Infectii mycobacteriene

Familia Mycobacteriacee Gen Mycobacteria:

BAAR, slab G+, imobili, nesporulati specii obligator-patogene pentru om

M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. leprae - specii facultativ patogene sau

TUBERCULOZA

Tbc cutanata leziuni diferite clinic si prg , provocate de b.K - polimorfismul clinic det. grd de virulenta a susei infectante - modul de propagare a infectiei - statusul imun al gazdei Incidenta : tbc 60-100/100 000 loc. tbc cutanat doar 1/100 000 loc. Epidemiologie : - oriunde ; mai frecv in climatul rece , - in conditii socio-economice precare , - sursa: om /animal bolnav, - gazda primitoare

Agent patogen - org G+ , L= 2.5-3.5 m/ 0.3-0.6 m - creste incet , nu formeaza spori , fara miscari - invelis bogat lipidic rezistenta la acizi , alcool - rezista - 6-8 luni la adapost de lumina , - 30 h la U.V. ; - 10-20 zile la lumina solara si uscaciune - 10 la 60 grd C si 80 la 80 grd C Transmitere : - exogen : inoculare - endogen : limfogen , hematogen , prin contiguitate - autoinoculare

Tbc primare
Sancrul tuberculos

Tbc de reinfectie
lupusul vulgar Tbc verucoasa Scrofuloderma (goma tbc) Tbc periorificiala

Status imun virulenta bK factor cord

- capacitatea antigenica tuberculo-proteine (30 subst. diferite)

R la tuberculina (IV Gell si Coombs)

- anergie pozitiva - alergie/hiperergie - anergie negativa

Clasificare :
Status imun RT Cant. Patog +++ +++ Manifestari cutanate complex primar TBC cutis orificialis TBC miliara cutanata TBC fongoasa si serpiginoasa Lupus vulgar TBC verucoasa Lichen scrofulosorum Tuberculide papulo-necrotice Manifestari subcutanate Anergie pozitiva 0 Anergie negativa Alergie Hiperergie (reactii id) 0

+ ++

+ 0/+

Scrofuloderma Eritem indurat Bazin

Histopatologie
- status anergic r. inflam. nespec. (cu PMN si Mo) - status alergic/hiperergic granulom tipic , bK rar . cheilita granulomatoasa , rozacee , sarcoidoza , lepra , micoze profunde

Dg+ - de suspiciune : - clinic ,

- hp, - IDR. - de certitudine : bK+ - direct, - culturi, - sobolan.

Complex primar tuberculos (sancru)

Conditii necesare pt aparitie
- Absenta contactului anterior cu BK - Prezenta unor bacili in contact direct cu pacientul - Existenta unei leziuni cutanate=poarta de intrare

Clinic : - incubatie 3-4 sapt. papula inflamatorie ulceratielimfadenopatie - vindecare spontana in 2-3 luni - virajul reactiei la PPD dupa 3-8 saptamani

Dg +: copil

+ ulceratie unilaterala fara tendinta la vindecare + adenopatie , + hp. necesar + PPD negativ (initial) - bK in leziune

Forme speciale : - amigdale + ggl limfatici gat

abcese cicatrici - circumcizati + ggl inghinali

Lupus vulgar

forma cronica distructii mari Pat. - uneori la locul inocularii (ORL , scrofuloderma) - contiguitate de la focare subiacente (articulatii) - diseminare limfatica ; rar hematogena - poate ramane in piele latent o modificare inflam. locala poate reactiva germenul - zone cu circulatie proasta (nas , obraji, vf. urechii)

Clinic - cutanat : - lez primara : nodul lupic, rosu brun , moale-gelatinos extindere lenta periferica forma girata / discoida eritematoasa , cu descuamari pe suprafata si cicatrici atrofice , in care apar tuberculi de recidiva diascopie jeleu de mere / nu se vede in lues / sarcoidoza 3 forme majore : - plane - hipertrofice - ulcerate (ulcero-crustos, ulcero-vegetant, ulcero-serpiginos,terebrant-lupus vorax) 2 forme care nu ulcereaza : - tumidus - mixomatos - mucoase : - 50 % caz. afectate primar/secundar de la piele - muc. nazala , vestibul, sept cartilaginos, cavitate bucala, conjunctiva - noduli mari, albi-gri, moi ulcerare (sangerare) cicatrici deformante - respiratie dificila , sangerare nazala ; stenoze , fistule

