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Itinerrio teraputico e prticas avaliativas: algumas consideraes


FTIMA REGINA GOMES TAVARES OCTAVIO BONET

Na perspectiva da integral idade, novas dimenses do cuidado vm ganhando proeminncia no mbito das prticas sociais em sade. Preocupaes ticas e operacionais tm mobilizado diferentes segmentos profissionais que lidam com o cuidado, problematizando velhas concepes da eficcia mdica fundamentada exclusivamente em critrios tecnicistas, objetivos e imparciais. A perspectiva dialgica implicada no reconhecimento de que sua prtica se constitui na dimenso relacional nos permite entrever o escopo requerido nesse turning point. A dialogia, enquanto prtica de escuta e reconhecimento das diferenas, mobiliza todos os agentes envolvidos no processo, considerando-se, como argumenta Latour (2004), seus diferentes "regimes de enunciao". Com isso, gostaramos de acentuar que no se trata de tomar as muitas "falas" implicadas nas prticas de sade enquanto "discursos sobre" a interveno nos corpos e no mundo, mas como as condies prticas de mobilizao da verdade. Isto quer dizer que o interesse se centrar nos processos de produo dessa verdade ou, em outras palavras, no trabalho de mediao entre os agentes produtores do social. No processo de construo ampliada da sade (que se diferencia da ausncia de doena), portanto, no basta "ouvir" o usurio considerando o lugar (ou contexto) do seu enunciado como um "filtro" explicativo para as incongruncias e limites epistemolgicos identificados atravs da sua "fala". preciso antes implicar-se nas "fa las" e reconhecer que as perspectivas - tanto dos profissionais como dos usurios esto dadas desde dentro. Considerar seriamente que as dificuldades mtuas de entendimento e reconhecimento das diferenas significam no reduzi-Ias aos termos de uma das partes apenas - no caso dos profissionais de sade, cuja diferena ser traduzida necessariamente como uma emanao da "falta" (precariedade das condies de existncia, da educao, do ideal emancipatrio, etc.). O trabalho de se deixar implicar nas "falas" exige considerar os atores envolvidos nas situaes enquanto criadores de uma perspectiva e, por isso mesmo, defmidores de outros "mundos possveis", mas que s so possveis em relao aos "mundos possveis" dos outros atores. As diferenas, no entanto, no se processam apenas nessa direo, mas contrastivamente tambm mobilizam alteridades ontolgicas que atravessam as prticas de sade. Por que consider-Ias? Uma sugesto de resposta - primeira vista um tanto simplria - a ser

