KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ

Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir. TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR Normal Ġntrakranyal Basınç ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH 20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH 2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir. Beyin Elastansı ve Kompliyansı Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır. Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP) Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur. BOS Dolanımının Fizyolojisi BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir. BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler. BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir. BEYĠN ÖDEMĠ Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik

basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu dengeyi bozacak

faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir. Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri ÖDEM TIPI Vazojenik Sitotoksik Hidrostatik Hipoosmotik Ġnterstisyel NEDEN KBB yıkımı Hücre zarı hasarı ÖRNEK Tümör, abse Ġskemi, toksinler TEDAVĠ Kortikosteroid Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar

ArtmıĢ vasküler transmural Antihipertansif tedavi, NPBGD (AVM ameliyatı sonrası) basınç Evreli operasyon Hiponatremi Obstrüktif hidrosefali Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz Su kısıtlaması, kaybı sendromu Fludrokortizon Kitle, SAK Nedenin giderilmesi, BOS drenajı, ġant ameliyatı

Beyin ĢiĢmesi

ArtmıĢ kan hacmi

Hipervantilasyon, Arteryel dilatasyon, Venöz konjesyon Diüretikler, BOS Drenajı

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir. Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleĢtirebilirler. Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir. Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da geliĢebilir. Ġnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler ak

maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır. Beyin ġiĢmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir. ETYOLOJĠ KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler. Beyin Hacminin Artması Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele alınmıĢtır. Beyin Kan Hacminin Artması Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2 basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin %90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir. Psödotümör Serebri Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı olarak değinilecektir. KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir. KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir. BaĢağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur. Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür. ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur. Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıĢtır. Midriazis III. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel. tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taĢır. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. Klinik olarak tanınması güçtür. midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır. Ġki yanlı küçük pupillalar. yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir. sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. Ġntrakranyal lezyonun yerleĢimine göre. özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte. Genellikle KĠBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. Bu durumda baĢlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. bradikardi ve solunum düzensizliğidir. BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir. Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Fıtıklanma sonucu hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır.Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur ( Duret kanamaları). Bunlar ĠKB ın artmasıyla geliĢen arter basıncının artması. KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değiĢiklikler de bildirilmiĢtir. korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. arka çukur oluĢumlarından ayırır. falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler girusu iter. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. Singüler girus falks altından. Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğugeliĢir. serebral tuz kaybı. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt geliĢebilir. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. III. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde. Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı doğru fıtıklanırlar (ġekil 5). uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. Hasta diplopiden yakınır. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom. kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karĢı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir. Bilinç durumu izlenirken stupor. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları. semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı. Ġlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. .

Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir. bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. Mannitol 0. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri  GKS‟nin 14 veya 15 olması  Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması  24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. Medikal tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki yanlı subtemporal kraniyektomi. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. bazıları da. GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. yakından izlenmelidir. uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır. pCO 2 basıncı daha fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO 2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri. BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli. Çok önemli bir nokta KĠBAS tablosu hatta Ģüphesi taĢıyan bir olgu ile karĢılaĢıldığında. 16 mg olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli. ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Sonuç olarak hafif kafa travması. incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. KAFA TRAVMASI Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere. Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir.KĠBAS TEDAVĠSĠ KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik. kognitif sekeller bildirilmiĢtir. yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. abse gibi lezyonların etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. bir yoğun bakım ünitesine alınarak. „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik. mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında. Bu nedenle bu hastalar. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır. Semptomatik tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. kesinlikle ihmal edilmemesi. venöz obstrüksiyonun. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı. GKS‟si 15 olan. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa travması içine alırken. yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Tedavide steroidler ancak tümör. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak. Hafif Kafa Travması Orta ġiddette Kafa Travması Ağır Kafa Travması . minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır:  ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa)  Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı  Travma sırasında somnolans.

hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında. parezi. ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir. Gelecekte de. konuĢamayan. eksitotoksisite. Subkortikal ak maddeden (hafif form). özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı. meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. Primer hasar. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır. intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama. epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. Fizyopatoloji Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına dayanır. GKS‟si 9‟dan kötü hastalarda. bilinç kaybı . orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom  EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim. özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde.lusid interval bilinçte kötüleĢme. Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak kontüzyon). kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar. ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. iyon homeostazında bozulma. çökme. görüldüğü bildirilmektedir (ġekil 1). Ġlk travmadan saatler. korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu. rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan. cilt altı. Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında. beyinsapı refleksleri. kafatası kırıkları (lineer. histopatolojik bir tanıdır. Genel olarak. ağır kafa travmasının habercisidir. kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi. beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde. Bu değerlendirmede.Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. yukarıda da değinildiği gibi. DAH. artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB). korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür. BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. Ģuuru kapalı. Genellikle kırık hattının. pupilla anomalisi. hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse. Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları. hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir. yeni tedavi Ģekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. bilinç bozukluğu  Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık)  30-35 ml‟yi geçen hacim  Özellikle temporal lob yerleĢimli. bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için. Yine. 4. ventrikül basısı. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle. genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma. hastanın GKS‟si ne olursa olsun. BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla itilmeye yol açan ASDH‟lerin. kafa tabanı). ameliyat edilmesi önerilir. hematomun hacmi. cilt. Akut Subdural Hematomlar (ASDH) ASDH‟li hastaların 42-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. Ameliyat öncesi dönemde. Göz açmayan. mortalite de o oranda yüksektir. beyin ödemi ve KĠBAS. sekonder beyin hasarını oluĢturur. Ayrıca yaĢ. kafa travması geçirmiĢ. intrakranyal basınç 20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa . prognoz açısından çok değerlidir. EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aĢağıda özetlenmiĢtir:  Fokal nörolojik bulgu.

aĢırı alkol kullanımı. kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından yararlanmak gerekir. Klinik tablo hafiften ağıra farklı Ģekillerde görülebilir. Erken dönem kontrol kranyal BT‟ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini göstereceğinden tedavinin baĢarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. yine ameliyat gereklidir. Bu sırada rutin resüsitasyon iĢleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleĢtirilmesi ikincil . ekstremitelerin ağrıya cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. YaĢlılarda beyin ağırlığında yaklaĢık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artıĢ meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaĢtan sonra ve özellikle ileri yaĢta görülen bir hastalıktır. epilepsi. Kranyal MR. Tanı için baĢvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaĢılabilir oluĢuyla kranyal BT ilk seçimdir. ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde. araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. buna karĢılık gençlerde baĢağrısı gibi artmıĢ kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı bildirilmektedir. Ģant ameliyatları. genel durumu kötü olanlarda. Tedavi için genel KĠBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır. Ġlk 4 saatte ameliyat edilmiĢ ASDH‟li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüĢü desteklemektedir. hemipleji veya koma görülebilir.veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ olduysa. KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir. Olguların %15-25‟inde KSDH iki taraflıdır. böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlarda. Hastalar baĢağrısı. aynı hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda. duranın altında. KSDH. düĢük morbidite ve mortaliteye sahip. Ağır Kafa Travmasında Tedavi Prensipleri Ağır ve hatta orta Ģiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını gerektirir. pupil büyüklüğünü ve ıĢık cevabını. hatta kimi serilere göre %50‟sinden azında mevcuttur. Daha ağır durumlarda nöbet (genellikle fokal). konfüzyon. geçirilmiĢ travma öyküsü vakaların %50-70‟inde. kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan sinuzoidal damarlardan zengindir. göz hareketlerini. KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme. tedavisi oldukça kolay bir patolojidir. Özellikle izodens hematomları gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak. 1cm‟den ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH‟ın tedavisi genellikle cerrahidir. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi oranını düĢürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroĢirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç kullanımını tercih etmektedir. PıhtılaĢma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu önlediği düĢünülmektedir. Hasta yoğun bakıma alınırken GKS‟yi. nöroĢirürji pratiğinde sık rastlanan. Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaĢan geniĢ bir spektrumda görülebilirler. Bu komplikasyonların oluĢumunda. antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür. Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamıĢ. hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır (ġekil 3). Ġntraserebral Hematomlar Ġntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi müdahale gerektiren bir sekelidir. Kronik Subdural Hematom (KSDH) KSDH. YaĢlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık görüldüğü. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç monitörizasyonu önerilmektedir. konuĢma güçlüğü gibi yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla baĢvurabilir. Diğer olası nedenler arasında. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla düzelir. Cerrahi tedavide çeĢitli seçenekler olmasına karĢın en sık uygulanan yöntem iki delikle hematomun boĢaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. hematomun alttaki korteks üzerine etki etmesi sonucu geliĢen iskeminin önemli rolü olduğu görüĢü savunulmaktadır. Ameliyat sonrası dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaĢlılarda. bir iç ve dıĢ membran arasında oluĢmuĢ kanla dolu bir boĢluk olarak tanımlanabilir. Genelde akut subdural hematomdan geliĢtiği düĢünülse de. DıĢ membran.

Bunlara göre. cerrahi boyuttaki kitlelerin boĢaltılması dıĢında. gerekirse arttırılmalıdır. yeterli SPB‟nin sağlandığından emin olunmalıdır. juguler venöz dönüĢün rahatlatılması ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. Burada yenidoğan ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik Ģoka girebileceklerini unutmamak gerekir. EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA Beyin damar hastalıkları (BDH). bugün ağır kafa travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk iĢlem. subaraknoid kanama) C. BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR. hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir. ĠKB‟nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına yönelik olarak Ģekillendirilebilir. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı dengesi.beyin hasarlarının önlenmesinde de yardımcı olur. sıvı kısıtlamasından Ģiddetle kaçınılmalıdır. günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa‟daki Kafa Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. Yüksek doz barbitürat koması. Ayrıca. dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. tek veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti. Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması A. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düĢürülebilir. Bu amaçla bugün mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya ĠKB‟nin kontrolden çıktığı durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir. doktor da hastanın ĠKB‟nin düĢmesinden yarar göreceğini düĢünüyorsa. intrakranyal basınç (ĠKB) monitörizasyonu olmalıdır. BOS drenajı ĠKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düĢünülmelidir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir. Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi. Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı. gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir.Vasküler demans D.terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak. genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen. analjezi ve yatağın baĢının yükseltilmesi gibi önlemlere rağmen ĠKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk giriĢim BOS drenajı olmalıdır. ĠKB ne olursa olsun. ancak geniĢ ve karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamıĢ yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu doktora bırakmak uygun olur. Tedaviye nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aĢamada değerlendirilmelidir. kısa (tanım gereği maksimum 24 saat). ateĢ kontrolü. BaĢlangıçta PaCO2 normal değerin alt sınırında (yaklaĢık 35mmHg) tutulmalıdır. Bunun için parenkimal problar kullanılabileceği gibi. Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon. SINIFLAMA. Hasta övolemikse.terimi iskemik kökenli olduğu düĢünülen. yatağın baĢı yaklaĢık 300 kaldırılır ve ĠKB‟yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. KĠBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli. ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32-340C) gibi. Ġlk olarak. Geçici iskemik ataklar (GĠA)-“ transient” iskemik ataklar (TĠA). Hipotansiyon genellikle kanamaya bağlı hipovolemiye iĢaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir. ikinci sıra tedavi yöntemleri düĢünülebilir. ventrikül drenajı denenebilir. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları. Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda. ArtmıĢ ĠKB‟nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun geliĢmiĢ olabileceği unutulmamalı. Eğer ĠKB monitörizasyon cihazı buna uygun değilse. zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan.serebrovasküler hastalıklar (SVH).Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH 1Geçici iskemik ataklar (GĠA) 2Ġnme a) Ġskemik inme (serebral infarkt) b) Kanayıcı inme (beyin kanaması.Asemptomatik BDH B. Ağır kafa travmasında yapılacak iĢlemler. belirgin omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir.Hipertansif ensefalopati Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları ifade etmektedir. Sadece beyin ölümünde. fokal serebral fonksiyon . iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1).

spasyal.perseptüel disfonksiyon) Unutkanlık (amnezi)* * Tek baĢına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluĢan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir. Sendrom ağırlığı. Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre. kuadrantanopsi) Bilateral körlük Çift görme (diplopi)* EVestibüler semptomlar Dönme hissi (vertigo)* FDavranıĢsal/kognitif semptomlar Giyinme.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar AMotor semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi. kısmi düzelme. fokal serebral iskemiyi düĢündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıĢtır. 1-2 günde tam düzelme. birkaçı bir arada bulunduğunda. ĠNME RĠSK FAKTÖRLERĠ . veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye iĢaret edebilirler. stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygınmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun ayrıntıları kitabın baĢka bir bölümünde tartıĢılacaktır (Bakınız: Demans bölümü).3: Nonfokal nörolojik semptomlar Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk Baygınlık hissi. kuadriparezi)* Yutma güçlüğü (disfaji)* Dengesizlik (ataksi)* BKonuĢma/lisan bozuklukları KonuĢulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi) Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük Hesap yapmada güçlük (diskalkuli) Peltek konuĢma (dizartri)* CDuyusal semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk) DVizüel semptomlar Bir gözde vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”) Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi. maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniĢ bir değiĢkenlik gösterir. aktivitelerde güçlük. Vasküler demans. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte baĢağrısı. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. saç tarama. inme. Çok sayıda kortikal infarkt. prognoz ve tedavi açılarından benzer özellikler taĢırlar. hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleĢen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayıĢıdır. Ġnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleĢmesi ile karakterize klinik bir sendromdur. Tablo 3‟de ise tanı karıĢıklığına yol açabilecek. mekan dezoryantasyonu. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir.kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Hipertansif ensefalopati sendromu. Tablo 20. monoparezi) EĢzamanlı bilateral zaaf (paraparezi. diĢ fırçalama vb. günlük yaĢam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize. epileptik nöbetler ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür. Ġdrar veya dıĢkı inkontinansı Konfüzyon Ġzole olduğunda aĢağıdaki semptomlardan biri * Dönme hissi (vertigo) Kulak çınlaması (tinnitus) Yutma güçlüğü (disfaji) Peltek konuĢma (dizartri) Çift görme (diplopi) Denge kaybı (ataksi) * Bu semptomlar. Tablo 20. ihmal “neglect”(vizyo. Tablo 2‟de fokal serebral iskemiye iĢaret eden nörolojik ve oküler semptomlar. bilinç bozukluğu. sersemlik hissi Bilinç kaybı veya değiĢmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu. Hem GĠA (24 saatten kısa). iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu geliĢen.1. vasküler nedenler dıĢında görünür bir neden olmaksızın. Hafif iskemik inmeler ve GĠA etyopatoloji.1. sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar.

Bir hastalığın oluĢmasında yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. izleyen metinde ise bunların önemlileri tartıĢılmıĢtır. akut infeksiyonlar. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. Sigara içilmesi inme riskini yaklaĢık iki kat arttırır. ve inme ile iliĢkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiĢtirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte iskemik inme sıklığı ile iliĢkisi zayıftır. BaĢta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaĢla azalırken AF‟nin etkisi artarak sürer. protein S eksikliği. kadınlarda ise 2. pylori CagA seropozitifliği. sitomegalovirus.Ġnme ile iliĢkisi veya değiĢtirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri Metabolik sendrom Hiperhomosistinemi Alkol kullanımı Madde kullanımı Oral kontraseptif kullanımı Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru. ileri yaĢta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler. hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. kalp yetersizliği) Sigara Diyabet Yüksek kan kolesterolü ve lipidler Diyet. Ġçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. ABD‟de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. Hem anne. Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. Ġnmelerin yaklaĢık %60‟ı hipertansiyona bağlanabilir. yüksek hs-CRP Migren Uyku apnesi YaĢ inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. Bu etki her cins ve ırkta. Ġnme risk faktörleri. risk faktörünün değiĢtirilebilirliği. Diabet inme riskini erkeklerde 1. . Kardiyoembolik inmelerin yaklaĢık yarısı AF'li hastalarda ortaya çıkmaktadır. antitrombin 3 eksikliği gibi) Lipoprotein (a) yüksekliği Ġnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık. Ama kadınların yaĢam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. Japon ve Çinli‟lerde de yüksek inme (özellikle ĠSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiĢtir.Ġnme ile iliĢkisi kesin ve değiĢtirilebilen risk faktörleri Hipertansiyon Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Ġntraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile iliĢkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiĢtir. C pnömoni. Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon. HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiĢtir. Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmıĢ değildir. protein C eksikliği. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiĢtir. Tablo20.1. obezite. Ġnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1. H. hem de baba tarafında soygeçmiĢte inme olanlarda yüksek inme riski gösterilmiĢtir. faktör V Leiden mutasyonu. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün pozitif. obezite. fizik inaktivite Menopoz sonrası hormon tedavisi Orak hücreli anemi Asemptomatik karotis stenozu III.8.4: Ġskemik inme risk faktörleri I-DeğiĢtirilemeyen risk faktörleri YaĢ Cins SoygeçmiĢte inme veya GĠA öyküsü Irk DüĢük doğum tartısı II. inmenin alt tipi.2 kez arttırır. Oral antikoagülan kullanımı ile AF‟ye bağlı inmelerin %70‟i önlenebilir. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalıĢmalarda. Tablo 4’de iskemik inme ile iliĢkili risk faktörleri sıralanmıĢ. Öyle ki 80 yaĢın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF‟ye bağlanabilir. Ġnme insidensi 55 yaĢından sonra her onyıl için iki kat artar.25 kez fazladır. Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörüdür. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değiĢikliklerin değerlendirilmesini güçleĢtirmektedir. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. koroner arter hastalığı. koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıĢtır. lupus antikoagülanı. Ġnme geçirenlerin yaklaĢık %70‟i 65 yaĢın üzerindedir. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaĢır.

Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” Ģeklinde bir iliĢki gösterilmiĢtir. Sarı ırkta ve siyahlarda ise. Ehlers Danlos sendromu. GĠA geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir. baĢka bir çalıĢmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiĢtir. ve siyah ırkta beyazlara göre daha yüksektir. koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra. aort koarktasyonu. Fizik aktivitede artıĢın. meyve ve liflerden zengin. B6. antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin ĠSK için değiĢtirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiĢtir. Daha seyrek olarak da ICA‟nın sifon parçası ile ACA ve MCA bifurkasyonunu tutabilir. B12. Günümüzde antihipertansif tedavi ĠSKdan korunmada kanıtlanmıĢ tek tedavi türüdür. Ateroskleroz beyaz ırkta ICA‟nın en sık ilk 2 cm‟lik bölümünde görülür. GĠA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. glikoz toleransında düzelme. etyolojik. Polikistik böbrek hastalığı.4 olarak bulunmuĢtur. LDL kolesterolde azalma. CAROTIS INTERNA (ICA) Ekstrakranyal ICA‟yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. Kan homosistein düzeyi genetik faktörler ile B6. spontan ĠSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0. erken ateroskleroz. YaĢ (Age) ≥60=1 puan. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. SAK için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir. glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artıĢa yol açabilir ve bazı çalıĢmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile iliĢkili bulunmuĢtur. Bu iliĢkinin patogenezi bilinmemekle birlikte. Ġskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar (ġekil 1. SAK‟ın yaĢ ile iliĢkisi ĠSK kadar belirgin değildir. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD‟de siyahlarda daha sıktır. Sigaranın bırakılması artmıĢ riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüĢ eĢdeğeri) kan basıncının azalması. B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. Marfan sendromu. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Obezite. NÖROVASKÜLER SENDROMLAR . yağ. kilo verilmesi. GĠA kuĢkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski. Çok düĢük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için baĢka çalıĢmalara ihtiyaç vardır.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31. KAROTĠS SĠSTEMĠ Ġskemik inmelerin epidemiyolojik. Ancak bu giriĢim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiĢ değildir. ĠSK erkeklerde kadınlara göre. ÖzgeçmiĢte inme öyküsü. SAK‟lı hastaların yaklaĢık %5‟inde soygeçmiĢte SAK öyküsü bulunur. bir çalıĢmaya göre sadece erkeklerde. Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. kan basıncında. akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi. HDL kolesterolde artıĢ. boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında Ģüphelenilebilir. ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artıĢı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da. insülin duyarlığında artıĢ. kokain. Sebze. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler. GĠA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. Ağır alkol kullanımı. ağır alkol kullanımı. ateroskleroz ICA‟nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını tutar. 10-59 dakika=1 puan. az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh Ģarap eĢdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır.4. özellikle de doymuĢ yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir. Yani. <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini baĢarıyla öngörmektedir. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir. ÇeĢitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kiĢinin kendi yaĢının ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taĢıdığı hesaplanabilir. 2). Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar açısından daha önemli olabilir. GĠA nedeni olarak yüksek dereceli karotis stenozu bulunması. risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa bile. patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıĢtır. Asemptomatik karotis stenozundan. fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür. semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan. ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düĢürülebilir. inme riski birkaç kat yükselir. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. A. zaaf olmaksızın konuĢma bozukluğu=1 puan]. trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaĢtırma gibi olumlu etkilere sahiptir. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardır. yakın tarihli GĠA geçirmiĢ olma ve muhtemelen kreĢendo tarzında GĠA‟lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek ĠSH oranları bildirilmiĢ olmakla birlikte bu çalıĢmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan. klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan. Hipertansiyon ĠSK için en güçlü değiĢtirilebilir risk faktörüdür. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. puanı 5 olan 66 hastada %12. hemisferik semptomların olması. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıĢtır. YaĢ.

Distal yetersizliğe bağlı infarktlar. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa. Bu bölgeler ACA-MCA. kollateral dolaĢıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değiĢiklik gösterir. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. Tedrici Ģekilde ortaya çıkıp. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıĢtır ve retinal arter dolaĢımı da sınırdadır. Tek gözde yukarıdan aĢağı gölge veya perde inmesi Ģeklinde tanımlanır. ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi geliĢmiĢ ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. DüĢük. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkar. Genellikle tam görme kaybı olmaz. Ġleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Görme bulanıklığı Ģeklindedir. Aterom plağı üzerinde teĢekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına neden olabilir. II. uncus. ICA hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaĢık %10‟unda GIA görülür. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük Ģeklinde görülebilir. Hemisferik Geçici Ġskemik Ataklar Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. afazi. Ġntrakranyal embolizm (arterden. infarktın yerine. nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir. globus pallidus. Kan basıncının düĢmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değiĢiklikler nedeniyle de ataklar ortaya çıkabilir. Damar tam tıkalı ise karotis nabzı palpe edilemez.perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluĢan düĢük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. duyusal belirtiler. infarkt her iki ACA alanını tutabilir. bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. Klinik bulgular kan basıncındaki değiĢikliklere duyarlıdır. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. DeğiĢik serilerde farklı oranlarda bildirilmiĢtir. ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Buna retinal kladikasyo adı verilir. görme alanı defektleri olabilir. Geçici Ġskemik Ataklar (GIA) Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. Hasta klinik olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile karĢımıza çıkar. Parlak ıĢığa maruz kalındığında. kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler görülebilir. Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken. hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi. Willis poligonu iyi çalıĢıyorsa. Bu ataklar amorozis fugaks‟dan biraz farklıdır. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar. ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise. MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleridir. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA‟dan kan alıyorsa infarkt PCA alanını da içine alabilir. DüĢük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) Ġntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir Ģekilde daralır. Klinik Belirtiler Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. a.1. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir. kapsüla interna arka bacağının alt bölümü. Bazı hastalarda parlak ıĢığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir. I. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler. b. ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar. Kan akımı çok azalmıĢ ise üfürüm duyulmayabilir. kontralateral motor ve duyusal defisit. göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür. parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluĢur. Kalıcı belirti olmaksızın aynı Ģekilde düzelir. Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior sınır bölge (border zone) infarktı. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. artan retinal metabolik aktivite karĢılanamadığı için retinal kladikasyo görülür. Hemodinamik mekanizma ile oluĢur. Lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviyasyonu. DüĢük perfüzyon akımı sonucu oluĢan infarktlarda sıklıkla kol tutulur. Motor. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA‟lar birlikte görülebilir. tedrici Ģekilde düzelir. Kollateral dolaĢımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar. DüĢük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. Tüm alanı etkileyebileceği gibi. parieto-oksipital bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. superior frontal. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. . Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax) Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan.artere emboli) 2. Ġnme Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı. A. Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. büyüklüğüne. anterior hipokampus. COROIDEA ANTERIOR (AchA) AchA. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (GIA) veya değiĢik ağırlıkta inmeler görülür.

caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında görülür. putamen. 3. Böylece lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte görülür. yüz ve elde zaaf görülmez.AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji. temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna bağlıdır. iskemik inme geçiren olguların %62‟sinde MCA alanında infarkt bulunmuĢtur. konstrüksiyonel apraksi. hemianopsi. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini besler. motor ve duyusal defisit. Klinik olarak. CEREBRI MEDIA (MCA) MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü. sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi. A. Tekrarlama korunmuĢtur. Sfinkter Kusuru Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. Derin dalları ise. Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını. %40‟ı yüzeyel ve %34‟ü geniĢ MCA alanını tutmaktadır. Güç kaybı en fazla ayakta ve uyluğun proksimalindedir. parietal lobun duyusal korteksini. Spontan konuĢma azalmıĢtır. Mezyal frontal lob lezyonlarında emosyonal labilite. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir. Motor ve Duyusal Belirtiler ACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. anterior hipotalamus ve kapsüla interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir. perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları ortaya çıkabilir. Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. 1. kapsüla c. Akinetik Mutizm (abulia).Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür. agrafi ve taktil anomi görülebilir. yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde . nukleus kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini. Sol ACA infarktlarında suplemanter motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. superior kuadranopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Hipestetik ataksik hemiparezi. yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar. Bir iĢi sürdürme yeteneği azalmıĢtır. ACA infarktlarında belirtilerin özellikleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir. Ġstemli hareket. duyu kusuru ve hemianopsidir. lakünler çıkarıldığında. 1. KonuĢma Bozuklukları Hastalığın baĢlangıcında suskunluk en sık belirtidir. semantik parafaziler. Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuĢma. CEREBRI ANTERIOR (ACA) ACA‟nın A1 segmenti ve a. Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular. Sıklıkla hafiftir. Homonim hemianopsi. Sfinkter kusuru inkontinans Ģeklindedir. globus pallidusun dıĢ kısmı.Yüksek kortikal bulgular talamus. 2. öfori. görsel bellek kusuru görülebilir. Hemiparezi saf motor hemiparezi Ģeklinde de ortaya çıkabilir. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir. Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde tutulmasına bağlıdır. Amnezi ve Diğer Psikomotor Belirtiler Akinetik mutizm n. A. Anlama ve artikülasyon normaldir. MCA Ana Trunkus MCA ana trunkus oklüzyonu hemen daima semptomatiktir. hiperaktivite. Ġstanbul Tıp Fakültesi Ġnme Veri Bankasında. lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviasyonu. Spontan aktivite ve konuĢma azalmıĢtır. ajitasyon görülebilir. konuĢma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıĢtır. Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. angüler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. Sıklıkla hızla düzelir. Anterograd amnezi AcoA‟nın perforan dallarının beslediği orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur. Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri Sağ elini kullanan. 4. 5. Ġskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. anozognozi. seyrek olarak da ataksik hemiparezi Ģeklinde klinik tablolar görülebilir. comminicans anterior‟den (AcoA) ayrılan perforan dallar globus pallidus. ACA infarktlarında alt ekstremitede kortikal duyu kusuru görülebilir.interna arka bacağı ve korona radiatayı besler. Bunların %21‟i derin. Ġlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde infarkt MCA alanındadır. ACA infarktlarında anterograd amnezi görülebilir. Olguların çoğunda oklüzyon MCA'nın proksimal kısmında oluĢur. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık görünümdedir. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu sonucudur. anksiyete.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuĢ ise. nukleus kaudatusun baĢı ve gövdesi. Maküler görme kurtulabilir. Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uzamıĢtır.

global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir. 2. MCA superior divizyon MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler.Alt ekstremitenin nispeten az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi görülür. KonuĢma tutuktur. Kelime çıkıĢı azalmıĢtır. Göreceli olarak anlama korunmuĢtur. Tekrarlama ve yazılı materyali anlama bozulmuĢtur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir. 3. MCA Ġnferior Divizyon MCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. KonuĢma akıcıdır. Parafaziler ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuĢtur. Nondominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. ġekil çizme ve kopyalama bozulmuĢtur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden konfüzyonel bir tablo görülebilir. 4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt) MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet) perforan damarlardır. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus baĢı, kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana trunkusunda trombüs oluĢtuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül Ģeklinde infarkt ortaya çıkar. Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (ġekil 7). Ġnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 2-7cm arasında değiĢir. Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GĠA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eĢit olarak etkilenmiĢtir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir. Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıĢtır. VERTEBROBAZĠLER SĠSTEM Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düĢündüren birçok klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. A. SUBKLAVIA / PROKSĠMAL VERTEBRAL ARTER Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal subklavyanın ciddi darlığı veya oklüzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düĢmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “ subklavya çalma sendromu” denir (ġekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karĢın, çok seyrek olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Ġpsilateral kolda nabız amplitüdü düĢüktür, kan basıncı azalmıĢtır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir. Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir. VA‟nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt geliĢmesi nadirdir. DĠSTAL EKSTRAKRANYAL VE ĠNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER VA‟nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede VA‟nın travma sonucu etkilenmesi söz konusu olabilir. Ġntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler displazi sonucu etkilenebilir. Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA) alanlarında infarkta neden olabilir. A. CEREBELLARIS POSTERĠOR INFERIOR (PICA) PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü PICA veya vertebral arterin V4 segmentinden çıkan perforan dallarla beslenir. PICA veya

vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (ġekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleĢen bir infarkta bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaĢık %40‟ı akut olarak baĢlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir sürede yerleĢir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak Ģiddetli vertigo, bulantı, kusma ile baĢlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beĢinci sinirin inen nukleus ve traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmıĢ ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. Ġnferior serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı ve kan basıncı değiĢiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir. Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine‟nin Laneti). Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu kötüleĢtiren nedenlerdir. ANTERĠOR SPĠNAL ARTER (ASA ) ASA‟nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt görülür. Mediyal bulber infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. Ġpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu kontralateral hemipareziden oluĢan klasik triadı vardır. Ġpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaĢan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. Ġki yanlı da olabilir ( ġekil 11). Ġki yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir. BAZĠLER ARTER (BA) Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileĢkede birleĢmesinden orijin alır ve ponsmezensefalon bileĢkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları baĢlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. Ġskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm‟lik bölümünü tutar. Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değiĢiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral dolaĢıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle sonuçlanabilir. Klinik Belirtiler 1. Motor Belirtiler Baziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur. BaĢlangıçta motor güç kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yolların lezyonu sonucu geliĢen psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir. Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. Ġpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya çıkar. Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuĢamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile iliĢki kurabilir. Bu tablo “ Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. Ġki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır 2. Okülomotor Belirtiler a. Konjuge horizontal bakıĢ ve 6. sinir felci, internükleer oftalmopleji Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu

sonucu da internükleer oftalmopleji (INO) ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir. b. Birbuçuk sendromu Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolayı gözler lezyon tarafına horizontal konjuge bakıĢ yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz. Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuĢtur. Buna birbuçuk sendromu denir. c. Nistagmus Unilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakıĢta daha belirgin olan horizontal paretik nistagmus görülebilir. INO‟lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir. d. Oküler “bobbing” Göz küreleri hızla birkaç milimetre aĢağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler. “Bobbing” iki yanlı ve simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur. e. Pupilla anomalileri Pons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniĢ pons lezyonlarında pupillalar çok küçüktür (pinpoint) ve ıĢık cevabı korunmuĢtur. 3. Uyanıklık kusurları ve koma Bilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle mezensefalonda yer alır. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değiĢiklikleri ve koma görülebilir. BAZĠLER TEPE SENDROMU Rostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartıĢıldığı bölümde ele alınacaktır Klinik Belirtiler 1. Okülomotor belirtiler a. Vertikal BakıĢ bozuklukları Rostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakıĢ bozuklukları sık görülür. Yukarı veya aĢağı vertikal bakıĢ selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek baĢına yukarı bakıĢ felci, aĢağı bakıĢ felcinden daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakıĢ felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür. b. Konverjans Bozukluğu Sıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya içe aĢağı deviyedir. Horizontal veya vertikal bakıĢ sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir. c. Yalancı Altıncı Sinir Bulgusu Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni ortaya çıkar. Bu terim üst beyin sapı lezyonlarında altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir. d. “Skew” deviyasyon Bir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm bakıĢ yönlerinde devam etmesidir. 2. Pupilla değiĢiklikleri Diensefalik lezyonlarda ıĢık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile pupilla küçüktür, ıĢık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla görülür. 3. Uyanıklık kusurları ve davranıĢ değiĢiklikleri a. Uyanıklık kusurları Rostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok hipersomnolans ortaya çıkar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya çıkabilir. b. Pedünküler hallusinasyonlar Üst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar görülebilir. Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve iĢitsel de olabilir. Genellikle güneĢ batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının

En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. Sol talamik infarktlarda verbal bellek. A. dizartri. Bellek bozuklukları baĢlıca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda. Burada PCA‟nın hemisferik dallarının oklüzyonunda sözedilecektir ( ġekil 15 ). Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte. Baziler arterin distal dallarının infarktı ile birlikte görülür ise prognozu kötüdür. tinnitus ve dizartridir. PCA mezensefalonun etrafından döndükten sonra kortikal dallara ayrılır. Sol oksipital lob. Mezensefalonun dorso-lateral yüzünü. A. Görme alanı defektleri striat korteks veya optik radyasyonun tutulumuna bağlıdır. A. anlama bozuktur. Kuadranopsi Ģeklinde de görme alanı defektleri ortaya çıkabilir. Agrafi. Parsiyel AICA infarktlarında labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. yazma normal olduğu halde. Bellek bozuklukları ve abulia Rostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları ortaya çıkabilir. sağ talamik infarktlarda ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuĢtur. 2. parmak agnozisi ile konstrüksiyonel apraksi baĢlıca bulgulardır. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral serebellar yapıları besler. UNĠLATERAL HEMĠSFERĠK PCA OKLÜZYONU 1. Agrafisiz aleksi KonuĢma. üst motor nöron tipi fasyal parezi. PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına göre klinik bulgular değiĢiklik gösterir. okumada güçlük vardır. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. sinir felci görülür. kusma. Korpus kallozum veya komĢu beyaz maddenin lezyonu sonucu. inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda üst kuadranopsi görülür. oksipital lobu. Görme alanı defektleri En sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. 4. karıncalanma. Bu vakalarda baĢ ağrısı. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer. kusma. verbal ve nonverbal olabilir. 3. ekstremite ataksisi ve tremor. Anomik veya transkortikal duyusal afazi Sol (dominant) PCA infarklarında görülür. ısı duyusunda azalma görülür. iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. Daha çok yeni Ģeyleri öğrenmede güçlük Ģeklindedir.Gerstmann sendromu Dominant angüler girus lezyonlarında görülür. konuĢma akıcı ve parafaziktir. inferior ve mezyal temporal lobu.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. Horner sendromu. ekstremite ve gövde ataksisi vardır.farkındadır. Bazı vakalarda da izole serebellar belirtiler görülebilir . Bellek bozuklukları ve vizüel agnozi Sol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. Ġzole AICA infarktı nadirdir. Klinik belirtiler vertigo. Tekrarlama korunmuĢtur. Ġpsilateral fasyal parezi. parietal lobun posterior inferior kısmını sular. 5. rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduğu düĢünülmektedir. superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür. sağ-sol ayrım bozukluğu. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA) Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurları da ortaya çıkabilir. kontralateral spinotalamik duyu kusuru. talamusu. Klasik sendromunda ipsilateral Horner. Transkortikal duyusal afazide ise. seyrek olarak da 4. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (ġekil 14). SCA‟nın sadece serebellumu tutan infarktlarında ise prognoz iyidir. 6. PCA‟lar mezensefalonu. Bellek bozuklukları anterograd. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı . Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir. Duyu kusurları Talamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karĢı yüz. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü vardır. Ġnfarkt oksipital pole ulaĢmıyorsa maküler görme kurtulur. ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERĠOR (AICA) AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda görülür. beden ve ekstremilerde uyuĢukluk. retrograd. akalküli. trigeminal alanda duyu kusuru. Genellikle renk isimlendirme de bozulmuĢtur. CEREBRI POSTERĠOR (PCA) Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. Baziler tepe sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuĢtur. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bakıĢ kusuru ve ipsilateral hemiparezi de görülebilir. Saf Ģekli nadirdir. sağ oksipital korteks ile sol hemisferin bağlantısı kesilmiĢtir. iĢitme kaybı. tekrarlama. 4.

halde. optik ataksi. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi. Dejerine-Roussy sendromu Lateral talamik infarktların daha yaygın Ģeklidir ve ilk olarak 1906‟da Dejerine ve Roussy tarafından „talamik sendrom‟ adı altında tanımlanmıĢtır. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt) Talamogenikülat arterler PCA‟nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. Görme alanı defektinin yanı sıra serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda baĢlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (ġekil 17). rengini. Simultanagnozi. durmaksızın hareket eder. Ġnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. Buna „talamik el‟ adı verilir. parsiyel de olabilir (yüz ve el. gövde veya bunların birini tek baĢına etkileyen uyuĢukluk ve parestezi Ģeklinde duyusal belirtiler vardır. kol. Yeni Ģeylerin öğrenilmesi de güçleĢmiĢtir. c. persistan. Ajite Deliryum Temporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları sonucu hiperaktif bir durum ortaya çıkabilir. Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuĢtur. IĢık refleksi korunmuĢtur. BaĢlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir. sadece yüz veya gövde veya üst ektremite ve alt ekstremite gibi). Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi. Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir. Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu kusurları görülebilir. PCA‟nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü sular. bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte değerlendiremeyip. Hasta daha önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz. Elde distonik postür geliĢebilir.büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez. Unilateral lezyonlarda da görülebilir. Hasta agresiftir. 2. . PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. Saf duyusal inme Vücudun bir yarısında paresteziler ve uyuĢukla baĢlayabilir. 3. Hasta bir bütünün parçalarını görür. Ġnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen bölgede ağrılı sendrom geliĢebilir. kol.PCA‟nın P2 segmentinden ayrılan talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü. koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. bacak. a. Bilateral inferior vizüel iĢleme yolunun tutulumunda. Obje agnozisi vardır. PcoA‟dan çıkan polar arter talamusun anterior bölümünü. Kontralateral kol ve bacakta distoni. analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya çıkabilir. santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler. Bu arterlerin tıkanması sonucu geliĢen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı klinik bulgular ortaya çıkar. Amnezi Bilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür. bir alt bölümüne takılı kalmaktır. Aprosopagnozi vardır. Renk tanımada da bozulma görülebilir. ancak tümünü görüp değerlendiremez. infarktın VPL‟a komĢu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu geliĢir. persistan derin duyu kusurları görülür. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali. Objelerin Ģeklini. Kontralateral yüz. iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “ altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. Sensori-motor inme Bu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da bulunmasıdır. Optik ataksi göz ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. Geç dönemde daha önce uyuĢukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi. BĠLATERAL PCA OKLÜZYONU 1. Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. Simultanagnozi. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniĢ MCA “ infarktını düĢündürebilir. b. 1. sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve hatırlamada güçlük ortaya çıkar. Kortikal körlük Striat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar. okülomotor apraksi baĢlıca belirtilerdir. posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. VPL ve VPM nukleuslar dahil olmak üzere ventrolateral talamus. Okülomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir.Bazı hastalar körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu). TALAMUSUN ARTERLERĠ Talamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. bağırır. Bilateral superior vizüel iĢleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. taktil olarak tanıyabilir. Duyusal defisit karĢı beden yarısında yüz. PCA‟dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar. Ataksi görülebilir. Bu nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir.

Ayrıca tümörün lokalizasyonuna göre değiĢen çeĢitli nörolojik belirti ve bulgular ve/veya epileptik nöbetler görülebilir. Talamoperforan arterler PCA‟nın Pı segmentinden çıkar. talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral kısımlarını beslerler. Akut olarak ortaya çıkan bilinç değiĢiklikleri. Konfabulasyonlar vardır. Polar arter sulama alanındaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (ġekil 18 ). Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar nukleusların tutulumuna bağlıdır. löseminin ardından ikinci sırayı alır. parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. Sıklıkla yukarı bakıĢ felcinin görüldüğü vertikal bakıĢ bozuklukları bulunur. spontanitede azalma ve abulia görülür. Anterograd amnezi görülür. Primer beyin tümörleri içinde en sık görülen gliomlardır (% 50). mitoz özellikleri ile karakterize büyüme potansiyeli. Hastalar uyandırılabilir. ilgisiz ve apatiktir. Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir. ġiddetli baĢağrısı anamneziyle getirilen bir çocukta. stupor. gerekse prognoz bakımından giderek kötüleĢme söz konusudur. 2. Özellikle çocuklarda ve gençlerde görülen pilositik astrositom (WHO grad 1‟e denk gelir) ve ayrıca dev hücreli astrositom farklı büyüme ve sınırlanma özellikleri ve farklı prognozları nedeniyle NÖRO-ONKOLOJĠ . damarlanma. Sağ medyal talamusu tutan infarktlarda solda vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir. MLF‟in rostral intersitisyel nukleusu. nukleus parafasikülaris. Posterior Koroidal Arter PRĠMER BEYĠN TÜMÖRLERĠ Primer veya sekonder beyin tümörlerinde tümörün davranıĢ özellikleri birbirinden farklılık gösterse de genelde karĢılaĢılan klinik tablo kafa içi basınç artıĢı sendromudur. Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi Ģeklindedir. dorsal medyal nukleusun posterior inferior kısmı. Posterior koroidal arter pulvinar. Sınıflama Primer beyin tümörleri ile ilgili Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) son sınıflamasında. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir. Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır.  grad 3 anaplastik astrositom  grad 4 glioblastoma multiforme. Vertikal bakıĢ kusurları daima görülür.Hafif hemiparezi . Hasta dezoryante. hipersomnolans görülebilir. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü görülür. gliomların en sık tipi olan diffüz astrositik tümörler 4 gruba ayrılmıĢtır:  grad 1 astrositom (çok nadirdir ve hamartomdan ayırdedilmesi güçtür).  grad 2 astrositom. mamillotalamik traktus. abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir. tümöre bağlı ortaya çıkan metabolik sorunların sinir sistemi üzerindeki etkileri de kısaca sıralanacaktır. Burada gerek atipi. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt) 4. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak ortaya çıkar. tanı olasılıkları içinde arka çukur tümörü ilk sırada olmalıdır. lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun kanlanmasını sağlar. vizüel ve iĢitsel ihmal bulguları olabilir. Yakın bellek bozulmuĢtur. dileyen okur bu kitapta yer alan ve bu konuların anlatıldığı diğer bölümlere baĢvurabilir Epidemiyoloji EriĢkinlere kıyasla çocuklarda primer beyin tümörlerinin görülme sıklığı yüksek olup.duyu kusuru. posterior talamus.Ayrıca eriĢkinlerde primer beyin tümörleri sıklıkla (% 70) supratentoriyal yerleĢim gösterirken. Çocuklarda ise dağılım daha farklıdır. distonik hareketler ile afazi. nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakıĢ bozukluklarından oluĢan klasik triadı vardır. amnezi. Apati. Seyrek olarak homonim sektöranopsi Ģeklinde de defektler görülebilir. ventral lateral nukleusun bir kısmı. ancak daha ağır ve kalıcıdır . Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü. Retiküler nukleus.Polar arterler PcoA‟dan çıkar. Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. dorsomedyal nukleus. Letarji. Bu sınıflamanın dıĢında tutulan gliomlar da vardır. Bu bölümde tümörlerin yarattığı klinik tabloların üzerinde durulmayacaktır. ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya baĢlarlar. çocuklarda infratentoriyal yerleĢim % 70 oranındadır. Polar Arter (Anterior talamik infarkt) 3. intralaminar nukleus da dahil olmak üzere posteromedyal talamusu beslerler. Anlama ve tekrarlama korunmuĢtur. bunu meningiomlar (% 15) izler.

Bütün bu sayılanlardan baĢka apoptozun neoplazi geliĢimindeki rolü de ortaya konmuĢtur. Tümörlerde genellikle hem büyüme faktörlerini hem de reseptörlerini kodlayan genlerde artıĢ olduğu gözlenmektedir. Daha önce sözü edilen P 53 proteini de FAS ve BAX aktivasyonu yaparken. YerleĢim sıklığı açısından. anaplastik (habis) tip ve atipik gruplar. Bunlar arasında epidermal büyüme faktörü (EGF) ve reseptörü (EGFR). BT‟de hipodens. supratentoriyal bölge birinci. ikincisi de hücre içinde bulunan BAX ve BCL-2 proteinleri. Primer beyin tümörlerinde direkt kanıt olmamakla birlikte Ebstein-Barr virusu. tümör yerleĢimi riskli degilse. trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ve reseptörü (PDGFR). Cerrahi . mümkün olduğunca geniĢ total rezeksiyon hedeflenir. petrokimya ürünleri ve elektromanyetik dalgaların beyin tümörü riskini arttırdığı ileri sürülmüĢse de bunun aksini gösteren çalıĢmalar da mevcuttur. Yüksek differansiyasyon gösterir. Nöroradyolojik olarak genellikle sınırları belirsiz. Apoptozda rol oynayan baĢlıca iki yol vardır: birincisi hücre yüzeyinde bulunan FAS molekülü ve buna karĢı gelen FAS ligandı (FASL). uzun vadedeki etkileri zaman içinde tam olarak netleĢecektir. Neoplazi oluĢumunda hücre siklusu üzerinde etkili genlerin dıĢında. Ancak böyle bir iliĢki henüz kanıtlanmamıĢtır. insan papilloma virusu ve insan T-lenfosit virusu gibi ajanlar suçlanmaktadır. Ependimomlar da hücre tipine göre 4 alt gruba ayrılır. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. tümörün cerrahi olarak çıkarılması Ģeklindedir. P53 geninin çalıĢmasını düzenleyen baĢka genler de mevcuttur: bunlardan 12. DüĢük gradlı astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmadığı düĢünülürdü. Özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılan cep telefonlarının etkisi tartıĢılmaktadır. büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin de rolü vardır. Patogenez Primer beyin tümörlerinin patogenezi tartıĢılırken baĢlıca iki ana hipotez üzerinde durulur. Bugün daha fazla kabul gören diğer hipotez ise olgunlaĢmıĢ eriĢkin hücrelerin ardıl mutasyonlar sonucunda kontrolsüz proliferasyonu ve dediferansiyasyonu hipotezidir. DNA hasarına cevapta ve programlanmıĢ hücre ölümünde (apoptoz) önemli rol oynar. Genellikle 30-40 yaĢ arası genç eriĢkinlerde sıktır. hepatit-B virusu. pinealoblastom ve embriyonal formlar olarak sınıflanır. Bu nedenle proapoptotik proteinlerin arttırılması yakın gelecekte birincil tedavi hedeflerindan biri haline gelebilir. kromozomda bulunan MDM2 geni P53 geninin iĢlevini baskılar. Cep telefonu kullanımı ile bazı beyin tümörlerinin sıklığında artıĢ olabileceğini düĢündüren bazı çalıĢmalar mevcuttur. hem de tedaviye direnç sağlar. Ebstein-Barr virusu ile lenfoma arasındaki iliĢki bilinmektedir. Bütün bu sayılanların dıĢında ayrı ele alınan pek çok tümör daha vardır. beyin tümörlerinin embriyonel kalıntılardan ve kök hücrelerin diferansiyasyon sırasında blastik değiĢim göstermesinden kaynaklandığını savunan hipotezdir. Tedavi. Bunlar dıĢında hücre siklusu üzerine etkili proteinleri kodlayan birçok baĢka gen de tanımlanmıĢtır. Ancak. mutant P53 geninin ise transformasyon gösteren astrositlerin ölümsüzleĢmesinde rol oynadığı gösterilmiĢtir. Apoptoz yeteneğinin kaybı hem neoplazi geliĢimini indükler. Bunlardan 1800‟lü yıllardan bu yana öne sürülen ilki. WHO grad 3: anaplastik oligodendrogliom ve mikst gliomlar). FAS ve BAX apoptozu indüklerken BCL-2 apoptozu önler. sadece nükleer atipi vardır. 6. Son yıllarda bu ikinci hipotezi doğrulayan pek çok onkogen ve tümör baskılayıcı gen tanımlanmıĢtır. kromozomda yer alan sikline bağımlı kinaz (CDK) genleri tarafından kodlanan P21 proteini hücre siklusunu durdurur. Meningiomlar da hücre yapısı açısından alt gruplara ayrılır: meningotelyal (sinsisyal) tip. Hücre geliĢiminde rol oynayan bu büyüme faktörlerinin anormal derecede artması hücre içi sinyal iletimi ile mitozu arttırmaktadır. solid. cerrahi olarak ulaĢılması güç olan tümörlerde veya radyolojik olarak tümör nüksü veya progresyonu saptanması halinde mutlaka uygulanır. fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve damar endotel büyüme faktörü (VEGF) sayılabilir. Bunların dıĢında henüz geni ve kodladığı proteini belirlenmemiĢ bazı kromozom bozuklukları da tanımlanmıĢtır. ancak son yıllarda özellikle çocuklarda veya geniĢ tümörlerde yeri olabileceği gösterilmiĢtir. BCL-2‟yi baskılar. yavaĢ büyür ancak çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. nörofibrom ve nörofibrosarkom. retinoblastom ve ependimoblastom) birlikte tekrar sınıflanmıĢtır. Bunun dıĢında kranyal ıĢınlamanın hem meningiom hem de glial tümörlerin geliĢme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. 9 değiĢik olgu-kontrol çalıĢmasının meta-analizinde bugün için böyle bir risk olmadığı gösterilmiĢtir. Medulloblastomlar ise nöroektodermal kökenli olduğu düĢünülen diğer tümörlerle (nöroblastom. Gliomlar DüĢük gradlı diffüz astrositomlar: WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. Yine. P53 geni hücre siklusunun düzenlenmesinde. kromozomdaki P53 genidir. Tümör baskılayıcı genlerden en önemlisi 17.genellikle ayrı ele alınır. Kranyal ve periferik sinirlerin tümörleri ise 3 grupta ele alınır: Schwannom. pek kontrast tutmayan bir kitle olarak görülür. beyinsapı ise ikinci sırayı alır. Ayrıca. Bu moleküler genetik bilgilerin ıĢığında virusların hücre içine onkogenleri taĢıyarak tümör geliĢiminde önemli rolü olabileceği düĢünülmektedir. Ek olarak radyoterapinin gerekliliği tartıĢmalı bir konudur. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Pineal tümörler pineasitom. Benzer Ģekilde oligodendroglial tümörler de ayrı bir kategoride ele alınır (WHO grad 2: oligodendrogliom. Normal iĢlev gösteren P53 geninin glioblastom hücre serilerini baskıladığı.

yoğun mitoz. Özellikle anaplastik formda nekrotik kist. Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. anaplastik formda biraz daha kısadır. Bu dönüĢümde P53 genindeki mutasyonların rol oynadığı düĢünülmektedir. “Malign” astrositom veya yüksek gradlı astrositom adı da verilir. yani nükleer atipi. Anaplastik oligodendrogliom ise 4. Özellikle kromozom 1p ve 19q alelik kaybı bulunan tümörlerin kemosensitif olmaları dolayısıyla tümörün bu yönden incelenmesi mümkün olursa prognostik önem taĢıyabilir. kalsifikasyon gösterebilen. ancak çok net sınırlarının olması nedeniyle farklı kategoride ele alınır.5 yıllık sağkalım oranı % 60 civarındadır. EriĢkinlerde en sık görülen beyin tümörüdür. daha nadiren de medulla spinalis olabilir. Nöroradyolojik olarak düzensiz sınırlı. 1 yıllık sağkalım oranı % 20. WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindedir. Oligodendrogliomlar sıklıkla frontal ve temporal bölgede derin ak maddede yerleĢir. BaĢlangıç yaĢı düĢük gradlı astrositomlara oranla daha geçtir (ortalama 41 yaĢ) ve daha hızlı ilerler. anaplastik olanlarda cerrahinin ardından radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanır. Tedavide genellikle iyi diferansiye tümörlerde cerrahi yeterlidir. Kistik özellik göstermesi tanıyı kolaylaĢtırır. 2 yıllık sağkalım ise % 10 civarındadır. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Bazen tümör içine kanama veya kist bulunabilir. bazal ganglia bölgesine ve korpus kallosumdan karĢı hemisfere geçiĢ sıktır. YavaĢ büyür. Nöroradyolojik olarak sınırları belirsiz. Çok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yayılabilir. Etrafı ödemlidir. bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir. Nadiren de meningial gliomatosis görülebilir. beyinsapı. bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da içerebilen tümörlere anaplastik ependimom adı verilir. buna kelebek gliomu adı da verilir. ventrikülden kaynaklanır. Hafif kontrast tutabilir. Ependimom: Ventrikülleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tümörlerdir. ortasında nekrotik kavite bulunan. onyılda daha sıktır. ancak daha gençlerde de görülebilir. etrafı ödemlidir. Malign transformasyon göstermez. Çoğunlukla ilk iki onyılda olmak üzere çocuklarda ve genç eriĢkinlerde sıktır. Ependimomlar ventriküllerin herhangi bir bölgesinde yer almakla birlikte en sık 4. Çok az differansiyasyon gösterir. talamus-bazal ganglia. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünen ve sınırları belirgin olan lezyon görülür. MSS‟nin pek çok bölgesinde görülebilir.4. Grad 3 olduğunda. BT‟de hipo veya izodens görünen. Genellikle supratentoriyal yerleĢim gösterir. yoğun proliferasyon ve çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. En sık görüldüğü lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu). Genellikle 45-70 yaĢ arası eriĢkinlerde sıktır (ortalama 53 yaĢ).-5. DüĢük gradlı astrositomların tersine kısmen kontrast tutulumu vardır ve ödem etkisi daha belirgindir. BT‟de hipodens. damar proliferasyonu ve nekroz içerir. Oligodendrogliomlar genellikle 3. optik kiazmahipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom). Bunların dıĢında WHO sınıflamasına göre grad 1 olan iki tümör tipi daha vardır: subependimom ve sadece kauda-konus bölgesinde yerleĢen miksopapiller ependimom. yani nükleer atipi. çevresinde halkasal düzensiz kontrast tutulumu gösteren bir kitle olarak görülür. Prognozu kötüdür. Genellikle kistik komponenti vardır. Bazen zaman içinde daha habis formlara dönüĢüm görülebilir. Oligodendrogliom: BaĢlıca oligodendroglial hücrelere benzeyen hücrelerce oluĢturulan diffüz infiltratif bir tümördür. ancak kitlenin azaltılması açısından yararlıdır. Cerrahi tedavi sonrasında serebellar astrositomlu hastaların %10‟unun 20-30 yıl yaĢadığı bildirilmiĢtir. solid bir kitle olarak görülür. Fokal veya yaygın anaplazinin yanı sıra. bu durumda bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da gösterebilir. Nöroradyolojik olarak sınırları belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak görülür. WHO sınıflamasına göre grad 2 olan tümörlere ependimom adı verilir. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaĢık 4. Hızlı ilerler. kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir.sonrasında ortalama sağkalım süresi 6-8 yıldır. Çok nadiren BOS yoluyla yayılabilir. hücresel çeĢitlilik ve artmıĢ mitotik aktivite gösteren. Tedavi yüz güldürücü olmamakla birlikte 40 yaĢ altı genç hastalarda 1. MSS dıĢına yayılım çok nadirdir. serebral hemisferler. frontotemporal veya pariyetal yerleĢim sıktır. Anaplastik astrositom: WHO sınıflamasına göre grad 3 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. Ependimomlar 1 ay-81 yaĢ arasında bütün yaĢ gruplarında görülebilir. grad 3 düzeyindeki. Bunların dıĢında hem astrositik hem oligodendrositik hücrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur. çevre dokulara yoğun infiltrasyon vardır. Bazen BOS‟ta protein artıĢına ve lenfositik pleositoza yol açabilir. Pilositik astrositom: DüĢük gradlı astrositomlar arasındadır (WHO grade 1). Genetik yatkınlık söz konusu olabilir: Tip 1 nörofibromatozlu hastalarda en sık görülen MSS tümörüdür. Medulla spinalisin en sık rastlanan glial tümörü de ependimomdur ve genellikle . Genellikle serebral hemisferlerde yerleĢim gösterir.5 yıl iken. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. onyılda görülürse de bazen çocuklarda da görülebilir. Nöroradyolojik olarak kitle etkisi olan.. serebellum. kanama. Tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılması genellikle mümkün olmamaktadır. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Glioblastoma multiforme: En “malign” astrositik tümördür (WHO sınıflamasına göre grad 4). Nadiren ölümcüldür. hücresel çeĢitlilik ve mitotik aktivite arttığında anaplastik oligodendrogliom adını alır. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yapılır.

Bu tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranı yaklaĢık % 45 civarındadır. Solid kısımları kontrast tutar. Schwannoma genellikle baĢ-boyun bölgesindeki ve ekstremitelerin ekstansör taraflarındaki sinirlerden kaynaklanır. Ġnfratentoriyal yerleĢim çocuklarda daha sık görülürken. Nöroradyolojik olarak yoğun ve homojen kontrast tutulumu gösteren solid kitle Ģeklinde görülür. ancak yararı tartıĢmalıdır. Çocuklarda prognoz kötü olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz oldukça iyidir. serebellar tentoryum ve arka çukurdur. Tedavi cerrahidir. Endokrin bozukluğun düzeltilmesi önemlidir. Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRG‟de düzgün sınırlı. Nöroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gösteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak görülür. Heterojen görünümde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tümördür. Ġlkel nöroektodermal tümörlerin ortak bir öncü hücreden kaynaklandığı düĢünüldüğünden farklı MSS hücre gruplarına doğru farklılaĢma gösterirler. onyıllarda görülür. genellikle dura ile birleĢtiği yerde bir “dural kuyruk” bulunur. kranyal sinirde Schwannoma sık görülür (vestibüler nörinom/ akustik nörinom gibi). Tedavi olarak genellikle tümör rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yayılıma karĢı radyoterapi uygulanmaktadır. Ancak radyoterapi uygulanacak alanın geniĢliği tartıĢmalıdır. cerrahi rezeksiyonun tam olmaması ve BOS yoluyla yayılım bulunması kötü prognoz iĢaretleridir. Meningiom: Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hücrelerden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. ve 7. eriĢkinlerde spinal ve infratentoriyal yerleĢim eĢit orandadır. Son iki özellik anaplastik formda sık görülür. Meningiomlar çok yavaĢ büyür ve bulunduğu bölgeye göre değiĢmekle birlikte. ancak her zaman tümörün tamamı çıkarılamayabilir. Cerrahi giriĢimin mümkün olmadığı hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yapılabilir. Özellikle VIII. Tümü otozomal dominant geçiĢ gösteren bu sendromlar Tablo 3‟te sıralanmıĢtır. Tedavide genellikle cerrahinin ardından radyoterapi uygulanır. ikincisinde ise Schwann hücrelerinin yanı sıra. Genellikle WHO grad 1 düzeyindedir. Kranyofaringiom: Çocuklarda ve gençlerde görülen iyi huylu bir epitelyal tümördür (WHO grad 1). tohumlama (seeding) tipi metastaz yapması sıktır. Leptomeningial yayılım sıktır ve bu da meninkslerde nodüler veya yaygın kontrast tutulumuna yol açar. Radyoterapi yapılabilir. Son yıllarda moleküler genetik çalıĢmalar ile bunların altında yatan genetik patoloji de ortaya konmuĢ. perinöralbenzeri hücreler. Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. Nöroradyolojik görünümü. Çoğunlukla vermiste yerleĢim gösterir ve 4. Meningiomlar araknoidal kılıfın her bölgesinden kaynaklanabilir. Ailevi olgular vardır. sınırları düzgün bir kitle Ģeklindedir. Hastaların üçte ikisi kadındır. nörofibroma da her yaĢ grubunda görülebilir. Nöroma: Bu grupta yer alan Schwannoma ve nörofibroma WHO sınıflamasında grad 1 düzeyinde iyi huylu periferik sinir tümörleridir. optik sinirler. Bu dağılım yaĢa göre değiĢir. WHO sınıflamasına göre grad 4 düzeyindedir. bu da genel anlamda kanser oluĢum mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlamıĢtır. Nörofibromatosis Tip I: Von Recklinghausen hastalığı olarak da adlandırılır. bazen sella içine de uzanır. Bu durumda nüksler sıktır. Çok daha nadir olarak malign formları görülebilir. parasellar bölge. Nörofibroma ise kranyal sinirlerde görülmez. sfenoid çıkıntı. çok büyümedikçe belirti vermeyebilir. Genellikle suprasellar yerleĢimlidir. Schwannomalar 4. bazen kistik komponentli. bu durumda serebello-pontin köĢe sendromu bulguları ortaya çıkar.lumbosakral bölgede yer alır. Hidrosefali sık görülür. Tanı için Ģu kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır: 1) çapı puberte öncesinde > 5mm. Optik kiazma basısına bağlı görme yakınmaları ve endokrin bozukluklarla kendini gösterir. Kolesterol içeren bir tümör olduğundan MRG‟de kontrastsız T1 ağırlıklı kesitlerde yer yer hiperintens görünebilir. Spinal kanalda en sık dorsal bölgede yer alır. Sık görüldüğü diğer bölgeler olfaktör yarık. bazen cilt ve ciltaltını yaygın olarak tutar ve bütün ekstremitenin büyük görünmesine yol açar (elephantiasis neuromatosa). Etrafı ödemlidir. petroz çıkıntı. ancak çok küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınıldığından bu olgularda kemoterapi uygulanır. kemikte erozyon yapmıĢ bir kitle olarak görülür. Medulloblastom: Serebellumda yerleĢen infiltratif ve malign bir ilkel nöroektodermal tümördür. Birincisi periferik siniri çevreleyen iyi diferansiye Schwann hücrelerinden oluĢur. Ailesel MSS Tümörleri Eskiden beri bazı ailelerde tümör kümelenmeleri olduğu biliniyordu. değiĢen oranlarda kontrast tutabilir. Bazen uzak metastaz dahi görülebilir. Bu iki tümör tipi de ailevi MSS tümörü sendromlarında sık görülen tümörlerdir. fibroblastlar ve diğer hücreler de bulunur. En sık 7 yaĢ civarı olmak üzere genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve hastaların üçte ikisi erkektir. puberte sonrasında > 15 mm olan 6 veya daha fazla “café au lait” sütlü kahverenginde cilt lekesi. BT‟de kalsifikasyonlar hiperdens görünür. YaĢın küçük olması.-6. Özellikle tip 2 nörofibromatozda meningiomlar geliĢir. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması kalıcı tedavi sağlar. nadiren atipik veya anaplastik meningiom görülebilir (sırası ile WHO grad 2 ve 3). Rathke kesesi kalıntılarından geliĢtiği düĢünülür. BOS yoluyla. ventriküle uzanır. En sık 6. Genellikle bir cilt nodülü Ģeklindedir. En sık falks yerleĢimlidir. Kistik komponenti olabilir. 2) iki veya daha fazla . homojen kontrast tutan bu tip tümörlerin tedavisi cerrahidir. Spinal köklerde ve kranyal sinirlerde de sıktır. Bazen komĢu normal nöral dokuyu infiltre eder. onyıllar arasında sık olmakla beraber her yaĢ grubunda görülebilir.

yeni tedavi yöntemlerinin geliĢmesi ile kanserli hastaların sağ kalım süresi uzamakta. Bunlara bağlı olarak zaman içinde görülebilecek nörolojik problemler de artmaktadır. artı.nörofibroma. 6) birinci dereceden bir akrabada tip I nörofibromatosis bulunması. ancak tedavi ile kısmen de olsa rahatlatılması mümkün olan sorunlardır. abse) Radyasyon ensefalopatisi Serebrovasküler olay Paraneoplastik (limbik ensefalopati. Schwannom. ya da b) aĢağıdakilerden ikisi: meningiom. 5) belirgin bir kemik lezyonu. veya 2) birinci dereceden bir akrabada tip II nörofibromatosis bulunması. Kanserli hastada belirti veren bölgeye göre aranması gereken nörolojik komplikasyon türleri (Kaynak 26‟dan). Tanı kriterleri: 1) bilateral akustik nörinom (Schwannom). b) multipl meningiom. gliom. miyastenia bileĢke gravis) Kas    Steroid miyopatisi KaĢektik miyopati Paraneoplastik polimiyozit / dermatomiyozit Tümör Yayılımına Bağlı (Metastatik) Etkiler Beyin Metastazı kanserli olduğu bilinen bir hasta nörolojik tablo geliĢtirdiği takdirde öncelikle metastaz olasılığı düĢünülmelidir. serebral kalsifikasyon. arka subkapsüler lens opasitesi. ya a) unilateral akustik nörinom.) Epidural bası Leptomeningial metastaz Ġntramedüller metastaz Epidural abse veya kanama Radyasyon miyelopatisi Ġntratekal kemoterapiye bağlı miyelopati Paraneoplastik miyelopati Tümör veya diğer kitlelere bağlı bası Tümör tarafından infiltrasyon Kemoterapi toksisitesi Varisella zoster infeksiyonu Radyasyon pleksopatisi Paraneoplastik nöropati    Omurilik & kauda  ekuina      Kranyal ve periferik  sinir     Ġlaçlar (aminoglikozid antibiyotikler) Nöromüsküler  Paraneoplastik bozukluk (Lambert-Eaton miyastenik sendromu. Tablo 4. nörofibrom. c) Schwannom. . serebral kalsifikasyon. 4) optik sinir gliomu. vs. Bu nedenlerle nöroloji pratiğinde önemli bir yeri vardır. SISTEMIK KANSERIN NÖROLOJIK ETKILERI Sistemik kanserin nörolojik komplikasyonları nöroloji ile uğraĢan hekimin günlük pratiğinde giderek artan sıklıkta ve önemli bir yer tutmaktadır. Nörofibromatosis Tip II: Genetik olarak tip I nörofibromatosisden ayrı bir tablodur ve Von Recklinghausen hastalığı olarak adlandırılmaz. Nüfusun yaĢ ortalamasının artması. arka subkapsüler lens opasitesi. endüstriyel toksinlere daha fazla maruz kalma gibi nedenlerle kanser insidensi giderek artmaktadır. Ayrıca kanserli hastalarda görülebilen nörolojik komplikasyonlar genellikle acilen müdahale edilmesi gereken ciddi. Kanserli bir hastada belirti veren sinir sistemi bölgesine göre aranması gereken komplikasyon türleri Tablo 4‟te verilmektedir. infeksiyon ve metabolik sorunlarla baĢa çıkmada geliĢtirilen yeni yöntemler de sağkalım üzerinde olumlu etki göstermektedir. 3) aksiller veya inguinal çillenme. gliom. Ayrıca. Bölge Nörolojik komplikasyon        Beyin Parenkim metastazı Leptomeningial metastaz Metabolik ve toksik ensefalopati Ġnfeksiyon (menenjit. veya 3) aĢağıdakilerden ikisi: a) unilateral akustik nörinom. nörofibrom.

Yoğun homojen veya çevresel kontrast tutulumu vardır. özellikle sık beyin metastazı yapan kanserler değerlendirildiğinde: melanomların % 75‟i. olguların % 10‟unda metastazın kaynağı belirlenemez. Kliniği. testis kanserlerinin % 57‟si. tutulan miyotoma özgü. Cerrahi giriĢimin ardından da radyoterapi yapılır. Birden fazla sayıda (multipl) olduklarında tanı güçlüğü yaratırlar. Belirgin kontrast tutulumu gösterir. Kontrastlı MRG ile gösterilmiĢ tek bir lezyon varsa. Ġntradural ve intramedüller metastaz: Dura içerisindeki metastazlar metastatik spinal tümörlerin en azını. En sık kanayan metastazlar melanom. 1) erken dönemde basıya bağlı ak maddede ödem ve aksonal ĢiĢme görülür. Bölgesel veya radiküler nitelikte olan ağrı. akciğer tümörleri (yaklaĢık % 50). kiĢi otururken daha rahattır. Beyin metastazları diğer tümörler gibi baĢlıca kafa içi basınç artıĢı sendromu veya epileptik nöbetlerle karĢımıza çıkarlar. Bazen de leptomeningial tümör omuriliği infiltre eder. Metastazlar MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. koryokarsinom. Sonuçta oldukça nadir bir durumdur. meme.Beyin metastazının en sık nedenleri akciğer kanseri. Küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom çok sayıda metastaz yapar. Sistemik kemoterapinin bazı durumlar haricinde serebral metastazlara pek etkili olmadığı düĢünülmektedir. Epidural metastaz: . meme kanseri. multipl miyelom ve Hodgkin hastalığı. Ayrıca paravertebral yapılardan ve epidural boĢlukta yer alan metastatik lezyonlardan da kaynaklanabilir. infeksiyöz lezyonlar. uyanıklık kusuru ve silik nörolojik bulgularla genel bir ensefalopati tablosuna yol açabilirler. disk fıtıklaĢması ve diğer epidural kitleler akla gelmelidir. meme kanseri. tiroid. özofagus. hasta yatar durumdayken Ģiddetlenir. Epidural metastazın ayırıcı tanısında epidural kanama. Buna karĢın. Cerrahi giriĢim yapılamayan ya da multipl metastazlı hastalarda sadece radyoterapi uygulanabilir. etrafı ödemlidir. BT‟nin negatif olması metastaz olasılığını ortadan kaldırmaz. bu dönemde basının ortadan kaldırılması ile normal iĢlev kazanılabilir. Bunların çoğunluğu omurlardaki kemik metastazlarından kaynaklanır. En sık görülen epidural lezyonlardır. akciğer. Ayrıca bulundukları bölgeye özgü belirtiler de verebilirler. akciğer adenokarsinomu akla gelmelidir. Bunlar arasında prostat. HodgkindıĢı lenfomalardır. Ġntramedüller metastazın en sık nedenleri. bazı durumlarda demiyelinizan hastalık akla gelmelidir. ağrı daha geri planda olmak üzere epidural bası gibidir. testis kanseri gibi radyasyona duyarlı tümörlerde sağkalım daha uzun olabilir. Ancak lenfoma. kas zaafı geliĢir. Klinik bağlamda. etki sağlanmazsa 48 saatte bir doz arttırılarak 100 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Metastatik lezyon sayısı da primer tümör tipi hakkında bilgi verebilir. Beyin parenkim metastazlarının % 80‟i hemisferlerde % 20‟si arka çukurda yer alır. ancak pelvik organların ve kolon kanserinin metastazları arka çukuru tercih eder. akciğer kanserlerinin % 35‟i beyin metastazı yapar. Tek lezyon varsa. ağrı ortaya çıkan ilk bulgudur. koryokarsinom. epidural abse. Ġntradural ekstramedüller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz baĢlığı altında incelenecektir. melanom. orofarinks ve melanom dıĢı cilt kanserleri yer alır. aĢağıda sözü edilecek olan paraneoplastik sendromlar. Ardından parestezi gibi duysal yakınmalar ve hızlıca. Bazen kontrastsız BT‟de lezyonlarda kanama gözlenebilir. Nöroradyoloji: BT‟de metastazlar izodens veya hipodens düzgün sınırlı lezyonlar olarak görülür. primer tümör de iyi durumdaysa. Ayırıcı tanı: Metastatik hastalığın ayırıcı tanısında primer beyin tümörleri. Nörolojik aciller kapsamında değerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda. 3) basıya bağlı vazojenik ödem geliĢir. non-Hodgkin lenfoma ile birlikte dural metastaz görülür. prostat. zaman içersinde oldukça Ģiddetli bir nitelik kazanır. Radyoterapinin 4872 saat öncesinde 16 mg deksametazon veya eĢdeğerinin verilmesi akut radyoterapi yan etkilerini önlemek açısından yararlıdır. bu durum steroidlere cevaplıdır. renal ve surrenal kanserlerine aittir. Ġntramedüller metastazlar ise daha çok hematojen yolla olur. böbrek. Spinal Metastaz Kanserli hastalarda omuriliği ilgilendiren üç tip metastatik lezyon vardır. Ancak çok uzun kullanımda steroidlerin bilinen sakıncaları gündeme gelecektir. metastazın rezeksiyonu düĢünülmelidir. kuĢku varsa MRG yapılmalıdır. bazı meme kanserleri. Bazen de davranıĢ değiĢikliği. Diğer yandan. renal kanser ve lenfoma gibi tümörler olmakla birlikte. Bunun dıĢında tek bir kitle halinde veya leptomeningial yayılım Ģeklinde intradural ekstramedüller yerleĢimli ve/veya intramedüller yerleĢimli metastazlar da görülebilir. Beyin dokusuna hemen hiç metastaz yapmayan bazı kanserler de vardır. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Tedavi: Akut iyilik hali sağlanması için kortikosteroidler kullanılabilir. meme kanseri ve Hodgkin. Epidural metastazlar baĢlıca üç mekanizma ile belirti verir. yaklaĢık % 5 kadarını oluĢturur. 2) özellikle ön ve arkadan basıda spinal damarların sıkıĢması ile medulla spinalis infarktı geliĢir. Bu tür metastazlar nadiren intradural bir kitle oluĢturarak etki edebilirler. Standart olarak günde 16 mg deksametazon ile baĢlanabilir. Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. Tedaviye rağmen metastatik beyin tümörlerinin prognozu kötüdür.

bilinç düzeyinde değiĢimler ve bazen de anormal motor aktiviteler Ģeklinde özetlenebilir. Nötrofil mutlak sayısı 1000/mm3‟ün altında olan hastalarda enterik basiller (Psödomonas grubu. Leptomeningial metastaz genellikle geç dönemde. Metabolik etkiler: Kanserli hastalarda pek çok nedenle nutrisyonel ve metabolik bozukluklar meydana gelebilir. emosyonel labilite. Bu konunun ayrıntıları Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları konusunda anlatılacağından burada çok kısaca değinilecektir. bunların arasında hipoksi. küçük hücreli akciğer kanseri. Çok daha seyrek olarak birkaç yılı bulan hastalıksız dönemin ardından ortaya çıkabilir. Özetle. Bu sonuncusu bazı kanserlerle görülen ve kanserin salgıladığı bazı peptidlere bağlı diyare ataklarına yol açan karsinoid sendromda sıktır. Metabolik bozukluklarla ilgili daha ayrıntılı bilgi ilgili bölümlerde bulunabilir Vasküler etkiler: Sistemik arteroskleroz oranı genel popülasyona oranla kanserli hastalarda daha düĢük olmasına karĢın. Ancak. H. herpes simpleks ve sitomegalovirus infeksiyonları baĢta olmak üzere virus infeksiyonları. melanom ile nonHodgkin lenfoma. yaygın hastalıkla birlikte ortaya çıkar. T-lenfosit ve mononükleer fagosit sistemi bozuk olan hastalarda nötrofil iĢlevleri veya total lökosit sayısı normal olsa bile. 20 . Kanserli hastalarda beslenme bozuklukları ve kaĢeksi de oldukça sıktır. Metabolik ensefalopati deyimi.Leptomeningial Metastaz : Meninkslerin malign hücreler tarafından infiltre edilmesi leptomeningial metastaz olarak adlandırılır. influenzae ve N. Bu nedenler aĢağıda sıralanmıĢtır. huzursuzluk. karaciğer yetersizliğine bağlı K vitamini eksiklikleri kanserli hastalarda sık görülen kanama nedenleridir. E. Beslenme bozuklukları arasında en sık görülenler tiamin eksikliğine bağlı Wernicke-Korsakoff sendromu. ayrıca ince iğne ile (no. Kemik iliğinin tümör infiltrasyonuna veya ilaçlarla baskılanmasına bağlı trombositopeni. Kanserli hastalarda leptomeningial metastaz sıklığı tam olarak bilinmemekle beraber primer neoplazinin niteliğine göre değiĢkenlik gösterir. davranıĢ bozuklukları. görülme sıklığı açısından serebrovasküler komplikasyonlar metastatik komplikasyondan sonra ikinci sırada yer alırlar. bozulmuĢ serebral metabolizma sonucu oluĢan davranıĢ değiĢikliklerini içerir. uyuklama ya da uykusuzluk gibi bulgulara tremor. Bu durumda S. B-lenfosit yetersizliği nadir görülür. özellikle kriptokok gibi mantar. Ġnfeksiyöz. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini oluĢturduğundan klinik tanıyı koymak son derece önemlidir. herpes zoster. Varolan metabolik bozukluğa bağlı olarak metabolik ensefalopatiler geliĢebilir. Kanayıcı olaylar intraserebral kanamalar. stafilokoklar ile birlikte Listeria infeksiyonlarına ve kandida. olguların yaklaĢık %5‟ini oluĢturmaktadır. Metastaz DıĢı Etkiler Nörolojik bulgu gösteren kanserli hastaların yarısında nörolojik tabloya neden olan herhangi bir metastaz veya tümör yayılımı saptanmaz. toksoplazmoz gibi parazitozlar ve progresif multifokal lökoensefalopati tablosu sık görülür. bir otopsi çalıĢmasında nörolojik bulgu veren kanserli olguların %19‟unda saptanmıĢ olması. pneumoniae. Primeri bilinmeyen karsinomatoz menenjit. Bu durumda çok farklı nedenler nörolojik tablodan sorumlu olabilir. miyokloniler ve asteriksis gibi istemsiz hareketler eĢlik ettiğinde bu tanı olasılığı akla gelmelidir. meningitidis infeksiyonlarına eğilim artar. muhtemelen hastaların bir kısmında gözden kaçabildiğini düĢündürmektedir. akut lenfositik ve non-lenfositik lösemi gibi hematolojik tümörlerdir. Kanserli hastalarda kanayıcı ve tıkayıcı serebrovasküler olaylar yaklaĢık eĢit oranlarda görülür. Bunlar arasında MSS infeksiyonları da yer alır. Öncelikle kanserin tuttuğu organın iĢlevlerini bozması ile o organ sistemine ait yetersizlikler olabilir. streptokok. kanser hücreleri ise meningial karsinomatoz (veya karsinomatoz menenjit) adı verilir. hem de tedaviye bağlı kemik iliği baskılanması sonucu infeksiyonlar sık görülür. Kanayıcı olayların altında sıklıkla koagülasyon bozuklukları bulunur. düĢünce kusurları. özellikle meme kanserli hastalarda hiperkalsemi sıkça görülür. trombosit iĢlev bozuklukları. Listeria ve Nocardia gibi bakteriyel infeksiyonlar. coli. Bu hücreler lösemik hücrelerse bu duruma meningial lösemi (veya lösemik menenjit). Akut ya da subakut olarak geliĢen bu tablonun klinik bulguları. kranyal ve spinal subdural ve epidural kanamalar ve nadiren subaraknoid kanama Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. Metabolik. Ayrıca bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesindeki bozukluklar. lenfoma) bu oran %5-15 arasında olabilir. B12 vitamini eksikliği ve niasin eksikliğine bağlı pellegra sayılabilir. konfüzyon. Klebsiella). Leptomeningial metastaz yapabilen diğer tümörler meme kanseri. Vasküler Etkiler Ġnfeksiyonlar: Kanserli hastalarda hem tümöre bağlı geliĢen immunsupresyon. Granülositopenisi veya nötrofil iĢlev bozukluğu olan hastalarda özellikle bakteriyel infeksiyonlara eğilim artar. EEG‟de yaygın yavaĢ dalga varlığı saptanır. aspergillus ve mukormikoz gibi mantar infeksiyonlarına eğilim artar. Bu sıkça karĢılaĢılan klinik tablo altta yatan nedene yönelik tedavi ile geriye döner. Solid tümörlü hastaların yaklaĢık %5‟inde görülürken hematolojik neoplazili hastalarda (lösemi. Tümörlerde sağkalımının artması ile orantılı olarak insidensi artar. Trombositopenili hastalarda lomber ponksiyon yapılması gerekiyorsa öncesinde trombosit suspansiyonu verilerek kanda trombosit sayısının 20 000/ mm3 düzeyinin üzerine çıkarılması gerekir. letarji. karaciğer ve böbrek yetersizliklerine bağlı ensefalopatiler sayılabilir.

