Sndrome Coronario Cuando hablamos de enfermedad uno sabe la causa o la etiologa de esa patologa, pero sucede y acontece que

cuando estamos en emergencia el primer diagnostico que hacemos es un cuadro sindromatico, tendremos al paciente con dolor toraxico, haremos las pruebas sucesivas, pero principalmente catalogndolo bajo un sndrome. Pero en la literatura lo pueden conseguir como: enfermedad Coronaria, Cardiopata isqumica. Que entendemos como Enfermedad Coronaria o Sndrome Coronario?: Conjunto de manifestaciones clnicas producida por una interrupcin o disminucin del flujo sanguneo coronario, si yo tengo una coronaria enferma, lo primero que se me complicara ser el flujo sanguneo a ese miocardio y por consecuente lo que voy a tener es una disminucin del aporte de oxigeno en este y eso se va a traducir en un proceso de isquemia; de all a que tengamos enfermedad coronaria o cardiopata isqumica como sinnimo de estos sndromes. Es un trmino general que describe un grupo de sndromes cuyo elemento etiolgico comn es la isquemia miocardica aguda. Antes de clasificar estos sndromes es necesario que tengan presentes estos trminos; segn el grado o compromiso de la enfermedad coronaria uno tendr dao celular miocardico teniendo as: a. Isquemia: Es el dao celular causado por la disminucin transitoria del aporte sanguneo coronario, lo que traer como consecuencia disminucin del aporte de oxigeno. En un Electrocardiograma (ECG) la isquemia la veremos reflejada con unas ondas T primarias o simtricas, muy picudas. Resulta y pasa que si el flujo coronario sigue comprometido por ms tiempo, no solo encontraremos isquemia sino tambin b. Lesin: Dgase si la isquemia se propaga las clulas cardiacas comprometen la capacidad de generar impulsos elctricos, sin embargo hasta este momento el dao sigue siendo reversible. En el ECG lo encontramos como un aumento en el

segmento ST, si yo sigo teniendo una coronaria enferma y un trombo que me ocluye por ms tiempo ese vaso sanguneo ya no solo encontrare lesin sino; c. Necrosis: Y es cuando hablamos de Infarto al miocardio (IM), es un dao irreversible de las clulas cardiacas. En un ECG se definir con la presencia o no de onda Q, una onda Q patolgica.

Fisiologa Coronaria: El consumo de Oxigeno cardiaco vara segn Frecuencia Cardiaca (a mayor FC, mas O2 consumir), Contractilidad Cardiaca y Tensin del Ventrculo Izquierdo. El flujo sanguneo coronario, tambin depende de la Resistencia de estos vasos coronarios y factores mecnicos extrnsecos, si yo tengo coronarias que estn vasocontruidas o con vaso espasmo ese flujo sanguneo va a disminuir. Si tengo una endocarditis que me este haciendo o produciendo un taponamiento tambin influir en esto. Las Arterias Coronarias Epicardicas son vasos sanguneos de conduccin, pero las intracardiacas o Intramiocardicas son vasos de resistencia y estas son las que ms veremos afectadas. Cul es la consecuencia de la Isquemia?: Disminucin del flujo sanguneo que causa disminucin de oxigeno, por consecuente disminucin de fosfatos (ADP, ATP), por consecuente se disminuye la actividad contrctil, se disminuye el potencial de accin, se aumentan la liberacin de sustancias como adenosinas, serotoninas, histaminas causantes de provocar el dolor. Existen algunos pacientes (ancianos, diabticos) que aunque estas sustancias estn liberadas la neuropata no deja que se refleje el dolor torcico, entonces ocurre la isquemia silente.

a. Isquemia de varios minutos de duracin: Va hacer que ese miocardio trate de compensar e originar red colaterales de irrigacin, para que? Para tener unos cambios de adaptacin, encontrando en la literatura como un miocardio aturdido. b. Isquemia Crnica: Tendramos un miocardio hibernado, es decir, aquellos cambios a la altura del corazn que a dejado la tolerancia de dilatacin, hipertrofia y a veces el adelgazamientos de esas paredes del miocardio.