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explorada que as "condies de felicidade" (para utilizarmos outra expresso de Latour [2004]) do regime de enunciao das prticas de integral idade em sade dependem do reconhecimento/implicao das/nas diferenas e no sua neutralizao decorrente do seu enclausuramento nos termos de uma das partes (VIVEIROS DE CASTRO, 2002). As prticas avaliativas em integralidade precisam considerar os movimentos reversos que operam em ambas as direes. Precisam ser suficientemente inclusivas das "diferenas que diferem" justamente porque possibilitam a aferio no apenas de resultados quantitativos da eficcia do sistema ou de medies acerca do "grau de satisfao" do usurio (cujos mtodos so apressadamente considerados como de abordagem qualitativa). As prticas avaliativas tambm precisam aferir as condies da dialogia implicada nas prticas de sade, pois delas tambm dependem as "condies de felicidade" da integralidade. Assim, levar em conta a dialogia da prtica olhar para as situaes concretas da ao, nas quais todos estamos implicados (isto quer dizer que no existe um lugar de fora do qual possamos observ-Ias). Na situao que so mobilizados os repertrios que permitem perceber as diferenas e falar em reconstruir os mltiplos usos da "integralidade". Um caminho fecundo pode ser a incorporao, no mbito das prticas avaliativas, da questo dos itinerrios teraputicos. As trajetrias do cuidado, atravessadas por momentos muito heterogneos que envolvem escolhas, tentativas, indecises e hesitaes, podem oferecer pistas importantes para o reconhecimento das diferenas a implicadas. A seguir, iremos resgatar algumas discusses que envolvem a utilizao desse conceito para, ao final, abordar suas implicaes no mbito da Antropologia. Itinerrio teraputica e experincia do cuidado Quando se trata de compreender os processos de escolha, adeso e transformao de corpos e afetos, as abordagens centradas nos limites e possibilidades da oferta teraputica pouco podem contribuir, j que no levam em conta a heterogeneidade implicada na demanda, tendo como desdobramento-limite o no-reconhecimento da capacidade de extenso de que a noo de teraputica vem se revestindo atualmente. Essas abordagens, I entretanto, costumam partir de uma premissa acerca da demanda: a escolha efetuada entre os diferentes tratamentos (incluindo sua combinao) depende, em grande medida, das condies de acesso culturalmente disponveis. Esse termo se reveste de ampla significao, pois no se trata somente da acessibilidade dos recursos disponveis aos segmentos menos favorecidos da populao, mas tambm da velha cantilena que sustenta as mazelas dos tmidos resultados para robustas polticas de sade: sem educao no se emancipa ningum (e muito menos se cura). Deve-se, ento, partir em outra direo. Dentre os caminhos percorridos, temos como marco inicial a abordagem centrada no comportamento do enfermo (apud ALVES; SOUZA, 1999), de carter voluntarista. Essa abordagem inicial foi posteriormente problematizada atravs dos estudos de minorias culturais, com suas concepes minoritrias da etiologia e do comportamento do doente; as anlises sobre redes sociais e sade, o conceito de "sistema de cuidados com a sade", de Kleinrnan (apud ALVES; SOUZA, 1999), numa tentativa de incorporao da dimenso cultural envolvida nesses processos. Atualmente, no campo da antropologia da sade, tem-se destacado um conjunto de trabalhos que buscam uma reviso terico-metodolgica dos modelos centrados em