Geri kalan çoğunluğunda farklı nedenler söz konusudur. Kanserli hastalarda yaygın (disemine) intravasküler koagülasyon tıkayıcı. bortezomab. vinkristin. nitrozüreler. fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir Ģekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dıĢlanmasına dayanır. Genelde ölümle sonlanan bu klinik tablo. meme. Ġnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden baĢlar. pulsatil tinnitus). asparaginaz. galyum nitrat. PALA. paklitaksel. VP-16. Yine bazı kanserlerin (jinekolojik. siklosporin A Aseptik menenjit monoklonal antikorlar. etoposid. OKT 3. hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği. diyet. talidomid Ġnme tanısı yatak baĢında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taĢıyan yaĢlı bir hasta). taksol. ve alıĢkanlıklar (sigara. fokal/nonfokal semptomların ayırımı vasküler orijin düĢündüren “ negatif “ (motor. bevasizumab. epileptik nöbet. etoposid. hıçkırık. arterit). En sık kanayan beyin metastazları melanom. Ara-C. Ara-C. Bunlar arasında disemine intravasküler koagülasyon (DIC). Nörotoksik etki gösteren kemoterapötikler (Kaynak 3 ve 26‟dan)) Akut ensefalopati (delirium) Metotreksat (intravenöz veya intratekal). eĢlik edebilecek semptomlar ( baĢağrısı. Tablo 5. sis-platin. Öykü alınırken semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyri. Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı ĠNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI . dakarbazin. diabetes mellitus. akciğer kanserleri ve hematolojik neoplaziler) salgıladığı pro-koagulan maddeler ile bazı kanserlerde de (prostat. ani baĢlangıçlı. alkol. teniposid. Ara-C. sis-platin Serebellar bozukluk/ ataksi 5-florourasil. mide. prokarbazin. suramin. mitotan. paklitaksel Kronik ensefalopati (demansiyel sendrom) Metotreksat . Bazen tümörün tümör veya metastazlarının içine kanama da görülebilir. fizik aktivite. Fokal nörolojik bulgu varsa hafiftir. fludarabin Görme kaybı Tamoksifen. meme) dural metastazlar nedeni ile majör venöz sinüslerde tıkanma görülebilir. asparaginaz. Her türlü malinitede görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda daha sıktır. duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket. sis-platin. interlökin-2. Tedavi Komplikasyonları Kemoterapi Yan Etkileri Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötiklere bağlı görülebilen nörolojik yan etkiler Tablo 5‟te sıralanmıĢtır. Serebral venöz oklüzyonlar ise her türlü sistemik kanserde görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda sıktır. septik emboli. Ara-C. angina pektoris. Ara-C (intratekal). non-bakteriyel trombotik endokardit. renal ve sürrenal kanserlerine aittir. tümör basısı ile arter tıkanmasının yanı sıra meme. siklosporin. interferonlar. miyokard infarktüsü. vinkristin. akciğer kanserleri ve lenfomada görülebilen trombotik mikroanjiyopati ile intravasküler lenfoma sayılabilir. Aksi halde spinal subdural veya epidural kanama geliĢebilir. metotreksat (intratekal) BaĢağrısı Tamoksifen. Sık görülen bazı özel durumlar burada biraz daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. busulfan. ilaçlar) belirlenmelidir. halüsinasyon gibi) semptomlardan ayırt edilmesi. nitrojen mustard. 5-florourasil. trombotik vasküler hastalıklar içerisinde ilk sırayı alır. intermittan klodikasyo. siklosporin. dosetaksel. 5-azasitidin. bilinç bozukluğu. tiotepa Periferik nöropati Vinka alkaloidleri. kusma. BCNU. ifosfamid/ mesna. prokarbazin. Bazı hastalarda sonradan saatler. prokarbazin. akciğer. ifosfamid. göğüs ağrısı. hiperlipidemi. tamoksifen. kortikosteroidler. BCNU. akut geliĢen ensefalopati. nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de baĢlangıç anidir. etoposid. vinkristin. sis-platin. prokarbazin. Ara-C. kapesitabine. ġiddetli baĢ ağrısını izleyen konvülsiyonlarda bu tanı akla gelmelidir. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özellikleri (hipertansiyon. Kanserli hastalarda görülebilen iskemik serebrovasküler olayların yaklaĢık üçte birinin altında klasik aterosklerotik damar darlıkları bulunur. klorambusil Miyelopati (intratekal ajanlar) Metotreksat. temozolamid Epileptik nöbet Metotreksat. tümör embolisi. koryokarsinom. buna eklenen fokal ya da jeneralize konvülsiyonlar ile karakterizedir.veya 22) ve çok dikkatli bir Ģekilde ponksiyon yapılmalıdır. panik ve anksiyete. oksaliplatin. varsa geçirilmiĢ inme ve GĠA‟ların özellikleri araĢtırılmalıdır. 5-florourasil. nitrozüreler.

ciddi baĢağrısı gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düĢünülmüĢse de BT döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüĢtür. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilir. genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. ensefalit.Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı. Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulgularının varlığında. bilinç bozukluğu. tablo baĢlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. akut. beyin tümörü (meningiom. Ġnmeli hastaların muayenesinde. fokal serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur. kardiyak üfürümler. anozognozi). Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom. beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluĢu. maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır. özgeçmiĢte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü. GeçmiĢte bilinç bozukluğu. ve gövde ataksisi sayılabilir. BaĢlangıcın inme kadar ani olmayıĢı (veya bu konuda bilgi eksikliği). eĢzamanlı emosyonel çatıĢma varlığı. subakut baĢlangıç. Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karıĢabilir. nonketotik hiperglisemi. inmenin patolojik tipine karar vermektir. semptomların dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleĢme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya yönlenmede yardımcıdır. gerçek vertigo olmayan baĢdönmesi (dizziness). kafa travması. nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra. Baygınlık hissi. Daha geç dönemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. BT ucuzluğu ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle erken dönem için tercih edilen araĢtırma yöntemidir. konfüzyon. beyin apsesi. gliom. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GĠA olarak kabul edilir. Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaĢlı hastalarda seyrektir. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateĢ gibi bulguların varlığında inme tanısından Ģüphelenilmelidir. Alt motor nöron ve dermatom bulguları ayırıcı tanıda yararlıdır. baĢağrısı. Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım. inme tanısı klinik olarak %95‟e varan oranda doğru konulabilir. demans. kan basıncı (her iki koldan). nöbetler. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde . öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir Ģekilde belirleyebilir. süregelen semptomların inmeye değil. propriosepsiyon bozukluğu. metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu erken dönemde (tercihen1-2.ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak güçleĢir.Semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise. Genç yaĢ. beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeĢitli nedenlere bağlı olma olasılığı vardır. korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karıĢabilir. intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eĢlik eder. Doğru tanıya öykünün derinleĢtirilmesi (öncesinde nöbet epizodları. Halbuki MR‟da kanama için tipik olan intensite değiĢiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine yayılmaktadır. Daha da önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karıĢıklığa yol açabilir. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateĢ (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit.azalır. yüksek kan basıncı ve hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. YaklaĢık %2 oranında inmeli hastada semptomların baĢlangıcında epileptik nöbet görülebilir. Bunlara örnek olarak vizüel-spasyal disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi. baĢağrısı. ve periferik nabızlar araĢtırılmalıdır. Todd paralizisi) olan bir hastada yanlıĢlıkla inme tanısı konulabilir. Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karıĢıklığa neden olabilir. GEÇĠCĠ ĠSKEMĠK ATAKLAR Geçici iskemik atak (GĠA). ihmal/söndürme. Hipertansif ensefalopati. kan akımı yetersizliğine bağlı olarak geliĢen. Ama seyrek olsa da hipoglisemi. BaĢağrısı iskemik inmelerin dörtte birine. EEG ile tanı konabilir. konfüzyon. Bulguların tutarsızlığı. kalp hızı ve ritmi. hiponatremi. Multipl skleroz atağı bazen inme ile karıĢabilir. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut geliĢen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. görme alanı defektleri. BaĢlangıcın subakut oluĢu. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar. MR bulguları gibi laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. subakut baĢlangıç (günler içinde progresyon). diskriminatif duyu bozukluğu. objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir. BaĢlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit. Çünkü BT‟de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak görünürken zaman içinde izo. Ne normal klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmıĢ klinik “skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. Küçük kortikal.

daha sonra oluĢabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. kol. Daha önce de belirtildiği gibi GĠA‟larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji. Bilinç kaybı. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf. küçük damar hastalığı. daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi) çok farklıdır. gliom) Dev anevrizma Arteryovenöz malformasyon Kronik subdural hematom . sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna baĢlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok uygun bir aday olabilir. hem de tedavi Ģansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler. afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi. uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GĠA‟ların parçası olabilir.Senkop veya “near-syncope” 4. Mesela.Geçici global amnezi 5. parlayan ıĢıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet. migren gibi). disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Ġskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler GĠA nedeni de olabilir. Karotis sistemi GĠA‟larında. Dengesizlik. pıhtılaĢma bozuklukları gibi nedenler araĢtırılmalı ve nedene yönelik uygulanmalıdır. afazi. iskemi oluĢan karotis alanına göre karĢı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar 1. ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. nonaterosklerotik vaskülopati. Birkaç saniyelik epizodların GĠA‟ya bağlı olma olasılığı azdır. epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman GĠA‟ya bağlı değildir. karıncalanma hissi. Tablo 1. prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı açısından GĠA/inme ayırımı yararlıdır.Metabolik Bozukluklar Hipoglisemi Hiperglisemi Hiperkalsemi 7. GĠA‟lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GĠA‟ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. Vertebrobaziler sistem GĠA‟larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi görülür. GĠA‟lar genellikle tekrarlayıcıdır. GĠA ile karıĢabilecek durumlar arasında hipoglisemi. görme kaybı gibi) Ģeklindedir.ÇeĢitli nedenlerle (nöbet. GĠA‟lar. Benzer Ģekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz. diplopi.Migren aurası (baĢağrısı ile birlikte veya değil) 2. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taĢabilir. duyu kaybı. “Pozitif” (istemsiz hareket. semptomların bedende yayılması (march) GĠA tanısına aykırıdır. Veya GĠA‟lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan baĢka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniĢ bir MCA infarktından baĢarı ile korunabilir. bacak) hemen hemen aynı anda ve maksimum Ģiddetle baĢlarken. vertigo.sonlanır. meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup. vasküler çalma. Bu nedenle GĠA düĢünülen hastalarda altta yatan büyük damar aterosklerozu . GĠA sonrası. Stokes-Adams atakları. subdural hematom. damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar Tümör (meningiom. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet. ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluĢan vertigo gibi semptomlar GĠA dıĢı nedenleri akla getirmelidir. bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GĠA tanısını reddettirmez.Tanım gereği kalıcı defisit olmamalıdır.Vestibüler sistem hastalıkları Meniere hastalığı Benign paroksizmal pozisyonel vertigo Benign rekürran vertigo Labirentit 6. Nonfokal semptomlar.Epileptik nöbetler 3. kardiyoembolizm. Kısa süreli nörolojik bulgulara yol açan ve GĠA‟larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıĢtır Fokal iskemi fokal nörolojik veya monoküler semptomlara yol açar.

a) trombotik. Bilinç bozukluğu vb. yılda bağımlı (%) 25 Total Anterior Posterior Sirkülasyon Sirkülasyon Hepsi: Hemianopsi. Duyusal Kortikal. TACI sendromu akut geliĢen hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil). yani total anterior sirkülasyon infarktı (TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI). Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaĢma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt geliĢebilir. karotis interna oklüzyonu sonucu geliĢmesi beklenir. ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada bulunmasıyla tanınır ve a. Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalıĢmasında kullanılan bu sınıflama. yatak baĢında temel bazı nörolojik bulgular (motor/duyusal. ya TACI sendromu oluĢturan üç komponentin (motor/duyusal. Hemianopsi 10 20 30 Laküner 1. Bu geniĢlikte bir infarktın a. serebri anterior‟un tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve geniĢliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür (Tablo 1). Serebellar Hemianopsi 60 20 35 20 Ġskemik inmeler.Psikojen nedenler Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler Panik atakları Somatizasyon Klinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin kanamaya değil de iskemiye bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım. serebri media‟nın proksimal oklüzyonu veya a.Multipl skleroz 9. serebri media alanının büyük bir bölümünü kapsayan bir infarktın varlığına güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder.8. motor ve/veya duyusal bulguların yüz. yılda ölen (%) 1. Motor/duyusal. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. Beyinsapı. kortikal bulgular. posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon infarktlarını (POCI). .Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları Mononöropati / radikülopati Miyastenia gravis Periyodik paralizi 10. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düĢmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluĢurlar. ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu geliĢirler. kol ve bacağın hepsini veya en azından ikisini içerecek Ģekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna. veya yeni geliĢmiĢ izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tanınır ve a. beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve vertebrobaziler sistemi oluĢturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna iĢaret eder. afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için) örneklerinde olduğu gibi yeni geliĢen kortikal defisit. Embolik infarkt. Laküner sendromlar. anterior (karotis) sirkülasyon alanına ait büyük ve küçük infarktları. afazi veya sol hemiparezi. Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı nörolojik sendrom geliĢebilir. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleĢmesi ile oluĢur. bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri taĢıyan liflerin sıkıĢık bir Ģekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük. ihmal gibi). ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. Kortikal. bir arterin. infarktın yeri ve geniĢliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir. derin infarktlara iĢaret ederler. hemianopsi) sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi. POCI sendromu vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. kortikal bulgular ve hemianopsi olmaksızın. serebri media dallarından birinin veya nadiren a. b) embolik. Ġskemik Ġnme Klinik Alt Tiplerinin Özellikleri Bulgular Parsiyel Anterior Sirkülasyon Sadece Alttakilerden ikisi: Motor veya Motor/duyusal. PACI daha sınırlı bir klinik sendromdur. Hemianopsi. ĠSKEMĠK ĠNME Tablo 1. veya motor/duyusal bulguların bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi).Ama. uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluĢur.

karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951 yılında Fisher dikkati çekmiĢtir. A. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI. çoğu kez inmeye yol açmazlar. media ve posterior‟un proksimal parçaları ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak üzere aterosklerotik darlıklar görülebilir. infarkt mekanizmasının belirlenmesi. GĠA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu. Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler.ATEROTROMBOTĠK BEYĠN ĠNFARKTI Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin aterosklerotik lezyonları sonucu oluĢur. arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düĢünülür.Ancak. Aterotrombotik inmelerde uygun. beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değiĢkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları. Ġzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi. Ön sirkülasyonda a. subklavya. A. Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaĢtığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt geliĢir. Distal vertebral . karotis interna baĢlangıcı. orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. boyundaki büyük damar lezyonları iskemik inme ve GĠA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıĢtır. pıhtılaĢma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu. baziler arter proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (ġekil 5). Trombüs büyük. çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleĢir: a) Aterom plağı. Ġskemik inmeler aterotrombotik. Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük derin infarktların sonucudur. kardiyoemboli kaynağı yok) dayanır. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir Ġzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir. kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir Ģekilde ayrılamaz.S eksiklikleri gibi). Bu durumda arka sisteme ait GĠA‟lar görülebilir. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluĢur ve distale doğru ilerleyebilir. aterotrombotik infarktlı hastalarda kardiyoembolik infarktlı hastalara göre daha sıktır. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. A. muhtemelen zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak. diğer nedenlerin dıĢlanabildiği durumlarda. Bazı yazarlar neden bulunamayan hastaları. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin hastalığı ile birliktedir. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı ateroskleroza bağlı olduğu düĢünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan Doppler-ultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt. klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir Ģekilde tanınabilen ve yaklaĢım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. arka sirkülasyonda a. Bu nedenlerle. trombüs. TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların. b) Ġnfarkt. Vertebral arterlerin baĢlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar. arter lümenini önemli ölçüde daraltacak Ģekilde büyüyebilir. iskemik inmelerin. trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artere emboli) sonucu geliĢir. subklavya‟nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma sendromu geliĢir. ve kanın Ģekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi. orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. karotis interna‟da ileri darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karĢı beden yarısına ait GĠA‟lar veya minör iskemik inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıĢtır A. bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. BT/MR ile nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR‟da görüntülenen infarkt özelliklerine bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. vertebral arterin baĢlangıç ve intrakranyal parçası. Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluĢtuğu bilinmekle birlikte. A. sifon parçası. Ama daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. ancak inme nadirdir. arterit gibi). karotis interna‟nın baĢlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. serebri anterior. kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. protein C. klinikte çoğu kez imkansız. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur.

“ pür duyusal inme” talamus tutulumuna iĢaret eder. bacak) en az ikisini tutacak kadar geniĢ olmalıdır. Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı. kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleĢimli lakünler sonucu geliĢirken. izole homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklüzyonlarını düĢündüren tablolar. Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği. Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi. ikincisi ise lakünlerin oluĢumundan küçük penetran arterlere . tanı ve tedavi aĢamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması Fisher‟in 1965‟den baĢlayarak yayınladığı bir dizi yazı sonunda gerçekleĢmiĢtir. içi sıvı dolu bir kavite oluĢur. Laküner enfarktların yerleĢimi öncesinde gene “laküner “ özellikler gösteren GĠA‟lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleĢir. büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata. BT/MR ile 15 mm‟den küçük. Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin baĢlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması. büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom” ) ortaya koymuĢtur. Laküner sendrom tanısı konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını sularlar. Zamanla normal doku ile çevrelenmiĢ. Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu. birden çok sayıda penetran arter sulama alanını ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler. izole afazi. Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en büyük infarkt çapı 15 mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. ihmal gibi). “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karĢılaĢılır. trombüsün yeri ve kollateral dolaĢımın geliĢimi gibi faktörlere bağlı olarak baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir. görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar. kardiyak emboli kaynağının gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt.arter darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt. Fisher çalıĢmalarında lakünleri patolojik olarak tanımlamıĢ. a. ve diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu. Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde. Lakün (gölcük) ismi bu görünüĢü yansıtır. Bu çalıĢmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı baĢlıca iki hipoteze dayanmaktadır. Küçük derin infarkt sonucu oluĢtuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da. Ġlk kez 1946‟da Kubik ve Adams‟ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu. Ama günümüzde. serebellar infarkt. Dev lakün olarak isimlendirilmiĢ olan daha büyük derin lezyonlar. multipl damar alanlarında GĠA veya infarkt. patolojik bir tanım olmasına karĢın. o arterin sınırlı sulama alanında infarkta yol açar. inme semptomları ile birlikte baĢağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez. Çok sık olmayarak kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler.LAKÜNER ĠNFARKT Laküner infarkt terimi. kortikal bulgu (afazi. Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli. derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif kalması. laküner sendromların özelliklerini belirlemiĢ ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük asemptomatik lakünler için “ lipohiyalinozis”. sıklıkla küçük. daha önce tanımlanmıĢ olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da içerecek Ģekilde kullanılmaktadır. klinikte çoğu kez “ pür motor hemiparezi”. serebri posterior alanında arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi gösterirler. C . penetran arterlerin tutulumu sonucu oluĢan küçük lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanılır. görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi. tıkanmanın hızı. “ataksik hemiparezi”. Görüntüleme yöntemleri bu olasılıkların dıĢlanması açısından da önemlidir. derin. sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da geliĢebilirler. kol. sistemik embolizasyon . öncelikle bilateral mediyanparamediyan bazis pontis olmak üzere geniĢliği değiĢken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir. B – KARDĠYOEMBOLĠK BEYĠN ĠNFARKTI Akut maksimal defisit. kardiyak emboli kaynağı) dıĢlanmıĢ olması oluĢturmaktadır. Laküner infarkt tanısının temelini klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı.

Cins tercihi söz konusu değildir. güvenilir epidemiyolojik çalıĢmalar olmasa da. Ne kadar tipik olursa olsun.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karĢılaĢtıran çalıĢmalarda. Birçok vakada baĢ ve gözler kanayan hemisfere doğru dönmüĢtür. etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı tartıĢmalı olmakla birlikte. ileri yaĢ. emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir. anlaĢılacağı gibi merkezi sinir sistemi parenkimi içine kanamayı ifade eder.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler patolojinin gösterildiği çalıĢmaların geç dönemde incelenmiĢ çok az sayıda olguya dayanması da bu eleĢtiriler arasındadır. hipertansiyon baĢta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu gösterilmiĢtir. Bunu derin hemisferik ak madde. Özel olarak intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli. “intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değiĢiklik gösterebilir. koma) içine girer. Örneğin. Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır. PĠK‟ in görülme sıklığı ırklara göre de farklılıklar gösterir. sigara. tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düĢüktür. Klinik Tablo Klasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PĠK‟ de yaklaĢık 50-70 yaĢ arasında genellikle iyi beslenmiĢ kırmızı yüzlü hasta o sıradaki Ģikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeĢitli derecelerde bilinç bozukluğu tablosu (somnolans. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir. tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak BEYĠN KANAMASI . “Ġntraserebral kanama”. semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmıĢ sayılabilir. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”. Primer Ġntraserebral Kanama (PĠK) “Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan. en sık Japonlarda görülmektedir. antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut olabilir. klinik tabloyu değerlendirerek. Fisher‟in bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleĢtirilmiĢtir. Böyle bir durumda yapılacak ilk Ģey. ĠNTRASEREBRAL KANAMA (ĠSK) Bilindiği gibi “cerebrum” karĢılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi. serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. talamus.Yeni çalıĢmalarda laküner sendromla baĢvuran hastaların sadece %5-10‟unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde edilmiĢtir. “Felçli taraftaki yanak her nefes veriĢte pipo içiyormuĢ gibi ĢiĢer”. serebrum. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir.Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte. laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüĢlere haklılık kazandırır niteliktedir. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda. serebellum ve pons izler . elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir. tıpkı tıkayıcı SVH‟larda da olduğu gibi akut baĢlaması ve görece hızlı yerleĢmesidir (Genellikle 1-24 saat). YaĢ ortalaması. Serebrovasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaĢık % 12-20 sini oluĢturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği. ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz.) laküner infarktlı hastalarda prognoz daha iyidir. Tüm bu eleĢtirilere karĢın. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalıĢmaları ile test edilmesi pratik olarak mümkün değildir. Mesela.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1. laküner sendromların baĢta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dıĢı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren çok sayıda olgu örneği yayınlanmıĢtır. inmenin kanamaya mı. beyin. Primer intraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. “ primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında baĢlangıç daha akut iken. Charcot ve Bouchard‟ın 1868‟de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartıĢılmıĢtır. bazı durumlarda genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise. Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar.ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. tedavi edilmemiĢ kronik hipertansiyon. yüksek miktarda alkol tüketimi ve düĢük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl‟nin altında) PĠK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot‟dan beri az çok biliniyor. stüpör. Öte yandan.

b. Bunların yanında. subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeĢitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakıĢ felci. konjüge bakıĢ felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir. en sık lober kanamalarda rastlanır. Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaĢamlarına dönerler Talamik kanama: Kanamanın Ģiddetine ve boyutlarına göre değiĢen oranda bir “capsula interna” basısı söz konusu olacağı için. Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaĢ geliĢir. Frontal hematomlarda genellikle baĢ ve gözler lezyon tarafına dönmüĢtür ve refleks göz hareketleri bozulmamıĢtır. AĢağı deviasyon en sık rastlanan bakıĢ anomalisidir. primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasında amiloid anjiyopati. önce genellikle baĢağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. sekonder kanama nedenlerine. Burada da kranyal BT tanıyı kesinleĢtirir (ġekil 6 ).çoğu zaman olanaksızdır. Hafif olgularda serebellar infarktlarla. “ocular bobbing”. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok masif Ģekilde olmadığı sürece). baĢağrısı. bulantı. frontal kanamalarda hemiparezi. Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. hatta periferik vestibüler sendromlarla karıĢabilir. hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. baĢ dönmesi ve denge bozukluğudur. Kanın subaraknoidal mesafeye geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları. Koma derinleĢince bu bulgular genellikle kaybolur. Burada da kanama Ģiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir. Hastaların birçoğu üst beyinsapı sıkıĢması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir. baĢağrısı. temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer). kranyal sinir tutulmaları. kriptik AVM. anizokori ve ıĢık refleksi kaybı. ve 7. BT‟nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun. klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi. Okülosefalik ve okülo–vestibüler refleksler azalmıĢ ya da kaybolmuĢtur. pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ıĢık cevabı vardır. tekrarlayan kusmalar. Yine otopsi serilerinde. Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla geliĢebilir. Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. karĢı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaĢamlarına dönebilirler. kusma gibi nonspesifik Ģikâyet ve bulgulara. Sekonder Ġntraserebral Kanama .hemiplejidir. ancak hasta belli bir uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. yukarda belirttiğimiz gibi hasta. Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya eĢlik edebilir. hipertansiyonun eĢlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (YaklaĢık % 60). Gözler genellikle lezyonun karĢı tarafına dönüktür. PĠK‟de BT‟de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır. sınırlı ise çeĢitli derecede nörolojik sekellerle yaĢamını sürdürür. Vertigo. Hastaların yaklaĢık % 40‟ında kanama ventrikül sistemine açılır. Erken dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. özellikle arkaya-dıĢa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi. Duyu kusuru ve genellikle derin ağrı ve yanma Ģeklinde ifade edilen subjektif Ģikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır. solunum daha düzenlidir. blefarospazm. Masif kanamalarda solunum giderek düzensizleĢir. parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. frontal ve parietal lob izler (ġekil 7). Bilinç daha açık. “skew deviation” v. Daha sınırlı kanamalarda ise. Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. sinir zaafı. Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda. Kanamanın boyutlarına göre değiĢen oranda çapraz beyin sapı sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. Ġyi bir bakım. Göz küreleri genellikle fikse. Bunu temporal. metastatik tümör v. Aynı tarafta hafif 6.). “skew deviation” . Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi. aĢağı forse deviasyon. klinik tabloyu ağırlaĢtıran bir faktör değildir. Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır. Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm‟den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ġekil 5). Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul edilmekle birlikte. Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. BaĢ ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüĢtür. Ġlk Ģikâyetler. ıĢığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir.b. Bu ağır tabloya çeĢitli derecelerde solunum bozuklukları eĢlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir. sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaĢılmıĢtır. Motor defisiti hafif olduğu halde talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (ġekil 4). baĢağrısı bile olmadan.

venöz anjiyom. Burada bir ya da birkaç sekonder keseleĢme bulunabilir. infratentoryal yerleĢim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir. .Carotis interna %30 A. Venöz anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). Etyo-patogenez Subaraknoid kanama olgularının yaklaĢık %85‟inde kanama nedeninin anevrizma olduğunu söylemiĢtik. YaĢın seksenin üzerinde olması. Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz. Özellikle 40-45 yaĢın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında. serebellar kanamalarda 30 ml‟ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir. En sık frontal lobda yerleĢirler. Tablo 4. Onu parietal lob ve serebellum izler. SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK) Damar içindeki kanın. EĢ zamanlı multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. Bu durum. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml‟ nin.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10 Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. SAK. den 2-3 cmye kadar değiĢebilir. anterior kompleksi %40 A.Comm. “mikroanjiyom” baĢlığı altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. Bazıları ana artere dar bir boyunla bağlı yuvarlak kese görünümündedir. kavernöz anjiyom. 70 yaĢın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaĢık % 30‟ u bulur. AVM‟nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları anlaĢılmıĢtır. Bu AVM‟lerin yaklaĢık %1020‟sinde. genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır. PĠK geçiren olguların sadece % 20‟ si 6 ay sonra bağımsız yaĢayabilmektedir. Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Olguların yaklaĢık yarısı ilk 2 günde ölmektedir. Ayrıca hidrosefali de 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. ventrikül içindeki hematom hacmi 20 ml‟ yi geçiyorsa.Tablo 1‟de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir. YaklaĢık %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid Genel olarak doğrulanmamasına karĢın. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow‟dan değiĢtirilerek) A. sık rastlanmayan bir dizi baĢka neden söz konusudur.Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düĢük olması nedeniyle ancak sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. muhtemelen “perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin baĢlıca nedenlerinden biridir. Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM‟ lerin. Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiĢtir. Olguların yaklaĢık % 5‟inde. Bazal ganglia bölgesi dıĢındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir. telanjiektazi). Ventriküle açılma durumunda ise. MR‟da lober mikro kanama odakları amiloid anjiopatiyi düĢündürür. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir silindir halinde ana damardan çıkar. Venöz anjiyomlar. yine prognoz kötü demektir. Bazı AVM‟ler kanamadan önce fokal epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır. YaĢlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir. Kanayan. büyük çoğunlukla (%85) Willis poligonunu oluĢturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar yapılarıdır. özellikle genç hastalardaki intraserebral kanamaların yaklaĢık 1/3‟ünü oluĢturduğu bilinmektedir. ana damara bir boyunla bağlanmıĢ olan kese biçimindeki anevrizmalardır (sakküler). beyin-omurilik sıvısının dolaĢtığı subaraknoid aralığa açılması demektir. tüm serebro-vasküler hastalıkların yaklaĢık %10-11‟ini oluĢturur. sıradan otopsilerde yaklaĢık %4 oranında saptanırlar. Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 3-7 kat fazladır.

Ancak retrospektif sorgulandığında. primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun. birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuĢkusuz bir risk faktörüdür. çoğunlukla Ģiddetli ama gelip geçici nitelikteki baĢağrılarının. Hastaların yaklaĢık %50-60‟ında. Klasik baĢlangıç semptomu akut baĢağrısıdır. “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler kullanabilir. Intraparenkimal yada yaygın peteĢial kanama eĢlik edebilir. Bu sayılan nedenler dıĢında. ağrının akut baĢlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir. BT‟nin SAK tanısında yaygın olarak kullanılmasından önceki dönemde (1970‟ler öncesi) SAK larda AVMlerin. ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu belirtileri eĢlik eder.000‟ de 6 – 10‟ dur . Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan farklıdır. fotofobi. Bir bölümü ise günler boyu (yaklaĢık %15) giderek ağırlaĢan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. Daha hafif olgularda yakınma sadece baĢağrısından ibaret kalabilir (%12-25). Bu yüzden akut baĢlayan her baĢağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik adımları ona göre atmak gerekir. En sık 55 – 60 yaĢ arasında görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaĢık 3 : 2 oranında ) . bazen baĢın ön bölümünde yoğunlaĢır. klinik belirtilere çeĢitli düzeylerde bilinç bozuklukları. yüksek doz sigara ve alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. Karotis diseksiyonunda SAK çok nadirdir. baĢağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Bunlarda. SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması. Ancak tentoryal yerleĢimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu unutmamak gerekir. KuĢkulu durumlarda BT sorunu çoğu zaman çözer.cerebri media‟nın distal dallarında. Akılda tutulması gereken genel kural. Ġnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral kanama ve infarktlardır. Nasıl ifade edilirse edilsin. iyi sorgulandığı zaman olayın bir “baĢağrısı” olduğu ve bunun hastanın daha önceden tanıdığı Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Kanamanın. yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan kesin olarak kaçınması gerekir. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir. spinal yerleĢimli sakküler anevrizmalar kanamaya yol açabilir. Spinal yerleĢimli AVMlerde SAK oranı yaklaĢık %10 dur. orak hücreli anemi. daha seyrek olarak da (yaklaĢık %10) proksimal parçada yerleĢir. Bu hastaların bir bölümü bir sağlık kurumuna ulaĢamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaĢık %20-25). bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen. kanayan AVM lerin ancak %5‟inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıĢtır. Tentoryal yerleĢimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. Ağrı bazen enseden baĢlayıp hızla baĢa yayılır. koagülasyon bozuklukları ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını unutmamak gerekir. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaĢık %5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi. KuĢkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir. Bazı hastalar ağrı yerine “baĢıma sanki kaynar sular döküldü”. Bunlar da konveksitede yüzeyel. BT görüntüsü anevrizmal SAKlardan farksızdır. kusma. SAK„da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniĢ epidemiyolojik çalıĢmalar eksiktir. anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartıĢmalıdır. Klinik Tablo Anevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100. daha ileri yaĢlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. Subependimal yerleĢimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar. kokain kullanımı. Bu oran iskemik inmelerde %5‟den fazla değildir. konveksitedeki sulkuslardadır. Arter diseksiyonunda ne sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleĢen AVMlerde görülür. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için. Bugün için kabul edilen görüĢ. Mikotik anevrizmalar genellikle a.SAK‟a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin baĢında vertebral arter diseksiyonu gelir. kusma eĢlik eder. SAK geçiren hastaların yaklaĢık %40 „ında bu tip ağrıların bulunduğunu doğrulayan çalıĢmalar vardır. Öte yandan. SAK gibi yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman. hastaların %18-20‟ sinde aĢırı fiziksel aktivite yada cinsel iliĢki sırasında baĢladığını ileri sürenler vardır. her tür kuĢkunun üstüne gitmek gerektiğini göstermektedir. Bütün bu bulgular. Kanama genel olarak . Çok nadir olarak da. bulantı. Sakküler anevrizmalardan söz ederken değindiğimiz gibi. baĢağrısına bulantı. sakküler anevrizmalardan sonra gelen en sık etyolojik neden olduğu düĢünülürdü. SAK saptanan hastaların. Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma. Kanamanın Ģiddetine göre.

hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. yaptıkları bir çalıĢmada baĢarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile ĢaĢılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini göstermiĢlerdir. Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite baĢlıca. interskapuler bölge ve daha aĢağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düĢündürmelidir. Ġleri yaĢ ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da. gerekirse intravenöz ajanlar (tercihan labetalol. Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiĢtir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir. ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest geliĢmesi genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken. Ġlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmıĢtır. motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir. en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. tansiyon yükselmelerinden (180 mm Hg‟yı aĢan).Yok E1 . yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır.Normal verbal M5 yanıt V5 .Verbal emirleri yerine getirme M6 Subaraknoid Kanamada Tedavi SAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasına yönelik temel ilk yardım koĢulları geçerlidir.M3 Uygunsuz verbal yanıt V3 3 . Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanılmalı. iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha çizmektedir .Anlamsız sesler çıkarıyor V2 . nöbetlerden ve her türlü Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi. Ġskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir.Glasgow koma skalasında. Bunun için. ilk kanamanın etkilerine. genellikle Glasgow koma skalasına göre yapılır . hidrosefali ve yeniden kanama görülür. ciddi morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuĢkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya endovasküler yoldan kapatılmasıdır. Glasgow koma indeksi Göz Açma Skoru Motor Yanıt Skoru Verbal Yanıt Skoru .Ağrılı uyaranı elle uzaklaĢtırma çabası . Bunun dıĢında hastanın. koĢullar da elveriĢli olduğu takdirde. Bu nedenle tedavideki ilk amaç. Ġlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün sonundan itibaren günde %1. bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir.Ağrılı uyaranlara yanıt var-E2 Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt M2 . ilk kanama sonrası hayatta kalan SAKlı . prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir. SAK Komplikasyonlarının Tedavisi SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm. Anevrizmanın Tedavisi Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır. göz açma.Spontan açık ve göz kırpma var uyarana kolu çekerek yanıt-M4 .ağrılara benzemediği anlaĢılır. Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düĢük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir. mikroĢirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile doldurularak kapatılması.Ağrılı Konfüzyonel verbal yanıt V4 E4 .Sesli uyaranlara yanıt var -EAğrılı uyarana kolda fleksor yanıt. Alt boyun. Seyir ve Prognoz SAKda prognozu belirleyen baĢlıca faktörler.Yok V1 . SAK. SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriĢim kararı vermekte rol oynayan bilinç değerlendirmesi.5 civarında seyreder. Genel Ġlkeler Kan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir. Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein. Mortalitesi %50 olan. parasetamol) verilebilir. Tanının konmasının ardından en uygunu. Tablo 5. son yıllarda Toussaint ve arkadaĢları. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner. Bu da. hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaĢım dıĢı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir . erken dönemde. hastanın bilinç durumu ve subaraknoid aralıktaki kan miktarıdır. özellikle ani ve sık. SAK sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu değiĢtirmediği bilinmektedir . hastanın bir nörolojik yoğun bakım ünitesine naklidir.Yok M1 .

seçilecek ilaçlardandır Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katkısı olan sorunlardır. kardiyovasküler komplikasyonlar. sivrileĢmiĢ. özellikle bilinç bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taĢır. kadın cinsiyetinin. erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmıĢ ve vazospazm. Duygusal stresten uzak (yakın akraba ve arkadaĢların fazla ilgisi dahil). SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği çok olumsuz etkileyebileceği düĢünülürse. Lomber ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla düĢürmekten kaçınılmalıdır. Karbamazepin. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç baĢlanması nöroĢirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. Nörolojik tablonun giderek kötüleĢmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi. sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır. yeniden kanamanın tüm ölümlerin % 26‟sından sorumlu olduğunu ortaya koymuĢtur . ilerleyen günlerde geliĢen kardiyopulmoner komplikasyonların göstergesi olabileceği bildirilmiĢtir . SAK sonrası hastaların ortalama %20‟sinde geç veya kronik hidrosefali geliĢtiği bildirilmektedir. BOS basıncı yükselmemiĢ olsa bile. Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır.gerginlikten korunması gerekir. Akciğerler üzerine doğrudan nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artıĢ bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir sıvının alveollere sızması sonucu oluĢur. öngörülebilir. hastanın klinik tablosunun ağır olmasının. Anevrizma kanamasından sonra geliĢen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken. okskarbazepin ve fenitoin. hipertansiyonun. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun ciltaltı tünellerinin kullanılmasının. Ġntraventriküler kanama ve buna eĢlik eden akut hidrosefali. düzleĢmiĢ ya da tersine dönmüĢ T dalgaları ve uzamıĢ QTc aralığı sayılabilir. . büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin geliĢmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiĢtir. Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98‟e varan oranlarda EKG değiĢiklikleri görülebilir. Kötü evredeki SAK hastalarında QTc aralığındaki artıĢın. aspirasyon materyallerinden yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye baĢlanmalıdır. Bu hastalar yoğun bakım koĢullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli. özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiĢtir. artmıĢ QRS voltajı. trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar oluĢması önlenmeli. Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur. Akut hidrosefali ve intraventriküler kanamanın. durumu ağır hastalarda ya da yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda. loĢ ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. Tipik olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. EKG değiĢiklikleri arasında sivri P ve patolojik Q dalgaları. alkolizmin. bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. Uluslararası ortak bir çalıĢmanın sonuçları. Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır . Bu komplikasyonların baĢlıcaları solunum bozuklukları. Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası geliĢen fokal serebral iskeminin baĢlıca nedeni serebral vazospazmdır. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. Ancak bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal Ģant takılması gerekebilir Nöbet: SAK hastalarının % 4-15‟inde nöbet görülebilir. Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Ancak bu durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiĢtir. Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. Bu değiĢiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder. SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar mutlaka entübe edilmelidir. Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Kusma SAKlı hastada sık görülebilir. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GĠD) eĢ anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici daralmasıyla birlikte geliĢen iskemik belirti ve bulguların oluĢturduğu sendromu tanımlar .

Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi Ģeklidir. Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karıĢımının görüldüğü düĢünülmektedir. INFLAMATUVAR Takayasu hastalığı Ġnfektif arterit (sifiliz. Ağır olduğu durumlarda desmopressin asetat verilebilir. DeğiĢik çalıĢmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü. Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve pulmoner emboli insidensi uluslararası çok merkezli çalıĢmada %2. önemi giderek daha çok anlaĢılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. uygunsuz ADH salınımı sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak geliĢebilir.SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir.2 olarak bildirilmiĢtir. SAK sonrası hiponatremi %4‟lerden %34‟lere varan oranlarda bildirilmiĢtir .elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık görüldükleri bildirilmektedir. Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu izler. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaĢ (en fazla saatte 1 meq/l) düzeltmek gerekir. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eĢlik eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye iĢaret ettiğini düĢündüren kanıtlar vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıĢtır . SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l‟nin. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleĢmeyle beraber serebral infarkt geliĢme riski yüksektir.) Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa. ATEROSKLEROZA BAĞLI 2. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler I. ARTERYEL HASTALIKLAR 1. aritminin SAK sonrası en sık ilk günle. GENÇLERDE ĠNME ETYOLOJĠ ÇeĢitli çalıĢmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. Fludrokortizon verilerek böbreklerden tuz kaybı azaltılabilir. bazen Ģiddetli olabilen hiponatremi ile ortaya çıkar. Etyolojik faktörler dikkatle araĢtırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. entellektüel kapasite kaybı ve depresyondur. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1‟de görülmektedir.-8. Derin venöz tromboz insidensi baĢka çalıĢmalarda %3-18 arasında bildirilmiĢtir. Sıvı . Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır. Behçet hast. NONATEROSKLEROTĠK HASTALIKLAR ANONĠFLAMATUVAR Diseksiyon Fibromüsküler displazi Moyamoya B. Hiponatremi. Saatlik idrar çıkıĢı 250-300 ml‟in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005‟in altına düĢmüĢtür. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak gerekir. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eĢlik eder ama bazen hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir . Ġntravasküler hacim ve serum sodyumu düĢükken idrar sodyumu artmıĢtır. AIDS. 7. Ġdrar sodyumu 25 meq/l‟nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. günlerde ve sinüs taĢikardisi Ģeklinde ortaya çıktığı gösterilmiĢtir . vs. SAK sonrası görülen hiponatreminin. SLE. serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg‟ın altına düĢerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). tbc. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra. intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düĢük doz heparin kullanılabilir . Bu komplikasyonları önlemek için tromboembolik varis çorabı. Tablo 1. romatoid arterit) II-HEMATOLOJĠK HASTALIKLAR HĠPERVĠSKOZĠTE ( Miyeloproliferatif hastalıklar ) Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik bozukluklar .

CRP EKG Ġdrar tahlili Trigliserid ve kolesterol Transtorasik ekokardiyografi (TTE ) 1. Ġnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. incelemelerin negatif olduğu GĠA‟larda ise rekürren inme riski düĢüktür. sol atrial miksoma. Faktör V Leiden mutasyonu. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme ve Tablo 2‟de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. inme lokalizasyonu nadir görülen . amfetamin vs ) PROGNOZ Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. hastada tekrarlayan inmeler varsa. iskemik inmenin nedeni bulunamamıĢsa. Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır. gebelik. Kardiyolojik Ġncelemeler Genç inmeli hastaların 1/3‟inde inme nedeni kardiyoemboliktir. homosistinemi ve homosistinüri ) ANEMĠ III. Uzun süreli prognozda inme için risk faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. 3. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı Kranyal BT Tam kan sayımı Trombosit sayımı Kan Ģekeri Elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Kan üresi ve kreatinin PT ve aPTT Sedimentasyon .DĠĞER NEDENLER ĠLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar . Transtorasik ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düĢünülüyorsa. akut miyokard infarktüsü. mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. transözofageal ekokardiyografi (TEE) . Tablo 2. trombositoz. protez kapak. miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa. 2. puerperium.KALP HASTALIKLARI VALVÜLER: Mitral stenoz. hasta sinüs sendromu. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir. EKG. sildenafil. 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. protein S ve antitrombotin III eksikliği. oral kontraseptif. atipik antipisikotikler vs) KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain. parodoksal emboliyi araĢtırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. atriyal septal defekt. Bu Ģekilde iskemik. hemorajik inme ayırımı yapılabilir. mitral kapak prolapsusu DĠĞER : Atrial fibrilasyon.KOAGÜLOPATĠ ( protein C. Hematolojik Ġncelemeler BaĢlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi. antifosfolipid antikor sendromu. ETYOLOJĠK ĠNCELEMELER Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaĢık 1/3‟inde beyin damar hastalığı dıĢı nedenler söz konusudur. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GĠA)‟larda inme. Ġncelemeler kardiyak değerlendirme. orak hücreli anemi. polisitemi gibi nedenler yoksa. Vasküler Ġncelemeler Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna.GENETĠK HASTALIKLAR CADASIL MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR (MELAS ) V. Ayrıca vasküler hastalık dıĢı nedenler dıĢlanabilir.MĠGREN / ĠNME VI. TEE‟de sağ atriumdan sola “shunt” gösterilebilir. Migren öyküsünün bulunmadığı.atrial septal anevrizma IV. büyük damar aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bağlı olarak geliĢir. polisitemia vera.

Marfan sendromu. Hastalarda ipsilateral yüz. Diğer incelemeler Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düĢünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluĢmasına neden olur. Ġpsilateral Horner sendromu görülebilir. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon Spontan karotis diseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur ( çeĢitli sportif aktiviteler. Protein S. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. Damar duvarı yırtıldığında kan. Ġskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür. OluĢan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol açar. Ehlers-Danlos sendromu. Ġntrakranyal Arteryel Diseksiyon : Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça seyrektir. tavan boyama. öksürme. Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça . bu konuda yapılmıĢ kontrollü randomize çalıĢmalar bulunmadığından tartıĢmalıdır. Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır. Özellikle vertebro-baziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. BaĢ ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk faktörleridir. carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm‟lik bölümünün üstündedir. Tablo 3. Ġntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. Spontan arteryel diseksiyonlu hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a. Biz de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . oral kontraseptif kullanımı. Diseksiyon düĢünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir. Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter diseksiyonlarının görüldüğü en sık ikinci lokalizasyondur. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir. ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur. ARTER DĠSEKSĠYONU EriĢkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur. baĢ veya boyunda ağrı vardır. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GĠA veya inmelerdir. otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı. Bu nedenle Tablo 3‟ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır. hiperhomosistinemi. BaĢ ve boyun ağrısı ilk Ģikâyettir. boyun manipulasyonu. hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Diseksiyon çoğunlukla ICA‟nın intrapetrozal kısmında sona erer. Ayrıca fibromüsküler displazi. yoga ve çeĢitli sportif aktiviteler diseksiyon oluĢumunda rol oynayabilir. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. Antitrombin III Lupus antikoagulanı Antikardiyolipin antikorları Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu 4. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır. Ani baĢ hareketleri. intubasyon uygulanması. Migren. aniden yapılan boyun hareketleri gibi ). Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi. Büyük kısmında önemsiz bir travma söz konusudur. Seyrek olarak yalancı anevrizma oluĢumu görülebilir. arter duvarı arasına girerek “yalancı lümen” oluĢturur. Arter diseksiyonu ve büyük damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. kusma. Ancak diseksiyon sırasında kadınlar erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon. karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır.bir lokalizasyon ise. Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluĢur. Bu Ģikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. gebelik. osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. Hematolojik Ġncelemeler Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri D-dimer Protein C.

subklavya. ÇeĢitli çalıĢmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG‟nin IgM‟ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiĢtir. amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Sağlıklı kiĢilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. En sık Japonlarda görülür. istemsiz hareketler. Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur.baĢarılıdır (ġekil 1) . Kronik dönemde çeĢitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE‟nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. vaskülitler. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. yavaĢ ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Antifosfolipidler IgG. hipotansiyon ve hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir.000 olarak bildirilmiĢtir. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaĢık 3 / 100. TAKAYASU HASTALIĞI Takayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı. Japon araĢtırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmiĢlerdir. Moyamoya hastalığı eriĢkinlerde iskemik inmenin yanısıra intraserebral kanama. maliniteler. IgA gibi immunoglobulinlerdir. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. tuberoz skleroz. BaĢ dönmesi ve senkop postüral değiĢikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi). IgM. Erkek kadın oranı 1: 1. Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir. diğer kollagen vasküler hastalıklar. miyalji. kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir. anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. En sık Asya toplumlarında rastlanır. subaraknoid kanama. kranyal ıĢınlama. paraproteinemiler. Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar. Geçici görme bulanıklığı. En sık 10 yaĢın altındaki çocuklarla. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tanısında baĢvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (ġekil 2). beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde. Ġntrakranyal damarlar nadiren tutulur. tuberküloz menenjiti. seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar. Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis.serebri media arasında bypass yapılmaktadır. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaĢık % 70‟ inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler geliĢir. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır. Yorgunluk. baĢ dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. bazı ilaçların kullanılmasında (fenotiazin. Kol klodikasyosu. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karĢın. Siklofosfamid veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Ġndirekt revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yöntemler kullanılmaktadır. En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. lenfoma. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluĢturduğu görünüme moyamoya denmiĢtir.8 dır. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu. Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiĢtir. Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa‟da Japonların 1 / 10‟u). Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir. Down sendromu ile birlikte bulunabilir. küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile karakterizedir. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi giriĢimleri önerilmektedir. . idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. ateĢ. Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. muhtemelen Willis poligonunun iyi çalıĢması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz. ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk faktörü oluĢturduğunu göstermiĢtir. prokainamid. Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. Ġnme için risk faktörlerinin kontrolü. Sıklıkla 11-30 yaĢ arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. Ayrıca yalancıanevrizma oluĢmuĢ ise görülebilir. HĠV ve diğer infeksiyonlar. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir. brakiyosefalik arterler etkilenir. fenitoin. valproat. Ailesel vakalar dıĢında yılda % 1 civarındadır. MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen. artralji. 40‟lı yaĢların ortalarındaki eriĢkinleri etkiler. Karotisler. Bunun yanısıra SLE. Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir. ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKOR SENDROMU ( APS ) Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karĢı oluĢan poliklonal antikorlardır. Direkt revaskülarizasyon için en sık superfisyal temporal arter ile a.

kalp kapağı vejetasyonları. kusma ve papilla ödemi. INR degeri yaklaĢık 3 . En sık mitral kapak tutulur. Herhangi bir dural sinus tek baĢına tromboze olabileceği gibi. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru geliĢim gösterebilir. livedo retikülaris. değiĢik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar. rekanalizasyon geliĢebilir. Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taĢıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiĢtir. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile iliĢkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. bulantı. Bu semptom ve bulgular değiĢik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluĢtururlar. Etyoloji Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeĢitlidir. beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karĢılaĢılan klinik semptom ve bulgulardır. Ġleri etyolojik araĢtırmalara rağmen olguların %25-30‟unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Akut atak sırasında antikor titresi düĢük bulunabilir. Genç kadınlarda anılan durumlar dıĢında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar. Primer APS‟li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin. Patoloji Serebral venöz sistem içinde trombüs geliĢimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer Ģekilde akut geliĢebileceği gibi (olguların yaklaĢık dörtte biri). APS‟li iskemik inmeli hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur. Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur. Ġskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir. ölü doğumlar. Kafa içi basınç artıĢına iĢaret eden baĢağrısı. günlerde herhangi baĢka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artıĢı sendromu. Örneğin baĢağrısı. sinuslara komĢu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma. kansere bağlı geliĢen paraneoplastik durumlar. Trombüs yaĢlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüĢür.Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düĢükler. Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. Oral kontraseptifler tek neden olarak karĢımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. antikorlar normal ise. En sık tutulan sinus SSS‟tir. Klinik gösteriler Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karĢımıza çıkar. Tablo 1‟de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. subakut ve kronik bir gidiĢ gösterebilir. APS düĢünülen bir hastada. Venöz staz. GeliĢmiĢ ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte. 0 civarında tutulmalıdır. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer sistematik olarak araĢtırılmalıdır. yalancı pozitif sifiliz testi baĢlıca bulgulardır. edinsel veya kalıtsal trombofili. trombositopeni. migrene benzer baĢ ağrıları. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eĢlik ederse de kortikal venler nadiren tek baĢlarına tıkanabilirler. Ancak kalp kapaklarında oluĢan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluĢabilir. aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir. Post partum dönemde geliĢen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında postpartum 3-4. baĢağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve baĢağrısı ile beraber hızlıca kötüleĢen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artıĢı sendromu ile SEREBRAL VEN TROMBOZU . ancak geliĢmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaĢabildiği belirtilmektedir. trombositten fakir kırmızı trombüstür. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artıĢı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değiĢiklikler ortaya çıkabilir. bulantı. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media.

Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar. ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlıĢ negatif veya Ģüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. genellikle peteĢiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS‟nin duvarları üçgen Ģeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken. derin ven sisteminin tutulması. Prognoz Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut geliĢen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karĢımıza çıkmaktadır. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dıĢında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. davranıĢ ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle baĢvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiĢtir. . MRG‟de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artıĢı olarak görülür. erkek cinsiyet. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karĢılaĢılabilir. arka çukur lezyonu. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına iĢaret eden bulgulardır. epileptik nöbetler. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon. tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca baĢağrısıyla baĢvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleĢtiği de görülebilir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüĢebilir. Venöz infarkt kranyal BT‟de hipodens görünümdedir.Olguların %30‟a kadarında ise BT normaldir. Buna karĢılık. Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (Ģekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ġekil 5b. mental durum değiĢikliği. Zengin anastomoz ve kollateral dolaĢımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir. Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere baĢvurulacaktır. gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleĢtiren faktörlerdir. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan kontrastsız kranyal BT‟de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (ġekil 2) ve SSS‟nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse iĢaret eden “delta bulgusudur”. Kranyal BT ile serebral ven trombozdan Ģüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleĢtirilmesi gerekmektedir. Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek baĢına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce baĢladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleĢtiği bilinmektedir. nörolojik defisit) eklendiğidir. dramatik düzeldikleri görülür. Günümüzde SVT‟nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG‟dir. Pratik olarak akılda tutulması gereken. Magnetik rezonans incelemeleri Ģüpheli sonuçlar vermiĢse baĢvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aĢtığından burada değinilmeyecektir. YaĢ. lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (ġekil 3).baĢlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değiĢik derecelerde kafa içi basınç artıĢı semptom ve bulgularının hakim olduğu. baĢlangıçta komanın varlığı. belirli bir arteryel sulama alanına uymaz. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz. Tanı araĢtırmaları Serebral ven trombozundan Ģüphelenildiğinde BT acil koĢullarda baĢvurulan ilk tanı yöntemidir. serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet. semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komĢuluğunda yer alır (ġekil 4). Tedavi Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik. fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleĢmesi. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. 6) baĢvurulur.

Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır.ĠSKEMĠK BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVĠ YAKLAġIMLARITANI Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Ġskemik inme acil bir medikal durumdur. subaraknoid kanama. ġikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmiĢse. baĢ dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı. Bu tanım beyin kanaması. arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı. 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. progresif kötüleĢme. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve Ģöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek. süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir. nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin. Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı geliĢebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değiĢikliklerin tanınmasını ve inme ile karıĢabilecek diğer hastalık süreçlerinin dıĢlanmasını da sağlayacaktır. Aniden ortaya çıkan Ģikayetler daha sonra çeĢitli tipte (dalgalanma. afazi. Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmıĢ? Beyin disfonksiyonunu yansıtan içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuĢukluk ve güçsüzlük ile konuĢma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu. Hastanın acile baĢvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin baĢlatılmasında önemlidir. ani ve tek baĢına ortaya çıkan ciddi bir baĢ ağrısının da baĢlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken. Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum. trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. çeĢitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu geliĢen klinik durumları yansıtır. hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan. motor ve duysal defisitin. inmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dıĢlamak Beyin hasarının geliĢtiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak Ġnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak Ġnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak      Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar: Ġnme mi? Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın Ģikayetlerinin aniden ortaya çıkmıĢ olup olmadığıdır. Görüntüleme. aniden yerleĢip. hecmelerle kötüleĢme) seyir gösterebilir. vasküler neden dıĢında görünürde baĢka bir neden olmadan. Anamnezde inme semptomlarının baĢlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmıĢ olduğunu. hemodinamik ve . Hemorajik inme mi? Ġskemik inme mi? Anamnez ve nörolojik muayene aĢamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu Ģikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır. hemianopsi. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT).

laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eĢlik edilerek paralel bir Ģekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Bu değiĢiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (ġekil 1) ve korteks serebride izlenebilir.metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmıĢ olmalıdır. vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama ayırımı yapılabilir Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleĢtirilir. Ġskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniĢ bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin baĢlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır.perfusion . Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmıĢ hipodens bir lezyondur (ġekil 2). Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıĢtır. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması. ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araĢtırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. hemorajik transformasyon (ġekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya. sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir Ģekilde belirlenebilir. uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaĢılabilir. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI. venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dıĢına taĢarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taĢırlar. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Akut iskemik inmede hastaların yaklaĢık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Özellikle arka çukur yapıları. Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değiĢikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir. hidrosefali. Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür. Yine seçilmiĢ olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Ġskemik inmenin baĢlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmiĢse kranyal BT'de bunun lezyon karĢılığını görme Ģansı o kadar artar. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (ġekil 3). Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. beyin sapındaki iskemik lezyonlar.

Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark.Tablo 4‟ten anlaĢılacağı gibi transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düĢtüğü. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. saptanmıĢsa tedavi edilmelidir. Hava yolu açıklığı sağlanmalı. Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir: Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Ġnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek  Erken dönemden baĢlamak üzere rehabilitasyon giriĢimlerini baĢlatmak  Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamaktır    Vital bulguları stabilize etmek Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 3) . Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar inme konusunda uzmanlaĢmıĢ bir doktor.weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması. Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 5) Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde baĢlanmıĢ olan destek tedavileri sürdürülecektir. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital . Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taĢınırken aynı zamanda destek tedavileri de baĢlatılmalıdır. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü. süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaĢık olarak iĢaret edebilir TEDAVĠ Ġskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaĢımın amaçları nelerdir? Ġnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren baĢlamalıdır. Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düĢmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir. Bu dönemde bulantı kusma. akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu Ģüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karĢı karĢıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4). akciğer ödemi. hipogliseminin düzeltilmesi yaĢamsal önem taĢır. hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine baĢlanmalıdır. Ġskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüĢ olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaĢamını sürdüren “penumbra” dokusunun geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin baĢarısına bağlıdır. Ġster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli giriĢimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. hemĢire. ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine baĢlanmalıdır. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine baĢlanmalıdır. Yine bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateĢ düĢürülmeye çalıĢılmalıdır. Ġskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir.Dehidratasyon önlenmeli. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiĢtir. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer Ģekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaĢam desteği tedavileri uygulanacaktır. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir.

Spesifik tedaviler Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Trombolitik tedavi Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileĢmeye yol açar.parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre Ģekillendirilmesidir. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleĢtirmesidir. Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araĢtıran çalıĢmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalıĢmalar süregelmektedir. Ġntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4. Bu amaçla trombolitik. Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaĢmaktadır. Kan Ģekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl‟nin üstünde insülin tedavisine baĢlanır. antikoagülan ve antiplatelet tedavilere baĢvurulur. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaĢtırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiĢ kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir Ģekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmıĢ kafa içi basıncına ve herniasyon riskine iĢaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düĢürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5). trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmıĢ değildir. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. Ġnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır. AteĢli bir tablo seyrinde inme ile baĢvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araĢtırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. ayda sakatlık oranı azalır. Bu nedenle baĢlamıĢ doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine baĢlanabilir. Antikoagülan tedavi Ġskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiĢtir. Bu medikal destek yaklaĢımlarının yanı sıra inmenin baĢlangıcında konvülsiyon geçirmiĢ hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye baĢlanmalıdır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3.5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalıĢmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiĢ olmakla birlikte. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniĢ hasta topluluklarında önemli çalıĢmalar yapılmıĢtır. Ġskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Semptomatik medikal tedaviler Hastanın hastaneye transportu sırasında baĢlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan giriĢimlerdir. Antiplatelet tedavi . Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur.

aspirin ve yavaĢ salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanılabilir. protez kapak. Tedavi süresince INR değerinin 2. uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalıĢma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır. kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi.Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiĢtir. Antiplatelet Tedavi Ġskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar. Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki iĢbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taĢır. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir. kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. kalp damar. Antikoagülan Tedavi Ġskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiĢtir. uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliĢtirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanımına ait klinik çalıĢmalar sürdürülmektedir. cerebri media infarktı) % 80‟e ulaĢan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır.Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olumsuz sonuçlanmıĢtır. GeniĢ serebellar infarktlar (ġekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir. periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalıĢmaları dikkate alınarak oluĢturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıĢtır. yararı doğrulanmıĢ tedavi yöntemleridir. Ġlk 48 saat içinde. taze miyokard infarktüsü. klopidogrel. 18-60 yaĢları arasındaki bu tür hastalarda geniĢ kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiĢtir Ġnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaĢımları (Tablo 9) Ġskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı. Bu iki çalıĢmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalıĢmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık . inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dıĢlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır . Arteria serebri media alanındaki geniĢ. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı.0-3. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery Trial.0 arasında olması hedeflenmelidir. Cerrahi Tedavi Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Aspirin tedavisi.akinetik segment. NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalıĢmada gösterilmiĢtir. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. Klinik çalıĢmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuĢtur. herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dıĢında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin. ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi. Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler Ġskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır.

Antihipertansif tedavi Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaĢtan bağımsız değiĢtirilebilir en önemli risk faktörüdür. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE). Özellikle yaĢlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin. Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kiĢinin özelliklerinden oluĢan yaĢ. Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiĢtir. a. Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmıĢ HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalıĢması ister doğrudan kan basıncını düĢürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiĢtir. diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalıĢmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıĢtır. inme. hiperlipidemi (hiperkolesterolemi. diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır. hipertrigliseridemi). DeğiĢtirilebilir risk faktörleri arasında en baĢta hipertansiyon. kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla giriĢim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. Bu nedenle giriĢim olabildiğince erken yapılmalıdır. Günümüzde karĢılaĢtırmalı klinik çalıĢmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaĢılamayan (a. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaĢlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. periferik damar hastalığı. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent”ile endarterektomiyi karĢılaĢtıran bazı klinik çalıĢmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eĢdeğer olduğu gösterilmemiĢtir. cinsiyet.basilaris. Cerrahi giriĢimin yararı. Bu konuda halen devam eden çalıĢmalar vardır. Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliĢkilidir. ırk-etnik ve herediter özellik gibi değiĢtirilemeyen faktörler ile değiĢtirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. Diastolik kan basıncında optimal düzey baĢta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüĢtür. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düĢük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar oldukça düĢüktür. Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taĢıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Ġleri yaĢ ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır.saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüĢtür. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı geliĢimi açısından ortaya konulmuĢ yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalıĢmalar ile ortaya konulmuĢtur. Epidemiyolojik çalıĢmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düĢmenin yararlı olacağını düĢündürtmektedir. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düĢünülmektedir . Diğer Medikal Tedaviler Geçici iskemik atak (GĠA) veya inme geçiren bir kiĢiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin baĢında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiĢtir. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg‟dir. Bu çalıĢmalar epidemiyolojik çalıĢmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide .

Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki iliĢki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalıĢmalarından elde edilmiĢ verilere dayanmaktaydı. nöbeti tetikleyen faktörler. TANIMLAMA VE EPĠDEMĠYOLOJĠ Epilepsi. tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taĢır. EPĠLEPTOGENEZ Epileptogenez. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalıĢmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiĢti. baĢlangıç yaĢı. Etyoloji. Bu çalıĢma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet. baĢlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluĢur. gri maddedeki artmıĢ. tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluĢtuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. Hiperlipidemi tedavisi Ġskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. Yüksek serum kolesterol. Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmıĢ. bu nedenle tek bir tetiklenmemiĢ nöbet epilepsi anlamına gelmez. Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eĢlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar. Bu çalıĢma inme riskine yönelik yapılmıĢ metaanaliz çalıĢmalarını desteklemektedir. eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karĢılaĢtırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru Ģekliyle EPĠLEPSĠ . yüksek LDL kolesterol veya düĢük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karĢın epidemiolojik gözlem çalıĢmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir iliĢki ortaya koyamamıĢtır. hareket veya algılama fonksiyonlarında ani baĢlayan. cins. Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araĢtıran SPARCLE çalıĢmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıĢtır. Günümüzde yakın zamana dek inme veya GĠA'lı hastalarda lipid düzeylerini düĢürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuĢ bir çalıĢma yoktu. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Epileptogenez değiĢik mekanizmalarla oluĢabilir. Heart Protection Trial çalıĢması yüksek riskli yaklaĢık 20 000 kiĢilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araĢtırmıĢ bir çalıĢmadır. prognoz. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler. GeçmiĢte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düĢünülmekteydi. özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. odağın anatomik yerleĢimi. aksonlarda filizlenme. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalıĢmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düĢürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir Ģekilde azalttığını kesin bir Ģekilde ortaya koymuĢtur.günümüzde optimal hedef olarak belirlenmiĢ 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar. hızlı ve yerel elektriksel boĢalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak. Epilepsi nöbeti. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde geliĢir (ġekil 1). Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde geliĢir ve geri dönüĢlü olabilir. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuĢtur. Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır. genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü. farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değiĢiklikler meydana gelir. duygu. tetiklenmemiĢ (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar. bilinç. sinaptik reorganizasyon. yapısal ve/veya fonksiyonel değiĢikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüĢmesi. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir. Bu dönemlerde yaĢ. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan. davranıĢ. beyindeki sinir hücrelerinin artmıĢ uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN VE EPĠLEPSĠ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI Modern sınıflama çalıĢmaları ortak bir terminoloji oluĢturarak iletiĢimi kolaylaĢtırma. kalıcı bir Ģekilde ve spontan olarak nöbet oluĢturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır. yaĢ ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dıĢı majör bir vasküler olay geliĢme riskinin yaklaĢık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalıĢmadır. kısa süreli ve geçici stereotipik değiĢiklik durumu gözlenir.

eğitim ve öğretim • ĠletiĢim: MeslektaĢlar arasında aynı-ortak dili kullanmak • Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak • Etyolojik yaklaĢıma katkı • Ortak bilimsel çalıĢmalar için gereklilik • Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme • Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaĢmıĢtır. Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. Burada EEG ve diğer araĢtırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. geliĢmekte olan tümör. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. Lüders ve ark. yayılımı gösterebilir. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiĢtir (Tablo 2). genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. etyoloji (idyopatik-kriptojenik-semptomatik) de önem taĢır. Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuĢ ve izole Ģuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiĢtir. jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karĢılaĢtırıldığında. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. geçirilmiĢ kafa travması (KT). Örnek olarak: Görsel auratonik sol (Bilinç Kaybı: BK) PsiĢik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer) Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok) Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir. Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu. edinsel bir nedeni olması gerektiği düĢünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu. 1998): ILAE sınıflamalarına en ciddi eleĢtiriyi getiren Dr. Ġdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır. Tedaviye cevap çok değiĢkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düĢüktür. frontal. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluĢturan bölgeyi. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaĢım sağlar. Nörolojik muayene. Buna karĢın jüvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seçilmiĢ düĢük doz tek bir antiepileptik . Diğer bir deyiĢle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaĢılmaktadır. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı. tedavinin gerekliliği. ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır: 1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı 2-Ġdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı Ġdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) sendromlara genelde baĢka bir nörolojik disfonksiyon eĢlik etmez. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması: • Kavrama. Buna karĢın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar. nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. nöbet evolüsyonuna iĢaret edecek Ģekilde. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri. EEG'de temel aktivitede yavaĢlama saptanır. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker. BaĢlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel. Ġyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı. prognoz. Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur. Bu sınıflama „‟yatak baĢı rehberi‟‟ olarak değerlendirilebilir. tetikleyen faktörler. Üç nöbet özelliği. geliĢme basamakları normal ilerler. Lüders ve arkadaĢları. etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaĢımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal.kullanabilme isteğinden doğmuĢ ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiĢtir. Doose Sendromu vb). oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. üçünün ortak bir özelliği olmadığı. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. aile öyküsü. Ancak nöbetlerin baĢlangıç yaĢı. tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuĢaklara kalıtımla taĢınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle iliĢkilidir. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmıĢ epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. fokal) veya jeneralize olabilir. dejeneratif hastalıklar bulunur. infeksiyon.

Getirdiği kabul gören baĢlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına iliĢkindir. AĢağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir 1. veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. eĢlik eden fiziksel özellikler.tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler. . 2001 önerisindeki bir baĢka önemli değiĢiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. II. Yeni geliĢmeler ıĢığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çeliĢkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı Ģeması önerilmiĢtir. Ġyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla. Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar baĢlıca Ģunlardır:  Prognozun baĢlangıçtan öngörülebilmesi  Etkin tedavi seçimi  Etyolojik kökenin belirlenmesi Epileptolojide epileptik sendromların tanınması. baĢlangıç yaĢı. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı. KarmaĢık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüĢmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin çok değiĢken olabilen yayılım Ģekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME‟de nöbetleri kötüleĢtirebilir. koĢma. • -Epileptik boĢalım bilateral olduğunda sıklıkla düĢme eĢlik eder. Semiyoloji.ilaç (AEĠ)‟la nöbetler tamamen önlenebilir. tedaviye yanıt. doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir. Generalised epilepsy with febrile seizure plus) baĢlıca örneği teĢkil etmektedir. ILAE 2001 Önerisi: I. Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler Ģunlardır:  Nöbet tipleri  BaĢlangıç yaĢı  EEG bozukluğunun tipi  EĢlik eden nörolojik bulgular Spesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düĢündürür. frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir. mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. Lennox-Gastaut.b. sıklığı. Ancak baĢ dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin Ģekilde düĢüktür. tetikleyen faktörler. sirkadyen dağılım. Bu karmaĢık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalıĢmaları ve ayrıntılı klinik veriler ıĢık tutmaktadır. tedavi kararları. Özürlülüğü içerir. III. Etyoloji ve V. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiĢ ve pratiğe geçirilememiĢtir. Sendrom. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alındığında baĢlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler baĢlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. tanı ve tedaviyi genellemektir. temporal lob kökeni düĢündürür. olayların basamakları. • -BaĢlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme. • -Post-iktal Todd paralizisi sık görülür.Epilepside yapılmaması gereken Ģey terminoloji. Otomotor. tekme atma v. Bu nedenlerle korteksin çeĢitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. Rasmussen. PARSĠYEL TĠPTE EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN LOKALĠZASYON DEĞERĠ Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. genetik tanı ve danıĢma açısından. eğitim. Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti akla getiren baĢlıca semptomlar Ģunlardır: • -Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla iliĢkilidir. • -KonuĢmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir. IV. ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır. Doğru tanının altın kural olduğu. hastalığın ağırlığı. Özellikle bilinç korunmuĢken tonik baĢ dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyel-fokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer Ģekilde ayrıntılandırılmıĢtır.) Ģeklinde otomatizmalar sık görülür. çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. sosyal hayat. kalıtım Ģekli. prognoz. Nöbet tipi. Öte yandan genetik bilgilerin ıĢığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. özellikle kiĢisel. uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli geliĢmedir.

jeneralize tonik klonik nöbet Noktürnal kümeler halinde. değiĢken. ani baĢlangıç. -Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıĢtırılacak kadar atipik olabilmektedir. korkulu yüz görünümü tuhaf.Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği unutulmamalıdır. ÖzgeçmiĢte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir. ama tipiktir. hızlı jeneralizasyon SMA (ek motor alan) Spesifik olmayan duysal aura. konuĢma durması. kompleks. baĢlangıçspesifik olmayan. Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıĢtırılmasına yol açmaktadır. 30 dakika minimal veya yok kadar sürebilir . psödoabsans. bilinçli adversiyon ve tonik/distonik ("supplementary ") postür. eskrimci postürü. afazi. güçlü afekt (korku). giysilerini çekiĢtirme basit. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri Rolandik bölge (primer motor alan) Dorsolateral Kontralateral fokal klonik aktivite. Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Parsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluĢturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araĢtırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluĢturur. müphem sefalik bölgesi hakkında ipucu verebilir duyumsamalar. bipedal. bilinçli adversiyon. Tablo 4. küfür) sık konfüzyon. letarji. bipedal). Jacksonien yayılım gösterebilir. zorlu düĢünce 1-2 dakika haftada/ayda bir çok kez donarak durma. seksüel tuhaf (çığlık. tuhaf motor otomatizmler (bimanuel. yarı-amaçlı. çoğunlukla kümeler halinde vokalizasyon. hızlı jeneralizasyon Korku. erken el hareketlerine iliĢkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler. bimanuel. oroalimentar. Zorlu düĢünce. vokalizasyonlar Frontopolar Singulat Orbitofrontal Erken bilinç kaybı. • • -Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler. "psödoabsans". çığlık) 2. Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komĢu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler. somatotopik. veya erken oroalimentar otomatizmler basit. konuĢma olabilir nadir 10-60 saniye günde bir çok kez. "psödoabsans" veya kompleks parsiyel nöbet. Tablo 3. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı TEMPORAL Aura Süre Sıklık BaĢlangıç Otomatizma Vokalizasyon Jeneralizasyon Postiktal FRONTAL sık. Kallozal veya subkortikal yollarla karĢı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de karıĢtırılabilmektedir. vokalizasyonlar (küfür. yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4).

-Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiĢtir. • -Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir. otonom değiĢiklikler (operküler/insüler baĢlangıçla da görülebilir. 4. • -Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır.b. • -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir. • -Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi Ģeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynaklandığı düĢünülmektedir. fokal sensorimotor fenomenler Lateral temporal 3. • -Nadiren termal algı Ģeklinde nöbetler olabilir. iĢitsel. vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir. • -Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi Ģeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci duysal alan kökenli oldukları düĢünülmektedir.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. korkutucu veya ağrılı Ģekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler. göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir. • -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır. Gözlerin karĢı tarafa dönmesi. Çok farklı Ģekillerde olabilirler. hemianopsi) veya pozitif (ıĢıklar. Genellikle görsel. -Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır. negatif (iktal körlük. skotom. olfaktor halüsinasyonlar. reseptif afazi. • -Kompleks auralar ve viseral duyumsama Ģeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. -Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartıĢıldığında deĢarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır. epigastrik duyumsama. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri . çeĢitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değiĢken formlar görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar.) Basit duysal. Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiĢ olan interiktal kiĢilik değiĢiklikleridir. Lateral ve mezyal temporal nöbet baĢlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler Mezyal temporal Korku.Temporal lob epilepsisini akla getiren baĢlıca nöbet semptomları Ģunlardır: (Tablo 5) • -Otonom ve/veya psiĢik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler. Tablo 5. • -Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. • -KonuĢmanın durması. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle hoĢ olmayan. duygulanımlar. renkler v. -Ġktal körlük sık olarak görülür ve migrenle iliĢkisi tartıĢılmaktadır. "déja/jamais vu".). dizartri ve afazi gibi konuĢma bozuklukları görülebilir. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaĢık yapıda oldukları saptanmıĢtır. Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Pariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel nöbetlerden oluĢur. -Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeĢitli formlarda nöbet semptomu olarak karĢımıza çıkabilirler. • -Sıklıkla motor durma ile baĢlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür. • -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir. • -Dismneziler ("déja vu". elektriklenme keçeleĢme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda olabilir. Pozitif fenomenler olarak karıncalanma. "jamais vu" vb. örneğin koku ve iĢitsel illüzyonlarla giden basit parsiyel nöbetler sık görülür.

