KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ

Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir. TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR Normal Ġntrakranyal Basınç ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH 20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH 2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir. Beyin Elastansı ve Kompliyansı Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır. Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP) Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur. BOS Dolanımının Fizyolojisi BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir. BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler. BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir. BEYĠN ÖDEMĠ Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik

basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu dengeyi bozacak

faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir. Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri ÖDEM TIPI Vazojenik Sitotoksik Hidrostatik Hipoosmotik Ġnterstisyel NEDEN KBB yıkımı Hücre zarı hasarı ÖRNEK Tümör, abse Ġskemi, toksinler TEDAVĠ Kortikosteroid Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar

ArtmıĢ vasküler transmural Antihipertansif tedavi, NPBGD (AVM ameliyatı sonrası) basınç Evreli operasyon Hiponatremi Obstrüktif hidrosefali Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz Su kısıtlaması, kaybı sendromu Fludrokortizon Kitle, SAK Nedenin giderilmesi, BOS drenajı, ġant ameliyatı

Beyin ĢiĢmesi

ArtmıĢ kan hacmi

Hipervantilasyon, Arteryel dilatasyon, Venöz konjesyon Diüretikler, BOS Drenajı

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir. Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleĢtirebilirler. Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir. Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da geliĢebilir. Ġnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler ak

maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır. Beyin ġiĢmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir. ETYOLOJĠ KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler. Beyin Hacminin Artması Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele alınmıĢtır. Beyin Kan Hacminin Artması Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2 basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin %90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir. Psödotümör Serebri Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı olarak değinilecektir. KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir. KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir. BaĢağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur. Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür. ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur. Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değiĢiklikler de bildirilmiĢtir. Ġntrakranyal lezyonun yerleĢimine göre. falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler girusu iter. Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta. kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karĢı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir. Hasta diplopiden yakınır. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. . Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt geliĢebilir. Midriazis III. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile. serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle. hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğugeliĢir. yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir. Ġki yanlı küçük pupillalar. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. Singüler girus falks altından. sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. serebral tuz kaybı. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel. Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Bilinç durumu izlenirken stupor. semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı. BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. Ġlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. Bunlar ĠKB ın artmasıyla geliĢen arter basıncının artması. Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır. III. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir.Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Genellikle KĠBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. bradikardi ve solunum düzensizliğidir. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Bu durumda baĢlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı doğru fıtıklanırlar (ġekil 5). sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıĢtır. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taĢır. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus. Klinik olarak tanınması güçtür. Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur ( Duret kanamaları). arka çukur oluĢumlarından ayırır. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. Fıtıklanma sonucu hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır.

venöz obstrüksiyonun. incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması. yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak. Tedavide steroidler ancak tümör. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. yakından izlenmelidir. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir. öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. pCO 2 basıncı daha fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli. bazıları da. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Medikal tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki yanlı subtemporal kraniyektomi. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. bir yoğun bakım ünitesine alınarak. Semptomatik tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. Sonuç olarak hafif kafa travması. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. KAFA TRAVMASI Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır. etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma.KĠBAS TEDAVĠSĠ KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik. Hafif Kafa Travması Orta ġiddette Kafa Travması Ağır Kafa Travması . BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır. ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik. 16 mg olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Mannitol 0. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında. bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır:  ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa)  Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı  Travma sırasında somnolans. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir. uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir. kesinlikle ihmal edilmemesi. yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. abse gibi lezyonların etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Çok önemli bir nokta KĠBAS tablosu hatta Ģüphesi taĢıyan bir olgu ile karĢılaĢıldığında. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa travması içine alırken. yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri. konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri  GKS‟nin 14 veya 15 olması  Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması  24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. Bu nedenle bu hastalar. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı. „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. kognitif sekeller bildirilmiĢtir. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO 2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. GKS‟si 15 olan.

Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları. DAH. kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde. prognoz açısından çok değerlidir. orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom  EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim. artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB). GKS‟si 9‟dan kötü hastalarda. kafatası kırıkları (lineer. Ameliyat öncesi dönemde. yeni tedavi Ģekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. Bu değerlendirmede. BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. ventrikül basısı. intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama. cilt. epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. çökme. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak kontüzyon). Fizyopatoloji Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına dayanır. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle. özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde. konuĢamayan. beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi. korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu. Gelecekte de. hematomun hacmi.lusid interval bilinçte kötüleĢme. ameliyat edilmesi önerilir. sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir. sekonder beyin hasarını oluĢturur. kafa travması geçirmiĢ. iyon homeostazında bozulma. meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. Genellikle kırık hattının. görüldüğü bildirilmektedir (ġekil 1). korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür. kafa tabanı). BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla itilmeye yol açan ASDH‟lerin. Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi. mortalite de o oranda yüksektir. Akut Subdural Hematomlar (ASDH) ASDH‟li hastaların 42-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan. EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aĢağıda özetlenmiĢtir:  Fokal nörolojik bulgu. motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. bilinç kaybı . Ģuuru kapalı. beyinsapı refleksleri. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. beyin ödemi ve KĠBAS. hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında. Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır. Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini. emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. pupilla anomalisi. parezi.Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse. genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma. Ġlk travmadan saatler. ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir. intrakranyal basınç 20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa . bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için. histopatolojik bir tanıdır. ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. Göz açmayan. hastanın GKS‟si ne olursa olsun. hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. 4. Ayrıca yaĢ. ağır kafa travmasının habercisidir. hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. Genel olarak. cilt altı. Yine. bilinç bozukluğu  Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık)  30-35 ml‟yi geçen hacim  Özellikle temporal lob yerleĢimli. özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı. Subkortikal ak maddeden (hafif form). eksitotoksisite. yukarıda da değinildiği gibi. Primer hasar.

1cm‟den ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH‟ın tedavisi genellikle cerrahidir. kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan sinuzoidal damarlardan zengindir. tedavisi oldukça kolay bir patolojidir. hatta kimi serilere göre %50‟sinden azında mevcuttur. KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir. YaĢlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık görüldüğü. Kronik Subdural Hematom (KSDH) KSDH. Hasta yoğun bakıma alınırken GKS‟yi. Ģant ameliyatları. Genelde akut subdural hematomdan geliĢtiği düĢünülse de. Tanı için baĢvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaĢılabilir oluĢuyla kranyal BT ilk seçimdir. Özellikle izodens hematomları gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak. Daha ağır durumlarda nöbet (genellikle fokal). göz hareketlerini. hematomun alttaki korteks üzerine etki etmesi sonucu geliĢen iskeminin önemli rolü olduğu görüĢü savunulmaktadır. nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. konfüzyon. DıĢ membran. kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından yararlanmak gerekir. aĢırı alkol kullanımı. geçirilmiĢ travma öyküsü vakaların %50-70‟inde. ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde. konuĢma güçlüğü gibi yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla baĢvurabilir. Ameliyat sonrası dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaĢlılarda. Olguların %15-25‟inde KSDH iki taraflıdır. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç monitörizasyonu önerilmektedir. Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaĢan geniĢ bir spektrumda görülebilirler. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi oranını düĢürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroĢirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç kullanımını tercih etmektedir. nöroĢirürji pratiğinde sık rastlanan. Diğer olası nedenler arasında. Ağır Kafa Travmasında Tedavi Prensipleri Ağır ve hatta orta Ģiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını gerektirir. Klinik tablo hafiften ağıra farklı Ģekillerde görülebilir. aynı hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda. Kranyal MR. KSDH. pupil büyüklüğünü ve ıĢık cevabını. yine ameliyat gereklidir. Cerrahi tedavide çeĢitli seçenekler olmasına karĢın en sık uygulanan yöntem iki delikle hematomun boĢaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır (ġekil 3). genel durumu kötü olanlarda. buna karĢılık gençlerde baĢağrısı gibi artmıĢ kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı bildirilmektedir. Ġntraserebral Hematomlar Ġntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi müdahale gerektiren bir sekelidir. böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlarda. Tedavi için genel KĠBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır. bir iç ve dıĢ membran arasında oluĢmuĢ kanla dolu bir boĢluk olarak tanımlanabilir.veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ olduysa. YaĢlılarda beyin ağırlığında yaklaĢık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artıĢ meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaĢtan sonra ve özellikle ileri yaĢta görülen bir hastalıktır. duranın altında. Ġlk 4 saatte ameliyat edilmiĢ ASDH‟li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüĢü desteklemektedir. KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme. antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür. Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamıĢ. Erken dönem kontrol kranyal BT‟ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini göstereceğinden tedavinin baĢarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla düzelir. ekstremitelerin ağrıya cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. Bu komplikasyonların oluĢumunda. Hastalar baĢağrısı. Bu sırada rutin resüsitasyon iĢleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleĢtirilmesi ikincil . epilepsi. düĢük morbidite ve mortaliteye sahip. PıhtılaĢma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu önlediği düĢünülmektedir. hemipleji veya koma görülebilir.

fokal serebral fonksiyon . Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı. ventrikül drenajı denenebilir. genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen. bugün ağır kafa travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk iĢlem. KĠBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir. Hasta övolemikse. EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA Beyin damar hastalıkları (BDH). Hipotansiyon genellikle kanamaya bağlı hipovolemiye iĢaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir. gerekirse arttırılmalıdır. yeterli SPB‟nin sağlandığından emin olunmalıdır. juguler venöz dönüĢün rahatlatılması ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları. iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1). Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi. BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR. ĠKB‟nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına yönelik olarak Ģekillendirilebilir. doktor da hastanın ĠKB‟nin düĢmesinden yarar göreceğini düĢünüyorsa. cerrahi boyuttaki kitlelerin boĢaltılması dıĢında. ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32-340C) gibi. ancak geniĢ ve karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamıĢ yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu doktora bırakmak uygun olur. Bunlara göre. gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir. Ġlk olarak. Ayrıca. Geçici iskemik ataklar (GĠA)-“ transient” iskemik ataklar (TĠA). Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düĢürülebilir. Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması A.Hipertansif ensefalopati Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları ifade etmektedir. Eğer ĠKB monitörizasyon cihazı buna uygun değilse. BOS drenajı ĠKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düĢünülmelidir. günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa‟daki Kafa Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir. tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya ĠKB‟nin kontrolden çıktığı durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir. tek veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti.serebrovasküler hastalıklar (SVH). hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir. yatağın baĢı yaklaĢık 300 kaldırılır ve ĠKB‟yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda. SINIFLAMA. BaĢlangıçta PaCO2 normal değerin alt sınırında (yaklaĢık 35mmHg) tutulmalıdır. kısa (tanım gereği maksimum 24 saat). subaraknoid kanama) C. ateĢ kontrolü. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı dengesi. ArtmıĢ ĠKB‟nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun geliĢmiĢ olabileceği unutulmamalı. Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon. Burada yenidoğan ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik Ģoka girebileceklerini unutmamak gerekir. Bu amaçla bugün mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. belirgin omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir.terimi iskemik kökenli olduğu düĢünülen.terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak. intrakranyal basınç (ĠKB) monitörizasyonu olmalıdır. ĠKB ne olursa olsun.Vasküler demans D. Yüksek doz barbitürat koması. sıvı kısıtlamasından Ģiddetle kaçınılmalıdır. Ağır kafa travmasında yapılacak iĢlemler. Tedaviye nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aĢamada değerlendirilmelidir. zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan.Asemptomatik BDH B. dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. Bunun için parenkimal problar kullanılabileceği gibi. analjezi ve yatağın baĢının yükseltilmesi gibi önlemlere rağmen ĠKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk giriĢim BOS drenajı olmalıdır.Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH 1Geçici iskemik ataklar (GĠA) 2Ġnme a) Ġskemik inme (serebral infarkt) b) Kanayıcı inme (beyin kanaması. ikinci sıra tedavi yöntemleri düĢünülebilir. Sadece beyin ölümünde.beyin hasarlarının önlenmesinde de yardımcı olur.

günlük yaĢam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. diĢ fırçalama vb. Vasküler demans. inme. ĠNME RĠSK FAKTÖRLERĠ . kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluĢan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar AMotor semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi.kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleĢen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayıĢıdır. maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniĢ bir değiĢkenlik gösterir. Tablo 2‟de fokal serebral iskemiye iĢaret eden nörolojik ve oküler semptomlar. prognoz ve tedavi açılarından benzer özellikler taĢırlar. saç tarama. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. kısmi düzelme.perseptüel disfonksiyon) Unutkanlık (amnezi)* * Tek baĢına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez. Hafif iskemik inmeler ve GĠA etyopatoloji. mekan dezoryantasyonu. kuadrantanopsi) Bilateral körlük Çift görme (diplopi)* EVestibüler semptomlar Dönme hissi (vertigo)* FDavranıĢsal/kognitif semptomlar Giyinme. Tablo 20. iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu geliĢen. Tablo 20. veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye iĢaret edebilirler. ihmal “neglect”(vizyo. sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar.1. Tablo 3‟de ise tanı karıĢıklığına yol açabilecek. fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleĢmesi ile karakterize klinik bir sendromdur.3: Nonfokal nörolojik semptomlar Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk Baygınlık hissi. monoparezi) EĢzamanlı bilateral zaaf (paraparezi. Sendrom ağırlığı. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte baĢağrısı. Ġnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. sersemlik hissi Bilinç kaybı veya değiĢmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu. Hem GĠA (24 saatten kısa).1. birkaçı bir arada bulunduğunda. vasküler nedenler dıĢında görünür bir neden olmaksızın. epileptik nöbetler ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür. fokal serebral iskemiyi düĢündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıĢtır. Hipertansif ensefalopati sendromu. Ġdrar veya dıĢkı inkontinansı Konfüzyon Ġzole olduğunda aĢağıdaki semptomlardan biri * Dönme hissi (vertigo) Kulak çınlaması (tinnitus) Yutma güçlüğü (disfaji) Peltek konuĢma (dizartri) Çift görme (diplopi) Denge kaybı (ataksi) * Bu semptomlar. stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygınmultifokal subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun ayrıntıları kitabın baĢka bir bölümünde tartıĢılacaktır (Bakınız: Demans bölümü). aktivitelerde güçlük. Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre. bilinç bozukluğu. Çok sayıda kortikal infarkt. kuadriparezi)* Yutma güçlüğü (disfaji)* Dengesizlik (ataksi)* BKonuĢma/lisan bozuklukları KonuĢulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi) Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük Hesap yapmada güçlük (diskalkuli) Peltek konuĢma (dizartri)* CDuyusal semptomlar Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk) DVizüel semptomlar Bir gözde vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”) Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi.spasyal. 1-2 günde tam düzelme.

akut infeksiyonlar.Bir hastalığın oluĢmasında yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. hem de baba tarafında soygeçmiĢte inme olanlarda yüksek inme riski gösterilmiĢtir. Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. Japon ve Çinli‟lerde de yüksek inme (özellikle ĠSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiĢtir. Ġnme insidensi 55 yaĢından sonra her onyıl için iki kat artar.8. H. fizik inaktivite Menopoz sonrası hormon tedavisi Orak hücreli anemi Asemptomatik karotis stenozu III. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. Kardiyoembolik inmelerin yaklaĢık yarısı AF'li hastalarda ortaya çıkmaktadır. pylori CagA seropozitifliği. kadınlarda ise 2. Tablo20. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Oral antikoagülan kullanımı ile AF‟ye bağlı inmelerin %70‟i önlenebilir. C pnömoni. HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiĢtir. yüksek hs-CRP Migren Uyku apnesi YaĢ inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. Tablo 4’de iskemik inme ile iliĢkili risk faktörleri sıralanmıĢ.2 kez arttırır. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değiĢikliklerin değerlendirilmesini güçleĢtirmektedir. ve inme ile iliĢkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir.Ġnme ile iliĢkisi veya değiĢtirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri Metabolik sendrom Hiperhomosistinemi Alkol kullanımı Madde kullanımı Oral kontraseptif kullanımı Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiĢtir.25 kez fazladır. sitomegalovirus. protein C eksikliği. hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon.Ġnme ile iliĢkisi kesin ve değiĢtirilebilen risk faktörleri Hipertansiyon Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon. . Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmıĢ değildir. lupus antikoagülanı. Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiĢtirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte iskemik inme sıklığı ile iliĢkisi zayıftır. Ġnme risk faktörleri. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün pozitif. izleyen metinde ise bunların önemlileri tartıĢılmıĢtır. Bu etki her cins ve ırkta.4: Ġskemik inme risk faktörleri I-DeğiĢtirilemeyen risk faktörleri YaĢ Cins SoygeçmiĢte inme veya GĠA öyküsü Irk DüĢük doğum tartısı II. Ġntraserebral kanama (ĠSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile iliĢkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiĢtir. kalp yetersizliği) Sigara Diyabet Yüksek kan kolesterolü ve lipidler Diyet. Ġçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. protein S eksikliği. ileri yaĢta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir. Öyle ki 80 yaĢın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF‟ye bağlanabilir. koroner arter hastalığı. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaĢır. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörüdür. ABD‟de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. Diabet inme riskini erkeklerde 1.1. antitrombin 3 eksikliği gibi) Lipoprotein (a) yüksekliği Ġnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler. Hem anne. koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıĢtır. Ġnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1. obezite. inmenin alt tipi. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalıĢmalarda. risk faktörünün değiĢtirilebilirliği. faktör V Leiden mutasyonu. Ġnme geçirenlerin yaklaĢık %70‟i 65 yaĢın üzerindedir. Ġnmelerin yaklaĢık %60‟ı hipertansiyona bağlanabilir. obezite. Ama kadınların yaĢam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. BaĢta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaĢla azalırken AF‟nin etkisi artarak sürer. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. Sigara içilmesi inme riskini yaklaĢık iki kat arttırır.

Bu iliĢkinin patogenezi bilinmemekle birlikte. patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıĢtır. Marfan sendromu. B12.Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” Ģeklinde bir iliĢki gösterilmiĢtir. zaaf olmaksızın konuĢma bozukluğu=1 puan]. ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düĢürülebilir. koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra. NÖROVASKÜLER SENDROMLAR . Ancak bu giriĢim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiĢ değildir. bir çalıĢmaya göre sadece erkeklerde. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. Daha seyrek olarak da ICA‟nın sifon parçası ile ACA ve MCA bifurkasyonunu tutabilir. 10-59 dakika=1 puan. LDL kolesterolde azalma. Sebze. insülin duyarlığında artıĢ. glikoz toleransında düzelme.4 olarak bulunmuĢtur. östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir. arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan. spontan ĠSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüĢ eĢdeğeri) kan basıncının azalması. Ehlers Danlos sendromu. aort koarktasyonu. inme riski birkaç kat yükselir. hemisferik semptomların olması. Asemptomatik karotis stenozundan.4. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da. nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artıĢı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. CAROTIS INTERNA (ICA) Ekstrakranyal ICA‟yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. kokain. Ateroskleroz beyaz ırkta ICA‟nın en sık ilk 2 cm‟lik bölümünde görülür. SAK‟lı hastaların yaklaĢık %5‟inde soygeçmiĢte SAK öyküsü bulunur. GĠA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31. yakın tarihli GĠA geçirmiĢ olma ve muhtemelen kreĢendo tarzında GĠA‟lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. GĠA kuĢkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski. A. ateroskleroz ICA‟nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını tutar. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh Ģarap eĢdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır. Günümüzde antihipertansif tedavi ĠSKdan korunmada kanıtlanmıĢ tek tedavi türüdür. B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi. semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan. Yani. Kan homosistein düzeyi genetik faktörler ile B6. ağır alkol kullanımı. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan etkileri vardır. ve siyah ırkta beyazlara göre daha yüksektir. Polikistik böbrek hastalığı. SAK için en önemli değiĢtirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler. HDL kolesterolde artıĢ. YaĢ. risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa bile. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin ĠSK için değiĢtirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiĢtir. erken ateroskleroz. ĠSK erkeklerde kadınlara göre. Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar açısından daha önemli olabilir. trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaĢtırma gibi olumlu etkilere sahiptir. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir. klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. 2). etyolojik. özellikle de doymuĢ yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir. meyve ve liflerden zengin. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. Fizik aktivitede artıĢın. GĠA nedeni olarak yüksek dereceli karotis stenozu bulunması. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek ĠSH oranları bildirilmiĢ olmakla birlikte bu çalıĢmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini baĢarıyla öngörmektedir. Hipertansiyon ĠSK için en güçlü değiĢtirilebilir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıĢtır. Çok düĢük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için baĢka çalıĢmalara ihtiyaç vardır. Sigaranın bırakılması artmıĢ riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. baĢka bir çalıĢmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiĢtir. Ġskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar (ġekil 1. kilo verilmesi. GĠA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda. ÖzgeçmiĢte inme öyküsü. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD‟de siyahlarda daha sıktır. KAROTĠS SĠSTEMĠ Ġskemik inmelerin epidemiyolojik. SAK‟ın yaĢ ile iliĢkisi ĠSK kadar belirgin değildir. GĠA geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. yağ. Obezite. ÇeĢitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kiĢinin kendi yaĢının ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taĢıdığı hesaplanabilir. fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür. kan basıncında. glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artıĢa yol açabilir ve bazı çalıĢmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile iliĢkili bulunmuĢtur. B6. Sarı ırkta ve siyahlarda ise. puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0. puanı 5 olan 66 hastada %12. boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında Ģüphelenilebilir. Ağır alkol kullanımı. YaĢ (Age) ≥60=1 puan.

anterior hipokampus. MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleridir. Lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviyasyonu. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA‟dan kan alıyorsa infarkt PCA alanını da içine alabilir. Geçici Ġskemik Ataklar (GIA) Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa. tedrici Ģekilde düzelir. Bu ataklar amorozis fugaks‟dan biraz farklıdır. DeğiĢik serilerde farklı oranlarda bildirilmiĢtir. I. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkar. parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluĢur.artere emboli) 2. ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise. a. Kalıcı belirti olmaksızın aynı Ģekilde düzelir. sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük Ģeklinde görülebilir. Bazı hastalarda parlak ıĢığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. superior frontal. Bu bölgeler ACA-MCA. ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. Kan akımı çok azalmıĢ ise üfürüm duyulmayabilir. DüĢük. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. Tek gözde yukarıdan aĢağı gölge veya perde inmesi Ģeklinde tanımlanır. Hemodinamik mekanizma ile oluĢur. kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler görülebilir. ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi geliĢmiĢ ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir. duyusal belirtiler. ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler. artan retinal metabolik aktivite karĢılanamadığı için retinal kladikasyo görülür. uncus. II. Ġntrakranyal embolizm (arterden. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (GIA) veya değiĢik ağırlıkta inmeler görülür. Hasta klinik olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile karĢımıza çıkar. ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar.perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluĢan düĢük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. Tüm alanı etkileyebileceği gibi. kapsüla interna arka bacağının alt bölümü. COROIDEA ANTERIOR (AchA) AchA. Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior sınır bölge (border zone) infarktı. DüĢük perfüzyon akımı sonucu oluĢan infarktlarda sıklıkla kol tutulur.1. Klinik bulgular kan basıncındaki değiĢikliklere duyarlıdır. Görme bulanıklığı Ģeklindedir. DüĢük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) Ġntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir Ģekilde daralır. Damar tam tıkalı ise karotis nabzı palpe edilemez. Genellikle tam görme kaybı olmaz. ICA hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaĢık %10‟unda GIA görülür. göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. b. A. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA‟lar birlikte görülebilir. parieto-oksipital bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. infarktın yerine. Kan basıncının düĢmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değiĢiklikler nedeniyle de ataklar ortaya çıkabilir. Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir. Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken. Hemisferik Geçici Ġskemik Ataklar Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. Motor. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıĢtır ve retinal arter dolaĢımı da sınırdadır. globus pallidus. Ġnme Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı. Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax) Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan. afazi. Kollateral dolaĢımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar. Aterom plağı üzerinde teĢekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına neden olabilir. Parlak ıĢığa maruz kalındığında. görme alanı defektleri olabilir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. Tedrici Ģekilde ortaya çıkıp. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. kontralateral motor ve duyusal defisit. bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. Buna retinal kladikasyo adı verilir. Ġleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. büyüklüğüne. Willis poligonu iyi çalıĢıyorsa. DüĢük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. infarkt her iki ACA alanını tutabilir. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Distal yetersizliğe bağlı infarktlar. . Klinik Belirtiler Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. kollateral dolaĢıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değiĢiklik gösterir.

Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını. Sol ACA infarktlarında suplemanter motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. lakünler çıkarıldığında. yüz ve elde zaaf görülmez. duyu kusuru ve hemianopsidir. Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuĢma. Böylece lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte görülür. Akinetik Mutizm (abulia). CEREBRI ANTERIOR (ACA) ACA‟nın A1 segmenti ve a. anksiyete. ajitasyon görülebilir. Ġskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. hiperaktivite. Bir iĢi sürdürme yeteneği azalmıĢtır. konuĢma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıĢtır. anterior hipotalamus ve kapsüla interna‟nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. Anlama ve artikülasyon normaldir. A. ACA infarktlarında belirtilerin özellikleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir. putamen. 1. görsel bellek kusuru görülebilir. iskemik inme geçiren olguların %62‟sinde MCA alanında infarkt bulunmuĢtur. ACA infarktlarında anterograd amnezi görülebilir. parietal lobun duyusal korteksini.Yüksek kortikal bulgular talamus. perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları ortaya çıkabilir. Motor ve Duyusal Belirtiler ACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. Maküler görme kurtulabilir. MCA Ana Trunkus MCA ana trunkus oklüzyonu hemen daima semptomatiktir. Spontan aktivite ve konuĢma azalmıĢtır. %40‟ı yüzeyel ve %34‟ü geniĢ MCA alanını tutmaktadır. yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar. Homonim hemianopsi. anozognozi. Kallozal Disfonksiyon Belirtileri Sağ elini kullanan. Derin dalları ise. Bunların %21‟i derin. Sfinkter Kusuru Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. Ġstanbul Tıp Fakültesi Ġnme Veri Bankasında. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık görünümdedir. 5. 2.interna arka bacağı ve korona radiatayı besler. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında görülür. 4. Ġstemli hareket. Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu sonucudur. Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal. 1.Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür. lezyon tarafına konjuge bakıĢ deviasyonu. superior kuadranopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Sıklıkla hızla düzelir. Klinik olarak. sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi. motor ve duyusal defisit. yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde . Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular. Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uzamıĢtır. semantik parafaziler. nukleus kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini. 3. KonuĢma Bozuklukları Hastalığın baĢlangıcında suskunluk en sık belirtidir. hemianopsi. Amnezi ve Diğer Psikomotor Belirtiler Akinetik mutizm n. temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna bağlıdır. angüler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. Mezyal frontal lob lezyonlarında emosyonal labilite. Anterograd amnezi AcoA‟nın perforan dallarının beslediği orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur. globus pallidusun dıĢ kısmı.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuĢ ise. öfori. Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. Ġlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde infarkt MCA alanındadır. Güç kaybı en fazla ayakta ve uyluğun proksimalindedir. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini besler. seyrek olarak da ataksik hemiparezi Ģeklinde klinik tablolar görülebilir. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir. konstrüksiyonel apraksi. nukleus kaudatusun baĢı ve gövdesi. comminicans anterior‟den (AcoA) ayrılan perforan dallar globus pallidus. Olguların çoğunda oklüzyon MCA'nın proksimal kısmında oluĢur. ACA infarktlarında alt ekstremitede kortikal duyu kusuru görülebilir. Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde tutulmasına bağlıdır. agrafi ve taktil anomi görülebilir. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. Tekrarlama korunmuĢtur. A. Sıklıkla hafiftir. Spontan konuĢma azalmıĢtır. CEREBRI MEDIA (MCA) MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü. Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir. kapsüla c.AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji. Hipestetik ataksik hemiparezi. Hemiparezi saf motor hemiparezi Ģeklinde de ortaya çıkabilir. Sfinkter kusuru inkontinans Ģeklindedir.

global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir. 2. MCA superior divizyon MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler.Alt ekstremitenin nispeten az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi görülür. KonuĢma tutuktur. Kelime çıkıĢı azalmıĢtır. Göreceli olarak anlama korunmuĢtur. Tekrarlama ve yazılı materyali anlama bozulmuĢtur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir. 3. MCA Ġnferior Divizyon MCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi Ģeklinde görme alanı defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. KonuĢma akıcıdır. Parafaziler ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuĢtur. Nondominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. ġekil çizme ve kopyalama bozulmuĢtur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden konfüzyonel bir tablo görülebilir. 4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt) MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet) perforan damarlardır. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus baĢı, kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana trunkusunda trombüs oluĢtuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül Ģeklinde infarkt ortaya çıkar. Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (ġekil 7). Ġnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 2-7cm arasında değiĢir. Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GĠA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eĢit olarak etkilenmiĢtir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir. Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıĢtır. VERTEBROBAZĠLER SĠSTEM Karotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düĢündüren birçok klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir. A. SUBKLAVIA / PROKSĠMAL VERTEBRAL ARTER Vertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal subklavyanın ciddi darlığı veya oklüzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düĢmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “ subklavya çalma sendromu” denir (ġekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karĢın, çok seyrek olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. Ġpsilateral kolda nabız amplitüdü düĢüktür, kan basıncı azalmıĢtır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir. Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir. VA‟nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt geliĢmesi nadirdir. DĠSTAL EKSTRAKRANYAL VE ĠNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTER VA‟nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede VA‟nın travma sonucu etkilenmesi söz konusu olabilir. Ġntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler displazi sonucu etkilenebilir. Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA) alanlarında infarkta neden olabilir. A. CEREBELLARIS POSTERĠOR INFERIOR (PICA) PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü PICA veya vertebral arterin V4 segmentinden çıkan perforan dallarla beslenir. PICA veya

vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (ġekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleĢen bir infarkta bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaĢık %40‟ı akut olarak baĢlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir sürede yerleĢir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak Ģiddetli vertigo, bulantı, kusma ile baĢlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beĢinci sinirin inen nukleus ve traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmıĢ ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. Ġnferior serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı ve kan basıncı değiĢiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir. Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine‟nin Laneti). Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu kötüleĢtiren nedenlerdir. ANTERĠOR SPĠNAL ARTER (ASA ) ASA‟nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt görülür. Mediyal bulber infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. Ġpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu kontralateral hemipareziden oluĢan klasik triadı vardır. Ġpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaĢan piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. Ġki yanlı da olabilir ( ġekil 11). Ġki yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir. BAZĠLER ARTER (BA) Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileĢkede birleĢmesinden orijin alır ve ponsmezensefalon bileĢkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları baĢlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. Ġskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm‟lik bölümünü tutar. Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değiĢiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral dolaĢıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle sonuçlanabilir. Klinik Belirtiler 1. Motor Belirtiler Baziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur. BaĢlangıçta motor güç kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yolların lezyonu sonucu geliĢen psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir. Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. Ġpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya çıkar. Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuĢamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile iliĢki kurabilir. Bu tablo “ Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. Ġki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır 2. Okülomotor Belirtiler a. Konjuge horizontal bakıĢ ve 6. sinir felci, internükleer oftalmopleji Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu

sonucu da internükleer oftalmopleji (INO) ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir. b. Birbuçuk sendromu Unilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF lezyonundan dolayı gözler lezyon tarafına horizontal konjuge bakıĢ yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz. Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuĢtur. Buna birbuçuk sendromu denir. c. Nistagmus Unilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakıĢta daha belirgin olan horizontal paretik nistagmus görülebilir. INO‟lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir. d. Oküler “bobbing” Göz küreleri hızla birkaç milimetre aĢağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler. “Bobbing” iki yanlı ve simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur. e. Pupilla anomalileri Pons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniĢ pons lezyonlarında pupillalar çok küçüktür (pinpoint) ve ıĢık cevabı korunmuĢtur. 3. Uyanıklık kusurları ve koma Bilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle mezensefalonda yer alır. Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değiĢiklikleri ve koma görülebilir. BAZĠLER TEPE SENDROMU Rostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartıĢıldığı bölümde ele alınacaktır Klinik Belirtiler 1. Okülomotor belirtiler a. Vertikal BakıĢ bozuklukları Rostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakıĢ bozuklukları sık görülür. Yukarı veya aĢağı vertikal bakıĢ selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek baĢına yukarı bakıĢ felci, aĢağı bakıĢ felcinden daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakıĢ felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür. b. Konverjans Bozukluğu Sıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya içe aĢağı deviyedir. Horizontal veya vertikal bakıĢ sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir. c. Yalancı Altıncı Sinir Bulgusu Adduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni ortaya çıkar. Bu terim üst beyin sapı lezyonlarında altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir. d. “Skew” deviyasyon Bir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm bakıĢ yönlerinde devam etmesidir. 2. Pupilla değiĢiklikleri Diensefalik lezyonlarda ıĢık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik disfonksiyon nedeni ile pupilla küçüktür, ıĢık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla görülür. 3. Uyanıklık kusurları ve davranıĢ değiĢiklikleri a. Uyanıklık kusurları Rostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok hipersomnolans ortaya çıkar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya çıkabilir. b. Pedünküler hallusinasyonlar Üst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar görülebilir. Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve iĢitsel de olabilir. Genellikle güneĢ batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının

Daha çok yeni Ģeyleri öğrenmede güçlük Ģeklindedir. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir. parmak agnozisi ile konstrüksiyonel apraksi baĢlıca bulgulardır. Korpus kallozum veya komĢu beyaz maddenin lezyonu sonucu. yazma normal olduğu halde. beden ve ekstremilerde uyuĢukluk. Tekrarlama korunmuĢtur. Bellek bozuklukları baĢlıca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. ekstremite ataksisi ve tremor. Burada PCA‟nın hemisferik dallarının oklüzyonunda sözedilecektir ( ġekil 15 ). Görme alanı defektleri striat korteks veya optik radyasyonun tutulumuna bağlıdır. A. rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduğu düĢünülmektedir. karıncalanma. inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda üst kuadranopsi görülür. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. tinnitus ve dizartridir. A. 4. kusma. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA) Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. Görme alanı defektleri En sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. Bellek bozuklukları anterograd. ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı. superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü vardır. talamusu. PCA‟lar mezensefalonu. En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. Agrafi. Sol oksipital lob. Horner sendromu. oksipital lobu. Seyrek olarak ipsilateral horizontal konjuge bakıĢ kusuru ve ipsilateral hemiparezi de görülebilir. PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına göre klinik bulgular değiĢiklik gösterir. anlama bozuktur. CEREBRI POSTERĠOR (PCA) Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. sağ oksipital korteks ile sol hemisferin bağlantısı kesilmiĢtir. Genellikle renk isimlendirme de bozulmuĢtur. Bellek bozuklukları ve vizüel agnozi Sol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. ısı duyusunda azalma görülür. sağ talamik infarktlarda ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuĢtur. 3. PCA mezensefalonun etrafından döndükten sonra kortikal dallara ayrılır. tekrarlama. Mezensefalonun dorso-lateral yüzünü. Bazı vakalarda da izole serebellar belirtiler görülebilir .farkındadır. Duyu kusurları Talamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karĢı yüz. 5. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral serebellar yapıları besler. A. kontralateral spinotalamik duyu kusuru. sağ-sol ayrım bozukluğu. Sol talamik infarktlarda verbal bellek.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. Klinik belirtiler vertigo. Ġnfarkt oksipital pole ulaĢmıyorsa maküler görme kurtulur. Ġpsilateral fasyal parezi. Agrafisiz aleksi KonuĢma. Ġzole AICA infarktı nadirdir. sinir felci görülür. Kuadranopsi Ģeklinde de görme alanı defektleri ortaya çıkabilir. Anomik veya transkortikal duyusal afazi Sol (dominant) PCA infarklarında görülür. retrograd. kusma. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERĠOR (AICA) AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. dizartri. iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. Baziler arterin distal dallarının infarktı ile birlikte görülür ise prognozu kötüdür. seyrek olarak da 4. parietal lobun posterior inferior kısmını sular. akalküli. Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte. Saf Ģekli nadirdir. okumada güçlük vardır. iĢitme kaybı. 2. 6. Transkortikal duyusal afazide ise. trigeminal alanda duyu kusuru. SCA‟nın sadece serebellumu tutan infarktlarında ise prognoz iyidir.Gerstmann sendromu Dominant angüler girus lezyonlarında görülür. konuĢma akıcı ve parafaziktir. Bu vakalarda baĢ ağrısı. ekstremite ve gövde ataksisi vardır. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer. superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (ġekil 14). Bellek bozuklukları ve abulia Rostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları ortaya çıkabilir. UNĠLATERAL HEMĠSFERĠK PCA OKLÜZYONU 1. Klasik sendromunda ipsilateral Horner. üst motor nöron tipi fasyal parezi. verbal ve nonverbal olabilir. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurları da ortaya çıkabilir. Baziler tepe sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuĢtur. inferior ve mezyal temporal lobu. korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi tutan lezyonlarda görülür. 4. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı . Parsiyel AICA infarktlarında labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda.

Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir. Ataksi görülebilir. Ajite Deliryum Temporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları sonucu hiperaktif bir durum ortaya çıkabilir. Kontralateral yüz. 3. PCA‟nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü sular. Yeni Ģeylerin öğrenilmesi de güçleĢmiĢtir. santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler. VPL ve VPM nukleuslar dahil olmak üzere ventrolateral talamus. IĢık refleksi korunmuĢtur. Hasta daha önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz. 1. Bilateral inferior vizüel iĢleme yolunun tutulumunda. PcoA‟dan çıkan polar arter talamusun anterior bölümünü. Duyusal defisit karĢı beden yarısında yüz. iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “ altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. Dejerine-Roussy sendromu Lateral talamik infarktların daha yaygın Ģeklidir ve ilk olarak 1906‟da Dejerine ve Roussy tarafından „talamik sendrom‟ adı altında tanımlanmıĢtır. Bu nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir. Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. Görme alanı defektinin yanı sıra serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir.halde. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali. Optik ataksi göz ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. sadece yüz veya gövde veya üst ektremite ve alt ekstremite gibi). bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi. Ġnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. Simultanagnozi.Bazı hastalar körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu). Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuĢtur. a. Bu arterlerin tıkanması sonucu geliĢen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı klinik bulgular ortaya çıkar. bir alt bölümüne takılı kalmaktır. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt) Talamogenikülat arterler PCA‟nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. b.büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. Kortikal körlük Striat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar.PCA‟nın P2 segmentinden ayrılan talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü. Bilateral superior vizüel iĢleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. parsiyel de olabilir (yüz ve el. analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya çıkabilir. taktil olarak tanıyabilir. Simultanagnozi. BaĢlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir. Buna „talamik el‟ adı verilir. BĠLATERAL PCA OKLÜZYONU 1. rengini. optik ataksi. durmaksızın hareket eder. bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte değerlendiremeyip. kol. Aprosopagnozi vardır. Saf duyusal inme Vücudun bir yarısında paresteziler ve uyuĢukla baĢlayabilir. Ġnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen bölgede ağrılı sendrom geliĢebilir. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi. Hasta bir bütünün parçalarını görür. PCA‟dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar. posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. Kontralateral kol ve bacakta distoni. Unilateral lezyonlarda da görülebilir. Elde distonik postür geliĢebilir. bağırır. okülomotor apraksi baĢlıca belirtilerdir. Renk tanımada da bozulma görülebilir. koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. Geç dönemde daha önce uyuĢukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi. Sensori-motor inme Bu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da bulunmasıdır. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniĢ MCA “ infarktını düĢündürebilir. ancak tümünü görüp değerlendiremez. persistan derin duyu kusurları görülür. Obje agnozisi vardır. bacak. Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda baĢlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (ġekil 17). persistan. Hasta agresiftir. Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu kusurları görülebilir. infarktın VPL‟a komĢu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu geliĢir. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. gövde veya bunların birini tek baĢına etkileyen uyuĢukluk ve parestezi Ģeklinde duyusal belirtiler vardır. c. Objelerin Ģeklini. 2. Okülomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür. Amnezi Bilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür. TALAMUSUN ARTERLERĠ Talamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir. sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve hatırlamada güçlük ortaya çıkar. kol. .

ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya baĢlarlar. Posterior koroidal arter pulvinar. mitoz özellikleri ile karakterize büyüme potansiyeli. Retiküler nukleus. Anlama ve tekrarlama korunmuĢtur. Bu bölümde tümörlerin yarattığı klinik tabloların üzerinde durulmayacaktır. Çocuklarda ise dağılım daha farklıdır. çocuklarda infratentoriyal yerleĢim % 70 oranındadır. dileyen okur bu kitapta yer alan ve bu konuların anlatıldığı diğer bölümlere baĢvurabilir Epidemiyoloji EriĢkinlere kıyasla çocuklarda primer beyin tümörlerinin görülme sıklığı yüksek olup. parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. Seyrek olarak homonim sektöranopsi Ģeklinde de defektler görülebilir. Posterior Koroidal Arter PRĠMER BEYĠN TÜMÖRLERĠ Primer veya sekonder beyin tümörlerinde tümörün davranıĢ özellikleri birbirinden farklılık gösterse de genelde karĢılaĢılan klinik tablo kafa içi basınç artıĢı sendromudur.  grad 2 astrositom. spontanitede azalma ve abulia görülür. nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakıĢ bozukluklarından oluĢan klasik triadı vardır. amnezi. Letarji. Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır. Hastalar uyandırılabilir. ġiddetli baĢağrısı anamneziyle getirilen bir çocukta. Sıklıkla yukarı bakıĢ felcinin görüldüğü vertikal bakıĢ bozuklukları bulunur. mamillotalamik traktus.  grad 3 anaplastik astrositom  grad 4 glioblastoma multiforme.duyu kusuru. dorsomedyal nukleus. Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar nukleusların tutulumuna bağlıdır. Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü. ilgisiz ve apatiktir. hipersomnolans görülebilir. posterior talamus. abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir. Yakın bellek bozulmuĢtur. Polar arter sulama alanındaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (ġekil 18 ). Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü. Konfabulasyonlar vardır. talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral kısımlarını beslerler. Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir. damarlanma. 2. stupor. Primer beyin tümörleri içinde en sık görülen gliomlardır (% 50). Özellikle çocuklarda ve gençlerde görülen pilositik astrositom (WHO grad 1‟e denk gelir) ve ayrıca dev hücreli astrositom farklı büyüme ve sınırlanma özellikleri ve farklı prognozları nedeniyle NÖRO-ONKOLOJĠ . Vertikal bakıĢ kusurları daima görülür. Hasta dezoryante. Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü görülür. vizüel ve iĢitsel ihmal bulguları olabilir. dorsal medyal nukleusun posterior inferior kısmı. intralaminar nukleus da dahil olmak üzere posteromedyal talamusu beslerler. Burada gerek atipi. Polar Arter (Anterior talamik infarkt) 3. gerekse prognoz bakımından giderek kötüleĢme söz konusudur. Talamoperforan arterler PCA‟nın Pı segmentinden çıkar. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt) 4.Polar arterler PcoA‟dan çıkar. tümöre bağlı ortaya çıkan metabolik sorunların sinir sistemi üzerindeki etkileri de kısaca sıralanacaktır. Sağ medyal talamusu tutan infarktlarda solda vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir. lateral genikulat cisimler ve anterior nukleusun kanlanmasını sağlar. löseminin ardından ikinci sırayı alır. tanı olasılıkları içinde arka çukur tümörü ilk sırada olmalıdır. Anterograd amnezi görülür. Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. Apati. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak ortaya çıkar.Ayrıca eriĢkinlerde primer beyin tümörleri sıklıkla (% 70) supratentoriyal yerleĢim gösterirken. ancak daha ağır ve kalıcıdır .Hafif hemiparezi . Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi Ģeklindedir. Akut olarak ortaya çıkan bilinç değiĢiklikleri. distonik hareketler ile afazi. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. Bu sınıflamanın dıĢında tutulan gliomlar da vardır. nukleus parafasikülaris. gliomların en sık tipi olan diffüz astrositik tümörler 4 gruba ayrılmıĢtır:  grad 1 astrositom (çok nadirdir ve hamartomdan ayırdedilmesi güçtür). MLF‟in rostral intersitisyel nukleusu. Ayrıca tümörün lokalizasyonuna göre değiĢen çeĢitli nörolojik belirti ve bulgular ve/veya epileptik nöbetler görülebilir. ventral lateral nukleusun bir kısmı. Sınıflama Primer beyin tümörleri ile ilgili Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) son sınıflamasında. bunu meningiomlar (% 15) izler.

sadece nükleer atipi vardır. beyin tümörlerinin embriyonel kalıntılardan ve kök hücrelerin diferansiyasyon sırasında blastik değiĢim göstermesinden kaynaklandığını savunan hipotezdir. Medulloblastomlar ise nöroektodermal kökenli olduğu düĢünülen diğer tümörlerle (nöroblastom. supratentoriyal bölge birinci. DNA hasarına cevapta ve programlanmıĢ hücre ölümünde (apoptoz) önemli rol oynar. Gliomlar DüĢük gradlı diffüz astrositomlar: WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. Primer beyin tümörlerinde direkt kanıt olmamakla birlikte Ebstein-Barr virusu. petrokimya ürünleri ve elektromanyetik dalgaların beyin tümörü riskini arttırdığı ileri sürülmüĢse de bunun aksini gösteren çalıĢmalar da mevcuttur. Ebstein-Barr virusu ile lenfoma arasındaki iliĢki bilinmektedir. Bunun dıĢında kranyal ıĢınlamanın hem meningiom hem de glial tümörlerin geliĢme riskini arttırdığı gösterilmiĢtir. Cerrahi . Ependimomlar da hücre tipine göre 4 alt gruba ayrılır. kromozomdaki P53 genidir. Nöroradyolojik olarak genellikle sınırları belirsiz. anaplastik (habis) tip ve atipik gruplar. P53 geninin çalıĢmasını düzenleyen baĢka genler de mevcuttur: bunlardan 12. Bunlar arasında epidermal büyüme faktörü (EGF) ve reseptörü (EGFR). Patogenez Primer beyin tümörlerinin patogenezi tartıĢılırken baĢlıca iki ana hipotez üzerinde durulur. ancak son yıllarda özellikle çocuklarda veya geniĢ tümörlerde yeri olabileceği gösterilmiĢtir. YerleĢim sıklığı açısından. uzun vadedeki etkileri zaman içinde tam olarak netleĢecektir. trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ve reseptörü (PDGFR). Bu nedenle proapoptotik proteinlerin arttırılması yakın gelecekte birincil tedavi hedeflerindan biri haline gelebilir. WHO grad 3: anaplastik oligodendrogliom ve mikst gliomlar). BT‟de hipodens. 9 değiĢik olgu-kontrol çalıĢmasının meta-analizinde bugün için böyle bir risk olmadığı gösterilmiĢtir. Bunlar dıĢında hücre siklusu üzerine etkili proteinleri kodlayan birçok baĢka gen de tanımlanmıĢtır. P53 geni hücre siklusunun düzenlenmesinde. Tümörlerde genellikle hem büyüme faktörlerini hem de reseptörlerini kodlayan genlerde artıĢ olduğu gözlenmektedir. yavaĢ büyür ancak çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. Bunlardan 1800‟lü yıllardan bu yana öne sürülen ilki. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Bunların dıĢında henüz geni ve kodladığı proteini belirlenmemiĢ bazı kromozom bozuklukları da tanımlanmıĢtır. Ancak. Normal iĢlev gösteren P53 geninin glioblastom hücre serilerini baskıladığı. Bugün daha fazla kabul gören diğer hipotez ise olgunlaĢmıĢ eriĢkin hücrelerin ardıl mutasyonlar sonucunda kontrolsüz proliferasyonu ve dediferansiyasyonu hipotezidir. 6. tümörün cerrahi olarak çıkarılması Ģeklindedir. kromozomda bulunan MDM2 geni P53 geninin iĢlevini baskılar. Hücre geliĢiminde rol oynayan bu büyüme faktörlerinin anormal derecede artması hücre içi sinyal iletimi ile mitozu arttırmaktadır. Bu moleküler genetik bilgilerin ıĢığında virusların hücre içine onkogenleri taĢıyarak tümör geliĢiminde önemli rolü olabileceği düĢünülmektedir. BCL-2‟yi baskılar. Cep telefonu kullanımı ile bazı beyin tümörlerinin sıklığında artıĢ olabileceğini düĢündüren bazı çalıĢmalar mevcuttur. Meningiomlar da hücre yapısı açısından alt gruplara ayrılır: meningotelyal (sinsisyal) tip. ikincisi de hücre içinde bulunan BAX ve BCL-2 proteinleri. Pineal tümörler pineasitom. Genellikle 30-40 yaĢ arası genç eriĢkinlerde sıktır. Daha önce sözü edilen P 53 proteini de FAS ve BAX aktivasyonu yaparken. pek kontrast tutmayan bir kitle olarak görülür. hepatit-B virusu. Özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılan cep telefonlarının etkisi tartıĢılmaktadır. DüĢük gradlı astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmadığı düĢünülürdü. Bütün bu sayılanlardan baĢka apoptozun neoplazi geliĢimindeki rolü de ortaya konmuĢtur. Yine. cerrahi olarak ulaĢılması güç olan tümörlerde veya radyolojik olarak tümör nüksü veya progresyonu saptanması halinde mutlaka uygulanır. Apoptozda rol oynayan baĢlıca iki yol vardır: birincisi hücre yüzeyinde bulunan FAS molekülü ve buna karĢı gelen FAS ligandı (FASL). nörofibrom ve nörofibrosarkom. pinealoblastom ve embriyonal formlar olarak sınıflanır. büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin de rolü vardır. mümkün olduğunca geniĢ total rezeksiyon hedeflenir. Ancak böyle bir iliĢki henüz kanıtlanmamıĢtır. Ayrıca. Bütün bu sayılanların dıĢında ayrı ele alınan pek çok tümör daha vardır. Apoptoz yeteneğinin kaybı hem neoplazi geliĢimini indükler. beyinsapı ise ikinci sırayı alır. FAS ve BAX apoptozu indüklerken BCL-2 apoptozu önler. solid. Tedavi. insan papilloma virusu ve insan T-lenfosit virusu gibi ajanlar suçlanmaktadır. tümör yerleĢimi riskli degilse. Tümör baskılayıcı genlerden en önemlisi 17. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür.genellikle ayrı ele alınır. mutant P53 geninin ise transformasyon gösteren astrositlerin ölümsüzleĢmesinde rol oynadığı gösterilmiĢtir. Ek olarak radyoterapinin gerekliliği tartıĢmalı bir konudur. Son yıllarda bu ikinci hipotezi doğrulayan pek çok onkogen ve tümör baskılayıcı gen tanımlanmıĢtır. Neoplazi oluĢumunda hücre siklusu üzerinde etkili genlerin dıĢında. Yüksek differansiyasyon gösterir. kromozomda yer alan sikline bağımlı kinaz (CDK) genleri tarafından kodlanan P21 proteini hücre siklusunu durdurur. Kranyal ve periferik sinirlerin tümörleri ise 3 grupta ele alınır: Schwannom. retinoblastom ve ependimoblastom) birlikte tekrar sınıflanmıĢtır. hem de tedaviye direnç sağlar. fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve damar endotel büyüme faktörü (VEGF) sayılabilir. Benzer Ģekilde oligodendroglial tümörler de ayrı bir kategoride ele alınır (WHO grad 2: oligodendrogliom.

MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Genetik yatkınlık söz konusu olabilir: Tip 1 nörofibromatozlu hastalarda en sık görülen MSS tümörüdür. frontotemporal veya pariyetal yerleĢim sıktır. damar proliferasyonu ve nekroz içerir. Oligodendrogliomlar sıklıkla frontal ve temporal bölgede derin ak maddede yerleĢir. Nöroradyolojik olarak sınırları belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak görülür. bazal ganglia bölgesine ve korpus kallosumdan karĢı hemisfere geçiĢ sıktır. Çoğunlukla ilk iki onyılda olmak üzere çocuklarda ve genç eriĢkinlerde sıktır. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaĢık 4. Genellikle supratentoriyal yerleĢim gösterir. bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir.-5. Pilositik astrositom: DüĢük gradlı astrositomlar arasındadır (WHO grade 1).sonrasında ortalama sağkalım süresi 6-8 yıldır. Tedavi yüz güldürücü olmamakla birlikte 40 yaĢ altı genç hastalarda 1. Glioblastoma multiforme: En “malign” astrositik tümördür (WHO sınıflamasına göre grad 4). Genellikle 45-70 yaĢ arası eriĢkinlerde sıktır (ortalama 53 yaĢ).4. kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir. Oligodendrogliom: BaĢlıca oligodendroglial hücrelere benzeyen hücrelerce oluĢturulan diffüz infiltratif bir tümördür. Ependimom: Ventrikülleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tümörlerdir. Prognozu kötüdür. MSS‟nin pek çok bölgesinde görülebilir. kalsifikasyon gösterebilen. Ependimomlar 1 ay-81 yaĢ arasında bütün yaĢ gruplarında görülebilir. Özellikle anaplastik formda nekrotik kist. YavaĢ büyür. Grad 3 olduğunda. BT‟de hipo veya izodens görünen. “Malign” astrositom veya yüksek gradlı astrositom adı da verilir. Etrafı ödemlidir. Bu dönüĢümde P53 genindeki mutasyonların rol oynadığı düĢünülmektedir. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. WHO sınıflamasına göre grad 2 olan tümörlere ependimom adı verilir. yoğun mitoz. Tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılması genellikle mümkün olmamaktadır. En sık görüldüğü lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu). MSS dıĢına yayılım çok nadirdir. BT‟de hipodens.5 yıllık sağkalım oranı % 60 civarındadır. ancak daha gençlerde de görülebilir. Bunların dıĢında WHO sınıflamasına göre grad 1 olan iki tümör tipi daha vardır: subependimom ve sadece kauda-konus bölgesinde yerleĢen miksopapiller ependimom. buna kelebek gliomu adı da verilir. onyılda görülürse de bazen çocuklarda da görülebilir. etrafı ödemlidir. Nadiren ölümcüldür. ventrikülden kaynaklanır. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yapılır. optik kiazmahipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom). Çok az differansiyasyon gösterir. Fokal veya yaygın anaplazinin yanı sıra. MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Oligodendrogliomlar genellikle 3. grad 3 düzeyindeki. Malign transformasyon göstermez. Bazen tümör içine kanama veya kist bulunabilir. hücresel çeĢitlilik ve mitotik aktivite arttığında anaplastik oligodendrogliom adını alır. Özellikle kromozom 1p ve 19q alelik kaybı bulunan tümörlerin kemosensitif olmaları dolayısıyla tümörün bu yönden incelenmesi mümkün olursa prognostik önem taĢıyabilir. Anaplastik oligodendrogliom ise 4. BaĢlangıç yaĢı düĢük gradlı astrositomlara oranla daha geçtir (ortalama 41 yaĢ) ve daha hızlı ilerler. WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindedir. Medulla spinalisin en sık rastlanan glial tümörü de ependimomdur ve genellikle . hücresel çeĢitlilik ve artmıĢ mitotik aktivite gösteren. Anaplastik astrositom: WHO sınıflamasına göre grad 3 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. Hızlı ilerler. onyılda daha sıktır. anaplastik formda biraz daha kısadır. Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. DüĢük gradlı astrositomların tersine kısmen kontrast tutulumu vardır ve ödem etkisi daha belirgindir.5 yıl iken. çevre dokulara yoğun infiltrasyon vardır. serebral hemisferler. Nöroradyolojik olarak düzensiz sınırlı. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünen ve sınırları belirgin olan lezyon görülür. beyinsapı. yani nükleer atipi. Bunların dıĢında hem astrositik hem oligodendrositik hücrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur. daha nadiren de medulla spinalis olabilir. Bazen BOS‟ta protein artıĢına ve lenfositik pleositoza yol açabilir. yani nükleer atipi. ancak kitlenin azaltılması açısından yararlıdır. Ependimomlar ventriküllerin herhangi bir bölgesinde yer almakla birlikte en sık 4. Bazen zaman içinde daha habis formlara dönüĢüm görülebilir. solid bir kitle olarak görülür. yoğun proliferasyon ve çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da içerebilen tümörlere anaplastik ependimom adı verilir. bu durumda bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da gösterebilir. ancak çok net sınırlarının olması nedeniyle farklı kategoride ele alınır. talamus-bazal ganglia. Nöroradyolojik olarak sınırları belirsiz. serebellum.. 2 yıllık sağkalım ise % 10 civarındadır. EriĢkinlerde en sık görülen beyin tümörüdür. Tedavide genellikle iyi diferansiye tümörlerde cerrahi yeterlidir. kanama. Kistik özellik göstermesi tanıyı kolaylaĢtırır. ortasında nekrotik kavite bulunan. Hafif kontrast tutabilir. Çok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yayılabilir. 1 yıllık sağkalım oranı % 20. Genellikle serebral hemisferlerde yerleĢim gösterir. Nadiren de meningial gliomatosis görülebilir. çevresinde halkasal düzensiz kontrast tutulumu gösteren bir kitle olarak görülür. Çok nadiren BOS yoluyla yayılabilir. Nöroradyolojik olarak kitle etkisi olan. Cerrahi tedavi sonrasında serebellar astrositomlu hastaların %10‟unun 20-30 yıl yaĢadığı bildirilmiĢtir. Genellikle kistik komponenti vardır. anaplastik olanlarda cerrahinin ardından radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanır.

petroz çıkıntı. perinöralbenzeri hücreler. bazen kistik komponentli. Bu iki tümör tipi de ailevi MSS tümörü sendromlarında sık görülen tümörlerdir. Meningiomlar çok yavaĢ büyür ve bulunduğu bölgeye göre değiĢmekle birlikte. Ġlkel nöroektodermal tümörlerin ortak bir öncü hücreden kaynaklandığı düĢünüldüğünden farklı MSS hücre gruplarına doğru farklılaĢma gösterirler. Özellikle VIII. Tedavide genellikle cerrahinin ardından radyoterapi uygulanır. bu durumda serebello-pontin köĢe sendromu bulguları ortaya çıkar. Genellikle WHO grad 1 düzeyindedir.-6. Ailevi olgular vardır. Radyoterapi yapılabilir. Ġnfratentoriyal yerleĢim çocuklarda daha sık görülürken. En sık 7 yaĢ civarı olmak üzere genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve hastaların üçte ikisi erkektir. Son yıllarda moleküler genetik çalıĢmalar ile bunların altında yatan genetik patoloji de ortaya konmuĢ. Bazen komĢu normal nöral dokuyu infiltre eder. puberte sonrasında > 15 mm olan 6 veya daha fazla “café au lait” sütlü kahverenginde cilt lekesi. ve 7. Genellikle bir cilt nodülü Ģeklindedir. En sık falks yerleĢimlidir. BOS yoluyla. bazen sella içine de uzanır. Nöroradyolojik olarak yoğun ve homojen kontrast tutulumu gösteren solid kitle Ģeklinde görülür. serebellar tentoryum ve arka çukurdur. parasellar bölge. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması kalıcı tedavi sağlar. Çok daha nadir olarak malign formları görülebilir. Leptomeningial yayılım sıktır ve bu da meninkslerde nodüler veya yaygın kontrast tutulumuna yol açar. Kranyofaringiom: Çocuklarda ve gençlerde görülen iyi huylu bir epitelyal tümördür (WHO grad 1). Hidrosefali sık görülür. değiĢen oranlarda kontrast tutabilir. Bu tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranı yaklaĢık % 45 civarındadır. Spinal kanalda en sık dorsal bölgede yer alır. Tümü otozomal dominant geçiĢ gösteren bu sendromlar Tablo 3‟te sıralanmıĢtır. nörofibroma da her yaĢ grubunda görülebilir. Medulloblastom: Serebellumda yerleĢen infiltratif ve malign bir ilkel nöroektodermal tümördür. Tedavi olarak genellikle tümör rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yayılıma karĢı radyoterapi uygulanmaktadır. Bazen uzak metastaz dahi görülebilir. Schwannomalar 4. Özellikle tip 2 nörofibromatozda meningiomlar geliĢir.lumbosakral bölgede yer alır. çok büyümedikçe belirti vermeyebilir. kemikte erozyon yapmıĢ bir kitle olarak görülür. Bu dağılım yaĢa göre değiĢir. Nörofibroma ise kranyal sinirlerde görülmez. Tanı için Ģu kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır: 1) çapı puberte öncesinde > 5mm. Son iki özellik anaplastik formda sık görülür. ancak her zaman tümörün tamamı çıkarılamayabilir. Solid kısımları kontrast tutar. Cerrahi giriĢimin mümkün olmadığı hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yapılabilir. Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRG‟de düzgün sınırlı. onyıllarda görülür. genellikle dura ile birleĢtiği yerde bir “dural kuyruk” bulunur. Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. bu da genel anlamda kanser oluĢum mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlamıĢtır. kranyal sinirde Schwannoma sık görülür (vestibüler nörinom/ akustik nörinom gibi). Kolesterol içeren bir tümör olduğundan MRG‟de kontrastsız T1 ağırlıklı kesitlerde yer yer hiperintens görünebilir. homojen kontrast tutan bu tip tümörlerin tedavisi cerrahidir. nadiren atipik veya anaplastik meningiom görülebilir (sırası ile WHO grad 2 ve 3). 2) iki veya daha fazla . Meningiomlar araknoidal kılıfın her bölgesinden kaynaklanabilir. Nöroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gösteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak görülür. sfenoid çıkıntı. bazen cilt ve ciltaltını yaygın olarak tutar ve bütün ekstremitenin büyük görünmesine yol açar (elephantiasis neuromatosa). onyıllar arasında sık olmakla beraber her yaĢ grubunda görülebilir. optik sinirler. tohumlama (seeding) tipi metastaz yapması sıktır. En sık 6. eriĢkinlerde spinal ve infratentoriyal yerleĢim eĢit orandadır. Schwannoma genellikle baĢ-boyun bölgesindeki ve ekstremitelerin ekstansör taraflarındaki sinirlerden kaynaklanır. Ancak radyoterapi uygulanacak alanın geniĢliği tartıĢmalıdır. Nörofibromatosis Tip I: Von Recklinghausen hastalığı olarak da adlandırılır. sınırları düzgün bir kitle Ģeklindedir. Sık görüldüğü diğer bölgeler olfaktör yarık. cerrahi rezeksiyonun tam olmaması ve BOS yoluyla yayılım bulunması kötü prognoz iĢaretleridir. YaĢın küçük olması. Çocuklarda prognoz kötü olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz oldukça iyidir. ancak yararı tartıĢmalıdır. ikincisinde ise Schwann hücrelerinin yanı sıra. Etrafı ödemlidir. Nöroma: Bu grupta yer alan Schwannoma ve nörofibroma WHO sınıflamasında grad 1 düzeyinde iyi huylu periferik sinir tümörleridir. Heterojen görünümde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tümördür. Bu durumda nüksler sıktır. Endokrin bozukluğun düzeltilmesi önemlidir. Çoğunlukla vermiste yerleĢim gösterir ve 4. Rathke kesesi kalıntılarından geliĢtiği düĢünülür. ancak çok küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınıldığından bu olgularda kemoterapi uygulanır. Ailesel MSS Tümörleri Eskiden beri bazı ailelerde tümör kümelenmeleri olduğu biliniyordu. Hastaların üçte ikisi kadındır. fibroblastlar ve diğer hücreler de bulunur. Birincisi periferik siniri çevreleyen iyi diferansiye Schwann hücrelerinden oluĢur. WHO sınıflamasına göre grad 4 düzeyindedir. ventriküle uzanır. Spinal köklerde ve kranyal sinirlerde de sıktır. Optik kiazma basısına bağlı görme yakınmaları ve endokrin bozukluklarla kendini gösterir. Meningiom: Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hücrelerden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Kistik komponenti olabilir. BT‟de kalsifikasyonlar hiperdens görünür. Genellikle suprasellar yerleĢimlidir. Tedavi cerrahidir. Nöroradyolojik görünümü.

Bunlara bağlı olarak zaman içinde görülebilecek nörolojik problemler de artmaktadır. Nüfusun yaĢ ortalamasının artması. c) Schwannom. Schwannom. Nörofibromatosis Tip II: Genetik olarak tip I nörofibromatosisden ayrı bir tablodur ve Von Recklinghausen hastalığı olarak adlandırılmaz. nörofibrom. 3) aksiller veya inguinal çillenme. serebral kalsifikasyon. Kanserli bir hastada belirti veren sinir sistemi bölgesine göre aranması gereken komplikasyon türleri Tablo 4‟te verilmektedir. ya a) unilateral akustik nörinom. Bu nedenlerle nöroloji pratiğinde önemli bir yeri vardır. . endüstriyel toksinlere daha fazla maruz kalma gibi nedenlerle kanser insidensi giderek artmaktadır. gliom. gliom. Bölge Nörolojik komplikasyon        Beyin Parenkim metastazı Leptomeningial metastaz Metabolik ve toksik ensefalopati Ġnfeksiyon (menenjit. veya 2) birinci dereceden bir akrabada tip II nörofibromatosis bulunması. SISTEMIK KANSERIN NÖROLOJIK ETKILERI Sistemik kanserin nörolojik komplikasyonları nöroloji ile uğraĢan hekimin günlük pratiğinde giderek artan sıklıkta ve önemli bir yer tutmaktadır. abse) Radyasyon ensefalopatisi Serebrovasküler olay Paraneoplastik (limbik ensefalopati. b) multipl meningiom. arka subkapsüler lens opasitesi. yeni tedavi yöntemlerinin geliĢmesi ile kanserli hastaların sağ kalım süresi uzamakta. 6) birinci dereceden bir akrabada tip I nörofibromatosis bulunması. ya da b) aĢağıdakilerden ikisi: meningiom. ancak tedavi ile kısmen de olsa rahatlatılması mümkün olan sorunlardır. 4) optik sinir gliomu. Tanı kriterleri: 1) bilateral akustik nörinom (Schwannom). Ayrıca. miyastenia bileĢke gravis) Kas    Steroid miyopatisi KaĢektik miyopati Paraneoplastik polimiyozit / dermatomiyozit Tümör Yayılımına Bağlı (Metastatik) Etkiler Beyin Metastazı kanserli olduğu bilinen bir hasta nörolojik tablo geliĢtirdiği takdirde öncelikle metastaz olasılığı düĢünülmelidir.) Epidural bası Leptomeningial metastaz Ġntramedüller metastaz Epidural abse veya kanama Radyasyon miyelopatisi Ġntratekal kemoterapiye bağlı miyelopati Paraneoplastik miyelopati Tümör veya diğer kitlelere bağlı bası Tümör tarafından infiltrasyon Kemoterapi toksisitesi Varisella zoster infeksiyonu Radyasyon pleksopatisi Paraneoplastik nöropati    Omurilik & kauda  ekuina      Kranyal ve periferik  sinir     Ġlaçlar (aminoglikozid antibiyotikler) Nöromüsküler  Paraneoplastik bozukluk (Lambert-Eaton miyastenik sendromu. Ayrıca kanserli hastalarda görülebilen nörolojik komplikasyonlar genellikle acilen müdahale edilmesi gereken ciddi. veya 3) aĢağıdakilerden ikisi: a) unilateral akustik nörinom. Kanserli hastada belirti veren bölgeye göre aranması gereken nörolojik komplikasyon türleri (Kaynak 26‟dan). vs. arka subkapsüler lens opasitesi. 5) belirgin bir kemik lezyonu. artı. serebral kalsifikasyon.nörofibroma. infeksiyon ve metabolik sorunlarla baĢa çıkmada geliĢtirilen yeni yöntemler de sağkalım üzerinde olumlu etki göstermektedir. Tablo 4. nörofibrom.

akciğer kanserlerinin % 35‟i beyin metastazı yapar. kas zaafı geliĢir. 3) basıya bağlı vazojenik ödem geliĢir. BT‟nin negatif olması metastaz olasılığını ortadan kaldırmaz. etrafı ödemlidir. prostat. Bazen de leptomeningial tümör omuriliği infiltre eder. melanom. Ġntradural ekstramedüller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz baĢlığı altında incelenecektir. multipl miyelom ve Hodgkin hastalığı. böbrek. Ardından parestezi gibi duysal yakınmalar ve hızlıca. disk fıtıklaĢması ve diğer epidural kitleler akla gelmelidir. Spinal Metastaz Kanserli hastalarda omuriliği ilgilendiren üç tip metastatik lezyon vardır. Metastatik lezyon sayısı da primer tümör tipi hakkında bilgi verebilir. Yoğun homojen veya çevresel kontrast tutulumu vardır. koryokarsinom. primer tümör de iyi durumdaysa. Metastazlar MRG‟de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. HodgkindıĢı lenfomalardır. 1) erken dönemde basıya bağlı ak maddede ödem ve aksonal ĢiĢme görülür. Ġntradural ve intramedüller metastaz: Dura içerisindeki metastazlar metastatik spinal tümörlerin en azını. ancak pelvik organların ve kolon kanserinin metastazları arka çukuru tercih eder. aĢağıda sözü edilecek olan paraneoplastik sendromlar. Kontrastlı MRG ile gösterilmiĢ tek bir lezyon varsa. kuĢku varsa MRG yapılmalıdır. Epidural metastazın ayırıcı tanısında epidural kanama. Küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom çok sayıda metastaz yapar. testis kanserlerinin % 57‟si. Beyin metastazları diğer tümörler gibi baĢlıca kafa içi basınç artıĢı sendromu veya epileptik nöbetlerle karĢımıza çıkarlar. Birden fazla sayıda (multipl) olduklarında tanı güçlüğü yaratırlar. Epidural metastazlar baĢlıca üç mekanizma ile belirti verir. renal kanser ve lenfoma gibi tümörler olmakla birlikte. akciğer tümörleri (yaklaĢık % 50). Tedaviye rağmen metastatik beyin tümörlerinin prognozu kötüdür. Klinik bağlamda. uyanıklık kusuru ve silik nörolojik bulgularla genel bir ensefalopati tablosuna yol açabilirler. testis kanseri gibi radyasyona duyarlı tümörlerde sağkalım daha uzun olabilir. tiroid. meme kanseri. Beyin parenkim metastazlarının % 80‟i hemisferlerde % 20‟si arka çukurda yer alır. meme kanseri ve Hodgkin. T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür.Beyin metastazının en sık nedenleri akciğer kanseri. tutulan miyotoma özgü. Sonuçta oldukça nadir bir durumdur. ağrı ortaya çıkan ilk bulgudur. ağrı daha geri planda olmak üzere epidural bası gibidir. Buna karĢın. akciğer adenokarsinomu akla gelmelidir. bazı meme kanserleri. Sistemik kemoterapinin bazı durumlar haricinde serebral metastazlara pek etkili olmadığı düĢünülmektedir. 2) özellikle ön ve arkadan basıda spinal damarların sıkıĢması ile medulla spinalis infarktı geliĢir. En sık kanayan metastazlar melanom. Ayrıca bulundukları bölgeye özgü belirtiler de verebilirler. Ayrıca paravertebral yapılardan ve epidural boĢlukta yer alan metastatik lezyonlardan da kaynaklanabilir. Bölgesel veya radiküler nitelikte olan ağrı. kiĢi otururken daha rahattır. etki sağlanmazsa 48 saatte bir doz arttırılarak 100 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Cerrahi giriĢimin ardından da radyoterapi yapılır. hasta yatar durumdayken Ģiddetlenir. Bunlar arasında prostat. Radyoterapinin 4872 saat öncesinde 16 mg deksametazon veya eĢdeğerinin verilmesi akut radyoterapi yan etkilerini önlemek açısından yararlıdır. Ancak çok uzun kullanımda steroidlerin bilinen sakıncaları gündeme gelecektir. Tek lezyon varsa. Epidural metastaz: . Ġntramedüller metastazlar ise daha çok hematojen yolla olur. Bunun dıĢında tek bir kitle halinde veya leptomeningial yayılım Ģeklinde intradural ekstramedüller yerleĢimli ve/veya intramedüller yerleĢimli metastazlar da görülebilir. Nöroradyoloji: BT‟de metastazlar izodens veya hipodens düzgün sınırlı lezyonlar olarak görülür. non-Hodgkin lenfoma ile birlikte dural metastaz görülür. koryokarsinom. Bazen kontrastsız BT‟de lezyonlarda kanama gözlenebilir. Ayırıcı tanı: Metastatik hastalığın ayırıcı tanısında primer beyin tümörleri. bu durum steroidlere cevaplıdır. En sık görülen epidural lezyonlardır. bazı durumlarda demiyelinizan hastalık akla gelmelidir. Beyin dokusuna hemen hiç metastaz yapmayan bazı kanserler de vardır. epidural abse. Bunların çoğunluğu omurlardaki kemik metastazlarından kaynaklanır. Belirgin kontrast tutulumu gösterir. meme kanseri. orofarinks ve melanom dıĢı cilt kanserleri yer alır. renal ve surrenal kanserlerine aittir. Kliniği. Tedavi: Akut iyilik hali sağlanması için kortikosteroidler kullanılabilir. infeksiyöz lezyonlar. akciğer. olguların % 10‟unda metastazın kaynağı belirlenemez. Ġntramedüller metastazın en sık nedenleri. özellikle sık beyin metastazı yapan kanserler değerlendirildiğinde: melanomların % 75‟i. Cerrahi giriĢim yapılamayan ya da multipl metastazlı hastalarda sadece radyoterapi uygulanabilir. Standart olarak günde 16 mg deksametazon ile baĢlanabilir. Bu tür metastazlar nadiren intradural bir kitle oluĢturarak etki edebilirler. bu dönemde basının ortadan kaldırılması ile normal iĢlev kazanılabilir. metastazın rezeksiyonu düĢünülmelidir. özofagus. meme. Bazen de davranıĢ değiĢikliği. zaman içersinde oldukça Ģiddetli bir nitelik kazanır. Ancak lenfoma. Diğer yandan. Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. Nörolojik aciller kapsamında değerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda. yaklaĢık % 5 kadarını oluĢturur.

