fl i{

l)
l/1
II

fl
lNF|AHlRURGIALA

Dr.hb.med. .Gutu

g g

fl I

f, I ;l l

numegte infelie hirurgial? emenul..infelie hirurgiat', este ompusdin doudefinilii: (1) proes infelios,tratarearuia neesitintevenlie hirurgiat; (2), 9i omp|ialiile infe[ioase, dezvoltate perioada n postoperatorie. Exist multe prinipii lasifiare infeliei mai de a hirurgiale: /Dun Aerob etiologie: Anaerobi Clostridiani C|.pefringes Cl. edematiens C|.histolitium Cl. septium Gram-negativi ColibaiIar Ne|ostridian Gram-pozitivi

neesit tratamentoperator.Tot odat, aeia;i pneumonietrebuie onsidert infelie hirurgi|, ea aparnperioada da postoperatorie a omplialie dup operlie. Agada, estre neesarde apreiat e se

pentrudiferite efetuate proesepatologi, provote agenliinfeliogi. de Dei, este de nenhipuit hirurgia proeseinfelioase. nu orie fr Dar, infelie este onsiderat hirurgiat. exemplu, ea De tifut, dizenteria sau pneumonia onsein! supraririi a a sau/ gripei sunt provoatede miroorganisme, nu sunt onsiderate dar infeliihirurgiale, deoareenu

La momentul atual jumtate intervenlii aproximativ din hirurgiale sunt

Gram-pozitivi Stafi|ooi Streptooi Pneumooi et.

El" fl fl
a

*t
fl il il il

l6

(P. Protei vulgaris, mirbi|is et.) (Pseudomonas Pioiani aeruginosa)

Peptoous Peptostreptoous Bateoides fragilis et. Gram.negativ Fusobaterium

De asemenea,se deosebegte infliamixti. $i n unele azuri este Tnt]nit infelia fungii (atinomi oza,andidoza). de Iinii infetie hirurgia| divizat este { ll.'in dependenta evaIuarea ndougrupe:
\ !

t t
I

(,t)lnfeliahirurgili auti: - lnfeliapuruIent aut; |nfeliaputridaut; lnfeliaanaerob aut; lnfliaspeifi aut(tetanus, antraxuI); lnfelieroninespeifi;

t
I

(2) lnfelia hirurgiali roni: .

lo\

proesepurulente: (t Ill.iDupi loatizareadeosebim

\t---./

t
-

I J I

AIelesuturilor moi; - Sistemului ostio-artiular; - A|ereieru|ui tuniilor gi Iui; . organelor p|eur); (p|mAn, toraie - organelor peritoneale; avitlii - A unororgane lesuturi (mina,g|anda mamar). sau

PAoGNzA hirurgial infeliei sunt neesai Pentrude|angarea trei fatori

t
I I I il
i
!

f f

omponenti: (1)Agentulmirobian; (2)Po(ile de intrre infeliei; a (3)Realiade rspunsa organismului. Rolul diferitor miroorganisme dezvoltarea n infeliei modifi se u permanent regtere unortulpini timpul, dpendenla rezistenla Tn de n a tre patogeni baz a|einfeliei terapie mdiamentoas. Atualmente agen{ii de hirurgialesunt: staphy|oous aureus, pseudomonas aeruginosa, proteus esherihia oli,enteroous, enterobater, streptoous, vu|garis, pneumoous. rol deosebit evoluliainfelieihirurgiale revin Un n Ti patiularitlilor biologie miroorganisme|or: ale invazivitate, toxiitategi virulenfi.De asemenea, importanla o nalt grduIde infetare. are Mirobii sunt prezenli antitate n mareattnmediulextern gi pe t suprafalapielii, pe muoasatratului Dereg|area digestiv9i respirator. integritlii estordue la formareapo(ilor de intrare, prin are agenlii patogeni ptrunde lesuturi. pot n ptrunderea Dar nu ntotdeauna infelii lesuturidelangeaz n un proes purulent.Un ro! impotant apa(ine realiei de rispuns al i gi macroorganismului, are se deosebesrealiiprotetive n nespeifie speifie. La mecanismele nespeifiese refer: . Capaitlile protetive dermei muoaselor; gi aIe . Miroflora saprofit a organismu|ui, are posed ativitate antagonist de miroflora fa! exogen; . Fatorii p|asmatie (|euinele,lizine|e, sistemul de lizoina, umorali B ompIiment); . Fatoii e|ularinespeifiiprotetivi sunt prezentati reaclia de

