir bölümünde ise taraflardan baĢlar. taraflardan baĢlayana ise progresif müsküler atrofi (PMA) de denir. Hastaları El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere göre değerlendirmek.Orbikülaris oris zaafına bağlı ağız kapama güçlüğü. Bulber tutulumda alt fasyal zaafın da katkıda bulunduğu nazone bir konuĢma ve spastik dizartri karıĢımının. Belirti ve Bulgular ALS‟li hastaların bir bölümünde yakınma ve belirtiler bulber bölgeden. Ġyi bir klinisyen hastalık öyküsü ve nörolojik muayeneyle hastalığın tanısını koyabilir. Ġlk kez 1990 da ALS için tanı kriterleri oluĢturulmuĢtur.

Kan gazları 4. immunfiksasyon yöntemiyle serum immunelektroforezi 5. ALS sendromuna yol açabilecek.değiĢkendir. etkisi kısıtlı da olsa. B12-Folat 3. Tümör belirteçleri 8. Tanı Yöntemleri ALS için özgün bir tanı yöntemi ya da laboratuvar testi yoktur. Genel olarak klinisyenin yaptığı ayırıcı tanıda yer alan. Üstte sözü edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak ağız kapamadaki zaaf nedeniyle hastaların vital kapasitelerinin değerlendirilmesi sağlıklı bir Ģekilde yapılamayabilir. Hastaların %10-15 kadarı hastalığın son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuĢma yetilerini kaybetmezler. mitokondriyal disfonksiyon. Bugün için ALS tedavisi için. tanı açısından zorluk yaratabilecek. geçerli olduğu bilinen Riluzole motor nöron ölümüne neden olduğu kanıtlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda geliĢtirilmiĢtir. CPK. Buna karĢılık erken evrede solunum yetmezliği geliĢen hastalar da görülebilir. PLS‟nin prognozu ALS ye göre çok daha iyidir. sedimentasyon. Taraflardan baĢlayan ALS‟ de adından da anlaĢılacağı gibi kol ya da bacaklarda. Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici üst motor nöron tutulumuyla giden bir tablodur. Ant-gangliozid antikorları (IgM GM1) 7. Genel eğilim 3 yıl PLS tablosuyla giden durumda bu tanıda karar kılmaktır. sfinkter kusuru. mikroglia aktivasyonu gibi hastalık sürecinde ortaya çıktığı kanıtlanan patolojik mekanizmalara yönelik çalıĢmaların varlığı da bilinmektedir. özellikle de tedavi edilebilecek hastalıkların ortaya konması için gerekli olan testler istenmelidir. c. yapılan çalıĢmalar hastalığı “iyileĢtirme” yönünde olumlu sonuç vermemiĢtir. Rutinde istenen kan testleri (tam kan sayımı. genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya çıkar. Lyme hastalığı serolojisi 11. Nöronal inklüzyonların varlığı. Zaman içinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. ALS‟de okülomotor tutulum. Günümüzde üstünde yoğunlaĢılan tedavi yaklaĢımlarının bir bölümü mutant SOD1‟in neden olduğu motor nöron dejenerasyonunun oluĢ mekanizmasını model almıĢtır. Ayırıcı Tanı ALS‟nin ayırıcı tanısında yer alan baĢlıca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2‟de yer almaktadır. Bir bölüm çalıĢma da motor nöron dejeneresansına kadar geçen süreçteki etapları tek tek gözden geçirip. elektrolit ve karaciğer enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dıĢında klinik tabloya göre diğer baĢka testler de istenebilir (ayrıntısı Tablo 3’de verilmiĢtir). Mutant SOD1‟in ekspresyonunu hücrelere zarar vermeden viral vektörler aracılığıyla ortadan kaldırmaya yönelik çalıĢmalar hayvan deneylerinde olumlu sonuç vermiĢtir. Toksinler içim kan ve/veya idrar tahlili (kurĢun. Bu durumda en iyi tutum ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları dıĢladıktan sonra klinik izlemdir. Bu tür bir klinik formda baĢlayabilen ALS tabloları olabileceğinden tanı açısından ĢaĢırtıcı olabilir. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti çalıĢmaları ve iğne EMG‟si) yine de en önemli araĢtırma yöntemidir. otonomik ve duysal belirtiler genellikle görülmez. Kognitif tutulum hastalığın baĢlangıcında rastlanan bir özellik olmamasına rağmen ALSdemans sendromunda (tüm ALS hastalarının %5‟i) demans önde giden bir bulgudur. Heksozaminidaz düzeyi 12. klinik tabloya göre istenebilecek testler 1. Hastalığın etyopatogenezini aydınlatmaya yönelik birçok araĢtırma var olmasına rağmen. Ayrıca direkt olarak motor nöronu korumayı hedefleyen çalıĢmalar da vardır. c. Protein elektroforezi. üst motor nöron bulguları olmaksızın sadece taraf zaafı ve atrofiyle kendini gösteren klinik özellikler sergileyebilirler (psödopolinevritik form). Tablo 3 Rutin incelemeler dıĢında. bu aĢamalara müdahale etmeyi amaçlamaktadır. Genetik test (SOD1 mutasyonu için) Tedavi YaklaĢımları ALS‟nin bugün için geçerli tedavisi yoktur. Kas biyopsisi 2. Anti-nöronal antikorlar 6. HTLV1 serolojisi 10. manganez) 9. HIV. Bu yöntem insanda denenme aĢamasındadır. Riluzole sodyum ve yüksek-voltajlı kalsiyum kanal blokajı yanında glutamat reseptör . Bazı hastalar uzun bir süre.

baĢını tutamaz. Geç baĢlayan SMA‟da (özellikle SMA 3 ve 4) güç kaybının genellikle son derece yavaĢ ilerlediği ve solunum güçlüğünün eklenmediği vurgulanmalıdır. SMA tip 1‟de gevĢek bebeğin ayırıcı tanısına giren tüm hastalıklar akla gelmelidir. Embriyonik kök hücreler in vitro olarak motor nöron benzeri hücrelere dönüĢmektedir. merdivenleri çıkarken ve çömelip kalkarken zorlanır. Bu dağılım. Güçsüzlüğe bağlı olarak skolyoz gibi vücut deformiteleri ortaya çıkabilir. kas güçsüzlüğü ve atrofisidir. gluteus maksimusun ise çoğunlukla geç evrelere kadar gücünü koruduğu gözlenir. SMN2‟yi bir Ģekilde etkileyerek daha fazla normal protein yapmasını sağlamaktır. genellikle baĢlangıç geciktikçe hastalık daha hafif olur. hastalık baĢlangıç yaĢı çok değiĢkendir. çocuk yürüyebilir. Üst ekstremitelerde en zayıf kas trisepstir. EriĢkin yaĢta baĢlayan çok nadir bir form ise SMA tip 4‟tür. SMA tip 2 orta ağırlıkta olandır. Spinal müsküler atrofi (SMA). Ancak. taĢıyıcılık sıklığı ise 50‟de birdir. bacaklar güçsüz olduğu gibi kollarda da güçsüzlük vardır. ALS’de Bakım Göz kasları hariç hemen tüm istemli kasları tutan ve atrofiye yol açan bu kötü prognozlu. Hastalık doğuĢta baĢlar. SMA tip 3 hastalarında. SMA erkeklerde daha sık görülür ve kadınlara kıyasla daha ağır olabilir. HASTALIĞIN TĠPLERĠ VE BELĠRTĠ/BULGULARI SMA‟nın baĢlıca belirtileri. motor nöronların iyi çalıĢması için SMN1 geninden en az bir adet bulunması gerekir. ağır kas hastalığında henüz tedavi olanağı bulunmadığından bakım (management) büyük önem taĢımaktadır. ikinci motor nöronların kalıtımsal bir hastalığıdır. Kesin tanı genetik inceleme ile konulur. SMA‟lı hastalarda el titremesi tipiktir. ciddi solunum güçlüğü mevcuttur. mekanik solunum desteği olmadan yaĢamını sürdüremez. Kemik veter refleksleri azalmıĢtır. BMD‟de ise çok yüksektir. SMA 3‟ün en çok karıĢtığı kas hastalığı ise Becker tipi müsküler distrofidir (BMD). Nörolojik muayenede. Genellikle ağır SMA tiplerinde bu kopyadan daha az. ĠĢte tedavide bu bilgiden yararlanılmaya çalıĢılmaktadır. normal Ģartlarda. Yıllar sonra hastalar zor yürüyebilir hale gelirler. Hastaların %95‟inde hastadan alınan bir kan örneğinde genetik bozukluk gösterilebilir. ALS ortalama 3-4 yıl içinde eğer yardımcı solunum olanakları kullanılmazsa. SMA hastalarında SMN1 hiç yoktur ama az miktarda normal protein yapabilen SMN2 mevcuttur. Yukarıda da anlatıldığı gibi.000‟de bir. Öteden beri nörodejeneratif hastalıklar için söz konusu edilen kök hücre tedavisi son günlerde ALS için de adından oldukça söz ettirmektedir. TANI VE AYIRICI TANI Hastanın öyküsünü dinleyerek ve muayene ederek bu tanıdan Ģüphelenilebilir. Bu kopya genden ne kadar çok varsa o kadar çok normal protein yapılabilir. SMA tip 1‟de daha yaygın bir güçsüzlük olmakla birlikte SMA tip 2 ve 3‟de güçsüzlüğün proksimal kaslarda olduğu görülür. Bunlar arasında kas hastalıkları en önemli yeri tutar. hafif seyirlilerde ise daha çok bulunduğu anlaĢılmıĢtır. Hastalık 18 aylıktan sonra baĢlar.blokajı yaparak etkisini göstermektedir. ölüme götürmektedir. SPĠNAL MÜSKÜLER ATROFĠ . çocuk oturabilir ama yürüyemez. ancak kas zaafı mevcuttur. Bu çalıĢmalar hayvan deneyi düzeyinde olumlu sonuçlar verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonuçlarını görmek için zamana ihtiyaç vardır. Hastalığın baĢlama yaĢına ve hastanın yapabildiği hareketlere göre sınıflandırılmıĢ tipleri vardır: SMA tip 1 ya da Werdnig Hoffmannhastalığı en ağır olandır. Amaç. Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük ve atrofiyle seyreden bu hastalığın en ağır Ģeklinde solunum da etkilenir. Hastalara uygulanabilmesi için daha çok araĢtırma ve çalıĢma yapılması gerekmektedir. SMA‟da kreatin kinaz (CK) hafif yüksek bulunabilir. SMA‟nın genetiğindeki çok özel durum tedavisinin mümkün olabileceğinin ipuçlarını vermektedir. Genetik inceleme ile kesin tanı konur. Özellikle SMA 3‟de proksimal kas tutulumunun kas hastalıklarından farklı çok tipik bir dağılımı vardır: Alt ekstremitelerde iliopsoas ve kuadriseps femorisin erkenden güçsüz hale geldiği. Elektromiyografide (EMG) SMA‟da ön boynuz hastalıkları ile uyumlu bulgular saptanarak kas hastalıklarından kesin olarak ayırdedilir. oturamaz. Otozomal resesif nöromüsküler hastalıklar arasında en sık görülen SMA‟nın canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı kabaca 10. gluteus maksimusun erkenden güçsüzleĢtiği distrofilerden farklıdır. Daha çok kemik iliği gibi nöral dokuya da dönüĢme yeteneği olan multipotentprojenitör hücrelerin kullanıldığı çalıĢmalar gelecek vaat edebilir. dönemez. Yukarıda anlatılan kas güçsüzlüğünün dağılımı bu iki hastalık arasında ayırım yapılabilmesini sağlayabilir. Hastalık 18 aylıktan önce baĢlar. SMA tip 3 (Kugelberg Welander) en hafif olandır. bebek çok gevĢektir. TEDAVĠ SMA‟nın Ģu anda etkin bir tedavisi yoktur. böylece bu genin kodladığı protein normal miktarda yapılabilir. Bu yöntem diğer tedavi seçeneklerine göre daha çok ümit vaat etmektedir. Hasta sık düĢer.

Pierre Marie 1884‟te ilk kez multipl sklerozun infeksiyöz bir nedeni olabileceğini öne sürmüĢtür. 1800‟lü yılların ilk yarısına iliĢkin bilgi olmaması multipl sklerozun nispeten yeni bir hastalık olduğu Ģeklinde yorumlanır. 20-40 yaĢları arasında. St Lidwina of Schiedam (1380-1433)‟da 18 yaĢında yineleyici bir nörolojik hastalık ortaya çıkmıĢtır. Otoimmunite Ontogenez sırasında otoreaktif lenfositler normal olarak klonal azalmaya giderler. patolojik anatomi atlasında bir multipl skleroz olgusu sunmuĢtur. Valentiner. Gerçek fizyopatoloji. Turck. sıklıkla klinik kuĢkuyu doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak için yardımcı araĢtırma yöntemlerinden yararlanmak gerekir. Demiyelinizan hastalıkların anlaĢılması konusunda önemli bir adım. Bu hipotez hala tartıĢmalıdır. Charcot ayrıca hastalığın klinik spektrumu ve histolojik görünümünü de tanımlamıĢ. olasılıkla birden fazla nedene bağlıdır. miyelin yıkım ve onarım mekanizmalarını anlamamızda önemli geliĢmeler olmuĢtur. travmadan sonra en sık karĢılaĢılan önemli bir özürlülük nedenidir. Aksonlar kısmen korunurken. demiyelinizan hastalığıdır. Rokitansky ve Rindfleisch konuya önemli katkılarda bulunmuĢlardır. Bazı klinik tablolar multipl skleroz için niteleyici olmakla birlikte. Rastlantısal demiyelinizasyon Ġnandırıcı bir ipucu olmamasına karĢın.MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠNĠN MĠYELĠN HASTALIKLARI DEMĠYELĠNĠZAN HASTALIKLAR Bugünkü bilgilerimize göre. Bunu 1824‟te Olivier‟in bildirisi izler. Bundan kısa süre sonra Carswell. Antijenlere tepki vermezler. ve birçoğu yakın zamanda kullanım için hazır olacaktır. Otoimmunite 2. Patogenez ve Fizyopatoloji Multipl sklerozun patogenez ve fizyopatolojisi tam olarak anlaĢılamamıĢtır. inflamasyon ve miyelin kaybının temel histopatolojik görünüm olduğuna dikkat çekmiĢtir. Son zamanlarda hastalık etyopatogenezini. multifokal demiyelinizasyon alanlarıyla nitelenir. Jean Martin Charcot multipl sklerozun farklı ve özgün bir tablo olduğu konusunda en önemli rolü oynamıĢtır. Multipl skleroz merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar. bazıları kurtulabilir. Cruveilhier klinik olgu sunumlarıyla birlikte multipl sklerozun tüm patolojik tanımını atlasında basmıĢtır. Sık karĢılaĢılan nörolojik hastalıklardan oluĢan bu grubu aĢağıdaki baĢlıklar altında gözden geçirmek yararlıdır. Otoreaktif T ve B hücrelerinin düĢük düzeyleri normal . demiyelinizan hastalıklarda miyelinin biyokimyasal yapısı normaldir. Bu incelemelerin bazıları multipl sklerozlu hastalarda hastalık aktivitesini izlemede de yararlı olabilir. 1935‟te “deneysel alerjik ensefalomiyelit” in Rivers tarafından tanımlanmasıyla atılmıĢtır. Ġzleyen yıllarda değiĢik tiplerde demiyelinizan hastalıklar tanımlanmıĢtır. Multipl skleroz plaklarının oluĢumunda önemli olabilecek birçok mekanizma ileri sürülmüĢtür: 1. MULTĠPL SKLEROZ GiriĢ Multipl skleroz (MS) yaklaĢık 150 yıl önce tanımlanmıĢtır. Ġdeal bir tedavisi olmamasına karĢın. Patolojik olarak. oligodendrositlerin kaybı ve astrogliozis dikkat çekicidir. Genetik yatkınlık 3 Ġnfeksiyon ve diğer çevresel nedenler 4. multipl skleroz için birçok yeni tedavi araĢtırılmaktadır. diyet ile ilgili nedenlerin. Çevresel ve/veya endojen bir faktör miyelin ve/veya oligodendrositi etkileyerek hastalık tablosuna yol açar. 1. toksinlerin tablonun ortaya çıkıĢında rol oynayabileceği ileri sürülmüĢtür. 1866‟da Vulpian tanımlanan bu patolojik tabloya “sclérose en plaque” adını önerdi. Ġzleyerek. Frerichs.

subakut sklerozan panensefalit (kızamık virüsü) ve insan T hücre lenfotrofik ya da lösemi virüsü tip I ( HTLV-1 ile miyelopati). Afrika kökenli Amerikalı‟larda beyazların yarısı sıklığında görülür. Multipl skleroz tropikal bölgelerde nadirdir ve prevalansı ekvatordan uzaklaĢtıkça (kutuplar dıĢında) orantılı bir Ģekilde artar (ġekil 5).bireylerde de meydana gelebilir. Bir virüsün multipl skleroz patogenezinde rol oynayabilmesinin birçok yolu vardır: 1. hayvanlarda demiyelinizasyon nedeni olarak bilinen viral infeksiyonlardır. kendine ait ve yabancı antijenler arasındaki moleküler benzerliktir. Yineleyici merkezi sinir sistemi infeksiyonları yineleyen inflamasyon ve demiyelinizasyonu hızlandırabilir. Multipl sklerozun baĢlatılması ve sürdürülmesinde viral infeksiyonların rolü uzun bir süredir tartıĢmalıdır. Bu hücrelerin kendi vücut hücrelerine karĢı tepkisizliği kırıldığı zaman otoimmun hastalık oluĢur. Çok sayıdaki aday gen araĢtırılmıĢtır. 2. çevre faktörleri ve etnik karıĢımla açıklanabilir. Merkezi sinir sistemi dıĢındaki geçici ya da kalıcı bir infeksiyon otoreaktif T hücrelerini moleküler benzerlik ya da superantijen gibi diğer non-spesifik nedenlerle aktive edebilir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kez daha sık rastlanır. Otoreaktif T4 lenfositleri yapısal olarak benzerlik gösteren yabancı antijenlerle karĢılaĢınca aktive olabilirler. Bazı bulgular multipl sklerozda moleküler benzerliğin rol oynadığını gösterir. etnik yatkınlık önem taĢımaktadır. Viral infeksiyonlar insanda da demiyelinizasyon nedeni olabilir. Bu. Diğer çözünebilen maddeler potansiyel olarak toksiktir. çocukluk çağında ya da 50 yaĢından sonra da baĢlayabilir. 4. Çevre faktörlerinden sıklıkla söz edilmekle birlikte. Genellikle 15-50 yaĢları arasında sık görülen hastalıkta belirtiler. Çevre faktörlerinin ortaya konmasında göçlerle multipl sklerozun demetler ya da epidemiler halinde görülmesi önemlidir. multipl sklerozda multigenik bir kalıtımsal yatkınlığı destekler. Ġmmun yanıtın immunoglobulinlerden baĢka miyelin ya da oligodendrosit için toksik olduğundan kuĢkulanılan. Mevcut bulgular multipl skleroza artmıĢ yatkınlıkta çok sayıda (50 civarında) genin etkileĢtiğini gösterir. Multipl skleroz beyazlarda ve Avrupa kökenlilerde sıktır.Süreğen merkezi sinir sistemi infeksiyonu. Proinflamatuar sitokin TNFalfa. Yakın zamanlarda HLA bölgesi dıĢında IL-2RA ve IL-7RA bölgeleriyle multipl skleroz arasındaki iliĢkinin gösterilmesi tedavi yaklaĢımları bakımından umut verici olmuĢtur. Ailevi olgular ve epidemiyolojik veriler. Multipl skleroz riskinde göç 4. Ġnfeksiyon ve Diğer Çevresel Nedenler Sinir dokusu içindeki immun aktivite özgül olmayan bir Ģekilde miyelin yıkımı ile sonlanabilir. Geçici merkezi sinir sistemi infeksiyonu bir olaylar dizisi baĢlatabilir (foster otoimmunite) 3. Siyah Afrikalılardaki durum iyi bilinmezken. Diğer ırklar ve etnik popülasyonlar değiĢen derecelerde yatkınlık gösterir. Multipl skleroz ve diğer otoimmun hastalıkların bu toleransın kaybı sonucu geliĢtiği düĢünülür. in vitro oligodendrosit apoptozu ve miyelin yıkımının nedenidir. çözünebilen birçok ürünü bilinir. Rastlantıya Bağlı Demiyelinizasyon . Genetik Yatkınlığın Rolü 3. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Belirtiler genellikle genç eriĢkinlik döneminde yani 20-40 yaĢları arasında baĢlar ve 24 yaĢında tepe noktasına ulaĢır. Örneğin progresif multifokal lökoensefalopati (JC papilloma virus). köpeklerde canine distemper virus ve Theiler‟s murine ensefalomiyeliti. Koyunlarda ve keçilerde visna virüsü. sonuçlar tartıĢmalıdır. Toleransı (vücut antijenlerine tepkisizliği) kıran olası bir mekanizma. GeniĢ çaplı araĢtırmalar az sayıda aday bölge ortaya koymuĢtur. baĢlatılan inflamatuar reaksiyon oligodendrositleri etkileyebilir ya da doğrudan yıkabilir. 2.