Solid tümörlü hastaların yaklaĢık %5‟inde görülürken hematolojik neoplazili hastalarda (lösemi. Ancak. Tümörlerde sağkalımının artması ile orantılı olarak insidensi artar. Bu hücreler lösemik hücrelerse bu duruma meningial lösemi (veya lösemik menenjit). Varolan metabolik bozukluğa bağlı olarak metabolik ensefalopatiler geliĢebilir. olguların yaklaĢık %5‟ini oluĢturmaktadır. Vasküler Etkiler Ġnfeksiyonlar: Kanserli hastalarda hem tümöre bağlı geliĢen immunsupresyon. Kanserli hastalarda beslenme bozuklukları ve kaĢeksi de oldukça sıktır. muhtemelen hastaların bir kısmında gözden kaçabildiğini düĢündürmektedir. Çok daha seyrek olarak birkaç yılı bulan hastalıksız dönemin ardından ortaya çıkabilir. miyokloniler ve asteriksis gibi istemsiz hareketler eĢlik ettiğinde bu tanı olasılığı akla gelmelidir. Bu durumda S. Bu sonuncusu bazı kanserlerle görülen ve kanserin salgıladığı bazı peptidlere bağlı diyare ataklarına yol açan karsinoid sendromda sıktır. Trombositopenili hastalarda lomber ponksiyon yapılması gerekiyorsa öncesinde trombosit suspansiyonu verilerek kanda trombosit sayısının 20 000/ mm3 düzeyinin üzerine çıkarılması gerekir. Metabolik ensefalopati deyimi. özellikle kriptokok gibi mantar. stafilokoklar ile birlikte Listeria infeksiyonlarına ve kandida. Özetle. herpes zoster. herpes simpleks ve sitomegalovirus infeksiyonları baĢta olmak üzere virus infeksiyonları. toksoplazmoz gibi parazitozlar ve progresif multifokal lökoensefalopati tablosu sık görülür. meningitidis infeksiyonlarına eğilim artar. karaciğer yetersizliğine bağlı K vitamini eksiklikleri kanserli hastalarda sık görülen kanama nedenleridir. Kanayıcı olaylar intraserebral kanamalar. Ayrıca bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesindeki bozukluklar. Metabolik etkiler: Kanserli hastalarda pek çok nedenle nutrisyonel ve metabolik bozukluklar meydana gelebilir. Bu nedenler aĢağıda sıralanmıĢtır. Klebsiella). Ġnfeksiyöz. Bu durumda çok farklı nedenler nörolojik tablodan sorumlu olabilir. Akut ya da subakut olarak geliĢen bu tablonun klinik bulguları. Bunlar arasında MSS infeksiyonları da yer alır. Primeri bilinmeyen karsinomatoz menenjit. Metabolik. küçük hücreli akciğer kanseri. davranıĢ bozuklukları. uyuklama ya da uykusuzluk gibi bulgulara tremor. yaygın hastalıkla birlikte ortaya çıkar. bilinç düzeyinde değiĢimler ve bazen de anormal motor aktiviteler Ģeklinde özetlenebilir. Leptomeningial metastaz yapabilen diğer tümörler meme kanseri. EEG‟de yaygın yavaĢ dalga varlığı saptanır. E. Kanserli hastalarda leptomeningial metastaz sıklığı tam olarak bilinmemekle beraber primer neoplazinin niteliğine göre değiĢkenlik gösterir. trombosit iĢlev bozuklukları. bunların arasında hipoksi. kranyal ve spinal subdural ve epidural kanamalar ve nadiren subaraknoid kanama Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. pneumoniae. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini oluĢturduğundan klinik tanıyı koymak son derece önemlidir. letarji. Metabolik bozukluklarla ilgili daha ayrıntılı bilgi ilgili bölümlerde bulunabilir Vasküler etkiler: Sistemik arteroskleroz oranı genel popülasyona oranla kanserli hastalarda daha düĢük olmasına karĢın. H. melanom ile nonHodgkin lenfoma. kanser hücreleri ise meningial karsinomatoz (veya karsinomatoz menenjit) adı verilir. Nötrofil mutlak sayısı 1000/mm3‟ün altında olan hastalarda enterik basiller (Psödomonas grubu. Metastaz DıĢı Etkiler Nörolojik bulgu gösteren kanserli hastaların yarısında nörolojik tabloya neden olan herhangi bir metastaz veya tümör yayılımı saptanmaz. görülme sıklığı açısından serebrovasküler komplikasyonlar metastatik komplikasyondan sonra ikinci sırada yer alırlar.Leptomeningial Metastaz : Meninkslerin malign hücreler tarafından infiltre edilmesi leptomeningial metastaz olarak adlandırılır. influenzae ve N. Kemik iliğinin tümör infiltrasyonuna veya ilaçlarla baskılanmasına bağlı trombositopeni. B12 vitamini eksikliği ve niasin eksikliğine bağlı pellegra sayılabilir. bozulmuĢ serebral metabolizma sonucu oluĢan davranıĢ değiĢikliklerini içerir. bir otopsi çalıĢmasında nörolojik bulgu veren kanserli olguların %19‟unda saptanmıĢ olması. Granülositopenisi veya nötrofil iĢlev bozukluğu olan hastalarda özellikle bakteriyel infeksiyonlara eğilim artar. Bu konunun ayrıntıları Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları konusunda anlatılacağından burada çok kısaca değinilecektir. Beslenme bozuklukları arasında en sık görülenler tiamin eksikliğine bağlı Wernicke-Korsakoff sendromu. coli. karaciğer ve böbrek yetersizliklerine bağlı ensefalopatiler sayılabilir. Kanserli hastalarda kanayıcı ve tıkayıcı serebrovasküler olaylar yaklaĢık eĢit oranlarda görülür. T-lenfosit ve mononükleer fagosit sistemi bozuk olan hastalarda nötrofil iĢlevleri veya total lökosit sayısı normal olsa bile. Leptomeningial metastaz genellikle geç dönemde. aspergillus ve mukormikoz gibi mantar infeksiyonlarına eğilim artar. akut lenfositik ve non-lenfositik lösemi gibi hematolojik tümörlerdir. düĢünce kusurları. Kanayıcı olayların altında sıklıkla koagülasyon bozuklukları bulunur. Listeria ve Nocardia gibi bakteriyel infeksiyonlar. emosyonel labilite. B-lenfosit yetersizliği nadir görülür. konfüzyon. Öncelikle kanserin tuttuğu organın iĢlevlerini bozması ile o organ sistemine ait yetersizlikler olabilir. streptokok. Bu sıkça karĢılaĢılan klinik tablo altta yatan nedene yönelik tedavi ile geriye döner. hem de tedaviye bağlı kemik iliği baskılanması sonucu infeksiyonlar sık görülür. özellikle meme kanserli hastalarda hiperkalsemi sıkça görülür. ayrıca ince iğne ile (no. lenfoma) bu oran %5-15 arasında olabilir. huzursuzluk. 20 .

mide. prokarbazin. trombotik vasküler hastalıklar içerisinde ilk sırayı alır. tümör embolisi. Ara-C. nitrozüreler. meme. En sık kanayan beyin metastazları melanom. 5-florourasil. Geri kalan çoğunluğunda farklı nedenler söz konusudur. Bazı hastalarda sonradan saatler. kapesitabine. busulfan. klorambusil Miyelopati (intratekal ajanlar) Metotreksat. Ġnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden baĢlar. duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket. asparaginaz. akciğer. Fokal nörolojik bulgu varsa hafiftir. panik ve anksiyete. nitrozüreler. sis-platin. alkol. ifosfamid. OKT 3. Bazen tümörün tümör veya metastazlarının içine kanama da görülebilir. interlökin-2. bevasizumab. talidomid Ġnme tanısı yatak baĢında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taĢıyan yaĢlı bir hasta). etoposid. akciğer kanserleri ve lenfomada görülebilen trombotik mikroanjiyopati ile intravasküler lenfoma sayılabilir. Aksi halde spinal subdural veya epidural kanama geliĢebilir. Ara-C. prokarbazin. Tedavi Komplikasyonları Kemoterapi Yan Etkileri Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötiklere bağlı görülebilen nörolojik yan etkiler Tablo 5‟te sıralanmıĢtır. hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği. meme) dural metastazlar nedeni ile majör venöz sinüslerde tıkanma görülebilir. Her türlü malinitede görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda daha sıktır. interferonlar. teniposid. Ara-C. metotreksat (intratekal) BaĢağrısı Tamoksifen. asparaginaz. eĢlik edebilecek semptomlar ( baĢağrısı. sis-platin Serebellar bozukluk/ ataksi 5-florourasil. dosetaksel. ilaçlar) belirlenmelidir. 5-florourasil. BCNU. oksaliplatin. hiperlipidemi. bortezomab. buna eklenen fokal ya da jeneralize konvülsiyonlar ile karakterizedir. Ara-C. taksol. fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir Ģekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dıĢlanmasına dayanır. miyokard infarktüsü. etoposid. epileptik nöbet. prokarbazin. fokal/nonfokal semptomların ayırımı vasküler orijin düĢündüren “ negatif “ (motor. paklitaksel Kronik ensefalopati (demansiyel sendrom) Metotreksat . bilinç bozukluğu. ani baĢlangıçlı. non-bakteriyel trombotik endokardit. diabetes mellitus. intermittan klodikasyo. kusma. sis-platin. tümör basısı ile arter tıkanmasının yanı sıra meme. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özellikleri (hipertansiyon. vinkristin. 5-azasitidin. dakarbazin. fludarabin Görme kaybı Tamoksifen. septik emboli. prokarbazin. Ara-C (intratekal). temozolamid Epileptik nöbet Metotreksat. tamoksifen. angina pektoris. Kanserli hastalarda görülebilen iskemik serebrovasküler olayların yaklaĢık üçte birinin altında klasik aterosklerotik damar darlıkları bulunur. Serebral venöz oklüzyonlar ise her türlü sistemik kanserde görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda sıktır. tiotepa Periferik nöropati Vinka alkaloidleri. PALA. nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de baĢlangıç anidir. ve alıĢkanlıklar (sigara. Tablo 5. VP-16. Nörotoksik etki gösteren kemoterapötikler (Kaynak 3 ve 26‟dan)) Akut ensefalopati (delirium) Metotreksat (intravenöz veya intratekal). siklosporin. Genelde ölümle sonlanan bu klinik tablo. Yine bazı kanserlerin (jinekolojik. Ara-C. suramin. halüsinasyon gibi) semptomlardan ayırt edilmesi. akciğer kanserleri ve hematolojik neoplaziler) salgıladığı pro-koagulan maddeler ile bazı kanserlerde de (prostat. etoposid. BCNU. renal ve sürrenal kanserlerine aittir. pulsatil tinnitus). diyet. galyum nitrat. siklosporin. varsa geçirilmiĢ inme ve GĠA‟ların özellikleri araĢtırılmalıdır. ġiddetli baĢ ağrısını izleyen konvülsiyonlarda bu tanı akla gelmelidir. Bunlar arasında disemine intravasküler koagülasyon (DIC). koryokarsinom. Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı ĠNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISI . arterit). Sık görülen bazı özel durumlar burada biraz daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. siklosporin A Aseptik menenjit monoklonal antikorlar.veya 22) ve çok dikkatli bir Ģekilde ponksiyon yapılmalıdır. Öykü alınırken semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyri. fizik aktivite. vinkristin. paklitaksel. kortikosteroidler. nitrojen mustard. vinkristin. akut geliĢen ensefalopati. göğüs ağrısı. mitotan. sis-platin. ifosfamid/ mesna. hıçkırık. Kanserli hastalarda yaygın (disemine) intravasküler koagülasyon tıkayıcı.

Hipertansif ensefalopati. kalp hızı ve ritmi. Baygınlık hissi. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde . yüksek kan basıncı ve hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eĢlik eder. gliom. bilinç bozukluğu. epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı. kan basıncı (her iki koldan). baĢağrısı.Semptomların baĢlangıç Ģekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateĢ (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateĢ gibi bulguların varlığında inme tanısından Ģüphelenilmelidir. özgeçmiĢte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü. subakut baĢlangıç (günler içinde progresyon).Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. BaĢlangıcın subakut oluĢu. ensefalit. hiponatremi. semptomların dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleĢme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya yönlenmede yardımcıdır. süregelen semptomların inmeye değil. Genç yaĢ. Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karıĢabilir. Daha geç dönemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. GeçmiĢte bilinç bozukluğu. BaĢağrısı iskemik inmelerin dörtte birine. diskriminatif duyu bozukluğu. demans. beyin apsesi. Ġnmeli hastaların muayenesinde. Ama seyrek olsa da hipoglisemi. anozognozi). akut. metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS. miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. ihmal/söndürme. GEÇĠCĠ ĠSKEMĠK ATAKLAR Geçici iskemik atak (GĠA). EEG ile tanı konabilir. fokal serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize olan klinik bir sendromdur. kardiyak üfürümler.azalır.ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak güçleĢir. beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeĢitli nedenlere bağlı olma olasılığı vardır. YaklaĢık %2 oranında inmeli hastada semptomların baĢlangıcında epileptik nöbet görülebilir. genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilir. gerçek vertigo olmayan baĢdönmesi (dizziness). Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaĢlı hastalarda seyrektir. konfüzyon. Çünkü BT‟de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak görünürken zaman içinde izo. MR bulguları gibi laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. inme tanısı klinik olarak %95‟e varan oranda doğru konulabilir. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut geliĢen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. Bunlara örnek olarak vizüel-spasyal disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi. nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra. ciddi baĢağrısı gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düĢünülmüĢse de BT döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüĢtür. Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulgularının varlığında. bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluĢu. BaĢlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit. korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karıĢabilir. baĢağrısı. Bulguların tutarsızlığı. Multipl skleroz atağı bazen inme ile karıĢabilir. beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. Küçük kortikal. Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karıĢıklığa neden olabilir. görme alanı defektleri. Ne normal klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmıĢ klinik “skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GĠA olarak kabul edilir. konfüzyon. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar. eĢzamanlı emosyonel çatıĢma varlığı. BT ucuzluğu ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle erken dönem için tercih edilen araĢtırma yöntemidir. inmenin patolojik tipine karar vermektir. tablo baĢlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. BaĢlangıcın inme kadar ani olmayıĢı (veya bu konuda bilgi eksikliği). Daha da önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karıĢıklığa yol açabilir. propriosepsiyon bozukluğu. Alt motor nöron ve dermatom bulguları ayırıcı tanıda yararlıdır. kafa travması. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu erken dönemde (tercihen1-2. nöbetler. beyin tümörü (meningiom. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir Ģekilde belirleyebilir. Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom. maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır. kan akımı yetersizliğine bağlı olarak geliĢen. Todd paralizisi) olan bir hastada yanlıĢlıkla inme tanısı konulabilir. ve periferik nabızlar araĢtırılmalıdır. Halbuki MR‟da kanama için tipik olan intensite değiĢiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine yayılmaktadır. subakut baĢlangıç. nonketotik hiperglisemi. Doğru tanıya öykünün derinleĢtirilmesi (öncesinde nöbet epizodları. ve gövde ataksisi sayılabilir. Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım.

Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taĢabilir. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf. migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman GĠA‟ya bağlı değildir. bacak) hemen hemen aynı anda ve maksimum Ģiddetle baĢlarken. prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı açısından GĠA/inme ayırımı yararlıdır. hem de tedavi Ģansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler. daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi) çok farklıdır. parlayan ıĢıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet. duyu kaybı. nonaterosklerotik vaskülopati. iskemi oluĢan karotis alanına göre karĢı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler. afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi. vertigo. gliom) Dev anevrizma Arteryovenöz malformasyon Kronik subdural hematom . ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluĢan vertigo gibi semptomlar GĠA dıĢı nedenleri akla getirmelidir. Bilinç kaybı.Migren aurası (baĢağrısı ile birlikte veya değil) 2. ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup. görme kaybı gibi) Ģeklindedir. Kısa süreli nörolojik bulgulara yol açan ve GĠA‟larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıĢtır Fokal iskemi fokal nörolojik veya monoküler semptomlara yol açar. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar 1. disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. GĠA‟lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GĠA‟ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. Nonfokal semptomlar. semptomların bedende yayılması (march) GĠA tanısına aykırıdır. sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna baĢlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok uygun bir aday olabilir. Bu nedenle GĠA düĢünülen hastalarda altta yatan büyük damar aterosklerozu . Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GĠA‟ların parçası olabilir. kol.ÇeĢitli nedenlerle (nöbet. uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere. GĠA‟lar genellikle tekrarlayıcıdır. GĠA sonrası.Epileptik nöbetler 3. karıncalanma hissi. Veya GĠA‟lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan baĢka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniĢ bir MCA infarktından baĢarı ile korunabilir. Dengesizlik. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet. Daha önce de belirtildiği gibi GĠA‟larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji. diplopi. Ġskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler GĠA nedeni de olabilir. Benzer Ģekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz. Stokes-Adams atakları.Vestibüler sistem hastalıkları Meniere hastalığı Benign paroksizmal pozisyonel vertigo Benign rekürran vertigo Labirentit 6. daha sonra oluĢabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir.Tanım gereği kalıcı defisit olmamalıdır. Karotis sistemi GĠA‟larında.sonlanır. kardiyoembolizm. Mesela. bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GĠA tanısını reddettirmez.Metabolik Bozukluklar Hipoglisemi Hiperglisemi Hiperkalsemi 7. Tablo 1. migren gibi). Vertebrobaziler sistem GĠA‟larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile hemianopsi görülür. afazi. pıhtılaĢma bozuklukları gibi nedenler araĢtırılmalı ve nedene yönelik uygulanmalıdır. “Pozitif” (istemsiz hareket. küçük damar hastalığı. Birkaç saniyelik epizodların GĠA‟ya bağlı olma olasılığı azdır.Senkop veya “near-syncope” 4. GĠA ile karıĢabilecek durumlar arasında hipoglisemi. damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar Tümör (meningiom. GĠA‟lar. vasküler çalma.Geçici global amnezi 5. subdural hematom.

hemianopsi) sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi. Motor/duyusal. Hemianopsi. ya TACI sendromu oluĢturan üç komponentin (motor/duyusal. kortikal bulgular. Serebellar Hemianopsi 60 20 35 20 Ġskemik inmeler. Laküner sendromlar. ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada bulunmasıyla tanınır ve a. Duyusal Kortikal. Hemianopsi 10 20 30 Laküner 1. kortikal bulgular ve hemianopsi olmaksızın. PACI daha sınırlı bir klinik sendromdur.Psikojen nedenler Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler Panik atakları Somatizasyon Klinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin kanamaya değil de iskemiye bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım. serebri media‟nın proksimal oklüzyonu veya a. motor ve/veya duyusal bulguların yüz. afazi veya sol hemiparezi. infarktın yeri ve geniĢliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir. Ġskemik Ġnme Klinik Alt Tiplerinin Özellikleri Bulgular Parsiyel Anterior Sirkülasyon Sadece Alttakilerden ikisi: Motor veya Motor/duyusal. Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaĢma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt geliĢebilir. b) embolik. POCI sendromu vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve geniĢliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür (Tablo 1). derin infarktlara iĢaret ederler. veya motor/duyusal bulguların bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi).Ama. ihmal gibi). serebri media dallarından birinin veya nadiren a. ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu geliĢirler. Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı nörolojik sendrom geliĢebilir. Bu geniĢlikte bir infarktın a. karotis interna oklüzyonu sonucu geliĢmesi beklenir. beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve vertebrobaziler sistemi oluĢturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna iĢaret eder. posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon infarktlarını (POCI). bir arterin.8. anterior (karotis) sirkülasyon alanına ait büyük ve küçük infarktları. ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. Beyinsapı. yani total anterior sirkülasyon infarktı (TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI). yatak baĢında temel bazı nörolojik bulgular (motor/duyusal. TACI sendromu akut geliĢen hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil). Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleĢmesi ile oluĢur.Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları Mononöropati / radikülopati Miyastenia gravis Periyodik paralizi 10. Embolik infarkt. a) trombotik. afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için) örneklerinde olduğu gibi yeni geliĢen kortikal defisit. Kortikal. Bilinç bozukluğu vb.Multipl skleroz 9. kol ve bacağın hepsini veya en azından ikisini içerecek Ģekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düĢmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluĢurlar. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri taĢıyan liflerin sıkıĢık bir Ģekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük. serebri anterior‟un tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. veya yeni geliĢmiĢ izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tanınır ve a. . uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluĢur. yılda ölen (%) 1. Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalıĢmasında kullanılan bu sınıflama. serebri media alanının büyük bir bölümünü kapsayan bir infarktın varlığına güvenilir bir Ģekilde iĢaret eder. ĠSKEMĠK ĠNME Tablo 1. yılda bağımlı (%) 25 Total Anterior Posterior Sirkülasyon Sirkülasyon Hepsi: Hemianopsi.

karotis interna baĢlangıcı. b) Ġnfarkt. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı ateroskleroza bağlı olduğu düĢünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan Doppler-ultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi invazif inceleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt. Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaĢtığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt geliĢir. Bu nedenlerle.S eksiklikleri gibi). Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler. Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir. sifon parçası. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluĢtuğu bilinmekle birlikte. infarkt mekanizmasının belirlenmesi. bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. Ġskemik inmeler aterotrombotik. proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların. karotis interna‟da ileri darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karĢı beden yarısına ait GĠA‟lar veya minör iskemik inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıĢtır A. TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. BT/MR ile nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR‟da görüntülenen infarkt özelliklerine bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI. A. Ġzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi. A. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir Ġzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir. arterit gibi). Vertebral arterlerin baĢlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar. karotis interna‟nın baĢlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. klinikte çoğu kez imkansız. vertebral arterin baĢlangıç ve intrakranyal parçası. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin hastalığı ile birliktedir. trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artere emboli) sonucu geliĢir. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleĢir: a) Aterom plağı. Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak geliĢen küçük derin infarktların sonucudur. arka sirkülasyonda a. çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur. serebri anterior. baziler arter proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (ġekil 5). arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düĢünülür. A. kardiyoemboli kaynağı yok) dayanır. Aterotrombotik inmelerde uygun. Trombüs büyük. infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951 yılında Fisher dikkati çekmiĢtir. diğer nedenlerin dıĢlanabildiği durumlarda. Bu durumda arka sisteme ait GĠA‟lar görülebilir. media ve posterior‟un proksimal parçaları ile baziler arter tepesinde de daha az oranda olmak üzere aterosklerotik darlıklar görülebilir. A. subklavya‟nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma sendromu geliĢir. pıhtılaĢma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu. beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değiĢkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları. ancak inme nadirdir. muhtemelen zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak. kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir Ģekilde ayrılamaz. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. trombüs. aterotrombotik infarktlı hastalarda kardiyoembolik infarktlı hastalara göre daha sıktır. Bazı yazarlar neden bulunamayan hastaları. Distal vertebral . Ön sirkülasyonda a. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu. ve kanın Ģekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi. GĠA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu. klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir Ģekilde tanınabilen ve yaklaĢım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. arter lümenini önemli ölçüde daraltacak Ģekilde büyüyebilir. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. çoğu kez inmeye yol açmazlar. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluĢur ve distale doğru ilerleyebilir.ATEROTROMBOTĠK BEYĠN ĠNFARKTI Bu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin aterosklerotik lezyonları sonucu oluĢur. boyundaki büyük damar lezyonları iskemik inme ve GĠA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıĢtır. Ama daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. subklavya.Ancak. orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. protein C. iskemik inmelerin.

içi sıvı dolu bir kavite oluĢur. tanı ve tedavi aĢamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması Fisher‟in 1965‟den baĢlayarak yayınladığı bir dizi yazı sonunda gerçekleĢmiĢtir. B – KARDĠYOEMBOLĠK BEYĠN ĠNFARKTI Akut maksimal defisit. Görüntüleme yöntemleri bu olasılıkların dıĢlanması açısından da önemlidir. izole afazi. Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu. “ pür duyusal inme” talamus tutulumuna iĢaret eder. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata. o arterin sınırlı sulama alanında infarkta yol açar. Bu çalıĢmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı baĢlıca iki hipoteze dayanmaktadır. izole homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklüzyonlarını düĢündüren tablolar. derin. serebri posterior alanında arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi gösterirler. BT/MR ile 15 mm‟den küçük. “ataksik hemiparezi”. “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karĢılaĢılır. kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleĢimli lakünler sonucu geliĢirken. bacak) en az ikisini tutacak kadar geniĢ olmalıdır. Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması. laküner sendromların özelliklerini belirlemiĢ ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük asemptomatik lakünler için “ lipohiyalinozis”. Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin baĢlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. kortikal bulgu (afazi.arter darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt. Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği. inme semptomları ile birlikte baĢağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez. patolojik bir tanım olmasına karĢın. Ġlk kez 1946‟da Kubik ve Adams‟ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu. Laküner enfarktların yerleĢimi öncesinde gene “laküner “ özellikler gösteren GĠA‟lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleĢir. Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde. penetran arterlerin tutulumu sonucu oluĢan küçük lezyonlara ait bir klinik kategori olarak kullanılır. C . sistemik embolizasyon . a. ikincisi ise lakünlerin oluĢumundan küçük penetran arterlere . Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en büyük infarkt çapı 15 mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. daha önce tanımlanmıĢ olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da içerecek Ģekilde kullanılmaktadır. Bu arterler ana dallardan 90 derecelik bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını sularlar. trombüsün yeri ve kollateral dolaĢımın geliĢimi gibi faktörlere bağlı olarak baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir. Dev lakün olarak isimlendirilmiĢ olan daha büyük derin lezyonlar. klinikte çoğu kez “ pür motor hemiparezi”. Ama günümüzde. kardiyak emboli kaynağının gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dıĢlanmıĢ olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt. Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi. Laküner sendrom tanısı konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz. öncelikle bilateral mediyanparamediyan bazis pontis olmak üzere geniĢliği değiĢken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir. tıkanmanın hızı. ihmal gibi). kardiyak emboli kaynağı) dıĢlanmıĢ olması oluĢturmaktadır. büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır. sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da geliĢebilirler. Laküner infarkt tanısının temelini klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı. Fisher çalıĢmalarında lakünleri patolojik olarak tanımlamıĢ. büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom” ) ortaya koymuĢtur. sıklıkla küçük. Zamanla normal doku ile çevrelenmiĢ.LAKÜNER ĠNFARKT Laküner infarkt terimi. Lakün (gölcük) ismi bu görünüĢü yansıtır. Küçük derin infarkt sonucu oluĢtuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da. Çok sık olmayarak kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler. serebellar infarkt. derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif kalması. görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi. ve diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu. Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı. kol. multipl damar alanlarında GĠA veya infarkt. görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar. birden çok sayıda penetran arter sulama alanını ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler.

Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar. stüpör. Primer Ġntraserebral Kanama (PĠK) “Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan. Charcot ve Bouchard‟ın 1868‟de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartıĢılmıĢtır. “Ġntraserebral kanama”. antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut olabilir. tıpkı tıkayıcı SVH‟larda da olduğu gibi akut baĢlaması ve görece hızlı yerleĢmesidir (Genellikle 1-24 saat). Cins tercihi söz konusu değildir. etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı tartıĢmalı olmakla birlikte. Özel olarak intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli. Ne kadar tipik olursa olsun. Birçok vakada baĢ ve gözler kanayan hemisfere doğru dönmüĢtür. klinik tabloyu değerlendirerek. Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değiĢiklik gösterebilir. ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir. tedavi edilmemiĢ kronik hipertansiyon.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karĢılaĢtıran çalıĢmalarda. elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir. YaĢ ortalaması. Serebrovasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaĢık % 12-20 sini oluĢturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği. sigara. “intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. yüksek miktarda alkol tüketimi ve düĢük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl‟nin altında) PĠK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. serebrum. Bunu derin hemisferik ak madde. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda. ileri yaĢ. semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmıĢ sayılabilir. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”. güvenilir epidemiyolojik çalıĢmalar olmasa da. laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüĢlere haklılık kazandırır niteliktedir. Tüm bu eleĢtirilere karĢın. Primer intraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. Fisher‟in bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleĢtirilmiĢtir.ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. hipertansiyon baĢta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu gösterilmiĢtir. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte. “Felçli taraftaki yanak her nefes veriĢte pipo içiyormuĢ gibi ĢiĢer”. beyin. Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır. ĠNTRASEREBRAL KANAMA (ĠSK) Bilindiği gibi “cerebrum” karĢılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi. anlaĢılacağı gibi merkezi sinir sistemi parenkimi içine kanamayı ifade eder. Böyle bir durumda yapılacak ilk Ģey. Klinik Tablo Klasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PĠK‟ de yaklaĢık 50-70 yaĢ arasında genellikle iyi beslenmiĢ kırmızı yüzlü hasta o sıradaki Ģikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeĢitli derecelerde bilinç bozukluğu tablosu (somnolans.Yeni çalıĢmalarda laküner sendromla baĢvuran hastaların sadece %5-10‟unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde edilmiĢtir. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalıĢmaları ile test edilmesi pratik olarak mümkün değildir. tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düĢüktür. serebellum ve pons izler .Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler patolojinin gösterildiği çalıĢmaların geç dönemde incelenmiĢ çok az sayıda olguya dayanması da bu eleĢtiriler arasındadır. bazı durumlarda genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1. koma) içine girer. Örneğin. beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot‟dan beri az çok biliniyor. talamus.) laküner infarktlı hastalarda prognoz daha iyidir. Öte yandan.Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte. laküner sendromların baĢta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dıĢı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren çok sayıda olgu örneği yayınlanmıĢtır. emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir. tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak BEYĠN KANAMASI . “ primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında baĢlangıç daha akut iken. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise. inmenin kanamaya mı. PĠK‟ in görülme sıklığı ırklara göre de farklılıklar gösterir. en sık Japonlarda görülmektedir. Mesela.

metastatik tümör v. Bunu temporal. “ocular bobbing”. AĢağı deviasyon en sık rastlanan bakıĢ anomalisidir. parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. Hastaların yaklaĢık % 40‟ında kanama ventrikül sistemine açılır. Kanamanın boyutlarına göre değiĢen oranda çapraz beyin sapı sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. konjüge bakıĢ felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir. sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaĢılmıĢtır. hipertansiyonun eĢlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (YaklaĢık % 60). primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasında amiloid anjiyopati. Masif kanamalarda solunum giderek düzensizleĢir. kusma gibi nonspesifik Ģikâyet ve bulgulara. ıĢığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi. Bu ağır tabloya çeĢitli derecelerde solunum bozuklukları eĢlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir. temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer). Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. aĢağı forse deviasyon. Daha sınırlı kanamalarda ise. solunum daha düzenlidir. Yine otopsi serilerinde. hatta periferik vestibüler sendromlarla karıĢabilir. Aynı tarafta hafif 6. Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaĢamlarına dönerler Talamik kanama: Kanamanın Ģiddetine ve boyutlarına göre değiĢen oranda bir “capsula interna” basısı söz konusu olacağı için. yukarda belirttiğimiz gibi hasta. baĢağrısı bile olmadan. Hastaların birçoğu üst beyinsapı sıkıĢması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir. hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. baĢ dönmesi ve denge bozukluğudur.hemiplejidir. ancak hasta belli bir uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. özellikle arkaya-dıĢa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi. Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. Frontal hematomlarda genellikle baĢ ve gözler lezyon tarafına dönmüĢtür ve refleks göz hareketleri bozulmamıĢtır. en sık lober kanamalarda rastlanır. frontal kanamalarda hemiparezi. önce genellikle baĢağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. bulantı. baĢağrısı. Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul edilmekle birlikte. klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi. Okülosefalik ve okülo–vestibüler refleksler azalmıĢ ya da kaybolmuĢtur. Erken dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. Gözler genellikle lezyonun karĢı tarafına dönüktür. subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeĢitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakıĢ felci. BaĢ ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüĢtür. Burada da kranyal BT tanıyı kesinleĢtirir (ġekil 6 ). frontal ve parietal lob izler (ġekil 7). Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. sinir zaafı. “skew deviation” . Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır. PĠK‟de BT‟de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır. sınırlı ise çeĢitli derecede nörolojik sekellerle yaĢamını sürdürür. klinik tabloyu ağırlaĢtıran bir faktör değildir. “skew deviation” v. Ġlk Ģikâyetler. Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda. Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm‟den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (ġekil 5). tekrarlayan kusmalar. sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaĢamlarına dönebilirler. Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaĢ geliĢir. Hafif olgularda serebellar infarktlarla. pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ıĢık cevabı vardır.b. blefarospazm. ve 7. Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla geliĢebilir. Sekonder Ġntraserebral Kanama . Göz küreleri genellikle fikse. BT‟nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun. anizokori ve ıĢık refleksi kaybı. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok masif Ģekilde olmadığı sürece). Bunların yanında. kriptik AVM.çoğu zaman olanaksızdır. sekonder kanama nedenlerine. Duyu kusuru ve genellikle derin ağrı ve yanma Ģeklinde ifade edilen subjektif Ģikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır. Bilinç daha açık.). Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. karĢı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. Motor defisiti hafif olduğu halde talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (ġekil 4). Koma derinleĢince bu bulgular genellikle kaybolur. Burada da kanama Ģiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir. Kanın subaraknoidal mesafeye geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları. kranyal sinir tutulmaları. Ġyi bir bakım.b. baĢağrısı. Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya eĢlik edebilir. Vertigo.

genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır.Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düĢük olması nedeniyle ancak sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml‟ nin. Bazıları ana artere dar bir boyunla bağlı yuvarlak kese görünümündedir. den 2-3 cmye kadar değiĢebilir. YaĢın seksenin üzerinde olması. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. Venöz anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar. büyük çoğunlukla (%85) Willis poligonunu oluĢturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar yapılarıdır. Bazal ganglia bölgesi dıĢındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir. Bu AVM‟lerin yaklaĢık %1020‟sinde. . AVM‟nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları anlaĢılmıĢtır. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). ana damara bir boyunla bağlanmıĢ olan kese biçimindeki anevrizmalardır (sakküler). YaklaĢık %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid Genel olarak doğrulanmamasına karĢın. tüm serebro-vasküler hastalıkların yaklaĢık %10-11‟ini oluĢturur. Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 3-7 kat fazladır. Onu parietal lob ve serebellum izler. Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiĢtir. Bazı AVM‟ler kanamadan önce fokal epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır. beyin-omurilik sıvısının dolaĢtığı subaraknoid aralığa açılması demektir. Ventriküle açılma durumunda ise. PĠK geçiren olguların sadece % 20‟ si 6 ay sonra bağımsız yaĢayabilmektedir. SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK) Damar içindeki kanın. kavernöz anjiyom. En sık frontal lobda yerleĢirler.Tablo 1‟de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir. SAK. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu. Bu durum. Olguların yaklaĢık % 5‟inde. Özellikle 40-45 yaĢın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında. anterior kompleksi %40 A. Venöz anjiyomlar. Olguların yaklaĢık yarısı ilk 2 günde ölmektedir. YaĢlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir. sıradan otopsilerde yaklaĢık %4 oranında saptanırlar. infratentoryal yerleĢim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir. özellikle genç hastalardaki intraserebral kanamaların yaklaĢık 1/3‟ünü oluĢturduğu bilinmektedir. sık rastlanmayan bir dizi baĢka neden söz konusudur. MR‟da lober mikro kanama odakları amiloid anjiopatiyi düĢündürür.Comm. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz. Kanayan. muhtemelen “perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin baĢlıca nedenlerinden biridir. ventrikül içindeki hematom hacmi 20 ml‟ yi geçiyorsa. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir silindir halinde ana damardan çıkar. 70 yaĢın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaĢık % 30‟ u bulur. telanjiektazi). Ayrıca hidrosefali de 30 günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. Tablo 4. Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM‟ lerin.Cerebri media %20 Vertebro-baziler %10 Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. EĢ zamanlı multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow‟dan değiĢtirilerek) A.Carotis interna %30 A. venöz anjiyom. Burada bir ya da birkaç sekonder keseleĢme bulunabilir. “mikroanjiyom” baĢlığı altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM. serebellar kanamalarda 30 ml‟ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir. yine prognoz kötü demektir. Etyo-patogenez Subaraknoid kanama olgularının yaklaĢık %85‟inde kanama nedeninin anevrizma olduğunu söylemiĢtik.

spinal yerleĢimli sakküler anevrizmalar kanamaya yol açabilir. Ancak tentoryal yerleĢimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu unutmamak gerekir. Hastaların yaklaĢık %50-60‟ında. birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuĢkusuz bir risk faktörüdür. çoğunlukla Ģiddetli ama gelip geçici nitelikteki baĢağrılarının. Bir bölümü ise günler boyu (yaklaĢık %15) giderek ağırlaĢan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. Kanamanın. Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma. Bu hastaların bir bölümü bir sağlık kurumuna ulaĢamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaĢık %20-25). KuĢkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir. Kanama genel olarak . anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartıĢmalıdır. Subependimal yerleĢimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar. daha seyrek olarak da (yaklaĢık %10) proksimal parçada yerleĢir. En sık 55 – 60 yaĢ arasında görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaĢık 3 : 2 oranında ) . Ağrı bazen enseden baĢlayıp hızla baĢa yayılır. Ancak retrospektif sorgulandığında. Bu oran iskemik inmelerde %5‟den fazla değildir. bulantı. SAK saptanan hastaların. koagülasyon bozuklukları ve hipofiz apopleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını unutmamak gerekir. Öte yandan. primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun. kanayan AVM lerin ancak %5‟inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıĢtır. ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleĢen AVMlerde görülür. iyi sorgulandığı zaman olayın bir “baĢağrısı” olduğu ve bunun hastanın daha önceden tanıdığı Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Akılda tutulması gereken genel kural. Bu yüzden akut baĢlayan her baĢağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik adımları ona göre atmak gerekir. Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan farklıdır. Arter diseksiyonunda ne sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. kusma eĢlik eder. Karotis diseksiyonunda SAK çok nadirdir. kusma. Bazı hastalar ağrı yerine “baĢıma sanki kaynar sular döküldü”. orak hücreli anemi. klinik belirtilere çeĢitli düzeylerde bilinç bozuklukları. kokain kullanımı. ağrının akut baĢlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir. Bunlarda. baĢağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Klasik baĢlangıç semptomu akut baĢağrısıdır. Bugün için kabul edilen görüĢ. Klinik Tablo Anevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100. “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler kullanabilir. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için. baĢağrısına bulantı. konveksitedeki sulkuslardadır.cerebri media‟nın distal dallarında. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında. fotofobi.SAK‟a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin baĢında vertebral arter diseksiyonu gelir. Mikotik anevrizmalar genellikle a. Bunlar da konveksitede yüzeyel. Ġnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral kanama ve infarktlardır. SAK geçiren hastaların yaklaĢık %40 „ında bu tip ağrıların bulunduğunu doğrulayan çalıĢmalar vardır. Çok nadir olarak da. sakküler anevrizmalardan sonra gelen en sık etyolojik neden olduğu düĢünülürdü. SAK gibi yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman. Sakküler anevrizmalardan söz ederken değindiğimiz gibi. Nasıl ifade edilirse edilsin. SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması. BT‟nin SAK tanısında yaygın olarak kullanılmasından önceki dönemde (1970‟ler öncesi) SAK larda AVMlerin. BT görüntüsü anevrizmal SAKlardan farksızdır. SAK„da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniĢ epidemiyolojik çalıĢmalar eksiktir. bazen baĢın ön bölümünde yoğunlaĢır. Kanamanın Ģiddetine göre. daha ileri yaĢlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. KuĢkulu durumlarda BT sorunu çoğu zaman çözer. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir. ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu belirtileri eĢlik eder. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaĢık %5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. Intraparenkimal yada yaygın peteĢial kanama eĢlik edebilir. yüksek doz sigara ve alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. Bu sayılan nedenler dıĢında. yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan kesin olarak kaçınması gerekir. her tür kuĢkunun üstüne gitmek gerektiğini göstermektedir. Spinal yerleĢimli AVMlerde SAK oranı yaklaĢık %10 dur. Bütün bu bulgular. hastaların %18-20‟ sinde aĢırı fiziksel aktivite yada cinsel iliĢki sırasında baĢladığını ileri sürenler vardır. Tentoryal yerleĢimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi. bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen.000‟ de 6 – 10‟ dur . Daha hafif olgularda yakınma sadece baĢağrısından ibaret kalabilir (%12-25).

Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite baĢlıca. hidrosefali ve yeniden kanama görülür.Verbal emirleri yerine getirme M6 Subaraknoid Kanamada Tedavi SAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasına yönelik temel ilk yardım koĢulları geçerlidir. hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. Ġlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün sonundan itibaren günde %1. genellikle Glasgow koma skalasına göre yapılır . Bu nedenle tedavideki ilk amaç. SAK. mikroĢirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile doldurularak kapatılması. Genel Ġlkeler Kan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir.Spontan açık ve göz kırpma var uyarana kolu çekerek yanıt-M4 . Tanının konmasının ardından en uygunu. gerekirse intravenöz ajanlar (tercihan labetalol.Ağrılı uyaranı elle uzaklaĢtırma çabası . motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir. Anevrizmanın Tedavisi Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır. ciddi morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuĢkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya endovasküler yoldan kapatılmasıdır. ilk kanama sonrası hayatta kalan SAKlı .Yok E1 . Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düĢük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir. Glasgow koma indeksi Göz Açma Skoru Motor Yanıt Skoru Verbal Yanıt Skoru . göz açma. ilk kanamanın etkilerine. hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaĢım dıĢı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir . koĢullar da elveriĢli olduğu takdirde. SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi giriĢim kararı vermekte rol oynayan bilinç değerlendirmesi. interskapuler bölge ve daha aĢağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düĢündürmelidir. hastanın bilinç durumu ve subaraknoid aralıktaki kan miktarıdır. en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. Tablo 5. Ġleri yaĢ ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da. Ġlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmıĢtır. son yıllarda Toussaint ve arkadaĢları. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner.Glasgow koma skalasında.Ağrılı uyaranlara yanıt var-E2 Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt M2 . Ġskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir.Normal verbal M5 yanıt V5 .Ağrılı Konfüzyonel verbal yanıt V4 E4 . yaptıkları bir çalıĢmada baĢarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile ĢaĢılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini göstermiĢlerdir.Yok M1 . Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein. Bunun dıĢında hastanın. Mortalitesi %50 olan. SAK Komplikasyonlarının Tedavisi SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm. özellikle ani ve sık.M3 Uygunsuz verbal yanıt V3 3 . Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiĢtir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir.Yok V1 . tansiyon yükselmelerinden (180 mm Hg‟yı aĢan). SAK sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu değiĢtirmediği bilinmektedir . ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest geliĢmesi genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken. nöbetlerden ve her türlü Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi. Seyir ve Prognoz SAKda prognozu belirleyen baĢlıca faktörler. Alt boyun.5 civarında seyreder. Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanılmalı. hastanın bir nörolojik yoğun bakım ünitesine naklidir. Bunun için.Sesli uyaranlara yanıt var -EAğrılı uyarana kolda fleksor yanıt.ağrılara benzemediği anlaĢılır. yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır. bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir.Anlamsız sesler çıkarıyor V2 . Bu da. erken dönemde. prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir. parasetamol) verilebilir. iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha çizmektedir .

Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GĠD) eĢ anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici daralmasıyla birlikte geliĢen iskemik belirti ve bulguların oluĢturduğu sendromu tanımlar . BOS basıncı yükselmemiĢ olsa bile. durumu ağır hastalarda ya da yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda. hipertansiyonun. yeniden kanamanın tüm ölümlerin % 26‟sından sorumlu olduğunu ortaya koymuĢtur . Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. Bu değiĢiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder. Kötü evredeki SAK hastalarında QTc aralığındaki artıĢın. Akut hidrosefali ve intraventriküler kanamanın. aspirasyon materyallerinden yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye baĢlanmalıdır. Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır. artmıĢ QRS voltajı. Uluslararası ortak bir çalıĢmanın sonuçları. okskarbazepin ve fenitoin. Duygusal stresten uzak (yakın akraba ve arkadaĢların fazla ilgisi dahil). SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği çok olumsuz etkileyebileceği düĢünülürse. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. EKG değiĢiklikleri arasında sivri P ve patolojik Q dalgaları. Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98‟e varan oranlarda EKG değiĢiklikleri görülebilir. ilerleyen günlerde geliĢen kardiyopulmoner komplikasyonların göstergesi olabileceği bildirilmiĢtir . Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. özellikle bilinç bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taĢır. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun ciltaltı tünellerinin kullanılmasının. büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin geliĢmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiĢtir. sivrileĢmiĢ. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. Kusma SAKlı hastada sık görülebilir. önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır . Nörolojik tablonun giderek kötüleĢmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi. özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. Bu komplikasyonların baĢlıcaları solunum bozuklukları. Anevrizma kanamasından sonra geliĢen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken. SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar mutlaka entübe edilmelidir. sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır. Akciğerler üzerine doğrudan nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artıĢ bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir sıvının alveollere sızması sonucu oluĢur. seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiĢtir. Ancak bu durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). alkolizmin. . Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı. Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Lomber ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla düĢürmekten kaçınılmalıdır. seçilecek ilaçlardandır Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katkısı olan sorunlardır. öngörülebilir. erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmıĢ ve vazospazm. hastanın klinik tablosunun ağır olmasının. Tipik olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. düzleĢmiĢ ya da tersine dönmüĢ T dalgaları ve uzamıĢ QTc aralığı sayılabilir. Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası geliĢen fokal serebral iskeminin baĢlıca nedeni serebral vazospazmdır. Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur. subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiĢtir. kardiyovasküler komplikasyonlar. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Ancak bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal Ģant takılması gerekebilir Nöbet: SAK hastalarının % 4-15‟inde nöbet görülebilir. loĢ ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar oluĢması önlenmeli. SAK sonrası hastaların ortalama %20‟sinde geç veya kronik hidrosefali geliĢtiği bildirilmektedir. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir.gerginlikten korunması gerekir. kadın cinsiyetinin. Karbamazepin. bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç baĢlanması nöroĢirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. Bu hastalar yoğun bakım koĢullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli. Ġntraventriküler kanama ve buna eĢlik eden akut hidrosefali.

Behçet hast. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleĢmeyle beraber serebral infarkt geliĢme riski yüksektir. Ġntravasküler hacim ve serum sodyumu düĢükken idrar sodyumu artmıĢtır. DeğiĢik çalıĢmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü.elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık görüldükleri bildirilmektedir. entellektüel kapasite kaybı ve depresyondur. Fludrokortizon verilerek böbreklerden tuz kaybı azaltılabilir. Ġdrar sodyumu 25 meq/l‟nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eĢlik eder ama bazen hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir . SAK sonrası hiponatremi %4‟lerden %34‟lere varan oranlarda bildirilmiĢtir . Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve pulmoner emboli insidensi uluslararası çok merkezli çalıĢmada %2. günlerde ve sinüs taĢikardisi Ģeklinde ortaya çıktığı gösterilmiĢtir .) Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa.SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir.2 olarak bildirilmiĢtir. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eĢlik eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer. Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu izler. Hiponatremi. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1‟de görülmektedir. Bu komplikasyonları önlemek için tromboembolik varis çorabı. SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır. ATEROSKLEROZA BAĞLI 2. Ağır olduğu durumlarda desmopressin asetat verilebilir. intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düĢük doz heparin kullanılabilir . tbc.-8. vs. NONATEROSKLEROTĠK HASTALIKLAR ANONĠFLAMATUVAR Diseksiyon Fibromüsküler displazi Moyamoya B. Tablo 1. aritminin SAK sonrası en sık ilk günle. SLE. INFLAMATUVAR Takayasu hastalığı Ġnfektif arterit (sifiliz. bazen Ģiddetli olabilen hiponatremi ile ortaya çıkar. SAK sonrası görülen hiponatreminin. Derin venöz tromboz insidensi baĢka çalıĢmalarda %3-18 arasında bildirilmiĢtir. Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi Ģeklidir. Saatlik idrar çıkıĢı 250-300 ml‟in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005‟in altına düĢmüĢtür. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaĢ (en fazla saatte 1 meq/l) düzeltmek gerekir. önemi giderek daha çok anlaĢılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. romatoid arterit) II-HEMATOLOJĠK HASTALIKLAR HĠPERVĠSKOZĠTE ( Miyeloproliferatif hastalıklar ) Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik bozukluklar . serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg‟ın altına düĢerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karıĢımının görüldüğü düĢünülmektedir. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l‟nin. Etyolojik faktörler dikkatle araĢtırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak gerekir. ARTERYEL HASTALIKLAR 1. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye iĢaret ettiğini düĢündüren kanıtlar vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıĢtır . Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler I. Sıvı . AIDS. uygunsuz ADH salınımı sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak geliĢebilir. GENÇLERDE ĠNME ETYOLOJĠ ÇeĢitli çalıĢmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. 7.

hastada tekrarlayan inmeler varsa. transözofageal ekokardiyografi (TEE) . Hematolojik Ġncelemeler BaĢlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi. akut miyokard infarktüsü. Uzun süreli prognozda inme için risk faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. atipik antipisikotikler vs) KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain. CRP EKG Ġdrar tahlili Trigliserid ve kolesterol Transtorasik ekokardiyografi (TTE ) 1. Ġnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. iskemik inmenin nedeni bulunamamıĢsa. mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı Kranyal BT Tam kan sayımı Trombosit sayımı Kan Ģekeri Elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Kan üresi ve kreatinin PT ve aPTT Sedimentasyon . Vasküler Ġncelemeler Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa. parodoksal emboliyi araĢtırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. büyük damar aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bağlı olarak geliĢir. inme lokalizasyonu nadir görülen . Transtorasik ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düĢünülüyorsa. Tablo 2. protein S ve antitrombotin III eksikliği. Migren öyküsünün bulunmadığı.atrial septal anevrizma IV.KOAGÜLOPATĠ ( protein C. EKG. hasta sinüs sendromu. protez kapak. Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır.KALP HASTALIKLARI VALVÜLER: Mitral stenoz. Ġncelemeler kardiyak değerlendirme. antifosfolipid antikor sendromu. sildenafil. hemorajik inme ayırımı yapılabilir. Kardiyolojik Ġncelemeler Genç inmeli hastaların 1/3‟inde inme nedeni kardiyoemboliktir. puerperium.GENETĠK HASTALIKLAR CADASIL MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR (MELAS ) V. miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. mitral kapak prolapsusu DĠĞER : Atrial fibrilasyon. Faktör V Leiden mutasyonu. 2.MĠGREN / ĠNME VI. ETYOLOJĠK ĠNCELEMELER Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaĢık 1/3‟inde beyin damar hastalığı dıĢı nedenler söz konusudur. trombositoz. amfetamin vs ) PROGNOZ Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. 3. Bu Ģekilde iskemik. 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. orak hücreli anemi. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme ve Tablo 2‟de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GĠA)‟larda inme. sol atrial miksoma. TEE‟de sağ atriumdan sola “shunt” gösterilebilir. atriyal septal defekt. homosistinemi ve homosistinüri ) ANEMĠ III.DĠĞER NEDENLER ĠLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar . oral kontraseptif. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir. polisitemi gibi nedenler yoksa. incelemelerin negatif olduğu GĠA‟larda ise rekürren inme riski düĢüktür. Ayrıca vasküler hastalık dıĢı nedenler dıĢlanabilir. polisitemia vera. gebelik.

Bu Ģikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır. Damar duvarı yırtıldığında kan. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GĠA veya inmelerdir. baĢ veya boyunda ağrı vardır. Hematolojik Ġncelemeler Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri D-dimer Protein C. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. kusma. Tablo 3. hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Özellikle vertebro-baziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. Kranyoservikal Arteryel Diseksiyon Spontan karotis diseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur ( çeĢitli sportif aktiviteler. Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a. osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Ġntrakranyal Arteryel Diseksiyon : Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça seyrektir. Ehlers-Danlos sendromu. Bu nedenle Tablo 3‟ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır. Ġpsilateral Horner sendromu görülebilir. Diğer incelemeler Akut yerleĢen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düĢünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır. Hastalarda ipsilateral yüz. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi. Ancak diseksiyon sırasında kadınlar erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. Diseksiyon çoğunlukla ICA‟nın intrapetrozal kısmında sona erer. boyun manipulasyonu. OluĢan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol açar. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça . En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. gebelik. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluĢmasına neden olur. yoga ve çeĢitli sportif aktiviteler diseksiyon oluĢumunda rol oynayabilir. Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter diseksiyonlarının görüldüğü en sık ikinci lokalizasyondur. oral kontraseptif kullanımı. Protein S. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir. aniden yapılan boyun hareketleri gibi ). Seyrek olarak yalancı anevrizma oluĢumu görülebilir. Ayrıca fibromüsküler displazi. bu konuda yapılmıĢ kontrollü randomize çalıĢmalar bulunmadığından tartıĢmalıdır. sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk faktörleridir.bir lokalizasyon ise. BaĢ ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. Spontan arteryel diseksiyonlu hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur. öksürme. otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon. carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm‟lik bölümünün üstündedir. Ġntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. intubasyon uygulanması. ARTER DĠSEKSĠYONU EriĢkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur. tavan boyama. Biz de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . Marfan sendromu. Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır. Antitrombin III Lupus antikoagulanı Antikardiyolipin antikorları Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu 4. Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluĢur. BaĢ ve boyun ağrısı ilk Ģikâyettir. Arter diseksiyonu ve büyük damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. Migren. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır. Ani baĢ hareketleri. arter duvarı arasına girerek “yalancı lümen” oluĢturur. hiperhomosistinemi. Büyük kısmında önemsiz bir travma söz konusudur. Ġskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür. Diseksiyon düĢünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir.

bazı ilaçların kullanılmasında (fenotiazin. En sık Asya toplumlarında rastlanır. ÇeĢitli çalıĢmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG‟nin IgM‟ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiĢtir. artralji. vaskülitler. MOYAMOYA HASTALIĞI Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen. HĠV ve diğer infeksiyonlar. subklavya. anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. baĢ dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. BaĢ dönmesi ve senkop postüral değiĢikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi). Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir. kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir. Sağlıklı kiĢilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. brakiyosefalik arterler etkilenir. subaraknoid kanama. Ġntrakranyal damarlar nadiren tutulur. Down sendromu ile birlikte bulunabilir. Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiĢtir. maliniteler. Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tanısında baĢvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (ġekil 2). Direkt revaskülarizasyon için en sık superfisyal temporal arter ile a. Ailesel vakalar dıĢında yılda % 1 civarındadır. IgA gibi immunoglobulinlerdir. beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde. En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi giriĢimleri önerilmektedir. prokainamid. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir.serebri media arasında bypass yapılmaktadır. Bunun yanısıra SLE. 40‟lı yaĢların ortalarındaki eriĢkinleri etkiler. Erkek kadın oranı 1: 1.8 dır. küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile karakterizedir. ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKOR SENDROMU ( APS ) Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karĢı oluĢan poliklonal antikorlardır. Kol klodikasyosu. Kronik dönemde çeĢitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. muhtemelen Willis poligonunun iyi çalıĢması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz. istemsiz hareketler. Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. TAKAYASU HASTALIĞI Takayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaĢık % 70‟ inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler geliĢir. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karĢın. hipotansiyon ve hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE‟nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk faktörü oluĢturduğunu göstermiĢtir. Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir. IgM. En sık 10 yaĢın altındaki çocuklarla. Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis. kranyal ıĢınlama. Ayrıca yalancıanevrizma oluĢmuĢ ise görülebilir. Antifosfolipidler IgG. Moyamoya hastalığı eriĢkinlerde iskemik inmenin yanısıra intraserebral kanama. ateĢ. seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. Bu incelemeye MRA da ilave edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluĢturduğu görünüme moyamoya denmiĢtir. . tuberküloz menenjiti.baĢarılıdır (ġekil 1) . Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa‟da Japonların 1 / 10‟u). Geçici görme bulanıklığı. yavaĢ ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Ġndirekt revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yöntemler kullanılmaktadır. diğer kollagen vasküler hastalıklar. Ġnme için risk faktörlerinin kontrolü. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır. Yorgunluk. En sık Japonlarda görülür. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaĢık 3 / 100. paraproteinemiler. Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur.000 olarak bildirilmiĢtir. Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. Siklofosfamid veya metotreksat kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir. lenfoma. Japon araĢtırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmiĢlerdir. miyalji. Karotisler. fenitoin. amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar. tuberoz skleroz. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. Sıklıkla 11-30 yaĢ arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. valproat.

Herhangi bir dural sinus tek baĢına tromboze olabileceği gibi. Primer APS‟li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. Tablo 1‟de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Ġleri etyolojik araĢtırmalara rağmen olguların %25-30‟unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Patoloji Serebral venöz sistem içinde trombüs geliĢimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. 0 civarında tutulmalıdır. ancak geliĢmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaĢabildiği belirtilmektedir. Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taĢıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiĢtir. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. trombositopeni. APS‟li iskemik inmeli hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur. En sık tutulan sinus SSS‟tir. Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer Ģekilde akut geliĢebileceği gibi (olguların yaklaĢık dörtte biri). kalp kapağı vejetasyonları. kansere bağlı geliĢen paraneoplastik durumlar. Post partum dönemde geliĢen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında postpartum 3-4. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer sistematik olarak araĢtırılmalıdır. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artıĢı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değiĢiklikler ortaya çıkabilir. Trombüs yaĢlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüĢür. sinuslara komĢu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. bulantı. GeliĢmiĢ ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte. mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. antikorlar normal ise. Genç kadınlarda anılan durumlar dıĢında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir. kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artıĢı sendromu ile SEREBRAL VEN TROMBOZU . kusma ve papilla ödemi. Ancak kalp kapaklarında oluĢan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluĢabilir. Kafa içi basınç artıĢına iĢaret eden baĢağrısı.Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düĢükler. baĢağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve baĢağrısı ile beraber hızlıca kötüleĢen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. Etyoloji Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeĢitlidir. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eĢlik ederse de kortikal venler nadiren tek baĢlarına tıkanabilirler. livedo retikülaris. APS düĢünülen bir hastada. trombositten fakir kırmızı trombüstür. Klinik gösteriler Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karĢımıza çıkar. En sık mitral kapak tutulur. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile iliĢkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir. rekanalizasyon geliĢebilir. Ġskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir. yalancı pozitif sifiliz testi baĢlıca bulgulardır. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. Oral kontraseptifler tek neden olarak karĢımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. değiĢik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar. ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karĢılaĢılan klinik semptom ve bulgulardır. edinsel veya kalıtsal trombofili. günlerde herhangi baĢka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. Örneğin baĢağrısı. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru geliĢim gösterebilir. Venöz staz. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artıĢı sendromu. Bu semptom ve bulgular değiĢik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluĢtururlar. bulantı. INR degeri yaklaĢık 3 . Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin. Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur. Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. subakut ve kronik bir gidiĢ gösterebilir. ölü doğumlar. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media. aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. Akut atak sırasında antikor titresi düĢük bulunabilir. migrene benzer baĢ ağrıları.

arka çukur lezyonu. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS‟nin duvarları üçgen Ģeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dıĢında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. baĢlangıçta komanın varlığı. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karĢılaĢılabilir. Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere baĢvurulacaktır. tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca baĢağrısıyla baĢvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleĢtiği de görülebilir. serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet. Bunlar içinde en sık karĢılaĢılan kontrastsız kranyal BT‟de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (ġekil 2) ve SSS‟nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse iĢaret eden “delta bulgusudur”. epileptik nöbetler. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aĢtığından burada değinilmeyecektir.baĢlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlıĢ negatif veya Ģüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut geliĢen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karĢımıza çıkmaktadır. Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (Ģekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (ġekil 5b. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis. Magnetik rezonans incelemeleri Ģüpheli sonuçlar vermiĢse baĢvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. davranıĢ ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle baĢvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiĢtir. Tanı araĢtırmaları Serebral ven trombozundan Ģüphelenildiğinde BT acil koĢullarda baĢvurulan ilk tanı yöntemidir. Venöz infarkt kranyal BT‟de hipodens görünümdedir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüĢebilir. semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır. Günümüzde SVT‟nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG‟dir. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. belirli bir arteryel sulama alanına uymaz. mental durum değiĢikliği. genellikle peteĢiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür.Olguların %30‟a kadarında ise BT normaldir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce baĢladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleĢtiği bilinmektedir. gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleĢtiren faktörlerdir. Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek baĢına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. . Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Kranyal BT ile serebral ven trombozdan Ģüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleĢtirilmesi gerekmektedir. Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir. 6) baĢvurulur. Pratik olarak akılda tutulması gereken. YaĢ. nörolojik defisit) eklendiğidir. Tedavi Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz. eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değiĢik derecelerde kafa içi basınç artıĢı semptom ve bulgularının hakim olduğu. dramatik düzeldikleri görülür. Buna karĢılık. derin ven sisteminin tutulması. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Zengin anastomoz ve kollateral dolaĢımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. Prognoz Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. erkek cinsiyet. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komĢuluğunda yer alır (ġekil 4). lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (ġekil 3). ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. MRG‟de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artıĢı olarak görülür. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına iĢaret eden bulgulardır. fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleĢmesi. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon.

Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve Ģöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik Ģikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek. 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmıĢ? Beyin disfonksiyonunu yansıtan içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuĢukluk ve güçsüzlük ile konuĢma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu. hemianopsi. Aniden ortaya çıkan Ģikayetler daha sonra çeĢitli tipte (dalgalanma. Hastanın acile baĢvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin baĢlatılmasında önemlidir. Bu tanım beyin kanaması. trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu. hecmelerle kötüleĢme) seyir gösterebilir. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan. süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir. hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin. çeĢitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu geliĢen klinik durumları yansıtır. aniden yerleĢip. progresif kötüleĢme. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın Ģikayetlerinin aniden ortaya çıkmıĢ olup olmadığıdır. inmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dıĢlamak Beyin hasarının geliĢtiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak Ġnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak Ġnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak      Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar: Ġnme mi? Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. ġikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmiĢse. motor ve duysal defisitin. ani ve tek baĢına ortaya çıkan ciddi bir baĢ ağrısının da baĢlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken. vasküler neden dıĢında görünürde baĢka bir neden olmadan. hemodinamik ve . Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum.ĠSKEMĠK BEYĠN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVĠ YAKLAġIMLARITANI Ġskemik inme Ģüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Ġskemik inme acil bir medikal durumdur. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmıĢ olduğunu. afazi. Anamnezde inme semptomlarının baĢlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı geliĢebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değiĢikliklerin tanınmasını ve inme ile karıĢabilecek diğer hastalık süreçlerinin dıĢlanmasını da sağlayacaktır. subaraknoid kanama. Görüntüleme. meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu Ģikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. baĢ dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı. Hemorajik inme mi? Ġskemik inme mi? Anamnez ve nörolojik muayene aĢamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır.

Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eĢlik edilerek paralel bir Ģekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaĢılabilir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir Ģekilde belirlenebilir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama ayırımı yapılabilir Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte. Ġskemik inmenin baĢlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmiĢse kranyal BT'de bunun lezyon karĢılığını görme Ģansı o kadar artar. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya. Bu değiĢiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (ġekil 1) ve korteks serebride izlenebilir. beyin sapındaki iskemik lezyonlar. Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıĢtır. Yine seçilmiĢ olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Ġskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniĢ bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir. Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değiĢikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir. hidrosefali. hemorajik transformasyon (ġekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI. yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin baĢlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmıĢ hipodens bir lezyondur (ġekil 2). Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleĢtirilir. sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Akut iskemik inmede hastaların yaklaĢık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (ġekil 3). venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dıĢına taĢarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taĢırlar.perfusion . Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır. ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araĢtırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir.metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmıĢ olmalıdır. Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi. Özellikle arka çukur yapıları. vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir.

Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer Ģekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital . Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir: Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Ġnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek  Erken dönemden baĢlamak üzere rehabilitasyon giriĢimlerini baĢlatmak  Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamaktır    Vital bulguları stabilize etmek Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 3) . Ġskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir. Bu dönemde bulantı kusma. ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Ġster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli giriĢimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark.Tablo 4‟ten anlaĢılacağı gibi transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. saptanmıĢsa tedavi edilmelidir. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır. akciğer ödemi. Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taĢınırken aynı zamanda destek tedavileri de baĢlatılmalıdır. akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu Ģüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karĢı karĢıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4). uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiĢtir. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaĢam desteği tedavileri uygulanacaktır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine baĢlanmalıdır. hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine baĢlanmalıdır. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. Ġskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüĢ olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaĢamını sürdüren “penumbra” dokusunun geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin baĢarısına bağlıdır. Acil Serviste destek tedavi yaklaĢımları (Tablo 5) Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde baĢlanmıĢ olan destek tedavileri sürdürülecektir.Dehidratasyon önlenmeli. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine baĢlanmalıdır. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar inme konusunda uzmanlaĢmıĢ bir doktor.weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. hipogliseminin düzeltilmesi yaĢamsal önem taĢır. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Yine bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateĢ düĢürülmeye çalıĢılmalıdır. Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düĢmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir. hemĢire. süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaĢık olarak iĢaret edebilir TEDAVĠ Ġskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaĢımın amaçları nelerdir? Ġnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren baĢlamalıdır. yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düĢtüğü. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir.

Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. Kan Ģekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl‟nin üstünde insülin tedavisine baĢlanır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaĢmaktadır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. Antiplatelet tedavi . Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. antikoagülan ve antiplatelet tedavilere baĢvurulur. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleĢtirmesidir. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaĢtırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Antikoagülan tedavi Ġskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düĢük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiĢtir. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmıĢ kafa içi basıncına ve herniasyon riskine iĢaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düĢürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5). Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araĢtıran çalıĢmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalıĢmalar süregelmektedir. Bu dönemde ateĢi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine baĢlanabilir. trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmıĢ değildir.5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalıĢmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiĢ olmakla birlikte. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiĢ kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir Ģekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Ġnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır.parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre Ģekillendirilmesidir. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniĢ hasta topluluklarında önemli çalıĢmalar yapılmıĢtır. AteĢli bir tablo seyrinde inme ile baĢvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araĢtırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. Bu nedenle baĢlamıĢ doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Spesifik tedaviler Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Trombolitik tedavi Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileĢmeye yol açar. Bu amaçla trombolitik. ayda sakatlık oranı azalır. Ġntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4. Ġskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüĢümlü ise düzeltmek Semptomatik medikal tedaviler Hastanın hastaneye transportu sırasında baĢlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan giriĢimlerdir. Bu medikal destek yaklaĢımlarının yanı sıra inmenin baĢlangıcında konvülsiyon geçirmiĢ hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye baĢlanmalıdır.

inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dıĢlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Antiplatelet Tedavi Ġskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar.Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olumsuz sonuçlanmıĢtır. kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça. Klinik çalıĢmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuĢtur. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır . uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir.0 arasında olması hedeflenmelidir. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı.akinetik segment. aspirin ve yavaĢ salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanılabilir. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery Trial. klopidogrel. kalp damar. uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir. taze miyokard infarktüsü. yararı doğrulanmıĢ tedavi yöntemleridir.Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiĢtir. Antikoagülan Tedavi Ġskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiĢtir. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki iĢbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taĢır. periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalıĢmaları dikkate alınarak oluĢturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıĢtır. dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalıĢma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır. GeniĢ serebellar infarktlar (ġekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Cerrahi Tedavi Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi.0-3. Bu iki çalıĢmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalıĢmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık . protez kapak. Tedavi süresince INR değerinin 2. ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi. cerebri media infarktı) % 80‟e ulaĢan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. Arteria serebri media alanındaki geniĢ. 18-60 yaĢları arasındaki bu tür hastalarda geniĢ kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiĢtir Ġnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaĢımları (Tablo 9) Ġskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi. Aspirin tedavisi. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliĢtirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanımına ait klinik çalıĢmalar sürdürülmektedir. Ġlk 48 saat içinde. Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler Ġskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dıĢında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin. Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz. NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalıĢmada gösterilmiĢtir. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir.

statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiĢtir. Diastolik kan basıncında optimal düzey baĢta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüĢtür. Ġleri yaĢ ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır. ırk-etnik ve herediter özellik gibi değiĢtirilemeyen faktörler ile değiĢtirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg‟dir. Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiĢtir. diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır.saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüĢtür. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent”ile endarterektomiyi karĢılaĢtıran bazı klinik çalıĢmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eĢdeğer olduğu gösterilmemiĢtir. Günümüzde karĢılaĢtırmalı klinik çalıĢmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaĢılamayan (a. Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kiĢinin özelliklerinden oluĢan yaĢ. Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmıĢ HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalıĢması ister doğrudan kan basıncını düĢürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiĢtir. a. periferik damar hastalığı. diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taĢıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı. inme.basilaris. Diğer Medikal Tedaviler Geçici iskemik atak (GĠA) veya inme geçiren bir kiĢiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin baĢında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). Epidemiyolojik çalıĢmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düĢmenin yararlı olacağını düĢündürtmektedir. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düĢünülmektedir . Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliĢkilidir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı geliĢimi açısından ortaya konulmuĢ yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalıĢmalar ile ortaya konulmuĢtur. kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla giriĢim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. hiperlipidemi (hiperkolesterolemi. cinsiyet. Antihipertansif tedavi Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaĢtan bağımsız değiĢtirilebilir en önemli risk faktörüdür. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalıĢmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıĢtır. Bu nedenle giriĢim olabildiğince erken yapılmalıdır. hipertrigliseridemi). Cerrahi giriĢimin yararı. Bu konuda halen devam eden çalıĢmalar vardır. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaĢlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Bu çalıĢmalar epidemiyolojik çalıĢmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide . Özellikle yaĢlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. DeğiĢtirilebilir risk faktörleri arasında en baĢta hipertansiyon. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düĢük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar oldukça düĢüktür. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE).

gri maddedeki artmıĢ. bilinç. Etyoloji. yaĢ ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dıĢı majör bir vasküler olay geliĢme riskinin yaklaĢık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalıĢmadır. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalıĢmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düĢürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir Ģekilde azalttığını kesin bir Ģekilde ortaya koymuĢtur. Bu dönemlerde yaĢ. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN VE EPĠLEPSĠ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI Modern sınıflama çalıĢmaları ortak bir terminoloji oluĢturarak iletiĢimi kolaylaĢtırma. duygu. tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluĢtuğu uzun süreli beyin transformasyonudur.günümüzde optimal hedef olarak belirlenmiĢ 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalıĢmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiĢti. yüksek LDL kolesterol veya düĢük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karĢın epidemiolojik gözlem çalıĢmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir iliĢki ortaya koyamamıĢtır. cins. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde geliĢir ve geri dönüĢlü olabilir. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken. Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır. genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü. kısa süreli ve geçici stereotipik değiĢiklik durumu gözlenir. beyindeki sinir hücrelerinin artmıĢ uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. kalıcı bir Ģekilde ve spontan olarak nöbet oluĢturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki iliĢki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalıĢmalarından elde edilmiĢ verilere dayanmaktaydı. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır. hızlı ve yerel elektriksel boĢalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak. sinaptik reorganizasyon. yapısal ve/veya fonksiyonel değiĢikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüĢmesi. Heart Protection Trial çalıĢması yüksek riskli yaklaĢık 20 000 kiĢilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araĢtırmıĢ bir çalıĢmadır. davranıĢ. Epilepsi nöbeti. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir. prognoz. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde geliĢir (ġekil 1). Hiperlipidemi tedavisi Ġskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. EPĠLEPTOGENEZ Epileptogenez. nöbeti tetikleyen faktörler. Son yıllarda yapılan çalıĢmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuĢtur. baĢlangıç yaĢı. Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araĢtıran SPARCLE çalıĢmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıĢtır. GeçmiĢte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düĢünülmekteydi. aksonlarda filizlenme. Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eĢlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar. Bu çalıĢma inme riskine yönelik yapılmıĢ metaanaliz çalıĢmalarını desteklemektedir. Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmıĢ. tetiklenmemiĢ (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar. Günümüzde yakın zamana dek inme veya GĠA'lı hastalarda lipid düzeylerini düĢürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuĢ bir çalıĢma yoktu. baĢlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluĢur. Bu çalıĢma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet. bu nedenle tek bir tetiklenmemiĢ nöbet epilepsi anlamına gelmez. eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karĢılaĢtırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru Ģekliyle EPĠLEPSĠ . özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. hareket veya algılama fonksiyonlarında ani baĢlayan. Yüksek serum kolesterol. odağın anatomik yerleĢimi. Epileptogenez değiĢik mekanizmalarla oluĢabilir. TANIMLAMA VE EPĠDEMĠYOLOJĠ Epilepsi. tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taĢır. farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değiĢiklikler meydana gelir.

Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuĢ ve izole Ģuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiĢtir. fokal) veya jeneralize olabilir. sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. eğitim ve öğretim • ĠletiĢim: MeslektaĢlar arasında aynı-ortak dili kullanmak • Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak • Etyolojik yaklaĢıma katkı • Ortak bilimsel çalıĢmalar için gereklilik • Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme • Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir. etyoloji (idyopatik-kriptojenik-semptomatik) de önem taĢır. Üç nöbet özelliği. edinsel bir nedeni olması gerektiği düĢünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu.kullanabilme isteğinden doğmuĢ ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiĢtir. ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır: 1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı 2-Ġdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı Ġdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) sendromlara genelde baĢka bir nörolojik disfonksiyon eĢlik etmez. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaĢmıĢtır. en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. Burada EEG ve diğer araĢtırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. Diğer bir deyiĢle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmıĢ epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Doose Sendromu vb). Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu. Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması: • Kavrama. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluĢturan bölgeyi. nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. BaĢlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker. prognoz. Ġyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek. Ġdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır. tedavinin gerekliliği. Tedaviye cevap çok değiĢkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düĢüktür. Buna karĢın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar. Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaĢım sağlar. Örnek olarak: Görsel auratonik sol (Bilinç Kaybı: BK) PsiĢik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer) Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok) Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir. Ancak nöbetlerin baĢlangıç yaĢı. Lüders ve ark. nöbet evolüsyonuna iĢaret edecek Ģekilde. Nörolojik muayene. Lüders ve arkadaĢları. Bu sınıflama „‟yatak baĢı rehberi‟‟ olarak değerlendirilebilir. tetikleyen faktörler. aile öyküsü. geliĢmekte olan tümör. frontal. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiĢtir (Tablo 2). nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. geliĢme basamakları normal ilerler. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı. 1998): ILAE sınıflamalarına en ciddi eleĢtiriyi getiren Dr. tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaĢılmaktadır. altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur. tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuĢaklara kalıtımla taĢınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle iliĢkilidir. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri. etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaĢımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. geçirilmiĢ kafa travması (KT). EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal. jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karĢılaĢtırıldığında. Buna karĢın jüvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seçilmiĢ düĢük doz tek bir antiepileptik . yayılımı gösterebilir. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. dejeneratif hastalıklar bulunur. üçünün ortak bir özelliği olmadığı. EEG'de temel aktivitede yavaĢlama saptanır. infeksiyon.

eğitim. tedaviye yanıt. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. Getirdiği kabul gören baĢlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına iliĢkindir.Epilepside yapılmaması gereken Ģey terminoloji. Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla iliĢkilidir.ilaç (AEĠ)‟la nöbetler tamamen önlenebilir. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyel-fokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer Ģekilde ayrıntılandırılmıĢtır. Semiyoloji. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiĢ ve pratiğe geçirilememiĢtir. Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar baĢlıca Ģunlardır:  Prognozun baĢlangıçtan öngörülebilmesi  Etkin tedavi seçimi  Etyolojik kökenin belirlenmesi Epileptolojide epileptik sendromların tanınması. KarmaĢık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüĢmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin çok değiĢken olabilen yayılım Ģekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Nöbet tipi. Ancak baĢ dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin Ģekilde düĢüktür. tanı ve tedaviyi genellemektir. kalıtım Ģekli. ILAE 2001 Önerisi: I. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+. Özellikle bilinç korunmuĢken tonik baĢ dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. 2001 önerisindeki bir baĢka önemli değiĢiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. prognoz. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı. III. mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır. baĢlangıç yaĢı. sıklığı. . çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. hastalığın ağırlığı. genetik tanı ve danıĢma açısından. sosyal hayat. uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli geliĢmedir. doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düĢündürür. eĢlik eden fiziksel özellikler. tetikleyen faktörler. tekme atma v. Bu nedenlerle korteksin çeĢitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Etyoloji ve V. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alındığında baĢlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler baĢlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. II. Doğru tanının altın kural olduğu. temporal lob kökeni düĢündürür.tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME‟de nöbetleri kötüleĢtirebilir. özellikle kiĢisel. frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir. Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti akla getiren baĢlıca semptomlar Ģunlardır: • -Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Lennox-Gastaut. Ġyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla. Bu karmaĢık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalıĢmaları ve ayrıntılı klinik veriler ıĢık tutmaktadır. • -Post-iktal Todd paralizisi sık görülür. ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır. olayların basamakları. Rasmussen. • -Epileptik boĢalım bilateral olduğunda sıklıkla düĢme eĢlik eder.b. Özürlülüğü içerir. Öte yandan genetik bilgilerin ıĢığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. IV. Yeni geliĢmeler ıĢığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çeliĢkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı Ģeması önerilmiĢtir. Otomotor. AĢağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir 1. Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler Ģunlardır:  Nöbet tipleri  BaĢlangıç yaĢı  EEG bozukluğunun tipi  EĢlik eden nörolojik bulgular Spesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu. koĢma.) Ģeklinde otomatizmalar sık görülür. PARSĠYEL TĠPTE EPĠLEPSĠ NÖBETLERĠNĠN LOKALĠZASYON DEĞERĠ Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. Generalised epilepsy with febrile seizure plus) baĢlıca örneği teĢkil etmektedir. sirkadyen dağılım. • -BaĢlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme. Sendrom. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir. • -KonuĢmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir. tedavi kararları.

bipedal.Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği unutulmamalıdır. konuĢma durması. psödoabsans. Jacksonien yayılım gösterebilir. hızlı jeneralizasyon SMA (ek motor alan) Spesifik olmayan duysal aura. kompleks. Zorlu düĢünce. Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Parsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluĢturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araĢtırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluĢturur. zorlu düĢünce 1-2 dakika haftada/ayda bir çok kez donarak durma. "psödoabsans". seksüel tuhaf (çığlık. veya erken oroalimentar otomatizmler basit. erken el hareketlerine iliĢkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler. küfür) sık konfüzyon. bimanuel. müphem sefalik bölgesi hakkında ipucu verebilir duyumsamalar. giysilerini çekiĢtirme basit. oroalimentar. ani baĢlangıç. çoğunlukla kümeler halinde vokalizasyon. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı TEMPORAL Aura Süre Sıklık BaĢlangıç Otomatizma Vokalizasyon Jeneralizasyon Postiktal FRONTAL sık. eskrimci postürü. yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıĢtırılmasına yol açmaktadır. Kallozal veya subkortikal yollarla karĢı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de karıĢtırılabilmektedir. bipedal). Tablo 4. konuĢma olabilir nadir 10-60 saniye günde bir çok kez. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri Rolandik bölge (primer motor alan) Dorsolateral Kontralateral fokal klonik aktivite. vokalizasyonlar Frontopolar Singulat Orbitofrontal Erken bilinç kaybı. ama tipiktir. jeneralize tonik klonik nöbet Noktürnal kümeler halinde. Tablo 3. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir. değiĢken. -Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıĢtırılacak kadar atipik olabilmektedir. güçlü afekt (korku). bilinçli adversiyon ve tonik/distonik ("supplementary ") postür. afazi. vokalizasyonlar (küfür. • • -Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler. bilinçli adversiyon. tuhaf motor otomatizmler (bimanuel. ÖzgeçmiĢte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. 30 dakika minimal veya yok kadar sürebilir . çığlık) 2. somatotopik. letarji. yarı-amaçlı. hızlı jeneralizasyon Korku. "psödoabsans" veya kompleks parsiyel nöbet. korkulu yüz görünümü tuhaf. baĢlangıçspesifik olmayan. Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komĢu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler.