l I I

t t,,
I I
I

t t t
I i I
i

I I

gi inflamatorie fgoitoza. la |nflamafiaeste ealia de baz a organismului infetiapurulent. de ste loalegi |a Realiaorganismului invaziamirobi|or nso{it manifestri genera|e.Mai ntAise formeazun vl leuoitar, e delimiteaz foarul in infelieide mediuIinternal organismului. proesulde evoluliea| reatiei foaruluiinfe{ios formeazun val de granulalii,are gi se tisularenjuu| L focaru|purulent. existenlande|ungt foarului a mai bine deIimiteaz purulent se de|imitat valulde granulalie formazo tunii piogendur, din a infelii. are servegte o barieri sigurontrarspndirii Tn de nfoarulde inflamalie deosebieste efetiv proesu| fagoitozi. Fagoitle sunt leuoitele neutrofile 9i mononuleare (monoite|e, histioitele, eIulleKupfer, marofagiialveoIariaI plminilo,marofagii spIinei et). gi Reacliile protetivespeifie inludrspunsulimun umorl elu|ar. La rspunsul umoral inilial se distinge antigenul, apoi iniliaz sinteza antiorpi|or treB.limfoite. de Unele au n rspunsu|elu|ar rolul prinipal| delin T.|imfoitele. (eIule|e-kiIle alt| a!iunea diret asupra antigenului imun. Iimfohinelor. rspunsu|ui mediatorilor e]iberarea diminuarearealiilor de proteliel organismu|ui: . Virst (opiliriegi virsta naintat); . SexuI (realiile protetiveale organismuluifemenin sunt mai indiretprin

t t t

t t t
I

ste neesar de menlionat un gir de fatori e ontribuie |a

perfete); . Patologiionomitnte, se asoiaz u defiitu!imun (diabt e zaharat, SIDA); - Anemie hipoproteinemie; gi

Erd

f, f, il il il

- UtiIizarea (imunosupresoare, unor mediamente antibiotie) 9i radioterapie. sMloLoGIA lNFTlEIHlRURGIAL puruIente Tab|oul liniat infeliei autehirurgiale ompusdin ste gi semne|oale generale. Realia lo|i n az de infeliepuru|ent prin aut se manifest ! semne|e lasie inflamaliei: ale i - rubor (hiperemie); . a|or (hipertermie Iol); - tumor (formaliune, edem); - dolor(durere); - funtio laesa(dereglarea fun!iei). Hieremia gi este ondilionat dilatarea de vaselor(aterioale, venu|e apilare) auzat aliunea gi de histaminei aidozei regiunea n inf|amaliei. 9i prin prin Se determin inspelie vizuaI ompararea regiuniIe u adiaente ne afetate pielii. a Hipertermia esteauzat majorarea d loa| realiilor atabolie u paIpator patea e|iberrea energiei.Hipertermia |oalse determin u dorsal paImei. a permeabil.ttii perelilor Edemu! {esuturilor datoreaz se dereglri|or p6ntru plasm9i elementele preum mririi gi presiunii vasulari figurate, n api|are. Ia oate aestea ontribuie extravazarea lihidului formarea u exudatului inflamator. obieiedemulse determin De vizualsau pa|pator. Uneori se efetueazmsurarea omparativ, exempIu, de irumferinlei extremita!ilor. arateristi proesuIui purulent. Durereaeste un simptom al paritia

il

t
t
il il

f, fl il d

:il

I I I I I I I I I I

(histamina, de substantelor vasoative dureriieste determinat influenla gi serotonina) interleuhinelor,de asemeneau edemulfesuturi|or 9i 9i nervoase. formarea La uneiavitli puroidurera u ompresia termina{iilor devinepulsatil, insupotabil. aest az pa|parea n trebuie efetuat u preaulie evitarea gi prsiunea xesive asupra lesuturilor. Dereg|area funlieise exp|i prinintensifiarea att sindromului dolor, poesului t9i edemul. estsimptom exprimat este maximal loalizarea la nextemitli,deosebi regiunea n n atiu|aliiloi' Semnele |oale sunt aentuat diferit n raport u loaIizara proesului puu|ent aut. Cnd foarulinflamator este situatsuperfiia|, gi |oale semnele enumerate aentuate ugo sunt depistabile. |oca|izarea La profund, ales Tnavitli orpului semneleloa|e mai ai suntgtese sau hiarIipses. Pentru obietivizarea aumu|rii puroise utilizeaz de semnele linie (simptomul flutuen! ramo|ire entru| Tn de foarului) punlia diagnosti 9i 9i (efetuat anestezie sub |oal a gros). u Metode instrumentalede dignosti pntru onfirmarea o|eliei purulente urmtoarele: sunt . xaminarea eografii; . xaminarea radioIogi; . Tomografia omputerizat. puru|ente pot agrVau apariliaomplialiilorloale: ProeseIe se gi formareanerozelor (auztde aliuneamiroorganismelor a|terarea miroirulaliei), vaselor limfatie(|imfangiti) hiperemiau inflamalie spre aspet de bande separate,are se extindede la foa inflamator gangIionii a (Iimfdeniti). inflamalie ganglionilo limftii limfatii regionari, gang|ionilor limfatii. mrirea volumgi doloritatea Ganglionii ontopes Tn se