Plaklar periventriküler bölgede ve daha sık olarak periventriküler ak madde. On beĢ yaĢından önce yüksek riskli bir bölgeden düĢük riskli bir bölgeye göç edildiğinde multipl skleroz riski azalır. Lezyonlar genellikle 1-2 cm çapında olup bazen birleĢip geniĢ plaklar oluĢturabilirler. bazıları ise farklı tanıya götürecek kadar nadirdir. süt ürünlerinin multipl skleroz için riski değiĢtirebileceğinden kuĢkulanılmıĢtır.beyin bariyerinin bozulmasıdır. beyinsapı ve m. m. et tüketimi. Beynin gözle yapılan patolojik muayenesi değiĢen derecelerde atrofi ve ventriküler dilatasyon ortaya koyarken. fakat hiçbiri bağımsız multipl skleroz risk faktörü olarak belirlenememiĢtir. gebelik soğuk iklim. paresteziler (karıncalanma). Multipl skleroz‟da demiyelinizasyona yol açan kesin çevre olaylarının ne olduğu bilinmemektedir. Ailesel sıklık ve dağılım birçok genin yatkınlığa katkıda bulunduğunu gösterir ve bu Ģimdiye kadar incelenen genetik lokuslarla geçen düĢük relatif risk ile uyumludur. Patoloji Multipl skleroz‟un patolojik iĢareti beyin ya da m. Travma. Tablo 2. ekstremitelerin bir bölgesinde. spinalisteki plaklardır. multipl skleroz riskini arttırır. gövde. eski plaklar mavi-gri renkte ve sınırları keskin olarak görülür. iĢlenmiĢ et. mikroskobik inceleme ile intrakortikal miyelinli lifleri etkilemiĢ olarak kortekste görülür Akut multipl skleroz plaklarının en erken bulgularından biri manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde de görülen kan. Ġzlanda ve Faroe adalarından bildirilen. Beyin kesitlerinde taze ve aktif plaklar sınırları belirsiz pembe-sarı renkte görülürken. spinalisin dıĢtan muayenesinde multipl skleroz plakları görülebilir. ikinci dünya savaĢı sırasında Ġngiliz birliklerinin iĢgali sırasında bir patojen ile karĢılaĢma üzerinde durulmuĢtur. spinaliste görülürler. dizesteziler (yanma) ve hiperesteziler sıktır. yüz ya da kombinasyon Ģeklinde görülebilir. Viral infeksiyonlar en olası tetikleyici gibi görünür. Hatalığın seyri değiĢebilir. _____________________________________________________________________ _ Duysal belirtiler multipl sklerozda en sık karĢılaĢılan ilk belirtilerdir ve sonuçta hemen bütün hastalarda ortaya çıkar. Bunlar herhangi bir dağılımda olabilir. çok sayıda küçük plak.yaĢı önemli bulunmuĢtur. Aksine bazı belirtiler atipik. Bu yaĢtan sonraki göç ise riski etkilemez. Klinik Tablolar. Bununla birlikte. Epidemiyolojik bilgiler genetik olarak duyarlı kiĢilerde bir çevre faktörünün tetiklemesi ya da neden olmasıyla multipl skleroz ortaya çıktığını düĢündürür. Birçok bulgu ve belirtiler karakteristiktir ve pek azı hastalık için patognomiktir. Kan beyin bariyerinin bozulması lezyon patogenezinde kritik bir erken basamak olarak görünür. ev hayvanları. On beĢ yaĢından önce düĢük riskli bir bölgeden yüksek riskli bir bölgeye göç. . Duyu kaybı (uyuĢukluk). Multipl Sklerozda BaĢlangıç Belirtileri ____________________________________________________________________ Belirti % Motor 50 Duysal 30 Görme bozukluğu 22 Ataksi/tremor 20 Diplopi 12 Vertigo 7 Sfinkter kusuru 6 Diğer 5 BaĢlangıç monosemptomatik ya da polisemptomatik olabilir. bir ya da iki ekstremitede. Bazı bölgelerde epidemiler bildirilmiĢtir. Belirti ve Bulgular Multipl skleroz çok çeĢitli klinik tablolara yol açabilir (Tablo 2).

Genelde hastaların % 17‟si. Bu sendrom genellikle aylar içinde yineler. sübjektif uyuĢukluğun yanı sıra diskriminatif ve proprioseptif iĢlevleri kaybederler. eğer meydana gelirse hastayı rahatsız eder. Bu durum alt ekstremite belirtileri olmaksızın iki yanlı olarak ortaya çıkabilir. aksiyon tremoru.Uthoff belirtisi (vücut ısısı arttığında. ya da öncesinde görülebilir. duysal disosiyasyon ve hemiparezi ile ortaya çıkabilir. Kas atrofisi genellikle kullanmamaya bağlı geliĢir. Sorumlu lezyon ya servikal m. En sık karĢılaĢılan belirti birkaç gün içersinde geliĢen bir gözde görme azalmasıdır. Genç bir insanda ortaya çıktığında multipl sklerozu düĢündürür. hemiparezi. multipl sklerozun baĢlangıç belirtisidir ve % 50 den fazla hasta yaĢamı sırasında bir optik nöropati atağı geliĢtirebilir. fakat bazen daha çok çocuklarda olmak üzere papillit ya da venöz kılıflanma ortaya konabilir. renk algılamasında bozulma ve sıklıkla bir merkezi skotom ortaya konur. Multipl sklerozda piramidal yol iĢlev bozukluğuna sık rastlanır. Duysal m. değiĢen renk algısı. zaaf. disdiadokinezi. geliĢen bir demiyelinizan lezyonu yansıtır. Alt motor nöron liflerini uyaran bazı lezyonlar. Brown. Medulla spinalis tutulumu kök giriĢ bölgesindeki lezyonlardan ileri gelen radiküler ağrı paroksizmleri. Motor belirti ve bulgular akut ya da süreğen ilerleyici olarak görülebilir ve genellikle diğer belirtilerle birliktedir. Ayrıca multipl sklerozda trigeminal nevralji (TGN) %5 oranında görülebilir. Bilateral eĢzamanlı optik nöropati eriĢkinlerde sık değildir fakat formal görme alanı testi beklenmeyen eksiklikler ortaya koyabilir. Kalıcı görme bulanıklığı. objeleri tutmada. kortikosteroide yanıtlıdır. Bacaklarda sertlik gibi spastisite belirtileri. sıkıĢma duyularıdır. ya da ekstensor ve fleksor spazmlar özürlülüğün diğer nedenleridir. spastisite. düğme ilikleme. ve refleks artıĢına yol açar. idrar yetiĢtirememe. Özellikle göz hareketleri sırasında göz çevresinde ağrıya görsel belirtiler eĢlik edebilir. Bu el yazısında ve bilgisayar kullanmada. M. kabızlık.5‟inde optik nöropati. bacak ya da gövdeyi saran rahatsız edici basınç. En sık karĢılaĢılan ağrı alt ekstremitelerdeki dizestezik ağrılardır.Sequard sendromu. Ağrı multipl sklerozun ana bir belirtisi değildir. güçlüklere yol açar. bir ekstremitede zaaf sık karĢılaĢılan belirtilerdir. Bazen ilerleyici görme bozukluğu meydana gelir ve multipl skleroz hastalarında optik nöropati öyküsü olmaksızın gözdibi muayenesinde ya da uyandırılmıĢ potansiyel incelemelerinde. Sık karĢılaĢılan tablo bir ayaktan ya da elden uyuĢma ve karıncalanmanın baĢlaması. Belirtiler hafif koordinasyon bozukluğu ve yürüme ataksisinden. yürüme ve dengeyi bozabilirler. Vücudun bir tarafında kuĢkulu bir duyu kaybı meydana gelebilir. nüks sırasında ya da paroksizmal olarak dermatomal dağılımda ortaya çıkabilir. spinalis sendromları multipl sklerozda sıktır. kuadriparezi.Multipl skleroz‟un en çarpıcı nüksleri duysal m. Belirtilere yönelik tedavilere yanıt vermeyen ve cerrahi tedavi gerektiren TGN görülebilir. Kas zaafı. Bu genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma Ģeklindedir. refleks azalması nedeni olabilir. Lhermitte bulgusudur (baĢı öne eğince vücuda yayılan elektriklenme hissi). Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromu çok özgül bir belirtidir ve nadiren diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Duysal m. spinalis ve beyinsapı lezyonları bazen solunum kaslarında güçsüzlüğe yol açabilir. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve anormal postüre neden olur. kompleks motor hareketlerin bozulması ve denge kaybıdır. spinalis sendromu. ilk belirtilerin ipsilateralinde medial arka kordondan baĢlayan. Gözdibi muayenesi genellikle normaldir. Serebellar yollar multipl sklerozun seyrinde sıklıkla etkilenir fakat baĢlangıçta baskın olarak . Gövde kaslarındaki zaaf m. görmenin bulanıklaĢması ve kısa süre içinde düzelmesi) görülebilir. kolayca düzelir ve tekrarlar. Uzun süreden beri multipl sklerozu olanlar özel bir yürüme biçimi ve ataksik dizartri geliĢtirebilir. izleyerek önce ipsilateral sonra kontrolateral yükselmesidir. Belirtiler. özellikle göz kontrolü kalktığında. ön boynuz hücresinin kendisi segmental zaaf ve atrofi. hareketle uyarılan belirgin tremora ve dengenin tam kaybına kadar değiĢebilir. dismetri. Müphem belirtiler genellikle egzersizle ya da ısı ile kötüleĢir. Muayenede aferent pupilla defekti . Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromunu gösteren hastalar. Paraparezi. EĢlik eden belirtiler sıklıkla dengesizlik. Multipl skleroz hastalarının büyük çoğunluğu kalıcı duyu kusuru gösterirler. spinaliste ya da beyinsapında lemniskal yollardadır. spinalis sendromları ve Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromudur. Çocukların ve Asya‟lı hastaların daha sıklıkla bilateral optik nöropati gösterdiği bildirilir.Türk kohortunda ise %14. KaĢıntı. görme keskinliğinin azalması. sıklıkla optik sinir tutulma bulgusu olabilir serebellar sendrom nadirdir.

Sık idrara gitme, yetiĢtirememe m. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve multipl skleroz hastalarında sık karĢılaĢılır. Mesane fonksiyon bozukluğu belirtileri geçici olabilir ve alevlenme ile meydana gelir, fakat sıklıkla kalıcıdır. Veziküler duyumların artması yüksek kapasiteli mesane ve detrusor kasının incelmesi ve bozulmasıyla mesane atonisine yol açabilir. Bu geriye dönmeyen bir durumdur. Beyinsapı idrar kontrol merkezinin bağlantısının kesilmesi, üriner sfinkter ve detrusor kaslarında kontraktür ya da detrusorsfinkter disinerjisine yol açar. Meydana gelen yüksek basınç hidronefroza yol açabilir ve tedavi edilmezse kronik renal yetmezlik geliĢir. konudur. YaklaĢık olarak hastaların 2/3 ü azalmıĢ libido bildirirler. Erkeklerin 1/3 ünde sertleĢme, aynı oranda kadınlarda vajinal kayganlıkta değiĢme sorunları görülür. Doğrudan nörolojik etkilenmenin yanında, duyu kaybı, fizik sınırlılıklar, depresyon, yorgunluk ek olarak multipl sklerozlu hastalardaki seksüel güçlüklere katkıda bulunur. Ayrıca eĢin tavrı, psikolojik nedenler ve reddedilme korkusu libidonun kaybında önemlidir. ġiddetli vertigo ile birlikte bulantı ve kusma bazı multipl skleroz atakları sırasında görülebilir. Medial longitüdinal demetin lezyonları internükleer oftalmoplejiye yol açabilir ve multipl sklerozlu hastalarda diplopinin en sık karĢılaĢılan nedenidir. Semptom verir hale geldiğinde lateral bakıĢta horizontal diplopi oluĢturur ve genellikle yineler. Nörolojik muayenede, lezyonla aynı taraftaki gözde tam olmayan ya da yavaĢ adduksiyon, karĢı gözde ise abduksiyon sırasında nistagmus ortaya çıkar. Disosiye nistagmus eski ya da silik internükleer oftalmoplejinin eski ve tek bulgusu olabilir. Ġki yanlı internükleer oftalmopleji multipl sklerozu kuvvetle gösteren bir bulgudur. Nadiren neoplaziler, infarkt mitokondriyal sitopatiler, Wernicke ensefalopatisi, Chiari malformasyonu internükleer oftalmoplejiye neden olur. Nistagmus, yavaĢ sakkadik hareketler, bozulmuĢ oküler takip, oküler dismetri, serebellar ve vestibüler yolların lezyonlarıyla meydana gelirler. Kranyal sinir tutulumuna bağlı diplopi multipl skleroz hastalarında alıĢılmıĢ değildir. Bazen n. abdusens parezisine bağlı meydana gelir, fakat okülomotor ve troklear sinir tutulumu nadirdir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) beyinsapında multipl skleroz plaklarının görülmesi akut beyinsapı nükslerinin ortaya çıkıĢından daha sıktır. Kortikospinal, spinotalamik, lemniskal, vestibüler ve serebellar yollar tümüyle etkilenebilir. Ayrıca, kranyal sinir tutulumu, beyinsapı çekirdekleri ya da mevcut ve çıkan lifleri etkileyen lezyonlar m. spinalis uzun demetleri ve çekirdek bulguları yüzünden trigeminal sinir sıklıkla etkilenir. Yüz siniri parezisi çok nadir meydana gelir, önceden belirti olmadan hastalarda Bell paralizisinin olması son derece nadirdir. Akut tek yanlı iĢitme kaybı, oldukça nadir bir belirtidir. Yutma güçlüğü sıklıkla 9, 10, 12. kranyal sinirlerin etkilenmesiyle genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Bugün için kognitif bozukluklar multipl sklerozlu hastaların %40-70‟inde bulunur. YaĢ, multipl sklerozun süresi, fizik özürlülük, kognitif iĢlev bozukluğu hakkında önceden fikir vermez. Multipl sklerozda MRG‟de görülen total lezyon yükü kognitif bozulmanın derecesiyle bağıntılı olabilir. Beyin atrofisi, geniĢlemiĢ ventriküller ve korpus kallosumun incelenmesi de kognitiv iĢlev bozukluğunu belirleyebilir. Sıklıkla sorunlar müphemdir ve standart mental durum değerlendirmelerinde ortaya konamayabilir. Multipl sklerozda bellek bozulması, dikkatsizlik, yavaĢ bilgi iĢleme, kavramları özetlemekte ve karmaĢık soyutlamada güçlükler saptanır. Zeka genel olarak etkilenmez. Afazi, apraksi, agnozi gibi kortikal belirtiler alıĢılmamıĢ bulgulardır. Kortikal ve subkortikal lezyonlarda meydana gelebilen homonim hemianopsi de nadirdir. Belirgin ak madde tutulmasına karĢın agrafisiz aleksi, iletim tipi afazi, saf kelime sağırlığı multipl skleroz hastalarında bildirilmemiĢtir. sıktır. Bu hem anksiyete hem de depresyonu içerir. Bu semptomların hiçbiri fizik ve kognitif özürlülük ya da MRG‟de görülen lezyon yükü ile ilgili değildir. Hastalar bazen emosyonel

Seksüel iĢlev bozukluğu multipl sklerozda sık karĢılaĢılan ama seyrek sözü edilen bir

Duygulanım bozuklukları multipl skleroz popülasyonunda genel popülasyondan daha

durumlarıyla ilgili olmayan, kontrol edilemeyen ağlama ve daha az sıklıkla gülme atakları yaĢarlar. Kortikobulber yolların kesilmesi bu belirtilerden sorumludur (psödobulber). Yorgunluk, özürlülük ve depresyonla iliĢkisi olmayan “pervasive” bir belirtidir. Ciddi Ģekilde etkilenen hastalarda hem fizik hem de mental aktiviteleri baĢlatma güçlüğü olabilir ve kolaylıkla yorulurlar. Diurnal bir patern niteleyicidir ve normal sirkadiyen paterni izler. Örneğin, kötü semptomlar öğle saatlerinde ortaya çıkar, akĢam saatlerinde düzelir. Multipl skleroz belirtileri önceden kestirilebilir Ģekilde dalgalanabilir. Bunlardan biri Uthoff fenomenidir. Bu fenomende görme bulanıklığı güçlü bir eksersizin ardından ya da pasif olarak ısıya maruz kalmakla ortaya çıkar. Bu ataklar vücut ısısı normale dönünce ya da dinlenmeden sonra geçer. AteĢle birlikte araya giren infeksiyonlar belirtileri kötüleĢtirebilir ve bir nüksle karıĢabilir. Isı duyarlığı muhtemelen ileti bloğu ile ilgilidir, çünkü demiyelinize aksonlar normal miyelinli liflere göre iletiyi geçirmede yavaĢtır.

Paroksizmal belirtiler multipl skleroz için niteleyicidir. Uyarının lateral yayılmasıyla, baĢka bir deyiĢle efaptik ileti ile demiyelinizasyon alanlarında aksonlar arasında oluĢtuğuna inanılır.
Belirtiler tipik olarak süre bakımından kısadır (saniyelerden 2 dakikaya kadar) ve sık olarak oluĢur, bazen günde onlarca kez yinelenebilir. Hiperventilasyon, bazı duysal uyarılar ve postürlerle uyarılabilir. Tonik spazmlar sıklıkla bir taraftaki kol ve bacağı etkilerler, bazen yüz, bir bacak, her iki bacak etkilenir. Bu spazmlar kortikospinal demet boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilirler. Genellikle akut bir ataktan düzelme fazı sırasında baĢlar, birkaç ay sonrada tekrarlar. Yoğun ağrı, aynı tarafta ya da çapraz duysal belirtiler bunlara eĢlik edebilir. Multipl sklerozda çok çeĢitli duysal belirtiler görülebilir, örneğin karıncalanma, yanma, kaĢınma, keskin nöraljik ağrı sıktır. Paroksizmal zaaf olabilir, ama nadirdir. Trigeminal nevralji genç bir kadın hastada, iki yanlı olarak görüldüğünde multipl skleroz ilk akla gelmesi gereken tanılardan biridir. Lhermitte bulgusu (boyun fleksiyonu ile uyarılan geçici duysal belirtiler) genellikle elektriksel ve karıncalanma duyusu Ģeklinde tanımlanır, omurga ve bacaklara doğru yayılır. Lhermitte bulgusu B12 vitamini eksikliği, spondiloz, Chiari malformasyonu, tümörler, sisplatin kemoterapisinden sonra da görülebilir. Paroksizmal dizartri/ataksi, paroksizmal diskinezi/distoni, paroksizmal diplopi, bu belirtilerin kombinasyonu dahil birçok paroksizmal belirtilerle nadiren karĢılaĢılır. Fasiyal miyokimi ve hemifasiyal spasm aylar süren diğer ek belirtilerdir ve beyinsapı demiyelinizasyonundan kaynaklanır. Epileptik nöbetler multipl skleroz‟lu hastaların %5‟inde görülür. Fokal motor nöbetler olasılıkla sekonder jenaralizasyonla en sık görülen nöbet tipidir. Nöbetlerin oluĢumunda iki özellikten söz edilebilir. Nadiren fokal baĢlayan nöbetler multipl sklerozun erken döneminde ortaya çıkar ve sonra yineler. Multipl sklerozun geç döneminde ortaya çıkan nöbetler kronik problemlerle iliĢkilidir ve sıklıkla kontrolü güçtür. Multipl sklerozda çok odaklı merkezi sinir sistemi tutulması olup, akut kötüleĢmeler ve iyileĢmeler, ya da nörolojik bulguların yavaĢ ilerlemesi söz konusu olabilir. Nörolojik iĢlev bozukluğunun tek bir dönemi, alevlenmenin tipik zaman seyrini izlerse multipl sklerozu telkin edebilir. Nörolojik bulguların sinsi ilerlemesi merkezi sinir sisteminde tek bir bölgeye sınırlı olması multipl sklerozda görülebilir, fakat diğer olası nedenler araĢtırılmalıdır. Multipl sklerozun seyri 4 grupta incelenebilir: 1. “relapsing-remitting” (RR) (yineleyici), 2. progresif “relapsing” (PR) (ilerleyici yineleyici), 3. primer progresif (PP) (birincil ilerleyici), 4. sekonder progresif (SP) (ikincil ilerleyici). multipl sklerozu olan ve çok az özürlülük geliĢmiĢ (<3.5 EDSS) ya da hiç özürlülüğü olmayan hastalar için kullanılır. Benign multipl skleroz kavramı özellikle son yıllarda yeni ve erken

Ġyi gidiĢli veya selim (benign) multipl skleroz terimi genellikle uzun süreden beri (>10 yıl)

tedavi yaklaĢımlarının öneminin vurgulanmasıyla dikkatleri bir kez daha çekmiĢtir. Serilerin yaklaĢık %20‟sini oluĢtururlar. Bu grubun yaĢamlarının sonuna kadar benign grupta kalıp kalmayacaklarına iliĢkin veriler tartıĢmalıdır. Kötü gidiĢli (malin) multipl skleroz bazen sık ve tam düzelmeyen ataklar geçirip, özürlülüğü hızla ilerleyen, bazen de akut fulminan demiyelinizan sendromlu hastalar için kullanılır. Multipl sklerozda merkezi sinir sitemi dıĢında tutulan tek organ gözdür. Uveit ve retinal periflebit multipl skleroz hastalarının %10‟unda meydana gelir. Uveit arka “intermediate” bölgeyi tutabilir, nadiren de ön bölümü tutar. Sarkoidoz, Reiter‟s sendromu, Behçet hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, SLE gibi diğer inflamatuar hastalıklara ya da sifiliz, tüberküloz, Lyme hastalığı gibi infeksiyöz durumlara benzer. Gözdibi muayenesinde venöz kılıflanma olarak periflebit görülür. Histolojik olarak beyin ak maddesinde bulunan perivasküler inflamasyona benzer bir inflamasyon retinada bulunur. Burada Schwann hücreleri tarafından yapılan periferik miyelin vardır. Multipl sklerozlu hastalarda periferik sinir ve sinir köklerinin demiyelinizasyonunun yanı sıra akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati ve kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati konusunda az sayıda yayın vardır. Bu vakaların bir kısmı muhtemelen iki iliĢkisiz hastalık sürecini tesadüfi bir arada gösterir. Bununla birlikte merkezi ve çevresel sinir sistemi birçok antijeni paylaĢtıkları için - MBP dahil- otoimmun reaksiyonun ya da viral infeksiyonun hem merkezi hem de çevresel sinir sistemini etkilemesi söz konusu olabilir. Bir otoimmun hastalığı olan kiĢi diğerleri bakımından artmıĢ bir risk taĢır. Multipl sklerozlu hastalarda sistemik ve organa özgül otoimmun hastalıkların prevalansı popülasyon çalıĢmalarında, daha yüksek bulunmamakla birlikte aile bireylerinde yüksek bulunmuĢtur. Gerçekte multipl skleroz ile romatoid artrit arasında negatif bir birliktelik gözükür. Beyin tümörleriyle hematolojik malinitelerde artmıĢ bir risk bulunmamıĢtır. Tablo 3. Multipl skleroz tanısında klinik tablolar Multipl sklerozu düĢündüren klinik tablolar 15-50 yaĢlar arasında baĢlama MSS‟de çok sayıda odağın etkilenme bulguları Optik nöropati Lhermitte bulgusu Ġnternükleer oftalmopleji Yorgunluk Vücut ısısının artmasıyla kötüleĢme Multipl sklerozu düĢündürmeyen klinik tablolar 10 yaĢından önce 60 yaĢından sonra baĢlangıç Periferik sinir sisteminin tutulması Hemianopsi Rijidite, sabit distoni Afazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (“neglect”) gibi kortikal bulgular Erken demans Tanı Multipl skleroz tanısının köĢe taĢı nörolojik öykü ve muayenedir. 1965‟te Schumacher Kurulu kesin MS tanısı için 6 madde belirlemiĢti. 1. Nesnel MSS iĢlev bozukluğu, 2. Ak madde yapılarının etkilenmesi, 3. MSS‟de 2 ya da daha fazla bölgenin etkilenmesi, 4. ”Relapsing-remitting” ya da progresif seyir (> 6ay) 5. 10-50 yaĢlarında baĢlangıç,