Pozitif fenomenler olarak karıncalanma. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaĢık yapıda oldukları saptanmıĢtır. korkutucu veya ağrılı Ģekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler. göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir.) Basit duysal. • -Nadiren termal algı Ģeklinde nöbetler olabilir. skotom. renkler v. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri . • -Kompleks auralar ve viseral duyumsama Ģeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. • -Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir. • -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. iĢitsel. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar. Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartıĢıldığında deĢarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır. dizartri ve afazi gibi konuĢma bozuklukları görülebilir. • -Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi Ģeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci duysal alan kökenli oldukları düĢünülmektedir. hemianopsi) veya pozitif (ıĢıklar. • -Sıklıkla motor durma ile baĢlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür. • -KonuĢmanın durması. • -Dismneziler ("déja vu". reseptif afazi. Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiĢ olan interiktal kiĢilik değiĢiklikleridir. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir. -Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. Lateral ve mezyal temporal nöbet baĢlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler Mezyal temporal Korku. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır. Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Pariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoryel nöbetlerden oluĢur. "jamais vu" vb. • -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir. -Ġktal körlük sık olarak görülür ve migrenle iliĢkisi tartıĢılmaktadır. örneğin koku ve iĢitsel illüzyonlarla giden basit parsiyel nöbetler sık görülür.b. olfaktor halüsinasyonlar. negatif (iktal körlük. duygulanımlar. • -Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. Çok farklı Ģekillerde olabilirler. elektriklenme keçeleĢme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda olabilir. 4. Genellikle görsel. "déja/jamais vu". Tablo 5.). Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle hoĢ olmayan. • -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. fokal sensorimotor fenomenler Lateral temporal 3. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir. çeĢitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değiĢken formlar görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır. Gözlerin karĢı tarafa dönmesi. -Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır. otonom değiĢiklikler (operküler/insüler baĢlangıçla da görülebilir.Temporal lob epilepsisini akla getiren baĢlıca nöbet semptomları Ģunlardır: (Tablo 5) • -Otonom ve/veya psiĢik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler. • -Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar. epigastrik duyumsama. -Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiĢtir. • -Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi Ģeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynaklandığı düĢünülmektedir. -Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeĢitli formlarda nöbet semptomu olarak karĢımıza çıkabilirler.

baĢağrısı. belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. Tipik nöbetler körlük. Ġlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30). Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık görüldüğü anlaĢılmaktadır. Sıralama Tablo 2‟de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıĢtır. Rasmussen ensefalitinde yavaĢ progresif bir nörolojik kötüleĢme izlenir. bulantı ve konfüzyon tabloya eĢlik edebilir. bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiĢtirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaĢ dalga aktivitesi Ģeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (ġekil 2). Hemiklonik kasılmalar. prognoz. Atipik olarak görece yavaĢ seyirli olan. Radyolojik olarak da yavaĢ progresif seyirli.Gastaut tipi: (Geç baĢlangıçlı olanlar: görsel sistem). Genelde bu nöbetin baĢlaması Rasmussen ensefaliti adını taĢıyan. eriĢkin yaĢta baĢlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. baĢlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. Hemiparezi. Etyolojide bu kronik ensefalitten baĢka kortikal displazi. Gastaut tarafından 1982‟de tanımlanmıĢtır. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuĢtur. büyüme geliĢmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır. vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuĢtur. tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeĢitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmıĢ. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir. tümörler. EEG‟de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaĢ dalgalar görülür. ancak hemen her yaĢta görülebilen bir parsiyel epilepsi Ģeklidir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı. boğaz ve dudaklarda uyuĢma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuĢma durur veya dizartrikleĢir. tükürük artıĢı eĢlik edebilir. migrenle karıĢtırılmasına yol açan çeĢitli görsel semptomlarla baĢlar.EPĠLEPSĠ SENDROMLARI Bu bölümde seyir. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaĢık %50‟sinde protein artıĢı ve . Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi) Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu ILAE sınıflamasında. Ġdyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. erkeklerde biraz daha sıktır. prognoz erken baĢlangıçlılar kadar iyi değildir. postiktal baĢağrısı sık görülür. Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Otonomik ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir. etyoloji. Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında baĢlayan. Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. Sıklıkla 3-6 yaĢlar arasında baĢlar. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil. jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) Ģeklindedir. 2. a. Ġdyopatik Parsiyel Epilepsi Sendromları Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. Farinks. genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir . Hastada neredeyse devamlı bir Ģekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür. Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. 8-10 yaĢlarında baĢlar. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir.Panayiotopoulos tipi: (Erken baĢlangıçlı olanlar: otonom sistem). EEG‟de gözler kapatılınca oksipital bölgede. Hastaların %50‟sinde ilk yıl nörolojik kötüleĢme ile birlikte nöbetler baĢlar. otonom bulgular burada sık değildir. mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuĢsa disfazi olur. Otonom status epileptikus geliĢebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaĢanabilmektedir. fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüĢebilir. 2001 ILAE sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiĢtir. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. 1. bazen de bilateral tutulum görülebilir. semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur. EEG‟de ıĢığa duyarlılık görülmez ve yer değiĢtirebilen multifokal dikenler görülebilir. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve baĢlıca görsel semptomlar bulunur. illüzyon veya halüsinasyon gibi. tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (ġekil 3). Genellikle 4-10 yaĢlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta baĢlar. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi. sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür.

Ancak. 8-16 yaĢ arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE‟deki gibi remisyon beklenmez. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin. etosüksimid veya diğer geniĢ spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir. ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür. Beraberinde kortikosteroid. atonik. inme. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalıĢmalar yapılamamaktadır. örneğin apneik nöbetler görülür. b. Genellikle baĢka nöbet tipleri eĢlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. kromozomda da bir defekt gösterilmiĢtir. 1-6 ay içinde kaybolur. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral. Nadirdir. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu. ġekil 2). Hayatın 2. veya 3. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar. Uzun dönem immünoterapi Ģu an için cerrahinin yerini almıĢtır. kızlarda biraz daha sıktır. tonik. Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları Selim yenidoğan konvülzüyonları (5. HIV. Beyin biyopsisi sadece Ģüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. genelikle düzenli ve simetrik 3 (2. bazen multipl diken-yavaĢ dalgalar Ģeklindedir. Nöbetler her çeĢit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi Ģeklinde olur. ġüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri. Tedavide valproat tercih edilir.lenfosit ağırlıklı hücre artıĢı vardır. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. EEG ÇAE‟ye benzer ama multipl diken olabilir (ġekil 5). Ardından baĢka bir grup tarafından 8. Ġn utero veya birkaç ay içinde baĢlangıç bildirilmiĢtir. KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998'de kanıtlanmıĢtır. diğer nöbet tipleri eĢlik ettiğinde ise valproattır. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner. ancak genelde ilaçlara dirençli nöbetlerdir. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur. Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul baĢarısında düĢme gösterebilirler. Tedavide antiepileptik ilaçlar baĢlanır. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir.gün nöbetleri) Piridoksin bağımlılığı Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Çok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taĢıyan bu tabloda nöbetler hayatın ilk 24 saatinde baĢlar. Bebeklerin geliĢimi tamamen normaldir ve ardından epilepsi geliĢimi görülmez. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düĢünülmektedir. önceden tavsiye edilmiĢ olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. boĢ bir Ģekilde baktığı gözlenir. Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. Nörolojik açıdan normal geliĢen bu hastaların 1/7'sinde sonradan epilepsi geliĢebilir. hemikonvülziyonhemipleji-epilepsi sendromu. ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. gliomatozis serebri gibi tümörler. sık klonik ve sinsi. Sturge-Weber sendromu. BaĢlangıç yaĢı 3-9 arasıdır. temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik. Glutamat reseptörü subunit 3‟e karĢı oluĢan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır. Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaĢık %4'ünü oluĢturur. intravenöz immünoglobulin. Rus ilkbahar-yaz meningoensefaliti vb) düĢünülmelidir. kromozomda olduğu saptanmıĢtır. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans. EEG. Ġdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiĢ olması nedeniyle önem taĢımaktadır. Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) Jüvenil absans epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi . Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun ve görece daha hafiftir. plazmaferez veya oral takrolimus verilir.

EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deĢarjları görülmesidir. Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi . buna karĢın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. tekrarlayıcı. oyun oynama vb. fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaĢanabilir. sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha kötü olduğu bilinmektedir. yorgunluk. Miyoklonik nöbetleri sinirlilik. 8). Bu nedenle bu nöbetlerin anlaĢılabilmesi için ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması gerekmektedir. televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma. Bazı olgularda EEG‟de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlıĢ sonuçlara varılabilir. Uzun takip çalıĢmaları 40 yaĢından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiĢtir. Genetik olarak yeri ilk çalıĢmalarda 6. AkĢamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. Ģekil 7. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düĢürmesine yol açar. örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir. Diğer bazı yeni tanımlanmıĢ absans epilepsi sendromları arasında perioral miyoklonili absans epilepsi. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. Bu faktörler arasında uykusuzluk. EEG. takip eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıĢtır. Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluĢturmaktadır. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir. Genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taĢıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile iliĢkilidir. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni. Bu tablo 2001 sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiĢtir. fantom absans ve geç baĢlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar sayılabilir. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıĢtır: o Çocukluk çağı absans epilepsisi o Jüvenil absans epilepsisi o Jüvenil miyoklonik epilepsi o Miyoklonik absans epilepsisi Ancak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu baĢta olmak üzere bir çok farklı absans epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir. Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur. kromozomun kısa kolunda bulunmuĢ. Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. yaygın.. en sık olarak 12-15 yaĢlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra. IĢık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir.) yer alır. Yapılan çalıĢmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ. ani uyanma. yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora baĢvurmaz. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taĢırlar. (ġekil 6). Ģuuru yerindeyken. Bu sendromda görülebilen 3. normal nörolojik muayene. Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Kesin tanı için EEG‟ nin tekrarlanması yararlıdır. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. prognozları ve tedaviye cevapları olan çeĢitli epileptik sendromlarda görülür. fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi. YaklaĢık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. göz küreleri yukarı deviye olur. Bu arada hasta çeĢitli yanlıĢ tanılar alabilir. Ġlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora baĢvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok önem taĢımaktadır. nöbet tipi olguların yaklaĢık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaĢlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir.Genellikle 8-26 yaĢ arasında. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon. genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle baĢlar. erken baĢlangıç. alkol alımı. ancak baĢka lokuslar da eklenmiĢtir. ġekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiĢ olan bu sendromda hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artıĢından yakınabilirler.. ayrıca fotosensitif oldukları. parlak ıĢık uyarı. iyi seyirlidir.

Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda. serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz). Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eĢlik eder. absans statusu olmaması. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. zemin genellikle anormaldir. Nöbetler miyoklonik. EEG özellikleri ÇAE'den farklı değildir. atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir. Steroidler. 6 yaĢından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniĢ aile 1997‟de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıĢtır. SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiĢtir. GABA reseptör γ-2 subunit geninde (GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde. DüĢme nöbetleri özellikle kötü prognoza iĢaret eder. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeĢitli metabolik-toksik nedenlerdir.JTKN varlığında ise %34 remisyon görülür). c. 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi giriĢimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. EEG‟de yavaĢ (12. miyoklonik nöbetler. miyoklonik. tonik nöbetler.. Atipik absans nöbetlerinde iktal EEG çok daha heterojendir. Nadir rastlanan bu tabloda baĢlangıç genellikle 5-8 yaĢ arasındadır. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür.    GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu West sendromu West sendromunun bir uzantısı gibi düĢünmek mümkündür. ıĢığa duyarlılık olmaması. atipik absans nöbetlerinin baĢlangıç ve sonlanmasının çok kesin olmaması. Ancak Ģu an için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaĢılamamıĢ geniĢ spektrumlu bir genetik sendrom özelliği göstermektedir. ekstansör. bazen hafif bir baĢ hareketi Ģeklinde olup baĢlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düĢme nöbetleri baĢlar. Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi Ģunlardır: Ġnfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar. yaygın ve fokal yavaĢ aktivite ile giden kaotik tablo Ġnfantil spazmlar fleksör. Ayrıca atipik absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür. klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir. yavaĢ diken-dalga kompleksleri. Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araĢtırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz. Bu tabloda atipik absans. d.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir (ġekil 8). erkeklerde biraz daha fazladır. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesiĢme gösterir. Absans. Ġnsidensi yaklaĢık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun baĢlangıç yaĢı 3-12 aydır. Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları Spesifik Sendromlar Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absans epilepsisi Progresif miyoklonik epilepsiler (PME) . hızlı aktivite vb görülür. faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. 6 yaĢından sonra da ateĢli veya ateĢsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. Ġnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. Bu konuda çalıĢmalar halen devam etmekte. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiĢtir. astatik. Seyir ve prognoz çok değiĢkendir. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. Otozomal dominant kalıtım Ģekli gösteren. düzensiz. Genetik çalıĢmaların sendrom sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluĢturmaktadır. tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. Ġdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taĢıyan ve genetik çalıĢmalar sayesinde yeni tanımlanmıĢ heterojen özellikte bir sendromdur. tonus değiĢikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. bilateral olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir. atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi). Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir. Olguların yaklaĢık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaĢta baĢlayabilir.

e. bir nöbet daha görülür. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burst-süpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesiĢen yönleri olduğu düĢünülmektedir. giderek Ģiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus Ģeklindedir). Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karĢı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Patofizyolojisi aydınlatılamamıĢ olan bu tabloda ilerleyen yaĢla birlikte genellikle remisyon görülür. „‟Ramsey-Hunt‟‟ Sendromu. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19. aksiyon veya dıĢ uyarılar (ıĢık. Klinik olarak baĢlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karıĢabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaĢtır. ateĢli havale) Refleks Nöbetler ve Epilepsi Refleks epilepsi herhangi bir duysal dıĢ uyarana bağlı olarak geliĢen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. EEG‟de tipik olarak temel aktivitede yavaĢlama ve jeneralize epileptiform deĢarjlar. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartıĢmalıdır. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliĢtirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiĢtir. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür. Aileler ateĢ kontrolü açısından eğitilmelidir. Febril bir status epileptikus olarak baĢlayabilir. Gangliozidozis. 6 ay-5 yaĢ (3ay-6 yaĢ) arası normal çocuklarda ateĢli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değiĢmekle birlikte % 3-5 arasıdır. Demans dıĢında baĢlıca serebellar olmak üzere çeĢitli nörolojik. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve geliĢim. Tablo ilaçlara dirençlidir. -Diğer nadir nedenler. dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarıJaponya‟da sıktır) olarak sayılabilir. Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler geliĢir. En sık görülen PME nedenleri: Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi Landau-Kleffner sendromu Febril nöbet (febril konvülzüyon. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. • -Unverricht-Lundborg hastalığı • -Lafora cisimli hastalık • -Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF) • -Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu) • -Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir. oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. Çölyak hastalığı. . Olguların %30‟unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. Ailesel olgular sıktır. Bu iliĢkide neden-sonuç bağlantısı Ģu anda tam olarak aydınlatılamamıĢtır. fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. Ancak hastalarda bazı davranıĢ problemleri ve iletiĢim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. EEG bulguları tanı koydurur (ġekil 10). Tedaviye dirençli. FN‟lerin yaklaĢık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. Yıllar içinde çeĢitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıĢtır. f. FN geçiren olgularda epilepsi geliĢme riski %2-5 olarak bildirilmiĢtir. genellikle genetik geçiĢli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7). fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eĢlik edebilir. kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. Hallervorden-Spatz. en sık görüleni %75-80 oranıyla ıĢığa duyarlı gruptur. koinsidental olabilecek bazı bulgular dıĢında tümüyle normal olmalıdır. EEG‟de jeneralize diken-dalga. Gaucher tip III-a. Çok nadir olan bu tablo konuĢmayı normal olarak öğrenmiĢ olan 3-10 yaĢ arası bir çocukta konuĢmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. Özel (Özgün) Sendromlar Duruma Bağlı Nöbetler Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın. ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi geliĢimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiĢtir.BaĢlangıç yaĢı erken çocukluktan eriĢkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeĢitli.yüzyıldan önce de bilinmektedir. Psikomotor geliĢim ikinci yıl içinde geriler. ıĢık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (ġekil 9). Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaĢık %1‟ini oluĢturur.

üniformalar. coğrafi özellikler. soğuk su ile veya küvette yıkanma. “startle” olarak belirtilmiĢtir. özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuĢtur. idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi. Spontan nöbetler de eĢlik edebilir. ĠJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde. Alkolün bırakılması veya ateĢ gibi özel durumlarda ortaya çıkmıĢ olan nöbetler refleks nöbet değildir. okuma. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir. genetik faktörler ve sosyal alıĢkanlıkların rolü tartıĢılmaktadır. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar. otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluĢuncaya kadar kompulsif bir Ģekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. Aralıklı ıĢık uyaranına karĢı oluĢan yanıta göre ıĢığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir: 1. paternler. düĢünme. lamba ıĢığı. Bu bölgenin iklim koĢulları. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan‟dan geniĢ bir seri bildirmiĢlerdir. Ġngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. Uyaranın özellikleri kiĢiden kiĢiye değiĢkenlik gösterebilir. özgün bir dıĢ uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. banyo sırasında aĢırı sıcak su ile baĢın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. Bu yüksek kontrastlı güçlü ıĢık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya‟da seyreden yaklaĢık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere baĢvurmuĢtur. IĢık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler 3. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düĢünülmektedir. diğer görsel uyaranlar). strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. somatik duysal. radyatörler. En sık banyo sırasında sıcak suyun baĢtan aĢağı dökülmesiyle ortaya çıkar. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. erken veya geç latanslı. propriyoseptif. GüneĢ ıĢığının direkt Ģekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması. sıcak su. IĢığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeĢitli ıĢık kaynakları rol oynayabilir. Refleks epilepsiler. klinik farklılık bildirilmemiĢtir. Hastalar çizgili duvar kağıtları. video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. Kadın/Erkek oranı 1. fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır. praksi. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar.Ġlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında. diğer görsel sensitif epilepsiler. Nörolojik muayene normaldir. ızgaralar. iyi seyirlidir. yürüyen merdiven. döĢemeler. sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir. Sadece ıĢık uyaranla nöbet geçirenler 2. Ġzole refleks nöbet görüldüğünde bu kiĢinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. Diğer taraftan spontan nöbetler de geliĢebilir. müzik. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düĢündüren ailesel olgular vardır. Sıcak su epilepsisi. eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ıĢıklar. Japonya. görsel uyaranlar (yanıp sönen ıĢıklar. hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuĢtur.Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize. Kadınlarda 10-25 yaĢlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG‟de fotoparoksismal yanıt sık görülür. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın iliĢkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70‟e varan oranda bildirilmektedir. ÇAE ve diğer ĠJE sendromlarına göre daha fazladır. duĢ alma. Fotosensitivitenin yaĢ ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren. En sık bildirilen ıĢık kaynağı TV‟dir. Fotosensitivite: Klinik olarak ıĢık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluĢan epilepsi. primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer almaktadır. En sık erkek çocuklarda rastlanır. yağmur damlasının . beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. Epileptik hastaların yaklaĢık %5‟inde EEG‟de ıĢık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21‟ e kadar yükselir. Paterne duyarlı hastalar ile ıĢığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık. Ancak 40 yaĢından sonra dahi ortaya çıkabilir. üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. EEG‟de ıĢığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kiĢiler IĢığa duyarlılık belirgin olarak yaĢa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaĢları 10-15 yaĢ arasındadır. yemek yeme.5-2 civarındadır. Avustralya. “Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani. basit uyarana bağlı veya karmaĢık uyaranlara bağlı olabilir. Buna karĢılık Satichandra ve ark. paternler. Patern duyarlılığı: Aralıklı ıĢık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. Ailesel özellik sıktır. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı.

1/4‟inde heyecanlı veya tartıĢmalı bir konuĢma sırasında da nöbet görülebilir.) unutulmamalıdır. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmıĢ ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçiĢli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. ortalama yaĢ 14 dür. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma Ģeklinde nöbetler görülür. eklampsi vb) LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ . Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dıĢında. yazı yazmak. Genellikle baĢlangıç yaĢı ergenlik dönemidir. idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. MSS infeksiyonu. geliĢme basamakları. %40-50‟sinde herediter özellik görülmüĢtür ve JME‟li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiĢtir.vücuda değmesi vb.000. Hastalığın baĢlangıç yaĢı da etyolojik açıdan önem taĢır. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir.8‟dir. EPĠLEPSĠLĠ HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. BaĢlangıç yaĢı 11-39 arasında. çeĢitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eĢiğini düĢürmesine bağlı olarak vb. Doktora az baĢvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir. ETYOLOJĠ Epilepsiye yol açan baĢlıca nedenler: • Bilinmeyen (muhtemelen genetik) • Bilinen genetik-kromozomal anormallikler • Perinatal hasarlar • MSS infeksiyonları • Tümörler • Serebrovasküler hastalıklar • Kafa travması • Dejeneratif beyin hastalıkları • Metabolik ve hormonal hastalıklar • Ġlaçlar ve alkol yoksunluğu • Diğerleri (porfiri. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmıĢ bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaĢılamayabilir. afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiĢtir. sesin yüksekliği. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuĢtur. karar vermek. Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ıĢık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür. ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir Ģekilde sorgulanması çok önem taĢımaktadır. satranç vb oyunları oynamak ve düĢünmektir. prevalansı 1/10. ancak Sri Lanka‟dan hayli yüksek değerler bildirilmiĢtir. interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT. Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi. resim yapmak. matematik. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir. Çok ender rastlanan tablolardır. Farklı müzik çeĢitlerinde (caz. ilk kez 1936 yılında tanımlanmıĢtır. nörolojik muayene. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. folk parçaları vb) kiĢiye göre değiĢen. Erkek/Kadın oranı:1. postoperatif metabolik anoksik nedenler. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeĢitli nedenlerle de epileptik nöbet oluĢabileceği (intoksikasyonlar. kağıt oyunu oynamak. ortamdan etkilenme. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiĢtir. erkeklerde sıktır. GeliĢim öyküsü. Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıĢtır. Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düĢünülmektedir. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. MRG) normaldir. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Çok nadir görülür. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmiĢte bir tetikleyici olay öyküsü vardır. klasik müzik. kafa travması. nöbet için uyarıcı olabilir. DüĢünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar. Görüntülemelerde lezyon görülebilir. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir.

nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. Çevresel faktörler. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır. Emosyonel faktörler ve kiĢilik geliĢimi X ıĢınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuĢtur. takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır. yavaĢlama semptomatik epilepsiyi düĢündürür. gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiĢtir. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir Ģekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almıĢ durumdadır. Antiepileptik tedavi. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı 5. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir Elektroensefalografi (EEG) Nöropsikolojik Değerlendirme Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) . aile yapısı 7. yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmıĢ. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte. keskin ve diken-dalga deĢarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine baĢlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:  Klinik olarak konulmuĢ olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım  Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi  Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi Giderek geliĢtirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıĢtır. Bununla birlikte günümüzde çeĢitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiĢtir. Nöbet aktivitesi  nöbetlerin baĢlangıç yaĢı  nöbet sıklığı  nöbet süresi  nöbet tipi  EEG anomalisinin tipi 3. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değiĢik derin/intrakranyal elektrod yerleĢimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiĢtir. Epileptiform deĢarjlar fokal.Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. epileptiform deĢarjlar (diken. barbitüratlar. ancak bazı çalıĢmacılar bu görüĢe karĢı çıkmıĢlar ve henüz ilaca baĢlanmamıĢ epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında belirli davranıĢ ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermiĢlerdir. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 6. lateralize ve jeneralize olabilir. Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaĢlama. Etyolojiye iliĢkin faktörler 2. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. Ġlk olarak 1940'larda kullanılmaya baĢlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluĢturmaktadır. gerekirse uyku kayıtları. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla iliĢkisinin sonucudur. Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. Ġlk EEG‟de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG‟lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90‟a ulaĢmaktadır. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eĢdeğer olmadığı ve normal bir EEG‟nin epilepsiyi dıĢlamayacağı unutulmamalıdır. özellikle difenilhidantoin. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dıĢında idyopatik epilepsilerde normaldir. EEG beyindeki geniĢ bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (ġekil 11). Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi. Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür: 1.

aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli. Örneğin yavaĢ dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir. BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır. NÖROPROTEKTĠF tedavi Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla. Klinikte genelde kronik epilepsi oluĢtuktan sonra hastalarla karĢı karĢıya kalınmaktadır.  Ġlk nöbet  Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi)  Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb. kavernoma. Bunun dıĢında epilepsisi olmayan normal kiĢilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır.En sık karĢılaĢılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9). ANTĠEPĠLEPTOJENĠK tedavi Hücre ölümünü engellemek. MRG‟de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. temporal ve frontal loblar ayrıntılı incelenmelidir. baĢlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartıĢmalıdır. toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir) Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düĢünülebilir: AEĠ tedavisinde bazı tartıĢmalı klinik durumlar Ģöyle sıralanabilir: . kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması. vasküler malformasyonlar. ANTĠEPĠLEPTĠK tedavi (Ģu an için kullanılan ilaçlar) Epilepsiyi tedavi etmek. Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb. epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) geliĢimini durdurmalı. ateĢ ile tetiklenen nöbetler)  Akut semptomatik. gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek Ģekilde ince kesitli.) sıkıntılarla karĢı karĢıya bırakmak demektir. Ġnsanda yapılan nöroproteksiyon çalıĢmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir. aĢırı yorgunluk. nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeĢitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıĢtır. risk grubundaki hastalarda epilepsinin baĢlamasını önlemelidir (profilaktik etki). postoperatif dönemlerde)  Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar. Bazı çalıĢmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir. MRG'nin radyasyon içermemesi. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Ġdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır.)  Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik. YanlıĢ konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme. FLAIR sekanslarını ve sagital kesitleri. hamartoma.Bazı glial tümörler. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuĢtur. Eğer olay Ģüpheli kalırsa yanlıĢ bir etiket yapıĢtırmaktansa sadece gerekli araĢtırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaĢımdır. Buna karĢın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. lüks perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düĢünülmektedir. EPĠLEPSĠ TEDAVĠSĠ Nöbetleri baskılamak. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluĢturan temel mekanizmaları engelleyemediği. Ġlaca direnç mekanizmasının. Ancak MRG‟nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. alkol alımı. doğru tedavinin gecikmesi. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeĢitli ve değiĢken olduğu düĢünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeĢitli olacağı açıktır.

Burada hastanın meslek ve yaĢam koĢulları da belirleyici rol oynamaktadır. Ayrıca fokal baĢlangıç varsa. belirgin bir neden (görüntülemede lezyon varlığı). Hemen tedavi baĢlanan hasta grubunda. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi baĢlanır. Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma. oral kontraseptifler vd. mahcubiyet duygusu. uzun süreli remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iĢ kaybı. hafif ve yaĢamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda (örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüĢü de alınarak tedavi yapılmayabilir. Bazı çok iyi seyirli. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ıĢıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz. Önemli bir diğer nokta da hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. Burada önemli noktalardan biri de düzenli. buna karĢın belirli bir neden yok. fokal nörolojik bulgu. nörolojik bir hastalığın eĢlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır. anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga. yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye baĢlamadan önce epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir. Benzer Ģekilde saptanmıĢ toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez. Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Ģu sekilde özetlenebilir: o Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuĢularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı o Altta yatan bir neden varsa (örneğin. Ġlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır? Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. eğer tekrarlamıĢ ve AEĠ baĢlanmıĢsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. MESS çalıĢmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiĢ olan en önemli risk faktörleri hastanın baĢvuru sırasındaki nöbet sayısının birden fazla olması. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araĢtırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. alkol alımı vb) . Saf refleks nöbetlerde uyarıdan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. ancak özellikle nöroĢirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini önlemek için verilmektedir. unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli o Ġlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi. tedavi baĢlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen. Yalnızca uykuda olan nöbetler  DıĢ uyaranlara bağlı refleks nöbetler Ġlk epileptik nöbet ile baĢvuran bir hastada tedaviye baĢlama konusu bugün için halen tartıĢmalı bir konudur.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaĢabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli o Ġlacın aniden kesilmesi. nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk. intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid baĢka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli o Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi) o En düĢük etkili dozla baĢlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı o Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı o Ġlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk Ģüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dıĢında nöbet kontrolü sağlanmıĢ hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değiĢikliği yapılmamalı o Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler. dıĢlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler. Bu sorulara yapılmıĢ az sayıda olan klinik çalıĢmadan dolaylı olarak öğrendiklerimiz ile yaklaĢmaktayız. Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEĠ verilmesini destekleyen veri yoktur. EEG ve görüntüleme normal ise risk düĢmektedir. fokal yavaĢ veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini arttırmakta. BaĢlanmıĢ profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir Ģeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek. buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi. doz ayarlama. vb) düĢünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli o Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği. Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. vagal sinir stimulasyonu. Ġlk yıl içinde tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düĢmektedir. ailede epilepsi öyküsü. yıllar süren bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iĢ birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. ilaç etkileĢimleri. uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluĢturulmalıdır.

>1/ay nöbet. Ġlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik. farklı kombinasyonda düĢük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartıĢmalıdır. topiramat veya zonisamiddir. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. Bu tipik tablonun ana özellikleri Ģunlardır: Öykü: Hastaların çoğunun özgeçmiĢinde komplike olmuĢ (yarım saatten uzun süren veya nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır. cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıĢtır. Epilepsi Cerrahisi Ġçin Tam ve Relatif Kontrendikasyonlar Tam kontrendikasyonlar Ġdyopatik yaĢa bağlı epilepsi sendromları Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması Ġncelemelere koopere olamayan ve iĢbirliği kuramayan hasta Relatif kontrendikasyonlar GerçekleĢmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi Psikopatoloji Mental retardasyon SıradıĢı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuĢma/ hareketle iliĢkili merkez) Bilateral. Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiĢ ilaçlar veya aynı kombinasyondaki ilaçlarda ısrarcı olmamak. Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı o Tedavi Ģartlarının hastanın yaĢam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi) ĠLAÇ SEÇĠMĠ Antiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması gerekir. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluĢturmaktadır.BaĢlangıç yaĢı genellikle ilk dekadın son yarısında olur. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiĢ olur. Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında baĢvurulabilecek seçeneklerdir. 3 veya daha fazla AEĠ kullanımı  Son 1 yılda >1/ay nöbet. Ġlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. YapılmıĢ çok sayıda tanımlardan bazıları aĢağıda özetlenmiĢtir. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. en az 3 AEĠ tek tek veya beraber kullanım  Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet. KBZ. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Yeni AEĠ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir.o Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon. AĢağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıĢtır. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almıĢ olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. birbirinden bağımsız. veya VPA olmalı) Tablo 19. Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin. Ġlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaĢımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. interiktal ve/veya iktal EEG bulguları Progresif bir nörolojik hastalığın olması Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken. DĠRENÇLĠ EPĠLEPSĠLER VE CERRAHĠ YOLLA TEDAVĠ EDĠLEBĠLĠR EPĠLEPSĠLER Epilepsili hastaların yaklaĢık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEĠ) kullanımına karĢın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi” denir. 2 veya daha fazla AEĠ kullanımı (birisi DFH.Nöbetlerin ergenlik ve genç eriĢkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar baĢlayıp Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) .  En az 2 yıl süreyle. Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır. Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide kullanılmaktadır. Kabul edilmiĢ kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür. levetirasetam.

Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür. Fokal nörolojik belirti tanıda kuĢku yaratmalıdır. Bu aura MTLE‟de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) Ģeklindedir.Mikrodisgenezis sıktır. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeĢitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir. MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra. viseral duyumsama. Klinik olarak distonik hareketler MTLE‟de özellikle MTS olan grupta sık iken.Fonksiyonel görüntüleme PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız Ģapırdatma ve yutkunma.EEG‟de jeneralize diken-dalga veya baĢka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dıĢı yavaĢ aktivite tanı ve cerrahi tedavinin baĢarısı açısından kuĢku yaratmalıdır. vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE‟de olurken epigastrik aura. postiktal dönem genellikle dakikalar sürer.Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eĢlik edebilir.Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez.  EEG Nöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir.Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin.  Patofizyoloji Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değiĢikliklerle karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS). bellek bozukluğu. sağdaysa görsel modalitede) görülebilir. yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür. MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi giriĢimleriyle hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır.Ġnteriktal SPECT ise daha düĢük görüntü kalitesine rağmen. korku MTLE‟de olur. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır.) nöbetin baĢlaması MTLE‟de görülmez  Nörolojik muayene Genellikle normaldir.Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür. NTLE olguları interiktal EEG bulgularına göre anterior. Nöbet Özellikleri Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle vardır.ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir.Ġnteriktal davranıĢ değiĢiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür. Ġktal deĢarjın karĢı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeĢitli otomatizmler tipiktir (ġekil 11). odak dominant hemisferdeyse konuĢma bozukluğu görülür. gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaĢık aura posterior odağı düĢündürür.Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu. yani izole aura görülebilir.. Tipik MTLE olgusunda invazif giriĢimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleĢtirir. jamais vu vb. Olfaktor.Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur.) emosyonlar (en sık korku). Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak Ģekilde geniĢ bir alandadır. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaĢ dalga aktivitesi görülebilir Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite Ģeklinde baĢlar ve genellikle yayılım ve frekans değiĢimleri gösterir.Bellek defektleri (odak soldaysa sözel. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniĢ bir hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir. Süre genellikle 1-2 dakikadır.Odağın karĢı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi). posterior ve yaygın olarak ayrılabilir. ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. koku ve tat duyularına iliĢkin duyumsamalar da aura olarak görülebilir. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı Ģekilde yapılmalıdır. ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez. Bunun dıĢında diğer otonom ve psiĢik semptomlar (deja vu. Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu Ģuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir. ĠĢitsel. Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. Genellikle temporal aurayı izleyerek.. Bu ipuçlarına rağmen NTLE‟yi MTLE‟den ayırmak yine de zordur. görme kaybı veya parestezi vb.En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir. iyi planlanmıĢ bir MRG incelemesi ve noninvazif videoEEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur. NTLE‟de yüzde seyirme ve Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE) .

EEG‟de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deĢarjlar izlenirken iktal baĢlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi baĢlığı altında yukarda anlatılmıĢ olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE‟de izlenen tipik otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır. Ġnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. baĢ-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. Orbitofrontal bölgenin limbik yapılarla iliĢkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuĢ gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. parietal veya oksipital bölgelerden de baĢlayabilir. eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi görülmez. Bilateral asimetrik tonik nöbet semiyolojik olarak. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir.veya intraoral alan ya da geniĢ bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol. Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 90 sn sürer. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer bulgulardır. hipermotor ve bilateral asimetrik tonik nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. Ağrı Ģeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. henüz bir gene ulaĢılabilmiĢ değildir. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiĢtir. GeniĢ rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır. EEG özellikleri açısından genelde MTLE‟den farkı yoktur. Bilateral asimetrik tonik nöbet dıĢında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (ġekil 11). Genellikle bilinç korunur. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer.yüzünü ekĢitmek gibi hareketler daha çok görülür. oroalimenter otomatizmalar. Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon Ģarttır. Pupil dilatasyonu. frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen nöbetleridir. gövde) ait paresteziler tipiktir. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. ani baĢlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Bazen hipermotor. tonik veya Bazal frontal lob epilepsisi Mezyal frontal lob epilepsisi Ġnsuler epilepsi Singulat epilepsi Parietooksipital epilepsi Hipotalamik hamartom . Ġktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiĢtir. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. invazif inceleme gerektirir. Cerrahi öncesi. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nöbet lateral frontal. Ġnsuler deĢarjların karĢı tarafında parestezi vardır. ikinci özellik ise parestezidir. yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eĢlik eder. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet baĢlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. Jelastik nöbetler yaĢamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte baĢlar. Anterior singulat girusta kompleks motor. göz deviyasyonu. Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde geliĢen tümör benzeri malformasyondur. Disfonik ve dizartrik konuĢma baĢka bir bulgusudur. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte önemli özelliklerdir. Derin yerleĢimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG‟si ile nöbet kaydını yapmak zordur. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düĢük cerrahi baĢarı bulunmaktadır. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Skalp EEG‟si lokalize etmekten çok lateralize eder. Buna eĢlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. BeĢ iktal özelliği içeren bu nöbetlerde bilinç korunur. kortikal malformasyonlar ve vasküler lezyonlar görülür. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. Tonik spazm. posterior grup temporal yayılım gösterir. ġu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı kesin olarak bilinmemektedir. Anatomik olarak karmaĢıktır. Nöbet yayılımı açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken. NTLE‟den klinik öykü olarak farkı yoktur. Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. Fonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın lokalizasyonu genelde zordur. Nöbetin yayılımına bağlı tonik kasılma. Peri. suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi. Aileseldir ve ortalama baĢlangıç yaĢı ikinci onyıldır. Yüzeyel EEG‟nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların %50‟sinden azında olur. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter.

Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS‟nun etki mekanizması anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır. Fokal kortikal displazi : Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur. Korteksten derinlere uzanan bir yarık izlenir. Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dıĢında bulunmamaları gereken bir alana yerleĢmesi anlamına gelir ġizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir. testiste selim tümörler görülür. Kortikal geliĢimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve dirençli seyreder. EEG'de yüksek voltajlı diken ve yavaĢ dalga. tiroid. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur. Bu tip lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar. kaba girus saptanır. DavranıĢ ve kognitif problemleri sık görülür. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleĢir. kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma. En sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. kalpte selim rabdomiyoma. epilepsi ve deri lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. kallozal agenezi. Mental retardasyon. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer Ģekilde yüz güldürücü olmaktadır. Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler 1. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede uzamıĢ T2 relaksasyon zamanı saptanır. Giruslar hiç görülmez. meningeal. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi. Herhangi bir yaĢta epilepsi baĢlayabilirse de. PET ile bilateral talamusta kan akımında değiĢiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele . vasküler malformasyonlar. Hamartoma: Nöronal. Patognomonik olan adenoma sebaseum dıĢında. Ġlk yıllarda “selam” spazmları. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaĢım vardır. akciğer. AEĠ‟lar genellikle yetersiz kalır. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. hamartomalar. Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. subungual fibromalar gibi deri belirtileri görülür. Görüntüleme çalıĢmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. beyin yüzeyinde girus ve sulkus geliĢiminin olmaması anlamına gelir. Lisensefali: Düz beyin. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kranyal MRG‟de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR‟de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. böbrek. fokal kortikal displazi gibi çeĢitli konjenital bozukluklardır. jeneralize konvülziyonlar. Fakoma. Yüzeyel EEG‟nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. Agiri: Komplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. DĠĞER TEDAVĠ ALTERNATĠFLERĠ Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS): Ġlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi cerrahisi açısından uygun bulunmayan kiĢilerde uygulanır. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanır. hipomelanotik maküller. ancak olması Ģart değildir. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalıĢması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. Olgu sayısı az olduğundan karĢılaĢtırma çalıĢması bulunmamaktadır. karaciğer. Ġlk kez 1997 yılında ABD‟de onaylandıktan sonra yaĢı 12den büyük olan kiĢilere uygulanmaya baĢlamıĢtır. „Gamma Knife‟ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaĢı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak geliĢen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit geliĢmeyen parsiyel epilepsilerdir. psikomotor nöbetler görülür. geniĢ displastik nöronlar ile karakterizedir. Jeneralize tonik/atonik nöbetler. hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmıĢ lezyonlarla kolayca tanınır. Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS‟nun düĢük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuĢtur. düzensiz disritmik burstler sıktır. Shagreen lekeleri. Nöronlar kortekse ulaĢır ancak anormal dağılım görülür. Ġnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deĢarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. travmatik skarlar. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı.klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. infantil spazm. GeliĢme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. Bazı olgularda lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik özellik göstermeyen proliferasyonundan oluĢan yapıdır. sıklıkla 6 yaĢından önce baĢlar. tesadüfen bulunmuĢ masum bir lezyondur. Ancak her bölge etkilenebilir. Birkaç kısa. bazılarında Lennox-Gastaut sendromu geliĢir. dalak. 2-3 yaĢlarında epilepsi ve mental retardasyon görülür. Hayvan deneylerinde VSS‟nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluĢtuğu belirtilmektedir. Nöbetler karakter değiĢtirir. Pakigiri: Ġnkomplet lisensefali ile eĢ anlamlıdır. Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aĢırı büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardır Tuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır. Stimülasyonlar insan EEG‟si üzerinde görülebilir değiĢiklikler meydana getirmemektedir. Hemisferin küçük veya geniĢ bir kısmı tutulabilir.

edilmiĢtir. fMR‟da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu bulunmuĢtur. Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleĢtirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için VSS uygulanması tercih edilmez. Ġki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi iĢlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dıĢarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaĢık iki hafta sonra etkisi baĢlamaktadır. Hastaların %35-40‟ında nöbetlerinin %50‟den fazla azalması Ģeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiĢtir. BeĢ yıldan uzun süreli çalıĢmalarda ortalama nöbet sayısının %60-70 azaldığı belirlenmiĢtir. Çocuklarda yapılan çalıĢmalarda da benzer sonuçlar izlenmiĢtir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronĢiyalesi olanlarda kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir. Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920‟li yılların baĢından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düĢük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir. Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüĢüyle ortaya konmuĢ bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda baĢlanmıĢtır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalıĢmalar çift kör olmadan yapılmıĢ ve çok az sayıda hastadan oluĢan serilerdir. STATUS EPĠLEPTĠKUS VE TEDAVĠSĠ Birçok epileptik nöbet bir giriĢim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmıĢ ve bazı yayınlarda 5 veya 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıĢtır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karĢılaĢılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamıĢ hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir. Status Epileptikus Tedavisinde Ġzlenmesi Gereken Basamaklar  Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle yeri yoktur. Ġlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araĢtırmalar da tedavi ile paralel yürümelidir.  Ġkinci ve tedavinin baĢarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak Ģekilde) yüklenmesidir. Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. YaĢlı kiĢilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek IV valproattır.  Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında verilmemelidir.  Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir.  Bu aĢamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik komplikasyonu geliĢen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taĢımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düĢük dozlarda diazemin yerine de kullanılabilmektedir.

 Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamıĢ ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak Ģekilde) uygulanabilir.  Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir.  Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır.

Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluĢturmaktadır, nedeni bilinmemektedir. Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı ölümlerdir. Çok merkezli çalıĢmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalıĢılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kiĢi sabah yatağında ölü bulunur. SUDEP insidansı 45 yaĢ altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaĢ üstünde 3/1000 olarak belirlenmiĢtir. Ancak nöbetleri erken yaĢta baĢlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmıĢ ve baĢarısız olmuĢ kiĢilerde ve beraberinde baĢka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan, sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kiĢilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir. Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aĢırı bronĢiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değiĢikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de verilememektedir. EPĠLEPSĠNĠN SOSYAL YÖNLERĠ Epileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz Ģekilde zorlaĢtırmakta ve verimsizleĢtirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boĢ zamanlarını değerlendirme gibi çeĢitli sosyal olayları normal bir Ģekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır. Epilepsi ve Gebelik Epilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileĢim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eĢine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaĢık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%710). Söz konusu anomalilerin çoğu yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti oluĢturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık iliĢkilendirilmektedir. Yeni AEĠ ile ilgili bilgi eksiği vardır. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleĢmeden, nöbetlerin iyi bir Ģekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır. Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidiĢi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı bir iĢbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status epileptikus sırasında yaĢamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değiĢiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEĠ süte geçer ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir. IHS sınıflama sisteminde baĢağrıları baĢlıca iki geniĢ grupta ele alınmaktadır: primer baĢağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baĢağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder baĢağrısı bozukluklarında baĢağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir baĢka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baĢağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baĢağrısında ise altta yatan saptanabilir baĢka bir neden yoktur ve IHS kriterleri baĢağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm

BAġAĞRISI

ortaya koymuĢtur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüĢ ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması‟na (ICD-10) da alınmıĢtır. IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaĢım, ardından bazı sık karĢılaĢılan primer baĢağrıları bölüm içinde kısaca tartıĢılacaktır; sekonder baĢağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır. Tablo 1A. Uluslararası BaĢağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baĢağrısı bozuklukları 1. Migren 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren (nonmigren baĢağrılı ve baĢağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) 1.6. Olası migren 2. Gerilim tipi baĢağrısı (perikranyal duyarlılığın eĢlik ettiği ve etmediği tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.2. Sık epizodik gerilim tipi baĢağrısı 2.3. Kronik gerilim tipi baĢağrısı 2.4. Olası gerilim tipi baĢağrısı 3. Küme baĢağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Küme baĢağrısı 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaĢarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baĢağrısı (SUNCT) 3.4. Olası trigeminal otonomik baĢağrısı 4. Diğer primer baĢağrıları 4.1. Primer saplanıcı baĢağrısı 4.2. Primer öksürük baĢağrısı 4.3. Primer egzersiz baĢağrısı 4.4. Cinsel etkinliğe eĢlik eden primer baĢağrısı (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baĢağrısı 4.6. Primer gökgürültüsü baĢağrısı 4.7. Süreğen yarım baĢağrısı (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni günlük ısrarlı baĢağrısı BAġAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAġIM BaĢağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baĢağrısı bozukluğunun dıĢlanmasıdır. BaĢağrılı Hastada Öykü Alınması BaĢağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli olan baĢağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. BaĢağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. BaĢağrısı öyküsü hastanın baĢağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır BaĢağrısı öyküsünde aĢağıdaki çeĢitli parametreler mutlaka sorulmalıdır:  BaĢağrısının tipi ve karakteri  BaĢlangıcı  Sıklığı  Yeri  ġiddeti  Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması  EĢlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi)  Presipite eden faktörler olup olmaması  Uyku düzeni  Emosyonel faktörler  Aile öyküsü  Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü  Alerji, taĢıt tutması vb özgeçmiĢ öyküsü  Önceki medikasyonlar ve tedaviler

moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (ġekil 1 a ve b). görme kaybı. Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılanlar migren ve gerilim tipi baĢağrılarıdır. Ġlaçların gözden geçirilmesi Nörolojik görüntüleme yöntemleri. atak sırasında sıklıkla ıĢıktan ve sesten . kollajen vasküler hastalık Menenjit (kronik ya da karsinomatozis). nörolojik görüntüleme Nörolojik görüntüleme yöntemleri. sık baĢağrılarına neden olmaları. inme. Çoğu kez bu hastalar. doğru tanı almama nedeniyle yıllarca Ģiddetli ağrılar çekebilmektedir. hatta bazı sakıncaları da olabilir. hipofiz apopleksisi. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaĢımını. tek yanlı oluĢu (%80 hastada). cinsel aktivite ile belirmesi )  Belirli bir Ģekle uymayan baĢağrısı  Tedaviye yanıt vermeyen baĢağrısı  Sabah olan veya uykudan uyandıran baĢağrısı  Hiç yer değiĢtirmeyen baĢağrısı  AlıĢılmadık. ĢaĢkınlık. ġu an için dünyada en sık üçüncü baĢağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aĢırı kullanım baĢağrısıdır. idyopatik intrakranyal hipertansiyon. atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az). Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri. sistemik infeksiyon. menenjit OLASI ĠNCELEME Sedimentasyon. uzun süren veya sebat eden aura  Eski baĢağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değiĢiklik  Nörolojik baĢka yakınmaların veya bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı (ateĢ. zonklayıcı olması. uyku hali gibi) Tablo 2: BaĢağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme Ģemaları BAġAĞRISI 50 yaĢından sonra ortaya çıkan baĢağrısı Ani baĢlayan baĢağrısı BaĢağrısının giderek artan özellik göstermesi Sistemik hastalıkla birlikte baĢağrısı (ateĢ. paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer baĢağrısı hastalığı grubunu oluĢturmaktadır. Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araĢtırılması Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Bu tür kuĢkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baĢağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluĢtuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir.Ġlk değerlendirme sırasında sekonder baĢağrısı bozukluğu olasılığını düĢündürecek aĢağıdaki “baĢağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir:  Ġlk veya hayatının en Ģiddetli baĢağrısı  Akut baĢlangıç  Sıklığı veya Ģiddeti giderek artan baĢağrısı  Yeni baĢlayan baĢağrısı: o Kanserli hastada o 50 yaĢ üzerinde o Kafa travmasıın ardından  Egzersizle birlikte ortaya çıkan baĢağrısı (öksürük. AVM ya da YKL‟nin içine kanama YKL. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi baĢına kronik bir baĢağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baĢtan uyarılmalıdır. yer kaplayan lezyon (YKL) Subaraknoid kanama. geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme baĢağrısı. döküntüler) Kanser ya da HIV‟li bir hastada yeni baĢlayan baĢağrısı Lateralizan nörolojik semptomlar Papilödem AYIRICI TANI Temporal arterit. ensefalit. SIK RASTLANAN PRĠMER BAġ AĞRILARI MĠGREN Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması. beyin abseleri (toksoplasma). subdural hematom. papilödem. efor. kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) YKL. ilaçların aĢırı kullanımı Menenjit. Bunlarla karĢılaĢtırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kiĢide bir veya daha ender) çok Ģiddetli. nöbet. ense sertliği. metastazlar YKL. AVM. ense sertliği. lateralizasyon bulguları.

homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. AĢağıdakilerden en az ikisi: i. titreĢen ıĢık. uyuĢma) tam düzelen duyusal semptomlar iii. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren). ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eĢlik etmesi. görme kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar ii. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. BaĢağrısının tipik özellikleri. geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren).72 saat arası süren baĢağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi baĢarısız olan) C. pozitif belirtiler (titreĢen ıĢıklar. pozitif belirtiler (örn. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. 5 dakika ya da daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. B .rahatsızlık. bir saatten fazla sürmemesi. orta Ģiddette ya da Ģiddetli ağrı iv. hemikranya simpleks Tanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan baĢağrısı. karıncalanma) ve/veya negatif (örn. beyaz ıĢıklar görme. zonklayıcı tarzdadır. fotofobi ve fonofobi E. pozitif (örn. 1.D kriterlerine uyan en az 2 atak B. ağrının orta Ģiddette veya Ģiddetli olmasıdır. görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar ii. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuĢma. fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum.2 Auralı Migren Tanım: Genelde 5 . YavaĢ geliĢmesi. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eĢlik eder. Tanısal kriterler: A.2. pozitif (örn. Daha az sıklıkla.2 Non-migren baĢ ağrılı tipik aura . fakat motor güçsüzlük yoktur: i. hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam geri dönme olan ama bölüm 1. tam düzelen disfazik konuĢma bozukluğu C. hatta uyanıklık kusuru Ģeklinde aura olabilir. zonklayıcı karakter iii. merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artıĢ. AĢağıdakilerden en az birini taĢıyan aura görülür. 4 . Tablo 3.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden B D'ye uyan baĢağrısı baĢlar E. uyuĢma) belirtilerin de olduğu tam düzelen duyumsal semptomlar iii. çizgiler) veya negatif belirtiler içeren (örn. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1. En sık görsel (hemianopsi. baĢağrısında migren özellikleri görülmez veya baĢağrısı hiç yoktur. A.1 Migren BaĢağrılı Tipik Aura 1. rutin fiziksel aktiviteyle kötüleĢme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn. unilateraldir.2. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer baĢağrısı izler. B . karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn. yürüme ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olma D. Uluslararası BaĢağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004) 1. B . konuĢmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. spotlar. BaĢağrısı sırasında aĢağıdakilerden en az biri görülür: i. Tanısal kriterler: A.D kriterlerine uyan en az 5 atak B.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmıĢ olan terimler: Genel (Common) migren. BaĢağrısı aĢağıdaki özelliklerin en az ikisini taĢımalıdır: i. mide bulantısı ve/veya kusma ii. Aura aĢağıdakilerden en az birini taĢır. güçsüzlük. Tanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuĢma semptomlarından oluĢan tipik aura. orta Ģiddette ya da Ģiddetlidir. migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren.20 dakikada yavaĢ yavaĢ geliĢen ve 60 dakikadan az süren geri dönüĢümlü.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı baĢağrısının eĢlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir. spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn.D kriterlerine uyan en az iki atak B. AĢağıdakilerden en az ikisi: 1. ancak motor güçsüzlük görülmez: (not: bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur) i. unilateral lokalizasyon ii.

1 Kronik migren bağlı olarak Ģekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. depresif duygu durumu Öfori. tatlı yeme isteği. Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaĢağrısı B BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Hâlbuki ağrı. eğer atakların %90‟ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaĢık %50-60‟ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karĢılaĢıldığı görülecektir. iĢtah ve uyku . Tanım: AĢırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün migren baĢağrısı görülür. 5 dakika veya daha uzun sürede yavaĢ yavaĢ geliĢen en az bir aura semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura semptomları iii. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün. migrenin sadece bir dönemi olup. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıĢtır. düĢüncede yavaĢlama Kelime bulma güçlüğü. her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer D. uzayabilir ve çok daha Ģiddetli olabilir. depresyon ya da coĢku. kabızlık veya ishal hali Menstrüel Migren Kesin tanımlamalar değiĢmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel dönemde oluĢan migren ataklarını tanımlamaktadır. ardından ağrının baĢlaması. Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karĢılaĢılabilecek baĢlıca semptomlar Nöro-psikolojik semptomlar AĢırı duyarlılık-tepkisellik. vücutta su tutulması. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili değildir. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu. homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar ii. Bu baĢağrıları diğer migren baĢağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir. enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluĢu bildirmiĢtir. karakteristik özellik olarak. 1988 yılında ise Blau. Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baĢağrısı sadece “Ģiddetli ağrı boyutu” ile değerlendirilmektedir. Depresyon ve Migren Migren prodromu. aĢırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiĢtir. ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kiĢinin duyu durumunda veya biliĢsel iĢlevlerinde değiĢikliklerle Ģekillenen. migren baĢağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha Ģiddetli olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. Bu tablonun altında östrojenin yattığı düĢünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmıĢ bir mekanizma yoktur. nadiren hiperaktive Durgunluk/donukluk.i. ağrı ve ağrının sonlanması ile Ģekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. uyuma isteği Sistemik/otonom semptomlar Ense sertliği Halsizlik Açlık. Migren‟in bu dönemlerini. iritabilite. bölüm 1. kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiĢtir. migreni serebral disfonksiyona 2. iĢtah artıĢı veya iĢtahsızlık AĢırı su içme. afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu. BaĢağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90‟ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Menstrüasyon sırasında migren atakları sık görülmesine karĢın. konsantrasyon ve dikkatte azalma. konuĢurken takılma ArtmıĢ ıĢık-ses-koku duyarlılığı Esneme. kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eĢlik ettiği prodrom dönemi. Tanısal kriterler: A. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır. Wolf migrenli hastalarda. Klinik gözlemler. bölüm 1. varsa aura dönemi.1'de anlatılan Aurasız migren B-D kriterlerine uymayan baĢağrısı baĢlar E. sık idrara çıkma Karında ĢiĢlik hissi. motor aktivitede bozukluklar.

her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi Ģeklidir. Migren Tedavisi Migren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta iĢini yapamaz duruma gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. bulantı. halsizlik. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir iliĢkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleĢen genel damar daraltıcı riskleri. bulantı. Profilaktik tedavi herkese aynı Ģablonun uygulanmadığı.2 kat) yarattığını göstermiĢtir. Bunun dıĢında da kronik ağrı. 2.5 mg +++ basınç. baĢ sönmesi. Yok Baziler tip migren. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında iliĢki aranmıĢtır.5 mg + arter hastalığı. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor baĢvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taĢımaktadır.5 mg ++ Sumatriptan 6 mg ++++ (Subkütan) . bu tip yan etkileri taĢımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuĢtur. asteni. diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır. Farklı incelemelerde. Sumatriptan (Oral) 50-100 mg+++ sersemlik hali. sıkıntı hissi ve ağrı nazal) Rizatriptan 10 mg +++ Frovatriptan* 2. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir. Migren ile depresyon arasındaki iliĢki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karĢılık migren ile depresyon arasındaki iliĢkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalıĢmaların sayısı çok azdır. Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan. Her iki durumda baĢlangıç ortalama yaĢının 24-29 olması da önemlidir. Prinzmetal anjinası. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düĢer. frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. çok daha ucuz olmalarına karĢın. ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir.8-6. NSAĠden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir. Her iki bozukluk da kadın ve genç eriĢkinlerde daha sıktır. periferik Naratriptan (Oral) 2. Bulantısı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dıĢında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon Ģeklinde ve nazal sprey Ģeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiĢtir. peptik ülser. Ancak Ģunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep iliĢki aranmıĢtır. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle semptomatiktir. eletriptan.değiĢikliklerini içeren semptomlardan söz etmiĢtir. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaĢmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun geliĢmesine neden olması Ģeklinde bir sebep sonuç iliĢkisi söz konusudur. Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıĢtır. her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. hemiplejik kırgınlık. hem de mideden emilimi arttırır. kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki Ģekilde yapılır. Bugün hala migren ve epilepsi arasında iliĢki kurulmaktadır ve genetik çalıĢmalar bu bağlantıyı kanıtlamıĢtır. rizatriptan. ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. Ġlaç Migrenin Ġlaçla Tedavisi Atak Tedavisi Tablo 3b. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. ĠM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir. Metoklopamid (10-20 mg oral veya ĠV. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmıĢ olduğu gösterilmiĢtir (ġekil 4). Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar özellikle auralı migrenin 45 yaĢ altı kadınlarda artmıĢ bir iskemi riski (3. psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur. Örneğin 1920‟lerde geçerli olan iliĢki epilepsi ile olandır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve Ģiddetini azaltılmaya yöneliktir. göğüste kontrol edilemeyen hipertansiyon Zolmitriptan (Oral. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalıĢmaların ıĢığında migren ve depresyon etyolojik olarak iliĢkili bulunmuĢtur. baĢağrısı ve depresyon arasındaki iliĢki. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. migren. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle iĢbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlar Önerilen Doz Etkinlik Olası veya Sık Yan Etki Olumlu Komorbid Olumsuz Komorbid Durum veya Düzeyi Durum Kontrendikasyon Eletriptan (Oral) 40 mg +++ AteĢ basması.

GTB‟nin lokalizasyonu değiĢkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır. Gerilim tipi baĢağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek. SSRI  beta bloker  Migren + insomni trisiklik antidepresan  Migren + epilepsi valproat. anksiyete bozukluğu. ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. hareketle artmaması. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü Komorbid durum Etki Profilaksi seçimi  Migren + hipertansiyon beta bloker. Ataklar Ģeklinde gelebildiği gibi. Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve Ģiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir.  topiramat  Migren + astım beta bloker  Migren +Raynaud fenomeni beta bloker  Migren +yaĢlı hasta trisiklikler. antiemetik (ĠV). tipik olarak bilateral. amitriptilin. GERĠLĠM TĠPĠ BAġAĞRILARI Primer baĢağrıları içinde en sık karĢılaĢılan tip gerilim tipi baĢağrılarıdır (GTB. baskılı veya sıkıĢtırıcı karakterde ve hafif . sık ve kronik olarak gruplandırılmıĢtır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır. GTB‟li olguların %10 kadarında baĢağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve baĢka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. antiepileptik (ĠV). Sıklıkla iki yanlı bir baĢağrısına neden olması. atak sırasında bulantının olmayıĢı ve ıĢıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg ĠV gibi). Migrene bağlı kayıpların (iĢgücü. hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz Ģiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren. migrenle iliĢkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Bazı araĢtırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüĢündedir. beta bloker  Migren +dikkat gerektiren iĢ trisiklikler. Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu. somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eĢlik edebilir. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. Bu kronik form doktora daha sık baĢvuru nedenidir. 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aĢırı baĢağrısının olduğu kronikleĢmiĢ halde de görülmesi seyrek değildir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları. Tablo 4. sosyal yaĢam) yani disabilitenin düzeltilmesi ve yaĢam kalitesinin yükseltilmesi de tek baĢına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir. ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır. uzamıĢ auralı migren.*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir. her yaĢta görülebilir. kalsiyum kanal blokeri  Migren + anjina Kalsiyum kanal blokeri  Migren + stres beta bloker  Migren + depresyon trisiklik antidepresan. topiramat  trisiklik antidepresan  Migren + obezite valproat. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek baĢağrısı epizodlarıdır. topiramat  Migren +karaciğer hastalığı Valproat  Migren +glokom Topiramat  Migren +böbrek taĢı Topiramat devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamıĢ migren Ģeklinde tanımlanabilir. zonklayıcı olmaması. Depresif ruh durumu.orta Ģiddettedir ve Profilaktik Tedavi Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dıĢında . kalsiyum kanal blokeri  Migren +zayıf beden Topiramat. Ağrı. flunarizin. Sıklıkla 20 yaĢ civarında baĢlar. Seyrek epizodlu gerilim tipi baĢağrısı yaklaĢık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. baziler migren. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. magnezyum (1 gr ĠV).

terleme. Ancak hastaların yaklaĢık % 1015‟inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. ekstrapiramidal bozukluklar. Kronik GTBA„da antidepresan ilaçlar kullanılır. herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiĢtir. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı Ģeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir. kalpte ileti bloğu. Fluoksetin 20 mg. nadir de olsa. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baĢağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. temporal tek taraflı. YaĢam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol. taĢikardi. BaĢka bir hastalıkla iliĢkili olmadığının gösterilmesi önem taĢır. supraorbital. Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. stresle mücadele yöntemleri. ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. Bu baĢağrısı primer olabileceği gibi. Çocuklarda ve yaĢlılarda çok seyrek görülür. 15-180 dakika süren ve gün aĢırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan Ģiddetli ataklardır. Sertralin 50-100 mg. Ataklara aĢağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eĢlik edebilir: • Parsiyel Horner Sendromu (miyoz. Sersemlik hissi. nöbet. En sık görüleni küme baĢağrısıdır. Küme baĢağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik Ģekilde oluĢmasıdır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Gerilim baĢ ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevĢeme teknikleri. Bulantı. Küme baĢağrısı. Ġlaç aĢırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir. Deneysel çalıĢmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluĢan bilgi birikimi. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5‟in üstünde) ve polikliniklere sık baĢvuran grubu oluĢturmaktadır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı. Tedavide hasta temelli bir yaklaĢım uygundur. görme bozukluğu. Orbital. Citalopram 10-20 mg. Her yaĢta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaĢ arası ortaya çıkmaktadır. ağız kuruluğu. Hastalar genellikle . alıĢıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmıĢ olan. sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. MAO inhibitörü kullanan. idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaĢta. pitoz) • Burun tıkanıklığı veya akıntısı • Göz yaĢarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak) • Konjuktival kanlanma • Alın ve yüzde terlemede artıĢ (nadir) • AteĢ basması (nadir) • Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek) • Supraorbital „cold spot‟ (termografi ile saptanmıĢ) Sistemik belirtiler • Bradikardi • Hipertansiyon • Gastrik salgı üretiminde artıĢ Ataklar. obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur. impotans. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değiĢmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. çok Ģiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Mide bulantısına rastlanmaz. diğer özellikleri aynıdır. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. gerilim ve migren baĢağrısından sonra en sık görülen primer baĢ ağrılarındandır. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg. Sık epizodlu gerilim tipi baĢağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok. En kötü ataklar sırasında ağrı yoğunluğu Ģiddetlidir. histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAĠ ilaçlar yeterlidir. KÜME (DEMET. Kronik gerilim tipi baĢağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baĢağrısından geliĢen birdurumdur. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte. uyuklama. karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir.rutin fiziksel aktivite ile kötüleĢmez. fotofobi ya da fonofobi görülebilir. çeĢitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dıĢı tedaviler de baĢarılı sonuçlar vermektedir. CLUSTER) BAġAĞRISI Trigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede baĢağrısı ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baĢ ağrısı sendromundan oluĢur. haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Bazı olgular Tizanidin 28 mg/gün kullanımından yarar görebilir. bu baĢağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düĢündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır. ağız kuruluğu.

Ağrının yapısı Ģiddetli. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır. sabah erkenden (çalar saat baĢağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. BaĢağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı. antasitler. eĢlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır. Küme baĢağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. Tipik bir klinik tablosu yoktur. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. misoprostol). Sıklıkla kroniktir. Tedavi Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında baĢarılı olmaktadır. azotioprin ve çeĢitli invazif prosedürler önerilmiĢtir. Bu „küme” dönemlerinde. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta Ģiddetli olarak ortaya çıkar. günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay). delici olarak tanımlanabilir. bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) sıktır. Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. triptan. kısa süren ve remisyonsuz baĢ ağrılarıdır. basit analjezikler. Genelde hafif. oyucu. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. Tedavide denenen ilaçların çoğu baĢarısızdır. Remisyon dönemleri olsa da. elektrik çarpmıĢ gibidir. zaman zaman Ģiddetlenebilir. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir. öncesinde primer bir baĢağrısı olması. Tüm baĢa lokalize. günde üç kez 25 mg indometazindir. künt. Ġndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır. Dirençli olgularda kortikostreoidler. ortalama görülme yaĢı 50‟dir. Tedavisi. sıkıĢtırıcı veya zonklayıcı olabilir. triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. Küme baĢağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaĢlı erkeklerde ortaya çıkar. topiramat 50-300mg. çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme baĢağrısı ile migreni karıĢtırmaktadırlar. ergotamin. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaĢlarda ortaya çıkar. çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. opioidler. epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme baĢağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıĢtır Klinik olarak. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiĢtir. Periyodik olması ana özelliğidir. ĠliĢkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla iliĢkilidir. Ataklar genelde gündüz olur. damar atar gibi. genelde altta migren gibi primer bir baĢağrısı vardır. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin. .uzanamazlar ve tipik olarak dolaĢmak zorunda kalırlar. IHS tarafından belirlenen kriterler. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karĢı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaĢır. kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak geliĢen sekonder nitelikte baĢağrısıdır (Tablo 1). olguların yaklaĢık % 5 inde kalıtsal olabilir. göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. KiĢi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. ĠliĢkili otonom değiĢiklikler küme baĢağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400mg. çok seyrek görülen bir primer baĢağrısıdır. yakıcı. Paroksismal Hemikranya Sjaastad ve Dale tarafından 1974‟de tanımlanmıĢ olan paroksismal hemikranya (PH). Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi baĢlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile iliĢkilidir. Eğer cevap alınamazsa yavaĢça 225 mg‟a çıkarılmasını önerilmektedir. Erkeklerde daha sık görülür. ancak epizodik formu da tanımlanmıĢtır. Küme baĢağrısı. Status formu da bildirilmiĢtir. oyucu. burun akıntısı. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. ĠLAÇ AġIRI KULLANIM BAġAĞRISI AĢırı ilaç kullanmaya bağlı baĢağrısı (ĠAKB). Ġndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. Ağrının yapısı zonklayıcı. analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aĢan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme Ģeklinde özetlenebilir. PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araĢtırılması dıĢında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PH-tik sendromunun tanımlanmıĢ olduğunun akılda tutulmasıdır. lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler. Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Atakların ortalama günlük sıklığı 5-20 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 245dakika arasındadır. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaĢ arasındaki kiĢilerde rastlanmaktadır. bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç. SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaĢarması ve kızarmasının eĢlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar) Sjaastad‟ın 1978‟de tanımladığı bu tablo primer baĢ ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Verapamil.

vs) veya hücrenin sistemik dolaĢımdan MSS içine geçmesine izin vermez. Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler baĢlangıçta MSS‟yi koruyucu bir iĢlev gösterirler. MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taĢımaktadır.vücuttaki baĢka bir infeksiyon odağından kana karıĢan ajanın beyin parenkimine . gerekse onu da çevreleyen kemik yapı. bulantı. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik. MSS‟yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda geniĢlemeye izin vermez. 2) KomĢuluk yolu.ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiĢtir. santral sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. MSS‟nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuĢ bir bölgedir. Ġlginç bir durum. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endiĢe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. en sık tip baĢağrısıdır ve kronik günlük baĢağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. Arka kök nöronlarında artmıĢ uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değiĢiklikler olduğu ileri sürülmüĢtür. c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri. Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir. diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS‟nin bir lenfatik drenajının olmadığı düĢünülmüĢtü. kompleman sisteminin elemanları. sitokinler. MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır. bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir. Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği. gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komĢu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. Yurdumuzda ĠAKB‟ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileĢikleridir. ĠAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. Hastaya yeterli Ģekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır. huzursuzluk. Sinir Sistemi Ġnfeksiyonları Ġnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varıĢ yolları: 1) Hematojen yol. Ancak bu koruyucu iĢlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. 4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriĢ yerinden periferik sinirler içinde MSS‟ye ulaĢması. ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır. aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi baĢlanması önemlidir. orta kulak. baĢağrısında Ģiddetlenme. devamlı NSAĠ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek geliĢmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. Triptanların daha kısa sürede ĠAKB‟ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. 3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma. kusma. Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaĢta MSS‟yi güçsüz kılacağı da açıktır. gibi) normal koĢullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS‟nin immünolojik açıdan korunmuĢ bir bölge olmasına katkıda bulunur.ortalama 40 yaĢlarında tanı konulur. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Bazı hastalarda primer baĢağrısının devam süresi 20 yıl. veya meninkslere ulaĢması. bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve baĢağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. MSS‟nin anatomik yapısı: Gerek dural kese. Kronik suma. kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aĢabilmektedir Migren ve GTB‟dan sonra 3. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır: a) kan beyin bariyeri: normal koĢullarda bazı eriyebilir moleküller dıĢında hiçbir molekülün (immunglobulinler.paranazal sinüsler. mastoid ve orbita infeksiyonlarının komĢu MSS yapılarına ulaĢması. uykusuzluk. Bu nedenlerle. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karĢılaĢacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik. konjenital anomaliler nedeni ile MSS‟ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması. 2. cerrahi giriĢim. Ġlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği. Basit analjeziklerle ortaya çıkmıĢ çok sayıda ĠAKB olgusu da vardır. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi. Bu nedenle gerek doğrudan sıkıĢma ile. burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1. EĢlik eden davranıĢ modifikasyon tedavileri.

Papilla ödemi 2. S. P. Tablo 1. bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. 3. Ġlerleyen dönemde uyanıklık kusuru geliĢebilir. meningitidis (% 10-35) YaĢlılar Gram negatif çomaklar. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. 4. influenza. L. Akut Bakteriyel (Pürülan) Menenjit Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz ajanlar BağıĢıklık sistemi sağlam hastalar YaĢ: Neonatal E. fokal nörolojik bulgular görülebilir. pneumoniae Tablo 2b. pneumoniae. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 3). Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. baĢağrısı. Daha seyrek olarak epileptik nöbetler. pneumoniae (% 30-50). 5. AteĢ BaĢağrısı/bulantı-kusma Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları Mental durum değiĢikliği Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler BAKTERĠYEL ĠNFEKSĠYONLAR a. Tablo 3. olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. 2. Akut bakteriyel menenjitte en sık karĢılaĢılan infeksiyöz Ajan H.AteĢ ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra. bulantı-kusma. ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları (Kernig. pneumoniae. meningitidis (meningokok) Gram negatif çomaklar Streptokoklar Stafilokoklar Listeria monocytogenes *Hemen daima B grubu streptokoklar Yenidoğan (<1 ay) 0-3 0-5 0-1 50-60 20-50* 5 2-10 Çocuk (1 ay-15 yaĢ) 40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2 EriĢkin (>15 yaĢ) 1-3 30-50 10-35 1-10 5 1-15 5 Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar.Fokal nörolojik bulgular. monocytogenes Cerrahi giriĢim: Gram negatif çomaklar. Yüksek ateĢ. monocytogenes. Saatler içinde giderek çok Ģiddetlenen baĢağrısı. N. Aureus Travma: S. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler. epileptik nöbetler. yüksek ateĢ. H. 2. Fokal bulgular 4. S.1. baĢağrısı. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar. Epileptik nöbet 3. influenzae (% 40-60). Brudzinski bulguları) ortaya çıkar. Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmıĢ iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular. Kriptokok Nötropeni Enterobakteriler. pneumoniae (pnömokok) N. Aureus BağıĢıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar T-hücre/makrofaj defekti L. AteĢ. Uyanıklık kusuru Klinik ve Laboratuvar Bulguları: . 4. N. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boĢluklarda sınırlanmıĢ Ģeklidir ve benzer bulgular verir. B grubu streptokoklar (% 20-50) Çocuklar H. Meningitidis (% 25-40) EriĢkinler S. coli (% 50-60). Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı). influenzae S. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karĢımıza gelir. 1. fokal nörolojik bulgular. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi 1. 3. Kandida Dalak iĢlev bozukluğu S. S. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). Menenjit (meninkslerin iltihabı). Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa. Ģiddetli baĢağrısı.aureoginosa. davranıĢ değiĢikliği. kranyal sinir felçleri görülebilir. bulantı-kusma görülür.

ancak bu zaman alıcı bir iĢlemdir. H. alkolizm. Erken dönemde lökositlerin %85-95‟ini nötrofiller oluĢturur. alkolizm. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse. zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. özellikle geliĢmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. Ayrıca gebelik dıĢında. Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar . YaĢ ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. Eger ödem geliĢmeye baĢlamıĢsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir.*Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dıĢlanmalıdır. grimsi beyaz ve bulanık. boza kıvamındadır. meningokoklar ise daha zor görülür. Özellikle Asya ve Afrika‟da yaygın salgınlara yol açabilir. diyabet. Buna karĢılık.influenzae gösterilebilir. BOS fistülü veya bağıĢıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet. Ayrıca pnömokok menenjiti olan hastaların yaklaĢık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır (< kan Ģekerinin %40‟ı veya < 40mg/dl). Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) geliĢir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür. Gram negatif bir kokobasil olan H. Daha sonra ilerleyen yaĢla birlikte sıklığı giderek azalır. aydan itibaren yaygın olarak aĢı uygulamasının baĢlatılmasından sonra H. Menenjit kafa içi basınç artıĢı sendromuna (KĠBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O). influenzae saptanmıĢsa bu tür kronik infeksiyonlar. 1990‟ların baĢlarında bebeklerde 2. Gram boyama ile pnömokoklar ve H. EriĢkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok seyrek karĢımıza çıkar. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (eriĢkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml‟den fazla BOS alınmamalıdır. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artıĢ gösterir. Özellikle H. Bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin yükselmiĢ olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Risk faktörleri arasında prematüre veya düĢük tartılı bebek. yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. EriĢkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae‟dir. siroz. hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine baĢlanmalı. 2 ay-5 yaĢ arası çocuklarda en sık görülen menenjit etkenidir. ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir. serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almıĢ olsa da sonucu etkilemez. Bu nedenle büyük çocuklarda veya eriĢkinlerde menenjit etkeni olarak H. Meninkslerde kontrast tutulumu görülebilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). influenzae eriĢkinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder geliĢen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile iliĢkili menenjitlerde rol oynar. ileri yaĢ. Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaĢamın ilk günlerinde ortaya çıkar. Ġnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiĢ sırasında bulaĢır. vs) araĢtırılmalıdır. influenzae menenjiti sıklığının giderek azalmaya baĢladığı dikkati çekmekte ise de. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaĢık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde baĢlangıçta maküler daha sonra peteĢiyal karakterde bir döküntü görülür. yüksek mortalite iĢareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir. influenzae aĢısı uygulamasının baĢlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir. Kısmen tedavi edilmiĢ menenjitte de lenfositler baskın hale geçer. Genellikle gebelikte amnion sıvısı infeksiyonu Ģeklinde görülür ve menenjit geliĢimi nadirdir. diyabet. Ġnvazif pnömokok infeksiyonu olan kiĢilerde humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi. influenzae. ve sistemik malinite gibi risk faktörleri ile görülebilir. Gram negatif diplokoklar Ģeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem eriĢkinlerde menenjit etkeni olabilir. bu durumda hücre sayısı çok değiĢken olabilir. Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karĢımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Pnömokoklara bağlı menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya konabilir. karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araĢtırılmalıdır. Ancak. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamıĢ olan hastada mm3‟te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir.

BOS‟ta hücre sayısı daha azalır. yaĢlılarda ise kinolonlar kullanılabilir Hasta < 3 aylık çocuk Tedavi YaklaĢımı Tablo 5b. gram boyamada veya kültürde bakteri üreme Ģansı da azalır. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir. stafilokoklar için ise vankomisin + rifampisin kullanılabilir. Akut bakteriyel menenjit kliniğine rağmen lenfositik BOS saptanması 1. 2. transplantasyon. Ġlk antibiyotik dozundan önce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gün antibiyotik tedavisi ile birlikte sürdürülmesi önerilmektedir. BOS‟taki hücre sayısı daha azdır. Bu durumda Ģeker düzeyinin düĢük olması ve bakılabilirse BOS‟ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. nötrofil oranı azalır. Listeria menenjiti klinik olarak diğer menenjitlere benzer ancak epileptik nöbetler sıktır ve beyinsapı parenkiminde mikro-apselere yol açarak farklı nörolojik bulgular verebilir. 3. Durumun acilliği nedeni ile çoğu zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye baĢlanır. Yiyecekler yolu ile bulaĢır. BOS bulguları uyumsuzdur. nötrofil oranı ve protein düzeyi de daha azdır. *Eğer hastada penisilin allerjisi varsa: HIB. Hasta bize baĢvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmıĢsa. Ayrıca. Yetersiz tedavi edilmiĢ bakteriyel menenjit Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm 3 olması Listeria menenjiti Yetersiz tedavi edilmiĢ menenjit kavramı Bakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düĢünüldüğü anda tedaviye baĢlanmalıdır. EriĢkinlerde yürütülen çalıĢmalarda da steroid kullanımının yarar gösterme eğiliminde olduğu ortaya konmuĢtur. Tablo 5a. steroid tedavisi veya kemoterapi) sayılabilir. Yenidoğanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bağlı olarak geliĢir). BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi# Seçilecek tedavi* ve dozu Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylık çocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) [gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)] EriĢkin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)] YaĢlı (> 60 yaĢ) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) + ampisilin (6 x 2-4 gr) # Burada Türkiye‟de önerilen tedavi yaklaĢımı anlatılmaktadır (Amerika BirleĢik Devletlerinde ise eriĢkin bir menenjit hastasında kültür ve antibiyogram sonuçları çıkana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi önerilmektedir). HIV infeksiyonu. H influenza menenjiti olan çocuklarda yapılan çalıĢmalarda olumlu bir etki gözlendiği için 2-3 aydan büyük çocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen önce deksametazon verilmesi ve 2-4 gün sürdürülmesi genel olarak kabul görmektedir. Tablo 4. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartıĢmalı bir konudur. klinik olarak akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdiği halde. Bu terim. gebelik. 5b ve 5c). diyabet. karĢımıza gelmeden önce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalıĢılmıĢ hastalar için kullanılır. Gram negatifler için kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol + gentamisin.Gram pozitif çomak olan Listeria ise görece seyrek bir menenjit etkenidir. hastanın görülmesinden itibaren en geç ilk 2 saat içinde ampirik tedaviye baĢlanmalıdır (Tablo 5a. Eğer tedavi baĢlanmasını geciktirecekse yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden. BağıĢıklık sistemi bozukluğu varlığında akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisi Bozukluk tipi Seçilecek tedavi ve dozu . Listeria için trimetoprim-sulfametoksazol. meningokok ve pnömokok için kloramfenikol + vankomisin. immünsupresyon (malinite. lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karĢılaĢmak mümkündür (Tablo 4). Risk faktörleri arasında ileri yaĢ. Yine de lomber ponksiyon yapılmıĢsa BOS‟ta gram boyaması ve bakteri antijeni tayinleri yol gösterici olabilir. böbrek yetersizliği. BOS proteini azalır.