I
ll

I
ll

L
n

fl
fl

fl

I
I

|nflamafia vene|or(trombof|ebita) se apreciazinfi|tralie traietul pe venelor supefiiale, aspet garou, u de pielesupraiaent hiperemiat este gi ridiat. Realia genera|i a organismului |ini mnifest semnelede se p1n intoxiare: subietive (frisoane transpiralii, u efalee,slbiiune genera|,

Tntre dngii u tesuturile gi adiaente, devinimobi|e. az severproesul Tn se modifi fomadistrutiv, n hiarpnla dezvoltarea adenof|egmonului.

t
I I I

I l

inapeten{) obietive (febraTna|t pAn |a, 4o"c, tahiardie, 9i dispneea, transpiralii rei, omnobitare, mrirea s$lineigi fiatu|ui, uneori. iteriitte s|erelor. odifiarea datelor de laborator.Pentru un foar purutent sunt arateristieurmtoare|e shimbri: |euoitoz,deviere formulei leuoitare spre stinga, aparilia juvenile teuoite formelor de (mieloite),

limfoitopenia, monoitopenia, ae|erreaVSH-ului. n azu| infetiei purulente ndelungate observ se anemle toxi. Tnana|iza biohimi singe|ui poateobseva a se mrirea niv|ului de reatinin ureei, e demonstreaz prevalareaproeseloratabolie9i 9i delan9area insufiienlei renale.

t
I I I I

0,15.0,24 unitli.Cregterea onentra{iei n singe ore|ez tor diret u severitatea intoxialiei puru|ente. RAAMENUL

nprimu| rind, aestea suntproduse metabotismului a|e modifiat, hormoni gi fragmentele gi substanlele lor biologi active.in norm nivelullor este de

Moleculelemedii suntonsiderate indiatorii universali intoxialiei. ai Moleulele mediireprezint oligopeptide masamoleular 500.5000 u de D.

lu

ratamentul proeselor purutente autereprezint maridifiultli este gi

I
I,

flI

I
I il 1 I
loale generale. din onstituit msui 9i loa| de Prinipiile bazaIetratamentului sunt: Se foaruluipuruIent. (1) Prelurarea hirurgiali(deshiderea) Pre]urarea hirurgia| gneraI sau loaltronular. preferanstezie puroiu|ui, puruIent, revizia avitlii evuarea prevede foaru|ui deshidea este Cu nerotie. it mai radial (vizua| digital) exizia sau lesuturi|or 9i u hirurgial, att mai repede 9i u mai puline intervenlia efetuat I proesu| vinderii. deurge ompIialii Cu (2)Drenareaadeuati aI avitilii restante. aestsopse fo|oses pasiv(tampoane de posibile antisepsiei drnarea fizie: aIe toatemijloaeIe ontinuu. ativ prinlavaj drenare de tuburi drenaj), fgie auiu, de tifon, 9i puruIent sol. u foarului sanarea (3)Aliunea loali u antiseptie: furaillin. 2.3a, hIorhexidin, (H2o2).3o/o, bori aid peroxid hidrogen de purulent esteneesar auta proesului (4) lmobilizarea. perioada n lui n Tn afetat, deosebi, loaIizarea pe exteremitli. segmentu| de a imobiliza prevede: generalal infeliei hirurgiale ratamentul (1) Terapia antibateriani. Se administreazTn funlie de sensibilitatea agentuIui microbian la antibiotie,dup rzultatle agentului din antibiotiogramei foarul purulent.Pin la identifiarea de empiri:Tnbaza dat|or patiipare tratamentul se mirobian poateap|ia purulente. Tn tipuria|e proesetor n anumite diferite a miroorgani$me|or are antibiotielor, inhibtot spectru azurilesevere se indiombinalia aerobi 9i miroorganismelorpatogeni (gram-pozitivi gram.negativi, 9i n antibiotie|or doze mari anaerobi).ste important administrarea 9i a o de e gi ralionali, ar permite a menline onentralie sufiiente poso|ogi inlti Tnlesuturi. Ior permanent pe pot Antibiotiele fi administrte a|e enterali (nazu|proese|or

I
{

I I I

t t
I f I

t
I I

Ail

purulentemai putin severe), intramusular 9i intrvenos, intraarterial (permite reareaonentralii maximea preparatu|ui regiunearspetiv), n endo|imfti(se creeazonentralie maxima| antibiotiului vasele 9i a n ganglionii limfatii regionari, regte duata aliuniipreparatu|ui). 9i (2) erapie de dezintoxire. aplipindiferite Se metode, dintreare ele mai rspnditesunt terapia infuzionali 9i diureza fo(at. lnfuzia n volum majorata| ristaloizilor, so|uliei fiziologie, soluliei Ringer,Hatmann, gi solulie gluoz de 5% due ]a hemodilulie lmajoreazdiureza.Diureza fo(ati reprezint hemodilu[ie o dirijat. parursul 24 oebolnavuIui se Pe a administreazintravenos pn la 4.9 litre de solulii rista|oide, se 9i stimuleaz diurezacu 4a-200mg de furosemid u manitol. sau Mai exist 9i metode extraorporale de detoxiare: hemosorblia, p|asmoferezsa |imfosorblia. prin filtre Sngele paientu|ui ndreapt se 9i speiale,are relin e|ementele masa moleularmedie gi nalt, u adi substanlele toxie. (3) Imunoorijare(pIasmahiperimun, inteferon, -ativina, timolina et). (4) ratamentsimptomatic.

fl

fl
il

il

I
I

i
I il

rt
t

PRosEL PURULEN AU AL DRMI 9l SUULU| ADIPOS . puru|ent-neroti aI unui FURUNGUL - reprezintinflamalie aut foliul pilos. in majoritatea azuriloragentul patogen n furunul este prin Stafiloous aureus. Furunu|u| evolueaz treifaz:(1)fazade infiltralie, (2)fazade abedare (3)fazade iatrizare. debutul gi n ma|adiei apareun pe gi nod rogiu, tensionat inflamat fa!,git, zona axilar sau aItargiunea pros.Pe parursul zileloruIterioare gi orpului nvelig u aparef|utuenla

r
fl

t
il

fl

I I

puroiului glbui antitti purulent eliminarea n u a eruptie spontan forului gi mari. Semnegenera|e febranu suntarateristie. jos persona|e transpialii gi niveluI aI igienei Bo|navii diabetzaharat, u pot repetate. exesive aveafurunule cARUNUL reprezint inflamaliepurulent.neoti ut al pi|ogi, ntr-un proes proesului infiltrativ u treerea uni, fo|iuli unili torva Pratintotdeauna, 9i nfurunul a inflamator lesut adipossubutan. Tn patogen stafiloou|. este agentu| pe est |oa|izt parteaposterioar CeI mai freventarbunuIul a gtuIui, pe spate. disting doufaze:(1)fazade infi]tralie(2)tazade sau Se 9i inflmator abedare. in prima taz se obsev formarea p|astronului (pin la 10 m) 9i foartedureros. Pielea asuprafoaru|ui voluminos este Se semnegenerale intoxialie, de hiperemiat, nuanlaianoti. dezvo|t u puroiul (pAnla 40"C)u frisoane. Ulterior Tnepe se e|imine s febranalt (semnul ,,sit''). prinmaimulte infetali fo|iuliIo de orifiii louri|e n neesit intervenlie hirurgia|administraa ratarea arbunu|utui 9i antibiotielor antistafiIooi. sudoripare. al Este HIDROSADN|A proes puruIent g|andelor numai la aduIligi, a de cauza|preponderent St. aureus,se ntInegte mai inghinal sau n axilar, rar- nregiunile regu|, loalizat regiunea este perinea|. adipos apre un nodul dur 9i subutanat stratu|ui ln profunzimea La devinede uIoare rogie-viginie. abedare dureros. Pi|eaasupraaestuia puroi orifiiu se e|imin mi dens. se observ flutuenla, printr.un apoi n inlude drenare hirurgia| asoiere u terapie ratamentuI
ii

t
I I I I

t t

I I I I I
l

loa|. antibaterian 9i tratament de ABSUL - este o oletielimitat puroi n diferite lesuturisau

l0

l
*.-

il il fl I

prin penetrrii miroorganismelor Poatefi rezultatu| ale avitti organismuIui. (esorialii, injelii, sau |ezri integritilii a tgumentare a muoaselor diferite peritonit, (apendiit, proese inf|amatorii plgi) a omplialie diferitor a sau apsulei esteprezenla abesul pneumonie e Partiularitateadetemin et.). puroiu|ui. piogene, rspAndira aredelimiteaz previne 9i de multdepinde a loal general abesului simptomatia in general, 9i edem,hiperemia sunt supefiial evidente lui. ]oa|izarea La |oalizar1 9i profund5 lesuturile organismu|ui pielii. Tn Ia Vieversa, situarea doloritatea pe aest az sunt utilizate larg lipses.in semnelelasiede inflamalie de instrumentale diagnosti. metodele te absoIut servegte indialie a al stabi|it abesu|ui Diagnostiul h intervenlie irurgial. al supurativdifuz (nelimitat) FLG,IONUL este o inflamalie et.).F|egmonul retroperitoneal intermusular, spaliuluiadipos (subutan, a poate prezint maladieseparat sau poatefi a urmare9i omplialie o purulente (furunu|, abes). proese arbunul, diferitor de Tabloul|inieste determinat aparilia9i rspindirearapid a funlii dereg|area durerea, tegumente|or, hipermiei dureroase, tumefierei Proesul ridiate9i semne de intoxialie. regiuniiafetate,temperaturii din progreseaz spre limitae, are cauztratamentul rapid9i nu are tendin! de urativ bazi. este-metoda hirurgial glandei in mamare' majoritatea a JIAslA inflamalie parenhimu|ui postpatum numit (aga latogen). mastit Tn azurilor Tntilnegte perioada se Agentul C poartde intrare infelieise onsiderfisurilede mamelon. aestuia .oli. u patogen sau esteSt.aureus asoialia (seros. Se IasifiTn dependen!de faza proesuluiinf|amator intramamar, infiltrativ, abedant, gangrenos), loalizare (subutanat, 9i
ll

t
t

I # I T g I

t
E
f,

retromamar, subareolar). Glanda mamar se mregten volum, piele este edemat 9i hiperemiat, nuanlaianoti, u res semneIe intoxiare, de aparefbra heti. Tratamentul este omplex deshiderea9i dreanareafoarului purulent, terapia antibatrian, suprimarea |ataliei fizioterapia. 9i PARAPROTIA - inflamalia adipospararetal. lesutului

t
i

I I I I i

RlzlPEL . proesinfelios dermi. a| gentulpatogen ntotdauna fiind Streptoous pyogenes'are ptrunde piele prin dftemii Tn (esorialii, Iaeralii, leziuni). Eriziplul divizat (1)forma este (2) n: eritmatoas, formabu|oas, (3) formafIegmonoas, formaneroti, dependen! gradulseveritlii (4) Tn de manifestri|or loale. Starea morbid debuteaz print-un sindrom de grav,frisoane, intoxialie pn la 39.-41.C. temperatur ridiat Pieleain zona afetat ste rogiaprins, dureoas, hipetermie u loal. Hotarele hiperemiei foarte sunt Iare, onturul neegulat simptomul iar este ,,limbilor de fo''sau ,,hatei geografie''. formabuloasapar bule u lihidseros, n arese ontopes, formnd zoneuriage neroz de utanat. rizipelul trateaz prinadministrarea parenteral antibiotielor se a din grupa peniilinelor. Tratamentul hirugia| este indiatdoa n forme|e flegmonoas neroti. 9i RlzIPlLolD - boala persoanelor des ontac|eaz lureazcu e 9i pegteproaspt arnearud. provoator gram. Agentul reprezint bailu| 9i pozitiv rysipe|othrix printr.o rhusiopathiae. lnfelia manifest se tumifiere de uloare bordo n loul penetrrii miroorganismuIui obiei,pielea (de minilor), treptat rspndegte p(i. posibil are generalizarea Tn se infliei u dezvoltarea endoarditei bateriene. Antibiotiul e|etie peniilina. de este
12

t
I I

I I
I