EPĠLEPSĠ SENDROMLARI Bu bölümde seyir. otonom bulgular burada sık değildir. Hastada neredeyse devamlı bir Ģekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür. Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. illüzyon veya halüsinasyon gibi. bulantı ve konfüzyon tabloya eĢlik edebilir. eriĢkin yaĢta baĢlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi) Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu ILAE sınıflamasında. semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur. 1. Tipik nöbetler körlük. Ġlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30). Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı.Gastaut tipi: (Geç baĢlangıçlı olanlar: görsel sistem). Otonom status epileptikus geliĢebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaĢanabilmektedir. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve baĢlıca görsel semptomlar bulunur. 8-10 yaĢlarında baĢlar. tümörler. sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. Radyolojik olarak da yavaĢ progresif seyirli. Hastaların %50‟sinde ilk yıl nörolojik kötüleĢme ile birlikte nöbetler baĢlar. Sıralama Tablo 2‟de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıĢtır. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüĢebilir. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuĢtur. Otonomik ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir. larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuĢma durur veya dizartrikleĢir. Gastaut tarafından 1982‟de tanımlanmıĢtır. EEG‟de gözler kapatılınca oksipital bölgede. Hemiklonik kasılmalar. boğaz ve dudaklarda uyuĢma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. Genellikle 4-10 yaĢlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta baĢlar. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. bazen de bilateral tutulum görülebilir. Ġdyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromları Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. Farinks. EEG‟de ıĢığa duyarlılık görülmez ve yer değiĢtirebilen multifokal dikenler görülebilir. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. tükürük artıĢı eĢlik edebilir. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır.Panayiotopoulos tipi: (Erken baĢlangıçlı olanlar: otonom sistem). Rasmussen ensefalitinde yavaĢ progresif bir nörolojik kötüleĢme izlenir. Atipik olarak görece yavaĢ seyirli olan. bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiĢtirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaĢ dalga aktivitesi Ģeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (ġekil 2). belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık görüldüğü anlaĢılmaktadır. tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (ġekil 3). fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir . ancak hemen her yaĢta görülebilen bir parsiyel epilepsi Ģeklidir. Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuĢtur. tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeĢitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmıĢ. büyüme geliĢmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında. jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) Ģeklindedir. Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında baĢlayan. Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuĢsa disfazi olur. Genelde bu nöbetin baĢlaması Rasmussen ensefaliti adını taĢıyan. etyoloji. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil. baĢağrısı. EEG‟de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. Sıklıkla 3-6 yaĢlar arasında baĢlar. 2. erkeklerde biraz daha sıktır. prognoz. Etyolojide bu kronik ensefalitten baĢka kortikal displazi. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir. postiktal baĢağrısı sık görülür. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi. a. prognoz erken baĢlangıçlılar kadar iyi değildir. baĢlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. Hemiparezi. 2001 ILAE sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiĢtir. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaĢık %50‟sinde protein artıĢı ve . migrenle karıĢtırılmasına yol açan çeĢitli görsel semptomlarla baĢlar. vasküler lezyonlar sorumlu olabilir.

Hayatın 2. 1-6 ay içinde kaybolur. ġekil 2). Ardından baĢka bir grup tarafından 8. ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. boĢ bir Ģekilde baktığı gözlenir. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. örneğin apneik nöbetler görülür. Tedavide valproat tercih edilir. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans. inme. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun ve görece daha hafiftir. Genellikle baĢka nöbet tipleri eĢlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. Sturge-Weber sendromu. Bebeklerin geliĢimi tamamen normaldir ve ardından epilepsi geliĢimi görülmez. etosüksimid veya diğer geniĢ spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir. ġüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalıĢmalar yapılamamaktadır. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid. temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. Nörolojik açıdan normal geliĢen bu hastaların 1/7'sinde sonradan epilepsi geliĢebilir.gün nöbetleri) Piridoksin bağımlılığı Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. kızlarda biraz daha sıktır.lenfosit ağırlıklı hücre artıĢı vardır. veya 3. EEG ÇAE‟ye benzer ama multipl diken olabilir (ġekil 5). Tedavide antiepileptik ilaçlar baĢlanır. Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) Jüvenil absans epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi . b. Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul baĢarısında düĢme gösterebilirler. atonik. 8-16 yaĢ arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE‟deki gibi remisyon beklenmez. Beraberinde kortikosteroid. tonik. JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik. Beyin biyopsisi sadece Ģüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür. Ancak. Glutamat reseptörü subunit 3‟e karĢı oluĢan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır. önceden tavsiye edilmiĢ olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. kromozomda da bir defekt gösterilmiĢtir. Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları Selim yenidoğan konvülzüyonları (5. gliomatozis serebri gibi tümörler. sık klonik ve sinsi. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düĢünülmektedir. kromozomda olduğu saptanmıĢtır.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri. Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaĢık %4'ünü oluĢturur. HIV. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu. EEG. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. Uzun dönem immünoterapi Ģu an için cerrahinin yerini almıĢtır. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur. BaĢlangıç yaĢı 3-9 arasıdır. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral. Çok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taĢıyan bu tabloda nöbetler hayatın ilk 24 saatinde baĢlar. hemikonvülziyonhemipleji-epilepsi sendromu. bazen multipl diken-yavaĢ dalgalar Ģeklindedir. Rus ilkbahar-yaz meningoensefaliti vb) düĢünülmelidir. ancak genelde ilaçlara dirençli nöbetlerdir. plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Ġdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiĢ olması nedeniyle önem taĢımaktadır. genelikle düzenli ve simetrik 3 (2. ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. Nadirdir. diğer nöbet tipleri eĢlik ettiğinde ise valproattır. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner. intravenöz immünoglobulin. KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998'de kanıtlanmıĢtır. Nöbetler her çeĢit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi Ģeklinde olur. Ġn utero veya birkaç ay içinde baĢlangıç bildirilmiĢtir. Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer.

televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaĢılabilmesi için ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması gerekmektedir. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taĢırlar. 8). Kesin tanı için EEG‟ nin tekrarlanması yararlıdır. (ġekil 6). erken baĢlangıç.. EEG. fantom absans ve geç baĢlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar sayılabilir. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıĢtır: o Çocukluk çağı absans epilepsisi o Jüvenil absans epilepsisi o Jüvenil miyoklonik epilepsi o Miyoklonik absans epilepsisi Ancak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu baĢta olmak üzere bir çok farklı absans epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir. Miyoklonik nöbetleri sinirlilik. fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaĢanabilir. yorgunluk. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düĢürmesine yol açar. Yapılan çalıĢmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ. Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluĢturmaktadır. kromozomun kısa kolunda bulunmuĢ. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. Ġlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora baĢvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. IĢık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora baĢvurmaz. Ģuuru yerindeyken. Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları. ani uyanma. Bu sendromda görülebilen 3. tekrarlayıcı. sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha kötü olduğu bilinmektedir. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deĢarjları görülmesidir. AkĢamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. göz küreleri yukarı deviye olur. örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir.) yer alır. parlak ıĢık uyarı. Ģekil 7. Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle baĢlar.Genellikle 8-26 yaĢ arasında. Bu arada hasta çeĢitli yanlıĢ tanılar alabilir. Genetik olarak yeri ilk çalıĢmalarda 6. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. prognozları ve tedaviye cevapları olan çeĢitli epileptik sendromlarda görülür. normal nörolojik muayene. Uzun takip çalıĢmaları 40 yaĢından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiĢtir. yaygın. Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok önem taĢımaktadır. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artıĢından yakınabilirler. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. iyi seyirlidir. alkol alımı. buna karĢın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. ayrıca fotosensitif oldukları. YaklaĢık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon. ancak baĢka lokuslar da eklenmiĢtir. Bu faktörler arasında uykusuzluk. Diğer bazı yeni tanımlanmıĢ absans epilepsi sendromları arasında perioral miyoklonili absans epilepsi. Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi . Genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taĢıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile iliĢkilidir. nöbet tipi olguların yaklaĢık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaĢlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir. Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur. Bazı olgularda EEG‟de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlıĢ sonuçlara varılabilir. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir.. oyun oynama vb. takip eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıĢtır. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur. ġekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiĢ olan bu sendromda hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar. en sık olarak 12-15 yaĢlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra. Bu tablo 2001 sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiĢtir.

Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur.. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. yaygın ve fokal yavaĢ aktivite ile giden kaotik tablo Ġnfantil spazmlar fleksör. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesiĢme gösterir. Nöbetler miyoklonik. erkeklerde biraz daha fazladır. hızlı aktivite vb görülür.JTKN varlığında ise %34 remisyon görülür). 6 yaĢından sonra da ateĢli veya ateĢsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiĢtir. ıĢığa duyarlılık olmaması. atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir. Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde. klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir. Ayrıca atipik absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür. Bu tabloda atipik absans. yavaĢ diken-dalga kompleksleri. Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düĢme nöbetleri baĢlar. ekstansör. GABA reseptör γ-2 subunit geninde (GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde. tonus değiĢikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz). Atipik absans nöbetlerinde iktal EEG çok daha heterojendir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. d. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eĢlik eder. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaĢta baĢlayabilir. Steroidler. Absans. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi Ģunlardır: Ġnfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar. Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi). Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir. zemin genellikle anormaldir. DüĢme nöbetleri özellikle kötü prognoza iĢaret eder. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi giriĢimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. Bu konuda çalıĢmalar halen devam etmekte.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir (ġekil 8). miyoklonik. Seyir ve prognoz çok değiĢkendir. c. EEG‟de yavaĢ (12. Olguların yaklaĢık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Spesifik Sendromlar Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absans epilepsisi Progresif miyoklonik epilepsiler (PME) . Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araĢtırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz. Ġnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. bazen hafif bir baĢ hareketi Ģeklinde olup baĢlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. EEG özellikleri ÇAE'den farklı değildir. aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiĢtir. Otozomal dominant kalıtım Ģekli gösteren. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir.    GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu West sendromu West sendromunun bir uzantısı gibi düĢünmek mümkündür. Ġdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taĢıyan ve genetik çalıĢmalar sayesinde yeni tanımlanmıĢ heterojen özellikte bir sendromdur. Ancak Ģu an için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaĢılamamıĢ geniĢ spektrumlu bir genetik sendrom özelliği göstermektedir. miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. atipik absans nöbetlerinin baĢlangıç ve sonlanmasının çok kesin olmaması. astatik. düzensiz. 6 yaĢından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniĢ aile 1997‟de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıĢtır. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. absans statusu olmaması. tonik nöbetler. bilateral olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir. faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. Nadir rastlanan bu tabloda baĢlangıç genellikle 5-8 yaĢ arasındadır. Genetik çalıĢmaların sendrom sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluĢturmaktadır. merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeĢitli metabolik-toksik nedenlerdir. miyoklonik nöbetler. Ġnsidensi yaklaĢık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun baĢlangıç yaĢı 3-12 aydır. 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır.

Özel (Özgün) Sendromlar Duruma Bağlı Nöbetler Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın. . f. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. „‟Ramsey-Hunt‟‟ Sendromu. Tedaviye dirençli. Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler geliĢir. EEG‟de tipik olarak temel aktivitede yavaĢlama ve jeneralize epileptiform deĢarjlar. Klinik olarak baĢlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karıĢabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaĢtır. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliĢtirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiĢtir. koinsidental olabilecek bazı bulgular dıĢında tümüyle normal olmalıdır. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer. Ailesel olgular sıktır. Febril bir status epileptikus olarak baĢlayabilir. Bu iliĢkide neden-sonuç bağlantısı Ģu anda tam olarak aydınlatılamamıĢtır. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burst-süpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesiĢen yönleri olduğu düĢünülmektedir. kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve geliĢim. ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur. fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eĢlik edebilir. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Çok nadir olan bu tablo konuĢmayı normal olarak öğrenmiĢ olan 3-10 yaĢ arası bir çocukta konuĢmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. ateĢli havale) Refleks Nöbetler ve Epilepsi Refleks epilepsi herhangi bir duysal dıĢ uyarana bağlı olarak geliĢen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. • -Unverricht-Lundborg hastalığı • -Lafora cisimli hastalık • -Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF) • -Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu) • -Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir. FN geçiren olgularda epilepsi geliĢme riski %2-5 olarak bildirilmiĢtir. Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaĢık %1‟ini oluĢturur. en sık görüleni %75-80 oranıyla ıĢığa duyarlı gruptur. Tablo ilaçlara dirençlidir. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karĢı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Yıllar içinde çeĢitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıĢtır. Ancak hastalarda bazı davranıĢ problemleri ve iletiĢim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. aksiyon veya dıĢ uyarılar (ıĢık. Olguların %30‟unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. ıĢık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (ġekil 9). Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür. En sık görülen PME nedenleri: Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi Landau-Kleffner sendromu Febril nöbet (febril konvülzüyon. genellikle genetik geçiĢli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7).yüzyıldan önce de bilinmektedir. Psikomotor geliĢim ikinci yıl içinde geriler. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi geliĢimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiĢtir. bir nöbet daha görülür. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus Ģeklindedir). -Diğer nadir nedenler. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. EEG bulguları tanı koydurur (ġekil 10). EEG‟de jeneralize diken-dalga. e. Aileler ateĢ kontrolü açısından eğitilmelidir. giderek Ģiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. Çölyak hastalığı. Demans dıĢında baĢlıca serebellar olmak üzere çeĢitli nörolojik. FN‟lerin yaklaĢık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. Hallervorden-Spatz. 6 ay-5 yaĢ (3ay-6 yaĢ) arası normal çocuklarda ateĢli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değiĢmekle birlikte % 3-5 arasıdır. Gaucher tip III-a. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19. Gangliozidozis.BaĢlangıç yaĢı erken çocukluktan eriĢkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeĢitli. dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarıJaponya‟da sıktır) olarak sayılabilir. Patofizyolojisi aydınlatılamamıĢ olan bu tabloda ilerleyen yaĢla birlikte genellikle remisyon görülür. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartıĢmalıdır.

“startle” olarak belirtilmiĢtir. En sık banyo sırasında sıcak suyun baĢtan aĢağı dökülmesiyle ortaya çıkar. diğer görsel uyaranlar). döĢemeler. beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düĢünülmektedir. “Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir. soğuk su ile veya küvette yıkanma. Paterne duyarlı hastalar ile ıĢığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık. fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır.Ġlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında. otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır. okuma. iyi seyirlidir. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar. klinik farklılık bildirilmemiĢtir. hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma. erken veya geç latanslı. Alkolün bırakılması veya ateĢ gibi özel durumlarda ortaya çıkmıĢ olan nöbetler refleks nöbet değildir. GüneĢ ıĢığının direkt Ģekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması. Aralıklı ıĢık uyaranına karĢı oluĢan yanıta göre ıĢığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir: 1. Avustralya. aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir. Kadınlarda 10-25 yaĢlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG‟de fotoparoksismal yanıt sık görülür. duĢ alma. Patern duyarlılığı: Aralıklı ıĢık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. Ailesel özellik sıktır. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı. propriyoseptif. eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ıĢıklar. Nörolojik muayene normaldir. Refleks epilepsiler. primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer almaktadır. Fotosensitivite: Klinik olarak ıĢık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. ızgaralar. Ancak 40 yaĢından sonra dahi ortaya çıkabilir. yürüyen merdiven. Diğer taraftan spontan nöbetler de geliĢebilir. Spontan nöbetler de eĢlik edebilir. üniformalar. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düĢündüren ailesel olgular vardır. Kadın/Erkek oranı 1. paternler. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan‟dan geniĢ bir seri bildirmiĢlerdir. Hastalar çizgili duvar kağıtları. Japonya. coğrafi özellikler. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın iliĢkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70‟e varan oranda bildirilmektedir. düĢünme. ĠJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde. praksi. somatik duysal. fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. Ġngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. banyo sırasında aĢırı sıcak su ile baĢın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. genetik faktörler ve sosyal alıĢkanlıkların rolü tartıĢılmaktadır. EEG‟de ıĢığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kiĢiler IĢığa duyarlılık belirgin olarak yaĢa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaĢları 10-15 yaĢ arasındadır. Uyaranın özellikleri kiĢiden kiĢiye değiĢkenlik gösterebilir. sıcak su. En sık erkek çocuklarda rastlanır. radyatörler. lamba ıĢığı. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuĢtur. Epileptik hastaların yaklaĢık %5‟inde EEG‟de ıĢık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21‟ e kadar yükselir. yağmur damlasının . Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar. strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. yemek yeme. En sık bildirilen ıĢık kaynağı TV‟dir. Fotosensitivitenin yaĢ ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren. idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi. üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuĢtur. video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. görsel uyaranlar (yanıp sönen ıĢıklar. Bu bölgenin iklim koĢulları. Sıcak su epilepsisi. Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluĢan epilepsi. özgün bir dıĢ uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. basit uyarana bağlı veya karmaĢık uyaranlara bağlı olabilir. Bu yüksek kontrastlı güçlü ıĢık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya‟da seyreden yaklaĢık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere baĢvurmuĢtur. Sadece ıĢık uyaranla nöbet geçirenler 2. sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. diğer görsel sensitif epilepsiler. Buna karĢılık Satichandra ve ark. ÇAE ve diğer ĠJE sendromlarına göre daha fazladır.5-2 civarındadır. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluĢuncaya kadar kompulsif bir Ģekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. müzik. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. Ġzole refleks nöbet görüldüğünde bu kiĢinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. IĢık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler 3.Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize. paternler. IĢığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeĢitli ıĢık kaynakları rol oynayabilir.

çeĢitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eĢiğini düĢürmesine bağlı olarak vb. kağıt oyunu oynamak. ETYOLOJĠ Epilepsiye yol açan baĢlıca nedenler: • Bilinmeyen (muhtemelen genetik) • Bilinen genetik-kromozomal anormallikler • Perinatal hasarlar • MSS infeksiyonları • Tümörler • Serebrovasküler hastalıklar • Kafa travması • Dejeneratif beyin hastalıkları • Metabolik ve hormonal hastalıklar • Ġlaçlar ve alkol yoksunluğu • Diğerleri (porfiri. MRG) normaldir. GeliĢim öyküsü. Erkek/Kadın oranı:1. ancak Sri Lanka‟dan hayli yüksek değerler bildirilmiĢtir. DüĢünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar. kafa travması. folk parçaları vb) kiĢiye göre değiĢen.) unutulmamalıdır. interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT. eklampsi vb) LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ . idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. EPĠLEPSĠLĠ HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması çok önem taĢımaktadır. afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiĢtir. postoperatif metabolik anoksik nedenler. resim yapmak. ortalama yaĢ 14 dür. Çok ender rastlanan tablolardır. %40-50‟sinde herediter özellik görülmüĢtür ve JME‟li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiĢtir. matematik. Doktora az baĢvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir. Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi. ilk kez 1936 yılında tanımlanmıĢtır. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma Ģeklinde nöbetler görülür. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir. karar vermek. Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıĢtır. ortamdan etkilenme.000. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmıĢ ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçiĢli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür.vücuda değmesi vb. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. nörolojik muayene. satranç vb oyunları oynamak ve düĢünmektir. Görüntülemelerde lezyon görülebilir. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeĢitli nedenlerle de epileptik nöbet oluĢabileceği (intoksikasyonlar. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Genellikle baĢlangıç yaĢı ergenlik dönemidir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düĢünülmektedir. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmiĢte bir tetikleyici olay öyküsü vardır. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiĢtir. 1/4‟inde heyecanlı veya tartıĢmalı bir konuĢma sırasında da nöbet görülebilir. Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ıĢık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür.8‟dir. Hastalığın baĢlangıç yaĢı da etyolojik açıdan önem taĢır. erkeklerde sıktır. sesin yüksekliği. prevalansı 1/10. Çok nadir görülür. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuĢtur. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmıĢ bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaĢılamayabilir. Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dıĢında. yazı yazmak. nöbet için uyarıcı olabilir. klasik müzik. MSS infeksiyonu. Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir. geliĢme basamakları. Farklı müzik çeĢitlerinde (caz. BaĢlangıç yaĢı 11-39 arasında.

Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaĢlama. Epileptiform deĢarjlar fokal. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı 5. Etyolojiye iliĢkin faktörler 2. takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır. nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (ġekil 11). gerekirse uyku kayıtları. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir Elektroensefalografi (EEG) Nöropsikolojik Değerlendirme Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) . Ġlk olarak 1940'larda kullanılmaya baĢlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluĢturmaktadır. Antiepileptik tedavi. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla iliĢkisinin sonucudur. keskin ve diken-dalga deĢarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. aile yapısı 7. ancak bazı çalıĢmacılar bu görüĢe karĢı çıkmıĢlar ve henüz ilaca baĢlanmamıĢ epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında belirli davranıĢ ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermiĢlerdir. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değiĢik derin/intrakranyal elektrod yerleĢimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiĢtir. Nöbet aktivitesi  nöbetlerin baĢlangıç yaĢı  nöbet sıklığı  nöbet süresi  nöbet tipi  EEG anomalisinin tipi 3. Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür: 1. Bununla birlikte günümüzde çeĢitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiĢtir. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir Ģekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almıĢ durumdadır. Emosyonel faktörler ve kiĢilik geliĢimi X ıĢınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuĢtur. gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiĢtir. Ġlk EEG‟de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG‟lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90‟a ulaĢmaktadır. Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. epileptiform deĢarjlar (diken. EEG beyindeki geniĢ bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. yavaĢlama semptomatik epilepsiyi düĢündürür. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eĢdeğer olmadığı ve normal bir EEG‟nin epilepsiyi dıĢlamayacağı unutulmamalıdır. barbitüratlar. Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. özellikle difenilhidantoin. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dıĢında idyopatik epilepsilerde normaldir. lateralize ve jeneralize olabilir. Çevresel faktörler.Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 6. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte. yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmıĢ. EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine baĢlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:  Klinik olarak konulmuĢ olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım  Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi  Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi Giderek geliĢtirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıĢtır.

Ġnsanda yapılan nöroproteksiyon çalıĢmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır. Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. vasküler malformasyonlar. kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması. Buna karĢın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir. baĢlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme. gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek Ģekilde ince kesitli. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). Örneğin yavaĢ dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuĢtur. EPĠLEPSĠ TEDAVĠSĠ Nöbetleri baskılamak. lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeĢitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıĢtır. aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli. temporal ve frontal loblar ayrıntılı incelenmelidir.Bazı glial tümörler.)  Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik. risk grubundaki hastalarda epilepsinin baĢlamasını önlemelidir (profilaktik etki).  Ġlk nöbet  Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi)  Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb. aĢırı yorgunluk. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi. hamartoma. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır. ANTĠEPĠLEPTOJENĠK tedavi Hücre ölümünü engellemek. lüks perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düĢünülmektedir. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeĢitli ve değiĢken olduğu düĢünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeĢitli olacağı açıktır. Ancak MRG‟nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartıĢmalıdır. BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır.En sık karĢılaĢılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9). epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) geliĢimini durdurmalı. postoperatif dönemlerde)  Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk. ateĢ ile tetiklenen nöbetler)  Akut semptomatik. Eğer olay Ģüpheli kalırsa yanlıĢ bir etiket yapıĢtırmaktansa sadece gerekli araĢtırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaĢımdır. doğru tedavinin gecikmesi. Bunun dıĢında epilepsisi olmayan normal kiĢilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır. MRG'nin radyasyon içermemesi. Klinikte genelde kronik epilepsi oluĢtuktan sonra hastalarla karĢı karĢıya kalınmaktadır. Bazı çalıĢmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla. toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir) Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düĢünülebilir: AEĠ tedavisinde bazı tartıĢmalı klinik durumlar Ģöyle sıralanabilir: . Ġlaca direnç mekanizmasının. ANTĠEPĠLEPTĠK tedavi (Ģu an için kullanılan ilaçlar) Epilepsiyi tedavi etmek. uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb. NÖROPROTEKTĠF tedavi Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. Ġdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. FLAIR sekanslarını ve sagital kesitleri. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar.) sıkıntılarla karĢı karĢıya bırakmak demektir. YanlıĢ konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak. MRG‟de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. kavernoma. nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluĢturan temel mekanizmaları engelleyemediği. sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir. alkol alımı.

doz ayarlama. yıllar süren bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iĢ birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. dıĢlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler. Benzer Ģekilde saptanmıĢ toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez. BaĢlanmıĢ profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir Ģeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. hafif ve yaĢamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda (örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüĢü de alınarak tedavi yapılmayabilir. intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid baĢka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli o Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi) o En düĢük etkili dozla baĢlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı o Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı o Ġlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk Ģüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dıĢında nöbet kontrolü sağlanmıĢ hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değiĢikliği yapılmamalı o Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler. tedavi baĢlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen. Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Ģu sekilde özetlenebilir: o Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuĢularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı o Altta yatan bir neden varsa (örneğin. eğer tekrarlamıĢ ve AEĠ baĢlanmıĢsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. vb) düĢünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli o Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi baĢlanır. buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi. nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. vagal sinir stimulasyonu. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araĢtırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. belirgin bir neden (görüntülemede lezyon varlığı). nörolojik bir hastalığın eĢlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır. Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir. kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iĢ kaybı. Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEĠ verilmesini destekleyen veri yoktur. yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye baĢlamadan önce epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. alkol alımı vb) . uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluĢturulmalıdır. fokal nörolojik bulgu. Bazı çok iyi seyirli. Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. Ayrıca fokal baĢlangıç varsa. Bu sorulara yapılmıĢ az sayıda olan klinik çalıĢmadan dolaylı olarak öğrendiklerimiz ile yaklaĢmaktayız. Ġlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır? Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli o Ġlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi. ailede epilepsi öyküsü. EEG ve görüntüleme normal ise risk düĢmektedir. mahcubiyet duygusu. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ıĢıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz. Önemli bir diğer nokta da hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. buna karĢın belirli bir neden yok. Burada önemli noktalardan biri de düzenli. Yalnızca uykuda olan nöbetler  DıĢ uyaranlara bağlı refleks nöbetler Ġlk epileptik nöbet ile baĢvuran bir hastada tedaviye baĢlama konusu bugün için halen tartıĢmalı bir konudur. Ġlk yıl içinde tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düĢmektedir.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaĢabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli o Ġlacın aniden kesilmesi. Saf refleks nöbetlerde uyarıdan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. Hemen tedavi baĢlanan hasta grubunda. anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga. uzun süreli remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. ancak özellikle nöroĢirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini önlemek için verilmektedir. fokal yavaĢ veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini arttırmakta. oral kontraseptifler vd. Burada hastanın meslek ve yaĢam koĢulları da belirleyici rol oynamaktadır. ilaç etkileĢimleri. MESS çalıĢmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiĢ olan en önemli risk faktörleri hastanın baĢvuru sırasındaki nöbet sayısının birden fazla olması.

Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiĢ ilaçlar veya aynı kombinasyondaki ilaçlarda ısrarcı olmamak.  En az 2 yıl süreyle.Nöbetlerin ergenlik ve genç eriĢkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar baĢlayıp Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) . Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. interiktal ve/veya iktal EEG bulguları Progresif bir nörolojik hastalığın olması Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken. 2 veya daha fazla AEĠ kullanımı (birisi DFH. Kabul edilmiĢ kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir.BaĢlangıç yaĢı genellikle ilk dekadın son yarısında olur. Yeni AEĠ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almıĢ olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. Ġlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiĢ olur. Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartıĢmalıdır. Bu tipik tablonun ana özellikleri Ģunlardır: Öykü: Hastaların çoğunun özgeçmiĢinde komplike olmuĢ (yarım saatten uzun süren veya nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır. Ġlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik. >1/ay nöbet. DĠRENÇLĠ EPĠLEPSĠLER VE CERRAHĠ YOLLA TEDAVĠ EDĠLEBĠLĠR EPĠLEPSĠLER Epilepsili hastaların yaklaĢık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEĠ) kullanımına karĢın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi” denir. AĢağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıĢtır. KBZ. levetirasetam. Ġlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür. Epilepsi Cerrahisi Ġçin Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar Tam kontrendikasyonlar Ġdyopatik yaĢa bağlı epilepsi sendromları Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması Ġncelemelere koopere olamayan ve iĢbirliği kuramayan hasta Relatif kontrendikasyonlar GerçekleĢmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi Psikopatoloji Mental retardasyon SıradıĢı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuĢma/ hareketle iliĢkili merkez) Bilateral. Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin. Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide kullanılmaktadır. farklı kombinasyonda düĢük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. YapılmıĢ çok sayıda tanımlardan bazıları aĢağıda özetlenmiĢtir.o Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında baĢvurulabilecek seçeneklerdir. 3 veya daha fazla AEĠ kullanımı  Son 1 yılda >1/ay nöbet. birbirinden bağımsız. toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaĢımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. veya VPA olmalı) Tablo 19. anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı o Tedavi Ģartlarının hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi) ĠLAÇ SEÇĠMĠ Antiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması gerekir. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluĢturmaktadır. topiramat veya zonisamiddir. Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır. en az 3 AEĠ tek tek veya beraber kullanım  Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet. cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıĢtır.

 EEG Nöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir.Ġnteriktal SPECT ise daha düĢük görüntü kalitesine rağmen.ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir. Nöbet Özellikleri Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle vardır. posterior ve yaygın olarak ayrılabilir. Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür. ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. postiktal dönem genellikle dakikalar sürer.Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin. Fokal nörolojik belirti tanıda kuĢku yaratmalıdır. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniĢ bir hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir. koku ve tat duyularına iliĢkin duyumsamalar da aura olarak görülebilir.) emosyonlar (en sık korku). yani izole aura görülebilir.. bellek bozukluğu. vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE‟de olurken epigastrik aura. görme kaybı veya parestezi vb. Süre genellikle 1-2 dakikadır. Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu Ģuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir.En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir. MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriĢimleriyle hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır. Klinik olarak distonik hareketler MTLE‟de özellikle MTS olan grupta sık iken. odak dominant hemisferdeyse konuĢma bozukluğu görülür. bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız Ģapırdatma ve yutkunma.Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eĢlik edebilir.Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır.) nöbetin baĢlaması MTLE‟de görülmez  Nörolojik muayene Genellikle normaldir. sağdaysa görsel modalitede) görülebilir.Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu.Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez.Ġnteriktal davranıĢ değiĢiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür. Bu ipuçlarına rağmen NTLE‟yi MTLE‟den ayırmak yine de zordur. Tipik MTLE olgusunda invazif giriĢimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleĢtirir.. MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra. Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür.EEG‟de jeneralize diken-dalga veya baĢka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dıĢı yavaĢ aktivite tanı ve cerrahi tedavinin baĢarısı açısından kuĢku yaratmalıdır. jamais vu vb.Fonksiyonel görüntüleme PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaĢ dalga aktivitesi görülebilir Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite Ģeklinde baĢlar ve genellikle yayılım ve frekans değiĢimleri gösterir. yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür. iyi planlanmıĢ bir MRG incelemesi ve noninvazif videoEEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur. Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak Ģekilde geniĢ bir alandadır. gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaĢık aura posterior odağı düĢündürür.Bellek defektleri (odak soldaysa sözel. Genellikle temporal aurayı izleyerek. korku MTLE‟de olur. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. Bunun dıĢında diğer otonom ve psiĢik semptomlar (deja vu. Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. Ġktal deĢarjın karĢı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeĢitli otomatizmler tipiktir (ġekil 11). ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez. NTLE olguları interiktal EEG bulgularına göre anterior. ĠĢitsel. Olfaktor. viseral duyumsama.Mikrodisgenezis sıktır. NTLE‟de yüzde seyirme ve Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE) .  Patofizyoloji Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değiĢikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS).Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı Ģekilde yapılmalıdır. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeĢitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir.Odağın karĢı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi). Bu aura MTLE‟de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) Ģeklindedir.

Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi baĢlığı altında yukarda anlatılmıĢ olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE‟de izlenen tipik otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır. Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi görülmez.veya intraoral alan ya da geniĢ bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol. ani baĢlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. kortikal malformasyonlar ve vasküler lezyonlar görülür. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet baĢlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. Pupil dilatasyonu. baĢ-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. gövde) ait paresteziler tipiktir. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur. Bilateral asimetrik tonik nöbet dıĢında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (ġekil 11). Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon Ģarttır. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte önemli özelliklerdir. EEG özellikleri açısından genelde MTLE‟den farkı yoktur. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. Skalp EEG‟si lokalize etmekten çok lateralize eder. göz deviyasyonu. tonik veya Bazal frontal lob epilepsisi Mezyal frontal lob epilepsisi Ġnsuler epilepsi Singulat epilepsi Parietooksipital epilepsi Hipotalamik hamartom . eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde geliĢen tümör benzeri malformasyondur. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. Cerrahi öncesi. Ġktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiĢtir. frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen nöbetleridir. posterior grup temporal yayılım gösterir. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Derin yerleĢimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG‟si ile nöbet kaydını yapmak zordur. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiĢtir. Nöbetin yayılımına bağlı tonik kasılma. Ağrı Ģeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düĢük cerrahi baĢarı bulunmaktadır. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır. EEG‟de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deĢarjlar izlenirken iktal baĢlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır. Genellikle bilinç korunur. suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. Bilateral asimetrik tonik nöbet semiyolojik olarak. Peri. Ġnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 90 sn sürer. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nöbet lateral frontal. Disfonik ve dizartrik konuĢma baĢka bir bulgusudur. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. Ġnsuler deĢarjların karĢı tarafında parestezi vardır. parietal veya oksipital bölgelerden de baĢlayabilir. invazif inceleme gerektirir. oroalimenter otomatizmalar. içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eĢlik eder. henüz bir gene ulaĢılabilmiĢ değildir. ikinci özellik ise parestezidir. Aileseldir ve ortalama baĢlangıç yaĢı ikinci onyıldır. Orbitofrontal bölgenin limbik yapılarla iliĢkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuĢ gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Anatomik olarak karmaĢıktır. Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın lokalizasyonu genelde zordur. Jelastik nöbetler yaĢamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte baĢlar. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer bulgulardır. Yüzeyel EEG‟nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların %50‟sinden azında olur. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör. Buna eĢlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter. Bazen hipermotor. Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Tonik spazm. GeniĢ rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır. Anterior singulat girusta kompleks motor. Nöbet yayılımı açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken. oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir.yüzünü ekĢitmek gibi hareketler daha çok görülür. BeĢ iktal özelliği içeren bu nöbetlerde bilinç korunur. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. ġu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı kesin olarak bilinmemektedir. NTLE‟den klinik öykü olarak farkı yoktur.

Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aĢırı büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardır Tuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır. ancak olması Ģart değildir. Birkaç kısa. epilepsi ve deri lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. Görüntüleme çalıĢmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. Mental retardasyon. Ġlk yıllarda “selam” spazmları. karaciğer. Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS‟nun etki mekanizması anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır. „Gamma Knife‟ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaĢı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak geliĢen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit geliĢmeyen parsiyel epilepsilerdir. Bu tip lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur. geniĢ displastik nöronlar ile karakterizedir. Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmıĢ lezyonlarla kolayca tanınır. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaĢım vardır. Giruslar hiç görülmez. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı. Herhangi bir yaĢta epilepsi baĢlayabilirse de. Patognomonik olan adenoma sebaseum dıĢında. tesadüfen bulunmuĢ masum bir lezyondur. hipomelanotik maküller. jeneralize konvülziyonlar. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. Olgu sayısı az olduğundan karĢılaĢtırma çalıĢması bulunmamaktadır. bazılarında Lennox-Gastaut sendromu geliĢir. Hamartoma: Nöronal. Fakoma. kallozal agenezi. glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik özellik göstermeyen proliferasyonundan oluĢan yapıdır.klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. 2-3 yaĢlarında epilepsi ve mental retardasyon görülür. fokal kortikal displazi gibi çeĢitli konjenital bozukluklardır. EEG'de yüksek voltajlı diken ve yavaĢ dalga. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanır. beyin yüzeyinde girus ve sulkus geliĢiminin olmaması anlamına gelir. kaba girus saptanır. Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS‟nun düĢük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuĢtur. Jeneralize tonik/atonik nöbetler. testiste selim tümörler görülür. DĠĞER TEDAVĠ ALTERNATĠFLERĠ Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS): Ġlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi açısından uygun bulunmayan kiĢilerde uygulanır. Agiri: Komplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. travmatik skarlar. PET ile bilateral talamusta kan akımında değiĢiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele . vasküler malformasyonlar. kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma. En sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir. GeliĢme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer Ģekilde yüz güldürücü olmaktadır. tiroid. Nöronlar kortekse ulaĢır ancak anormal dağılım görülür. Pakigiri: Ġnkomplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. AEĠ‟lar genellikle yetersiz kalır. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalıĢması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. Shagreen lekeleri. sıklıkla 6 yaĢından önce baĢlar. böbrek. infantil spazm. kalpte selim rabdomiyoma. meningeal. Ancak her bölge etkilenebilir. Stimülasyonlar insan EEG‟si üzerinde görülebilir değiĢiklikler meydana getirmemektedir. DavranıĢ ve kognitif problemleri sık görülür. hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. Yüzeyel EEG‟nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. Bazı olgularda lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. akciğer. Lisensefali: Düz beyin. Korteksten derinlere uzanan bir yarık izlenir. Kranyal MRG‟de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR‟de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dıĢında bulunmamaları gereken bir alana yerleĢmesi anlamına gelir ġizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. Hayvan deneylerinde VSS‟nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluĢtuğu belirtilmektedir. hamartomalar. Nöbetler karakter değiĢtirir. Ġnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deĢarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. dalak. Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler 1. Ġlk kez 1997 yılında ABD‟de onaylandıktan sonra yaĢı 12den büyük olan kiĢilere uygulanmaya baĢlamıĢtır. Fokal kortikal displazi : Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur. psikomotor nöbetler görülür. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleĢir. Kortikal geliĢimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve dirençli seyreder. düzensiz disritmik burstler sıktır. Hemisferin küçük veya geniĢ bir kısmı tutulabilir. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede uzamıĢ T2 relaksasyon zamanı saptanır. subungual fibromalar gibi deri belirtileri görülür.

edilmiĢtir. fMR‟da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu bulunmuĢtur. Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleĢtirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için VSS uygulanması tercih edilmez. Ġki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi iĢlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dıĢarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaĢık iki hafta sonra etkisi baĢlamaktadır. Hastaların %35-40‟ında nöbetlerinin %50‟den fazla azalması Ģeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiĢtir. BeĢ yıldan uzun süreli çalıĢmalarda ortalama nöbet sayısının %60-70 azaldığı belirlenmiĢtir. Çocuklarda yapılan çalıĢmalarda da benzer sonuçlar izlenmiĢtir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronĢiyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir. Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920‟li yılların baĢından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düĢük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir. Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüĢüyle ortaya konmuĢ bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda baĢlanmıĢtır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalıĢmalar çift kör olmadan yapılmıĢ ve çok az sayıda hastadan oluĢan serilerdir. STATUS EPĠLEPTĠKUS VE TEDAVĠSĠ Birçok epileptik nöbet bir giriĢim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmıĢ ve bazı yayınlarda 5 veya 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıĢtır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karĢılaĢılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamıĢ hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir. Status Epileptikus Tedavisinde Ġzlenmesi Gereken Basamaklar  Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle yeri yoktur. Ġlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araĢtırmalar da tedavi ile paralel yürümelidir.  Ġkinci ve tedavinin baĢarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak Ģekilde) yüklenmesidir. Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. YaĢlı kiĢilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek IV valproattır.  Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında verilmemelidir.  Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir.  Bu aĢamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik komplikasyonu geliĢen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taĢımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düĢük dozlarda diazemin yerine de kullanılabilmektedir.

 Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamıĢ ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak Ģekilde) uygulanabilir.  Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir.  Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır.

Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluĢturmaktadır, nedeni bilinmemektedir. Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı ölümlerdir. Çok merkezli çalıĢmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalıĢılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kiĢi sabah yatağında ölü bulunur. SUDEP insidansı 45 yaĢ altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaĢ üstünde 3/1000 olarak belirlenmiĢtir. Ancak nöbetleri erken yaĢta baĢlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmıĢ ve baĢarısız olmuĢ kiĢilerde ve beraberinde baĢka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan, sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kiĢilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir. Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aĢırı bronĢiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değiĢikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de verilememektedir. EPĠLEPSĠNĠN SOSYAL YÖNLERĠ Epileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz Ģekilde zorlaĢtırmakta ve verimsizleĢtirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boĢ zamanlarını değerlendirme gibi çeĢitli sosyal olayları normal bir Ģekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır. Epilepsi ve Gebelik Epilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileĢim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eĢine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaĢık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%710). Söz konusu anomalilerin çoğu yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti oluĢturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık iliĢkilendirilmektedir. Yeni AEĠ ile ilgili bilgi eksiği vardır. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleĢmeden, nöbetlerin iyi bir Ģekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır. Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidiĢi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı bir iĢbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status epileptikus sırasında yaĢamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değiĢiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEĠ süte geçer ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir. IHS sınıflama sisteminde baĢağrıları baĢlıca iki geniĢ grupta ele alınmaktadır: primer baĢağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baĢağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder baĢağrısı bozukluklarında baĢağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baĢka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baĢağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baĢağrısında ise altta yatan saptanabilir baĢka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baĢağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm

BAġAĞRISI

ortaya koymuĢtur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüĢ ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması‟na (ICD-10) da alınmıĢtır. IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaĢım, ardından bazı sık karĢılaĢılan primer baĢağrıları bölüm içinde kısaca tartıĢılacaktır; sekonder baĢağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır. Tablo 1A. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baĢağrısı bozuklukları 1. Migren 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren (nonmigren baĢağrılı ve baĢağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) 1.6. Olası migren 2. Gerilim tipi baĢağrısı (perikranyal duyarlılığın eĢlik ettiği ve etmediği tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.2. Sık epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.3. Kronik gerilim tipi baĢağrısı 2.4. Olası gerilim tipi baĢağrısı 3. Küme baĢağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Küme baĢağrısı 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaĢarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baĢağrısı (SUNCT) 3.4. Olası trigeminal otonomik baĢağrısı 4. Diğer primer baĢağrıları 4.1. Primer saplanıcı baĢağrısı 4.2. Primer öksürük baĢağrısı 4.3. Primer egzersiz baĢağrısı 4.4. Cinsel etkinliğe eĢlik eden primer baĢağrısı (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baĢağrısı 4.6. Primer gökgürültüsü baĢağrısı 4.7. Süreğen yarım baĢağrısı (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni günlük ısrarlı baĢağrısı BAġAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAġIM BaĢağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baĢağrısı bozukluğunun dıĢlanmasıdır. BaĢağrılı Hastada Öykü Alınması BaĢağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan baĢağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. BaĢağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. BaĢağrısı öyküsü hastanın baĢağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır BaĢağrısı öyküsünde aĢağıdaki çeĢitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:  BaĢağrısının tipi ve karakteri  BaĢlangıcı  Sıklığı  Yeri  ġiddeti  Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması  EĢlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi)  Presipite eden faktörler olup olmaması  Uyku düzeni  Emosyonel faktörler  Aile öyküsü  Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü  Alerji, taĢıt tutması vb özgeçmiĢ öyküsü  Önceki medikasyonlar ve tedaviler

AVM ya da YKL‟nin içine kanama YKL. kollajen vasküler hastalık Menenjit (kronik ya da karsinomatozis). hatta bazı sakıncaları da olabilir.Ġlk değerlendirme sırasında sekonder baĢağrısı bozukluğu olasılığını düĢündürecek aĢağıdaki “baĢağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir:  Ġlk veya hayatının en Ģiddetli baĢağrısı  Akut baĢlangıç  Sıklığı veya Ģiddeti giderek artan baĢağrısı  Yeni baĢlayan baĢağrısı: o Kanserli hastada o 50 yaĢ üzerinde o Kafa travmasıın ardından  Egzersizle birlikte ortaya çıkan baĢağrısı (öksürük. görme kaybı. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi baĢına kronik bir baĢağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baĢtan uyarılmalıdır. Bunlarla karĢılaĢtırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiĢide bir veya daha ender) çok Ģiddetli. nörolojik görüntüleme Nörolojik görüntüleme yöntemleri. Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılanlar migren ve gerilim tipi baĢağrılarıdır. döküntüler) Kanser ya da HIV‟li bir hastada yeni baĢlayan baĢağrısı Lateralizan nörolojik semptomlar Papilödem AYIRICI TANI Temporal arterit. subdural hematom. efor. sık baĢağrılarına neden olmaları. metastazlar YKL. doğru tanı almama nedeniyle yıllarca Ģiddetli ağrılar çekebilmektedir. hipofiz apopleksisi. Ġlaçların gözden geçirilmesi Nörolojik görüntüleme yöntemleri. yer kaplayan lezyon (YKL) Subaraknoid kanama. moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (ġekil 1 a ve b). ense sertliği. nöbet. paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer baĢağrısı hastalığı grubunu oluĢturmaktadır. AVM. lateralizasyon bulguları. papilödem. uzun süren veya sebat eden aura  Eski baĢağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değiĢiklik  Nörolojik baĢka yakınmaların veya bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı (ateĢ. atak sırasında sıklıkla ıĢıktan ve sesten . sistemik infeksiyon. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri. ĢaĢkınlık. Çoğu kez bu hastalar. atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az). kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) YKL. ilaçların aĢırı kullanımı Menenjit. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araĢtırılması Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Bu tür kuĢkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baĢağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluĢtuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir. inme. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaĢımını. cinsel aktivite ile belirmesi )  Belirli bir Ģekle uymayan baĢağrısı  Tedaviye yanıt vermeyen baĢağrısı  Sabah olan veya uykudan uyandıran baĢağrısı  Hiç yer değiĢtirmeyen baĢağrısı  AlıĢılmadık. geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme baĢağrısı. tek yanlı oluĢu (%80 hastada). ġu an için dünyada en sık üçüncü baĢağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aĢırı kullanım baĢağrısıdır. beyin abseleri (toksoplasma). uyku hali gibi) Tablo 2: BaĢağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme Ģemaları BAġAĞRISI 50 yaĢından sonra ortaya çıkan baĢağrısı Ani baĢlayan baĢağrısı BaĢağrısının giderek artan özellik göstermesi Sistemik hastalıkla birlikte baĢağrısı (ateĢ. SIK RASTLANAN PRĠMER BAġ AĞRILARI MĠGREN Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması. menenjit OLASI ĠNCELEME Sedimentasyon. ensefalit. ense sertliği. idyopatik intrakranyal hipertansiyon. zonklayıcı olması.

zonklayıcı tarzdadır. B . unilateraldir.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmıĢ olan terimler: Genel (Common) migren. mide bulantısı ve/veya kusma ii. spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn. B . beyaz ıĢıklar görme. fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum.2. pozitif belirtiler (titreĢen ıĢıklar.D kriterlerine uyan en az 2 atak B. hatta uyanıklık kusuru Ģeklinde aura olabilir.2. pozitif belirtiler (örn. AĢağıdakilerden en az ikisi: 1. BaĢağrısı sırasında aĢağıdakilerden en az biri görülür: i. karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn. titreĢen ıĢık. çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eĢlik etmesi. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir.2 Auralı Migren Tanım: Genelde 5 .D kriterlerine uyan en az iki atak B. Aura aĢağıdakilerden en az birini taĢır.20 dakikada yavaĢ yavaĢ geliĢen ve 60 dakikadan az süren geri dönüĢümlü. görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar ii. karıncalanma) ve/veya negatif (örn. spotlar. ancak motor güçsüzlük görülmez: (not: bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur) i. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren). B . Uluslararası BaĢağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004) 1. ağrının orta Ģiddette veya Ģiddetli olmasıdır. fakat motor güçsüzlük yoktur: i. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1. Daha az sıklıkla. yürüme ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olma D. En sık görsel (hemianopsi. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. 1.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı baĢağrısının eĢlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir. konuĢmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir.rahatsızlık. hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam geri dönme olan ama bölüm 1. BaĢağrısı aĢağıdaki özelliklerin en az ikisini taĢımalıdır: i. güçsüzlük. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eĢlik eder. orta Ģiddette ya da Ģiddetlidir. Tanısal kriterler: A. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii.1 Migren BaĢağrılı Tipik Aura 1. baĢağrısında migren özellikleri görülmez veya baĢağrısı hiç yoktur. AĢağıdakilerden en az ikisi: i. A. hemikranya simpleks Tanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan baĢağrısı. 5 dakika ya da daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer baĢağrısı izler. Tanısal kriterler: A. bir saatten fazla sürmemesi. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden B D'ye uyan baĢağrısı baĢlar E. migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren. YavaĢ geliĢmesi. uyuĢma) tam düzelen duyusal semptomlar iii. zonklayıcı karakter iii. fotofobi ve fonofobi E.2 Non-migren baĢ ağrılı tipik aura . orta Ģiddette ya da Ģiddetli ağrı iv. Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuĢma semptomlarından oluĢan tipik aura. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. pozitif (örn. pozitif (örn. BaĢağrısının tipik özellikleri. görme kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar ii.D kriterlerine uyan en az 5 atak B. unilateral lokalizasyon ii. kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuĢma. 4 . Tablo 3. merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artıĢ.72 saat arası süren baĢağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baĢarısız olan) C. uyuĢma) belirtilerin de olduğu tam düzelen duyumsal semptomlar iii. AĢağıdakilerden en az birini taĢıyan aura görülür.

Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde. migreni serebral disfonksiyona 2. iĢtah artıĢı veya iĢtahsızlık AĢırı su içme. Tanısal kriterler: A. nadiren hiperaktive Durgunluk/donukluk. bölüm 1. Hâlbuki ağrı. iĢtah ve uyku . uzayabilir ve çok daha Ģiddetli olabilir. migrenin sadece bir dönemi olup.1'de anlatılan Aurasız migren B-D kriterlerine uymayan baĢağrısı baĢlar E. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu. tatlı yeme isteği. motor aktivitede bozukluklar. Wolf migrenli hastalarda. Bu baĢağrıları diğer migren baĢağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir. kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eĢlik ettiği prodrom dönemi. Migren‟in bu dönemlerini. sık idrara çıkma Karında ĢiĢlik hissi. BaĢağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90‟ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Menstrüasyon sırasında migren atakları sık görülmesine karĢın. ardından ağrının baĢlaması. depresif duygu durumu Öfori. vücutta su tutulması. depresyon ya da coĢku. migren baĢağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha Ģiddetli olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. eğer atakların %90‟ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. Depresyon ve Migren Migren prodromu. varsa aura dönemi. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu. ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kiĢinin duyu durumunda veya biliĢsel iĢlevlerinde değiĢikliklerle Ģekillenen. aĢırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiĢtir.i. iritabilite. kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiĢtir. düĢüncede yavaĢlama Kelime bulma güçlüğü. 5 dakika veya daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. Klinik gözlemler. Bu tablonun altında östrojenin yattığı düĢünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmıĢ bir mekanizma yoktur. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaĢık %50-60‟ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karĢılaĢıldığı görülecektir. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıĢtır. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün. konsantrasyon ve dikkatte azalma. 1988 yılında ise Blau.1 Kronik migren bağlı olarak Ģekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. karakteristik özellik olarak. enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluĢu bildirmiĢtir. Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baĢağrısı sadece “Ģiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. konuĢurken takılma ArtmıĢ ıĢık-ses-koku duyarlılığı Esneme. kabızlık veya ishal hali Menstrüel Migren Kesin tanımlamalar değiĢmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluĢan migren ataklarını tanımlamaktadır. uyuma isteği Sistemik/otonom semptomlar Ense sertliği Halsizlik Açlık.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaĢağrısı B BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karĢılaĢılabilecek baĢlıca semptomlar Nöro-psikolojik semptomlar AĢırı duyarlılık-tepkisellik. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. bölüm 1. Tanım: AĢırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün migren baĢağrısı görülür. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır. ağrı ve ağrının sonlanması ile Ģekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz.

Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle iĢbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir iliĢkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karĢılık migren ile depresyon arasındaki iliĢkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalıĢmaların sayısı çok azdır.2 kat) yarattığını göstermiĢtir. çok daha ucuz olmalarına karĢın. hemiplejik kırgınlık. NSAĠden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir. ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle auralı migrenin 45 yaĢ altı kadınlarda artmıĢ bir iskemi riski (3. kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki Ģekilde yapılır. migren. halsizlik. periferik Naratriptan (Oral) 2. Bunun dıĢında da kronik ağrı. Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı. bu tip yan etkileri taĢımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuĢtur. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur.8-6. diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaĢmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun geliĢmesine neden olması Ģeklinde bir sebep sonuç iliĢkisi söz konusudur. her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi Ģeklidir. sıkıntı hissi ve ağrı nazal) Rizatriptan 10 mg +++ Frovatriptan* 2. Örneğin 1920‟lerde geçerli olan iliĢki epilepsi ile olandır. Prinzmetal anjinası. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor baĢvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taĢımaktadır. bulantı. baĢağrısı ve depresyon arasındaki iliĢki. Metoklopamid (10-20 mg oral veya ĠV. Profilaktik tedavi herkese aynı Ģablonun uygulanmadığı. Migren ile depresyon arasındaki iliĢki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan. Her iki bozukluk da kadın ve genç eriĢkinlerde daha sıktır. Her iki durumda baĢlangıç ortalama yaĢının 24-29 olması da önemlidir. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında iliĢki aranmıĢtır. asteni.5 mg +++ basınç. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleĢen genel damar daraltıcı riskleri. Farklı incelemelerde. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir (ġekil 4). Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıĢtır. Sumatriptan (Oral) 50-100 mg+++ sersemlik hali. peptik ülser. göğüste kontrol edilemeyen hipertansiyon Zolmitriptan (Oral. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir. eletriptan. Migren Tedavisi Migren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta iĢini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve Ģiddetini azaltılmaya yöneliktir. hem de mideden emilimi arttırır. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düĢer. Yok Baziler tip migren. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalıĢmaların ıĢığında migren ve depresyon etyolojik olarak iliĢkili bulunmuĢtur. rizatriptan. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir.değiĢikliklerini içeren semptomlardan söz etmiĢtir. 2. her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. Ancak Ģunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep iliĢki aranmıĢtır. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlar Önerilen Doz Etkinlik Olası veya Sık Yan Etki Olumlu Komorbid Olumsuz Komorbid Durum veya Düzeyi Durum Kontrendikasyon Eletriptan (Oral) 40 mg +++ AteĢ basması. ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir. ĠM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir.5 mg + arter hastalığı. bulantı. frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. Bulantısı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dıĢında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon Ģeklinde ve nazal sprey Ģeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiĢtir. Bugün hala migren ve epilepsi arasında iliĢki kurulmaktadır ve genetik çalıĢmalar bu bağlantıyı kanıtlamıĢtır. baĢ sönmesi. Ġlaç Migrenin Ġlaçla Tedavisi Atak Tedavisi Tablo 3b. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir.5 mg ++ Sumatriptan 6 mg ++++ (Subkütan) .

anksiyete bozukluğu. Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu. Bazı araĢtırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüĢündedir. Migrene bağlı kayıpların (iĢgücü. antiemetik (ĠV). migrenle iliĢkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Seyrek epizodlu gerilim tipi baĢağrısı yaklaĢık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. Ataklar Ģeklinde gelebildiği gibi. Bu kronik form doktora daha sık baĢvuru nedenidir. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek baĢağrısı epizodlarıdır. Tablo 4. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü Komorbid durum Etki Profilaksi seçimi  Migren + hipertansiyon beta bloker. topiramat  trisiklik antidepresan  Migren + obezite valproat. GERĠLĠM TĠPĠ BAġAĞRILARI Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılan tip gerilim tipi baĢağrılarıdır (GTB.*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir. kalsiyum kanal blokeri  Migren +zayıf beden Topiramat. uzamıĢ auralı migren. baziler migren. sosyal yaĢam) yani disabilitenin düzeltilmesi ve yaĢam kalitesinin yükseltilmesi de tek baĢına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir. flunarizin. somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eĢlik edebilir. ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. baskılı veya sıkıĢtırıcı karakterde ve hafif . sık ve kronik olarak gruplandırılmıĢtır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. Sıklıkla iki yanlı bir baĢağrısına neden olması. Depresif ruh durumu.orta Ģiddettedir ve Profilaktik Tedavi Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dıĢında . tipik olarak bilateral. GTB‟nin lokalizasyonu değiĢkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz Ģiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren. 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aĢırı baĢağrısının olduğu kronikleĢmiĢ halde de görülmesi seyrek değildir. atak sırasında bulantının olmayıĢı ve ıĢıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Sıklıkla 20 yaĢ civarında baĢlar. topiramat  Migren +karaciğer hastalığı Valproat  Migren +glokom Topiramat  Migren +böbrek taĢı Topiramat devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamıĢ migren Ģeklinde tanımlanabilir. Ağrı. her yaĢta görülebilir. antiepileptik (ĠV). Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg ĠV gibi). Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve Ģiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir.  topiramat  Migren + astım beta bloker  Migren +Raynaud fenomeni beta bloker  Migren +yaĢlı hasta trisiklikler. magnezyum (1 gr ĠV). zonklayıcı olmaması. ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır. kalsiyum kanal blokeri  Migren + anjina Kalsiyum kanal blokeri  Migren + stres beta bloker  Migren + depresyon trisiklik antidepresan. GTB‟li olguların %10 kadarında baĢağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve baĢka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Gerilim tipi baĢağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek. SSRI  beta bloker  Migren + insomni trisiklik antidepresan  Migren + epilepsi valproat. hareketle artmaması. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. beta bloker  Migren +dikkat gerektiren iĢ trisiklikler. amitriptilin. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları.

fotofobi ya da fonofobi görülebilir. Ġlaç aĢırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir. temporal tek taraflı. Küme baĢağrısı. görme bozukluğu. Küme baĢağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik Ģekilde oluĢmasıdır. Fluoksetin 20 mg. alıĢıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmıĢ olan.rutin fiziksel aktivite ile kötüleĢmez. Deneysel çalıĢmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluĢan bilgi birikimi. KÜME (DEMET. karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. Bazı olgular Tizanidin 28 mg/gün kullanımından yarar görebilir. terleme. Ancak hastaların yaklaĢık % 1015‟inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. Ataklara aĢağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eĢlik edebilir: • Parsiyel Horner Sendromu (miyoz. ekstrapiramidal bozukluklar. Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baĢağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. Hastalar genellikle . Ağrının tipik özellikleri tek taraflı. Sık epizodlu gerilim tipi baĢağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok. ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol. herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiĢtir. kalpte ileti bloğu. nöbet. MAO inhibitörü kullanan. pitoz) • Burun tıkanıklığı veya akıntısı • Göz yaĢarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak) • Konjuktival kanlanma • Alın ve yüzde terlemede artıĢ (nadir) • AteĢ basması (nadir) • Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek) • Supraorbital „cold spot‟ (termografi ile saptanmıĢ) Sistemik belirtiler • Bradikardi • Hipertansiyon • Gastrik salgı üretiminde artıĢ Ataklar. bu baĢağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düĢündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg. En sık görüleni küme baĢağrısıdır. YaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. Mide bulantısına rastlanmaz. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı Ģeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte. haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. ağız kuruluğu. Sertralin 50-100 mg. çok Ģiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Kronik gerilim tipi baĢağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baĢağrısından geliĢen birdurumdur. diğer özellikleri aynıdır. Bu baĢağrısı primer olabileceği gibi. Sersemlik hissi. uyuklama. ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. nadir de olsa. Citalopram 10-20 mg. erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. çeĢitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dıĢı tedaviler de baĢarılı sonuçlar vermektedir. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. CLUSTER) BAġAĞRISI Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede baĢağrısı ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baĢ ağrısı sendromundan oluĢur. Gerilim baĢ ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevĢeme teknikleri. Tedavide hasta temelli bir yaklaĢım uygundur. Kronik GTBA„da antidepresan ilaçlar kullanılır. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaĢta. Bulantı. gerilim ve migren baĢağrısından sonra en sık görülen primer baĢ ağrılarındandır. En kötü ataklar sırasında ağrı yoğunluğu Ģiddetlidir. supraorbital. sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5‟in üstünde) ve polikliniklere sık baĢvuran grubu oluĢturmaktadır. Her yaĢta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaĢ arası ortaya çıkmaktadır. fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur. Orbital. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAĠ ilaçlar yeterlidir. ağız kuruluğu. obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. taĢikardi. histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Çocuklarda ve yaĢlılarda çok seyrek görülür. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değiĢmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. stresle mücadele yöntemleri. 15-180 dakika süren ve gün aĢırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan Ģiddetli ataklardır. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili olmadığının gösterilmesi önem taĢır. Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. impotans.

burun akıntısı. bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç. damar atar gibi. Ġndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin. Erkeklerde daha sık görülür. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi baĢlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar) Sjaastad‟ın 1978‟de tanımladığı bu tablo primer baĢ ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. delici olarak tanımlanabilir. oyucu. Status formu da bildirilmiĢtir. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaĢlarda ortaya çıkar. opioidler. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme baĢağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıĢtır Klinik olarak. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaĢır. oyucu. BaĢağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı. Ağrının yapısı zonklayıcı. KiĢi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. topiramat 50-300mg. IHS tarafından belirlenen kriterler. kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak geliĢen sekonder nitelikte baĢağrısıdır (Tablo 1). elektrik çarpmıĢ gibidir. Ağrının yapısı Ģiddetli. çok seyrek görülen bir primer baĢağrısıdır. basit analjezikler. Tedavi Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında baĢarılı olmaktadır.uzanamazlar ve tipik olarak dolaĢmak zorunda kalırlar. ergotamin. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta Ģiddetli olarak ortaya çıkar. Tüm baĢa lokalize. analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aĢan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme Ģeklinde özetlenebilir. triptan. zaman zaman Ģiddetlenebilir. lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler. Tedavide denenen ilaçların çoğu baĢarısızdır. Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. Dirençli olgularda kortikostreoidler. Küme baĢağrısı. künt. bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) sıktır. misoprostol). genelde altta migren gibi primer bir baĢağrısı vardır. epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. Ataklar genelde gündüz olur. ĠliĢkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla iliĢkilidir. göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. yakıcı. kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiĢtir. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400mg. gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. . ĠliĢkili otonom değiĢiklikler küme baĢağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay). PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araĢtırılması dıĢında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PH-tik sendromunun tanımlanmıĢ olduğunun akılda tutulmasıdır. Ġndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile iliĢkilidir. Küme baĢağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaĢlı erkeklerde ortaya çıkar. Periyodik olması ana özelliğidir. Paroksismal Hemikranya Sjaastad ve Dale tarafından 1974‟de tanımlanmıĢ olan paroksismal hemikranya (PH). Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir. Genelde hafif. Eğer cevap alınamazsa yavaĢça 225 mg‟a çıkarılmasını önerilmektedir. Verapamil. Tedavisi. günde üç kez 25 mg indometazindir. ĠLAÇ AġIRI KULLANIM BAġAĞRISI AĢırı ilaç kullanmaya bağlı baĢağrısı (ĠAKB). triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. eĢlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır. Bu „küme” dönemlerinde. sıkıĢtırıcı veya zonklayıcı olabilir. kısa süren ve remisyonsuz baĢ ağrılarıdır. ancak epizodik formu da tanımlanmıĢtır. Sıklıkla kroniktir. çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme baĢağrısı ile migreni karıĢtırmaktadırlar. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaĢ arasındaki kiĢilerde rastlanmaktadır. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. antasitler. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karĢı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri. sabah erkenden (çalar saat baĢağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. azotioprin ve çeĢitli invazif prosedürler önerilmiĢtir. olguların yaklaĢık % 5 inde kalıtsal olabilir. Tipik bir klinik tablosu yoktur. Remisyon dönemleri olsa da. öncesinde primer bir baĢağrısı olması. Atakların ortalama günlük sıklığı 5-20 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 245dakika arasındadır. Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. ortalama görülme yaĢı 50‟dir. Küme baĢağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır.

gerekse onu da çevreleyen kemik yapı.ortalama 40 yaĢlarında tanı konulur. 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriĢ yerinden periferik sinirler içinde MSS‟ye ulaĢması. c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri. orta kulak.vücuttaki baĢka bir infeksiyon odağından kana karıĢan ajanın beyin parenkimine . Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır. Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği. Ancak bu koruyucu iĢlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. baĢağrısında Ģiddetlenme.ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiĢtir. Arka kök nöronlarında artmıĢ uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değiĢiklikler olduğu ileri sürülmüĢtür. uykusuzluk. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları Ġnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varıĢ yolları: 1) Hematojen yol. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik. Bu nedenlerle. 2. MSS‟nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuĢ bir bölgedir. burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1. Ġlginç bir durum. b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS‟nin bir lenfatik drenajının olmadığı düĢünülmüĢtü. ĠAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. devamlı NSAĠ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek geliĢmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. Hastaya yeterli Ģekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır. vs) veya hücrenin sistemik dolaĢımdan MSS içine geçmesine izin vermez. kusma.paranazal sinüsler. 2) KomĢuluk yolu. ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler baĢlangıçta MSS‟yi koruyucu bir iĢlev gösterirler. gibi) normal koĢullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS‟nin immünolojik açıdan korunmuĢ bir bölge olmasına katkıda bulunur. Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. bulantı. gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komĢu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. konjenital anomaliler nedeni ile MSS‟ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endiĢe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. Bazı hastalarda primer baĢağrısının devam süresi 20 yıl. bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve baĢağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karĢılaĢacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaĢta MSS‟yi güçsüz kılacağı da açıktır. mastoid ve orbita infeksiyonlarının komĢu MSS yapılarına ulaĢması. cerrahi giriĢim. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır: a) kan beyin bariyeri: normal koĢullarda bazı eriyebilir moleküller dıĢında hiçbir molekülün (immunglobulinler. santral sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. veya meninkslere ulaĢması. aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi baĢlanması önemlidir. kompleman sisteminin elemanları. sitokinler. kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aĢabilmektedir Migren ve GTB‟dan sonra 3. MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taĢımaktadır. Ġlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği. MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır. Triptanların daha kısa sürede ĠAKB‟ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi. huzursuzluk. en sık tip baĢağrısıdır ve kronik günlük baĢağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. Bu nedenle gerek doğrudan sıkıĢma ile. Kronik suma. MSS‟nin anatomik yapısı: Gerek dural kese. Yurdumuzda ĠAKB‟ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileĢikleridir. 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma. MSS‟yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda geniĢlemeye izin vermez. EĢlik eden davranıĢ modifikasyon tedavileri. bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir. Basit analjeziklerle ortaya çıkmıĢ çok sayıda ĠAKB olgusu da vardır.

3. 4. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa. Tablo 1. baĢağrısı. 4. Yüksek ateĢ.1. bulantı-kusma. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karĢımıza gelir. Aureus BağıĢıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar T-hücre/makrofaj defekti L. Tablo 3. B grubu streptokoklar (% 20-50) Çocuklar H. yüksek ateĢ. influenza. influenzae S. H. Menenjit (meninkslerin iltihabı). Brudzinski bulguları) ortaya çıkar. AteĢ. Ģiddetli baĢağrısı. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. 1. ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları (Kernig. Fokal bulgular 4. Saatler içinde giderek çok Ģiddetlenen baĢağrısı. Ġlerleyen dönemde uyanıklık kusuru geliĢebilir. bulantı-kusma görülür. meningitidis (meningokok) Gram negatif çomaklar Streptokoklar Stafilokoklar Listeria monocytogenes *Hemen daima B grubu streptokoklar Yenidoğan (<1 ay) 0-3 0-5 0-1 50-60 20-50* 5 2-10 Çocuk (1 ay-15 yaĢ) 40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2 EriĢkin (>15 yaĢ) 1-3 30-50 10-35 1-10 5 1-15 5 Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. Papilla ödemi 2. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler. epileptik nöbetler.Fokal nörolojik bulgular. S. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi 1. pneumoniae (% 30-50). influenzae (% 40-60). fokal nörolojik bulgular görülebilir. Kriptokok Nötropeni Enterobakteriler. pneumoniae Tablo 2b. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar. Daha seyrek olarak epileptik nöbetler. L. Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmıĢ iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular. pneumoniae (pnömokok) N. Epileptik nöbet 3. meningitidis (% 10-35) YaĢlılar Gram negatif çomaklar. 3. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). N. Kandida Dalak iĢlev bozukluğu S.AteĢ ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 3). S. bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. coli (% 50-60). fokal nörolojik bulgular. monocytogenes. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boĢluklarda sınırlanmıĢ Ģeklidir ve benzer bulgular verir. olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. AteĢ BaĢağrısı/bulantı-kusma Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları Mental durum değiĢikliği Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler BAKTERĠYEL ĠNFEKSĠYONLAR a. 2. P. Aureus Travma: S. davranıĢ değiĢikliği. N. 2. Meningitidis (% 25-40) EriĢkinler S. 5. Akut Bakteriyel (Pürülan) Menenjit Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar BağıĢıklık sistemi sağlam hastalar YaĢ: Neonatal E. baĢağrısı. pneumoniae. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz Ajan H. pneumoniae. epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. S. papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. Uyanıklık kusuru Klinik ve Laboratuvar Bulguları: . kranyal sinir felçleri görülebilir. monocytogenes Cerrahi giriĢim: Gram negatif çomaklar. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır.aureoginosa. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı).

özellikle geliĢmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. alkolizm. Pnömokoklara bağlı menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür. Daha sonra ilerleyen yaĢla birlikte sıklığı giderek azalır. Özellikle H. H. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) geliĢir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür. Erken dönemde lökositlerin %85-95‟ini nötrofiller oluĢturur. Ayrıca gebelik dıĢında. influenzae aĢısı uygulamasının baĢlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. influenzae saptanmıĢsa bu tür kronik infeksiyonlar. Ġnvazif pnömokok infeksiyonu olan kiĢilerde humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi. ve sistemik malinite gibi risk faktörleri ile görülebilir. Menenjit kafa içi basınç artıĢı sendromuna (KĠBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O). grimsi beyaz ve bulanık. zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaĢamın ilk günlerinde ortaya çıkar. Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar . Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. EriĢkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok seyrek karĢımıza çıkar. Bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin yükselmiĢ olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Gram negatif bir kokobasil olan H. Ancak. ileri yaĢ. Özellikle Asya ve Afrika‟da yaygın salgınlara yol açabilir. influenzae menenjiti sıklığının giderek azalmaya baĢladığı dikkati çekmekte ise de. 1990‟ların baĢlarında bebeklerde 2. Gram boyama ile pnömokoklar ve H. diyabet. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıĢ olan hastada mm3‟te 1000-10000 arasında lökosit bulunur.influenzae gösterilebilir. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaĢık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde baĢlangıçta maküler daha sonra peteĢiyal karakterde bir döküntü görülür. karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araĢtırılmalıdır. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (eriĢkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml‟den fazla BOS alınmamalıdır. vs) araĢtırılmalıdır. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artıĢ gösterir. serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almıĢ olsa da sonucu etkilemez. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır (< kan Ģekerinin %40‟ı veya < 40mg/dl). influenzae eriĢkinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder geliĢen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile iliĢkili menenjitlerde rol oynar. boza kıvamındadır. Gram negatif diplokoklar Ģeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem eriĢkinlerde menenjit etkeni olabilir. Kısmen tedavi edilmiĢ menenjitte de lenfositler baskın hale geçer. pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya konabilir. hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine baĢlanmalı. ancak bu zaman alıcı bir iĢlemdir. Risk faktörleri arasında prematüre veya düĢük tartılı bebek. BOS fistülü veya bağıĢıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet. Genellikle gebelikte amnion sıvısı infeksiyonu Ģeklinde görülür ve menenjit geliĢimi nadirdir. 2 ay-5 yaĢ arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. Bu nedenle büyük çocuklarda veya eriĢkinlerde menenjit etkeni olarak H. diyabet. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse. yüksek mortalite iĢareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. siroz. yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. Eger ödem geliĢmeye baĢlamıĢsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). Buna karĢılık. EriĢkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae‟dir. influenzae. YaĢ ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir. bu durumda hücre sayısı çok değiĢken olabilir. Ġnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiĢ sırasında bulaĢır. Meninkslerde kontrast tutulumu görülebilir. Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. alkolizm. ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. Ayrıca pnömokok menenjiti olan hastaların yaklaĢık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği. aydan itibaren yaygın olarak aĢı uygulamasının baĢlatılmasından sonra H. ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir. meningokoklar ise daha zor görülür.*Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dıĢlanmalıdır.