Serebral Apse BaĢlangıcta lokalize inflamatuvar eksüda. diĢ apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Henüz apse sınırlarının tam kesinleĢmediği bu aĢamaya serebrit adı da verilir.5 cm‟den büyük olan apselerde veya kritik yerleĢimli apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmalıdır. Apse geliĢtikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taĢıdığı için kontrindike olduğu unutulmamalıdır. epileptik nöbetler görülebilir. En sık serebral apse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar. Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaĢ yavaĢ baĢağrısı Ģiddetlenir. ancak ateĢ gerileyebilir. Eğer süpürasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. Ģeker normal sınırlardadır. Ama tedavi edilmezse apse geniĢleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluĢabilir. Yapılabilirse özellikle çapı 2. Akciğer apseleri ve bronĢiektazi de önemli bir grubu oluĢturur. nadiren demiyelinizan hastalıklar bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. dura ile kranyum kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda veya serebrit Klinik Bulgular Radyolojik Bulgular Tedavi . bakteriodes gibi diğer anaeroblar. birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir. stafilokoklar. Bu Ģekilde hem apsenin drenajı sağlanır. Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir. Ancak bu tür halka Ģeklinde kontrast tutan lezyonlar baĢka hastalıklarda da görülebilir. Gram boyama sonucuna göre antibiyotik tedavisi Gram-pozitif koklar Gram-negatif koklar Gram-pozitif çomaklar Gram-negatif çomaklar Vankomisin + seftriakson Penisilin G Ampisilin / penisilin G + gentamisin Seftazidim Serebral apse hemen daima vücutta baĢka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. Serebral apse tanısında MR incelemesi BT‟ye üstündür. Nöbetler görülebilir. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değiĢebilen fokal nörolojik bulgular. böylelikle apse sınırlanmıĢ olur. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar. MR‟da ödem ve kitle etkisi daha net anlaĢılabilir. Ġkinci haftadan itibaren nöroradyolojik olarak apse daha iyi görülebilir hale gelmiĢtir: BT‟de ortası hipodens. fokal nörolojik bulgular. Gerektiği durumlarda drenaj tüpü de yerleĢtirilebilir. bazen tümörler. hem de kültür ve sitolojik inceleme yapılabilir ve tanı doğrulanarak sorumlu ajana yönelik tedavi baĢlanabilir. Serebrit aĢamasında subakut baĢlangıçlı baĢağrısı. damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. nokardia yer alır. Ayrıca difüzyon MR incelemesi ve MR spektroskopi de ayrımın yapılmasında yardımcı olabilir. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. Serebral apselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aĢılması veya serebral venöz dolaĢımın invazyonu ile gerçekleĢir. osteomiyelit. nötrofil oranları değiĢkendir. Serebrit aĢamasında lomber ponksiyon yapılırsa. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz reaktanlarının artıĢı apseyi destekleyebilir. papilla ödemi ve tedavi edilmezse uyanıklık kusuru ortaya çıkabilir ve serebral veya serebellar herniasyon Ġlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT‟de çevre dokudan hafifçe daha düĢük dansitede sınırları silik bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boĢluklarının infeksiyonları gelir. Patoloji b.T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı normal) T-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı azalmıĢ) Nötropenik hasta Dalak iĢlev bozukluğu Travma / NöroĢirurjikal giriĢim sonrası Seftriakson veya sefotaksim + ampisilin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Seftazidim + gentamisin Seftriakson veya sefotaksim + vankomisin Seftazidim + gentamisin + vankomisin Tablo 5c. ateĢ. bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komĢuluk gösterir. aktinomices. bulantı kusma gibi kafa içi basınç artıĢı bulguları eklenir. çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler. Genellikle sedimentasyon hızı artar. nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural efüzyon Ģeklinde görülür. protein düzeyi genellikle 100 mg/dl‟nin üzerindedir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde söz konusudur (metastatik apse). Mantarlar da apse yapabilirler. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir. basınç biraz artmıĢ bulunabilir. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi giriĢimler sorumludur. Geç serebrit döneminde (4-14 gün) yavaĢ yavaĢ çevresel kontrast tutulumu belirmeye baĢlar. çevresi halka Ģeklinde kontrast tutan onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon Ģeklinde görülür (ġekil 1).

Parenkimal nörosifilizde hücre sayısı normal olabilir. Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanması önerilir. Penisilin alerjisi olan kiĢilerde ise tetrasiklin. ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi. multiloküle. Tedaviyi 2-4 hafta sürdürmek gerekir. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleĢirse stereotaktik veya açık cerrahi giriĢimle apse aspirasyonu gerekebilir. Primer ve sekonder sifiliz‟li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaĢık %7‟sinde nörosifiliz geliĢebilir. Protein düzeyi genellikle ılımlı olarak artmıĢtır. Protein daha geç normale dönebilir. Etkeni olan Borrelia burgdorferi kene ısırığı ile bulaĢır. Semptomatik nörosifiliz ise birkaç Ģekilde karĢımıza çıkabilir. Eğer hastada bağıĢıklık bozukluğu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. kanda ve BOS‟taB. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. HIV infeksiyonu bulunan kiĢilerde eĢzamanlı sifiliz de varsa. Özellikle IgM tipi antikorlar saptanırsa aktif infeksiyon lehinedir. kloramfenikol veya seftriakson verilebilir. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir. Meningovasküler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) geliĢmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Hala hücre ve VDRL pozitifliği varsa negatifleĢene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir. Nörosifiliz Etkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer dönemde Nörosifilizde BOS‟ta ılımlı bir lenfositik pleositoz mevcuttur. bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiĢ infeksiyonu ayırt edemezler. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Görece genç yaĢta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo. Ancak nörolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yapılması önerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dıĢında). BOS‟ta lenfosit hakimiyeti söz konusudur. medikal tedaviye yanıtsız veya soliter. Akut pürülan menenjit tedavisindekine benzer dozda üçüncü kuĢak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Oligoklonal IgG bantları saptanabilir. BOS Ģekeri normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. Ancak bu antikorların varlığı ELISA testi ile gösterildikten sonra Western Blot ile doğrulanmalıdır. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı bir akut menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkar. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiĢtir. Serebrit fazında yakalanmıĢsa. eritromisin. Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir döneminde hastada klinik bulgu olmaksızın BOS‟ta sifilize bağlı bozuklukların görüldüğü asemptomatik nörosifiliz geliĢebilir. hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Lyme Hastalığı .Omurilik Hastalıkları). Türkiye‟de endemik olmadığı düĢünülmektedir. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleĢen inme tabloları görülebilir. ancak nöbeti olmayan hastada profilaksi gerekip gerekmediği tartıĢmalıdır. burgdorferi‟nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Laboratuar yöntemlerinin geliĢtirilmesine gerek vardır. Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral. Nörosifiliz birçok farklı klinik tablo ile kendini gösterebilirse de asıl patolojik süreç kronik ve yavaĢ seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. BOS incelemesinin travmatik olduğu durumlarda yalancı pozitif bulunabilir. Buna karĢın BOS‟ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir. Hasta nöbet geçirmiĢse mutlaka antiepileptik tedavi baĢlanmalıdır. Bir diğer alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Sinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Erken dönemde. Sonuçta Lyme hastalığı tanısı bugün baĢlıca klinik bulgulara dayanmaktadır. Herniasyon riski olan veya giderek kötüleĢen hastalarda ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz deksametazon veya gerekiyorsa diğer antiödem tedaviler verilebilir. Spiroket infeksiyonları etkilediği bölgelerden biri sinir sistemidir. c. uygun antibiyotik tedavisi ile iyileĢme Ģansı yüksektir. Ġki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. nörosifiliz geliĢme riski daha fazladır. Cerrahi giriĢimin gerekliliği ve uygulanma Ģekli tartıĢmaya açık bir konudur. burgdorferi‟ye karĢı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin). Yetersiz drene olmuĢ. BOS‟ta VDRL (venereal disease research laboratory) testi çok duyarlı olmamakla birlikte özgüllüğü çok yüksek bir testtir. Bulguları arasında Ģiddetli çakıcı ağrılar. Eğer kafa travması veya cerrahi giriĢim öyküsü varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri veya vankomisin verilmelidir. yüzeyel. Tanı. Kuzey Amerika‟nın ve Kuzey Avrupa‟nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. iyi sınırlanmıĢ ve yabancı cisimle iliĢkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır. hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Parenkimal nörosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya çıkar ve baĢlıca iki Ģekilde görülebilir. Hücre sayısının normale dönmesi ve BOS‟ta VDRL testinin negatifleĢmesi beklenir.aĢamasında ise ampirik tedavi uygulanır. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir. yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu sayılabilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi.

Karsinomatöz menenjit (actinomices.NMO* -SLE .Toksoplazma .SUBAKUT VE KRONĠK MENENJĠTLER Öncelikle infeksiyöz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon dıĢı nedenlere bağlı menenjitlerin ayırt edilmesi önemlidir.Lenfoma . Parazit infeksiyonları -Sistiserkoz -Toksoplazmoz g.Benign lenfositik menenjitBakteriyel menenjit . Evre 3‟te ise uyanıklık kusuru veya multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır. LCV: lenfositik koryomenenjit virüsü.Behçet hastalığı* (aspergillus.Bütün mantarlar . Kimyasal menenjit -Kandida grubu -Mukormikoz c. herhangi bir nörolojik defisiti yoktur. Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir. Behçet hastalığı** -Sporotrix schenkii f.Kriptokok menenjiti (HIV Kimyasal menenjit . geç HSV. ** hemen daima meningoansefalit Ģeklinde görülür.Mantar menenjiti . 3 evrede ele alınmasını önermiĢtir: Evre 1‟de hasta uyanıktır.Vaskülitler . Diğer viral infeksiyonlar -CMV (sitomegalovirüs) -Lenfositik koryomenenjit **meningoensefalit tablosuna da yol açabilir. Bruselloz d. .Erken dönem tüberküloz (angiostrongylus. HIV: insan immün yetmezlik virüsü.Sarkoidoz . AIDS h. Hastanın özgeçmiĢi. MSS Tüberkülozu Tüberküloz Menenjiti BOS bulguları . . listeria.Coccioides menenjiti (actinomices.SAK sonrası . listeria. . Kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı Ġnfeksiyoz kökenli Ġnfeksiyon dıĢı nedenlere bağlı a.Sistiserkoz . Tablo 6. LCV ADEM: akut disemine ensefalomiyelit.Viral menenjit . Lyme-nöroboreliyosis f. Granülomatöz anjiit (primer MSS vasküliti)** -Histoplasma capsulatum d. Nöro-sifiliz e.CMV (HIV+ hastada) -Parazitler .Tüberküloz menenjiti . SLE: sistemik lupus eritematozus *Menenjit kliniği geri plandadır veya yoktur. bazı nörolojik bulguları bulunabilir. Evre 2‟de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir.Kimyasal menenjit . Tüberküloz menenjiti* a. sistemik muayene bulguları ve bazı BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir . Tablo 6b. nocardia) . sistiserkoz. BOS bulgularına gore kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı ↓ ġeker < 50 Hücre/mm3 Nötrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz (lenfosit baskın) .Bakteriyel menenjit . Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. Vogt Kayanagi Harada hastalığı -Coccidioides immitis* d.Behçet hastalığı* . MSS lupusu** -Blastomyces dermatitidis e.NMO* . nocardia) . Sistemik tüberkülozu olan olguların yaklaĢık % 10‟unda sinir sistemi tutulumu geliĢir. parenkimal bulgular baskındır. kandida. Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lökemi b. Kronik infeksiyöz menenjitler arasında en sık karĢılaĢılan tüberküloz menenjiti ve mantarlara bağlı menenjitler aĢağıda ayrıntıları ile yer almaktadır.Kronik enterovirüs infeksiyonu . SAK: subaraknoid kanama. Sarkoidoz -Criptococcus neoformans* c.ADEM* zigomicetes) . British Medical Research Council.SLE menenjiti Ģistosoma) .Vaskülitler .CMV (HIV +).NMO* kabakulak. HSV: herpes simpleks virüsü. CMV: sitomegalovirüs. Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sık karĢılaĢılan Ģekli tüberküloz menenjitidir.Karsinom +) .Nöro-sifiliz . a. NMO: nöromiyelitis optika. bilinen diğer hastalıkları. Mantarlara bağlı menenjit b.

Bruselloz Genellikle ateĢ. Tedaviye rağmen BOS Ģekerinin düĢük bulunması nüksü akla getirmelidir. kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarının tanı ve takibinde çok yol göstericidir. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleĢtirilir. Klinik tablo haftalar veya aylar içinde yerleĢen baĢağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. Aseptik Menenjit . Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. Bazı mantarlar apse ve granülom oluĢturmaya daha fazla eğilimlidirler: zigomicetes grubu. organomegali saptanır. sonra hücre sayısı azalır. aspergillus grubu. birkaç yüz mg/dl düzeyinde olabilir. BOS proteini artmıĢtır. inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. flusitozin. Hücre sayısı mm 3‟te 500‟e varabilir. ancak daha akut baĢlangıç görülebilir. Mantar Ġnfeksiyonları Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans‟tır. Bir de tedavi baĢlandıktan sonra klinikte bir kötüleĢmeye eĢlik eden polimorf artıĢı gözlenebilir ki bunun bir aĢırı duyarlık reaksiyonu olduğu düĢünülmektedir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. Baslangıç akut veya kronik olabilir. C. kronik veya rekürran menenjit Ģeklinde görülebilir. artralji. özellikle intravenöz madde bağımlılarında. ancak diğer mantarlar çini mürekkebi ile boyanmazlar. Diğer menenjit etkenleri arasında Coccidioides immitis. Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl küçük lezyonlar Ģeklinde de görülebilir. BaĢağrısı ve ense sertliği bulunur. Genellikle lenfositik bir hücre profili söz konusudur. Tedavinin ilk iki ayında izoniyazid. Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii sayılabilir. miyalji. Ancak. Buna karĢın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez. Histoplasma capsulatum.Tipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hücre artıĢı görülür (birkaç yüz civarında). Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisin‟den oluĢan dörtlü tedavi ile baĢlanır. aspergillus grubu. Tedaviye rağmen tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25‟ler civarındadır Daha seyrek olarak MSS tüberkülozu karĢımıza menenjit Ģeklinde değil de parenkim lezyonları Ģeklinde çıkabilir. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir. Histoplazmozda organomegali eĢlik edebilir. zigomicetes grubu. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarını tutmaya da eğilimlidir. kronik kateter taĢıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. Tanı Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B. Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasında sayılabilir. Ġlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanır. Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Genellikle açılıĢ basıncı biraz artmıĢtır. VĠRAL ĠNFEKSĠYONLAR a. Protein düzeyi artmıĢtır. Tedavi Parenkimal MSS Tüberkülozu b. . BOS‟ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleĢtirilir. Genellikle steroidler yarar sağlar. Mantar kültürleri yaklaĢık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. Sıklıkla eĢlik eden kranyal sinir bulguları. Blastomyces dermatitidis ve Coccioides infeksiyonlarında nötrofil/ eozinofil hakimiyeti görülebilir. BOS Ģekeri düĢüktür. BOS berrak ve renksizdir. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduğu unutulmamalıdır. Ancak tedavi uzun süre alır. BOS‟ta protein artmıĢtır. Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. nüksler görülebilir ve tedaviye rağmen mantar menenjitlerinin mortalitesi oldukça yüksektir. Bazen AIDS hastalarında veya diğer nedenlerle bağıĢıklığı bozulmuĢ hastalarda bu polimorf hakimiyeti sürebilir. Olguların yaklaĢık %10‟unda menenjitle beraber bulunabilir. BOS Ģekeri genellikle azalmıĢtır. MSS tutulumu subakut. miyeloradikülopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir. neoformans BOS‟un çini mürekkebi ile boyanması sonucu gösterilebilir. c. sonra da protein giderek normale döner. Dirençli suĢ yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eĢlik eder. Kültürde zorlukla gösterilebilir. olguların üçte ikisinde Ģeker azalmıĢtır. Hücre sayısı birkaç yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir. Ġzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı saptanır. Tedavi ile önce Ģeker düzeyi yükselir (3-10 haftada). Ayrıca. kan beyin bariyerini kolay geçer. Kandida grubu da yaygın infeksiyon durumlarında. Nadiren hücresel bağıĢıklık bozukluğu bulunan hastalarda erken günlerde BOS hücresiz olabilir.

adenovirüs. Aseptik menenjit ayırıcı tanısında en önemli noktalardan biri yetersiz tedavi edilmiĢ ve BOS profili değiĢmiĢ pürülan menenjitin ayırt edilmesidir. Genellikle eĢlik eden baĢka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir. Tablo 8. Direkt infeksiyöz A. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yapılması gereken incelemelerTablo 8‟de verilmektedir. kızamık. LCV. parvovirüs. BOS‟ta ılımlı lenfositik hücre artıĢı görülür.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti -Toksoplazmoz -Sistiserkoz D. HSV II. brusella. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateĢ ve Ģiddetli baĢağrısı ortaya çıkar. leptospirosis) -Bruselloz -Tüberküloz -Bartonella infeksiyonları C.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmiĢ pürülan menenjit -Spiroket infeksiyonları (sifiliz. bakteri kültürleri -Kriptokok antijeni -Aside dirençli basil için yayma -Latex aglutinasyon testleri (HIB. Ġnfeksiyon dıĢı: -Bakteriyel endokardit -Parameningeal infeksiyonlar -Otoimmün hastalıklar -Kimyasal menenjit -Malinite -Ġlaca bağlı (nonsteroid antiinflamatuvarlar. Lyme. kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir. En sık etken enterovirüslerdir. vs. pnömokok ve meningokok) -VDRL -HSV için PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de) -Virüs-spesifik IgM antikorlar Kan: -Tam kan sayımı. adenovirüs. histoplasma ve coccidioides antikorları -PCR: tüberküloz. Tablo 7. rotavirğus. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı Tablo 7‟de verilmektedir. ateĢ. ANA. VZV Kan: -Yanda sayılanların hepsi -Kültürler -Sedimentasyon hızı. trimetoprim-sulfametoksazol. Ġndirekt infeksiyöz: III. Viral Ensefalitler / Miyelitler Ensefalit. lenfositik koryomenenjit virüsü (LCV). Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. INH) *Genellikle BOS protein ve Ģeker düzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayırdedilebilir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı I. Yaz aylarında sıklığı artar.Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları aseptik menenjit olarak adlandırılır. parainfluenza. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. Histoplasma capsulatum. protein -Gram boyama. IVIg. RF -Sjögren antijenleri -ACE -Protein elektroforezi -Lyme ve brusella serolojisi Diğer: -MRG -Akciger grafisi -PPD testi b. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileĢme ile sonlanır. herpes virüsler. Ģeker. azathioprin. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten söz edilir.Viral: -Enterovirüsler. Blastomyces dermatitidis II. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl‟yi geçmez. Coccidioides immitis**. kabakulak. yayma -HIV -Lyme (ELISA) -VDRL-TPHA -Seroloji titre takibi: enterovirüsler. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**. arbovirüsler. Bulantı-kusma. fotofobi ve menenjizm eĢlik edebilir.Mikoplazma: E. enterovirüs 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eĢlik edebilir. Lenfositik menenjitte yapılması gereken incelemeler Akut seyir Kronik seyir BOS: -Hücre sayımı. Ekovirüs infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir. HIV-1 infeksiyonları -Diğer (influenza.) B. HSV. ġeker düzeyi normaldir. EBV BOS: (rutin testlere ek olarak) -Sitoloji -ACE* -Kriptokok antijeni -Lyme. Ġnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. baĢağrısı ve davranıĢ ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. Doğrudan viral ajan . Bu konu yukarıda ilgili bölümde anlatılmıĢtır. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür.

EEG ve BOS bulgularına dayanır. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır. özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar. Herpesvirüsler MSS parenkimini tutmaya eğilimli virüslerin baĢında gelirler. Bu nedenle BOS‟ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. Ancak herpes ensefaliti bağıĢıklık sistemi normal kiĢilerde de görüldüğünden. Birkaç haftada semptomlar kaybolur. EEG‟de de bu bölgelerin tutulduğuna iĢaret eden periyodik lateralizan epileptiform deĢarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. Asiklovire dirençli suĢlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez. Bugüne dek tanımlanmıĢ çoğu alt tipinin nörotrop olduğu düĢünülmektedir. Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan. Ancak BOS‟ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deĢarjlar görülür. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir. eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000‟e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artıĢı görülür. EĢzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. HSV tip I ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. konfüzyon ve davranıĢ değiĢiklikleri görülür. baĢağrısı. EriĢkinlerde ise latent hale geçtiği arka kök ganglionunda yıllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. daha sonra kaybolabilir. mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateĢ de görülebilir. Tanı nöroradyoloji. Görece yeni tanımlanan HHV tip VI ve VIII‟in de demiyelinizan hastalıkların etyolojisinde rolü olabileceği öne sürülmekte ve bu konuda araĢtırmalar yürütülmektedir. daha seyrek olarak da ağır ensefalit tablolarına yol açabilir. afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Ģeker normaldir. progresif miyelit ve poliradikülite yol açabilir. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dıĢında oldukça güvenli bir ilaçtır. EEG ve MRG gibi incelemelerin desteği ve diğer olasılıkların dıĢlanması ile varılır. HSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleĢir. Bazen hemorajik bir kitle Ģeklinde de görülebilir. klasik herpes ensefalitinden sorumludur. Ancak hem HSV I hem HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır. HSV I ensefalitinde ateĢ. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur. HSV I ensefaliti beyinde baĢlıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir.tarafından oluĢturulabileceği gibi. BT‟de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (ġekil 3). her yaĢta ve her mevsimde görülebilir. Ancak diğer nedenlere bağlı limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar görülebileceği unutulmamalıdır. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MRG normal olabilir. nadiren miyelit veya ensefalit ile iliĢkili olabilir. Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol açabilir. Asemptomatik olabileceği gibi. HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. eriĢkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar. HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) ise bağıĢıklık sistemi sağlam olan kiĢilerde MSS infeksiyonuna yol açmaz. ancak virüs retrograd transnöronal taĢınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleĢir. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Eğer hastada ciddi bir immün yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir. özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da geliĢebilir. Viral ensefalitlerden. bu tablo kitabın baĢka bir bölümünde anlatılmaktadır. Tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir. Zaman zaman. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya baĢlanan PCR yöntemi ile HSV DNA‟sı aranması yüz güldürücü olabilir. KiĢiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karĢılaĢmıĢ olduklarından. Nöbetler. akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (AIDP) ile iliĢkisi bilinmektedir. Çoğu zaman tedaviye ampirik olarak baĢlanır. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. daha sonra negatif sonuç elde etme Ģansı artar. klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye baĢlanmalıdır. serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar. BağıĢıklık sisteminde bozukluk olan kiĢilerde ise subakut ensefalit. Herpesvirüs Ġnfeksiyonları Herpes Ensefaliti . Tanıya çoğu zaman klinik kuĢku sonucu. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I. Varisella Zoster virüsü (VZV) ise çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. BOS bulguları: BOS açılıĢ basıncı yükselmiĢtir. BOS‟ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. Önceki yıllarda HSV tanısı için Ģart koĢulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir. BOS‟ta eritrosit de bulunabilir. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi görülür.

Batı Nil ensefaliti dıĢında Kaliforniya grubu virüsler (La Crosse virüsü). Nöbetler. 1999 yılında ilk kez New York bölgesinde bir salgınla görülmüĢ. MR görüntüleri tipik değildir. polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. Miyelit ve post-herpetik nevralji dıĢında zona infeksiyonunun baĢka komplikasyonları da olabilir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir. Zona ağrısı için kodein dahil çeĢitli analjezikler kullanılabilir. parkinsonizm. Ġlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. Ancak. davranıĢ değiĢiklikleri. diğerleri ise pek görülmez. Sokaklardaki baĢıboĢ hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Kısaca söz etmek gerekirse. ondan sonra da her yıl salgınlar yapmaya devam etmiĢtir. Tanıda serum antikor titrelerinde 4 kata varan artıĢ. Isırılan bölgenin beyne uzaklığına göre değiĢmekle beraber. hiperaktivite ve saldırganlık. Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin destek tedavisi dıĢında tedavisi yoktur. baĢağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. tanıda PCR çok yardımcıdır. Bir diğer komplikasyon da özellikle bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görülen yaygın bir ensefalit tablosudur. Her iki durumda da BOS‟ta ılımlı bir lenfositik hücre artıĢı görülür. Genellikle yaz sonu ve sonbahar baĢında salgınlar halinde görülür. BOS‟ta lenfositik hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. ağır sekelle iyileĢebilir veya ölümle sonlanabilir. ÇeĢitli klinik formlarda karĢımıza çıkabilir. Non-paralitik form daha çok aseptik menenjit kliniği gösterir. nöbetler. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Arbovirüs infeksiyonlarında BOS‟ta erken dönemde nötrofilik. Zona tedavisinde asiklovir‟in yeri tartıĢmalı bir konudur. serebellar bulgular görülebilir. Ancak peteĢi görülmez. bazen polio ensefalitine dönüĢebilir. yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi geliĢir. poliovirüs. ayrıca serum ve BOS‟ta antikorlar da gösterilebilir. ancak belirtiler ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüĢsüzdür ve ölümle sonlanır. Enterovirüs ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. Giderek iritabilite. örneğin davranıĢ değiĢikliği. miyelopati bulguları. döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nevralji olasılığını azalttığı düĢünülmektedir. daha sonra lenfositik bir pleositoz görülür (doğu “equine” ensefalitinde hücre sayısı çok yüksek olabilir). bazen polio-benzeri bir gevĢek felç yapabilir. Ayrıca bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. Zona ve VZV‟nin diğer MSS infeksiyonları aseptik menenjitin en sık nedenidir. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi. Hasta tamamen düzelebileceği gibi. Yüksek ateĢle birlikte menenjit veya ensefalit kliniği ile baĢvurur. Asemptomatik dönemde tanı koyma Ģansı hemen hemen hiç yoktur. leptomeningeal veya periventriküler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite görülebilir. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. bazen de paralitik polio tablosuna dönüĢür. Ayrıca MSS parenkimine ait çeĢitli bulgular. Diğer herpesvirüslerde olduğu gibi VZV'de de yalancı pozitiflik hemen hemen hiç görülmez. beyinsapı bulguları. Diğerleri genellikle konfüzyona yol açan ılımlı bir ateĢli hastalık Ģeklinde geçer. ve enterovirüs 70 ve 71‟in sayılabileceği enterovirüsler Arbovirüsler Artropodlarla taĢınan virüslere bağlı ensefalitlerin ülkemizde endemik olarak bulunmadığı düĢünülmektedir. ekovirüsler. St Louis ensefalit virüsü. 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateĢ. birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıĢtırılabilir. BOS‟ta IgM tipi antikorların bulunması veya virüs izolasyonu gerekir. AĢılama kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Japon B ensefaliti virüsü. EriĢkinlerde ya ileri yaĢla birlikte ya da immünsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir. Daha sonra arka kök ganglionunda latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. Kesin tanı virüs kültürü veya RT (real time)-PCR ile konur. Periferik sinirler boyunca MSS‟ne taĢınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. Bunlar içinde en ağır seyreden ve mortalitesi en yüksek olan doğu “equine” ensefalitidir. Genellikle kudurmuĢ bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda bulaĢır. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden tam kat biyopsi alınarak veya kornea “smear”lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90. Paralitik poliomiyelit‟te en sık lomber bölge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevĢek ve asimetrik paralizi geliĢir. Ayrıca. Bunlardan biri VZV ile iliĢkili granülomatöz arterit geliĢimidir ve ilgili arter alanlarında inmelerle kendini gösterir. Batı Nil virüsü Amerika kıtasında endemik olmamasına rağmen. Kuduz . BağıĢıklık sistemi sağlam olan hastada steroidler de yararlı olabilir. Enterovirüs infeksiyonları arasında poliovirüs infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur Enterovirüsler Aralarında Coxsackie A ve B. Yaygın aĢılama ile önlenmesi dıĢında bilinen bir tedavisi yoktur.VZV çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. Bölgesel olarak Batı Nil ensefaliti doğu Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde görülebilir. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. doğu ve batı “equine” (at) ensefaliti virüsü ve Venezuella “equine” ensefaliti virüsü sayılabilir.

Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise. seyrek görülen veya neredeyse ortadan kalkmıĢ olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiĢtir. kuduz riski olan bir bölgede olmuĢsa veya hayvan kaçmıĢsa profilaksiye baĢlanır. veya tükürükten virüs üretilebilir.özgüllük: %100). foskarnet Toksoplazmoz  Primetamin/sulfadiazin veya klindamisin Toksoplazmoz  Yukarısı ile aynı PML  Sitarabin. AIDS ve Nörolojik Komplikasyonları Fırsatçı infeksiyon dıĢı nedenle -Metabolik -AIDS-demans kompleksi Beyin-fokal -Primer MSS lenfoması Meninksler -Lenfoma (primer veya . vs). AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir. edinsel form ise %1‟den azdır. antiretroviral ajanlar VZV  Asiklovir veya famsiklovir Aspergilloz  Amfoterisin-b Kriptokok  Amfoterisin-b. 1990‟lardaki „deli dana hastalığı‟ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaĢabileceği kaygısı ile birlikte güncelleĢmiĢ ve kamuoyunu ilgilendirmeye baĢlamıĢtır. 2) 20 IU/kg kuduz immünglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM) (Eğer kiĢi daha önceden kuduz aĢısı olmuĢsa bu basamak uygulanmamalıdır). bir retrovirüs olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi. Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı ve fatal familyal insomni hastalığı yer alır. Bu nedenle. Tedavi: Semptomlar ortaya çıktıktan sonra destek tedavisi dıĢında yapılabilecek hiçbir Ģey yoktur.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıĢtır. progresif kızamıkçık panensefaliti. Tablo 9. genetik form %15 oranında görülür. Yapılması gereken 3 basamak vardır: 1) Yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması. Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur. Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya baĢlanır. d.. flusitozin e. 3) Ġnsan diploid hücre aĢısı uygulaması. bu aĢı ile görülmemektedir. 7. 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA‟sı da ortaya konabilir. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmiĢse (provoke edilmeden. bir papovavirüs olan JC virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati. Sporadik form %85 oranında. 14. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aĢılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar. günlerde tekrarlanır. ancak ağır nörolojik yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. bağıĢıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüne bağlı subakut kızamık ensefaliti. Ġnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri sporadik. AIDS hastalarında görülebilecek nörolojik komplikasyonların bir listesi Tablo 9‟da verilmektedir. AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir.. profilaktik tedavinin önemi büyüktür. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) Son yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immün yetersizlik sendromu (AIDS). Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda baĢlanır ve 3. Prion hastalıkları (BulaĢıcı Spongiform Ensefalopatiler) Önceleri nadir hastalıklar arasında sayılan spongiform ensefalopatiler. %5-10‟unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. c. Ġlk kez 1933‟te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmıĢ. Bunların hepsi otozomal dominant geçiĢlidir ve tümünde 20. edinsel ve genetik olarak üç grupta ele almak mümkündür. AIDS hastalarında görülebilen nörolojik komplikasyonlar Tutulan bölge Beyin-difüz Fırsatçı infeksiyonlar Fırsatçı infeksiyonun tedavisi Listeria  Ampisilin CMV  Gansiklovir. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü tarafından oluĢturulansubakut sklerozan panensefalit. Kronik Persistan Viral Ġnfeksiyonlar (YavaĢ-Virüs Ġnfeksiyonları) Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleĢtikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. ve 28. kızamıkla iliĢkisi ise 1960‟larda anlaĢılmıĢtır. Genetik grupta ailevi CreutzfeldtJacob hastalığı. Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir.

Ģeker hafifçe azalmıĢ olabilir. Bakteri Toksinleri ile Ortaya Çıkan Nörolojik Tablolar a. bu hastalık ülkemizde ender görülür. yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizm MSS infeksiyonu kuĢkusu olan hastaya acil yaklaĢım algoritması Nörolojik tablo: baĢağrısı-bulantı-kusma Febril değil Febril    Diğer olasılıklar MSS          MSS infeksiyonu infeksiyonu?  BaĢlangıç ve Seyir   Subakut/ Akut/ hızlı progresif   Fokal Bulgu Var  Kranyal BT*  Kitle yok  Lomber  Yok    Ponksiyon**  Kontrastlı  Kitle var  . BOS‟ta mononükleer hücre artıĢı ve ılımlı protein artıĢı görülür. c. rifampisin. Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulaĢtığı için.Sifiliz  Tüberküloz  HSV I ve II  Omurilik Kranyal / periferik sinirler Kas Penisilin INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid Asiklovir HSV I ve II  Asiklovir VZV  Asiklovir veya famsiklovir Sifiliz  Penisilin CMV  Gansiklovir. meropenem. Difteri Çocukluk dönemindeki yaygın aĢılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen difterinin etkeni Corynebacterium diphteriae‟nin endotoksini olguların yaklaĢık %20‟sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. hücresel bağıĢıklığın bozulduğu durumlarda ortaya çıkar ġarbon menenjiti: Ciltte. ateĢ. Bakteri boğazda yerleĢir ve endotoksin üretmeye baĢlar. foskarnet VZV  Asiklovir veya famsiklovir Listeria  Ampisilin Mantar menenjti Amfoterisin-b S. kilo kaybı. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Toksoplazmoz. vankomisin gibi) daha kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir. Tetanoz b. gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları vardır. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir. Olguların yaklaĢık %5‟inde Ģarbon menenjiti görülebilirÇok hızlı ilerleyerek fatal sonlanabildiği için kinolonların yanı sıra iki antibiyotiğin (ampisilin. Halsizlik. poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. Progresif multifokal lökoensefalopati: JC virüs adı verilen bir polioma virüsünün etkeni olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML). diyare. baĢlıca üç Ģekilde görülür: besinlerle ilgili botulizm. gece terlemeleri. Botulizm Seyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulizm.aureus miyoziti Uygun antibiyotik metastatik) -HIV menenjiti -Vakuoler miyelopati -Lenfoma -HIV nöropatisi -CIDP -Toksik nöropati -Polimiyozit -Zidovudin miyopatisi -Noninflamatuvar miyopati Diğer Nadir Ġnfeksiyonlar Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmıĢ bir bakteri tarafından oluĢturulur. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır.

bilinç bulanıklığı olmaksızın. tanımı gereği. gerek PRAD ve gerekse DAT tanıları için bu koĢulun yerine getiriliyor olması esastır. etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiĢtir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir. sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur” DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar AH‟nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluĢturan primer demanslar. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. Öykünün baĢlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın. Latince‟deki kullanım biçimiyle “yerleĢmiĢ. salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karĢılaĢtırmada. orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda geliĢen serebral infarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir (bu tür bir demans VaD altında Multi-infarkt Demans – MID olarak sınıflanır). vb. LCD‟de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve iĢlevini bozar. mesleki performans. birden fazla kognitif alanın bozulması. amnezi. eriĢkin MSS‟nin hasarlanması sonucu. AH için yayınlanmıĢ olan klinik tanı kriterleri içinde. Diğer*** DEMANS SENDROMU. Tablo 1. sıradan aygıtların kullanımı. kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaĢam aktivitelerinde (GYA‟lar) kayda değer bir bozulmaya yol açacak Ģiddette olmalıdır . Bu tanım uyarınca. Viral menenjit d. Yetersiz tedavili menenjit bakteriyel menenjit b. sokakta. tanımı gereği. Primer demansların. akut konfüzyonel durumun (AKD) akut baĢlangıç ve günler. örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu geliĢen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eĢlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi. edinilmiĢ olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taĢımaktadır Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma. bu arada AH‟nin klinik tanısı için sekonder demansların ekarte edilebiliyor olması gerekir. Oysa ki. varolan. doğal seyri açısından kalıcı. ihmal. sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin. yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır “Demans. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması Primer (Dejeneratif) Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranıĢsal varyant Ġlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Sekonder Vasküler demans Multi-infarkt demans Binswanger hastalığı Stratejik infarkt demansı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B12 vitamin eksikliği Hipotiroidi . bununla ilintili olarak günlük yaĢam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan. Nörodejeneratif hastalık.) demans çerçevesinde değerlendirilmezler. Bu patogenez belli bir yayılım aĢamasında kliniğe demans olarak yansır. tanımı gereği. ev iĢleri. öncelikle birden fazla kognitif iĢlevi bozmalıdır. mali iĢlerde bağımsızlık.NöroĢirürji   Bulanık Berrak   Bakteriyel a. AH‟de senil plak ve nörofibriler yumaklar. Tbc menenjit c. hobiler. doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır. Nitekim. bazen de haftalar sürüp. zihinsel iĢlevlerin alt yapısını oluĢturan limbik ve asosiasyon alanlarında. Oysa ki. hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir. demansa neden olan MSS‟nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir. ALZHEIMER HASTALIĞI ve ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR DEMANS SENDROMU BIR KLĠNĠK KAVRAM OLARAK DEMANS Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi. örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taĢıyabilir.

Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni ÇeĢitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma Ġlaçlar Ġnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu DEMANSTA ÖYKÜ ÖZELLĠKLERĠ Demans sendromunun semptomatolojisi. Kognitif. DavranıĢsal belirtiler arasında. istemeden hızlanma. DavranıĢsal.) çekip çevirmek. kesintili uyuma. tremor. gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel . iĢini sürdürmek. randevuların unutulması. ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. Bunların yanısıra motor. konuĢma. hobilerini sürdürmek. Yakınmaların baĢlangıç (sinsi. Ġdrara yetiĢme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir. apatiye varacak Ģekilde kendiliğindenliğin kaybı. düĢme. vb. kendine bakım veya hijyene (giyinmek. Motor bozukluklar arasında baĢta yürüyüĢ bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme. Demans öyküsü. yıkanmak. Öykü mümkünse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yakınının da varlığında. sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aĢırı gündüz uyuklaması”. konuĢma ve yutma bozukluğu) önemlidir. Hasta ya da yakını aynı soruların. disinhibisyona varacak Ģekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite. tuvalet. paralel olarak alınmalıdır. donma. Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama. ev iĢlerini yürütmek. kronik konstipasyon. Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taĢır. 3. haykırma Ģeklinde dıĢavurumu olan REM uykusu davranıĢ bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taĢır. 2. günlük aygıtları kullanmak. düĢme. senkopal eğilim. banka iĢleri. dövünme. otonom sistemler ve uyku bozukluklarına iliĢkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taĢır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düĢünülebilir. dengesizlik. yemeğin ocakta. fronto-temporal demansa amiyotrofinin eĢlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf. mali iĢleri (fatura ödemeleri. ev dıĢında yolculuk. hiperfaji) sayılabilir ĠĢlevsel alana ait belirtiler. hızlı) belirlenip kaydedilmelidir. üç ana (kardinal) kategoride sınıflanabilir: 1. hareketlerde yavaĢlama. aynı konuların tekrarlanması. kronik sürekli veya basamaksı. Ortostatizm yakınmaları. Uykuya dalma güçlüğü. alıĢveriĢ. özel eĢyanın kaybedilmesi.) muktedir olmak Ģeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (iĢlevsel alana ait belirtilerin AH‟de bozulma hiyerarĢisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız). akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik. ĠĢlevsel (GYA‟lar). Vasküler demansa parezi sekellerinin. beslenmek. impotans demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taĢıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. vb. Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir. kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır. bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile alınır.

sosyal iliĢkiler Hobiler. Sjögren. gazete-TV ilgisi Yemek yeme. sinirlilik. yıkanma. iskemik kalp hastalığı. uygu neĢe. seyirme Ġnkontinans. disinhibisyon. kü tamirat. diyabet). sosyal uygunsuzluk Keder. giyinme. mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır. okuduğu okullar. geçirilmiĢ hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar. yargılama. hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır. endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi. erime. yemek piĢirme. eĢin peĢinden ayrılmama Görsel ve diğer halüsinasyonlar Hırsızlık. donmalar. huzursuzluk. oturma-yürüme güçlükleri Nesneleri tanıma. vasküler risk faktörleri. sistemik otoimmun-inflamatuar hastalıklar (Sistemik lupus. yolculuk. tuvalet meka sfinkter kontrolü YürüyüĢ bozukluğu. düĢmeler. sistemik neoplazi. Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması Kognitif Bellek Yakın: yakın geçmiĢe ait kiĢisel ve aktüel olaylar. diğer ev iĢleri. konsantrasyon. Capgras ve diğer türden hezeyanlar ĠĢ yaĢamı. AIDS). emeklilik tarihle Dalgalanma. dengesizlik. okuma. mali iĢler. hesaplama güçlükleri Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaĢabilme. giyinme. Behçet). kronik infeksiyonlar (tüberküloz. DavranıĢsal gözlemler. aĢırı gündüz uykusu. yazma. beyin tümörü. Demans muayenesi: 1. subdural hematom. romatoid artrit. 2. Mental durum muayenesi (MDM). 3. ortostatizm. DavranıĢsal Gözlemler . mekanda birbirinden ayırma Apati. epilepsi. B12 vitamini yetmezliği). güçsüzlük. B12 eksikliği. sifilis. Nörolojik özgeçmiĢte geliĢimsel bozukluklar. uyku apne sendromu DEMANS MUAYENESĠ Kognitif ve/veya davranıĢsal yakınmalarını ileten hastanın muayenesi demans sendromunun mevcut olup olmadığını. makyaj. yerinde duramama. Somatik nörolojik muayene alt baĢlıklarıyla kaydedilebilir. DEMANSTA ÖZ VE SOYGEÇMĠġ ÖZELLĠKLERĠ Genel medikal özgeçmiĢ içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon. yazı karakterinde (ortog değiĢiklik Problem çözme. genel anestezi gibi durumlar AH‟yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. hareket yavaĢlığı. ensefalit). Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi. anlama. genel anestezi kullanılmıĢ cerrahi giriĢimler. MSS infeksiyonları (menenjit. ev aygıtlarını kullanma. soyutlama bozuklukları Alet kullanma. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2‟ye bakınız. Tablo 2. traĢ olma. çelinebilirlik Dikkat Dil Görsel-mekansal iĢlevler Yürütücü iĢlevler Praksis Gnosis DavranıĢsal KiĢilik değiĢiklikleri Duygudurum bozuklukları Algı bozuklukları DüĢünce bozuklukları ĠĢlevsel Sokakta GYA’lar Evde GYA’lar Kendine bakım Motor Otonom Uyku Kelime bulma. özellikle kardiyak giriĢimler kaydedilmelidir. hipotiroidi. empotans. alıĢveriĢ. evlilik. sadakatsizlik.performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. özellikle Ģuur kayıplı kafa travması. konstipasyon. terleme REM-davranıĢ bozukluğu. isteksizlik. Uzak: ilkokul öğretmeni.

· BaĢlangıç 40-90 yaĢları arasında. gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir. sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir. Bu alt baĢlık altında apati. · YaĢ için normal BT. · Hastalığın ileri evresinde nöbetler. Gerektiğinde davranıĢsal belirtilerin ağırlığını saptayacak. görme alanı defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulguların hastalığın erken evrelerinde bulunması. ALZHEIMER HASTALIĞI KLĠNĠK TABLO Yukarıda yeri geldiğince tartıĢıldığı gibi ATD. verbal. psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksızın. · Bazı hastalarda. iĢlevsel durumu nicelleĢtirecek. hezeyan. kas tonusunda artıĢ. · Depresyon. EEG‟nin normal olması yada yavaĢ dalga aktivitesinde artıĢ gibi non-spesifik değiĢiklikler. cinsel bozukluklar ve kilo kaybı gibi eĢlikçi bulgular. sinsi baĢlangıçlı. prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonların bulunması durumunda konulabilir. 1984) I. Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aĢağı bakıĢ felci. özellikle hastalığın ileri dönemlerinde. inkontinans. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısını belirsizleĢtiren ya da ihtimal dıĢına çıkaran özellikler Ģunlardır: · Ġnme tarzında ani baĢlangıç. Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taĢır. Özellikle EPS‟nin nicelleĢtirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliĢtirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri Ģunları içerir: · Klinik muayene ile saptanan. · Hemiparezi. NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalığının Klinik Tanı Kriterleri (McKhann et al. · Laboratuarda: Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon. . MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı ile uyumlu olabilecek diğer klinik özellikler Ģunlardır: · Hastalığın seyrinde platolar. III. duysal kayıp. daha baĢlangıçta ya da hastalığın çok erken evrelerinde bulunması. baĢlangıç. merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bağlı yakın bellek bozukluğunun oluĢturduğu. · Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanıtlanmıĢsa). Mini-Mental Test. Tablo 5. Blessed Demans Ölçeği ya da benzer bir test ile dokümante edilen ve nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu. IV. miyoklonus ya da yürüme güçlüğü gibi diğer nörolojik bozukluklar. · Bellek ya da diğer biliĢsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yolaçabilecek sistemik ya da beyne ait baĢka bir hastalık yok. Alzheimer hastalığı dıĢındaki nedenler dıĢlandıktan sonra. emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar. yavaĢ seyirli en az iki kognitif bozukluk). geçirilmiĢ inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. uykusuzluk. Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır. · Ġki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma. · Bilinç bozukluğu yok. doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de tam bir somatik nörolojik muayenenin eĢlik etmesi beklenir. · Demansa neden olabilecek. yürüyüĢ bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik niteliği. · Nöbetler ya da yürüyüĢ bozukluklarının. illüzyon ve halüsinasyonlar.Hastanın muayene sırasındaki davranıĢları gerek MDM‟den alınacak sonuçların değerlendirilmesinde önem taĢırken. büyük sıklıkla da 65 yaĢından sonra. demans Ģiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir. V. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı Ģunlarla desteklenir: · Dil (afazi). Mental Durum Muayenesi Mental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak baĢı testleri” ve “tarama testleri” olarak sınıflanabilir. MÜMKÜN Alzheimer Hastalığı tanı kriterleri Ģunlardır: · Demansa neden olabilecek diğer nörolojik. ancak demansın nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının bulunması durumunda konulabilir. yavaĢ seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katılmasıyla diğer kognitif iĢlevlerin de bozulduğu bir demans sendromudur (GYA‟ları bozan sinsi baĢlangıç. motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) gibi özgül kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulma. II. BT‟de serebral atrofiye iliĢkin bulgular ve seri incelemelerde bu bulguların ilerleyiĢi. · Günlük yaĢam aktivitelerinde bozulma ve davranıĢ biçiminde değiĢme. Nörolojik Muayene Diğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi.

Birden fazla kognitif alanı içeren bozukluk kendini aĢağıdaki iki maddeyi de kapsayacak Ģeklinde ortaya çıkar: (1) Bellek bozukluğu (yeni bir bilgi öğrenme ve öğrenilmiĢ eski bir bilgiyi hatırlama yeteneğinin bozulması) (2) AĢağıda sıralanan kognitif bozuklardan en az biri: (a) Afazi (dil bozukluğu) (b) Apraksi (motor iĢlevlerin normal olmasına karĢın belirli motor eylemlerin yerine getirilmesi yeteneğinde bozulma) (c) Agnozi (duysal iĢlevlerin salim olmasına karĢın nesneleri tanımakta güçlük) (d) Yürütücü iĢlevlerde bozulma (planlama. DSM-IV Alzheimer Tipi Demans Ġçin Tanı Kriterleri (1995) A. sfinkter kontrolünün geliĢtiği bebekliğin dinamik geliĢiminin tam tersi olarak kavranıp alt evrelere ayrılabilir. oturma. hiperkalsemi. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar toplumsal ve mesleki iĢlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski iĢlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir. Yargılama – Problem çözme Günlük problemler ve çalıĢma hayatı ve mali iĢlerle ilgili problemleri iyi . soyutlama) B. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan biliĢsel bozukluklar aĢağıda sıralanan nedenlerden herhangi birine bağlı değildir: (1) Bellek ve diğer biliĢsel iĢlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkezi sinir sistemine ait diğer durumlar (örneğin serebrovasküler hastalık. yemek yeme gibi temel GYA‟larda henüz gözetim gereken 2-6 yaĢları arasındaki okul öncesi çocuğu gibidir. nörosifilis. Ağır demanslı. niasin eksikliği. beyin tümörü) (2) Demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (örneğin hipotiroidizm. B12 vitamini ya da folik asid eksikliği. Seyir. yürüme. HIV infeksiyonu) (3) Ġlaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E. subdural hematom. Parkinson hastalığı. Huntington hastalığı. hafif demanslı. Alzheimer Tipi Demansın Evreleri Bugün yaygın olarak kullanılan iki evreleme sisteminden biri olan “Global Bozulma Ölçeği” (Global Deterioration Scale-GDS)‟nin de geliĢtiricisi olan Reisberg. yaĢamını sürdürmek için 24 saat ana-babaya (bakıcıya) tümüyle bağımlı 0-2 yaĢ bebeğine benzer. yani giderek tüm motor ve verbal yeteneklerin kaybedildiği yatağa tam bağımlı nihai döneme doğru yıkım. · Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kanıtlar. Buna göre AAMI-MCI‟lı yaĢlı büyük ölçüde bağımsız olsa da bazı kararları için eriĢkin gözetimine gerek duyan ergene. ancak sosyal iliĢkiler. VI. Oryantasyon Bellek kaybı yok ya da hafif ve Tümüyle oryante belirsiz unutkanlık 3. yıkanma. F. konuĢma. bebeklik-erken ve geç çocukluk ve ergenlik Ģeklindeki insanın ilerleyici bireyselleĢme-bağımsızlaĢma geliĢimsel sürecinin tam tersine çevrilmesi olduğunu ileri sürer ve bu ilerleyici yıkımı retrogenez olarak adlandırır. Ağır evrenin kendisi de. normal basınçlı hidrosefali.· Diğer belirlenebilir nedenlerinin dıĢlandığı. tek ve yavaĢ ilerleyici bir biliĢsel bozukluğun bulunması durumunda. evinde ve ev dıĢında tanıdık mekanlarda belli bir bağımsızlığı kazanmıĢ. organize etme. Tablo 6. muhakeme gerektiren karmaĢık iĢlevlerde halen denetim gereksinen 7-12 yaĢlarındaki okul çocuğunu andırır. Bozukluk baĢka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir. C. Orta demanslı ise kabaca. Tablo 10. Demansın Klinik Evrelendirilmesi Ölçeği -CDR (Morris 1997) CDR 0 1. Bozukluklar delirium seyri dıĢında ortaya çıkmıĢtır. KESĠN Alzheimer Hastalığı tanısı kriterleri Ģunlardır: · Muhtemel Alzheimer Hastalığı klinik kriterleri. D. sinsi baĢlangıç ve yavaĢ ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. AH‟deki ilerleyici yıkım sürecini. ev yaĢamı ve giyinme. araĢtırma çalıĢması amaçlı olarak kullanılabilir. Bellek 2. sıralama.

Ev yaĢamı – Hobiler 6. (b) iĢ arkadaĢları. Bozukluk aĢağıdaki alanlarda ortaya konuyor: (a) günlük ve yakın geçmiĢe ait olaylara iliĢkin bilgide azalma. En erken gösterilebilir bozukluk bulguları. (d) yolculuk yapma. karmaĢık görememe. (d) bir kitap yada yazıyı okuduğunda eskisi gibi hatırında kalmıyor. para iĢleriyle uğraĢma gibi yeteneklerde azalma. Dikkatli bir klinik görüĢme sonrasında ortaya konulan aĢikar bozukluk bulguları. Bellek bozukluğuna iliĢkin. UğraĢı gerektiren iĢ koĢulları yada toplumsal ortamlarda düĢük performans. yalnızca çok iliĢkilerinde ağır düzeyde Zaman Ağır düzeyde bozukluk. yakın Zamanda orta düzeyde güçlük. (e) yeni tanıĢtığı insanların isimlerini hatırlamakta güçlüğü var. unutkanlık günlük dıĢarıda coğrafi disoryantasyonu aktiviteleri etkiliyor olabilir Ağır düzeyde unutkanlık. toplumsal dönem olayları için daha muayene sırasında mekana oryante. ĠĢ ve toplumsal ortamlarda nesnel bir bozukluk yok. hijyen ve diğer kiĢisel bakım ilgiler tümüyle yitirmiĢ / Ev dıĢında son derece sınırlı için yardım gerekiyor aktivitelere götürülebilecek kadar iyi görünür Ev dıĢında bağımsızlığını tümüyle kayda değer bir iĢlevselliği yok bakım için önemli ölçüde Evde KiĢisel yitirmiĢ / Ev dıĢında aktivitelere yardım gerekir. yalnızca Yalnızca kiĢilere oryante Yargılama ve problem çözme tümüyle parçacıklar kalır bozuk CDR 0 4. Orta düzeyde bozukluk.5 1 2 3 çözer. (f) değerli bir nesne kaybedilmiĢ yada konulmaması gereken bir yere konmuĢ. hobiler ve entelektüel Kendine bakıma tümüyle muktedir toplumsal gruplar içinde her zamankiiyi korunmuĢ ilgiler düzeyde bağımsız iĢlevsellik Anılan aktivitelerde hafif bozulma yaĢamı. Ev dıĢında iĢlevsellik 5. (b) kiĢisel geçmiĢe ait bazı bellek problemleri. yargılama iyidir Hafif fakat aĢikar unutkanlık. hobiler ve entelektüel Ev ilgilerde hafif bozulma Anılan aktivitelerden bazılarını Evdeki iĢlevlerde hafif fakat aĢikar halen Gayrete getirilmesi gerekiyor sürdürse de. dıĢında tümüyle oryante farklılıkları kavramakta hafif bozukluk "selim" unutkanlık Orta düzeyde unutkanlık. (b) önceden iyi bildiği isimleri unutuyor. Zaman iliĢkilerinde hafif güçlük Problem çözme. güç ev iĢleri. özellikle aĢağıda sıralanan alanlarda yakınmalar var: (a) eĢyalarını koyduğu yerleri unutuyor. Bellek kusuruna ait. yargılama genellikle korunmuĢtur belirgin. hastanın bozulmaya yüztutan çalıĢma performansının farkındalar. genellikle zamana. sıklıkla da toplumsal yargılama da bozuktur yeni materyel hızla yitirilir mekana disoryante Ağır düzeyde unutkanlık. gönüllü gruplar ve Ev yaĢamı. genellikle iyi öğrenilmiĢ materyel tutulabilir. (c) kelime ve isim bulma güçlükleri yakınları tarafından fark ediliyor.0. Semptomatolojiye yönelik uygun düzeyde endiĢe taĢıyor. (g) konsantrasyon eksikliği klinik testler sırasında aĢikar. yüzeysel bir bakıĢla hala ve ilgiler terkedilmiĢ durumda hobiler normal görünebilir Ev dıĢında bağımsızlığını Yalnızca basit iĢler yapılabiliyor. (c) çıkarma dizileriyle ortaya konulan konsantrasyon bozukluğu. güçlük. benzerlik ve olayların kısmen hatırlanabilmesi. alıĢveriĢte. AĢağıdaki alanlar genellikle sorunsuz: (a) yer ve zaman oryantasyonu . Belirtilere ılımlı yada orta düzeyde bir anksiyete eĢlik edebilir. KiĢisel bakım 0. bağımsız iĢlev bozulma. Klinik görüĢme ile bellek kusuru saptanmıyor. AĢağıdaki alanlarda birden fazla bulgu: (a) iyi bilmediği çevrelere gittiğinde kaybolabiliyor. genellikle götürülemeyecek kadar hasta inkontinandır görünür 1 2 3 4 Bellek kusuruna iliĢkin yakınma yok. Klinik görüĢmede bellek kusuruna ait nesnel bir kanıt yok.5 1 2 3 ĠĢte. ancak yoğun bir görüĢmeden sonra ortaya konulabilen nesnel bulgular.Giyinme. Hastada inkar mekanizması belirgin hale gelir olmuĢ.

v.b) yada mekan oryantasyonunda bozulmalar.. Bu evre sürecinde tüm verbal yetenekler kaybedilir. YaĢamlarındaki yakın geçmiĢe iliĢkin olay ve deneyimlerin tümünden büyük ölçüde habersizdirle Çevreye iliĢkin bazı bilgiler korunabilir. Bu evredeki kiĢiler kendilerine ve diğerlerine ait temel gerçeklere iliĢkin bilgiyi korurlar.5 6 7 (b) bildik kiĢi ve yüzlerin tanınması. çevredeki hayali kiĢilerle. haftanın günü. Zaman (gün. YaĢamlarını sürdürebilmeleri için yardım gerekmektedir. çevrelerindeki tanıdık kiĢileri yabancılardan ayırabilirler. (c) mezun olduğu lise yada yüksek okulun adını. (b) yolculuk için yardım gerekir. Bunlar oldukça değiĢkendir ve Ģunları içerir: (a) hezeyan davranıĢı. Duygulanımda küntleĢme ve sıkıntı yaratan durumlardan kaçınma. Hemen daima kendi isimlerini hatırlarlar. yaĢamlarını sürdürmek için tümüyle bağımlı oldukları eĢlerinin ismini unutabilirler. Günlük yaĢam aktivitelerinde yardım gerekir: (a) idrar inkontinansı olabilir. Kendi isimlerini daima. yada 20'den geriye 2'Ģer saymakta güçlük çekebilir. Eğitimli bir kiĢi. 10'dan geriye. örn. amaca yönelik bir davranıĢın uygulanması için gerekli düĢüncenin yeterli süre taĢınamam nedeniyle irade gücünün kaybı. (c) bilinen yerlere yolculuk yapabilme. ajitasyon ve daha önce mevcut olmayan tarzda bir saldırganlık görülebilir. mevsim. KarmaĢık iĢlevlerin yerine getirilemez olması. Evrenin ilerlemesiyle. Örneğin: (a) yıllardır kullanmakta olduğu adres yada telefon numarasını. yada aynadaki ke imgeleriyle konuĢabilirler. Temel psikomotor yetenekler (örn. Temizlenmek ve yemek yemekte yardım gerekmez.. yıl. Diurnal ritm sıklıkla bozulmuĢtur. . bazen de ileriye doğru 1'er saymakta güçlükleri olabilir. temizlik ve yemek yemek için yardım gerekir. homurdanmak dıĢında. Hasta güncel yaĢamına iliĢkin temel özelliklerden birini hatırlayamıyor. ancak uygun giysiyi seçmekte güçlükleri olabilir. konuĢma tümüyle yitirilir. mevsim. Baskın savunma mekanizması olarak inkar kullanılıyor. hasta sürekli olarak basit bir temizlik hareketini tekrarlayabilir. eĢ ve çocuklarınınkileri genellikle bilirler. v. (b) yakın aile üyelerinin isimlerini (torunlar gibi). Genel ve kortikal nörolojik bulgu ve belirtiler bu evrede genellikle mevcuttur. 40'tan geriye 4er. örn. KiĢilik ve emosyon değiĢiklikleri görülür. eĢlerini taklit olmakla suçlayabilirler. (c) anksiyete belirtileri. yürümek) evrenin ilerlemesiyle kaybedilir. Beyin bedene ne yapması gerektiğini söyleme yeteneğini artık yitirmiĢ gibidir. Ġdrar inkontinansı. Bazen.b. (d) kognitif abuli. (b) obsesif belirtiler olabilir. Genellikle. fakat bazen bildik yerlere gidebilirler. örn. Bu evrenin erken döneminde bazı kelime ve cümleler söylenebilse de konuĢma son derece sınırlanmıĢtır..

kromozom tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler (MAP) ailesinden bir proteindir.inflamasyon Kolinerjik innervasyonun kaybı Diğer nörotransmitter kayıpları Nörofibriler yumaklar NFY‟lerin (ġekil 10) temel bileĢeni hiperfosforile t (tau) proteinidir. AĢağıda daha iyi görüleceği gibi. NFY‟lerin limbik sistemde birikip neokortekse geçiĢi ve giderek neokortekste yaygınlık göstermeye baĢlaması. Nöron kaybının zaman içinde ilerleme ve anatomik yatkınlık tarzı genel anlamda NFY‟nin tarzına benzese ve NFY ile nöron sayılarının arasında anlamlı negatif korelasyonlar saptansa da. Nöron kaybı AH‟de nöron kaybı entorhinal korteksten baĢlar ve limbik sistemi terkettiğinde superior temporal sulkusta tespit edilebilir. Normal yaĢlılık sürecinde limbik (entorhinal ve hippokampal) NFY sayısıyla kronolojik yaĢ arasında korelasyon gösterilmiĢtir. AH Nöropatolojisi Nörofibriler yumaklar (NFY) Amiloid plaklar (AP) Nöron kaybı Dendritik ve aksonal değiĢiklikler Sinaps kaybı Gliozis . normal yaĢlanma-MCI-giderek ağırlaĢan demans devamlılığının patolojik korelatı gibi durmaktadır. Her iki lezyon da normal yaĢlanmada olduğu gibi bir dizi baĢka dejeneratif hastalıkda da görülebilir. NFY‟ler beyinde rasgele değil fakat belli bir bölgesel yatkınlığı yansıtacak Ģekilde yerleĢirler. Mikrotübüller özellikle aksonlarda yerleĢir. Ancak titiz kliniko-anatomik korelasyon çalıĢmaları NFY‟lerin neokorteks. Mikrotübüllerin stabilizasyonu. kortikal kolinerjik innervasyon ve diğer nörotransmitter sistemlerinde kayıplar AH nöropatolojisinin bileĢenlerini oluĢtururlar (Tablo 15). Yine klinik evreyle sayısal ve bölgesel açıdan korelasyon göstermemekle birlikte gevĢekten nöritike doğru biçimini değiĢtirip limbik sistemde görülür hale gelen AP hemen daima NFY ve AP‟lerin yanısıra gliozis-inflamasyon. sitoskeletal bütünlük ve kargo veziküllerinin aksonal nakliyesinde önemli roller oynar. nöron ve sinaps kayıpları. aksonal ve dendritik morfolojik değiĢiklikler. AP‟lerin ise nöritik veya sert plak biçimiyle limbik sistemde görünür olmalarının AH için %100‟e yaklaĢan duyarlılık ve özgüllük gösterdiğini ortaya koymaktadır. AH‟nin kesin tanısı için patolog bu iki lezyonun varlığını saptamanın yanısıra belli bir nöroanatomik dağılımda ve belli miktarlarda olduklarını da göstermelidir. Pick cisimciklerinin varlığı PiH kesin tanısı için gerekli ve yeterli koĢuldur. Tau 17. Tablo 15. Ġlerde demansa dönüĢecek olsun ya da olmasın normal insanlar 60 yaĢlarından itibaren neokortikal gevĢek plaklar ve bazen limbik NFY‟ler geliĢtirmeye baĢlarlar. AH kesin tanısı için patolojik olarak nörofibriler yumaklar (NFY) ve senil ya da amiloid plakların (AP) saptanması gerekli ancak yeterli değildir. nöron . Alzheimer Hastalığı‟nda Rol Oynayan Faktörler Risk faktörleri · YaĢ · · · · · · · · · · · · Kadın cinsiyet DüĢük eğitim Ailede demans öyküsü Genetik etkenler (APOE-ε4) Bilinç kayıplı kafa travması Down sendromu Majör depresyon öyküsü Vasküler olaylar Plazma homosistein düzeyi Küçük kafa çevresi Hipotiroidi Bazı toksik ve zararlı durumlara maruz kalma Koruyucu faktörler · Yüksek eğitim · APOE-ε2 · Anti-oksidan kullanımı (?) · Anti-inflammatuar kullanımı (?) · Östrojen kullanımı (?) · Statin kullanımı (?) · Kırmızı Ģarap · Akdeniz diyeti · Fiziksel ve zihinsel aktivite NÖROPATOLOJĠ AH‟nin klinik tanıda baĢvurulabilecek patognomik bir iĢaretleyicisi olmadığı gibi patolojik tanısı da benzer bir güçlük taĢır. Oysa ki.EPĠDEMĠYOLOJĠ Tablo 13.

Diğer limbik alanlar. Lokal internöronlardan sağlanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyinsapı pedinkülopontin çekirdek kaynaklı kolinerjik innervasyonu etkilenmediği gibi. Non-Kognitif Semptomatik Tedavi ChEĠ‟lerin özellikle halüsinasyon ve hezeyanlar Ģeklindeki psikotik belirtilere. ajitasyon ve apatiye iyi gelebildiği gösterilmiĢtir. primer hasarın özellikle de intraselüler çözülebilir Aβ oligomeri aracılığıyla sinapslara olması ve bozukluğun retrograd olarak hücre gövdesine taĢınarak. Benzer Ģekilde. TEDAVĠ Kognitif Semptomatik Tedavi Halen tedavinin çekirdeğini kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ‟ler) ve memantin ile kognitif semptomatik tedavi oluĢturmaktadır. LC‟ler gerek sporadik ve gerekse de familyal AH‟de en sık amigdalada ve %60‟a yaklaĢan bir oranda görülürler. AH‟de 5-HT-erjik kayıpla depresyon ve saldırgan davranıĢın korelasyonu bildirilmektedir. akut faz reaktanları ve komplemanın aktive edilmesiyle inflamasyonu harete geçirir Diğer nörotransmitter kayıpları Serotoninerjik kayıp AH‟de serotoninerjik (5-HT-erjik) dorsal raphe çekirdeğinde Meynert düzeyinde olmasa bile kayda değer nöron kaybı ve kalan nöronlarda NFY‟ler görülür. Kortikal 5-HT-erjik akson terminallerinde 5-HT‟nin salınımı ve geri alınımı ciddi düzeyde bozulmuĢtur. AH‟de limbik alanlardaki yaygın NFY formasyonu ve nöron kaybı Meynert çekirdeğini de etkiler. nöron kaybından dahi daha kuvvetli en yüksek korelasyon gösteren yapısal değiĢikliklerin baĢında gelir. Bu innervasyon dikkat ve bellek iĢlevlerinin optimal sürdürülebilmesi açısından büyük önem taĢır. LC‟ler ve NFY-AP birlikteliği için 2 ayrı nöropatolojik örüntü sınıflandırmaya yardımcı olabilir. LC‟deki patoloji seçici yatkınlığa uygun biçimde LC‟nin kortikal projeksiyonları olan anterior ve medyal bölümlerini etkilerken spinal ve serebellar projeksiyonları içeren kaudal ve lateral bölümleri salim kalır. özellikle de periamigdaloid ve entorhinal korteks amigdaladan sonra en sık görüldükleri yerlerdir. LCD‟ye özgü neokortikal ve beyinsapı yerleĢimi çok daha seyrektir. NFY oluĢumu ve nihayetinde hücre ölümüne yolaçması artık daha muhtemel görünmektedir. Günümüze kadar biriken verilerin kapsamlı bir gözden geçirmesi için Cochrane veritabanına bakınız. Sinaps kaybı Sinaps kaybı kortikal biyopsi örneklerinde klinik demans ağırlığıyla. Kolinerjik aksonların kaybı diğer patolojik özellikler gibi bir bölgesel yatkınlık gösterir. rivastigmin ve galantamin sınanan çok sayıda ChEĠ‟den Ģimdiye kadar ruhsatlananlardır. Buna karĢılık LCD‟de yaygın neokortikal ve beyinsapı yerleĢimine değiĢken miktarlarda AH tipi patoloji eĢlik edebilir. Buna bir sonraki bölümde değinilecektir. Subkortikal çekirdekler gibi NFY‟lerin bulunduğu bölgelerde ille de nöron kaybının olması gerekmediği gibi. Bununla birlikte. 5-HT geri alınım blokerlerinin (SSRI) AH‟deki depresyon ve agresyonun tedavisindeki rasyoneli bu gözlemlere dayanmaktadır. Mikroglial aktivasyon sitokinlerin salgılanması. memantinin de psikotik belirtilere ve özellikle de ajitasyona iyi geldiği gösterilmiĢtir. Sinaptofizin gibi sinaptik proteinlerin miktarlarının da demans ağırlığıyla korele ettiği gösterilmiĢtir. primer sensoryal ve motor korteksler göreli olarak salim kalırlar. Biriken verilerin analizi memantinin mevcut ajitasyonu kontrol altına alabildiği gibi uzunlamasına . etkilenen Meynert kaynaklı kolinerjik innervasyon da aynı tarzı yansıtır: kortekste en fazla etkilenen bölgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken. ChEĠ‟lerin non-kognitif ya da davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkileri de bildirilmektedir. Memantin ChEĠ‟lerden sonra bu kez farklı bir etki mekanizmasına sahip olan bir ajan daha onay almıĢ. ChEĠ‟ler büyük ölçüde hafif-orta evre hastalarda çalıĢılmıĢ ve bu evrelerde kullanım için endikasyon almıĢlardır. Noradrenerjik kayıp Beyinsapındaki noradrenerjik (NA-erjik) çekirdek olan locus ceruleus‟ta (LC) da dorsal raphe benzeri bir nöronal kayıp ve NFY oluĢumu gözlenir. Sinaps kaybı baĢlangıçta NFY ve nöron ölümünün anterograd Wallerian dejenerasyon sonucu sekonder etkisi ile açıklansa da. orta-ağır evre çalıĢmaları da genellikle pozitiftir. Dopaminerjik kayıp AH ileri evrelerinde parkinsonizm sıradıĢı bir olgu değildir. Bu olguların patolojik karĢılığı büyük sıklıkla substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminerjik (DA-erjik) nöronlarında kayıp ve Lewy cisimcikleridir (LC). böylece kolinerjik nörotransmisyonun yanısıra glutamaterjik nörotransmisyonun da NMDA reseptör modülasyonu aracılığıyla düzenlenmesinin AH‟de bir tedavi stratejisi olabileceği kanıtlanmıĢtır. NA-erjik kaybın klinik karĢılığı iyi belirlenmemiĢtir. NFY‟lerin az sayıda olduğu ya da hiç bulunmadığı bölgelerde de ağır nöron kaybı görülebilir. Kolinesteraz Ġnhibitörleri Takrin Donepezil. Amiloid nörotoksisitesinin neden olduğu sinaps kaybı ve transsinaptik dejenerasyon hücre ölümünde rol oynadığı düĢünülen diğer etmenlerdir. Kolinerjik kayıp Bütün korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yapılardan biri olan bazal önbeyindeki Meynert çekirdeğinden sağlanır. Tau hiperfosforilazasyonun ilk görüldüğü alanlardan biri de Meynert çekirdeğidir. LCD kendine özgü bir antite olarak ortaya çıkmıĢken LCD ve AH‟nin içiçe geçtiği durumlar olan hem NFYAP hem de kortikal Lewy cisimciklerinin sonucu olan klinik durumların LCD mi yoksa AH‟nin Lewy varyantı (AHLV) olarak mı adlandırılacağı tartıĢmalıdır.ölümünden tek baĢına NFY‟ler sorumlu tutulamaz. Gliozis ve Ġnflamasyon Gliozis AH nöropatolojisinin bir baĢka özelliğidir.

Depresyon tedavisinde öncelikle bu yaĢ grubunda sık kullanılan ve depresyonu bizzat ortaya çıkarabilecek veya Ģiddetlendirebilecek olan reserpin. Mirtazapin (Remeron®) yatmadan önce ½ tablet (15mg) dozunda benzer etkiye sahiptir. McKeith ve arkadaĢları tarafından 1996 yılında tanımlanan uzlaĢı kriterlerinin kabul edilebilir bir özgüllüğünün olmasına rağmen duyarlılığının suboptimal olması ve bununla beraber temel özelliklerden olan zihinsel iĢlevlerde dalgalanmanın tanınmasındaki zorluklar ve temel özelliklerin (görsel halüsinasyonlar. Son yıllarda edinilen bilgilerden sonra. mani ve anksiyete gibi duygudurum bozuklukları AH‟de sıktır. görsel-mekansal ve yürütücü iĢlevlerde bozulma ile karakterizedir. . tanı ve semptomların Ģiddetini değerlendirmek için klinik değerlendirmede daha geliĢmiĢ metodların kullanımı önerilmiĢtir. yargılama. soyut düĢünme yeteneği. Her üç çekirdek özellik için de yeni kriterlerde fazlaca değiĢiklik belirtilmemesine rağmen. neokortikal ve beyinsapı LC‟lere değiĢen oranlarda AH nöropatolojisinin (baskın olarak amiloid plaklar) eĢlik etmesi durumunda vurgunun LCD üzerinde olması daha uygun gibi görünmektedir. kitap gibi bilgilendirici yayınlarının okunması teĢvik edilir Orta evrede hasta ve hasta yakınına yalnız sokağa çıkmanın sakıncaları anlatılır Ġleri evrede Evde profesyonel yardım ve bir ötesi olarak kalıcı bir bakımevine nakil üzerine tartıĢılır ve teĢvik edilir. Hiperseksüalite için ayrıca anti-androjen ajanlar kullanılabilir. Bunlar farklı baĢlıklarda sıralanabileceği gibi hastalık evrelerine göre de farklılık gösterir. Karbamazepin. karar verme gibi amaca yönelik hareketler için önemli olan kognitif iĢlemleri içerir. Merkezi Özellik Hastanın sosyal ya da iĢ hayatındaki fonksiyonelliğini etkileyen ilerleyici bir kognitif bozulma olmalıdır. MMSE‟de AH‟ye kıyasla göreli yüksek puan alabilen. Ajitasyon ve saldırganlığın tedavisinde yine atipik nöroleptikler ilk seçimlerdir. 1996). bu anılan belirtilerin Ģiddetleri anti-psikotiklerle derhal müdahaleyi gerektirmediği durumlarda yeni baĢlanılan bir ChEĠ‟nin ve/veya memantinin onların üzerine muhtemel etkisini değerlendirmekle gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiĢ olur. β-blokerler gibi anti-hipertansifler kesilerek kalsiyum kanal blokerleri veya ACE inhibitörleri gibi daha uygun ilaçlara geçilmelidir Hezeyan ve halüsinasyon gibi psikotik belirtilerin tedavisinde ekstrapiramidal ve anti-kolinerjik yan etkilerden arınmıĢlık baĢlıca tercih nedenidir. Depresyon. genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur. Ayrıca sözel bellek testlerinde görsel bellek testlerine göre daha iyi performans gösterirler. LCD‟nin klinik ve patolojik tanı kriterleri için. Yukarda “Alzheimer Hastalığı” bölümünün “Dopaminerjik Kayıp” alt baĢlığında tartıĢıldığı gibi AHLCV‟yi AH nöropatolojisine sınırlı limbik LC‟lerin (amigdala.izlemde ilaç kullanan hastalarda daha az ajitasyon ortaya çıktığı gözlemlenmiĢtir. peri-amigdalar ve entorhinal korteksler) eĢlik etmesi durumunda kullanıp. Uykusuzluk tedavisinde ilaçtan önce yatmadan bir süre önce içilecek ılık süt önerilmelidir. Bu çalıĢtaydan önce demanstaki Lewy cisimciklerinin varlığı. ALZHEIMER DIġI DEMANSLAR ALZHEIMER DIġI DEJENERATIF DEMANSLAR Lewy Cisimcikli Demans Lewy cisimcikli demans (LCD) tanımı ilk kez 1996 yılında Ģu anki LCD Birliği‟nin Birinci Uluslararası ÇalıĢtayı‟nda kullanılmıĢtır (McKeith et al. Erken ve ön planda görsel-mekansal bozukluk LCD için tipiktir. Yürütücü iĢlevler. diffüz Lewy cisimcik hastalığı. valproat ve lityum da tek baĢına ya da ilave tedavi olarak denenebilir. Hastalığın erken evresinde göreli olarak daha az olan bellek ile ilgili yakınmalar ve muayene bulguları ancak hastalık ilerledikçe aĢikar hale gelir. Non-Farmakolojik Tedavi Tedaviye non-farmakolojik yaklaĢım hasta ve hasta yakını ile kurulan ve hastalıkla baĢa çıkmaya yönelik ilaç dıĢı etkileĢimin bütününü içermektedir. Klinik Tablo: LCD de Alzheimer hastalığına benzer tarzda. Gerçekte bir antidepresan olan trazodon (Desyrel®) 50-200 mg dozları arasında yatmadan 1 saat önce verildiğinde oldukça etkin bir sedatif etki gösterir. hatta demans için kesme puanının üzerinde kalan bir hastanın kesiĢen beĢgenlerden puan kaybetmesi özellikle ayıt ettiricidir. . planlama. broĢür. içgörü. Dolayısıyla da. Lewy cisimcik tipli senil demans ve Alzheimer hastalığına eĢlik eden Lewy cisimcik hastalığı gibi farklı terimlerle ifade edilmiĢtir. kronik progresif seyirli. Ajitasyon için bazen tek baĢına trazodonla baĢlayıp cevap alınmazsa nöroleptikleri tercih etmek bir seçenek olabilir. Episodik bellek ile ilgili testlerdeki performansları (çoktan seçmeli ile hatırlamaları serbest hatırlamadan iyidir) AH‟si olan hastalara göre daha iyidir. Evresel perspektif Ģöyle özetlenebilir: Erken evrede hastalık hasta ve hasta yakınına kültüre uyumlu bir Ģekilde anlaĢılabilir bir Ģekilde aktarılır ve hastalığın mümkün olduğunca ayrıntılı bir Ģekilde kavranacağı internet. seyirde dalgalanma ve parkinsonizm) üçünün bir arada düĢük sıklıkta görülüyor olması nedeniyle tanı kriterlerinde revizyon yapılması ihtiyacı doğmuĢtur. senil dönemde sinsi baĢlangıçlı. Görsel-mekansal bozukluğun Ģiddeti erken dönemde posterior kortikal atrofide izlenen Ģiddette bir simultanagnoziye neden olabilir. Ġmpulsivite ve dürtü kontrol kusurlarının tedavisinde öncelikle SSRI‟lar denenir. α-metil-dopa. Alzheimer dernek ve vakıflarının ve benzeri kaynakların dergi. Alzheimer hastalığının Lewy cisimcikli varyantı (AHLCV). Bu kognitif kayıp erken evrede özellikle karmaĢık dikkat.