Evolutie : - lunga , cu recurente (decade) - cicatrici , atrofii, deformari ; ! Osul nu este afectat ! ( ectropion, microstomie, epiteliom spinocelular cu metastazare rapida , sarcoame ) Hp: - granulom dermic + cazeificare - bK rar Dg : - alte granuloame : sarcoidoza , rozacee, lepra, sifilis, LE Dg+ : - anamneza, noduli lupici (diascopie) , - Hp, - inoculare cobai , cultura pt bK + . Trat.: - polichimioterapie : HIN (5-10mg/kgc/zi) + RFM (10mg/kgc/zi) + EMB (15-25 mg/kgc/zi ) , timp de 9 luni

TBC verucoasa
Suprainfectie exogena la cei imunizati Patog.-suprainf accidentala (anatomisti, veterinari, chirurgi, stud.)autoinoculare cu sputa (la bolnavi)

Clinic:-pe zone expuse->papule->papulo-pustule cu halo inflamator si hiperkeratoza (asem. verucilor); creste lent - 3 zone -central-cicatrice atrofica, fara recidive -mijlociu: papilomatos, verucos; puroi la presiune -periferic: halo rosu-violaceu

Trat: chimioterapie generala;

chirurgical

Tuberculoza periorificiala rar, prin autoinoculare in jurul orificiilor de deschidere ale unor organe afectate TBC , la anergici negativi; posibila inoculare limfatica / hematogena (traumatism). Clinic - cav orofaringiana - meat uretral nodul galbui-rosietic f dureros - rect, anus ramolireulceratie cu noduli in - vulva perif extensie Dg+ - bolnav TBC active cu leziuni periorificiale, stare generala proasta - IDR - , hp-nespecific, - bK +++ direct . Prg semn de boala avansata de organ intern nefavorabil Trat - polichimioterapie + local

Tuberculoza miliara cutanata rara, prin diseminare hematogena la anergie negativa , adesea dupa infectii intercurente sau dupa bolile copilariei Clinic : - brusc disemin. macule papule rosii-brune ulcereaza (necrotic) sangerare - pe mucoase . Prg : (f) boala pulmonara Dg+ - clinic :eruptie la un individ TBC activ , - hp ; - multi bK in leziuni. Dg - pitiriazis lichenoid , eruptii postmedicamentoase , lues secundar . Tratament polichimioterapie tuberculostatica .

Scrofuloderma (goma TBC)

Def.- forma subacuta de TBC cut. la cei ce au avut primo inf; IDR+; nodul subcut ferm, mobil, nedureros fluctuent,ramolire perforare secundara ulceratie, fistule, cicatrici bizare. Aparitie: tineri, la cei cu inf cu M. bovis (TBC gangl. limf. gat); si la batrani cu rezistenta imunologica scazuta. Pat: - exogen (introducere prin ac); - contiguitate (de la gangl. limfatici, oase, artic., muschi, epididim), - hematogen (de la un organ intern afectat, la imunocompromisi).

Hp: - cazeificare centrata, - granuloame tuberculoide in periferie; - ocazional se vad Mycob. Dg+: - clinic, - identif. bK. in secretiile purulente sau in materialul excizat (microscopie, cultura, inoculare la animale). Progn. - favorabil: raspuns bun la tratament; - cicatrici inestetice; - evol. cr. recidivanta. Trat: polichimioterapie ; chir. pl. gangl. copii.

Clinic: z. afectate, bogate in vase si gangl. limf: reg. parotidiana, submandib. , supraclav., zone laterale gat, presternal, axilar; la debut, nodul subcutanat, bine delimitat, mobil adera la piele, culoare rosie-violacee fluctuenta, ramolitie ulceratie adanca, anfractuoasa, fund murdar, margini neregulate, decolate, fistule cicatrici vicioase. la copii - la gangl. TBC de la gat in timpul complex primar (inf. primara a amigdalelor); infectie de la lapte (M. bovis) sau plamani; exacerbare continua si regresie cu formare de noi leziuni cicatrici inestetice dezvolt. de Lv prin penetrarea bacteriei in derm. adulti, de regula batrani imunocompr. - disem.hematog. focare multiple (gat, torace, fese, abdomen, limba) fluctuenta, perforatie, fistule, cicatrici inestetice forma speciala: TBC subcut. si fistuloasa (reg. anogenitala); se identifica mycobact. in culturi si la inoculare animala;

M. marinum

M marinum rezistenta- isoniazid, pyrazinamide, para-aminosalicylic acid Sensibilitate intermediara-streptomycin Sensibilitate- rifampin, rifabutin, ethambutol, clarithromycin, sulfonamides, including trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) Sensibilitate intermediara sau completa- doxycycline ,minocycline. Fluoroquinolone -active impotriva M marinum.

Se recom 2 agenti activi 1-2 luni dupa disparitia leziunilor sau cel putin 6 luni

LEPRA

Definitie
-maladia Hansen = b. infecto-contag. cr.; afectare cutanata si neurologica, produsa de M. leprae manif. det. de raspunsul gazdei (nu de multiplicarea ag.cauzal) vindecare posibila cu trat. precoce; fara trat. evolueaza grav sistemic; b.mutilanta.

Agent patogen:
bacil G+; 0.5-1.5 ; acid-alcoolo-rezistent (Ziehl-Neelsen) obligatorie parazitare intracelulara ( macrofag ) se multiplica f lent (15-20 zile) nu se poate cultiva pe medii artificiale animale de exper.: tatoo , soarece timectomizat , maimuta are tropism pt piele si celule nervoase periferice (c. Schwann) rezervorul principal de b.H este bolnavul eliminator (LL) si mai rar maimute / tatoo salbatici

Epidemiologie :
incidenta in scadere (~ 2mil. In 1995) 75% in tari tropicale (India , Bangladesh, Indonezia , Myanmar, Brasilia) in Europa persista focare de obicei populatie saraca , igiena precara , malnutritie, aglomerari incubatie 3-5-20 ani

Patogenie :
bolnav eliminator (LL; secr nazale , lapte matern , plagi deschise cond de temperatura si umiditate primitor - cu leziuni mucoase/cutanate - IMC deficitar la bH raspuns Th1-ck proinflamatorii (LT) - raspuns Th2 ck inhiba macrofage

Clasificarea Ridley si Jopling :

elimina spontan

Nomenclatura OMS, destinata simplificarii terapiei :

Grup PB (paucibacilar) coresp. TT si BT Grup MB (multibacilar) cu IB 1+/> BB, BL, LL, +/- BT

CLINIC leziuni cutanate + leziuni neurologice +/- leziuni viscerale

Cutanat :
TT lez putine (< 10); asimetrice; talie mare ( > 5 15-20 cm )
lez maculare hipocrome , supraf neteda/uscata lez infiltrate au relief net in totalitate/inelar; hipocrome/ eritematoase ; - supraf neteda/uscata intotdeauna hipo/anestezice ( la 1,2,3 feluri de sensibilitate )

LL lez multe ( > 20 > 100 ) ; bilateral simetric ;

lez maculare talie mica ( 0.5 2 cm ) , >/< hipocrome/aramii , contur flu lez infiltrate global (leproame) ; mici (0.5- 2 cm ) ; hipocroma/ eritemat

inelare , 5-6 cm (borduri de 2 cm) confluente facies leonin det. alopecia 1/3 sprancenoasa si ciliara
nu sunt /putin hipoestezice

BB lez strict inelare ; nr 10-20 ; talie 5-10 cm ; margini flu BL lez tip leprom si tip inelar Lepra histoida a lui Wade noduli subcutanati Lepra difuza a lui Lucio ( lepra bonita)- infiltrare difuza Lepra indeterminata 1-2 lez , 2-5 cm , discret hipocrome , margini flu, - fara tulb sens.

Neurologic :
hipertrofie nervoasa a nervilor periferici : cubital , median, radial , sciatic popliteu extern , tibial posterior , plex cervical superficial
asimptomatica , dureroasa spontan / la presiune

deficit senzitivo-motor hiper/hipo/anestezie de la periferie spre centru care determina : ulcere suprainfectii amputatii
mal

tulb motorii (paralizie) amiotrofie , maini de maimuta , picior in ciocan , mers stepat forme tuberculoide ( TT, BT ) granulom epitelioid la nivelul nervilor necroza cel nerv forme lepromatoase ( BB, BL, LL ) atingere multipla bilat simetrica ; mult timp silentioasa forma neurologica pura atins 1/> nervi ; nec. IDR + hp pt incadrare

Alte manifestari :
LT exclusiv cutanata si/sau nervoasa LL tulb trofice piele uscata , scuamoasa , atrofica , - anexe - alopecia sprancene/gene ; gl sudoripare ; unghii - mucoase rinita cronica , epistaxis , perforatie sept - ochi n. corneeni , keratita , uveita panoftalmie - ficat + splina ciroza , amiloidoza - rinichi GN (amiloidoza) - glande tiroida , SR (amiloidoza) - gonade epididimita si orhita bilaterala fibroza sterilitate - os ulceratii plantare suprainfectii fistule osteomielita procese resorbtive mutilari

Stari reactionale = complicatii imunologice

Reactii tip 1 .
reactia de reversie (RR; up-grading reaction) - IMC la bH spontan - sub tratament - tardiv - edem si turgescenta lez preexistente - gravitatea e data de nevrita acuta reactia de degradare ( down grading reaction) - in lipsa terapiei evol. spre pol lepromatos

Reactii tip 2.
ENL prin CIC la pac. lepromatosi , in pusee recidivante de febra , alterarea starii generale , noduli dermo-hipodermici durerosi + tablou nevrita acuta dureroasa , dar putin deficitara +/- adenopatii , artrita , iridociclita , orhiepididimita , GN - gravitatea dat. repetarii puseelor nevrita cu deficite , infertilitate , ginecomastie , IRen., cecitate fenomen Lucio forma severa de r. tip II , cu vasculita cutanata si sistemica

PARACLINIC
ex bacteriologic (din sucul dermic din lobul urechii/lez) - index morfologic (IM) = % forme omogene la 100 bH - index bacteriologic (IB) = nr bH vazuti in campul MO
( - ) abs.; 1+ 1-10 bH/100c ; 2+ 1-10 bH/10c ; 3+ 1-10 bH/c ; 4+ 10-100 bH/c ; 5+ 100-1000 bH/c ; 6+ > 1000 bH/c

LT : IM ( - ) ; IB< 2+ LL : IM ( + ); IB > 2+

ex histopatologic (nec. clasificarii Ridley) LT infiltrat tuberculoid perianexial si perinervos distrugere - col ZN bH rari / deloc LL infiltrat sarac in lc., apar cel histiocitare Wirchow perianexial si perinervos , fara distructie - col ZN bH in gramezi (globi) imunologie IDR la lepromina (Mitsuda) permite incadrarea LT + LL - raspunsul umoral la bH este cu atc neprotectori NU e util in dg

TRATAMENT
RMP : 10-20 mg/kgc/zi DDS : 1-2 mg/kgc/zi CLO : 1-2 mg/kgc/zi

PB : RMP + DDS/CLO MB : RMP + DDS + CLO

6 luni / > 2 ani / >

perspective : - quinolone : ofloxacin 400 mg/zi ; pefloxacin 800 mg/zi ; sparfloxacin 200 mg/zi - macrolide : claritromicina 500 mg/zi - cicline : minociclina 100 mg/zi Tratamentul starilor reactionale :
tip 1. reversie URGENTA MEDICALA ( deficit neurologic)

corticoterapie 1 mg/kgc/zi neuroliza AINS - degradare cere initierea tratamentului

tip 2. ENL thalidomida 400 mg/zi

/AINS; APS ; colchicina (1-2 mg/zi) ; corticoterapie; Cy; plasmafereza/ schimburi plasmatice - CLO 100 mg/zi (de fond) - fen. Lucio difcil : thalidomida + corticoterapie Tratamentul tulb. neurologice - chirurgie corectoare - proteze , orteze.