Tablo 5a. Bu terim. Risk faktörleri arasında ileri yaĢ. Yetersiz tedavi edilmiĢ bakteriyel menenjit Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm 3 olması Listeria menenjiti Yetersiz tedavi edilmiĢ menenjit kavramı Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düĢünüldüğü anda tedaviye baĢlanmalıdır. meningokok ve pnömokok için kloramfenikol + vankomisin. Bu durumda Ģeker düzeyinin düĢük olması ve bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Ġlk antibiyotik dozundan önce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gün antibiyotik tedavisi ile birlikte sürdürülmesi önerilmektedir. 5b ve 5c). klinik olarak akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdiği halde. BOS bulguları uyumsuzdur. H influenza menenjiti olan çocuklarda yapılan çalıĢmalarda olumlu bir etki gözlendiği için 2-3 aydan büyük çocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen önce deksametazon verilmesi ve 2-4 gün sürdürülmesi genel olarak kabul görmektedir. BağıĢıklık sistemi bozukluğu varlığında akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi Bozukluk tipi Seçilecek tedavi ve dozu . böbrek yetersizliği. diyabet. HIV infeksiyonu. Hasta bize baĢvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmıĢsa. yaĢlılarda ise kinolonlar kullanılabilir Hasta < 3 aylık çocuk Tedavi YaklaĢımı Tablo 5b. Akut bakteriyel menenjit kliniğine rağmen lenfositik BOS saptanması 1. Yiyecekler yolu ile bulaĢır. steroid tedavisi veya kemoterapi) sayılabilir. 2. stafilokoklar için ise vankomisin + rifampisin kullanılabilir. Listeria için trimetoprim-sulfametoksazol. transplantasyon. Gram negatifler için kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol + gentamisin. hastanın görülmesinden itibaren en geç ilk 2 saat içinde ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 5a. lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karĢılaĢmak mümkündür (Tablo 4). Yenidoğanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bağlı olarak geliĢir). gebelik. *Eğer hastada penisilin allerjisi varsa: HIB. BOS‟taki hücre sayısı daha azdır. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir. Yine de lomber ponksiyon yapılmıĢsa BOS‟ta gram boyaması ve bakteri antijeni tayinleri yol gösterici olabilir. 3. BOS‟ta hücre sayısı daha azalır. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi# Seçilecek tedavi* ve dozu Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylık çocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) [gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)] EriĢkin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)] YaĢlı (> 60 yaĢ) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) + ampisilin (6 x 2-4 gr) # Burada Türkiye‟de önerilen tedavi yaklaĢımı anlatılmaktadır (Amerika BirleĢik Devletlerinde ise eriĢkin bir menenjit hastasında kültür ve antibiyogram sonuçları çıkana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi önerilmektedir). nötrofil oranı azalır. BOS proteini azalır. immünsupresyon (malinite. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartıĢmalı bir konudur. EriĢkinlerde yürütülen çalıĢmalarda da steroid kullanımının yarar gösterme eğiliminde olduğu ortaya konmuĢtur.Gram pozitif çomak olan Listeria ise görece seyrek bir menenjit etkenidir. nötrofil oranı ve protein düzeyi de daha azdır. Listeria menenjiti klinik olarak diğer menenjitlere benzer ancak epileptik nöbetler sıktır ve beyinsapı parenkiminde mikro-apselere yol açarak farklı nörolojik bulgular verebilir. gram boyamada veya kültürde bakteri üreme Ģansı da azalır. Ayrıca. Tablo 4. karĢımıza gelmeden önce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalıĢılmıĢ hastalar için kullanılır. Eğer tedavi baĢlanmasını geciktirecekse yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden. Durumun acilliği nedeni ile çoğu zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye baĢlanır.

ancak ateĢ gerileyebilir. stafilokoklar. Ancak bu tür halka Ģeklinde kontrast tutan lezyonlar baĢka hastalıklarda da görülebilir. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. osteomiyelit. Nöbetler görülebilir. birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde söz konusudur (metastatik apse). epileptik nöbetler görülebilir. bazen tümörler. Serebrit aĢamasında subakut baĢlangıçlı baĢağrısı. En sık serebral apse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar. nadiren demiyelinizan hastalıklar bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. Yapılabilirse özellikle çapı 2. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değiĢebilen fokal nörolojik bulgular. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi giriĢimler sorumludur. Gram boyama sonucuna göre antibiyotik tedavisi Gram-pozitif koklar Gram-negatif koklar Gram-pozitif çomaklar Gram-negatif çomaklar Vankomisin + seftriakson Penisilin G Ampisilin / penisilin G + gentamisin Seftazidim Serebral apse hemen daima vücutta baĢka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. hem de kültür ve sitolojik inceleme yapılabilir ve tanı doğrulanarak sorumlu ajana yönelik tedavi baĢlanabilir. çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler. Apse geliĢtikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taĢıdığı için kontrindike olduğu unutulmamalıdır. bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komĢuluk gösterir. bakteriodes gibi diğer anaeroblar. Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem. aktinomices. fokal nörolojik bulgular. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boĢluklarının infeksiyonları gelir. böylelikle apse sınırlanmıĢ olur. nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural efüzyon Ģeklinde görülür. ateĢ. Ģeker normal sınırlardadır. Serebral apselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aĢılması veya serebral venöz dolaĢımın invazyonu ile gerçekleĢir. dura ile kranyum kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. basınç biraz artmıĢ bulunabilir. nötrofil oranları değiĢkendir. çevresi halka Ģeklinde kontrast tutan onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon Ģeklinde görülür (ġekil 1). Ama tedavi edilmezse apse geniĢleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluĢabilir. Mantarlar da apse yapabilirler. Serebral apse tanısında MR incelemesi BT‟ye üstündür. Genellikle sedimentasyon hızı artar. Serebrit aĢamasında lomber ponksiyon yapılırsa. diĢ apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Ayrıca difüzyon MR incelemesi ve MR spektroskopi de ayrımın yapılmasında yardımcı olabilir. Gerektiği durumlarda drenaj tüpü de yerleĢtirilebilir. Henüz apse sınırlarının tam kesinleĢmediği bu aĢamaya serebrit adı da verilir.5 cm‟den büyük olan apselerde veya kritik yerleĢimli apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmalıdır. Eğer süpürasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa. Patoloji b.T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı normal) T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı azalmıĢ) Nötropenik hasta Dalak iĢlev bozukluğu Travma / NöroĢirurjikal giriĢim sonrası Seftriakson veya sefotaksim + ampisilin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Seftazidim + gentamisin Seftriakson veya sefotaksim + vankomisin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Tablo 5c. damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. protein düzeyi genellikle 100 mg/dl‟nin üzerindedir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda veya serebrit Klinik Bulgular Radyolojik Bulgular Tedavi . Serebral Apse BaĢlangıcta lokalize inflamatuvar eksüda. papilla ödemi ve tedavi edilmezse uyanıklık kusuru ortaya çıkabilir ve serebral veya serebellar herniasyon Ġlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT‟de çevre dokudan hafifçe daha düĢük dansitede sınırları silik bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaĢ yavaĢ baĢağrısı Ģiddetlenir. Geç serebrit döneminde (4-14 gün) yavaĢ yavaĢ çevresel kontrast tutulumu belirmeye baĢlar. MR‟da ödem ve kitle etkisi daha net anlaĢılabilir. bulantı kusma gibi kafa içi basınç artıĢı bulguları eklenir. nokardia yer alır. Akciğer apseleri ve bronĢiektazi de önemli bir grubu oluĢturur. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz reaktanlarının artıĢı apseyi destekleyebilir. Bu Ģekilde hem apsenin drenajı sağlanır. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar. Ġkinci haftadan itibaren nöroradyolojik olarak apse daha iyi görülebilir hale gelmiĢtir: BT‟de ortası hipodens.

BOS‟ta VDRL (venereal disease research laboratory) testi çok duyarlı olmamakla birlikte özgüllüğü çok yüksek bir testtir. BOS Ģekeri normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanması önerilir. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı bir akut menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkar. Bir diğer alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Penisilin alerjisi olan kiĢilerde ise tetrasiklin. Ġki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. Hücre sayısının normale dönmesi ve BOS‟ta VDRL testinin negatifleĢmesi beklenir. hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. kloramfenikol veya seftriakson verilebilir.Omurilik Hastalıkları). Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir. Protein düzeyi genellikle ılımlı olarak artmıĢtır. iyi sınırlanmıĢ ve yabancı cisimle iliĢkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır. ancak nöbeti olmayan hastada profilaksi gerekip gerekmediği tartıĢmalıdır. Oligoklonal IgG bantları saptanabilir. kanda ve BOS‟taB. Türkiye‟de endemik olmadığı düĢünülmektedir. Sonuçta Lyme hastalığı tanısı bugün baĢlıca klinik bulgulara dayanmaktadır. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin). Herniasyon riski olan veya giderek kötüleĢen hastalarda ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz deksametazon veya gerekiyorsa diğer antiödem tedaviler verilebilir. Hasta nöbet geçirmiĢse mutlaka antiepileptik tedavi baĢlanmalıdır. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur.aĢamasında ise ampirik tedavi uygulanır. Tedaviyi 2-4 hafta sürdürmek gerekir. HIV infeksiyonu bulunan kiĢilerde eĢzamanlı sifiliz de varsa. Görece genç yaĢta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo. multiloküle. Serebrit fazında yakalanmıĢsa. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar. ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi. Nörosifiliz Etkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde Nörosifilizde BOS‟ta ılımlı bir lenfositik pleositoz mevcuttur. hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleĢirse stereotaktik veya açık cerrahi giriĢimle apse aspirasyonu gerekebilir. Yetersiz drene olmuĢ. Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir döneminde hastada klinik bulgu olmaksızın BOS‟ta sifilize bağlı bozuklukların görüldüğü asemptomatik nörosifiliz geliĢebilir. BOS‟ta lenfosit hakimiyeti söz konusudur. c. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaĢır. uygun antibiyotik tedavisi ile iyileĢme Ģansı yüksektir. Kuzey Amerika‟nın ve Kuzey Avrupa‟nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. medikal tedaviye yanıtsız veya soliter. Erken dönemde. Cerrahi giriĢimin gerekliliği ve uygulanma Ģekli tartıĢmaya açık bir konudur. eritromisin. Ancak bu antikorların varlığı ELISA testi ile gösterildikten sonra Western Blot ile doğrulanmalıdır. Akut pürülan menenjit tedavisindekine benzer dozda üçüncü kuĢak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. BOS incelemesinin travmatik olduğu durumlarda yalancı pozitif bulunabilir. aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu sayılabilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. Özellikle IgM tipi antikorlar saptanırsa aktif infeksiyon lehinedir. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. Ancak nörolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yapılması önerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dıĢında). Meningovasküler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) geliĢmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Eğer hastada bağıĢıklık bozukluğu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. Parenkimal nörosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya çıkar ve baĢlıca iki Ģekilde görülebilir. Nörosifiliz birçok farklı klinik tablo ile kendini gösterebilirse de asıl patolojik süreç kronik ve yavaĢ seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. Spiroket infeksiyonları etkilediği bölgelerden biri sinir sistemidir. Buna karĢın BOS‟ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiĢtir. Tanı. Parenkimal nörosifilizde hücre sayısı normal olabilir. burgdorferi‟nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Primer ve sekonder sifiliz‟li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaĢık %7‟sinde nörosifiliz geliĢebilir. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Eğer kafa travması veya cerrahi giriĢim öyküsü varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri veya vankomisin verilmelidir. Bulguları arasında Ģiddetli çakıcı ağrılar. Hala hücre ve VDRL pozitifliği varsa negatifleĢene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir. yüzeyel. Protein daha geç normale dönebilir. Lyme Hastalığı . bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiĢ infeksiyonu ayırt edemezler. burgdorferi‟ye karĢı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. nörosifiliz geliĢme riski daha fazladır. Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Semptomatik nörosifiliz ise birkaç Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Laboratuar yöntemlerinin geliĢtirilmesine gerek vardır. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleĢen inme tabloları görülebilir.

3 evrede ele alınmasını önermiĢtir: Evre 1‟de hasta uyanıktır. AIDS h.Toksoplazma . Mantarlara bağlı menenjit b. . Tablo 6b. Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lökemi b.Karsinomatöz menenjit (actinomices.Karsinom +) .Vaskülitler .Benign lenfositik menenjitBakteriyel menenjit .Behçet hastalığı* (aspergillus. Evre 2‟de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir. HIV: insan immün yetmezlik virüsü.Kronik enterovirüs infeksiyonu . Sistemik tüberkülozu olan olguların yaklaĢık % 10‟unda sinir sistemi tutulumu geliĢir.CMV (HIV +). BOS bulgularına gore kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı ↓ ġeker < 50 Hücre/mm3 Nötrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz (lenfosit baskın) . Diğer viral infeksiyonlar -CMV (sitomegalovirüs) -Lenfositik koryomenenjit **meningoensefalit tablosuna da yol açabilir. Bruselloz d. Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur.NMO* .Bütün mantarlar . Hastanın özgeçmiĢi.Erken dönem tüberküloz (angiostrongylus.Nöro-sifiliz . kandida.Behçet hastalığı* . Parazit infeksiyonları -Sistiserkoz -Toksoplazmoz g. MSS Tüberkülozu Tüberküloz Menenjiti BOS bulguları .Viral menenjit . Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir. HSV: herpes simpleks virüsü. Evre 3‟te ise uyanıklık kusuru veya multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır. Lyme-nöroboreliyosis f.Tüberküloz menenjiti . LCV: lenfositik koryomenenjit virüsü. ** hemen daima meningoansefalit Ģeklinde görülür. Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sık karĢılaĢılan Ģekli tüberküloz menenjitidir.SLE menenjiti Ģistosoma) . sistiserkoz.NMO* -SLE . Nöro-sifiliz e. LCV ADEM: akut disemine ensefalomiyelit. Behçet hastalığı** -Sporotrix schenkii f.Kriptokok menenjiti (HIV Kimyasal menenjit .Sistiserkoz . listeria.CMV (HIV+ hastada) -Parazitler . a. Tablo 6. British Medical Research Council. nocardia) . Granülomatöz anjiit (primer MSS vasküliti)** -Histoplasma capsulatum d. listeria.NMO* kabakulak. CMV: sitomegalovirüs. herhangi bir nörolojik defisiti yoktur. geç HSV.ADEM* zigomicetes) .Lenfoma . .Sarkoidoz .SUBAKUT VE KRONĠK MENENJĠTLER Öncelikle infeksiyöz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon dıĢı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırt edilmesi önemlidir. parenkimal bulgular baskındır. SAK: subaraknoid kanama. nocardia) . . Kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı Ġnfeksiyoz kökenli Ġnfeksiyon dıĢı nedenlere bağlı a. sistemik muayene bulguları ve bazı BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir . NMO: nöromiyelitis optika. bazı nörolojik bulguları bulunabilir.Kimyasal menenjit . SLE: sistemik lupus eritematozus *Menenjit kliniği geri plandadır veya yoktur. Kimyasal menenjit -Kandida grubu -Mukormikoz c.Coccioides menenjiti (actinomices.Vaskülitler .Bakteriyel menenjit .SAK sonrası .Mantar menenjiti . Tüberküloz menenjiti* a. Vogt Kayanagi Harada hastalığı -Coccidioides immitis* d. Kronik infeksiyöz menenjitler arasında en sık karĢılaĢılan tüberküloz menenjiti ve mantarlara bağlı menenjitler aĢağıda ayrıntıları ile yer almaktadır. bilinen diğer hastalıkları. MSS lupusu** -Blastomyces dermatitidis e. Sarkoidoz -Criptococcus neoformans* c.

Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl küçük lezyonlar Ģeklinde de görülebilir. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarını tutmaya da eğilimlidir. Ancak tedavi uzun süre alır. C. aspergillus grubu. Ġzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer. VĠRAL ĠNFEKSĠYONLAR a.Tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hücre artıĢı görülür (birkaç yüz civarında). Histoplasma capsulatum. ancak diğer mantarlar çini mürekkebi ile boyanmazlar. olguların üçte ikisinde Ģeker azalmıĢtır. birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. Bir de tedavi baĢlandıktan sonra klinikte bir kötüleĢmeye eĢlik eden polimorf artıĢı gözlenebilir ki bunun bir aĢırı duyarlık reaksiyonu olduğu düĢünülmektedir. Tanı Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B. Sıklıkla eĢlik eden kranyal sinir bulguları. kronik veya rekürran menenjit Ģeklinde görülebilir. sonra hücre sayısı azalır. kan beyin bariyerini kolay geçer. Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii sayılabilir. Genellikle lenfositik bir hücre profili söz konusudur. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir. Tedaviye rağmen BOS Ģekerinin düĢük bulunması nüksü akla getirmelidir. rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisin‟den oluĢan dörtlü tedavi ile baĢlanır. Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. Tedavinin ilk iki ayında izoniyazid. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. BOS proteini artmıĢtır. Blastomyces dermatitidis ve Coccioides infeksiyonlarında nötrofil/ eozinofil hakimiyeti görülebilir. flusitozin. Mantar Ġnfeksiyonları Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans‟tır. Buna karĢın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez. Aseptik Menenjit . Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. Bruselloz Genellikle ateĢ. ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasında sayılabilir. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduğu unutulmamalıdır. neoformans BOS‟un çini mürekkebi ile boyanması sonucu gösterilebilir. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır. MSS tutulumu subakut. Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Genellikle açılıĢ basıncı biraz artmıĢtır. BaĢağrısı ve ense sertliği bulunur. Klinik tablo haftalar veya aylar içinde yerleĢen baĢağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. Hücre sayısı birkaç yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. Dirençli suĢ yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. Tedaviye rağmen tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25‟ler civarındadır Daha seyrek olarak MSS tüberkülozu karĢımıza menenjit Ģeklinde değil de parenkim lezyonları Ģeklinde çıkabilir. Nadiren hücresel bağıĢıklık bozukluğu bulunan hastalarda erken günlerde BOS hücresiz olabilir. Tedavi ile önce Ģeker düzeyi yükselir (3-10 haftada). BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı saptanır. ancak daha akut baĢlangıç görülebilir. Baslangıç akut veya kronik olabilir. Kültürde zorlukla gösterilebilir. miyalji. kronik kateter taĢıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. artralji. organomegali saptanır. c. Bazen AIDS hastalarında veya diğer nedenlerle bağıĢıklığı bozulmuĢ hastalarda bu polimorf hakimiyeti sürebilir. Genellikle steroidler yarar sağlar. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleĢtirilir. birkaç yüz mg/dl düzeyinde olabilir. Bazı mantarlar apse ve granülom oluĢturmaya daha fazla eğilimlidirler: zigomicetes grubu. BOS berrak ve renksizdir. Ancak. inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. nüksler görülebilir ve tedaviye rağmen mantar menenjitlerinin mortalitesi oldukça yüksektir. Kandida grubu da yaygın infeksiyon durumlarında. BOS‟ta protein artmıĢtır. aspergillus grubu. sonra da protein giderek normale döner. Histoplazmozda organomegali eĢlik edebilir. zigomicetes grubu. Tedavi Parenkimal MSS Tüberkülozu b. Mantar kültürleri yaklaĢık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleĢtirilir. özellikle intravenöz madde bağımlılarında. . terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eĢlik eder. BOS‟ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Olguların yaklaĢık %10‟unda menenjitle beraber bulunabilir. Ġlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanır. kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarının tanı ve takibinde çok yol göstericidir. Ayrıca. miyeloradikülopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. Hücre sayısı mm 3‟te 500‟e varabilir. Protein düzeyi artmıĢtır. Diğer menenjit etkenleri arasında Coccidioides immitis. BOS Ģekeri düĢüktür.

Blastomyces dermatitidis II. Lyme. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. Bulantı-kusma. kabakulak. VZV Kan: -Yanda sayılanların hepsi -Kültürler -Sedimentasyon hızı. azathioprin. Direkt infeksiyöz A. parainfluenza.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmiĢ pürülan menenjit -Spiroket infeksiyonları (sifiliz. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yapılması gereken incelemelerTablo 8‟de verilmektedir. Lenfositik menenjitte yapılması gereken incelemeler Akut seyir Kronik seyir BOS: -Hücre sayımı. histoplasma ve coccidioides antikorları -PCR: tüberküloz. trimetoprim-sulfametoksazol.Mikoplazma: E. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. Genellikle eĢlik eden baĢka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir. En sık etken enterovirüslerdir. HIV-1 infeksiyonları -Diğer (influenza. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl‟yi geçmez. enterovirüs 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eĢlik edebilir. HSV. fotofobi ve menenjizm eĢlik edebilir. parvovirüs. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileĢme ile sonlanır. Ġndirekt infeksiyöz: III. brusella. Yaz aylarında sıklığı artar. lenfositik koryomenenjit virüsü (LCV). Doğrudan viral ajan . ateĢ. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. Tablo 7. bakteri kültürleri -Kriptokok antijeni -Aside dirençli basil için yayma -Latex aglutinasyon testleri (HIB. yayma -HIV -Lyme (ELISA) -VDRL-TPHA -Seroloji titre takibi: enterovirüsler. protein -Gram boyama. Histoplasma capsulatum. pnömokok ve meningokok) -VDRL -HSV için PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de) -Virüs-spesifik IgM antikorlar Kan: -Tam kan sayımı. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateĢ ve Ģiddetli baĢağrısı ortaya çıkar. baĢağrısı ve davranıĢ ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı I. Ġnfeksiyon dıĢı: -Bakteriyel endokardit -Parameningeal infeksiyonlar -Otoimmün hastalıklar -Kimyasal menenjit -Malinite -Ġlaca bağlı (nonsteroid antiinflamatuvarlar. RF -Sjögren antijenleri -ACE -Protein elektroforezi -Lyme ve brusella serolojisi Diğer: -MRG -Akciger grafisi -PPD testi b. arbovirüsler. BOS‟ta ılımlı lenfositik hücre artıĢı görülür.Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. EBV BOS: (rutin testlere ek olarak) -Sitoloji -ACE* -Kriptokok antijeni -Lyme. Viral Ensefalitler / Miyelitler Ensefalit. Tablo 8. IVIg. Aseptik menenjit ayırıcı tanısında en önemli noktalardan biri yetersiz tedavi edilmiĢ ve BOS profili değiĢmiĢ pürülan menenjitin ayırt edilmesidir. Bu konu yukarıda ilgili bölümde anlatılmıĢtır. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten söz edilir. vs. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. adenovirüs. adenovirüs. HSV II. ġeker düzeyi normaldir. Ekovirüs infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir. herpes virüsler. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti -Toksoplazmoz -Sistiserkoz D. INH) *Genellikle BOS protein ve Ģeker düzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayırdedilebilir. kızamık. ANA. rotavirğus. LCV. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı Tablo 7‟de verilmektedir.Viral: -Enterovirüsler. Ġnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. Coccidioides immitis**.) B. Ģeker. leptospirosis) -Bruselloz -Tüberküloz -Bartonella infeksiyonları C.

Tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I. Nöbetler. özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. daha sonra negatif sonuç elde etme Ģansı artar. HSV tip I ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde. Önceki yıllarda HSV tanısı için Ģart koĢulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir. Viral ensefalitlerden.tarafından oluĢturulabileceği gibi. Ancak diğer nedenlere bağlı limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar görülebileceği unutulmamalıdır. Çoğu zaman tedaviye ampirik olarak baĢlanır. konfüzyon ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. daha sonra kaybolabilir. Herpesvirüsler MSS parenkimini tutmaya eğilimli virüslerin baĢında gelirler. Tanıya çoğu zaman klinik kuĢku sonucu. özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. HSV I ensefalitinde ateĢ. baĢağrısı. mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateĢ de görülebilir. Asemptomatik olabileceği gibi. klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye baĢlanmalıdır. Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan. Görece yeni tanımlanan HHV tip VI ve VIII‟in de demiyelinizan hastalıkların etyolojisinde rolü olabileceği öne sürülmekte ve bu konuda araĢtırmalar yürütülmektedir. BT‟de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (ġekil 3). nadiren miyelit veya ensefalit ile iliĢkili olabilir. Bugüne dek tanımlanmıĢ çoğu alt tipinin nörotrop olduğu düĢünülmektedir. altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez. her yaĢta ve her mevsimde görülebilir. serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar. Bu nedenle BOS‟ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. Ģeker normaldir. sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da geliĢebilir. Asiklovire dirençli suĢlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır. Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000‟e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artıĢı görülür. Herpesvirüs Ġnfeksiyonları Herpes Ensefaliti . Eğer hastada ciddi bir immün yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir. Ancak herpes ensefaliti bağıĢıklık sistemi normal kiĢilerde de görüldüğünden. EĢzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Varisella Zoster virüsü (VZV) ise çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. BOS‟ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. daha seyrek olarak da ağır ensefalit tablolarına yol açabilir. akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (AIDP) ile iliĢkisi bilinmektedir. klasik herpes ensefalitinden sorumludur. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur. bu tablo kitabın baĢka bir bölümünde anlatılmaktadır. BOS bulguları: BOS açılıĢ basıncı yükselmiĢtir. EriĢkinlerde ise latent hale geçtiği arka kök ganglionunda yıllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. HSV I ensefaliti beyinde baĢlıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) ise bağıĢıklık sistemi sağlam olan kiĢilerde MSS infeksiyonuna yol açmaz. KiĢiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karĢılaĢmıĢ olduklarından. Ancak BOS‟ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dıĢında oldukça güvenli bir ilaçtır. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya baĢlanan PCR yöntemi ile HSV DNA‟sı aranması yüz güldürücü olabilir. eriĢkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar. EEG‟de de bu bölgelerin tutulduğuna iĢaret eden periyodik lateralizan epileptiform deĢarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. Ancak hem HSV I hem HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır. Birkaç haftada semptomlar kaybolur. Zaman zaman. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir. Tanı nöroradyoloji. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deĢarjlar görülür. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MRG normal olabilir. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi görülür. HSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleĢir. EEG ve MRG gibi incelemelerin desteği ve diğer olasılıkların dıĢlanması ile varılır. EEG ve BOS bulgularına dayanır. BağıĢıklık sisteminde bozukluk olan kiĢilerde ise subakut ensefalit. Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol açabilir. BOS‟ta eritrosit de bulunabilir. ancak virüs retrograd transnöronal taĢınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleĢir. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. progresif miyelit ve poliradikülite yol açabilir. Bazen hemorajik bir kitle Ģeklinde de görülebilir.

miyelopati bulguları. Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. Japon B ensefaliti virüsü. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi. bazen de paralitik polio tablosuna dönüĢür. doğu ve batı “equine” (at) ensefaliti virüsü ve Venezuella “equine” ensefaliti virüsü sayılabilir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Zona tedavisinde asiklovir‟in yeri tartıĢmalı bir konudur. Genellikle kudurmuĢ bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda bulaĢır. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. St Louis ensefalit virüsü. poliovirüs. Kesin tanı virüs kültürü veya RT (real time)-PCR ile konur. Isırılan bölgenin beyne uzaklığına göre değiĢmekle beraber. Bunlar içinde en ağır seyreden ve mortalitesi en yüksek olan doğu “equine” ensefalitidir. Diğerleri genellikle konfüzyona yol açan ılımlı bir ateĢli hastalık Ģeklinde geçer. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir. ve enterovirüs 70 ve 71‟in sayılabileceği enterovirüsler Arbovirüsler Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin ülkemizde endemik olarak bulunmadığı düĢünülmektedir. hiperaktivite ve saldırganlık. ağır sekelle iyileĢebilir veya ölümle sonlanabilir. Batı Nil virüsü Amerika kıtasında endemik olmamasına rağmen. birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nevralji olasılığını azalttığı düĢünülmektedir. Miyelit ve post-herpetik nevralji dıĢında zona infeksiyonunun baĢka komplikasyonları da olabilir. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. Tanıda serum antikor titrelerinde 4 kata varan artıĢ. Yaygın aĢılama ile önlenmesi dıĢında bilinen bir tedavisi yoktur. Enterovirüs infeksiyonları arasında poliovirüs infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. bazen polio-benzeri bir gevĢek felç yapabilir. AĢılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. ekovirüsler. ÇeĢitli klinik formlarda karĢımıza çıkabilir. Yüksek ateĢle birlikte menenjit veya ensefalit kliniği ile baĢvurur. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Ancak. ancak belirtiler ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüĢsüzdür ve ölümle sonlanır. Ayrıca bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. daha sonra lenfositik bir pleositoz görülür (doğu “equine” ensefalitinde hücre sayısı çok yüksek olabilir). MR görüntüleri tipik değildir. nöbetler. Genellikle yaz sonu ve sonbahar baĢında salgınlar halinde görülür. Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin destek tedavisi dıĢında tedavisi yoktur. Periferik sinirler boyunca MSS‟ne taĢınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir.VZV çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir. Giderek iritabilite. Batı Nil ensefaliti dıĢında Kaliforniya grubu virüsler (La Crosse virüsü). Kısaca söz etmek gerekirse. beyinsapı bulguları. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıĢtırılabilir. tanıda PCR çok yardımcıdır. Arbovirüs infeksiyonlarında BOS‟ta erken dönemde nötrofilik. BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada steroidler de yararlı olabilir. diğerleri ise pek görülmez. EriĢkinlerde ya ileri yaĢla birlikte ya da immünsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Bir diğer komplikasyon da özellikle bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görülen yaygın bir ensefalit tablosudur. 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateĢ. Paralitik poliomiyelit‟te en sık lomber bölge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevĢek ve asimetrik paralizi geliĢir. Kuduz . ondan sonra da her yıl salgınlar yapmaya devam etmiĢtir. 1999 yılında ilk kez New York bölgesinde bir salgınla görülmüĢ. Ayrıca. Hasta tamamen düzelebileceği gibi. Bölgesel olarak Batı Nil ensefaliti doğu Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde görülebilir. ayrıca serum ve BOS‟ta antikorlar da gösterilebilir. örneğin davranıĢ değiĢikliği. davranıĢ değiĢiklikleri. Her iki durumda da BOS‟ta ılımlı bir lenfositik hücre artıĢı görülür. Zona ve VZV‟nin diğer MSS infeksiyonları aseptik menenjitin en sık nedenidir. Ayrıca MSS parenkimine ait çeĢitli bulgular. yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi geliĢir. serebellar bulgular görülebilir. Diğer herpesvirüslerde olduğu gibi VZV'de de yalancı pozitiflik hemen hemen hiç görülmez. BOS‟ta IgM tipi antikorların bulunması veya virüs izolasyonu gerekir. Nöbetler. Enterovirüs ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden tam kat biyopsi alınarak veya kornea “smear”lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90. bazen polio ensefalitine dönüĢebilir. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur Enterovirüsler Aralarında Coxsackie A ve B. Zona ağrısı için kodein dahil çeĢitli analjezikler kullanılabilir. leptomeningeal veya periventriküler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite görülebilir. parkinsonizm. Bunlardan biri VZV ile iliĢkili granülomatöz arterit geliĢimidir ve ilgili arter alanlarında inmelerle kendini gösterir. baĢağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. Ancak peteĢi görülmez. Sokaklardaki baĢıboĢ hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. Asemptomatik dönemde tanı koyma Ģansı hemen hemen hiç yoktur. Ġlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir.

bu aĢı ile görülmemektedir.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıĢtır. Bunların hepsi otozomal dominant geçiĢlidir ve tümünde 20. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir. veya tükürükten virüs üretilebilir.. AIDS hastalarında görülebilecek nörolojik komplikasyonların bir listesi Tablo 9‟da verilmektedir. günlerde tekrarlanır. Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda baĢlanır ve 3. vs). antiretroviral ajanlar VZV  Asiklovir veya famsiklovir Aspergilloz  Amfoterisin-b Kriptokok  Amfoterisin-b. progresif kızamıkçık panensefaliti. Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur. Ġlk kez 1933‟te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmıĢ. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise. bir retrovirüs olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi. 2) 20 IU/kg kuduz immünglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM) (Eğer kiĢi daha önceden kuduz aĢısı olmuĢsa bu basamak uygulanmamalıdır). %5-10‟unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. Genetik grupta ailevi CreutzfeldtJacob hastalığı. Tedavi: Semptomlar ortaya çıktıktan sonra destek tedavisi dıĢında yapılabilecek hiçbir Ģey yoktur. 3) Ġnsan diploid hücre aĢısı uygulaması. Bu nedenle. flusitozin e. 1990‟lardaki „deli dana hastalığı‟ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaĢabileceği kaygısı ile birlikte güncelleĢmiĢ ve kamuoyunu ilgilendirmeye baĢlamıĢtır. AIDS ve Nörolojik Komplikasyonları Fırsatçı infeksiyon dıĢı nedenle -Metabolik -AIDS-demans kompleksi Beyin-fokal -Primer MSS lenfoması Meninksler -Lenfoma (primer veya . Daha önceden kullanılmakta olan diğer aĢılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar. Yapılması gereken 3 basamak vardır: 1) Yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması. kuduz riski olan bir bölgede olmuĢsa veya hayvan kaçmıĢsa profilaksiye baĢlanır. Kronik Persistan Viral Ġnfeksiyonlar (YavaĢ-Virüs Ġnfeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleĢtikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir. ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. Prion hastalıkları (BulaĢıcı Spongiform Ensefalopatiler) Önceleri nadir hastalıklar arasında sayılan spongiform ensefalopatiler. bir papovavirüs olan JC virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati. 7. foskarnet Toksoplazmoz  Primetamin/sulfadiazin veya klindamisin Toksoplazmoz  Yukarısı ile aynı PML  Sitarabin. genetik form %15 oranında görülür. Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir. AIDS hastalarında görülebilen nörolojik komplikasyonlar Tutulan bölge Beyin-difüz Fırsatçı infeksiyonlar Fırsatçı infeksiyonun tedavisi Listeria  Ampisilin CMV  Gansiklovir. Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı ve fatal familyal insomni hastalığı yer alır. bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüne bağlı subakut kızamık ensefaliti.özgüllük: %100). Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya baĢlanır. kızamıkla iliĢkisi ise 1960‟larda anlaĢılmıĢtır.. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmiĢse (provoke edilmeden. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immün yetersizlik sendromu (AIDS). edinsel ve genetik olarak üç grupta ele almak mümkündür. edinsel form ise %1‟den azdır. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü tarafından oluĢturulansubakut sklerozan panensefalit. 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. seyrek görülen veya neredeyse ortadan kalkmıĢ olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiĢtir. Sporadik form %85 oranında. profilaktik tedavinin önemi büyüktür. c. d. ve 28. infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA‟sı da ortaya konabilir. Tablo 9. Ġnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri sporadik. 14.

gece terlemeleri. gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları vardır. Bakteri boğazda yerleĢir ve endotoksin üretmeye baĢlar. ateĢ. Progresif multifokal lökoensefalopati: JC virüs adı verilen bir polioma virüsünün etkeni olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML). Difteri Çocukluk dönemindeki yaygın aĢılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difterinin etkeni Corynebacterium diphteriae‟nin endotoksini olguların yaklaĢık %20‟sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulaĢtığı için. yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm MSS infeksiyonu kuĢkusu olan hastaya acil yaklaĢım algoritması Nörolojik tablo: baĢağrısı-bulantı-kusma Febril değil Febril    Diğer olasılıklar MSS          MSS infeksiyonu infeksiyonu?  BaĢlangıç ve Seyir   Subakut/ Akut/ hızlı progresif   Fokal Bulgu Var  Kranyal BT*  Kitle yok  Lomber  Yok    Ponksiyon**  Kontrastlı  Kitle var  . BOS‟ta mononükleer hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. baĢlıca üç Ģekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm.Sifiliz  Tüberküloz  HSV I ve II  Omurilik Kranyal / periferik sinirler Kas Penisilin INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid Asiklovir HSV I ve II  Asiklovir VZV  Asiklovir veya famsiklovir Sifiliz  Penisilin CMV  Gansiklovir. Bakteri Toksinleri ile Ortaya Çıkan Nörolojik Tablolar a. diyare. meropenem. kilo kaybı. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır. Halsizlik. hücresel bağıĢıklığın bozulduğu durumlarda ortaya çıkar ġarbon menenjiti: Ciltte. bu hastalık ülkemizde ender görülür. Olguların yaklaĢık %5‟inde Ģarbon menenjiti görülebilirÇok hızlı ilerleyerek fatal sonlanabildiği için kinolonların yanı sıra iki antibiyotiğin (ampisilin.aureus miyoziti Uygun antibiyotik metastatik) -HIV menenjiti -Vakuoler miyelopati -Lenfoma -HIV nöropatisi -CIDP -Toksik nöropati -Polimiyozit -Zidovudin miyopatisi -Noninflamatuvar miyopati Diğer Nadir Ġnfeksiyonlar Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmıĢ bir bakteri tarafından oluĢturulur. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir. Tetanoz b. poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. vankomisin gibi) daha kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir. c. Ģeker hafifçe azalmıĢ olabilir. rifampisin. foskarnet VZV  Asiklovir veya famsiklovir Listeria  Ampisilin Mantar menenjti Amfoterisin-b S. Toksoplazmoz. Botulizm Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulizm.

birden fazla kognitif alanın bozulması. etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiĢtir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir.NöroĢirürji   Bulanık Berrak   Bakteriyel a. akut konfüzyonel durumun (AKD) akut baĢlangıç ve günler. ihmal. Diğer*** DEMANS SENDROMU. doğal seyri açısından kalıcı. AH‟de senil plak ve nörofibriler yumaklar. edinilmiĢ olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taĢımaktadır Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. mali iĢlerde bağımsızlık. Primer demansların. hobiler. zihinsel iĢlevlerin alt yapısını oluĢturan limbik ve asosiasyon alanlarında. Viral menenjit d. Latince‟deki kullanım biçimiyle “yerleĢmiĢ. demansa neden olan MSS‟nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir. ALZHEIMER HASTALIĞI ve ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR DEMANS SENDROMU BIR KLĠNĠK KAVRAM OLARAK DEMANS Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi. varolan. Tablo 1. sokakta. Nörodejeneratif hastalık. öncelikle birden fazla kognitif iĢlevi bozmalıdır. Öykünün baĢlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın. mesleki performans. vb. Bu patogenez belli bir yayılım aĢamasında kliniğe demans olarak yansır.) demans çerçevesinde değerlendirilmezler. gerek PRAD ve gerekse DAT tanıları için bu koĢulun yerine getiriliyor olması esastır. tanımı gereği. örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu geliĢen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eĢlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi. eriĢkin MSS‟nin hasarlanması sonucu. hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir. salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karĢılaĢtırmada. orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda geliĢen serebral infarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir (bu tür bir demans VaD altında Multi-infarkt Demans – MID olarak sınıflanır). Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. Tbc menenjit c. sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur” DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar AH‟nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluĢturan primer demanslar. sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. Oysa ki. LCD‟de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve iĢlevini bozar. örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taĢıyabilir. tanımı gereği. tanımı gereği. bazen de haftalar sürüp. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranıĢsal varyant Ġlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Sekonder Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi . bununla ilintili olarak günlük yaĢam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan. AH için yayınlanmıĢ olan klinik tanı kriterleri içinde. amnezi. kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaĢam aktivitelerinde (GYA‟lar) kayda değer bir bozulmaya yol açacak Ģiddette olmalıdır . sıradan aygıtların kullanımı. doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır. Oysa ki. bu arada AH‟nin klinik tanısı için sekonder demansların ekarte edilebiliyor olması gerekir. Yetersiz tedavili menenjit bakteriyel menenjit b. Bu tanım uyarınca. Nitekim. yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır “Demans. ev iĢleri. bilinç bulanıklığı olmaksızın.

apatiye varacak Ģekilde kendiliğindenliğin kaybı. otonom sistemler ve uyku bozukluklarına iliĢkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taĢır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düĢünülebilir. vb.) muktedir olmak Ģeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (iĢlevsel alana ait belirtilerin AH‟de bozulma hiyerarĢisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız). mali iĢleri (fatura ödemeleri. Bunların yanısıra motor. günlük aygıtları kullanmak. tuvalet. kesintili uyuma. disinhibisyona varacak Ģekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite. randevuların unutulması. Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taĢır. senkopal eğilim. impotans demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taĢıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. 2. hızlı) belirlenip kaydedilmelidir. DavranıĢsal. özel eĢyanın kaybedilmesi. fronto-temporal demansa amiyotrofinin eĢlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf. yemeğin ocakta. banka iĢleri. gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel . Motor bozukluklar arasında baĢta yürüyüĢ bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme. beslenmek. Uykuya dalma güçlüğü. dengesizlik. Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama. ev dıĢında yolculuk. konuĢma. konuĢma ve yutma bozukluğu) önemlidir. 3. Kognitif. haykırma Ģeklinde dıĢavurumu olan REM uykusu davranıĢ bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taĢır. bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile alınır. ev iĢlerini yürütmek. Hasta ya da yakını aynı soruların. DavranıĢsal belirtiler arasında. iĢini sürdürmek. kronik konstipasyon. düĢme. paralel olarak alınmalıdır. Demans öyküsü. kendine bakım veya hijyene (giyinmek. vb. tremor. hareketlerde yavaĢlama. Öykü mümkünse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yakınının da varlığında. ĠĢlevsel (GYA‟lar).Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni ÇeĢitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma Ġlaçlar Ġnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu DEMANSTA ÖYKÜ ÖZELLĠKLERĠ Demans sendromunun semptomatolojisi. Vasküler demansa parezi sekellerinin. yıkanmak. alıĢveriĢ. sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aĢırı gündüz uyuklaması”. istemeden hızlanma. ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır. akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik. üç ana (kardinal) kategoride sınıflanabilir: 1. hiperfaji) sayılabilir ĠĢlevsel alana ait belirtiler. dövünme. kronik sürekli veya basamaksı. hobilerini sürdürmek. Ġdrara yetiĢme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir. aynı konuların tekrarlanması.) çekip çevirmek. Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir. düĢme. Yakınmaların baĢlangıç (sinsi. Ortostatizm yakınmaları. donma.

epilepsi. seyirme Ġnkontinans. hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır. gazete-TV ilgisi Yemek yeme. erime. giyinme. giyinme. Uzak: ilkokul öğretmeni. Nörolojik özgeçmiĢte geliĢimsel bozukluklar. romatoid artrit. AIDS). genel anestezi kullanılmıĢ cerrahi giriĢimler. mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır. 3. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2‟ye bakınız. okuma. sistemik neoplazi. vasküler risk faktörleri. B12 vitamini yetmezliği). 2. hareket yavaĢlığı. donmalar. endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi. yerinde duramama. Demans muayenesi: 1. evlilik. hipotiroidi. tuvalet meka sfinkter kontrolü YürüyüĢ bozukluğu. terleme REM-davranıĢ bozukluğu. yemek piĢirme. güçsüzlük. huzursuzluk. beyin tümörü. makyaj. genel anestezi gibi durumlar AH‟yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler.performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. Sjögren. uygu neĢe. dengesizlik. yolculuk. okuduğu okullar. kü tamirat. eĢin peĢinden ayrılmama Görsel ve diğer halüsinasyonlar Hırsızlık. hesaplama güçlükleri Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaĢabilme. yazma. oturma-yürüme güçlükleri Nesneleri tanıma. mekanda birbirinden ayırma Apati. traĢ olma. sosyal iliĢkiler Hobiler. ensefalit). MSS infeksiyonları (menenjit. Mental durum muayenesi (MDM). B12 eksikliği. anlama. özellikle Ģuur kayıplı kafa travması. ev aygıtlarını kullanma. iskemik kalp hastalığı. disinhibisyon. sistemik otoimmun-inflamatuar hastalıklar (Sistemik lupus. empotans. yargılama. Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi. çelinebilirlik Dikkat Dil Görsel-mekansal iĢlevler Yürütücü iĢlevler Praksis Gnosis DavranıĢsal KiĢilik değiĢiklikleri Duygudurum bozuklukları Algı bozuklukları DüĢünce bozuklukları ĠĢlevsel Sokakta GYA’lar Evde GYA’lar Kendine bakım Motor Otonom Uyku Kelime bulma. DavranıĢsal gözlemler. konstipasyon. özellikle kardiyak giriĢimler kaydedilmelidir. yıkanma. geçirilmiĢ hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar. diğer ev iĢleri. diyabet). kronik infeksiyonlar (tüberküloz. emeklilik tarihle Dalgalanma. sifilis. aĢırı gündüz uykusu. sadakatsizlik. DEMANSTA ÖZ VE SOYGEÇMĠġ ÖZELLĠKLERĠ Genel medikal özgeçmiĢ içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon. sosyal uygunsuzluk Keder. Somatik nörolojik muayene alt baĢlıklarıyla kaydedilebilir. uyku apne sendromu DEMANS MUAYENESĠ Kognitif ve/veya davranıĢsal yakınmalarını ileten hastanın muayenesi demans sendromunun mevcut olup olmadığını. ortostatizm. subdural hematom. düĢmeler. mali iĢler. yazı karakterinde (ortog değiĢiklik Problem çözme. Capgras ve diğer türden hezeyanlar ĠĢ yaĢamı. konsantrasyon. Tablo 2. soyutlama bozuklukları Alet kullanma. Behçet). sinirlilik. DavranıĢsal Gözlemler . Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması Kognitif Bellek Yakın: yakın geçmiĢe ait kiĢisel ve aktüel olaylar. isteksizlik. alıĢveriĢ.

NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalığının Klinik Tanı Kriterleri (McKhann et al. gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı ile uyumlu olabilecek diğer klinik özellikler Ģunlardır: · Hastalığın seyrinde platolar. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısını belirsizleĢtiren ya da ihtimal dıĢına çıkaran özellikler Ģunlardır: · Ġnme tarzında ani baĢlangıç. görme alanı defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulguların hastalığın erken evrelerinde bulunması. · Laboratuarda: Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon. inkontinans. · Bilinç bozukluğu yok. · Nöbetler ya da yürüyüĢ bozukluklarının. emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar. Tablo 5. daha baĢlangıçta ya da hastalığın çok erken evrelerinde bulunması. · Hemiparezi. III. V. sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir. IV. Özellikle EPS‟nin nicelleĢtirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliĢtirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir. MÜMKÜN Alzheimer Hastalığı tanı kriterleri Ģunlardır: · Demansa neden olabilecek diğer nörolojik. Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taĢır. · Ġki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma. BT‟de serebral atrofiye iliĢkin bulgular ve seri incelemelerde bu bulguların ilerleyiĢi.Hastanın muayene sırasındaki davranıĢları gerek MDM‟den alınacak sonuçların değerlendirilmesinde önem taĢırken. · Günlük yaĢam aktivitelerinde bozulma ve davranıĢ biçiminde değiĢme. iĢlevsel durumu nicelleĢtirecek. · Hastalığın ileri evresinde nöbetler. . 1984) I. ancak demansın nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının bulunması durumunda konulabilir. yavaĢ seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katılmasıyla diğer kognitif iĢlevlerin de bozulduğu bir demans sendromudur (GYA‟ları bozan sinsi baĢlangıç. demans Ģiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir. merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bağlı yakın bellek bozukluğunun oluĢturduğu. Mental Durum Muayenesi Mental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak baĢı testleri” ve “tarama testleri” olarak sınıflanabilir. duysal kayıp. hezeyan. kas tonusunda artıĢ. özellikle hastalığın ileri dönemlerinde. II. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri Ģunları içerir: · Klinik muayene ile saptanan. Gerektiğinde davranıĢsal belirtilerin ağırlığını saptayacak. motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) gibi özgül kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulma. ALZHEIMER HASTALIĞI KLĠNĠK TABLO Yukarıda yeri geldiğince tartıĢıldığı gibi ATD. prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonların bulunması durumunda konulabilir. illüzyon ve halüsinasyonlar. Blessed Demans Ölçeği ya da benzer bir test ile dokümante edilen ve nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu. · Bazı hastalarda. geçirilmiĢ inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. · BaĢlangıç 40-90 yaĢları arasında. sinsi baĢlangıçlı. · Depresyon. verbal. psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksızın. · Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanıtlanmıĢsa). doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de tam bir somatik nörolojik muayenenin eĢlik etmesi beklenir. Alzheimer hastalığı dıĢındaki nedenler dıĢlandıktan sonra. Nörolojik Muayene Diğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi. · YaĢ için normal BT. Bu alt baĢlık altında apati. · Demansa neden olabilecek. büyük sıklıkla da 65 yaĢından sonra. baĢlangıç. Mini-Mental Test. cinsel bozukluklar ve kilo kaybı gibi eĢlikçi bulgular. EEG‟nin normal olması yada yavaĢ dalga aktivitesinde artıĢ gibi non-spesifik değiĢiklikler. Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır. yavaĢ seyirli en az iki kognitif bozukluk). Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aĢağı bakıĢ felci. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı Ģunlarla desteklenir: · Dil (afazi). yürüyüĢ bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik niteliği. miyoklonus ya da yürüme güçlüğü gibi diğer nörolojik bozukluklar. uykusuzluk. · Bellek ya da diğer biliĢsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yolaçabilecek sistemik ya da beyne ait baĢka bir hastalık yok.

Bozukluklar delirium seyri dıĢında ortaya çıkmıĢtır. AH‟deki ilerleyici yıkım sürecini. F. Ağır demanslı. yani giderek tüm motor ve verbal yeteneklerin kaybedildiği yatağa tam bağımlı nihai döneme doğru yıkım. Tablo 6. HIV infeksiyonu) (3) Ġlaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar toplumsal ve mesleki iĢlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski iĢlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir. DSM-IV Alzheimer Tipi Demans Ġçin Tanı Kriterleri (1995) A. KESĠN Alzheimer Hastalığı tanısı kriterleri Ģunlardır: · Muhtemel Alzheimer Hastalığı klinik kriterleri. Yargılama – Problem çözme Günlük problemler ve çalıĢma hayatı ve mali iĢlerle ilgili problemleri iyi . hiperkalsemi.· Diğer belirlenebilir nedenlerinin dıĢlandığı. hafif demanslı. C. Huntington hastalığı. sinsi baĢlangıç ve yavaĢ ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. sfinkter kontrolünün geliĢtiği bebekliğin dinamik geliĢiminin tam tersi olarak kavranıp alt evrelere ayrılabilir. sıralama. muhakeme gerektiren karmaĢık iĢlevlerde halen denetim gereksinen 7-12 yaĢlarındaki okul çocuğunu andırır. subdural hematom. Alzheimer Tipi Demansın Evreleri Bugün yaygın olarak kullanılan iki evreleme sisteminden biri olan “Global Bozulma Ölçeği” (Global Deterioration Scale-GDS)‟nin de geliĢtiricisi olan Reisberg. yürüme. yıkanma. Birden fazla kognitif alanı içeren bozukluk kendini aĢağıdaki iki maddeyi de kapsayacak Ģeklinde ortaya çıkar: (1) Bellek bozukluğu (yeni bir bilgi öğrenme ve öğrenilmiĢ eski bir bilgiyi hatırlama yeteneğinin bozulması) (2) AĢağıda sıralanan kognitif bozuklardan en az biri: (a) Afazi (dil bozukluğu) (b) Apraksi (motor iĢlevlerin normal olmasına karĢın belirli motor eylemlerin yerine getirilmesi yeteneğinde bozulma) (c) Agnozi (duysal iĢlevlerin salim olmasına karĢın nesneleri tanımakta güçlük) (d) Yürütücü iĢlevlerde bozulma (planlama. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar aĢağıda sıralanan nedenlerden herhangi birine bağlı değildir: (1) Bellek ve diğer biliĢsel iĢlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkezi sinir sistemine ait diğer durumlar (örneğin serebrovasküler hastalık. ancak sosyal iliĢkiler. araĢtırma çalıĢması amaçlı olarak kullanılabilir. ev yaĢamı ve giyinme. normal basınçlı hidrosefali. evinde ve ev dıĢında tanıdık mekanlarda belli bir bağımsızlığı kazanmıĢ. nörosifilis. B12 vitamini ya da folik asid eksikliği. Seyir. konuĢma. yaĢamını sürdürmek için 24 saat ana-babaya (bakıcıya) tümüyle bağımlı 0-2 yaĢ bebeğine benzer. Bellek 2. Demansın Klinik Evrelendirilmesi Ölçeği -CDR (Morris 1997) CDR 0 1. Parkinson hastalığı. yemek yeme gibi temel GYA‟larda henüz gözetim gereken 2-6 yaĢları arasındaki okul öncesi çocuğu gibidir. organize etme. D. Oryantasyon Bellek kaybı yok ya da hafif ve Tümüyle oryante belirsiz unutkanlık 3. VI. bebeklik-erken ve geç çocukluk ve ergenlik Ģeklindeki insanın ilerleyici bireyselleĢme-bağımsızlaĢma geliĢimsel sürecinin tam tersine çevrilmesi olduğunu ileri sürer ve bu ilerleyici yıkımı retrogenez olarak adlandırır. Ağır evrenin kendisi de. · Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kanıtlar. beyin tümörü) (2) Demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (örneğin hipotiroidizm. soyutlama) B. Buna göre AAMI-MCI‟lı yaĢlı büyük ölçüde bağımsız olsa da bazı kararları için eriĢkin gözetimine gerek duyan ergene. niasin eksikliği. tek ve yavaĢ ilerleyici bir biliĢsel bozukluğun bulunması durumunda. oturma. Bozukluk baĢka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir. Tablo 10. Orta demanslı ise kabaca.

dıĢında tümüyle oryante farklılıkları kavramakta hafif bozukluk "selim" unutkanlık Orta düzeyde unutkanlık. genellikle zamana. (e) yeni tanıĢtığı insanların isimlerini hatırlamakta güçlüğü var. genellikle götürülemeyecek kadar hasta inkontinandır görünür 1 2 3 4 Bellek kusuruna iliĢkin yakınma yok. özellikle aĢağıda sıralanan alanlarda yakınmalar var: (a) eĢyalarını koyduğu yerleri unutuyor. Ev dıĢında iĢlevsellik 5. sıklıkla da toplumsal yargılama da bozuktur yeni materyel hızla yitirilir mekana disoryante Ağır düzeyde unutkanlık. Dikkatli bir klinik görüĢme sonrasında ortaya konulan aĢikar bozukluk bulguları.5 1 2 3 ĠĢte. genellikle iyi öğrenilmiĢ materyel tutulabilir. Zaman iliĢkilerinde hafif güçlük Problem çözme. Bozukluk aĢağıdaki alanlarda ortaya konuyor: (a) günlük ve yakın geçmiĢe ait olaylara iliĢkin bilgide azalma. unutkanlık günlük dıĢarıda coğrafi disoryantasyonu aktiviteleri etkiliyor olabilir Ağır düzeyde unutkanlık. Semptomatolojiye yönelik uygun düzeyde endiĢe taĢıyor.Giyinme. güçlük. yüzeysel bir bakıĢla hala ve ilgiler terkedilmiĢ durumda hobiler normal görünebilir Ev dıĢında bağımsızlığını Yalnızca basit iĢler yapılabiliyor. hobiler ve entelektüel Kendine bakıma tümüyle muktedir toplumsal gruplar içinde her zamankiiyi korunmuĢ ilgiler düzeyde bağımsız iĢlevsellik Anılan aktivitelerde hafif bozulma yaĢamı.5 1 2 3 çözer. KiĢisel bakım 0. Belirtilere ılımlı yada orta düzeyde bir anksiyete eĢlik edebilir. yakın Zamanda orta düzeyde güçlük.0. güç ev iĢleri. (d) bir kitap yada yazıyı okuduğunda eskisi gibi hatırında kalmıyor. karmaĢık görememe. gönüllü gruplar ve Ev yaĢamı. (b) kiĢisel geçmiĢe ait bazı bellek problemleri. yargılama genellikle korunmuĢtur belirgin. (d) yolculuk yapma. yalnızca çok iliĢkilerinde ağır düzeyde Zaman Ağır düzeyde bozukluk. hijyen ve diğer kiĢisel bakım ilgiler tümüyle yitirmiĢ / Ev dıĢında son derece sınırlı için yardım gerekiyor aktivitelere götürülebilecek kadar iyi görünür Ev dıĢında bağımsızlığını tümüyle kayda değer bir iĢlevselliği yok bakım için önemli ölçüde Evde KiĢisel yitirmiĢ / Ev dıĢında aktivitelere yardım gerekir. alıĢveriĢte. Klinik görüĢme ile bellek kusuru saptanmıyor. Klinik görüĢmede bellek kusuruna ait nesnel bir kanıt yok. benzerlik ve olayların kısmen hatırlanabilmesi. Bellek bozukluğuna iliĢkin. Orta düzeyde bozukluk. ĠĢ ve toplumsal ortamlarda nesnel bir bozukluk yok. para iĢleriyle uğraĢma gibi yeteneklerde azalma. hastanın bozulmaya yüztutan çalıĢma performansının farkındalar. (b) önceden iyi bildiği isimleri unutuyor. toplumsal dönem olayları için daha muayene sırasında mekana oryante. yargılama iyidir Hafif fakat aĢikar unutkanlık. (b) iĢ arkadaĢları. En erken gösterilebilir bozukluk bulguları. (c) kelime ve isim bulma güçlükleri yakınları tarafından fark ediliyor. hobiler ve entelektüel Ev ilgilerde hafif bozulma Anılan aktivitelerden bazılarını Evdeki iĢlevlerde hafif fakat aĢikar halen Gayrete getirilmesi gerekiyor sürdürse de. Bellek kusuruna ait. (f) değerli bir nesne kaybedilmiĢ yada konulmaması gereken bir yere konmuĢ. ancak yoğun bir görüĢmeden sonra ortaya konulabilen nesnel bulgular. yalnızca Yalnızca kiĢilere oryante Yargılama ve problem çözme tümüyle parçacıklar kalır bozuk CDR 0 4. (g) konsantrasyon eksikliği klinik testler sırasında aĢikar. bağımsız iĢlev bozulma. UğraĢı gerektiren iĢ koĢulları yada toplumsal ortamlarda düĢük performans. Hastada inkar mekanizması belirgin hale gelir olmuĢ. AĢağıdaki alanlarda birden fazla bulgu: (a) iyi bilmediği çevrelere gittiğinde kaybolabiliyor. Ev yaĢamı – Hobiler 6. AĢağıdaki alanlar genellikle sorunsuz: (a) yer ve zaman oryantasyonu . (c) çıkarma dizileriyle ortaya konulan konsantrasyon bozukluğu.

Kendi isimlerini daima. 10'dan geriye. (d) kognitif abuli.. Bu evre sürecinde tüm verbal yetenekler kaybedilir. çevredeki hayali kiĢilerle. temizlik ve yemek yemek için yardım gerekir. örn. amaca yönelik bir davranıĢın uygulanması için gerekli düĢüncenin yeterli süre taĢınamam nedeniyle irade gücünün kaybı. yada aynadaki ke imgeleriyle konuĢabilirler. eĢlerini taklit olmakla suçlayabilirler. haftanın günü. Bu evrenin erken döneminde bazı kelime ve cümleler söylenebilse de konuĢma son derece sınırlanmıĢtır. yıl. Temizlenmek ve yemek yemekte yardım gerekmez. Zaman (gün. v. Hasta güncel yaĢamına iliĢkin temel özelliklerden birini hatırlayamıyor. Günlük yaĢam aktivitelerinde yardım gerekir: (a) idrar inkontinansı olabilir. hasta sürekli olarak basit bir temizlik hareketini tekrarlayabilir. . 40'tan geriye 4er. v. ajitasyon ve daha önce mevcut olmayan tarzda bir saldırganlık görülebilir. (c) anksiyete belirtileri. fakat bazen bildik yerlere gidebilirler. Bunlar oldukça değiĢkendir ve Ģunları içerir: (a) hezeyan davranıĢı. yaĢamlarını sürdürmek için tümüyle bağımlı oldukları eĢlerinin ismini unutabilirler. yürümek) evrenin ilerlemesiyle kaybedilir. Bazen. Beyin bedene ne yapması gerektiğini söyleme yeteneğini artık yitirmiĢ gibidir. YaĢamlarındaki yakın geçmiĢe iliĢkin olay ve deneyimlerin tümünden büyük ölçüde habersizdirle Çevreye iliĢkin bazı bilgiler korunabilir. ancak uygun giysiyi seçmekte güçlükleri olabilir. Bu evredeki kiĢiler kendilerine ve diğerlerine ait temel gerçeklere iliĢkin bilgiyi korurlar. konuĢma tümüyle yitirilir.. Örneğin: (a) yıllardır kullanmakta olduğu adres yada telefon numarasını. Evrenin ilerlemesiyle.5 6 7 (b) bildik kiĢi ve yüzlerin tanınması. Hemen daima kendi isimlerini hatırlarlar.b. (b) yolculuk için yardım gerekir. Baskın savunma mekanizması olarak inkar kullanılıyor. homurdanmak dıĢında.b) yada mekan oryantasyonunda bozulmalar. eĢ ve çocuklarınınkileri genellikle bilirler. Ġdrar inkontinansı. mevsim. KiĢilik ve emosyon değiĢiklikleri görülür. Genel ve kortikal nörolojik bulgu ve belirtiler bu evrede genellikle mevcuttur.. çevrelerindeki tanıdık kiĢileri yabancılardan ayırabilirler. YaĢamlarını sürdürebilmeleri için yardım gerekmektedir. mevsim. (b) yakın aile üyelerinin isimlerini (torunlar gibi). örn. Duygulanımda küntleĢme ve sıkıntı yaratan durumlardan kaçınma. Temel psikomotor yetenekler (örn. (c) mezun olduğu lise yada yüksek okulun adını. örn. Diurnal ritm sıklıkla bozulmuĢtur. bazen de ileriye doğru 1'er saymakta güçlükleri olabilir. KarmaĢık iĢlevlerin yerine getirilemez olması. (c) bilinen yerlere yolculuk yapabilme. (b) obsesif belirtiler olabilir. yada 20'den geriye 2'Ģer saymakta güçlük çekebilir. Eğitimli bir kiĢi. Genellikle.

inflamasyon Kolinerjik innervasyonun kaybı Diğer nörotransmitter kayıpları Nörofibriler yumaklar NFY‟lerin (ġekil 10) temel bileĢeni hiperfosforile t (tau) proteinidir. Mikrotübüllerin stabilizasyonu. Nöron kaybının zaman içinde ilerleme ve anatomik yatkınlık tarzı genel anlamda NFY‟nin tarzına benzese ve NFY ile nöron sayılarının arasında anlamlı negatif korelasyonlar saptansa da. AH kesin tanısı için patolojik olarak nörofibriler yumaklar (NFY) ve senil ya da amiloid plakların (AP) saptanması gerekli ancak yeterli değildir. NFY‟ler beyinde rasgele değil fakat belli bir bölgesel yatkınlığı yansıtacak Ģekilde yerleĢirler. Her iki lezyon da normal yaĢlanmada olduğu gibi bir dizi baĢka dejeneratif hastalıkda da görülebilir. Mikrotübüller özellikle aksonlarda yerleĢir. AH Nöropatolojisi Nörofibriler yumaklar (NFY) Amiloid plaklar (AP) Nöron kaybı Dendritik ve aksonal değiĢiklikler Sinaps kaybı Gliozis . Oysa ki. sitoskeletal bütünlük ve kargo veziküllerinin aksonal nakliyesinde önemli roller oynar. Nöron kaybı AH‟de nöron kaybı entorhinal korteksten baĢlar ve limbik sistemi terkettiğinde superior temporal sulkusta tespit edilebilir. NFY‟lerin limbik sistemde birikip neokortekse geçiĢi ve giderek neokortekste yaygınlık göstermeye baĢlaması. Ġlerde demansa dönüĢecek olsun ya da olmasın normal insanlar 60 yaĢlarından itibaren neokortikal gevĢek plaklar ve bazen limbik NFY‟ler geliĢtirmeye baĢlarlar. Alzheimer Hastalığı‟nda Rol Oynayan Faktörler Risk faktörleri · YaĢ · · · · · · · · · · · · Kadın cinsiyet DüĢük eğitim Ailede demans öyküsü Genetik etkenler (APOE-ε4) Bilinç kayıplı kafa travması Down sendromu Majör depresyon öyküsü Vasküler olaylar Plazma homosistein düzeyi Küçük kafa çevresi Hipotiroidi Bazı toksik ve zararlı durumlara maruz kalma Koruyucu faktörler · Yüksek eğitim · APOE-ε2 · Anti-oksidan kullanımı (?) · Anti-inflammatuar kullanımı (?) · Östrojen kullanımı (?) · Statin kullanımı (?) · Kırmızı Ģarap · Akdeniz diyeti · Fiziksel ve zihinsel aktivite NÖROPATOLOJĠ AH‟nin klinik tanıda baĢvurulabilecek patognomik bir iĢaretleyicisi olmadığı gibi patolojik tanısı da benzer bir güçlük taĢır. Yine klinik evreyle sayısal ve bölgesel açıdan korelasyon göstermemekle birlikte gevĢekten nöritike doğru biçimini değiĢtirip limbik sistemde görülür hale gelen AP hemen daima NFY ve AP‟lerin yanısıra gliozis-inflamasyon. kortikal kolinerjik innervasyon ve diğer nörotransmitter sistemlerinde kayıplar AH nöropatolojisinin bileĢenlerini oluĢtururlar (Tablo 15). nöron ve sinaps kayıpları. Tablo 15. AH‟nin kesin tanısı için patolog bu iki lezyonun varlığını saptamanın yanısıra belli bir nöroanatomik dağılımda ve belli miktarlarda olduklarını da göstermelidir. nöron . AĢağıda daha iyi görüleceği gibi. Ancak titiz kliniko-anatomik korelasyon çalıĢmaları NFY‟lerin neokorteks. Normal yaĢlılık sürecinde limbik (entorhinal ve hippokampal) NFY sayısıyla kronolojik yaĢ arasında korelasyon gösterilmiĢtir. aksonal ve dendritik morfolojik değiĢiklikler. kromozom tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler (MAP) ailesinden bir proteindir. Tau 17. AP‟lerin ise nöritik veya sert plak biçimiyle limbik sistemde görünür olmalarının AH için %100‟e yaklaĢan duyarlılık ve özgüllük gösterdiğini ortaya koymaktadır. normal yaĢlanma-MCI-giderek ağırlaĢan demans devamlılığının patolojik korelatı gibi durmaktadır. Pick cisimciklerinin varlığı PiH kesin tanısı için gerekli ve yeterli koĢuldur.EPĠDEMĠYOLOJĠ Tablo 13.

Sinaptofizin gibi sinaptik proteinlerin miktarlarının da demans ağırlığıyla korele ettiği gösterilmiĢtir. primer hasarın özellikle de intraselüler çözülebilir Aβ oligomeri aracılığıyla sinapslara olması ve bozukluğun retrograd olarak hücre gövdesine taĢınarak. Tau hiperfosforilazasyonun ilk görüldüğü alanlardan biri de Meynert çekirdeğidir. özellikle de periamigdaloid ve entorhinal korteks amigdaladan sonra en sık görüldükleri yerlerdir. böylece kolinerjik nörotransmisyonun yanısıra glutamaterjik nörotransmisyonun da NMDA reseptör modülasyonu aracılığıyla düzenlenmesinin AH‟de bir tedavi stratejisi olabileceği kanıtlanmıĢtır. Benzer Ģekilde. LC‟ler ve NFY-AP birlikteliği için 2 ayrı nöropatolojik örüntü sınıflandırmaya yardımcı olabilir. LCD kendine özgü bir antite olarak ortaya çıkmıĢken LCD ve AH‟nin içiçe geçtiği durumlar olan hem NFYAP hem de kortikal Lewy cisimciklerinin sonucu olan klinik durumların LCD mi yoksa AH‟nin Lewy varyantı (AHLV) olarak mı adlandırılacağı tartıĢmalıdır. rivastigmin ve galantamin sınanan çok sayıda ChEĠ‟den Ģimdiye kadar ruhsatlananlardır. Günümüze kadar biriken verilerin kapsamlı bir gözden geçirmesi için Cochrane veritabanına bakınız. Diğer limbik alanlar. ChEĠ‟ler büyük ölçüde hafif-orta evre hastalarda çalıĢılmıĢ ve bu evrelerde kullanım için endikasyon almıĢlardır. Kolinerjik kayıp Bütün korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yapılardan biri olan bazal önbeyindeki Meynert çekirdeğinden sağlanır. Biriken verilerin analizi memantinin mevcut ajitasyonu kontrol altına alabildiği gibi uzunlamasına . Amiloid nörotoksisitesinin neden olduğu sinaps kaybı ve transsinaptik dejenerasyon hücre ölümünde rol oynadığı düĢünülen diğer etmenlerdir. Lokal internöronlardan sağlanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyinsapı pedinkülopontin çekirdek kaynaklı kolinerjik innervasyonu etkilenmediği gibi. Kolinerjik aksonların kaybı diğer patolojik özellikler gibi bir bölgesel yatkınlık gösterir. memantinin de psikotik belirtilere ve özellikle de ajitasyona iyi geldiği gösterilmiĢtir. NA-erjik kaybın klinik karĢılığı iyi belirlenmemiĢtir. Bu olguların patolojik karĢılığı büyük sıklıkla substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminerjik (DA-erjik) nöronlarında kayıp ve Lewy cisimcikleridir (LC). TEDAVĠ Kognitif Semptomatik Tedavi Halen tedavinin çekirdeğini kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ‟ler) ve memantin ile kognitif semptomatik tedavi oluĢturmaktadır. LC‟ler gerek sporadik ve gerekse de familyal AH‟de en sık amigdalada ve %60‟a yaklaĢan bir oranda görülürler. Subkortikal çekirdekler gibi NFY‟lerin bulunduğu bölgelerde ille de nöron kaybının olması gerekmediği gibi. nöron kaybından dahi daha kuvvetli en yüksek korelasyon gösteren yapısal değiĢikliklerin baĢında gelir. LC‟deki patoloji seçici yatkınlığa uygun biçimde LC‟nin kortikal projeksiyonları olan anterior ve medyal bölümlerini etkilerken spinal ve serebellar projeksiyonları içeren kaudal ve lateral bölümleri salim kalır. Dopaminerjik kayıp AH ileri evrelerinde parkinsonizm sıradıĢı bir olgu değildir. Buna bir sonraki bölümde değinilecektir. orta-ağır evre çalıĢmaları da genellikle pozitiftir.ölümünden tek baĢına NFY‟ler sorumlu tutulamaz. Buna karĢılık LCD‟de yaygın neokortikal ve beyinsapı yerleĢimine değiĢken miktarlarda AH tipi patoloji eĢlik edebilir. Bu innervasyon dikkat ve bellek iĢlevlerinin optimal sürdürülebilmesi açısından büyük önem taĢır. Sinaps kaybı baĢlangıçta NFY ve nöron ölümünün anterograd Wallerian dejenerasyon sonucu sekonder etkisi ile açıklansa da. AH‟de 5-HT-erjik kayıpla depresyon ve saldırgan davranıĢın korelasyonu bildirilmektedir. akut faz reaktanları ve komplemanın aktive edilmesiyle inflamasyonu harete geçirir Diğer nörotransmitter kayıpları Serotoninerjik kayıp AH‟de serotoninerjik (5-HT-erjik) dorsal raphe çekirdeğinde Meynert düzeyinde olmasa bile kayda değer nöron kaybı ve kalan nöronlarda NFY‟ler görülür. LCD‟ye özgü neokortikal ve beyinsapı yerleĢimi çok daha seyrektir. primer sensoryal ve motor korteksler göreli olarak salim kalırlar. ajitasyon ve apatiye iyi gelebildiği gösterilmiĢtir. Mikroglial aktivasyon sitokinlerin salgılanması. NFY oluĢumu ve nihayetinde hücre ölümüne yolaçması artık daha muhtemel görünmektedir. AH‟de limbik alanlardaki yaygın NFY formasyonu ve nöron kaybı Meynert çekirdeğini de etkiler. Kolinesteraz Ġnhibitörleri Takrin Donepezil. Sinaps kaybı Sinaps kaybı kortikal biyopsi örneklerinde klinik demans ağırlığıyla. NFY‟lerin az sayıda olduğu ya da hiç bulunmadığı bölgelerde de ağır nöron kaybı görülebilir. Gliozis ve Ġnflamasyon Gliozis AH nöropatolojisinin bir baĢka özelliğidir. Noradrenerjik kayıp Beyinsapındaki noradrenerjik (NA-erjik) çekirdek olan locus ceruleus‟ta (LC) da dorsal raphe benzeri bir nöronal kayıp ve NFY oluĢumu gözlenir. Kortikal 5-HT-erjik akson terminallerinde 5-HT‟nin salınımı ve geri alınımı ciddi düzeyde bozulmuĢtur. etkilenen Meynert kaynaklı kolinerjik innervasyon da aynı tarzı yansıtır: kortekste en fazla etkilenen bölgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken. ChEĠ‟lerin non-kognitif ya da davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkileri de bildirilmektedir. Non-Kognitif Semptomatik Tedavi ChEĠ‟lerin özellikle halüsinasyon ve hezeyanlar Ģeklindeki psikotik belirtilere. 5-HT geri alınım blokerlerinin (SSRI) AH‟deki depresyon ve agresyonun tedavisindeki rasyoneli bu gözlemlere dayanmaktadır. Memantin ChEĠ‟lerden sonra bu kez farklı bir etki mekanizmasına sahip olan bir ajan daha onay almıĢ. Bununla birlikte.

planlama. içgörü. senil dönemde sinsi baĢlangıçlı. genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur. Mirtazapin (Remeron®) yatmadan önce ½ tablet (15mg) dozunda benzer etkiye sahiptir. Alzheimer dernek ve vakıflarının ve benzeri kaynakların dergi. LCD‟nin klinik ve patolojik tanı kriterleri için. Ayrıca sözel bellek testlerinde görsel bellek testlerine göre daha iyi performans gösterirler. 1996). α-metil-dopa. Karbamazepin. tanı ve semptomların Ģiddetini değerlendirmek için klinik değerlendirmede daha geliĢmiĢ metodların kullanımı önerilmiĢtir. bu anılan belirtilerin Ģiddetleri anti-psikotiklerle derhal müdahaleyi gerektirmediği durumlarda yeni baĢlanılan bir ChEĠ‟nin ve/veya memantinin onların üzerine muhtemel etkisini değerlendirmekle gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiĢ olur. ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR ALZHEIMER DIġI DEJENERATIF DEMANSLAR Lewy Cisimcikli Demans Lewy cisimcikli demans (LCD) tanımı ilk kez 1996 yılında Ģu anki LCD Birliği‟nin Birinci Uluslararası ÇalıĢtayı‟nda kullanılmıĢtır (McKeith et al. Her üç çekirdek özellik için de yeni kriterlerde fazlaca değiĢiklik belirtilmemesine rağmen. Gerçekte bir antidepresan olan trazodon (Desyrel®) 50-200 mg dozları arasında yatmadan 1 saat önce verildiğinde oldukça etkin bir sedatif etki gösterir. Ġmpulsivite ve dürtü kontrol kusurlarının tedavisinde öncelikle SSRI‟lar denenir. Yürütücü iĢlevler. mani ve anksiyete gibi duygudurum bozuklukları AH‟de sıktır. Bu kognitif kayıp erken evrede özellikle karmaĢık dikkat. Dolayısıyla da. MMSE‟de AH‟ye kıyasla göreli yüksek puan alabilen. McKeith ve arkadaĢları tarafından 1996 yılında tanımlanan uzlaĢı kriterlerinin kabul edilebilir bir özgüllüğünün olmasına rağmen duyarlılığının suboptimal olması ve bununla beraber temel özelliklerden olan zihinsel iĢlevlerde dalgalanmanın tanınmasındaki zorluklar ve temel özelliklerin (görsel halüsinasyonlar. karar verme gibi amaca yönelik hareketler için önemli olan kognitif iĢlemleri içerir. kitap gibi bilgilendirici yayınlarının okunması teĢvik edilir Orta evrede hasta ve hasta yakınına yalnız sokağa çıkmanın sakıncaları anlatılır Ġleri evrede Evde profesyonel yardım ve bir ötesi olarak kalıcı bir bakımevine nakil üzerine tartıĢılır ve teĢvik edilir. neokortikal ve beyinsapı LC‟lere değiĢen oranlarda AH nöropatolojisinin (baskın olarak amiloid plaklar) eĢlik etmesi durumunda vurgunun LCD üzerinde olması daha uygun gibi görünmektedir.izlemde ilaç kullanan hastalarda daha az ajitasyon ortaya çıktığı gözlemlenmiĢtir. görsel-mekansal ve yürütücü iĢlevlerde bozulma ile karakterizedir. Son yıllarda edinilen bilgilerden sonra. . . Evresel perspektif Ģöyle özetlenebilir: Erken evrede hastalık hasta ve hasta yakınına kültüre uyumlu bir Ģekilde anlaĢılabilir bir Ģekilde aktarılır ve hastalığın mümkün olduğunca ayrıntılı bir Ģekilde kavranacağı internet. Bunlar farklı baĢlıklarda sıralanabileceği gibi hastalık evrelerine göre de farklılık gösterir. Hiperseksüalite için ayrıca anti-androjen ajanlar kullanılabilir. kronik progresif seyirli. soyut düĢünme yeteneği. seyirde dalgalanma ve parkinsonizm) üçünün bir arada düĢük sıklıkta görülüyor olması nedeniyle tanı kriterlerinde revizyon yapılması ihtiyacı doğmuĢtur. Yukarda “Alzheimer Hastalığı” bölümünün “Dopaminerjik Kayıp” alt baĢlığında tartıĢıldığı gibi AHLCV‟yi AH nöropatolojisine sınırlı limbik LC‟lerin (amigdala. valproat ve lityum da tek baĢına ya da ilave tedavi olarak denenebilir. Ajitasyon için bazen tek baĢına trazodonla baĢlayıp cevap alınmazsa nöroleptikleri tercih etmek bir seçenek olabilir. Non-Farmakolojik Tedavi Tedaviye non-farmakolojik yaklaĢım hasta ve hasta yakını ile kurulan ve hastalıkla baĢa çıkmaya yönelik ilaç dıĢı etkileĢimin bütününü içermektedir. β-blokerler gibi anti-hipertansifler kesilerek kalsiyum kanal blokerleri veya ACE inhibitörleri gibi daha uygun ilaçlara geçilmelidir Hezeyan ve halüsinasyon gibi psikotik belirtilerin tedavisinde ekstrapiramidal ve anti-kolinerjik yan etkilerden arınmıĢlık baĢlıca tercih nedenidir. Bu çalıĢtaydan önce demanstaki Lewy cisimciklerinin varlığı. diffüz Lewy cisimcik hastalığı. Erken ve ön planda görsel-mekansal bozukluk LCD için tipiktir. Lewy cisimcik tipli senil demans ve Alzheimer hastalığına eĢlik eden Lewy cisimcik hastalığı gibi farklı terimlerle ifade edilmiĢtir. Klinik Tablo: LCD de Alzheimer hastalığına benzer tarzda. Depresyon. peri-amigdalar ve entorhinal korteksler) eĢlik etmesi durumunda kullanıp. Hastalığın erken evresinde göreli olarak daha az olan bellek ile ilgili yakınmalar ve muayene bulguları ancak hastalık ilerledikçe aĢikar hale gelir. Alzheimer hastalığının Lewy cisimcikli varyantı (AHLCV). Uykusuzluk tedavisinde ilaçtan önce yatmadan bir süre önce içilecek ılık süt önerilmelidir. hatta demans için kesme puanının üzerinde kalan bir hastanın kesiĢen beĢgenlerden puan kaybetmesi özellikle ayıt ettiricidir. yargılama. Depresyon tedavisinde öncelikle bu yaĢ grubunda sık kullanılan ve depresyonu bizzat ortaya çıkarabilecek veya Ģiddetlendirebilecek olan reserpin. Merkezi Özellik Hastanın sosyal ya da iĢ hayatındaki fonksiyonelliğini etkileyen ilerleyici bir kognitif bozulma olmalıdır. Ajitasyon ve saldırganlığın tedavisinde yine atipik nöroleptikler ilk seçimlerdir. Episodik bellek ile ilgili testlerdeki performansları (çoktan seçmeli ile hatırlamaları serbest hatırlamadan iyidir) AH‟si olan hastalara göre daha iyidir. Görsel-mekansal bozukluğun Ģiddeti erken dönemde posterior kortikal atrofide izlenen Ģiddette bir simultanagnoziye neden olabilir. broĢür.