Bu ölçütler. bu ADEM gibi monofazik süreçlerde de görülebilir. uyandırılmıĢ potansiyeller özel bir bulgu ortaya koymaları bakımından sıklıkla faydalıdır. BOS muayenesi. klinik atak 0 (baĢtan itibaren progresif) 1≥ 1 yıldan beri hastalık progresyonu ve aĢağıdakilerden 3 ün 2 si . Manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri. diğer inflamatuar ve hematolojik sorunu dıĢlamakta yardım edebilir. Bütün tanı ölçütlerindeki ana hedefler lezyonların klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS içersindeki dağılımını gösterme esasına dayanır. olası MS ve MS değildir olarak gruplanır. Periferik kan incelemesi. Akciğer grafisi baĢlıca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak üzere diğer bazı olasılıkları değerlendirmekte gereklidir. Oftalmolojik muayene ise görme kaybının diğer nedenlerini belirlemeye yardım edebilir. Belirti ve bulguların bu alanda çalıĢan uzman nörolog tarafından daha iyi bir açıklamasının olmaması. Multipl skleroz tanı ölçütleri (2005) Klinik (Ataklar) Nesnel lezyonlar Tanı için ek gerekenler 2≥ 2≥ Ek inceleme gerektirmez. ilk bulgu olarak ortaya çıkan tablo. Bu tanı ölçütleriyle tanıya ulaĢılırken herhangi bir yardımcı laboratuvar yöntemi kullanılmamıĢtı. Akut disemine ensefalomiyelitte olduğu gibi aynı anda geliĢen lezyonları ayırt etmek için de paraklinik testler yardımcı olur. olası ve kesin multipl skleroz için gereken zaman aralığını belirlemek için ayrıntılı ölçütler belirlediler. Tablo 4. BOS‟ta oligoklonal band ve yüksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgularıdır. McDonald ve arkadaĢları MR görüntülemeden yararlanarak. uyarılmıĢ potansiyellerin (UP) ve nörogörüntülemenin eĢliğinde değiĢtirildi. Hastalığın erken döneminde tanı ölçütlerini tamamlamayan hastaların durumu klinik olarak tartıĢmalı kalır. ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) ya da yeni bir klinik atak 1 2≥ geliĢmesi ya da 2. ve izleyen 5 yıl içersinde MS geliĢtirme riski taĢır. Bu ölçütlerle tanısal değerlendirmenin sonucu MS. Klinik ve radyolojik olarak MS‟i düĢündüren monofazik. Tablo MS ile uyumludur (*) 2≥ 1 MR ile MSS‟de yeni lezyon geliĢmesi gerekir. Yardımcı testler. Beyin MRG‟si multipl skleroz için en duyarlı incelemedir ve BT‟den çok daha yararlıdır. multipl skleroz tanısını doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak üzere sıklıkla gerekli olur. klinik atak 1 1 bölgelerinde lezyon geliĢimi ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon Tekrarlanan MR‟larda yeni MSS Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon geliĢmesi ya da 2.6. Ardından (2001). klinik izole sendrom (KĠS) olarak adlandırılır. 1983 yılında Poser ve arkadaĢları tarafından beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularının. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonların bulunması zaman ve mekan içerisinde sürecin yayılmasını göstermez. Bu ölçütler daha çok araĢtırmalara katılacak olgular için geliĢtirildi. birçok infeksiyöz. Bu ölçütler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneğinin bir komitesi tarafından yeniden gözden geçirilerek geniĢletilmiĢtir (Tablo 4). ADEM gibi olgularda paraklinik testler sıklıkla normal olur.

ya da  Ġlk klinik olaydan en az 30 gün sonra yapılan referans MR ile herhangi bir zamanda yapılan MR karĢılaĢtırıldığında yeni bir T2 (hiperintens) lezyon görülmesi. Diğer birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalıkları multipl skleroz ile karıĢabilir. (*) herbir m. spontan olarak düzelebilen az sayıda nörolojik hastalık vardır. spinalis lezyonu. Tablo 6.Pozitif MR bulguları ( aĢağıdakilerin 4 ünden biri):  1 kontrast tutan beyin ya da m. Hangi MR bulguları zaman içersinde MSS’de dağılımı gösterir ?  BaĢlangıçtaki olaydan farklı bir yerde ilk olayın baĢlamasından en az 3 ay sonra kontrast tutan bir lezyon saptanması. C. beyin lezyonları ile birlikte yeterli sayıda T2 lezyona ulaĢmaya katkıda bulunur.spinalis lezyonu.  3≥ periventriküler lezyon. spinalis ya da kontrast tutan lezyon yoksa. Multipl Sklerozun Ayırıcı Tanısı Ġnflamatuar hastalıklar Granülomatöz anjiitis Sistemik lupus eritematozus Sjögren hastalığı Behçet hastalığı Poliarteritis nodosa Paraneoplastik ensafalomiyelopatiler Akut disemine ensefalomiyelopati . Pozitif BOS’un anlamı nedir ?  Oligoklonal bandların (OKB) BOS‟ta bulunması fakat eĢ zamanlı serumda bulunmaması. D. 9 adet T2 ( hiperintens) beyin ya /ya da m.  1≥ jukstakortikal lezyon. Pozitif VEP’in anlamı nedir ?  GecikmiĢ ama iyi korunmuĢ dalga Ģekli _________________________________________________________________________ __ Ayırıcı Tanı (Tablo 6) Merkezi sinir sisteminin farklı alanlarına iliĢkin iĢlev kaybına yol açan.Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon ya da 4≥ T2 lezyon. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir. pozitif VEP Pozitif spinal kord MRG (2≥ fokal T2 lezyon) Pozitif BOS ___________________________________________________________________________ __ Tablo 5. Bununla birlikte multipl sklerozun çarpıcı heterojenitesi yüzünden özellikle hastalığın ilk aktif yıllarında birçok hastalık multipl skleroza benzeyebilir. spinalis lezyonları.  1≥ infratentoryal ya da m. MS tanısında paraklinik bulgular _________________________________________________________________________ A. Genellikle aynı yaĢta çok odaklı ak madde lezyonları oluĢturmasına karĢın akut disemine ensefalomiyelit her zaman güvenilir bir Ģekilde multipl sklerozun ilk atağından ayırt edilemeyebilir. ya da  ArtmıĢ IgG indeksi. B.

diğer proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz. fizik yetenekleri arttırır ve bazı komplikasyonları önler. Atak Tedavisi Multipl Sklerozda Doğal Seyri DeğiĢtirmeye Yönelik Tedaviler . özürlülüğün ilerlemesini durdurma hedeflenir. Özürlülük yaratan atakların tedavisi için önerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. konunun bazı tartıĢmalı yönleri olduğunu ortaya koysa da bu yöntem çoğu kez pratik uygulamada genel kabul görür. Mevcut birçok tedavi. atakların sıklık ve Ģiddetinin azaltılması. Multipl skleroz klinik çalıĢmalarında. progresyonun yol açtığı özürlülüğü. süreğen ilerleyici döneme giriĢi önleme. MRG‟de görülen hastalık aktivitesini etkileme. değiĢtirme ikinci hedeftir. Optik nöropati tedavi çalıĢmasından elde edilen sonuçlar. ĠyileĢtirmeyi arttıran birçok ilaç araĢtırma aĢamasındadır. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)‟nun atak döneminde düzelme hızını arttırdığı gösterilmiĢtir. elastaz ve plazminogen aktivatör gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler. Ġzleyen bazı çalıĢmalar. intravenöz metilprednizolonun oral prednizolona göre düzelme hızını arttırdığını ve gelecek atağın süresini geciktirdiğini göstermiĢtir. belirtilerin hafifletilmesini sağlar. Tedavideki ana hedeflerden biri hastalığın doğal seyrini değiĢtirmektir. multipl skleroz‟un doğal seyrini değiĢtiren tedaviler mevcuttur ve birçoğu da geliĢtirilmektedir. Steroidler multipl skleroz tedavisi için en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. interlökin-2. ACTH‟ın önceden kestirilemeyen kortizon yanıtı yüzünden oral steroid ve özellikle son zamanlarda intravenöz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. sürekli kötüleĢmeyi önlemeyi hedefler. Hastaların 1/3 ü steroidlerin kullanılmasına karĢın bir ataktan sonra yeterli iyileĢme göstermeyebilir ve diğer tedaviler gerekir. Ġntravenöz metilprednizolon tedavisi diğer akut multipl skleroz ataklarının tedavisinde de kullanılan bir yöntemdir. ataklardan düzelmeyi böylece doğrudan atağa bağlanan sabit özürlülüğü önlemeyi. Hastanın özelliklerine göre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. atak sıklığını azaltmayı. Birçok bağıĢıklık sistemini baskılayıcı ya da iĢlevini değiĢtiren ilaç değerlendirilmekte ve birçok çalıĢma da sürmektedir. tümör nekroz faktörü alfa. Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nükslerinin akut tedavisi için kullanılmaktadır. Ayrıca.Postinfeksiyöz ensefalomiyelitler Ġnfeksiyöz hastalıklar Lyme hastalığı Ġnsan T-hücre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I) HIV infeksiyonu Progresif multifokal lökoensefalopati Nörosifiliz Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Wegener granülomatozu Lenfomatoid granülomatozis Genetik miyelin hastalıkları Metakromatik lökodistrofi Adrenolökodistrofi Diğer Spinoserebellar bozukluklar Kraniyovertebral anomaliler Vitamin B12 eksikliği _______________________________________________________________________ Multipl Sklerozda Tedavi YaklaĢımları Bugün multipl skleroz için tam koruyucu ya da Ģifa sağlayıcı bir tedavi yöntemi yoktur. fakat uzun süreli tedavi edici etkisi yoktur. Steroidler sitoplazmik reseptörlere bağlanarak hücre nukleusunun içine girerler ve interlökin-1.

15 yıllık izleme sonucunda hastalığın ilerleme hızını durdurmadığı ve hastaların yatağa bağlanmasını engellemediği görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi).Birçok çalıĢma. Ġnterferon lar (IFN) antiviral ve bağıĢıklık sistemini düzenleyici iĢlevleri olan bir peptid sınıfıdır. ACTH. 2 yıl uygulanan metotreksatın günlük hayatta ve özürlülük puanında bir değiĢiklik yapmadığı görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). hemorajik sistit. Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. DüĢük doz interferon tedavisi alan hastaların plasebo grubuna göre klinik planda kötüleĢtiği gözlenir. Depresyon ve “intihar giriĢimi” ile karĢılaĢılabilir. ancak bunun özürlülük puanı üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıĢtır. progresyonu önleme ve atak sıklığını azaltmada hafif bir yarar ortaya koymuĢtur. Diğer çalıĢmalarda uygun bir etki gösterilmemiĢtir. Bu özelliği ile güçlü bir bağıĢıklık sistemi baskılayıcısıdır. Bir nükleotid türevi olan kladribin ile yapılan bir ön araĢtırma. Retrospektif bir çalıĢmada. Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin çalıĢması (CLARITY). pratik kullanımını çok sınırlar.5 mg/gün olarak. bu tedavinin multipl sklerozdaki nüks oranını azalttığını ve ilerlemeyi yavaĢlattığını ortaya konmuĢtur . sonuçları Amerikan ilaç ve besin dairesinin (FDA) görüĢüne sunulmuĢtur ve yakın bir tarihte piyasaya çıkması beklenmektedir. Bir çalıĢmada. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yavaĢ baĢlaması yaygın kullanımını önler. Multipl sklerozda. grip benzeri belirtiler. Bu antikorların ortaya konmasında ve yorumlanmasında bazı güçlükler olup. Siklosporin 3 klinik çalıĢmada değerlendirilmiĢ ve yararlı bulunmuĢtur. Kör ve plasebo kontrollü çalıĢmaların bir metaanalizi. En çarpıcı gözlem ise beyin MRG üzerindeki etkisidir. Birçok çalıĢma. malinite geliĢtirme riskini arttırması dikkat edilecek özelliklerdir. Hipertansiyon ve serum kreatinin düzeyinin yükselmesi gibi yan etkiler oldukça sıktır. Pratik uygulamamızda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7. Bazı merkezler klasik tedavi yöntemlerinin baĢarısız kaldığı durumlarda siklofosfamid kullanmaktadır. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika çalıĢmalarında ikincil ilerleyici multipl skleroz için de yararlı bulunmuĢtur. yüksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRG‟sinde duraklama görülür ve lezyonlar daha büyük hacimlere ulaĢmazlar. Siklofosfamid alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hızla bölünen hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır. Bu gözlem açıklanmadan kalır. Ayrıca nörotoksik etkilerine bağlı özellikle dirençli nöbet geliĢimi. Ġnterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T “helper” 2 yanıtının bir parçasıdırlar. genellikle IFN tedavisinin 1. MRG‟de ise olumlu bir etki saptanır. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonları birikmeye devam ederken. Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu içersinde HLA II sunumunu arttırır. yılı sonunda ortaya çıkarlar ve izleyerek kaybolurlar. interferon gama ile yapılan bir pilot çalıĢma nüks oranının belirgin artması nedeniyle sonlandırılmıĢtır. MR lezyon yükünü ve özürlülüğü plasebo grubuna göre anlamlı Ģekilde etkilediğini ortaya koymuĢtur. karaciğer enzimlerinde yükselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde baĢedilebilir düzeydedir. Yakında . Atakların Ģiddeti azalır. Interferon beta 1b (Betaferon. 6 ay süreyle aylık 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin. Tutarsız sonuçların yanı sıra. Betaseron) ABD‟ de FDA tarafından onaylanan ilk ilaçtır. hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararlı olduğunu öne sürmüĢtür. Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluĢan grubumuzda “intihar giriĢimi“ oranı %2 dir. sterilite ve malinite geliĢme riski gibi ciddi yan etkiler yüzünden silofosfamid yaygın bir kullanım alanı bulmamaktadır. Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gösteren 15 olgumuzda. Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarında kanser sıklığı yüksek bulunmamıĢtır. intravenöz metilprednizolon ile birlikte verildiğinde yararlı olduğu öne sürülmüĢtür. Bir çalıĢmada haftalık düĢük doz oral metotreksatın sekonder progresif multipl skleroz grubunda üst ekstremite iĢlev bozukluğunu geciktirdiği bulunmuĢtur. IFN-beta 1b tedavisinden 3 yıl sonra nötralizan antikor oluĢma oranı ise %38 olarak bulunmuĢtur. Yineleyici multipl sklerozu olan geniĢ bir hasta grubunda yapılan çalıĢma. kladribinin “relapsing-remitting” multipl sklerozda atakları (%33). Daha yeni bir çalıĢmada beyin MRG lezyon yükünü ve aktif büyüyen plak sayısını etkilediği de bildirilmiĢtir. Karaciğer toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yanında. Pratik uygulamada bu yan etkiler baĢedilebilir düzeydedir. hastaların 1/3‟ünde iyilik sağlandığını ortaya koymuĢtur. Ġnjeksiyon yeri reaksiyonu. bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun tedavisinde bir etkisi olabildiğini ortaya koymuĢtur. fakat bu potansiyel bir risk olarak kalır.

fakat izleyen çalıĢmalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymuĢtur. plasebo kontrollü.  Tekrarlayan beyinsapı ya da m. spinalis atakları  Son atağı izleyerek son 6-12 ay arasında EDSS> 3. yavaĢça arttırılır ve 120 mg/kg/ gün‟e kadar çıkılabilir. Spastisite belirginleĢirse baklofen kullanılabilir. tasarlanma biçimleri çalıĢmaların birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farklıdır. uzun süreli etkileri bilinmemektedir.  Multifokal ortaya çıkması.  MR‟da inflamasyonu gösteren devam eden beyin aktivitesi BağıĢıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç olan mitoksantron ümit verici görünmektedir. Interferon beta -1 a‟nın diğer bir Ģekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt altı injeksiyon Ģeklinde uyğulanmaktadır. aktif RRMS‟te ilk tedavi seçenekleri olduklarını ortaya koymuĢtur. Genellikle baklofene iyi uyum gösterilir. karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olan “ Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose (BEYOND). Nadir olarak spatisitede paradoksik bir artıĢ görülebilir. Hastalık sürecini kontrol eden ilaç kullanmalarına rağmen sık atak geçiren ve hastalık progresyonu olan hastalarda kombinasyon tedavileri yapılabilir. Hastalık sürecini kontrol eden ilaçların etkisi klinik izole sendromlarda (KĠS) araĢtırılmıĢ. tek bir MR‟da büyüklükleri> 3mm olan T2 lezyonlar  Son 1 yıl içersinde ≥3 yeni T2 lezyonlar.  Herhangi bir atrofi bulgusu ağırlıklı egzersizlerle baĢlamak uygundur. Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sıklıkla bulunan dört aminoasidin düzensiz bir bileĢimidir. Interferon beta 1a (Avonex) doğal IFN-beta ile aynı aminoasid dizisine sahiptir ve farmakodinamik yönden IFN-beta 1 b den farklıdır. Küçük bir çalıĢmada. Küçük dozlardan baĢlanarak. BileĢimin etkili olduğunu gösteren bir ön çalıĢmadan sonra randomize. “Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment” (BENEFIT). “Relapsing-remitting” multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan. çift kör.  BaĢlangıçtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yüksek hastalık aktivitesi ile beraberinde uzun pre-klinik dönem ya da agresif klinik seyir.risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study” (CHAMPS) ve “Early Treatment of MS” (ETOMS)” çalıĢmalarıyla erken tedavi ile klinik olarak kesin MS‟e dönüĢme oranının istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde azaldığı ortaya konmuĢtur. AkĢam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici kılar.0 olması. MRG verileri de etkinliği doğrular yöndedir. Rebif ile Copaxon‟u karĢılaĢtıran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxon‟u triple dose gadolinium ve 3T MRG ile birlikte karĢılaĢtıran (BECOME) çalıĢmalarında söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımları ve etkinlikleri benzer bulunurken. Bu çalıĢmalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduğu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri aĢağıdaki bildirilmiĢtir :  ≥ 9 adet T2 lezyon. Interferon beta 1a (Avonex) çalıĢmasında izleme süresi daha kısadır. çok merkezli bir çalıĢma nüks oranında %29 luk bir azalmaya neden olduğunu ve özürlülük üzerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduğunu ortaya koymuĢtur. En sık karĢılaĢılan yan etki uykuya eğilim ve kas zaafıdır. Hafif spastisitenin tedavisine germe . Interferon beta‟nın baĢka bir formülü Amerikan ilaç ve besin dairesi tarafından onaylanmıĢtır. Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda kullandıkları hastalık sürecini kontrol eden tedavi yanında indüksiyon tedavisi önerilir:  Geçen bir yıl içersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2 atak. Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya çıkan non-konvulzif status epileptikus Belirtilerin Tedavisi Spastisite minimal zaafı olan hastalarda bile görülebilir. Bu çalıĢmalara kaydedilen hastaların klinik durumları. “Controlled High. yineleyici multipl sklerozun intravenöz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayıda ve Ģiddette atak geliĢmesi yanı sıra özürlülük birikimini azalttığı gösterilmiĢtir.  ≥3 Gd+.tamamlanan bir çalıĢma bu antikorların klinik ve radyolojik etkilerinin olmadığını ortaya koymuĢtur.  >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon.

Dantrolen sodyumda spastisite için kullanılabilir. Günde 2 kez 100mg amantadin ile baĢlangıç tedavisi olabilir. Tizanidin. vb yürüme araçları güvenli olarak hareketi sürdürmeye yardımcı olabilir. Üreme dönemindeki bir kadında herhangi bir ilaç baĢlamadan önce teratojenite olasılığını araĢtırmak ve tartıĢmak gerekir. Aksiyon tremoru en sık özürlülük yaratan nedenlerden biridir. Dantrolen sodyum Türkiye‟de bulunmadığı gibi. Bu nedenle planlanan bir gebelikten birkaç ay önce bu ilaçların kesilmesi iyi bir yoldur. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin uyarıcı etkileri multipl skleroza bağlı yorgunlukla baĢa çıkmada kısmen etkili olabilir. Modafinil ve metilfenidat bu konudaki diğer seçeneklerdir. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin düzenlenmesiyle minimuma indirilebilir. Multipl sklerozlu hastalardaki seksüel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. Sigara.ve karaciğer enzimlerinde yükselme bildirilmiĢtir. ataksinin eĢlik etmediği olgularda stereotaksik talamotomi bir seçenek olarak düĢünülebilir. dirençli spastisitenin yatıĢtırılmasını ve idrar sıklığının azaltılmasını sağlayabilir. Ayrıca. Bu pompa daha küçük dozların verilmesini sağlar. sıklıkla hastanın faaliyetlerini sınırlandırması gerekir. gebelik olduğunda koruyucu tedavi durdurulmalıdır. GevĢek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardım edilebilir. baklofen gibi baĢka seçenekler denenebilir. Detrusor sfinkter dissinerjisinde antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin.5 mg günlük dozu plasebodan daha etkilidir. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin bazı hastalarda ısı duyarlığını azaltır. Tedaviye oldukça dirençlidir. Isının uyarıcı etkisinden kaçınılması mümkün olmayan durumlarda soğutucu ceket giymek bir seçenek olabilir. tekerlekli sandalye. tedavi sınırları da dardır. aĢırı alkol kullanımı ve aĢırı kilo almaktan kaçınmalıdır. Profilaktik olarak antibiyotik kullanılması gerekmez. ilaç tedavileri kısmen etkilidir. Yüksek doz baklofen kullanılması gereken hastalarda oral alımın yarattığı tahamülsüzlüğü ortadan kaldırmak için cilt altı yerleĢtirilen bir pompa aracılığı ile intratekal baklofen verilir. Seksüel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden önce ürolojik. gabapentin. Gabapentinin kısmen etkili olduğuna iliĢkin olgu sunumları vardır. Benzer Ģekilde emosyonel dengesizlikler. fakat bazen nöbetlere ve rahatsız edici parestezilere neden olabilir. bazılarında tedavi eĢiği yükselebilir. Isı duyarlılığı. bu belirtilere ve onların oluĢturduğu durumlara bağlıdır. Sık idrar etme ve inkontinans Ģeklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin. Paroksizmal belirtiler tıbbi tedaviye oldukça yanıtlıdırlar. Etkisiz olduğunu söylemek için en az 2 ay kullanmak gerekir. Konstipasyonla Ģiddetine göre değiĢik Ģekillerde baĢedilebilir. Klonazepam biraz rahatlama sağlayabilir fakat doz arttırma gerekebilir ve ilaca alıĢma söz konusu olabilir. Multipl sklerozlularda sağlıklı yaĢam için uygun diyet ve egzersiz önerilir. Dizestezik ağrıları kontrol etmek güçtür bazen trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verebilirler. ancak sıklıkla aralıklı kateterizasyon gerekir. Karbamazepin ve izoniazid yararlı olabilir. multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. jinekolojik. Sitotoksik bağıĢıklık sistemi baskılayıcıları teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betanın hayvanlarda spontan düĢük oluĢturduğu bilinir. Gebelik Prgnoz . psikolojik ve hormonal nedenleri gözden geçirmek gerekir. Diğer birçok ilacın etkisi ise bilinmez. bunu uyaran iĢlerden kaçınmayı gerektirir. Multipl sklerozda yorgunluk önemli bir belirti olup. Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci sırada yer alır. hytrin) ya da aralıklı kateter uygulanması gerekebilir. propantelin ya da imipramin ile kontrol altına alınabilir. misoprostol‟ün multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduğu öne sürülmektedir. Eğer tahammül edilmezse difenilhidantoin. Bununla birlikte. 37. baklofen kadar etkili ğörünmemektedir. Ağır spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye yönelik tedbirler iĢlevleri arttırmaz ve bağımsızlığı sağlamaz. Küçük doz karbamazepin sıklıkla etkilidir. Fiziksel ve mesleki tedavi yaĢamı bağımsız olarak sürdürmeye önemli katkıda bulunur. Gebelik sırasında akut alevlenme tedavisi değiĢmez. Baston. Tremorun ön planda olduğu. asetozolamid. Epileptik nöbetler. küçük doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir.