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explorada que as "condies de felicidade" (para utilizarmos outra expresso de Latour [2004]) do regime de enunciao das prticas de integral idade em sade dependem do reconhecimento/implicao das/nas diferenas e no sua neutralizao decorrente do seu enclausuramento nos termos de uma das partes (VIVEIROS DE CASTRO, 2002). As prticas avaliativas em integralidade precisam considerar os movimentos reversos que operam em ambas as direes. Precisam ser suficientemente inclusivas das "diferenas que diferem" justamente porque possibilitam a aferio no apenas de resultados quantitativos da eficcia do sistema ou de medies acerca do "grau de satisfao" do usurio (cujos mtodos so apressadamente considerados como de abordagem qualitativa). As prticas avaliativas tambm precisam aferir as condies da dialogia implicada nas prticas de sade, pois delas tambm dependem as "condies de felicidade" da integralidade. Assim, levar em conta a dialogia da prtica olhar para as situaes concretas da ao, nas quais todos estamos implicados (isto quer dizer que no existe um lugar de fora do qual possamos observ-Ias). Na situao que so mobilizados os repertrios que permitem perceber as diferenas e falar em reconstruir os mltiplos usos da "integralidade". Um caminho fecundo pode ser a incorporao, no mbito das prticas avaliativas, da questo dos itinerrios teraputicos. As trajetrias do cuidado, atravessadas por momentos muito heterogneos que envolvem escolhas, tentativas, indecises e hesitaes, podem oferecer pistas importantes para o reconhecimento das diferenas a implicadas. A seguir, iremos resgatar algumas discusses que envolvem a utilizao desse conceito para, ao final, abordar suas implicaes no mbito da Antropologia. Itinerrio teraputica e experincia do cuidado Quando se trata de compreender os processos de escolha, adeso e transformao de corpos e afetos, as abordagens centradas nos limites e possibilidades da oferta teraputica pouco podem contribuir, j que no levam em conta a heterogeneidade implicada na demanda, tendo como desdobramento-limite o no-reconhecimento da capacidade de extenso de que a noo de teraputica vem se revestindo atualmente. Essas abordagens, entretanto, costumam partir de uma premissa acerca da demanda: a escolha efetuada entre os diferentes tratamentos (incluindo sua combinao) depende, em grande medida, das condies de acesso culturalmente disponveis. Esse termo se reveste de ampla significao, pois no se trata somente da acessibilidade dos recursos disponveis aos segmentos menos favorecidos da populao, mas tambm da velha cantilena que sustenta as mazelas dos tmidos resultados para robustas polticas de sade: sem educao no se emancipa ningum (e muito menos se cura). Deve-se, ento, partir em outra direo. Dentre os caminhos percorridos, temos como marco inicial a abordagem centrada no comportamento do enfermo (apud ALVES; SOUZA, 1999), de carter voluntarista. Essa abordagem inicial foi posteriormente problematizada atravs dos estudos de minorias culturais, com suas concepes minoritrias da etiologia e do comportamento do doente; as anlises sobre redes sociais e sade, o conceito de "sistema de cuidados com a sade", de Kleinrnan (apud ALVES; SOUZA, 1999), numa tentativa de incorporao da dimenso cultural envolvida nesses processos. Atualmente, no campo da antropologia da sade, tem-se destacado um conjunto de trabalhos que buscam uma reviso terico-metodolgica dos modelos centrados em
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premissas culturais. Passando por uma ampla crtica s dicotomias conceituais (indivduo-sociedade; corpo-mente; objetivo-subjetivo), abre-se a possibilidade para que as abordagens compreensivas (fenomenologia, interacionismo simblico, etnometodologia) ganhem espao nos estudos (CANESQUI, 2003). Intensificou-se, assim, a crtica s abordagens "objetivistas", que acabam por "explicar" a diversidade das concepes de doena e seus modos de ao a partir de variveis sociolgicas situadas no mbito da estrutura social. Nessa perspectiva, fica a descoberto a compreenso do intrincado processo de significao da experincia do adoecer em sociedades to heterogneas como a nossa. Como esclarece Canesqui, em anlise sobre a produo na rea de Antropologia da Sade durante os anos 1990:
Se por um lado a abordagem do sujeito ou da ao passaram a ser privilegiados, seja na construo da realidade, sempre em busca dos sentidos na intersubjetividade, seja para desprov-lo de sua automtica submisso s estruturas, por outro buscaram-se mediaes entre as estruturas e a ao, mediante abordagens que procuram um construtivismo menos radical (CANESQUI, 2003, p. 111).

No mbito da perspectiva fenomenolgica, alguns estudos procuram atentar para os processos mesmos pelos quais as significaes da sade e da doena so elaboradas pelos agentes, rompendo com a dicotomia entre significados culturais G dados, portanto, "objetivos") e a dimenso subjetiva, a partir do conceito de intersubjetividade. Nessa linha, o que ganha central idade so os processos de significao, como, por exemplo, nos trabalhos de Paulo Csar Alves e 1vfirian Cristina Rabelo (AL VES; RABELO, 1998; 2004) autores representativos dessa tendncia no Brasil. O conceito de experincia compreende uma dimenso processual, o que significa considerar que o curso de uma experincia de enfermidade no se encontra preestabelecido. O conceito de itinerrio teraputico procura explicitar essa dimenso de transitoriedade. Como sugere Alves (1993, p. 269), "a produo de significados resultante no de um instante pontual do 'eu', mas de toda uma histria do 'eu'." Em sociedades como as nossas, marcadas fortemente por uma hegemonia do modelo biomdico, por um lado; e por uma plural idade de sistemas teraputicos concorrenciais e/ou complementares ao modelo hegemnico, por outro, necessrio, para se compreender o processo de significao da experincia da enfermidade, considerar sua dimenso temporal. Essa temporalidade compreende no apenas a idia de que h um desenrolar do significado que implica alteraes de escolhas, mas tambm a percepo de que nesse processo nem sempre se observam snteses bem elaboradas de adeso a um ou outro tratamento; pelo contrrio, muitas vezes so as indefmies e as snteses parciais e provisrias que conferem a tnica de uma trajetria (RABELO et al., 1999). Numa anlise crtica aos trabalhos que abordam a questo do itinerrio teraputico, Alves e Souza argumentam sobre a inadequao dessas abordagens, por se fundamentarem em premissas explicativas:
Assim, a interpretao das aes que as pessoas desenvolvem para lidar com suas aflies subsumida a uma lgica meramente explicativa, caracterstica de um determinado modelo do conhecimento cientifico. Acreditamos que considerar a interpretao e a explicao como equivalentes e intercambiveis acarreta srios problemas epistemolgicos que objetivam explicar as aes de indivduos ou grupos sociais (AL VES; SOUZA, 1999, p. 130).

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Na medida em que os modelos explicativos se fundamentam na busca de significados considerando-os como subjacentes experincia social, esses modelos no podem captar de forma adequada as elaboraes de sentido que so processadas nos contextos, sempre marcados pela intencionalidade, circunstancialidade e dialogia. A explicao deve, assim, ser considerada como um segundo momento, que s ocorre quando a abordagem compreenSiva se processou. "Descer", portanto, ao nvel das experincias sociais compreende, como sugere Alves nesse texto, o reconhecimento de algumas consideraes terico-metodolgicas: a) a escolha e avaliao dos tratamentos no curso da enfermidade no esto condicionadas por uma nica estrutura cognitiva, mas muito pelo contrrio, pautam-se pelo entrecruzamento de diferentes tipos de conhecimentos formulados dentro de um campo de possibilidades; b) o processo de escolhas teraputicas implica o compartilhamento das variadas possibilidades oriundas de um "estoque de conhecimentos" adquirido ao longo de uma trajetria de vida. Essas duas consideraes buscam delinear um quadro de referncia nos estudos sobre itinerrio teraputico, considerando-o como um conjunto de atos que se desenrolam em diferentes "nveis", implicando planos, estratgias e projetos no tratamento da enfermidade, "nveis" estes que no compem um esquema predeterminado. Dessa forma, nos processos de escolha e deciso intervm atos, discursos, imagens que vo compor, dentro do campo de possibilidades dos agentes sociais, as "possibilidades problemticas":
Portanto, no se pode confi.mdir, na anlise dos processos de escolha e deciso, os "campos de possibilidades", um fenmeno sociocultural, com "possibilidades problemticas", que no so alternativas pr-constndas, mas decorrncias de construes de indivduos. Uma anlise que se atenha apenas descrio das alternativas e possibilidades oferecidas pela sociedade/ cultura no poder compreender como so constndos em contextos especficos os complexos processos de escolha de deciso e tratamento (ALVES; SOUZA, 1999, p. 134).

o potencial dessa abordagem reside no exatamente numa tomada de posio a favor da experincia do sujeito, considerado revelia dos processos culturais que informam essa experincia. Ao invs de reeditar novas opes dicotmicas, argumenta-se acerca da necessidade de problematiz-Ias, superando os constrangimentos da decorrentes:
Assim, situar a dimenso social/cultural da doena exclusivamente no nvel dos processos reflexivos de significao, como pretendem muitos estudos sobre "representaes", , de certo modo, manter-se preso dicotomia entre natureza e cultura, ou melhor, no reconhecer plenamente o campo da experincia (que inclui uma dimenso pr-reflexiva originria) em que se entrecruzam e ganham sentido existencial tanto o mbito do biolgico quanto o cultural. Mas fundamental observar que reduzir os significados que os indivduos constroem por meio de suas interaes com modelos culturais incorporados na experincia pr-reflexiva , por outro lado, correr o risco de objetivar a cultura - enquanto um modelo dado, a priori - e recusar a dimenso de criatividade existncia humana. (RABELO; ALVES, 2004, p. 197-198).

Assim, ao recuperar a dimenso da experincia envolvida nos processos de cura - na sua singularidade, contingencialidade e ao criadora de sentido -, no precisamos reeditar falsas dicotomias decorrentes da opo pelas teorias da ao em contraste s teorias da estrutura. Reconhecer que os processos de ao no apenas atualizam, mas tambm transgridem os condicionamentos sociais, no implica defesa da liberdade infmita de escolha do sujeito.
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Contrariamente noo de que ns somos nossos corpos, ns fazemos nossos corpos. A partir desse deslocamento sugerido por Annemarie MoI e JOM Law (2003), podemos argumentar que inmeras "dimenses" se encontram necessariamente implicadas nos processos de ao. O conceito deleuziano de agenciamento pode constituir um caminho para novas possibilidades de compreenso do conceito de itinerrio teraputico, problematizando a noo de sujeito implicada nas abordagens fenomenolgicas do conceito. Na medida em que interdita qualquer dualismo (como desejo e instituio, individual e coletivo), nos permite escapar de concepes voluntaristas e objetivistas: as expressividades e seus regimes de enunciao so atravessados por movimentos de territorializao (molares) e de desterritorializao (moleculares). Assim, os agenciamentos concretos (e o indivduo se constitui num agenciamento) so necessariamente instveis, j que processam em graus variveis esses dois movimentos, em que as "afeces" no so tomadas como "rudos" desestabilizadores das aes, mas possibilidades de desterritorializao de agenciamentos estabilizados, redeflOindo corpos e enunciados. Pensar os itinerrios teraputicos com base na idia de agenciamento nos permite sair de preocupaes comuns no mbito das prticas em sade que se manifestam na queixa dos profissionais de que "os usurios no entendem o sistema". Esse no "entender" est delimitando s uma via de compreenso das situaes agenciadas: a do sistema. Pensar nos agenCtamentos das prticas teraputicas nos permite resgatar as multiplicidades envolvidas nos fluxos semiticos, materiais e sociais do devir-usurio que no pode se dissociar do devir-profissional, nem esses dois podem se dissociar do devir-sistema. Isto , usurio, profissional e sistema se constituem nesse processo de agenciamento e no podemos prever por antecipao em quais planos eles vo constituir suas redes. Desdobramentos conceituais possveis O deslocamento do foco de ateno para os itinerrios teraputicos implica a problematizao de algumas noes correntes, que destacaremos a seguir: a) Para alm do saber mdico no existem crenas. A heterogeneidade das prticas de sade aponta modos de existncia e ao que podem ser mais ou menos teraputicas. At que ponto possvel compreend-Ias sem neutralizar as diferenas, ou seja, que no implique uma traio valorativa (quase sempre implcita) da perspectiva do outro ao apont-Ia como crena? O conceito de crena de pouca valia para a compreenso da "possvel" eficcia das prticas no-mdicas ao trat-Ias nos termos dualistas das suas "causas" (subjetivas e/ou intersubjetivas) e efeitos (objetivos). Como sugere Latour (2002), na nossa concepo moderna (oficial), fatos e crenas devem ser distinguidos sob pena de nos envolvermos no seguinte paradoxo: se as crenas remetem a vises de mundo ancoradas nas configuraes da cultura, como podem produzir efeitos "reais" (na "natureza" dos corpos)? Na Antropologia, o conceito de eficcia simblica tradicionalmente utilizado como uma possibilidade alternativa a esse dilema, sem, no entanto, dirimi-Io. Somente aos fatos (da natureza ou da sociedade) que normalmente concedemos realidade ontolgica. Para aqueles que confundem fatos e crenas (natureza e sociedade), reservamos a possibilidade de compreend-Ios no mbito do seu "contexto social", onde, absolvidos da acusao de irracionalidade, podem ser reabilitados em sua ingnua percepo do real: so representaes, dizemos (VIVEIROS DE CATRO, 2002).