PH‟nın ayırdedici asimetrik sunumu belirgin olmayabilir. presinaptik nöronal dejenerasyon için iĢaretleyici olabilirler. tremorun yokluğu. görsel kompleks imajların jeneratörü olduğu bilinen anterior ve inferior temporal lob ve amigdalada Lewy cisimciklerinin artmıĢ olduğu bildirilmiĢtir. FP-CIT. Dikkat ve uyanıklıkta ciddi değiĢikliklerle birlikte giden zihinsel iĢlevlerde dalgalanma. Ġstirahat tremoru daha az görülür. Görsel halüsinasyonlar: Hastalığın genellikle erken evrelerinde görülen tekrarlayıcı canlı. günler.) 3) ĠĢaretleyici özellikler . renkli. IPT. LC‟ler. TRODAT gibi spesifik ligandlarla yapılan dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi. eozinofilik. MSA ve PSP‟de de bozuk olabileceği göz önünde tutulmalıdır. tedavi gerektirmeyecek kadar hafif bir parkinsonizm. LCD‟de striatal dopamin taĢıyıcısı aktivitesi düĢük iken. Dikkat. Görsel halüsinasyonları olan LCD‟li hastaların. birinin mevcudiyeti ise “mümkün DLB” tanısı için esastır): a. fakat ilerlemeyle birlikte aĢikar hale gelir. bu özelliklerden bir veya daha fazlasının olması mümkün LCD tanısı için yeterlidir. 2005) 1) Merkezi özellik (Muhtemel veya mümkün LCD tanısı için gereklidir): Demans. Bununla birlikte dalgalanma kriterinin varlığı veya yokluğunun saptanmasının sadece öyküyle değerlendirmeciler arası güvenilirliğinin çok yüksek olmadığı ve dalgalanmaya özgü geliĢtirilmiĢ ölçeklerin kullanımının önerildiği unutulmamalıdır. Parkinsonizmin L-Dopa cevabı çok iyi olmayabilir. Çekirdek özellikler (Üç temel özellikten ikisinin mevcudiyeti “muhtemel DLB”. Sistematize hezeyanlar ve depresyon hastalığın herhangi bir döneminde görülebilir. Parkinsonizm: LCD‟de ekstrapiramidal motor bulguların ağırlığı genellikle demansı olsun veya olmasın benzer yaĢ grubundaki Parkinson hastalarındaki (PH) motor bulguların ağırlığına benzer Ģekilde olabileceği gibi daha geri planda ve hafif de olabilir. Hastalığın erken döneminde ortostatik hipotansiyon. olmayan PKA‟lılara göre bunların gerçekte LCD olduklarını düĢündürecek Ģekilde daha fazla parkinsonizm ve RUDB‟ye sahip oldukları gösterilmiĢtir. Erken evrelerde bellek bozukluğu baskın ve kalıcı düzeyde olmayabilir. tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlar c. üriner inkontinans. konstipasyon. Parkinsonizmin motor özelliklerinin kendiliğinden mevcudiyeti 2) (Bu özelliklerden bir veya daha fazlası yine bir veya daha fazla çekirdek özelliğin varlığında. Alzheimer hastalığında normaldir. filamantöz inklüzyon cisimcikleridir Tablo 17. Destekleyici Özellikler: Destekleyici özellikler LCD‟de sıklıkla görülür ancak özgüllükleri çekirdek ve iĢaretleyici özellikler kadar yüksek değildir. Tipik olarak iyi forme ve ayrıntılı. Görsel halüsinasyonları olan posterior kortikal atrofili (PKA) grubun. Bu kriter için uyanıklık durumu veya kognitif ve iĢlevsel performansta dakikalar. nigrostriatal dopaminerjik sistemin bütünlüğünü tanımlar.Çekirdek Özellikler Dalgalanma: Klinik pratikte çekirdek kriterler arasında en zor karakterize edilebileni zihinsel iĢlevlerdeki dalgalanmalardır. b. halüsinasyonları olmayan grup ile karĢılaĢtırıldığında görsel-algısal bozulmaları daha belirgindir. bradimimi gibi aksiyal tutulum demanssız PH‟lılara göre daha belirgindir. Hezeyanlar içinde misidentifikasyon ve Capgras hezeyanı özellikle sıktır. REM uyku davranıĢ bozukluğu: Nöroleptik aĢırı duyarlılığı: Nöroleptik duyarlılık reaksiyonlarıyla birlikte olan yüksek mortalite ve . görsel halüsinasyonları olan vakalarda. frontal-subkortikal yetenekler ve vizuo-spasyal iĢlevleri ölçen testlerdeki bozulmalar ön planda olabilir. Muhtemel LCD tanısı ise tek baĢına iĢaretleyici özelliklere dayanarak konmamalıdır. Normal sosyal ya da mesleki iĢlevselliği etkileyecek ağırlıkta ilerleyici kognitif bozulma. senkop ve geçici bilinç kaybının geliĢmesine de katkı da bulunuyor olabilir. Görsel halüsinasyonları olan hastalarda kortikal asetilkolin defisitleri daha belirgindir ve bu durum belki de kolinerjik tedaviye daha iyi yanıtın nedeni olabilir. intranöronal sitoplazmik. Miyoklonus. SPECT görüntülemelerinde oksipital kortekste tutulum azalmıĢtır. saatlerden. nörokardiyovasküler insitabilite. hasta yakını ve bazen de hekim için aĢikar kayda değer dalgalanmalar geçerli sayılmalıdır. Otonomik disfonksiyon aynı zamanda bazı hastalarda görülebilen tekrarlayan düĢmeler. D2 reseptör bloke edici ajanlar tanı veya tedavi amacıyla kullanılmamalıdır Dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi: Dopamin taĢıyıcısı fonksiyonel görüntülemesi. Ancak çekirdek özelliklerden hiçbirisi yoksa. kompleks görsel halüsinasyonlar tanı için çekirdek özelliklerden ikincisidir. Otopsi çalıĢmalarında. Ġdiopatik PH. yürüyüĢ bozukluğu. L-Dopa cevapsızlığı özelliklerinden birinin LCD‟de PH‟ya göre 10 kat daha muhtemel olduğu bildirilmiĢtir. haftalara kadar değiĢen sürelerde. sferik. ĠĢaretleyici Özellikler morbidite nedeniyle. tanı muhtemel LCD olabilir. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak tabloya adını veren intraselüler Lewy cisimcikleri (LC) baĢlıca özelliktir. beta-CIT. LCD‟de postüral instabilite. Muhtemel ve Mümkün LCD Klinik Tanısı için Gözden GeçirilmiĢ Yeni UzlaĢı Kriterleri (McKeith et al. impotans gibi otonomik semptomlar görülebilir.

SPECT veya PET görüntülemeleriyle gösterilebilen bazal gangliada düĢük dopamin taĢıyıcı tutulumu 4) Destekleyici özellikler (Genellikle vardır fakat tanısal özgüllüğü kanıtlanmamıĢtır.5 mg ketiapin ile baĢlanacak dozlarla tedavi edilebilir. AH tedavisine benzer dozlarda kullanılmak koĢuluyla ketiapin. klinik durum için en uygun terim kullanılmalıdır ve Lewy cisimcik hastalığı gibi genelleyici terimler sıklıkla yardımcıdır. demans parkinsonizmden (eğer varsa) önce veya birlikte ortaya çıkar ise düĢünülmelidir. EEG‟de belirgin yavaĢ dalga aktivitesi ile birlikte temporal loblarda geçici keskin dalgalar LCD tanısı ihtimali aĢağıdakilerin mevcudiyeti durumunda azalır: a. Sistematize hezeyanlar f. Geçici açıklanamayan bilinç kaybı c. Nöropsikiyatrik semptomlar: Görsel halüsinasyonlar en sık görülen psikiyatrik semptomlardır. Cevap alınamadığı takdirde atipik nöroleptikler. 5) 6) Non-farmakolojik yaklaĢım: Non-farmakolojik yaklaĢımlar. yerleĢmiĢ Parkinson hastalığı bağlamında oluĢan demansı tanımlamak için kullanılmalıdır. arttırma riskine karĢın hastanın kendisine optimize edilmiĢ bir anti-parkinson tedaviden yararlanıp yararlanmayacağı tetkik edilmelidir. Buna karĢılık rivastigmin EXPRESS isimli baĢarılı klinik çalıĢmasına dayanarak PHD tedavisi için. Tekrarlayan düĢmeler ve senkop b. Bu nedenle sosyal iliĢkilerin arttırılması gibi yaklaĢımlarla uyanıklığın ve dikkatin arttırılması yararlı olabilir. Parkinson hastalığı demansı (PHD) terimi. Kognitif semptomlar: LCD tedavisinde ağır kolinerjik yetmezliğin de düĢündüreceği gibi. Uyku bozuklukları: RUDB yatmadan önce verilen 0. kolinerjik temelli tedavi. Klinik tabloya tamamen ya da kısmen neden olabilecek baĢka bir fiziksel hastalık veya beyin bozukluğunun varlığı c. yavaĢ doz artıĢı yapılarak psikiyatrik semptomların artmasını engellemek amacıyla gerekli olan minimum dozda kullanılmalıdır. LCD tanısı için hala önerilmeye devam edilmektedir. yeni bir hastada kognitif tedavi amaçlı baĢlanan ChEĠ. nöroleptik tedaviye karĢı geliĢebilecek aĢırı duyarlılık da göz önüne alınarak görsel halüsinasyonlar ve diğer psikotik belirtilerin tedavisi için bir süre tek baĢına bırakılabilir. BT/MRG‟de medial temporal lob yapılarının göreli olarak korunmuĢ olması h.): a. Tedavi LCD tedavisi klinisyen için zor ve karmaĢıktır. Dolayısıyla. LCD‟de Cochrane Kütüphanesi tarafından değerlendirmeye alınan tek rasgele kontrollü klinik çalıĢma olan McKeith çalıĢmasında rivastigminin bazı kognitif ölçütlerdeki üstünlüğüne rağmen sonuçlar etkinlik açısından yeterince ikna edici bulunmamıĢtır. Ağır nöroleptik duyarlılığı c. Tedavide sabah ve öğlen dozları Ģeklinde. AĢırı gündüz uyuklaması zihinsel performansın düĢmesine katkıda bulunabilir. en azından halen elimizde bulunan ChEĠ‟lerle AH‟ye benzer biçimde yararlı olabilir. SSRI veya SNRI‟lar kullanılabilir. onlarla dahi aĢırı duyarlılığın geliĢebileceğine dair anekdotal bildiriler de hesaba katılarak dikkatle kullanılabilir. L-dopa düĢük dozlarda baĢlanıp. MIBG myokard sintigrafisinin bozuk (düĢük tutulum) olması j. Klinikopatolojik ve tedavi çalıĢmaları gibi diğer araĢtırma projelerinde ise her iki klinik fenotipinin de alfasinükleopati veya Lewy cisimcik hastalığı gibi daha geniĢ kategoriler altında toplanmalrı düĢünülebilir. olanzapin. Görsel halüsinasyonlar ve kognitif kötüleĢme. Farmakolojik yaklaĢımın gerektiği durumlarda atipik antipsikotikler ve kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ) düĢünülmelidir. Fokal nörolojik bulgular veya beyin görüntülemesinde serebrovasküler olaya ait bir delil varsa b. Ancak antikolinerjik etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlardan kaçınılmalıdır. Eğer parkinsonizm ilk kez ağır demans evresinde ortaya çıkarsa Semptomların zamansal sıralanımı: LCD tanısı. LCD ve PHD ayrımı yapılması gereken araĢtırma projelerinde ise demansın baĢlangıcı ile parkinsonizm arasındaki 1 yıl kuralı. ancak henüz bu konu sistematik olarak değerlendirilmemiĢtir. Depresyon g. üriner inkontinans gibi) d. motor fonksiyonları kötüleĢtirebilir veya benzer Ģekilde tersi de mümkündür.a. 100-400mg arası kullanılacak modafinil ile yarar sağlanır. Depresyon da sık görülen bir semptomdur ancak anti-depresan kullanımı ile ilgili sistematize bir çalıĢma yoktur. Tipik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. klozapin sırasıyla seçilebilir. LCD‟li hastaların pek çok semptomlarında ve fonksiyonel kayıplarında yararlı olabilirler. ChEĠ‟lerin davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkisi ilk kez LCD‟li hastalarla yapılan bir klinik çalıĢmada ortaya konmuĢtur. Diğer modalitelerde halüsinasyonlar e. dikkat ve uyanıklığın az olduğu zamanlarda daha ağır olabilir. REM uyku davranıĢ bozukluğu b.25 mg klonazepam. Antikolinerjiklerden kaçınılmalıdır. 3 mg melatonin veya 12. SPECT ve PET‟de oksipital aktivitede azalma ile birlikte genel olarak düĢük tutulum i. Doz artıĢı her zaman yavaĢ yapılmalı ve yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. Pratik uygulamada. Non-motor semptomlar için etkili olan tedaviler. Ağır otonomik disfonksiyon (ortostatik hipotansiyon. Farmakolojik yaklaĢım: Motor bulgular: LCD‟de parkinsonizmin L-Dopa cevabının iyi olmaması ve DA-erjiklerin psikotik belirtileri .

dikkatte daha ağır ve daha dalgalanan bir bozulma vardır. Bazı yazarlara göre yürütücü iĢlev disfonksiyonuna bağlı. ailevi ve sosyal aktivitelere katılmakta zorluk çekerler.FDA onayı almıĢtır ve dolayısıyla da LCD için de düĢünülebilir. ileri derecede motor ve konuĢma bozukluğunun kognitif yıkımla üst üste binmesi. karıĢık ilaç Ģemalarını uygulama gibi daha karmaĢık iĢlevlerde. nigral LC‟lerin çevresindeki karakteristik haloyu taĢımadıkları için klasik boyamayla gösterilemeyen kortikal LC‟ler de gösterilebilir hale gelmiĢtir. ileri dizartrik ve anlaĢılmaz hale gelebilir. içe dönük dikkat ve arama stratejilerinde bozulma sonucu ortaya çıkan. . Tablo 18) “Movement Disorders Society”‟nin oluĢturduğu bir ÇalıĢma Grubu tarafından 2007 yılında yayınlanmıĢtır (Emre et al. zamanla da daha temel günlük yaĢam iĢlevlerinde bozulma görülür. Tipik klinik özellikler ön planda bir yürütücü iĢlev bozukluğuyla birlikte dikkatte ve görsel mekansal iĢlevlerde erken dönemlerden itibaren bozulma (sıklıkla demansın genel Ģiddetinden daha ağır ölçüde). daha belirgin kognitif yavaĢlama (bradifreni). konuĢma giderek kötüleĢir. Ġlk aĢamada demansı taklit edebilen diğer durumların ekarte edilmesi gerekir. Bu durumlar demans seviyesinde olmayan kognitif tutulumu. halüsinasyon ve hezeyanlar gibi davranıĢsal semptomlar eĢlik eder. yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı haldedir. Parkinson hastalığına eklenebilecek subdural hematom. Bu hastalar büyük olasılıkla her iki tip patolojinin değiĢik oranlarda bir arada olduğu karma-patolojili tabloları temsil ederler. banka ve finans iĢlerini yürütme. Demansın ileri evrelerinde bu belirtiler iyice belirginleĢir. Parkinson Hastalığı Demansı Parkinson hastalığı uzun yıllar için saf bir motor bozukluk olarak tasarlandıktan sonra zaman içinde nonmotor bozukluklar ve bunlar içinde ağırlıklı bir yeri olan kognitif bozukluklar kaydedilir olmuĢtur. prosedürel öğrenme) bozulmuĢtur. Örneğin. yakın olayları iyi hatırlayamadıklarından. bu bozukluk . PHD tanısı temel prensipleri itibarıyla herhangi bir hastada demans tanısı koymaktan farklı değildir. böylelikle de dil iĢlevlerinde gerçek bir bozulmayı yansıtmayan bu belirtiler AH‟dekinden daha ciddi boyutta olabilirler. Bu klinik gözlemler büyük ölçüde hastalığın nörobiyolojisi ve patogenezinin kavranmasındaki geliĢmeler sayesinde mümkün olmuĢtur. sistemik hastalıklar ya da ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkabilen akut-uzamıĢ konfüzyonu ve depresyonu içerir. Yürütücü iĢlev bozukluğu erkenden ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe daha belirgin hale gelir. vasküler demans. PHD‟de belleğin tüm öğeleri (çalıĢma belleği. Memantin tek bir çalıĢmada (Emre 2010) sadece global ölçüde plaseboya üstün bulunmuĢtur. Giderek önce hesap yapma. Temel dil iĢlevleri PHD‟de büyük ölçüde korunmuĢtur. BaĢlangıçta zihinsel alandaki bozulmalar motor bulgulara odaklanan hekimin ve hasta yakınlarının dikkatini çekmeyebilir. gündüz-gece ritminin tersine dönmeye baĢlamasıdır. Tüm bu durumlar ekarte edilmesine karĢın tanıda bazen güçlüklerle karĢılaĢılabilir. Nöropsikolojik muayenede kompleks. yöneltilmiĢ dikkatte bozulma anlamındaki yürütücü iĢlev bozukluğu. açık bellek. B-12 eksiklği gibi diğer nedenler de göz ardı edilmemelidir. depressif belirtielerin . cümleyi baĢlatmakta ve doğru kelimeleri bulmakta güçlüklerden bahsederler. Öğrenme testlerinde ve günlük hayatta spontan geri çağırma AH‟ye benzer Ģekilde bozulmuĢken seçenekler arasından tanıma veya ipuçlarından yararlanarak hatırlama daha iyidir. giderek artan apatiden dolayı bu tip aktivitelere ve hobilerine ilgileri ve spontaniteleri azalır. algılamanın ve düĢüncenin yavaĢlamasından. Sık bir bulgu güniçi uyuklamaların artması. AH ile kıyaslandığında PHD‟de daha fazla apati. “diseksekutif” tipte bir demans tablosudur. Son evrelerde hasta sıklıkla inkontinan. Tanı Kriterleri PHD‟nin klinik tanı kriterleri (bkz. Kullanımı düĢünülebilir. Braak ve arkadaĢlarının anatomo-klinik korelasyon çalıĢmalarında (halen tartıĢmalı olsa da) alfa-sinüklein patolojisinin kaudo-rostral bir ilerleyiĢle beyinsapından limbik ve heteromodal asosiasyon kortekslerine doğru yükseldiğinin gösterilmesiyle PH‟da demansın neden geç dönemde ortaya çıktığı sorusunun cevabı da teorik bir temele kavuĢmuĢtur. Karar vermede. verbal ve görsel modalitelerde örtük hazırlama belleği. sözel akıcılıkta azalma ve psikomotor hızdaki yavaĢlama en erken saptanan özelliklerdir. kelime akıcılığı ve kelime bulma zorluğu dıĢında göreli olarak korunmuĢ temel lingusitik iĢlevleri içerir. limbik tipte bellek bozukluğunun ön planda olduğu Alzheimer tipi bir demans tablosunun belirtileri tabloya katılabilir ya da ön plana geçebilir.AH‟ye kıyasla daha ağırdır. AH‟ye bağlı demans tablosuyla PHD tablosu arasındaki bu farklılıklara karĢın PHD ile Lewy Cisimcikli Demans tabloları büyük ölçüde örtüĢürler. Bu kognitif profile sıklıkla apati. Bu durumlar ekarte edilp demans tanısı konulduktan sonra ikinci aĢama ayırıcı tanıyı oluĢturur. 2007). Nöropsikolojik profil açısından PHD klasik olarak yürütücü iĢlev bozukluğunun ön planda olduğu . iĢleri baĢlatmada. Bu grup tarafından tanımlanan PHD‟nin klinik özellikleri. Ancak bazı hastalarda ileri. Subjektif olarak hastalar sıklıkla dikkat ve konsantrasyon güçlüklerinden. ya da hiç yapamazlar. Giderek yeterince uzun sürmüĢ bir PH‟da kognitif bozulmanın belli bir Ģddeti olarak demansın nerdeyse kaçınılmaz olduğu gözlenmiĢtir. LCD‟nin temel özelliklerinden biri olan mental performansta günden güne veya gün içinde ortaya çıkan dalgalanmalar PHD için de oldukça tipiktirler. Dil bağlamında en sık görülen sorunları spontan kelime bulma güçlüğü ve sözel akıcılıkta bozulma oluĢturur. Bu aĢamada demans ve Parkinsonsizm belirtilerinin bir arada olabileceği diğer hastalıklar (progresif supranükleer felç. Alfa-sinükleinin SNc‟deki Lewy cisimcikleri (LC‟ler) içinde biriken ana protein olduğunun bulunması ve alfa-sinüklein immünhistokimyasının geliĢtirilmesinden sonra. Hastalar kendilerine ya da üstlendikleri görevleri yapmak için uzun zaman harcarlar. bu özelliklerin varlığı ya da yokluğuna dayandırılarak tanımlanan “muhtemel PHD” ve “mümkün PHD” tanı kriterleri Tablo 18‟de gösterilmiĢlerdir. Ġzleyen çalıĢmalarda kortikal LC‟lerin demans Ģiddetiyle korelasyon gösteren ana patolojik bulgu olduğu saptanmıĢtır. Erken ve belirgin görsel-mekansal iĢlev bozukluğu PHD‟nin diğer bir önemli özelliğidir. hasta konuĢmayı kestiğinde ne anlattığını ve nerede kaldığını hatırlamayabilir. genelde tanımanın korunduğu daha hafif bir episodik bellek bozukluğu. Klinik Özellikler Genel seyri itibarıyla PHD sinsi baĢlangıçlı ve yavaĢ ilerleyici bir demans tablosu ile karakterizedir. kortikobazal dejenerasyon. normal basınçlı hidrosefali ve LCD gibi) düĢünülmeli.

Kelime bulma güçlükleri ve kompleks cümleleri anlamada bozulma olabilir. mesleki veya kiĢisel bakım) etkileyecek ağırlıkta olması (motor veya otonomik bozukluğa atfedilen bozukluktan bağımsız olarak) II. kural bulma. ancak kognitif bozukluğa neden olabilecek diğer anormalliklerin varlığı. Bozulma yakın geçmiĢteki olayların serbest hatırlanması veya yeni bilgileri öğrenme testlerinde görülebilir. Tanısı “Queen Square Beyin Bankası” Kriterlerine göre konulmuĢ Parkinson Hastalığının varlığı 2. olası ilaç yan etkilerinin tabloyu karıĢtırdığı durumlarda tanı güçleĢebilir. 2007) I. kiĢi. Kullanımı düĢünülebilir. nöroleptik yan etkisine bağlı) PHD ve LCD hastalarından ayırd edilmesinde yardımcı olabilir. hatırlama genellikle ipucuyla düzelir. örn. Nihayet AH için geliĢtirilen PET ile amiloid görüntülemede LCD grupları AH2liler gibi amiloid pozitif bulunurken PHD grupları demanssız kontroller gibi amiloid negatif bulunmaktadır. donepezil. depresif özellikler ve anksiyeteyi içeren değiĢiklikler  Halüsinasyonlar. dikkat testlerinde kötü performans. klinik ve mental muayene bulguları ile konan.. Tedavi PHD düĢünülen bir hastada farmakolojik tedaviye baĢlamadan önce zihinsel bozukluğu tetikleyebilecek diğer faktörler dıĢlanmalıdır. hasta antikolinerjik. yavaĢ ilerleyen. PHD‟de kolinerjik eksikliğin tanımlanmasından sonra mevcut tüm kolinesteraz inhibitörleri (rivastigmin. Presinaptik dopaminerjik terminallerin yoğunluğunu gösteren “dopamin taĢıyıcı” (DAT) SPECT incelemesinde PHD ve LCD hastalarında striatal DAT tutulumunda azalma görülürken AH‟de bu tutulum normaldir. motivasyonun. ancak tanıyı kuĢkuda bırakan özellikler · Demansın sebebi oldukları düĢünülmeyen. hayvan veya objelerin iyi ĢekillenmiĢ görüntüleri  Hezeyanlar. Dopaminerjik ilaçlar halüsinasyon. kural değiĢtirme veya koruma testlerinde olabilir. Temel Özellikler 1. Spontan ve odaklanmıĢ dikkatte bozulma. Bu bağlamda sistemik hastalıklar. Tablo 18: Parkinson hastalığı demansının özellikleri (Emre et al. görüntülemede anlamlı vasküler hastalık varlığı . çoğunlukla görsel. görsel-mekansal oryantasyon. trisiklik antidepresan veya benzodiazepin grubundan bir ilaç kullanıyorsa bu ilaçlar kesilmelidir. tanısı öykü. hezeyan gibi psikotik belirtileri ve konfüzyonu arttırabilecekleri için özellikle agonistlerin dozu azaltılmalı ya da bunlar kesilmeli. performans gün içinde veya günden güne dalgalanabilir. Non-kognitif belirtilerin tedavisi de LCD‟ye benzerdir. ancak bu çalıĢma henüz yayınlanmamıĢtır. LCD tedavisinde anılan Emre çalıĢmasında memantin PHD grubunda da klinik değerlendirme ölçütünde plaseboya üstün bulunmuĢtur. yavaĢlamıĢ mental hız (bradifreni)  Görsel-mekansal iĢlevler: BozulmuĢ. tedavi mümkün olduğu kadar yeterli dozda yalın levodopa preparatlarına indirgenmelidir. aldatılma veya baĢka birinin varlığı (evde istenmeyen misafirlerin varlığı) gibi hezeyanlar  AĢırı gündüz uyuklamaları III. genellikle paranoid özellikte. belirli ölçeklerde plasebodan üstün olduğu bildirilmiĢ. Bozulma görsel-mekansal iĢlevler. Parkinson Hastalığı demansını dıĢlattırmayan. planlama. BT ve MRG gibi yapısal görüntülemelerde daha ziyade beynin posterior bölgelerinde atrofi dikkat çeker. ilginin ve iradi davranıĢların kaybı  KiĢilikte ve duygu durumda. Bozukluk baĢlama. Ayrıntılı bir öykü. galantamin) çoğunlukla küçük çaplı ve açık çalıĢmalarda olmak üzere bu grup hastalarda denenmiĢ. Bu çalıĢmaların en büyüğü ve kapsamlısı rivastigmin ile yapılan EXPRESS çalıĢmasıdır ve pozitif sonuçlanmıĢtır (Emre et al. 2. tanıma genellikle serbest hatırlamadan daha iyidir  Dil: Ana fonksiyonlar büyük oranda korunmuĢ. PHD için özgül bir nörogörüntüleme bulgusu yoktur. .  Yürütücü ĠĢlevler: BozulmuĢ. görsel algı veya yapılandırma testlerinde görülebilir  Bellek: BozulmuĢ. Böylelikle bu yöntem ekstrapiramidal bulgular geliĢtiren Alzheimer hastalarının (örn. tüm kognitif alanları içeren mental muayene. DavranıĢsal özellikler  Apati: Spontanitenin azalması. özellikle yeni baĢlanan veya dozu arttırılan ilaçlar gözden geçirilmeli. Fonksiyonel görüntülemede SPECT ve PET incelemelerinde frontal ve temporoparietal kortekste hipoperfüzyon bulunur. 2004). EĢlik eden klinik özelikler 1. Diğer asetilkolinesteraz inhibitörlerden donepezil ile de büyük çaplı bir çalıĢma yapılmıĢ. diğer hastalıkları dıĢlayan laboratuar incelemeleri ile yukarıda sözü edilen PHD klinik tanı kriterlerinin dikkatlice uygulanması tanıyı kolaylaĢtırır. aĢağıdaki Ģekilde tanımlanmıĢ demans sendromunun varlığı:  Birden fazla kognitif alanda bozulma  Bu alanlarda premorbid düzeye göre bir düĢüĢ  Kognitif bozuklukların günlük hayatı (sosyal. Sinsi olarak baĢlayan. hippokampal ve medyal-temporal atrofi eĢlik edebilmesine karĢın AH‟de görülen kadar sık ve ağır değildir. ancak bu bulgu AH‟de de ortaya çıkabildiği için özgül değildir ve tek bir hastanın ayırıcı tanısına katkı sağlamaz.eĢlik etmesi. Kognitif özellikler  Dikkat: BozulmuĢ. konsept oluĢturma. EXPRESS çalıĢmasının sonuçlarına dayanarak rivastigmin PHD‟de ilk özgül tedavi olarak ruhsatlandırılmıĢtır. genellikle kompleks. tüm çalıĢmalarda belirli ölçüde olumlu etkiler tanımlanmıĢtır.

Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Frontotemporal Demans Klinik Tablo PK perspektifi ile motor vayant da dahil edildiğinde bir davranıĢsal varyant (FTDdv). bunların varlığında Parkinson hastalığı demansı tanısını koymak mümkün olmaz  Kognitif ve davranıĢsal semptomların aĢağıdaki nedenler çerçevesinde ortaya çıkması · Akut konfüzyon · Sistemik hastalıklar veya anormallikler · Ġlaç intoksikasyonu · DSM IV‟e göre majör depresyon · NINDS-ARIEN kriterlerine göre “Muhtemel Vasküler Demans” ile uyumlu özellikler Muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı A. Bazı bildirimlerde SSRI‟ların yararı üzerinde durulmaktadır. ChEI‟lerin ve memantinin yararı gösterilmemiĢtir. Frontotemporal Lobar Dejenerasyon Klinik Tanı UzlaĢı Kriterleri (Neary et al. Tablo 19. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Mümkün Parkinson Hastalığı Demansı A. örn. Temel Özellik: Her iki temel özellik de olmalı B. AH‟nin aksine. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak makroskopik açıdan FTLD antitelerinin ayırıcı özelliği daha önce de değinildiği gibi lober atrofidir. En sık olarak asimetrik fronto-temporal kombine atrofi görülürken. Temel Özellik: Her iki temel özellik de bulunmalı B. Tedavi Nedene yönelik bir tedavinin doğal olarak FTLD mekanizmasında temel rolü oynayan tau. ancak davranıĢsal semptomların olmaması tanıyı dıĢlatmaz C. halüsinasyonlar. EĢlik eden klinik özellikler:  Dört kognitif alanın en az ikisinde. FTD‟nin klinik tanı özellikleri: Klinik profil . tipik profil gösteren bozulma (dikkatte dalgalanan bozulma. “Progresif Yürütücü/DavranıĢsal Bozukluk” ve “Progresif Apraksi” bölümlerinde ayrıntıyla tartıĢılmıĢtır. anterior temporal ve parietal lob atrofileri izler. dikkat korunmuĢ iken saf depo-hasarı biçiminde amnezi (bellek ipucuyla veya tanıma görevleri ile düzelmiyor) veya reseptif tipte (akıcı) afazi  DavranıĢsal semptomlar olabilir veya olmayabilir VEYA C. Grup III‟de yer alan özelliklerden bir veya daha fazlasının varlığı D. AH‟nin mekanizma temelli tedavi staratejillerinden tau hedefli stratejilerin ilerde FTLD‟lerde de kullanılabileceği düĢünülebilir. Hastalık ilerledikçe atrofi tarzı simetrikleĢme eğilimi gösterir. aĢırı gündüz uyuklaması) en az birinin varlığı muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı tanısını destekler.· Motor ve kognitif semptomların geliĢimi arasındaki zaman iliĢkisinin bilinmemesi IV. TDP-43 ve FUS proteinlerinin patolojik katlanmasını engellemeyi hedeflemelidir. Bu klinik sunumların ayrıntılı özellikleri yukarda “Progresif Afazi”. Mental bozukluğun nedeni olabilecek diğer hastalıkların veya bozuklukların mevcudiyeti. Grup III‟de yer alan özelliklerin olmaması D. görsel-mekansal iĢlevlerde bozulma ve serbest hatırlama belleğinde bozulma-genellikle ipucu ile düzelme)  DavranıĢsal semptomlardan (apati. Özellikle FTDdv ve PNFA‟ta ALS eĢlik ettiğinde FTD-ALS‟den sözedilir. 1998) Liste 1. bunu izole frontal. hezeyanlar. EĢlik eden klinik özellikler:  Birden fazla alanda var olan kognitif bozukluğun atipik profili. tutulum tarzının nasıl ilerleyeceği önceden kestirilemez. kendi içinde PNFA ve SD olarak da ayrılan bir dilsel varyant (SD sol ve sağ temporal varyantlar olarak bir kez daha ayrılabilir) ve yine kendi içinde asimetrik parkinsonizm-progresif apraksi tarzında KBD sendromu ve vertikal bakıĢ felci-aksiyel parkinsonizm-ağır postüral imbalans Ģeklinde PSP sendromu Ģeklinde ayrılabilecek bir motor varyant ayırt edilir. FTLD‟de mekanizma temelli tedavilerin yerleĢebilmesi için farklı proteinopatilerin de klinik olarak tanınabilmesi tabii ki bir zorunluluk olacaktır. depresif ve anksiyöz duygudurum. ÇeĢitli davranıĢsal belirtilerin tedavisi için AH tedavisinde önerilenlere paralel bir yol izlenebilir. Parkinsonizm büyük ölçüde L-dopa‟ya cevapsızsa da erken dönemde alınabilecek olan sınırlı cevaptan yararlanılabilir. yürütücü iĢlevlerde bozulma.

Sinsi baĢlangıç. Erken dönemde emosyonel küntlük E. agrafi 4. az konuĢma b. yavaĢ seyir B. Zihinsel rijidite ve esneklik kaybı 3. Geç dönemde mutizm B. Ġç görünün erken dönemde kaybı II. KonuĢma ve dil 1. Temel tanı özellikleri A. afazi veya algısal-mekansal bozukluk olmaksızın frontal lob testlerinde anlamlı bozukluk 2. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla frontal ve/veya anterior temporal bozukluk Liste 2. fonemik parafaziler. Fiziksel bulgular: geç dönemde kontrlateral primitif refleksler. KiĢisel hijyen ve kendine bakımda azalma 2. Tekrarlama bozukluğu 3. Aleksi. Temel tanı özellikleri A. anomi II. akinezi. Nöropsikoloji: ağır amnezi ve algısal-mekansal bozukluk olmaksızın tutuk afazi 2. rijidite. yavaĢ seyir B. praksis ve belleğe iliĢkin enstrümental iĢlevler salim ya da göreli olarak iyi korunmuĢtur. Tutuk spontan konuĢma ve Ģunlardan en az biri: agramatizm. Kullanma davranıĢı B. Elektroensefalografi: normal veya hafif asimetrik yavaĢlama 3. Ġncelemeler 1. I. Destekleyici tanı özellikleri A. Diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢlardır. tremor 4. Sinsi baĢlangıç. Geç dönemde FTD‟ye benzer davranıĢsal değiĢiklikler C. Nöropsikoloji: ağır amnezi. Mutizm C. I. Perseveratif ve stereotipik davranıĢ 6. DavranıĢ 1. Progresif tutuk afazinin klinik tanı özellikleri: Klinik profil Ekspresif dil bozukluğu baĢlangıçta ve hastalığın seyri botunca temel özelliktir. Ekolali 4. Hiperoralite ve beslenme tarzında değiĢiklikler 5. DüĢük ya da labil kan basıncı D. Sosyal kiĢiler arası davranıĢın erken dönemde bozulması C. mekansal yetenekler. DavranıĢsal bozukluk 1. Destekleyici tanı özellikleri A.KiĢilik değiĢikliği ve sosyal davranıĢ bozukluğu. Semantik afazi ve asosiyatif agnozinin (SD) klinik tanı özellikleri: Klinik profil . Ġnkontinans 3. baĢlangıçta ve hastalığın seyri boyunca temel özelliklerdir. Kekeleme veya oral apraksi 2. rijidite ve tremor D. Basınçlı konuĢma 2. KiĢisel davranıĢın düzenlenmesinin erken dönemde bozulması D. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla dominan (genellikle sol) hemisferi tutan asimetrik bozukluk Liste 3. KonuĢma ve dil 1. Kendiliğindenliğin kaybı. KonuĢma çıktısında değiĢiklik a. Kelime anlamının erken dönemde korunmuĢ olması 5. Stereotipik konuĢma 3. Perseverasyon 5. Akinezi. Fiziksel bulgular 1. Ġlkel refleksler 2. Ġncelemeler 1. Sosyal yeteneklerin erken dönemde korunmuĢ olması 2. Çelinebilirlik ve sebatsızlık 4. Elektroensefalografi: klinik olarak aĢikar demansa karĢılık konvansiyonel EEG‟nin normal olması 3. Algı.

yavaĢ seyir B. CJH‟nin nedeni olarak diğer proteinopatilerde olduğu gibi. Elektroensefalografi: normal 3. Hastalık coğrafi bölge. Nöropsikoloji: a. Yüzey disleksi ve disgrafisi 5. Belirtilerin baĢlamasından sonraki 1. Hasislik C. Hesabın korunması B. yıl içinde tüm olguların %90‟ının ölmüĢ olduğu kaydedilmiĢtir. Hastalık çok hızlı seyirlidir. içeriği boĢ spontan konuĢma 2. Primitif refleksler yoktur veya geç dönemde görülür 2. Semantik parafaziler ve/veya C. Sporadik Prion Hastalıkları Sporadik fatal insomni son derece nadir bir hastalık olduğu için bu baĢlık sporadik CJH ile pratik olarak aynı anlama gelir. Kısıtlı takıntılı uğraĢılar 3. Ġncelemeler 1. mekansal yetenekler ile gündelik belleğin korunmuĢ olması 2. akıcı. DavranıĢ 1. Basınçlı konuĢma 2. Fiziksel bulgular: 1. AĢağıdakilerle karakterize algısal bozukluk: 1. KonuĢma ve dil 1. Fonemik parafazilerin bulunmayıĢı 4. Destekleyici tanı özellikleri A. Sempati ve empatinin kaybı 2. ülkemizde kabaca her yıl 65-70 yeni CJH vakasının ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. böylelikle çoğalıp biriken ve bulaĢabilen bir protein olan prionu (PrP) bulması alanı kökten değiĢtirmiĢti. Konu üzerine uzmanlaĢmıĢ büyük merkezlerde CJH hastalarından oluĢan geniĢ vaka serilerinde ortalama hayatta kalmanın 4 ay kadar olduğu hesaplanmaktadır. rijidite ve tremor D. I. fiziksel konformasyonunu değiĢtirerek patojen haline dönüĢen (PrP Sc) ve bu haliyle bir Ģablon oluĢturup normal hücresel proteini (PrPc) kendine benzetmeye baĢlayıp. sentaks ve elemanter algısal süreçler. kromozomda haritalandırmıĢtır. Fonoloji. Kelime anlama ve adlandırma ve/veya yüz ve nesne tanıma bozukluğuyla ortaya konan ağır semantik kayıp b.000 kiĢi olarak hesaplanmaktadır. etnik köken veya cinsiyet ayırd etmeksizin bütün dünyada görülebilmekte ve yıllık sıklığı yaklaĢık 1/1. Otobiyografik bellek de dahil olmak üzere diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢtur.000. Prosopagnozi: aĢina yüzlerin tanınmasında bozulma ve/veya 2. Ġdyosenkratik kelime kullanımı 3.Semantik bozukluk (kelime anlamının ve/veya nesne kimliğinin anlaĢılmasında bozulma) baĢlangıçta ve hastalık seyri boyunca temel özelliktir. Algısal eĢleme ve çizerek kopyalamanın korunmuĢ olması E. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla anterior temporal bozukluk (simetrik veya asimetrik) CREUTZFELDT-JACOB VE DIĞER PRION HASTALIKLARI Stanley Prusiner‟in 1982 yılında yavaĢ virüs kavramını yerle bir edip. Progresif. Prion Hastalıkları . Asosiyatif agnozi: nesne kimliğinin tanınmasının bozulması D. AĢağıdakilerle karakterize dil bozukluğu: 1. Bundan böyle aynı zamanda bulaĢabilir bir proteinopati olarak prion hastalıklarından söz edilecektir. Oesch 1985 yılında PrP c‟yi kodlayan geni (PRPN) 20. Bu. Sinsi baĢlangıç. Tanı özellikleri A. BaĢlangıç yaĢı ortalama 60‟dır. Akinezi. Adlandırma ve anlama bozukluğu ile ortaya konan kelime anlamının kaybı 3. Yüksek sesle okuma ve dikte ile ortografik olarak düzgün kelimeler yazma yeteneklerinin korunmuĢ olması II. Tek kelime tekrarlamanın korunmuĢ olması F. Tablo 20.

AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm Mümkün CJH 1. Tipik EEG 3.Ġnsan Hastalıkları Sporadik Ġnfeksiyöz Ailevi CJH Fatal Sporadik Insomnia – FSI CJH (iyatrojenik) vCJH Kuru CJH (ailevi) Fatal Familyal Insomnia . Yeni Gine‟de Fore yerlileri arasında tarif edilmiĢ ve hastalığa neden olduğu kanıtlanan bölgeye özgü dinsel ritüelin terkedilmesiyle de artık görülmez olmuĢtur. aylar içinde hızla ağır bir demansa ve sonunda akinetik mutizme yolaçar. Ġlerleyici demans 2. Nöropatolojik incelemede scrapie ile ilintili fibrillerin saptanması 4. Kuru. kornea nakli yapılan. ataksi. infekte derin elektrodların kullanıldığı. huzursuzluk. halsizlik gibi spesifik olmayan prodromal belirtilerle baĢlar. Fransa ve Ġrlanda‟da yaklaĢık 50 genç hastada 1990‟ların ortalarından itibaren bildirilmeye baĢlanmıĢtır. Prodromal belirtiler olsun olmasın. Karakteristik nöropatoloji 2. Ġlerleyici demans 2. prion bulaĢmıĢ cerrahi aletlerle nöroĢirürjikal operasyon geçiren. Ġzleyerek. kortikal körlükten agnozilere görsel iĢleme problemleri Ģeklindeki belirti ve bulgular. Atipik EEG veya EEG bilgisi mevcut değil 3. BSE primatlara doğrudan beyne inokülasyon yoluyla . kilo kaybı. Hastalıklı beyin dokusu inokülatı ile deneysel bulaĢmanın gösterilmesi Ġnfeksiyöz Prion Hastalıkları Ġyatrojenik CJH. ilk deli dana olgusunun (Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE) bildiriminden 10 yıl sonra görülmeye baĢlandı. Henüz ABD‟den ve ülkemizden bildirilen olgu yoktur. iĢtahsızlık. vCJH‟nin BSE etkeni ile kontamine dana eti yenmesi sonucu geliĢebileceğini gösteren çok sayıda delil bulundu. zihinsel iĢlevlerde bozulma. Tablo 22. Britanya. Beyin dokusunda Western blot analizi ile proteaza dirençli prion proteininin saptanması 3. AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm 4. Creutzfeldt-Jacob hastalığı için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Klinik Tanı Kriterleri Muhtemel CJH 1. baĢlangıçtaki kiĢilik değiĢikliği. Avrupa‟da vCJH olguları. insan hipofiz bezi ekstreleri alan veya dura mater greftlemesi yapılan kiĢilerde gösterilmiĢtir. Demans süresi iki yıldan daha az Kesin CJH 1.FFI Gerstmann-Sträussler-Scheinker Hastalığı (GSS) Hayvan Hastalıkları Koyun Sığır Vizon Geyik Kedi Scrapie Bovin Spongiform Ensefalopati (BSE) BulaĢabilen Vizon Ensefalopatisi (TME) Kronik Kas Erimesi Hastalığı (CWD) Felin Spongiform Ensefalopati (FSE) Hastalık olguların yaklaĢık %25‟inde uykusuzluk. vCJH.

miyoklonus. hem de vCJH beyin ekstreleri ile inokülasyon sonucu ortaya çıkan hastalıkların inkübasyon zamanları. planlama bozuklukları Ģeklinde bir frontal yürütücü bozukluğa. gliozis Nöron kaybı. vCJH‟de görülenin benzerleri olduğu izlendi. Demans HH‟dekine . demans ileri evrede katılır. kromozomda kodlanan PrP geninde (PRPN) oluĢan çok sayıda mutasyon sonucu kalıtılır Tablo 23. kromozom tarafından kodlanan. soyutlama. spongiozis. +/. En fazla Kuru. spongiozis. piramidal bulgular erken bulgulardır. GSS ve vCJH‟de. Koreye zaman içinde demans eĢlik etmeye baĢlar. Farklı prion hastalıklarının patolojik özellikleri için Tablo 24‟ e bakınız. Bu antiteler ve tedavileri “Hareket Bozuklukları” bölümünde daha ayrıntılı biçimde tartıĢılmıĢtır. Diğer oküler hareket bozuklukları da bulunur. Huntington hastalığı (HH). PrPc. akinetik-rijid. Tedavi Prion hastalıklarının henüz bir tedavisi yoktur. Kuru‟da serebellar gri maddeye sınırlıdır. otozomal dominant bir nörodejenerasyondur. Ġlerleyici uykusuzluk. daha önce sözü edildiği gibi 20. spongiozis Nöron kaybı. Patolojik olarak Huntingtin genindeki artan trinükleotid (C-A-G) tekrarları sonucu oluĢan eksitotoksik hasarın. normal iĢlevi aydınlatılamamıĢ olan bir hücresel proteindir (PrP c). Lezyonların dağılımı spesifik prion hastalığının anatomik yatkınlığı ve klinik fenotipini de yansıtır. vCJH‟de görülen eozinofilik merkez ve soluk kenarlı plaklar süslü (“florid”) adını alır. PrP. infeksiyöz PrP‟ye (PrPSc) α-sarmallı fiziksel konformasyonel yapısını kaybedip β tabakalarına katlanarak yeni bir konformasyonel yapı kazanarak dönüĢür. 40‟lı yaĢların ortalarında baĢlar ve 5 yıl kadar sürer. Mikroskopisinde baĢlıca neostriatumda nükleer huntingtin birikimleri görülür. CJH‟de o olgudaki semptomatolojiyi yansıtır tarzda beyinde gri ve beyaz maddede değiĢkenlik gösterir. Prion Kavramı Prionlar genetik materyel taĢımayan infeksiyöz patojenlerdir. tanımanın korunduğu sekonder yakın bellek bozukluğu eĢlik eder.spongiozis Sporadik CJH‟ye göre daha erken baĢlayıp (geç 40 – erken 50‟ler). Ailevi prion hastalıkları Ailevi prion hastalıkları (Tablo 23). ataksi. tipik klinik sendroma yol açan anatomik yatkınlığına bağlıdır. gliozis. Serebellar ataksi ve spastik paraparezi erken dönemde görülürken. gliozis Süslü plaklar ve yaygın spongiozis Talamik gliozis ve nöron kaybı Plaklar. disotonomi. Provoke olmayan sık düĢmeler öykünün baĢlıca özelliklerindendir. parenkim hücreleri ve nöronal proçeslerin vakuolizasyonuna karĢılık gelir. en seyrek olarak da sporadik CJH‟de olmak üzere amiloid boyaları ile boyanan plaklar görülür. otozomal dominant bir tarzda. Ancak. Progresif supranükleer paralizi (PSP)‟de aksiyel baskın bir akinetik-rijid bozukluk ve özellikle aĢağıya bakıĢ felci Ģeklinde bir vertikal bakıĢ paralizisi mevcuttur. Ailevi Prion Hastalıklarının Klinik Özellikleri fCJH GSS FFI Nöropatoloji TSE‟lerin temel nöropatolojik özellikleri nöron kaybı. 20. multi sistem atrofi (MSA) gibi bir grup hastalıkta hiperkinetik. bu plakların cevherleri AH‟de olduğu gibi Aβ değil PrPSc ile immun reaksiyon verir.bulaĢtırılabildi ve beyin dokusundaki patolojik değiĢikliklerin. PSP ile birlikte “subkortikal” demansların prototipi sayılan bu tabloda bradifreni. serebellar ya da bunların içiçe geçmesinden oluĢan motor bulgular. PSP. Tablo 24 Hastalık Kuru CJH fCJH nvCJH FFI GSS Ġnsan Prion Hastalıklarının Nöropatolojisi Nöropatoloji Kuru plakları. diğer kognitif iĢlevler göreli korunmuĢtur. Sığır PrP‟si eksprese eden transjenik farelerde hem BSE. gliozis ve status spongiozistir. Spongiozis. dizartri. zihinsel esneklikte kayıp. daha uzun sürebilir (22-24 ay). klinik tabloda zamansal ve ağırlık olarak “subkortikal” tarzda bir zihinsel bozukluğun önünde olurlar. Sonrasında. Ancak. Ultrastrüktürel olarak. BSE ağız yoluyla da maymunlara bulaĢtırılabildi. nöropatolojik değiĢiklikler ve PrP‟nin glikoform profilleri açılarından birbirinin tıpkısı olduğu saptandı. prion çomakları da denilen fibriller mevcuttur. Özellikle elektro-okülogram (EOG) ile de saptanabilen sakkadik hareketlerde yavaĢlama hemen bütün olgularda mevcut olan tipik özelliktir. PrPC‟nin PrPSc‟ye dönüĢümünü engellemek gelecekteki tedavi stratejilerinin temel hedefi gibi durmaktadır HAREKET BOZUKLUĞU VE DEMANS Huntington hastalığı. Demans ileri evrede görülür. TSE lezyonları inflamatuar değildir.

4. Kognitif bozukluk dıĢında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması. AĢağıdaki dıĢlama kriterleri bulunmaksızın demansın mevcudiyeti: Bilinç bozukluğu. ancak birinin ön planda olduğu “Striato-nigral Dejenerasyon” (SND). KBD ve PSP‟nin tipik klinik sunumları dahil birbirlerini taklit edebildikleri yapılan otopsi doğrulamalı çalıĢmalardan bilinmektedir. Ġnme için risk faktörlerinin büyük bölümünün AH için de risk faktörleri olduğu gösterilmiĢtir. Taupati kendini intranöronal globoz NFY‟ler. Dengesizlik veya kendiliğinden düĢmeler öyküsü. acele etme veya diğer üriner belirtiler. Patolojik olarak bir αsinükleopatidir. 3. sıklıktaki demans olduğu düĢünülen VaD. delirium. depresyon. Kortikal tutulum daha seyrek ve hafiftir. Glial fibriler α-sinüklein inklüzyonları MSA‟ların ayırıcı patolojik özelliğidir. Genç baĢlangıçlı demansların ayırıcı tanısına girerler. MRG‟de alıĢık bir göz özellikle sagital T1 kesitlerde mezensefalon atrofisini ayırt edebilir. 2. SND Ģekli için MSA-P (parkinsonyen MSA) kullanılmaktadır. içiçe geçmiĢ.benzer. substantia nigra pars reticulata. SDS‟de otonom disfonksiyon temel özelliktir. 20 yıl önce “Multi-infarkt demans” (MID) adıyla AH‟den sonra 2. Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler Ģunlardır: 1. Wilson hastalığı. nöropil iğcikler Ģeklinde ortaya koyar. Muhtemel Vasküler Demans Tanısı Ġçin NINDS-AIREN Kriterleri 1. “Olivo-ponto-serebellar Atrofi” (OPCA) ve “Shy-Drager Sendromu” (SDS) tablolarından oluĢur. 1 ve 2 arasında aĢağıdaki tarzda bir iliĢki: Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde baĢlayan demans Kognitif iĢlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaksı ilerleyiĢi. gliozis ve mikrovakuolizasyon görülür. psikoz. LCD ve idyopatik Parkinson hastalığı gibi α-sinükleopatili diğer parkinsonizm sendromlarından ayırmaya yardım eder. BT veya MRG‟de serebrovasküler lezyonların bulunmaması. Bu çalıĢmalarda klinik olarak VaD tanısı almıĢ olguların büyük bölümünün nekropsilerinde gerçekte AH oldukları veya hem vasküler. pre-tektal alan yanı sıra. Dolayısıyla. 2. Erken dönemde yürüyüĢ bozukluğu. Tablo 25. son yıllardaki kliniko-patolojik korelasyon çalıĢmalarıyla sıralamadaki yerini iyiden iyiye kaybetmiĢ durumdadır. . hem de AH patolojilerini birlikte gösteren “karma (mixed) demans” (MIX) oldukları görülmüĢtür. SND‟de simetrik ve tremorsuz bir akinetik-rijid sendrom. Patolojik olarak bir taupati olarak sınıflanabilecek bir nörodejenerasyondur. Hallervorden-Spatz hastalığı. Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler Ģunlardır: 1. Genç eriĢkin demansları arasında olduğu için burada anılan Kufs‟a demansın yanısıra epilepsi eĢlik eder. 3. bazen PSP‟yi taklit eden diğer nadir hareket bozukluğu – demans sendromları arasındadır. Multi-sistem Atrofi (MSA) tabloları. 5. SPECT ve PET gibi fonksiyonel görüntüleme araçları ile genellikle simetrik frontal hipoperfüzyon/metabolizma saptanır. ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma. Volümetrik olarak saptanan globus pallidus atrofisinin normal kontrollerin yanı sıra PH‟lılar ve LCD‟lilerden de ayırabildiğine iliĢkin bir bildirim bulunmaktadır. Psödobulber paralizi. OPCA‟da ataksi. 2. nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi veya sensoryalmotor değiĢiklikler. 3. Erken dönemde. diğer α-sinükleopatilerde olduğu gibi MSA‟larda da REM-uykusu davranıĢ bozukluğu sıktır. kognitif değiĢiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları. Hafif düzeyde ve demans Ģiddetine genellikle ulaĢmayan bir yürütücü bozukluk Ģeklinde kognitif disfonksiyon eĢlik eder. Whipple hastalığı da. abuli. beyinsapında superior colliculi dahil peri-akuaduktal gri madde. BaĢlıca τ birikimleri ve daha da seyrek olarak nöron kaybı. SEKONDER DEMANSLAR Vasküler Demans Bundan 30 yıl önce “serebroskleroz” adıyla en sık. Kufs hastalığı metabolik bozukluklara bağlı yirmili yaĢların demans hastalıkları arasındadır. a) b) Serebrovasküler Hastalık. Bu patoloji. bellek bozukluğu ve kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde mevcudiyeti. Ġlk iki hastalık tipik olarak hareket bozuklukları ön planda olan sendromlara sahiptir. Nöron kaybı ve gliozis eĢlik eder. subtalamik çekirdek ve globus pallidusta saptanır. Disotonomi her iki bozukluğa da olgudan olguya değiĢen zamanlama ve Ģiddetlerle katılmaktadır. KiĢilik veya duygudurum değiĢiklikleri. emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü iĢlevlerde bozuklukları da içerecek Ģekilde diğer subkortikal bozukluklar. Beyin görüntülemesinde karĢılık gelecek lezyonlar olmaksızın. Göz bulguları yanı sıra otonom tutulumun beklenmemesi MSA. Yeni nomenklatürde SDS‟nin bağımsız bir antite olarak varlığına son verilmiĢ ve OPCA Ģekli için MSA-C (serebellar MSA). KBD‟ye yukarda “Progresi Apraksi” ve “Fronto-temporal Demans” bölümleri içinde değinilmiĢti.

karotis Arteriolo-skleroz. büyük bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral kanama. Seyir yukarda tanımlanan Ģekilde akut baĢlangıç ve basamaksı ilerleme tarzındadır. Vasküler demans alt tipleri Multi-infarkt Demans Laküner Durum Stratejik Ġnfarkt Binswanger Sendromu Kardiyo-emboli.veya tetraparezi. Arteriolo-skleroz. küçük arteriyol arteriyoller Etyoloji Damar alanı . yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eĢlik etmektedir. damar hastalığı. MID. tabloya demans Ģiddetinde bir zihinsel bozukluğun da katılmasını öngörür Tipik bir VaD için.Tablo 26. Arteriolo-skleroz. diğer küçük situ tromboz küçük damar hastalığı küçük damar hastalığı. serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak. otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur. Laküner durum. Hachinski Ġskemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu) Klinik Özellik Hachinski Loeb-Gandolfo (1975) (1983) Ani baĢlangıç 2 2 Basamaksı kötüleĢme 1 Dalgalanan seyir 2 Noktürnal konfüzyon 1 KiĢiliğin göreli korunması 1 Depresyon 1 Somatik yakınmalar 1 Emosyonal inkontinans 1 Hipertansiyon öyküsü 1 Ġnme öyküsü 2 1 Jeneralize ateroskleroz 1 Fokal nörolojik belirtiler 2 2 Fokal nörolojik bulgular 2 2 Bilgisayarlı Tomografi Hipodens alan – izole 2 Hipodens alan – multipl 3 Maksimum skor 18 10 Vasküler sınır 7-18 5-10 Karma sınır 5-6 3-4 Dejeneratif sınır 0-4 0-2 MID tanımı kardiyo-embolik veya atero-trombotik inmelerin aynı hastada tekrarlaması sonucu bu tür bir inmeye eĢlik etmesi beklenen sekelin yanı sıra. Bu durumda beklenen tablo. VaD tanısı pratik olarak iskemik vasküler lezyonlara bağlı demanslara karĢılık olarak kullanılsa da. kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koagülasyon. yine ayırdedilebilir bir vasküler olaya kadar bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleĢme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü esastır. asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama. sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının uygun tedavisine çalıĢılmalıdır. intra-kranyal inamiloid anjiyopati. BaĢta hipertansiyon ve diabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü. Tablo 27. subaraknoid kanama) hasta sağ kalırsa. Klinik tablo VaD alt tiplerine özgü değiĢiklikler gösterir. Bir NMDA reseptör antagonisti memantin ve AH‟de kullanılan kolinesteraz inhibitörleri VaD‟da da etkin olduklarına dair çok güçlü olmasa da deliller mevcuttur. inme gibi bir vasküler olay çevresinde akut baĢlangıç. hastalığı. bu alanlarda oluĢan infarktüslerin devreden çıkardığı iĢlevleri yansıtır. ancak bu ajanlar uygun dozlara çıkılıp belli bir cevap alındığı takdirde kullanılabilir. diğer amiloid anjiyopati. sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklarıyla. kritik ekstra-kranyal karotis interna daralmalarında uygun olgularda karotis endarterektomisi VaD‟ın önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır. frontal yürütücü bozukluk Ģeklindedir. VaD tedavisi serebrovasküler hastalık tedavisi ilkelerini izler. Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans. CADASIL intra-kranyal in-situ tromboz Tek arter Tek arter. Yakın bellek de nadiren primer bir bozukluk söz konusudur. Demansa hemi. küçük Tek arter Sınır sulama alanı. sağ hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarının karıĢımı Ģeklindedir. Vasküler parkinsonizm ve yürüyüĢ bozuklukları L-dopaya sıklıkla cevapsızdır. Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk. Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından BH‟ya çok benzeyen “Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal Ġnfarktlar Lökoensefalopati” (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur. diğer amiloid anjiyopati. “subkortikal demans” olarak tanımlanan tablonun protipidir.

Nöro-Behçet ve multipl skleroz hastalıklarının kronik evrelerinde kognitif bozukluk Ģiddeti demans düzeyine ulaĢabilir. Daha sonraki yıllarda anatomik bütünlük anlamında böyle bir sistemin olmadığı anlaĢılmıĢsa da bu deyim yine de kullanılagelmiĢtir.Kortiko-striato-talamoKortiko-striato-talamoKortiko-kortikal bağlantılar kognitif Ģebekeler kortikal devreler kortikal devreler Afazi. ataksi ve nistagmustan oluĢan ve haftalar süren bir akut dönem sonrası. üriner inkontinans. uygulatıcı yollar iken (kortikospinal. kortikopontin. Wernicke-Korsakoff Hastalığı. eĢlik eden psikotik bozukluklar ve kiĢilik değiĢikliğiyle hastanın bağımsızlığını bozarak sıklıkla bir demans gibi davranır. Ekstrapiramidal sistemin ana oluĢumu bazal ganglionlardır. Yürütücü bozukluk. sıklık hemianopsi vasküler parkinsonizm. Tablo 1. BH‟ya benzer bir triada sahiptir. ülkemizde açlık grevleri de belli baĢlı nedenleri arasındadır. idrar için acele etme. oftalmoparezi. kelime itibarıyla da "piramidal sistemin dıĢında kalan sistem" anlamına gelir. hemiparezi. Yani bir anlamda ne olduğuyla değil ne olmadığıyla tanımlanmıĢ bir sistemdir. nöroanatominin tarihsel geliĢimi esnasında tanımlanmıĢ bir deyimdir. dorsomedyal ve pulvinar talamik çekirdekler) ve beyinsapı (peri-akuaduktal gri madde) yapılarının hasarlanması sonucu geliĢir. GYA‟ları etkilemeyen unutkanlık) ve ayrıntılı bir mental durum muayenesi ile ortaya konur Diğer Sekonder Demanslar Hızlı seyirli demansların ayırıcı tanısına “paraneoplastik limbik ensefalit” de katılır. tabloyu ortaya çıkaran etkenin açlığın kendisi değil de. YürüyüĢ bozukluğu genellikle ilk. paraventriküler beyaz infarkt alanları frontal beyaz maddede çekirdek. psödobulber paralizi. vizyo-spasyal Yürütücü bozukluk. Yürütücü bozukluk.Beyin hasarı mekanizması Patoloji Görüntüleme Akut iskemi Akut iskemi Akut iskemi Kronik hipoperfüzyon Lokalizasyon Klinik Birden fazla bölgesel Multipl lakünler Stratejik lokalizasyonlu Demyelinizasyon ve aksonal kayı infarkt tek infarkt Kortiko-subkortikal Derin gri madde ve Medyal talamus. yavaĢ seyir üriner inkontinans Normal Basınçlı Hidrosefali Normal basınçlı hidrosefali (NPH). Ġnen yollar doğrudan yaptırıcı. Ġlk kez Adams ve Hakim tarafından tanımlanmıĢtır ve dolayısıyla Adams-Hakim sendromu olarak da anılır. kronik alkolizm zemininde ortaya çıksa da. genellikle B1 içermeyen Ģekerli parenteral sıvılarla sonlandırılmasına bağlı iyatrojenik bir etken olduğu görülmüĢtür. amnezi bozukluğu. Bu durumda. kortikobulber) geri dönen yollar kontrol edici ve modülatör bir iĢlev görürler. kaudat Peri. En sıklıkla. EKSTRAPĠRAMĠDAL SĠSTEM VE BAZAL GANGLĠA Ekstrapiramidal sistem deyimi motor iĢlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem dıĢında. Motor yolları kabaca ikiye ayırmak mümkündür: inen yollar ve geri dönen (re-entran yollar). bazen de tek baĢvuru yakınmasıdır. Triadın diğer özellikleri ancak sorgulamayla (daha sık idrara çıkma. Konfüzyon. B1 vitamini (thiamin) eksikliğine bağlı olarak limbik (corpus mamillare. bu bulgular çeĢitli derecelerde düzelirken kronik tablo yerleĢir. yürüme bozukluk. Bazal Ganglionlar  Striatum -Putamen -Nukleus kaudatus -Ventral striatum  Globus pallidus (eksternus ve internus)  Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata)  Subtalamik nukleus (Korpus Luysii) HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teĢhise klinik yaklaĢımı kolaylaĢtırması açısından yaygın kullanım bulmuĢtur HĠPOKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI HAREKET BOZUKLUKLARI . gerçekte bir izole amnestik durum olsa da. kapsula interna maddede lökoareozis / hiperintensit laküner infarktlar genusunda laküner infarkt GeniĢ boyutlu nöro. Demans genellikle hafif Ģiddettedir ve zamanlama olarak yürüyüĢ bozukluğundan sonra baĢlar. ona benzer Ģekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düĢüncesiyle.

yürümelerinin yavaĢladığını. genelde hastanın iĢlevselliğini bozmaz. Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur. hipofonik. valproik asit. karbon disulfid. bazal ganglia ve beyinsapının  Multisistem atrofisi hemorajileri ve infarktları) 2.  Spinoserebellar ataksi tip 2.Metabolik nedenler (hipoksi. rijidite. yavaĢlama. Ġlk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru. ancak bu Ģart değildir. Bradikinezi hareketleri baĢlatmakta güçlük. Wilson Hastalığı)  Frontotemporal demans-parkinsonizm 8. . zamanla hastalık vücudun diğer yarısına da geçer. yürümesi küçük adımlarla. lityum) 3. kaba bir istirahat tremoru görülebilir. yavaĢ. rijidite.Normal basınçlı hidrosefali  Progresif supranükleer felç 3. gece yatakta dönmenin. Tablo 2. Hastalar spontan olarak ya da sorulduğunda yazılarının değiĢip küçüldüğünü. Parkinson sendromunu oluĢturan semptomlar bradikinezi-akinezi. düğme iliklemek ya da açmak gibi ince iĢlerde zorluk çektiklerini. yavaĢlaması ve eĢlik eden kas tonusundaki artıĢtır. manganez. yürümeyi baĢlatmada güçlük çekebilir. yerlerinden kalkmanın güçleĢtiğini. ayak hareketlerini baĢlatmada güçlük. uygulamada yavaĢlık ve zorluk. antiemetikler.Yer kaplayıcı lezyonlar  Kortikobazal dejenerasyon 4.Bu gruptaki hastalıklara akinetik-rijid sendromlar da denir. zor anlaĢılan bir konuĢma. Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüz. kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak adlandırılan. ekstremite bulguları sıklıkla asimetriktir. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak.Demiyelinizan hastalıklar  Dentatorubropallidoluysian atrofi 10. toksoplazmoz) Hastalığı)  Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu 7. genel olarak hareketlerin fakirleĢmesi olarak tanımlanır. prion hastalığı.17 organik çözücüler. Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal bulgulara rastlanmaz. yavaĢlaması ya da tüm hareketlerin. hipoparatiroidizm. ağırlıklı olarak alfa-sinüklein ve ubiquitin adı verilen proteinler içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin saptanması Ģeklindedir. ekstrapontin miyelinozis. cıva ve diğer ağır metaller. ardısıra veya tekrarlayıcı el.3. özellikle yürümenin yavaĢlaması. tremor ve postüral instabilitedir. gövde öne doğru eğiktir.Parkinsonizmin eĢlik edebildiği diğer dejeneratif 5. kalsiyum  Lewy Cisimcikli Demans kanal blokerleri. özellikle hastalığın baĢlangıcında bu bulguların sadece biri ortaya çıkabilir. hareketin amplitüdünde azalma ve değiĢkenlik saptanır. Hastada düĢük frekanslı. Ancak Parkinson hastalığı teĢhisi koymak için bu dört bulgunun da bir arada olması gerekmez. bazen eĢlik eden postüral instabilitedir.Parkinson artı sendromları ensefalopati.Kafa travması. ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz. Parkinson sendromunun sınıflaması Dejeneratif Semptomatik 1. kronik karaciğer hastalığı. Hasta özellikle alçak sandalyelerden güç kalkar. güçleĢmesi.Ġntoksikasyonlar (karbon monoksit. multi-lakünler. tutuklaĢması. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleĢmesi gerekmektedir. vücudun bir yarısında baĢlar.Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal 2. tiner. nörosifiliz. ayaklarını sürterek yürüdüklerini. siyanid)  Huntington Hastalığı 6 Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Ġnfeksiyonlar (ensefalitler. belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir. Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi. harekete baĢlamada güçlük çektiklerini buna karĢın kaba kas kuvveti gerektiren iĢlerde güçsüzlük farketmediklerini söylerler. dementia pujilistika (boksörlerde) kompleksi 9. efedrin kötü kullanımı. vücudun öne doğru eğilmesi Ģeklindedir.Ġlaca bağlı (nöroleptikler. Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması.Psikojenik Parkinsonizm  Pallidal dejenerasyonlar  Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar  Pantotenat kinaza eĢlik eden nörodejenerasyon  Nöroakantositoz ĠDYOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığındaki patolojik değiĢiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı. bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur. hareketlerinin. dopamin boĢaltıcı ilaçlar.Ġdyopatik Parkinson hastalığı (ĠPH) 1. MPTP. potasyum hastalıklar permanganat. bir elin özellikle ince hareketlerde beceriksizleĢmesi. Bu belirtilere istirahat tremoru eĢlik edebilir. Bu belirtiler kural olarak sinsi baĢlayıp yavaĢ yavaĢ ilerlerler. beceriksizlik.

MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yaĢlarda bir parkinsonizm tablosuyla baĢlar ve baĢlangıçta idyopatik Parkinson hastalığından ayırmak çok güç olabilir. MSA'nın prognozu ĠPH'dan daha kötüdür. pons. Bu bağlamda idrar inkontinansı. striatum. PARKĠNSON ARTI SENDROMLARI Bu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının (bradikinezi. okülomotor) ve otonomik bulguların (inkontinans. Otonomik Ģikayetler. erektil impotans. Progresif supranükleer felç (palsy) (PSP) Prevalansı yüksek olmamakla birlikte PSP parkinson artı sendromları arasında göreceli olarak sık rastlanılanlardan biridir. MSA-C de ise ön planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulguları geri plandadır. Ortostatik hipotansiyon hastanın ayakta durmasını olanaksız kılacak kadar ağır olabilir. Bu hastalıklardan aĢağıda kısaca bahsedilecektir. ortostatik hipotansiyon. postüral refleks bozuklukları) yanına baĢka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir. Bu grupta kimileri oldukça nadir görülen bir çok hastalık vardır. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi baĢlayıp yavaĢ ilerleyen gövde ve yürüme ataksisi. Ġlk tanımlayan araĢtırıcıların adına atfen bu hastalık Steele-Richardson- . alfa-sinüklein içeren sitoplazmik bir inklüzyon cismidir. hasta ayağa kalktığında baĢ dönmesi ve fenalaĢma hissi tarif eder. dismetri. ancak yukarıda bahsedildiği gibi cevap sıklıkla kısıtlıdır. ancak bunlar nadiren baĢka nörodejeneratif hastalıklarda da görülebilir ve MSA'ya özgün değildir. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar Levodopa içeren preparatlardır. dismetri). klinik bulguları kısmi örtüĢme gösteren birkaç klinik tabloyu tanımlamak için kullanılır. ortostatik hipotansiyon) değiĢen ölçüde birlikteliği olarak ortaya çıkar. göz hareketleri bozuklukları gibi serebellar ve pontin bulgulardır.Parkinson hastalığının semptomatik tedavisindeki ana yaklaĢım azalmıĢ dopaminerjik geçiĢi arttırmaya yönelik bir substitüsyon tedavisidir. MSA'de görülen parkinsonizm. ya da vücutta su ve tuz tutulmasını sağlayan fluorokortizon kullanılabilir. piramidal bulgular ve rijidite. postüral bozukluklar ve antekollis olarak adlandırılan baĢın öne eğilmesidir. tremor. Multisistem Atrofisi Bu hastalık parkinson artı sendromları arasında en sık görülenlerden biridir. rijidite. medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya değiĢen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir. dopamin kan beyin bariyerini geçemediğinden onun yerine levodopa verilir. serebellar ve piramidal bulguların ise ya hiç bulunmadığı ya da geri planda olduğu tablolardır. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç cevap vermezler. GeçmiĢte striatonigral dejenerasyon. pontin (piramidal. Ağır ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sıkı varis çorapları. ya kısmi cevap verirler ya da baĢlangıçta iyi olan tedavi cevabı bir-iki yıl içinde kaybolur. BaĢlangıçta birbirinden farklı antiteler olarak tarif edilen üç değiĢik klinik tablo MSA adı altında toplandıktan sonra da bu tablolara MSA'nın üç alt-tipi gözüyle bakılıyordu. Bazı hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulguları birbirine benzeyen. Hangi çekirdeğin ne ölçüde tutulduğuna göre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm). Bu hastalarda substantia nigra. MSA-P olarak tanımlanan tablo ön planda parkinsonizmin bulunduğu. Kesin patolojik teĢhis için bu cisimciklerin görülmesi Ģarttır. Hastalığın hücresel düzeydeki patolojisi glia hücrelerinde görülen. teĢhisten sonra ortalama yaĢam süresi sekiz yıl civarındadır. terleme bozuklukları görülebilir. Bazen amantadin diğer dopaminerjik ilaçlardan daha etkili olabilir. Parkinsonizm tablosunda sıklıkla rastlanan özellikler aksiyal rijidite. tedaviye ĠPH'dan daha kötü cevap verir. sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromu olarak adlandırılan tablolar bugün tek bir isim altında toplanıp multisistem atrofisi olarak anılmaktadırlar. deskriptif bir deyim olduğu için de grubun sınırlarını net olarak çizmek mümkün değildir. Son olarak gelinen nokta MSA'yı MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayırıp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayrı bir antite olarak ayırmamak yönündedir. otonomik bulguların az ya da çok eĢlik etiği. BaĢlangıçtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir. inferior oliva. Buna sebep yukarıda da bahsedildiği gibi bu tabloların patolojik özelliklerinin benzerliğidir. Parkinson artı ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmuĢtur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduğunu ifade eder. Levodopanın çevre dokularda dopamine çevrilerek periferik yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla levodopa bu maddenin dopamine çevrilmesini sağlayan enzim olan dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır. Levodopa preparatları ve dopamin agonistleri kullanılabilir. bradikinezi gibi parkinsonizm bulguları tabloya eĢlik edebilir. Levodopa dopaminin ön maddesidir. Bunun sebebi otonomik bulguların az ya da çok tüm MSA hastalarında bulunması ve böylece ayırt edici bir özellik taĢımamasıdır. serebellar (ataksi.

bradikinezi. ekstremitelerde bradikinezi saptanır. Hastalığın baĢlangıcından itibaren görünürde bir sebep olmadan ortaya çıkan düĢmeler PSP yi düĢündürmelidir. dikkat bozukluğuna ikincil olarak bellek bozukluğu ve sıklıkla görsel-mekansal iĢlevlerin bozukluğu da görülür. bazen diğer beyinsapı ve limbik bölgelere bazen de bu yapıların tümüne yayılmasıdır. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite. beyinsapı ve bazen serebellar yapılarda hücre kaybı ve gliozis olarak özetlenebilir. Kontraktür geliĢmesini önlemek için fizyoterapi ve ergoterapi önemlidir. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD) Adından da anlaĢılacağı gibi bu hastalık serebral korteks ve bazal ganglionların birlikte tutulumu ile karakterizedir. bradikinezi. Miyoklonus klonazepam'dan. mental yavaĢlama. Görülebilecek diğer bulgular canlı yüz refleksleri. Demans diseksekütif tipte. distoni baklofen'den yararlanabilir. Bu birlikteliğin yanı sıra en önemli özellik bulguların belirgin ölçüde asimetrik olmasıdır. Buna sıklıkla postüral instabilite ve dizartri eklenir. bazen patoloji diğer bazal ganglia yapılarını ve hatta bazı kortikal bölgeleri tutacak Ģekilde yaygınlaĢabilir. postüral instabilite görülebilir. bazen amaçlı gibi görünen hareketleri ortaya çıkabilir. balonlaĢması ve akromazisi (soluklaĢması) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi. daha az tutulan tarafta daha kolay gösterilebilir. KiĢilik değiĢiklikleri. Patolojisindeki belirleyici özellik beyin sapının santral gri maddesindeki değiĢik yapılarda. konuĢma dizartrik ve zor anlaĢılır hale gelir. KBD'lu hastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Kortikal bulguların en sık ve en belirgin olanı apraksidir. Bazı hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden kısmen faydalanabilirler. istirahat tremorunun varlığı. ses alçak tonda. substantia nigra gibi oluĢumlarda nöron kaybı ve gliozis. yani frontal loba atfedilen iĢlevlerin ön planda tutulması Ģeklindedir. Muayenede özellikle aksiyal tipte. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok güçleĢtirecek ağırlıkta olabilir. baĢlangıçtan itibaren ortalama yaĢam süresi 5-6 yıl civarındadır. yavaĢ progresyon Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç yanıt vermezler ya da sadece kısmi fayda görürler. bir ekstremitenin vücuda ait olmadığı hissi ve bu ekstremitenin istemdıĢı. . subtalamik nukleus. içine konulan eĢyaları tanıyamama) içerir. Hastalığın baĢlangıcında dengesizlik ve sık. PSP'nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakıĢ felci ve subkortikal tipte bir demans olarak özetlenebilir. Patolojik özelliği ĠPH'da tarif edilen ve ĠPH'da sadece Substantia nigra pars compacta hücrelerinde görülen hücre kaybı. Hastalık orta-ileri yaĢlarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla baĢlayabilir. hastalar bazı günler bazen de aynı gün içinde belirgin olarak daha iyi veya daha kötü olurlar. Bunun yanında yabancı el (alien hand/limb) olarak adlandırılan. baĢlangıçtan itibaren yaĢam beklentisi 6-8 yıldır. Sürekli ve yavaĢ bir ilerleme gösteren hastalığın prognozu kötüdür. Lewy Cisimcikli Demans Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu bir baĢka hastalıktır. görme güçlüğü veya çift görmeden yakınabilirler. Diğer kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin üzerine yazılan harfleri. rijidite. ancak teĢhis için hastada her iki sendromun bir arada bulunması gerekir. Hastalar gözlerini oynatamamaktan. Hastalık baĢladıktan sonra sürekli ve yavaĢ bir Ģekilde ilerler. Bu hastalık önce parkinsonizm ile ya da önce demansiyel bulgularla baĢlayabilir. KonuĢma erkenden etkilenebilir. senkoplar.Olszewski hastalığı olarak da adlandırılır. Bazen supranükleer tipte bir bakıĢ felci geliĢebilir ve PSP ile karıĢabilir. distoni olarak ortaya çıkan akinetik-rijid bir sendromdur. yakalama refleksi gibi ilkel refleksler. sebepsiz düĢmeler oldukça karakteristiktir. Hastaların birçoğunda diseksekütif sendrom olarak da adlandırılan frontal tipte bir demans oluĢur. düĢmeler göreceli olarak daha sıktır. iradeden bağımsız. tremor. Parkinsonizm tablosu ĠPH'dakinden farklı değildir. Apraksi bazen ağır tutulum gösteren tarafta rijidite ve distoniden dolayı muayene edilemez. dikkat ve buna bağlı bellek bozuklukları erkenden ortaya çıkabilir. Diğer belirtiler arasında dopaminerjik tedaviden bağımsız olarak ortaya çıkan görsel halüsinasyonlar. ani uyuklamalar sayılabilir. klasik nöroleptiklere aĢırı duyarlılık. bulgular zamanla diğer tarafa da yayılırlar. Nöropatolojik özelliği beynin özellikle frontal ve bazen paryetal bölgelerindeki kortikal piramidal nöronların ĢiĢmesi. prognozu kötüdür. yani boyun ve gövde kaslarını tutan bir rijidite ya da distoni ve postüral refleks bozuklukları. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar göstermesidir. disfaji bazen de serebellar belirtilerdir. Bazı hastaların klinik tabloları hastalığın ilk yıllarında ĠPH'na benzeyebilir (asimetrik baĢlangıç. iyi L-dopa cevabı. bu iki grup bulgudan biri bir süre tabloya hakim olabilir. gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse. bu bölgelerdeki nöronların içinde de tau proteini içeren nörofibriler yumakların görülmesidir. bazal ganglionları oluĢturan özellikle pallidum. Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeĢitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada görülürler. substantia nigra pars compactadaki melanin içeren hücrelerin kaybı ve ilave olarak daha birçok subkortikal.

her yaĢ grubunda görülebilen. tekrarlayan istemdıĢı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. ve 4. Kırk yaĢın üzerinde baĢlayan distoniler ise sıklıkla fokal veya segmental özelliktedir. eriĢkin yaĢ distonilerini klinik görünüm ve tutulan kas gruplarına göre adlandırmak. DĠSTONĠ Distoni istemsiz. genellikle bir ekstremiteden. Nadiren. sıklıkla da bacaklardan baĢlayıp aylar ya da yıllar içinde diğer ekstremitelere. Nöroloji pratiğinde. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalığında kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinden yararlanabileceği bildirilmiĢtir. Belirtiler genelde subakut yerleĢir. Bu hastalıkların bazılarından bu bölümün ilerisinde ve kitabın diğer bölümlerinde bahsedilmiĢtir. dekadda tepe noktasına ulaĢır. Parkinsonizm tablosunun eĢlik ettiği diğer nörodejeneratif hastalıklar Tablo 2‟de verilmiĢtir. eriĢkinde ise ekstremitelerde baĢlayan distoniler görülebilir. altta yatan baĢka bir hastalık bulunmayan distonilerin genel ismidir. Bunlar arasında ilaçlar. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda olduğu bir parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir. normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir. zamanla bu cevap azalıp kaybolabilir. döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize. kranyal kaslar ve ekstremite distonisi)  Hemidistoni (aynı taraf kol ve bacak distonisi)  Jeneralize (tüm ekstremiteler ve kranyal kaslar) II. Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir. Kasılma genellikle yavaĢ. kendiliğinden oluĢan hareketlerin hakim olması. tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde. Ġdyopatik Torsiyon Distonisi: Ġdyopatik distoni. çocukluk çağında fokal/segmental. Distonilerin sınıflaması I-Tutulum yerine göre  Fokal (örneğin blefarospazm. hipoksi. gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmalıdır. benzer tablolar maden iĢçilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanımlanmıĢtır. süreğen. bazı yazarların tanımlamalarına göre idyopatik torsiyon distonisi (ĠTD). idyopatik torsiyon distonisi terimini ise çocukluk çağında baĢlayan distoniler için kullanma eğilimi vardır. Tablo 4. bazen kranyal kaslara yayılır.Etyolojiye göre  Primer (Ġdyopatik)  Sekonder (Semptomatik) Primer (Ġdyopatik) Distoniler Sık rastlanılan primer (idyopatik) distoni türlerinden aĢağıda bahsedilecektir. öncelikli olarak da kranyoservikal kasları tutar. tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacın kesilmesiyle birkaç ay içinde kaybolurlar. SEMPTOMATĠK PARKĠNSONĠZM Beynin hücresel yapısını doğrudan etkileyen dejeneratif hastalıklar dıĢında beynin iĢleyiĢini. BaĢlangıç yaĢı 1. haloperidol) kullanımı sonucu görülür ve bu ilaçların dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar. infeksiyonlar. Benzer özellik taĢıyan dopamini boĢaltıcı ilaçlar. anatomisini. travma. HĠPERKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdıĢı. bükücü. amaç dıĢı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır. antiemetikler.BaĢlangıç yaĢına göre  Erken (juvenil)  Adölesan  Geç III. oromandibuler ve larengeal distoni)  Multifokal (örn. D Ġlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaçların (ör. Halüsinasyonların ve diğer davranıĢsal semptomların tedavisinde klasik nöroleptiklerden (haloperidol gibi) kaçınılmalı. vasküler nedenler. nöronal bağlantılarını ikincil olarak etkileyen birçok durumda parkinsonizm görülebilir. yürüme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de parkinsonizme yol açabilir. Birinci dekadda baĢlayan ve çocukluk çağı distonileri baĢlığı altında toplanan distoniler. döndürücü niteliktedir. istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların. yazıcı krampı)  Segmental (örn. Amaca uygun motor davranıĢların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi için birbirlerine zıt çalıĢan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eĢzamanlı kasılmaları sonucu geliĢir.Lewy cisimcikli demanslı hastaların parkinsonizm belirtileri en azından baĢlangıçta dopaminerjik tedaviden yararlanırlar. . zehirlenmeler.

tekrarlayıcı ve istemsiz kasılmaları sonucu oluĢan göz kapanması Ģeklinde ortaya çıkan bir fokal distonidir. kromozomun uzun kolundadır. Bu gen bakır taĢıyan ATP'az enzimini kodlamaktadır. Uykuda kaybolan kasılmalar. böbreğe çökmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol açmaktadır. Otozomal resesif geçen hastalığın geni 13. Ģarkı söyleme gibi hastadan hastaya değiĢen bu manevralara "duyusal hile" (sensory trick) adı verilir. yukarı veya aĢağı bakıĢ sırasında ve parlak ıĢıkta artar. Blefarospazm çoğu hastada idyopatiktir. emosyonel stres. Esneme. En sık tutulan organ karaciğerdir. Yalnızca göz kırpma frekansının artması Ģeklinde hafif olabileceği gibi. Eyleme Özgü Distoniler (“task”-spesifik distoniler): Yalnızca belli bir motor iĢlev esnasında ortaya çıkan distonilerdir. Ġdyopatik distonilerde ise distoninin tipine göre antikolinerjik. Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte görüldüğünde. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde çeĢitli mutasyonlar saptanmıĢtır. fakat daha geç yaĢta baĢlayan olgular da vardır. Fokal Distoniler Bu tip distonilerde vücudun sadece bir bölgesi tutulur ve distoni tutulan vücut bölgesine göre adlandırılır. yana (laterokollis). Hastalık çocukluk çağında ve genellikle alt ekstremitelerde distoni ile baĢlar. kilo kaybı. 50-60 yaĢ arasında baĢlar ve kadınlarda erkeklere oranla 3 kez fazla görülür. antidopaminerjik. Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarının distonisidir. bu nedenle de "eyleme özgü" (task-spesific) olarak adlandırılırlar. Blefarospazm: Palpebral ve periorbital kasların. iĢlevsel körlüğe yol açacak kadar sık ve Ģiddetli göz kapanmaları Ģeklinde de seyredebilir. kadınlarda erkeklerden fazla görülür. çiğneme. Genin penetransı %30-40 civarındadır. Kesin olmamakla birlikte. X'e bağlı distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadır. öne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doğru eğilebilir. diensefalon ve striatum lezyonlarına bağlı semptomatik blefarospazm da görülebilir. 1912'de Kinner Wilson tarafından tanımlanmıĢtır. esas olarak karaciğerde seruloplazmine bağlanarak safra yolları ile atılmaktadır. alna bastırma. Yakınmalar hasta olan tarafta hafif bir gerginlik ve çekilme hissi ile baĢlayıp aylar bazen yıllar içinde yerleĢebilir. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. okuma. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da eĢlik edebilir. Genelde jeneralize distonilerde ilaç. Aynı kasların kullanımını gerektiren baĢka bir eylemde görülmezler. müzisyen. Sıklıkla 30-50 yaĢları arasında ortaya çıkar. Nörolojik tutulum hastaların %50'sinde ilk belirtidir Distoni Tedavisi Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir. Hastalık genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlar. Merkezi sinir sistemini tutan kalıtımsal metabolik hastalıklar arasında en iyi bilinenidir. Daha çok eriĢkinlerde görülen bu tip distonilerin sık karĢılaĢılanlarından aĢağıda bahsedilecektir. Eyleme özgü distoniler. baklofen. Diğer çoğu distonik sendromun tersine yakınmaları hafifleten etkili duyusal hile yoktur. DYD olasılığına karĢı mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir. Yakınmaların Ģiddeti nedeniyle meslek değiĢtirenler dahi vardır. Bu hastalık bakır metabolizması bozukluğuna bağlıdır. Segawa Hastalığı): Otozomal dominant geçiĢli olan bu hastalıkta 14. Kasılmalar daima bilateraldir. çeĢitli kanamalar görülebilir. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıĢtan akut veya kronik hepatite kadar değiĢik tablolara yol açabilir. Dolayısıyla serumda düzeyi yükselen bakır karaciğere. Enzim eksikliğinde bakır seruloplazmine bağlanamamakta ve karaciğerden atılamamaktadır. Wilson Hastalığı (Hepatolentiküler Dejenerasyon) . Çocukluk çağında karĢılaĢılan her türlü primer distonide. distonik kasılmalarıdır. Yakınmalar emosyonel stres ile artar. Ağırlıklı olarak tutulan kasın iĢlevine göre baĢ karĢı tarafa dönebilir (tortikollis). kranyal sinirlerce innerve edilen kasların distonisi anlamında kranyal distoni (Meige's sendromu) olarak adlandırılır. benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. Daha çok 40 yaĢın üzerinde görülür ancak gençlerde de olabilir. Bazı manevralarla kasılmanın Ģiddeti azaltılabilir ya da durdurulabilir. WH'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaĢan bakırın çöktüğü doku ve organların iĢlevlerini bozması ile ortaya çıkar. beyne.Dopa Yanıtlı Distoni (DYD. Primer distoniler arasında farklı genetik özelliklere sahip hızlı baĢlangıçlı distoni-parkinsonizm. Wilson Hastalığı (WH)'nda ihtiyaç fazlası bakırın atılımı bozulmuĢtur. Besinle alınan bakır bir çok enzimatik süreçte kullanılmakta ve gereksinimden fazlası. Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve baĢın normal postürünü koruyan ve hareketini sağlayan kasların distonisidir. Oromandibulolingual Distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz. terzi gibi günlük pratiği sınırlı bir kas grubunun uzun süreli ve tekrarlayıcı aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de görülebilir. kusma. Ancak beyinsapı. fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir. Hastalarda bulantı. patofizyolojik mekanizmanın karaciğerde bakırın seruloplazmine bağlanmasını sağlayan enzimin bozukluğuna dayandığı düĢünülmektedir.

Buna karĢın sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar sonucu ortaya çıkar ve altında pek çok neden yatabilir.4 Sydenham koresi (Romatik kore) Striatodentat kalsinozis Gebelik koresi (Korea gravidarum) Nöroakantositozis Sistemik lupus eritematozus Mc Leod sendromu Periarteritis nodoza Ataksi telanjiektezi Henoch-Schönlein purpurası Dentatorubropallidoluysian atrofi Behçet hastalığı Spinoserebellar ataksiler Antifosfolipid antikor sendromu Prion hastalıkları Ġmmünizasyon veya infeksiyon sonrası Selim herediter kore Yapısal nedenler: Paroksizmal koreoatetoz Serebrovasküler hastalıklar (Ġnfarkt. her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm. Ģant operasyonları) Leigh hastalığı Metabolik: Hipo-hipernatremi Hipokalsemi Hipo-hiperglisemi Hipomagnezemi Hipertiroidizm Hipoparatiroidizm Nütrisyonel (tiamin. Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. KORE VE BALLĠZM Kore aritmik. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm. basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır. sırıtma ve ekstremitelerde hipotoni koreye eĢlik edebilir. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte. en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir. Koreik ve ballistik hareketler için putamen. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliğine göre primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayırmak mümkündür.Son yıllarda rutin kullanımı yerleĢen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir. Primer kore-ballizm doğrudan beyni tutan nörodejeneratif ya da herediter hastalıklar sonucu ortaya çıkar. En önemli yan etkisi toksinin komĢu kaslara yayılarak geçici zaaf oluĢturmasıdır. Kore-ballizm yapabilen hastalıklar Primer Kore-Ballizm: Sekonder Kore-Ballizm: Huntington hastalığı Otoimmün: Huntington benzeri hastalık 1. Koreik ve ballistik hareketler bazen bir arada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler. ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar.3.2. hepatoserebral dejenerasyon Porfiri Kernikterus Aminoasid metabolizma hastalıkları Leigh hastalığı Lesch-Nyhan hastalığı Lipid metabolizma hastalıkları Mitokondiriyal miyopati . AĢağıda koreballizme sebep olabilecek hastalıklar liste halinde verilmiĢtir Tablo 5. vitamin B12 eksikliği) Böbrek hastalıkları Hepatik ensefalopati. bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır. Hemoraji) Wilson hastalığı Arteriyovenöz malformasyon Nöroferritinopati Travmatik beyin hasarı Selim kalıtsal kore Anoksik ensefalopati Beyin demir birikimi Tip I Multipl skleroz Nöronal lipofüksinozis Neoplazmlar Pantotenat kinazla iliĢkili kore NöroĢirürjikal giriĢimler (talamatomi. nadir de olsa toksine karĢı oluĢan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir. sıçrayıcı veya akıcı. subtalamatomi. hızlı. etkisi 1-2 haftada baĢlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. Tekrarlanan uygulamalarda. Anormal solunum sesleri.

Yürümede güçlük ve düĢmeler sıktır. Huntington hastalığı Sydenham Koresi (romatik kore. parkinsonizm bulguları da hastaların hemen hemen hepsinde görülür. Vitus dansı. HIV) Toksoplazma Sifiliz Tüberküloz Creuzfeldt-Jacob hastalığı Sarkoidoz Kardiyak cerrahi sonrası Polisitemi Serebral felç Ġnfeksiyonlar ve diğer nedenler: AĢağıda primer ve sekonder koreye neden olan hastalıklardan göreceli olarak sık görülenler ele alınacaktır. psikiyatrik ve kognitifdir. veya 5. Yan etkiler göz önünde tutularak ilaç tedavisine uzun süre devam etmekten kaçınılmalıdır. göz hareketine baĢlamada güçlük ve yavaĢ izleme hareketinde duraksamalar baĢlıca okülomotor bulgulardır. psikiyatrik bulgular ve demansın eĢlik ettiği herediter nörodejeneratif bir hastalıktır. Hastalık A grubu streptokokların neden olduğu farenjit epizodundan sonra haftalar içinde geliĢir. ketiapin. EriĢkin baĢlangıçlı HH genellikle hafif motor koordinasyon güçlüğü. kromozomun kısa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. Huntington hastalığı otozomal dominant geçiĢlidir ve çok büyük oranda ailevidir. dekadda baĢlar ve kadın-erkek eĢit olarak etkilenir. Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nörotransmisyonun azaltılmasına dayanır. Eğer hareket bozukluğu günlük yaĢam aktivitelerinde kısıtlanmaya neden oluyor ya da yaĢam kalitesini etkiliyorsa ilaç tedavisi ile kore-ballizm baskılanabilir. Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluğundan önce görülebilir. Sakkadik göz hareketlerinde yavaĢlama. flufenazin. Kore hastalığın en belirgin bulgusu olmasına rağmen. Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol. Ölüm aspirasyon pnömonisinden veya diğer tıbbi komplikasyonlardan olur. Hastalık yaklaĢık %10 oranında 20 yaĢından önce (Jüvenil HH) ve %10 oranında da 60 yaĢından sonra ortaya çıkar. Dizartri ve disfaji hastalığın ileri basamaklarında görülür. Huntington hastalığı (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskın olduğu hareket bozukluğu (kore. olanzapin. Bulguların ortaya çıkmasından sonra ölüme kadar geçen ortalama yaĢam süresi genellikle 15-20 yıl arasındadır. Huntington hastalığının klinik bulguları motor. Hastalık 4. parkinsonizm). distoni.Cıva Etanol Nöroleptikler Kokain. klozapin) ve presinaptik dopamin depolarını boĢaltan ilaçlar (tetrabenazin. Kore-Ballizm Tedavisi Kore-ballizmin tedavisi esas nedene yönelik olarak yapılmalıdır. Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal ateĢin majör kriterlerinden biridir. pimozid. anartriye kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. risperidon. amfetamin Serotonin geri alınım inhibitörleri Levodopa Antikonvülzanlar Kontraseptifler Lityum Trisiklik antidepresanlar Dopamin agonistleri Beta adrenerjikler Teofilin Toksinler ve Ġlaçlar: Ensefalitler (Herpes simpleks. yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakaların ortaya çıkması çok nadirdir. kore minör) . Terminal dönemde hasta yatağa bağımlı hale gelir. Huntington hastalığı çoğunlukla 4. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postür ortaya çıkabilir. beceriksizlik veya yerinde duramama ile baĢlar. Bu süre infeksiyonun baĢlangıcından 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve bazı hastalarda infeksiyon öyküsü alınmayabilir. Okülomotor bulgular HH'nın erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluğu olmadan nörolojik muayenede bulunabilir. St. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur.

rezerpin) bu grupta yer alırlar. Bunlardan baĢka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanılabilir. Ballizm ilaç tedavisine oldukça dirençli olabilir. Dirençli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi giriĢim düĢünülebilir. TREMOR Tremor bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluĢan istemsiz, ritmik osilasyonlardır. Tremor etkilenen alana (baĢ, çene, dirsek, vokal kordlar, aĢağı veya yukarı ekstremite, vücut), hareketle iliĢkisine (istirahatte, postüral, aksiyonel, intansiyonel), frekansına (düĢük: 4 Hz'den az; orta: 4-7 Hz; yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliğine (ince, kaba) göre tanımlanır. Bu özelliklerin saptanması, özellikle de tremorun hareket ve postürle bağlantısı etyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir. AĢağıda hareket ve postüre bağımlılığı yönünden tanımlanan tremor çeĢitleri, bunların ortaya çıktığı durumlar tarif edilecek ve nispeten sık görülen tremor nedenleri kısaca özetlenecektir. Hareket ve postüre bağımlılığı açısından tremor çeĢitleri Etkilenen bölgede herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket giriĢimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden baĢlar. En sık ellerde ve ekstremitelerin distal kısımlarında görülür. Hareketin niteliğinden dolayı bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandırılır. Ġstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Cerrahi giriĢimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora karĢı oldukça etkilidir. KiĢi istemli olarak yerçekimine karĢı koyduğunda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değiĢir. AĢağıda detaylı olarak ele alınacak olan esansiyel tremor hastalığı için tipiktir. Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür. Bu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe yaklaĢırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaĢtırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Ġntansiyon tremoru düĢük frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eĢlik edebilir. Tedavisi oldukça güçtür. Ġzoniazid veya talamatomi yararlı olabilir. Rubral tremorun özelliği istirahatte görülmesi ve hareketle belirgin olarak artmasıdır. Bu özelliğiyle rubral tremor istirahat, postüral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Frekansı düĢük, kaba, düzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor orta beynin tegmentum bölgesindeki red nukleus veya bağlantılarının hasarı sonucu ortaya çıkar, en sık multipl skleroz ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi diğer orta beyin hasarı bulguları vardır. Rubral tremorun tedavisi oldukça güçtür. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seçenekleri arasındadır. Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Tremor Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düĢük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taĢımaz. Mikrocerrahi, saat tamirciliği gibi ince iĢlerle uğraĢanlarda daha çok göze çarpar. ArtmıĢ fizyolojik tremor fizyolojik tremorla aynı frekanstadır ancak genliği daha büyüktür. Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), metabolik nedenler (ateĢ, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol abstinansı, toksinler (cıva, kurĢun, arsenik) ve bazı gıda maddeleri (kafein) artmıĢ fizyolojik tremora yol açabilir. En sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Esansiyel tremor (ET) genellikle asimetrik ve postüral bir tremor olarak baĢlar, zamanla karĢı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değiĢince tremorun Ģiddeti de farklılaĢabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçer, ancak nadiren istirahatte de görülebilir. Esansiyel tremorun frekansı genelde hızlıdır, ancak 4-

Ġstirahat Tremoru

Postüral Tremor

Aksiyon Tremoru (kinetik tremor)

Ġntansiyon Tremoru

Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)

Fizyolojik tremor

Esansiyel Tremor

12 Hz aralığında farklı frekanslar görülebilir. ET herhangi bir vücut parçasında olabilir (eller, baĢ, bacaklar, ses telleri). Elde baskın olunca yeme, içme ve yazı yazma bozulabilir. Ortostatik tremor hasta ayağa kalktıktan birkaç saniye sonra bacaklarda görülen, vücudun sallanmasına yol açan bir tremor çeĢididir. Hasta ayakta durduğu müddetçe devam eder, hastanın düĢmesine yol açabilir. Otururken veya destek alındığında tremor ortaya çıkmaz, yürürken azalır. Ortostatik tremor genellikle 6.-7. dekadlarda görülür ve çok hızlı frekanstadır (15-16 Hz). Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Bazı vakalarda gabapentinin etkinliği bildirilmiĢtir. Sadece yazı yazarken ellerde ortaya çıkan pronasyon-supinasyon Ģeklinde 5-6 Hz frekanslı bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduğu düĢünülmektedir. Tremora bazen distoni de eĢlik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasında ortaya çıkan baĢka tremorlar da olabilir (piyano çalarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden baĢka botulinum toksini de faydalı olabilir. Tremor sadece sese sınırlıdır, konuĢurken ses titremesi Ģeklinde ortaya çıkar. Bazen larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor bağlamında görülebilir. Otozomal dominant geçiĢli sadece çenede tremor ile seyreden bir hastalıktır. Ġzole çene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yaĢlarda spontan düzelebilir. Hızlı distonik kasılmalar sonucu ortaya çıkan, sıklıkla distoniye ait bükücü-döndürücü postür gibi diğer bulguların da eĢlik ettiği bir tremor çeĢididir. Tutulan vücut parçası istemli olarak distoninin zorla çevirdiği tarafa doğru döndürülürse tremor azalır ya da kaybolabilir. Ġstirahatte görülebilir, hareketle artma olabilir. Bu tür tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanılabilir. Periferik nöropatilere tremor eĢlik edebilir. Tremor herediter nöropatilerde nispeten sık görülmesine rağmen her çeĢit nöropatide ortaya çıkabilir. Periferik nöropatilerde görülen tremor düzensiz veya ritmik, proksimal veya distal yerleĢimli olabilir. Mekanizmasının ekstremitedeki güçsüzlük sonucu artmıĢ fizyolojik tremora ikincil veya bozulmuĢ gerilme refleksi ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): YumuĢak damağın istemsiz hareketidir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Serebellumun dentat çekirdeği, mezensefalondaki rubral çekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasında bulunan ve Guillain-Mollaret üçgeni olarak adlandırılan bölgenin etkilenmesine bağlıdır. Klinik olarak yumuĢak damağın ritmik veya semi-ritmik, hızlı kasılmalara bağlı olarak tremoru görülür. Bazen yumuĢak damağın yanı sıra dil, farenks ve yüz kasları da kasılmalara katılabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak baĢladıktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak üzere iki tipi vardır. Esansiyel tipinde her kontraksiyonda östaki borusunun kapanmasına bağlı olarak kulakta bir klik sesi iĢitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya çıkmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dıĢında serebellar ve beyinsapı bulguları da saptanır, kasılmalar esansiyel olanın tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yöneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle dirençlidir. Ani baĢlangıçlıdır, bir psikolojik travmayı izleyerek baĢlayabilir, değiĢken karakterdedir ve sıklıkla bilinen organik tremor tablolarından hiçbirine uymaz. Kinetik, postüral, istirahat veya her üçünün kombinasyonu olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Psikojenik tremoru psiĢik stres altında artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile karıĢtırmamak gerekir. TĠK BOZUKLUKLARI Tablo 6. Tik bozuklukları Primer tik bozuklukları  Gilles de la Tourette sendromu  Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)  Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler) Sekonder tik bozuklukları

Ortostatik Tremor

Primer Yazma Tremoru

Ġzole Ses Tremoru

Ġzole Çene Tremoru (Geniospazm) Distonik Tremor

Periferik Nöropati ve Tremor

Psikojenik Tremor

Doğumsal

o o o

Huntington hastalığı Nöroakantositozis Ġdyopatik torsiyon distonisi

o

Edinsel

Kromozom anormallikleri

o Ġlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol hapları, trisiklik antidepresanlar) o Travma o Ġnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral ensefalitler) o GeliĢimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm) o Ġnme o Dejeneratif hastalıklar (Ġdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç) o Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi) o Hiperekpleksia AĢağıda en sık görülen primer tik bozukluklarından olan Gilles de la Tourette sendromundan kısaca bahsedilecektir. Gilles de la Tourette sendromu (GTS) sıklıkla davranıĢsal ve psikiyatrik bozuklukların eĢlik ettiği motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalıktır. Gilles de la Tourette sendromunun görülme sıklığı ve ağırlığı adölesan dönemde tepe noktasına ulaĢır. Tikler genellikle eriĢkin yaĢa gelince düzelir veya oldukça hafifler. Gilles de la Tourette sendromu erkeklerde yaklaĢık 3 kat daha fazla görülür. Hastaların pek çoğunda otozomal dominant geçiĢle uyumlu aile öyküsü vardır. Son zamanlarda yapılan genetik çalıĢmalarda bazı lokuslar gösterilmiĢtir. Çoğu hasta özellikle sosyal ortamlarda tiklerini birkaç dakikadan yarım saate kadar baskılayabilir. Baskılanan sürenin sonunda tikler daha Ģiddetli olarak geri döner. Tüm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar. Çoğu zaman GTS hafiftir ve fazla fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarısı obsesif-kompülsif davranıĢ bozukluğu gösterirler. Obsesif-kompülsif bozukluk tiklerden daha fazla maluliyete neden olabilir. Obsesyonlar tekrar eden kalıcı fikirler, düĢünceler, impulslar veya hayallerdir. Kompulsiyonlar obsesyonlar sonucunda geliĢen tekrarlayıcı ve kasıtlı davranıĢlardır. Kompulsiyonların kesin kuralları vardır. Sık görülen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve aĢırı temizlik (tekrar tekrar el yıkama) gibi örnekleri içerir. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarıya yakınında görülen diğer bir bulgu hiperaktif davranıĢın eĢlik ettiği dikkat bozukluğudur. Ayrıca GTS‟na disleksi, antisosyal davranıĢ, depresyon, uyku bozuklukları ve kiĢilik değiĢikleri eĢlik edebilir. AĢağıda GTS'unun DSM IV tanı kriterleri görülmektedir.  Birden fazla motor ve vokal tikler.  Tiklerin hemen hemen her gün olup, 1 yıldan uzun sürmesi. Tiksiz zamanların 3 aydan fazla sürmemesi.  Tiklere bağlı olarak sosyal, mesleki ve diğer önemli iĢlevsel alanlarda bozulma.  21 yaĢından önce baĢlangıç.  Tiklerin ilaçlara veya baĢka bir tıbbi hastalığı bağlı olmaması. Gilles de la Tourette sendromunda tiklerin ve davranıĢsal semptomların ağırlığı hastadan hastaya değiĢir. Tedavi hedef semptoma göre seçilmelidir. Ġlk olarak hasta, aile bireyleri, eĢ ve okul personeli hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Tikler ve davranıĢsal problemler hastanın yaĢam kalitesini etkilemiyor, sosyal ortama uyumda problem yaratmıyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir. Ġlaç dozları yavaĢ titre edilmeli ve doz semptomların düzeldiği en düĢük seviyede tutulmalıdır. Tikler, obsesifkompülsif bozukluk ve hiperaktivite-dikkat bozukluğunun tedavisi için seçilen ilaçlar farklıdır. Tikler zaman zaman ortaya çıkıp, kaybolabileceğinden uzun süre ilaç tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. Tikler için dopaminerjik tonusu azaltan ilaçlar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi dopamin reseptör blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boĢaltan ilaçlar), atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilaçlar (klonidin) en etkili seçeneklerdir. Ancak haloperidol, sulpirid gibi nöroleptikler tardif diskineziye yol açabileceklerinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum diğer tedavi seçeneklerini oluĢtururlar. Çoğu hastada tiklere eĢlik eden obsesif-kompülsif bozukluk serotonin geri alınım inhibitörlerine (fluoksetin, sitalopram, sertralin, paroksetin v.b) iyi cevap verir. ATAKSĠLER Ataksi primer motor iĢlevlerdeki bir kayba (felç gibi) bağlı olmaksızın ortaya çıkan hareket koordinasyon bozukluğu olarak tanımlanır ve sıklıkla geniĢ tabanlı, dengesiz yürüyüĢü tarif etmekte kullanılır. Ataksi serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından veya bu üç durumun kombinasyonundan kaynaklanabilir. Ataksiler basitçe edinsel

Gilles de la Tourette Sendromu

sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. kendiliğinden iyileĢme dönemlerinin bulunması. bazen geri dönüĢümsüz olan istemsiz hareketlerdir. Bazen genetik geçiĢ niteliğinin saptanamadığı.ve herediter ataksiler olarak ikiye ayrılabilir. nöroblastom vs) Dejeneratif/genetik Spinoserebellar ataksiler (SCA) Multi sistem atrofi (MSA-C). Genel olarak gövde veya ekstremitelere ait olmak üzere ikiye ayrılabilir. vestibüler çekirdek. tedavi baĢlangıcından aylar. Ġstemsiz hareketlerin niteliği baĢlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. yıllar sonra ortaya çıkarlar. plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması. stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. OPCA Ataksi-telenjiektazi . psiĢik bir travmayı takiben ortaya çıkması. Tablo 1. Edinsel ataksilere alkolizm. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu geliĢen aĢırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. primer veya metastatik tümörler. serebrovasküler hastalıklar. tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıĢtır. Ataksilerin herediter ve edinsel nedenleri kitabın ilgili bölümünde anlatılmıĢtır Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan. kas tonus bozukluğu veya istemsiz hareket olmaksızın hareketlerin dengeli ve amacına uygun Ģekilde yapılmasında bozukluk olması durumunda kullanılmaktadır. multipl skleroz. Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. tremor. Bu hastalıkların hepsinde serebeller ataksi değiĢmez bulgudur ve nesilden nesile geçiĢ özelliklerine göre sınıflanabilirler. vitamin eksiklikleri. Ataksi terimi. paraneoplastik sendromlar gibi yukarıda sözü edilen yapıları tutan bir çok etyoloji neden olabilir. anatomik ve patofizyolojik kalıpların dıĢına çıkması. altta yatan parezi. Tardiv diskinezi çiğneme. selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir. PSĠKOJENĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni. alıĢılmıĢ biçimin dıĢına taĢan bir görünüm sergilemesi. yeni mutasyonların yol açtığı sporadik herediter ataksiler de görülebilir. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir. Benzer Ģekilde tardiv akatizi. Ġdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. ağız çevresi. ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düĢündürür. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. vestibüler sinir veya arka kordon hastalıklarında da ataksi görülebilir. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dıĢında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boĢaltıcı ilaçlar. hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi. otoimmün hastalıklar. Serebellar hastalıklara bağlı olarak geliĢebileceği gibi. Ataksilerde etyolojik sınıflama ATAKSĠLER  o o o o  o o o o o o o o  o o  o o o Vasküler Arteryel enfarkt Laküner enfarkt ve sendromlar Posterior fossa hematomları Baziler migren Demiyelinizan/otoimmün Multipl skleroz (MS) Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) Çölyak hastalığı Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1 Anti-GAD antikoru ile iliĢkili subakut serebellar ataksi Miller-Fisher sendromu Bickerstaff ensefaliti Akut postenfeksiyöz serebellit Neoplastik/paraneoplastik Paraneoplastik serebellar dejenerasyon Posterior fossa tümörleri (hemanjioblastom. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda. ciddi handikaplar yaratması. miyoklonus. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. tardiv tremor. Genellikle yüz. Yakınmaların baĢlangıcının ani olması. yutma gibi çeĢitli orofasyal koreik. ekstremiteler ve gövdede.

3. 1. Genetik sınıflama A. siklosporin A. valproat) Lityum Anti-neoplastik ajanlar (5-florourasil. otozomal resesif ve X‟e bağlı olarak sınıflandırılırlar Tablo 2. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. sitarabin. Bu hastalıklar kalıtımsal geçiĢ özelliklerine göre otozomal dominant. karbamazepin.Toksik/ilaca bağlı Metronidazol Streptomisin Anti-epileptikler (difenilhidantoin. vinkristin. MIRAS)  o o o o o o  o o  o o o o  o Enfeksiyöz/postenfeksiyöz/prion Postenfeksiyöz serebellit (varisella. Otozomal dominant SCA‟lar Dentatorubro pallidoluysian atrofi Epizodik ataksiler . 2. heksametilmelamin) o Nitrik oksit o Kronik toluen ve civa intoksikasyonu o Nitrofurantoin o o o o o o o o o o o o o o o  o o o o o o  o o o o o Adrenolökodistrofi Frajil-X sendromu SSPE Charlevoix-Saguenay otozomal resesif spastik ataksisi Joubert sendromu MNGIE sendromu Abeta/hipo-lipoproteinemi Ataksi-okülomotor apraksi Ramsay Hunt sendromu Marinesco-Sjogren sendromu Juvenil gangliosidosis ve lipidosis Biotidinaz eksikliği Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA) Nöroakantositoz (Bassen-Kornzweig hastalığı) Mitokondriyal Friedreich ataksisi MERRF (Fukuhara hastalığı) Epizodik ataksiler Nörojenik ataksi retinitis pigmentosa (NARP) sendromu Leigh sendromu POLG mutasyonları (SANDO. vs) Whipple Hastalığı Creutzfeld-Jacob Hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Hastalığı Viral serebellit Batı Nil virusu Kompresif Chiari malformasyonu Baziler impresyon Nutrisyonel/metabolik/hormonal Vit E eksikliği CoQ10 eksikliği Wilson hastalığı Hipotiroidizm Ġdyopatik Ġdyopatik geç baĢlangıçlı serebellar ataksi HEREDĠTER ATAKSĠLER Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. prokarbazin.

Koreoatetoid. 7. SCA tip 8'de farklı bir trinükleotid olan CTG tekrar sayısında. Ataklar egzersiz. ruber. globus pallidus ve subtalamik nukleusta belirgin hücre kaybı baĢlıca nöropatolojik bulgudur. daha sonraki yıllarda kalıcı ataksi yerleĢebilir. 5. 1. 6. dizartri. Diğer EA‟ler nadiren görülürler ve klinik-genetik özellikleri Tablo 3’de gösterilmektedir. Bu hastalıkların klinik ve genetik özellikleri Tablo 3‟de görülmektedir. 3. 5. sadece klinik bulgular ve nörogörüntüleme ile birbirlerinden ayırt edilmeleri genellikle güçtür. Juvenil veya eriĢkin baĢlangıçlı olabilir. 2. OTOZOMAL RESESĠF HEREDĠTER ATAKSĠLER . Spinoserebellar ataksi (SCA) tip 1. ġimdiye kadar en fazla vaka bildirileri Japonya'dandır. kore. Hastaların çoğunda dengesizlik atakları dıĢında nistagmus ve hafif serebellar bulgular saptanabilir. Epizodik ataksilerin bir kısmı asetazolamid tedavisine cevap verebilir. Bu dengesizlik atakları dıĢında serebellar bulgular normaldir. Epizodik ataksi tip 2 voltaja bağlı kalsiyum kanal geninin mutasyonu sonucu meydana gelir. Kromozom 12‟de DRPLA genindeki artmıĢ CAG tekrarı sonucunda poliglutaminlenmiĢ proteinin nukleusta birikmesi. 7. 12. geç baĢlangıçlı olgular ise daha çok Huntington Hastalığı benzeri bir klinikle seyreder. 4. dekadlar arasında baĢlar. B. heyecan ve ani uyaranlar ile ortaya çıkarılabilir. 7. SCA 10'da ise ATTCT pentanükleotinin tekrar sayısında artıĢ vardır. SCA‟lar içinde en sık görülenler SCA tip 1. n.4. 2. 3. sorumlu genlerdeki mutasyon sonucu gendeki CAG trinükleotid tekrar sayısındaki artma neden olur. Bunlardan en sık görülenler EA tip 1 ve 2‟dir. 17 ve dentatorubropallidoluysian atrofi‟ye. kore. 2. Progresif demans. Ancak çocukluk çağında baĢlayan vakalar da bildirilmiĢtir. 3. öngörülen patofizyolojik mekanizmadır. Spinoserebellar ataksilerin klinik özellikleri ve baĢlangıç yaĢları büyük oranda birbirleri içine geçmiĢtir. Bu grubun çoğunu spinoserebellar ataksiler oluĢturmaktadır. Erken baĢlangıçlı olgular progresif miyoklonik epilepsiye benzer. serebellar ataksi veya progresif miyoklonik epilepsinin ağırlıkta olduğu üç farklı fenotip Ģeklinde ortaya çıkabilir. tremor. CAG tekrar sayısındaki artıĢın saptanması ile bu hastalıkların kesin tanısı konulur. 8. epilepsi ve demansla karakterize nadir bir nörodejeneratif hastalıktır. Otozomal dominant serebellar ataksilerin görülme sıklığı dünyanın değiĢik bölgelerinde bazı farklılıklar gösterir. Epizodik ataksi tip 1 potasyum kanal geninin mutasyonu sonucu oluĢur. Genellikle 3. kramplar ve interiktal miyokimidir. 6. C. 10‟dur. Alexander hastalığı Gerstmann–Sträussler–Scheinker hastalığı Otozomal resesif Charlevoix-Saguenay‟ın otozomal resesif spastik ataksisi (ARSACS) Ataksi-okulo-motor apraksi (AOMA) Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Refsum hastalığı Ataksi telenjiektazi Abetalipoproteinemi CoQ10 eksikliği Bebeklik çağı baĢlangıçlı spinoserebellar ataksi Mitokondriyal NARP POLG mutasyonları (nükleer DNA) X‟e bağlı Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Adrenolökodistrofi Frajil X ataksi sendromu ġimdiye kadar bilinen ve çoğunun genetik özellikleri saptanmıĢ 30‟dan fazla otozomal dominant herediter ataksi vardır. OTOZOMAL DOMĠNANT SEREBELLAR ATAKSĠLER Epizodik ataksiler (EA) iyon kanalları proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu meydana gelir ve 6 alt tipi vardır. SCA tip 9 ve SCA tip 24 için uluslararası literatürde yer ayrılmıĢ olmakla birlikte henüz bunlarla ilgili klinik ve genetik bilgi henüz yoktur. 6. 2 ve 3. D. 1. 2. Dentat nukleus. ataksi. 1.-6. Bu yüzden bu hastalıklar trinükleotid tekrar bozuklukları olarak da tanımlanırlar. gün içinde defalarca tekrarlayan ataksi. Kranyal manyetik rezonans incelemesinde pontoserebellar atrofiye ek olarak T2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak maddede hiperintensiteler görülür. Klinik belirtiler dakikalar veya saniyeler süren. Dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA) ataksi. Ataklar tipik olarak saatler-günler sürer. miyoklonik epilepsi ve psikiyatrik bulgularla seyreder. Toplumdan topluma değiĢebilmekle beraber.

artmıĢ alfa-fetoprotein Friedreich ataksisine benzer klinik. Otozomal resesif kalıtılır. özellikle alt ekstremitedeki kaslarda güçsüzlük ve atrofi geliĢir. Altı yaĢ civarında ataksi oldukça ciddileĢir. görme kaybı ve sfinkter bozukluğu sıktır. Ġleri evrelerde iĢitme kaybı. Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Vitamin E‟nin az alımı veya emilim bozukluğu gibi sebeplerle serebellar ataksi görülebileceği gibi. polinöropati. disfaji. Bu mutasyon sonucunda mitokondriyal solunum zincirinde iĢlevi olan frataksin genindeki GAA tekrar sayısında artıĢ meydana gelir. artmıĢ kanser insidansı. bradikinezi. Ataksitelanjiektazi. Friedreich ataksisi Bu hastalık bir yaĢ civarında postural instabilite ve ataksi ile baĢlar. Bacaklarda arefleksi genellikle hastalığın erken evrelerinden itibaren vardır. Rutin DNA testleri serebellar ataksilerden bir kısmı için kolaylıkla mümkündür. Normal tekrar sayısı 40 civarındadır. kafa titubasyonu sık. Patolojik tekrar sayısı 66 ile 1000 arasında değiĢir. Nörogörüntülemede omurilik atrofisi ve göreceli olarak korunmuĢ serebellum dikkati çeker. Hastalığa %10 oranında insüline dirençli diyabet eĢlik eder. KonuĢma giderek dizartrikleĢir. arefleksi ve vibrasyon duyusu bozukluğu ile fenotip Freidreich ataksisine çok benzeyebilir. Herediter ataksi öyküsü bulunan ailelerde semptomatik olmayan aile bireylerine genetik inceleme ile prediktif ya da prenatal tanı konabilir. Otozomal resessif serebellar ataksiler Hastalık Adı Friedreich ataksisi Ataksi-telanjiektazi BaĢlangıç yaĢı Kromozom ve lokus Gen 1. Özellikle vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksi. 2-52 8q13 giden ataksi genellikle 20 yaĢından önce Ayırıcı klinik özellikler Hiporefleksi. Piramidal bulgular. Bu listede belirtilmeyen. E vitamini ile tedavi edilebilir veya ilerlemesinin durdurulabilir olması yönünden önemlidir. alt ekstremitelerde derin duyu kaybı. bazen görme kaybı ve retinitis pigmentosa. skolyoz ve kardiyak bulgular sıklıkla eĢlik eder. Friedreich ataksisinin geç baĢlangıçlı ve tendon reflekslerinin korunduğu alt tipleri de vardır. ekstansör taban derisi ceva derin duyu kaybı. Hastalığın seyri esnasında dizartri. Bağımsız yürümenin kaybına kadar geçen süre ortalama olarak 10-15 yıldır. arefleksi ve derin duyu kaybı gibi nörolojik bulgular eklenir. ekstansör taban derisi cevabı. Tablo 4. Hastalığın nedeni 9. Hastalarda ilerleyici ataksiye tremor. Bu bağlanmanın bozulması sonucunda serumdaki vitamin E düzeyi düĢmektedir. Ataksi telanjiektazi AMĠYOTROFĠK LATERAL SKLEROZ . Tedavide yüksek doz vitamin E kullanılmaktadır. Hastaların yarısından fazlası kardiyak nedenlerle ölürler. abetalipoproteinemi ve vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksilerin tanıları klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulabilir. fizik muayene ve nörolojik muayene tanıya yardımcı olur. Bu evrede hipotoni. dekad 11q22-q23 ATM -TTP Vitamin E eksikliği ile birlikte yaĢ arasında. Bazı herediter serebellar ataksiler için ayrıntılı moleküler analiz gerekir. kalp yetmezliği ve angina geliĢebilir. Bu protein α-tokoferolun (vitamin E) dolaĢımdaki lipoproteinlere bağlanıp taĢınmasını sağlamaktadır. Kardiyak bulgular sol ventrikül hipertrofisi. α-tokoferol transfer proteinindeki bir mutasyondan da kaynaklanabilir. Aile öyküsü. Tablo 4‟de bu gruba giren ataksilerin baĢlangıç yaĢları. baĢ dönmesi.Otozomal resesif ataksilerin hepsinde değiĢmez bulgu ilerleyici ataksidir. Ataksi telanjiektazi'ye neden olan gen 11. Ġkinci dekadda distal kaslarda kuvvetsizlik ve atrofi olur.-2. Bunların sonucunda aritmiler. Elektrofizyolojik incelemelerde duysal sinir aksiyon potansiyellerinde küçülme saptanır. HEREDĠTER ATAKSĠLERDE TANI Herediter ataksilerin kesin tanısı moleküler analiz ile konulur. spinoserebeller ataksi kliniğine iĢitme kaybı. Motor geliĢim basamakları çoğunlukla gecikmiĢtir. kromozomun uzun koluna lokalizedir. yürümede yavaĢ geliĢen bir dengesizlikle baĢlar. kardiyomiyopati Telanjiektazi. dekad 9q13-21 frataxin 1. koreoatetoz. immun yetmezlik. kromozom lokusları ve ayırt ettirici klinik özellikleri gösterilmiĢtir. nistagmus. serum E vitamini dü Bu hastalık genellikle 20 yaĢından önce. görme kaybı ve zeka geriliği gibi tabloların eĢlik ettiği ve genetik lokusları belirlenmiĢ nadir otozomal resesif ataksiler de bulunmaktadır. asimetrik septal hipertrofi ve global hipokinezi Ģeklindedir. Hastaların bir kısmında mental gerilik vardır. kromozomun uzun koluna lokalize olan mutasyondur.

Bunlardan ilerde söz edilecektir. Gözden geçirilmiĢ El Escorial tanı kriterleri ALS tanısı için gerekli olanlar: A:1 Klinik. Tanı kriterleri Üst ve alt motor nöron tutulumu bulgularının birlikte bulunması ALS‟nin klinik özelliğidir. iki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının olması _______________________________________________________________________ b. El Escorial Kriterleri (Madrid yakınlarında toplantının yapıldığı yere atfen) adı verilen bu kriterlere son hali 2000 yılında verilmiĢtir (Tablo 1). boyun fleksiyon zaafı tanı koydurucudur. özellikle dil ağız içindeyken gözlenmesi uygun olan fasikülasyonların varlığı.Orbikülaris oris zaafına bağlı ağız kapama güçlüğü. Ġki ya da daha çok bölgede üst motor nöron bulgularının olması veya Üst motor nöron bulgularının alt motor nöron bulgularının üstünde yer almaksızın. günlük klinik uygulamada pratik olmasa bile. Bir çok hastada ilk göze çarpan lokal zaaf ve atrofidir.GiriĢ ve Epidemiyoloji Klinik Özellikler ve Tanı a. Hastanın ilk fark ettiği ve dile getirdiği yakınma „ses değiĢikliği‟ dir. Hastalığın baĢlangıcında bazı hastalar özellikle gece belirgin olan kramplardan yakınır. Ayrıca çene refleksinin varlığı da araĢtırılmalıdır.Fasikülasyonlar tek ya da birkaç kas grubuna lokalize olabileceği gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir.   Kesin ALS Olası ALS Üç bölgede üst ve alt motor nöron bulguları Ġki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıyla birlikte en azından bazı üst motor nöron tutulumu bulgularının alt motor nöron tutulumu bulgularının daha üstünde yer alması     Olası ALS-Laboratuvar destekli Mümkün ALS Bir ya da birden çok üst motor nöron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki bölgede alt motor nöron bulgusuna rastlanması Bir bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte olması. Tablo 1. daha çok çalıĢma ve araĢtırmalar için bir fikir birliği sağlanması açısından önemlidir. yumuĢak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmaması genellikle sık görülen belirtilerdir. yani alt ve üst motor nöron tutulumunun bulguları göze çarpar. diğer bir bölümünde ise taraflardan baĢlar. Solunum kaslarının tutulumu bulber baĢlangıçlı ALS‟ de . tüm vücuda yayılabilir. Ġlk kez 1990 da ALS için tanı kriterleri oluĢturulmuĢtur. Hastaları El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere göre değerlendirmek. Bulber baĢlangıçlı hastalarda ilk yakınma genellikle dizartridir. Dilde zaaf ve atrofi. taraflardan baĢlayana ise progresif müsküler atrofi (PMA) de denir. elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere ilerleyici özellikte yayılması Olmaması gerekenler: B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek baĢka bir hastalığı telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler B:2 Var olan klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek veriler Bu ilkeler çerçevesinde. Bu tabloya aynı anda baĢlayan taraf zaafı eĢlik edebileceği gibi. Çağımızda teknolojinin sunduğu birçok olanağa rağmen ALS tanısının klinik ve kliniği destekleyenelektrofizyolojik bulguların bir araya gelmesiyle mümkün olduğunu söylemek yanlıĢ değildir.Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalık öyküsü ve klinik muayene ıĢığında yapılması son derece önemlidir. Belirti ve Bulgular ALS‟li hastaların bir bölümünde yakınma ve belirtiler bulber bölgeden. Bulber tutulumda alt fasyal zaafın da katkıda bulunduğu nazone bir konuĢma ve spastik dizartri karıĢımının. daha nadir olarak da disfajidir. Ġyi bir klinisyen hastalık öyküsü ve nörolojik muayeneyle hastalığın tanısını koyabilir. Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar için gerekli laboratuvar yöntemlerine baĢvurulması da gereklidir. Kramplara fasikülasyonlar da eĢlik edebilir. bulber belirti ve bulguların baĢlamasından aylar sonra da ortaya çıkabilir. Bulber baĢlangıçlı ALS formuna progresif bulber felç (palsy) (PBP).

CPK. Tablo 3 Rutin incelemeler dıĢında. Bugün için ALS tedavisi için. Bu tür bir klinik formda baĢlayabilen ALS tabloları olabileceğinden tanı açısından ĢaĢırtıcı olabilir. yapılan çalıĢmalar hastalığı “iyileĢtirme” yönünde olumlu sonuç vermemiĢtir. ALS‟de okülomotor tutulum. Genel eğilim 3 yıl PLS tablosuyla giden durumda bu tanıda karar kılmaktır. HTLV1 serolojisi 10. Heksozaminidaz düzeyi 12. Buna karĢılık erken evrede solunum yetmezliği geliĢen hastalar da görülebilir. Tanı Yöntemleri ALS için özgün bir tanı yöntemi ya da laboratuvar testi yoktur. Lyme hastalığı serolojisi 11. özellikle de tedavi edilebilecek hastalıkların ortaya konması için gerekli olan testler istenmelidir. B12-Folat 3. HIV. Kan gazları 4. immunfiksasyon yöntemiyle serum immunelektroforezi 5. Kas biyopsisi 2. etkisi kısıtlı da olsa. Bu yöntem insanda denenme aĢamasındadır. Taraflardan baĢlayan ALS‟ de adından da anlaĢılacağı gibi kol ya da bacaklarda. Mutant SOD1‟in ekspresyonunu hücrelere zarar vermeden viral vektörler aracılığıyla ortadan kaldırmaya yönelik çalıĢmalar hayvan deneylerinde olumlu sonuç vermiĢtir. Rutinde istenen kan testleri (tam kan sayımı. bu aĢamalara müdahale etmeyi amaçlamaktadır. Nöronal inklüzyonların varlığı. Toksinler içim kan ve/veya idrar tahlili (kurĢun. Kognitif tutulum hastalığın baĢlangıcında rastlanan bir özellik olmamasına rağmen ALSdemans sendromunda (tüm ALS hastalarının %5‟i) demans önde giden bir bulgudur. Hastaların %10-15 kadarı hastalığın son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuĢma yetilerini kaybetmezler. Genetik test (SOD1 mutasyonu için) Tedavi YaklaĢımları ALS‟nin bugün için geçerli tedavisi yoktur. elektrolit ve karaciğer enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dıĢında klinik tabloya göre diğer baĢka testler de istenebilir (ayrıntısı Tablo 3’de verilmiĢtir). c. Zaman içinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. Bazı hastalar uzun bir süre. sedimentasyon. PLS‟nin prognozu ALS ye göre çok daha iyidir. Anti-nöronal antikorlar 6. klinik tabloya göre istenebilecek testler 1. Ant-gangliozid antikorları (IgM GM1) 7. Hastalığın etyopatogenezini aydınlatmaya yönelik birçok araĢtırma var olmasına rağmen. geçerli olduğu bilinen Riluzole motor nöron ölümüne neden olduğu kanıtlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda geliĢtirilmiĢtir. manganez) 9. Üstte sözü edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak ağız kapamadaki zaaf nedeniyle hastaların vital kapasitelerinin değerlendirilmesi sağlıklı bir Ģekilde yapılamayabilir. Tümör belirteçleri 8. sfinkter kusuru. genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya çıkar. c. üst motor nöron bulguları olmaksızın sadece taraf zaafı ve atrofiyle kendini gösteren klinik özellikler sergileyebilirler (psödopolinevritik form). Genel olarak klinisyenin yaptığı ayırıcı tanıda yer alan. ALS sendromuna yol açabilecek.değiĢkendir. tanı açısından zorluk yaratabilecek. Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici üst motor nöron tutulumuyla giden bir tablodur. Protein elektroforezi. Bu durumda en iyi tutum ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları dıĢladıktan sonra klinik izlemdir. otonomik ve duysal belirtiler genellikle görülmez. Bir bölüm çalıĢma da motor nöron dejeneresansına kadar geçen süreçteki etapları tek tek gözden geçirip. Riluzole sodyum ve yüksek-voltajlı kalsiyum kanal blokajı yanında glutamat reseptör . Günümüzde üstünde yoğunlaĢılan tedavi yaklaĢımlarının bir bölümü mutant SOD1‟in neden olduğu motor nöron dejenerasyonunun oluĢ mekanizmasını model almıĢtır. mikroglia aktivasyonu gibi hastalık sürecinde ortaya çıktığı kanıtlanan patolojik mekanizmalara yönelik çalıĢmaların varlığı da bilinmektedir. Ayırıcı Tanı ALS‟nin ayırıcı tanısında yer alan baĢlıca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2‟de yer almaktadır. Ayrıca direkt olarak motor nöronu korumayı hedefleyen çalıĢmalar da vardır. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti çalıĢmaları ve iğne EMG‟si) yine de en önemli araĢtırma yöntemidir. mitokondriyal disfonksiyon.

Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük ve atrofiyle seyreden bu hastalığın en ağır Ģeklinde solunum da etkilenir. SMA erkeklerde daha sık görülür ve kadınlara kıyasla daha ağır olabilir. Hastalara uygulanabilmesi için daha çok araĢtırma ve çalıĢma yapılması gerekmektedir. Hasta sık düĢer. Spinal müsküler atrofi (SMA). Yukarıda da anlatıldığı gibi. Nörolojik muayenede. BMD‟de ise çok yüksektir. merdivenleri çıkarken ve çömelip kalkarken zorlanır. Otozomal resesif nöromüsküler hastalıklar arasında en sık görülen SMA‟nın canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı kabaca 10. Amaç. Bu dağılım. Hastalık doğuĢta baĢlar. SPĠNAL MÜSKÜLER ATROFĠ . bacaklar güçsüz olduğu gibi kollarda da güçsüzlük vardır. hafif seyirlilerde ise daha çok bulunduğu anlaĢılmıĢtır. Genellikle ağır SMA tiplerinde bu kopyadan daha az. Daha çok kemik iliği gibi nöral dokuya da dönüĢme yeteneği olan multipotentprojenitör hücrelerin kullanıldığı çalıĢmalar gelecek vaat edebilir. TEDAVĠ SMA‟nın Ģu anda etkin bir tedavisi yoktur. Öteden beri nörodejeneratif hastalıklar için söz konusu edilen kök hücre tedavisi son günlerde ALS için de adından oldukça söz ettirmektedir. gluteus maksimusun erkenden güçsüzleĢtiği distrofilerden farklıdır. gluteus maksimusun ise çoğunlukla geç evrelere kadar gücünü koruduğu gözlenir. ALS’de Bakım Göz kasları hariç hemen tüm istemli kasları tutan ve atrofiye yol açan bu kötü prognozlu. mekanik solunum desteği olmadan yaĢamını sürdüremez. baĢını tutamaz. bebek çok gevĢektir. Ancak. Yıllar sonra hastalar zor yürüyebilir hale gelirler. SMA hastalarında SMN1 hiç yoktur ama az miktarda normal protein yapabilen SMN2 mevcuttur. SMN2‟yi bir Ģekilde etkileyerek daha fazla normal protein yapmasını sağlamaktır. ciddi solunum güçlüğü mevcuttur. hastalık baĢlangıç yaĢı çok değiĢkendir. SMA tip 1‟de gevĢek bebeğin ayırıcı tanısına giren tüm hastalıklar akla gelmelidir. genellikle baĢlangıç geciktikçe hastalık daha hafif olur. ĠĢte tedavide bu bilgiden yararlanılmaya çalıĢılmaktadır. Bu kopya genden ne kadar çok varsa o kadar çok normal protein yapılabilir. SMA‟nın genetiğindeki çok özel durum tedavisinin mümkün olabileceğinin ipuçlarını vermektedir. Kesin tanı genetik inceleme ile konulur.blokajı yaparak etkisini göstermektedir. normal Ģartlarda. Embriyonik kök hücreler in vitro olarak motor nöron benzeri hücrelere dönüĢmektedir. Hastalık 18 aylıktan sonra baĢlar. Yukarıda anlatılan kas güçsüzlüğünün dağılımı bu iki hastalık arasında ayırım yapılabilmesini sağlayabilir. Üst ekstremitelerde en zayıf kas trisepstir. SMA tip 2 orta ağırlıkta olandır. ALS ortalama 3-4 yıl içinde eğer yardımcı solunum olanakları kullanılmazsa. ancak kas zaafı mevcuttur. Güçsüzlüğe bağlı olarak skolyoz gibi vücut deformiteleri ortaya çıkabilir. çocuk oturabilir ama yürüyemez. Bu çalıĢmalar hayvan deneyi düzeyinde olumlu sonuçlar verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonuçlarını görmek için zamana ihtiyaç vardır. Bunlar arasında kas hastalıkları en önemli yeri tutar. SMA tip 1‟de daha yaygın bir güçsüzlük olmakla birlikte SMA tip 2 ve 3‟de güçsüzlüğün proksimal kaslarda olduğu görülür. Hastalık 18 aylıktan önce baĢlar. SMA tip 3 (Kugelberg Welander) en hafif olandır. taĢıyıcılık sıklığı ise 50‟de birdir. oturamaz. Bu yöntem diğer tedavi seçeneklerine göre daha çok ümit vaat etmektedir. Özellikle SMA 3‟de proksimal kas tutulumunun kas hastalıklarından farklı çok tipik bir dağılımı vardır: Alt ekstremitelerde iliopsoas ve kuadriseps femorisin erkenden güçsüz hale geldiği.000‟de bir. kas güçsüzlüğü ve atrofisidir. SMA 3‟ün en çok karıĢtığı kas hastalığı ise Becker tipi müsküler distrofidir (BMD). Hastalığın baĢlama yaĢına ve hastanın yapabildiği hareketlere göre sınıflandırılmıĢ tipleri vardır: SMA tip 1 ya da Werdnig Hoffmannhastalığı en ağır olandır. çocuk yürüyebilir. TANI VE AYIRICI TANI Hastanın öyküsünü dinleyerek ve muayene ederek bu tanıdan Ģüphelenilebilir. dönemez. ağır kas hastalığında henüz tedavi olanağı bulunmadığından bakım (management) büyük önem taĢımaktadır. SMA‟da kreatin kinaz (CK) hafif yüksek bulunabilir. motor nöronların iyi çalıĢması için SMN1 geninden en az bir adet bulunması gerekir. Hastaların %95‟inde hastadan alınan bir kan örneğinde genetik bozukluk gösterilebilir. Kemik veter refleksleri azalmıĢtır. Genetik inceleme ile kesin tanı konur. Geç baĢlayan SMA‟da (özellikle SMA 3 ve 4) güç kaybının genellikle son derece yavaĢ ilerlediği ve solunum güçlüğünün eklenmediği vurgulanmalıdır. ölüme götürmektedir. SMA tip 3 hastalarında. ikinci motor nöronların kalıtımsal bir hastalığıdır. EriĢkin yaĢta baĢlayan çok nadir bir form ise SMA tip 4‟tür. Elektromiyografide (EMG) SMA‟da ön boynuz hastalıkları ile uyumlu bulgular saptanarak kas hastalıklarından kesin olarak ayırdedilir. HASTALIĞIN TĠPLERĠ VE BELĠRTĠ/BULGULARI SMA‟nın baĢlıca belirtileri. SMA‟lı hastalarda el titremesi tipiktir. böylece bu genin kodladığı protein normal miktarda yapılabilir.

oligodendrositlerin kaybı ve astrogliozis dikkat çekicidir. Gerçek fizyopatoloji. Bu incelemelerin bazıları multipl sklerozlu hastalarda hastalık aktivitesini izlemede de yararlı olabilir.MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠNĠN MĠYELĠN HASTALIKLARI DEMĠYELĠNĠZAN HASTALIKLAR Bugünkü bilgilerimize göre. patolojik anatomi atlasında bir multipl skleroz olgusu sunmuĢtur. Otoimmunite Ontogenez sırasında otoreaktif lenfositler normal olarak klonal azalmaya giderler. Jean Martin Charcot multipl sklerozun farklı ve özgün bir tablo olduğu konusunda en önemli rolü oynamıĢtır. ve birçoğu yakın zamanda kullanım için hazır olacaktır. Ġdeal bir tedavisi olmamasına karĢın. sıklıkla klinik kuĢkuyu doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak için yardımcı araĢtırma yöntemlerinden yararlanmak gerekir. Demiyelinizan hastalıkların anlaĢılması konusunda önemli bir adım. 20-40 yaĢları arasında. Cruveilhier klinik olgu sunumlarıyla birlikte multipl sklerozun tüm patolojik tanımını atlasında basmıĢtır. diyet ile ilgili nedenlerin. Bazı klinik tablolar multipl skleroz için niteleyici olmakla birlikte. Son zamanlarda hastalık etyopatogenezini. Otoimmunite 2. MULTĠPL SKLEROZ GiriĢ Multipl skleroz (MS) yaklaĢık 150 yıl önce tanımlanmıĢtır. demiyelinizan hastalıklarda miyelinin biyokimyasal yapısı normaldir. travmadan sonra en sık karĢılaĢılan önemli bir özürlülük nedenidir. 1866‟da Vulpian tanımlanan bu patolojik tabloya “sclérose en plaque” adını önerdi. bazıları kurtulabilir. inflamasyon ve miyelin kaybının temel histopatolojik görünüm olduğuna dikkat çekmiĢtir. 1800‟lü yılların ilk yarısına iliĢkin bilgi olmaması multipl sklerozun nispeten yeni bir hastalık olduğu Ģeklinde yorumlanır. Antijenlere tepki vermezler. Patogenez ve Fizyopatoloji Multipl sklerozun patogenez ve fizyopatolojisi tam olarak anlaĢılamamıĢtır. Bunu 1824‟te Olivier‟in bildirisi izler. toksinlerin tablonun ortaya çıkıĢında rol oynayabileceği ileri sürülmüĢtür. 1935‟te “deneysel alerjik ensefalomiyelit” in Rivers tarafından tanımlanmasıyla atılmıĢtır. miyelin yıkım ve onarım mekanizmalarını anlamamızda önemli geliĢmeler olmuĢtur. Bu hipotez hala tartıĢmalıdır. Frerichs. demiyelinizan hastalığıdır. Turck. 1. multipl skleroz için birçok yeni tedavi araĢtırılmaktadır. Bundan kısa süre sonra Carswell. Charcot ayrıca hastalığın klinik spektrumu ve histolojik görünümünü de tanımlamıĢ. Pierre Marie 1884‟te ilk kez multipl sklerozun infeksiyöz bir nedeni olabileceğini öne sürmüĢtür. Rastlantısal demiyelinizasyon Ġnandırıcı bir ipucu olmamasına karĢın. Ġzleyen yıllarda değiĢik tiplerde demiyelinizan hastalıklar tanımlanmıĢtır. Patolojik olarak. St Lidwina of Schiedam (1380-1433)‟da 18 yaĢında yineleyici bir nörolojik hastalık ortaya çıkmıĢtır. Valentiner. Genetik yatkınlık 3 Ġnfeksiyon ve diğer çevresel nedenler 4. Sık karĢılaĢılan nörolojik hastalıklardan oluĢan bu grubu aĢağıdaki baĢlıklar altında gözden geçirmek yararlıdır. Multipl skleroz merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar. Multipl skleroz plaklarının oluĢumunda önemli olabilecek birçok mekanizma ileri sürülmüĢtür: 1. olasılıkla birden fazla nedene bağlıdır. Otoreaktif T ve B hücrelerinin düĢük düzeyleri normal . Ġzleyerek. Aksonlar kısmen korunurken. Çevresel ve/veya endojen bir faktör miyelin ve/veya oligodendrositi etkileyerek hastalık tablosuna yol açar. multifokal demiyelinizasyon alanlarıyla nitelenir. Rokitansky ve Rindfleisch konuya önemli katkılarda bulunmuĢlardır.

Multipl skleroz ve diğer otoimmun hastalıkların bu toleransın kaybı sonucu geliĢtiği düĢünülür. Viral infeksiyonlar insanda da demiyelinizasyon nedeni olabilir. Merkezi sinir sistemi dıĢındaki geçici ya da kalıcı bir infeksiyon otoreaktif T hücrelerini moleküler benzerlik ya da superantijen gibi diğer non-spesifik nedenlerle aktive edebilir. Toleransı (vücut antijenlerine tepkisizliği) kıran olası bir mekanizma. hayvanlarda demiyelinizasyon nedeni olarak bilinen viral infeksiyonlardır. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Belirtiler genellikle genç eriĢkinlik döneminde yani 20-40 yaĢları arasında baĢlar ve 24 yaĢında tepe noktasına ulaĢır. GeniĢ çaplı araĢtırmalar az sayıda aday bölge ortaya koymuĢtur. Koyunlarda ve keçilerde visna virüsü. sonuçlar tartıĢmalıdır. Proinflamatuar sitokin TNFalfa. Genellikle 15-50 yaĢları arasında sık görülen hastalıkta belirtiler. Diğer ırklar ve etnik popülasyonlar değiĢen derecelerde yatkınlık gösterir. Yakın zamanlarda HLA bölgesi dıĢında IL-2RA ve IL-7RA bölgeleriyle multipl skleroz arasındaki iliĢkinin gösterilmesi tedavi yaklaĢımları bakımından umut verici olmuĢtur. Bazı bulgular multipl sklerozda moleküler benzerliğin rol oynadığını gösterir. baĢlatılan inflamatuar reaksiyon oligodendrositleri etkileyebilir ya da doğrudan yıkabilir. subakut sklerozan panensefalit (kızamık virüsü) ve insan T hücre lenfotrofik ya da lösemi virüsü tip I ( HTLV-1 ile miyelopati). Bu hücrelerin kendi vücut hücrelerine karĢı tepkisizliği kırıldığı zaman otoimmun hastalık oluĢur. Multipl skleroz riskinde göç 4. Rastlantıya Bağlı Demiyelinizasyon . Multipl sklerozun baĢlatılması ve sürdürülmesinde viral infeksiyonların rolü uzun bir süredir tartıĢmalıdır. Multipl skleroz tropikal bölgelerde nadirdir ve prevalansı ekvatordan uzaklaĢtıkça (kutuplar dıĢında) orantılı bir Ģekilde artar (ġekil 5). multipl sklerozda multigenik bir kalıtımsal yatkınlığı destekler. kendine ait ve yabancı antijenler arasındaki moleküler benzerliktir. 4. çözünebilen birçok ürünü bilinir. Mevcut bulgular multipl skleroza artmıĢ yatkınlıkta çok sayıda (50 civarında) genin etkileĢtiğini gösterir. Genetik Yatkınlığın Rolü 3. Geçici merkezi sinir sistemi infeksiyonu bir olaylar dizisi baĢlatabilir (foster otoimmunite) 3. Multipl skleroz beyazlarda ve Avrupa kökenlilerde sıktır. Çok sayıdaki aday gen araĢtırılmıĢtır. etnik yatkınlık önem taĢımaktadır. 2. Siyah Afrikalılardaki durum iyi bilinmezken. Çevre faktörlerinden sıklıkla söz edilmekle birlikte. köpeklerde canine distemper virus ve Theiler‟s murine ensefalomiyeliti. çevre faktörleri ve etnik karıĢımla açıklanabilir. 2. Ġmmun yanıtın immunoglobulinlerden baĢka miyelin ya da oligodendrosit için toksik olduğundan kuĢkulanılan.bireylerde de meydana gelebilir. Ailevi olgular ve epidemiyolojik veriler. Bu. Bir virüsün multipl skleroz patogenezinde rol oynayabilmesinin birçok yolu vardır: 1. Kadınlarda erkeklere göre 2 kez daha sık rastlanır. Çevre faktörlerinin ortaya konmasında göçlerle multipl sklerozun demetler ya da epidemiler halinde görülmesi önemlidir. in vitro oligodendrosit apoptozu ve miyelin yıkımının nedenidir. Diğer çözünebilen maddeler potansiyel olarak toksiktir. çocukluk çağında ya da 50 yaĢından sonra da baĢlayabilir. Yineleyici merkezi sinir sistemi infeksiyonları yineleyen inflamasyon ve demiyelinizasyonu hızlandırabilir. Afrika kökenli Amerikalı‟larda beyazların yarısı sıklığında görülür.Süreğen merkezi sinir sistemi infeksiyonu. Otoreaktif T4 lenfositleri yapısal olarak benzerlik gösteren yabancı antijenlerle karĢılaĢınca aktive olabilirler. Örneğin progresif multifokal lökoensefalopati (JC papilloma virus). Ġnfeksiyon ve Diğer Çevresel Nedenler Sinir dokusu içindeki immun aktivite özgül olmayan bir Ģekilde miyelin yıkımı ile sonlanabilir.

Belirti ve Bulgular Multipl skleroz çok çeĢitli klinik tablolara yol açabilir (Tablo 2). Duyu kaybı (uyuĢukluk). Ġzlanda ve Faroe adalarından bildirilen. On beĢ yaĢından önce düĢük riskli bir bölgeden yüksek riskli bir bölgeye göç. spinalisin dıĢtan muayenesinde multipl skleroz plakları görülebilir. ev hayvanları. Beynin gözle yapılan patolojik muayenesi değiĢen derecelerde atrofi ve ventriküler dilatasyon ortaya koyarken. Bununla birlikte. spinaliste görülürler.yaĢı önemli bulunmuĢtur. ekstremitelerin bir bölgesinde. iĢlenmiĢ et. Bu yaĢtan sonraki göç ise riski etkilemez. Ailesel sıklık ve dağılım birçok genin yatkınlığa katkıda bulunduğunu gösterir ve bu Ģimdiye kadar incelenen genetik lokuslarla geçen düĢük relatif risk ile uyumludur. çok sayıda küçük plak. Epidemiyolojik bilgiler genetik olarak duyarlı kiĢilerde bir çevre faktörünün tetiklemesi ya da neden olmasıyla multipl skleroz ortaya çıktığını düĢündürür. dizesteziler (yanma) ve hiperesteziler sıktır. beyinsapı ve m. paresteziler (karıncalanma). Aksine bazı belirtiler atipik. Multipl skleroz‟da demiyelinizasyona yol açan kesin çevre olaylarının ne olduğu bilinmemektedir. Bazı bölgelerde epidemiler bildirilmiĢtir. Patoloji Multipl skleroz‟un patolojik iĢareti beyin ya da m. . gövde. Beyin kesitlerinde taze ve aktif plaklar sınırları belirsiz pembe-sarı renkte görülürken. Tablo 2. Birçok bulgu ve belirtiler karakteristiktir ve pek azı hastalık için patognomiktir. Plaklar periventriküler bölgede ve daha sık olarak periventriküler ak madde. On beĢ yaĢından önce yüksek riskli bir bölgeden düĢük riskli bir bölgeye göç edildiğinde multipl skleroz riski azalır. Travma. multipl skleroz riskini arttırır. yüz ya da kombinasyon Ģeklinde görülebilir. mikroskobik inceleme ile intrakortikal miyelinli lifleri etkilemiĢ olarak kortekste görülür Akut multipl skleroz plaklarının en erken bulgularından biri manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde de görülen kan. et tüketimi.beyin bariyerinin bozulmasıdır. süt ürünlerinin multipl skleroz için riski değiĢtirebileceğinden kuĢkulanılmıĢtır. bazıları ise farklı tanıya götürecek kadar nadirdir. eski plaklar mavi-gri renkte ve sınırları keskin olarak görülür. spinalisteki plaklardır. Bunlar herhangi bir dağılımda olabilir. Hatalığın seyri değiĢebilir. m. fakat hiçbiri bağımsız multipl skleroz risk faktörü olarak belirlenememiĢtir. Lezyonlar genellikle 1-2 cm çapında olup bazen birleĢip geniĢ plaklar oluĢturabilirler. bir ya da iki ekstremitede. gebelik soğuk iklim. _____________________________________________________________________ _ Duysal belirtiler multipl sklerozda en sık karĢılaĢılan ilk belirtilerdir ve sonuçta hemen bütün hastalarda ortaya çıkar. ikinci dünya savaĢı sırasında Ġngiliz birliklerinin iĢgali sırasında bir patojen ile karĢılaĢma üzerinde durulmuĢtur. Multipl Sklerozda BaĢlangıç Belirtileri ____________________________________________________________________ Belirti % Motor 50 Duysal 30 Görme bozukluğu 22 Ataksi/tremor 20 Diplopi 12 Vertigo 7 Sfinkter kusuru 6 Diğer 5 BaĢlangıç monosemptomatik ya da polisemptomatik olabilir. Kan beyin bariyerinin bozulması lezyon patogenezinde kritik bir erken basamak olarak görünür. Viral infeksiyonlar en olası tetikleyici gibi görünür. Klinik Tablolar.

kolayca düzelir ve tekrarlar. Özellikle göz hareketleri sırasında göz çevresinde ağrıya görsel belirtiler eĢlik edebilir. Belirtiler. Ayrıca multipl sklerozda trigeminal nevralji (TGN) %5 oranında görülebilir.Uthoff belirtisi (vücut ısısı arttığında. kuadriparezi. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromunu gösteren hastalar. refleks azalması nedeni olabilir. Bu durum alt ekstremite belirtileri olmaksızın iki yanlı olarak ortaya çıkabilir. Paraparezi. Vücudun bir tarafında kuĢkulu bir duyu kaybı meydana gelebilir. idrar yetiĢtirememe. Bu sendrom genellikle aylar içinde yineler. Bacaklarda sertlik gibi spastisite belirtileri. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromu çok özgül bir belirtidir ve nadiren diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. değiĢen renk algısı. ya da ekstensor ve fleksor spazmlar özürlülüğün diğer nedenleridir. spinalis sendromu. bacak ya da gövdeyi saran rahatsız edici basınç. kortikosteroide yanıtlıdır. En sık karĢılaĢılan ağrı alt ekstremitelerdeki dizestezik ağrılardır. kabızlık. Gözdibi muayenesi genellikle normaldir. izleyerek önce ipsilateral sonra kontrolateral yükselmesidir. ön boynuz hücresinin kendisi segmental zaaf ve atrofi. Kas atrofisi genellikle kullanmamaya bağlı geliĢir. KaĢıntı. güçlüklere yol açar. düğme ilikleme.Sequard sendromu. Bilateral eĢzamanlı optik nöropati eriĢkinlerde sık değildir fakat formal görme alanı testi beklenmeyen eksiklikler ortaya koyabilir. Sık karĢılaĢılan tablo bir ayaktan ya da elden uyuĢma ve karıncalanmanın baĢlaması. kompleks motor hareketlerin bozulması ve denge kaybıdır. ilk belirtilerin ipsilateralinde medial arka kordondan baĢlayan. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve anormal postüre neden olur. sübjektif uyuĢukluğun yanı sıra diskriminatif ve proprioseptif iĢlevleri kaybederler. multipl sklerozun baĢlangıç belirtisidir ve % 50 den fazla hasta yaĢamı sırasında bir optik nöropati atağı geliĢtirebilir. ya da öncesinde görülebilir. Bu el yazısında ve bilgisayar kullanmada. geliĢen bir demiyelinizan lezyonu yansıtır. Kas zaafı. spinaliste ya da beyinsapında lemniskal yollardadır. spastisite. ve refleks artıĢına yol açar. Sorumlu lezyon ya servikal m. EĢlik eden belirtiler sıklıkla dengesizlik. Uzun süreden beri multipl sklerozu olanlar özel bir yürüme biçimi ve ataksik dizartri geliĢtirebilir. objeleri tutmada. sıkıĢma duyularıdır. dismetri.Multipl skleroz‟un en çarpıcı nüksleri duysal m. renk algılamasında bozulma ve sıklıkla bir merkezi skotom ortaya konur. spinalis sendromları ve Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromudur. Medulla spinalis tutulumu kök giriĢ bölgesindeki lezyonlardan ileri gelen radiküler ağrı paroksizmleri. Multipl sklerozda piramidal yol iĢlev bozukluğuna sık rastlanır.Türk kohortunda ise %14. Ağrı multipl sklerozun ana bir belirtisi değildir. Motor belirti ve bulgular akut ya da süreğen ilerleyici olarak görülebilir ve genellikle diğer belirtilerle birliktedir. disdiadokinezi. Duysal m. Genelde hastaların % 17‟si. bir ekstremitede zaaf sık karĢılaĢılan belirtilerdir. En sık karĢılaĢılan belirti birkaç gün içersinde geliĢen bir gözde görme azalmasıdır. Brown. aksiyon tremoru. M. Belirtiler hafif koordinasyon bozukluğu ve yürüme ataksisinden. spinalis ve beyinsapı lezyonları bazen solunum kaslarında güçsüzlüğe yol açabilir. Lhermitte bulgusudur (baĢı öne eğince vücuda yayılan elektriklenme hissi). Multipl skleroz hastalarının büyük çoğunluğu kalıcı duyu kusuru gösterirler. Genç bir insanda ortaya çıktığında multipl sklerozu düĢündürür. sıklıkla optik sinir tutulma bulgusu olabilir serebellar sendrom nadirdir. özellikle göz kontrolü kalktığında. Muayenede aferent pupilla defekti . Çocukların ve Asya‟lı hastaların daha sıklıkla bilateral optik nöropati gösterdiği bildirilir. Serebellar yollar multipl sklerozun seyrinde sıklıkla etkilenir fakat baĢlangıçta baskın olarak . hareketle uyarılan belirgin tremora ve dengenin tam kaybına kadar değiĢebilir. eğer meydana gelirse hastayı rahatsız eder. hemiparezi. Alt motor nöron liflerini uyaran bazı lezyonlar.5‟inde optik nöropati. Gövde kaslarındaki zaaf m. Müphem belirtiler genellikle egzersizle ya da ısı ile kötüleĢir. Bu genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma Ģeklindedir. yürüme ve dengeyi bozabilirler. Kalıcı görme bulanıklığı. Belirtilere yönelik tedavilere yanıt vermeyen ve cerrahi tedavi gerektiren TGN görülebilir. spinalis sendromları multipl sklerozda sıktır. fakat bazen daha çok çocuklarda olmak üzere papillit ya da venöz kılıflanma ortaya konabilir. Bazen ilerleyici görme bozukluğu meydana gelir ve multipl skleroz hastalarında optik nöropati öyküsü olmaksızın gözdibi muayenesinde ya da uyandırılmıĢ potansiyel incelemelerinde. görmenin bulanıklaĢması ve kısa süre içinde düzelmesi) görülebilir. nüks sırasında ya da paroksizmal olarak dermatomal dağılımda ortaya çıkabilir. zaaf. Duysal m. duysal disosiyasyon ve hemiparezi ile ortaya çıkabilir. görme keskinliğinin azalması.