D2 reseptör bloke edici ajanlar tanı veya tedavi amacıyla kullanılmamalıdır Dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi: Dopamin taĢıyıcısı fonksiyonel görüntülemesi. Otonomik disfonksiyon aynı zamanda bazı hastalarda görülebilen tekrarlayan düĢmeler.Çekirdek Özellikler Dalgalanma: Klinik pratikte çekirdek kriterler arasında en zor karakterize edilebileni zihinsel iĢlevlerdeki dalgalanmalardır. Görsel halüsinasyonları olan hastalarda kortikal asetilkolin defisitleri daha belirgindir ve bu durum belki de kolinerjik tedaviye daha iyi yanıtın nedeni olabilir. Muhtemel ve Mümkün LCD Klinik Tanısı için Gözden GeçirilmiĢ Yeni UzlaĢı Kriterleri (McKeith et al. Otopsi çalıĢmalarında. Parkinsonizmin motor özelliklerinin kendiliğinden mevcudiyeti 2) (Bu özelliklerden bir veya daha fazlası yine bir veya daha fazla çekirdek özelliğin varlığında. PH‟nın ayırdedici asimetrik sunumu belirgin olmayabilir. SPECT görüntülemelerinde oksipital kortekste tutulum azalmıĢtır. Miyoklonus. REM uyku davranıĢ bozukluğu: Nöroleptik aĢırı duyarlılığı: Nöroleptik duyarlılık reaksiyonlarıyla birlikte olan yüksek mortalite ve . günler. Tipik olarak iyi forme ve ayrıntılı. intranöronal sitoplazmik. Ġstirahat tremoru daha az görülür. bradimimi gibi aksiyal tutulum demanssız PH‟lılara göre daha belirgindir. Ġdiopatik PH. Görsel halüsinasyonları olan posterior kortikal atrofili (PKA) grubun. görsel halüsinasyonları olan vakalarda. Çekirdek özellikler (Üç temel özellikten ikisinin mevcudiyeti “muhtemel DLB”. FP-CIT. Görsel halüsinasyonlar: Hastalığın genellikle erken evrelerinde görülen tekrarlayıcı canlı. LC‟ler. beta-CIT. tedavi gerektirmeyecek kadar hafif bir parkinsonizm. MSA ve PSP‟de de bozuk olabileceği göz önünde tutulmalıdır. nörokardiyovasküler insitabilite. Dikkat. LCD‟de striatal dopamin taĢıyıcısı aktivitesi düĢük iken. Hastalığın erken döneminde ortostatik hipotansiyon. fakat ilerlemeyle birlikte aĢikar hale gelir. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak tabloya adını veren intraselüler Lewy cisimcikleri (LC) baĢlıca özelliktir. Ancak çekirdek özelliklerden hiçbirisi yoksa. frontal-subkortikal yetenekler ve vizuo-spasyal iĢlevleri ölçen testlerdeki bozulmalar ön planda olabilir. ĠĢaretleyici Özellikler morbidite nedeniyle. konstipasyon. Parkinsonizm: LCD‟de ekstrapiramidal motor bulguların ağırlığı genellikle demansı olsun veya olmasın benzer yaĢ grubundaki Parkinson hastalarındaki (PH) motor bulguların ağırlığına benzer Ģekilde olabileceği gibi daha geri planda ve hafif de olabilir. birinin mevcudiyeti ise “mümkün DLB” tanısı için esastır): a. Normal sosyal ya da mesleki iĢlevselliği etkileyecek ağırlıkta ilerleyici kognitif bozulma. kompleks görsel halüsinasyonlar tanı için çekirdek özelliklerden ikincisidir. Alzheimer hastalığında normaldir. Dikkat ve uyanıklıkta ciddi değiĢikliklerle birlikte giden zihinsel iĢlevlerde dalgalanma. sferik. üriner inkontinans. b. filamantöz inklüzyon cisimcikleridir Tablo 17. TRODAT gibi spesifik ligandlarla yapılan dopamin taĢıyıcısı görüntülemesi. haftalara kadar değiĢen sürelerde. LCD‟de postüral instabilite. Sistematize hezeyanlar ve depresyon hastalığın herhangi bir döneminde görülebilir. Parkinsonizmin L-Dopa cevabı çok iyi olmayabilir. L-Dopa cevapsızlığı özelliklerinden birinin LCD‟de PH‟ya göre 10 kat daha muhtemel olduğu bildirilmiĢtir. Erken evrelerde bellek bozukluğu baskın ve kalıcı düzeyde olmayabilir. yürüyüĢ bozukluğu. tremorun yokluğu. Hezeyanlar içinde misidentifikasyon ve Capgras hezeyanı özellikle sıktır. Destekleyici Özellikler: Destekleyici özellikler LCD‟de sıklıkla görülür ancak özgüllükleri çekirdek ve iĢaretleyici özellikler kadar yüksek değildir. bu özelliklerden bir veya daha fazlasının olması mümkün LCD tanısı için yeterlidir. Görsel halüsinasyonları olan LCD‟li hastaların. halüsinasyonları olmayan grup ile karĢılaĢtırıldığında görsel-algısal bozulmaları daha belirgindir. presinaptik nöronal dejenerasyon için iĢaretleyici olabilirler. olmayan PKA‟lılara göre bunların gerçekte LCD olduklarını düĢündürecek Ģekilde daha fazla parkinsonizm ve RUDB‟ye sahip oldukları gösterilmiĢtir. tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlar c. saatlerden. eozinofilik. nigrostriatal dopaminerjik sistemin bütünlüğünü tanımlar. hasta yakını ve bazen de hekim için aĢikar kayda değer dalgalanmalar geçerli sayılmalıdır. tanı muhtemel LCD olabilir. Muhtemel LCD tanısı ise tek baĢına iĢaretleyici özelliklere dayanarak konmamalıdır. 2005) 1) Merkezi özellik (Muhtemel veya mümkün LCD tanısı için gereklidir): Demans. IPT. impotans gibi otonomik semptomlar görülebilir. Bu kriter için uyanıklık durumu veya kognitif ve iĢlevsel performansta dakikalar. Bununla birlikte dalgalanma kriterinin varlığı veya yokluğunun saptanmasının sadece öyküyle değerlendirmeciler arası güvenilirliğinin çok yüksek olmadığı ve dalgalanmaya özgü geliĢtirilmiĢ ölçeklerin kullanımının önerildiği unutulmamalıdır. renkli. görsel kompleks imajların jeneratörü olduğu bilinen anterior ve inferior temporal lob ve amigdalada Lewy cisimciklerinin artmıĢ olduğu bildirilmiĢtir. senkop ve geçici bilinç kaybının geliĢmesine de katkı da bulunuyor olabilir.) 3) ĠĢaretleyici özellikler .

Diğer modalitelerde halüsinasyonlar e. arttırma riskine karĢın hastanın kendisine optimize edilmiĢ bir anti-parkinson tedaviden yararlanıp yararlanmayacağı tetkik edilmelidir. Pratik uygulamada. 3 mg melatonin veya 12. Sistematize hezeyanlar f. Non-motor semptomlar için etkili olan tedaviler. Ancak antikolinerjik etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlardan kaçınılmalıdır. SPECT veya PET görüntülemeleriyle gösterilebilen bazal gangliada düĢük dopamin taĢıyıcı tutulumu 4) Destekleyici özellikler (Genellikle vardır fakat tanısal özgüllüğü kanıtlanmamıĢtır. klinik durum için en uygun terim kullanılmalıdır ve Lewy cisimcik hastalığı gibi genelleyici terimler sıklıkla yardımcıdır. nöroleptik tedaviye karĢı geliĢebilecek aĢırı duyarlılık da göz önüne alınarak görsel halüsinasyonlar ve diğer psikotik belirtilerin tedavisi için bir süre tek baĢına bırakılabilir. LCD ve PHD ayrımı yapılması gereken araĢtırma projelerinde ise demansın baĢlangıcı ile parkinsonizm arasındaki 1 yıl kuralı. Eğer parkinsonizm ilk kez ağır demans evresinde ortaya çıkarsa Semptomların zamansal sıralanımı: LCD tanısı. ChEĠ‟lerin davranıĢsal belirtiler üzerindeki olumlu etkisi ilk kez LCD‟li hastalarla yapılan bir klinik çalıĢmada ortaya konmuĢtur.25 mg klonazepam. en azından halen elimizde bulunan ChEĠ‟lerle AH‟ye benzer biçimde yararlı olabilir. Bu nedenle sosyal iliĢkilerin arttırılması gibi yaklaĢımlarla uyanıklığın ve dikkatin arttırılması yararlı olabilir. motor fonksiyonları kötüleĢtirebilir veya benzer Ģekilde tersi de mümkündür. LCD‟li hastaların pek çok semptomlarında ve fonksiyonel kayıplarında yararlı olabilirler. AĢırı gündüz uyuklaması zihinsel performansın düĢmesine katkıda bulunabilir.): a. Cevap alınamadığı takdirde atipik nöroleptikler. Uyku bozuklukları: RUDB yatmadan önce verilen 0. SSRI veya SNRI‟lar kullanılabilir. kolinerjik temelli tedavi. EEG‟de belirgin yavaĢ dalga aktivitesi ile birlikte temporal loblarda geçici keskin dalgalar LCD tanısı ihtimali aĢağıdakilerin mevcudiyeti durumunda azalır: a. Görsel halüsinasyonlar ve kognitif kötüleĢme. onlarla dahi aĢırı duyarlılığın geliĢebileceğine dair anekdotal bildiriler de hesaba katılarak dikkatle kullanılabilir. Tedavide sabah ve öğlen dozları Ģeklinde. üriner inkontinans gibi) d.5 mg ketiapin ile baĢlanacak dozlarla tedavi edilebilir. Dolayısıyla. MIBG myokard sintigrafisinin bozuk (düĢük tutulum) olması j. Doz artıĢı her zaman yavaĢ yapılmalı ve yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. demans parkinsonizmden (eğer varsa) önce veya birlikte ortaya çıkar ise düĢünülmelidir. olanzapin. LCD tanısı için hala önerilmeye devam edilmektedir. 100-400mg arası kullanılacak modafinil ile yarar sağlanır. Depresyon g. Ağır nöroleptik duyarlılığı c. yeni bir hastada kognitif tedavi amaçlı baĢlanan ChEĠ. Ağır otonomik disfonksiyon (ortostatik hipotansiyon. AH tedavisine benzer dozlarda kullanılmak koĢuluyla ketiapin. ancak henüz bu konu sistematik olarak değerlendirilmemiĢtir. Klinik tabloya tamamen ya da kısmen neden olabilecek baĢka bir fiziksel hastalık veya beyin bozukluğunun varlığı c. Fokal nörolojik bulgular veya beyin görüntülemesinde serebrovasküler olaya ait bir delil varsa b. Buna karĢılık rivastigmin EXPRESS isimli baĢarılı klinik çalıĢmasına dayanarak PHD tedavisi için. klozapin sırasıyla seçilebilir. dikkat ve uyanıklığın az olduğu zamanlarda daha ağır olabilir. yavaĢ doz artıĢı yapılarak psikiyatrik semptomların artmasını engellemek amacıyla gerekli olan minimum dozda kullanılmalıdır. Parkinson hastalığı demansı (PHD) terimi. 5) 6) Non-farmakolojik yaklaĢım: Non-farmakolojik yaklaĢımlar. Kognitif semptomlar: LCD tedavisinde ağır kolinerjik yetmezliğin de düĢündüreceği gibi. Farmakolojik yaklaĢımın gerektiği durumlarda atipik antipsikotikler ve kolinesteraz inhibitörleri (ChEĠ) düĢünülmelidir. Tekrarlayan düĢmeler ve senkop b. SPECT ve PET‟de oksipital aktivitede azalma ile birlikte genel olarak düĢük tutulum i. LCD‟de Cochrane Kütüphanesi tarafından değerlendirmeye alınan tek rasgele kontrollü klinik çalıĢma olan McKeith çalıĢmasında rivastigminin bazı kognitif ölçütlerdeki üstünlüğüne rağmen sonuçlar etkinlik açısından yeterince ikna edici bulunmamıĢtır. L-dopa düĢük dozlarda baĢlanıp.a. Klinikopatolojik ve tedavi çalıĢmaları gibi diğer araĢtırma projelerinde ise her iki klinik fenotipinin de alfasinükleopati veya Lewy cisimcik hastalığı gibi daha geniĢ kategoriler altında toplanmalrı düĢünülebilir. Tipik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Tedavi LCD tedavisi klinisyen için zor ve karmaĢıktır. Nöropsikiyatrik semptomlar: Görsel halüsinasyonlar en sık görülen psikiyatrik semptomlardır. Antikolinerjiklerden kaçınılmalıdır. Farmakolojik yaklaĢım: Motor bulgular: LCD‟de parkinsonizmin L-Dopa cevabının iyi olmaması ve DA-erjiklerin psikotik belirtileri . Geçici açıklanamayan bilinç kaybı c. yerleĢmiĢ Parkinson hastalığı bağlamında oluĢan demansı tanımlamak için kullanılmalıdır. Depresyon da sık görülen bir semptomdur ancak anti-depresan kullanımı ile ilgili sistematize bir çalıĢma yoktur. BT/MRG‟de medial temporal lob yapılarının göreli olarak korunmuĢ olması h. REM uyku davranıĢ bozukluğu b.

normal basınçlı hidrosefali ve LCD gibi) düĢünülmeli. Erken ve belirgin görsel-mekansal iĢlev bozukluğu PHD‟nin diğer bir önemli özelliğidir. PHD tanısı temel prensipleri itibarıyla herhangi bir hastada demans tanısı koymaktan farklı değildir. vasküler demans. LCD‟nin temel özelliklerinden biri olan mental performansta günden güne veya gün içinde ortaya çıkan dalgalanmalar PHD için de oldukça tipiktirler. sistemik hastalıklar ya da ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkabilen akut-uzamıĢ konfüzyonu ve depresyonu içerir. nigral LC‟lerin çevresindeki karakteristik haloyu taĢımadıkları için klasik boyamayla gösterilemeyen kortikal LC‟ler de gösterilebilir hale gelmiĢtir. iĢleri baĢlatmada. Tablo 18) “Movement Disorders Society”‟nin oluĢturduğu bir ÇalıĢma Grubu tarafından 2007 yılında yayınlanmıĢtır (Emre et al. halüsinasyon ve hezeyanlar gibi davranıĢsal semptomlar eĢlik eder. Hastalar kendilerine ya da üstlendikleri görevleri yapmak için uzun zaman harcarlar. Örneğin. Tanı Kriterleri PHD‟nin klinik tanı kriterleri (bkz. Yürütücü iĢlev bozukluğu erkenden ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe daha belirgin hale gelir. AH ile kıyaslandığında PHD‟de daha fazla apati. gündüz-gece ritminin tersine dönmeye baĢlamasıdır. PHD‟de belleğin tüm öğeleri (çalıĢma belleği. genelde tanımanın korunduğu daha hafif bir episodik bellek bozukluğu. daha belirgin kognitif yavaĢlama (bradifreni). verbal ve görsel modalitelerde örtük hazırlama belleği. hasta konuĢmayı kestiğinde ne anlattığını ve nerede kaldığını hatırlamayabilir. açık bellek. BaĢlangıçta zihinsel alandaki bozulmalar motor bulgulara odaklanan hekimin ve hasta yakınlarının dikkatini çekmeyebilir. Ġlk aĢamada demansı taklit edebilen diğer durumların ekarte edilmesi gerekir. Tipik klinik özellikler ön planda bir yürütücü iĢlev bozukluğuyla birlikte dikkatte ve görsel mekansal iĢlevlerde erken dönemlerden itibaren bozulma (sıklıkla demansın genel Ģiddetinden daha ağır ölçüde). ailevi ve sosyal aktivitelere katılmakta zorluk çekerler. prosedürel öğrenme) bozulmuĢtur. Bu durumlar ekarte edilp demans tanısı konulduktan sonra ikinci aĢama ayırıcı tanıyı oluĢturur. yakın olayları iyi hatırlayamadıklarından. Bu klinik gözlemler büyük ölçüde hastalığın nörobiyolojisi ve patogenezinin kavranmasındaki geliĢmeler sayesinde mümkün olmuĢtur. zamanla da daha temel günlük yaĢam iĢlevlerinde bozulma görülür. Memantin tek bir çalıĢmada (Emre 2010) sadece global ölçüde plaseboya üstün bulunmuĢtur. 2007). kelime akıcılığı ve kelime bulma zorluğu dıĢında göreli olarak korunmuĢ temel lingusitik iĢlevleri içerir. içe dönük dikkat ve arama stratejilerinde bozulma sonucu ortaya çıkan.FDA onayı almıĢtır ve dolayısıyla da LCD için de düĢünülebilir. Temel dil iĢlevleri PHD‟de büyük ölçüde korunmuĢtur. cümleyi baĢlatmakta ve doğru kelimeleri bulmakta güçlüklerden bahsederler. kortikobazal dejenerasyon. depressif belirtielerin . Subjektif olarak hastalar sıklıkla dikkat ve konsantrasyon güçlüklerinden.AH‟ye kıyasla daha ağırdır. Tüm bu durumlar ekarte edilmesine karĢın tanıda bazen güçlüklerle karĢılaĢılabilir. Bu grup tarafından tanımlanan PHD‟nin klinik özellikleri. “diseksekutif” tipte bir demans tablosudur. Giderek önce hesap yapma. banka ve finans iĢlerini yürütme. yöneltilmiĢ dikkatte bozulma anlamındaki yürütücü iĢlev bozukluğu. Braak ve arkadaĢlarının anatomo-klinik korelasyon çalıĢmalarında (halen tartıĢmalı olsa da) alfa-sinüklein patolojisinin kaudo-rostral bir ilerleyiĢle beyinsapından limbik ve heteromodal asosiasyon kortekslerine doğru yükseldiğinin gösterilmesiyle PH‟da demansın neden geç dönemde ortaya çıktığı sorusunun cevabı da teorik bir temele kavuĢmuĢtur. böylelikle de dil iĢlevlerinde gerçek bir bozulmayı yansıtmayan bu belirtiler AH‟dekinden daha ciddi boyutta olabilirler. Bu hastalar büyük olasılıkla her iki tip patolojinin değiĢik oranlarda bir arada olduğu karma-patolojili tabloları temsil ederler. Bazı yazarlara göre yürütücü iĢlev disfonksiyonuna bağlı. dikkatte daha ağır ve daha dalgalanan bir bozulma vardır. Bu durumlar demans seviyesinde olmayan kognitif tutulumu. sözel akıcılıkta azalma ve psikomotor hızdaki yavaĢlama en erken saptanan özelliklerdir. Sık bir bulgu güniçi uyuklamaların artması. Nöropsikolojik profil açısından PHD klasik olarak yürütücü iĢlev bozukluğunun ön planda olduğu . Öğrenme testlerinde ve günlük hayatta spontan geri çağırma AH‟ye benzer Ģekilde bozulmuĢken seçenekler arasından tanıma veya ipuçlarından yararlanarak hatırlama daha iyidir. algılamanın ve düĢüncenin yavaĢlamasından. bu bozukluk . AH‟ye bağlı demans tablosuyla PHD tablosu arasındaki bu farklılıklara karĢın PHD ile Lewy Cisimcikli Demans tabloları büyük ölçüde örtüĢürler. Bu kognitif profile sıklıkla apati. giderek artan apatiden dolayı bu tip aktivitelere ve hobilerine ilgileri ve spontaniteleri azalır. Parkinson hastalığına eklenebilecek subdural hematom. Ġzleyen çalıĢmalarda kortikal LC‟lerin demans Ģiddetiyle korelasyon gösteren ana patolojik bulgu olduğu saptanmıĢtır. Karar vermede. Son evrelerde hasta sıklıkla inkontinan. Bu aĢamada demans ve Parkinsonsizm belirtilerinin bir arada olabileceği diğer hastalıklar (progresif supranükleer felç. yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı haldedir. Nöropsikolojik muayenede kompleks. Alfa-sinükleinin SNc‟deki Lewy cisimcikleri (LC‟ler) içinde biriken ana protein olduğunun bulunması ve alfa-sinüklein immünhistokimyasının geliĢtirilmesinden sonra. Klinik Özellikler Genel seyri itibarıyla PHD sinsi baĢlangıçlı ve yavaĢ ilerleyici bir demans tablosu ile karakterizedir. ileri derecede motor ve konuĢma bozukluğunun kognitif yıkımla üst üste binmesi. Kullanımı düĢünülebilir. Dil bağlamında en sık görülen sorunları spontan kelime bulma güçlüğü ve sözel akıcılıkta bozulma oluĢturur. karıĢık ilaç Ģemalarını uygulama gibi daha karmaĢık iĢlevlerde. konuĢma giderek kötüleĢir. ileri dizartrik ve anlaĢılmaz hale gelebilir. Giderek yeterince uzun sürmüĢ bir PH‟da kognitif bozulmanın belli bir Ģddeti olarak demansın nerdeyse kaçınılmaz olduğu gözlenmiĢtir. B-12 eksiklği gibi diğer nedenler de göz ardı edilmemelidir. bu özelliklerin varlığı ya da yokluğuna dayandırılarak tanımlanan “muhtemel PHD” ve “mümkün PHD” tanı kriterleri Tablo 18‟de gösterilmiĢlerdir. Ancak bazı hastalarda ileri. . Parkinson Hastalığı Demansı Parkinson hastalığı uzun yıllar için saf bir motor bozukluk olarak tasarlandıktan sonra zaman içinde nonmotor bozukluklar ve bunlar içinde ağırlıklı bir yeri olan kognitif bozukluklar kaydedilir olmuĢtur. Demansın ileri evrelerinde bu belirtiler iyice belirginleĢir. limbik tipte bellek bozukluğunun ön planda olduğu Alzheimer tipi bir demans tablosunun belirtileri tabloya katılabilir ya da ön plana geçebilir. ya da hiç yapamazlar.

Spontan ve odaklanmıĢ dikkatte bozulma. Tablo 18: Parkinson hastalığı demansının özellikleri (Emre et al. tüm kognitif alanları içeren mental muayene. kural değiĢtirme veya koruma testlerinde olabilir. Tedavi PHD düĢünülen bir hastada farmakolojik tedaviye baĢlamadan önce zihinsel bozukluğu tetikleyebilecek diğer faktörler dıĢlanmalıdır. Kullanımı düĢünülebilir. Bu çalıĢmaların en büyüğü ve kapsamlısı rivastigmin ile yapılan EXPRESS çalıĢmasıdır ve pozitif sonuçlanmıĢtır (Emre et al. Parkinson Hastalığı demansını dıĢlattırmayan. Kelime bulma güçlükleri ve kompleks cümleleri anlamada bozulma olabilir. Bozulma görsel-mekansal iĢlevler. Böylelikle bu yöntem ekstrapiramidal bulgular geliĢtiren Alzheimer hastalarının (örn. EXPRESS çalıĢmasının sonuçlarına dayanarak rivastigmin PHD‟de ilk özgül tedavi olarak ruhsatlandırılmıĢtır. Sinsi olarak baĢlayan. Non-kognitif belirtilerin tedavisi de LCD‟ye benzerdir. performans gün içinde veya günden güne dalgalanabilir. belirli ölçeklerde plasebodan üstün olduğu bildirilmiĢ. tüm çalıĢmalarda belirli ölçüde olumlu etkiler tanımlanmıĢtır. Bozulma yakın geçmiĢteki olayların serbest hatırlanması veya yeni bilgileri öğrenme testlerinde görülebilir. genellikle kompleks. mesleki veya kiĢisel bakım) etkileyecek ağırlıkta olması (motor veya otonomik bozukluğa atfedilen bozukluktan bağımsız olarak) II. olası ilaç yan etkilerinin tabloyu karıĢtırdığı durumlarda tanı güçleĢebilir. 2007) I. aĢağıdaki Ģekilde tanımlanmıĢ demans sendromunun varlığı:  Birden fazla kognitif alanda bozulma  Bu alanlarda premorbid düzeye göre bir düĢüĢ  Kognitif bozuklukların günlük hayatı (sosyal. galantamin) çoğunlukla küçük çaplı ve açık çalıĢmalarda olmak üzere bu grup hastalarda denenmiĢ. klinik ve mental muayene bulguları ile konan. Fonksiyonel görüntülemede SPECT ve PET incelemelerinde frontal ve temporoparietal kortekste hipoperfüzyon bulunur. kural bulma. dikkat testlerinde kötü performans. hayvan veya objelerin iyi ĢekillenmiĢ görüntüleri  Hezeyanlar. 2. ancak bu bulgu AH‟de de ortaya çıkabildiği için özgül değildir ve tek bir hastanın ayırıcı tanısına katkı sağlamaz. DavranıĢsal özellikler  Apati: Spontanitenin azalması. trisiklik antidepresan veya benzodiazepin grubundan bir ilaç kullanıyorsa bu ilaçlar kesilmelidir. nöroleptik yan etkisine bağlı) PHD ve LCD hastalarından ayırd edilmesinde yardımcı olabilir. ilginin ve iradi davranıĢların kaybı  KiĢilikte ve duygu durumda. çoğunlukla görsel. hasta antikolinerjik. PHD‟de kolinerjik eksikliğin tanımlanmasından sonra mevcut tüm kolinesteraz inhibitörleri (rivastigmin. Diğer asetilkolinesteraz inhibitörlerden donepezil ile de büyük çaplı bir çalıĢma yapılmıĢ. . ancak bu çalıĢma henüz yayınlanmamıĢtır. Nihayet AH için geliĢtirilen PET ile amiloid görüntülemede LCD grupları AH2liler gibi amiloid pozitif bulunurken PHD grupları demanssız kontroller gibi amiloid negatif bulunmaktadır. görüntülemede anlamlı vasküler hastalık varlığı . hezeyan gibi psikotik belirtileri ve konfüzyonu arttırabilecekleri için özellikle agonistlerin dozu azaltılmalı ya da bunlar kesilmeli. PHD için özgül bir nörogörüntüleme bulgusu yoktur. 2004). Presinaptik dopaminerjik terminallerin yoğunluğunu gösteren “dopamin taĢıyıcı” (DAT) SPECT incelemesinde PHD ve LCD hastalarında striatal DAT tutulumunda azalma görülürken AH‟de bu tutulum normaldir. görsel-mekansal oryantasyon. tanısı öykü. EĢlik eden klinik özelikler 1. donepezil. örn.. hippokampal ve medyal-temporal atrofi eĢlik edebilmesine karĢın AH‟de görülen kadar sık ve ağır değildir. Ayrıntılı bir öykü. tedavi mümkün olduğu kadar yeterli dozda yalın levodopa preparatlarına indirgenmelidir. Kognitif özellikler  Dikkat: BozulmuĢ.  Yürütücü ĠĢlevler: BozulmuĢ. görsel algı veya yapılandırma testlerinde görülebilir  Bellek: BozulmuĢ. depresif özellikler ve anksiyeteyi içeren değiĢiklikler  Halüsinasyonlar. kiĢi. aldatılma veya baĢka birinin varlığı (evde istenmeyen misafirlerin varlığı) gibi hezeyanlar  AĢırı gündüz uyuklamaları III. Bu bağlamda sistemik hastalıklar. özellikle yeni baĢlanan veya dozu arttırılan ilaçlar gözden geçirilmeli. yavaĢ ilerleyen. tanıma genellikle serbest hatırlamadan daha iyidir  Dil: Ana fonksiyonlar büyük oranda korunmuĢ. motivasyonun. Bozukluk baĢlama. Tanısı “Queen Square Beyin Bankası” Kriterlerine göre konulmuĢ Parkinson Hastalığının varlığı 2. yavaĢlamıĢ mental hız (bradifreni)  Görsel-mekansal iĢlevler: BozulmuĢ. konsept oluĢturma.eĢlik etmesi. diğer hastalıkları dıĢlayan laboratuar incelemeleri ile yukarıda sözü edilen PHD klinik tanı kriterlerinin dikkatlice uygulanması tanıyı kolaylaĢtırır. BT ve MRG gibi yapısal görüntülemelerde daha ziyade beynin posterior bölgelerinde atrofi dikkat çeker. planlama. LCD tedavisinde anılan Emre çalıĢmasında memantin PHD grubunda da klinik değerlendirme ölçütünde plaseboya üstün bulunmuĢtur. Temel Özellikler 1. ancak kognitif bozukluğa neden olabilecek diğer anormalliklerin varlığı. ancak tanıyı kuĢkuda bırakan özellikler · Demansın sebebi oldukları düĢünülmeyen. genellikle paranoid özellikte. hatırlama genellikle ipucuyla düzelir. Dopaminerjik ilaçlar halüsinasyon.

bunu izole frontal. 1998) Liste 1. ancak davranıĢsal semptomların olmaması tanıyı dıĢlatmaz C. tipik profil gösteren bozulma (dikkatte dalgalanan bozulma. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Frontotemporal Demans Klinik Tablo PK perspektifi ile motor vayant da dahil edildiğinde bir davranıĢsal varyant (FTDdv). örn. ChEI‟lerin ve memantinin yararı gösterilmemiĢtir. “Progresif Yürütücü/DavranıĢsal Bozukluk” ve “Progresif Apraksi” bölümlerinde ayrıntıyla tartıĢılmıĢtır. Nöropatoloji Nöropatolojik olarak makroskopik açıdan FTLD antitelerinin ayırıcı özelliği daha önce de değinildiği gibi lober atrofidir. halüsinasyonlar. dikkat korunmuĢ iken saf depo-hasarı biçiminde amnezi (bellek ipucuyla veya tanıma görevleri ile düzelmiyor) veya reseptif tipte (akıcı) afazi  DavranıĢsal semptomlar olabilir veya olmayabilir VEYA C. Temel Özellik: Her iki temel özellik de olmalı B. Grup IV‟de yer alan özelliklerin olmaması Mümkün Parkinson Hastalığı Demansı A. bunların varlığında Parkinson hastalığı demansı tanısını koymak mümkün olmaz  Kognitif ve davranıĢsal semptomların aĢağıdaki nedenler çerçevesinde ortaya çıkması · Akut konfüzyon · Sistemik hastalıklar veya anormallikler · Ġlaç intoksikasyonu · DSM IV‟e göre majör depresyon · NINDS-ARIEN kriterlerine göre “Muhtemel Vasküler Demans” ile uyumlu özellikler Muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı A. kendi içinde PNFA ve SD olarak da ayrılan bir dilsel varyant (SD sol ve sağ temporal varyantlar olarak bir kez daha ayrılabilir) ve yine kendi içinde asimetrik parkinsonizm-progresif apraksi tarzında KBD sendromu ve vertikal bakıĢ felci-aksiyel parkinsonizm-ağır postüral imbalans Ģeklinde PSP sendromu Ģeklinde ayrılabilecek bir motor varyant ayırt edilir.· Motor ve kognitif semptomların geliĢimi arasındaki zaman iliĢkisinin bilinmemesi IV. AH‟nin mekanizma temelli tedavi staratejillerinden tau hedefli stratejilerin ilerde FTLD‟lerde de kullanılabileceği düĢünülebilir. Tedavi Nedene yönelik bir tedavinin doğal olarak FTLD mekanizmasında temel rolü oynayan tau. Hastalık ilerledikçe atrofi tarzı simetrikleĢme eğilimi gösterir. Grup III‟de yer alan özelliklerden bir veya daha fazlasının varlığı D. depresif ve anksiyöz duygudurum. anterior temporal ve parietal lob atrofileri izler. görsel-mekansal iĢlevlerde bozulma ve serbest hatırlama belleğinde bozulma-genellikle ipucu ile düzelme)  DavranıĢsal semptomlardan (apati. tutulum tarzının nasıl ilerleyeceği önceden kestirilemez. Mental bozukluğun nedeni olabilecek diğer hastalıkların veya bozuklukların mevcudiyeti. aĢırı gündüz uyuklaması) en az birinin varlığı muhtemel Parkinson Hastalığı Demansı tanısını destekler. FTD‟nin klinik tanı özellikleri: Klinik profil . Tablo 19. Temel Özellik: Her iki temel özellik de bulunmalı B. ÇeĢitli davranıĢsal belirtilerin tedavisi için AH tedavisinde önerilenlere paralel bir yol izlenebilir. Bu klinik sunumların ayrıntılı özellikleri yukarda “Progresif Afazi”. hezeyanlar. Özellikle FTDdv ve PNFA‟ta ALS eĢlik ettiğinde FTD-ALS‟den sözedilir. Bazı bildirimlerde SSRI‟ların yararı üzerinde durulmaktadır. AH‟nin aksine. Parkinsonizm büyük ölçüde L-dopa‟ya cevapsızsa da erken dönemde alınabilecek olan sınırlı cevaptan yararlanılabilir. En sık olarak asimetrik fronto-temporal kombine atrofi görülürken. FTLD‟de mekanizma temelli tedavilerin yerleĢebilmesi için farklı proteinopatilerin de klinik olarak tanınabilmesi tabii ki bir zorunluluk olacaktır. Frontotemporal Lobar Dejenerasyon Klinik Tanı UzlaĢı Kriterleri (Neary et al. yürütücü iĢlevlerde bozulma. EĢlik eden klinik özellikler:  Dört kognitif alanın en az ikisinde. EĢlik eden klinik özellikler:  Birden fazla alanda var olan kognitif bozukluğun atipik profili. Grup III‟de yer alan özelliklerin olmaması D. TDP-43 ve FUS proteinlerinin patolojik katlanmasını engellemeyi hedeflemelidir.

Geç dönemde mutizm B. akinezi. Algı. Sosyal kiĢiler arası davranıĢın erken dönemde bozulması C. Fiziksel bulgular 1. Nöropsikoloji: ağır amnezi ve algısal-mekansal bozukluk olmaksızın tutuk afazi 2.KiĢilik değiĢikliği ve sosyal davranıĢ bozukluğu. DavranıĢsal bozukluk 1. Ġncelemeler 1. KonuĢma ve dil 1. KonuĢma ve dil 1. Sinsi baĢlangıç. Perseverasyon 5. praksis ve belleğe iliĢkin enstrümental iĢlevler salim ya da göreli olarak iyi korunmuĢtur. mekansal yetenekler. Progresif tutuk afazinin klinik tanı özellikleri: Klinik profil Ekspresif dil bozukluğu baĢlangıçta ve hastalığın seyri botunca temel özelliktir. rijidite. Tutuk spontan konuĢma ve Ģunlardan en az biri: agramatizm. Perseveratif ve stereotipik davranıĢ 6. Elektroensefalografi: klinik olarak aĢikar demansa karĢılık konvansiyonel EEG‟nin normal olması 3. Temel tanı özellikleri A. tremor 4. yavaĢ seyir B. I. fonemik parafaziler. KonuĢma çıktısında değiĢiklik a. Destekleyici tanı özellikleri A. Erken dönemde emosyonel küntlük E. Stereotipik konuĢma 3. Tekrarlama bozukluğu 3. Hiperoralite ve beslenme tarzında değiĢiklikler 5. Diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢlardır. KiĢisel hijyen ve kendine bakımda azalma 2. KiĢisel davranıĢın düzenlenmesinin erken dönemde bozulması D. agrafi 4. Semantik afazi ve asosiyatif agnozinin (SD) klinik tanı özellikleri: Klinik profil . baĢlangıçta ve hastalığın seyri boyunca temel özelliklerdir. Kelime anlamının erken dönemde korunmuĢ olması 5. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla dominan (genellikle sol) hemisferi tutan asimetrik bozukluk Liste 3. Aleksi. Basınçlı konuĢma 2. Akinezi. az konuĢma b. I. Zihinsel rijidite ve esneklik kaybı 3. Sinsi baĢlangıç. Mutizm C. Çelinebilirlik ve sebatsızlık 4. Kullanma davranıĢı B. anomi II. Ġncelemeler 1. DavranıĢ 1. Nöropsikoloji: ağır amnezi. Kendiliğindenliğin kaybı. Temel tanı özellikleri A. Ġç görünün erken dönemde kaybı II. rijidite ve tremor D. Ekolali 4. Elektroensefalografi: normal veya hafif asimetrik yavaĢlama 3. afazi veya algısal-mekansal bozukluk olmaksızın frontal lob testlerinde anlamlı bozukluk 2. yavaĢ seyir B. Sosyal yeteneklerin erken dönemde korunmuĢ olması 2. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla frontal ve/veya anterior temporal bozukluk Liste 2. Ġnkontinans 3. DüĢük ya da labil kan basıncı D. Kekeleme veya oral apraksi 2. Fiziksel bulgular: geç dönemde kontrlateral primitif refleksler. Ġlkel refleksler 2. Geç dönemde FTD‟ye benzer davranıĢsal değiĢiklikler C. Destekleyici tanı özellikleri A.

Algısal eĢleme ve çizerek kopyalamanın korunmuĢ olması E. Prion Hastalıkları . akıcı. Otobiyografik bellek de dahil olmak üzere diğer biliĢsel iĢlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuĢtur. Fonemik parafazilerin bulunmayıĢı 4. Yüksek sesle okuma ve dikte ile ortografik olarak düzgün kelimeler yazma yeteneklerinin korunmuĢ olması II. ülkemizde kabaca her yıl 65-70 yeni CJH vakasının ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Hastalık coğrafi bölge.000 kiĢi olarak hesaplanmaktadır. Kısıtlı takıntılı uğraĢılar 3. Sporadik Prion Hastalıkları Sporadik fatal insomni son derece nadir bir hastalık olduğu için bu baĢlık sporadik CJH ile pratik olarak aynı anlama gelir. CJH‟nin nedeni olarak diğer proteinopatilerde olduğu gibi. Asosiyatif agnozi: nesne kimliğinin tanınmasının bozulması D. Semantik parafaziler ve/veya C. Oesch 1985 yılında PrP c‟yi kodlayan geni (PRPN) 20. Hasislik C. DavranıĢ 1. Hesabın korunması B. Bundan böyle aynı zamanda bulaĢabilir bir proteinopati olarak prion hastalıklarından söz edilecektir. yıl içinde tüm olguların %90‟ının ölmüĢ olduğu kaydedilmiĢtir. Destekleyici tanı özellikleri A. Akinezi. Basınçlı konuĢma 2. Kelime anlama ve adlandırma ve/veya yüz ve nesne tanıma bozukluğuyla ortaya konan ağır semantik kayıp b. Belirtilerin baĢlamasından sonraki 1.Semantik bozukluk (kelime anlamının ve/veya nesne kimliğinin anlaĢılmasında bozulma) baĢlangıçta ve hastalık seyri boyunca temel özelliktir. Ġdyosenkratik kelime kullanımı 3. sentaks ve elemanter algısal süreçler. rijidite ve tremor D.000. BaĢlangıç yaĢı ortalama 60‟dır. Ġncelemeler 1. Bu. Sempati ve empatinin kaybı 2. kromozomda haritalandırmıĢtır. Prosopagnozi: aĢina yüzlerin tanınmasında bozulma ve/veya 2. etnik köken veya cinsiyet ayırd etmeksizin bütün dünyada görülebilmekte ve yıllık sıklığı yaklaĢık 1/1. Primitif refleksler yoktur veya geç dönemde görülür 2. yavaĢ seyir B. Konu üzerine uzmanlaĢmıĢ büyük merkezlerde CJH hastalarından oluĢan geniĢ vaka serilerinde ortalama hayatta kalmanın 4 ay kadar olduğu hesaplanmaktadır. böylelikle çoğalıp biriken ve bulaĢabilen bir protein olan prionu (PrP) bulması alanı kökten değiĢtirmiĢti. Adlandırma ve anlama bozukluğu ile ortaya konan kelime anlamının kaybı 3. fiziksel konformasyonunu değiĢtirerek patojen haline dönüĢen (PrP Sc) ve bu haliyle bir Ģablon oluĢturup normal hücresel proteini (PrPc) kendine benzetmeye baĢlayıp. AĢağıdakilerle karakterize algısal bozukluk: 1. mekansal yetenekler ile gündelik belleğin korunmuĢ olması 2. Nöropsikoloji: a. Tablo 20. Tek kelime tekrarlamanın korunmuĢ olması F. Elektroensefalografi: normal 3. Progresif. Tanı özellikleri A. I. içeriği boĢ spontan konuĢma 2. AĢağıdakilerle karakterize dil bozukluğu: 1. KonuĢma ve dil 1. Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya iĢlevsel): ağırlıkla anterior temporal bozukluk (simetrik veya asimetrik) CREUTZFELDT-JACOB VE DIĞER PRION HASTALIKLARI Stanley Prusiner‟in 1982 yılında yavaĢ virüs kavramını yerle bir edip. Sinsi baĢlangıç. Fonoloji. Fiziksel bulgular: 1. Yüzey disleksi ve disgrafisi 5. Hastalık çok hızlı seyirlidir.

prion bulaĢmıĢ cerrahi aletlerle nöroĢirürjikal operasyon geçiren. Henüz ABD‟den ve ülkemizden bildirilen olgu yoktur. Creutzfeldt-Jacob hastalığı için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Klinik Tanı Kriterleri Muhtemel CJH 1. AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm 4. vCJH‟nin BSE etkeni ile kontamine dana eti yenmesi sonucu geliĢebileceğini gösteren çok sayıda delil bulundu. kilo kaybı. kortikal körlükten agnozilere görsel iĢleme problemleri Ģeklindeki belirti ve bulgular. Tipik EEG 3. iĢtahsızlık. infekte derin elektrodların kullanıldığı. BSE primatlara doğrudan beyne inokülasyon yoluyla . AĢağıdakilerden en az ikisi: · Miyoklonus · Görsel bozukluk · Serebellar bulgular · Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular · Akinetik mutizm Mümkün CJH 1. Britanya. Atipik EEG veya EEG bilgisi mevcut değil 3. Yeni Gine‟de Fore yerlileri arasında tarif edilmiĢ ve hastalığa neden olduğu kanıtlanan bölgeye özgü dinsel ritüelin terkedilmesiyle de artık görülmez olmuĢtur. Demans süresi iki yıldan daha az Kesin CJH 1. insan hipofiz bezi ekstreleri alan veya dura mater greftlemesi yapılan kiĢilerde gösterilmiĢtir. baĢlangıçtaki kiĢilik değiĢikliği. Ġlerleyici demans 2. Karakteristik nöropatoloji 2. Fransa ve Ġrlanda‟da yaklaĢık 50 genç hastada 1990‟ların ortalarından itibaren bildirilmeye baĢlanmıĢtır. Nöropatolojik incelemede scrapie ile ilintili fibrillerin saptanması 4. huzursuzluk. kornea nakli yapılan. Beyin dokusunda Western blot analizi ile proteaza dirençli prion proteininin saptanması 3. zihinsel iĢlevlerde bozulma. halsizlik gibi spesifik olmayan prodromal belirtilerle baĢlar. Hastalıklı beyin dokusu inokülatı ile deneysel bulaĢmanın gösterilmesi Ġnfeksiyöz Prion Hastalıkları Ġyatrojenik CJH. Tablo 22. ataksi. vCJH. Kuru.FFI Gerstmann-Sträussler-Scheinker Hastalığı (GSS) Hayvan Hastalıkları Koyun Sığır Vizon Geyik Kedi Scrapie Bovin Spongiform Ensefalopati (BSE) BulaĢabilen Vizon Ensefalopatisi (TME) Kronik Kas Erimesi Hastalığı (CWD) Felin Spongiform Ensefalopati (FSE) Hastalık olguların yaklaĢık %25‟inde uykusuzluk. Ġzleyerek. Prodromal belirtiler olsun olmasın. Ġlerleyici demans 2. Avrupa‟da vCJH olguları.Ġnsan Hastalıkları Sporadik Ġnfeksiyöz Ailevi CJH Fatal Sporadik Insomnia – FSI CJH (iyatrojenik) vCJH Kuru CJH (ailevi) Fatal Familyal Insomnia . ilk deli dana olgusunun (Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE) bildiriminden 10 yıl sonra görülmeye baĢlandı. aylar içinde hızla ağır bir demansa ve sonunda akinetik mutizme yolaçar.

otozomal dominant bir nörodejenerasyondur. serebellar ya da bunların içiçe geçmesinden oluĢan motor bulgular. GSS ve vCJH‟de. Lezyonların dağılımı spesifik prion hastalığının anatomik yatkınlığı ve klinik fenotipini de yansıtır. soyutlama. miyoklonus. CJH‟de o olgudaki semptomatolojiyi yansıtır tarzda beyinde gri ve beyaz maddede değiĢkenlik gösterir. Sığır PrP‟si eksprese eden transjenik farelerde hem BSE. gliozis Nöron kaybı. Serebellar ataksi ve spastik paraparezi erken dönemde görülürken. +/. bu plakların cevherleri AH‟de olduğu gibi Aβ değil PrPSc ile immun reaksiyon verir. PrPc. Bu antiteler ve tedavileri “Hareket Bozuklukları” bölümünde daha ayrıntılı biçimde tartıĢılmıĢtır. Sonrasında. vCJH‟de görülenin benzerleri olduğu izlendi. Ailevi Prion Hastalıklarının Klinik Özellikleri fCJH GSS FFI Nöropatoloji TSE‟lerin temel nöropatolojik özellikleri nöron kaybı. Ancak. gliozis ve status spongiozistir. vCJH‟de görülen eozinofilik merkez ve soluk kenarlı plaklar süslü (“florid”) adını alır. Ġlerleyici uykusuzluk. Prion Kavramı Prionlar genetik materyel taĢımayan infeksiyöz patojenlerdir. akinetik-rijid. demans ileri evrede katılır. PSP. parenkim hücreleri ve nöronal proçeslerin vakuolizasyonuna karĢılık gelir. spongiozis. Demans HH‟dekine . Demans ileri evrede görülür. kromozom tarafından kodlanan. Spongiozis. Ailevi prion hastalıkları Ailevi prion hastalıkları (Tablo 23). planlama bozuklukları Ģeklinde bir frontal yürütücü bozukluğa. piramidal bulgular erken bulgulardır. 20. Tedavi Prion hastalıklarının henüz bir tedavisi yoktur.bulaĢtırılabildi ve beyin dokusundaki patolojik değiĢikliklerin. Huntington hastalığı (HH). nöropatolojik değiĢiklikler ve PrP‟nin glikoform profilleri açılarından birbirinin tıpkısı olduğu saptandı. PrPC‟nin PrPSc‟ye dönüĢümünü engellemek gelecekteki tedavi stratejilerinin temel hedefi gibi durmaktadır HAREKET BOZUKLUĞU VE DEMANS Huntington hastalığı. Özellikle elektro-okülogram (EOG) ile de saptanabilen sakkadik hareketlerde yavaĢlama hemen bütün olgularda mevcut olan tipik özelliktir. tanımanın korunduğu sekonder yakın bellek bozukluğu eĢlik eder. daha uzun sürebilir (22-24 ay). zihinsel esneklikte kayıp. PSP ile birlikte “subkortikal” demansların prototipi sayılan bu tabloda bradifreni. diğer kognitif iĢlevler göreli korunmuĢtur. Koreye zaman içinde demans eĢlik etmeye baĢlar. PrP. Patolojik olarak Huntingtin genindeki artan trinükleotid (C-A-G) tekrarları sonucu oluĢan eksitotoksik hasarın. Ultrastrüktürel olarak. spongiozis Nöron kaybı. Tablo 24 Hastalık Kuru CJH fCJH nvCJH FFI GSS Ġnsan Prion Hastalıklarının Nöropatolojisi Nöropatoloji Kuru plakları. hem de vCJH beyin ekstreleri ile inokülasyon sonucu ortaya çıkan hastalıkların inkübasyon zamanları. TSE lezyonları inflamatuar değildir. Diğer oküler hareket bozuklukları da bulunur. Kuru‟da serebellar gri maddeye sınırlıdır. multi sistem atrofi (MSA) gibi bir grup hastalıkta hiperkinetik. Progresif supranükleer paralizi (PSP)‟de aksiyel baskın bir akinetik-rijid bozukluk ve özellikle aĢağıya bakıĢ felci Ģeklinde bir vertikal bakıĢ paralizisi mevcuttur. ataksi. normal iĢlevi aydınlatılamamıĢ olan bir hücresel proteindir (PrP c). gliozis Süslü plaklar ve yaygın spongiozis Talamik gliozis ve nöron kaybı Plaklar. dizartri. daha önce sözü edildiği gibi 20. Farklı prion hastalıklarının patolojik özellikleri için Tablo 24‟ e bakınız. infeksiyöz PrP‟ye (PrPSc) α-sarmallı fiziksel konformasyonel yapısını kaybedip β tabakalarına katlanarak yeni bir konformasyonel yapı kazanarak dönüĢür. Provoke olmayan sık düĢmeler öykünün baĢlıca özelliklerindendir. BSE ağız yoluyla da maymunlara bulaĢtırılabildi. prion çomakları da denilen fibriller mevcuttur.spongiozis Sporadik CJH‟ye göre daha erken baĢlayıp (geç 40 – erken 50‟ler). en seyrek olarak da sporadik CJH‟de olmak üzere amiloid boyaları ile boyanan plaklar görülür. En fazla Kuru. Ancak. disotonomi. gliozis. tipik klinik sendroma yol açan anatomik yatkınlığına bağlıdır. spongiozis. otozomal dominant bir tarzda. klinik tabloda zamansal ve ağırlık olarak “subkortikal” tarzda bir zihinsel bozukluğun önünde olurlar. kromozomda kodlanan PrP geninde (PRPN) oluĢan çok sayıda mutasyon sonucu kalıtılır Tablo 23. Mikroskopisinde baĢlıca neostriatumda nükleer huntingtin birikimleri görülür. 40‟lı yaĢların ortalarında baĢlar ve 5 yıl kadar sürer.

Volümetrik olarak saptanan globus pallidus atrofisinin normal kontrollerin yanı sıra PH‟lılar ve LCD‟lilerden de ayırabildiğine iliĢkin bir bildirim bulunmaktadır. OPCA‟da ataksi. Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler Ģunlardır: 1. Bu çalıĢmalarda klinik olarak VaD tanısı almıĢ olguların büyük bölümünün nekropsilerinde gerçekte AH oldukları veya hem vasküler. Erken dönemde yürüyüĢ bozukluğu. 3. kognitif değiĢiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları. Hallervorden-Spatz hastalığı. Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler Ģunlardır: 1. KBD‟ye yukarda “Progresi Apraksi” ve “Fronto-temporal Demans” bölümleri içinde değinilmiĢti. SEKONDER DEMANSLAR Vasküler Demans Bundan 30 yıl önce “serebroskleroz” adıyla en sık. nöropil iğcikler Ģeklinde ortaya koyar. Muhtemel Vasküler Demans Tanısı Ġçin NINDS-AIREN Kriterleri 1. Disotonomi her iki bozukluğa da olgudan olguya değiĢen zamanlama ve Ģiddetlerle katılmaktadır. Genç eriĢkin demansları arasında olduğu için burada anılan Kufs‟a demansın yanısıra epilepsi eĢlik eder. içiçe geçmiĢ. AĢağıdaki dıĢlama kriterleri bulunmaksızın demansın mevcudiyeti: Bilinç bozukluğu. subtalamik çekirdek ve globus pallidusta saptanır. Wilson hastalığı. . Dengesizlik veya kendiliğinden düĢmeler öyküsü. Hafif düzeyde ve demans Ģiddetine genellikle ulaĢmayan bir yürütücü bozukluk Ģeklinde kognitif disfonksiyon eĢlik eder. bellek bozukluğu ve kognitif iĢlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde mevcudiyeti. LCD ve idyopatik Parkinson hastalığı gibi α-sinükleopatili diğer parkinsonizm sendromlarından ayırmaya yardım eder. Tablo 25. substantia nigra pars reticulata. SND‟de simetrik ve tremorsuz bir akinetik-rijid sendrom. abuli. son yıllardaki kliniko-patolojik korelasyon çalıĢmalarıyla sıralamadaki yerini iyiden iyiye kaybetmiĢ durumdadır. 2. BaĢlıca τ birikimleri ve daha da seyrek olarak nöron kaybı. beyinsapında superior colliculi dahil peri-akuaduktal gri madde. Kognitif bozukluk dıĢında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması. Glial fibriler α-sinüklein inklüzyonları MSA‟ların ayırıcı patolojik özelliğidir. Multi-sistem Atrofi (MSA) tabloları. 5. ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma. Patolojik olarak bir αsinükleopatidir. 4. Whipple hastalığı da.benzer. Beyin görüntülemesinde karĢılık gelecek lezyonlar olmaksızın. bazen PSP‟yi taklit eden diğer nadir hareket bozukluğu – demans sendromları arasındadır. Patolojik olarak bir taupati olarak sınıflanabilecek bir nörodejenerasyondur. Erken dönemde. BT veya MRG‟de serebrovasküler lezyonların bulunmaması. a) b) Serebrovasküler Hastalık. Bu patoloji. diğer α-sinükleopatilerde olduğu gibi MSA‟larda da REM-uykusu davranıĢ bozukluğu sıktır. Kufs hastalığı metabolik bozukluklara bağlı yirmili yaĢların demans hastalıkları arasındadır. pre-tektal alan yanı sıra. 3. “Olivo-ponto-serebellar Atrofi” (OPCA) ve “Shy-Drager Sendromu” (SDS) tablolarından oluĢur. SDS‟de otonom disfonksiyon temel özelliktir. Kortikal tutulum daha seyrek ve hafiftir. Nöron kaybı ve gliozis eĢlik eder. 20 yıl önce “Multi-infarkt demans” (MID) adıyla AH‟den sonra 2. acele etme veya diğer üriner belirtiler. 2. Dolayısıyla. Göz bulguları yanı sıra otonom tutulumun beklenmemesi MSA. Taupati kendini intranöronal globoz NFY‟ler. sıklıktaki demans olduğu düĢünülen VaD. Genç baĢlangıçlı demansların ayırıcı tanısına girerler. Ġnme için risk faktörlerinin büyük bölümünün AH için de risk faktörleri olduğu gösterilmiĢtir. 2. delirium. emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü iĢlevlerde bozuklukları da içerecek Ģekilde diğer subkortikal bozukluklar. Ġlk iki hastalık tipik olarak hareket bozuklukları ön planda olan sendromlara sahiptir. hem de AH patolojilerini birlikte gösteren “karma (mixed) demans” (MIX) oldukları görülmüĢtür. SPECT ve PET gibi fonksiyonel görüntüleme araçları ile genellikle simetrik frontal hipoperfüzyon/metabolizma saptanır. 3. depresyon. psikoz. gliozis ve mikrovakuolizasyon görülür. ancak birinin ön planda olduğu “Striato-nigral Dejenerasyon” (SND). Psödobulber paralizi. 1 ve 2 arasında aĢağıdaki tarzda bir iliĢki: Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde baĢlayan demans Kognitif iĢlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaksı ilerleyiĢi. nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi veya sensoryalmotor değiĢiklikler. SND Ģekli için MSA-P (parkinsonyen MSA) kullanılmaktadır. MRG‟de alıĢık bir göz özellikle sagital T1 kesitlerde mezensefalon atrofisini ayırt edebilir. Yeni nomenklatürde SDS‟nin bağımsız bir antite olarak varlığına son verilmiĢ ve OPCA Ģekli için MSA-C (serebellar MSA). KiĢilik veya duygudurum değiĢiklikleri. KBD ve PSP‟nin tipik klinik sunumları dahil birbirlerini taklit edebildikleri yapılan otopsi doğrulamalı çalıĢmalardan bilinmektedir.

Arteriolo-skleroz.Tablo 26. MID. otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur. büyük bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral kanama. Bir NMDA reseptör antagonisti memantin ve AH‟de kullanılan kolinesteraz inhibitörleri VaD‟da da etkin olduklarına dair çok güçlü olmasa da deliller mevcuttur. Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından BH‟ya çok benzeyen “Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal Ġnfarktlar Lökoensefalopati” (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur. frontal yürütücü bozukluk Ģeklindedir. sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklarıyla. ancak bu ajanlar uygun dozlara çıkılıp belli bir cevap alındığı takdirde kullanılabilir. VaD tedavisi serebrovasküler hastalık tedavisi ilkelerini izler. yine ayırdedilebilir bir vasküler olaya kadar bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleĢme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü esastır. diğer amiloid anjiyopati. Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının uygun tedavisine çalıĢılmalıdır. diğer amiloid anjiyopati. Yakın bellek de nadiren primer bir bozukluk söz konusudur. Demansa hemi. Hachinski Ġskemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu) Klinik Özellik Hachinski Loeb-Gandolfo (1975) (1983) Ani baĢlangıç 2 2 Basamaksı kötüleĢme 1 Dalgalanan seyir 2 Noktürnal konfüzyon 1 KiĢiliğin göreli korunması 1 Depresyon 1 Somatik yakınmalar 1 Emosyonal inkontinans 1 Hipertansiyon öyküsü 1 Ġnme öyküsü 2 1 Jeneralize ateroskleroz 1 Fokal nörolojik belirtiler 2 2 Fokal nörolojik bulgular 2 2 Bilgisayarlı Tomografi Hipodens alan – izole 2 Hipodens alan – multipl 3 Maksimum skor 18 10 Vasküler sınır 7-18 5-10 Karma sınır 5-6 3-4 Dejeneratif sınır 0-4 0-2 MID tanımı kardiyo-embolik veya atero-trombotik inmelerin aynı hastada tekrarlaması sonucu bu tür bir inmeye eĢlik etmesi beklenen sekelin yanı sıra. yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eĢlik etmektedir. Laküner durum. Tablo 27. subaraknoid kanama) hasta sağ kalırsa. Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans. asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama. bu alanlarda oluĢan infarktüslerin devreden çıkardığı iĢlevleri yansıtır. CADASIL intra-kranyal in-situ tromboz Tek arter Tek arter. sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. küçük arteriyol arteriyoller Etyoloji Damar alanı . serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak. hastalığı. diğer küçük situ tromboz küçük damar hastalığı küçük damar hastalığı. BaĢta hipertansiyon ve diabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü. Seyir yukarda tanımlanan Ģekilde akut baĢlangıç ve basamaksı ilerleme tarzındadır. Vasküler parkinsonizm ve yürüyüĢ bozuklukları L-dopaya sıklıkla cevapsızdır.veya tetraparezi. Bu durumda beklenen tablo. Arteriolo-skleroz. küçük Tek arter Sınır sulama alanı. Klinik tablo VaD alt tiplerine özgü değiĢiklikler gösterir. intra-kranyal inamiloid anjiyopati. kritik ekstra-kranyal karotis interna daralmalarında uygun olgularda karotis endarterektomisi VaD‟ın önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır. damar hastalığı. Vasküler demans alt tipleri Multi-infarkt Demans Laküner Durum Stratejik Ġnfarkt Binswanger Sendromu Kardiyo-emboli. “subkortikal demans” olarak tanımlanan tablonun protipidir. kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koagülasyon. tabloya demans Ģiddetinde bir zihinsel bozukluğun da katılmasını öngörür Tipik bir VaD için. Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk. inme gibi bir vasküler olay çevresinde akut baĢlangıç. karotis Arteriolo-skleroz. VaD tanısı pratik olarak iskemik vasküler lezyonlara bağlı demanslara karĢılık olarak kullanılsa da. sağ hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarının karıĢımı Ģeklindedir.

Wernicke-Korsakoff Hastalığı. yürüme bozukluk. Motor yolları kabaca ikiye ayırmak mümkündür: inen yollar ve geri dönen (re-entran yollar).Kortiko-striato-talamoKortiko-striato-talamoKortiko-kortikal bağlantılar kognitif Ģebekeler kortikal devreler kortikal devreler Afazi. bazen de tek baĢvuru yakınmasıdır. EKSTRAPĠRAMĠDAL SĠSTEM VE BAZAL GANGLĠA Ekstrapiramidal sistem deyimi motor iĢlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem dıĢında. En sıklıkla. Triadın diğer özellikleri ancak sorgulamayla (daha sık idrara çıkma. BH‟ya benzer bir triada sahiptir.Beyin hasarı mekanizması Patoloji Görüntüleme Akut iskemi Akut iskemi Akut iskemi Kronik hipoperfüzyon Lokalizasyon Klinik Birden fazla bölgesel Multipl lakünler Stratejik lokalizasyonlu Demyelinizasyon ve aksonal kayı infarkt tek infarkt Kortiko-subkortikal Derin gri madde ve Medyal talamus. genellikle B1 içermeyen Ģekerli parenteral sıvılarla sonlandırılmasına bağlı iyatrojenik bir etken olduğu görülmüĢtür. tabloyu ortaya çıkaran etkenin açlığın kendisi değil de. gerçekte bir izole amnestik durum olsa da. ülkemizde açlık grevleri de belli baĢlı nedenleri arasındadır. Ekstrapiramidal sistemin ana oluĢumu bazal ganglionlardır. kortikobulber) geri dönen yollar kontrol edici ve modülatör bir iĢlev görürler. Yani bir anlamda ne olduğuyla değil ne olmadığıyla tanımlanmıĢ bir sistemdir. oftalmoparezi. ona benzer Ģekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düĢüncesiyle. YürüyüĢ bozukluğu genellikle ilk. B1 vitamini (thiamin) eksikliğine bağlı olarak limbik (corpus mamillare. nöroanatominin tarihsel geliĢimi esnasında tanımlanmıĢ bir deyimdir. amnezi bozukluğu. Konfüzyon. Yürütücü bozukluk. eĢlik eden psikotik bozukluklar ve kiĢilik değiĢikliğiyle hastanın bağımsızlığını bozarak sıklıkla bir demans gibi davranır. GYA‟ları etkilemeyen unutkanlık) ve ayrıntılı bir mental durum muayenesi ile ortaya konur Diğer Sekonder Demanslar Hızlı seyirli demansların ayırıcı tanısına “paraneoplastik limbik ensefalit” de katılır. Bazal Ganglionlar  Striatum -Putamen -Nukleus kaudatus -Ventral striatum  Globus pallidus (eksternus ve internus)  Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata)  Subtalamik nukleus (Korpus Luysii) HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teĢhise klinik yaklaĢımı kolaylaĢtırması açısından yaygın kullanım bulmuĢtur HĠPOKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI HAREKET BOZUKLUKLARI . kaudat Peri. idrar için acele etme. Nöro-Behçet ve multipl skleroz hastalıklarının kronik evrelerinde kognitif bozukluk Ģiddeti demans düzeyine ulaĢabilir. kronik alkolizm zemininde ortaya çıksa da. Bu durumda. kortikopontin. Tablo 1. Daha sonraki yıllarda anatomik bütünlük anlamında böyle bir sistemin olmadığı anlaĢılmıĢsa da bu deyim yine de kullanılagelmiĢtir. ataksi ve nistagmustan oluĢan ve haftalar süren bir akut dönem sonrası. vizyo-spasyal Yürütücü bozukluk. Yürütücü bozukluk. Demans genellikle hafif Ģiddettedir ve zamanlama olarak yürüyüĢ bozukluğundan sonra baĢlar. Ġnen yollar doğrudan yaptırıcı. dorsomedyal ve pulvinar talamik çekirdekler) ve beyinsapı (peri-akuaduktal gri madde) yapılarının hasarlanması sonucu geliĢir. üriner inkontinans. sıklık hemianopsi vasküler parkinsonizm. yavaĢ seyir üriner inkontinans Normal Basınçlı Hidrosefali Normal basınçlı hidrosefali (NPH). paraventriküler beyaz infarkt alanları frontal beyaz maddede çekirdek. kelime itibarıyla da "piramidal sistemin dıĢında kalan sistem" anlamına gelir. kapsula interna maddede lökoareozis / hiperintensit laküner infarktlar genusunda laküner infarkt GeniĢ boyutlu nöro. hemiparezi. Ġlk kez Adams ve Hakim tarafından tanımlanmıĢtır ve dolayısıyla Adams-Hakim sendromu olarak da anılır. bu bulgular çeĢitli derecelerde düzelirken kronik tablo yerleĢir. uygulatıcı yollar iken (kortikospinal. psödobulber paralizi.

Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur. Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüz. zor anlaĢılan bir konuĢma. bazal ganglia ve beyinsapının  Multisistem atrofisi hemorajileri ve infarktları) 2. Hasta özellikle alçak sandalyelerden güç kalkar.3. Tablo 2. özellikle yürümenin yavaĢlaması. düğme iliklemek ya da açmak gibi ince iĢlerde zorluk çektiklerini. Parkinson sendromunun sınıflaması Dejeneratif Semptomatik 1. hipofonik.Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal 2. tiner. gece yatakta dönmenin. gövde öne doğru eğiktir. kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak adlandırılan. nörosifiliz. yürümelerinin yavaĢladığını.Kafa travması. Hastada düĢük frekanslı. kalsiyum  Lewy Cisimcikli Demans kanal blokerleri. toksoplazmoz) Hastalığı)  Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu 7. siyanid)  Huntington Hastalığı 6 Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Ġnfeksiyonlar (ensefalitler. MPTP. Bu belirtiler kural olarak sinsi baĢlayıp yavaĢ yavaĢ ilerlerler. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleĢmesi gerekmektedir. lityum) 3. tutuklaĢması. ayaklarını sürterek yürüdüklerini. Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması. Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal bulgulara rastlanmaz. kronik karaciğer hastalığı. karbon disulfid. bazen eĢlik eden postüral instabilitedir.Ġntoksikasyonlar (karbon monoksit. harekete baĢlamada güçlük çektiklerini buna karĢın kaba kas kuvveti gerektiren iĢlerde güçsüzlük farketmediklerini söylerler.  Spinoserebellar ataksi tip 2. Ancak Parkinson hastalığı teĢhisi koymak için bu dört bulgunun da bir arada olması gerekmez. yerlerinden kalkmanın güçleĢtiğini. antiemetikler. . bir elin özellikle ince hareketlerde beceriksizleĢmesi. bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur. dopamin boĢaltıcı ilaçlar. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak. genel olarak hareketlerin fakirleĢmesi olarak tanımlanır. tremor ve postüral instabilitedir.17 organik çözücüler. yürümeyi baĢlatmada güçlük çekebilir. cıva ve diğer ağır metaller. Ġlk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru. Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi.Metabolik nedenler (hipoksi.Yer kaplayıcı lezyonlar  Kortikobazal dejenerasyon 4. ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz. zamanla hastalık vücudun diğer yarısına da geçer.Demiyelinizan hastalıklar  Dentatorubropallidoluysian atrofi 10.Ġdyopatik Parkinson hastalığı (ĠPH) 1. ardısıra veya tekrarlayıcı el. rijidite. vücudun bir yarısında baĢlar. yürümesi küçük adımlarla. dementia pujilistika (boksörlerde) kompleksi 9. ağırlıklı olarak alfa-sinüklein ve ubiquitin adı verilen proteinler içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin saptanması Ģeklindedir. Bradikinezi hareketleri baĢlatmakta güçlük. hipoparatiroidizm. hareketlerinin. ayak hareketlerini baĢlatmada güçlük. vücudun öne doğru eğilmesi Ģeklindedir. özellikle hastalığın baĢlangıcında bu bulguların sadece biri ortaya çıkabilir.Parkinson artı sendromları ensefalopati. prion hastalığı. ekstremite bulguları sıklıkla asimetriktir. ekstrapontin miyelinozis. belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir. uygulamada yavaĢlık ve zorluk. rijidite. yavaĢlaması ve eĢlik eden kas tonusundaki artıĢtır.Ġlaca bağlı (nöroleptikler. potasyum hastalıklar permanganat. Parkinson sendromunu oluĢturan semptomlar bradikinezi-akinezi. valproik asit. yavaĢlama.Bu gruptaki hastalıklara akinetik-rijid sendromlar da denir. beceriksizlik. manganez. Wilson Hastalığı)  Frontotemporal demans-parkinsonizm 8. kaba bir istirahat tremoru görülebilir. Bu belirtilere istirahat tremoru eĢlik edebilir. güçleĢmesi. hareketin amplitüdünde azalma ve değiĢkenlik saptanır. ancak bu Ģart değildir.Psikojenik Parkinsonizm  Pallidal dejenerasyonlar  Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar  Pantotenat kinaza eĢlik eden nörodejenerasyon  Nöroakantositoz ĠDYOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığındaki patolojik değiĢiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı. genelde hastanın iĢlevselliğini bozmaz. multi-lakünler. efedrin kötü kullanımı. Hastalar spontan olarak ya da sorulduğunda yazılarının değiĢip küçüldüğünü. yavaĢlaması ya da tüm hareketlerin.Parkinsonizmin eĢlik edebildiği diğer dejeneratif 5.Normal basınçlı hidrosefali  Progresif supranükleer felç 3. yavaĢ.

MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yaĢlarda bir parkinsonizm tablosuyla baĢlar ve baĢlangıçta idyopatik Parkinson hastalığından ayırmak çok güç olabilir. terleme bozuklukları görülebilir. rijidite. hasta ayağa kalktığında baĢ dönmesi ve fenalaĢma hissi tarif eder. MSA'de görülen parkinsonizm. postüral bozukluklar ve antekollis olarak adlandırılan baĢın öne eğilmesidir.Parkinson hastalığının semptomatik tedavisindeki ana yaklaĢım azalmıĢ dopaminerjik geçiĢi arttırmaya yönelik bir substitüsyon tedavisidir. Bu grupta kimileri oldukça nadir görülen bir çok hastalık vardır. medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya değiĢen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir. okülomotor) ve otonomik bulguların (inkontinans. Bu hastalıklardan aĢağıda kısaca bahsedilecektir. Ġlk tanımlayan araĢtırıcıların adına atfen bu hastalık Steele-Richardson- . tedaviye ĠPH'dan daha kötü cevap verir. postüral refleks bozuklukları) yanına baĢka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir. ancak yukarıda bahsedildiği gibi cevap sıklıkla kısıtlıdır. inferior oliva. teĢhisten sonra ortalama yaĢam süresi sekiz yıl civarındadır. MSA-P olarak tanımlanan tablo ön planda parkinsonizmin bulunduğu. Parkinsonizm tablosunda sıklıkla rastlanan özellikler aksiyal rijidite. Bu bağlamda idrar inkontinansı. BaĢlangıçta birbirinden farklı antiteler olarak tarif edilen üç değiĢik klinik tablo MSA adı altında toplandıktan sonra da bu tablolara MSA'nın üç alt-tipi gözüyle bakılıyordu. göz hareketleri bozuklukları gibi serebellar ve pontin bulgulardır. Otonomik Ģikayetler. Bazen amantadin diğer dopaminerjik ilaçlardan daha etkili olabilir. dopamin kan beyin bariyerini geçemediğinden onun yerine levodopa verilir. Levodopanın çevre dokularda dopamine çevrilerek periferik yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla levodopa bu maddenin dopamine çevrilmesini sağlayan enzim olan dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır. Hastalığın hücresel düzeydeki patolojisi glia hücrelerinde görülen. Kesin patolojik teĢhis için bu cisimciklerin görülmesi Ģarttır. serebellar ve piramidal bulguların ise ya hiç bulunmadığı ya da geri planda olduğu tablolardır. pons. BaĢlangıçtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir. ancak bunlar nadiren baĢka nörodejeneratif hastalıklarda da görülebilir ve MSA'ya özgün değildir. klinik bulguları kısmi örtüĢme gösteren birkaç klinik tabloyu tanımlamak için kullanılır. striatum. Bazı hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. bradikinezi gibi parkinsonizm bulguları tabloya eĢlik edebilir. sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromu olarak adlandırılan tablolar bugün tek bir isim altında toplanıp multisistem atrofisi olarak anılmaktadırlar. ya kısmi cevap verirler ya da baĢlangıçta iyi olan tedavi cevabı bir-iki yıl içinde kaybolur. Buna sebep yukarıda da bahsedildiği gibi bu tabloların patolojik özelliklerinin benzerliğidir. tremor. otonomik bulguların az ya da çok eĢlik etiği. Ortostatik hipotansiyon hastanın ayakta durmasını olanaksız kılacak kadar ağır olabilir. Progresif supranükleer felç (palsy) (PSP) Prevalansı yüksek olmamakla birlikte PSP parkinson artı sendromları arasında göreceli olarak sık rastlanılanlardan biridir. Bunun sebebi otonomik bulguların az ya da çok tüm MSA hastalarında bulunması ve böylece ayırt edici bir özellik taĢımamasıdır. Multisistem Atrofisi Bu hastalık parkinson artı sendromları arasında en sık görülenlerden biridir. Levodopa dopaminin ön maddesidir. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi baĢlayıp yavaĢ ilerleyen gövde ve yürüme ataksisi. ortostatik hipotansiyon. dismetri). Parkinson artı ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmuĢtur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduğunu ifade eder. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar Levodopa içeren preparatlardır. pontin (piramidal. Hangi çekirdeğin ne ölçüde tutulduğuna göre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm). dismetri. ortostatik hipotansiyon) değiĢen ölçüde birlikteliği olarak ortaya çıkar. PARKĠNSON ARTI SENDROMLARI Bu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının (bradikinezi. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç cevap vermezler. GeçmiĢte striatonigral dejenerasyon. ya da vücutta su ve tuz tutulmasını sağlayan fluorokortizon kullanılabilir. piramidal bulgular ve rijidite. Levodopa preparatları ve dopamin agonistleri kullanılabilir. Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulguları birbirine benzeyen. Son olarak gelinen nokta MSA'yı MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayırıp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayrı bir antite olarak ayırmamak yönündedir. erektil impotans. serebellar (ataksi. Ağır ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sıkı varis çorapları. deskriptif bir deyim olduğu için de grubun sınırlarını net olarak çizmek mümkün değildir. Bu hastalarda substantia nigra. MSA'nın prognozu ĠPH'dan daha kötüdür. alfa-sinüklein içeren sitoplazmik bir inklüzyon cismidir. MSA-C de ise ön planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulguları geri plandadır.