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Tratar como crena as prticas alternativas de cuidado no conhec-Ias, mas, ainda como enfatiza Latour (2002), apenas indica um modo polmico de se relacionar com elas. Mesmo quando adotamos uma atitude respeitosa e compreensiva em relao crena dos "outros", como possvel lev-Ias a srio, j que so apenas crenas? O potencial acusatrio envolvido nessa pergunta no nos oferece uma descrio adequada de como as coisas se passam com os outros e nem com ns mesmos.

O que a crtica moderna no considera, obcecada pelo exerccio da suspeio entre o que real (os fatos) e o construdo (o simblico), o carter surpreendente da ao,
no qual no existem sujeitos que fazem, nem "coisas" que so feitas. Todos ns, antroplogos, mdicos, agentes de sade, usurios, assim como os artefatos G "feitos" e os ainda em construo), estamos conjuntamente implicados. b) O mundo da prtica o mundo. Apontar a centralidade da prtica no significa reeditar a velha dicotomia entre prtica e discurso, mas produzir um deslocamento no nosso foco de ateno. Perguntas usuais do tipo: ''As pessoas realmente acreditam naquilo que dizem?" ou "Por que as pessoas resistem em modificar crenas e hbitos de sade inadequados?" vm sempre acompanhas de explicaes sociolgicas e/ou culturais. O contexto social, considerado um ambiente propcio para a "proliferao" de crenas, comparece, no fim das contas, como a causa subjacente s dificuldades e resIstncias enfrentadas no trabalho de educao em sade. Mas, e se em vez de buscarmos fatores explicativos para a compreenso da diferena, o que nos resta? Literalmente tudo. Retirando o contexto social e as crenas, sobra o mundo: produzir o deslocamento das crenas sobre o mundo para a investigao dos mundos possveis atravs das mediaes que neles so processadas. Para isto temos que nos defender da tentao de nos remeter ao contexto, em tanto que estrutura significante subjacente que explicaria a situao (representaes "falsas" dos atores sobre a realidade), e que sem que percebamos, reintroduz as dicotomias entre o local e o global, micro e macro, etc. (LATOUR, 2006). No estamos sustentando que temos que abrir mo do contexto, mas que temos que contextualizar o contexto, explicar o contexto, mostrando quais so os conectores que

permitem descrever as redes "glocais" (VELHO, 1995).


Diz-se comumente que "de boas intenes o inferno est cheio" e que para transformar o mundo no bastam palavras: preciso agir. Mas a ao no apenas transforma: ela faz os mundos. AssIm, se quisermos investigar a diversidade das prticas de cuidado em sade, preciso uma compreenso modificada do significado da ao. Ao perseguirmos a prtica da atividade humana, devemos levar em conta a infmidade e conexes mobilizadas pelos actantes, incluindo-se a tambm os actantes religiosos. Habilidade e tcnica no devem ser tomadas nas acepes do senso comum: a mediao tcnica no comparece apenas na ao "instrumental" por oposio "simblica". No que se refere aos processos de cura, a mediao tcnica no se limita, portanto, aos artefatos mobilizados na prtica mdica, mas tambm se desenvolve no mbito das performances religiosas e/ou rituais, estendendo-se a todo e qualquer recurso mobihzados nos processos de ao. Dessa forma, na investigao dos itinerrios teraputicos no devemos congelar nossos limites conceituais, mas perseguir as mediaes que esto no mundo. Elas tm apontados

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importantes deslocamentos na compreenso de conceitos como "sade" e "doena", mas tambm de "cura", "milagre", "sofrimento" dentre outras possibilidades conceituais que metaforizam o cuidado. c) Os itinerrios teraputicos explicitam a mediao processada nas redes de cuidado, sendo o ESF uma delas. As prticas de cuidado, sendo processuais, comportam hesitaes, indefmies e mudanas de escolha no curso de uma experincia de enfermidade. O conceito de itinerrio teraputico explicita essa dimenso de transitoriedade. Em sociedades como as nossas, marcadas fortemente pela hegemonia do modelo biomdico e pela plural idade de prticas teraputicas concorrenciais e/ou complementares, a experincia do adoecer envolve inmeras mediaes que se desenrolam numa temporalidade especfica. Assim, premissas explicativas, como crena e contexto, apontadas anteriormente, de nada valem se quisermos compreender o desenrolar desses processos, j que as prticas sempre desencadeiam possibilidades no previstas antecipadamente. Se a experincia da enfermidade acessvel atravs dos itinerrios teraputicos, estes tambm apontam as delicadas mediaes (e suas fontes de incerteza) que atravessam extensas redes de cuidado como o caso do ESF. Se entendermos os actantes\ no enquanto sujeitos que atuam seguindo habitus especficos derivados da incorporao das estruturas objetivas, mas enquanto mediadores formados por camadas sucessivas e plug-inl atravs dos quais recebem as competncias necessrias, locais e transitrias para "fazer" redes (ou fazer rizoma, diriam Deleuze e Guatarri), ento podemos pensar o carter provisrio e impreciso dos itinerrios teraputicos. Mas em que medida as mediaes processadas no mbito da ESF podem desencadear novos dilemas na prtica do cuidado? Uma pista interessante pode ser encontrada nos conceitos de espao liso e estriado, propostos por Deleuze e Guatarri (1997). Embora aparentemente esses autores criem todo um sistema dualista, numa leitura menos apressada percebe-se que eles pensam nos conceitos de liso e estriado (ou de raiz e rizoma) como surgindo um do outro e criando-se na relao. Assim, os plos no tm essncia, mas se fazem na relao que estabelecem; deste modo do liso pode surgir o estriado e vice-versa: "Devemos lembrar que os dois espaos s existem de fato graas s misturas entre si: o espao liso no para de ser traduzido, transvertido num espao estriado; o espao estriado constantemente revertido, devolvido a um espao liso" (1997, p. 180). A estruturao da ESF est ancorada numa perspectiva de cuidado que processa um estriamento especfico na territorializao do seu campo de ao. Isto , em palavras de Deleuze e Guatarri (1997, p. 188): "fecha-se uma superfcie, a ser 'repartida' segun do intervalos determinados, conformes cortes assmalados". O problema que esse estriamento no leva em considerao que esses espaos se encontram atravessados

\ Actante o termo utilizado por Latour (2006) para designar todas as entidades que emergem dos mediadores envolvidos no processo de ao, com o objetivo de recusar a dicotomia entre sujeito e objeto. Assim, so actantes os mediadores que ainda no adquirem estatuto de ator. 2 Utilizando uma metfora da tecnologia, Latour (2006) refere que o equipamento que permite definir os humanos no estaria pronto e estruturado de antemo, mas que seria o resultado provisrio de um conjunto de camadas ou conexes, os p/lIg-ins, que podemos carregar em determinadas situaes para adquirir competncias locais e provisrias para operar nas SItuaes.

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por redes rizomticas (intersticiais) de cuidado. Do ponto de vista formal, essas redes no so consideradas, mas no trabalho cotidiano as equipes acabam por reconhec-Ias, desencadeando situaes ambguas de convivncia. Ou seja, o espao liso que se deixa estriar, mas ao mesmo tempo, no deixa de produzir linhas de desterritorializao, linhas de fuga (as redes intersticiais construdas pela populao) que contestam o estriamento do espao realizada pela ESF. Assim, investigar as mediaes construdas nessas redes intersticiais central para que se possam compreender os dilemas envolvidos no trabalho das equipes da ESF. Atravs do itinerrio teraputico, possvel perseguir as mediaes processadas nas redes de cuidado, constituindo-se numa boa ferramenta para as prticas avaliativas. Atravs da investigao do trabalho de mediao, podemos vasculhar os rastros deixados ao longo do processo de cuidado em toda sua extenso, seja nas situaes de "proximidade" (relao mdico-paciente; "curado r" -paciente; "mdico" -curador etc.), seja nas de "distanciamento" (processadas atravs de inmeros mediadores de gerenciamento, tcnico, educacionais, de controle, entre outros).

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