Etiologia del Sndrome Coronario: se puede clasificar en, 1. Aterosclerosis: Acumulacin de lpidos y formacin del placas lipidicas en la membrana vascular. Fases: Fase I: Consiste en la formacin de depsitos de lpidos en la intima. Se postula que hay un proceso de disfuncin endotelial, inflamacin y hay una interaccin entre ese dao, con el flujo sanguneos y factor intrnseco del vaso, Existe predisposicin de este endotelio o intima de molculas de adhesin, inflamacin y entre la intima y la media empiezan a ubicarse molculas inflamatorias este proceso es el que le da pie a la exposicin a molculas de adhesin. Se sabe que ya en la etapa intrauterina, nosotros tenemos estrias grasas, seria como uno de los primeros hallazgo para diagnosticar aterosclerosis. Fase 2: Formacion de placa con alto contenido lipidico que pude romperse. Fase 3: Ruptura de una placa por consecuente mas migracin de molculas inflamatorias, plaquetas a ese sitio provocando la formacin de un trombo. Es en esta etapa donde sentimos el dolor, ardor. Fase 4: Formacin de un trombo que ocluye la luz. puede ocurrir que este trombo se estabilice, se deposite calcio y forme una membrana mucho ms estable. Fase 5: Lesiones que se calcifican con pocos lpidos en su interior y se vuelven estables

2. No Aterosclerticas: Espasmo Coronario: Disminucin localizada del dimetro de un vaso puede ocurrir o no sobre una placa. Vasculitis: Fenomenos sistmicos, entre ellas encontramos la poliateritis nodosa, la enfermedad de takayaso, la enfermedad de wegener. Todas son procesos inflamaciones por lo general inmunolgicas que inflaman el vaso sanguiineo. Pueden existir Malformaciones Congenicas Coronarias: Fistulas AV, Aneurisma de las coronarias. mbolos en Arterias Coronarias: Pudiendo venir bien de un foco sptico de una endocarditis infecciosa, trombos auriculares o hasta de pacientes que poseen catteres venosos centrales que forman muchos mbolos. Traumatismo de las arterias coronarias Enfermedades Infiltrativas: Como Amiloidosis que es el depsito de

Macroproteinas en los vasos sanguneos, glomrulo,

Sndrome X: Tambin llamado Angina Microvascular, ms frecuente en mujeres despus de los 30-45 aos, coronarias angiograficamente sanas por lo general, pero con ardor, dolor tpico coronario renuente al tratamiento y que se adjudica a una disfuncin endotelial.

Factores de Riesgo Cardiovasculares: Edad: ms frecuente 40- 60 aos (hombre), pero el cambio en los estilos de vida, estn ocasionando que en la emergencia encontremos pacientes con menos de 35 aos con sndrome coronario, pero que? Son obesos, hipertensos, diabetos. En la mujer la frecuencia de los sndrome coronario se iguala despus de los 60 aos debido a los descensos hormonales, que son las que nos protegen de la oxidacin lipidica y empezamos a igualar el riesgo, tambin aumentamos el riesgo si consumimos anticonceptivos eso nos da una mayor incidencia. Sexo: siendo ms frecuente, gracias a dios en hombres Tabaquismo: la OMS dice que ya con fumar un cigarrillo al dia tienes un habito tabquico. Obesidad Sedentarismo Alcohol Hipertensin Diabetes

Dolor Torcico Coronario: Carcter: opresivo, urente, pesadez. Localizacin: Retroesternal en forma de corbata, cara anterior del trax, debajo de la apndice xifoide muy hacia el epigastrio. Irradiacin. Cuello, brazo izquierdo regin cubital dedo meique, mandbula. Inicio: Gradual, opresivo. En cambio el dolor del infarto es mas sbito, mucho mas fuerte y su duracin es mas de 30min

Duracin: 1-10min Desencadenantes: Ejercicios, emociones fuertes, esfuerzo, en cambio por IM es en reposo en horas de noche-maana, se a asociado porque en ese lapso existe mayor agregabilidad plaquetaria Concomitantes: tambin llamados equivalentes anginosos Disnea, nauseas, hipos, diaforesis, nauseas Acalmias: alivia con reposo y nitritos Diagnsticos diferencial del dolor torcico: Dolor torcico de origen esqueltico:

Artitis esternoclavicular. Artritis costocondrosternal (Sind. De Tietze) Sind. Radicular cervical o dorsal alto. Neuralgia pre y post herptica. Dolor de origen pulmonar:

Neumotrax. Tromboembolismo pulmonar. Enfisema mediastinico Pleuritis y neumona Dolor de origen del aparato digestivo:

Reflujo gastroesofagico (Hernia Hiatal) Espasmo esofgico difuso: ojo con este, porque el mejora con el nitrito. Ruptura del esfago.

Ulcera gastroduodenal Pancreatitis Colico biliar IM Aneurisma disecarte de aorta: es un cuadro dramtico de aparicin sbita, pulso paradjico, ausencia de pulso en miembros Pericarditis: el paciente se inclina adelante para calmar el dolor, eso no lo hace el paciente coronario; adems que el dolor a la inspiracin empeora en el coronario no. Prolapso de la valvula mitral. Dolor de origen cardiovascular:

Exploracin Fsica: Arco corneal: relacionado con la edad y alto niveles de lipoprotenas de baja densidad, conseguimos los depsitos de lpidos alrededor de la esclera. Xantelasma: deposito de lpidos intracelular, por valores incrementados de TGS y deficiencia de lipoprotenas de baja densidad. Son hallazgos oculares de dislipidemia En reposo y sin crisis del dolor:

Auscultacin de un 4 ruido. Auscultacin de un soplo de regurgitacin mitral por disfuncin del musculo papilar. Signos de Insuficiencia cardiaca. Durante una crisis anginosa:

Palpacin de una pulsacin sistlica lateral apical. Auscultacin de un 3ruido o 4 ruidos, hasta ambos. Auscultacin de un soplo de ingurgitacin mitral. Auscultacin de un desdoblamiento paradjico del 2 ruido: el 2 ruido es producido por el cierre de las vlvulas sigmoideas, el desdoblamiento ser patolgico, estas vlvulas ( aortica y pulmonar) se cierra una primero y otra despus, pero si yo pierdo eso se llama desdoblamiento. Algoritmo para diagnosticar Sind. Coronario : Ya tengo el dolor torcico, tengo las caractersticas, ahora lo que me toca es clasificar cual es ese Sind. Coronario, ya realizamos examen fsico y queda realizar el ECG que se debe hacer en los primeros 5-10min de llegar el paciente. Que puedo encontrar en el ECG: Elevacin del segmento ST o un ECG sin elevacin del segmento ST, las variaciones en la onda T es difcil de ver porque eso ocurre en los primeros 5 min.

Siempre que yo tengo ECG con elevacin del Segmento ST debo de ir hablando de un IM. Si en el ECG habr onda Q, se hablara de un IM con o sin onda Q. Pero si es sin onda Q, debo hacerle enzimas cardiacas que son sustancias que se liberan frente a la isquemia cardiaca estn Positivas hablamos de un IM (asi no tenga onda Q), si son Negativas hablo de una Angina Inestable. Les dire algo que no sale en los textos existe una Angina de Prinzmetal: ella provoca durante la crisis elevacin del segmento ST, pero enzimas negativas. Angina Inestable: Dolor torcico anginoso de comienzo reciente (angina de novo) Angina de esfuerzo o dolor anginoso que se hace progresivo en los ltimos 2 meses. Angina en reposo cuya duracin es mayor a 20 min. Y es de mal pronstico. Dolor torcico anginoso que ocurre entre las primeras 24 horas o el primer mes de un infarto (angina post infarto). El 5 15 %padecen un IM al ao. Mayor a 65 aos con DM, hipotennsos Fisiopatologa: la causa ms frecuente la arterosclerosis, placas ateromatosas blandas con lpidos, con capas delgadas que se fisuran o erosionan y que forman trombos con la presencia de plaquetas, macrfagos y linfocitos. A diferencia del IM el trombo no suele ser oclusivo en la luz del vaso. Pero para que exista una angina debe estar ocluido ms del 70% del vaso. Diagnostico: Clnica Examen fsico ECG: Aplanamiento o inversin de la Onda T. Depresin del Segmento ST

1 3 %ECG normal Enzimas cardiacas Negativas Rx de torax : cardiomegalia.

Tratamiento: 1. Hospitalizar. 2. Reposo absoluto. 3. Oxigeno hmedo por catter nasal. 4. Terapia antiisquemica o anti anginosa. Nitritos: producen vasodilatacin de venas y arterias. Nitroglicerina parches subdermicos o EV. Mono o dinitrato de isosorbide. Morfina: analgsico, ansioltico, vasodilatador. Beta Bloqueantes: DISMINUYE FC, Contractilidad, GC. Aumenta duracin de la distole. No utilizar en IC descompensada: Bradicardia, EPOC, Asma.

Calcioantagonistas: disminuye Conduccin A-V, disminuye FC y contractilidad. Uso alternativo en isquemias recurrentes o donde este contraindicados los Beta Bloqueadores.

IECAS: Iniciar en las primeras 24 horas, si existe DM,HTA o disfuncin ventricular.

Terapia Antiplaquetaria: Disminuyen formacin de trombos y su propagacion. Terapia anticoagulante: Heparinas sea d alto o bajo peso molecular. Terapia revascularizacin precoz: reservar opcin para pacientes con isquemia refractaria o pacientes con alto riesgo.

Angina Variante o de Prinzmetal: Crisis anginosa en reposo o nocturno con elevacin del segmento ST. Puede complicarse con IM o muerte sbita. Puede presentarse angiograficamente con arterias coronarias normales. Vaso espasmo en un segmento de la arteria coronaria. 25% coexiste con migraas y fenmeno de Reynolds. Prueba de esfuerzo negativa Esta indicado la coronariografia para descartar lesiones ateromatosas. Se usan calcioantagonistas. Infarto Agudo al Miocardio: Necrosis miocardica aguda que modifica la histologa de las fibras cardiacas. Posterior a la necrosis la arquitectura de la zona afectada cambia y sufre un remodelado cardiaco, hay expansin, dilatacin o hipertrofia. Cuando la necrosis abarca toda la pared cardiaca se denomina infarto trasmural o no trasmural en caso contrario.

El dolor torcico es mas intenso y prolongado, se acompaa de manifestaciones vegetativas, no responde a la nitroglicerina, 50% aparece en reposo durante la madrugada. Un 25% de pacientes presentan estos eventos clnicamente no reconocidos en especial ancianos y diabticos son pacientes con dolor torcico atpico. Diagnostico: ECG: hablamos de ondas T primarias, que son ondas simetricas, picudas que en diagnostico diferencial seria por hipercalemia. Elevacin del segmento ST: que es igual a lesin. Ondas Q: seria ya Necrosis o IM con onda Q. Para decir onda Q patolgica esta debe representar el 25% del complejo QRS. Enzimas Cardiacas:

Ecocardiograma: mtodo complementario que sirve para el diagnostico a travs de la evaluacin de la funcin ventricular y adems descarta complicaciones mecnicas.

Recuerden al ocurrir necrosis o la ausencia de oxigeno a un segmento cardiaco hay cambios propicios ocurriendo el edema, filtracin de clulas inflamatorias incluyendo eosinofilos, liberacin de hemates y eso es lo que se llama una necrosis eosinofilica, que posteriormente ser sustituido por tejido cicatrizal. Entonces ese tejido necrtico inicialmente puede elongarce, dilatarse o en el suscitado caso hipertrofiarse, por eso es que vienen las complicaciones en ciertos segmentos donde ocurrir un IM o una necrosis. Gammagrafia con Tc 99: solo se utiliza cuando no es posible precisar necrosis antigua o actual. Esto sucede debido a que el paciente a tenido varios eventos necrticos o de IM y cursan con bloqueo de rama izquierda, estos se caracterizan porque tienen un complejo QRS amplio no obstante hay oclusin de la onda R. Cateterismo o Coronariografia: no reduce la mortalidad en las primeras 24 horas. Complicaciones: Arritmias: Extrasistoles ventriculares, fibrilacin ventricular, bradiarritmias (disminucin de la FC de forma extrema). Bloqueos cardiacos. IC Taponamiento cardiaco. Ruptura del musculo papilar y produccin de insuficiencia valvular. Pericarditis: Sind. De Dressler.: Que es la asociacin de pericarditis, pleuritis y neumonitis todo despus de un IM. Tratamiento: Hospitalizar. Reposo Absoluto. Alivio del Dolor: utilizando morfina como por ejemplo.

Terapia de reperfusion coronaria: puede ser a. Farmacologica: se aplica los grandes triales o estudios que dicen que su mayor efectividad cuando esta tcnica se aplica cuando son las primeras a utilizar a menos de 12 . Son frmacos que activan el plasminogeno tisular. Los eventos adversos mas frecuentes son los hemorrgicos, los frmacos mas usados son la Estreptoquinasa y t-PA.

b. Mecnica: Muchos metaanlisis demostraron que esta tcnica produca menor tasa de mortalidad, menor tasa de rienfarto, menor incidencia de ictus. El tiempo ptimo para emplear la tcnica es dentro de los primeros 90 minutos despus del evento. Se indica en pacientes con alto riesgo o con IC. c. Reperfusion Farmacolgica + Mecnica: no existen criterios estandarizados pero deben usarse en todo paciente con inestabilidad y con sntomas persistentes.

Tratamiento: Toda terapia de reperfusin debe estar seguida por un tratamiento auxiliar: ASA, Clopidrogrel, Abcximab no se debe usar en conjunto con trombolticos. Uso de Heparinas. Betabloqueantes, IECA Nitritos: uso cauteloso en IM de ventrculo derecho