Sık idrara gitme, yetiĢtirememe m. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve multipl skleroz hastalarında sık karĢılaĢılır. Mesane fonksiyon bozukluğu belirtileri geçici olabilir ve alevlenme ile meydana gelir, fakat sıklıkla kalıcıdır. Veziküler duyumların artması yüksek kapasiteli mesane ve detrusor kasının incelmesi ve bozulmasıyla mesane atonisine yol açabilir. Bu geriye dönmeyen bir durumdur. Beyinsapı idrar kontrol merkezinin bağlantısının kesilmesi, üriner sfinkter ve detrusor kaslarında kontraktür ya da detrusorsfinkter disinerjisine yol açar. Meydana gelen yüksek basınç hidronefroza yol açabilir ve tedavi edilmezse kronik renal yetmezlik geliĢir. konudur. YaklaĢık olarak hastaların 2/3 ü azalmıĢ libido bildirirler. Erkeklerin 1/3 ünde sertleĢme, aynı oranda kadınlarda vajinal kayganlıkta değiĢme sorunları görülür. Doğrudan nörolojik etkilenmenin yanında, duyu kaybı, fizik sınırlılıklar, depresyon, yorgunluk ek olarak multipl sklerozlu hastalardaki seksüel güçlüklere katkıda bulunur. Ayrıca eĢin tavrı, psikolojik nedenler ve reddedilme korkusu libidonun kaybında önemlidir. ġiddetli vertigo ile birlikte bulantı ve kusma bazı multipl skleroz atakları sırasında görülebilir. Medial longitüdinal demetin lezyonları internükleer oftalmoplejiye yol açabilir ve multipl sklerozlu hastalarda diplopinin en sık karĢılaĢılan nedenidir. Semptom verir hale geldiğinde lateral bakıĢta horizontal diplopi oluĢturur ve genellikle yineler. Nörolojik muayenede, lezyonla aynı taraftaki gözde tam olmayan ya da yavaĢ adduksiyon, karĢı gözde ise abduksiyon sırasında nistagmus ortaya çıkar. Disosiye nistagmus eski ya da silik internükleer oftalmoplejinin eski ve tek bulgusu olabilir. Ġki yanlı internükleer oftalmopleji multipl sklerozu kuvvetle gösteren bir bulgudur. Nadiren neoplaziler, infarkt mitokondriyal sitopatiler, Wernicke ensefalopatisi, Chiari malformasyonu internükleer oftalmoplejiye neden olur. Nistagmus, yavaĢ sakkadik hareketler, bozulmuĢ oküler takip, oküler dismetri, serebellar ve vestibüler yolların lezyonlarıyla meydana gelirler. Kranyal sinir tutulumuna bağlı diplopi multipl skleroz hastalarında alıĢılmıĢ değildir. Bazen n. abdusens parezisine bağlı meydana gelir, fakat okülomotor ve troklear sinir tutulumu nadirdir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) beyinsapında multipl skleroz plaklarının görülmesi akut beyinsapı nükslerinin ortaya çıkıĢından daha sıktır. Kortikospinal, spinotalamik, lemniskal, vestibüler ve serebellar yollar tümüyle etkilenebilir. Ayrıca, kranyal sinir tutulumu, beyinsapı çekirdekleri ya da mevcut ve çıkan lifleri etkileyen lezyonlar m. spinalis uzun demetleri ve çekirdek bulguları yüzünden trigeminal sinir sıklıkla etkilenir. Yüz siniri parezisi çok nadir meydana gelir, önceden belirti olmadan hastalarda Bell paralizisinin olması son derece nadirdir. Akut tek yanlı iĢitme kaybı, oldukça nadir bir belirtidir. Yutma güçlüğü sıklıkla 9, 10, 12. kranyal sinirlerin etkilenmesiyle genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Bugün için kognitif bozukluklar multipl sklerozlu hastaların %40-70‟inde bulunur. YaĢ, multipl sklerozun süresi, fizik özürlülük, kognitif iĢlev bozukluğu hakkında önceden fikir vermez. Multipl sklerozda MRG‟de görülen total lezyon yükü kognitif bozulmanın derecesiyle bağıntılı olabilir. Beyin atrofisi, geniĢlemiĢ ventriküller ve korpus kallosumun incelenmesi de kognitiv iĢlev bozukluğunu belirleyebilir. Sıklıkla sorunlar müphemdir ve standart mental durum değerlendirmelerinde ortaya konamayabilir. Multipl sklerozda bellek bozulması, dikkatsizlik, yavaĢ bilgi iĢleme, kavramları özetlemekte ve karmaĢık soyutlamada güçlükler saptanır. Zeka genel olarak etkilenmez. Afazi, apraksi, agnozi gibi kortikal belirtiler alıĢılmamıĢ bulgulardır. Kortikal ve subkortikal lezyonlarda meydana gelebilen homonim hemianopsi de nadirdir. Belirgin ak madde tutulmasına karĢın agrafisiz aleksi, iletim tipi afazi, saf kelime sağırlığı multipl skleroz hastalarında bildirilmemiĢtir. sıktır. Bu hem anksiyete hem de depresyonu içerir. Bu semptomların hiçbiri fizik ve kognitif özürlülük ya da MRG‟de görülen lezyon yükü ile ilgili değildir. Hastalar bazen emosyonel

Seksüel iĢlev bozukluğu multipl sklerozda sık karĢılaĢılan ama seyrek sözü edilen bir

Duygulanım bozuklukları multipl skleroz popülasyonunda genel popülasyondan daha

durumlarıyla ilgili olmayan, kontrol edilemeyen ağlama ve daha az sıklıkla gülme atakları yaĢarlar. Kortikobulber yolların kesilmesi bu belirtilerden sorumludur (psödobulber). Yorgunluk, özürlülük ve depresyonla iliĢkisi olmayan “pervasive” bir belirtidir. Ciddi Ģekilde etkilenen hastalarda hem fizik hem de mental aktiviteleri baĢlatma güçlüğü olabilir ve kolaylıkla yorulurlar. Diurnal bir patern niteleyicidir ve normal sirkadiyen paterni izler. Örneğin, kötü semptomlar öğle saatlerinde ortaya çıkar, akĢam saatlerinde düzelir. Multipl skleroz belirtileri önceden kestirilebilir Ģekilde dalgalanabilir. Bunlardan biri Uthoff fenomenidir. Bu fenomende görme bulanıklığı güçlü bir eksersizin ardından ya da pasif olarak ısıya maruz kalmakla ortaya çıkar. Bu ataklar vücut ısısı normale dönünce ya da dinlenmeden sonra geçer. AteĢle birlikte araya giren infeksiyonlar belirtileri kötüleĢtirebilir ve bir nüksle karıĢabilir. Isı duyarlığı muhtemelen ileti bloğu ile ilgilidir, çünkü demiyelinize aksonlar normal miyelinli liflere göre iletiyi geçirmede yavaĢtır.

Paroksizmal belirtiler multipl skleroz için niteleyicidir. Uyarının lateral yayılmasıyla, baĢka bir deyiĢle efaptik ileti ile demiyelinizasyon alanlarında aksonlar arasında oluĢtuğuna inanılır.
Belirtiler tipik olarak süre bakımından kısadır (saniyelerden 2 dakikaya kadar) ve sık olarak oluĢur, bazen günde onlarca kez yinelenebilir. Hiperventilasyon, bazı duysal uyarılar ve postürlerle uyarılabilir. Tonik spazmlar sıklıkla bir taraftaki kol ve bacağı etkilerler, bazen yüz, bir bacak, her iki bacak etkilenir. Bu spazmlar kortikospinal demet boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilirler. Genellikle akut bir ataktan düzelme fazı sırasında baĢlar, birkaç ay sonrada tekrarlar. Yoğun ağrı, aynı tarafta ya da çapraz duysal belirtiler bunlara eĢlik edebilir. Multipl sklerozda çok çeĢitli duysal belirtiler görülebilir, örneğin karıncalanma, yanma, kaĢınma, keskin nöraljik ağrı sıktır. Paroksizmal zaaf olabilir, ama nadirdir. Trigeminal nevralji genç bir kadın hastada, iki yanlı olarak görüldüğünde multipl skleroz ilk akla gelmesi gereken tanılardan biridir. Lhermitte bulgusu (boyun fleksiyonu ile uyarılan geçici duysal belirtiler) genellikle elektriksel ve karıncalanma duyusu Ģeklinde tanımlanır, omurga ve bacaklara doğru yayılır. Lhermitte bulgusu B12 vitamini eksikliği, spondiloz, Chiari malformasyonu, tümörler, sisplatin kemoterapisinden sonra da görülebilir. Paroksizmal dizartri/ataksi, paroksizmal diskinezi/distoni, paroksizmal diplopi, bu belirtilerin kombinasyonu dahil birçok paroksizmal belirtilerle nadiren karĢılaĢılır. Fasiyal miyokimi ve hemifasiyal spasm aylar süren diğer ek belirtilerdir ve beyinsapı demiyelinizasyonundan kaynaklanır. Epileptik nöbetler multipl skleroz‟lu hastaların %5‟inde görülür. Fokal motor nöbetler olasılıkla sekonder jenaralizasyonla en sık görülen nöbet tipidir. Nöbetlerin oluĢumunda iki özellikten söz edilebilir. Nadiren fokal baĢlayan nöbetler multipl sklerozun erken döneminde ortaya çıkar ve sonra yineler. Multipl sklerozun geç döneminde ortaya çıkan nöbetler kronik problemlerle iliĢkilidir ve sıklıkla kontrolü güçtür. Multipl sklerozda çok odaklı merkezi sinir sistemi tutulması olup, akut kötüleĢmeler ve iyileĢmeler, ya da nörolojik bulguların yavaĢ ilerlemesi söz konusu olabilir. Nörolojik iĢlev bozukluğunun tek bir dönemi, alevlenmenin tipik zaman seyrini izlerse multipl sklerozu telkin edebilir. Nörolojik bulguların sinsi ilerlemesi merkezi sinir sisteminde tek bir bölgeye sınırlı olması multipl sklerozda görülebilir, fakat diğer olası nedenler araĢtırılmalıdır. Multipl sklerozun seyri 4 grupta incelenebilir: 1. “relapsing-remitting” (RR) (yineleyici), 2. progresif “relapsing” (PR) (ilerleyici yineleyici), 3. primer progresif (PP) (birincil ilerleyici), 4. sekonder progresif (SP) (ikincil ilerleyici). multipl sklerozu olan ve çok az özürlülük geliĢmiĢ (<3.5 EDSS) ya da hiç özürlülüğü olmayan hastalar için kullanılır. Benign multipl skleroz kavramı özellikle son yıllarda yeni ve erken

Ġyi gidiĢli veya selim (benign) multipl skleroz terimi genellikle uzun süreden beri (>10 yıl)

tedavi yaklaĢımlarının öneminin vurgulanmasıyla dikkatleri bir kez daha çekmiĢtir. Serilerin yaklaĢık %20‟sini oluĢtururlar. Bu grubun yaĢamlarının sonuna kadar benign grupta kalıp kalmayacaklarına iliĢkin veriler tartıĢmalıdır. Kötü gidiĢli (malin) multipl skleroz bazen sık ve tam düzelmeyen ataklar geçirip, özürlülüğü hızla ilerleyen, bazen de akut fulminan demiyelinizan sendromlu hastalar için kullanılır. Multipl sklerozda merkezi sinir sitemi dıĢında tutulan tek organ gözdür. Uveit ve retinal periflebit multipl skleroz hastalarının %10‟unda meydana gelir. Uveit arka “intermediate” bölgeyi tutabilir, nadiren de ön bölümü tutar. Sarkoidoz, Reiter‟s sendromu, Behçet hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, SLE gibi diğer inflamatuar hastalıklara ya da sifiliz, tüberküloz, Lyme hastalığı gibi infeksiyöz durumlara benzer. Gözdibi muayenesinde venöz kılıflanma olarak periflebit görülür. Histolojik olarak beyin ak maddesinde bulunan perivasküler inflamasyona benzer bir inflamasyon retinada bulunur. Burada Schwann hücreleri tarafından yapılan periferik miyelin vardır. Multipl sklerozlu hastalarda periferik sinir ve sinir köklerinin demiyelinizasyonunun yanı sıra akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati ve kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati konusunda az sayıda yayın vardır. Bu vakaların bir kısmı muhtemelen iki iliĢkisiz hastalık sürecini tesadüfi bir arada gösterir. Bununla birlikte merkezi ve çevresel sinir sistemi birçok antijeni paylaĢtıkları için - MBP dahil- otoimmun reaksiyonun ya da viral infeksiyonun hem merkezi hem de çevresel sinir sistemini etkilemesi söz konusu olabilir. Bir otoimmun hastalığı olan kiĢi diğerleri bakımından artmıĢ bir risk taĢır. Multipl sklerozlu hastalarda sistemik ve organa özgül otoimmun hastalıkların prevalansı popülasyon çalıĢmalarında, daha yüksek bulunmamakla birlikte aile bireylerinde yüksek bulunmuĢtur. Gerçekte multipl skleroz ile romatoid artrit arasında negatif bir birliktelik gözükür. Beyin tümörleriyle hematolojik malinitelerde artmıĢ bir risk bulunmamıĢtır. Tablo 3. Multipl skleroz tanısında klinik tablolar Multipl sklerozu düĢündüren klinik tablolar 15-50 yaĢlar arasında baĢlama MSS‟de çok sayıda odağın etkilenme bulguları Optik nöropati Lhermitte bulgusu Ġnternükleer oftalmopleji Yorgunluk Vücut ısısının artmasıyla kötüleĢme Multipl sklerozu düĢündürmeyen klinik tablolar 10 yaĢından önce 60 yaĢından sonra baĢlangıç Periferik sinir sisteminin tutulması Hemianopsi Rijidite, sabit distoni Afazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (“neglect”) gibi kortikal bulgular Erken demans Tanı Multipl skleroz tanısının köĢe taĢı nörolojik öykü ve muayenedir. 1965‟te Schumacher Kurulu kesin MS tanısı için 6 madde belirlemiĢti. 1. Nesnel MSS iĢlev bozukluğu, 2. Ak madde yapılarının etkilenmesi, 3. MSS‟de 2 ya da daha fazla bölgenin etkilenmesi, 4. ”Relapsing-remitting” ya da progresif seyir (> 6ay) 5. 10-50 yaĢlarında baĢlangıç,

1983 yılında Poser ve arkadaĢları tarafından beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularının. Oftalmolojik muayene ise görme kaybının diğer nedenlerini belirlemeye yardım edebilir. Bu ölçütler daha çok araĢtırmalara katılacak olgular için geliĢtirildi. Klinik ve radyolojik olarak MS‟i düĢündüren monofazik.6. klinik atak 1 1 bölgelerinde lezyon geliĢimi ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon Tekrarlanan MR‟larda yeni MSS Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon geliĢmesi ya da 2. Yardımcı testler. ve izleyen 5 yıl içersinde MS geliĢtirme riski taĢır. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonların bulunması zaman ve mekan içerisinde sürecin yayılmasını göstermez. Beyin MRG‟si multipl skleroz için en duyarlı incelemedir ve BT‟den çok daha yararlıdır. birçok infeksiyöz. Ardından (2001). Tablo 4. klinik izole sendrom (KĠS) olarak adlandırılır. Bu ölçütlerle tanısal değerlendirmenin sonucu MS. multipl skleroz tanısını doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak üzere sıklıkla gerekli olur. klinik atak 0 (baĢtan itibaren progresif) 1≥ 1 yıldan beri hastalık progresyonu ve aĢağıdakilerden 3 ün 2 si . ilk bulgu olarak ortaya çıkan tablo. Hastalığın erken döneminde tanı ölçütlerini tamamlamayan hastaların durumu klinik olarak tartıĢmalı kalır. Akut disemine ensefalomiyelitte olduğu gibi aynı anda geliĢen lezyonları ayırt etmek için de paraklinik testler yardımcı olur. Multipl skleroz tanı ölçütleri (2005) Klinik (Ataklar) Nesnel lezyonlar Tanı için ek gerekenler 2≥ 2≥ Ek inceleme gerektirmez. uyarılmıĢ potansiyellerin (UP) ve nörogörüntülemenin eĢliğinde değiĢtirildi. McDonald ve arkadaĢları MR görüntülemeden yararlanarak. olası ve kesin multipl skleroz için gereken zaman aralığını belirlemek için ayrıntılı ölçütler belirlediler. Belirti ve bulguların bu alanda çalıĢan uzman nörolog tarafından daha iyi bir açıklamasının olmaması. BOS muayenesi. Bu ölçütler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneğinin bir komitesi tarafından yeniden gözden geçirilerek geniĢletilmiĢtir (Tablo 4). bu ADEM gibi monofazik süreçlerde de görülebilir. Bütün tanı ölçütlerindeki ana hedefler lezyonların klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS içersindeki dağılımını gösterme esasına dayanır. diğer inflamatuar ve hematolojik sorunu dıĢlamakta yardım edebilir. ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) ya da yeni bir klinik atak 1 2≥ geliĢmesi ya da 2. ADEM gibi olgularda paraklinik testler sıklıkla normal olur. Tablo MS ile uyumludur (*) 2≥ 1 MR ile MSS‟de yeni lezyon geliĢmesi gerekir. Manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri. Periferik kan incelemesi. Bu tanı ölçütleriyle tanıya ulaĢılırken herhangi bir yardımcı laboratuvar yöntemi kullanılmamıĢtı. Bu ölçütler. olası MS ve MS değildir olarak gruplanır. uyandırılmıĢ potansiyeller özel bir bulgu ortaya koymaları bakımından sıklıkla faydalıdır. Akciğer grafisi baĢlıca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak üzere diğer bazı olasılıkları değerlendirmekte gereklidir. BOS‟ta oligoklonal band ve yüksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgularıdır.

Pozitif MR bulguları ( aĢağıdakilerin 4 ünden biri):  1 kontrast tutan beyin ya da m. MS tanısında paraklinik bulgular _________________________________________________________________________ A. ya da  Ġlk klinik olaydan en az 30 gün sonra yapılan referans MR ile herhangi bir zamanda yapılan MR karĢılaĢtırıldığında yeni bir T2 (hiperintens) lezyon görülmesi. Diğer birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalıkları multipl skleroz ile karıĢabilir.Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon ya da 4≥ T2 lezyon. beyin lezyonları ile birlikte yeterli sayıda T2 lezyona ulaĢmaya katkıda bulunur. Bununla birlikte multipl sklerozun çarpıcı heterojenitesi yüzünden özellikle hastalığın ilk aktif yıllarında birçok hastalık multipl skleroza benzeyebilir. spinalis ya da kontrast tutan lezyon yoksa. Pozitif VEP’in anlamı nedir ?  GecikmiĢ ama iyi korunmuĢ dalga Ģekli _________________________________________________________________________ __ Ayırıcı Tanı (Tablo 6) Merkezi sinir sisteminin farklı alanlarına iliĢkin iĢlev kaybına yol açan. spontan olarak düzelebilen az sayıda nörolojik hastalık vardır. 9 adet T2 ( hiperintens) beyin ya /ya da m. Genellikle aynı yaĢta çok odaklı ak madde lezyonları oluĢturmasına karĢın akut disemine ensefalomiyelit her zaman güvenilir bir Ģekilde multipl sklerozun ilk atağından ayırt edilemeyebilir. Multipl Sklerozun Ayırıcı Tanısı Ġnflamatuar hastalıklar Granülomatöz anjiitis Sistemik lupus eritematozus Sjögren hastalığı Behçet hastalığı Poliarteritis nodosa Paraneoplastik ensafalomiyelopatiler Akut disemine ensefalomiyelopati . D. Hangi MR bulguları zaman içersinde MSS’de dağılımı gösterir ?  BaĢlangıçtaki olaydan farklı bir yerde ilk olayın baĢlamasından en az 3 ay sonra kontrast tutan bir lezyon saptanması. ya da  ArtmıĢ IgG indeksi. Pozitif BOS’un anlamı nedir ?  Oligoklonal bandların (OKB) BOS‟ta bulunması fakat eĢ zamanlı serumda bulunmaması.  1≥ jukstakortikal lezyon.  1≥ infratentoryal ya da m. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir. Tablo 6.  3≥ periventriküler lezyon. spinalis lezyonu. spinalis lezyonları. C. B. (*) herbir m. pozitif VEP Pozitif spinal kord MRG (2≥ fokal T2 lezyon) Pozitif BOS ___________________________________________________________________________ __ Tablo 5.spinalis lezyonu.

Steroidler sitoplazmik reseptörlere bağlanarak hücre nukleusunun içine girerler ve interlökin-1. Steroidler multipl skleroz tedavisi için en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. ataklardan düzelmeyi böylece doğrudan atağa bağlanan sabit özürlülüğü önlemeyi. atak sıklığını azaltmayı. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)‟nun atak döneminde düzelme hızını arttırdığı gösterilmiĢtir. progresyonun yol açtığı özürlülüğü. konunun bazı tartıĢmalı yönleri olduğunu ortaya koysa da bu yöntem çoğu kez pratik uygulamada genel kabul görür. tümör nekroz faktörü alfa. Hastanın özelliklerine göre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. MRG‟de görülen hastalık aktivitesini etkileme. intravenöz metilprednizolonun oral prednizolona göre düzelme hızını arttırdığını ve gelecek atağın süresini geciktirdiğini göstermiĢtir. Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nükslerinin akut tedavisi için kullanılmaktadır. Mevcut birçok tedavi. Optik nöropati tedavi çalıĢmasından elde edilen sonuçlar. sürekli kötüleĢmeyi önlemeyi hedefler. fakat uzun süreli tedavi edici etkisi yoktur. Ġntravenöz metilprednizolon tedavisi diğer akut multipl skleroz ataklarının tedavisinde de kullanılan bir yöntemdir. Birçok bağıĢıklık sistemini baskılayıcı ya da iĢlevini değiĢtiren ilaç değerlendirilmekte ve birçok çalıĢma da sürmektedir. interlökin-2. Özürlülük yaratan atakların tedavisi için önerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. Ayrıca. diğer proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz. belirtilerin hafifletilmesini sağlar. Atak Tedavisi Multipl Sklerozda Doğal Seyri DeğiĢtirmeye Yönelik Tedaviler . elastaz ve plazminogen aktivatör gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler. atakların sıklık ve Ģiddetinin azaltılması. Tedavideki ana hedeflerden biri hastalığın doğal seyrini değiĢtirmektir. ĠyileĢtirmeyi arttıran birçok ilaç araĢtırma aĢamasındadır. özürlülüğün ilerlemesini durdurma hedeflenir. Multipl skleroz klinik çalıĢmalarında. fizik yetenekleri arttırır ve bazı komplikasyonları önler. multipl skleroz‟un doğal seyrini değiĢtiren tedaviler mevcuttur ve birçoğu da geliĢtirilmektedir. Hastaların 1/3 ü steroidlerin kullanılmasına karĢın bir ataktan sonra yeterli iyileĢme göstermeyebilir ve diğer tedaviler gerekir. ACTH‟ın önceden kestirilemeyen kortizon yanıtı yüzünden oral steroid ve özellikle son zamanlarda intravenöz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. süreğen ilerleyici döneme giriĢi önleme.Postinfeksiyöz ensefalomiyelitler Ġnfeksiyöz hastalıklar Lyme hastalığı Ġnsan T-hücre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I) HIV infeksiyonu Progresif multifokal lökoensefalopati Nörosifiliz Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Wegener granülomatozu Lenfomatoid granülomatozis Genetik miyelin hastalıkları Metakromatik lökodistrofi Adrenolökodistrofi Diğer Spinoserebellar bozukluklar Kraniyovertebral anomaliler Vitamin B12 eksikliği _______________________________________________________________________ Multipl Sklerozda Tedavi YaklaĢımları Bugün multipl skleroz için tam koruyucu ya da Ģifa sağlayıcı bir tedavi yöntemi yoktur. Ġzleyen bazı çalıĢmalar. değiĢtirme ikinci hedeftir.

progresyonu önleme ve atak sıklığını azaltmada hafif bir yarar ortaya koymuĢtur. Bu gözlem açıklanmadan kalır. fakat bu potansiyel bir risk olarak kalır. yılı sonunda ortaya çıkarlar ve izleyerek kaybolurlar. ancak bunun özürlülük puanı üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıĢtır. Retrospektif bir çalıĢmada. Ġnterferon lar (IFN) antiviral ve bağıĢıklık sistemini düzenleyici iĢlevleri olan bir peptid sınıfıdır. sterilite ve malinite geliĢme riski gibi ciddi yan etkiler yüzünden silofosfamid yaygın bir kullanım alanı bulmamaktadır. Atakların Ģiddeti azalır. 6 ay süreyle aylık 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin. Tutarsız sonuçların yanı sıra. Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluĢan grubumuzda “intihar giriĢimi“ oranı %2 dir. Ayrıca nörotoksik etkilerine bağlı özellikle dirençli nöbet geliĢimi. 15 yıllık izleme sonucunda hastalığın ilerleme hızını durdurmadığı ve hastaların yatağa bağlanmasını engellemediği görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gösteren 15 olgumuzda. Yakında . interferon gama ile yapılan bir pilot çalıĢma nüks oranının belirgin artması nedeniyle sonlandırılmıĢtır. Bu antikorların ortaya konmasında ve yorumlanmasında bazı güçlükler olup. Bir çalıĢmada.5 mg/gün olarak. malinite geliĢtirme riskini arttırması dikkat edilecek özelliklerdir. sonuçları Amerikan ilaç ve besin dairesinin (FDA) görüĢüne sunulmuĢtur ve yakın bir tarihte piyasaya çıkması beklenmektedir. hastaların 1/3‟ünde iyilik sağlandığını ortaya koymuĢtur. Kör ve plasebo kontrollü çalıĢmaların bir metaanalizi. genellikle IFN tedavisinin 1. bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun tedavisinde bir etkisi olabildiğini ortaya koymuĢtur. kladribinin “relapsing-remitting” multipl sklerozda atakları (%33). hemorajik sistit. Betaseron) ABD‟ de FDA tarafından onaylanan ilk ilaçtır. MRG‟de ise olumlu bir etki saptanır. Diğer çalıĢmalarda uygun bir etki gösterilmemiĢtir. Siklofosfamid alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hızla bölünen hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonları birikmeye devam ederken. Interferon beta 1b (Betaferon. Depresyon ve “intihar giriĢimi” ile karĢılaĢılabilir. Multipl sklerozda. Daha yeni bir çalıĢmada beyin MRG lezyon yükünü ve aktif büyüyen plak sayısını etkilediği de bildirilmiĢtir. grip benzeri belirtiler. Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu içersinde HLA II sunumunu arttırır. Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarında kanser sıklığı yüksek bulunmamıĢtır. Bazı merkezler klasik tedavi yöntemlerinin baĢarısız kaldığı durumlarda siklofosfamid kullanmaktadır. Bir nükleotid türevi olan kladribin ile yapılan bir ön araĢtırma. pratik kullanımını çok sınırlar. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yavaĢ baĢlaması yaygın kullanımını önler. IFN-beta 1b tedavisinden 3 yıl sonra nötralizan antikor oluĢma oranı ise %38 olarak bulunmuĢtur. DüĢük doz interferon tedavisi alan hastaların plasebo grubuna göre klinik planda kötüleĢtiği gözlenir. ACTH. yüksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRG‟sinde duraklama görülür ve lezyonlar daha büyük hacimlere ulaĢmazlar. Ġnterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T “helper” 2 yanıtının bir parçasıdırlar. Birçok çalıĢma. karaciğer enzimlerinde yükselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde baĢedilebilir düzeydedir. Ġnjeksiyon yeri reaksiyonu. Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. Hipertansiyon ve serum kreatinin düzeyinin yükselmesi gibi yan etkiler oldukça sıktır.Birçok çalıĢma. bu tedavinin multipl sklerozdaki nüks oranını azalttığını ve ilerlemeyi yavaĢlattığını ortaya konmuĢtur . 2 yıl uygulanan metotreksatın günlük hayatta ve özürlülük puanında bir değiĢiklik yapmadığı görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Pratik uygulamamızda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7. Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin çalıĢması (CLARITY). Karaciğer toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yanında. Pratik uygulamada bu yan etkiler baĢedilebilir düzeydedir. Bu özelliği ile güçlü bir bağıĢıklık sistemi baskılayıcısıdır. hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararlı olduğunu öne sürmüĢtür. MR lezyon yükünü ve özürlülüğü plasebo grubuna göre anlamlı Ģekilde etkilediğini ortaya koymuĢtur. Siklosporin 3 klinik çalıĢmada değerlendirilmiĢ ve yararlı bulunmuĢtur. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika çalıĢmalarında ikincil ilerleyici multipl skleroz için de yararlı bulunmuĢtur. En çarpıcı gözlem ise beyin MRG üzerindeki etkisidir. Bir çalıĢmada haftalık düĢük doz oral metotreksatın sekonder progresif multipl skleroz grubunda üst ekstremite iĢlev bozukluğunu geciktirdiği bulunmuĢtur. intravenöz metilprednizolon ile birlikte verildiğinde yararlı olduğu öne sürülmüĢtür. Yineleyici multipl sklerozu olan geniĢ bir hasta grubunda yapılan çalıĢma.

çift kör. Hastalık sürecini kontrol eden ilaçların etkisi klinik izole sendromlarda (KĠS) araĢtırılmıĢ. Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda kullandıkları hastalık sürecini kontrol eden tedavi yanında indüksiyon tedavisi önerilir:  Geçen bir yıl içersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2 atak. Bu çalıĢmalara kaydedilen hastaların klinik durumları.  Tekrarlayan beyinsapı ya da m. Genellikle baklofene iyi uyum gösterilir. aktif RRMS‟te ilk tedavi seçenekleri olduklarını ortaya koymuĢtur. yavaĢça arttırılır ve 120 mg/kg/ gün‟e kadar çıkılabilir. Rebif ile Copaxon‟u karĢılaĢtıran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxon‟u triple dose gadolinium ve 3T MRG ile birlikte karĢılaĢtıran (BECOME) çalıĢmalarında söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımları ve etkinlikleri benzer bulunurken.  BaĢlangıçtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yüksek hastalık aktivitesi ile beraberinde uzun pre-klinik dönem ya da agresif klinik seyir.  ≥3 Gd+. Interferon beta 1a (Avonex) doğal IFN-beta ile aynı aminoasid dizisine sahiptir ve farmakodinamik yönden IFN-beta 1 b den farklıdır. Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sıklıkla bulunan dört aminoasidin düzensiz bir bileĢimidir. uzun süreli etkileri bilinmemektedir. BileĢimin etkili olduğunu gösteren bir ön çalıĢmadan sonra randomize. Interferon beta‟nın baĢka bir formülü Amerikan ilaç ve besin dairesi tarafından onaylanmıĢtır.  MR‟da inflamasyonu gösteren devam eden beyin aktivitesi BağıĢıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç olan mitoksantron ümit verici görünmektedir. “Controlled High. Küçük dozlardan baĢlanarak. Hafif spastisitenin tedavisine germe .  Herhangi bir atrofi bulgusu ağırlıklı egzersizlerle baĢlamak uygundur. “Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment” (BENEFIT). tek bir MR‟da büyüklükleri> 3mm olan T2 lezyonlar  Son 1 yıl içersinde ≥3 yeni T2 lezyonlar.  Multifokal ortaya çıkması. spinalis atakları  Son atağı izleyerek son 6-12 ay arasında EDSS> 3.  >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon. “Relapsing-remitting” multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan. Hastalık sürecini kontrol eden ilaç kullanmalarına rağmen sık atak geçiren ve hastalık progresyonu olan hastalarda kombinasyon tedavileri yapılabilir. Nadir olarak spatisitede paradoksik bir artıĢ görülebilir. yineleyici multipl sklerozun intravenöz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayıda ve Ģiddette atak geliĢmesi yanı sıra özürlülük birikimini azalttığı gösterilmiĢtir. tasarlanma biçimleri çalıĢmaların birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farklıdır. plasebo kontrollü. MRG verileri de etkinliği doğrular yöndedir. fakat izleyen çalıĢmalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymuĢtur. çok merkezli bir çalıĢma nüks oranında %29 luk bir azalmaya neden olduğunu ve özürlülük üzerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduğunu ortaya koymuĢtur. En sık karĢılaĢılan yan etki uykuya eğilim ve kas zaafıdır.tamamlanan bir çalıĢma bu antikorların klinik ve radyolojik etkilerinin olmadığını ortaya koymuĢtur.0 olması. Interferon beta -1 a‟nın diğer bir Ģekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt altı injeksiyon Ģeklinde uyğulanmaktadır. karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olan “ Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose (BEYOND). Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya çıkan non-konvulzif status epileptikus Belirtilerin Tedavisi Spastisite minimal zaafı olan hastalarda bile görülebilir. Spastisite belirginleĢirse baklofen kullanılabilir. Interferon beta 1a (Avonex) çalıĢmasında izleme süresi daha kısadır. AkĢam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici kılar. Bu çalıĢmalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduğu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri aĢağıdaki bildirilmiĢtir :  ≥ 9 adet T2 lezyon.risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study” (CHAMPS) ve “Early Treatment of MS” (ETOMS)” çalıĢmalarıyla erken tedavi ile klinik olarak kesin MS‟e dönüĢme oranının istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde azaldığı ortaya konmuĢtur. Küçük bir çalıĢmada.

Konstipasyonla Ģiddetine göre değiĢik Ģekillerde baĢedilebilir. propantelin ya da imipramin ile kontrol altına alınabilir. asetozolamid. Sitotoksik bağıĢıklık sistemi baskılayıcıları teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betanın hayvanlarda spontan düĢük oluĢturduğu bilinir. Isının uyarıcı etkisinden kaçınılması mümkün olmayan durumlarda soğutucu ceket giymek bir seçenek olabilir. Epileptik nöbetler. Gebelik sırasında akut alevlenme tedavisi değiĢmez. Profilaktik olarak antibiyotik kullanılması gerekmez. Dantrolen sodyum Türkiye‟de bulunmadığı gibi. Üreme dönemindeki bir kadında herhangi bir ilaç baĢlamadan önce teratojenite olasılığını araĢtırmak ve tartıĢmak gerekir. ataksinin eĢlik etmediği olgularda stereotaksik talamotomi bir seçenek olarak düĢünülebilir. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin uyarıcı etkileri multipl skleroza bağlı yorgunlukla baĢa çıkmada kısmen etkili olabilir.ve karaciğer enzimlerinde yükselme bildirilmiĢtir. Tedaviye oldukça dirençlidir. Paroksizmal belirtiler tıbbi tedaviye oldukça yanıtlıdırlar. gebelik olduğunda koruyucu tedavi durdurulmalıdır. dirençli spastisitenin yatıĢtırılmasını ve idrar sıklığının azaltılmasını sağlayabilir. Benzer Ģekilde emosyonel dengesizlikler. baklofen kadar etkili ğörünmemektedir. multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. Aksiyon tremoru en sık özürlülük yaratan nedenlerden biridir. tekerlekli sandalye. Klonazepam biraz rahatlama sağlayabilir fakat doz arttırma gerekebilir ve ilaca alıĢma söz konusu olabilir. Tremorun ön planda olduğu. fakat bazen nöbetlere ve rahatsız edici parestezilere neden olabilir. Multipl sklerozlu hastalardaki seksüel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. Multipl sklerozda yorgunluk önemli bir belirti olup. Baston. küçük doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir. Gabapentinin kısmen etkili olduğuna iliĢkin olgu sunumları vardır. Modafinil ve metilfenidat bu konudaki diğer seçeneklerdir. aĢırı alkol kullanımı ve aĢırı kilo almaktan kaçınmalıdır. vb yürüme araçları güvenli olarak hareketi sürdürmeye yardımcı olabilir. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin düzenlenmesiyle minimuma indirilebilir. Bununla birlikte. GevĢek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardım edilebilir. Dantrolen sodyumda spastisite için kullanılabilir. Diğer birçok ilacın etkisi ise bilinmez. Eğer tahammül edilmezse difenilhidantoin. 37. gabapentin. Bu nedenle planlanan bir gebelikten birkaç ay önce bu ilaçların kesilmesi iyi bir yoldur. Sigara. Günde 2 kez 100mg amantadin ile baĢlangıç tedavisi olabilir. hytrin) ya da aralıklı kateter uygulanması gerekebilir. ilaç tedavileri kısmen etkilidir. Ayrıca. bunu uyaran iĢlerden kaçınmayı gerektirir. Yüksek doz baklofen kullanılması gereken hastalarda oral alımın yarattığı tahamülsüzlüğü ortadan kaldırmak için cilt altı yerleĢtirilen bir pompa aracılığı ile intratekal baklofen verilir. jinekolojik. bazılarında tedavi eĢiği yükselebilir. Seksüel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden önce ürolojik. Ağır spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye yönelik tedbirler iĢlevleri arttırmaz ve bağımsızlığı sağlamaz. ancak sıklıkla aralıklı kateterizasyon gerekir. Bu pompa daha küçük dozların verilmesini sağlar. Sık idrar etme ve inkontinans Ģeklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin.5 mg günlük dozu plasebodan daha etkilidir. sıklıkla hastanın faaliyetlerini sınırlandırması gerekir. psikolojik ve hormonal nedenleri gözden geçirmek gerekir. Küçük doz karbamazepin sıklıkla etkilidir. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin bazı hastalarda ısı duyarlığını azaltır. Etkisiz olduğunu söylemek için en az 2 ay kullanmak gerekir. tedavi sınırları da dardır. Karbamazepin ve izoniazid yararlı olabilir. baklofen gibi baĢka seçenekler denenebilir. Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci sırada yer alır. Dizestezik ağrıları kontrol etmek güçtür bazen trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verebilirler. Tizanidin. misoprostol‟ün multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduğu öne sürülmektedir. Gebelik Prgnoz . Fiziksel ve mesleki tedavi yaĢamı bağımsız olarak sürdürmeye önemli katkıda bulunur. Detrusor sfinkter dissinerjisinde antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin. Isı duyarlılığı. Multipl sklerozlularda sağlıklı yaĢam için uygun diyet ve egzersiz önerilir. bu belirtilere ve onların oluĢturduğu durumlara bağlıdır.

Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan yoğun makrofaj infiltrasyonu. Devic sendromu yukarıdaki tanıma uyan tüm hastaları kapsamasına karĢın. Kronik lezyonlarda. baĢlıca ya da belirgin olarak optik sinir ve m. yakın zaman iliĢkisi içerisinde ortaya çıkan optik nöropati ve miyelopati ile nitelenen. birkaç seviyede uzanır. bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar. EDSS) ve “Multiple Sclerosis Functional Composite” (MSFC) ile değerlendirilir. ve 3. Bu ölçeğin anlaĢılması önemlidir. akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile. Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine göre. ya da tüm m. Kalın ve hiyalinize duvarlı damarların proliferasyonu infarkttan sonra ya da diğer yaygın yıkımlarda görülenlere benzer. 3. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. Özürlülük durumu (EDSS puanı) göz önüne alınarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme konusunda birçok çalıĢma vardır. 1 ile 73 arasında değiĢen yaĢlarda ortaya çıkmaktadır. yürüyebilirlik ve çalıĢma yeteneğinin ölçülmesine dayanır. multipl skleroz ile ve olasılıkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. pek sık karĢılaĢılmayan bir nörolojik hastalıktır. Devic hastalığı. Monofazik Devic sendromunun ağırlıklı olarak her iki cinste de görüldüğü dikkati çekerken. spinalisin tutulduğu hastaları adlandırmak için kullanılır. Monofazik Devic sendromunun ortalama baĢlangıç yaĢı 27 iken. Puanlama. Devic sendromu ve nöromiyelitis optika (NMO) sıklıkla biribirinin yerine kullanılır. kiasma. Devic sendromu. NÖROMĠYELĠTĠS OPTĠKA (DEVIC HASTALIĞI) Nöromiyelitis optika (NMO). geniĢ. “Sıfır”‟ın anlamı belirti ve bulgu yok demektir. yaygın ĢiĢme ve yumuĢama gösterir. EDSS: 8.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bağımlılığı ğösterir. Ataklarla giden nöromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus baĢta olmak üzere sıklıkla otoimmun hastalıklarla birliktedir. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle ölümü ifade eder. sınırlayıcı pia ile karĢılaĢınca intramedüller basıncı arttırabilir ve küçük parankimal damarların kapanmasına yol açarak daha ileri doku yıkımına yol açabilir. 2. EDSS her bir basamağındaki artıĢ ile iĢlevlerde kötüleĢmeyi gösteren 10 basamaklı bir ölçektir. Patolojik tanımlamalar çok değiĢir.8/1). Devic sendromu ile ortaya çıkan hastalar farklı bazı seyir tipleri gösterebilir. Lezyonların optik sinirler ve m. 100m yürümek için bastona ihtiyaç olduğunda EDSS puanı 6. . tanımların sadece farklı bir bozukluğa sahip olduğu düĢünülen hastaları adlandırmada kullanılması yeğlenir. akut m. belirsiz ve tutarsız tanımında yatar. Güçlüğün bir bölümü. Hastaların % 35‟i monofazik.0 dır. Multipl skleroz ile NMO arasındaki patogenetik iliĢki net değildir. anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar gibi otoantikorların yükselmesi gözlenir.spinalis lezyonları.5 orta derecede bir özürlülüğü gösterir ve yürümede bir bozukluk tabloya eĢlik eder. sıklıkla eritrosit sedimentasyon hızı ve anti-nükleer antikorlar. % 55‟i optik sinir ve m. Epidemiyoloji ve risk faktörleri gözden geçirildiğinde Devic sendromu. yineleyen Devic sendromunun daha ileri yaĢlarda (ortalama 43) belirme eğilimi gösterdiği bildirilir. NMO‟yu multipl sklerozdan ayırt ettiren serum antikor biyoiĢaretleyicisi olan ve aquaporin-4‟e karĢı oluĢmuĢ olan antikorlar olduğu belirlenen NMOIgG‟nin ortaya konması ve yakında klinik kullanıma girmesi yeni ve heyecan yaratıcı bir bulgu olmuĢtur. çünkü bu hastalar değiĢmez olarak heterojen bir gruptur. 1-3 hafif özürlülük ile hiç bulgu eĢlik etmemesi ya da yürümede minimal bozulma ile birliktedir. hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak etkilenebilir. Bu geniĢ lezyon infarkta benzeyebilir. M. Klasik olarak. Devic sendromlu hastaların bir bölümünü içine alan optiko-spinal multipl skleroz. spinaliste devamlı veya yama tarzında dağılır. Optik sinirler. etyopatogenezdeki yeri ve klinik önemi konusundaki çalıĢmalar sürmektedir. m. 6 farklı sistemdeki puanlarla ifdade edilen.5-5.Multipl sklerozda özürlülük durumu geniĢletilmiĢ özürlülük durumu ölçeği (“Expanded Disability status Scale”. Bu hastalarda. spinalis dıĢına dağılımı nedeniyle multipl sklerozdan ayrılması bir soru iĢareti oluĢturur. spinalisteki ani ĢiĢme. otoimmun hastalıklarla. miyelin ve akson kaybı ile damarların etrafında lenfosit kümelerinin oluĢmasıyla giden bir yıkım söz konusudur. yineleyen tip daha ağırlıklı olarak kadınlarda görülür (3. spinalis‟e sınırlı ataklarla ve daha nadir olarak tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksız çok hızlı ilerleyici bir seyir gösterebilir. Daha az fulminant lezyonlar aynı anda oluĢabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha çok benzer. Ancak.

uyuklama. Bazen de grip ve kabakulak aĢısının ardından Devic sendromu geliĢebilir. grip ya da gastroenterit öyküsüne sahiptir. Bunlar arasında boğmaca. merkezi sinir sisteminin birçok kısmının eĢ zamanlı olarak tutulduğu bir ensefalomiyelit tablosudur. Schilder bu hastalığa “encephalitis periaxialis diffusa” adını vermiĢtir. tipik olarak korpus kallozumu geçerek karĢı hemisfere uzanır Ģekilde yerleĢir. Sonraki değerlendirmelerde. BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir. metastaz vb lezyonlardan ayırt etmemizi sağlar (ġekil 9). Nekropside. Hastaların büyük çoğunluğu iki yanlı optik nöropati geliĢtirir. Ne yazık ki. spinalis hasarına bağlı olarak tonik spazmlar ve nöropatik alt ekstremite ağrıları sık karĢılaĢılan sekellerdir. Schilder‟in orjinal yayınına ve tanımına konu olan 14 yaĢındaki kız çocuğunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa içi basınç artması sendromu geliĢtirdiği ve baĢlangıçtan 19 hafta sonra tablonun ölümle sonlandığı bilinir. kızamıkçık ve su çiçeği sayılabilir.000‟de 5 ten azdır. kızamık. T2 ağırlıklı incelemelerde T1‟deki lezyon hiperintens olarak izlenir. Diffüz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakın iliĢkili göründüğü aĢikardır ve Schilder‟in öne sürdüğü gibi multipl sklerozun varyantı olabilir. tanının biopsi ile doğrulandığı steroide yanıtlı benzer bir olgu bildirmiĢlerdir. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. 1986‟da konu tekrar gözden geçirilmiĢtir. bununla birlikte sıklığı 100. diğerinde ise subakut sklerozan panensefalit saptanmıĢtır. steroidle düzelebilecek bu tabloda sekel kalmasına yol açar. Radyolojik olarak öncelikle diffüz serebral neoplazmlardan ayırt edilmeleri gerekir. Poser. bir döküntülü hastalık veya infeksiyon hastalığının ya da aĢılanmanın ardından ortaya çıkan. Bazı çocukluk çağı infeksiyonlarının ardından post-infeksiyöz ensefalomiyelit geliĢebilir. Bu bulguların öncesinde baĢağrısı. MRG‟de bu lezyonlar T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. SCHILDER’ĠN MĠYELĠNOKLASTĠK DĠFFÜZ SKLEROZU Bazen serebrumda tek büyük bir odak ya da birkaç odak Ģeklinde yaygın demiyelinizasyon ile karĢılaĢılır. kızıl. Neoplazmla karıĢtırılma sonucu yapılan cerrahi giriĢimler. Histolojik olarak gerek büyük gerekse küçük lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gösterir. Yakın zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve doğu Asya‟da daha sık görüldüğü bildirilmiĢtir. büyük. M. Lhermitte bulgusu tabloya eĢlik edebilir. kapalı demiyelinizasyon alanları görülür. demiyelinizan hastalıklar içersinde Devic sendromunun %1 oranında görüldüğü belirlenmiĢtir. Çeperinin yoğun ve kalın kontrast tutması onu apse. Kliniğimiz materyalinde. AKUT DĠSEMĠNE ENSEFALOMĠYELĠT (ADEM) ve ĠLĠġKĠLĠ HASTALIKLAR Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM). sınırları iyi belirlenmiĢ. bulantı. Ağır nörolojik kayıplar sıktır ve düzelme derecesi değiĢkendir. Bunlara multipl sklerozun sık karĢılaĢılan lezyonlarına benzeyen çok sayıda daha küçük demiyelinizasyon odakları eĢlik eder. mikoplazma ve HIV gibi. Görme kaybına genellikle göz çevresinde ağrı. tüm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen.Hastaların 1/3„ü nörolojik tablonun baĢlamasından birkaç hafta önce geçirilmiĢ bir üst solunum yolu infeksiyonu. Bunların dıĢında çocuklarda ADEM tablosuna yol açabilen baĢka ajanlar da tanımlanmıĢtır: enteroviruslar (ECHO. Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. izleyen yayınlarda Schilder farklı tipte iki durumda aynı adı kullanmıĢtır. herpes. Bu olgularda tipik lezyon. literatürü gözden geçirip klinik ve radyolojik tablonun özelliklerini ortaya koyarak. Bu tür lezyonlara eriĢkinlere göre çocuk ve ergenlerde daha sık rastlanır. . Tedavi Tablonun steroide verdiği dramatik yanıt dikkat çekicidir. Devic sendromundaki klinik bulgular ve eĢlik eden belirtiler saatler ya da günler içerisinde yerleĢen optik nöropati ve miyelittir. miyelite ise belli bölgede bel ağrısı ya da radiküler ağrı eĢlik edebilir. Serebral belirtilerin öncesinde ya da sonrasında optik nöropati geliĢebilir. ateĢ ve miyalji tabloya eĢlik edebilir. her iki hemisferde. Akut ve subakut Devic sendromlu hastaların klinik tablosu genellikle intavenöz metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yanıt verir. sınırları iyi belirlenmiĢ ve kistik görünümde olabilir. bu olgulardan birinde lökodistrofi. büyük ve sınırları belirgin. Özellikle su çiçeği sonrası geliĢen ensefalomiyelit tablosu olguların yarısından fazlasında izole bir serebellar sendrom Ģeklinde karĢımıza çıkar ve çok iyi prognoz taĢır. Coxackie). Devic sendromunun öncesinde en sık karĢılaĢılan infeksiyonlar su çiçeği ve akciğer tüberkülozudur. ak madde içersinde. 1979 yılında Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen. ve bu durum Schilder döneminden gelen ağır ve fatal hastalık kavramının sorgulanmasına yol açmıĢtır. Son zamanlarda tablonun yineleyici formları tanımlanmıĢ. tanı ölçütlerini belirlemeye çalıĢmıĢtır. sayısı 1-3 arasında değiĢen. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olması ve aksonların nispeten korunmasıyla multipl skleroz lezyonlarına benzemesini dikkate alarak. serebrumda.

boğmaca. multipl skleroz da nadiren bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. adenoviruslar. T1 ağırlıklı kesitlerde kara deliklerin görülmesi ve 2 veya daha fazla periventriküler lezyon bulunmasının MS lehine kabul edilebileceği belirtilmektedir. Bir diğer sorun da nöral doku içeren kuduz aĢılarından sonra geliĢen ensefalomiyelit tablosudur. mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadır. DavranıĢ-kiĢilik değiĢiklikleri gözlenebilir. çiçek aĢısının uygulamadan kalkması ile çok nadir görülen bir durum haline gelmiĢtir. Konvülziyonlar olabilir. Nükslerin genellikle ilk yıllar içinde görülebildiği bildirilmekle beraber. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasında değiĢen spektrumda karĢımıza çıkabilir. Seyir çoğu zaman monofaziktir. Bu da tipik ADEM özellikleri gösterir. ÇeĢitli düzeylerde demiyelinizasyon da vardır. AĢılanma sonrasında da ADEM tablosu ortaya çıkabilir. Diğer pek çok aĢılanmadan sonra da ADEM geliĢebilir. Bunlar arasında bir dönemin önemli sorunlarından biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit. kanama. ilk ataktan sekelsiz düzelme ve MR‟da MS kriterlerinin doldurulması sayılmıĢtır. Olguların bir kısmında herhangi bir öncü infeksiyon veya aĢı saptanamayabilir. saatlik . histopatolojik ayrımı da güç olabilir. Patoloji BaĢlıca ak maddeyi tutan. Görülen bütün lezyonların benzer kontrast tutma paterni göstermesi lezyonların aynı yaĢta olduğunu gösterir. Daha kesin bir ayrım için izleme döneminde ataktan en az üç ay sonra MR kontrolü yapılmalı ve ortaya yeni lezyonların çıkıp çıkmadığı araĢtırılmalıdır. Laboratuvar Ġncelemeleri ADEM hastalarında kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. kızamık. Nötrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla karıĢtırılabilir. Klinik olarak ADEM ile MS ayrımında en önemli bulgunun ensefalopati varlığı olduğu ileri sürülmektedir. Ancak olası öncü infeksiyonlar ve karıĢabilecek diğer hastalıklar açısından bazı incelemeler yapılmalıdır. ailede baĢka demiyelinizan hastalık öyküsü. Nüks riskini öngören faktörler arasında optik nörit varlığı. yoksa bir tür yineleyici MS formu mu oldukları halen tartıĢmalı bir konudur. ancak gri maddeyi de etkileyen yaygın perivasküler inflamasyon söz konusudur. MR‟da bilateral simetrik paternin görünmemesi. ancak multipl skleroz ile karĢılaĢtırıldığında bu oldukça geri plandadır. Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati) de eĢlik edebilir. Non-spesifik bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaĢık 10 gün kadar sonra ortaya çıkan çok akut bir ensefalomiyelit formudur. Yeni lezyon geliĢmesi veya üç ay sonraki MR‟da kontrast tutan lezyon saptanması tanıyı multipl skleroz lehine çevirecektir. Hem lenfositler. ADEM ve MS arasındaki ayrımın dıĢında son yıllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularından söz edilmektedir. Optik nöropati de sıktır. hemiparezi. Çok nadiren erken dönemde yineleyici ADEM gibi seyreden olguların ileriki yıllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gösterebildiği de bildirilmiĢtir. yoksa yineleyerek multipl skleroz Ģekline mi dönüĢeceğini kestirmek güç olabilir. geniĢ ve simetrik olma eğilimindedir (ġekil 10). ilk ataktan yıllar sonra görülebilen olgular da bildirilmiĢtir. etkilenen bölgeye göre fokal bulgular (paraparezi. ADEM yelpazesinin diğer ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastalığı) tablosu yer alır. ADEM‟de görülen ak madde lezyonları daha yaygın. Bulguların yaygın olması. Bunlar arasında tam kan sayımı. Bunlar arasında hepatit B. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları nadirdir. BaĢağrısı ve uyanıklık kusuru sıktır. Demiyelinizasyon olmaksızın hem gri hem ak maddede perivenüler hücre infiltrasyonu.EriĢkinlerde de non-spesifik üst solunum yolu infeksiyonları. Yine de bazı lezyonlar kontrast tutarken bazılarının kontrast tutmaması da söz konusu olabilir. difteri aĢıları sayılabilir. Klinik olarak kesin bir ayrım yapılabilmesi için hastanın en az 6 ay takibinin gerektiğini ileri süren görüĢler vardır. Ancak bazen akut atak sırasında bunun monofazik mi olacağı. Klinik prezentasyon dıĢında MR bulguları da ayrımda bize yardımcı olabilir. beyinsapı bulguları) görülebilir. hastada ensefalopatik bir tablo bulunması daha çok ADEM lehine ise de. ödem ve nekroz görülebilir. Aslında klinik olarak bu ayrımın yapılmasının güç olması kadar. Belirtiler infeksiyon veya aĢılanmadan sonraki birkaç gün ile bikaç hafta içinde ortaya çıkar. Bu olguların gerçekten tekrarlayan ADEM hastalığını mı temsil ettikleri. Büyük serilerde olguların yaklaĢık %15-30‟unun yineleyici ADEM Ģeklinde karĢımıza çıkabileceği belirtilmektedir. Yeni tip insan diploid hücre aĢısının (HDCV) kullanılmaya baĢlamasıyla oldukça seyrekleĢmiĢtir. hem plazma hücreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluĢturur. bazen komaya kadar gidebilir. Hızla konfüzyon-koma tablosu geliĢir ve sıklıkla fatal seyreder.

sedimentasyon hızı. anti-histon. bunun altında da ya antifosfolipid antikorların ya da lupus endokarditinin yattığı düĢünülmektedir. BaĢka nörolojik bulguların eĢlik etmediği epizodik baĢ ağrılarının lupusun nörolojik tutulumu lehine alınmaması gerektiği unutulmamalıdır. yaygın meningoensefalit tabloları yer alır. lupus ile doğrudan iliĢkili olmayan nörolojik olayların da görülebileceği unutulmamalıdır. Ġç organlar tutulabilir. . Tedavi Bugün ADEM tedavisinde ilk seçilen yaklaĢım yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesidir. BOS‟ta monoklonal veya oligoklonal IgG sıklıkla pozitiftir. lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardır. MR bazı olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. Bunlar dıĢında miyelopati. Skleroderma bulgusuna sıklıkla Raynaud fenomeni. anti-Sm. Tanı için gözyaĢı sekresyonunu ölçen Schirmer testi yeterli olabileceği gibi. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmiĢtir. Devic sendromu ile birlikte görülen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmiĢtir. lenfoma ile iliĢkisi bilinmektedir. Bir diğer faktör de otoantikorlara bağlı immunkompleks birikimlerinin yol açtığı vaskülit tablosu veya direkt otoantikorlara bağlı nöronal hasardır. Keratokonjonktivitis sicca. vaskülitik lezyonlar olabileceği düĢünülmektedir. Protein artmıĢtır. Görülen nörolojik tablolar arasında epileptik nöbetler. disfaji. telanjiektazi eĢlik eder. Bu durumların baĢında immunsupresif tedaviye bağlı geliĢebilecek MSS infeksiyonları gelmektedir. zaman içinde kaybolması beklenir. Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da bildirilmiĢtir. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. optik nöropati. ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AÇABILECEK DIĞER ĠNFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKÜLITLERE BAĞLI TUTULUM Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE olgularında nörolojik tutulumun patogenezinde en önemli rolün vasküler faktörlere ait olduğu. Ancak bu lezyonların demiyelinizan natürlü olmadığı. Hastaların dörtte birinde deri döküntüsü. Özellikle son yıllarda Sjögren sendromu ile nöromiyelitis optika arasındaki iliĢki giderek daha fazla dikkati çekmektedir. Eğer BOS hücre düzeyi doğrudan infeksiyöz bir süreci düĢündürürse mutlaka gerekli kültürler yapılmalıdır. Ancak multipl sklerozda görülenin aksine. Daha çok orta yaĢtaki kadınlarda görülür. inme benzeri yerleĢen fokal nörolojik bulgular. romatoid faktör gibi). eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun bir hastalıktır. Ģeker normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. kalsinoz. sklerodaktili. Oligoklonal bantlar sık olmamakla birlikte görülebilir. Mikoplazma antikorları ve titrede olası yükselmeler de araĢtırılmalıdır. Genellikle 3-10 gün üstüste 1000 mg/g MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN. interstisyel nefrit. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorların yanı sıra diğer pek çok otoantikor da bulunabilir (antidsDNA. Bütün bunların dıĢında. otoimmun natürlü olduğu düĢünülen bir hastalıktır. Genellikle Sjögren sendromu tanısı nörolojik tablonun ortaya çıkıĢından daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin önceden beri bulunduğunu ortaya koyabilir. SLE ve diğer sistemik hastalıkların belirteçleri ve viral serolojik incelemeler sayılabilir. BOS‟ta lenfositik pleositoz bulunabilir. tükrük bezi biyopsisi gerekebilir. Sjögren Sendromu Sjögren sendromu. kserostomi ve bir diğer bağ dokusu hastalığı (sıklıkla romatoid artrit) triadı ile karakterizedir. nadiren hücresiz de olabilir. Sistemik Skleroz Cilt ve diğer dokularda aĢırı kollajen birikimi ile karakterize. Bu olgularda eĢlik edebilen periferik nöropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastaları için atipik sayılabilecek bulgular da bulunabilir.

BOS genellikle patolojiktir. kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA. Böbrekler. deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da görülebilir. Sistemik vaskülitlerde sıkça görülen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadır. BaĢağrısı oldukça sık rastlanan bir bulgudur. sistemik tutulumun olmadığı tablolar vardır. progresif davranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. Bu durumda tanı koyma görevi nörologa düĢebilir. yaygın bir ensefalopati tablosu da görülebilir. PAN. Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha küçük arterleri tutar. antikardiyolipin antikorlar araĢtırılmalıdır. Mikroskopik polianjiit PAN‟a benzer. Bazı olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmiĢse de arada bir iliĢki olup olmadığı net değildir. Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir. orta boy arterleri tutar. nöbetler. astım. Sistemik vaskülitlerin aksine kan sayımı ve sedimentasyon hızı ılımlı değiĢiklikler dıĢında normaldir. ikincisi ise periferik sinir hastalıkları bölümünde anlatılmaktadır. Wegener hastalığı. ANCA antikorlarının sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastalığı ile iliĢkilidir. Sistemik vaskülitlerin prognozu çok yüz güldürücü değildir. kas.Bir de vaskülite bağlı MSS bulguları ortaya çıkabilir. Büyük arterleri tutan belli baĢlı iki vaskülit vardır: dev hücreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. Genellikle akut veya subakut bir seyir gösterse de bazen kronik progresif gidiĢli olabilir. Birkaç yüze varan lenfositik pleositoz ve protein artıĢı gözlenebilir. nöbetler olabilir. Bunlardan ilki bir sonraki baĢlık altında. Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir. paranazal sinüsler. Uyanıklık kusuru geliĢebilir. Semptomatik olmasa da diğer organ tutulumları araĢtırılmalıdır. ülseratif ve diğer tipte deri lezyonları araĢtırılmalıdır. Klasik PAN olgularında ateĢ. tam kan sayımı. CRP. Bir de çeĢitli infeksiyonların seyri sırasında geliĢen nadir vaskülit tabloları vardır. Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığı. romatoid faktör (RF). perinükleer alt grubunun (pANCA) ise daha çok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastalığı ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Sadece küçük damarları tutan vaskülitler ise Henoch-Schonlein purpurası. antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) alt grupları. bu olgularda periferik sinir tutulumu %75‟leri bulurken MSS tutulumu çok daha seyrektir (%3-20 arası). Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalık MSS tutulumu ile ortaya çıkmıĢ olabilir. Progresif olarak artabilir. çok ender rastlanan bir hastalıktır. periferik nöropati çok daha seyrek görülür. dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit söz konusudur. beyinsapı bulguları görülebilir. kan biyokimyası ve idrar analizi bilgi verici olabilir. Wegener hastalığı. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsımıza çıkabildiği gibi. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vasküliti ve periferik sinir sisteminin izole vasküliti (non-sistemik vaskülitik nöropati) olarak adlandırılan. EMG sessiz kalmıĢ periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. Wegener ve Diğer Sistemik Vaskülitler Vaskülitler damar duvarının inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden çok farklı tabloları kapsayan bir hastalıklar grubudur. Örneğin Wegener hastalığında sık görülen triad sistemik arterite eĢlik eden üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomlar ve granülonefrit tablosudur. kognitif bozukluklar da sıktır. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha çok inme benzeri tablolarla karĢımıza gelir (Bakınız:Gençlerde inme). Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. akciğerler. periferik sinir veya nazal sinüs biyopsisi yapılabilir. kompleman düzeyleri. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi MSS‟ye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya çıkabilir. esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lökositoklastik vaskülitidir. Gereken durumlarda cilt. buna karĢılık Churg-Strauss hastalığında ateĢ. ancak ek olarak hızlı ilerleyici glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır. halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yakınma ve bulguların yanı sıra böbrek. . Bu durumda uyanıklık kusuru. Sistemik vaskülitlerin seyri sırasında ortaya çıkan MSS tutulumunda genellikle diğer organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduğundan tanınmaları zor olmaz. Sistemik vaskülitlerin hemen hemen bütün tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol açabilir. Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hızı. Primer MSS Vasküliti Primer MSS vasküliti veya diğer adıyla MSS‟nin granülomatöz anjiiti. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlarla tedaviye baĢlanmalıdır. EĢlik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN. BOS kültürü ve sitolojisinin yapılması diğer olasılıkların dıĢlanması için gereklidir. kusma ve ense sertliği eĢlik edebilir. anti-Ro ve anti-La. Kanda yukarıda sayılan serolojik testlerin yanı sıra infeksiyon ajanlarına yönelik serolojik incelemeler. Genellikle tuttukları damar çapına göre sınıflanırlar. DavranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. hareket bozuklukları.

ancak majör damarlarının tutulumuna bağlı olarak nörolojik bulguların ortaya çıktığı ikinci bir grup hasta vardır. hemiparezi. bazen 1000 kadar hücre bulunabilir. Bu olguların hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir. ancak spesifik değildir. BOS‟ta . Akut atak tedavisinde yüksek doz intravenöz (1000 mg/gün. Çoğu zaman nörolojik tutulum Behçet hastalığının baĢlangıcından birkaç yıl (ortalama 5 yıl) sonra ortaya çıkar ve baĢlıca iki ana Ģekilde görülür. nadiren de menenjizm eĢlik edebilir. Kranyal MR ile hemen daima bazı patolojik bulgular görülür. Bunun dıĢında bir de MSS parenkiminin tutulmadığı. Duyusal yakınma ve bulgular seyrek görülür. ancak oligoklonal IgG bantları seyrek bulunur. genital ülserasyonlar ve uveit ile kendini gösteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalıktır. göz tutulumu (bir göz hekimi tarafından saptanan ön veya arka uveit ya da retinal vaskülit) ve pozitif paterji testi. akciğerler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da görülebilir. Bazı olgularda oral. eritema nodozum veya genital bölge dıĢında ülserasyonlar). Bazen iki yanlı da olabilir (ġekil 11). Bazı olgularda ise omurilik tutulumu ön planda olabilir. ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsapı sendromudur. Geç dönemde beyinsapı ve diensefalik yapılarda bazen asimetrik olabilen bir atrofi görülebilir. damarlar (özellikle venler). deri lezyonları (akne. milimetreküpte birkaç yüze kadar. folikülit. Ani kesilme durumunda tedaviye daha dirençli nüksler görülür. dağınık noktasal lezyonlar haline dönüĢür veya tamamen kaybolabilir. Klinik Tablo BOS Bulguları Nöroradyolojik Bulgular Tedavi . Primer MSS vasküliti çok ağır seyreden ve fatal olabilen bir hastalıktır. Eğer MR‟da görülen bir lezyon varsa buradan biyopsi alınması pozitiflik Ģansını arttıracaktır. buna karĢın. yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlar kullanılmaktadır. Daha sonra oral idame tedavisine geçip dozu çok yavaĢça azaltmak gerekir. Olguların yaklaĢık dörtte üçünde BOS bulguları saptanabilir. BOS proteininde ılımlı bir artıĢ söz konusudur (genellikle <100 mg/dl). 1990 yılında yayınlanan uluslararası tanı kriterlerine göre. Bugün pek çok merkezde geçerli olan uygulama yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi. Behçet hastalığında seçilecek yöntem MR‟dır. Behçet Hastalığı ve Sinir Sistemi Tutulumu Behçet hastalığı. Çok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tıkanmasına bağlı inme-benzeri tablolar görülebilir. genellikle 5 gün boyunca) metilprednizolon pulse tedavi verilir.EEG‟de sıklıkla yaygın yavaĢlama görülür. Ģeker düzeyi normaldir. yineleyici oral aftlar. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz tedaviye baĢlanmalıdır. Behçet hastalığı tanısı için oral aftların yanı sıra aĢağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: genital ülserasyon veya skarı. nörolojik tutulum söz konusu olduğunda erkekler lehine olan bu dağılım daha da belirginleĢir. genital mukoza ve uvea dıĢında eklemler. Daha sonra bu lezyon küçülür. Behçet hastalığında sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık % 5-10‟unda görülür. ancak bu spesifik bir bulgu değildir. Seyrek görülen bir hastalık olduğu için prospektif tedavi çalıĢmaları yoktur. Genelde Behçet hastalığı erkeklerde daha sık gorülür. Akut atak sırasında kranyal MR bulguları oldukça tipiktir: genellikle beyinsapından aynı tarafta diensefalik yapılara ve bazal ganglion bölgesine uzanan geniĢ bir lezyon görülür. Olguların önemli bir kısmında sfinkter kusuru bulunabilir.IgG düzeyi artmıĢtır. Tanıda beyin ve meninks biyopsisi „altın standart‟ olarak kabul edilirse de invazif bir yöntem olan biyopsinin de yalancı negatiflik riski vardır. Hem nötrofilik hem de lenfositik hakimiyet söz konusu olabilir. buna rağmen progresyon sürerse oral veya intravenöz siklofosfamid eklenerek en az bir yıl sürdürülmesidir. periferik sinir ve kas tutulumu oldukça seyrektir. Bazen yüksek ateĢ ve baĢağrısı. Bu grupta en sık serebral venöz sinüslerin tıkanması görülür ve klasik kafa içi basınç artıĢı sendromu ile karĢımıza gelir. Serebral anjiografi ile orta ve küçük boy arterlerde daralmalar ve düzensizlikler görülebilirse de hem yalancı pozitiflik oranı hem de yalancı negatiflik oranı yüksek bir inceleme yöntemidir. gastrointestinal sistem. Ancak. MSS parenkiminin tutulduğu durumlarda klasik tablo birkaç hafta içinde progresif olarak yerleĢen davranıĢ değiĢikliği. Dural sinüs trombozu bulunan olgularda açılıĢ basıncı yüksekliği dıĢında BOS genellikle normaldir.

sinir. Az sayıda olguda kognitif bozukluk. Behçet hastalığı ile iliĢkili dural sinüs trombozunun prognozu gerek parenkimal tutuluma göre. kuru öksürükle kendini gösterir. balgam nadirdir. gerekse diğer nedenlere bağlı sinüs trombozlarına göre çok iyidir. Gerek toraks içinde gerekse diğer bölgelerde lenfadenomegali de sık görülür. Üçüncü sırada omurilik tutulumu. eklem tutulumu ve asemptomatik miyozit görülebilir. ardından da beyinsapı ve serebellum tutulumu gelir. Nörolojik tutulum-klinik özellikler: Bir seride görülen klinik tabloların dağılımına göre. gastrointestinal kanal ve kalp tutulumu nadir görülür. Antikoagülan tedavi verilecekse mutlaka öncesinde toraks BT yapılarak pulmoner anevrizma varlığı dıĢlanmalıdır. bu grupta en sık VII. Bu nedenle hastada MSS dıĢında organ tutulumu varsa buradan biyopsi materyeli alınabilir. oküler motor sinirler ve V. Bu granülomun dıĢ çevresinde CD4+ lenfositler dizilir. Buna karĢın. Dural sinüs trombozu tedavisinde de baĢlıca kullanılan ajanlar steroidlerdir. en sık rastlanan bulgu subakut seyirli atipik özellikler gösteren optik nöropatidir. sinir tutulumu görülür. eklem tutulumu ile karakterizedir. giderek makrofajların. asemptomatik hastalar da bildirilmiĢtir. Daha sonra tutulan organa göre bulgular verir. Plevra tutulumu da seyrek görülür (< %5). Sistemik sarkoidoz açısından toraks grafisi veya BT yapılmalıdır. bilateral hiler lenfadenomegali. Behçet hastalığının diğer bulguları gibi. Behçet hastalığında nörolojik tutulum olması prognozu kötüleĢtiren bir faktördür. Ancak nörolojik tutulumun tipine göre bazı farklılıklar sözkonusudur. eritema nodozum. Bilateral hiler Seyir ve Prognoz Klinik Özellikler Tanıda Yardımcı Ġnceleme Yöntemleri . uveit. hemoptizi. Ancak küçük bir grup hastada herhangi bir atak olmaksızın baĢlangıçtan itibaren ilerleyici bir seyir söz konusudur. Sıklıkla aylar içinde yavaĢ progresif bir tablo olarak karĢımıza çıkar. Sarkoidoz seyrinde görülebilecek iki sendrom tanımlanmıĢtır: Löfgren sendromu. kilo kaybı gibi belirtilerle ortaya çıkar. iĢtahsızlık. Yine %25 olguda uveit görülebilir. halsizlik. akut veya subakut formları olabileceği gibi. Cilt tutulumu yaklaĢık %25 olguda söz konusudur. nörolojik tutulum da ataklar ve sekelli/ sekelsiz düzelmelerle gider. Olguların üçte birinde iki yanlı olabilir. sinir. BaĢlıca akciğerleri tutar. eritema nodozum. hidrosefali. Parenkimal MSS tutulumu içinde kognitif tutulumla birlikte giden yaygın beyinsapı sendromu kötü prognoz iĢaretidir. Siklosporin almakta iken nörolojik tutulum geliĢen olgularda siklosporinin kesilmesi ve o hastada tekrar baĢlanmaması gerekmektedir. böbrek. veya hipotalamik disfonksiyon görülür. Genellikle ateĢ. epiteloid hücrelerin ve bunların oluĢturduğu dev hücrelerin birikimi ile granülomlar geliĢir. HeerfordtWaldenström sendromunda ise ateĢ. makülopapüler döküntü ve ciltaltı nodülleri geliĢebilir. Karaciğer tutulumu sıktır. Olguların %90‟ında hastalığın bir döneminde akciğer tutulumu görülür. ardından VIII. sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık %5‟inde görülür. parotis tutulumu ve yüz felci görülür. Bu durumda dispne. Ayrıca. Ayrıca kemik kistleri. Azathioprin tedavisinin süresi ile ilgili bir fikir birliği yoksa da en az birkaç yıl sürdürülmesi gerektiği kabul görmektedir. akut atak sırasında BOS patolojik ise bu da uzun vadede kötü prognozu gösterir. çoğu zaman doku biyopsisine dayanır.Uzun vadeli koruyucu tedavi olarak da intravenöz steroidle beraber 2. Yukarıda da belirtildiği gibi. Ġkinci sıklıkta kranyal sinir tutulumu gelir.5 mg/kg/gün dozunda azathioprin‟e baĢlamak yararlı olabilir. Bazen akut atak sırasında steroide cevap yetersizse aylık pulse intravenöz siklofosfamid eklenebilir. Yüz felci yineleyici olabilir. menenjizm. ancak nadiren klinik bulgulara yol açar. tanısı güç bir hastalıktır. Tutulan dokularda önce CD4+ lenfositler ve mononükleer fagositler toplanır. Tek tek olgu örneklerinde TNF antagonistlerinin de yararlı olduğunu bildiren çalıĢmalar yayınlanmıĢtır. sarkoidoz tanısı histopatolojik doğrulamaya dayanır. Granülomun ortasında kazeifikasyon görülmez. Beraberinde antikoagulan tedavi verilmesinin gerekip gerekmediği tartıĢmalı bir konudur. Genellikle genç eriĢkinlerde görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır. Nöro-Sarkoidoz Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik bir granülomatöz hastalıktır. Sarkoidoz. Ataklı hastaların ise yaklaĢık yarısında daha sonra progresif bir kötüleĢme görülebilir.

kök kaslarında güçsüzlük nedeni ile ortaya çıkan yakınmalarla doktora baĢvururlar. Genellikle seçilen tedavi yüksek doz oral veya intravenöz pulse metilprednizolon tedavisidir. yaygın interstisyel tutulum paterni veya ikisinin kombinasyonu görülebilir. Nöro-sarkoidoz tanısı da benzer derecede güçtür. Bazı kas hastalıklarının ise kendine özgü güçsüzlük dağılımı vardır. Ancak bazı kas hastalıklarında bu distal kasların tutulumu hastalığın en erken ve en belirgin bulgusu olabilir (distal miyopatiler). Galyum 67 ile akciğer ve tüm vücut taraması da sıklıkla pozitif sonuç verir. Edinsel kas hastalıklarından inflamatuvar miyopatilerde ise zaafın geliĢimi subakuttur. Eğer sinir sistemi patolojisi ortaya konmamıĢsa ancak baĢka açıklaması olmayan inflamatuar bir sinir sistemi hastalığı varsa ve sistemik sarkoidoza ait patolojik veri varsa olası (probable) nörosarkoidoz tanısı söz konusu olmaktadır. skapulayı yerinde tutan kaslar ve humerus çevresi kaslar. Hastaların yaklaĢık üçte ikisinde kanda anjiotensin „converting‟ enzim (ACE) düzeyi artar. frontal. Birçoğu kalıtımsal olan kas hastalıklarında güçsüzlük yıllar. kesin nöro-sarkoidoz tanısı için bu tanıyı düĢündüren ve baĢka bir açıklaması olmayan klinik tabloya eĢlik eden pozitif sinir sistemi patolojisi gerekmektedir. kollarını kaldırıp yükseğe uzanma. BOS: Nöro-sarkoidoz hastalarının çoğunda BOS patolojiktir.lenfadenomegali. yüz kasları ile birlikte sternokleidomastoid kas ve distal (özellikle tibialis anterior) kasların tutulması öncelikle miyotonik distrofiyi düĢündürür. hatta on-yıllar içinde geliĢir. Bu kriterin de karĢılanmadığı durumlarda ancak muhtemel (possible) nöro-sarkoidoz‟dan sözedilebilir. Nöroradyolojik incelemeler: Kranyal MR‟da kontrast tutulumu da gösteren multipl hiperintens ak madde lezyonları görülür. Bazen bunlara gözkapaklarını açma veya kapama. baĢını yastıktan kaldırma gibi hareketleri sağlayan kasların güçsüzlüğü de eĢlik eder. Birçok miyopatide kalp kası ve solunum kaslarının. 1997 yılında yayınlanan bir tanı kriteri önerisine göre. yüzün mimik hareketlerini yapma. Ancak hem bekleme süresinin birkaç hafta gibi uzun bir dönem olması. bazen çok yüksek düzeylere varabilir. değiĢik derecelerde tutulması söz konusudur. Rabdomiyoliz. Bu Ģekilde transbronĢiyal biyopsi yapılacak bölge hakkında da bilgi elde edilebilir. hem güvenliğe iliĢkin kuĢkular nedeniyle pek çok ülkede kullanılmamaktadır. çiğneme. Myasthenia gravis‟te olduğu gibi bazen güçsüzlük gün içinde değiĢkenlik gösterir (fluktuasyon). Bu tedaviye cevap alınamazsa siklofosfamid gibi daha güçlü immunsupresan ajanlar denenebilir. Meninkslerde kontrast tutulumu da sık görülen bir bulgudur. Birçok kas hastalığının ilerlemiĢ dönemlerinde tabloya ayak ve el kasları gibi distal kasların güçsüzlüğü de eklenir. yutma. Bronkoalveoler lavaj da hem diğer olasılıkların araĢtırılması hem de sarkoidoz tanısının doğrulanması için yol göstericidir. Bütün bunların dıĢında. Hastaların yaklaĢık yarısında lenfositik pleositoz görülebilir. Periyodik paraliziler bu son duruma örnektir. hasta birkaç hafta veya ay içinde ciddi fonksiyon kaybına ve sakatlık durumuna ulaĢır. ancak diğer granülomatöz hastalıklarda da pozitif olabilir. Omurilik tutulumu olan olgularda ilgili segmenti tutan hiperintens nodüler lezyon görülebilir. baĢını yıkamada güçlük gibi. ancak spesifik değildir. Örneğin yüzün mimik kasları. Bazen bitiĢik kortekste de hiperintensite veya kontrast tutulumu görülebilir. hiçbir laboratuvar bulgusunun spesifik olmadığı unutulmamalıdır. Bazı durumlarda güçsüzlük hastada akut ve epizodik olarak yerleĢir ve tekrarlar. Kveim-Siltzbach deri testi artık çok uygulanmayan bir yöntem olsa da oldukça duyarlı ve spesifik bir testtir. Tedavi: KAS HASTALIKLARINDA BELĠRTĠ VE BULGULAR GÜÇSÜZLÜK Kas hastaları genellikle yokuĢ ve merdiven çıkma. malin hipertermi gibi durumlarda ise güçsüzlük saatler içinde ilerler ve en çok birkaç gün içinde en üst düzeyine ulaĢır. ancak spesifik değildir. BOS ACE düzeyinin tanıda Ģimdilik pek yeri yoktur. Oligoklonal bantlar saptanabilir. Ġdrarda 24 saatlik kalsiyum atılımının artması da sarkoidoz lehine bir bulgudur. Sarkoidoz tanısının çoğu zaman bir dıĢlama tanısı olduğu. hastalık kronik gidiĢlidir. EGZERSĠZ ĠNTOLERANSI KAS VE NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI . özellikle de asimetrik biçimde tutulmuĢsa fasyoskapulohumeral distrofiyi. Genellikle artmıĢ CD4+ lenfosit sayısı ve bol miktarda alveolar makrofaj icerir. bu dağılımlara rastlandığında öncelikle o hastalıkların varlığı düĢünülmelidir. oturduğu yerden kalkma. değiĢik yönlere bakma. En sık rastlanan bozukluk protein artıĢıdır. yürüme.

ilgili kasta kısalma olur ve zaman içinde eklemin bu pozisyonu sabitleĢir (kontraktür oluĢur). Bu gevĢeme güçlüğü o kasın. Genellikle metabolik hastalıkların seyri sırasında görülür. Bazen bu yorgunluğa ağrı da eĢlik edebilir. Bu durumlarda kontraktür. toksik veya metabolik süreçleri akla getirir. kol kaslarında ortaya çıkıyorsa bu kez baĢlıca tip-2 kas liflerinin kullandığı glikojen metabolizmasının bozuk olduğu düĢünülmelidir. HĠPERTROFĠ Gerçek hipertrofi. miyoglobin düzeylerinde. istirahatten sonraki ilk hareketlerinde çok belirgindir. çünkü gevĢeme güçlüğü azalır. rabdomiyolize ise hemen her zaman . yani atrofiye neden olmasıdır. baĢlangıçta normal veya daha iyi güç oluĢturan kasın hareketinde devamlılığın sağlanmasındaki güçlük nedeni ile ortaya çıkar. durakta otobüs beklerken otobüsün geldiğini görünce aniden koĢup yakalamaya çalıĢtığında. ACh ile n-AChR arasındaki iletiĢimin. KEMĠK VETER REFLEKSLERĠ (KVR) Kas hastalıklarında KVR de. Örneğin hasta sabah yataktan ilk kalktığında. kasılmanın normal veya oldukça iyi. Örneğin bir hastada yürürken egzersiz intoleransı geliĢiyor ancak bu hasta hızlı koĢarken rahatsız olmuyorsa bu durum öncelikle. Kas hastalıklarında bu kontraktürün geliĢmesi genellikle yıllar alır. En sık baldırlarda gastroknemius-soleus kas grubunda. Bu yorgunluk. Miyotoni. kasların tutulumundan bağımsız olarak. Burada bozukluk sinir-kas kavĢağındadır ve sorun. Kontraktür oluĢuncaya kadar tendonda geliĢen ve giderek artan sertlik. Miyotoniye kas zaafının eĢlik etmediği durumda (myotonia congenita). KAS AĞRISI (MĠYALJĠ) Jeneralize kas ağrıları baĢlıca kaslardaki inflamatuvar. amonyak. nekrotizan. o hareketi yapan kasta geliĢen ve normalde olmaması gerektiği ölçüde olan yorgunluğa egzersiz intoleransı denir. bazen kuadriseps kasında. bazen baĢka kaslarda da. oldukça erken geliĢir. Bazı miyopatiler kontraktür oluĢturmaya özellikle eğilimlidir. yemek yemeye baĢladığında ilgili harekette tutukluk hisseder. hipertrofi nedeni ile hasta “Herkül” görünümündedir. periferik sinir hastalıklarındakine oranla çok daha geç geliĢir. hareket sırasında enerji elde etmek için kullanılan metabolik yollardan hangisinin tutulduğuna bağlıdır. Buna karĢılık polimiyozit ve dermatomiyozite bazen. gevĢemenin ise zor olduğu durumlarda görülür. çok ileri derecede yorgunluk (tükenme) ortaya çıkar. tip-1 kas lifleri ile yavaĢ hareketleri yapmamızı sağlayan lipid metabolizması yolunun bozukluğunu düĢündürmelidir. özellikle baldır ağrıları görülebilir. Bu yolların veya son ortak enerji yolu olan oksidasyon-fosforilasyon sisteminin bozukluğunda. bazen de kalıcı kas güçsüzlüğü ile beraberdir: miyotonik distrofi buna örnektir. Bu hastalıklara örnek olarak Emery. bazı hastalıklarda tek belirtidir. Buna karĢılık polinöropatilerde KVR birden veya çok kısa sürede kaybolur. belli bir pozisyonda durma eğilimi gösterir. egzersiz intoleransına serum laktat. piruvat. özellikle sabah tutukluğu ile karıĢtırılabilir. miyotoni gibi kasılmanın belirgin. KONTRAKTÜR Aynı eklemin etrafındaki kasların kuvveti birbirinden farklı olduğunda o eklem. Metabolik hastalıklardaki ağrı genellikle veya yalnızca egzersizle iliĢkilidir. Yorgunluğu doğuran hareket. bazen de baĢka kaslarda görülür. yalancı hipertrofidir. Seyrek olarak distrofinopati. Bunun nedeni kas liflerinin tek tek hastalanması ve ancak zaman içinde. eli ile bir Ģey tuttuğunda veya sıktığında. kaveolinopati gibi kas distrofilerinde de egzersizle kas ağrıları. ancak cerrahi giriĢimle düzeltilebilir.Dreifuss kas distrofisi ve “rigid spine” hastalığı gösterilebilir. yeterince kas lifi tutulduktan sonra. myotonia congenita‟da olduğu gibi.Belirli bir hareketi yapmakla. PSÖDOHĠPERTROFĠ Adından anlaĢılacağı gibi. egzersizle veya eklemi ters pozisyonda tutan atellerle önlenebilir veya azaltılabilir. ATROFĠ Kas hastalıklarında atrofi. Bu hastalıklarda kontraktürlerin dağılımı da özellik gösterir. kasıldıktan sonra gevĢemenin güç olduğu bir durumdur. biri veya diğerinin defektine bağlı olarak yeterli düzeyde olmamasıdır. aynı hareket tekrarladıkça harekette rahatlama görülür. MĠYOTONĠ Klinik olarak miyotoni güçsüzlüğün tersine. Hastalık nedeni ile henüz kaybedilmemiĢ kas liflerindeki hipertrofiye bağ ve yağ dokusundaki artıĢ da eĢlik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar. Buna karĢılık hastada aynı yakınma örneğin seri ve hızlı yapılan yer silme gibi bir kol hareketinde. Aynı miyopati nedeni ile çevredeki kasların atrofik durumda olması bu geniĢlemiĢ görüntüyü abartılı hale getirir. BĠTKĠNLĠK Myasthenia gravis ve kas-sinir kavĢağının diğer hastalıklarında bir hareketi yapmakla o kasta. baĢını aniden bir yöne çevirdiğinde. Ancak sabit kontraktür geliĢtikten sonra o eklem. Bu tutukluk bazen romatizmal hastalıklar. kasın tüm kitlesini etkileyecek ölçüde küçülmesine. suskunken birden konuĢmaya baĢladığında. her bir metabolik bozukluğa özgü olan değiĢiklikler de eĢlik edebilir. o kastaki zaaf ve atrofi ile orantılı olarak ve zaman içinde azalır veya kaybolur.