Apraksi bazen ağır tutulum gösteren tarafta rijidite ve distoniden dolayı muayene edilemez. düĢmeler göreceli olarak daha sıktır. iyi L-dopa cevabı. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok güçleĢtirecek ağırlıkta olabilir. Bu hastalık önce parkinsonizm ile ya da önce demansiyel bulgularla baĢlayabilir. görme güçlüğü veya çift görmeden yakınabilirler. tremor. Parkinsonizm tablosu ĠPH'dakinden farklı değildir. subtalamik nukleus. gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse. bazal ganglionları oluĢturan özellikle pallidum. ses alçak tonda. Bu birlikteliğin yanı sıra en önemli özellik bulguların belirgin ölçüde asimetrik olmasıdır. PSP'nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakıĢ felci ve subkortikal tipte bir demans olarak özetlenebilir. bazen patoloji diğer bazal ganglia yapılarını ve hatta bazı kortikal bölgeleri tutacak Ģekilde yaygınlaĢabilir. prognozu kötüdür. daha az tutulan tarafta daha kolay gösterilebilir. Lewy Cisimcikli Demans Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu bir baĢka hastalıktır. yani frontal loba atfedilen iĢlevlerin ön planda tutulması Ģeklindedir. KiĢilik değiĢiklikleri. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite. . baĢlangıçtan itibaren yaĢam beklentisi 6-8 yıldır. distoni olarak ortaya çıkan akinetik-rijid bir sendromdur. bu bölgelerdeki nöronların içinde de tau proteini içeren nörofibriler yumakların görülmesidir. KBD'lu hastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. KonuĢma erkenden etkilenebilir. bazen amaçlı gibi görünen hareketleri ortaya çıkabilir. dikkat bozukluğuna ikincil olarak bellek bozukluğu ve sıklıkla görsel-mekansal iĢlevlerin bozukluğu da görülür. substantia nigra pars compactadaki melanin içeren hücrelerin kaybı ve ilave olarak daha birçok subkortikal. Bazı hastaların klinik tabloları hastalığın ilk yıllarında ĠPH'na benzeyebilir (asimetrik baĢlangıç. distoni baklofen'den yararlanabilir. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD) Adından da anlaĢılacağı gibi bu hastalık serebral korteks ve bazal ganglionların birlikte tutulumu ile karakterizedir. Bazı hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden kısmen faydalanabilirler. Buna sıklıkla postüral instabilite ve dizartri eklenir. klasik nöroleptiklere aĢırı duyarlılık. bulgular zamanla diğer tarafa da yayılırlar. Sürekli ve yavaĢ bir ilerleme gösteren hastalığın prognozu kötüdür. ekstremitelerde bradikinezi saptanır. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar göstermesidir. Hastalık baĢladıktan sonra sürekli ve yavaĢ bir Ģekilde ilerler. Patolojisindeki belirleyici özellik beyin sapının santral gri maddesindeki değiĢik yapılarda. konuĢma dizartrik ve zor anlaĢılır hale gelir.Olszewski hastalığı olarak da adlandırılır. Muayenede özellikle aksiyal tipte. Demans diseksekütif tipte. bu iki grup bulgudan biri bir süre tabloya hakim olabilir. yani boyun ve gövde kaslarını tutan bir rijidite ya da distoni ve postüral refleks bozuklukları. Diğer belirtiler arasında dopaminerjik tedaviden bağımsız olarak ortaya çıkan görsel halüsinasyonlar. Miyoklonus klonazepam'dan. baĢlangıçtan itibaren ortalama yaĢam süresi 5-6 yıl civarındadır. Hastalığın baĢlangıcından itibaren görünürde bir sebep olmadan ortaya çıkan düĢmeler PSP yi düĢündürmelidir. Nöropatolojik özelliği beynin özellikle frontal ve bazen paryetal bölgelerindeki kortikal piramidal nöronların ĢiĢmesi. disfaji bazen de serebellar belirtilerdir. Bazen supranükleer tipte bir bakıĢ felci geliĢebilir ve PSP ile karıĢabilir. Diğer kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin üzerine yazılan harfleri. yakalama refleksi gibi ilkel refleksler. Kontraktür geliĢmesini önlemek için fizyoterapi ve ergoterapi önemlidir. rijidite. substantia nigra gibi oluĢumlarda nöron kaybı ve gliozis. postüral instabilite görülebilir. bradikinezi. hastalar bazı günler bazen de aynı gün içinde belirgin olarak daha iyi veya daha kötü olurlar. senkoplar. Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeĢitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada görülürler. ani uyuklamalar sayılabilir. Hastalar gözlerini oynatamamaktan. Hastalık orta-ileri yaĢlarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla baĢlayabilir. Görülebilecek diğer bulgular canlı yüz refleksleri. Hastalığın baĢlangıcında dengesizlik ve sık. ancak teĢhis için hastada her iki sendromun bir arada bulunması gerekir. içine konulan eĢyaları tanıyamama) içerir. Kortikal bulguların en sık ve en belirgin olanı apraksidir. bazen diğer beyinsapı ve limbik bölgelere bazen de bu yapıların tümüne yayılmasıdır. Bunun yanında yabancı el (alien hand/limb) olarak adlandırılan. sebepsiz düĢmeler oldukça karakteristiktir. beyinsapı ve bazen serebellar yapılarda hücre kaybı ve gliozis olarak özetlenebilir. mental yavaĢlama. bradikinezi. dikkat ve buna bağlı bellek bozuklukları erkenden ortaya çıkabilir. iradeden bağımsız. yavaĢ progresyon Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç yanıt vermezler ya da sadece kısmi fayda görürler. balonlaĢması ve akromazisi (soluklaĢması) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi. Patolojik özelliği ĠPH'da tarif edilen ve ĠPH'da sadece Substantia nigra pars compacta hücrelerinde görülen hücre kaybı. bir ekstremitenin vücuda ait olmadığı hissi ve bu ekstremitenin istemdıĢı. Hastaların birçoğunda diseksekütif sendrom olarak da adlandırılan frontal tipte bir demans oluĢur. istirahat tremorunun varlığı.

haloperidol) kullanımı sonucu görülür ve bu ilaçların dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar. HĠPERKĠNETĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdıĢı. döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize. gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmalıdır. Kasılma genellikle yavaĢ. Tablo 4. sıklıkla da bacaklardan baĢlayıp aylar ya da yıllar içinde diğer ekstremitelere. bazen kranyal kaslara yayılır. SEMPTOMATĠK PARKĠNSONĠZM Beynin hücresel yapısını doğrudan etkileyen dejeneratif hastalıklar dıĢında beynin iĢleyiĢini. Belirtiler genelde subakut yerleĢir. Birinci dekadda baĢlayan ve çocukluk çağı distonileri baĢlığı altında toplanan distoniler. antiemetikler. travma. Halüsinasyonların ve diğer davranıĢsal semptomların tedavisinde klasik nöroleptiklerden (haloperidol gibi) kaçınılmalı. zehirlenmeler. süreğen. Nadiren. BaĢlangıç yaĢı 1. Amaca uygun motor davranıĢların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi için birbirlerine zıt çalıĢan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eĢzamanlı kasılmaları sonucu geliĢir. normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir. . öncelikli olarak da kranyoservikal kasları tutar. tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacın kesilmesiyle birkaç ay içinde kaybolurlar. Kırk yaĢın üzerinde baĢlayan distoniler ise sıklıkla fokal veya segmental özelliktedir. DĠSTONĠ Distoni istemsiz.BaĢlangıç yaĢına göre  Erken (juvenil)  Adölesan  Geç III.Etyolojiye göre  Primer (Ġdyopatik)  Sekonder (Semptomatik) Primer (Ġdyopatik) Distoniler Sık rastlanılan primer (idyopatik) distoni türlerinden aĢağıda bahsedilecektir. genellikle bir ekstremiteden. oromandibuler ve larengeal distoni)  Multifokal (örn. ve 4. Distonilerin sınıflaması I-Tutulum yerine göre  Fokal (örneğin blefarospazm. vasküler nedenler. Ġdyopatik Torsiyon Distonisi: Ġdyopatik distoni. benzer tablolar maden iĢçilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanımlanmıĢtır. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalığında kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinden yararlanabileceği bildirilmiĢtir. çocukluk çağında fokal/segmental. anatomisini. amaç dıĢı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda olduğu bir parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir. döndürücü niteliktedir. kendiliğinden oluĢan hareketlerin hakim olması. D Ġlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaçların (ör. infeksiyonlar. tekrarlayan istemdıĢı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların. zamanla bu cevap azalıp kaybolabilir. yürüme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. bazı yazarların tanımlamalarına göre idyopatik torsiyon distonisi (ĠTD). hipoksi. idyopatik torsiyon distonisi terimini ise çocukluk çağında baĢlayan distoniler için kullanma eğilimi vardır. nöronal bağlantılarını ikincil olarak etkileyen birçok durumda parkinsonizm görülebilir. bükücü. Parkinsonizm tablosunun eĢlik ettiği diğer nörodejeneratif hastalıklar Tablo 2‟de verilmiĢtir. yazıcı krampı)  Segmental (örn. kranyal kaslar ve ekstremite distonisi)  Hemidistoni (aynı taraf kol ve bacak distonisi)  Jeneralize (tüm ekstremiteler ve kranyal kaslar) II. Nöroloji pratiğinde. Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir. eriĢkin yaĢ distonilerini klinik görünüm ve tutulan kas gruplarına göre adlandırmak. tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde. her yaĢ grubunda görülebilen. Bu hastalıkların bazılarından bu bölümün ilerisinde ve kitabın diğer bölümlerinde bahsedilmiĢtir. Benzer özellik taĢıyan dopamini boĢaltıcı ilaçlar. Bunlar arasında ilaçlar. kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de parkinsonizme yol açabilir.Lewy cisimcikli demanslı hastaların parkinsonizm belirtileri en azından baĢlangıçta dopaminerjik tedaviden yararlanırlar. dekadda tepe noktasına ulaĢır. altta yatan baĢka bir hastalık bulunmayan distonilerin genel ismidir. eriĢkinde ise ekstremitelerde baĢlayan distoniler görülebilir.

Ģarkı söyleme gibi hastadan hastaya değiĢen bu manevralara "duyusal hile" (sensory trick) adı verilir. bu nedenle de "eyleme özgü" (task-spesific) olarak adlandırılırlar. Ağırlıklı olarak tutulan kasın iĢlevine göre baĢ karĢı tarafa dönebilir (tortikollis). Kesin olmamakla birlikte. Besinle alınan bakır bir çok enzimatik süreçte kullanılmakta ve gereksinimden fazlası. esas olarak karaciğerde seruloplazmine bağlanarak safra yolları ile atılmaktadır. X'e bağlı distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadır. Daha çok 40 yaĢın üzerinde görülür ancak gençlerde de olabilir. DYD olasılığına karĢı mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir. Bu hastalık bakır metabolizması bozukluğuna bağlıdır. En sık tutulan organ karaciğerdir. okuma. Çocukluk çağında karĢılaĢılan her türlü primer distonide. fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir. Eyleme özgü distoniler. yana (laterokollis). Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. öne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doğru eğilebilir. Wilson Hastalığı (WH)'nda ihtiyaç fazlası bakırın atılımı bozulmuĢtur. kadınlarda erkeklerden fazla görülür. kilo kaybı. Blefarospazm çoğu hastada idyopatiktir. 50-60 yaĢ arasında baĢlar ve kadınlarda erkeklere oranla 3 kez fazla görülür. alna bastırma. kusma. böbreğe çökmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol açmaktadır. Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte görüldüğünde. Kasılmalar daima bilateraldir. antidopaminerjik. Ancak beyinsapı. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde çeĢitli mutasyonlar saptanmıĢtır. terzi gibi günlük pratiği sınırlı bir kas grubunun uzun süreli ve tekrarlayıcı aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de görülebilir. kromozomun uzun kolundadır. kranyal sinirlerce innerve edilen kasların distonisi anlamında kranyal distoni (Meige's sendromu) olarak adlandırılır. WH'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaĢan bakırın çöktüğü doku ve organların iĢlevlerini bozması ile ortaya çıkar. benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. baklofen. Enzim eksikliğinde bakır seruloplazmine bağlanamamakta ve karaciğerden atılamamaktadır. Oromandibulolingual Distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz. Sıklıkla 30-50 yaĢları arasında ortaya çıkar. yukarı veya aĢağı bakıĢ sırasında ve parlak ıĢıkta artar. müzisyen. Wilson Hastalığı (Hepatolentiküler Dejenerasyon) . Genelde jeneralize distonilerde ilaç. Merkezi sinir sistemini tutan kalıtımsal metabolik hastalıklar arasında en iyi bilinenidir. Otozomal resesif geçen hastalığın geni 13. Yakınmalar hasta olan tarafta hafif bir gerginlik ve çekilme hissi ile baĢlayıp aylar bazen yıllar içinde yerleĢebilir. Hastalarda bulantı. Bu gen bakır taĢıyan ATP'az enzimini kodlamaktadır. emosyonel stres. Segawa Hastalığı): Otozomal dominant geçiĢli olan bu hastalıkta 14. Eyleme Özgü Distoniler (“task”-spesifik distoniler): Yalnızca belli bir motor iĢlev esnasında ortaya çıkan distonilerdir. iĢlevsel körlüğe yol açacak kadar sık ve Ģiddetli göz kapanmaları Ģeklinde de seyredebilir. 1912'de Kinner Wilson tarafından tanımlanmıĢtır. Yalnızca göz kırpma frekansının artması Ģeklinde hafif olabileceği gibi. Fokal Distoniler Bu tip distonilerde vücudun sadece bir bölgesi tutulur ve distoni tutulan vücut bölgesine göre adlandırılır. Diğer çoğu distonik sendromun tersine yakınmaları hafifleten etkili duyusal hile yoktur. Blefarospazm: Palpebral ve periorbital kasların. Esneme. Genin penetransı %30-40 civarındadır. çeĢitli kanamalar görülebilir. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da eĢlik edebilir. Bazı manevralarla kasılmanın Ģiddeti azaltılabilir ya da durdurulabilir. Ġdyopatik distonilerde ise distoninin tipine göre antikolinerjik. Primer distoniler arasında farklı genetik özelliklere sahip hızlı baĢlangıçlı distoni-parkinsonizm. Nörolojik tutulum hastaların %50'sinde ilk belirtidir Distoni Tedavisi Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir. Yakınmalar emosyonel stres ile artar. distonik kasılmalarıdır. Uykuda kaybolan kasılmalar. fakat daha geç yaĢta baĢlayan olgular da vardır. patofizyolojik mekanizmanın karaciğerde bakırın seruloplazmine bağlanmasını sağlayan enzimin bozukluğuna dayandığı düĢünülmektedir. çiğneme. Hastalık çocukluk çağında ve genellikle alt ekstremitelerde distoni ile baĢlar. Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarının distonisidir. Aynı kasların kullanımını gerektiren baĢka bir eylemde görülmezler. diensefalon ve striatum lezyonlarına bağlı semptomatik blefarospazm da görülebilir. Yakınmaların Ģiddeti nedeniyle meslek değiĢtirenler dahi vardır. Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve baĢın normal postürünü koruyan ve hareketini sağlayan kasların distonisidir. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıĢtan akut veya kronik hepatite kadar değiĢik tablolara yol açabilir. Hastalık genellikle 10-20 yaĢ arasında baĢlar. beyne. Daha çok eriĢkinlerde görülen bu tip distonilerin sık karĢılaĢılanlarından aĢağıda bahsedilecektir. tekrarlayıcı ve istemsiz kasılmaları sonucu oluĢan göz kapanması Ģeklinde ortaya çıkan bir fokal distonidir. Dolayısıyla serumda düzeyi yükselen bakır karaciğere.Dopa Yanıtlı Distoni (DYD.

Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliğine göre primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayırmak mümkündür. sırıtma ve ekstremitelerde hipotoni koreye eĢlik edebilir. nadir de olsa toksine karĢı oluĢan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm. hepatoserebral dejenerasyon Porfiri Kernikterus Aminoasid metabolizma hastalıkları Leigh hastalığı Lesch-Nyhan hastalığı Lipid metabolizma hastalıkları Mitokondiriyal miyopati . en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir. subtalamatomi. bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır. Anormal solunum sesleri. etkisi 1-2 haftada baĢlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. Koreik ve ballistik hareketler için putamen.4 Sydenham koresi (Romatik kore) Striatodentat kalsinozis Gebelik koresi (Korea gravidarum) Nöroakantositozis Sistemik lupus eritematozus Mc Leod sendromu Periarteritis nodoza Ataksi telanjiektezi Henoch-Schönlein purpurası Dentatorubropallidoluysian atrofi Behçet hastalığı Spinoserebellar ataksiler Antifosfolipid antikor sendromu Prion hastalıkları Ġmmünizasyon veya infeksiyon sonrası Selim herediter kore Yapısal nedenler: Paroksizmal koreoatetoz Serebrovasküler hastalıklar (Ġnfarkt.2. Primer kore-ballizm doğrudan beyni tutan nörodejeneratif ya da herediter hastalıklar sonucu ortaya çıkar. ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar. Buna karĢın sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar sonucu ortaya çıkar ve altında pek çok neden yatabilir. Tekrarlanan uygulamalarda. Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler.3. vitamin B12 eksikliği) Böbrek hastalıkları Hepatik ensefalopati. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm. KORE VE BALLĠZM Kore aritmik. Ģant operasyonları) Leigh hastalığı Metabolik: Hipo-hipernatremi Hipokalsemi Hipo-hiperglisemi Hipomagnezemi Hipertiroidizm Hipoparatiroidizm Nütrisyonel (tiamin. sıçrayıcı veya akıcı. globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte. AĢağıda koreballizme sebep olabilecek hastalıklar liste halinde verilmiĢtir Tablo 5. basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Koreik ve ballistik hareketler bazen bir arada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler.Son yıllarda rutin kullanımı yerleĢen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir. En önemli yan etkisi toksinin komĢu kaslara yayılarak geçici zaaf oluĢturmasıdır. hızlı. Hemoraji) Wilson hastalığı Arteriyovenöz malformasyon Nöroferritinopati Travmatik beyin hasarı Selim kalıtsal kore Anoksik ensefalopati Beyin demir birikimi Tip I Multipl skleroz Nöronal lipofüksinozis Neoplazmlar Pantotenat kinazla iliĢkili kore NöroĢirürjikal giriĢimler (talamatomi. Kore-ballizm yapabilen hastalıklar Primer Kore-Ballizm: Sekonder Kore-Ballizm: Huntington hastalığı Otoimmün: Huntington benzeri hastalık 1.

Kore hastalığın en belirgin bulgusu olmasına rağmen. dekadda baĢlar ve kadın-erkek eĢit olarak etkilenir. Bulguların ortaya çıkmasından sonra ölüme kadar geçen ortalama yaĢam süresi genellikle 15-20 yıl arasındadır. Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal ateĢin majör kriterlerinden biridir. Kore-Ballizm Tedavisi Kore-ballizmin tedavisi esas nedene yönelik olarak yapılmalıdır. Sakkadik göz hareketlerinde yavaĢlama. kore minör) . veya 5. Huntington hastalığı (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskın olduğu hareket bozukluğu (kore. Vitus dansı. flufenazin. klozapin) ve presinaptik dopamin depolarını boĢaltan ilaçlar (tetrabenazin. ketiapin. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postür ortaya çıkabilir. Hastalık A grubu streptokokların neden olduğu farenjit epizodundan sonra haftalar içinde geliĢir. Hastalık 4. Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluğundan önce görülebilir. kromozomun kısa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. Yürümede güçlük ve düĢmeler sıktır. olanzapin. EriĢkin baĢlangıçlı HH genellikle hafif motor koordinasyon güçlüğü.Cıva Etanol Nöroleptikler Kokain. parkinsonizm bulguları da hastaların hemen hemen hepsinde görülür. psikiyatrik ve kognitifdir. Yan etkiler göz önünde tutularak ilaç tedavisine uzun süre devam etmekten kaçınılmalıdır. parkinsonizm). St. HIV) Toksoplazma Sifiliz Tüberküloz Creuzfeldt-Jacob hastalığı Sarkoidoz Kardiyak cerrahi sonrası Polisitemi Serebral felç Ġnfeksiyonlar ve diğer nedenler: AĢağıda primer ve sekonder koreye neden olan hastalıklardan göreceli olarak sık görülenler ele alınacaktır. Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol. anartriye kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. Huntington hastalığının klinik bulguları motor. Ölüm aspirasyon pnömonisinden veya diğer tıbbi komplikasyonlardan olur. Huntington hastalığı çoğunlukla 4. Bu süre infeksiyonun baĢlangıcından 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve bazı hastalarda infeksiyon öyküsü alınmayabilir. beceriksizlik veya yerinde duramama ile baĢlar. amfetamin Serotonin geri alınım inhibitörleri Levodopa Antikonvülzanlar Kontraseptifler Lityum Trisiklik antidepresanlar Dopamin agonistleri Beta adrenerjikler Teofilin Toksinler ve Ġlaçlar: Ensefalitler (Herpes simpleks. Huntington hastalığı Sydenham Koresi (romatik kore. Huntington hastalığı otozomal dominant geçiĢlidir ve çok büyük oranda ailevidir. Eğer hareket bozukluğu günlük yaĢam aktivitelerinde kısıtlanmaya neden oluyor ya da yaĢam kalitesini etkiliyorsa ilaç tedavisi ile kore-ballizm baskılanabilir. Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nörotransmisyonun azaltılmasına dayanır. distoni. Dizartri ve disfaji hastalığın ileri basamaklarında görülür. Terminal dönemde hasta yatağa bağımlı hale gelir. yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakaların ortaya çıkması çok nadirdir. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur. psikiyatrik bulgular ve demansın eĢlik ettiği herediter nörodejeneratif bir hastalıktır. Okülomotor bulgular HH'nın erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluğu olmadan nörolojik muayenede bulunabilir. göz hareketine baĢlamada güçlük ve yavaĢ izleme hareketinde duraksamalar baĢlıca okülomotor bulgulardır. Hastalık yaklaĢık %10 oranında 20 yaĢından önce (Jüvenil HH) ve %10 oranında da 60 yaĢından sonra ortaya çıkar. risperidon. pimozid.

rezerpin) bu grupta yer alırlar. Bunlardan baĢka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanılabilir. Ballizm ilaç tedavisine oldukça dirençli olabilir. Dirençli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi giriĢim düĢünülebilir. TREMOR Tremor bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluĢan istemsiz, ritmik osilasyonlardır. Tremor etkilenen alana (baĢ, çene, dirsek, vokal kordlar, aĢağı veya yukarı ekstremite, vücut), hareketle iliĢkisine (istirahatte, postüral, aksiyonel, intansiyonel), frekansına (düĢük: 4 Hz'den az; orta: 4-7 Hz; yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliğine (ince, kaba) göre tanımlanır. Bu özelliklerin saptanması, özellikle de tremorun hareket ve postürle bağlantısı etyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir. AĢağıda hareket ve postüre bağımlılığı yönünden tanımlanan tremor çeĢitleri, bunların ortaya çıktığı durumlar tarif edilecek ve nispeten sık görülen tremor nedenleri kısaca özetlenecektir. Hareket ve postüre bağımlılığı açısından tremor çeĢitleri Etkilenen bölgede herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket giriĢimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden baĢlar. En sık ellerde ve ekstremitelerin distal kısımlarında görülür. Hareketin niteliğinden dolayı bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandırılır. Ġstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Cerrahi giriĢimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora karĢı oldukça etkilidir. KiĢi istemli olarak yerçekimine karĢı koyduğunda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değiĢir. AĢağıda detaylı olarak ele alınacak olan esansiyel tremor hastalığı için tipiktir. Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür. Bu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe yaklaĢırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaĢtırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Ġntansiyon tremoru düĢük frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eĢlik edebilir. Tedavisi oldukça güçtür. Ġzoniazid veya talamatomi yararlı olabilir. Rubral tremorun özelliği istirahatte görülmesi ve hareketle belirgin olarak artmasıdır. Bu özelliğiyle rubral tremor istirahat, postüral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Frekansı düĢük, kaba, düzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor orta beynin tegmentum bölgesindeki red nukleus veya bağlantılarının hasarı sonucu ortaya çıkar, en sık multipl skleroz ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi diğer orta beyin hasarı bulguları vardır. Rubral tremorun tedavisi oldukça güçtür. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seçenekleri arasındadır. Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Tremor Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düĢük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taĢımaz. Mikrocerrahi, saat tamirciliği gibi ince iĢlerle uğraĢanlarda daha çok göze çarpar. ArtmıĢ fizyolojik tremor fizyolojik tremorla aynı frekanstadır ancak genliği daha büyüktür. Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), metabolik nedenler (ateĢ, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol abstinansı, toksinler (cıva, kurĢun, arsenik) ve bazı gıda maddeleri (kafein) artmıĢ fizyolojik tremora yol açabilir. En sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Esansiyel tremor (ET) genellikle asimetrik ve postüral bir tremor olarak baĢlar, zamanla karĢı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değiĢince tremorun Ģiddeti de farklılaĢabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçer, ancak nadiren istirahatte de görülebilir. Esansiyel tremorun frekansı genelde hızlıdır, ancak 4-

Ġstirahat Tremoru

Postüral Tremor

Aksiyon Tremoru (kinetik tremor)

Ġntansiyon Tremoru

Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)

Fizyolojik tremor

Esansiyel Tremor

12 Hz aralığında farklı frekanslar görülebilir. ET herhangi bir vücut parçasında olabilir (eller, baĢ, bacaklar, ses telleri). Elde baskın olunca yeme, içme ve yazı yazma bozulabilir. Ortostatik tremor hasta ayağa kalktıktan birkaç saniye sonra bacaklarda görülen, vücudun sallanmasına yol açan bir tremor çeĢididir. Hasta ayakta durduğu müddetçe devam eder, hastanın düĢmesine yol açabilir. Otururken veya destek alındığında tremor ortaya çıkmaz, yürürken azalır. Ortostatik tremor genellikle 6.-7. dekadlarda görülür ve çok hızlı frekanstadır (15-16 Hz). Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Bazı vakalarda gabapentinin etkinliği bildirilmiĢtir. Sadece yazı yazarken ellerde ortaya çıkan pronasyon-supinasyon Ģeklinde 5-6 Hz frekanslı bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduğu düĢünülmektedir. Tremora bazen distoni de eĢlik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasında ortaya çıkan baĢka tremorlar da olabilir (piyano çalarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden baĢka botulinum toksini de faydalı olabilir. Tremor sadece sese sınırlıdır, konuĢurken ses titremesi Ģeklinde ortaya çıkar. Bazen larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor bağlamında görülebilir. Otozomal dominant geçiĢli sadece çenede tremor ile seyreden bir hastalıktır. Ġzole çene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yaĢlarda spontan düzelebilir. Hızlı distonik kasılmalar sonucu ortaya çıkan, sıklıkla distoniye ait bükücü-döndürücü postür gibi diğer bulguların da eĢlik ettiği bir tremor çeĢididir. Tutulan vücut parçası istemli olarak distoninin zorla çevirdiği tarafa doğru döndürülürse tremor azalır ya da kaybolabilir. Ġstirahatte görülebilir, hareketle artma olabilir. Bu tür tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanılabilir. Periferik nöropatilere tremor eĢlik edebilir. Tremor herediter nöropatilerde nispeten sık görülmesine rağmen her çeĢit nöropatide ortaya çıkabilir. Periferik nöropatilerde görülen tremor düzensiz veya ritmik, proksimal veya distal yerleĢimli olabilir. Mekanizmasının ekstremitedeki güçsüzlük sonucu artmıĢ fizyolojik tremora ikincil veya bozulmuĢ gerilme refleksi ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): YumuĢak damağın istemsiz hareketidir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Serebellumun dentat çekirdeği, mezensefalondaki rubral çekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasında bulunan ve Guillain-Mollaret üçgeni olarak adlandırılan bölgenin etkilenmesine bağlıdır. Klinik olarak yumuĢak damağın ritmik veya semi-ritmik, hızlı kasılmalara bağlı olarak tremoru görülür. Bazen yumuĢak damağın yanı sıra dil, farenks ve yüz kasları da kasılmalara katılabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak baĢladıktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak üzere iki tipi vardır. Esansiyel tipinde her kontraksiyonda östaki borusunun kapanmasına bağlı olarak kulakta bir klik sesi iĢitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya çıkmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dıĢında serebellar ve beyinsapı bulguları da saptanır, kasılmalar esansiyel olanın tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yöneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle dirençlidir. Ani baĢlangıçlıdır, bir psikolojik travmayı izleyerek baĢlayabilir, değiĢken karakterdedir ve sıklıkla bilinen organik tremor tablolarından hiçbirine uymaz. Kinetik, postüral, istirahat veya her üçünün kombinasyonu olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Psikojenik tremoru psiĢik stres altında artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile karıĢtırmamak gerekir. TĠK BOZUKLUKLARI Tablo 6. Tik bozuklukları Primer tik bozuklukları  Gilles de la Tourette sendromu  Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)  Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler) Sekonder tik bozuklukları

Ortostatik Tremor

Primer Yazma Tremoru

Ġzole Ses Tremoru

Ġzole Çene Tremoru (Geniospazm) Distonik Tremor

Periferik Nöropati ve Tremor

Psikojenik Tremor

Doğumsal

o o o

Huntington hastalığı Nöroakantositozis Ġdyopatik torsiyon distonisi

o

Edinsel

Kromozom anormallikleri

o Ġlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol hapları, trisiklik antidepresanlar) o Travma o Ġnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral ensefalitler) o GeliĢimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm) o Ġnme o Dejeneratif hastalıklar (Ġdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç) o Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi) o Hiperekpleksia AĢağıda en sık görülen primer tik bozukluklarından olan Gilles de la Tourette sendromundan kısaca bahsedilecektir. Gilles de la Tourette sendromu (GTS) sıklıkla davranıĢsal ve psikiyatrik bozuklukların eĢlik ettiği motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalıktır. Gilles de la Tourette sendromunun görülme sıklığı ve ağırlığı adölesan dönemde tepe noktasına ulaĢır. Tikler genellikle eriĢkin yaĢa gelince düzelir veya oldukça hafifler. Gilles de la Tourette sendromu erkeklerde yaklaĢık 3 kat daha fazla görülür. Hastaların pek çoğunda otozomal dominant geçiĢle uyumlu aile öyküsü vardır. Son zamanlarda yapılan genetik çalıĢmalarda bazı lokuslar gösterilmiĢtir. Çoğu hasta özellikle sosyal ortamlarda tiklerini birkaç dakikadan yarım saate kadar baskılayabilir. Baskılanan sürenin sonunda tikler daha Ģiddetli olarak geri döner. Tüm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar. Çoğu zaman GTS hafiftir ve fazla fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarısı obsesif-kompülsif davranıĢ bozukluğu gösterirler. Obsesif-kompülsif bozukluk tiklerden daha fazla maluliyete neden olabilir. Obsesyonlar tekrar eden kalıcı fikirler, düĢünceler, impulslar veya hayallerdir. Kompulsiyonlar obsesyonlar sonucunda geliĢen tekrarlayıcı ve kasıtlı davranıĢlardır. Kompulsiyonların kesin kuralları vardır. Sık görülen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve aĢırı temizlik (tekrar tekrar el yıkama) gibi örnekleri içerir. Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarıya yakınında görülen diğer bir bulgu hiperaktif davranıĢın eĢlik ettiği dikkat bozukluğudur. Ayrıca GTS‟na disleksi, antisosyal davranıĢ, depresyon, uyku bozuklukları ve kiĢilik değiĢikleri eĢlik edebilir. AĢağıda GTS'unun DSM IV tanı kriterleri görülmektedir.  Birden fazla motor ve vokal tikler.  Tiklerin hemen hemen her gün olup, 1 yıldan uzun sürmesi. Tiksiz zamanların 3 aydan fazla sürmemesi.  Tiklere bağlı olarak sosyal, mesleki ve diğer önemli iĢlevsel alanlarda bozulma.  21 yaĢından önce baĢlangıç.  Tiklerin ilaçlara veya baĢka bir tıbbi hastalığı bağlı olmaması. Gilles de la Tourette sendromunda tiklerin ve davranıĢsal semptomların ağırlığı hastadan hastaya değiĢir. Tedavi hedef semptoma göre seçilmelidir. Ġlk olarak hasta, aile bireyleri, eĢ ve okul personeli hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Tikler ve davranıĢsal problemler hastanın yaĢam kalitesini etkilemiyor, sosyal ortama uyumda problem yaratmıyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir. Ġlaç dozları yavaĢ titre edilmeli ve doz semptomların düzeldiği en düĢük seviyede tutulmalıdır. Tikler, obsesifkompülsif bozukluk ve hiperaktivite-dikkat bozukluğunun tedavisi için seçilen ilaçlar farklıdır. Tikler zaman zaman ortaya çıkıp, kaybolabileceğinden uzun süre ilaç tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. Tikler için dopaminerjik tonusu azaltan ilaçlar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi dopamin reseptör blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boĢaltan ilaçlar), atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilaçlar (klonidin) en etkili seçeneklerdir. Ancak haloperidol, sulpirid gibi nöroleptikler tardif diskineziye yol açabileceklerinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum diğer tedavi seçeneklerini oluĢtururlar. Çoğu hastada tiklere eĢlik eden obsesif-kompülsif bozukluk serotonin geri alınım inhibitörlerine (fluoksetin, sitalopram, sertralin, paroksetin v.b) iyi cevap verir. ATAKSĠLER Ataksi primer motor iĢlevlerdeki bir kayba (felç gibi) bağlı olmaksızın ortaya çıkan hareket koordinasyon bozukluğu olarak tanımlanır ve sıklıkla geniĢ tabanlı, dengesiz yürüyüĢü tarif etmekte kullanılır. Ataksi serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından veya bu üç durumun kombinasyonundan kaynaklanabilir. Ataksiler basitçe edinsel

Gilles de la Tourette Sendromu

Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu geliĢen aĢırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. ağız çevresi. Bu hastalıkların hepsinde serebeller ataksi değiĢmez bulgudur ve nesilden nesile geçiĢ özelliklerine göre sınıflanabilirler. tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıĢtır. tardiv tremor. bazen geri dönüĢümsüz olan istemsiz hareketlerdir. OPCA Ataksi-telenjiektazi . selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir. otoimmün hastalıklar. paraneoplastik sendromlar gibi yukarıda sözü edilen yapıları tutan bir çok etyoloji neden olabilir. spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. Ataksilerde etyolojik sınıflama ATAKSĠLER  o o o o  o o o o o o o o  o o  o o o Vasküler Arteryel enfarkt Laküner enfarkt ve sendromlar Posterior fossa hematomları Baziler migren Demiyelinizan/otoimmün Multipl skleroz (MS) Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) Çölyak hastalığı Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1 Anti-GAD antikoru ile iliĢkili subakut serebellar ataksi Miller-Fisher sendromu Bickerstaff ensefaliti Akut postenfeksiyöz serebellit Neoplastik/paraneoplastik Paraneoplastik serebellar dejenerasyon Posterior fossa tümörleri (hemanjioblastom. ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düĢündürür. tremor. yutma gibi çeĢitli orofasyal koreik. vestibüler sinir veya arka kordon hastalıklarında da ataksi görülebilir. yıllar sonra ortaya çıkarlar. Tardiv diskinezi çiğneme. miyoklonus. Tablo 1. Edinsel ataksilere alkolizm. kas tonus bozukluğu veya istemsiz hareket olmaksızın hareketlerin dengeli ve amacına uygun Ģekilde yapılmasında bozukluk olması durumunda kullanılmaktadır. psiĢik bir travmayı takiben ortaya çıkması. serebrovasküler hastalıklar. kendiliğinden iyileĢme dönemlerinin bulunması. anatomik ve patofizyolojik kalıpların dıĢına çıkması. Bazen genetik geçiĢ niteliğinin saptanamadığı. vitamin eksiklikleri. altta yatan parezi. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dıĢında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boĢaltıcı ilaçlar. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir. Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. Ataksi terimi. sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. primer veya metastatik tümörler. Ġdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. nöroblastom vs) Dejeneratif/genetik Spinoserebellar ataksiler (SCA) Multi sistem atrofi (MSA-C). Genel olarak gövde veya ekstremitelere ait olmak üzere ikiye ayrılabilir. vestibüler çekirdek. tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. yeni mutasyonların yol açtığı sporadik herediter ataksiler de görülebilir. alıĢılmıĢ biçimin dıĢına taĢan bir görünüm sergilemesi. plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması. ekstremiteler ve gövdede. Genellikle yüz.ve herediter ataksiler olarak ikiye ayrılabilir. ciddi handikaplar yaratması. Ġstemsiz hareketlerin niteliği baĢlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. Ataksilerin herediter ve edinsel nedenleri kitabın ilgili bölümünde anlatılmıĢtır Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan. Serebellar hastalıklara bağlı olarak geliĢebileceği gibi. Yakınmaların baĢlangıcının ani olması. PSĠKOJENĠK HAREKET BOZUKLUKLARI Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni. tedavi baĢlangıcından aylar. Benzer Ģekilde tardiv akatizi. stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi. multipl skleroz.

Otozomal dominant SCA‟lar Dentatorubro pallidoluysian atrofi Epizodik ataksiler . spinal ve/veya serebellar atrofinin eĢlik ettiği tablolardır. vs) Whipple Hastalığı Creutzfeld-Jacob Hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Hastalığı Viral serebellit Batı Nil virusu Kompresif Chiari malformasyonu Baziler impresyon Nutrisyonel/metabolik/hormonal Vit E eksikliği CoQ10 eksikliği Wilson hastalığı Hipotiroidizm Ġdyopatik Ġdyopatik geç baĢlangıçlı serebellar ataksi HEREDĠTER ATAKSĠLER Herediter ataksiler sıklıkla yavaĢ ilerleyici. siklosporin A. 2. karbamazepin.Toksik/ilaca bağlı Metronidazol Streptomisin Anti-epileptikler (difenilhidantoin. vinkristin. heksametilmelamin) o Nitrik oksit o Kronik toluen ve civa intoksikasyonu o Nitrofurantoin o o o o o o o o o o o o o o o  o o o o o o  o o o o o Adrenolökodistrofi Frajil-X sendromu SSPE Charlevoix-Saguenay otozomal resesif spastik ataksisi Joubert sendromu MNGIE sendromu Abeta/hipo-lipoproteinemi Ataksi-okülomotor apraksi Ramsay Hunt sendromu Marinesco-Sjogren sendromu Juvenil gangliosidosis ve lipidosis Biotidinaz eksikliği Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA) Nöroakantositoz (Bassen-Kornzweig hastalığı) Mitokondriyal Friedreich ataksisi MERRF (Fukuhara hastalığı) Epizodik ataksiler Nörojenik ataksi retinitis pigmentosa (NARP) sendromu Leigh sendromu POLG mutasyonları (SANDO. 1. sitarabin. Bu hastalıklar kalıtımsal geçiĢ özelliklerine göre otozomal dominant. valproat) Lityum Anti-neoplastik ajanlar (5-florourasil. Genetik sınıflama A. 3. prokarbazin. MIRAS)  o o o o o o  o o  o o o o  o Enfeksiyöz/postenfeksiyöz/prion Postenfeksiyöz serebellit (varisella. otozomal resesif ve X‟e bağlı olarak sınıflandırılırlar Tablo 2.

Koreoatetoid. heyecan ve ani uyaranlar ile ortaya çıkarılabilir. geç baĢlangıçlı olgular ise daha çok Huntington Hastalığı benzeri bir klinikle seyreder. Klinik belirtiler dakikalar veya saniyeler süren. 8. serebellar ataksi veya progresif miyoklonik epilepsinin ağırlıkta olduğu üç farklı fenotip Ģeklinde ortaya çıkabilir.4. C. epilepsi ve demansla karakterize nadir bir nörodejeneratif hastalıktır. Epizodik ataksilerin bir kısmı asetazolamid tedavisine cevap verebilir. 7. gün içinde defalarca tekrarlayan ataksi. Bu yüzden bu hastalıklar trinükleotid tekrar bozuklukları olarak da tanımlanırlar. Spinoserebellar ataksilerin klinik özellikleri ve baĢlangıç yaĢları büyük oranda birbirleri içine geçmiĢtir. B. dizartri. SCA 10'da ise ATTCT pentanükleotinin tekrar sayısında artıĢ vardır. Genellikle 3. 1. 3. Otozomal dominant serebellar ataksilerin görülme sıklığı dünyanın değiĢik bölgelerinde bazı farklılıklar gösterir. 6. ġimdiye kadar en fazla vaka bildirileri Japonya'dandır. 2. Ataklar egzersiz. 1. 17 ve dentatorubropallidoluysian atrofi‟ye. Spinoserebellar ataksi (SCA) tip 1. CAG tekrar sayısındaki artıĢın saptanması ile bu hastalıkların kesin tanısı konulur. Kranyal manyetik rezonans incelemesinde pontoserebellar atrofiye ek olarak T2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak maddede hiperintensiteler görülür. Dentat nukleus. globus pallidus ve subtalamik nukleusta belirgin hücre kaybı baĢlıca nöropatolojik bulgudur. SCA tip 9 ve SCA tip 24 için uluslararası literatürde yer ayrılmıĢ olmakla birlikte henüz bunlarla ilgili klinik ve genetik bilgi henüz yoktur. Kromozom 12‟de DRPLA genindeki artmıĢ CAG tekrarı sonucunda poliglutaminlenmiĢ proteinin nukleusta birikmesi. sadece klinik bulgular ve nörogörüntüleme ile birbirlerinden ayırt edilmeleri genellikle güçtür. Epizodik ataksi tip 2 voltaja bağlı kalsiyum kanal geninin mutasyonu sonucu meydana gelir. 7. 5. daha sonraki yıllarda kalıcı ataksi yerleĢebilir. Bunlardan en sık görülenler EA tip 1 ve 2‟dir. SCA tip 8'de farklı bir trinükleotid olan CTG tekrar sayısında. 5. kramplar ve interiktal miyokimidir. Alexander hastalığı Gerstmann–Sträussler–Scheinker hastalığı Otozomal resesif Charlevoix-Saguenay‟ın otozomal resesif spastik ataksisi (ARSACS) Ataksi-okulo-motor apraksi (AOMA) Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Refsum hastalığı Ataksi telenjiektazi Abetalipoproteinemi CoQ10 eksikliği Bebeklik çağı baĢlangıçlı spinoserebellar ataksi Mitokondriyal NARP POLG mutasyonları (nükleer DNA) X‟e bağlı Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi Adrenolökodistrofi Frajil X ataksi sendromu ġimdiye kadar bilinen ve çoğunun genetik özellikleri saptanmıĢ 30‟dan fazla otozomal dominant herediter ataksi vardır. Bu hastalıkların klinik ve genetik özellikleri Tablo 3‟de görülmektedir. ataksi. ruber. Ancak çocukluk çağında baĢlayan vakalar da bildirilmiĢtir. Epizodik ataksi tip 1 potasyum kanal geninin mutasyonu sonucu oluĢur. 6. miyoklonik epilepsi ve psikiyatrik bulgularla seyreder.-6. n. 7. Juvenil veya eriĢkin baĢlangıçlı olabilir. 4. 12. SCA‟lar içinde en sık görülenler SCA tip 1. 2. Bu grubun çoğunu spinoserebellar ataksiler oluĢturmaktadır. Diğer EA‟ler nadiren görülürler ve klinik-genetik özellikleri Tablo 3’de gösterilmektedir. Toplumdan topluma değiĢebilmekle beraber. Hastaların çoğunda dengesizlik atakları dıĢında nistagmus ve hafif serebellar bulgular saptanabilir. dekadlar arasında baĢlar. OTOZOMAL RESESĠF HEREDĠTER ATAKSĠLER . OTOZOMAL DOMĠNANT SEREBELLAR ATAKSĠLER Epizodik ataksiler (EA) iyon kanalları proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu meydana gelir ve 6 alt tipi vardır. öngörülen patofizyolojik mekanizmadır. kore. Erken baĢlangıçlı olgular progresif miyoklonik epilepsiye benzer. 2 ve 3. 1. 2. Ataklar tipik olarak saatler-günler sürer. 3. 2. Dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA) ataksi. 10‟dur. sorumlu genlerdeki mutasyon sonucu gendeki CAG trinükleotid tekrar sayısındaki artma neden olur. tremor. 3. D. Bu dengesizlik atakları dıĢında serebellar bulgular normaldir. kore. Progresif demans. 6.

Bağımsız yürümenin kaybına kadar geçen süre ortalama olarak 10-15 yıldır. Ataksi telanjiektazi'ye neden olan gen 11. abetalipoproteinemi ve vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksilerin tanıları klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulabilir. Friedreich ataksisi Bu hastalık bir yaĢ civarında postural instabilite ve ataksi ile baĢlar. Motor geliĢim basamakları çoğunlukla gecikmiĢtir. Bu listede belirtilmeyen. Bu mutasyon sonucunda mitokondriyal solunum zincirinde iĢlevi olan frataksin genindeki GAA tekrar sayısında artıĢ meydana gelir. Patolojik tekrar sayısı 66 ile 1000 arasında değiĢir. dekad 11q22-q23 ATM -TTP Vitamin E eksikliği ile birlikte yaĢ arasında. Altı yaĢ civarında ataksi oldukça ciddileĢir. Tedavide yüksek doz vitamin E kullanılmaktadır. Tablo 4‟de bu gruba giren ataksilerin baĢlangıç yaĢları. dekad 9q13-21 frataxin 1. özellikle alt ekstremitedeki kaslarda güçsüzlük ve atrofi geliĢir. ekstansör taban derisi cevabı. polinöropati. Friedreich ataksisinin geç baĢlangıçlı ve tendon reflekslerinin korunduğu alt tipleri de vardır. Aile öyküsü. arefleksi ve derin duyu kaybı gibi nörolojik bulgular eklenir. skolyoz ve kardiyak bulgular sıklıkla eĢlik eder. baĢ dönmesi. Ġleri evrelerde iĢitme kaybı. ekstansör taban derisi ceva derin duyu kaybı. görme kaybı ve zeka geriliği gibi tabloların eĢlik ettiği ve genetik lokusları belirlenmiĢ nadir otozomal resesif ataksiler de bulunmaktadır. görme kaybı ve sfinkter bozukluğu sıktır. immun yetmezlik. fizik muayene ve nörolojik muayene tanıya yardımcı olur. kardiyomiyopati Telanjiektazi. Ataksi telanjiektazi AMĠYOTROFĠK LATERAL SKLEROZ . koreoatetoz. Herediter ataksi öyküsü bulunan ailelerde semptomatik olmayan aile bireylerine genetik inceleme ile prediktif ya da prenatal tanı konabilir. Vitamin E eksikliği ile giden ataksi Vitamin E‟nin az alımı veya emilim bozukluğu gibi sebeplerle serebellar ataksi görülebileceği gibi.-2. Hastalığın seyri esnasında dizartri. Kardiyak bulgular sol ventrikül hipertrofisi. Bunların sonucunda aritmiler. alt ekstremitelerde derin duyu kaybı. asimetrik septal hipertrofi ve global hipokinezi Ģeklindedir. Bu protein α-tokoferolun (vitamin E) dolaĢımdaki lipoproteinlere bağlanıp taĢınmasını sağlamaktadır. Hastalarda ilerleyici ataksiye tremor. Normal tekrar sayısı 40 civarındadır. kromozomun uzun koluna lokalizedir. Ataksitelanjiektazi. kromozomun uzun koluna lokalize olan mutasyondur. arefleksi ve vibrasyon duyusu bozukluğu ile fenotip Freidreich ataksisine çok benzeyebilir. bazen görme kaybı ve retinitis pigmentosa. Tablo 4. kalp yetmezliği ve angina geliĢebilir. Hastaların yarısından fazlası kardiyak nedenlerle ölürler. Rutin DNA testleri serebellar ataksilerden bir kısmı için kolaylıkla mümkündür. artmıĢ kanser insidansı. Otozomal resessif serebellar ataksiler Hastalık Adı Friedreich ataksisi Ataksi-telanjiektazi BaĢlangıç yaĢı Kromozom ve lokus Gen 1. Özellikle vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksi. Ġkinci dekadda distal kaslarda kuvvetsizlik ve atrofi olur. kafa titubasyonu sık. Bu bağlanmanın bozulması sonucunda serumdaki vitamin E düzeyi düĢmektedir. 2-52 8q13 giden ataksi genellikle 20 yaĢından önce Ayırıcı klinik özellikler Hiporefleksi. nistagmus. HEREDĠTER ATAKSĠLERDE TANI Herediter ataksilerin kesin tanısı moleküler analiz ile konulur. KonuĢma giderek dizartrikleĢir. kromozom lokusları ve ayırt ettirici klinik özellikleri gösterilmiĢtir. Hastalığın nedeni 9. bradikinezi. α-tokoferol transfer proteinindeki bir mutasyondan da kaynaklanabilir. Hastalığa %10 oranında insüline dirençli diyabet eĢlik eder. Bazı herediter serebellar ataksiler için ayrıntılı moleküler analiz gerekir. disfaji. Elektrofizyolojik incelemelerde duysal sinir aksiyon potansiyellerinde küçülme saptanır. Piramidal bulgular. yürümede yavaĢ geliĢen bir dengesizlikle baĢlar. serum E vitamini dü Bu hastalık genellikle 20 yaĢından önce. Bu evrede hipotoni. Nörogörüntülemede omurilik atrofisi ve göreceli olarak korunmuĢ serebellum dikkati çeker. Otozomal resesif kalıtılır. Bacaklarda arefleksi genellikle hastalığın erken evrelerinden itibaren vardır. artmıĢ alfa-fetoprotein Friedreich ataksisine benzer klinik. E vitamini ile tedavi edilebilir veya ilerlemesinin durdurulabilir olması yönünden önemlidir. spinoserebeller ataksi kliniğine iĢitme kaybı. Hastaların bir kısmında mental gerilik vardır.Otozomal resesif ataksilerin hepsinde değiĢmez bulgu ilerleyici ataksidir.

daha çok çalıĢma ve araĢtırmalar için bir fikir birliği sağlanması açısından önemlidir. Bir çok hastada ilk göze çarpan lokal zaaf ve atrofidir. bulber belirti ve bulguların baĢlamasından aylar sonra da ortaya çıkabilir.GiriĢ ve Epidemiyoloji Klinik Özellikler ve Tanı a. Hastaları El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere göre değerlendirmek. Hastanın ilk fark ettiği ve dile getirdiği yakınma „ses değiĢikliği‟ dir. Belirti ve Bulgular ALS‟li hastaların bir bölümünde yakınma ve belirtiler bulber bölgeden. Bu tabloya aynı anda baĢlayan taraf zaafı eĢlik edebileceği gibi. Ġlk kez 1990 da ALS için tanı kriterleri oluĢturulmuĢtur. Kramplara fasikülasyonlar da eĢlik edebilir. günlük klinik uygulamada pratik olmasa bile. boyun fleksiyon zaafı tanı koydurucudur. Tablo 1. Bunlardan ilerde söz edilecektir. Çağımızda teknolojinin sunduğu birçok olanağa rağmen ALS tanısının klinik ve kliniği destekleyenelektrofizyolojik bulguların bir araya gelmesiyle mümkün olduğunu söylemek yanlıĢ değildir.Fasikülasyonlar tek ya da birkaç kas grubuna lokalize olabileceği gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir. diğer bir bölümünde ise taraflardan baĢlar. yumuĢak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmaması genellikle sık görülen belirtilerdir. Bulber baĢlangıçlı ALS formuna progresif bulber felç (palsy) (PBP).   Kesin ALS Olası ALS Üç bölgede üst ve alt motor nöron bulguları Ġki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıyla birlikte en azından bazı üst motor nöron tutulumu bulgularının alt motor nöron tutulumu bulgularının daha üstünde yer alması     Olası ALS-Laboratuvar destekli Mümkün ALS Bir ya da birden çok üst motor nöron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki bölgede alt motor nöron bulgusuna rastlanması Bir bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte olması. elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanması A:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere ilerleyici özellikte yayılması Olmaması gerekenler: B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek baĢka bir hastalığı telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler B:2 Var olan klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek veriler Bu ilkeler çerçevesinde. Bulber tutulumda alt fasyal zaafın da katkıda bulunduğu nazone bir konuĢma ve spastik dizartri karıĢımının. özellikle dil ağız içindeyken gözlenmesi uygun olan fasikülasyonların varlığı. El Escorial Kriterleri (Madrid yakınlarında toplantının yapıldığı yere atfen) adı verilen bu kriterlere son hali 2000 yılında verilmiĢtir (Tablo 1). Solunum kaslarının tutulumu bulber baĢlangıçlı ALS‟ de . daha nadir olarak da disfajidir. tüm vücuda yayılabilir. Ġki ya da daha çok bölgede üst motor nöron bulgularının olması veya Üst motor nöron bulgularının alt motor nöron bulgularının üstünde yer almaksızın. Ġyi bir klinisyen hastalık öyküsü ve nörolojik muayeneyle hastalığın tanısını koyabilir. yani alt ve üst motor nöron tutulumunun bulguları göze çarpar. Dilde zaaf ve atrofi. Gözden geçirilmiĢ El Escorial tanı kriterleri ALS tanısı için gerekli olanlar: A:1 Klinik.Orbikülaris oris zaafına bağlı ağız kapama güçlüğü.Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalık öyküsü ve klinik muayene ıĢığında yapılması son derece önemlidir. iki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının olması _______________________________________________________________________ b. Ayrıca çene refleksinin varlığı da araĢtırılmalıdır. taraflardan baĢlayana ise progresif müsküler atrofi (PMA) de denir. Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar için gerekli laboratuvar yöntemlerine baĢvurulması da gereklidir. Hastalığın baĢlangıcında bazı hastalar özellikle gece belirgin olan kramplardan yakınır. Bulber baĢlangıçlı hastalarda ilk yakınma genellikle dizartridir. Tanı kriterleri Üst ve alt motor nöron tutulumu bulgularının birlikte bulunması ALS‟nin klinik özelliğidir.

Bu tür bir klinik formda baĢlayabilen ALS tabloları olabileceğinden tanı açısından ĢaĢırtıcı olabilir. mitokondriyal disfonksiyon. Hastaların %10-15 kadarı hastalığın son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuĢma yetilerini kaybetmezler. Kognitif tutulum hastalığın baĢlangıcında rastlanan bir özellik olmamasına rağmen ALSdemans sendromunda (tüm ALS hastalarının %5‟i) demans önde giden bir bulgudur. Protein elektroforezi. Mutant SOD1‟in ekspresyonunu hücrelere zarar vermeden viral vektörler aracılığıyla ortadan kaldırmaya yönelik çalıĢmalar hayvan deneylerinde olumlu sonuç vermiĢtir. Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici üst motor nöron tutulumuyla giden bir tablodur. Heksozaminidaz düzeyi 12. Genetik test (SOD1 mutasyonu için) Tedavi YaklaĢımları ALS‟nin bugün için geçerli tedavisi yoktur. Nöronal inklüzyonların varlığı. Kas biyopsisi 2. yapılan çalıĢmalar hastalığı “iyileĢtirme” yönünde olumlu sonuç vermemiĢtir. Hastalığın etyopatogenezini aydınlatmaya yönelik birçok araĢtırma var olmasına rağmen. HIV. Bir bölüm çalıĢma da motor nöron dejeneresansına kadar geçen süreçteki etapları tek tek gözden geçirip. ALS‟de okülomotor tutulum. klinik tabloya göre istenebilecek testler 1. Lyme hastalığı serolojisi 11. Genel eğilim 3 yıl PLS tablosuyla giden durumda bu tanıda karar kılmaktır. CPK. Zaman içinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. özellikle de tedavi edilebilecek hastalıkların ortaya konması için gerekli olan testler istenmelidir. üst motor nöron bulguları olmaksızın sadece taraf zaafı ve atrofiyle kendini gösteren klinik özellikler sergileyebilirler (psödopolinevritik form). Anti-nöronal antikorlar 6. B12-Folat 3. Bu durumda en iyi tutum ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları dıĢladıktan sonra klinik izlemdir. Bu yöntem insanda denenme aĢamasındadır. Tümör belirteçleri 8. Ayırıcı Tanı ALS‟nin ayırıcı tanısında yer alan baĢlıca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2‟de yer almaktadır. Toksinler içim kan ve/veya idrar tahlili (kurĢun. mikroglia aktivasyonu gibi hastalık sürecinde ortaya çıktığı kanıtlanan patolojik mekanizmalara yönelik çalıĢmaların varlığı da bilinmektedir. Rutinde istenen kan testleri (tam kan sayımı. etkisi kısıtlı da olsa. Ayrıca direkt olarak motor nöronu korumayı hedefleyen çalıĢmalar da vardır. Üstte sözü edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak ağız kapamadaki zaaf nedeniyle hastaların vital kapasitelerinin değerlendirilmesi sağlıklı bir Ģekilde yapılamayabilir. PLS‟nin prognozu ALS ye göre çok daha iyidir. tanı açısından zorluk yaratabilecek. ALS sendromuna yol açabilecek. c. Bazı hastalar uzun bir süre. Ant-gangliozid antikorları (IgM GM1) 7. Buna karĢılık erken evrede solunum yetmezliği geliĢen hastalar da görülebilir. Taraflardan baĢlayan ALS‟ de adından da anlaĢılacağı gibi kol ya da bacaklarda. HTLV1 serolojisi 10. immunfiksasyon yöntemiyle serum immunelektroforezi 5. Bugün için ALS tedavisi için. bu aĢamalara müdahale etmeyi amaçlamaktadır. geçerli olduğu bilinen Riluzole motor nöron ölümüne neden olduğu kanıtlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda geliĢtirilmiĢtir.değiĢkendir. elektrolit ve karaciğer enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dıĢında klinik tabloya göre diğer baĢka testler de istenebilir (ayrıntısı Tablo 3’de verilmiĢtir). sfinkter kusuru. Kan gazları 4. Tablo 3 Rutin incelemeler dıĢında. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti çalıĢmaları ve iğne EMG‟si) yine de en önemli araĢtırma yöntemidir. Genel olarak klinisyenin yaptığı ayırıcı tanıda yer alan. otonomik ve duysal belirtiler genellikle görülmez. sedimentasyon. c. Riluzole sodyum ve yüksek-voltajlı kalsiyum kanal blokajı yanında glutamat reseptör . manganez) 9. Tanı Yöntemleri ALS için özgün bir tanı yöntemi ya da laboratuvar testi yoktur. genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya çıkar. Günümüzde üstünde yoğunlaĢılan tedavi yaklaĢımlarının bir bölümü mutant SOD1‟in neden olduğu motor nöron dejenerasyonunun oluĢ mekanizmasını model almıĢtır.

Yukarıda anlatılan kas güçsüzlüğünün dağılımı bu iki hastalık arasında ayırım yapılabilmesini sağlayabilir. ĠĢte tedavide bu bilgiden yararlanılmaya çalıĢılmaktadır. Yıllar sonra hastalar zor yürüyebilir hale gelirler. Geç baĢlayan SMA‟da (özellikle SMA 3 ve 4) güç kaybının genellikle son derece yavaĢ ilerlediği ve solunum güçlüğünün eklenmediği vurgulanmalıdır. ağır kas hastalığında henüz tedavi olanağı bulunmadığından bakım (management) büyük önem taĢımaktadır. SMA hastalarında SMN1 hiç yoktur ama az miktarda normal protein yapabilen SMN2 mevcuttur. Kemik veter refleksleri azalmıĢtır. Embriyonik kök hücreler in vitro olarak motor nöron benzeri hücrelere dönüĢmektedir. Elektromiyografide (EMG) SMA‟da ön boynuz hastalıkları ile uyumlu bulgular saptanarak kas hastalıklarından kesin olarak ayırdedilir. böylece bu genin kodladığı protein normal miktarda yapılabilir. SMA 3‟ün en çok karıĢtığı kas hastalığı ise Becker tipi müsküler distrofidir (BMD). Genellikle ağır SMA tiplerinde bu kopyadan daha az. TEDAVĠ SMA‟nın Ģu anda etkin bir tedavisi yoktur. SMA tip 1‟de daha yaygın bir güçsüzlük olmakla birlikte SMA tip 2 ve 3‟de güçsüzlüğün proksimal kaslarda olduğu görülür. SMA‟da kreatin kinaz (CK) hafif yüksek bulunabilir. Ancak. Otozomal resesif nöromüsküler hastalıklar arasında en sık görülen SMA‟nın canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı kabaca 10. Hastalık doğuĢta baĢlar. SMA‟nın genetiğindeki çok özel durum tedavisinin mümkün olabileceğinin ipuçlarını vermektedir. Bu kopya genden ne kadar çok varsa o kadar çok normal protein yapılabilir. dönemez. Özellikle SMA 3‟de proksimal kas tutulumunun kas hastalıklarından farklı çok tipik bir dağılımı vardır: Alt ekstremitelerde iliopsoas ve kuadriseps femorisin erkenden güçsüz hale geldiği. gluteus maksimusun ise çoğunlukla geç evrelere kadar gücünü koruduğu gözlenir. Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük ve atrofiyle seyreden bu hastalığın en ağır Ģeklinde solunum da etkilenir. Öteden beri nörodejeneratif hastalıklar için söz konusu edilen kök hücre tedavisi son günlerde ALS için de adından oldukça söz ettirmektedir. Kesin tanı genetik inceleme ile konulur. Hasta sık düĢer. normal Ģartlarda. Hastalara uygulanabilmesi için daha çok araĢtırma ve çalıĢma yapılması gerekmektedir. ölüme götürmektedir. Yukarıda da anlatıldığı gibi. Güçsüzlüğe bağlı olarak skolyoz gibi vücut deformiteleri ortaya çıkabilir. gluteus maksimusun erkenden güçsüzleĢtiği distrofilerden farklıdır. genellikle baĢlangıç geciktikçe hastalık daha hafif olur. ALS ortalama 3-4 yıl içinde eğer yardımcı solunum olanakları kullanılmazsa. motor nöronların iyi çalıĢması için SMN1 geninden en az bir adet bulunması gerekir. SMA tip 2 orta ağırlıkta olandır. Spinal müsküler atrofi (SMA). oturamaz. Hastalık 18 aylıktan önce baĢlar. Bunlar arasında kas hastalıkları en önemli yeri tutar. HASTALIĞIN TĠPLERĠ VE BELĠRTĠ/BULGULARI SMA‟nın baĢlıca belirtileri.blokajı yaparak etkisini göstermektedir. ikinci motor nöronların kalıtımsal bir hastalığıdır. Genetik inceleme ile kesin tanı konur. ALS’de Bakım Göz kasları hariç hemen tüm istemli kasları tutan ve atrofiye yol açan bu kötü prognozlu. Nörolojik muayenede. bacaklar güçsüz olduğu gibi kollarda da güçsüzlük vardır. hastalık baĢlangıç yaĢı çok değiĢkendir. baĢını tutamaz. BMD‟de ise çok yüksektir. SMA tip 3 (Kugelberg Welander) en hafif olandır. merdivenleri çıkarken ve çömelip kalkarken zorlanır. SMA‟lı hastalarda el titremesi tipiktir. kas güçsüzlüğü ve atrofisidir. Hastaların %95‟inde hastadan alınan bir kan örneğinde genetik bozukluk gösterilebilir. Bu çalıĢmalar hayvan deneyi düzeyinde olumlu sonuçlar verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonuçlarını görmek için zamana ihtiyaç vardır. ancak kas zaafı mevcuttur. Hastalık 18 aylıktan sonra baĢlar. çocuk yürüyebilir. SPĠNAL MÜSKÜLER ATROFĠ . SMA tip 1‟de gevĢek bebeğin ayırıcı tanısına giren tüm hastalıklar akla gelmelidir. taĢıyıcılık sıklığı ise 50‟de birdir. çocuk oturabilir ama yürüyemez. mekanik solunum desteği olmadan yaĢamını sürdüremez. SMN2‟yi bir Ģekilde etkileyerek daha fazla normal protein yapmasını sağlamaktır. Bu yöntem diğer tedavi seçeneklerine göre daha çok ümit vaat etmektedir. TANI VE AYIRICI TANI Hastanın öyküsünü dinleyerek ve muayene ederek bu tanıdan Ģüphelenilebilir. SMA erkeklerde daha sık görülür ve kadınlara kıyasla daha ağır olabilir. ciddi solunum güçlüğü mevcuttur. EriĢkin yaĢta baĢlayan çok nadir bir form ise SMA tip 4‟tür. Üst ekstremitelerde en zayıf kas trisepstir.000‟de bir. bebek çok gevĢektir. Bu dağılım. Hastalığın baĢlama yaĢına ve hastanın yapabildiği hareketlere göre sınıflandırılmıĢ tipleri vardır: SMA tip 1 ya da Werdnig Hoffmannhastalığı en ağır olandır. Amaç. hafif seyirlilerde ise daha çok bulunduğu anlaĢılmıĢtır. Daha çok kemik iliği gibi nöral dokuya da dönüĢme yeteneği olan multipotentprojenitör hücrelerin kullanıldığı çalıĢmalar gelecek vaat edebilir. SMA tip 3 hastalarında.

Çevresel ve/veya endojen bir faktör miyelin ve/veya oligodendrositi etkileyerek hastalık tablosuna yol açar. Patolojik olarak. Antijenlere tepki vermezler. patolojik anatomi atlasında bir multipl skleroz olgusu sunmuĢtur. 1866‟da Vulpian tanımlanan bu patolojik tabloya “sclérose en plaque” adını önerdi. Jean Martin Charcot multipl sklerozun farklı ve özgün bir tablo olduğu konusunda en önemli rolü oynamıĢtır. Ġzleyen yıllarda değiĢik tiplerde demiyelinizan hastalıklar tanımlanmıĢtır. toksinlerin tablonun ortaya çıkıĢında rol oynayabileceği ileri sürülmüĢtür. Valentiner. Demiyelinizan hastalıkların anlaĢılması konusunda önemli bir adım. demiyelinizan hastalıklarda miyelinin biyokimyasal yapısı normaldir. Ġzleyerek. Bunu 1824‟te Olivier‟in bildirisi izler. Bu incelemelerin bazıları multipl sklerozlu hastalarda hastalık aktivitesini izlemede de yararlı olabilir. Otoreaktif T ve B hücrelerinin düĢük düzeyleri normal . Sık karĢılaĢılan nörolojik hastalıklardan oluĢan bu grubu aĢağıdaki baĢlıklar altında gözden geçirmek yararlıdır. 1. demiyelinizan hastalığıdır. ve birçoğu yakın zamanda kullanım için hazır olacaktır. olasılıkla birden fazla nedene bağlıdır. MULTĠPL SKLEROZ GiriĢ Multipl skleroz (MS) yaklaĢık 150 yıl önce tanımlanmıĢtır. Multipl skleroz merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar. multipl skleroz için birçok yeni tedavi araĢtırılmaktadır. 1935‟te “deneysel alerjik ensefalomiyelit” in Rivers tarafından tanımlanmasıyla atılmıĢtır. Frerichs. 20-40 yaĢları arasında. 1800‟lü yılların ilk yarısına iliĢkin bilgi olmaması multipl sklerozun nispeten yeni bir hastalık olduğu Ģeklinde yorumlanır. Ġdeal bir tedavisi olmamasına karĢın. bazıları kurtulabilir. Aksonlar kısmen korunurken. Son zamanlarda hastalık etyopatogenezini. St Lidwina of Schiedam (1380-1433)‟da 18 yaĢında yineleyici bir nörolojik hastalık ortaya çıkmıĢtır. Patogenez ve Fizyopatoloji Multipl sklerozun patogenez ve fizyopatolojisi tam olarak anlaĢılamamıĢtır. sıklıkla klinik kuĢkuyu doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak için yardımcı araĢtırma yöntemlerinden yararlanmak gerekir. Bu hipotez hala tartıĢmalıdır. Cruveilhier klinik olgu sunumlarıyla birlikte multipl sklerozun tüm patolojik tanımını atlasında basmıĢtır. Bazı klinik tablolar multipl skleroz için niteleyici olmakla birlikte. Otoimmunite Ontogenez sırasında otoreaktif lenfositler normal olarak klonal azalmaya giderler. Otoimmunite 2.MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠNĠN MĠYELĠN HASTALIKLARI DEMĠYELĠNĠZAN HASTALIKLAR Bugünkü bilgilerimize göre. Genetik yatkınlık 3 Ġnfeksiyon ve diğer çevresel nedenler 4. Gerçek fizyopatoloji. miyelin yıkım ve onarım mekanizmalarını anlamamızda önemli geliĢmeler olmuĢtur. Rastlantısal demiyelinizasyon Ġnandırıcı bir ipucu olmamasına karĢın. Multipl skleroz plaklarının oluĢumunda önemli olabilecek birçok mekanizma ileri sürülmüĢtür: 1. Turck. Charcot ayrıca hastalığın klinik spektrumu ve histolojik görünümünü de tanımlamıĢ. travmadan sonra en sık karĢılaĢılan önemli bir özürlülük nedenidir. inflamasyon ve miyelin kaybının temel histopatolojik görünüm olduğuna dikkat çekmiĢtir. diyet ile ilgili nedenlerin. Pierre Marie 1884‟te ilk kez multipl sklerozun infeksiyöz bir nedeni olabileceğini öne sürmüĢtür. oligodendrositlerin kaybı ve astrogliozis dikkat çekicidir. Bundan kısa süre sonra Carswell. Rokitansky ve Rindfleisch konuya önemli katkılarda bulunmuĢlardır. multifokal demiyelinizasyon alanlarıyla nitelenir.

Merkezi sinir sistemi dıĢındaki geçici ya da kalıcı bir infeksiyon otoreaktif T hücrelerini moleküler benzerlik ya da superantijen gibi diğer non-spesifik nedenlerle aktive edebilir. Genetik Yatkınlığın Rolü 3. Örneğin progresif multifokal lökoensefalopati (JC papilloma virus). Diğer çözünebilen maddeler potansiyel olarak toksiktir.Süreğen merkezi sinir sistemi infeksiyonu. hayvanlarda demiyelinizasyon nedeni olarak bilinen viral infeksiyonlardır. Bazı bulgular multipl sklerozda moleküler benzerliğin rol oynadığını gösterir. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Belirtiler genellikle genç eriĢkinlik döneminde yani 20-40 yaĢları arasında baĢlar ve 24 yaĢında tepe noktasına ulaĢır. Multipl skleroz beyazlarda ve Avrupa kökenlilerde sıktır. Kadınlarda erkeklere göre 2 kez daha sık rastlanır. Afrika kökenli Amerikalı‟larda beyazların yarısı sıklığında görülür. sonuçlar tartıĢmalıdır. Mevcut bulgular multipl skleroza artmıĢ yatkınlıkta çok sayıda (50 civarında) genin etkileĢtiğini gösterir. Toleransı (vücut antijenlerine tepkisizliği) kıran olası bir mekanizma. in vitro oligodendrosit apoptozu ve miyelin yıkımının nedenidir. Diğer ırklar ve etnik popülasyonlar değiĢen derecelerde yatkınlık gösterir. baĢlatılan inflamatuar reaksiyon oligodendrositleri etkileyebilir ya da doğrudan yıkabilir. Çevre faktörlerinden sıklıkla söz edilmekle birlikte. etnik yatkınlık önem taĢımaktadır. köpeklerde canine distemper virus ve Theiler‟s murine ensefalomiyeliti. GeniĢ çaplı araĢtırmalar az sayıda aday bölge ortaya koymuĢtur. multipl sklerozda multigenik bir kalıtımsal yatkınlığı destekler. Bir virüsün multipl skleroz patogenezinde rol oynayabilmesinin birçok yolu vardır: 1. Proinflamatuar sitokin TNFalfa. 2. 4. Yineleyici merkezi sinir sistemi infeksiyonları yineleyen inflamasyon ve demiyelinizasyonu hızlandırabilir. Multipl sklerozun baĢlatılması ve sürdürülmesinde viral infeksiyonların rolü uzun bir süredir tartıĢmalıdır. çözünebilen birçok ürünü bilinir. Koyunlarda ve keçilerde visna virüsü. Viral infeksiyonlar insanda da demiyelinizasyon nedeni olabilir. Genellikle 15-50 yaĢları arasında sık görülen hastalıkta belirtiler. Yakın zamanlarda HLA bölgesi dıĢında IL-2RA ve IL-7RA bölgeleriyle multipl skleroz arasındaki iliĢkinin gösterilmesi tedavi yaklaĢımları bakımından umut verici olmuĢtur. kendine ait ve yabancı antijenler arasındaki moleküler benzerliktir. Ġnfeksiyon ve Diğer Çevresel Nedenler Sinir dokusu içindeki immun aktivite özgül olmayan bir Ģekilde miyelin yıkımı ile sonlanabilir. 2. Otoreaktif T4 lenfositleri yapısal olarak benzerlik gösteren yabancı antijenlerle karĢılaĢınca aktive olabilirler. Geçici merkezi sinir sistemi infeksiyonu bir olaylar dizisi baĢlatabilir (foster otoimmunite) 3. Multipl skleroz ve diğer otoimmun hastalıkların bu toleransın kaybı sonucu geliĢtiği düĢünülür. Rastlantıya Bağlı Demiyelinizasyon .bireylerde de meydana gelebilir. Bu hücrelerin kendi vücut hücrelerine karĢı tepkisizliği kırıldığı zaman otoimmun hastalık oluĢur. subakut sklerozan panensefalit (kızamık virüsü) ve insan T hücre lenfotrofik ya da lösemi virüsü tip I ( HTLV-1 ile miyelopati). Bu. Ġmmun yanıtın immunoglobulinlerden baĢka miyelin ya da oligodendrosit için toksik olduğundan kuĢkulanılan. çocukluk çağında ya da 50 yaĢından sonra da baĢlayabilir. Multipl skleroz riskinde göç 4. Multipl skleroz tropikal bölgelerde nadirdir ve prevalansı ekvatordan uzaklaĢtıkça (kutuplar dıĢında) orantılı bir Ģekilde artar (ġekil 5). Çok sayıdaki aday gen araĢtırılmıĢtır. Çevre faktörlerinin ortaya konmasında göçlerle multipl sklerozun demetler ya da epidemiler halinde görülmesi önemlidir. Siyah Afrikalılardaki durum iyi bilinmezken. çevre faktörleri ve etnik karıĢımla açıklanabilir. Ailevi olgular ve epidemiyolojik veriler.

Travma. bir ya da iki ekstremitede. mikroskobik inceleme ile intrakortikal miyelinli lifleri etkilemiĢ olarak kortekste görülür Akut multipl skleroz plaklarının en erken bulgularından biri manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde de görülen kan. _____________________________________________________________________ _ Duysal belirtiler multipl sklerozda en sık karĢılaĢılan ilk belirtilerdir ve sonuçta hemen bütün hastalarda ortaya çıkar. eski plaklar mavi-gri renkte ve sınırları keskin olarak görülür. . Bununla birlikte. Lezyonlar genellikle 1-2 cm çapında olup bazen birleĢip geniĢ plaklar oluĢturabilirler. çok sayıda küçük plak. paresteziler (karıncalanma). fakat hiçbiri bağımsız multipl skleroz risk faktörü olarak belirlenememiĢtir. Plaklar periventriküler bölgede ve daha sık olarak periventriküler ak madde. Tablo 2. Bazı bölgelerde epidemiler bildirilmiĢtir. Epidemiyolojik bilgiler genetik olarak duyarlı kiĢilerde bir çevre faktörünün tetiklemesi ya da neden olmasıyla multipl skleroz ortaya çıktığını düĢündürür. spinaliste görülürler. Ġzlanda ve Faroe adalarından bildirilen. Klinik Tablolar. bazıları ise farklı tanıya götürecek kadar nadirdir. yüz ya da kombinasyon Ģeklinde görülebilir. spinalisteki plaklardır.beyin bariyerinin bozulmasıdır. ev hayvanları. m. Bunlar herhangi bir dağılımda olabilir. gebelik soğuk iklim. Viral infeksiyonlar en olası tetikleyici gibi görünür. Belirti ve Bulgular Multipl skleroz çok çeĢitli klinik tablolara yol açabilir (Tablo 2). et tüketimi. On beĢ yaĢından önce düĢük riskli bir bölgeden yüksek riskli bir bölgeye göç. Beyin kesitlerinde taze ve aktif plaklar sınırları belirsiz pembe-sarı renkte görülürken. Beynin gözle yapılan patolojik muayenesi değiĢen derecelerde atrofi ve ventriküler dilatasyon ortaya koyarken. Multipl skleroz‟da demiyelinizasyona yol açan kesin çevre olaylarının ne olduğu bilinmemektedir. Multipl Sklerozda BaĢlangıç Belirtileri ____________________________________________________________________ Belirti % Motor 50 Duysal 30 Görme bozukluğu 22 Ataksi/tremor 20 Diplopi 12 Vertigo 7 Sfinkter kusuru 6 Diğer 5 BaĢlangıç monosemptomatik ya da polisemptomatik olabilir. Birçok bulgu ve belirtiler karakteristiktir ve pek azı hastalık için patognomiktir. Duyu kaybı (uyuĢukluk). Kan beyin bariyerinin bozulması lezyon patogenezinde kritik bir erken basamak olarak görünür.yaĢı önemli bulunmuĢtur. spinalisin dıĢtan muayenesinde multipl skleroz plakları görülebilir. Hatalığın seyri değiĢebilir. beyinsapı ve m. Aksine bazı belirtiler atipik. gövde. On beĢ yaĢından önce yüksek riskli bir bölgeden düĢük riskli bir bölgeye göç edildiğinde multipl skleroz riski azalır. Ailesel sıklık ve dağılım birçok genin yatkınlığa katkıda bulunduğunu gösterir ve bu Ģimdiye kadar incelenen genetik lokuslarla geçen düĢük relatif risk ile uyumludur. multipl skleroz riskini arttırır. iĢlenmiĢ et. Patoloji Multipl skleroz‟un patolojik iĢareti beyin ya da m. süt ürünlerinin multipl skleroz için riski değiĢtirebileceğinden kuĢkulanılmıĢtır. dizesteziler (yanma) ve hiperesteziler sıktır. ekstremitelerin bir bölgesinde. ikinci dünya savaĢı sırasında Ġngiliz birliklerinin iĢgali sırasında bir patojen ile karĢılaĢma üzerinde durulmuĢtur. Bu yaĢtan sonraki göç ise riski etkilemez.

Bazen ilerleyici görme bozukluğu meydana gelir ve multipl skleroz hastalarında optik nöropati öyküsü olmaksızın gözdibi muayenesinde ya da uyandırılmıĢ potansiyel incelemelerinde. Medulla spinalis tutulumu kök giriĢ bölgesindeki lezyonlardan ileri gelen radiküler ağrı paroksizmleri. Çocukların ve Asya‟lı hastaların daha sıklıkla bilateral optik nöropati gösterdiği bildirilir. Sorumlu lezyon ya servikal m. spinalis sendromu. geliĢen bir demiyelinizan lezyonu yansıtır. bacak ya da gövdeyi saran rahatsız edici basınç. Genelde hastaların % 17‟si. Sık karĢılaĢılan tablo bir ayaktan ya da elden uyuĢma ve karıncalanmanın baĢlaması. ya da öncesinde görülebilir. multipl sklerozun baĢlangıç belirtisidir ve % 50 den fazla hasta yaĢamı sırasında bir optik nöropati atağı geliĢtirebilir. Gövde kaslarındaki zaaf m. nüks sırasında ya da paroksizmal olarak dermatomal dağılımda ortaya çıkabilir. sıkıĢma duyularıdır.Multipl skleroz‟un en çarpıcı nüksleri duysal m. eğer meydana gelirse hastayı rahatsız eder. disdiadokinezi. Duysal m. kuadriparezi. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromu çok özgül bir belirtidir ve nadiren diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. hemiparezi. Lhermitte bulgusudur (baĢı öne eğince vücuda yayılan elektriklenme hissi). Vücudun bir tarafında kuĢkulu bir duyu kaybı meydana gelebilir. Bu genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma Ģeklindedir. Muayenede aferent pupilla defekti . görme keskinliğinin azalması. Ağrı multipl sklerozun ana bir belirtisi değildir. spinaliste ya da beyinsapında lemniskal yollardadır. dismetri.Sequard sendromu. Belirtiler. sübjektif uyuĢukluğun yanı sıra diskriminatif ve proprioseptif iĢlevleri kaybederler. görmenin bulanıklaĢması ve kısa süre içinde düzelmesi) görülebilir. düğme ilikleme. Bacaklarda sertlik gibi spastisite belirtileri. En sık karĢılaĢılan ağrı alt ekstremitelerdeki dizestezik ağrılardır. kompleks motor hareketlerin bozulması ve denge kaybıdır. renk algılamasında bozulma ve sıklıkla bir merkezi skotom ortaya konur. Motor belirti ve bulgular akut ya da süreğen ilerleyici olarak görülebilir ve genellikle diğer belirtilerle birliktedir. ön boynuz hücresinin kendisi segmental zaaf ve atrofi. M. Belirtilere yönelik tedavilere yanıt vermeyen ve cerrahi tedavi gerektiren TGN görülebilir. En sık karĢılaĢılan belirti birkaç gün içersinde geliĢen bir gözde görme azalmasıdır. fakat bazen daha çok çocuklarda olmak üzere papillit ya da venöz kılıflanma ortaya konabilir. Genç bir insanda ortaya çıktığında multipl sklerozu düĢündürür. Bilateral eĢzamanlı optik nöropati eriĢkinlerde sık değildir fakat formal görme alanı testi beklenmeyen eksiklikler ortaya koyabilir. Bu sendrom genellikle aylar içinde yineler. Kas atrofisi genellikle kullanmamaya bağlı geliĢir. spinalis sendromları ve Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromudur. Gözdibi muayenesi genellikle normaldir. kolayca düzelir ve tekrarlar. duysal disosiyasyon ve hemiparezi ile ortaya çıkabilir. Kas zaafı.Türk kohortunda ise %14. Alt motor nöron liflerini uyaran bazı lezyonlar. ve refleks artıĢına yol açar. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve anormal postüre neden olur. kortikosteroide yanıtlıdır. Bu el yazısında ve bilgisayar kullanmada. KaĢıntı. ya da ekstensor ve fleksor spazmlar özürlülüğün diğer nedenleridir. spastisite. hareketle uyarılan belirgin tremora ve dengenin tam kaybına kadar değiĢebilir. güçlüklere yol açar.5‟inde optik nöropati. spinalis ve beyinsapı lezyonları bazen solunum kaslarında güçsüzlüğe yol açabilir. EĢlik eden belirtiler sıklıkla dengesizlik. Paraparezi. özellikle göz kontrolü kalktığında. Kalıcı görme bulanıklığı. spinalis sendromları multipl sklerozda sıktır. izleyerek önce ipsilateral sonra kontrolateral yükselmesidir. aksiyon tremoru. Brown. Serebellar yollar multipl sklerozun seyrinde sıklıkla etkilenir fakat baĢlangıçta baskın olarak . Ayrıca multipl sklerozda trigeminal nevralji (TGN) %5 oranında görülebilir. Oppenheim‟ın kullanılmayan el sendromunu gösteren hastalar. Bu durum alt ekstremite belirtileri olmaksızın iki yanlı olarak ortaya çıkabilir. Multipl skleroz hastalarının büyük çoğunluğu kalıcı duyu kusuru gösterirler. kabızlık. objeleri tutmada. zaaf. sıklıkla optik sinir tutulma bulgusu olabilir serebellar sendrom nadirdir. idrar yetiĢtirememe. Belirtiler hafif koordinasyon bozukluğu ve yürüme ataksisinden. Duysal m. Müphem belirtiler genellikle egzersizle ya da ısı ile kötüleĢir. yürüme ve dengeyi bozabilirler. Multipl sklerozda piramidal yol iĢlev bozukluğuna sık rastlanır. değiĢen renk algısı. ilk belirtilerin ipsilateralinde medial arka kordondan baĢlayan. bir ekstremitede zaaf sık karĢılaĢılan belirtilerdir. refleks azalması nedeni olabilir.Uthoff belirtisi (vücut ısısı arttığında. Özellikle göz hareketleri sırasında göz çevresinde ağrıya görsel belirtiler eĢlik edebilir. Uzun süreden beri multipl sklerozu olanlar özel bir yürüme biçimi ve ataksik dizartri geliĢtirebilir.