8/1). Epidemiyoloji ve risk faktörleri gözden geçirildiğinde Devic sendromu. Devic sendromlu hastaların bir bölümünü içine alan optiko-spinal multipl skleroz. Kalın ve hiyalinize duvarlı damarların proliferasyonu infarkttan sonra ya da diğer yaygın yıkımlarda görülenlere benzer. Kronik lezyonlarda. yineleyen tip daha ağırlıklı olarak kadınlarda görülür (3. akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile. spinalisin tutulduğu hastaları adlandırmak için kullanılır. . Multipl skleroz ile NMO arasındaki patogenetik iliĢki net değildir. yineleyen Devic sendromunun daha ileri yaĢlarda (ortalama 43) belirme eğilimi gösterdiği bildirilir. kiasma. yürüyebilirlik ve çalıĢma yeteneğinin ölçülmesine dayanır. yaygın ĢiĢme ve yumuĢama gösterir. m. EDSS: 8. sınırlayıcı pia ile karĢılaĢınca intramedüller basıncı arttırabilir ve küçük parankimal damarların kapanmasına yol açarak daha ileri doku yıkımına yol açabilir. pek sık karĢılaĢılmayan bir nörolojik hastalıktır. ve 3. Devic sendromu ve nöromiyelitis optika (NMO) sıklıkla biribirinin yerine kullanılır. Devic sendromu. “Sıfır”‟ın anlamı belirti ve bulgu yok demektir. % 55‟i optik sinir ve m. Bu geniĢ lezyon infarkta benzeyebilir. otoimmun hastalıklarla.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bağımlılığı ğösterir. 6 farklı sistemdeki puanlarla ifdade edilen. ya da tüm m. 1-3 hafif özürlülük ile hiç bulgu eĢlik etmemesi ya da yürümede minimal bozulma ile birliktedir. miyelin ve akson kaybı ile damarların etrafında lenfosit kümelerinin oluĢmasıyla giden bir yıkım söz konusudur. Ataklarla giden nöromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus baĢta olmak üzere sıklıkla otoimmun hastalıklarla birliktedir. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. etyopatogenezdeki yeri ve klinik önemi konusundaki çalıĢmalar sürmektedir. Devic hastalığı. akut m. baĢlıca ya da belirgin olarak optik sinir ve m. sıklıkla eritrosit sedimentasyon hızı ve anti-nükleer antikorlar. multipl skleroz ile ve olasılıkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. EDSS) ve “Multiple Sclerosis Functional Composite” (MSFC) ile değerlendirilir. NÖROMĠYELĠTĠS OPTĠKA (DEVIC HASTALIĞI) Nöromiyelitis optika (NMO). belirsiz ve tutarsız tanımında yatar. Monofazik Devic sendromunun ortalama baĢlangıç yaĢı 27 iken. Bu ölçeğin anlaĢılması önemlidir. spinalisteki ani ĢiĢme. Bu hastalarda. 100m yürümek için bastona ihtiyaç olduğunda EDSS puanı 6. Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan yoğun makrofaj infiltrasyonu. tanımların sadece farklı bir bozukluğa sahip olduğu düĢünülen hastaları adlandırmada kullanılması yeğlenir. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle ölümü ifade eder. yakın zaman iliĢkisi içerisinde ortaya çıkan optik nöropati ve miyelopati ile nitelenen. Devic sendromu yukarıdaki tanıma uyan tüm hastaları kapsamasına karĢın. hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak etkilenebilir. spinalis dıĢına dağılımı nedeniyle multipl sklerozdan ayrılması bir soru iĢareti oluĢturur. Daha az fulminant lezyonlar aynı anda oluĢabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha çok benzer. Lezyonların optik sinirler ve m. çünkü bu hastalar değiĢmez olarak heterojen bir gruptur. Klasik olarak. Özürlülük durumu (EDSS puanı) göz önüne alınarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme konusunda birçok çalıĢma vardır. Monofazik Devic sendromunun ağırlıklı olarak her iki cinste de görüldüğü dikkati çekerken. anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar gibi otoantikorların yükselmesi gözlenir. birkaç seviyede uzanır. Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine göre.Multipl sklerozda özürlülük durumu geniĢletilmiĢ özürlülük durumu ölçeği (“Expanded Disability status Scale”. spinaliste devamlı veya yama tarzında dağılır. Ancak. M.0 dır. spinalis‟e sınırlı ataklarla ve daha nadir olarak tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksız çok hızlı ilerleyici bir seyir gösterebilir. bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar. NMO‟yu multipl sklerozdan ayırt ettiren serum antikor biyoiĢaretleyicisi olan ve aquaporin-4‟e karĢı oluĢmuĢ olan antikorlar olduğu belirlenen NMOIgG‟nin ortaya konması ve yakında klinik kullanıma girmesi yeni ve heyecan yaratıcı bir bulgu olmuĢtur.spinalis lezyonları.5-5. Puanlama. 3. Optik sinirler. EDSS her bir basamağındaki artıĢ ile iĢlevlerde kötüleĢmeyi gösteren 10 basamaklı bir ölçektir. Devic sendromu ile ortaya çıkan hastalar farklı bazı seyir tipleri gösterebilir. 2. Güçlüğün bir bölümü. Hastaların % 35‟i monofazik.5 orta derecede bir özürlülüğü gösterir ve yürümede bir bozukluk tabloya eĢlik eder. Patolojik tanımlamalar çok değiĢir. geniĢ. 1 ile 73 arasında değiĢen yaĢlarda ortaya çıkmaktadır.

Özellikle su çiçeği sonrası geliĢen ensefalomiyelit tablosu olguların yarısından fazlasında izole bir serebellar sendrom Ģeklinde karĢımıza çıkar ve çok iyi prognoz taĢır. M. BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir. sınırları iyi belirlenmiĢ. Bunların dıĢında çocuklarda ADEM tablosuna yol açabilen baĢka ajanlar da tanımlanmıĢtır: enteroviruslar (ECHO. Bazı çocukluk çağı infeksiyonlarının ardından post-infeksiyöz ensefalomiyelit geliĢebilir. serebrumda. demiyelinizan hastalıklar içersinde Devic sendromunun %1 oranında görüldüğü belirlenmiĢtir. literatürü gözden geçirip klinik ve radyolojik tablonun özelliklerini ortaya koyarak. mikoplazma ve HIV gibi. Görme kaybına genellikle göz çevresinde ağrı. her iki hemisferde. merkezi sinir sisteminin birçok kısmının eĢ zamanlı olarak tutulduğu bir ensefalomiyelit tablosudur. Schilder‟in orjinal yayınına ve tanımına konu olan 14 yaĢındaki kız çocuğunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa içi basınç artması sendromu geliĢtirdiği ve baĢlangıçtan 19 hafta sonra tablonun ölümle sonlandığı bilinir. Neoplazmla karıĢtırılma sonucu yapılan cerrahi giriĢimler. Bazen de grip ve kabakulak aĢısının ardından Devic sendromu geliĢebilir. Çeperinin yoğun ve kalın kontrast tutması onu apse. sınırları iyi belirlenmiĢ ve kistik görünümde olabilir. Bunlar arasında boğmaca. ak madde içersinde. ateĢ ve miyalji tabloya eĢlik edebilir. bu olgulardan birinde lökodistrofi. spinalis hasarına bağlı olarak tonik spazmlar ve nöropatik alt ekstremite ağrıları sık karĢılaĢılan sekellerdir.000‟de 5 ten azdır.Hastaların 1/3„ü nörolojik tablonun baĢlamasından birkaç hafta önce geçirilmiĢ bir üst solunum yolu infeksiyonu. Bunlara multipl sklerozun sık karĢılaĢılan lezyonlarına benzeyen çok sayıda daha küçük demiyelinizasyon odakları eĢlik eder. uyuklama. tanı ölçütlerini belirlemeye çalıĢmıĢtır. Bu bulguların öncesinde baĢağrısı. . Yakın zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve doğu Asya‟da daha sık görüldüğü bildirilmiĢtir. tüm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen. Schilder bu hastalığa “encephalitis periaxialis diffusa” adını vermiĢtir. MRG‟de bu lezyonlar T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. grip ya da gastroenterit öyküsüne sahiptir. Serebral belirtilerin öncesinde ya da sonrasında optik nöropati geliĢebilir. Coxackie). Hastaların büyük çoğunluğu iki yanlı optik nöropati geliĢtirir. kapalı demiyelinizasyon alanları görülür. Nekropside. T2 ağırlıklı incelemelerde T1‟deki lezyon hiperintens olarak izlenir. ve bu durum Schilder döneminden gelen ağır ve fatal hastalık kavramının sorgulanmasına yol açmıĢtır. Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. Son zamanlarda tablonun yineleyici formları tanımlanmıĢ. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olması ve aksonların nispeten korunmasıyla multipl skleroz lezyonlarına benzemesini dikkate alarak. Ne yazık ki. tipik olarak korpus kallozumu geçerek karĢı hemisfere uzanır Ģekilde yerleĢir. Lhermitte bulgusu tabloya eĢlik edebilir. sayısı 1-3 arasında değiĢen. Diffüz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakın iliĢkili göründüğü aĢikardır ve Schilder‟in öne sürdüğü gibi multipl sklerozun varyantı olabilir. 1979 yılında Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen. SCHILDER’ĠN MĠYELĠNOKLASTĠK DĠFFÜZ SKLEROZU Bazen serebrumda tek büyük bir odak ya da birkaç odak Ģeklinde yaygın demiyelinizasyon ile karĢılaĢılır. Histolojik olarak gerek büyük gerekse küçük lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gösterir. kızıl. Devic sendromunun öncesinde en sık karĢılaĢılan infeksiyonlar su çiçeği ve akciğer tüberkülozudur. steroidle düzelebilecek bu tabloda sekel kalmasına yol açar. tanının biopsi ile doğrulandığı steroide yanıtlı benzer bir olgu bildirmiĢlerdir. AKUT DĠSEMĠNE ENSEFALOMĠYELĠT (ADEM) ve ĠLĠġKĠLĠ HASTALIKLAR Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM). Radyolojik olarak öncelikle diffüz serebral neoplazmlardan ayırt edilmeleri gerekir. Akut ve subakut Devic sendromlu hastaların klinik tablosu genellikle intavenöz metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yanıt verir. Kliniğimiz materyalinde. Poser. miyelite ise belli bölgede bel ağrısı ya da radiküler ağrı eĢlik edebilir. büyük ve sınırları belirgin. 1986‟da konu tekrar gözden geçirilmiĢtir. Ağır nörolojik kayıplar sıktır ve düzelme derecesi değiĢkendir. Bu olgularda tipik lezyon. bir döküntülü hastalık veya infeksiyon hastalığının ya da aĢılanmanın ardından ortaya çıkan. kızamıkçık ve su çiçeği sayılabilir. herpes. bulantı. kızamık. bununla birlikte sıklığı 100. Devic sendromundaki klinik bulgular ve eĢlik eden belirtiler saatler ya da günler içerisinde yerleĢen optik nöropati ve miyelittir. metastaz vb lezyonlardan ayırt etmemizi sağlar (ġekil 9). büyük. izleyen yayınlarda Schilder farklı tipte iki durumda aynı adı kullanmıĢtır. Sonraki değerlendirmelerde. Bu tür lezyonlara eriĢkinlere göre çocuk ve ergenlerde daha sık rastlanır. diğerinde ise subakut sklerozan panensefalit saptanmıĢtır. Tedavi Tablonun steroide verdiği dramatik yanıt dikkat çekicidir.

MR‟da bilateral simetrik paternin görünmemesi. Nötrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla karıĢtırılabilir. Seyir çoğu zaman monofaziktir. ancak gri maddeyi de etkileyen yaygın perivasküler inflamasyon söz konusudur. Bu da tipik ADEM özellikleri gösterir. bazen komaya kadar gidebilir. Görülen bütün lezyonların benzer kontrast tutma paterni göstermesi lezyonların aynı yaĢta olduğunu gösterir. kanama. Belirtiler infeksiyon veya aĢılanmadan sonraki birkaç gün ile bikaç hafta içinde ortaya çıkar. Klinik olarak kesin bir ayrım yapılabilmesi için hastanın en az 6 ay takibinin gerektiğini ileri süren görüĢler vardır. AĢılanma sonrasında da ADEM tablosu ortaya çıkabilir. Hızla konfüzyon-koma tablosu geliĢir ve sıklıkla fatal seyreder. hem plazma hücreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluĢturur. Nükslerin genellikle ilk yıllar içinde görülebildiği bildirilmekle beraber. mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadır. Hem lenfositler.EriĢkinlerde de non-spesifik üst solunum yolu infeksiyonları. Klinik prezentasyon dıĢında MR bulguları da ayrımda bize yardımcı olabilir. multipl skleroz da nadiren bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. hemiparezi. ÇeĢitli düzeylerde demiyelinizasyon da vardır. Bulguların yaygın olması. Patoloji BaĢlıca ak maddeyi tutan. Yine de bazı lezyonlar kontrast tutarken bazılarının kontrast tutmaması da söz konusu olabilir. kızamık. Diğer pek çok aĢılanmadan sonra da ADEM geliĢebilir. ilk ataktan sekelsiz düzelme ve MR‟da MS kriterlerinin doldurulması sayılmıĢtır. hastada ensefalopatik bir tablo bulunması daha çok ADEM lehine ise de. adenoviruslar. Laboratuvar Ġncelemeleri ADEM hastalarında kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. Bir diğer sorun da nöral doku içeren kuduz aĢılarından sonra geliĢen ensefalomiyelit tablosudur. yoksa bir tür yineleyici MS formu mu oldukları halen tartıĢmalı bir konudur. BaĢağrısı ve uyanıklık kusuru sıktır. Çok nadiren erken dönemde yineleyici ADEM gibi seyreden olguların ileriki yıllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gösterebildiği de bildirilmiĢtir. saatlik . ödem ve nekroz görülebilir. Klinik olarak ADEM ile MS ayrımında en önemli bulgunun ensefalopati varlığı olduğu ileri sürülmektedir. Demiyelinizasyon olmaksızın hem gri hem ak maddede perivenüler hücre infiltrasyonu. Büyük serilerde olguların yaklaĢık %15-30‟unun yineleyici ADEM Ģeklinde karĢımıza çıkabileceği belirtilmektedir. Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati) de eĢlik edebilir. ancak multipl skleroz ile karĢılaĢtırıldığında bu oldukça geri plandadır. beyinsapı bulguları) görülebilir. Ancak olası öncü infeksiyonlar ve karıĢabilecek diğer hastalıklar açısından bazı incelemeler yapılmalıdır. Konvülziyonlar olabilir. Ancak bazen akut atak sırasında bunun monofazik mi olacağı. T1 ağırlıklı kesitlerde kara deliklerin görülmesi ve 2 veya daha fazla periventriküler lezyon bulunmasının MS lehine kabul edilebileceği belirtilmektedir. Nüks riskini öngören faktörler arasında optik nörit varlığı. ailede baĢka demiyelinizan hastalık öyküsü. çiçek aĢısının uygulamadan kalkması ile çok nadir görülen bir durum haline gelmiĢtir. ADEM yelpazesinin diğer ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastalığı) tablosu yer alır. Optik nöropati de sıktır. Aslında klinik olarak bu ayrımın yapılmasının güç olması kadar. Bu olguların gerçekten tekrarlayan ADEM hastalığını mı temsil ettikleri. Olguların bir kısmında herhangi bir öncü infeksiyon veya aĢı saptanamayabilir. ilk ataktan yıllar sonra görülebilen olgular da bildirilmiĢtir. DavranıĢ-kiĢilik değiĢiklikleri gözlenebilir. histopatolojik ayrımı da güç olabilir. Bunlar arasında bir dönemin önemli sorunlarından biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit. geniĢ ve simetrik olma eğilimindedir (ġekil 10). Daha kesin bir ayrım için izleme döneminde ataktan en az üç ay sonra MR kontrolü yapılmalı ve ortaya yeni lezyonların çıkıp çıkmadığı araĢtırılmalıdır. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasında değiĢen spektrumda karĢımıza çıkabilir. difteri aĢıları sayılabilir. ADEM ve MS arasındaki ayrımın dıĢında son yıllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularından söz edilmektedir. boğmaca. Bunlar arasında hepatit B. Yeni tip insan diploid hücre aĢısının (HDCV) kullanılmaya baĢlamasıyla oldukça seyrekleĢmiĢtir. Non-spesifik bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaĢık 10 gün kadar sonra ortaya çıkan çok akut bir ensefalomiyelit formudur. yoksa yineleyerek multipl skleroz Ģekline mi dönüĢeceğini kestirmek güç olabilir. Bunlar arasında tam kan sayımı. ADEM‟de görülen ak madde lezyonları daha yaygın. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları nadirdir. etkilenen bölgeye göre fokal bulgular (paraparezi. Yeni lezyon geliĢmesi veya üç ay sonraki MR‟da kontrast tutan lezyon saptanması tanıyı multipl skleroz lehine çevirecektir.

Tanı için gözyaĢı sekresyonunu ölçen Schirmer testi yeterli olabileceği gibi. Protein artmıĢtır. Ġç organlar tutulabilir. Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da bildirilmiĢtir. romatoid faktör gibi). kserostomi ve bir diğer bağ dokusu hastalığı (sıklıkla romatoid artrit) triadı ile karakterizedir. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmiĢtir. Genellikle 3-10 gün üstüste 1000 mg/g MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN.sedimentasyon hızı. Bu olgularda eĢlik edebilen periferik nöropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastaları için atipik sayılabilecek bulgular da bulunabilir. Hastaların dörtte birinde deri döküntüsü. eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun bir hastalıktır. Ģeker normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. interstisyel nefrit. Daha çok orta yaĢtaki kadınlarda görülür. lupus ile doğrudan iliĢkili olmayan nörolojik olayların da görülebileceği unutulmamalıdır. Tedavi Bugün ADEM tedavisinde ilk seçilen yaklaĢım yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesidir. bunun altında da ya antifosfolipid antikorların ya da lupus endokarditinin yattığı düĢünülmektedir. tükrük bezi biyopsisi gerekebilir. Bütün bunların dıĢında. Mikoplazma antikorları ve titrede olası yükselmeler de araĢtırılmalıdır. Ancak multipl sklerozda görülenin aksine. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorların yanı sıra diğer pek çok otoantikor da bulunabilir (antidsDNA. lenfoma ile iliĢkisi bilinmektedir. anti-histon. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. Bunlar dıĢında miyelopati. lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardır. Oligoklonal bantlar sık olmamakla birlikte görülebilir. Devic sendromu ile birlikte görülen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmiĢtir. Sistemik Skleroz Cilt ve diğer dokularda aĢırı kollajen birikimi ile karakterize. kalsinoz. Özellikle son yıllarda Sjögren sendromu ile nöromiyelitis optika arasındaki iliĢki giderek daha fazla dikkati çekmektedir. otoimmun natürlü olduğu düĢünülen bir hastalıktır. BOS‟ta monoklonal veya oligoklonal IgG sıklıkla pozitiftir. BaĢka nörolojik bulguların eĢlik etmediği epizodik baĢ ağrılarının lupusun nörolojik tutulumu lehine alınmaması gerektiği unutulmamalıdır. Görülen nörolojik tablolar arasında epileptik nöbetler. Ancak bu lezyonların demiyelinizan natürlü olmadığı. anti-Sm. BOS‟ta lenfositik pleositoz bulunabilir. yaygın meningoensefalit tabloları yer alır. Bu durumların baĢında immunsupresif tedaviye bağlı geliĢebilecek MSS infeksiyonları gelmektedir. zaman içinde kaybolması beklenir. Genellikle Sjögren sendromu tanısı nörolojik tablonun ortaya çıkıĢından daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin önceden beri bulunduğunu ortaya koyabilir. Sjögren Sendromu Sjögren sendromu. . inme benzeri yerleĢen fokal nörolojik bulgular. nadiren hücresiz de olabilir. Keratokonjonktivitis sicca. Skleroderma bulgusuna sıklıkla Raynaud fenomeni. Eğer BOS hücre düzeyi doğrudan infeksiyöz bir süreci düĢündürürse mutlaka gerekli kültürler yapılmalıdır. optik nöropati. vaskülitik lezyonlar olabileceği düĢünülmektedir. MR bazı olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AÇABILECEK DIĞER ĠNFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKÜLITLERE BAĞLI TUTULUM Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE olgularında nörolojik tutulumun patogenezinde en önemli rolün vasküler faktörlere ait olduğu. disfaji. Bir diğer faktör de otoantikorlara bağlı immunkompleks birikimlerinin yol açtığı vaskülit tablosu veya direkt otoantikorlara bağlı nöronal hasardır. sklerodaktili. telanjiektazi eĢlik eder. SLE ve diğer sistemik hastalıkların belirteçleri ve viral serolojik incelemeler sayılabilir.

antikardiyolipin antikorlar araĢtırılmalıdır. kusma ve ense sertliği eĢlik edebilir. PAN. Bunlardan ilki bir sonraki baĢlık altında. periferik sinir veya nazal sinüs biyopsisi yapılabilir. BOS kültürü ve sitolojisinin yapılması diğer olasılıkların dıĢlanması için gereklidir. antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) alt grupları. kan biyokimyası ve idrar analizi bilgi verici olabilir. Progresif olarak artabilir. Örneğin Wegener hastalığında sık görülen triad sistemik arterite eĢlik eden üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomlar ve granülonefrit tablosudur. progresif davranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. Genellikle tuttukları damar çapına göre sınıflanırlar. BOS genellikle patolojiktir. nöbetler olabilir. Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. Wegener hastalığı. Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir. Semptomatik olmasa da diğer organ tutulumları araĢtırılmalıdır. hareket bozuklukları. akciğerler. kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA. esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lökositoklastik vaskülitidir. bu olgularda periferik sinir tutulumu %75‟leri bulurken MSS tutulumu çok daha seyrektir (%3-20 arası). DavranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. kas. paranazal sinüsler. deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da görülebilir. Sistemik vaskülitlerin aksine kan sayımı ve sedimentasyon hızı ılımlı değiĢiklikler dıĢında normaldir. Primer MSS Vasküliti Primer MSS vasküliti veya diğer adıyla MSS‟nin granülomatöz anjiiti. tam kan sayımı. Sistemik vaskülitlerde sıkça görülen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadır. Bu durumda tanı koyma görevi nörologa düĢebilir. Kanda yukarıda sayılan serolojik testlerin yanı sıra infeksiyon ajanlarına yönelik serolojik incelemeler. orta boy arterleri tutar. Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalık MSS tutulumu ile ortaya çıkmıĢ olabilir. BaĢağrısı oldukça sık rastlanan bir bulgudur. beyinsapı bulguları görülebilir. sistemik tutulumun olmadığı tablolar vardır. Wegener ve Diğer Sistemik Vaskülitler Vaskülitler damar duvarının inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden çok farklı tabloları kapsayan bir hastalıklar grubudur. halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yakınma ve bulguların yanı sıra böbrek. Birkaç yüze varan lenfositik pleositoz ve protein artıĢı gözlenebilir. Sistemik vaskülitlerin hemen hemen bütün tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol açabilir. Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hızı. anti-Ro ve anti-La. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsımıza çıkabildiği gibi. Mikroskopik polianjiit PAN‟a benzer. Bazı olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmiĢse de arada bir iliĢki olup olmadığı net değildir. Sadece küçük damarları tutan vaskülitler ise Henoch-Schonlein purpurası. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlarla tedaviye baĢlanmalıdır. periferik nöropati çok daha seyrek görülür. buna karĢılık Churg-Strauss hastalığında ateĢ. CRP. romatoid faktör (RF). ancak ek olarak hızlı ilerleyici glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır. Genellikle akut veya subakut bir seyir gösterse de bazen kronik progresif gidiĢli olabilir. ikincisi ise periferik sinir hastalıkları bölümünde anlatılmaktadır. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi MSS‟ye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya çıkabilir. Sistemik vaskülitlerin seyri sırasında ortaya çıkan MSS tutulumunda genellikle diğer organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduğundan tanınmaları zor olmaz. Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir. çok ender rastlanan bir hastalıktır. . Klasik PAN olgularında ateĢ. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha çok inme benzeri tablolarla karĢımıza gelir (Bakınız:Gençlerde inme). EMG sessiz kalmıĢ periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. ANCA antikorlarının sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastalığı ile iliĢkilidir.Bir de vaskülite bağlı MSS bulguları ortaya çıkabilir. yaygın bir ensefalopati tablosu da görülebilir. Bir de çeĢitli infeksiyonların seyri sırasında geliĢen nadir vaskülit tabloları vardır. EĢlik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN. Böbrekler. Gereken durumlarda cilt. dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit söz konusudur. Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığı. kognitif bozukluklar da sıktır. Wegener hastalığı. perinükleer alt grubunun (pANCA) ise daha çok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastalığı ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha küçük arterleri tutar. Sistemik vaskülitlerin prognozu çok yüz güldürücü değildir. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vasküliti ve periferik sinir sisteminin izole vasküliti (non-sistemik vaskülitik nöropati) olarak adlandırılan. nöbetler. Büyük arterleri tutan belli baĢlı iki vaskülit vardır: dev hücreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. Bu durumda uyanıklık kusuru. Uyanıklık kusuru geliĢebilir. astım. ülseratif ve diğer tipte deri lezyonları araĢtırılmalıdır. kompleman düzeyleri.

Çok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tıkanmasına bağlı inme-benzeri tablolar görülebilir. Bazen iki yanlı da olabilir (ġekil 11). ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsapı sendromudur. Klinik Tablo BOS Bulguları Nöroradyolojik Bulgular Tedavi . ancak oligoklonal IgG bantları seyrek bulunur. Çoğu zaman nörolojik tutulum Behçet hastalığının baĢlangıcından birkaç yıl (ortalama 5 yıl) sonra ortaya çıkar ve baĢlıca iki ana Ģekilde görülür. Bu olguların hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir. buna rağmen progresyon sürerse oral veya intravenöz siklofosfamid eklenerek en az bir yıl sürdürülmesidir. BOS‟ta . bazen 1000 kadar hücre bulunabilir. genital mukoza ve uvea dıĢında eklemler. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz tedaviye baĢlanmalıdır. ancak majör damarlarının tutulumuna bağlı olarak nörolojik bulguların ortaya çıktığı ikinci bir grup hasta vardır. damarlar (özellikle venler). ancak spesifik değildir. buna karĢın. Eğer MR‟da görülen bir lezyon varsa buradan biyopsi alınması pozitiflik Ģansını arttıracaktır. yineleyici oral aftlar. Behçet hastalığında sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık % 5-10‟unda görülür. Tanıda beyin ve meninks biyopsisi „altın standart‟ olarak kabul edilirse de invazif bir yöntem olan biyopsinin de yalancı negatiflik riski vardır. 1990 yılında yayınlanan uluslararası tanı kriterlerine göre. Behçet Hastalığı ve Sinir Sistemi Tutulumu Behçet hastalığı. eritema nodozum veya genital bölge dıĢında ülserasyonlar). Kranyal MR ile hemen daima bazı patolojik bulgular görülür. ancak bu spesifik bir bulgu değildir. Olguların önemli bir kısmında sfinkter kusuru bulunabilir. folikülit. göz tutulumu (bir göz hekimi tarafından saptanan ön veya arka uveit ya da retinal vaskülit) ve pozitif paterji testi.EEG‟de sıklıkla yaygın yavaĢlama görülür.IgG düzeyi artmıĢtır. Behçet hastalığında seçilecek yöntem MR‟dır. Akut atak tedavisinde yüksek doz intravenöz (1000 mg/gün. Olguların yaklaĢık dörtte üçünde BOS bulguları saptanabilir. Ancak. Ģeker düzeyi normaldir. Hem nötrofilik hem de lenfositik hakimiyet söz konusu olabilir. BOS proteininde ılımlı bir artıĢ söz konusudur (genellikle <100 mg/dl). Behçet hastalığı tanısı için oral aftların yanı sıra aĢağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: genital ülserasyon veya skarı. akciğerler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da görülebilir. Duyusal yakınma ve bulgular seyrek görülür. Akut atak sırasında kranyal MR bulguları oldukça tipiktir: genellikle beyinsapından aynı tarafta diensefalik yapılara ve bazal ganglion bölgesine uzanan geniĢ bir lezyon görülür. Serebral anjiografi ile orta ve küçük boy arterlerde daralmalar ve düzensizlikler görülebilirse de hem yalancı pozitiflik oranı hem de yalancı negatiflik oranı yüksek bir inceleme yöntemidir. Bu grupta en sık serebral venöz sinüslerin tıkanması görülür ve klasik kafa içi basınç artıĢı sendromu ile karĢımıza gelir. nadiren de menenjizm eĢlik edebilir. Bazen yüksek ateĢ ve baĢağrısı. dağınık noktasal lezyonlar haline dönüĢür veya tamamen kaybolabilir. nörolojik tutulum söz konusu olduğunda erkekler lehine olan bu dağılım daha da belirginleĢir. Daha sonra bu lezyon küçülür. yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlar kullanılmaktadır. Daha sonra oral idame tedavisine geçip dozu çok yavaĢça azaltmak gerekir. Primer MSS vasküliti çok ağır seyreden ve fatal olabilen bir hastalıktır. deri lezyonları (akne. Bazı olgularda ise omurilik tutulumu ön planda olabilir. periferik sinir ve kas tutulumu oldukça seyrektir. MSS parenkiminin tutulduğu durumlarda klasik tablo birkaç hafta içinde progresif olarak yerleĢen davranıĢ değiĢikliği. Ani kesilme durumunda tedaviye daha dirençli nüksler görülür. hemiparezi. Dural sinüs trombozu bulunan olgularda açılıĢ basıncı yüksekliği dıĢında BOS genellikle normaldir. genital ülserasyonlar ve uveit ile kendini gösteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Bunun dıĢında bir de MSS parenkiminin tutulmadığı. Seyrek görülen bir hastalık olduğu için prospektif tedavi çalıĢmaları yoktur. genellikle 5 gün boyunca) metilprednizolon pulse tedavi verilir. gastrointestinal sistem. Genelde Behçet hastalığı erkeklerde daha sık gorülür. Geç dönemde beyinsapı ve diensefalik yapılarda bazen asimetrik olabilen bir atrofi görülebilir. milimetreküpte birkaç yüze kadar. Bugün pek çok merkezde geçerli olan uygulama yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi. Bazı olgularda oral.

sinir tutulumu görülür. Siklosporin almakta iken nörolojik tutulum geliĢen olgularda siklosporinin kesilmesi ve o hastada tekrar baĢlanmaması gerekmektedir. Ancak nörolojik tutulumun tipine göre bazı farklılıklar sözkonusudur. hemoptizi. bilateral hiler lenfadenomegali. Karaciğer tutulumu sıktır. Sarkoidoz. ardından VIII. en sık rastlanan bulgu subakut seyirli atipik özellikler gösteren optik nöropatidir. Bu granülomun dıĢ çevresinde CD4+ lenfositler dizilir. Tek tek olgu örneklerinde TNF antagonistlerinin de yararlı olduğunu bildiren çalıĢmalar yayınlanmıĢtır. ancak nadiren klinik bulgulara yol açar. eklem tutulumu ve asemptomatik miyozit görülebilir. uveit. Gerek toraks içinde gerekse diğer bölgelerde lenfadenomegali de sık görülür. sarkoidoz tanısı histopatolojik doğrulamaya dayanır. iĢtahsızlık. sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık %5‟inde görülür. oküler motor sinirler ve V. ardından da beyinsapı ve serebellum tutulumu gelir. nörolojik tutulum da ataklar ve sekelli/ sekelsiz düzelmelerle gider. Behçet hastalığı ile iliĢkili dural sinüs trombozunun prognozu gerek parenkimal tutuluma göre. Ancak küçük bir grup hastada herhangi bir atak olmaksızın baĢlangıçtan itibaren ilerleyici bir seyir söz konusudur. Dural sinüs trombozu tedavisinde de baĢlıca kullanılan ajanlar steroidlerdir. Ataklı hastaların ise yaklaĢık yarısında daha sonra progresif bir kötüleĢme görülebilir. Olguların %90‟ında hastalığın bir döneminde akciğer tutulumu görülür.5 mg/kg/gün dozunda azathioprin‟e baĢlamak yararlı olabilir. kuru öksürükle kendini gösterir.Uzun vadeli koruyucu tedavi olarak da intravenöz steroidle beraber 2. hidrosefali. Bilateral hiler Seyir ve Prognoz Klinik Özellikler Tanıda Yardımcı Ġnceleme Yöntemleri . menenjizm. bu grupta en sık VII. parotis tutulumu ve yüz felci görülür. Olguların üçte birinde iki yanlı olabilir. Behçet hastalığında nörolojik tutulum olması prognozu kötüleĢtiren bir faktördür. Az sayıda olguda kognitif bozukluk. Ġkinci sıklıkta kranyal sinir tutulumu gelir. Nörolojik tutulum-klinik özellikler: Bir seride görülen klinik tabloların dağılımına göre. gastrointestinal kanal ve kalp tutulumu nadir görülür. Granülomun ortasında kazeifikasyon görülmez. Sistemik sarkoidoz açısından toraks grafisi veya BT yapılmalıdır. balgam nadirdir. gerekse diğer nedenlere bağlı sinüs trombozlarına göre çok iyidir. eklem tutulumu ile karakterizedir. halsizlik. HeerfordtWaldenström sendromunda ise ateĢ. Cilt tutulumu yaklaĢık %25 olguda söz konusudur. akut atak sırasında BOS patolojik ise bu da uzun vadede kötü prognozu gösterir. asemptomatik hastalar da bildirilmiĢtir. sinir. sinir. Bu durumda dispne. Beraberinde antikoagulan tedavi verilmesinin gerekip gerekmediği tartıĢmalı bir konudur. Sarkoidoz seyrinde görülebilecek iki sendrom tanımlanmıĢtır: Löfgren sendromu. Antikoagülan tedavi verilecekse mutlaka öncesinde toraks BT yapılarak pulmoner anevrizma varlığı dıĢlanmalıdır. Plevra tutulumu da seyrek görülür (< %5). BaĢlıca akciğerleri tutar. Ayrıca. Yüz felci yineleyici olabilir. tanısı güç bir hastalıktır. Bazen akut atak sırasında steroide cevap yetersizse aylık pulse intravenöz siklofosfamid eklenebilir. Genellikle genç eriĢkinlerde görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır. Azathioprin tedavisinin süresi ile ilgili bir fikir birliği yoksa da en az birkaç yıl sürdürülmesi gerektiği kabul görmektedir. Üçüncü sırada omurilik tutulumu. Sıklıkla aylar içinde yavaĢ progresif bir tablo olarak karĢımıza çıkar. Behçet hastalığının diğer bulguları gibi. Parenkimal MSS tutulumu içinde kognitif tutulumla birlikte giden yaygın beyinsapı sendromu kötü prognoz iĢaretidir. eritema nodozum. Daha sonra tutulan organa göre bulgular verir. eritema nodozum. akut veya subakut formları olabileceği gibi. Yukarıda da belirtildiği gibi. giderek makrofajların. Ayrıca kemik kistleri. makülopapüler döküntü ve ciltaltı nodülleri geliĢebilir. Bu nedenle hastada MSS dıĢında organ tutulumu varsa buradan biyopsi materyeli alınabilir. epiteloid hücrelerin ve bunların oluĢturduğu dev hücrelerin birikimi ile granülomlar geliĢir. böbrek. Nöro-Sarkoidoz Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik bir granülomatöz hastalıktır. Yine %25 olguda uveit görülebilir. Tutulan dokularda önce CD4+ lenfositler ve mononükleer fagositler toplanır. Buna karĢın. çoğu zaman doku biyopsisine dayanır. Genellikle ateĢ. kilo kaybı gibi belirtilerle ortaya çıkar. veya hipotalamik disfonksiyon görülür.

Hastaların yaklaĢık yarısında lenfositik pleositoz görülebilir. BOS ACE düzeyinin tanıda Ģimdilik pek yeri yoktur. baĢını yıkamada güçlük gibi. Tedavi: KAS HASTALIKLARINDA BELĠRTĠ VE BULGULAR GÜÇSÜZLÜK Kas hastaları genellikle yokuĢ ve merdiven çıkma. Genellikle artmıĢ CD4+ lenfosit sayısı ve bol miktarda alveolar makrofaj icerir. Birçok miyopatide kalp kası ve solunum kaslarının. Bazı durumlarda güçsüzlük hastada akut ve epizodik olarak yerleĢir ve tekrarlar. Örneğin yüzün mimik kasları. Omurilik tutulumu olan olgularda ilgili segmenti tutan hiperintens nodüler lezyon görülebilir. hiçbir laboratuvar bulgusunun spesifik olmadığı unutulmamalıdır. yürüme. bu dağılımlara rastlandığında öncelikle o hastalıkların varlığı düĢünülmelidir. Rabdomiyoliz. Nöroradyolojik incelemeler: Kranyal MR‟da kontrast tutulumu da gösteren multipl hiperintens ak madde lezyonları görülür. Bu Ģekilde transbronĢiyal biyopsi yapılacak bölge hakkında da bilgi elde edilebilir. yutma. Oligoklonal bantlar saptanabilir. hasta birkaç hafta veya ay içinde ciddi fonksiyon kaybına ve sakatlık durumuna ulaĢır. Edinsel kas hastalıklarından inflamatuvar miyopatilerde ise zaafın geliĢimi subakuttur. çiğneme.lenfadenomegali. hastalık kronik gidiĢlidir. Bazen bitiĢik kortekste de hiperintensite veya kontrast tutulumu görülebilir. Bazen bunlara gözkapaklarını açma veya kapama. bazen çok yüksek düzeylere varabilir. hatta on-yıllar içinde geliĢir. oturduğu yerden kalkma. Bu tedaviye cevap alınamazsa siklofosfamid gibi daha güçlü immunsupresan ajanlar denenebilir. ancak spesifik değildir. Bütün bunların dıĢında. ancak spesifik değildir. yüz kasları ile birlikte sternokleidomastoid kas ve distal (özellikle tibialis anterior) kasların tutulması öncelikle miyotonik distrofiyi düĢündürür. değiĢik yönlere bakma. Birçoğu kalıtımsal olan kas hastalıklarında güçsüzlük yıllar. Bronkoalveoler lavaj da hem diğer olasılıkların araĢtırılması hem de sarkoidoz tanısının doğrulanması için yol göstericidir. Periyodik paraliziler bu son duruma örnektir. hem güvenliğe iliĢkin kuĢkular nedeniyle pek çok ülkede kullanılmamaktadır. Meninkslerde kontrast tutulumu da sık görülen bir bulgudur. skapulayı yerinde tutan kaslar ve humerus çevresi kaslar. Hastaların yaklaĢık üçte ikisinde kanda anjiotensin „converting‟ enzim (ACE) düzeyi artar. Myasthenia gravis‟te olduğu gibi bazen güçsüzlük gün içinde değiĢkenlik gösterir (fluktuasyon). Galyum 67 ile akciğer ve tüm vücut taraması da sıklıkla pozitif sonuç verir. Birçok kas hastalığının ilerlemiĢ dönemlerinde tabloya ayak ve el kasları gibi distal kasların güçsüzlüğü de eklenir. Eğer sinir sistemi patolojisi ortaya konmamıĢsa ancak baĢka açıklaması olmayan inflamatuar bir sinir sistemi hastalığı varsa ve sistemik sarkoidoza ait patolojik veri varsa olası (probable) nörosarkoidoz tanısı söz konusu olmaktadır. yüzün mimik hareketlerini yapma. baĢını yastıktan kaldırma gibi hareketleri sağlayan kasların güçsüzlüğü de eĢlik eder. ancak diğer granülomatöz hastalıklarda da pozitif olabilir. Kveim-Siltzbach deri testi artık çok uygulanmayan bir yöntem olsa da oldukça duyarlı ve spesifik bir testtir. kollarını kaldırıp yükseğe uzanma. Ancak hem bekleme süresinin birkaç hafta gibi uzun bir dönem olması. Ancak bazı kas hastalıklarında bu distal kasların tutulumu hastalığın en erken ve en belirgin bulgusu olabilir (distal miyopatiler). Nöro-sarkoidoz tanısı da benzer derecede güçtür. EGZERSĠZ ĠNTOLERANSI KAS VE NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI . En sık rastlanan bozukluk protein artıĢıdır. değiĢik derecelerde tutulması söz konusudur. malin hipertermi gibi durumlarda ise güçsüzlük saatler içinde ilerler ve en çok birkaç gün içinde en üst düzeyine ulaĢır. Ġdrarda 24 saatlik kalsiyum atılımının artması da sarkoidoz lehine bir bulgudur. özellikle de asimetrik biçimde tutulmuĢsa fasyoskapulohumeral distrofiyi. Genellikle seçilen tedavi yüksek doz oral veya intravenöz pulse metilprednizolon tedavisidir. 1997 yılında yayınlanan bir tanı kriteri önerisine göre. kök kaslarında güçsüzlük nedeni ile ortaya çıkan yakınmalarla doktora baĢvururlar. Bu kriterin de karĢılanmadığı durumlarda ancak muhtemel (possible) nöro-sarkoidoz‟dan sözedilebilir. yaygın interstisyel tutulum paterni veya ikisinin kombinasyonu görülebilir. Sarkoidoz tanısının çoğu zaman bir dıĢlama tanısı olduğu. BOS: Nöro-sarkoidoz hastalarının çoğunda BOS patolojiktir. Bazı kas hastalıklarının ise kendine özgü güçsüzlük dağılımı vardır. kesin nöro-sarkoidoz tanısı için bu tanıyı düĢündüren ve baĢka bir açıklaması olmayan klinik tabloya eĢlik eden pozitif sinir sistemi patolojisi gerekmektedir. frontal.

Kontraktür oluĢuncaya kadar tendonda geliĢen ve giderek artan sertlik. çünkü gevĢeme güçlüğü azalır. kasılmanın normal veya oldukça iyi. Kas hastalıklarında bu kontraktürün geliĢmesi genellikle yıllar alır. Bu yorgunluk. HĠPERTROFĠ Gerçek hipertrofi. hipertrofi nedeni ile hasta “Herkül” görünümündedir. istirahatten sonraki ilk hareketlerinde çok belirgindir. ACh ile n-AChR arasındaki iletiĢimin. egzersiz intoleransına serum laktat. Bu hastalıklarda kontraktürlerin dağılımı da özellik gösterir. bazen de kalıcı kas güçsüzlüğü ile beraberdir: miyotonik distrofi buna örnektir. özellikle baldır ağrıları görülebilir.Dreifuss kas distrofisi ve “rigid spine” hastalığı gösterilebilir. miyotoni gibi kasılmanın belirgin. eli ile bir Ģey tuttuğunda veya sıktığında. KEMĠK VETER REFLEKSLERĠ (KVR) Kas hastalıklarında KVR de. Bu yolların veya son ortak enerji yolu olan oksidasyon-fosforilasyon sisteminin bozukluğunda. ilgili kasta kısalma olur ve zaman içinde eklemin bu pozisyonu sabitleĢir (kontraktür oluĢur). Bu durumlarda kontraktür. piruvat. Buna karĢılık polimiyozit ve dermatomiyozite bazen. Ancak sabit kontraktür geliĢtikten sonra o eklem.Belirli bir hareketi yapmakla. Buna karĢılık hastada aynı yakınma örneğin seri ve hızlı yapılan yer silme gibi bir kol hareketinde. bazen de baĢka kaslarda görülür. rabdomiyolize ise hemen her zaman . yani atrofiye neden olmasıdır. yemek yemeye baĢladığında ilgili harekette tutukluk hisseder. gevĢemenin ise zor olduğu durumlarda görülür. miyoglobin düzeylerinde. o kastaki zaaf ve atrofi ile orantılı olarak ve zaman içinde azalır veya kaybolur. kasıldıktan sonra gevĢemenin güç olduğu bir durumdur. ATROFĠ Kas hastalıklarında atrofi. yalancı hipertrofidir. tip-1 kas lifleri ile yavaĢ hareketleri yapmamızı sağlayan lipid metabolizması yolunun bozukluğunu düĢündürmelidir. Bunun nedeni kas liflerinin tek tek hastalanması ve ancak zaman içinde. hareket sırasında enerji elde etmek için kullanılan metabolik yollardan hangisinin tutulduğuna bağlıdır. Burada bozukluk sinir-kas kavĢağındadır ve sorun. suskunken birden konuĢmaya baĢladığında. amonyak. MĠYOTONĠ Klinik olarak miyotoni güçsüzlüğün tersine. ancak cerrahi giriĢimle düzeltilebilir. Bu gevĢeme güçlüğü o kasın. periferik sinir hastalıklarındakine oranla çok daha geç geliĢir. kol kaslarında ortaya çıkıyorsa bu kez baĢlıca tip-2 kas liflerinin kullandığı glikojen metabolizmasının bozuk olduğu düĢünülmelidir. egzersizle veya eklemi ters pozisyonda tutan atellerle önlenebilir veya azaltılabilir. bazı hastalıklarda tek belirtidir. Bu hastalıklara örnek olarak Emery. KAS AĞRISI (MĠYALJĠ) Jeneralize kas ağrıları baĢlıca kaslardaki inflamatuvar. durakta otobüs beklerken otobüsün geldiğini görünce aniden koĢup yakalamaya çalıĢtığında. BĠTKĠNLĠK Myasthenia gravis ve kas-sinir kavĢağının diğer hastalıklarında bir hareketi yapmakla o kasta. çok ileri derecede yorgunluk (tükenme) ortaya çıkar. Metabolik hastalıklardaki ağrı genellikle veya yalnızca egzersizle iliĢkilidir. Örneğin hasta sabah yataktan ilk kalktığında. Yorgunluğu doğuran hareket. Bazı miyopatiler kontraktür oluĢturmaya özellikle eğilimlidir. aynı hareket tekrarladıkça harekette rahatlama görülür. Bazen bu yorgunluğa ağrı da eĢlik edebilir. belli bir pozisyonda durma eğilimi gösterir. özellikle sabah tutukluğu ile karıĢtırılabilir. oldukça erken geliĢir. yeterince kas lifi tutulduktan sonra. toksik veya metabolik süreçleri akla getirir. bazen baĢka kaslarda da. kasın tüm kitlesini etkileyecek ölçüde küçülmesine. En sık baldırlarda gastroknemius-soleus kas grubunda. Bu tutukluk bazen romatizmal hastalıklar. kaveolinopati gibi kas distrofilerinde de egzersizle kas ağrıları. Örneğin bir hastada yürürken egzersiz intoleransı geliĢiyor ancak bu hasta hızlı koĢarken rahatsız olmuyorsa bu durum öncelikle. Aynı miyopati nedeni ile çevredeki kasların atrofik durumda olması bu geniĢlemiĢ görüntüyü abartılı hale getirir. nekrotizan. bazen kuadriseps kasında. baĢlangıçta normal veya daha iyi güç oluĢturan kasın hareketinde devamlılığın sağlanmasındaki güçlük nedeni ile ortaya çıkar. o hareketi yapan kasta geliĢen ve normalde olmaması gerektiği ölçüde olan yorgunluğa egzersiz intoleransı denir. Miyotoniye kas zaafının eĢlik etmediği durumda (myotonia congenita). biri veya diğerinin defektine bağlı olarak yeterli düzeyde olmamasıdır. Genellikle metabolik hastalıkların seyri sırasında görülür. KONTRAKTÜR Aynı eklemin etrafındaki kasların kuvveti birbirinden farklı olduğunda o eklem. Miyotoni. myotonia congenita‟da olduğu gibi. kasların tutulumundan bağımsız olarak. her bir metabolik bozukluğa özgü olan değiĢiklikler de eĢlik edebilir. baĢını aniden bir yöne çevirdiğinde. Seyrek olarak distrofinopati. PSÖDOHĠPERTROFĠ Adından anlaĢılacağı gibi. Buna karĢılık polinöropatilerde KVR birden veya çok kısa sürede kaybolur. Hastalık nedeni ile henüz kaybedilmemiĢ kas liflerindeki hipertrofiye bağ ve yağ dokusundaki artıĢ da eĢlik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar.

ailedeki hasta olmayan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri mutlaka kaydedilmelidir. AĢağıda yalnızca bu muayene tekniklerine değinilecektir. birçok zaman geceleri artan ağrılardır. hematom veya tümörlerde görülür. oftalmoparezi de gösteren mitokondriyal miyopatiler veya okülofaringeal distrofiden çok myasthenia gravis‟i düĢündürmelidir. direnç gösterebildiği halde. Eklem ağrıları lokal ve ekleme sınırlıdır. AĠLE ÖYKÜSÜ (SOYGEÇMĠġ) Birçoğu genetik olarak kalıtılan kas hastalıklarında aile öyküsü. siklosporin-A. Bazı sistemik hastalıkların da miyopati yapacağı bilinmeli ve hasta bu sistemik hastalıklar açısından da sorgulanmalıdır. Buna rağmen. ailedeki aynı hastalığı taĢıyan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri. . kendisine uygulanan karĢı kuvvete. Hastalık belirtilerinin baĢlangıcı yenidoğan dönemi. Bu hastalıklar arasında en sık düĢünülmesi gereken hipotiroididir. Soyağacı.eĢlik eden miyaljiler sürekli ağrılardır. tam bir dirençle karĢılık veriyor. Ģiddeti sürekli aynı kalan. ancak patolojik sürecin gerilemesi ile ortadan kalkarlar. travma. Kas miyofosforilaz eksikliğinde (McArdle hastalığı) ortaya çıkan kramp. o eklemin hareketi ile artar.v. SĠSTEMĠK BULGULAR Anamnez alınırken bazı sorular hastaya özellikle sorulması çok yardımcı olabilir.s. Lokal kas ağrıları ise infeksiyon. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. Örneğin. miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduğunu gösteren bulguların varlığı bir mitokondriyal hastalığı akla getirebilir. BAġLANGIÇ YAġI Hastalığın baĢlangıç yaĢının öğrenilmesi hastalığın gidiĢ hızını ve doğasını anlamak için gereklidir. Yine boyun ekstansor kaslarının zaafına bağlı geliĢebilecek baĢın öne düĢmesi myasthenia gravis. yeniliyor. Ancak kası ilgilendiren özelliklerin muayenesi ayrı bir özen gerektirir. 2/5 kas gücü: Test edilen kas. 3/5 kas gücü: Test edilen kas. ailedeki ölüm nedenleri. klorokin. 5/5 (Tam) kas gücü: Test edilen kas. kaveolinopati ve disferlinopati gibi kas distrofilerini de düĢünmek gerekir. ancak yerçekimi etkisi kaldırıldığında hareketini tamamlıyor. polimiyozit mutlaka tanı olasılıkları arasında olmalıdır. ipeka. geç eriĢkinlik ve yaĢlılık döneminde ise öncelikle toksik-iyatrojenik miyopatiler akla gelmelidir. 4/5 kas gücü: Test edilen kas. Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı da benzer durumları akla getirmelidir. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. kasaba veya Ģehirden olup olmadıkları). Bu nedenle çoğu zaman hastaya ve ailesine geçmiĢ yıllara ait hatırlatmalar yapmak gerekebilir. miyopatisi olan bir hasta epileptik nöbetler geçirdiğinden söz ediyor veya mental retardasyon gösteriyorsa mitokondriyal hastalıklar akla gelebilir. lokal inflamasyon. Örneğin. Örneğin rabdomiyoliz olduğu düĢünülen bir hastada o sırada veya daha önceleri idrar renginde koyulaĢma olduğunun anlaĢılması tanıya çok yardımcı olur. anne-baba akrabalığı (akraba değillerse ailelerin aynı köy. yerçekimi etkisi kaldırıldığında bile hareketini tamamlayamıyor. KRAMP Kramp kas hastalığından çok bir periferik sinir hastalığını düĢündürür. Ģiddetli. Kemik ağrıları ise daha derin. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. X‟e bağlı resesif geçiĢ ise diğer bazı kas hastalıklarını düĢündürür. Otozomal dominant geçiĢ belli hastalıkları. Çok yavaĢ ve sinsi ilerleyen hastalıklarda hastanın ve ailesinin hastalığın baĢlangıç yaĢını hatırlaması sıklıkla zor olur. özellikle geceleri nefes darlığı veya nefesinin yetmediğinden söz ediyorsa myasthenia gravis. =0= kas gücü: Test edilen kas hiçbir Ģekilde hareket veya kasılma gösteremiyor. özellikle egzersizle ortaya çıkan kramplarda ayırıcı tanıda metabolik miyopatileri. otozomal resesif geçiĢ baĢkalarını. Bazı ilaçların (anti-hiperlipidemik veya antihiperkolesterolemik ilaçlar. egzersizi yapan kastadır ve elektrofizyolojik olarak sessizdir. Sinir sisteminin baĢka bölümlerinin tutulması da tanı olasılıkları yelpazesini daraltır. KAS HASTALIKLARINDA MUAYENE Kas hastalığına eĢlik edebilecek bulgulardan yararlanmak için nörolojik muayenenin tam olarak yapılması gerekir. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. Birçok miyopatide ise boyun fleksiyon zaafı görülür. infarkt. 1/5 kas gücü: Test edilen kas.) kullanımı ve bazı toksinlere maruz kalmanın da miyopati yaratacağı bilinmeli ve hasta bu açıdan da sorgulanmalıdır. yalnızca kasılma gösteriyor. Belirgin çift görme. ailede hasta olan bireylerde klinik tablonun homojen olup olmamasına ait bilgiler de tanıya yaklaĢım açısından yararlıdır. Ayrıca hastalığın baĢlangıç yaĢı. Kas ağrılarını eklem ve kemik ağrılarından ayırmak önemlidir. hiçbir direnç gösteremeden yeniliyor. anamnezin vazgeçilmez bir parçasıdır. amiodaron. polimiyozit gibi hastalıkları akla getirmelidir. DĠĞER KASLARIN ZAAFI Kas hastalığı olduğu düĢünülen bir hasta. genç ve orta eriĢkinlik döneminde ise öncelikle edinsel miyopatiler. kolĢisin. asit maltaz eksikliği. distrofinopati. Bu ağrılar. çocukluk veya ergenlik döneminde ise öncelikle herediter miyopatiler. d-penisilamin.

ancak ilerleyici seyrederler. ailenin kadınları taĢıyıcı olabilirler. Görülme sıklığı toplumlara göre değiĢkenlik göstermemekle birlikte prenatal tanının yapılabildiği toplumlarda ailevi olguların sayısı giderek azalmıĢ. mental retardasyon. Mc Leod sendromu) a) LGMD 1A OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) LGMD 1B c) LGMD 1C d) LGMD 1D e) LGMD 1E(?) f) LGMD 1F g) LGMD 1G a) LGMD 2A OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) LGMD 2B c) LGMD 2C d) LGMD 2D e) LGMD 2E f) LGMD 2F g) LGMD 2G h) LGMD 2H i) LGMD 2I j) LGMD 2J k) LGMD 2K l) LGMD 2L m) LGMD 2M ÖZEL KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ a) Emery-Dreifuss kas distrofisi X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Otozomal dominant ve resesif formları da var) a) Miyotonik distrofi (DM) OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) c) Okülofaringeal kas distrofisi (OFMD) a) Konjenital kas distrofileri OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) Diğer KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ BaĢlıca ve öncelikle kalça ve omuz kavĢağı kaslarının tutulumu ile seyreden kas distrofileridir. X’e BAĞLI RESESĠF GEÇEN KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ (DĠSTROFĠNOPATĠLER) Xp21 geni tarafından kodlanan ve kas hücrelerinde sarkolemma altında yerleĢmiĢ olan distrofin proteininin kalitatif veya kantitatif bozuklukları sonucu ortaya çıkan bir grup kas distrofisidir. Kas distrofilerini. translokasyonlar. Kas Distrofileri Sınıflaması KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ “LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHIES” (LGMD) a) Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Xp21) b) Becker tipi kas distrofisi (BMD) (Distrofinopatiler) c) Açık distrofinopati taĢıyıcıları d) Diğer (X‟e bağlı dilate kardiyomiyopati. Turner sendromu. otozomal geçiĢli kavĢak distrofilerinde bu bulgulardan farkların belirtilmesi ile yetinilecektir. bu kaybın yerini alan endomizyal ve perimizyal yağ ve bağ dokusu artıĢı ile karakterize genetik hastalıklarıdır. tamir (rejenerasyon) süreçlerini birlikte gösteren. Eğer rastlantısal x . Bu bölümde kavĢak tipi kas distrofilerinin ağır ve hafif formlarına klasik örnekler olmak üzere Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) ve Becker tipi kas distrofisi (BMD) ayrıntılı olarak anlatılacak. olguların büyük çoğunluğu yeni mutasyonlarla oluĢmaya baĢlamıĢtır. Duchenne tipi kas distrofisi 1/3500 erkek doğumda bir görülür.KAS HASTALIKLARI KAS DĠSTROFĠLERĠ Kas distrofileri kas liflerinin histopatolojik olarak tekrarlayıcı yıkım (nekroz). Sürecin çok ilerlemesi ile diğer iskelet kaslarına da yayılırlar. sonuçta nekrozun galip gelmesi ile kas lifi kaybı. DeğiĢik ağırlıkta. Hastalık erkek çocuklarda görülür. klinik özelliklerine göre baĢlıca iki ana grupta ele almak gerekmektedir (Tablo 1) Tablo 1.

EMG ve kas biyopsisi (distrofin immünhistokimyası) yapılmalıdır. Hastalığın ileri dönemlerinde. 19.inaktivasyonu sırasında. Otozomal dominant geçiĢlidir. Hastaların yaklaĢık %10‟unda orta derecede zekâ geriliği. hem de geliĢebilecek deformiteleri önlemektedir. CK daha düĢük düzeylerde bulunur. Normal CK düzeyi. bunlar yoksa bile CK. Bu nedenle.75mg/kg/gün dozunda prednizolon baĢlanmakta ve 6 ay sonra doz azaltılarak bu 15 mg/günaĢırı olmak üzere idame dozunda yıllarca tutulmaktadır. değiĢik derecelerde tutulmuĢtur. klinik bulgu verecek kadar çok olmasıdır. içinde hasta allelin aktif olduğu kas hücresi sayısı yeterli olursa. hiç klinik bulgunun olmadığı neonatal dönemde bile çok yüksektir (20-100 kat). birçoğunda disleksi mevcuttur. diğer benzer seyirli kavĢak tipi distrofilerden ayırt etmeye yarar. Bazı çalıĢmalara göre asemptomatik taĢıyıcıların büyük bir bölümünde kalp kası. düĢmeleri çok sık olan çocuklarda. Kortikosteroidler öncelikle düĢmeleri azaltmakta hatta bazen durdurmaktadır. fizyoterapi mutlaka eĢlik etmelidir. eğer bilinmesi isteniyorsa. 0. klinik olarak ise kas zaafı ve atrofisine eĢlik eden miyotoni ve diğer sistemik bulguların belirleyici olduğu kas distrofisidir. Bu inceleme Becker tipi kas distrofisini. genellikle 7-8 yaĢından sonra. Genetik ve moleküler (kas biyopsisi. anamnez ve klinik bulguların yanı sıra genetik inceleme ile konur. erken baĢlangıçlı bir distrofinopatide. tekerlekli iskemleye bağlanma yaĢını geciktirdiği gösterilmiĢtir. Hastalığın. Çünkü fizyoterapi hem fiziksel kapasiteyi artırmakta. sarkolemmada distrofinin bulunduğu. kardiyomiyopatili bir kadında öncelikle hasta erkek aile bireyleri sorgulanmalı. Kortikosteroid uygulama protokolleri değiĢiktir. Asemptomatik taĢıyıcılarda da CK bazen hafif yüksek bulunabilir. ÖZGÜN KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ FASYOSKAPULOHUMERAL DĠSTROFĠ (FSHD) Yüzün mimik kaslarını. Kas immünhistokimyası distrofinin hiç olmadığını göstermek. Çocuğun doğumu ve ilk yıl içindeki geliĢme aĢamaları tümüyle normaldir. Hastalığın tedavisinde ne kullanılırsa kullanılsın. Bu nedenle. genetik incelemede delesyon gösterilemeyen hastalarda değerlidir. DMD. Genellikle çocuklar normal yaĢta yürümeye baĢlarlar. Genetik incelemelerde prematür stop kodon oluĢan az sayıda olguda gentamisinin bu stop kodonun görmezlikten gelinmesine yaradığı ve kısa da olsa distrofin oluĢmasını sağladığı gösterilmiĢ ancak ilacın toksik etkileri hastalarda uzun süre kullanılmasını engellemiĢtir. henüz 13 yaĢına ulaĢmamıĢ ve yürüyebilen. çocukluktan itibaren genellikle ĢiĢ ve serttir (psödohipertrofi) (ġekil 5). yani DMD tanısını kesinleĢtirmek için kullanılır ve özellikle. Bu cerrahi giriĢimlerin zamanlanması. Becker tipi kas distrofisi. kadın taĢıyıcılarda bu taĢıyıcılık açık klinik tablo haline dönüĢebilir. Varyantları DM2 (3q21) ve proksimal miyotonik miyopati (PROMM)‟dur (PROMM‟un genetik yerleĢimi . MĠYOTONĠK DĠSTROFĠ (DM) Genetik olarak otozomal dominant kalıtım özelliği gösteren klasik miyotonik distrofi DM1. CK. sık düĢmesi ise “beceriksizliğe” atfedilir. aynı etkiye sahip ve sentetik olarak üretilmiĢ olan PTC124 isimli ilaçta bu yan etkiler bertaraf edilmiĢ ve ilaç piyasaya verilmiĢtir. Baldırlar. hastalığın prognozunu belirlemek amacı ile immünhistokimya gereklidir. Distrofinopatilerde tanı. Tersinden bakıldığında. distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. Ģifa sağlayıcı bir tedavisi yoktur. periskapular kaslar ile humerus çevresi kaslarını en çok ve öncelikli olarak tutan bir kas distrofisidir. Achilles kontraktürü gibi durumlarda cerrahi giriĢim düĢünülebilir. sarkolemmada distrofinin hiç bulunmadığı durumda ortaya çıkar. Daha sonra. Yürümeye baĢladıktan sonra çocuğun yavaĢ yürümesi “ağır kanlılığına”. kas lifi dıĢına CK çıkaracak kas miktarı çok azaldığından. Kliniğimizde hastalara. ancak az miktarda veya normalden kısa bir protein yapısında olduğu durumda ortaya çıkar. açık veya gizli distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. Belirtiler 5-55 yaĢ arasında baĢlar Açık distrofinopati taĢıyıcılarında sorun hasta allelin aktif durumda olduğu kas liflerinin sayısının. Yan etkilerin mutlaka izlenmesi gerekmektedir. bazen normale yaklaĢır. Ancak alınan materyalde distrofin immünhistokimyasının normal olması. CK değiĢik derecelerde yüksek bulunur. Skolyoz. 5 yaĢtan sonra hastalara kortikosteroid baĢlanması konusunda ortak bir görüĢ oluĢmuĢtur. Ayrıca. cerrahi sonrası fizyoterapi ve hastanın çok erken mobilizasyonu büyük önem taĢır. Kreatin monohidrat ve albuterol ile yapılan çalıĢmalar beklenen sonuçları göstermemiĢtir.Ġmmunhistokimyasal olarak distrofinin bulunduğu durumlarda distrofinin kalitesini göstermek amacı ile “Western blotting” yapılması gerekir. Her toplumda görülebilir. TaĢınabilir solunum cihazı kullanmadıkça hastalar genellikle 20-25 yaĢ arasında kaybedilirler. delesyon gösterilmiĢ bile olsa. bugün için bilinen. EriĢkin çağın en sık görülen distrofilerindendir. Bu durumda. Kortikosteroidlerin hastanın yürüme süresini uzattığı. sık sık kucak istemesi “Ģımarıklığa”. Görülme sıklığı 100. normalde asemptomatik olması gereken taĢıyıcı kadında kas zaafı ortaya çıkabilir.000‟de 13‟dür. Western blotting) incelemelerle hastalığın tanısı dıĢında taĢıyıcıların tanınması ve prenatal tanı yapılması mümkündür. kromozomdaki miyotonin (DMPK) geninde CTG üçlü nükleotid tekrar artıĢı. kortikosteroidlere baĢlama yaĢı daha erken olabilmektedir.

bazıları distrofik değiĢiklikler. -3 ve -4). Bu üç ayrı genetik geçiĢli tipin klinik tablosu birbirine benzemektedir. Aksine distal miyopatilerde klinik tablonun belirleyici özelliği. otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtılan ve Ģu an kalıtımsal defekti belirlenmiĢ 4 tipi vardır (EDMD-1. CK hafif yüksektir.DM2 ile aynı bölgeye haritalanmıĢtır). Diplopi pek geliĢmez. baĢka özellikleri nedeni ile bu bölümün baĢka baĢlıkları altında irdelenmiĢ miyopatilerdir. Disfaji ilerleyicidir. Göz hareketlerinin iyi korunmuĢ olması OFMD‟nin. kısıtlandığında da hafiftir ve genellikle yukarı bakıĢta ortaya çıkar. erken çocukluk çağında ortaya çıkan kontraktür. çok heterojen bir grup genetik hastalık özgün “distal miyopati” grubunu oluĢturur. -2. Kas biyopsisinde kırmızı çerçeveli vakuoller vardır. EMERY DREIFUSS KAS DĠSTROFĠSĠ Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD). . Klinik tabloya özellikle alt ekstremite proksimal kaslarının zaafı eklenir. BaĢlangıç belirtisi her ikisinden biri olabilir. X‟e bağlı resesif. Distal miyopati terimi. Göz hareketleri genellikle kısıtlanmaz. çok belirgindir. Tablo 4. baĢlıca veya en erken distal kasların tutulumu ile kendini gösteren. daha geç kendini gösteren hafif kas zaafı ve eriĢkin yaĢtaki tüm hastalarda görülen kardiyak tutulum ile karakterize kalıtımsal bir hastalıktır. Bu grupta distal kaslar da proksimal kasların yanında tutulur. baĢlangıçtan veya erken dönemlerden itibaren distal kasların tutulumunun varlığı ve ağırlığıdır (Tablo 5). aB-kristallin def.) METABOLĠK MĠYOPATĠLER Mitokondriyal hastalıklar Glikojenozlar “Debranching” enzim eksikliği Fosforilaz b-kinaz eksikliği Asit maltaz eksikliği DĠĞER Myasthenia gravis. Distal Kas Tutulumu da Gösteren Ancak Asıl Özelliği Bu Olmayan Miyopatiler DĠSTROFĠLER Miyotonik distrofi (DM) Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) OR KavĢak tipi distrofi 2G (AR-LGMD2G) KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Nemalin (rod) “Central core” Sentronükleer Miyofibriler miyopatiler (desminopati. EMG miyopatiktir. “Zinc finger protein 9 (ZFP9)” geninin yer aldığı 3q21 bölgesindeki CCTG artıĢı ile karakterizedir. Burada baĢlıca EDMD-1‟in klinik özelliklerinden söz edilecektir. OKÜLOFARĠNGEAL KAS DĠSTROFĠSĠ (OFMD) En belirgin klinik özelliği iki yanlı ptoz ve disfajidir. Tedavide „pace-maker‟ takılmasını gerektirebilen kardiyolojik tedavi en önemli yeri tutar. Histopatolojik olarak bu miyopatilerden bazıları nonspesifik miyopati. Bu son iki klinik tablo. Elektron mikroskopik olarak kas lifleri içinde ve çekirdeklerinde çok ince filamentler gösterilir ve tanı koydurucudur. Kesin tanı genetik incelemede mutasyonun gösterilmesi ile konur. bazıları ise miyopati veya distrofi ile birlikte kırmızı çerçeveli vakuoller (RV) gösterirler. Skapuloperoneal miyopatiler Yalnızca. ptozla giden bir baĢka hastalık grubu olan mitokondriyal hastalıklardan en önemli farkıdır. Ptoz baĢlangıçta asimetrik olabilir ancak hastalık ilerledikçe simetrik hale gelir. Distrofik değiĢiklikler gösterenler zaman zaman otozomal geçiĢli kavĢak tipi kas distrofileri ile iç içe geçer. proksimal bir miyopatinin klinik olarak çok ilerlemiĢ döneminde zaafın distal kaslara yayılımını anlatmak için kullanılmaz (Tablo 4). DĠSTAL MĠYOPATĠLER Distal kasları da tutan miyopatilerin bir grubu.

Miyoshi miyopatisi (MM). Kas biyopsisinde nonspesifik miyopatik bulgular. baĢka bazı tiplerde ise baĢlangıç önkol kaslarındandır (örneğin Welander tipi distal miyopati). Genç bir hastada kas zaafı ve atrofisi alt bacak arka grup kasları tutmuĢsa ve CK çok yüksek ise MM mutlaka akla gelmelidir. bazıları ise vakuollü miyopati gösterirler. en distal kaslar genellikle korunmuĢtur. öncelikle veya ağırlıklı olarak tutan. tutulan kaslara ve histopatolojik bulgulara da yansımaktadır. Bu grup hastalıklar içinde en kolay tanınabileceklerden birisi olması nedeni ile MM. ancak gençlik veya eriĢkinlik döneminde ortaya çıkan tabloları içine almaktadır. Örneğin. bazıları non-spesifik miyopati. kol ve bacakların distal kaslarını izole. Primer olarak kası tutan bu hastalıklar çoğunlukla bebeklikte baĢlar. bir yandan da bu grup içindeki hastalıklardakine benzer veya onlarla aynı patolojik değiĢiklikleri gösteren. CK normal. disferlin negatiftir. “centronuclear” ve miyofibriler miyopatiler bu miyopatilerin bazılarıdır. “multi-minicore”. “nemalin (rod)”. bazı tiplerde hastada krus ön kompartman zaafı belirgin ve ağırlıklı (örneğin herediter inklüzyon cisimli miyopati. yüksek veya çok yüksek bulunabilmektedir. Klasik olarak polinöropatilerde zaaf ve özellikle atrofi ekstremitelerin en distal (parmaklar. “central core”. Bu nedenle bu miyopatilerde klinik olarak nöropatilerden ayırt edilme zorluğu yaĢanabilir. Hastalıkların her biri için ayrı bir etyopatogenetik mekanizmadan söz etmek mümkündür. dikkat edilmesi gereken bir distal miyopatidir. LGMD2B‟nin allelik hastalığı olup aynı soyağacı içinde hem MM hem de LGMD2B gösteren olgular bildirilmiĢtir. Kas biyopsisinde yoğun inflamasyon gösteren distrofi bulguları vardır. Otozomal dominant. otozomal resesif veya X‟e bağlı resesif kalıtım özelliği gösteren ve alt gruplarının her biri ayrı hastalıklar olan bu miyopatiler her ırk ve cinste görülebilmektedir. Patogenezin farklılığı serum CK düzeyine de yansımakta. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. EMG miyopatik değiĢiklikler gösterir. birbirinden bağımsız bazı yapısal kas değiĢiklikleri ile kendilerini gösteren bir grup kas hastalığıdır. Herediter ve Özgün Distal Miyopatiler Distal miyopatiler. KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Konjenital miyopatiler. eller. ayaklar) kaslarında varlık veya belirginlik gösterirken distal miyopatiler alt bacak (krus) veya önkol kaslarında atrofi yaparlar. kas hücreleri içinde morfolojik olarak patolojik değiĢiklikler göstermeleridir. Nonaka miyopatisi) olurken bir baĢka tip distal miyopatide arka kompartman zaafı belirleyicidir (örneğin Miyoshi miyopatisi). yaĢamla bağdaĢacak hafiflikte olanlar genellikle yavaĢ ve selim seyirlidir. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. Ġlk yaĢ içinde daha ağır olan zaaf çocuk büyüdükçe ilk . Bu morfolojik değiĢikliklerin her biri hastalığa özgüdür ve çoğu zaman hastalığın isimlendirilmesinde kullanılır. Bu hastalıklardaki heterojenite. Konjenital miyopatilerin ortak özelliği. distrofik bulgular veya kırmızı çerçeveli vakuol gösteren miyopati bulguları gösterilebilir. heterojen bir grup miyopatidir.Tablo 5. Histopatolojik olarak ise bazı tipler distrofi. Konjenital isimlendirmesi aslında “doğuĢtan beri olan ve yaĢamın ilk yılları içinde kendini gösteren” anlamına gelmesine rağmen bu hastalıklar bir yandan konjenital miyasteniler gibi bazı konjenital hastalıkları içermemekte.

çoğunlukla ultrastrüktürel inceleme amacı ile elektron mikroskopisi gerekmektedir. EMG normal veya miyopatiktir. Hastalığın tanısı. miyofosforilaz. HEREDĠTER METABOLĠK MĠYOPATĠLER Büyük bir bölümü kas dokusunda enerji açığı yaratan. Miyopati ortaya çıkaran glikojenozlar “debranching” enzim. Defektif geni bilinen konjenital miyopatilerde kesin tanı genetik analiz ile kesinleĢtirilmektedir (Ülkemizde halen hiçbir konjenital miyopati için genetik analiz yapılamamaktadır). Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliğine bağlıdır (Tip II glikojenoz). Tümü kalıtımsal hastalıklardır. bazıları ise yıkılamayan maddelerin depolanması ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluğun yansıması olan klinik bulgularla kendini gösteren miyopatilerdir. Böylece kalıcı ve ilerleyici kas zaafı oluĢur. Tedaviye. fosforilaz-b-kinaz. bunlarda birincil sorun solunum kaslarının tutulumudur. hastalıkları hakkında bilinçlendirilmelidir. aldolaz eksiklikleridir. Belirtiler çok çeĢitli düzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaafı olmakla birlikte. Bu miyopatilerden bazıları ekstremite zaafı dıĢında kranyal alan kaslarını. Kandaki bazal veya egzersiz sonrası laktat. CK genellikle normal veya hafif yüksek. enerji açığı yaratan hastalıklarda egzersiz intoleransı önemli bir bulgudur. Bazı metabolik hastalıklar.5 yaĢında kaybedilirler. laktat dehidrogenaz. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. hastalığın yıkıcı etkilerinin en az olduğu baĢlangıç döneminde baĢlanması en akılcı yol gibi görünmektedir. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. Serum CK düzeyi. “branching” enzim. çok yüksek CK düzeyi gösteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalıkları da düĢünülmelidir. baĢlangıç yaĢı ve rezidüel asit maltaz miktarına bağlıdır. fibrilasyon. Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) ömür boyu sistemik olarak kullanılması infantil baĢlangıçlı hastalarda yaĢam süresini uzatmakta.yaĢlar içinde kısmen düzelme gösterir. Juvenil ve eriĢkin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte. Bu gruptaki hastalıklar enerji üretmekte kullanılan glikojen ve lipid metabolizmasını ve en yüksek derecede ATP üretiminin yapıldığı mitokondrileri ilgilendirmektedir. Ġnfantil tiplerin dıĢında juvenil veya eriĢkin tipler ve bu genel ve benzer özelliklerin dıĢına çıkan konjenital miyopatiler veya formlar da mevcuttur. pozitif diken ve bazen miyotonik boĢalımların eĢlik ettiği miyopati gösterir. yapım ve yıkım yollarındaki enzim defektleri nedeni ile ortaya çıkan miyopatilerdir. basit histokimyasal incelemelerle rahatlıkla konabilir. Kas zaafının nedeni yıkılamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uğratmasıdır. EriĢkin tip asit maltaz eksikliği bazen yalnızca solunum sıkıntısı ile kendini gösterebilir. En önemli özelliği. yine bazıları kalp ve/veya solunum kaslarını tutabilir. YaĢamı tehdit eden bu sonuç nedeni ile hastalar. Bugün artık otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastalığı) olarak bilinen bir grup hastalığın ilk tanımlanmıĢ üyesidir. Bunun dıĢında solunum yetersizliği ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklaĢım olmalıdır. EMG. Gen tedavi çalıĢmaları sürmekle birlikte henüz patolojik süreci düzeltici bir tedavi bulunmamıĢtır. Histopatolojik olarak sıklıkla tip-I kas liflerinin belirginliği veya atrofisi gözlenir. NON-LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI: Glikojenin enerji üreten. Bu nedenle. Ġnfantil tip (Pompe hastalığı) doğuĢtan baĢlayan yaygın kas zaafı nedeni ile ortaya çıkan hipotoni. Asit maltaz enziminin eksik olduğu durumlarda (glikojenoz tip-II –Pompe hastalığı) klinik tablonun ağırlığı. aĢırı enerji gerektiren durumlarda (ağır egzersiz. ayrıca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. piruvat ve amonyak düzeyleri bu hastalıklar konusunda çok kaba bir ayırıcı tanı yaptırabilir. Yani motor geliĢim gecikmiĢtir ancak genellikle çocuk bu basamakları geç de olsa yakalar. fosfofrüktokinaz. Danon hastalığı grubunun diğer üyeleri lizozomla iliĢkili membran proteini-2 (LAMP-2) eksikliği (ilk tanımlandığında asit maltaz eksikliği göstermeyen lizozomal glikojen depo hastalığı olarak bildirilmiĢti). X‟e bağlı geçen artmıĢ otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuollü miyopatidir. Sistemik bulgular açısından belli aralıklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonları izlenmelidir. eriĢkin hastaların bazılarında ise iyileĢme sağlamaktadır. enerji üretmekte kullanılmayan lizozomal yoldan yıkımının engellenmesi ile ortaya çıkan ve kalıtımsal olan klinik tablolardır. lizozomal otofajik vakuollerin varlığıdır. birçoğuna dismorfik özellikler eĢlik eder. Bu gruptaki hastalıkların bazıları yalnızca kas dokusuna özgü patolojik değiĢiklik oluĢtururken birçoğu vücudun baĢka sistemlerinde de kendini gösterir. Bazı konjenital miyopatilerin tanınması rutin histokimyasal ve enzim histokimyasal incelemelerle mümkün olmakla birlikte. Kalbi ve karaciğeri de tutabilir. fosfogliserat mutaz. Ancak kesin tanı için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi tayini ve genetik inceleme yapılmalıdır. Bu nedenle hastalığın erken tanısı önem taĢımaktadır. . GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI Glikojenin. Bazıları sistemiktir. fosfogliserat kinaz. distrofilerde olduğu gibi çok yüksek düzeylerdedir. açlık gibi) rabdomiyoliz ve buna bağlı miyoglobinüri oluĢturur. Ġlerleyici olan bu tabloyu gösteren bebekler yaklaĢık 1.

laktik asidoz. hücrenin en önemli enerji deposu olması nedeni ile enerji açığı ortaya çıkar. rabdomiyolize yol açacak aktivitelerden kaçınılmasının sağlanması. Bazen hiç kas zaafı olmamasına rağmen yalnızca egzersiz intoleransı görülebilir. hem de yıkılamayan lipidlerin hücreler içinde birikmesine (bazı tiplerinde) neden olur.zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri. egzersiz intoleransı veya kas zaafı. baĢka polisakkaridler de birikebilir. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği ise CoQ10 tedavisine dramatik yanıt verir. ensefalopati tabloları görülebilir. Belirtiler de bu iki faktöre bağlı olarak ortaya çıkar. Bugün için bilinen kesin bir tedavi yoktur. her dokunun eĢik değerine bağlı olarak. geri plandadır. karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksikliği. Karnitin eksikliğinde 3gm/gün L-karnitin kullanılabilir. yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intoleransı). yani nükleer gen defektlerine bağlı olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarımı ile olur. Bazı tiplerde genetik inceleme yapılabilir. oruç. düz kas ve kalp kası ile retina ve beyin dokularıdır. Bu hastalıktan kuĢku duyulduğunda bu bulgunun özellikle aranması gerekir. Bu nedenle “mitokondriyal sitopatiler” olarak da adlandırılmaktadırlar. Ancak. diyetin düzenlenmesi. MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR Mitokondriyal hastalıklar genellikle yalnızca kas dokusunu ilgilendirmeyen multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalıklardır. patolojik bulgu oluĢmasına neden olur veya bulgunun derecesini belirler. rabdomiyolize yol açan açlık. Yıllar içinde bazen zaaf geliĢebilir. LĠPĠD DEPO HASTALIKLARI Kas kasılmasının bazı aĢamalarında gerekli olan lipid aktarım veya yıkım yolu bozukluklarına bağlı olarak geliĢen. Birikim gösterilebilse bile bu yolun hangi düzeyde bloke olduğunu anlamak için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi saptamak gereklidir. Bazı olgular sporadiktir. Rabdomiyoliz geliĢebilir. orta-. bazen eĢlik eden sistemik bulgularla kendini gösteren bir grup metabolik hastalıktır. Mitokondrinin. Kas tutulumu dıĢında bazı tiplerde karaciğer tutulumu. Defektif mitokondrilerin oranı. Bazılarında glikojen birikimi hemen hiç olmamaktadır. Hastanın. hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi. bazı durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sıklıkla kalp tutulumu görülebilir. Kas biyopsisinde kas lifleri içinde lipid birikiminin gösterilmesi bu grup hastalığa tanı koydurur. Kalıtımsal olanlarda genetik geçiĢ Mendel kanunlarına göre. Bazen ilerleyici kas zaafı olabilir.Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yıkılamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte. kardiyovasküler performansı artırıcı hafif ve düzenli egzersiz verilmesi önemlidir. kas lifleri içindeki nötral lipidlerin aktarımı veya yıkımı sırasında bloke olması hem enerji açığı ortaya çıkarır. Bu nedenle en sık etkilenen dokular. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği. kısa-. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksektir. rabdomiyoliz dönemlerinde çok yükselebilir. Nükleer-mitokondriyal intergenomik iletiĢim bozukluğu da mitokondriyal hastalık ortaya çıkarabilir. MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati. aĢırı egzersiz gibi aktivitelerden kaçınmasının sağlanması önemlidir. baĢlıca kardiyomiyopatinin. Kalıtımsal veya edinsel olabilirler. Kas veya sistemik karnitin eksikliği. diyetin enerjiyi glikojenden farklı bir maddeden elde edecek Ģekilde düzenlenmesi. ancak bulunamayabilir. Ġskemik egzersiz testi sırasında laktatın bazal değere göre hiç yükselmemesi değerli bir bulgudur. Lipid metabolizması bazı hareketlerimiz ve hareketlerimizin bazı aĢamalarında gerekli olan bir enerji yoludur. iskemik egzersizle ortaya çıkan ve EMG‟de sessiz kalan kontraktür olabilir. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini). enerjiye en çok gereksinimi olan iskelet kası. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksek olabilir. Özellikle infantil dönemde baĢlayan bazı tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir. kas biyopsisi ve genetik incelemeler değer taĢımaktadır. Bu grup hastalıkta biyokimyasal incelemeler. Daha önemli sorun enerji elde edilememesidir. Bunun yanında hastanın hastalık hakkında bilinçlendirilmesi. EMG‟de miyopati bulguları vardır. bloğa uğratan enzimin fonksiyonuna göre. Karaciğer ve periferik sinirler de tutulabilir. Bazı durumlarda hipoglisemi atakları. Bazı tiplerde lipid birikimi görülmez. miyopati yapan lipid (veya lipidmitokondri) depo hastalıklarıdır. BaĢlıca sorunun enerji elde edilememesi olması nedeniyle egzersizle ortaya çıkan ağrı.ve çok uzun. “ragged red” lifler Ġyi belirlenmiĢ mitokondriyal sendromlar: . Dokularda yalnızca glikojen değil. uzun. Bu grup hastalığın kesin tedavisi bugün için bilinmemektedir. EMG normal veya miyopatik olabilir. Yoğun egzersiz ve özellikle açlık durumlarında rabdomiyoliz geliĢebilir. Bu yolun. ayrıca geliĢebilecek ensefalopatinin iyileĢtirilmesi en önemli yaklaĢımlardan biridir. Miyofosforilaz eksikliğinde (Mc Ardle hastalığı) bazen tek bulgu. rabdomiyoliz dönemlerinde geçici olarak çok yükselebilir. inme benzeri epizodlar MERRF: Miyoklonik epilepsi. elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri. karnitin-acilkarnitin translokaz eksikliği. kas zaafına göre daha belirgindir.

iĢitme cihazı. Egzersizle yorulma. bazen hafif yüksektir. L-karnitin + CoQ-10. bazen laktat/piruvat oranı değiĢmiĢtir. retinitis pigmentosa Leigh sendromu Kearns Sayre sendromu FRDA: Friedreich ataksisi Ġyi belirlenmiĢ bu mitokondriyal sendromlar dıĢında. folik asit. AĢağıdaki tabloda bu değiĢik nedenler görülebilir. koklea transplantasyonu. diyaliz (renal tutulumda). E vitamini. diklorasetat (DCA) (laktik asidozda). riboflavin (kompleks-1 eksikliğinde). ataksi. Tablo 9. Kas ve çevre dokularda inflamasyona yol açan nedenler çok çeĢitlidir. Bugün için hiçbir alt grupta kesin tedavi sözkonusu değildir. büyüme hormonu (endokrin sistem tutulmuĢsa). diğer sistem tutulumlarının tedavisi. nazogastrik besleme. karnitin eksikliği yapabilir). Bazen rabdomiyoliz geliĢebilir. gerekirse kardiyak transplantasyon. katarakt cerrahisi. Diğer birçok miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. Ġnfeksiyöz ve Ġnflamatuvar Miyopatiler . enzim histokimya ile mitokondriyal agregatların varlığı veya sitokrom oksidaz üretiminin olmadığının gösterilmesi genel olarak bu grup hastalığın tanınmasına yardımcı olur. L-karnitin. transfüzyon (sideroblastik anemi). hidrasyon ve elektrolit balansının düzenlenmesi. Bu bölümde yalnızca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine iĢlenecektir. ensefalopati NARP: Nöropati. Kas zaafı değiĢik derecelerde olabilir. En iyi tanımlanmıĢ mitokondriyal hastalıklarda ptoz ve oftalmopleji sık görülen bir bulgudur. ilgili durumlarda ve gerektiğinde uygulanmalıdır. Tanımlandıkça bu sayının çok artması kaçınılmazdır. ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Ġnflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. C vitamini. rabdomiyolizden korunma. periton diyalizi (MNGIE). geri planda da olsa bulunabilir. “pace-maker”. ptoz cerrahisi. aerobik egzersiz. Ancak alt grupların belirlenmesi için biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir. MELAS‟ta beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi artmıĢtır. CoQ-10. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü incelemelerle saptanmalıdır. Ancak. Serum CK düzeyi çoğunlukla normal. her biri bulunan mutasyona veya oluĢmuĢ klinik bulguya göre adlandırılmıĢ çok sayıda mitokondriyal hastalık olduğu bilinmektedir. K3vitamini. nöbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü bulguları gösterirler. Ancak bazı durumlarda bu histopatolojik bulguların bulunmayacağının bilinmesi önemlidir. Kas biyopsisinde “ragged red” liflerin (RRF) bulunması. EMG normal veya miyopatik olabilir.CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji MNGIE: Miyo-nöro-gastrointestinal sendrom. Ġskemik egzersiz testinde serum laktat düzeyi normalden çok daha fazla yükselir.

erkeklerde ise 50‟nin üstündedir. Nöromüsküler kavĢağın herediter hastalıkları olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak görülür. dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimciği miyoziti (ĠCM) bu grup içinde yer almaktadır.‟de yapılan epidemiyolojik çalıĢmalarda elde edilen farklı değerler MGin insidansının 4-15/milyon/yıl.D. çoğunlukla postsinaptik yerleĢimli nikotinik asetilkolin reseptörlerinin (AChR) hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir.ĠDYOPATĠK ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Polimiyozit (PM). Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder. öncelikle okülobulber kasları tutan. hareketle artan kas güçsüzlüğü (bitkinliği) ile karakterize. BaĢka bir deyiĢle gençlerde kadınlarda erkeklere göre daha sık. nöromüsküler hastalıklar arasında. Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri subakut (haftalar veya aylar içinde geliĢen) proksimal kas zaafı ve yüksek serum CK değeri ile seyretmeleridir. ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardır. MG‟in 1 yaĢın altında görülmesi beklenmez. En sık ortaya çıkıĢ yaĢı kadınlarda 20-30 arası ve 50‟nin üstü olmak üzere bimodal. Hastalar sabahları düzeldiklerini. MG daha çok genç insan hastalığı gibi bilinirken yeni epidemiyolojik çalıĢmalar MG insidansının 50 yaĢ üzerinde de yükselmiĢ olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. Bunların çoğu postsinaptik patolojilere bağlıdır. NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI Nöromüsküler kavĢak hastalıklarının çoğu edinseldir. yaĢlılarda ise kadın ve erkekte aynı oranda görülür. MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG). prevalansının ise 45-150/milyon arasında değiĢtiğini göstermektedir. hatta tüm nöroloji pratiğinde özel bir öneme sahiptir. Doğal seyrinde solunum krizi nedeniyle mortalitesi çok yüksek olan bu hastalık. Belirtiler . KLĠNĠK Hastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en azından kısmen düzelen kas güçsüzlüğüdür. EPĠDEMĠYOLOJĠ Birçok Avrupa ülkesi ve A.B. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. Presinaptik bölgenin diğer bir hastalığı ise otoimmün olmayanbotulizmdir. Yine otoimmün kökenli bir hastalık olan Lambert Eaton miyastenik sendromu presinaptik bir patolojiye bağlıdır. 1-10 yaĢları arasında da nadirdir. belirtilerin akĢama doğru ya da yorulunca arttığını ifade ederler (ġekil 24). Bunların arasında en sık rastlananı otoimmün kökenli bir hastalık olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan myasthenia gravis‟dir. Bu benzerliğe rağmen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tümüyle farklıdır. uygun tedavi ile hastalar tamamen normal bir yaĢam sürebileceklerinden.

Bulber belirtiler konuĢma. Ekstremite kaslarındaki belirtiler yokuĢ-merdiven çıkarken zorlanma. Orbikularis okuli kasının güçsüzlüğü MG‟de en sabit bulgulardan biridir. ağır solunum yetmezliğiyle giden kriz görülür. masseter ve boyun kaslarında güçsüzlük görülür. Gebelik ve loğusa dönemleri hastalığın gidiĢini değiĢtiren faktörlerdir. Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. Ptoz unilateral veya bilateral olabilir. 1966‟dan sonraki düĢüĢ ise o sıralarda kullanılmaya baĢlanan yüksek doz steroidin olumlu etkisine bağlanabilir. bacaklarda ise daha çok proksimal kasların tutulması Ģeklindedir. Hastalık oküler kaslarda baĢlayabildiği gibi bulber kaslarda da baĢlayabilir. Bu çarpıcı düĢüĢün solunum desteği Ģartlarının düzelmeğe baĢladığı 1960‟ların baĢına rastladığı (basınç ve hacim kontrollü asiste ventilasyon kullanılması. MG‟de pupillalar tutulmaz. hatta canlı bulunabilir. anti-AChR pozitif ve timomasızdır. bilateral olduğu zaman asimetrik olması dikkati çeker. Kemik veter refleksleri normaldir. Ġnfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidiĢini genellikle olumsuz yönde etkiler. En çok güçsüzlük bulunan kaslar triseps. patogenez. tanı ve tedaviye yaklaĢım açısından yararlıdır (Tablo 11). MG‟den dolayı mortalite 1940-1957 arasında %30 kadarken 1958-1966 arasında bu oran %15‟e. Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir paterne uymaz. Bir çalıĢmaya göre. Ġç rektuslar sık etkilenen kaslardandır (ġekil 25). Genellikle bilateral olan yüz kaslarının güçsüzlüğü hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması Ģeklinde tipik bir gülüĢe neden olur (ġekil 26). Kaslardaki güçsüzlüğü ortaya çıkarmak için hastalara yukarda anlatılan bitkinliği ortaya çıkarıcı testler (bir süre yukarıya bakmak ya da kolları havada tutmak gibi) yaptırmak gerekebilir. yani güçsüz kasların dağılımının belli bir sinir innervasyonunu düĢündürmesi. Tibialis anteriorların ön planda etkilendiği olgular mevcuttur. Hastalığın baĢlangıcında kısa süreli. ama son derece nadirdir. ancak bu değiĢimin hangi yönde olacağını önceden kestirebilmek mümkün değildir. Yıllar içinde miyastenik yakınmalar sönerek azalır ama hastalık dalgalanmalarla sürer. yumuĢak damak. 1967-1985 arasında ise %7‟ye düĢmüĢtür. hastalığın en ağır halinde de solunum zorluğudur. içilen sular burundan gelir. Menstruasyon dönemlerinde de miyastenik yakınmalar artabilir. Myasthenia Gravis’in Alttipleri Tutulan kaslara göre Jeneralize Oküler BaĢlangıç yaĢına göre Erken (40 veya 50 yaĢ öncesi) Geç (40 veya 50 yaĢ sonrası) Bulgular Seyir . beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. Nazone konuĢma dikkat çekicidir. Tablo 11. MG ALTTĠPLERĠ MG‟i farklı alttipleri olan bir hastalık olarak düĢünmek. En klasik Ģekliyle MG. Hastalığın seyri genellikle ilerleyicidir. ancak hastalık çoğunlukla yeniden kendini gösterir. Tibialis anterior kaslarının genellikle etkilenmediği. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da görüldüğünden her türlü göz hareket bozukluğunda MG‟i akla getirmek gerekir. jeneralize. bronĢiyal bakım ve pnömoninin iyi tedavisi) dikkati çekmektedir. Bulber tutulumu olanlarda dil. Duyu muayenesi normaldir. Ekstremite kaslarına ait belirtilerle baĢlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. el parmak ekstansörleri ve iliopsoastır. Ġlk yıllar miyasteninin en ağır seyrettiği dönemdir. ancak iliopsoasların çok zayıflamıĢ olduğu durumlarda bu kaslarda da güçsüzlük saptanabilmesi dikkat çekicidir. Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. erken baĢlangıçlı.Hastalık çoğu zaman oküler belirtilerle. Hastaların çoğunda oküler bulgulara kısa zamanda bulber (orofarengeal) kaslara ve ektremite kaslarına ait belirtiler eklenir. Hastaların %15-25‟inde. Yine aynı Ģekilde diğer kaslara ait belirtiler baĢlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir. kollarını yukarı kaldırma zorluğu ya da bir iki el parmağını bir süre kaldıramama Ģeklinde kendini gösterir. ya da beyinsapı hastalıklarında görülen internükleer oftalmopleji veya konjuge bakıĢ kusuru tarzında olması olağan değildir. en sık da ptozla baĢlar. yutma ve çiğneme güçlüğü. Ekstremite kaslarındaki güçsüzlük kollarda proksimal ve distal. Buna çift görme eĢlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir. nadiren uzun süreli remisyonlar olabilir. Deltoid ve hamstringler de sık tutulan kaslardandır. Bu kasta güçsüzlük olmayan jeneralize miyastenik hasta çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması MG tanısından Ģüphe doğurabilir. ağzı kapamak için hastalar çeneyi elleriyle desteklerler (ġekil 27). genellikle ilk 3 yıl içinde. Ağır olgularda yemekleri yutmak olanaksız hale gelir.

Hastalık pasif transfer ile hayvanlara geçirilebilir. HLA ile iliĢki genetik bir predispozisyonun sözkonusu olduğunu desteklemektedir. pasif transfer ile hastalığın geçirilebilmesi ve plazmafereze yanıt olması otoantikorların varlığına kanıttır. ancak anti-MuSK MG‟in patogenezi henüz aydınlatılabilmiĢ değildir. Bu antikoru taĢıyan hastalarda timoma olmadığı (bildirilen bir olgu dıĢında) ve timus hiperplazisinin ender olduğu dikkati çekmiĢtir. Seronegatif hastalarda da. ACh birleĢme yerlerinin fonksiyonel olarak blokajı söz konusu ise de bu daha az önemlidir. A1. sinaps oluĢumu sırasında AChR kümelenmesini sağlar. timomalarda AChR veya bazı subünitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olması gibi özellikler timusun önemli bir rolü olabileceğini düĢündürmektedir. anti-AChR antikor pozitiflere göre daha az oranda olmakla birlikte.Antikora göre Anti-AChR pozitif Anti-MuSK pozitif Seronegatif Timoma varlığına göre Timomasız ETYOPATOGENEZ MG. Timoma ise tektük bildiri niteliğinde olup son derece nadirdir. MG Ģüphesi olan bir hastada anti-AChR veya anti-MuSK antikorlarının bulunması tanı koydurucudur. MG‟li hastaların yaklaĢık % 10-15‟inde timoma. Antikolinesterazlar (AKE) ile kas gücünde objektif ve net düzelme ile tanı konur. Herhangi bir antikorun gösterilemediği seronegatif hastalarda. kasa spesifik tirozin kinaz reseptörüne karĢı anti-MuSK antikorları saptanmıĢtır. özellikle kadınlarda. MG‟de genetik bir yatkınlığın varlığını düĢündüren gözlemler vardır. B8. antikor aracılı hastalıkları tanımlamada kullanılan tüm kriterlerin burada mevcut olduğunu görürüz: Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birleĢtiği gösterilebilir. timusta hiperplazi bulunur. Anti-AChR antikorları birkaç yoldan reseptör sayısının azalmasına neden olur. MG‟li hastaların %7-8 kadarında pozitif bulunur. Bu antikorlar arasında MG‟de en sık görülen ve en iyi bilinen anti-AChR antikorunu ele alırsak. burada yüzeylerinde AChR taĢıyan „myoid‟ hücrelerin bulunması. Ġmmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren “zararlı” T hücrelerinin elimine edildiği yerin timus olması. Anti-AChR antikorları. EriĢkin kavĢakta da varolan bu reseptörler. Tanıda kısa etkili edrofonyum klorid (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin bromid (Prostigmin) kullanılır. Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler. jeneralize MG‟lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. Son yıllarda MG‟de anti-AChR antikoru dıĢında baĢka bir antikor. antikorlar aracılığıyla oluĢan otoimmün bir hastalıktır. Anti-AChR antikorları çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleĢmiĢ olan nikotinik AChR‟ine karĢı oluĢur. Bazı hastalarda bir kez negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir. Ancak timusun olayın baĢlangıcından mı sorumlu olduğu yoksa immünolojik sürecin daha sonraki aĢamalarında mı devreye girdiği sorusu halen cevaplanamamıĢtır. Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır. Anti-MuSK MG ile HLA-DR14-DQ5 ile kuvvetli bir iliĢki saptanmıĢtır. Uzun süre oküler kalmıĢ anti- Antikolinesterazlara yanıt Antikorlar . % 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması dikkatleri timus üzerine çekmiĢtir. Timomalarda hemen daima pozitif bulunduğu yukarıda belirtilmiĢtir. antijen ile immünizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluĢur ve serumda antikorların azaltılması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır. Bizim hastalarımız arasında anti-AChR pozitif MG olan çok az sayıda kızkardeĢler ve baba-kız bulunmaktadır. DR3 ile iliĢki saptanmıĢtır. Anti-MuSK antikorları. Oküler MG‟de pozitiflik oranı sadece % 50‟dir. Anti-AChR antikoru negatif olan jeneralize MG‟li hastalarda anti-MuSK antikorlarına bakmak gerekir. Timomasız erken baĢlangıçlı MG‟de. MG‟li bir kiĢinin aile bireylerinde MG geliĢme olasılığı diğer kiĢilere göre biraz daha yüksek bulunmuĢtur. Timomasız geç baĢlangıçlı MG‟de ise daha zayıf bir iliĢki B7 ve DR2 ile bulunmuĢtur. timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri. Otoimmün yanıtın nasıl baĢladığı bilinmemektedir. ancak otoimmün cevabın oluĢmasında yardımcı T lenfositlerinin de katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immün cevap). Bunlardan en önemli iki yol kompleman aracılığıyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorların birleĢtirdiği (cross-linking) reseptörlerin daha hızlı harabolmasıdır. TANI Okülobulber belirtilerle baĢlayan ve gün içinde fluktuasyon gösteren bir klinik tablo kuvvetle MG‟i düĢündürür.

Ağır hastalarda bu doz dikkatle arttırılabilir. bulber güçsüzlüğü olanda m. gastrik parietal hücreler gibi) bulunabilir. ilacı aldıktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalması veya kaybolması. En verimli seçim. abductor digiti minimi veya trapezius. Günlük tedavide en sık kullanılan piridostigmin bromid‟in (Mestinon) 60 mg‟lık oral formudur. immünsüpresif/immünmodülatör tedavi ve pozitif basınçlı solunum desteği. Hemen bütün miyasteniklerde artmıĢ „jitter‟ bulunur. 1-2 saatte maksimuma eriĢir ve 3-4 saat veya daha fazla sürer. Ayrıca miyasteniklerde çeĢitli dokulara karĢı antikorlar (tiroid. nasalis gibi) kullanılmasıdır. Günde sekizden fazla alması gereken hastaları hastane Ģartlarında izlemek daha uygundur. Tek lif EMG ile „jitter‟ ölçümü ve blok aranması MG tanısında kullanılan bütün testlerin en duyarlı olanıdır. diğerlerinin ise hastalığın immünolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici etkileri vardır.AChR antikor negatif hastalarda (oküler MG) ise anti-MuSK antikorlarını pozitif bulma olasılığı çok düĢüktür. Klasik olarak 9-10 kez üstüste yapılan stimülasyon sırasında dördüncü potansiyel amplitüdünde ilk potansiyel amplitüdüne göre % 10„dan fazla olduğunda anlamlı olarak kabul edilen bu düĢüĢün MG‟de belli birkaç patterni vardırBu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydır. eskiden ağır mortalitesi olan MG‟in prognozunu tamamen değiĢtirmiĢ. Hastalığın ağırlığına göre 3 saatte bir 60 mg‟a kadar (480 mg) vermek gerekebilir. Öykü MG‟i kuvvetle düĢündürüyorsa bu tanıdan kesinlikle vazgeçmemek gerekir. ilaçların hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanılacağı hakkında kesin formüller öne sürmenin mümkün olmadığı kolayca anlaĢılır. hele güçsüz bir kasta „jitter‟in normal bulunması MG tanısını neredeyse dıĢlar. Bu durumda hastaya hayati fonksiyonları etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi öğretilmelidir. BaĢka olası tanılar elendikten sonra hala MG düĢünülüyorsa kortikosteroid verilerek alınan cevap ile MG tanısını desteklemek mümkündür. Yüksek dozlarda aynen miyasteniye benzeyen kolinerjik bir tablo ortaya çıkabilir. ekstremite güçsüzlüğü olanda m. Etkisi 15-30 dakikada baĢlar. ardıĢık sinir uyarımı ile dekrement bulma olasılığının oldukça düĢük olduğu oküler MG ve çok az bulguları olan hafif jeneralize olgularda özellikle çok yararlıdır. ancak proksimal kaslar ve yüz kaslarında miyastenik dekrementi ortaya çıkarma olasılığı daha fazladır. bunların ergeç düzeleceğini anlatarak hasta rahatlatılmalıdır. dekrementi bir değil birkaç kez elde ederek emin olmak ve dekrement paternine dikkat etmek çok önemlidir. asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlar. Tek lif EMG. güçsüzlüğün olduğu alanda bir kasın (örneğin. Beklenen. Tek lif EMG‟nin duyarlılığı çok yüksek iken özgünlüğü ardıĢık sinir uyarımına göre daha düĢüktür. tekrar ilaç saati geldiğinde belirtilerin hafiften baĢlamıĢ olmasıdır. artefakt olarak ortaya çıkan dekrementi gerçek dekrement sanmak ve yanlıĢ olarak MG tanısı koymaktır. EMG de yeterince kanıtlayıcı olmayabilir. Hastaya Ģimdilik gözle ilgili yakınmalara aldırmamaları söylenmeli. Tanıda en büyük sorun hiçbir antikor saptanmayan seronegatif oküler MG‟li hastalardadır. TEDAVĠ AKE. Hastalığın fluktuasyon ve spontan remisyonlarla seyretmesi ve ağırlık derecesinin her hastada farklı olması tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi güçleĢtirmektedir. Hastalığın ağır dönemlerinde AKE‟ı olabildiğince 24 saat içine eĢit aralıklarla yaymak gerekir. Timomalı hastaların büyük bir bölümünde pozitif olan titin ve riyanodin reseptör antikoru timomasız yaĢlı hastaların bir kısmında da pozitif olabilir. hastalara normal bir yaĢam sürme Ģansını vermiĢtir. Sinire supramaksimal olarak uygulanan düĢük frekanslı (2 Hz veya 3 Hz) ardıĢık uyarım ile birbirini izleyen bileĢik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde tipik bir düĢme (miyastenik dekrement) kaydedilir. ArdıĢık sinir uyarım testlerinde en büyük tehlike. Hastalık kontrol altına alındığında ArdıĢık sinir uyarım testleri ve tek lif elektromiyografisi Antikolinesterazlar . Oral olarak kullanılabilen ve piridostigmin bromid‟den çok az farkları olan diğer oral preparatlar Türkiye‟de bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium kloriddir (Mytelase). Bu hastalarda bazen ptoz ve göz hareket bozukluğu AKE‟a cevap vermez. Bu bakımdan incelenecek kası çok iyi stabilize etmek. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiğinin anlatılması ve hastayla çok yakın bir iĢbirliğinin sağlanması Ģarttır. Ayrıntılı bir inceleme ile remisyonda olmayan ve çok hafif olmayan jeneralize MG‟lilerin % 95 kadarında dekrement bulunabilir. Ġlaçlardan AKE‟lar semptomatik yarar sağlar. BaĢlangıçta günde 2-4 kez 60 mg‟lık drajelerden (120-240 mg) verilir. AKE dozunu ayarlamak oldukça güçtür. AKE‟ı belirtiler ortaya çıkmaya baĢladığı zaman almak gerekir. Hastalar göz bulgularına çok önem verdiklerinden sıklıkla göz düzelmiyorsa ilacın fazla iĢe yaramadığı fikrine varırlar. Bu tanı bir kez konulduğunda sonra değiĢtirmek zor olabilir. Kontrollü klinik çalıĢmaların azlığı da göz önüne alınırsa. Tedavinin doktora ve hastaya göre bazı değiĢiklikler göstermesi kaçınılmazdır. Bazı hastalarda bir grup semptom kaybolurken baĢka bir grup hiç etkilenmeyebilir. AKE.

Timomalı hastalarda mutlaka timomektomi yapılmalıdır. kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak dinamik olarak değiĢtirilmesi gerekmektedir. Tablo 14 . gerektiğinde aylık IVIg verilir ve çok gerekirse kortikosteroid baĢlanır 6. Timektomi sonrasında olabildiğince (en az bir yıl) beklemeye çalıĢılır. Daha yeni bir yöntem videotorakoskopik timektomidir. günlük aktivite derecesine. Anti-MuSK pozitif MG‟li hastaların çoğunda piridostigmin iĢe yaramadığı gibi aĢırı fasikülasyon ve hipersalivasyondan dolayı tolere edilmeyebilir. Optimal durumda timektomi 5. Jeneralize MG‟li genç hastada tedavinin temel basamaklarından biridir. Miyastenide Kullanılabilecek Tedavi ġemaları ERKEN BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG (sırayla) 1. AKElar daima ihtiyaca göre verilir. En çok prednizolon (PRD) kullanılır. ameliyatın riskleri ve timektominin o yaĢtaki etkisi tartılarak verilmelidir. hastalar iyi duruma getirildikten sonra yapılır. Kortikosteroidler hastaların büyük çoğunluğunu tamamen düzeltir. Kortikosteroidler düĢük doza düĢürülemiyorsa azathioprine eklenir 8. Timektomi. Anti-AChR pozitif ve seronegatif hastalarda timektominin yararlı olabileceği düĢünülürken anti-MuSK pozitif hastalarda henüz net bir izlenim elde edilememiĢtir. Uygun dozda AKE 2. kesilmesi planlanmaz OKÜLER MG‟DE FARKLAR *Timektomi genellikle düĢünülmez * Kortikosteroidleri günaĢırı ve düĢük dozda vermek genellikle yeterlidir Timektomi Kortikosteroidler LAMBERT EATON MĠYASTENĠK SENDROMU . timomasız hastalarda da çok önemli bir yer tutar. Cerrahi yaklaĢım klasik olarak transsternal veya transservikaldir. Timektominin yararı bilimsel olarak kanıtlanmıĢ olmamasına rağmen çok sayıda miyasteni hastası gören hekimlerin genel kanısı timektominin çok iĢe yaradığı yönündedir. Bazı hastalarda piridostigminin yarayabileceğini de gözden kaçırmamalıdır. Hasta bozulduğunda AKE‟a yeniden baĢlanabilir. Hastalığın erken dönemlerinde yapılan timektomiden yararlanma Ģansının daha yüksek olduğu düĢünülmektedir. Ameliyat. Kortikosteroid timektomiden önce veya sonra baĢlanmıĢsa zaman içinde yavaĢça doz düĢürülür ve hastanın durumuna göre düĢük bir dozda sürekli tutulur veya kesilir 7. yoksa birçok merkezde timektomi endikasyonu konmaz (özellikle >50 yaĢ) *Timektomi yapılmayacaksa ve kortikosteroid baĢlanıyorsa azathioprine daha çabuk eklenebilir. bu sayede timektominin morbiditesi çok azalmıĢtır. ancak bir yıl. Ġmmunsüpresif baĢlanmıĢsa amaç. Pür oküler miyasteniklerde timektomi genellikle yapılmaz. Gerekirse IVIg veya plazmaferez 3. Gerekirse kortikosteroid 4. Daha kısa zamanda düzelme ortaya çıkabildiği gibi düzelme süreci daha da uzayabilir. Bu düzelme 4-6 hafta içinde görülür. hatta birkaç yıl sonra kendini göstermektedir. hatta ağır olmayan olgularda azathioprine‟i tek baĢına vermek düĢünülür *Kortikosteroid düĢük bir doza getirip sürdürülür. Bu hastalarda piridostigmin sürekli kullanımında iĢe yaramadığı halde test dozu verildiğinde ileri bir düzelme görülebilir. Elli yaĢın üzerindeki hastalarda ise karar. Bizde timoması olmayan hastalarda bu yöntem uygulanmaktadır. immünsüpresif ajan etkisini gösterdikçe AKE‟ı azaltmak ve hasta remisyona girdiğinde kesmektir. bunların içinden bir bölümünün ise remisyona girdiği düĢünülmektedir. Timektomiden hastaların üçte iki kadarının yararlandığı. hasta düzeldikçe azaltılır ve kesilir GEÇ BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG‟DE FARKLAR *Timoma varsa timektomi mutlaka yapılır.sadece gündüz verilebilir ve aralıklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. Timektomi hiçbir zaman acil yapılması gereken bir ameliyat değildir. Görülüyor ki AKE dozunun hastalığın ağırlığına. Bu yarar hemen ortaya çıkmamakta.

Nadiren daha geç yaĢlarda baĢladığında tanı koymak zorlaĢır. Belirtiler. ptoz ve diplopi ile baĢlar. Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve . Klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir. nöromüsküler kavĢağın herediter bir grup hastalığıdır. Ġmmunolojik tedavide MG‟de anlatıldığı gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine. Klinik olarak. KMS‟lar arasında en sık görülen AChR eksikliği bebeklikte baĢlar. Tedavide piridostigmin önemli bir yer tutar. kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakımından tercih edilmez. nadiren de yarada toksin üremesiyle oluĢur. Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (çok nadir olanlar listeye alınmamıĢtır) Postsinaptik AChR eksikliği Kinetik anormallikler (yavaĢ kanal. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta genellikle çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir. Bu ilaç tek baĢına veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanılabilir. Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3. Eskiden erkeklerde daha sık bilinirken artık kadınlarda ve erkeklerde eĢit olarak görülmektedir. Birçok hastada ancak immünolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. kabızlık. midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker. motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır.Lambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize.Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh‟in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir (Tablo 16).4 diaminopyridine‟den çok yararlanırlar. Bu hastalıklar genellikle ilk yaĢ içinde oküler. hızlı kanal) Rapsin eksikliği DOK7 eksikliği Sinaptik Son plak AChE eksikliği Presinaptik Kolin asetiltransferaz eksikliği Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni ε subünitesinde yoğunlaĢtığı gösterilmiĢtir. azalmıĢ kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. tümörle iliĢkili (paraneoplastik) olabildiği gibi tümör olmadan da ortaya çıkabilen. Ağız kuruluğu. kas güçsüzlüğü. ancak piridostigmin ile kötüleĢen KMS tipleri olduğunu bilmek gerekir. KMS. idrar retansiyonu. BOTULĠZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluĢan bir hastalıktır. dünyada çok az merkezde gerçekleĢtirilebilen morfolojik incelemeler ve artık bunların yerini alan genetik testlerle yapılabilir hale gelmiĢtir. ArdıĢık sinir uyarımı ve tek lif EMG bulguları MG‟de görülenlere benzer. Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaĢın üzerinde baĢlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiĢtir. bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük ile kendini gösterir. presinaptik. KMS‟lar immünolojik olmadığından serumda antikor bulunmaz ve immünolojik tedaviye yanıt yoktur. KONJENĠTAL MĠYASTENĠK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS‟lar). Evde yapılmıĢ konserve baĢta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle. kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da IVIg kullanılır. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur.

neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar çok yakından izlenmelidir . Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa yanıt verir. DOK7 eksikliği olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler ön planda olabilir. Her ikisinde de diğer belirtilere ek olarak kol ve elin ekstansor kaslarında güçsüzlük ve atrofi geliĢebilir. EMG bulguları da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileĢik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati çeker. yavaĢ kanal KMS‟de ise kinidin ve fluoxetine yararlı olabilir. Bu iki tip KMS piridostigmine yanıt vermez. Miyastenik yakınmalar çok silik olduğu halde aniden solunum krizine girildiği „epizodik apne‟ adı verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliğine bağlı olduğu anlaĢılmıĢtır. Farklı tedavisi olan iki KMS tipinden sözetmekte yarar vardır: AChE eksikliği ve AChR‟ünün uzun süre açık kalmasına bağlı yavaĢ kanal KMS. Son zamanlarda. Bu iki tipi birbirinden ayırmak zordur. rapsyn ve DOK7 eksikliğinin neden olduğu KMS‟ların da bu sendromlar arasında önemli bir yer tuttuğu anlaĢılmıĢtır. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. hatta piridostigminle kötüleĢebilir. AChE eksikliğinde efedrin veya albuterol. yani normal BKAP‟ı izleyen daha düĢük ampitüdlü BKAPlar görülür. daha sonra ptoz farkedilir.iyi ememediği dikkati çeker. Her KMS olgusunda bu tanıları kaçırmamak için tekrarlayan BKAPların aranması önemlidir. Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. Gerektiğinde BiPAP ile solunumun düzeltilmesi de çok önemlidir.

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->