. özellikle egzersizle ortaya çıkan kramplarda ayırıcı tanıda metabolik miyopatileri. AĠLE ÖYKÜSÜ (SOYGEÇMĠġ) Birçoğu genetik olarak kalıtılan kas hastalıklarında aile öyküsü. ailede hasta olan bireylerde klinik tablonun homojen olup olmamasına ait bilgiler de tanıya yaklaĢım açısından yararlıdır. Örneğin. ailedeki aynı hastalığı taĢıyan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri. Bazı ilaçların (anti-hiperlipidemik veya antihiperkolesterolemik ilaçlar. Örneğin rabdomiyoliz olduğu düĢünülen bir hastada o sırada veya daha önceleri idrar renginde koyulaĢma olduğunun anlaĢılması tanıya çok yardımcı olur. SĠSTEMĠK BULGULAR Anamnez alınırken bazı sorular hastaya özellikle sorulması çok yardımcı olabilir. Birçok miyopatide ise boyun fleksiyon zaafı görülür. Otozomal dominant geçiĢ belli hastalıkları.eĢlik eden miyaljiler sürekli ağrılardır. Ayrıca hastalığın baĢlangıç yaĢı. lokal inflamasyon. distrofinopati. yerçekimi etkisi kaldırıldığında bile hareketini tamamlayamıyor. Kas miyofosforilaz eksikliğinde (McArdle hastalığı) ortaya çıkan kramp. 2/5 kas gücü: Test edilen kas. birçok zaman geceleri artan ağrılardır. X‟e bağlı resesif geçiĢ ise diğer bazı kas hastalıklarını düĢündürür. genç ve orta eriĢkinlik döneminde ise öncelikle edinsel miyopatiler. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. Soyağacı. 3/5 kas gücü: Test edilen kas. klorokin. Bazı sistemik hastalıkların da miyopati yapacağı bilinmeli ve hasta bu sistemik hastalıklar açısından da sorgulanmalıdır. Bu ağrılar. kasaba veya Ģehirden olup olmadıkları). ancak yerçekimi etkisi kaldırıldığında hareketini tamamlıyor. 4/5 kas gücü: Test edilen kas. oftalmoparezi de gösteren mitokondriyal miyopatiler veya okülofaringeal distrofiden çok myasthenia gravis‟i düĢündürmelidir. miyopatisi olan bir hasta epileptik nöbetler geçirdiğinden söz ediyor veya mental retardasyon gösteriyorsa mitokondriyal hastalıklar akla gelebilir. ailedeki hasta olmayan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri mutlaka kaydedilmelidir. Hastalık belirtilerinin baĢlangıcı yenidoğan dönemi. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. DĠĞER KASLARIN ZAAFI Kas hastalığı olduğu düĢünülen bir hasta. Kemik ağrıları ise daha derin. Bu hastalıklar arasında en sık düĢünülmesi gereken hipotiroididir. kolĢisin. d-penisilamin. 1/5 kas gücü: Test edilen kas.v. Bu nedenle çoğu zaman hastaya ve ailesine geçmiĢ yıllara ait hatırlatmalar yapmak gerekebilir. asit maltaz eksikliği. KAS HASTALIKLARINDA MUAYENE Kas hastalığına eĢlik edebilecek bulgulardan yararlanmak için nörolojik muayenenin tam olarak yapılması gerekir. tam bir dirençle karĢılık veriyor. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. Ģiddetli. otozomal resesif geçiĢ baĢkalarını. direnç gösterebildiği halde. o eklemin hareketi ile artar. Ģiddeti sürekli aynı kalan. Yine boyun ekstansor kaslarının zaafına bağlı geliĢebilecek baĢın öne düĢmesi myasthenia gravis. siklosporin-A. infarkt. hematom veya tümörlerde görülür. Örneğin. Kas ağrılarını eklem ve kemik ağrılarından ayırmak önemlidir. egzersizi yapan kastadır ve elektrofizyolojik olarak sessizdir. polimiyozit gibi hastalıkları akla getirmelidir. anamnezin vazgeçilmez bir parçasıdır. Çok yavaĢ ve sinsi ilerleyen hastalıklarda hastanın ve ailesinin hastalığın baĢlangıç yaĢını hatırlaması sıklıkla zor olur. Buna rağmen. Eklem ağrıları lokal ve ekleme sınırlıdır. kendisine uygulanan karĢı kuvvete. kaveolinopati ve disferlinopati gibi kas distrofilerini de düĢünmek gerekir. geç eriĢkinlik ve yaĢlılık döneminde ise öncelikle toksik-iyatrojenik miyopatiler akla gelmelidir. yeniliyor. yalnızca kasılma gösteriyor. hiçbir direnç gösteremeden yeniliyor. amiodaron. Lokal kas ağrıları ise infeksiyon. polimiyozit mutlaka tanı olasılıkları arasında olmalıdır. Belirgin çift görme. Ancak kası ilgilendiren özelliklerin muayenesi ayrı bir özen gerektirir. anne-baba akrabalığı (akraba değillerse ailelerin aynı köy. travma.s. AĢağıda yalnızca bu muayene tekniklerine değinilecektir. özellikle geceleri nefes darlığı veya nefesinin yetmediğinden söz ediyorsa myasthenia gravis. Sinir sisteminin baĢka bölümlerinin tutulması da tanı olasılıkları yelpazesini daraltır. ancak patolojik sürecin gerilemesi ile ortadan kalkarlar. BAġLANGIÇ YAġI Hastalığın baĢlangıç yaĢının öğrenilmesi hastalığın gidiĢ hızını ve doğasını anlamak için gereklidir. =0= kas gücü: Test edilen kas hiçbir Ģekilde hareket veya kasılma gösteremiyor. Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı da benzer durumları akla getirmelidir. 5/5 (Tam) kas gücü: Test edilen kas. ipeka. ailedeki ölüm nedenleri. çocukluk veya ergenlik döneminde ise öncelikle herediter miyopatiler. miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduğunu gösteren bulguların varlığı bir mitokondriyal hastalığı akla getirebilir. KRAMP Kramp kas hastalığından çok bir periferik sinir hastalığını düĢündürür.) kullanımı ve bazı toksinlere maruz kalmanın da miyopati yaratacağı bilinmeli ve hasta bu açıdan da sorgulanmalıdır.

Turner sendromu. klinik özelliklerine göre baĢlıca iki ana grupta ele almak gerekmektedir (Tablo 1) Tablo 1. Hastalık erkek çocuklarda görülür. ailenin kadınları taĢıyıcı olabilirler. Kas distrofilerini. ancak ilerleyici seyrederler.KAS HASTALIKLARI KAS DĠSTROFĠLERĠ Kas distrofileri kas liflerinin histopatolojik olarak tekrarlayıcı yıkım (nekroz). translokasyonlar. bu kaybın yerini alan endomizyal ve perimizyal yağ ve bağ dokusu artıĢı ile karakterize genetik hastalıklarıdır. Duchenne tipi kas distrofisi 1/3500 erkek doğumda bir görülür. Eğer rastlantısal x . sonuçta nekrozun galip gelmesi ile kas lifi kaybı. otozomal geçiĢli kavĢak distrofilerinde bu bulgulardan farkların belirtilmesi ile yetinilecektir. X’e BAĞLI RESESĠF GEÇEN KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ (DĠSTROFĠNOPATĠLER) Xp21 geni tarafından kodlanan ve kas hücrelerinde sarkolemma altında yerleĢmiĢ olan distrofin proteininin kalitatif veya kantitatif bozuklukları sonucu ortaya çıkan bir grup kas distrofisidir. mental retardasyon. Bu bölümde kavĢak tipi kas distrofilerinin ağır ve hafif formlarına klasik örnekler olmak üzere Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) ve Becker tipi kas distrofisi (BMD) ayrıntılı olarak anlatılacak. Sürecin çok ilerlemesi ile diğer iskelet kaslarına da yayılırlar. Kas Distrofileri Sınıflaması KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ “LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHIES” (LGMD) a) Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Xp21) b) Becker tipi kas distrofisi (BMD) (Distrofinopatiler) c) Açık distrofinopati taĢıyıcıları d) Diğer (X‟e bağlı dilate kardiyomiyopati. Mc Leod sendromu) a) LGMD 1A OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) LGMD 1B c) LGMD 1C d) LGMD 1D e) LGMD 1E(?) f) LGMD 1F g) LGMD 1G a) LGMD 2A OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) LGMD 2B c) LGMD 2C d) LGMD 2D e) LGMD 2E f) LGMD 2F g) LGMD 2G h) LGMD 2H i) LGMD 2I j) LGMD 2J k) LGMD 2K l) LGMD 2L m) LGMD 2M ÖZEL KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ a) Emery-Dreifuss kas distrofisi X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Otozomal dominant ve resesif formları da var) a) Miyotonik distrofi (DM) OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) c) Okülofaringeal kas distrofisi (OFMD) a) Konjenital kas distrofileri OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) Diğer KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ BaĢlıca ve öncelikle kalça ve omuz kavĢağı kaslarının tutulumu ile seyreden kas distrofileridir. olguların büyük çoğunluğu yeni mutasyonlarla oluĢmaya baĢlamıĢtır. tamir (rejenerasyon) süreçlerini birlikte gösteren. Görülme sıklığı toplumlara göre değiĢkenlik göstermemekle birlikte prenatal tanının yapılabildiği toplumlarda ailevi olguların sayısı giderek azalmıĢ. DeğiĢik ağırlıkta.

DMD. Genetik ve moleküler (kas biyopsisi. bugün için bilinen. kardiyomiyopatili bir kadında öncelikle hasta erkek aile bireyleri sorgulanmalı. Bu inceleme Becker tipi kas distrofisini. Bazı çalıĢmalara göre asemptomatik taĢıyıcıların büyük bir bölümünde kalp kası. distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. Bu nedenle. genellikle 7-8 yaĢından sonra. yani DMD tanısını kesinleĢtirmek için kullanılır ve özellikle. Kortikosteroidlerin hastanın yürüme süresini uzattığı. Kortikosteroid uygulama protokolleri değiĢiktir. Varyantları DM2 (3q21) ve proksimal miyotonik miyopati (PROMM)‟dur (PROMM‟un genetik yerleĢimi .000‟de 13‟dür. periskapular kaslar ile humerus çevresi kaslarını en çok ve öncelikli olarak tutan bir kas distrofisidir. Distrofinopatilerde tanı. sarkolemmada distrofinin bulunduğu. hiç klinik bulgunun olmadığı neonatal dönemde bile çok yüksektir (20-100 kat). aynı etkiye sahip ve sentetik olarak üretilmiĢ olan PTC124 isimli ilaçta bu yan etkiler bertaraf edilmiĢ ve ilaç piyasaya verilmiĢtir. Hastalığın tedavisinde ne kullanılırsa kullanılsın. Kortikosteroidler öncelikle düĢmeleri azaltmakta hatta bazen durdurmaktadır. Genetik incelemelerde prematür stop kodon oluĢan az sayıda olguda gentamisinin bu stop kodonun görmezlikten gelinmesine yaradığı ve kısa da olsa distrofin oluĢmasını sağladığı gösterilmiĢ ancak ilacın toksik etkileri hastalarda uzun süre kullanılmasını engellemiĢtir. Ayrıca. TaĢınabilir solunum cihazı kullanmadıkça hastalar genellikle 20-25 yaĢ arasında kaybedilirler. klinik olarak ise kas zaafı ve atrofisine eĢlik eden miyotoni ve diğer sistemik bulguların belirleyici olduğu kas distrofisidir. eğer bilinmesi isteniyorsa. değiĢik derecelerde tutulmuĢtur. MĠYOTONĠK DĠSTROFĠ (DM) Genetik olarak otozomal dominant kalıtım özelliği gösteren klasik miyotonik distrofi DM1. Tersinden bakıldığında. EMG ve kas biyopsisi (distrofin immünhistokimyası) yapılmalıdır. CK değiĢik derecelerde yüksek bulunur. birçoğunda disleksi mevcuttur. CK daha düĢük düzeylerde bulunur. Her toplumda görülebilir. normalde asemptomatik olması gereken taĢıyıcı kadında kas zaafı ortaya çıkabilir. ÖZGÜN KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ FASYOSKAPULOHUMERAL DĠSTROFĠ (FSHD) Yüzün mimik kaslarını. Bu durumda. Achilles kontraktürü gibi durumlarda cerrahi giriĢim düĢünülebilir. sık sık kucak istemesi “Ģımarıklığa”. Hastalığın ileri dönemlerinde. Kliniğimizde hastalara. fizyoterapi mutlaka eĢlik etmelidir. bunlar yoksa bile CK. sık düĢmesi ise “beceriksizliğe” atfedilir. bazen normale yaklaĢır. Normal CK düzeyi. anamnez ve klinik bulguların yanı sıra genetik inceleme ile konur. Çünkü fizyoterapi hem fiziksel kapasiteyi artırmakta. Ancak alınan materyalde distrofin immünhistokimyasının normal olması. hastalığın prognozunu belirlemek amacı ile immünhistokimya gereklidir. Bu cerrahi giriĢimlerin zamanlanması. Bu nedenle.Ġmmunhistokimyasal olarak distrofinin bulunduğu durumlarda distrofinin kalitesini göstermek amacı ile “Western blotting” yapılması gerekir. Daha sonra. çocukluktan itibaren genellikle ĢiĢ ve serttir (psödohipertrofi) (ġekil 5). kortikosteroidlere baĢlama yaĢı daha erken olabilmektedir. tekerlekli iskemleye bağlanma yaĢını geciktirdiği gösterilmiĢtir. Belirtiler 5-55 yaĢ arasında baĢlar Açık distrofinopati taĢıyıcılarında sorun hasta allelin aktif durumda olduğu kas liflerinin sayısının. cerrahi sonrası fizyoterapi ve hastanın çok erken mobilizasyonu büyük önem taĢır. açık veya gizli distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. 19.75mg/kg/gün dozunda prednizolon baĢlanmakta ve 6 ay sonra doz azaltılarak bu 15 mg/günaĢırı olmak üzere idame dozunda yıllarca tutulmaktadır. kas lifi dıĢına CK çıkaracak kas miktarı çok azaldığından. Genellikle çocuklar normal yaĢta yürümeye baĢlarlar. sarkolemmada distrofinin hiç bulunmadığı durumda ortaya çıkar. kadın taĢıyıcılarda bu taĢıyıcılık açık klinik tablo haline dönüĢebilir. CK. Ģifa sağlayıcı bir tedavisi yoktur. Görülme sıklığı 100. Hastalığın. Becker tipi kas distrofisi. Çocuğun doğumu ve ilk yıl içindeki geliĢme aĢamaları tümüyle normaldir. EriĢkin çağın en sık görülen distrofilerindendir.inaktivasyonu sırasında. 5 yaĢtan sonra hastalara kortikosteroid baĢlanması konusunda ortak bir görüĢ oluĢmuĢtur. düĢmeleri çok sık olan çocuklarda. klinik bulgu verecek kadar çok olmasıdır. erken baĢlangıçlı bir distrofinopatide. 0. Western blotting) incelemelerle hastalığın tanısı dıĢında taĢıyıcıların tanınması ve prenatal tanı yapılması mümkündür. kromozomdaki miyotonin (DMPK) geninde CTG üçlü nükleotid tekrar artıĢı. Skolyoz. Kas immünhistokimyası distrofinin hiç olmadığını göstermek. Yürümeye baĢladıktan sonra çocuğun yavaĢ yürümesi “ağır kanlılığına”. Yan etkilerin mutlaka izlenmesi gerekmektedir. ancak az miktarda veya normalden kısa bir protein yapısında olduğu durumda ortaya çıkar. hem de geliĢebilecek deformiteleri önlemektedir. Baldırlar. henüz 13 yaĢına ulaĢmamıĢ ve yürüyebilen. Hastaların yaklaĢık %10‟unda orta derecede zekâ geriliği. genetik incelemede delesyon gösterilemeyen hastalarda değerlidir. içinde hasta allelin aktif olduğu kas hücresi sayısı yeterli olursa. delesyon gösterilmiĢ bile olsa. Kreatin monohidrat ve albuterol ile yapılan çalıĢmalar beklenen sonuçları göstermemiĢtir. Asemptomatik taĢıyıcılarda da CK bazen hafif yüksek bulunabilir. diğer benzer seyirli kavĢak tipi distrofilerden ayırt etmeye yarar. Otozomal dominant geçiĢlidir.

Bu grupta distal kaslar da proksimal kasların yanında tutulur. erken çocukluk çağında ortaya çıkan kontraktür. kısıtlandığında da hafiftir ve genellikle yukarı bakıĢta ortaya çıkar. Kesin tanı genetik incelemede mutasyonun gösterilmesi ile konur. baĢlıca veya en erken distal kasların tutulumu ile kendini gösteren. Kas biyopsisinde kırmızı çerçeveli vakuoller vardır. “Zinc finger protein 9 (ZFP9)” geninin yer aldığı 3q21 bölgesindeki CCTG artıĢı ile karakterizedir.DM2 ile aynı bölgeye haritalanmıĢtır). -2. OKÜLOFARĠNGEAL KAS DĠSTROFĠSĠ (OFMD) En belirgin klinik özelliği iki yanlı ptoz ve disfajidir. Elektron mikroskopik olarak kas lifleri içinde ve çekirdeklerinde çok ince filamentler gösterilir ve tanı koydurucudur. Aksine distal miyopatilerde klinik tablonun belirleyici özelliği. bazıları ise miyopati veya distrofi ile birlikte kırmızı çerçeveli vakuoller (RV) gösterirler. Klinik tabloya özellikle alt ekstremite proksimal kaslarının zaafı eklenir. proksimal bir miyopatinin klinik olarak çok ilerlemiĢ döneminde zaafın distal kaslara yayılımını anlatmak için kullanılmaz (Tablo 4). Distal miyopati terimi. Bu son iki klinik tablo. Tedavide „pace-maker‟ takılmasını gerektirebilen kardiyolojik tedavi en önemli yeri tutar. Tablo 4. CK hafif yüksektir. DĠSTAL MĠYOPATĠLER Distal kasları da tutan miyopatilerin bir grubu. çok belirgindir. Bu üç ayrı genetik geçiĢli tipin klinik tablosu birbirine benzemektedir. baĢlangıçtan veya erken dönemlerden itibaren distal kasların tutulumunun varlığı ve ağırlığıdır (Tablo 5). çok heterojen bir grup genetik hastalık özgün “distal miyopati” grubunu oluĢturur. Distrofik değiĢiklikler gösterenler zaman zaman otozomal geçiĢli kavĢak tipi kas distrofileri ile iç içe geçer. Ptoz baĢlangıçta asimetrik olabilir ancak hastalık ilerledikçe simetrik hale gelir. BaĢlangıç belirtisi her ikisinden biri olabilir. Diplopi pek geliĢmez. aB-kristallin def. -3 ve -4). Histopatolojik olarak bu miyopatilerden bazıları nonspesifik miyopati. Göz hareketlerinin iyi korunmuĢ olması OFMD‟nin.) METABOLĠK MĠYOPATĠLER Mitokondriyal hastalıklar Glikojenozlar “Debranching” enzim eksikliği Fosforilaz b-kinaz eksikliği Asit maltaz eksikliği DĠĞER Myasthenia gravis. Burada baĢlıca EDMD-1‟in klinik özelliklerinden söz edilecektir. ptozla giden bir baĢka hastalık grubu olan mitokondriyal hastalıklardan en önemli farkıdır. Disfaji ilerleyicidir. otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtılan ve Ģu an kalıtımsal defekti belirlenmiĢ 4 tipi vardır (EDMD-1. baĢka özellikleri nedeni ile bu bölümün baĢka baĢlıkları altında irdelenmiĢ miyopatilerdir. daha geç kendini gösteren hafif kas zaafı ve eriĢkin yaĢtaki tüm hastalarda görülen kardiyak tutulum ile karakterize kalıtımsal bir hastalıktır. EMERY DREIFUSS KAS DĠSTROFĠSĠ Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD). . bazıları distrofik değiĢiklikler. EMG miyopatiktir. Skapuloperoneal miyopatiler Yalnızca. Distal Kas Tutulumu da Gösteren Ancak Asıl Özelliği Bu Olmayan Miyopatiler DĠSTROFĠLER Miyotonik distrofi (DM) Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) OR KavĢak tipi distrofi 2G (AR-LGMD2G) KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Nemalin (rod) “Central core” Sentronükleer Miyofibriler miyopatiler (desminopati. X‟e bağlı resesif. Göz hareketleri genellikle kısıtlanmaz.

ancak gençlik veya eriĢkinlik döneminde ortaya çıkan tabloları içine almaktadır. yaĢamla bağdaĢacak hafiflikte olanlar genellikle yavaĢ ve selim seyirlidir. Konjenital isimlendirmesi aslında “doğuĢtan beri olan ve yaĢamın ilk yılları içinde kendini gösteren” anlamına gelmesine rağmen bu hastalıklar bir yandan konjenital miyasteniler gibi bazı konjenital hastalıkları içermemekte. disferlin negatiftir. “multi-minicore”. EMG miyopatik değiĢiklikler gösterir. LGMD2B‟nin allelik hastalığı olup aynı soyağacı içinde hem MM hem de LGMD2B gösteren olgular bildirilmiĢtir. distrofik bulgular veya kırmızı çerçeveli vakuol gösteren miyopati bulguları gösterilebilir. Ġlk yaĢ içinde daha ağır olan zaaf çocuk büyüdükçe ilk . Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. Kas biyopsisinde yoğun inflamasyon gösteren distrofi bulguları vardır. Bu nedenle bu miyopatilerde klinik olarak nöropatilerden ayırt edilme zorluğu yaĢanabilir. bazıları ise vakuollü miyopati gösterirler. Otozomal dominant. tutulan kaslara ve histopatolojik bulgulara da yansımaktadır. Primer olarak kası tutan bu hastalıklar çoğunlukla bebeklikte baĢlar. eller. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. bazı tiplerde hastada krus ön kompartman zaafı belirgin ve ağırlıklı (örneğin herediter inklüzyon cisimli miyopati. Nonaka miyopatisi) olurken bir baĢka tip distal miyopatide arka kompartman zaafı belirleyicidir (örneğin Miyoshi miyopatisi).Tablo 5. Örneğin. dikkat edilmesi gereken bir distal miyopatidir. “central core”. Patogenezin farklılığı serum CK düzeyine de yansımakta. Bu morfolojik değiĢikliklerin her biri hastalığa özgüdür ve çoğu zaman hastalığın isimlendirilmesinde kullanılır. Genç bir hastada kas zaafı ve atrofisi alt bacak arka grup kasları tutmuĢsa ve CK çok yüksek ise MM mutlaka akla gelmelidir. Herediter ve Özgün Distal Miyopatiler Distal miyopatiler. “nemalin (rod)”. bir yandan da bu grup içindeki hastalıklardakine benzer veya onlarla aynı patolojik değiĢiklikleri gösteren. Klasik olarak polinöropatilerde zaaf ve özellikle atrofi ekstremitelerin en distal (parmaklar. KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Konjenital miyopatiler. kas hücreleri içinde morfolojik olarak patolojik değiĢiklikler göstermeleridir. kol ve bacakların distal kaslarını izole. Hastalıkların her biri için ayrı bir etyopatogenetik mekanizmadan söz etmek mümkündür. Konjenital miyopatilerin ortak özelliği. ayaklar) kaslarında varlık veya belirginlik gösterirken distal miyopatiler alt bacak (krus) veya önkol kaslarında atrofi yaparlar. bazıları non-spesifik miyopati. otozomal resesif veya X‟e bağlı resesif kalıtım özelliği gösteren ve alt gruplarının her biri ayrı hastalıklar olan bu miyopatiler her ırk ve cinste görülebilmektedir. baĢka bazı tiplerde ise baĢlangıç önkol kaslarındandır (örneğin Welander tipi distal miyopati). Kas biyopsisinde nonspesifik miyopatik bulgular. Bu hastalıklardaki heterojenite. Bu grup hastalıklar içinde en kolay tanınabileceklerden birisi olması nedeni ile MM. “centronuclear” ve miyofibriler miyopatiler bu miyopatilerin bazılarıdır. birbirinden bağımsız bazı yapısal kas değiĢiklikleri ile kendilerini gösteren bir grup kas hastalığıdır. Histopatolojik olarak ise bazı tipler distrofi. CK normal. yüksek veya çok yüksek bulunabilmektedir. öncelikle veya ağırlıklı olarak tutan. heterojen bir grup miyopatidir. Miyoshi miyopatisi (MM). en distal kaslar genellikle korunmuĢtur.

laktat dehidrogenaz. En önemli özelliği. Belirtiler çok çeĢitli düzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaafı olmakla birlikte. Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliğine bağlıdır (Tip II glikojenoz). Kas zaafının nedeni yıkılamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uğratmasıdır. Ġnfantil tip (Pompe hastalığı) doğuĢtan baĢlayan yaygın kas zaafı nedeni ile ortaya çıkan hipotoni. EMG. yine bazıları kalp ve/veya solunum kaslarını tutabilir. hastalığın yıkıcı etkilerinin en az olduğu baĢlangıç döneminde baĢlanması en akılcı yol gibi görünmektedir. Yani motor geliĢim gecikmiĢtir ancak genellikle çocuk bu basamakları geç de olsa yakalar. YaĢamı tehdit eden bu sonuç nedeni ile hastalar. Bazı konjenital miyopatilerin tanınması rutin histokimyasal ve enzim histokimyasal incelemelerle mümkün olmakla birlikte. fibrilasyon. Bunun dıĢında solunum yetersizliği ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklaĢım olmalıdır. CK genellikle normal veya hafif yüksek. EMG normal veya miyopatiktir. distrofilerde olduğu gibi çok yüksek düzeylerdedir. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. bunlarda birincil sorun solunum kaslarının tutulumudur. Sistemik bulgular açısından belli aralıklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonları izlenmelidir. ayrıca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. basit histokimyasal incelemelerle rahatlıkla konabilir. fosfofrüktokinaz. Bazı metabolik hastalıklar. baĢlangıç yaĢı ve rezidüel asit maltaz miktarına bağlıdır. piruvat ve amonyak düzeyleri bu hastalıklar konusunda çok kaba bir ayırıcı tanı yaptırabilir. Böylece kalıcı ve ilerleyici kas zaafı oluĢur.yaĢlar içinde kısmen düzelme gösterir. Serum CK düzeyi. Bugün artık otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastalığı) olarak bilinen bir grup hastalığın ilk tanımlanmıĢ üyesidir. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. çoğunlukla ultrastrüktürel inceleme amacı ile elektron mikroskopisi gerekmektedir. EriĢkin tip asit maltaz eksikliği bazen yalnızca solunum sıkıntısı ile kendini gösterebilir.5 yaĢında kaybedilirler. Danon hastalığı grubunun diğer üyeleri lizozomla iliĢkili membran proteini-2 (LAMP-2) eksikliği (ilk tanımlandığında asit maltaz eksikliği göstermeyen lizozomal glikojen depo hastalığı olarak bildirilmiĢti). Tedaviye. GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI Glikojenin. . Tümü kalıtımsal hastalıklardır. birçoğuna dismorfik özellikler eĢlik eder. Ġnfantil tiplerin dıĢında juvenil veya eriĢkin tipler ve bu genel ve benzer özelliklerin dıĢına çıkan konjenital miyopatiler veya formlar da mevcuttur. hastalıkları hakkında bilinçlendirilmelidir. Bu nedenle hastalığın erken tanısı önem taĢımaktadır. çok yüksek CK düzeyi gösteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalıkları da düĢünülmelidir. Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) ömür boyu sistemik olarak kullanılması infantil baĢlangıçlı hastalarda yaĢam süresini uzatmakta. Juvenil ve eriĢkin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte. aĢırı enerji gerektiren durumlarda (ağır egzersiz. lizozomal otofajik vakuollerin varlığıdır. açlık gibi) rabdomiyoliz ve buna bağlı miyoglobinüri oluĢturur. Histopatolojik olarak sıklıkla tip-I kas liflerinin belirginliği veya atrofisi gözlenir. Hastalığın tanısı. Bazıları sistemiktir. NON-LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI: Glikojenin enerji üreten. Ġlerleyici olan bu tabloyu gösteren bebekler yaklaĢık 1. Miyopati ortaya çıkaran glikojenozlar “debranching” enzim. Defektif geni bilinen konjenital miyopatilerde kesin tanı genetik analiz ile kesinleĢtirilmektedir (Ülkemizde halen hiçbir konjenital miyopati için genetik analiz yapılamamaktadır). bazıları ise yıkılamayan maddelerin depolanması ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluğun yansıması olan klinik bulgularla kendini gösteren miyopatilerdir. fosfogliserat kinaz. enerji açığı yaratan hastalıklarda egzersiz intoleransı önemli bir bulgudur. Gen tedavi çalıĢmaları sürmekle birlikte henüz patolojik süreci düzeltici bir tedavi bulunmamıĢtır. pozitif diken ve bazen miyotonik boĢalımların eĢlik ettiği miyopati gösterir. miyofosforilaz. Bu gruptaki hastalıkların bazıları yalnızca kas dokusuna özgü patolojik değiĢiklik oluĢtururken birçoğu vücudun baĢka sistemlerinde de kendini gösterir. enerji üretmekte kullanılmayan lizozomal yoldan yıkımının engellenmesi ile ortaya çıkan ve kalıtımsal olan klinik tablolardır. fosforilaz-b-kinaz. aldolaz eksiklikleridir. X‟e bağlı geçen artmıĢ otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuollü miyopatidir. eriĢkin hastaların bazılarında ise iyileĢme sağlamaktadır. Bu gruptaki hastalıklar enerji üretmekte kullanılan glikojen ve lipid metabolizmasını ve en yüksek derecede ATP üretiminin yapıldığı mitokondrileri ilgilendirmektedir. “branching” enzim. HEREDĠTER METABOLĠK MĠYOPATĠLER Büyük bir bölümü kas dokusunda enerji açığı yaratan. Bu nedenle. Kandaki bazal veya egzersiz sonrası laktat. yapım ve yıkım yollarındaki enzim defektleri nedeni ile ortaya çıkan miyopatilerdir. fosfogliserat mutaz. Bu miyopatilerden bazıları ekstremite zaafı dıĢında kranyal alan kaslarını. Kalbi ve karaciğeri de tutabilir. Ancak kesin tanı için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi tayini ve genetik inceleme yapılmalıdır. Asit maltaz enziminin eksik olduğu durumlarda (glikojenoz tip-II –Pompe hastalığı) klinik tablonun ağırlığı.

Dokularda yalnızca glikojen değil. iskemik egzersizle ortaya çıkan ve EMG‟de sessiz kalan kontraktür olabilir. LĠPĠD DEPO HASTALIKLARI Kas kasılmasının bazı aĢamalarında gerekli olan lipid aktarım veya yıkım yolu bozukluklarına bağlı olarak geliĢen. bazen eĢlik eden sistemik bulgularla kendini gösteren bir grup metabolik hastalıktır. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini). koenzim-Q (CoQ10) eksikliği ise CoQ10 tedavisine dramatik yanıt verir. diyetin düzenlenmesi. Bu grup hastalığın kesin tedavisi bugün için bilinmemektedir. EMG normal veya miyopatik olabilir. karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksikliği. Birikim gösterilebilse bile bu yolun hangi düzeyde bloke olduğunu anlamak için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi saptamak gereklidir. Kas veya sistemik karnitin eksikliği. BaĢlıca sorunun enerji elde edilememesi olması nedeniyle egzersizle ortaya çıkan ağrı. Bunun yanında hastanın hastalık hakkında bilinçlendirilmesi. diyetin enerjiyi glikojenden farklı bir maddeden elde edecek Ģekilde düzenlenmesi. Defektif mitokondrilerin oranı. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği. Bazı tiplerde lipid birikimi görülmez. Kalıtımsal veya edinsel olabilirler. karnitin-acilkarnitin translokaz eksikliği.zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri. MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR Mitokondriyal hastalıklar genellikle yalnızca kas dokusunu ilgilendirmeyen multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalıklardır. bazı durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sıklıkla kalp tutulumu görülebilir. Bu grup hastalıkta biyokimyasal incelemeler. Lipid metabolizması bazı hareketlerimiz ve hareketlerimizin bazı aĢamalarında gerekli olan bir enerji yoludur. rabdomiyolize yol açan açlık. Bu yolun. ensefalopati tabloları görülebilir. aĢırı egzersiz gibi aktivitelerden kaçınmasının sağlanması önemlidir. rabdomiyoliz dönemlerinde çok yükselebilir. bloğa uğratan enzimin fonksiyonuna göre. hücrenin en önemli enerji deposu olması nedeni ile enerji açığı ortaya çıkar. kısa-. Karnitin eksikliğinde 3gm/gün L-karnitin kullanılabilir. Özellikle infantil dönemde baĢlayan bazı tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir. Bu nedenle en sık etkilenen dokular. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksek olabilir. yani nükleer gen defektlerine bağlı olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarımı ile olur. rabdomiyolize yol açacak aktivitelerden kaçınılmasının sağlanması. hem de yıkılamayan lipidlerin hücreler içinde birikmesine (bazı tiplerinde) neden olur. rabdomiyoliz dönemlerinde geçici olarak çok yükselebilir. EMG‟de miyopati bulguları vardır. Bu hastalıktan kuĢku duyulduğunda bu bulgunun özellikle aranması gerekir. Yoğun egzersiz ve özellikle açlık durumlarında rabdomiyoliz geliĢebilir. baĢka polisakkaridler de birikebilir. Bazen ilerleyici kas zaafı olabilir. oruç. düz kas ve kalp kası ile retina ve beyin dokularıdır. Bazılarında glikojen birikimi hemen hiç olmamaktadır.Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yıkılamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte. baĢlıca kardiyomiyopatinin. Bazı olgular sporadiktir. Belirtiler de bu iki faktöre bağlı olarak ortaya çıkar. Mitokondrinin. Bugün için bilinen kesin bir tedavi yoktur. “ragged red” lifler Ġyi belirlenmiĢ mitokondriyal sendromlar: . inme benzeri epizodlar MERRF: Miyoklonik epilepsi. MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati. egzersiz intoleransı veya kas zaafı. kas lifleri içindeki nötral lipidlerin aktarımı veya yıkımı sırasında bloke olması hem enerji açığı ortaya çıkarır. Karaciğer ve periferik sinirler de tutulabilir. ancak bulunamayabilir. patolojik bulgu oluĢmasına neden olur veya bulgunun derecesini belirler.ve çok uzun. kas zaafına göre daha belirgindir. Miyofosforilaz eksikliğinde (Mc Ardle hastalığı) bazen tek bulgu. Kalıtımsal olanlarda genetik geçiĢ Mendel kanunlarına göre. enerjiye en çok gereksinimi olan iskelet kası. geri plandadır. kas biyopsisi ve genetik incelemeler değer taĢımaktadır. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksektir. miyopati yapan lipid (veya lipidmitokondri) depo hastalıklarıdır. kardiyovasküler performansı artırıcı hafif ve düzenli egzersiz verilmesi önemlidir. Kas biyopsisinde kas lifleri içinde lipid birikiminin gösterilmesi bu grup hastalığa tanı koydurur. Ġskemik egzersiz testi sırasında laktatın bazal değere göre hiç yükselmemesi değerli bir bulgudur. Bu nedenle “mitokondriyal sitopatiler” olarak da adlandırılmaktadırlar. Yıllar içinde bazen zaaf geliĢebilir. her dokunun eĢik değerine bağlı olarak. Hastanın. Bazı durumlarda hipoglisemi atakları. hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi. uzun. ayrıca geliĢebilecek ensefalopatinin iyileĢtirilmesi en önemli yaklaĢımlardan biridir. laktik asidoz. Daha önemli sorun enerji elde edilememesidir. Bazen hiç kas zaafı olmamasına rağmen yalnızca egzersiz intoleransı görülebilir. orta-. Bazı tiplerde genetik inceleme yapılabilir. elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri. Ancak. Kas tutulumu dıĢında bazı tiplerde karaciğer tutulumu. Nükleer-mitokondriyal intergenomik iletiĢim bozukluğu da mitokondriyal hastalık ortaya çıkarabilir. yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intoleransı). Rabdomiyoliz geliĢebilir.

ilgili durumlarda ve gerektiğinde uygulanmalıdır. Ancak alt grupların belirlenmesi için biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir. diğer sistem tutulumlarının tedavisi. hidrasyon ve elektrolit balansının düzenlenmesi. her biri bulunan mutasyona veya oluĢmuĢ klinik bulguya göre adlandırılmıĢ çok sayıda mitokondriyal hastalık olduğu bilinmektedir. rabdomiyolizden korunma. CoQ-10. Ancak. Bugün için hiçbir alt grupta kesin tedavi sözkonusu değildir. geri planda da olsa bulunabilir. koklea transplantasyonu. C vitamini. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü incelemelerle saptanmalıdır. E vitamini. Ancak bazı durumlarda bu histopatolojik bulguların bulunmayacağının bilinmesi önemlidir. Tablo 9. riboflavin (kompleks-1 eksikliğinde). ptoz cerrahisi. diklorasetat (DCA) (laktik asidozda). K3vitamini. Serum CK düzeyi çoğunlukla normal. diyaliz (renal tutulumda). bazen laktat/piruvat oranı değiĢmiĢtir. Tanımlandıkça bu sayının çok artması kaçınılmazdır. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü bulguları gösterirler. Egzersizle yorulma. bazen hafif yüksektir. ensefalopati NARP: Nöropati. folik asit. “pace-maker”. Bu bölümde yalnızca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine iĢlenecektir. enzim histokimya ile mitokondriyal agregatların varlığı veya sitokrom oksidaz üretiminin olmadığının gösterilmesi genel olarak bu grup hastalığın tanınmasına yardımcı olur. Ġskemik egzersiz testinde serum laktat düzeyi normalden çok daha fazla yükselir. karnitin eksikliği yapabilir). Kas biyopsisinde “ragged red” liflerin (RRF) bulunması. periton diyalizi (MNGIE). katarakt cerrahisi. EMG normal veya miyopatik olabilir. nöbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir. nazogastrik besleme. L-karnitin + CoQ-10. L-karnitin. Kas ve çevre dokularda inflamasyona yol açan nedenler çok çeĢitlidir. AĢağıdaki tabloda bu değiĢik nedenler görülebilir. ataksi. gerekirse kardiyak transplantasyon.CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji MNGIE: Miyo-nöro-gastrointestinal sendrom. aerobik egzersiz. ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Ġnflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. transfüzyon (sideroblastik anemi). Ġnfeksiyöz ve Ġnflamatuvar Miyopatiler . Kas zaafı değiĢik derecelerde olabilir. Diğer birçok miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. büyüme hormonu (endokrin sistem tutulmuĢsa). Bazen rabdomiyoliz geliĢebilir. En iyi tanımlanmıĢ mitokondriyal hastalıklarda ptoz ve oftalmopleji sık görülen bir bulgudur. iĢitme cihazı. MELAS‟ta beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi artmıĢtır. retinitis pigmentosa Leigh sendromu Kearns Sayre sendromu FRDA: Friedreich ataksisi Ġyi belirlenmiĢ bu mitokondriyal sendromlar dıĢında.

belirtilerin akĢama doğru ya da yorulunca arttığını ifade ederler (ġekil 24). BaĢka bir deyiĢle gençlerde kadınlarda erkeklere göre daha sık. hareketle artan kas güçsüzlüğü (bitkinliği) ile karakterize. Bu benzerliğe rağmen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tümüyle farklıdır. nöromüsküler hastalıklar arasında. Bunların arasında en sık rastlananı otoimmün kökenli bir hastalık olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan myasthenia gravis‟dir. Hastalar sabahları düzeldiklerini. hatta tüm nöroloji pratiğinde özel bir öneme sahiptir.D. prevalansının ise 45-150/milyon arasında değiĢtiğini göstermektedir. Presinaptik bölgenin diğer bir hastalığı ise otoimmün olmayanbotulizmdir. Doğal seyrinde solunum krizi nedeniyle mortalitesi çok yüksek olan bu hastalık. MG daha çok genç insan hastalığı gibi bilinirken yeni epidemiyolojik çalıĢmalar MG insidansının 50 yaĢ üzerinde de yükselmiĢ olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. öncelikle okülobulber kasları tutan. Yine otoimmün kökenli bir hastalık olan Lambert Eaton miyastenik sendromu presinaptik bir patolojiye bağlıdır. MG‟in 1 yaĢın altında görülmesi beklenmez. erkeklerde ise 50‟nin üstündedir. Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir. En sık ortaya çıkıĢ yaĢı kadınlarda 20-30 arası ve 50‟nin üstü olmak üzere bimodal. çoğunlukla postsinaptik yerleĢimli nikotinik asetilkolin reseptörlerinin (AChR) hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. EPĠDEMĠYOLOJĠ Birçok Avrupa ülkesi ve A. uygun tedavi ile hastalar tamamen normal bir yaĢam sürebileceklerinden. 1-10 yaĢları arasında da nadirdir. NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI Nöromüsküler kavĢak hastalıklarının çoğu edinseldir. dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimciği miyoziti (ĠCM) bu grup içinde yer almaktadır. Nöromüsküler kavĢağın herediter hastalıkları olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak görülür. Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. KLĠNĠK Hastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en azından kısmen düzelen kas güçsüzlüğüdür. Bunların çoğu postsinaptik patolojilere bağlıdır. ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardır. MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG).ĠDYOPATĠK ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Polimiyozit (PM). Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri subakut (haftalar veya aylar içinde geliĢen) proksimal kas zaafı ve yüksek serum CK değeri ile seyretmeleridir.‟de yapılan epidemiyolojik çalıĢmalarda elde edilen farklı değerler MGin insidansının 4-15/milyon/yıl. Belirtiler . yaĢlılarda ise kadın ve erkekte aynı oranda görülür.B.

bilateral olduğu zaman asimetrik olması dikkati çeker. ağzı kapamak için hastalar çeneyi elleriyle desteklerler (ġekil 27). ama son derece nadirdir. Genellikle bilateral olan yüz kaslarının güçsüzlüğü hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması Ģeklinde tipik bir gülüĢe neden olur (ġekil 26). Buna çift görme eĢlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir.Hastalık çoğu zaman oküler belirtilerle. Hastaların çoğunda oküler bulgulara kısa zamanda bulber (orofarengeal) kaslara ve ektremite kaslarına ait belirtiler eklenir. Tibialis anterior kaslarının genellikle etkilenmediği. Ekstremite kaslarındaki güçsüzlük kollarda proksimal ve distal. Ġç rektuslar sık etkilenen kaslardandır (ġekil 25). Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. ancak bu değiĢimin hangi yönde olacağını önceden kestirebilmek mümkün değildir. Deltoid ve hamstringler de sık tutulan kaslardandır. beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da görüldüğünden her türlü göz hareket bozukluğunda MG‟i akla getirmek gerekir. Tablo 11. Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. En klasik Ģekliyle MG. Menstruasyon dönemlerinde de miyastenik yakınmalar artabilir. yumuĢak damak. Bulber belirtiler konuĢma. MG‟den dolayı mortalite 1940-1957 arasında %30 kadarken 1958-1966 arasında bu oran %15‟e. Bulber tutulumu olanlarda dil. Bu çarpıcı düĢüĢün solunum desteği Ģartlarının düzelmeğe baĢladığı 1960‟ların baĢına rastladığı (basınç ve hacim kontrollü asiste ventilasyon kullanılması. ağır solunum yetmezliğiyle giden kriz görülür. Nazone konuĢma dikkat çekicidir. Orbikularis okuli kasının güçsüzlüğü MG‟de en sabit bulgulardan biridir. Kemik veter refleksleri normaldir. Bu kasta güçsüzlük olmayan jeneralize miyastenik hasta çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması MG tanısından Ģüphe doğurabilir. kollarını yukarı kaldırma zorluğu ya da bir iki el parmağını bir süre kaldıramama Ģeklinde kendini gösterir. el parmak ekstansörleri ve iliopsoastır. ancak hastalık çoğunlukla yeniden kendini gösterir. En çok güçsüzlük bulunan kaslar triseps. Ġlk yıllar miyasteninin en ağır seyrettiği dönemdir. ya da beyinsapı hastalıklarında görülen internükleer oftalmopleji veya konjuge bakıĢ kusuru tarzında olması olağan değildir. Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir paterne uymaz. hastalığın en ağır halinde de solunum zorluğudur. Ağır olgularda yemekleri yutmak olanaksız hale gelir. ancak iliopsoasların çok zayıflamıĢ olduğu durumlarda bu kaslarda da güçsüzlük saptanabilmesi dikkat çekicidir. Myasthenia Gravis’in Alttipleri Tutulan kaslara göre Jeneralize Oküler BaĢlangıç yaĢına göre Erken (40 veya 50 yaĢ öncesi) Geç (40 veya 50 yaĢ sonrası) Bulgular Seyir . masseter ve boyun kaslarında güçsüzlük görülür. Hastalık oküler kaslarda baĢlayabildiği gibi bulber kaslarda da baĢlayabilir. Hastalığın seyri genellikle ilerleyicidir. MG ALTTĠPLERĠ MG‟i farklı alttipleri olan bir hastalık olarak düĢünmek. erken baĢlangıçlı. nadiren uzun süreli remisyonlar olabilir. anti-AChR pozitif ve timomasızdır. yani güçsüz kasların dağılımının belli bir sinir innervasyonunu düĢündürmesi. jeneralize. Hastalığın baĢlangıcında kısa süreli. bacaklarda ise daha çok proksimal kasların tutulması Ģeklindedir. en sık da ptozla baĢlar. Duyu muayenesi normaldir. Ekstremite kaslarındaki belirtiler yokuĢ-merdiven çıkarken zorlanma. Bir çalıĢmaya göre. hatta canlı bulunabilir. Ekstremite kaslarına ait belirtilerle baĢlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. 1967-1985 arasında ise %7‟ye düĢmüĢtür. Tibialis anteriorların ön planda etkilendiği olgular mevcuttur. Hastaların %15-25‟inde. 1966‟dan sonraki düĢüĢ ise o sıralarda kullanılmaya baĢlanan yüksek doz steroidin olumlu etkisine bağlanabilir. Gebelik ve loğusa dönemleri hastalığın gidiĢini değiĢtiren faktörlerdir. Ptoz unilateral veya bilateral olabilir. bronĢiyal bakım ve pnömoninin iyi tedavisi) dikkati çekmektedir. MG‟de pupillalar tutulmaz. Kaslardaki güçsüzlüğü ortaya çıkarmak için hastalara yukarda anlatılan bitkinliği ortaya çıkarıcı testler (bir süre yukarıya bakmak ya da kolları havada tutmak gibi) yaptırmak gerekebilir. yutma ve çiğneme güçlüğü. Yıllar içinde miyastenik yakınmalar sönerek azalır ama hastalık dalgalanmalarla sürer. Ġnfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidiĢini genellikle olumsuz yönde etkiler. patogenez. içilen sular burundan gelir. Yine aynı Ģekilde diğer kaslara ait belirtiler baĢlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir. tanı ve tedaviye yaklaĢım açısından yararlıdır (Tablo 11). genellikle ilk 3 yıl içinde.

Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler. Antikolinesterazlar (AKE) ile kas gücünde objektif ve net düzelme ile tanı konur. Otoimmün yanıtın nasıl baĢladığı bilinmemektedir. Seronegatif hastalarda da. Anti-AChR antikoru negatif olan jeneralize MG‟li hastalarda anti-MuSK antikorlarına bakmak gerekir. ACh birleĢme yerlerinin fonksiyonel olarak blokajı söz konusu ise de bu daha az önemlidir. antijen ile immünizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluĢur ve serumda antikorların azaltılması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır. Oküler MG‟de pozitiflik oranı sadece % 50‟dir. Ancak timusun olayın baĢlangıcından mı sorumlu olduğu yoksa immünolojik sürecin daha sonraki aĢamalarında mı devreye girdiği sorusu halen cevaplanamamıĢtır. antikor aracılı hastalıkları tanımlamada kullanılan tüm kriterlerin burada mevcut olduğunu görürüz: Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birleĢtiği gösterilebilir. Anti-MuSK antikorları. Ġmmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren “zararlı” T hücrelerinin elimine edildiği yerin timus olması. DR3 ile iliĢki saptanmıĢtır. MG‟li hastaların yaklaĢık % 10-15‟inde timoma. Anti-AChR antikorları. Bu antikoru taĢıyan hastalarda timoma olmadığı (bildirilen bir olgu dıĢında) ve timus hiperplazisinin ender olduğu dikkati çekmiĢtir. Anti-AChR antikorları birkaç yoldan reseptör sayısının azalmasına neden olur. MG Ģüphesi olan bir hastada anti-AChR veya anti-MuSK antikorlarının bulunması tanı koydurucudur. ancak anti-MuSK MG‟in patogenezi henüz aydınlatılabilmiĢ değildir. Bunlardan en önemli iki yol kompleman aracılığıyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorların birleĢtirdiği (cross-linking) reseptörlerin daha hızlı harabolmasıdır. Timomalarda hemen daima pozitif bulunduğu yukarıda belirtilmiĢtir. Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır. EriĢkin kavĢakta da varolan bu reseptörler. Bu antikorlar arasında MG‟de en sık görülen ve en iyi bilinen anti-AChR antikorunu ele alırsak. timomalarda AChR veya bazı subünitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olması gibi özellikler timusun önemli bir rolü olabileceğini düĢündürmektedir. sinaps oluĢumu sırasında AChR kümelenmesini sağlar. pasif transfer ile hastalığın geçirilebilmesi ve plazmafereze yanıt olması otoantikorların varlığına kanıttır. Tanıda kısa etkili edrofonyum klorid (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin bromid (Prostigmin) kullanılır. Timomasız geç baĢlangıçlı MG‟de ise daha zayıf bir iliĢki B7 ve DR2 ile bulunmuĢtur. MG‟de genetik bir yatkınlığın varlığını düĢündüren gözlemler vardır. kasa spesifik tirozin kinaz reseptörüne karĢı anti-MuSK antikorları saptanmıĢtır. antikorlar aracılığıyla oluĢan otoimmün bir hastalıktır. anti-AChR antikor pozitiflere göre daha az oranda olmakla birlikte.Antikora göre Anti-AChR pozitif Anti-MuSK pozitif Seronegatif Timoma varlığına göre Timomasız ETYOPATOGENEZ MG. Herhangi bir antikorun gösterilemediği seronegatif hastalarda. Hastalık pasif transfer ile hayvanlara geçirilebilir. TANI Okülobulber belirtilerle baĢlayan ve gün içinde fluktuasyon gösteren bir klinik tablo kuvvetle MG‟i düĢündürür. A1. HLA ile iliĢki genetik bir predispozisyonun sözkonusu olduğunu desteklemektedir. MG‟li bir kiĢinin aile bireylerinde MG geliĢme olasılığı diğer kiĢilere göre biraz daha yüksek bulunmuĢtur. Uzun süre oküler kalmıĢ anti- Antikolinesterazlara yanıt Antikorlar . Timoma ise tektük bildiri niteliğinde olup son derece nadirdir. jeneralize MG‟lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. Bazı hastalarda bir kez negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir. ancak otoimmün cevabın oluĢmasında yardımcı T lenfositlerinin de katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immün cevap). Son yıllarda MG‟de anti-AChR antikoru dıĢında baĢka bir antikor. özellikle kadınlarda. Bizim hastalarımız arasında anti-AChR pozitif MG olan çok az sayıda kızkardeĢler ve baba-kız bulunmaktadır. Timomasız erken baĢlangıçlı MG‟de. timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri. timusta hiperplazi bulunur. B8. Anti-AChR antikorları çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleĢmiĢ olan nikotinik AChR‟ine karĢı oluĢur. Anti-MuSK MG ile HLA-DR14-DQ5 ile kuvvetli bir iliĢki saptanmıĢtır. % 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması dikkatleri timus üzerine çekmiĢtir. MG‟li hastaların %7-8 kadarında pozitif bulunur. burada yüzeylerinde AChR taĢıyan „myoid‟ hücrelerin bulunması.

Bu hastalarda bazen ptoz ve göz hareket bozukluğu AKE‟a cevap vermez. dekrementi bir değil birkaç kez elde ederek emin olmak ve dekrement paternine dikkat etmek çok önemlidir. Kontrollü klinik çalıĢmaların azlığı da göz önüne alınırsa. gastrik parietal hücreler gibi) bulunabilir. asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlar. Timomalı hastaların büyük bir bölümünde pozitif olan titin ve riyanodin reseptör antikoru timomasız yaĢlı hastaların bir kısmında da pozitif olabilir. bunların ergeç düzeleceğini anlatarak hasta rahatlatılmalıdır. Bazı hastalarda bir grup semptom kaybolurken baĢka bir grup hiç etkilenmeyebilir. 1-2 saatte maksimuma eriĢir ve 3-4 saat veya daha fazla sürer. Ġlaçlardan AKE‟lar semptomatik yarar sağlar. Ayrıntılı bir inceleme ile remisyonda olmayan ve çok hafif olmayan jeneralize MG‟lilerin % 95 kadarında dekrement bulunabilir. Tedavinin doktora ve hastaya göre bazı değiĢiklikler göstermesi kaçınılmazdır. hele güçsüz bir kasta „jitter‟in normal bulunması MG tanısını neredeyse dıĢlar. Tanıda en büyük sorun hiçbir antikor saptanmayan seronegatif oküler MG‟li hastalardadır. Tek lif EMG. Öykü MG‟i kuvvetle düĢündürüyorsa bu tanıdan kesinlikle vazgeçmemek gerekir. EMG de yeterince kanıtlayıcı olmayabilir. Hastalar göz bulgularına çok önem verdiklerinden sıklıkla göz düzelmiyorsa ilacın fazla iĢe yaramadığı fikrine varırlar. Klasik olarak 9-10 kez üstüste yapılan stimülasyon sırasında dördüncü potansiyel amplitüdünde ilk potansiyel amplitüdüne göre % 10„dan fazla olduğunda anlamlı olarak kabul edilen bu düĢüĢün MG‟de belli birkaç patterni vardırBu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydır.AChR antikor negatif hastalarda (oküler MG) ise anti-MuSK antikorlarını pozitif bulma olasılığı çok düĢüktür. Günde sekizden fazla alması gereken hastaları hastane Ģartlarında izlemek daha uygundur. Ağır hastalarda bu doz dikkatle arttırılabilir. eskiden ağır mortalitesi olan MG‟in prognozunu tamamen değiĢtirmiĢ. AKE. Tek lif EMG‟nin duyarlılığı çok yüksek iken özgünlüğü ardıĢık sinir uyarımına göre daha düĢüktür. tekrar ilaç saati geldiğinde belirtilerin hafiften baĢlamıĢ olmasıdır. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiğinin anlatılması ve hastayla çok yakın bir iĢbirliğinin sağlanması Ģarttır. ekstremite güçsüzlüğü olanda m. ilacı aldıktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalması veya kaybolması. Beklenen. Hemen bütün miyasteniklerde artmıĢ „jitter‟ bulunur. Hastalığın fluktuasyon ve spontan remisyonlarla seyretmesi ve ağırlık derecesinin her hastada farklı olması tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi güçleĢtirmektedir. Bu bakımdan incelenecek kası çok iyi stabilize etmek. ardıĢık sinir uyarımı ile dekrement bulma olasılığının oldukça düĢük olduğu oküler MG ve çok az bulguları olan hafif jeneralize olgularda özellikle çok yararlıdır. AKE‟ı belirtiler ortaya çıkmaya baĢladığı zaman almak gerekir. abductor digiti minimi veya trapezius. Ayrıca miyasteniklerde çeĢitli dokulara karĢı antikorlar (tiroid. immünsüpresif/immünmodülatör tedavi ve pozitif basınçlı solunum desteği. nasalis gibi) kullanılmasıdır. Hastalığın ağırlığına göre 3 saatte bir 60 mg‟a kadar (480 mg) vermek gerekebilir. Bu tanı bir kez konulduğunda sonra değiĢtirmek zor olabilir. ancak proksimal kaslar ve yüz kaslarında miyastenik dekrementi ortaya çıkarma olasılığı daha fazladır. Etkisi 15-30 dakikada baĢlar. Bu durumda hastaya hayati fonksiyonları etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi öğretilmelidir. AKE dozunu ayarlamak oldukça güçtür. Sinire supramaksimal olarak uygulanan düĢük frekanslı (2 Hz veya 3 Hz) ardıĢık uyarım ile birbirini izleyen bileĢik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde tipik bir düĢme (miyastenik dekrement) kaydedilir. Tek lif EMG ile „jitter‟ ölçümü ve blok aranması MG tanısında kullanılan bütün testlerin en duyarlı olanıdır. En verimli seçim. güçsüzlüğün olduğu alanda bir kasın (örneğin. ArdıĢık sinir uyarım testlerinde en büyük tehlike. Hastalık kontrol altına alındığında ArdıĢık sinir uyarım testleri ve tek lif elektromiyografisi Antikolinesterazlar . TEDAVĠ AKE. ilaçların hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanılacağı hakkında kesin formüller öne sürmenin mümkün olmadığı kolayca anlaĢılır. Oral olarak kullanılabilen ve piridostigmin bromid‟den çok az farkları olan diğer oral preparatlar Türkiye‟de bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium kloriddir (Mytelase). diğerlerinin ise hastalığın immünolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici etkileri vardır. Yüksek dozlarda aynen miyasteniye benzeyen kolinerjik bir tablo ortaya çıkabilir. hastalara normal bir yaĢam sürme Ģansını vermiĢtir. Günlük tedavide en sık kullanılan piridostigmin bromid‟in (Mestinon) 60 mg‟lık oral formudur. BaĢka olası tanılar elendikten sonra hala MG düĢünülüyorsa kortikosteroid verilerek alınan cevap ile MG tanısını desteklemek mümkündür. Hastalığın ağır dönemlerinde AKE‟ı olabildiğince 24 saat içine eĢit aralıklarla yaymak gerekir. Hastaya Ģimdilik gözle ilgili yakınmalara aldırmamaları söylenmeli. BaĢlangıçta günde 2-4 kez 60 mg‟lık drajelerden (120-240 mg) verilir. bulber güçsüzlüğü olanda m. artefakt olarak ortaya çıkan dekrementi gerçek dekrement sanmak ve yanlıĢ olarak MG tanısı koymaktır.

Timektomi. Bu hastalarda piridostigmin sürekli kullanımında iĢe yaramadığı halde test dozu verildiğinde ileri bir düzelme görülebilir. Kortikosteroidler hastaların büyük çoğunluğunu tamamen düzeltir. timomasız hastalarda da çok önemli bir yer tutar. günlük aktivite derecesine. Gerekirse kortikosteroid 4. immünsüpresif ajan etkisini gösterdikçe AKE‟ı azaltmak ve hasta remisyona girdiğinde kesmektir. hasta düzeldikçe azaltılır ve kesilir GEÇ BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG‟DE FARKLAR *Timoma varsa timektomi mutlaka yapılır. yoksa birçok merkezde timektomi endikasyonu konmaz (özellikle >50 yaĢ) *Timektomi yapılmayacaksa ve kortikosteroid baĢlanıyorsa azathioprine daha çabuk eklenebilir. Optimal durumda timektomi 5. Timektominin yararı bilimsel olarak kanıtlanmıĢ olmamasına rağmen çok sayıda miyasteni hastası gören hekimlerin genel kanısı timektominin çok iĢe yaradığı yönündedir. Anti-AChR pozitif ve seronegatif hastalarda timektominin yararlı olabileceği düĢünülürken anti-MuSK pozitif hastalarda henüz net bir izlenim elde edilememiĢtir. Timektomi sonrasında olabildiğince (en az bir yıl) beklemeye çalıĢılır. kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak dinamik olarak değiĢtirilmesi gerekmektedir. Ameliyat. bunların içinden bir bölümünün ise remisyona girdiği düĢünülmektedir. Cerrahi yaklaĢım klasik olarak transsternal veya transservikaldir. Daha kısa zamanda düzelme ortaya çıkabildiği gibi düzelme süreci daha da uzayabilir. hatta birkaç yıl sonra kendini göstermektedir. Görülüyor ki AKE dozunun hastalığın ağırlığına. En çok prednizolon (PRD) kullanılır. Kortikosteroid timektomiden önce veya sonra baĢlanmıĢsa zaman içinde yavaĢça doz düĢürülür ve hastanın durumuna göre düĢük bir dozda sürekli tutulur veya kesilir 7.sadece gündüz verilebilir ve aralıklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. gerektiğinde aylık IVIg verilir ve çok gerekirse kortikosteroid baĢlanır 6. Bu düzelme 4-6 hafta içinde görülür. Hasta bozulduğunda AKE‟a yeniden baĢlanabilir. Tablo 14 . Gerekirse IVIg veya plazmaferez 3. ameliyatın riskleri ve timektominin o yaĢtaki etkisi tartılarak verilmelidir. Pür oküler miyasteniklerde timektomi genellikle yapılmaz. Bazı hastalarda piridostigminin yarayabileceğini de gözden kaçırmamalıdır. Anti-MuSK pozitif MG‟li hastaların çoğunda piridostigmin iĢe yaramadığı gibi aĢırı fasikülasyon ve hipersalivasyondan dolayı tolere edilmeyebilir. hastalar iyi duruma getirildikten sonra yapılır. Uygun dozda AKE 2. Jeneralize MG‟li genç hastada tedavinin temel basamaklarından biridir. Timomalı hastalarda mutlaka timomektomi yapılmalıdır. Ġmmunsüpresif baĢlanmıĢsa amaç. AKElar daima ihtiyaca göre verilir. Timektomi hiçbir zaman acil yapılması gereken bir ameliyat değildir. kesilmesi planlanmaz OKÜLER MG‟DE FARKLAR *Timektomi genellikle düĢünülmez * Kortikosteroidleri günaĢırı ve düĢük dozda vermek genellikle yeterlidir Timektomi Kortikosteroidler LAMBERT EATON MĠYASTENĠK SENDROMU . Timektomiden hastaların üçte iki kadarının yararlandığı. Elli yaĢın üzerindeki hastalarda ise karar. Miyastenide Kullanılabilecek Tedavi ġemaları ERKEN BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG (sırayla) 1. Bu yarar hemen ortaya çıkmamakta. ancak bir yıl. hatta ağır olmayan olgularda azathioprine‟i tek baĢına vermek düĢünülür *Kortikosteroid düĢük bir doza getirip sürdürülür. Kortikosteroidler düĢük doza düĢürülemiyorsa azathioprine eklenir 8. Hastalığın erken dönemlerinde yapılan timektomiden yararlanma Ģansının daha yüksek olduğu düĢünülmektedir. Bizde timoması olmayan hastalarda bu yöntem uygulanmaktadır. bu sayede timektominin morbiditesi çok azalmıĢtır. Daha yeni bir yöntem videotorakoskopik timektomidir.

KMS. Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaĢın üzerinde baĢlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiĢtir. kas güçsüzlüğü. dünyada çok az merkezde gerçekleĢtirilebilen morfolojik incelemeler ve artık bunların yerini alan genetik testlerle yapılabilir hale gelmiĢtir. Nadiren daha geç yaĢlarda baĢladığında tanı koymak zorlaĢır. ancak piridostigmin ile kötüleĢen KMS tipleri olduğunu bilmek gerekir. midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker. Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. nadiren de yarada toksin üremesiyle oluĢur. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve . KMS‟lar immünolojik olmadığından serumda antikor bulunmaz ve immünolojik tedaviye yanıt yoktur. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme. bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük ile kendini gösterir. tümörle iliĢkili (paraneoplastik) olabildiği gibi tümör olmadan da ortaya çıkabilen. ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. Bu ilaç tek baĢına veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanılabilir. hızlı kanal) Rapsin eksikliği DOK7 eksikliği Sinaptik Son plak AChE eksikliği Presinaptik Kolin asetiltransferaz eksikliği Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni ε subünitesinde yoğunlaĢtığı gösterilmiĢtir. nöromüsküler kavĢağın herediter bir grup hastalığıdır. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta genellikle çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir. Klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım. KONJENĠTAL MĠYASTENĠK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS‟lar).Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh‟in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. Belirtiler. azalmıĢ kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3. sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir (Tablo 16). idrar retansiyonu. Eskiden erkeklerde daha sık bilinirken artık kadınlarda ve erkeklerde eĢit olarak görülmektedir. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir.Lambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize. Ağız kuruluğu. kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da IVIg kullanılır. Birçok hastada ancak immünolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. ArdıĢık sinir uyarımı ve tek lif EMG bulguları MG‟de görülenlere benzer. kabızlık.4 diaminopyridine‟den çok yararlanırlar. motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Klinik olarak. presinaptik. ptoz ve diplopi ile baĢlar. Bu hastalıklar genellikle ilk yaĢ içinde oküler. KMS‟lar arasında en sık görülen AChR eksikliği bebeklikte baĢlar. Tedavide piridostigmin önemli bir yer tutar. Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (çok nadir olanlar listeye alınmamıĢtır) Postsinaptik AChR eksikliği Kinetik anormallikler (yavaĢ kanal. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakımından tercih edilmez. Evde yapılmıĢ konserve baĢta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle. Ġmmunolojik tedavide MG‟de anlatıldığı gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine. BOTULĠZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluĢan bir hastalıktır.

Farklı tedavisi olan iki KMS tipinden sözetmekte yarar vardır: AChE eksikliği ve AChR‟ünün uzun süre açık kalmasına bağlı yavaĢ kanal KMS. AChE eksikliğinde efedrin veya albuterol. Gerektiğinde BiPAP ile solunumun düzeltilmesi de çok önemlidir. yani normal BKAP‟ı izleyen daha düĢük ampitüdlü BKAPlar görülür. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar çok yakından izlenmelidir . Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. daha sonra ptoz farkedilir. EMG bulguları da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileĢik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati çeker. Her KMS olgusunda bu tanıları kaçırmamak için tekrarlayan BKAPların aranması önemlidir. Miyastenik yakınmalar çok silik olduğu halde aniden solunum krizine girildiği „epizodik apne‟ adı verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliğine bağlı olduğu anlaĢılmıĢtır. DOK7 eksikliği olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler ön planda olabilir. Son zamanlarda. yavaĢ kanal KMS‟de ise kinidin ve fluoxetine yararlı olabilir. Her ikisinde de diğer belirtilere ek olarak kol ve elin ekstansor kaslarında güçsüzlük ve atrofi geliĢebilir.iyi ememediği dikkati çeker. rapsyn ve DOK7 eksikliğinin neden olduğu KMS‟ların da bu sendromlar arasında önemli bir yer tuttuğu anlaĢılmıĢtır. Bu iki tip KMS piridostigmine yanıt vermez. hatta piridostigminle kötüleĢebilir. Bu iki tipi birbirinden ayırmak zordur. neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür. Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa yanıt verir.