Sık idrara gitme, yetiĢtirememe m. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve multipl skleroz hastalarında sık karĢılaĢılır. Mesane fonksiyon bozukluğu belirtileri geçici olabilir ve alevlenme ile meydana gelir, fakat sıklıkla kalıcıdır. Veziküler duyumların artması yüksek kapasiteli mesane ve detrusor kasının incelmesi ve bozulmasıyla mesane atonisine yol açabilir. Bu geriye dönmeyen bir durumdur. Beyinsapı idrar kontrol merkezinin bağlantısının kesilmesi, üriner sfinkter ve detrusor kaslarında kontraktür ya da detrusorsfinkter disinerjisine yol açar. Meydana gelen yüksek basınç hidronefroza yol açabilir ve tedavi edilmezse kronik renal yetmezlik geliĢir. konudur. YaklaĢık olarak hastaların 2/3 ü azalmıĢ libido bildirirler. Erkeklerin 1/3 ünde sertleĢme, aynı oranda kadınlarda vajinal kayganlıkta değiĢme sorunları görülür. Doğrudan nörolojik etkilenmenin yanında, duyu kaybı, fizik sınırlılıklar, depresyon, yorgunluk ek olarak multipl sklerozlu hastalardaki seksüel güçlüklere katkıda bulunur. Ayrıca eĢin tavrı, psikolojik nedenler ve reddedilme korkusu libidonun kaybında önemlidir. ġiddetli vertigo ile birlikte bulantı ve kusma bazı multipl skleroz atakları sırasında görülebilir. Medial longitüdinal demetin lezyonları internükleer oftalmoplejiye yol açabilir ve multipl sklerozlu hastalarda diplopinin en sık karĢılaĢılan nedenidir. Semptom verir hale geldiğinde lateral bakıĢta horizontal diplopi oluĢturur ve genellikle yineler. Nörolojik muayenede, lezyonla aynı taraftaki gözde tam olmayan ya da yavaĢ adduksiyon, karĢı gözde ise abduksiyon sırasında nistagmus ortaya çıkar. Disosiye nistagmus eski ya da silik internükleer oftalmoplejinin eski ve tek bulgusu olabilir. Ġki yanlı internükleer oftalmopleji multipl sklerozu kuvvetle gösteren bir bulgudur. Nadiren neoplaziler, infarkt mitokondriyal sitopatiler, Wernicke ensefalopatisi, Chiari malformasyonu internükleer oftalmoplejiye neden olur. Nistagmus, yavaĢ sakkadik hareketler, bozulmuĢ oküler takip, oküler dismetri, serebellar ve vestibüler yolların lezyonlarıyla meydana gelirler. Kranyal sinir tutulumuna bağlı diplopi multipl skleroz hastalarında alıĢılmıĢ değildir. Bazen n. abdusens parezisine bağlı meydana gelir, fakat okülomotor ve troklear sinir tutulumu nadirdir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) beyinsapında multipl skleroz plaklarının görülmesi akut beyinsapı nükslerinin ortaya çıkıĢından daha sıktır. Kortikospinal, spinotalamik, lemniskal, vestibüler ve serebellar yollar tümüyle etkilenebilir. Ayrıca, kranyal sinir tutulumu, beyinsapı çekirdekleri ya da mevcut ve çıkan lifleri etkileyen lezyonlar m. spinalis uzun demetleri ve çekirdek bulguları yüzünden trigeminal sinir sıklıkla etkilenir. Yüz siniri parezisi çok nadir meydana gelir, önceden belirti olmadan hastalarda Bell paralizisinin olması son derece nadirdir. Akut tek yanlı iĢitme kaybı, oldukça nadir bir belirtidir. Yutma güçlüğü sıklıkla 9, 10, 12. kranyal sinirlerin etkilenmesiyle genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Bugün için kognitif bozukluklar multipl sklerozlu hastaların %40-70‟inde bulunur. YaĢ, multipl sklerozun süresi, fizik özürlülük, kognitif iĢlev bozukluğu hakkında önceden fikir vermez. Multipl sklerozda MRG‟de görülen total lezyon yükü kognitif bozulmanın derecesiyle bağıntılı olabilir. Beyin atrofisi, geniĢlemiĢ ventriküller ve korpus kallosumun incelenmesi de kognitiv iĢlev bozukluğunu belirleyebilir. Sıklıkla sorunlar müphemdir ve standart mental durum değerlendirmelerinde ortaya konamayabilir. Multipl sklerozda bellek bozulması, dikkatsizlik, yavaĢ bilgi iĢleme, kavramları özetlemekte ve karmaĢık soyutlamada güçlükler saptanır. Zeka genel olarak etkilenmez. Afazi, apraksi, agnozi gibi kortikal belirtiler alıĢılmamıĢ bulgulardır. Kortikal ve subkortikal lezyonlarda meydana gelebilen homonim hemianopsi de nadirdir. Belirgin ak madde tutulmasına karĢın agrafisiz aleksi, iletim tipi afazi, saf kelime sağırlığı multipl skleroz hastalarında bildirilmemiĢtir. sıktır. Bu hem anksiyete hem de depresyonu içerir. Bu semptomların hiçbiri fizik ve kognitif özürlülük ya da MRG‟de görülen lezyon yükü ile ilgili değildir. Hastalar bazen emosyonel

Seksüel iĢlev bozukluğu multipl sklerozda sık karĢılaĢılan ama seyrek sözü edilen bir

Duygulanım bozuklukları multipl skleroz popülasyonunda genel popülasyondan daha

durumlarıyla ilgili olmayan, kontrol edilemeyen ağlama ve daha az sıklıkla gülme atakları yaĢarlar. Kortikobulber yolların kesilmesi bu belirtilerden sorumludur (psödobulber). Yorgunluk, özürlülük ve depresyonla iliĢkisi olmayan “pervasive” bir belirtidir. Ciddi Ģekilde etkilenen hastalarda hem fizik hem de mental aktiviteleri baĢlatma güçlüğü olabilir ve kolaylıkla yorulurlar. Diurnal bir patern niteleyicidir ve normal sirkadiyen paterni izler. Örneğin, kötü semptomlar öğle saatlerinde ortaya çıkar, akĢam saatlerinde düzelir. Multipl skleroz belirtileri önceden kestirilebilir Ģekilde dalgalanabilir. Bunlardan biri Uthoff fenomenidir. Bu fenomende görme bulanıklığı güçlü bir eksersizin ardından ya da pasif olarak ısıya maruz kalmakla ortaya çıkar. Bu ataklar vücut ısısı normale dönünce ya da dinlenmeden sonra geçer. AteĢle birlikte araya giren infeksiyonlar belirtileri kötüleĢtirebilir ve bir nüksle karıĢabilir. Isı duyarlığı muhtemelen ileti bloğu ile ilgilidir, çünkü demiyelinize aksonlar normal miyelinli liflere göre iletiyi geçirmede yavaĢtır.

Paroksizmal belirtiler multipl skleroz için niteleyicidir. Uyarının lateral yayılmasıyla, baĢka bir deyiĢle efaptik ileti ile demiyelinizasyon alanlarında aksonlar arasında oluĢtuğuna inanılır.
Belirtiler tipik olarak süre bakımından kısadır (saniyelerden 2 dakikaya kadar) ve sık olarak oluĢur, bazen günde onlarca kez yinelenebilir. Hiperventilasyon, bazı duysal uyarılar ve postürlerle uyarılabilir. Tonik spazmlar sıklıkla bir taraftaki kol ve bacağı etkilerler, bazen yüz, bir bacak, her iki bacak etkilenir. Bu spazmlar kortikospinal demet boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilirler. Genellikle akut bir ataktan düzelme fazı sırasında baĢlar, birkaç ay sonrada tekrarlar. Yoğun ağrı, aynı tarafta ya da çapraz duysal belirtiler bunlara eĢlik edebilir. Multipl sklerozda çok çeĢitli duysal belirtiler görülebilir, örneğin karıncalanma, yanma, kaĢınma, keskin nöraljik ağrı sıktır. Paroksizmal zaaf olabilir, ama nadirdir. Trigeminal nevralji genç bir kadın hastada, iki yanlı olarak görüldüğünde multipl skleroz ilk akla gelmesi gereken tanılardan biridir. Lhermitte bulgusu (boyun fleksiyonu ile uyarılan geçici duysal belirtiler) genellikle elektriksel ve karıncalanma duyusu Ģeklinde tanımlanır, omurga ve bacaklara doğru yayılır. Lhermitte bulgusu B12 vitamini eksikliği, spondiloz, Chiari malformasyonu, tümörler, sisplatin kemoterapisinden sonra da görülebilir. Paroksizmal dizartri/ataksi, paroksizmal diskinezi/distoni, paroksizmal diplopi, bu belirtilerin kombinasyonu dahil birçok paroksizmal belirtilerle nadiren karĢılaĢılır. Fasiyal miyokimi ve hemifasiyal spasm aylar süren diğer ek belirtilerdir ve beyinsapı demiyelinizasyonundan kaynaklanır. Epileptik nöbetler multipl skleroz‟lu hastaların %5‟inde görülür. Fokal motor nöbetler olasılıkla sekonder jenaralizasyonla en sık görülen nöbet tipidir. Nöbetlerin oluĢumunda iki özellikten söz edilebilir. Nadiren fokal baĢlayan nöbetler multipl sklerozun erken döneminde ortaya çıkar ve sonra yineler. Multipl sklerozun geç döneminde ortaya çıkan nöbetler kronik problemlerle iliĢkilidir ve sıklıkla kontrolü güçtür. Multipl sklerozda çok odaklı merkezi sinir sistemi tutulması olup, akut kötüleĢmeler ve iyileĢmeler, ya da nörolojik bulguların yavaĢ ilerlemesi söz konusu olabilir. Nörolojik iĢlev bozukluğunun tek bir dönemi, alevlenmenin tipik zaman seyrini izlerse multipl sklerozu telkin edebilir. Nörolojik bulguların sinsi ilerlemesi merkezi sinir sisteminde tek bir bölgeye sınırlı olması multipl sklerozda görülebilir, fakat diğer olası nedenler araĢtırılmalıdır. Multipl sklerozun seyri 4 grupta incelenebilir: 1. “relapsing-remitting” (RR) (yineleyici), 2. progresif “relapsing” (PR) (ilerleyici yineleyici), 3. primer progresif (PP) (birincil ilerleyici), 4. sekonder progresif (SP) (ikincil ilerleyici). multipl sklerozu olan ve çok az özürlülük geliĢmiĢ (<3.5 EDSS) ya da hiç özürlülüğü olmayan hastalar için kullanılır. Benign multipl skleroz kavramı özellikle son yıllarda yeni ve erken

Ġyi gidiĢli veya selim (benign) multipl skleroz terimi genellikle uzun süreden beri (>10 yıl)

tedavi yaklaĢımlarının öneminin vurgulanmasıyla dikkatleri bir kez daha çekmiĢtir. Serilerin yaklaĢık %20‟sini oluĢtururlar. Bu grubun yaĢamlarının sonuna kadar benign grupta kalıp kalmayacaklarına iliĢkin veriler tartıĢmalıdır. Kötü gidiĢli (malin) multipl skleroz bazen sık ve tam düzelmeyen ataklar geçirip, özürlülüğü hızla ilerleyen, bazen de akut fulminan demiyelinizan sendromlu hastalar için kullanılır. Multipl sklerozda merkezi sinir sitemi dıĢında tutulan tek organ gözdür. Uveit ve retinal periflebit multipl skleroz hastalarının %10‟unda meydana gelir. Uveit arka “intermediate” bölgeyi tutabilir, nadiren de ön bölümü tutar. Sarkoidoz, Reiter‟s sendromu, Behçet hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, SLE gibi diğer inflamatuar hastalıklara ya da sifiliz, tüberküloz, Lyme hastalığı gibi infeksiyöz durumlara benzer. Gözdibi muayenesinde venöz kılıflanma olarak periflebit görülür. Histolojik olarak beyin ak maddesinde bulunan perivasküler inflamasyona benzer bir inflamasyon retinada bulunur. Burada Schwann hücreleri tarafından yapılan periferik miyelin vardır. Multipl sklerozlu hastalarda periferik sinir ve sinir köklerinin demiyelinizasyonunun yanı sıra akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati ve kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati konusunda az sayıda yayın vardır. Bu vakaların bir kısmı muhtemelen iki iliĢkisiz hastalık sürecini tesadüfi bir arada gösterir. Bununla birlikte merkezi ve çevresel sinir sistemi birçok antijeni paylaĢtıkları için - MBP dahil- otoimmun reaksiyonun ya da viral infeksiyonun hem merkezi hem de çevresel sinir sistemini etkilemesi söz konusu olabilir. Bir otoimmun hastalığı olan kiĢi diğerleri bakımından artmıĢ bir risk taĢır. Multipl sklerozlu hastalarda sistemik ve organa özgül otoimmun hastalıkların prevalansı popülasyon çalıĢmalarında, daha yüksek bulunmamakla birlikte aile bireylerinde yüksek bulunmuĢtur. Gerçekte multipl skleroz ile romatoid artrit arasında negatif bir birliktelik gözükür. Beyin tümörleriyle hematolojik malinitelerde artmıĢ bir risk bulunmamıĢtır. Tablo 3. Multipl skleroz tanısında klinik tablolar Multipl sklerozu düĢündüren klinik tablolar 15-50 yaĢlar arasında baĢlama MSS‟de çok sayıda odağın etkilenme bulguları Optik nöropati Lhermitte bulgusu Ġnternükleer oftalmopleji Yorgunluk Vücut ısısının artmasıyla kötüleĢme Multipl sklerozu düĢündürmeyen klinik tablolar 10 yaĢından önce 60 yaĢından sonra baĢlangıç Periferik sinir sisteminin tutulması Hemianopsi Rijidite, sabit distoni Afazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (“neglect”) gibi kortikal bulgular Erken demans Tanı Multipl skleroz tanısının köĢe taĢı nörolojik öykü ve muayenedir. 1965‟te Schumacher Kurulu kesin MS tanısı için 6 madde belirlemiĢti. 1. Nesnel MSS iĢlev bozukluğu, 2. Ak madde yapılarının etkilenmesi, 3. MSS‟de 2 ya da daha fazla bölgenin etkilenmesi, 4. ”Relapsing-remitting” ya da progresif seyir (> 6ay) 5. 10-50 yaĢlarında baĢlangıç,

ilk bulgu olarak ortaya çıkan tablo. bu ADEM gibi monofazik süreçlerde de görülebilir. ADEM gibi olgularda paraklinik testler sıklıkla normal olur. multipl skleroz tanısını doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak üzere sıklıkla gerekli olur. BOS muayenesi. Oftalmolojik muayene ise görme kaybının diğer nedenlerini belirlemeye yardım edebilir. Beyin MRG‟si multipl skleroz için en duyarlı incelemedir ve BT‟den çok daha yararlıdır. Bu ölçütler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneğinin bir komitesi tarafından yeniden gözden geçirilerek geniĢletilmiĢtir (Tablo 4). Manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonların bulunması zaman ve mekan içerisinde sürecin yayılmasını göstermez. uyandırılmıĢ potansiyeller özel bir bulgu ortaya koymaları bakımından sıklıkla faydalıdır. Hastalığın erken döneminde tanı ölçütlerini tamamlamayan hastaların durumu klinik olarak tartıĢmalı kalır. Multipl skleroz tanı ölçütleri (2005) Klinik (Ataklar) Nesnel lezyonlar Tanı için ek gerekenler 2≥ 2≥ Ek inceleme gerektirmez. diğer inflamatuar ve hematolojik sorunu dıĢlamakta yardım edebilir. Yardımcı testler. olası ve kesin multipl skleroz için gereken zaman aralığını belirlemek için ayrıntılı ölçütler belirlediler. Bütün tanı ölçütlerindeki ana hedefler lezyonların klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS içersindeki dağılımını gösterme esasına dayanır. 1983 yılında Poser ve arkadaĢları tarafından beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularının. Periferik kan incelemesi. ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) ya da yeni bir klinik atak 1 2≥ geliĢmesi ya da 2. Tablo MS ile uyumludur (*) 2≥ 1 MR ile MSS‟de yeni lezyon geliĢmesi gerekir. Bu tanı ölçütleriyle tanıya ulaĢılırken herhangi bir yardımcı laboratuvar yöntemi kullanılmamıĢtı. olası MS ve MS değildir olarak gruplanır. Klinik ve radyolojik olarak MS‟i düĢündüren monofazik. Tablo 4. Akut disemine ensefalomiyelitte olduğu gibi aynı anda geliĢen lezyonları ayırt etmek için de paraklinik testler yardımcı olur. Akciğer grafisi baĢlıca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak üzere diğer bazı olasılıkları değerlendirmekte gereklidir. uyarılmıĢ potansiyellerin (UP) ve nörogörüntülemenin eĢliğinde değiĢtirildi. BOS‟ta oligoklonal band ve yüksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgularıdır. Belirti ve bulguların bu alanda çalıĢan uzman nörolog tarafından daha iyi bir açıklamasının olmaması. McDonald ve arkadaĢları MR görüntülemeden yararlanarak.6. Bu ölçütlerle tanısal değerlendirmenin sonucu MS. klinik atak 1 1 bölgelerinde lezyon geliĢimi ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon Tekrarlanan MR‟larda yeni MSS Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon geliĢmesi ya da 2. klinik izole sendrom (KĠS) olarak adlandırılır. Ardından (2001). ve izleyen 5 yıl içersinde MS geliĢtirme riski taĢır. Bu ölçütler. birçok infeksiyöz. Bu ölçütler daha çok araĢtırmalara katılacak olgular için geliĢtirildi. klinik atak 0 (baĢtan itibaren progresif) 1≥ 1 yıldan beri hastalık progresyonu ve aĢağıdakilerden 3 ün 2 si .

spinalis lezyonu.spinalis lezyonu. Multipl Sklerozun Ayırıcı Tanısı Ġnflamatuar hastalıklar Granülomatöz anjiitis Sistemik lupus eritematozus Sjögren hastalığı Behçet hastalığı Poliarteritis nodosa Paraneoplastik ensafalomiyelopatiler Akut disemine ensefalomiyelopati . Pozitif VEP’in anlamı nedir ?  GecikmiĢ ama iyi korunmuĢ dalga Ģekli _________________________________________________________________________ __ Ayırıcı Tanı (Tablo 6) Merkezi sinir sisteminin farklı alanlarına iliĢkin iĢlev kaybına yol açan. spinalis lezyonları.  1≥ jukstakortikal lezyon. MS tanısında paraklinik bulgular _________________________________________________________________________ A. C. Bununla birlikte multipl sklerozun çarpıcı heterojenitesi yüzünden özellikle hastalığın ilk aktif yıllarında birçok hastalık multipl skleroza benzeyebilir. Tablo 6. pozitif VEP Pozitif spinal kord MRG (2≥ fokal T2 lezyon) Pozitif BOS ___________________________________________________________________________ __ Tablo 5. Diğer birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalıkları multipl skleroz ile karıĢabilir. Pozitif BOS’un anlamı nedir ?  Oligoklonal bandların (OKB) BOS‟ta bulunması fakat eĢ zamanlı serumda bulunmaması. spontan olarak düzelebilen az sayıda nörolojik hastalık vardır.  3≥ periventriküler lezyon. ya da  Ġlk klinik olaydan en az 30 gün sonra yapılan referans MR ile herhangi bir zamanda yapılan MR karĢılaĢtırıldığında yeni bir T2 (hiperintens) lezyon görülmesi. 9 adet T2 ( hiperintens) beyin ya /ya da m.  1≥ infratentoryal ya da m. ya da  ArtmıĢ IgG indeksi. D.Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon ya da 4≥ T2 lezyon. Genellikle aynı yaĢta çok odaklı ak madde lezyonları oluĢturmasına karĢın akut disemine ensefalomiyelit her zaman güvenilir bir Ģekilde multipl sklerozun ilk atağından ayırt edilemeyebilir. (*) herbir m. beyin lezyonları ile birlikte yeterli sayıda T2 lezyona ulaĢmaya katkıda bulunur. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir. Hangi MR bulguları zaman içersinde MSS’de dağılımı gösterir ?  BaĢlangıçtaki olaydan farklı bir yerde ilk olayın baĢlamasından en az 3 ay sonra kontrast tutan bir lezyon saptanması. spinalis ya da kontrast tutan lezyon yoksa. B.Pozitif MR bulguları ( aĢağıdakilerin 4 ünden biri):  1 kontrast tutan beyin ya da m.

konunun bazı tartıĢmalı yönleri olduğunu ortaya koysa da bu yöntem çoğu kez pratik uygulamada genel kabul görür. progresyonun yol açtığı özürlülüğü. Birçok bağıĢıklık sistemini baskılayıcı ya da iĢlevini değiĢtiren ilaç değerlendirilmekte ve birçok çalıĢma da sürmektedir. ĠyileĢtirmeyi arttıran birçok ilaç araĢtırma aĢamasındadır. süreğen ilerleyici döneme giriĢi önleme. Ġzleyen bazı çalıĢmalar. özürlülüğün ilerlemesini durdurma hedeflenir. Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nükslerinin akut tedavisi için kullanılmaktadır. değiĢtirme ikinci hedeftir. Mevcut birçok tedavi. MRG‟de görülen hastalık aktivitesini etkileme. Multipl skleroz klinik çalıĢmalarında. Özürlülük yaratan atakların tedavisi için önerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)‟nun atak döneminde düzelme hızını arttırdığı gösterilmiĢtir. Steroidler sitoplazmik reseptörlere bağlanarak hücre nukleusunun içine girerler ve interlökin-1. Optik nöropati tedavi çalıĢmasından elde edilen sonuçlar.Postinfeksiyöz ensefalomiyelitler Ġnfeksiyöz hastalıklar Lyme hastalığı Ġnsan T-hücre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I) HIV infeksiyonu Progresif multifokal lökoensefalopati Nörosifiliz Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Wegener granülomatozu Lenfomatoid granülomatozis Genetik miyelin hastalıkları Metakromatik lökodistrofi Adrenolökodistrofi Diğer Spinoserebellar bozukluklar Kraniyovertebral anomaliler Vitamin B12 eksikliği _______________________________________________________________________ Multipl Sklerozda Tedavi YaklaĢımları Bugün multipl skleroz için tam koruyucu ya da Ģifa sağlayıcı bir tedavi yöntemi yoktur. fakat uzun süreli tedavi edici etkisi yoktur. atak sıklığını azaltmayı. multipl skleroz‟un doğal seyrini değiĢtiren tedaviler mevcuttur ve birçoğu da geliĢtirilmektedir. diğer proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz. ACTH‟ın önceden kestirilemeyen kortizon yanıtı yüzünden oral steroid ve özellikle son zamanlarda intravenöz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. elastaz ve plazminogen aktivatör gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler. atakların sıklık ve Ģiddetinin azaltılması. Hastanın özelliklerine göre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. Atak Tedavisi Multipl Sklerozda Doğal Seyri DeğiĢtirmeye Yönelik Tedaviler . Ġntravenöz metilprednizolon tedavisi diğer akut multipl skleroz ataklarının tedavisinde de kullanılan bir yöntemdir. Steroidler multipl skleroz tedavisi için en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Ayrıca. fizik yetenekleri arttırır ve bazı komplikasyonları önler. interlökin-2. intravenöz metilprednizolonun oral prednizolona göre düzelme hızını arttırdığını ve gelecek atağın süresini geciktirdiğini göstermiĢtir. sürekli kötüleĢmeyi önlemeyi hedefler. ataklardan düzelmeyi böylece doğrudan atağa bağlanan sabit özürlülüğü önlemeyi. Hastaların 1/3 ü steroidlerin kullanılmasına karĢın bir ataktan sonra yeterli iyileĢme göstermeyebilir ve diğer tedaviler gerekir. Tedavideki ana hedeflerden biri hastalığın doğal seyrini değiĢtirmektir. belirtilerin hafifletilmesini sağlar. tümör nekroz faktörü alfa.

kladribinin “relapsing-remitting” multipl sklerozda atakları (%33). Bir çalıĢmada. Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. Bu antikorların ortaya konmasında ve yorumlanmasında bazı güçlükler olup. Ġnterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T “helper” 2 yanıtının bir parçasıdırlar. Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu içersinde HLA II sunumunu arttırır. Ġnterferon lar (IFN) antiviral ve bağıĢıklık sistemini düzenleyici iĢlevleri olan bir peptid sınıfıdır. Multipl sklerozda. MRG‟de ise olumlu bir etki saptanır. hemorajik sistit. Tutarsız sonuçların yanı sıra. Bazı merkezler klasik tedavi yöntemlerinin baĢarısız kaldığı durumlarda siklofosfamid kullanmaktadır. Yakında . ancak bunun özürlülük puanı üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıĢtır. hastaların 1/3‟ünde iyilik sağlandığını ortaya koymuĢtur. Birçok çalıĢma. hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararlı olduğunu öne sürmüĢtür. Siklofosfamid alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hızla bölünen hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır. Karaciğer toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yanında. Bir nükleotid türevi olan kladribin ile yapılan bir ön araĢtırma. Bu özelliği ile güçlü bir bağıĢıklık sistemi baskılayıcısıdır. malinite geliĢtirme riskini arttırması dikkat edilecek özelliklerdir. Yineleyici multipl sklerozu olan geniĢ bir hasta grubunda yapılan çalıĢma. Kör ve plasebo kontrollü çalıĢmaların bir metaanalizi. intravenöz metilprednizolon ile birlikte verildiğinde yararlı olduğu öne sürülmüĢtür. Pratik uygulamamızda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7. sterilite ve malinite geliĢme riski gibi ciddi yan etkiler yüzünden silofosfamid yaygın bir kullanım alanı bulmamaktadır. Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarında kanser sıklığı yüksek bulunmamıĢtır. interferon gama ile yapılan bir pilot çalıĢma nüks oranının belirgin artması nedeniyle sonlandırılmıĢtır. genellikle IFN tedavisinin 1. Betaseron) ABD‟ de FDA tarafından onaylanan ilk ilaçtır. Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gösteren 15 olgumuzda. grip benzeri belirtiler. yüksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRG‟sinde duraklama görülür ve lezyonlar daha büyük hacimlere ulaĢmazlar. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yavaĢ baĢlaması yaygın kullanımını önler. yılı sonunda ortaya çıkarlar ve izleyerek kaybolurlar. Bu gözlem açıklanmadan kalır. Diğer çalıĢmalarda uygun bir etki gösterilmemiĢtir. MR lezyon yükünü ve özürlülüğü plasebo grubuna göre anlamlı Ģekilde etkilediğini ortaya koymuĢtur. Bir çalıĢmada haftalık düĢük doz oral metotreksatın sekonder progresif multipl skleroz grubunda üst ekstremite iĢlev bozukluğunu geciktirdiği bulunmuĢtur. Depresyon ve “intihar giriĢimi” ile karĢılaĢılabilir. Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin çalıĢması (CLARITY). IFN-beta 1b tedavisinden 3 yıl sonra nötralizan antikor oluĢma oranı ise %38 olarak bulunmuĢtur. Interferon beta 1b (Betaferon.5 mg/gün olarak. Siklosporin 3 klinik çalıĢmada değerlendirilmiĢ ve yararlı bulunmuĢtur.Birçok çalıĢma. Ayrıca nörotoksik etkilerine bağlı özellikle dirençli nöbet geliĢimi. sonuçları Amerikan ilaç ve besin dairesinin (FDA) görüĢüne sunulmuĢtur ve yakın bir tarihte piyasaya çıkması beklenmektedir. 15 yıllık izleme sonucunda hastalığın ilerleme hızını durdurmadığı ve hastaların yatağa bağlanmasını engellemediği görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). 6 ay süreyle aylık 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonları birikmeye devam ederken. Atakların Ģiddeti azalır. Pratik uygulamada bu yan etkiler baĢedilebilir düzeydedir. progresyonu önleme ve atak sıklığını azaltmada hafif bir yarar ortaya koymuĢtur. 2 yıl uygulanan metotreksatın günlük hayatta ve özürlülük puanında bir değiĢiklik yapmadığı görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluĢan grubumuzda “intihar giriĢimi“ oranı %2 dir. Retrospektif bir çalıĢmada. bu tedavinin multipl sklerozdaki nüks oranını azalttığını ve ilerlemeyi yavaĢlattığını ortaya konmuĢtur . Daha yeni bir çalıĢmada beyin MRG lezyon yükünü ve aktif büyüyen plak sayısını etkilediği de bildirilmiĢtir. En çarpıcı gözlem ise beyin MRG üzerindeki etkisidir. Hipertansiyon ve serum kreatinin düzeyinin yükselmesi gibi yan etkiler oldukça sıktır. karaciğer enzimlerinde yükselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde baĢedilebilir düzeydedir. ACTH. DüĢük doz interferon tedavisi alan hastaların plasebo grubuna göre klinik planda kötüleĢtiği gözlenir. bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun tedavisinde bir etkisi olabildiğini ortaya koymuĢtur. pratik kullanımını çok sınırlar. fakat bu potansiyel bir risk olarak kalır. Ġnjeksiyon yeri reaksiyonu. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika çalıĢmalarında ikincil ilerleyici multipl skleroz için de yararlı bulunmuĢtur.

Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda kullandıkları hastalık sürecini kontrol eden tedavi yanında indüksiyon tedavisi önerilir:  Geçen bir yıl içersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2 atak. tek bir MR‟da büyüklükleri> 3mm olan T2 lezyonlar  Son 1 yıl içersinde ≥3 yeni T2 lezyonlar. yineleyici multipl sklerozun intravenöz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayıda ve Ģiddette atak geliĢmesi yanı sıra özürlülük birikimini azalttığı gösterilmiĢtir. Interferon beta 1a (Avonex) çalıĢmasında izleme süresi daha kısadır. Interferon beta‟nın baĢka bir formülü Amerikan ilaç ve besin dairesi tarafından onaylanmıĢtır. Bu çalıĢmalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduğu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri aĢağıdaki bildirilmiĢtir :  ≥ 9 adet T2 lezyon.  MR‟da inflamasyonu gösteren devam eden beyin aktivitesi BağıĢıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç olan mitoksantron ümit verici görünmektedir.  Multifokal ortaya çıkması. Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sıklıkla bulunan dört aminoasidin düzensiz bir bileĢimidir. MRG verileri de etkinliği doğrular yöndedir.  BaĢlangıçtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yüksek hastalık aktivitesi ile beraberinde uzun pre-klinik dönem ya da agresif klinik seyir. uzun süreli etkileri bilinmemektedir. Spastisite belirginleĢirse baklofen kullanılabilir. Interferon beta -1 a‟nın diğer bir Ģekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt altı injeksiyon Ģeklinde uyğulanmaktadır. yavaĢça arttırılır ve 120 mg/kg/ gün‟e kadar çıkılabilir.  Herhangi bir atrofi bulgusu ağırlıklı egzersizlerle baĢlamak uygundur.0 olması. tasarlanma biçimleri çalıĢmaların birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farklıdır. BileĢimin etkili olduğunu gösteren bir ön çalıĢmadan sonra randomize. çift kör. AkĢam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici kılar.tamamlanan bir çalıĢma bu antikorların klinik ve radyolojik etkilerinin olmadığını ortaya koymuĢtur. plasebo kontrollü. Hastalık sürecini kontrol eden ilaçların etkisi klinik izole sendromlarda (KĠS) araĢtırılmıĢ.risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study” (CHAMPS) ve “Early Treatment of MS” (ETOMS)” çalıĢmalarıyla erken tedavi ile klinik olarak kesin MS‟e dönüĢme oranının istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde azaldığı ortaya konmuĢtur.  ≥3 Gd+. “Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment” (BENEFIT). çok merkezli bir çalıĢma nüks oranında %29 luk bir azalmaya neden olduğunu ve özürlülük üzerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduğunu ortaya koymuĢtur.  >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon. Nadir olarak spatisitede paradoksik bir artıĢ görülebilir. fakat izleyen çalıĢmalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymuĢtur. Genellikle baklofene iyi uyum gösterilir. Bu çalıĢmalara kaydedilen hastaların klinik durumları. En sık karĢılaĢılan yan etki uykuya eğilim ve kas zaafıdır. “Relapsing-remitting” multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan. Hafif spastisitenin tedavisine germe . Hastalık sürecini kontrol eden ilaç kullanmalarına rağmen sık atak geçiren ve hastalık progresyonu olan hastalarda kombinasyon tedavileri yapılabilir. Interferon beta 1a (Avonex) doğal IFN-beta ile aynı aminoasid dizisine sahiptir ve farmakodinamik yönden IFN-beta 1 b den farklıdır. karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olan “ Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose (BEYOND).  Tekrarlayan beyinsapı ya da m. “Controlled High. aktif RRMS‟te ilk tedavi seçenekleri olduklarını ortaya koymuĢtur. spinalis atakları  Son atağı izleyerek son 6-12 ay arasında EDSS> 3. Küçük bir çalıĢmada. Rebif ile Copaxon‟u karĢılaĢtıran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxon‟u triple dose gadolinium ve 3T MRG ile birlikte karĢılaĢtıran (BECOME) çalıĢmalarında söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımları ve etkinlikleri benzer bulunurken. Küçük dozlardan baĢlanarak. Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya çıkan non-konvulzif status epileptikus Belirtilerin Tedavisi Spastisite minimal zaafı olan hastalarda bile görülebilir.

Dantrolen sodyum Türkiye‟de bulunmadığı gibi. multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. ataksinin eĢlik etmediği olgularda stereotaksik talamotomi bir seçenek olarak düĢünülebilir. 37. aĢırı alkol kullanımı ve aĢırı kilo almaktan kaçınmalıdır. Tedaviye oldukça dirençlidir. gabapentin. Eğer tahammül edilmezse difenilhidantoin. Benzer Ģekilde emosyonel dengesizlikler. Multipl sklerozlu hastalardaki seksüel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. Karbamazepin ve izoniazid yararlı olabilir. psikolojik ve hormonal nedenleri gözden geçirmek gerekir. Klonazepam biraz rahatlama sağlayabilir fakat doz arttırma gerekebilir ve ilaca alıĢma söz konusu olabilir. baklofen kadar etkili ğörünmemektedir. sıklıkla hastanın faaliyetlerini sınırlandırması gerekir. Multipl sklerozda yorgunluk önemli bir belirti olup. gebelik olduğunda koruyucu tedavi durdurulmalıdır. Aksiyon tremoru en sık özürlülük yaratan nedenlerden biridir. Tizanidin. bunu uyaran iĢlerden kaçınmayı gerektirir. Tremorun ön planda olduğu. Profilaktik olarak antibiyotik kullanılması gerekmez. Dantrolen sodyumda spastisite için kullanılabilir.ve karaciğer enzimlerinde yükselme bildirilmiĢtir. Isı duyarlılığı. Bununla birlikte. Ayrıca. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin düzenlenmesiyle minimuma indirilebilir. Yüksek doz baklofen kullanılması gereken hastalarda oral alımın yarattığı tahamülsüzlüğü ortadan kaldırmak için cilt altı yerleĢtirilen bir pompa aracılığı ile intratekal baklofen verilir. Epileptik nöbetler. Sık idrar etme ve inkontinans Ģeklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin. GevĢek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardım edilebilir. baklofen gibi baĢka seçenekler denenebilir. Paroksizmal belirtiler tıbbi tedaviye oldukça yanıtlıdırlar. Seksüel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden önce ürolojik.5 mg günlük dozu plasebodan daha etkilidir. Bu pompa daha küçük dozların verilmesini sağlar. ilaç tedavileri kısmen etkilidir. fakat bazen nöbetlere ve rahatsız edici parestezilere neden olabilir. Gabapentinin kısmen etkili olduğuna iliĢkin olgu sunumları vardır. Detrusor sfinkter dissinerjisinde antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin. Ağır spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye yönelik tedbirler iĢlevleri arttırmaz ve bağımsızlığı sağlamaz. tekerlekli sandalye. Fiziksel ve mesleki tedavi yaĢamı bağımsız olarak sürdürmeye önemli katkıda bulunur. Üreme dönemindeki bir kadında herhangi bir ilaç baĢlamadan önce teratojenite olasılığını araĢtırmak ve tartıĢmak gerekir. misoprostol‟ün multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduğu öne sürülmektedir. dirençli spastisitenin yatıĢtırılmasını ve idrar sıklığının azaltılmasını sağlayabilir. tedavi sınırları da dardır. Gebelik Prgnoz . Bu nedenle planlanan bir gebelikten birkaç ay önce bu ilaçların kesilmesi iyi bir yoldur. Günde 2 kez 100mg amantadin ile baĢlangıç tedavisi olabilir. küçük doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir. Küçük doz karbamazepin sıklıkla etkilidir. Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci sırada yer alır. asetozolamid. Multipl sklerozlularda sağlıklı yaĢam için uygun diyet ve egzersiz önerilir. Sigara. propantelin ya da imipramin ile kontrol altına alınabilir. Diğer birçok ilacın etkisi ise bilinmez. bu belirtilere ve onların oluĢturduğu durumlara bağlıdır. Gebelik sırasında akut alevlenme tedavisi değiĢmez. Sitotoksik bağıĢıklık sistemi baskılayıcıları teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betanın hayvanlarda spontan düĢük oluĢturduğu bilinir. Konstipasyonla Ģiddetine göre değiĢik Ģekillerde baĢedilebilir. Modafinil ve metilfenidat bu konudaki diğer seçeneklerdir. jinekolojik. Dizestezik ağrıları kontrol etmek güçtür bazen trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verebilirler. Baston. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin uyarıcı etkileri multipl skleroza bağlı yorgunlukla baĢa çıkmada kısmen etkili olabilir. ancak sıklıkla aralıklı kateterizasyon gerekir. Isının uyarıcı etkisinden kaçınılması mümkün olmayan durumlarda soğutucu ceket giymek bir seçenek olabilir. hytrin) ya da aralıklı kateter uygulanması gerekebilir. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin bazı hastalarda ısı duyarlığını azaltır. Etkisiz olduğunu söylemek için en az 2 ay kullanmak gerekir. bazılarında tedavi eĢiği yükselebilir. vb yürüme araçları güvenli olarak hareketi sürdürmeye yardımcı olabilir.

spinalis lezyonları. yineleyen Devic sendromunun daha ileri yaĢlarda (ortalama 43) belirme eğilimi gösterdiği bildirilir. belirsiz ve tutarsız tanımında yatar. 6 farklı sistemdeki puanlarla ifdade edilen. Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan yoğun makrofaj infiltrasyonu. Devic sendromu ile ortaya çıkan hastalar farklı bazı seyir tipleri gösterebilir. m. baĢlıca ya da belirgin olarak optik sinir ve m.5 orta derecede bir özürlülüğü gösterir ve yürümede bir bozukluk tabloya eĢlik eder.5-5. bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar. Bu hastalarda. EDSS her bir basamağındaki artıĢ ile iĢlevlerde kötüleĢmeyi gösteren 10 basamaklı bir ölçektir. kiasma. 3. Epidemiyoloji ve risk faktörleri gözden geçirildiğinde Devic sendromu. Güçlüğün bir bölümü. Multipl skleroz ile NMO arasındaki patogenetik iliĢki net değildir. Klasik olarak. % 55‟i optik sinir ve m. çünkü bu hastalar değiĢmez olarak heterojen bir gruptur. tanımların sadece farklı bir bozukluğa sahip olduğu düĢünülen hastaları adlandırmada kullanılması yeğlenir. Bu ölçeğin anlaĢılması önemlidir. Ataklarla giden nöromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus baĢta olmak üzere sıklıkla otoimmun hastalıklarla birliktedir.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bağımlılığı ğösterir. Kronik lezyonlarda. Devic sendromlu hastaların bir bölümünü içine alan optiko-spinal multipl skleroz. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. spinalis‟e sınırlı ataklarla ve daha nadir olarak tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksız çok hızlı ilerleyici bir seyir gösterebilir. Patolojik tanımlamalar çok değiĢir. Devic hastalığı. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle ölümü ifade eder. sınırlayıcı pia ile karĢılaĢınca intramedüller basıncı arttırabilir ve küçük parankimal damarların kapanmasına yol açarak daha ileri doku yıkımına yol açabilir. yaygın ĢiĢme ve yumuĢama gösterir. Devic sendromu yukarıdaki tanıma uyan tüm hastaları kapsamasına karĢın. EDSS: 8. Ancak. multipl skleroz ile ve olasılıkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. sıklıkla eritrosit sedimentasyon hızı ve anti-nükleer antikorlar. geniĢ. anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar gibi otoantikorların yükselmesi gözlenir. spinaliste devamlı veya yama tarzında dağılır. M. yakın zaman iliĢkisi içerisinde ortaya çıkan optik nöropati ve miyelopati ile nitelenen. spinalisteki ani ĢiĢme. akut m. spinalisin tutulduğu hastaları adlandırmak için kullanılır.Multipl sklerozda özürlülük durumu geniĢletilmiĢ özürlülük durumu ölçeği (“Expanded Disability status Scale”. miyelin ve akson kaybı ile damarların etrafında lenfosit kümelerinin oluĢmasıyla giden bir yıkım söz konusudur. Kalın ve hiyalinize duvarlı damarların proliferasyonu infarkttan sonra ya da diğer yaygın yıkımlarda görülenlere benzer. “Sıfır”‟ın anlamı belirti ve bulgu yok demektir. Hastaların % 35‟i monofazik. otoimmun hastalıklarla. birkaç seviyede uzanır. 100m yürümek için bastona ihtiyaç olduğunda EDSS puanı 6. etyopatogenezdeki yeri ve klinik önemi konusundaki çalıĢmalar sürmektedir. hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak etkilenebilir. Puanlama. Devic sendromu ve nöromiyelitis optika (NMO) sıklıkla biribirinin yerine kullanılır. spinalis dıĢına dağılımı nedeniyle multipl sklerozdan ayrılması bir soru iĢareti oluĢturur. NMO‟yu multipl sklerozdan ayırt ettiren serum antikor biyoiĢaretleyicisi olan ve aquaporin-4‟e karĢı oluĢmuĢ olan antikorlar olduğu belirlenen NMOIgG‟nin ortaya konması ve yakında klinik kullanıma girmesi yeni ve heyecan yaratıcı bir bulgu olmuĢtur.0 dır. 1-3 hafif özürlülük ile hiç bulgu eĢlik etmemesi ya da yürümede minimal bozulma ile birliktedir. Daha az fulminant lezyonlar aynı anda oluĢabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha çok benzer. Optik sinirler. Bu geniĢ lezyon infarkta benzeyebilir. NÖROMĠYELĠTĠS OPTĠKA (DEVIC HASTALIĞI) Nöromiyelitis optika (NMO). Özürlülük durumu (EDSS puanı) göz önüne alınarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme konusunda birçok çalıĢma vardır. Lezyonların optik sinirler ve m. ve 3. ya da tüm m. Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine göre. 2. Monofazik Devic sendromunun ortalama baĢlangıç yaĢı 27 iken. pek sık karĢılaĢılmayan bir nörolojik hastalıktır. Devic sendromu. . yürüyebilirlik ve çalıĢma yeteneğinin ölçülmesine dayanır. EDSS) ve “Multiple Sclerosis Functional Composite” (MSFC) ile değerlendirilir. Monofazik Devic sendromunun ağırlıklı olarak her iki cinste de görüldüğü dikkati çekerken. yineleyen tip daha ağırlıklı olarak kadınlarda görülür (3. 1 ile 73 arasında değiĢen yaĢlarda ortaya çıkmaktadır. akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile.8/1).

mikoplazma ve HIV gibi. Histolojik olarak gerek büyük gerekse küçük lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gösterir. Ağır nörolojik kayıplar sıktır ve düzelme derecesi değiĢkendir. AKUT DĠSEMĠNE ENSEFALOMĠYELĠT (ADEM) ve ĠLĠġKĠLĠ HASTALIKLAR Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM). ateĢ ve miyalji tabloya eĢlik edebilir. miyelite ise belli bölgede bel ağrısı ya da radiküler ağrı eĢlik edebilir. uyuklama. MRG‟de bu lezyonlar T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens. Tedavi Tablonun steroide verdiği dramatik yanıt dikkat çekicidir. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. tüm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen. Devic sendromundaki klinik bulgular ve eĢlik eden belirtiler saatler ya da günler içerisinde yerleĢen optik nöropati ve miyelittir. Coxackie). Çeperinin yoğun ve kalın kontrast tutması onu apse. BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir. Bunlara multipl sklerozun sık karĢılaĢılan lezyonlarına benzeyen çok sayıda daha küçük demiyelinizasyon odakları eĢlik eder. steroidle düzelebilecek bu tabloda sekel kalmasına yol açar. herpes. Görme kaybına genellikle göz çevresinde ağrı. Sonraki değerlendirmelerde. literatürü gözden geçirip klinik ve radyolojik tablonun özelliklerini ortaya koyarak. Diffüz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakın iliĢkili göründüğü aĢikardır ve Schilder‟in öne sürdüğü gibi multipl sklerozun varyantı olabilir. Yakın zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve doğu Asya‟da daha sık görüldüğü bildirilmiĢtir. Son zamanlarda tablonun yineleyici formları tanımlanmıĢ. Bazı çocukluk çağı infeksiyonlarının ardından post-infeksiyöz ensefalomiyelit geliĢebilir. bir döküntülü hastalık veya infeksiyon hastalığının ya da aĢılanmanın ardından ortaya çıkan. kızamıkçık ve su çiçeği sayılabilir. Neoplazmla karıĢtırılma sonucu yapılan cerrahi giriĢimler. diğerinde ise subakut sklerozan panensefalit saptanmıĢtır. kapalı demiyelinizasyon alanları görülür. 1986‟da konu tekrar gözden geçirilmiĢtir. büyük. Poser. demiyelinizan hastalıklar içersinde Devic sendromunun %1 oranında görüldüğü belirlenmiĢtir. Devic sendromunun öncesinde en sık karĢılaĢılan infeksiyonlar su çiçeği ve akciğer tüberkülozudur. Radyolojik olarak öncelikle diffüz serebral neoplazmlardan ayırt edilmeleri gerekir. grip ya da gastroenterit öyküsüne sahiptir. metastaz vb lezyonlardan ayırt etmemizi sağlar (ġekil 9). büyük ve sınırları belirgin. sınırları iyi belirlenmiĢ ve kistik görünümde olabilir. serebrumda. Kliniğimiz materyalinde. T2 ağırlıklı incelemelerde T1‟deki lezyon hiperintens olarak izlenir. tanının biopsi ile doğrulandığı steroide yanıtlı benzer bir olgu bildirmiĢlerdir. Nekropside. bununla birlikte sıklığı 100. Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. Bu bulguların öncesinde baĢağrısı. tanı ölçütlerini belirlemeye çalıĢmıĢtır. SCHILDER’ĠN MĠYELĠNOKLASTĠK DĠFFÜZ SKLEROZU Bazen serebrumda tek büyük bir odak ya da birkaç odak Ģeklinde yaygın demiyelinizasyon ile karĢılaĢılır. her iki hemisferde. spinalis hasarına bağlı olarak tonik spazmlar ve nöropatik alt ekstremite ağrıları sık karĢılaĢılan sekellerdir. Ne yazık ki. merkezi sinir sisteminin birçok kısmının eĢ zamanlı olarak tutulduğu bir ensefalomiyelit tablosudur. . 1979 yılında Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen. Özellikle su çiçeği sonrası geliĢen ensefalomiyelit tablosu olguların yarısından fazlasında izole bir serebellar sendrom Ģeklinde karĢımıza çıkar ve çok iyi prognoz taĢır. ve bu durum Schilder döneminden gelen ağır ve fatal hastalık kavramının sorgulanmasına yol açmıĢtır. ak madde içersinde. kızıl. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olması ve aksonların nispeten korunmasıyla multipl skleroz lezyonlarına benzemesini dikkate alarak. Bunların dıĢında çocuklarda ADEM tablosuna yol açabilen baĢka ajanlar da tanımlanmıĢtır: enteroviruslar (ECHO. Bazen de grip ve kabakulak aĢısının ardından Devic sendromu geliĢebilir. sayısı 1-3 arasında değiĢen. bu olgulardan birinde lökodistrofi. izleyen yayınlarda Schilder farklı tipte iki durumda aynı adı kullanmıĢtır. Serebral belirtilerin öncesinde ya da sonrasında optik nöropati geliĢebilir. Schilder‟in orjinal yayınına ve tanımına konu olan 14 yaĢındaki kız çocuğunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa içi basınç artması sendromu geliĢtirdiği ve baĢlangıçtan 19 hafta sonra tablonun ölümle sonlandığı bilinir. kızamık. Hastaların büyük çoğunluğu iki yanlı optik nöropati geliĢtirir. Bu tür lezyonlara eriĢkinlere göre çocuk ve ergenlerde daha sık rastlanır. Bu olgularda tipik lezyon. M. Akut ve subakut Devic sendromlu hastaların klinik tablosu genellikle intavenöz metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yanıt verir. sınırları iyi belirlenmiĢ. Lhermitte bulgusu tabloya eĢlik edebilir. tipik olarak korpus kallozumu geçerek karĢı hemisfere uzanır Ģekilde yerleĢir.Hastaların 1/3„ü nörolojik tablonun baĢlamasından birkaç hafta önce geçirilmiĢ bir üst solunum yolu infeksiyonu.000‟de 5 ten azdır. bulantı. Schilder bu hastalığa “encephalitis periaxialis diffusa” adını vermiĢtir. Bunlar arasında boğmaca.

Bunlar arasında hepatit B. Demiyelinizasyon olmaksızın hem gri hem ak maddede perivenüler hücre infiltrasyonu. ÇeĢitli düzeylerde demiyelinizasyon da vardır. Bunlar arasında tam kan sayımı. ADEM ve MS arasındaki ayrımın dıĢında son yıllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularından söz edilmektedir. Yeni lezyon geliĢmesi veya üç ay sonraki MR‟da kontrast tutan lezyon saptanması tanıyı multipl skleroz lehine çevirecektir. Nüks riskini öngören faktörler arasında optik nörit varlığı. Bu olguların gerçekten tekrarlayan ADEM hastalığını mı temsil ettikleri. hemiparezi. difteri aĢıları sayılabilir. Hızla konfüzyon-koma tablosu geliĢir ve sıklıkla fatal seyreder. Ancak olası öncü infeksiyonlar ve karıĢabilecek diğer hastalıklar açısından bazı incelemeler yapılmalıdır. yoksa yineleyerek multipl skleroz Ģekline mi dönüĢeceğini kestirmek güç olabilir. Hem lenfositler. ilk ataktan yıllar sonra görülebilen olgular da bildirilmiĢtir. Belirtiler infeksiyon veya aĢılanmadan sonraki birkaç gün ile bikaç hafta içinde ortaya çıkar. ilk ataktan sekelsiz düzelme ve MR‟da MS kriterlerinin doldurulması sayılmıĢtır. ADEM‟de görülen ak madde lezyonları daha yaygın. Klinik prezentasyon dıĢında MR bulguları da ayrımda bize yardımcı olabilir. Ancak bazen akut atak sırasında bunun monofazik mi olacağı. Görülen bütün lezyonların benzer kontrast tutma paterni göstermesi lezyonların aynı yaĢta olduğunu gösterir. Optik nöropati de sıktır. ADEM yelpazesinin diğer ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastalığı) tablosu yer alır. Büyük serilerde olguların yaklaĢık %15-30‟unun yineleyici ADEM Ģeklinde karĢımıza çıkabileceği belirtilmektedir. Yeni tip insan diploid hücre aĢısının (HDCV) kullanılmaya baĢlamasıyla oldukça seyrekleĢmiĢtir. adenoviruslar. AĢılanma sonrasında da ADEM tablosu ortaya çıkabilir. Bunlar arasında bir dönemin önemli sorunlarından biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit. Bu da tipik ADEM özellikleri gösterir. Seyir çoğu zaman monofaziktir. Diğer pek çok aĢılanmadan sonra da ADEM geliĢebilir. Çok nadiren erken dönemde yineleyici ADEM gibi seyreden olguların ileriki yıllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gösterebildiği de bildirilmiĢtir. Bir diğer sorun da nöral doku içeren kuduz aĢılarından sonra geliĢen ensefalomiyelit tablosudur. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasında değiĢen spektrumda karĢımıza çıkabilir. DavranıĢ-kiĢilik değiĢiklikleri gözlenebilir. yoksa bir tür yineleyici MS formu mu oldukları halen tartıĢmalı bir konudur. Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati) de eĢlik edebilir. Klinik olarak ADEM ile MS ayrımında en önemli bulgunun ensefalopati varlığı olduğu ileri sürülmektedir. mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadır. T1 ağırlıklı kesitlerde kara deliklerin görülmesi ve 2 veya daha fazla periventriküler lezyon bulunmasının MS lehine kabul edilebileceği belirtilmektedir. kanama. ödem ve nekroz görülebilir. çiçek aĢısının uygulamadan kalkması ile çok nadir görülen bir durum haline gelmiĢtir. Daha kesin bir ayrım için izleme döneminde ataktan en az üç ay sonra MR kontrolü yapılmalı ve ortaya yeni lezyonların çıkıp çıkmadığı araĢtırılmalıdır. MR‟da bilateral simetrik paternin görünmemesi. boğmaca. ailede baĢka demiyelinizan hastalık öyküsü. ancak multipl skleroz ile karĢılaĢtırıldığında bu oldukça geri plandadır. etkilenen bölgeye göre fokal bulgular (paraparezi. saatlik . multipl skleroz da nadiren bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. geniĢ ve simetrik olma eğilimindedir (ġekil 10). hem plazma hücreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluĢturur. BaĢağrısı ve uyanıklık kusuru sıktır. Klinik olarak kesin bir ayrım yapılabilmesi için hastanın en az 6 ay takibinin gerektiğini ileri süren görüĢler vardır. Yine de bazı lezyonlar kontrast tutarken bazılarının kontrast tutmaması da söz konusu olabilir. histopatolojik ayrımı da güç olabilir. beyinsapı bulguları) görülebilir. kızamık.EriĢkinlerde de non-spesifik üst solunum yolu infeksiyonları. Olguların bir kısmında herhangi bir öncü infeksiyon veya aĢı saptanamayabilir. Laboratuvar Ġncelemeleri ADEM hastalarında kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. Bulguların yaygın olması. Aslında klinik olarak bu ayrımın yapılmasının güç olması kadar. Nötrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla karıĢtırılabilir. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları nadirdir. Nükslerin genellikle ilk yıllar içinde görülebildiği bildirilmekle beraber. Patoloji BaĢlıca ak maddeyi tutan. bazen komaya kadar gidebilir. ancak gri maddeyi de etkileyen yaygın perivasküler inflamasyon söz konusudur. hastada ensefalopatik bir tablo bulunması daha çok ADEM lehine ise de. Konvülziyonlar olabilir. Non-spesifik bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaĢık 10 gün kadar sonra ortaya çıkan çok akut bir ensefalomiyelit formudur.

bunun altında da ya antifosfolipid antikorların ya da lupus endokarditinin yattığı düĢünülmektedir. Skleroderma bulgusuna sıklıkla Raynaud fenomeni. Bunlar dıĢında miyelopati. lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardır. Ancak bu lezyonların demiyelinizan natürlü olmadığı. inme benzeri yerleĢen fokal nörolojik bulgular. . SLE ve diğer sistemik hastalıkların belirteçleri ve viral serolojik incelemeler sayılabilir. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. Genellikle 3-10 gün üstüste 1000 mg/g MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN. Hastaların dörtte birinde deri döküntüsü. sklerodaktili. romatoid faktör gibi). Bu durumların baĢında immunsupresif tedaviye bağlı geliĢebilecek MSS infeksiyonları gelmektedir. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmiĢtir. Devic sendromu ile birlikte görülen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmiĢtir. Ġç organlar tutulabilir. Görülen nörolojik tablolar arasında epileptik nöbetler. Daha çok orta yaĢtaki kadınlarda görülür. BOS‟ta monoklonal veya oligoklonal IgG sıklıkla pozitiftir. BaĢka nörolojik bulguların eĢlik etmediği epizodik baĢ ağrılarının lupusun nörolojik tutulumu lehine alınmaması gerektiği unutulmamalıdır. kserostomi ve bir diğer bağ dokusu hastalığı (sıklıkla romatoid artrit) triadı ile karakterizedir. Tedavi Bugün ADEM tedavisinde ilk seçilen yaklaĢım yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesidir. Tanı için gözyaĢı sekresyonunu ölçen Schirmer testi yeterli olabileceği gibi. eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun bir hastalıktır. anti-Sm. optik nöropati. yaygın meningoensefalit tabloları yer alır. Sistemik Skleroz Cilt ve diğer dokularda aĢırı kollajen birikimi ile karakterize.sedimentasyon hızı. interstisyel nefrit. Mikoplazma antikorları ve titrede olası yükselmeler de araĢtırılmalıdır. Ģeker normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. Bu olgularda eĢlik edebilen periferik nöropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastaları için atipik sayılabilecek bulgular da bulunabilir. Genellikle Sjögren sendromu tanısı nörolojik tablonun ortaya çıkıĢından daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin önceden beri bulunduğunu ortaya koyabilir. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorların yanı sıra diğer pek çok otoantikor da bulunabilir (antidsDNA. otoimmun natürlü olduğu düĢünülen bir hastalıktır. Oligoklonal bantlar sık olmamakla birlikte görülebilir. Özellikle son yıllarda Sjögren sendromu ile nöromiyelitis optika arasındaki iliĢki giderek daha fazla dikkati çekmektedir. zaman içinde kaybolması beklenir. lupus ile doğrudan iliĢkili olmayan nörolojik olayların da görülebileceği unutulmamalıdır. anti-histon. Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da bildirilmiĢtir. Bütün bunların dıĢında. MR bazı olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. nadiren hücresiz de olabilir. Protein artmıĢtır. Eğer BOS hücre düzeyi doğrudan infeksiyöz bir süreci düĢündürürse mutlaka gerekli kültürler yapılmalıdır. vaskülitik lezyonlar olabileceği düĢünülmektedir. Bir diğer faktör de otoantikorlara bağlı immunkompleks birikimlerinin yol açtığı vaskülit tablosu veya direkt otoantikorlara bağlı nöronal hasardır. Sjögren Sendromu Sjögren sendromu. Keratokonjonktivitis sicca. telanjiektazi eĢlik eder. ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AÇABILECEK DIĞER ĠNFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKÜLITLERE BAĞLI TUTULUM Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE olgularında nörolojik tutulumun patogenezinde en önemli rolün vasküler faktörlere ait olduğu. kalsinoz. disfaji. lenfoma ile iliĢkisi bilinmektedir. BOS‟ta lenfositik pleositoz bulunabilir. Ancak multipl sklerozda görülenin aksine. tükrük bezi biyopsisi gerekebilir.

Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir. Kanda yukarıda sayılan serolojik testlerin yanı sıra infeksiyon ajanlarına yönelik serolojik incelemeler. PAN. CRP. Sistemik vaskülitlerin seyri sırasında ortaya çıkan MSS tutulumunda genellikle diğer organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduğundan tanınmaları zor olmaz. nöbetler olabilir. Uyanıklık kusuru geliĢebilir. paranazal sinüsler.Bir de vaskülite bağlı MSS bulguları ortaya çıkabilir. dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit söz konusudur. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vasküliti ve periferik sinir sisteminin izole vasküliti (non-sistemik vaskülitik nöropati) olarak adlandırılan. Sistemik vaskülitlerin prognozu çok yüz güldürücü değildir. Genellikle akut veya subakut bir seyir gösterse de bazen kronik progresif gidiĢli olabilir. ancak ek olarak hızlı ilerleyici glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır. antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) alt grupları. buna karĢılık Churg-Strauss hastalığında ateĢ. EĢlik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN. yaygın bir ensefalopati tablosu da görülebilir. periferik sinir veya nazal sinüs biyopsisi yapılabilir. ikincisi ise periferik sinir hastalıkları bölümünde anlatılmaktadır. Bazı olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmiĢse de arada bir iliĢki olup olmadığı net değildir. Genellikle tuttukları damar çapına göre sınıflanırlar. halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yakınma ve bulguların yanı sıra böbrek. akciğerler. Primer MSS Vasküliti Primer MSS vasküliti veya diğer adıyla MSS‟nin granülomatöz anjiiti. EMG sessiz kalmıĢ periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. Semptomatik olmasa da diğer organ tutulumları araĢtırılmalıdır. Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. ülseratif ve diğer tipte deri lezyonları araĢtırılmalıdır. deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da görülebilir. Gereken durumlarda cilt. çok ender rastlanan bir hastalıktır. Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığı. romatoid faktör (RF). kognitif bozukluklar da sıktır. Wegener ve Diğer Sistemik Vaskülitler Vaskülitler damar duvarının inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden çok farklı tabloları kapsayan bir hastalıklar grubudur. anti-Ro ve anti-La. Sadece küçük damarları tutan vaskülitler ise Henoch-Schonlein purpurası. hareket bozuklukları. Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hızı. Örneğin Wegener hastalığında sık görülen triad sistemik arterite eĢlik eden üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomlar ve granülonefrit tablosudur. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha çok inme benzeri tablolarla karĢımıza gelir (Bakınız:Gençlerde inme). Sistemik vaskülitlerin hemen hemen bütün tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol açabilir. kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA. Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalık MSS tutulumu ile ortaya çıkmıĢ olabilir. tam kan sayımı. sistemik tutulumun olmadığı tablolar vardır. Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir. Wegener hastalığı. Büyük arterleri tutan belli baĢlı iki vaskülit vardır: dev hücreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. periferik nöropati çok daha seyrek görülür. Bir de çeĢitli infeksiyonların seyri sırasında geliĢen nadir vaskülit tabloları vardır. Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha küçük arterleri tutar. orta boy arterleri tutar. Bunlardan ilki bir sonraki baĢlık altında. ANCA antikorlarının sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastalığı ile iliĢkilidir. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsımıza çıkabildiği gibi. Sistemik vaskülitlerin aksine kan sayımı ve sedimentasyon hızı ılımlı değiĢiklikler dıĢında normaldir. beyinsapı bulguları görülebilir. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlarla tedaviye baĢlanmalıdır. antikardiyolipin antikorlar araĢtırılmalıdır. Klasik PAN olgularında ateĢ. Progresif olarak artabilir. bu olgularda periferik sinir tutulumu %75‟leri bulurken MSS tutulumu çok daha seyrektir (%3-20 arası). Mikroskopik polianjiit PAN‟a benzer. Sistemik vaskülitlerde sıkça görülen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadır. Bu durumda uyanıklık kusuru. Birkaç yüze varan lenfositik pleositoz ve protein artıĢı gözlenebilir. Bu durumda tanı koyma görevi nörologa düĢebilir. BOS kültürü ve sitolojisinin yapılması diğer olasılıkların dıĢlanması için gereklidir. kan biyokimyası ve idrar analizi bilgi verici olabilir. DavranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. Wegener hastalığı. kas. kompleman düzeyleri. nöbetler. perinükleer alt grubunun (pANCA) ise daha çok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastalığı ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. BOS genellikle patolojiktir. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi MSS‟ye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya çıkabilir. BaĢağrısı oldukça sık rastlanan bir bulgudur. . astım. progresif davranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği. esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lökositoklastik vaskülitidir. Böbrekler. kusma ve ense sertliği eĢlik edebilir.

periferik sinir ve kas tutulumu oldukça seyrektir. Bugün pek çok merkezde geçerli olan uygulama yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi.EEG‟de sıklıkla yaygın yavaĢlama görülür. Ģeker düzeyi normaldir. Behçet Hastalığı ve Sinir Sistemi Tutulumu Behçet hastalığı. Primer MSS vasküliti çok ağır seyreden ve fatal olabilen bir hastalıktır. Eğer MR‟da görülen bir lezyon varsa buradan biyopsi alınması pozitiflik Ģansını arttıracaktır. genital mukoza ve uvea dıĢında eklemler. Behçet hastalığı tanısı için oral aftların yanı sıra aĢağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: genital ülserasyon veya skarı. Bunun dıĢında bir de MSS parenkiminin tutulmadığı. ancak majör damarlarının tutulumuna bağlı olarak nörolojik bulguların ortaya çıktığı ikinci bir grup hasta vardır. Seyrek görülen bir hastalık olduğu için prospektif tedavi çalıĢmaları yoktur. akciğerler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da görülebilir. Kranyal MR ile hemen daima bazı patolojik bulgular görülür. genellikle 5 gün boyunca) metilprednizolon pulse tedavi verilir. Hem nötrofilik hem de lenfositik hakimiyet söz konusu olabilir. gastrointestinal sistem. milimetreküpte birkaç yüze kadar. deri lezyonları (akne. Bu olguların hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir. Geç dönemde beyinsapı ve diensefalik yapılarda bazen asimetrik olabilen bir atrofi görülebilir. hemiparezi. Bazı olgularda ise omurilik tutulumu ön planda olabilir. Tanıda beyin ve meninks biyopsisi „altın standart‟ olarak kabul edilirse de invazif bir yöntem olan biyopsinin de yalancı negatiflik riski vardır. genital ülserasyonlar ve uveit ile kendini gösteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz tedaviye baĢlanmalıdır. Olguların yaklaĢık dörtte üçünde BOS bulguları saptanabilir. Bazı olgularda oral. Klinik Tablo BOS Bulguları Nöroradyolojik Bulgular Tedavi . Genelde Behçet hastalığı erkeklerde daha sık gorülür. ancak spesifik değildir. Çok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tıkanmasına bağlı inme-benzeri tablolar görülebilir. Akut atak tedavisinde yüksek doz intravenöz (1000 mg/gün. Behçet hastalığında sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık % 5-10‟unda görülür. Duyusal yakınma ve bulgular seyrek görülür. eritema nodozum veya genital bölge dıĢında ülserasyonlar). BOS proteininde ılımlı bir artıĢ söz konusudur (genellikle <100 mg/dl). göz tutulumu (bir göz hekimi tarafından saptanan ön veya arka uveit ya da retinal vaskülit) ve pozitif paterji testi. Akut atak sırasında kranyal MR bulguları oldukça tipiktir: genellikle beyinsapından aynı tarafta diensefalik yapılara ve bazal ganglion bölgesine uzanan geniĢ bir lezyon görülür. dağınık noktasal lezyonlar haline dönüĢür veya tamamen kaybolabilir. Daha sonra bu lezyon küçülür. ancak bu spesifik bir bulgu değildir. Çoğu zaman nörolojik tutulum Behçet hastalığının baĢlangıcından birkaç yıl (ortalama 5 yıl) sonra ortaya çıkar ve baĢlıca iki ana Ģekilde görülür. Behçet hastalığında seçilecek yöntem MR‟dır. ancak oligoklonal IgG bantları seyrek bulunur. Ancak. ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsapı sendromudur. Olguların önemli bir kısmında sfinkter kusuru bulunabilir. Bu grupta en sık serebral venöz sinüslerin tıkanması görülür ve klasik kafa içi basınç artıĢı sendromu ile karĢımıza gelir. Serebral anjiografi ile orta ve küçük boy arterlerde daralmalar ve düzensizlikler görülebilirse de hem yalancı pozitiflik oranı hem de yalancı negatiflik oranı yüksek bir inceleme yöntemidir. bazen 1000 kadar hücre bulunabilir. damarlar (özellikle venler).IgG düzeyi artmıĢtır. Ani kesilme durumunda tedaviye daha dirençli nüksler görülür. MSS parenkiminin tutulduğu durumlarda klasik tablo birkaç hafta içinde progresif olarak yerleĢen davranıĢ değiĢikliği. Dural sinüs trombozu bulunan olgularda açılıĢ basıncı yüksekliği dıĢında BOS genellikle normaldir. buna karĢın. buna rağmen progresyon sürerse oral veya intravenöz siklofosfamid eklenerek en az bir yıl sürdürülmesidir. yineleyici oral aftlar. Bazen yüksek ateĢ ve baĢağrısı. yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlar kullanılmaktadır. Daha sonra oral idame tedavisine geçip dozu çok yavaĢça azaltmak gerekir. Bazen iki yanlı da olabilir (ġekil 11). nadiren de menenjizm eĢlik edebilir. 1990 yılında yayınlanan uluslararası tanı kriterlerine göre. nörolojik tutulum söz konusu olduğunda erkekler lehine olan bu dağılım daha da belirginleĢir. BOS‟ta . folikülit.

halsizlik. Ġkinci sıklıkta kranyal sinir tutulumu gelir. Azathioprin tedavisinin süresi ile ilgili bir fikir birliği yoksa da en az birkaç yıl sürdürülmesi gerektiği kabul görmektedir. epiteloid hücrelerin ve bunların oluĢturduğu dev hücrelerin birikimi ile granülomlar geliĢir. Beraberinde antikoagulan tedavi verilmesinin gerekip gerekmediği tartıĢmalı bir konudur. menenjizm. Nöro-Sarkoidoz Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik bir granülomatöz hastalıktır. Gerek toraks içinde gerekse diğer bölgelerde lenfadenomegali de sık görülür. Yine %25 olguda uveit görülebilir. Sıklıkla aylar içinde yavaĢ progresif bir tablo olarak karĢımıza çıkar. eritema nodozum. Granülomun ortasında kazeifikasyon görülmez. Genellikle genç eriĢkinlerde görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır. Bu nedenle hastada MSS dıĢında organ tutulumu varsa buradan biyopsi materyeli alınabilir. sinir tutulumu görülür. eklem tutulumu ve asemptomatik miyozit görülebilir. sarkoidoz tanısı histopatolojik doğrulamaya dayanır. kilo kaybı gibi belirtilerle ortaya çıkar. Tek tek olgu örneklerinde TNF antagonistlerinin de yararlı olduğunu bildiren çalıĢmalar yayınlanmıĢtır. Parenkimal MSS tutulumu içinde kognitif tutulumla birlikte giden yaygın beyinsapı sendromu kötü prognoz iĢaretidir. giderek makrofajların. Tutulan dokularda önce CD4+ lenfositler ve mononükleer fagositler toplanır. Cilt tutulumu yaklaĢık %25 olguda söz konusudur. Ayrıca. Ayrıca kemik kistleri. Ancak küçük bir grup hastada herhangi bir atak olmaksızın baĢlangıçtan itibaren ilerleyici bir seyir söz konusudur. Antikoagülan tedavi verilecekse mutlaka öncesinde toraks BT yapılarak pulmoner anevrizma varlığı dıĢlanmalıdır. bu grupta en sık VII. iĢtahsızlık. Üçüncü sırada omurilik tutulumu.5 mg/kg/gün dozunda azathioprin‟e baĢlamak yararlı olabilir. Daha sonra tutulan organa göre bulgular verir. HeerfordtWaldenström sendromunda ise ateĢ. Az sayıda olguda kognitif bozukluk. böbrek. ardından VIII. Ataklı hastaların ise yaklaĢık yarısında daha sonra progresif bir kötüleĢme görülebilir.Uzun vadeli koruyucu tedavi olarak da intravenöz steroidle beraber 2. Behçet hastalığının diğer bulguları gibi. hemoptizi. parotis tutulumu ve yüz felci görülür. Bilateral hiler Seyir ve Prognoz Klinik Özellikler Tanıda Yardımcı Ġnceleme Yöntemleri . bilateral hiler lenfadenomegali. Dural sinüs trombozu tedavisinde de baĢlıca kullanılan ajanlar steroidlerdir. Plevra tutulumu da seyrek görülür (< %5). ardından da beyinsapı ve serebellum tutulumu gelir. gerekse diğer nedenlere bağlı sinüs trombozlarına göre çok iyidir. veya hipotalamik disfonksiyon görülür. Ancak nörolojik tutulumun tipine göre bazı farklılıklar sözkonusudur. Siklosporin almakta iken nörolojik tutulum geliĢen olgularda siklosporinin kesilmesi ve o hastada tekrar baĢlanmaması gerekmektedir. Olguların %90‟ında hastalığın bir döneminde akciğer tutulumu görülür. eklem tutulumu ile karakterizedir. BaĢlıca akciğerleri tutar. en sık rastlanan bulgu subakut seyirli atipik özellikler gösteren optik nöropatidir. sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık %5‟inde görülür. kuru öksürükle kendini gösterir. Bu durumda dispne. nörolojik tutulum da ataklar ve sekelli/ sekelsiz düzelmelerle gider. Buna karĢın. tanısı güç bir hastalıktır. akut veya subakut formları olabileceği gibi. sinir. Nörolojik tutulum-klinik özellikler: Bir seride görülen klinik tabloların dağılımına göre. asemptomatik hastalar da bildirilmiĢtir. Bu granülomun dıĢ çevresinde CD4+ lenfositler dizilir. Yukarıda da belirtildiği gibi. makülopapüler döküntü ve ciltaltı nodülleri geliĢebilir. hidrosefali. gastrointestinal kanal ve kalp tutulumu nadir görülür. akut atak sırasında BOS patolojik ise bu da uzun vadede kötü prognozu gösterir. Karaciğer tutulumu sıktır. çoğu zaman doku biyopsisine dayanır. Sarkoidoz seyrinde görülebilecek iki sendrom tanımlanmıĢtır: Löfgren sendromu. Behçet hastalığı ile iliĢkili dural sinüs trombozunun prognozu gerek parenkimal tutuluma göre. Genellikle ateĢ. balgam nadirdir. oküler motor sinirler ve V. eritema nodozum. Bazen akut atak sırasında steroide cevap yetersizse aylık pulse intravenöz siklofosfamid eklenebilir. Olguların üçte birinde iki yanlı olabilir. Behçet hastalığında nörolojik tutulum olması prognozu kötüleĢtiren bir faktördür. uveit. sinir. Sarkoidoz. Yüz felci yineleyici olabilir. ancak nadiren klinik bulgulara yol açar. Sistemik sarkoidoz açısından toraks grafisi veya BT yapılmalıdır.

BOS: Nöro-sarkoidoz hastalarının çoğunda BOS patolojiktir. Kveim-Siltzbach deri testi artık çok uygulanmayan bir yöntem olsa da oldukça duyarlı ve spesifik bir testtir. Ġdrarda 24 saatlik kalsiyum atılımının artması da sarkoidoz lehine bir bulgudur. hastalık kronik gidiĢlidir. yürüme. Genellikle seçilen tedavi yüksek doz oral veya intravenöz pulse metilprednizolon tedavisidir. Nöroradyolojik incelemeler: Kranyal MR‟da kontrast tutulumu da gösteren multipl hiperintens ak madde lezyonları görülür. Bütün bunların dıĢında. değiĢik yönlere bakma. Bu kriterin de karĢılanmadığı durumlarda ancak muhtemel (possible) nöro-sarkoidoz‟dan sözedilebilir. Galyum 67 ile akciğer ve tüm vücut taraması da sıklıkla pozitif sonuç verir. Meninkslerde kontrast tutulumu da sık görülen bir bulgudur. bazen çok yüksek düzeylere varabilir. Bazı kas hastalıklarının ise kendine özgü güçsüzlük dağılımı vardır. Bu Ģekilde transbronĢiyal biyopsi yapılacak bölge hakkında da bilgi elde edilebilir. hatta on-yıllar içinde geliĢir. skapulayı yerinde tutan kaslar ve humerus çevresi kaslar. Birçoğu kalıtımsal olan kas hastalıklarında güçsüzlük yıllar. yutma. ancak spesifik değildir. özellikle de asimetrik biçimde tutulmuĢsa fasyoskapulohumeral distrofiyi. Bu tedaviye cevap alınamazsa siklofosfamid gibi daha güçlü immunsupresan ajanlar denenebilir. Genellikle artmıĢ CD4+ lenfosit sayısı ve bol miktarda alveolar makrofaj icerir. Bazen bunlara gözkapaklarını açma veya kapama. Bronkoalveoler lavaj da hem diğer olasılıkların araĢtırılması hem de sarkoidoz tanısının doğrulanması için yol göstericidir. EGZERSĠZ ĠNTOLERANSI KAS VE NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI . Ancak bazı kas hastalıklarında bu distal kasların tutulumu hastalığın en erken ve en belirgin bulgusu olabilir (distal miyopatiler). hiçbir laboratuvar bulgusunun spesifik olmadığı unutulmamalıdır. hasta birkaç hafta veya ay içinde ciddi fonksiyon kaybına ve sakatlık durumuna ulaĢır. Omurilik tutulumu olan olgularda ilgili segmenti tutan hiperintens nodüler lezyon görülebilir. Bazı durumlarda güçsüzlük hastada akut ve epizodik olarak yerleĢir ve tekrarlar. Sarkoidoz tanısının çoğu zaman bir dıĢlama tanısı olduğu. Örneğin yüzün mimik kasları. oturduğu yerden kalkma. Rabdomiyoliz. Birçok kas hastalığının ilerlemiĢ dönemlerinde tabloya ayak ve el kasları gibi distal kasların güçsüzlüğü de eklenir. değiĢik derecelerde tutulması söz konusudur. kesin nöro-sarkoidoz tanısı için bu tanıyı düĢündüren ve baĢka bir açıklaması olmayan klinik tabloya eĢlik eden pozitif sinir sistemi patolojisi gerekmektedir. yüzün mimik hareketlerini yapma. Edinsel kas hastalıklarından inflamatuvar miyopatilerde ise zaafın geliĢimi subakuttur. ancak diğer granülomatöz hastalıklarda da pozitif olabilir. Periyodik paraliziler bu son duruma örnektir. Eğer sinir sistemi patolojisi ortaya konmamıĢsa ancak baĢka açıklaması olmayan inflamatuar bir sinir sistemi hastalığı varsa ve sistemik sarkoidoza ait patolojik veri varsa olası (probable) nörosarkoidoz tanısı söz konusu olmaktadır. Oligoklonal bantlar saptanabilir. hem güvenliğe iliĢkin kuĢkular nedeniyle pek çok ülkede kullanılmamaktadır. BOS ACE düzeyinin tanıda Ģimdilik pek yeri yoktur. malin hipertermi gibi durumlarda ise güçsüzlük saatler içinde ilerler ve en çok birkaç gün içinde en üst düzeyine ulaĢır.lenfadenomegali. Myasthenia gravis‟te olduğu gibi bazen güçsüzlük gün içinde değiĢkenlik gösterir (fluktuasyon). bu dağılımlara rastlandığında öncelikle o hastalıkların varlığı düĢünülmelidir. çiğneme. En sık rastlanan bozukluk protein artıĢıdır. 1997 yılında yayınlanan bir tanı kriteri önerisine göre. Ancak hem bekleme süresinin birkaç hafta gibi uzun bir dönem olması. Hastaların yaklaĢık yarısında lenfositik pleositoz görülebilir. yüz kasları ile birlikte sternokleidomastoid kas ve distal (özellikle tibialis anterior) kasların tutulması öncelikle miyotonik distrofiyi düĢündürür. Bazen bitiĢik kortekste de hiperintensite veya kontrast tutulumu görülebilir. baĢını yıkamada güçlük gibi. Hastaların yaklaĢık üçte ikisinde kanda anjiotensin „converting‟ enzim (ACE) düzeyi artar. Nöro-sarkoidoz tanısı da benzer derecede güçtür. Tedavi: KAS HASTALIKLARINDA BELĠRTĠ VE BULGULAR GÜÇSÜZLÜK Kas hastaları genellikle yokuĢ ve merdiven çıkma. ancak spesifik değildir. kök kaslarında güçsüzlük nedeni ile ortaya çıkan yakınmalarla doktora baĢvururlar. baĢını yastıktan kaldırma gibi hareketleri sağlayan kasların güçsüzlüğü de eĢlik eder. kollarını kaldırıp yükseğe uzanma. frontal. yaygın interstisyel tutulum paterni veya ikisinin kombinasyonu görülebilir. Birçok miyopatide kalp kası ve solunum kaslarının.

BĠTKĠNLĠK Myasthenia gravis ve kas-sinir kavĢağının diğer hastalıklarında bir hareketi yapmakla o kasta. Örneğin hasta sabah yataktan ilk kalktığında. Kontraktür oluĢuncaya kadar tendonda geliĢen ve giderek artan sertlik. Bunun nedeni kas liflerinin tek tek hastalanması ve ancak zaman içinde. HĠPERTROFĠ Gerçek hipertrofi. nekrotizan. Bu yorgunluk. Buna karĢılık polimiyozit ve dermatomiyozite bazen. egzersiz intoleransına serum laktat. bazen baĢka kaslarda da. bazı hastalıklarda tek belirtidir. yani atrofiye neden olmasıdır. amonyak. biri veya diğerinin defektine bağlı olarak yeterli düzeyde olmamasıdır. Genellikle metabolik hastalıkların seyri sırasında görülür. gevĢemenin ise zor olduğu durumlarda görülür. bazen de baĢka kaslarda görülür. Metabolik hastalıklardaki ağrı genellikle veya yalnızca egzersizle iliĢkilidir. kasıldıktan sonra gevĢemenin güç olduğu bir durumdur. yalancı hipertrofidir. piruvat. özellikle baldır ağrıları görülebilir. her bir metabolik bozukluğa özgü olan değiĢiklikler de eĢlik edebilir. miyotoni gibi kasılmanın belirgin. kol kaslarında ortaya çıkıyorsa bu kez baĢlıca tip-2 kas liflerinin kullandığı glikojen metabolizmasının bozuk olduğu düĢünülmelidir. o hareketi yapan kasta geliĢen ve normalde olmaması gerektiği ölçüde olan yorgunluğa egzersiz intoleransı denir. myotonia congenita‟da olduğu gibi. PSÖDOHĠPERTROFĠ Adından anlaĢılacağı gibi. bazen kuadriseps kasında. Örneğin bir hastada yürürken egzersiz intoleransı geliĢiyor ancak bu hasta hızlı koĢarken rahatsız olmuyorsa bu durum öncelikle. hareket sırasında enerji elde etmek için kullanılan metabolik yollardan hangisinin tutulduğuna bağlıdır. Bu tutukluk bazen romatizmal hastalıklar. kasılmanın normal veya oldukça iyi. KAS AĞRISI (MĠYALJĠ) Jeneralize kas ağrıları baĢlıca kaslardaki inflamatuvar. Bu durumlarda kontraktür.Dreifuss kas distrofisi ve “rigid spine” hastalığı gösterilebilir. ACh ile n-AChR arasındaki iletiĢimin. KONTRAKTÜR Aynı eklemin etrafındaki kasların kuvveti birbirinden farklı olduğunda o eklem. baĢını aniden bir yöne çevirdiğinde. Buna karĢılık polinöropatilerde KVR birden veya çok kısa sürede kaybolur. yemek yemeye baĢladığında ilgili harekette tutukluk hisseder. Miyotoni. bazen de kalıcı kas güçsüzlüğü ile beraberdir: miyotonik distrofi buna örnektir. Bu gevĢeme güçlüğü o kasın. çok ileri derecede yorgunluk (tükenme) ortaya çıkar. Hastalık nedeni ile henüz kaybedilmemiĢ kas liflerindeki hipertrofiye bağ ve yağ dokusundaki artıĢ da eĢlik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar. kasın tüm kitlesini etkileyecek ölçüde küçülmesine. çünkü gevĢeme güçlüğü azalır. Bazı miyopatiler kontraktür oluĢturmaya özellikle eğilimlidir. Yorgunluğu doğuran hareket. tip-1 kas lifleri ile yavaĢ hareketleri yapmamızı sağlayan lipid metabolizması yolunun bozukluğunu düĢündürmelidir. hipertrofi nedeni ile hasta “Herkül” görünümündedir. durakta otobüs beklerken otobüsün geldiğini görünce aniden koĢup yakalamaya çalıĢtığında. ancak cerrahi giriĢimle düzeltilebilir. Bazen bu yorgunluğa ağrı da eĢlik edebilir. Bu hastalıklara örnek olarak Emery. toksik veya metabolik süreçleri akla getirir. özellikle sabah tutukluğu ile karıĢtırılabilir. oldukça erken geliĢir. Bu hastalıklarda kontraktürlerin dağılımı da özellik gösterir. aynı hareket tekrarladıkça harekette rahatlama görülür. belli bir pozisyonda durma eğilimi gösterir. kasların tutulumundan bağımsız olarak. miyoglobin düzeylerinde. KEMĠK VETER REFLEKSLERĠ (KVR) Kas hastalıklarında KVR de. istirahatten sonraki ilk hareketlerinde çok belirgindir. Bu yolların veya son ortak enerji yolu olan oksidasyon-fosforilasyon sisteminin bozukluğunda. ATROFĠ Kas hastalıklarında atrofi. egzersizle veya eklemi ters pozisyonda tutan atellerle önlenebilir veya azaltılabilir. yeterince kas lifi tutulduktan sonra. Aynı miyopati nedeni ile çevredeki kasların atrofik durumda olması bu geniĢlemiĢ görüntüyü abartılı hale getirir. rabdomiyolize ise hemen her zaman . Miyotoniye kas zaafının eĢlik etmediği durumda (myotonia congenita). eli ile bir Ģey tuttuğunda veya sıktığında. periferik sinir hastalıklarındakine oranla çok daha geç geliĢir. baĢlangıçta normal veya daha iyi güç oluĢturan kasın hareketinde devamlılığın sağlanmasındaki güçlük nedeni ile ortaya çıkar. Seyrek olarak distrofinopati. Burada bozukluk sinir-kas kavĢağındadır ve sorun. Kas hastalıklarında bu kontraktürün geliĢmesi genellikle yıllar alır. MĠYOTONĠ Klinik olarak miyotoni güçsüzlüğün tersine. o kastaki zaaf ve atrofi ile orantılı olarak ve zaman içinde azalır veya kaybolur. Ancak sabit kontraktür geliĢtikten sonra o eklem. ilgili kasta kısalma olur ve zaman içinde eklemin bu pozisyonu sabitleĢir (kontraktür oluĢur).Belirli bir hareketi yapmakla. En sık baldırlarda gastroknemius-soleus kas grubunda. suskunken birden konuĢmaya baĢladığında. Buna karĢılık hastada aynı yakınma örneğin seri ve hızlı yapılan yer silme gibi bir kol hareketinde. kaveolinopati gibi kas distrofilerinde de egzersizle kas ağrıları.

klorokin. yalnızca kasılma gösteriyor. ancak patolojik sürecin gerilemesi ile ortadan kalkarlar. çocukluk veya ergenlik döneminde ise öncelikle herediter miyopatiler. anamnezin vazgeçilmez bir parçasıdır. KAS HASTALIKLARINDA MUAYENE Kas hastalığına eĢlik edebilecek bulgulardan yararlanmak için nörolojik muayenenin tam olarak yapılması gerekir. direnç gösterebildiği halde. özellikle egzersizle ortaya çıkan kramplarda ayırıcı tanıda metabolik miyopatileri. Bazı sistemik hastalıkların da miyopati yapacağı bilinmeli ve hasta bu sistemik hastalıklar açısından da sorgulanmalıdır. AĢağıda yalnızca bu muayene tekniklerine değinilecektir. . Ayrıca hastalığın baĢlangıç yaĢı. özellikle geceleri nefes darlığı veya nefesinin yetmediğinden söz ediyorsa myasthenia gravis. ailede hasta olan bireylerde klinik tablonun homojen olup olmamasına ait bilgiler de tanıya yaklaĢım açısından yararlıdır. genç ve orta eriĢkinlik döneminde ise öncelikle edinsel miyopatiler. birçok zaman geceleri artan ağrılardır. AĠLE ÖYKÜSÜ (SOYGEÇMĠġ) Birçoğu genetik olarak kalıtılan kas hastalıklarında aile öyküsü. 5/5 (Tam) kas gücü: Test edilen kas. ancak yerçekimi etkisi kaldırıldığında hareketini tamamlıyor. Lokal kas ağrıları ise infeksiyon. miyopatisi olan bir hasta epileptik nöbetler geçirdiğinden söz ediyor veya mental retardasyon gösteriyorsa mitokondriyal hastalıklar akla gelebilir. Sinir sisteminin baĢka bölümlerinin tutulması da tanı olasılıkları yelpazesini daraltır. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. 1/5 kas gücü: Test edilen kas. Birçok miyopatide ise boyun fleksiyon zaafı görülür. ailedeki hasta olmayan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri mutlaka kaydedilmelidir. kaveolinopati ve disferlinopati gibi kas distrofilerini de düĢünmek gerekir. ailedeki aynı hastalığı taĢıyan bireyler ve yaĢları/cinsiyetleri. hiçbir direnç gösteremeden yeniliyor. 3/5 kas gücü: Test edilen kas. KRAMP Kramp kas hastalığından çok bir periferik sinir hastalığını düĢündürür. kendisine uygulanan karĢı kuvvete. 4/5 kas gücü: Test edilen kas. d-penisilamin. travma. tam bir dirençle karĢılık veriyor.) kullanımı ve bazı toksinlere maruz kalmanın da miyopati yaratacağı bilinmeli ve hasta bu açıdan da sorgulanmalıdır. ailedeki ölüm nedenleri. hematom veya tümörlerde görülür. BAġLANGIÇ YAġI Hastalığın baĢlangıç yaĢının öğrenilmesi hastalığın gidiĢ hızını ve doğasını anlamak için gereklidir. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduğunu gösteren bulguların varlığı bir mitokondriyal hastalığı akla getirebilir. kolĢisin. Bu nedenle çoğu zaman hastaya ve ailesine geçmiĢ yıllara ait hatırlatmalar yapmak gerekebilir. Eklem ağrıları lokal ve ekleme sınırlıdır. X‟e bağlı resesif geçiĢ ise diğer bazı kas hastalıklarını düĢündürür. Yine boyun ekstansor kaslarının zaafına bağlı geliĢebilecek baĢın öne düĢmesi myasthenia gravis. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. Kas miyofosforilaz eksikliğinde (McArdle hastalığı) ortaya çıkan kramp. kendisine uygulanan tam karĢı kuvvete. Örneğin. Bazı ilaçların (anti-hiperlipidemik veya antihiperkolesterolemik ilaçlar. Çok yavaĢ ve sinsi ilerleyen hastalıklarda hastanın ve ailesinin hastalığın baĢlangıç yaĢını hatırlaması sıklıkla zor olur. yerçekimi etkisi kaldırıldığında bile hareketini tamamlayamıyor. Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı da benzer durumları akla getirmelidir.s. Buna rağmen.eĢlik eden miyaljiler sürekli ağrılardır.v. anne-baba akrabalığı (akraba değillerse ailelerin aynı köy. siklosporin-A. oftalmoparezi de gösteren mitokondriyal miyopatiler veya okülofaringeal distrofiden çok myasthenia gravis‟i düĢündürmelidir. Bu ağrılar. egzersizi yapan kastadır ve elektrofizyolojik olarak sessizdir. yeniliyor. Hastalık belirtilerinin baĢlangıcı yenidoğan dönemi. amiodaron. otozomal resesif geçiĢ baĢkalarını. Örneğin rabdomiyoliz olduğu düĢünülen bir hastada o sırada veya daha önceleri idrar renginde koyulaĢma olduğunun anlaĢılması tanıya çok yardımcı olur. Kas ağrılarını eklem ve kemik ağrılarından ayırmak önemlidir. Kemik ağrıları ise daha derin. 2/5 kas gücü: Test edilen kas. SĠSTEMĠK BULGULAR Anamnez alınırken bazı sorular hastaya özellikle sorulması çok yardımcı olabilir. Ancak kası ilgilendiren özelliklerin muayenesi ayrı bir özen gerektirir. Ģiddetli. =0= kas gücü: Test edilen kas hiçbir Ģekilde hareket veya kasılma gösteremiyor. Otozomal dominant geçiĢ belli hastalıkları. Bu hastalıklar arasında en sık düĢünülmesi gereken hipotiroididir. Soyağacı. lokal inflamasyon. distrofinopati. DĠĞER KASLARIN ZAAFI Kas hastalığı olduğu düĢünülen bir hasta. asit maltaz eksikliği. infarkt. polimiyozit gibi hastalıkları akla getirmelidir. polimiyozit mutlaka tanı olasılıkları arasında olmalıdır. kasaba veya Ģehirden olup olmadıkları). ipeka. o eklemin hareketi ile artar. Örneğin. yerçekimine karĢı hareketini tamamladıktan sonra. Belirgin çift görme. geç eriĢkinlik ve yaĢlılık döneminde ise öncelikle toksik-iyatrojenik miyopatiler akla gelmelidir. Ģiddeti sürekli aynı kalan.

X’e BAĞLI RESESĠF GEÇEN KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ (DĠSTROFĠNOPATĠLER) Xp21 geni tarafından kodlanan ve kas hücrelerinde sarkolemma altında yerleĢmiĢ olan distrofin proteininin kalitatif veya kantitatif bozuklukları sonucu ortaya çıkan bir grup kas distrofisidir.KAS HASTALIKLARI KAS DĠSTROFĠLERĠ Kas distrofileri kas liflerinin histopatolojik olarak tekrarlayıcı yıkım (nekroz). Bu bölümde kavĢak tipi kas distrofilerinin ağır ve hafif formlarına klasik örnekler olmak üzere Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) ve Becker tipi kas distrofisi (BMD) ayrıntılı olarak anlatılacak. ancak ilerleyici seyrederler. ailenin kadınları taĢıyıcı olabilirler. Duchenne tipi kas distrofisi 1/3500 erkek doğumda bir görülür. Eğer rastlantısal x . Mc Leod sendromu) a) LGMD 1A OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) LGMD 1B c) LGMD 1C d) LGMD 1D e) LGMD 1E(?) f) LGMD 1F g) LGMD 1G a) LGMD 2A OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) LGMD 2B c) LGMD 2C d) LGMD 2D e) LGMD 2E f) LGMD 2F g) LGMD 2G h) LGMD 2H i) LGMD 2I j) LGMD 2J k) LGMD 2K l) LGMD 2L m) LGMD 2M ÖZEL KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ a) Emery-Dreifuss kas distrofisi X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Otozomal dominant ve resesif formları da var) a) Miyotonik distrofi (DM) OTOZOMAL DOMĠNANT GEÇĠġLĠ b) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) c) Okülofaringeal kas distrofisi (OFMD) a) Konjenital kas distrofileri OTOZOMAL RESESĠF GEÇĠġLĠ b) Diğer KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ BaĢlıca ve öncelikle kalça ve omuz kavĢağı kaslarının tutulumu ile seyreden kas distrofileridir. DeğiĢik ağırlıkta. Hastalık erkek çocuklarda görülür. Kas distrofilerini. Turner sendromu. Sürecin çok ilerlemesi ile diğer iskelet kaslarına da yayılırlar. tamir (rejenerasyon) süreçlerini birlikte gösteren. mental retardasyon. Kas Distrofileri Sınıflaması KAVġAK TĠPĠ KAS DĠSTROFĠLERĠ “LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHIES” (LGMD) a) Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) X‟e BAĞLI RESESĠF GEÇĠġLĠ (Xp21) b) Becker tipi kas distrofisi (BMD) (Distrofinopatiler) c) Açık distrofinopati taĢıyıcıları d) Diğer (X‟e bağlı dilate kardiyomiyopati. olguların büyük çoğunluğu yeni mutasyonlarla oluĢmaya baĢlamıĢtır. bu kaybın yerini alan endomizyal ve perimizyal yağ ve bağ dokusu artıĢı ile karakterize genetik hastalıklarıdır. translokasyonlar. otozomal geçiĢli kavĢak distrofilerinde bu bulgulardan farkların belirtilmesi ile yetinilecektir. sonuçta nekrozun galip gelmesi ile kas lifi kaybı. klinik özelliklerine göre baĢlıca iki ana grupta ele almak gerekmektedir (Tablo 1) Tablo 1. Görülme sıklığı toplumlara göre değiĢkenlik göstermemekle birlikte prenatal tanının yapılabildiği toplumlarda ailevi olguların sayısı giderek azalmıĢ.

Kas immünhistokimyası distrofinin hiç olmadığını göstermek. Ģifa sağlayıcı bir tedavisi yoktur. kadın taĢıyıcılarda bu taĢıyıcılık açık klinik tablo haline dönüĢebilir. sık düĢmesi ise “beceriksizliğe” atfedilir. fizyoterapi mutlaka eĢlik etmelidir. kortikosteroidlere baĢlama yaĢı daha erken olabilmektedir. DMD.inaktivasyonu sırasında.Ġmmunhistokimyasal olarak distrofinin bulunduğu durumlarda distrofinin kalitesini göstermek amacı ile “Western blotting” yapılması gerekir. aynı etkiye sahip ve sentetik olarak üretilmiĢ olan PTC124 isimli ilaçta bu yan etkiler bertaraf edilmiĢ ve ilaç piyasaya verilmiĢtir. Hastaların yaklaĢık %10‟unda orta derecede zekâ geriliği. 19. Kortikosteroidler öncelikle düĢmeleri azaltmakta hatta bazen durdurmaktadır. Hastalığın tedavisinde ne kullanılırsa kullanılsın. distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz. tekerlekli iskemleye bağlanma yaĢını geciktirdiği gösterilmiĢtir. Çünkü fizyoterapi hem fiziksel kapasiteyi artırmakta. açık veya gizli distrofinopati taĢıyıcılığını dıĢlamaz.75mg/kg/gün dozunda prednizolon baĢlanmakta ve 6 ay sonra doz azaltılarak bu 15 mg/günaĢırı olmak üzere idame dozunda yıllarca tutulmaktadır. sık sık kucak istemesi “Ģımarıklığa”. genetik incelemede delesyon gösterilemeyen hastalarda değerlidir. hem de geliĢebilecek deformiteleri önlemektedir. anamnez ve klinik bulguların yanı sıra genetik inceleme ile konur. ÖZGÜN KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLĠNĠK TABLO GÖSTEREN KAS DĠSTROFĠLERĠ FASYOSKAPULOHUMERAL DĠSTROFĠ (FSHD) Yüzün mimik kaslarını. Normal CK düzeyi. bugün için bilinen. değiĢik derecelerde tutulmuĢtur. birçoğunda disleksi mevcuttur. henüz 13 yaĢına ulaĢmamıĢ ve yürüyebilen. cerrahi sonrası fizyoterapi ve hastanın çok erken mobilizasyonu büyük önem taĢır. eğer bilinmesi isteniyorsa. Skolyoz. Distrofinopatilerde tanı. Kreatin monohidrat ve albuterol ile yapılan çalıĢmalar beklenen sonuçları göstermemiĢtir. Genellikle çocuklar normal yaĢta yürümeye baĢlarlar. Bu nedenle. delesyon gösterilmiĢ bile olsa. düĢmeleri çok sık olan çocuklarda. TaĢınabilir solunum cihazı kullanmadıkça hastalar genellikle 20-25 yaĢ arasında kaybedilirler. Genetik ve moleküler (kas biyopsisi. Achilles kontraktürü gibi durumlarda cerrahi giriĢim düĢünülebilir. Becker tipi kas distrofisi. hiç klinik bulgunun olmadığı neonatal dönemde bile çok yüksektir (20-100 kat). ancak az miktarda veya normalden kısa bir protein yapısında olduğu durumda ortaya çıkar.000‟de 13‟dür. Kortikosteroidlerin hastanın yürüme süresini uzattığı. bazen normale yaklaĢır. Yan etkilerin mutlaka izlenmesi gerekmektedir. genellikle 7-8 yaĢından sonra. Çocuğun doğumu ve ilk yıl içindeki geliĢme aĢamaları tümüyle normaldir. Hastalığın. CK. Genetik incelemelerde prematür stop kodon oluĢan az sayıda olguda gentamisinin bu stop kodonun görmezlikten gelinmesine yaradığı ve kısa da olsa distrofin oluĢmasını sağladığı gösterilmiĢ ancak ilacın toksik etkileri hastalarda uzun süre kullanılmasını engellemiĢtir. Bazı çalıĢmalara göre asemptomatik taĢıyıcıların büyük bir bölümünde kalp kası. Baldırlar. periskapular kaslar ile humerus çevresi kaslarını en çok ve öncelikli olarak tutan bir kas distrofisidir. Bu nedenle. Bu cerrahi giriĢimlerin zamanlanması. Kliniğimizde hastalara. Bu durumda. Görülme sıklığı 100. CK daha düĢük düzeylerde bulunur. içinde hasta allelin aktif olduğu kas hücresi sayısı yeterli olursa. sarkolemmada distrofinin hiç bulunmadığı durumda ortaya çıkar. Ayrıca. Bu inceleme Becker tipi kas distrofisini. hastalığın prognozunu belirlemek amacı ile immünhistokimya gereklidir. 5 yaĢtan sonra hastalara kortikosteroid baĢlanması konusunda ortak bir görüĢ oluĢmuĢtur. diğer benzer seyirli kavĢak tipi distrofilerden ayırt etmeye yarar. CK değiĢik derecelerde yüksek bulunur. EriĢkin çağın en sık görülen distrofilerindendir. sarkolemmada distrofinin bulunduğu. Belirtiler 5-55 yaĢ arasında baĢlar Açık distrofinopati taĢıyıcılarında sorun hasta allelin aktif durumda olduğu kas liflerinin sayısının. Western blotting) incelemelerle hastalığın tanısı dıĢında taĢıyıcıların tanınması ve prenatal tanı yapılması mümkündür. Asemptomatik taĢıyıcılarda da CK bazen hafif yüksek bulunabilir. normalde asemptomatik olması gereken taĢıyıcı kadında kas zaafı ortaya çıkabilir. erken baĢlangıçlı bir distrofinopatide. Tersinden bakıldığında. kromozomdaki miyotonin (DMPK) geninde CTG üçlü nükleotid tekrar artıĢı. Daha sonra. Kortikosteroid uygulama protokolleri değiĢiktir. çocukluktan itibaren genellikle ĢiĢ ve serttir (psödohipertrofi) (ġekil 5). Ancak alınan materyalde distrofin immünhistokimyasının normal olması. kardiyomiyopatili bir kadında öncelikle hasta erkek aile bireyleri sorgulanmalı. klinik bulgu verecek kadar çok olmasıdır. Yürümeye baĢladıktan sonra çocuğun yavaĢ yürümesi “ağır kanlılığına”. EMG ve kas biyopsisi (distrofin immünhistokimyası) yapılmalıdır. Her toplumda görülebilir. Varyantları DM2 (3q21) ve proksimal miyotonik miyopati (PROMM)‟dur (PROMM‟un genetik yerleĢimi . bunlar yoksa bile CK. Hastalığın ileri dönemlerinde. 0. kas lifi dıĢına CK çıkaracak kas miktarı çok azaldığından. klinik olarak ise kas zaafı ve atrofisine eĢlik eden miyotoni ve diğer sistemik bulguların belirleyici olduğu kas distrofisidir. Otozomal dominant geçiĢlidir. MĠYOTONĠK DĠSTROFĠ (DM) Genetik olarak otozomal dominant kalıtım özelliği gösteren klasik miyotonik distrofi DM1. yani DMD tanısını kesinleĢtirmek için kullanılır ve özellikle.

Ptoz baĢlangıçta asimetrik olabilir ancak hastalık ilerledikçe simetrik hale gelir. Histopatolojik olarak bu miyopatilerden bazıları nonspesifik miyopati. Distal Kas Tutulumu da Gösteren Ancak Asıl Özelliği Bu Olmayan Miyopatiler DĠSTROFĠLER Miyotonik distrofi (DM) Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD) Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD) OR KavĢak tipi distrofi 2G (AR-LGMD2G) KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Nemalin (rod) “Central core” Sentronükleer Miyofibriler miyopatiler (desminopati. daha geç kendini gösteren hafif kas zaafı ve eriĢkin yaĢtaki tüm hastalarda görülen kardiyak tutulum ile karakterize kalıtımsal bir hastalıktır. X‟e bağlı resesif. ptozla giden bir baĢka hastalık grubu olan mitokondriyal hastalıklardan en önemli farkıdır. Skapuloperoneal miyopatiler Yalnızca. kısıtlandığında da hafiftir ve genellikle yukarı bakıĢta ortaya çıkar. baĢka özellikleri nedeni ile bu bölümün baĢka baĢlıkları altında irdelenmiĢ miyopatilerdir. baĢlıca veya en erken distal kasların tutulumu ile kendini gösteren. aB-kristallin def.) METABOLĠK MĠYOPATĠLER Mitokondriyal hastalıklar Glikojenozlar “Debranching” enzim eksikliği Fosforilaz b-kinaz eksikliği Asit maltaz eksikliği DĠĞER Myasthenia gravis. -3 ve -4). EMERY DREIFUSS KAS DĠSTROFĠSĠ Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD). baĢlangıçtan veya erken dönemlerden itibaren distal kasların tutulumunun varlığı ve ağırlığıdır (Tablo 5). Kas biyopsisinde kırmızı çerçeveli vakuoller vardır. Göz hareketlerinin iyi korunmuĢ olması OFMD‟nin. Bu son iki klinik tablo. CK hafif yüksektir.DM2 ile aynı bölgeye haritalanmıĢtır). Burada baĢlıca EDMD-1‟in klinik özelliklerinden söz edilecektir. . Klinik tabloya özellikle alt ekstremite proksimal kaslarının zaafı eklenir. bazıları ise miyopati veya distrofi ile birlikte kırmızı çerçeveli vakuoller (RV) gösterirler. Bu üç ayrı genetik geçiĢli tipin klinik tablosu birbirine benzemektedir. otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtılan ve Ģu an kalıtımsal defekti belirlenmiĢ 4 tipi vardır (EDMD-1. DĠSTAL MĠYOPATĠLER Distal kasları da tutan miyopatilerin bir grubu. Bu grupta distal kaslar da proksimal kasların yanında tutulur. Aksine distal miyopatilerde klinik tablonun belirleyici özelliği. Kesin tanı genetik incelemede mutasyonun gösterilmesi ile konur. BaĢlangıç belirtisi her ikisinden biri olabilir. Göz hareketleri genellikle kısıtlanmaz. çok heterojen bir grup genetik hastalık özgün “distal miyopati” grubunu oluĢturur. erken çocukluk çağında ortaya çıkan kontraktür. bazıları distrofik değiĢiklikler. Tedavide „pace-maker‟ takılmasını gerektirebilen kardiyolojik tedavi en önemli yeri tutar. Disfaji ilerleyicidir. Tablo 4. -2. Elektron mikroskopik olarak kas lifleri içinde ve çekirdeklerinde çok ince filamentler gösterilir ve tanı koydurucudur. Diplopi pek geliĢmez. OKÜLOFARĠNGEAL KAS DĠSTROFĠSĠ (OFMD) En belirgin klinik özelliği iki yanlı ptoz ve disfajidir. proksimal bir miyopatinin klinik olarak çok ilerlemiĢ döneminde zaafın distal kaslara yayılımını anlatmak için kullanılmaz (Tablo 4). çok belirgindir. EMG miyopatiktir. Distal miyopati terimi. Distrofik değiĢiklikler gösterenler zaman zaman otozomal geçiĢli kavĢak tipi kas distrofileri ile iç içe geçer. “Zinc finger protein 9 (ZFP9)” geninin yer aldığı 3q21 bölgesindeki CCTG artıĢı ile karakterizedir.

Klasik olarak polinöropatilerde zaaf ve özellikle atrofi ekstremitelerin en distal (parmaklar. Konjenital miyopatilerin ortak özelliği. “central core”. Bu morfolojik değiĢikliklerin her biri hastalığa özgüdür ve çoğu zaman hastalığın isimlendirilmesinde kullanılır. otozomal resesif veya X‟e bağlı resesif kalıtım özelliği gösteren ve alt gruplarının her biri ayrı hastalıklar olan bu miyopatiler her ırk ve cinste görülebilmektedir. distrofik bulgular veya kırmızı çerçeveli vakuol gösteren miyopati bulguları gösterilebilir. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. Bu nedenle bu miyopatilerde klinik olarak nöropatilerden ayırt edilme zorluğu yaĢanabilir. Hastalıkların her biri için ayrı bir etyopatogenetik mekanizmadan söz etmek mümkündür. bazıları ise vakuollü miyopati gösterirler. Örneğin. Kas biyopsisinde nonspesifik miyopatik bulgular. ayaklar) kaslarında varlık veya belirginlik gösterirken distal miyopatiler alt bacak (krus) veya önkol kaslarında atrofi yaparlar. Primer olarak kası tutan bu hastalıklar çoğunlukla bebeklikte baĢlar. en distal kaslar genellikle korunmuĢtur. ancak gençlik veya eriĢkinlik döneminde ortaya çıkan tabloları içine almaktadır. CK normal. kol ve bacakların distal kaslarını izole. tutulan kaslara ve histopatolojik bulgulara da yansımaktadır. “multi-minicore”. yüksek veya çok yüksek bulunabilmektedir. Ġlk yaĢ içinde daha ağır olan zaaf çocuk büyüdükçe ilk . “nemalin (rod)”. Patogenezin farklılığı serum CK düzeyine de yansımakta. Herediter ve Özgün Distal Miyopatiler Distal miyopatiler. Nonaka miyopatisi) olurken bir baĢka tip distal miyopatide arka kompartman zaafı belirleyicidir (örneğin Miyoshi miyopatisi). LGMD2B‟nin allelik hastalığı olup aynı soyağacı içinde hem MM hem de LGMD2B gösteren olgular bildirilmiĢtir. Kas biyopsisinde yoğun inflamasyon gösteren distrofi bulguları vardır. Bu hastalıklardaki heterojenite. baĢka bazı tiplerde ise baĢlangıç önkol kaslarındandır (örneğin Welander tipi distal miyopati). KONJENĠTAL MĠYOPATĠLER Konjenital miyopatiler. “centronuclear” ve miyofibriler miyopatiler bu miyopatilerin bazılarıdır. yaĢamla bağdaĢacak hafiflikte olanlar genellikle yavaĢ ve selim seyirlidir. Konjenital isimlendirmesi aslında “doğuĢtan beri olan ve yaĢamın ilk yılları içinde kendini gösteren” anlamına gelmesine rağmen bu hastalıklar bir yandan konjenital miyasteniler gibi bazı konjenital hastalıkları içermemekte. Otozomal dominant.Tablo 5. kas hücreleri içinde morfolojik olarak patolojik değiĢiklikler göstermeleridir. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. Histopatolojik olarak ise bazı tipler distrofi. disferlin negatiftir. Genç bir hastada kas zaafı ve atrofisi alt bacak arka grup kasları tutmuĢsa ve CK çok yüksek ise MM mutlaka akla gelmelidir. Bu grup hastalıklar içinde en kolay tanınabileceklerden birisi olması nedeni ile MM. eller. bazı tiplerde hastada krus ön kompartman zaafı belirgin ve ağırlıklı (örneğin herediter inklüzyon cisimli miyopati. birbirinden bağımsız bazı yapısal kas değiĢiklikleri ile kendilerini gösteren bir grup kas hastalığıdır. EMG miyopatik değiĢiklikler gösterir. bazıları non-spesifik miyopati. Miyoshi miyopatisi (MM). bir yandan da bu grup içindeki hastalıklardakine benzer veya onlarla aynı patolojik değiĢiklikleri gösteren. heterojen bir grup miyopatidir. dikkat edilmesi gereken bir distal miyopatidir. öncelikle veya ağırlıklı olarak tutan.

piruvat ve amonyak düzeyleri bu hastalıklar konusunda çok kaba bir ayırıcı tanı yaptırabilir. . Bazıları sistemiktir. fosforilaz-b-kinaz. lizozomal otofajik vakuollerin varlığıdır. Ġlerleyici olan bu tabloyu gösteren bebekler yaklaĢık 1. Bu nedenle. Tedaviye. aldolaz eksiklikleridir. miyofosforilaz. YaĢamı tehdit eden bu sonuç nedeni ile hastalar. Kandaki bazal veya egzersiz sonrası laktat. Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliğine bağlıdır (Tip II glikojenoz). Bu miyopatilerden bazıları ekstremite zaafı dıĢında kranyal alan kaslarını. fosfogliserat mutaz. Miyopati ortaya çıkaran glikojenozlar “debranching” enzim.yaĢlar içinde kısmen düzelme gösterir. Bunun dıĢında solunum yetersizliği ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklaĢım olmalıdır. HEREDĠTER METABOLĠK MĠYOPATĠLER Büyük bir bölümü kas dokusunda enerji açığı yaratan. enerji açığı yaratan hastalıklarda egzersiz intoleransı önemli bir bulgudur. hastalığın yıkıcı etkilerinin en az olduğu baĢlangıç döneminde baĢlanması en akılcı yol gibi görünmektedir. baĢlangıç yaĢı ve rezidüel asit maltaz miktarına bağlıdır. CK genellikle normal veya hafif yüksek. Serum CK düzeyi. Ancak kesin tanı için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi tayini ve genetik inceleme yapılmalıdır. fosfogliserat kinaz. Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) ömür boyu sistemik olarak kullanılması infantil baĢlangıçlı hastalarda yaĢam süresini uzatmakta. laktat dehidrogenaz. çok yüksek CK düzeyi gösteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalıkları da düĢünülmelidir. Juvenil ve eriĢkin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte. yine bazıları kalp ve/veya solunum kaslarını tutabilir. pozitif diken ve bazen miyotonik boĢalımların eĢlik ettiği miyopati gösterir. bunlarda birincil sorun solunum kaslarının tutulumudur. “branching” enzim. GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI Glikojenin. Belirtiler çok çeĢitli düzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaafı olmakla birlikte. distrofilerde olduğu gibi çok yüksek düzeylerdedir. EriĢkin tip asit maltaz eksikliği bazen yalnızca solunum sıkıntısı ile kendini gösterebilir. Ġnfantil tip (Pompe hastalığı) doğuĢtan baĢlayan yaygın kas zaafı nedeni ile ortaya çıkan hipotoni. eriĢkin hastaların bazılarında ise iyileĢme sağlamaktadır. Hastalığın tanısı. Bu gruptaki hastalıkların bazıları yalnızca kas dokusuna özgü patolojik değiĢiklik oluĢtururken birçoğu vücudun baĢka sistemlerinde de kendini gösterir. Bazı metabolik hastalıklar. NON-LĠZOZOMAL TĠPTE GLĠKOJEN DEPO HASTALIKLARI: Glikojenin enerji üreten. bazıları ise yıkılamayan maddelerin depolanması ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluğun yansıması olan klinik bulgularla kendini gösteren miyopatilerdir. fibrilasyon. enerji üretmekte kullanılmayan lizozomal yoldan yıkımının engellenmesi ile ortaya çıkan ve kalıtımsal olan klinik tablolardır. Bazı konjenital miyopatilerin tanınması rutin histokimyasal ve enzim histokimyasal incelemelerle mümkün olmakla birlikte. X‟e bağlı geçen artmıĢ otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuollü miyopatidir. Ġnfantil tiplerin dıĢında juvenil veya eriĢkin tipler ve bu genel ve benzer özelliklerin dıĢına çıkan konjenital miyopatiler veya formlar da mevcuttur. Histopatolojik olarak sıklıkla tip-I kas liflerinin belirginliği veya atrofisi gözlenir. Tümü kalıtımsal hastalıklardır. birçoğuna dismorfik özellikler eĢlik eder. aĢırı enerji gerektiren durumlarda (ağır egzersiz. Asit maltaz enziminin eksik olduğu durumlarda (glikojenoz tip-II –Pompe hastalığı) klinik tablonun ağırlığı.5 yaĢında kaybedilirler. Bugün artık otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastalığı) olarak bilinen bir grup hastalığın ilk tanımlanmıĢ üyesidir. Gen tedavi çalıĢmaları sürmekle birlikte henüz patolojik süreci düzeltici bir tedavi bulunmamıĢtır. oluĢmuĢ deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi giriĢim dıĢında tedavi bugün için söz konusu değildir. Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi. basit histokimyasal incelemelerle rahatlıkla konabilir. Bu nedenle hastalığın erken tanısı önem taĢımaktadır. Danon hastalığı grubunun diğer üyeleri lizozomla iliĢkili membran proteini-2 (LAMP-2) eksikliği (ilk tanımlandığında asit maltaz eksikliği göstermeyen lizozomal glikojen depo hastalığı olarak bildirilmiĢti). Bu gruptaki hastalıklar enerji üretmekte kullanılan glikojen ve lipid metabolizmasını ve en yüksek derecede ATP üretiminin yapıldığı mitokondrileri ilgilendirmektedir. fosfofrüktokinaz. yapım ve yıkım yollarındaki enzim defektleri nedeni ile ortaya çıkan miyopatilerdir. Kas zaafının nedeni yıkılamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uğratmasıdır. ayrıca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. En önemli özelliği. çoğunlukla ultrastrüktürel inceleme amacı ile elektron mikroskopisi gerekmektedir. Böylece kalıcı ve ilerleyici kas zaafı oluĢur. açlık gibi) rabdomiyoliz ve buna bağlı miyoglobinüri oluĢturur. Yani motor geliĢim gecikmiĢtir ancak genellikle çocuk bu basamakları geç de olsa yakalar. hastalıkları hakkında bilinçlendirilmelidir. Sistemik bulgular açısından belli aralıklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonları izlenmelidir. EMG normal veya miyopatiktir. EMG. Defektif geni bilinen konjenital miyopatilerde kesin tanı genetik analiz ile kesinleĢtirilmektedir (Ülkemizde halen hiçbir konjenital miyopati için genetik analiz yapılamamaktadır). Kalbi ve karaciğeri de tutabilir.

Kalıtımsal olanlarda genetik geçiĢ Mendel kanunlarına göre. karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksikliği. düz kas ve kalp kası ile retina ve beyin dokularıdır. diyetin düzenlenmesi. Mitokondrinin. uzun. Bazılarında glikojen birikimi hemen hiç olmamaktadır. aĢırı egzersiz gibi aktivitelerden kaçınmasının sağlanması önemlidir. Bazen ilerleyici kas zaafı olabilir. Yıllar içinde bazen zaaf geliĢebilir. EMG normal veya miyopatik olabilir.zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri. Kalıtımsal veya edinsel olabilirler. bloğa uğratan enzimin fonksiyonuna göre. hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi.Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yıkılamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte. Bu nedenle en sık etkilenen dokular. Ancak. elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri. “ragged red” lifler Ġyi belirlenmiĢ mitokondriyal sendromlar: .ve çok uzun. Ġskemik egzersiz testi sırasında laktatın bazal değere göre hiç yükselmemesi değerli bir bulgudur. geri plandadır. Karaciğer ve periferik sinirler de tutulabilir. Daha önemli sorun enerji elde edilememesidir. MĠTOKONDRĠYAL HASTALIKLAR Mitokondriyal hastalıklar genellikle yalnızca kas dokusunu ilgilendirmeyen multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalıklardır. yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intoleransı). patolojik bulgu oluĢmasına neden olur veya bulgunun derecesini belirler. iskemik egzersizle ortaya çıkan ve EMG‟de sessiz kalan kontraktür olabilir. Belirtiler de bu iki faktöre bağlı olarak ortaya çıkar. Defektif mitokondrilerin oranı. EMG‟de miyopati bulguları vardır. Lipid metabolizması bazı hareketlerimiz ve hareketlerimizin bazı aĢamalarında gerekli olan bir enerji yoludur. kardiyovasküler performansı artırıcı hafif ve düzenli egzersiz verilmesi önemlidir. rabdomiyolize yol açacak aktivitelerden kaçınılmasının sağlanması. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği ise CoQ10 tedavisine dramatik yanıt verir. Bazı durumlarda hipoglisemi atakları. LĠPĠD DEPO HASTALIKLARI Kas kasılmasının bazı aĢamalarında gerekli olan lipid aktarım veya yıkım yolu bozukluklarına bağlı olarak geliĢen. rabdomiyolize yol açan açlık. egzersiz intoleransı veya kas zaafı. Karnitin eksikliğinde 3gm/gün L-karnitin kullanılabilir. Rabdomiyoliz geliĢebilir. Bugün için bilinen kesin bir tedavi yoktur. ancak bulunamayabilir. Bu grup hastalıkta biyokimyasal incelemeler. rabdomiyoliz dönemlerinde çok yükselebilir. kas lifleri içindeki nötral lipidlerin aktarımı veya yıkımı sırasında bloke olması hem enerji açığı ortaya çıkarır. Miyofosforilaz eksikliğinde (Mc Ardle hastalığı) bazen tek bulgu. BaĢlıca sorunun enerji elde edilememesi olması nedeniyle egzersizle ortaya çıkan ağrı. Bazı tiplerde lipid birikimi görülmez. koenzim-Q (CoQ10) eksikliği. Kas biyopsisinde kas lifleri içinde lipid birikiminin gösterilmesi bu grup hastalığa tanı koydurur. miyopati yapan lipid (veya lipidmitokondri) depo hastalıklarıdır. hem de yıkılamayan lipidlerin hücreler içinde birikmesine (bazı tiplerinde) neden olur. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksektir. Özellikle infantil dönemde baĢlayan bazı tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir. hücrenin en önemli enerji deposu olması nedeni ile enerji açığı ortaya çıkar. Kas tutulumu dıĢında bazı tiplerde karaciğer tutulumu. baĢlıca kardiyomiyopatinin. Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksek olabilir. Birikim gösterilebilse bile bu yolun hangi düzeyde bloke olduğunu anlamak için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi saptamak gereklidir. bazen eĢlik eden sistemik bulgularla kendini gösteren bir grup metabolik hastalıktır. Bazen hiç kas zaafı olmamasına rağmen yalnızca egzersiz intoleransı görülebilir. kas zaafına göre daha belirgindir. inme benzeri epizodlar MERRF: Miyoklonik epilepsi. diyetin enerjiyi glikojenden farklı bir maddeden elde edecek Ģekilde düzenlenmesi. Bu nedenle “mitokondriyal sitopatiler” olarak da adlandırılmaktadırlar. Kas veya sistemik karnitin eksikliği. karnitin-acilkarnitin translokaz eksikliği. Hastanın. ensefalopati tabloları görülebilir. bazı durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sıklıkla kalp tutulumu görülebilir. enerjiye en çok gereksinimi olan iskelet kası. laktik asidoz. Nükleer-mitokondriyal intergenomik iletiĢim bozukluğu da mitokondriyal hastalık ortaya çıkarabilir. MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati. oruç. Bunun yanında hastanın hastalık hakkında bilinçlendirilmesi. orta-. Bazı olgular sporadiktir. Dokularda yalnızca glikojen değil. Yoğun egzersiz ve özellikle açlık durumlarında rabdomiyoliz geliĢebilir. Bu yolun. baĢka polisakkaridler de birikebilir. kısa-. rabdomiyoliz dönemlerinde geçici olarak çok yükselebilir. ayrıca geliĢebilecek ensefalopatinin iyileĢtirilmesi en önemli yaklaĢımlardan biridir. Bu grup hastalığın kesin tedavisi bugün için bilinmemektedir. her dokunun eĢik değerine bağlı olarak. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini). yani nükleer gen defektlerine bağlı olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarımı ile olur. Bazı tiplerde genetik inceleme yapılabilir. kas biyopsisi ve genetik incelemeler değer taĢımaktadır. Bu hastalıktan kuĢku duyulduğunda bu bulgunun özellikle aranması gerekir.

ptoz cerrahisi. retinitis pigmentosa Leigh sendromu Kearns Sayre sendromu FRDA: Friedreich ataksisi Ġyi belirlenmiĢ bu mitokondriyal sendromlar dıĢında. rabdomiyolizden korunma. K3vitamini. enzim histokimya ile mitokondriyal agregatların varlığı veya sitokrom oksidaz üretiminin olmadığının gösterilmesi genel olarak bu grup hastalığın tanınmasına yardımcı olur. transfüzyon (sideroblastik anemi). her biri bulunan mutasyona veya oluĢmuĢ klinik bulguya göre adlandırılmıĢ çok sayıda mitokondriyal hastalık olduğu bilinmektedir. iĢitme cihazı. nöbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir. Kas zaafı değiĢik derecelerde olabilir. Kas ve çevre dokularda inflamasyona yol açan nedenler çok çeĢitlidir. karnitin eksikliği yapabilir). ilgili durumlarda ve gerektiğinde uygulanmalıdır. Ancak. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü incelemelerle saptanmalıdır. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü bulguları gösterirler. AĢağıdaki tabloda bu değiĢik nedenler görülebilir. Ġnfeksiyöz ve Ġnflamatuvar Miyopatiler . diğer sistem tutulumlarının tedavisi. bazen laktat/piruvat oranı değiĢmiĢtir. koklea transplantasyonu. riboflavin (kompleks-1 eksikliğinde). folik asit. katarakt cerrahisi. E vitamini. geri planda da olsa bulunabilir. Serum CK düzeyi çoğunlukla normal. ataksi. Kas biyopsisinde “ragged red” liflerin (RRF) bulunması. Egzersizle yorulma. Tanımlandıkça bu sayının çok artması kaçınılmazdır. MELAS‟ta beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi artmıĢtır. EMG normal veya miyopatik olabilir. C vitamini. Tablo 9. ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Ġnflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. Bazen rabdomiyoliz geliĢebilir. L-karnitin. nazogastrik besleme. En iyi tanımlanmıĢ mitokondriyal hastalıklarda ptoz ve oftalmopleji sık görülen bir bulgudur. Bugün için hiçbir alt grupta kesin tedavi sözkonusu değildir. Ancak bazı durumlarda bu histopatolojik bulguların bulunmayacağının bilinmesi önemlidir. Bu bölümde yalnızca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine iĢlenecektir. periton diyalizi (MNGIE). ensefalopati NARP: Nöropati. Diğer birçok miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. aerobik egzersiz. L-karnitin + CoQ-10. “pace-maker”.CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji MNGIE: Miyo-nöro-gastrointestinal sendrom. Ġskemik egzersiz testinde serum laktat düzeyi normalden çok daha fazla yükselir. gerekirse kardiyak transplantasyon. diklorasetat (DCA) (laktik asidozda). bazen hafif yüksektir. hidrasyon ve elektrolit balansının düzenlenmesi. Ancak alt grupların belirlenmesi için biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir. diyaliz (renal tutulumda). CoQ-10. büyüme hormonu (endokrin sistem tutulmuĢsa).

MG‟in 1 yaĢın altında görülmesi beklenmez. Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder. MG daha çok genç insan hastalığı gibi bilinirken yeni epidemiyolojik çalıĢmalar MG insidansının 50 yaĢ üzerinde de yükselmiĢ olduğunu ortaya çıkarmıĢtır. yaĢlılarda ise kadın ve erkekte aynı oranda görülür. Bunların çoğu postsinaptik patolojilere bağlıdır. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri subakut (haftalar veya aylar içinde geliĢen) proksimal kas zaafı ve yüksek serum CK değeri ile seyretmeleridir. Bu benzerliğe rağmen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tümüyle farklıdır. KLĠNĠK Hastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en azından kısmen düzelen kas güçsüzlüğüdür. EPĠDEMĠYOLOJĠ Birçok Avrupa ülkesi ve A. 1-10 yaĢları arasında da nadirdir. nöromüsküler hastalıklar arasında. MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG). Hastalar sabahları düzeldiklerini. belirtilerin akĢama doğru ya da yorulunca arttığını ifade ederler (ġekil 24).ĠDYOPATĠK ĠNFLAMATUVAR MĠYOPATĠLER Polimiyozit (PM). Yine otoimmün kökenli bir hastalık olan Lambert Eaton miyastenik sendromu presinaptik bir patolojiye bağlıdır. uygun tedavi ile hastalar tamamen normal bir yaĢam sürebileceklerinden.B.D. En sık ortaya çıkıĢ yaĢı kadınlarda 20-30 arası ve 50‟nin üstü olmak üzere bimodal. öncelikle okülobulber kasları tutan. ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardır.‟de yapılan epidemiyolojik çalıĢmalarda elde edilen farklı değerler MGin insidansının 4-15/milyon/yıl. hatta tüm nöroloji pratiğinde özel bir öneme sahiptir. Doğal seyrinde solunum krizi nedeniyle mortalitesi çok yüksek olan bu hastalık. erkeklerde ise 50‟nin üstündedir. çoğunlukla postsinaptik yerleĢimli nikotinik asetilkolin reseptörlerinin (AChR) hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir. Nöromüsküler kavĢağın herediter hastalıkları olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak görülür. Presinaptik bölgenin diğer bir hastalığı ise otoimmün olmayanbotulizmdir. Belirtiler . dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimciği miyoziti (ĠCM) bu grup içinde yer almaktadır. Bunların arasında en sık rastlananı otoimmün kökenli bir hastalık olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan myasthenia gravis‟dir. prevalansının ise 45-150/milyon arasında değiĢtiğini göstermektedir. NÖROMÜSKÜLER KAVġAK HASTALIKLARI Nöromüsküler kavĢak hastalıklarının çoğu edinseldir. BaĢka bir deyiĢle gençlerde kadınlarda erkeklere göre daha sık. hareketle artan kas güçsüzlüğü (bitkinliği) ile karakterize.

en sık da ptozla baĢlar. genellikle ilk 3 yıl içinde. anti-AChR pozitif ve timomasızdır. yumuĢak damak. yani güçsüz kasların dağılımının belli bir sinir innervasyonunu düĢündürmesi. Tablo 11. jeneralize. Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir paterne uymaz. Hastalık oküler kaslarda baĢlayabildiği gibi bulber kaslarda da baĢlayabilir. Ekstremite kaslarındaki belirtiler yokuĢ-merdiven çıkarken zorlanma. Hastalığın seyri genellikle ilerleyicidir. Kemik veter refleksleri normaldir. Ekstremite kaslarındaki güçsüzlük kollarda proksimal ve distal. Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. erken baĢlangıçlı. Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. ya da beyinsapı hastalıklarında görülen internükleer oftalmopleji veya konjuge bakıĢ kusuru tarzında olması olağan değildir. Ptoz unilateral veya bilateral olabilir. Nazone konuĢma dikkat çekicidir. Ġç rektuslar sık etkilenen kaslardandır (ġekil 25). Tibialis anterior kaslarının genellikle etkilenmediği. patogenez. Tibialis anteriorların ön planda etkilendiği olgular mevcuttur. hastalığın en ağır halinde de solunum zorluğudur. yutma ve çiğneme güçlüğü. nadiren uzun süreli remisyonlar olabilir. Yıllar içinde miyastenik yakınmalar sönerek azalır ama hastalık dalgalanmalarla sürer. Yine aynı Ģekilde diğer kaslara ait belirtiler baĢlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir. Ġlk yıllar miyasteninin en ağır seyrettiği dönemdir. Myasthenia Gravis’in Alttipleri Tutulan kaslara göre Jeneralize Oküler BaĢlangıç yaĢına göre Erken (40 veya 50 yaĢ öncesi) Geç (40 veya 50 yaĢ sonrası) Bulgular Seyir .Hastalık çoğu zaman oküler belirtilerle. Buna çift görme eĢlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir. Bulber belirtiler konuĢma. el parmak ekstansörleri ve iliopsoastır. Deltoid ve hamstringler de sık tutulan kaslardandır. içilen sular burundan gelir. hatta canlı bulunabilir. Kaslardaki güçsüzlüğü ortaya çıkarmak için hastalara yukarda anlatılan bitkinliği ortaya çıkarıcı testler (bir süre yukarıya bakmak ya da kolları havada tutmak gibi) yaptırmak gerekebilir. Ekstremite kaslarına ait belirtilerle baĢlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. ama son derece nadirdir. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da görüldüğünden her türlü göz hareket bozukluğunda MG‟i akla getirmek gerekir. Hastaların %15-25‟inde. Hastaların çoğunda oküler bulgulara kısa zamanda bulber (orofarengeal) kaslara ve ektremite kaslarına ait belirtiler eklenir. 1967-1985 arasında ise %7‟ye düĢmüĢtür. Bu kasta güçsüzlük olmayan jeneralize miyastenik hasta çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması MG tanısından Ģüphe doğurabilir. En klasik Ģekliyle MG. Menstruasyon dönemlerinde de miyastenik yakınmalar artabilir. ancak hastalık çoğunlukla yeniden kendini gösterir. 1966‟dan sonraki düĢüĢ ise o sıralarda kullanılmaya baĢlanan yüksek doz steroidin olumlu etkisine bağlanabilir. ağır solunum yetmezliğiyle giden kriz görülür. ağzı kapamak için hastalar çeneyi elleriyle desteklerler (ġekil 27). masseter ve boyun kaslarında güçsüzlük görülür. kollarını yukarı kaldırma zorluğu ya da bir iki el parmağını bir süre kaldıramama Ģeklinde kendini gösterir. Bulber tutulumu olanlarda dil. Bu çarpıcı düĢüĢün solunum desteği Ģartlarının düzelmeğe baĢladığı 1960‟ların baĢına rastladığı (basınç ve hacim kontrollü asiste ventilasyon kullanılması. Duyu muayenesi normaldir. ancak bu değiĢimin hangi yönde olacağını önceden kestirebilmek mümkün değildir. beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. bronĢiyal bakım ve pnömoninin iyi tedavisi) dikkati çekmektedir. Bir çalıĢmaya göre. Orbikularis okuli kasının güçsüzlüğü MG‟de en sabit bulgulardan biridir. MG‟den dolayı mortalite 1940-1957 arasında %30 kadarken 1958-1966 arasında bu oran %15‟e. MG‟de pupillalar tutulmaz. MG ALTTĠPLERĠ MG‟i farklı alttipleri olan bir hastalık olarak düĢünmek. Gebelik ve loğusa dönemleri hastalığın gidiĢini değiĢtiren faktörlerdir. tanı ve tedaviye yaklaĢım açısından yararlıdır (Tablo 11). Hastalığın baĢlangıcında kısa süreli. En çok güçsüzlük bulunan kaslar triseps. Ġnfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidiĢini genellikle olumsuz yönde etkiler. Ağır olgularda yemekleri yutmak olanaksız hale gelir. ancak iliopsoasların çok zayıflamıĢ olduğu durumlarda bu kaslarda da güçsüzlük saptanabilmesi dikkat çekicidir. bacaklarda ise daha çok proksimal kasların tutulması Ģeklindedir. bilateral olduğu zaman asimetrik olması dikkati çeker. Genellikle bilateral olan yüz kaslarının güçsüzlüğü hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması Ģeklinde tipik bir gülüĢe neden olur (ġekil 26).

kasa spesifik tirozin kinaz reseptörüne karĢı anti-MuSK antikorları saptanmıĢtır. Anti-AChR antikorları. Bu antikoru taĢıyan hastalarda timoma olmadığı (bildirilen bir olgu dıĢında) ve timus hiperplazisinin ender olduğu dikkati çekmiĢtir. Bazı hastalarda bir kez negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir. MG‟de genetik bir yatkınlığın varlığını düĢündüren gözlemler vardır. Anti-AChR antikorları birkaç yoldan reseptör sayısının azalmasına neden olur. Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler. jeneralize MG‟lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. Ancak timusun olayın baĢlangıcından mı sorumlu olduğu yoksa immünolojik sürecin daha sonraki aĢamalarında mı devreye girdiği sorusu halen cevaplanamamıĢtır. MG‟li hastaların %7-8 kadarında pozitif bulunur. timusta hiperplazi bulunur. antijen ile immünizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluĢur ve serumda antikorların azaltılması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır. Anti-AChR antikorları çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleĢmiĢ olan nikotinik AChR‟ine karĢı oluĢur. A1. HLA ile iliĢki genetik bir predispozisyonun sözkonusu olduğunu desteklemektedir. Timoma ise tektük bildiri niteliğinde olup son derece nadirdir. Oküler MG‟de pozitiflik oranı sadece % 50‟dir. Bu antikorlar arasında MG‟de en sık görülen ve en iyi bilinen anti-AChR antikorunu ele alırsak. B8. timomalarda AChR veya bazı subünitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olması gibi özellikler timusun önemli bir rolü olabileceğini düĢündürmektedir. Anti-MuSK MG ile HLA-DR14-DQ5 ile kuvvetli bir iliĢki saptanmıĢtır. antikorlar aracılığıyla oluĢan otoimmün bir hastalıktır. Uzun süre oküler kalmıĢ anti- Antikolinesterazlara yanıt Antikorlar . Seronegatif hastalarda da. ancak anti-MuSK MG‟in patogenezi henüz aydınlatılabilmiĢ değildir. Anti-AChR antikoru negatif olan jeneralize MG‟li hastalarda anti-MuSK antikorlarına bakmak gerekir. MG Ģüphesi olan bir hastada anti-AChR veya anti-MuSK antikorlarının bulunması tanı koydurucudur. Anti-MuSK antikorları. Timomasız geç baĢlangıçlı MG‟de ise daha zayıf bir iliĢki B7 ve DR2 ile bulunmuĢtur. Antikolinesterazlar (AKE) ile kas gücünde objektif ve net düzelme ile tanı konur. Tanıda kısa etkili edrofonyum klorid (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin bromid (Prostigmin) kullanılır. özellikle kadınlarda. Timomalarda hemen daima pozitif bulunduğu yukarıda belirtilmiĢtir. Son yıllarda MG‟de anti-AChR antikoru dıĢında baĢka bir antikor. timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri. Hastalık pasif transfer ile hayvanlara geçirilebilir. Herhangi bir antikorun gösterilemediği seronegatif hastalarda. MG‟li hastaların yaklaĢık % 10-15‟inde timoma. Timomasız erken baĢlangıçlı MG‟de.Antikora göre Anti-AChR pozitif Anti-MuSK pozitif Seronegatif Timoma varlığına göre Timomasız ETYOPATOGENEZ MG. pasif transfer ile hastalığın geçirilebilmesi ve plazmafereze yanıt olması otoantikorların varlığına kanıttır. Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır. ACh birleĢme yerlerinin fonksiyonel olarak blokajı söz konusu ise de bu daha az önemlidir. Ġmmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren “zararlı” T hücrelerinin elimine edildiği yerin timus olması. TANI Okülobulber belirtilerle baĢlayan ve gün içinde fluktuasyon gösteren bir klinik tablo kuvvetle MG‟i düĢündürür. anti-AChR antikor pozitiflere göre daha az oranda olmakla birlikte. Bizim hastalarımız arasında anti-AChR pozitif MG olan çok az sayıda kızkardeĢler ve baba-kız bulunmaktadır. burada yüzeylerinde AChR taĢıyan „myoid‟ hücrelerin bulunması. % 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması dikkatleri timus üzerine çekmiĢtir. Otoimmün yanıtın nasıl baĢladığı bilinmemektedir. ancak otoimmün cevabın oluĢmasında yardımcı T lenfositlerinin de katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immün cevap). DR3 ile iliĢki saptanmıĢtır. EriĢkin kavĢakta da varolan bu reseptörler. MG‟li bir kiĢinin aile bireylerinde MG geliĢme olasılığı diğer kiĢilere göre biraz daha yüksek bulunmuĢtur. Bunlardan en önemli iki yol kompleman aracılığıyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorların birleĢtirdiği (cross-linking) reseptörlerin daha hızlı harabolmasıdır. antikor aracılı hastalıkları tanımlamada kullanılan tüm kriterlerin burada mevcut olduğunu görürüz: Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birleĢtiği gösterilebilir. sinaps oluĢumu sırasında AChR kümelenmesini sağlar.

AChR antikor negatif hastalarda (oküler MG) ise anti-MuSK antikorlarını pozitif bulma olasılığı çok düĢüktür. asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlar. Bu durumda hastaya hayati fonksiyonları etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi öğretilmelidir. abductor digiti minimi veya trapezius. Yüksek dozlarda aynen miyasteniye benzeyen kolinerjik bir tablo ortaya çıkabilir. bunların ergeç düzeleceğini anlatarak hasta rahatlatılmalıdır. Timomalı hastaların büyük bir bölümünde pozitif olan titin ve riyanodin reseptör antikoru timomasız yaĢlı hastaların bir kısmında da pozitif olabilir. Hemen bütün miyasteniklerde artmıĢ „jitter‟ bulunur. Günde sekizden fazla alması gereken hastaları hastane Ģartlarında izlemek daha uygundur. TEDAVĠ AKE. ardıĢık sinir uyarımı ile dekrement bulma olasılığının oldukça düĢük olduğu oküler MG ve çok az bulguları olan hafif jeneralize olgularda özellikle çok yararlıdır. eskiden ağır mortalitesi olan MG‟in prognozunu tamamen değiĢtirmiĢ. Öykü MG‟i kuvvetle düĢündürüyorsa bu tanıdan kesinlikle vazgeçmemek gerekir. Oral olarak kullanılabilen ve piridostigmin bromid‟den çok az farkları olan diğer oral preparatlar Türkiye‟de bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium kloriddir (Mytelase). güçsüzlüğün olduğu alanda bir kasın (örneğin. Bu bakımdan incelenecek kası çok iyi stabilize etmek. BaĢka olası tanılar elendikten sonra hala MG düĢünülüyorsa kortikosteroid verilerek alınan cevap ile MG tanısını desteklemek mümkündür. dekrementi bir değil birkaç kez elde ederek emin olmak ve dekrement paternine dikkat etmek çok önemlidir. Tanıda en büyük sorun hiçbir antikor saptanmayan seronegatif oküler MG‟li hastalardadır. artefakt olarak ortaya çıkan dekrementi gerçek dekrement sanmak ve yanlıĢ olarak MG tanısı koymaktır. Sinire supramaksimal olarak uygulanan düĢük frekanslı (2 Hz veya 3 Hz) ardıĢık uyarım ile birbirini izleyen bileĢik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde tipik bir düĢme (miyastenik dekrement) kaydedilir. AKE‟ı belirtiler ortaya çıkmaya baĢladığı zaman almak gerekir. Kontrollü klinik çalıĢmaların azlığı da göz önüne alınırsa. Hastalığın fluktuasyon ve spontan remisyonlarla seyretmesi ve ağırlık derecesinin her hastada farklı olması tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi güçleĢtirmektedir. Tedavinin doktora ve hastaya göre bazı değiĢiklikler göstermesi kaçınılmazdır. Tek lif EMG‟nin duyarlılığı çok yüksek iken özgünlüğü ardıĢık sinir uyarımına göre daha düĢüktür. Hastalığın ağırlığına göre 3 saatte bir 60 mg‟a kadar (480 mg) vermek gerekebilir. tekrar ilaç saati geldiğinde belirtilerin hafiften baĢlamıĢ olmasıdır. hele güçsüz bir kasta „jitter‟in normal bulunması MG tanısını neredeyse dıĢlar. ilaçların hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanılacağı hakkında kesin formüller öne sürmenin mümkün olmadığı kolayca anlaĢılır. Ayrıntılı bir inceleme ile remisyonda olmayan ve çok hafif olmayan jeneralize MG‟lilerin % 95 kadarında dekrement bulunabilir. Bazı hastalarda bir grup semptom kaybolurken baĢka bir grup hiç etkilenmeyebilir. diğerlerinin ise hastalığın immünolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici etkileri vardır. Hastaya Ģimdilik gözle ilgili yakınmalara aldırmamaları söylenmeli. ekstremite güçsüzlüğü olanda m. AKE dozunu ayarlamak oldukça güçtür. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiğinin anlatılması ve hastayla çok yakın bir iĢbirliğinin sağlanması Ģarttır. Beklenen. Günlük tedavide en sık kullanılan piridostigmin bromid‟in (Mestinon) 60 mg‟lık oral formudur. Ġlaçlardan AKE‟lar semptomatik yarar sağlar. gastrik parietal hücreler gibi) bulunabilir. Klasik olarak 9-10 kez üstüste yapılan stimülasyon sırasında dördüncü potansiyel amplitüdünde ilk potansiyel amplitüdüne göre % 10„dan fazla olduğunda anlamlı olarak kabul edilen bu düĢüĢün MG‟de belli birkaç patterni vardırBu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydır. ilacı aldıktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalması veya kaybolması. Tek lif EMG ile „jitter‟ ölçümü ve blok aranması MG tanısında kullanılan bütün testlerin en duyarlı olanıdır. 1-2 saatte maksimuma eriĢir ve 3-4 saat veya daha fazla sürer. EMG de yeterince kanıtlayıcı olmayabilir. Ağır hastalarda bu doz dikkatle arttırılabilir. BaĢlangıçta günde 2-4 kez 60 mg‟lık drajelerden (120-240 mg) verilir. Tek lif EMG. AKE. Bu hastalarda bazen ptoz ve göz hareket bozukluğu AKE‟a cevap vermez. Hastalar göz bulgularına çok önem verdiklerinden sıklıkla göz düzelmiyorsa ilacın fazla iĢe yaramadığı fikrine varırlar. Bu tanı bir kez konulduğunda sonra değiĢtirmek zor olabilir. bulber güçsüzlüğü olanda m. immünsüpresif/immünmodülatör tedavi ve pozitif basınçlı solunum desteği. En verimli seçim. ancak proksimal kaslar ve yüz kaslarında miyastenik dekrementi ortaya çıkarma olasılığı daha fazladır. Ayrıca miyasteniklerde çeĢitli dokulara karĢı antikorlar (tiroid. hastalara normal bir yaĢam sürme Ģansını vermiĢtir. Hastalığın ağır dönemlerinde AKE‟ı olabildiğince 24 saat içine eĢit aralıklarla yaymak gerekir. Hastalık kontrol altına alındığında ArdıĢık sinir uyarım testleri ve tek lif elektromiyografisi Antikolinesterazlar . nasalis gibi) kullanılmasıdır. Etkisi 15-30 dakikada baĢlar. ArdıĢık sinir uyarım testlerinde en büyük tehlike.

Kortikosteroidler düĢük doza düĢürülemiyorsa azathioprine eklenir 8. Hastalığın erken dönemlerinde yapılan timektomiden yararlanma Ģansının daha yüksek olduğu düĢünülmektedir. Kortikosteroid timektomiden önce veya sonra baĢlanmıĢsa zaman içinde yavaĢça doz düĢürülür ve hastanın durumuna göre düĢük bir dozda sürekli tutulur veya kesilir 7. Jeneralize MG‟li genç hastada tedavinin temel basamaklarından biridir. Ameliyat. bu sayede timektominin morbiditesi çok azalmıĢtır. Gerekirse kortikosteroid 4. Hasta bozulduğunda AKE‟a yeniden baĢlanabilir. Elli yaĢın üzerindeki hastalarda ise karar. Bu düzelme 4-6 hafta içinde görülür. AKElar daima ihtiyaca göre verilir. ameliyatın riskleri ve timektominin o yaĢtaki etkisi tartılarak verilmelidir. Kortikosteroidler hastaların büyük çoğunluğunu tamamen düzeltir. Daha yeni bir yöntem videotorakoskopik timektomidir.sadece gündüz verilebilir ve aralıklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. Bu hastalarda piridostigmin sürekli kullanımında iĢe yaramadığı halde test dozu verildiğinde ileri bir düzelme görülebilir. En çok prednizolon (PRD) kullanılır. Uygun dozda AKE 2. Görülüyor ki AKE dozunun hastalığın ağırlığına. Miyastenide Kullanılabilecek Tedavi ġemaları ERKEN BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG (sırayla) 1. Optimal durumda timektomi 5. ancak bir yıl. bunların içinden bir bölümünün ise remisyona girdiği düĢünülmektedir. kesilmesi planlanmaz OKÜLER MG‟DE FARKLAR *Timektomi genellikle düĢünülmez * Kortikosteroidleri günaĢırı ve düĢük dozda vermek genellikle yeterlidir Timektomi Kortikosteroidler LAMBERT EATON MĠYASTENĠK SENDROMU . yoksa birçok merkezde timektomi endikasyonu konmaz (özellikle >50 yaĢ) *Timektomi yapılmayacaksa ve kortikosteroid baĢlanıyorsa azathioprine daha çabuk eklenebilir. Anti-MuSK pozitif MG‟li hastaların çoğunda piridostigmin iĢe yaramadığı gibi aĢırı fasikülasyon ve hipersalivasyondan dolayı tolere edilmeyebilir. hatta birkaç yıl sonra kendini göstermektedir. Timektominin yararı bilimsel olarak kanıtlanmıĢ olmamasına rağmen çok sayıda miyasteni hastası gören hekimlerin genel kanısı timektominin çok iĢe yaradığı yönündedir. immünsüpresif ajan etkisini gösterdikçe AKE‟ı azaltmak ve hasta remisyona girdiğinde kesmektir. Tablo 14 . Bu yarar hemen ortaya çıkmamakta. Timektomi hiçbir zaman acil yapılması gereken bir ameliyat değildir. Timektomiden hastaların üçte iki kadarının yararlandığı. Anti-AChR pozitif ve seronegatif hastalarda timektominin yararlı olabileceği düĢünülürken anti-MuSK pozitif hastalarda henüz net bir izlenim elde edilememiĢtir. gerektiğinde aylık IVIg verilir ve çok gerekirse kortikosteroid baĢlanır 6. Ġmmunsüpresif baĢlanmıĢsa amaç. kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak dinamik olarak değiĢtirilmesi gerekmektedir. günlük aktivite derecesine. timomasız hastalarda da çok önemli bir yer tutar. Timektomi sonrasında olabildiğince (en az bir yıl) beklemeye çalıĢılır. Pür oküler miyasteniklerde timektomi genellikle yapılmaz. Timektomi. Bizde timoması olmayan hastalarda bu yöntem uygulanmaktadır. hastalar iyi duruma getirildikten sonra yapılır. hatta ağır olmayan olgularda azathioprine‟i tek baĢına vermek düĢünülür *Kortikosteroid düĢük bir doza getirip sürdürülür. hasta düzeldikçe azaltılır ve kesilir GEÇ BAġLANGIÇLI JENERALĠZE MG‟DE FARKLAR *Timoma varsa timektomi mutlaka yapılır. Gerekirse IVIg veya plazmaferez 3. Timomalı hastalarda mutlaka timomektomi yapılmalıdır. Daha kısa zamanda düzelme ortaya çıkabildiği gibi düzelme süreci daha da uzayabilir. Cerrahi yaklaĢım klasik olarak transsternal veya transservikaldir. Bazı hastalarda piridostigminin yarayabileceğini de gözden kaçırmamalıdır.

ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük ile kendini gösterir.4 diaminopyridine‟den çok yararlanırlar.Lambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize. midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker.Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh‟in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. azalmıĢ kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. Bu ilaç tek baĢına veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanılabilir. tümörle iliĢkili (paraneoplastik) olabildiği gibi tümör olmadan da ortaya çıkabilen. Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (çok nadir olanlar listeye alınmamıĢtır) Postsinaptik AChR eksikliği Kinetik anormallikler (yavaĢ kanal. KMS. kas güçsüzlüğü. ptoz ve diplopi ile baĢlar. Klinik olarak. motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. hızlı kanal) Rapsin eksikliği DOK7 eksikliği Sinaptik Son plak AChE eksikliği Presinaptik Kolin asetiltransferaz eksikliği Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni ε subünitesinde yoğunlaĢtığı gösterilmiĢtir. BOTULĠZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluĢan bir hastalıktır. Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3. kabızlık. kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme. ancak piridostigmin ile kötüleĢen KMS tipleri olduğunu bilmek gerekir. nadiren de yarada toksin üremesiyle oluĢur. Evde yapılmıĢ konserve baĢta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle. Klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım. Birçok hastada ancak immünolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. Eskiden erkeklerde daha sık bilinirken artık kadınlarda ve erkeklerde eĢit olarak görülmektedir. idrar retansiyonu. KONJENĠTAL MĠYASTENĠK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS‟lar). sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir (Tablo 16). Belirtiler. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve . nöromüsküler kavĢağın herediter bir grup hastalığıdır. Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaĢın üzerinde baĢlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiĢtir. ArdıĢık sinir uyarımı ve tek lif EMG bulguları MG‟de görülenlere benzer. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakımından tercih edilmez. Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. dünyada çok az merkezde gerçekleĢtirilebilen morfolojik incelemeler ve artık bunların yerini alan genetik testlerle yapılabilir hale gelmiĢtir. Nadiren daha geç yaĢlarda baĢladığında tanı koymak zorlaĢır. presinaptik. kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da IVIg kullanılır. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta genellikle çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir. Bu hastalıklar genellikle ilk yaĢ içinde oküler. KMS‟lar immünolojik olmadığından serumda antikor bulunmaz ve immünolojik tedaviye yanıt yoktur. Ġmmunolojik tedavide MG‟de anlatıldığı gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine. Tedavide piridostigmin önemli bir yer tutar. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. KMS‟lar arasında en sık görülen AChR eksikliği bebeklikte baĢlar. Ağız kuruluğu. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir.

Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. yani normal BKAP‟ı izleyen daha düĢük ampitüdlü BKAPlar görülür. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler ön planda olabilir. yavaĢ kanal KMS‟de ise kinidin ve fluoxetine yararlı olabilir. daha sonra ptoz farkedilir. Bu iki tipi birbirinden ayırmak zordur. Her KMS olgusunda bu tanıları kaçırmamak için tekrarlayan BKAPların aranması önemlidir. Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa yanıt verir. Farklı tedavisi olan iki KMS tipinden sözetmekte yarar vardır: AChE eksikliği ve AChR‟ünün uzun süre açık kalmasına bağlı yavaĢ kanal KMS. Her ikisinde de diğer belirtilere ek olarak kol ve elin ekstansor kaslarında güçsüzlük ve atrofi geliĢebilir. neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür. rapsyn ve DOK7 eksikliğinin neden olduğu KMS‟ların da bu sendromlar arasında önemli bir yer tuttuğu anlaĢılmıĢtır. hatta piridostigminle kötüleĢebilir. Gerektiğinde BiPAP ile solunumun düzeltilmesi de çok önemlidir. Bu iki tip KMS piridostigmine yanıt vermez.iyi ememediği dikkati çeker. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar çok yakından izlenmelidir . DOK7 eksikliği olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler. EMG bulguları da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileĢik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati çeker. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. Son zamanlarda. AChE eksikliğinde efedrin veya albuterol. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği. Miyastenik yakınmalar çok silik olduğu halde aniden solunum krizine girildiği „epizodik apne‟ adı verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliğine bağlı olduğu anlaĢılmıĢtır.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful